La palabra hemostasia proviene del griego aima que significa sangre y

stasis que significa detencin. Se define como detencin de la

extravasacin de sangre y constituye una serie de mecanismos que ayudan
a prevenir la prdida de sangre, y a detener el sangrado cuando este se ha
producido. Ocurre como dos fenmenos simultneos:

1. Hemostasia Primaria: consiste en la formacin del tapn plaquetario de

Hayem o cogulo blanco.

2. Hemostasia Secundaria: son los fenmenos que llegan a formar la fibrina o

cogulo rojo. Es lo que constituye en s la cascada de la coagulacin.

FUNCION PAQUETARIA
Hemostasia primaria.

Despus de la lesin inicial, se produce una vasoconstriccin arteriolar de breve

duracin, que se atribuye a fenmenos neurgenos reflejos y se acenta con la
secrecin local de ciertos factores como la endotelina

Despus de una lesin vascular, las plaquetas se ponen en contacto con los
elementos integrantes de la matriz extracelular,; stos son el colgeno, los
proteoglucanos, la fibronectina y otras glucoprotenas de adhesin. Al entrar en
contacto con la matriz extracelular, las plaquetas sufren tres procesos generales:
1) adhesin y cambio de forma, 2) secrecin (proceso de liberacin), y 3)
agregacin.

ACTIVACION: proceso complicado no entendido totalmente

Bioqumica metablica

Forma

Receptores de superficie

Orientacin de los fosfolpidos de membrana

 La secrecin

(proceso de liberacin) del contenido de las dos clases de granulaciones, se

produce poco despus de la adhesin; las cuales son las granulaciones alfa que
expresan la adhesin de la molcula de selectina P a sus membranas y contienen
fibringeno, fibronectina, factor V y WF, factor plaquetario 4(una quimiocina para
unin con la heparina)); las otras granulaciones nucletidos de adenina (ADP y
ATP), calcio ionizado, histamina, serotonina y epinefrina;. Se inicia con la unin a
los receptores de la superficie plaquetaria y va seguido de una cascada de
fosforilacin de las protenas intracelulares. La liberacin del contenido de los
cuerpos densos es importante en la cascada de coagulacin ya que en esta se
utiliza calcio y porque el ADP es un potente mediador de la agregacin
plaquetaria (plaquetas se adhieren a otras plaquetas).

AGREGACION PRIMARIA: unin dbil de las plaquetas

AGREGACION SECUNDARIA: tarda ms y empieza cuando las plaquetas

comienzan a liberar ADP, sintetizar tromboxano A2.

Agregacin

Adems del ADP, el tromboxano A2 que es un producto vasoconstrictor de las

plaquetas, estimula tambin la agregacin plaquetaria. Las clulas endoteliales
lesionadas o activadas se exponen al factor tisular, que desencadena la cascada
extrnseca de la coagulacin. El ADP liberado favorece la formacin de un tapn
hemosttico primario, que finalmente se convierte (a travs del ADP, trombina y
tromboxano A2) en un tapn secundario ms grande y definitivo. El depsito de fibrina
acta estabilizando y sirviendo de anclaje a las plaquetas agregadas.
ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Conteo de Plaquetas

Tiempo de Hemorragia

Pruebas de agregacin plaquetaria

HEMOSTASIA SECUNDARIA

FACTORES DE LA COAGULACION, son sintetizados en el hgado

ZIMOGENOS

TODAS SON SERINAS PROTEASAS (excepto XIII)

SE DESIGNAN DE I XIII, de acuerdo con el descubrimiento y no con el

orden de reaccin

PROPIEDADES DE LOS FACTORES DE LA COAGULACION

Clasificacin con base en el modo de activacin:

Extrnseca

Intrnseca

Comn

Clasificacin segn sus propiedades fsicas:

Grupo protrombina

Grupo del fibringeno

Grupo de contacto
Hemostasia secundaria

Aqu participan las plaquetas en forma pasiva y activa en diversas etapas;

participan directamente la cascada de la coagulacin (constituye el tercer
componente del proceso de la hemostasia y es el factor que ms contribuye a
la trombosis), el sistema fibrinoltico y los mecanismos inhibitorios naturales
fisiolgicos de la hemostasia.

La cascada de la coagulacin consiste en una serie de pasos que convierten

a las proenzimas inactivadas en enzimas activadas y que terminan en la
formacin de trombina. La cual convierte al fibringeno, una protena
plasmtica soluble, en fibrina, una protena fibrilar insoluble.

Las fases de la coagulacin son las siguientes:

Primera fase:
tromboplastina-formacin (1 a 3 minutos). La va intrnseca de la coagulacin inicia
cuando extractos tisulares con propiedades lpido proteicas son liberadas de las
membranas de las clulas endoteliales posterior a una lesin, estos son: tromboplastina
tisular (factor IIIa) junto con el factor VII, que est activo en el plasma y en presencia de
iones de calcio activan el factor X.

Por medio de la va intrnseca se inicia la activacin del factor XII por la colgena,
endotoxinas, fosfolpidos

El factor XIIa activa al factor XI (otra protena de serina),. El factor XIa convierte al
factor IX en factor IXa, que es una enzima que lleva a cabo la primera reaccin
clave, que es la conversin del factor X en factor Xa, para lo cual se requiere un
sistema compuesto por un substrato (factor X) una enzima (factor IX) un cofactor
(factor VIII) y una fosfolipoprotena (factor 3 plaquetario) estos componentes se
conservan juntos gracias al calcio.
Segunda fase: trombino formacin (5 a 8 segundos).

Tambin requiere de un sistema de 5 componentes un substrato (protrombina), una

enzima (factor Xa), un cofactor (factor V), una fosfolipoprotena (factor 3 plaquetario) y
calcio. El producto final es la trombina (otra proteasa de serina).

Tercera fase: fibrina formacin (3 a 5 segundos).

La trombina forma a travs de su precursor el fibringeno. La trombina segmenta

al fibringeno primero en fibrinopptido A y a continuacin en fibrinopptido B. El
fibringeno que ya no cuenta con estos fibrinopptidos se conoce como
monmero de fibrina. Cuando estos fibrinopptidos son eliminados los monmeros
de fibrina empiezan a agregarse extremo contra extremo y lado contra lado; luego
se polimerizan y se conservan juntos mediante enlaces hidrfobos y esta es la
fibrina soluble (fibrina s), siendo soluble en urea o cido monocloroactico

(reactivos para identificar el factor XIII). Por otro lado la trombina convierte al factor
XIII en factor XIIIa y este restituye los enlaces hidrfobos sobre la fibrina polimerizada

GRUPO PROTROMBINA

II, VII, IX, X

Son factores dependientes de vit. K

En ausencia de vit. K, pueden encontrarse en el plasma pero no son

funcionales (PIVKA) protein induced by vitamin K absence.

El factor VII inicia la va extrnseca y tambin puede activar al XI

GRUPO DEL FIBRINOGENO

I, V, VIII, XIII

Son factores consumibles, ya que consumen durante la formacin de fibrina

y estn ausentes en el suero
GRUPO DE CONTACTO

XI, XII, PK, CAPM

Implicados en la activacin inicial de la va intrnseca

Con excepcin del factor XI, estos factores no desempean una funcin
deresencial en la hemostasia

El sistema de fibrinolsis, es el mecanismo que transforma a la fibrina en una serie

de productos solubles; tal solubilidad permite su remocin y la reintegracin de la
luz a los vasos. La produccin ms importante de plasmina se lleva a cabo al
formarse un complejo fibrina-plasmingeno-activador del plasmingeno, que es la
forma en que naturalmente se produce la plasmina en el organismo. Sin embargo,
puede ocurrir una activacin muy mnima del plasmingeno por algn activador del
plasmingeno aun sin estar unido a la fibrina.

PRUEBAS PARA LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

Mejor prueba para la deteccin de las anormalidades de la va extrnseca

(VII) y la va comn (X, V, II, I).

VN (12 14 seg)
 Enfermedades hepticas, dficit de vit K, AO (cumarina),

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (TTPa)

Mide anormalidades de la va Extrnseca

Mide todos los factores de la coagulacin excepto VII y XIII

VN 30 40 seg

FIBRINOGENO: mide la conversin de fibringeno a fibrina

La vitamina K es necesaria para la sntesis heptica de cinco factores importantes

de la coagulacin: la protrombina, el factor VIII, el factor IX, factor X y protena C
Aspectos generales de la Hb La molcula de Hemoglobina (Hb) est formada
por un tetrmero de globina y un grupo heme central. La Hb normal del
adulto est compuesta por:
HbA: 95% ( 2 2)
HbA2: 2.5% (2 2)
Hb fetal : 1% (2 2)

ANEMIA Funcional: Disminucin en la capacidad de la sangre para

transportar oxigeno

Clnica: Disminucin en la concentracin de hemoglobina o GR, por debajo

de los valores establecidos como normales dependiendo de la edad, sexo y
altitud.

Eritrocitos: 45% del vol. Sanguneos. Las cuentas mas altas son al nacer.

Hto: Volumen de GR separados de otros elementos de la sangre despus de la

centrifugacin.

Hba: Valoracin indirecta de la capacidad de transportar oxgeno de la sangre.

Volumen Corpuscular Medio (VCM):

Promedio del Tamao expresado en fL.

Megalocitos, Macrocitos, Normocito, Microcito

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM):

valoracin del peso promedio de la hemoglobina en eritrocitos individuales (pg).

Normocrmicos, Hipocrmicos Concentracion de Hemoglobina Corpuscular

Media (CHCM): concentracin promedio de hemoglobina expresada en un
decilitro de eritrocitos.

RDW (ADE): calculado por analizadores para ayudar a identificar anisocitosis

Recuento de Reticulocitos: eritrocitos Inmaduros, anucleares, que contienen un

sistema ribosmico extenso para la sntesis de hemoglobina.

Ret. Corregidos

Hto (Px) x Ret (Px)

45 (Hto Normal)

ndice de Produccin de Reticulocitos: Buen indicador de la respuesta de la

mdula sea en la anemia

% Ret. Corregidos

IPR>2 buena respuesta

IPR<2 respuesta inadecuada

Presencia de: Macrocitos con Basoflia difusa

Hematocritos por debajo del nivel normal

Estudio del frotis sanguneo

Anisocitosis (tamao): Desigualdad en el dimetro de los eritrocitos.

Variacin en la Hb (color): ndice de hemoglobina dentro de los GR, rea central

de palidez 1/3.

Poiquilocitosis (forma): trmino general para describir variacin inespecfica en

la forma de los GR

Deben ser estimados y reportados de 1 a 4 cruces

Codocitos: No se integran en ninguna clasificacin, difiere en la forma en

que esta acomodada la Hb dentro del GR.
Clasificacin de las Anemias

Morfolgica:

Anemia Macroctica

Anemia Normoctica - Normocrmica

Anemia Microctica - Normocrmica

Anemia Microctica Hipocrmica

Funcional:

Basada en la respuesta de la MO a la disminucin de las concentraciones de Hb.

ARREGENERATIVAS: Defectos de Proliferacin, Maduracin.

REGENERATIVAS: Defectos de Supervivencia.

Causa ms importante de anemias Arregenerativas Microctica hipocrmicas

Funciones:

Transporte de Oxigeno
Metabolismo energtico y transporte de electrones (citocromos)
Antioxidante y prooxidante (catalasas, peroxidasas y mieloperoxidas)

Distribucin:

67% forma parte de la Hb

Resto forma parte de la mioglobina, protenas de deposito
Hierro Orgnico: Hemoglobina, Mioglobina (carnes rojas, pollo y
pescado).
Hierro Inorgnico (Fe2+, Fe 3+ ): absorcin depende de sustancias
inhibidoras y facilitadores.
Transporte del Hierro
Transferrina: -globulina 80 KD, se sintetiza en hgado y gnadas,
posee dos receptores para unir al Fe 3+
 Almacenamiento del Hierro

Ferritina: Almacena 2 5 mil tomos de Fe 2+ y Fe 3+ libera Fe 3+.

tiene actividad oxidasa.
Hemosiderina: Agregados de ferritina desnaturalizados y
desproteinizados, MO

Demandas o prdidas superan absorcin de hierro.

Movilizacin de hierro de los depsitos del sistema RE.

Disminucin de los depsitos de hierro (conc. Ferritina)

Agotamiento depsitos de hierro : ferritina <15ug/L

ANEMIA FERROPNICA

Manifestaciones Clinicas:

Debilidad, letargo provocados por hipoxia

Nios
pobre desarrollo cognoscitivo
Sndrome Pica
Clorosis

Adultos:
desempeo laboral deficiente
Complicaciones durante el embarazo (bajo peso, prematuridad,
mortalidad materna)
Alteraciones del sistema inmune (diferenciacin de linfocitos T,
generacin de especies oxigeno-reactivas)
Morfologa Celular:

Medula sea:

hiperplasia eritroide

Eritroblastos pequeos

Sangre Perifrica:

Hipocroma
Microcitosis
Poiquilocitosis dada por: eliptocitos, codocitos, Dacriocitos

Anemia que se desarrolla en pacientes que presentan procesos

infecciosos, neoplsicos inflamatorios crnicos.

Es un Sndrome que involucra a estos procesos con ciertos rasgos

comunes.
-Hipoferremia con saturacin de transferrina disminuida.
-Reservas tisulares de hierro aumentadas.
-Ferritina srica normal o elevada.
 -Produccin de eritrocitos disminuida
-Receptores solubles de transferrina normales

Aspectos generales de la An. de la Enf. Crnica La segunda anemia

mas prevalente, despus de la An. Ferropriva. Ocurren alteraciones
en:
la homeostasia del hierro
la proliferacin de los precursores eritroides
la produccin de eritropoyetina
la vida media de los GR
** Contribuyen en la patognesis de la Anemia

La caracterstica mas importante en la An. de la Enf. Crnica:

alteracin en la homeostasia del hierro

Incremento en la absorcin y retencin de las clulas del SER
Desviacin del hierro de la circulacin a sitios de almacenamientos del
SER
Disponibilidad limitada para precursores eritroides con afectacin de la
eritropoyesis.

Activacin de T-cells (CD3+) y Monocitos, producto de:

Infecciones por M.O. (Endocarditis Bacteriana Streptos, Stahphyl.)

Presencia de clulas malignas (Cncer)
Procesos autoinmune (Artritis)

Liberacin de:

Interferon (T-cells)
Factor de necrosis tumoral
Interleucinas 1, 6, 10

Interleucina 6; LPS:
Estimulan La expresin de Hepcidina (protena de fase aguda, producida
en el higado)
Hepcidina:
Disminuye la absorcin duodenal de Hierro
Bloquea a la ferroportina-1a, impidiendo la liberacin del hierro

Interfern ; LPS:
Aumentan la expresin del DMT1 en los macrfagos, incrementando as los
depsitos de hierro.
Disminuyen la expresin de la ferroportina-1, inhibiendo la liberacin del
hierro en los macrfagos (proceso similar a la accin de la Hepcidina)

Interleucina 10:
Incrementa la expresin e internalizacin del receptor de transferrina

Macrfagos activados:

Fagocitan y degradan GR senescentes para reciclar el hierro

TNF-, produce dao a la membrana del GR, aumentado la accin
fagoctica de los Macrfagos

TNF-; Interleucinas 1, 6, 10:

Estimulan el almacenamiento y retencin del hierro dentro de los

macrfagos (Incremento de Ferritina)

TNF-; Interfern ; Interleucinas 1 :

Inhiben la produccin de eritropoyetina en el hgado

Inhiben la diferenciacin y proliferacin de los precursores eritroides

EL HIERRO ES UN ESENCIAL NUTRIENTE PARA LA PROLIFERACIN DE

MICROORGANISMOS O CLULAS CANCEROSAS.
EL SECUESTRO DEL HIERRO, SE CREE QUE ES UNA ESTRATEGIA DE
DEFENSA PARA INHIBIR EL CRECIMIENTO DE PATOGENOS

Caractersticas de la Anemia

Anemia variable:

Leve: Hb 9.5 g/dL

Moderada: Hb 8 g/dL
Normoctica (dependiendo de la severidad puede llegar a ser
moderadamente microctica)
Normocrmica
Retis disminuidos
 Ferritina serica aumentada
FeS, CTFFe, IS
Hiperplasia eritroide
Macrofagos con mucha reserva de hierro**
Sideroblastos vacios**
Hemosiderina Aumentada**
Errores en la sintesis de la hemoglobina
Talasemias
Anemia por deficiencia de Hierro
Efectos de medicamentos (cefalosporinas.

Elementos Fundamentales

1-Disminucin en la produccin de eritrocitos por la mdula sea.

*Factor de necrosis tumoral (TNF alfa):Inhibe la produccin de precursores

eritroides mas inmaduros (BFU-E, CFU-E).
*Interleucina-1 (IL-1):Inhibe precursores de serie roja mas maduros y estimula los
precursores granulomonocticos.
Interferones (IFN): El gamma puede inhibir los precursores eritroides pero sobre
todo potencia la accin de TNF y IL-
*El TNF alfa y el IFN gamma inducen formacin de xido ntrico, este tiene efecto
inhibitorio sobre la biosntesis del hem.

2-Disminucin en la produccin de Eritropoyetina.(Epo)

No aumenta en relacin con el grado de anemia.(IFN)

3-Acortamiento de la vida media del hemate.

Hiperplasia del sistema mononuclear fagoctico(SMF).

*En neoplasias se plantea la existencia de una sustancia inductora de la anemia
(SIA).
*Influye la produccin inadecuada de Epo
4-Afectacin en la movilizacin y utilizacin del hierro.

*La IL-1 estimula neutrfilos y macrfagos y aumenta liberacin de lactoferrina(LF).

*La LF tiene mayor afinidad por el hierro que la transferrina por lo que lo atrapa en el SMF.
*El hierro srico es bajo con capacidad total normal o disminuida.
*La hipoferremia puede ocurrir hasta en estados febriles agudos.
*Determinacin de Ferritina:Indicador bioqumico de los depsitos de hierro.
 -En la mayora de ocasiones la anemia es normoctica normocromica mas
raro puede ser microctica.

-En periferia hay anisocitosis y poiquilocitosis muy ligera, en ocasiones

microcitosis e hipocromia ligera.
-Reticulocitos normales o disminuidos.

-Leucocitos y plaquetas no especficos dependen de la enfermedad de base.

Medulograma:Es difcil de interpretar la mdula sea puede ser normal o

reaccional.

*Azul de Prusia:En la APC el hierro en los macrfagos esta aumentado y los

sideroblastos estn disminuidos.

Determinacin del porciento de hemates hipocrmicos.

Determinacin de receptores de transferrina solubles:Bajos (Importante)se

relaciona con actividad eritropoytica.

-Hierro srico disminuido

-Capacidad total de unin a la transferrina normal o disminuida.

-ndice de saturacin disminuido.

-Ferritina

-Protoporfirina libre eritrocitaria:Elevada pero no muy til.

-Niveles elevados en suero de TNF, IL-1,IFN

-Elevacin de las reactantes de fase aguda:Eritrosedimentacin;

Fibrinogeno; Ceruloplasmina; C3; Haptoglobina; Protena C reactiva ; Protena
amiloide A y disminucin de Albmina y Transferrina

Ferrocintica:Los resultados demuestran el fallo de la medula en aumentar la

produccin de hemates.

ANEMIA DEL FALLO RENAL CRNICO

Causas adicionales Trombopoyetina disminuida:

Producida en el rin

Su disminucin aumenta el riesgo de hemorragias

Su disminucin afecta la adhesin y agregacin plaquetaria

Dilisis Renal

Folatos son dialisables

Caractersticas de la Anemia

Normoctica Normocrmica a microctica hipocroma

Retis disminuidos
Esquizocitos (fragmentos por lisis mecnica) Acantocitos

Anemia la enfermedad heptica

Generalidades 75% de los pacientes con enfermedad heptica crnica

presenta anemia

Hemorragias con la principal causas de la anemia en la EHC, especialmente

en el tracto GI

Hiperesplenismo y alteraciones de la coagulacin son muy frecuentes

Hipertensin portal

Agudas hemorragia GI es un complicacin comn en la hipertensin portal

Ruptura de varices esofgicas ( segunda causa de muerte en pacientes con
cirrosis)

Hiperesplenismo
Es secundario a la hipertensin portal
Importante causa de la anemia de la EHC
Asociada con esplenomegalia
La principal caracterstica del hiperesplenismo es la pancitopenia
La anemia ocurre por destruccin intraesplenica GR, GB, PLT

Cirrosis:
El hgado juega un papel importante en la coagulacin sangunea (II, VII, IX,
X). Trombocitopenia y afectacin de las funciones plaquetarias
Mayor tendencia a sangrados
 Caractersticas de la Anemia
Microctica, microctica o Normoctica
Codocitos: enfermedad crnica del hgado
Acantocitos: enfermedad heptica severa

Anemia de las enfermedades neoplsicas

Estas anemias pueden ser consecuencia de diversas patologas:

Cncer Gstrico/intestinal: Mala absorcin del hierro, dficit en la produccin

de FI (vit. B12)
Tumores secretores de moco: Anemia hemolticas microangiopticas

Se denominan anemias megaloblsticas a las causadas por una alteracin en la

maduracin de los precursores de la serie roja, que presentan una profunda
anomala en la sntesis del DNA. Las clulas precursoras de la serie roja (y tambin
de las otras lneas hematopoyticas) se caracterizan por una acusada asincrona
entre la maduracin nuclear, muy defectuosa, y la citoplasmtica, con
hemoglobinizacin correcta Esta asincrona madurativa nucleocitoplasmtica se
expresa citolgicamente por la aparicin de clulas de tamao muy superior al
normal en la mdula sea, de donde deriva el nombre de megaloblastos, y acaba
por conducir a la muerte intramedular, fenmeno que se conoce con el nombre de
eritropoyesis ineficaz.

La traduccin perifrica de estas anomalas es una anemia macroctica que puede

acompaarse tambin de leucopenia y trombocitopenia

Esta anemia se presenta como macroctica sin hipocroma

La principal causa de anemia megalobstica est dada por la carencia de

coba-lamina (vitamina B12) y cido flico, aunque tambin existen otras
causas congnitas y adqui-ridas menos frecuentes de alte-racin en la
sntesis del ADN nuclear
Funciones

cido Flico

1- Aceptor y donador de grupos monocarbonados.

2- Permite el paso de homocistena a metionina, disminuyendo el efecto txico

de la homocistena y la regeneracin del THF.

3- Favorece la degradacin de la histidina.

Vitamina B12

1- Aceptor y donador de grupos monocarbonados.

2- Permite el paso de homocistena a metionina, disminuyendo el efecto txico

de la homocistena y la regeneracin del THF.

3- Permite el paso del cido propinico a succinil CoA

Absorcin de Vitamina B12

La cobalamina o vitamina B12 es sintetizada de manera exclusiva por

microorganismos, por lo cual es necesario adquirirla de alimentos de origen
animal entre ellos leche, huevos, carne, pescado; La absorcin de la
cobalamina es facilitada en el estmago por el pH cido, con lo que se
promueve la unin de la B12 a glicoprotenas (cobalofilinas), el complejo pasa
a intestino donde las protenas pancreticas hidrolizan y liberan la B12, sta se
une al factor intrnseco y llega hasta leon, en donde se encuentra el receptor
del factor a nivel de mucosa, absorbe la cobalamina junto con el factor
extrnseco y la cobalamina es llevada a la circulacin por la transcobalamina de
all pasa al sistema porta, mdula sea y otras clulas

Protena R: Glicop. sintetizada por mucosa gstrica y glnd. salivales

Factor Intrnseco: Glicop. sintetizada por las cl. parietales del estmago
enzimas pancreticas

Transcobalamina I: >80% de Vit. B12 est unida a ella, pero la cede muy
lentamente. Se le considera el verdadero reservorio.

Transcobalamina II: la ms imp., cede la Vit B12 en pocas horas. La

transporta a cerebro, m.o. y placenta.
 Absorcin del cido flico
cido flico es una vitamina hidrosoluble, que se obtiene de alimentos de origen
vegetal, como espinacas, lechuga, esprragos, brcoli, frutas, ctricos y de forma
menos importante en alimentos de origen anima como hgado.Los alimentos contienen
folatos en forma de poliglutamatos, por lo cual para su absorcin deben ser
hidrolizados a monoglutamato, reaccin catalizada por la enzima folato hidrolasa de la
mucosa intestinal, se produce metil THF, que es absorbido en duodeno y yeyuno por
los enterocitos .El THF se transporta de forma libre en su mayora, a la circulacin,
puede estar unido a albmina u otras protenas y ser captado por los tejidos con alto
ndice mittico. El THF interviene en la sntesis de ADN, y en la metilacin para formar
metionina y est en ntima relacin con la vitamina B12 debido a que sta es cofactor
de la metionina sintasa que cataliza la formacin de THF a partir de N5- metil THF

MANIFESTACIONES CLINICAS

ANORMALIDADES NEUROLOGICAS (Vit. B12) Esencial para el desarrollo y

mielinacin del SNC

INFECCIONES

SANGRADOS

ICTERICIA

ALTERACION DE LOS EPITELIOS

GLOSITIS

PROBLEMAS TROMBTICOS Marcada Hiper-homocisteinemia

Pruebas de Laboratorio:

Hb, Hto

Constantes Corpusculares

Cuant. Vit. B12 Srica

Cuant. Folatos

Aspirado de Medula sea**

 Sangre Perifrica

Anemia Variable
Leucopenia
Granulocitos: Macropolicitos.
Trombocitopenia
Reticulocitos o N
ndices hematimtricos aumentados

G.R: Anisocitosis dada por:

Macrocitos y Megalocitos
Poiquilocitosis dada por : Dacriocitos
Cuerpos de Inclusin: Cuerpos de Howell-jolly, punteado Basfilo,
anillos de cabot.

Medula sea (dishemopoyesis):

Serie Roja:

Hiperplasia eritroide con asincronismos madurativos

, Ncleos bilobulados,
cariorrexis y mitosis (eritroblastos)
Serie Mieloide:

Bandas Gigantes
Asincronismos Madurativos
Displasia celular (puede confundirse con LA)
Megacariocitos:

Anormalmente grandes Multilobulados

Poca granulacin citoplasmtica

Manifestaciones de Laboratorio:

FeS ligeramente aumentado

BI aumentada (eritropoyesis ineficaz vida media del eritrocito)
DHL

Diagnostico Diferencial:

Leucemia aguda
 Sndromes mielodisplasicos
Anemia Aplsica

En sentido amplio, el trmino hemoglobinopata designa la existencia de un

trastorno de la molcula de hemoglobina (Hb). Sin embargo, suele
reservarse para las anomalas de la Hb producidas por el simple cambio de
un aminocido en una de las cadenas de globina; el trmino talasemias se
reserva para las hemoglobinopatas debidas a la falta de sntesis, total o
parcial, de una cadena completa de globina.

Alteraciones cuantitativas:
o talasemias
Alteraciones cualitativas o variantes estructurales:
o hemoglobinas anormales

Hemoglobinopatas estructurales

Reciben este nombre las alteraciones de la molcula de Hb debidas a la

sustitucin de un aminocido en una de las cadenas de globina. La base gentica
de las hemoglobinopatas es una mutacin en el DNA. se conoce con el nombre
de drepanocitosis,

Las Hemoglobinas anormales

o Se han descrito ms de 600 variantes de hemoglobina. Las ms

importantes son:
La Hb E (2 226glu-lis)

La Hb C (2 26glu-lis)

La Hb S (2 26glu-val)

Anemia Drepanoctica HbSS

La base qumica de la drepanocitosis es la sustitucin del cido glutmico de la

posicin 6 de la cadena beta de globina por valina. Este simple cambio es capaz
de inducir una profunda alteracin de la cadena de globina, que polimeriza a baja
tensin de oxgeno, formndose largas fibras de Hb que distorsionan totalmente
la estructura del hemate, el cual adopta forma de hoz. Estos hemates falciformes
 aumentan la viscosidad sangunea y bloquean la circulacin capilar en diferentes
reas del organismo, produciendo microinfartos.

Mutacin puntual en el ADN A T

Cadena 6 glu val

Presencia de valina, permite una interaccin hidrfoba con la otra sub-
unidad , formando Polmeros en estados de desoxigenacin.
Deforma la morfologa del G.R., disminuye la elasticidad de la membrana.
Crisis hemolticas (drepanocitos)
Fenmenos vaso-oclusivos (clulas densas, NO)

Los globulos rojos falciformes inducen la expresin de una respuesta infamatoria y mediadora de a
coagulacin a que lleva a la activacin de endotelio vascular. Los globulos rojos tambin pueden
estimular directamente al endotelio por las celulas de adhesin. Al activarse el endotelio se
produce la captura de neutrofilo y globulos rojos falciformes lo que produce episodios de vaso
oclusiones vasculares que se producen los capilares ms pequeos
Hemlisis y su efecto sobre el xido Ntrico (NO)

la hemolisis intravascular reduce la biodisponibilidad del xido ntrico (ON)

la disminucin en la L-arginina, sustrato para la sntesis del ON se debe a que cuando se
produce la lisis del glbulo rojo, se libera arginasa, hemoglobina y deshidrogenasa lctica
(LDH).
al producirse la hemolisis se liberarn mayores concentraciones de esta
enzima,disminuyndose notablemente la concentracin de xido ntrico
la hemoglobina liberada durante la hemolisis intravascular es eliminada por la
haptoglobina,
La hemoglobina acumulada reacciona con el xido ntrico produciendo metahemoglobina y
xido ntrico inerte
Finalmente, la reduccin del xido ntrico produce las manifestaciones agudas y ms
graves de la enfermedad como son lceras en los miembros inferiores, hipertensin
pulmonar y priapismo

Sndromes Drepanocticos

Condicin heterocigota: portadores asintomticos (AS). Son individuos

clnicamente sanos.

Sndromes drepanocticos:

Homocigota: SS

Dobles heterocigotas: S+ tal, S+ + tal, SC, SE, SG, S/tal, S/PHHbF, S/

tal.

El estado heterocigoto para la drepanocitosis parece conferir cierta proteccin

frente a la malaria, motivo por el cual el gen puede haber persistido a lo largo del
tiempo.

Las manifestaciones clnicas varan segn el paciente sea heterocigoto u

homocigoto para la Hb S.

Anemia hemoltica
Datos clsicos de paciente SS:

Hb: 8.0 1.4 g/dl

Hto: 25.5 3.5 ml/dl
Reticulocitos: 10.2 4.2%
D.I.: 12% 7 HbF: 10.6 6.0%
Autoesplenoctomizados nios menores de 12 aos.
Ausencia de microcitosis
hipocroma marcada.

Sndromes talasmicos

Hemoglobinopatas de tipo cuantitativo.

Se caracterizan por la produccin o ausente de algunas de las cadenas de
globina y una sntesis incrementada de las globinas cuyos genes no estn
alterados.

Clasificacin:

alfa talasemias (tal)

beta talasemias (tal)

delta-beta talasemias (tal)

gamma talasemias (tal)

Aspectos generales de las talasemias

Debido a su heterogenidad tanto clnica como gentica se agrupan en

Sndromes Talasmicos
La hemlisis y la eritropoyesis ineficaz causan la anemia que ocurre en las
talasemias
Clasificacin clnica y de laboratorio:
o talasemia menor
o talasemia intermedia
o talasemia mayor

Gentica de las B talasemias

Las B tal se caracterizan por una reduccin (B+ ) o ausencia (B ) en la

sntesis de cadenas B.
Se han identificado a la fecha cerca de 200 mutaciones
 Los defectos genticos de las B tal se clasifican en :
a. mutaciones transcripcionales
b. Defectos en el procesamiento del ARN
c. ARN afuncional

Betatalasemias
Las betatalasemias son el resultado de la falta de sntesis de las cadenas beta de
globina. Los genes beta se encuentran en el cromosoma 11, junto con los genes
delta y gamma (complejo gentico no-alfa). Al contrario de lo que sucede en la
alfatalasemia, la mayora de los casos de betatalasemia se deben a mutaciones
genticas que afectan posteriormente al funcionalismo del RNA, formndose
molculas de RNA no funcionante, que se procesa de forma anmala o que se
transcribe mal, aunque en algunos casos la alteracin es una delecin del gen.

Betatalasemia menor
Es el resultado del estado heterocigoto para una mutacin del gen beta. El
hemograma se caracteriza por una cifra de hemates elevada, microcitosis, una
concentracin de Hb normal o algo disminuida, (ADE) normal o algo elevada,
hemoglobina corpuscular media (HCM) baja y aumento de la Hb A2 (normal
3,5%). La Hb F puede tambin aumentar, hasta un 5%. La presencia de anemia
ligera, con Hb rara vez inferior a los 100 g/L, el aumento de la cifra de hemates con
VCM muy bajo, que puede llegar a ser inferior a los 60 fL, y la extensin de sangre
perifrica con dianocitos y punteado basfilo, deben sugerir el diagnstico.

Betatalasemia mayor
La Betatalasemia homocigota es probablemente la forma ms grave de anemia
hemoltica congnita. Dependiendo de las mutaciones genticas (Bo o B+) se
producir una cantidad nula o muy escasa de cadenas beta, y un mayor o menor
nmero de cadenas alfa libre, que precipitarn en el interior de los Eritroblastos,
desencadenando la cadena de sucesos descritos anteriormente. La presencia de
cadenas gamma ayuda a neutralizar, en parte, el exceso de cadenas alfa

Betatalasemia intermedia

Desde el punto de vista gentico la talasemia intermedia puede deberse a la herencia

homocigota de formas relativamente benignas de B+ talasemia, a la herencia
heterocigota de alguna mutacin Bo particularmente grave, a la coincidencia de una
betatalasemia mayor con una alfatalasemia, con lo cual se corrige el desequilibrio
entre cadenas alfa y cadenas beta, al estado homocigoto para la deltabetatalasemia
o a una alteracin betahomocigota pero contrarrestada por una sntesis relativamente
alta de Hb F.
Las alfa talasemias

Clasificacin:

a. Portador silencioso: (- / )

b. Rasgo talasmico: +: (- /- ), 0 :(- - / )

c. Enfermedad por HbH: (- - /- )

d. Hydrops fetalis: (- - /- -)

Las alfatalasemias son las alteraciones de la Hb debidas a la falta de sntesis, total o parcial, de
cadenas alfa. Cada cromosoma 16 tiene dos pares de genes que rigen la sntesis de cadenas alfa, por
lo que la dotacin gentica normal es aa/aa. El principal mecanismo por el que se producen las
alfatalasemias es la delecin o prdida total de un gen. Las formas no delecionales son menos
frecuentes y obedecen a mutaciones, alteraciones en la transcripcin del RNA o produccin de RNA
anmalo. El fenotipo eritrocitario y la clnica dependern de la gravedad de la alteracin gentica: la
delecin de un solo gen alfa (genotipo -a/aa) no se acompaa de alteraciones clnicas, mientras que la
delecin de los cuatro genes alfa (genotipo / provoca la muerte in utero.
Los defectos tipo (- ) se asocian con cuadros imperceptibles. La prdida de
dos genes (- -) o (-- ) se consideran talasmicos menores. La prdida de tres
genes funcionales origina un cuadro de talasemia intermedia denominado HbH.

La ausencia de genes alfa es incompatible con la vida al ser estas cadenas

constitutivas de cualquier tipo de hemoglobina.

El termino anemia hemoltica agrupa a un conjunto de transtornos en los que

se produce una destruccin acelerada de los hemates (hemolisis), con
disminucin de su supervivencia ( 120 das)

Es decir cuando los globulos rojos se destruyen prematuramente (la vida

normal de los hemates es de 120 das pero en la anemia hemoltica es
mucho menor). Puede ocurrir por las infecciones o ciertos frmacos como
antibiticos.

Segn su herencia: congnitas y adquiridas

Segn el mecanismo de accin: corpusculares y extra corpusculares.
Segn el lugar donde se produce la hemolisis; extravasculares y
intravasculares
Aunque las causas de hemlisis pueden ser muy diversas, para su estudio las
anemias hemolticas se suelen clasificaren

corpusculares (intrnsecas) o debidas a un defecto eritrocitario

(metablico o estructural)
extra corpusculares (extrnsecas) secundarias a alteraciones del
medio que rodea a los hemates (plasmticas o vasculares). Con
excepcin dela hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN),
todas las hemlisis corpusculares son de origen congnito, mientras
que las extra corpusculares siempre son adquiridas.

IgM (+), IgA

4-18C
CD +, hemlisis extra(+) o intravascular

Destruccin por:

Fagocitosis (+)
Complemento

Causas posibles

Idioptica
Ags infecciosos:
M. pneumoniae, EBV,
CMV
LLC, Linfoma no
Hodgkin, LES
AHAI por Acs Calientes

IgG (1 y 3)
37C
CD +, si Ac de afinidad: CD

Destruccin:
Fagocitosis (+)
 Complemento
Hemlisis extra(+) o intravascular
Idioptica
LLC, Linfoma, LES

Hemoglobinuria Paroxstica al fro

Exposicin al fro Calor activa Complemento Crisis hemoltica

Ac IgG bifsico (Donath-Landstainer- Erlich)

Primero 4-18C, luego 37C
Destruccin por complemento
Hemlisis intravascular
Pacientes con sfilis avanzada
infecciones virales en nios
CD usualmente negativo
Raro

ANEMIA HEMOLTICA POR DROGAS

1. Absorcin de protenas plasmticas (complejos inmunes)
IgM
Mayora de los casos Ej. Quinina
2. Absorcin hapteno/frmaco
IgG
7 das post
Ej. Penicilina
3. Mecanismos de adherencia inespecfica
Diferentes protenas: IgG3, Albmina
*Dosis dependiente
Ej. Cefalosporina

TODOS:CD +
ANEMIA HEMOLTICA POR ALOANTICUERPOS
Reaccin transfusional
Intravascular: inmediata, IgM ABO (error)
Extravascular: ~ 48 hrs, IgG, CD +
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Ms frecuente ABO, ms severa x Rh
CD +
Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN
Enfermedad clonal: UFC-LM o UFC-GEMM
Jvenes adultos, pero cualquier edad
Hemlisis Intravascular
Por la maana orina oscura o rojiza
Pancitopenia (MGR: normo-normo)
 Puede evolucionar a:
AA,
SMD,
LA
Pruebas de rutina:
Inulina
Sacarosa
Suero acidificado de Ham
Hemosiderina en sedimento urinario
*Citometra de flujo

1. Anemias hemolticas por autoanticuerpos

la anemia hemoltica autoinmune se caracteriza por una sobrevida
disminuida de los eritrocitos en presencia de los auto-Ac
Estn producidas por autoanticuerpos dirigidos contra los antgenos
presentes en la membrana del hemate

a. Anemia hemoltica por anticuerpos calientes

Es el tipo de anemia hemoltica ms frecuente.

Producida por auto-anticuerpo que reaccionan a 370C dirigidos contra el
antgeno de naturaleza proteica (IgG)
.
Diagnstico.

El examen morfolgico de los hemates revela anisocitosis, poiquilocitosis,

policromasia y esferocitos.

La haptoglobina est muy disminuida o es indetectable y en los hemates del

paciente se detecta una prueba de Coombs directa positiva con el suero
antiglobulina humana poliespecfico

b. Anemia hemoltica por hemolisinas fras

Se caracteriza por la hemoglobinuria paroxstica al frio.
IgG reaccionan contra Anti-P
IgG se fija a 15oC
El complemento se fija a 370 C que causa hemolisis intravascular puede
ser masiva y fulminate
 Diagnstico

Las observaciones iniciales que conducen a la sospecha clnica de este

tipo de anemia incluyen la presencia de anemia normocticas disminuida,
bilirrubina indirecta aumentada y haptoglobinas disminuidas o ausentes.

En general un frotis de sangre perifrica revela la presencia de

microesferocitosis, Basoflia difusa, poiquilocitosis y Eritroblastos. A
veces puede presentarse auto aglutinacin.

2 .Anemia hemoltica por aloanticuerpos

La anemia hemoltica inducida por inmunizacin de un individuo con antgenos
eritrocitarios de otro, se conoce como anemia aloinnmunitaria. Los antgenos
de las clulas del donador no estn presentes en los eritrocitos del receptor y,
por lo tanto, se reconocen como extraos por el sistema inmunitario. En
consecuencia se generan anticuerpos contra los eritrocitos del donante. Este
tipo de destruccin inmunolgica es caracterstico de las reacciones
transfusionales y de la enfermedad hemoltica del recin nacido.

a. Reacciones hemolticas postransfusionales

Las reacciones hemolticas postransfusionales se producen cuando se
transfunden hemates que contienen antgenos para los cuales el receptor tiene
anticuerpos.

El diagnstico

Se efecta al comprobar un aumento de la LDH srica, un descenso de la

haptoglobina, hemoglobinemia y hemoglobinuria. Estas reacciones pueden ser
fcilmente evitadas administrando hemates compatibles y no cometiendo errores
de identificacin, tanto de muestras como de pacientes.

b . Enfermedad hemoltica del recin nacido

La enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN) se produce cuando existe una
incompatibilidad entre los antgenos eritrocitarios de la madre y los del feto.
Aunque el ejemplo clsico es la isoinmunizacin por el antgeno D del sistema Rh
(por ser el ms inmunognico), cualquier antgeno de grupo sanguneo ausente en
la madre y presente en el feto puede inducir la formacin de aloanticuerpos que
causen la hemlisis neonatal
Diagnstico.

El diagnstico se puede efectuar antes del nacimiento mediante la

deteccin de anticuerpos en el suero de la gestante.
En el momento de nacer, la prueba de la antiglobulina directa (prueba de
Coombs directa) sobre los hemates del recin nacido e indirecta (prueba
de Coombs indirecta) en el suero de la madre permite establecer el
diagnstico diferencial con otras ictericias neonatales.
En el caso de la EHRN por mecanismo inmune ambas pruebas son
positivas
C . Hemoglobina paroxstica nocturna
-HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (HPN). Trastorno adquirido de
las clulas precursoras hematopoyticas caracterizada por una deficiencia de
protenas ligadoras de fosfatidilinositol.

Es una anemia hemoltica adquirida nica, causada por un defecto intrnseco de

los g.rojos. La anomala clsica es una sensibilidad aumentada a la destruccin de
g.rojos, mediada por el complemento.

El dficit de hierro, es hecho comn. Las trombosis venosas y arteriales, son una
caracterstica importante. Cursan con anemia microctica hipocrmicas, bilirrubinas
a predominio indirecto y marcada reticulocitosis.

3. ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR DROGAS

Generalidades:
La administracin de medicamentos puede provocar la aparicin de una gran
variedad de anormalidades hematolgicas, entre ellas la anemia hemoltica
inmune por drogas (AHIPD).

a) Mecanismo de absorcin de haptenos o frmacos

Frmacos que se unen firmemente a las protenas de membrana
plasmtica de GR.

Ejemplo clsico penicilina

1. Los GR estn cubiertos por la droga, se desarrolla un Anticuerpo, anti-
penicilina (IgG que se une a la penicilina en el GR.
2. La anemia hemoltica aparece de 7 a 10 das del tratamiento.
3. Desaparece unos das a 2 semanas despus de la interrupcin del frmaco.
4. Los anticuerpos dirigidos contra los globulos rojos (suero) solo reaccionan
contra los GR cubiertos de penicilina.
5. Los globulos rojos opsonizados se destruyen en el bazo.
Diagnstico

Las observaciones iniciales en un posible paciente con este tipo de

problema son bsicamente las mismas que en AHA, e incluyen anemia
normoctica normocrnica, reticulocitosis, haptoglobinas disminuidas o
ausentes, fragilidad osmtica aumentada, autohemlisis aumentada, y
sobrevida eritroctica disminuida, con mdula sea de reaccin
normoblstica.

DESORDENES DE LA MEMBRANA

PROTEINAS INTEGRALES
Forman parte estructural de la doble capa lpidica, hallndose total o parcialmente
incluidas en el espesor de la bicapa, de forma que muchas pueden desplazarse a lo largo
y a lo ancho de ella, confirindole gran fluidez estas proteinas son:

BANDA 3 O CANAL ANIONICO

Es la proteina integral ms abundante. Posee elevado PM (95 KD) funciones son:

- contribuir al intercambio de iones Cl- y HCO3- entre el interior y el exterior del GR.

- contribuir a fijar el esqueleto a la bicapa lpidica

 GLUCOFORINAS
Proteinas ricas en cido sialico. Las de mayor importancia son cuatro (A,B,C y D) y
constituyen el 2 % de las protenas de membrana. Los fragmentos glucidicos de estas
protenas afloran a la superficie externa de diversos grupos sanguneos.

La glucoforina C adems, desempea un papel importante en la unin del esqueleto a la

bicapa lpidica.

-BOMBA Na, K ATPasa

Regula el intercambio de Na+ y K+

ESPECTRINA (BANDAS 1 Y 2)
Es la ms abundante del citoesqueleto. Resulta de la unin de 2 dmeros cada uno
formado por una cadena alfa y una cadena beta.
Establece interacciones funcionales con otras protenas del esqueleto, en especial con la
actina, la protena 4,1 y la anikirina.

PROTEINA 4,1
contribuye a la estabilidad de la unin entre la espectrina y la actina y al anclaje del
esqueleto a la bicapa lipdica.
PROTEINA 2,1 o ANIKIRINA
constituye un importante punto de anclaje del esqueleto a la bicapa lipidica,
especialmente a la banda 3.
ACTINA se une a la espectrina.
PROTEINA 4,9
Necesaria para la configuracin molecular de la actina.
Otras protenas: aducina, tropomiosina y palidina (4,2)

INTERACCIONES HORIZONTALES
Mantienen la estabilidad global del esqueleto.
DIMEROS DE ESPECTRINA (sp-sp)
ESPECTRINA (beta) y ACTINA, estabilizada por la proteina 4,1 (sp-actina-4,1)
INTERACCIONES VERTICALES
unen el citoesqueleto a la bicapa lipidica
ESPECTRINA (beta) y BANDA 3 estabilizada por ANIKIRINA (sp-ank-3)
PROTEINA 4,1, GLUCOFORINA, BANDA 3 (4,1-glucoforina-3).

Defectos descritos
Deficiencia de espectrina (EH, PPH, EPH)
Variantes anormales de espectrina (EH, EPH)
Anikirina (EH)
Protena 4.1 (EPH)
Glicoforina C (EPH)
Protena 4.2 (EH)
Banda 3 (Ovalocitosis, Acantocitosis)
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Herencia autosmica dominante, autosmica recesiva, ligada al Rh

Anemia vara desde ligera a severa. No existe relacin directa entre el defecto
molecular y la severidad clnica
Dx: Hallazgo del defecto a nivel morfolgico, sospecha clnica, F.O. Aumentada.
Junto con los hallazgos de hemlisis

Cuadros de esferocitosis
A.H. Isoinmune (ABO)
Dao oxidativo (Drogas, qumicos)
Reaccin hemoltica transfusional
Septicemia hemoltica (Clostridium welchi)
Quemaduras severas
Accidentes toxicolgicos
Esplenohemlisis

Figure 7.3 Osmotic fragility curves. Normal patients plot is shown in the shaded area. The curve to
the right shows a decreased fragility as seen in patients with sickle cell anemia. The curve to the left
shows an increased fragility as seen in patients with hereditary spherocytosis.

Signos y exmenes: El examen fsico revela un bazo agrandado.

conteo de reticulocitos elevado
frotis de sangre indica esferocitos
HEMOGRAMA anormal, indica anemia
fragilidad osmtica y examen de fragilidad incubado
examen de Coombs, directo
examen de Coombs, indirecto

ELIPTOCITOSIS

Es un trastorno hereditario como un rasgo autosmico dominante, que presenta

una incidencia de aproximadamente 1 de cada 4.000 personas.
Deficiencia en los tetrmeros de espectrina, (interacciones horizontales del
cito-esqueleto)
Normalmente, menos del 15% de los glbulos rojos aparecen con esta forma en la
sangre.
La eliptocitosis:
Es generalmente benigna. Sin embargo, el 10% de las personas afectadas pueden
presentar crisis de anemia hemoltica, en las cuales los glbulos rojos se rompen
liberando su hemoglobina, lo que puede llevar al desarrollo de anemia, ictericia y
clculos en la vescula biliar (colelitiasis).

PIROPOIQUILOCITOCITOSIS HEREDITARIA

Autosmica recesiva
Severa anemia hemoltica, asociada con una marcada distorsin de la
morfologa eritrocitaria
GR muy sensibles al calor
SP: esferocitos, esquizocitos, eliptocitos
VCM y HCM: Marcadamente bajos
F.O.: extremadamente alterada

ESTOMATOCITOCIS HEREDITARIA

Autosmica Dominante
Banda 7.2 (estomatina)
Banda 4.2 (palidina)
Banda 3 (protena de intercambio inico)
Sobre-hidratacin (ganancia del Na+)
Hemolisis leve, moderada o severa, que se corrige con esplenectoma

DESORDENES ENZIMTICOS

Las eritroenzimopatas constituyen un grupo de anemias hemolticas cuya

caracterstica comn es la alteracin cualitativa o cuantitativa de alguna de las
enzimas del metabolismo. Pueden afectar la gluclisis anaerobia, cuyo ejemplo
ms caracterstico es el dficit de piruvatocinasa (PK) o el sistema oxidorreductor,
como ocurre en el dficit de G-6-PD. Hasta la actualidad, se han descrito
deficiencias congnitas de prcticamente todas las enzimas del metabolismo
eritrocitario y cuya descripcin detallada corresponde a tratados especializados

DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA

Su transmisin hereditaria va ligada al cromosoma X, de forma que mientras los
varones son los que padecen la enfermedad (hemocigotos), las mujeres pueden
ser portadoras asintomticas del defecto (heterocigotas).

GENERALIDADES
 Deficiencia de G6PD es la deficiencia enzimtica ms frecuente a nivel
mundial (400 mill)
Se han descrito al menos 127 variantes, asociadas con actividad enzimtica
deficiente. Igualmente un gran nmero de polimorfismos que no afectan la
activada de la enzima
Las variantes se han clasificado en 5 grupos, de acuerdo a su relativa
actividad enzimtica con el tipo salvaje G6PD tipo B

Bajo el trmino de sndromes mieloproliferativos crnicos (SMPC) se incluye un

conjunto de hemopatas que tienen su en una clula madre pluripotencial (stem cell)
de la hematopoyesis y que comparten una serie de caractersticas hematolgicas,
clnicas y evolutivas. Se trata, por orden de frecuencia, de la leucemia mieloide
crnica, la trombocitemia esencial, la policitemia vera y la mielofibrosis idioptica

Como se ha sealado, las cuatro afecciones se originan en una clula madre

pluripotencial de la hematopoyesis, comn a las series granuloctica, eritroide,
megacarioctica. Ello explica que en todas exista una panmielosis, es decir, una
proliferacin excesiva de las tres series hematopoyticas.
Caractersticas en comn

SMPC

Son asi mismo frecuentes el incremento de las concentraciones sricas de

vitamina B12 y de sus protenas transportadoras, as como las alteraciones de la
actividad de la fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG).

Desde el punto de vista clnico, los individuos afectos de SMPC presentan

esplenomegalia (debida fundamentalmente a la existencia de metaplasia
mieloide del bazo)
propensin a sufrir hemorragias, incluso en presencia de recuentos
plaquetarios elevados (lo que se explica por el funcionalismo anmalo de
sus plaquetas).

No es raro observar a lo largo de su curso evolutivo la transformacin de

una en otra.
ocurre con la transicin de la policitemia vera a la mielofibrosis o con el
comienzo seudotrombocitmico de algunos casos de metaplasia mieloide y
de leucemia mieloide crnica.
Finalmente, estos pacientes tienen una tendencia a la evolucin a leucemia
aguda (por lo general de fenotipo mieloide), constante en la leucemia
mieloide crnica, menos frecuente en la mielofibrosis idioptica y ms
infrecuente, pero igualmente demostrada, en la policitemia vera y en la
trombocitemia esencial.
 POLICITEMIA
E trmino policitemia se utiliza para expresar que existe un aumento del volumen
total de los hemates circulantes.

Hb o Hto por encima del lmite superior normal para el sexo y edad

Pueden obedecer tres mecanismos diferentes:

o la existencia de un autntico incremento absoluto de la masa globular, el cual
se produce de forma primaria, sin que aumente la eritropoyetina (policitemia
vera);
o b) el aumento de la masa globular en respuesta a un exceso, fisiolgico o no,
de eritropoyetina (policitemia secundaria),
o la disminucin del volumen plasmtico, con normalidad de la masa globular,
lo que da lugar a un aumento relativo de sta (policitemia relativa). Por tanto,
lo que define a la policitemia no es el incremento de la hemoglobina, el
hematocrito o el nmero de hemates, sino el aumento de la masa globular
total, que puede ser primario (policitemia vera) o secundario a un aumento en
la produccin de eritropoyetina, el cual, a su vez, puede deberse a una
circunstancia fisiolgica o no.

Policitemia Vera
o Policitemia absoluta primaria
o Anormalidad clonal de las cls madres, aumento incontrolado de GR y en
menor grado de granulocitos y pks
o Diagnstico: 60 aos, muy raro < 30
o Mutacin: JAK2, en ms del 95%

Eritropoyetina Policitemias secundarias

Cromosoma Filadelfia negativo
FAL normal o
Leucocitosis: 11 mil 20 mil /l
MO hipercelular: predominio eritroides
 Cuadro clnico:

Dolor de cabeza
Prurito
Esplenomegalia (75%)
Hemorragias o trombosis: son muy frecuentes*
Hipertensin arterial

Complicaciones clnicas se dan por:

hiperviscosidad o hipervolemia

Hay leucocitosis neutroflica moderada, con ligera mielemia y, lo que es ms

sugestivo, basofilia y eosinofilia. El ndice de FAG est aumentado.
En ms de la mitad de los pacientes se observa trombocitosis. Como ya se ha
comentado, hay alteraciones complejas de la hemostasia, que afectan tanto a las
plaquetas como a diversos factores y mecanismos de la coagulacin .

La biopsia medular es de mayor rendimiento diagnstico que el aspirado, ya que

pone de manifiesto una mdula hipercelular, con disminucin de la grasa y
aumento de la serie roja y de los megacariocitos, los cuales pueden presentar
signos displsicos. Puede haber cierto grado de fibrosis reticulnica. La tincin
para el hierro pone de manifiesto una disminucin de sus depsitos en la mdula.
 Trombocitemia Esencial
La trombocitemia esencial es un SMPC clonal con origen en una clula madre
pluripotencial comn a las tres series hematopoyticas, que se caracteriza por una
cifra de plaquetas muy elevada y una intensa hiperplasia megacariocitica de la
mdula sea. Al no existir un marcador para esta enfermedad, su diagnstico
obliga a descartar los restantes SMPC y otras causas de trombocitosis secundaria.

Plaquetas tienen una morfologa anormal con anisocitosis y formas gigantes, as

como anomalas en su funcin, lo que explica la tendencia a las hemorragias. La
cifra de leucocitos es normal o se observa una ligera leucocitosis neutroflica, rara
vez con basofilia o mielemia leve. La hemoglobina casi siempre es normal, as
como la actividad de la FAG, y pueden registrarse aumentos de la LDH y la
vitamina B12 sricas.

En el examen ultrastructural los megacariocitos presentan grandes oquedades

citoplasmticas y perinucleares. En cuanto al hierro medular, por lo general se
halla disminuido,si bien ello no parece indicar una autntica ferropenia, ya que la
ferritinemia suele ser normal. En la biopsia medular destacan la conservacin de la
grasa y la hiperplasia megacarioctica, asociadas a veces a fibrosis reticulnica,
casi siempre moderada.

Trombocitemia primaria o idioptica

Cromosoma Filadefia negativo

FAL normal o
Tambin lneas GR y leucos afectadas
50-70 aos (sobrevida 8-15 aos)
50% pacientes: mutacin JAK2 positiva
 Hallazgos clnicos:

Principal: Trombosis (+) y hemorragia (-)

Trombosis: arterial o venosa

Hemorragia: Sangrado TGI, vas respiratorias, TGU

Eritromelalgia: sensacin de quemado en palmas de las manos o plantas

de los pies

5% esplenomegalia

Mielofibrosis Primaria
La aparicin de fibrosis en la mdula sea, acompaada de hematopoyesis
extramedular (sobre todo en bazo, hgado y ganglios) puede ser consecuencia de
diversas causas o, por el contrario, constituir una entidad en s misma
Fibrosis progresiva generalizada en la MO
+
Hemopoyesis en el bazo e hgado

HEPATOESPLENOMEGALIA y ANEMIA

Patognesis de MPMM

Fibrosis es secundaria a la hiperplasia dada por los megacariocitos anormales

La fibrosis reticulnica de la mdula sea puede ser secundaria a diversos

procesos que afectan este rgano. En la mayora de los casos el examen detenido
de la mdula sea permite establecer el origen secundario de dicha fibrosis, al
evidenciar el proceso subyacente (por lo general, neoplasias, hematolgicas o no,
e infecciones), siendo caracterstica su reversibilidad al remitir dicho proceso
despus del tratamiento. Es mucho ms raro que la mielofibrosis secundaria sea
suficientemente intensa para originar la aparicin de hematopoyesis extramedular
compensatoria

En el examen de la sangre perifrica suele observarse anemia, generalmente

normoctica y normocrmica. Los hemates tienen policromasia, anisocitosis y
poiquilocitosis y existen con frecuencia formas en lgrima(dacriocitos). Es
igualmente caracterstico el denominado sndrome leucoeritroblstico, consistente
en la presencia de eritroblastos y clulas mieloides inmaduras (mielocitos,
metamielocitos, ms rara vez blastos y promielocitos), aunque puede faltar. La
cifra de leucocitos presenta una gran variabilidad y oscila desde la leucopenia a la
leucocitosis intensa, si bien predominan los valores normales o moderadamente
elevados. Lo mismo ocurre con las plaquetas, ya que se registra trombocitopenia
en el 20% de los casos y trombocitosis en el 25% (con valores que a veces
obligan al diagnstico diferencial con la trombocitenia esencial).

La leucemia mieloide crnica (LMC) es un SMPC de naturaleza clonal, con origen

en una clula madre pluripotencial comn a las tres series hematopoyticas, si
bien el cuadro clnico, biolgico e histolgico de la enfermedad se halla dominado
por la existencia de una intensa proliferacin de la serie granuloctica en la mdula
sea, la sangre perifrica y otros rganos hematopoyticos. En casi todos los
casos existe una anomala cromosmica en la mdula sea (el cromosoma
Filadelfia o Ph), hecho que confiere a la LMC una gran personalidad. La
enfermedad suele presentar un curso evolutivo bifsico, con un perodo inicial o
fase crnica, fcil de controlar con distintas teraputicas, y otro final o crisis
blstica, muy similar desde el punto de vista clnico y hematolgico a una leucemia
aguda, aunque de pronstico mucho peor. En algunos pacientes se intercala entre
ambos un tercer perodo, la denominada fase de aceleracin de la LMC.
 El cromosoma Ph es un trastorno adquirido y consiste en un cromosoma 22 de menor
tamao, debido a la prdida de material de sus brazos largos por translocacin al
cromosoma 9. El reciente desarrollo delas tcnicas de anlisis molecular ha permitido
reconocer que la translocacin entre los cromosomas 22 y 9 es recproca, ya que el
cromosoma 9 transfiere a su vez una pequea porcin de sus brazos largos al 22. Dicho
material constituye el oncogn abl que, al unirse a la regin bcr (breakpoint cluster region)
del cromosoma 22, da origen al oncogn bcr-abl.
Fosfatasa Alcalina Leucocitaria

F.A.L.
Enz. + Sust. Fostato fsf. inorg. + naftol
(naftol AS fosfato)
Naftol + sal diazonio producto coloreado

PUNTAJE: Nmero e intensidad de los grnulos en los seg. y las bandas

FAL: interpretacion
Leucemias Crnicas

Se caracterizan por un clon anormal que tienen una gran capacidad de

proliferar.
No hay detencin de la maduracin (pocos blastos).
Mutacin a nivel de clulas madres.

Leucemia Granuloctica Crnica

Es el SMPC ms importante por su severidad y frecuencia (~20% de todos

los casos de leucemias)
Panmielemia (hiperproliferacin mieloide)
Leucocitosis (por encima de 25.000 /l)
Aumento de eosinfilos y basfilos
Puede haber trombocitosis
F.A.L. baja (0-13)
Cromosoma Filadelfia en 95% de casos
Mayora: ~ 50 aos al diagnstico
Pronstico: 10 aos o ms

El dato ms caracterstico es la leucocitosis, granulocitos en todos los estadios

madurativos. Si bien las formas maduras son ms numerosas que las inmaduras,
es tpico que los mielocitos predominen sobre los metamielocitos

En general, la proporcin de blastos en sangre perifrica es pequea (0-8%). La

basofilia es prcticamente constante y la eosinofilia es ms rara. En la mitad de los
casos se observan Eritroblastos circulantes. Suele existir anemia moderada. En
cuanto a las plaquetas, casi siempre son normales o elevadas (30-40% de los
casos) y presentan alteraciones en su funcionalismo, lo que explica la tendencia
de estos enfermos a sufrir hemorragias. Puede observarse desgranulacin de los
neutrfilos, seudo-Pelger-Hut y anisocitosis y poiquilocitosis.
 Durante la fase crnica la LMC es una enfermedad poco agresiva y fcil de
controlar, que permite a los pacientes una vida prcticamente normal. Al cabo de
un perodo variable, cuyo promedio es de unos 3,5 aos, la enfermedad entra en
una fase terminal muy agresiva y resistente al tratamiento. Este perodo final de la
LMC sigue dos grandes patrones clinicohematolgicos: la fase de aceleracin y la
crisis blstica

La fase de aceleracin (fase de transformacin o de alarma) se observa en alrededor de un

tercio de los pacientes. En ella cambian las caractersticas de la enfermedad, sin que el
porcentaje de blastos en sangre perifrica o mdula sea sea de momento suficiente para
establecer el diagnstico,de crisis blstica.

La crisis blstica autntica consiste en el paso sin solucin de continuidad de la fase

crnica a un cuadro superponible al de la leucemia aguda, con la invasin ms o
menos rpida de la mdula sea, la sangre perifrica y a veces otros rganos por
blastos. Este patrn evolutivo (sin fase de aceleracin previa) es el ms frecuente, ya
que se da en el 60% de los pacientes. Para el diagnstico de crisis blstica se exige la
presencia de uno de los siguientes criterios: a) blastos 20% en sangre perifrica o
mdula sea; b) blastos + promielocitos 30% en sangre perifrica o 50% en mdula
sea, y c) infiltracin blstica extramedular (crisis blstica extramedular) en ganglios,
periostio, SNC, piel o partes blandas
Fase Crnica

Sangre Perifrica:

Leucocitosis > 25.000 1.000.000 /l

Granulocitos en todas las etapas de maduracin
Anemia
recuento absoluto de linfocitos
Trombocitosis, hasta 1.000.000 /l (trombosis poco frecuente)

cido rico y DHL

 Esplenomegalia (90% de los casos)

Mdula sea:

Hipercelular (granuloctica)

G:E 10:1 hasta 30:1

Blastos < 5%

Curso final, natural, sin Tx: LA

En promedio, transformacin se da en 5-7aos, PERO: Gleevec**

Fase Acelerada

Clulas inmaduras: blastos, promielocitos, en SP y MO

Basfilos

Trombocitopenia o Trombocitosis

MO: blastos 10-19%

esplenomegalia

Fase Blstica

Ya transforma a LA

> 20% blastos en SP o MO

Los sndromes mielodisplsicos (SMD) constituyen hemopatas
adquiridas que se caracterizan por: a) citopenia o citopenias
progresivas; b) hematopoyesis habitualmente hiperplsica pero
ineficaz y con presencia constante de anomalas morfolgicas
dishematopoyticas, y c) riesgo elevado de transformacin hacia la
leucemia aguda no linfoblstica

Clasificacin

Segn el grupo FAB

Anemia Refractaria (AR)
Anemia Refractaria con sideroblastos (ARS)
Anemia Refractaria con exceso de blastos (AREB)
Anemia Refractaria con exceso de blastos en transformacin
(AREB-T)
Leucemia Mielomonoctica Crnica (LMMoC

Los trminos SMD y mielodisplasia no son sinnimos. El concepto de

mielodisplasia es ms amplio, pues, adems de darse en los SMD, se
observan trastornos dishematopoyticos en los sndromes
mieloproliferativos crnicos, las leucemias agudas, los trastornos
hematolgicos carenciales y las talasemias, entre otros. Sin embargo,
es en los SMD donde las alteraciones morfolgicas diseritropoyticas,
disgranulocitopoyticas y distrombocitopoyticas

Los SMD constituyen trastornos hematolgicos clonales de las clulas

germinales de la hematopoyesis caracterizados por la coexistencia de
una clona cualitativamente anormal y de otra normal, lo que se traduce
en la presencia de signos morfolgicos de doble poblacin, como
anisocroma (hemates normales y otros hipercrmicos), coexistencia
de hemates normocticos y macrocticos, hipogranulacin en algunos
neutrfilos junto a otros con granulacin normal o aumentada, o
plaquetas normales junto a otras desprovistas de granulmero o con
otras anomalas morfolgicas. Con frecuencia la eritropoyesis es
ineficaz, con una captacin rpida del hierro srico, que no se
incorpora despus debidamente a los hemates, por abortar un
nmero importante de eritroblastos medulares
Anemia refractaria:
Citopenias perifricas
MO hipercelular o normocelular con cambios displsicos
Menos de 1% de blastos en SP y menos de 5% en MO

Anemia refractaria con sideroblastos

citopenias, cambios displsicos
Blastos menos de 1% en SP y de 5% en MO.
Ms de 15% de sideroblastos en MO.

La morfologa eritrocitaria de la sangre perifrica revela la coexistencia de

hemates normales con otros con profundas alteraciones diseritropoyticas. As,
se observan anisocroma, anisocitosis con macrocitosis, punteado basfilo,
cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot y esquistocitosis moderada

Anemia refractaria con exceso de blastos

citopenias en dos o ms lneas

cambios displsicos trilinieales
blastos: menos de 5% en SP y 5-20% en MO.

El estudio morfolgico de la sangre perifrica evidencia fundamentalmente la

presencia de una importante disgranulopoyesis, con doble poblacin granuloctica
que se manifiesta por la coexistencia de elementos hipogranulares o agranulares
con otros dotados de granulacin normal o incluso hipergranulares. Son tambin
muy frecuentes las anomalas de segmentacin nuclear con seudo-Pelger
homocigota o heterocigota, adquirido, fragmentacin nuclear, hipersegmentacin y
condensacin cromatnica anmala (clumping). Es asimismo frecuente la
presencia de cuerpos de Dhle en el citoplasma de los neutrfilos. Se observan
tambin trastornos distrombocitopoyticos.

La mdula sea suele ser normocelular o hipercelular con predominio de la serie

granulopoytica y con una proporcin de blastos comprendida entre el 5 y el 20%.
Se observan abundantes promielocitos y promonocitos, con disminucin o
ausencia de la granulacin. Los rasgos diseritropoyticos suelen ser menos
acusados que en la variedad ARS.

Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin

cambios similares a los de AREB

 blastos: ms de 5% en SP y 21-30 en MO y cuerpos de auer

Leucemia Mielomonoctica Crnica

Monocitosis perifrica: >1x109/l
Blastos: menos de 5% en SP y hasta 20% en MO.

Clasificacin: segn OMS

Anemia refractaria: menos 1% de blastos en sangre perifrica y menos de 5%
de blastos en MO. Displasia usualmente solo de serie roja y menos de 15% de
sideroblastos anulares.
Anemia sideroblstica: menos 1% de blastos en sangre perifrica y menos de
5% de blastos en MO. Displasia usualmente solo de serie roja y ms de 15% de
sideroblastos anulares
Sndrome 5q-: anemia y menos de 5% de blastos en sp. MO con menos de 5%
de blastos.

Se caracteriza por una delecin intersticial del brazo largo del cromosoma 5 y una
hiperplasia de micromegacariocitos unilobulados.

Cursa con anemia macroctica, recuentos plaquetarios normales o aumentados

y presencia, en el 95% de los casos, de megacariocitos con ncleo unilobulado o
bilobulado en proporcin superior al 50% (en los individuos sanos alcanzan como
mximo el 10%). Su curso es ms bien benigno, con poca tendencia a la
transformacin leucmica, si la alteracin 5q- existe como anomala nica

Citopenia refractaria con displasia multilineal: bicitopenias, escaso blastos en

sp, ms de 10% de displasia en dos lineas mieloides, menos de 5% de blastos en
MO, con menos de 15% de sideroblastos anulares. Menos de 1000 monocitos por
ul.
Citopenia refractaria con displasia multilineal y sideroblastos anulares:
bicitopenias, escaso blastos en sp, ms de 10% de displasia en dos lineas
mieloides, menos de 5% de blastos en MO, con mas de 15% de sideroblastos
anulares. Menos de 1000 monocitos por ul.

Anemia refractaria con exceso de blastos-1

citopenias en dos o ms lneas
cambios displsicos trilinieales
blastos: menos de 5% en SP y 5-9% en MO.

Anemia refractaria con exceso de blastos-2

citopenias en dos o ms lneas
cambios displsicos trilinieales
blastos: menos de 5-19 % en SP y 10-19% en MO. Blastos con cuerpos de auer

SMD no clasificados: citopenias perifricas con escasos o ausentes blastos. En

MO displasia en megacariocitos o granulocitos y menos de 5% de blastos.
Sndrome mielodisplsico/mieloproliferativo: monocitosis perifrica mas de
1000/ul. Menos de 5% de blastos en sp y hasta 19% en MO. Era la anterior
Leucemia mielomonoctica crnica

La ARS se define por la presencia del 15% o ms de sideroblastos anillados en la

mdula sea en ausencia de otros criterios que permitan incluir al paciente en otra
variedad de SMD (AREB, AREBT o LMMC).

La AREB, denominada por DREYFUS anemia refractaria con mieloblastosis

parcial, se caracteriza por la presencia de un porcentaje de blastos en la mdula
sea entre el 5 y el 20%, con menos del 5% de blastos en la sangre perifrica.

La AREBT se define por la presencia del 20-30% de blastos en mdula sea o de

ms del 5% en la sangre perifrica, o bien por la presencia inequvoca de
bastones de Auer en losprecursores granulocticos.

La LMMC se caracteriza por la existencia de una monocitosis en sangre perifrica

superior a 1 109/L y suele cursar con una morfologa de mdula similar a la de la
AREB, con presencia ms o menos llamativa de promonocitos. La blastosis
perifrica es inferior al 5%.

Patognesis

Mutacin a nivel de UFC-LM

Fallo medular: producto de hematopoyesis ineficaz.
Incremento en divisin celular.
Apoptosis aumentada: MAPK,
Maduracin celular defectuosa
Defectos funcionales
fectacin inmunolgica: linfopenia, LT, disfuncin de LT y NK
Algunos defectos funcionales en clulas maduras:
neutrfilos con actividad disminuida de mieloperoxidasa.
Neutrfilos con poca actividad bactericida
Plaquetas afuncionales : agregacin defectuosa, TbXA2 disminuido.
Enzimas glicolticas alteradas

Defectos moleculares

Son heterogneos y similares a los de LMA.

Prdida o ganancia de fragmentos de los cromosomas 5, 7, 8 y 20.
Alteraciones en N-ras, p53, IRF-1, Bcl-2, p15INK4b, genes EVII y MLL.
Se han determinado .

SMD primarios: cuando no se demuestra asociacin con una patologa externa o

agente comprobable

SMD secundarios: se asocia a tratamientos por otras enfermedades

hematolgicas malignas u otras neoplasias. Algunos agentes son el melfaln,
clorambucil, ciclofosfamida, busulfn y nitrosoureas. El cuadro se desarrolla entre
3-6 aos despus de finalizado el tratamient

Factores predisponentes

Desrdenes genticos: tirsomia 8, monosomia 7, S Down

Neutropenias congnitas
Defectos en reparacin ADN: Fanconi, Ataxia telangiectasia
Exposicin a agentes mutagnicos: alquilantes, antracilinas, benceno,
tabaco.
Otras patologas hematolgicas: SMPC, AA, HPN

Diagnstico clnico

Se sospecha de un SMD, al tener pacientes principalmente (aunque no

exclusivos) mayores de 50 aos, (ms frecuentes mayores de 70 aos) que
presentan alguna citopenia, bicitopenia o pancitopenia crnica, que no se explica.

Sin adenopatas.

Hay anemia, neutropenia, sangrados e infecciones recurrentes.

Es rara la esplenomegalia.
La anemia (qu muchas veces es la manifestacin inicial) no responde al
tratamiento.

Diagnstico de SMD

A nivel de laboratorio se caracterizan por: anemia, neutropenia y

trombocitopenia. Puede presentarse citopenia, bicitopenia o pancitopenia
MO: celularidad normal o hipercelular. Algunos SMD se presentan con MO
hipocelulares
Algn grado de dishemopoyesis, ya sea unilineal, bilineal o trilineal.

Hallazgos de laboratorio
Ejemplos de Diseritropoyesis:
Anemia dimrfica
 Sideroblastos anulares e inclusiones
Hemoglobinizacin defectuosa
Cambios megaloblsticos
Eritroblastos polilobulados
Eritroblastos con puentes internucleares
Macrocitosis /megaloblastos
Disgranulopoyesis
formas inmaduras diseritropoyticas
Granulocitos hipogranulares o agranulares
Granulocitos hipergranulares
Anomala tipo Pelger-Hut
Cuerpos de Dhle
Apndices nucleares
Neutrfilos hipergranulares
Bandas gigantes
Dismegacariocitopoyesis
Micromegacariocitos mononucleares
Megacariocito polinucleado
Micromegacariocito binucleado
Plaquetas gigantes, hialinas