Curs 12.

PATOLOGIA VENOAS A MEMBRELOR PELVINE

Boala varicoas

Boala varicoas a membrelor pelvine

Boala varicoas = varice hidrostatice membre pelvine

Sunt dilataii permanente sacciforme ale venelor epifasciale nsoite de alterri ale
peretelui venos i de tulburri de hemodinamic venoas.

Anatomie

Sistemul venos superficial

10-20% din debitul sanguin :

Vena safen mare

Vena safen mic

Sistemul venos profund

80-90% din debitul sanguin

Sistemul comunicantelor sau perforantelor

Etiopatogenie

Varicele pot fi:

congenitale (aplazia congenital a valvelor venoase)

primitive = primare (cauz necunoscut, dar cu prezena unor factori favorizani)

secundare (de etiologie cunoscut)

Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:

teoria hidrostatic (poziia uman biped)

teoria deficienei biochimice constituionale a pereilor venoi n fibre de colagen i elastin;

asocierea varicelor cu boala hemoroidal, hernii, picior plat

Factori favorizani:

Mai frecvent la femei, ntre 20-40 ani

Ortostatismul prelungit
 Sedentarismul

Creterea presiunii intraabdominale: tumori voluminoase, ascit

Obezitatea

Sarcina

Rentoarcerea venoas este asigurat de:

- Pompa musculara periferic

- Aspiraia toracic

- Dispoziia valvulelor axiale i ostiale

Tablou clinic

Perioada prevaricoas-semne subiective: greutate, tensiune n gambe la mers sau ortostatism

prelungit acuznd chiar parestezii i jen dureroas, uneori edem juxtamaleolar sau gambier mai
accentuat vesperal i care cedeaz la repaus, mai ales la ridicarea membrelor inferioare deasupra
nivelului orizontal (poziia american de repaus")

Perioada varicelor constituite - subiectiv aceleai acuze ca i anterior dar mai accentuate i n
plus semnele clasice obiective. Examenul clinic n ortostatism comparativ la ambele membre
inferioare evideniaz cordoane neregulate dilatate ce proemin sub tegumente

Perioada complicaiilor bolii

Stadiul I dilataii cilindrice, sinuoase ale ramurilor venoase superficiale

Stadiul II dilataii sacciforme, sistematizate de-a lungul trunchiurilor superficiale,

nedureroase, depresibile, care dispar la declivitate i reapar la ortostatism

Stadiul III vene dilatate, realiznd ampule varicoase cu aspect neuniform

Apare flebedemul cu sediu decliv, ce pstreaz godeu

Stadiul IV - leziunile sunt extinse la esuturile din jur:

Dermatit pigmentar

Ulcer de gamb

Miozit

Lipodermoscleroz
 Clasificarea CEAP a bolii varicoase
(C-clinical severity, E-etiology, A-anatomy, P-physiopathology)

Clasa 0 - fr semne vizibile sau palpabile de boal venoas

Clasa 1 - teleangiectazii sau vene reticulare

Clasa 2 - vene varicoase

Clasa 3 edem

Clasa 4 - modificri cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme venoase,

lipodermoscleroz)

Clasa 5 - modificri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraie vindecat

Clasa 6 - modificri cutanate ca cele definite mai sus cu ulceraie activ

Proba Sicard bolnavul n clinostatism;

La efortul de tuse bombeaz crosa venei safene interne i unda se propag distal

Proba Schwartz bolnavul n ortostatism;

Percuia trunchiului venei safene interne sub cros determin o und pulsatil
perceput la vrful triunghiului Scarpa

Evoluia i complicaiile bolii varicoase

Boala varicoas netratat evolueaz continuu, lent, n ani de zile:

a) insuficien venoas cronic: este rezultatul unei evoluii de 15-20 ani

b) tromboflebit varicoas

c) rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase:

subtegumentare = hematom

intramuscular = hematom situat profund subfascial

extern = hemoragie abundent, exacerbat n ortostatism, care adesea genereaz panica

bolnavului i a celor din jur

Diagnostic

Echografie Doppler/Doppler color

Echografie duplex
 Flebografie n cazuri selecionate

Rezultatele scleroterapiei

Tratamentul chirurgical

Crosectomie cu safenectomie prin stripping:

Procedeul Babcock - prin incizii etajate

Procedeul Terrier-Alglave incizie unic pe faa intern a membrului

Crosectomie cu safenectomie prin incizii etajate procedeul Narath

Flebectomii etajate - tehnica Muller

Tratament miniminvaziv

Repezint standardul actual de terapie a varicelor

Laser endovenos (EVLA)

Radiofrecven (VNUS - ablaia segmental cu radiofrecven)

Necesit spitalizare de zi i anestezie local cu rezultate cosmetice satisfctoare

EVLA

VNUS ClosureFAST

Boala trombembolic

Definiie: Boala tromboembolic reprezint un proces de formare de trombi n sistemul

venos profund al membrelor inferioare

realizeaz obstrucia parial a lumenului venos

constituie surs de embolii la distan

Etiologie

Factori etiologici medicali

- afeciuni cardiace - cardiopatii valvulare

- hipertensiune arterial

- cordul pulmonar cronic

 - insuficien cardiac

- neoplasme

- boli infecioase

- hemopatii maligne

- stri de deshidratare

- obezitate

- imobilizare la pat

- sarcin

- utilizarea de anticoncepionale

Factori etiologici chirurgicali i traumatici

- dei poate aprea dup orice intervenie chirurgical, boala trombembolitic survine mai
frecvent dup:

- operaii n sfera pelvin

- intervenii septice abdominale

- splenectomie

- intervenii ortopedice la nivelul membrelor inferioare

- politraumatisme

Patogenie

n apariia trombozei venoase intervin trei factori (triada lui Virchow):

Leziunea parietal venoas

- reprezint punctul de plecare n formarea trombusului, prin favorizarea procesului de fixare i

aglutinare a trombocitelor

- Catetere venoase, leziuni venoase de decubit, injecii intravenoase cu substane iritante

Staza venoas

- Determinat de deficiena pompei miocardice i a pompei musculare, ligaturi venoase,

meteorism abdominal postoperator
- Favorizeaz aglutinarea trombocitelor

Hipercoagulabilitatea (modificarea echilibrului fluidocoagulant)

- constituie un factor asociat favorizant, determinat de hemoragii, hipovolemii, deshidratare

Tromboza debuteaz de regul la nivelul venelor gambei i se extinde proximal

n funcie de raportul cheagului cu peretele venos, sunt descrise 2 etape evolutive:

Stadiul de flebotromboz n care cheagul rou este liber n lumenul vasului,

fiind fixat numai la locul de formare

Stadiul de tromboflebit cheagul ader de peretele venei pe toat suprafaa,

determinnd o reacie local de tip inflamator

Tablou clinic

Trei etape:

perioada de debut

perioada de stare

perioada de complicaii i sechele

Cea mai frecvent localizare este la nivelul venelor membrului inferior, cu debut la
venele profunde ale gambei i extensie progresiv ascendent.

Perioada de debut

Semne generale

- febr persistent (38-39C) sau subfebriliti vesperale, care nu rspund la

antibioterapie, dar cedeaz la administrarea de anticoagulante (semnul
Michaelis);

- tahicardie progresiv pulsul crtor al lui Mahler.

- Semne funcionale

- durere spontan, perceput sub forma unei senzaii de tensiune, greutate

sau chiar jen dureroas la nivelul gambei, n molet, mai ales la mers i n
ortostatism;

- anxietate;

- agitaie psihic.
 - Semnele locale se obin n urma unui atent examen obiectiv al membrelor
inferioare, fcut comparativ:

- tegumentele sunt lucioase, n tensiune, discret cianotice, cu temperatur local crescut;

- edemul se evideniaz prin msurarea repetat a gambei, o diferen mai mare de

2 cm ntre circumferinele celor dou gambe fiind sugestiv pentru tromboflebit.

- Semnul Pratt dilataia venelor pretibiale

- Semnul lui Homans durere n molet la dorsoflexia piciorului

Perioada de stare

- corespunde unei tromboze intense, care poate afecta vena poplitee, femural sau iliac extern;

- clinic apare o triad simptomatic, caracteristic i clasic:

edem, ce domin tabloul clinic

durere

impoten funcional

2 forme:

Flegmatia alba dolens durere spontan de intensitate medie, dilatarea venelor

superficiale, tegumente normal colorate cu temperatur normal, edem important
al ntregului membru

Flegmatia coerulea dolens form grav de tromboflebit ileo-femural, cu

ocluzia total a venelor profunde a membrului pelvin i a colateralelor, cu
cointeresare arterial secundar; evoluie spre gangren, mortalitate crescut

Perioada complicaiilor i sechelelor

Principalele complicaii sunt:

embolia pulmonar

gangrena venoas umed

sindromul posttrombotic

- apare tardiv, dup dispariia semnelor clinice

locale

- se manifest prin:

- edeme persistente;

- celulit indurativ;

- dermatite pigmentare;

- ulcere gambiere;

- insuficien venoas cronic.

Explorri paraclinice

Imagistice ofer date referitoare la localizarea i ntinderea leziunii:

Flebografia permite localizarea topografic a trombozei venoase

Scintigrafia ofer date precise pentru diagnosticul trombozei la nivelul membrelor

Examinarea Doppler este o metod neinvaziv extrem de util pentru diagnostic,

urmrirea evoluiei bolii i aprecierea eficacitii tratamentului.

Biologice: evidenierea sindromului inflamator (VSH, fibrinogen, PCR, leucocitoz), formula

sanguin, bilanul hemostazei (numrul de trombocite, timpul de sngerare, timpul de coagulare,
timpul de retracie a cheagului, etc.), electoforeza proteinelor, markeri tumorali (pentru
neoplasmele viscerale), etc.

Tratament msuri profilactice

Combaterea stazei venoase

- indicat n special la nivelul membrelor inferioare;

- este necesar dac exist imobilizare la pat pentru mai mult de 3-5 zile;

- se realizeaz prin:

- micri active sau pasive ale membrelor inferioare;

- masajul musculaturii gambiere;

- utilizarea de ciorap elastic sau bandaj compresiv;

- mobilizarea precoce postoperatorie trebuie s fie un deziderat care trebuie

atins ori de cte ori este posibil.
 - Scderea coagulabilitii sngelui

- se realizeaz prin utilizarea de medicaie anticoagulant i antiagregant;

- ca substane anticoagulante se folosesc;

- heparin n doze mici 5000 u.i./8 ore;

- heparine fracionate Fraxiparine; Calciparine, Clivarin, Clexane, Innohep;

- antiagregante plachetare: aspirin, Dextran 40, dipiridamol.

- Prevenirea leziunilor peretelui venos

- implic: - o intervenie chirurgical ct mai puin traumatizant asupra venelor profunde;

- o cateterizare venoas aseptic i netraumatizant.

Tratament curativ

principalele obiective terapeutice sunt reprezentate de prevenirea emboliei pulmonare i a

sindromului posttrombotic

tratamentul este n principal medical i mai rar, chirurgical

Tratamentul medical const n:

- imobilizarea membrului afectat

- administrarea de anticoagulante i trombolitice (heparine, anticoagulante

orale)

Tratamentul chirurgical

Are dou scopuri principale:

- repermeabilizarea venei prin trombectomie ce trebuie aplicat n primele 48 ore de la debutul

bolii, urmat de aplicarea unui tratament anticoagulant pentru cel puin 4-6 sptmni.

- eliminarea pericolului de embolie prin ntreruperea cilor venoase prin care embolul poate
ajunge n inima dreapt i plmn (flebectomie, ligaturi venoase).

Tromboflebita superficial

embolizeaz foarte rar, niciodat letal, are tendin la vindecare spontan, fr sechele

ocazional se poate ntinde la venele profunde

Etiologie:

varice hidrostatice ale membrelor pelvine

administrarea intravenoas de substane iritante

proces inflamator propagat de la structurile de vecinatate

boli cu tropism vascular - trombangeita obliterant, vasculite sistemice, boli de colagen

Tablou clinic:

cordon venos ferm, dureros la presiune sau spontan

esuturile din jur edemaiate, tegumentele supraiacente eritematoase i calde

Tratament

nu necesit anticoagulante i nici imobilizare

antiinflamatoare pe cale local sau general

topice locale (Lioton)

prisnitz locale reci + Rivanol

n caz de proces septicemic antibiotice

Trombembolismul pulmonar (TEP)

Etiologie:

tromboflebita membrelor inferioare (90%)

tromboza venei cave inferioare (10-15%)

trombi situai n inima dreapt - fibrilaie atrial, infarct de VD, cardiomiopatie

1. embolie masiv - embol de calibru mare,cu diametru de 1-1.5 cm, care realizeaz o reducere
de cel puin 50% a patului vascular pulmonar; produce adesea moarte subit

2. embolie medie - trombi cu diametrul de 2-4 mm ce provin din venele gambei sau venele din
pelvis

3. microembolism pulmonar - embolizri microscopice ce obstrueaz ramuri terminale ale arterei

pulmonare cu diametru sub 1 mm
Tablou clinic

1. embolia pulmonar masiv - la peste 50% din cazuri apare decesul n prima jumtate de or

-poate debuta i prin sincop urmat de moarte subit

-durere toracic violent nsoit de dispnee sever cu tahipnee

-bolnav palid,cu tegumente reci, polipnee, eventual cianoza la extremiti

-tahicardie, galop ventricular drept, sufluri de insuficien tricuspidian, hepatomegalie de staz

2. infarct pulmonar - apare n caz de embolie medie

-tuse cu expectoraie sanguinolenta, durere toracic, dispnee cu tahipnee

-febr (daca apare suprainfecia); pot aprea i semne de sindrom pleural

-matitate, raluri crepitante

-tahicardie

3. microembolii pulmonare - dispnee la efort mic, dureri toracice cu caracter coronarian,

fatigabilitate, sincope

Examene paraclinice

1. examen radiologic

-la 40-60% din bolnavi imagine aparent normal

-n infarctul pulmonar - imagine de condensare triunghiular

-dilatarea inimii drepte, dilatarea VS, lrgirea umbrei mediastinale superioare drepte

2. electrocardiograma - elementele electrice pot fi tranzitorii

-tahicardie sinusal, deplasarea axului spre dreapta

3. scintigrafie pulmonar

4. echografie cardiac - dilatarea inimii drepte, localizarea i extinderea trombului

5. tomografie computerizat - morfologia trombului, extinderea lui i efectele cardiopulmonare

6. arteriografie pulmonar
Tratament

1. Profilactic - identificarea factorilor de risc i a bolnavilor cu risc

-combaterea stazei venoase

-anticoagulante n interveniile chirurgicale cu risc

2. Curativ

- tratament anticoagulant - heparina 5000-10000 U n bolus i.v. apoi la 4 h cate 5000U i.v. timp
de 5-7 zile urmat de un tratament anticoagulant oral (Trombostop, Sintrom timp de 3-6 luni)

- tratament trombolitic streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenului

recombinat (rt-PA)

tratament general

-tratarea durerii - antialgice obinuite sau majore (mialgin, morfina)

-tratarea dispneei, hipoxemiei - oxigenoterapie

-tratarea hTA i a socului - dopamin sau dobutamina

-tratarea suprainfeciei - antibiotice

-bronhodilatatoare, antiaritmice

tratament chirurgical - trombectomie n trombembolismul masiv