ALAMES EN LA MEMORIA

Edicin
Marcel Lueiro
Diseo
Katherine R. Paz y Erick Ginard

ALAMES Cuba
Sobre la presente edicin: Editorial Caminos, 2009

610.6
ALA

ALAMES en la memoria : seleccin de lecturas / comp.

Francisco Rojas Ochoa, Miguel Mrquez. -- La Habana :
Editorial Caminos, 2009.
840 p. ; 23 cm.

ISBN 978-959-303-009-0
1. MEDICINA SOCIAL
2. AMERICA LATINA-MEDICINA SOCIAL
3. ASOCIACION LATINOAMERICANA DE MEDICINA SOCIAL
4. SALUD PUBLICA
I. Rojas Ochoa, Francisco
II. Mrquez, Miguel

La presente edicin se realiza en virtud de la licencia no. 130 de 8 de noviembre

de 1978, otorgada por el Centro de Derecho de Autor de conformidad con lo dispuesto
en el artculo 37 de la Ley no. 14 de Derecho de Autor de 28 de diciembre de 1977.

E DITORIAL CAMINOS
Ave. 53, no. 9609, entre 96 y 98, Marianao,
Ciudad de La Habana, Cuba. C.P. 11 400
Telf.: (537) 260 3940 / 260 9731 Fax: (537) 267 2959
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 Sumario

Prlogo | 11
Introduccin | 15

P RIMERA PARTE
Hechos y desafos
Presentacin | 19
La medicina social latinoamericana en los 90:
hechos y desafos | Debora Tajer | 21

S EGUNDA PARTE
En la memoria
Aspectos tericos de las ciencias sociales aplicadas a
la medicina | Redaccin de Educacin Mdica y Salud | 41
Salud en las sociedades en transicin | Sergio Arouca | 48
Participacin popular en salud | Catalina Eibenshutz H. | 57
Tendencias y perspectivas de las investigaciones en
ciencias sociales en salud en la Amrica Latina: una visin
general | Everardo Duarte Nunes | 68
Las contribuciones de la sociologa a la investigacin
en salud | Hugo Mercer | 144
Estado y salud | Carlos Bloch y Mario Testa | 161
Proyectos polticos y opciones de salud en la Amrica
Latina | Asa Cristina Laurell | 220
Evaluacin de la situacin de salud y sus tendencias en grupos
de poblacin | Pedro Luis Castellanos | 242

VII
 S UMARIO

La triangulacin metodolgica (Pasos para una comprensin

dialctica de la combinacin de mtodos) | Juan Samaja | 261
Un enfoque integrador y una metodologa participativa frente
a la salud de los trabajadores | Magdalena Echeverra | 276
Universidad y salud | Csar Mella | 291
Declaracin de Caracas | V Congreso Latinoamericano
de Medicina Social | 308
La salud al final del milenio | Sal Franco Agudelo | 311
Gentica, individuo y sociedad: desafos para la medicina
social | Vctor B. Penchaszadeh | 342
Mujer, trabajo y salud. Una orientacin
de gnero | Doris Acevedo | 359
La promocin de salud y el autocuidado. Qu dicen las mujeres
desde sus propios saberes | Yolanda Arango Panesso | 377
La salud que tenemos y la que podramos
tener | Jos Carlos Escudero | 397
Salud y ciudadana en dos finales
de siglo | Giovanni Berlinguer | 410
Universalidad o focalizacin: dilema de Estados
sin ciudadanos | Sonia Fleury | 416
Descentralizacin y paquetes bsicos de salud. Nuevas
propuestas excluyentes? | Oliva Lpez Arellano, Jos Blanco Gil
y Jos Alberto Rivera Mrquez | 429
Salud: globalizacin de la vida y de
la solidaridad | Edmundo Granda | 446
El proceso de reforma del sector salud
en Argentina | Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad
de Buenos Aires. (Investigadora principal, Alicia Stolkiner) | 476
El enfoque sociopoltico para el anlisis de las reformas sanitarias
en la Amrica Latina | Mario Hernndez lvarez | 490
La globalizacin y su impacto en el trabajo y
la salud | Javier Torres Goitia T. | 508
Gestin de los procesos de formacin de personal de salud
en lo relacionado con su situacin actual: desafos
y perspectivas | Mara Consuelo Castrilln Agudelo | 529

VIII
 S UMARIO

La atencin gerenciada en la Amrica Latina | Celia Iriat,

Emerson Elas Merhy y Howard Waitzkin | 538
Transformaciones del sistema de salud mexicano | Carolina
Tetelboin Henrion y Arturo Granados | 562
Los desafos de las enfermedades no transmisibles desde
la perspectiva de una situacin de aprendizaje | Rosario Garca
y Rolando Surez | 578
Privilegiar el dnde en la medicin de desigualdades
e inequidades en salud | Luisa Iiguez Rojas | 593
Gnero y salud: el caso cubano. Algunas valoraciones
desde una perspectiva de poblacin
y desarrollo | Juan Carlos Alfonso Fraga | 622
Equidad y recursos humanos en salud | Rutilia Caldern | 649
Polticas pblicas para la conquista de la salud como derecho,
realidades, retos y desafos | Mara Urbaneja | 655
La salud pblica frente al negocio farmacutico:
poltica de medicamentos genricos. El caso de
Chile | Jaime Seplveda Salinas | 694
Medicina social y gestin pblica: de la teora
a la practica | Eduardo A. Espinoza F. | 712
Desafos de las ciencias sociales en su relacin con la salud
en la Amrica Latina | Mario Parada Lezcano | 720
La defensa radical de la vida y la salud, elemento
central para una agenda poltica y social comn en
la Amrica Latina: el aporte de la medicina social
y ALAMES | Mauricio Torres Tovar | 737
Los primeros pasos hacia una utopa concreta Reforma de
la Salud? | Fernando Borgia | 747
Reforma de salud: impacto social en Chile | Enrique Barilari,
Sylvia Lagos, Jaime Seplveda y Andrs Varela | 763
Marco antropolgico generizado como herramienta
de aplicacin de las determinantes sociales en la prctica
social | Leticia Artiles Visbal | 782
Declaracin de Salvador de Baha | Asociacin Latinoamericana
de Medicina Social | 794

IX
 S UMARIO

T ERCERA PARTE
ALAMES al futuro
ALAMES al futuro | Coordinacin General de ALAMES | 799
Sobre los autores | 831

X
 Prlogo

Este libro rene parte del trabajo realizado durante veinticinco aos
de existencia de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social
(ALAMES). Esta Asociacin se mantiene viva, en medio de los vai-
venes histricos, polticos y sociales que afectaron a los diferentes
pases de la regin en los ltimos aos.
Esto ha sido posible gracias a la organizacin flexible que nos
dimos durante muchos aos y, sobre todo, al compromiso que sus
miembros mantienen en estos tiempos difciles.
ALAMES no ha permanecido indiferente a los cambios sociopo-
lticos mundiales. Mantiene una lnea antimperialista, con una po-
sicin crtica, frente a las transformaciones neoliberales y aparente-
mente modernizadoras, impuestas a nivel planetario en los ltimos
treinta aos.
Dentro de los principales cambios que afectaron al mundo y, por
consiguiente, a ALAMES, est la cada del socialismo y, como conse-
cuencia, del marxismo, que es la principal teora que ha sustentado
la postura de la Asociacin. Por otro lado, la Revolucin cubana se
mantiene en pie, como un ejemplo de sociedad saludable y como
demostracin de lo fallido de declarar la desaparicin del marxis-
mo como teora revolucionaria.
Sin embargo, este perodo aciago tuvo efectos desconcertantes
en el discurso y la perspectiva de nuestra Asociacin.
Uno de los cambios sociopolticos importantes fue la globaliza-
cin neoliberal a nivel internacional, que, en lugar de resolver los

11
 P RLOGO

problemas sociales como haba prometido, sumergi a los pases

en una de las ms profundas crisis del capitalismo, con su correlato
en la sustitucin de las funciones de la Organizacin Mundial de
la Salud por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional,
responsables de la poltica de privatizacin de la salud en nuestro
continente.
Esta situacin produjo adems una mayor desigualad y polari-
zacin en nuestras sociedades, lo que gener una concentracin de
la riqueza a niveles inimaginables con anterioridad y profundiz la
brecha entre los ms ricos, cada vez menos, numricamente, y los
ms pobres, cada vez ms numerosos. Esta situacin ha redunda-
do en el incremento de la disparidad socioeconmica en la distri-
bucin de la enfermedad y su atencin.
La globalizacin produjo adems cambios geopolticos muy im-
portantes, estimulados por el control de los recursos no renovables
entre ellos, el petrleo, la unificacin europea, la balcanizacin
de los pases del Este, la creacin del Tratado de Libre Comercio de
Amrica del Norte, que coloc a Mxico como parte de Norteam-
rica y lo llev a perder su liderazgo en la Amrica Latina.
Este nivel de injusticia no poda permanecer indefinidamente y,
como respuesta, los pueblos de Amrica se empezaron a levantar
desde los aos noventa del siglo pasado, encabezados, curiosamen-
te, por los pueblos indgenas de la regin. La lucha contra el intento
neoliberal de homogeneizar al mundo globalizado fue cuestionada
por los movimientos indgenas, que se levantaron en reclama a un
mundo ms justo, en el que tenga cabida la diversidad, la plurali-
dad y las identidades.
El surgimiento de nuevas ideas de independencia, nuevos lide-
razgos y nuevos movimientos sociales, dieron por resultado el triun-
fo de varios gobiernos que representan ms cercanamente el inters
de los pueblos. As tenemos, por ejemplo, a Lula en Brasil, a Evo
Morales en Bolivia, a Hugo Chvez en Venezuela, a Michelle Bache-
let en Chile, a Rafael Correa en Ecuador, a Fernando Lugo en Para-
guay, a Cristina Fernndez en Argentina, a Tabar Vzquez en Uru-
guay y, ms reciente, a Mauricio Funes en El Salvador.

12
 P RLOGO

Sin pretender analizar las diferencias entre los procesos de cada

uno de estos pases, es importante subrayar su decisin de crear
asociaciones de pases en resistencia frente al modelo neoliberal,
tales como el MERCOSUR y el ALBA.
La seleccin de los trabajos realizada por los doctores Francisco
Rojas Ochoa y Miguel Mrquez para este libro recoge la evolucin
del pensamiento de la Medicina Social y la Salud Colectiva en las
diferentes etapas de la historia de ALAMES. Quiero reconocer a otros
muchos autores, que no fueron tenidos en cuenta en este libro por
razones de tiempo y espacio, pero que contribuyeron a la construc-
cin de este pensamiento y a su prctica.
Tambin quiero destacar la invaluable labor de nuestros com-
paeros compiladores antes mencionados, Miguel y Francisco, sin
los cuales no hubiera sido posible contar con este libro para el XI
Congreso de Medicina Social y Salud Colectiva.
Por ltimo, deseo que este libro contribuya a que en el Congre-
so se refuerce y retome la relacin con los movimientos sociales,
sin abandonar la produccin acadmica que siempre la caracteri-
z. Sin prctica no hay teora, pero sin teora tampoco hay prctica
transformadora.

Fraternal y solidariamente,
Catalina Eibenschutz H.
30 de junio del 2009

13
 Introduccin

Salvando numerosos escollos, hemos podido concluir la seleccin

de lecturas de trabajos que han nutrido en el tiempo los Congresos
de ALAMES.
La seleccin se ha ajustado al tiempo, el espacio y el apoyo dis-
ponibles para la realizacin de la tarea.
El tiempo ha sido mnimo, slo seis meses, en los que no pudi-
mos abandonar nuestro trabajo cotidiano. El espacio esto es, el
espacio real para los textos en el libro implic la bsqueda de
soluciones concretas, ya que los costos de un libro muy volumi-
noso se elevan ms all de nuestras posibilidades financieras. Y el
apoyo que recibimos, que tuvo su expresin en escasos aportes
concretos, por un lado, y mucho de promesas incumplidas, mensa-
jes no contestados y dificultades tcnicas en la comunicacin, por
el otro, lo cual explica algunas ausencias importantes. No obstante,
debo dejar constancia que hubo fieles y esforzados miembros de
ALAMES que mostraron alto inters e hicieron efectivas contribu-
ciones. Ellos, ms que los compiladores, salvaron esta edicin.
Tanto la primera parte del volumen, titulada Hechos y desafos,
como la segunda, llamada En la memoria, fueron preparadas por
Miguel Mrquez y Francisco Rojas Ochoa, respectivamente. A su
vez, Leticia Artiles Visbal coordin la tercera y ltima parte.
Las sugerencias para revisin, diseo y composicin fueron ideas
del que suscribe, y la edicin final corri a cargo de la editorial Ca-
minos del Centro Dr. Martin Luther King Jr., de Cuba.

15
 I NTRODUCCIN

La materializacin de la obra fue posible gracias a los fondos

aportados por la Organizacin Panamericana de la Salud, dedica-
dos a la edicin, diseo e impresin de la obra.
Por ltimo, agradecemos el apoyo complementario que nos brin-
d la Escuela Nacional de Salud Pblica en La Habana.

Francisco Rojas Ochoa

30 de junio del 2009

16
 P RIMERA PARTE

Hechos y desafos
 Presentacin

Abordar el tema propuesto constituy una tarea difcil, dada la ver-

satilidad de trabajos surgidos en el seno de ALAMES y presentados
en los diez congresos latinoamericanos de medicina social y otras
reuniones de la Asociacin relacionadas con el tema.
Luego de consultar ms de cien trabajos que, de alguna manera,
hacen referencia al tema ALAMES: antecedentes y planteamientos
sustentados, consideramos, por el espritu de esta publicacin y por
el escaso tiempo disponible, tomar como referencia nica la presen-
tacin de Dbora Tajer, titulada La medicina social latinoamericana
en los 90: hechos y desafos.

19
 H ECHOS Y DESAFOS

La medicina social latinoamericana

en los aos noventa: hechos y desafos*

Debora Tajer

INTRODUCCIN

La medicina social latinoamericana tiene como antecedentes y pun-

tos de inspiracin los movimientos sociales de Francia, Alemania e
Inglaterra de mediados del siglo XIX.1 Podemos ubicar su nacimiento
en la reformulacin de la formacin de la enseanza mdica,2 que
tiene lugar en nuestra regin durante los aos cincuenta, y que, al
mismo tiempo, se diferencia de la higiene, la salud pblica y la me-
dicina preventiva.3 El punto de clivaje con respecto a estas ltimas
acontece a fines de los sesenta, cuando la ideologa subyacente al
modelo preventivo, entonces en boga en la Amrica Latina, se puso
sobre el tapete y fue posible la construccin de una teora social de
la medicina.4
De ese modo, surgi una tradicin que identifica a la medicina
social latinoamericana desde entonces: el anlisis crtico e ideol-
gico de lo que muchas veces se presenta como mero conocimiento
tcnico.5
Esa perspectiva, que surge ligada a la tentativa de formalizar
los contenidos de las ciencias sociales en salud en la enseanza de

* Tomado de M. Snchez Bayle, C. Colomo y L. Repeto (comps.): Salud y

Globalizacin, FADESP, Madrid, 2004.

21
 H ECHOS Y DESAFOS

pregrado en medicina, avanza luego hacia la incorporacin de esos

mismos contenidos en la enseanza de posgrado en salud pblica.
A partir de ese momento, se constituyen en varios pases posgrados
especficos de medicina social y salud colectiva el nombre que
el movimiento tomara en Brasil, que tienen como precursores la
Maestra en medicina social de la Universidad Autnoma Metro-
politana de Mxico, en 1975, y el Programa de medicina social de
la Universidad Estadual de Ro de Janeiro, en 1976, ambos con la
cooperacin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).6
Pero si bien la medicina social latinoamericana se puede consi-
derar una corriente de pensamiento y conocimiento, esta tiene fuer-
tes races en la prctica poltica concreta, impulsada por un actor
como el movimiento mdico social latinoamericano. Por lo tanto,
se constituye en un discurso que tiene objetivos ideolgicos espe-
cficos,7 y que ha madurado y evolucionado a lo largo de estos cua-
renta aos.
Para presentarlo adecuadamente, en toda su complejidad, pode-
mos decir que el movimiento latinoamericano de medicina social
tiene sus races en las siguientes vertientes:
La primera es una corriente conceptual denominada medicina
social, que valora y trabaja sobre los determinantes econmicos, po-
lticos, subjetivos y sociales del proceso salud-enfermedad-atencin
de los colectivos humanos.
La segunda es una vertiente poltica, ligada a las apuestas de
cambio y transformacin social en la Amrica Latina, que desde sus
comienzos prioriz la salud como uno de los ejes ligados a la libe-
racin de los pueblos.
La tercera es una vertiente organizacional que tiene sus orge-
nes en los seminarios relacionados con la medicina social que con-
vocara Juan Csar Garca a finales de los setenta y principios de los
ochenta. En el tercero de estos seminarios, celebrado en la ciudad
de Ouro Preto, Brasil, en 1984, se funda la Asociacin Latinoameri-
cana de Medicina Social (ALAMES).
Por ltimo, el movimiento tiene otra de sus races en una con-
cepcin que entiende la solidaridad como la ternura de los pueblos,

22
 H ECHOS Y DESAFOS

y el internacionalismo como una de sus expresiones, en aras de tra-

ficar buenas prcticas y saberes.
A partir de ese pionero grupo de compaeras y compaeros pro-
venientes de Mxico, Ecuador, Brasil, Colombia, Cuba, Chile y Ar-
gentina, llegamos en la actualidad a un colectivo pujante, con pre-
sencia en todos los pases del continente americano, incluidos los
Estados Unidos, Canad y el Caribe anglfono.8
A nivel internacional, ALAMES representa el captulo americano
de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud (IAHP) y tiene
lazos de trabajo con la Asociacin Internacional para la Equidad en
Salud (ISEqH).
Hoy, a veinte aos de su fundacin, ALAMES se define como un
movimiento social, poltico y acadmico con una perspectiva de de-
sarrollo de la salud pblica y la medicina social orientada a la reso-
lucin de los determinantes histricos-sociales del proceso salud-
enfermedad-atencin.
Latinoamrica es muy diversa, como tambin sus diferentes gru-
pos nacionales y sus dinmicas. Integran los grupos nacionales de
ALAMES las instituciones de posgraduacin en salud colectiva, en
Brasil; los sindicatos mdicos, en Chile y Uruguay; los movimien-
tos de campesinos por la salud, en Paraguay; las escuelas de salud
pblica o las maestras de medicina social, en Costa Rica y Mxico;
los foros de salud, en Per; los movimientos nacionales de salud,
en Per; los grupos auto-organizados, en Argentina; los grupos de
investigacin-accin, en Ecuador, entre otros.
El hecho de ser un movimiento social, acadmico y poltico al
mismo tiempo, le confiere un enorme potencial a ALAMES, pero,
simultneamente, la ubica frente a una serie de contradicciones y
desafos internos. Estos desafos surgen de los diferentes puntos de
vista que asumen los movimientos sociales, acadmicos y polti-
cos a la hora de aproximarse a la realidad en salud.
Esto nos ha llevado a concluir que tensar esas contradicciones
al interior de un mismo movimiento forma parte del capital simb-
lico, la identidad y la diferencia del movimiento latinoamericano
de medicina social.

23
 H ECHOS Y DESAFOS

II. ORGENES Y LNEAS PRINCIPALES

Cabe destacar que gran parte de las miembras y miembros de la

Medicina Social no slo surge y se desarrolla en el mbito acad-
mico,9 sino que considera que la generacin y transmisin de cono-
cimientos son herramientas para el cambio. La creacin de nuevos
conocimientos y el entrenamiento de recursos humanos de grado y
posgrado de las diversas disciplinas del campo de la salud, contri-
buyen, desde una perspectiva mdico social, a la construccin de
voluntades inteligentes que puedan producir y sostener los cambios
reales. Desde esa perspectiva, se promueven y llevan a cabo inves-
tigaciones basadas en dicho marco terico, que tienen el objetivo
de contribuir al auge de una abogaca y polticas pblicas contrahe-
gemnicas basadas en la evidencia.10
Para entender la especificidad de esta corriente, decimos, en pocas
palabras, que la medicina social se diferencia de la salud pblica
tradicional en Latinoamrica en lo siguiente:

a) La definicin de la poblacin como objeto de estudios, conce-

bido no como la suma de individuos, sino como colectivos.11
b) Los estudios de las instituciones de salud, que buscan enten-
der su lgica, su capacidad para reproducir relaciones de do-
minacin y tambin para generar propuestas alternativas.12
c) La relacin dialctica entre el estar sano, el estar enfermo y las
prcticas de atencin de la salud, vistas no como situaciones
discontinuas, sino como un proceso histrico descrito como
proceso salud-enfermedad-atencin.13
d) La consideracin de las estructuras socioeconmicas como
determinantes del proceso salud-enfermedad-atencin, tanto
a nivel individual como colectivo.14
e) La articulacin entre teora y prctica (praxis),15 que asume
una funcin descriptiva de la teora a la vez que inspira el cam-
bio social.
f) Una metodologa encargada de introducir el bagaje descrito
en la generacin de nuevas herramientas, y la utilizacin de

24
 H ECHOS Y DESAFOS

los abordajes cualitativos y cuantitativos, con el propsito

de evitar el reduccionismo positivista de la salud pblica tra-
dicional y los ensayos clnicos.

La clara relacin entre poltica y ciencia que define al movimiento

mdico social latinoamericano tiene sus orgenes en la proceden-
cia social de los estudiantes universitarios, que en su mayora pu-
dieron acceder a los estudios por la proliferacin de universidades
pblicas y gratuitas, y en la marcada politizacin del estudiantado
a partir de los sesenta. Esto provoc que, una vez graduados, mu-
chos y muchas de estos profesionales de la salud decidieran tra-
bajar en prcticas ligadas a los procesos de cambio poltico en la
Amrica Latina. Esta radicalizacin permiti un desarrollo terico y
tcnico que es un aporte real del campo cientfico al cambio social.
Esto trajo como consecuencia numerosos avances y logros, pero
tambin caus la represin poltica, las desapariciones y la muerte
de muchos lderes de la medicina social en la Amrica Latina.
La matriz conceptual de la medicina social radica en la incorpo-
racin de las ciencias sociales al campo de la salud colectiva; en un
primer momento, del materialismo histrico y, recientemente, a par-
tir de los ochenta, de los trabajos de algunos cientistas sociales euro-
peos y norteamericanos como Arendt, Bourdieu, Foucault, Giddens,
Gramsci, Habermas, Heller, Laclau y Rorty.
Uno de los temas que hacen pionera a la medicina social latinoa-
mericana es la salud de los trabajadores. Su contribucin especfica
es la operativizacin metodolgica del concepto clase social y los
procesos de produccin y reproduccin social en la investigacin
en salud.16
Otros temas clave son los efectos de las polticas sociales en la
salud y en la atencin de la salud, las polticas pblicas en salud,17
los determinantes sociales de la enfermedad y la muerte y los efec-
tos de las relaciones internacionales, sobre todo como determinan-
tes de las condiciones de salud de los pases centrales y perifricos.18
En la dcada del ochenta, los principales temas fueron el impac-
to de la crisis econmica, el desempleo, la inflacin, el crecimiento

25
 H ECHOS Y DESAFOS

de la pobreza y el empeoramiento de las condiciones de salud en

la regin, al mismo tiempo que tenan lugar los procesos de transi-
cin hacia la democracia. 19 Asimismo, el impacto de la violencia y
el trauma durante las dictaduras20 y las democracias21 en la salud de
la poblacin.
Podemos sealar los aportes especficos y originales del movi-
miento a la salud colectiva internacional:22 el desarrollo en las reas
de epidemiologa social,23 las polticas y prcticas en salud,24 la pla-
nificacin estratgica en salud,25 la epistemologa y metodologa26 y
la incorporacin de la dimensin de los sujetos en el campo de la
salud colectiva.27

III. LA M EDICINA S OCIAL LATINOAMERICANA EN LOS NOVENTA

Los noventa se caracterizan, por un lado, como aos de crecimien-

to de la produccin cientfica de esta corriente en teora e investiga-
cin, dada la consolidacin de los posgrados de medicina social y
salud colectiva en cursos de perfeccionamiento, residencias, maes-
tras y doctorados, que aportaron una gran cantidad de estudios
sistemticos sobre los ms diversos temas de la salud de las pobla-
ciones, abordados desde la perspectiva de la medicina social. Este
desarrollo ha sido desigual, y hoy queda pendiente todava la crea-
cin de programas de posgrado en varios pases.28 Brasil es el pas
ms avanzado, y junto con Mxico son los que cuentan con un ma-
yor apoyo estatal para estas actividades. Otros pases de la regin
como Argentina, Chile, Ecuador y Uruguay tienen una larga historia
en este campo, pero carecen de programas de entrenamiento espe-
cfico. Aqu es dable destacar los recientes programas de doctorado
creados en Mxico y Colombia.
Por otra parte, el perodo se caracteriz por la implementacin
de los procesos de Reforma Sectorial en Salud (RSS), de corte neoli-
beral, que desde sus comienzos motivaron un muy riguroso anli-
sis crtico por parte de la medicina social latinoamericana.29 Estas
reformas se implementaron en la regin, a partir de las propuestas
del Banco Mundial. En detrimento de la equidad, estas priorizaban

26
 H ECHOS Y DESAFOS

la eficiencia y la eficacia, mediante la puesta en prctica de polticas

de ajuste macroeconmico y la extincin de las polticas orientadas
por valores de universalidad e integralidad en el sector salud. La
aplicacin de programas de focalizacin y la creacin de canastas o
paquetes bsicos de servicios como la nica poltica pblica uni-
versal garantizada,30 exclua la garanta de una atencin integral de
la salud.
La otra medida fue la descentralizacin de los sistemas y los
servicios de salud nacionales, enfocados ahora hacia su gestin
provincial y municipal. La descentralizacin trajo un incremento
de la fragmentacin de los sistemas y, a la vez, un aumento de la
inequidades en la calidad de atencin, fruto de la enorme dispari-
dad econmica entre las provincias y los municipios en una regin
que se caracteriza por la mayor inequidad econmica entre pobres
y ricos del planeta.31
Podemos sealar que la reforma se propuso como una va para
resolver los histricos problemas de calidad, equidad e integrali-
dad de los sistemas de salud. Diez aos despus, resulta claro para
todos y no slo para los sectores crticos que lo sealaron desde
el comienzo32 que no slo fue incapaz de resolver los problemas
sealados, sino que produjo nuevos. Entre ellos podemos sealar
la prdida del liderazgo de los ministerios de salud, el desfinan-
ciamiento de la seguridad social, producto de la cada del empleo
formal, la presencia de corrupcin en el gerenciamiento, el alza de
la inequidad y la fragmentacin.33 El sub-sector pblico, duramente
criticado y castigado econmicamente durante los noventa, conser-
v e increment su rol como subsidiario de la cada de cobertura
del sector privado y la seguridad social. 34 Una de las promesas de
la reforma fue la creacin de condiciones de libertad de eleccin
para los usuarios de la seguridad social, mediante la posibilidad de
pasar sus cotizaciones a las compaas aseguradoras y prepagas.35
Lo que realmente ocurri fue la concentracin del mercado de las
aseguradoras. En trminos de derecho, esto signific para la salud
un retroceso, porque implic una fuerte introduccin de la lgica
de mercado en todo el sistema sanitario.36

27
 H ECHOS Y DESAFOS

La desmitificacin de los procesos de reforma neoliberal en salud

result uno de los ejes principales del trabajo acadmico, poltico y
social de la medicina social latinoamericana durante los noventa,
como parte de su agenda por la defensa de la salud como un dere-
cho ciudadano y un deber del Estado.37 Simultneamente, sus reas
de accin se extendieron para poder implementar este derecho en
lo concreto. Estas son la violencia,38 el gnero,39 los recursos hu-
manos,40 las polticas pblicas,41 la descentralizacin,42 la reforma
sectorial de salud,43 la globalizacin, la epidemiologa,44 el medio
ambiente,45 la equidad,46 la biotica,47 la participacin social,48 la
etnicidad, el multiculturalismo y los derechos humanos.49 Esto nos
lleva a sealar en la actualidad que, mas all de los temas que la
caracterizan, la medicina social latinoamericana representa un en-
foque tico-ideolgico interdisciplinario de los problemas de la sa-
lud a nivel individual y colectivo, guiado por la defensa de la salud
como un derecho ciudadano y preocupado por las formas de lograr
la ampliacin de dicho derecho. Se trata de tomar a la salud como
algo que va ms all de la atencin mdica,50 en un sentido abarca-
dor, ligado a la calidad de vida.
En la actualidad, el eje principal de la agenda es la defensa de la
salud como un bien pblico y un derecho ciudadano en este conti-
nente. Tambin existe inters en intercambiar con otros movimien-
tos similares en el mundo y compartir, desde las races latinoame-
ricanas, desde una perspectiva contrahegemnica, la construccin
de una agenda en defensa de la salud como un derecho en el mbito
internacional. En ese sentido, nuestra posicin en el debate sobre
qu se considera equidad en salud parte de una base de derechos y
ciudadana, en la que la vulnerabilidad y la diferencia no se deben
traducir en injusticia, sino en resolver desde su especificidad, des-
de una perspectiva de integralidad y universalidad, la satisfaccin
de esas necesidades. El otro polo del debate considera la equidad
desde una perspectiva grupal, de manera discrecional y no en tr-
minos de derechos. Por lo tanto, considera inequitativa la accin
que trasciende al sujeto vulnerable, incluso si esta incrementa la
integracin y la ciudadana.

28
 H ECHOS Y DESAFOS

Estamos totalmente conscientes de que el movimiento de la me-

dicina social latinoamericana es mucho ms abarcador que los es-
pacios que se involucran y estn en contacto con nuestra asociacin.
Pero tambin sabemos la importancia de que exista un organismo
que congregue y establezca lazos de colaboracin con sujetos, ins-
tituciones o grupos que tienen el mismo objetivo, aun cuando no se
asocien en nuestras filas. Entendemos que nuestra misin especial
es desarrollar la capacidad de trabajo en red y establecer coope-
raciones.
En el nivel poltico, el desarrollo de agendas nacionales, regiona-
les y continentales de debate pblico que incorporen el concepto
de la salud como derecho y bien pblico, constituy un eje funda-
mental de trabajo en este perodo.
En tal sentido, detallaremos dos tipos de procesos en los que
participamos y brindamos apoyo; es decir, los procesos que tienen
lugar en el mbito nacional y los que poseen carcter continental.
En el mbito nacional, nos involucramos en la creacin de movi-
mientos nacionales de defensa de la salud, en pases como Argen-
tina, Colombia, Paraguay, Per, Venezuela y Uruguay. A nivel con-
tinental, cabe destacar que una de las medidas de implementacin
de las reformas neoliberales de los sistemas de salud en la mayora
de los pases es la descentralizacin de la gestin en salud, mediante
la municipalizacin de las acciones y servicios de salud.
Esta situacin abri un interesante escenario para la praxis del
movimiento mdico social latinoamericano durante los noventa,
que llega hasta hoy: con la llegada al poder local de partidos pro-
gresistas, muchos de los lderes del movimiento entraron de lleno a
la poltica como secretarios y secretarias municipales de salud. For-
talecieron la gestin de los niveles municipales en un primer paso,
tomando en cuenta la imposibilidad de lograr los cambios naciona-
les a corto plazo. La decisin represent un cambio en la manera
en que hasta ese momento el movimiento conceba las polticas
pblicas en salud y su rol relativo a las mismas. Hasta ese viraje, el
rol del movimiento consista en criticar al Estado por su reproduc-
cin de las condiciones de dominacin. La gestin de gobierno en

29
 H ECHOS Y DESAFOS

salud slo era imaginable mediante un proceso revolucionario o

de cambio radical. En los noventa, la praxis poltica de muchos y
muchas de los miembros del movimiento poda parecer insuficien-
temente revolucionaria para los mismos actores del pasado.
La coexistencia de estos dos procesos, la descentralizacin y el
cambio en la manera de pensar la accin poltica y los cambios,
gener una prctica caracterstica de ese perodo: meterse de lleno
en la gestin local de salud, tanto a nivel operativo como en el en-
trenamiento y formacin de recursos humanos, y desarrollar inves-
tigaciones necesarias para direccionar y evaluar las polticas.
Desde 1995, ALAMES participa de la Red Amricas junto con el
Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud de Brasil
(CONASEMS), un actor poltico resultante de la reforma sanitaria
en Brasil, de corte progresista. Esta se diferenci de la mayora de
las efectuadas en las Amricas, que entendieron la descentraliza-
cin como un modo de desconcentrar el poder, la promocin de la
participacin y el control social de gestin.
La Red Amricas, una iniciativa de nueve aos de vida, tiene
como objetivo articular los procesos locales de gestin. Y es muy
interesante destacar que, contrariamente a las lneas hegemnicas
neoliberales de la reforma, estos gestores locales se preocupan real-
mente de que la arena local sea un espacio de ampliacin de la
ciudadana. Tienen una alta valoracin y jerarquizacin de lo p-
blico, en oposicin al auge neoliberal en el mbito nacional en la
mayora de los pases. Encontramos que muchos de estos gestores
pertenecen a partidos contrahegemnicos o progresistas como el
PT en Brasil, el PRD en Mxico, FREPASO/ARI/PSP en Argentina,
el Frente Amplio en Uruguay, entre otros, que conquistan triunfos
locales.
Dichos gestores valoran que lo local es un modo de consolidar
su base de legitimacin mediante la eficiencia en la gestin. En este
sentido, la eleccin de Lula Da Silva como presidente de Brasil se
puede considerar un resultado de ms de diez aos de gestin lo-
cal, focalizada en la construccin de legitimidad poltica. La expe-
riencia de Asa Cristina Laurell como actual secretaria municipal de

30
 H ECHOS Y DESAFOS

gestin del Distrito Federal de Mxico es otro buen ejemplo de esa

direccin poltica. Laurell pertenece al grupo mexicano pionero en
estos temas, congregado alrededor de la maestra de medicina so-
cial de la UAM-Xochimilco, que ha capacitado a muchos de nues-
tros colegas de Mxico y otros pases.51
Como parte de su militancia en el PRD, Laurell asumi esa res-
ponsabilidad en compaa de varios de los miembros del equipo
de la UAM-X. Su experiencia se puede ubicar dentro de la lnea de
gestores que pertenecen a organizaciones polticas opuestas al mo-
delo dominante, que han conseguido triunfos locales y cuentan con
el apoyo de ALAMES para hacer pblico lo que es pblico o pu-
blificar nuevamente la salud pblica. Segn Laurell, esto significa
que cuando tengo que realizar una decisin o tengo un conflicto de
intereses entre actores, en lo referido a una accin de gobierno, mi
primera opcin es siempre a favor de los intereses de la poblacin.52
El otro ejemplo es Venezuela, que vive a nivel nacional un pro-
ceso poltico de cambio. En el rea salud, Mara Urbaneja, quien
fuera coordinadora general de ALAMES durante dos perodos (en-
tre 1994 y 1997, y desde ese ao hasta el 2000), y a quien le debemos
nuestra entrada en la Red Amricas, asumi entre el 2001 y el 2003
como Ministra de Salud. Mara hace su primera gestin en salud,
precisamente en la arena de lo local, a cargo de la Secretara de
Salud del Municipio de Caracas. Uno de los desafos de su gestin
radic en cmo construir el cambio y, a la vez, los actores sociales
que lo sostengan, gubernamentales y no gubernamentales. Esto, des-
de una nueva idea del rol del gestor nacional de salud que se com-
promete con lo pblico y asume su responsabilidad de liderazgo
como Ministerio Nacional de Salud, y no desde esa concepcin fuer-
temente centralista con la que solamos verlo aos atrs.
A partir de enero del 2004, una nueva experiencia de gestin
local en salud con perspectiva de medicina social discurre a cargo
de la ciudad de Bogot, en Colombia. La lidera Romn Vega, profe-
sor de la Universidad Javeriana y miembro del Movimiento por la
Defensa de la Salud Pblica de su pas, filiado con ALAMES junto
con un equipo proveniente del mismo movimiento.

31
 H ECHOS Y DESAFOS

En lo relativo a su actividad como movimiento social, cabe des-

tacar que ALAMES ha participado en espacios como el Foro Social
Mundial (FSM), en Porto Alegre, donde organiz el Foro Internacional
de Salud, que cont con una asistencia de cuatrocientas personas.
El objetivo principal del Foro fue convocar a los diversos movi-
mientos sociales que forman parte del FSM, jvenes, mujeres, cam-
pesinos sin tierra, indgenas, activistas por la diversidad sexual, sin-
dicatos, entre otros, para discutir su agenda de salud con nosotros.
Hemos detectado que muchos de estos movimientos poseen una
agenda progresista en trminos de su reivindicacin especfica, pero
suelen compartir la agenda del modelo mdico hegemnico en la
cuestin salud.
Tambin queremos destacar el trabajo realizado por aos con
otros movimientos sociales de mujeres y por los derechos huma-
nos. Los primeros son uno de los interlocutores de ALAMES, tanto
en el mbito nacional como a nivel regional. La relacin es lidera-
da por la dinmica Red de Gnero y Salud Colectiva de la Asocia-
cin.47-52 Como resultado de su trabajo e intercambio, identificamos
que la equidad entre los gneros como un bien pblico y un dere-
cho de ciudadana se ha convertido en uno de los tres ejes princi-
pales de nuestra agenda durante este perodo.
Por otra parte, existe una relacin histrica entre nuestra Asocia-
cin y los movimientos de derechos humanos. Entre ellos, los que
combaten el terrorismo de Estado asociado a las desapariciones,
fundamentalmente en el Cono Sur, y, ms recientemente, los colec-
tivos como la Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, que
defienden el derecho a la salud como parte de su apoyo a la garan-
ta de los derechos sociales y culturales.53

C ONCLUSIONES

Desde sus comienzos, la medicina social latinoamericana se carac-

teriza por establecer un marco crtico y una propuesta de cambio a
los desarrollos de la salud pblica clsica, en aras de transformarla
en una herramienta de cambio social y justicia.

32
 H ECHOS Y DESAFOS

Durante los aos noventa, el movimiento ofreci propuestas al-

ternativas a la reforma neoliberal en salud, tanto en el mbito de la
generacin de conocimientos como en la prctica poltica, creando
as una agenda propia en ambos campos, que se diferencia de los
organismos de cooperacin y los bancos internacionales. De tal modo,
la medicina social latinoamericana se encuentra en una excelente
posicin para ofrecer elementos tericos y prcticos a colegas de
otras regiones del mundo, interesados en construir una nueva salud
pblica que contribuya a garantizar la salud como un derecho y un
bien pblico para todos y todas.
Por ltimo, quisiera compartir los principales desafos en la actua-
lidad: seguir adelante con nuestros temas principales e histricos,
estar abiertos y sensibles a los nuevos problemas y perspectivas y
persistir siempre en la bsqueda de soluciones y propuestas crea-
tivas para resolver los nuevos y viejos problemas.

1
J. Paim: Medicina Preventiva e Social no Brasil: Modelos, Crises, Pers-
pectivas, en Sade em Debate, no. 11, 1981, pp. 57-59.
2
Juan Csar Garca entrevista a Juan Csar Garca, en E. Duarte Nunes
(ed.): Ciencias Sociales y Salud en Amrica Latina: Tendencias y Perspectivas,
OPS/CIESU, Montevideo, 1986, pp. 21-29.
3
Ver E. Duarte: Trayectoria de la Medicina Social en Amrica Latina: ele-
mentos para su configuracin, en S. Franco, E. Duarte Nunes, J. Breilh, A.
Laurell (eds.): Debates en Medicina Social, OPS-ALAMES, Quito, 1991, pp. 17-
137; y la Tesis de Doctorado Dilema preventivista: contribuao para a compeen-
sao e crtica da Medicina Preventiva, de S. Arouca (UNICAMP, 1975).
4
J. Paim: op. cit.
5
M. Testa: Pensar en Salud, Lugar, Buenos Aires, 1993.
6
E. Duarte: op. cit.
7
J. Paim y N. Almeida: A crise da Sade Pblica e a utopia da sade co-
lectiva, ISC-UFBA, Baha, 2000.
8
S. Franco, E. Duarte Nunes, J. Breilh, A. Laurell (eds.): op. cit.
9
Ver H. Waitzkin C. Iriart, A. Estrada, S. Lamadrid: Social Medicine in
Latin America: productivity and dangers facing the major national groups,
en The Lancet, vol. 358, 2001, p. 315; y tambin, de los mismos autores: Social

33
 H ECHOS Y DESAFOS

Medicine then and now: lessons from Latin America, en American Journal of
Public Health, vol. 91, 2001, pp. 1592-1601.
10
Ver Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): Equi-
dad? El Problema de la Equidad Financiera en Salud, Ediciones Antropos, Bo-
got, 2001; F. J. Mercado Martnez y L. Robles Silva: La medicina al final del
milenio. Realidades y proyectos en la sociedad occidental, Universidad de Gua-
dalajara y ALAMES, Guadalajara, 1995; Equity in Health Across the World:
Neoliberalism or Welfare Policies? Proceedings of the X Conference of the In-
ternational Association of Health Policy, Perugia, Italy, 1999; ALAMES-IAHP:
Memorias de un encuentro. Globalizacin, Reformas y equidad en salud.
Construyendo una agenda poltica en defensa de la salud, VII Congreso
Latinoamericano de Medicina Social y XI Congreso de la Asociacin Interna-
cional de Polticas en Salud, julio del 2000, [CD-ROM], La Habana; N. Almeida:
Epidemiologa sin Nmeros, OPS, Buenos Aires, 1992; A. Laurell: El estudio
social del proceso salud-enfermedad en Amrica Latina, en Cuadernos Mdi-
cos Sociales, 1985, pp. 37, 43-48; y esta propia compilacin, en su pgina 16.
11
J. Paim y N. Almeida: op. cit.; J. Breilh y E. Granda (eds.): Investigacin
de salud en la sociedad, Centro de Estudios y Asesoras en Salud, Quito, 1982.
12
M. Testa: Pensamiento Estratgico y Lgica de la Programacin, OPS,
Buenos Aires, 1989; G. de Sousa Campos (ed.): Reforma da Reforma. Repen-
sando a Sade, segunda edicin, Huicitec, So Paolo, 1992.
13
E. Menndez y R. Di Pardo: El concepto de clase social en la investiga-
cin de la problemtica de salud enfermedad, en Papeles de la Casa Chata,
no. 1, 1986, pp. 53-62; C. Bloch, S. Belmartino, M. Troncoso, S. Torrado, Z.
Quintero (eds.): El proceso de salud enfermedad en el primer ao de vida, Centro
de Estudios y Asesoras en Salud, Rosario, Argentina, 1984.
14
V. Navarro (ed.): Salud e Imperialismo, Siglo XXI, Mxico D.F., 1983; J.
C. Escudero y S. Lpez: La construccin de una hegemona: el Banco Mun-
dial en la salud argentina, en Revista Salud, problema, debate, no. 20, 1998,
pp. 8-22.
15
J. Aric: La cola del diablo. Itinerario de Gramsci en America Latina,
Punto Sur, Buenos Aires, 1988.
16
E. Menndez y R. Di Pardo: op. cit.; la conferencia Tendencias Actua-
les en Epidemiologa Social, de A. Laurell, presentada en el 3er Congreso
Panamericano de Epidemiologa, en Crdoba, Argentina, en 1993; P. L. Caste-
llanos: O ecologico na epidemiologia, en N. Almeida, M. L. Barreto, R. P.
Veras, R. B. Barata: Teoria Epidemiolgica Hoje: Fundamentos, Interfaces e
Tendncia, Fiocruz-Asociacin Brasilera de Salud Colectiva, Ro de Janeiro,
1998, pp. 129-148.
17
S. Fleury: Estado sem Cidados, Fiocruz, Ro de Janeiro, 1994.

34
 H ECHOS Y DESAFOS

18
V. Navarro (ed.): op. cit.; J. C. Escudero: The Health Crisis in Argen-
tina, en International Journal of Health Service, vol. 33, 2003, pp. 129-136.
19
ALAMES: Actas del 2do Taller Latinoamericano de Medicina Social, Edi-
ciones del Rectorado, Caracas, 1991.
20
E. Lira: Psicologa y Violencia Poltica en Amrica Latina, Instituto Lati-
noamericano de Salud Mental y Derechos Humanos, Santiago de Chile, 1994.
21
S. Franco: El Quinto: No Matar. Contextos Explicativos de la Violencia en
Colombia, Tercer Mundo, Bogot, 1999.
22
J. Paim y N. Almeida: op. cit.
23
A. Laurell: Tendencias Actuales; P.L. Castellanos: op. cit.
24
S. Fleury: op. cit.; A. Laurell: Estado y Polticas Sociales en el Neoliberalis-
mo, Fundacin Ebert, Mxico DF, 1992.
25
M. Testa: Pensamiento Estratgico, op. cit.; C. Matus: Adeus Senhor Pre-
sidente, Litteris, Recife, 1989.
26
J. Breilh y E. Granda (eds.): op. cit.; J. Samara: Epistemologa y meto-
dologa, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, 1994; J. Breilh: Nuevos
conceptos y tcnicas de investigacin, tercera edicin, Centro de Estudios y
Asesoras en Salud, Quito, 1995; M. C. De Souza Minayo: El desafo del cono-
cimiento. Investigacin cualitativa en salud, Lugar, Buenos Aires, 1997.
27
O. Saidn y P. Troianovski: Polticas en Salud Mental, Lugar, Buenos
Aires, 1994; E. Menendez: Cura y Control. La Apropiacin de lo Social por la
Prctica Psiquitrica, Nueva Imagen, Mxico D.F., 1979; P. Bourdieu: La Dis-
tincin. Criterio y Bases Sociales del Gusto, Taurus, Madrid, 1991.
28
1st Pan American Conference on Education in Public Health. XVI ALAESP
Conference, Final Report, Fiocruz, Ro de Janeiro, 1994.
29
A. Laurell: Estado y Polticas Sociales
30
J. Paim y N. Almeida: op. cit.; J. C. Escudero: op. cit.
31
Equity and Health. Views from the Pan American Sanitary Bureau, Pan
American Health Organization Occasional Publications, Washington D.C., 2001.
32
A. Laurell: Estado y Polticas Sociales
33
A. Casas: La equidad como eje de la polticas pblicas en salud, en A.
Castillo: Polticas Pblicas y Equidad de Gnero en Salud: Desafos para Centroa-
mrica y Caribe, Universidad de Costa Rica, San Jos, (en prensa); J. Arroyo:
Salud: La Reforma Silenciosa, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima,
2000; L. Tavares: Ajuste Neoliberal e Desajuste Social na America Latina, UERJ,
Ro de Janeiro, 1999.
34
J. C. Escudero: op. cit.
35
M. L. Massot: Alternativas de Reforma de la Seguridad Social, UAM,
Mxico D.F., 1996.
36
Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): op. cit.

35
 H ECHOS Y DESAFOS

37
A. Laurell: Estado y Polticas Sociales; J. C. Escudero: op. cit.; J. Arro-
yo: op. cit.; L. Tavares: op. cit.
38
S. Franco: op. cit.
39
D. Tajer, R. Ynoub, M. Huggins (comps.): Oficina de Gnero y Salud
Colectiva, ALAMES-International Development Research Center-Canada, Bue-
nos Aires, 1997; A. M. Costa, E. Merchn-Hamman, D. Tajer: Sade, Eqidade
e Gnero. Um Desafio para as Polticas Pblicas, Universidad Nacional de Bra-
silia/Asociacin Brasilera de Salud Colectiva/Asociacin Latinoamericana de
Medicina Social, Brasilia, 2000; C. Sarduy Snchez y A. Alfonso: Gnero: Salud
y Cotidianeidad. Temas de Actualidad en el Contexto Cubano, Editorial Cien-
tfico Tcnica, La Habana, 2000.
40
R. Caldern, J. Mendoza: Oficina de Recursos Humanos en Salud, Aso-
ciacin Latinoamericana de Medicina Social-International Development Re-
search Center-Canada, Buenos Aires, Argentina, 1997
41
S. Fleury: op. cit.; A. Laurell: Estado y Polticas Sociales
42
F. Borgia, D. Brykman: Oficina de Gestin Local en Salud, Asociacin
Latinoamericana de Medicina Social-International Development Research
Center-Canada, Buenos Aires, 1997; M. Luz, R. Pinheiro, F. Borgia: Descen-
tralizacin y Nuevas Formas de Gestin Social, UERJ-ALAMES, Ro de Janeiro,
(en prensa).
43
J. Arroyo: op. cit.; L. Tavares: op. cit.
44
R. Barata, M. L. Barreto, N. Almeida, R. Peixoto et al. (eds.): Serie
Epidemiologica, Fiocruz, Ro de Janeiro, 1997.
45
J. C. Escudero: The logic of the biosphere, theologic of capitalism: nu-
trition in Latin America, en Review XIV Fernand Braudel Center, no. 14, 1991,
pp. 1-25.
46
Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): op. cit.
47
F. J. Mercado Martnez y L. Robles Silva: op. cit.
48
ALAMES-IAHP: Memorias de un encuentro, op. cit.
49
Plataforma Colombiana de Derechos Humanos: Documento N 5 para
avivar la reflexin en torno al Congreso Nacional por la salud, en M. Torres:
Derecho a la Salud: Motor de Movilizacin Social, Bogot, 2001; V. Currea, M.
Hernndez, N. Paredes: La Salud Est Grave. Una Visin Desde los Derechos
Humanos, Instituto Latinoamericano de Servicios Legales Alternativos, Bogo-
t, 2000.
50
Equity in Health Across the World..., op. cit.
51
Como Duarte seala (op. cit.), en 1986, tras once aos de actividades,
dicha Maestra haba registrado doscientos noventisiete alumnos, de ellos ciento
cincuentisis mexicanos y ciento cuarentin extranjeros.
52
Comunicacin personal con la autora. La Habana, mayo del 2002.

36
 H ECHOS Y DESAFOS

53
Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): op. cit.;
Plataforma Colombiana de Derechos Humanos: op. cit.; V. Currea, M. Her-
nndez, N. Paredes: op. cit.

37
 S EGUNDA PARTE

En la memoria
 C UENCA , 1972

Aspectos tericos de las ciencias sociales

aplicadas a la medicina*

Redaccin de Educacin Mdica y Salud

INTRODUCCIN

La introduccin de las ciencias sociales en el campo de la medicina

se produjo hace ms de una dcada, lo que posibilit desde enton-
ces la incorporacin de un gran nmero de especialistas a diferen-
tes niveles del sector salud. Por esa razn, resulta conveniente anali-
zar los modelos tericos prevalentemente usados en la organizacin
del conocimiento acumulado en la prctica de la integracin de am-
bas disciplinas, as como las consecuencias tericas y prcticas que
esto trajo, tanto para la sociologa como para la labor mdica.1
A la luz de este anlisis, intentaremos proponer nuevos mode-
los de ordenamiento del conocimiento, que permitan corregir limi-

* Basado en el informe preliminar de la Reunin sobre Enseanza de las

Ciencias Sociales en las Facultades de Ciencias de la Salud, celebrada en
Cuenca, Ecuador, en mayo de 1972. All participaron los doctores Hugo Mercer,
de Argentina; Everardo Duarte, Hesio Cordeiro y Domingo Gandra, de Brasil;
Carlos Escalante, de Colombia; Lourdes Garca, de Cuba; Claudio Jimeno, de
Chile; Rodrigo Ypez, de Ecuador; Francisco Villagrn, de Guatemala; Jos
Manuel lvarez Manilla, de Mxico; Emma Rubin de Celis, de Per; Hctor
Apezechea, de Uruguay; Yolanda Machado, de Venezuela, y Juan C. Garca, en
representacin de OPS/OMS. Tomado de Educacin Mdica y Salud, vol. 8,
no. 4, 1974, pp. 354-359.

41
 C UENCA , 1972

taciones que la prctica de la sociologa mdica ha puesto de mani-

fiesto en estos aos.

MARCOS TERICOS DOMINANTES QUE ORGANIZAN

EL CONOCIMIENTO DE LAS CIENCIAS SOCIALES APLICADAS
A LA SALUD

El enfoque sociolgico fundamentado en el modelo funcionalista

atraviesa una crisis profunda, por una parte, determinada por sus
limitaciones explicativas, los sesgos ideolgicos y la parcializacin
de la realidad estudiada y, por la otra, por la propia situacin de
ruptura interior de la sociologa, en la que cada vez se acepta me-
nos la posicin de dominacin hegemnica del funcionalismo como
instrumento de explicacin terica de los fenmenos sociales.
Frente a esta situacin resulta imprescindible explicar en forma
ms detenida las limitaciones centrales del anlisis funcionalista
como modelo de organizacin terica del conocimiento de las cien-
cias sociales en general y, en especial, su aplicacin a los proble-
mas de salud. No por repetida deja de ser vlida la crtica de que este
tipo de anlisis, extrado directamente del anlisis organicista de la
biologa, hace de la idea de equilibrio u homeostasis el supuesto
central de toda su elaboracin.
Las partes que constituyen un sistema dado, previamente ais-
lado de toda otra influencia contextual la cual se mantiene cons-
tante, contribuyen al mantenimiento de dicho equilibrio como pre-
rrequisito bsico del funcionamiento del sistema. El cambio, por
tanto, slo se puede concebir como una disfuncin o desviacin con
respecto a ese estado de equilibrio, situacin anmala y transitoria,
a cuya superacin contribuyen todas las dems partes constitutivas
del sistema, que se encuentran entre s en una relacin de interde-
pendencia funcional.
Esto provoca que el cambio se torne imposible (todas las partes
trabajan en contra de aquella que se desva) o catastrfico (al va-
riar una parte variarn necesariamente todas, destruyendo el siste-
ma). As, en la praxis, el estudio del cambio social se imposibilita

42
 C UENCA , 1972

en su forma ms pura; es una ideologa del equilibrio y, por tanto,

necesariamente conservadora. Por otra parte, no se puede pretender
el equilibrio de un todo, si no se definen previamente sus lmites
externos. Por lo tanto, el objeto de anlisis es definido inevitablemen-
te como un sistema cerrado, por ejemplo, como el sistema econ-
mico, el sistema poltico o el de salud.
El mundo circundante al sistema definido aparece como una
constante, sin relaciones ni influencias sobre el sistema cerrado. To-
do el proceso de anlisis se circunscribe entonces a los elementos
y actores que existen dentro del sistema, a los cuales no llegan las
influencias externas. Esto constituye, sin duda, una abstraccin en
la medida en que la funcin de dichos actores se limita a un plano
superestructural (instituciones, normas, motivaciones, valores,
actitudes, conductas, etc.). El anlisis es entonces necesariamente
formalista y abstracto en un sentido errneo, al ser un modelo su-
puestamente cientfico que no elabora sus teoras a partir de la reali-
dad, sino a partir de un objeto de estudio previamente desprovisto
de toda base material.2
El anlisis funcionalista que se centra en el esttico de los fe-
nmenos sociales, eliminando el carcter de proceso de dichos fen-
menos, y se desliga de la base material en la cual estos se produ-
cen se transform en el modelo prevalente de ordenamiento del
conocimiento en ciencias sociales. El apoyo a este enfoque se debi
en lo fundamental al desarrollo emprico de la sociologa, que se
guiaba fundamentalmente por l, y porque la introduccin de las
ciencias sociales en el rea de salud se motiv en un inicio por las
necesidades de las organizaciones y las profesiones de la salud,
que demandaban informacin emprica rpida para la solucin de
los problemas.
Las consecuencias tericas de esa integracin son que la socio-
loga mdica, entendida como la aplicacin del anlisis funcionalista
a los problemas de salud, ha contribuido a una concepcin esttica
de dichos problemas y a una descripcin formalista de la relacin
entre dichos problemas y otras esferas de los procesos productivos
en general. En estas condiciones, la salud aparece como un valor,

43
 C UENCA , 1972

como una funcin y como un servicio con vida autnoma dentro

de cualquier sociedad, lo que impide entender las relaciones din-
micas entre la salud y otras esferas del proceso social.
La sociologa mdica funcionalista se inserta dentro de una es-
tructura en la que la fsica y la qumica encuentran su dominio de
aplicacin en la transformacin de los instrumentos de trabajo com-
prometidos en el proceso de produccin econmica.3
Por otro lado, las formas concretas de aplicacin encontradas por
la sociologa mdica llevan, entre otras cosas, a reforzar la estruc-
tura de la enseanza mdica, ya que presentan la informacin en
la forma de datos, cuasidogmas. Esta es una actitud de servicio,
que responde a las necesidades de mejor funcionamiento y mayor
cobertura de los servicios asistenciales, por un lado, y a los estudios
descriptivos de las concepciones culturales de salud y enfermedad,
por el otro, sin brindar una perspectiva explicativa crtica en los
temas que fueron objeto de investigacin.

C ONDICIONES PARA UN MARCO

TERICO ALTERNATIVO

Un marco terico alternativo se debe formular en base a fundamentos

cientficos que ayuden a problematizar los conocimientos dados,
lo cual configura de hecho una situacin de cambio. En consecuen-
cia, una de las condiciones del modelo sera contemplar la explica-
cin del cambio como proceso histrico que permite mantener una
conciencia crtica y autocrtica, y la necesidad constante de pro-
blematizar sus propias categoras.
Dejar de lado las explicaciones estticas y dogmticas trae apa-
rejado el abandono de apriorismos y ubica al modelo alternativo
dentro del terreno de instancias histrico-materiales o sociales
concretas.
El modelo como construccin racional debe apoyarse en abstrac-
ciones basadas en la sntesis de la comprensin objetiva del pro-
ceso y el anlisis, en cuanto relacin con otras abstracciones. Esta
construccin terica, al establecer un orden que coordine conoci-

44
 C UENCA , 1972

mientos y hechos dispersos, concilia lo histrico del proceso con lo

racional de la construccin terica. Su utilizacin debe facilitar la
convergencia de las ciencias biolgicas, a travs de su nivel de
aplicacin mdica y social.
En tal sentido, imaginarnos una lnea epistemolgica que vaya
de lo biolgico a lo social, a travs del nivel de aplicacin mdica, se
antepone a la situacin de corte o ruptura. Eso permite extraer del
modelo conceptos que ayuden a explicar los problemas de salud.
Cabe ahora proponer una serie de conceptos tericos cuya posi-
ble articulacin a nivel sociomdico respondera a los prerrequisitos
antes formulados.
Al considerar el nexo existente entre la produccin de servicios
de salud y las relaciones de produccin en la sociedad global, se
posibilita el estudio del concepto de salud en relacin con el modo
de produccin y la formacin socioeconmica especfica.
Se deben distinguir diferentes tipos de modelos de organizacin
del conocimiento de las ciencias sociales. Estos modelos contienen
supuestos tericos e ideolgicos que se deben explicar claramente.
Adems, hay que tener conciencia de que todo modelo est histri-
ca y socialmente determinado en su gnesis, uso y consecuencia.
Un modelo alternativo debe reunir las siguientes caractersticas:

Centrarse en el anlisis del cambio.

Incluir elementos tericos que permitan investigar la reali-
dad en trminos de sus contradicciones internas.
Permitir el anlisis tanto de niveles especficos de la realidad
como de niveles estructurales, y las relaciones entre ambos.

En su construccin se debe tomar en cuenta lo siguiente:

1. Las relaciones entre el concepto de salud, los modos de pro-

duccin y las formaciones socioeconmicas.
2. Las relaciones entre la organizacin de la accin de salud,
los modos de produccin, las formaciones socioeconmicas
y los conceptos de salud.

45
 C UENCA , 1972

3. Las investigaciones histricas sobre la formacin, el desarro-

llo y la consolidacin de las organizaciones prcticas y de la
educacin mdica en el continente. Estas investigaciones se
debern inscribir dentro de la relacin dinmica entre mo-
dos de produccin y formaciones socioeconmicas especfi-
cas, y la definicin epistemolgica de las relaciones entre las
ciencias sociales y las ciencias biolgicas concordantes con
este nuevo modelo.

4. Las actividades de anlisis, investigacin, recopilacin biblio-

grfica y produccin de monografas que permitan enriquecer
el marco terico propuesto.

1
El supuesto mal de considerar las ciencias sociales como ya introducidas
en el rea de la salud no es precisamente una generalidad en nuestros pases,
de modo que la subyacente crtica puede resultar anticipada.
2
A pesar de mencionarse las faltas ms significativas de la interpretacin
funcionalista, no se consideraron los problemas derivados de la metodologa
utilizada por dicho anlisis.
3
Pcheux se plantea el problema de la relacin entre varias disciplinas
cientficas sealando que slo puede resolverse a condicin de hacer interve-
nir un desplazamiento de lo dominante, por lo que la prctica que domina la
relacin entre varias disciplinas se convierte en la prctica de aplicacin, y
pone como ejemplo de esa situacin la relacin entre fsica y biologa arriba
citada. Respecto a esto dice que no resulta de una supuesta naturaleza de las
cosas, sino que esta ligada a la transformacin histrica del proceso de pro-
duccin econmica. Pcheux ubica en el siglo XIX el momento definitivo en
las relaciones entre la fsica y la biologa, en el que paralelamente el hombre
se convierte en las mquinas-herramientas en el proceso de trabajo y la deci-
sin del trabajo implica la cooperacin de los trabajadores como parte de un
todo.
Resulta conveniente incluir una cita de G. Canguilhem que aparece en el
libro Lo normal y lo patolgico (Siglo XXI Editores, Buenos Aires, 1971): Nor-
mal es el trmino con que en el siglo XIX se designa al prototipo escolar y al
estado de normalizacin La reforma de la medicina como teora descansa

46
 C UENCA , 1972

sobre la reforma de la medicina como prctica: se halla estrechamente liga-

da a la reforma hospitalaria. Tanto esta como la reforma pedaggica ex-
presan una exigencia de racionalizacin que aparece en poltica, as como la
economa, bajo los efectos del maquinismo industrial naciente, y que termina
en lo que luego se denomina normalizacin.

47
 M ANAGUA , 1982

Salud en las sociedades en transicin*

Sergio Arouca

Vamos a discutir sobre el proceso de transicin, que se inicia cuan-

do el movimiento popular revolucionario de una determinada for-
macin toma el Estado y no solamente el gobierno.
Tomar el Estado significa, fundamentalmente, destruir las fuer-
zas de represin que sustentan el poder de las clases dominantes y
establecer un gobierno que, mediante el control de los aparatos del
Estado, impulse una amplia gama de proyectos que establezcan mo-
dificaciones profundas en las relaciones de produccin, impulsen
el desarrollo de las fuerzas productivas, transformen los mecanis-
mos de reproduccin social y establezcan un nuevo orden tcnico-
administrativo.
Pero es fundamental tener en cuenta que la victoria revoluciona-
ria no significa slo la destruccin de la esencia del Estado, en tanto
mecanismo de coercin (sus fuerzas armadas y su polica). Signifi-
ca tambin liberar las fuerzas sociales que se organizan a nivel de
la sociedad civil, realizan all sus experiencias de trabajo colectivo
y preparan sus vas para el ejercicio del poder.

* Palabras pronunciadas en el Segundo Seminario Latinoamericano de Me-

dicina Social, celebrado en Managua, Nicaragua, en septiembre de 1982. Toma-
do de la Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, vol. 8, no.1, 1982,
pp. 83-89.

48
 M ANAGUA , 1982

La victoria de una revolucin popular es la ruptura de las rela-

ciones establecidas entre la infraestructura (que permanece an en
parte en manos de la burguesa) y la supraestructura. Las clases po-
pulares asumen el Estado, pero al interior de la propia supraestruc-
tura persisten la estructura jurdica e ideolgica y los mecanismos
ideolgicos de reproduccin del periodo anterior.
De manera que, en el campo especfico de la salud, el primer
punto es afirmar que no hay una transicin en salud. Eso sera con-
cederle una autonoma, interpretar que el sector por s mismo hace
una transicin, idea que por principio es absurda.
La creacin de un sistema nico de salud en el interior de una
sociedad capitalista, no es ms que la actualizacin tcnico-adminis-
trativa de un aparato estatal, cuya esencia de relaciones sociales no
se modifica. Por eso tenemos que hablar de salud en la transicin,
o sea, del sector salud, como parte de las transformaciones que
ocurren hoy en un proceso global y no como parte de una reforma
sectorial.
Adems, el ttulo que nos convoca es las sociedades en tran-
sicin; es decir, si bien se pueden formular regularidades o leyes
de desarrollo para la transicin en pases capitalistas dependientes
y retardatarios, lo fundamental aqu es referirse a situaciones con-
cretas, a formaciones sociales que vivieron y atraviesan este arduo
proceso.
En mi exposicin intentar introducir hiptesis sobre regulari-
dades de la salud en la transicin, y mis ejemplos vendrn de Ni-
caragua. Este trabajo sera imposible fuera de las experiencias que
hemos vivido en la Revolucin nicaragense por ms de dos aos,
y de las discusiones con los compaeros de trabajo de la Organiza-
cin Panamericana de la Salud (OPS) y la Divisin de Planificacin
del Ministerio de Salud nicaragense.
Para nosotros, salud es un objeto concreto que comprende:

1. Un campo de necesidades generadas por el fenmeno salud-

enfermedad.

49
 M ANAGUA , 1982

2. La produccin de los servicios de salud con sus bases tcnico-

materiales, sus ajustes e instituciones organizadas para satis-
facer esas necesidades.
3. Un espacio especfico de circulacin de mercancas (merca-
do) y de su produccin (empresas de equipos, medicamen-
tos, etc.).
4. Un espacio de alta densidad ideolgica.
5. Un espacio de ejercicio de la hegemona de clases, a travs
de las polticas sociales que tienen que ver con la reproduc-
cin social.
6. Una potencia tecnolgica especfica, que permite solucionar
problemas tanto a nivel individual como colectivo.

En el perodo inmediato al triunfo de la Revolucin, se determi-

n una matriz interna de contradicciones, dependiente del nivel de
relaciones establecidas entre el sector salud y la estructura poltica-
econmica-ideolgica de la sociedad pasada como un todo. O sea,
el punto fundamental es la relacin entre lo que hay para transfor-
mar y el proyecto de transformacin.
De modo que el nivel de las necesidades de la poblacin, de las
bases tcnico-materiales, el papel en el mercado de las mercancas
mdicas, el papel en la reproduccin ideolgica y la coercin, la
determinacin de una hegemona, el papel en la manutencin de
la fuerza de trabajo, o de los derechos conquistados por los tra-
bajadores y los privilegios establecidos, las redes de corrupcin, la
dependencia del mercado internacional, las posibilidades tcnicas
de sus cuadros y el grado de participacin en la Revolucin son los
factores que determinan una dinmica interna de transformacin.
Una de las primeras regularidades en los pases de transicin
es garantizar, a partir del Estado, el derecho a la salud, y crear un
Sistema Nacional de Salud como instrumento para operacionalizar
ese derecho.
En Rusia, en noviembre de 1917, se lanza un proyecto para la
creacin de un Comit de Proteccin de la Salud Pblica, que Lenin
decidi posponer hasta que agrupase realmente a los mdicos en

50
 M ANAGUA , 1982

torno al poder sovitico. El Consejo de Comisarios del Pueblo de-

cide someter el proyecto a los mdicos y el 15 de julio de 1918 se
celebr el Congreso de Mdicos de toda Rusia, que decret organi-
zar el Comisariato de Salud Pblica, al cual correspondera unifi-
car toda la medicina sovitica. El Consejo de Comisarios ratific la
medida firmada por Lenin.
En Cuba, el Sistema Nacional Unico es creado en 1968, a partir
de un decreto que permiti unificar todo el servicio de salud. As
culmin un proceso que haba comenzado con la Ley que en 1961
constituy al MINSAP, y con los mdicos egresados en el Pico Tur-
quino proclamando la decisin de no realizar la prctica mdica
privada.
El 24 de julio de 1975, un mes despus de la independencia,
se nacionaliza la medicina en Mozambique y, en el mismo acto, se
prohbe el ejercicio privado de la misma.
En Nicaragua, el 8 de agosto de 1979, se crea el Sistema Nacio-
nal Unico de Salud, que mantiene el derecho al ejercicio privado
de la medicina.
En sntesis, la regularidad en los pases en proceso de transicin
es la creacin de un Sistema Nacional dirigido por el Ministerio de
Salud, que asume la tarea de garantizar el derecho a la salud a partir
del Estado.
La relacin con la medicina privada surge como una variable en
el proceso, pero la tendencia es que esta se mantenga prcticamen-
te en niveles residuales o desaparezca, superada por el propio de-
sarrollo del sistema.
Otra regularidad, una ley de transicin, es el incremento de la
lucha de clases. La clase dominante derrotada, separada del Esta-
do, pierde su instrumento de coercin, pero como no fue destrui-
da, contina su lucha, ahora intensificada, para recuperar el poder
perdido. Esta lucha se da en el campo de la produccin, con los in-
tentos de boicot, los retrasos en la reactivacin, la especulacin, la
descapitalizacin, etc. Pero tambin se da, con una fuerza particu-
lar, en el campo ideolgico. Salud se transforma en un terreno pri-
vilegiado para la lucha de clases en el campo ideolgico.

51
 M ANAGUA , 1982

Un primer enfrentamiento tiene lugar cuando se intenta negar el

Sistema Nacional de Salud. Esta negacin parte de concebir los pro-
blemas de asistencia mdica (las colas, la mala asistencia, el trata-
miento deshumano, la carencia de medicamentos, etc.) como una
responsabilidad del Sistema. Pero en realidad lo que se discute es el
Estado, y la burguesa con sus medios de comunicacin toma el Sis-
tema en demostracin de la ineficiencia del Estado revolucionario.
Un segundo enfrentamiento sucede con los grupos profesiona-
les, en especial, con el de los mdicos. Este enfrentamiento se centra
al menos en tres niveles. El nivel de la prestacin de servicios, en el
que las denuncias de maltrato se transforman en tribunas contrarre-
volucionarias, en las que todos los problemas se le atribuyen a la
Revolucin. El nivel de las asociaciones profesionales, en cuyo in-
terior se establece una verdadera lucha por la definicin poltica. Y
por ltimo, el de la fuga de profesionales, que sucede aun cuando
la creacin del Sistema Nacional de Salud no obstaculiza el sector
privado, tal como sucedi en Nicaragua.
En realidad, la fuga de mdicos hacia el exterior no es ms que
el incremento epidmico de una tendencia histrica de fuga profe-
sional hacia los Estados Unidos, fenmeno que se verifica tambin
en pases capitalistas desarrollados europeos.
Pero, en el contexto de la lucha de clases, la burguesa invierte
el concepto, como si, en vez de fuga, se tratara de expulsin. O sea,
como si los problemas de la interferencia estatal terminaran por ex-
pulsar a sus propios profesionales. Sin embargo, la lucha de clases
es polaridad, as que adems de respuestas, hay una accin positi-
va de las revoluciones, que de manera gradual responden no slo
a la lucha con las exclases dominantes, sino tambin a las necesi-
dades del pueblo.
A la par de que criticaba el Sistema Nacional Unico de Salud, el
pueblo de Nicaragua tomaba casas de somocistas, moteles y casas
de prostitucin y las transformaba en Centros de Salud. En Cuba
la poblacin tom las instituciones abandonadas por los mdicos
empresariales, y en Rusia los soviets organizaron sus unidades de
salud.

52
 M ANAGUA , 1982

A las crticas sobre el funcionamiento de los servicios de salud

y al trabajo interno de profesionales contrarios a la Revolucin, se
responda tambin con la crtica revolucionaria y, fundamentalmen-
te, con la vigilancia popular.
La crtica a los servicios de salud la hicieron tambin Samora
Machel, Fidel, el Che y Toms Borge, este ltimo en nombre de la
Direccin Nacional del Frente Sandinista de Liberacin Nacional
(FSLN).
Es la propia Revolucin quien cuestiona permanentemente sus
propios servicios. En Nicaragua, el peridico Barricada, rgano ofi-
cial del FSLN, abri la crtica sobre el trato a los pacientes y en Cuba
se inici un programa especial de mejora de la atencin.
La respuesta no es slo una solucin tcnica, basada en normas
y reglamentos; sino tambin poltica: cabe a las organizaciones po-
pulares velar por los servicios que el Estadoun Estado en cons-
truccin, un Estado en transicin y, por lo tanto, contradictorio
les proporcione.
Los profesionales comprometidos con la Revolucin crean nue-
vas asociaciones, establecen pactos de compromiso y responden a
la fuga de profesionales con la formacin acelerada de otros profe-
sionales.
En la Unin Sovitica se organizaron cursos de medicina de cor-
ta duracin. Cuba ampli el nmero de escuelas y en Nicaragua se
ampli el nmero de matrculas (de 120 a 600) y se logr una gran
formacin de personal auxiliar con las escuelas tcnicas. A la fuga
de profesionales tambin responde la solidaridad internacional, otras
de las caractersticas fundamentales de los procesos de transicin.
Otra regularidad es que, tras la victoria, se inicia una fase de recu-
peracin, consistente en reactivar la produccin, limpiar las ciuda-
des, cuidar de los heridos, impedir las epidemias con vacunaciones
masivas a la poblacin, etc.
En esta fase, las organizaciones creadas por el proceso revolu-
cionario lideran junto con los entes estatales la realizacin de jorna-
das de trabajo. Y, por otro lado, la propia participacin en trabajos
colectivos crea las posibilidades de fortalecimiento de las organi-

53
 M ANAGUA , 1982

zaciones populares. Esto pas en la URSS con los soviets locales, y

tambin en Cuba, en Mozambique, en Guinea-Bissau y Nicaragua.
Se trata de la relacin entre un aparato estatal en creacin y los
organismos de masas, que genera experiencias en los niveles: para
el Estado en la potencializacin de la participacin popular, y para
los organismos de masas en la experiencia de la accin organizada.
La participacin popular en la transicin de salud se hace bsi-
camente a travs de los organismos de masas: los Comits de Defen-
sa de la Revolucin, en Cuba; los Consejos de Bases, en Mozambi-
que; los Comits de Defensa de Salud, en Nicaragua.
La creacin de los Consejos y Comisiones de Salud con represen-
tantes de los organismos de masas generan experiencias importan-
tes en la gestin de los aparatos estatales.
El proceso de transicin establece una dialctica entre la inercia
de las estructuras sociales, que fueron creadas para la reproduccin
del status quo y que se deben transformar mediante un movimien-
to que llamaremos de potencializacin revolucionaria. Qu es esto?
Podramos decir que es la velocidad impresa en las transformacio-
nes, tanto en el sentido horizontal, cuando experiencias de un sector
prcticamente contagian a las dems, o cuando decisiones del nivel
central encuentran sus canales de expresin en una red de organi-
zaciones o, lo que es lo mismo, cuando las experiencias locales se
pueden generalizar.
As, por ejemplo, la experiencia de los frentes guerrilleros en
Nicaragua sent las bases para la Campaa Nacional de Alfabetiza-
cin. Esta sirvi como punto de partida para el trabajo de las Comi-
siones Populares de Salud Municipales, Departamentales y Nacio-
nal que se transformaron en Consejos Populares y participaron en
el proceso de planificacin de salud en Nicaragua.
La potencializacin revolucionaria tambin es la multiplicacin
a gran escala de las actividades, una vez que establece una lgica en
la que un educador crea multiplicadores que, a su vez, prepararn
brigadistas. El desarrollo propio y autnomo de los organismos de
masas fortalece la participacin popular en salud, al mismo tiempo
que estos se fortalecen y se consolidan con las prcticas de salud.

54
 M ANAGUA , 1982

No se trata de la llamada participacin comunitaria, en la que la

poblacin es movilizada por agentes de salud en torno a algunas
prcticas, se trata de la organizacin comunitaria que toma salud
como campo de prctica, dentro su participacin en el proceso de
transicin.
Muchas veces, en la discusin sobre los problemas de salud,
nos olvidamos del carcter positivo de la tecnologa disponible: las
vacunas, los medicamentos, el conocimiento sobre los ciclos epide-
miolgicos de las enfermedades, los equipos de diagnsticos, etc.
Con el proceso revolucionario se abre la posibilidad de aplicar la
tecnologa de salud disponible, adems de corregir las distorsiones
tecnolgicas ocasionadas por la produccin capitalista ligada a la
salud.
As, salud tambin es un espacio de produccin (equipos, me-
dicamentos, etc.) y circulacin de mercancas. En la transicin, con
la expansin de los servicios de salud, con la posibilidad de aplica-
cin de la tecnologa, se establece una contradiccin con las mul-
tinacionales. Entonces se enfrenta la ruptura de las relaciones de
dependencia y, al mismo tiempo, se es blanco de bloqueos, limita-
ciones de mercados, etc. Cuba, por ejemplo, tiene que realizar ope-
raciones triangulares para la compra de medicamentos y equipos
en mercados capitalistas.
Aqu la gama de contradicciones es amplia. Por un lado, la apli-
cacin de la tecnologa disponible, sumada a la potencializacin
revolucionaria de la participacin popular y los dems programas,
acelera extremadamente la velocidad en la solucin de los proble-
mas bsicos de salud. Por el otro, se agudizan las dificultades para
la adquisicin de medicamentos, equipos y repuestos.
Finalmente, una de las leyes de la transicin es la necesidad de
defensa de la revolucin, frente a los ataques internos y externos.
Es decir, adems del perfil epidemiolgico, diferenciado segn las
clases, entra a jugar un perfil epidemiolgico de la agresin. No
se trata solamente, como ya se describi para los pases subdesa-
rrollados, de una combinacin entre el perfil epidemiolgico de la
pobreza (de la explotacin) y el perfil del desarrollo. Se trata de un

55
 M ANAGUA , 1982

perfil combinado con la epidemiologa de la agresin. Esto cost

veinte millones de vidas a la URSS, resultado de la invasin alema-
na. Si se realiza una descripcin epidemiolgica de lo sucedido en
toda la frontera norte-nicaragense, a partir de los ataques de la ex
Guardia Nacional, se llega a la conclusin de que el pueblo est so-
metido a un riesgo que incapacita ms que la poliomielitis, mata
ms que la rabia o la difteria y cuesta ms que la malaria.
En sntesis, podramos compartir algunas conclusiones, en reali-
dad hiptesis, que merecen una investigacin comparativa con di-
ferentes pases en proceso de transicin.
La primera hiptesis es que la transicin en salud se torna un
campo privilegiado de la lucha de clases, ya sea en trminos positi-
vos de implantacin de un proyecto revolucionario y en la satisfac-
cin de parte de las necesidades populares bsicas, ya sea en tr-
minos negativos en la lucha ideolgica contra la revolucin.
La segunda hiptesis es que la salud es un campo privilegiado
para la formacin de una nueva conciencia, que permite experien-
cias colectivas de solucin de problemas. Como consecuencia de
las anteriores, la salud es un espacio de afirmacin de la hegemo-
na poltica de la revolucin. Uno de los puntos crticos es la ruptu-
ra de la dependencia tecnolgica, y salud es un espacio que genera
experiencias en la gestin del Estado.
Tambin, que en la transicin se asocia un perfil epidemiolgico
del subdesarrollo con un perfil contrarrevolucionario de la agresin.
Y por ltimo, que salud es uno de los sectores en los que se ve-
rifican ms rpidamente los efectos del proceso revolucionario. Por
eso terminamos nuestra ponencia con una de las consignas del Mi-
nisterio de Salud de Nicaragua: Revolucin es salud.

56
 M ANAGUA , 1982

Participacin popular en salud*

Catalina Eibenschutz H.

Cuando se habla de participacin popular, se hace referencia al

ejercicio de poder por parte del pueblo y no solamente a una dele-
gacin limitada de funciones para que las ejercite.
Nos parece importante este sealamiento, porque la participa-
cin popular en salud se ha interpretado de diferentes maneras, en
distintas formaciones socio-econmicas y por diferentes institucio-
nes dentro de ellas.
A partir de los sesenta, en la Amrica Latina, se desarrollan
varios intentos por mejorar la salud de las poblaciones, como una
respuesta directa al impacto de la Revolucin cubana sobre la sa-
lud. Desde el triunfo revolucionario en Cuba, la contradiccin en-
tre salud y capitalismo se nos hace muy evidente, y la mayora de
los estados de la Amrica Latina, bajo la orientacin de los Estados
Unidos y las agencias internacionales, se propone entonces demos-
trar que tal contradiccin no existe y que se pueden mejorar las con-
diciones de salud, mediante modelos de atencin mdica de bajo
costo, en las que participe la poblacin.

* Palabras pronunciadas en el II Seminario Latino-Americano de Medicina

Social, celebrado en Managua, Nicaragua, en septiembre de 1982. Tomado
de la Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, vol. 8, no. 1, 1982,
pp. 121-128.

57
 M ANAGUA , 1982

Luego de ms de veinte aos, la realidad nos muestra que los

programas de participacin popular en salud que han sobrevivido
y demostrado su utilidad, son muy pocos. La excepcin est en los
programas desarrollados en Cuba y Nicaragua, en los que sus revo-
luciones crearon las condiciones necesarias para su desarrollo.
Sin embargo, no basta esta explicacin. Haremos un anlisis pro-
fundo de este fenmeno, a partir de la inclusin de algunas catego-
ras que consideramos fundamentales: poder, Estado y hegemona.

C ONCEPCIONES SOBRE LA PARTICIPACIN POPULAR

Es necesario subrayar el concepto de participacin que aqu mane-

jaremos: participacin popular es el ejercicio del poder por parte
del pueblo organizado y no la colaboracin del pueblo en el desa-
rrollo de actividades decididas por la clase dominante o las estruc-
turas de poder clasista.
Encontramos otras definiciones en este mismo sentido, como las
que aparecen en las conclusiones del VII Seminario Centro America-
no de Ciencias de la Salud, realizado en Costa Rica, en 1980: En-
tendemos por participacin popular en salud, el proceso mediante
el cual se logra la intervencin integral del pueblo organizado en la
planeacin (toma de decisin), ejecucin y evaluacin de todas las
actividades relativas a salud.
En este mismo Seminario, M. Escalona, de Cuba, seala que los
prerrequisitos necesarios para una verdadera participacin popu-
lar son los siguientes:

La propiedad social de los medios de produccin.

La decisin poltica de convertir en un hecho real la partici-
pacin del pueblo en la gestin de salud.
La organizacin de los integrantes de la comunidad, segn
intereses no antagnicos con la mayora de la poblacin.

Por otra parte, tenemos definiciones que son menos precisas y

que ocultan los problemas del ejercicio de poder y los antagonis-

58
 M ANAGUA , 1982

mos sociales. Entre ellas estn las de Participacin de la comuni-

dad para resolver sus propios problemas de Salud; la del Programa
Rural de Accin Comunitaria en Salud, de la Nicaragua somocista,
que habla de una participacin activa, consciente y organizada
de las comunidades para que prevengan riesgos de enfermar, usen
racionalmente los servicios de salud y hagan aportes de recursos y
acciones personales, que favorezcan el logro de metas y objetivos
de los programas de salud. Y, en el mismo sentido, los programas
de accin comunitaria del IMSS-Coplamar, en Mxico, que sealan
como uno de los objetivos lograr la motivacin, concientizacin y
organizacin de la colectividad para su participacin activa en el
desarrollo de las actividades sealadas en los programas de salud.
La diferencia importante, aunque a veces sutil, entre estas con-
cepciones, radica en el reconocimiento o no de los antagonismos
de clase en nuestras sociedades capitalistas y subdesarrolladas.
El hecho de no reconocer los antagonismos de clase lleva a consi-
derar como posible la participacin en programas de salud, al mar-
gen de la participacin poltica en otros mbitos de la sociedad y,
por ende, a considerar necesario reprimir los movimientos popula-
res que rebasan la estricta participacin en acciones de salud pre-
viamente definidas por el Estado o las instituciones.
Por otro lado, el hecho de reconocer los antagonismos de clase
y la lucha de clases por el poder, plantea la integracin de la parti-
cipacin popular, no slo en el campo de la salud, sino en el mbi-
to econmico y poltico de la sociedad.

P ODER Y PARTICIPACIN EN SALUD

Ya sealamos que la participacin es el ejercicio del poder en la

sociedad, por lo tanto participar es hacer poltica, y participar en
salud tambin es hacer poltica en la sociedad. Significa tomar deci-
siones y ejercer el poder.
Ahora bien, cules son las fuentes de poder en la sociedad?
Para nuestro anlisis, nos parecen importantes las siguientes:

59
 M ANAGUA , 1982

1) Posesin de los medios de produccin.

2) Saber mdico.
3) Estructura estatal.
4) Capacidad de movilizacin de masas.
5) Organizacin popular.

PROPIEDAD DE LOS MEDIOS

DE PRODUCCIN

En las sociedades capitalistas, la clase dominante es la duea de

los medios de produccin, la que toma las decisiones para el con-
junto de la sociedad, en funcin de sus propios intereses, que se
expresan, en ltima instancia, en las relaciones sociales de explota-
cin y en la extraccin de plusvala. Para la burguesa, la participa-
cin popular en programas de salud es ms bien una manipulacin
popular, con el propsito de explotar su trabajo extra en los pro-
gramas decididos por la clase dominante. Un ejemplo claro de esto
lo vemos en los programas de construccin de Centros de salud, en
los que la participacin de la comunidad se reduce a entregar su
fuerza de trabajo, sin intervenir en la toma de decisiones y sin ad-
quirir conciencia, es decir, en la calidad de objeto y no de sujeto de
su historia.

S ABER MDICO

La ciencia en el capitalismo se produce principalmente por la cla-

se dominante y los intelectuales orgnicos a ella (la mayora de los
trabajadores de la salud). El poder del saber mdico reside en su
base cientfica y tcnica, legitimada por las instituciones cientficas
y educativas de nuestras sociedades, y en la autorizacin formal de
ejercer este saber supuestamente neutral y absoluto. A su vez, los
poseedores de este saber no son conscientes, en ocasiones, de que
la sociedad legtima el conocimiento que contribuye a mantener el
status quo dentro de ella, que no cuestiona ni amenaza con deses-
tabilizarla. Este saber es el que sustenta los planes de participacin

60
 M ANAGUA , 1982

en salud, el que delega funciones que no afectan su posicin domi-

nante, el que no admite cuestionamientos, niega el conocimiento
de las clases populares y exige su intervencin en acciones tcnicas
decididas de antemano por la institucin.
No pretendemos cuestionar la validez de la mayora de los co-
nocimientos mdicos, pero s criticamos, en ese sentido, la simple
transmisin de la teora biologicista del proceso salud-enfermedad
a la poblacin, para conseguir que esta participe conscientemente.
Esa transmisin supone una participacin altamente ideologizada,
porque impide que la poblacin dominada y explotada analice los
determinantes sociales del proceso. No obstante, resulta claro que,
al introducir esta concepcin de salud-enfermedad, la participacin
activa y consciente de la comunidad tender a rebasar los lmites
del sector salud.
En cambio, en los procesos revolucionarios de la Amrica La-
tina, la participacin en los programas de salud es parte de la incor-
poracin poltica al conjunto del proceso y, por lo tanto, no se limi-
ta a ese sector, sino que se extiende a todas las actividades de la
sociedad.

ESTADO

El Estado capitalista es, en ltima instancia, el instrumento de po-

der de la clase dominante. Sin embargo, su necesidad de legitima-
cin lo obliga a ocultar su carcter de clase, a mostrarse como el
representante natural de la sociedad en su conjunto y, por lo tanto,
como el depositario del poder de toda la sociedad. Esta situacin
lo obliga a definir la poltica en cada uno de los sectores de la socie-
dad, y entonces aparece como el dueo del saber tcnico y la fuerza
poltica. Esta situacin lo ubica en una posicin privilegiada para
ejercer el poder en todos los sentidos. El Estado, en atencin a su
necesidad de legitimarse y de conservar y reproducir la fuerza de
trabajo, se ve obligado a mejorar las condiciones de vida y salud
de la poblacin en su conjunto, para lo cual instrumenta polticas
en materia de salud de carcter clasista, sector en el cual pretende

61
 M ANAGUA , 1982

resolver los problemas a travs de la ciencia y la tcnica, pero sin

aceptar el cuestionamiento de su propia existencia; es decir, no
admite que se ponga en tela de juicio el modo de produccin ca-
pitalista que determina en gran medida las condiciones de salud-
enfermedad de la poblacin mayoritaria. La conciencia de esa rela-
cin aparece con rapidez en la poblacin, si en la educacin para la
salud se incorpora el anlisis de las determinantes sociales del pro-
ceso salud-enfermedad.
Sin embargo, la necesidad del Estado capitalista de propiciar la
participacin popular, crea un espacio de lucha que los movimien-
tos progresistas deben aprovechar. No obstante, es necesario reco-
nocer los lmites de ese espacio y calcular la posibilidad de la re-
presin. En todos nuestros pases se reprimi a los trabajadores de
la salud que propiciaron realmente la participacin conciente de la
poblacin. El ejemplo de Chile es uno de los ms significativos.

CAPACIDAD DE MOVILIZACIN
DE MASAS

Esta es, tal vez, la fuente ms importante de poder en la sociedad.

Es por eso que al Estado capitalista le interesa controlar esa fuente
de poder social y, para lograrlo, se valga de varios de mecanismos.
Obviamente, entre ellos est el de participacin popular en progra-
mas de salud, que con frecuencia se transforma en manipulacin
de la poblacin, como han sealado varios autores.
Pero tambin las fuerzas progresistas y democrticas de la so-
ciedad luchan por orientar esta fuerza social. La diferencia funda-
mental es que el proyecto del proletariado no se puede basar en la
manipulacin e ideologizacin de la sociedad, sino en la concien-
tizacin y en la prctica social transformadora. Es entonces cuando
el movimiento de masas se incorpora al proyecto histrico del pro-
letariado, que incluye la lucha por la salud a travs de la participa-
cin popular.
Esta lucha adquiere un papel trascendental, sobre todo porque
rebasa los lmites convencionales del sector salud.

62
 M ANAGUA , 1982

O RGANIZACIN POPULAR

En el terreno de la lucha de clases en las sociedades capitalistas,

existen intereses antagnicos que tratan de organizar a la pobla-
cin en diferentes instituciones. El Estado, en su intento de gober-
nar por consenso, procura orientar los movimientos populares de
forma tal que no lleguen a cuestionar su existencia. El caso del Es-
tado mexicano es ejemplar en este sentido, pues cuenta con una
organizacin sectorial dependiente del gobierno que cubre los tres
grupos sociales mayoritarios: obreros, campesinos y marginados,
los cuales casi siempre siguen la lnea estatal.
Por otro lado, los grupos democrticos de izquierda, los partidos
polticos revolucionarios y las organizaciones sindicales y popu-
lares independientes participan en la lucha de masas y plantean,
como parte de su respuesta a la sociedad, alternativas y estrategias
para la salud y la participacin popular.
Un correcto anlisis de las fuentes de poder en cada sociedad y
en cada momento histrico permitir definir una estrategia para la
lucha por el poder, que puede pasar por la salud y por el poder en
el sector salud.

HEGEMONA Y SALUD

Retomemos el concepto de hegemona propuesto por Gramsci, que

consiste en la capacidad de dirigir o gobernar a una sociedad por
consenso; es decir, la capacidad de la clase dominante de recono-
cer y resolver (dentro de sus limitaciones) los intereses de las clases
dominadas, desde la perspectiva y los intereses de la clase domi-
nante. Con el juego democrtico, la clase dominante permite que los
sectores dominados luchen por sus reivindicaciones, pero a la vez,
construye su hegemona.
En otras palabras, en el sector salud, el Estado capitalista cons-
truye su hegemona a travs de su capacidad de dar respuesta a
las reivindicaciones, porque atentan contra su misma existencia.
As, reivindicaciones como el aumento en los servicios de atencin

63
 M ANAGUA , 1982

mdica, el pago monetario de riesgos laborales y la seguridad so-

cial para los trabajadores son elementos reivindicativos que logr
arrancar la lucha popular en la sociedad capitalista. Al mismo tiem-
po, son elementos en la medida en que el Estado pueda respon-
der a ellos que construyen la hegemona del Estado capitalista. Es
necesario aclarar que no por esto se debe abandonar, de ninguna
manera, la lucha de tipo reivindicativa, porque adems de garanti-
zar una mejora de las condiciones de vida y de salud, permite a la
poblacin dominada adquirir conciencia poltica y de clase.
El terreno de la hegemona es entonces el terreno de la lucha
ideolgica, que, si bien se determina por la estructura econmica,
guarda una autonoma relativa y tiene gran importancia en la lucha
por la salud, a travs de las formas ideolgicas de su definicin.

P ROCESO SALUD/ENFERMEDAD

Uno de los documentos fundamentales en la lucha por la hegemo-

na de la sociedad es la forma de entender este proceso, no slo su
definicin, que aparece siempre limitada.
Las definiciones biologicistas, ya superadas en la actualidad,
son de gran utilidad para la hegemona burguesa, porque descono-
cen y ocultan las diferentes maneras que tienen las diferentes cla-
ses sociales de enfermar y morir. Las nuevas definiciones desarro-
lladas desde la perspectiva del materialismo histrico permiten una
mejor comprensin desde la perspectiva del proletariado y de las
clases dominadas, pero es necesario avanzar an ms en la concep-
cin poltico-econmica del proceso e incluir elementos de subjeti-
vidad del individuo y la colectividad, que se retoman, por ejemplo,
en la comprensin de la salud mental y la salud en el trabajo.
En el estudio del proceso de trabajo y salud, es necesario tomar
en cuenta la subjetividad del trabajador, por ejemplo, respecto al
ritmo y al estrs. Es decir, es preciso volver la mirada a la concien-
cia sobre el malestar o el bienestar, aunque a veces resulte difcil
objetivarlo en determinaciones de orden qumico, elctrico o cual-
quier otro. Por otro lado, debemos considerar definiciones como la

64
 M ANAGUA , 1982

de Luis Wenstein, para quien la salud es el herosmo de los com-

paeros salvadoreos, que tienen, en pleno combate, tambin va-
lor moral para dar explicaciones fraternales; o como la de Agos-
tinhno Neto: Esa prctica de la justicia es la lucha poltica, es el
gran indicador de la salud, es la expresin de lo ms personal de la
salud, la salud mental.
Son estas formas de entender el fenmeno las que nos permiti-
rn avanzar en una lucha por la salud y la liberacin.

A LTERNATIVAS EN LA PARTICIPACIN POPULAR

EN SALUD

Las principales alternativas las desarrollan los pueblos de Cuba y

Nicaragua, a travs de las luchas y el triunfo revolucionario, o los
pueblos salvadoreo y guatemalteco en su lucha de liberacin. Aque-
llos pases que no se encuentran an en ese nivel, no se deben
limitar a esperar el momento: necesitan desarrollar alternativas y,
como deca el Che Guevara: el deber de todo revolucionario es
hacer la revolucin.
Por eso digo que debemos empezar a hacerla en nuestro mbito
de trabajo, la salud.
Ante esta situacin, un camino fundamental es la construccin
de la contrahegemona en la salud y la sociedad. En mi opinin, la
construccin de la contrahegemona no es la construccin de una
ciencia proletaria para enfrentar a la ciencia burguesa. Es ms bien
la sntesis y la relaboracin de la ciencia, en este caso la salud, desde
la experiencia y la participacin de las clases dominadas. Y uno de
los espacios para lograrla es la participacin en salud.
Es claro que las mejores condiciones para la construccin de
esa contrahegemona existen en los pases revolucionarios, pero
aun all es necesario elaborarla. Hay que cuestionar desde el poder
popular los conocimientos aceptados por la ciencia, aparentemen-
te neutral. No basta con encontrar nuevas respuestas a los viejos
problemas, sino que es fundamental plantearse nuevas preguntas
ante los viejos y los nuevos problemas.

65
 M ANAGUA , 1982

El camino an est por hacerse en la lucha por la salud, el poder

y la contrahegemona.

BIBLIOGRAFA

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66
 M ANAGUA , 1982

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Tesis de Grado, Maestra en Medicina Social, UAM, Mxico, 1979.

67
 C UENCA , 1983

Tendencias y perspectivas
de las investigaciones en ciencias sociales en
salud en la Amrica Latina: una visin general*

Everardo Duarte Nunes

C ONSIDERACIONES GENERALES

Hoy en da se da por sentado que las ciencias sociales desempean

una funcin importante en los asuntos de salud, y son muchas las
formas que existen para comprobarlo. Este reconocimiento se apli-
ca universalmente, tanto en las actividades de enseanza como en
las de investigacin y en la aplicacin directa a diferentes sectores
de los servicios de salud. La presencia cientfico social y su ins-
trumental metodolgico ha crecido notablemente en los tres lti-
mos decenios. Esto no significa que la discusin sobre el tema de las
relaciones de las ciencias sociales con la salud y la medicina haya
terminado. El mismo aspecto dinmico de la produccin y la difu-
sin del conocimiento da origen continuamente a interrogantes y
abre el camino para nuevas propuestas. Por tanto, como consecuen-
cia directa del propio desarrollo del sector, la bsqueda de la com-
prensin de las tendencias y perspectivas se ha convertido en una
experiencia profundamente enriquecedora dentro de la dimensin
de sus fundamentos y posibilidades.

* Texto presentado en la reunin de Cuenca, Ecuador, celebrada entre el

29 de noviembre y el 2 de diciembre de 1983. Tomado de Ciencias Sociales y
Salud en Amrica Latina. Tendencias y perspectivas, OPS-CIESU, Montevideo,
1986.

68
 C UENCA , 1983

Dentro de la multiplicidad de aspectos que rodean y determi-

nan la direccin de un campo del conocimiento, la investigacin
representa un asunto bsico. Por ende, la oportunidad de reunir a
un grupo de especialistas que pueda discutir y analizar profunda-
mente esa cuestin tiene, de momento, la mayor importancia. Como
se demostrar en el presente documento, esta evaluacin sigue un
camino abierto en reuniones anteriores, en las que se ha estudiado
continuamente tanto la enseanza como la investigacin sobre cien-
cias sociales. Como indic el Comit Asesor de Investigaciones sobre
Ciencias Sociales de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),
en la reunin celebrada en San Jos, Costa Rica, en 1980, en el cam-
po de las investigaciones sobre ciencias sociales se pretende al-
canzar dos objetivos:

(1) Consolidar lo que se ha hecho, y (2) tomar las medidas necesa-

rias, realizando inclusive un anlisis crtico de las investigaciones
sobre ciencias sociales relativas a problemas de salud especficos.

En el documento se argumenta adems que:

Estas medidas trascendern y beneficiarn a todas las naciones miem-

bros, puesto que ninguna dispone de los medios para emprender una
evaluacin comparativa de esa ndole y, en algunos casos, sta no
podr efectuarse por otras razones. La consolidacin y el anlisis
crtico que exigen las recomendaciones de este informe no resolve-
ran algunos de los dilemas que caracterizan a este campo en la actua-
lidad, pero proporcionaran un punto de referencias ms slido para
determinar los medios y las condiciones para establecer formas ms
eficaces de suministrar asistencia a las investigaciones sobre salud
en el campo de las ciencias sociales.1

No constituye ninguna novedad afirmar que de que en el propio

origen de la sociologa, como parte de distintas formulaciones so-
bre la sociedad, se encuentra tambin el origen de una preocupacin
por los problemas de salud, considerados especialmente dentro del

69
 C UENCA , 1983

marco de las transformaciones socioeconmicas ocurridas con el

surgimiento del capitalismo en los pases europeos. En el anlisis
de las condiciones de vida a partir del siglo XVII, llevado a cabo
por pensadores, reformadores y polticos por motivos polticos e
ideolgicos, que se valieran inclusive de informaciones empricas, se
considerar la dimensin del aspecto social, en un esfuerzo por
comprender los aspectos bsicos de la salud y la enfermedad. La
preocupacin por el aspecto social en lo que respecta a la salud y
la enfermedad se remonta a los primeros intentos por comprender
la funcin del Estado en la provisin de recursos y la organizacin
y funcionamiento de las instituciones de atencin de salud.
Se ha comprobado tambin que la adhesin a un modelo de ex-
plicacin, en el que se tenga en cuenta el aspecto social, no ha sido
lineal, y se caracteriza por perodos de mayor o menor intensidad y
expansin.
Por otra parte, se ha comprobado que los caminos que recorri
el conocimiento relativo a las cuestiones de salud estuvieron suje-
tos a un condicionamiento histrico, y que su desarrollo es diferen-
te en los pases europeos, los Estados Unidos, Canad y los pases
latinoamericanos. Las condiciones en que surge un campo espec-
fico del saber, tendiente a explicar el aspecto social en la determi-
nacin de los procesos patolgicos y las prcticas de salud, se vin-
culan a los procesos estructurales de las sociedades y determinan
sus caractersticas, extensin y posibilidades. La propia denomina-
cin de ese campo reflejar sus factores ideolgicos condicionantes:
la sociologa mdica, la sociologa en la medicina, la sociologa de
la medicina, las ciencias del comportamiento, las ciencias sociales
aplicadas a la medicina, la medicina social y la sociologa de la sa-
lud, para citar los ms comunes. En ocasiones, por falta de lmites
claros o de contenidos precisos, las denominaciones se amplan de-
masiado o caracterizan determinados aspectos y subdividen otros.
Aparecen nuevos campos como la sociobiologa, epidemiologa
social y la economa poltica de la salud.
Por consiguiente, si la preocupacin por el aspecto social tiene
desde hace mucho tiempo un lugar seguro dentro del concepto de

70
 C UENCA , 1983

la salud, esa garanta no ha sido ni es uniforme, ni continua, ni est

libre de barreras y conflictos. An ms, en muchos casos ese saber
se convierte en una lnea evidente de dependencia, ya sea en trmi-
nos de determinados campos del conocimiento y de sus modelos
respectivos, particularmente de las ciencias biolgicas (por ejem-
plo, la multicausalidad para explicar el proceso salud-enfermedad
o la historia natural de la enfermedad) y de las ciencias matemticas
(modelos de cuantificacin); o en trminos de una prctica defini-
da por la medicina (por ejemplo, atencin mdica integral, medicina
de la comunidad, atencin mdica primaria, integracin docente-
asistencial); o en trminos de la dominacin de los pases desarro-
llados frente a los menos adelantados (transplante de modelos de
enseanza e investigacin).
Se podra subrayar de nuevo, tanto el carcter histrico como
estructural del conocimiento. Slo de esa forma, y a partir del reco-
nocimiento de su relativa autonoma, se podr analizar la constitu-
cin y el desarrollo de las ciencias sociales aplicadas a la salud. Es
fundamental considerarlas desde un punto de vista universal, pero
ello est fuera de nuestros objetivos y, por ende, nuestra principal
tarea consiste en analizarlas dentro del medio latinoamericano. L-
gicamente, como se expres antes, no se puede desvincular su apa-
ricin, sus tendencias y perspectivas de un cuadro general. Por una
parte, ello comprueba su vinculacin a un cuadro terico que se
sale de los lmites geogrficos, pero, por la otra, destaca la especi-
ficidad de sus preocupaciones, cuando se refieren particularmente
al modo de produccin y a las peculiaridades de la formacin socioe-
conmica existente. En resumen, se trata de proceder a un anlisis
histrico-estructural de las ciencias sociales aplicadas a la salud.
Para ello es bsico el criterio diacrnico tanto para percibir el cam-
po en su totalidad como los sectores y disciplinas especficas, el
tema investigado, la funcin de las instituciones y las organizacio-
nes nacionales e internacionales, y la vinculacin con otros campos
del conocimiento mdico.
En este momento, no hay posibilidades de profundizar en to-
dos esos aspectos y algunos se citan slo a manera de indicacin.

71
 C UENCA , 1983

Sin embargo, como se anexarn a este documento bsico las contri-

buciones recibidas de diversos autores y lugares, ser posible com-
pletar la concepcin de este campo, en un intento por ofrecer un
cuadro amplio y analtico de la situacin de las ciencias sociales
aplicadas a la salud en la Amrica Latina.

P RINCIPALES FUENTES DE INFORMACIN

Mediante el uso de diversas fuentes, se puede acompaar el desa-

rrollo de un campo del conocimiento, desde la preparacin de los
trabajos iniciales hasta la preparacin de los documentos oficiales
que definen la poltica de trabajo. Cuando esos documentos pre-
sentan datos histricos o contenidos programticos, ofrecen mayo-
res posibilidades de empleo en la reconstitucin del campo corres-
pondiente, especialmente cuando se utilizan como suplemento de
las discusiones de especialistas. Sin duda, los trabajos iniciales cons-
tituyen la fuente ms rica de posibilidades analticas y se emplea-
rn siempre que sea posible. A esos documentos se suman los an-
lisis bibliogrficos y las bibliografas especializadas propiamente
dichas.

T ENDENCIAS

La salud y la medicina como objetos de estudio de las ciencias

sociales en la Amrica Latina

En varias ocasiones, se ha sealado que el empleo de la salud y

la medicina como objetos de estudio de las ciencias sociales es de
origen reciente en los pases latinoamericanos. Realmente, en tr-
minos de un anlisis ms detallado, se trata de un hecho ocurrido
hace unos treinta aos, como mximo.
Desde el punto de vista histrico, las instituciones de investiga-
cin en salud en la Amrica Latina recorren tres perodos. El prime-
ro se extiende desde finales del siglo XIX hasta 1930; el segundo,
desde 1930 hasta 1950, y el tercero se inicia en el decenio de los aos

72
 C UENCA , 1983

sesenta. Teniendo en cuenta que las prcticas aplicadas en el cam-

po de la salud y la investigacin mantienen relaciones recprocas
con la estructura social y dan origen a clases especficas de estudios,
la divisin por perodos pondr de manifiesto varios aspectos fun-
damentales, ya que

Los cambios en las instituciones de la salud reflejan los cambios en

la estructura social y lo mismo parece ocurrir con la investigacin
cientfica en salud. De 1880 a 1930 surge la investigacin bacteriolgi-
ca y parasitolgica ligada a los problemas de la produccin agroex-
portadora. De 1930 a 1950 se desarrolla la investigacin bsica y
clnica, conectada con el crecimiento hospitalario impulsado por la
industrializacin. A partir de 1950 y, especialmente, a partir de 1970,
se observa un renacimiento de la medicina tropical, consonante con
el nuevo inters por la produccin agroganadera y los estudios sobre
los servicios de salud impulsados por la necesidad de racionalizar el
sector, frente a la disminucin de los gastos estatales en salud.2

En resumen, el primer perodo se caracteriza por la investigacin

en el campo de la higiene, principalmente, auspiciada por el Estado
y realizada en instituciones que tienen como modelo los grandes
institutos europeos. En ese perodo es evidente el predominio de las
investigaciones sobre enfermedades tropicales. Juan Csar Garca
afirma que: Los cambios en los temas de estudio y en la importancia
asignada a las diferentes disciplinas mdicas parecieran coincidir con
diferentes fases del desarrollo de la medicina estatal. As, en el pri-
mer tercio de este siglo, la sanidad se presenta como la accin de
mayor vitalidad, mientras la atencin mdica slo se convierte en
dominante a partir de 1940. Estos fenmenos indicaran que existe
una correspondencia entre la prctica mdica y la investigacin.3
Es importante verificar que, como ya se haba indicado, la preo-
cupacin por el aspecto social es relativamente reciente, pues los
adelantos de la bacteriologa ocultaron por un largo perodo los fac-
tores sociales y ecolgicos. Cabe recordar que en Europa los ade-
lantos de la bacteriologa causaron la suspensin del empleo de

73
 C UENCA , 1983

criterios sociales para resolver los problemas de salud, que se ve-

nan aplicando tradicionalmente y comprendan desde la polica
mdica, practicada especialmente en Alemania, hasta la llamada
medicina urbana, en Francia, y el sanitarismo, en Inglaterra. La
llamada revolucin cientfica de la medicina, ocasionada por los
descubrimientos de la bacteriologa, llevara a Behring a afirmar en
1893 que el estudio de las enfermedades infecciosas podra pro-
seguir con rumbo fijo, a partir de los descubrimientos, sin ser des-
viado por consideraciones ni reflexiones sobre poltica social. Sin
embargo, tanto en los pases europeos como en los latinoamerica-
nos, cesaron o se atrasaron los adelantos en relacin con el aspecto
social. Fueron estos descubrimientos, y los que ocurrieron durante
las primeras dcadas de este siglo, los que fijaron las bases de lo que
seran los puntos de referencia en materia de medicina, no slo en
los pases ms adelantados, sino tambin en la Amrica Latina: (1)
la lucha decisiva y eficaz contra las enfermedades agudas por medio
de inmunizacin y tratamiento; (2) la centralizacin en las enfer-
medades biolgicamente definidas; (3) el optimismo respecto a la
posibilidad de erradicacin de todas las enfermedades; (4) la reor-
ganizacin de la enseanza mdica y la institucionalizacin del
movimiento cientfico (lograda en los Estados Unidos con el llama-
do Informe Flexner, que tuvo repercusiones en otros pases).
No hay razn para discutir los adelantos en materia de conoci-
mientos relativos a las causas de las enfermedades, generados por
el descubrimiento de agentes etiolgicos especficos. Se coloca en
el plano del conocimiento, no obstante, la postergacin de algunos
conceptos que se venan explorando antes del advenimiento de la
bacteriologa, por ejemplo, el de subrayar la salud como problema
social y el de determinar los factores sociales y econmicos que tie-
nen repercusiones importantes para la salud y la enfermedad. Slo
despus de un intervalo de algunos aos, y cuando amplios segmen-
tos de la poblacin se hallaban en precarias condiciones de salud
(a finales del siglo XIX y comienzos del XX) y se mantenan ideales
propios en el campo de la bacteriologa con respecto a la enferme-
dad, se comenzaron a considerar de nuevo los aspectos sociales de

74
 C UENCA , 1983

la enfermedad (sirve de ejemplo el trabajo realizado por Michael

M. Davis, Henry Sigerist y Bernhardt Stern, alrededor de los aos
treinta, y particularmente en los cuarenta, despus de la Segunda
Guerra Mundial). Segn algunos autores, este perodo marc el co-
mienzo de la convergencia de las ciencias sociales y las ciencias de
la salud en los pases desarrollados, para producir lo que se llama-
ra la sociologa mdica. Esa convergencia fue posible por los si-
guientes motivos: (1) las enfermedades transmisibles graves esta-
ban bajo control relativamente eficaz y las enfermedades crnicas
y otras no infecciosas pasaron a ser objeto de atencin; (2) los cam-
bios demogrficos ocurridos por el envejecimiento de la poblacin;
(3) la necesidad de conocer el funcionamiento del hospital al cen-
tralizarse en este la atencin mdica. En lo que respecta a las cien-
cias sociales, en el perodo de posguerra surgi un nuevo campo
de inters relativo al estudio de las profesiones, las organizaciones
oficiales y la percepcin de actitudes y patrones culturales.4
De esa forma, se inicia una valorizacin del aspecto social que,
en el caso de los pases latinoamericanos, se impulsa a partir de los
aos cincuenta, inclusive, por las propuestas de reformas de la edu-
cacin mdica. En lo que respecta a la produccin cientfica, aun-
que se dispona de ciertas bibliografas organizadas, faltaba un con-
cepto ms completo de la situacin. Hoy en da ya existe, gracias
a un trabajo realizado por la OPS,5 que constituye la revisin ms
completa del asunto hasta la fecha.
En 1980, el Comit Asesor de Investigaciones sobre Ciencias
Sociales present un anlisis que utiliza cerca de mil trescientas
referencias recogidas por la OPS. Las referencias se obtuvieron en
consultas con investigadores e instituciones que trabajan en ese
campo y a travs del examen de un cierto nmero de publicaciones
peridicas sobre ciencias sociales y medicina. Los criterios para su
incorporacin en la lista se basaron en la utilizacin de variables
sociales por parte de los investigadores. La clasificacin bsica de
la produccin dividi la temtica en cuatro temas principales: (1)
medicina tradicional; (2) servicios de salud; (3) proceso salud-
enfermedad; (4) formacin de recursos humanos.

75
 C UENCA , 1983

En nuestro trabajo adoptamos dicha divisin, y basamos el an-

lisis en mil seiscientas sesentitrs referencias (del total de mil seis-
cientas setenticuatro fueron excluidas once referencias, de las cuales
siete no tenan fecha y cuatro fueron fechadas en 1980).
El primer aspecto que se debe destacar es el volumen de informa-
cin. Entre 1950 y 1979, se registr un aumento constante del n-
mero de referencias en esos campos con un nmero superior a mil
en la dcada del setenta. Este aumento ocurri en todas las catego-
ras, si bien la representatividad de cada una ha sufrido variacio-
nes en esos treinta aos. As, la medicina tradicional, que tiene una
expresiva superioridad en relacin con otras categoras, en las dos
primeras dcadas, ser aventajada en los aos setenta por los ser-
vicios de salud, con un 36% de la produccin. El proceso salud-
enfermedad conserva el segundo lugar durante todo el perodo, y
en los aos setenta tendr un expresivo porcentaje del 30%. En la
categora formacin de recursos humanos ocurri una disminucin
en los aos setenta: del 21%, entre 1960 y 1969, baja al 13,3%.

Tabla 1. Referencias bibliogrficas de la Bibliografa latinoamericana

sobre Ciencias Sociales aplicadas a la Salud, segn cuatro categoras
de temas y fecha de publicacin. Perodo: 1950-1979.

AO DE PUBLICACIN 1950-59 1960-69 1970-79 TOTAL

Categoras No. % No. % No. % No. %

Medicina tradicional 74 44,0 158 33.5 213 20,8 445 26,8

Servicios de salud 41 24,4 101 21,4 365 35,7 507 30,5

Proceso salud-enfermedad 46 27,4 114 24,1 309 30,2 469 28,2

Formacin de recursos humanos 07 4,2 99 21,0 136 13,3 242 14,5

Total 168 100,0 472 100,0 1023 100,0 1663* 100,0

* Excluidas once referencias: siete sin fecha y cuatro fechadas en 1980.

76
 C UENCA , 1983

La divisin por temas es importante, porque permite visualizar

la frecuencia de los mismos y su evolucin en el tiempo y, por ende,
considerarlos en relacin con otros campos del conocimiento, los
aspectos metodolgicos ms destacados y los sesgos ideolgicos.
En relacin a la medicina tradicional, campo favorito de la antro-
pologa, se observa que su presencia tiende a volverse menos ex-
presiva, especialmente a partir de 1970. En general, se ha observa-
do que hasta el decenio de los aos cincuenta el criterio culturalista
marc la tnica de las investigaciones antropolgicas. Los estudios
transculturales sirven para comparar los valores, las actitudes y los
patrones culturales de los pases desarrollados y menos adelanta-
dos. Por basarse en el concepto del atraso cultural, entre otros,
del discontinuo rural-urbano y de sociedades polarizantes sagra-
das y seculares, los estudios se consideran necesarios para llegar a
conocer las barreras existentes en la comunicacin y la difusin de
las medidas de salud.
El tema de la medicina tradicional incluye una gran diversidad
de asuntos, desde los aspectos mgicos de cura, las plantas medi-
cinales y los curanderos, hasta los estudios de comunidades, cuyos
aspectos de salud-enfermedad se describen y son algunas veces
analizados.
Como se indic anteriormente, en los aos cincuenta las inves-
tigaciones se destinan a ofrecer una visin dualista del mundo: lo
primitivo y lo desarrollado, lo irracional y lo racional, lo mgico y
lo cientfico.
Por otra parte, es preciso determinar la clase de contribucin
que ofrecen esos estudios.

Las contribuciones de estos estudios fueron importantes. Aportaron

informacin sobre prcticas y creencias culturales en cuanto a salud
y enfermedad, y sobre la distribucin de ciertas enfermedades en las
poblaciones indgenas. Por otra parte, estas investigaciones signifi-
caron un estmulo y una gua para el personal de salud que considera-
ba a los aspectos sociales como significativos en la explicacin del
proceso salud-enfermedad. La metodologa antropolgica del estudio

77
 C UENCA , 1983

de la comunidad fue incorporada en la prctica de los estudiantes en

muchas escuelas de medicina de la Amrica Latina. Sin embargo, en
la dcada de los sesenta se hizo evidente que algunas de las limitacio-
nes de este enfoque microanaltico y descriptivo de las pequeas co-
munidades rurales no permitan hacer inferencias sobre la realidad
nacional ni sobre la organizacin del sistema de salud.6

En el decenio de los cincuenta, se procur reconstruir la realidad

social, sus usos, costumbres, mitos y leyendas, mediante la obser-
vacin directa y participante, segn los moldes de la fenomenologa,
en la que el conocimiento constituye no slo una experiencia sub-
jetiva, sino tambin arbitraria de los grupos dominantes: Para la
fenomenologa la verdad es siempre relativa y social y, por ello, el
conocimiento cientfico se considera como la experiencia subjetiva
de una comunidad de participantes en una cultura determinada y,
por consiguiente, tan valida y verdadera como la experiencia sub-
jetiva del shamanismo, curanderismo o de la meditacin trascen-
dental.7 Segn Garca, la fenomenologa prescinde de la existencia
de los fenmenos estructurales, la niega, en su afn por reducir los
acontecimientos sociales a esas experiencias inmediatas.
En algunos estudios ms recientes, se procura comprender me-
jor los llamados agentes de cura popular, a travs del anlisis de
sus funciones y la verificacin de cmo se produce el fenmeno de
la enfermedad y la cura popular, en su vinculacin con el sistema
de salud y la religin predominantes, y las distintas clases socia-
les.8 Pocos estudios procuran analizar los cambios ocurridos en los
sistemas de cura, en la medida en que se desarrollan formas capita-
listas de trabajo en los locales donde existan esas prcticas.
En trminos generales, el conocimiento de carcter antropolgico
tiene sus races en los trabajos de folkloristas y viajeros, y la infor-
macin obtenida en el perodo en cuestin, que no tena por fin su
sistematizacin, revel la manera de vivir, especialmente, de las
poblaciones indgenas. Con las posibilidades de formacin univer-
sitaria, surge el antroplogo con formacin profesional, que ahora
dispondr del instrumental necesario para sus investigaciones me-

78
 C UENCA , 1983

todolgicamente orientadas. A partir de entonces, los antroplogos

pasan a estudiar, adems de las comunidades indgenas, las comu-
nidades rurales y, en muchos casos, esos estudios se destinan a
poner en marcha proyectos de actuacin (en el decenio de los se-
senta, los proyectos de desarrollo y organizacin de comunidades).
Slo recientemente la problemtica urbana se ha convertido en ob-
jeto de inters para algunos estudiosos. La salud-enfermedad ser
motivo de diversas clases de atencin en distintas ocasiones. En la
actualidad, existen dos proyectos que recalcan la importancia de
la participacin del antroplogo: la atencin primaria de salud y la
valorizacin de la medicina tradicional, para cuya produccin de
conocimientos se espera que ese cientfico social cuente con expe-
riencias y formas de abordar la realidad acumuladas. En ese sentido,
opinamos que el aspecto cultural, un elemento central, no se pue-
de considerar en forma autnoma, como ocurri en gran parte de
las investigaciones realizadas, particularmente en el sector salud.
El tema citado con mayor frecuencia en los setenta en materia de
investigaciones se refiere a los servicios de salud. La investigacin
sobre el tema crece de un 22% en 1960-1969 a un 36% en 1970-1979.
No obstante, cabe destacar que:

El dominio de la antropologa, durante la dcada de los cincuenta en

el campo de las ciencias aplicadas a salud en la Amrica Latina, hace
difcil diferenciar bien lo que constituye medicina tradicional y prctica
mdica, ya que bajo este ltimo rubro se incluyen los estudios sobre
los obstculos a la introduccin de la medicina cientfica moderna.9

Ya vimos los comentarios sobre este aspecto y, en general, las

investigaciones sirvieron para introducir medidas sanitarias, por in-
termedio del auxilio prestado por los organismos internacionales.

En varias ocasiones y en distintos lugares, durante el perodo corres-

pondiente a la ltima generacin, la agencia para el Desarrollo Inter-
nacional de los Estados Unidos (AID) y las organizaciones precur-
soras han permitido que el personal de salud y los investigadores

79
 C UENCA , 1983

de las ciencias del comportamiento exploren conjuntamente la forma

como se puede usar el conocimiento adquirido sobre la organizacin
social y las modalidades culturales de los grupos destinatarios, que
son los receptores de los servicios de salud, para ayudar a planificar
y manejar esos servicios.10

De regreso a la Bibliografa, se nota que la clasificacin Servi-

cios de Salud tiene una distribucin cuantitativa variable de temas
secundarios. En consecuencia, para los efectos de una primera aproxi-
macin, calculamos porcentajes que aparecen a continuacin. Hay
quinientos nueve artculos en total (esa cifra es muy superior a los
trescientos veintisis artculos notificados cuando se prepar el in-
forme ACMR/80).11

Tabla 2. Temas secundarios de la categora servicios de salud. Referen-

cias de la Bibliografa latinoamericana sobre Ciencias Sociales apli-
cadas a Salud.

TEMAS SECUNDARIOS No. %

Medicina y Sociedad 94 18,5

Anlisis Histrico 90 17,7

Medicina Estatal 98 19,2

Medicina Privada 01 0,2

Medicina Primaria 69 13,6

Atencin Secundaria y Terciaria 50 9,8

Insumos para Servicios de Salud 12 2,4

Programa de Salud 55 10,8

Mercado de Trabajo y Profesiones de la Salud 21 4,1

Conducta de la Poblacin frente a los Servicios de Salud 19 3,7

TOTAL 509* 100,0

* Incluye dos referencias fechadas en 1980.

80
 C UENCA , 1983

Obviamente, estos trabajos no representan la totalidad del cam-

po ni de los temas secundarios, algo reconocido, de hecho, por los
propios autores de la Bibliografa. Por tanto, es probable que varios
sectores no estn bien representados por falta de informacin.
El contenido general de la clasificacin medicina y sociedad abar-
ca las publicaciones tericas y metodolgicas relativas a las formas
de vinculacin de la prctica mdica con la prctica social. El 43% de
las publicaciones analizadas se escribi en la segunda mitad de los
setenta y tuvo como base terica un enfoque histrico-estructural.
Esa base terica surgi al reconocerse la fragilidad, la incorreccin
y la fragmentacin con que se analizaban las relaciones entre la sa-
lud y la sociedad.
Esta reflexin crtica sobre la medicina en los pases latinoame-
ricanos fue una respuesta a cuatro grupos de hechos:

a) la pertenencia de clase explica mucho mejor que cualquier

factor biolgico la distribucin de la enfermedad en la pobla-
cin y el tipo de enfermedad que predomina;
b) la suposicin desarrollista de que las condiciones de salud
colectiva mejoraran, como resultado automtico del creci-
miento econmico;
c) el desarrollo de la atencin mdica hospitalaria tampoco ha
implicado un avance sustancial en la salud de los grupos cu-
biertos por ella;
d) la distribucin de estos servicios entre los diferentes grupos
y clases sociales que est en relacin inversa a las necesi-
dades de cada uno indica que no depende de considera-
ciones tcnicas y cientficas, sino principalmente de conside-
raciones econmicas, polticas e ideolgicas.12

En trminos tericos, la principal crtica recae sobre la socio-

loga mdica funcionalista que, desde los aos cincuenta, tuvo en
Talcott Parsons su mayor representante. Parsons analiz la prctica
mdica en su tratado general sobre los sistemas sociales. Las crticas
al funcionalismo se concentraran en las limitaciones explicativas,

81
 C UENCA , 1983

los sesgos ideolgicos y la parcializacin de la realidad estudiada,

como refleja el documento siguiente, de 1972:

Las consecuencias tericas de esa integracin son que la sociologa

mdica, entendida esta como la aplicacin del anlisis funcionalista a
los problemas de salud, ha contribuido a una concepcin esttica de
dichos problemas y a una descripcin formalista de la relacin entre
dichos problemas y otras esferas de los procesos productivos en ge-
neral. En estas condiciones, la salud aparece como un valor, como
una funcin y como un servicio con vida autnoma dentro de cual-
quier sociedad, impidiendo entender las relaciones dinmicas entre
la salud y otras esferas del proceso social.13

Este nuevo anlisis de la cuestin de la salud, la coloca dentro de

marcos tericos y metodolgicos que se alejan de los usados hasta
entonces.
En general, las interpretaciones de la relacin existente entre la
medicina y la sociedad se basaban especialmente en el anlisis del
hospital, las funciones del personal y las relaciones y los conflictos
entre los profesionales mdicos y no mdicos.
Como se indic anteriormente, las investigaciones realizadas bajo
un nuevo enfoque aumentaron en los setenta. Sin pretender agotar
las contribuciones y con el temor de excluir algunos trabajos impor-
tantes, presentamos, a continuacin, algunas investigaciones carac-
tersticas.
Se estudi exhaustivamente la medicina preventiva, la forma
como surgi en la Amrica Latina, su contenido y prctica, bsica-
mente las funciones desempeadas tanto en la educacin mdica
como en la prctica social de la medicina. Al mismo tiempo, se ana-
liz la relacin existente entre el trabajo mdico y el establecimien-
to de valores y su funcin en relacin con las modificaciones que
introduce el capitalismo monopolista en esas relaciones. La medi-
cina preventiva se caracteriza como una disciplina tapn; es de-
cir, una disciplina que, como otras, intenta elaborar una propuesta
de solucin a las contradicciones que enfrenta la medicina, pero

82
 C UENCA , 1983

que, al no alcanzar esa solucin en la prctica, permanece en el

mundo de las representaciones como una solucin ilusoria.14
La medicina comunitaria fue uno de los temas objeto de varios
anlisis crticos. Sus orgenes, en relacin con las prcticas mdicas
sociales, tendran un carcter notoriamente ideolgico, marca-
ran un nuevo perodo de polica mdica; o sea, un perodo en
que los objetivos de poder y legitimacin eran anlogos a los de los
programas realizados en los Estados absolutistas europeos de la fa-
se anterior al capitalismo. Tanto la extensin de servicios como las
prcticas simplificadas constituyeron una forma de manipulacin,
control y ordenamiento de la comunidad.15 Aun dentro de este tema,
un trabajo escrito en Brasil, en 1975, har efectiva la vinculacin de
la medicina con la estructura econmica y poltico-ideolgica de
las sociedades, y la medicina comunitaria como una nueva alterna-
tiva en relacin con la prctica mdica. En virtud de ese trabajo, se
pasa a considerar la medicina comunitaria dentro del contexto de
la medicina propiamente dicha y se realza el carcter poltico de su
origen y desarrollo.16 Adems de esos dos trabajos, hay otro en el
que se considera la medicina comunitaria dentro del contexto de la
prctica mdica latinoamericana de dos pocas determinadas: pri-
mero, en la creada por la crisis de desarrollo de finales de los aos
sesenta, cuando se lleg a solicitar la participacin de la comuni-
dad en los procesos productivos por medio de proyectos experi-
mentales; y segundo, en la que se inicia con la crisis estructural de
esta orientacin, cuando se considera que la atencin mdica debe
ser una obligacin de las comunidades, en detrimento de la fun-
cin del Estado como proveedor de atencin de salud.17
Posiblemente, la gran atencin brindada a la medicina comunita-
ria se bas en la extendida difusin que tuvo esta propuesta a partir
de las dcadas de los sesenta y setenta, como una forma de medica-
lizacin y reforma mdica, adoptada inicialmente sin revisin cr-
tica. Slo ms tarde, esta sera objeto de anlisis ms profundos.
Como se indic previamente, con estos anlisis se procur dar
una nueva dimensin a esa prctica dentro del campo ms amplio
de la prctica mdica. A su vez, esta fue objeto de anlisis, con el

83
 C UENCA , 1983

propsito de relacionarla con el fenmeno social de la salud, desde

un punto de vista ms amplio, y con la estructura social. Se trataba
de situarla, por ejemplo, en un contexto social que permitiera en-
tenderla fuera de los lmites de sus propias determinaciones inter-
nas,18 o de analizar las bases histrico-sociales de la medicina y la
ciruga, con el fin de estudiar cmo ocurrieron las relaciones entre
la medicina y la sociedad y cul ha sido la contribucin de la tc-
nica a la formacin del conocimiento cientfico. Al considerar la
medicina como una prctica tcnica, se establece como elemento
explicativo su organizacin social, en lugar de la episteme.19 En 1979,
se utilizar en un importante trabajo el mtodo dialctico como
parte del anlisis de la medicina como prctica social vinculada a
otras prcticas, por medio del estudio de la situacin de clase que
ocupan sus agentes en la estructura social. Al establecer inicialmente
las caractersticas generales de la naturaleza histrica de la prctica
mdica, se especifican las limitaciones ms concretas de esta, tal
como se configura dentro del sistema de produccin capitalista.
Como indica Gonalves, al explicar el delineamiento de la investi-
gacin: el conjunto de la investigacin pas a tratar la medicina
como un todo y el trabajo mdico se convirti en un punto de re-
ferencia privilegiado del pensamiento del mismo.20
An entre las investigaciones de ese perodo, en relacin con ese
asunto, se destacan los estudios crticos sobre los lmites de una
epidemiologa fundada en el positivismo y dentro de un modelo de
causalidad, basado en el concepto de reduccin y adaptado a inter-
venciones sanitarias especficas.
La nueva propuesta se realizar partiendo de los conceptos de
sujeto social y proceso de reproduccin social, en vnculo con
la produccin y el consumo. Estos conceptos sern fundamentales
para comprender los perfiles epidemiolgicos, ya que cada clase
social tiene un perfil reproductivo especfico y un perfil de salud-
enfermedad.21
En sintona con una orientacin histrico-estructural, se investi-
garon otros temas, a saber, el desarrollo de la medicina;22 la funcin
de la vigilancia epidemiolgica;23 las cuestiones polticas y su rela-

84
 C UENCA , 1983

cin con la salud;24 las instituciones de salud y los recursos huma-

nos;25 la salud maternoinfantil;26 la medicina y la economa;27 la prc-
tica en relacin con el saber mdico oficial;28 la relacin del mdico
y el paciente;29 un anlisis del discurso institucional sobre polticas
de salud en la Amrica Latina;30 algunos anlisis de la medicina de
grupo,31 y las relaciones entre Estados de excepcin y polticas de
salud.32
Un subgrupo de temas, titulado Anlisis Histrico, guarda una
estrecha relacin con la clasificacin anterior. La particularidad de
este caso consiste en que en esas investigaciones se realizan anli-
sis sobre un pas, regin o tipo de prctica, que tienen mayor alcance
a largo plazo. En este caso, ser evidente tambin la contribucin
del enfoque histrico estructural.
Entre los trabajos sobre aspectos generales destacan, por ejem-
plo, un anlisis crtico de la investigacin sobre servicios de salud,
a partir del origen y el establecimiento de la misma en los Estados
Unidos, y sus lmites y perspectivas en los pases latinoamerica-
nos;33 otro sobre polticas de salud en la Amrica Latina;34 otro so-
bre cuestiones demogrficas y servicios de salud,35 y otro sobre la
produccin y el desarrollo econmico.36
Una cantidad representativa de trabajos correspondientes a esta
clasificacin se refiere a estudios sobre pases. Muchas naciones se
omitieron, de lo cual se deduce que no slo falta informacin, sino
que no se han realizado estudios al respecto. Argentina, Chile, Bra-
sil y Mxico, con mayor representatividad que Costa Rica, Ecuador,
Honduras, Per y Venezuela, procuran acopiar informacin sobre
la atencin mdica, la demanda de servicios y la poltica sanitaria.
Debemos recordar que fue Colombia uno de los nicos pases en
realizar un estudio, de los ms completos, sobre las relaciones en-
tre la situacin econmico-social, la produccin de la enfermedad
y la utilizacin de los servicios de salud en 1965-1966.
Cabe subrayar que el enfoque empleado en muchos estudios
pone de relieve la naturaleza histrica de los procesos de atencin
de salud y sus vinculaciones con la estructura econmica y poltica,
as como los aspectos peculiares de cada pas y su desarrollo.

85
 C UENCA , 1983

Por causa de la metodologa utilizada, estos estudios reconstru-

yen largos perodos de la historia de las prcticas mdicas. Ese es
el caso particular de un estudio realizado en Brasil, en el que se
emple una amplia documentacin (legislacin sanitaria, tesis y
publicaciones, entre otras), para analizar el origen y la constitucin
de la medicina social y la psiquiatra en el pas, en los siglos XVIII
y XIX.37
Las investigaciones que tratan de organizacin, planificacin,
financiamiento, legislacin, gastos, demanda, utilizacin y otros
aspectos de la prctica estatal de la medicina, as como de las rela-
ciones de esta con la prctica social, representan un 19,2% de los
artculos publicados y aparecen bajo la clasificacin de Medicina
Estatal. En ese campo, se han realizado amplias investigaciones des-
pus de los aos sesenta. Como afirma una autora brasilea,

durante el decenio de los aos setenta se multiplicaron los estudios

sobre la prctica de la salud. Al mantener constante el tema de plani-
ficacin y de la reorganizacin o la rearticulacin de servicios, se
inicia una lnea de investigaciones con la que se busca comprobar
progresivamente con mayor o menor refinamiento metodolgico, las
vinculaciones econmicas y poltico-ideolgicas de la prctica sani-
taria en la sociedad brasilea.38

Estas observaciones se aplican a otros pases donde el asunto

de la funcin del Estado en el suministro de servicios de salud es
un foco de atencin. Esto se puede considerar desde el punto de
vista del anlisis histrico, que se extiende desde 1880 hasta 1930,
y aparece en La medicina estatal en Amrica Latina, de J. Garca.39
Este anlisis, dividido en tres partes, se inicia con una breve pre-
sentacin de las formas de vinculacin de la medicina al capitalis-
mo y su transformacin conceptual y tcnica. La segunda parte abor-
da los factores conducentes a la creacin de rganos estatales de
sanidad, a partir de considerar a esta, hasta cierto punto, como un
sinnimo de medicina estatal, ya que adquiere para el Estado una
importancia mayor que otras clases de prcticas mdicas. La terce-

86
 C UENCA , 1983

ra parte se refiere a la forma en que se desarroll la medicina esta-

tal en el perodo considerado, y finaliza con las transformaciones
ocurridas en el campo de la atencin mdica, que adquirieron ple-
no desarrollo a partir de 1930.
La recuperacin histrica del desarrollo de la salud pblica y de
la medicina asistencial es central en esta secuencia de las investiga-
ciones. Como ejemplo tenemos un estudio sobre asistencia mdica
en Brasil, en el que se citan datos estadsticos correspondientes al
perodo comprendido entre 1923 y 1977, y se hace un anlisis his-
trico que tiene en cuenta a un municipio paulista.40 Tambin se
encuentra disponible otro estudio sobre las polticas de salud de
Brasil y la acumulacin capitalista, que vincula el proceso de in-
dustrializacin con la institucin del sistema oficial de atencin de
salud.41 De esa misma direccin en los estudios, procede un anli-
sis de dinmica general del sector de salud, en el marco de la forma-
cin social mejicana.42 Tambin, dentro de un criterio histrico-
estructural, se analiza la gestin oficial de salud en Venezuela en el
presente siglo. El marco de referencia es el Estado capitalista y la
forma en que este enfrenta la cuestin de la salud, ya que, por una
parte, debe garantizar el desarrollo de las fuerzas productivas y,
por la otra, responder a los diferentes conflictos relacionados con
la problemtica de la salud-enfermedad.43 Ya para 1976 se haba rea-
lizado un estudio del significado de la salud en la formacin econ-
mica mexicana, que tom como punto de partida el ao 1940.44
En uno de los trabajos realizados en Ecuador, se tiene en cuenta
la importancia de un estudio global que conceptualiza al Estado
en una doble funcin de reproducir permanentemente las bases de
acumulacin del capital y buscar su legitimidad frente a las clases
dominadas, y la formacin de recursos. El estudio se centra en la
dinmica de tales funciones y pone de manifiesto la contradiccin
que existe entre la formacin de personal muy tecnificado y una
realidad distinta, que exigira una utilizacin cualitativamente di-
ferente.45
Como sealamos al comienzo de la presentacin de esta clasifi-
cacin, existe una cantidad apreciable de trabajos sobre cuestiones

87
 C UENCA , 1983

asistenciales46 y sobre la funcin del Estado, la planificacin y la

administracin. Indudablemente, en esta clasificacin se destaca el
enfoque de la economa poltica. No se puede ignorar que la produc-
cin correspondiente se relacion con las cuestiones surgidas en
ese momento, como consecuencia de la reorganizacin de las prc-
ticas de la salud y de las consideraciones en tanto propuestas hete-
rodoxas en lo que respecta a la prctica mdica hegemnica.47
En lo referente a las prcticas sociales de la medicina, los prin-
cipales acontecimientos e innovaciones ocurridos se concentran
principalmente en la segunda mitad de los aos setenta, alrededor
de la atencin primaria. La propuesta que se sistematizar, por sus
caractersticas generales, proviene de la Conferencia de Alma-Ata
(Kazajistn, 1978) y se public en el informe conjunto OMS/UNICEF.48
Hay toda una serie de discusiones y propuestas que preceden a esa
conferencia. Los antecedentes se sitan en los aos sesenta y tenan
por finalidad ampliar y mejorar la salud de las poblaciones rura-
les.49 De esta manera, se abri una corriente de ideas, que emplea-
ran como puntos fundamentales la extensin de la cobertura y la
participacin de la comunidad. La salud, como fin de todo ser hu-
mano y como componente del desarrollo, est presente en el Plan
Decenal de Salud para las Amricas de 1973, como un derecho de
todos y no un privilegio de algunos.50 En un documento redactado
en 1974, la OPS y la OMS fijaron los conceptos de participacin de
la comunidad, y los relativos al personal auxiliar de salud. En 1977,
en la IV Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas, se
prepar el documento que se presentara en la Conferencia Inter-
nacional sobre Atencin Primaria, celebrada en Alma-Ata, en 1978.
En el mismo, la atencin primaria se concibe como una estrate-
gia para obtener la extensin de la cobertura de servicios de salud.
Comprende un conjunto de acciones destinadas a satisfacer las
necesidades bsicas de salud de las comunidades. Es parte del en-
foque que congrega, a nivel de la comunidad y en funcin de sus
caractersticas socioeconmicas y culturales, los elementos necesa-
rios para producir un efecto significativo en la salud y el bienestar
de sus miembros.51

88
 C UENCA , 1983

Este es un breve resumen de los principales acontecimientos

que culminaron con la Declaracin de Alma-Ata sobre la atencin
primaria, y el compromiso de los gobiernos de cumplir la meta de
Salud para Todos en el Ao 2000.
La importancia que se dar a la atencin primaria, su concep-
tualizacin, su vinculacin con otras formas de la prctica mdica y
sus componentes bsicos, en particular la participacin de la comu-
nidad, como estrategia de integracin de la medicina popular con
la medicina oficial, se puede verificar con la simple lectura de los
ttulos de los trabajos publicados al respecto. La produccin es di-
versa y, mientras en algunos trabajos se hacen crticas,52 en otros se
propone la necesidad de establecer un marco conceptual,53 se ana-
liza la medicina del trabajo en los programas de atencin primaria
de salud54 y la formacin de personal tcnico-mdico y auxiliar.55
Por otra parte, se realizaron anlisis crticos sobre las propues-
tas que se venan preparando, especialmente en los organismos
internacionales. A continuacin, se citarn dos de ellos que tratan
el asunto con bastante amplitud. El primero, presentado en 1977,56
se refiere al discurso institucional sobre polticas de salud, pre-
sente en las esferas gubernamentales de la Amrica Latina. Con
este se pretendi analizar los contenidos y significados ideolgicos
y polticos de esos movimientos (reformas mdicas), buscando des-
cubrir el conjunto de elementos contradictorios que los componen.
En otros trminos, se trat de indicar algunas hiptesis sobre el sen-
tido de las relaciones entre el Estado, la dinmica de las luchas so-
ciales y las instituciones mdicas. Se analizan los documentos pro-
ducidos en las Reuniones Especiales de Ministros de Salud de las
Amricas, realizadas en 1968 y en 1972, y los documentos presenta-
dos en dos reuniones de mbito panamericano, celebradas en 1976.
Se destacan slo unos puntos conclusivos de este anlisis, aunque
se incurra en una excesiva simplificacin. Los autores subrayan que
la planificacin de salud, la racionalizacin, la modernizacin y la
extensin de cobertura colocan antes de las opciones tcnicas las
opciones polticas y la cuestin del poder. En el centro de esta cues-
tin est el problema de hegemona de clase. Al examinar deteni-

89
 C UENCA , 1983

damente lo indicado en los discursos oficiales sobre medicina sim-

plificada y regionalizacin de los servicios, comentan los autores
que como propuesta de la consolidacin de hegemona de las coa-
liciones dominantes de un Estado autoritario podrn ejercer su fun-
cin, limitndose apenas al plan de las intenciones y del discurso
institucional y oscureciendo no solamente el carcter no democr-
tico de este Estado, sino tambin reforzando una medicina clasista.
Sin descartar a priori la validez de estas polticas de salud, los auto-
res subrayan la necesidad de considerarlas en cada contexto, junto
con los intereses de los grupos subalternos.
Similar a este enfoque es el trabajo realizado en 1979, en el que
se analizan tambin los principios tericos de la propuesta de aten-
cin primaria de salud, incluida la Declaracin de Alma-Ata de 1978,
y se realiza un estudio comparativo entre Costa Rica y Cuba. Este
trabajo, publicado parcialmente, presenta algunas propuestas que
indicamos a continuacin, ya que pueden servir como marco orien-
tador para futuras investigaciones:

1. Toda vez que la atencin primaria de salud es una forma de

prctica social, el estudio de este fenmeno debe hacerse a
partir del modo de produccin, que es, en ltima instancia,
quien lo determina.
2. Toda vez que la atencin primaria de salud constituye un
conjunto organizado de acciones encaminadas hacia la con-
secucin de un objetivo, entonces, la forma de ejecutar estas
acciones est regida por los principios universales y genera-
les de la administracin y los principios administrativos par-
ticulares de la formacin econmica-social correspondiente.
3. La atencin mdica, en general, y la atencin primaria de sa-
lud, en particular, se subordinan a las leyes y a los principios
que rigen el sistema de salud y el sistema socio-econmico.
4. Toda vez que la atencin primaria de salud constituye una
expresin concreta de la prctica social, la identificacin de
los factores sociales que intervienen en su manifestacin debe
realizarse mediante el marco terico de la economa poltica,

90
 C UENCA , 1983

ya que este permite el estudio de los factores estructurales en

que se basa todo fenmeno social.
5. El carcter cientfico-tcnico de la prctica social contem-
pornea exige que la respuesta histrica especializada para
la atencin de salud evite la muerte, prevenga la enfermedad
y desarrolle sistemticamente la salud propiamente dicha,
orientndose hacia la elevacin sistemtica del bienestar del
pueblo.57

Las investigaciones agrupadas en la subclasificacin Atencin

Secundaria y Terciaria se refieren, casi en su totalidad, a la prctica
de la atencin hospitalaria, y comprenden slo algunos trabajos so-
bre atencin secundaria. Esas investigaciones representan slo un
10% de las efectuadas sobre prcticas de salud, y se observa, por
las fechas de publicacin, que se venan realizando desde los aos
cincuenta y sesenta. En realidad, como parte del desarrollo de la so-
ciologa mdica en los Estados Unidos, el estudio sociolgico de las
instituciones de salud y de los hospitales, en particular, adquiri gran
importancia a partir del decenio de los cincuenta. Como subrayan
algunos autores, el campo de las organizaciones de salud constitu-
ye una provincia particular para el socilogo. Afirman que si
bien el estudio de las instituciones de salud puede entraar la re-
sistencia observada de ordinario entre los miembros de un sistema
bajo escrutinio, no debera ser muy difcil convencer al mdico de
que el socilogo cuenta con el equipo y la preparacin necesarios
para trabajar en ese sector. La diversidad del sistema de institucio-
nes de salud y bienestar proporciona un campo frtil y relativamen-
te inexplorado que, de utilizarse como es debido, puede redundar
en el enriquecimiento de la sociologa organizacional.58 En senti-
do general, con estos anlisis se busca conocer las organizaciones
de salud, mediante estudios que pongan de manifiesto su estruc-
tura interna, las relaciones funcionales y las relaciones con otros
organismos de la comunidad. Los anlisis permitieron apreciar la
contribucin de los socilogos que haban estudiado las organi-
zaciones estructuradas y la burocracia (Peter Blau, Amitai Etzioni,

91
 C UENCA , 1983

Talcott Parsons). De esa forma, se aplicar el aporte sistmico, junto

con el anlisis de las funciones sociales, a los estudios de las ins-
tituciones de salud, principalmente como resultado del trabajo de
Parsons sobre la prctica mdica, en el que aborda la funcin del
paciente y del mdico y sus relaciones asimtricas.
Esta ideologa caracterizar algunos trabajos realizados en la
Amrica Latina, entre los que se destaca el anlisis de una enferme-
ra en un hospital-escuela brasileo, para el que se han utilizado los
modelos tericos conceptuales parsonianos.59 Son varios los estu-
dios en los que se analizarn las funciones del equipo de enferme-
ra60 y el proceso de atencin en ese campo.61 La idea del hospital
como institucin total y social, y del anlisis de las jerarquas del
poder est presente en los trabajos del Instituto de Medicina Social
de Ro de Janeiro.62 Se pueden citar tambin como asuntos perti-
nentes, los problemas de comunicacin en la relacin del mdico
con el paciente y el anlisis de esa relacin.
Cabe destacar adems que, por su importancia en la educacin
mdica, el hospital de enseanza fue objeto de estudios y debates,63
y que los orgenes del hospital se han abordado en una investiga-
cin ya citada sobre la medicina social en Brasil. Los autores subra-
yan que el origen del hospital moderno no se puede encontrar de
ninguna manera en el hospital colonial, porque no es el momento
inicial de una institucin que alcanzar madurez en la indudable
perfeccin de los hospitales modernos.64 Al sintetizar las caracte-
rsticas de ese hospital colonial, se verifica que: (1) no se dispone
de asistencia mdica continua, la presencia del mdico no es diaria
y las visitas son irregulares; (2) la asistencia a los enfermos est en
manos de religiosos; (3) no existe ninguna organizacin teraputi-
ca; (4) los criterios de organizacin del espacio interno no son m-
dicos sino heterogneos (servicios de atencin a pacientes febriles,
atencin a mujeres, atencin a chagsicos y atencin a enfermos in-
curables); (5) hay imposiciones administrativas (se deben reservar
lugares para los soldados) y la propia arquitectura responde a las
necesidades religiosas. Concluyen los autores que sera inexacto
afirmar que no exista ningn tratamiento en el hospital colonial,

92
 C UENCA , 1983

pero no sera correcto considerarlo en trminos de una actividad

mdico-hospitalaria. El mdico no conjuga su prctica con la prcti-
ca hospitalaria que est en manos del personal religioso y adminis-
trativo. La aclaracin de esos aspectos iniciales del hospital nos
parece importante, puesto que son comunes a muchos pases lati-
noamericanos. Al considerar su origen comn, se pueden compren-
der mejor las transformaciones sufridas por el hospital y la funcin
que llegara a desempear en la atencin mdica, especialmente en
la segunda mitad de los sesenta. Es evidente que a partir de 1965 se
presta mayor atencin a un modelo de atencin mdica principal-
mente curativa y especializada, de elevado nivel tecnolgico, depen-
diente de la industria de la salud y de costo elevado. Ese modelo,
situado en el sector terciario de la prestacin de servicios, tendr
en el hospital su centro organizador y un lugar considerado ideal
para la prctica cientfica de la medicina. El anlisis de ese sector,
y del hospital en particular, es fundamental, como en el contexto
general de la atencin mdica y en los valores predominantes de la
organizacin social ms amplia. Sobre esto, algunos autores nortea-
mericanos afirman que despus de todo, el hospital ha sido casi
siempre un espejo del mundo que lo rodea.65
Otra clasificacin de la investigacin citada en la Bibliografa ,
sobre la cual se ha realizado una cantidad muy pequea de trabajos
(2,4%), se refiere a los Insumos para los Servicios de Salud. Aun-
que esta clasificacin es numricamente pequea, representa una
importante contribucin al sector. Comprende estudios sobre cos-
tos, consumo, poltica sobre medicamentos, la industria farmacu-
tica y el medicamento como mercanca, en trminos de su valor de
cambio y su valor de uso. Esas contribuciones, que se ampliarn
en la dcada de los ochenta con la publicacin de algunos trabajos
(presentados anteriormente como tesis de Grado), enriquecern la
literatura sociolgica y la de la econmica-poltica sobre el tema, y
darn origen a debates sobre varios asuntos metodolgicos y te-
ricos. En la ms reciente tesis sobre el tema, se recuerda que la
cuestin del consumo de servicios mdicos no se determina a nivel
de necesidades, o mejor dicho, a nivel de diagnsticos tcnicos

93
 C UENCA , 1983

de las condiciones sanitarias, sino que se remonta al tema del con-

sumo y las necesidades en el sistema de produccin capitalis-
ta.66 Recuerda la autora que en trabajos anteriores se seal que el
anlisis del consumo en el materialismo histrico67 todava no ha-
ba alcanzado un mximo grado de desarrollo, y que en relacin con
el consumo de bienes de salud, dentro de esa perspectiva, faltan
anlisis concretos, los estudios disponibles permanecen incom-
pletos.68
En esos estudios, el asunto de los medicamentos se analiza de
la manera siguiente. En el primer caso, el autor parte de la suposi-
cin de que los fenmenos del consumo se explican fundamental-
mente por la forma histrica como se organiza la produccin, y
distingue adems los mecanismos ideolgicos y polticos que ac-
tan junto con las condiciones econmicas para asegurar la acumu-
lacin capitalista. Analiza la produccin farmacutica en Brasil, la
constitucin histrica del mercado de medicamentos, la comercia-
lizacin de estos y, por medio del estudio de doscientas treinta fa-
milias de una ciudad paulista, los hbitos y los conceptos relativos
al consumo de medicamentos.69
En el segundo estudio, el autor revisa exhaustivamente la biblio-
grafa sobre el consumo de medicamentos, en relacin con las di-
versas orientaciones tericas sobre los factores que se asocian con
la utilizacin de los servicios de salud. Afirma que la crtica y la
alternativa propuesta incidieron en el anlisis de la constitucin
del complejo mdico industrial del pas, como determinacin fun-
damental de las prcticas de consumo de medicamentos. Esas prc-
ticas se analizaron a partir de datos secundarios de investigaciones
realizadas por rganos oficiales y otras organizaciones sobre las mo-
dalidades de consumo de medicamentos y la evaluacin de un pro-
grama de atencin mdica simplificada.70
En ese estudio reciente,71 el anlisis se centra en la morbilidad y
el consumo de medicamentos relacionados con las clases sociales.
Parte del anlisis se refiere al conjunto de la poblacin. La pobla-
cin estudiada consisti en mil trescientas noventisiete familias y
los principales datos obtenidos ponen de manifiesto una elevada

94
 C UENCA , 1983

tasa de automedicacin, un profundo grado de subordinacin de la

poblacin a la medicina cientfica y poca frecuencia del uso de re-
medios caseros y agentes de medicina popular. El estudio permi-
ti concluir tambin que dentro del marco de las enfermedades
que motivaron el uso de medicamentos, se observ el abandono
de las prcticas de tratamiento de enfermedades, a favor de las prc-
ticas de lucha contra los sntomas y de cuidados a las personas sa-
nas. A nivel de las clases sociales, el consumo de medicamentos
no acompaa los coeficientes de morbilidad. Cuando el consumo
se normaliza en un mismo nivel de enfermedad, se observa que
suele corresponder al consumo global de las fracciones de clase y
presenta una tendencia de distribucin social inversamente pro-
porcional a la de las tasas de morbilidad. Las fracciones de clase,
entre las que predominan las enfermedades, son las que consumen
relativamente menos medicamentos. Cabe subrayar que aunque
haya algunas diferencias en relacin con las caractersticas del con-
sumo de remedios entre las fracciones de clase, en general, las prc-
ticas de automedicacin y la clase de medicamentos consumidos se
extienden a todas las clases sociales. Esto, como concluye la autora,
ocultara las condiciones desiguales de los cuadros mrbidos predo-
minantes en las distintas clases, bajo un nivel de consumo semejante.
Con el advenimiento del materialismo histrico, este sector de
investigaciones adquiere gran importancia. Proporciona no slo la
posibilidad de establecer una relacin entre los medicamentos y
las formaciones socioeconmicas, incluida la relacin con el sector
industrial, sino tambin la de verificar la morbilidad predominante
(como en el caso citado). La literatura sobre programas de salud
comprende temas relacionados con el anlisis de programas sani-
tarios en distintos sectores, a saber: sector materno infantil, educa-
cin sanitaria, medicina preventiva, medicina integral, salud, salud
mental, campaas sanitarias, seguridad social y evaluacin de me-
dios de comunicacin en programas de salud.
Si subrayamos algunos de los aspectos ya sealados, cabe afir-
mar que en los aos cincuenta ya se dispona de una gran cantidad
de trabajos antropolgicos sobre este tema en particular. En estos

95
 C UENCA , 1983

se atendi particularmente la aplicacin de la antropologa a los

programas de salud, la necesidad de conocer los usos y costumbres
especficos, antes de emprender cualquier programa de accin,72 y
se sealaron las fallas en los programas que desconocan la cultura
local. Los enfoques de la epidemiologa social y las investigaciones
dentro del marco histrico-estructural son bastantes recientes, ya
que slo se remontan a los fines del decenio de los setenta.
Los estudios sobre Mercado de Trabajo y las Profesiones de la
Salud comprenden anlisis sobre las caractersticas sociales y eco-
nmicas del mercado de trabajo mdico, las profesiones de la salud,
y no representan ms del 5% del total de la clasificacin correspon-
diente a Servicios de Salud. Casi en su totalidad esos estudios se
refieren a la profesin mdica. Slo hay dos trabajos sobre odonto-
loga y uno sobre enfermera. Como en esa parte slo se incluyeron
investigaciones y estudios sobre el mercado de trabajo, la mayo-
ra de las publicaciones sobre profesionales de salud se encuentran
en la clasificacin de Recursos Humanos. Aun as creemos que ese
sector exige un mayor nmero de investigaciones, puesto que, ge-
neralmente, no existen anlisis ms detallados sobre el tema. Hay
muchas informaciones cuantitativas sobre el nmero de mdicos
por pas, la distribucin por especialidades, el ritmo de crecimien-
to de la formacin profesional y la distribucin por sectores de
trabajo (pblico y privado), sin que exista un anlisis detallado al
respecto.
El ltimo asunto incluido en esta parte de la Bibliografa se re-
fiere a la Conducta de la poblacin respecto de los servicios de sa-
lud. En los pocos estudios disponibles, se analizan las actitudes y
las respuestas de determinados grupos sociales sobre los servicios
de salud ofrecidos. Los estudios examinados provienen del campo
de la antropologa, y se realizaron en diversos pases como Brasil,
Colombia, Guatemala, Honduras y Mxico. Algunos no se limitan
a descripciones etnogrficas de la cultura de las comunidades, sino
que tratan otros temas pertinentes, como los estudios realizados
en una ciudad hondurea sobre la relacin entre la migracin y el
acceso a los servicios mdicos. En ese caso, el autor refuta la idea

96
 C UENCA , 1983

de que las actitudes y creencias culturales tradicionales de los mi-

grantes explican mucha de la renuencia al uso del cuidado mdico
cientfico. Concluye que las condiciones estructurales, especialmente
la situacin socioeconmica, son barreras ms importantes para el
acceso y la utilizacin del cuidado mdico tradicional que las creen-
cias y prcticas tradicionales respecto a la salud.73
La tercera categora se denomina Proceso de Salud-Enfermedad
y abarca la literatura sobre el proceso salud-enfermedad y la socie-
dad; o sea, aborda el problema de las condiciones sociales bajo las
que se produce, desarrolla y difunde el fenmeno salud-enfermedad.
Esta clasificacin se divide tambin en temas secundarios y, como
se indic con anterioridad, en un principio se procur cuantificar el
volumen de la produccin, presentado en la Tabla 3.

Tabla 3. Temas secundarios de la categora Proceso Salud-Enfermedad.

Referencias de la Bibliografa latinoamericana sobre Ciencias Socia-
les aplicadas a Salud.

SUBTEMAS No. %

Salud-Enfermedad y la Sociedad 73 15,4

Factores Sociales Determinantes de la Morbilidad y Mortalidad 69 14,6

Aspectos Sociales de la Nutricin, el Desarrollo y el Crecimiento 112 23,3

Aspectos Sociales de la Salud Mental 132 27,8

La Relacin entre el Trabajo y la Salud-Enfermedad 36 7,5

Aspectos Sociales de las Enfermedades Infecciosas 14 3,0

Aspectos Sociales de las Enfermedades Tropicales 06 1,2

Aspectos Sociales de las Enfermedades Crnicas 05 1,1

Aspectos Sociales de las Enfermedades Genticas 01 0,3

Aspectos Sociales de las Enfermedades de Trnsito 04 1,0

Mtodos y Tcnicas Aplicados a la Salud 22 4,8

TOTAL 474* 100,0

* Incluye cinco referencias: tres sin fecha y dos fechadas en 1980.

97
 C UENCA , 1983

Una visin general de esos datos cuantitativos muestra el predo-

minio de temas como los aspectos sociales de la salud mental, los
aspectos sociales de la nutricin, las relaciones salud-enfermedad
y sociedad, y los factores sociales determinantes de la morbilidad y
la mortalidad. Fuera de esas cuatro clasificaciones, todas las dems
acusan una produccin bastante insignificante, como es el caso de
los aspectos sociales de las enfermedades tropicales, las enferme-
dades tropicales, las enfermedades infecciosas, crnicas y genticas
y los accidentes de trnsito. Las investigaciones realizadas sobre la
relacin entre la salud y el trabajo representan un 7,5% del total, y
las relativas a los mtodos y tcnicas aplicados a la salud cerca de
un 5%.
De los artculos enumerados en la Bibliografa se desprende que
la produccin se distribuy de la siguiente manera: un 9,9% entre
1950 y1960; un 24% entre 1960 y1970; un 66% entre 1970 y1980.
Dos de los artculos corresponden a 1980 y tres no tienen fecha de
publicacin.
Se ha reflexionado sobre los perodos en que aparecen las inves-
tigaciones, su contenido, las referencias tericas y su inclusin en
determinados campos del conocimiento. As, por ejemplo, las va-
riables sociales forman parte de los estudios sobre la enfermedad y
tienen una amplia distribucin en los trabajos realizados durante
los cincuenta y los sesenta. Pero en el tratamiento de esas variables
sociales no se hace referencia al significado social de los conceptos.
En el documento de OPS/ACMR se recuerda que la produccin so-
bre los aspectos sociales del proceso de salud-enfermedad aumen-
t en la dcada de los setenta, particularmente por la contribucin
de una nueva generacin de epidemilogos con formacin acad-
mica en las ciencias sociales.74
En uno de los estudios citados en la Bibliografa, los autores75
analizan en una serie de trabajos los factores determinantes de la
produccin y la distribucin de la enfermedad y, de forma acerta-
da, tipifican esas investigaciones. No se trata de hacer una revisin
exclusiva de la literatura latinoamericana, sino de demostrar, de una
manera amplia, cmo se produjo la incorporacin del aspecto so-

98
 C UENCA , 1983

cial y, obviamente, sus repercusiones en los pases que investigaron

luego. Las clasificaciones se refieren a: a) estudios socioeconmicos
descriptivos, en los que se utilizan indicadores para establecer re-
acciones causales simples; b) estudios psicosociales y culturales,
en los que se subraya el concepto de la tensin social; c) estudios
histricos-estructurales, con los que se pretende construir una tota-
lidad dialctica que tenga como base las condiciones histricas de
existencia social; d) estudios sobre los conceptos de salud, enfer-
medad y causalidad, en los que se integran esas clasificaciones en
enfoques dinmicos y globales. Este artculo se redact en una poca
en que los estudios sobre las relaciones de la salud y la enfermedad
con la sociedad se comenzaban a reformular ntidamente en algu-
nos pases, en trminos de modelos tericos para la comprensin de
esas relaciones. En dicho momento, comenzaban a surgir interesan-
tes propuestas dentro de las corrientes tericas del materialismo
histrico. Por ende, al revisar las investigaciones, se adopt una po-
sicin definida en relacin con la teora que debera servir de base
a las investigaciones. Es un hecho bien conocido que el crecimien-
to en ese sentido era una tarea que habra que desempear en los
aos siguientes, especialmente en la segunda mitad de los setenta
y los ochenta. No se trata de una propuesta final, y en un artculo
escrito a finales de los setenta sobre La salud-enfermedad como
proceso social,76 la autora critica el paradigma dominante, que con-
sidera la enfermedad como un proceso biolgico individual, y seala
varias posibilidades que permiten entender la relacin de la salud
con la enfermedad como un proceso social. En ese trabajo la auto-
ra subraya la naturaleza histrica del proceso salud-enfermedad y
su comportamiento en las distintas clases sociales, utilizando esta-
dsticas sobre las principales causas de defuncin en Cuba, los Esta-
dos Unidos y Mxico. Propone adems la construccin de un objeto
de estudio que permita analizar la salud-enfermedad como proceso
social y, finalmente, la conveniencia de realizar una discusin so-
bre causalidad.
Tambin sern importantes otras contribuciones provenientes de
la epidemiologa social, campo en el que se considera el proceso

99
 C UENCA , 1983

salud-enfermedad como un hecho social y colectivo77 de la econo-

ma poltica, y en que se aborda la reproduccin social de la fuerza
de trabajo,78 la economa de la salud79 y el control social por medio
de los servicios de salud.80
Varias veces los autores retomarn los mismos temas, espec-
ficamente en trminos conceptuales y dirigidos a investigaciones
determinadas.
En relacin con el tema Factores Sociales Determinantes de la
Morbilidad y Mortalidad, se ha comentado que en la Amrica La-
tina los estudios sobre diferenciales de morbilidad y mortalidad
entre grupos sociales urbanos son muy escasos y no se han publica-
do los resultados de las investigaciones realizadas sobre la base de
comparar las distintas clases sociales. Esto nos lleva obligatoriamen-
te a la reinterpretacin de los estudios realizados con la finalidad, de
expresar algunas ideas sobre la utilidad del anlisis de las condicio-
nes de salud en el sector urbano de nuestras sociedades, partiendo
de la base de las clases sociales.81
Hay dos investigaciones que merecen destaque: una sobre las
caractersticas de la mortalidad urbana82 y otra sobre las caracte-
rsticas de la mortalidad infantil.83 La primera se realiz entre 1962
y 1964, en diez ciudades de la Amrica Latina, una ciudad inglesa
(Bristol) y una estadounidense (San Francisco), con el propsito de
estudiar la mortalidad en adultos. La informacin se obtuvo por
medio de entrevistas a domicilio, datos clnicos (en fichas hospita-
larias, exmenes de laboratorio, intervenciones quirrgicas y au-
topsias) y entrevistas con los mdicos que atendan a los pacientes.
Aunque desde el punto de vista metodolgico la investigacin fue
bien concebida, no es posible analizar detalladamente la defuncin,
en relacin con sus factores sociales determinantes. Quizs ese no
fue su objetivo. El segundo estudio se realiz en trece localidades
de la Amrica Latina, una de los Estados Unidos y otra de Canad,
entre 1968 y 1971, con el objetivo de determinar la tasa de mortali-
dad infantil y los factores biolgicos, sociolgicos y ambientales
relativos a la misma. El estudio suministr datos de enorme impor-
tancia para fines de diagnstico y planificacin de salud. Aunque

100
 C UENCA , 1983

en esta investigacin, en comparacin con la investigacin anterior,

se prest una mayor atencin al anlisis de los factores socioecon-
micos, hubo ciertas limitaciones por falta de denominadores, que
permitieran obtener las tasas respectivas en las diversas categoras
sociales. Los anlisis presentados se limitan, por ende, a la proporcin
de defunciones clasificadas por edad, segn la ocupacin del padre
y la proporcin de defunciones (veintiocho das, veintiocho das a
un ao, y un ao a cuatro aos) y a las causas de las mismas, segn
el grado de escolaridad de la madre. Como se puede constatar en la
Bibliografa, estas investigaciones, sus datos y su metodologa se
emplearon posteriormente en otros estudios. El volumen de estu-
dios es apreciable en los diversos pases, si se considera que estas
investigaciones, junto con las de morbilidad, han tenido el carcter
de diagnstico de la situacin de salud y han ofrecido informacin
para fines de planificacin. Como expresa un especialista en este
campo investigativo, la muerte, como fenmeno individual tiene
determinantes biolgicos cuyos mecanismos constituyen la etiopa-
togenia de la enfermedad. Pero esta concepcin biolgica es insu-
ficiente para explicar por s sola la mortalidad considerada a un
nivel colectivo. El enfoque multicausal de la epidemiologa ha per-
mitido describir la distribucin y el curso de las enfermedades en
la poblacin; segn esta concepcin, salud-enfermedad es un pro-
ceso que resulta del equilibrio entre el hombre, diversos factores
patgenos externos y el ambiente fsico, biolgico y social. Nume-
rosos estudios han mostrado la relacin de la enfermedad y la muerte
con variables tales como el ingreso econmico, la alimentacin, el
saneamiento, la educacin, la atencin mdica, etc.
Se ha demostrado tambin que todos estos factores, a su vez,
estn estrechamente correlacionados entre s. Pero, en realidad, la
distribucin no igualitaria en la poblacin de todos estos compo-
nentes de vida no es sino la expresin visible, el eslabn medible,
de una cadena causal que se genera en la organizacin social, eco-
nmica y poltica.84
Sin duda, los estudios que permitieron relacionar la mortalidad
con las variables sociales, aportaron una importante contribucin,

101
 C UENCA , 1983

al revelar la situacin precaria de algunos segmentos de la pobla-

cin, las enormes diferencias entre los distintos grupos ocupacio-
nales, y producir informacin til para despus. Por otra parte, re-
sulta evidente que en los estudios que vinculaban la mortalidad
con las variables socio-econmicas, designadas algunas veces como
clase social, se produjo una simplificacin analtica que impidi
explicar detalladamente la determinacin social del acontecimien-
to. En relacin con la mortalidad y la morbilidad, esta perspectiva
se sita dentro del marco de anlisis establecido por la epidemiologa
tradicional. Aunque se produzcan observaciones sobre el aspecto
colectivo, la unidad de referencia es el fenmeno en el individuo
y, particularmente, su carcter biolgico. Esa verificacin no se res-
tringe a los estudios latinoamericanos, sino a casi todos los estudios
sobre mortalidad (ver la revisin efectuada por Antonovsky).85 En
varios estudios recientes se considera la cuestin en trminos de los
procesos de acumulacin capitalista. Un anlisis orientado hacia las
clases sociales permitira comprender mejor este acontecimiento.
Oliveira afirma que la mortalidad, despus de todo, es funcin del
consumo, de las fuerzas de trabajo. Sus niveles, tasa y coeficientes
generales y especficos dependen, en ltimo anlisis, de los nive-
les de explotacin, de intensidad de la explotacin y brutalidad de
la explotacin.86
Sobre la subclasificacin Nutricin, Desarrollo y Crecimiento se
han realizado muchos trabajos, que representan alrededor de un
24% del total de la clasificacin, que comprende varias disciplinas,
especialmente la sociologa y la antropologa. Hay estudios sobre
la desnutricin y sus efectos para el desarrollo fsico y mental, y
tambin sobre las creencias y las prcticas alimentarias de las co-
munidades. Se han realizado otros estudios en los que se analizan
crticamente las estadsticas y las polticas sobre nutricin.87
La subclasificacin Salud Mental representa un 28% de la pro-
duccin cientfica, y ocupa el primer lugar con respecto a las sub-
clasificaciones. Entre los temas abordados, el alcoholismo figura en
un 23% de las citas, estudiado en sus aspectos antropolgicos;88 su
relacin con la estructura social;89 sus aspectos preventivos, socio-

102
 C UENCA , 1983

lgicos90 y epidemiolgicos;91 y como parte de la evolucin histri-

ca de las modalidades de consumo.92
En otros temas se abordan los servicios de salud mental, el es-
tudio de la prevalencia de los trastornos mentales, el suicidio y los
sndromes psiquitricos como trance, susto, mal de corazn
y espanto.
Cabe citar un trabajo en el que se analiza la situacin de la
psiquiatra en la Amrica Latina93 y otro en el que se discute dicha
situacin en trminos de la psiquiatra propiamente dicha, la psi-
quiatra transcultural y la psiquiatra folklrica, y se propone un
programa de investigacin psiquitrica en Per.94
En relacin con Trabajo y Salud-Enfermedad, la referencia ms
antigua de la Bibliografa corresponde a 1964. A partir de esa fe-
cha, el volumen de produccin es bastante modesto. La informacin
proviene del trabajo realizado en los campos de la sociologa y la
economa poltica en los aos setenta. Incluso, los trabajos reali-
zados en Italia, como el de Franco Basaglia,95 slo se publicaron a
partir de 1978. Este trabajo se public con una amplia introduccin
de E. Menndez. El de Richi, La muerte obrera, que aborda en
su introduccin la situacin de los trabajadores mexicanos, y el de
Timio, Enfermedad y clase social, tambin se tradujeron en esos
aos.
Segn Garca,96 las relaciones salud-trabajo en la medicina no se
establecieron con claridad antes del advenimiento del capitalismo.
En el estudio correspondiente, el autor explica cmo se aborda este
asunto desde el punto de vista de la medicina contempornea: 1)
considerando las consecuencias del trabajo sobre la salud, como
fenmeno biolgico individual que ocurre en el mbito del consu-
mo; 2) enfatizando la categora trabajo en la medicina ocupacional,
para referirse slo a las condiciones materiales del trabajo. Ambos
criterios presentan una visin deformada de la realidad, y el autor
propone como punto de partida la categora trabajo como unidad
(de contrarios) de creacin de valor de uso (work) y de creacin de
valor (labour), en su relacin con la salud. El autor demuestra el
efecto del trabajo concreto y del trabajo abstracto en el proceso

103
 C UENCA , 1983

salud-enfermedad, primero independientemente y luego en con-

junto. Incluye algunas consideraciones sobre las repercusiones del
ahorro del capital constante en la salud de los obreros y la pobla-
cin, y la forma en que se utilizan las variables en los estudios que
relacionan trabajo y salud.
Como se indic respecto de otras clases de investigacin, mu-
chas veces, desde el punto de vista cuantitativo, la produccin es
poca, aunque parte de esta sea de alto nivel. Cabe citar en este caso
muchos de los trabajos producidos sobre la relacin trabajo-salud,
con base en las clasificaciones de la economa poltica. Por ejem-
plo, en un estudio se analizan las relaciones entre proceso de tra-
bajo y salud en la sociedad mexicana, que se consideran un proce-
so global de produccin.97 En otro estudio se propone un anlisis
de las diferentes formas de inclusin del trabajador en los diversos
procesos productivos.98 Existen adems dos estudios de epidemio-
loga social sobre la salud ocupacional en la produccin azucarera
y en la construccin, en Costa Rica.99
Para concluir estas rpidas observaciones sobre la presente cla-
sificacin, empleamos las palabras de Garca: Una nueva concep-
tualizacin de la relacin trabajo-salud es de especial inters en los
pases en transicin del capitalismo, porque estas sociedades plan-
tean problemas a la medicina que requieren un esfuerzo de clasifi-
cacin conceptual para poder orientar las acciones de salud.100
Pese a que las Enfermedades Tropicales y las Infecciosas constitu-
yen graves problemas de salud pblica, al parecer, la investigacin
de los factores sociales, econmicos y culturales no constituye un
punto focal de anlisis. Esta afirmacin se refiere a la produccin
que analiz la Bibliografa. Resulta obvio tambin que el reconoci-
miento de los factores ambientales, as como de los estrictamente
econmicos (PIB, produccin, renta), los relativos a la educacin
(alfabetizacin) y los de saneamiento (poblacin servida por un sis-
tema de abastecimiento de agua y de alcantarillado) se encuentra
implcito en muchos de los trabajos, mientras que en otros los an-
lisis se destinan especficamente a aclarar la determinacin social
sobre algunas enfermedades.101 A fines de los setenta y comienzos

104
 C UENCA , 1983

de los ochenta, en algunos trabajos sobre la enfermedad de Cha-

gas, realizados en Brasil, se procur establecer una relacin con el
aspecto social. Este se considera ya no como una variable adicio-
nal sino como un campo en el cual se construye el proceso salud-
enfermedad. Corresponden a esa poca las investigaciones que
vincularon el proceso de la enfermedad a la estructura agraria,102 al
proceso migratorio,103 al trabajo de las zonas urbanas,104 y que estu-
diaron la evolucin de la enfermedad en el Estado de So Paulo.
En ese trabajo, el autor analiza el proceso histrico que determin
el establecimiento, la difusin y la desaparicin de la transmisin
natural de la enfermedad de Chagas. A partir de conceptos epide-
miolgicos clsicos (focos naturales), se procura sacar a la luz en el
anlisis los factores histricos y biolgicos determinantes de la dis-
tribucin de la enfermedad, y subrayar el proceso histrico que cre
las condiciones propicias para la realizacin de campaas de lucha
contra esta.105
Las Enfermedades Genticas, Crnicas y los Accidentes de Trn-
sito tienen una representacin muy pequea. En relacin con los
accidentes de trnsito, se destaca una investigacin realizada en
1972, en la que se analizan los accidentes como una fase del con-
sumo, tanto de las fuerzas de trabajo como de los productos mate-
riales. Se incluye en el estudio, adems de la propuesta terica, el
anlisis de estadsticas recogidas en un ao sobre accidentes, en-
trevistas e historias de vida de motoristas, as como una extensa
bibliografa.106
Los Mtodos y Tcnicas Aplicadas a la Salud constituyen la lti-
ma clase de estudios incluidos en el proceso de salud-enfermedad.
Casi toda la produccin se remonta a los aos setenta y comprende
trabajos en los que se abordan los problemas metodolgicos y tc-
nicos relativos a los sectores ms especficos de la salud (progra-
macin de salud, indicadores especficos, modelos, etc.) Cabe des-
tacar que la revisin que se llev a cabo en esa poca, en relacin
con los marcos conceptuales, condujo a una produccin destacada
por su reflexin terico-metodolgica sobre campos del conocimien-
to como la epidemiologa,107 la economa108 y la sociologa.109 Muchas

105
 C UENCA , 1983

de las contribuciones de carcter epistemolgico son fundamen-

tales para marcar una posicin terica determinada y el desarrollo
histrico de la misma. En ese sentido, indudablemente, Garca ofre-
ce uno de los anlisis ms importantes sobre las corrientes de pen-
samiento en el campo de la salud, como ya se indic en otro punto
de este trabajo.110 Garca establece una relacin entre las corrientes
existentes en las ciencias sociales y las escuelas filosficas, y estu-
dia las relaciones de la ciencia con la estructura social. Divide el
ensayo en dos partes que se complementan; a saber, las corrientes
de pensamiento y la lucha terica actual en el campo de la salud.
Destaca las bases filosficas del neokantismo, el neopositivismo,
el marxismo y la fenomenologa presentes en los autores y trabajos
orientados hacia el estudio de la medicina. Reciben atencin Lain
Entralgo como neokantista y Parsons como parte de la corriente fun-
cionalista dentro del neopositivismo. El anlisis de la corriente mar-
xista se divide en dos partes: en la primera se aborda la corriente
que subraya las fuerzas productivas (en los Estados Unidos, el traba-
jo de Stern realizado en los aos treinta y cuarenta) y, en la segun-
da, la corriente que prioriza las relaciones de produccin (Polack).
Dentro de las corrientes materialistas se hace referencia al estruc-
turalismo. Para el autor, la lucha terica en el campo de la salud,
que refleja la dificultad del pensamiento para describir y expresar
el carcter contradictorio de los fenmenos, se extiende bsicamente
a tres campos: la relacin de la medicina con la estructura social y
la efectividad de la accin mdica y de los factores sociales deter-
minantes de la enfermedad. El anlisis de las repercusiones de la
fundamentacin fenomenolgica y sus reflexiones (con lo que se
pretenda llenar el vaco dejado por el positivismo) se realiza con
especial atencin. Queda de manifiesto que la posicin fenomeno-
lgica, considerada como radical por la crtica que hace en los aos
setenta al Estado, a las instituciones mdicas y a la ciencia positi-
vista, pasa a ser, a finales de los aos setenta y comienzos de los
aos ochenta, visiblemente reaccionaria.
La ltima clasificacin incluida en la revisin bibliogrfica apa-
rece bajo la denominacin de Formacin de Recursos Humanos y

106
 C UENCA , 1983

recoge la produccin dedicada especialmente a los aspectos socia-

les y educativos en materia de formacin, asignacin y planifica-
cin. Comprende doscientos cuarentitrs trabajos, que se agrupan
por temas bsicos, con el fin de que se puedan apreciar de una ma-
nera ms sinttica.

Tabla 4. Temas secundarios de la categora Formacin de Recursos Hu-

manos. Referencias de la Bibliografa Latinoamericana sobre Cien-
cias Sociales aplicadas a la Salud.

SUBTEMAS No. %
Anlisis de Planes de Estudio, Introduccin de Nuevas
Disciplinas, Enseanza de Salud Pblica, Odontologa, Enfermera 117 47,7

Formacin Mdica 39 16,0

Formacin de Recursos Humanos y Planificacin 29 12,0

Estudiantes de Medicina 17 7,0

Funcin del Hospital y Otras Instituciones 13 5,3

Diversos Temas 28 12,0

TOTAL 243* 100,0

* Incluye una referencia sin fecha.

Como se puede comprobar en algunos anlisis, los aos cincuen-

ta y sesenta en la Amrica Latina se dedicaron especialmente a la
educacin. Por tanto, la produccin refleja ese inters e indica que
cerca del 48% de los temas corresponden a cuestiones de ensean-
za. Se incorporan disciplinas de la medicina preventiva y social
y de las ciencias sociales, principalmente. Hay estudios generales
sobre educacin mdica111 y sobre su vinculacin con la estructura
social.112 Encontramos tambin anlisis detallados sobre el marco
conceptual de la educacin mdica en la Amrica Latina, en el pe-
rodo comprendido entre el final de la Segunda Guerra Mundial y
1975.113 Esos trabajos ofrecieron la posibilidad de adquirir un cono-

107
 C UENCA , 1983

cimiento bastante amplio y bien fundado de la situacin de la en-

seanza y, en particular, del plan de estudios de las facultades de
medicina.
La medicina preventiva y social, despus de su inclusin en las
escuelas mdicas, resultado de las propuestas de Via del Mar (1955)
y Tehuacn (1956), fue objeto de algunas investigaciones, en torno
a su situacin en el currculo y desarrollo. Podemos mencionar las
contenidas en el estudio La educacin mdica en la Amrica Lati-
na.114 Un anlisis crtico de las propuestas sobre medicina preven-
tiva115 y un estudio sobre la situacin en el Brasil116 son ejemplos de
la preocupacin sobresaliente en ese perodo.
El cambio de perspectiva sobre la formacin de recursos sera
un fenmeno de los aos setenta. El nmero excesivo de alumnos
graduados, resultado de la gran afluencia de estudiantes en muchos
pases durante los aos sesenta, junto con la saturacin del mer-
cado y las crisis fiscales, ocasionaron un cambio en la posicin del
Estado sobre la formacin de recursos humanos, que pas a con-
centrarse en la capacitacin de personal auxiliar.117 El fenmeno
anterior se puede abordar tambin desde el punto de vista de la
existencia de una produccin relativa a la formacin mdica pro-
piamente dicha y de estudios sobre los estudiantes de medicina, su
actitud, sus motivaciones y los procesos de socializacin durante
los aos de estudios de la disciplina.
Otros temas incluidos en este asunto se refieren a la formacin
de recursos humanos, la planificacin y la funcin del hospital y
otras instituciones en ese proceso.

LAS DISCIPLINAS DE LAS CIENCIAS SOCIALES

Y LA SALUD

En la exposicin precedente procuramos puntualizar las discipli-

nas que constituyeron la base del conocimiento sobre la salud y la
prctica de esta. A continuacin, se tratarn de forma ms detalla-
da varias cuestiones afines. Hemos visto que las disciplinas, conside-
radas como campos especficos del conocimiento, tienen un patrn

108
 C UENCA , 1983

de desarrollo diferente, y que la historia de su participacin en el

estudio de la salud y de la medicina tiene caractersticas particulares.
Hoy en da, el desarrollo de la Cienciologa, o sea la ciencia de
la ciencia, permite ver con claridad cmo se desarrollaron algunos
campos del conocimiento. Segn un anlisis realizado por Breilh,
se puede establecer con alguna claridad cul ha sido en cada eta-
pa del desarrollo social el modus de incorporacin de aspectos de
las ciencias naturales y sociales en reas aplicativas como las cien-
cias mdicas, logrndose as un aporte crucial para el estudio de
las fuerzas que operan sobre el proceso de acumulacin interna
de conocimientos y mtodos en la medicina.118
Aunque no pretendamos exponer detalladamente la situacin
relativa a las disciplinas de las ciencias sociales, es importante te-
ner en cuenta que se debe considerar su comprensin, en trminos
del desarrollo histrico de esos sectores cientficos. Cada ciencia,
al seleccionar los procesos de estudio, estuvo condicionada por
las demandas particulares aparecidas en cada sociedad en un de-
terminado momento histrico, y adems estuvo sujeta a las limita-
ciones y formas especficas de conocimiento de la poca.119
En sus orgenes histricos, encontramos que las cuestiones de
salud se abordan en los diversos campos del conocimiento: la arit-
mtica poltica (Petty); la economa (Engels y Marx); la demografa
(Graunt y Farr); la estadstica, empleada desde el siglo XVIII en in-
vestigaciones regionales o de topografa mdica, y utilizada en el
estudio clsico sobre el suicidio (Durkheim); la historia, especial-
mente en los trabajos de Sigerist y Ackernecht realizados en los pri-
meros decenios de este siglo; la geografa mdica, en el trabajo de
Finke, a finales del siglo XVIII, y la epidemiologa, en los trabajos
de Virchow y Chadwick.
Para usar la terminologa de Foucault, en realidad estos textos
constituyen la arqueologa del saber sobre la salud, y a ellos, co-
mo lo hace el francs Foucault, se les pueden agregar las obras litera-
rias y artsticas.
Sin embargo, valindose de estas fuentes y de otros documen-
tos, el autor reconstruy con innegable originalidad la historia de

109
 C UENCA , 1983

la locura, del nacimiento de la clnica. Por ello, esos primeros auto-

res y trabajos no son simplemente histricos, ya que aportan crite-
rios fundamentales al campo del conocimiento de la salud. Lamen-
tablemente, muchos de estos se dejaron de divulgar hace poco por
motivos ideolgicos.
Si en los orgenes no es posible encontrar una delimitacin es-
tricta del estudio de la salud, tampoco lo es en los hechos ocurridos
con posterioridad. Es obvio que las disciplinas construyen sus pro-
pios territorios, y no es raro que levanten barreras en sus sectores
de competencia. Sin embargo, en el estudio de la salud, las fronte-
ras no se definen siempre con precisin. Entre las disciplinas del
grupo de las ciencias sociales, se destacaron inicialmente la antro-
pologa y la sociologa, y posteriormente la psicologa social y la
economa. Ese orden histrico, tanto en los estudios europeos co-
mo norteamericanos sobre la salud, se convertira, como se expli-
c en la seccin anterior, en un aspecto comn de los estudios
latinoamericanos.
De las evaluaciones de la antropologa social y la medicina, rea-
lizadas recientemente por la Asociacin Sociolgica Britnica (Sec-
cin de Sociologa Mdica), en un seminario sobre la Sociologa
mdica: un dilogo necesario, se desprenden varios puntos bsicos
para entender el pasado de esa disciplina. En general, en el caso de
Inglaterra, aunque la antropologa haya tenido vinculaciones con la
profesin mdica primero que la sociologa, de ordinario, esta lti-
ma es mejor conocida. Cabe recordar que en el campo de la antro-
pologa hay trabajos que datan de 1924. En lugar de hacer referen-
cia a la cronologa de la situacin europea, conviene mejor recordar
que los propios antroplogos europeos reconocen que el desarro-
llo de la antropologa, en lo que respecta a cuestiones de salud, se
realiz por medio de proyectos de antropologa aplicada, especial-
mente despus de la Segunda Guerra Mundial, en los pases sub-
desarrollados.
En 1955, cuando Raymond Firth pronunci un discurso sobre
los Conceptos de Salud y Enfermedad, en una serie patrocinada
por la Academia de Medicina de Nueva York, se crea que la antro-

110
 C UENCA , 1983

pologa mdica era ms pertinente para la solucin de problemas

ocurridos en el exterior.120
Subrayaba Firth, en aquella ocasin, que se deberan emprender
especialmente estudios de aculturacin. Slo despus de la Segun-
da Guerra Mundial participaran los norteamericanos en programas
en otros pases. En 1953, William Caudill escriba: En los ltimos
aos, los antroplogos estadounidenses se han dedicado a realizar
actividades poco comunes, han participado junto con mdicos en
conferencias sobre medicina social, trabajando en el Per en los ser-
vicios de salud pblica, estudiando la estructura de los hospitales y
las actividades diarias de los pabellones, entrevistando a pacientes
sometidos a ciruga plstica y realizando trabajo de psicoterapia en-
tre las poblaciones indgenas de las Llanuras.121 En ese decenio, los
socilogos, en particular los antroplogos, comenzaron a trabajar
sistemticamente en la solucin de los problemas de administracin
de salud. Ese es el momento de la llamada era de la salud pbli-
ca, en la que se realizaron actividades orientadas hacia tres pun-
tos especficos: 1) el diagnstico y el tratamiento de la comunidad
como un todo, por medio de estudios epidemiolgicos; 2) la edu-
cacin sanitaria, la prevencin y la erradicacin de vectores y 3) la
utilizacin de un grupo de socilogos, por una parte, y de profesio-
nales de la salud, por la otra.122
Despus de su desarrollo inicial, la antropologa mdica inglesa
pas a un segundo plano, ante el auge de la sociologa mdica. Sin
embargo, en los Estados Unidos ambas se desarrollaran de forma
paralela. Basta sealar, por ejemplo, que dos revisiones importantes
efectuadas en esos campos por Polgar y Freidson, respectivamen-
te, se publicaran a la vez, en 1962. Por consiguiente, las relaciones
interdisciplinarias eran comunes en los Estados Unidos, mientras
que en Inglaterra se mantenan las fronteras cuidadosamente.123
Esos puntos indican la preocupacin existente por las investi-
gaciones y sus caractersticas, que moldearan de forma diferente
la situacin en esos pases. Los estudios sealan que la antropolo-
ga norteamericana se orient principalmente hacia el estudio de la
propia sociedad, mientras que la inglesa tuvo por objeto la organi-

111
 C UENCA , 1983

zacin de los grupos bajo control colonial. En el campo de la antro-

pologa mdica, se hace caso omiso a temas como la prestacin de
atencin de salud, o se dice que el hospital y los mdicos son curan-
deros populares. La mayor atencin recae sobre la antropologa de
la religin, y se realizan estudios sobre las creencias mgicas. La
perspectiva terica de la antropologa social, a pesar de los cambios
y modificaciones, ha mantenido su carcter funcionalista e implica
un criterio holstico. Todas las variables son dependientes. La reli-
gin se analiza segn las relaciones de parentesco y las relaciones
polticas y econmicas.124 Tampoco incorporaran, como lo hicieron
los norteamericanos, el campo de la antropologa psicolgica (uti-
lizacin de las pruebas de Rorschach, de TAT y otras) en el estudio
de las relaciones entre la cultura y la personalidad y la denominada
psiquiatra transcultural. Por tanto, las investigaciones norteame-
ricanas se concentraron en los valores culturales y de la personali-
dad. Adems de las diferencias acadmicas, los norteamericanos
se dedicaron a la planificacin de la salud pblica (como encarga-
dos de resolver los problemas), a diferencia de los ingleses.
Dentro de la antropologa social, se viene destacando especfi-
camente el campo de la etnomedicina, que tiene por fin el estudio
comparativo de la concepcin y la percepcin de la enfermedad,
as como de la organizacin y el contenido del diagnstico y trata-
miento. Se procura entender la cultura como un conjunto de signi-
ficados y no como un epifenmeno para la accin social.
El anlisis de la medicina tradicional se vera fortalecido a fina-
les de los aos setenta por parte de los organismos internacionales,
lo que sin duda traera consigo el fortalecimiento de la antropolo-
ga social. Podemos verificar esto, en los objetivos propuestos con
la medicina tradicional:

1) Acopiar todos los datos disponibles sobre curanderos tradi-

cionales y sistemas indgenas de medicina; los resultados de
la investigacin y de los estudios de prcticas tradicionales
y programas de adiestramiento a curanderos tradicionales y
practicantes indgenas.

112
 C UENCA , 1983

2) Analizar la informacin disponible, a fin de determinar la im-

portancia de las prcticas tradicionales para las necesidades
de atencin primaria de salud de varias poblaciones.
3) Estudiar, sobre el terreno, los sistemas existentes de medici-
na tradicional o indgena de cada regin.
4) Sugerir las principales medidas de accin destinadas princi-
palmente a la enseanza de prcticas a los curanderos tradi-
cionales y a la utilizacin de estos en el sistema de salud.125

A estas perspectivas disponibles para la antropologa se vinieron

a juntar otras transformaciones en el campo de las ciencias sociales
aplicadas a la salud. Segn McGrevan, a partir de 1970 se inicia una
era de las ciencias sociales polticas en salud. La particularidad de
ese perodo radica en que los problemas de salud de la poblacin
se deben interpretar y solucionar dentro de un contexto social, po-
ltico, institucional y econmico ms amplio. La comunidad ya no
se enfoca como un grupo socioeconmico sino como una unidad
econmica y poltica con un grado de desarrollo determinado.

Dentro de este contexto, la salud se convierte en un asunto poltico,

cuya responsabilidad est no slo en manos de los individuos y las
comunidades, sino tambin de los gobiernos constituidos. Sin descar-
tar ningn aspecto del modelo de salud pblica, en este nuevo mode-
lo se ponen de relieve las estrechas vinculaciones que unen el estado
de salud de una poblacin con sus necesidades bsicas y su desarro-
llo socioeconmico.126

Junto con los antroplogos, socilogos y psiclogos sociales

surgen por lo menos tres nuevas categoras en el grupo de salud:
los economistas, los cientistas polticos y los administradores de
salud. Es preciso recordar que, como ya se indic, cuando surgi la
preocupacin por el aspecto social, se realiz un nmero destaca-
do de estudios sobre aspectos econmicos y administrativos. En la
actualidad, son otras las condiciones que atraen a esos profesiona-
les al campo de la salud, pero esa situacin ha permitido recuperar

113
 C UENCA , 1983

varios criterios analticos empleados para dar nuevo impulso a las

investigaciones sobre salud.
Aun si consideramos que la participacin de esos nuevos pro-
fesionales es todava limitada en muchos pases (especialmente en
los menos adelantados), resulta interesante notar que su contribu-
cin es cada vez ms reconocida. Tomando como ejemplo uno de
los manuales ms recientes sobre ciencias sociales, encontramos in-
dicaciones claras sobre esa situacin. Mechanic, que aos atrs ha-
ba publicado una introduccin a la sociologa mdica, prepar un
manual127 en el que se destacan los temas de economa, poltica y
administracin de salud. Al reconocer que en la actualidad no bas-
tara con una sola disciplina, un solo grupo profesional o un solo
anlisis interdisciplinario, presenta las contribuciones aportadas por
historiadores, socilogos, epidemilogos, mdicos de salud pbli-
ca, cientistas, polticos, pediatras, enfermeras, economistas, psic-
logos, antroplogos, psiquiatras, educadores en salud, asistentes
sociales y administradores de salud.
En su libro de texto The Sociology of Helth and Illness: Critical
Perspectives, Peter Conrad y Rochelle Kern128 citan una gran diver-
sidad de profesionales; adems de los socilogos, especialistas en
salud pblica, activistas en salud y crticos sociales.
Por consiguiente, la versin de las ciencias sociales aplicadas a
la salud es ms amplia a partir de los ltimos diez aos, y no se
limita slo a la sociologa o la antropologa. La sociologa misma
sufrir ntidas transformaciones. El estudio sociolgico de la salud
y de la enfermedad siempre se haba denominado sociologa mdi-
ca. A pesar de ser un concepto bien conocido y citado con frecuen-
cia, recordamos que la diferencia establecida por Strauss129 entre la
sociologa en la medicina y la sociologa de la medicina data de
1957. En el primer caso, la medicina se aborda como una institu-
cin social, y se aplica el mismo criterio sociolgico que se emplea
para otras instituciones y organizaciones. En el segundo, el punto
de partida es el problema mdico, que se suplementa con el co-
nocimiento sociolgico. Si bien estas distinciones no formaron una
dicotoma total en la prctica sociolgica, muchas obras escritas en

114
 C UENCA , 1983

los aos sesenta se caracterizaron por esos criterios. En la sociolo-

ga de la medicina, encontramos un inters especial por los estu-
dios sobre la profesin mdica, y en la sociologa en la medicina,
por el estudio de las causas sociolgicas de la enfermedad, la rela-
cin del mdico con el paciente, las razones de la demora a la hora
de buscar atencin mdica, etc. Esos criterios revistieron especial
inters para el establecimiento de programas de enseanza de la
sociologa, pero ya en esa poca se hicieron algunas observaciones
sobre un criterio esencialmente mdico. Se comenz por los con-
ceptos y los problemas mdicos, que se relacionaron con los facto-
res sociales, hasta llegar a una discusin generalizada de conceptos
sociolgicos. En otros trabajos se tuvo como base un plan sociol-
gico de referencia. Illsley130 opina que, en el primer caso, el prin-
cipal inconveniente para el socilogo es una discusin dispersa,
repetitiva e inconclusa, ya que muchos problemas mdicos dife-
rentes conducen al mismo concepto sociolgico. Despus de su-
brayar los inconvenientes que tendra para el mdico la situacin
inversa, afirma que cuando se lo manipula hbilmente, el aborda-
je sociolgico tiene ventajas reales para la capacitacin de los estu-
diantes de medicina, ya que puede ser el medio para integrar en un
sistema unificado de pensamiento muchas fracciones dispersas de
informacin y resultados de investigaciones que el estudiante en-
cuentra en cada una de las subdivisiones clsicas de su capacitacin.
Quizs esta distincin indique ms bien un inters histrico en
la delimitacin de la sociologa mdica, pero aun as nos permite
relacionarla con las formas que tomara posteriormente. Una de es-
tas se refiere al cambio en el punto de concentracin: la sociologa
mdica se orienta hacia la sociologa de la salud y la enfermedad,
el examen de las bases sociales de la salud y la enfermedad, y no
exclusivamente hacia la funcin del mdico. Segn algunos auto-
res, estos acontecimientos reflejan parcialmente la gran preocupa-
cin de los especialistas y el pblico por la crisis de la atencin de
salud en los Estados Unidos, una crisis que se manifiesta en el de-
sarrollo rpido de la enfermedad crnica como principal problema
mdico y social, en el elevado costo de la atencin mdica y en la

115
 C UENCA , 1983

medicalizacin de lo que hasta hace poco se consideraban pro-

blemas sociales de las eventualidades naturales de la vida.131
Cabe observar que en los aos ochenta, en los Estados Unidos,
el campo de las ciencias sociales aplicadas a la salud comprende
desde las perspectivas de microanlisis, tanto en relacin con el pro-
ceso de salud-mental como con los servicios de atencin de salud,
hasta los conceptos epidemiolgicos, en los que se subrayan los prin-
cipales riesgos para la salud. La prestacin y administracin de la
atencin de salud constituye otro campo de investigaciones, al cual
le sigue la cuestin de las profesiones de salud. De ordinario se de-
dica un captulo especial al paciente, a sus actitudes y su grado de
adaptacin. En general, este sera el sector de estudios de compor-
tamiento del paciente, en el que se hace hincapi en los aspectos
psicosociales. Se incluyen adems las perspectivas que van desde
las propuestas de anlisis marxistas hasta los anlisis multivariados
y los relativos a la llamada medicina del comportamiento.
Al trazar, de una manera general, el rumbo seguido por las cien-
cias sociales en Inglaterra y los Estados Unidos, se pretende citar
elementos que permitan reconstruir el camino recorrido en los pa-
ses latinoamericanos. Se ha adoptado esa medida, porque la gran
influencia ejercida principalmente por la sociologa mdica nortea-
mericana en los aos cincuenta y los sesenta no constituye una no-
vedad. En ese perodo an el campo de investigacin y enseanza
se denominaba ciencias del comportamiento o ciencias de la
conducta, lo que representaba una traduccin literal de la expre-
sin inglesa behavioral sciences. Estas estaban constituidas, como
ya se indic, por las disciplinas de la sociologa, la psicologa so-
cial y la antropologa. Data de 1965 la primera evaluacin realizada
sobre la enseanza y la investigacin en la Amrica Latina, en la
que se destaca la ndole incipiente del campo en esas disciplinas.132
Como se indic anteriormente, la incorporacin del tema de la
salud en algunas disciplinas sera posterior a la de la sociologa y la
antropologa. En un anlisis realizado por un grupo de trabajo en
1976133, se seal la necesidad de distinguir entre Economa y Salud,
que abarca el estudio de las vinculaciones del sistema econmico

116
 C UENCA , 1983

con el sistema de salud, y Economa de la Salud, que se centra en el

anlisis econmico, operacional y normativo del sistema de salud.
En esa poca surgieron varias interrogantes sobre la forma de abor-
dar las relaciones de la economa y la salud: la cuestin del trabajo
productivo en la atencin mdica; las principales escuelas del pen-
samiento econmico; el anlisis microeconmico y sus limitacio-
nes; la necesidad de incorporar el anlisis del sistema econmico-
social en el sistema de salud y las relaciones del capitalismo con la
salud. Algunas investigaciones se orientaron hacia el anlisis de
esos aspectos, y seran despus una valiosa fuente de informacin.
En general, se lleg a una mayor diferenciacin de las discipli-
nas que estudian las relaciones de la salud o la prctica de la salud
con la sociedad. En aos posteriores, el trabajo se concentrara en
la bsqueda de las potencialidades tericas y metodolgicas de cada
una de esas disciplinas.

LA ENSEAZA Y EL DESARROLLO
DE LAS INVESTIGACIONES

Aunque el tema principal de este trabajo es la investigacin, con-

viene considerar algunos asuntos generales sobre la enseanza de
las ciencias sociales aplicadas a la salud. Si en el concepto moder-
no de la enseanza universitaria se afirma que no se puede pres-
cindir de la investigacin, e incluso se subraya la importancia de la
retroinformacin constante para efectos de la enseanza, en muchas
instituciones de enseanza superior no se realizan investigaciones
sistematizadas. Es evidente que no siempre se deben realizar in-
vestigaciones en las instituciones de enseanza. Ello depender del
modelo de la universidad, y podr constituir una atribucin de las
fundaciones y de los institutos de investigacin propiamente dichos.
Por tanto, la afirmacin se refiere a las universidades que conside-
ran la investigacin como objetivo de esos centros universitarios,
pero que, en realidad, no emprenden proyectos organizados e insti-
tucionales, sino ms bien actividades cuya responsabilidad com-
pete a un individuo.

117
 C UENCA , 1983

Las ciencias sociales se incorporaron a la enseanza a partir de

los sesenta, como parte de las propuestas de actividades preventi-
vas. Con ese fin, se pretendi transformar la educacin mdica me-
diante una reformulacin del saber y la prctica.
En 1965,134 en una evaluacin de la enseanza en la Amrica La-
tina, se concluy que en muchas facultades de medicina latinoa-
mericanas, los conceptos de las ciencias sociales se confunden y se
mezclan a menudo con los preceptos de la medicina social o de la
filosofa social. Se afirm adems que los mdicos, que a veces
constituyen la va de introduccin de las ciencias sociales en la ense-
anza mdica en la Amrica Latina, han tenido que afrontar muchas
veces el escepticismo de sus colegas, la confusin a que da lugar el
nombre y el contenido de la nueva disciplina y la escasez de candi-
datos idneos para los cargos docentes. En la poca en que se rea-
liz la investigacin, que parti de una colaboracin con los De-
partamentos de Medicina Preventiva, los autores concluyeron que
cerca del 25% de las facultades de medicina ofrecan instruccin en
antropologa, sociologa o psicologa. Encontraron una gran falta de
homogeneidad en el contenido y la designacin de cada disciplina:
antropologa fsica, antropologa social, sociologa, socioantropolo-
ga y psicologa social.
Se deduce de ello que en la enseanza se procuraba subrayar la
importancia de las propuestas de la medicina preventiva social. Se
haca hincapi en la atencin integral del individuo y su familia, la
formacin biolgica y psicosocial, la prctica de la medicina inte-
gral y la participacin de la comunidad. Uno de los aspectos del
programa consista en proporcionar al estudiante conocimientos
sobre el hombre como unidad social, habida cuenta de sus interre-
laciones con el medio ambiente fsico-qumico, biolgico o social.
Ello comprender aspectos de sociologa general, ecologa y antro-
pologa social, saneamiento, epidemiologa y bioestadstica.135 En
los seminarios de medicina preventiva se trata bsicamente de in-
troducir el concepto de salud como proceso y el de ecologa, al que
le incluye el aspecto social. El asunto del concepto social integrado
a la medicina preventiva volvera a ser objeto de debates en los

118
 C UENCA , 1983

seminarios de la Organizacin Panamericana de la Salud realiza-

dos en 1968 y 1974. Se recuerda all que las ambiciosas metas de
llegar a la transformacin de las prcticas de salud y especialmente
de la atencin mdica por medio de la formacin de profesionales
capacitados para producir los cambios pertinentes, no se concreti-
zaron; ms bien, se produjo de forma correlativa la incorporacin
aislada de servicios de medicina preventiva dentro de algunos pro-
gramas de atencin hospitalaria.136 En el decenio de los setenta se
volveran a definir los programas de la comunidad y se iniciaran las
actividades tendientes a integrarlos en la red de servicios que hoy
en da se concentran en la integracin docente-asistencial y la aten-
cin primaria. Aunque sea de manera superficial, creemos impor-
tante subrayar estas cuestiones, que han servido para orientar los
cursos de ciencias sociales, su contenido terico y la parte prctica.
Garca137 encontr en 1967 que en el 79% de las facultades de medi-
cina se enseaban temas sobre ciencias de la conducta. El conte-
nido corresponda a conceptos bsicos enseados en el 78% de las
facultades. Etiologa y medio ambiente social se enseaban en el
58% de las facultades; conducta en el estado de salud y enferme-
dad en el 55%; aspectos psicosociales y culturales de la atencin
mdica en el 39%.
Indudablemente, esa investigacin es ms completa que la rea-
lizada sobre la enseanza de las ciencias sociales. Se observ, sin
embargo, un predominio de las actividades tericas en comparacin
con las actividades aplicadas. En la mayora de los casos, las clases
tericas constituan la principal metodologa de la enseanza, y las
instancias prcticas se celebraban en los barrios.
En algunos pases, se realizaron tambin investigaciones sobre
la enseanza de pregrado en ciencias sociales. En Brasil, en 1971,
se investig el 68% de las facultades de medicina, el 80% de las
facultades de enfermera, el 80% de las facultades de odontologa y
seis facultades de salud pblica. En esa poca, apenas se iniciaban
los cursos, se encontr que el 70% de todas esas facultades propu-
sieron cursos cuyo plan de estudio comprenda temas de ciencias
sociales o ciencias del comportamiento.138 En 1981-1982, en una

119
 C UENCA , 1983

nueva investigacin realizada, cuarenticuatro facultades de medici-

na (de un total de setentisis) respondieron el cuestionario. De estas,
el 59% declar disponer de alguna forma de enseanza de ciencias
sociales; el 65,4% contaba con una disciplina especfica para la en-
seanza de las ciencias sociales; el 39,6% dictaba temas afines y,
del 65,4%, siete facultades dictaban temas afines y ofrecan una
disciplina especfica.139 Adems de esas dos investigaciones, en el
estudio de la enseanza de la medicina preventiva realizado en 1976
se incluy un anlisis de la enseanza de las ciencias de la conducta
y de la medicina social.140
Recientemente se public en Mxico un estudio general titulado
Los aspectos sociales de la enseanza de la medicina en Amri-
ca Latina.141 En el trabajo se presenta informacin basada en los
planes de estudio de las facultades de medicina de los pases de la
Amrica Latina, con excepcin de Brasil, Cuba y Ecuador. Despus
de hacer una divisin en materias bsicas, materias clnicas, mate-
rias sobre ciruga, materias componentes de salud pblica y mate-
rias del campo social, los autores verificaron la proporcin en que
se ensea cada una de estas. Las materias relativas al campo social
comprenden la introduccin a la sociologa, la antropologa, la sa-
lud de la comunidad, la salud pblica, la medicina social y la medi-
cina humanstica. En muchos casos esas disciplinas se excluyen del
plan de estudios o su porcentaje de inclusin es muy pequeo en
relacin con otros campos. En nuestra opinin, algunos de estos
temas se abordan en las materias de salud pblica, medicina pre-
ventiva y otros sectores afines. Aunque fuera posible seleccionar
algunos planes de estudio como resultado del trabajo, se nota que
en muchos de estos no existe ninguna preocupacin por el aspecto
social, y en otros casos las formas de integracin son diversas. En
un mismo pas puede haber diferencias notorias sobre la inclusin
de disciplinas que traten el aspecto social en el plan de estudios de
las distintas facultades de medicina.
Los modelos de enseanza tienen distintas bases tericas: histo-
ria natural de la enfermedad, atencin integral, carrera del paciente
y enfoque estructural.142

120
 C UENCA , 1983

Sin duda, la participacin del aspecto social en los planes de

estudio est limitada por la propia orientacin de las facultades, en
las que se acenta la especializacin y se recalcan los valores tc-
nicos y cientficos de las disciplinas bsicas y clnicas. En muchos
casos, aunque el criterio de los objetivos sea amplio e integral, no
sorprende que los objetivos sociales y polticos de la prctica pro-
fesional queden relegados a un segundo plano. Todava ms, ello
lleva a una confirmacin de los valores y las tendencias predomi-
nantes de la sociedad que transforman la universidad en un apara-
to ideolgico del Estado. En consecuencia, los conocimientos adqui-
ridos sobre la salud y la enfermedad no permiten la formacin de
una conciencia crtica que contribuya a transformar las condiciones
de subdesarrollo.
Estas caractersticas constituyen una marca distintiva de la for-
macin mdica, ya que incorporan las finalidades tecnocrticas del
Estado capitalista.
Por otra parte, la expansin de las ciencias sociales en trminos
de enseanza se acentuar a partir de 1970 en cursos de posgrado
y en cursos de especializacin y residencia mdica. En el primer
caso, esas experiencias se iniciarn en cursos como los de medicina
social en Ro de Janeiro y en la Universidad Nacional Autnoma de
Mxico, que fueron los primeros en establecerse en la Amrica La-
tina en 1973 y 1975, respectivamente.
En relacin con Brasil, un estudio reciente143 indica que hay cua-
tro centros de estudios de maestra y doctorado en salud colectiva
que imparte siete cursos, otros quince salud pblica y nueve de resi-
dencia en medicina social. En total, existen treintin programas, en
los que se incluyen cursos de ciencias sociales. Sera imposible pre-
sentar aqu el contenido de estos cursos; sin embargo, subrayare-
mos algunas caractersticas.
En los cursos de maestra y doctorado predomina el criterio ma-
crosociolgico, que se aproxima mucho a la sociologa de la salud.
En los cursos de salud pblica, adems de la introduccin de los
conceptos bsicos de ciencias sociales, se observa que existe pre-
ocupacin por las aproximaciones a nivel local, a la realidad y las

121
 C UENCA , 1983

distintas propuestas de carcter general vigentes de la polticas de

salud, y por los anlisis de la realidad histrico-social. Se consta-
ta una menor intensidad del esfuerzo terico-conceptual cuando se
trata de confirmar, manifestar o justificar tericamente las aproxi-
maciones del instrumental sociolgico y del campo de la salud. El
grupo que asiste a esos cursos est formado por profesionales con
experiencia en el sector salud, mientras que el que asiste a los cur-
sos de maestra y doctorado pertenece a diversos sectores profesio-
nales. Finalmente, en lo que respecta a la residencia mdica, el con-
tenido es bastante diversificado, tanto en trminos de las ciencias
sociales, como de las ciencias sociales aplicadas. Se concentra de
ordinario en el anlisis de la prctica mdica y la determinacin so-
cial del proceso salud-enfermedad. Esos cursos se dedican a los
mdicos.
Estas son las experiencias destacadas recientemente en la ense-
anza de las ciencias sociales aplicadas a la salud. En muchos ca-
sos, como el del curso de medicina social dictado en Mxico, se ha
vuelto indispensable que el sector efecte una revisin terica de los
conceptos relativos a los aspectos socioeconmicos de la salud y
de la prctica mdica. Cabe destacar, por ejemplo, el establecimien-
to de un marco terico para orientar la investigacin en sociologa
mdica.144 La localizacin del materialismo histrico en la corriente
sociolgica marcar el alejamiento de otros criterios tericos pre-
dominantes en las investigaciones de salud. La delimitacin del cam-
po en tres temas principales favorecer progresivamente las inves-
tigaciones correspondientes: 1) la salud-enfermedad entendida como
un fenmeno colectivo; 2) el saber mdico, y 3) la prctica mdi-
ca. Dentro de esos temas, los de salud-enfermedad-saber-prctica
mdica se consideran una parte dinmica de la formacin socio-
econmica y se explican por medio de esta; es decir, son hechos
histricos y sociales que no pueden desvincularse del proceso his-
trico general, aunque tengan cierta autonoma relativa con respecto
al mismo.
En las relaciones establecidas entre la enseanza y la investiga-
cin se destacan, en general, dos situaciones:

122
 C UENCA , 1983

1. La investigacin, en algunos casos, se incluye en los cursos de

medicina como una forma de emprender una actividad prc-
tica. Es una estrategia pedaggica que se inici y se emplea
todava bajo la forma de proyectos de investigacin sobre un
tema seleccionado, y que permite hacer encuestas sobre aten-
cin de salud, morbilidad, actitud de los pacientes, etc. En
muchas de esas investigaciones se utilizan datos secunda-
rios de censos y se procura establecer, en forma introductoria,
la metodologa de la investigacin. Esta es una actividad de
capacitacin de estudiantes en la que no existe preocupacin
por realizar investigaciones completas: representa un medio
de produccin interna y no divulgada de algunas facultades
de medicina.
2. La investigacin se exige sistemticamente como requisito
para concluir los cursos de posgrado. En ese caso representa
una programacin ms consolidada con una amplia diversi-
dad de temas. Procede agregar tambin que su carcter aca-
dmico permite revisar los conocimientos y profundizar en
los aspectos terico-conceptuales.

LA FUNCIN DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES

En esta presentacin general sobre la situacin de las ciencias so-

ciales se subrayar alguna informacin relativa a la funcin que de-
sempean las instituciones internacionales en algunos programas
relacionados directa o indirectamente con las ciencias sociales.
El apoyo prestado por la OMS se remonta a los orgenes de su
establecimiento en 1948. En las dcadas de los cincuenta y los se-
senta surgen los socilogos como asesores a corto plazo. Posterior-
mente, la creacin de una unidad de ciencias del comportamiento,
dentro de una divisin de investigaciones sobre epidemiologa y
ciencias de la comunicacin, sera fundamental para el estudio de
los asuntos concernientes a la educacin profesional. Tambin en
relacin con la funcin de las ciencias sociales en la educacin m-
dica, la OMS organiz un seminario en Hannover, Repblica Fede-

123
 C UENCA , 1983

ral de Alemania, en 1969, en el que se declar como recomendacin

que la mejor solucin es el establecimiento de departamentos in-
dependientes de ciencias del comportamiento en las facultades de
medicina. Se agreg adems que convendra destacar la impor-
tancia de las investigaciones en este sentido. Fuera de la funcin
obvia de mejorar los conocimientos pertinentes, un programa de
investigaciones sobre ciencias sociales ofrecido en las facultades
de medicina es de un valor incalculable como medio de formacin
de profesores.145
La secuencia de hechos que rodearon a los socilogos se vincu-
l a las cuestiones de educacin. Entre esos hechos se destaca es-
pecialmente la reunin del Grupo Asesor en Sociologa de la Forma-
cin Profesional de Recursos Humanos para la Salud, celebrada en
1970, en la que se propuso un estudio internacional sobre el estu-
diante de medicina.
Los socilogos participaron posteriormente en tres proyectos.
A saber, un estudio internacional sobre la atencin de salud, publi-
cado en 1976. Otro sobre las posibilidades de los socilogos en las
investigaciones sobre recursos humanos y, finalmente, otro sobre
planificacin y establecimiento de servicios de salud.
Como resultado de los anlisis de la educacin mdica realiza-
dos en 1955, 1956, 1968 y 1974, la enseanza de las ciencias sociales
pas a formar parte de las recomendaciones entonces formuladas.146
En los aos sesenta se celebraron actividades conjuntas con fun-
daciones como la Milbank, para fines de perfeccionamiento de so-
cilogos, revisin de la enseanza, celebracin de seminarios so-
bre la enseanza y la planificacin de materia de salud. Adems se
prest apoyo financiero para investigaciones (encuesta nacional so-
bre recursos humanos para la salud, realizada en Colombia, y estu-
dio sobre la educacin mdica en la Amrica Latina) y para la con-
tratacin de socilogos.
En 1965 se realiz la primera evaluacin de la situacin de las
ciencias sociales.146 Ese trabajo, que constituye una revisin de lo
que se haba producido y enseado hasta entonces en la Amrica
Latina, contiene informacin sobre los problemas afrontados por

124
 C UENCA , 1983

los socilogos. Se citan problemas como escaso apoyo financiero,

limitaciones impuestas por poscargos docentes de medio tiempo,
escasez de recursos materiales, amenaza a los guardianes de los va-
lores tradicionales, como consecuencia de los resultados de las en-
cuestas sociales y, a menudo, deficiencias en la formacin acad-
mica de los socilogos.
Las posibilidades de realizar un buen matrimonio entre las
ciencias sociales y la medicina, y de determinar la posicin de los
cnyuges (frente al imperialismo mdico y la imposicin de normas
y modalidades orientadas hacia la accin, que reduciran al soci-
logo a una posicin servil) fueron importantes puntos tratados en
la reunin. Se seal que existen pocos investigadores y que, en la
mayora de los casos, sus estudios tienen una difusin restringida.
Se formularon all las siguientes recomendaciones:

incrementar el nmero de reuniones para discutir los mto-

dos de investigacin;
establecer relacin con los organismos internacionales inte-
resados en las ciencias sociales;
reunir los documentos de investigacin en un solo centro;
capacitar al personal a nivel de estudios de grado y de pos-
grado.

En los setenta se establecen programas de investigacin y ense-

anza sobre enfermedades tropicales. La OMS, con la colaboracin
del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y el
Banco Mundial, establece programas de investigaciones sobre ma-
laria, esquistosomiasis, filariasis, tripanosomiasis, lepra y leishma-
niasis, en los que los socilogos participan. A fines de esa dcada
se convocaron dos reuniones dentro de este mismo programa para
abordar los aspectos sociales y econmicos. Las principales activi-
dades seran:

realizar dos revisiones bibliogrficas: una sobre los mtodos

de las ciencias del comportamiento empleados para combatir

125
 C UENCA , 1983

las enfermedades tropicales y la otra sobre estudios econ-

micos de la malaria, la filariasis y la tripanosomiasis;
comprobar la posibilidad de efectuar tres estudios;
examinar de nuevo la percepcin social de esas enfermeda-
des y la funcin de la participacin de la comunidad en el
control de las mismas;
identificar y enumerar los investigadores dedicados a esa clase
de trabajo y las instituciones participantes;
instar a los socilogos a que apliquen sus conocimientos al
estudio de la transmisin y el control de esas enfermedades.

En otros dos programas se reclamara la participacin de los

socilogos en las investigaciones sobre reproduccin humana y en
el campo de la salud mental. En el primero, realizado en 1972, se
abordan los aspectos relacionados con las cuestiones de planifica-
cin familiar y la familia en general, y con la aprobacin de progra-
mas; en el segundo, realizado en 1976, los factores psicosociales que
afectan la salud mental.
El primer intento de utilizacin de las ciencias sociales en la Or-
ganizacin Panamericana de la Salud se remonta a 1950, momento
en el se iniciaron las investigaciones del Instituto de Nutricin en
Centro Amrica y Panam (INCAP) en el sector de nutricin. Ese
trabajo, as como el anlisis antropolgico realizado entre 1953 y
1956 en los pases de Amrica Central y Panam, corri a cargo de
un antroplogo. En esa poca, en la propuesta presentada sobre la
funcin de las ciencias sociales, se deca que se deben contratar
socilogos principalmente para trabajar en programas de salud co-
mo especialistas en investigacin, pero no como administradores ni
como especialistas sanitarios.147
A partir de 1967, las principales actividades emprendidas abar-
caron un extenso estudio sobre educacin mdica en la Amrica
Latina, en el que se prest particular atencin a las ciencias socia-
les,148 y dos proyectos de investigacin tambin sobre la enseanza,
uno en diez facultades de salud pblica y el otro en las facultades
de medicina y salud pblica de seis pases latinoamericanos. En 1968

126
 C UENCA , 1983

y 1974 la OPS recomend el empleo de libros de texto para el estu-

dio de las ciencias sociales.
En la dcada de 1970 ocurrieron algunos hechos importantes en
materia de enseanza e investigacin de las ciencias del comporta-
miento y las ciencias sociales. Estos comprendieron la realizacin de
siete reuniones de trabajo y catorce seminarios, entre 1970 y 1976.
Cabe destacar aqu el seminario de Cuenca, Ecuador, al que asistie-
ron catorce representantes de once naciones.
Durante el perodo comprendido entre 1971 y 1975, se estableci
adems un programa de apoyo a la enseanza (PNUD/OPS). En 1973,
la OPS y la Fundacin W. K. Kellog prestaron apoyo tcnico y finan-
ciero para el establecimiento del primer curso de medicina social
en Ro de Janeiro. Con la colaboracin de la OPS se estableci en
1974 el curso de medicina social a nivel de posgrado en Xochimilco,
Mxico, en el que participaron la OPS y la Universidad Autnoma
Metropolitana.
En la segunda mitad de los setenta ocurri un cambio en el fi-
nanciamiento de programas. Se pas a la asignacin de fondos para
actividades de educacin en investigacin en ciencias sociales apli-
cadas a la salud. Data de ese perodo un gran inters en la prepara-
cin de propuestas sobre atencin mdica, en particular, atencin
primaria de salud y participacin de la comunidad.149
En trminos generales, la contribucin aportada por la OPS/OMS
en esos aos es mltiple: se realizaron con xito actividades de en-
seanza, investigacin, formacin de personal y asesoramiento. Esa
contribucin favoreci enormemente el surgimiento de las ciencias
sociales y despert inters por las mismas. Es preciso continuar con
la tarea de consolidar, ampliar y difundir las investigaciones en ese
campo, y de formar investigadores de alto nivel. La discusin que
se realice en trminos de esa colaboracin es importante, pues, como
se afirma en el mismo documento de la OPS, en 1980, contraria-
mente a lo que ocurri veinticinco aos antes, ya no se trata de saber
si las ciencias sociales aplicadas a las investigaciones de salud reci-
birn o no el apoyo de organismos internacionales, universidades y
gobiernos de los pases miembros. La decisin ha sido firme y po-

127
 C UENCA , 1983

sitiva. Si embargo, un asunto que no se trat en forma directa es la

manera en que esa asistencia se podr prestar ms eficazmente a las
nuevas disciplinas de inters para las investigaciones sobre salud.150

P ERSPECTIVAS

De las informaciones analizadas en las secciones anteriores se des-

tacan algunos puntos:

1. Indudablemente, durante el perodo estudiado la investiga-

cin mdico-social se desarroll de forma evidente.
2. Las diferentes disciplinas del campo social estuvieron repre-
sentadas en este empeo. Vari su intensidad, segn los fac-
tores internos y externos de cada una, sus posibilidades de
mayor o menor aplicacin, el financiamiento para proyec-
tos de investigacin, los recursos humanos (nmeros y forma-
cin de investigadores) y las determinaciones emanadas del
sector de salud.
3. En ese campo, fue importante la funcin desempeada por
los organismos internacionales, principalmente la OPS, cuya
poltica de apoyo a la investigacin mdica se haba estable-
cido en los sesenta y se intensificara de nuevo una dcada
despus. A partir de entonces hay buenas posibilidades de
lograr un progreso continuo.
4. Hay una gran diversidad de temas investigados por medio
de distintos cuadros tericos de referencia y diversas tcni-
cas de acopio de informacin.
5. La enseanza de las ciencias sociales a nivel de grado, que
tuvo su mayor auge entre 1965 y 1970, al parecer no ha regis-
trado un crecimiento acelerado despus de ese perodo. Sin
embargo, despus de 1970, se incorporan las ciencias socia-
les en algunos cursos de posgrado, especializacin y resi-
dencia mdica.
6. Muchas investigaciones no se realizan en instituciones vincu-
ladas directamente al campo de la salud, como facultades de

128
 C UENCA , 1983

medicina e institutos de salud, sino en departamentos de cien-

cias sociales, econmicas y polticas (segn el tema escogido).

Como se puede verificar, fue la Bibliografa la documentacin

bsica que nos permiti conocer muchos aspectos precitados y, en
ciertos casos, la misma literatura cientfica. Por tanto, conviene ha-
cer una primera observacin. Aunque nuestro criterio no haya sido
exclusivamente descriptivo, hemos partido de los datos relativos a
la productividad del sector. En este caso en particular, result esen-
cial disponer de una resea bibliogrfica en la que se cit gran par-
te de la literatura relativa a ese campo cientfico. En esa resea se
incluyeron tambin algunas caractersticas de los trabajos, como el
sector ms prximo al campo general de las ciencias sociales y la
principal orientacin terica. Estos elementos, poco comunes an
en las bibliografas especializadas, facilitaron en buena medida
nuestra tarea.
Por consiguiente, la produccin del sector se tuvo en cuenta me-
diante ese indicador, que permiti emitir un diagnstico aproxima-
do de la situacin. Evidentemente, un anlisis ms completo exige
que se conozca el desarrollo cientfico del sector y sus vinculacio-
nes con la estructura social, tanto en sus aspectos econmicos como
jurdicos, polticos e ideolgicos. En parte, se trat de cumplir con
ese requisito, pero es preciso completar el trabajo con estudios que
puntualicen las caractersticas especficas de cada realidad en sus
aspectos socio-econmicos e histricos. Para ello es indispensable
realizar estudios nacionales que permitan analizar la actividad cien-
tfica. De ese modo se podr seguir adelante, segn los indicadores
de esa actividad.
Garca seala que:

El desarrollo de los indicadores cientficos en la Amrica Latina se

presenta en la actualidad como desordenado, carente de una direccin
que posibilite una seleccin y una utilizacin ms adecuada de los
mismos. Esta deficiencia, producto de la orientacin empiricista con
que han sido elaborados, es mayor en el campo de la salud, donde,

129
 C UENCA , 1983

adems, muy pocos pases cuentan con informacin suficiente y

confiable.151

Por tanto, en el futuro ser indispensable acopiar informacin

de manera continua sobre tres aspectos:

a) La institucin investigadora;
b) El investigador;
c) El proyecto de investigacin.

Como se indica en el trabajo La investigacin en el campo de

la salud en once pases de la Amrica Latina, ya se inici un an-
lisis general de la situacin en el campo de la salud. Se obtuvie-
ron datos sobre mil setecientos veinticinco investigadores en los
pases objeto de estudio (Bolivia, Colombia, Costa Rica, Chile, Ecua-
dor, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panam y Per).
De ese grupo, el 38% se dedicaba a las ciencias bsicas; el 36% a
las especialidades clnicas o aplicadas y el 16% a la salud pblica.
De un total de mil doscientos sesentin investigadores, treintisiete
son socilogos y setecientos treintinueve son mdicos, que repre-
sentan el nmero ms elevado.
Los estudios de esta clase, as como la realizacin de los mismos
en el campo de las ciencias sociales, se consideraron indispensables
a partir de los aos ochenta. Esta es una actividad que se puede
incluir perfectamente en los planes de la Organizacin Panamerica-
na de la Salud, y, sobre todo, en el propio campo de las ciencias so-
ciales, en el que se puede contribuir eficazmente al estudio de los
indicadores cientficos. En parte, el trabajo presentado se sita den-
tro del marco de esas preocupaciones. Pese a sus limitaciones, los
indicadores ofrecieron un panorama bastante revelador de la situa-
cin y pasaron, hasta cierto punto, del terreno de las suposiciones
al de los hechos; permiten confirmar o refutar ciertas concepciones
predominantes y, especialmente, plantean nuevos interrogantes.152
Un segundo grupo de consideraciones se refiere a las discipli-
nas y a su participacin en el desarrollo del campo de manera co-

130
 C UENCA , 1983

lectiva y particular. Si los factores estructurales son importantes para

el desarrollo cientfico, en el campo de la salud, ese desarrollo est
condicionado por la situacin de salud. A ello se agregan los aspec-
tos internos de cada disciplina, que permiten ver la posibilidad de
aplicacin de la misma en el campo de la salud y analizar el desa-
rrollo terico y metodolgico como parte de su dinmica interna.
No se puede dejar de observar que, aunque se reconozca la
importancia de las disciplinas del sector social, todava existen ba-
rreras para la plena incorporacin de las mismas. Por ejemplo, los
marcos de la economa poltica se han incorporado slo reciente-
mente. Breilh153 analiza algunos puntos sobre la incorporacin de
esas disciplinas y seala que ms all del desarrollo propio de esas
ciencias, que ha ganado terreno progresivamente en la explicacin
de los fenmenos de salud-enfermedad, existen ncleos clnicos
acadmicos ms conservadores que condenan a priori las posibi-
lidades de uso de la teora social, aduciendo frente a ella algo com-
parable con lo que esgrimieron los detractores de la biologa du-
rante el siglo XIX, es decir, que el fenmeno social es demasiado
complejo y cambiante como para poder lograr precisin y rigor en
su estudio. Subraya adems que el desarrollo de la metodologa
cientfica y su enseanza en la Amrica Latina son precarios.
Es imposible prever el curso que tomar el desarrollo de cada
disciplina. Sin embargo, como ya se indic en la primera parte, pu-
diera llegar una mejor oportunidad para conocer las cuestiones de
salud.
Otro grupo de consideraciones se refiere al anlisis de algunos
perodos del desarrollo econmico de la Amrica Latina, y al intento
de incorporar algunos asuntos que se presentarn en los prximos
aos.
De los aos treinta a los sesenta, se intenta lograr de manera ge-
neral una mayor autonoma en el desarrollo de las economas lati-
noamericanas. Ese intento se frustra, en parte, por las propias con-
diciones existentes: escasez de capital, dependencia tecnolgica y
cuantiosa inversin de capital extranjero. Factores externos y de mar-
ginalizacin provocaron la industrializacin, y amplios sectores de

131
 C UENCA , 1983

la poblacin se desplazaron del campo a la ciudad. En el perodo

de la posguerra se centraliz la prctica de la salud en las necesida-
des individuales y en la atencin mdica de estas. Aun entre 1955 y
1960, la intensificacin de las medidas preventivas impeda que la
prctica de la salud superara la hegemona de la atencin indivi-
dual. Ya se analiz la importancia del enfoque preventivista en la
incorporacin del aspecto social. Nos parece, sin embargo, que se
intent incorporar sin mayor elaboracin terica. Se trat de apli-
car el conocimiento del aspecto social de las acciones de salud a
travs del socilogo como profesional, a quien competa elaborar
los instrumentos para conocer la realidad y actuar conjuntamente
con el personal mdico para resolver los problemas sociales. Ese
no fue el nico factor influyente pero quiz impidi, parcialmente,
que se estableciera un cuerpo terico que subrayara la especifici-
dad de los procesos sociales. La influencia de modelos de la socio-
loga norteamericana y de modelos mdicos caracteriza esa fase. En
la medicina se busc un modelo suficientemente amplio, para in-
cluir el aspecto social (la historia natural de la enfermedad, el cui-
dado integral, la integracin biopsicosocial). Por otra parte, aunque
la comunidad constituyera un punto de referencia, la interpreta-
cin se realizaba en trminos de individuos, familias o de los datos
correspondientes a esos dos grupos en conjunto. Nunca se realiz
en trminos de la determinacin bsica de los procesos colectivos.
Obviamente, esos elementos influyeron en las investigaciones, debi-
do a su estado incipiente y al predominio de la consideracin bio-
lgica de la salud y la enfermedad.
Muchos son los anlisis realizados sobre las economas latinoa-
mericanas en el perodo de la posguerra. Aqu se enuncian slo algu-
nos puntos, sin pretender anlisis alguno. En general, los estudio-
sos indican que en 1950-1954 la caracterstica bsica era adoptar una
estrategia de substitucin de las importaciones industriales. A me-
diados de los sesenta, las economas de la Amrica Latina se orienta-
ron hacia la internacionalizacin y, entre 1975 y 1980, sobrevino una
fase de creciente deterioro de su economa global, que marc el pe-
rodo de menor expansin econmica de los ltimos treinta aos.154

132
 C UENCA , 1983

Las crisis que afectaron la economa inflacin, estancamiento

y desempleo y la crisis fiscal tendran graves y profundas reper-
cusiones en las condiciones de vida de grandes contingentes de po-
blacin. Con anterioridad vimos que la prctica de la salud en los
aos sesenta se distingue por la hegemona de la atencin sobre
las prcticas preventivas y que las prcticas sociales adoptadas
no resolvieron el problema de la atencin de la salud. Los gastos
pblicos se concentraron en los sectores curativos y hospitalarios.
Las propuestas de extensin de la cobertura y participacin de la
comunidad en la atencin de salud perduran hasta el da de hoy, lo
mismo que la formacin de recursos y los cambios en la carrera de
medicina (formacin de personal auxiliar y mdicos generales).
Como se observa en este trabajo, sobre el ao 1970 la insatisfac-
cin causada por la insuficiencia de los planes de anlisis vigentes
hasta entonces y la constatacin del deterioro cada vez mayor de
las condiciones de salud, llevaron a un nuevo anlisis del aspec-
to social. En ese sentido, se puede afirmar que la gran contribucin
crtica y analtica se remota a esa poca. Con vista a esos efectos,
citamos algunos puntos como tema final de estas observaciones.
El ltimo grupo de consideraciones se refiere al tema que se debe
investigar. No podemos negar que el desarrollo y las caractersticas
propias de las ciencias sociales en la Amrica Latina en aos recien-
tes difieren mucho de los de otras regiones.
La razn quiz es que el desarrollo se bas en un anlisis crtico
de los enfoques predominantes en los pases centrales y en un in-
tento por elaborar otro marco terico que permitiera contemplar
la explicacin del cambio como proceso histrico que permite man-
tener una conciencia crtica y autocrtica y la necesidad constante
de problematizar sus propias categora.155
Dentro de esas perspectivas tericas, como ya vimos, se produ-
jeron numerosas investigaciones. Obviamente, el grado de contribu-
cin vari: de los anlisis histricos de las prcticas de salud a las
propuestas de estudios sobre epidemiologa social; de los anlisis
de la funcin de las ciencias sociales en la formulacin de un plan
terico de referencia para el anlisis de la salud-enfermedad a la

133
 C UENCA , 1983

funcin que estas deben desempear en la formacin del profesio-

nal de salud.
Si en la fase anterior a los setenta el empirismo constituy el modo
bsico para poner en marcha la planificacin y los estudios vincu-
lados con la prctica predominante (atencin mdica), en la actua-
lidad se procura investigar la realidad mediante el estudio de sus
contradicciones internas y sus niveles estructurales.
El camino queda abierto y sus posibilidades de aplicacin son
innegables. Indudablemente, las condiciones estructurales deben
marcar la pauta de los asuntos que constituyen problemas y habr
que estudiar. Si tenemos en cuenta que el trabajo de investigacin
se vincular a la coyuntura socioeconmica de cada formacin so-
cial de los pases latinoamericanos, se pueden subrayar, de modo
general, varios temas de diversa naturaleza: los cambios demogr-
ficos y la transformacin del espacio urbano; las condiciones de
trabajo y de salud ocupacional; el desempleo; la morbilidad y mor-
talidad en relacin con la permanencia y transicin del cuadro noso-
lgico; y los servicios de salud. A esos temas se une la problemtica
de las propias ciencias sociales, las disciplinas afines y las distintas
posibilidades relativas a las investigaciones sobre salud. Esos aspec-
tos se cruzan y se complementan en un proceso dialctico de cono-
cimiento, para cuya realizacin es esencial la formacin de personal
capacitado y la asignacin de recursos financieros. Obviamente, una
poltica de investigacin que asuma la dimensin social debe com-
prender no slo la difusin del conocimiento, sino su empleo al
servicio de la transformacin social.

octubre de 1983

1
Pan American Health Organization (PAHO): Report of the Advisor Com-
mittee on Medical Research Working Group on Research in the Social Sciences,
XIX Meeting of the PAHO Advisory Committee on Medical Research, San Jos,
Costa Rica, 1980, pp. 48.

134
 C UENCA , 1983

2
J. C. Garca: Historia de las Instituciones de investigacin en salud en
Amrica Latina, 1880-1930., en Educacin Mdica y Salud, no. 15, 1981, pp.
71-87.
3
Id.
4
G. Rosen: The evolution of social medicine, en H. Freeman, S. Levine y
L. Reeder (eds.): Handbook of Medical Sociology, Prentice-Hall, New Jersey,
1963, pp. 18-51.
5
R. Badgley, G. Bravo, C. Gamboa, J. Garca (comps.): Bibliografa Latinoa-
mericana sobre Ciencias Sociales aplicadas a Salud, OPS/OMS, Washington, 1981.
6
Pan American Health Organization (PAHO): op. cit.
7
J. C. Garca: Medicina e Sociedade: a correntes de pensamento no campo
da sade, en E. Duarte Nunes (org.): Medicina Social: aspectos histricos y
tericos, Global, So Paulo, 1983.
8
E. Oliveira: Doena, cura e benzedura: um estudo sobre o oficio da ben-
zedeira em Campinas, Tesis de Maestra, IFCH/UNICAMP, 1983. Sobre la me-
dicina popular, ver M. Loyola: Medicina popular e sistema paralelo de sade,
IMS/UERJ, Ro de Janeiro, 1977.
9
Pan American Health Organization (PAHO):op. cit.
10
G. Foster: Medical anthropology and international health planning, en
Social Sciences and Medicine, no. 11, 1974, pp. 527-534.
11
Pan American Health Organization (PAHO): op. cit.
12
A. Laurell: Presentacin, en Revista Mexicana de Ciencias Polticas y
Sociales, no. 84, 1976, pp. 5-8.
13
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53
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54
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55
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56
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61
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69
G. Giovanni: op. cit.

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H. Cordeiro: A indstria da saude...
71
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OPS: Aspectos tericos

143
 C UENCA , 1983

Las contribuciones de la sociologa

a la investigacin en salud*

Hugo Mercer

I NTRODUCCIN

Desde 1970 hasta hoy, se construye en la Amrica Latina una pers-

pectiva propia para el anlisis de los problemas mdico-sociales. Su
especificidad se bas en un gradual proceso de acercamiento a las
realidades nacionales respectivas, como tambin en la seleccin del
instrumental terico y metodolgico ms acorde a la explicacin de
los problemas sanitarios poblacionales.
Hoy en da asistimos al reconocimiento de la existencia de di-
cha corriente, que se alcanza a partir de una labor docente inicial
en instituciones universitarias, aunque en la actualidad se mate-
rialice tambin en una muy diversa produccin de libros, revistas,
materiales educativos y en centros de investigacin, en la partici-
pacin en la gestin estatal y en organizaciones populares, etc. Como
proceso de constitucin de una corriente terica, y como eje integra-
dor de intereses y experiencias de grupos de trabajo en casi todos
los pases de la regin, su mismo desarrollo entraa un objeto de
estudio singular. Su anlisis requiere no slo de una revisin de los
cambios tericos y metodolgicos operados en el tiempo, sino tam-

* Tomado de Ciencias Sociales y Salud en Amrica Latina. Tendencias y Pers-

pectivas, OPS CIESU, Montevideo, 1986, pp. 231-282.

144
 C UENCA , 1983

bin indagar sobre las formas de estructuracin que adopt. Del mis-
mo modo, saber cmo se insert en un estudio poltico-social en
extremo convulso y dinmico.
Algunas de las articulaciones manifestadas en este perodo se-
rn tratadas en esta presentacin, cuyo objetivo es identificar los
cambios ocurridos al interior de esta corriente entre 1970 y1983. En
su desarrollo histrico se buscar diferenciar las orientaciones te-
ricas y las selecciones temticas adoptadas.
Una de las pticas posibles es la manera en que consideramos
el papel de la sociologa como disciplina particular en el contexto de
las ciencias sociales. Las fronteras cognoscitivas pasan a ser conflic-
tivas: ni desde la perspectiva terica ni desde los mtodos emplea-
dos es posible distinguir una especificidad sociolgica. La excepto
son los problemas que desde fines de los setenta se convirtieron en
temtica central.
Una mirada retrospectiva puede ilustrar que en el anlisis de la
educacin mdica, los medicamentos, la salud materno-infantil o
las instituciones sanitarias, los trabajos que se emprendieron en la
Amrica Latina mantuvieron el rasgo distintivo de articular el es-
pecfico proceso sanitario en lo social. Es decir, no slo las relacio-
nes sociales que se manifestaban al interior del mbito mdico,
sino la contextualizacin de aquellas dentro del espacio de clases,
relaciones de poder e intereses que las enmarcaban. Lo sociolgi-
co aqu, quizs inconscientemente, responda al reclamo de Wright
Mills,1 quien demand que la sociologa se aferrase a los valores de
la artesana intelectual. La huda de procedimientos rgidos, el desa-
rrollo de una imaginacin sociolgica, la interpretacin histrica, el
estudio de las estructuras sociales, todas esas indicaciones que Mills
formul en 1959, estn presentes en varios de los buenos trabajos
sociolgicos realizados en los ltimos aos.
Sin embargo, cabe insistir que esa imaginacin sociolgica no
se limit, afortunadamente, a los socilogos. Es posible hallarla tam-
bin en diversos trabajos histricos y epidemiolgicos. Esa arte-
sana intelectual debe contemplar aun una de las recomendaciones
tradicionales, en el sentido de revisar constantemente las opinio-

145
 C UENCA , 1983

nes sobre los problemas de la estructura social en que se cortan la

biografa y la historia.2 Este ltimo aspecto permanece como una
demanda latente y creciente para la investigacin en sociologa
mdica.

SITUACIN INICIAL:
BSQUEDA DE LA IDENTIDAD TERICA

Cuando a fines de los sesenta se iniciaron los Seminarios de Ciencias

de la Conducta Aplicada a la Medicina, la cautela y el afn de con-
certacin desplegados por sus organizadores buscaban evitar el re-
chazo y los resquemores de un contexto reacio a la innovacin. El
contexto eran las facultades y escuelas de medicina y, colateralmente,
otras carreras de la salud. Excepto en docentes aislados de ctedras
tales como Medicina Preventiva, Psiquiatra, Pediatra, Tisiologa,
prevaleca en las facultades la voluntad de no incorporar conteni-
dos educativos que destacasen la importancia de lo social.
Con ms de quince aos de diferencia, se repetan en la Amri-
ca Latina los mismos problemas que enfrentaron las Ciencias de
la Conducta en los Estados Unidos. Badgley y Boom3 sealan que la
participacin de las ciencias sociales en el campo sanitario puede
fecharse en torno a 1950. A tal efecto, estos autores destacan que
los pioneros trabajos de Stern, Sigerist y Shryock no llegaron a con-
vertirse en una tendencia generalizada. De ah que el estmulo que
en los cincuenta recibieron las ciencias sociales para adentrarse en
la salud sea llamativo. Su participacin se da bajo la denominacin
de Ciencias de la Conducta, y dos corrientes aportan a su generali-
zacin. La primera representa una perspectiva comprensiva que
incluye en un conjunto a las ciencias biolgicas, psicolgicas y so-
ciales, en una bsqueda colaborativa de explicacin de la conducta
humana.4 La segunda corriente tiene menos ambiciones compren-
sivas y se limita a integrar lo social: Ciencias de la Conducta repre-
senta la colaboracin en el tratamiento de los problemas mdico-
sociales de la sociologa, antropologa, psicologa social y psicologa
del crecimiento y desarrollo humano.5

146
 C UENCA , 1983

Conviene recordar que, a pesar de la aparente distancia entre

las definiciones que formulaban ambas corrientes, las dos tienen en
comn la bsqueda de legitimacin en campos de aplicacin espe-
cficos. Para lograr la inclusin de las ciencias sociales en educacin,
extensin agrcola, urbanismo y medicina se haca necesario susti-
tuir las antiguas definiciones de las ciencias sociales y adaptarlas al
anlisis de la conducta. Badgley y Bloom insisten en caracterizar
ese mimetismo profesional propio del perodo de la Guerra Fra, y
retoman las palabras de voceros representativos de ambas corrien-
tes, quienes explican as su eleccin:

El trmino Ciencias de la Conducta fue acuado con la intencin de

que la aparente connotacin neutral fuera aceptable para los cientfi-
cos sociales y para los cientficos del cambio biolgico, reemplazan-
do as al concepto alternativo de Ciencias Sociales, que algunos po-
dran confundir con socialismo.6

Anderson y Seacat argumentan, desde la corriente social:

el trmino Ciencias Sociales fue sustituido por el de Ciencias de la

Conducta en el estudio de la salud y la enfermedad, porque a las
Ciencias Sociales se les visualizaba como excesivamente genricas,
al incluir no slo a la sociologa, antropologa, sino tambin a la
economa, ciencias polticas y la historia.7

En estas fundamentaciones, que persiguen la adopcin de la mar-

ca Ciencias de la Conducta, sobresale el factor poltico y los prejui-
cios implcitos. Se evitaba el desliz de asociar lo social con el socia-
lismo. Pero la consecuencia de ese desplazamiento era significativa
en cuanto al objeto de estudio, ya que neutralizaba a la sociologa,
la orientaba hacia la conducta individual, en lugar de indagar sobre
las relaciones sociales, las instituciones, la ideologa.
Como retorno al positivismo, las Ciencias de la Conducta retro-
cedan a posiciones impensables en Durkheim, por ejemplo.

147
 C UENCA , 1983

A pesar de los propsitos de rpida incorporacin al mbito m-

dico, los cientficos sociales cubiertos con la bata de las Ciencias de
la Conducta lograron escaso xito. Las Ciencias Bsicas y las Clni-
cas cuidaron celosamente sus espacios y tiempos curriculares, y slo
permitieron una participacin marginal de estas nuevas disciplinas.
Como se apunt previamente, en la Amrica Latina esta situacin
se repiti aos ms tarde.
Precedida por la tibia incorporacin de ctedras de Medicina
Preventiva y Social que asignan espacios a las Ciencias de la Conduc-
ta, se comienzan a difundir intentos de innovacin por parte de or-
ganismos internacionales, fundaciones y asociaciones nacionales.
Los afanes modernizadores de esas instituciones y la labor de
individuos y grupos que ya haban visto esa necesidad varios aos
antes, dan el marco a los Seminarios que sobre el tema Ciencias
de la conducta aplicadas a Medicina auspici la OPS/OMS. Dichos
seminarios cumplieron una funcin catalizadora y de legitimacin
de esos esfuerzos, hasta entonces aislados. Una consecuencia inme-
diata de su realizacin en diversos pases fue la estructuracin de
una red de comunicacin entre grupos que ni siquiera en el plano
nacional mantenan contacto.
En 1972, cuando se convoca a la reunin de Cuenca, ya se haban
realizado varios seminarios destinados a destacar la importancia y
la necesidad de incorporar los contenidos sociales en la educacin
mdica. Suministraban a los participantes una variada bibliografa,
fundamentalmente norteamericana, que significaba una puesta al
da en el campo. Sin embargo, los Seminarios no se agotaban en
esa funcin de difusin y estmulo. Al constituirse en un mbito de
intercambio y discusin, en torno a problemas de salud concretos
(tuberculosis, cncer, desnutricin, enfermedades mentales), gene-
raban, de manera acelerada, condiciones de reflexin autnoma entre
los participantes.
En los pases en los que se realizaron los seminarios, se estable-
cen grupos de trabajo que continan su anlisis de la relacin salud-
sociedad. Como resultado de la situacin creada por los Seminarios,
as como del trabajo de cada grupo nacional, surgieron en ese breve

148
 C UENCA , 1983

lapso una serie de reflexiones comunes en diferentes pases. Los

grupos existentes en aquel entonces enfrentaban un problema co-
mn: adoptar la denominacin neutral de Ciencias de la Conducta.
Como ya se haba planteado la Doctrina de la Seguridad Nacional,
resultaba inocuo el cambio de nombre de lo que se pretenda hacer.
Lo comn para los mdicos y los cientficos sociales era justa-
mente la magnitud de los problemas mdico-sociales. Resultaba im-
prescindible denunciarlos, conocerlos y aportar variantes para su
solucin. La contundente determinacin social volva intiles los
desplazamientos y encubrimientos, y ubicaba los anlisis en una
dimensin en la que la conducta individual o grupal constitua un
criterio observacional y explicativo suficiente. Cuando las tasas de
mortalidad infantil se inscriban en un rango de cuarenta a ciento
ochenta por mil, o la mitad de la poblacin latinoamericana careca
de adecuada atencin mdica, el objeto de estudio la estructura
social se impona como realidad, por encima de los cercenamien-
tos tericos o metodolgicos.
La inviabilidad de las Ciencias de la Conducta aplicadas a la
salud en nuestra regin no fue resultado de un apriorstico rechazo
terico. Las mismas condiciones sociales invalidaban el enfoque con-
ductual. El obstculo opuesto a la aplicacin de ese enfoque mere-
ce un anlisis, ya que se da en el contexto de una crtica generalizada
al funcionalismo.
Las ciencias sociales reconocieron un perodo de auge de dicha
corriente, que se inici en los aos cincuenta, en la Amrica Latina,
bajo el influjo de la teora de la modernizacin. La visin en torno
a la transicin de una sociedad atrasada, agraria y paternalista, a un
modelo moderno, industrial y democrtico, campeaba en los proyec-
tos de crecimiento econmico, con su respectivo correlato en las
reas de la poltica social.
El proyecto desarrollista termin en una crisis, en medio de vio-
lentas expresiones de descontento popular. El 1968 mexicano y bra-
sileo y el 1969 argentino sealan el fin de un programa econmico
que mantuvo las desigualdades e increment la dependencia ex-
terna. La crisis del modelo de poltica econmica repercuti en sus

149
 C UENCA , 1983

soportes tericos: el funcionalismo y sus derivaciones recibieron

severas y fundamentadas crticas.
A la crtica le sucede, en un lapso relativamente breve, mlti-
ples trabajos que abordan la temtica del desigual desarrollo entre
centro y periferia. Si bien este tema ya lo haban abordado la eco-
noma, la historia y la sociologa, el nuevo nfasis en la relacin de
dependencia, sus races histricas y mecanismos, cre un clima de
produccin intelectual original.
A fines de los sesenta y principios de la dcada siguiente, el con-
texto sociolgico vive una efervescencia tal que los autores lati-
noamericanos contemporneos se convierten en clsicos vivientes
y activos. La labor de diversas editoriales y los centros de investi-
gacin contribuye a crear esa extendida sensacin de potencialidad
para la creacin terica. A la vez el imperialismo, las transnacionales
y la dependencia tecnolgica renacen al interior del empuje depen-
dentista, lo cual se hace sentir en el mbito de la salud.
Es decir, en el momento en que se convoca a la reunin de Cuen-
ca, sus participantes expresan la continuidad del trabajo de diver-
sos grupos que vivan y participaban en una situacin social y te-
rica que impulsaba el replanteo del enfoque mdico-social hasta
entonces dominante. Dicho replanteo parta de reconocer las limi-
taciones de una perspectiva terica que atomizaba el anlisis de lo
social en el funcionamiento individual, y cuyo observable era la
conducta. El carcter reduccionista de los trabajos basados en las
historias naturales de la enfermedad o conductas del paciente refle-
jaba la exclusin de componentes estructurales y profundizaba
el anlisis sobre las determinantes de la conducta del individuo. La
insuficiencia de la sociologa funcionalista, en cuanto fuente teri-
ca general, unida a su concreta limitacin al momento de aplicarse
a las condiciones de salud vigentes, llevaron a los participantes de
la reunin de Cuenca a buscar un marco terico alternativo.
En el documento elaborado en la reunin de Cuenca, se sinteti-
zan las condiciones que debe reunir el marco terico entonces bus-
cado. La presencia del componente histrico, la aprehensin de las
diferencias sociales y econmicas, y de los conflictos de ellas deri-

150
 C UENCA , 1983

vados quedaban planteados como algunos de los requerimientos

centrales.
Durante esa primera etapa de transicin del funcionalismo a un
enfoque materialista histrico, es importante reconocer la sustitu-
cin de un estructuralismo por otro, ya que la interpretacin mar-
xista que se tendi a generalizar fue la que emanaba de la corriente
althusseriana. Las fuentes tericas ms socorridas durante ese lapso
son una extraa combinacin de textos dependentistas latinoame-
ricanos y estructuralistas franceses. La labor central en ese periodo,
entre 1972 y 1973, fue la relacionada con la difusin. A travs de la
docencia en las facultades o la continuacin de los seminarios, se
extenda en cada pas el inters por articular lo social al plano de la
salud; la relacin entre instancias (ideolgica, jurdico-poltica y
econmica) con diversos problemas de la salud; y la definicin de
perodos histricos, que apelaba a un corte desde el modo de pro-
duccin, y que fue tambin presencia habitual en esos aos.
La realizacin de investigaciones con datos primarios era poco
frecuente. El estudio de Juan Csar Garca sobre la Educacin M-
dica en Amrica Latina8 no slo es el trabajo ms ambicioso de los
realizados hasta entonces, sino el que mejor ilustra esa transicin de
una fuente terica inicialmente funcionalista a un enfoque terico
ms completo y profundo.
En su conjunto, pero tambin en base a las partes aisladas, di-
cho estudio se generaliz como modelo y referente para la reflexin
en cada pas. De ese trabajo se derivaron investigaciones dedica-
das a realidades especficas.
Los trabajos emprendidos en Guatemala, Costa Rica, Ecuador y
Argentina constituyeron aportes de la sociologa a un nuevo espacio
laboral: el diseo curricular. Ms que un espacio, la tarea implicaba
un proceso de cambio. Los socilogos encontraron una demanda
de diagnstico e intervencin en las escuelas que pretendan cam-
biar sus planes de estudio, y evitaron as la reproduccin de los
currculos vigentes en los pases centrales.
En menos tiempo del que se requiri en los Estados Unidos, la
sociologa latinoamericana dedicada a la salud replante su marco

151
 C UENCA , 1983

terico y comenz a ser reconocida y legitimada en el medio sani-

tario, en la medida que ilustraba las condiciones sociales en las que
se daban los fenmenos de salud, enfermedad y muerte, y se desen-
volvan las instituciones mdicas.
Los logros de esta primera etapa no ocultaron la existencia de
diversos vacos tericos y metodolgicos. La fascinacin por un
lenguaje nuevo y aplicable, y la identificacin de aparatos estata-
les no bastaron como instrumentos explicativos, cuando esos apa-
ratos se perdieron como resultado de la instauracin de gobiernos
autoritarios y dictatoriales en el Cono Sur. Se abra una etapa negra
en nuestra historia cercana, que condicion una reorientacin te-
rica. La comprensin del marxismo, a travs de sucesivos intrpre-
tes, haba demostrado sus limitaciones. El acceso a las fuentes
pas a ser una indicacin habitual.

1. I DENTIFICACIN Y LEGITIMACIN

Durante esta segunda etapa de la sociologa de la salud, la cual

puede quedar comprendida entre 1975 y 1980, la corriente alterna-
tiva alcanza su identidad. Ms que una definicin a partir de lo que
era comn a sus integrantes, esta se alcanza desde los puntos que
la distancian del enfoque dominante o hegemnico. Esta situa-
cin prevalece durante los primeros aos de la etapa y funciona en
diversos pases como marca distintiva. Para ello se contaba con una
serie de apoyos tericos generales (materialismo histrico, enfoque
dependentista, epistemologa conceptual) y la orientacin que traba-
jos europeos sobre sociologa y poltica sanitaria podan proveer.
Berlinguer, Pollack, el Comit d Action de Sant, Maccacaro, Foucault
pasan a ser las fuentes bibliogrficas ms frecuentadas.
Pero en esta etapa se produce un movimiento dentro del campo
sociolgico, alentado y apoyado por la OPS, fundamentalmente. Se
trata del impulso a la investigacin emprica, que tiende a romper
la rutina de un discurso teorizante, por una parte, y la constitucin
de programas de posgrado en medicina social, por la otra. Deseo
referirme con mayor detalle al primer aspecto, dado que el segundo

152
 C UENCA , 1983

fue tratado por Everardo Duarte en su trabajo.9 A travs de peque-

os grants (subvenciones para investigacin) o bien por la concerta-
cin de esfuerzos locales, desde la OPS se propician investigacio-
nes sobre medicamento, salud ocupacional, salud materno-infantil,
epidemiologa, educacin mdica y salud urbana. El inicio de estos
estudios y su proceso de realizacin redimensiona el discurso teri-
co. Del uso genrico del modo de produccin como determinacin
ltima, se pasa al reconocimiento de la existencia de mediciones,
de temporalidades diferentes entre los niveles de anlisis y especi-
ficidades de los sujetos sociales bajo estudio.
Aunque las investigaciones emprendidas en este perodo no lo-
gran estructurar una teora que se amolde a la imagen de un cuerpo
de hiptesis articuladas, propia del neopositivismo, sus resultados
ms significativos son los de cimentar una identidad, a partir de lo
que el enfoque sociolgico puede abordar y explicar.
El trnsito de una identidad por oposicin a otra por pertenen-
cia es quizs una de las dimensiones ms relevantes de una in-
versin de notable efecto multiplicador. Las investigaciones en ese
entonces realizadas contribuyen a expandir la conviccin de que
el aporte sociolgico era posible y necesario. El establecimiento de
posgrados (Brasil, Mxico) y el reconocimiento explcito en otros
pases son, por otra parte, la definicin de un espacio propio hasta
entonces negado.
Nuevamente, al igual que en la etapa anterior, una situacin
poltico-social particularmente agitada entra y condiciona la din-
mica que se establece dentro de la corriente sociolgica. Los golpes
de Estado, la aplicacin de una poltica econmica monetarista, el
cercenamiento de antiguas conquistas sociales, provocan entre los
cientficos sociales una necesidad de entender dichos cambios. Esto
deriva en trabajos que tratan las repercusiones crecientes, desde
diferentes ngulos, del autoritarismo en el plano sanitario.
El trabajo de Madel T. Luz,10 producto del crecimiento de la
medicina social en Brasil, representa la capacidad de respuesta de
la sociologa para captar una situacin cambiante. Ya no se trata
de una mecnica articulacin Estado-institucin sanitaria, la autora

153
 C UENCA , 1983

busca identificar la penetracin del proyecto autoritario global en

el interior de la institucin mdica. El objeto de estudio se comple-
jiza cuando se captan procesos internos que las abstracciones pre-
vias dejaban de lado. Ese es un mrito especfico de dicho trabajo.
Entre otros aportes significativos de esta etapa, J. C. Garca ini-
cia una aproximacin histrico-social comparativa. Ya antes haba
esbozado este propsito en su libro sobre la educacin mdica, pero
en esta ocasin expande el tema a una caracterizacin ms detalla-
da de la estructura social. Algunos de sus artculos sobre estructu-
ra social y medicina, o su indagacin sobre la presencia de la racio-
nalidad militar en la gestin sanitaria abren caminos para otros
estudios.11
Tambin constituye un aporte distintivo de esta etapa la recu-
peracin de campos temticos que haban permanecido subvalora-
dos o que se mantenan como cotos cerrados. La educacin para la
salud y la salud materno-infantil son ejemplos de espacios en los
que se gestan diferentes trabajos. En estos movimientos se estable-
ce, al mismo tiempo, un campo en el que convergen socilogos,
demgrafos, educadores y epidemilogos.
En varios de los trabajos, lo social deja de ser un cuerpo de va-
riables que interacta con lo biolgico y lo psicolgico. Lo social
penetra la dimensin de lo mdico y opera un cambio en la concep-
cin de la totalidad bajo estudio. Aun desde el enfoque marxista,
persista una concepcin de la salud como efecto, en la que si bien
se sustitua una relacin causal por otra de determinacin, lo social
era exterior al sujeto. Posible residuo del estructuralismo, dicha
exterioridad se va abandonando y se termina por reconocer como
constituyente del objeto de estudio. La cita de Canguilhem sobre
el modo de andar en la vida, como eufemismo del estado vital,
que retoma Arouca en sus tesis,12 ejemplifica esa integracin.
Finalmente, cabe destacar que tanto la temtica, como los enfo-
ques tericos de este perodo, se inscriben dentro de la priorizacin
de dos campos centrales: el poder y las clases sociales. Por eso el
recurso de recurrir a Focault y Gramsci, a pesar de lo extrao de la
combinacin, es frecuente a la hora de abordar lo poltico y coyun-

154
 C UENCA , 1983

tural. Mientras, el ms complejo aspecto de la estructuracin clasis-

ta permanece en un menor nivel de concentracin emprica, o se
trata slo como referencia a la clase obrera en particular.

2. LOS PROCESOS SOCIALES COMO OBJETO

DE ESTUDIO

Desde 1980 hasta el presente, algunos de los rasgos de la sociolo-

ga aplicada a salud pasan a ser rea de difusin ms generalizada.
Lo que haba sido una limitada insercin inicial en ctedras, pasa a
convertirse en una presencia ms frecuente y diversificada en orga-
nismos pblicos, centros de investigacin y en el mbito acadmi-
co en general. El estigma que pesaba sobre los socilogos dentro
del espacio sanitario parece cosa del pasado en algunos pases: la
realizacin de reuniones internacionales, el financiamiento a inves-
tigaciones, la existencia de centros de investigacin reconocidos
configuran un aparente estado de madurez de la sociologa mdica
latinoamericana.
Por otra parte, la publicacin frecuente de libros y revistas den-
tro del campo ilustran tanto una productividad sostenida, como la
presencia de una poblacin interesada y receptiva a la temtica
sanitaria.
En los trabajos ms recientes, ya no parece necesario, afortuna-
damente, la explcita y extensa identificacin y adscripcin terica.
Se prioriza, en cambio, la profundizacin en el proceso bajo estu-
dio. Una mayor y ms estrecha relacin entre perspectiva terica y
contenido de material emprico es la nota prevalente en la produc-
cin actual.
Los temas ms frecuentados son salud y trabajo, servicios de
salud, gestin estatal y popular, y se abordan en tanto procesos, en
los que el investigador indaga sobre sus determinaciones y las posi-
bilidades de intervencin. Esto ltimo permite que, en algunos ca-
sos, la investigacin incluya la participacin de los propios sujetos
bajo estudio.

155
 C UENCA , 1983

3. L AS ETAPAS COMO PROCESO DE CONSTRUCCIN

Si en la primera etapa el rasgo central fue la bsqueda de una al-

ternativa terica, resulta factible observar cmo en los perodos si-
guientes el nfasis se encuentra primero en la consolidacin insti-
tucional y luego en la prctica investigativa.
Es necesario incorporar a esos cambios las transformaciones ope-
radas en el tratamiento mismo de los problemas mdico-sociales.
De un anlisis de totalidades con un vasto nivel de abstraccin, pro-
pio de los inicios, en el que las restricciones explicativas son evi-
dentes, miradas retrospectivamente desde hoy, se pasa a un trata-
miento interno de los objetos de estudio. Ejemplo de esto puede ser
la forma en que se abord el problema de los medicamentos, que
descubri las sucesivas capas que ocultaban su carcter de mercan-
ca, para desde all interpretar su dinmica de produccin, distribu-
cin y consumo.
En la actualidad, las investigaciones se suelen dirigir a la carac-
terizacin de los procesos sociales que se reflejan en el campo sani-
tario. El investigador acompaa estos procesos en su dinmica, para
lo cual se hace frecuente el uso de una variada gama de tcnicas de
investigacin. Estas buscan superar las restricciones atomsticas de
la encuesta o las distorsiones propias de la confianza en lo verbali-
zado por los informantes.
Estos cambios de corte metodolgico, tambin reflejan cambios
en las fuentes tericas. Aunque este es un punto particularmente
conflictivo, no resulta aventurado suponer el fin de cierto dogma-
tismo presente en etapas anteriores. En la sociologa mdica de la
regin no se menciona la crisis del marxismo, sntoma que es fre-
cuente en otras reas de la sociologa y de las ciencias sociales en
general. No se trata de un atraso informativo, sino de la posibilidad
de que el marxismo contine siendo para los problemas de salud
una fuente de indudable potencialidad explicativa y de orientacin.
Al mismo tiempo, la atenuacin de rigideces tericas permite el
ingreso de nuevos aportes (Bourdieu, Habermas, Coletti) que desde
la teora social sern de utilidad al mbito de la sociologa mdica.

156
 C UENCA , 1983

4. P ERSPECTIVAS Y NUEVOS PROBLEMAS

El futuro prximo plantea para la sociologa aplicada a la salud un

tipo de demandas diferentes a las hasta ahora experimentadas. Si
antes nos contentbamos con dar alguna interpretacin a los cam-
bios sociales operados, es decir, con explicar las consecuencias, el
futuro cercano requerir de nosotros una capacidad interpretativa,
pero tambin preventiva y de mayor intervencin.
Algunas de las razones que demandaron la redefinicin del pa-
pel de la sociologa mdica se fundamentan en el hecho de que los
regmenes autoritarios ven acercarse su fin. La presin que resulta
del descontento popular que condujo al fin de la dictadura somocista
se reitera en otros pases, lo cual plantea, como problema central, la
salud en la democratizacin y la democratizacin de la salud. Este
tema, que ya haba sido materia de reflexin en Brasil, en 1977,
pasa a ser una preocupacin generalizada para pases que retornan
a las formas de restauracin de un contrato civil y para aquellos
pases en los que el embate de la crisis econmica estimula la apli-
cacin de autoritarismos contenidos.
La sociologa aportar significativamente a este proceso demo-
cratizador, en el que la salud ha pasado a ser un motivo de preocu-
pacin y reivindicacin masiva, y en el que su distribucin y acce-
so no se expresan nicamente por inserciones productivas: pesan
las condiciones de mercado y los valores ideolgicos que estn en
juego con este.
Asociada al proceso de democratizacin (que se enfrenta coti-
dianamente con sus anttesis) est la agudizacin de la desigualdad
social. La poltica econmica friedmaniana o la derivada de los or-
ganismos financieros internacionales tienden a soslayar los efectos
sociales de la crisis, en la que la repercusin sobre la salud colec-
tiva es notoria. Las rpidas transformaciones que ocurren en este
aspecto reclaman el desarrollo de nuevos indicadores que ya refle-
jan el deterioro de la calidad de vida, situacin que no captan los
tradicionales indicadores de morbi-mortalidad.

157
 C UENCA , 1983

La sociologa mdica latinoamericana y la medicina social en su

conjunto, tuvieron durante los ltimos aos un nuevo problema que
abordar: las consecuencias de la represin. Estudios sobre epide-
miologa de la tortura, las desapariciones y otras violaciones de los
derechos humanos han sido una temtica fluida durante estos lti-
mos aos. Lamentablemente, la relacin violencia y salud no pare-
ce agotarse. La reciente pasin intervencionista del imperialismo,
la latente amenaza a la autodeterminacin de Nicaragua y Cuba,
constituyen serios obstculos para el logro de la meta de Salud
para Todos en el Ao 2000. El problema de la amenaza blica no
es un tema que reduzca la orientacin del gasto pblico, que debe
destinarse a cubrir las necesidades sociales. En las actuales condi-
ciones, entraa una amenaza destructiva particularmente presente
en nuestro continente. Las aventuras blicas, las intervenciones im-
perialistas, el terrorismo estatal generan problemas sanitarios di-
ferentes (violencia, suicidios, pauperizacin, mutilaciones, etc.), aun
en sociedades donde aparentemente los problemas de salud tra-
dicional se tienden a atenuar. Se puede reducir as la mortalidad
infantil, pero empeoran las condiciones de supervivencia para ni-
os o adultos.
El problema blico no es entonces un problema ms para las
ciencias sociales. Quiz constituya el problema, como expresin del
proyecto reaccionario. Desarmar, o contribuir a desarmar el belicis-
mo es quitarle recursos al autoritarismo nativo.
Denunciar el gasto blico y la escasa preocupacin por la salud
no es una postura limitada a plantear el pacifismo, sino una alerta
sobre el principal obstculo para la salud colectiva en el presente.

..................................................................................................

158
 C UENCA , 1983

ESQUEMA HISTRICO DE LA SOCIOLOGA DE LA SALUD

EN LA AMRICA LATINA

TEMAS ENFOQUE FUENTE INSERCIN PRODUCCIN

TERICO INSTITUCIONAL

Relacin Estructura Estructural Bibliogrficas Ctedras de Seminarios

Social-Salud Funcionalismo secundarias Medicina Cursos
Modo de produccin Materialismo Preventiva y Artculos
Educacin mdica histrico Social Educacin Mdica
(Proceso (Althusser, en Amrica Latina.
de formacin) Poulantzas)
Epistemologa
(Canguilhem,
Foucault)

Medicamentos Materialismo Secundarias Facultades Maestras

Salud ocupacional histrico (histricas) Universidades Licenciaturas
Salud materno-infantil (Gramsci, Primarias Posgrados Libros,
Epidemiologa Marx) Colecciones
Estado Teora de la Congresos
Educacin mdica Dependencia Asociaciones
Salud urbana Sociologa y
Poltica de
la Salud.
(Navarro,
Berlinguer,
Pollack,
Maccacaro,
Foucault)

Servicios de salud Materialismo Trabajo Facultades Revistas

Salud y trabajo histrico de campo Universidades Estado
Gestin estatal Estado Secundarias Organismos Centros de
Gestin popular Ideologa estatales investigacin
Metodologa Centros privados Libros
Asociaciones
internacionales

159
 C UENCA , 1983

1
W. Mills: Sociological imagination, Grove Presse, New York, 1961.
2
Ibid.
3
R. Badgley y S. Bloom: Behavioral sciences and medical education: the
case of Socilogy, en Society, Science & Medicine, no. 7, 1973, pp. 927-941.
4
Ibid., pp. 928-929.
5
Ibid., p. 929.
6
Id.
7
Id.
8
J. C. Garca: La educacin mdica en Amrica Latina, OPS, Washington,
1972.
9
Ver en esta misma antologa (Ciencias Sociales y Salud en Amrica Lati-
na, op. cit. )
10
Madel T.: As instituoes mdicas no Brasil: Instituio e estratgias de
hegemonia, Graal, Ro de Janeiro, 1979.
11
J. Garca: La articulacin de la medicina y de la educacin en la estructu-
ra social, mimeo, 1976.
12
S. Arouca: O dilema preventivista: contribuio para compreeno e cr-
tica da Medicina Preventiva, Tesis de Doctorado, Campinas, FCM/UNICAMP,
1975.

160
 M EDELLIN , 1987

Estado y salud*

Carlos Bloch y Mario Testa

ESTADO

Teorizar la relacin Estado-salud implica establecer los nexos parti-

culares que ligan los saberes (la teora) y las prcticas (las polticas)
de salud con el Estado. Antes de entrar de lleno en el anlisis, inten-
taremos situar la cuestin del Estado en su perspectiva actual.
El tema del Estado creci enormemente en significacin para las
ciencias sociales, a partir de la constitucin de los Estados liberales
democrticos de los siglos XIX y XX (esto sin desconocer la rele-
vancia de su conceptualizacin desde la antigedad clsica). Lo que
abre una nueva etapa en la reflexin es la posibilidad de intervenir
en la vida de la sociedad, que resulta, precisamente, del hecho de
poder diferenciar en esta a una parte especializada en los procesos
decisorios globales, conocida como sociedad poltica o Estado. Esta
reflexin culmina la iniciada a comienzos del siglo XVII por los fil-
sofos y juristas que introdujeron la discusin de los fundamentos
del Estado, en oposicin a la doctrina aristotlica y su secuencia en
el derecho positivo (la compilacin justineana y posteriormente la
napolenica), en base al derecho natural o racional. El anlisis del

* Tomado de IV Congreso Latinoamericano y V Congreso Mundial de Medi-

cina Social, Grupo Salud Colombia, 1987, pp. 37-79.

161
 M EDELLIN , 1987

comportamiento de las personas antes de la existencia del Estado,

es decir, en lo que se conoce como el estado de naturaleza, lleva a la
firma de un pacto entre individuos, un contrato social que da ori-
gen al Estado.
La visin que se tenga del estado de naturaleza no slo des-
de el punto de vista de si es bueno o malo (o sea, si se trata de una
situacin idlica de individuos que se relacionan armoniosamente
entre s y con la naturaleza o de una guerra de todos contra todos),
sino tambin de si existe ya en ese estado una asociacin de indi-
viduos que constituye una primera forma de sociedad prestatal
dar origen a una serie de versiones y propuestas divergentes den-
tro de la misma conceptualizacin global del Estado como compor-
tamiento racional de la sociedad.
De aqu surge una amplia literatura acerca del Estado, que con-
tiene una extraordinaria confusin terminolgica, ya que utiliza las
mismas palabras con significados distintos. Sera ocioso intentar
aclarar esa confusin, si esta derivara slo de las divergencias ori-
ginarias sealadas. Sin embargo, tendra un sentido preciso admi-
tir la necesidad de la contextualizacin histrica de las propuestas
cientficas, que en el caso de las ciencias sociales son siempre, o
deben ser, propuestas cientfico-polticas.
La discusin histrica sobre el Estado realiza un giro definitivo
a comienzos del siglo XVIII, cuando Hegel define al Estado como
la realidad de una tica, momento supremo de la vida colectiva del
hombre en cuanto ser racional, que al mismo tiempo conserva y
supera la sociedad civil reino de la disipacin, miseria, corrup-
cin fsica y tica, que debe ser dominada, regulada y cambiada
en el orden superior de la sociedad poltica (o Estado). La sntesis
hegeliana supera as dos grandes corrientes interpretativas en la dis-
cusin sobre el Estado: la que proviene del realismo, iniciada por
Maquiavelo, que describe al Estado tal como es, y propone que a
travs de la estatalizacin de la razn conceptualiza la razn de
Estado; y la que, a partir del derecho natural, postula un Estado del
debe ser, y propone que a travs de la racionalizacin del Estado
se llega a un Estado como sociedad racional.

162
 M EDELLIN , 1987

Interesa destacar dos puntos de la concepcin hegeliana: la con-

sideracin del Estado (o sociedad poltica) como momento positi-
vo frente a la sociedad civil (sociedad natural o estado de naturale-
za) o como momento negativo (en ese sentido, la sociedad civil de
Hegel es un concepto premarxista), en contraposicin con los fil-
sofos del derecho natural, en particular Hobbes y Rousseau, quie-
nes ven al Estado como una restauracin alternativa que parte de
la negacin del estado de naturaleza, y de Locke y Kant, que lo ven
como el perfeccionamiento y regulacin de la sociedad natural. La
cuestin del derecho adquiere relevancia a partir de la incorpora-
cin del derecho pblico como fundamento del Estado, por parte
de los juristas que se basan en el derecho natural. Sobre esto, Kant
seala que el Estado es la sociedad que garantiza lo mo y lo tuyo
mediante leyes pblicas.
Hasta este momento del desarrollo del tema, si utilizamos refe-
rencias especficas, podremos dilucidar algunas de las confusiones
dadas en los trminos: lo civil aparece como lo no estatal, aunque
tambin como lo correspondiente a lo civilizado, en oposicin a lo
brbaro, que, por consiguiente, identifica a lo estatal; lo prestatal
es lo no poltico y tambin lo opuesto a lo estatal. De ah se induce
que lo prestatal es natural, y que el pensamiento de lo estatal es
poltico y, por tanto, brbaro. Para el derecho natural, la sociedad
civil es lo mismo que la sociedad poltica o el Estado. Se establece
as una contradiccin entre el estado de naturaleza o sociedad natu-
ral y la sociedad civil. En cambio, para la tradicin hegelo-marxista
la sociedad civil se identifica con la sociedad prestatal, y la con-
tradiccin radica entre la sociedad poltica o Estado y la sociedad
civil.
Marx crtica a Hegel cuando afirma que las relaciones jurdicas y
las formas de Estado no se comprenden por s mismas o por la evo-
lucin general del espritu humano, sino por las relaciones mate-
riales de la existencia, cuyo conjunto es la sociedad civil basada en
la economa poltica. Pero tambin plantea que el Estado es violen-
cia organizada y concentrada de la sociedad, y su sentido es con-
servar, prolongar y estabilizar el estado de naturaleza, aunque esa

163
 M EDELLIN , 1987

perpetuacin sea la de una guerra de clases (y no de todos contra

todos), en la que el Estado es expresin e instrumento para la repe-
ticin y potenciacin de intereses particularistas. El Estado aparece
como un aparato coercitivo, instrumento de dominacin de clase y
subordinado con respecto a la sociedad civil, de la que es un sim-
ple reflejo, porque esta contiene las relaciones econmicas de la
sociedad. En ese triple carcter, el Estado tambin es transitorio. En
sntesis: para Marx la sociedad civil es toda la vida social prestatal,
en la que se desarrollan las relaciones econmicas que, a su vez,
constituyen la estructura que precede y determina el momento po-
ltico o superestructura jurdica, poltica e ideolgica que conforma
al Estado.
Al pensamiento de Gramsci de entreguerras, condicionado por la
derrota del movimiento progresista en Italia (y Alemania), el ascen-
so del fascismo y el avance de la Unin Sovitica, se debe el nuevo
giro que sufrirn estas ideas clsicas sobre el Estado y conceptos
como sociedad civil, superestructura, hegemona, etc. En esas cir-
cunstancias, sometido a la censura de sus carceleros fascistas pero
tambin, dice Perry Anderson, a la de sus compaeros del movimien-
to comunista internacional, Gramsci elabora deshilvanadamente
dialcticamente? su complejo esquema acerca del Estado, que
intentaremos sintetizar apretadamente en los siguientes prrafos.
Nuestra intencin no es constituirnos en transmisores del verdade-
ro pensamiento gramsciano, sino partir de este para interpretar los
problemas de la relacin salud-Estado, que es lo que nos interesa.
Creemos que la mejor manera de identificar rpidamente el n-
cleo bsico de la reformulacin propuesta por Gramsci es sealar
sus diferencias con respecto a las postulaciones anteriores. De ese
modo, incorporaremos los aportes de otros pensadores, para no
quedar atados a un modelo rgido que bloquee la posibilidad de
nuevas aperturas frente a las circunstancias actuales. Para esto, se-
guiremos el trabajo de Norberto Bobbio, Gramsci y la concepcin
de la sociedad civil, presentado en el congreso de Cagliari de 1967
y publicado en el libro Estudios de historia de la filosofa: de Hobbes
a Gramsci (Editorial Debate, Madrid, 1985).

164
 M EDELLIN , 1987

En la literatura sobre el tema, muchos de los intentos por acla-

rar la cuestin del Estado parten de ubicar sus componentes y de-
terminaciones en los espacios sociales definidos como estructura
(o infraestructura) y superestructura. La primera se entiende como
el lugar de las relaciones econmicas y la segunda como el lugar
de las relaciones jurdicas, polticas e ideolgicas. A partir de ah se
establece una prioridad de determinaciones entre una y otra, que
se resuelve clsicamente en la determinacin de la superestructura
por la estructura. Varios autores cuestionan esta idea desde diver-
sos puntos de vista, pero lo ms curioso es que Hegel ya la haba
cuestionado antes de su formulacin original. En uno de los episo-
dios semnticos, que con tanta frecuencia son culpables del malestar
epistemolgico que caracteriza a las ciencias sociales, Hegel seala
que la sociedad civil se conforma tanto por las relaciones econmi-
cas como por las instituciones que las dirigen y regulan. La ubica
simultneamente en la estructura (las relaciones econmicas) y en
la superestructura (las instituciones). Coincide as con Marx, en lo
primero, y con Gramsci, en lo segundo, quien no titubea en definir
a la sociedad civil como superestructural, en contraposicin a la
sociedad poltica. A esta ltima la identifica con el Estado, al cual
caracteriza como la conjuncin de sociedad poltica con sociedad
civil.
Lo que diferencia a Gramsci de Hegel es su valoracin del Esta-
do (o mejor, de la sociedad poltica), al cual considera el momento
negativo, frente al momento positivo constituido por la sociedad
civil. De esta manera, aun cuando comparte la posicin de Marx,
ubica a la sociedad civil en la superestructura y le asigna un papel
activo en la dinmica de relacionamiento de la sociedad global (uso
este trmino, provisoriamente, para abarcar el conjunto de elementos
de anlisis).
La similitud entre Gramsci y Hegel avanza un paso ms, a la vez
que se distancia, cuando incorporamos la nocin de hegemona al
esquema que estamos dibujando aqu. Gramsci entiende que la
sociedad civil es el lugar de la hegemona poltica y cultural de un
grupo social sobre toda la sociedad como contenido tico del Esta-

165
 M EDELLIN , 1987

do (remito al estudio citado de Bobbio). Esa funcin de conduccin

tica define al Estado en Hegel, como es de sobra conocido y ya se
ha sealado.
Para Gramsci la sociedad civil es el conjunto de organismos que
vulgarmente se conocen como privados en ocasiones, un momen-
to del Estado, que puede contener los aparatos de hegemona del
grupo dirigente, cuando este no tiene an su propia organizacin
cultural e intelectual, pero que, por sobre todas las cosas, se define
como el conjunto de relaciones ideolgico-culturales de la vida espi-
ritual e intelectual. Gramsci no parte del sistema de las necesidades
(las relaciones econmicas), como Marx, sino de las instituciones
que las regulan, piedras angulares de la libertad pblica, como Hegel.
Dos anttesis articulan la sociedad civil gramsciana: su ubica-
cin en la superestructura, a diferencia de Marx, y su separacin de
la sociedad poltica, a diferencia de Hegel. En ambos casos esa di-
ferenciacin conlleva a identificar en la sociedad civil (de Gramsci)
el momento sociedad poltica. Esto es especialmente importante,
porque para Marx la estructura econmica determina, en primer
trmino y en forma directa, los modos de regulacin y sujecin de
unas personas a otras; y, en segundo lugar y de manera indirecta,
los objetivos del pensamiento. Para Gramsci son las ideologas, cu-
ya sede es la sociedad civil, lo que determina a las instituciones y
contribuye a crear la historia mediante un nuevo poder, en lugar de
justificar el poder constituido. Estas dos anttesis se pueden carac-
terizar en trminos ms concretos, si identificamos el momento
econmico (de Marx) con la objetividad y las necesidades, frente al
momento tico-poltico (de Gramsci), que se une a la subjetividad
o la libertad como conciencia de la necesidad. La otra anttesis se-
para la poltica, el derecho, la fuerza, la coaccin y la dictadura (la
sociedad poltica) del consenso, la moral, la persuasin y la liber-
tad (la sociedad civil).
La manera en que Gramsci articula estas anttesis se sintetiza de
la siguiente manera: cuando las condiciones materiales (las relacio-
nes econmicas) que caracterizan una situacin histrica se reco-
nocen y se toma conciencia de ellas, la estructura se transforma de

166
 M EDELLIN , 1987

una fuerza exterior que aplasta al hombre, lo asimila y lo vuelve

pasivo, a un medio de libertad, un instrumento para crear una nue-
va forma tico-poltica. Para el sujeto activo de la historia, la rela-
cin estructura-superestructura es una relacin medio-fin. En esa
articulacin, los intelectuales, que en Gramsci asumen un carcter
particular, no equiparable al uso habitual del trmino, son los pro-
tagonistas de la sociedad civil. Su papel es construir la direccin
poltica y cultural de la sociedad, es decir, su voluntad colectiva y
su reforma intelectual y moral.
Las confusiones que se generan en torno a las relaciones sea-
ladas entre estructura y superestructura (necesidad y libertad) y en-
tre sociedad civil y sociedad poltica (consenso y fuerza; ideologa
e instituciones) generan el error del sindicalismo, en el primer ca-
so, y el de la estatolatra, en el segundo, los cuales son fuente a su
vez de luchas ideolgico-polticas contra el economicismo, ligadas
al partido, y contra la dictadura, ligadas a la hegemona. En cuanto
a esto veamos una ltima diferencia, esta vez con Lenin, para quien
el momento de la fuerza es primero y decisivo. Para Gramsci la con-
quista de la hegemona precede a la conquista del poder, se utiliza
desde antes en la construccin de una voluntad colectiva, la con-
formacin de un nuevo aparato estatal, la transformacin de la so-
ciedad, la elaboracin, difusin y puesta en marcha de una concep-
cin del mundo.
Detengmonos aqu un momento para reflexionar en torno al
significado de las divergencias encontradas, puesto que estas han
provocado largas discusiones y acusaciones de crmenes intelec-
tuales en ocasiones, crmenes reales, por el supuesto desvo
con respecto al marxismo de Marx, Engels o Lenin. Creemos que la
dificultad principal se encuentra en el terreno de la epistemologa
histrica o, para decirlo en trminos de Popper, en la interrogante
de si es posible construir una historia terica. Popper responde ne-
gativamente, y nosotros no tenemos la respuesta, aunque estamos
convencidos de que esa posibilidad no se resuelve mediante la cristali-
zacin de las categoras analticas el esencialismo popperiano,
sino, en todo caso, a partir de un mtodo que contemple lo que de-

167
 M EDELLIN , 1987

nominamos contextualizacin histrica, cuya principal consecuen-

cia metodolgica es la permanente adecuacin de las categoras
analticas a la situacin histrica que se vive. En otras palabras, su
sometimiento a esa determinacin.
No hay dudas de que podemos caracterizar a los marxistas cita-
dos en este texto como autores que poseen una aguda conciencia
histrica, que se expresa en la permanente referencia a los procesos
histricos en el conjunto de su obra, y que se traduce en el funda-
mento indudable de las variaciones que aparecen en sus categoras
bsicas sin alterar su orientacin general. No se puede conceptua-
lizar rigurosamente, de la misma manera, la hegemona en su sen-
tido vago de conduccin, si se tiene frente a s el panorama del com-
bate de los comunistas en Rusia en 1917, o si se reflexiona desde la
crcel acerca de las relaciones entre el proletariado industrial del
norte de Italia y el campesinado precapitalista del sur.
Sin embargo, hay diferencias reales, como el problema de las in-
termediaciones, inexistente en la formulacin de Hegel o Marx, para
quienes la contradiccin se resuelve mediante una sntesis dialcti-
ca de sus dos polos, pero fundamental en la de Gramsci, para quien
la contradiccin se resuelve a travs de la expansin del espacio de
intermediacin que supone la sociedad civil entre la estructura eco-
nmica y la sociedad poltica.
De modo que una primera conclusin es que las diferencias que
encontramos en autores con una misma orientacin filosfica se de-
ben, en parte, a las diferentes situaciones histricas que enfrenta-
ron y a la influencia de la historia sobre su teora.
El segundo aspecto que intentamos discutir es de mayor rele-
vancia para nuestra tarea futura, puesto que se trata de una crtica
metodolgica derivada, en parte, de la contextualizacin histrica
sealada. Decimos en parte, porque creemos que hay un error en
la forma en que se ha tratado el ordenamiento de los componentes
que intervienen en la gnesis y conformacin del Estado. Veamos
esto de manera separada.
La metodologa clsica del anlisis es la que ubica los compo-
nentes del problema; es decir, la divisin en infraestructura y supe-

168
 M EDELLIN , 1987

restructura, por una parte, y en sociedad civil y sociedad poltica,

por la otra. Este esquema analtico responde a una situacin defini-
da y simple, en la que es posible introducir esquemas que permi-
tan entender, a riesgo de una mayor simplificacin, la dinmica
del proceso analizado. Pero si la situacin se complejiza, el esque-
ma pierde vigencia y se debe modificar, al menos, o descartar por
completo.
Esta complejizacin es resultado de los procesos de industriali-
zacin de fines del siglo XIX y comienzos del XX en los pases del
primer mundo, en los que surgen nuevos actores sociales como la
clase obrera, que reclaman nuevos espacios en la sociedad civil y
generan como respuesta nuevas instituciones de regulacin y con-
trol, lo cual significa un avance del Estado en la sociedad civil. Si el
Estado adems se transforma en productor, estn dadas las condi-
ciones para el avance de la superestructura en la infraestructura.
Cun es la consecuencia metodolgica de estos procesos? La
prdida de nitidez del lmite que hay entre la sociedad poltica y
la sociedad civil, y entre la estructura y la infraestructura. Gramsci
incorpora metodolgicamente ese desdibujamiento del esquema
mediante dos procedimientos: la creacin de la nocin de bloque
histrico (la articulacin compleja de todos los elementos previos
contenidos en las categoras que han perdido vigencia) y la interpre-
tacin del problema de la desaparicin del Estado como la absor-
cin de la sociedad poltica en la sociedad civil. Esta es la forma me-
todolgica concreta con la que Gramsci contextualiza el problema.
Ya mencionamos un posible error en el ordenamiento de los com-
ponentes en infraestructura, superestructura, sociedad poltica, so-
ciedad civil. Esa posibilidad de error nos fue sugerida inicialmente
por la lectura de un libro de Ludovico Silva, El estilo literario de Marx,
en el que se afirma, mediante un examen estilstico de la obra de
Marx, que los trminos infraestructura y superestructura no consti-
tuyen conceptos cientficos de anlisis, sino metforas literarias.
Otra vez, no estamos en condiciones de responder esta interro-
gante, pero de ser cierta la tesis de Ludovico, contribuira a desha-
cer algunas de las perplejidades que oscurecen an la discusin

169
 M EDELLIN , 1987

precedente. Pero ms all de este uso historiogrfico, la elimina-

cin del esquema metodolgico analizado posibilita tratar con otras
herramientas crticas las situaciones que enfrentamos, sin que ello
signifique una nueva ruptura epistemolgica ni una necesidad re-
novada de recuperar el discurso crtico de Marx.
Despus de Gramsci, el desarrollo histrico mundial ha abierto
nuevos espacios de reflexin, a partir de la redefinicin de las rela-
ciones econmicas y polticas internacionales y de la acentuacin
de las diferencias entre los mundos del desarrollo y el subdesarro-
llo. La reflexin abarca no slo el esquema metodolgico y el mar-
co terico, sino a las categoras mismas del anlisis.
Otra vez resulta necesario un esfuerzo que no emprenderemos
aqu, para contextualizar esas categoras y comprender cabalmen-
te lo que ellas denotan en nuestra circunstancia actual. Pueblo, ciu-
dadana, nacin, debemos resignificarlas para entender la recom-
posicin de los Estados, a partir de crisis como la Segunda Guerra
Mundial, la Guerra Fra, la crisis energtica o fiscal, la deuda exter-
na, la ingobernabilidad de la democracia como consecuencia de su
incapacidad para dar una respuesta adecuada al incremento de las
demandas sociales, etc. Tambin hay que analizar respuestas del
propio Estado capitalista a estas crisis, como el populismo, el Esta-
do democrtico o el corporativo.
Pero no analizaremos ninguno de estos desarrollos, que abarcan
la temtica actual del discurso sobre el Estado, su crisis y reformu-
lacin, liberados afortunadamente de las rigideces del dogmatismo
metodolgico. Pasemos finalmente a describir, desde el subdesarro-
llo, nuestra visin de las relaciones que existen entre Estado y salud.
Lo que hemos hecho en la primera parte de este trabajo es cues-
tionar, a travs de la particular interpretacin de Gramsci, no slo
las formulaciones clsicas sobre el Estado, sino los fundamentos
mismos de esa teorizacin, que habitualmente se presentan frag-
mentados o parcializados. Este cuestionamiento incluye formulacio-
nes posteriores a Gramsci, como las instrumentalistas de Miliband,
las estructuralistas de Poulantzas o las crticas de la Escuela de
Frankfurt.

170
 M EDELLIN , 1987

Avances recientes, como los de Claus Offe con sus selecciones

negativas, positivas o enmascarantes, el nfasis de James OConnor
en la crisis fiscal y los intentos comparativos entre el mercado y la
poltica desarrollados en Italia y Alemania sirven para fundamentar
agudas crticas a la reformulacin reciente o actual de los Estados
en los pases avanzados y para explicar el crecimiento de los Esta-
dos burocrtico-autoritarios en los pases subdesarrollados. Pero
no para conformar una teora del Estado que satisfaga los dilemas
y contradicciones planteados.
Por esa razn, analizaremos la relacin salud-Estado, a partir no
slo del bagaje terico precedente, sino desde la ptica de los pro-
cesos concretos que propone la prctica y la organizacin de salud
en los pases del capitalismo subdesarrollado y dependiente. Me-
diante este procedimiento pretendemos replantear las categoras del
anlisis, y aportar elementos que permitan articular de una manera
polticamente productiva las relaciones entre el Estado (en tanto ca-
tegora explicativa central de los procesos sociopolticos actuales)
y el sector salud (en tanto mbito particular y especfico de nuestro
quehacer).

SALUD

2.1. Prctica e ideologa de la prctica

2.1.1. El mdico como profesional

Todo el mundo tiene una idea ms o menos precisa de lo que signifi-

ca ser un profesional, aunque esa precisin signifique cosas diferen-
tes para distintas personas. Para el entendimiento comn, profesio-
nal es el que conoce bien su trabajo y lo desempea correctamente,
cualquiera sea el procedimiento mediante el cual ha adquirido el
conocimiento que posee. Estas dos caractersticas, la forma de prc-
tica y la manera de adquisicin del saber necesario, reaparecen de
otra manera en el conocimiento cientfico.
El conocimiento cientfico de la prctica profesional no hace ms
que destacar, con la manera enftica de los lenguajes especializa-

171
 M EDELLIN , 1987

dos, lo que el conocimiento comn ya haba identificado como el

desempeo correcto de las tareas en una determinada prctica.
Desempeo correcto, entendido ahora cientficamente, es el que se
ajusta a normas impersonales que no tienen que ver con los deseos,
preferencias o intenciones del sujeto que realiza la prctica, sino
con las caractersticas del objeto sobre el cual la realiza. En otras
palabras, alejarse de la subjetividad para aproximarse a la objetivi-
dad de la situacin. La traslacin lingstica habla de criterios uni-
versales en lugar de particulares, en el sentido de un patrn comn
de comportamiento para todos los lugares y circunstancias.
Del mismo modo, el conocimiento cientfico posee un saber sobre
la prctica profesional que lo hace dependiente de una forma espe-
cial de adquisicin. Esta implica no slo el conocimiento de la prc-
tica, sino tambin de la teora que la sustenta. No hablamos de cual-
quier teora, sino de una teora aceptable. Desde este punto de vista,
la prctica profesional es la prctica de una teora cientfica. La tra-
duccin correspondiente hace que los criterios empricos se trans-
formen en cientficos.
Esta manera que tiene la ciencia para definir las cosas, hace sos-
pechar que sus definiciones no conforman sino una inmensa tauto-
loga, puesto que es dentro del espacio cerrado de la ciencia donde
se define lo que es ser profesional: el desempeo eficaz en conoci-
mientos cientficos.
Al mismo tiempo que una prctica eficaz y un modo particular
de adquisicin del saber, la idea de profesin implica cierta legali-
dad, un reconocimiento de la capacidad necesaria para desempear
una tarea especfica en un campo de conocimiento. Esto, a su vez,
requiere de alguna institucin que se encargue de ese reconocimien-
to, pues lo legal exige una institucionalidad. De lo contrario, no se
le puede asignar ningn sentido concreto. Pero lo legal institucio-
nal, no entra en contradiccin con lo legal cientfico? Al menos en
apariencia, lo legal institucional es legal porque as lo determin
algn texto o costumbre adoptada por alguna institucin que defi-
ne la legalidad, mientras que lo legal cientfico se valida porque es
verdadero.

172
 M EDELLIN , 1987

Weber seal la necesidad de que la actividad burocrtica sea

profesional, que los burcratas tengan un desempeo correcto, so-
metido a normas precisas que slo se pueden determinar por pro-
cedimientos cientficos.
En el caso de la medicina existe una larga tradicin en cuanto al
carcter profesional de la prctica mdica. Ese carcter deriva del
reconocimiento que amplios grupos sociales hacen de esa prctica
como algo profesional. Pero esta afirmacin parece apuntar ms bien
a una necesidad de la sociedad que realiza el reconocimiento, que a
una cualidad intrnseca de la prctica reconocida.
Existe entonces la necesidad de examinar la legitimidad de la
prctica mdica.
Ya se ha sealado que hay una legitimidad institucional, que se
deriva del reconocimiento basado en el anlisis de los procedimien-
tos seguidos para cumplir con el conjunto de requisitos burocrti-
cos que cada Estado exige para la realizacin de la actividad. Pero
esta legalidad es una legalidad formal, diferente de la legalidad so-
cial que otorga legitimidad real a las prcticas que se realizan en la
sociedad.
Introducir al Estado como garante de la prctica es una de las
maneras posibles de reconocer que la prctica profesional y la cien-
cia que la sustentan se encuentran en estrecha relacin de subordi-
nacin con el Estado.
La medicina es una profesin porque el Estado la reconoce como
tal. El mdico es un profesional porque cumple con los requisitos
exigidos por la burocracia (aprobar las materias que conforman el
curriculum de la carrera mdica en las diversas instituciones acre-
ditadas por el Estado para ello; inscribirse en los registros correspon-
dientes y cumplir con todos los restantes requisitos que la burocra-
cia determina en cada pas).
Lo ms importante de toda esta confusa descripcin que incluye
definiciones, opiniones y mitos es que tanto la ciencia como las pro-
fesiones no se pueden entender al margen de una concepcin his-
trica (actual) del Estado, como continente global de las prcticas
sociales.

173
 M EDELLIN , 1987

2.1.2. La funcin social de la profesin mdica

El mdico cumple dos funciones en el desempeo de sus tareas:

una funcin mdica y una funcin social.
La funcin mdica del mdico es la que conocemos como el re-
sultado de la actividad para la que se form en el medio acadmi-
co: curar enfermos, prevenir enfermedades, promover la salud. Es
el resultado de su trabajo concreto.
La funcin social del mdico es resultado tambin de su prcti-
ca cotidiana, pero la diferencia radica en que el mdico no recibi
formacin alguna para realizarla. Es una funcin que el mdico cum-
ple sin saberlo. Es el resultado de su trabajo abstracto.
Todo trabajador productivo, cualquiera sea su categora, cumple
la funcin social. En todos los casos la funcin social es el resulta-
do del trabajo abstracto.
En todos los casos, tambin, cada trabajador realiza un trabajo
concreto.
Las nociones de trabajo abstracto y concreto, desarrolladas por
Marx en El Capital, se refieren a las dos formas de valor contenidas
en la mercanca producida por el trabajador. Este produce un nue-
vo producto til (trabajo concreto), que a su vez adquiere un valor
(trabajo abstracto). La funcin social del trabajador es crear valor,
al tiempo que realiza un trabajo concreto que transfiere a los nuevos
productos el valor contenido en los objetos y materiales de trabajo.
Las nociones de trabajo concreto y abstracto se pueden extender a
los trabajadores improductivos, en el sentido que aparece en los
prrafos siguientes.
El mdico necesita adiestrarse para la realizacin de un trabajo
concreto, pero la realizacin del trabajo abstracto surgir como una
consecuencia inevitable de las condiciones sociales en las que se
realiza el trabajo.
Las condiciones sociales en las que se realiza el trabajo produc-
tivo son las de la formacin econmico-social correspondiente. En
nuestros pases las condiciones son las del capitalismo dependien-
te, constituidas por relaciones sociales de produccin de carcter

174
 M EDELLIN , 1987

explotador, en las que la contrapartida de la funcin social del tra-

bajador es la que corresponde al capitalista: la apropiacin de la
plusvala generada en el proceso de trabajo.
La condicin de dependencia agrega una carga tradicional so-
bre el trabajador, refuerza la situacin de explotacin. Lo somete a
los dictados del mercado internacional (siempre desfavorable a los
pases dependientes) y sobre todo a las condiciones financieras que
esos mercados establecen en el dominio de la circulacin de los
productos.
Teniendo en mente estas caractersticas de los procesos de tra-
bajo en nuestras sociedades, volvamos a examinar la relacin que
existe entre funcin social y profesin mdica.
Prrafos atrs sealamos que la ciencia depende estrechamente
del Estado, y lo profesional, a su vez, de la ciencia. Esto significa que
las condiciones sociales en que se desenvuelve la prctica mdica
se encuentran fijadas por el papel del Estado en los pases capita-
listas dependientes. Esto nos lleva a la manera especfica en que
los mdicos se articulan en el Estado, lo cual se condiciona por su
identificacin objetiva y subjetiva como clase social.
La identificacin objetiva de clase, de clase en s, o, en trminos
del debate terico, la situacin de clase, se debe hacer no slo des-
de el punto de vista de la posicin que se ocupa en el proceso de
trabajo, sino tambin desde el resultado mismo.
Sobre lo primero, hay cambios tecnolgicos importantes en el
trabajo mdico, que provocan variaciones significativas en el pro-
ceso de trabajo correspondiente o, dicho de otra manera, modifican
en la actualidad ese proceso de trabajo. Se observa una coexisten-
cia entre formas emergentes y tradicionales (sin que lo tradicional
aqu tenga un sentido peyorativo). Algunas de estas diversas formas
se pueden identificar objetivamente como formas en las que el m-
dico sufre una progresiva separacin, tanto de sus instrumentos, co-
mo del mismo conocimiento especfico que le permite la realizacin
de su trabajo concreto.
En cuanto al producto de la prctica, resulta claro que en la me-
dida que se modifica el proceso del trabajo mdico, cambia nece-

175
 M EDELLIN , 1987

sariamente su producto y el mdico se transforma, como el obrero,

en un productor de valor.
Estas consideraciones nos llevan a afirmar la existencia de un
proceso de proletarizacin del mdico, que se encuentra en marcha
en los pases capitalistas dependientes; es decir, la transformacin
de su situacin objetiva de clase en proletario, como consecuencia
interna de los cambios tecnolgicos de su proceso de trabajo y co-
mo respuesta objetiva a las condiciones sociales del capitalismo
dependiente.
Por ltimo, la identificacin subjetiva de clase de los mdicos
(de clase para s, que, llevada nuevamente al plano terico, slo se
define en los conflictos sociales) es muy imprecisa, motivada sobre
todo por las confusiones de la discusin precedente y por el deseo
conciente o inconsciente de los mdicos de que no los identifiquen
con los trabajadores explotados.
Algunos tericos sealan que la determinacin objetiva de la si-
tuacin de clase de los profesionales es ms confusa aun si se con-
sidera la posibilidad de una tercera clase. A partir de las modifica-
ciones sufridas por los procesos productivos en general, que son
consecuencia de los avances tecnolgicos en los distintos terrenos
de la economa, esa tercera clase conformara un eslabn interme-
diario entre los propietarios del capital y los productores directos.
Surgida como producto especfico de la sociedad actual, actuara
predominantemente en el terreno de la produccin, como produc-
tora de servicios.
La descripcin de una tercera clase posible, que se suma a las
otras dos presentes en la sociedad capitalista, no hace sino agregar
confusin y ambigedad a lo ya existente. Cualquiera sea la solucin
terica (y prctica) del problema planteado, esta confusin y ambi-
gedad provocan que las formas especficas de articulacin de los
mdicos (definidas segn su actuacin profesional), en el Estado de
los pases capitalistas dependientes, tengan una significacin par-
ticular. A ella haremos referencia en los prrafos siguientes.

176
 M EDELLIN , 1987

2.1.3. La prctica profesional como prctica ideolgica

o la medicina como aparato ideolgico del Estado

La actividad cotidiana del mdico, su prctica profesional, se desa-

rrolla aparentemente en dos actividades simultneas: la que con-
siste en su trabajo concreto de diagnstico y tratamiento de los pa-
cientes, y la que desarrolla inconscientemente, como consecuencia
de las condiciones sociales que el Estado genera para esa prctica.
Esta ltima es su funcin social.
La funcin social del mdico es parte de su prctica profesional,
es indistinguible de ella, pero, al mismo tiempo, resulta indepen-
diente de la funcin mdica que se ejerce mediante la misma acti-
vidad. Esta dualidad, unificada en la realizacin del acto mdico,
es la fuente de las falsas interpretaciones que tienen lugar sobre la
funcin del mdico en la sociedad. Estas se expresan frecuentemente
mediante una formulacin idealizada, que destaca el papel altruis-
ta de esa funcin, pero percibe los componentes estructurales que
hacen del funcionamiento de la sociedad una unidad orgnica.
Sin embargo, la percepcin estructural de la sociedad es insufi-
ciente a la hora de interpretar correctamente las funciones sociales.
Lo que se necesita es la identificacin de las determinaciones de
esas funciones, no como una mecnica de funcionamiento, sino co-
mo un proceso vivo que autogenera permanentemente los compor-
tamientos sociales.
En nuestras sociedades, el conjunto de determinaciones que con-
forman las prcticas profesionales estn contenidas globalmente en
la conformacin del Estado, mediante los mecanismos que legiti-
man la ciencia como fundamento de lo que sta define como lo pro-
fesional y de la autorizacin burocrtica de esa prctica. Es a travs
de esos elementos que se debe buscar la significacin social de la
prctica mdica.
En las sociedades capitalistas dependientes resulta claramente
identificable la funcin social de los productores directos y los ca-
pitalistas, que es la que se seal ms arriba. Lo que est en discu-
sin (por las razones anotadas tambin) es la significacin de las

177
 M EDELLIN , 1987

prcticas profesionales, las cuales no se deben analizar en su con-

junto, obviando su especificidad.
La caracterstica comn en todas las prcticas profesionales es
que su funcin, como no forma parte de las relaciones directas de
produccin entre los capitalistas y los trabajadores, se encuentra en
el terreno de la ideologa. A esta la consideramos no como fenmeno
superestructural, sino en su condicin de componente fundamen-
tal de la composicin del Estado. Esta ideologa no es la ideologa
de la clase dominante: es la del conjunto de clases que conforman
la sociedad.
La medicina no escapa a esta determinacin. Por el contrario, al
ser una profesin cuyo objeto de trabajo es el cuerpo de las perso-
nas, se encuentra en inmejorable posicin para constituirse tambin
en uno de los elementos de control que el Estado ejerce sobre ese
cuerpo. Ah radica la insercin precisa de los mdicos y la funcin
social especfica que la medicina ejerce en nuestras sociedades.
Quiere decir que el conjunto de la institucin mdica, sus profesio-
nales y las prcticas que desarrollan, cumplen una funcin que com-
plementa los procedimientos de control que ejerce el resto de los
aparatos ideolgicos del Estado (o hegemnicos, en clave gramscia-
na) para legitimar su existencia.
Considerar un aparato ideolgico a la institucin mdica tiene
indudables consecuencias para el anlisis de los comportamientos
que desarrollan tanto los profesionales de la medicina (no slo los
mdicos), como la poblacin que utiliza sus servicios. Las conse-
cuencias ms importantes son cambios en la manera de considerar
los problemas que presenta el ejercicio de la medicina, tanto para
quienes la ejercen como para quienes son objeto de la misma. No
es menos importante que esos cambios tiendan a facilitar una aproxi-
macin entre unos y otros, puesto que el distanciamiento existente
es la principal dificultad para una reconsideracin a fondo de todos
esos problemas.
La significacin que tiene esa manera de visualizar la funcin
social del personal de salud no se puede enfatizar demasiado, ya
que es la base real de una verdadera toma de conciencia de ese

178
 M EDELLIN , 1987

personal. Esto abre el camino para las necesarias redefiniciones que

buscamos en el triple terreno de la docencia, la investigacin y la
prctica mdicas.
Lo expuesto aqu no debe interpretarse como un ataque a la fun-
cin mdica de la medicina. Debe quedar claro que esa funcin no
slo es necesaria, sino que se seguir cumpliendo, de la mejor ma-
nera posible, con independencia de las condiciones existentes en
nuestros pases.

2.1.4. Prcticas alternativas como lucha ideolgica

en la construccin de hegemona

La nocin actual de hegemona es la consecuencia lgica de la mo-

derna concepcin del Estado capitalista. Si ste se define como el
espacio social donde se articulan las clases sociales, entonces el re-
sultado de esa articulacin no puede ser sino una forma aceptada en
consenso. Esa forma es el pensamiento hegemnico, el cual resulta
de la interaccin entre las clases dominantes y las dominadas.
La hegemona, sobre todo en los pases capitalistas dependien-
tes, se encuentra en permanente reconstruccin, en el espacio pri-
vilegiado que define al Estado. La consensualidad, por su parte, no
es un estado de gracia, sino que es a su vez el resultado de los con-
flictos que se dirimen permanentemente en y entre las clases en
ese espacio. El consenso que permite el funcionamiento del Estado
no significa la suspensin o la inexistencia de los conflictos y la
lucha de clases. Por el contrario, ese consenso es lo que posibilita
la manera especfica en que se manifiesta la lucha de clases en la
sociedad contempornea.
En lo que hace a la prctica de la medicina, el pensamiento he-
gemnico (consensual) asigna a los profesionales de la salud la res-
ponsabilidad de esa prctica en cuanto funcin mdica. Como se
ha sealado ms arriba, no existe una asignacin, ni un aprendiza-
je de la funcin social de una determinada prctica.
La asignacin de la funcin mdica a los profesionales es, a su
vez, una funcin social institucionalizada mediante los procedimien-

179
 M EDELLIN , 1987

tos burocrticos ya mencionados, pero estos procedimientos son

resultado tambin de conflictos de diverso carcter, desarrollados
a lo largo de un periodo histrico. No siempre la funcin mdica
estuvo en manos de los profesionales de la salud, lo cual evidencia
que el pensamiento hegemnico sobre esa prctica ha cambiado
desde entonces.
El pensamiento hegemnico, segn el cual, como hemos visto
aqu, se determina que la prctica mdica sea una prctica profesio-
nal, no es el nico vigente en una sociedad. Siempre existen formas
no hegemnicas o alternativas que aceptan o postulan otras for-
mas de prctica, o que rechazan simplemente las prcticas vigen-
tes, sin proponer otras nuevas.
El pensamiento no hegemnico es una de las maneras mediante
las cuales se debate, en el seno del Estado, el problema permanen-
te de la construccin y reconstruccin de la hegemona. Propone
cambiar la forma aceptada por otra nueva, luchar contra la vieja
institucionalizacin de la prctica vigente por una nueva institucio-
nalidad, y combatir lo que Foucault denomina orden instituido,
por el nuevo orden instituyente que es la prctica alternativa.
En el terreno de la medicina, las prcticas alternativas tienen
una larga y honorable historia que ha generado diferentes solucio-
nes (hegemonas) para diferentes situaciones sociales. Se puede de-
cir que en cualquier poca esas prcticas han contribuido, a veces
de manera significativa, a la obtencin de importantes cambios en
el pensamiento hegemnico y, por consiguiente, a la realizacin de
cambios sociales no menos importantes.
Nuestro propio pensamiento hegemnico reconoce ese origen.
A mediados del siglo pasado, cuestion la prctica tradicional, que
responda a las concepciones hipocrtico-galnicas, similares a las
hoy llamadas ecolgicas. Entonces propuso otra forma de prctica,
que se sustenta en una concepcin diferente, no necesariamente in-
compatible con la anterior, que no slo ha desencadenado una prc-
tica distinta, sino que dio origen a una dura lucha ideolgica entre
lo que se identifica como las formas biologicistas de la prctica y
las formas sociales de la misma.

180
 M EDELLIN , 1987

No debemos ver la lucha ideolgica entre estas dos concepcio-

nes como una disputa sobre cul de las dos prcticas es ms ver-
dadera o eficaz para quienes el criterio de verdad es el de las con-
secuencias, sino como un intento de construccin de una prctica
hegemnica, cuya funcin social difiera de la que cumple actual-
mente la funcin mdica. Pero esta disputa, esta lucha entre concep-
ciones diferentes, no se puede identificar debidamente, si no existe
conciencia de clase y el conocimiento sobre la funcin social que
esta trae aparejada.
El crculo que forman la subordinacin de la ciencia al Estado,
la falta de aprendizaje de la funcin social desempeada, la deter-
minacin del saber por la prctica, la carencia de sentido contenida
en las ambigedades de las definiciones, se cierra ahora en el apre-
tado nudo que significa la falta de conciencia de clase.
Las prcticas alternativas de medicina incluyen casos muy dis-
miles: desde distintos tipos de curanderos hasta formas altamente
prestigiadas como el psicoanlisis o la homeopata. El valor de cada
una de ellas debe establecerse en su especificidad, pero lo que re-
sulta claro es que cada una de ellas contribuye a la realizacin de
una prctica ideolgica que construye los sujetos de la nueva hege-
mona en formacin.

2.1.5. La historia como lucha y el cuerpo

como arma de combate

Podemos considerar a la historia desde distintos puntos de vista,

pero una constante en todas las pocas ha sido el enfrentamiento,
las luchas. Estas tuvieron y tienen como objetivo conquistar y domi-
nar un territorio, o derrotar y someter algn enemigo real o imagi-
nario. Pero el contenido ms constante y permanente de las luchas
ha sido la apropiacin y el control del cuerpo o, alternativamente,
su intento de liberacin.
La historia del cuerpo-mquina, en su construccin a travs del
trabajo, y la historia del cuerpo-signo, en su realizacin a travs
del amor, se determinan recprocamente y se construyen poltica-

181
 M EDELLIN , 1987

mente. Esta construccin poltica del trabajo y del amor es la histo-

ria como lucha permanente.
Las luchas polticas se realizan en muchos niveles y de distintas
maneras, a lo largo de la historia. Una de esas maneras es el com-
bate, el cual asume dos significaciones principales: la expansin,
conquista y defensa territorial, y la disputa por el poder. En algu-
nos casos, estas dos significaciones se combinan en una, y en to-
dos los casos el instrumento principal del combate es el cuerpo de
las personas.
En nuestra poca, la primera significacin se expresa en forma
paradigmtica como nacionalismo, y la segunda, en los pases capi-
talistas, como lucha especficamente poltica. Por si fuera necesa-
rio, aclaremos que esta afirmacin no significa, de ninguna mane-
ra!, una autonomizacin de la poltica, sino al contrario, se trata del
examen particularizado de una de las consecuencias de la integra-
cin de los fenmenos econmicos, culturales y polticos en una
sola e inseparable dimensin, que mencionamos en el primer prra-
fo de este acpite. Volvamos ahora al anlisis del nacionalismo y la
lucha especficamente poltica, que como significaciones pueden
asumir dos formas principales.
El nacionalismo se puede entender como la defensa positiva de
lo nacional o como la agresin a lo externo, aunque casi siempre
su discurso acenta lo primero en detrimento de lo segundo. La di-
ferencia principal desde la ptica que planteemos en este traba-
jo es que el nacionalismo agresivo basa su prctica en el uso del
poder como forma de dominacin, en tanto el positivo intenta rea-
lizar una prctica hegemnica. Otras diferencias completarn su
significacin ideolgica.
La lucha especficamente poltica, a su vez, se puede entender
como una disputa por el poder de decisin, con el propsito de
reproducir las condiciones sociales existentes o, alternativamente,
como un intento de cambio de esas condiciones. La expresin ms
clara de esto ltimo es la lucha de clases, con el significado de inte-
reses irremediablemente antagnicos de estas, definidas por su papel
especfico en la produccin de la vida social. Aqu aparece el mis-

182
 M EDELLIN , 1987

mo rasgo: se diferencian en cuanto a la prctica de dominacin en

el uso del poder o, alternativamente, en su intento de construccin
de una nueva hegemona.
Las combinaciones entre las formas polares de nacionalismo y
lucha poltica ordenan no slo las caractersticas polticas de una
sociedad, sino tambin lo cual es ms pertinente para nuestro pro-
psito las formas especficas en que la sociedad mantiene meca-
nismos de control social.
El nacionalismo agresivo y la lucha poltica a favor de la repro-
duccin traen como resultado gobiernos reaccionarios que ejercen
en los pases dependientes una represin indiscriminada como me-
canismo de control social: el reino del terror.
La combinacin de poltica reproductiva y nacionalismo defensi-
vo produce una democracia formal liberal-conservadora que institu-
cionaliza numerosos mecanismos ideolgicos de control, conocidos
desde Althusser como aparatos ideolgicos del Estado (mantiene
tambin cierto nivel de represin fsica tolerable). Uno de esos me-
canismos es la medicina tradicional.
Nacionalismo agresivo y lucha poltica no reproductiva se arti-
culan en formas ora demaggicas, ora populistas de gobierno. Aqu
los mecanismos de control tambin se inclinan fuertemente por los
controles ideolgicos, llegando en algunos casos a la represin sutil
que utilizan los aparatos del Estado y no a los extremos de la repre-
sin fsica.
Algunos pases en la rbita del socialismo real ejemplifican este
caso desde el lado de lo que podra llamarse imperialismo de iz-
quierda. Su contrapartida interna es la dictadura del proletariado.
Por ltimo, la democracia real aparece como una combinacin
de nacionalismo positivo y poltica de cambio. En este caso, ya que
se trata de la construccin de una nueva hegemona, no existen me-
canismos de represin fsicos ni ideolgicos, sino un permanente
debate, principal instrumento de articulacin social.
Si la historia pasada es un indicio de lo que pudiera ser la histo-
ria futura, debemos emprender nuevas luchas para conquistar la
libertad del cuerpo en el trabajo y en el amor. Esto justifica nuestra

183
 M EDELLIN , 1987

afirmacin anterior de que la construccin de la historia es una

prctica poltica.
Puede parecer extrao plantear que la salud tiene que ver con el
cuerpo como instrumento de lucha poltica, pero esas son las con-
diciones que nos impone la historia, si aceptamos la idea de una
ciencia verdadera y una correcta insercin del mdico en el proce-
so social de nuestra poca. Aqu no puede faltar definir cul es la
funcin social de la medicina y entender el cuerpo como objeto y
va para la construccin de la historia.

2.1.6. La medicina futura como profesin democrtica

Es indudable que en una ciencia contextualizadas las viejas pregun-

tas adquieren nuevos sentidos. No es lo mismo preguntarse: Por
qu estudiar medicina?, cuando se parte de una perspectiva prctica
liberal positivista, en la que la medicina es un comercio, que cuan-
do pensamos la historia de Latinoamrica tal y como es, en su mar-
co de explotacin continua y dependencia creciente.
La medicina del pasado no contextualizada ha sido, pese a las
buenas intenciones de muchos de sus practicantes, una ciencia pues-
ta al servicio de la explotacin del cuerpo en el trabajo y de la re-
presin del cuerpo en el amor. Y esto independientemente no slo
de las buenas intenciones, sino tambin de los resultados que en
numerosas circunstancias aliviaron un mal o curaron una enferme-
dad individual.
Pero hablamos de la significacin social de la medicina, de su
significacin como proceso, que tiene que ver con la vida en rela-
cin de las personas y con la manera en que esa relacin se trans-
forma en historia.
No siempre la prctica de la medicina ha partido de buenas in-
tenciones. La historia reciente seala innumerables circunstancias
en las que los mdicos sirvieron a fuerzas retrgradas, llegaron a
ser copartcipes de las formas ms innobles y horrendas de la re-
presin del cuerpo: la tortura. No es necesario recordar la Alema-
nia nazi, la Venezuela de Pedro Estrada o la Argentina del proceso,

184
 M EDELLIN , 1987

para ver los extremos a los que puede llegar la deshumanizacin

de la raza humana.
Hay formas mucho ms sutiles que las sealadas, a travs de las
cuales es posible percibir la funcin social (en el sentido que se
menciona ms arriba en esta misma seccin) que desempea la pro-
fesin mdica en nuestros pases. No hay que esforzarse mucho
para descubrirlo: el rol que Talcott Parsons le asigna a la prctica
mdica es el del control de una desviacin social.
Para la sociologa funcionalista, un enfermo es una alteracin, un
error del funcionamiento social. En consecuencia, el enfermo debe
ser suspendido en sus funciones como ser social, mientras dure su
enfermedad. Adquirir un nuevo status: el de enfermo, que le per-
mite abrirse a un nuevo campo de comportamientos posibles, al
tiempo que protege al conjunto de la sociedad de los efectos no-
civos, biolgicos y sociales que podra acarrear el contacto con el
desviado. Esa sociologa le asigna al mdico, como actor social, el
rol de juez. Su dictamen es inapelable, y al individuo diagnostica-
do como enfermo slo le cabe aceptar su condicin. En resumen,
el mdico es un controlador social a nivel de los individuos, mu-
cho antes de que las coincidencias de muchos desviados sociales se
conviertan en un riesgo para el equilibrio social y tengan que inter-
venir mecanismos de control generalizados.
Tal vez sea til decir al pasar que no todos los mdicos cumplen
ese papel durante todo el tiempo. Es pertinente sealar que la re-
volucin freudiana tambin es una crtica implcita a las antiguas
nociones de salud y medicina. Pero esto abrira otra perspectiva en
la que no queremos entrar ahora.
El papel controlador del mdico, dems est decirlo, no es un
papel consciente. Sin embargo, ha estado ah desde que el capitalis-
mo gener una sociedad con alta potencialidad conflictiva en una
atmsfera de democracia formal, y estar mientras no se sustituya
por una nueva manera de considerar su objeto de trabajo y su in-
sercin social.
Si en el futuro hay ciencia verdadera y si la historia avanza en la
direccin del progreso, la medicina contextualizada cientfica e his-

185
 M EDELLIN , 1987

tricamente no podr ser otra cosa que una profesin democrtica,

una profesin cuya propuesta social sea la liberacin del cuerpo de
los otros para trabajar, para amar y para luchar y conservar esas
conquistas.

2.1.7. Tecnologa y clase

Caractersticas de las fases de desarrollo del capitalismo como la

acumulacin primitiva la expropiacin por la fuerza de la tierra y
otras formas de capital en manos de los trabajadores directos o
el control sobre los medios de produccin, los saberes tcnicos y el
conocimiento de los procesos productivos, trajeron como conse-
cuencia la creacin de la clase obrera, como parte de un proceso
simultneo de unificacin organizativa, en el que los obreros ad-
quirieron conciencia de clase.
Esta dinmica de profundizacin simultnea del capitalismo y
de creacin de las condiciones que llevan a su cuestionamiento
es lo que genera la cuarta fase (actual) del proceso, que se podra
caracterizar como una estrategia no consciente de superviven-
cia del capitalismo: si la amenaza proviene de la organizacin de
la clase obrera con su nivel de conciencia para s, entonces lo
que se necesita es un proceso que disuelva esa organizacin y esa
conciencia.
Se necesita aislar a los trabajadores, separarlos, crear una cultu-
ra de aislamiento donde se destruya la intersubjetividad y emerjan
relaciones entre personas y objetos.
Hay elementos que permiten inferir que las anteriores conside-
raciones probablemente son correctas. La prueba de validez sera
examinar los requisitos de comunicacin de los procesos generales
econmicos y sociales en los pases avanzados. Creemos que
ese examen dara una respuesta inequvoca sobre la tendencia co-
mn del avance tecnolgico en el capitalismo moderno. Los pases
subdesarrollados, en particular Argentina, han seguido obediente-
mente sobre todo en la poca reciente de la dictadura asesina
los dictados no escritos de la estrategia capitalista.

186
 M EDELLIN , 1987

Se trata de evitar la comunicacin interpersonal, porque a tra-

vs de ella se genera la reflexin y la crtica, peligros que se deben
evitar a toda costa. La tecnologa moderna, una vez que interrumpe
la comunicacin entre las personas para establecer slidos vncu-
los entre estas y las mquinas en todos los mbitos de la vida social,
se convierte en el principal elemento de lucha ideolgica de la so-
ciedad moderna.

2.1.7.1. El proletariado

Hay varias maneras posibles de establecer divisiones en el conjun-

to de las clases. La ms interesante para nuestro propsito es la
que se da entre el proletariado que trabaja en salud y el resto de los
trabajadores, porque permite apreciar una de las contradicciones
internas permanentes en los servicios de salud, que se expresa en
el tratamiento a los pacientes. El maltrato recorre toda la gama del
personal de los servicios. Desde los profesionales hasta los obre-
ros, pasando por el personal administrativo, en todos los grupos se
repite la misma actitud desdeosa y mandona hacia los usuarios.
Esto es ms claro en los subsectores pblico y de la seguridad so-
cial, pero se extiende tambin al subsector privado, en el que asu-
me un rasgo paternalista. Este problema puede parecer trivial, sin
embargo, revela la falta de solidaridad interna de la clase y, en con-
secuencia, de conciencia para s, sin la cual cualquier intento de
modificacin de ese comportamiento est destinado al fracaso.
Las razones de esta actitud varan para cada uno de los grupos
involucrados y plantea varios problemas. El primero y ms impor-
tante es el de la ubicacin de clase de alguno de los grupos, en
especial el de los profesionales mdicos que trataremos ms ade-
lante, y tambin el de las relaciones internas del equipo de salud.
La motivacin en algunos casos se relaciona con el tipo de tecno-
loga y la sensacin de superioridad que genera estar en contacto
(aunque no se les entienda bien) con seres superiores como las m-
quinas complicadas o los procedimientos rgidamente formalizados.
En otros casos las razones pueden ser econmicas, relacionadas

187
 M EDELLIN , 1987

con la disputa por la apropiacin del excedente en el terreno de la

circulacin, o de tipo psicolgico.
Una segunda manera de establecer diferencias se da mediante
la divisin social del trabajo en el conjunto de los trabajadores de
salud. Esta se puede hacer en dos niveles: el que diferencia el trabajo
administrativo del que corresponde al servicio especfico que se
presta, y el que se limita a lo interno del equipo de salud. En ambos
niveles existen contradicciones potenciales y conflictos abiertos.
En el primer nivel, el conflicto es ms frecuente debido a la trans-
parencia de la contradiccin: lo que est en disputa es el poder de
disposicin sobre los recursos. Esto se debe, en apariencia, a las
distintas maneras de ver el problema profesional, que para lo espe-
cfico administrativo radica en el buen uso de los recursos, y para
lo especfico asistencial en el buen resultado del servicio. Este con-
flicto se puede agudizar si se incorpora una tecnologa como la ac-
tual, que privilegia los recursos fsicos.
En el segundo nivel, las cosas transcurren aparentemente con
normalidad, porque este depende bsicamente de la concepcin
ideolgica que se tenga respecto a lo que constituye el equipo de
salud. Todos los que nos ocupamos de los problemas que analiza-
mos aqu reivindicamos esta formulacin ya tradicional, pero la for-
ma en que concebimos su significado vara radicalmente.
Para algunos se trata de un conjunto de trabajadores que repro-
duce a escala pequea la misma organizacin burocrtica tpica
de la sociedad moderna, con su jefatura nica y su ordenamiento
jerrquico permanente, en el que la nocin de jefatura desempea
un papel definitorio de las relaciones internas del grupo. Para otros,
el criterio de definicin de equipo est dado por la tarea comn
que hay que cumplir, independientemente del status que cada par-
ticipante gane con su participacin. Si se acepta la primera caracte-
rizacin, la incorporacin de tecnologa sofisticada tiende a fortale-
cer las contradicciones, y con ello la probabilidad de agudizacin
de los conflictos.
Una forma particular de contradiccin dentro de la clase es la
que ocurre entre las direcciones de las obras sociales, cuando se

188
 M EDELLIN , 1987

encuentran en manos de los trabajadores, y sus empleados. El do-

ble papel de trabajadores y patrones es la fuente del carcter es-
pecialmente conflictivo que presenta este caso y de la dificultad de
transformarse en conciencia clara en sus protagonistas. De manera
similar, los usuarios de los servicios de la seguridad social, quie-
nes reciben un trato diferenciado con respecto a quienes utilizan
los servicios pblicos, defienden ese privilegio, aun cuando entren
en conflicto abierto con grupos de su misma clase.

2.1.7.2. La clase media

Ahora entramos en un terreno eminentemente polmico, dado que

la primera discusin que se plantea es la existencia misma de la
clase media en el sentido estructural; es decir, como uno de los es-
tamentos constitutivos de la sociedad y no como mero fenmeno
interpretativo de una situacin conyuntal, que es la manera habitual
en que se utiliza el trmino. No pretendemos entrar en esta discu-
sin, pero en nuestra versin la existencia de la clase media se dis-
cute como categora analtica o como concepto operacional.
Aceptamos como premisa la existencia de una clase media como
fenmeno histrico, surgida a partir de cierta fase de desarrollo del
capitalismo moderno, en la que un estamento social se diferencia
especficamente del resto por la apropiacin de conocimientos tc-
nicos y cientficos que pone en sus manos el control de buena parte
de los procesos productivos. El fenmeno que comienza por la ca-
racterizacin de la clase burguesa en los inicios del desarrollo capi-
talista la propiedad material de los medios de produccin y la
posesin de los conocimientos tcnicos expropiados al productor
directo se divide, a partir del momento en que se llega a una gran
complejizacin de los procesos productivos, en dos fragmentos es-
pecializados: la burguesa conserva la propiedad de los medios de
produccin, pero cede es, a su vez, expropiada? la posesin
de los conocimientos a una clase histricamente emergente, que es
la que admitimos presuntivamente para lo que nos toca analizar. Si
esto es as, entonces la tecnoburocracia y los profesionales del rea

189
 M EDELLIN , 1987

de salud formaran parte de esa clase media. Pero los problemas

no terminan aqu, ms bien comienzan, porque no se trata de argu-
mentar tericamente la existencia o no de una clase emergente, sino
de la autoidentificacin de clase, de la transformacin en clase para
s que realizan los profesionales de salud y de la burocracia. Desde
el punto de vista de la investigacin, el problema abre nuevas po-
sibilidades interpretativas, que van desde la constitucin del Esta-
do hasta la significacin de los conflictos que mencionamos al ha-
blar del proletariado. Podemos formularlo como interrogante: cul
sera el papel poltico que desempeara la clase media?
Lo que comienza a resultar claro a partir de esta discusin es que
el grupo al que hacemos referencia, ya sea una fraccin de clase de
la burguesa, del proletariado o una clase por derecho propio, ocu-
pa una posicin central, debido al poder creciente que le propor-
ciona la incorporacin de tecnologa.

2.1.7.3. Relaciones entre las clases

La introduccin de una nueva clase en la conformacin estructural

del capitalismo crea problemas tericos y prcticos de enorme inte-
rs. No es lo mismo aceptar una confrontacin entre dos clases con
intereses claramente antagnicos, que agregar otro grupo. No slo
se modifica la combinatoria posible, sino que se deben introducir
recaudos sobre cul es el papel histrico, o sea, actual, de cada una
de las clases involucradas. Esto ltimo implica, por un lado, un
problema terico de indudables consecuencias prcticas a media-
no plazo, y, por el otro, un problema poltico de urgencia, que no es
nuevo. Precisamente, la falta de claridad conceptual en el pasado ha
impedido su resolucin en trminos polticos coherentes. En otras
palabras, qu alianzas se hubieran debido formalizar entre clases
con intereses coincidentes en determinadas coyunturas polticas?
En el caso de la tecnologa para la salud, desde la perspectiva
sociolgica del poder, todo parece estar en contra del proletariado.
Las tendencias de incorporacin tecnolgica hoy favorecen econ-
micamente a la burguesa y fortalecen el poder tcnico de la clase

190
 M EDELLIN , 1987

media, que comparte intereses histricos con aquella y de la cual

se desprende funcional y no antagnicamente. Esto quiere decir
que las condiciones estructurales actuales acentan la dominacin
ejercida tradicionalmente por las clases dominantes, al menos en
el mbito que nos ocupa, debido a ese doble fortalecimiento: de la
burguesa como capacidad econmica y, en consecuencia, admi-
nistrativa, y de la clase media como capacidad tcnica. Esta conjun-
cin se refuerza adems porque la clase dominante utiliza su po-
der, derivado de esas capacidades administrativas y tcnicas, para
organizarse socialmente en los terrenos econmico y poltico.
La identificacin de los intereses histricos coincidentes de la
clase media y la burguesa se puede modificar ante determinadas
circunstancias, entre las cuales parece adquirir predominancia el
peso que adquieren las relaciones que una y otra guardan con sus
correspondientes similares internacionales. El capital nacional en-
tra en contradicciones con el transnacional, en cambio, la misma
situacin no es tan clara en los grupos que conforman la clase me-
dia. En primer lugar, esta se nutre intelectualmente en los pases
centrales. De hecho, este es el elemento principal y el refuerzo per-
manente de la dependencia. De all viene la produccin bibliogr-
fica y all se va para realizar estudios especializados en cualquier
rama del conocimiento. No es infre-cuente que algunos profesiona-
les o cientficos tengan como mxima aspiracin el reconocimien-
to a nivel internacional o, en un terreno ms pedestre, la migracin
hacia un pas central. En segundo lugar, no existen antagonismos
importantes entre la clase media de los pases centrales y perifricos,
porque sus intereses son comunes. No operan en el terreno de la
apropiacin de la plusvala, sino en el del control de los procesos
productivos; es decir, no slo son consecuencia del desarrollo de la
tecnologa, sino que se insertan estructuralmente en el centro de ese
desarrollo, son la pieza clave de la sociedad moderna. Esta funcin,
que es eminentemente ideolgica, identifica a la clase media de la
periferia con la de los pases centrales.
Lo que estas disquisiciones parecen poner sobre el tapete es la
cuestin del cambio de la significacin histrica de una clase so-

191
 M EDELLIN , 1987

cial, aunque, en trminos ms instrumentales, evidencian un cam-

bio acerca de los fundamentos de la dominacin. Si para la burgue-
sa ese fundamento se encontraba en la propiedad de los medios
de produccin, la emergente clase media discute no a nivel del
discurso, sino con su comportamiento real esa fundamentacin,
para llevarla a otro terreno: la apropiacin de los medios de con-
trol (el saber tcnico) es la fuente de poder que asegura la domina-
cin capitalista sobre el conjunto de la sociedad.
Si la interpretacin anterior es correcta, la clase media tiene un
antagonismo irreductible con la clase trabajadora una contradic-
cin antagnica, a la vez que pelea con la burguesa en base a un
conflicto que no tiene el mismo carcter, dado que ambas buscan
mantener el mismo esquema de ordenamiento social. La pelea de
la clase media es por mantener esa forma de organizacin social y
evitar que el poder permanezca en manos de la burguesa. Esto no
significa que la clase media no se pueda aliar con el proletariado
para derrotar a la burguesa; por el contrario, esa sera una alianza
coyuntural posible y la manera concreta de redefinir el Estado ante
la crisis.

2.1.8. La barrera ideolgica

A nuestro juicio, hay una barrera entre el espacio correspondiente

a lo que un planificador llamara el sector salud y el resto del espa-
cio del pas. Esa barrera es la principal limitacin que existe para el
cambio que necesita el enfoque del proceso salud-enfermedad.
El problema se relaciona con el status de la profesin mdica,
por una parte, y con la forma de prctica (tambin en estrecha rela-
cin con lo anterior), por la otra. Ese status y esa forma de prctica
conforman lo que Menndez llama el modelo mdico. Una de las
consecuencias del modelo mdico vigente en la mayora de los pa-
ses subdesarrollados que no se visualiza con frecuencia es, precisa-
mente, la capacidad que tiene para erigir dicha barrera. La expresin
verbal de ese hecho es que los problemas de salud son problemas
de los mdicos. Con esta caracterizacin resulta claro que la barre-

192
 M EDELLIN , 1987

ra erigida entre el espacio mdico y el resto del espacio social es

una barrera ideolgica, puesto que se constituye por el saber men-
cionado compartido por mdicos y no mdicos y por la forma de
prctica dominante: represora o paternalista, pero siempre autori-
taria. Estas dos cualidades cumplen con los requisitos impuestos
por la definicin de ideologa que hemos adoptado: son una visin
aunque parcial del mundo, un saber particular, no verdadero
necesariamente, que construye sus sujetos, en este caso los mdi-
cos y los pacientes.
Esta es una ideologa fuerte, que tiene una larga historia y no ha
sido cuestionada seriamente ni desde el espacio mdico ni desde
el espacio social. Esto se debe a la actitud que adoptan quienes se
encuentran fuera de la barrera, que se basa en el exagerado respeto
que presupone la relacin con los profesionales de la medicina. El
presupuesto tiene en cuenta un a priori, la confianza en el saber
mdico, que no siempre se justifica con posteridad.
Sera interesante examinar si este es un problema general, es de-
cir, si se repite en otras profesiones. Nuestra sospecha es que s, si
nos basamos en el papel que juega la universidad en los pases ca-
pitalistas subdesarrollados y dependientes, ms prxima al fortale-
cimiento de las relaciones sociales de produccin existentes que a
lo que debiera ser su funcin natural: el desarrollo de las fuerzas
productivas. El examen de esa cuestin global del proceso educati-
vo superior requiere un esfuerzo de investigacin. Lo que si queda
claro es que en el caso de la medicina existe una doble actitud: la
interna, que impide el acceso a lo que se considera un coto priva-
do, y la externa, que implica no meterse donde no le corresponde
a uno.
Este fenmeno que caracteriza a la prctica social de la medici-
na tiene un equivalente en el terreno acadmico, que se expresa,
desde el lado mdico, mediante el enfoque biologicista y, desde el
lado de las ciencias sociales, mediante su falta de inters en los pro-
blemas de salud. La necesidad de romper la barrera de separacin
entre los mdicos y la sociedad global requiere posiblemente el
estudio de la enfermedad y los grupos profesionales como cultu-

193
 M EDELLIN , 1987

ras, para avanzar en la necesaria integracin de los mdicos con la

poblacin, en una discusin de problemas que son comunes a am-
bos grupos.

2.2. Organizacin y poder poltico

2.2.1. Postulado de coherencia

El postulado de coherencia dice que los propsitos de una institu-

cin, los mtodos que utiliza y la organizacin que asume, deben
ser coherentes. La realizacin de coherencia se expresa, en ciencias
sociales, de dos maneras: determinacin y condicionamiento. La pri-
mera es una fuerza positiva que establece los lmites dentro de los
cuales debe ocurrir un fenmeno. El condicionamiento, en cam-
bio, es una fuerza negativa que fija los lmites, fuera de los cuales
no puede ocurrir un fenmeno.
El postulado afirma que entre propsitos, mtodos y organiza-
cin existe una relacin de primer nivel, que puede ser unidirec-
cional o bidireccional entre dos de esos componentes. El mismo no
brinda indicaciones sobre cul de los modos posibles de la relacin
se cumple. Por modo entendemos tanto la direccin de la relacin
como su carcter (determinacin o condicionamiento) o la bidirec-
cionalidad.
Iniciemos el anlisis con el examen de los propsitos de un
gobierno capitalista dependiente en una formacin social como las
que existen en Latinoamrica. Segn las formulaciones modernas
de la teora del Estado, resulta claro que este determina los prop-
sitos del gobierno, con lo cual aparece una segunda instancia en un
nivel distinto al anterior.
Conviene considerar el papel del Estado en dos niveles de agre-
gacin sucesivos: el que se caracteriza por su funcionamiento de
conjunto, homogneo, y el que revela sus contradicciones internas
con distintos grados de heterogeneidad.
En el primero de esos dos niveles el papel principal de las institu-
ciones del Estado es garantizar la continuidad del sistema capitalis-
ta y, en la medida de lo posible, la resolucin de las contradicciones

194
 M EDELLIN , 1987

que se gestan dentro de los grupos dominantes. Para cumplir con

este papel, algunas instituciones del rgimen poltico facilitan la or-
ganizacin de la burguesa y dificultan la del proletariado, aunque
este se mantenga, a pesar de ello, como garante de su reproduccin.
En el segundo nivel de agregacin, aparecen elementos de he-
terogeneidad en el seno de las instituciones del Estado, los cuales
pueden dar lugar a contradicciones que faciliten la creacin de con-
diciones favorables para el desarrollo o el fortalecimiento de los con-
flictos interclases. A travs de la profundizacin de esas contradic-
ciones, el Estado puede jugar un papel que le permita funcionar
como mecanismo facilitador de situaciones que desencadenen o ace-
leren procesos de cambio social.
Los propsitos de un gobierno se pueden definir de la siguiente
manera: 1. un propsito permanente es la legitimacin de la situa-
cin actual, esto es, su propia legitimacin como gobierno y la de
las caractersticas dominantes de la formacin econmico social
que lo sustenta; 2. un propsito principal es el crecimiento en tr-
minos ms especficos, el crecimiento de la productividad; 3. un
propsito posible es facilitar las condiciones que conduzcan a la
transformacin de la estructura social.
Los propsitos uno y dos se relacionan con la visin del Estado
como homogneo y el tercero es ms compatible con la considera-
cin del Estado como heterogneo. Los trminos homogneo y hete-
rogneo no son, tal vez, los ms felices, en una explicacin riguro-
sa de las funciones del Estado. Sera correcto hablar de una forma
especfica de articulacin de distintos grupos sociales en el Estado
(la articulacin da cuenta de la homogeneidad y la existencia de
distintos grupos sociales explica la heterogeneidad). Lo que suce-
de es que resulta ms clara la relacin entre las categoras utilizadas
(homogeneidad, heterogeneidad) con los propsitos del gobierno
(legitimacin, crecimiento, transformacin), que es en definitiva lo
que queremos destacar, que la relacin-articulacin de grupos so-
ciales en el Estado con esos mismos propsitos.
Una organizacin se considera instantneamente una cristaliza-
cin de la historia, un momento de la misma que recoge de manera

195
 M EDELLIN , 1987

concreta todo el desarrollo ligado a otras determinaciones sociales,

culturales, polticas y econmicas. En consecuencia, el anlisis de
las organizaciones que existen en un momento histrico dado nos
habla, indirectamente, de esas otras determinaciones procedentes
del pasado, junto con las que devienen del momento presente.
Esa doble determinacin, histrica y actual, da cuenta de la for-
ma permanente o la estructura organizacional estable, al mismo tiem-
po que de su funcionalidad, su adecuacin a necesidades del mo-
mento, su permanente requisito de legitimacin y, en consecuencia,
su posible variabilidad.
Cuanto mayor sea el peso de la determinacin histrica, mayor
ser la estabilidad y el conservatismo (interno) de una institucin.
Si predomina la determinacin actual, ser mayor la adaptabilidad
institucional a situaciones nuevas o cambiantes. Esta determinacin
actual corresponde a los componentes del postulado que hemos de-
nominado de primer nivel: los propsitos o el mtodo. Por supues-
to, esta determinacin puede no existir, si es la organizacin quien
determina estos componentes.

2.2.1.1 Modos

El primer problema que se presenta es el de las condiciones en las

que se cumple en un pas algn tipo de relacin entre los tres com-
ponentes del postulado. Intentaremos argumentar una de las for-
mas de esta relacin en los pases latinoamericanos, recordando que
cuando el postulado no se cumple en la realidad, la consecuencia
es la prdida de eficacia. Luego trataremos de deducir las condicio-
nes de esa forma particular.
En cuanto a la relacin propsitos-mtodo, afirmamos aqu que
los propsitos del gobierno determinan los mtodos que este uti-
liza. Es difcil comprobar esto, pero si se considera un cambio de
propsitos el paso de la dictadura a la democracia formal (conside-
racin cuya legitimidad se puede defender ampliamente), hay que
decir que, en varios pases latinoamericanos, la transicin determi-
n la aparicin de una institucionalidad y una metodologa distin-

196
 M EDELLIN , 1987

tas para el cumplimiento de los nuevos propsitos. Afirmar que

existe una posibilidad recproca, esto es, que los mtodos de go-
bierno determinen sus propsitos, no parece ser una aseveracin
muy vlida en general, mucho menos en la Amrica Latina. Es de-
cir, se puede considerar que un pas de slidas tradiciones y gran
estabilidad, con una historia cristalizada en una situacin de ma-
durez, con un nivel de desarrollo satisfactorio y una aceptable dis-
tribucin de sus beneficios, est en una situacin de equilibrio que,
sobre la base de un amplio consenso, permita determinar los pro-
psitos, segn los mtodos utilizados por el gobierno. Pero nada
se parece menos a la situacin general de nuestros pases.
Otro elemento a tomar en cuenta en el anlisis de esta relacin
es la posibilidad de que exista un condicionamiento de los prop-
sitos por parte del mtodo. Un ejemplo bastara para demostrar que
es as. Si el propsito es crecer, el mtodo utilizar categoras y
procedimientos eficaces para plantear los problemas de crecimien-
to, entre ellos, por ejemplo, los que aborden la acumulacin de ca-
pital detalladamente. Pero a su vez, ese mtodo condiciona necesa-
riamente el mbito de los propsitos. Resulta imposible plantear un
cambio de estructura social a partir del mismo, aun cuando a largo
plazo la consecuencia de una cierta poltica de inversiones sea, pre-
cisamente, un cambio de estructura. En consecuencia, la relacin
de propsitos y mtodos es de determinacin entre el primero y el
segundo, y de condicionamiento, en el sentido inverso.
La relacin propsitos-organizacin es simtrica en relacin con
la anterior. En un pas que atraviesa un acelerado y desordenado
proceso de cambios, aun con independencia de los propsitos del
gobierno, las condiciones de eficacia global organizativa quedaran
fijadas por esos propsitos. Podra la organizacin del Estado de-
terminar sus propsitos? Creemos que no, por las mismas razones
que expusimos antes. Una organizacin madura y slida s podra
hacerlo. Esa no es nuestra condicin.
La simetra tambin existe en cuanto a la relacin de condiciona-
miento. Una forma organizativa, por inmadura que sea, permite o
no la formulacin de ciertos propsitos. En suma, las relaciones

197
 M EDELLIN , 1987

entre propsitos y organizacin son la determinacin de la organi-

zacin por los propsitos y el condicionamiento inverso.
Para la relacin organizacin-mtodo no parece muy razonable
suponer que este fije las condiciones de eficiencia de aquella. Es
ms fcil pensar que la direccin contraria es la correcta, en el sen-
tido, por ejemplo, de que es la institucin parlamentaria la que de-
termina, con su discusin ordenada, sus claros criterios de asigna-
cin del derecho de palabra y las votaciones de mayora para tomar
decisiones, la probada eficacia del mtodo parlamentario. Podemos
pensar que este se conform por la necesidad de juntar represen-
tantes de la poblacin con necesidades y opiniones divergentes, y
legislar de acuerdo al bien comn. Pero es precisamente la institu-
cin parlamentaria la que en los pases subdesarrollados tiene una
funcin precaria y una vida lbil ante circunstancias de excepcin,
que es como se califica a los Estados de los pases capitalistas pe-
rifricos o dependientes.
Una organizacin dbil no puede ser determinante de un m-
todo. Esta es, a mi juicio, una de las caractersticas que tipifican al
subdesarrollo: la inmadurez organizativa, la fcil discontinuidad que
se expresa en la aparicin y desaparicin de instituciones que no
llegan a adquirir una tradicin, ni a tener peso propio, ni a tener la
capacidad de implantar normas (determinar un mtodo) que le den
permanencia frente a las coyunturas.
Ser cierta la afirmacin recproca de que el mtodo determina
la organizacin? Es difcil encontrar argumentos slidos que la jus-
tifiquen. Sin embargo, la misma labilidad organizativa hace que
aumente la probabilidad de que un mtodo enteramente coherente
sea un factor determinante de las caractersticas organizacionales,
aun cuando supere otras determinaciones (por ejemplo, la de los
propsitos). Por eso es posible observar organizaciones ineficaces
que han incorporado acrticamente mtodos inadecuados (por ejem-
plo, algunos procedimientos optimizadores ante situaciones de gran
ambigedad, es decir, de fuerte imprecisin, en cuanto a variables
y relaciones intervinientes). Esta argumentacin significa que la
ineficacia de la organizacin no es resultado del incumplimiento

198
 M EDELLIN , 1987

del postulado de coherencia, sino precisamente de lo contrario: un

mtodo intrnsecamente ineficaz y dependiente, a su vez, de una
carencia terica en ese terreno.
La organizacin condiciona al mtodo. Admitir lo contrario se-
ra reconocer la omnipotencia de este. Y a pesar de la reiterada la-
bilidad, resulta obvio que cualquier institucin pone lmites a sus
procesos, esto es, condiciona su mtodo.
En suma, en la situacin actual de la Amrica Latina, los mto-
dos determinan sus organizaciones y estas condicionan a aquellos.
Por ltimo, entre los componentes del segundo nivel del postu-
lado, existen tambin relaciones de determinacin que cierran su
crculo, con la diferencia, respecto al nivel anterior, de que no son
tan factibles para la intervencin directa. Estas asumen la misma
forma en pases avanzados o subdesarrollados, capitalistas o socia-
listas, dado que la determinacin siempre parte de la historia y siem-
pre llega a la teora.
En conclusin, podemos afirmar que la forma particular del pos-
tulado de coherencia en muchos pases latinoamericanos es la que
se presenta en el grfico, al final del texto.

2.2.1.2. Condiciones

Las condiciones en las que se da esa forma particular caracterizan

cada uno de los componentes del postulado y sus determinantes
(los vrtices exteriores del grfico), que sintetizaremos a continua-
cin. De nuevo veremos en la descripcin una cierta confusin entre
los componentes, lo cual no hace ms que revelar las dificultades
analticas de una situacin concreta. Comencemos por el principio,
es decir, por la historia. Un perodo histrico se puede considerar
como el proceso de desarrollo de un modo de produccin dominan-
te en una formacin econmico-social. En cada perodo hay sub-
divisiones que definiremos como de conformacin y crecimiento,
de estabilizacin o madurez y de declinacin.
Muchos pases de la Amrica Latina se encuentran en la prime-
ra de esas fases, que implica un largo proceso de gestacin, enor-

199
 M EDELLIN , 1987

mes dificultades en su camino por llegar a conformar organizaciones

polticas, econmicas, culturales con un nivel aceptable de funcio-
namiento. De ah lo que hemos definido como labilidad organizativa,
probablemente la principal condicin del modo descrito.
En esas circunstancias (fase de conformacin y crecimiento de
un modo de produccin dominante) el papel del Estado es intentar
acentuar sus funciones de rbitro y, en lo posible, de cohesionador
de ciertas fracciones de la burguesa, de controlador de la organi-
zacin del proletariado y de apoyo importante al proceso de acu-
mulacin de capital. Esta fase se va a traducir, en el terreno de los
propsitos del gobierno, en la enfatizacin de la legitimacin y el
crecimiento. Y esta es, a nuestro juicio, la segunda condicin de aque-
lla forma asumida por el postulado.
La caracterizacin de las organizaciones y los propsitos del
gobierno en nuestros pases puede ser contradictoria con respecto
a la de los pases capitalistas avanzados o maduros. Esta contradic-
cin existe y es una de las razones de los cambios que los pases
dominantes quieren introducir en los dependientes y, como contra-
parte, de los gestos de pseudoindependencia a los que a veces re-
curren los pases dependientes ante los pases centrales. En ambos
casos, se trata de fuentes de dificultades en el funcionamiento del
postulado.
En tercer lugar, la teora de gobierno en el subdesarrollo (capita-
lismo dependiente, perifrico, tardo) es dbil, ya que ninguna pro-
posicin existente tiene el consenso requerido para formar parte del
paradigma de las ciencias sociales. Esta carencia terica es la terce-
ra (tambin en orden de importancia) condicin del modo. Su con-
secuencia metodolgica es la ausencia de un mtodo eficaz de toma
de decisiones que cumpla, a la vez, con la determinacin de los
propsitos y el condicionamiento de la organizacin.

2.2.2 La atencin primaria de salud

La contextualidad de la Atencin Primaria de Salud (APS) est dada,

en primera instancia, por el sistema de salud en la que se inserta.

200
 M EDELLIN , 1987

Ese sistema concreta la significacin de la APS en el nivel de la

organizacin sectorial. Es decir, la APS puede tener un significado
concreto, otorgado por su insercin en un sistema de salud, o tener
un significado abstracto, que corresponde a la definicin ideolgi-
ca que se puede observar en los documentos de la OMS.
De los diferentes puntos de vista desde los que podemos consi-
derar la APS, conviene destacar el que corresponde a su insercin
en un sistema de salud y el que entiende la propuesta como un
fenmeno aislado.
Para los pases donde se ha logrado conformar un sistema de
atencin de salud, la APS es el eslabn inicial de la cadena de aten-
cin, en el que se resuelven los problemas de menor dificultad tc-
nica diagnstica y teraputica y se orientan los restantes a los
niveles sucesivos de la cadena. Esto implica una red de estableci-
mientos interconectados por claros procedimientos de referencia y
transmisin de la informacin pertinente, que ordenan la circula-
cin interna de los pacientes en el sistema. Tambin implica un
ordenamiento territorial regionalizado y un comportamiento social
que sigue, ms o menos disciplinadamente, las normas de ingreso
y circulacin.
El tipo de atencin que se presta en esos establecimientos no
implica una disminucin de la calidad de la atencin, por el contra-
rio, debe tener la calidad necesaria para realizar la distribucin se-
alada; de lo contrario, puede aumentar el riesgo de errores diag-
nsticos y teraputicas extemporneas.

2.2.2.1 Calidad y puerta de entrada

Hay varias maneras de considerar el problema de la calidad en la

APS, que corresponden a las formas organizativas implementadas
en ese nivel de atencin, dependientes a su vez de una conceptua-
lizacin ms profunda acerca del proceso salud-enfermedad y de
las formas sociales de respuesta frente a los mismos. En sntesis, se
trata de la vieja discusin entre los generalistas y los especialistas,
en este caso llevada hasta la atencin en el nivel ms elemental.

201
 M EDELLIN , 1987

El problema consiste en decidir si la atencin mdica de cual-

quier paciente debe estar a cargo de generalistas o especialistas. En
esos trminos, no existe una solucin nica, sino buenas o malas
formas organizativas, segn la opcin elegida, y tambin significa-
ciones sociales distintas. Lo que importa aqu es tener en cuenta
que este nivel de atencin es el primer contacto del paciente o el
sano con el complejo de servicios que deben estar a su disposi-
cin, en la medida que ello sea necesario para resolver el problema
de salud que presenta. De manera que la mejor manera de concep-
tualizar este servicio es llamarlo puerta de entrada al sistema de
servicios de salud.
Si se piensa en la APS como puerta de entrada, entonces es
claro que la funcin que se debe cumplir en ese nivel debe correr a
cargo de personal muy bien calificado. As se responder adecua-
damente a las exigencias de orientacin que pondrn a los deman-
dantes en un determinado rumbo dentro del sistema incluso si se
define su salida del mismo a partir de ese primer contacto, aun-
que este pueda ser corregido ms adelante. La mala orientacin es
un costo adicional que agrava en forma cuantiosa todos los servi-
cios de salud.
Las principales opciones organizativas son la existencia de un
mdico general que atienda los casos que llegan al servicio, resuel-
va los que estn a su alcance y distribuya los restantes, segn su
criterio, a las consultas correspondientes; y la atencin por especia-
listas de nivel primario pediatra, tocogineclogo, clnico y ciruja-
no general, a los que el paciente accede directamente, o a travs
de un procedimiento de examen preliminar que orienta el diagns-
tico hacia los especialistas de primero o segundo nivel, sin intentar
resolverlo. Cada uno de estos procedimientos globales tiene mu-
chas variantes, pero lo que queda claro es que cualquiera sea la
forma que se adopte, existe una exigencia de alta calidad que debe
garantizar la puesta en marcha del proceso de atencin.
Lo malo de muchas de las soluciones propuestas es que se fun-
damentan sobre otras consideraciones, y dejan de lado las que co-
rresponden a las necesidades de los pacientes. En nuestros pases,

202
 M EDELLIN , 1987

esto ocurre como consecuencia de una doble circunstancia: por una

parte, la existencia de servicios diferenciados para distintos grupos
sociales, de manera que la discusin no se realiza en torno a la
cuestin de los servicios para toda la poblacin, sino en torno a los
servicios para las personas menos favorecidas; por la otra, y en es-
trecha relacin con la anterior, entran las consideraciones de cos-
tos, de modo que la APS se disea como una forma de disminuir el
gasto social para salud, aunque ello introduzca fuertes ineficiencias
en el funcionamiento de todo el sistema.
De modo que existen diversas razones que dificultan la insta-
lacin de una APS que sirva a las necesidades de la poblacin. En
pases que no han conseguido establecer un sistema de esas carac-
tersticas, el problema se regionaliza y, con un adecuado sistema
de referencia, la APS se transforma en atencin primitiva de salud,
brinda un servicio de segunda para una poblacin de segunda. Si
admitimos que es mejor alguna atencin que ninguna, posiblemente
no escapemos al hecho elemental de que en los pases donde no
funciona la regionalizacin ni la referencia, la APS no es la puerta
de entrada al sistema de salud lo cual podra garantizar una asis-
tencia adecuada, sino el nico servicio disponible para la po-
blacin a la que se destina. Con esa caracterizacin, la calidad del
servicio prestado en esas condiciones no puede alcanzar el nivel
requerido.
El personal que se destina a prestar ese servicio en los pases
capitalistas dependientes es, por lo general, el de menor nivel de
capacitacin: estudiantes o mdicos recin graduados que no tienen
la experiencia necesaria para desempear una funcin de la mayor
responsabilidad en el funcionamiento del sistema.
Para empeorar las cosas, desde hace algn tiempo gana terreno
la propuesta de incorporar personal emprico no profesional a la
atencin de determinados grupos sociales en regiones perifricas.
Aqu existe una deliberada confusin sobre la funcin de algunas
alternativas culturales implementadas en muchos pases desde
tiempos remotos. Me refiero a curanderos u otras prcticas, que no
forman parte del sistema de salud ni son una puerta de entrada al

203
 M EDELLIN , 1987

mismo; ms bien, constituyen una propuesta alternativa a la medi-

cina tradicional. Esa confusin es doblemente negativa, porque eli-
mina la posible utilidad de las propuestas alternativas, a la vez que
sostiene una psima solucin para el ingreso al sistema de aten-
cin. No obstante, en la actualidad se intenta oficializar esos gru-
pos como la parte informal del sistema formal de salud.

2.2.2.2 Sistema social y sistema de salud

Est dems sealar que la primera forma de APS funciona en los

pases de la rbita socialista y en algunos capitalistas avanzados de
rgimen socialdemcrata, en tanto la segunda es la que padecen
los pases capitalistas subdesarrollados y dependientes.
Un cuadro expresivo de las relaciones sealadas sera de suma
utilidad y significacin para los estudios comparativos, a partir de
una matriz del siguiente tipo:

SISTEMA DE SALUD

Entrada Circulacin

Liberal
avanzado

Capitalismo Subdesarrollado
dependiente
SISTEMA
ECONMICO Democracia
SOCIAL social

Maduro
Socialismo
Reciente

204
 M EDELLIN , 1987

La diferencia ms importante entre pases capitalistas y socialis-

tas es la existencia en los segundos de un sistema nico de salud,
en el que todos los servicios responden a una sola administracin.
Esto introduce la posibilidad de un tratamiento uniforme de los
problemas en todos los niveles y, por consiguiente, de una igual-
dad de prestaciones y beneficios para toda la poblacin. Dentro de
esa caracterizacin general, existen importantes diferencias entre
los pases socialistas, que aqu se categorizan como maduros o re-
cientes. En los primeros, el largo perodo organizativo condujo a
un elevado grado de disciplina social que permiti una normatiza-
cin importante, que va desde los procedimientos de planificacin
hasta los comportamientos ms o menos espontneos de la pobla-
cin. En ese sentido, la organizacin del sistema de salud en los
pases socialistas maduros se aproxima al ideal del socialismo como
la administracin de las cosas.
En los pases socialistas recientes, o sea, los que estn en la fase
de construccin del socialismo, el sistema de salud presenta algu-
nas variaciones relevantes con respecto al socialismo maduro. La
principal diferencia es la enorme importancia de la participacin
popular, que cumple con uno de los requerimientos de la fase cons-
tructiva, la movilizacin de la poblacin, al tiempo que facilita el
desarrollo de muchas actividades de salud. Entre ellas estn las
campaas, en primer lugar, pero tambin cuestiones menos pun-
tuales que acompaan el crecimiento de la conciencia sanitaria. Ade-
ms de esa diferencia, hay otras que dependen de cuestiones no
tan ligadas a la fase del desarrollo sociopoltico alcanzado: el volu-
men, la capacitacin y la distribucin de fuerza de trabajo y recur-
sos materiales para salud no han alcanzado su pleno desarrollo, y
las condiciones geogrficas particulares obligan a adoptar determi-
nadas decisiones, a tono con la situacin del momento.
De todos modos, la APS es una verdadera puerta de entrada al
sistema de salud en el socialismo, que funciona muy eficazmente
en el maduro y no tanto en el reciente. Existen tambin normas de
circulacin interna que presentan esas mismas caractersticas de efi-
cacia en uno y otro caso. La estrecha relacin de estos hechos con

205
 M EDELLIN , 1987

el desarrollo alcanzado dentro de la concepcin socialista se expli-

ca a travs de las formas organizativas intermedias que generan las
distintas fases del proceso.
En los pases capitalistas, lo general es la multiplicidad organi-
zativa: la existencia de ms de una institucionalidad subsectorial,
que complica el funcionamiento del sector como sistema. Dentro de
esa uniformidad, existen considerables diferencias, aun mayores que
las que se comprueban en el socialismo. Dos ejes permiten ordenar
mejor las diferencias: el que corresponde al grado de liberalismo y
el que separa los pases avanzados de los subdesarrollados.
En el primer eje, que sintetizaremos como liberal, en un extre-
mo, y socialdemcrata, en el otro, las diferencias responden bsica-
mente al grado de respeto por las leyes de la oferta y la demanda.
Esto es mucho mayor en los pases estrictamente liberales, en los
que el concepto de puerta de entrada no tiene sentido, ya que al
sistema se entra por cualquier parte. Eso s, esa entrada depende
de la oferta que los agentes a travs de los cuales se determina la
demanda: los mdicos consideren ms conveniente para su cuen-
ta. En consonancia con esto, tampoco existen normas de circula-
cin interna, y se aplican aqu los mismos principios sealados para
la entrada. En esas condiciones, los grupos de poblacin menos fa-
vorecidos enfrentan una situacin muy riesgosa, porque ni pueden
pagar el precio fijado monopolsticamente por la oferta, ni contro-
lan siquiera su propia demanda.
En el extremo socialdemcrata del mismo eje, la situacin cam-
bia radicalmente. No existe caos organizativo sectorial, sino, por el
contrario, una organizacin que puede ser mltiple en general,
una doble institucionalidad que se concreta en un subsector priva-
do y otro pblico o semipblico, pero que funciona con un eleva-
do grado de eficacia y eficiencia: las puertas de entrada y las normas
de circulacin estn claramente establecidas y se cumplen con tan-
ta disciplina como en el socialismo maduro. De hecho, el conjunto
del sistema y su funcionamiento se diferencian de este escasamente.
El otro eje es el correspondiente al desarrollo-subdesarrollo. Los
pases liberales y socialdemcratas se encuentran generalmente ubi-

206
 M EDELLIN , 1987

cados en el primer polo de este eje. Esto quiere decir que la confi-
guracin conjunta de los dos ejes que hemos visto es asimtrica, y
que los pases subdesarrollados no son liberales a ultranza ni social-
demcratas, sino dependientes. La independencia, por lo tanto, es
una condicin para ese status.
Lo que une a los pases liberales y socialdemcratas en su ex-
presin sectorial de salud es la abundancia relativa de recursos,
aunque todo lo dems los separe. La combinacin de abundancia y
organizacin determina la posicin que ocupan los pases socialis-
tas, socialdemcratas y liberales, en cuanto a los indicadores que
sealan el estado de salud de sus poblaciones. Los pases subdesa-
rrollados dependientes carecen de los recursos de los desarrollados
y no tienen la disciplina social del socialismo o la socialdemocracia.
Adems, ejercen su dependencia a travs de la copia ineficaz de lo
que funciona en otros pases, influidos por condiciones globales que
as lo determinan. Por eso hay muchos tipos de sistemas formales
en el subdesarrollo, casi todos considerablemente ineficaces.
La ineficacia e ineficiencia de los sistemas de salud en los pases
subdesarrollados y dependientes se sustentan sobre el trpode de
la escasez de recursos, la indisciplina social y la incoherencia entre
las formas organizativas y los propsitos que se quieren alcanzar.
El sistema de salud, junto con otros problemas muy sentidos por el
conjunto de la poblacin, es una arena en la que se debate el con-
flicto poltico, la lucha por el poder, y un campo en el que distintos
grupos con intereses particulares aprueban recursos financieros.
La otra caracterstica comn a los pases subdesarrollados la
primera es la ineficacia e ineficacia es la multiplicidad institucio-
nal. Esa multiplicidad no slo es subsectorial, sino que se repite
dentro de cada subsector, de modo que cada servicio se encuentra
parcial o totalmente aislado de los restantes.

2.2.2.3 Soluciones y fracasos

Los aspectos bsicos definitorios de los pseudosistemas de salud

en los pases subdesarrollados dependientes forman parte de la cul-

207
 M EDELLIN , 1987

tura del subdesarrollo lo que en otro trabajo llamamos cultura

institucional, pero eso no impide que se copien secuencial o si-
multneamente organizaciones de otros sistemas poltico sociales,
especialmente, socialistas o socialdemcratas, sin excluir el libera-
lismo. El resultado es previsible: un incremento notable de las ca-
ractersticas negativas en el cmulo de servicios que se prestan.
En estas condiciones, la APS slo agrega un elemento ms al
caos ya existente, porque se pretende resolver tcnicamente una
cuestin que slo puede encontrar un inicio de respuesta en un
proceso poltico; es decir, un proceso que sabe que la discusin es
sobre el poder de cada uno de los grupos sociales en relacin con
la cuestin. Estas consideraciones nos llevan a reflexionar sobre los
intentos que se realizan para resolver los problemas generados en
cada situacin sociopoltica.
En los pases socialistas, socialdemcratas y liberales, esto es,
el polo avanzado del eje desarrollo-subdesarrollo, las soluciones a
los problemas emergentes consisten en una mezcla de mejor orga-
nizacin y ms recursos. Los pases socialistas insisten en la orga-
nizacin y los liberales en los recursos, pero ni unos ni otros deses-
timan el otro elemento. La prioridad depende de la circunstancia
que se enfrente y de la posicin ms o menos progresista de los
segmentos dirigentes, en el sentido de favorecer a los grupos ms
desprovistos. La escala va desde la mejora de la organizacin de
la poblacin y su institucionalizacin en el socialismo reciente, la
normatizacin de los procedimientos en el socialismo maduro, una
mezcla de esto ltimo y el incremento de recursos en la socialde-
mocracia, hasta una mayor asignacin de financiamiento en el li-
beralismo. Insistimos en que esta descripcin estereotpica admite
variantes y altibajos (un pas liberal como Inglaterra acenta las cues-
tiones organizativas; los Estados Unidos imponen el Medicare y el
Medicaid, aunque durante el gobierno ultrarreaccionario de Reagan
los desmantel parcialmente, etc.).
Los pases subdesarrollados dependientes, tal como hemos di-
cho antes, copian soluciones organizativas el aumento de asigna-
cin presupuestal les est parcialmente vedado que les parecen

208
 M EDELLIN , 1987

exitosas o son fuertemente promocionadas por agentes con intere-

ses econmicos. Las opciones se mueven entre el centro de salud
sovitico, el hospital comunitario norteamericano, los mdicos des-
calzos chinos, la polica mdica alemana, la medicina socializada
inglesa, la seguridad social europea y otras propuestas que consti-
tuyen sucesivos y reiterados fracasos. La ltima de esas propues-
tas, en el nivel de la APS, es la reactivacin del mdico de familia,
ahora con carcter de especialista en generalidades. Esta propues-
ta, originada en los Estados Unidos para resolver un problema inter-
no y local de su organizacin mdica, se copia en los pases subde-
sarrollados y dependientes como si fuera lo que necesitan desde el
punto de vista tcnico para resolver sus problemas de salud.

2.2.2.4 Participacin de la comunidad

La onda reciente sobre la que se asientan todos estos procesos es

la participacin de la comunidad. La introduccin de la propuesta
participativa surge en la dcada del cuarenta, por una parte como
una necesidad de reforzar los mecanismos de democracia real, dete-
riorados a partir de la crisis mundial entre las dos grandes guerras,
y tambin como una manera de desplazar las responsabilidades
crecientes del Estado moderno hacia los ciudadanos. La experien-
cia de los grassroot movements en los Estados Unidos es un impor-
tante antecedente para el desarrollo de la propuesta participativa.
A partir de ah, e inducido por esas necesidades y esa experiencia,
todos los proyectos que los pases centrales impulsan en la periferia
contienen esa propuesta. La salud no escapa a estas consideracio-
nes, y as surgen varias formas de participacin, que se utilizan y
se van desechando, una por una, tras su fracaso. Nuestro problema
es explorar las razones de esos constantes fiascos e indagar el por-
qu de su insistencia.
Vamos a plantear esta exploracin mediante el desarrollo de la
idea del significado de la participacin comunitaria, segn las con-
diciones en las que surge y se desenvuelve o, lo que es lo mismo,
segn sus condiciones de abstraccin y concrecin.

209
 M EDELLIN , 1987

Sobre el surgimiento de la participacin, hay dos vas principa-

les: como un proceso nacido desde el conocimiento de las necesi-
dades sufridas y sentidas por la poblacin, junto con el convenci-
miento de que la accin grupal puede superar los problemas que la
accin individual no puede resolver, o como una propuesta o pro-
yecto organizativo de alguna autoridad que busca resolver las ne-
cesidades sealadas. En el primer caso, el proceso se liga a toda la
vivencia comunitaria, se basa en un requisito de intersubjetividad,
que es origen y resultado de ese proceso: una cuestin concreta. En
el segundo, el proyecto se encuentra fuera de contexto real. Esto
conduce inevitablemente a su fracaso, ya que se trata de una sim-
ple abstraccin.
Porqu entonces la insistencia? Para algunos, convencidos real-
mente de las indudables ventajas de la participacin, la insistencia
corresponde a la intencin de superar los supuestos errores opera-
tivos que en circunstancias previas condujeron al fracaso. Para los
ms avisados, dicha insistencia no es ms que una pantalla de legi-
timacin que cumple parcialmente esa funcin esencial en el man-
tenimiento de cualquier sistema social.

2.2.3 Poder

El concepto de organizacin que utilizamos abarca dos aspectos:

el institucional o la consolidacin burocrtica de una organizacin
en general, y la agrupacin de personas con intereses comunes, los
actores sociales primarios. Es en las organizaciones, en este doble
sentido, donde se ubica el poder de la sociedad.
La consideracin del poder se debe hacer en un doble eje: el
que corresponde a los resultados de su ejercicio y el que diferencia
tipos especficos. En el primer eje existe un poder cotidiano que se
refiere a qu y cmo hacer las cosas. Esto genera una disputa (a nivel
de las distintas organizaciones), en la que los aliados naturales son
los que comparten una misma divisin social del trabajo, aunque
muchas veces esta lnea se ve rota por circunstancias particulares
que generan otras alianzas coyunturales. Lo que resta transparencia

210
 M EDELLIN , 1987

a esta situacin es no entender que la disputa por el poder cotidia-

no se inserta en (e implica a) el poder societal a largo plazo. Debe-
mos ver este poder desde la ptica del tipo de sociedad a construir
(producir o reproducir), en la que el aliado natural es el aliado de
clase. La clase dominante aprovecha esta confusin mediante una
estrategia de hegemona institucional.
El poder cotidiano implica el poder societal, porque el tipo de
sociedad a construir implica quehaceres y modos cotidianos, un
mbito en el que se localizan los mecanismos de dominacin per-
sonales que reproducen, en la escala de los individuos, la domina-
cin de una clase por otra.
El otro eje de anlisis corresponde a los tipos de poder que tie-
ne cada sector de actividad. Como se trata de un problema espe-
cfico, lo ejemplificaremos desde sus particularidades en el sector
salud.
En el caso de salud, los tipos principales de poder que se ma-
nejan son los que denominamos tcnico, administrativo y poltico.
Cada uno de ellos es la capacidad de algn individuo, grupo social,
institucin, referida en primer lugar a la informacin, en segundo
lugar a los recursos y en tercer lugar a los grupos sociales. Poder
tcnico es la capacidad de generar, acceder y manejar informacin
de diversas caractersticas. Poder administrativo es la capacidad de
apropiarse y asignar recursos. Poder poltico es la capacidad de mo-
vilizar grupos sociales, en demanda o reclamo de sus necesidades
o intereses. Examinaremos slo este ltimo.

2.2.3.1 Poder poltico

La capacidad de desencadenar una movilizacin el poder polti-

co depender bsicamente de una cierta forma de conocimiento,
una visin de la realidad que es un saber generado de maneras di-
versas: como experiencia de situaciones concretas y aun como sen-
timientos desencadenados por esas experiencias, como reflexin
sobre esas experiencias y, en particular, como conocimiento cientfi-
co. En general, las diversas formas de saber sobre el poder se pue-

211
 M EDELLIN , 1987

den agrupar en dos grandes categoras: conocimiento emprico y

conocimiento cientfico.
Al mismo tiempo, esa capacidad puede ser considerada como
una prctica, cuya principal caracterstica es que impacta de mane-
ra definida a los actores sociales que forman parte de ella, tanto del
lado de los movilizadores como de los movilizados.
Estos dos aspectos, el saber como una visin del mundo y la
prctica como constructora de sujetos, es lo que definimos como
ideologa.
De manera que el poder poltico aparece como resultado de su
consideracin, en tanto ideologa, en los dos ejemplares mencio-
nados: saber y prctica.
El saber emprico, porque deriva de alguna forma de experien-
cia, es el sustento de un poder individual o de grupos relativamente
reducidos en tamao y definidos por algn inters circunstancial.
Ese inters circunstancial responde a una lgica formal, dado que
no existen contradicciones en el grupo respecto a ese inters par-
ticular, y a un enfoque funcional del objeto de su conocimiento, por
las mismas razones apuntadas.
El saber cientfico deriva de una manera formalizada de adqui-
sicin del conocimiento, pero esa formalizacin no es nica; res-
ponde por lo menos a la versin racionalista y a la dialctica de las
visiones sobre la ciencia. Lo cual significa, dicho sea de paso, que
la ciencia es tambin una ideologa, si se consideran sus distintas
formas de prctica.
La lgica formal del racionalismo y la lgica dialctica del mate-
rialismo no son independientes de las formas de prctica de la ideo-
loga del poder. Esas formas de prctica son la dominacin el
sometimiento de subordinados a jefes, de dbiles a poderosos, de
dominados a dominantes y la hegemona, desde nuestro punto de
vista de la ideologa como prctica es la viabilizacin y realizacin
de un proyecto, en particular un proyecto poltico.
La combinacin de esas caractersticas del poder, ordenadas en
dos ejes, resulta en los casos que se muestran en la tabla a conti-
nuacin, con ejemplos de algunas de las circunstancias individua-

212
 M EDELLIN , 1987

les, organizativas o polticas que asume una u otras de esas formas

de poder.

Poder
como ideologa PRCTICA

SABER Emprico Dominacin Hegemona

Machismo Organizaciones
no clasistas

Cientfico Prepotencia Liderazgo

Dictadura Poder poltico

Burocracia De clase

Cada una de estas formas que adopta el poder poltico se encuen-

tra sustentada por una base formal que le otorga legalidad: tradicio-
nes, valores compartidos, leyes, funcionamiento de los aparatos de
Estado, organizaciones de la poblacin, represin; en otras palabras,
toda la gama de instituciones que conforman la sociedad poltica y
la sociedad civil del Estado moderno.
El poder poltico en el sector salud tiene caractersticas que lo
diferencian de los otros dos analizados, el administrativo y el tcnico.
En primer lugar, es un poder que puede asumir, como preferencia,
tres de las cuatro combinaciones posibles sealadas en el cuadro
anterior: emprico hegemnica y las dos correspondientes a saber
cientfico, en tanto que los tipos administrativo y tcnico participan
de las combinaciones en que interviene la prctica de dominacin
y la combinacin emprico hegemnica.
Esto quiere decir que el poder poltico, en el sentido de las for-
mas predominantes que asume, se intersecta con los poderes de
tipo tcnico y administrativo en las formas de saber cientfico con
prctica de dominacin y de saber emprico con prctica hege-
mnica.

213
 M EDELLIN , 1987

2.2.3.2 Poder y cambio social

Las maneras en que se combinan los tipos de poder y las formas

que asumen, apuntan hacia la posibilidad de la transformacin de
unos tipos en otros y de unas formas en otras; es decir, sealan el
camino que habra que recorrer en la conformacin de un poder
poltico de clase, esto es, de un poder poltico cientfico y hegem-
nico. En segundo lugar, y como corolario de la discusin anterior,
resulta claro que el poder de tipo poltico es de un nivel distinto a
los otros dos, de una calidad diferente que lo jerarquiza. Ello se ma-
nifiesta en el hecho de que en algn momento de la dinmica del
poder, los poderes administrativo y tcnico quedan subsumidos en
el poder poltico. Una de las expresiones de esta subsuncin son las
formas ms polticas del poder, las que corresponden a la prctica
hegemnica. No existen teoras acabadas de las formas organizativas
que les corresponden, teoras que s existen para las formas tpicas
tericas y prcticas de la organizacin administrativa y tcnica: la
burocracia.

C ONCLUSIONES

3.1 Relacin salud-Estado

3.3.1. Cuestin nacional, problemas sociales

Una cuestin nacional es un problema que afecta al conjunto de

una nacin, a todos los grupos sociales, de la misma manera y sin
exclusiones (aunque cada grupo la vivencie de manera diferente).
De modo que se trata de algo que uniformiza al conjunto, en tanto
privilegia lo nacional sobre una parte o la totalidad de lo forneo.
La posicin nacionalista, basada en la defensa de lo nacional, tiene
dos versiones, segn el nfasis en la proteccin a lo interno o la
agresin a lo externo.
En cualquier caso, una cuestin nacional desplaza o posterga
el conflicto interclases, de modo que su mera existencia plantea
de inmediato la propuesta de su solucin, ya que tiene un valor de

214
 M EDELLIN , 1987

legitimacin generalizado para todos los grupos sociales. Esto apun-

ta a varias cuestiones. Una es que se puede caracterizar la nacin
como la unidad u homogeneidad del Estado. La otra es que la cues-
tin nacional no necesita de problematizacin para proceder a su
resolucin. Se resuelve a travs de una fuerte determinacin sobre
las polticas de gobierno (aunque puede ocurrir que no se llegue
a una solucin efectiva, debido a la oposicin que se enfrenta del
exterior, y entonces las polticas se refuerzan como cuestin nacio-
nal). Como consecuencia de lo anterior, las decisiones se pueden
tomar normativamente, sin apelar para ello al apoyo de las fuerzas
sociales ajenas a los mecanismos de decisin. El propsito comn
de todos los grupos sociales la legitimacin de la nacin en cuanto
tal encuentra un terreno consensual para la utilizacin de todos
los tipos de poder disponibles.
Una cuestin social afecta a la sociedad, a su esttica o su din-
mica y, por lo tanto, a su composicin o formas de relacionamiento.
Tambin expresa la heterogeneidad del Estado; podemos decir que
la sociedad en el capitalismo es el Estado en tanto heterogeneidad
y campo de contradicciones. Se diferencia netamente de la cuestin
nacional, porque no afecta de manera similar a todos los grupos
sociales. Al contrario, favorece a algunos grupos, perjudica a otros
y pasa inadvertida para el resto. Por lo tanto, slo inducir la bs-
queda de respuestas, en la medida en que los perjudicados estn
en condiciones de reclamar sus derechos, reales o supuestos. Esto
destaca la significacin de las cuestiones sociales como dinamiza-
doras de los cambios que ocurren y, ms all, de las razones que
explican el funcionamiento de la sociedad.
La existencia de una cuestin social, o su expresin como con-
tradiccin en el mbito del Estado, no implica necesariamente que
se tomen medidas para resolverla. Como no se refiere a la totalidad
de los actores o grupos sociales, su capacidad legitimadora es am-
bigua, dado que la resolucin de la contradiccin se hace a favor
de uno de los grupos en conflicto.
Es decir, la decisin ser legitimadora para el grupo favorecido,
pero no para el perjudicado.

215
 M EDELLIN , 1987

Como consecuencia de esas caractersticas, las cuestiones socia-

les slo sern asuntos de Estado, si se expresan como conflicto so-
cial y los actores sociales postulan, discuten o pelean, con el fin de
llegar a una decisin que satisfaga sus intereses divergentes.
A diferencia de las cuestiones nacionales, no se suelen tomar
decisiones en torno a las cuestiones sociales. Slo si se transforma
en un problema social, en un conflicto, la cuestin social provoca
una toma de decisin. La relacin entre las instituciones que lo diri-
men se basa fundamentalmente en el uso del poder. Esto significa,
entre otras cosas, que las instituciones del Estado que intervienen
en el conflicto no deben utilizar los procedimientos normativos pa-
ra tomar decisiones so pena de ineficiencia, sino los que le per-
mitan tomar debidamente en cuenta las condiciones polticas del
conflicto, o sea, las que hacen referencia al poder puesto en juego
en tal circunstancia.
La dialctica entre cuestin nacional y problema social es el con-
flicto entre problematizacin y desproblematizacin. Ya que todo
problema de salud participa al mismo tiempo de ambas cuestiones,
se explica entonces la dificultad o ambigedad que resulta cuando
se abordan los temas en los que esa contradiccin aparece con ms
claridad. Es el caso de las propuestas referentes a la organizacin
sectorial.
En otros casos, la contradiccin no se visualiza con igual trans-
parencia y se acenta la ambigedad de la posicin que se asume
respecto a las propuestas, tal y como sucedi hace varios aos en
la discusin sobre control de natalidad.
Cuestiones y problemas nacionales y sociales apelan contradic-
toriamente a los sentimientos y la razn, con lo que contribuyen a
desdiferenciar las aproximaciones cientficas y polticas, para ges-
tar las propuestas de su resolucin.

3.1.2. El dilema de la concrecin

Pongamos un ejemplo que nos aclare cmo opera este cmulo de

elementos conflictivos. Veamos, desde los puntos de vista posibles,

216
 M EDELLIN , 1987

el caso de los programas materno-infantiles, segn la lgica de sus

determinaciones.
En cuanto enfoque cientfico, el apoyo a los programas materno-
infantiles que incluye el control de natalidad depender de los
requisitos de reproduccin de la clase en el largo plazo de la deter-
minacin econmica y, en consecuencia, de una previsin de lo que
va a ocurrir con la economa en trminos nacionales e internacio-
nales en el lapso de por lo menos una generacin. Desde el punto
de vista de la lgica econmica, la aprobacin simultnea de pla-
nes de control de natalidad y de proteccin materno-infantil es con-
tradictoria, puesto que mientras uno persigue aumentar la pobla-
cin futura, el otro tiende a limitarla.
La previsin aqu se hace difcil. Esa aprobacin es ambigua
(los argumentos a favor del control de la natalidad recorren otros
carriles, se independizan de la salud materna e infantil), y se expre-
sa casi exclusivamente a travs de instituciones del Estado y, even-
tualmente, de la clase dominante. De cualquier manera, en ninguno
de los dos casos se hace demasiado nfasis.
La determinacin social puede ejercer una mayor influencia de-
bido a su papel legitimador: como reivindicacin permanente de las
instituciones de la clase dominada en defensa de la salud de ma-
dres y nios ms desprotegidos en situacin de riesgo, segn la
literatura a la moda, y como propuesta gubernamental en su ca-
rcter de legitimacin nacional. Aqu la intermediacin institucio-
nal jugar un papel definitorio, en el que posiblemente enfatizar
la proteccin materno-infantil en el caso de las instituciones de la
clase dominada y el control de natalidad en el de las instituciones
del Estado.
Con independencia de las dos determinaciones anteriores, la de-
terminacin institucional puede asumir una significacin preponde-
rante en cualquier circunstancia. Esto significa que aquellas institu-
ciones que tengan como objetivo ocuparse de la salud de la madre
y el nio, ejercern presin para la asignacin de fondos presu-
puestarios para sus objetivos y, por consiguiente, para s mismas.
Y esto, repetimos, con independencia de la situacin econmica

217
 M EDELLIN , 1987

actual o futura y de las necesidades reales de los grupos menos

favorecidos de la poblacin. La intermediacin intervendr de la
misma manera que en el caso anterior, y privilegiar los aspectos
del programa.
El resultado final, en tanto prctica, de este conjunto de deter-
minaciones resulta imposible de precisar, si no se profundiza en
las circunstancias concretas en que se desenvuelve el proceso de
asignacin y los actores que personifican la situacin. Lo que inte-
resa destacar es la significacin especial que asume, en el ejemplo,
la combinacin de la cuestin nacional y el problema social. Por-
que lo que no se discute es que la salud y, en particular, la salud de
los nios, es un bien para la nacin. Lo que s se discute es el con-
flicto de la asignacin de recursos para un grupo limitado de la po-
blacin, aunque ese grupo se encuentre en situacin de desventaja
material en ocasiones de espantosa desventaja materialen re-
lacin con el resto.
Esta ambigedad entre lo nacional y lo social es la manera en
que se expresan en el nivel general pero concreto de la formu-
lacin presupuestaria las numerosas contradicciones que se han
sealado en estas pginas. Esta ambigedad se traduce en un di-
lema a la hora de asignar recursos para un sector. El dilema es el
siguiente: si adopto el punto de vista de la cuestin nacional, co-
rrespondiente a que la salud de todos los nios es un bien para la
nacin, la solucin inmediata que se genera seala la existencia de
un problema social: las escandalosas diferencias en nivel de salud
y la situacin epidemiolgica del grupo afectado. La solucin a este
problema slo es posible mediante su conflictividad y la prdida
de su carcter de cuestin nacional.
Pero si esto ocurre, entonces no tendr lugar una solucin inme-
diata, y habr que volver a adoptar el punto de vista del problema
social.
La expresin cientfico-poltica de ese dilema es que encontra-
remos argumentos en el enfoque cientfico y motivacin en el pol-
tico, los cuales pierden su individualidad en la prctica concreta,
cuya realizacin es siempre un ejercicio de poder institucional, ejer-

218
 M EDELLIN , 1987

cicio conflictivo que slo tiene solucin, como tantas otras cosas
en la vida, mediante la batalla diaria para hacer de nuestra sociedad
un lugar en el que valga la pena seguir viviendo.

GRFICO

219
 C ARACAS , 1991

CONFERENCIA JUAN C SAR G ARCA

Proyectos polticos y opciones de salud
en la Amrica Latina*
(Ideologa, discurso y realidades)

Asa Cristina Laurell

I MPACTO SOCIAL DE LOS PROYECTOS NEOLIBERALES

En casi todo el continente americano, la crisis ha servido para im-

poner bajo una u otra forma los proyectos neoliberales. Conviene
recordar que esos proyectos van ms all de una serie de medidas
econmicas; significan una radical redefinicin de las relaciones
entre las naciones, y sobre todo, entre el capital y el trabajo, que se
sintetiza en los conceptos de la globalizacin, la liberalizacin y la
desregulacin. Abarcan as el conjunto de los procesos econmicos,
polticos y sociales, y se expresan en una ideologa definida. Los
valores de fondo de esta ideologa son el mercado, la competencia
y la desigualdad.1 Contra todas las demostraciones de la inexisten-
cia hoy del libre mercado,2 sostiene que este es el motor del progre-
so, ya que promueve la competencia entre los individuos, moviliza
al mximo sus capacidades de inventiva. Pero para que ello ocurra
es preciso garantizar la desigualdad, porque con igualdad no hay
competencia.
En el terreno de la poltica social, la centralidad del valor de la
desigualdad significa una definicin bsica, porque implica el re-

* Tomado de V. Congreso Latinoamericano de Medicina Social (memoria),

Universidad Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 29-47.

220
 C ARACAS , 1991

chazo al concepto de los derechos sociales, mxime cuando su con-

traparte explcita es la obligacin del Estado de garantizarlos para
todos los ciudadanos. En la visin neoliberal, la universalidad de
los derechos y la igualdad del goce resultan inaceptables, porque
violan los principios del mercado y la competencia. Plantea enton-
ces que el bienestar social pertenece al mbito de lo privado a la
familia o a la iniciativa privada y slo debe ser una tarea pblica
cuando los privados fallan. Por ello sostiene que el Estado debe pro-
porcionar una asistencia social mnima nicamente a aquellos que
fracasaron en satisfacer sus necesidades bsicas,3 esto es, a los ms
pobres. De esta manera, en oposicin a una poltica social basada
en la nocin de los derechos sociales universales, el neoliberalismo
propone otra, selectiva y asistencialista. En lugar de propugnar la
universalizacin de la seguridad social y la ampliacin de sus be-
neficios, formula una poltica restrictiva y discrecional de caridad
pblica. Que se presente a esta poltica como de combate a la po-
breza o, incluso, como solidaria, no cambia en nada su esencia.
Sin embargo, la aparicin sistemtica en todos nuestros pases
de programas contra la pobreza es, a la vez, una confesin de los
polticos neoliberales de que el patrn de acumulacin promovido
por ellos conlleva un crecimiento altamente excluyente que desem-
boca en la extensin de la pobreza. Este patrn significa en todas
partes una radical redistribucin de la riqueza social que genera un
gran polo de pobreza y otro concentrado de extrema riqueza, o en
palabras de Davis, refirindose a los Estados Unidos, un patrn de
sobreconsumo-subconsumo.4
El caso de Mxico es ilustrativo de ese proceso. As, entre 1982
y 1989, la parte del ingreso nacional disponible correspondiente al
trabajo baj del 41,7 por ciento al 27,7 por ciento, mientras que la
parte apropiada por el capital subi del 48 por ciento al 65 por cien-
to.5 El mecanismo central que ha permitido esta espectacular redis-
tribucin de la riqueza social es una depresin salarial del orden
del 50 por ciento.6 A la depresin salarial se aade el incremento
vertiginoso del subempleo y el desempleo, y juntos explican el pro-
ceso de empobrecimiento generalizado de las clases trabajadoras.7

221
 C ARACAS , 1991

No sorprende, entonces, que la tendencia de las dcadas anteriores

a la disminucin sostenida de la poblacin pobre se revirti en los
ochenta con el crecimiento de la poblacin de extrema pobreza en
un 11 por ciento y la pobre en un 13 por ciento, entre 1981 y 1988.8
Ante esta situacin, no hay polticas especficas de recuperacin
salarial y del empleo, sino que se dejan al libre juego de las fuerzas
del mercado,9 a pesar de que esto significa posponer la solucin de
los problemas a largo plazo.10 Esta cuestin es ocultada cuidadosa-
mente en los documentos oficiales de poltica econmica y social.
Y, si fuera poco, el otro mecanismo para mejorar las condiciones
sociales de la poblacin, o sea, una poltica social activa y redistri-
butiva, ha sido abandonada so pretexto de la crisis fiscal del Estado.
Lo que no se explicita es que esta crisis no fue provocada por el gasto
social, ya que en su punto ms alto representaba apenas el 7,4 por
ciento del PIB,11 sino por los problemas estructurales de la econo-
ma que se expresan en una crisis de endeudamiento pblico.
Los ejes programticos de la poltica social neoliberal12 son el
recorte del gasto social y su focalizacin, la descentralizacin y la
privatizacin. Las tres primeras son polticas explcitas en prctica-
mente todos los pases, mientras que la privatizacin puede ser una
poltica declarada u oculta. Sin embargo, en ambos casos la priva-
tizacin obedece a la doctrina neoliberal y se facilita y acelera con
el recorte el gasto pblico social y su focalizacin. Las modalida-
des13 concretas de los procesos de privatizacin son variables, pero
en el fondo todas obedecen a los planteamientos econmicos del
neoliberalismo de ampliar los mbitos de acumulacin, entre ellos
los seguros y la produccin de servicios sociales. El caso ms orto-
doxo es Chile, pero no parece haber ningn pas latinoamericano
que escape a esta lgica.14
El resultado de la poltica social en el mbito particular de la sa-
lud ha sido el incremento de la desigualdad en el acceso a los ser-
vicios, el deterioro acelerado de los servicios del sector pblico y
paraestatal, y un conflicto laboral grave en ellos, provocado por la
descalificacin del trabajo, las malas condiciones de trabajo y el de-
terioro salarial.15 Esto significa que estas instituciones, otrora legti-

222
 C ARACAS , 1991

mas del Estado, hoy se convierten en el escenario de innumerables

movimientos de los trabajadores de la salud y de mltiples expre-
siones de descontento de los usuarios.16

1. Nuevas realidades polticas e ideolgicas

La combinacin entre un acelerado proceso de empobrecimiento y

crecientes dificultades de acceder a los servicios bsicos gener una
situacin general de alta conflictividad social que, en no pocos pa-
ses latinoamericanos, ha desembocado en una aguda o crnica cri-
sis poltica. Las fuerzas neoliberales tratan de enfrentarla cediendo
al reclamo de la ampliacin de la democracia representativa, pero,
a la vez, introducen un renovado clientelismo poltico con fuertes
rasgos neocorporativos. As, mientras que en los pases desarrolla-
dos ha sido posible imponer las polticas neoliberales y ganar las
elecciones, en nuestros pases la creciente oposicin a estas expecta-
tivas ha requerido una mediacin poltica que combina de distintas
maneras elementos como el fraude electoral, el engao a los electo-
res y la represin. Es decir, aun cuando la poltica neoliberal empo-
brece y lanza al desempleo a grandes grupos en los pases centrales,
estos grupos no son mayoritarios y tienden tambin a ser marginales
polticamente.17 En nuestros pases, por el contrario, el empobreci-
miento involucra a la mayora de la poblacin, que adems ha empe-
zado a expresarse polticamente. Para mencionar slo dos ejemplos,
tenemos los treintin millones de votos por Lula en Brasil y el 47
por ciento del voto por Crdenas en Mxico.
Es en este contexto que los programas contra la pobreza adquie-
ren su pleno significado, ya que se convierten en instrumentos poten-
tes de clientelismo poltico, aun cuando los gobiernos los maneja
discrecionalmente. Dado el carcter excluyente del crecimiento y su
poco arrastre sobre las condiciones sociales, se intenta mediar el des-
contento con programas de asistencia, pero sus beneficios se vincu-
lan a la lealtad poltica. Por otra parte, habra que tomar nota del tipo
de programas recomendados por el Banco Mundial que, adems,
provee prstamos para su financiacin.18

223
 C ARACAS , 1991

Sin embargo, sera un error no reconocer que el discurso neoli-

beral ha tenido bastante xito y que algunas de sus propuestas han
sido retomadas, incluso, por las fuerzas progresistas. Una primera
razn que lo explica es que su propuesta econmica ha logrado cre-
dibilidad como la nica solucin factible, particularmente porque
las soluciones alternativas de las fuerzas progresistas y de izquierda
carecen de una coherencia convincente a la sociedad. Esto se debe
a sus defectos propios, pero tambin a las dificultades a la hora de
darlas a conocer ampliamente. La segunda razn que explica el relati-
vo xito del discurso neoliberal es que se monta en el antiestatismo,
que es un sentimiento bastante generalizado en las sociedades. Ape-
la, as, al repudio del autoritarismo, el excesivo centralismo, el bu-
rocratismo, la ineficiencia, y la corrupcin, problemas estos reales
y vividos por todos. Sin embargo, al ofrecer la solucin introduce
un sesgo ideolgico, porque sostiene que lo que es fracaso en ma-
nos del Estado es xito manejado por los privados. Oculta con ello
que la forma estatal actual surge en gran medida de la incapacidad
de los privados de resolver problemas de la produccin y, ante todo,
de desarrollar procesos que garanticen el bienestar colectivo.
El carcter de peticin de principio de la propuesta neoliberal se
revela con claridad al analizar el capitalismo realmente existente,
que se rige por el autoritarismo y centralismo de los grandes mono-
polios y que regularmente cae en la corrupcin.
La cuestin de la eficiencia, por otra parte, tiene que ser revisa-
da, no slo en funcin de la rentabilidad de las empresas, sino a la
luz de los objetivos sociales en su conjunto. Al respecto, se puede
afirmar que el capitalismo en sus variantes liberalizadoras y desregu-
ladoras se ha mostrado bastante ineficiente para resolver la cuestin
del bienestar social y, an ms, para garantizar la justicia e igual-
dad sociales. La disyuntiva planteada por el neoliberalismo entre
lo estatal y lo privado conduce al debate por un camino falso que
le permite evadir y poner a discusin las soluciones ligadas a la
transformacin y construccin de nuevas formas de lo estatal y lo
pblico que superen y resuelvan los problemas del actuar estatal
que conocemos. Es decir, se oculta que la contraposicin es entre

224
 C ARACAS , 1991

lo privado y lo pblico, y no entre lo privado y una forma especfi-

ca histrica de lo estatal.
La ofensiva ideolgica del neoliberalismo ha provocado un des-
plazamiento de las coordenadas de la discusin y la lucha poltica.
As, la nueva derecha ha logrado agrupar a su alrededor a conside-
rables contingentes sociales y volver a legitimar valores, hasta hace
poco slo de la extrema derecha, como el individualismo y el sa-
no egosmo, a la vez que desplaza los valores del bien comn y la
solidaridad colectiva. La debacle de los pases socialistas ha nutri-
do este nuevo clima ideolgico, y plantea a los socialistas al menos
dos problemas centrales: el de la construccin de la democracia
representativa y directa como prctica cotidiana, y el de la econo-
ma planificada.
El empuje del proyecto econmico, poltico e ideolgico neoli-
beral, a mi entender, ha reubicado la lnea de confrontacin entre
las grandes fuerzas polticas. Quedan del lado del proyecto del gran
capital los que sostienen los valores del individualismo, el merca-
do y la desigualdad y miran con sospecha toda accin organizada de
masas, que consideran atenta contra sus valores bsicos. Del otro
lado estn las fuerzas que intentan construir un proyecto democr-
tico-popular sobre los valores de justicia e igualdad, en el que se
priorice el bien colectivo sobre el individual. Esto significa la ex-
pansin de los derechos sociales y de la democracia representativa
pero, sobre todo, de la democracia directa, entendida como el cre-
ciente control de las clases trabajadoras sobre sus condiciones de
vida y trabajo. Al respecto, es preciso apuntar que, si bien la demo-
cracia ha sido una de las banderas de la nueva derecha, esta la asu-
me en un sentido limitado, ya que la democracia social y econmica
infringe la desigualdad y el mercado. Por la misma razn, el capital
repela la democracia ejercida por las organizaciones de clase.
Parece importante reconocer que las nuevas condiciones ideol-
gico-polticas han provocado ese reagrupamiento objetivo, porque
es un elemento crucial para poder vislumbrar el proceso poltico, en
trminos de la construccin de una correlacin de fuerza favorable
al bloque popular sobre la base de forjar nuevas alianzas sociales.

225
 C ARACAS , 1991

Esto asume particular relevancia, si se admite que estamos en la

situacin de participar en la articulacin de la resistencia popular
ms primaria que, sin embargo, rpidamente puede devenir en otra
que implica asumir responsabilidades de gobierno, nacional o re-
gionalmente, tal como lo demuestran las experiencias recientes de
Brasil, Bolivia, Chile, Uruguay, Mxico, etc. El problema a enfrentar,
entonces, es en extremo complejo y requiere esclarecer cules son
los distintos proyectos polticos, en qu coinciden y en qu divergen,
tanto respecto al proceso global como en el terreno particular de la
salud. La necesidad de identificar coincidencias y discrepancias nos
obliga a todos a confrontar nuestros planteamientos e ideas y preci-
sar argumentos, y a tener en cuenta, en todo momento, las realida-
des nacionales especficas. Slo as es posible enfrentar el reto ms
grande de la izquierda desde los aos treinta con la emergencia del
fascismo.
Para iniciar el debate que se desarrollar durante el Congreso,
quisiera plantear algunas ideas respecto a los problemas de la cons-
truccin de la residencia popular y a los ejes generales de una pol-
tica popular de salud que surgen de las experiencias de los ltimos
aos. Al hacerlo, me interesa tambin presentar a debate algunas
contradicciones que estas experiencias se han encargado de poner
de manifiesto.

2. Para el debate de las opciones en salud

Las alternativas en salud necesariamente tienen que ser analizadas

en el marco de un proyecto poltico global, sin que por ello se obvie
plantear los problemas especficos del mbito sanitario. As, en tr-
minos generales, lo que se plantea hoy es cmo construir un proyec-
to poltico que genere una nueva correlacin de fuerzas, favorables
al campo democrtico-popular.
Alcanzar esta nueva correlacin de fuerzas, a mi parecer, significa
construir un sujeto social capaz de plantearse y resolver problemas
complejos para que pueda disputar la conduccin de la sociedad.
Para lograrlo es tarea central forjar determinadas alianzas sociales

226
 C ARACAS , 1991

con base en un proyecto que expresa y sintetiza sus intereses, y ge-

nerar un proceso que prefigura y nos acerca al cumplimiento de los
objetivos del proyecto democrtico-popular.
En el debate sobre las posibles salidas a la crisis se ha insistido,
con razn, en la necesidad de que las propuestas sean factibles. Sin
embargo, habra que insistir en que esta factibilidad tiene que ser
pensada tanto en trminos econmicos como polticos. Este punto
de partida se debe contemplar en el proceso alternativo, justamente
para que su construccin se convierta en un elemento que propicie
un cambio de correlacin de fuerza favorable al bloque democrtico-
popular; cuestin que es a la vez uno de los objetivos y condicin
de su xito. Esto resulta particularmente importante en la situacin
latinoamericana, ya que so pretexto de la prdida de confianza la
gran burguesa ha saboteado con fuga de capital y huelga de in-
versin proyectos econmicos que en s mismos no eran necesa-
riamente inviables.
Fijado este punto de partida, nos interesa plantear las opciones
en el campo sanitario. Vistas desde las fuerzas democrtico-popu-
lares, significa proponer una orientacin global de la poltica sani-
taria que recupere los derechos sociales y, en este marco, delinear
los principios estratgicos encaminados a solucionar los problemas
de salud. La revisin de las distintas propuestas populares latinoa-
mericanas19 permite distinguir algunos ejes estratgicos comunes
que, sin embargo, tienen un peso variable en los distintos proyec-
tos y pudieran concretarse de diversas maneras. Todos coinciden en
plantear una poltica sanitaria basada en una concepcin social de
la produccin de la salud colectiva, que desempee un papel re-
distributivo de la riqueza social hacia las clases trabajadoras; que
priorice el fortalecimiento y expansin de las instituciones pbli-
cas, para alcanzar la equidad y universalidad del derecho a la sa-
lud; que garantice un modelo de atencin a la salud, adecuada a la
situacin sanitaria y tcnicamente competente; que incremente el
control democrtico sobre la fijacin de polticas y en la gestin de
las instituciones.

227
 C ARACAS , 1991

E LEMENTOS DE POLTICA GENERAL

a) Control sobre las condiciones de vida y trabajo

Al reconocer la necesidad de basar la poltica sanitaria en una con-

cepcin social de la produccin de salud colectiva, se tienen que
contemplar acciones de poltica general y no slo las referidas al
sector salud. Esto es, si los problemas de salud son una expresin
especfica de las condiciones de trabajo y vida de los distintos gru-
pos sociales, su solucin no se puede separar de la transformacin
y el creciente control democrtico sobre estas condiciones.
En base a su determinacin social, se puede agrupar la principal
problemtica de salud en dos grandes conjuntos: uno determinado
por las caractersticas del consumo y otro relacionado con las ca-
ractersticas de los procesos de trabajo. De esta manera, cualquier
proyecto en salud que pretenda resolver de raz los problemas del
primer conjunto requiere contemplar cuestiones como las polticas
de salario y empleo, vivienda y saneamiento bsico, nutricin y agra-
ria, y desarrollo urbano y ecologa. Por otra parte, para atacar los
problemas del segundo conjunto, es obligatorio contemplarlos en
la poltica laboral e industrial.
Casi todos los programas de salud reconocen esta situacin y
pretenden resolverla con el planteamiento de la coordinacin inter-
sectorial. Sin embargo, en la prctica no se analiza sistemticamen-
te cul pudiera ser el impacto de las distintas polticas en la salud
colectiva, sea porque se considera, de hecho, una prioridad secun-
daria o porque se tiene una idea mecnica de la relacin entre el
crecimiento econmico y salud.20 Por ello, es necesario resaltar el
problema con la introduccin de una especie de contabilidad sani-
taria, de modo que toda la planeacin econmica y social contem-
ple el problema de salud de forma sistemtica.
Es factible hacerlo, ya que el conocimiento bsico requerido exis-
te, e incluso ha servido de base para la legislacin concreta.21 La
regla de oro sera no justificar ninguna racionalidad productiva
que tenga altos costos humanos de desgaste, enfermedad y muerte,

228
 C ARACAS , 1991

ni que esta se constituya en una amenaza a la salud de grandes

grupos de poblacin.

b) Incremento de recursos y redistribucin de la riqueza social

Un segundo problema que hay que contemplar en el contexto de

las polticas generales es el referido al financiamiento del sector es-
tatal de salud. El principal argumento esgrimido para imprimir el
sello neoliberal a la poltica social es que la escasez de recursos
obliga a realizar los recortes del gasto social, a focalizarlo en los
grupos ms pobres y a responsabilizar crecientemente a la sociedad
(lase cada quien) de la satisfaccin de las necesidades de salud.
Con ello los servicios pblicos se han convertido en un instrumen-
to marginal de la redistribucin, extremadamente asimtrica, del
ingreso disponible entre ganancias y renumeraciones. Sin embar-
go, habra que subrayar que la actual poltica de mantener el gasto
social muy por debajo de las normas internacionales no es una
necesidad ineludible sino una opcin consciente.
Una propuesta respecto al financiamiento de la poltica sanita-
ria alternativa tendra que adelantar medidas que incrementen el
gasto pblico sustancialmente y que tengan un efecto redistributivo
de la riqueza social hacia los trabajadores. Una poltica global alter-
nativa,22 basada en el decremento del pago del servicio de la deuda
y la recuperacin salarial, permitira un aumento rpido en el gasto
en salud. Ocurre as, porque redundara en un incremento en el
gasto pblico programable, una parte del cual podra ser redirigido
al gasto sanitario. En trminos de la distribucin del ingreso ten-
dra el efecto de bajar las ganancias especulativas de los rentistas y
recanalizarlas para el salario indirecto de los trabajadores. Por otra
parte, una poltica de recuperacin salarial incrementara autom-
ticamente los ingresos de los institutos de seguridad social, ya que
son directamente proporcionales al salario de los asegurados.
Sin embargo, para poder destinar suficientes recursos para la
universalizacin de servicios pblicos de buena calida y convertir-
los en un mecanismo de redistribucin de la riqueza social habra

229
 C ARACAS , 1991

que revisar a fondo la poltica de recaudacin. El mecanismo ms

importante para incrementar los ingresos fiscales podra ser un in-
cremento sustancial en las contribuciones patronales para la segu-
ridad social, que ha sido uno de los pilares de la expansin y uni-
versalizacin de los beneficios sociales en los pases desarrollados
en el perodo de la posguerra.23 Adems, habra que analizar cul
es la base ms apropiada para fijar la contribucin patronal, ya que
no slo podra ser el monto de los salarios sino tambin de las ga-
nancias y de las ventas. El incremento en las contribuciones patro-
nales tiene, adems, el atractivo de que significa la transferencia de
una parte de las ganancias a los salarios, en la suposicin de que
no se cargue al precio final del producto.
En el marco de un aumento sustancial y creciente del gasto so-
cial, sera posible instrumentar esquemas de financiamiento que
implican ritmos de crecimiento del gasto destinado al conjunto de
los servicios pblicos. Es decir, una alternativa con estas caracters-
ticas prioriza una expansin general de los servicios pblicos y, en
este marco, busca resolver a corto plazo los principales rezagos, lo
que es el planteamiento contrario a la poltica neoliberal que res-
tringe los recursos pblicos y, luego, focaliza el menguado gasto en
los grupos ms pobres.

H ACIA EL S ERVICIO NICO DE S ALUD

UNIVERSAL E IGUALITARIO

La poltica de salud en lo referente al propio sector descansa en

todos los proyectos populares, sobre el principio bsico de la obli-
gacin del Estado de garantizar el derecho a la salud, o sea, plantea
su cumplimiento como funcin pblica. Esto significa que el punto
de llegada es un Servicio Unico de Salud, universal e igualitario. Sin
embargo, segn las condiciones actuales, no se puede instrumentar
de inmediato en todos los pases, ya que un cambio repentino en
ese sentido corre el riesgo de desembocar en situaciones caticas
en los servicios. Sin embargo, no hay impedimento para contraer el
compromiso explcito de lograrlo en un determinado lapso y tomar

230
 C ARACAS , 1991

medidas especficas encaminadas a allanar el camino para llegar a

ello.
As, para arribar a un Servicio Unico de Salud gratuito, con co-
bertura y acceso universal, habra que emprender un proceso de
integracin de los distintos subsistemas pblicos o paraestatales e
ir uniformando la legislacin, la normatividad, orientacin y conte-
nido de los servicios, y las formas de financiamiento de las institu-
ciones. El obstculo inmediato a vencer es evitar que la integracin
de las instituciones traiga como resultado un deterioro todava ma-
yor de los servicios por una repentina sobrecarga de demanda y falta
de preparacin administrativa y tcnica para resolver la problem-
tica sanitaria, ya que esto ha sido un elemento importante de desle-
gitimacin de los procesos de reforma sanitaria en varios pases.24
Es decir, pensado en trminos de construccin de la fuerza pol-
tica necesaria para hacer realidad la propuesta de servicios de salud
universales e igualitarios, es importante considerar no slo su poten-
cialidad para unificar un gran bloque social a favor, sino tambin
para instrumentar el proceso, de tal modo que no aparezca como
una desventaja para los actuales derechohabientes de los institutos
de seguridad social y un avance dudoso para los asegurados de la
poca capacidad de los servicios de resolver sus problemas.
Por otra parte, es preciso considerar la orientacin general de
los servicios de salud. As, incrementar el impacto de la accin ins-
titucional en la salud colectiva significa enfatizar la prevencin y
promocin de la salud y el primer nivel con la atencin mxima e
integral a problemas claves, a partir del establecimiento de progra-
mas a nivel municipal y comunitario con la participacin de orga-
nismos democrticos y sindicatos en su planeacin y gestin. Sin
embargo, el pleno cumplimiento del derecho a la proteccin de la
salud no admite restringir el acceso al primer nivel de atencin, sino
que se requiere del crecimiento armnico de los tres niveles de
atencin y la construccin de un sistema de referencia y contrarre-
ferencia.
El mejoramiento de la calidad del servicio debe abarcar por lo
menos dos expectativas: una es que habra que lograr un nivel acep-

231
 C ARACAS , 1991

table de capacidad para resolver la problemtica especfica que se

presenta en cada uno de los centros de atencin. Esto requiere de
una definicin precisa de los programas, de la infraestructura nece-
saria y de la preparacin adecuada del personal para llevar adelante
el trabajo. La otra es que debe haber un concepto claro de derechos
del usuario, ya que actualmente tiende a prevalecer la indefensin
de los pacientes en el mbito institucional.

D ETENER EL PROCESO DE PRIVATIZACIN

El fortalecimiento del sector pblico requiere de una poltica expre-

sa respecto al sector privado de salud. Incluso, impedir el avance
del sector privado se convierte en una tarea de alta prioridad y de
resistencia popular bsica en el momento actual, por la fuerza de
los procesos privatizadores. Esta posicin tiene una slida base
objetiva fundamentada en una serie de experiencias internaciona-
les que muestran que el desarrollo de un sector privado significa
graves desventajas para los usuarios y la nacin como conjunto, al
debilitar el sector pblico.25
El primer problema es que la existencia del sector privado se
erige como obstculo al acceso universal a un servicio de salud
igualitario. En cuanto la medicina privada opera con criterios de
rentabilidad no cabe en su lgica proporcionar servicios a toda la
poblacin, sino slo a aquellos que los pueden pagar, sea directa-
mente o por medio de un sistema de seguros mdicos. La limitacin
que eso significa en nuestros pases resulta obvia por la magnitud
y extensin de la pobreza.
La nica forma de hacer extensivos los servicios mdicos pro-
ducidos por el sector privado es, entonces, que el Estado los pague
mediante un seguro mdico universal. Este sistema ha mostrado te-
ner todas las desventajas y ninguna ventaja, ya que implica eleva-
dos costos y una mala distribucin territorial. Asimismo, es terreno
propicio del fraude y la corrupcin, tiene una calidad desigual de
dudoso profesionalismo, y se convierte en un mecanismo de explo-
tacin del trabajo profesional, etc.26

232
 C ARACAS , 1991

La otra razn por la cual el sector privado significa un obstcu-

lo a la universalizacin de los servicios de salud es que, si crece en
importancia, adquiere la fuerza poltica necesaria para impedir la
expansin del sector pblico, al que considera una amenaza para
sus intereses particulares. Los Estados Unidos lo ejemplifican, ya
que no han logrado implantar siquiera un seguro nacional de salud,
sobre todo por la tenaz persistencia del complejo mdico-industrial.27
Como resultado, hay un dficit importante de cobertura estable que
representa el 16 por ciento de la poblacin.28 O sea, uno de los prin-
cipales problemas de un amplio sector privado es que detiene el
sector pblico, y con ello, obstaculiza la solucin de la problemti-
ca sanitaria de sectores importantes de la poblacin.
Por otra parte, el esquema de produccin privada de servicios
incrementa su costo para la nacin y los individuos. De nuevo los
Estados Unidos ilustran este hecho, ya que gastan en salud el 11 por
ciento del PIB, que es ms que cualquier otro pas, a pesar de no
dar cobertura a toda la poblacin.29 Los resultados de un estudio de
costo-beneficio de ese pas son reveladores, porque demuestran
que la implantacin de un Servicio Nacional de Salud con cober-
tura y acceso universal salvara entre cuarentisiete mil y ciento seis
mil vidas y disminuira el gasto total de salud en un 2,4 por ciento
(ciento dos mil millones de dlares), principalmente por medio de
la eliminacin de los gastos administrativos erogados para impedir
el acceso de los no asegurados a los servicios.30
Un tercer argumento contra el sector privado de salud es que su
lgica selectiva y de rentabilidad imprime una orientacin curativa
y no preventiva a los servicios. Adems, sus servicios tienden a
ser sobretecnologizados y se apoyan en criterios de intervencin,
basados ms en la rentabilidad econmica que en consideraciones
teraputicas mdicas, lo que se expresa en el empleo de mtodos
diagnsticos y cirugas de dudosa utilidad que incrementa la iatro-
genia.31 Aparte de frenar en lo inmediato la privatizacin, la pro-
puesta alternativa debe plantear polticas a largo plazo respecto al
sector privado, a la vez que lo restringe y deja claro que no es so-
cialmente deseable su generacin de ganancias.

233
 C ARACAS , 1991

LA TRANSFORMACIN DEMOCRTICA
DE LA ACCIN PBLICA

No es suficiente reafirmar slo el compromiso con la produccin

pblica de servicios, sin atender simultneamente el problema real
que nutre el discurso antiestatista-privatizador, a saber: el descr-
dito de una accin estatal caracterizada por el ejercicio autoritario y
discrecional de poder, el clientelismo, el burocratismo, la ineficien-
cia y la corrupcin. Frente al discurso privatizador, se precisa cons-
truir una va alternativa de solucin que permita la transformacin
democrtica y tcnicamente competente de las acciones e institu-
ciones estatales.
Para construir una nueva prctica pblica se requiere impulsar
una serie de cambios concretos que garanticen nuevas relaciones
de poder entre la sociedad civil y el Estado; mecanismos efectivos
de regulacin y control sobre la actividad pblica: funcionarios p-
blicos honestos y preparados para realizar sus tareas, y recursos su-
ficientes y distribuidos con un criterio de equidad.
El poder burocrtico se basa fundamentalmente en el control
sobre los procesos de toma de decisiones y los recursos estatales.32
Por esto es necesario instrumentar mecanismos que disminuyan la
discrecionalidad de la alta burocracia y la obliguen a someterse a
lineamientos generales de poltica fijados de manera democrtica;
a compartir la toma de decisiones de los involucrados en los pro-
blemas especficos (trabajadores y consumidores) y a someter sus
acciones a una evaluacin sistemtica realizada por la sociedad
organizada.
Uno de estos mecanismos sera establecer un sistema con cuer-
pos de planeacin democrtica que fije los lineamientos generales
de poltica social y los objetivos de transformacin, y los somete a
la aprobacin del poder legislativo. Adems, estos cuerpos democr-
ticos tendran la facultad y la obligacin de evaluar y dar a conocer
sistemticamente los resultados de los programas, en funcin de la
solucin de problemas o los cambios reales logrados, y no en base
a las acciones realizadas.

234
 C ARACAS , 1991

Si se busca construir una nueva correlacin de fuerzas que se

exprese en las instituciones estatales, se hace necesario, adems,
basar el proceso de planeacin en un concepto de proyeccin estra-
tgica en la connotacin de Testa, que contempla como elemento
central el problema del poder institucional.33 Plantear el problema
con este enfoque pone en el centro la transformacin como conflic-
to entre las fuerzas sociales y polticas, y permite pensar las im-
plicaciones de distintas estrategias, en trminos del fortalecimien-
to o debilitamiento de estas fuerzas. En el marco de la planeacin
general es necesario desarrollar la proyeccin especfica, regional y
local, a cargo de instancias descentralizadas, representativas y con
poder real, que se apoyen en la informacin necesaria para la toma
de decisiones. O sea, habra que instrumentar sistemas locales de
investigacin, construidos de tal modo que proporcionen informa-
cin oportuna y centrada en la medicin de impacto.34
La cuestin de la democratizacin del proceso de toma de deci-
siones implica necesariamente asumir la construccin de la capaci-
dad real de los miembros de los rganos de llegar a decisiones fun-
damentales. De otra manera, se corre el riesgo, o bien de que las
decisiones reales queden en manos de los tcnicos,35 o de que vayan
en detrimento de la competencia tcnica de las instituciones. En otras
palabras, hay que resolver la tensin real entre el ejercicio del poder
tcnico36 y los intereses inmediatos espontneos de los usuarios,
teidos por la ideologa mdica dominante.37 Sin embargo, la bs-
queda de soluciones a este problema tiene una proyeccin impor-
tante, porque posibilita la relacin con la democratizacin del cono-
cimiento, y significa el cuestionamiento de la divisin del trabajo
social existente. En ese contexto, habra que prestar particular aten-
cin a los procesos que democratizan la produccin de conocimien-
to38 y analizar cmo se compatibilizan con el rigor cientfico.

DESCENTRALIZACIN DEMOCRTICA E IGUALITARIA

La descentralizacin es tal vez la poltica neoliberal ms aceptada

por sus potencialidades democratizadoras. Sin embargo, la descen-

235
 C ARACAS , 1991

tralizacin neoliberal tiene como teln de fondo la desestimacin y

la posibilidad de instrumentar mecanismos de financiamiento que
hagan recaer los costos sobre la poblacin atendida, lo que a su vez
conlleva a un incremento de las desigualdades regionales.39 Esto no
quiere decir que la descentralizacin no sea un medio para trans-
formar la accin pblica, pero se torna urgente analizar bajo qu
condiciones y cules son los obstculos para que sea igualitaria y
democrtica.
En las distintas experiencias de descentralizacin se han detec-
tado varios tipos de problemas que dificultan que esta resulte igua-
litaria y democrtica.40 El primer tipo de problemas se refiere a la
cuestin de la igualdad y guarda relacin, por un lado, con el con-
tenido y calidad de los servicios y, por el otro, con los esquemas de
financiamiento. Al respecto, habra que garantizar que la descen-
tralizacin no se convierta en el pretexto para proporcionar slo
servicios primarios selectivos a los pobres en el sistema pblico.41
Dado que la diferencia en el tipo y calidad de los servicios se hace
con la justificacin de la escasez de recursos, es necesario manejar
esquemas de financiamiento que se rijan por criterios redistributivos
nacionales e interinstitucionales, y definir claramente las relacio-
nes entre los distintos niveles de gobierno.
Un segundo tipo de problemas tiene que ver con cmo lograr un
proceso efectivo de democratizacin, ya que muchas de las expe-
riencias de participacin popular son negativas. Por ello, habra
que establecer organismos de gestin con representantes de elec-
cin directa de los partidos, de las organizaciones sociales y de las
instituciones involucradas con capacidad de toma de decisiones,
asignacin de recursos y evaluacin de programas. Es decir, estos
organismos deben tener las suficientes facultades para poder abor-
dar los problemas especficos del nivel local y la obligacin de res-
ponder por sus acciones ante sus representados. Sin embargo, la
capacidad de toma de decisiones descentralizadas no trae apareja-
do el derecho de apartarse de los lineamientos generales de polti-
ca sanitaria. Lograr una real democratizacin pasa necesariamente
por idear mecanismos para proporcionar los elementos de juicio

236
 C ARACAS , 1991

necesarios a los miembros de los organismos de gestin, para evi-

tar que se les controle, con un manejo excluyente del conocimiento
tcnico-cientfico.42 Por otra parte, se precisa lograr que estos orga-
nismos funcionen de tal manera que no se ahoguen en los detalles
de la gestin, sino que puedan dedicar su esfuerzo a trazar los li-
neamientos de los aspectos principales. El tercer tipo de problemas
tiene que ver con la necesidad de desarrollar la capacidad tcnica y
administrativa local y estatal, ya que la incompetencia en estos as-
pectos causa desastres en los ya de por s dbiles servicios peri-
fricos.43
Por ltimo, habra que garantizar que la descentralizacin no
lesione los derechos sindicales de los trabajadores, a partir de la
pulverizacin de los sindicatos y la desaparicin de los contratos
colectivos nacionales. Junto con esto se plantea la necesidad de
democratizar a fondo los sindicatos.

R EVALORIZACIN DEL TRABAJO INSTITUCIONAL

Por la gravedad del conflicto laboral en las instituciones pblicas

de salud, existe la necesidad inmediata de reconstruirlas y forta-
lecerlas como espacios concretos de trabajo. Este es un problema
central, ya que la profundidad de las transformaciones que se re-
quieren en las instituciones de salud, en el marco del proyecto alter-
nativo, tiene que descansar sobre la movilizacin de la capacidad
colectiva y creativa de sus trabajadores. Para que ello sea posible
es imprescindible sentar las bases para algo que se puede llamar un
nuevo pacto institucional. Sin este acuerdo bsico, los mejores
programas pueden fracasar, al topar con la resistencia de los traba-
jadores. Los elementos centrales de ese pacto son recuperar las
condiciones econmicas y laborales de los trabajadores, recalificar
el trabajo institucional y democratizar la gestin de los centros de
trabajo.
La recuperacin de las condiciones econmicas de los trabaja-
dores significa revertir a corto plazo la prdida salarial de la ltima
dcada, ya que no es posible pedir un mayor esfuerzo y renumerarlo

237
 C ARACAS , 1991

peor. Asimismo, se requiere proporcionar los medios indispensa-

bles para la realizacin del trabajo, en funcin de las tareas que se
supone se deben desarrollar en cada centro de trabajo. Sin ello, no
hay posibilidad de producir servicios de calidad. Sin embargo, el
elemento ms importante es la recalificacin del trabajo, que signi-
fica un proceso permanente de actualizacin y capacitacin, pero,
ante todo, la reorganizacin del trabajo para incrementar el control
y la capacidad de toma de decisiones de los trabajadores sobre c-
mo realizar sus tareas. No hay ninguna posibilidad de movilizar la
capacidad y creatividad de los trabajadores para la solucin de los
problemas, si simultneamente se pretende imponer sistemas ver-
ticales y burocrticos de control y normalizacin.
La democratizacin de la gestin de las instituciones como es-
pacios concretos de trabajo y prestacin de servicios es parte del
proceso general de democratizacin de la accin pblica. Esto sig-
nifica establecer organismos de gestin con participacin efectiva
de los trabajadores y usuarios, y armonizar sus funciones con las de
las otras instancias democrticas. Una cuestin que requiere par-
ticular atencin son los criterios para nombrar democrticamente
los cuadros directivos de las instituciones y normar su actuacin.
Se deben incluir, por lo menos, la capacidad profesional y la obli-
gacin de instrumentar las polticas fijadas por los organismos de
gestin y responder ante ellos. Asimismo, hay que emprender un
combate enrgico contra las distintas formas de corrupcin y abuso
de poder, y someter el manejo institucional y de fondos pblicos a
la fiscalizacin de los organismos de gestin democrtica, a travs
de auditoras sistemticas.

1
V. George y P. Wilding: Ideology and Social Welfare, Rotledge and Kegan
Paul, London, 1985.
2
L. Bendesky: La disputa por los mercados y los Estados, en Mxico: La
bsqueda de alternativas, Ediciones de Cultura Popular-UNAM, Mxico, 1990.

238
 C ARACAS , 1991

3
V. George y P. Wilding: op. cit.
4
M. Davis: The prisoners of the American dream, Verso, London, 1986.
5
Informe presidencial, Anexo Estadstico, Poder Ejecutivo Federal, Mxi-
co, 1989.
6
R. Gutirrez: La dcada perdida de los 80s, en El Cotidiano, no. 32,
1989, pp. 3-11.
7
A. Laurell: Crisis, neoliberal health policy and political processes in
Mxico, en International Jour Health Services, no. 21, 1991, pp. 457-470.
8
Consejo Consultivo del Pronasol: El combate a la pobreza, El Nacional,
Mxico, 1990, p. 20.
9
Plan Nacional de Desarrollo 1988-1994, Poder Ejecutivo Federal, Mxico,
1989.
10
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo: Proyecto regional para
la superacin de la pobreza, Mxico, 1989; La Jornada, edicin 13, marzo de
1990.
11
Informe presidencial: op. cit.
12
Por ejemplo, ver O. Taylor-Gooby: Welfare, hierarchy and the New
Right, en International Sociology, vol. 4, no. 4, 1989, pp. 431-446; World Bank:
Financing Health in Developing C. Countries. An Agenda for Reform, World
Bank, Washington, 1987; P. Mrquez y T. Engler: Crisis y salud: retos para
los 90, en Educacin Mdica y Salud, vol. 24, no. 1, 1990, pp. 7-26.
13
Notas para orientar el estudio de privatizacin en el Sector Salud, Docu-
mento para la Reunin de Trabajo de Privatizacin en el Sector Salud, OPS,
mimeo, 1991.
14
Ver, por ejemplo, R. Contreras (ed.): Salud pblica, privada y solidaria
en el Chile actual, PET, Santiago, 1986; S. Haignere: The application of the
free market model in Chile, en International Jour Health Services, vol. 13,
no 3, 1986, p. 389; J. Bello: Poltica sanitaria argentina 1976-1981, en Cua-
dernos Mdico-Sociales, no. 23, 1983; S. Belmartino y C. Bloch: Las polticas
de salud y bienestar social en Argentina, en Estudios Sociolgicos, vol. 2,
no. 5-6, 1984, p. 227; S. Fleury: De la retrica a la realidad: la poltica de salud
en la transicin conservadora, en Cuadernos Mdico-Sociales, no. 48, 1989,
pp. 14-87.
15
A. Laurell: La poltica social en la crisis. Una alternativa para el sector
salud, F. F. Ebert, Mxico, 1991.
16
Por ejemplo, ver C. Rodrguez: La respuesta social. Los trabajadores de
la salud, en I. Almada (ed.): Salud y crisis en Mxico, Siglo XXI, Mxico,
1990, pp. 301-32; P. Jacobi: Movimientos sociales e polticas pblicas, Cortez,
So Paulo, 1989.
17
M. Davis: op. cit.

239
 C ARACAS , 1991

18
The social dimensions of adjustment in Africa: A Policy Agenda, World
Bank, Washington, 1990.
19
Ver PRD: Documentos Bsicos, Mxico, 1989; y Ponencia marco: Poltica
Social, I Foro de Economa del PRD, Mxico, 1990; Platoformas de sade
(PT-FBP, PSD, PCB, PMB), en Sade em debate, no. 26, 1989, pp. 8-27; J. Torres
Goitia: Democracia y salud: La experiencia de Bolivia, ILPES/UNICEF, Santia-
go, 1987; S. Belmartino: Polticas sociales. Discusin de una alternativa, en
Cuadernos Mdico Sociales, no. 49-50, 1989, pp. 5-12.
20
Ver A. Sonis: Salud, medicina y desarrollo socioeconmico, Universidad
de Buenos Aires, Buenos Aires, 1968.
21
B. Gardell: Workers participation and autonomy: a multinivel approach
to democracy at the workplace, en International Jour Health Services, vol. 12,
no. 1, 1982, p. 527-58.
22
Ver R. Clarke: Una poltica econmica para el corto plazo, en Cuader-
nos Polticos, no. 57, 1989, pp. 43-52.
23
Ver A. Baillet y H. Zimmermann: La evolucin reciente del sistema im-
positivo de Mxico y Alemania, F. F. Ebert, Mxico, 1989, p. 30; S. Marklund:
Paradise Lost?, Arkiv, Lund, 1988.
24
Ver S. Fleury (ed.): Reforma sanitaria, Abrasco, So Paulo, 1989; G. Ber-
linguer: Gli anni difficile della riforma sanitaria, De Donato, Bari, 1982.
25
M. Price: The consequences of health services privatization for equality
and equity in health care in South Africa, en Social Science and Medicine,
vol. 27, no. 7, 1988, pp. 703-716; V. Navarro: Why some countries have na-
tional health insurance, others have national health services and the U.S.
have neiter, en Social Science and Medicine, vol. 28, no. 9, 1989, p. 887.
26
S. Fleury: De la retrica.
27
Ver V. Navarro: Why some countries; D. Whities y J. Salmon: The
propietarization of health care and the under-development of the public sec-
tor, en International Jour Health Services, vol. 17, no. 1, 1987, pp. 47-63.
28
V. Navarro: The arguments against a national health program: scien-
ce or ideology, en International Jour Health Services, vol. 18, no. 2, 1988,
pp. 179-189.
29
Ibid.
30
S. Woolhandler y D. Himmelstrand: Free care: a quantitative analysis
of health and cost effects of a national health program for the US, en Inter-
national Jour Health Services, vol. 18, no. 3, 1988, pp. 393-400.
31
H. Waitzkin: La explotacin de la enfermedad en la sociedad capitalista,
Nueva Imagen, 1981.
32
R. Kent: La organizacin universitaria y la masificacin, en Sociolgi-
ca, vol. 2, no. 5, 1987, pp. 73-119.

240
 C ARACAS , 1991

33
M. Testa: Pensamiento estratgico y lgica de programacin, OPS-OMS,
Buenos Aires, 1989: Estrategia, coherencia y poder en la propuesta de sa-
lud, en Cuadernos Mdico-Sociales, no. 38 y no. 39, 1987.
34
N. Andersson, E. Martnez, A. Villegas e I. Rodrguez: Vigilancia epide-
miologa y planeacin descentralizada, en Salud Pblica de Mxico, vol. 31,
no 4, 1988, pp. 493-502.
35
J. Elstad: Health Services and descentralized government: the case of
primary health services in Norway, en International Jour Health Services,
vol. 20, no. 4, 1990, pp. 545-561.
36
M. Testa: op. cit.
37
M. Grimberg: Internalizar y resistir, en Cuadernos Mdico Sociales,
no. 49-50, 1989, pp. 71-82.
38
A. Laurell, M. Noriega, O. Lpez y V. Ros: La experiencia obrera como
fuente de conocimiento, en Cuadernos Mdico Sociales, no. 51, 1990, pp. 5-26.
39
Ver E. Menndez: Continuidad y discontinuidad del proyecto sanitaris-
ta mexicano. Crisis y reorientacin neoconservadora, en I. Almada: op. cit.,
pp. 221-245; A. Laurell: La poltica social
40
S. Belmartino: Polticas sociales; J. Elstad: op. cit.
41
D. Grodos y X. Betuna: Las intervenciones sanitarias selectivas, en
Cuadernos Mdico Sociales, no. 46, 1989, pp. 71-85.
42
M. Testa: op. cit.
43
O. Lpez Arellano: La poltica de salud en Mxico, Tesis de Maestra
en Medicina Social, UAM-X, Mxico, 1990.

241
 C ARACAS , 1991

Evaluacin de la situacin de salud

y sus tendencias en grupos de poblacin*

Pedro Luis Castellanos

1. I NTRODUCCIN

Cuando se habla de salud, frecuentemente se hace referencia a dos

campos de la realidad, sin duda relacionados, aunque diferentes,
que conforman el campo de la salud pblica. En unos casos, se trata
de los servicios de salud y, especficamente, de los servicios de aten-
cin mdica; en otros casos, de los fenmenos de salud que ocu-
rren en la poblacin, es decir, sus condiciones de vida y salud. Uno
y otro son interdependientes, aunque los objetos de estudio y las
disciplinas cientficas que aportan la base conceptual, metodolgica
y tcnica para su estudio y transformacin sean diferentes. En un
caso, son afines la administracin y las ciencias sociales y, en el
otro, la epidemiologa y las disciplinas relacionadas del campo de
la biologa y las ciencias sociales.
En esta conferencia introductoria de la discusin sobre tan impor-
tante tema, nos limitaremos al segundo aspecto; es decir, a la eva-
luacin de las condiciones de vida y de salud y, particularmente, a
algunas consideraciones metodolgicas y tcnico-operativas, a pro-
psito de la evaluacin de la situacin de salud y sus tendencias a

* Tomado de II Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad

Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 57-72.

242
 C ARACAS , 1991

nivel de grupos de poblacin, en el contexto de la actual crisis eco-

nmica y social de la Amrica Latina.
Esperamos que los comentarios de los participantes y el resto
de los ponentes contribuyan significativamente a la maduracin y
desarrollo de este tipo de propuestas.

2. CONTEXTO ACTUAL

La situacin de salud es expresin de las condiciones de vida de la

poblacin. Las ciencias mdicas disponen en la actualidad de un
impresionante arsenal tecnolgico, con capacidad para evitar la ma-
yora de las muertes prematuras, siempre que exista accesibilidad
universal, oportuna y eficiente para todos los sectores sociales. Sin
embargo, slo el mejoramiento de las condiciones de vida y de tra-
bajo de la poblacin puede asegurar cambios sustantivos en los
procesos determinantes de la situacin de salud de los diferentes
grupos de poblacin.
Los lmites del impacto de la atencin mdica sobre la salud se
dan por las condiciones de vida de diferentes sectores de la pobla-
cin. Esto es ms dramtico, cuando se trata de pases donde los
sistemas de salud no han alcanzado el desarrollo y cobertura nece-
sarios y donde las desigualdades sociales en las condiciones de vida
son muy acentuadas.
En el marco de la crisis econmica que en los ltimos diez aos
ha afectado fuertemente al Tercer Mundo, los sectores ms empobre-
cidos de la mayora de estos pases no slo han visto cmo se redu-
ce considerablemente su acceso a los servicios de atencin mdica,
sino que sus condiciones de vida se han deteriorado considerable-
mente. Se incrementa el desempleo y la marginalidad, la desnutri-
cin y el deterioro del medio ambiente, y se reduce el saneamiento
bsico, la accesibilidad a la educacin formal y las posibilidades de
recreacin.
Aun cuando la crisis afecta a la mayora de la poblacin, todo
parece indicar que en muchos pases se incrementan y agudizan las
desigualdades sociales en las condiciones de vida y salud.

243
 C ARACAS , 1991

En este contexto, se vuelve necesario reformar el contenido ti-

co de la demanda de cobertura universal de los servicios de salud
para toda la poblacin y, al mismo tiempo, procurar atencin prio-
ritaria a las condiciones de vida y de salud de los sectores pobla-
cionales ms afectados.
Sin olvidar los diferentes orgenes de la crisis, y el fuerte impac-
to que las injustas relaciones de intercambio internacional tienen
sobre ella, hay un hecho comn a la mayora de los pases pobres:
los gobiernos centrales tienen enormes dificultades para mantener
el financiamiento adecuado para los servicios de atencin mdica,
cada vez ms costosos, y para defender las condiciones de vida de
las mayoras. Es decir, ms all del carcter ms o menos demo-
crtico de los regmenes polticos, e incluso del modelo econmico
predominante y de la mayor o menor voluntad poltica de los gober-
nantes y de las organizaciones de la sociedad civil, la carencia de
medios de pago tiende a deteriorar las ganancias tan duramente
conquistadas en salud y las condiciones de vida, sobre todo en los
sectores sociales ms empobrecidos.
Tal como presentan muchos analistas y organismos econmicos
internacionales, los gobiernos parecen enfrentar el dilema de sacri-
ficar los servicios pblicos o privar sus posibilidades de revitalizar
las economas y, por lo tanto, las eventualidades de desarrollo fu-
turo. La recomendacin bsica es la reduccin de la participacin
del gobierno central en el financiamiento de los servicios de salud,
mediante diferentes formas de privatizacin o la recuperacin de
alguna forma de pago por los servicios prestados a la poblacin.
La validez de esta contradiccin no est demostrada, pero s
es indudable que, en el contexto de la crisis, resulta ms necesario
que nunca reevaluar las estrategias y acciones en salud, con el crite-
rio de lograr la mayor eficiencia y la mayor equidad posible con los
recursos disponibles. Esto es vlido en cualquier circunstancia, pero
mucho ms en las condiciones actuales.
En los ltimos aos, en algunos pases, ha crecido la conviccin
de que muchos de los recursos destinados a la salud y el bienestar
favorecen ms a la industria farmacutica y tecnomdica, al perso-

244
 C ARACAS , 1991

nal de los servicios, sobre todo a los mdicos y funcionarios guber-

namentales, que a los sectores ms empobrecidos, cuyos benefi-
cios quedan reducidos a una precaria atencin de emergencia y a
acciones simplificadas de bajo costo. Tambin crece la conviccin
de que el modelo asistencial es una fuente importante de insatis-
faccin de la poblacin, y que cada vez impacta menos en la situa-
cin de salud.
Al mismo tiempo, en el contexto latinoamericano, predominan
procesos democratizadores de la vida poltica. Democracia repre-
sentativa y, en general, regmenes democrticos, con mayor o me-
nor grado de compromiso popular, que se expresa en un mayor es-
pacio de negociacin social y reforma democrtica de los Estados,
los cuales necesitan atender las demandas originadas en la deuda
social acumulada histricamente y agravada en el contexto de la cri-
sis, para afianzar su legitimacin y consolidar el apoyo popular a
tales procesos. La crisis amenaza as la estabilidad de los procesos
democrticos en los pases del Tercer Mundo.
En la mayora de nuestros pases, la reforma del sector salud y
bienestar tiene un carcter prioritario. Dicha reforma se tiene que
orientar a la reduccin de las desigualdades sociales (deuda social);
es decir, a garantizar la cobertura universal de los servicios, segn
el grado de desarrollo de cada sociedad, y la atencin prioritaria de
las necesidades y problemas de salud y condiciones de vida de los
sectores ms empobrecidos.
Si la reforma sanitaria forma parte de la reforma democrtica de
los Estados, y del proceso de legitimacin y consolidacin de los
procesos democrticos en general, no slo se deben considerar las
dificultades econmico-financieras de los gobiernos centrales, sino
adems, y prioritariamente, lograr una mejor y ms justa redistribu-
cin de los recursos y una reduccin progresiva de las desigualda-
des sociales.
Acceder a la atencin mdica, segn el grado de desarrollo de la
sociedad, constituye uno de los derechos ms importantes del cam-
po de la salud. Ciertamente, pocos pases han logrado cobertura
universal de sus servicios para toda la poblacin, salvo en lo que

245
 C ARACAS , 1991

respecta a acciones especficas, tales como las inmunizaciones. De

ah que parte importante de la reforma sanitaria se refiera a la trans-
formacin de la organizacin de los servicios de atencin mdica,
a fin de reducir las desigualdades de acceso y lograr para todos los
grupos de poblacin el nivel de atencin que la riqueza y el grado
de desarrollo cientfico-tcnico de cada sociedad pueda brindar a
sus ciudadanos.
La esencia de la atencin mdica es la clnica, la atencin a par-
tir de un enfoque a nivel de lo individual. Esto es ms evidente en
la medicina curativa, pero tambin es una caracterstica de la medi-
cina preventiva y de las acciones mdicas de promocin de salud.
La accin de salud pblica es esencialmente colectiva, su base de
trabajo es el grupo de poblacin, de all que las acciones de salud
pblica orientadas a la prevencin y la promocin partan de reunir
a la poblacin para la accin. Cuando en la organizacin de las ac-
ciones de salud hay predominio del pensamiento clnico, la pobla-
cin se agrupa para su estudio y para actuar con base a atributos
individuales; cuando hay un predominio de un enfoque epidemio-
lgico y social, la poblacin se agrupar con base a su pertenencia
a grupos sociales que comparten modos y condiciones de vida si-
milares. La forma de unificar nuestra poblacin para trabajar sobre
ella, tiene consecuencias prcticas muy importantes en la eficien-
cia, eficacia y equidad de las acciones de salud y bienestar.

3. N IVELES DE ABORDAJE DE LA SITUACIN

DE SALUD

La situacin de salud es expresin de las condiciones de vida y, a

su vez, estas se multiplican socialmente en el proceso de reproduc-
cin general de la sociedad. Esto expresa la forma especfica de ar-
ticulacin de cada sector social en el conjunto de dicha sociedad.
Los fenmenos de salud-enfermedad no se distribuyen al azar ni de
manera homognea entre los diferentes sectores de la poblacin.
En trminos epidemiolgicos, se expresan como desigualdades en-
tre grupos de poblacin y como desigualdades entre formaciones

246
 C ARACAS , 1991

sociales; aqu consideramos las formas intermedias organizativas

entre la formacin social y los grupos de poblacin (entre ellas, los
diferentes modelos de acumulacin y las diferentes regiones o pero-
dos, con distinto grado de desarrollo de las fuerzas productivas);
entre los grupos sociales y los individuos (por ejemplo, las familias
y los centros de trabajo o de estudio).
Cada grupo de poblacin tiene condiciones de vida y de salud
que lo caracterizan. Algunas de ellas son comunes al conjunto de
sectores sociales del que forma parte. En un mismo pas, incluso en
una misma regin, todos comparten las mismas caractersticas geo-
grficas, climticas y macroecolgicas, la disponibilidad de recur-
sos naturales, un mismo rgimen econmico y poltico, el modelo
de acumulacin, el grado de desarrollo de las fuerzas productivas,
las relaciones sociales, una cultura, una forma de representar so-
cialmente los fenmenos naturales y sociales, un grado y forma de
acceder a la ciencia y la tecnologa, la organizacin del Estado y la
forma de organizar las relaciones de poder y la produccin y distri-
bucin de bienes y de servicios; en fin, un modo de vida general.
Todo esto, que corresponde al nivel de abordaje ms general de
los problemas de salud y bienestar, agrupa hechos y procesos que
observamos en cada grupo de poblacin. Este nivel de abordaje es
indispensable para comprender y decidir las polticas de salud a
nivel nacional, para entender cmo se determinan estas polticas y
cul es el espacio de decisiones que tenemos a nivel nacional o re-
gional para modificarlas.
Las sociedades no son homogneas; su conformacin incluye
grupos sociales que difieren entre s por sus condiciones de vida y
bienestar. Este nivel de abordaje particular es indispensable para
definir polticas y planes de accin.
Estas diferencias se pueden abordar desde el punto de vista de
la salud pblica, segn formas de agrupacin de la poblacin. Sin
duda que depender del inters del estudio, es decir, para quin y
para qu se investiga. Es importante destacar que se pondrn en
evidencia en cada caso diferentes tipos de problemas y explicacio-
nes, y, por lo tanto, de posibilidades de accin.

247
 C ARACAS , 1991

La ms importante fuente de desigualdades es la existencia de

las clases sociales. Es decir, grupos de poblacin que se articulan
de manera distinta con la produccin, la distribucin y el consumo
de bienes y servicios y en las relaciones de poder de la sociedad. El
estudio de la situacin de salud mediante esta unidad de anlisis
resulta til para la promocin de las luchas sociales articuladas con
proyectos de transformacin social. Por ello, su desarrollo se arti-
cula generalmente a movimientos sociales contestatarios. El tipo
de problemas y de explicaciones que aparecen en este tipo de abor-
daje remite a las caractersticas ms generales de la sociedad: a sus
relaciones sociales, al grado de desarrollo de las fuerzas produc-
tivas, a las relaciones de poder. Es decir, remite al nivel que antes
sealamos como general, al modo de vida comn de la sociedad
y a los procesos de reproduccin y transformacin. Se trata de las
explicaciones ms generales, las explicaciones en ltima instan-
cia. Las acciones de transformacin que de aqu se derivan, se re-
fieren a la transformacin de las relaciones sociales y el modo de
produccin.
Otra fuente de desigualdades, inclusive dentro de las clases so-
ciales, tiene que ver con las condiciones de vida particulares de cada
grupo, en las que se expresan los procesos generales de la socie-
dad, los cuales estn fuertemente mediados, a su vez, por los proce-
sos particulares de dicho grupo. Estas condiciones particulares de
vida se pueden agrupar en diferentes momentos del proceso ge-
neral de reproduccin social: el de la reproduccin de los procesos
biolgicos, el de la reproduccin de los procesos ecolgicos, el de
los procesos de conciencia y la conducta, y el de las relaciones eco-
nmicas del grupo. Este nivel de abordaje remite a explicaciones
ms prximas a los fenmenos de salud-enfermedad y de las accio-
nes de salud y bienestar, a los procesos mediadores, en el contexto
ms general de la sociedad. Opera ms en el espacio poltico de la
acumulacin de fuerzas y reforzamiento de la organizacin y parti-
cipacin de la poblacin en los procesos de decisin del Estado, y
en el espacio de las respuestas de los servicios e instituciones del
gobierno y de la sociedad civil.

248
 C ARACAS , 1991

El momento de reproduccin de los procesos biolgicos se re-

fiere a la replicacin gentica de los caracteres de la especie huma-
na, y los particulares del grupo social, que radican en los procesos
de concepcin, gestacin, nacimiento, crecimiento y desarrollo, y
que se expresan, en definitiva, en la mayor o menor vulnerabilidad
o resistencia de los componentes del grupo frente a los problemas
y riesgos de salud.
El momento de los procesos ecolgicos se refiere al conjunto de
relaciones que los miembros del grupo establecen con otras espe-
cies, entre s y con el medio ambiente natural. Su espacio es bsica-
mente el medio ambiente residencial, especialmente sus condicio-
nes de saneamiento bsico.
Los procesos de la conciencia y la conducta hacen referencia al
conjunto de caractersticas ideolgicas y culturales que se expre-
san a nivel de organizacin y de conciencia, en hbitos y formas de
conducta frente al resto de los miembros del grupo, frente a otros
grupos y frente a su salud y bienestar. En definitiva, este momento
incorpora el proceso de conformacin de las representaciones so-
ciales del grupo. Su espacio es bsicamente el proceso educativo
formal e informal, la dinmica de interaccin individual y colectiva
del grupo, y sus formas de organizacin y participacin.
Los procesos econmicos se refieren a la forma particular de
participacin del grupo en la produccin, distribucin y consumo
de bienes y servicios. En este caso, nos referimos particularmente a
los servicios y los recursos de salud y bienestar. Aqu se incluyen
los riesgos laborales especficos, el mayor o menor grado de satis-
faccin de las necesidades bsicas en el ambiente de trabajo, y las
relaciones con los servicios mdicos, de salud y de bienestar en
general.
El conjunto articulado de esos momentos de las condiciones
de vida, determina y explica la situacin de salud y sus tendencias
en un grupo particular de poblacin.
Una vez estudiados los fenmenos y problemas de salud ms
importantes de cada grupo prioritario de poblacin, e identificadas
las condiciones de vida particulares que los determinan, hay que

249
 C ARACAS , 1991

definir planes de respuesta integral, orientados a atender los fen-

menos de salud y cambiar las condiciones de vida que los provo-
can. Si la atencin mdica es deficitaria o inadecuada en esos pla-
nes, habr que contemplar las reformas y las actividades necesarias.
De igual manera, habr que incluir proyectos y acciones si exis-
ten de otras instituciones del sector pblico oficial o del sector
privado, y de organizaciones de la poblacin.
Este abordaje intersectorial e interinstitucional debe propiciar,
adems, una activa participacin de las organizaciones de la po-
blacin, de las organizaciones propias del grupo en la programa-
cin, ejecucin y evaluacin de las acciones. Mientras mayor sea el
papel directivo de las organizaciones de la poblacin, ms factible
ser la coordinacin e integracin de las acciones de diferentes ins-
tituciones, habitualmente muy distanciadas entre s, y mayor ser,
por lo tanto, la eficiencia y eficacia de las mismas. La lgica de las
necesidades bsicas de cada grupo de poblacin es sustancialmente
distinta a la de las relaciones entre las diferentes instituciones de
salud y bienestar. Esto trae la posibilidad de que estas ltimas su-
bordinen el funcionamiento de sus espacios a la lgica de las necesi-
dades de la poblacin. Pero esto, por supuesto, implica un proceso
de maduracin. Tanto la poblacin como las instituciones de salud
y bienestar tienen que aprender nuevas formas de relacin y com-
portamiento ms responsables y participativas. Este parece ser el
camino ms idneo para lograr mayor eficiencia y eficacia y, sobre
todo, una mayor equidad en las condiciones de vida y de salud, so-
bre todo en el contexto de la crisis actual. Al mismo tiempo, puede
contribuir a reforzar la conciencia, la organizacin y la moviliza-
cin de la poblacin. Un ejemplo interesante son los proyectos que
facilitan en Repblica Dominicana, Onofre Rojas, Tomoris Valerio,
Bautista Solano y Josefina Zaiter, sobre el estudio de la situacin
de salud con tcnicas participativas y reforzadas de las organiza-
ciones campesinas, sindicales y comunitarias, en tres grupos de po-
blacin con dilatada tradicin en los conflictos sociales de su pas.
En estos estudios, ellos intentan desarrollar una nueva forma de
relacin entre los servicios y la poblacin.

250
 C ARACAS , 1991

Para esto es necesario desarrollar la capacidad de las institucio-

nes y de la poblacin para evaluar la situacin de salud y las condi-
ciones de vida en diferentes grupos, y para vigilar (monitorear)
las tendencias de las desigualdades.
Otra fuente de desigualdades reside en las diferencias de atribu-
tos individuales de carcter biolgico-social, tales como la edad,
el sexo, el nivel educativo o de ingresos como variable personal,
y muchas otras que requieren un abordaje desde lo singular. Este
anlisis se ha trabajado en la salud pblica, cuando predominan
los enfoques clnicos.
Anteriormente planteamos algunas consecuencias negativas que
produce este tipo de objetivo, cuando no se subordina a un enfo-
que ms social y colectivo. Consideramos que este es probablemen-
te uno de los escollos ms importantes que hay que superar para
avanzar en una reforma sanitaria con un enfoque ms epidemiol-
gico y social, para lograr que el extraordinario potencial cientfico-
tcnico de la medicina actual sea accesible para toda la poblacin
latinoamericana, y para que se reduzcan las desigualdades en sa-
lud y bienestar.
Cuando organizamos nuestra poblacin en grupos, segn atri-
butos individuales como la edad, el sexo, los niveles de educacin
o de ingresos, etc., asumimos conscientemente o no un marco te-
rico-conceptual que nos conduce a explicaciones relacionadas con
las diferencias entre individuos, bien sea por variaciones de los
agentes, por variaciones de la susceptibilidad y resistencia del hos-
pedero, y/o por variaciones en la exposicin al riesgo. Este enfo-
que en el espacio de lo individual, que se auxilia de las potentes
tcnicas desarrolladas por la mal llamada epidemiologa clnica para
evaluar el riesgo relativo de factores de riesgo con respecto a pa-
tologas especficas, ha incorporado recientemente el concepto de
estilo de vida, como conjunto de riesgos en una persona. As, por
ejemplo, fumar, tener hbitos sedentarios, inadecuados hbitos ali-
mentarios y una determinada personalidad, conforman un estilo
de vida de alto riesgo para la cardiopata isqumica. El riesgo au-
menta an ms, si se es diabtico o hipertenso.

251
 C ARACAS , 1991

Queremos enfatizar que el anlisis desde lo individual tiene uti-

lidad en el manejo clnico de los pacientes y en la promocin de
cambios individuales de conducta a favor de la salud. Sin embar-
go, presenta una limitacin, propia de su tipo de anlisis. Muchos
de los problemas de salud que se dan a nivel de lo individual, en
realidad son expresin de las condiciones de vida del grupo social
al que se pertenece. As, por ejemplo, de poco servir indicar al
paciente que no debe consumir grasas saturadas, si en el pas no
existen grasas insaturadas o poliinsaturadas, o no son accesibles para
ese sector de la poblacin; o indicar a las madres que se deben lavar
las manos antes de preparar los alimentos de los nios, si el agua
escasea en su barrio; o recomendar hervir el agua, cuando el com-
bustible es oneroso para ese grupo de poblacin; o recomendar con-
sumir protenas animales, cuando estas son inaccesibles por su alto
costo y su escasez. El hecho de dejar de fumar, aun cuando se con-
diciona socialmente, es una decisin bsicamente individual; no es
el caso de los ejemplos sealados.
Por otra parte, este tipo de abordaje tiende al desarrollo de progra-
mas verticales, habitualmente de alto costo operativo, para detec-
tar las personas de alto riesgo en el seno de la comunidad. Estos
tienen un rendimiento decreciente, en trminos de costo-beneficio,
porque detectan, como en crculos concntricos, a las personas de
ms alto riesgo. La deteccin de las personas de menos riesgo va
quedando atrs, y entonces se hace necesario un esfuerzo mayor
de tamizaje, la evaluacin de un mayor nmero de gentes norma-
les dentro de este grupo, para detectar a las que tengan riesgos
algo mayores.
Otra limitacin importante en este tipo de enfoque es la relacio-
nada con el impacto social. Organizar un grupo de riesgo, segn
las caractersticas individuales de sus miembros, sin tener en cuen-
ta previamente las condiciones de vida y las relaciones entre ellos,
no implica su existencia real como grupo de poblacin. Los hiper-
tensos o los diabticos slo tienen en comn esa condicin; estn
dispersos geogrficamente, no comparten su lugar de residencia,
sus organizaciones sociales, su vida cotidiana. De manera que no

252
 C ARACAS , 1991

tienen la posibilidad de participar como grupo en la dinmica so-

cial. Sus relaciones van ms all de su vida familiar, residencial,
poltica y laboral. Son, en definitiva, un grupo teraputico organi-
zado alrededor del mdico o la institucin de asistencia, que pue-
de ser de utilidad para los pacientes en trminos de autoestima y
reforzamiento de conductas, pero no brinda la posibilidad de que
el grupo identifique la relacin entre sus condiciones de vida y tra-
bajo y sus problemas de salud, y, por lo tanto, su papel en la pro-
mocin y proteccin de su salud.
Finalmente, este abordaje a nivel de lo individual tiende a redu-
cir las acciones de salud a la atencin mdica o su equipo de traba-
jo. El resto de los profesionales y peor aun de las organizacio-
nes sociales, gubernamentales o no, que tendra que intervenir para
desarrollar e incluso conducir acciones integrales que mejoren las
condiciones de vida y trabajo y, por tanto, de salud (dentro de las
cuales, obviamente, hay que incluir la atencin mdica), se subor-
dina a un enfoque predominantemente clnico y biolgico que redu-
ce en buena medida su capacidad de accin e impacto. Son subal-
ternos en un campo de conocimientos y prcticas que les resultan
extraos en relacin con sus propios entendimientos y mtodos, y
con muchos de los problemas de salud.
As, el enfoque a nivel de lo individual posee un potencial im-
portante de impacto sobre los problemas de salud, mediante accio-
nes altamente especializadas. Pero tiende a ser cada vez ms costo-
so, a reducir progresivamente su propio impacto, y a producir un
efecto negativo sobre la participacin organizada de la poblacin y
la posibilidad de conformar grupos verdaderamente interdisciplina-
rios e interinstitucionales que ataquen los problemas prioritarios
en cada grupo de poblacin. Al parecer, la alternativa es reinsertar
la atencin mdica en un contexto ms integral, incluir las acciones
mdicas individuales en una perspectiva grupal que promueva la
participacin de la poblacin y del conjunto de instituciones guber-
namentales y no gubernamentales en el desarrollo de programas
integrales de salud y bienestar, identifique los problemas priori-
tarios en cada caso y evale el impacto del conjunto de acciones

253
 C ARACAS , 1991

emprendidas por el gobierno, las instituciones de la sociedad civil

y la poblacin.

4. EVALUACIN Y VIGILANCIA DE LA SITUACIN DE SALUD :

DESIGUALDADES EN SALUD Y CONDICIONES DE VIDA
PARTICULARES EN GRUPOS DE POBLACIN

En el contexto de la crisis en Latinoamrica, los estudios de situa-

cin de salud no demuestran, en la mayora de los casos, un im-
pacto considerable sobre los indicadores de salud de los importan-
tes cambios ocurridos en las condiciones de vida. Buena parte de
la crtica hacia esos estudios se dirige a la bsqueda de nuevos
indicadores ms sensibles. Se ha sealado que la muerte es un he-
cho nico en la vida y tardo en el proceso salud-enfermedad, y
que la tasa de mortalidad infantil de un pas, por ejemplo, slo es
un buen indicador de las condiciones de vida, cuando se trata de
poblaciones que nunca alcanzaron condiciones mnimas de sobre-
vivencia y accesibilidad a servicios de atencin elementales; sobre
todo, en las condiciones de desarrollo tecnolgico actual, en las
que se puede evitar una muerte infantil con la rehidratacin oral,
cuya tecnologa es de fcil acceso y bajo costo, y no exige mayor
nivel educativo. Una vez incorporada como conocimiento y con-
ducta, esta tecnologa resistir frente al deterioro importante de los
servicios mdicos y las condiciones de vida, hasta tanto no se afec-
te ese nivel elemental de acceso al medicamento. Su reduccin de
la morboletalidad permitir adems que las tasas de mortalidad
puedan resistir un cierto aumento paralelo de la morbilidad, causa-
do por el deterioro del saneamiento bsico.
Comentarios similares se han hecho con respecto a las enferme-
dades prevenibles por vacunas y a aquellas patologas cuya morbili-
dad o morboletalidad se pueden reducir con tecnologas simplifica-
das. Esta crtica se utiliza para explicar el rezago de los indicadores
de mortalidad, con respecto a los cambios econmicos-sociales.
Generalmente se recomienda utilizar ms la morbilidad para inten-
tar solventar estas limitaciones.

254
 C ARACAS , 1991

Otro tipo de explicacin es el hecho de que los estudios de si-

tuacin de salud generalmente tienen carcter descriptivo, no se
basan en un grupo control para buscar comparaciones, se intere-
san ms por las grandes tendencias a largo plazo, utilizan unida-
des de poblacin demasiados grandes, heterogneas en su interior
y, por lo tanto, atenan las desigualdades. Por estas y otras razones,
la mortalidad podra seguir descendiendo en esas grandes unida-
des de poblacin, en cuyo interior, sin embargo, se acentan cada
vez ms las desigualdades.
Ante la profundizacin de las desigualdades, al parecer uno de
los hechos ms caractersticos de la crisis actual, se hace necesario
desarrollar mecanismos de evaluacin permanentes para la salud
y el bienestar que operen sobre la base de la comparacin entre
diferentes grupos.
La evaluacin de las desigualdades en salud no es un problema
nuevo para la epidemiologa y la salud pblica. Bastara recordar,
como ejemplo, los trabajos de William Far sobre la salud de los
mineros, en la Inglaterra de mediados del siglo XIX; los numerosos
trabajos de Sigerist en los Estados Unidos de los aos cuarenta; el
llamado Black Report sobre las desigualdades en salud en Ingla-
terra, publicado en 1980 por una comisin mixta de representan-
tes del Colegio Real de Cirujanos, el Consejo de Investigaciones en
Ciencias Sociales, la escuela de Higiene y Medicina Tropical de Lon-
dres y la Universidad de Essex; los tres nmeros especiales de la
revista Social Science and Medicine, publicados en 1990, sobre las
desigualdades en salud en Europa, Africa y los pases de Europa
del Este; y el libro publicado en 1990 por CEAS sobre las desigual-
dades de salud en Ecuador, que contiene una interesante propuesta
metodolgica para la construccin de un ndice nico de desigual-
dad, a partir de indicadores de procesos mediadores e informacin
procedente de censos y registros nacionales.
Un procedimiento bsico de la epidemiologa es la compara-
cin de grupos heterogneos entre s y altamente homogneos
en su interior, sobre la base de variables explicativas relevantes.
En consecuencia, no basta con desarrollar nuevos numeradores

255
 C ARACAS , 1991

que expresen nuevos indicadores. Es necesario desarrollar nuevos

denominadores, unidades poblacionales que estn en correspon-
dencia con grupos de poblacin con un alto grado de homogeniza-
cin en sus condiciones de vida, que tengan una existencia social
real y, por lo tanto, posean o puedan poseer organizaciones propias
que los representen y en las que puedan participar.
Vincular el estudio de la situacin de salud y de las desigualda-
des con el reforzamiento de la conciencia, la organizacin y la parti-
cipacin de diferentes sectores de la poblacin es uno de los cami-
nos posibles para contribuir al reforzamiento de la sociedad civil y
consolidar as los procesos de reforma democrtica de los Estados.
El procedimiento no se puede restringir a estudios aislados, in-
vestigaciones piloto que luego no se puedan incorporar como un
sistema permanente; por lo tanto, deber tener un costo razonable
para el pas y ser accesible desde el punto de vista tcnico. Deber
permitir, adems, el rastreo hacia el pasado y el futuro de las
tendencias de los indicadores utilizados en esos grupos de pobla-
cin, a fin de poder evaluar tanto las tendencias a corto plazo, como
las coyunturales y los ciclos que se puedan identificar. Esto tiene
gran importancia, ya que se puede utilizar de diferentes maneras a
la hora de brindar respuestas por parte de los servicios de salud y
bienestar. Las tendencias a largo plazo se utilizarn para la defini-
cin de polticas y planes; las tendencias a corto plazo para la re-
programacin y reorientacin de los recursos y las acciones, y los
ciclos para actuar previsiblemente. Por otra parte, slo el conjunto
de ellas permite una mejor interpretacin de la situacin en cada
momento, y la evaluacin del impacto de la crisis y las acciones
realizadas.
Organizar y operar un sistema de evaluacin y vigilancia de la
situacin de salud como el propuesto, con capacidad de suminis-
trar informacin actualizada a las autoridades, las instituciones
involucradas y la poblacin, representa retos importantes para la
epidemiologa.
Actualmente, como parte del programa de Situacin de Salud y
sus Tendencias de la OPS, trabajamos en una propuesta operativa

256
 C ARACAS , 1991

que busca desarrollar sistemas nacionales de evaluacin y vigilan-

cia de las situaciones de salud y sus tendencias en diferentes gru-
pos de poblacin. Esta propuesta preliminar, que busca estimular
la discusin con los pases, plantea diferentes posibilidades meto-
dolgicas y tcnicas a nivel nacional, regional y local, segn el inte-
rs de los estudios, y combina tcnicas de registro continuo como
las encuestas y las tcnicas participativas individuales y colectivas,
cuyo arsenal an no se ha utilizado suficientemente en el campo
de la salud.
Proponemos discutir la utilizacin del concepto de vigilancia
centinela, sobre la base de cortes peridicos en muestras repre-
sentativas de grupos de poblacin considerados prioritarios y gru-
pos controles, y de otras tcnicas de seguimiento a las desigualda-
des. En ese sentido, se trata de una reformulacin del concepto de
vigilancia centinela, utilizado para detectar epidemias, para vigi-
lar al SIDA, y tambin del concepto de poblacin centinela, que
utiliza N. Anderson en la planificacin participativa en Mxico y
Nicaragua.
La hiptesis es que si se realiza un buen trabajo de clasificacin
de la poblacin del rea de estudio, de acuerdo a las condiciones de
vida, se aprovecha la distribucin social del espacio para delimitar
agrupaciones espacio-poblacionales relativamente homogneas
en su interior, en cuanto a condiciones de vida, y luego se utilizan
muestras relativamente pequeas, mediante tcnicas polietpicas
que tomen al azar conglomerados representativos de cada gru-
po, ser posible monitorear frecuentemente un conjunto reducido
de indicadores. Esto no servira para conocer con precisin la inci-
dencia o prevalencia de los problemas en el grupo total; el camino
correcto sera el desarrollo de buenos registros. No obstante, po-
dramos desarrollar un sistema de alerta que permita detectar cun-
do comienzan a deteriorarse estos indicadores en un grupo de po-
blacin; cundo se profundizan las desigualdades y cundo dismi-
nuyen; qu tipos de problemas de salud son los ms afectados y
qu tipo de condiciones de vida se relacionan ms con el cambio
en ese grupo especfico de poblacin. Obviamente, una condicin

257
 C ARACAS , 1991

para esto es que todos los conglomerados tengan la oportunidad

de participar de la muestra en cada evaluacin. No se trata de sus-
tituir los registros, sino de complementar su informacin con otra
que d cuenta de los cambios a corto plazo, y, de esta manera, repro-
gramar los recursos y las acciones para reducir el impacto negativo.
En el campo tcnico, se plantean dificultades inherentes al tra-
bajo de registros continuos, para muchas de las variables macroeco-
nmicas, pero estas se combinan con encuestas familiares breves y
peridicas, con el fin de conocer las variaciones en el empleo y en
el costo de vida. Estos estudios presentan la ventaja de que se pue-
den realizar peridicamente, dan informacin rpida y actualiza-
da sobre tendencias a corto plazo, y adoptan medidas correctivas
sobre la inflacin o el desempleo en un rea de la economa o una
regin. En el campo de la salud es indispensable desarrollar meca-
nismos que cumplan un rol similar. Para ello ser necesario definir
el juego de indicadores adecuado para cada pas, regin y grupo
social, y los procedimientos de recoleccin, elaboracin, anlisis y
divulgacin a los usuarios.
En el campo tcnico, se plantean dificultades inherentes al tra-
bajo con nmeros pequeos, en el que se magnifican las limita-
ciones de los registros y los mrgenes de error de las encuestas.
Una opinin determinada a favor de la reduccin del nmero de
indicadores y el aumento de la precisin en la vigilancia, se pudie-
ra tener en cuenta a la hora de redefinir el concepto de trazadores,
que se utiliza en la administracin sanitaria para evaluar los servi-
cios. A partir de un marco terico definido, se pudiera seleccionar
un conjunto de indicadores relativamente reducido que refleje el
comportamiento de las condiciones de vida en cada uno de los mo-
mentos (biolgico, ecolgico, de la conciencia y la conducta y eco-
nmico) de cada grupo de poblacin seleccionado. Con este mismo
concepto de trazadores, se podra seleccionar un conjunto rela-
tivamente limitado de problemas de salud, agrupados en grandes
categoras, de acuerdo al inters local y su relevancia en los grupos
de poblacin seleccionados. Un ejemplo de este esfuerzo es la agru-
pacin que se utiliz en la ltima edicin de Las Condiciones de

258
 C ARACAS , 1991

Salud en Las Amricas, de 1990, como parte de un anlisis de la

mortalidad que incluy seis categoras para la comparacin inter-
nacional.
Este sistema combinara diferentes metodologas, estrategias de
recoleccin y fuentes de informacin, tendra una baja compleji-
dad operativa y se vinculara a los niveles de decisin que usarn
su informacin a la hora de actuar. Ms que una institucin, debe-
ra ser un sistema articulado de diferentes instituciones del sector
de salud y bienestar, en la que cada una tenga responsabilidades
especficas, con el propsito de utilizar toda la informacin dispo-
nible y no intentar duplicar esfuerzos y desarrollos organizativos.

5. C ONSIDERACIONES FINALES

En el contexto de la actual crisis econmica de la Amrica Latina,

los servicios y acciones de salud se deterioran en la mayora de los
pases, al tiempo que empeoran las condiciones de vida de nume-
rosos sectores sociales. En este marco, muchas de las limitaciones
y deficiencias de los sistemas de salud de nuestros pases se tornan
ms evidentes y se agravan, a la vez que crece la presin por una
reforma sanitaria.
Si la situacin de salud de la poblacin y sus tendencias diferen-
ciales deben ser consideradas en el proceso de toma de decisiones
de los gobiernos centrales, la poblacin y las instituciones oficia-
les y de la sociedad civil, se hace necesario entonces desarrollar la
capacidad de evaluar no slo las tendencias a largo plazo del con-
junto del pas y sus regiones, las personas afectadas por determi-
nados riesgos o patologas, sino tambin los cambios a corto plazo
que se suceden, con el propsito de monitorear el impacto de la
crisis y de las medidas adoptadas en un tiempo til para la toma de
decisiones.
Se hace necesario reflexionar sobre los procedimientos utiliza-
dos para evaluar la situacin de salud en diferentes grupos de po-
blacin. Esta tarea corresponde a la epidemiologa, en conjunto con
muchas otras disciplinas del campo de las ciencias sociales.

259
 C ARACAS , 1991

Considerar la situacin de salud en la poblacin, en las comuni-

dades, significa considerar sus condiciones de vida como determi-
nantes de dicha situacin. Esto plantea la urgencia de cambios fun-
damentales en la organizacin de los servicios, en sus relaciones
con el resto del sector de bienestar social y la dinmica social ge-
neral de la sociedad. El propsito es insertarse en la vida cotidiana
tal como es para diferentes sectores sociales y no como la imagi-
namos o queremos que sea, para desde all construir junto con
la poblacin el camino posible y los espacios necesarios en los que
pujen los sueos por hacerse realidad.

260
 C ARACAS , 1991

La triangulacin metodolgica
(Pasos para una comprensin dialctica
de la combinacin de mtodos)*

Juan Samaja

1. P ROPSITO

Voy a intentar presentar las principales cuestiones y conceptos que

se ponen en juego cuando se intenta integrar perspectivas metodo-
lgicas diferentes e, incluso, antagnicas.
Una manera comprometedora de denominar este intento (en lu-
gar de decir: integrar perspectivas metodolgicas diferentes) po-
dra ser: dialectizar el tratamiento de las diferencias metodolgicas
en la investigacin cientfica.

2. P RESENTACIN DE LA INTEGRACIN METODOLGICA ,

SEGN EL ARTCULO DE T ODD J ICK

Antes de exponer nuestra posicin sobre la integracin metodol-

gica, examinaremos someramente la presentacin que hace Todd
Jick en su artculo Mezclando mtodos cualitativos y cuantitativos:
Triangulacin en accin.1 Esto nos permitir identificar rpidamen-
te las principales cuestiones en juego: tanto las que logra contestar
como las que deja sin respuestas.

* Tomado de II Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad Cen-

tral de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 27-39.

261
 C ARACAS , 1991

En primer lugar, Jick nos recuerda que lo que l llama triangu-

lacin metodolgica en realidad es un modelo metodolgico ya
existente: uno que responde a una tradicin en las ciencias socia-
les que se distingui por propugnar el uso de muchos mtodos en
torno a un mismo foco temtico.
El elemento ms resaltante en este concepto de triangulacin es
la referencia a la combinacin de mtodos diversos en el estudio
de un mismo fenmeno.
Pero junto con esta presentacin (en la que se enfatiza el carc-
ter tradicional de esta posicin metodolgica), Jick advierte, des-
de las primeras lneas de su artculo, que:

aquellos que utilizan mltiples mtodos no explican generalmente

su tcnica con suficiente detalle para indicar exactamente de qu ma-
nera datos convergentes son recogidos e interpretados.

Tenemos, pues, dos tesis que parecen oponerse en algn as-

pecto: la que sostiene que la perspectiva de la integracin me-
todolgica siempre estuvo presente, al menos en el campo de las
ciencias sociales; y la que sostiene, en cambio, que hasta el presen-
te no ha habido una explicacin con suficiente detalle sobre la
manera en que pueda operarse una integracin metodolgica.
Jick fundamenta la primera tesis diciendo que los mtodos cua-
litativos (por ejemplo, el trabajo de campo) y los mtodos cuantita-
tivos (las encuestas) son, en verdad, dos extremos de un continuum,
antes que dos tipos de mtodos distintos. El autor sostiene que
desde el mismo momento en que el investigador se enfrenta a la ope-
racionalizacin de variables complejas (mediante la construccin
de ndices de muchos tems, o la combinacin de ms de un obser-
vable o indicador), tiene que vrselas con una combinacin de pro-
cedimientos que pone en juego la integracin metodolgica.
Volvamos sobre la idea del continuum: la tesis de Jick asevera
que la integracin metodolgica se da en toda investigacin cient-
fica: desde el grado mnimo en la construccin de una medida resu-
men en el interior de una variable con muchas dimensiones, hasta

262
 C ARACAS , 1991

el enriquecimiento de la interpretacin de los datos obtenidos so-

bre el sujeto de estudio, que se relacionan con los datos de las va-
riables del contexto.
Para ilustrar esta idea, el autor propone el siguiente diagrama:

1- 2- 3- 4-

Construccin Pruebas Pruebas Descripcin

de escaleras de confiabilidad de validacin contextual
convergentes

El primer peldao est constituido por los procedimientos para

medir variables cualitativas (para cuantificar, dice Jick) de mu-
chas dimensiones. El segundo peldao corresponde a los procedi-
mientos que el autor llama de validez interna, en referencia a los
procedimientos que combinan variantes o parcialidades del mis-
mo instrumento para averiguar su conflabilidad. El tercer peldao,
por su parte, representa la confrontacin de datos de una misma
variable, producidos mediante instrumentos de medicin o proce-
dimientos de medicin diferentes; se trata de la validacin conver-
gente de instrumentos, a la que Jick considera la variante tpica de
la triangulacin. El cuarto y ltimo peldao representa las des-
cripciones holsticas, que confrontan los datos producidos sobre un
cierto fenmeno con los datos obtenidos sobre su contexto o sus
condiciones de contorno.
Como se puede observar, en la perspectiva de Jick, la triangu-
lacin no se transforma en un concepto que alude a una metodo-
loga diferente, sino en uno que refuerza la idea de que la meto-
dologa bien entendida! consiste, de manera poco menos que
inevitable, en combinar procedimientos que estn en la base de
cualquier medicin concreta (como el burgus gentilhombre, des-
cubrimos leyendo a Jick que la prosa de la investigacin es la
triangulacin).

263
 C ARACAS , 1991

La premisa global sobre la que se asienta el valor universal de

esta estrategia (que la vuelve casi inevitable) es la de que cada m-
todo, por separado, es dbil, porque carece de los ingredientes m-
nimos para despejar los interrogantes que plantean los datos que
l mismo produce. Por el contrario, en la relacin entre dos o ms
mtodos, surge la posibilidad de contrapesar resultados, ponderar
resultados, enriquecer la comprensin de los resultados y, una vez
que se producen incoherencias insalvables, de abrir nuevos hori-
zontes de problemas, nuevas interrogantes. Medidas mltiples e
independientes escribe Robin no comparten la misma debili-
dad o potencialidad de sesgo.
Y lo sorprendente es que tanto las debilidades como las poten-
cialidades diversas producen siempre un efecto progresivo, como
resultado de la integracin metodolgica: ya sea porque la conver-
gencia resuelve de manera convincente las cuestiones planteadas,
o porque la divergencia instala cuestiones imprevistas.
Veamos ahora la segunda tesis de Jick: la referida a la carencia
de explicacin detallada de los procedimientos que se aplican en el
proceso de recoleccin e interpretacin conjunta de datos produci-
dos con mtodos diversos. Dice as:

Aquellos que utilizan mltiples mtodos no explican generalmente

sus tcnicas con suficiente detalle para indicar exactamente cmo
datos convergentes son recogidos e interpretados.

Esta cuestin se puede formular del modo siguiente:

Cul es el fundamento epistemolgico, cules son los procedi-
mientos lgicos involucrados y qu validez tienen las inferencias
que se apoyan en premisas que proceden de distintas fuentes de
datos, de distintos procedimientos de medicin, de distintos indi-
cadores?

Por lo que sabemos se adelanta Jick en opinar no existen tests

formales para discriminar o juzgar la validez lgica de los procedi-
mientos involucrados en las combinaciones de mtodos diversos.

264
 C ARACAS , 1991

Indudablemente, este es el problema ms importante que pre-

senta el artculo de este autor. Sin embargo, en todo su desarrollo no
encontramos ni una lnea que contenga (ni siquiera implcitamen-
te) la respuesta a estas cuestiones.
Ciertamente, no debiramos esperar respuestas simples (la nues-
tra como se ver es bastante compleja). Pero en la exposicin
de este autor no encontramos respuesta alguna, ni simple ni com-
pleja.
A lo ms, hallamos una pista en la interesante observacin (que
ya adelantamos anteriormente) de que la triangulacin metodolgi-
ca produce siempre un saldo positivo: si los resultados son conver-
gentes, el saldo que se obtiene es el de un aumento de la confiabi-
lidad sobre la objetividad y sobre la validez de sendos conjuntos de
datos obtenidos; si, por el contrario, los resultados son divergen-
tes, el provecho que se obtiene es el irrenunciable desafo a descu-
brir la fuente de la contradiccin, la cual podra hallarse en la inva-
lidacin de algunos de los mtodos en uso, o en la existencia de
alguna dimensin inadvertida del fenmeno estudiado, que se re-
vela slo en el lugar de las diferencias metodolgicas o ante ciertas
operaciones de indagacin.
A partir de las consideraciones planteadas en el artculo (aunque
no tan explcitas), inferimos algunas lneas de respuestas a las cues-
tiones de fondo de la segunda tesis de Jick. Aunque debemos admitir
que estas no llegan a ser la explicacin de los procedimientos de
detalle que reclama el autor. En su defecto, lo que Jick nos entrega
a lo largo de su interesante presentacin reafirma precisamente las
muchas ventajas que ofrece la triangulacin metodolgica. De
manera particular, las siguientes:

a. Mejora la confianza en los resultados (lo que nos resulta trivial,

toda vez que se ha partido de identificar la triangulacin con las
pruebas de confiabilidad y con las pruebas de validacin con-
vergente);
b. Estimula la invencin o la introduccin de nuevos mtodos, en la
medida en que predispone positivamente a los investigadores

265
 C ARACAS , 1991

para abordar sus temas focales con una variada gama de pers-
pectivas;
c. Permite descubrir dimensiones desconocidas de los fenmenos
estudiados, en tanto las diferencias producidas por distintos m-
todos hacen visibles atributos previamente inadvertidos;
d. Promueven la bsqueda de sntesis tericas;
e. Mantiene la vigencia de los mtodos que suponen una suficiente
proximidad con el objeto mismo, y que, por lo mismo, brindan
una informacin densa y rica que contribuye a darle a las inter-
pretaciones el brillo y la vivacidad que no tienen los mtodos
cuantitativos.

3. PASOS PARA UNA COMPRENSIN DIALCTICA

DE LOS FUNDAMENTOS DE LA TRIANGULACIN
METODOLGICA

Voy a reducir a tres los contextos en los que resulta posible discutir
la posibilidad de la combinacin de mtodos2 diversos:

1. En cuanto a la adopcin del esquema o plan estratgico de la in-

vestigacin (esquemas exploratorios vs. esquemas verificativos);
2. En cuanto a la utilizacin de diversos esquemas indicadores (in-
dicadores analticos vs. indicadores globales);3
3. En cuanto a la explicitacin de los contextos del objeto (descon-
textualizacin vs. contextualizacin).

Nosotros pensamos que la forma ms fructfera de rexaminar

estas cuestiones consiste en adoptar una perspectiva realmente in-
tegral del proceso de investigacin, de modo que en todo momen-
to se tenga presente la totalidad de los elementos de su estructura y
la secuencia de su dinmica.
De una perspectiva semejante se desprenden las siguientes con-
clusiones:

266
 C ARACAS , 1991

3.1. Desarrollo desigual y combinado de los esquemas

de investigacin

La lgica del enfrentamiento metodolgico entre los esquemas

exploratorios y verificativos (de hiptesis previas) slo se sostiene,
en tanto se reduce el proceso de investigacin a los estrechos mr-
genes de un proyecto (unidad, en realidad, administrativa y no sus-
tantiva del proceso).
En ese aislamiento suele jugar un papel decisivo el hecho de
que las discusiones metodolgicas slo atienden (o focalizan) las
llamadas hiptesis sustantivas de la investigacin, o (de manera
ms amplia) los problemas focales de la investigacin.
En cambio, en el momento en que se ampla la perspectiva de
anlisis, y se incluyen los temas implicados en las hiptesis de va-
lidez y en las hiptesis de generalizacin, aparece con toda evi-
dencia que resulta (literalmente) imposible reducir a un nico es-
quema el plan estratgico de cualquier proceso. La complejidad de
todo objeto de investigacin torna inevitable la injerencia de otras
disciplinas. La misma elaboracin de los instrumentos de medicin
y la adecuada comprensin de las condiciones iniciales de la ob-
servacin, nos lleva a sostener que es deseable abandonar (como
un mito metodolgico) la idea de que hay investigaciones explora-
torias, investigaciones descriptivas, investigaciones explicativas, etc.
Podemos resumir esta posicin, si decimos que en toda investi-
gacin, considerada integralmente, se desarrollan de manera desi-
gual aunque combinada todos los esquemas posibles de investiga-
cin (un ejemplo breve e irrecusable: las observaciones galileanas
de la luna eran estudios verificativos de sus hiptesis sobre el cuer-
po celeste, pero, a la vez, exploraban los fenmenos pticos que el
telescopio pona en juego).

3.2. Todo dato cientfico posee una estructura de cuatro elementos

Con respecto al segundo contexto de discusin (el del enfrentamien-

to entre indicadores analticos vs. indicadores globales), una pers-

267
 C ARACAS , 1991

pectiva integral del proceso nos exige incluir en la estructura del

dato cientfico otro elemento, independiente de los componentes
reconocidos de manera tradicional como partes de la matriz de da-
tos (a saber, unidades de anlisis/variables/valores): nos referimos
a los esquemas indicadores.4
En efecto, debemos asumir que todo dato cientfico, en tanto
emerge como una articulacin entre el plano conceptual y el plano
fctico, posee dos fases:

a. La que se enuncia mediante proposiciones especulativas (lo que

llev a R. Hanson a sostener que todo dato est cargado de teo-
ra).
b. Y la que se enuncia mediante proposiciones empricas (la indica-
cin de procedimientos y normas de lectura).

El cientfico se encuentra, casi invariablemente, ante el proble-

ma de inferir propiedades profundas, estructurales, a partir de di-
versas manifestaciones.

Los lgicos modernos escribi Lazarfeld se refieren a estos pro-

blemas con el ttulo general de conceptos disposicionales.
Tpicamente, estos se definen como conceptos que no se refieren a
una caracterstica directamente observable, sino ms bien a una dis-
posicin de parte de ciertos objetos a manifestar reacciones especfi-
cas en circunstancias determinadas.

Por ejemplo, el concepto de una relacin social como la amis-

tad se expresa en varios tipos de conductas: las de confidencias,
las de donaciones generosas, las de lealtad, etc. A estos tipos de
conductas que componen la totalidad de un concepto se les sue-
le llamar dimensiones del concepto (o variable); y cuando estas
dimensiones se aplican a un cierto instrumento de medicin (un
test, por ejemplo), el trmino dimensin se traduce al tem del
instrumento.

268
 C ARACAS , 1991

Por una parte, existe el concepto subyacente; por la otra existen

tems observables de conducta desde los cuales se realizan inferencias
respecto de la existencia, el tipo o la intensidad de la amistad.

Para poder efectuar inferencias de lo subyacente, a partir de los

observables de cada dimensin, es preciso combinarlos de alguna
manera; restituir la unidad del concepto, de la cual las dimensiones
son slo eso: dimensiones. Probablemente, las conductas de dona-
ciones se midieran a travs de la estimacin de los valores de los
regalos; y las de confidencia mediante el reconocimiento del tipo
de temas ntimos que aparecen con frecuencia en los intercambios
verbales o epistolares. La reconstruccin del concepto de amistad,
a partir de la integracin de los resultados de estas dos diferentes
mediciones, constituye un caso de integracin metodolgica y, co-
mo se sabe, esta situacin es extremadamente frecuente en las in-
vestigaciones cientficas.
Ahora bien, esta diferenciacin entre la variable (como concep-
to disposicional) y sus observables (como esquemas indicadores)
permite rexaminar la tipologa clsica de Lazarfeld y Menzel de las
variables de colectivos y de individuos, y sostener con slidos argu-
mentos que no se trata en realidad de una nica tipologa, sino de

a. una tipologa de variables (cuyas categoras son variables absolutas,

variables relacionales y variables contextales), y
b. una tipologa de esquemas indicadores (indicadores analticos, in-
dicadores estructurales e indicadores globales).

Una lectura precipitada nos llevara a creer que esta diferencia-

cin es un lugar comn. Sin embargo, todava hoy es posible encon-
trar, en manuales de epidemiologa, enunciados en los que se con-
funden las variables (como conceptos disposicionales) con sus indi-
cadores. Es frecuente encontrar manuales que confunden la unidad
de anlisis del esquema indicador (por ejemplo, la persona, cuan-
do se busca establecer una tasa) con la unidad de anlisis de la varia-
ble sustantiva de la investigacin (el agrupamiento humano), etc.

269
 C ARACAS , 1991

Esta perspectiva (que parte de reconocer la complejidad estructu-

ral del dato cientfico) permite obtener otra perspectiva de algunas
de las exclusiones acerca de los enfrentamientos metodolgicos; en
efecto, permite ver que es posible una cierta autonoma del proce-
so de conceptualizacin con respecto al proceso de operacionaliza-
ciones de las variables.
Las tesis anteriores proporcionan la clave para diferenciar el se-
gundo contexto de discusin del tercero, que expondremos en la
ltima parte:

a. Por una parte, la combinacin metodolgica como combinacin

de esquemas de construccin o combinacin de tipos de in-
dicadores (decimos que este es el contexto de las hiptesis de
validez, en el que las correlaciones con vistas a las validaciones
diversas posibles tienen un lugar propio). Llamaremos a esta
combinacin metodolgica, modo emprico de la triangulacin.
b. Por otra parte, la combinacin metodolgica como combina-
cin de tipos de variables, en la que entran a jugar las hipte-
sis sustantivas y la conceptualizacin terica que se hace de las
variables (tambin hablamos de modo especulativo de la trian-
gulacin). Aunque suene redundante hablar de conceptualiza-
cin terica, utilizamos la expresin para enfatizar que en este
contexto no estn en juego las formas de operacionalizar una
variable (modo emprico), sino la profundidad, riqueza o ampli-
tud con que se la concibe (modo especulativo).

Ilustremos estos dos contextos de interpretacin de la combina-

cin metodolgica. En un estudio de alcoholismo, podramos encon-
trar dos enfrentamientos metodolgicos diversos:

a. Plano de enfrentamiento operacional (Modo emprico)

Podra suceder que dos investigadores acuerden considerar la va-

riable alcoholismo como una variable absoluta (es decir, una pro-
piedad que tiene que ver con el individuo) y, pese al acuerdo en

270
 C ARACAS , 1991

cuanto a la conceptualizacin terica de la variable, discrepen

con fuerza acerca del mtodo que emplearn para medirla. Por ejem-
plo, que uno de ellos proponga una construccin analtica de la
variable (es decir, que proponga como indicador la ingesta semanal
o mensual promedio) y que el otro investigador proponga un indi-
cador estructural (o sea, que pretenda medir el alcoholismo en
cada individuo como una relacin entre ingestas cualificadas segn
la relacin con el da de la semana y los contextos sociales).

b. Plano de enfrentamiento conceptual (Modo especulativo)

Otro contexto, en cambio, pudiera ser el de dos investigadores que

no acuerden directamente si el alcoholismo es o no una variable ab-
soluta. Se pudiera dar por caso que uno sostenga que el alcoholis-
mo es un emergente de una problemtica ubicada en las relaciones
primarias del individuo. Aqu la variable es de tipo relacional y, sin
embargo, uno puede imaginar perfectamente que el investigador de
esta posicin admita el uso del promedio semanal de ingesta, como
un instrumento para aproximarse al problema (es decir, un esque-
ma indicador analtico).
Como consecuencia, tenemos dos causas de guerra5 metodo-
lgica: una que disputa en el terreno de los mtodos, para construir
los observables ms vlidos (validez emprica, por cierto); y la otra,
que disputa, en cambio, en el terreno de la teora ms adecuada para
comprender el fenmeno (con relativa independencia respecto a sus
observables). Este campo corresponde a la validez conceptual.6
H. Simn expres esta separabilidad de ambos contextos de liti-
gio metodolgico, de la siguiente manera:

Frente a la complejidad, un reduccionista en principio, puede ser al

mismo tiempo un holista pragmtico.

Consecuentemente, la combinacin metodolgica se podr con-

vocar como prenda de paz, en dos planos distintos y con posibi-
lidades diferentes:

271
 C ARACAS , 1991

1. Combinar mtodos es = a combinar esquemas indicadores (pla-

no pragmtico, segn H. Simn; o modo emprico, segn nues-
tra terminologa).
2. Combinar mtodos es = a combinar conceptualizaciones (plano
de principios, segn H. Simn; o modo especulativo, segn
nuestra terminologa).

La combinacin, segn el primer contexto, como dijimos, evoca

la cuestin de las validaciones (convergentes, predictivas, etc.); en
cambio, en el segundo contexto, evoca la cuestin mucho ms en-
revesada de las perspectivas tericas, de los planos de conceptua-
lizacin que se logran sobre un mismo objeto.

3.3. Hacia una lgica del sistema de matrices

El ltimo contexto de discusin (que se relaciona con las formas

diversas de concebir el proceso de determinacin del objeto de
estudio, y se traduce en el enfrentamiento objeto descontextuali-
zado/contextualizado) tambin se puede reformular, si se ampla
la perspectiva del anlisis hasta abarcar la integralidad del proceso
de investigacin.
En el presente caso se trata de reconocer que toda investigacin
abre un universo de discurso, cuyas proposiciones pertenecen a
distintos tipos lgicos;7 es decir, se ubican en distintos niveles de
integracin.
Dicho en trminos metodolgicos, toda investigacin define un
nivel propio de trabajo (conductas, pacientes, grupos, ciudades,
regiones, etc.), que llamaremos Nivel de Anclaje. Pero tambin
define, de manera implcita o explcita, posibilidades definidas de
anlisis de esos objetos en componentes menores. Llamaremos a
este nivel Nivel Subunitario. Del mismo modo, presupone ciertas
condiciones de contorno, que llamaremos Nivel Supraunitario.
Los contextos, las unidades de anlisis y los componentes de las
unidades de anlisis definen conjuntos de datos, cuyos enunciados
pertenecen a distintos tipos lgicos. Decimos, entonces, que toda

272
 C ARACAS , 1991

investigacin cientfica se desenvuelve en el seno de un sistema de

matrices.
En este proceso, las determinaciones del objeto de estudio (uni-
dades de anlisis del nivel de anclaje) se pueden conceptualizar co-
mo absolutas (es decir, propias de cada unidad); o relacionales (es
decir, emergentes de las relaciones que las unidades guardan entre
s); o contextales (aquellas que produce la inclusin de las unida-
des en los contextos o condiciones de contorno).
Tambin aqu, los enfrentamientos metodolgicos pueden ha-
llar puntos de encuentro, al reconocer que el desarrollo del cono-
cimiento no se puede detener, sino relativamente, en ninguna de
estas formas determinadas. De modo abstracto, podemos decir que
el proceso recorre los siguientes momentos:

a. Arranca de las definiciones ms pobres de la unidad de anlisis

(momento que podemos llamar universal abstracto).
b. Contina con los relacionamientos parciales de las variables (lo
que podemos llamar el momento de la particularidad).
c. Y culmina cuando ese sistema de relaciones concluye por deli-
near un contexto como el principal responsable de esas relacio-
nes (b) y esas unidades (a).

Es cierto que es posible hacer marchar el proceso, y avanzar si-

multneamente mediante la indagacin de unidades, relaciones y
contextos, por separado. Pero esto tiene que ver con lo que Marx
llam el modo de la investigacin del mtodo. En cambio, aque-
lla marcha que va de (a) a (b) y a (c), en lneas generales, es la que
corresponde al modo de exposicin del mtodo (el cual se desa-
rrolla de lo abstracto (lo universal) a lo concreto (lo singular).
Vamos a citar en extenso un prrafo de los borradores de Marx,
que presenta este movimiento sobre la determinacin de las cate-
goras de la economa poltica:

Las identidades entre el consumo y la produccin aparecen por lo

tanto bajo un triple aspecto:

273
 C ARACAS , 1991

1) Identidad inmediata: la produccin es consumo; el consumo es

produccin. Produccin consumidora. Consumo productivo. Los
economistas llaman a ambos consumo productivo. Pero establecen
no obstante una diferencia. La primera figura como reproduccin;
el segundo, como consumo productivo. Todas las investigaciones
sobre la primera se refieren al trabajo productivo y al trabajo im-
productivo; las que tratan del segundo tienen por objeto el consu-
mo productivo o no productivo.
2) Cada uno de los dos aparecen como medio del otro y es mediado
por l: ello se expresa como dependencia recproca, Como un mo-
vimiento a travs del cual se relacionan el uno con el otro y apare-
cen como recprocamente indispensables, aunque permaneciendo
sin embargo, externos entre s. La produccin crea el material del
consumo en tanto que objeto exterior; el consumo crea la necesi-
dad, en tanto que objeto interno, como finalidad de la produccin.
Sin produccin no hay consumo, sin consumo no hay produccin.
Esto figura en la economa en muchas formas.
3) La produccin no es slo inmediatamente consumo, ni el consumo
inmediatamente produccin; ni tampoco es la produccin nica,
ente medio para el consumo y el consumo fin para la produccin,
vale decir, que no es el caso que cada trmino slo suministre al
otro su objeto: la produccin, el objeto externo del consumo; el
consumo, el objeto representado de la produccin. Cada uno de los
trminos no se limita a ser el otro de manera inmediata, y tampoco
el mediador del otro, sino que, realizndose, crea al otro y se crea
en cuanto otro.

El resultado al que queremos arribar no es de ninguna manera

la afirmacin de que las conceptualizaciones descontextualizadas
y las contextualizadas producen resultados igualmente valiosos, y
que, en consecuencia, sus diferencias son indiferentes!.
Por el contrario, queremos sostener que estas modalidades de
conceptualizacin (con sus diferencias) constituyen las quebradu-
ras y las articulaciones del proceso de la ciencia como una totali-
dad orgnica. Son momentos diferentes en la unidad de la ciencia,

274
 C ARACAS , 1991

cuando esta se piensa en concreto, es decir, en la totalidad de sus

niveles de integracin y en las transformaciones que producen el
desarrollo del conocimiento.
En ese movimiento de los mtodos, ciertamente, los procedi-
mientos holsticos (el paso a los contextos) constituyen el momen-
to trascendente (en un esfuerzo cientfico circunscrito). Pero a partir
de este, el proceso recomienza nuevamente la diferenciacin, el
anlisis, el relacionamiento, etc., y se vuelven a generar materiales
nuevos para nuevas sntesis.

1
T. Jick: Mezclando mtodos cualitativos y cuantitativos: Triangulacin
en accin, en Administrative Science Quarterly, no. 24, pp. 7-32.
2
Empleo la palabra mtodo en un sentido suficientemente amplio, de
modo que se incluyan tambin los encuadres conceptuales de las variables.
3
Tambin holsticos.
4
Las definiciones operacionales, en un sentido amplio.
5
Como podemos leer en la siguiente cita de H. Simon, la bsqueda de
formas de negociar la paz, en las causas de la guerra metodolgica, es re-
conocida por figuras prestigiosas de las ciencias econmicas y de las ciencias
cognitivas: Dado que el reduccionismo-holismo constituye una importante
cause de guerre entre cientficos y humanistas, tal vez cabra esperar fuese
posible negociar la paz entre las dos culturas siguiendo las directrices del
compromiso apuntado.
6
Ver M. Bunge: La investigacin cientfica, Editorial Ariel, Barcelona, 1966.
En otras publicaciones hemos distinguido con precisin la validez conceptual
de la validez emprica.
7
En el sentido en que N. Wiener y G. Bateson retoman la teora lgica de
B. Russell.

275
 C ARACAS , 1991

Un enfoque integrador y una metodologa

participativa frente a la salud
de los trabajadores*

Magdalena Echeverra

1. SALUD DE LOS TRABAJADORES :

CONVERGENCIA MULTIDISCIPLINARIA

Resulta un lugar comn decir hoy que el trabajo, la actividad labo-

ral, determina de manera central el estado de salud de las personas.
Sin embargo, los estudios orientados en nuestros pases a desen-
traar el vnculo trabajo-salud son todava escasos y circunscritos
al desarrollo de la corriente de pensamiento de la medicina social.
La mayor parte de ellos ha permanecido encapsulada por buen tiem-
po en el mbito acadmico y, por lo general, no orienta la defini-
cin de polticas pblicas, sanitarias y sociales en el amplio campo
de la salud laboral. Tampoco ha tenido la acogida deseada en el
movimiento sindical y popular.
Con un desarrollo en la Amrica Latina de ms de quince aos,
la epidemiologa social, cuyo objeto de estudios es la patologa
colectivamente diseminada y no el individuo enfermo, y que
se orienta a la identificacin de los determinantes de la distribu-
cin desigual de la salud y la enfermedad en la sociedad, llama la
atencin de que an en muchos pases de la regin las estadsticas

* Tomado de II Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad Cen-

tral de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 93-105.

276
 C ARACAS , 1991

biomdicas base informtica fundamental sobre la que se cons-

truye la epidemiologa se organicen exclusivamente en torno a
variables naturales como el sexo, la edad, la raza o la distribu-
cin por regiones. Las variables sociales ocupan un papel secunda-
rio en los registros y apuntan a pesquisar algunas pautas de consu-
mo y hbitos de la poblacin. La actividad laboral aparece como
una categora muy general empleado u obrero, cuando se uti-
liza como variable clasificatoria de la informacin de morbilidad o
mortalidad de la poblacin general. En Chile, la variable no apare-
ce en las estadsticas nacionales de salud.
A pesar de la evidencia, conviene explicitar que el trabajo es
una situacin compleja, que adquiere nuevas formas aceleradamen-
te, incide sobre muchas dimensiones de las personas, y trae consi-
go fuertes repercusiones biolgicas, psicolgicas y sociales en los
individuos.
El trabajo es una situacin compleja desde el punto de vista de
las ciencias de la salud, porque articula agentes y desencadena pro-
cesos de distinto orden que gravitan durante muchas horas, todos
los das, sobre la vida del trabajador. Estos agentes se pueden cons-
tituir en riesgos para la salud, cada uno por separado, que es la
forma en que tradicionalmente la medicina del trabajo los aborda,
y mediante la cual se explican las patologas del trabajo ms cono-
cidas, estudiadas y clasificadas. Es el caso, por ejemplo, de las car-
gas laborales,1 que son un resultado de la combinacin de esas
patologas en nexos naturales-sociales, y cuyos efectos son menos
conocidos.
Los estudios tradicionales en salud ocupacional se basan en la
clasificacin compartida2 internacionalmente sobre los riesgos labo-
rales. Esta se refiere a los componentes materiales del trabajo (fsi-
cos, qumicos, biolgicos) y los daos que pueden ocasionar en los
individuos. El enfoque que orienta dichos estudios y clasificacin
slo da cuenta, en parte, de la intervencin del trabajo en la salud
de los trabajadores. Apunta fundamentalmente a la esfera tcnica
del trabajo, pero incluso as, slo da cuenta parcial de la misma.
De este modo es posible seguir de modo sistemtico a la masa

277
 C ARACAS , 1991

laboral expuesta a cualquiera de los riesgos clasificados e incluso,

idealmente, a cada una de estos. El resultado sera un aporte indis-
pensable al conocimiento de las enfermedades ocupacionales y la
orientacin de programas selectivos de prevencin de riesgos de
enfermedades y accidentes. Sin embargo, el conjunto del proceso de
trabajo y los problemas sanitarios de los trabajadores no logra perci-
birse en su totalidad: reclama del concurso complementario de otros
enfoques y metodologas. En esta lnea, el proceso de trabajo,3 como
categora integral de anlisis, an es de la mayor utilidad para en-
tender y ordenar el conjunto de la situacin laboral que enfrentan
los trabajadores. Esta categora descompone el trabajo en un doble
proceso. Por un lado, el proceso material, que se refiere a cmo se
organiza tcnicamente la actividad laboral para producir determi-
nados productos o prestar determinados servicios. Participan aqu
todos los factores tcnicos del trabajo: las mquinas, las herramien-
tas, las materias primas, los compuestos qumicos, la iluminacin,
las caractersticas del espacio de trabajo, el computador, la silla,
que corresponden a lo que se llama ambiente inmediato, microclima
de trabajo o condiciones del puesto de trabajo.
El trabajo no es slo las condiciones materiales o tcnicas; es,
a la vez, un sistema de relacionales sociales, una forma de organi-
zacin social. La elaboracin de un mismo producto o la presenta-
cin de un mismo servicio, si bien requieren ciertos imperativos
tcnicos inmodificables, se pueden realizar sustancialmente con sis-
temas laborales diferentes, en distintos marcos de relaciones labo-
rales, en pequeas unidades integradas de trabajadores o en gran-
des conjuntos ordenados verticalmente. Estas diferencias implican
grados distintos de participacin, autonoma y dependencia de los
individuos en la realizacin de las tareas. Las relaciones de super-
visin y mando tienen grados de rigidez y jerarqua variables que
no se pueden desestimar a la hora de configurar el estado de salud
fsica y mental de la poblacin trabajadora.
Un aspecto fundamental para identificar las cargas laborales
es la organizacin de la jornada de trabajo. En primer lugar, vemos
que la extensin de la misma no slo fatiga muscular y squicamente

278
 C ARACAS , 1991

al trabajador, sino que contribuye a potenciar o disminuir (tiempo

de exposicin al riesgo) la influencia de todos los riesgos fsicos
qumico, postulares, etc. del trabajo. Del mismo modo, el ho-
rario en que se realiza la actividad laboral y su regulacin pueden
ser clave en la ocurrencia de accidentes y la alteracin de posciclos
circadianos de los trabajadores. Por ltimo, la intensidad de la jor-
nada sobredetermina la exposicin a ciertos agentes del ambiente
laboral, contribuye a que la actividad se realice con ritmos adecua-
dos o altamente tensos.
Las condiciones de seguridad, tanto en su influencia sobre la
estabilidad en el empleo como en la cobertura o proteccin que brin-
dan a los trabajadores frente a accidentes eventuales y enfermeda-
des laborales, generan sentimientos de confianza variables a la hora
de desempear las labores.
El nivel de remuneraciones y la forma en que estas se obtienen
por jornada, por piezas o a trato son expresin objetiva y cuan-
tificable de las relaciones sociales de trabajo; por lo tanto, deben
tenerse en cuenta en la evaluacin de las cargas de trabajo.
Estos ltimos factores, junto con otros que demandan el desafo
de analizarlos objetivamente mejor, nos orientan hacia el impor-
tante mbito de los factores subjetivos del trabajo, que inciden en
la salud mental de los trabajadores, en las formas de conciencia y
las potencialidades para la organizacin sindical y poltica.
Para el enfoque mdico-social, el centro laboral, visto en todas
sus dimensiones, es la unidad de anlisis clave. Esta se inserta en
unidades mayores como el sector productivo y el sistema econmi-
co social. No se puede entender a los individuos expuestos a ries-
gos o daados por el trabajo como unidades flotantes, en las que el
contacto con un agente riesgoso sea la nica condicin. Se hace ne-
cesario conocer dnde, cmo, cuntas horas y a qu ritmo trabaja;
cul es el patrn bsico de desgaste biosquico que generan la acti-
vidad y sus relaciones sociales.
Un conocimiento cabal de la salud de los trabajadores convo-
ca a hacer de la epidemiologa de las enfermedades laborales una
disciplina que se nutra conjuntamente de las ciencias biolgicas y

279
 C ARACAS , 1991

las ciencias sociales, y a incorporar la rigurosidad de los mtodos

cuantitativos y cualitativos de unas y otras.

2. L OS DESAFOS DE LAS CONDICIONES

DE TRABAJO

Para nuestro pas, resulta imprescindible un enfoque integrador.

Estas son las razones:

a. Las condiciones de trabajo y sus efectos sobre la salud de los

trabajadores son una realidad emprica y mal conocida estads-
ticamente. La calidad de los registros vara en los pases de la
regin, no se cuenta con estndares que permitan hacer compa-
raciones vlidas. En Chile, por ejemplo, los anuarios de acciden-
tes y enfermedades profesionales adolecen de diversos proble-
mas. El subregistro es notable y particularmente crtico para los
trabajadores que cotizan en el sistema pblico (cuatrocientos se-
senta mil personas) y para los trabajadores desprotegidos de la
seguridad social (un milln setecientos mil).4 La subnotificacin
de las enfermedades profesionales en general es para toda la ma-
sa laboral. En 1988 se registraron slo cuatro mil doscientos cin-
cuentinueve enfermedades, para un total de cuatro millones tres-
cientos mil ocupados. Estos anuncios, adems, se publican con
tres aos de atraso, lo que hace aun ms difcil la planificacin a
partir de los mismos.
b. Las ltimas dos dcadas se caracterizaron por la incorporacin
veloz y errtica de cambios en la base tcnico-productiva. Entre
ellos podemos citar la introduccin de los polmeros como ma-
teria prima, el uso de nuevos metales y combinaciones de ele-
mentos metlicos y no metlicos, las nuevas posibilidades de la
biotecnologa, as como el empleo de medios informatizados y
la automatizacin industrial.5
Estos procesos, heterogneos y no lineales en el caso de la Am-
rica Latina, se deben evaluar segn su magnitud, su ubicacin
sectorial sobre todo, a nivel de empresas y su impacto so-

280
 C ARACAS , 1991

bre la salud laboral (si bien se realizaron algunos estudios de

casos, el anlisis dista de un enfoque global).6
c. Los modelo neoliberales vigentes en los pases de la regin han
impuesto por definicin una drstica reduccin del papel fisca-
lizador del Estado sobre las condiciones de trabajo en los cen-
tros laborales. Lo anterior se expresa particularmente en luga-
res en los que el movimiento sindical es dbil, lo cual trae como
consecuencia una gran laxitud en el cumplimiento de las leyes y
las normas que en materia de higiene, seguridad, jornada de
trabajo, etc., deberan regir en los centros de trabajo.
No disponemos de cifras para analizar el resto de los pases, pe-
ro en Chile estos factores explican el aumento de la tasa de acci-
dentalibidad de la masa laboral afiliada al sistema de Mutuales
de Seguridad de los Empleadores o sea, la entidad que ms
vela por los riesgos y que se ubica en las empresas ms solven-
tes de 8,4 en 1983 a 12,2 en 1988. Los mismos factores tam-
bin inciden en la proliferacin de accidentes graves, como la
explosin del horno flash en el mayor mineral de cobre del
pas y los graves choques de trenes ocurridos por inseguridad
de los equipos y las vas frreas.
d. Las polticas de salud que han primado en la Amrica Latina
durante la ltima dcada tienden a concentrar los esfuerzos de
los servicios de salud en la atencin mdica individual y la cu-
racin, en detrimento de la preocupacin colectiva y preventi-
va, lo cual desfavorece aun ms el desarrollo de la salud de los
trabajadores.
e. La precarizacin del empleo que acompaa a los procesos de mo-
dernizacin o reconversin productiva en nuestros pases ha
generado una compleja combinacin de problemas en las con-
diciones de trabajo. La situacin de heterogeneidad tpica de la
estructura ocupacional latinoamericana se ha acentuado. Los per-
files patolgicos que de ello se derivan combinan enfermedades
tradicionales del trabajo (silicosis, intoxicaciones por plomo) con
nuevos problemas (enfermedades derivadas del estrs y diver-
sos cnceres ocupacionales).

281
 C ARACAS , 1991

La magnitud y la variedad de los problemas que enfrenta hoy la

salud de los trabajadores reclaman con urgencia la participa-
cin integrada de mltiples ciencias y disciplinas que contribu-
yan a la identificacin y medicin de la situacin, orienten la de-
finicin de propuestas sanitarias y laborales y, en particular, doten
al movimiento laboral de una base slida sobre la que construir
su plataforma de lucha por las condiciones de trabajo.

3. UNA METODOLOGA PARTICIPATIVA

La necesidad de conocer los procesos de trabajo y su constelacin de

riesgos requiere de una metodologa participativa, en dos sentidos.

a. del investigador

La identificacin de las caractersticas centrales de los procesos

laborales y su funcionamiento necesitan de la participacin, de la
observacin crtica y de quien realiza el estudio. La tcnica de ar-
mar el diagrama de flujo productivo, en el caso de la transforma-
cin de materiales o del flujo de informacin, en el trabajo de ser-
vicios, resulta indispensable para identificar etapas y secciones del
proceso, y ubicar los riesgos en las distintas etapas, su intensidad y
el nmero de trabajadores expuestos a ellos. De este modo es facti-
ble orientar las mediciones necesarias y los lugares adecuados para
hacerlas. El conocimiento de la organizacin de la jornada laboral
y del sistema de trabajo demanda observaciones y mediciones que
slo se pueden realizar al interior del proceso mismo. Las preguntas
clave a hacer y los problemas ms relevantes a identificar con los
jefes de seccin, los supervisores y los encargados de personal,
surgen de la observacin directa de la actividad laboral.

b. de los trabajadores

La participacin del investigador slo debe ser ocasional. Si bien el

enfoque y el ordenamiento de los problemas que este hace son fun-

282
 C ARACAS , 1991

damentales, afirmamos con propiedad que, en estas materias, son

los trabajadores quienes aportan una fuente de conocimiento clave
de sus propias condiciones laborales.
Frente a la reduccin intencionada de las fuentes contaminadas
que se hace en algunas empresas, ante inspectores laborales o sim-
plemente frente a las variaciones de los niveles de actividad cotidia-
nos en las empresas, los impulsores del modelo obrero italiano7
sealan: Los tcnicos saben cmo y dnde medir; los trabajadores,
cundo.
Los mtodos y tcnicas para sistematizar este conocimiento de
los trabajadores son variados y dependen de la capacidad del in-
vestigador para acceder a ellos y de la organizacin del trabajo. Por
ejemplo, con los pescadores, que viven embarcados en distintas
naves, la encuesta individual a muestras representativas resultan
un instrumento acertado.8 En empresas textiles o metalmecnicas,
organizadas en talleres, las entrevistas colectivas a grupos homog-
neos de trabajadores son una fuente privilegiada de informacin,
capaz de reproducir con precisin sus condiciones y riesgos labora-
les.9 La satisfaccin en el trabajo, los grados de control o descontrol
sobre el mismo y el estrs, problema cotidiano en las empresas y
los servicios modernos, se pueden identificar cabalmente median-
te el conocimiento que generan los propios actores del proceso.10
Dems est decir que la insistencia en rescatar el saber de los
trabajadores no supone depositar en ellos el criterio de verdad. Esta
se construye conjuntamente con el conocimiento tcnico y profe-
sional de los otros actores y con el conocimiento acumulado por la
comunidad cientfica. S supone otorgar al conocimiento de los tra-
bajadores un estatus de credibilidad objetiva y exclusiva que no
puede aportar la mirada externa.

4. A LGUNOS RESULTADOS
a. La accidentabilidad en Huachipato11

La tasa general de accidentabilidad en Huachipato es baja (flucta

alrededor del 11,8%). Sin embargo, esta observacin no basta para

283
 C ARACAS , 1991

considerar que la actividad laboral sea de bajo riesgo all. El reco-

nocimiento completo del proceso de trabajo, los riesgos especficos
de los distintos departamentos, el aumento de la carga de trabajo y
la flexibilizacin de las funciones laborales obligan a desentraar
mejor lo que se oculta detrs de la tasa de accidentabilidad prome-
dio. En primer lugar, si se restan los trabajadores administrativos y
profesionales, la tasa de accidentabilidad de los que producen di-
rectamente sube al 15,6%. Sin duda, esta informacin es ms til,
orienta mejor el trabajo de prevencin, ya que se conocen las tasas de
accidentabilidad en cada uno de los departamentos de la empresa.

Cuadro no. 1
Tasas de accidentabilidad por departamento12
Huachipato 1985-1986-1987

Departamentos No. de Trabajadores T. A. (x100 trab.)

Productos tubulares 42 77,70

Metalrgico y C. C. 12 61,10

Ejec. Mec. Ac. Desbast. 78 29,91

Ejec. Mec. Lamin. 100 25,66

Mat. Primas (Guarello) 56 21,42

Lam. Barras Rengo 24 20,82

Acera Elctrica 17 19,60

Lam. Planos Caliente 145 19,53

Ejec. Coque Arrabio 84 19,44

Acera 327 19,05

Lam. de Barras 199 18,75

Maest. y Talleres 354 15,81

284
 C ARACAS , 1991

Altos Hornos 181 12,70

Lam. Planos Fro 400 11,75

Lam. Desbast. 146 8,44

Trfico y Muelles 215 8,21

Plan Coque y SP 149 7,82

Mant. Elctrico 266 7,26

Combustibles 192 6,24

Varios (Administrativo) 723 1,42

Prog. Mantem. 96 1,38

Materiales 94 1,06

Huachipato 3 900 11,84

Si se analiza la gravedad de los accidentes (a partir de su medi-

cin en tanto das perdidos), se constata una relacin estrecha en-
tre los departamentos con alta frecuencia de accidentes y tasas de
gravedad, lo que permite orientar con eficacia estudios selectivos
de los verdaderos riesgos prioritarios en la empresa.

b. Los daos a la salud de los trabajadores pesqueros13

Sobre las enfermedades ocupacionales de los trabajadores pesque-

ros chilenos no se saba prcticamente nada. Tanto es as, que la
Mutual de Seguridad de Arica declara que no existe ninguna en-
fermedad profesional diagnosticada en la I Regin.
Un estudio de terreno ha demostrado el alto riesgo de enferme-
dades y la posibilidad de accidentarse y morir que implica una de
las actividades econmicas ms rentable del pas.
En primer lugar, el conjunto del sector (segn cifras de la Mu-
tual de la Cmara de la Construccin Iquique) tiene una tasa de acci-

285
 C ARACAS , 1991

dentabilidad promedio que supera el 29%. Si se analiza por oficio,

resulta que los tripulantes son los ms expuestos a accidentes (33%),
seguidos por los motoritas (30%).
Las enfermedades ms frecuentes de los trabajadores pesqueros
aparecen en el Cuadro no. 2, segn los resultados arrojados por una
encuesta que se les realiz.

Cuadro no. 2
Prevalencia de enfermedades
Trabajadores pesqueros

Enfermedad Total flota

Lumbago o citica 54,8

Disminucin de la audicin 42,9

Ulcera o colon irritable 25,5

Neurosis o depresin 25,4

Infeccin en la piel 24,9

Alergias de la piel 20,9

Reumatismo 20,3

Vrices 15,8

Bronquitis crnica 13,0

Hipertensin arterial 7,9

Asma 4,5

Diabetes 2,3

Disminucin de la vista 1,1

286
 C ARACAS , 1991

La informacin registrada se convierte en una gua importante

para investigaciones futuras y la prevencin, si, como en el caso en
cuestin, se reconoce adems que el trabajador pesquero est so-
metido a un trabajo duro, pesado y de alto riesgo que genera un
importante desgaste fsico y mental. Carece de descanso (no tiene
lmite en su jornada de trabajo); recreacin, vida familiar y social.
El estudio de la forma del salario pesquero dio pistas de inters
para entender mejor el conjunto de la patologa laboral: El siste-
ma de pago por incentivos a la captura, as como la presin desme-
dida ejercida por las empresas para incrementar los volmenes de
pesca, han sometido al conjunto del personal de la flota a niveles
de competitividad excesivos. Esto lleva a que a menudo se sobre-
pasen las normas de seguridad en el trabajo, aumentando los ries-
gos de siniestrabilidad e insalubridad laboral.

Cuadro no. 3
Sintomatologa tensional y sicosomtica (%)
Trabajadores pesqueros

Sntomas Total flota

Mal genio 44,6

Dolores de cabeza (cefaleas) 34,5

Insomnio 27,1

Se emociona fcilmente 25,4

Problemas digestivos 22,0

Transpiracin excesiva 20,3

Cansancio crnico 19,8

Desgano sexual 12,4

Palpitaciones o falta de aires 9,0

Mareos o vrtigos 5,1

287
 C ARACAS , 1991

c. Los riesgos ferroviarios14

El trabajo ferroviario en Chile fue una actividad altamente normada

tanto en la carrera laboral como en la seguridad con que operaba el
servicio.
En abril de 1988, los trabajadores del gremio fueron al paro. En-
tre las razones estuvo la arbitrariedad en las relaciones laborales y
las condiciones riesgosas de trabajo. Esto motiv el inters ma-
nifestado por los trabajadores de explorar en profundidad los
riesgos ocupacionales a que se exponan. La tasa de letalidad por
accidente (de 0,78% anual), la gravedad de los mismos (el 6% de
los accidentes generan algn grado de invalidez permanente) y,
tambin, los sucesivos grandes choques de trenes en Queronque
y Pelequn reforzaban la necesidad de explorar sus causas.
El estudio se bas fundamentalmente en el mtodo de entrevis-
tas colectivas a grupos homogneos de trabajadores. En sesiones de
tres horas y, en base a una pauta prestablecida, maquinistas, mo-
vilizadores, palanqueros, operarios de vas, entre otros, reprodu-
jeron sus condiciones de trabajo, identificaron y jerarquizaron los
riesgos y sealaron sus enfermedades y molestias.
Paralelamente, se revisaron las estadsticas de accidentabilidad
de la empresa, as como las actas y los oficios que registraban las
irregularidades tcnicas de la movilizacin de trenes.
Cules eran los riegos fundamentales para estos trabajadores?
Muchos. En primer lugar, una permanente inestabilidad en el em-
pleo. Entre 1970 y 1988, la masa laboral se redujo de veinticinco mil
a siete mil personas. Esta reduccin se combin con la progresiva
desespecializacin de las funciones. Un nmero menor de trabaja-
dores calificados debieron realizar diversas tareas para las que no
estaban preparados tcnicamente. Esto estuvo en correspondencia
con el fin de la carrera funcionaria. En muchas actividades la jorna-
da de trabajo era de doce y ms horas.
En segundo lugar, el desmantelamiento de los recursos fsicos
de la empresa. El nmero de locomotoras en servicio se redujo en
un 74%, y las mquinas y herramientas de las maestranzas y talleres

288
 C ARACAS , 1991

se fueron deteriorando o pasaron a contratistas privados. Como con-

secuencia, las condiciones sanitarias mnimas de la empresa se vie-
ron afectadas falta de baos, comedores y de agua potable en algu-
nos recintos, insalubridad de los locales. Aument el trabajo manual
y la carga fsica de trabajo frente al desperfecto de las maquinarias.
En tercer lugar, la inseguridad general del servicio. La falta de
recursos oblig a la sobreutilizacin de los rieles, y su renovacin
se redujo a un quinto del total existente. Se pas por alto la revi-
sin de locomotoras y equipos. El sistema de sealizaciones, clave
en la movilizacin, fallaba con frecuencia. Finalmente, el deterioro
de las condiciones materiales de trabajo en los ferrocarriles agrav
la situacin de tensin e insatisfaccin de los funcionarios, porque
mientras estos perdan su calificacin y autonoma, los trabajado-
res ganaban un sistema de vigilancia y control excesivo, no siem-
pre idneo desde el punto de vista tcnico. Abundaron los traslados
arbitrarios a lugares inhspitos, como forma de castigo, y las orde-
nes contradictorias en situaciones de exceso de trabajo.

5. A LGUNAS CONCLUSIONES

a) La salud laboral es un campo de estudio que requiere de la

confluencia de la medicina, la epidemiologa, la psicologa, las
ingenieras, la ergonoma, la sociologa y otras disciplinas, para
explicar el nexo biolgico y social que se produce en el trabajo.
b) La prevencin de la patologa del trabajo requiere de la jerarqui-
zacin de los verdaderos riesgos laborales, lo cual es posible en
la medida en que se les conoce globalmente.
c) El enfoque planteado centra su atencin en los problemas ms
gruesos. Se requiere de seguimientos y mediciones finos para
un mejoramiento real de la salud de los trabajadores.
d) La prevencin de los riesgos laborales requiere de la participa-
cin efectiva de los trabajadores. La investigacin que los incor-
pora como sujetos activos en el proceso de conocimiento tiene
la capacidad de convocar a los trabajadores para organizar el
control de sus propias condiciones de trabajo.

289
 C ARACAS , 1991

1
A. Laurell: Para el estudio de la salud en su relacin con el proceso de
produccin, Taller Latinoamericano de Medicina Social, Medelln, Colombia,
1987.
2
Ver Encyclopaedia of occupational health and safety, OIT.
3
A partir de la conceptualizacin marxista de la categora y de una valiosa
profundizacin sobre ella, se ha desarrollado una significativa lnea de trabajo
en la Amrica Latina, que reconoce sus races en la Maestra en Medicina
Social de la UAM-Xochimilco, Mxico, y en la Maestra del Instituto de Medi-
cina Social de la Universidad Estatal de Ro de Janeiro.
4
En materia de accidentes y enfermedades de trabajo, las empresas chi-
lenas se pueden afiliar al sistema pblico (Sistema de Normalizacin Provisio-
nal) o al sistema privado (Mutuales de Seguridad de los Empleadores). Ver O.
Sandoval y C. Bustamante: Anlisis de la cobertura en salud laboral en Chi-
le, en Documento de trabajo no. 78, PET, 1991.
5
C. Ominiami (ed.): El sistema internacional y Amrica Latina. La Tercera
Revolucin Industrial. Impactos internacionales del actual viraje tecnolgico,
GEL/RIAL, Buenos Aires, 1986.
6
Ver estudios de la Maestra en Medicina Social, UAM-X, Mxico, y las
investigaciones recientes del Programa de Economa del Trabajo (PET) de Chi-
le; E. Errzuriz, R. Fortunatti, C. Bustamante: Huachipato, 1947-1988. De
empresa pblica a empresa privada, en Estudios Sectoriales, n. 7; P. Frias, C.
Lazo. O. Mella. A. Novik, M. Parra: El trabajo bancario. Liberalizacin, mo-
dernizacin y lucha por la democracia, en Estudios Sectoriales, n. 8; C.
Bustamante, M. Echeverra, M. Parra: Las condiciones de trabajo en el Servi-
cio de Tesorera, Tesorera General de la Repblica, 1991.
7
I. Oddone et. al: Ambiente di lavoro la fabbrica nel territorio, Ediesse,
Roma, 1984.
8
S. Durhart, A. Infante, J. Weinstein: Condiciones de trabajo y salud
ocupacional de los trabajadores de la flota pesquera en Arica e Iquique, Do-
cumento de trabajo no. 55, PET, 1987.
9
P. Frias, M. Echeverra, G. Herrera, C. Larran: Industria textil y del
vestuario en Chile. Condiciones de trabajo, tecnologa y salud, en Estudios
Sectoriales, no. 4, PET, 1987.
10
S. Durhart, A. Infante, J. Weinstein: op. cit.
11
E. Errzuriz, R. Fortunatti, C. Bustamante: op. cit.
12
Ibid., p. 168.
13
S. Durhart, A. Infante, J. Weinstein: op. cit.
14
C. Bustamante, M. Echeverra: El trabajo ferroviario. Informe a los tra-
bajadores, PET, 1989.

290
 C ARACAS , 1991

Universidad y salud*

Csar Mella

El Mal no es de la Universidad sino del Pas. La Univer-

sidad refleja lo que ocurre en la Sociedad porque forma
parte de ella.
Nuestras Universidades deben convertirse en uno de los
factores principales de transformacin radical de las an-
tiguas estructuras econmicas, polticas, sociales y cul-
turales de nuestra Amrica. Para que esto sea posible,
deben antes experimentar un cambio interior intenso y
profundo. Renovar los fines, modernizar los mtodos de
enseanza, impulsar la investigacin cientfica, desechar
viejos hbitos y actitudes, elevar el rendimiento y cam-
biar sus estructuras arcaicas. Y ante todo aprender a aus-
cultar las necesidades del contorno social y ponerse a su
servicio.

Risieri Fondizi

U NIVERSIDAD Y SOCIEDAD

Tipificar la universidad latinoamericana en la actualidad es correr

el riesgo de la generalizacin. A los fines de esta exposicin, me
referir a la llamada universidad estatal o pblica, que tiene dife-

* Tomado de V Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad

Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 269-283.

291
 C ARACAS , 1991

rentes niveles de autonoma, y se fund, en la mayora de los ca-

sos, antes de la Repblica (con un fuerte vestigio napolenico,
heredado del encuentro de dos culturas, o sea, una forma elegante
de denominar el descubrimiento y la conquista, de cara al V Cente-
nario de ese acontecimiento). Es decir, no me refiero especficamente
a la universidad catlica o la privada, cuya insercin en la educa-
cin superior en la Amrica Latina tiene determinantes ms o me-
nos delimitadas.
En ese prescenario se admite una gran heterogeneidad que trata-
remos de salvar con ejemplos especficos, en ocasiones, a partir de
lo ms cercano, que es la realidad de la Universidad Autnoma de
Santo Domingo.
El profesor Gregorio Klimovsky dice: En el ltimo cuarto de
siglo, la universidad argentina ha conocido violentas oscilaciones
polticas. El resultado ha sido el desdibujamiento de su funcin
social y la dispora de sus mejores cuadros. Este trnsito del
cientificismo al populismo, del autoritarismo a la rebelda, pasan-
do por toda clase de ideologismos result francamente estril. Se
trata de replantear sobre bases racionales las casas de altos estu-
dios. Se impone un debate que, en lugar de excluir, valorice la re-
lacin de la universidad con un pas que busca construirse a s
mismo.1
Emilio Tenti afirma que los problemas bsicos de la educacin
superior se pueden definir como una incapacidad para resolver, de
manera exitosa, las siguientes oposiciones:

a) Masificacin y calidad de la educacin

La universidad masificada de los aos setenta comenz a declinar

su matrcula en los ochenta. Paralelamente, se dieron recortes en el
gasto pblico, inducidos en algunos pases por la intervencin del
FMI. A esto se suma la privatizacin creciente y selectiva de la edu-
cacin superior y una cierta rigidez de las ofertas curriculares de las
universidades pblicas, con respecto a las variaciones de las de-
mandas del mercado.

292
 C ARACAS , 1991

La excelencia acadmica ha tenido serios tropiezos. El accionar

poltico ha obrado para reducir requerimientos, y ha convertido mu-
chas universidades en otorgadoras o legitimadoras de ttulos pro-
fesionalizantes. En muchos pases se acusa a la Universidad de no
renovar sus cuadros acadmicos, sobre todo a los investigadores,
por razones econmicas. Esto determina un reclutamiento acelera-
do de acadmicos noveles, cuya eficiencia an no se demuestra.

b) Autonoma y articulacin en el mundo

del trabajo y la produccin

La autonoma, que es una herencia del movimiento de Crdoba,

nos remite a una descentralizacin del quehacer (de la actividad
universitaria) de los gobiernos de turno. Sin embargo, esa misma
autonoma desarroll grupos de poder en la toma de las decisiones
universitarias, cuyas posiciones varan desde el alejamiento acrtico
del accionar gubernamental, hasta el entreguismo que anestesia la
creatividad y las iniciativas de la universidad.
Sera ideal que el campo del ejercicio profesional, el mercado
de trabajo y los planes de desarrollo de los gobiernos se reflejaran
en los planes y programas de estudios, pero de forma crtica, cues-
tionadora de la dependencia, defensora de los derechos humanos,
y realmente preocupada por los grupos poblacionales subalternos.

c) Preferencias individuales y demandas

del mercado de trabajo

En los pases que planifican centralizadamente la produccin de

recursos humanos, esta aparente contradiccin se resuelve mediante
planificaciones quincenales. Las presiones de las preferencias indi-
viduales se orientan generalmente a la demanda de otros pases.
Como afirma Pedro Brito,2 citado por el Clarn de Buenos Aires:

Entre 1954 y 1984 se fueron del pas 50 000 graduados universitarios

de todas las especialidades. Sumando cientficos, tcnicos y profesio-

293
 C ARACAS , 1991

nales, el nmero de la materia gris que emigr asciende a 250 000.

El principal pas receptor fueron los Estados Unidos, que en 1980
albergaba 68 887 profesionales argentinos; le siguen Paraguay, Bra-
sil, Uruguay Chile, Bolivia y Venezuela.

La transnacionalizacin del capital financiero internacional in-

duce las preferencias individuales y las ofertas universitarias hacia
la informtica, la economa, la contadura y reas afines.
En el caso de Repblica Dominicana, el turismo y el desarrollo
de las zonas francas industriales provocaron que cinco universida-
des incluyan la hotelera en sus aportes curriculares.

d) Saber institucional y saber social

La universidad acumula la cultura, en la que se refleja el saber

dominante y se dan luchas entre la reproduccin de ese saber
y los que buscan, en todos los rincones de la sociedad, saberes y
prcticas para analizarlos, categorizarlos e incorporarlos al bagaje
universitario.
El exrector Batista del Villar,3 al referirse a la criticidad de la uni-
versidad y la relacin entre su saber y el de la sociedad, afirma:

Muchas veces se cae en el error de pensar que la universidad es crti-

ca slo porque se cuestiona a s misma y/o al devenir de la sociedad.
Sin embargo, no asume su funcin como tal, en tanto no hace cues-
tionamientos profundos al modelo de explotacin del pas. Esto pone
de manifiesto que si lo que se busca es el modelo de la universidad
crtica, entonces la institucin debe negar las implicaciones del siste-
ma y de la totalidad social en la cual est anclada.

Muchas labores de extensin de las universidades se reducen

a meras metstasis acadmicas que no tienen races en las comuni-
dades que intentan ayudar.

294
 C ARACAS , 1991

e) Democracia y eficiencia

La imagen de eficiencia de las universidades de pases industria-

lizados o de las famosas academias militares parece contrastar con
los modelos democrticos, en los que la presencia de un cogobierno
estudiantil (y a veces de empleados administrativos) hace que nues-
tras universidades se conviertan en lo que se ha dado en llamar anar-
quas organizadas.
Guerra de Macedo4 dice sobre las funciones de la universidad:
la primera se refiere al rol de la universidad como instrumento y
factor de transformaciones de las sociedades. En la realidad ha te-
nido un papel conservador, tendiendo hacia un aislamiento. La se-
gunda es que los recursos humanos a formar se deben orientar a la
satisfaccin de las reales necesidades de salud de la poblacin como
un todo. En realidad, se ha orientado a satisfacer necesidades de
grupos que han podido, por una mayor participacin en la distri-
bucin del poder, sustentar sus demandas en la distribucin de los
escasos recursos de la sociedad Si no definimos bien el concepto
democracia, desarrollo y misin de la Universidad, bien pudira-
mos ser cmplices del avance del neoliberalismo, la dependencia
y el subdesarrollo.
Sobre la misin y funcin de la universidad en la sociedad, un
comit de expertos reunidos en Quito5 asegura que el sentido, la
misin y el compromiso de la universidad latinoamericana no pue-
de ser el de un constructor terico, histricamente abstracto, en un
continente plagado de injusticia y miseria social. Misin y compro-
miso cobran sentido si se refieren a un proyecto que, como esce-
nario alternativo, esboce la sociedad deseable y posible, en la cual
se eliminen los obstculos estructurales que impiden el desarrollo
pleno del hombre, se haga posible la democracia como realidad
econmica y social y, por tanto, la resolucin de las necesidades
bsicas de los sectores desamparados y desposedos de nuestros
pases.
Este planteamiento teleolgico sobredetermina las misiones ti-
cas, sociopolticas y tecnocientficas que pueda tener la universidad.

295
 C ARACAS , 1991

El proceso de cambios cuantitativos que se generen socialmente

con la participacin de la universidad, tendr sentido en la medida
en que no se pierda la perspectiva de la necesaria transformacin
cualitativa del todo social como proyecto estratgico y compromi-
so esencial.
En el contexto mencionado, la misin fundamental de la uni-
versidad latinoamericana es contribuir al proyecto histrico de cons-
truccin de una sociedad ms justa y democrtica. Eso implica un
compromiso tico, sociopoltico y cientfico-tcnico, orientado a es-
tudiar e interpretar la realidad social, identificar los principales pro-
blemas, esclarecer su naturaleza y causa, plantear y ensayar formas
para su enfrentamiento, y difundir y promover debates de esclare-
cimiento sobre tales bsquedas y hallazgos, que especifiquen sus
posibilidades y limitaciones.
La universidad debe asumir su liderazgo en la defensa de la vida
humana y del conjunto de los derechos humanos que se reconocen
internacionalmente, y enfatizar el derecho al trabajo, la educacin,
la salud, la vivienda y la recreacin. Asimismo, la universidad debe
reconocer su aislamiento de los sectores populares, e incorporarse
al trabajo democrtico en y con la comunidad organizada.
Esta misin sociopoltica revaloriza la misin tica de la univer-
sidad, una vez que afirma que sus funciones no estn al margen de
las necesidades sociales actuales y futuras: le da un rango cualita-
tivamente diferente al proceso de discusin en la bsqueda de la
verdad, ya que incorpora al proceso otras instancias de la socie-
dad. Del mismo modo, el proceso de formacin personal adquiere
un status diferencial, porque centra sus esfuerzos en educar o for-
mar ciudadanos por encima del simple adiestramiento o formacin
profesional, eso s, sin descuidar la calidad cientfico-tcnica que
estos deben tener.

U NIVERSIDAD Y SALUD

La produccin terica sobre el tema es amplia. Repensar los postu-

lados de Alma Ata sobre Atencin Primaria, los talleres sobre inte-

296
 C ARACAS , 1991

gracin docente-asistencial y los planteamientos del documento

Salud para todos en el ao 2000 nos remite a valiosas lecturas de
la realidad.
Los informes sobre las mediciones del nivel de salud y la cali-
dad material de vida de las poblaciones suelen estar cargados de
distorsiones; en ocasiones, reportan mejora, cuando, en realidad,
se conculcan las libertades pblicas y los derechos humanos.
Las estrategias universitarias se han centrado en los servicios,
all donde tiene lugar el proceso enseanza-aprendizaje, sobre todo
de las asignaturas clnicas. Aunque filosficamente todas las es-
cuelas de medicina plantean a viva voz su compromiso con la salud
popular, en la prctica se ven limitadas las actividades de terreno o
de hospital que desarrollan los docentes y los estudiantes.
Bajo el tema Universidad y Elevacin del Nivel de Salud de la
Poblacin, auspiciado por UDUAL/OPS, se reuni en Quito, en no-
viembre de 1989, un grupo de trabajadores de la salud que aproba-
ron como acuerdos las siguientes reflexiones:

a) La educacin, en su sentido ms amplio, tiene una ntima rela-

cin con los problemas de salud-enfermedad. La universidad no
puede asumir toda la responsabilidad del problema educativo
de un pas; ella misma tiene sus inercias, sus problemas estruc-
turales y desviaciones de trayectoria por razones que no son ex-
clusivamente coyunturales.
b) Las funciones para mejorar la salud de la poblacin no son ex-
clusivas de las facultades o escuelas de medicina; tambin pue-
den ser relevantes los aportes de las escuelas de qumica, arqui-
tectura, economa, etc.
c) Se considera que el potencial de los estudiantes organizados que
trabajan activamente en la comunidad en acciones de educacin
y prevencin adecuadamente coordinadas, puede contribuir a
elevar el nivel de salud de la poblacin.
d) Recomendamos que para contribuir con la salud de la poblacin
se hace necesario recurrir cada vez ms al conocimiento y los
mtodos de las ciencias sociales (en especial la historia, la eco-

297
 C ARACAS , 1991

noma poltica, la sociologa y la antropologa) en la formacin

de los recursos humanos.
e) Los participantes expresamos un profundo cuestionamiento so-
bre el significado de los trminos poblacin y nivel de salud;
en el primer caso la especificacin termina con la frase un con-
junto de seres vivos, y no se incluyen determinantes sociales,
sexuales, raciales, geogrficos, comunitarios y/o etarios; sobre
el segundo caso, es decir, el llamado nivel de salud, del que
tanto se habla en los foros internacionales,6 nos referimos prin-
cipalmente a la concepcin estadstica y predominantemente
cuantitativa de la salud, adems de la dificultad para definir los
niveles y seleccionar los indicadores ms adecuados.7
f) La necesidad de redefinir la temtica considerada como propia
del rea de la salud, priorizando problemas, construyendo de
manera conjunta con las fuerzas sociales en movimiento los
objetos de investigacin y la accin ms indicada, y ampliando
a profundidad los contenidos de extensin, en la medida en que
se consideren sus diferentes niveles de realidad y complejidad.
La construccin de ejes temticos, en los que sea mayor la visi-
bilidad biosocial, puede contribuir a organizar mejor el proceso
formativo, dar una mayor respuesta social y motivar una mayor
profundizacin terica-metodolgica. En el Grupo de Trabajo de
este Congreso se enfatiz la preocupacin por el incremento de
la rigurosidad metodolgica en los trabajos que pretenden desa-
rrollar una concepcin histrica-social de la salud. A pesar de los
avances, todava es muy largo el camino a recorrer.
g) Los modelos pedaggicos con que la universidad forma el perso-
nal profesional del rea de la salud requieren tambin grandes
modificaciones. Entre ellas, anunciamos las siguientes: el avan-
ce hacia un trabajo articulado por ejes temticos, en lugar de uni-
dades disciplinarias; un contacto precoz del personal en forma-
cin con las condiciones de vida y trabajo de la poblacin, en el
que se tomen compromisos institucionales para la bsqueda de
alternativas a los problemas de salud, y los estudiantes recorran
los diferentes niveles de atencin; que el proceso formativo se

298
 C ARACAS , 1991

base en la bsqueda de respuestas a problemas reales, consti-

tuidos tanto en objetos de investigacin cientfica e interdisci-
plinar como en objetos de transformacin, en cuya bsqueda se
construyan conocimientos, tecnologas, organizacin social y me-
todologas de investigacin y accin.
h) La recoleccin del protagonismo social en el campo de la salud
implica tanto una democratizacin coherente con el enfoque plan-
teado como un avance en la desmedicalizacin. Su ejecucin ofre-
ce un amplio campo de accin y formacin para las diferentes
fuerzas y organizaciones sociales, y para el personal orientado
profesionalmente a este campo. En el Congreso se utiliz el tr-
mino de educacin movilizadora para referirse a esta modali-
dad educativa.
i) Por cuanto el proceso formativo no se restringe al mbito univer-
sitario, se requiere llegar a los diferentes escenarios sociales. Al
respecto, se destac el importante papel que cumplen en la so-
ciedad actual los medios de comunicacin social como canales
de circulacin e informacin y como mecanismos de constitucin
de pautas e intereses colectivos. Superada la tendencia de cen-
trar la salud en lo patolgico, la salud tendra muchos mensajes
que trasmitir mediante tareas colectivas.
j) Es preciso constatar que las resistencias a la orientacin aqu
esbozada no slo son de tipo terico-metodolgico. Se desarro-
llan tambin en las luchas ideolgicas y en las luchas de poder
en la sociedad. No basta la cientificidad: debemos tomar con-
ciencia de los intereses en juego. La universidad se debe poner
de parte de la vida y las condiciones de salud de las mayoras
de la sociedad, en cuyo interior se desarrolla e intenta formar
personal con visin y aptitudes de transformacin.
k) La universidad vive un enorme desfase tecnolgico, no slo por
su dependencia, sino por la ausencia de criterios y polticas tec-
nolgicas definidas.

Una tecnologa adecuada refleja el avance de la humanidad en

los medios diagnsticos y teraputicos, en los que se debe incluir

299
 C ARACAS , 1991

el personal en formacin para ayudar a resolver los problemas in-

dividuales y sociales.
No debemos olvidar que en la sociedad actual la tecnologa de-
viene un instrumento de poder, y su generacin, utilizacin y ex-
pansin contribuyen a profundizar las diferencias entre los grupos,
las clases y los pases. Su fundamento determinante no parece ser
hoy la necesidad social, sino las leyes del mercado, la acumulacin
de capital y, por tanto, de poder. Esto se refleja en el quehacer en
salud, no slo en lo poltico-econmico sino en lo cultural, de ah
que se miren con desprecio en nuestros pases algunas tecnologas
autctonas que demuestran su eficacia. Resulta imprescindible que
las instituciones formadoras se dediquen a:

- Establecer polticas y prioridades acordes con la cultura, las ne-

cesidades y las posibilidades econmico-cientficas.
- Evaluar y vigilar las tecnologas existentes, tratando de recono-
cer su eficacia, su utilidad y su conveniencia.
- Establecer polticas de investigacin que resulten adecuadas tec-
nolgicamente y posibiliten no slo la reduccin de costos, sino
tambin la adaptacin a las necesidades y la cultura.
- Poner a prueba selectivamente muchas de las tecnologas de uso
popular, en las que frecuentemente encontramos respuestas efi-
caces y cientficas a las necesidades de salud.
- Potenciar la cuestin de la tecnologa mdica dentro del marco
referencial mayor de la tecnologa en salud, la tecnologa de la
muerte y, potencialmente, las tecnologas de la vida.
- Contribuir a crear conciencia social sobre el problema de la tec-
nologa, mediante anlisis que permitan orientar discusiones y
acciones sociales en este campo.

En la mayora de nuestras universidades, las estrategias discuti-

das, dirigidas y difundidas por los organismos internacionales se
asumen como una moda y no por un real conocimiento de ellas.
Es indudable que si las universidades se vuelcan en la mstica
de la atencin primaria estrictamente ligada al proceso enseanza-

300
 C ARACAS , 1991

aprendizaje, a lo largo de toda la carrera, entonces se hace necesa-

rio readecuar los postulados ideolgicos y filosficos a cada pas.
De este modo la integracin docente-asistencial tendra ms con-
sistencia.
El grupo de trabajo SALUD-UDUAL-OFEDO, que sesion en Ca-
racas, en noviembre de 1988, y en Quito, en mayo de 1989, ofreci
recomendaciones oportunas sobre el papel de la universidad en la
salud de la poblacin:

a) Se discuti sobre la necesidad de clarificar lo que se pueda en-

tender por participacin activa de la comunidad para deslin-
dar las posiciones que asumen como participacin popular el
uso instrumental de la poblacin en los programas de salud de
otras posiciones que planean la colaboracin popular. Esto no
debe ser un instrumento de legitimacin del Estado en la bs-
queda de consenso y reduccin de los costos de atencin a la
salud pblica, sino una va para que los sectores populares asu-
man la gestin directa.
b) Se enfatiz el papel de la universidad en la investigacin y hubo
consenso en que los factores estructurales son determinantes en
la produccin de la problemtica de salud-enfermedad; pero,
sin embargo, no se debe descuidar la investigacin y el anlisis
de factores de orden cultural que inciden con fuerza en la cau-
salidad de la morbimortalidad y en el acceso al servicio. Esto es
fundamental en aquellos pases del continente latinoamericano
que poseen amplios sectores de poblacin indgena y rural, en
los que existen barreras culturales para su aceptacin.
c) Se seal la necesidad de incorporar a los estudiantes y gremios
en la discusin de los planteamientos de Atencin Primaria de
Salud (APS) y desarrollo de proyectos sobre integracin docen-
cia-servicio, as como la integracin universidad-sociedad.
d) La discusin acadmica al interior de la universidad debe condu-
cir a una articulacin de los mtodos y enfoques de lo biolgico y
social, lo individual y colectivo, con el fin de construir y difundir
el adecuado enfoque integral del proceso de salud-enfermedad.

301
 C ARACAS , 1991

e) Se consider que el avance de la relacin Estado-universidad y

de la concrecin y alcance de la estrategia de APS en diferentes
pases estar en relacin con la voluntad poltica y las posibili-
dades econmicas de cada uno de ellos.

En marzo de 1990, en Santo Domingo, Repblica Dominicana, el

denominado Grupo Bsico II Salud-UDUAL-ALAFEM analiz el pro-
blema de las prcticas de salud,8 como un componente de la rela-
cin entre la universidad y la salud de la poblacin.
Por aos se ha repetido que las prcticas de salud ejercen una
influencia determinante sobre los procesos de formacin de recur-
sos humanos, y que esa determinacin no es mecnica; que la uni-
versidad tiene un margen de autonoma relativa en relacin con esa
influencia, lo que explica las numerosas experiencias e intentos de
transformacin que se han llevado a cabo, con resultados diferen-
tes en casi todos los pases del continente. Ah radica tambin la
conviccin de los universitarios sobre su papel crtico y de innova-
cin en la produccin de conocimientos y la necesidad de formar
un nuevo personal capaz de transformar con el tiempo la realidad
de los servicios.
Los cambios de la Amrica Latina en sus aspectos econmicos y
sociales, las derivaciones y determinaciones en los perfiles epide-
miolgicos antes sealados, as como las consecuencias de los cam-
bios observados en los servicios, plantean interrogantes sobre el
nuevo papel que debera cumplir la universidad en la definicin
de nuevos caminos comprometidos con el progreso social.
Algunos indicadores muestran la situacin de estancamiento de
la universidad y, en particular, de las facultades de ciencias de la
salud, en su relacin con las prcticas de salud. Se hace necesario
desarrollar, a lo interno, procesos de anlisis sobre su compromiso
social, y plantear nuevos retos con respecto a las demandas de salud
de la poblacin y de sus necesidades reales de servicios. Los hallaz-
gos del anlisis prospectivo aplicado a sesenta escuelas de medici-
na de la Amrica Latina, reportan que el 70% de ellas no participan
junto con los servicios de salud en la planificacin y evaluacin del

302
 C ARACAS , 1991

sistema de salud de su rea de influencia; slo el 17% fundamenta

la formacin profesional en la prctica general de la medicina, ba-
sada en la atencin primaria.
Es general, adems, la percepcin sobre la incapacidad de los
egresados universitarios de ciencias de la salud en cuanto a su po-
tencialidad como agentes de cambio para responder a las necesida-
des de salud de la poblacin.
El deterioro del rol de la universidad en la actualidad se debe,
fundamentalmente, al desfase entre las necesidades de salud cam-
biantes de la poblacin, las modalidades de las prcticas de salud
vigentes y las escasas respuestas ofrecidas por un currculum esta-
cionario en el tiempo. Este se ampara en teoras puramente biol-
gicas, de enfoque curativo, y se centra en los problemas individua-
les y la enfermedad, lo que lleva a olvidar la vida y la salud.
El papel de la universidad ha sido reproducir las prcticas de
salud hegemnicas, ya que no maneja una visin colectiva del pro-
ceso de salud-enfermedad y no desarrolla herramientas terico-me-
todolgicas para analizar crticamente los determinantes de dichos
procesos y facilitar una visin integral del hombre en sus aspectos
biolgicos-sociales. Su constante incapacidad para generar conoci-
mientos tendentes a la solucin de problemas de salud desde una
perspectiva ms abarcadora, en su prctica cotidiana del saber, pro-
voca que el egresado se incorpore a una prctica hegemnica di-
vorciada de la realidad que afecta a los sectores mayoritarios de la
poblacin.
Como consecuencia de este papel reproductivo, los postulados
filosficos y prcticos del proceso enseanza-aprendizaje se carac-
terizan por su corte tradicional, que se centra en la trasmisin de
conocimientos aislados y fraccionados y en el aprendizaje individua-
lizado, carente de seguimiento y evaluacin terica. En general, el
modelo educativo no parte de los problemas y necesidades de salud
de la poblacin y carece de ejes o ncleos integradores del conoci-
miento que faciliten, al menos, el anlisis del proceso vital huma-
no. Este modelo descansa an en la disgregacin de asignaturas y en
el desarrollo con carcter feudal de la departamentalizacin, que

303
 C ARACAS , 1991

se caracteriza por las apropiaciones excluyentes del conocimiento

y la prctica y por su gran resistencia al intercambio y trabajo colec-
tivo. Esta situacin entorpece la bsqueda de integracin de cono-
cimientos y dificulta la discusin de problemas comunes y formas
de abordarlos.
Su papel reproductivo tambin se manifiesta en su acriticidad y
complicidad con la prctica mercantilista de la atencin a la salud,
que mantiene como eje diagnstico el uso de una sofisticada tecno-
loga y, como eje teraputico, el uso de frmacos y procedimientos
de alta complejidad.
Los procesos de integracin de la docencia y la prctica median-
te la investigacin, desarrollados en muchas de las universidades
latinoamericanas, requieren de un anlisis particular. Resultan di-
versas las definiciones y alcances de estos procesos. Sin embargo,
es escasa la prctica de la investigacin en s misma, que depende
de la importancia que le den unos cuantos profesionales docentes,
motivados con frecuencia por intereses de la gran industria mdica
o de centros de poder transnacionales. Mientras la prctica se ve
grandemente limitada y se coordina, la mayora de las veces, al mar-
gen del desarrollo de la docencia y sus contenidos programticos,
el proceso docente se fundamenta y encuentra en la enseanza, no
en los procesos de aprendizaje. En ese sentido, la universidad ha
descuidado su reflexin sobre cmo se aprende y se integran los
conocimientos y cules son los progresos que un sujeto experimenta
para aprender nuevas ideas. Se considera al estudiante, entonces,
como un receptor de informacin ya elaborada, mientras se ejerce
sobre l una relacin unidireccional de poder, basada en la apro-
piacin excluyente del saber por parte del docente. Esta misma
relacin la asumir luego como profesional ante el paciente y la
comunidad.
El desarrollo de nuevas prcticas educativas que respondan a
las demandas sociales actuales y prcticas diferentes de salud, se
ha visto limitada adems por el tipo de sistema burocrtico admi-
nistrativo que se desarrolla en las universidades latinoamericanas.
Dicho sistema presenta cierto desfasaje en relacin con los acelera-

304
 C ARACAS , 1991

dos cambios de las prcticas sociales y los avances de la adminis-

tracin moderna para dar respuesta a las demandas deseadas.
La carencia de polticas universitarias que permitan la actualiza-
cin permanente de sus docentes y garantice un espacio sosegado
para el anlisis y la reflexin sobre el acontecer nacional y las posi-
bles respuestas que se pudieran generar desde la universidad, as
como el desarrollo de estmulos e incentivos permanentes para su
desarrollo docente, en la actualidad conduce a la comunidad uni-
versitaria a la prdida de su dimensin social educativa.
La carencia de estudios que generen nuevas polticas de forma-
cin de recursos humanos en salud, en las condiciones actuales del
mercado de trabajo, podra dar al traste con situaciones deformantes
de la prctica en salud.
El desarrollo de nuevas formas de observacin de los procesos
salud-enfermedad ha generado como consecuencia propuestas al-
ternativas de prcticas diferentes para enfrentar dicho proceso. La
mayora de ellas no surgen especialmente en la universidad. Sin em-
bargo, el nmero de propuestas originadas en ella, en correspon-
dencia con un pensamiento crtico, demuestra la importancia que
le atribuyen algunos sectores universitarios sensibilizados social-
mente y estudiosos de las realidades de nuestros pases.
Los planteamientos filosficos, ideolgicos, e incluso los enfo-
ques y las lneas de accin de un nmero considerable de organi-
zaciones, asociaciones e instituciones que desarrollan proyectos y
programas alternativos de salud, no coinciden necesariamente en
su conjunto. Hay convergencia en la idea de que las estructuras de
salud del Estado no han sido eficientes para cubrir la atencin y la
calidad de los servicios. Su misin, por tanto, responde a una labor
supletoria, generalmente, con sectores populares, trabajadores y
marginados del campo y las grandes ciudades. Las prcticas con-
cretas abarcan desde las consultas y la entrega de medicamentos,
las estrategias de reivindicaciones sociales y de servicio, hasta las
prcticas puramente religiosas que intentan evitar las explosiones
sociales. La universidad debe contribuir a la bsqueda de alterna-
tivas prcticas de salud, como un componente que debe primar en

305
 C ARACAS , 1991

su proceso curricular, ya sea en el desarrollo de lneas de investiga-

cin que estudien los procesos de salud de la poblacin, como en
su insercin y compromiso con los sectores populares antes men-
cionados.
En el panorama universal de cierre de siglo que no de fin de
la Historia, como dice Fukuyama, predominan los signos de gue-
rra y recesin, por un lado, y de reunificacin y ruptura de mitos y
ortodoxias, por el otro. La crisis de la mayora de los pases de la
Amrica Latina al decir de Sal Franco9 se ha transformado en
un Estado de Sitio, del que no parece escapar la universidad.
Sin embargo, la creacin de una conciencia crtica ms activa, a
favor de los marginados, debe ser una tarea poltica de primer or-
den para la universidad en tiempos de crisis.
Los tiempos demandan reformas estructurales profundas al in-
terior de las universidades, de lo contrario, el aislamiento y el es-
tancamiento cientfico-tcnico seran la regla. La universidad debe
definir el tipo de desarrollo que aspira para su pas, y estar unida
siempre a la libertad y la independencia.

1
A. Galli: Crisis actual de la universidad, Mdulo no. 1 del Progreso de
Formacin Docente Pedaggica, OPS/OMS, 1989; Contribucin de la Univer-
sidad a la Atencin Primaria y a los Sistemas Locales de Salud (SILOS), In-
forme de Grupo de Trabajo OPS/UDUAL, Quito, Mayo, 1989.
2
Presentacin de P. Brito, La Universidad y las Prcticas en alud en el
Contexto Actual de Amrica Latina, en la Reunin OPS/UDUAL sobre Uni-
versidades y la Salud de la Poblacin, celebrada en Santo Domingo, Repbli-
ca Dominicana, en marzo de 1990.
3
G. Batista del Villar: Universidad Crtica y Patria Soberana. Informe de
una Gestin, UASD, Repblica Dominicana, 1976-1978.
4
Ver la presentacin de C. Guerra de Macedo, Formacin de Recursos
Humanos por la Salud, en la Reunin de Rectores y Directivos de Facultades
de la Salud, celebrada en la UNAM, en la Ciudad de Mxico, en 1984.
5
Ver Informe de la Reunin de Grupo Multidisciplinarios(III); Contri-
bucin de la Universidad a la Atencin Primaria y a los Sistemas Locales de
Salud, en Publicacin OPS/UDUAL/OFEDO, Quito, mayo de 1989.

306
 C ARACAS , 1991

6
Ver la ponencia de G. Batista del Villar, Educacin y Nivel de Salud en
la Poblacin, en la Reunin del Ncleo Bsico I, celebrada en Quito, en
1989.
7
El subrayado es nuestro. Las notas son del redactor del evento, profesor
Sal Franco (nota del A.).
8
Ver Informe Tcnico y Relato del Grupo Bsico II: La Universidad y las
Prcticas en Salud en Amrica Latina, SALUD-UDUAL, Repblica Dominica-
na, marzo de 1990.
9
S. Franco: La Universidad y la Salud Popular en Amrica Latina, en
Publicacin ALAFEM-UDUAL, Quito, Ecuador, 1988.

307
 C ARACAS , 1991

D ECLARACIN DE C ARACAS

Los asistentes al V Congreso Latinoamericano de Medicina Social,

provenientes de Mxico, Repblica Dominicana, Cuba, Honduras,
Nicaragua, Panam, Colombia, Ecuador, Bolivia, Per, Venezuela,
Uruguay, Chile, Argentina, Brasil y los Estados Unidos, previo el es-
tudio y la discusin sobre los principales problemas actuales de la
vida y la salud en el continente, manifestamos:

1. Nuestra preocupacin por el marcado deterioro de las condi-

ciones y formas de enfermar y morir para sectores cada vez ms
numerosos de la poblacin. El aumento del hambre y el desem-
pleo. La disminucin del salario real. La creciente deficiencia de
viviendas y de servicios higinicos bsicos. El alarmante incre-
mento de la violencia en todas sus formas, el resurgimiento de
enfermedades endmicas y la actual epidemia de clera, consti-
tuyen expresiones claras de los costos humanos del modelo eco-
nmico-social dominante en la regin y de las drsticas medidas
y ajuste neoliberal, que ya muestran su incapacidad de resolver
los problemas de la mayora de los latinoamericanos.
2. Nuestro enrgico rechazo al progresivo distanciamiento del Es-
tado, del cumplimiento de su irrenunciable papel en la garanta
de adecuadas condiciones de vida y salud para todos los ciuda-
danos. La drstica reduccin del gasto pblico en general y en el
sector salud en particular y la frecuente incapacidad de los go-

308
 C ARACAS , 1991

biernos para garantizar el ms elemental de los derechos huma-

nos el derecho a la vida, evidencian el distanciamiento se-
alado. Los asistentes consideramos esencial extender una am-
plia convocatoria a las fuerzas democrticas y progresistas de la
regin para exigir la reafirmacin constitucional y la implemen-
tacin de una decidida accin estatal en el cumplimiento de sus
tareas de defensa de la vida y garanta de condiciones de salud.
3. Nuestra preocupacin por la onda privatizadora de la prestacin
de servicios y seguros de salud que viene presentndose como
alternativa eficiente a las crnicas deficiencias del sector. La re-
duccin de la problemtica sanitaria a la prestacin de servicios
mdicos curativos, y la conversin de la salud en una mercan-
ca de alta rentabilidad, son premisas insostenibles del modelo
privatizador. Y el incremento de los costos, con la consiguiente
reduccin de la cobertura de los servicios, son efectos negativos
ya constatables en la aplicacin de esta poltica. Los asistentes a
este V Congreso Latinoamericano de Medicina Social llamamos
la atencin de la sociedad y de la opinin pblica sobre el signi-
ficado, las limitaciones y las consecuencias de la implementacin
del proceso privatizador en el campo de la salud, reafirmando el
derecho universal a la salud, incluidos los servicios asistenciales
eficientes y la responsabilidad estatal anteriormente sealada.
4. Los asistentes manifestamos tambin nuestra preocupacin por
el acelerado y generalizado debilitamiento de las universidades
pblicas, los centros e instituciones pblicas de investigacin, en
general, del aparato educativo estatal. Consecuentes con la de-
nuncia, nos unimos a la convocatoria en defensa de las universi-
dades pblicas y de la investigacin, para que puedan disponer
de condiciones adecuadas de trabajo y de los recursos tcnicos
cientficos requeridos para cumplir su papel social en general y
particularmente su rol en la investigacin, formacin de perso-
nal y creadora de propuestas en el campo de la salud.
5. Los asistentes declaramos al mbito social internacional, que
apoyamos de manera resuelta y solidaria la lucha que libran los
trabajadores de la salud en Amrica Latina en procura de que

309
 C ARACAS , 1991

los gobiernos de la regin procedan de manera urgente a mejo-

rar las psimas condiciones en que se encuentran los centros de
atencin, as como por alcanzar condiciones econmicas y labo-
rales que permitan mejorar el deterioro salarial y las condicio-
nes de vida de los trabajadores del sector.
6. Reafirmamos, finalmente el compromiso de la Asociacin La-
tinoamericana de Medicina Social (ALAMES) de profundizar y
ampliar los campos de pensamiento y de accin de la salud co-
lectiva en la Amrica Latina. En la difcil pero promisoria coyun-
tura universal y regional, la Asociacin retoma con decisin sus
tareas y proyectos ya emprendidos, enriquecindolos con los de-
rivados por el reconocimiento del momento poltico-sanitario de
los pases y de la regin. El compromiso ya demostrado de cada
uno de sus socios y del equipo de coordinacin es la garanta
real del cumplimiento de este gran objetivo latinoamericano.

Caracas, 23 de marzo de 1991

Delegaciones: Brasil, Colombia, Ecuador, Per, Chile, Mxico, Repblica

Dominicana, Estados Unidos de Norteamrica, Cuba, Nicaragua, Honduras,
Uruguay, Argentina y Venezuela.

310
 G UADALAJARA , 1994

CONFERENCIA J UAN C SAR G ARCA

La salud al final del milenio*

Sal Franco Agudelo

INTRODUCCIN

Le debemos a la vida la oportunidad excepcional de vivir una tran-

sicin milenaria. Desde la aparicin del homo sapiens, segn los
estudiosos del tema, nuestros antepasados vivieron el mismo acon-
tecimiento en doscientas ocasiones. Tiene lugar ahora la dcima
celebracin milenaria, a partir del descubrimiento de la agricultura
que marca la historia humana y la segunda en el recuento cris-
tiano del tiempo histrico.
Como la oportunidad es excepcional, debemos aprovecharla de
la mejor manera. Creo que lo hacemos, si nos atrevemos a colocar-
nos con realismo en la rica y compleja encrucijada que vivimos, acer-
tamos en identificar las grandes lneas del futuro y nos comprome-
temos visionariamente con nuevas esperanzas y nuevas utopas.
Este VI Congreso Latinoamericano y VIII Mundial de Medicina
Social es un magnfico escenario para intercambiar realidades y pro-
yectos, y para tratar de seguir encontrando las formas concretas de
contribuir, desde nuestros campos y enfoques, con la humanidad

* Intervencin en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y

VIII de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en Guada-
lajara, Mxico, del 19 al 23 de marzo de 1994.

311
 G UADALAJARA , 1994

de este fin de milenio y el comienzo del prximo, en la bsqueda y

construccin de ms dignidad, bienestar y felicidad y menos dolor
e inequidad.
Hace ya una dcada, el 8 de junio de 1984, slo cinco das des-
pus de la escritura de sus ltimos aportes al pensamiento socio-
sanitario de la Amrica Latina, muri el maestro Juan Csar Garca.
La ponencia inaugural de nuestros Congresos de Medicina Social
lleva desde entonces, en justo reconocimiento, su nombre. Este even-
to es una muestra irrefutable de que sus semillas, y las de otros an-
teriores y posteriores a l, no fueron en vano. Tambin es un reto
para que estemos siempre, como ellos, en la esencia del presente y
en el sueo de la construccin del futuro.
Asumiendo los riesgos de la sntesis y tratando ms de invitar y
provocar que de excluir y definir, propongo desarrollar tres ideas
centrales:

1. Algunas consideraciones sobre la transicin milenaria.

2. Un enunciado sobre los saldos rojos de final del milenio en el
campo socio-sanitario.
3. Algunas sugerencias sobre los grandes retos y tareas del futuro.

LA TRANSICIN MILENARIA : NI G NESIS NI A POCALIPSIS

Realidad y simbolismos a un tiempo, las interfaces seculares y, con

mayor razn, las milenarias, se suelen acompaar en el imaginario
social de augurios y profecas, de catstrofes y evangelios, de balan-
ces y nuevos puntos de partida. Antes de mirar el entorno concep-
tual y problemtico de la salud y la enfermedad de hoy y del futuro,
conviene remitirnos a los grandes hitos del pasado para dimensionar
mejor avances y retrocesos, propuestas y frustraciones.
Est bien que en estos das nos refiramos, con especial cuidado,
a los acelerados desarrollos del llamado mundo occidental durante
el ltimo milenio y, ms especficamente, durante el presente siglo.
Pero no olvidemos que hace mil aos los egipcios ya posean cono-
cimientos y prcticas sanitarias cuatro veces milenarias y que la

312
 G UADALAJARA , 1994

medicina china haba recorrido ya ms de dos milenios y medio,

en la maduracin de su visin cosmolgica, hasta llegar a sus dos
principios elementales: el yang y el yin.1
En nuestra Amrica de la que slo recitamos sus ltimos qui-
nientos aos, en el ao mil del recuento occidental, existan ya
varias culturas milenarias. Hay pruebas concretas de la presencia
del ser humano en Mxico hace veintin mil aos y en Per, hace
dieciocho mil.2 A fines del milenio pasado en el ao 980, en un
lugar de lo que hoy es Mxico, los toltecas estaban ya en pleno apo-
geo. Su centro en Tula reemplazaba la Teotihuacn de los aztecas.
Si bien el perodo clsico de los aztecas ya haba pasado, su medi-
cina tena tal desarrollo que, siglos ms tarde, el propio conquista-
dor Hernn Corts pidi a Carlos V que impidiera la llegada de m-
dicos espaoles a Mxico, dada la destreza y los conocimientos de
los mdicos aztecas.3 Para entonces los mayas haban organizado
su sociedad, de la misma manera que sus construcciones: piramidal-
mente.4 La que conocemos como cultura Agustiniana en Colombia
data de tres milenios antes de Cristo y plasm en su estatuaria sus
ritos, su cosmogona y las deformaciones de su gente. Y, en las mon-
taas centrales del Per, los incas, que ya haba dejado atrs su
primer esplendor,5 trepanaban crneos, construan ciudades, estra-
tificaban la atencin de los enfermos y empleaban la quina para
tratar las fiebres.
Resultara imposible reconocer en la Europa agrcola, rural, reli-
giosa y bruja del siglo X a la Europa urbana, industrializada, laica
y, en ocasiones, xenfoba, de hoy. Era distinto el modo de vivir y,
por tanto, el de enfermar, curarse o morir. La sociedad se divida en
tres estratos netos: el religioso, el guerrero y el trabajador, y por lo
tanto, a simple vista, se dedicaba a rezar, pelear y cultivar la tierra.6
Sin universidades ni Estados, como los entendemos hoy, pero con
mltiples castillos y fortalezas los burgos originarios para de-
fenderse de las invasiones y ataques de sarracenos, normandos y
hngaros.7 Las pequeas ciudades raramente pasaban los diez mil
habitantes. Y haba dos poderes supremos: la religin y el que po-
sea la tierra, que generalmente se unificaban. La iglesia lleg a

313
 G UADALAJARA , 1994

poseer entre una tercera parte y la mitad de la tierra de Europa

Occidental.8
El poder funcionaba tambin en la salud. Dios o la tierra o la
guerra determinaban quin y de qu se enfermaba y se mora. Esa
es la razn de las grandes hambrunas, como la del ao 1033, por
ejemplo, que se extendi desde el Oriente a Grecia, Italia, la Galia
y las tribus inglesas y llev a la humanidad a la antropofagia, agot
todas las posibilidades de la beneficencia de los conventos, forz
la construccin de fosas comunes hasta para quinientos muertos de
hambre y llev a pensar en el fin del gnero humano.9 Tambin es la
causa de epidemias como el mal de ardents forma de erisipela
gangrenosay, ms adelante, la peste negra, que en el siglo XIV
mat a una tercera parte de la poblacin europea.10 Las guerras fue-
ron otro escenario central de enfermedades y muerte en pleno si-
glo X, y en los siguientes de la Edad Media. El mejor ejemplo es el
de las Cruzadas iniciadas en 1096, que terminaron en fracaso dos-
cientos aos despus.
Tambin las curaciones o, en su defecto, la sublimacin y el
consuelo, venan de Dios y la tierra. Eran los clrigos, los monjes y
sus protegidos (los curanderos aceptados) los que se apropiaban
del saber, los que traducan el acervo de la medicina hipocrtica y
galnica. Pero a su lado floreca otra prctica, hija de otras viven-
cias y otras formas de relacin con los astros, los dioses y la tierra:
la brujera.
Ni el ms sabio de los hombres de su tiempo, Heriberto, cono-
cido con el nombre de Silvestre II y elegido Papa en el ao 999, fue
ajeno a la brujera; slo que l no corri la misma suerte de los mu-
chos hombres y las muchsimas mujeres que, bajo la sindicacin
de locos, herejes, brujos y brujas, fueron quemados en las hogue-
ras la primera se encendi en Orlens en 1022, y el resto luego,
en toda Europa.11
Desde sus primeras formulaciones en el siglo II, el galenismo
colision fuertemente con el cristianismo. En el siglo X, momento
en que el afn intelectual era poco, la investigacin nula y la hege-
mona cristiana en occidente casi total, predominaba, en el estre-

314
 G UADALAJARA , 1994

cho crculo del poder, una concepcin cristiano-religiosa para el

saber y el quehacer sanitario. Fuera de este crculo, como ya diji-
mos, otras alternativas ms prximas a la naturaleza y sus fuer-
zas y misterios que a la racionalidad galnica ofrecan respues-
tas, ritos curativos o sedantes. Slo al final del siglo X se comienza
a generar y manifestar una nueva inquietud social e intelectual que
alcanzar su desarrollo en los dos siglos siguientes. Se funda la Es-
cuela de Chartres,12 abierta a una nueva lgica y a una nueva lectura
del saber mdico y natural, tanto oriental como occidental. Comien-
za el comercio, a inicios del XI, a penetrar los burgos, a configurar
la burguesa y a dinamizar la sedentaria vida agrcola. Se inicia la
construccin de ciudades de mayor tamao. Hay un incremento ace-
lerado de la poblacin. Al sur de Npoles varios mdicos se re-
nen y, en su intento por actualizar el pensamiento hipocrtico, dan
origen a la Escuela de Salerno. En Oriente, Avicena parte de su ins-
piracin en Galeno y formula su canon, considerado la ms elabo-
rada conceptualizacin mdica de la Edad Media.
El primer milenio de esta era termin sin grandes transformacio-
nes radicales, ni acontecimientos espectaculares. Pero all estaban
la realidad demandante y algunos de los grmenes de los grandes
cambios que culminaran siglos ms tarde con la denominada Alta
edad media. Cierto inconsciente colectivo pretende hacer coincidir
el significado y la duracin de los tiempos cronolgicos con los tiem-
pos de los acontecimientos sociales, e ingenuamente se cree que el
solo hecho de que el milenio comience traer cambios positivos no
logrados en los mil aos anteriores. Un pensador colombiano nos
invitaba al realismo: Desconfiemos de las maanas radiantes en
las que se inicia un reino milenario.13 De las buenas voluntades de
final de siglo surgi la movilizacin por la meta de Salud para todos
en el ao 2000. Fue estimulante, no hay duda, pero ya sabemos cun
lejos estamos de lograrla.
Ni Gnesis ni Apocalipsis: la transicin de milenio debe con-
frontarnos con la realidad y convocarnos a seguir trabajando por su
transformacin. Ni voceros de la presunta tragedia del final del siglo,
ni profetas de una nueva humanidad modelo 2000; acerqumonos

315
 G UADALAJARA , 1994

al panorama preocupante y estimulante, al tiempo de la vida, la

salud, la enfermedad y la muerte en el presente.

L OS SALDOS ROJOS DEL FINAL DEL MILENIO

No es posible, desafortunadamente, contrastar a lo largo de los mile-

nios lo que hoy conocemos como indicadores de salud. De hecho,
las estadsticas, iniciadas como campo de estudio en el siglo XV,
son an menores de edad. Pero s podemos trazar un perfil de los
principales problemas sanitarios de finales del siglo XX. Los si-
guientes apenas son aportes preliminares para la construccin del
perfil.

La inequidad

No dudo en considerar a la inequidad como el mayor saldo rojo en

el balance socio-sanitario de la humanidad a fines de este milenio.
Hablo de la inequidad, no como una simple y, en ocasiones, conve-
niente desigualdad, sino como una desigualdad innecesaria, injus-
ta y evitable; ni tampoco hablo de ella en abstracto, sino en concre-
to, en cada caso, en cada pueblo y en cada condicin. Por lo tanto,
convenimos que no es la inequidad, sino las inequidades: las de
gnero y las polticas, las culturales y las tecnolgicas, las del di-
nero y las del agua potable, las etreas y las alimenticias. A las ine-
quidades de ayer se suman las de hoy; las que producimos aqu,
las que importamos de fuera, y las que nos imponen desde arriba.
En resumen, vemos las inequidades como contexto y como proble-
ma, y as podemos entender y articular otros problemas que suel-
tos parecen insignificantes o incomprensibles.
Posiblemente, el mejor indicador global de la inequidad es el del
ingreso. De un ingreso mundial total de veinte mil billones de d-
lares, casi las tres cuartas partes (73%) corresponden slo al 16%
de la poblacin mundial, mientras las tres cuartas partes de la hu-
manidad reciben slo el 15% del ingreso mundial.14 El propio se-
cretario general de las Naciones Unidas, despus de afirmar que

316
 G UADALAJARA , 1994

hay un 20% de la poblacin del planeta que slo recibe el 2% del

ingreso mundial, acepta que en los pases en desarrollo para supe-
rar el eufemismo, los llamaremos pobres o empobrecidos el n-
mero de pobres crece tanto en trminos absolutos como relativos.
Hay una polarizacin del ingreso mundial, con un vrtice cada vez
menor de ricos personas, grupos, empresas, pases cada vez
ms ricos, y una base creciente de pobres cada vez ms pobres.
El monto global de la abrumadora deuda externa y la distribu-
cin de sus saldos confirma la inequidad del ingreso que arreme-
te contra los pases pobres a nivel internacional y los bloques de
poder.
Del dato global podemos pasar a las desagregaciones. Es abis-
mal el contraste (como diran los economistas) o la inequidad (como
decimos nosotros) en el ingreso per cpita. Mientras el promedio a
nivel mundial es de cuatro mil dlares, el de Somalia es ciento vein-
te y el de la India trescientos sesenta. El promedio de ese ingreso
en la Amrica Latina es de dos mil ciento noventa y en los principa-
les pases desarrollados en realidad, ricos o enriquecidos de
diecinueve mil novecientos.15 Dicho en otras palabras: el ingreso
per cpita en un pas desarrollado es ciento sesentisis veces ma-
yor que en Somalia.
La inequidad en el ingreso se traduce en pobreza para la ma-
yora de la humanidad. Las cifras son de horror. Uno de cada cinco
habitantes del mundo vive en la pobreza. Quinientos millones de
seres humanos viven en la miseria. De cada tres habitantes de los
pases pobres, uno vive en la miseria. Segn la Comisin Econ-
mica para Amrica Latina, el nmero total de los pobres en la regin
aument de ciento setenta millones en 1986 a doscientos sesen-
tisis millones en 1990; es decir, el 56% del total.16 En un estudio
del Fondo Internacional de Desarrollo Agrcola se comprob que
el 69% de la poblacin rural de los ciento catorce pases subdesa-
rrollados estudiados estaba por debajo de la lnea de pobreza. En
el rea rural de la Amrica Latina y el Caribe, dicho porcentaje es
de un 56%.17 Si bien en los aos ochenta la pobreza se urbaniz en
la Amrica Latina,18 se calcula que para el ao 2000 habr mil tres-

317
 G UADALAJARA , 1994

cientos diez millones de pobres rurales en el mundo, de los cuales

doscientos noventisis millones sern latinoamericanos.19
Resulta razonable entonces que haya crecido la conciencia de
que la erradicacin de la pobreza es el mayor reto de la actualidad.
La Declaracin de Ro sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo con-
voc, en su quinto principio, a todos los Estados y a todas las per-
sonas a cooperar en la tarea esencial de erradicar la pobreza.20 Y
en su Declaracin final la Conferencia Mundial sobre los Derechos
Humanos, realizada en Viena en 1993, seal la pobreza extrema
como condicin que inhibe el pleno y efectivo disfrute de los de-
rechos humanos.21
De la mano de la pobreza vienen el hambre, la malnutricin y la
desnutricin. Segn el Programa de las Naciones Unidas para el De-
sarrollo (PNUD), uno de cada tres nios en los pases pobres sufre
desnutricin grave.22 Se estima en ochocientos millones el nmero
total de personas que an no tienen alimentos suficientes para co-
mer, y en cuarenta mil el total de nios que mueren diariamente de
malnutricin y enfermedades evitables.23 La desnutricin, por ejem-
plo, afecta a dos de cada tres nios campesinos en Guatemala, y al
25% y el 40% de los escolares de la ciudad y el campo bolivianos,
respectivamente.24
Pero an en aquellos campos en los que globalmente hemos
avanzado, las inequidades se agudizan. Tal es el caso de estos dos
ejemplos: la mortalidad infantil y la esperanza de vida al nacer. En
su ltimo informe, el Banco Mundial seala el aumento de la espe-
ranza de vida y la disminucin de la mortalidad infantil, como dos
de los logros de los pases pobres en los ltimos cuarenta aos.25
Sin embargo, en pocos indicadores es tan evidente como en estos
el incremento de la inequidad en el mundo. Mali es un joven y pe-
queo pas de 9,5 millones de habitantes, ubicado al noroccidente
de Africa. Mali tiene hoy la ms alta tasa registrada de mortalidad
infantil: 159 por cada mil nacidos vivos.26 Japn presenta la tasa
ms baja: 4,8 por cada mil nacidos vivos. Nos encontramos enton-
ces con una gigantesca inequidad: la mortalidad infantil en Mali
es treintitrs veces superior a la de Japn. Si el mismo diferencial

318
 G UADALAJARA , 1994

lo consideramos a nivel mundial, los datos tambin confirman la

inequidad: la tasa media mundial de mortalidad infantil es hoy de
62,1 por mil nacidos vivos; la de los pases ricos es de 11,9, y la de
frica es de 95,3; es decir, un nio de un pas central tiene una pro-
babilidad ocho veces mayor que la de un nio africano de pasar la
barrera de su primer ao de vida. Y si de la probabilidad de llegar
vivo al primer ao de vida pasamos a la de llegar a los cinco aos,
el diferencial se incrementa. Segn la informacin de la Organi-
zacin Mundial de la Salud,27 la probabilidad de morir entre el
nacimiento y los cinco aos de vida es cincuenta veces mayor en
Mozambique que en Japn. Mozambique tiene la mxima proba-
bilidad registrada: 297 por cada mil nacidos vivos en el periodo
1990-1995, mientras Japn tiene la mnima: 6 por cada mil en el
mismo periodo.
Con respecto a la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) la brecha
se incrementa tambin. El promedio a nivel mundial actual es 64,7
aos, y es uno de los pocos indicadores que favorece cuantitativa-
mente a las mujeres: su promedio es de EVN es de 66,7 aos, y el de
los hombres de 62,7.28 Pero este dato cuantitativo no quiere decir
que por vivir ms las mujeres vivan mejor. En casi todos los pases
y estratos son peores las condiciones de vida de las mujeres con
respecto a las de los hombres.
Pero la diferencia ms significativa no la determina el sexo, sino
la pobreza. Mientras en Japn la EVN es hoy de 78,9 aos, en Ugan-
da es de 41,8. Es decir, si usted nace en Japn, de entrada, puede
esperar vivir casi el doble de lo que podra esperar si tuviera la peor
suerte de nacer en Uganda. En nmeros, esto deja ver la escanda-
losa diferencia de casi una vida: treintisiete aos a favor del japo-
ns y en contra del ugands. Por supuesto, Japn tampoco es el pa-
raso. Las tasas de suicidio y muerte, relacionadas con el ritmo y la
cultura del trabajo, lo atestiguan.
El saldo rojo de la inequidad no lo pagan todos los grupos por
igual. Ya enunciamos algunos gradientes regionales, nacionales y
etreos. Pero merecen una especial consideracin dos grupos en que
pensamos mucho menos de lo que merecen: los ancianos y ciertas

319
 G UADALAJARA , 1994

etnias. A nivel mundial, el 9,3% de la poblacin tiene ms de se-

senta aos en la actualidad. El porcentaje asciende a un 17,9% en
los pases enriquecidos, desciende al 7,1% en los empobrecidos.
Slo el 20% de los ancianos cuenta con algn tipo de seguridad de
ingresos. Para los economistas, este es un grupo cuya atencin m-
dica resulta muy costosa. El 21% del presupuesto del Medicare
estadounidense se gasta en los ltimos seis meses de vida de las
personas.29
Pero no hablamos slo de gastos e ingresos. El problema es el
bienestar y la felicidad posible de los ancianos, su significado y
participacin social, el empleo de su tiempo, su autoestima, su re-
creacin y su reconocimiento. En un trabajo realizado en Colom-
bia sobre Ancianos y Ancianatos, se encontr que, de los viejos
que vivan en instituciones, ms de la mitad nunca reciban visitas
y las tres cuartas partes jams haban recibido un regalo de familia-
res y amigos durante su internacin.30
El reciente seminario-taller sobre la salud de los pueblos ind-
genas de Amrica puso de relieve la magnitud, la diversidad y la
importancia del tema, as como su desconocimiento generalizado.
Los sobrevivientes del genocidio inicial estimado en ms de quin-
ce millones de indgenas muertos antes de 1542 en toda la regin
nunca gozaron del bienestar ni una vida fcil. Si bien son marcadas
las diferencias entre las condiciones de vivir, enfermar y morir de
los distintos grupos y en especial entre los de Amrica del Norte y
los del Centro y Sur de Amrica, estos tienen un referente comn:
la lucha por la sobrevivencia.31 En conjunto, las poblaciones ind-
genas de la Amrica Latina an padecen enfermedades respirato-
rias, gastrointestinales y transmisibles, a tasas que, en general, du-
plican las del resto de la poblacin. Se estima que la poblacin
indgena de la subregin tiene mayores ndices de desnutricin y
sufren ms las consecuencias de los problemas carenciales de mi-
cronutrientes. La mortalidad general y la mortalidad infantil pre-
sentan tambin cifras que duplican las tasas nacionales.32 A la alta
prevalencia de enfermedades se suman el desalojo de sus tierras y
su cultura, su marginacin poltico-social y la persistencia de una

320
 G UADALAJARA , 1994

especie de genocidio sostenido de baja intensidad con picos espo-

rdicos que sacuden la inconsciencia colectiva.

La in-seguridad social

A pesar del final de la Guerra fra, la guerra mxima expresin

de in-seguridad social no slo ha sido una amenaza, sino una
realidad en el Golfo Prsico, Bosnia, Somalia y los territorios ra-
bes ocupados, en El Salvador y Colombia, en algunas de las ex-
repblicas soviticas y en Sudfrica. Con motivos, modalidades y
consecuencias distintas, la guerra es la total inseguridad de los ciu-
dadanos y los pueblos.
Por suerte o temoravanzan algunos procesos de desarme.
El iniciado en 1990 entre los Estados Unidos y la Unin Sovitica se
impuls en junio de 1992, cuando ambos gobiernos se comprome-
tieron a eliminar los misiles terrestres de ojivas mltiples y la reduc-
cin de las existencias de armas nucleares de largo alcance antes
del ao 2003. Ambos pases se comprometieron adems a destruir
antes del final del ao pasado una peligrosa arma biolgica: el virus
de la viruela que todos considerbamos absolutamente inexis-
tente y a destruir tambin el 50% de sus armas qumicas antes
del final del milenio.33 Cierto desarme avanza, pero los riesgos con-
tinan y el poder se apoya y legitima en el volumen y la sofistica-
cin del armamento disponible.
Desafortunadamente, son muchos otros los factores de in-segu-
ridad de la humanidad actual y futura. Ya no se trata slo de sobre-
vivir o no, sino, y en especial, de cmo vivir y con qu derechos
garantizados. El desempleo, por ejemplo, genera in-seguridad per-
sonal, familiar y social. En lugar de disminuir, se incrementa, como
uno de los saldos rojos de los modelos dominantes y como secuela
temprana de las medidas de ajuste. Las Naciones Unidas estiman
que a comienzos de los noventa slo en el sector urbano haba se-
tenta millones de desempleados en los pases pobres, veintiocho
millones en los desarrollados y 7,5 en los pases en transicin.34
Durante la dcada del ochenta, el desempleo se increment en la

321
 G UADALAJARA , 1994

Amrica Latina, pas del 7,3% al 10,5%.35 Al desempleo abierto

hay que agregarle las mltiples formas del sub-empleo y parte de
lo que se oculta tras el empleo en el sector informal o no estructura-
do, que representa ms del 60% del empleo de la fuerza del trabajo
urbano en Africa subsahariana y hasta el 75% del correspondiente
en algunos pases del sureste asitico.
Recin terminada la Segunda Guerra Mundial, el concepto de
seguridad social relacionaba todos los mecanismos disponibles y
activados por la sociedad para garantizar la tranquilidad y la sensa-
cin de bienestar, que justamente el conflicto haba negado a los
ciudadanos y los colectivos. Desde entonces, el concepto se ha re-
ducido hasta quedar en su mnima expresin: lo que se refiere casi
exclusivamente a la atencin mdica y a algunas prestaciones eco-
nmicas mnimas por incapacidad, vejez y muerte para empleados
de los principales sectores econmicos. Esta es la acepcin que
generalmente se utiliza cuando se habla de los sistemas e institutos
de Seguridad Social. Pero, incluso con su contenido reducido, la
cobertura de la Seguridad Social es muy baja en muchos pases. En
Repblica Dominicana cubre un 4,2% de la poblacin econmica-
mente activa; en Honduras, un 10,3% y en Ecuador un 13,4%.36 En
Latinoamrica slo Cuba cubre el 100% de la poblacin y, si bien
Brasil tambin presenta un porcentaje alto (96,3%), son bien cono-
cidas las crisis ideolgicas, financieras, administrativas y poltico-
institucionales de su modelo de previsin social.37
A finales de octubre de 1993, el presidente Clinton, ante la gra-
vedad del problema y en respuesta a una promesa electoral, pre-
sent al Senado y la sociedad estadounidenses la propuesta de refor-
ma en salud y seguridad social, que fue preparada por un equipo
coordinado por Hillary Clinton.38 El modelo vigente en los Estados
Unidos dejaba en evidencia sus dificultades e imposibilidades. Una
de ellas eran sus costos. Para 1992 el gasto en salud fue de ochocien-
tos billones de dlares,39 cifra que al ao siguiente subi a novecien-
tos billones, lo cual represent el ms alto porcentaje de PBI dedi-
cado por un pas a la salud (12,7%).40 El gasto per cpita en salud
es de tres mil dlares aproximadamente, el doble del que se regis-

322
 G UADALAJARA , 1994

tra en Japn, mil quinientos treinta y ocho, y superior en un 30%

al canadiense.41 No slo es caro; el modelo es altamente excluyente
tanto en eventos como en poblacin cubierta: treintisis millones
de estadounidenses quedan fuera de los beneficios sanitarios. Con
tal de incrementar la seguridad social, el proyecto de los Clinton
persigue universalizar la cobertura; incrementar los aportes, tanto
de los empleadores como de los empleados, para tratar de subsidiar
a los carentes; racionalizar los costos; reducir los eventos exclui-
dos y lograr integralidad; dotar de mayor responsabilidad a los go-
biernos de los Estados en la organizacin del sistema, el control al
sector privado, y que los servicios tengan validez nacional. Est por
verse su viabilidad poltica y econmica, y su capacidad de respues-
ta efectiva a una inseguridad social que es, al mismo tiempo, otra
expresin de inequidad del modelo norteamericano.
Desde comienzos de los ochenta Chile estableci un modelo
mixto, con amplia participacin del sector privado y una franca mer-
cantilizacin de los servicios y seguros de salud. Los resultados
provisionales estn llevando a una reformulacin del modelo: ba-
jas coberturas, altos costos, mltiples exclusiones, tanto de tipo de
personas como de riesgos cubiertos, atomizacin de programas y
desviacin del gasto social, entre otros.42 Las Instituciones de Salud
Provisional (ISAPRES), instrumento del sector privado y pieza clave
del modelo, atienden solamente al 20% de la poblacin; en 1991,
captaron cotizaciones por un valor aproximado de doscientos billo-
nes de pesos chilenos y en 1992 obtuvieron utilidades prximas a
los doce billones, cantidad equivalente al monto de los subsidios
recibidos del Estado.43 Al sector pblico que en 1991 recibi 280
billones de pesos, le corresponde atender al restante 80% de la
poblacin, que incluye a las personas de mayores riesgos y meno-
res posibilidades de pago. No parece entonces que el modelo me-
jore la Seguridad Social, aunque, sin duda pueda dar ventajas a un
reducido sector que ve cmo mejoran sus servicios y a otro, an
ms pequeo, que disfruta el incremento de sus ganancias.
En varios pases se producen reformas al actual modelo de se-
guridad social. Con diferencias de matices y procedimientos. y bajo

323
 G UADALAJARA , 1994

las banderas de la modernizacin y la eficiencia, su esencia es si-

milar: disminuir la corresponsabilidad y la presencia efectiva del
Estado; abrir de par en par el campo de la salud y del ahorro social
a las reglas e intereses del mercado y la competitividad; confirmar
mediante la estratificacin de la denominada nueva clientela en
salud la divisin clasista de la sociedad; priorizar en la prctica
sanitaria el componente asistencial y de respuesta a la enfermedad
individual, en detrimento de las dimensiones y prcticas de respon-
sabilidad social, defensa de la vida y promocin de la salud; sus-
tituir el objetivo de la equidad por el de la subsidiaridad, con un
inocultable matiz caritativo. Los procesos en marcha en Colombia
y Mxico ilustran bien esas tendencias.44
Como realidad y como proyecto, los programas estn lejos de
garantizar un mnimo de seguridad para los ciudadanos del mun-
do. Lo existente es reducido, costoso, inequitativo y, en ocasiones,
ineficiente. Lo propuesto que se propone parece ms eficiente, pero
tambin ms reducido, ms inequitativo, ms inasequible y no me-
nos costoso. Trabajar por estructurar e implementar sistemas de se-
guridad social realmente integral es una de las tareas pendientes y
de los grandes desafos que se enunciarn ms adelante.
Muchas otras realidades evidencian los saldos rojos del final
del milenio. Destaco una que considero crtica y universal: la vio-
lencia. El viernes 25 de febrero de este ao murieron masacrados
cincuentids palestinos y otros ciento setenta resultaron heridos en
la mezquita de Hebrn, en Cisjordania. El sbado 5 del mismo mes
fueron sesentinueve los muertos y doscientos seis los heridos vc-
timas de un obs en el mercado central de Sarajevo, en un nuevo
episodio sangriento de una guerra que en veintids meses ha cos-
tado dos cientos mil vidas humanas, ms de treintiocho mil viola-
ciones a mujeres y que ha expulsado de sus hogares a cerca de dos
millones de personas.45 Pocos das antes, el 23 de enero, en un ba-
rrio pobrsimo del municipio colombiano de Apartado, hubo
trentitrs muertos y diecisiete heridos, resultado de una nueva
masacre en el contexto de las mltiples guerras y violencias que
vivimos. Todos los aos hay en Colombia unas treinta mil muertes

324
 G UADALAJARA , 1994

violentas; la violencia es hoy el primer problema de la Salud Pbli-

ca de mi pas. El mapa de sangre podra seguir con los nios de la
calle de Brasil, en especial en Ro de Janeiro; con los zules en
Sudfrica; con el dolor annimo de los kurdos en Irak; los davidianos
en los Estados Unidos, los senderistas en el Per, los recontras en
Nicaragua y muchos otros que mueren y matan por las ms diver-
sas razones y en las ms variadas formas. Al mapa rojo de sangre
y muerte habra que agregarle otro gris que, sin matar y, a veces,
sin sangrar, vuelve infeliz la vida de muchos. Hablo de todas las
torturas y las desapariciones que nos siguen avergonzando; del
maltrato a los nios, las mujeres y los ancianos; de las violaciones
cada seis minutos en los Estados Unidos; de los secuestros, los
asaltos y los robos; de las violencias institucionales y las disfraza-
das o legitimadas por el monopolio estatal de la fuerza; de todas las
violencias cotidianas en la familia y en la escuela, en el transporte y
en el cine, en el trabajo y en el deporte, en los negocios y en el amor.
La violencia es una de las formas de relacin interhumana, pero
lo grave es que se est convirtiendo en la preferida, la ms comn.
Es una realidad humana, es decir, producida por los hombres como
seres conscientes y sujetos sociales, que nos deshumaniza. Es una
accin direccionada que nos hace desviar el rumbo. Es un proceso
continuo que transita desde sus razones estructurales hasta sus con-
secuencias finales, y pasa por sus modalidades, sus estrategias y
sus circunstancias.46 La violencia se est convirtiendo en el proceso
que ms nos tensiona, que ms evidencia nuestra inseguridad exis-
tencial. Ser posible un final de siglo menos violento? Seremos
capaces de salirnos de esta red de violencia y construir juntos una
red de equidad y tolerancia? Cunta violencia nos har falta para
decidirnos por otras formas de convivencia?

EL CRECIENTE DETERIORO AMBIENTAL

El problema ecolgico no es hoy un problema de preferencia crom-

tica. Es un problema de inter-relaciones, de inter-acciones hombre-
naturaleza, hombre-hombre, sociedad-sociedad, mediadas por la

325
 G UADALAJARA , 1994

naturaleza; de inter-relaciones entre niveles, dimensiones y reali-

dades fsicas, econmicas, polticas y socioculturales.47 Y es tam-
bin un problema de equidad: quines tienen y quines no agua
potable, aire limpio, poco ruido y buen clima. Quin paga los da-
os. Quin puede explotar y cmo los recursos naturales. Quin
quiere y quin puede ordenar una disminucin en la produccin
de gas carbnico, el cierre de una fbrica contaminante o el trans-
porte y la reubicacin de desechos nucleares.
La relacin ambiente-salud se ha demostrado y documentado
con suficiencia desde las cosmonogonas orientales y los pueblos
prehispnicos, pasando por los estudios hipocrticos, hasta los de
Snow sobre la epidemia de clera en Inglaterra en el siglo pasado48
y los ms recientes sobre esa misma enfermedad. Hay suficientes
evidencias de que nos enfermamos y morimos, en una buena me-
dida, por la manera en que nos relacionamos con los animales, las
plantas, el agua, el sol y el aire.
Producimos y padecemos de manera desigual esas relaciones
y sus consecuencias. Tanto en las enfermedades crnicas que hoy
dominan la escena patolgica en los pases desarrollados, como en
las infecciosas que predominan en los pases pobres, los factores
ambientales juegan un papel importante. Las radiaciones y los con-
taminantes estn tan asociados a ciertos tipos de cncer, como la
contaminacin area e hdrica a los problemas pulmonares y el c-
lera, respectivamente. La ruptura de nichos naturales ha contribui-
do a la permanencia y expansin de la Leishmaniasis, la malaria y
la fiebre amarilla, y nadie duda que, mientras el aire de Ciudad de
Mxico o de Santiago de Chile tenga ms CO2 y menos oxgeno, el
sueo de tener ciudades saludables y mujeres y hombres sanos
estar cada vez ms lejos.
Todo parece indicar que en la segunda mitad de este siglo he-
mos acelerado los daos ambientales y la inquietud de sus conse-
cuencias, a ritmos impensables con anterioridad en la humanidad.
A inicios de la dcada del noventa, slo el 75% de la poblacin
urbana y el 62% de la rural de los pases empobrecidos disponan
de agua potable; la disposicin de excretas en los respectivos por-

326
 G UADALAJARA , 1994

centajes alcanza el 70% y el 45%.49 La India tiene el 16% de los

habitantes del planeta, utiliza slo el 3% de la energa producida,
emite el 3% de todo el CO2 y recibe slo el 1% del Producto Bruto
Mundial. Los Estados Unidos, en cambio, tienen slo el 5% de los
habitantes del mundo, pero consumen el 25% de la energa mun-
dial, emiten el 22% del CO2 y reciben el 25% del Producto Bruto
Mundial.50 Entre 1972 y 1989 se increment la concentracin de CO2
de trescientas veintisiete a trescientas cincuenticuatro partes por
milln, y desde entonces el ritmo aumenta. Preocupados por ese
problema, la Comunidad Europea, Japn y casi todos los pases
propusieron en Ro la meta de reducir las emisiones de CO2, para
fines del milenio, a los niveles de 1990. Los Estados Unidos, emi-
sores como ya sealamos de casi la cuarta parte del CO2, se
opusieron al acuerdo, en defensa de su industria y su adiccin au-
tomotriz. Esto trajo como consecuencia que el logro de la meta que-
dara dependiera slo de la voluntad de los pases.51
No se trata slo de la preocupacin por la calidad de vida y por
el incremento de las enfermedades. La gran cuestin comienza a
ser la posibilidad misma de la vida ahora y en el futuro. El ritmo de
destruccin de los bosques tropicales equivale aproximadamente
a la superficie de un campo de ftbol por segundo. Mientras en los
sesenta se extingua una especie por da, en 1990 se extingua una
por hora, y, en 1992, una cada doce minutos.52 El efecto invernade-
ro y la reduccin de la capa de ozono ponen en peligro a todas las
especies. De ah la preocupacin de la Cumbre de Ro por la cues-
tin de la conservacin de las especies y por el cuidado de los eco-
sistemas, el hbitat y la diversidad biolgica.53 Por considerar que
el convenio sobre este tema restringa su industria biotecnolgica,
el presidente de los Estados Unidos se neg a firmarlo. Esto eviden-
ci una vez ms que la cuestin ecolgica es tambin una cuestin
poltica, un asunto de poder y de dinero.
Un fragmento de la intervencin del Primer Ministro de Cuba
en dicha Cumbre resume bien el fondo y la urgencia del conjunto
de la cuestin ambiental y su relacin con la salud y con la vida:
una importante especie biolgica est en riesgo de desaparicin

327
 G UADALAJARA , 1994

por la liquidacin de sus condiciones naturales de vida: el hombre.

Hemos tomado conciencia cuando casi es tarde para impedirlo.
Son muchos ms los saldos rojos contra la vida, la convivencia
y la salud que enfrentamos al final de este milenio. Considero los
anteriores como los ms importantes, pero bien podemos modificar-
los en su conjunto o en funcin de las especificidades sectoriales,
nacionales o regionales. A su lado nos quedan tambin grandes
conquistas y posibilidades. Nos quedan los avances cientfico-tecno-
lgicos, impensables en nuestra infancia, muchos de ellos de gran
poder para mejorar la vida y las condiciones de salud. Tenemos una
inmensa riqueza cultural y artstica, incluida la inexplorada y, en
ocasiones, despreciada de las poblaciones indgenas de nuestros
pases. Vivimos la expansin de las formas de entender la salud y
enfrentar las enfermedades que distan de las dominantes del mun-
do occidental, mediante realizaciones y potencialidades que, con
tanta frecuencia como torpeza, subvaloramos o pretendemos des-
conocer. Ms all de la hegemona mercantil y pragmatista, hay evi-
dencias de reformulaciones valorativas, de bsquedas filosficas,
de movilizaciones populares por la dignidad y el ejercicio ciudada-
no. Es el conjunto de las positividades del final del milenio lo que
permite pensar que s disponemos de los recursos suficientes no
slo para cancelar los saldos rojos enunciados, sino tambin para
soar y poner las bases de otro orden y de nuevas utopas.

GRANDES TAREAS DEL MOMENTO

POR LA VIDA Y LA SALUD

Por un imperativo de coherencia, los grandes retos deben estar en

correspondencia con la cancelacin de los saldos rojos enunciados
con anterioridad y la construccin de mejores y estables condicio-
nes de vida y salud para todos en el planeta. Esta tarea implica el
riesgo de explorar contextos ms amplios.
Asumiendo una vez ms el amplio margen de subjetividad y la
escasa originalidad de las propuestas, enunciar sintticamente tres
grandes tareas sanitarias del momento. A saber:

328
 G UADALAJARA , 1994

- Construir e implementar una agenda por la vida.

- Avanzar hacia un nuevo modelo socio-sanitario.
- Contribuir a la utopa de equidad en democracia.

C ONSTRUIR E IMPLEMENTAR UNA AGENDA POR LA VIDA

En realidad, no hemos vivido en los pases del denominado Tercer

Mundo una transicin de problemas, sino, ms bien, una acumula-
cin de problemas. Mantenemos todos los problemas de la vida ru-
ral y padecemos los de las grandes ciudades y la vida urbana. Sufri-
mos carencias tecnolgicas y soportamos las secuelas negativas de
las ms modernas tecnologas. Del mismo modo sucede en el cam-
po epidemiolgico. Persisten el hambre, la lepra y la tuberculosis.
Se recrudecen la malaria, el clera y la violencia, y en los primeros
lugares de mortalidad figuran el cncer, las enfermedades cardiovas-
culares y las consecuencias del estrs. No hemos enterrado la dif-
teria ni la poliomielitis y pagamos una cuota alta por el SIDA y los
excesos de colesterol. Vivimos una especie de acumulacin epide-
miolgica. En 1990 tenamos tasas de malaria seis veces mayor a las
de 1960. Tres estados pobres de la India y otros tres de la Amazo-
nia brasilea producen la mitad de la malaria del mundo. El clera
nos cost un total de mil seiscientos noventids muertes en 1992,
en su mayora, personas de estratos socioeconmicos bajos pues,
como anotan los cronistas de las recientes epidemias en el Per:
Se trata de un mal insidiosamente clasista.54 An se estima que, del
total de catorce millones de personas infectadas hasta ahora por el
virus del SIDA, el 50% son africanos, y que ms de 2,5 millones de
personas han desarrollado la enfermedad. Los estudios nos advier-
ten que lo peor est an por venir.55 Los nuevos fantasmas
sanitarios son las crnico-degenerativas y el trauma y la violencia;
la nueva peste es el SIDA, y la peste resurgida es el clera, segn el
anlisis de un destacado epidemilogo brasileo.56
El reto, entonces, es crear las condiciones para interrumpir esa
progresiva acumulacin de problemas sanitarios. Es una tarea prio-
ritaria en el Tercer Mundo, pero importante tambin para el resto

329
 G UADALAJARA , 1994

de los pases. Tenemos que volver a avergonzarnos todos de que

al final de este milenio haya tanta pobreza, tanta inseguridad e in-
certidumbre en la vida individual y colectiva, y que mueran nios
de hambre, mujeres por falta de cuidado en sus partos, indgenas de
tuberculosis y miles de hombres por la violencia. Y como no basta,
hay que convertir la vergenza en fuerza de accin.
Una agenda por la vida puede ser un proyecto y un instrumento
til y eficaz que incluya y trascienda los intereses y las preocu-
paciones del personal y el sector tradicionalmente considerado de
salud, y convoque y active a la sociedad en su conjunto. Puede prio-
rizar estos y otros problemas no solo enfermedades, estable-
cer metas comunes y convenir mecanismos. Una agenda por la vida
puede movilizar conciencias y fondos, pases y agencias interna-
cionales hoy dispersas, saberes y tecnologas, medios de comuni-
cacin y organizaciones populares. Debe contener los puntos co-
munes esenciales para garantizar, mediante la superacin de las
inequidades y los problemas enunciados, la sobrevivencia digna,
la convivencia ciudadana y el equilibrio y el cuidado ambiental. Su
construccin demanda una accin internacional debidamente coor-
dinada y programada, liderada por un amplio movimiento de ciu-
dadanos del mundo que compartamos la prioridad de la vida y la
posibilidad del bienestar. La socializacin de esta agenda estimula-
r la conciencia colectiva sobre su urgencia y viabilidad, a travs
de convocatorias y mecanismos de compromiso explcito de perso-
nas y de organizaciones, foros e instancias locales, nacionales e in-
ternacionales. Su ejecucin demandar una clara decisin poltica
convertida en prioridad programtica, recursos suficientes y cam-
bios coherentes.
Un gran aporte de la corriente de pensamiento y accin que lla-
mamos medicina social o salud colectiva puede ser el firme com-
promiso de trabajar inmediata y sistemticamente, en lo que toda-
va resta de este milenio, para la formulacin e implementacin de
esta agenda por la vida. La salud colectiva no slo lograra as su
definitiva legitimacin social, sino que ayudara a abrir un nuevo
horizonte para la humanidad a inicios del prximo milenio.

330
 G UADALAJARA , 1994

AVANZAR HACIA UN NUEVO MODELO

SOCIO-SANITARIO

Parece que en la actualidad estn creadas las condiciones para un

gran avance histrico en salud. Por un lado, cada saber, cada disci-
plina, cada prctica de lo que hoy llamamos saber y prctica mdi-
ca, tiene su dinmica, su historia, su espacio. La salud ha mostrado
sus posibilidades y sus limitaciones en el tiempo, en sus aproxima-
ciones a la realidad. Por el otro lado, hay un cuadro de carencias,
frustraciones y tareas pendientes. El saber sectorial y disciplinar es
polticamente impotente cuando no logra insertarse en la bsque-
da de respuestas a la necesidad social o cuando su horizonte con-
ceptual o instrumental muestra limitaciones.
Tenemos adems el gigantesco acumulado de las ciencias natura-
les, liberadoras de oscurantismos y negatividades, pero insuficien-
tes a la hora de interpretar, curar y dirigir las complejidades no slo
bionaturales del hombre. Est la alucinante produccin tecnolgi-
ca, los miles de instrumentos, equipos e insumos que permiten ver
lo invisible, acortar las distancias del exterior al interior del cuerpo
y de las instituciones, simplificar procedimientos, transmitir infor-
macin e imgenes y reducir dolores. Pero el acceso a la tecnologa
es estratificado; su distribucin, inequitativa; sus costos, todava
excluyentes para millones de necesitados. Prevalece la racionali-
dad mercantil, interpuesta entre la necesidad y la satisfaccin. Hay
un inmenso aparato mdico-clnico-quirrgico que a todos nos ha
aliviado ms de una vez, que ha logrado una gran capacidad resolu-
toria y cuya existencia forma parte de nuestra seguridad y confian-
za cotidianas. Pero hay hospitalismo y medicalizacin de la salud,
hay un morbicentrismo dominante con la consiguiente apelacin
a lo curativo, en detrimento de lo preventivo y promocional, hay
exceso de intervenciones para pocos y exclusin de servicios para
muchos.
Los elementos del nuevo modelo se configuran desde hace mu-
chos aos, con aportes de experiencias y saberes muy diversos. Res-
ponden a las insuficiencias anotadas, a las necesidades insatisfechas

331
 G UADALAJARA , 1994

y a las nuevas demandas. Avanzar hacia este modelo implica acelerar

la asimilacin y la superacin positiva de lo existente; un paciente
y constante trabajo en la construccin de su cuerpo terico y opera-
tivo, y su sometimiento a la prueba de la realidad y el tiempo. Los
siguientes son slo algunos enunciados sintticos para provocar y
convocar al trabajo en los temas y problemas que se perfilan como
precondiciones, directrices, componentes y posibilidades de un mo-
delo alternativo que, por ahora, llamamos socio-sanitario.
En primer lugar, el objeto de este modelo, tanto a nivel cientfi-
co como prctico, es la vida humana. El eje se mueve entonces de la
enfermedad a la vida; a la comprensin de la vida en sus mltiples
dimensiones con lo mejor de la gentica, la biologa molecular y la
biotecnologa y con lo mejor de la antropologa, la historia, la socio-
loga y el derecho. Como el milagro de la vida no es slo objeto de
conocimiento cientfico, el objetivo es tambin el disfrute y la sim-
bolizacin de la vida. De ah que se haga necesario el arte y la poe-
sa, el mito y el placer.
El nuevo modelo no slo se proyecta a la compresin de la
vida, sino a su cuidado y a la promocin de la salud. La promocin
de la salud es un tema revalorado recientemente, que abre grandes
posibilidades de accin. Es un enfoque que prioriza la salud, que
se preocupa por la calidad de vida y las condiciones del bienestar
individual y colectivo. Se trata de que la salud y la vida dejen de
ser una preocupacin exclusiva de los mdicos y del llamado sec-
tor salud, para convertirse en una gran tarea social, en objeto im-
portante de las agendas polticas y legislativas, de las acciones es-
tatales, de la cotidianeidad ciudadana. El modelo debe ser un tema
de inters para los grandes medios de comunicacin y una oportu-
nidad para que todos nos sumemos con corresponsabilidad a la sa-
lud, tanto los individuos como el Estado y las diferentes organiza-
ciones sociales. Por su importancia y sus potencialidades, hay que
cuidar el concepto y la prctica de la promocin de la salud de los
reduccionismos pragmticos y conductistas, y de las polticas oxi-
genantes que no implican cambios en el establecimiento sanitario
convencional.

332
 G UADALAJARA , 1994

La prctica social del modelo socio-sanitario se construye y ejer-

ce tambin en defensa de la vida, tanto en la reduccin de la mor-
talidad evitable, el incremento equitativo de la esperanza de vida,
la defensa de los derechos humanos, la garanta de la reproduccin
y la continuidad de la vida misma, como en su reubicacin y reco-
nocimiento como valor esencial. Implica, por tanto, una tica de la
vida y la salud,57 de la sobrevivencia y de la convivencia, y no slo
de la deontologa mdica. Una vez que termin la Conferencia Juan
Csar Garca, durante el V Congreso Mundial de Medicina Social
celebrado en Medelln, el profesor Giovanni Berlinguer nos invit
a poner de pie la biotica.58 Hoy esa invitacin apremia, ante rea-
lidades inimaginables hace siete aos y ante la inminencia de avan-
ces en este final de milenio que ni siquiera imaginamos ahora.
A la dinmica de ese conjunto de momentos, dimensiones, inte-
rrelaciones y eventos en los que se expresa y realiza la vida huma-
na individual y colectiva es a lo que llamo Proceso Vital Humano
(PVH).59 Es una categora que pretende enfatizar la historicidad y la
centralidad de la vida; contribuir a la recolocacin del proceso sa-
lud-enfermedad en un espacio ms comprensivo y en la polaridad
mayor que le da significado: la vida y la muerte. Creo que pudiera
ser til en la construccin del nuevo modelo y que espera aportes
de todos para su constitucin y prueba definitivas.
Damos por hecho que el avance hacia una nueva manera de pen-
sar y actuar en salud exige una superacin de los saberes unidisci-
plinarios y de las prcticas nicas y excluyentes, hacia saberes trans-
disciplinarios y prcticas mltiples. No podr persistir entonces el
veto autoritario y descalificador a la bioenergtica y a la acupun-
tura, a la utilizacin de la msica y el color, ni la validez del saber
depender slo de su textura lgica. En el nuevo modelo la rigurosi-
dad lgica es importante pero insuficiente, porque tambin cuenta
la capacidad transformadora del saber socialmente construido. Ten-
dr que ser, cada vez ms, un saber cargado de poder transforma-
dor, a partir de su conversin en conciencia colectiva. El saber con
poder y conciencia colectiva nos coloca en el territorio de la polti-
ca. Hay que vencer el temor a aceptarlo y practicarlo: la cuestin de

333
 G UADALAJARA , 1994

la vida y la salud en la sociedad es una cuestin poltica. Los re-

cientes debates sobre la teora y la prctica de la salud pblica60 y
sobre la salud internacional,61 campos cargados de pasado y de futu-
ro, no evidencian este punto de vista. La degradacin de la poltica
y la hegemona bioclnica han devaluado y ocultado la esencia pol-
tica de la salud. Recuperarla es otra de las tareas en la construccin
del nuevo modelo sanitario.
La reconfiguracin del campo de la salud en torno a la vida, la
produccin y transmisin de los saberes y el ejercicio de las prcti-
cas implicadas exigen nuevos sujetos sanitarios; es decir, personas
con una mente renovada, ms prximos a los escenarios naturales
de la vida colectiva que confinados en hospitales y consultorios,
menos dogmticos y alumnos de la vida misma, ms alegres y menos
rgidos, ms participativos que impositivos, ms buscadores que
orientadores, tan cuantitativos como cualitativos, tan tericos como
prcticos. Se requiere entonces una nueva identidad profesional en
la que el promotor de la salud o el auxiliar de salud, por ejemplo,
sea un calificativo tan honroso y acatado como el de mdico o en-
fermera hoy. Estos nuevos sujetos sociales no saldrn de las escue-
las convencionales de salud. Emergern de escuelas nuevas, en las
que se contribuya a generar y trasmitir la nueva cultura de la salud;
en otras palabras, una nueva manera de entender, defender y dis-
frutar la vida y la salud; de enfrentar la enfermedad y la muerte y
de relacionarnos con nosotros y con la naturaleza para mantener-
nos sanos y posibilitar la vida. Ser una generacin de ciudadanos
por la salud, con plena conciencia de deberes y derechos, con sen-
tido de participacin y capacidad para estimularlo, conscientes de
que la salud es un espacio de construccin de ciudadana, y dis-
puestos a defenderlo. No sern, por lo tanto, recursos humanos de
salud, sino sujetos sociales, ciudadanos por la salud, lo mismo una
madre que un maestro, un clnico que una cirujana, un acupunturista
que una partera, un cientfico que un polica.
Es posible que estemos a la puerta del milenio femenino. Me
inscribo en la lista de quienes no slo lo creemos sino lo deseamos,
porque lo consideramos mejor para la humanidad. Y no es slo la

334
 G UADALAJARA , 1994

irrupcin cuantitativamente mayoritaria de las mujeres en los esce-

narios del saber, del poder, del decidir. Ms que eso, es la penetra-
cin definitiva y dominante del sentir, el pensar, el modo de amar,
de mandar, de hacer femenino en todos los campos de la vida social
(la salud entre ellos, por supuesto).
Lo femenino le dar su tono, su clima, su aroma, su dinmica,
al nuevo modelo del que venimos hablando. Hoy las mujeres son
mayora en el personal del sector salud, pero el poder es masculino
y machista el modelo mdico actual. Posiblemente no lo ser maa-
na. Y por eso los hombres no tendremos que desaparecer ni escon-
dernos, sino rencontrarnos como hombres, desarrollar nuestro com-
ponente femenino y participar al lado de las nuevas ciudadanas de
la salud en una forma de vivir, de percibir el bienestar, e incluso de
enfermarnos y aliviarnos, distinta (y, eso esperamos, mejor).

CONTRIBUIR A LA UTOPA DE LA EQUIDAD

EN DEMOCRACIA

Vivimos el imperio del mercado. Segn la opinin de un pensador

mexicano, pasamos de la Guerra Fra al mercado caliente.62 De he-
cho, el neoliberalismo convirti en mercanca y someti a las leyes
de la oferta y la demanda la satisfaccin de necesidades sociales
bsicas, antes atribuidas al Estado. El mismo modelo ha defendido
y aplicado una reduccin significativa del Estado, a favor del
sector privado, en especial, el poder transnacional. La transnacio-
nalizacin es justamente una de las caractersticas esenciales del
llamado nuevo orden internacional.63 Se ha pretendido hacernos creer
que el mercado por s mismo es un ejercicio democrtico y constru-
ye equidad.
Falta mucho camino por andar. Los pases han recorrido, de ma-
nera relativamente diferente y a ritmos distintos, los procesos deno-
minados de modernizacin y ajuste. Pero ya el modelo mismo mues-
tra sus limitaciones y exige reajustes. El Consejo Econmico y Social
de las Naciones Unidas64 advirti sobre la necesidad de repensar el
papel del Estado, en especial, en el cumplimiento de sus funciones

335
 G UADALAJARA , 1994

sociales, ante los resultados desalentadores del ajuste del proceso

privatizador. Se llama la atencin sobre la insuficiencia del mercado
para dinamizar la economa y responder a las demandas sociales.65
Ya es posible pensar ms all del mercado, mediante la perspec-
tiva de Estados redefinidos, sin la prepotencia neoliberal y sin que
la historia haya terminado. Frente al carcter inequitativo del lla-
mado nuevo orden mundial,66 no slo es posible, sino necesario
volver a levantar la utopa de la equidad en democracia.
Aun cuando para un literato colombiano todava vivo la de-
mocracia es una mentira. La mayora no puede producir sino nece-
dades y soluciones falsas y mediocres,67 otros seguimos apostando
a la democracia, como cuestin tctica y estratgica,68 como forma
de ejercicio del poder y como pauta de convivencia. Si la democra-
cia es una especie de equidad en lo poltico, puede ser el sistema
que mejor garantice el avance hacia la plena equidad, prerrequisito
esencial de la salud y el bienestar.
Los dos retos planteados con anterioridad resultan inconsisten-
tes o quedan en el simple enunciado voluntarista, sin un ordena-
miento econmico y poltico-social que les confiera sentido y viabi-
lidad. La democracia real y participativa y no la forma reducida a
ritos electorales peridicos y manipulados parece ser ese orde-
namiento posible, pero obstaculizado hoy por todas las deformacio-
nes y corrupciones centenarias y por el proyecto en marcha de un
mundo tripolar, homogeneizado, transnacionalizado e interdepen-
diente. En ese escenario, la construccin puede resultar ms difcil,
pero tambin demandar mayor inteligencia, visin y coraje, que
sera bueno poner nuevamente a prueba.
Muchos acontecimientos recientes evidencian la disposicin de
los pueblos y los sectores a luchar por la justicia y la democracia.
Desde nuevas corrientes artsticas y filosficas, pasando por las mo-
vilizaciones cotidianas que se realizan por diversos motivos y en
todas partes del mundo, hasta el proceso irreversible de rebelda e
identidad desencadenado en Chiapas a principios de este ao y el
protagonizado un poco despus por los campesinos guaranes del
norte de Paraguay, hay muestras suficientes de que la dignidad, la

336
 G UADALAJARA , 1994

libertad y la lucha colectiva todava cuentan. La pelcula La Estrate-

gia del Caracol logr expresar el tema en el lenguaje del momento.
En una reflexin sobre la salud, el maestro Mario Testa escribi
recientemente: si en el futuro hay ciencia verdadera y si la historia
avanza en la direccin del progreso, la Medicina puesta en contex-
to cientfico histrico no podr ser otra cosa que una profesin de-
mocrtica, una profesin cuya propuesta social sea la liberacin del
cuerpo de los otros para trabajar, para amar y para luchar por lo-
grar primero y por conservar despus esas conquistas.69
Como artesanos medievales, como obreros y ciudadanos del mun-
do de finales del siglo veinte, y como pasajeros en lista de espera
en el sueo del prximo milenio, asumamos con decisin nuestros
puestos de lucha y trabajo en los escenarios del presente y el futu-
ro. Al final del milenio todava es posible convertir la esperanza en
semilla de un mundo nuevo.

1
L. Entralgo: Historia de la Medicina, Salvat Editores, Barcelona, 1978,
p. 25.
2
Historia General de Mxico, El Colegio de Mxico, vol. I, 1876, p. 102.
3
L. Entralgo: op. cit., p. 38.
4
B. Keer y M. Wasserrman: A short History of Latin America, fotocopia,
1976.
5
L. Sejourne: Amrica Latina. Antiguas culturas precolombinas, en His-
toria Universal. Siglo XXI, vol. 21, Mxico, 1971.
6
G. Duby: El Ao mil, Gedisa Editorial, Barcelona, 1988, p. 57.
7
H. Pirenne: Historia econmica y social de la Edad Media, Fondo de Cul-
tura Econmica, Mxico, 1975, p. 37.
8
L. Huberman: Los bienes terrenales del hombre, Ediciones Leer, Pensar,
Saber, Bogot, 1991, p. 19.
9
G. Duby: op. cit., p. 81.
10
H. Pirenne: op. cit., p. 141.
11
G. Duby: op. cit., p. 107.

337
 G UADALAJARA , 1994

12
J. Hirschberger: Historia de la Filosofa, Editorial Herder, Barcelona, t. 1,
1964.
13
E. Zuleta: Elogio de la dificultad, en ASOMEVA, Cali, diciembre de
1980, p. 8.
14
Organizacin de Naciones Unidas: Consejo econmico y social. Cum-
bre mundial sobre desarrollo social. Informe del Secretario General. Doc. E/
1993/77, Nueva York, junio de 1993, p. 4.
15
Banco Mundial: Informe sobre Desarrollo Mundial, Washington, 1993,
p. 2.
16
CEPAL: Panorama social de Amrica Latina, Santiago de Chile, 1991.
17
Fondo Internacional de Desarrollo Agrcola: El estado de la pobreza
rural en el mundo. La situacin de Amrica Latina y el Caribe, Roma, 1993.
18
CEPAL: La equidad en el panorama social de Amrica Latina durante
los aos ochenta, Santiago de Chile, 1991.
19
Fondo Internacional de Desarrollo Agrcola: op. cit.
20
Organizacin de Naciones Unidas: Cumbre de la Tierra. Declaracin de
Ro, Ro de Janeiro, 3-14 de junio, 1992.
21
World Conference on Human Rights: Vienna Declaration and Programme
of Action, Viena, 25 de junio de 1993.
22
PNUD: Desarrollo Humano: Informe 1991, Tercer Mundo Editores, Bogo-
t, 1991, p. 18.
23
No es noticia la muerte de nios. Declaraciones del Director de la
UNICEF, en Peridico El Tiempo, Bogot, 12 de julio de 1992, p.13.
24
La desnutricin en Bolivia, presentacin de M. Jordn en el Seminario-
Taller sobre Teora y Prctica de la Salud Pblica, realizado en La Paz, Bolivia,
en diciembre de 1993.
25
Banco Mundial: op. cit.
26
World Health Organization: Demographic data for Health Situation
Assessment and Projections, Gnova, 1993.
27
Id.
28
Id.
29
La salud segn Hillary Clinton, en Peridico El Tiempo, Bogot, 23 de
mayo de 1993, p. 1.
30
G. Ochoa, B. Gutirrez y A. Ordez-Plaja: Ancianos y Ancianatos,
Instituto Nacional de Salud de Colombia, 1992, p. 62.
31
Presentacin de A. Quir, P. Osorio et. al, Pueblos indgenas: una rea-
lidad social, en el Seminario-Taller Los Pueblos Indgenas y la Salud, cele-
brado en Winnipeg, Canad, en abril de 1993.
32
C. Coloma: Situacin de salud de los pueblos indgenas de Latinoamrica,
Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, 1992.

338
 G UADALAJARA , 1994

33
Organizacin de Naciones Unidas: Informe sobre la situacin social en
el mundo, Nueva York, enero de 1993, pp. 6-7.
34
Organizacin de Naciones Unidas: Consejo econmico y social, p. 17.
35
Organizacin Internacional de Trabajo: Seguridad social en las Amri-
cas: cuestiones y opciones, documento de trabajo, Ginebra, 1993, p. 37.
36
Ibid., p. 3.
37
J. Oliveira y S. Fleury: Previdencia social, 60 aos de historia da Previ-
dencia no Brasil, Vozes-Abrasco, Petrpolis, 1986.
38
Ver The Washington Post, 28 de octubre de 1993, pp. 18-19.
39
T. Marmor y C. Cano: The National Health Insurance Reform Deba-
te, en Arthritis and Reumatism, vol. 36, no. 12, diciembre de 1993, pp. 1641-
1648.
40
Banco Mundial: op. cit., p. 23.
41
Id.
42
J. Arango, P. Carlevaro y G. Velzquez: Anlisis del circuito pblico y
privado del medicamento en Chile, UNICEF/OMS- DAP, Santiago de Chile,
diciembre de 1993.
43
A. Estrada: Editorial, en Salud y Cambio, Santiago de Chile, no. 13,
1993, pp. 2-5.
44
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social: Ley de Seguridad Social. Ley
100 de 1993, Bogot, Colombia, diciembre de 1993; FESCOL: La Poltica Social
en Colombia: los casos de salud y pensiones, Grupo Editorial 87, Bogot, sep-
tiembre de 1993; A. Laurell y M. Ortega: The Free Trade Agreement and the
Mexican Health Sector, en The International Journal of Health Services, vol.
22, no. 2, 1992, pp. 331-338; A. Laurell: Privatizacin y la Emergencia del
Capital Financiero en Salud, en Salud y Cambio, Santiago de Chile, no. 13,
1993, pp. 6-12.
45
J. Goytisolo: Cuaderno de Sarajevo, en Magazine Dominical del Peri-
dico El Espectador, Bogot, no. 543, 19 de septiembre de 1993, pp. 4-21.
46
S. Franco: Violence and Health: Preliminary elements for thought and
action, en International Journal of Health Services, vol. 22, no. 2, pp. 365-
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Medelln, 1993, pp. 9-30; Organizacin Mundial de la Salud: La Violencia:
Aspectos de Salud, en Salud Mundial, no. 1, enero-febrero de 1993.
47
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do Janeiro. 1991; M. Leal, P. Sabroza, R. Rodrguez y P. Buss (orgs.): Sade,
ambiente e desenvolvimiento, HUSITEC-ABRASCO, Ro do Janeiro.
48
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no. 505, Washington, 1988, pp. 446-449.

339
 G UADALAJARA , 1994

49
World Health Organization: World Health Statics Annual, Gnova, 1992.
50
P. Elmer-Dewitt: Rich vs. Poor, en Time, no. 22, primero de junio de
1992, pp. 18-29.
51
Organizacin de Naciones Unidas: Cumbre para la Tierra. Convencin
sobre Cambio Climtico, Ro de Janeiro, 3-14 de junio de 1992.
52
Organizacin de Naciones Unidas: Informe sobre la situacin social en el
mundo, p. 8.
53
Organizacin de Naciones Unidas: Cumbre para la Tierra. Convenio
sobre la Diversidad Biolgica, Ro de Janeiro, 3-14 de junio de 1992.
54
C. Reyna y A. Zapata: Crnica sobre el Clera en el Per, DESCO, Lima,
1991, p. 26.
55
M. Merson: HIV/AIDS In The World Today, IX Latin American Congress
STD/AIDS, Cartagena, 3 de noviembre de 1993.
56
J. Rocha: Pestilencias: Viejos fantasmas, nuevas cadenas, en Saude e
Sociedade, no. 1, 1992, pp. 25-42.
57
Ministerio de Salud. Repblica de Colombia: Memoria del Primer Semi-
nario Taller sobre tica de la Vida y la Salud, Villa de Leyva, 18-20 de junio,
1992.
58
G. Berlinguer: Democracia y Salud, en Memorias Cuarto Congreso Lati-
noamericano y Quinto Mundial de Medicina Social, Medelln, 1987, pp. 26-36.
59
S. Franco: Proceso Vital Humano y Proceso Salud-Enfermedad: Una
nueva perspectiva, en tica, Universidad y Salud, Universidad Nacional de
Colombia-Ministerio de Salud, Bogot, 1993, pp. 63-71.
60
Organizacin Panamericana de la Salud: La Crisis de la Salud Pblica:
reflexiones para el debate, en Publicacin Cientfica no. 540, Washington,
1992.
61
Organizacin Panamericana de la Salud: Salud internacional: un debate
Norte-Sur, en Serie de Desarrollo de Recursos Humanos, no. 95, Washington,
1992.
62
C. Fuentes: La Situacin Mundial y la Democracia: los problemas del
nuevo orden mundial, en Magazine Dominical de El Espectador, Bogot (Dis-
curso pronunciado el 10 de febrero de 1992).
63
A. Laurell: Crisis, Neoliberal Health Policy, and Political Process in
Mxico, en International Journal of Health Services, vol. 21, no. 3, 1991,
pp. 457-470.
64
Organizacin Internacional de Trabajo: op. cit.
65
L. Sejourne: op. cit., p.4.
66
H. Fazio: Fortalezas Y Debilidades de un Sistema Mundial, en Anli-
sis Poltico, Universidad Nacional de Colombia, no. 18, enero-abril de 1993,
pp. 66-81.

340
 G UADALAJARA , 1994

67
Ver Entrevista con el autor colombiano lvaro Mutis. La poltica de
todos los das no me dice nada, en Revista Cambio 16, no. 38, febrero-marzo
de 1994, pp. 60-61.
68
S. Fleury (org.): Sade: Colectiva? Questionando a Onipotncia do So-
cial, Ro de Janeiro, 1992.
69
M. Testa et. al: Pensar en Salud, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1989.

341
 G UADALAJARA , 1994

Gentica, individuo y sociedad:

desafos para la medicina social*

Vctor B. Penchaszadeh

A travs de la historia, la medicina social ha priorizado en sus an-

lisis a los fenmenos de salud-enfermedad de origen predominan-
temente ambiental, en los que se demuestra su clara relacin con
determinadas categoras sociales como la ubicacin en el sistema
de produccin, la ocupacin y la clase social. Estas categoras han
sido objeto de estudio de las enfermedades infecciosas, las defi-
ciencias nutricionales, las enfermedades ocupacionales y la salud
mental. La inquietud por demostrar el carcter esencialmente social
de los procesos de salud-enfermedad es algo que siempre ocupa a
estos enfoques. En cambio, el inters por las enfermedades cong-
nitas y genticas ha sido mucho menor.
El supuesto de que la constitucin gentica no distingue entre
clases sociales y la creencia errnea de que las enfermedades heredi-
tarias son sumamente raras, imprevenibles e intratables ha manteni-
do lejos a la medicina social de dichas enfermedades. La atraccin
por la causalidad social del proceso salud-enfermedad contribuy

* Intervencin en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y

VIII de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en Gua-
dalajara, Mxico, entre el 19 y el 23 de marzo de 1994.

342
 G UADALAJARA , 1994

a rechazar instintivamente una categora de enfermedades en las que

lo biolgico tiene un carcter tan determinante. Ha primado el con-
cepto de que estas enfermedades son anttesis de las enfermedades
sociales y que slo tienen relevancia en una pequea proporcin
de la poblacin, esencialmente, en los pases desarrollados.
Por otra parte, la asociacin de la gentica con las prcticas tris-
temente clebres y seudocientficas de la eugenesia y el genocidio
en la primera mitad de este siglo desacredit esta disciplina como
objeto de estudio.1 Finalmente, el pensamiento social progresista
siempre puso nfasis en las controversias sobre las contribuciones
relativas del ambiente y la herencia al desarrollo de las caractersti-
cas humanas. Atribuirle a los factores hereditarios alguna funcin
en estos procesos resultaba una idea poco atrayente.
La realidad, sin embargo, es que las enfermedades genticas son
tan sociales como las de cualquier otro tipo, no slo en su gne-
sis, sino en los procesos que determinan los mtodos con que se
abordan su estudio y su control. En el campo de la salud, la gentica
mdica adquiere cada vez mayor relevancia, la cual se determina
por un gran nmero de factores, algunos biolgicos y otros sociales
y econmicos.2 Sin nimo de ser exhaustivo, cito el control relativo
de la morbilidad infecciosa y nutricional en los pases industriali-
zados y el consiguiente aumento de la visibilidad de las enferme-
dades crnicas y genticas; el desarrollo de nuevas tecnologas de
diagnstico gentico; la tendencia a adjudicar causas genticas a
un creciente nmero de caractersticas humanas normales y patol-
gicas; la necesidad del sistema poltico de transferir la atencin a
los problemas de salud de la esfera social al mbito individual; el
inters de las grandes corporaciones por disminuir sus costos de
produccin mediante el tamizaje gentico de los trabajadores, y la
influencia de la industria biotecnolgica productora de equipos de
diagnstico y medicamentos. La importancia que adquiere la gen-
tica en el quehacer mdico y en el mbito social hace imprescindi-
ble la necesidad de que la medicina social la aborde como objeto
de estudio.

343
 G UADALAJARA , 1994

DESARROLLO DE LA GENTICA

El conocimiento de la gentica del hombre y de su influencia en la

salud fue sumamente rudimentario hasta finales de la dcada del
sesenta. Eso no fue obstculo, sin embargo, para que en las dca-
das del veinte y el treinta los sectores sociales dominantes en va-
rios pases invocaran la ciencia de la gentica, para impulsar el
concepto seudocientfico de la eugenesia, entendido como las pol-
ticas sociales dirigidas a mejorar la constitucin gentica del ser
humano, a partir de la reproduccin de individuos deseables y la
restriccin de la de aquellos que tuvieran rasgos indeseables.3 La
definicin de deseable e indeseable estaba en manos, por supuesto,
de las autoridades mdicas y polticas. De hecho, en varios pases
se limit la inmigracin de grupos tnicos a los que se consideraba
inferiores y se practicaron esterilizaciones obligatorias en personas
calificadas de retardadas mentales. No haba pruebas cientficas, por
supuesto, de la naturaleza biolgica ni de la transmisin gentica
de los rasgos que los eugenistas consideraban heredados. Las pro-
pias etiquetas del diagnstico (debilidad mental, alcoholismo,
epilepsia, tendencia criminal) eran a todas luces ambiguas y, ms
que otra cosa, denotaban etnocentrismo y clasismo. Las sesenta mil
esterilizaciones realizadas en los Estados Unidos de Amrica en esa
poca tuvieron como fundamento groseros errores conceptuales;
los verdaderos motivos subyacentes eran el racismo y el desprecio
y temor a las clases desposedas.
Los nazis emularon estas aberraciones cientficas y ticas poco
despus, con su poltica de esterilizaciones forzadas, la condena a
muerte de personas con discapacidades diversas, el genocidio de
gitanos, judos y de todos aquellos que genetistas de renombre ca-
talogaron como genticamente inferiores. Es importante destacar
que estas polticas contaron no slo con la anuencia, sino con el
impulso y la direccin de los genetistas de la poca, a pesar de la
completa ignorancia sobre el papel real de los factores genticos en
las discapacidades.

344
 G UADALAJARA , 1994

Despus de la Segunda Guerra Mundial, y, en parte, como reac-

cin a las graves violaciones de derechos individuales y sociales
basadas en el hereditarianismo, adquiri hegemona en el mbito
acadmico el concepto de la primaca de la influencia ambiental,
tanto en la causalidad de las enfermedades, como en la variacin
normal de caractersticas tales como la inteligencia. El vocablo eu-
genesia perdi legitimidad y desapareci del vocabulario cientfico
y social.
Desde fines de los aos sesenta, el conocimiento de la gentica
humana se ha desarrollado vertiginosamente. En el contexto clni-
co, se describieron causas genticas de enfermedades que resulta-
ban desconocidas. De cerca de quinientas enfermedades genticas
conocidas en 1968 se pas a cerca de cuatro mil en 1993. Se deter-
min que es baja la frecuencia individual de la mayor parte de las
enfermedades hereditarias, pero que globalmente estas afectan a no
menos del 5% de los individuos. Por otra parte, se descubri que
ciertas enfermedades hereditarias son ms frecuentes en algunos
grupos humanos (por ejemplo, la anemia falciforme en poblaciones
de origen africano y las talasemias en poblaciones mediterrneas y
asiticas). Se describi la epidemiologa de numerosas malforma-
ciones congnitas, algunas de origen gentico, otras de origen am-
biental y muchas otras de origen mixto.
En el nivel molecular, se dilucidaron las causas y la naturaleza de
mutaciones genticas capaces de producir enfermedades graves.
Algunos ejemplos son la anemia falciforme y las talasemias, que
afectan a decenas de millones de personas, particularmente en las
partes ms pobres del mundo; la hemofilia; la fibrosis qustica; la
corea de Huntington; las distrofias musculares y muchas otras.
Tambin se perfeccionaron los mtodos de diagnstico gentico,
para confirmar la sospecha de enfermedad en personas con snto-
mas clnicos y para detectar la presencia de genes recesivos en per-
sonas sanas (portadores heterocigotos). Esto ltimo permite identifi-
car a parejas sanas portadoras de genes recesivos y con una mayor
probabilidad de tener hijos afectados por alguna enfermedad here-
ditaria. Esta tecnologa se desarroll junto con la capacidad de diag-

345
 G UADALAJARA , 1994

nosticar afecciones genticas en el feto de pocas semanas de gesta-

cin y dio lugar a la posibilidad de proponer enfoques preventivos,
mediante identificacin de embarazos en riesgo, la realizacin de
diagnsticos especficos en el feto y la interrupcin de las gestaciones
afectadas. Recientemente se han identificado genes que predispo-
nen a enfermedades comunes como la diabetes mellitus, el cncer
de mama y el cncer de colon.
Este desarrollo de la biologa molecular interacta con aspec-
tos ideolgicos, polticos y econmicos, especialmente en los pa-
ses centrales, y genera un inters inusitado por la tecnologa gentica
y la atribucin de la mayor parte de los rasgos humanos al efecto
de los genes. El exponente mximo de ese enfoque es el llamado
Proyecto del Genoma Humano, mediante el cual se piensa ubicar e
identificar los cincuenta mil a cien mil genes que, segn clculos,
pertenecen a la especie humana. Este proyecto no es ms que la
aceleracin y la ejecucin a gran escala de la labor desarrollada
hasta ahora de forma menos sistemtica para identificar genes que
predisponen a enfermedades o las causan. De hecho, la inversin
de grandes recursos econmicos en esta tarea trae como resultado
el descubrimiento de un gran nmero de genes. Algunos causan
enfermedades como la corea de Huntington, la fibrosis qustica, la
hemofilia o la distrofia muscular; otros no parecen afectar a la sa-
lud por s solos, pero confieren a los portadores una mayor suscep-
tibilidad para desarrollar ciertas enfermedades a travs de la inte-
raccin con factores ambientales y sociales. Es el caso de cnceres
de mama o de colon, la diabetes y la hipertensin arterial.
Si bien estos avances pueden tener aspectos favorables con res-
pecto a la prevencin y tratamiento de varias enfermedades, pue-
den tambin traer consecuencias indeseables.4
Una de ellas es la tendencia, cada vez ms acentuada, a atribuir
las enfermedades y otras caractersticas humanas al efecto determi-
nista de los genes, lo cual suele transferir las causas de la enferme-
dad del sistema social a las caractersticas genticas del individuo.
Otra consecuencia indeseable es la presin que ejerce la industria
biotecnolgica con el fin de que se distribuyan en el mercado prue-

346
 G UADALAJARA , 1994

bas para la deteccin de aquellos genes que presuntamente indi-

can la presencia actual o futura de enfermedades cuya prevencin
y tratamiento an no se conocen, en individuos aparentemente sa-
nos. Las pruebas genticas tambin crean la posibilidad real de dis-
criminar a ciertas personas en el trabajo, en el acceso a los servicios
de salud, o en ambas cosas. Las implicaciones ticas de todo esto
son sumamente importantes; en este trabajo discutimos algunas.

LA GENETIZACIN DE LA SALUD

El debate sobre la importancia relativa de los factores biolgicos e

individuales y los factores que determinan el estado de salud se ha
mantenido vigente por siglos. La oscilacin entre la hegemona de
uno y otro postulado depende ms de las circunstancias econmi-
cas y polticas que del conocimiento cientfico. Actualmente, se tiende
a reforzar la impresin de que ciertos trastornos crnicos frecuen-
tes como la diabetes, la hipertensin, el cncer y la enfermedad mental
se deben principalmente a susceptibilidades genticas. Si bien no
hay duda de que estas susceptibilidades existen y de que conocer-
las puede mejorar la promocin y proteccin de la salud colectiva,
la focalizacin excesiva de lo gentico resulta falaz, porque saca a
los genes de su contexto: el medio ambiente. En efecto, todos los
genes ejercen sus efectos por medio de sus interacciones con el am-
biente en su acepcin ms amplia: el entorno social, econmico,
poltico, psicolgico y biolgico. Esto quiere decir que la dualidad
gentica-ambiente es antidialctica y falsa.5
Segn el concepto gentico determinista, sin embargo, la razn
de que alguien contraiga cncer del colon es la herencia de una sus-
ceptibilidad gentica, y no que sus intestinos se hubieran expuesto
a dietas carcingenas o contaminantes ambientales. Asimismo, que
alguien desarrolle una depresin manaco-depresiva se debe a sus
genes predisponentes y no a los efectos de sus circunstancias socia-
les e histricas.
Nadie discute la importancia de los genes en el desarrollo huma-
nos normal o patolgico. Sin embargo, cuando slo se le da relieve

347
 G UADALAJARA , 1994

a lo gentico, se desva la atencin de los factores sociales y el

medio ambiente, que pueden tener un mayor impacto causal. En la
lucha contra el cncer es menos costoso polticamente proponer la
identificacin de los genes que estimulan o suprimen el crecimien-
to del tumor y promover mtodos preventivos, los tratamientos ge-
nticos consiguientes, o ambas cosas, que enfrentarse a las prcti-
cas insalubres de muchas industrias, cuyos desechos contaminan
el medio ambiente. Se sabe que la aparicin del cncer vara segn
la ocupacin, la dieta, la clase social y, por supuesto, el tabaquis-
mo. En los Estados Unidos, el propio Instituto Nacional del Cncer
admiti que la pobreza era el factor ms estrechamente correlacio-
nado con la incidencia de cncer. La frecuencia del cncer de pul-
mn ha aumentado quince veces en los ltimos cincuenta aos, y
no precisamente porque la constitucin gentica de las personas
haya cambiado. A pesar de que su incidencia se relaciona clara-
mente con el tabaquismo, la industria del tabaco todava financia
investigaciones para encontrar susceptibilidades genticas que ex-
pliquen por qu algunos fumadores desarrollan cncer y otros no.
Otro tanto ocurre con el cncer de mama, cuya incidencia tam-
bin ha aumentado de forma alarmante en los ltimos veinte aos.
Los medios de difusin y las publicaciones cientficas observan con
fascinacin el descubrimiento de un gen que confiere susceptibi-
lidad para el cncer de mama, pero no suelen aclarar que ese gen
slo se ha encontrado en mujeres con antecedentes familiares de
cncer de mama en personas menores de cuarenta aos, lo cual
representa solo el 5% de los cnceres de mama en la poblacin.
Mucho menos investigadas son las causas del enorme aumento de
este cncer en los ltimos aos, su correlacin con la clase social y
los datos geogrficos que sugieren una exposicin a sustancias txi-
cas en el medio ambiente.
El concepto de susceptibilidades genticas individuales tambin
puede tener consecuencias indeseables en la salud del trabajador y
en las oportunidades de empleo. Industrias cuyas prcticas ponen
en peligro la salud de sus trabajadores pueden optar por no em-
plear a aquellos cuyas pruebas genticas indiquen susceptibilidad

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 G UADALAJARA , 1994

a alguna sustancia txica industrial, en lugar de mantener un am-

biente de trabajo higinico. La discriminacin gentica en el traba-
jo se comienza a plantear como una realidad concreta en varias in-
dustrias de los pases desarrollados, que no tardar en llegar a los
pases en desarrollo.6
Las explicaciones genticas para las caractersticas humanas no
se aplican slo a las enfermedades. De hecho, se est poniendo de
moda explicar la propia conducta humana en trminos de genes,
fuera del contexto ambiental e histrico. Esto se aplica tanto al al-
coholismo como a la homosexualidad, las enfermedades mentales
y hasta la conducta criminal. En esta ltima categora, ambigua y
de definicin netamente social, slo se incluyen los crmenes de las
clases sociales bajas y de las minoras tnicas, pero no los crme-
nes de guante blanco, propios de las clases altas, como las estafas
de multimillonarios, la corrupcin, los vaciamientos empresariales,
etc. Pareciera que el tipo de crmenes que cometen los cercanos al
poder no se deben a los genes, sino a las oportunidades circuns-
tanciales que provee la proximidad al dinero. En cambio, y como
resabio de las teoras obsoletas de la criminalidad nata, se siguen
proponiendo orgenes genticos para la violencia generada por la
pobreza y la marginalidad, sobre todo si la cometen minoras
tnicas.

DEFINICIONES DE ENFERMEDAD

La insistencia en que la constitucin gentica determina las di-

ferencias entre los individuos propone, de hecho, un cambio en la
definicin misma del proceso salud-enfermedad, pues el eje divi-
sorio entre las dos se desplaza desde el ser humano total inmerso
en su ambiente social e histrico hacia la variacin identificada en
sus genes. Si bien es cierto que mediante los anlisis genticos se
pueden identificar variaciones moleculares de los genes asociados
con enfermedades, la capacidad de estos anlisis de predecir la
aparicin de una enfermedad real es limitada. Tomemos como ejem-
plo la fibrosis qustica, enfermedad gentica crnica que se carac-

349
 G UADALAJARA , 1994

teriza por trastornos respiratorios y digestivos graves que reducen

considerablemente la esperanza de vida. A raz del reciente descu-
brimiento del gen que produce la enfermedad, se comprob que
los enfermos difieren en cuanto al tipo de alteracin de dicho gen,
del cual ya se han encontrado ms de cuatrocientas variaciones distin-
tas de la versin normal. Lo interesante es que algunas de estas
variaciones no producen enfermedad en ningn caso, mientras que
otras slo lo hacen en combinacin con otra variante. Una misma
variacin puede producir manifestaciones de diferente gravedad en
distintas personas, lo cual sugiere la accin de factores ambienta-
les que todava no se conocen bien. En todo caso, la definicin de
enfermedad fibroqustica se extiende ms all de las personas con
manifestaciones clnicas y llega a los individuos cuyas secuencias
genticas difieren de la normal, aunque no tengan manifestacio-
nes de enfermedad.
El fenmeno antedicho tiende a transformar a gente sana en gen-
te enferma y tiene el efecto de medicalizar aun ms a la sociedad.
Qu sistema de valores se usa en la definicin de enfermedad y quin
lo determina tambin son aspectos que se deben tener en cuenta.
El caso de la constitucin cromosmica XYY es un buen ejemplo.
Uno de cada setecientos varones en la poblacin general tiene dos
cromosomas sexuales, en lugar de uno. Cuando se describi este
fenmeno a fines de los aos sesenta, la comunidad mdico-cient-
fica tradicional de la poca lleg a la conclusin, sobre la base de
las pruebas sumamente sesgadas, de que estos individuos eran pro-
pensos a conductas criminales. Despus de muchas polmicas y
controversias, qued demostrado que esa presuncin era falsa. Sin
embargo, veinticinco aos ms tarde todava persiste la nocin de
que esos individuos no son normales, porque simplemente su
constitucin gentica es diferente. En este caso el prejuicio social
ha impuesto un concepto de enfermedad sin base mdica real.
La focalizacin excesiva en lo gentico como factor determinan-
te de anormalidad o enfermedad lleva al concepto de que existe una
constitucin gentica perfecta o ideal y que cualquier desvia-
cin de ella significa anormalidad. Nada puede ser ms errneo. El

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 G UADALAJARA , 1994

hecho de que a excepcin de los gemelos idnticos no existan

individuos con la misma constitucin revela la inmensa diversidad
gentica del ser humano, la cual obviamente tiene un gran valor
evolutivo. Adems, el valor adaptativo de las variaciones en los genes
vara histricamente con los cambios en el medio ambiente biolgico
y social. Las mutaciones en los genes de las hemoglobinas que hoy
enferman a centenares de miles de personas en las zonas ms po-
bres del mundo probablemente permitieron que hace varios miles
de aos la especie humana sobreviviera los embates de la malaria.
Asimismo, las mutaciones del gen de la enfermedad fibroqustica
parecen tener un papel protector contra la tuberculosis.
El medio social, sin embargo, est impregnado del afn de la
perfeccin gentica y del mito de que cualquier imperfeccin
significa enfermedad.7 Las consecuencias de este falso concepto son
sumamente graves, pues se genera una actitud e intolerancia hacia
lo que difiere de lo presuntamente normal. En este contexto, el
tema de las discapacidades es particularmente pertinente. Gran parte
de las dificultades que experimentan las personas con discapacida-
des no son parte intrnseca de su condicin fsica o mental, sino que
provienen de la intolerancia del resto de la sociedad, la cual se ma-
nifiesta en prejuicios y otros obstculos que se deberan eliminar
mediante polticas sociales y econmicas adecuadas.8

LA BRECHA ENTRE EL DIAGNSTICO

Y EL TRATAMIENTO

Uno de los problemas del desarrollo de la tecnologa gentica es

que, hasta ahora, lo nico que ha mejorado es la capacidad de diag-
nosticar, pero no de tratar enfermedades. Aunque ya se experimen-
ta con la terapia gentica para tratar algunos padecimientos, esta es
una posibilidad remota para la mayor parte de las enfermedades
genticas. Mientras tanto, la sociedad debe enfrentar el hecho de
que se diagnostican y predicen con mayor facilidad enfermedades
para las cuales no existen tratamientos nuevos, como las hemoglo-
binopatas, la corea de Huntington, la distrofia muscular y otras.

351
 G UADALAJARA , 1994

Esta brecha entre la capacidad diagnstica y la capacidad teraputi-

ca genera dilemas ticos profundos.
Cuando se habla de capacidad diagnstica, se incluye el estadio
fetal. Esta es la base del auge del diagnstico prenatal de las enfer-
medades genticas que ocurre no slo en los pases industrializa-
dos, sino tambin en la Amrica Latina y Asia. El diagnstico genti-
co prenatal tiene por objetivo dar informacin a la pareja sobre la
presencia en el feto de alguna enfermedad especfica para la que
cual existe un riesgo aumentado. Los cdigos de tica en la mayor
parte de los pases establecen que el diagnstico prenatal es estric-
tamente voluntario y que la pareja tiene autonoma para decidir si
deja continuar o no el embarazo en que el feto est afectado por la
enfermedad en cuestin. De esa manera, el diagnstico prenatal es
una forma de aumentar las opciones disponibles de las parejas en
riesgo, ya que algunas (no todas, necesariamente) optarn por in-
terrumpir el embarazo, si el feto est afectado y si la enfermedad
en cuestin es grave. En principio, no hay inters alguno de ningn
otro actor en este drama, ni ninguna poltica estatal, sanitaria o so-
cial interesada en continuar o interrumpir embarazos en esas cir-
cunstancias. Es decir, no existen en la actualidad objetivos pobla-
cionales (como, por ejemplo, reducir la frecuencia de enfermedades
genticas) ni eugensicos (mejorar el repertorio gentico). No obs-
tante, una cosa es la teora y otra la prctica; una cosa es lo explcito
y otra lo sutil. Entre las presiones ms sutiles figuran, por ejemplo,
las de tipo social o cultural o las que proceden de los seguros de
salud.9
Hay muchos dilemas ticos que se deben considerar en el diag-
nstico prenatal. La mayor parte de ellos son sumamente comple-
jos, no tienen una solucin obvia. Examinemos algunos. En primer
lugar, cmo se determinan las indicaciones para el diagnstico pre-
natal, quin las determina? Cmo se asegura el acceso igualitario
a este servicio en un contexto general de inequidad social? Cmo
se asegura la falta de presin o coaccin en las decisiones de las
parejas, respecto al diagnstico prenatal y el destino del embarazo,
si el feto est afectado? Cmo se impide que se abuse del procedi-

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 G UADALAJARA , 1994

miento para fines ajenos a la salud, como sera el de seleccionar el

sexo del futuro hijo? Es apropiado efectuar el diagnstico prenatal
de trastornos leves, como el paladar hendido; de enfermedades ge-
nticas que solo se manifiestan en el adulto como la corea de Hun-
tington o la enfermedad poliqustica de los riones; de enfermeda-
des tratables como la fenilcetonuria? Y en todo caso, quin tiene
derecho a decidir esas cuestiones? La sociedad? Los individuos?
Los intereses econmicos de las compaas de seguros o la indus-
tria de pruebas genticas? Hasta qu punto se transforman los hi-
jos en objetos de consumo, cuyas caractersticas se pueden elegir
ms apropiado resulta el trmino rechazar, pues slo se pue-
den identificar rasgos potencialmente desfavorables como si se
tratara de una mercanca?
Muchos de estos dilemas ya se manifiestan en diversas partes
del mundo: desde el uso generalizado del diagnstico prenatal para
elegir el sexo, con el resultante aborto de fetos femeninos en la In-
dia, hasta las presiones que ejercen las compaas de seguros en
los Estados Unidos para que se interrumpan los embarazos afecta-
dos, so pena de cancelar su cobertura. Tambin se han dado casos
de parejas sin indicaciones de riesgo que solicitan el diagnstico
prenatal, porque simplemente est disponible y lo pueden pagar, y
de otras que ignoran por completo las limitaciones de la tcnica y,
llevadas por prejuicios de origen social, quieren descartar toda po-
sibilidad de tener un hijo con una anormalidad, cosa obviamente
imposible.
Aunque en teora se concede a las parejas el derecho de decidir
todas estas cosas, lo cierto es que tal libre eleccin es ms una
entelequia que una realidad. En primer lugar, la sociedad es la que
impone los valores prevalecientes sobre el concepto de lo normal
y lo anormal, de la capacidad y la discapacidad. Las apreciaciones
negativas y los prejuicios contra las personas con discapacidades
muchas veces se deben a la ignorancia, la intolerancia o el temor a
lo diferente. Por otra parte, las opciones de las parejas se limitan
por el hecho de que los servicios y el apoyo que presta la sociedad
a nios discapacitados y a sus padres suelen ser muy deficientes.

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 G UADALAJARA , 1994

El diagnstico prenatal, cuando es voluntario y se acompaa de

un asesoramiento gentico, es la imposicin de conductas o crite-
rios ajenos y, cuando se aplica exclusivamente a la deteccin de
trastornos mdicos graves, es un instrumento que beneficia a pare-
jas con alto riesgo y les permite tomar decisiones informadas sobre
su vida reproductiva, en el marco de su esquema de valores y creen-
cias sobre la vida. Pese a cualquier limitacin del verdadero poder
de decisin de las parejas, cualquier otra opcin implica que la so-
ciedad como tal debe decidir qu defectos o enfermedades fetales
justifican interrumpir el embarazo. Esta opcin no slo es impracti-
cable, sino inaceptable, desde el punto de vista de la tica y la dig-
nidad humana. Por otra parte, conlleva el riesgo de polticas euge-
nsicas sutiles (basadas en presiones indirectas), que violan el dere-
cho a la reproduccin en aras de objetivos pseudocientficos, tales
como mejorar el reservorio gentico, o simplemente utilitarios,
como reducir el costo del tratamiento de las enfermedades genticas
mediante la disminucin de su frecuencia en la poblacin.10

LOS DESAFOS PARA LA MEDICINA SOCIAL

Las reservas aqu expresadas sobre la aplicacin de la tecnologa

gentica no se deben entender como una oposicin al progreso
biomdico. Se trata, ms bien, de que el hombre haga uso de dicha
tecnologa para beneficio de la humanidad y no para el enriqueci-
miento de unos pocos y la discriminacin de muchos. No cabe duda
que existen predisposiciones genticas para muchas enfermedades
y que las pruebas detectoras pueden ser de gran valor para la pre-
vencin y el tratamiento. El desafo es no caer en el reduccionismo,
ni olvidar los factores determinantes de carcter social que pueden
tener igual o mayor importancia causal que los de orden gentico.
La finalidad es proponer un modelo de causalidad que tenga en
cuenta las interacciones complejas y cambiantes entre lo gentico y
lo social.
El problema no radica necesariamente en la tecnologa en s
misma, sino en la forma de utilizarla. El uso de la tecnologa de-

354
 G UADALAJARA , 1994

pende del contexto poltico, social y econmico. En sociedades

autoritarias o en las que tienen una distribucin injusta del poder
econmico, existe el peligro real de que la formacin gentica so-
bre individuos se utilice por los que detentan el poder en contra de
personas y grupos sociales que cuestionen la legitimidad de ese
poder. Esto pudiera afectar a aquellos trabajadores que exigen una
mejor higiene industrial, a grupos tnicos sometidos a la discrimi-
nacin, a personas tildadas de antisociales o subversivas, y a
otros grupos. Una aplicacin novedosa de la tecnologa gentica es
la identificacin de individuos en medicina forense. Esta se puede
usar para fines reaccionarios, al aplicarse indiscriminadamente y
sin criterio crtico, pero tambin se puede utilizar, como el caso de
Argentina, para identificar y restituir a sus familias a nios que fue-
ron secuestrados por la ltima dictadura militar por el hecho de ser
hijos de disidentes polticos,11 o como Guatemala, El Salvador, y
otros pases de la Amrica Latina para identificar a las vctimas de
violaciones de los derechos humanos. Puede ser tentador, como se
dijo anteriormente, emplear un enfoque de salud pblica utilitario
con respecto a la frecuencia y el costo de las enfermedades genticas,
que tenga como eje la relacin costo-beneficio, imponga pruebas
genticas obligatorias a todo el mundo e interfiera en los matrimo-
nios, las decisiones reproductivas o la provisin de servicios. Cabe
recordar que en el pasado se han cometido graves abusos de poder
en nombre de la prevencin de las enfermedades. Pensar que esto
no pudiera repetirse es pecar de ingenuidad.12
Merece especial atencin la pertinencia de estas cuestiones para
los pases en desarrollo mejor llamarlos pases pobres o empo-
brecidos, en los que todava se mueren nios de hambre, diarreas
y enfermedades respiratorias e inmunoprevenibles, y donde el SIDA
constituye un grave problema. Hasta qu punto la tecnologa ge-
ntica y los dilemas ticos son artculos suntuarios y ajenos a nues-
tras realidades?
No pueden existir prejuicios sobre cules enfermedades se de-
ben atender y cules no. Las enfermedades genticas ocurren tanto
en los pases pobres como en los ricos. De hecho, los primeros en

355
 G UADALAJARA , 1994

morir por causas infecciosas o desnutricin son precisamente los

nios debilitados por afecciones congnitas. La discriminacin con-
tra los nios y los adultos discapacitados es igual o mayor en los
pases pobres que en los ricos. En cualquier sociedad, el derecho a
la salud debe incluir a las personas con enfermedades genticas y a
las que desean prevenirlas en sus hijos. El desafo para los pases
de la regin es proponer una tica que trascienda el excesivo indi-
vidualismo que prevalece en el primer mundo; es decir, una tica
social que defienda la dignidad humana en el contexto de justicia y
equidad social.13 Solo as se podrn disear intervenciones con ob-
jetivos realistas, justos y capaces de aprovechar al mximo los re-
cursos existentes y de no desviar la atencin de otros programas
prioritarios. El caso de Cuba es un excelente ejemplo de un progra-
ma de gentica mdica cuyo enfoque y organizacin permiten que
los objetivos de Salud Pblica y las decisiones individuales se com-
plementen mutuamente y estn en equilibrio.14
Resulta paradjico que mientras la Amrica Latina se desentien-
de de la problemtica suscitada por la Gentica, sus poblaciones
sigan siendo objeto de los estudios genticos de equipos provenien-
tes del Primer Mundo, la mayor parte de las veces sin los resguar-
dos ticos de la investigacin humana que se exigen en esos mis-
mos pases. Estos proyectos de investigacin se suelen desarrollar
sin la intervencin creativa, supervisin o capacitacin de profesio-
nales latinoamericanos, en el mejor estilo de la dependencia neo-
colonial. Ninguno de estos comentarios se debe entender como una
oposicin a la colaboracin con universidades estadounidenses, sino
todo lo contrario. La investigacin conjunta es de suma importancia,
pero debe seguir criterios ticos estrictos, asegurar la responsabili-
dad compartida de los proyectos, contribuir al desarrollo cientfico-
tcnico de nuestros pases y asegurar que con el tiempo los benefi-
cios de la investigacin lleguen a los individuos investigados.
El desafo del pensamiento mdico-social es incorporar nuevos
conocimientos sobre el papel de la constitucin gentica en los fe-
nmenos de salud-enfermedad, de modo que se enriquezca la no-
cin del carcter social de los mismos sin competir con ella. La

356
 G UADALAJARA , 1994

medicina social debe utilizar creativamente sus mtodos de anli-

sis para identificar y desenmascarar actitudes deterministas y re-
duccionistas, y contribuir al debate con aportes que pongan nfasis
en la interaccin gentico-ambiental. Debemos oponernos al mer-
cantilismo de la industria biotecnolgica que, en su afn por obtener
nuevos mercados para sus productos, promueve pruebas genticas
de forma indiscriminada, aun cuando no est probada su utilidad.
Asimismo, debemos oponernos a la creciente dependencia de los
medicamentos que permean nuestras sociedades y a la forma en
que ello contribuye a la genetizacin de la salud.
De esta manera se asegurar que los avances de la gentica se
apliquen a la prevencin y el tratamiento de las enfermedades, con
respeto por la vida y la dignidad humanas.

1
D. Kevles: In the name of eugenics: genetics and the uses of human he-
redity, AA Knopf, New York, 1985.
2
V. Penchaszadeh: Gentica y salud pblica, en Boletn de la Oficina
Sanitaria Panamericana, no. 115, 1993, pp. 1-11.
3
D. Kevles: op. cit.
4
Ver T. Duster: Backdoor to eugenics, Routledge, New York, 1991; R.
Hubbard, E. Wald: Exploring the gene myth, Beacon Press, Boston, 1993.
5
E. Fox Keller: Nature, nurture and the Human Genome Project, en D.
Kevles y L. Hood: The code of codes, Harvard University Press, Cambridge,
1992.
6
Ver P. Billings, M. Kohn, M. de Cuevas, J. Beckwith, J. Alpers, M. Nato-
wicz: Discrimination as a consequence of genetic testing, en The American
Journal of Human Genetics, no. 50, 1992, pp. 476-482. R. Faden, N. Kass:
Genetic screening technology: ethical issues in access to tests by employers
and health insurance companies, en Journal of Social Issues, no. 49, 1993,
pp. 75-88.
7
D. Nelkin : The social power of genetic information, en D. Kevles y L.
Hood: op. cit.
8
N. Hotzman, M. Rothstein : Eugenics and genetic discrimination, en
The American Journal of Human Genetics, no. 50, 1992, pp. 457-459; R. Proctor:

357
 G UADALAJARA , 1994

Genomics and eugenics: how fair is the comparison?, en G. Annas, S. Elias:

Gene mapping: using law and ethics as guides, Oxford University Press, New
York, 1992.
9
D. Kevles: op. cit.
10
N. Hotzman, M. Rothstein: op. cit.
11
V. Penchaszadeh: Abduction of children of political dissidents in Ar-
gentina and the role of human genetics in their restitution, en Journal of
Public Health Policy, no. 13, 1992, pp. 291-305.
12
V. Penchaszadeh: Polticas pblicas, derechos humanos y gentica hu-
mana, en Revista Brasilea de Gentica, no. 25, 1992, pp. 150-155.
13
V. Penchaszadeh. Establecimiento de servicios integrales de gentica
en pases en desarrollo: Amrica Latina, en Boletn de la Oficina Sanitaria
Panamericana, no. 115, 1993, pp. 39-47.
14
L. Heredero: Un programa de gentica en un pas en desarrollo: Cuba,
en Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, no. 115, 1993, pp. 32-38.

358
 G UADALAJARA , 1994

Mujer, trabajo y salud.

Una orientacin de gnero*

Doris Acevedo

INTRODUCCIN

En el estudio del proceso de salud-enfermedad, trascender de la

categora sexo, en la que ubicamos fundamentalmente diferencias
biolgicas, a la de gnero, significa pasar de la perspectiva biologi-
cista del sexo a la connotacin socio-histrica del gnero.
Una situacin particular que nos despierta el inters por el estu-
dio de los problemas de salud de la mujer es la constatacin de
que la mujer consulta o demanda ms los servicios de salud que el
hombre, incluso, una vez que elimina los episodios relacionados
con la reproduccin biolgica. Ante esto, nos preguntamos si la mu-
jer se queja ms o se enferma ms que el hombre. Esta situacin se
atribuye comnmente a su fenotipo, a una debilidad o vulnera-
bilidad biolgica y psicolgica de la mujer, a que su organismo se
resiente ms fcilmente; de all que se le llame el sexo dbil. Otra
constatacin es que como resultado de la consulta mdica aparece
frecuentemente el registro de sntomas inespecficos y un todo esta
bien, no tienes nada, no te preocupes. Es asombroso observar la

* Presentacin en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y

VIII de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en Gua-
dalajara, Mxico, entre el 19 y el 23 de marzo de 1994.

359
 G UADALAJARA , 1994

conducta mdica, cuando a los servicios de emergencia llegan mu-

jeres con ataques de histeria: episodios que se consideran norma-
les en la mujer, debido a su naturaleza emotiva. Se tratan con
una respuesta de choque, que no implica una mayor exploracin;
jams se piensa en una sobrecarga de tensiones al lmite de la tole-
rancia humana.
La histeria colectiva en el ambiente de trabajo es un sndrome
descrito en la literatura cientfica como tpico de los centros de tra-
bajo con predominio de mujeres, en el cual no se identifican clara-
mente factores ambientales desencadenantes, y que se explica por
la vulnerabilidad psquica de las mujeres trabajadoras. La revisin
de estudios referidos a esta situacin trata de demostrar la ausencia
de una correcta evaluacin de los factores ambientales, organizacio-
nales y ergonmicos del trabajo.1
En general, existe poco inters por explorar de una manera ms
acuciosa las manifestaciones de los problemas de salud de las mu-
jeres o, sencillamente, se trata de menosprecio o subestimacin a
las quejas de salud que presentan las mujeres.

SER MUJER

En nuestra sociedad moderna, las relaciones sociales entre los sexos

estn marcadas por la subordinacin de la mujer, que tiene su ori-
gen en la familia y se reproduce en todas las esferas de la vida social.
El trmino familia, seala Engels,2 se utiliz en la Antigedad por
los griegos y los romanos para designar un conjunto de esclavos
pertenecientes a un mismo hombre. La relacin de subordinacin
somete a la mujer a una situacin de discriminacin. Subordina-
cin y discriminacin son dos condiciones que acompaan el he-
cho de ser mujer y que se expresarn en todos los aspectos de su
vida.
El origen? Citando a Engels, lo ubicamos en la constitucin de
la familia monogmica patriarcal y el derrocamiento del derecho
materno, en el que la mujer y los hijos pasan a ser subalternos del
padre de familia.

360
 G UADALAJARA , 1994

El derrocamiento del derecho materno fue la gran derrota del sexo

femenino en todo el mundo () La mujer se vio degradada, conver-
tida en la servidora (), en un simple instrumento de reproduccin.2

La mujer queda relegada al mbito de lo privado, como la nica

responsable del trabajo domstico necesario para la crianza de los
hijos y el mantenimiento de la familia. Este es un trabajo oculto y
socialmente desvalorizado. La desvalorizacin se proyecta a todos
los espacios del trabajo de la mujer. Segn Larguia,3 este tipo de
trabajo, aun cuando consume muchas horas de rudo desgaste, no
ha sido considerado como valor. La que lo ejerci fue marginada
por este hecho de la economa, de la sociedad y de la historia.

R EPRESENTACIN SOCIAL DEL TRABAJO

DE LA MUJER

Haremos algunas consideraciones acerca de la representacin del

trabajo de la mujer, que se derivan del papel que se le asigna a la
mujer en la sociedad y del concepto que de ella se tiene.

TRABAJO VS. NO TRABAJO

El trabajo se entiende como la actividad humana desplegada en

la elaboracin de bienes y servicios necesarios al mantenimiento y
desarrollo de nuestro proceso vital. Sin embargo, slo se acepta la
aplicacin del trmino trabajo, cuando dicha produccin de bie-
nes y servicios se dirige al consumo por medio del intercambio
comercial. Esta misma produccin de bienes materiales (alimen-
tos, vestidos, objetos, etc.) y de servicios realizada en el espacio de
lo domstico para el consumo familiar deja de tener valor de cam-
bio y pasa a ser un no-trabajo. La desvalorizacin del trabajo do-
mstico ha causado que se le considere un no-trabajo. An las
mujeres se desempean como trabajadoras domsticas para otras
familias o personas bajo condiciones de servilismo: largas jorna-
das, sin horarios establecidos, magros salarios. En la mayora de

361
 G UADALAJARA , 1994

los casos, slo reciben como paga su manutencin y un espacio

donde dormir.

LO DOMSTICO -PRIVADO Y LO PBLICO

La desvalorizacin del trabajo domstico ha llevado a que la ex-

tensin y masificacin de los servicios domsticos hacia el pblico
tengan poco valor y escasa valorizacin social; incluso menos, si
son realizados por mujeres. El trabajo desempeado por cocineras,
lavanderas, limpiadoras, maestras, enfermeras, secretarias se sub-
estima. La feminizacin de los oficios y profesiones trae como con-
secuencia que estos se desvaloricen socialmente.
Por otro lado, todo trabajo productivo en el espacio de lo do-
mstico-privado pierde valor. Esa es la razn de la estrategia de los
empresarios del sector manufacturero, que buscan bajar los costos
de produccin con el trabajo en la casa. Las mujeres elaboran cal-
zados, vestidos, empaquetado de productos terminados, entre otros,
en sus hogares, y cobran por pieza terminada.

T RABAJO REMUNERADO Y TRABAJO

NO-REMUNERADO

El valor social del trabajo se refleja en la remuneracin. Como se

desvaloriza, el trabajo desempeado por las mujeres es precaria-
mente remunerado o no-remunerado. Las mujeres que se incorpo-
ran al trabajo agrcola, artesanal y comercial, tanto en unidades
de produccin familiar o como ayudantes del marido trabajador,
realizan un trabajo productivo invisible. Se trata de un trabajo no-
reconocido y no-remunerado.
Casi todas las ocupaciones desempeadas por mujeres tienen
una baja remuneracin. Al discriminar la remuneracin promedio
de los trabajadores hombres y mujeres por puesto de trabajo, por
ocupacin, profesin o regin, siempre obtendremos remunera-
ciones ms bajas en las mujeres: se ubican hasta en un 60% del
salario promedio de los hombres.4

362
 G UADALAJARA , 1994

El poco reconocimiento del trabajo desempeado por las muje-

res conduce a un desconocimiento institucional del mismo, que se
evidencia en la existencia de un subregistro del trabajo de la mujer,
el desamparo legal y la poca proteccin social. Por eso, es difcil
conocer con certeza la incorporacin real de la mujer al trabajo en
una sociedad.

TRABAJO SEGURO Y LIVIANO

Dada la imagen de fragilidad y debilidad del organismo femenino,

sera difcil pensar que las mujeres realicen trabajos pesados. Se
considera que los trabajos desempeados por las mujeres no re-
quieren de grandes esfuerzos fsicos, ni estn expuestas a riesgos
importantes para su salud, es decir, son trabajos seguros. Tambin
se considera que, en general, son tareas de fcil desempeo. Por
tanto, se ha dedicado poco esfuerzo al estudio de las condiciones
de trabajo en aquellas reas de trabajo feminizadas y, en consecuen-
cia, no se consideran o se consideran escasamente las medidas de
higiene y la seguridad en estos sectores de trabajo.
El registro de accidentes de trabajo y enfermedades ocupaciona-
les en las trabajadoras es bastante bajo en relacin con el hombre
trabajador, por lo que la salud ocupacional de la mujer ha tenido
poco desarrollo.

LA REAL INCORPORACIN DE LA MUJER

AL TRABAJO

En el convencimiento de que es el trabajo la categora que mejor

explica la aparicin y desarrollo de los problemas de salud, tanto
en su consideracin general de la organizacin social, en la deter-
minacin de las clases y sus perfiles de salud, como en el espacio
ms reducido de los procesos de trabajo y la aparicin de proble-
mas particulares de salud, revisaremos la manera particular en que
la mujer se incorpora al trabajo y cmo esto afecta su salud. Ha-
remos, tambin, algunas consideraciones de la repercusin que

363
 G UADALAJARA , 1994

sobre la salud de la mujer tiene la orientacin masculinizada en la

concepcin y la prctica de la salud ocupacional.
Consideramos una manera doble de incorporacin de la mujer
al proceso de trabajo. La primera, la forma directa, se da en la pro-
duccin de bienes y servicios para el consumo, por medio del in-
tercambio, en la agricultura, la manufactura, el comercio y los ser-
vicios pblicos y privados, en unidades de produccin familiar o
en centros de trabajo. Se reconoce que en la Amrica Latina entre
un 30 y 35% de la fuerza de trabajo esta constituida por mujeres, y
su distribucin por sectores econmicos es de un 71% en los servi-
cios y el comercio, un 17% en la industria y un 12% en la agricultu-
ra.5 No obstante, en perodos de crisis econmica, las estrategias de
subsistencia familiar pasan por una mayor incorporacin de la mujer
al trabajo en actividades no reconocidas, como el sector informal,
o en las llamadas actividades subterrneas como el contrabando
y la prostitucin.6
En la segunda, la forma indirecta, las mujeres asumen toda la
carga de la renovacin y de la recuperacin fsica y psicolgica de
la fuerza de trabajo que participa directamente en la produccin,
por medio de la reproduccin biolgica, la crianza y los cuidados a
los miembros del grupo familiar.
Esta doble insercin de la mujer al trabajo representa una incor-
poracin al mismo mucho ms intensa que la del hombre. Una evi-
dencia es el nmero mayor de horas trabajadas por semana. Casi
todos los estudios revisados coinciden en un promedio de setenta
horas semanales para las mujeres y cincuenta para los hombres.
Las mujeres tienen un menor tiempo de recuperacin que los hom-
bres y un mayor deterioro de su salud. Si a esto aadimos las pobres
condiciones de vida, el proceso de recuperacin se hace inalcanza-
ble. La esperanza de vida de las mujeres es casi siempre mayor que
la de los hombres, pero la calidad de su vida es peor: se evidencia,
como dijimos, en un mayor uso de los servicios de salud y en una
mayor presencia de incapacidades. En aquellas regiones ms depri-
midas o subdesarrolladas, las diferencias en la esperanza promedio
de vida de las mujeres en relacin a los hombres se hace menor.

364
 G UADALAJARA , 1994

C ONDICIONES DE TRABAJO MS FRECUENTES

EN LAS TRABAJADORAS

Los trabajos que realizan con mayor frecuencia las mujeres guardan
relacin con los atributos de gnero que socialmente se les asignan:
docilidad, habilidad manual, capacidad de concentracin, pacien-
cia o tolerancia. Por lo tanto, las ocupaciones en las que predomi-
nan las mujeres presentan riesgos comunes que expondremos ms
adelante. Otros riesgos se asocian a sus diferencias biolgicas en re-
lacin con los hombres y a una concepcin masculina en la organi-
zacin del trabajo. Estas exposiciones diferenciales de hombres y
mujeres conducen a distintos problemas de salud.

MOVIMIENTOS RPIDOS Y REPETITIVOS

Los movimientos rpidos, precisos y repetitivos con las manos son

caractersticos del trabajo en cadena de la industria manufacturera,
sobre todo, en las grandes concentraciones femeninas en la fabri-
cacin de electrnica, textiles, alimentos, productos qumicos, y en
el sector de los servicios y el comercio. Las mujeres suelen ser las
cajeras, las mecangrafas y las procesadoras de datos. Estas son ta-
reas montonas que requieren mucha concentracin mental y poca
comunicacin. El resto del cuerpo, mientras tanto, permanece in-
mvil, de pie o sentado. Estas condiciones de trabajo desencade-
nan problemas msculoesquelticos y neurolgicos: tendosinovitis,
Sndrome del tnel carpal,7 y daos a la salud mental.

TRABAJO CON EL PBLICO

Trabajadores del rea de los servicios y el comercio, como las edu-

cadoras, las enfermeras, las secretarias y las vendedoras necesitan
desarrollar la capacidad de comunicacin con las personas y la to-
lerancia. El impacto de esa condicin de trabajo es a nivel de la
salud mental de la trabajadora, y son caractersticas las crisis de
ansiedad y los cambios de comportamiento. Son tareas de alta exi-

365
 G UADALAJARA , 1994

gencia y bajo nivel de control, lo que se asocia a la aparicin de

enfermedades coronarias.7

P OSICIN FIJA O INMVIL

En la identificacin genrica de los estereotipos, la mujer se asocia

a la pasividad y el hombre al dinamismo. En los puestos de trabajo
de preferencia femenina predominan las posiciones estticas (de pie
o sentada). Aun en un mismo centro de trabajo, los hombres estn
en los puestos de mayor movilizacin y las mujeres en los puestos
de trabajo ms estticos, en posiciones fijas de pie o sentadas duran-
te toda la jornada. Los problemas de salud asociados a esta condi-
cin son los dolores musculares y los problemas circulatorios.

MONOTONA , ALTA EXIGENCIA Y POCA

TOMA DE DECISIN

Estas tres caractersticas son prcticamente una condicin de tra-

bajo de casi todas las reas de trabajo en las que predominan las
mujeres. La condicin social de subordinada que se le asigna a la
mujer tiene su origen en una preferencia femenina para ese tipo de
tareas. En ocupaciones como las de secretarias, maestras, enferme-
ras, servicio domstico, vendedoras, cajeras, donde estn del 80 al
90% de las mujeres insertadas al trabajo, predominan las tareas
montonas, la poca creatividad, una alta exigencia y bajo control,
lo cual origina daos importantes a la salud mental.

HOSTIGAMIENTO SEXUAL Y SEXISMO

En no pocas ocasiones el acceso o mantenimiento en un empleo,

los ascensos o el aumento de salario implican una extorsin sexual
del empleador. El atributo de la subordinacin de la mujer al hom-
bre le da ventajas al hombre que hostiga sexualmente. Una vctima
de hostigamiento sexual sufre daos a la salud mental con reaccio-
nes psicolgicas y fisiolgicas (gastritis, mareos).

366
 G UADALAJARA , 1994

Por otro lado, el atributo de la belleza femenina se ha conver-

tido en un elemento discriminatorio en la mujer para acceder a un
empleo. En nuestro pas, gran parte de las solicitudes de empleo
de secretarias y recepcionistas piden una buena presencia, lo que,
en ningn caso, es un requisito para el hombre.

ALGUNAS CONSIDERACIONES DE GNERO

SOBRE EL TRABAJO DE LA MUJER

El enfoque de gnero nos permite analizar la relacin entre la sa-

lud y algunos aspectos relativos al trabajo de la mujer, de acuerdo
a sus caractersticas biolgicas particulares o a los atributos y repre-
sentaciones sociales de lo femenino.

Trabajo pesado vs. Trabajo liviano

Lo que determina si un trabajo es liviano o pesado son las cargas

de trabajo a las que se somete el trabajador o la trabajadora. Estas
cargas pueden ser fsicas o psicolgicas, pero, generalmente, para
tipificar una carga como pesada o liviana slo se hace referencia a
su demanda fsica en un momento dado. Levantar poco peso o ha-
cer poca fuerza de manera continua son las caractersticas predo-
minantes de las tareas desempeadas por mujeres, en relacin con
la carga fsica. Los hombres, en cambio, levantan grandes pesos o
imprimen mucha fuerza fsica, pero con menos frecuencia durante
una jornada de trabajo. Si al final de la jornada calculamos la fuer-
za total invertida por el trabajador y la trabajadora, la de la mujer
suele ser mucho mayor.8
Con respecto a la carga psquica, suele ser muy elevado el es-
fuerzo psicolgico que hacen las trabajadoras en las tareas de alta
concentracin mental, en el trato con el pblico y en el desempeo
de tareas montonas de alta exigencia y bajo control. La morbilidad
mental es en la mujer superior al hombre, debido a la alta exposi-
cin de las mujeres a los agresores mentales y no a una supuesta
fragilidad psicolgica de la mujer. Si calificamos la carga psicolgica

367
 G UADALAJARA , 1994

en pesada y liviana, en el trabajo de las mujeres predominara, sin

duda, la carga psquica pesada.

La divisin sexual del trabajo

La divisin sexual del trabajo que se manifiesta en el espacio de lo

domstico se reproduce en las otras ocupaciones de la mujer que
se consideran una extensin del trabajo domstico. En la atencin
al pblico, por ejemplo, se realizan tareas montonas, hay poca
toma de decisiones, bajo prestigio social (poca valoracin) y baja
remuneracin.
Tambin al interior de las ocupaciones se reproduce la divisin
sexual del trabajo, se les asigna a los hombres los puestos de direc-
cin y supervisin de mayor prestigio, de mayor remuneracin, los
ms creativos, los ms dinmicos, aun en las ocupaciones que pre-
dominan las mujeres. En un centro de trabajo se les asignan pues-
tos diferenciados a hombres y mujeres, en los que ambos realizan
tareas distintas. El resultado son exposiciones y problemas de sa-
lud diferentes.

Trabajo domstico vs. trabajo productivo

Se ha caracterizado el espacio de lo domstico como un espacio

privado, distinto por completo y sin relacin con el espacio de la
produccin. Pero en realidad, el trabajo domstico y el trabajo pro-
ductivo guardan mltiples relaciones entre s.
En primer lugar, el trabajo domstico es complementario al tra-
bajo productivo porque es el que permite crear y mantener las con-
diciones necesarias para la recuperacin del desgaste sufrido por el
trabajador. En la medida en que el empleador intervenga en mejo-
rar las condiciones de reproduccin en el hogar el rendimiento del
trabajador aumentar. Un reconocimiento de este hecho es la intro-
duccin en la contratacin colectiva, como reivindicacin, de los
servicios mdicos familiares, las becas para los hijos, los planes
vacacionales familiares, etc.

368
 G UADALAJARA , 1994

En segundo lugar, el proceso de recuperacin que se produce

en lo domstico es responsabilidad casi exclusiva de la mujer, lo
cual le genera una carga importante de trabajo. El hecho de que
ella se incorpore a la produccin no la exime de asumir responsa-
bilidades, pero le impide realizar su propia recuperacin porque
se incrementa el desgaste sufrido durante el trabajo productivo.
Ahora, el reconocimiento social de esta situacin no resulta evi-
dente y a la mujer slo le queda resolver el problema de esa doble
carga de manera individual. En las medidas de proteccin a la tra-
bajadora slo se considera el momento del embarazo y, en algu-
nos casos, la lactancia. Queda un largo espacio por recorrer para
lograr el reconocimiento de esta doble insercin de la mujer a la
produccin y medidas de proteccin que incluyan los dos espacios
de realizacin del trabajo. Algunas propuestas apuntan a adaptar
las condiciones de trabajo a las caractersticas de la carga familiar:
horarios, duracin de la jornada, etc.; y otras, a la provisin de ser-
vicios que alivien sus responsabilidades familiares: guarderas es-
colares, comedores familiares, acceso a telfonos, etc. De modo ms
lento, tambin pudieran ocurrir algunas modificaciones en la divi-
sin sexual de las tareas en el espacio domstico, con el aumento
de la participacin de los miembros masculinos de la familia.
El trabajo productivo que se traslada al espacio de lo domstico
se tiende a identificar con la invisibilidad y la desvalorizacin de
este. De ah que los empresarios usen esa estrategia para bajar los
costos de produccin, con el agravante de que los riesgos de la pro-
duccin se trasladan a todo el grupo familiar. Algunos estudios con-
cluyen que las mujeres incorporadas al trabajo presentan mejor
estado de salud que las mujeres que slo realizan trabajo domsti-
co,9 pero podramos refutar que las trabajadoras en peor estado de
salud abandonan el trabajo o son incapacitadas.

Precariedad del trabajo

Los espacios de trabajo de mayora femenina presentan frecuente-

mente condiciones fsicas y psicolgicas precarias. Calor, hacina-

369
 G UADALAJARA , 1994

miento, iluminacin y ventilacin deficientes son caractersticas co-

munes en los espacios de trabajo de las mujeres, tanto en el sector
industrial como de los servicios, lo cual hace ms agobiante su tra-
bajo. Las tareas sucias en los servicios de restaurantes, hotelera,
comercio, enfermera, son asignadas a las mujeres. El clima psicol-
gico precario tambin es caracterstico de los trabajos femeninos: las
tareas subordinadas, la poca comunicacin y la baja remuneracin
producen insatisfaccin en el trabajo.

Inadecuacin de los instrumentos de trabajo

a las caractersticas antropomtricas de las mujeres

Los instrumentos, objetos y procesos de trabajo son concebidos a

la medida de los hombres. Hombres y mujeres presentan diferen-
cias antropomtricas y funcionales que se distribuyen normalmen-
te en cada uno de los grupos; por tanto, para una misma caracters-
tica, existirn hombres con valores ms bajos que mujeres con va-
lores promedios y mujeres con valores ms altos que los del hom-
bre promedio.10 No obstante, los puestos de trabajos se conciben de
acuerdo a los valores promedio de las caractersticas masculinas,
lo que ocasiona que las mujeres se desempeen al lmite de su
capacidad y se desgasten aceleradamente. Los problemas musculo-
esquelticos y la fatiga aparecen tempranamente. Se hace necesaria
una adecuacin de los medios de trabajo a un rango ms amplio
de capacidades, que incluyan los dos sexos.

Estrategias de conciliacin

Nos referimos en este aspecto a los ajustes que debe hacer la tra-
bajadora para responder a las demandas del trabajo productivo,
del trabajo domstico y de la reproduccin biolgica. El hombre se
amolda ms fcilmente a las condiciones de trabajo. Sin embargo,
la mujer debe hacer arreglos en tres reas diferentes, para poder
sobrellevar las cargas. La disminucin en el nmero de embarazos
y el espaciamiento de los mismos puede que no respondan a una

370
 G UADALAJARA , 1994

decisin consciente y voluntaria de la mujer, sino a una reaccin

ante la presin de los patronos, que amenazan con despedir a las
mujeres embarazadas. En ocasiones, las respuestas de la trabajado-
ra pueden ser ms agresivas y peligrosas para su salud, como es el
caso del aborto provocado o la esterilizacin definitiva.
Muchas mujeres prefieren trabajos a tiempo parcial en horarios
incmodos (tarde-noche), para poder combinar con las exigencias
de la atencin a la familia. Otras toman la medida de asentar su
vivienda cerca del centro de trabajo, muchas veces en espacios
insalubres.
Al interior del grupo familiar, las medidas radican bsicamente
en el traslado de sus responsabilidades a un familiar cercano, al
servicio domstico o a los hijos de ms edad. Cuando la mujer no
logra una organizacin equilibrada de las tres cargas para atender
adecuadamente todas las demandas, esta situacin le genera una
carga psicolgica adicional: la culpa por no responder al trabajo,
al hogar y a los hijos como se le exige, con el consecuente dao a
su salud mental.

TRABAJO Y REPRODUCCIN BIOLGICA

La funcin de reproduccin biolgica se plantea como una carga

adicional a la que genera el trabajo productivo y las tareas de mante-
nimiento y reposicin de la fuerza de trabajo (trabajo domstico).
Es lo que Breilh11 denomina la triple carga.
El trabajo productivo es un regulador del funcionamiento sexual
y reproductivo de las mujeres que lo ejercen, incluso, presenta mayor
eficacia que los programas de planificacin familiar. El slo hecho
de incorporarse al trabajo regula la fecundidad; las mujeres que
trabajan fuera del hogar tienen menos hijos y ms abortos.12 Algu-
nas condiciones de trabajo como los horarios irregulares, los tur-
nos y la variacin de temperatura modifican el ciclo menstrual.13 La
posicin prolongada de pie, la rotacin de turnos, las largas jorna-
das y la exposicin a varios qumicos guardan relacin con los
abortos de las trabajadoras. Borges14 seala, citando a Homer, que

371
 G UADALAJARA , 1994

los trabajos que se caracterizan por altas exigencias y bajo control

de la tarea aumentan el riesgo de nacimientos prematuros. Las in-
vestigaciones no son concluyentes, cuando asocian un solo factor
al aborto o la prematuridad. Se hace necesaria la exigencia meto-
dolgica del estudio de muestras grandes para establecer diferen-
cias significativas en la prevalencia de estos problemas. Algunos
estudios epidemiolgicos realizados en Francia demuestran una
mayor frecuencia de prematuridad y de abortos en trabajadoras del
hogar que en mujeres en trabajo productivo.15 Nos orientamos ms
hacia el efecto combinado de varios factores, como potenciadores
de los problemas reproductivos. El efecto combinado de ritmos de
trabajo, la bipedestacin, la rapidez en la ejecucin de la tarea, las
largas jornadas para las trabajadoras de la lnea de enconado en
la industria textil estn en la raz de las cifras de 2,7 abortos ms y
recin nacidos con bajo peso siete veces menor, en comparacin
con trabajadoras del hogar de la misma edad y condicin social.16
Frecuentemente hemos observado que, cuando la trabajadora
identifica las condiciones riesgosas para su proceso de embarazo,
prefiere retirarse espontneamente del trabajo para reincorporarse
despus del nacimiento de su hijo, o recurre a permisos no-remu-
nerados. Estudios sobre las ausencias al trabajo de la embaraza-
da demuestran un uso frecuente de permisos no-remunerados.17 La
trabajadora usa este recurso como proteccin a su salud y la de su
hijo ante la ausencia, el desconocimiento o la no-aplicacin de me-
didas protectivas.

S ALUD MENTAL, GNERO Y TRABAJO

La morbilidad mental es ms frecuente en la mujer que en el hom-

bre. Se ha encontrado una mayor frecuencia de dao a la salud men-
tal en las mujeres educadoras18 y las trabajadoras hospitalarias (in-
ternas rotativas),19 que en los hombres.
Las condiciones de trabajo en los espacios laborales de concen-
tracin femenina estn saturadas de estresores de todo tipo, como
seala Lowe:20 el ruido, la poca iluminacin, la exposicin a pro-

372
 G UADALAJARA , 1994

ductos qumicos, la sobrecarga o subcarga de tareas, el bajo poder

de decisin, la monotona, el turno rotativo, la poca comunicacin,
la subordinacin, la baja remuneracin y el poco prestigio.
El efecto de esos estresores se evidencia en las manifestaciones
fisiolgicas de la depresin y la ansiedad: dolor de cabeza, acidez
estomacal, dolor de espalda, fatiga, insomnio, inapetencia, trastor-
nos sexuales. La presencia crnica de estos estresores puede condi-
cionar una mayor susceptibilidad a accidentes de trabajo y ausentis-
mo, o el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, hipertensin,
lcera estomacal.
Baruch (citado por Lowe) seala que las fuertes exigencias afec-
tivas y una autoridad insuficiente, tpicas de las tareas asumidas
por las amas de casa, son elementos destructores por excelencia de
la salud.
Sobre las trabajadoras del hogar se descarga toda la responsa-
bilidad del cuidado de los miembros del grupo familiar y el mante-
nimiento del espacio fsico. La acumulacin de las exigencias del
trabajo productivo coloca a la mujer en una situacin al lmite de la
tolerancia humanamente posible.

CONCLUSIONES

Debemos incorporar el anlisis de las condiciones del trabajo pro-

ductivo al trabajo domstico, como potenciador y desencadenante
de problemas de salud en la mujer. De igual modo, hay que tras-
cender del estudio de las condiciones de trabajo en los espacios de
la industria manufacturera, a los servicios u otros sectores de traba-
jo ms precarios, como el servicio domstico o el sector informal,
los cuales agrupan gran cantidad de trabajadoras.
Debemos superar las limitaciones que nos imponen los mode-
los predominantes de estudio de la salud ocupacional, centrada en
los accidentes de trabajo y las enfermedades. La particularidad de
las condiciones de trabajo predominante en las mujeres deja ver su
influencia sostenida y continua, en un proceso de deterioro len-
to pero sostenido, y generan enfermedades e incapacidades a ms

373
 G UADALAJARA , 1994

largo plazo. En ese sentido, requerimos de la bsqueda de indica-

dores ms sensibles que den cuenta del dao precozmente.
Hasta ahora la mayor parte de los estudios en salud ocupacio-
nal de la mujer se centraron en las condiciones del embarazo y su
resultado. Es importante una orientacin ms integral de los estu-
dios de la salud sexual y reproductiva de la trabajadora.
La salud mental de la trabajadora ha sido pobremente estudia-
da. Dada la gran cantidad de agresores que inciden sobre su salud
mental, como ya vimos, resulta de gran importancia la seleccin de
indicadores y mtodos apropiados para la determinacin de ese
dao psicolgico.
Necesitamos enfrentar la creencia de que los trabajos desempe-
ados por las mujeres son, en general, livianos y seguros, y develar
las reales condiciones de trabajo y el verdadero impacto que las
cargas de trabajo ejercen sobre su salud. Redimensionar la carga
de trabajo en la bsqueda de indicadores y procedimientos que
nos permitan tipificar las cargas fsicas y medir las cargas psicolgi-
cas, nos acercar a la clarificacin de las reales cargas de trabajo a
las que se somete a la mujer.
Un enfoque de gnero debe incluir el estudio de la divisin del
trabajo entre hombres y mujeres de acuerdo a las ocupaciones, los
sectores de trabajo, los centros de trabajo y los puestos de trabajo,
y a sus relaciones y su impacto en la salud de los trabajadores de
ambos sexos.
Para un enfoque de gnero en el estudio de los problemas de
salud ocupacional de la mujer, no son recomendables los estudios
comparativos con las trabajadoras del hogar, ya que no constituyen
grupos homogneos. El trabajo domstico tiene caractersticas par-
ticulares que se deben estudiar detenidamente.
Los estudios de salud ocupacional deben tomar en cuenta la
particularidad de la mujer, a partir de una aproximacin terica y
metodolgica que responda a esa particularidad.

374
 G UADALAJARA , 1994

1
C. Brabant, D. Mergler, K. Messing: Va te faire soigner, ton usine est
malade: la place de lhystrie de masse dans la problmatique de la sant des
femmes au travail, en Sant mentale au Qubec, no. 15, 1990, pp. 205-222.
2
F. Engels: El origen de la familia, la propiedad privada y el Estado, Edito-
rial Progreso, 1979, pp. 25-82.
3
D. Larguia: Hacia una ciencia de la liberacin de la mujer, Ediciones de la
Universidad Central de Venezuela, Caracas, 1975.
4
OIT. El trabajo en el mundo, Editorial Nueva Sociedad, Caracas, parte V.,
pp. 219-256.
5
ONU. Las mujeres en el mundo. Cifras e ideas. 1970-1990. Organizaciones
de las Naciones Unidas. Departamento de asuntos econmicos y sociales inter-
nacionales, United Nations Publications, 1991.
6
UNICEF. Women and Health, Zed Book Ltd., London, 1991.
7
K. Messing: La sant et la scurit des travailleuses canadiennes, Labour
Canada, 1991, pp. 47-55.
8
N. Vezina, J. Courville: Integration of Women into Traditionally Masculine
Jobs, en Women and Health, no. 18, 1992, pp. 97-118.
9
I. Waldron, J. Jacobs: Effects of Multiple Roles on Womens Health.
Evidence from a National Longitudinal Study, en Women and Health, no. 15,
1989; G. Uribe, J. Ramrez, L. Romero. N. Gutirrez: El trabajo Femenino y la
Salud de cuatro grupos de Mujeres en Guadalajara, Mxico, en Boletn de la
Oficina Sanitaria Panamericana, 1991, no. 111, pp. 101-111.
10
F. Tissot F. : Anthropometrie et amenagement des postes de travail. Force
musculaire et travail, CINBIOSE, Universidad de Qubec, mimeo, s/f.
11
J. Breilh: La triple Carga. Trabajo, Prctica Domstica y procreacin, CEAS,
Quito, 1991.
12
J. Ramrez, G. Uribe: Fecundidad por grupos ocupacionales en Guadala-
jara, en Carta econmica regional, no. 3, 1991, pp. 11-15; M. Saurel-Cubizolles,
G. Gestin: Housewives, unemployed and employed women: Why different
risks of preterm delivery? A French study, en International Journal Health
Sciences, no. 12, 1991, pp. 83-91.
13
K. Messing, M. Saurel-Cubizolles, M. Bourgine, M. Kaminsky: Menstrual
cycle characteristics and working conditions in poultry slaughterhouses and
canneries, en Scandinavian Journal of Work and Environmental Health, no.
18, 1992, p. 21.
14
A. Borges: Condiciones de Trabajo y Problemas de Salud Reproductiva
en Trabajadoras Textiles de La Victoria, Aragua, Tesis, Universidad de Cara-
bobo, Venezuela, 1993.
15
M. Saurel-Cubizolles y G. Gestin: op. cit.

375
 G UADALAJARA , 1994

16
A. Borges y D. Acevedo: Salud reproductiva en textileras y amas de
casa, La Victoria, Aragua, Venezuela, 1994. En preparacin.
17
R. Malenfante : Travail et obligations familiales. Les mesures de pro-
tection de la sant des femmes au travail, en Table ronde de recherche sur
la sant des femmes en milieu de travail, Otawa, 1992; M. Saurel-Cubizolles:
Les conditions de travail des femmes ouvrires pendant la grossesse et leurs
amnagments , en Les archives des maladies professionnelles, Pars, no. 48,
1987, pp. 91-99.
18
Ver el trabajo La salud mental de los educadores, presentando por M.
Gonzlez en el Curso Mujer, salud y trabajo, del Postgrado de Salud Ocupa-
cional de la Universidad de Carabobo, en noviembre de 1993.
19
J. Breilh: op. cit.
20
G. Lowe: Le travail des femmes et le stress, Conseil consultatif canadien
sur la situation de la femme, Otawa, 1989, p. 89.

376
 G UADALAJARA , 1994

La promocin de la salud y el autocuidado

(Qu dicen las mujeres
desde sus propios saberes)*

Yolanda Arango Panesso

INTRODUCCIN

En el transcurso de la dcada de los noventa, el pensamiento sani-

tarista en torno a la promocin de la salud se ha constituido en uno
de los movimientos de vanguardia en Europa y en las Amricas.
Especficamente, las polticas de salud en el contexto latinoameri-
cano incorporan en sus discursos planeamientos sobre la promo-
cin de la salud, relacionados fundamentalmente con la necesidad
imperiosa de contar con ecosistemas estables, polticas pblicas
saludables, condiciones dignas de vida y una planificacin intersec-
torial, comprometidos todos con verdaderas polticas de desarro-
llo social en el continente.
Esta corriente es parte de dos de las metas de salud ms impor-
tantes del presente siglo: Salud para todos en el ao 2000 y la
Estrategia de la Atencin Primaria. Esta ltima supone una poltica
de salud dirigida a enfrentar la profunda problemtica social que
conduce a la marginacin y la pauperizacin de grandes mayoras
de mujeres y hombres, que los sume en la enfermedad, la muerte

* Presentacin en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y

VIII de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en Gua-
dalajara, Mxico, entre el 19 y el 23 de marzo de 1994.

377
 G UADALAJARA , 1994

prematura, la ignorancia, el hambre, la desesperanza, la impoten-

cia y el aislamiento.
Pensar el paradigma de la promocin de la salud, fundamental-
mente, como una poltica social hacia el futuro (ecosistemas esta-
bles, polticas pblicas saludables, condiciones de vida dignas) es
un gran desafo, ya que exige prestar una atencin especial a deter-
minantes estructurales que afectan significativamente las condicio-
nes de vida y salud de los individuos y la sociedad en su conjunto.
En ese sentido, resulta imprescindible un anlisis crtico que permita
abordar asuntos que de una u otra forma inciden de manera directa
en el terreno de la promocin de la salud individual y colectiva. Bajo
esta perspectiva, las siguientes consideraciones son elementos cen-
trales del debate:

En primer lugar, estn los modelos de desarrollo que priorizan

el crecimiento econmico y su concentracin en pequeas mi-
noras, la explotacin irracional de las riquezas naturales, la mar-
ginacin de amplios sectores sociales de los espacios de opi-
nin, decisin y participacin, el abuso en el ejercicio del poder
por parte de reducidos grupos hegemnicos. Estos legitiman
formas de convivencia inequitativas, a partir de ordenamientos
econmicos, polticos, sociales y regionales inadecuados.
En segundo lugar, las corrientes filosficas que conducen pensa-
mientos dicotmicos y oposicionistas desde hace cientos de aos:
mente-cuerpo, cultura-naturaleza, razn-emocin, lo que da ori-
gen a un pensamiento fragmentado en salud que se sustenta, en
lo fundamental, en el biologisismo, la medicalizacin y la organi-
cidad. En tal sentido, la dicotoma mente-cuerpo, la biologizacin
de las prcticas sanitarias y la progresiva medicalizacin de los
diversos asuntos de la salud se han constituido en los principa-
les referentes tericos que sustentan las acciones educativas asis-
tenciales e investigativas en el mbito latinoamericano.
Por ltimo, el peso de una cultura patriarcal que, a travs de la
historia, domina y determina formas sumamente discriminatorias
y desiguales de subordinacin e interrelacin social. En virtud a

378
 G UADALAJARA , 1994

estas formas de socializacin, se limita a la mujer a los espacios

privados-domsticos y, en particular, a su funcin biolgica re-
productiva y los roles de la maternidad, la esposedad y la do-
mesticidad. En tal sentido, las necesidades de alimentacin, aseo
y educacin generaron en la mujer una conciencia y un deber
ser en relacin con los otros y otras, que desvirta su propia
vivencia y la valora por su capacidad de entrega, sacrificio e
inters por los dems. La lejana de s misma se reconoci como
una cualidad y una actitud propia de la condicin femenina. A
partir de la relacin de subordinacin y de las formas de poder
inequitativas que se han socializado primordialmente en los m-
bitos privados-domsticos, se anularon principios universales
como el derecho al trabajo creativo, la libertad, la solidaridad y
la conciencia de gnero (esto es, de la conciencia para s, del
ser, en tanto mujeres, como sujetas histricas y sociales). Estas
relaciones han trado gravsimas consecuencias en el terreno de
lo laboral, familiar, cultural, educacional y, por supuesto, para
su propia salud.

Comprender en su esencia la magnitud de los acontecimientos

anteriores, puede contribuir a un debate en el campo de la promo-
cin de la salud que permita oxigenar y repensar, desde lo femeni-
no, la categora promocin de la salud, segn especificidades de
etnia, sexo, edad, credo, clase social y regiones. Particularmente,
ese debate centrara la discusin alrededor de las funciones que se
han adscrito a la mujer histricamente. Por otra parte, abrira canales
de discusin y anlisis en torno a las modalidades que caracterizan
las intervenciones asistencialistas y curativas predominantes en la
medicina occidental.
Comprometerse con el paradigma de la promocin de la salud
en el marco de los derechos igualitarios que tienen las mujeres y
los hombres de lograr una vida sana, placentera y digna, es un reto
que exige nuevos actores y actoras, nuevos debates y nuevos con-
tenidos. Lo anterior partira de la implementacin de polticas de
desarrollo social y posibilitara la convivencia humana sin inequida-

379
 G UADALAJARA , 1994

des, injusticias o discriminaciones por sexo, doctrina, etnia o ideo-

logas polticas.
Como ya sealamos, estos planteamientos son reflexiones obli-
gadas, ya que la promocin de la salud no se puede aislar del con-
texto en que se desenvuelve la vida humana y los procesos que
marcan su historia. Pulsar estas realidades, en el campo de la pro-
mocin de la salud, significa abordar problemas esenciales que atra-
viesan la realidad cotidiana en las poblaciones latinoamericanas,
especficamente, el escenario de las mujeres.

I MPLICACIONES DEL DETERMINISMO BIOLOGICISTA

Y LA MEDICALIZACIN

Las concepciones biologicistas han influido significativamente en

el conocimiento de los trabajadores y las trabajadoras de la salud
en todos los niveles de atencin; es decir, en los hospitales de alta
complejidad, los puestos de salud perifricos, las clnicas rurales o
las postas rurales. A su vez, conducen a la determinacin de los
tipos de registro, el estilo de las edificaciones, las denominaciones
de los servicios y las prioridades de atencin.
La lgica de la fragmentacin y la organicidad trajo consecuen-
cias en el saber popular de las mujeres y los hombres que habitan
las grandes ciudades y los pequeos poblados latinoamericanos.
Desde esta concepcin, es comn escuchar que el amigo est en-
fermo del corazn o que la vecina est mala del rin, expresio-
nes que desconocen que dichas disfuncionalidades trastornan la
generalidad del organismo, afectan el estado anmico, limitan las
funciones cotidianas y, en algunos casos, conducen a la muerte.
Por otra parte, un factor importante que influye en estos com-
portamientos sociales se deriva directamente de la propia prctica
mdica. La poblacin no decide por s misma el consumo de cier-
tos medicamentos (antibiticos, antidiarreicos, antinflamatorios);
la prctica mdica los utiliza bajo denominaciones organicistas, lo
que, unido a otras razones, conduce a las perjudiciales pautas de
automedicacin de la poblacin.

380
 G UADALAJARA , 1994

Comprender esta realidad es indispensable para asumir respon-

sablemente el reto de impulsar polticas que se orienten a la pro-
mocin de salud, desde una visin integral y holstica; en este caso,
se trata de la salud de la mujer negra, indgena, blanca, mestiza,
pobre, rica, alfabeta, analfabeta, nia, adolescente, adulta y ancia-
na. En tal sentido, los estudios de gnero son un slido andamiaje
terico que contribuye a la comprensin de la especificidad de las
mujeres y a la interpretacin de sus criterios, sentires y deseos, des-
de un enfoque integral que armoniza con la promocin de la salud.

EL CUIDADO DE LA SALUD FAMILIAR :

UNA SOCIALIZACIN CENTRADA EN LAS MUJERES

En general, las tradiciones culturales han sido objeto de estudio de

la antropologa, campo del conocimiento de las ciencias sociales
que analiza los diversos comportamientos humanos que son im-
portantes para la salud. Slo en fecha reciente se han podido com-
prender estos comportamientos, a la luz de los estudios de gnero
que oxigenan el debate, en torno a la concepcin tradicional de una
esencia masculina o femenina que explica las relaciones entre unos
y otras.
Bajo esa mirada, se aborda el cuidado de la salud en el mbito
domstico como parte de un proceso estructural, resultado de la his-
trica socializacin de las mujeres en el mundo de lo privado. Dicha
socializacin supuso la relacin de diversas actividades encamina-
das a asegurar la reproduccin biolgica y social de los integrantes
de la unidad familiar-domstica. Entre ellas figuran la alimentacin,
el aseo, la limpieza, la prevencin y la curacin de enfermedades,
entre otras.
Por tanto, es pertinente el sealamiento de Menndez en su ar-
tculo Autoatencin y Automedicacin, un sistema de transaccio-
nes sociales permanentes, cuando dice que la frecuencia de epi-
sodios de enfermedad es siempre mayor en la infancia menores
de cinco aos, y que la letalidad de los padecimientos sigue
siendo ms significativa en dicho grupo, dado que la estructura del

381
 G UADALAJARA , 1994

proceso reproductivo y productivo sociobiolgico se deposita, de-

lega e incluye en el papel femenino-materno. El autor seala que
es la mujer quien se hace cargo de los procesos de autoatencin
en todas las sociedades y que la atencin a la salud-enfermedad
constituye un trabajo que nunca acaba, opera en todos los estratos
sociales, hace poner en juego los mecanismos de autoayuda, y se
delega bsicamente a la mujer. Para Menndez la incorporacin
de la mujer al trabajo productivo no significa ni el abandono ni la
delegacin de la atencin de la salud en el varn. Incluso, en los
pases dependientes, esa insercin conduce al incremento de la ex-
plotacin femenina: se observa que en varios de esos pases la mu-
jer es quien financia con sus ingresos la mayora de las actividades
de autoatencin. Esto se acenta en regiones como el Caribe, don-
de el 40% de las familias son matrifocales.

E L ESTUDIO : ALGUNOS HALLAZGOS

QUE MUEVEN A LA REFLEXIN

Los hallazgos que se recogen en el presente documento forman

parte del estudio exploratorio que se realiz a finales de 1992 entre
un grupo de trescientas treintisis mujeres de la ciudad de Cali, en
Colombia. El objetivo era indagar sobre el concepto que las muje-
res entrevistadas tenan sobre promocin de salud y sobre las me-
didas de autocuidado que realizaban para mantenerse saludables.
Realizaron el estudio estudiantes de segundo semestre de medi-
cina de la Universidad del Valle, como parte del curso denominado
Promocin de salud, con nfasis en la salud de la mujer. Dicha c-
tedra se haba dictado por primera vez ese mismo ao, con el pro-
psito de iniciar un proceso de educacin mdica que fortaleciera
progresivamente la reflexin en torno a la promocin de la salud
desde el gnero.
El total de mujeres entrevistadas perteneca a sectores sociales
estratificados como populares, medios y altos; se incluyeron muje-
res de diversas ocupaciones y actividades, como estudiantes, amas
de casa, trabajadoras asalariadas, profesionales y no profesionales.

382
 G UADALAJARA , 1994

Los sitios seleccionados para la realizacin de las entrevistas fueron

los colegios, los lugares recreativos (clubes privados, reas depor-
tivas), los servicios de salud (privados y pblicos) y las organiza-
ciones femeninas. El instrumento aplicado fue una encuesta con
variables de ocupacin, educacin, edad, conocimientos y saberes
sobre salud y prcticas de autocuidado.

RESULTADOS
Caractersticas sociodemogrficas

Se encontr que el 62% de las mujeres pertenecan a los estratos 1,

2 y 3; es decir, a los estratos clasificados como sectores populares.
El rango de edad oscilaba entre los catorce y los sesenta aos; sin
embargo, el 53% de las mujeres tena menos de treinta aos; el
50% posea un nivel de educacin secundaria y el 16% era univer-
sitario; el 62,8% era madre y el 6,5% atravesaba por un embarazo
en el momento de la encuesta.

Concepto sobre promocin de la salud

Segn el estudio, el 63% de las mujeres entenda por promocin

de salud las campaas que se realizan en las instituciones de la
salud en relacin con las medidas de vacunacin o el uso de servi-
cios. De manera general, el concepto de promocin de salud se
concibi como la disminucin en los costos de los programas que
se llevan a cabo en las instituciones mdicas. En otros casos, se
asoci con las acciones educativas que persiguen controlar o evitar
una enfermedad, o se relacion la promocin con las campaas
educativas sobre vacunas; las campaas para que la gente se cui-
de; las campaas sobre citologa; el hecho de abaratar los pre-
cios de los servicios de salud; los servicios de salud ms baratos.
Tambin hubo mujeres que manifestaron desconocer el significado.
Las que presentaban niveles de escolaridad superiores a la prima-
ria, en cambio, relacionaron la promocin con hacer propaganda
a la salud.

383
 G UADALAJARA , 1994

De acuerdo con esa interpretacin, podemos afirmar que la pa-

labra promocin se ha definido y transmitido en el contexto regio-
nal especfico, tal como la describe el diccionario: aumentar la ven-
ta de un producto. En efecto, si relacionamos ese significado con
la salud, el resultado seran medios de difusin como la propagan-
da, el aviso o la publicidad, para promocionar la salud.
El hecho de que las personas encuestadas fueran mujeres es
otra variable a tener en cuenta. Estas son las que ms compran y
consumen productos directamente, como resultado de su rol cul-
tural domstico como administradoras del dinero en el hogar. Son
quienes, por lo general, buscan ms medios para economizar, es-
pecialmente en los sectores medios y populares.
En tal sentido, la promocin no slo se relaciona con la pro-
paganda, sino tambin con los precios bajos, ya que la promocin
de un producto se debe por lo general a la necesidad de vender (la
estrategia que se suele utilizar es la de rebajar los precios por un
tiempo definido). As, podemos afirmar que la concepcin de pro-
mocin forma parte de los imaginarios colectivos, que adquieren un
significado especfico en el saber popular y se validan en un entor-
no social cada vez ms consumista, en razn a las leyes de la oferta
y la demanda que se imponen en el sector de la salud.

El cuerpo, la salud y su cuidado

El cuerpo y la salud son temas que desde hace muchsimos aos

son objeto de estudio y preocupacin. Segn Foucault, el poder
sobre la vida a travs del cuerpo se inicia en el siglo XVII, en dos
formas, especialmente: la primera, mediante la anatomopoltica del
cuerpo humano, que se centra en este como mquina: su educacin,
el aumento de sus aptitudes, el crecimiento paralelo de su utilidad,
su integracin en sistemas de control, la eficacia y las valoraciones
econmicas. La segunda, por intermedio de una biopoltica de la
poblacin que se centra en el cuerpo-especie, en el cuerpo como
mecnica de lo viviente que sirve de soporte a los procesos biol-
gicos: la proliferacin, los nacimientos, la mortalidad, el nivel de

384
 G UADALAJARA , 1994

salud, la duracin de la vida, y todas las condiciones que los pue-

den hacer variar.
De este modo se inicia en el siglo XVIII la era del biopoder, que
parte de una poltica de lo biolgico (biopoltica) y lo anatmico, y
que se constituye en uno de los elementos fundamentales para el
desarrollo, la conservacin y el mantenimiento del capitalismo. El
auge del biopoder necesit de diversas instituciones como la fa-
milia, el ejrcito, la escuela, la poltica, la medicina individual o la
administracin de colectividades, para su mantenimiento. Es as
como se fundamenta la importancia del cuerpo a travs de la sa-
lud, que cobra sentido para la poltica en el orden de lo econmi-
co, lo social, lo cultural.1 Desde esa perspectiva, la mujer, en tanto
actor-eslabn del engranaje institucional, juega histrica y social-
mente un papel fundamental como reproductora del biopoder; en
este caso, desde la institucin familiar. No slo asume su papel de
madre, socializadora y educadora, sino que se convierte en trans-
misora de normas y cdigos sobre el cuidado del cuerpo y la salud,
y en un objetivo del control de las polticas demogrficas.
El anlisis del concepto de autocuidado de la mujer pasa por
reconocer las formas y los contenidos que precedieron a los diver-
sos discursos en torno a l, as como su propia historicidad, en aras
de revelarlo en un contexto y un momento especfico. Cultural,
poltica, econmica e ideolgicamente, el cuidado de la salud de la
mujer se tiende a confundir. Identificamos, al menos, dos de sus
finalidades fundamentales:

El cuidado de la salud de los dems (hijos, esposo, familiares),

que permite la valoracin social de su papel de madre, esposa,
compaera.
El cuidado de su salud, que facilita el cumplimiento de la fun-
cin biolgica de la reproduccin y de las polticas de control de
la natalidad.

La primera es una forma de cuidado que se transmite mediante

un lenguaje de cdigos, normas y valores, que est presente en los

385
 G UADALAJARA , 1994

diversos medios y espacios de la sociedad. Aunque la mujer ha sido

la responsable del cuidado de la salud de la familia en el mbito
pblico, son las instituciones las encargadas de transmitir el mis-
mo significado, asociado por lo general al cuidado del cuerpo. Entre
ellas estn las instituciones mdica y escolar, y los medios masivos
de comunicacin.
Como dicen Berger y Luckmann, las instituciones se encarnan
en la experiencia individual por medio de los papeles, los que, ob-
jetivizados lingsticamente, constituyen un ingrediente esencial del
mundo para cualquier sociedad.2
De hecho, el papel y la ubicacin de la mujer en el proceso de
desarrollo se condicionan, en gran medida, por su papel primario
en la esfera reproductiva. En consecuencia, la socializacin en tor-
no a la salud se trasmite culturalmente por parte de la mujer-madre,
la esposa, el ama de casa, a travs de la institucin familia y dirigi-
da tradicionalmente a la reproduccin.
Formas de cuidado como el aseo personal, la alimentacin ba-
lanceada, la actividad fsica, el control mdico, son actividades de
cuidado que forman parte esencial del discurso del cuidado de la
salud. Sin embargo, existe poca claridad en torno a su significado.
Estas formas son prcticas tradicionales cotidianas que persiguen
el cuidado general de la familia. Son actividades que le dan sentido
a los papeles de madre y esposa, y que implican, por lo tanto, la
presencia de la mujer en su desarrollo. Sin embargo, una vez vuel-
tas costumbre, pasan a ser acciones voluntarias que no incluyen
reflexin alguna sobre su historicidad cultural patriarcal.
Es necesario hacer hincapi que la costumbre que no implica
obviar los cuidados que encierra trae como consecuencia la falta
de conciencia de la actividad realizada y su impacto sobre la salud.
Quienes aprenden estas normas son receptores pasivos y pasivas
de mensajes indiscutibles: Es necesario alimentarse bien y estar
siempre bien aseadas. El para qu y el por qu no deben ser ex-
plicados ni entendidos, a no ser que se presente un evento que
provoque la toma de conciencia de la costumbre: la enfermedad, el
cuidado de alguien, el embarazo, etc. O sea, las personas partici-

386
 G UADALAJARA , 1994

pan en un espacio social y desempean roles que, una vez interio-

rizados, cobran realidad subjetivamente en ese propio espacio.
La otra forma de cuidado de la mujer que ya esbozamos es la
relacionada con el cumplimiento de la funcin procreativa. Esta se
ha constituido en una de las formas ms visibles de lo que Foucault
denomin biopoltica de la poblacin. Tanto las polticas de con-
trol de natalidad-planificacin familiar, como el determinismo de
los servicios dirigidos a atender fundamentalmente la salud repro-
ductiva, son dos elementos centrales para el asistencialismo. Tradi-
cionalmente este se encarna en la preocupacin de la institucin
mdica y las polticas de salud por el cuidado de la salud de la
mujer.
Desde la perspectiva de gnero, el estudio del cuidado de la
mujer pasa por repensar su salud como:

Un proceso socializador, adscrito a un modelo integral que cons-

truye la cultura de lo femenino sobre la base de un nfasis en
torno a la independencia, la autosuficiencia y la autoresponsa-
bilidad.
Una contracultura que critica la concepcin bioligicista fragmen-
tada y carente de la comprensin holstica que, a su vez, integra
la salud psicoafectiva y mental. Desde esta segunda interpreta-
cin, los hallazgos del estudio son bastante locuaces. El 59% de
los criterios expuestos por las mujeres sobre lo que entendan
por salud gir en torno a la corporalidad y su buen funciona-
miento (ver Cuadro no. 1). La idea del buen estado fsico y el
adecuado equilibrio desde lo orgnico result enftica.

El cuerpo fue un referente concreto para sealar los criterios

sobre la salud de las personas. Las siguientes expresiones son ejem-
plos excelentes sobre lo que las mujeres entienden por salud: bien-
estar fsico; estado ptimo del cuerpo; los rganos funcionan
bien, tiene vigor y armona; ausencia de dolor; cuando no se
siente ningn malestar en el cuerpo.

387
 G UADALAJARA , 1994

Cuadro 1
Concepcin de las mujeres sobre Salud. Cali, Colombia, 1992.

Frecuencia %

Buen vigor 60 17,9

Sana 81 24,1

Bien fisicomental 91 27,1

Bien fsicamente 51 15,2

Bien mentalmente 2 0,6

Sin dolor 9 2,7

Tener todo mejor 22 6,5

Buenos servicios 4 1,2

Formacin 1 0,3
Otros 14 4,2

Sin respuesta 1 0,3

Total 336 100,0

Llama la atencin que la mayora de las mujeres de los estratos

populares defini la salud como la ausencia de enfermedad, y que
la mayora de las mujeres de estratos medios relacion la salud con
el bienestar fsico y mental.
La percepcin de las mujeres sobre la prevencin y su significa-
do mostr una vez ms la importancia del cuerpo como eje verte-
bral, a la hora de entender la salud desde la lgica de la enferme-
dad. Para el 55% de las mujeres prevenir la enfermedad signific
tomar medidas para evitar la enfermedad. En el terreno de lo pre-
ventivo, el 72% de las mujeres hicieron sealamientos que se em-

388
 G UADALAJARA , 1994

parentan con la interpretacin fenomenolgica del siglo XVIII sobre

la infeccin, el contagio, las bacterias, los microbios y la higiene.
Para las mujeres, esa concepcin de la prevencin es uno de los ele-
mentos ms importantes, cuando de asumir conductas de autocui-
dado saludables se trata.
Otra vez, algunas expresiones textuales nos permiten entender
el sentir de las mujeres interrogadas sobre el significado de la pre-
vencin: buscar maneras para que el organismo no se contamine;
evitar contagio y hacer campaas de higiene; evitar aquellos agen-
tes externos que pueden alterar el bienestar; cuidarse para que
no se peguen microbios ; combatir bacterias, hacerse chequeos
mdicos y odontolgicos; mantener todo limpio; seguir pautas
para no contagiarse; evitar infecciones. Es sumamente impor-
tante el estudio a fondo de esta concepcin higienista, ya que es un
comportamiento que se aferra al pensamiento hegemnico europeo
de hace dos centurias, en torno al contagio y la peste.

A LGUNOS DATOS SOBRE EL CUIDADO DE LA SALUD

El estudio no slo revel la importancia de identificar y precisar las

formas de cuidado, sino que demostr que las mujeres cuidan de
su salud segn la edad. Para las jvenes entre catorce y veinte aos,
una alimentacin balanceada es una de las prcticas de cuidado.
Las que tenan entre veintin y treinta aos visitaban el mdico con
regularidad. Las que estaban entre los trentin y cuarenta aos le
conferan ms importancia al aseo general. Para las mujeres entre
cuarentin y cincuenta aos la alimentacin tambin es la medida
de cuidado. Por ltimo, las mujeres mayores de cincuenta aos ma-
nifestaron que la actividad fsica es fundamental para conservar y
cuidar la salud.
Una primera lectura sobre esta informacin revela cmo estas
prcticas de autocuidado de la salud se relacionan con los perodos
de la vida de las mujeres. Se puede entender que para las jvenes
que supuestamente an viven con su familia la alimentacin
sea una forma de cuidar la salud. Sin embargo, es importante pre-

389
 G UADALAJARA , 1994

guntarse si ellas se cuidan a s mismas, o si son las madres las

responsables de su cuidado. De igual modo acontece con aquellas
que tienen edades entre los veintin y los cuarenta aos, quienes
atraviesan la edad reproductiva y supuestamente asisten a los con-
troles mdicos por embarazo, parto y postparto. Ellas son madres
y amas de casa que llevan a cabo el aseo general del hogar y la
familia.
Otro elemento destacado es que las mujeres mayores de cin-
cuenta sealaran la actividad fsica como una forma de cuidado. La
eleccin resulta bien interesante, porque de alguna manera puede
tener que ver con procesos de autocuidado de la salud de las muje-
res. Si se analizan con detenimiento las formas de cuidado mencio-
nadas por las mujeres, veremos que las mayores fueron las nicas
que expresaron una reflexin en torno el mejoramiento de s mis-
mas. Las prcticas de autocuidado no representan un hbito o cos-
tumbre para ellas.

P OR QU Y CUNDO SE INICIAN LAS PRCTICAS

DEL CUIDADO DE LA SALUD

Segn las respuestas obtenidas en el estudio, podemos concluir

que las mujeres inician algunas prcticas para el cuidado de su
salud y la de las dems personas, a partir de:

La presencia de alguna enfermedad. Para el 44% de las mujeres

encuestadas, los problemas de salud son los que despertaron
un mayor inters por cuidarse a s mismas.
El momento en que asumen los papeles de madres, esposas o
amas de casa. Aunque el 43,9% de las mujeres respondi que
desde nias practicaban cuidados de salud, un 23,3% afirm que
inician el ejercicio de prcticas de cuidado en situaciones bas-
tante coyunturales: el nacimiento de un hijo, el matrimonio, etc.
Desde que me cas, hiervo el agua. Antes mi mam me cuidaba,
me llevaba al mdico. Ahora me toca a m. Antes me cuidaban
a m; ahora yo cuido los mos

390
 G UADALAJARA , 1994

Estas manifestaciones muestran cmo se cuida y protege la sa-

lud de las mujeres y los hombres durante los primeros aos de vida.
No obstante, a diferencia de ellos, les toca a las mujeres asumir y
manejar prcticas de cuidado en un momento dado, para proteger
la salud de los otros y otras. Es decir, se cumple un patrn cultural,
que implica su constitucin como protectora-cuidadora de la salud
familiar.

EL AUTOCUIDADO PARA LAS MUJERES

Aunque las mujeres respondieron que s realizaban algunas medi-

das de salud, estas no se pueden considerar necesariamente en tanto
prcticas de autocuidado. Sobre esto, algunas manifestaron como
cuidados no mojarse acaloradas, no salir descalzas, no serenarse.
En el 20% de las mujeres entrevistadas se observ una fuerte
tendencia al cumplimiento de las medidas higinicas de carcter
corporal. El 25% seal la importancia de una alimentacin ade-
cuada y hbitos saludables dirigidos fundamentalmente al no con-
sumo de cigarrillos y bebidas alcohlicas; aqu se reconoci a la
consulta mdica como un medio necesario para cuidarse (ver Cua-
dro no. 2).
Es interesante no haber encontrado en ningn caso, ni en las
mujeres embarazadas, la prctica de medidas preventivas de auto-
cuidado durante los perodos de gestacin. La ausencia de referen-
tes especficos sobre la prevencin durante el embarazo tiene una
significacin especial, puesto que, desde hace ms de treinta aos,
los programas maternos son el principal objetivo de atencin a la
salud de las mujeres en Colombia.
En este sentido, valdra la pena preguntarse qu objetivo tiene
para las mujeres cuidarse. Por qu lo hacen? Por qu cuidan su
salud? Cundo lo hacen por primera vez? Frente a la primera inte-
rrogante, slo queda sugerir alguna hiptesis, dado que no existen
fuentes que nos acerquen a una posible respuesta. Sin embargo, la
lgica sigue siendo la misma: se cuidan para no faltarles a los otros
y las otras, ya que adems de asumir el trabajo domstico, las

391
 G UADALAJARA , 1994

mujeres introyectan que son irremplazables en su cocina, en su

espacio, en el cuidado de sus hijos; son ellas las que mejor brindan
afecto a los suyos, a travs de sus intervenciones.

Cuadro 2
Principales cuidados de salud en las mujeres, Cali, Colombia,
1992.

Frecuencia %
Alimento balanceado 85 25,3

Actividad fsica 53 15,8

Control mdico 47 14,0

Aseo general 66 19,6

Sin vicios 17 5,1

Medidas preventivas 32 9,5

Exmenes de rutina 13 3,9

Otros 1 0,3
Riesgos hogar 11 3,3

NA 10 3,0

Total 336 100,0

Es claro que el concepto de autocuidado, desde una perspectiva

tradicional, reproduce inevitablemente la ideologa patriarcal. Los
cuidados que manifestaron las mujeres hacen referencia a la ali-
mentacin balanceada y a la importancia del aseo general como
formas de cuidado; son prcticas tradicionales, parte de las accio-
nes cotidianas habituales que persiguen el cuidado general de la
familia.

392
 G UADALAJARA , 1994

No obstante, plantear el autocuidado desde una perspectiva de

gnero, lleva al reconocimiento necesario de que este se incluye en
los procesos de autodeterminacin, autoestima y capacidad de de-
cisin. Estos no se generan en el vaco, sino que guardan relacin
con diferentes prcticas de cuidado, segn la edad, la escolaridad,
las expectativas, el estrato social. Del mismo modo, el autocuidado
requiere necesariamente de un proceso de concientizacin de las
mujeres, que pasa necesariamente por cuestionarse el sentido de
cuidarse a s mismas.

FUENTES DE CONOCIMIENTOS QUE ORIGINAN

LAS PRCTICAS DE SALUD

Uno de los hallazgos ms interesantes del estudio fue encontrar

que el 48% de las mujeres tena como principal fuente de conoci-
miento sobre las prcticas de salud la educacin que recibieron de
sus madres en el hogar. Segn los debates de la teora de gnero,
este hecho reafirma los planteamientos antes sealados.
Como otras fuentes de conocimiento se seleccionaron al mdi-
co, el colegio y los medios masivos de comunicacin. Las mujeres
que mencionaron al mdico antes haban tenido problemas de sa-
lud como cncer, diabetes, hipertensin, operaciones, accidentes,
gastritis y problemas renales.
Otra circunstancia curiosa a destacar entre las estudiantes en-
cuestadas mujeres entre diecisis y dieciocho fue la mencin
constante de dolencias que requirieron consultas mdicas y cui-
dados especficos, por causa del asma, la amigdalitis, la acn y la
bronquitis.
Por otra parte, pareciera que al personal formal de las institucio-
nes de salud no se le reconoce como agentes educadores de salud,
sino como los responsables de tratar la enfermedad y controlar las
epidemias. Igualmente es importante analizar el criterio generali-
zado de considerar la consulta mdica como medio para atender la
enfermedad. Desde ese punto de vista, el saber mdico slo se le-
gitima como punto de referencia y de confianza cuando acoge me-

393
 G UADALAJARA , 1994

didas que competen al cuidado y la proteccin de la salud funda-

mentalmente. Esta concepcin parte de la lgica de lo patolgico y
la afeccin, y no de la salud y lo saludable.

R ECOMENDACIONES QUE SUGIEREN OTRAS MUJERES

PARA MANTENER LA SALUD

En el 22% de los casos, las recomendaciones sugeridas para el

cuidado de la salud de otras mujeres son la higiene, la buena ali-
mentacin, los ejercicios, la prevencin del tabaquismo y el no
consumo de bebidas alcohlicas. Acudir a chequeos mdicos pre-
ventivos, con nfasis en gineclogos y odontlogos, figur tambin
como una de las recomendaciones ms frecuentes (un 25%). El cuer-
po nuevamente apareci como epicentro del cuidado de la salud;
se destacaron tres acciones concretas: la higiene del cuerpo, la ali-
mentacin y el ejercicio. Algunas de las recomendaciones incluyen
el bao diario, evitar el alcohol y el cigarrillo, hacer deporte, ir al
mdico, hacer gimnasia, cuidar la alimentacin.

L A PROMOCIN DE LA SALUD Y EL AUTOCUIDADO

DESDE OTRAS ESPECIFICIDADES

Si bien los hallazgos anteriores en torno a la salud presentan una

idea general sobre el pensar y el sentir de las mujeres, es necesario
puntualizar algunos hechos que denotan especificidades en cuanto
a su condicin de clase social, edad y ocupacin:

Entre las mujeres de los sectores populares la idea de la promo-

cin de la salud se fundament en el abaratamiento de los ser-
vicios y en las acciones realizadas en los centros de salud. Las
mujeres de sectores medios relacionaron el concepto, en espe-
cial, con medidas personales y campaas de salud. Entre las mu-
jeres pertenecientes a los sectores sociales altos, predomin el
criterio que relaciona los conceptos de promocin con educa-
cin en salud, a travs de los medios masivos de comunicacin.

394
 G UADALAJARA , 1994

Las medidas de autocuidado aplicadas entre las mujeres proce-

dentes de los sectores populares se relacionaron con prcticas
como hervir el agua, lavar los alimentos, mantenerse aseadas.
Las mujeres de estratos sociales altos escogieron prcticas de-
portivas como el tenis y el golf, ejercicios aerbicos, dietas para
evitar el exceso de peso y controles mdicos peridicos.
Las jvenes adolescentes entre diecisis y dieciocho seleccio-
naron como cuidados el bao diario, el control odontolgico, el
deporte y evitar focos de infeccin.
Entre las mujeres mayores de cincuenta aos, se destac el au-
tocuidado a partir del ejercicio, el sueo temprano y la impor-
tancia de reunirse en grupo para no sentirse sola. Las mujeres
vinculadas a trabajos remunerados fuera del hogar resaltaron
los cuidados de no fumar ni consumir licor.

PROMOCIN DE LA SALUD:
CONSIDERACIONES EN TORNO A LA MUJER

Los resultados del estudio exploratorio llevado a cabo en Cali,

Colombia, mostraron el peso de las corrientes del pensamiento m-
dico dicotmico sobre el cuerpo y la mente, el predominio de la
cultura de lo patocntrico y la biologizacin del saber en salud.
Estos hallazgos deben ser un punto de partida para el anlisis crti-
co de la complejidad que representa el hecho de emprender proce-
sos educativos integrales que se dirijan a fomentar una cultura de
salud. La apuesta por el trabajo educativo desde una contracultura
encaminada a privilegiar la promocin de la salud, y en torno a la
defensa de ecosistemas estables, la justicia social y la equidad, se
antepone al enfoque hegenmico, curativo y dicotmico que tan
fuertemente se ha arraigado en el imaginario colectivo de la pobla-
cin colombiana; en este caso, en un grupo de mujeres de una lo-
calidad urbana.
Es indudable que la socializacin de una cultura que se inclina
a la promocin de la salud, exige acciones educativas integrales y
sostenidas a travs de diversas instituciones sociales como la fami-

395
 G UADALAJARA , 1994

lia y los centros de estudios, que son los ncleos centrales. De igual
modo, los medios masivos de comunicacin, las organizaciones
que concentran a las mujeres (colegios, centros laborales, proyec-
tos comunitarios), los organismos no gubernamentales y los cen-
tros recreativos culturales, integran el conjunto de espacios estrat-
gicos que difunden los principios y postulados de la promocin de
salud y el derecho a una vida saludable.
Por otra parte, los esfuerzos desarrollados en las ltimas dca-
das, en especial a partir del decenio de la mujer (1976-1985), y di-
rigidos a repensar su salud desde la perspectiva de los estudios de
gnero, se constituye en un importante aporte conceptual de espe-
cial importancia dentro de las polticas sanitarias de promocin de
la salud a nivel local, nacional e internacional. Desde esa concep-
tualizacin es posible abrir nuevos caminos que hagan ms equita-
tiva y justa la condicin y situacin de las mujeres, en tanto sujetas
sociales con derechos y deberes en todos los asuntos que competen
a su vida y su salud.
Asimismo, conviene plantear que las acciones de promocin de
la salud de la mujer no consideren a la poblacin femenina desde
una concepcin de homogeneidad. Contemplar especificidades
como la clase social, el credo, la edad, la etnia o la regin es un re-
ferente fundamental para el diseo y la ejecucin de diversas mo-
dalidades que socialicen el conocimiento sobre promocin de las
salud en las mujeres.
Por ltimo, es importante sealar que, desde este contexto, el
contenido poltico de la promocin de la salud ayuda a construir
el paradigma sobre las verdaderas transformaciones sanitarias que
inciden significativamente en grupos humanos especficos, en este
caso ms del 50% de la poblacin mundial.

1
Ver M. Foucault: Historia de la sexualidad, Siglo XXI Editores, Mxico
D.F., 1986.
2
Ver P. Berger y T. Luckmann: La construccin social de la realidad, Edi-
tores Amorrortu, Buenos Aires, 1972.

396
 B UENOS A IRES , 1997

CONFERENCIA J UAN C SAR G ARCA

La salud que tenemos
y la que podramos tener*

Jos Carlos Escudero

Amigas y amigos, me encuentro ante ustedes por razones coyuntu-

rales y, en esta coyuntura, me beneficio de la estructura organizativa
creada para el Congreso que inauguramos hoy. Mis primeras pa-
labras son de agradecimiento al grupo de personas que, con gran
sacrificio personal y sin beneficio econmico alguno algo inusual
en tiempos en los que todo se vende y se compra, y en los que no
parece existir otros parmetros que los que resultan del dinero,
organizaron este VII Congreso Latinoamericanos de Medicina So-
cial. Ellos y ellas son Magdalena Garraza, Jorge Kohen, Enrique Kre-
plak, Susan Lpez, Liliana Mayoral, Giglio Prado, Alicia Stolkiner,
Norberto Szurman, Debora Tajer y Enrique Visillac, que se apoya-
ron en grupos organizados en diferentes provincias argentinas. A
todos mi admiracin y agradecimiento.
Esta conferencia lleva el nombre de Juan Csar Garca, sanitarista
argentino que muri tempranamente. Quiz el recuerdo de su tra-
yectoria nos ayude hoy. Su primera ocupacin profesional fue como
pediatra, especialidad en la que confluyen mdicos con sensibili-
dad social. Consciente de que las explicaciones de los cuadros de

* Presentacin en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social.

Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997, pp. 5-11.

397
 B UENOS A IRES , 1997

enfermedad y muerte infantil que enfrentaba iban mucho ms all

de los microorganismos invasores o de las equivocadas pautas
culturales de los enfermos, Juan Csar estudi sociologa. En algn
momento debe haber pasado por una experiencia muy comn, aun-
que sean pocos los que la terminan asumiendo en su real magnitud.
Un argentino-mexicano escribi sobre un salvadoreo que pas
por esa experiencia: Esta visin de la desigualdad, dolorosa y cul-
pable para aquellos que no tienen el alma anestesiada () en nues-
tros pases suele ser la simiente inicial del radicalismo revolucionario
en aquellos que se empean en ajustar su vida a sus creencias.
Juan Csar Garca asumi ese desafi, ajust su vida a l. Ter-
min trabajando como funcionario internacional, en un momento
en que serlo era mucho ms fcil que ahora. En su trabajo cui-
dando su situacin laboral, porque no hay que suicidarse, aplic
el instrumento que consider ms idneo para describir las causas
de las enfermedades y la asignacin de recursos para combatirlas;
o sea, el materialismo histrico. Lo tradujo en un cuerpo de publi-
caciones, en su participacin en reuniones de toda ndole y, sobre
todo, en el tiempo y los esfuerzos que dispuso para ayudar a infini-
dad de jvenes latinoamericanos en el desarrollo de instrumentos
crticos que permitieran interpretar la realidad mdico-sanitaria. Mu-
chos de los que estn aqu son sus discpulos o condiscpulos; no
hay muchos argentinos, debido al especial oscurantismo que im-
pusieron por aos entre nosotros los militares y sus aliados civiles
(los bastones largos, la triple A, el genocidio del 76). Las muertes
de la mayora de las personas son prematuras; en el caso de Juan
Csar Garca la premura fue extrema, injustsima. Lo hubiramos
necesitado mucho en lo sombros tiempos que vivimos hoy.
Hace treinticinco aos que soy sanitarista. Cuando estudiaba y
era un tecncrata joven, se nos enseaba que el desarrollo, me-
dido por economistas, y, en general, la expansin de los consumos,
eran requisitos indispensables para contar con una buena salud co-
lectiva. Esto se ha cuestionado despus, al menos, de dos maneras.
En primer lugar, porque ciertas formas de desarrollo y el aumento
de los consumos y el productivismo son ecolgicamente inviables,

398
 B UENOS A IRES , 1997

comprometen a la biosfera. En segundo lugar, por lo que sucedi

con la salud cubana. Pese al colapso del sistema mundial en el que
se apoyaba y el exacerbamiento del bloqueo norteamericano, Cuba
utiliza recursos de un Tercer Mundo pobre y se da el lujo de tener
un nivel de salud de Primer Mundo. Hay cosas que criticar en Cuba,
especialmente, la intolerancia hacia quienes tienen ideas polticas
o preferencias sexuales o culturales heterodoxas para el rgimen.
Pero su salud es excelente, mucho mejor que la de Argentina. Esto
debera llenar de vergenza a los responsables de nuestra salud, si
esta emocin no fuera un recurso escaso entre nuestros funciona-
rios sanitarios. Si vemos a Cuba desde nuestra desmantelada pers-
pectiva sanitaria argentina, se nos aparecen inmediatamente dos
palabras que comienza con uve: voluntad, porque la salud de-
pende menos de factores exgenos a ella y mucho ms de la volun-
tad poltica de buscarla; y vergenza, porque nuestro pas, tan
lleno de dinero y recursos retricos, tiene una salud tan mala, en
comparacin con Cuba.
El caso cubano es una demostracin extrema de lo que el si-
glo XX ha demostrado: la posibilidad del homo sapiens de modifi-
car su entorno para bien o para mal. En este siglo, la mortalidad,
primero, y, reciente y rpidamente, la fecundidad, han descendido
a niveles inimaginables a inicios de la centuria. El aplauso por el
descenso de la mortalidad es unnime; sobre el descenso de la fe-
cundidad hay opiniones divididas. No obstante, ambos hechos de-
muestran el dominio del homo sapiens sobre la naturaleza, la vida
y la muerte. El agujero de la Capa de ozono, el calentamiento pla-
netario, la disminucin de la biodiversidad son resultados de las
actividades humanas. Tambin existe la posibilidad, improbable
pero factible, de que el mismo homo sapiens se elimine a s mismo,
junto con todas las dems forma de vida, por medio del invierno
que resulte de las armas nucleares.
Siglo contradictorio el nuestro. Ha sido el siglo del asesinato in-
dustrializado: primero de los millones de varones jvenes que ca-
yeron en las fbricas de muerte que resultaron ser las trincheras de
la Primera Guerra Mundial; luego con las masacres de armenios, el

399
 B UENOS A IRES , 1997

Gulag del estalinismo y el mximo ejemplo de homicidio colectivo

de la historia: las cadenas de montaje que crearon los nazis para
matar gente. Las cifras son tan monstruosas, que despiertan ms
extraamiento que horror: seis millones de judos y, al menos, un
nmero similar de no judos, homosexuales, comunistas, socialis-
tas, gitanos, pacifistas, cristianos, fueron asesinados en los campos
de exterminio; y ms de tres millones y medio de prisioneros de gue-
rra soviticos murieron de hambre y enfermedades. Este siglo XX
homicida, otra de las consecuencias de un homo sapiens que, a la
vez, es Prometeo y Can, invent el bombardeo areo de poblacio-
nes civiles: el rosario de Shanghai, Guernica, Varsovia, Rtterdam,
Londres, Hamburgo, Dresden, Toko y culmina con la mxima mons-
truosidad de Hiroshima y Nagasaki. Debemos recordar tambin
como dijo Rodolfo Walsh, la memoria no es slo el cementerio
de nuestros desaparecidos, sino tambin una gua para pensar el
futuro que recientemente, en los aos sesenta, y en provecho de
una coyuntura poltica favorable, la aviacin estadounidense arro-
j sobre Vietnam ms toneladas de bombas que las que haba arroja-
do durante la Segunda Guerra Mundial. Murieron dos millones de
civiles vietnamitas.
El siglo cierra con un gran brote de narcisismo colectivo. Esti-
mulado por las industrias lucrativas, que van desde los medios has-
ta la moda, el homo sapiens de la posmodernidad de fin de siglo
que pareca haber abandonado un sentido trascendente de la his-
toria y la vida tiene pocos impulsos solidarios, generosos o cari-
tativos. Aparentemente convencido de que la vida no es otro cosa
que la sucesin de instantes que deben gozarse, cada uno por
separado, al mximo, e impulsado por la posmodernidad a lo ef-
mero y lo fragmentario, este individuo incrdulo, escptico, que se
siente impotente ante las fuerzas que condicionan su vida, se lanza
a consumir drogas como nunca antes en la historia. La ms impor-
tante de estas drogas, la que ms enferma y mata, es el tabaco. Es
una droga legal, cuyo libre consumo lo garantizan la industria ta-
bacalera y su poder. Esa es la razn de que los funcionarios y los
intelectuales que abordan el tema de las drogas apenas se refieran

400
 B UENOS A IRES , 1997

al tabaco, que mata a tres millones de personas anualmente en todo

el mundo. Creo que estos funcionarios e intelectuales se convencie-
ron de que soslayar al tabaco como la droga ms daina les reporta
un presente y un futuro prsperos.
Analicemos ahora el panorama sanitario mundial y latinoame-
ricano, que desafa a la sapiencia, la voluntad y la tica de los tra-
bajadores de la salud. Veamos qu se puede hacer para modificar
este contexto favorablemente. Las cifras anuales del genocidio si-
lencioso que veremos a continuacin son tan enormes que, ms
que horror, pueden generar extraamiento, como las de las vctimas
de Hitler y Stalin. Se han vuelto familiares. Diez millones de perso-
nas en el mundo mueren todos los aos a causa de la desnutricin
combinada con infecciones y parasitosis; tres millones mueren de
tuberculosis; dos millones de paludismo. La mayora de estas muer-
tes son evitables con insumos de conocimientos, tecnologa y ca-
pital mnimos. En nuestro propio pas, dos tercios de las muertes
infantiles son evitables, porcentaje que no ha variado en los lti-
mos catorce aos.
Como digo, estas cifras se han convertido en un lugar comn.
Creo que lo que nos corresponde es repetir las cifras y preguntar-
nos por qu.
Un clsico dijo: feliz aquel que conoce la causa de las cosas.
Conocer las causas no debe darnos felicidad; debe acicatearnos en
nuestra lucha y, en algn momento, brindarnos el pequeo placer
de incomodar a algn tecncrata del establishment con la pregunta
por qu sucede esto, si podra no suceder?
Ciertas enfermedades aumentan como epidemias en el mundo,
no slo las que resultan del empobrecimiento de los explotados y
del calentamiento planetario, sino aquellas aparentemente insli-
tas para un epidemilogo anticuado, como el aumento de la violen-
cia, los accidentes de trabajo cada vez ms salvaje, el capitalis-
mo avanza tambin sobre los derechos de los trabajadores, cada
vez ms sometidos y los accidentes de trnsito. En este caso se
privilegia el automvil particular, objeto supremo de acumulacin
capitalista, por encima de los sistemas colectivos de transporte, me-

401
 B UENOS A IRES , 1997

nos peligrosos, menos contaminantes y menos consumidores de

recursos no renovables.
Lo social condiciona a la salud, y el voluntarismo que experi-
mentamos al observar el ejemplo de Cuba, no debe hacernos olvi-
dar que la transformacin se dio all en todas las reas de la poltica
social el empleo, la seguridad social, la vivienda, la educacin,
la desmercantilizacin, etc., y que la proeza cubana no se puede
explicar slo en trminos de salud. La tendencia de las polticas
sociales en todo el mundo capitalista es desalentadora. La crisis
mundial que comenz a fines de los aos sesenta puso fin a vein-
ticinco aos de mejora constante en los niveles de bienestar. El
auge de un mercado especulativo de capitales a partir de los aos
cincuenta primero eurodlares, luego petrodlares, ahora narco-
dlares oblig a los que dictan las polticas econmicas del mundo
a ciclar estos capitales. Pases democrticos como Chile, Argentina
y Uruguay, que no se endeudaban con suficiente rapidez, sufrieron
golpes de Estado que la comunidad financiera internacional obser-
v con beneplcito; no slo comenz para ellos el genocidio, sino
un proceso de rpido endeudamiento internacional. La deuda ex-
terna no es la causa sino una consecuencia de la crisis, y su pago se
convierte en un disciplicinador social. Los pobres que no contraje-
ron la deuda ven cmo su nivel de vida se deteriora con el ajuste,
mientras que las oligarquas que s contrajeron la deuda se separan
cada vez ms econmica, cultural y hasta territorialmente de
la pobreza. Estas oligarquas no paran de generar pobreza, porque
siguen al pie de la letra los consejos del Fondo Monetario Interna-
cional y el Banco Mundial. Las polticas sociales mercantilizadoras,
descentralizadoras, procclicas, reductoras del gasto social pero
no del pago de la deuda que promueven estos organismos, cau-
san ms enfermedades y muertes que cien mil brotes de hantavirus.
La Argentina ha sido especialmente golpeada por estas polticas
antisociales. En apenas veinte aos, de 1976 a 1996 (un lapso hist-
rico brevsimo), la pobreza argentina se triplic, el desempleo se
cuadruplic, la deuda externa se multiplic por doce. El 40% ms
pobre de la poblacin, que controlaba el 20% del ingreso, pas a

402
 B UENOS A IRES , 1997

controlar el 11%. El poder adquisitivo de los salarios de los traba-

jadores baj un 30% y el de los jubilados un 50%. Hoy, diecisiete
pases de Amrica tienen una mortalidad prescolar menor que la
nuestra; estamos en el lugar cuarenticuatro a nivel mundial en pro-
visin de agua potable, y en el cincuentids de la mortalidad infan-
til. Irnicamente, nuestro gasto por habitante en salud es el ms
alto de la Amrica Latina, slo superado por los Estados Unidos y
Canad en el continente.
Qu hacer? En el fondo, todos lo que hacemos poltica somos
voluntaristas, aunque a veces no confiemos en el voluntarismo co-
mo motor de la historia. En el fondo, siempre actuamos como si el
recorrido de la historia dependiera de los individuos. Preguntmo-
nos ahora: qu podemos hacer para revertir una situacin sanita-
ria tan vergonzosa? Aunque la fra razn nos indique otra cosa a
veces, nos resistimos a pensar que la historia termin, que las fuer-
zas annimas que nos gobiernan son todopoderosas, que la tasa
de inters de la Reserva Federal de los Estados Unidos pesa ms
que los diez mil argentinos que mueren de hambre todos los aos.
Tenemos una ventaja tcnica sobre lo que se saba de la salud hace
treinta o cuarenta aos: las medidas que pueden rpida y econmi-
camente mejorar la salud colectiva hoy son archisabidas y se agru-
pan en lo que se entiende generalmente como atencin primaria
de salud. Si esta en realidad se aplicara, el grueso del sufrimiento
sanitario evitable desaparecera con rapidez. Sin embargo, no ser
fcil que suceda esto. No nos engaemos. Estas medidas tecnocr-
ticamente aspticas afectan el ncleo central de la acumulacin ca-
pitalista de hoy. Cuando a fines de los setenta Juan Csar Garca
escriba que, a travs de sus actividades de salud, el capitalismo
disciplina y facilita el comercio, mantiene sanos a los obreros que
explota y gana dinero, no tuvo en cuenta no pudo saberlo, por
su muerte lo que sucedi a partir de ese momento: ya no es ne-
cesario mantener sanos a los obreros. En un escenario de altsimo
desempleo y rotacin de trabajos, se expulsa al enfermo; su lugar
lo ocupa un desempleado, desesperado por trabajar como sea. De
la disciplina se ocupan la tecnologa, los cuerpos militares de lite,

403
 B UENOS A IRES , 1997

los deportes-espectculo como el ftbol y los medios de comunica-

cin de masas. El comercio viaja en containers. Lo que queda para
el capitalismo, con ms nfasis que nunca, es que la salud sirve
para ganar dinero, enormes masas de dinero. Quien ofrece salud,
est a un paso de brindar inmortalidad, bienestar, belleza, y esto,
con un impulso meditico, se puede convertir en el consumo su-
premo. El gasto mundial anual en salud es de un billn latino
(un milln de millones), seiscientos mil millones de dlares. Se trata
de un uno, un seis y once ceros. El 60% de este gasto lo generan
los gobiernos de todo el mundo. El Banco Mundial tiene la tarea
de conseguir que la mayor proporcin posible de este se canalice a
travs de manos privadas, para obtener as beneficios sobre las in-
mensas sumas de capitales que se acumulan y tanto preocupan a
los banqueros. Claro, tambin se pudieran aplicar en los diagnsti-
cos y tratamientos nuevos de salud, aunque el costo sea enorme,
su cobertura limitada, su eficacia cuestionable y su igualitarismo
negativo. Esta es la jugada estratgica que gente muy inteligente
piensa de modo centralizado, luego de recibir libretos detallados
de su casa matriz.
Ante los planteos que hace el Banco Mundial, que intentan nor-
malizar la salud de los pases en nombre del ajuste, nos llenamos
de preguntas. Si el gasto mundial en medicamentos es, por lo me-
nos, de doscientos cincuenta mil millones de dlares anuales, por
qu se hacen reconocimientos tan dbiles y generales para reducir-
lo, en contraste con las recomendaciones tan estrictas, vinculantes
y presionantes que se hacen, por ejemplo, para imponer la autoges-
tin hospitalaria? Este gasto enorme de medicamentos, que no tie-
ne justificaciones farmacolgicas ni econmicas, sera lo primero a
reducir, no los sueldos o los puestos de trabajo de los trabajadores
de salud, ni la cobertura de los programas sanitarios ni la gratuidad
de los servicios.
Si gran parte de la patologa fcilmente evitable en nuestro pla-
neta corresponde a la combinacin desnutricin-infeccin-parasi-
tosis, por qu no se planea la distribucin masiva de alimentos de
forma desmercantilizada, en funcin del imperativo tico? No es

404
 B UENOS A IRES , 1997

un crimen monstruoso que muera gente de hambre en un mundo

donde sobra el alimento?
Si el Sistema de Salud de los Estados Unidos es un ejemplo para
no seguir es malo y caro, porqu se nos insta a adoptar en la
Amrica Latina las recetas que fracasaron all? Si el Banco Mundial
quiere que tengamos una buena salud, le sugiero que utilice ejem-
plos cubanos y que sus cuadros de funcionarios, tcnicos y aseso-
res sean removidos con la mayor brevedad posible por tcnicos del
Ministerio de Salud de Cuba; o que, al menos, siga el ejemplo de
pases en los que los Estados y las sociedades civiles ponen lmi-
tes al capitalismo, como el caso de Suecia, Gran Bretaa, Canad
o Japn.
Sin la mayora de los prstamos del Banco Mundial no slo en-
deuda a sus destinatarios, sino que trae consecuencias ecolgica-
mente prcticamente irreversibles recordar la construccin de
grandes represas, el uso excesivo en la agricultura de energa, ferti-
lizantes y plaguicidas qumicos, las prdidas de la biodiversidad,
por qu se persiste en algo as? Ser que el Banco Mundial prioriza
el ciclado de capitales por encima del futuro del planeta?
Si se ha demostrado hasta el hartazgo que los programas del ajuste
empobrecen a los pobres y enriquecen a los ricos, por qu no se
intenta paliar el dao con la puesta en prctica de programas masi-
vos de salud para satisfacer de una forma no mercantil las necesi-
dades sanitarias de la gente, que en su mayora est en el lmite de
supervivencia?
Por ltimo, si el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mun-
dial jugaron un papel tan importante en el endeudamiento de la
Amrica Latina y en el apoyo a los gobiernos nacionales que con-
trajeron la deuda, muchos de ellos dictaduras militares genocidas,
por qu no se nombra una comisin internacional para investigar
este episodio oscuro de la historia?
Hablemos un poco del gran insumo que nos falta para tener una
buena salud: el poder poltico. La salud que se nos impone hoy
est en el centro mismo de la acumulacin capitalista, como nunca
antes en la historia. El capitalismo, al que el Estado y la sociedad

405
 B UENOS A IRES , 1997

no le ponen lmites, se ocupa exclusivamente de ganar dinero, de

su propia perduracin. El gobierno de cualquier pas que tome
medidas que para el capitalismo sean perjudiciales ser hostigado
y, si la correlacin de fuerzas lo permite, derrocado. Como latinoa-
mericanos recordemos cul fue el destino de los irreprochablemen-
te democrticos gobiernos de Guatemala en los aos cincuenta, de
Brasil en los aos sesenta, de Chile al comienzo de los setenta y de
Nicaragua a comienzos de los ochenta. En una lucha poltica que
no tiene pausa ni final, dependeremos slo del mximo de inteligen-
cia, cabeza fra, flexibilidad e imaginacin, para enfrentar un adver-
sario tan poderoso.
El poder poltico, cuya bsqueda y construccin no se encuen-
tra en ningn libro de texto sobre salud pblica, es el insumo m-
gico para ofrecer una buena salud a la poblacin Cmo se constru-
ye ese poder? No hay recetas, pero nos puede guiar lo sucedido en
pases como Brasil, Venezuela, Uruguay. La gestin municipal sirve
para mejorar la salud, pero tambin, por aadidura, de base para
la construccin de un poder poltico que se pudiera proyectar a
todo el pas.
Soy de izquierda y creo que algunos de los que estn aqu tam-
bin se autodefiniran as, se alinearan en uno de los trminos de
la dicotoma difundida a partir de la Revolucin francesa. Casi por
definicin, la izquierda prioriza la salud y, cuando se habla de la
causacin de las enfermedades, privilegiar las explicaciones so-
ciales que puedan modificar el perfil de la enfermedad, una vez
cambie la sociedad. Creo que la derecha tiende a privilegiar la ad-
ministracin y la gestin de ciertos recursos de salud, y cuando
analiza las causas de las enfermedades privilegia las difciles o im-
posibles de modificar como el clima, reduccionistas como los gr-
menes, o culpabilizadoras de las vctimas como la limitada educa-
cin sanitaria de los enfermos o lo destructivo de sus pulsiones. Sin
embargo, independientemente de la dicotoma derecha-izquierda,
lo que nos une es que hemos elegido trabajar en el rea salud y
pensar en ella. Es algo serio la salud: la mercanca que se vende para
dar salud o con la excusa de dar salud, debe estar sujeta a un con-

406
 B UENOS A IRES , 1997

trol tcnico y tico mucho mayor del que se ejerce sobre otras. El
funcionario, el tecncrata y el trabajador de la salud deben estar
dispuestos a un escrutinio tico mucho ms estricto del que impera
en otras reas.
A la gente de izquierda le cuesta poco trabajo definirse como
socialista, en las mltiples y contradictorias acepciones de esta pa-
labra. Creo que el socialismo en salud est por construirse del todo.
Los socialismos reales que acabaron recientemente, tuvieron un
comportamiento en salud muy contradictorio: un gran desprecio
por el cuidado del ambiente y un deterioro sanitario de su gestin
en los ltimos aos, que contribuy a su cada. El remplazo, de la
mano del capitalismo salvaje, trajo un deterioro aun mayor. En
trminos de derechos humanos, debemos recordar los genocidios,
las represiones y las limitaciones que representaron estos socialis-
mos para las libertades pblicas, con sus evidentes consecuencias
en la salud fsica y mental de sus ciudadanos. No debemos olvidar
que las dos hambrunas que mataron ms gente en el siglo XX suce-
dieron en pases del socialismo real, como consecuencia de deci-
siones polticas: en la Rusia y la Ucrania soviticas de 1939 y en la
China de los aos sesenta.
De qu salud hablamos, entonces? Djenme hacer una serie de
propuestas, utpicas hoy, en funcin de la correlacin de fuerzas
actual.

1. Satisfacer de forma no mercantil las necesidades humanas en

salud y nutricin. Muchas de estas necesidades se pueden defi-
nir sin salir de la biologa.
2. La planificacin de la salud desde la oferta, de manera que estas
necesidades se satisfagan, y no desde una demanda mercantil
en la que pesan los ricos y los proveedores de la industria de la
salud.
3. La regulacin de esa oferta mediante la administracin de recur-
sos que siempre sern escasos, dado lo ilimitado de las necesi-
dades; su asignacin debe partir de un debate democrtico en la
sociedad.

407
 B UENOS A IRES , 1997

4. Que en la oferta de servicios intervengan criterios de verifica-

cin cientfica de su utilidad.
5. Oferta de mano de obra intensiva y no capital intensivo para los
problemas de salud. Esto no slo es la solucin ms eficaz, sino
que absorbera el desempleo, mejorara la situacin psicolgica
de los trabajadores de salud y, por supuesto, la salud de la gen-
te. Las soluciones de capital propuestas por el capitalismo tie-
nen que ver ms con su bsqueda de beneficio y menos con la
lgica cientfica.
6. El estmulo a formas de autocuidado y gestin local de los recur-
sos de salud aunque los recursos deben fluir de la riqueza a
la pobreza haciendo accin afirmativa y a la participacin
popular en todas las formas organizativas.

Debemos postular que uno de los mximos objetivos de la or-

ganizacin social es maximizar la vida, la salud y el bienestar del
homo sapiens. Qu objetivo social puede ser superior a este? De-
bemos procurar la maximizacin del potencial gentico de cre-
cimiento y desarrollo, la minimizacin de la morbimortalidad y la
posibilidad de que los homo sapiens elijan sus destinos individua-
les libremente. Comparadas con esto, empalidecen las propuestas
de la sociedad de consumo. Creo que hemos venido a este Congre-
so porque casi todos nosotros luchamos diariamente por una mejor
salud colectiva, o para comprender cules son los obstculos que
la impiden. Tener una buena salud no es difcil. La prueba es Cuba,
los pases que consiguen una buena medicina preventiva y el
consiguiente descenso de la morbimortalidad y no gastan ms
de quince dlares por habitante cada ao. Me permito recordar que
con el monto de una sola de las muchas coimas que hoy investiga la
justicia argentina, se pudiera brindar una buena medicina preven-
tiva a dos millones de ciudadanos argentinos que, en su mayora,
mueren de enfermedades evitables. Las cifras de morbimortalidad
nos avergenzan, si las comparamos con lo que gastamos en salud,
un gasto desnaturalizado por la corrupcin, la ineficiencia y el se-
guidismo a lo que dicta el Banco Mundial.

408
 B UENOS A IRES , 1997

Como dice Altvater, el capitalismo ha logrado desaparecer el

tiempo y el espacio para un capital que, convertido en un impulso
electrnico, atraviesa todas las fronteras en busca de beneficio y,
agregamos nosotros, daa la salud, la nutricin y la ecologa. De-
bemos luchar contra este panorama de fin de siglo. Nuestra visin
de la salud como un bien no mercantil que se distribuye de acuer-
do a las necesidades humanas, pudiera parecer utpica, pero, como
dice Galeano, la utopa es lo que nos hace marchar.

409
 B UENOS A IRES , 1997

Salud y ciudadana en dos fines de siglo*

Giovanni Berlinguer

Entre las diversas definiciones posibles de la ciudadana, quie-

ro citar la siguiente:

La libertad de cada individuo, el sentido que l tiene de su propia

seguridad (), el hecho que cada individuo percibe de estar perfec-
tamente seguro, siendo poseedor de todos los derechos que le per-
tenecen.

Son palabras que Adam Smith escribi hace dos siglos y medio,
en su libro La riqueza de las naciones. Dijo tambin:

Ninguna sociedad puede ser floreciente y feliz, cuando la mayora de

sus miembros son pobres y miserables o estn fuera de la vista de la
humanidad.

Ustedes pueden comprender por qu yo tengo mucha ms sim-

pata hacia los paleoliberales que hacia los neoliberales, y por qu
los paleoliberales fueron una fuerza progresista de su tiempo. Pue-

* Presentacin en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social.

Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997, pp. 34-36.

410
 B UENOS A IRES , 1997

de que los neoliberales impulsen la produccin, pero al costo del

retroceso de las sociedades de nuestro tiempo.
Sin embargo, quiero hablar del principio y del fin de nuestro
siglo, sea como testigo (no de todo!), sea, sobre todo, como analista
de las diferencias substanciales que me parecen caractersticas del
campo de la salud pblica en dos momentos tpicos, ms por subs-
tancia que por calendario: el fin del XIX y el fin del siglo XX.
La transicin entre el siglo XIX y el siglo XX fue una poca de
gran optimismo, muy justificado:

Se descubrieron muchos agentes biolgicos de enfermedades y

su transmisin por medio de vectores.
Se introdujeron sueros y vacunas.
Se sanearon las ciudades por temor a las epidemias y el deseo
de los ciudadanos de una mejor calidad de vida.
Se votaron leyes para reglamentar la jornada laboral y para limi-
tar el trabajo de los menores, se difundi el seguro social.
Se firmaron acuerdos de lucha internacional contra las epidemias.

El crecimiento de una subjetividad colectiva, de la organiza-

cin y de la lucha social fue uno de los factores, junto con el pro-
greso cientfico y la accin colectiva de los gobiernos, que produjo
la rpida reduccin de flagelos eternos de la humanidad (peste,
clera, viruela), as como efectos prcticos y culturales en los dece-
nios siguientes. El historiador Toynbee, por tanto, pudo escribir:
El siglo XX ser recordando principalmente no como una poca
de conflictos polticos y de intervenciones tcnicas, sino como la
poca en la cual la sociedad humana os pensar en la salud de toda
la especie humana como un objetivo prctico.
Creo que la transicin entre el siglo XX y el siglo XXI se caracte-
riz por un difundido pesimismo parcialmente justificado. Parcial-
mente, porque dos tercios de la humanidad tuvieron en ese pero-
do mejores condiciones de salud en comparacin con veinte o diez
aos atrs. Pero hay pesimismo frente al futuro. Por qu? Pode-
mos encontrar diferentes explicaciones.

411
 B UENOS A IRES , 1997

1) Explicacin psicolgica: desilusin frente a un exceso de expec-

tativas: a) individuales: el proceso lineal de la medicina y su triunfo
sobre todas las enfermedades; b) colectivas: la definicin de la
salud por la OMS como completo bienestar psquico, mental y
social y el fracaso de Salud para todos en el ao 2000.
2) Explicacin etiolgica: resulta ms fcil movilizar fuerzas con-
tra un enemigo externo que contra un enemigo interno; en
la actualidad, la gran mayora de las enfermedades son de ori-
gen antropgeno, debido a las condiciones de trabajo, vida,
nutricin, vivienda, educacin o al entrelazamiento de estas con-
diciones con comportamientos personales que, en la mayora de
los casos, son ms el producto del escaln social que acom-
paa a la pobreza que de eleccin personal, como escribi una
editorial de The Lancet (4 de mayo de 1996) que acus a los
prejuicios de los gobiernos, que en el clima abominable que preva-
lece en poltica, desean esconder su falta de inters por la salud
pblica, desplazando la responsabilidad sobre los individuos.
3) Explicaciones polticas (las ms importantes): en los gobiernos
ya no hay ms ministros de la salud; en el mejor de los casos, el
Ministerio de Salud es una filial del Ministerio de Economa o, y
es lo ms frecuente, de Agencias Internacionales como el Banco
Mundial o el FMI. Yo creo que todo aquel que confi su dinero
a los bancos, si lo tiene, estar feliz. Pero no estoy seguro que
estn felices de confiar a los bancos su propia salud. Si lo hacen,
creo que la nica explicacin puede ser religiosa? Ya que los
bancos son omnipotentes, todo el bien (y todo el mal) se puede
esperar de ellos.

La explicacin est, por tanto, en el fundamentalismo moneta-

rio, doctrina universal de principios rgidos que no tolera herejas,
que habla su latn (la palabra ciudadano se traduce en usuario, con-
sumidor, comprador), que enva sus nuncios a todos los pases, que
crea catedrales (en realidad, los shopping center son un poco ms
feos que las catedrales gticas o barrocas) y que pone en prctica la
mayor experimentacin humana de nuestro tiempo: la reduccin

412
 B UENOS A IRES , 1997

selectiva de la atencin mdica a la poblacin del mundo, sin nin-

guna evaluacin predecible de sus xitos.
Reivindicamos, al menos, tres puntos:

a. El consentimiento informado de los ciudadanos y de sus repre-

sentantes (organizaciones sociales, municipios, parlamentos).
b. El monitoreo universal y nacional de los resultados: que los Es-
tados y las agencias internacionales, como propuso el bioeticis-
ta Daniel Callahan, obtengan por los estudios epidemiolgicos
sobre la salud y los factores sociales que crean enfermedades y
la equidad en salud, ms o menos, fondos equivalentes a los
dedicados al Proyecto Genoma Humano.
c. La reorientacin de las reformas sanitarias.
- Ellas se dirigen slo a sistemas de atencin a los enfermos, y
debern dirigirse sobre todo al sistema de salud.
- Ellas prevn (no s cunto) el ahorro de dinero, y deberan pre-
ver y obtener ganancias en salud individual y colectiva.
- Ellas se concentran en la distribucin de los recursos moneta-
rios (en formas que acentan casi siempre las desigualdades),
y deberan, sobre todo, multiplicar los recursos indirectos (los
de la prevencin, la transformacin del trabajo y el medio am-
biente, la participacin, la ciudadana).

Se habla mucho de la tica en salud, y est bien. Pero me parece

que el problema tico fundamental es que ahora contamos con la
mayora de los conocimientos y las tecnologas para conseguir la
salud que podramos tener, y no la alcanzamos ni a nivel local,
nacional y global.
Probablemente, la mayor diferencia cultural entre los dos fina-
les de siglo es que hace cien aos cuando los conocimientos y las
tecnologas eran cien veces menor estaba muy claro el concepto
de indivisibilidad de la salud del mundo. Este se pudo sostener
gracias a la accin de la comunidad internacional, al compromiso
de los gobiernos nacionales, y estuvo en la mente y la conciencia
moral de los pueblos, particularmente en Europa y los Estados Uni-

413
 B UENOS A IRES , 1997

dos. Resulta paradjico que este concepto se haya perdido ahora,

en la poca de la globalizacin. La globalizacin no es una mala
palabra, una invencin perversa del neoliberalismo. La globaliza-
cin es una tendencia irrefrenable y positiva de la especie homo
sapiens. La globalizacin que ahora se desequilibra fuertemente en
trminos de poder y finalidades, no incluye los derechos humanos
fundamentales y no tiene en cuenta la indivisibilidad de la salud.
Olvida que los virus y los microbios viajan y continuarn viajando
sin pasaportes ni visas. Olvida que la contaminacin del medio
ambiente aunque algunos puedan aislarse relativa y temporal-
mente afecta a todos. Olvida que las patologas sociales como
la violencia y la drogadiccin se transmiten igual que las infeccio-
nes: por caminos materiales y culturales, pero sin vacunas posibles.
Pueden existir anticuerpos sociales y culturales que para ser efica-
ces debern (como la vacuna contra la viruela, por ejemplo) actuar
en todas las partes del mundo.
Ayer se habl mucho de los principios de universalidad, solida-
ridad, equidad. Yo propongo que se hable tambin de la ventaja
mutua, como estmulo para la salud.
Nosotros defendemos a los pobres y marginados, pero no que-
remos slo una mejor distribucin de la salud y los recursos exis-
tentes. Queremos mejorar la salud de cada ciudadano, que pueda
conseguir su propio potencial de salud, y que crezcan as los re-
cursos de salud de cada pas y del mundo. La solidaridad puede
ser un fuerte estmulo, pero el inters recproco tambin. El huma-
nismo es una fuerza en la historia; mas existe otra fuerza, la de la
conveniencia que no siempre se opone al humanismo. Y si todo
esto se une, los resultados pueden ser ms rpidos y consistentes.
Tengo muchas razones para ser optimista. Una es de tipo perso-
nal (se podra decir egosta) y es que un querido amigo norteame-
ricano, el ecologista Barry Componer, que en mayo cumple ochen-
ta aos en plena actividad, me enseo que existen dos cosas para
vivir bien: ser optimista y trabajar mucho. Yo creo en la primera y,
en cuanto a la segunda, me ayudan los amigos (incluyo los queridos
amigos latinoamericanos de ALAMES, durante los ltimos veinte

414
 B UENOS A IRES , 1997

aos). La razn principal es que, a pesar de las desgracias y ofen-

sas contra los derechos humanos y sociales, la historia no termin
con la cada del Muro de Berln ni cancel la exigencia de libertad
y justicia en el mundo. Ms bien liber fuerzas para la libertad y la
justicia, a travs de la lucha democrtica sin violencia armada y sin
dictaduras. Esto lo demuestran en los ltimos tiempos los obreros
de Corea del Sur, en Sel, los Sin Tierra, en Brasil, los protagonis-
tas del apagn y las huelgas del ao pasado en Argentina, los me-
talrgicos y obreros de la construccin en Alemania y las mujeres
en todo el mundo con su profundo movimiento revolucionario. Y
tambin lo confirman los procesos polticos de formacin de nue-
vos partidos y alianzas, de cambios de gobiernos locales y nacio-
nales (el domingo pasado, en El Salvador; el ao pasado, en Italia;
posiblemente este ao, en otros pases).
El xito mismo de la convocatoria de este Congreso es resultado
del generoso e inteligente trabajo de los amigos argentinos, y una
seal positiva de la voluntad creciente de crear alternativas utpi-
cas y realistas en el campo de la salud y la ciudadana.

415
 B UENOS A IRES , 1997

Universalidad o focalizacin:
dilema de Estados sin ciudadanos*

Sonia Fleury

E LECCIONES TRGICAS

La Amrica Latina retom el camino democrtico, en medio de una

situacin altamente compleja de alteracin de las estructuras pro-
ductivas y la reorganizacin mundial de los mercados. Este proce-
so, conocido por el trmino de globalizacin, trae un aumento sin
precedentes de la circulacin de informacin, tecnologa, recursos
financieros, bienes y personas. Tiene por base las transformaciones
tecnolgicas y altera tanto las formas productivas y las relaciones
econmicas, como el papel de los Estados nacionales.
En este contexto, los Estados latinoamericanos en crisis fiscal
y administrativa en la actualidad se enfrentan a una creciente crisis
de legitimidad y a las demandas crecientes y expectativas que gene-
ra el proceso de participacin democrtica.
Las opciones para incorporar a la ciudadana y garantizar los
derechos sociales estn marcadas por la polarizacin entre los mo-
delos de universalizacin o de focalizacin. Los Estados sin ciuda-
danos confrontan elecciones de estrategias polticas que podran

* Presentacin en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social.

Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997, pp. 12-19.

416
 B UENOS A IRES , 1997

significar la ruptura del cuadro histricamente consolidado de la

regin.
La opcin entre universalizacin o focalizacin que sugiero en
el ttulo de esta exposicin, sobre la cuestin del Estado y la ciuda-
dana, me remite inmediatamente al trabajo de Wanderley G. dos
Santos,1 que formula la proposicin de que toda poltica social in-
volucra un principio de ordenamiento de elecciones trgicas. Ade-
ms de ese aspecto mencionado por el autor en relacin con los
costos implicados en estas opciones, creo que las posibilidades de
considerar la poltica social como una metapoltica se debe analizar
de manera mucho ms amplia, en comparacin con la mera discu-
sin reduccionista que limita el problema a la actual escasez de
recursos.
Si la poltica social es siempre una poltica distributiva, se pue-
de considerar metapoltica, en tanto asumimos con Walzer2 que la
sociedad humana es una comunidad distributiva en la que los hom-
bres se asocian con el fin de compartir, dividir e intercambiar. En
ese sentido, el criterio del ordenamiento que implican las polticas
sociales trasciende el mero aspecto distributivo, para ser un crite-
rio de inclusin-exclusin en la comunidad.
Es por esto que Walzer afirma que aunque la distribucin real
se limitar a los recursos disponibles, todo criterio que vaya ms
all de la necesidad ser visto como una deformacin, ya que la
esencia de la comunidad poltica y el deber moral de sus miembros
es proporcionar el bienestar de sus miembros en relacin con sus
necesidades. En ese sentido, el autor critica los anlisis derivados
del pragmatismo econmico, que suponen que la distribucin ser
un resultado del supervit y no un encargo para el producto social.
Si la poltica social se ve como un principio de ordenamiento de
elecciones que definen la inclusin-exclusin de los miembros de
una comunidad, no podemos dejar de considerarlas desde las pers-
pectivas del poder. En otras palabras, las polticas sociales son po-
der institucionalizado, y se deben comprender como un resultado
del curso histrico particular, que configura un determinado patrn
de respuesta a las demandad sociales emergentes.

417
 B UENOS A IRES , 1997

M ODELO DE PROTECCIN SOCIAL

En el intento de comprender los patrones histricos de incorpora-

cin de las demandas sociales, intent abstraerme de las situacio-
nes concretas3 y de los modelos que organizan las diferentes dimen-
siones involucradas en la proteccin social. Es importante tener en
cuenta que un modelo de proteccin social no slo es expresin de
los valores que definen los principios de justicia, sino un poderoso
mecanismo de diseo y organizacin social que implica formatos
organizacionales administrativos y financieros propios. La expresin
general de esa configuracin es el patrn de ciudadana que cada
una de las modalidades de proteccin social consagra socialmente.

MODELOS

MODALIDADES ASISTENCIA SEGURO SEGURIDAD

DENOMINACIN RESIDUAL CORPORATIVA SOCIAL DEMOC.

PRINCIPIO CARIDAD SOLIDARIDAD JUSTICIA SOCIAL

EFECTO DISCRIMINACIN MANUTENCIN REDISTRIBUCIN

STATUS DESCALIFICACIN PRIVILEGIO DERECHO

FINANZAS DONACIONES % DE SALARIOS PRESUPUESTO

AGENCIAS FONDOS ACUMULACIN REPARTICIN

COBERTURA FOCOS OCUPACIONAL UNIVERSAL

BENEFICIOS BIEN/SERVICIO PROP. SALARIO MNIMO VITAL

ACCESO FALTA DE MEDIOS AFILIACIN NECESIDAD

ADMINISTRACIN FILANTRPICA CORPORATIVA PBLICA

ORGANIZACIN LOCAL FRAGMENTADA CENTRAL

REFERENCIA POOR LAWS BISMARCK BEVERIDGE

CIUDADANA INVERSA REGULADA UNIVERSAL

418
 B UENOS A IRES , 1997

Aunque en las situaciones concretas estos modelos no estn en

estado puro, sino en combinaciones en las que las mezclas se pre-
sentan como contradicciones o disfunciones, lo importante es que
conocer tales modelos nos ayuda a comprender mejor por qu la
universalizacin y la focalizacin presentan diferencias en cuanto
a las demandas sociales.
En la tabla encontramos las modalidades de asistencia, seguro y
seguridad desmembradas en sus componentes, lo que permite com-
parar los modelos de proteccin en relacin con sus dimensiones
intrnsecas y tambin en su exterioridad social, que se representa
en la ciudadana implantada mediante las polticas sociales.
Observamos que en la focalizacin se inserta una modalidad
asistencial que, fundada en los valores y principios liberales, supo-
ne que la reproduccin social ser un fruto del principio del merca-
do como asignador de bienes. Slo cuando fracasa su gestin con
el mercado, la focalizacin se destina a la proteccin social, en una
negacin o inversin de las propias condiciones de ciudadana,
entendida como presupuesto igualitario.
Al asumir como principio normativo la igualdad mnima vital,
el modelo de seguridad social configura derechos sociales univer-
sales, como atributos de la condicin de ciudadana extensiva.
En la modalidad de seguros, el derecho asume una forma con-
tractual y, por lo tanto, no universalizada, aunque las diferentes cor-
poraciones se incorporen progresivamente.
Aunque haya diversos modelos de respuesta a las demandas so-
ciales, existen algunos presupuestos comunes para todos; con in-
dependencia de su viabilidad, cada uno est condicionado por la
existencia de una economa en ascenso, con tendencia al pleno em-
pleo y con una masa salarial compatible con los encargados de au-
toreproduccin de los trabajadores o del pago de contribuciones y
tributos necesarios para la manutencin de los beneficios.
La crisis actual del Estado de bienestar, antes que una crisis fis-
cal, es una crisis moral, ya que los valores que le dieron forma son
suplantados hoy por las transformaciones sociales que alteran la
centralidad del trabajo en la organizacin de la vida social, en una

419
 B UENOS A IRES , 1997

economa en la que el desarrollo se aleja cada vez ms de los presu-

puestos de existencia de una clase trabajadora homognea.4 Esping-
Andersen enuncia esta tensin creciente entre los principios igua-
litarios y universalistas y la ampliacin de la heterogeneidad de la
estructura poblacional y ocupacional: el punto de referencia pa-
ra los ideales de universalismo e igualdad del Estado de bienestar
estaba en la existencia de un clase obrera industrial relativamente
homognea. La diferenciacin de las ocupaciones y del ciclo de vida
que caracteriza a la sociedad postindustrial implica necesidades y
expectativas ms homogneas.
En otros trminos, el avance que representa el Estado de bie-
nestar, en relacin con las modalidades de seguro y asistencia, resi-
di en la condicin de desmercantilizacin de la reproduccin so-
cial para usar la terminologa de Esping-Andersen, pero esto no
represent una ruptura con la estructura ocupacional y de empleo.
Tanto es as que, en la propia seguridad social, encontramos un sis-
tema cuyo presupuesto es la insercin del trabajador masculino; a
la mujer que ejecuta las tareas domsticas se le reserva un lugar
dependiente junto a sus hijos.
En ese sentido, se pudiera pensar que como parte del Estado de
bienestar se celebr el contrato social entre las clases, y se minimi-
z el conflicto entre el capital y el trabajo. La complejizacin de la
estructura poblacional actual requiere nuevos contratos que vayan
ms all de las posibilidades del sistema actual de proteccin so-
cial, tales como el contrato entre generaciones, en funcin del en-
vejecimiento de la poblacin; un nuevo contrato entre los sexos,
dada la nueva divisin sexual del trabajo; un nuevo contrato entre
el Estado y los ciudadanos, frente a la creciente demanda de parti-
cipacin y control social.
Finalmente, la crisis de los valores solidarios impone el predo-
minio del individualismo productivista, y remite la discusin de
las polticas sociales al modelo liberal de asistencia y localizacin
de grupos y sectores marginales ms vulnerables, con una accin
conjunta y descentralizada entre el Estado y el trabajo social volun-
tario. Esta ltima modalidad asistencial slo es viable econmica-

420
 B UENOS A IRES , 1997

mente si pensamos que esos grupos no representan ms que un

residuo social, ya que la gran mayora de los trabajadores estara
comprendida en el mercado formal del trabajo, con sus sistemas de
proteccin social de mercado. Pero si esto nunca fue una realidad
para la Amrica Latina, a travs de la restructuracin de la produc-
cin y del mercado del trabajo, y el crecimiento del mercado alter-
nativo en relacin con las formas tradicionales de insercin en el
empleo, lo que vemos es que el peso de la proteccin asistencial
sobrepasa los recursos destinados por el Estado y la sociedad. Esa
situacin genera un escenario de exclusin social desconocido en
los pases ms desarrollados. En los pases de la Amrica Latina, a
pesar de la heterogeneidad estructural del mercado de trabajo, los
sistemas de proteccin social adoptaron modelos que transitaron
entre el seguro y la seguridad social, y se tornaron rectificadores de
la exclusin operada a nivel econmico. Los beneficios se convir-
tieron en privilegios y la proteccin en moneda de cooptacin por
parte de los gobiernos populistas.
La inviabilidad poltica de tales sistemas, operados en base a
prebendas, en una espiral creciente de expectativas y en ausen-
cia de mecanismos alternativos de financiamiento de los expansibles
sistemas de proteccin social, dio lugar a un conjunto de reformas
a partir de los aos sesenta. En una primera fase, tuvo lugar el rompi-
miento de la lgica populista, con la centralizacin y concentracin
del poder en el aparato del Estado, y luego, en las dcadas siguien-
tes, el proceso de reforma se dirigi a la bsqueda de modelos
alternativos.
La polarizacin que supuso el modelo liberal y la privatizacin
de instituciones sociales en Chile, y la implantacin de una seguri-
dad social universalizada en Brasil, dieron lugar al debate regional
en la dcada del ochenta. Los costos sociales, representados por el
pesado sistema de asistencia en Chile, ms las facilidades creadas
para el traspaso de la poblacin contribuyente del sistema pblico
al privado, y la inevitable segmentacin de la poblacin en distin-
tas ciudadanas sociales, de acuerdo con su poder adquisitivo, fue-
ron ampliamente discutidas, junto con las pregonadas ventajas de

421
 B UENOS A IRES , 1997

la liberacin de los recursos de previsin social para inversiones,

en una economa carente de capital interno.
En el caso brasileo, la constatacin de que no se pueden crear
igualdades por ley en una sociedad econmicamente segmentada
la desigualdad en el poder y el acceso a los recursos econmicos
acaba por contaminar y desvirtuar la pregonada universalizacin,
nos llev a pensar lo preciso de introducir mecanismos de focali-
zacin al interior del sistema universalista, como garanta efectiva
para el acceso, y como beneficio para los desheredados de la socie-
dad. La introduccin de mecanismos jurdicos, en tanto garanta
para los derechos sociales, termina por ceder ante la inexistencia
de ciudadana como una realidad sociolgica, y de igualdad y soli-
daridad como materializaciones socio-institucionales.
La reforma de las polticas sociales, entre tanto, ha sido un me-
canismo eficaz de descentralizacin, que trajo el consecuente corri-
miento del poder hacia los niveles locales y perifricos. Adems,
viene aparejada con el aumento de la participacin social colegiada
de una forma nunca antes vista por nosotros, que cre nuevas
modalidades de gestin social que extrapolan la dicotoma tradi-
cional Estado-sociedad. Por un lado, se constata la necesidad de
revisar la polarizacin estatal versus mercado, con el objetivo de
garantizar el acceso de la poblacin al usufructo de bienes pblicos
como salud, educacin, previsin social, etc., y combinar mecanis-
mos de diferenciacin positiva con las garantas de los sistemas
universalizados y democratizados. Por el otro, se propone adems
la creacin de un sistema de provisin de bienes y servicios de ca-
rcter mixto pblico-privado, como parte de la lgica de expansin
del proceso de acumulacin en los sectores sociales que provocan
la creciente incorporacin tecnolgica, el aumento exponencial de
los costos y la inflacin en el sector, y la bsqueda de recursos des-
tinados a la proteccin social para su inyeccin en la economa en
desarrollo.
El proceso de reforma del Estado en el sector social se ha des-
plazado del control de las ofertas al control de la demanda, me-
diante la creacin de mercados internos, tanto en salud como en

422
 B UENOS A IRES , 1997

previsin social, en un proceso de desregulacin de las institucio-

nes pblicas y puesta en prctica de mecanismos de competencia
regulada por el Estado, que garantizan el derecho de eleccin del
consumidor. En un intento por escapar de la polarizacin entre es-
tatizacin y privatizacin, la recomendacin actual de las agencias
financieras internacionales ha estado encaminada al desdoblamiento
de las mltiples funciones que cumplen los sistemas sociales (en el
caso de la previsin social: la redistribucin, el ahorro y el seguro
colectivo; en el caso de la salud: el financiamiento, la modulacin,
la articulacin, la regulacin y la provisin), de tal forma que el Es-
tado y el mercado se articulen en sistemas mixtos que cumplirn la
funcin para las que estn predispuestos.
Sin discutir cada una de las propuestas anteriores, al Estado le
corresponde el financiamiento, la modulacin y la regulacin, jun-
to con la provisin de la canasta bsica de beneficios para los que
no llegan a participar en los mercados. La provisin, articulacin y
el seguro seran pertinentes a los mercados competitivos. Se trata
de una segmentacin de los mercados en trminos del poder ad-
quisitivo de los beneficiarios y del poder de competencia de los
proveedores.
Por diferentes caminos se llega a una situacin en la que las
propuestas convergen en aras de la ruptura de la polarizacin esta-
tismo versus privatizacin, ya sea para rescatar la dimensin pblica
del aparato estatal, o en propuestas de articulacin de una nueva
mezcla pblica-privada, en el que la diferenciacin se hace por el
cumplimiento de las funciones y no por el rgimen de propiedad.
Sin embargo, esta aparente convergencia no oculta las profundas
diferencias que estas dos perspectivas representan en cuanto a los
valores que las sustentan y los proyectos sociales que procuran di-
sear, en su intento por conformar nuevos patrones de ciudadana.

S EGMENTACIN INSTITUCIONALIZADA O IGUALDAD COMPLEJA?

La institucionalizacin de las polticas sociales represent una mu-

tacin en el concepto de ciudadana, ya que sum los componentes

423
 B UENOS A IRES , 1997

representados por los derechos civiles y polticos a los derechos

sociales. Los autores5 que dilucidaron esto apuntaron las contra-
dicciones inherentes a esa sumatoria de elementos de naturaleza
distinta. Evidentemente, la primera cuestin planteada es la carac-
terstica procesal de la ciudadana, que implica no slo la incorpo-
racin de nuevos portadores de este status a travs de la extensin
de la cobertura, sino la ampliacin de la pauta de beneficios corres-
pondiente a la condicin de ciudadana. El proceso de construccin
de ciudadana se expresa fundamentalmente en esta expansin de
beneficios y beneficiarios, y, sobre todo, en la incorporacin de nue-
vos elementos como los recientes derechos difusos o colectivos y
los derechos de las minoras, que aumentan las contradicciones
sealadas.
Bobbio6 analiza la diferencia entre los derechos civiles y los
derechos sociales y seala que los primeros son libertades que exi-
gen a los poderes pblicos obligaciones puramente negativas. Los
derechos sociales consisten en determinados poderes, que slo se
pueden realizar si los rganos pblicos los ejercen sobre los de-
ms mediante un conjunto de obligaciones positivas. Seran, pues,
antinomias, ya que cuanto ms aumentan los poderes de los indi-
viduos, tanto ms disminuyen las libertades de esos mismos in-
dividuos.
Mientras los derechos civiles requieren una postura liberal de
defensa del Estado mnimo, los derechos sociales resultan de la in-
tervencin creciente del Estado.
De igual manera, las contradicciones aparecen si pensamos que
los derechos de la ciudadana se restringieron a la dimensin de
derechos individuales y ahora incorporan, en franca oposicin, de-
rechos difusos de la colectividad. La ciudadana, en tanto igualdad
bsica socialmente construida, se enfrenta tambin a la perspectiva
de que existen derechos que se deben aplicar diferencialmente a
grupos especficos, lo que garantiza una discriminacin inversa y
una incorporacin positivamente distinta.
Bobbio considera las deferencias entre los derechos individua-
les tradicionales y los derechos sociales, y defiende la tesis de que

424
 B UENOS A IRES , 1997

los derechos que implican libertades presuponen la universaliza-

cin, y no permiten ninguna discriminacin. Esto no ocurre con los
derechos sociales, puesto que en la atribucin de estos no se pue-
den obviar las diferencias especficas. As, grupos poblacionales
como gerentes, nios, mujeres, etc., requieren estatutos de dere-
chos especficos.
Retomamos una vez ms, entonces, la cuestin de universaliza-
cin versus focalizacin, en funcin del principio de justicia que
adoptan, sea el de igualdad o el de diferenciacin positiva.
Algunos autores actuales como Walzer, Chantal Mouffe, Boaven-
tura Santos, entre otros, han discutido esta cuestin. En sus estu-
dios sobre la justicia, Walzer hace una distincin entre el concepto
de igualdad simple y el de igualdad compleja. En la igualdad sim-
ple se reivindica la no existencia del monopolio de bienes sociales
en la sociedad. En la igualdad compleja se lucha contra el predomi-
nio de cualquiera de los principios de justicia, identificados por el
autor como principios distributivos: el libre intercambio, el mrito
y la necesidad.
Su tesis sobre el uso plural de principios, segn las particula-
ridades del bien en cuestin, es que la igualdad compleja abrir
formas ms amplias y particularizadas del conflicto social, esferas
propias de competencia y control, sin una accin estatal de gran
envergadura.7
En otras palabras, la visin pluralista de Walzer8 presupone la
convivencia de mltiples principios distributivos, en la que nin-
guno predomina sobre otro, ya que los bienes sociales que tengan
significados distintos deben tener distribuciones autnomas. Lo im-
portante es que la propuesta pretende combinar subjetividad con
igualdad esta no como homogeneidad, sino como igualdad com-
pleja que supone necesariamente la diversidad.
Boaventura Santos9 trabaja la tensin entre ciudadana y subjeti-
vidad: Al consistir en derechos y deberes, la ciudadana enriquece
la subjetividad y les abre nuevos horizontes de auto-realizacin, pero,
por otro lado, al hacerlo por va de derechos y deberes generales y
abstractos que reducen la individualidad a lo que en ella hay de

425
 B UENOS A IRES , 1997

universal, transforma los sujetos universales en unidades iguales e

intercambiables en el interior de administraciones burocrticas p-
blicas y privadas, receptculos pasivos de estrategias de produccin,
en cuanto fuerza de trabajo, de estrategias de consumo en cuanto
consumidores, y de estrategias de dominacin en cuanto ciudada-
nos de democracia de masa.
A travs de este razonamiento, el autor formula una propuesta
general para la tensin entre igualdad y diversidad: derechos igua-
les cuando la diferencia inferioriza; derecho de ser diferente cuan-
do la igualdad descaracteriza.
En otras palabras, lo que se cuestiona es la democracia que de-
seamos, porque la forma en que definimos la ciudadana proyecta
el tipo de comunidad poltica que queremos.
Chantal Mouffe10 define su propuesta de democracia radical como
una exigencia del reconocimiento de la diferencia, que recupera
todo lo que se haba excluido por el concepto abstracto del hom-
bre: lo particular, lo mltiple, lo heterogneo. No se trata de negar
el universalismo, sino de particularizarlo (la diversidad). La igual-
dad compleja no propone la desigualdad o la segmentacin de los
mercados.
Mouffe11 expresa as su propuesta radical: la concepcin de ciu-
dadana que propongo rechaza la idea de una definicin universa-
lista abstracta de lo pblico, opuesto a un dominio de lo privado,
entendido como reino de la especialidad y de la diferencia. El autor
considera que, aunque la idea moderna de ciudadano ha sido real-
mente fundamental para la revolucin democrtica, constituye hoy
un obstculo a su extensin.
Creo que llegamos aqu al punto central de la transformacin
que se opera en la nocin de ciudadana y en el propio proyecto de
democracia. Se trata de romper la divisin tradicional entre las es-
feras de lo pblico y lo privado, y reintroducir la tensin perma-
nente entre libertad e igualdad; y no de comprender la ciudadana
como la dimensin pblica de los individuos particularizados en
el mercado, que se homogenizan en su mediacin con el Estado y
sociedad, a travs de su valorizacin sobre una nueva esfera pbli-

426
 B UENOS A IRES , 1997

ca no estatal, permeada por las diferencias y situada a nivel local,

que permitir reformar democrticamente al Estado.
La reforma del Estado no es, por tanto, la subordinacin al pre-
dominio del principio distributivo del mercado, en detrimento del
resto de los principios de justicia como el mrito y la necesidad.
Eso nos llevara a las propuestas actuales sobre segmentacin de
mercados sociales, que institucionalizan las desigualdades a travs
de las polticas pblicas, y traera irremediablemente de vuelta la
focalizacin como negacin de la ciudadana.
Tampoco se trata de pensar la reforma del Estado a partir de un
patrn anglosajn que separe las esferas del Estado y la sociedad,
mediadas por la ciudadana y por el sistema de representacin de
intereses, ni de entender por qu no desarrollamos finalmente prcti-
cas pblicas no patrimoniales y principios polticos-administrativos
de accountability.
En realidad, la heterogeneidad intrnseca de la estructura eco-
nmica latinoamericana se tradujo en el sistema de proteccin so-
cial, que trastoc los beneficios en privilegios acumulativos para
los grupos sociales con mayor poder de negociacin. Por otro lado,
al no poder separar los intereses privados de la administracin del
Estado lo estatal es aqu la corporizacin de la cosa pblica para
uso privado, se torna difcil llegar a un Estado democrtico y efi-
ciente y a una sociedad ms igualitaria.
El desarrollo de estrategias de construccin de un nuevo tejido
social, descentralizado y participativo, recoloca nuestra especifi-
cidad regional en un andarivel distinto, capaz de reivindicar un
modelo de democracia en el que impere la cogestin pblica, y de
retomar los principios de solidaridad e igualdad en una compleji-
dad que reconozca la subjetividad y la diversidad como parte de la
ciudadana.
Para esto, tenemos que pensar nuevos modelos de proteccin
social, que como principios articuladores tendrn la ruptura de la
vinculacin entre proteccin social y estructura de mercado de tra-
bajo; la experimentacin de estrategias de cogestin pblica en un
proceso articulado de democracia representativa y participacin

427
 B UENOS A IRES , 1997

directa; la combinacin de nocin de igualdad con la heterogenei-

dad; la lucha contra la exclusin, que no busca la uniformizacin y
s una autodeterminacin solidaria. En esos marcos, la polariza-
cin focalizacin-universalizacin se encuentra definitivamente su-
perada, como parte de un proceso simultneo de construccin del
Estado y los ciudadanos. Por lo tanto, la primera necesidad es su-
perar la condicin de exclusin, ya que no podemos hablar de ciuda-
dana como igualdad y diversidad, donde hay exclusin. En casos
as slo se puede hablar de Estados sin ciudadanos.

1
Wanderley dos Santos: Razes da desorden, Rocco, Ro de Janeiro, 1993.
2
M. Walzer: Las Esfera de la Justicia. Una Defensa del Pluralismo y de la
Igualdad, Fondo de la Cultura Econmica, Mxico, 1993.
3
S. Fleury: Estados sem Cidadaos Seguridad en Amrica Latina, Fiocruz,
Ro de Janeiro, 1994.
4
G. Esping-Andersen: O Futuro do Welfare State na nova ordem mun-
dial, en Lua Nova, no. 35, So Paulo, 1995, p. 82.
5
T. Marshall: Ciudadana Clase Social e Status, Zahar, Ro de Janeiro, 1967;
A. Polanskyk: A grande Transformaso, Ro de Janeiro, 1980.
6
N. Bobbio: A ea dos Directos, Campos, Ro de Janeiro, 1992.
7
M. Walzer: op. cit., p. 30.
8
Ibid.
9
B. de Sousa: Pela Mo de Alice. O Social o Politico na ps-modernidade,
Afrontamento, Lisboa, 1994, p. 207.
10
C. Mouffe: O Regreso da Poltica, Gradiva, Lisboa, 1996.
11
Ibid, p. 97.

428
 B UENOS A IRES , 1997

Descentralizacin y paquetes bsicos de salud.

Nuevas propuestas excluyentes?*

Oliva Lpez Arellano

Jos Blanco Gil
Jos Alberto Rivera Mrquez

INTRODUCCIN

En torno al problema de la descentralizacin convergen perspecti-

vas muy diversas que van desde las propuestas impulsadas por los
organismos supranacionales (como el Banco Mundial) para acele-
rar la reforma neoliberal de la poltica social, el inters legtimo de
los gobiernos estatales y municipales por resolver sus problemas
con mrgenes de autonoma crecientes, pasando por la intencin
de grupos oligrquicos locales que enarbolan la bandera del fede-
ralismo para mantener sus mbitos de poder y las formas autorita-
rias para ejercerlo, hasta los grupos, las organizaciones y los parti-
dos que ven en los procesos de descentralizacin la posibilidad de
modificar sustancialmente el sistema poltico mexicano, avanzar en
un proceso de democratizacin de las relaciones Estado-sociedad y
desarrollar con mayor equilibrio el centro y los mbitos regionales
y locales.
El reconocimiento de esas distintas perspectivas y las razones
de los diversos actores para impulsar procesos de descentralizacin

* Presentacin en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social.

Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997.

429
 B UENOS A IRES , 1997

nos obliga a hacer un balance sobre el papel que el proceso des-

centralizador desempe en la dcada de los ochenta como instru-
mento privilegiado para impulsar la modernizacin neoliberal de
la poltica social, que facilit la fractura de mecanismos redistribu-
tivos, la desinstitucionalizacin de programas sociales, el desman-
telamiento de las instituciones de bienestar social, la privatizacin
selectiva y la exclusin de grandes grupos de poblacin de diver-
sos servicios.
En ese sentido, transitar hacia una poltica social incluyente re-
quiere el replanteo de los ejes articuladores de la poltica social y,
como parte del proceso, redefinir las relaciones entre el centro y los
niveles regionales y locales, de manera que se explicite una postu-
ra frente a los procesos de centralizacin-descentralizacin. Si como
se afirma, la experiencia descentralizadora de la dcada de los ochen-
ta en el sector educativo y en las instituciones de salud no arroja
un balance positivo, entonces un tema obligado del debate sera
cules son las condiciones en que un proceso de descentralizacin
podra fortalecer las prcticas democrticas y una poltica social de
integracin, y cules seran las caractersticas de un proceso de esta
naturaleza.

A NTECEDENTES

En el Mxico de los aos ochenta y, en coincidencia con la emer-

gencia y el desarrollo de la propuesta de reforma neoliberal del Es-
tado, se propusieron diversas estrategias desde la cpula guberna-
mental para la modernizacin del quehacer estatal, que facilitaron
la redefinicin de las relaciones Estado-mercado y Estado-sociedad.
Entre las estrategias privilegiadas para acelerar este proceso, se im-
pulsa la descentralizacin como un mecanismo de modernizacin
de la poltica y la economa.1
As, a partir de 1982, el discurso descentralizador cobra fuerza,
justificado por la extrema centralizacin del pas, a la que se le atri-
buyen prcticamente la antidemocracia y el desarrollo desigual de
la nacin. En este contexto de cambio, el discurso oficial propone

430
 B UENOS A IRES , 1997

un nuevo federalismo que torne viable la modernizacin del pas

y la propia poltica social.2 Sus componentes principales son:
La descentralizacin de la vida nacional, que tiene dos dimen-
siones: la descentralizacin territorial y la reordenacin de la econo-
ma, acompaada de la descentralizacin de funciones y recursos,
que tiene el objetivo de transferir responsabilidades y costos de la
Federacin a los estados, y la modernizacin administrativa que pre-
tende optimizar los recursos existentes y evitar la duplicidad de fun-
ciones y el ejercicio dispendioso del presupuesto.
Entre los propsitos explcitos de la descentralizacin, est co-
rregir la heterogeneidad y las inequidades en la prestacin de ser-
vicios, consolidar entidades rectoras que coordinen las acciones de
las instituciones pblicas y de los sectores privado y social, y rever-
tir los procesos de concentracin nacional y regional, que se tradu-
cen en coberturas heterogneas, costos diferentes en la prestacin
de los servicios y en un inadecuado aprovechamiento de los recur-
sos disponibles.3 Del mismo modo, se plantea abaratar los costos,
racionalizar el gasto social y redistribuir competencias entre los tres
niveles de gobierno: federal, estatal y municipal, con el objetivo de
sumar esfuerzos financieros.4
En ese proceso, se pretende responsabilizar a la periferia de ac-
tividades que paulatinamente se concentraron en el centro del pas
y en la administracin pblica federal, lo cual compromete a los
estados y municipios en la resolucin de los conflictos. Adems, se
persigue desarticular estructuras sindicales de alcance nacional,
cuyas burocracias se han erigido (...) en poderosos sostenes de ca-
cicazgos y oligarquas renuentes al cambio, o bien en caparazones
organizativos que tienden a otorgar una excesiva rigidez a la fuer-
za de trabajo.5
El proceso descentralizador busca establecer nuevas bases geo-
polticas para el desarrollo de la poltica social, que permitan con-
tener las consecuencias del desempleo y de la creciente desigualdad
social, resultado del nuevo modelo econmico, y confrontar el cor-
porativismo, sobre la base de las estructuras paralelas que caracte-
rizan el nuevo federalismo.6 Se pretende disminuir y atomizar la

431
 B UENOS A IRES , 1997

conflictividad sobre el gobierno federal, en los niveles estatales y

locales, y proteger al centro de diversas presiones en el mbito de
la poltica y la poltica social.
En ese contexto, la descentralizacin se constituye, desde el
punto de vista prctico, en una de las estrategias de poltica social
de mayor importancia en la dcada. Las declaraciones oficiales in-
sisten en las ventajas de la descentralizacin, a la que consideran
una opcin correcta y viable para democratizar la vida social, lo-
grar una mayor eficiencia en la prestacin de los servicios pblicos
y revertir el proceso de concentracin nacional que se manifiesta en
graves desigualdades regionales.7 Se pretende que el proceso des-
centralizador permita ampliar las coberturas, mejorar la calidad de
los servicios y conciliar la eficiencia en la prestacin con los dere-
chos de los trabajadores.8

L A DESCENTRALIZACIN REALMENTE EXISTENTE

La descentralizacin de diversos servicios sociales en lo particu-

lar educativos y de salud se orient a la formacin de los sistemas
estatales y al fortalecimiento del nivel central en el mbito norma-
tivo, de supervisin, programacin y evaluacin.9
El proceso tuvo dos vertientes: la desconcentracin de faculta-
des a los gobiernos de las entidades federativas y la descentraliza-
cin propiamente dicha, a travs de la creacin de los sistemas es-
tatales. La desconcentracin pretenda reordenar y modernizar los
sistemas estatales, mediante la transferencia de facultades, progra-
mas y recursos de las unidades administrativas centrales hacia las
unidades administrativas de los estados con autonoma tcnica pero
sin personalidad jurdica, ni patrimonio propio y bajo las normas y
el control jurdico del centro. La descentralizacin, propiamente
dicha, consisti en la transferencia de facultades, programas y re-
cursos a una entidad con personalidad jurdica y patrimonio pro-
pio, con autonoma tcnica y orgnica, a la vez que el nivel central
conservaba las atribuciones de planeacin, normatividad, control
y evaluacin de funciones.10 Durante el proceso, en las entidades

432
 B UENOS A IRES , 1997

federativas se reactivaron y/o surgieron diversas instancias de coor-

dinacin. Entre las ms importantes figuran los Comits de Pla-
neacin para el Desarrollo (COPLADES), a travs de los cuales se
pretendi fortalecer la capacidad tcnica y administrativa de los
gobiernos locales y su incorporacin a la toma de decisiones sobre
el gasto federal.
En salud, la primera fase de la estrategia de descentralizacin
(coordinacin programtica) se emprendi en treintin estados y
alcanz diversos grados de avance. La segunda etapa (integracin
orgnica) se inici en mayo de 1985. El proceso se limit a las ins-
tituciones que atienden poblacin sin seguridad social y, segn datos
oficiales, slo catorce estados finalizaron la etapa de integracin
orgnica y descentralizacin operativa, por lo que este proceso qued
inconcluso.11 En esos estados, desaparecieron formalmente los Ser-
vicios Coordinados de Salud Pblica y el Programa IMSS COPLA-
MAR, con la consecuente creacin de dependencias estatales res-
ponsables de los servicios.
En el sector de educacin pblica, el gobierno desarroll inicial-
mente una poltica desconcentradora y continu con la descentrali-
zacin del sistema de educacin federal en sus niveles bsico, medio
y normal. El objetivo era flexibilizar el sistema para mejorar la cali-
dad de la enseanza, mediante el acercamiento a los directivos, los
planificadores, los maestros y los destinatarios de la educacin.12
Se desconcentran las facultades patronales, a travs de la puesta
en marcha de condiciones de trabajo aplicables a todos los trabaja-
dores integrados a los servicios pblicos de salud y educacin y a
la administracin presupuestal. Se pretenda que a mediano plazo
todos los servicios de los estados se reorganizaran en sistemas
estatales.
Otro componente fundamental de la descentralizacin de los
servicios sociales fue la redefinicin del financiamiento. Se identifi-
caron tres tendencias: la reorientacin de los recursos financieros
federales, el incremento del aporte estatal y la diversificacin de
las fuentes de financiamiento, que involucra convenios de cofinan-
ciamiento y aportaciones directas de la sociedad.13

433
 B UENOS A IRES , 1997

La participacin financiera de los gobiernos estatales tuvo lugar

a travs de los compromisos contrados en los Convenios Unicos
de Desarrollo (CUD),14 que obligaban a las entidades federativas a
participar con el 20% del costo total de los proyectos de inversin
(Programa Integral de Inversiones) y con el 30%, como contraparte
de los recursos financieros transferidos por la va del Programa de
Desarrollo Regional.15
El avance de los procesos de descentralizacin en los estados
fue desigual pero, en mayor o menor medida, enfrent problemas
de diverso orden. Entre los ms importantes estn los problemas
financieros, referidos a la insuficiente asignacin y disponibilidad
de los recursos; los problemas laborales resultantes de la persis-
tencia del modelo centralizado en el manejo de personal y la opo-
sicin de las estructuras sindicales (FSTSE, SNTE, SNTSS) al proce-
so descentralizador; la resistencia de los gobiernos locales a estatizar
al personal de los servicios de salud y educacin por las repercu-
siones econmicas y polticas para los estados, y las dificultades
financieras y laborales para garantizar la homologacin funcional
de categoras y salarios.
Estos problemas con sus diversos niveles de gravedad se
presentaron en todos los estados. La integracin del personal y la
continuidad de las actividades resultaron variables, y dependieron
fundamentalmente del nivel de desarrollo de los servicios y de la
capacidad econmica de los gobiernos estatales. Las entidades fe-
derativas con recursos pudieron atenuar los problemas que prcti-
camente tocaron fondo en los estados pobres.16
La direccionalidad del proceso descentralizador en la lgica del
nuevo federalismo, en trminos de una desestructuracin de las
formas corporativas nacionales y de la redefinicin neoliberal de la
poltica social, trajo diversas consecuencias, ya que la reorganiza-
cin de los servicios pblicos no fue slo una transformacin ad-
ministrativa o tcnica, sino una redefinicin econmica y poltica.
Es precisamente en el terreno poltico donde se ubica uno de los
mbitos problemticos de la descentralizacin en Mxico. La verti-
calidad y el autoritarismo que caracterizaron al proceso anularon

434
 B UENOS A IRES , 1997

el potencial de participacin y control social que posibilita el plan-

teamiento descentralizador. Era una estrategia decidida en el centro
e impuesta a los trabajadores, a los usuarios e, incluso, a los gobier-
nos estatales.
El traslado de responsabilidades y problemas de la Federacin
a los estados, sin la transferencia de la capacidad resolutiva, organi-
zacional, tcnica y financiera, trajo como consecuencia fallas serias
en la operacin de los programas y la consecuente prdida de legi-
timidad de las instituciones pblicas. En ese proceso tambin se
fracturaron los mecanismos de redistribucin del presupuesto fe-
deral, lo que posibilit, paradjicamente, que estados con mayores
recursos absorbieran un porcentaje ms elevado del apoyo finan-
ciero de la Federacin.17 Mientras tanto, la falta de apoyo financiero
en los estados pobres provoc el deterioro acelerado de los ser-
vicios y la necesidad de encontrar recursos de diversas fuentes, lo
que sent las bases para la bsqueda de esquemas complementa-
rios de financiamiento: impuestos estatales y municipales, formas
de prepago, pago por servicio, incremento de la participacin pri-
vada, aumento de cuotas. Todo eso allan el camino para la priva-
tizacin selectiva y el traslado de los costos de la produccin y del
mantenimiento de los servicios pblicos a los usuarios.18
En una dinmica de liberalizacin econmica, pero de creciente
autoritarismo en el plano poltico, los trabajadores organizados y
los usuarios no tuvieron la capacidad de rescatar el potencial de-
mocratizador de la descentralizacin, ni de avanzar en propuestas
que modificaran las tendencias de fragmentacin y privatizacin
selectiva de las instituciones de bienestar social. Por otra parte, la
resistencia de algunos gobiernos estatales de asumir los costos de
la descentralizacin y la redefinicin de grupos de poder dentro de
las instituciones pblicas confront a las cpulas burocrticas y li-
mit una posible respuesta eficiente y oportuna a las necesidades
locales.19
La insuficiencia de recursos financieros (federales y locales) para
apoyar el proceso descentralizador, las pugnas de las cpulas bu-
rocrticas institucionales y el deterioro acelerado de los servicios

435
 B UENOS A IRES , 1997

pblicos provocaron que este proceso quedara inconcluso. Sin em-

bargo, en los casos en que se concret la experiencia, prevalecieron
las formas autoritarias, antidemocrticas y se desmantelaron los
programas y los servicios de las instituciones pblicas, lo cual pro-
fundiz la desigualdad en el acceso a servicios sociales de calidad.
En sntesis, el proceso descentralizador de los ochenta se im-
puls por decreto federal; se impuso a los niveles estatales y loca-
les; y condujo a la simplificacin de las acciones; a una redefinicin
de las poblaciones objeto de la accin pblica; al traslado y con-
centracin de problemas en el mbito regional-local, sin garantizar
condiciones mnimas de capacidad de gestin, recursos y transfe-
rencias compensatorias; a la fractura de mecanismos redistributi-
vos y a la reproduccin de los vicios centralistas en estructuras ms
pequeas.18 Es decir, durante este perodo, la descentralizacin se
desarroll como un proceso de reconfiguracin de estructuras au-
toritarias de menores dimensiones y como un medio de desinstitu-
cionalizacin que instrument nuevos esquemas de produccin de
servicios y financiamiento, y desplaz la responsabilidad estatal
de garantizar derechos constitucionales hacia diversos grupos y
actores sociales.19

L A REFORMA ZEDILLISTA DEL SECTOR SALUD:

DESCENTRALIZACIN Y SERVICIOS BSICOS

El programa de reforma del sector salud provee a la descentraliza-

cin de los servicios de salud y a su implementacin de un paquete
de servicios bsicos, ejes centrales para la reorganizacin de los
servicios de atencin a la poblacin sin seguridad social.20
El proceso de descentralizacin propuesto como eje de la refor-
ma del sector salud como su antecedente de los aos ochenta
plantea entregar las unidades de la Secretara de Salud (Ssa) y del
Programa IMSS Solidaridad a los gobiernos estatales, con el prop-
sito de conformar Sistemas Estatales de Salud (SESA);21 reedita las
consideraciones sobre las necesidades y ventajas de descentralizar
y expresa objetivos semejantes a los enarbolados en el perodo en-

436
 B UENOS A IRES , 1997

tre 1984 y 1988.22 Sin embargo, carece de un balance crtico sobre lo

ocurrido con las catorce entidades federativas que se descentrali-
zan entre 1985 y 1987, en las que, en realidad, lo que se concreta es
una desconcentracin operativa. Contrario a lo que planteaba el
discurso, se agudizaron diversos problemas en el sector salud.
Es necesario recordar que la descentralizacin de los ochenta
lesion el funcionamiento regular de los servicios e impact de ma-
neta negativa la eficacia de diversos programas de control de enfer-
medades. Esa experiencia descentralizadora no es hipottica, y se
debera tomar en cuenta en este nuevo intento de descentralizacin
en salud, ya que, aun cuando el avance de la descentralizacin en
los catorce estados, en mayor o menor medida, fue desigual, tam-
bin enfrent problemas financieros, de infraestructura, de distri-
bucin y abasto, as como problemas laborales y la oposicin de
los gobiernos locales a estatizar el personal de los servicios por las
repercusiones econmicas y polticas para los estados.23
La situacin fue tan grave que en 1988 se suspende por tiempo
indefinido el proceso descentralizador. El Programa IMSS-Solidari-
dad se recupera parcialmente y en 1990 opera en diecisiete estados
con dos mil seiscientos sesentisis unidades de primer nivel (UMR),
cincuentids hospitales rurales y una cobertura aproximada de once
millones de mexicanos.24 Sin embargo, las condiciones para transi-
tar hacia las intervenciones focalizadas en el mbito sanitario ya es-
tn creadas y el discurso gubernamental las justifica en trminos
del ahorro y la optimizacin del gasto social.25

PAQUETE BSICO DE SERVICIOS DE SALUD

La propuesta de servicios bsicos y/o intervenciones puntuales en

la lgica de abaratar costos y maximizar resultados no es nueva,
basta recordar el trnsito de los planteamientos integrales de Aten-
cin Primaria a la Salud (APS)26 a la APS selectiva,27 y el xito limi-
tado de propuestas como el GOBI-FFF (por sus siglas en ingls,
Growth, Oral rehydration, Breast feeding, Inmunization, Family plan-
ning, Food supplementation, Female status).28 Agencias financieras

437
 B UENOS A IRES , 1997

supranacionales (por ejemplo el Banco Mundial) reeditan esta dis-

cusin en los noventa y proponen reorientar los recursos hacia in-
tervenciones de bajo costo que reduzcan la carga de morbilidad de
forma espectacular sin incrementar los gastos. Por esas razones, pro-
ponen que los gobiernos financien un conjunto limitado de medidas
de salud pblica y servicios clnicos esenciales, dirigidos fundamen-
talmente a la poblacin pobre.29
La insistencia neoliberal en la selectividad de la accin pblica
en salud no se limita a las acciones puntuales, sino que tambin
incluye a las poblaciones. As, se propone restringir la actividad a
los grupos pobres y focalizar an ms su quehacer en algunos de
los subgrupos ms pobres (se reitera esta calificacin). Las propues-
tas de capacitacin e informacin a las mujeres pobres,30 los pro-
gramas para fomentar la escolaridad de las nias pobres31 y el trata-
miento de enfermedades comunes graves de la poblacin infantil
pobre32 se inscriben en esa lgica.
En Mxico se determinaron doce acciones constitutivas del pa-
quete de servicios bsicos, que se limitan al saneamiento bsico a
nivel familiar; al manejo de casos de diarrea en el hogar; a los trata-
mientos antiparasitarios a las familias; a la identificacin de signos
de alarma de infecciones respiratorias agudas y referencia a unida-
des de atencin mdica; a la prevencin y control de tuberculosis
pulmonar; a la prevencin y control de hipertensin arterial y dia-
betes mellitus; a las inmunizaciones; a la vigilancia de la nutricin
y crecimiento del nio; a los servicios de planificacin familiar; a la
atencin prenatal, del parto y puerperio; a la prevencin de acci-
dentes; al manejo inicial de lesiones, as como a la participacin
social.33
Esta propuesta contrasta con la perspectiva integral que enarbo-
la los principios bsicos de la estrategia de Atencin Primaria a la
Salud (APS) y que sustenta, por ejemplo, la creacin del IMSS-Soli-
daridad. Para este la salud es resultado de las condiciones de vida
y trabajo de las poblaciones y plantea su modificacin, no slo a
travs de la accin mdica, sino tambin y esencialmente, por me-
dio del quehacer sanitario y la transformacin social.34 Esa concep-

438
 B UENOS A IRES , 1997

cin se concreta en un conjunto de servicios y opciones de aten-

cin de primer y segundo nivel para la poblacin histricamente
ms excluida (campesinos e indgenas). En sus etapas de mayor
desarrollo, este programa inclua la atencin continua e integrada
de promocin, proteccin y recuperacin de la salud (), con ser-
vicios de () consulta externa, asistencia farmacetica, atencin
materno infantil y planificacin familiar, educacin para la salud,
orientacin nutricional, promocin del saneamiento, inmunizacio-
nes y control de enfermedades transmisibles.35 Tambin se inclu-
yen servicios de segundo nivel de atencin en las clnicas-hospital
del campo, que prestan servicios de consulta externa de la especia-
lidad de medicina familiar, medicina preventiva, atencin odonto-
lgica, asistencia farmacetica, consulta externa y hospitalizacin
de las divisiones bsicas de la medicina (ginecobstetricia, pedia-
tra, ciruga y medicina interna).36
Por las razones antes expuestas, estos elementos centrales de la
propuesta gubernamental para reformar el sector salud parecen su-
mamente riesgosos si no se explicita su carcter, los mecanismos y
los recursos que se utilizarn para su instrumentacin y el papel
que jugarn en el fortalecimiento de los servicios de atencin a la
poblacin no derechohabiente.
Dado que estas propuestas de reorganizacin de las instituciones
pblicas de salud se inscriben en la lgica neoliberal, cabe esperarse
que tanto la descentralizacin como el paquete de servicios bsi-
cos restrinjan en la prctica el papel del Estado como financiador y
productor de servicios. Pretenden que los fondos pblicos slo fi-
nancien esos servicios, y que se liberen as mercados cautivos.

LA DESCENTRALIZACIN
EN UNA POLTICA SOCIAL ALTERNATIVA

El reconocimiento de la creciente desigualdad social y la polariza-

cin de prcticamente todos los mbitos de la vida nacional lleva-
ron a actores diversos a tomar el acuerdo de replantear la poltica
social, con tal de que pudiera dar respuesta a una situacin extre-

439
 B UENOS A IRES , 1997

madamente compleja. En ese sentido, hay un consenso creciente

sobre el hecho de que la centralizacin encontr sus lmites en la
heterogeneidad social y regional, as como en la diversidad de la
sociedad mexicana y en el centralismo que asfixia diversas iniciati-
vas y propuestas regionales-locales eventualmente transformadoras.
Sin embargo, en ese replanteamiento se observan profundas di-
vergencias en torno a los temas de la agenda para la reforma social
y sobre los principios rectores que deben guiar su transformacin.
Las divergencias son esenciales, en tanto no se debata el conjunto
de formulaciones tcnicas y/o administrativas que atenuarn los
problemas en la produccin y financiamiento de los servicios de
educacin, salud, seguridad social, abasto, etc., que prestan las ins-
tituciones pblicas, sino la profunda transformacin de los siste-
mas de proteccin social en Mxico, que entraa su refundacin o
su desmantelamiento. Dicha reforma prefigura el papel protagni-
co o subordinado, promotor o compensatorio, integrador o exclu-
yente que jugar la poltica social en el proyecto de nacin que se
quiere para los prximos aos.
Ya que la descentralizacin es un instrumento de poltica, la ma-
nera en que se defina y el uso poltico que se le asigne perfilarn
sus caractersticas y resultados. Por lo tanto, es importante insistir en
que no existe un correlato mecnico entre los procesos descentrali-
zadores y los de la democratizacin.
As, la descentralizacin es compatible tanto con la autocracia
como con la democracia. En el primer caso, el proceso descentrali-
zador no se impulsa local o regionalmente, sino autocrticamente,
decidido por la autoridad central; o la descentralizacin implica una
rebelin local-regional contra el centro, pero en la lgica de forta-
lecer cacicazgos, cotos de poder y gobiernos locales autoritarios, y
no como resultado de tendencias democratizadoras.
En el segundo escenario, la transicin a la democracia pasa por
la aplicacin real y efectiva de la reforma poltica (equidad y respe-
to en los procesos electorales, divisin efectiva de poderes, fortale-
cimiento del quehacer parlamentario independiente, consolidacin
del pluralismo partidista), la refundacin de las instituciones pbli-

440
 B UENOS A IRES , 1997

cas, el fortalecimiento de las organizaciones plurales de la socie-

dad civil y de una cultura cvica. Un programa de descentralizacin
puede coadyuvar al fortalecimiento de estos procesos de demo-
cratizacin.
No queremos satanizar o glorificar a priori instrumentos como
la descentralizacin. Tampoco nos interesa plantear falsas disyun-
tivas de la centralizacin versus la descentralizacin, la selectivi-
dad versus la universalidad, o la focalizacin versus la integralidad,
sino ms bien insistir en los principios rectores de la reforma y en
el equilibrio y complementariedad entre los distintos procesos. Una
poltica social solidaria e integral, en determinados contextos y mo-
mentos, debe centralizar-descentralizar, focalizar algunas acciones
y seleccionar ciertos grupos para que su accin resulte equitativa y
eficiente. Sin embargo, la experiencia de la descentralizacin neo-
liberal de los ochenta nos obliga a explicitar que la descentraliza-
cin no se debera entender como una estrategia facilitadora de la
privatizacin de los servicios pblicos y, de ningn modo, como
una contribucin a los procesos de fragmentacin y/o desmante-
lamiento de las instituciones pblicas de bienestar social.
En una poltica social de integracin nacional cuyos principios
articuladores sean la solidaridad, la universalidad, la integralidad,
la equidad y la ciudadana, plasmados en la nocin de derechos
sociales, hay que entender a la descentralizacin como un medio
para reconstruir la institucin pblica, como un instrumento re-
distribuidor que permita relocalizar recursos, intensificar acciones,
fortalecer la gestin local y el control social para responder a las
necesidades y avanzar en la construccin de la ciudadana para to-
dos los mexicanos.
Entre otras, las caractersticas deseables de un proceso descen-
tralizador incluyente seran:

La descentralizacin, como un proceso de mediano plazo que

tendra como punto de partida el reconocimiento de la diversidad
de la poblacin de Mxico, la cual conforma un mosaico mul-
ticultural y pluritnico que se debe asumir, respetar y considerar

441
 B UENOS A IRES , 1997

en las distintas propuestas de una poltica social alternativa, y

como precondicin del fortalecimiento de la capacidad resolutiva,
tcnica y financiera de los servicios estatales y municipales que
asumirn de manera integral los servicios, programas y acciones.
La garanta de criterios transparentes, equitativos y redistributivos
de asignacin de los recursos financieros federales, para impedir
un aumento de la desigualdad entre estados y municipios ricos
y pobres; posibilitar el manejo descentralizado de los recursos
y asegurar fuentes de financiamiento pblico a mediano y largo
plazo que permitan realizar transferencias de fondos de modo
oportuno y equitativo, en funcin de las necesidades sociales
de las diversas poblaciones.
La conformacin de sistemas locales y regionales que recuperen
la dimensin poltica, la autonoma, la gestin y el control ciu-
dadano de los servicios sociales y, simultneamente, posibilite
la constitucin de espacios incluyentes de saberes y prcticas.
La integracin funcional de los distintos servicios y modelos de
prestacin de servicios existentes en los niveles regionales y/o
locales, con especial inters en la articulacin de los sistemas de
proteccin social comunitarios, los servicios no gubernamenta-
les y los sistemas pblicos. Adems, tomar en cuenta el escalo-
namiento de servicios de distinto nivel de complejidad.
La eliminacin de prcticas como el manejo dispendioso de los
recursos pblicos, la planificacin vertical y desconocedora de
las realidades locales y regionales, y la implementacin de pro-
puestas excluyentes de saberes y prcticas comunitarias.

Para dar contenido concreto a la descentralizacin es necesario

que esta se constituya en un instrumento para mejorar la eficiencia
de una poltica social incluyente (no se debe plantear como una
precondicin o mtodo para el trnsito a la democracia) y, en ese
proceso, definir qu decisiones y actividades se deben centralizar y
cules pudieran descentralizarse, qu recursos compensatorios y
qu acciones intensivas son necesarios para que la descentraliza-
cin funcione como un instrumento redistribuidor. Tambin hay

442
 B UENOS A IRES , 1997

que definir qu mecanismos se prevn para desarrollar contrape-

sos que regulen-desmantelen las oligarquas regionales-locales, obs-
tculos para una descentralizacin incluyente, solidaria y poten-
cialmente democratizadora.
La tarea no es fcil. La experiencia de los ltimos quince aos
es desconsoladora y la tradicin centralista del pas es paradigmti-
ca an.

1
Ver Secretara de Programacin y Presupuesto: Programa de Descentra-
lizacin de la Administracin Pblica Federal, Mxico, 1985.
2
Ver Secretara de Programacin y Presupuesto. Sistema Nacional de Pla-
neacin Democrtica: Principios y Organizacin, Mxico, 1982; Poder Eje-
cutivo Federal: Plan Nacional de Desarrollo, 1983-1988, Mxico, 1983.
3
J. Ruiz: La descentralizacin de los servicios de salud, en Salud Pbli-
ca de Mxico, vol. 26, no. 1, 1984.
4
O. Lpez y J. Blanco: La modernizacin neoliberal en salud. Mxico en
los ochenta, Coleccin de Ensayos, Universidad Autnoma Metropolitana-
Xochimilco, Mxico, 1993.
5
J. Caldern: Ruptura del colaboracionismo de clases, en E. Gutirrez:
Testimonios de la crisis. La crisis del Estado de Bienestar, Siglo XXI, Mxico,
1988.
6
M. Gonzlez y R. Leyva: Economa poltica de la descentralizacin de la
salud en Mxico: un anlisis comparativo de sus consecuencias en la planeacin
sectorial y regional, Centro de Investigaciones en Salud Pblica, INSP, Mxi-
co, 1988.
7
G. Sobern, J. Kumate y J. Laguna (comps.): La salud en Mxico: Testimo-
nios 1988. El cambio estructural, t. 1, Fondo de Cultura Econmica y Secreta-
ra de Salud, Mxico, 1988, p. 103.
8
Poder Ejecutivo Federal: Plan Nacional, op. cit., pp. 234-235.
9
Y. de los Reyes: Descentralizacin de la educacin, en B. Torres (comp.):
Descentralizacin y democracia en Mxico, El Colegio de Mxico, Mxico, 1986;
C. Valdez: Hacia un Sistema Nacional de Salud. Avances y perspectivas, en
Cuadernos de la SSA, Mxico, 1988.
10
O. Lpez: La poltica de salud en Mxico. Un ejemplo de liberalismo
social?, en A. Laurell (coord.): Estado y polticas sociales en el neoliberalismo,
Fundacin Friedrich Ebert, Mxico, 1992.

443
 B UENOS A IRES , 1997

11
A pesar de que en el Programa Nacional de Salud 1990-1994 se insiste
en la descentralizacin como una de las estrategias ms eficientes para mo-
dernizar el sector, la misma Secretara de Salud reconoce que slo los estados
de Tlaxcala, Nuevo Len, Guerrero, Baja California Sur, Morelos, Tabasco,
Jalisco, Quertaro, Sonora, Colima, Guanajuato, Mxico, Aguascalientes y Quin-
tana Roo concluyeron la etapa de integracin orgnica, y que el proceso se
encuentra suspendido desde 1987.
12
Y. de los Reyes: op. cit., p. 168.
13
Para el sector salud se propuso la integracin de patronatos, la inte-
gracin de comits de salud y la obtencin de crditos externos. Se asign la
misma funcin de los patronatos a los comits de salud para obtener recursos
financieros, colaborar con trabajo directo y con recursos en especie, pintura y
mantenimiento de las unidades de primer nivel de atencin. Ver G. Sobern,
J. Kumate y J. Laguna (comps.): op. cit., p. 127.
14
Secretara de Programacin y Presupuesto: Convenio Unico de Desarro-
llo: instrumento de desarrollo regional, Mxico, 1983.
15
En la dcada de los ochenta, los gobiernos cuyos servicios de salud se
descentralizaron incrementaron sus aportaciones en un 88% en promedio.
16
En el caso del Programa IMSS-COPLAMAR, se profundizaron los proble-
mas, pues la entrega de las unidades mdicas a los asistentes estatales de
salud se realiz sin el soporte material, humano y logstico-administrativo ob-
tenido antes de la descentralizacin del rgimen ordinario del IMSS.
17
Los estados de Mxico, Jalisco, Nuevo Len y Tabasco concentraron en
el trienio 1985-1987 ms del 50% del total del financiamiento federal.
18
Banco Mundial: El financiamiento de los servicios de salud en los pa-
ses en desarrollo. Una agenda para la reforma, en el Boletn de la Oficina
Sanitaria Panamericana, vol. 103, no. 6, Washington, diciembre de 1987; Ban-
co Mundial: Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en salud,
Washington, 1993.
19
En el caso de los servicios de salud, el enfrentamiento entre las autori-
dades del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretara de Salud
(SSA) explica por qu al finalizar el proceso de descentralizacin en los cator-
ce estados el Programa IMSS-COPLAMAR slo haba cedido el 28% de sus
unidades, conservando una poblacin potencial de 6,5 millones de habitantes.
20
Ver el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000, Poder Ejecu-
tivo Federal, Mxico.
21
Ver el Diario Oficial de la Federacin de Mxico, en sus ediciones del 8 de
marzo de 1984 y el 24 de junio de 1985.
22
Ver como ejemplo la justificacin expuesta en el Programa Nacional de
Salud, 1984-1988 y las razones mencionadas durante la ceremonia de firma

444
 B UENOS A IRES , 1997

de acuerdos y convenios para la descentralizacin de los servicios de salud,

que hacen referencia a dejar atrs el centralismo, hacer efectivo el derecho a
la salud, dar uso ms eficiente al gasto social y atacar la marginacin y la
pobreza (versin estenogrfica de las palabras del presidente Zedillo en el
acto). Consultar La Jornada, 21 de agosto de 1996, p. 10.
23
Evaluacin de la descentralizacin de los servicios de salud a poblacin
abierta en cuatro entidades federativas, SSA, fotocopia, Mxico, julio de 1989;
Evaluacin de la descentralizacin de los servicios de salud a poblacin abier-
ta, SSA, fotocopia, Mxico, 1990; O. Lpez y J. Blanco: op. cit.
24
Programa IMSS-Solidaridad, en Boletn Informativo, vol. 8, n. 1, enero-
febrero de 1990, Mxico, p. 1.
25
Ver el Programa Nacional de Salud 1990-1994, Poder Ejecutivo Fede-
ral, Mxico.
26
Organizacin Mundial de la Salud: Declaracin de Alma Ata. Reporte
de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria a la Salud, Gnova,
1978.
27
J. Walsh y K. Warren: Selective primary health care: an interim strategy
for disease control in developing countries, en New England Journal of Medi-
cine, no. 301, 1979, pp. 967-974
28
O. Gish: Selective primary health care: old wine in new bottles, en
Social Science and Medicine, vol. 16, 1982, pp. 1054-1094; P. Unger y J. Killing-
sworth: Selective primary health care: a critical review of methods and results,
en Social Science and Medicine, vol. 22, no. 10, 1986, pp. 1001-1013; P. Berman:
Selective primary health care: is efficient sufficient?, en Social Science and
Medicine, vol. 16, 1982, pp. 1054-1094.
29
Banco Mundial: op. cit., pp.8 y 22.
30
Ibid. p. 43.
31
Ibid., p. 49.
32
Ibid., p. 117.
33
Ver Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000. Anexo B: Paque-
te bsico de servicios de salud, Poder Ejecutivo Federal, Mxico, pp. 73-78.
34
Ver el texto De la solidaridad social a la neobeneficencia sanitaria, un
riesgoso camino para el IMSS-Solidaridad, de O. Lpez, en las Memorias del
Foro Beneficios, Costos y Financiamiento de la Seguridad Social (pp. 88-89),
celebrado el 27 y el 28 de julio de 1995, en San Lzaro, Mxico.
35
Ver el Convenio IMSS-Coplamar para el establecimiento de servicios de
salud en el medio rural, mayo de 1979, Mxico, p. 8.
36
Id.

445
 L A H ABANA , 2000

CONFERENCIA JUAN C SAR G ARCA

Salud: globalizacin de la vida
y la solidaridad*

Edmundo Granda

Hacia dnde se mueve ahora? Hacia dnde nos mo-

vemos nosotros? Lejos de todos los soles? No estamos
en una cada sin fin? Vamos hacia atrs, hacia un lado,
hacia adelante, hacia todos los lados? Hay todava un
arriba y un abajo? No erramos como a travs de una
nada infinita?

Nietzsche

Es un inmenso honor para m compartir con ustedes ideas, angus-

tias y esperanzas en esta primera sesin inaugural del Xl Congreso
de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud y VIII Congreso
Latinoamericano de Medicina Social. Slo la inmensa generosidad
de los organizadores de este evento y el entramado de cario y so-
lidaridad que se va tejiendo en el trabajo y los sueos conjuntos de

* Presentacin en el VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y

XI Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en
La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000. Las discusiones, sugerencias y aportes
entregados por Max Gonzlez, Csar Hemida, Roberto Semprtegui, Julio Surez
y Sebastin Granda resultaron esenciales para la elaboracin de este trabajo.
Muchas de las ideas depositadas en este documento se las debo a ellos, y los
errores pertenecen a quien figura como autor.

446
 L A H ABANA , 2000

ALAMES y la IAHP me llevan a abordar los complejos dilemas hil-

vanados en la globalizacin, la reforma y la equidad en salud, en
reminiscencia del maestro y compaero Juan Csar Garca y de la
bella, solidaria y ejemplar Cuba.
Para hablar de lo global es mejor partir de lo local. Tan es as
que Robertson1 habla de glocalizacin, como una nocin que des-
cribe mejor la potencialidad de participar en el convite global y man-
tener siempre nuestra historia, cultura y polticas locales. Es inte-
resante analizar la globalizacin desde Cuba, pas que hace mucho
tiempo se concentra convencidamente en dar una forma y un con-
tenido especiales a su realidad y sus relaciones autonmicas con el
mundo. Para cumplir con ese objetivo, el pueblo cubano decidi
recordar el ayer, resucitar sus muertos, escuchar sus consejos, res-
catar su cultura y sus costumbres, creer en la vida y en el ser huma-
no.2 As, ha podido profundizar su interlocucin con la ciencia, la
tcnica y sus convicciones, para forjar la argamasa del presente y
definir sus posibles condiciones de desarrollo y de vida.3
Pero Cuba cuenta tambin con una caracterstica especial. En
la mochila de sus recuerdos tiene un 1959 que supuso una ruptu-
ra integradora; dijo basta! en ese momento e inicia un proceso de
exorcismo de los demonios del pasado, afilia las voluntades de to-
dos sus hijos, descubre y desarrolla sus potencialidades internas,
neutraliza los obstculos externos y decide parecerse a s misma.
La historia de los pueblos tiene momentos de reflexinaccin im-
portantes que los llevan a rencontrarse con Parmnides y Tales de
Mileto, a preguntarse por su realidad y a conversar con Pitgoras con
vistas a definir su patrn organizativo. Estos momentos se caracte-
rizan por el descubrimiento de la gente sobre su propia forma de
autorganizarse y por su propuesta de autonoma que, al mismo tiem-
po, es autodependencia.4 Este es el valor que tiene encontrarnos
en Cuba hablando sobre globalizacin, porque este pas constituye
un ejemplo invalorable de glocalizacin, en el que se conjugan
la equidad y la solidaridad con mucha fuerza.
Pero tambin es importante que solicitemos la presencia del maes-
tro Juan Csar Garca, durante el desarrollo del evento. El siempre

447
 L A H ABANA , 2000

consider que lo particular y lo coyuntural tienen relaciones y de-

terminaciones ms amplias, y que para comprender la parte, re-
sulta indispensable explicar el todo. Recordemos como ejemplo su
trabajo La Articulacin de la Medicina y la Educacin en la Estruc-
tura Social, en el que plantea que la concepcin y la proposicin
de alternativas educacionales y mdicas no surgen por un simple
juego de pensamiento, sino que tienen la experiencia de los indi-
viduos con el mundo material objetivo, en las relaciones prcticas
del hombre con las cosas y en las relaciones de los hombres entre
s.5 Juan Csar reconoce en su produccin, entonces, el carcter
global de los procesos, pero, al mismo tiempo, resalta la necesidad
de considerar lo subjetivo: las categoras en el campo de la salud
(...) no slo tienen un significado objetivo, sino tambin una histo-
ria objetiva y subjetiva (); una historia objetiva, porque ciertas
categoras presuponen un estado especfico de evolucin del mo-
vimiento de la materia (). Mientras, dice Juan Csar, la historia
subjetiva de las categoras est en su descubrimiento por parte del
conocimiento humano.6
El maestro nos leg un pensamiento slido y amplio que es de
gran valor para explicar la coyuntura que vivimos. Es obvio que han
ocurrido muchos cambios desde junio de 1984, momento en que
escribi su ltimo artculo Ciencias Sociales en Salud en Amrica
Latina: Juan Csar Garca entrevista a Juan Csar Garca. Ciertamen-
te, nuevas categoras han surgido, producto de la propia evolucin
de la materia y de la generacin de nuevas formas de imaginar la
realidad, pero el legado de Juan Csar es importante tambin para
la promocin de nuevas metforas relacionadas con el hacer y el
conocer en el mbito de la salud colectiva.
Al mismo tiempo que saludamos la presencia de Juan Csar
en nuestro recuerdo, tambin agradecemos la compaa de Miguel
Mrquez, Giovanni Berlinguer, Jos Teruel y muchos otras figuras
solidarias con las que el maestro delineo el entramado de la medi-
cina social. La continuidad de tu vida y lucha, Miguel, y la del resto
de los compaeros, es indispensable gua para nuestra proyeccin
futura.

448
 L A H ABANA , 2000

Este evento discutir el tema Globalizacin, la equidad y las re-

formas, con miras a proponer una Agenda Poltica en Defensa de la
Salud. Los distintos expositores y participantes, durante el desarro-
llo de las reas temticas y los talleres, nos apoyarn en el afn de
ampliar y profundizar nuestro conocimiento sobre los tpicos men-
cionados, lo cual me exime de la responsabilidad de enfrentar dicho
reto. Adems, las dimensiones y complejidad de la problemtica
planteada sobrepasan con creces las limitadas posibilidades teri-
cas y prcticas personales.
Acogindome a estas realidades, considero que lo ms adecua-
do sera observar por un momento lo que sale de la caja de Pan-
dora de la globalizacin, analizar algunos de sus impactos sobre
la equidad y la salud y encontrar trminos fuertes que apoyen nues-
tro conocimiento y accin en salud colectiva. Personalmente, con-
sidero que las palabras fuertes vida, tica, poltica y solidaridad,
posiblemente siguen siendo las viejas compaeras para este viaje
por los oscuros y peligrosos desfiladeros de la globalizacin. La vida
natural se halla globalizada7 desde hace varios millones de aos,
pero los seres humanos no podremos globalizar plenamente nues-
tra vida social si no enfatizamos en una tica poltica que construya
solidaridad; de ah el ttulo de mi conversacin con ustedes: Sa-
lud: globalizacin de la vida y de la solidaridad.

E L NUEVO MUNDO

Poco a poco, y de repente, el mundo se hace grande y pequeo,

homogneo y plural, compuesto y multiforme. Simultneamente a
la globalizacin, se dispersan los puntos de referencia, dando la im-
presin de que se mueven, flotan, se pierden, dice lanni.8
Desde diversos sectores, se dice que un nuevo mundo viene en
camino, un acontecimiento llamado globalizacin. Pero tambin,
desde otras voces, se sostiene que, en realidad, no ocurre nada es-
pecial, que vivimos una etapa ms de la evolucin del capitalismo.
De cualquier manera, observamos que inmensos grupos poblacio-
nales experimentan cambios en su modos de vida con el aumento

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 L A H ABANA , 2000

de la pobreza y la inequidad; muchas instituciones pblicas del

tercer mundo desaparecen o se debilitan notoriamente, mientras
las privadas crecen exorbitantemente; monstruosas cifras de dine-
ro circulan con gran celeridad; el tiempo y el espacio se empeque-
ecen; la naturaleza expresa malestares globales; viejas enfermeda-
des re-emergen, mientras las nuevas nos atormentan; unos pocos
empiezan a mirar el presente y el futuro como un reto o negocio,
mientras los ms perplejos lo ven como un abismo.
Ante estos acontecimientos, las ciencias sociales y polticas
tienen dificultades para interpretar este oscuro y enrevesado obje-
to de estudio. Al fin y al cabo, la sociologa se constituy como una
disciplina capaz de interpretar la sociedad contenida en el recep-
tculo del Estado, mientras que ahora esa sociedad se desdibuja
ante la aceleracin de las migraciones poblacionales, la ruptura de
fronteras, la constitucin de una red mercantil global, la aparicin
de una cultura virtual, la constitucin de empresas y organismos
transnacionales y el desordenamiento del cuadriculado geogrfico
de los cada vez ms dbiles Estados naciones.
Cuando algo nuevo y complejo ocurre en nuestro panorama, y
los seres humanos no disponemos de respuestas seguras y proba-
das, entonces recurrimos a diversas metforas que se construyen
desde distintos puntos de vista y con variados materiales. Esto es
lo que posiblemente ocurra con la globalizacin: el aparecimiento
y apareamiento9 de mltiples propuestas interpretativas; algunas
buscan una lgica nica, que es el caso de Wallerstein,10 quien in-
terpreta que la globalizacin tiene una determinacin clara y preci-
sa, a tenor con la propia evolucin del capitalismo y la consiguien-
te institucionalizacin de la economa y el mercado mundial; otras
enfatizan especialmente a la poltica. Dentro de este ltimo grupo,
algunos privilegian las relaciones postinternacionales o transnacio-
nales y la poltica mundial policntrica;11 otros, el primado de la pol-
tica nacional-estatal hegemnica y permisiva, que posibilita la for-
macin de un mercado internacional;12 los de ms all, dan peso a
la ruptura de la autonoma y la soberana estatal como base para la
globalizacin.13

450
 L A H ABANA , 2000

Desde la cultura aparecen interpretaciones de naturaleza diver-

sa que se resisten en aceptar la mcdonalizacin del mundo y la po-
sibilidad homogeneizante de los medios de comunicacin sobre la
cultura,14 y defienden ms bien la glocalizacin, como un proce-
so lleno de contradicciones,15 o el poder de la imaginacin,16 o las
globalizaciones tangenciales,17 o la globalizacin de la riqueza y lo-
calizacin de la pobreza, estudiada por Bauman.18 Por ltimo, al-
gunos autores establecen propuestas de naturaleza abarcativa y de
difcil clasificacin que pueden ser de especial inters para abordar
esta problemtica. Me refiero a Manuel Castells,19 Antonny Giddens,20
Octavio lanni,21 Alain Touraine22 y Ulrich Beck.23
Adems de las distintas lgicas de abordaje mencionadas es
conveniente diferenciar, siguiendo a Ulrich Beck, los trminos glo-
balidad, globalismo y globalizacin. Globalidad significa que hace
ya bastante tiempo vivimos en una sociedad mundial... percibida
y reflexiva, donde mundial significa diferencia y pluralidad,
mientras que sociedad, significa estado de no-integracin, ra-
zn por la que la globalidad se puede entender como pluralidad
sin unidad.24
Beck entiende por globalismo la concepcin segn la cual el
mercado mundial desaloja o sustituye el quehacer poltico; es de-
cir, la ideologa del dominio del mercado mundial o la ideologa
del liberalismo. De esta forma, el neoliberalismo reduce la pluridi-
mensionalidad de la globalizacin a una sola dimensin, la econ-
mica, y minimiza el resto, la ecolgica, cultural, poltica y social. El
globalismo pretende que la complejidad del Estado, la cultura, la
sociedad, la poltica exterior, sean tratados como una empresa, con
lo que se origina un imperialismo de lo econmico, bajo el cual
las empresas exigen las condiciones bsicas para poder optimizar
sus objetivos.
Por ltimo, define la globalizacin como los procesos en vir-
tud de los cuales los Estados nacionales soberanos se entremez-
clan e imbrican mediante actores transnacionales y sus respectivas
probabilidades de poder, orientaciones, identidades y entramados
varios. Para Beck esta globalizacin tendra como diferenciador

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 L A H ABANA , 2000

esencial su ser irreducible, lo que significa que existe una afi-

nidad entre las distintas lgicas de las globalizaciones ecolgica,
cultural, econmica, poltica y social, que no son reducibles ni
explicableslas unas a las otras, sino que, antes bien deben enten-
derse y resolverse en s mismas y en mutua interdepedendencia.25
Beck contina: Esto significa que vivimos en una sociedad mun-
dial polticamente multidimensional, policntrica y contingente, en
la cual agentes transnacionales y nacionales juegan al gato y al
ratn. As pues, globalidad y globalizacin tambin connotan un
no-Estado mundial; dicho ms exactamente, sociedad mundial sin
Estado mundial y sin gobierno mundial. Estamos ante un capitalis-
mo globalmente desorganizado puesto que (...) no existe ningn
poder hegemnico ni tampoco ningn rgimen internacional,26 ante
lo cual es posible proponer una direccionalidad poltica diferente.
El dominio economicista actual no es irreversible, como preconiza
el neoliberalismo.
La diferenciacin entre estos tres trminos es de singular impor-
tancia para nuestra aproximacin, puesto que tratamos de descu-
brir las potencialidades del obrar tico-poltico desde el campo de
la salud, en un ambiente inmensamente complejo de la globaliza-
cin y totalmente diferente a la nueva simplicidad cnica del globa-
lismo, defendido por el neoliberalismo, el mismo que supuestamen-
te lleva a cabo una revolucin racional totalmente apoltica.
Cmo emergi esta sociedad polticamente multidimensional,
policntrica y contingente?
Como mencionamos con anterioridad, no existe un acuerdo, pero
en este punto Casstells nos ayuda a organizar nuestras respuestas.
Dice que este nuevo mundo se origin en la coincidencia histri-
ca, en los ltimos aos de la dcada de los sesenta y mediados del
setenta, de tres procesos independientes: la revolucin de la tec-
nologa informtica, la crisis econmica tanto del capitalismo como
del estatalismo, y su subsecuente reestructuracin; y la aparicin
de movimientos sociales culturales como el libertarismo, los dere-
chos humanos, el feminismo y el ambientalismo. La interaccin en-
tre estos procesos, y las reacciones que estos gatillaron, dieron a

452
 L A H ABANA , 2000

luz una nueva estructura social dominante, la sociedad red; una

nueva economa, la economa informacional-global; y una nueva
cultura, la cultura de la realidad virtual.27

1. La revolucin de la tecnologa informtica, indujo segn

Castells la produccin informatizada. Con ello, la generacin
de la riqueza, el ejercicio del poder y la creacin de cdigos
culturales pasaron a depender de la capacidad tecnolgica de
los individuos y sociedades.
La posibilidad de la comunicacin instantnea desde cualquier
parte del mundo, produce cambios increbles en nuestra vida:
el espacio y el tiempo ya no constituyen barreras importantes
para la comunicacin; podemos transformarnos en espectado-
res y aun participar en experiencias que acaecen en lugares di-
versos y al mismo momento. Como dice Appadurai, las perso-
nas se encuentran por doquier en la situacin de conseguir por
s solas desde cualquier rincn del mundo las informaciones
que ms les interesan, pero tambin las culturas globales care-
cen de contexto y son una verdadera mezcolanza de compo-
nentes dispares, recogidos de todas partes y de ninguna, salidos
del carromato moderno del sistema de comunicacin global.28
Qu significa esto? Significa que la imaginacin adquiere un
poder nico en la vida de los seres humanos, pero tambin que
la vida real y la vida posible se ven influenciadas por el poder
del mercado de vidas imaginarias y adheridas a los prototipos
creados por la industria de la cultura.
2. En la restructuracin de la produccin capitalista tambin jug
un papel importante la tecnologa informtica, como parte del
proceso de globalizacin de las principales actividades, la orga-
nizacin flexible y la entrega del mayor poder al gerente, con el
consiguiente debilitamiento del trabajo organizado, base del con-
trato social de la primera modernidad y sustento del Estado de
bienestar. La tecnologa ha facilitado, por otro lado, la moviliza-
cin de ms de un trilln de dlares diarios a travs de los mer-
cados globalizados.29

453
 L A H ABANA , 2000

La reconstitucin del estatalismo representado por la Unin So-

vitica y los pases de Europa del Este no fue posible. Este he-
cho trajo el colapso del socialismo real, fin de la Guerra Fra y
la expansin del capitalismo con sus reglas econmicas por todo
el orbe, con la consiguiente constitucin del globalismo a travs
del dominio del mercado mundial.
3. Castells tambin confiere gran importancia a los movimientos
sociales, los mismos que explotaron simultneamente en todo
el mundo industrializado. Se trataba de movimientos culturales
que buscaban el cambio y no la toma del poder; ms bien ex-
presaban su oposicin ante la autoridad arbitraria, la injusticia,
las restricciones en la libertad, mientras proponan un mundo
de nuevas experiencias personales y grupales.30

De las semillas de estos movimientos de los sesenta y setenta se

originaron o fortalecieron las propuestas feministas, medioambien-
talistas, de derechos humanos, de liberacin sexual, de igualdad
tnica, de democracia bsica, etc., y qued una gran fuerza para las
polticas identitarias. Estos movimientos permanecieron alejados
de la tecnologa y el Estado; sin embargo, jugaron un importante
papel en la democratizacin de la primera y en el debilitamiento
del segundo, adems de apoyar la construccin de ideas y acciones
que circularon a nivel internacional, que apuntal la construccin
de un mundo interdependiente.
Este nuevo mundo tiene impactos profundos sobre la teora y la
prctica de la salud pblica, la medicina social y la salud colectiva,
y sobre la formacin del salubrista. El anlisis de todas sus reper-
cusiones constituye en s un trabajo inmenso, razn por la que me
parece ms conveniente focalizar nuestra atencin hacia aquellos
aspectos de mayor importancia para nuestro cometido:

1. Las relaciones de produccin en este nuevo mundo del capital

han cambiado: la productividad y la competencia son los ejes
fundamentales en los que los recursos humanos tienen que man-
tenerse en constante cambio para cumplir con los requerimien-

454
 L A H ABANA , 2000

tos innovativos. Quien no lo haga se transformar en un termi-

nal humano,31 que pudiera ser sustituido por una mquina, con
el consecuente incremento de la desocupacin y la fragmenta-
cin del trabajo, en un momento en que se debilitan o desapa-
recen los espacios e instituciones solidarias y la proteccin ante
el desempleo.
El globalismo no slo genera desocupacin sino que produce
inmensos bolsones de exclusin social e indigencia que, como
afirma Castells, constituyen verdaderos agujeros negros que
son completamente innecesarios dentro de la red productivista
y competitiva. Este cuarto mundo se puede encontrar en los
pases subdesarrollados y tambin al interior de las zonas no
apetecidas por el capitalismo informatizado de los pases del
mundo desarrollado. Las estadsticas son espantosas: el quintil
ms pobre del mundo ha reducido su participacin en el presu-
puesto mundial del 2,3 al 1,4 en los ltimos diez aos; el quintil
ms rico, en cambio, ha incrementado del 70 al 85% en el mis-
mo perodo. En los pases del Africa subsahariana, veinte pa-
ses tienen ingresos per cpita inferiores a los de hace dos dca-
das;32 mientras que en algunos pases de la Amrica Latina el
10% ms rico de la poblacin recibe ochenticuatro veces los in-
gresos recibidos por el 10% ms pobre.33
En el Ecuador el 69% de la poblacin fue catalogada como po-
bre en 1999.34 Junto con esta problemtica, aparecen cada da
en el capitalismo informatizado nuevas redes de comercio cri-
minal que cubren mayor nmero de reas y poblaciones, por lo
que resulta posible hablar de una globalizacin de la violencia,
la corrupcin y el delito. El nuevo mundo del que hablamos pro-
duce, sin lugar a dudas, un incremento de la inequidad, la pola-
rizacin de las poblaciones y una creciente exclusin social, la
remergencia de enfermedades antiguas que se regresan como
nuevas. Por otro lado, uno de los aspectos ms salientes de la
poca es la separacin cada vez ms abismal entre la lgica
globalista de la red de flujo del capital y la lgica del mundo
cotidiano de los trabajadores y las masas poblacionales, lo cual

455
 L A H ABANA , 2000

genera una nueva y compleja contradiccin entre la Red y la

Identidad (Net and Self), que provoca que los excluidos cons-
truyan su mundo al margen de los excluyentes.35 Zygmunt Bau-
man advierte que los ricos, que casualmente son los actores
con ms recursos y mayor poder en la escena poltica, no nece-
sitan de los pobres ni siquiera para la salvacin de sus almas
(...) Los pobres no son los hijos de Dios, con los que se practica
la reparadora beneficencia, no son el ejrcito de reserva (...), no
son consumidores (...), no tienen ninguna utilidad.36
La novedad de la era global es que el nexo entre pobreza y ri-
queza se ha perdido, no slo en el Tercer Mundo. En Gran Bre-
taa, el reconocido pas del empleo, slo un tercio de la pobla-
cin en edad de trabajar plenamente permanece empleada. La
flexibilizacin del trabajo no ha hecho otra cosa que esconder
la enfermedad del paro, con lo cual el globalismo conduce a la
sociedad hacia un capitalismo sin trabajo y a la precarizacin
del trabajo que sobra.
La naturaleza deforme de la produccin en el neoliberalismo o
globalismo atenta contra la vida y contra el propio trabajo. El
trabajo tiene dificultades para ubicarse como intermediario en-
tre el mundo objetivo y el mundo subjetivo, porque el ahora se
almea contra la vida y, paradgicamente, contra el trabajo. Este
hecho es muy importante para la medicina social, porque noso-
tros histricamente basamos nuestra reflexin sobre la cate-
gora trabajo, la misma que ahora parece debilitar su capacidad
para organizar nuestro pensamiento. Spinoza, Kant, Hegel y Marx
posiblemente nos reclamen ante este acontecimiento, aunque
parece que no tenemos otro remedio que considerar la vida pri-
mero, como punto de partida para nuestra reflexin.
En este punto tambin es importante abordar, con un poco ms
de detenimiento, los cambios que ocurren en la educacin. La
educacin emigra desde el espacio de la ideologa hacia el m-
bito de la produccin, en el que la aparicin de las fbricas flexi-
bles adaptables a los mercados cambiantes (entre las que se
comienzan a ubicar los servicios de salud) da origen a nuevos

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 L A H ABANA , 2000

requerimientos. Robert Reich37 los reconoce como caractersti-

cas del analista simblico y las sintetiza en cuatro capacidades
bsicas: abstraccin, pensamiento sistmico, experimentacin y
capacidad de trabajo en equipo.
Lo anterior nos sita en un momento propicio para superar la
dicotoma tradicional entre los ideales educativos modernos y
las exigencias reales de la produccin, el trabajo industrial y el
mercado.38 Esto debe ser bien registrado por todos los niveles
de educacin, ya que este nuevo requerimiento obliga a bus-
car un puente de unidad, ms real ahora, entre la educacin y el
trabajo. Si bien esto representa una apertura para ambos mun-
dos, existe la posibilidad de que se desvanezca ante el inters
globalista de formar personal slo para aumentar la produccin
(nada que ver con la estrategia martiana de ser cultos para ser
libres). Los cambios ocurridos en el mbito educacional gene-
ran retos importantes para la formacin de recursos humanos
en salud colectiva, pero, al mismo tiempo, las necesidades edu-
cacionales introducidas en la lgica economicista engendran una
serie de problemas ya anotados: ruptura del contrato social, pre-
carizacin, desocupacin masiva, rutinizacin para las grandes
masas, conflictividad laboral y complicaciones en la gestin del
personal.
2. El Estado entra en una profunda crisis; se cuestionan su auto-
ridad y legitimidad y se debilita su carcter soberano. El Estado
presenta problemas a la hora de ser el representante de la na-
cin; ms bien se transformar en un intermediador estratgico39
entre el capital globalizado, las instituciones internacionales y
multilaterales y los poderes regionales y locales descentraliza-
dos. Daniel Bell dice que la nacin parece como muy pequea
para resolver los problemas grandes y muy grande para resol-
ver los pequeos, mientras que David HeId sostiene que la ca-
pacidad de los Estados en un entorno internacional que se torna
cada vez ms complejo cercena estas dos cosas: la autonoma
estatal (en algunos mbitos de manera radical) y la soberana
estatal.40

457
 L A H ABANA , 2000

Pareciera que el poder ha desaparecido, pero no es as; estall

y se afinc en la cultura diluyendo o debilitando las formas or-
ganizativas anteriores: los partidos polticos, los gremios clasis-
tas y las expresiones ideolgicas. El poder econmico y tecnol-
gico tambin se concentra en pocas manos. De la poca en que
el poder flua desde las instituciones polticas, pasamos a un
mundo donde el poder est en el propio flujo, el mismo que los
lderes pueden capitalizar para bien o para mal porque entien-
den su movimiento e interpretan, al mismo tiempo, la cultura
de masas.
El poder instrumental del Estado de la primera modernidad se
ve minado por el globalismo econmico, la globalizacin de la
comunicacin y la globalizacin del crimen. Tambin se debi-
lita por el juego vicariante que ejercen las organizaciones, los
eventos, las comunidades y las estructuras transnacionales,41 los
requerimientos del multilateralismo ante el incremento de la tec-
nologa de guerra,42 as como por el fortalecimiento de los go-
biernos locales y las identidades de diversa naturaleza. Es por
esto que desde diferentes mbitos se habla de la necesidad de
una nueva teora del Estado que posibilite la reconstitucin de
su autonoma y soberana. Beck seala, en sintona con Soros
hasta hace poco exgeta del globalismo,43 la necesidad de
una inmediata implementacin de medidas regulatorias inter-
nacionales que impidan la expoliacin del Estado y la sociedad
por parte de las empresas transnacionales.
Con todos estos cambios a nivel poltico cabe preguntar: dn-
de queda la accin estatal en el mbito del bienestar social y la
salud? Para el globalismo, el Estado se debe retirar del bienestar
social porque pertenece al mbito de lo privado: la familia, la
comunidad y las organizaciones de la sociedad civil. El Estado
slo se debe hacer cargo de lo pblico, ahora interpretado como
lo que tiene externalidades, y brindar servicios nicamente para
los probadamente indigentes.
El neoliberalismo propone remercantilizar los servicios de sa-
lud. Fundamenta sus razones, como indica Asa Cristina Laurell,

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 L A H ABANA , 2000

en la escasez de los recursos pblicos, en la inequidad e inefi-

cacia del sector pblico (...) y en el ataque a los grupos organi-
zados de la sociedad, en especial a los sindicatos o a las corpo-
raciones, con el argumento de que ejercen una presin ilegtima
sobre los gobiernos para apropiarse de una parte desproporcio-
nada de los fondos pblicos y generar as la inequidad.44
La pregunta actual es si el Estado nacional est ineludiblemente
condenado a desaparecer o a transformarse en un intermediario
de las empresas transnacionales, o, en su defecto, si es posible
reconstruir su poder en una versin democrtica, ya que la ni-
ca forma de alcanzar una razonable globalizacin radica, se-
gn Beck, en crear procesos en virtud de los cuales los Estados
nacionales soberanos se entremezclen e imbriquen mediante
actores transnacionales y sus respectivas probabilidades de po-
der, orientaciones, identidades y entramados varios. Personal-
mente considero que lo segundo es el cometido que desde todos
los planos se debe impulsar para disminuir los estragos del glo-
balismo economicista neoliberal y encontrar alternativas ms
democrticas.
3. La globalizacin del riesgo: nuestra manera de relacionarnos
con la naturaleza durante el industrialismo y la forma como pro-
cedemos en el globalismo generan grandes peligros de destruc-
cin para los procesos vitales naturales y sociales: pensemos en
la catstrofe de Chernobyl, en el hueco en la Capa de ozono, el
calentamiento del globo terrqueo, etc.
Parece que con la ciencia y la tcnica hemos triunfado, y ahora
vivimos la muerte de la naturaleza; es decir, mucho de lo que
antes era totalmente natural, ahora no lo es. Como afirma Giddens,
muy recientemente, en trminos histricos, comenzamos a preo-
cuparnos menos por lo que la naturaleza puede hacer de no-
sotros y ms por lo que hemos hecho con ella.45 El problema
radica en que la accin humana siempre ocurre en medio del
desconocimiento de algunas condiciones requeridas para esa
accin, y tampoco es posible controlar todas las consecuencias
no deseadas de nuestra intervencin. De ah que en este mo-

459
 L A H ABANA , 2000

mento vivamos lo que Ulrich Beck denomina la Globalizacin

de los efectos secundarios o consecuencias no intencionadas.
Los riesgos manufacturados no slo se relacionan con la natura-
leza, tambin se extienden a la vida social e impactan las bases
culturales de nuestra existencia. Actualmente es posible registrar
grandes cambios en los roles del hombre y la mujer; importan-
tes transformaciones en las relaciones de pareja que cuestionan
el matrimonio y la familia tradicionales, y conceptos y prcticas
distintas alrededor del trabajo, la economa, la moral, el arte, la
comunicacin (los mismos que obligan a las personas a vivir en
constante riesgo y a enfrentar futuros ms promisorios). A esto
se suman los grandes avances de la gentica, grandes aportes
para la vida humana que, sin embargo, representan riesgos in-
sospechados si se introducen en una lgica globalista.
Nuestra poca no es ms peligrosa ni ms riesgosa que otras,
pero actualmente vivimos en un mundo en el que, por nuestra
capacidad de intervencin cientfica y tcnica, los riesgos pier-
den su delimitacin espacio-temporal y pasan a convertirse en
globales y permanentes, razn que torna difcil establecer las
causas especficas, como solamos hacer. Los riesgos fabricados
generados en los pases desarrollados son por lo general glo-
bales, mientras que los surgidos en los pases del llamado Ter-
cer Mundo son por lo general de carcter local. La aparicin del
riesgo fabricado tambin obliga a la epidemiologa, la ciencia
del riesgo, a considerar los cambios que debe introducir en su
proyeccin filosfica y metodolgica.
4. La re-globalizacin de la razn instrumental. Mientras el pen-
samiento de la posmodernidad afirma y reafirma la disolucin
de la totalidad, del gran relato, de la interpretacin amplia e his-
trica, la razn instrumental penetra hondo en todos los rinco-
nes de la sociedad, dice lanni.46
En efecto, el pensamiento posmoderno abri una interesante
crtica a la razn instrumental y su incapacidad para compren-
der lo diverso, lo temporal, lo complejo. Cuando se crea que el
pensamiento haba entrado en la posmodernidad, la causa del

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 L A H ABANA , 2000

dinero! se corona como nueva teleologa y el relato neoliberal

se presenta como la supuesta verdad que gobierna todas las
particularidades. La ganancia se transforma en medio y fin, y la
racionalidad instrumental economicista pasa a ser el parmetro
de evaluacin de la vida material y espiritual.
Al mismo tiempo, la ciencia haba rescatado o elaborado lgi-
cas y racionalidades diversas a la instrumental economicista.
As, por ejemplo, la ecologa y la biologa terica plantean que
la vida natural tiene regularidades tales como su capacidad
autopoytica; la relacin en redes autodependientes; la caracte-
rstica sistmica abierta desde el punto de vista material y energ-
tico, pero cerrada hacia la informacin; la emergencia de nuevas
caractersticas, de acuerdo al nivel de complejidad organizativa.47
Todo esto factibiliza la globalizacin de la vida natural desde hace
millones de aos y mantiene la unidad en la diversidad infinita
de sus innumerables gneros, especies, individuos, organismos.
Por otro lado, las ciencias humanas tambin interpretan que es
posible construir la unidad en tanto acuerdos intersubjetivos, y
mediante la accin comunicativa, como preconiza Habermas,48
o a travs de la accin que posibilita la construccin de la es-
tructura, mientras la accin se constituye estructuralmente co-
mo propone Giddens,49 o como la unin de sujeto y razn, como
recomienda Touraine.50 En otras palabras, las ciencias sociales
reconocen que es posible alcanzar la unidad en la diversidad,
en la medida en que se parta de la interpretacin o la compren-
sin de lo diverso, lo subjetivo, lo cultural, y se establezcan acuer-
dos, pactos, contratos siempre revisables, a travs de la accin
tica y poltica. Ante esto, la propuesta globalista neoliberal no
constituye sino una receta ideolgica sin gran sustento cientfi-
co, que compite con otros paradigmas ms slidos.
5. El poder de la identidad. El espacio social y poltico se vaca o
se desploma, dominado por un lado por las realidades tcnicas
y econmicas y, por el otro, por la presin de los nacionalismos
o los integrismos y los problemas de la vida diaria, dice Tourai-
ne.51 A primera vista da la impresin de que lo que el autor dice

461
 L A H ABANA , 2000

no es verdad; tal parece que vivimos en un mundo hecho exclu-

sivamente de mercados, redes de individuos y organizaciones
estratgicas, aparentemente gobernados por patrones de expec-
tativas racionales, excepto cuando estos individuos raciona-
les inesperadamente disparan a su vecino, violan una nia o
lanzan gases txicos en una estacin de metro.52 Sal Franco
cuenta en su libro sobre la violencia en Colombia, El Quinto: No
Matar, que Merece destacarse el hecho de una especie de auto-
generacin de la violencia, de una inercia muy fuerte que hace
que cada vez sea de esperarse ms y ms violencia. La bana-
lizacin y cotidianidad de la violencia, el acostumbramiento de
los actores a matar y del conjunto de la de la sociedad a ver
matar.... 53
Los dos extremos son una sociedad totalmente organizada por
obra y gracia de la racionalidad instrumental y la informtica
el mundo feliz de Huxley y los claros signos de un total
desenfreno y prdida de humanidad. Pero tambin es posible
encontrar otras expresiones de identidad que se forman a travs
de la resistencia y que actualmente confirman las identidades
proyectivas que intentan organizar nuevas relaciones de poder
y nuevas propuestas de globalidad. Hablo de los movimientos
de resistencia feministas, que se proyectan ahora como movi-
mientos genricos que proponen formas generales de vida ms
humanas, que luchan porque las diferencias de gnero no se
transformen en inequidades. Movimientos genricos que pro-
ponen polticas de carcter personal, en las que lo privado y lo
pblico borran diferencias. Tambin me refiero a los movimien-
tos nacionalistas que caminan hacia la construccin de institucio-
nes polticas y nuevas formas de soberana. Movimientos tnicos
que nacieron de la resistencia a la opresin y hoy convocan a
otras identidades tambin dominadas. Medioambientalistas que
se engarzan en luchas ecolgicas ms amplias y plantean la in-
tegracin de la humanidad con la naturaleza. Movimientos reli-
giosos que buscan la realizacin individual en el absoluto, pero
que tambin intentan ver al otro y comprender sus aspiracio-

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 L A H ABANA , 2000

nes. Nuevos movimientos obreros que hacen propuestas orga-

nizativas y polticas ms autnomas.
Los nuevos movimientos sociales buscan construir sujetos que
integren su yo a la vida con todo el recuerdo cultural, pero tam-
bin que puedan ver al otro, construir un nosotros y luchar con-
tra la opresin.54 Plantean integrar lo subjetivo con lo racional,
unir la cultura y la ciencia para la vida, y no aceptan el dominio
de la vida por la ciencia y la tcnica. Oponen la cultura domi-
nante de la realidad virtual a su propio recuerdo y experiencias;
definen y defienden su espacio contra la lgica de la ausencia
de espacio que caracteriza esta poca y usan la informacin tec-
nolgica para la comunicacin horizontal, mientras se niegan a
desarrollar una nueva idolatra alrededor de la tecnologa.
El globalismo excluye a todo aquello que no participe en su lgi-
ca y movimiento. Por eso, la Red Financiera Internacional exclu-
ye a la vida humana cada vez ms, con creciente fuerza, cuando
esta no puede o no quiere apoyar la productividad y la innova-
cin. Volvemos a vivir la situacin del inicio de la revolucin
industrial, en la que el maquinismo se transform en un sedien-
to consumidor de sangre de obreros, madres, viejos y nios. En
esa poca el movimiento obrero logr aminorar el impacto ava-
sallador del capital y plante sus reivindicaciones. La casa de
la salud las escuch y se organiz la medicina social, aspecto
sobre el que nos habla Juan Csar en su ltimo escrito.55
Parece que en este momento las tribus excluidas hablan y gri-
tan con ms fuerza, en su intento por transformarse en sujetos
sociales, pblicos organizados o movimientos sociales. Tribus
que en un comienzo se oponen y resisten ante la agresiva exclu-
sin de la Red, y que luego construyen su identidad al margen
de esa red excluyente. Muchas de ellas proponen y convocan la
bsqueda de salidas ms solidarias, parten de sentires diver-
sos, hablan lenguajes distintos y se mueven con racionalidades
diferentes.
Pero todos esos sentires, lenguajes, racionalidades y acciones
surgen de su experiencia inmediata vulnerada, de su mundo

463
 L A H ABANA , 2000

comunal amenazado, de su vida diaria conflictuada, de sus iden-

tidades desgarradas.
El globalismo engendra sus propios retos y sus opositores, en la
forma de identidades de resistencia o proyectivas. De esa mane-
ra, se forja un nuevo tipo de poder que ya no se localiza en los
viejos receptculos representados por el Estado y las institucio-
nes tradicionales, sino en las propias redes de relaciones que
conforman los movimientos sociales, a travs de las cuales se
expresan las identidades. As, el poder ya no fluye de contene-
dores, sino que se halla en el flujo. Pero el flujo que, al mismo
tiempo, es poder, radica en la propia vida de sentido de las po-
blaciones y en sus imaginarios, razn por la que las identidades
que por lo general tejen relaciones entre la naturaleza, la histo-
ria, la geografa y la cultura producen procesos duraderos aun-
que silenciosos, batallas que no se sellan con xitos sino con
mayores y ms amplias dosis de vida. Me parece que desde la
medicina social se abre un reto diverso con los movimientos.

G LOBALIZACIN Y SALUD COLECTIVA

La coyuntura actual reclama de la salud colectiva un pensamiento

lo suficientemente amplio como para interpretar y explicar la situa-
cin actual de salud y los servicios, apoyar el avance de las condi-
ciones de vida y salud de las mayoras poblacionales cada vez
ms deterioradas, promover y fortalecer las expresiones indivi-
duales y colectivas progresistas que impulsen la salud y apoyen la
construccin de un Estado democrtico coherente con estas necesi-
dades y derechos que, a su vez, sea capaz de tejer redes de coope-
racin internacional.
Por lo general, cuando las prcticas se complican y el panorama
social se vuelve catico, tratamos de encontrar la tabla de salva-
cin o, al menos, la tabla de surfing, en nuestras teoras y en los
cnones disciplinarios de la salud pblica. Intentamos movernos
en las olas del cambio, pero las bases filosficas y tericas que han
sustentado el deambular de nuestra disciplina durante el siglo XX

464
 L A H ABANA , 2000

posiblemente no tengan la fortaleza para soportar el embate actual

del globalismo. En efecto, la salud pblica que gua nuestro pen-
samiento y accin en la Amrica Latina durante el siglo XX56 se ha
sustentado en el siguiente trpode:

1. El presupuesto filosfico-terico de la enfermedad y la muerte,

como punto de partida para la comprensin de la salud.
2. El mtodo positivista, como base explicativa de la verdad so-
bre el riesgo.
3. La aceptacin del poder del Estado como fuerza privilegiada para
calcular el riesgo y asegurar la prevencin.

El salubrista se convirti en un agente del Estado y la ciencia, en

un interventor tcnico-normativo, quien a travs de su accionar
lograba efectivizar el propio poder del Estado y ejecutar la ver-
dad de la ideologa cientfico-tecnolgica positivista en las institu-
ciones de atencin mdica y en la poblacin, con el fin de prevenir
los riesgos de enfermedad de la poblacin a su cargo, transforma-
da ahora en objeto, la misma que no slo reciba la intervencin
civilizatoria de la ciencia y la tcnica sino que tena que olvidar
su cultura particular siempre riesgosa, que no responda al univer-
salismo de la razn.
De esa manera, el accionar del salubrista se fundamentaba en
el mito de que la ciencia positiva, la tcnica y el Estado solucio-
nan todos los problemas de salud (razn por la que la salud pbli-
ca adquiri bastante consistencia durante el siglo anterior). Pero en
este momento de globalizacin es necesario reconocer que el tr-
pode que nos sustenta y que nos permiti cosechar algunos xitos
en el control de enfermedades tropicales, la erradicacin de la vi-
ruela y poliomielitis, el avance en la explicacin de muchos trastor-
nos crnico-degenerativos, etc., se debe repensar. Parece que hemos
llegado al convencimiento de que a) no es posible lograr la salud
nicamente por el descuento de enfermedad; b) la aproximacin
positivista que excluye al sujeto como generador de su propio co-
nocimiento y de la accin tambin ha sido grandemente criticada; y

465
 L A H ABANA , 2000

c) el Estado, supuesto mago y exorcista del riesgo y la enfermedad

pblicos, debilit grandemente su autonoma y soberana y se ha
transformado en intermediador de intereses distintos y, por lo ge-
neral, contrapuestos.
Expliquemos estos hechos con detenimiento: el Estado-nacin
se ha convertido en un intermediario sin poder para definir y defen-
der las polticas sociales en el campo de la salud colectiva. Al mismo
tiempo, aparecen nuevos poderes, representados por las identida-
des defensivas y proyectivas, las mismas que defienden aspectos
ntimamente ligados con su visin de la vida y proyectan su accio-
nar poltico hacia otros actores y mbitos de la sociedad. En esa me-
dida, debemos comprender desde la medicina social que nuestra
potencialidad actual para apuntalar el fortalecimiento de la salud
de las colectividades, el fortalecimiento de las instituciones debili-
tadas y el propio desarrollo de nuestra disciplina radica en la nece-
sidad de transformarnos en intrpretes-mediadores de esas nuevas
fuerzas que surgen en la globalizacin.
De modo que debemos cambiar las formas de ver, interpretar y
actuar:

La mirada: La salud pblica convencional mir a la poblacin

como objeto de intervencin de la norma y la ciencia positiva;
ahora requerimos mirar cmo los sujetos individuales y colecti-
vos producen su salud en la vida diaria.
La interpretacin: Es fundamental que comprendamos los len-
guajes de la vida natural. En este campo la ecologa y la bio-
loga han avanzado notoriamente en la comprensin de la vida
como autopoyesis, relacin en redes autodependientes, siste-
mas complejos, etc., avances que en alguna medida se integran
a la Medicina Social y brindan nuevos elementos para una me-
jor comprensin el complejo mundo de la vida.57
Es fundamental que cambiemos nuestras formas de interpretar
la vida social. Al respecto, las ciencias sociales, como ya diji-
mos, plantean la necesidad de llevar a cabo una doble herme-
nutica. Una primera hermenutica directa con la poblacin,

466
 L A H ABANA , 2000

mediante la cual se defienda el carcter siempre calificado que

detenta todo miembro poblacional, para forjar sus propias ver-
dades, eticidades, veracidades, prcticas y las estrategias de or-
ganizacin de su poder. Esto permite generar metforas propias
sobre la salud y la enfermedad. Y una segunda hermenutica que
tenga en miras el enriquecimiento de las formas de vida cotidia-
nas de los grupos sociales, mediante la ciencia y la tcnica.
La accin: Si procedemos as, lograremos una mayor imbricacin
de la salud con la propia vida poblacional y, al mismo tiempo,
nos veremos en la necesidad de desarrollar nuevos instrumen-
tos filosficos, tericos, metodolgicos y tcnicos, para llevar a
cabo la tarea de interpretar y traducir las necesidades de la po-
blacin en las propias acciones desarrolladas por esta, que se
enriquecern con los insumos de la ciencia y la tcnica, en las
acciones realizadas por las instituciones existentes y en las ac-
ciones de lucha solidaria por la defensa de la salud y la protec-
cin de la vida de la naturaleza, la sociedad y sus instituciones.
En el momento actual de globalismo es fundamental para la me-
dicina social, entonces, impulsar una lucha por la salud que se
sustente en slidos principios ticos que defiendan la salud po-
blacional, la dinmica ecolgica, las diversidades sustentadas
por las distintas identidades y sus instituciones.

Entonces, el trpode que sirvi de base para la salud pblica tra-

dicional se deber trasformar, para dar paso a uno diferente:

1. Presupuesto filosfico-terico de la salud y la vida, sin descui-

dar la prevencin de la enfermedad.
2. Un mtodo que integre diversas metforas (sobre todo las del
poder de la vida) y haga diversas hermenuticas (incluida la
cientfica positivista).
3. Un accionar que integra diversos poderes y actores: el poder
del individuo y de los pblicos o movimientos sociales, los po-
deres locales que promueven la salud, controlan socialmente el
cumplimiento de los deberes encomendados al Estado, luchan

467
 L A H ABANA , 2000

por su democratizacin y entran en acuerdos-desacuerdos con

los poderes supra e infranacionales.

En general, este nuevo trpode rescata los aspectos positivos

alcanzados por la salud pblica, critica su especial enamoramiento
con la enfermedad y la muerte y su proyeccin interventora tcnico-
normativa, para enfatizar con fuerza dos aspectos: a) el poder de la
vida, aspecto que ya fue realzado por Sal Franco en Guadalajara,
y b) lo tico en la poltica, con miras a generar conocimientos y ac-
ciones de defensa de la salud, la vida y la democracia, bajo el con-
vencimiento de que lo tico viabiliza al ser humano. Como dice Bo-
lvar Echeverra, vivir l mismo su propio drama y no como ahora
un drama ajeno que lo sacrifica da a da y lo encamina, sin que l
pueda intervenir para nada, a su destruccin.58
La salud pblica tradicional prioriz la razn instrumental y la
norma estatal para alcanzar la salud colectiva, pero ahora requie-
re visualizar, en primer trmino, la vida, la tica y la poltica, como
fines y medios capaces de movilizar voluntades, culturas y conoci-
mientos dirigidos hacia el logro de la salud y la equidad.
La salud pblica confi en que la poblacin alcanzara la salud
a travs de la sustitucin de su cultura por el mensaje civilizatorio
de la ciencia positiva; en cambio, la medicina social reconoce el
valor de la ciencia positiva pero requiere interpretar que vivir es
conocer y conocer es vivir,59 lo cual ubica a nuestra multidisciplina
en la capacidad de producir conocimientos ms pertinentes, siem-
pre y cuando tenga la capacidad de interpretar las formas de vida
diversas de las distintas identidades tnicas, genricas, territoriales,
etc., en la capacidad de criticar y enriquecer sus verdades preteri-
cas, sus pretensiones de validez, rectitud y veracidad,60 sus acuer-
dos intersubjetivos y sus acciones relacionadas con la salud.
El siglo anterior encomend al salubrista la tarea de administrar
las instituciones y los recursos pblicos estatales dirigidos a la sa-
lud. La medicina social no slo necesita en este momento adminis-
trar las instituciones y recursos, sino comprometerse tica y polti-
camente con los diversos actores democrticos de la sociedad y el

468
 L A H ABANA , 2000

Estado, en la defensa de esas instancias, en la reforma de las mis-

mas, y en la ampliacin y diversificacin de las acciones y respon-
sabilidades sociales y econmicas con la salud.61
En efecto, en estas pocas de globalismos, es fundamental la par-
ticipacin crtica de la medicina social en las reformas sectoriales,
esas que son el espacio de debate y accin de las distintas fuerzas
que pugnan por controlar los flujos de poder econmico, poltico y
tcnico que se mueven a travs de la estructura instalada de nues-
tros servicios de salud. Al respecto, los anlisis sobre los resulta-
dos de las reformas sectoriales en los distintos pases de la Amrica
Latina son diversos, y sera muy largo explicitar los detalles, aunque
s es conveniente expresar que el afn economicista sigue estando
presente y, en algunos casos, conduce a la implementacin de re-
formas contra la salud y la seguridad social, como nos relata.62 La
autora prev una creciente exclusin, una pronunciada estratifica-
cin en el acceso a los servicios y los beneficios sociales, la prdida
de derechos, la disminucin de la proteccin econmica en la tercera
edad y en los incapacitados, una estratificacin de los servicios de
salud disponibles a distintos grupos, la destruccin o debilitamien-
to de las instituciones pblicas y el incremento de beneficios para
los grupos financieros privados.
Juan Arroyo nos advierte, desde la reforma silenciosa que se lle-
va a cabo en Per,63 que los las micro-reformas sin un proyecto
holstico (...) producen, a la vez, microeficiencia e inequidad sist-
mica, pues la debilidad de un planteamiento sistmico de reforma
empuja a los establecimientos a una planificacin hacia adentro.
Jairo Restrepo realza los elementos positivos de la reforma co-
lombiana, sin embargo, advierte sobre el estancamiento del asegu-
ramiento, la persistencia de desigualdades, el descuido de las labo-
res de promocin, prevencin y vigilancia, y el aumento de costos,
en su estudio de casos en el Departamento de Antioquia.64 Los ejem-
plos anteriores nos llevan a considerar que ante el proceso de re-
forma y sus resultados concretos, es fundamental que partamos de
una tica de principios y equidad para juzgar sus resultados. Esta
tica dura, como la califica Garrafa,65 defiende como moralmente

469
 L A H ABANA , 2000

justificable, entre otros aspectos: la priorizacin de polticas y to-

mas de decisin que privilegien el mayor nmero posible de per-
sonas, incluso en perjuicio de ciertas situaciones individuales, con
excepciones a ser discutidas (...) As esta nueva propuesta exige
una alianza (), con el lado histricamente ms frgil de la socie-
dad. En otras palabras, se requiere de una tica poltica que nos
permita llegar a acuerdos responsables entre Estados democrticos
y con aquellas naciones y movimientos democrticos que luchan
contra el capital transnacionizado. Por otro lado, la propuesta tica
debe permear todos los campos de la accin y el conocimiento, in-
cluido el campo econmico, tal como recomienda Amartya Sen: la
economa, tal y como ha evolucionado, puede hacerse ms produc-
tiva prestando una atencin mayor y ms explcita a las consideracio-
nes ticas que conforman el comportamiento y el juicio humano.66
Esta proyeccin vital y tica del quehacer poltico de la medici-
na social entraa cambios en los mbitos de la formacin de sus
recursos, la investigacin y la tecnologa, y en los espacios donde
la globalizacin causa ms impacto. Me refiero al cuidado y la de-
fensa de la naturaleza, la salud de los trabajadores, las transforma-
ciones de la vida individual y familiar, el gnero, las etnias, etc.
El nuevo mundo global en el que vivimos produce inmensos
cambios en la vida social, cultural, poltica y econmica, pero tam-
bin abre espacios de solidaridad diversos. Recordemos tan slo
las ltimas manifestaciones de Seattle y Washington, lugares en los
que rechaz globalmente el globalismo. La globalidad de esos re-
chazos se caracteriz por la variedad de actores que coligieron en
una propuesta solidaria contra el embauque economicista, pero, al
mismo tiempo, por el hecho de que las identidades en juego transpa-
rentan senderos ignotos de unin y organizacin que nos obligan a
creer en la creatividad de la especie humana. En otras latitudes, el
Ejrcito Zapatista de Liberacin Nacional propone formas de orga-
nizacin, comunicacin y accin poltica y tica impactantes, mien-
tras que los indgenas ecuatorianos organizados en la CONAIE to-
man carreteras, plazas, calles e imaginarios, para comunicar que el
solidario ayer puede transformarse en ahora, mediante un nuevo

470
 L A H ABANA , 2000

Pachacutic entre indios y mestizos, que establezca renovadas

propuestas de organizacin del Estado y del mundo de la vida. Los
cubanos se unen en un abrazo fraterno y demuestran que durante
cuarenta aos pueden ser dueos de su historia, mientras convocan
a pintar al globo de solidaridad.
La medicina social latinoamericana se forj en el momento en
el que el nuevo mundo del que hablamos se conformaba. No creo
que Juan Cesar Garca previera la cada del muro y el inmenso en-
redo social, econmico, poltico y cultural que vivimos actualmen-
te, pero l siempre visualiz la solidaridad internacional como un
eje de desarrollo de la IAHP y ALAMES, aspecto que hemos trata-
do de vivir en estas tres dcadas. Considero que la solidaridad se
debe fortificar a travs de nuestro movimiento, y que podamos no
slo convocarnos por ideas y acciones en nuestros mbitos disci-
plinarios, sino por la generacin de metforas seductoras de salud
y vida que nos permitan ser locales y nacionales, y apoyar la crea-
cin de poderes y polticas que posibiliten una glocalizacin ms
humana.

1
R. Robertson: Globalization: Social Theory and Global Culture, Sage, Lon-
dres, 1992.
2
Ver en www.granma.cu la entrevista de Fidel Castro con Federico Mayor
Zaragoza.
3
L. Cspedes: Comentarios a la Tercera Edicin, en El Derrumbe del Mo-
delo Eurosovitico, Visin desde Cuba, Editorial Flix Varela, La Habana, 1996.
4
E. Morin: La nocin de sujeto, en Nuevos Paradigmas, Cultura y Subjeti-
vidad, Paids, Buenos Aires, 1994, y El Mtodo: La Vida de la Vida, Ediciones
Ctedra, Madrid, 1997.
5
J. Garca: Pensamiento Social en Salud en Amrica Latina, OPS/OMS,
Washington, 1994.
6
Ibid.
7
J. Lovelock: Gaia, Oxford University Press, Nueva York, 1979, y Healing
Gaia, Harmony Books, Nueva York, 1991; L. Margulis y D. Sagan: Microcosmos,
Tusquets, Nueva York, 1995.

471
 L A H ABANA , 2000

8
O. lanni: La sociedad global, Siglo XXI, Mxico, 1999.
9
Julio Surez considera que en este momento no slo aparecen mltiples
propuestas interpretativas, sino que algunas contrapuestas se juntan (se apa-
rean). Al respecto, el clebre pintor expresionista Kandinsky escribi en la
dcada del treinta un interesante artculo, titulado Y, en el que expone que
la humanidad haba comenzado a vivir una poca caracterizada por el predo-
minio de la conjuncin y, en contraposicin al dominio anterior de la con-
juncin o, durante el siglo XIX e inicios del XX.
10
I. Wallerstein: One World, Many Worlds, Lynne Rienner, Nueva York,
1988, y The politics of the world economy, Cambridge University Press, Nueva
York, 1991.
11
J. Rosenau: Turbulence in World Politics, Harvester, Brighton, 1990; A.
Sen: Sobre Etica y Economa, Alianza Editorial, Madrid, 1989.
12
R. Gilpin: The political economy of International Relations, Princeton
University Press, Princeton, 1987.
13
D. HeId: Cosmopolitan Democracy. Mencionado por U. Beck, en Qu es
la globalizacin?, Editorial Paids, Barcelona, 1998.
14
J. Barbero: De los Medios a las Mediaciones, Convenio Andrs Bello,
Bogot, 1998.
15
R. Robertson: op. cit.
16
A. Appadurai: Disjuncture and Difference in the Global Culture Econo-
my, en The Cultural Studies Reader, 1996.
17
N. Garca Canclini: La globalizacin imaginada, Paids, Buenos Aires,
2000.
18
Z. Bauman, mencionado por U. Beck: op. cit.
19
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture. The
Rise of the Network Society, vol. I, Oxford, 1996; The Information Age: Econo-
my, Society and Culture, The Power of ldentity, vol. II, Oxford, 1997; y The Infor-
mation Age: Economy, Society and Culture, End of Millenium, vol. III, Oxford,
1998.
20
A. Giddens: New Rules of Sociological Method, Stanford University Press,
Stanford, 1993; The constitution of Society, University of California Press, Ber-
keley, 1986; Modernity and Self ldentity, Stanford University Press, Stanford,
1991; Consecuencias de la Modernidad, Alianza Editorial, Madrid, 1994; Ms
all de la izquierda y la derecha: El futuro de las polticas radicals, Ediciones
Ctedra, Madrid, 1996; La transformacin de la intimidad, Ediciones Ctedra,
Madrid, 1998; y Globalization, en www. news.bbc.co, 1999.
21
O. lanni: op. cit.
22
A. Touraine: Crtica a la Modernidad, Ediciones Temas de Hoy, Madrid,
1993; Qu es la democracia?, Atenea, Madrid, 1994; Igualdad y diversidad,

472
 L A H ABANA , 2000

Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1997; y Podremos vivir juntos? La dis-

cusin pendiente, en El Destino del Hombre en la Aldea Global, Fondo de
Cultura Econmica, Mxico, 1998.
23
U. Beck: The Reinvention of Politics, Blackwell, Cambridge, 1997; La
sociedad del riesgo, Paids, Buenos Aires, 1998; y Qu es la globalizacin?:
op. cit.
24
U. Beck: La sociedad del riesgo, op. cit.
25
Ibid., p. 29.
26
Id. .
27
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1998,
op. cit.
28
A. Appadurai: op. cit.
29
A. Giddens: Globalization, op. cit.
30
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1997,
op. cit.
31
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1998,
op. cit.
32
A. Giddens: Globalization, op. cit.
33
Organizacin Panamericana de la Salud: Disparidades de Salud en Am-
rica Latina y el Caribe, OPS/OMS, Washington, 1999.
34
Reforma con Rostro Humano en Tiempos de Crisis, Ponencia de la
UNICEF en el Taller Seminario sobre Rectora del Estado en Salud, celebrado
en Quito, Ecuador, en mayo del 2000.
35
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1996,
op. cit.
36
En U. Beck: Qu es la globalizacin?...
37
R. Reich: The Work of Nations, First Vintage Books, Nueva York, 1992.
38
J. Tudesco: El Nuevo Pacto Educativo, Grupo Anaya, Madrid, 1995.
39
Hirst y Thompson sostienen que las formas emergentes de gobierno de
los mercados internacionales y otros procesos econmicos envuelven la mayor
parte de gobiernos nacionales pero en un nuevo rol: los Estados pasan a fun-
cionar no tanto como una entidad soberana, y ms como componentes de
la poltica internacional. La funcin central del Estado-nacin llegar a ser
aquella de proveer legitimidad y asegurar el buen funcionamiento (acountabi-
lity) de los mecanismos de gobierno supra-nacionales y sub-nacionales. Ver
P. Hirst y G. Thompson: Globalization in Question: the International Economy
and the Possibilities of Governance, Cambridge University Press, 1996.
40
D. HeId: Cosmopolitan Democracy, en U. Beck: Qu es la globali-
zacin?...
41
J. Rosenau: op. cit.

473
 L A H ABANA , 2000

42
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1997,
op. cit.
43
G. Soros: La crisis del capitalismo global, Editorial Sudamericana, Bue-
nos Aires, 1999.
44
A. Laurell: La Reforma contra la Salud y la Seguridad Social, Era, Mxi-
co, 1997.
45
A. Giddens: Globalization, op. cit.
46
O. lanni: op. cit.
47
F. Capra: La trama de la vida, Anagrama, Barcelona, 1996.
48
J. Habermas: Teora de la accin comunicativa, Taurus, Madrid, 1992.
49
A. Giddens: New Rules of Sociological Method
50
A. Touraine: Crtica a la Modernidad
51
A. Touraine: Podremos vivir juntos? La discusin pendiente
52
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1997,
op. cit.
53
S. Franco: El Quinto: No matar, Tercer Mundo, Bogot, 1999.
54
A. Touraine: Crtica a la Modernidad, y Qu es la democracia?....
55
Juan Csar Garca escribe al respecto: Mil ochocientos cuarenta y ocho
(1848) es el ao de nacimiento del concepto de medicina social. Es tambin
el ao de los grandes movimientos revolucionarios en Europa. Al igual que las
revoluciones, el concepto de medicina social surge casi simultneamente en
varios pases europeos. Salomn Neumann y Rudolf Virchow hablan de medi-
cina social en Alemania; Jules Gurin, en Francia; William Fan, en Inglaterra;
y Francesco Puccionotti, en Italia. Es tambin el ao de los poetas polticos:
Heinrich Heine y Lamartine. Qu relacin existe entre todos estos aconteci-
mientos? Una simple coincidencia o algo ms profundo que liga hechos tan
dispersos en un todo estructurado? En las respuestas a estas preguntas yace
la fascinacin de numerosos escritores, economistas, poetas, socilogos y po-
lticos que se han dedicado a estudiar este particular perodo histrico.
El Dr. Gurin estampa el trmino en una revista mdica chitada en Pars
que tiene una duracin de pocos fundamentales de las revoluciones de 1848.
El concepto, a pesar de que era utilizado en una forma ambigua, trataba de
sealar que la enfermedad estaba relacionada con los problemas sociales
y que el Estado debera intervenir activamente en la solucin de los proble-
mas de salud. Asimismo, el trmino de medicina social se entrelazaba con las
nuevas concepciones cuantitativas sobre la salud y la enfermedad, abando-
nando la visin de la diferencia cualitativa entre estos estados. As, la medici-
na social aparece como una concepcin moderna adecuada a las nuevas
formas productivas que se estaban desarrollando en Europa. Ver J. Garca:
op. cit.

474
 L A H ABANA , 2000

56
E. Granda: Salud Pblica e Identidad, en Boletn Ecuatoriano de Salud
Pblica y Desarrollo de Areas de Salud, no. 4, 1999, pp. 80-90.
57
N. Almeida y J. Jairnilson: La crisis de la salud pblica y el movimiento
de la salud colectiva en Latinoamrica, en Cuadernos Mdicos Sociales, no. 75,
1999, pp. 5-30.
58
B. Echeverra: Valor de uso y utopa, Siglo XXI, Mxico, 1998.
59
H. Maturana y F. Varela: El rbol del conocimiento, Editorial Universita-
ria, Santiago de Chile, 1993.
60
J. Habermas: op. cit.
61
E. Granda: Sujeto, tica y Salud, en Salud Pblica: Reflexiones y Expe-
riencias, no. 3, 1997, pp. 46-61.
62
A. Laurell: op. cit.
63
J. Arroyo: Salud: La reforma silenciosa, Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima, 2000.
64
J. Restrepo: El sistema colombiano de seguridad social en salud: ejemplo
a seguir?, en La Seguridad Social, Reforma y Retos, Instituto de Investigacio-
nes Econmicas UNAM, Mxico, 1999.
65
Ponencia de V. Garrafa, Biotica Fuerte. Una perspectiva perifrica a
las teoras bioticas tradicionales, presentada en el Congreso de Biotica de
Panam, mayo del 2000.
66
A. Sen: op. cit.

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El proceso de reforma del sector salud

en Argentina*

Secretara de Ciencia y Tcnica

de la Universidad de Buenos Aires

Este trabajo es parte de la produccin de un equipo interdisciplinario

de investigacin, constituido por convenio entre una unidad acad-
mica (la Universidad de Buenos Aires, UBA) y un servicio de salud
(Hospital SAMIC-Eldorado, provincia de Misiones). Trabajan en l
personal de ambas instituciones.1
El equipo investiga el impacto de las transformaciones de los servi-
cios de salud, como parte del proceso de salud-enfermedad-atencin
en una pequea poblacin fronteriza. Es su intencin analizar la for-
ma particular que adquiere la reforma en una unidad pequea, de
modo que se rompa la frecuente disociacin entre anlisis macroso-
ciales y microsociales.
Para tal fin, se realiz un intento de articulacin entre distintos
niveles de anlisis:

Un nivel macrocontextual, en el que se analiz el proceso de re-

forma en salud en la Argentina.

* Presentado en el VIII Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Me-

dicina Social y XI Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud,
celebrados en La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000.

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Un nivel de metaprocesos, en el que se analizaron las caracters-

ticas de la reforma del sector en la Provincia de Misiones.
Un nivel de procesos bsicos, centrado en la unidad en estudio: el
Municipio de Eldorado. Se describi y analiz la evolucin del
Hospital SAMIC y del Programa de Atencin Primaria de la Sa-
lud, a partir de la introduccin de las modificaciones. Se realiz
una descripcin y un anlisis de las formas de participacin so-
cial en salud en la zona.
Un nivel de lo particular: el estudio trat de rescatar y darle cor-
poreidad a los discursos y caractersticas de dos actores funda-
mentales del sector: el personal del programa de atencin pri-
maria y los usuarios de los centros de salud.

El presente es un documento interno del equipo de trabajo, que

hace referencia al nivel macrocontextual del proceso en estudio.

LA REFORMA SANITARIA EN A RGENTINA:

ALGUNAS CONSIDERACIONES

La Argentina se suele presentar como uno de los pases emergen-

tes en los que la implementacin de las polticas neoliberales pro-
duce notables xitos macro-econmicos.
La aplicacin extrema de la receta neoliberal la apertura y la
desregulacin de la economa, la privatizacin de los servicios y las
empresas pblicas, la traslacin al sector financiero privado de fon-
dos sociales y la flexibilizacin de las condiciones laborales se
vertebr en una poltica monetaria particular: la convertibilidad, que
at el peso argentino al dlar estadounidense, equiparndolos en
la paridad uno a uno. De esa manera, se detuvo el proceso hiperin-
flacionario y se impuls un crecimiento sostenido del PBI durante
algunos aos, que luego comenz a revertirse hasta el actual pero-
do de recesin.
Este proceso hizo de la Argentina uno de los ejemplos paradig-
mticos de la poca: el aparente crecimiento econmico coincidi
con el deterioro de las condiciones generales de vida de la pobla-

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cin. Ocurre que la lgica misma del modelo implementado trajo

una drstica concentracin de la economa y el capital y, por lo
tanto, del ingreso, la disminucin global del salario y un incre-
mento doloroso del desempleo (y del subempleo), que se sita actual-
mente alrededor del 14% de la poblacin econmicamente activa.
Las condiciones polticas que garantizaron la viabilidad de es-
tas transformaciones se asentaron en los efectos desmovilizadores
que tuvo para la sociedad civil el terror de Estado, ejercido durante
la ltima dictadura militar dej un saldo de treinta mil desapa-
recidos y el terror econmico de la hiperinflacin. Ese contexto
posibilit que los grandes grupos econmicos fijaran los aspectos
sustantivos de las polticas del Estado, en una forma de gobierno
democrtica representativa, mientras el partido gobernante de ori-
gen y tradicin populista y con fuerte raigambre en el sindicalismo
sobreviviente a la dictadura garantizaba el consenso y la goberna-
bilidad. A partir de 1991, se profundiz una reforma del Estado que
sigui fielmente los postulados hegemnicos actuales.
La reforma del sistema sanitario est en sintona, en lo esencial,
con las transformaciones globales que se operaron en la economa,
el Estado y la sociedad. Se trata de una transformacin que se rige
por una tendencia hegemnica a someter el funcionamiento del sis-
tema a la lgica del mercado, incorpora como premisas absoluta-
mente indiscutibles el principio de financiacin de la demanda en
lugar de la oferta, el reemplazo de la lgica de solidaridad por la de
autoprovisin individual y la estratificacin de los usuarios segn
su capacidad adquisitiva.
Estos principios rigen la reconversin de un sistema de salud
que, a partir de su particular historia poltico-institucional, tiende a
la fragmentacin: se compone bsicamente de tres subsectores: el
estatal, el de obras sociales (un modelo bismarkiano de seguridad
social) y el privado. Es necesario sealar que previo a estos cambios
ya presentaba inequidades notables.
Lejos de disminuir la brecha entre ricos y pobres, la actual refor-
ma es sintnica con la profundizacin de las diferencias. Podemos
afirmar que la evolucin del gasto solidario (el sector pblico y de

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obras sociales) no acompa el ritmo de crecimiento de la riqueza.

Esta tendencia a la inequidad se manifiesta tambin en la inflacin
en salud, que ha sido muy superior al incremento del costo de vida
o al crecimiento de la economa.2 Los servicios de salud figuran en-
tre los diez rubros que tuvieron una mayor inflacin desde la apli-
cacin del Plan de Convertibilidad en 1991. Mientras la moneda
permaneca estable, el encarecimiento de los servicios de salud fue
del 110,2%.
Las particularidades del pas condujeron a que el sector salud
convocara, y aun convoca, intereses y actores de envergadura: po-
see tradicionalmente una poblacin predominantemente urbana,
que tiene hbitos de utilizacin de servicios mdicos y alto nivel
de consumo de medicamentos. Esto configur un mercado impor-
tante dentro del sector servicios para los prestadores tradicionales,
las confederaciones profesionales, las clnicas y sanatorios, y la in-
dustria qumico-farmacutica.
El sindicalismo organizado tradicionalmente ha sido un actor de
peso en las decisiones del sector. Las obras sociales comenzaron a
contratar masivamente los servicios en el sector privado a la pos-
tre, los principales promotores de su desarrollo, a partir de la
legislacin de 1970 sobre su afiliacin obligatoria. Se estima que,
desde su creacin, las obras sociales han girado al sector privado
una suma equivalente a diez veces la deuda externa argentina.3
En la actualidad, la masa de capitales que recauda el sistema de
obras sociales concita la entrada de nuevos actores. Si en los ochenta
el mercado mdico cedi ante los mercados farmacuticos y clnico-
sanatoriales, esta distribucin est en camino de una nueva altera-
cin, debido a la entrada de los bancos y las aseguradoras, cuyo
inters estriba en la captacin de fondos sociales para transferirlos
al mercado financiero de capitales.4 En ese sentido, sigue la misma
direccin de la reforma del sistema previsional, que se transform
de un rgimen de reparto con lgica de solidaridad intergeneracional
a un rgimen de capitalizacin individual en manos de compaas
privadas. Dichas compaas retienen alrededor del 30% de cada
aporte mensual.5

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El nuevo sistema ha creado las condiciones de una futura cats-

trofe previsional, dado que una masa importante de trabajadores
quedaron fuera de l: el 40% de los trabajadores autnomos no
puede realizar sus aportes y los contratados de manera informal o
en negro no lo hacen.
Por otra parte, la ubicacin en el contexto de la globalizacin se
ha hecho a expensas de aumentar la competitividad, mediante una
disminucin del costo del trabajo para garantizar mayores mrge-
nes de ganancia para el capital. En consecuencia con esto, dismi-
nuyeron los aportes patronales a la seguridad social y las polticas
impositivas son francamente regresivas, porque configuran, en s
mismas, un componente importante de inequidad.
Finalmente, cabe mencionar que la influencia normativa del Ban-
co Mundial en la produccin de la reforma ha sido fundamental.
Un indicador sensible es que la reforma del sistema de obras socia-
les form parte de los compromisos de renegociacin de la deuda
externa, y la reconversin del sistema de seguridad social figura en
el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993.6
Algunos datos sirven para comprender las afirmaciones previas.
En principio, el pas no figura entre los ms desfavorecidos en
desarrollo humano y en la situacin sanitaria del subcontinente. Se
le considera dentro del grupo de las naciones de alto desarrollo hu-
mano, en el que ocupa el lugar treintisis.7
En 1995, la mortalidad infantil era de 23 por cada mil nacidos
vivos, y la de menores de cinco aos de 27,0.8 Esas cifras permiten
suponer que muchas de esas muertes son evitables. La distribucin
de estas muertes arroja diferenciales importantes segn zonas y, par-
ticularmente, sectores de la poblacin; en los sectores ms pobres
las tasas se asemejan a las de los pases con un desarrollo mucho
menor y en los sectores favorecidos a las de los pases desarrollados.
El gasto total en salud en 1995 fue de 20, 399 millones de dla-
res estadounidenses, lo cual arroja una suma de 551 dlares por
habitante/ao y constituye el 7,26% del PBI. La distribucin de ese
gasto en 1995 fue la siguiente: 9

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Subsector gasto en millones % del PBI % sobre el gasto

de $ USD

Pblico 4 65410 1,66 22,80

Obras Sociales 6 858 2, 44 33,60

Directo familias(1) 8 888 3,16 43,50

Totales 20 399 7,26 100

(1) incluye el gasto en servicios privados y prepagas.

Se observa que la distribucin de este gasto encuentra diferen-

ciales notables al interior de la poblacin (datos correspondientes
a 1995):11

Prestadores % de poblacin % del gasto % acumulado

cubierta total anual

Hospitales 33,86 20,96 20,96

pblicos

Obras Sociales 45,34 27,51 48,47

ISSJP 12,5 26,20 74,67

Empresas de 6,02 18,34 93,01

medicina prepaga

Obras S. de Pers. 2,32 6,99 100

de Direccin

En este cuadro se puede observar que las prestaciones estatales

(que atienden a los ms pobres, a los sectores sin cobertura social
o privada), las obras sociales (que cubren a la poblacin trabajado-
ra y sus familias) y el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados
y Pensionados (ISSJP-PAMI), dirigido a personas de la tercera edad
pensionadas por diversas razones, agrupan al 91,7% de la pobla-

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cin cubierta e insumen el 74,67% del gasto. Las obras sociales de

personal de direccin y empresas de medicina prepaga, que agru-
pan los usuarios de mayor poder adquisitivo, cubren el 8,34% de
la poblacin y utilizan el 25,33% del gasto.
El sector estatal y las obras sociales, excluyendo el ISSJP, gastan
el 48,47% del total y cubren el 79,2% de la poblacin. En el otro
extremo, las empresas de medicina prepaga insumen el 18,34%
del gasto, en la cobertura del 6,02% de la poblacin.
Es necesario sealar tambin que estas cifras se basan en el
supuesto de que los servicios pblicos atienden a toda la pobla-
cin que no cuenta con cobertura en salud. Se debe aclarar que,
tradicionalmente, parte de los beneficiarios de obras sociales (par-
ticularmente los ms pobres) utilizan los servicios pblicos simul-
tneamente.
La tendencia que marcan el aumento del desempleo y la preca-
rizacin de las condiciones de contratacin laboral permite supo-
ner que la poblacin atendida en los servicios pblicos aumentar,
dado que muchas personas (y sus grupos familiares) se han queda-
do sin cobertura de las obras sociales. A su vez, el descenso de la
capacidad adquisitiva de los sectores medios apareci la categora
nuevos pobres nos lleva a predecir que una parte de los usua-
rios del sistema de atencin privada prepaga ir a parar a los servi-
cios pblicos.12
Para cada uno de estos subsectores la reforma ha pautado medi-
das que se hallan en curso, con una importante puja de actores. En
los servicios estatales, el eje de la reforma es la descentralizacin y
el hospital de autogestin; luego nos detendremos en esto, porque,
prcticamente, son los nicos servicios que existen en la poblacin
en estudio.
La reconversin del sistema de obras sociales es una transfor-
macin de sus postulados de origen: de un sistema solidario entre
trabajadores de la misma rama se evoluciona a un sistema de asegu-
ramiento individual. El corazn de la reforma parece ser la entrada
a la competencia mercantil y, en una segunda etapa, a los servicios
privados de medicina prepaga (este ltimo fue redinamizado por

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el gobierno actual). Se mantiene el aporte obligatorio, pero se les

permite a los usuarios elegir libremente la obra social. Se promueve
la fusin de entidades pequeas sin capacidad de aseguramiento, a
las que se le obliga a garantizar una cobertura bsica: el Programa
Mdico Obligatorio. Las prestaciones por encima de este programa
sern discrecionales, segn el aporte extra del usuario.
El proyecto inicial de reconversin del sector se acord con el
Banco Mundial concedi prstamos para ese fin y se sostuvo
jurdicamente mediante los decretos del poder ejecutivo. Comen-
z por las obras sociales sindicales y ha sufrido modificaciones en
su implementacin, obviamente, por la presin de actores como el
sector sindical. La competencia con los servicios privados prepa-
gos, que se prevea originalmente para 1995, se concret a partir de
enero del 2001.
No obstante, pese a que los aspectos formales de la reconversin
no se han desarrollado del todo, el proceso est en marcha y pro-
duce efectos. Se produce un mix entre las obras sociales y las em-
presas prepagas, para dar cobertura adicional. Los servicios pre-
pagos pugnan para competir en la captacin de los asalariados de
ingresos altos (personal superior) y las consultoras. Algunos dirigen-
tes sindicales se adecuan a la poca convirtindose en empresarios
del sector salud.
En el sector privado se plantea la regulacin de las empresas de
medicina prepaga y la entrada paulatina de las obras sociales en la
competencia. Tambin es significativa la tendencia a la entrada de
aseguradoras directas y la presencia de corrientes de inversin pro-
venientes de operadores ajenos al sector salud.13 Incluso antes de la
entrada en competencia de las obras sociales, se produce una articu-
lacin. Buena parte de las empresas nacionales de medicina prepaga
ya fueron adquiridas por grupos de inversin internacionales.
Nos detendremos con detenimiento en la transformacin de los
servicios estatales dado su escasa capacidad adquisitiva, ya
que son significativos para la poblacin en estudio:
Entre ellos figura el eje de la reforma, que pasa por la descentra-
lizacin y la propuesta de hospital pblico de autogestin (arance-

483
 L A H ABANA , 2000

lamiento diferencial y cobro de prestaciones al sistema de obras

sociales). Debido a esta medida, el Estado Nacional termin de de-
legar la administracin y la gestin de los servicios de salud en las
instancias provinciales y municipales, sin que se prevea una asig-
nacin diferencial de recursos para esta rea.
El ciclo de transferencia de poder administrativo desde el Esta-
do nacional hacia los estados provinciales comenz en 1955 y se
complet a partir de 1990. En la Ley de Presupuesto de 1992 desa-
parecen de la Secretara de Salud las partidas destinadas a servicios
hospitalarios, que representaban la quinta parte de los crditos del
Ministerio de Salud y Accin Social. Se sustancian las transferen-
cias de las ltimas dependencias nacionales, con excepcin de los
institutos especializados (Chagas, Microbiologa, etc.) y algunas
no resueltas (por ejemplo, el hospital Posadas de Pcia. de Buenos
Aires).14
Desde 1991 se suspenden las transferencias financieras con fi-
nes especficos, con excepcin de los programas sociales comuni-
tarios (se suprimieron en 1992) que, por lo general, se solucionan
por entrega directa de bienes. A partir de este ao la transferencia
de recursos de la nacin a las provincias se realiz a travs de fon-
dos coparticipables. En ese mismo ao, la ley 2925/92 plante la
descentralizacin y el arancelamiento hospitalario.
De esta manera la Secretara de Salud de la Nacin se reservaba
la funcin de orientadora poltica y asistenta tcnica, y delegaba en
los ministerios provinciales la administracin de establecimientos
y programas.
Si llevamos al lmite la descentralizacin hospitalaria, vemos
que en 1993 se crea el Hospital Pblico de Autogestin (HPA). Ese
ao el Poder Ejecutivo Nacional dicta el decreto 578/93 del HPA, que
plantea lineamientos tendientes a producir recaudacin propia en
los hospitales pblicos:

Cobro de prestaciones a las obras sociales (sin intermediaciones

administrativas) y a las entidades de medicina prepaga.
Cobro a personas con capacidad de pago.

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Se plantea reservar la gratuidad de la atencin a las personas

sin cobertura social ni posibilidad de pago (indigentes). Adems,
le brinda a los hospitales la posibilidad de poseer personera jur-
dica, y lograr as la autarqua financiera.
Este proceso ha recibido prstamos internacionales para sus
aspectos operativos.
Es necesario sealar que este proceso descentralizador que cul-
mina ahora tuvo en Argentina diferentes hitos y antecedentes des-
de 1956, despus del derrocamiento militar del primer gobierno de
Pern. Este haba impulsado decididamente el sector estatal, con la
creacin del Ministerio de Salud y la duplicacin de las camas hos-
pitalarias. Tras la destitucin del gobierno, se inici un sostenido
proceso de definanciacin de las instituciones pblicas que, a lo
largo de los aos, se hizo acompaar del desarrollo del sector pri-
vado. Entre 1954 y 1980 las camas hospitalarias estatales se reduje-
ron en veinte mil unidades, mientras se triplicaban las privadas.15
La descentralizacin en Argentina no trajo una redistribucin
necesaria de poder: se erigi en un proceso autoritario y fuertemen-
te tecnocrtico.16 De hecho, hasta el advenimiento del ltimo pero-
do democrtico, el mayor impulso descentralizador lo realizaron
siempre los gobiernos militares.
Autores partidarios de la reforma coinciden en que, aun cobran-
do al total de los usuarios (incluyendo el pago del Estado a la aten-
cin a los indigentes), el Hospital Pblico de Autogestin slo puede
cubrir el 60% de sus gastos.17 La brecha faltante debe ser cubierta
necesariamente por el Estado, o salvarse mediante una reduccin
del gasto.
La cobertura del Estado el subsidio a la demanda es impro-
bable en un escenario de reduccin del gasto pblico. Garantizar a
travs del pago de seguro la cobertura de los indigentes, por ejem-
plo, significa cubrir ms de diez millones de personas.
Es de suponer la tendencia de estas medidas a producir una
estratificacin en los servicios pblicos. Los hospitales tendrn re-
caudacin diferencial, segn la capacidad adquisitiva de la pobla-
cin atendida. Quedarn en abierta desventaja los que cubran las

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 L A H ABANA , 2000

zonas y poblaciones con menores ingresos. Esto no slo puede crear

barreras de accesibilidad, sino producir un inesperado efecto de
seleccin adversa en las prestaciones estatales (efecto sobre el que
aparecen indicadores en el caso estudiado). Incluso los autores que
slo critican parcialmente esta transformacin del hospital pblico
en una empresa productora de servicios reconocen que no se vis-
lumbra con claridad en el escenario futuro cmo se garantizar la
cobertura de la poblacin carente de capacidad contributiva.18
Sintetizando, podemos afirmar que la reforma sanitaria argenti-
na, lejos de disminuir la brecha de inequidad creciente de la eco-
noma, es congruente con ella.
Aunque la necesidad de una reforma es innegable, la actual re-
conoce varios motivos fundamentales ajenos al proceso de salud-
enfermedad de la poblacin. En primer lugar, se debe sealar que
algunos de sus motores principales provienen de las necesidades
del modelo econmico: resguardar el equilibrio fiscal desvinculn-
dolo de los gastos en salud, disminuir los costos laborales y crear
oportunidades de inversin para el capital internacional.19
En una hiptesis ms extrema, Mario Borini20 plantea que el ob-
jetivo fundamental del proceso es legitimar la apropiacin del ex-
cedente que se producira en los fondos de salud.
El objetivo es lograr que el gasto sea menor que la financiacin,
de manera que los bancos, el Tesoro (por va impositiva) y los se-
guros se apropien legtimamente de la diferencia. En opinin de Bo-
rini, el eje central de la reforma argentina no es la mercantilizacin
de la salud (aqu polemiza con Asa Cristina Laurell),21 sino su finan-
cializacin extrema (en desmedro del mercado clnico y, fundamen-
talmente, mdico), con el fin de producir un fenmeno apropiatorio
legitimado. La competencia mercantil en la que entraran todos los
subsectores, incluyendo el hospital estatal, sera funcional al obje-
tivo de bajar los costos para permitir la produccin del excedente..
En el caso de que contine este tipo de reforma, la expectativa
es el aumento de la brecha entre ricos y pobres, y el empeoramien-
to o estancamiento de los indicadores de salud.22 Esto sera franca-
mente paradjico en un pas que cuenta con recursos y capacidad

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instalada como para garantizar mejores estndares de salud de los

que tiene.
Con el cambio de autoridades nacionales y del signo poltico
del gobierno, no se anuncian medidas que indiquen una modifica-
cin sustancial de la tendencia. En el marco de un ciclo econmico
recesivo y de altos ndices de desempleo, se anunci la profundi-
zacin del proceso de desregulacin del sistema de obras sociales
y la consecuente regulacin de la medicina prepaga. Esto se acom-
pa de una revisin de los sistemas de contratacin de los ser-
vicios del Instituto Nacional de Seguridad Social para jubilados y
pensionados, con lo cual se suprimieron las intermediaciones que
haba instituido la gestin anterior y se revisaron los posibles focos
de corrupcin en el sistema.
El anlisis de la reforma del sector salud en Argentina no puede
desconocer que sus tendencias, en parte, se inscriben en dinmicas
de actores que exceden el sector salud. La cuestin de los medica-
mentos y las patentes forma parte del entramado de relaciones con
los Estados Unidos, y la apertura del sistema de obras sociales ha
estado fuertemente signada por las presiones, tanto de los organis-
mos internacionales (FMI-BM), como de los sectores financieros y
empresariales, y, a su vez, por la relacin entre el gobierno y las
organizaciones sindicales.

1
La investigacin cont con el apoyo financiero de la Secretara de Cien-
cia y Tcnica de la Universidad de Buenos Aires y de la Red de Investigacin
en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur y el International Development
Research Centre de Canad, en el captulo sobre descentralizacin.
2
G. Gonzlez y F. Tobar: Ms salud por el mismo dinero. La reforma del
Sistema de Salud en Argentina, ISALUD, Buenos Aires, 1997.
3
M. Borini: Reforma Sanitaria Argentina: Cmo se crea un nuevo exceden-
te para una apropiacin legalizada?, en Revista Salud, Problema y Debate, ao
VIII, no. 14, Buenos Aires, 1996.

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4
Ibid.
5
Por ejemplo, una de las lderes, PREVINTER, retuvo en marzo de 1998,
sobre un aporte de 48,84 dlares (correspondiente a un salario de alrededor
de 500 dlares), la suma de 16,60 dlares, en carcter de comisiones de diversa
ndole; o sea, el 33%.
6
Banco Mundial: Informe Sobre el Desarrollo Mundial 1993-Invertir en Sa-
lud, Washington DC, 1993.
7
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD): Informe sobre
el Desarrollo Humano 1997, Ediciones Mundi-Prensa, Madrid, 1997.
8
Ibid.
9
INDEC, 1997. Estas cifras pueden sufrir variacin, segn las fuentes con-
sultadas: por ejemplo, para G. Garca y F. Tobar (op. cit.), el gasto per cpita
se estima en 582 dlares y la participacin en el PBI en 1995 en el 7,21%. En
cambio, en Condiciones de Salud en las Amricas (OPS, 1994), se estima un
gasto per cpita de 337 dlares.
10
Al momento de redactarse este trabajo, un documento preliminar del IV
Congreso Internacional Salud: Crisis y Reforma, organizado por la Cmara
Argentina de Empresas de la Salud, planteaba que el gasto pblico en salud
no supera los 3 500 millones anuales, una cifra mucho menor a la divulgada
oficialmente. El trabajo trascendi de manera periodstica en el Suplemento de
Economa del diario Clarn, 10 de septiembre de 1998.
11
Ver H. Arce: Tendencias, escenarios y fenmenos emergentes en la
configuracin del Sector Salud en Argentina, en Serie Financiamiento del De-
sarrollo, no. 59, Naciones Unidas, 1996, p. 59.
12
La retraccin de la facturacin en la medicina pre-paga, signific una
prdida del 20% entre 1994 y 1995.
13
H. Arce: op. cit.
14
Ibid.
15
H. Arce: El Territorio de las decisiones sanitarias, Ediciones Hctor A.
Macchi, Buenos Aires, 1993.
16
C. Iriart, L. Nervi, B. Olivier y M. Testa: Tecnoburocracia sanitaria. Cien-
cia Ideologa y profesionalizacin en la salud pblica, Lugar Editorial, Buenos
Aires, 1994.
17
H. Arce: Tendencias
18
Ibid.
19
Al respecto, cabe sealar que la Argentina ha sido escenario de entrada
en el sector salud de fondos de inversin mltiples, los cuales no son espec-
ficos del rea. Uno de los ejemplos ms claros es el caso del Excel Group. Ver
G. Gonzlez y F. Tobar: op. cit.
20
M. Borini: op. cit.

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21
A. Laurell: Nuevas Tendencias y Alternativas en el Sector Salud, en
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo-PNUD (1997): Informe sobre
el Desarrollo Humano 1997, Ediciones Mundi-Prensa, Madrid, 1997.
22
G. Gonzlez y F. Tobar: op. cit.

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El enfoque sociopoltico para el anlisis

de las reformas sanitarias en la Amrica Latina*

Mario Hernndez lvarez

Hace un par de semanas, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

ubic a Colombia en el lugar veintids entre los ciento noventin
pases miembros, en su evaluacin sobre el desempeo de los sis-
temas de salud en el mundo.1 Colombia aparece, incluso, y de mane-
ra sorprendente, como el mejor pas latinoamericano, por encima
de Chile, Costa Rica y Cuba.2 Por qu un pas en guerra prolonga-
da, con indicadores de salud que siempre dejaron mucho que de-
sear, de pronto aparece como el mejor de la regin? Me atrevera
a sugerir una respuesta articulada en dos partes: primero, porque
Colombia incorpor sistemticamente los criterios centrales del
modelo hegemnico de las reformas sanitarias impulsado desde el
Banco Mundial; y segundo, porque varios de los tcnicos que dise-
aron o divulgaron el modelo son los autores de la evaluacin de-
sarrollada con el apoyo de la OMS. Nombres como Deam Jamison,
Chistopher Murray, Phillip Musgrove y Nancy Birdsall aparecen en
el grupo tcnico de la OMS y en los documentos del Banco Mundial
de 19873 y 1993,4 en los cuales se plantearon los criterios que regi-

* Ponencia presentada en el VIII Congreso Latinoamericano de Medicina

Social y XI Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, cele-
brados en La Habana, entre el 3 y el 7 de julio del 2000.

490
 L A H ABANA , 2000

ran las reformas sanitarias. La novedad en el grupo de la OMS es

el doctor Julio Frenk, quien junto con Juan Luis Londoo, exminis-
tro de salud de Colombia y promotor de la reforma en ese pas, ha
divulgado el modelo colombiano como el ms cercano al ideal del
pluralismo estructurado,5 del cual se toman las funciones bsi-
cas de los sistemas de salud para el informe de la OMS. Aunque se
puede decir que el pluralismo estructurado es ms bien una adap-
tacin de la propuesta de Enthoven, denominada competencia re-
gulada o administrada,6 los dos modelos incluyen los criterios
bsicos adoptados por el Banco Mundial. El Sistema de Seguridad
Social en Salud de Colombia, creado por la Ley 100 de 1993, viene
a ser algo as como una autoafirmacin del modelo hegemnico.
Y la OMS, ligeramente marginada con anterioridad de los debates
sobre economa de la salud, con este informe se puso a tono con la
corriente predominante para dar comienzo a una nueva etapa ins-
titucional.
Como sabemos, el debate sobre los sistemas de salud se ha
concentrado en el viejo dilema entre equidad y eficiencia. En prin-
cipio, todas las sociedades han enfrentado este dilema y lo han re-
suelto de diferentes modos.7 Pero en el ltimo siglo el aumento des-
proporcionado de los costos de la atencin en salud exacerb la
tensin. En este debate, las posiciones van desde los que conside-
ran que no existe tal dilema, dado que el mercado resuelve correc-
tamente la distribucin mientras se respete la eleccin individual,
hasta los que pensamos que es necesario priorizar la opcin polti-
ca por la equidad, para luego desarrollar estrategias de manejo
eficiente de los recursos8.
En dependencia de cmo se han entendido cada uno de los
trminos del dilema, se desarrollan modelos especficos de organi-
zacin de los servicios. El modelo de la competencia regulada o
administrada y el del pluralismo estructurado pretenden resol-
ver el dilema priorizando la eficiencia sobre la equidad. Esto es, la
conviccin de que se logra ms equidad en tanto ms eficiente sea
el uso de los recursos. Se supone que los mercados tienden a fa-
vorecer la eficiencia, si se deja que la libre eleccin, es decir, la

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 L A H ABANA , 2000

demanda, presione a los oferentes. Pero, al mismo tiempo, se reco-

noce que estos mercados son imperfectos en el campo de la salud,
por lo que el Estado debe regularlos mediante una serie de estra-
tegias minuciosas. Dicha regulacin, en todo caso, ya no implica
simplemente hacer cumplir los contratos, como dira North,9 sino
crear incentivos para que los agentes del mercado prefieran una
mejor distribucin de los beneficios.10 Pero tambin incluye meca-
nismos de obligatoriedad en algunos aspectos de las relaciones
entre agentes, que limitan la operacin libre de los mercados.11 En
sntesis, no se trata de un libre mercado, aunque sin duda se parte
del supuesto de que el mercado es naturalmente ms eficiente que
el Estado para el manejo de los recursos, y de la separacin entre
bienes privados y bienes pblicos de la teora neoclsica. De ah
se deriva la prioridad de la eficiencia, para el logro de una mayor
equidad.
Existen crticas al modelo desde muchos aspectos, que no puedo
profundizar aqu.12 El hecho es que este creci junto con la globa-
lizacin tecnolgica y financiera del capitalismo, la crisis del socia-
lismo real y del Estado de bienestar, y la hegemona del neolibera-
lismo. Tambin hay que reconocer que se ha hecho fuerte porque
ofreci soluciones a las inequidades generadas por el mismo mer-
cado, sin que se haya valorado su xito suficientemente.
En el proceso de formulacin del Sistema de Seguridad Social
en Salud en Colombia, el modelo sufri transformaciones impor-
tantes desde el punto de vista tcnico. El hecho de incorporar el
aseguramiento obligatorio con un fondo nico administrado por el
Estado,13 de establecer un plan mnimo obligatorio de beneficios,14
de contratar a los administradores del seguro con plizas indivi-
duales ajustadas por riesgos,15 y de desarrollar mecanismos de fo-
calizacin del gasto pblico para incorporar al mercado a los extre-
madamente pobres16 son los aspectos ms importantes. Se puede
decir que estos mecanismos se incorporan en la actualidad a las
reformas de todos los pases latinoamericanos, en mayor o menor
grado.17 Ya expres en otra oportunidad que no comparto la idea
de que por medio de ese diseo sofisticado se logr una garanta

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 L A H ABANA , 2000

del derecho a la salud en Colombia, tal como el modelo promete.18

El aumento del gasto total en salud con coberturas que no sobrepa-
san el 60% y con serios obstculos para mejorarlas; el deterioro de
las acciones de control de enfermedades prioritarias; el deterioro
progresivo de la red hospitalaria pblica; el encarecimiento de la
atencin de los pobres con un plan de beneficios inferior al mni-
mo; la persistencia de seguros privados que confrontan la obliga-
toriedad,19 apuntan a una nueva fragmentacin del sistema que le-
gitima las inequidades del mercado. Esto es, servicios para ricos,
para trabajadores asalariados y para pobres, con diferencias inde-
seables en trminos de oportunidad, eficacia y calidad.
Pero no pretendo refutar los hallazgos, los indicadores y la in-
formacin de los que parte el informe de la OMS para decir que
Colombia es el mejor pas, aunque tengo serias dudas. Esto requie-
re un trabajo extenso y colectivo que apenas comienza. Lo que me
interesa mostrar es que los modelos no son neutros desde el punto
de vista tico-poltico. Los modelos compiten en las sociedades
concretas. Algunos logran ser hegemnicos, de acuerdo con el lu-
gar que ocupan en las relaciones de poder de las sociedades. En
esas relaciones se construyen, y sobre ellas se apoyan. Por ahora,
no importa que estemos en desacuerdo. Quiero aprovechar el cor-
to tiempo del que dispongo para tratar de responder la siguiente
pregunta: por qu Colombia avanz ms profundamente que otros
pases latinoamericanos en la incorporacin del modelo hegem-
nico de las reformas?
La respuesta todava constituye un conjunto de hiptesis. Pero
he decidido proponerlas, porque son ejemplos de lo que constituye
el eje de esta ponencia. Esto es, la posibilidad de utilizar un recur-
so heurstico para el anlisis comparativo de las reformas sanitarias
en la Amrica Latina, que he denominado, a falta de un nombre
ms preciso, el enfoque sociopoltico. Para lograr este propsito,
presentar primero los ejes conceptuales del enfoque, para luego
abordar las potencialidades que ofrece tanto en el terreno del tra-
bajo histrico como en el plano de la accin poltica. Finalmente,
volver a la pregunta central.

493
 L A H ABANA , 2000

E L ENFOQUE SOCIOPOLTICO

Antes de tratar de responder por qu Colombia se incorpor rpi-

damente a este modelo, es necesario presentar los aspectos centra-
les del enfoque sociopoltico. No se trata de una nueva teora. Es
slo un recurso heurstico o una manera de ver el problema. En el
campo de la medicina social hemos visto una serie de esfuerzos
que buscan superar el anlisis estrictamente econmico o adminis-
trativo de las polticas de salud. Gracias a esos esfuerzos contamos
con una serie de trabajos adelantados por grupos acadmicos que
han constituido una escuela.20 Tal vez el aspecto ms importante
de esos trabajos radica en su intencin de identificar las mediacio-
nes entre los macroprocesos de transformacin del capitalismo y
del Estado en la Amrica Latina, con los cambios en las polticas de
salud. Mi intencin no es otra que aportar en el mismo sentido,
convencido de que no se trata de un asunto reservado a la tecno-
cracia. El enfoque parte de entender las sociedades en plural, como
mltiples redes socioespaciales de poder que se superponen y se
intersectan.21 Estas redes constituyen organizaciones, es decir,
medios institucionales de alcanzar objetivos humanos. Michael
Mann propone entender las relaciones entre las redes a travs de
cuatro fuentes de poder social que se entrelazan: ideolgica, eco-
nmica, militar y poltica. Cada una de estas fuentes de poder pro-
duce formas especficas de organizacin de las relaciones sociales,
con particularidades que se definen segn las caractersticas del
tipo de poder que predomina en cada fuente. Mediante una combi-
nacin de dos ejes, Mann tipifica el poder como extensivo o inten-
sivo, o autoritario o difuso. As, en el aparato militar, por ejemplo,
el poder es intensivo y autoritario como el que ms, mientras en el
mbito econmico el poder del mercado es extensivo y difuso.
Desde esta perspectiva, los cambios en las sociedades se produ-
cen por el predominio de una de las fuentes del poder social sobre
el resto resultante de la interaccin en el tiempo, lo que define
cierta especificidad en la organizacin del conjunto de las redes de
poder constitutivas de la sociedad en cuestin. Pero tal predominio

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 L A H ABANA , 2000

no es ms que una resultante. No constituye una ley ni es defini-

tivo. Los cambios sociales provienen, con frecuencia, de los inters-
ticios entre las organizaciones, all donde los sujetos escapan a las
fuentes de poder predominantes. En cierto sentido, la perspectiva
de Mann coincide con la de Foucault, para quien los sujetos ejercen
poder en cada una de las relaciones que establecen con los otros y
siempre ofrecen resistencias a las intenciones de conduccin exter-
nas, sean o no visibles e institucionales.22
Para el anlisis de las reformas sanitarias, la perspectiva de las
redes de poder organizadas y superpuestas permite explorar la ar-
ticulacin entre polticas estatales como las de salud y de seguridad
social, y las relaciones econmicas, sociales y polticas en una so-
ciedad particular. Las polticas son, en todo caso, decisiones y ac-
ciones de Estado, que se expresan en formas jurdicas como leyes y
decretos. Como tales, se inscriben en esa forma de organizacin
del poder que es el Estado, poseedor de tres caractersticas funda-
mentales: es necesariamente territorial, es centralizado respecto a
ese territorio y es autoritario. Esto, muy a pesar de la globalizacin
y del deseo neoliberal. Los mercados globales y complejos requie-
ren estas formas de poder para aumentar su expansin.23 Respecto
al poder estatal, todas las redes sociales tratan de oponerse, de
facilitar o de afectar su accin para obtener condiciones favorables
a sus objetivos. Pero las particularidades de cada Estado nacional
se construyen en medio de las relaciones conflictivas entre las dife-
rentes formas de organizacin de las redes sociales de poder, in-
cluidas aquellas que adquieren una dimensin inter o transnacional.
Los estados se construyen en el conflicto entre las fuerzas socia-
les. Tal conflicto resulta de la relacin entre diferentes rdenes po-
sibles, construidos, vividos e imaginados por las distintas formas
de organizacin social.24 Se trata entonces de conflictos normati-
vos,25 sustentados en relaciones sociales y econmicas. En el caso
de la asistencia mdica moderna, los sistemas de valores se con-
frontan para tratar de establecer lo que se considera justo. Esto es,
a qu se tiene derecho. All se ubican los modelos diseados por la
tecnocracia, pero siempre existen otros muchos: los que los actores

495
 L A H ABANA , 2000

sociales construyen desde su propia concepcin. En medio de los

conflictos normativos, se construyen las culturas polticas, es decir,
el conjunto de estructuras simblicas y prcticas sociales mediante
las cuales se ejerce el poder. As, se producen confrontaciones per-
manentes entre fuerzas de conservacin y de transformacin, en-
carnadas en actores sociales, lo que constituye, en un sentido am-
plio, el proceso sociopoltico de las sociedades.
En la estructura de los Estados modernos conviene diferenciar,
desde el punto de vista poltico, el poder ejecutivo del poder le-
gislativo. El primero est fuertemente ligado a un proyecto de go-
bierno, al cual no siempre la burocracia es favorable. El segundo se
mueve en la lgica del sistema poltico. Esto es, el conjunto de fuer-
zas que pretenden afectar deliberadamente el sentido de las accio-
nes de otros actores sociales o de la sociedad en la que se encuen-
tran. En los rganos legislativos se expresa con facilidad buena
parte de los principales actores organizados del sistema poltico,
llmense partidos, movimientos sociales o asociaciones de clase
como sindicatos y gremios. Constituyen lo que Meter Smith deno-
mina instituciones intermedias del sistema poltico.26 El poder
ejecutivo se comporta como un actor ms, con sus propios intere-
ses de clase, de grupo o de partido, y sus condiciones de mayor
incidencia en las decisiones finales. El ejecutivo presenta y desa-
rrolla polticas pblicas o de gobierno, mientras que en el interior
del legislativo se construyen polticas de Estado. Estas diferencias
tambin son tiles para el anlisis de las reformas sanitarias.
La salud se puede entender como un campo social en el sen-
tido planteado por Bourdieu. Esto es un estado de la relacin de
fuerzas entre los agentes o las instituciones que intervienen en la
lucha o (...) la distribucin del capital especfico que ha sido acu-
mulado durante luchas anteriores y que orientan las estrategias ul-
teriores.27 Dos elementos claves estructuran un campo social: la
existencia de un capital simblico (y material) comn y la lucha
por la apropiacin de ese capital. Los actores sociopolticos del
campo de la salud son todos aquellos que compiten por ese capital
simblico y material al que denominan salud, y que estn dotados

496
 L A H ABANA , 2000

de intereses y capacidades especficas que les permiten defender

modelos de organizacin sectorial que supone una determinada
distribucin de los recursos materiales y simblicos disponibles
en l.28 Pero no se trata slo de los profesionales de la salud y los
administradores financieros. Lo que est en juego es tan importan-
te para las sociedades que habitualmente en el campo de la salud
se involucran todos los actores sociopolticos que la constituyen.
Es claro que estos actores sociopolticos se inscriben en relacio-
nes de orden econmico de diversos tipos. En ocasiones, sus con-
flictos tienen que ver claramente con el plano de las relaciones eco-
nmicas, como en el caso del conflicto obrero-patronal, pero no
siempre son estas relaciones las que los sustentan. Para entender el
conflicto entre obreros y campesinos, o entre sectores medios y obre-
ros, o en el interior de los profesionales de la salud, es necesario
superar el plano de lo econmico. Aun as, los predominios polti-
cos tambin expresan predominios en el orden econmico. Aunque
se hable de la existencia de las clases sociales, como clases en s,
es poco frecuente que los grupos sociales logren tanta cohesin
interna como para alcanzar la solidez ideolgica que implica el con-
cepto de consciencia de clase. Por esa razn, he preferido hablar
de actores sociopolticos.

E NFOQUE SOCIOPOLITICO Y REFORMAS SANITARIAS

EN LA AMRICA LATINA

Hemos reconocido que las reformas se inscriben en procesos de

transformacin de carcter global que involucran todos los rde-
nes de las sociedades contemporneas. Tal vez hayamos insistido
demasiado en la identificacin de las similitudes en las reformas
sanitarias en nuestros pases, para mostrar su articulacin a la di-
nmica global y a la hegemona del modelo neoliberal, lo cual com-
parto. Pero hemos hecho poco nfasis en las diferencias. O quizs
las identificramos, pero tenemos pocos acuerdos sobre aquello
que las explica. Una cosa es el ser y otra el deber ser. No se trata de
evaluar qu tanto los sistemas de salud en nuestros pases han

497
 L A H ABANA , 2000

cumplido con su objetivo, sino de explicar por qu son como son.

Ms que los resultados, es necesario analizar los procesos. Este es
el primer plano de implicaciones que quiero sealar para el uso
del enfoque sociopoltico en el anlisis de las reformas sanitarias:
el de la identificacin de procesos de largo plazo para la formula-
cin de explicaciones plausibles sobre las diferencias.
En tal sentido, resulta claro que las instituciones que se ven afec-
tadas por las propuestas de reforma sanitaria fueron construidas,
casi todas, durante el largo perodo de consolidacin de los esta-
dos nacionales para la incorporacin al capitalismo industrial. En
ese proceso, todos nuestros pases organizaron algn tipo de siste-
ma de salud. Casi todos se caracterizaron por la fragmentacin de
formas de prestacin de servicios para ricos, para trabajadores asa-
lariados y para pobres, que combinaban diferentes formas de fi-
nanciacin y de relacin Estado-mercado. Pero tambin es claro
que la fragmentacin fue distinta en Mxico, Brasil, Colombia, Chi-
le o Argentina. Si se exploran los procesos de configuracin de los
distintos sectores que conformaban esos sistemas, en trminos del
proceso sociopoltico, es posible encontrar algunas pistas. Esto im-
plica explorar la participacin, las luchas concretas, las confrontacio-
nes y alianzas, los logros y desaciertos de los actores sociopolti-
cos. Todo esto, en los escenarios pertinentes en los que se estructuran
las polticas estatales que organizan los servicios de salud.
Abram De Swaan, por ejemplo, habla de una configuracin a
cuatro bandas, cuando trata de entender las diferencias entre los
sistemas de seguridad social de los pases europeos durante la con-
formacin de los Estados del bienestar. Para este autor, las cuatro
bandas son los pequeos propietarios independientes (o sectores
medios), los grandes empresarios, los trabajadores y el gobierno.29
Para nuestros pases, podramos preguntamos, adems de lo que ya
nos resulta obvio, es decir, el papel de la tecnocracia de los orga-
nismos internacionales, por ejemplo, de qu manera participaron
los sindicatos en los distintos sectores productivos, las asociacio-
nes de propietarios, los campesinos, los trabajadores del Estado,
los profesionales de la salud, los militares, los partidos polticos, la

498
 L A H ABANA , 2000

iglesia, la burocracia especializada, las organizaciones no guberna-

mentales, las empresas transnacionales. A partir de ah, podramos
construir mapas de relaciones y entender las configuraciones que
sustentan la fragmentacin de los sistemas.
Con esta especie de mapas sociopolticos de la salud es posible
encarar los procesos de formulacin de las reformas sanitarias en
las ltimas dos dcadas. Si se exploran las distintas expresiones y
formas de participacin de los viejos y los nuevos actores socio-
polticos en el contexto de la globalizacin, se podr entender las
tensiones concretas entre conservacin y transformacin, entre do-
minacin y resistencia, entre deconstruccin y construccin. Es pro-
bable que encontremos respuestas a preguntas como: por qu fue
necesario un golpe militar y una dictadura de tal intensidad y dura-
cin en Chile, para convertir el nico servicio nacional de salud del
continente en un modelo dual de ricos y pobres, y por qu slo
despus de la dictadura comenzaron las reformas al modelo neo-
liberal? Por qu en Argentina las obras sociales entraron en un
proceso de privatizacin pero siguen controladas por los antiguos
sindicatos y por los mdicos? Por qu en Mxico el gobierno tuvo
que optar por la creacin de mercados internos dentro del Instituto
Mexicano del Seguro Social y no por una privatizacin directa, des-
pus de incorporarse al tratado de libre comercio con Norteamrica?
Por qu en Brasil se realizaron conferencias sanitarias con amplia
participacin popular de las cuales surgi la propuesta de un Siste-
ma Unico de Salud, cuando en el resto del continente desapareca
esta expresin por considerarla propia del viejo modelo? Por qu
Venezuela hizo una nueva constitucin poltica de corte socialde-
mcrata, en medio de un contexto de supuesta inevitabilidad del
neoliberalismo? Y, otra vez, por qu Colombia adopt y profundi-
z tempranamente el modelo que ahora se divulga como el ideal
para todos los pases?
Como ya anunci, slo tratar de responder la ltima pregunta,
por falta de suficientes elementos para las dems. Pero antes, es
necesario enunciar las implicaciones de este tipo de anlisis en el
terreno poltico. Es decir, el de las posibilidades de lograr sistemas

499
 L A H ABANA , 2000

de salud ms equitativos. El punto central es que los mapas so-

ciopolticos, o sea, la identificacin de las hegemonas especficas y
las resistencias locales de cada pas, proporcionan una especie de
principio de realidad para el debate poltico, desde el cual habra
que responderse otras preguntas: Cul es el sentido de la transfor-
macin que ven los diferentes actores sociopolticos hacia el futu-
ro? Cmo valoran la reforma y qu proponen al respecto? Qu
tipo de alianzas son posibles o viables y sobre qu bases o conte-
nidos? De ese modo, no slo nos concentraramos en la elabora-
cin de un modelo tcnico que resuelva el dilema entre equidad y
eficiencia, sino trataramos de incorporar el anlisis poltico a la cons-
truccin de soluciones viables para nuestros pases, que se encuen-
tran tan cerca y tan lejos en este mundo globalizado.

POR QU COLOMBIA
HA DESARROLLADO CON MAYOR PROFUNDIDAD ESTE MODELO
QUE OTROS PASES LATINOAMERICANOS ?

Colombia fue tambin uno de los primeros pases latinoamericanos

en incorporar la Teora General de Sistemas en los aos setenta,
para articular los sectores de la salud que se venan forjando a lo
largo del siglo XX.30 La teora propona la famosa articulacin fun-
cional de instituciones que operaban con lgicas totalmente dife-
rentes. Pero no lo logr. La creacin del Sistema Nacional de Salud
en 1975 permiti que tales sectores continuaran su desarrollo aut-
nomo e institucionaliz an ms la fragmentacin tradicional. Al
explorar el proceso sociopoltico a largo plazo, se puede afirmar
que cada uno de los subsectores, es decir, el oficial o de la asisten-
cia pblica, el de la seguridad social y el privado, se desarrollaron
en la tensin poltica entre el predominio tradicional del biparti-
dismo en el sistema poltico y los retos planteados por los nuevos
actores sociopolticos de la industrializacin a medias.31 A largo pla-
zo, todos los actores fueron incorporados o excluidos por la fuerza
del bipartidismo, que logr sostenerse a toda costa con el apoyo de
unas fuerzas militares predominantemente fieles.32 Los campesi-

500
 L A H ABANA , 2000

nos fueron divididos entre el sector cafetero, que es el eje de la

economa, y el resto. En ese resto pelecharon la guerrilla y el culti-
vo de narcticos. Para los cafeteros hubo servicios controlados por
la Federacin Nacional de Cafeteros, dominada por el bipartidismo
y con la estructura de un para-Estado. Para los dems, una alianza
entre asistencia pblica y beneficencia privada, ambas controladas
por la lite bipartidista y clientelista, apoyada en el tradicional pre-
dominio de la Iglesia catlica. Para los trabajadores hubo servicios
diferenciados entre el sector privado33 y el sector pblico,34 porque
ellos mismos entraron en una divisin progresiva entre obreros y
empleados o sectores medios. Los primeros con algunos acerca-
mientos a los partidos de izquierda y los segundos ms articulados
al bipartidismo, a travs del clientelismo. Los partidos polticos de
izquierda siempre fueron minoritarios y estuvieron sometidos al di-
lema de la bsqueda de alianzas con algunas facciones del Partido
Liberal o la franca oposicin. Cuando hicieron lo segundo, fueron
perseguidos o expulsados hacia la confrontacin armada. Los m-
dicos se instalaron en todos los subsectores del sistema, permane-
cieron divididos como organizacin gremial35 y nunca propusieron
la integracin, a excepcin de los salubristas planificadores, quie-
nes nunca fueron aceptados como mdicos.
En ese panorama de interacciones se construy paulatinamente
una cultura poltica predominante que en nada se parece a la ciu-
dadana, en trminos de la vivencia y la defensa de los derechos
civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales. Me atrevo a afir-
mar que tal vivencia fue exclusiva de algunos de los trabajadores
sindicalizados, que no pasaron de un 5% de la poblacin; tampo-
co podemos hablar de ciudadana incompleta. La cultura poltica
predominante en Colombia en ese momento se puede describir
como un individualismo basado en grupos familiares, con una acep-
tacin del derecho a la propiedad en todos los terrenos. Esto es,
quien tiene, paga, y quien no tiene, pide o roba. Para lo primero,
estaban los subsectores privado y de seguridad social. Para lo se-
gundo estaba la caridad, bien fuera pblica a travs de la asistencia
pblica, o privada a travs de la Iglesia o de las fundaciones. As,

501
 L A H ABANA , 2000

liberalismo y cristianismo en Colombia se complementaron. Entre

tanto, la astucia en las relaciones econmicas y polticas sera sufi-
ciente para ascender en el sistema poltico o en los negocios. No en
vano se produjo una simbiosis entre narcotraficantes, lites pro-
pietarias y clase poltica bipartidista que atraves todas las clases
sociales y se convirti en problema inmanejable.36 Pero tambin se
ha reconocido que tal simbiosis redujo el impacto econmico de la
crisis de la deuda que otros pases vivieron en los ochenta.37 Esto
ayud tambin a disminuir la percepcin de las polticas de ajuste.
A finales de los ochenta y comienzos de los noventa se intua
una crisis del bipartidismo tradicional, sobre la base de un aumen-
to de los movimientos sociales de carcter popular, tnico o reli-
gioso, ms urbanos que rurales. Las guerrillas parecan entrar a la
institucionalidad, a travs del nuevo pacto que impuls una cons-
titucin poltica que, por primera vez, en 1991, reconoca derechos
ciudadanos. Dentro de los partidos se vea una divisin interna
entre neoliberales y populistas, que todava hoy se utiliza. Pero
rpidamente la faccin neoliberal de los dos partidos tradicionales
tom el rumbo e inici el primer ciclo de reformas durante el go-
bierno de Csar Gaviria, hoy Director de la Organizacin de Esta-
dos Americanos (OEA). La mayora de la poblacin colombiana vio
llegar la nueva constitucin sin comprender realmente los dere-
chos que anunciaba, mientras cada uno de los actores sociopolticos
intent posicionarse frente a las propuestas aceleradas del gobier-
no en medio de la apertura econmica, en los terrenos de la segu-
ridad social. La oposicin de los trabajadores sindicalizados hizo
que el tema de salud se incorporara en el debate sobre la reforma
pensional. Pero con esto creci la capacidad de ampliacin de la
reforma y la velocidad con que se lleg a la incorporacin del mo-
delo. Lo nico que lograron fue mantener las viejas instituciones
como administradores pblicos del aseguramiento para competir
con los privados.38 Los mdicos sostuvieron su divisin tradicio-
nal, a la espera de nuevas posibilidades de ampliar sus mercados
de trabajo. Los nuevos movimientos sociales se concentraron en
reivindicar sus propias demandas, mientras las guerrillas reincor-

502
 L A H ABANA , 2000

poradas fracasaban y sometan a una nueva frustracin a una bue-

na cantidad de inconformes.39
As las cosas, el bipartidismo continu dominando el sistema
poltico. Sin retos importantes y con una cultura poltica que en
todo caso no opona la vivencia de los derechos ciudadanos, sino
la alianza entre propiedad y caridad, no es extrao que los tecn-
cratas pudieran desarrollar mejor su modelo en Colombia que en
pases con mayor confrontacin sociopoltica.
Esta situacin se ha prolongado, a pesar del rechazo a la clase
poltica. Puede decirse que los sectores medios urbanos rechazan
la poltica por su tradicional clientelismo y corrupcin. Pero tal re-
chazo tiende a profundizar las opciones individualistas y no a for-
mar nuevos movimientos polticos de transformacin, muy a pesar
de los recientes grupos declarados como independientes. Tan es
as que, en la mxima crisis de la simbiosis entre narcotrfico y
clase poltica durante el gobierno de Ernesto Samper, no hubo re-
tos polticos suficientes como para producir cambios profundos en
el sistema poltico. Por el contrario, el castigo a la supuesta clase
poltica corrupta y con vnculos ilcitos dio como resultado una
consolidacin del bipartidismo y una aceptacin tcita de la pro-
fundizacin de las reformas neoliberales con el gobierno de Pas-
trana.40 En la ms reciente coyuntura, tampoco los independientes
han podido articular nuevas opciones polticas, ms all del recha-
zo a la corrupcin y a la vieja clase poltica.41
A pesar de la inconformidad de varios sectores de la poblacin
con respecto al proceso de implementacin de la reforma, tambin
es claro que la expresin reciente de los actores sociopolticos so-
bre el nuevo sistema mostr una aceptacin mayoritaria del mode-
lo y la concentracin en demandas especficas que tienden a obte-
ner una mejor ubicacin en el sistema, pero no transformaciones
estructurales.42 Las pocas excepciones a la regla se encuentran en
las organizaciones sindicales y en algunos grupos acadmicos.
Por todo lo anterior, me atrevo a afirmar que el proceso socio-
poltico de la salud en Colombia ofreci y sigue ofreciendo un am-
biente favorable para el modelo hegemnico de las reformas sani-

503
 L A H ABANA , 2000

tarias. Con el aval del estudio de la OMS, todo parece apuntar a

una profundizacin del modelo en nuestro pas. Hoy nos encontra-
mos en un nuevo proceso de paz, pero el tema de salud no ocupa
un lugar importante en la agenda y las mayoras urbanas, al pare-
cer, no se sienten involucradas en el proceso. De modo que el an-
lisis del proceso sociopoltico en Colombia favorece a los optimis-
tas y a los defensores del modelo hegemnico.
Es posible que la comparacin con otros pases nos permita
encontrar nuevas posibilidades. Por ahora, creo que la construccin
de alternativas ms integrales, democrticas e equitativas est en
manos de los actores sociopolticos concretos. El balance del caso
colombiano, el ms exitoso de la Amrica Latina, resulta precario
para los que pensamos que podra ser de otra manera. Ojala no sea
as para los dems.

1
Organizacin Mundial de la Salud: Informe sobre la salud mundial, 2000.
Mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Panorama general, Ginebra,
2000.
2
Organizacin Mundial de la Salud: Comunicado de prensa: la OMS evala
los sistemas de salud del mundo, Ginebra, 21 de junio del 2000, p. 4.
3
World Bank: Financing Health Services in Developing Countries. An Agen-
da for Reform. A World Bank Policy Study, Washington, 1987. Para una snte-
sis de este documento y su discusin en una mesa redonda preparada por la
OPS, ver: Banco Mundial: El financiamiento de los servicios de salud en los
pases en desarrollo. Una agenda para la reforma. Mesa Redonda. En Boletn
de la Oficina Sanitaria Panamericana, vol. 103, no. 6, 1987, pp. 695-742.
4
Banco Mundial: Informe sobre el desarrollo mundial, 1993. Invertir en sa-
lud. Indicadores del desarrollo mundial, Washington, 1993.
5
J. Frenk y J. Londoo: Pluralismo estructurado: hacia un modelo inno-
vador para la reforma de los sistemas de salud en Amrica Latina, en Salud
y Gerencia, no. 15, julio-diciembre de 1997, p. 1 y pp. 6-28. Este artculo tuvo
una amplia divulgacin en varios pases; se public, por ejemplo, en la revista
Health Policy, en el libro El observatorio de la salud y en la revista chilena
Cuadernos de Economa.

504
 L A H ABANA , 2000

6
M. Restrepo: La reforma a la seguridad social en salud de Colombia y la
teora de la competencia regulada, Comisin Econmica para Amrica Latina y
el Caribe, Santiago de Chile, 1997.
7
D. Gracia: La tradicin poltica y el criterio de justicia: el bien de terce-
ros, en Fundamentos de Biotica, Eudema, Madrid, 1989, pp. 199-311.
8
Para una identificacin general de las posiciones en el dilema entre
equidad y eficiencia, ver: T. Engelhart: El contexto de la asistencia sanitaria:
las personas, las posesiones y los Estados, en Los Fundamentos de la Biotica,
Paids, Barcelona, 1995, pp. 151-204; D. Gracia: Qu es un sistema justo de
servicios de salud? Principios para la asignacin de recursos escasos, en
Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, Nmero especial sobre Biotica,
vol. 108, no. 6, 1991, pp. 570-585; R. Castao: Medicina, tica y reformas a la
salud, Fundacin Creer, Santaf de Bogota, 1999.
9
D. North: Instituciones, cambio institucional y desempeo econmico, Fon-
do de Cultura Econmica, Mxico, 1993, p. 163.
10
Esto implica que el modelo confa en que los agentes de mercado ac-
tan orientados racionalmente hacia la maximizacin de los beneficios y que
los incentivos bien diseados son suficientes para conducirlos por el buen
camino de la redistribucin.
11
Para una presentacin del modelo y su impacto en la reforma del siste-
ma de salud en Colombia, ver M. Restrepo: op. cit.
12
Ibid, pp. 19-20.
13
Fondo de Solidaridad y Garanta.
14
Plan Obligatorio de Salud (POS).
15
Se trata de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), una manera dife-
rente de entender el concepto de unidad de capitacin, usado en la contra-
tacin de los proveedores de servicios en otros pases. Agradezco a Mauricio
Restrepo esta aclaracin conceptual.
16
El rgimen subsidiado, con todos sus mecanismos de operacin.
17
Ver la descripcin de los aspectos bsicos de las reformas en la web de
la OPS: www.paho.org/SpanishlSHA/perfiles.htm.
18
M. Hernndez: El derecho a la salud en Colombia: obstculos estructura-
les para su realizacin, en V. de Currea, M. Hernndez y N. Paredes (PROVEA):
La salud est grave. Santaf de Bogot, Plataforma Colombiana de Derechos
Humanos, Democracia y Desarrollo, 2000, pp. 133-164.
19
Los seguros privados en Colombia se denominan medicina prepagada
y constituyen un sector importante, siempre subvalorado, que consume gran-
des recursos para muy poca poblacin y quiebra la solidaridad del sistema.
20
Para una revisin historiogrfica de estos y otros estudios, y para la dis-
cusin ms extensa del enfoque sociopoltico, ver M. Hernndez: La fractura

505
 L A H ABANA , 2000

originaria en la organizacin de los servicios de salud en Colombia. 1910-1946,

Tesis para optar por el ttulo de Magster en Historia, Universidad Nacional de
Colombia, Sede Santaf de Bogot, junio del 2000.
21
M. Mann: Las fuentes del poder social, Alianza, Madrid, 1991, p. 14.
22
E. Garavito: El sujeto y el poder. Precedido por tiempo y espacio en el discur-
so de Foucault, Carpe Diem, Bogot, 1991, pp. 57-69.
23
Este es el argumento central de la teora institucionalista del desarrollo,
planteada por Douglas North.
24
N. Lechner: La conflictiva y nunca acabada construccin del orden de-
seado, Centro de Investigaciones Sociolgicas, Siglo XXI de Espaa, Madrid,
1986.
25
Sobre los conflictos normativos, ver P. Berger (cord.): Los lmites de la
cohesin social. Conflictos y mediacin en las sociedades pluralistas. Informe
de la Fundacin Bertelsmann al Club de Roma, Galaxia Gutenberg, Crculo de
Lectores, Barcelona, 1999, pp. 515-545.
26
P. Smith: Argentina and the Failure of Democracy. Conflict arnong Political
Elites. 1904-1955, The University of Winsconsin Press, Madison, 1974, pp. xv-xx.
27
P. Bourdieu: Sociologa y cultura, Consejo Nacional para la Cultura y las
Artes, Grijalbo, Mxico, 1990, p. 136.
28
Ibid.
29
A. de Swaan: A cargo del Estado, Pomars-Corredor, Barcelona, 1992,
p. 13.
30
E. Quevedo, M. Hernndez, N. Miranda, C. Mario, H. Crdenas y C.
Wiesner: La salud en Colombia. Anlisis sociohistrico, Ministerio de Salud,
Bogot, 1990.
31
Para una ampliacin de estos argumentos, ver M. Hernndez: El proceso
sociopoltico de las reformas sanitarias en Colombia. Cartilla de Seguridad So-
cial, edicin especial, Memorias del Seminario-Taller Nacional La salud para
todos, resultados y retos para el siglo XXI: balance de la reforma sectorial,
no. 5, 1999, pp. 21-43.
32
La excepcin fue el General Gustavo Rojas Pinilla, quien trat de com-
petir con el bipartidismo por varios medios y termin derrotado por intermedio
de estrategias que todava hoy se discuten.
33
Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS).
34
La Caja Nacional de Previsin y casi mil cajas ms.
35
La divisin histrica en el gremio mdico colombiano es como sigue:
Federacin Mdica Colombiana, en defensa de la prctica privada de la profe-
sin; la Asociacin Mdica Sindical, en defensa de su estatus de empleados
pblicos especiales, en la asistencia pblica y la seguridad social; y la Aca-
demia Nacional de Medicina, concentrada en el prestigio de la profesin.

506
 L A H ABANA , 2000

36
Una imagen parecida de la cultura poltica colombiana ha sido presen-
tada por otros estudios recientes, pero pretendo mostrar que no se trata de un
problema de opcin voluntaria y perversa de los colombianos, como se colige
de una perspectiva moralista, sino de cierto tipo de relaciones de poder a
largo plazo. Ver L. Garay: Reflexiones en tomo de la crisis colombiana, en
Mandato Ciudadano por la Paz, la Vida y la Libertad: La economa en la mesa
de negociacin, Agenda Ciudadana por la Paz, Bogot, 1999, pp. 3-54; M. Cu-
llar: Colombia: un proyecto inconcluso, t. II, Universidad Externado de Colom-
bia, Bogot, pp. 875-927.
37
Para una incorporacin de este componente en una visin general de la
situacin Colombiana, ver Comisin de Anlisis y Recomendaciones sobre
Relaciones entre Colombia y Estados Unidos: Colombia: una nueva sociedad
en un mundo nuevo, en Anlisis Poltico, edicin especial, julio de 1997,
pp. 25-26.
38
En el sistema colombiano, los administradores financieros recibieron el
nombre de Empresas Promotoras de Salud (EPS). Las viejas instituciones p-
blicas de seguridad social se vieron abocadas a competir con las EPS privadas
y ya estn en la ms profunda crisis.
39
La Alianza Democrtica-M19 obtuvo cerca de setecientos mil votos para
participar en la Asamblea Nacional Constituyente. En el nuevo Congreso de
1992, obtuvo nueve curules en el Senado y trece en la Cmara de Represen-
tantes. En las elecciones de 1994 no logro una sola curul y la AD-M19 se disol-
vi. Ver Colombia, Registradura Nacional del Estado Civil: Elecciones. Sena-
dores, representantes, gobernadores, Consejo Nacional Electoral, Bogot, 1991,
pp. 49 y 178; Colombia, Registradura Nacional del Estado Civil: Elecciones
marzo 13 de 1994, Bogot, indito, 1994.
40
Tanto el castigo al candidato del Partido Liberal, Horacio Serpa, como el
apoyo explcito de las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia, deci-
dieron el triunfo electoral de Andrs Pastrana para el actual gobierno.
41
Me refiero al esfuerzo de algunos grupos polticos independientes de
sostener la iniciativa de un referendo constitucional para revocar el mandato
al actual Congreso de la Repblica, iniciativa que el gobierno present, pero
que, ante la oposicin del Partido Liberal, se retir para rehacer un pacto que
impulse las medidas de ajuste concertadas con el Fondo Monetario Interna-
cional.
42
M. Hernndez: El derecho, pp. 150-153.

507
 L A H ABANA , 2000

La globalizacin
y su impacto en el trabajo y la salud*

Javier Torres Goitia T.

I NTRODUCCIN

La revolucin cientfico-tecnolgica que nos ha tocado vivir genera

un proceso de globalizacin mundial que, aunque no es algo nue-
vo en la historia, se desarrolla tan aceleradamente que se constituye
en el ms grande desafo para la vida civilizada actual. Las grandes
potencialidades que se acrecientan cada da en diferentes campos
del desarrollo pueden abrir un ancho camino de paz y felicidad para
todos o revertirse en contra de la vida humana.
Para precisar mejor el impacto de la globalizacin sobre el tra-
bajo y la salud, resumiremos primeramente las caractersticas y las
expresiones de este proceso, que se acompaa de un incremento
acelerado de las inversiones y el comercio, del surgimiento de nue-
vas tecnologas, de la expansin de los medios de comunicacin y
de la Internet, hechos que han sacudido el mundo en estos ltimos
aos y modifican nuestras vidas antes de que siquiera podamos
percibir la magnitud de los cambios. Luego trataremos de contextua-
lizar las diferencias que existen entre los Estados y las sociedades

* Intervencin en el VIII Congreso de la Asociacin Latinoamericana de

Medicina Social y XI de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, rea-
lizados en La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000.

508
 L A H ABANA , 2000

civiles de nuestros pases latinoamericanos y los europeos, para

observar el impacto diferente que la globalizacin mundial produ-
ce en ellos, precisar la relacin de todos estos cambios con el tra-
bajo y la salud, y terminar con una referencia a los Derechos que
pugnan por humanizar la globalizacin.

LA GLOBALIZACIN

Tal como es construida, con patrones derivados casi exclusivamen-

te de las leyes del mercado, con la prioridad para la acumulacin
del capital y posponiendo el inters por el desarrollo humano, la
economa global es la expresin de la expansin del mercado capi-
talista mundial con criterios darwinianos. Para la ortodoxia capita-
lista que as concibe la globalizacin, los ms pobres, identificados
como incapaces, no tienen otra alternativa que ser arrollados por los
poderosos, para no obstaculizar lo que ellos entienden por progre-
so. Bajo estas condiciones, no se podra esperar de la globalizacin
sino impactos sociales negativos, con mayor claridad en las reas
ms sensibles como el trabajo y la salud.
Sin embargo, el vertiginoso avance de la ciencia y la tecnologa
que contribuye a la globalizacin de la economa, permite simul-
tneamente un mayor intercambio social de conocimientos y aspi-
raciones compartidas que alienta los legtimos anhelos de paz, con-
vivencia pacfica y derechos humanos universales, cada vez ms
vigentes. De ese modo, la verdadera democracia participativa, la
construccin de una ciudadana plena para todos y el desarrollo
humano integral, todos con un cabal concepto de la importancia de
preservar el medio ambiente para garantizar un desarrollo sosteni-
ble, son posiciones de claro enfrentamiento a la ortodoxia neoliberal.
Este proceso de mundializacin de las relaciones humanas, as
como abre grandes oportunidades al desarrollo, genera tambin
graves amenazas, no ya al bienestar humano, sino a la vida de la
mayora de las personas y la sostenibilidad del planeta. El Progra-
ma de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) dedic su in-
forme sobre desarrollo humano de 1999 a este tema. Reconoce que:

509
 L A H ABANA , 2000

La integracin mundial sigue adelante a velocidad vertiginosa y

con un alcance sorprendente. Pero el proceso es desigual y dese-
quilibrado, con participacin desigual de pases y pueblos en las
oportunidades de expansin de la mundializacin, en la economa
mundial, en la tecnologa mundial, en la difusin mundial de cul-
turas y en la estructura de gobierno mundial.1
El mismo informe destaca que la reduccin del espacio, el tiem-
po y las fronteras puede estar creando una aldea global, pero no
todos pueden ser ciudadanos.2 Tomando en cuenta estas tres di-
mensiones que se reducen en la globalizacin, hemos aadido otras
dos dimensiones que se acrecientan: el conocimiento y el poder.
En la Figura no. 1 queremos destacar la influencia del poder con-
centrado sobre todas las otras variables.

Figura no. 1

GLOBALIZACIN
Revolucin cientfica tecnolgica con cambios en las dimensiones de:
espacio, tiempo, fronteras, conocimiento y poder.

ESPACIO
La velocidad del transporte y comunicaciones reducen el espacio,
achican el mundo a extremos inverosmiles.
TIEMPO
La comunicacin, las transacciones e inversiones que se hacan
en meses o semanas se hacen en segundos.
FRONTERAS
Desaparecen vinculando mejor a la gente y destruyendo barreras. (?)
CONOCIMENTO
Se acrecienta en magnitud y rapidez de difusin.
PODER
Se concentra exagerada y peligrosamente en muy pocos
como poder econmico del conocimiento y poltico por encima de las
fronteras nacionales.

Fuente: Elaboracin propia.

510
 L A H ABANA , 2000

El aparente xito de la competitividad comercial y el auge eco-

nmico que produce el dominio mundial de los mercados concen-
tran el poder en minoras privilegiadas que se manejan con una
peligrosa hipervaloracin de la eficiencia y no se preocupan por el
bienestar y la satisfaccin de las necesidades de la gente. El auge
mercantil les hace pensar que la solidaridad, el amor, el altruismo
son meras expresiones nostlgicas del pasado sin base ni sustento
real o actual, y que lejos de constituir virtudes ms bien son ries-
gos a superar para no interferir en la lgica del mercado. Sin em-
bargo, ya se ve, quiz demasiado pronto, que la mentada eficiencia
no garantiza bienestar ni siquiera para los pocos privilegiados que
acumulan riqueza y poder. Las crisis comenzaron a estallar, como
seala Beinstein,3 no slo con el derrumbe de los extigres asiticos,
sino con otros colapsos y estancamientos que se vienen producien-
do. Ocurre que a sus espaldas, y por encima de todas las murallas
de represin y proteccionismo de las lites, se levantan los exclui-
dos y marginados: cada vez ms, y cada vez ms conscientes de su
fuerza y de sus derechos.
En los albores del capitalismo, los artesanos del medioevo, des-
plazados por la fbrica, quisieron destruir las industrias nacientes
contra las cuales no podan competir; hoy no se trata de quemar las
computadoras ni de oponerse a la Internet para recuperar lo huma-
no en el seno de nuestras sociedades. El vertiginoso progreso cien-
tfico-tecnolgico, que es un triunfo de la humanidad, no tiene por
qu ser una amenaza para nadie. Lo es, s, y grave, cuando la globa-
lizacin obedece exclusivamente a las leyes del mercado y concen-
tra poder y riqueza en muy pocas manos, al tiempo que expande la
pobreza a extremos que ya no son perjudiciales slo para los que
la sufren, sino para toda la humanidad. Esta es una situacin per-
versa que se puede controlar.
Para que este control sea efectivo, ser necesario contar con nor-
mas slidas y gobiernos con la capacidad poltica suficiente para
hacerlas cumplir en beneficio de la gente, de toda la gente y no slo
de la acumulacin monetaria del sistema bancario. El mismo infor-
me del PNUD de 1999 destaca que Debe reinventarse la estructura

511
 L A H ABANA , 2000

de gobierno en los planos nacional y mundial, con el desarrollo

humano y la equidad en su centro. Al referirse a las tendencias
perniciosas de la globalizacin marginacin en aumento, inse-
guridad humana en aumento, desigualdad en aumento, dice el
informe: Con una estructura de gobierno ms fuerte local, na-
cional, regional y mundial pueden mantenerse los beneficios de
los mercados competitivos con normas y lmites claros y pueden
adoptarse medidas ms decididas para satisfacer las necesidades
del desarrollo humano.4
La pregunta que sigue es si las grandes empresas transnacionales
cedern racionalmente su poder ante el llamado humanitario, o si
habr que crear, como sostienen muchos crticos del modelo, un
poder superior que nazca de la presin poltica de sociedades civi-
les mejor desarrolladas, de ciudadanos conscientes de sus derechos
y del esfuerzo coordinado de Estados que respeten sus propias so-
ciedades y sean ms solidarios.

L OS E STADOS LATINOAMERICANOS :
SU DIFERENCIA CON LOS EUROPEOS

Andrs Prez Baltodano5 public hace dos aos un volumen en el

que rene investigaciones propias y de otros autores con aportes
valiosos para la conceptualizacin de las polticas sociales y la glo-
balizacin en la Amrica Latina. En la introduccin al libro, a tiem-
po de desarrollar el tema de las particularidades del Estado, la sobe-
rana y las polticas pblicas en nuestro continente, el autor destaca
la dependencia de los Estados y su mayor vulnerabilidad frente a
la globalizacin: Para los pases de la Amrica Latina y del resto
del Tercer Mundo, el reto de la globalizacin es an ms grande por
cuanto los Estados de la regin no han logrado desarrollar la capa-
cidad para territorializar sus propias historias nacionales; es decir,
la capacidad para controlar los factores que determinan su propia
evolucin como entidades territoriales, sociales y polticas sobera-
nas. La globalizacin tiende a reducir an ms esta capacidad, si se
tiene en cuenta la dependencia de los Estados latinoamericanos en

512
 L A H ABANA , 2000

relacin con los vaivenes de un mercado global.6 Prez Baltodano

se refiere despus a las diferencias de origen y estructura entre los
Estados latinoamericanos y los europeos. Mientras los ltimos re-
sultaron de la integracin de grupos sociales que confluyen tras el
desmantelamiento del sistema feudal y se consolidan por afinida-
des culturales, idiomticas, etc., hasta constituir el Estado absolu-
tista primero y el Estado de derecho despus, en la Amrica Latina
el Estado nace por los acuerdos cupulares de las lites gobernan-
tes, que dejaron muy poca participacin a la sociedad civil. El Esta-
do cuya base territorial no considera a la poblacin que vive en
ella, se constituye, como en el caso de la colonia, segn la divisin
territorial del continente, que satisface el inters del conquistador
de explotar mejor los recursos naturales.
Para nosotros los andinos es fcil recordar que la propia guerra
de la independencia se hizo al margen de las rebeliones de los abo-
rgenes. Una vez que se conquist la ansiada libertad, los gobier-
nos constituidos mantuvieron el mismo sistema de privilegios es-
tablecidos durante la colonia. Por encima de los sueos de Bolvar,
los criollos y los grandes libertadores remplazaron a los espaoles,
pero mantuvieron igual o peor la discriminacin contra los mes-
tizos y los indgenas. Estos no fueron incorporados a la sociedad
civil ni gozaron de sus derechos civiles ni polticos, menos de los
sociales. En Bolivia, por ejemplo, se mantuvo un rgimen feudal
esclavista que termin con la Revolucin nacional de 1952. Esta
situacin se repite en otros pases del continente.
Entonces, mientras en Europa el Estado nace de la integracin
de grupos sociales ms o menos homogneos, divididos slo por
intereses de clase, en la Amrica Latina el Estado se constituye al
margen de una sociedad a la que no representa. Sus lmites territo-
riales ignoran la poblacin que habita en ellos, y los gobiernos, su-
misos a la dependencia externa, manejan ms la coercin interna
que el consenso. Este ltimo se dificulta, dada la heterognea divi-
sin de raza, casta y clase que sufre la poblacin.
Al referirse a las polticas sociales, Baltodano destaca que en las
sociedades estructuradas sin espacios pblicos de opinin, ms

513
 L A H ABANA , 2000

que polticas sociales, las acciones de estos Estados en reas como

la salud y la vivienda se asemejan a grandes programas de caridad
administrados por el Estado.7
A las diferencias de constitucin del Estado se aaden las dife-
rencias de la ciudadana misma. Marshall se refiri a ella, con su
experiencia europea, como la pertenencia a una comunidad equi-
tativa que progresivamente va ganando derechos civiles, polticos
y sociales, y cuya vigencia caracteriza la democracia con relaciones
equilibradas entre el Estado y la sociedad. La experiencia latinoa-
mericana no corresponde a esa situacin, porque la elevada pro-
porcin de marginados y excluidos, carentes de derechos ciudada-
nos, hace que en la mayora de nuestros pases no sean nuestras
llamadas sociedades civiles las interlocutoras del Estado, sino ex-
presin de grupos privilegiados minoritarios, beneficiados por ese
mismo Estado clientelar y ajeno a la mayora de la poblacin.
La situacin descrita determina que los Estados latinoamerica-
nos, al igual que todos los subdesarrollados con diferentes grados
de dependencia externa, tengan poca cohesin social interna y,
por lo tanto, sean ms vulnerables a los efectos perniciosos de la
globalizacin. Tienen menos capacidad para beneficiarse del ade-
lanto cientfico y tecnolgico.

L A GLOBALIZACIN Y EL TRABAJO

El desarrollo de la tecnologa avanzada, que, en lugar de ponerse

al servicio del ser humano de manera natural para ahorrar esfuer-
zos, aligerar el trabajo, aumentar la produccin y contribuir al me-
jor desarrollo humano, se pone al servicio de la concentracin del
poder y los recursos, robustece las empresas transnacionales. Estas
provocan desempleo, no contribuyen al bienestar general, con tal
de competir salvajemente por el dominio de los mercados.
Julio Godio, experto en relaciones laborales y quien fuera un
alto funcionario de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT),
afirma que El resultado de las polticas de ajuste estructural y de
modernizacin segmentaria en la Amrica Latina y el Caribe ha

514
 L A H ABANA , 2000

originado durante la dcada de los aos ochenta un aumento en la

subutilizacin de la mano de obra y un creciente proceso de pre-
carizacin del empleo. En respaldo a esta opinin apunta que Du-
rante 1980-1990, la participacin del sector informal urbano en la
absorcin del empleo aument del 25% al 32%, al tiempo que el
sector de economa rural de subsistencia contina ocupando en
1990 el 60% de la poblacin rural. Godio aporta valiosa informa-
cin para demostrar que de los ochenta a los noventa se ha produci-
do una prdida de dinamismo del empleo urbano y una reduccin
de los ingresos salariales; como consecuencia, la proporcin de los
hogares pobres en las reas urbanas aument del 25% al 31%, y se
mantuvo en 54% en las reas rurales. El 80% de los ingresos son
capturados por el 20% de los estratos sociales medios y altos, mien-
tras que el 37% de la poblacin pobre slo accede al 10%.8 El Infor-
me del PNUD de 1999 que ya vimos resume esta misma situacin,
que muestra el ingreso en los hogares de seis pases de nuestro
continente. Se aprecia que el 20% ms pobre recibe en los seis pa-
ses menos del 5%; Ecuador, Brasil y Paraguay llegan slo a poco
ms del 2%. Mientras, en el otro extremo, el 20% ms rico de la
poblacin se beneficia con porcentajes de alrededor del 50% o ms.
Es notorio que los tres pases con mayores niveles de pobreza son
los que concentran, en ese 20% ms rico, alrededor del 60% del
ingreso.9
Lejos de superarse, el deterioro del empleo se agrava con la glo-
balizacin, al punto que, segn la OIT, de cada cien nuevos em-
pleos no agrcolas creados durante 1990-1994 en la Amrica Latina,
ochenticuatro correspondieron al sector informal urbano. Todava
ms grave es saber que esa situacin no slo afecta a los pases de
nuestro continente. A pesar de que la produccin mundial ha ve-
nido aumentando desde 1960 en ms del 3% anual, se estima, sin
embargo, que el 30% de la fuerza laboral del planeta, cerca de 820
millones de personas, se encuentra actualmente desempleada o
subempleada, el mayor ndice desde la gran depresin de los aos
treinta.10 Todas estas cifras, con las que no queremos cansar al
auditorio, muestran que el progreso humano, lejos de beneficiarse

515
 L A H ABANA , 2000

con los adelantos de la ciencia y la tecnologa, los emplea para su

propia destruccin. Pero tal realidad no slo es inaceptable, sino
insostenible. Ni siquiera se parece a la leyenda bblica de la Torre
de Babel, en la que un espritu superior castiga la audacia de la
humanidad por querer llegar hasta Dios confundiendo sus lenguas
y dispersndolos. Lo que observamos ahora es que, por el abuso
de poder de los diablos que llegaron primero, los beneficios de los
gigantescos avances se concentran cada vez ms en menos manos,
desproporcionadamente, mientras la pobreza se expande a lmites
peligrosos para todos.11
Al comenzar el siglo XIX no eran grandes las diferencias en el
PIB entre pases, pero ya en 1950 los cinco ms ricos se haban dis-
tanciado. A partir de ese ao, se produce el gran disparo: en slo
cuarenta aos, entre 1950 y 1992, las cinco naciones ms ricas llegan
a veinte mil y ms de PIB per cpita, mientras los pobres no sobre-
pasan el rango entre quinientos y setecientos, e incluso bajan, en
ocasiones, a los trescientos. Tanto los cinco pases ms ricos como
los ms pobres cambian, pero el bache que los separa es enorme.
Son muy pocos los que logran salir de la pobreza; es el caso de
Japn, que se coloc entre los cinco primeros, y de Argentina, Corea
y Egipto, que salieron de la masa de pobres pero permanecen en
niveles intermedios. El activo neto de las doscientas personas ms
ricas del mundo llega a 1042 miles de millones de dlares en 1998,
superior al ingreso combinado del 41% de la poblacin mundial.
Se seala tambin que una contribucin de slo el 1% anual de la
riqueza de esas doscientas personas podra asegurar el acceso uni-
versal a la educacin primaria para todos.

TRABAJO Y CONOCIMIENTO

Los empleos de alta calidad tienen elevadas remuneraciones y cons-

tituyen el eje central de la economa globalizada, pero se concen-
tran en el llamado mundo moderno, a costa del sacrificio de los que
no alcanzaron el privilegio de insertarse oportunamente a esa mo-
dernidad. Con el desarrollo de las empresas transnacionales y la

516
 L A H ABANA , 2000

supresin paulatina de las fronteras, ese mundo moderno, si bien

tiene su sede geogrfica en determinados pases del hemisferio norte,
no se ubica solamente en estos. Est presente tambin, an en es-
caso nmero, en los pases ms pobres. Del mismo modo, el desem-
pleo y la pobreza se expanden tambin en los pases del primer
mundo. Las diferencias odiosas ya no son entre pases, sino entre
personas de un mismo pas.
La modernidad supera de alguna manera las discriminaciones
raciales, de casta y de gnero, al menos en sus enunciados teri-
cos. En un mundo donde el poder del conocimiento compite con
viejas jerarquas establecidas y riquezas acumuladas trasmitidas
intrafamiliarmente, las fortunas heredadas ya no garantizan la per-
durabilidad de los privilegios. El acceso al conocimiento tiene un
grado de discriminacin mayor que el del acceso al dinero.
Podramos felicitarnos si el privilegio del dinero se sustituyera
por el poder del conocimiento, si todos tuvieran las mismas opor-
tunidades de aprender en las mismas condiciones. Lamentablemen-
te no sucede as. La concentracin del poder del conocimiento es
tan unipolar como la de la riqueza material, y, dado sus relaciones
ntimas, ambas se potencian mediante el incremento de sus privi-
legios y la ampliacin del espacio que los separa de los que no
nacieron con esas ventajas
La Internet es la mejor fuente de informacin y de conocimien-
tos actuales, pero se concentra en muy poca gente. Los Estados Uni-
dos, con el 26,3% y la Organizacin para la Cooperacin y el Desa-
rrollo Econmico (OCDE), con el 6,9%, son los nicos que ya en
1998 contaban con cifras importantes de usuarios de Internet. En la
Amrica Latina y el Caribe tenamos slo un 0,8 %, y en las otras
regiones, porcentajes menores.12 Naturalmente, estos porcentajes
aumentan, pero todava es cierto que, mientras los nios moder-
nos del primer mundo navegan por los espacios cibernticos y mul-
tiplican sus conocimientos sin ms lmite que su propia capacidad
intelectual, que dicho sea de paso, tambin se desarrolla en mejo-
res condiciones porque estn bien alimentados, protegidos de en-
fermedades y se estimulan adecuadamente, los nios pobres de

517
 L A H ABANA , 2000

nuestros pases, vctimas de la desnutricin, la parasitosis y otras

endemias, no tienen libros ni lpices para aprender a leer. Atiborra-
dos en aulas insalubres y a veces sin pupitres, nuestros nios re-
presentan la futura mano de obra barata o, peor an, los desocu-
pados, porque no calificarn para un trabajo siquiera de mediana
jerarqua en el mundo tecnificado, globalizado libre y compe-
titivo.

L A GLOBALIZACIN Y LA SALUD

Con el criterio de que la salud es una expresin social y con histo-

ria, vinculada a la calidad de vida, y no slo un estado de bienestar
limitado al mundo biolgico, los impactos de la globalizacin so-
bre la salud se pueden observar desde tres puntos de vista: 1) La
influencia de la expansin de la pobreza, sobre el proceso salud
enfermedad integralmente considerado; 2) La aplicacin de los cri-
terios que surgen de la economa de mercado, sobre las formas de
organizacin de los servicios de atencin mdica; y 3) El impacto
del vertiginoso desarrollo cientfico sobre la prctica de la medici-
na en general.

Expansin de la pobreza

No es necesario repetir la abundante informacin estadstica que

publica UNICEF, la OPS y otros organismos en sus informes peri-
dicos, a la hora de afirmar que la expansin progresiva de la po-
breza resulta altamente patgena. Tan patgena como lo fue en su
tiempo la gran expansin del capitalismo en el siglo XIX, que exa-
cerb la tuberculosis y otras enfermedades vinculadas al hacinamien-
to y la mala nutricin de los siervos y artesanos que luego pasaron
a ser los primeros asalariados. Simplemente, debemos recordar que,
pese a los innegables progresos alcanzados por la prevencin y el
tratamiento de las enfermedades, el impacto negativo de la expan-
sin de la pobreza es evidente. El aumento del trabajo informal y
la disminucin salarial que ya mencionamos contribuyen a la des-

518
 L A H ABANA , 2000

nutricin, particularmente de los nios, y condicionan la difusin

de toda la gama de enfermedades infecciosas que se podra elimi-
nar fcilmente con poco esfuerzo. Sin embargo, no son eliminadas,
debido a las mismas causas que polarizan la riqueza y la pobreza,
concentran el poder y expanden la marginacin, en un verdadero
crculo vicioso que priva a los ms necesitados de recursos indis-
pensables y los coloca adems en mayores riesgos de enfermar y de
morir. De ese modo, el proceso salud-enfermedad, dialcticamente
integrado en el proceso econmico social, es doblemente perjudi-
cado por la modalidad actual de este.

La reforma de los sistemas de salud

Relacionado con lo anterior y producto de la misma lgica, algunos

organismos internacionales, particularmente los del rea de las fi-
nanzas, pretenden retroceder al viejo concepto en la historia de
que lo que corresponde es, casi exclusivamente, prevenir y curar la
enfermedad, como si esta fuera una alteracin puramente biolgi-
ca y aislada del desarrollo social. Si la preocupacin se centra en la
enfermedad, aislada de su contexto social, se generan sistemas
para combatirla, como si se tratara de la reparacin y mantenimiento
de una mquina industrial. Se enfatiza la relacin costo-beneficio
para elegir el mejor sistema de atencin y se mide el rendimiento
de los servicios con los mismos cnones del mercado. Al hecho de
considerar la enfermedad como una mercanca y a los diferentes
sistemas de oferta y demanda que se presentan para curarla mejor,
al precio ms bajo posible, se les pretende llamar Reforma de la
Salud.
Cuando se habla de reformas se piensa en cambios para mejo-
rar una determinada situacin. Por eso es pertinente preguntar qu
se cambiara con la tan promocionada Reforma de Salud que se pre-
tende imponer, particularmente a los pases de menor desarrollo, a
contrapelo de su propia realidad. No se puede llamar reforma a los
programas que olvidan a los sujetos reales, atienden la demanda
del mercado y reducen gastos en nombre de la eficiencia. Tales pre-

519
 L A H ABANA , 2000

supuestos de salud, de por s, son muy pobres, y algunos prctica-

mente no cuentan con mercados que pongan en prctica la decan-
tada oferta y demanda, como explica Torres Goitia Caballero13
para el caso de Bolivia.
Para nosotros la verdadera reforma naci oficialmente en Alma
At, cuando frente al dispendio de recursos tcnicos y financieros
que no contribuan a la solucin de los grandes problemas de sa-
lud, surgi inicialmente como una forma contestataria lo que
conocemos actualmente como medicina social. De la preocupacin
exclusiva por la enfermedad se pas al concepto de que ni la salud
ni la enfermedad se pueden considerar aisladamente: ambas in-
teractan entre s formando parte de lo que ahora llamamos el pro-
ceso salud-enfermedad. Para nosotros fue muy importante saber
que ese proceso est dialcticamente inmerso en el proceso econ-
mico social. Por lo tanto, no pertenece slo a la biologa; depende
de la calidad de vida y de los cambios histricos que se dan en la
sociedad. Esta corriente, que en la actualidad mantiene su vigencia
y avance, influy en que, en 1978, los gobiernos de ciento treinti-
cuatro pases y sesentisiete organizaciones de las Naciones Unidas
aprobaran la declaracin de Alma At, para promover en todo el
mundo la atencin primaria de salud.
Resulta evidente que las crticas sobre la poca atencin de la
atencin primaria a la demanda pueden estar en lo cierto, ya que
esta nunca alent el consumismo ni pretendi ingresar al terreno
mercantil. Al contrario, reconoci desde su inicio que la salud de las
personas es un bien en s mismo que pertenece al sujeto del de-
sarrollo y, por lo tanto, no puede transarse en el mercado; simple-
mente no tiene precio.
La atencin primaria de salud empez por reconocer que la sa-
lud es un derecho humano fundamental y que la atencin pri-
maria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mto-
dos y tecnologas prcticas cientficamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de
la comunidad mediante su plena participacin y a un coste que la
comunidad y el pas puedan soportar...14 Esa innovadora visin de

520
 L A H ABANA , 2000

salud se aprob en 1978, como reaccin contraria a la mercantiliza-

cin de la atencin mdica, que concentraba en grandes hospitales
la tecnologa de punta y los medicamentos sofisticados, y desaten-
da las necesidades reales de la mayora de la poblacin. All don-
de se ha aplicado adecuadamente rindi ptimos resultados y es-
tableci una clara diferencia con los que no lo hicieron o la aplica-
ron a medias. Los que abandonaron el llamado modelo mdico
elitista, autoritario y biologicista, que centra su atencin slo
en la enfermedad, considerada esta como una alteracin exclusiva-
mente biolgica para, en su lugar, priorizar la promocin y la pre-
vencin en un marco de acciones sociales integrales que mejoren
la calidad de vida, tuvieron resultados claramente superiores.
Para nosotros, la reforma de salud, que se plante como exclu-
sivamente sectorial y con el objetivo de adecuar los servicios a las
exigencias del mercado, constituye un retroceso frente a la filosofa
de la atencin primaria. Como acabamos de ver, lejos de ignorar
la eficiencia se trat de hacer pasar como una novedad impor-
tante, la reforma recalc y potenci, una vez que la sum a la
eficacia. Coincidimos plenamente con Bustelo, cuando dice: Es
como una especie de prtesis de la poltica econmica o un hospi-
tal en donde depositamos todos los heridos que deja la poltica
econmica.15
En reconocimiento al premio mundial Sasakawa que nos otor-
g la OMS en 1995 por nuestra contribucin a la aplicacin adecua-
da de la atencin primaria de salud en Bolivia y los beneficios que
esto produjo, nos sentimos obligados a denunciar las presiones que
intentan devaluarla. La atencin primaria es la base no superada
de la estrategia mundial de Salud Para Todos en el ao 2000 y, en
lugar de cambiarla, la OMS debera robustecerla a travs de la ac-
tual corriente de defensa de los derechos humanos.

Impacto del desarrollo cientfico

En el rea de salud existen los mayores contrastes. Mientras la ciencia

desentraa el conocimiento molecular del cdigo gentico del ser

521
 L A H ABANA , 2000

humano, avanza la ingeniera gentica, se experimenta la clonacin

y estn al alcance de los hospitales de menos desarrollo los trans-
plantes de rganos, continan muriendo nios por diarrea, infeccio-
nes respiratorias agudas o, peor an, por enfermedades inmunopre-
venibles que hubieran desaparecido con un mnimo de equidad en
la distribucin del ingreso y con una mejor orientacin de la salud
pblica.
El progreso de la ciencia es indudablemente la base del desarro-
llo de la humanidad y, en ese sentido, todo descubrimiento abre la
esperanza para un mejor tratamiento de las enfermedades que an-
tes se consideraban incurables. La prolongacin de la vida til de
las personas es una realidad, gracias a los importantes avances de
la medicina. Claramente, las nuevas generaciones son mejores que
las del pasado, fsica y mentalmente. Pero, otra vez, la concentra-
cin del poder y la riqueza, que no es consecuencia directa de la
globalizacin sino un efecto perverso de ella, provoca que hasta
los avances cientficos se conviertan en amenazas altamente peli-
grosas. Tal parece que transitramos inermes hacia las situaciones
descritas en Un mundo feliz, la novela futurista escrita por Aldous
Huxley hace casi setenta aos.16 La obra satiriza irnicamente a lo
que se conceba en aquel entonces como un porvenir posible de
vida mecanizada, llamado feliz, paradjicamente, por su hbil
jerarquizacin y la fabricacin de seres con funciones especfica-
mente determinadas y facultades hechas para esas funciones y no
para otras, todo por artificios de laboratorio que terminaron con la
reproduccin vivpara del ser humano y con la libertad, la concien-
cia y prcticamente con todos los atributos de los seres humanos.
Pero debemos repetir que esta situacin se puede cambiar. La
defensa de la salud puede ser un espacio para demostrar que la
ciencia, en tanto producto humano, no se puede erigir en su con-
tra. Por lgica elemental, la ciencia tiene que servir para el mejora-
miento de la vida humana. Por otra parte, ni a ttulo de la mejor de
las eficiencias se pueden aplicar criterios privatizadores a la ges-
tin de lo pblico y, menos, confundir la salud, que es patrimonio
de las personas los sujetos del desarrollo, con los medios que

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 L A H ABANA , 2000

manejarn para el logro de ese desarrollo. Simplemente, no se puede

comprar ni vender salud: no es una mercanca. Es algo consubstan-
cial a la vida misma, que entenderemos mejor si la catalogamos
como un derecho, como uno ms de los derechos sociales.

L OS DERECHOS HUMANOS

Uno de los caminos para evitar que el poder de los especuladores

que se parapetan tras las leyes del mercado termine con las venta-
jas potenciales del progreso es la defensa de los derechos humanos.
Derechos que felizmente el propio progreso se encarga de difun-
dir y de mostrar la posibilidad de ponerlos en prctica. Muchos de
esos derechos parecan enunciados utpicos, pero se tornan ms
accesibles en el mundo conforme avanza la capacidad productiva.
Los derechos civiles y polticos alcanzaron ya la madurez suficien-
te, como para que nadie los cuestione en ninguna regin del mun-
do; ahora se trata de potenciarlos, de complementarlos con los de-
rechos sociales, de los cuales algunos todava estn en debate y
empiezan a reconocerse y a imponerse en muchas partes.
En trminos muy generales se podra decir que los derechos
civiles se reconocieron en el siglo XIX con la abolicin de la escla-
vitud. En el siglo XX se afianzaron los derechos polticos con el es-
tablecimiento de la democracia formal y la facultad de elegir y ser
elegidos, y llegamos al siglo XXI con una lucha activa por la conso-
lidacin de los derechos sociales.
Debemos precisar que la divisin de los derechos civiles, polti-
cos y sociales no deja de ser relativa, ya que todos se integran en
los derechos humanos, que constituyen una unidad cuya vigencia
es la mxima aspiracin para lograr una convivencia pacfica de so-
ciedades formadas por ciudadanos conscientes, libres y solidarios.
Sin embargo, para impulsar su aplicacin progresiva, con fines prc-
ticos, no deja de ser til considerarlos por separado. De ese modo,
el tratamiento especfico y diferenciado de los derechos sociales
permite defenderlos mejor. Lo anterior parte de saber que los dere-
chos civiles y polticos se configuran dentro de las libertades pbli-

523
 L A H ABANA , 2000

cas, cuya garanta se asocia con grados mayores o menores de no

intromisin del Estado en esas libertades. En cambio, los derechos
sociales demandan que el Estado los proteja como derechos pres-
tacionales, por decisin poltica y esfuerzo especfico.
Pero los derechos humanos tienen vigencia y significados dis-
tintos, segn el tipo de Estado, la sociedad civil que se agrupa en l
y las relaciones que se establecen entre ambos. Por tanto, conviene
tomar en cuenta las diferencias a las que aludimos en la primera
parte de este trabajo. Ocurre igual con la construccin de la ciuda-
dana, que en nuestros pases latinoamericanos es todava una ta-
rea por realizar, debido a la constitucin heterognea de nuestras
sociedades estratificadas, con diferencias de raza, casta y clase.
La velocidad de las comunicaciones y la facilidad con que ac-
tualmente la poblacin se entera de lo que pasa en cualquier lugar
del mundo, permite una globalizacin de la informacin que, en su
lado positivo, permite sumar esperanzas y opciones para afianzar
derechos que con anterioridad quedaban en la letra muerta de las
constituciones. Casi todos los pases en Latinoamrica reconocen,
a veces pomposamente, el derecho a la salud y, aunque unos po-
cos consigan garantizarla de algn modo, y no siempre para toda
la poblacin, esta constituye un hito a conquistar.
Manuel Aznar Lpez17 actualiza estas diferencias y seala el ca-
mino recorrido desde la constitucin de la Comunidad Econmica
Europea por el tratado de Roma, en lo que l llama el primer tran-
co, que estableca la libertad de circulacin de los trabajadores. El
segundo gira en torno al programa de Accin Social de 1974, el ter-
cero al Acta Unica Europea de 1986, que pone acento en la salud y
la seguridad de los trabajadores. El cuarto tranco tiene lugar en
1989 con la adopcin de la Carta Comunitaria de los Derechos So-
ciales Fundamentales de los Trabajadores y el quinto gira sobre el
Tratado de la Unin Europea y su Protocolo Social, que crea la ciu-
dadana europea, aunque todava con muchas restricciones. El sex-
to parte del Tratado de Amsterdam, que le confiere importancia al
fomento del empleo, la mejora de las condiciones de vida y de
trabajo y la proteccin social adecuada.

524
 L A H ABANA , 2000

Aunque los logros todava son relativos en lo que podramos

considerar el primer intento grande de integracin global, no deja
de alentar alguna esperanza saber de los esfuerzos que se hacen en
la Comunidad Europea para institucionalizar los derechos socia-
les. Resulta claro que no basta con incorporarlos a las normas cons-
titucionales, porque estos, como servicios prestacionales que son,
no suponen garantas suficientes. Ya se sealan algunos xitos en
cuanto a la igualdad entre los trabajadores de ambos sexos en ma-
teria retributiva. Incluso hay componentes de discriminacin posi-
tiva, all donde se hace necesario en aras de una mayor equidad de
gnero. Sin embargo, las iniciativas para favorecer el empleo no
han podido detener siquiera la progresin del desempleo, que cons-
tituye el mayor desafo para la concrecin de los derechos sociales.
Quiz en lo que ms se ha avanzado es en la equidad de gne-
ro, sin que eso signifique que esa conquista haya terminado. Al con-
trario, lo que se ha avanzado hasta hoy permite visualizar mejor lo
mucho que falta por recorrer, a la vez que constituye un ejemplo
de lo que pueden la decisin, la unidad y la perseverancia con la
que se defiende una causa para conquistar un derecho. En ese sen-
tido, las mujeres no slo dan un ejemplo digno de imitar, sino que,
en su constante batallar por la equidad, contribuyen eficazmente a
la superacin de otras injusticias como la discriminacin tnica,
econmica y generacional.
En el trabajo ya citado de Alberto Lpez-Valcrcel, la OIT se
refiere a los procesos de liberalizacin del comercio y a la integra-
cin econmica, y presenta como un aspecto positivo de la globa-
lizacin los avances logrados en materia de seguridad y salud en el
trabajo. Destaca adems la armonizacin entre las normas labora-
les o sociales que definen las condiciones de seguridad y salud ocu-
pacional en los centros de trabajo y las relativas a la seguridad del
producto, como requisitos previos para la integracin econmica.
Destaca como novedoso el surgimiento de una nueva cultura de la
relacin de la empresa con sus trabajadores, que se resume en el
convencimiento de invertir en el trabajador tanto en su capacita-
cin como en su proteccin, con el criterio de que eso contribuye

525
 L A H ABANA , 2000

a reducir los costos. Al referirse a las normas cada vez ms estrictas

para regular la calidad de los productos en el mercado internacional,
la OIT seala cmo se introducen conceptos tales como la motiva-
cin, la participacin y la cooperacin en la gestin de las empre-
sas modernas. Adems de la calidad del producto surgen opiniones
a favor de ampliar el concepto de calidad a otros mbitos como la
seguridad, la salud, las condiciones de trabajo, la calidad de vida y
el medio ambiente. Seala tambin algunas iniciativas legislati-
vas, entre ellas la del senador estadounidense Bingamann, que pre-
mia con incentivos fiscales a las empresas que contribuyan con un
3% de la masa salarial al plan colectivo de pensiones y con un 2%
a la capacitacin y entrenamiento de su personal; propone mante-
ner el abanico salarial entre el sueldo ms alto y el ms bajo, den-
tro de la relacin de 50 a 1 (diferente a la de 130 a 1, que se seala
existe en algunas empresas), y finalmente busca prohibir el trabajo
infantil.18
Aunque muchas de las iniciativas sealadas encuentren inspi-
racin en la obtencin de mayor rentabilidad, ya resulta alentador
que coincidan al menos con las aspiraciones bsicas por un mejor
desarrollo humano.
Reiteramos que la cada vez ms clara conciencia de la realidad
que adquieren los pueblos y el reconocimiento de los derechos ciu-
dadanos como base de democracias ms participativas logran hoy
que organismos tan representativos como el PNUD planteen con
seriedad la necesidad de establecer controles al libre mercado que,
hasta hace poco, se consideraba intangible. Cuando el PNUD acla-
ra que la estructura de gobierno que postula mejorar incluye el mar-
co de las normas necesarias, seala claramente: Sin una estructura
de gobierno fuerte los peligros de conflictos mundiales podran
ser una realidad en el siglo XXI: guerras comerciales para propiciar
intereses nacionales y empresariales, volatilidad financiera descon-
trolada que provoca conflictos civiles, delincuencia mundial desa-
tada que contagia vecindarios seguros y que corrompe la poltica,
las empresas y la polica.19

526
 L A H ABANA , 2000

C OMENTARIOS FINALES

En sntesis, la globalizacin producida por el avance de la ciencia y

la tecnologa desarrolla efectos perversos, debido a la concentracin
del poder, los recursos y el conocimiento en muy pocas manos, y al
desborde de la competencia salvaje que se desat por el dominio de
los mercados.
Esta situacin no es inevitable, porque la insensatez humana
que la mantiene no es parte del desarrollo de la ciencia, sino un de-
fecto de este. Sin embargo, su solucin no tendr lugar sin un es-
fuerzo especial de las sociedades para conformar un poder supe-
rior con base en la construccin universal de ciudadana plena sin
discriminacin alguna, para la constitucin de sociedades civiles
fuertes capaces de constituir Estados solidarios con poder suficien-
te para enfrentar los peligros y defender eficazmente el desarrollo
humano integral y sostenible.
No se trata de frenar el avance de la ciencia y la tecnologa, sino
de ponerlas al servicio del ser humano con vistas a aprovechar to-
dos sus adelantos para el logro de la vigencia de los derechos hu-
manos para todos, sin marginados ni excluidos.
En la lucha por tales conquistas, que no es nada fcil, presentan
mayores desventajas los Estados subdesarrollados dependientes y
desvinculados de su propia poblacin, que es heterogneamente
dividida. Sin embargo, al mismo tiempo, son estos los que mayo-
res aportes pueden hacer, si aprovechan como un elemento de uni-
dad la comn marginacin que los amenaza a todos por encima de
sus diferencias circunstanciales.

1
PNUD: Informe sobre Desarrollo Humano 1999, Ediciones Mundi Prensa
Libros, Madrid, 1999, p. 30.
2
Ibid., p. 8.
3
J. Beinstein: Escenarios de la Crisis Global. Los caminos de la decaden-
cia. Trabajo presentado al Segundo Encuentro Internacional de Economistas

527
 L A H ABANA , 2000

sobre Globalizacin y Problemas del Desarrollo, realizado en La Habana entre

el 24 y el 29 de enero del 2000. Tomado de Internet.
4
PNUD: op. cit., p. 31.
5
A. Prez Baltodano (ed.): Globalizacin, ciudadana y poltica social en
Amrica Latina: tensiones y contradicciones, Nueva Sociedad, Editorial Torino,
Caracas, 1998.
6
Ibid., p. 21.
7
Ibid., p. 58.
8
J. Godio: Los sindicatos en las economas de mercado en Amrica Latina,
Fundacin Friedrich Ebert de Colombia, Bogot, 1993, pp. 55-58.
9
PNUD: op. cit., p. 39.
10
A. Lpez-Valcrcel: Seguridad y Salud en el Trabajo en el marco de la
Globalizacin de la Economa, Oficina Regional de la OIT para Amrica Lati-
na y el Caribe, Documento de trabajo no. 26, Lima, 1996, p. 2.
11
Cuadros tomados de PNUD: op. cit., p. 38.
12
Ibid, p. 63.
13
J. Torres Goitia: Intervencin personal en el Debate del trabajo de
Celedn, Carmen y Oyarzo Csar. El rol del Estado, del mercado y de la so-
ciedad civil en la Seguridad Social en Salud, en G. Solimano e Isaacs Stephen
(eds.): La Salud en la Amrica Latina. De la Reforma para unos a la Reforma
para todos, Editorial Sudamericana Chilena, Santiago, 2000, p. 158. Ver en ese
mismo volumen el texto de V. Brachet-Mrquez (Reforma de la Salud en Am-
rica Latina: aclarando el vnculo entre Actores y Estado, pp.235-245).
14
OMS. UNICEF: Atencin Primaria de Salud. Informe de la Conferencia
Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de sep-
tiembre de 1978, Ginebra, tercera impresin, 1981.
15
Ver Participacin personal en el debate sobre Reformas en Salud y
Salud y Ciudadana, una mirada a la salud en el futuro, de E. Bustelo, en G.
Solimano e Isaacs Stephen (eds.): op. cit., p. 61 y pp. 253-294.
16
A. Huxley: Un mundo feliz, Plaza & Janes, undcima edicin, Madrid,
1981.
17
M. Aznar: El sexto tranco (Acotaciones a la larga marcha hacia la Europa
social), en Cuadernos de Derecho Pblico, no. 3, 1988, pp. 31-60.
18
A. Lpez-Valcrcel: op. cit., pp. 13-17.
19
PNUD: op. cit., p. 8.

528
 L A H ABANA , 2000

Gestin de los procesos de formacin

de personal de salud en lo relacionado con su
situacin actual: desafos y perspectivas*

Mara Consuelo Castrilln Agudelo

E L CONTEXTO PARA LA FORMACIN

DE PERSONAL DE SALUD

Los vertiginosos cambios mundiales y regionales generan proble-

mas para la formacin de personal de salud, y desafos en el presente
y el futuro para la gestin de los procesos formativos de profesio-
nales y tcnicos. La situacin actual se caracteriza por transformacio-
nes en el orden de lo cultural, lo econmico, lo poltico, lo demo-
grfico y lo epidemiolgico.
En lo cultural sufre cambios la estructura familiar, como parte
de los procesos de transculturacin y globalizacin de la imagen,
los smbolos, las necesidades y los modelos sociales; y tambin de
la tendencia al individualismo, la competitividad, el aislamiento,
la prdida de la solidaridad y el resurgimiento de tendencias msti-
cas y religiosas.1 Todo esto termina por crear una crisis de valores.
Entre estos los ms sobrecogedores son la desvalorizacin de la
vida humana, la inequidad social y la insolidaridad.

* Intervencin en el Taller Formacin, desarrollo y gestin de recursos hu-

manos, celebrado en el marco del VIII Congreso Latinoamericano de Medici-
na Social y del XI Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud,
en La Habana, entre el 3 y el 7 de julio del 2000.

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 L A H ABANA , 2000

En lo tecnolgico figuran la sobresaturacin de la informtica y

el incremento exponencial de la masa informativa y la sociedad
digital, que le dan un vuelco a la vida cotidiana y a la pedagoga, y
refuerzan el aprendizaje individual. Por eso, el profesor de hoy de-
be ser un conductor de alumnos, que los oriente en la seleccin de
contenidos relevantes que se asimilen, se interrelacionen y se pon-
gan en prctica, y los ayude a desarrollar la capacidad de anlisis y
sntesis y la interpretacin de contenidos para responder a situacio-
nes concretas.2
En lo pedaggico, tenemos la esclerosis en la pedagoga del sa-
ber o la educacin tradicional intelectualista, cuyo principal objeti-
vo es la transmisin y acumulacin de conocimientos, y en la que
se aprende para el examen de la escuela y no para el examen de la
vida.3 Se han ritualizado los programas, los planes de estudio, los
contenidos de las asignaturas y las modalidades de evaluacin que
se vuelven dogmas o principios fundantes, inamovibles e intoca-
bles.4 Por otra parte, la acelerada obsolescencia de los fundamen-
tos tericos de las disciplinas acadmicas provoca que los profe-
sionales deban reciclar permanentemente sus conocimientos para
poder seguir operando en su campo profesional con relativa com-
petencia.5
Por otra parte, debido a las polticas de libre mercado la pri-
vatizacin y el progresivo desentendimiento de su funcin social y
el sentido de lo pblico el Estado desatendi la financiacin de
la educacin.
Sintticamente, este panorama intenta dar cuenta del contexto
que debe enfrentar la gestin de los procesos de formacin de per-
sonal de salud a comienzos del siglo XXI. Los desafos a enfrentar
se ubican, a mi modo de ver, en tres dimensiones: epistemolgica,
pedaggica y de la praxis.
En forma muy breve me referir a cada una de estas dimen-
siones, para entrar luego en el tema de gestin de los procesos de
formacin.

530
 L A H ABANA , 2000

LOS DESAFOS PARA LA GESTIN

El desafo epistemolgico

Comparto el pensamiento de Recaredo Duque sobre las disciplinas,

cuando dice: El paradigma disciplinar al organizar el conocimien-
to por disciplinas, estableci una divisin y especializacin del tra-
bajo de acuerdo con diversos campos de las ciencias. Esto trajo como
ventajas la autonoma de las ciencias en cuanto a la delimitacin
de su campo, lenguaje, tcnicas y teoras que las orientan. Nace
este paradigma en el siglo XIX en las universidades y se desarrolla
en el siglo XX a travs de los centros de investigacin. Este para-
digma se ha mostrado fecundo en la delimitacin de competencias
y hace posible la especializacin de utilidad en las ciencias. Su
dificultad radica en la incapacidad para explicar la complejidad de
los fenmenos.6
Los problemas de la disciplina se intentaron resolver por la va
de la interdisciplinariedad, pero esta tiene una visin que impide
la mirada integrada de problemas que afectan la vida cotidiana en
toda su complejidad. Por eso algunos autores intentan ensayar la
va de la transdisciplinariedad que se ocupa de lo que hay entre,
a travs y ms all de la ciencia. Una mayor profundizacin so-
bre el tema se puede consultar en la Carta de la transdisciplinarie-
dad, resultado de la reunin celebrada en el convento de Arrbida,
Portugal, en noviembre de 1994, y en las discusiones efectuadas du-
rante el II Congreso Internacional Transdisciplinar, realizado en Lo-
carno, Suiza, entre el 30 de abril y el 2 de mayo de 1997, cuyo tema
fue Qu clase de Universidad para maana? Hacia una evolucin
transdisciplinar de la Universidad.
Con respecto a la Carta de Transdisciplinariedad vale la pena
destacar el artculo tercero:

La transdisciplinariedad es complementaria al enfoque disciplinario,

hace emerger de la confrontacin de las disciplinas nuevos datos que
las articulan entre s, y nos ofrece una nueva visin de la naturaleza y
de la realidad. No busca el dominio de muchas disciplinas, sino la

531
 L A H ABANA , 2000

apertura de todas las disciplinas a aquellos que las atraviesan y las

trascienden.

Y el artculo once:

Una educacin autntica no puede privilegiar la abstraccin en el co-

nocimiento. Debe ensear a contextualizar, concretar y globalizar. La
educacin transdisciplinaria revala el rol de la intuicin, del imagi-
nario, de la sensibilidad y del cuerpo en la transmisin de los conoci-
mientos.

De esta forma, la transdisciplinariedad supone una racionalidad

abierta a travs de una nueva mirada sobre la relatividad de las
nociones de definicin y objetividad.
Una de nuestras tareas es articular un pensamiento transdiscipli-
nar en la formacin del personal de salud que permita abordar pro-
blemas complejos como el del SIDA, la violencia y la promocin
de la salud, entre otros.

El desafo pedaggico

Para combatir la esclerosis de la pedagoga hay que conciliar los

aspectos positivos de la pedagoga del saber con los de la pedago-
ga del ser. Por ser la primera la ms conocida, en la que nos forma-
mos la mayora de los presentes, me referir entonces a algunos de
los postulados de la pedagoga del ser.
En palabras del doctor Gustavo Torroella esta trata de llevar la
escuela a la vida y traer la vida a la escuela: que la escuela sea un
taller para la vida. Los principales postulados de esta pedagoga son
los siguientes:

1. La vida humana es la materia ms importante para ensear y

aprender.
2. La riqueza mayor de un individuo y de un pas son sus potencia-
lidades humanas, sobre todo cuando hay cooperacin.

532
 L A H ABANA , 2000

3. Consecuentemente, la tarea individual y social ms importante

es el desarrollo y utilizacin de las posibilidades humanas, para
una vida plena y de mejor calidad.

Las necesidades humanas superiores o del desarrollo son:

1. Saber quin soy, de dnde vengo y adnde voy, tener sentido de

la vida.
2. Ser autntico, independiente, saber y poder elegir, decidir y diri-
girse a s mismo.
3. Ser un sujeto productivo, creativo y transformador de la realidad
interna y externa, y proponer o desarrollar las potencialidades.
4. Amar, comunicarnos, convivir, ser solidarios.
5. Comprender, sentir y querer la unidad existencial integral del ser
humano: concordancia y armona consigo mismo, con los de-
ms, con la naturaleza y con el cosmos.

L OS DESAFOS PARA LA PRAXIS DE LA EDUCACIN SUPERIOR

a) El desafo poltico: la formacin de profesionales y ciudadanos.

La educacin debe ejercer una labor poltica al formar a la perso-
na en un marco ms amplio de la educacin integral de la per-
sonalidad. Debe formar para la participacin democrtica y de-
sarrollar el sentido cvico.
b) El desafo tico: los centros de formacin deben ser centros de
educacin integral de las virtudes que se aprenden al compar-
tir con la diversidad. Construir una tica civil independiente de
componentes religiosos o polticos, que permita llegar a convic-
ciones compartidas sobre la solidaridad, la convivencia, la equi-
dad, la honestidad, la libertad, la autonoma y el respeto por la
diferencia. Este desafo constituye una funcin irrenunciable de
la educacin en general y, particularmente, de la formacin de
personal de salud.
c) El desafo econmico: sobrevivir en medio del ajuste y las caren-
cias. Las instituciones pblicas enfrentan serios problemas por

533
 L A H ABANA , 2000

el dficit presupuestal que se acumula ao tras ao, a lo que se

suma, para algunas instituciones, la deficiente gestin adminis-
trativa y gerencial y la alta dependencia del presupuesto que
proviene del Estado, cuya asignacin es incierta en trminos de
tiempos y montos. Es necesario establecer los costos reales de la
formacin y de la investigacin, identificar su incremento anual
y los fondos presupuestales para los diferentes rubros de funcio-
namiento e inversin. Se necesitan polticas de apoyo a los estu-
diantes mediante crditos blandos que cubran tanto la matrcula
como el sostenimiento personal, as como la bsqueda de nue-
vas alternativas de financiacin que comprometan al Estado a
cumplir con su funcin ineludible de financiar la educacin p-
blica, a cambio de la excelencia y calidad de los programas aca-
dmicos y la transparencia en el manejo presupuestal.

L A GESTIN DE LOS PROCESOS DE FORMACIN

DE PERSONAL DE SALUD

Esta se dirige a tres aspectos fundamentales: la calidad de la educa-

cin, la cobertura y la pertinencia.

a) Calidad de la educacin. Depende de quienes producen, trans-

forman y transmiten el saber, es decir, de los docentes e investi-
gadores. Por eso las instituciones deben ser exigentes en la selec-
cin y la promocin de sus profesores, garantizar condiciones
de organizacin y gestin que faciliten la realizacin apropiada
de las tareas acadmicas, practicar una poltica de estmulo a la
labor acadmica de excelencia y favorecer un clima de bienestar
institucional. Cada institucin de educacin superior est obli-
gada a mostrar que su servicio pblico es de calidad, porque la
autonoma no se puede entender como un principio absoluto;
los procesos de autoevaluacin y acreditacin son condiciones
necesarias en la bsqueda de la calidad acadmica. Si conside-
ramos que las instituciones de formacin forman parte del teji-
do social, entonces su relacin con el entorno debe convertirlas

534
 L A H ABANA , 2000

en un espacio de debate pblico, un escenario para el anlisis, el

cuestionamiento del entorno social y la generacin de opciones,
como un interlocutor efectivo en la comprensin de los grandes
problemas sociales. La formacin bsica debe proporcionarle al
estudiante una estructura de pensamiento que desarrolle los con-
ceptos y categoras fundamentales de las ciencias sobre las cua-
les descansa su ejercicio profesional, para que este pueda en-
frentar conocimientos nuevos y continuos reaprendizajes.7
b) Cobertura. El dficit en cobertura de servicios y personal en for-
macin es un serio problema en pases en los que los profesiona-
les y los tcnicos se concentran en las grandes ciudades, mientras
se desprotegen amplias zonas del pas. Los centros de formacin
y los gobiernos tienen la obligacin de poner en marcha estrate-
gias para lograr coberturas razonables que posibiliten el acceso
a la salud de grandes mayoras de la poblacin que hoy se en-
cuentran desprotegidas.
c) Pertinencia. Esta guarda relacin no slo con los temas ensea-
dos y los problemas que se abordan en la formacin, sino tam-
bin con el hecho de diversificar la formacin de profesionales
y tcnicos. Nuevos agentes de salud para un mundo en el que la
divisin horizontal y vertical del trabajo demanda puestos de
trabajo renovados para responder a demandas sociales, exigen-
cias del conocimiento, el desarrollo tecnolgico y la racionaliza-
cin de las instituciones de salud.

En sntesis, el proceso de formacin de personal de salud es

un proceso de socializacin de conocimientos, valores, conciencia
sanitaria y habilidades tcnicas, en un campo complejo desde los
puntos de vista cientfico-tcnico, ideolgico y poltico. Delinear
un proyecto curricular y hacer gestin educativa es una difcil tarea
que requiere, ms que conocimiento disciplinar, esfuerzos transdis-
ciplinarios y una labor de sntesis intelectual exigente. Los planes
de estudio se deben sintonizar con la realidad y formar personal
con capacidad resolutiva de problemas complejos en el campo
sanitario.

535
 L A H ABANA , 2000

Para enfrentar estos desafos se necesita claridad conceptual, pre-

cisar los problemas que se quiere resolver, identificar los objetos
del saber de cada profesin, actitud inter y transdisciplinar, definir
los principios rectores de la formacin, entre estos, la formacin pa-
ra la ciudadana y en el respeto de la diferencia. Porque en salud el
conocimiento no es suficiente en s mismo: aspiramos a encontrar
el conocimiento pertinente para viabilizar la accin. Nos movemos
en un espacio poltico de manejo de poderes, en la bsqueda de so-
luciones para los problemas individuales y colectivos relacionados
con la vida y con las condiciones que la hacen posible.
La Reunin Andina sobre Teora y Prctica de la Salud Pblica,
realizada en Quito, en 1993, reconoci que debemos formar profe-
sionales rigurosos en lo cientfico y, al mismo tiempo, militantes de
la causa de la salud pblica. Esta no slo es una cuestin poltica,
sino un asunto de tica para alcanzar objetivos de solidaridad y
equidad hacia el ejercicio de los derechos y el cumplimiento de las
responsabilidades profesionales. Nuestro objetivo es formar suje-
tos conscientes de sus derechos y deberes en sus relaciones con el
Estado, con las instituciones de salud, con los individuos y los colec-
tivos, y con la naturaleza, as como de su participacin intencional
y creativa, para ayudar a construir condiciones de vida posibles. Eso
es lo que llamamos formar para el ejercicio de la ciudadana.8

1
S. Malvares, en la V Conferencia Latinoamericana de Facultades y Escue-
las de Enfermera, celebrada en Trujillo, Per, en 1998.
2
R. Njera: Educacin en Enfermera, en Memorias Curso de Actualidad
en Enfermera, Universidad de Antioquia, Medelln, mayo del 2000.
3
Ponencia de G. Torroella (Qu entendemos por educacin para la vida?),
en el Congreso Pedagoga 99, celebrado en La Habana.
4
A. Elizalde: Enseanza de la disciplina y prctica clnica: Continuidad o
quiebre?, fotocopia, 2000.
5
Ibid.
6
Intervencin de R. Duque (Disciplinariedad, transdisciplinariedad: Vncu-
los y lmites) en el II Encuentro nacional de investigadores de la FUNLAND,
1999.

536
 L A H ABANA , 2000

7
Comisin Nacional para el Desarrollo de la Educacin Superior: Hacia
una agenda de transformacin de la educacin superior: Planteamientos y re-
comendaciones, Bogot, 1997.
8
M. Castrilln: Cmo abordar el cambio curricular en el rea de la salud
de la Universidad de Antioquia, en Memorias Seminario Taller La moderni-
zacin acadmica en los programas de pre y posgrado del rea de la salud de la
Universidad de Antioquia, Universidad de Antioquia, Medelln, 1996.

537
 L A H ABANA , 2000

La atencin gerenciada en la Amrica Latina*

Celia lriart
Emerson Elas Merhy
Howard Waitzkin

I NTRODUCCIN

En este artculo presentaremos resultados correspondientes a una

parte de la investigacin comparativa realizada por equipos de Ar-
gentina, Brasil, Chile, Ecuador y Estados Unidos, y titulada Aten-
cin Gerenciada en Amrica Latina: su rol en la reforma de los sis-
temas de salud. El objetivo del estudio fue analizar el proceso de
exportacin de la atencin gerenciada (managed care), que se rea-
liza principalmente desde los Estados Unidos, y su incorporacin
en los pases latinoamericanos en estudio. Los objetivos especfi-
cos fueron: 1) analizar en cada pas el proceso de difusin y expor-
tacin-importacin de polticas que favorecen la implantacin de
la atencin gerenciada; 2) analizar en cada pas la implantacin
de la atencin gerenciada; 3) analizar en cada pas, mediante casos
seleccionados de servicios personales organizados bajo atencin

* Esta versin fue la presentada en el VIII Congreso de la Asociacin

Latinoamericana de Medicina Social y el XI de la Asociacin Internacional de
Polticas de Salud, celebrado en La Habana, en julio del 2000. Fue publicada
por la Central de los Trabajadores Argentinos (CTA) en mayo de 1999. La prime-
ra versin de este artculo est en trmites de publicacin por los Cuadernos de
Sade Pblica de la Escuela Nacional de Salud Pblica de Ro de Janeiro, Brasil.

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 L A H ABANA , 2000

gerenciada, las caractersticas de las propuestas y sus efectos orga-

nizacionales; 4) comparar entre los cuatro pases los resultados es-
pecficos de los objetivos anteriores cumplidos para cada pas.
La investigacin fue financiada por el Special Programme for Re-
search and Training in Tropical Diseases de la OMS, y por The Fo-
garty International Center of the National Institutes of Health y The
Dedicated Health Research Funds of the University of New Mexico
School of Medicine.
La parte de los resultados que presentamos aqu se refieren cen-
tralmente al proceso de transnacionalizacin del sector salud, pro-
ducido con el avance de la reforma que impulsan los organismos
financieros internacionales, especialmente el Banco Mundial. Para
ello mostraremos los datos obtenidos sobre el ingreso de los prin-
cipales capitales financieros multinacionales en el sector privado de
seguros y de prestadores de salud, y su intencionalidad (con prin-
cipio de concrecin en algunos pases) de participar en la adminis-
tracin de las instituciones estatales y los fondos de la seguridad
social mdica.
En la seccin destinada a la discusin adelantaremos algunas
reflexiones de carcter terico que nos parecen importantes para
comprender el proceso actual de reforma e instalar algunos puntos
que abren la reflexin hacia pensamientos alternativos. Para ello,
plantearemos cmo este proceso de cambio sustancial para el sis-
tema de salud, que implica la paulatina adopcin de la atencin
gerenciada, se facilita con las transformaciones operadas a nivel
ideolgico, a las que contribuyeron los discursos que aceptaron la
inexorabilidad de las reformas dentro de los lineamientos de las
propuestas oficiales.
Vamos a comenzar con una caracterizacin del contexto en el
que estos procesos se instalan. Realizaremos una sntesis de los re-
sultados de investigaciones propias y de otros autores.
Muchos datos en este artculo remiten al proceso argentino; esto
se debe a que es all, en comparacin con el resto de los pases es-
tudiados, donde ms avanzada se encuentra la trasnacionalizacin
del sector salud.

539
 L A H ABANA , 2000

E L CONTEXTO DE LA REFORMA

La intencin de esta seccin es contextualizar los cambios sectoria-

les que se producen en los pases latinoamericanos, especialmen-
te, a nivel econmico e ideolgico, para mostrarlos en su carcter
de construccin social y no de procesos naturales.
Esta ubicacin contextual de la reforma de los sistemas de salud
permite comprobar lo mucho y reiterado que se ha hablado sobre
la necesidad de reformar los sistemas de salud latinoamericanos.
La mayora de los conceptos hoy vigentes (eficiencia, eficacia, cos-
to/beneficio, libre eleccin, descentralizacin, participacin comu-
nitaria, programas locales, seguro de salud, etc.) se utilizaron en
los aos cincuenta y sesenta para impulsar transformaciones en la
organizacin sanitaria.1 Dos informes de consultora sobre la situa-
cin de la organizacin sanitaria de la Argentina, realizados en 1957
por expertos de la OPS, son claros ejemplos de lo sealado.2 En
esos extensos informes se recomienda al gobierno restructurar el
sistema sanitario, a partir de un proceso de descentralizacin que
permita a los poderes locales asumir la responsabilidad en la con-
duccin de los programas y de los establecimientos asistenciales, y
abrirlos a la participacin de la comunidad. Tambin argumentan la
importancia de capacitar al personal que se desempea en el m-
bito sanitario en el uso de tcnicas de anlisis de costos y de admi-
nistracin hospitalaria. La idea central es lograr instituciones ms
eficientes que mantengan una adecuada relacin costo-beneficio.
A partir de la dcada del ochenta, muchos tcnicos e intelectua-
les del campo sanitario retomaron estos conceptos, para responder
a la profunda crisis de los sistemas de financiamiento y la atencin
de la salud en la Amrica Latina. Pero los conceptos no son inmu-
tables, su significado se debe al contexto en el que se aplican.3 Los
sistemas de salud en las dcadas anteriores se definan por un mo-
delo de acumulacin capitalista que se basaba en procesos pro-
ductivos de plena ocupacin, a la vez que necesitaba de un Estado
productor de bienes y servicios, proveedor de mano de obra sana
y educada. En ese contexto, los conceptos utilizados en la elabora-

540
 L A H ABANA , 2000

cin de propuestas de reorganizacin de los sistemas de salud se

inscriban en una concepcin de la salud como bien pblico y res-
ponsabilidad de los Estados.
La actual reforma sectorial se inscribe en un proceso absoluta-
mente diferente, marcado por la crisis del modelo de acumulacin
capitalista de mediados de los aos setenta, que produjo una re-
cesin mundial, profundas transformaciones en las formas de pro-
duccin, el dominio del capital financiero en el sistema econmico
mundial, un creciente endeudamiento interno y externo de los pa-
ses, el crecimiento del dficit fiscal, alta inflacin, problemas de
balance de pagos y desempleo. En los pases latinoamericanos esta
situacin implicar cambios profundos en el papel del Estado, ya
que desde los organismos multilaterales de crdito se le exigir la
contraccin del gasto pblico, el control de la expansin monetaria
y su reforma. Se identifica al Estado como el causante de la crisis por
su ineficiencia en el manejo de las empresas productivas (petrole-
ras, siderrgicas, etc.) y de servicios (comunicaciones y transporte),
y por los crecientes gastos sociales (salud, educacin y seguridad
social). Esas exigencias de reforma de los Estados encubren cuatro
elementos principales: a) la necesidad del capital de controlar las
reas de produccin y servicios que antes estaban en manos de los
Estados; b) la necesidad de colocar los grandes excedentes lqui-
dos de capital; c) la disminucin en la demanda de mano de obra
por la transformacin de la produccin, debido a los desarrollos de
la informtica y a su reorganizacin en base a un consumo que se
expande por la diversificacin y no por la pasividad; y d) la necesi-
dad de los pases centrales de salir de la forma menos traumtica
posible de la crisis.4
La respuesta de la mayora de los gobiernos latinoamericanos a
esta crisis fue la aceptacin en los noventa de las polticas impulsa-
das por los organismos multilaterales de crdito (Banco Mundial,
Banco Interamericano de Desarrollo, Fondo Monetario Internacio-
nal), que implicaron el sobrendeudamiento, la apertura de la econo-
ma a los capitales y a la produccin internacionales, la restructu-
racin del Estado va privatizaciones (produccin y servicios), y la

541
 L A H ABANA , 2000

disminucin de gastos (en especial los sociales).5 Esto da origen a

los planes de ajuste estructural, de cuyo cumplimiento depender
el acceso a nuevos recursos financieros internacionales.6
En el mbito sanitario implicar la aceptacin, por parte de los
gobiernos, de los proyectos de reforma del sector impulsados por
estos organismos, en especial el Banco Mundial, como forma de
acceder a prstamos que permitirn financiar la aguda crisis de los
servicios estatales y de la seguridad social en los pases latinoame-
ricanos. En Argentina, por ejemplo, a fines de 1991, se inicia la refor-
mulacin de los proyectos de salud que tenan financiamiento del
Banco Mundial. El prstamo se haba acordado en 1985 (prstamo
2984) y se destinaba a cuatro reas: descentralizacin hospitalaria,
desarrollo de los recursos humanos, red de informacin en salud,
y promocin y proteccin. La reformulacin implic que los pro-
yectos se centraran en la reforma de las instituciones estatales de
atencin mdica (autogestin hospitalaria) y la desregulacin de
las obras sociales.7 Se mantuvo un programa en el rea materno-
infantil, pero con objetivos muy diferentes al que coordinaba la
UNICEF inicialmente.
Los proyectos de reforma sectorial, realizados con estos prsta-
mos internacionales, sirvieron de base para la elaboracin de nor-
mativas legales (leyes, decretos, resoluciones ministeriales) que
facilitan la operacionalizacin en el rea de salud del discurso insta-
lado en las sociedades latinoamericanas a partir de la crisis del Es-
tado de bienestar. Paulatinamente, se transforma el sentido comn
en torno a la concepcin del proceso salud-enfermedad-atencin.
La salud deja de tener un carcter de derecho universal de cuyo
cumplimiento el Estado es responsable, para convertirse en un bien
de mercado que los individuos deben adquirir. Esto produce un
cambio de sentido fundamental, ya que la salud deja de ser un bien
pblico para convertirse en un bien privado.8
Este cambio en el sentido comn se opera como producto, no
slo en los discursos emitidos en relacin con la reforma sectorial,
sino en las propias experiencias vividas por la poblacin, tanto en
el acceso a los servicios de salud como en otras reas de la vida

542
 L A H ABANA , 2000

colectiva. En la Amrica Latina, dichas experiencias fueron impac-

tadas por la crisis de los aos ochenta y por los planes de ajuste
estructural que, como sealamos, se adoptaron en muchos pases.
Poco a poco, la poblacin hace suyos, de manera irreflexiva, los
discursos oficiales que plantean la necesidad de los cambios en el
papel del Estado para resolver la crisis. Estos cambios requieren la
privatizacin de empresas y servicios, y la reduccin de gastos so-
ciales. Esa situacin se posibilita por la dramaticidad de la crisis
que golpea a la poblacin (en Argentina la hiperhinflacin de fina-
les de 1988 y comienzos de 1989 fue un elemento disciplinador en
ese sentido). Las personas encuentran, en la firmeza de los discur-
sos oficiales emitidos, una fuente de esperanza y rencuentran el sen-
tido de un proyecto social compartido que se haba perdido duran-
te los momentos ms agudos de la crisis. Las situaciones retoman
su consistencia y se viven como necesarias, incluso aunque a nivel
individual resulten injustas y dolorosas. As, el sentido comn trans-
formado retorna su carcter de componente central del cemento
social que colma las brechas, suaviza artificialmente las contradic-
ciones, posibilita que los enunciados antagnicos coexistan natu-
ralmente. De esa manera determina la subjetividad de la situacin
compartida por el conjunto de los interlocutores, aun si estn en
lugares distintos de la estructura social. Es socialmente un verda-
dero sentido compartido, en la acepcin de una direccin comn al
conjunto de la sociedad.9
En el mbito sanitario, un importante nmero de los denomina-
dos expertos contribuir a la construccin de este nuevo sentido
comn, al sostener las siguientes ideas como los fundamentos
desde donde repensar el sistema: a) la crisis en salud obedece a
causas financieras; b) el gerenciamiento introduce una nueva ra-
cionalidad administrativa indispensable para salir de la crisis; c) es
imprescindible subordinar las decisiones clnicas a esta nueva racio-
nalidad, si se quieren disminuir los costos; d) la eficiencia aumen-
ta, si se separa el financiamiento de la prestacin y se generaliza la
competencia entre todos los subsectores (estatal, seguridad social
y privado); e) se debe desarrollar el mercado de salud porque es el

543
 L A H ABANA , 2000

mejor regulador de la calidad y los costos; f) no se debe subsidiar a

la oferta sino a la demanda; g) la flexibilizacin de las relaciones
laborales es el mejor mecanismo para lograr eficiencia, productivi-
dad y calidad; h) la administracin privada es ms eficiente y me-
nos corrupta que la pblica; i) los pagos a la seguridad social son
propiedad de cada trabajador; j) la desregulacin de la seguridad
social permitir al usuario la libertad de eleccin para optar por el
mejor administrador de sus fondos; k) el pasaje del usuario / pacien-
te / beneficiario al de cliente o consumidor es la garanta para que
sus derechos sean respetados; 1) la garanta de la calidad est dada
por la satisfaccin del cliente.
Los cambios contextuales e ideolgicos reseados hasta aqu en
sntesis reflejan las experiencias de los pases en los que estos pro-
cesos se instalaron con ms fuerza, bsicamente Argentina y Chile.
En Brasil y Ecuador son ms recientes y encuentran una sociedad
civil con ms potencia para cuestionar las propuestas neoliberales.
Sin embargo, en lneas generales, como veremos en los resultados,
en todos los pases de nuestro estudio existen distintos grados de
concrecin de la transnacionalizacin del sector.

MTODOS

Los mtodos utilizados en la investigacin fueron cualitativos y

cuantitativos.
En primer lugar, se revis la literatura publicada y no publicada
sobre atencin gerenciada en la Amrica Latina. Cada grupo nacio-
nal tuvo acceso a pertinentes colecciones bibliogrficas. Tambin
fueron consultadas las bibliotecas de las legislaturas nacionales,
asociaciones profesionales y organismos internacionales de crdi-
to y cooperacin, as como los sitios en Internet de esos organis-
mos y los ministerios de salud. Esas fuentes contienen documentos
sobre charlas y conferencias en los que los lderes de las polticas
de salud opinan y contrastan experiencias, as como documentos
con las posiciones oficiales de los organismos gubernamentales e
internacionales. La revisin crtica de esa bibliografa enfatiz el

544
 L A H ABANA , 2000

anlisis de esas posiciones, el debate, los puntos de vista diversos

y las controversias.
El segundo mtodo envolvi el estudio de archivos en los pa-
ses en estudio. Especialmente, los archivos localizados en los minis-
terios de salud, fundaciones y centros de investigacin. Los mismos
incluyen anlisis polticos menos formales, hallazgos de investiga-
ciones, publicaciones de la prensa escrita y artculos de revistas. Se
tuvo acceso a las bases de datos de dos diarios de gran circulacin
en Brasil y Argentina. Durante esa fase de la investigacin se estu-
diaron los archivos crticamente para entender la evolucin de la
atencin gerenciada en cada pas. Se enfatizaron nuevamente los
diferentes puntos de vista y debate.
El tercer mtodo de recoleccin de informacin fue la realiza-
cin de entrevistas focalizadas. Se utiliz un protocolo de pregun-
tas cerradas y abiertas, focalizadas en la difusin e implantacin de
la atencin gerenciada. En cada pas se realizaron entrevistas a re-
conocidos lderes de la organizacin gubernamental, miembros del
aparato legislativo, funcionarios de las representaciones de los or-
ganismos internacionales de crdito y cooperacin, empresarios y
ejecutivos del sector privado nacional y multinacional, dirigentes
gremiales y polticos, asesores y consultores. Se desarroll una lis-
ta de respondentes con diversidad de perspectivas.
Como mtodos complementarios, se usaron tcnicas cuantitati-
vas en el anlisis de datos secundarios para estimar la participacin
de cada sector estatal, privado y seguridad social en la admi-
nistracin, financiamiento y prestacin de servicios bajo atencin
gerenciada.

RESULTADOS
La atencin gerenciada como eje de la reforma

Las soluciones que predominan en las reformas de los sistemas de

salud latinoamericanos se centran en la implantacin de la deno-
minada atencin gerenciada. Esta poltica implica reformas de tipo
administrativo-financiero, ya que se considera el crecimiento de los

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 L A H ABANA , 2000

costos de las prestaciones como la causa de la crisis del sector. Por

ello, se plantea la necesidad de una intermediacin entre prestadores
y usuarios, para separar la administracin financiera de la presta-
cin de servicios. La propuesta implica la introduccin de empre-
sas (estatales, privadas o mixtas) que administren bajo el concepto
de riesgo compartido el financiamiento (sistemas capitados), y con-
traten con prestatarias de las que los servicios estatales podrn for-
mar parte.10
En lo que hace al presupuesto estatal, estas soluciones sostie-
nen que se debe definir segn la demanda (prestaciones efectiva-
mente realizadas) y no por la oferta prestacional. Esto permite una
reduccin de costos y un manejo ms eficiente de los recursos, ya
que se controla la sobreprestacin y se dirige el financiamiento
hacia los prestadores de mayor calidad. Los prestadores, a su vez,
segn esta lgica, se ven obligados a disminuir los costos y brindar
mayor calidad en sus servicios, para obtener el financiamiento.
Con respecto a la conducta de la poblacin, estos discursos po-
nen nfasis en que, si esta se siente duea de su aporte o paga por
la atencin, ser una reguladora natural de los costos y la calidad,
ya que estar en condiciones de elegir al prestador que le brinde
los mejores servicios al menor costo.11
Esta propuesta de reforma, cuyo marco de referencia son los
procesos que se operan en el sistema de salud de los Estados Uni-
dos, tiende a producir cambios fundamentales en la prctica clni-
ca. En el actual proceso se produce la subordinacin de los profe-
sionales de salud a la lgica administrativo-financiera, y la drstica
reduccin de la prctica profesional independiente, ya que los pro-
fesionales deben ofrecer sus servicios a las aseguradoras o a los
propietarios de grandes centros prestacionales.12
Las reformas que analizamos en nuestra investigacin sobre
atencin gerenciada muestran un silencioso proceso poltico que
elude el debate pblico, opera segmentando el proceso y, por lo
tanto, la conflictividad (esto se expres como una decisin explci-
ta por un funcionario de la Representacin en Argentina del Banco
Mundial y por un alto funcionario poltico del Ministerio de Salud y

546
 L A H ABANA , 2000

Accin Social de ese pas). Es decir, las polticas que implementan

la reforma se dirigen secuencialmente al sector pblico, al privado
o a la seguridad social; no abordan el proceso de conjunto y mu-
chas evitan la discusin en el poder legislativo. Para esto se utili-
zan los decretos presidenciales (Argentina) o las reglamentaciones
ministeriales, y las Normas Operacionales Bsicas (Brasil). De esa
forma, en cada etapa los actores involucrados son slo los que ope-
ran en cada subsector (pblico, privado o seguridad social mdi-
ca). Esto les dificulta tener una perspectiva de conjunto sobre la re-
forma y, muchos de ellos, sobre todo los que resultan afectados, se
enteran una vez sancionada la norma, por lo que, la mayora de las
veces, slo pueden realizar algn reacomodamiento dentro de la
nueva situacin. As es como las normas dirigidas a reglamentar el
sector privado no son consideradas por los actores que operan en
el mbito pblico o de la seguridad social como algo de su incum-
bencia, y viceversa. Esto se observa en las entrevistas realizadas y
en los numerosos documentos y declaraciones pblicas emitidos, en
especial, por las asociaciones y colegios mdicos, las agremiaciones
profesionales y no profesionales del sector estatal, el sindicalismo
que administra las obras sociales (en Argentina) y los empresarios
ligados al sector salud. Sin embargo, los procesos de reforma ac-
tuales tienden a una profunda articulacin de los tres subsectores
(no lograda en la mayora de los pases latinoamericanos con ante-
rioridad, pese a que se enunci largamente su necesidad), pero ba-
jo el comando de los intereses privados y, en especial, del capital
financiero multinacional.

Modalidades de ingreso de los capitales financieros

La actual articulacin entre los subsectores cambi de eje, debido a

que el capital financiero multinacional se ubica en el sector de se-
guros prepagados y trata desde ah de operar como administrador
de fondos de la seguridad social mdica y del sector estatal, que
estn en proceso de desregulacin. Esa ubicacin tiene lugar desde
hace pocos aos no ms de cinco en los pases de nuestro estudio,

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 L A H ABANA , 2000

a excepcin de Chile, donde comenzaron a operar ms temprana-

mente. En algunos casos, se constituye tambin como prestador
de los servicios, en una integracin vertical al estilo de las MCOs
(Managed Care Organizations) de los Estados Unidos.
Las principales modalidades con las que opera el capital finan-
ciero multinacional se expresan a travs de la compra de empresas
ya establecidas que se dedican a la venta de seguros o de planes
prepagos de salud, la asociacin con otras bajo la modalidad de
joint venture y/o de acuerdos para desarrollar el gerenciamiento
de las instituciones de la seguridad social y del sector pblico.
Para este nuevo actor las inversiones en esta rea constituyen
un mbito ms donde obtener lucro. Esta caracterstica es tan cen-
tral que, segn se desprende de la lista de inversores de las ms
grandes aseguradoras de los Estados Unidos, hacen inversiones cru-
zadas entre ellas (por ejemplo, Aetna tiene entre sus accionistas a
otras aseguradoras, en las que ella a su vez tiene acciones).13
Muchas de las empresas que invierten en Latinoamrica son re-
presentantes de las grandes compaas de seguro de los Estados
Unidos y de los pases europeos, y otras son fondos comunes que
captan el capital de inversin de universidades, fundaciones, em-
presas, etc., de diversos pases, y lo colocan en cualquier sector de
la economa de alta rentabilidad.
Los datos recogidos a travs de entrevistas y publicaciones de
las empresas americanas por el equipo de los Estados Unidos, mues-
tran que el objetivo explcito de esa corporaciones en la Amrica
Latina es expandir sus negocios al sector de la seguridad social m-
dica y al pblico, debido a que la dimensin del mercado privado
es limitada.14 Esta es, por otra parte, la prctica que se sigui en los
Estados Unidos. Cuando las empresas llegaron a su techo de creci-
miento en el mercado de los seguros de salud de los grupos labora-
les y los individuos, presionaron para lograr cambios en las polti-
cas sociales.
Esos cambios les permitieron implementar programas de aten-
cin gerenciada, con el fin de administrar los gigantescos fondos de
Medicare y Medicaid.15

548
 L A H ABANA , 2000

Los motivos que las empresas multinacionales de origen esta-

dounidense expresan para justificar su inters de invertir en la Am-
rica Latina son a) la reduccin de las posibilidades de expandir sus
negocios en el mercado de los Estados Unidos, ya que estiman que
para el 2000 el 80% de la poblacin total de ese pas estar ase-
gurada (dado que el 70% de las empresas de gerenciamiento de la
atencin son de lucro, necesitan nuevos mercados); b) el crecimiento
en Latinoamrica de la poblacin sin seguridad social; c) la menor
cobertura que el Estado brinda a la poblacin no asegurada; d) la
desregulacin que en muchos pases se opera en los sectores es-
tatal y de la seguridad social, que permite la actuacin del capital
privado; y e) las facilidades para operar entre pases que brindan
los tratados de libre comercio establecidos en algunas regiones. En
especial, en los pases de nuestra investigacin, el Mercado Comn
del Sur (MERCOSUR).16

P RINCIPALES CAPITALES MULTINACIONALES

El proceso de penetracin del capital multinacional es muy acen-

tuado en Argentina y Chile, se ha iniciado en Brasil y est en proce-
so de difusin en Ecuador. En esta etapa se observa la tendencia a
la concentracin del sector privado de seguros, prepagos de salud
y prestadores, en base a inversiones provenientes de grandes gru-
pos financieros internacionales. Estos grupos compran varias em-
presas de ese sector y las fusionan. Estas fusiones pueden incluir la
participacin de capitales de origen local, en dependencia funda-
mentalmente de las trabas legislativas que puedan impedir la com-
pra de la totalidad de las empresas por capitales de origen extran-
jero. Esto sucede en Brasil, donde el capital de origen local debe
tener la mayora accionaria.
Las principales empresas multinacionales que operan en los pa-
ses que estudiamos son Aetna, Cigna, Exxel Group, American Inter-
national Group (AIG), The Principal, International Medical Group
(IMG), Prudential, International Managed Care Advisors (IMCA), y
Blue Cross Blue Shield. Nos referiremos a las operaciones de las

549
 L A H ABANA , 2000

tres primeras, por ser las de inversiones ms importantes hasta el

momento en la Amrica Latina.
Aetna: segn los datos obtenidos, opera en tres de los pases
que estudiamos, Chile, Argentina y Brasil.
En Chile tiene una subsidiaria, Aetna Chile Seguros Generales
S.A., y para operar en salud constituy en 1993 una Institucin de
Salud Previsional (ISAPRE) nombre dado a las empresas priva-
das autorizadas a captar el financiamiento de la seguridad social
mdica llamada Aetna Salud, que tiene unos sesenta mil asegura-
dos.17 Con esta empresa, se ubic quinta en el ranking de las ISAPRES
en el primer trimestre de 1998. Actualmente, Aetna est en gestio-
nes para adquirir el total de las acciones de Cruz Blanca ISAPRE
S.A, con una inversin aproximada de noventa millones de dlares.
Esta ISAPRE ocupa el segundo lugar en el sector, con lo cual, de
concretarse la presente operacin, Aetna se posicionara entre las
empresas lderes.18
En Argentina, Aetna opera a travs de inversiones en el EXXEL
Group y, segn informacin periodstica, firm una carta de inten-
cin para comprar el mayor y ms antiguo prepago de la Argentina,
llamado Asistencia Mdica Social Argentina (AMSA). Este prepago
tiene una trayectoria de treintisis aos en el mercado, cuenta con
doscientos cuarenta mil afiliados de ingresos medios y medio-bajos
en sus propios planes, y gerencia por convenio las prestaciones de
diez instituciones de la seguridad social mdica (obras sociales)
manejada por el sindicalismo.19
Informacin obtenida en 1999 nos permite sealar que la com-
pra de AMSA por Aetna ya se concret.
En Brasil, la empresa compr el 49% de las acciones de Sul Ame-
rica Seguros. El 40% de la facturacin de esa empresa tiene lugar
en el rubro salud y capta el 35% del mercado de seguros de salud
brasilero, con dos millones de personas aseguradas.20
CIGNA: opera en tres de los pases latinoamericanos participan-
tes en la investigacin, Chile, Brasil y Ecuador. Segn informacin
periodstica, se encuentra en tratativas en Argentina para invertir
en la obra social Solidaridad, que pertenece al sindicato bancario.21

550
 L A H ABANA , 2000

En Chile opera a travs de CIGNA ISAPRE desde 1991. Provee

cobertura a cien mil personas aproximadamente y controla el 5%
de ese sector.22
En Brasil se asocia mediante la modalidad de joint venture al
Banco Excel Econmico para el gerenciamiento de Golden Cross,
una gran empresa de seguros prepagos mdicos que cuenta con
dos millones quinientos mil afiliados, una red de catorce hospitales
y treinticinco ambulatorios, mil cuatrocientos hospitales indepen-
dientes, diez mil quinientos mdicos, y tres mil ochocientas clni-
cas. CIGNA invirti cuarentiocho millones de dlares.23 Golden Cross
atravesaba en el momento de realizarse la operacin una profunda
crisis financiera y la incorporacin de CIGNA signific la restructura-
cin de los planes ofrecidos y de las modalidades de contratacin,
para convertirla a la atencin gerenciada. El proceso se inicio con
Assistncia Mdica Industrial y Comercial Ltda., que pertenecen al
holding Golden Cross, y a un ao de la implantacin del nuevo m-
todo se observa un avance considerable en la regin de San Pablo,
con diecisiete ambulatorios en la regin metropolitana y cuatro-
cientos cuarenta mil asociados al nuevo mtodo. Mientras que en la
zona de Ro de Janeiro la implantacin es ms lenta, pero en todos
sus convenios paga por capitacin y bajo el concepto de riesgo com-
partido.
La idea de los directivos de CIGNA/Excel era que, en el primer
semestre de 1998, toda la red de Golden Cross estuviera adapta-
da al modelo de atencin gerenciada (INCOR, 2/98; Prodoctor Bu-
siness, 5/98). (Dada la actualidad de los procesos analizados cabe
aclarar que en 1999 el Banco Excel Econmico fue vendido al Viz-
caya de Bilbao y el joint venture con CIGNA se reconsidera en la
actualidad).
CIGNA opera adems en Ecuador, aunque ms circunscripta a
los seguros generales, en los que participa con el 31% del total de
esa actividad.24
Exxel Group: este grupo por el momento slo opera en Argen-
tina, pero por su particular modalidad de desarrollo, el veloz cre-
cimiento que tuvo y sus planes de expandir negocios hacia pases

551
 L A H ABANA , 2000

como Brasil, Chile y Uruguay, consideramos que es importante mos-

trar su operatoria.
El Exxel es un administrador de fondos de inversin argentinos
y extranjeros. Su sede se encuentra en las Islas Caimn, y de ah su
atractivo para los capitales estadounidenses que, de ese modo, pue-
den invertir sin el control de las agencias regulatorias de su pas.25
La siguiente informacin se extrajo, bsicamente, de Tendencias,
escenarios y fenmenos emergentes en la configuracin del sector
salud en la Argentina, estudio de H. Arce; 26 de una entrevista que
el Presidente del Exxel Group, Juan Navarro, concediera a la revista
Noticias de la editorial Perfil, en diciembre de 1997, y de la entre-
vista de un funcionario de nivel gerencial de ese grupo a los dia-
rios Clarn y La Nacin.
El grupo inicia sus actividades en 1994, cuando el banco estadou-
nidense Oppenhemier & Co. lo elige para que administrara inversio-
nes en la Argentina. Luego lo imitaron otros fondos de inversin.
El ingreso de esos fondos de inversin al Grupo Exxel, denomina-
dos private equity, se realiza a partir del aporte de ocho a diez mi-
llones de dlares, y el compromiso de renunciar al poder de veto
de las adquisiciones del fondo. Por esa modalidad, que impide a
los inversores reclamar su dinero antes de transcurridos los diez
primeros aos de la inversin, el Grupo Exxel se puede definir como
una sociedad de inversiones a largo plazo: compra empresas, las
ajusta y revende o las conserva. Los private equity nacieron hace
menos de veinte aos en los Estados Unidos y tienen entre sus in-
versores a bancos, aseguradoras y fondos de pensiones; mueven
unos ciento quince mil millones de dlares por ao en los Estados
Unidos, con un rendimiento promedio del 28% anual. Exxel y el
Banco de Garanta Brasileo son las nicas empresas latinoameri-
canas que consiguen dinero de los fondos institucionales estadou-
nidenses. Las inversiones que ha realizado el grupo desde 1994 in-
cluyen la compra de empresas por ms de mil millones de dlares.
Hoy cuenta con casi trece mil empleados y una facturacin anual
cercana a los dos mil millones, que le permite figurar entre las diez
empresas ms grandes de Argentina.

552
 L A H ABANA , 2000

En su directorio participan tanto empresarios locales como in-

ternacionales de renombre, y cuenta entre sus asesores con dos ex-
embajadores de los Estados Unidos en Argentina. De la larga lista
de inversores tomamos los ms conocidos: Aetna, Allstate, Brown
University, Columbia University, General Electric Pension Trust,
Massachusetts Institute of Technology (MIT), Memorial Sloan Ke-
ttering Cancer Center, Oppenheimer and Co., Princeton University,
Rockefeller & Co., The Ford Foundation, The Getty Family Trust, The
Riverside Church of the City of New York, The Travelers.
Sus inversiones abarcan rubros muy variados: salud, distribu-
cin de energa, cadenas de restaurantes, servicios de tarjetas de
crdito, cadenas de locales de venta de msica, empresas de mate-
riales de la construccin, correo privado, concesiones de depsitos
fiscales en los aeropuertos, concesiones de locales de venta de pro-
ductos sin impuestos en los aeropuertos, empresas de transporte
de carga y supermercados.
En salud el Exxel Group se posicion en los tres subsectores
(privado, seguridad social mdica y estatal):

a) compr tres de los prepagos ms prestigiosos, que renen aproxi-

madamente ciento noventa mil asegurados y tiene una factura-
cin anual de casi doscientos sesenta millones de dlares. Tam-
bin compr tres importantes centros de internacin y unific
todas las empresas bajo el nombre de SPM (Sistema de Protec-
cin Mdica), constituyndose de ese modo en el segundo pre-
pago de Argentina; b) compr una obra social residual, Witcel,
antigua propiedad del personal de la misma empresa que dej
de operar. El inters por esa obra social parti de la posibilidad
de solicitar la aprobacin de la Superintendencia de Servicios de
Salud (SSS), a travs de esa operatoria, para actuar como obra
social abierta, y recibir afiliados de las obras sociales sindica-
les, al abrirse la libre eleccin en la seguridad social mdica. El
proceso de libre eleccin, es decir, que los afiliados de una obra
social puedan decidir que su aporte vaya a otra, se aprob a tra-
vs de un decreto del Poder Ejecutivo Nacional, a fines de 1996.

553
 L A H ABANA , 2000

Witcel fue autorizada a operar mediante el recibo de afiliados.

Durante el primer traspaso, realizado entre mayo y junio de 1997,
la obra social del Exxel Group, que slo contaba con trescientos
beneficiarios, recibi casi diez mil.27 Witcel est bajo la admi-
nistracin de Sistema de Proteccin Mdica;
b) el grupo tambin realiza el gerenciamiento de la facturacin de
veintisiete hospitales y centros de salud estatales en la provin-
cia de San Luis. Este contrato implic la instalacin del Exxel
dentro de esas instituciones estatales, con el propsito de desa-
rrollar un sistema informtico que permitiera clasificar a los pa-
cientes segn tengan cobertura de la seguridad social o sean
indigentes. En ambos casos, factura las prestaciones, por unas
solicita el pago a las obras sociales, mientras que en el caso de
los pacientes indigentes las facturas son remitidas al propio Es-
tado quien debe girar el pago al Exxel, para que lo deposite en
la cuenta del hospital o centro de salud. El porcentaje que el
Exxel cobra por este servicio es del 20%. Utiliza las instalacio-
nes estatales y el personal de los servicios (a los que capacit en
el uso del sistema de facturacin). La cantidad de personal que
el Exxel aporta es mnimo. Por ejemplo, en uno de los hospita-
les regionales (que son los de mayor tamao y complejidad) tie-
ne cuatro empleados. La introduccin de este personal tambin
provoca problemas entre los empleados estatales, ya que los
contratados por Exxel cobran entre mil y mil quinientos pesos,
mientras que el personal del establecimiento que realiza gran
parte del trabajo recibe sus habituales sueldos de entre trescien-
tos y cuatrocientos pesos. La forma de cooptar inicialmente al
personal fue la de prometer que un porcentaje de lo recaudado
se destinara a incrementar los salarios. En casi dos aos de ope-
ratoria del grupo Exxel, el personal estatal no recibi nunca los
beneficios del incremento salarial.
c) Los datos presentados son apenas algunos de los que nos per-
miten llamar la atencin sobre la importancia que est adquirien-
do el sector salud de los pases de la Amrica Latina, como un
mbito de alta rentabilidad para el capital financiero internacio-

554
 L A H ABANA , 2000

nal. Es indispensable agregar a esto que el resultado de la implan-

tacin de la reforma en los Estados Unidos muestra crecientes
dificultades de acceso a la atencin, tanto para los asegurados
como para los no asegurados, y crisis cada vez ms profundas
de los hospitales estatales y universitarios que forman las redes
de prestadores de las MCOs.28

DISCUSIN

La reforma de los sistemas de salud latinoamericanos se inscribe

en la lgica impuesta por el capital financiero multinacional, a par-
tir de la reconfiguracin capitalista que sobrevino tras la crisis de
mediados de la dcada del setenta. Dentro de esa lgica se inscri-
ben los diagnsticos y las respuestas sobre los tipos de reformas
que se deben realizar en los pases latinoamericanos, tanto los rea-
lizados por los gobiernos, como por los organismos multilaterales
de crdito y cooperacin, y los sectores ligados al capital financiero
nacional y multinacional.
Las propuestas parten de diagnsticos que tuvieron cierto gra-
do de veracidad, lo que trajo consigo que fueran aceptados a nivel
del sentido comn de la poblacin, y de muchos trabajadores e in-
telectuales del campo sanitario. Pero veracidad no es verdad. Vera-
cidad desde la perspectiva terica que tomamos es aquello que en
una situacin determinada aparece como verdico o verificable en
base al conocimiento generalizado y las experiencias vividas en un
momento histrico. La verdad, en cambio, remite al punto de lo real
contra el que choca un saber y lo declara caduco e insuficiente. A
partir de ese punto es posible hacer una apuesta hacia otro sentido,
que puede ser completamente diferente a lo que pareca evidente
en la situacin anterior.29
Desde esa perspectiva, los diagnsticos que hablan de falta de
eficiencia en el manejo de las instituciones estatales, de la seguri-
dad social, de la escasez de recursos que limitan la accesibilidad,
de la supresin de servicios, de la excesiva burocratizacin, de la
baja capacidad de acoger y dar solucin a las demandas de la po-

555
 L A H ABANA , 2000

blacin, del crecimiento de los costos, etc., son veraces y, por ello,
los comparten los usuarios y el conjunto de los actores del sector:
hacen parte de su experiencia con los servicios. Esas experiencias
constituyen un sustrato facilitador para la aceptacin del discurso
que las toma como base en la elaboracin de sus proyectos de refor-
ma, porque las experiencias se integran en los razonamientos reali-
zados por las propuestas, mostrndolas como naturales y evidentes.
Esto posibilita la modificacin del sentido comn sobre el proceso
salud-enfermedad-atencin, poco a poco se naturaliza una concep-
cin que pretende mercantilizar todas las relaciones que se esta-
blecen en dicho proceso.
Las discusiones sostenidas durante aos, aun por la salud pblica
desarrollista, que comportaban la idea de que la salud era una res-
ponsabilidad del Estado y un bien pblico, fueron dejando lugar a
los complejos discursos economicistas, en los que la gente y sus
problemas desaparecieron; todo pas a ser cuestin de recursos fi-
nancieros y su escasez, o de la mala administracin. Desde esa po-
sicin, lo nico importante es la reorganizacin de las instituciones,
para que acten eficientemente y mantengan una adecuada rela-
cin costo-beneficio. La cuestin central pasa a ser la manera de
gerenciar instituciones estatales y los fondos de la seguridad social.
Con la certidumbre de la imprescindibilidad de los cambios en
el sistema de salud, muchos sectores ligados a la reforma acepta-
ron los instrumentos desarrollados por las organizaciones de aten-
cin gerenciada y elaboraron discursos que, en muchos casos, a
pesar de querer diferenciarse del proyecto neoliberal, quedaron en-
trampados en su lgica. Sus propuestas tcnicas quedaron enmar-
cadas en el posibilismo propio del pensamiento posmoderno. Este
sostiene que no hay ms alternativas que gestionar la realidad tal
como se presenta.30 Esos discursos, insistimos, en muchos casos no
tienen un compromiso con el proyecto en su conjunto, y facilitan la
profundizacin de la reforma bajo el liderazgo del capital financie-
ro multinacional.
La insercin del capital financiero multinacional en los pases
latinoamericanos provoca hoy un cambio sustancial en la compo-

556
 L A H ABANA , 2000

sicin del sector salud. Por ello, pensamos que es importante re-
flexionar al respecto, a la luz de los datos que muestran el rpido
crecimiento de la participacin del capital financiero multinacional
en las reformas sectoriales latinoamericanas. Hay que decir que esta
penetracin se realiza a partir de su ubicacin en el sector privado,
desde el que se generan diferentes acciones que, como vimos, lo
posicionan como administrador de fondos de la seguridad social
mdica y de instituciones estatales. Indudablemente, este es el punto
a considerar, porque las experiencias en los Estados Unidos, don-
de inicialmente operaron e instalaron la atencin gerenciada, no
muestran resultados satisfactorios para la poblacin, para los pres-
tadores estatales y universitarios, ni para los trabajadores de salud,
profesionales o no profesionales.
A los diagnsticos veraces, a los que se agregan soluciones que,
en nombre del inters general, slo representan a los sectores ms
concentrados del capital, parece importante oponerle un pensamien-
to crtico. Es decir, mostrar que esta forma de interpretar la situa-
cin no constituye la verdad, sino la gestin de la norma definida
por dichos sectores. El pensamiento crtico lo asumimos desde su
perspectiva como movimiento reflexivo de la conciencia sobre sus
propios enunciados, para poder denunciarlos como construidos.
No es opuesto, ni un estadio superior al sentido comn, sino otro
registro del pensamiento. El sentido comn se percibe como un
sexto sentido capaz de aprehender el orden del mundo exterior y
enunciar lo que es normal y natural, mientras que el pensamien-
to crtico se vuelve hacia esos enunciados denuncindolos como
construidos; problematiza aquello que parece evidente en una si-
tuacin determinada.31
La reforma, tal como la pretenden los discursos oficiales, no es
la nica opcin, ni tampoco la mejor, desde la perspectiva de la sa-
lud de los conjuntos sociales. Por el contrario, muchos grupos tra-
bajan en proyectos alternativos y hacia ellos hay que mirar. En la
Amrica Latina existen numerosos grupos que defienden la salud
como un bien pblico y a favor de la Vida. Esos grupos se perfilan
con ms potencia en los ltimos tiempos, y procuran mostrar a

557
 L A H ABANA , 2000

travs de sus propuestas que la visin predominante de la reforma

no es la nica, ni la ms adecuada para resolver los problemas de
salud de la poblacin. Estos movimientos son ms fuertes en Bra-
sil y en Ecuador, donde se expresan a travs de la articulacin de
grupos ligados a universidades, servicios de salud, organizaciones
no gubernamentales y partidos polticos. En Argentina y Chile la
resistencia es menor, pero se profundiza a medida que se ponen en
evidencia los resultados de la reforma comandada por el proyecto
neoliberal. Se producen articulaciones entre grupos ligados a uni-
versidades, organizaciones no gubernamentales y asociaciones de
trabajadores. En Chile, el Colegio Mdico y las organizaciones no
gubernamentales han sido un ncleo de presin para contener el
avance del sector privado. En Argentina, la Central de los Trabajado-
res Argentinos (CTA) est abocada a nuclear a los grupos que cues-
tionan la reforma oficial y trabajan en pos de ofrecer alternativas.
Esperamos contribuir con estos anlisis a una mayor compren-
sin del proceso en su conjunto, para que los esfuerzos por cons-
truir estas alternativas en espacios especficos (institucionales, co-
munitarios, municipales o estaduales) no pierdan la perspectiva del
proceso en el que sus acciones se inscriben.

A PNDICE

Las instituciones e investigadores que participaron en el estudio

financiado por la OMS sobre la atencin gerenciada en la Amrica
Latina son las siguientes: la Facultad de Ciencias Sociales de la Uni-
versidad de Buenos Aires (institucin principal), Argentina (Celia
lriart, investigadora principal; Silvia Faraone, Francisco Leone y Mar-
cela Quiroga); el Departamento de Posgrado de la Facultad de Cien-
cias Mdicas de la Universidad de Campinas (UNICAMP), Brasil
(Emerson Elas Merhy, investigador principal; Florianita Coelho Bra-
ga Campos); el Grupo de Investigacin y Capacitacin en Medicina
Social (GICAMS), Santiago de Chile (Alfredo Estrada, investigador
principal; Enrique Barilari, Jaime Seplveda, Silvia Riquelme, Mari-
l Soto); el Centro de Estudios y Asesora en Salud (CEAS), Quito,

558
 L A H ABANA , 2000

Ecuador (Arturo Capaa, Jaime Breilh, investigadores principales;

Marcos Maldonado, Francisco Hidalgo); y la Universidad de Nuevo
Mxico, Estados Unidos (Howard Waitzkin, investigador principal;
Karen Stocker). Los coordinadores generales del estudio son Celia
lriart (investigadora principal) y Howard Waitzkin (co-investigador
principal).

1
E. Merhy: A Sade Pblica como Poltica, Editora Hucitec, So Paulo, 1992;
C. Iriart, L. Nervi, B. Olivier y M. Testa: Tecnoburocracia Sanitaria. Ciencia,
ideologa y profesionalizacin, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1994.
2
OPS: Estudio de los servicios de Salud Pblica de la Repblica Argenti-
na, Comisin de Consultores, Buenos Aires, mimeo, 1957; OPS: Informe del
Consultor en Administracin Hospitalaria, Dr. O. P. Pedroso, Buenos Aires,
mimeo, 1957.
3
M. Testa: Saber en salud. La construccin del conocimiento, Lugar Edito-
rial, Buenos Aires, 1997.
4
R. Feletti y C. Lozano: Reestructuracin capitalista y endeudamiento ex-
terno latinoamericano, Instituto de Estudios sobre Estado y Participacin, IDEP/
CTA, Buenos Aires, 1997.
5
Instituto de Estudios sobre Estado y Participacin (IDEP): Informe de
coyuntura. La Era Posbrady. Balance de una etapa 1990/92., Buenos Aires,
mimeo, 1993.
6
D. Garca Delgado: Estado y sociedad, la nueva relacin a partir del cam-
bio estructural, Ed. Tesis, Grupo Editorial Norma S.A., Buenos Aires, 1994; C.
Iriart, F. Leone y M. Testa: Las polticas de salud en el marco del ajuste, en
Cuadernos Mdico Sociales, no. 71, 1995, pp. 5-21.
7
C. Iriart y F. Leone: Descentralizacin en salud, en Normas de descen-
tralizacin para establecimientos de salud, Ed. MSAS y PRONATASS, Buenos
Aires, 1993, pp. 5-16; Ministerio de Salud y Accin Social (Argentina): Progra-
ma de Reconversin de las Obras Sociales, Ed. MSAS, Buenos Aires, 1996.
8
A. Laurell (coord.): La salud: De derecho social a mercanca, en Nue-
vas Tendencias y Alternativas en el Sector Salud, Editorial Universidad Autno-
ma Metropolitana Unidad Xochimilco/Ed. Representacin en Mxico de la
Fundacin Friedrich Ebert, Mxico, pp. 9-31; M. Testa: op. cit.
9
M. Benasayag y E. Charlton: Esta dulce certidumbre de lo peor. Para una
teora crtica del compromiso, Ediciones Nueva Visin, Buenos Aires, 1993.

559
 L A H ABANA , 2000

10
OPS: Nuevas Modalidades de Organizacin de los Sistemas y Servicios
de Salud en el Contexto de la Reforma Sectorial: la Atencin Gerenciada,
(HSP/Sl LOS-40), Washington, D.C., 1996.
11
L. Bresser Pereira: Reforma Administrativa do Sistema de Sade: Criao
das Organizaoes Sociais, Coloquio Tcnico previo a la XXV Reunin del
Consejo Directivo del CLAD, Buenos Aires, mimeo, 1995; Ministerio de Salud
y Accin Social (Argentina): Hospital Pblico de Autogestin, Ed. MSAS, Bue-
nos Aires, 1997.
12
H. Waitzkin: El dilema de la salud en Estados Unidos: un programa
nacional de salud o libre mercado, en Salud y Cambio, vol. 5, no. 15, Chile,
1994, pp. 24-38; H. Waitzkin y J. Fishman: Inside of System: The Patient-
Physician Relashionship in the Era of Managed Care, en J. Wilkerson, K.
Devers y R. Given (eds.): Competitive Managed Care: The Emerging Health
Care System, Jossey-Bass, San Francisco, 1997.
13
K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: The exportation of managed care to
Latin America, en New England Journal Medical, no. 340, 1999, pp. 1131-1136.
14
Ibid.
15
H. Waitzkin: El dilema de la salud en Estados Unidos
16
K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: op. cit.; A. Minujin (coord.): Cuesta
abajo. Los nuevos pobres: efectos de la crisis en la sociedad argentina, UNICEF
/ Losada, Buenos Aires, 1992; A. Minujin (ed.): Desigualdad y exclusin. Desa-
fos para la poltica social de fin de siglo, UNICEF / Losada, Buenos Aires, 1993;
A. Barbeito y R. Lo Vuolo: La modernizacin excluyente. Transformacin Econ-
mica y Estado Benefactor en Argentina, UNICEF / Losada, Buenos Aires, 1992.
17
K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: op. cit.
18
A. Estrada et. al: Atencin gerenciada en Amrica Latina: su papel en
la reforma de los sistemas de salud. El caso de Chile. Informe final, Santiago
de Chile, mimeo, 1998.
19
Ver Clarn, 10 de mayo de 1998.
20
Ver Folha de Sao Paulo, mayo de 1998.
21
Ver Clarn, 29 de abril de 1998.
22
K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: op. cit.
23
Ibid.
24
A. Campaa et. al.: Atencin gerenciada en Amrica Latina: su papel
en la reforma de los sistemas de salud. El caso de Ecuador. Informe final,
Quito, mimeo, 1998.
25
K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: op. cit.
26
H. Arce: Tendencias, escenarios y fenmenos emergentes en la configura-
cin del sector salud en la Argentina, Comisin Econmica para Amrica Lati-
na y el Caribe, Serie Financiamiento del Desarrollo, 1997.

560
 L A H ABANA , 2000

27
ANSES (Administracin Nacional de la Seguridad Social): Informe de
los resultados de los pases de afiliados entre obras sociales, Buenos Aires,
mimeo, 1997.
28
R. Kuttner: Must good HMOs go bad?: the search for checks and balan-
ces, en New England Journal Medical, no. 38, 1998, pp. 1558-1563, 1635-1639.
29
A. Badiou: Manifiesto por la Filosofa, Ediciones Nueva Visin, Buenos
Aires, 1990.
30
C. Iriart y H. Spinelli: La cuestin Sanitaria en el Debate Modernidad-
Posmodernidad, en Cuadernos de Sade Pblica, no.10, 1994, pp. 491-496;
M. Benasayag: Pensar la libertad, Ediciones Nueva Visin, Buenos Aires, 1996.
31
M. Benasayag y E. Charlton: op. cit.

561
 L A H ABANA , 2000

Transformaciones del sistema

de salud mexicano*

Carolina Tetelboin Henrion

Arturo Granados

El presente documento ofrece un panorama general sobre las ca-

ractersticas de las transformaciones que se han producido en el
sistema de salud mexicano bajo las polticas neoliberales en curso.
Por estas se entienden aqu aquellas que se instrumentan especial-
mente desde fines de los ochenta por los gobiernos nacionales y
que encuentran su explicacin en el condicionamiento que ejerce
el capital financiero internacional a los pases para el acceso al cr-
dito y el servicio de la deuda. Su objetivo, adems, es incorporar los
ambientes nacionales a la correccin general del funcionamiento
del sistema capitalista en esta etapa de globalizacin, que supo-
ne, ms all de los beneficios colaterales parciales o de largo plazo,
la destruccin del pacto social y las precarias reglas de convivencia
interna de las sociedades.1 Desde este punto de vista, se trata con
seguridad de la poca de mayor armona del gran capital y de su
gobierno sobre el mundo. Pocos quedan fuera de su influencia y
sus decisiones.
Las polticas neoliberales se aplican casi indistintamente por casi
todo tipo de gobiernos, de lo cual no puede derivarse su necesi-

* VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y XI de la Asociacin

Internacional de Polticas de Salud. La Habana, 3-7 de julio del 2000.

562
 L A H ABANA , 2000

dad. Salvo escasas referencias, se caracterizan por ser impuestas

desde fuera y desde arriba, generalmente sin consenso social, si-
lenciosas, individualistas, limitadas con respecto a la participacin
del Estado, a la vez que ahistricas, aculturales y promotoras, des-
de el mismo Estado, del mercado libre sin intervencin. Se trata de
una propuesta que se monta sobre una aparente legitimidad cuan-
do oculta sus objetivos de fondo en su ncleo duro, mientras su
discurso se rodea de una envoltura popular con referentes priorita-
rios, sentidos y reconocidos, que retardan las reacciones. Simultnea-
mente, se avanza, como parte del proceso, en la descomposicin del
tejido social, ideolgico y material y de los elementos constitutivos
de lo pblico.
Poco a poco, se dejan ver las consecuencias de estas polticas,
en cuyos resultados se aprecia una polarizacin mayor de la socie-
dad, un aumento de la pobreza y el crecimiento de las inequidades.
Tampoco se han corregido los problemas que se sealaron y moti-
varon las reformas, como el burocratismo, la ineficiencia, la baja
calidad, la no libre eleccin, los problemas de acceso, la inequidad
entre el conjunto social (lo limitado de los seguros) que trascien-
de un nmero limitado de la poblacin. S se logr el propsito de
ahorro pblico, a veces inaparente, ante los cambios en las meto-
dologas del clculo o por la inyeccin de prstamos externos que
comprometen el futuro de las instituciones y afectan la participa-
cin pblica en sus instituciones y su restructuracin. Aun as, el
referente de su participacin sigue siendo fundamental en pases
pobres, y miles dependen de su servicio. Las experiencias latinoa-
mericanas actuales indican la necesidad del apoyo pblico ms
que como financiador que no garantiza ese objetivo como gran
organizador de las tareas sociales, que, dadas las condiciones de
pobreza y atraso, es fundamental. Eso no significa una vuelta atrs
sino una nueva relacin entre Estado y sociedad; es decir, una con-
dicin que garantice mejores condiciones para el propio desarrollo
y asuncin de tareas, entre las cuales se debe redefinir la desmer-
cantilizacin de reas vitales y estratgicas. El terreno del mercado
es limitado en nuestros pases, a pesar del tremendo impulso reci-

563
 L A H ABANA , 2000

bido. Esta es una realidad incontrovertible y, por lo tanto, prevale-

ce la tendencia a mirar de otro modo las soluciones, como parte de
la perspectiva de las mayoras nacionales. Mientras tanto, las ma-
nifestaciones empiezan a ser visibles en mltiples sentidos, se ex-
presan en las cada vez mayores reacciones pblicas de los sectores
gradualmente afectados, aunque todava dispersos: los maestros y
los estudiantes de la educacin bsica o la educacin superior, el
sector salud, los pensionados, etc.; o sea, para aquellos que viven-
cialmente constatan primero el efecto de las medidas de ahorro en
la propia subsistencia o en la transformacin de las instituciones
en las que sirven o atienden.
Pero el ahorro y la crtica de lo pblico no se pueden entender
sino como dialctica del crecimiento privado. Aunque la asocia-
cin en la prctica de esos fenmenos es reciente, ya se encuentran
suficientes evidencias de relaboracin de estrategias de sobreviven-
cia, ms all de la defensas y los diagnsticos aunque siempre
necesarios, hacia la construccin de alternativas creativas, en la
medida que gradualmente se regenera el relleno y la conexin del
tejido social y se recupera la idea de sociedades de derechos. Des-
de luego, este proceso requiere la reconstitucin poltica e ideol-
gica de la sociedad, de expectativas novedosas como las que ya se
dejan ver en algunas sociedades, que apuntan hacia la participacin
ciudadana no manipulada, en sentido opuesto a las tendencias al
uso. Esto es, a la construccin de futuros colectivos para socieda-
des ms equitativas; a la recuperacin de los derechos civiles, ciuda-
danos y sociales; a la discusin sistemtica del mercado, esta vez
sobre su incapacidad para asignar la mayora de los recursos; a la
recuperacin del papel del Estado un Estado controlado que li-
mite sus excesos, y discrecional en su elaboracin de polticas res-
trictivas y en la asignacin de los recursos; a la vuelta de la se-
paracin entre lo pblico y lo privado, en tanto no exista una idea
ms all de la ganancia de servicio. Sobre la base de los principios
bsicos de convivencia y tolerancia, todo esto se integrar en un
proceso de retorno a los elementos de pegamento social, que retoma
la historia y con seguridad traer interesantes propuestas naciona-

564
 L A H ABANA , 2000

les, regionales y mundiales que dejen atrs el oscurantismo de la

modernidad actual. As tambin, desigual es el desarrollo del esque-
ma impuesto. Mientras algunos recin ingresan en el terreno de los
milagros ofrecidos, otros vienen de vuelta, bajo la observancia de la
magnitud de los efectos. Entre ambos extremos, media la idea sobre
la vuelta atrs de las propuestas globales, con la reconsideracin
del Estado como un rgano que debe fortalecer su legitimacin.
Si bien estas polticas son comunes, su aplicacin ha sido dife-
rencial segn los tipos de pases, ricos o pobres. Incluso, su propia
inequidad afecta de manera diferente a ricos y pobres al interior de
las fronteras nacionales. Mientras en los primeros, las medidas tien-
den a fortalecer los bloques de poder, en el sur suelen perder a
pesar de los tratados comerciales las identidades regionales o bien
son formales o incapaces. Mientras los primeros mantienen nive-
les de intervencin pblica y protecciones, los segundos las disuel-
ven en aras de un supuesto mercado libre. Mientras en los prime-
ros el mercado se mantiene fuera de procesos desmercantilizados
como los sistemas de seguridad social, en los segundos se intervie-
nen y extraen segmentos importantes de recursos de la proteccin
pblica y se traspasan al sector privado para su administracin.
Mientras los primeros incorporan medidas en el terreno de la ge-
rencia para racionalizar el uso de recursos, en los segundos se
desarticulan sistemas generados con grandes esfuerzos histricos y
que lograron mantener a pesar de sus problemas la aspiracin
de igualdad y solidaridad social. Mientras en todos los casos las
consecuencias sociales aumentan la inequidad, en el caso de los
pases pobres esta situacin se torna dramtica. El panorama ante-
rior ilustra las condiciones de los nuevos sometimiento y subordi-
nacin, cuyas intensidades y capacidades destructivas sobre las con-
diciones de vida y de convivencia develan gradualmente su propia
naturaleza y desnudan sus objetivos.
Como se sabe, el papel que le cabe al Banco Mundial en el di-
seo del modelo planetario es fundamental; se basa, como dijera
Noam Chomsky recientemente, en la dictadura autoritaria de las
finanzas.

565
 L A H ABANA , 2000

Bajo el marco comprensivo anterior, cualquier anlisis sobre el

sistema de salud debe someter a discusin los cambios que sobre
l recayeron en los ltimos tiempos, a partir de sus razones. Sin
embargo, una parte importante de los intelectuales del campo no
reconoce que todas las interpretaciones de los hechos sociales obe-
decen a una concepcin del mundo, tienen consecuencias polti-
cas, y slo secundariamente, tcnicas y cientficas, y se ha ocupado
de jugar un papel fundamental en la justificacin e impulso de esos
cambios. Este proceso tambin ha trado consigo un despliegue fe-
nomenal de recursos para su desarrollo, tanto en el terreno de la
elaboracin de diagnsticos y la formulacin de polticas, como en
el de la aplicacin de las mismas en el terreno de la gestin. Estas
polticas casi siempre se ubican en el mbito de los organismos ase-
sores de las instancias pblicas o de seguridad social y cuentan con
el financiamiento sobre todo en sus inicios de organismos in-
ternacionales externos o no al campo de la salud.
En este caso, el sistema de salud se entiende como una respues-
ta social, pero en el sentido de que su organizacin obedece a los
procesos de salud-enfermedad particulares y a su distribucin, a la
vez que da lugar a procesos de legitimacin del poder y acumula-
cin de capital. A veces ms cerca de una que de otra, en relacin
a las caractersticas de largo plazo o de perodos coyunturales par-
ticulares como el actual, sus peculiaridades se definen en relacin
a la correlacin de estos elementos. Un fenmeno que al final de
la historia aparece como nico, lo es en efecto?

L AS CARACTERSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD MEXICANO

El sistema de salud mexicano tiene una estructura compleja, confor-

mada por una diversidad de instituciones que obedecen a la lgica
de las preocupaciones surgidas con la historia del pas. Al igual
que otros sistemas latinoamericanos, se podra decir que, a pesar
de las influencias comunes, atribuibles no slo a las caractersticas
epidemiolgicas, sino a la capacidad de control de algunas de ellas
en funcin de las necesidades del capital nacional y externo, y a la

566
 L A H ABANA , 2000

influencia de las ideas dominantes en corrientes cientficas recien-

tes como la microbiologa y su impacto en el control de vectores en
zonas de exportacin, su composicin tiene, no obstante, un desa-
rrollo muy particular que muestra las huellas del pasado.
El sector pblico, en primer lugar, se desarrolla en torno a pro-
cesos productivos agrarios, a travs de la Secretara de Salud (SS).
La SS es un organismo federal que brinda atencin mdica asisten-
cial a poblacin con escasos recursos y sin acceso a otra institu-
cin. Formalmente, siempre ha tenido a su cargo la coordinacin
del sector, y actualmente, la rectora de varios institutos de aten-
cin especializada como los grandes centros hospitalarios al sur de
la Ciudad de Mxico, que tienen un alto nivel de complejidad. Su
financiamiento depende del subsidio directo del gobierno y de for-
mas de pago directo, durante el propio acto mdico, que se deriva
de diversas categoras de pagos.
En segundo orden, por su nivel de cobertura y financiamiento,
se encuentra el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que
surge en torno a la industrializacin impulsada por el gobierno de
Crdenas. Con posterioridad, se crea el Instituto de Seguridad So-
cial y Servicios para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), como
una estrategia de legitimacin y control de los trabajadores del Es-
tado. El IMSS y el ISSSTE son organismos descentralizados y regu-
lados por el Estado, cuyo financiamiento resulta de los fondos p-
blicos y sociales. El IMSS recibe una contribucin tripartita (cuotas
patronales, del trabajador y del Estado) y el ISSSTE las contribucio-
nes de los trabajadores y el gobierno. El IMSS y el ISSSTE otorgan
servicios mdicos y de seguridad social y, aunque existen otras ins-
tituciones cuya regulacin, financiamiento y prestacin de servicios
son similares, son ellos dos la base medular de la seguridad social
en Mxico. Entre otras instituciones, figuran la de los petroleros
(PEMEX) y la de las fuerzas armadas (SEDENA).
El Programa IMSS-Solidaridad es heredero del programa IMSS-
Coplamar, creado a partir de la derivacin de los programas sociales
vinculados en un principio a la Compaa Nacional de Subsistencias
Populares (CONASUPO), en la perspectiva del Estado benefactor

567
 L A H ABANA , 2000

y/o populista, para extender la atencin a poblaciones rurales y

urbano-marginadas en los setenta. Luego vino el ya mencionado
Programa IMSS-Solidaridad, al que se le adiciona en la actualidad
el Programa de Educacin, Salud y Alimentacin (PROGRESA). La
razn de este es brindar servicios asistenciales en educacin, salud
y nutricin en comunidades rurales no cubiertas por los servicios
de salud, a travs de las Unidades Mdico Rurales (UMR). El pro-
grama se regula mediante un convenio entre el gobierno federal,
que suministra los recursos, y el IMSS, que los administra.
El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
(DIF) atiende tambin a grupos de escasos recursos. Otorga servi-
cios asistenciales a poblaciones marginadas en zonas urbanas y
rurales, con nfasis en la nutricin escolar y los discapacitados, y
apoyo legal en temas de familia. Sus recursos provienen del go-
bierno federal.
Tambin se deben considerar diversas organizaciones privadas
de importancia histrica en la prestacin de servicios mdicos pri-
vados o mediante convenios con instituciones, adems de las com-
paas de aseguramiento en salud.
A partir de ese conjunto de instituciones, el sistema mexicano
alcanza una amplia cobertura en servicios mdicos (90,7% de la po-
blacin en 1995) y seguridad social (52% de la poblacin en 1994,
cifra vigente en la actualidad).
Si observamos desde la perspectiva de la poblacin, comproba-
remos que esta se encuentra estratificada de manera importante en
ese sistema, tal como se definieran las funciones de cada una de las
instituciones prestadoras en su origen. As, la poblacin margina-
da se atiende con servicios asistenciales, los trabajadores con ser-
vicios mdicos y de seguridad social, y la poblacin de ingresos
medios y altos con particulares o sistemas de seguridad social. Se
debe resaltar que con frecuencia algunas fracciones importantes de
la poblacin se protegen simultneamente por dos o ms servi-
cios, mientras quedan segmentos importantes de la poblacin sin
cubrir. La autonoma relativa de cada institucin en materia de pro-
gramacin y ejecucin origin pugnas interinstitucionales y de-

568
 L A H ABANA , 2000

sarrollos desiguales que dificultaron los intentos de coordinacin.

Tambin se dio una tendencia a la centralizacin de los servicios
especializados en la capital del pas y en las ciudades ms im-
portantes.

L OS CAMBIOS RECIENTES DEL SISTEMA DE SALUD

Desde luego, Mxico tambin se ha visto empujado a entrar en la

lgica de las orientaciones mundiales y en el terreno de las llama-
das reformas del Estado y de las polticas sociales. Si bien en los
ochenta hubo intentos en ese sentido, no fue hasta los noventa que
alcanzan la lgica que hemos descrito. Al respecto, es posible des-
tacar dos etapas que se complementan. La marcada por la Secreta-
ra de Salud, a cargo del doctor G. Sobern en 1982, y la poltica de
cambio estructural que inici un proceso de transformacin del
sector pblico a travs de su racionalizacin, correspondiente a la
forma en que el Estado mexicano enfrenta la llamada crisis fiscal a
fines de los setenta. Entre los esfuerzos principales en esa coyuntu-
ra destaca la implantacin de un Sistema Nacional de Salud, que
persegua que la Secretara de Salubridad de entonces jugara un
papel de liderazgo sobre el resto de las instituciones, con el fin,
sobre todo, de racionalizar y sistematizar informacin. Con un sis-
tema dividido en segmentos verticalmente integrados, diversos es-
quemas de seguridad social, un servicio de salud pblica, un sec-
tor privado y varias instituciones en cada subsistema, el resultado
a la hora de implementar el Sistema Nacional de Salud fue ms for-
mal que real, a pesar de los esfuerzos realizados. Tambin se plan-
te la descentralizacin de los procesos en salud, como resultado
de la crtica al centralismo, y, finalmente, el objetivo de limitar el
gasto pblico.
Con los noventa, se iniciaron esfuerzos ms sistemticos de re-
forma. Sin embargo, los sectores del poder en salud tenan diver-
sas interpretaciones sobre cmo aterrizarlos. Finalmente, se repro-
dujo de algn modo la autonoma de cada una de las propuestas y
se mantuvieron inalterables los grupos de poder. Como es lgico,

569
 L A H ABANA , 2000

esto trajo como resultado una aplicacin diferenciada de las estra-

tegias. Diversos temas se esgrimieron como los principales argu-
mentos para la justificacin oficial de la reforma, incluidos una dis-
minucin en la eficiencia y la calidad de los servicios, con lo cual
se quiso ignorar que tal deterioro en el sistema pblico fue una
consecuencia de los drsticos recortes presupuestales del perodo
1982-1988. No obstante, el discurso oficial insisti en que el princi-
pal problema no fue la reduccin del gasto como tal, sino ms bien
el hecho de que un nivel normal de gasto se asociara a un cre-
ciente nmero de necesidades del sector (ampliacin de cobertura,
por ejemplo) y/o a problemas relacionados con las disparidades
regionales y la inadecuada asignacin de recursos por programas.
La reforma en Mxico tiene su antecedente ms claro en el ini-
cio de la descentralizacin durante la pasada dcada, que se justifi-
c con el argumento de la racionalizacin y la eficiencia de recur-
sos frente a una millonaria deuda externa. Esta estrategia adquiri
el carcter de poltica pblica a partir de 1983 y se implement en
los servicios a la poblacin abierta que presta la SS en el primer y
segundo niveles de atencin. Su instrumentacin requiri de un
marco legal en el cual se reform el Artculo 4to. Constitucional, que
establece como garanta social el derecho a la proteccin a la salud
de la poblacin y la concurrencia en materia de salubridad general
entre la federacin y los estados.
La versin oficial mencion la necesidad de acercar la toma
de decisiones al espacio social donde se manifestaban los proble-
mas, hacer ms democrtico y eficiente el sistema social y dar ma-
yor participacin a las entidades federativas en el desarrollo. Se
pretenda tambin facultar a la SS en materia de normatividad y a los
estados, para operar los servicios con mayor independencia y auto-
noma y tener capacidad para delegar a los municipios. El proceso se
inici con tal dificultad que, mediante un decreto, el Ejecutivo busc
consolidar en 1984 la pretendida integracin funcional de los sub-
sistemas de atencin a poblacin abierta (SS e IMSS-COPLAMAR)
con una coordinacin programtica, para posteriormente realizar
la integracin de una sola institucin (integracin orgnica).

570
 L A H ABANA , 2000

Hasta 1984, de un total de treintids estados, veintinueve haban

signado los acuerdos; pero hasta 1987 slo se haban descentraliza-
do catorce de los que contaban con una mejor infraestructura indus-
trial, de comunicacin, de educacin y servicios bsicos, adems de
otros criterios polticos, econmicos y tcnico-administrativos. Du-
rante ese perodo los estados descentralizados contenan el 40,75%
de la poblacin total.
Las evaluaciones oficiales arrojaron resultados exitosos, pero
estos no se sustentaban desde el punto de vista del rigor metodol-
gico. En contraste, otros estudios comparativos encontraron limita-
ciones econmicas, indiferencias polticas, problemas de abasto de
insumos y baja capacidad gerencial, como las principales problem-
ticas del proceso. Otros anlisis mostraron que la descentralizacin
se haba instrumentado con nfasis en la delegacin de responsa-
bilidades y funciones que no correspondan a una equivalente de-
legacin de recursos y atribuciones. El proceso se detuvo en 1986.
En la dcada actual la reforma en Mxico adquiere nuevos ma-
tices; la SS reinicia la estrategia descentralizadora en 1996, al pare-
cer ms orientada a la introduccin de mecanismos de selectividad
en la prestacin de servicios. Esto configura un conjunto de accio-
nes esenciales a nivel nacional, que posteriormente derivar en la
creacin de un paquete bsico de servicios, que se reconocer como
de intervenciones sencillas, de bajo costo y alto impacto.
Sobre la seguridad social, debido a la importante cantidad de
recursos financieros con que cuenta el IMSS y a la amplia cobertura
que alcanz el instituto, con el consiguiente atractivo para la pri-
vatizacin de sus fondos (el organismo cubre aproximadamente el
80% de la poblacin trabajadora), se confiri un inters especial
por parte del gobierno y el BM a la promocin de las transforma-
ciones ms radicales ocurridas hasta ahora. Con la mayora del Par-
tido Revolucionario Institucional (PRI) en el Congreso, se aprob
en 1995 la nueva Ley del Seguro Social, ante la desconfianza de
importantes sectores de la sociedad civil y acadmica. La nueva ley
sustituy al antiguo sistema por uno de pensiones de capitalizacin
individual, en el que las contribuciones siguen siendo tripartitas,

571
 L A H ABANA , 2000

pero se depositan en cuentas personales y administradas por ins-

tituciones financieras (Administradoras de Fondos para el Retiro y
Sociedades de Inversin Especializadas de Fondos para el Retiro).
El antecedente de este proceso se estableci en 1992 con la Ley del
Sistema de Ahorro para el Retiro de cotizacin patronal, que esta-
blece un fondo independiente al de la seguridad social para los tra-
bajadores. La nueva ley del IMSS entr en vigor en 1997, y al mismo
tiempo se conoce de la puesta en marcha de una serie de experien-
cias piloto que buscan viabilidad para la reversin de cuotas patro-
nales, particularmente en la frontera norte.
Aunque el ISSSTE maneja tambin cuantiosos recursos, ha teni-
do lugar hasta ahora una destacada resistencia de los trabajadores
del sector educativo, sobre todo, a la privatizacin de sus fondos
de pensiones. Otros piensan, sin embargo, que tal situacin se debe
a las condiciones polticas adversas actuales.
El resultado es un modelo de previsin social con un rgimen
mixto, pues los fondos del ISSSTE se siguen regulando bajo una
administracin social y los del IMSS son individualizados y de ad-
ministracin privada. En el terreno de la salud, estn por verse las
consecuencias de la salida de esos recursos, aunque resulte eviden-
te el cambio de carcter del sistema.
Plantear una evaluacin de los resultados parciales en Mxico
puede resultar todava especulativo. Sin embargo, se distinguen ras-
gos estructurales que plantean la necesidad de una mayor discusin
sobre la reforma en el sistema de salud y de pensiones.
En todo caso, el avance de la reforma sanitaria mexicana toma
como uno de sus nuevos puntos de partida el financiamiento del
IMSS; su modificacin se articula de manera eficiente con la estra-
tegia privatizadora. Al separar la administracin financiera de los
fondos de seguridad de la prestacin de servicios, se posibilita el
inicio de una relacin ms flexible con los prestadores alternati-
vos de servicios de salud (lase privados).
Tanto las aportaciones patronales, como las de los trabajadores,
se han visto reducidas con el argumento de bajar los costos de tra-
bajo y estimular la afiliacin. Este cambio en el rgimen tripartita

572
 L A H ABANA , 2000

del IMSS implica en rigor un incremento de la participacin del

Estado en el financiamiento; sin embargo, al parecer el cambio se
orienta a una estrategia que no se explicita en el discurso y que in-
tentara, en tal caso, que el instituto asuma la responsabilidad del
financiamiento de los servicios de salud estndar de la poblacin
con seguridad social, y que toda la poltica social se reduzca a un
seguro mdico mnimo.

C ONSIDERACIONES FINALES

Es posible identificar un tipo de Estado en materia de poltica so-

cial, antes de que tuviera lugar el proceso reformador. La salud p-
blica y la seguridad social fueron ejes centrales en el desarrollo del
Estado benefactor, en los que se ejercan atribuciones de regula-
cin, financiamiento, prestacin de servicios de salud y seguridad
social integradas en cada institucin. Los sistemas nacionales de
salud se pueden caracterizar hasta ese momento como estratificados
e inequitativos, pero con una tendencia expansionista que en el caso
de Mxico alcanz un relevante desarrollo. Si bien es cierto que im-
portantes sectores de la poblacin permanecan sin servicios y que
la desigualdad ante la enfermedad y la muerte todava era un pro-
blema grave, la infraestructura creada para estos sistemas fue til.
En Mxico se dice que la estrategia de privatizacin ha sido has-
ta el momento de carcter selectivo, ya que su aplicacin, mediada
por factores polticos y econmicos, ha seguido una tendencia gra-
dual. Una privatizacin inmediata y en extenso implicara serios
riesgos de conflicto social, debido a que existe una considerable re-
sistencia de grupos legislativos y de la sociedad civil. Esto ha obli-
gado al Ejecutivo a posponer ciertas medidas y a no hacer explcitas
otras. Por otra parte, la privatizacin centra su inters en los mon-
tos financieros ms importantes y, por tanto, ms redituables: los
fondos de pensin del IMSS. La privatizacin es selectiva tambin
por el hecho de que se enfoca a ciertos grupos poblacionales: la
poblacin afiliada a la seguridad social y con cierta capacidad de
pago. No incluye hasta ahora los servicios a la poblacin abierta;

573
 L A H ABANA , 2000

para esta se aplicarn otras estrategias como la descentralizacin

de los servicios de salud.
No obstante, en materia de otros servicios tambin es posible
identificar el carcter selectivo de la estrategia privatizadora. En
ese sentido, el instrumento denominado reversin de cuotas patro-
nales adquiere suma importancia. Su argumento oficial es que pro-
mueve la afiliacin a la seguridad social. El Estado incrementa sus
aportaciones al IMSS y devuelve las aportaciones patronales, en ca-
so que las empresas o los trabajadores contraten servicios mdicos
de particulares que complementen o sustituyan los prestados por
aquel. Con este procedimiento, la constitucin de seguros de gas-
tos mdicos mayores ha tenido un auge sobresaliente en los lti-
mos aos.
Otro instrumento es la subrogacin de servicios. La nueva ley
del seguro social incluye mrgenes para subrogar el servicio de
guarderas, y las experiencias piloto ya marchan a travs de las es-
tancias infantiles. Es previsible que siendo el ms deficitario de los
seguros sobre el que se carga el financiamiento de las prestacio-
nes sociales que antes financiaban los fondos de pensin, el de
guarderas se comprometer an ms para cubrir los gastos deriva-
dos de las prestaciones sociales. Esto traer como consecuencia
que se esgrima la necesidad de reducir las prestaciones.
La formulacin de paquetes bsicos y seguros restringidos
representa otro instrumento que ampla las posibilidades de la par-
ticipacin de particulares en la prestacin de servicios. En el caso
de Mxico, se formul el paquete bsico para la poblacin abierta
y el seguro de salud de la familia para la poblacin con cierta capa-
cidad de prepago; cada uno incluye servicios estrictamente esen-
ciales que definieron por su mnimo costo. Lo anterior plantea un
virtual techo de prestaciones que implica necesariamente que,
ante cualquier contingencia no cubierta en estos paquetes, el indi-
viduo deber financiar a travs del pago por servicio, hecho que
significa evidentemente la privatizacin de servicios hasta ahora
prestados con carcter pblico. Todo procedimiento que rebase los
mrgenes de lo esencial, habr que adquirirlo en el mercado;

574
 L A H ABANA , 2000

debido a la alta prevalencia, por slo poner dos ejemplos, de dia-

betes mellitus e hipertensin arterial sistmica (que no se incluyen
en el paquete bsico), es de esperar la seria restriccin que sufrir
la familia comn a la hora de enfrentarlas. El costo puede implicar
una dramtica quiebra econmica para el ncleo familiar. Las me-
didas que se contemplan en el techo esencial, sobre todo aque-
llas que tienen que ver con la promocin y la educacin para la
salud, as como algunas que forman parte del primer nivel de aten-
cin, pueden ser aplicadas por personal no calificado y no asalaria-
do (promotores sociales voluntarios, asistentes rurales de salud, tc-
nicos en atencin primaria a la salud, parteras, etc.). La tendencia a
la flexibilidad laboral no slo desplazara las funciones y disminui-
ra las atribuciones de los trabajadores de la salud, sino amenazara
sus condiciones contractuales, a la vez que reduce la necesidad de
incorporar nuevo personal.
La reforma incluye adems mecanismos para la eleccin del pres-
tador de servicios y personal mdico, con lo que se afecta el libre
ejercicio de las profesiones de la salud. Se subordina a los criterios
de eficiencia que buscan mayores resultados en menos tiempo, lo
cual promueve a travs de incentivos y estmulos a la productivi-
dad (evaluada en trminos predominantemente cuantitativos). Esto
afectara la calidad de la atencin al derechohabiente y representa-
ra una sobrecarga laboral para los trabajadores.

BIBLIOGRAFA

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 L A H ABANA , 2000

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13 Ponencia de L. Mussot y S. Henao (Prospectiva de la concep-
cin de seguridad social en Colombia y Mxico. Hacia la objeti-

576
 L A H ABANA , 2000

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international comparisons, en Social Science and Medicine, vol.
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20 H. Urias: La reforma previsional en Amrica Latina, en Co-
mercio exterior, septiembre de 1996, pp. 679-682.
21 G. Walt y L. Gilson: Reforming the health sector in developing
countries: the central role of policy analysis, en Health policy
and Planning, vol. 9, no. 4, 1994, pp. 353-370.

577
 L A H ABANA , 2000

Los desafos de las enfermedades

no transmisibles desde la perspectiva de
una situacin de aprendizaje*

Rosario Garca
Rolando Surez

I NTRODUCCIN

Cuando se afronta la situacin de salud de los adultos a finales del

milenio, se encuentra que las necesidades han cambiado, influencia-
das por fenmenos ambientales, demogrficos y socio-culturales.
El envejecimiento demogrfico de la poblacin, la rpida industria-
lizacin y la urbanizacin, la tendencia decreciente de la fertilidad
y el incremento de la esperanza de vida al nacer1 han modificado
las situaciones epidemiolgicas y colocado a las enfermedades no
transmisibles (ENT) como la mayor prioridad de este sector pobla-
cional,2 e imponen una atencin especfica, tanto en la definicin
de sus prioridades como en el diseo de sus programas de accin.
La presencia de una ENT conlleva el seguimiento a largo plazo,
exige un modelo de atencin que difiere esencialmente del mode-
lo de accin mdica, con vistas a afrontar las situaciones agudas,3 e
implica una dimensin educacional que se mantiene a la zaga cuan-
do la comparamos con el desarrollo de los factores de prevencin
y cuidado clnico.4

* VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y XI de la Asociacin

Internacional de Polticas de Salud. La Habana, 3-7 de julio del 2000.

578
 L A H ABANA , 2000

El propsito del presente trabajo, precisamente, es abordar esta

problemtica de la enfermedad de larga duracin desde su pers-
pectiva diferencial de situacin de aprendizaje.

E L SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO :

PREMISAS TERICAS Y DESAFOS QUE IMPONE

Prevenir y curar son los componentes esenciales del acto de cuidar.5

La prevencin puede tener un carcter primario cuando persigue
evitar la enfermedad, o un carcter secundario y terciario cuando
acta en grupos de riesgo o en personas enfermas, con el propsito
de evitar las complicaciones.6
Evitar la aparicin de la ENT es un desafo que antecede al cui-
dado e involucra la competencia profesional, las polticas de salud
y el modo de vida de la comunidad.
La educacin en salud interacciona de manera directa con las ac-
ciones de prevencin primaria y secundaria, y resulta fundamental
para lograr que los individuos modifiquen sus comportamientos no
sanos.7 Se trata, primero que todo, de impulsar acciones comunes
de participacin,8 para transformar los procesos individuales que
amenazan la salud o para reforzar aquellos que disminuyen los
problemas de enfermedad.
La promocin de salud es an ms amplia. Se dirige a animar
procesos para remover limitantes del bienestar humano,9 facilitar
que las personas alcancen todo su potencial en cuanto a la salud y
disfruten de la mxima calidad de vida que est a su alcance.10
Los programas de promocin y de educacin para la salud re-
sultan imprescindibles para afrontar el desafo de la prevencin de
las ENT en poblaciones de riesgo y en aquellas acciones dirigidas a
fortalecer a la poblacin supuestamente sana para verificar, acre-
centar y mejorar su estado de salud.11
Una vez instalada la enfermedad, el seguimiento a largo plazo
plantea un nuevo desafo. Si el cuidado clnico, basado en un diag-
nstico acertado y la seleccin de una terapia adecuada, es sufi-
ciente ante una situacin aguda y depende, principalmente, del

579
 L A H ABANA , 2000

desempeo profesional del mdico, una situacin bien diferente se

presenta con una ENT, cuyo desarrollo clnico se relaciona estrecha-
mente con los comportamientos y estilos de vida. En esa situacin,
se impone afrontar determinadas exigencias teraputicas que des-
cansan, principalmente, en las decisiones que la persona asume
ante su cuidado diario.12
Ante una ENT, todo enfermo debe ser capaz de participar acti-
va y responsablemente en su plan teraputico, de adiestrarse para
los ajustes necesarios, de acuerdo a las diferentes situaciones de la
vida diaria, adems de saber identificar los signos de alarma que
anuncian la posible aparicin de una descompensacin o situacin
aguda y actuar en consecuencia. Esto ltimo implica otros desafos
que involucran a varios elementos y acciones del sistema de salud.
Desde el punto de vista de la promocin y de la educacin para
la salud, ambas se pueden desarrollar desde cualquiera de los dife-
rentes puestos de trabajo y perfiles profesionales en el campo de la
salud, pero imponen el desafo de lograr la interdisciplinaridad e
intersectorialidad programada desde y hacia la comunidad,13 pues
all donde el hombre vive y trabaja es donde desarrolla salud o
enferma. El diagnstico de la situacin de salud de la comunidad
se constituye en el elemento idneo, tanto para identificar los prin-
cipales problemas, riesgos, comportamientos y creencias de salud,
como para evaluar la eficiencia de las estrategias de intervencin
introducidas.
Desde el punto de vista de los proveedores de salud, la preven-
cin y la atencin de las ENT implican un modelo diferente de la
relacin del profesional de la salud con la enfermedad, en el que el
primero no dirige, interviene y controla directamente el tratamien-
to, sino que establece un contrato teraputico con el enfermo, en
quien recae, en buena medida, la responsabilidad del cumplimien-
to y el ajuste diario de sus exigencias. Este hecho impone una si-
tuacin de riesgo para ambos y exige un saber hacer, en el que el
enfoque biosocial, las destrezas en la comunicacin y las tcnicas
de enseanza/aprendizaje resultan tan necesarias como la actuali-
zacin clnica; un saber hacer en el que no basta con identificar

580
 L A H ABANA , 2000

cmo piensan y actan esos enfermos, sino que es necesario de-

sentraar por qu piensan y actan de esa manera.14 Hay que forta-
lecer el conocimiento mdico con habilidades de otras disciplinas
de la conducta para ser eficaces en la formacin de un paciente
capaz y responsable ante la enfermedad y para ensear a controlar-
la sin afectar el bienestar general de esas personas. Bien sea en el
dilogo entre el proveedor de salud y el enfermo durante la consul-
ta mdica, en una sesin de aprendizaje prctico o en la discusin
de grupo, el proveedor de salud debe ensear y el enfermo debe
aprender a cuidarse. Si esto fallara, cualquier avance teraputico
resultara ineficaz. Cada contacto entre los proveedores de salud y
los enfermos de larga duracin siempre lleva explcita o implci-
ta una situacin de aprendizaje.15
Desde el punto de vista del enfermo y sus allegados, mientras la
situacin aguda de salud impone a la persona un evento general-
mente rpido, doloroso y molesto, la competencia profesional del
proveedor de salud no debe descansar, ni caer en una actitud pasi-
va o paciente; la presencia de una enfermedad crnica ocupa toda
la vida y requiere de una persona activa y responsable ante su
cuidado diario, capaz y formada ms que informada sobre los
requerimientos de su enfermedad. Formar, convencer, motivar y
fortalecer a las personas con ENT para que participen activamente
en su tratamiento, aprendan a acoplar las posibles limitaciones de
su enfermedad con su actividad diaria y se motiven para afrontar-
las da tras da,16 es el objetivo especfico de la Educacin Terapu-
tica. Se trata de una disciplina mucho ms reciente y de carcter
particular, que entra en juego cuando la ENT ya se ha instalado, el
seguimiento a largo plazo es requerimiento mandatorio y el fin l-
timo de las acciones de salud se dirige a disminuir las crisis agudas
y la aparicin o desarrollo de las complicaciones a largo plazo.17
Por ltimo y no por ello menos importante, desde el punto de
vista de las polticas y estrategias de salud, la oferta y la calidad
de los servicios se supeditan, en primera instancia, a la decisin po-
ltica y la capacidad econmica de los Estados. En segunda instan-
cia, al interior del Sistema de Salud, a las prioridades que establez-

581
 L A H ABANA , 2000

ca y a los recursos que dedique a afrontarlos. De acuerdo a la pri-

mera instancia, la proteccin de la salud del sector adulto requiere
un equilibrio armnico y una distribucin equitativa entre el desa-
rrollo de las polticas de salud y el desarrollo global de la sociedad.18
Al interior del sistema de salud, si bien el enfoque bio-social, las
acciones de promocin y educacin en salud, y la ms reciente in-
corporacin del modelo de seguimiento a largo plazo y educacin
teraputica han ido ganando espacio en las ltimas dcadas, an
queda un largo camino por recorrer, en el que los principales desa-
fos a afrontar se pueden resumir as:19

Poca conviccin de los polticos de salud respecto al papel que

desempean las acciones de promocin, educacin sanitaria y la
educacin teraputica en la solucin de este problema de salud.
Escaso prestigio cientfico de estas disciplinas en el campo de las
ciencias de la salud. Poca importancia del tema dentro de la for-
macin de pre y postgrado y escasa integracin de los principios
y mtodos de las ciencias sociales, los cuales slo han tenido
hasta el momento una presencia marginal, controlada, supedi-
tada y externa.20
Temor a la posible prdida de autoridad o descrdito del profe-
sional de la salud frente a un paciente educado.
Definicin de quines pueden ser los encargados de desarrollar
los programas de promocin y de educacin teraputica, y crea-
cin de cursos, diplomados y maestras en la materia, a fin de
superar la escasa disponibilidad de recursos humanos capacita-
dos y motivados para desarrollar estas actividades.

D ERIVACIONES PRCTICAS DE ESTOS DESAFOS

La primera derivacin prctica, precisamente, es la necesidad de

transitar del modelo de atencin de situacin aguda al paradigma
alternativo del seguimiento a largo plazo en situacin de aprendizaje.
La segunda sera la conviccin de que satisfacer estos desafos
requiere del planteamiento y la implantacin de programas de pro-

582
 L A H ABANA , 2000

mocin y educacin teraputica que, a la par del cuidado clnico,

contribuyan a disminuir la prevalencia e impacto de las ENT en la
poblacin adulta.
En tercer lugar, habra que delimitar cules son las caractersti-
cas o requerimientos que deberan reunir estos programas para
considerarse apropiados en relacin con los objetivos que se plan-
tean. Si se parte de las demandas intrnsecas del problema de salud
y de sus exigencias prcticas, se constata que el programa de ac-
cin debe superar el enfoque estrictamente biomdico. Puesto que
factores ambientales, socio-econmicos y culturales influyen en el
problema, las investigaciones encaminadas a delimitarlo y las ac-
ciones dirigidas a disminuirlo requieren una formacin profesional
holstica que aborde al hombre integralmente.21
Se hace necesaria aqu una intervencin interdisciplinaria que
se nutra de los conocimientos de las ciencias biomdicas y las cien-
cias sociales como recurso metodolgico central.
Los programas de promocin de salud fijarn su atencin en
impulsar estilos de vida y ambientes saludables.22 Los programas
de atencin integral a personas con ENT se concebirn en la unin
indisoluble de cuidados y educacin teraputica, y exigirn una ca-
pacitacin particular de los proveedores de salud. Los programas
de educacin teraputica enfatizarn un saber hacer apropiado
para el cuidado diario. El enfermo deber aprender a tratarse y a
reorganizar su vida, adaptando su tratamiento a las variaciones de
su vida cotidiana.23
En este contexto, las exigencias del cuidado diario, por un lado,
y el individuo con sus necesidades reales y sentidas, por el otro,
constituyen los dos polos contrapuestos de un mismo problema y
representan el mayor desafo de la situacin de aprendizaje.
No obstante, cuando se hace un anlisis detallado del desarrollo
convencional del cuidado y la educacin de las personas con ENT,
de manera general se encuentra que:24

La accin se centra, fundamentalmente, en el modelo del trata-

miento de las enfermedades agudas.

583
 L A H ABANA , 2000

Se basa en controlar la enfermedad, y no tiene en cuenta que en

la accin de controlar se puede afectar el sentimiento de bienes-
tar general del enfermo.25
El proceso de aprendizaje se obvia, se minimiza o se centra en
brindar una informacin fisiolgica que no dice nada concreto
ni al paciente ni a su familia.
Se utiliza una comunicacin directa y autoritaria para expresar
qu se debe y qu no se debe hacer, que no da oportunidad
a que el paciente exprese qu significa para l la enfermedad,
qu hace realmente y por qu lo hace.
El proveedor de salud es el especialista que lo sabe todo, mien-
tras el paciente no sabe nada. El proveedor de salud es el suje-
to, y las personas enfermas y sus familiares no tienen otra alter-
nativa que ser el objeto de aprendizaje.

Esta es la estrategia perfecta para que las personas enfermas

sean, en vez de actores, simples espectadores ante su propio proble-
ma. No resulta difcil entender por qu los proveedores de salud se
sienten desalentados con la poca eficacia de sus acciones.26

REFLEXIONES PARA UNA MAYOR EFICACIA

EN LA EDUCACIN TERAPUTICA

La educacin teraputica podra ser ms eficaz si se reconcilian los

polos de sus contradicciones, mediante una nueva percepcin que
transforme la prctica de nuestra accin educativa. Segn Paulo
Freire, uno de los ms importantes educadores del presente siglo,27
Toda persona, no importa cul sea su nivel o contexto socio-cultu-
ral, es capaz de analizar crticamente su situacin y de reformar sus
reflexiones a partir de las reflexiones de otro; nadie debe pensar
por otro ni imponer sus pensamientos en los dems; como el hom-
bre no existe aislado de su realidad, el inicio de todo proceso de
aprendizaje debe partir de la situacin diaria que determina su
percepcin de los hechos para que puedan comenzar a actuar;
la persona o el grupo no son concebidos como receptores de

584
 L A H ABANA , 2000

informacin, sino como productores de informacin, informacin

que ha de ser compartida y perfeccionada para alcanzar la accin y
el cambio.
Si aplicamos estos principios a la educacin teraputica se im-
pone un cambio tanto en los objetivos como en los mtodos de
enseanza-aprendizaje.
Este modelo exige:

U N ENFOQUE CENTRADO EN LA PERSONA

Y NO EN LA ENFERMEDAD

- Se debe entregar a la persona enferma su funcin protagnica.

Nadie mejor que ella para iniciar la discusin sobre el tema des-
de sus propias percepciones, sus ansiedades, sus necesidades
reales y sentidas, y sus vivencias.
- Conociendo que la presencia de una enfermedad crnica provo-
ca cierto grado de frustracin del paciente ante la incapacidad
mdica para resolver el problema de manera definitiva, es fcil
comprender que una percepcin emocional negativa en esta etapa
puede afectar la futura posicin del paciente para afrontar la
enfermedad.
- El proveedor de salud ser un facilitador del encuentro con el
problema y sus vas de solucin, observar y caracterizar el
modelo individual de afrontar la enfermedad,28 y no asumir
una posicin de experto conocedor de todo sobre el tema y
ajeno a la angustia que provoca la realidad o la posibilidad de
una complicacin que afecta no slo la perspectiva sobre la en-
fermedad, sino tambin aquella sobre la vida social y las rela-
ciones personales.29
- Tambin se debe recordar que una conducta teraputica puede
ser ajena o, ms grave aun, contraria a los hbitos de vida esta-
blecidos durante aos. Mejor que culpar a los pacientes por su
falta de adhesin al tratamiento ser ayudarles a identificar los
mtodos ms eficaces para que tomen conciencia de sus necesi-
dades de salud y acten en consecuencia.30

585
 L A H ABANA , 2000

- En el seguimiento a largo plazo, la persona slo aceptar la res-

triccin impuesta por un tratamiento, si es capaz de percibir las
posibilidades de riesgos o efectos indeseables que implicara no
asumir esa restriccin.31 Mientras el enfermo no est consciente
de los riesgos que enfrenta y no se considere susceptible de com-
plicaciones, difcilmente se adherir a los requerimientos tera-
puticos, ya que no valora sus beneficios.32 La percepcin indi-
vidual, por tanto, es un elemento bsico para la accin,33 y est
fuertemente influenciada por la estructura de personalidad, las
creencias de salud, la situacin psico-social y el nivel cultural,
as como por la comprensin, destrezas y confianza ante el cui-
dado diario.
- Este proceso de concientizacin se debe realizar muy cuidado-
samente, para lograr el adecuado equilibrio entre la percepcin
de riesgo y las barreras percibidas para afrontarlos. Una percep-
cin de riesgo separada de la capacidad para afrontarlo slo pro-
vocara temores que pueden conducir a la depresin o a la ne-
gacin de la enfermedad; afecta tanto el estado emocional como
la respuesta adaptativa ante la enfermedad.
- La educacin teraputica ha de ser capaz de desarrollar la per-
cepcin de riesgo junto con las capacidades prcticas para afron-
tarlos y, en este escenario, el papel protagnico no es para la
enfermedad ni para el proveedor de salud con sus conocimien-
tos especializados. El centro de la educacin teraputica est en
la persona enferma.

UN CONTENIDO GENERAL ADAPTADO

A LA NECESIDAD INDIVIDUAL

Lo primero a tener en cuenta cuando se decide el contenido de la

educacin teraputica son las caractersticas particulares de cada
persona. No hay un enfermo igual a otro. El sexo, la edad, el nivel
de escolaridad, influyen en el nivel de comprensin o en la respues-
ta conductual ante el problema.34 La duracin de la enfermedad es
otro factor a tener en cuenta. No puede abordarse el tema de igual

586
 L A H ABANA , 2000

manera para los pacientes que se inician en la enfermedad que

para aquellos que ya superaron la primera etapa de adaptacin.35

UN PROCESO DE ENSEANZA -APRENDIZAJE

QUE ABARQUE AL HOMBRE INTEGRALMENTE : SOMA , PSIQUIS
Y ENTORNO SOCIAL

Conociendo que la percepcin es la etapa que precede a la respon-

sabilidad y la accin,36 y que los signos de depresin en esas perso-
nas se relacionan, ms que con la severidad de la enfermedad, con
la impresin individual que cada uno tiene sobre las cargas que re-
presenta vivir con una ENT,37 el proceso de enseanza-aprendizaje
no se puede limitar al conocimiento; debe actuar ms sobre los senti-
mientos y las reacciones emocionales del paciente.38 Hay que tener
en cuenta que la persona enferma no est aislada de su entorno.
Familiares y amigos influyen en sus determinaciones, algo que la
educacin teraputica debe tener en cuenta. Hay que evitar limita-
ciones innecesarias en la incorporacin social.

MTODOS Y TCNICAS DE PARTICIPACIN

Ms eficaces que la charla o la clase informativa, resultan las tc-

nicas de participacin que enfrentan al enfermo con situaciones
previamente establecidas o con inquietudes que ellos plantean. En
esos espacios puede identificar el problema y buscar las posibles
vas de solucin, compartiendo opiniones de unos y otros, a partir
del conocimiento previo y la experiencia cotidiana.39
Se deben combinar las actividades en pequeos grupos con la
educacin individual, apoyadas con material impreso que desta-
que, sencilla y grficamente, los aspectos principales del contenido
educativo. As se aprovechan las ventajas de los diferentes mto-
dos y tcnicas educativas. Las actividades grupales tienen la venta-
ja de la influencia del grupo en el individuo, la co-produccin del
mensaje entre todos. La educacin individual facilita la respuesta a
la percepcin y la necesidad particular.40 Tambin se deben propi-

587
 L A H ABANA , 2000

ciar ambientes ldicos que faciliten la manifestacin espontnea y

la expresin natural.
La materia siempre se abordar en la interrelacin del control y
los cuidados especficos para lograrlo, procurando que la actividad
se centre, ms que en la simple transmisin de informacin, en el
desarrollo de destrezas prcticas y en el reforzamiento de conduc-
tas adecuadas. Nada mejor que guiarlos a la concientizacin de que
ocuparse del autocuidado hoy, garantiza un maana sin preocupa-
ciones. El mensaje educativo debe dejar bien claras y definidas las
orientaciones sobre qu, por qu y cmo hacer,41 mediante un len-
guaje sencillo, preciso y concreto. La clave est en saber escuchar y
reformular lo expresado, para despus guiar al enfermo hacia la
confrontacin42 y el anlisis que finalmente permita la bsqueda de
alternativas de solucin.

UN PROCESO DE EVALUACIN CONTINUADA

Los programas de educacin teraputica deben llevar implcito un

proceso de evaluacin continua43 que tendr en cuenta la deteccin
de necesidades educativas (evaluacin diagnstica), la valoracin
de la eficacia del programa (evaluacin de proceso), as como la de-
terminacin de su repercusin en los ndices de salud y en la cali-
dad de vida de las personas enfermas (evaluacin de impacto).
En resumen, la eficacia de la educacin teraputica depender
de su unin indisoluble al cuidado clnico y de su concepcin en un
modelo diferente de gestin de salud, en el que el encuentro entre
proveedor de salud y enfermo se establezca en una relacin hori-
zontal y dinmica, de escucha activa y distribucin de responsabi-
lidades, en la que uno sea interlocutor del otro y marchen unidos
en la bsqueda del bienestar general.

C ONCLUSIONES

El seguimiento a largo plazo de los enfermos crnicos requiere

un abordaje integrador, un enfoque mdico social que fuerce a los

588
 L A H ABANA , 2000

proveedores de salud a sobrepasar la visin biolgica y la actua-

lizacin clnica, para buscar mtodos y tcnicas que, junto con el
control del trastorno fisiolgico, ayuden a estas personas a reflexio-
nar sobre lo que es mejor para su salud y a aprenderlo a partir de
su experiencia diaria. Lo primero es centrar la accin en el hombre
y no en la enfermedad o en el funcionamiento fisiolgico del rga-
no daado. Lo segundo es no suplir el papel activo y responsable
que cada persona debe tener ante el desarrollo de su estado de
salud. Lo tercero es buscar mtodos que desarrollen la capacidad
individual para afrontar el cuidado diario y tomar decisiones ade-
cuadas. No hay duda de que hoy el proveedor de salud est mejor
formado para seleccionar un buen programa teraputico, que para
desarrollar con eficacia un programa de educacin teraputica. En
lo que respecta a los enfermos crnicos, el problema es que no se
trata de curar una enfermedad, sino de ensear a una persona a cui-
darse. Un ser humano es mucho ms que el funcionamiento de un
sistema biolgico o el dao de determinado rgano de ese sistema.

1
I Conferencia Ibero-Panamericana de Escuelas de Salud Pblica, cele-
brada en San Juan, Puerto Rico, del 31 de julio al 5 de agosto de 1988.
2
L. Ruiz: Promocin y proteccin de la salud del adulto en Amrica Latina
y el Caribe, en Educacin Mdica y Salud, no. 23, 1989, pp. 87-99.
3
Ph. Assal: Tratamiento de las enfermedades de larga duracin: de la fase
aguda al estado de cronicidad, en Enciclopedia Mdico-Quirrgica, Elsevier,
Pars, 1996, p. 18.
4
Ph. Assal, A. Golay y S. Jacquemet: Patient education 2 000. International
Congress on treatment of chronic diseases. Geneva, Switzerland, June 1-4,
1994. Patient Education and Counseling, 23 (Suppl 1): S1, 1994; R. Garca y R.
Surez: La educacin el punto ms dbil de la atencin integral al paciente
diabtico, en Reporte tcnico de vigilancia. Unidad de anlisis y tendencias
en salud, MINSAP, vol. 2, no. 6, La Habana, 1997, pp. 1-4; Ph. Assal: Educa-
cin del diabtico. Problemas que afrontan los pacientes y los prestacin de
asistencia en la enseanza de educacin sobre diabetes, en OPS: Disminu-
yamos el costo de la ignorancia, Washington D.C., 1998.

589
 L A H ABANA , 2000

5
J. DIvernois y R. Gagnayre: Apprendre duquer le patient, Vigot, Paris,
1995.
6
L. Ruiz: op. cit.
7
F. Rojas Ochoa: Algunos conceptos y prcticas sobre Salud Pblica, promo-
cin de salud y educacin para la Salud, Grupo Interdisciplinario de estudios
en Salud, Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana, Vice-Rectora
de Investigaciones, La Habana, 1993, p. 11.
8
D. Cardaci: Las Ciencias Sociales y la formacin en Educacin para la
Salud, en Educacin Mdica y Salud, no. 26, 1992, pp. 115-127.
9
OPS: Promocin de Salud en las Amricas, CD 37/17, Washington D.C.,
1993.
10
OPS: Promocin de Salud y Equidad, Washington DC., OPS, 1992; De-
claracin de la Conferencia Internacional de Promocin de Salud. Santa Fe de
Bogot.
11
I. De Roux: La prevencin de comportamientos de riesgo y la promo-
cin de estilos de vida saludables en el desarrollo de la Salud, en Educacin,
Medicina y Salud, no. 28, 1994, pp. 223-233.
12
Ph. Assal: Tratamiento de las enfermedades...
13
S. Martnez: Propuestas metodolgicas para los contenidos de promo-
cin y prevencin del Programa de Medicina General Integral, en Educacin
Mdica y Salud, no. 28, 1994, pp. 556-562.
14
J. Estrada y A. Montoya: Fundamentos pedaggicos de los Talleres de
Capacitacin profesional de la Facultad de Odontologa de la Pontificia Uni-
versidad Javeriana. Santa Fe de Bogot, Colombia, en Educacin Mdica y
Salud, no. 29, 1995, pp. 92-99.
15
World Health Organization (Regional Office for Europe): Therapeutic
Patient Education. Report of a WHO Working Group, Copenhagen, 1998, pp. 8-
11; R. Garca: A diabetes education programme based on an interactive patient
centred approach: the Cuban Experience, en West Indian Medical Journal,
no. 48, 1999, p. 17; J. Apfel et. al.: Training and professional development in
Diabetes Care, en Diabet Med, no. 13, 1996, pp. 65-76.
16
World Health Organization (Regional Office for Europe): op. cit.
17
R. Garca: op. cit.
18
H. Restrepo: Promocin de Salud y Equidad: un nuevo concepto para la
accin en Salud Pblica, en Educacin Mdica y Salud, no. 29, 1995, pp. 76-91.
19
Resumen de las Conclusiones del Taller Da de las Amricas organi-
zado por la ALAD en La Plata, Argentina, el 13 y 14 de abril de 1996, con el
auspicio de IDF, OPS/OMS; Colectivo de Autores: Programa de Educacin del
Diabtico No insulino dependiente de Latino-Amrica, informe preliminar,
Pednid-La., 1998, pp. 1-4.

590
 L A H ABANA , 2000

20
D. Cardaci: op. cit.
21
R. Garca, R. Surez y O. Mateo-de-Acosta: Comunicacin y educacin
interactiva en salud y su aplicacin al control del paciente diabtico, en
Revista Panamericana de Salud Pblica/ Pan American Public Health, no. 2,
1997, pp. 32-36; R. Garca: Programa de Educacin en diabetes en Cuba: Filo-
sofa, mtodos y lneas de trabajo, en Revista de la Asociacin Latinoamerica-
na de Diabetes, no. 6, 1998, p. 125.
22
H. Restrepo: Lineamientos para la operacionalizacin de la promocin de
Salud, OPS, Washington D.C., 1991.
23
Ph. Assal: Tratamiento de las enfermedades
24
R. Garca: A diabetes education
25
C. Fox: The insulin dependet patient: perception and preferences, en
Diabet Med, no. 12, 1995, pp. 344-348.
26
R. Garca: A diabetes education
27
P. Freire: Pedagogy of the oppressed, Continuun, Nueva York, 1992, pp.
57-118.
28
C. Feste: A practical look at patient empowerment, en Diabetes Care,
no. 15, 1992, pp. 22-25.
29
C. Fox: op. cit.
30
R. Garca, R. Surez y O. Mateo-de-Acosta: op. cit.
31
B. Karlson y C. Agardh: Burden of illness, metabolic control and com-
plications in relation to depressive symptoms in IDDM patients, en Diabet
Med, no. 14, 1997, pp.1066-1072.
32
R. Garca: A diabetes education
33
R. Garca: Programa de Educacin en diabetes en Cuba
34
C. Feste: op. cit.
35
W. Alexander et. al.: The report of the clinical care group, en Diabet
Med, no. 13, 1996, pp. 90-100; The Medicine Group (Education): International
Guidelines on the out-patient management of diabetic peripheral neuropathy,
UK, 1998, pp. 13-15; R. Garca y R. Surez: Gua para la educacin al paciente
no insulino dependiente en la Atencin Primaria de Salud, Editorial de Cien-
cias Mdicas, 1996.
36
C. Fox: op. cit.
37
R. Garca: A diabetes education
38
C. Fox: op. cit.; The Medicine Group (Education): op. cit.
39
R. Garca, R. Surez y O. Mateo-de-Acosta: op. cit.; R. Garca: Progra-
ma de Educacin en diabetes en Cuba; R. Garca et. al.: Educacin in-
teractiva vs educacin convencional en diabticos insulino dependientes, en
Av Diabetol , no. 9, 1994, pp. 45-62.

591
 L A H ABANA , 2000

40
Ch. Kaufmann, A. Lacroix, Ph. Assal: Ecouter un patient au-del des
mots: dispositif pdagogique de sensibilization, en Psychologie mdicale,
no. 23, 1991, pp. 661-664.
41
R. Surez, R. Garca, R. Alvarez: Conocimientos sobre Diabetes en un
grupo de pacientes amputados, en Revista Cubana de Endocrinologa, no. 8,
1997, p. 64; R. Garca, R. Surez, R. Peralta: Diagnstico educativo sobre la
enfermedad en pacientes diabticos de la tercera edad, en Revista Cubana
de Endocrinologa, no. 1, 1996, pp. 15-25; R. Garca y R. Surez: Diabetes
Education in the elderly: a 5-year follow-up of an interactive approach, en
Patient Education and Counseling, no. 29, 1996, pp. 87-97.
42
Ch. Kaufmann, A. Lacroix, Ph. Assal: op. cit.
43
R. Garca, R. Surez y O. Mateo-de-Acosta: op. cit.; R. Garca: Progra-
ma de Educacin en diabetes en Cuba

592
 L A H ABANA , 2000

Privilegiar el dnde en la medicin

de desigualdades e inequidades en salud*

Luisa Iiguez Rojas

INTRODUCCIN

El tema de la profundizacin de las desigualdades y el recrudeci-

miento de las inequidades ha sido revelado permanentemente en
la ltima dcada. No quedan dudas de que las expresiones ms certe-
ras de estas realidades se dan mediante indicadores socioambienta-
les y, dentro de estos, los de salud. Es este un momento particular
de reflexin sobre las mltiples vas para analizar cmo podemos
mejorar el conocimiento, la interpretacin y la accin encaminada
a incrementar la equidad de procesos que eleven el bienestar de
las poblaciones humanas.
El dnde se identifica como uno de los recursos tiles para la
profundizacin de estos procesos, en sus diversas escalas que van
desde las regiones-continentes hasta los lugares-comunidades. La
diversidad natural y ambiental se reconoce en las verdaderas uni-
dades de su expresin, mientras los indicadores sociales y de salud
se registran dentro de lmites territoriales (poltico-administrativos).
Estos lmites, desde los histricos hasta los actuales, constituyen

* Intervencin en el VIII Congreso de la Asociacin Latinoamericana de

Medicina Social y el XI de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud,
realizado en La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000.

593
 L A H ABANA , 2000

una aproximacin siempre til, aunque necesitada de propuestas

alternativas que permitan profundizar en la trama de procesos que
daen la salud y el bienestar.
El presente material contiene algunas reflexiones sobre procedi-
mientos de aproximacin a las desigualdades en la Amrica Latina
y el Caribe, y coloca algunas interrogantes y propuestas sobre for-
mas complementarias que apoyen las intervenciones intersectoriales
para el mejoramiento de la situacin de salud. Expone algunos re-
sultados de estudios que agudizan la mira sobre el mapa, segn
Kadt y Tasca, con el apoyo de los Sistemas de Informacin Geogr-
fica (SIG).

U NA MIRADA A LAS DESIGUALDADES DEL BIENESTAR Y

LA SALUD EN LA AMRICA L ATINA Y EL C ARIBE

Los mayores contrastes entre los pases de la regin en cuanto a la

cantidad de poblacin se observan en Brasil, con ms de ciento se-
senticinco millones de habitantes, y Panam, con dos millones.1 Si
incluyramos en este anlisis al Caribe, estara Anguila, con ocho
mil habitantes. Esas diferencias se regulan tanto por la extensin
superficial, como por las condiciones ecolgicas extremas, en nti-
ma relacin con factores de la evolucin histrica.
Los Estados latinoamericanos se agruparon convencionalmente
por organismos e instituciones regionales o internacionales, a par-
tir de integraciones supranacionales que tuvieron en cuenta criterios
histrico-geogrficos. Otras agrupaciones se construyeron a par-
tir de indicadores demogrficos, econmicos o socioculturales, con
diversos objetivos, algunos tan especficos como la divisin segn
su tratados, bloques econmicos, potencialidades para la coopera-
cin intra e interregional y otros. En ambos casos, estas agregaciones
permiten una primera aproximacin a las desigualdades internas
de la regin.
Dada la posibilidad de hallar en una misma fuente informacin
referida a problemas de salud e indicadores demogrficos y socioe-
conmicos, adoptaremos convencionalmente la divisin utilizada

594
 L A H ABANA , 2000

frecuentemente por la OPS, que divide la Amrica Latina en siete

subregiones: Mxico, Caribe latino, istmo centroamericano, rea
andina, Brasil y el Cono Sur, incluyendo el Caribe no latino.
La afirmacin de que los ndices e indicadores nacionales me-
dios calculados por habitante permiten reflejar a grandes ras-
gos el nivel de desarrollo alcanzado y el grado de bienestar de la
poblacin de un pas2 es una verdad estadstica que, a su vez, en-
mascara las radicales diferencias de sus distribuciones.
Uno de los indicadores ms empleados, el Producto Nacional
Bruto per cpita (PNBpc), identifica para la Amrica Latina y el Cari-
be estratos que revelan la amplitud de las desigualdades internas
en la regin. Los Estados vecinos de Puerto Rico y Hait en el Cari-
be Latino presentan los valores extremos de PNBpc: siete mil USD
y doscientos cincuenta USD, respectivamente. Si incluimos al Cari-
be no latino, las brechas se ampliaran; Islas Caimn, otro Estado
vecino, registra un PNBpc de veintisis mil USD. En el grupo I de
pases con ms altos valores de este indicador, slo aparecen islas
del Caribe no latino, mientras en el grupo II adems de algunas
de las islas de ese agregado, se localizan dos pases del Cono Sur
(Argentina y Uruguay) y uno del Caribe latino (Puerto Rico).
El resto de los pases del Cono Sur se ubica en el grupo III (Chi-
le) y IV (Paraguay), con aproximadamente dos mil quinientos USD
de diferencia. Los valores extremos se sitan en Argentina, con
ocho mil treinta USD y Paraguay, con mil seiscientos noventa USD.
De forma similar, Puerto Rico, con siete mil USD en el grupo II, se
separa del resto de los pases de su agregado, que se ubican en el
IV grupo con valores aproximados de mil quinientos USD. Los va-
lores ms bajos de ese indicador se observan en el rea andina. La
mayora de sus pases se localizan en el IV grupo con valores PNBpc
entre mil y dos mil USD. Las excepciones son Venezuela y Bolivia,
que marcan las ms intensas desigualdades dentro de esta agrega-
cin, con tres mil veinte (III) y ochocientos USD, respectivamente.
Los pases del istmo centroamericano se fragmentan en dos agre-
gados: Panam y Costa Rica, con PNBpc entre dos mil seiscientos
diez y dos mil setecientos cincuenta USD, distanciados del resto en

595
 L A H ABANA , 2000

los grupos IV y V, en los que Nicaragua alcanza el segundo valor

ms bajo entre los pases de Amrica Latina y el Caribe con tres-
cientos ochenta USD. A pesar de las excepciones comentadas, una
relativa homogeneidad interna se aprecia al interior de las subre-
giones. De forma general, el istmo centroamericano y el rea andina
presentan la situacin ms desfavorable, mientras que el Cono Sur
tiene la ms favorable.
Al igual que otros indicadores econmicos similares, el anterior
tiene un valor aproximado y significados diferentes con respecto al
bienestar y la salud de las poblaciones, ya que se regula tanto por
los avances sociales que los respectivos Estados hayan conseguido
en los diferentes perodos histrico-sociales, como por las condicio-
nes favorables para el mantenimiento de esos logros. Por ejemplo,
la notable superioridad del PNBpc de Brasil en relacin con Costa
Rica contrasta con las ventajas de este ltimo pas en diferentes
indicadores sociales, tales como la escolaridad, la salud o el sanea-
miento bsico.
Si incorporamos otro de los indicadores ms usados para reve-
lar las desigualdades del bienestar (la proporcin de poblacin en
condiciones de pobreza, o Lnea de pobreza), aparecen Guatemala
y Uruguay con los valores extremos: 75,2% y 7%, respectivamente.
En el grupo de pases andinos, se aprecia una relacin directa entre
el PNBpc y la proporcin de poblacin en condiciones de pobreza
(40-70%), con excepcin de Colombia, que presenta un valor con-
siderablemente inferior (17,7%). En el istmo centroamericano se
presenta la misma regularidad en relacin con el PNBpc; Panam y
Costa Rica tienen un 30% aproximadamente de su poblacin en si-
tuacin de pobreza, con lo cual se distancian del resto de los pases
latinoamericanos, que oscila entre el 50% y el 75%, en los casos
ms crticos.
Informaciones demogrficas destacan al Caribe y al istmo cen-
troamericano por tener la menor proporcin de poblacin de la re-
gin. Las tasas de crecimiento poblacional del Caribe son las ms
bajas, mientras que el istmo exhibe las ms altas; se destacan Hon-
duras, con el ms alto crecimiento medio (2,8 por 100 habitantes) y

596
 L A H ABANA , 2000

Hait (2,0 por 100 habitantes), en el perodo entre 1993 y 1998. El

grado de urbanizacin en estas subregiones presenta proporcio-
nes similares y prximas a las de la Amrica Latina en su conjunto
(74,8%), a excepcin de los pases del istmo con mayor ruralidad,
seguida del Caribe latino y no latino, con 61,0% y 62,4%, respecti-
vamente. Destacan varias islas de las Antillas Menores y Hait, con
menos del 30% de poblacin urbana. El Cono Sur es el ms urba-
no (84,8%), aunque Paraguay se aleje con un 54,6%.
La transicin demogrfica ha estado asociada ntimamente al
desarrollo. La ubicacin de los pases de la Amrica Latina y el Ca-
ribe en estadios de esta transicin identifica las siguientes agre-
gaciones:3

I. Bolivia y Hait: con altas natalidad y mortalidad; crecimiento

natural moderado (2,5%).
II. El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Paraguay: alta
natalidad y crecimiento natural (3%); mortalidad moderada.
III. Mxico, Costa Rica, Panam, Colombia, Venezuela, Ecuador,
Repblica Dominicana, Suriname, Guyana y Trinidad y Tobago:
natalidad y crecimiento natural moderado (2%); mortalidad
moderada a baja.
IV. Argentina, Chile, Uruguay, Cuba, Puerto Rico, Guadalupe, Baha-
mas, Barbados, Jamaica y Martinica: natalidad y mortalidad
moderada o baja; crecimiento natural bajo (1,0%).

Los pases del istmo centroamericano se clasifican en transicin

demogrfica incipiente o moderada, con la excepcin de Panam y
Costa Rica, que se encuentran en transicin demogrfica plena
junto con Brasil, Mxico, Venezuela y Colombia. A excepcin de
Bolivia, los pases del rea andina tambin se sitan en transicin
demogrfica plena, mientras en transicin avanzada se clasifican
los pases del Cono Sur, a excepcin de Paraguay y varias islas del
Caribe.
La observacin integrada de los indicadores segn las divisio-
nes consideradas, destaca al istmo centroamericano y el rea andina

597
 L A H ABANA , 2000

como los ms prximos y desiguales con respecto al resto de las

divisiones y al Cono Sur, el ms distante, con mayor urbanizacin,
los ms elevados valores de PNBpc y la menor proporcin de po-
blacin en situacin de pobreza.

Tabla 1.
Comparacin de indicadores, segn divisin de Amrica Latina
y el Caribe4.

Grupo de Poblacin Pop. Urbana Crec. Anual PNB pc PP(%)

pases 1998 (mill.) 1998 (%) (%) 1993-98 (USD)1996 1996

Mxico 95 74 1.7 3300 39

Istmo centro. 34 40-64 (47) 1.7-2.8 (2.5) 380-2750 27-75

Caribe latino 30 33-77 (62) 0.5-2.0 (1.3) 590-7000 28-65

Caribe no 7 0-100 (61) 0.0-4.2 (i.0) 590-26000 Ind*

latino

rea andina 105 61-87 (74) 1.3-2.4 (i.9) 800-3020 18-70

Brasil 165 (80) 1.3 3640 27

Cono Sur 59 55-9 1 (85) 0.6-2.6 (1.4) 1690-8030 7-25

*informacin no disponible.

Las desigualdades intraestados extremas se observan en el Ca-

ribe (latino y no latino), determinadas por las diferencias histrico-
polticas de la evolucin econmica y social, y condicionadas tal
vez por las pequeas dimensiones y la relativamente baja cantidad
de poblacin de los pases que lo integran. Todo lo anterior per-
mitira una lectura ms precisa de su funcionamiento econmico y
socio-cultural, mantengan o no la dependencia con respecto a los
pases europeos y los Estados Unidos.
La aproximacin a las desigualdades de problemas de salud en
la regin toma usualmente como partida las divisiones entre Esta-

598
 L A H ABANA , 2000

dos, y enfrenta siempre el mismo sesgo y los posibles tergiversacio-

nes de las anteriores consideraciones. Las mediciones de la salud
son generalmente indirectas-negativas, de forma que la menor inten-
sidad de los daos es trazadora de la mejor salud. Los indicadores
se expresan usualmente en tasas, una cantidad de habitantes que
vara de cien a un milln, en dependencia del componente observado.
La diferenciacin por subregiones destaca al rea andina y a
Brasil con las situaciones ms desfavorables. De forma similar a lo
ocurrido en los indicadores que observamos con anterioridad, los
contrastes ms agudos se observan en el Caribe; Costa Rica y Pana-
m se separan del istmo centroamericano, Paraguay del Cono Sur y
Colombia y Venezuela del rea andina, con tasas muy inferiores.
En otras divisiones, estos dos ltimos pases se unen bajo el hist-
rico nombre de Nueva Granada5 (ver Tabla 2).

Tabla 2.
Amrica Latina y el Caribe. Indicadores de mortalidad y morbi-
lidad seleccionados.

Subregiones/ MI 1997/ EV (aos) Inc de TB Md./10 mil Mort. C. Mort Acc. Mort. Incidencia
Indicadores 1000 nv 1997 (*) hab. 1997 ext.(**) trnsito(**) Homic.(**) SIDA(***)

Mxico 23,4 75,6 22,2 18,64 67,3 16,8 19,5 44,2

Caribe latino 7,9/74 56,3/80,6 5,9/91,4 0,84/53,04 _ _ _ 24,9

Caribe no lat. 0/26 68,1/80,4 1,1/20,8 4,93/19,74 49,0 10,3 8,7 246,2

Istmo centro- 11,8/47 70/79,3 4,6/71,8 8,32/16,68 75,6 19,0 21,1 80,5
americano

rea andina 22/59 63,4/75,8 54/174,2 9,32/23,63 106,1 21,4 51,9 29,0

Brasil 39,8 71,3 54,2 12,72 86,4 26,8 30,1 100,2

Cono Sur 13/20,9 72,1/78,4 21,9/43,3 10,98/37,03 59,2 15,0 6,2 46,7

Fuente: OPS, 1998.

(*) Tasa /100,000 habitantes (1994-1996).
(**) Tasa/100,000 habitantes (1994).
(***) Tasa /1 000,000 habitantes (1996).

599
 L A H ABANA , 2000

Las desigualdades territoriales extremas de esos indicadores se

aprecian en la mortalidad infantil y la esperanza de vida. Los aprecia-
bles xitos de la salud pblica cubana contrastan agudamente con
la dramtica situacin de su vecina Hait. De 7,9 a 74 por 1000 naci-
dos, y de 80 a 56,3 aos de esperanza de vida al nacer.
El mayor sesgo de estos anlisis se produce en los gigantes Bra-
sil y Mxico, comprobadas sus diferencias histricas internas y su
ampliacin en la ltima dcada. Por ejemplo, la tasa de mortalidad
infantil en Brasil presenta una relativa homogeneidad en las regio-
nes centro oeste, sudeste y sur, alejadas de las regiones del norte
y, sobre todo, del nordeste. Las tasas por estados varan entre 84,2/
1000 nacidos vivos en Alagoas y 2 1,6/1000 nacidos vivos en Ro
Grande del Sur.
A continuacin, observaremos las caractersticas de la diferen-
ciacin geogrfica de tres entidades nosolgicas que no se relacio-
nan frecuentemente porque son problemas de salud prioritarios en
la regin.
Al margen de las mltiples causas que explican en los diferentes
pases la remergencia de la tuberculosis, tales como la evolucin
de la pandemia de HIV/SIDA, la disminucin de la vigilancia y hasta
las alteraciones ecolgicas favorables al patgeno, no hay dudas de
que su incremento se asocia al deterioro de las condiciones de vida
en la ltima dcada.
La tasa de incidencia de tuberculosis para la Amrica Latina y
el Caribe en 1996 fue de 47,6 por 100 000 habitantes, con notables
diferencias intra e inter subregiones. El rea andina aparece con el
mayor nmero de enfermos entre su poblacin; en Per alcanza
una tasa de 112,8 por 100 000 habitantes. Se exceptan nuevamente
Venezuela y Colombia, con tasas muy inferiores y prximas. Brasil,
el Caribe latino y el istmo centroamericano superan la tasa media de
la regin, y se destacan en el Caribe latino las bajas tasas de Cuba
y Puerto Rico, mientras Santo Domingo y Hait superan o se aproxi-
man a 90 por 100 000 habitantes.6 La interpretacin de la diferen-
ciacin geoepidemiolgica de la mortalidad por causas externas es
compleja, especialmente en relacin con causas particulares como

600
 L A H ABANA , 2000

el suicidio y el homicidio, en las que operan determinantes psico-

sociales.
La mas alta proporcin de muertes por causa externas en la
regin corresponde a diferentes tipos de accidentes; aproximada-
mente el 40% son de trnsito de vehculos de motor. La proporcin
de esas defunciones sobre el total vara de un 10 a un 20%, slo
superada por el rea andina con el 27% del total. Para el ao 1994,
la tasa de la regin fue de 69 por 100 000 habitantes, mientras la
ms alta tasa correspondi al rea andina, con 106,1 por 100 000
habitantes. Slo el Cono Sur y el Caribe no latino presentaron tasas
inferiores a la regional, con 59,2 y 49,0 por 100 000 habitantes, res-
pectivamente. Cabe resaltar que las tasas de mortalidad por acci-
dentes de trnsito de vehculos de motor y la de homicidios fueron
exactamente iguales (18,4 por 100 000 habitantes) y, mientras la
tasa de homicidios duplicaba la de accidentes en el rea andina, en
el Cono Sur suceda exactamente lo contrario, como resultado de
dinmicas sociales contrastantes, en ntima asociacin con las dife-
rencias en los patrones de poblamiento.
La tasa de incidencia anual de SIDA (ao 1996) presenta otro
patrn de diferenciacin geogrfica entre las subregiones. Segn el
registro de casos, el rea andina es hoy, por primera vez en los in-
dicadores que hemos observado, la que presenta una situacin ms
favorable, con una tasa de 24,9 por 1 milln de habitantes, cuan-
do la media de la regin es de 62,5 por 1 milln de habitantes. El
Caribe no latino, que se encuentra en una situacin favorable en la
totalidad de los indicadores anteriormente analizados, alcanza ahora
la tasa ms elevada, con 246,2 por 1 milln de habitantes, seguido
de Brasil, con 100,2, y el istmo centroamericano, que duplica la tasa
del resto de las subregiones, con 80,5 por 1 milln de habitantes.
Otras informaciones dan cuenta de las desigualdades interes-
tatales entre los pases de la regin en aspectos como el dficit de
viviendas. Segn estadsticas comparadas para diferentes aos (entre
1981 y 1993), en los pases que contienen el 96% de la poblacin
latinoamericana existe un dficit total de aproximadamente 38 mi-
llones de viviendas, el 54,3% de las cuales son recuperables. Los

601
 L A H ABANA , 2000

porcentajes de viviendas adecuadas variaban entre el 83,3% para

Uruguay y el 20,1% para Nicaragua. Los mayores dficits cuanti-
tativos se registran en Nicaragua, El Salvador y Bolivia, en los que
entre el 25 y el 45% de las viviendas totales se consideran irrecu-
perables.7
Indicadores tales como el acceso a agua potable o servicios de
alcantarillado y saneamiento, no revelan diferencias notables entre
subregiones; consecuentemente, se destacan coberturas ms desfa-
vorables en los pases peor evaluados, como Hait, Bolivia, Nicara-
gua, Honduras y Paraguay, a pesar de las mejoras generales de los
indicadores nacionales de las ltimas dcadas.8
Una ltima consideracin sobre las divisiones poltico-adminis-
trativas y las desigualdades del bienestar y la salud, tendra en cuen-
ta a las organizaciones territoriales antiguas, reordenadas ahora, de
cierto modo, como reservas en las que habitan los descendientes
de los primeros pobladores de nuestra regin. En la prolongada
historia de consolidacin de las desigualdades en la Amrica Lati-
na, se resalta la diferenciacin de la composicin tnica o racial
de su poblacin, hecho que guarda estrecha relacin con el tema de
las inequidades.
Los grupos de poblacin indgena y sus espacios de reproduc-
cin no cuentan con informaciones precisas y sistemticas sobre
las condiciones de vida y salud. Comnmente se aceptan dentro del
grupo de los ms marginados de la sociedad latinoamericana, con
elevados ndices de analfabetismo, desempleo, necesidades bsicas
insatisfechas y pobreza en general. De los aproximadamente 40 mi-
llones de indgenas de la poblacin latinoamericana, cerca del 90%
se localiza en cinco pases: Mxico, que tiene la mayor poblacin;
seguido de Per, Bolivia y Ecuador en el rea andina y de Guatema-
la en Centroamrica. Con las ms altas proporciones de poblacin
indgena en poblacin total se identifican Bolivia y Guatemala, con
71 y 66 %, respectivamente.9 En varios pases se destacan los valo-
res siempre inferiores en la esperanza de vida de las poblaciones
indgenas, en relacin con la poblacin general. Algunos estudios
de grupos han revelado las profundas desigualdades en pases como

602
 L A H ABANA , 2000

Honduras, donde se calcula en treintinueve aos la esperanza de

vida de los hombres del pueblo lenca, en comparacin con la espe-
ranza de vida de los hombres de la poblacin general, que alcanza
los 65,4 aos.10
No pocas interrogantes levantan las observaciones que hemos
realizado hasta aqu. Demuestran que continuamos conociendo,
a travs de medios de contextos de elevada heterogeneidad inter-
na, de condiciones de vida y de notables inequidades en el acceso
a los sistemas de atencin a la salud. se evidencia, por tanto, que a
esa visin tradicional y de utilidad para cierto nivel de conoci-
miento se pueden sumar otras ms precisas de carcter comple-
mentario.

LA CALIDAD O PARCIALIDAD DE LAS INFORMACIONES

Los registros primarios sobre enfermedades y muertes se generan

en el sector salud a travs del personal que se relaciona directa-
mente con los servicios: mdicos, enfermeros u otros agentes de la
comunidad, que cuentan con diferentes niveles de entrenamiento
tcnico para estas funciones. En el caso concreto de la cobertura
mdica, se observan variaciones para los pases de la regin en el
ao 1997, entre 1,8 y 53,1 mdicos por 10 000 habitantes.
La ausencia o escasez de notificaciones de enfermedades o muer-
tes en un territorio puede ser efecto de la ausencia de personal para
notificar. En numerosas ocasiones los anlisis de la diferenciacin
espacial de enfermedades comprueban lo que se ha dado en llamar
silencio epidemiolgico, que es uno de los efectos de la ausencia
de servicios de atencin mdica. Se integra dolorosamente a esta
situacin el limitado acceso fsico y social de numerosos grupos
poblacionales a estos servicios.
La coincidencia espacial entre precariedad de la cobertura de
servicios e inaccesibilidad conduce al extremo del desconocimien-
to de los problemas de salud.
Al observar el indicador de subregistros de mortalidad en la
regin, se aprecia que, en algunos Estados, se alcanzan cifras que

603
 L A H ABANA , 2000

superan el 50%; es el caso de Honduras.11 En otros casos, hasta el

conocimiento de los subregistros se ve limitado por las carencias
tcnicas o los impedimentos polticos para su clculo. A esa situa-
cin se suma la proporcin de muertes por causas mal definidas.
En 1997, Brasil alcanz un 15,1%, mientras en algunos de sus esta-
dos como Paraiba y Alagoas esas cifras oscilaron entre el 40 y el
50%.12
En la provincia boliviana de Tepacn solo un 11% de la pobla-
cin tiene acceso a los servicios de salud,13 lo que lleva a conside-
rar como insuficientes las informaciones de ese territorio.
La extensin de la medicina privada, concretamente en los es-
pacios urbanos, se torna una limitacin adicional; por lo general,
los flujos de esas informaciones hacia los sistemas estadsticos mu-
nicipales son parciales, especialmente para algunas entidades noso-
lgicas. Las campaas de inmunizacin en programas alternativos
de atencin mvil o de movimientos de agentes comunitarios, las
soluciones paliativas a la carencia de recursos humanos y hasta el
mejoramiento de las condiciones higinico-sanitarias por parte del
sector salud, indican avances regionales o desiguales locales que
expresan las inequidades sociopolticas y de voluntades en los di-
ferentes territorios, mediatizadas en ocasiones por los patrones de
poblamiento, especialmente los rurales dispersos y de difcil acce-
so fsico.

LA UNIDAD GEOGRFICA DE MEDICIN

Y LOS DENOMINADORES POBLACIONALES

Cuando en la notificacin de enfermedades u otros eventos de sa-

lud, se parte del mnimo agregado posible (el individuo) y se integran
las informaciones en sucesivas unidades poltico-administrativas,
los Sistemas de Informacin en Salud enmascaran progresivamente
los verdaderos espacios-territorios en que se producen los daos.
Disuelven, por tanto, los espacios de prioridad y las potencialidades
para intervenir en los espacios-poblaciones con eficiencia, efectivi-
dad y equidad.

604
 L A H ABANA , 2000

Se pueden conocer los casos desconociendo la incidencia,

si consideramos que esta exige la documentacin de las condicio-
nantes o determinantes de la produccin del problema de salud da-
do. A esto se suma la escasa incorporacin en el Sistema de Notifi-
caciones, incluyendo las compulsorias u obligatorias, de variables
o indicadores sobre las condiciones vida del individuo y sus am-
bientes de reproduccin, que complementen los datos estrictamen-
te clnicos o biolgicos en la interpretacin de uno u otro problema
de salud.
La heterogeneidad interna de las unidades de medicin no es
un tema nuevo, pero s insuficientemente revelado o, al menos, re-
suelto. Se necesita encontrar unidades genuinas de las formacio-
nes sociales, para complementar las establecidas y profundizar el
conocimiento y la efectividad de las acciones en salud.
En ntima asociacin con lo anterior, el denominador poblacional
para el clculo de tasas se obtiene por agregacin de la poblacin
que tributa a los diferentes niveles del sistema de atencin. En el
primer nivel, la unidad se define generalmente por el sector sa-
lud, tal como el rea de salud en Cuba o el rea de alcance de la
Unidad de Salud en Brasil. A partir de esa unidad inferior, los casos
y las poblaciones se agregan sucesivamente en unidades poltico-
administrativas superiores, tales como distritos, cantones, munici-
pios, provincias, departamentos o estados, hasta la nacin o pas.
La informacin resultante de esas sucesivas agregaciones no slo
impide la aprehensin de las desigualdades, sino que dificulta la
definicin de prioridades de intervencin que fundamenten el ejer-
cicio de la equidad, de grupos en espacios poblacionales concre-
tos. Se debe insistir en que un problema de salud y, en general, un
problema social, es slo un problema que guarda relacin con un
conjunto social, un espacio y un tiempo determinado.14
Una propuesta prometedora es la del anlisis de la situacin de
salud, segn las condiciones de vida estructuradas en las dimensio-
nes econmicas, ecolgicas, biolgicas y de conciencia-conducta,
en unidades tales como territorio-poblacin o espacio-poblacin.
El objetivo es fundamentar la estructuracin de los subsistemas de

605
 L A H ABANA , 2000

intervencin.15 La exploracin sobre esta propuesta que han realiza-

do varios pases augura la insercin progresiva del enfoque en la
vigilancia y la gestin, y, especialmente, en los Sistemas de Infor-
macin en Salud, al menos en las unidades poltico-administrati-
vas inferiores.
Se acepta que las estadsticas generales de un pas y los valores
medios esconden sensibles diferencias,16 pero poco se ha avanza-
do en la introduccin de los datos que nos permitan mirar la reali-
dad con los dos ojos abiertos, en los Sistemas de Informacin Na-
cionales o Regionales. No deja de ser paradjico que se reconozcan
las profundas desigualdades e inequidades que se despliegan en el
contexto latinoamericano, y que se disponga con tan poca frecuen-
cia de informaciones que se puedan revelar y documentar.
Como expusimos aqu, algunos pases de la Regin se apartan
de las subregiones en las que se agrupan, por encima de la conti-
gidad y la relativa homogeneidad de sus contextos geogrficos. A
este hecho hay que agregarle la heterogeneidad espacial interna de
los propios pases, a la hora de corroborar las limitaciones de las
informaciones a ese nivel territorial. Tanto al interior de los pases
como en sus diferentes agregados, existen condiciones para mejo-
rar el conocimiento de la distribucin de los problemas de salud,
con o sin mapas.
Establecer como rutina el conocimiento de la distribucin geo-
grfica de los problemas de salud, segn las ms amplias desigual-
dades ambientales y las condiciones de vida de la poblacin, o sea,
segn los grupos en espacios poblacionales, no precisa necesaria-
mente de un mapa; constituye una documentacin importante para
la racionalidad de las polticas pblicas y de salud.
Por tanto, consideramos necesario iniciar un proceso que per-
mita cambiar paulatinamente la forma de expresar indicadores eco-
nmicos, demogrficos, sociales y de salud, y elaborar mtodos que
posibiliten anlisis alternativos con las nuevas informaciones produ-
cidas. De este modo se generarn conocimientos ms reales sobre
la distribucin geogrfica de los problemas de salud y nos aproximare-
mos a la medicin de las desigualdades e inequidades en la regin.

606
 L A H ABANA , 2000

Como ejemplo de la viabilidad de este proceso, expondremos a

continuacin las diferencias geogrficas y poblacionales que se pre-
sentan en el segundo tomo de Salud en las Amricas, publicacin
de la OPS de 1998, dedicado a la situacin de salud de los diferen-
tes pases que componen la regin:
Argentina: se expone que las reas donde se concentra la pobre-
za corresponden a las provincias del norte, el nordeste y a los cin-
turones periurbanos. Sin embargo, no se aporta informacin sobre
los problemas de salud de estos territorios ni de su comparacin
con el resto del pas.
Bolivia: se destaca la existencia de tres regiones metropolitanas
que concentran el 36,2% de la poblacin, y la distribucin de po-
blacin segn grandes regiones geogrficas de inters:

Tabla 3.
rea y poblacin segn regiones. Bolivia17

Regin Geogrfica % del rea total % de pop. total

Altiplano y Cordillera 25 45
de los Andes

Valles interandinos 15 30

Llanos 60 25

Entretanto, la informacin sobre los problemas de salud se re-

fiere en todos los casos al total del pas; slo en relacin con la
malaria se dice que los casos se concentran en ocho o nueve depar-
tamentos.
Chile: se presenta que el 84,7% de la poblacin vive en zonas
urbanas; ms del 60% se concentra en tres regiones metropolita-
nas, y el 39,8% de la poblacin radica en la regin metropolitana
de Santiago.
Paraguay: se resalta la paridad de la proporcin entre la pobla-
cin rural y la urbana en el pas, y la divisin de este en dos grandes

607
 L A H ABANA , 2000

regiones convencionales: la occidental, de llanura rida, y la orien-

tal, muy poblada y rica, con un 40% de la poblacin bilinge.
Las preguntas ms simples seran: por qu no presentar las di-
ferencias de la situacin de salud de las regiones metropolitanas, o
las diferencias entre ellas en Chile? Por qu no presentar las infor-
maciones de problemas de salud, al menos de las dos grandes divi-
siones del territorio de Bolivia, o los problemas de salud en la po-
blacin rural y urbana?
Ecuador: se distribuye la poblacin segn zonas geogrficas con
la siguiente heterogeneidad: costa, 50%, sierra, 45%, Amazonas,
4,6%, en islas, 0,1%; se declara que el 61,0% de su poblacin es
urbana.
Nicaragua: divide su territorio en tres grandes reas, a partir de
la siguiente distribucin de poblacin y situacin de pobreza:

Tabla 4.
rea, poblacin y pobreza. Nicaragua.18

Regin % del rea % de la pop. % de pop.

geogrfica total total en pobreza

Pacfico 15.3 61.5 5-24

Central 33.9 32.6 15-35

Atlntico 50.9 5.9 35-45

Al igual que en el resto de los ejemplos presentados, en estos

ltimos pases no se brindan informaciones sobre los problemas
de salud de sus regiones o zonas geogrficas.
No obstante lo apuntado, la publicacin de indicadores bsicos
por pases, fomentada por los Ministerios de Salud y la Organiza-
cin Panamericana de la Salud, comienza a ofrecer la posibilidad
de adentrarse en el problema analizado. Por ejemplo, el material
publicado por pases como Venezuela, Ecuador y Per, permite ob-
servar las diferencias intraregionales e interprovinciales o departa-

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 L A H ABANA , 2000

mentales, y deja en evidencia las deficiencias de la informacin en

la regin amaznica. Brasil permite conocer la diferenciacin intra-
regional e interestadual e incluye los indicadores bsicos para sus
regiones metropolitanas.
Las reales divisiones anteriormente presentadas, sugieren radi-
cales diferencias en el ambiente biofsico y psicococial, as como
en las condiciones de vida de la poblacin y, por tanto, en los pro-
cesos de produccin de enfermedades. La obtencin de informacin
de salud para estas divisiones reconocidas por los pases requiere
de nuevas agregaciones de unidades poltico-administrativas y de
nuevas informaciones que se deben incluir como campos en las ba-
ses de datos. Evidentemente, el proceso se podra agilizar median-
te el auxilio de los SIG.
La posibilidad de reconocer las diferencias geogrficas de la sa-
lud de la poblacin existe para cualquier sistema de salud, y cons-
tituye, por lo general, un recurso poco explorado. La disponibilidad
de recursos tecnolgicos preocupa menos que la posibilidad de mo-
vilizar recursos humanos motivados y entrenados para tales fines.
As, las informaciones de salud se pueden referir, al menos, a
las grandes divisiones de modos de vida, urbanos y rurales, o tam-
bin a las grandes diferencias de la vida en las regiones metropoli-
tanas y al interior del pas. Se podra conocer as la ocurrencia de
problemas de salud segn los patrones de poblacin dispersa o con-
centrada, que facilitaran el conocimiento de la difusin de las en-
fermedades, o los lugares de intensos o dbiles flujos poblacionales,
en los que se localizan o no vectores para el desarrollo o la reanima-
cin econmica. Se asumira adems la importancia de la movilidad
poblacional, tanto para la identificacin de problemas prioritarios
o emergentes, como para las necesarias respuestas del sector.
En diferentes instancias del sector salud de numerosos pases de
la regin, se dan pasos firmes en los ltimos aos para la obtencin
de hardwares y softwares encaminados a ese objetivo. Sin embar-
go, han tenido menos atencin los necesarios cambios en los siste-
mas de informacin, que comenzaran a incluir cdigos (campos)
que permitan una aproximacin a los espacios de produccin de los

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 L A H ABANA , 2000

problemas de salud de los territorios. La georeferenciacin de esos

problemas permitira responder a la pregunta dnde? Y, a partir de
ah, se acometeran hombres o mujeres de tal o ms cual grupo de
edades, de la poblacin rural o urbana, rural montaosa o llana,
de la periferia urbana o localizada en zonas de nuevos vectores de
desarrollo.
Podra ser un hecho comn conocer la informacin de la vida y
la salud de cualquier pas latinoamericano, al menos dividido en
dos estadsticas, la de la metrpoli o las regiones metropolitanas, y
la del resto del pas o de la poblacin urbana y rural. O si no, la de
las reales divisiones espaciales tales como metrpolis o grandes
ciudades, los espacios favorecidos por inversiones, agropecuarios,
industriales, tursticos, o los otros en los que no se producen inver-
siones econmicas significativas ni sociales, reinos de la inamo-
vilidad.
En el interior de esos espacios tambin coexisten las ms agu-
das desigualdades sociales, que tienen diversas expresiones cuan-
titativas, particularmente agudas en el caso de las periferias de las
grandes ciudades.
Cuntas capitales latinoamericanas cuentan con informaciones
sistemticas sobre el bienestar y la salud, que den cuenta de la pro-
funda segregacin que las aqueja?
Abanderado de las preocupaciones por el bienestar humano,
Milton Santos promovi hace ms de veinte aos Una nueva geo-
grafa. Su objetivo era estudiar las sociedades humanas mediante
la reconstruccin del espacio heredado de las generaciones prece-
dentes por medio de diversas instancias de produccin. Defina co-
mo problema terico y prctico la reconstruccin del espacio, para
que este no se constituyera en vehculo de desigualdades sociales.
No hay duda de que los esfuerzos por identificar y revelar las
desigualdades espaciales del bienestar y la salud alimentaran los
intentos de colaboracin con esas reconstrucciones necesarias. Pre-
cisamos de un mtodo, una metodologa, y ms valor.

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 L A H ABANA , 2000

D ISTRIBUCIN GEOGRFICA. M APAS Y SISTEMAS

DE INFORMACIN GEOGRFICA EN SALUD (SIGSA)

Durante dcadas, los mapas se han considerado el lenguaje expre-

sivo de la geografa, al punto de decirse que todo gegrafo debe ser
tambin cartgrafo. Los mapas se han usado ampliamente en los
ltimos cinco siglos en las operaciones militares y de navegacin;
se han elaborado y empleado con profusin en otras profesiones,
fundamentalmente, de las ciencias naturales o de la tierra y, ms
modestamente, de las ciencias sociales.
La geografa se ampara en una distribucin. La distribucin de
componentes, fenmenos y procesos en la tierra ha sido el soporte
de la produccin geogrfica. Hasta la dcada de los sesenta esa era
una de sus especificidades, que luego perdi valor gradualmente, a
consecuencia de la ampliacin del uso de los mapas en las ms di-
versas especialidades profesionales y actividades administrativas.
Existe una tradicin de representacin cartogrfica de las enfer-
medades, poco conocida por los profesionales de salud que actual-
mente desarrollan los sistemas de Informacin Geogrfica en Salud;
tambin es frecuente el desconocimiento sobre la existencia de la
geografa mdica y la cartografa mdico-geogrfica, tanto de los
profesionales de las ciencias de la salud como de las ciencias geo-
grficas.
Mapas y atlas de enfermedades se publicaron en Europa desde
el siglo XVIII. Segn la documentacin presentada por Cliff y Hagget
en el atlas de distribucin de enfermedades, se consideran iniciales
los mapas de fiebre amarilla realizados en 1798, los de la disper-
sin del clera desde la India a Eurasia y Norteamrica en 1820, y
los de la distribucin de la influenza en Glasgow. Se consideran los
mapas iniciales de asociaciones o de apoyo a las pruebas de hip-
tesis etilolgicas aquellos que vincularon sin xito las altas inci-
dencias de hernia entre los reclutas de Francia con el consumo de
aceite de oliva o de bebidas como la cidra o el vino.19
El impetuoso desarrollo de mapas de morbilidad y mortalidad a
inicios del XIX se asocia a la difusin del clera en la India, Eurasia

611
 L A H ABANA , 2000

y Norteamrica. La representacin que Snow hace sobre la distri-

bucin del clera en ciudades inglesas es reconocida como una de
las primeras pruebas del significado del lugar en la interpretacin
de las enfermedades. De ah se deriva la consideracin de que el
surgimiento de la epidemiologa est estrechamente asociado a los
mapas.20
No obstante, la importancia de los mapas en salud ha sido se-
cundaria y su incorporacin ms incidental que central en los infor-
mes epidemiolgicos. El creciente inters por los mapas se asocia
al desarrollo de las tecnologas automatizadas, las cuales posibi-
litan el manejo de grandes volmenes de informacin georeferen-
ciadas. Como resultado, se asiste a un vertiginoso desarrollo de los
Sistemas de Informacin Geogrfica (SIG), y a la proliferacin de
eventos y literatura sobre esos temas.
Los Sistemas de Informacin Geogrfica en Salud (SIGSA) o en
epidemiologa (SIG-epi) se califican como una herramienta de apo-
yo en el anlisis de la situacin de salud, para la vigilancia, el pla-
neamiento y la evaluacin de intervenciones.21
Cliff y Haggett, cientficos de amplia produccin en el rea de la
geografa mdica, expusieron su preocupacin,22 hace ms de diez
aos, por el incremento de la utilizacin de los mapas en la lite-
ratura mdica y la salud pblica en general. Esta preocupacin es
compartida por algunos gegrafos latinoamericanos vinculados al
sector salud, y se fundamenta en el poder de atraccin de esos
recursos.
Los mapas se ven permanentemente amenazados por la repro-
duccin de las deficiencias de la informacin bioestadstica, por el
oscurecimiento de las verdaderas distribuciones, cuando se asumen
valores generales o promediados en unidades heterogneas, as co-
mo por la incorporacin de errores de redaccin cartogrfica.
Esos hechos pueden enmascarar evidencias, sugerir falsas con-
centraciones o pistas incorrectas en la interpretacin y toma de de-
cisiones en uno u otro problema de salud.
As, la vuelta a los mapas prioriza el manejo de softwares y se-
cundariza o desconsidera las implicaciones terico-metodolgicas

612
 L A H ABANA , 2000

de la espacialidad de los problemas de salud. Se corre por tanto el

riesgo de que los productos, incluyendo aquellos que se elaboren
para los servicios de salud, no se aprovechen en la produccin de
anlisis de problemas o de nuevas ideas los procesos tcnicos se
adelanten a la creacin y la teora.
Se pudiera considerar tambin como un riesgo su empleo exclu-
sivo como ilustracin o fin, en lugar de como medio. La verdadera
geografa mdica empieza cuando la cartografa de la enfermedad
o la muerte acaban.23 La elaboracin de los mapas precisa de un
conocimiento cartogrfico y estadstico mnimo, para reducir o eli-
minar los eventuales errores e imprecisiones que se observan en la
actualidad y ampliar las potencialidades de su utilizacin.
Por otra parte, el lugar se incluye entre los componentes esen-
ciales de los estudios epidemiolgicos; varios de los conceptos y
trminos bsicos, antiguos y nuevos, como epidemias, endemias o
enfermedades emergentes, se apoyan en l. En los libros de epide-
miologa se observa que los conceptos de endemia o epidemia in-
cluyen el lugar de forma imprecisa; se refieren a un rea geogrfica,
una comunidad, regin, localidad, que para la geografa tiene dife-
rentes implicaciones terico-metodolgicas. En otros casos se alu-
de a la alteracin de la espacialidad de una enfermedad en el
caso de la epidemia, o a una enfermedad espacialmente localiza-
da en el caso de la endemia, sin precisarse si el espacio se con-
sidera desde el punto de vista geomtrico como sinnimo de rea
o superficie, o se define por las peculiaridades de su construccin
social o cualquier otro significado.
De esta forma, en la referencia imprecisa al lugar estn implci-
tas las dudas sobre su connotacin terica y su real distribucin de
una u otra entidad nosolgica. La enfermedad emergente conside-
ra la produccin de una enfermedad en una nueva rea geogrfica,
con un significado igualmente vago. Para evaluar favorablemente
el incremento actual del uso de los mapas en el sector salud, se
deben explorar las mejoras en los sistemas de informacin en sa-
lud y su explotacin. La totalidad de los sistemas de informacin
contienen referencias geogrficas, o sea, la localizacin del evento

613
 L A H ABANA , 2000

en cuestin, sea en relacin directa con un problema de salud, am-

biental o de condiciones de vida.
Las codificaciones, en muy pocos casos, intentan privilegiar el
dnde; slo en ocasiones, como en el caso de la malaria, contienen
informaciones precisas que permiten distinguir entre los varios
lugares (de residencia, notificacin e infeccin), cada uno de los
cuales aporta conocimientos para la interpretacin de la produc-
cin del dao y las necesidades de accin.
Se incrementa paulatinamente el empleo de los sistemas de in-
formacin geogrfica en salud, a la vez que se exploran otras for-
mas de representar los datos primarios de los sistemas bioestads-
ticas, que amplan las posibilidades de conocer, interpretar y actuar,
especialmente en el campo de la vigilancia en salud.
A manera de ejemplo, exponemos los resultados del contraste
entre la diferenciacin de la incidencia por divisiones poltico-
administrativas inferiores (municipios) y su complementacin con
la localizacin de casos por lugar de residencia. Segn georeferen-
ciacin del Sistema de Asentamientos Poblacionales de la provin-
cia de Cienfuegos, en Cuba, es posible distinguir espacios conven-
cionalmente llamados crticos o inmunes. Se cita el ejemplo de
dos entidades que incrementaron su incidencia en los primeros
aos de la pasada dcada (ver Mapas 1-4); la distribucin de casos
por asentamientos en esa provincia evidencia que es ms restricta
en la tuberculosis (cincuentin asentamientos: 19,46%); se amplia
en la neuropata epidmica (sesentinueve asentamientos: 30,51%),
y la mayor dispersin se alcanza con la leptospirosis (ciento veinti-
siete asentamientos: 49,61%).
El hecho de que no se registraran casos de las tres entidades
estudiadas en el perodo 1992-1996, en el 26,82% de los asenta-
mientos urbanos, el 32,09% de los asentamientos rurales con ms
de doscientos habitantes y el 81,95% de los asentamientos meno-
res de doscientos habitantes, confirma la importancia del conoci-
miento de lo desigual de la distribucin espacial.
La base de datos construida permite la elaboracin de otros
mapas que profundizan en la diferenciacin histrica econmica-

614
 L A H ABANA , 2000

cultural y ambiental de los asentamientos (ver Mapa 5). Se identi-

fica un clster de asentamientos localizados en el antiguo circuito
de relaciones entre las dos ciudades ms importantes del territorio,
con ndices de distribucin muy elevados, lo que evidencia la ms
alta vulnerabilidad de enfermar en esos espacios.

Mapas
..................................................................................................

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 L A H ABANA , 2000

A MODO DE CONCLUSIONES

El camino de fragmentaciones y divisiones que el mundo tom, que

las sociedades tomaron, no parti del consenso; tal vez nunca ha
acontecido nada por consenso en este mundo. De las imposiciones
de las minoras a las grandes mayoras resultaron los desajustes que
hoy presenciamos. El podero y el dominio de las tierras y sus re-
cursos estuvieron siempre ligados a la conquista y la colonizacin.
Son estos grandes hechos los que facilitaron la creacin de un mun-
do y una regin, que hoy sorprende por sus distancias y sus proxi-
midades, contrarias a la geografa convencional. Imaginando el si-
glo XXI, el Director General de la UNESCO, plante: Los dficits
ticos me parecen ms graves a largo plazo que los presupues-
tarios.24
Las sucesivas divisiones socioespaciales han colocado en pla-
nos de ventajas o desventajas de crecimiento econmico y social a
lugares, naciones y regiones, con el consecuente empobrecimiento
progresivo de extensos espacios poblacionales (opacos), en los que
el tiempo detenido y la carencia de opciones para mejorar la vida
contrastan con los espacios de mayor crecimiento econmico y so-
cial (luminosos).
La distribucin geogrfica de enfermedades y muertes, o del bie-
nestar de las poblaciones latinoamericanas, es una geografa de las
desigualdades que parece desafiar el valor de la contigidad geo-
grfica, la distancia fsica y hasta las condiciones ecolgicas. En esa
otra geografa, la verdadera en la que incluye la que actualmente
construimos, Panam y Costa Rica se separan del istmo centroa-
mericano y Paraguay se aparta del Cono Sur, para aproximarse a
los pases andinos y centroamericanos. Hait se aleja de sus veci-
nos pases del Caribe, y se aproxima al otro lado del Atlntico y al
hemisferio sur, como un fragmento de cualquiera de los ms sufri-
dos pases africanos. Tambin se aproximan al otro lado del Atln-
tico, al norte de la Europa occidental, o a Norteamrica, algunas
islas del Caribe, con las ventajas climticas del trpico. Gran Cai-
mn o Puerto Rico exhiben indicadores favorables de bienestar y

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 L A H ABANA , 2000

salud, mientras apenas podemos hablar de subsistencia en la veci-

na Hait.
En nuestras ciudades latinoamericanas, permanecen separados
barrios contiguos con las caractersticas del ms dramtico Tercer
Mundo, por un lado, y del Primer Mundo, por el otro. Existe la agra-
vante adems de que la proximidad fsica los obliga a una coexis-
tencia que genera sueos de aproximacin, a alcanzar por cualquier
va. Ms trgico aun es observar a modo de OVNIS las suntuosas
residencias dentro de la ms absoluta precariedad de vida de los
sertones brasileos. En barrios urbanos y hasta en capitales rurali-
zadas de estados latinoamericanos, que en ocasiones se catalogan
lastimosamente como invasiones, hay expresin de los hbitos
contiguos y distantes en relacin con los artificios ms modernos
de la vida urbana de la vida rural ms precaria.
Son escasas las informaciones que dejan profundizar en las de-
sigualdades espaciales del bienestar y la salud en la Amrica Lati-
na, e inexistentes las que posibilitan su observacin sistemtica.
Las vas para aprehender realmente esas desigualdades son an in-
suficientes, a pesar del creciente uso de indicadores e ndices tales
como extrema pobreza, miseria, Necesidades Bsicas Insatisfechas
(NBI), Desarrollo Humano (IDH), y el vertiginoso desarrollo de los
sistemas de informacin geogrfica y la vuelta a los mapas.
Las influencias de la posicin y situacin geogrfica, el rgimen
climtico, los componentes del fondo y la dinmica ambiental, las
diferencias en el abasto de recursos naturales o la ocurrencia de even-
tos naturales, pueden influir en las desigualdades e inequidades de
los Estados de la Amrica Latina y del Caribe, pero slo como inte-
grantes de la trama causal de factores que intervienen en la con-
duccin histrico-poltica de esos territorios, en los que tambin se
puede incluir el ejercicio de la solidaridad por parte de otros pases
de la regin o el mundo.
Conocemos que los problemas de salud se producen socialmente,
y que el estado de salud de la poblacin es resultado de condicio-
nantes y determinantes sociales-ambientales-biolgicas, debidamen-
te modeladas y ampliamente divulgadas. Mientras tanto, medimos

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 L A H ABANA , 2000

los problemas de salud en unidades poltico-administrativas que

obstaculizan la recuperacin del marco terico o lo traicionan, ses-
gando no slo el conocimiento ms real de su intensidad o frecuen-
cia, sino las posibilidades de interpretacin de los procesos que les
dan origen y, en consecuencia, la efectividad de las acciones de con-
trol, eliminacin y erradicacin.
Tendremos que privilegiar la ntima relacin entre la diversidad
natural y las desigualdades e inequidades construidas y reconstrui-
das, en un espacio que nunca es inocente hay que asumirlo como
cmplice involuntario, e intentar nuevas agregaciones y confor-
mar otras divisiones complementarias a las existentes, para que
la produccin de nuevos conocimientos incremente nuestra intran-
quilidad.

1
OPS: La salud de las Amricas, Publicacin cientfica, no. 569. vol. 1.,
1998.
2
A. Buzev: Las desigualdades econmicas de las Naciones, Editorial Pro-
greso, Mosc, 1991, p. 10.
3
OPS: Boletn Epidemiolgico, vol. 18, no. 4, 1997, p. 2.
4
OPS: La salud de las Amricas.
5
D. Ribeiro: O Dilema de Amrica Latina, Vozes, Petrpolis, 1978, p. 76.
6
OPS: La salud de las Amricas
7
Ibid.
8
Ibid.
9
Ibid.
10
Ibid.
11
Ibid.
12
RIPSA: Indicadores e dados bsicos, OPS/OMS, Ministerio da Sade,
Brasil, 1998.
13
OPS: La salud de las Amricas.
14
OPS: Organizacin y gestin participativa en los SILOS, vol. 109, no. 5
y 6, p. 437.
15
P. Castellanos: Perfiles de Salud y Condiciones de vida: Una propuesta
operativa para el estudio de las inequidades en salud en Amrica Latina, Ana-
les del I Congreso Iberoamericano de Epidemiologa, Granada, 1991, pp. 7-8.
16
P. George: Geografa de las desigualdades, Oikos-Tau, Barcelona, 1983.

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 L A H ABANA , 2000

17
OPS: La salud de las Amricas.
18
Ibid.
19
A. Cliff y P. Haggett: Atlas of Disease Distributions, Blackwells, Cambridge,
1992.
20
J. Snow: Sobre a maneira de transmissao da clera, HUCITEC-ABRASCO,
So Paulo, 1990.
21
C. Castillo y E. Salgado: Uso de los sistemas de informacin geogrfica
en epidemiologa, en Boletn de la Organizacin Panamericana de la Salud,
no. 17, 1996, pp. 1-6.
22
A. Cliff y P. Haggett: op. cit.
23
C. Senz de la Calzada: Los fundamentos de la Geografa Mdica, en
Boletn de la Sociedad Mexicana de Geografa y Estadstica, t. LXXXI, Mxico,
1956, p. 168.
24
F. Mayor: Imaginar y construir el Siglo XXI, en El Correo UNESCO, no-
viembre de 1998, p. 9.

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 L A H ABANA , 2000

Gnero y salud: el caso cubano.

Algunas valoraciones desde una perspectiva
de poblacin y desarrollo*

Juan Carlos Alfonso Fraga

Cuba resulta un pas al que pocos se atreven a escamotearle sus

robustos avances en salud y en otras dimensiones que anclan en el
presente, como es el caso del desarrollo, un tema muy elusivo en
la literatura internacional.
Crecer econmicamente no significa per se una garanta de de-
sarrollo, aunque indiscutiblemente es una premisa que los paradig-
mas econmicos vigentes en el mundo entindase, el neoliberalis-
mo han elevado a condicin indispensable para luego derramar
riquezas y lograr avances sociales. Entre estos, evidentemente, los
ms recurrentes son los relacionados con los abundantes y no re-
sueltos problemas de salud, pobreza y desigualdad.
Lo anterior pudiera parecer una nueva forma de resolver rezagos
sociales de magnitud considerable, que por dems se incrementan
sin vas eficaces y masivas de solucin. Viejos problemas a los que
se les busca nuevas soluciones, que en la prctica se convierten en
nuevos pretextos para dilatar la ejecucin de derechos humanos
bsicos como la salud. Por eso, el desarrollo de una forma efectiva

* Intervencin en el VIII Congreso de la Asociacin Latinoamericana de

Medicina Social y el XI de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud,
realizado en La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000.

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 L A H ABANA , 2000

se concreta cuando la riqueza econmica se convierte en desarro-

llo social, y entonces la salud para mujeres y hombres la equi-
dad de gnero es de los factores prioritarios y desencadenante de
otros atributos que caracterizan a un pas desarrollado.
No es un juego de palabras decir que sin salud no hay desarrollo
posible. Obviamente, esta afirmacin no es novedosa, todo el mun-
do est de acuerdo con ella. Diagnsticos en este sentido hay mu-
chos, as como planes y programas para resolver esa situacin; el
problema est en la no accin sobre las necesidades acumuladas,
para cuya solucin no parece una estrategia viable un modelo eco-
nmico que tienda a concentrar los ingresos, minimizar el Estado y
privatizar los servicios. Por el contrario, cuantitativa y cualitativa-
mente esa opcin complejiza la solucin. En otras palabras, hay
que situar en la mira de los trabajos la clarificacin de cules son
los factores que no permiten el paso de una retrica de abundantes
diagnsticos a una estrategia de equidad prctica en el terreno de
la salud.
En ese contexto, la estrategia cubana de Salud para Todos y un
Derecho del pueblo merecen algunas reflexiones, en aras de valo-
rar su accionar de cuatro dcadas, que incluye logros y problemas
no resueltos an, as como algunas desarticulaciones presentes.
Obviamente, ello resulta una empresa imposible de resumir en
un trabajo de estas caractersticas; por tanto, una posible solucin
sera aproximarse a un intento de sistematizacin, a partir de un
tema de indudable vigencia y complejidad: las relaciones de gne-
ro y salud. Sin mayores pretensiones, dado el recurrente y nunca
resuelto problema del tiempo para la elaboracin de trabajos y la
complejidad sobre todo conceptual que estos trminos encierran,
las reflexiones y comentarios que siguen se deben tomar nicamen-
te como un aporte para la discusin sobre el tema en cuestin.

LOS PROBLEMAS CONCEPTUALES

Es relativamente reciente la compresin de la relacin existente en-

tre gnero y salud; incluso la elaboracin conceptual del trmino

623
 L A H ABANA , 2000

gnero se encuentra en una fase de enriquecimiento y compren-

sin, y se abre paso una disciplina denominada generologa.1 A par-
tir de ella se intentan destacar las principales reas de investigacin
a las que se dedican los especialistas que estudian el amplio campo
del gnero: las identidades, los roles (funciones, papeles), los este-
reotipos, las asimetras, el sexo como variable sujeto y el sexo como
variable estmulo.
Por otra parte, la propia definicin establecida por la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) del concepto de salud se cuestiona
por diversas razones, a pesar de su tiempo de existencia y su acep-
tacin general.
En efecto, la definicin de la OMS de salud como completo bie-
nestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfermedad,
se califica de incompleta (...) por su simplismo, su imprecisin y
subjetividad.
La salud no slo es un estado que se disfruta en trminos de
bienestar individual, tambin es el nico recurso bsico y fundamen-
tal con que cuenta la persona para enfrentar la sobrevivencia con
xito, a travs del trabajo productivo socialmente til.2
En lnea con esta definicin, se debe precisar que en la salud, en
las diferentes etapas del ciclo vital individual y social, intervienen
diversos factores que inciden de distinta forma e intensidad y que
recorren un espectro que va de lo biolgico a lo conductual, pasan-
do por otros de tipo socioeconmico y demogrfico, que causan
distintos impactos. Una mujer pobre, en un pas pobre, tiene ms
riesgo de enfermar que un hombre pobre de ese mismo pas, a pesar
del aparente beneficio gentico que se le reconoce a las primeras y
que hace que su predisposicin hacia determinadas morbilidades
sea menor. Por lo tanto, analizar desde una perspectiva de gnero
la salud, pasa por su concrecin y precisin en la salud infantil, la
materna, la reproductiva, la geritrica y otras clasificaciones al res-
pecto; aqu no se deben excluir la perspectiva de los varones y las
relaciones hombre-mujer como dimensiones que afectan la salud,3
ni tampoco el entorno de las polticas econmicas y sociales en
que estas relaciones tienen lugar.

624
 L A H ABANA , 2000

Se ha sealado, y creo que con acierto, que al interrelacionar el

gnero y la salud se presentan dos tipos de anlisis. El primero re-
laciona la condicin social de las mujeres y su salud, fundamen-
talmente la reproductiva, laboral y mental, y enfatiza el concepto
de gnero (mujer) y salud. Ese anlisis, que vincula el concepto de
gnero con el de mujer sexo femenino, muy recurrido en la
prctica y subyacente en no pocos casos, tiene la virtud indepen-
dientemente de su sesgo de poner de manifiesto las inequidades
y desventajas que la mujer sufre a lo largo de su ciclo vital y que
hacen precaria su existencia en determinados contextos y socieda-
des. Para la OMS, el campo de la salud es donde se reflejan, quizs
mejor que en ningn otro, las desigualdades, no solo sexuales, sino
tambin sociales y econmicas.4
Una manera de atenuar esas reales desventajas ha sido enfatizar
en las ltimas dcadas las prioridades en materia de salud, preco-
nizadas por las agencias especializadas de Naciones Unidas y adop-
tadas y potenciadas por los pases que las apoyan. Se puede preci-
sar el surgimiento, totalmente vlido hoy da, de conceptos como
la salud materno-infantil, sobrevivencia infantil, maternidad sin
riesgos, salud reproductiva, paternidad y maternidad responsables,
salud de las mujeres y otros.
Resulta interesante cmo la tragedia de las inequidades sociales
y su efecto en la salud de las mujeres ha implantado este tipo de
anlisis; el concepto de gnero tiende a resumir la condicin biol-
gica y su lugar social en su interrelacin con la salud.
Otro anlisis es el que parte de una visin diferente para aproxi-
marse a las relaciones de gnero y salud, a travs del anlisis de las
identidades masculinas y femeninas, las relaciones de poder entre
ellas y las desigualdades.5 Se trata de que el hombre ocupe un es-
pacio analtico-simtrico con la mujer, se ubique en los contextos
de desigualdad social que les son inherentes a ambos y que al final
favorecen menos a las mujeres.
Estas propuestas de mayor vuelo conceptual, y que indiscutible-
mente enriquecen el anlisis, en ocasiones tienen la limitacin de
la falta de informaciones empricas para su constatacin y anlisis.

625
 L A H ABANA , 2000

Lo anterior va esbozando una nueva problemtica, cuyo funda-

mento ya no slo es cuantitativo, sino tico, por los valores norma-
tivos que conlleva y que hacen que el anlisis de gnero y salud
pase en la actualidad por repensar su articulacin, a partir del pro-
pio enriquecimiento de ambos conceptos.
No obstante, es posible encontrar espacios en los que la valora-
cin informativa de polticas, planes y programas de un pas espe-
cfico, en este caso Cuba, y el anlisis fundamentalmente cuantitati-
vo de los resultados de esos planes a partir de indicadores pueden
contribuir al enriquecimiento de los debates de las relaciones de g-
nero y salud, dentro de un marco conceptual como el de poblacin
y desarrollo, por ejemplo. Con ello se rescata la nocin de desarro-
llo en un pas que lo prioriza desde una perspectiva social, y que
privilegia la salud de su poblacin con una visin que tiene en
cuenta la amplia gama de conductas y roles atribuidos a hombres y
mujeres por la estructura social prevaleciente.

L AS POLTICAS

Equidad social, acceso universal y gratuito a la salud y la elimina-

cin de la discriminacin, incluyendo la practicada por motivo de
sexo, fueron premisas de las polticas cubanas asociadas al proyec-
to social vigente, desde inicios de los aos sesenta.
Cuba se enmarca en los casos de aquellos pases en desarrollo
en los que los objetivos orientados al crecimiento econmico se
han integrado con los de creacin de empleos, generacin y redistri-
bucin de ingresos y plena satisfaccin de las necesidades bsicas
de la poblacin. Estos objetivos adicionales tuvieron como origen
el inters por erradicar la pobreza masiva y generar una distribu-
cin equitativa de los beneficios del desarrollo, problemas que el
crecimiento econmico por s mismo no resuelve satisfactoriamen-
te. Una de las caractersticas de este proceso es la tendencia a en-
carar los factores vinculados con estos problemas en un ejercicio
concreto de planificacin, as como la bsqueda de un marco para
planificar el crecimiento econmico con redistribucin y equidad.

626
 L A H ABANA , 2000

El marco anterior se puede traducir en acciones concretas:

- Una concepcin integral del desarrollo que prev una intervin-

culacin de los aspectos econmicos y sociales.
- Una accin coordinadora y decisiva del Estado para garantizar
la unidad de objetivos y propsitos sociales, en el menor tiem-
po posible.
- Un alto nivel de cobertura y eficacia de los programas desarro-
llados, a partir de una alta participacin popular, en su diseo y
ejecucin.
- Una poltica de desarrollo social y elevacin del nivel de vida
de la poblacin, no slo mediante el incremento del consumo
individual, sino del desarrollo de servicios sociales bsicos como
la salud y la educacin.
- Tratamiento especial y priorizado a los estratos sociales ms des-
favorecidos, en especial, los nios, las mujeres, la poblacin ru-
ral y, en aos recientes, los adultos mayores y los discapacitados.

Precisamente, rescatar y aplicar esta poltica de desarrollo no

slo permiti crecer econmicamente, sino que sent las bases para
una intensificacin de la equidad social, a partir de sostenidos avan-
ces en salud, educacin, seguridad social, seguridad ciudadana y,
por tanto, en la condicin social de la mujer y la equidad de gnero.
En el entorno anterior la creacin de un programa nacional de
salud de cobertura universal y los programas y polticas pblicas
para la equidad, la superacin y la habilitacin de la mujer, mere-
cen comentarios especficos. La idea es que en sus planteamientos,
avances y caractersticas, se pueda comprender y evaluar la rela-
cin de gnero y salud y sus constataciones informativas.
El sistema nacional de salud en Cuba es una de las prioridades
gubernamentales. Desde su creacin a inicios de los sesenta, los
avances han sido progresivos y sostenidos. Se incluyen los de los
aos noventa, que tuvieron lugar en medio de una severa crisis eco-
nmica, asociada sobre todo a factores externos. El sistema, sin em-
bargo, ha mantenido su vigencia, e incluso se avanz en un grupo

627
 L A H ABANA , 2000

de indicadores fundamentales, no obstante los nuevos problemas

en la falta de medicamentos y en la cobertura y la calidad, que afec-
taron su accionar sistemtico.
Resulta interesante una disgresin que apunte a la profundidad
y vitalidad de este sistema, que hasta los aos ochenta no solo pro-
pici avances notables en un conjunto de indicadores esenciales
de salud, sino que permiti a pesar de las severas restricciones y
las carencias de todo tipo que la poblacin cubana no sufriera el
impacto de aumentos notables y masivos de enfermedades infec-
ciosas. Se lleg a lo que algunos autores llaman inercia epidemio-
lgica de la poblacin, que se logr sobre la base de lo alcanzado
en los ltimos aos, el carcter preventivo y educador del sistema
y la participacin popular en el mismo.
Son pilares de la salud pblica:

- Su cobertura, gratuidad y alcance universal.

- La integracin de los servicios y la responsabilidad gubernamen-
tal de los mismos.
- La concepcin de salud para todos.
- La participacin activa de la comunidad.
- El carcter preventivo-curativo de los servicios de salud.
- La administracin y regionalizacin de los servicios.
- La estructura orgnica del sistema nacional de salud y su organi-
zacin a nivel central, provincial y municipal.
- La legitimizacin del sistema.
- La extensin inicial y priorizada de los servicios en las reas ru-
rales.
- La prioridad de la salud materno-infantil y la salud reproductiva.
- La creacin de hogares maternos y de recuperacin nutricional.
- La potenciacin de la atencin primaria en salud y la participa-
cin popular en la misma con elementos esenciales de integra-
lidad, sectorializacin, regionalizacin, continuidad, dispensari-
zacin, el trabajo en equipo y la participacin popular.
- El mdico de la familia como concepcin superior de la aten-
cin primaria.

628
 L A H ABANA , 2000

- La formacin personal de salud, a nivel superior y medio.

- El desarrollo de una industria farmacutica.
- La colaboracin internacional.

En este entorno se debe destacar la estructuracin de un amplio

Programa Nacional Materno-Infantil y de Salud Reproductiva que
ha encaminado sus acciones hacia la prevencin, la promocin, la
proteccin y la recuperacin de la salud de la mujer, en especial de
la embarazada. Entre los objetivos de este programa estn brindar
atencin precoz, peridica, continua y completa a la embarazada;
mejorar la calidad de la atencin durante el puerperio; incrementar
la lactancia materna; promover la educacin sexual; incrementar el
estudio y el tratamiento de la pareja infertil; proporcionar a la po-
blacin medios para la regulacin de la fecundidad; promover un
uso mayor e incrementar el conocimiento de estos medios, as como
mejorar la atencin al aborto.
A pesar de las oportunidades creadas por esta poltica del go-
bierno, surgieron problemas cuantitativos y cualitativamente nue-
vos de poblacin y salud, que se contraponen a los ideales y aspi-
raciones sociales. La tendencia al envejecimiento de la poblacin y
la fuerza de trabajo, como consecuencia de una avanzada transi-
cin demogrfica; el mantenimiento de altas tasas de nupcialidad y
divorcialidad; la permanencia de una fecundidad general baja en
edades tempranas y la persistencia de altas tasas de abortos, en detri-
mento del uso de otros tipos de medios de planificacin familiar; el
aumento de varias causas de muertes en las mujeres, lejos de respon-
der a un aspecto perverso de las polticas, justifican el requerimiento
de su atencin de forma integral y la evaluacin de su impacto.
Indicadores importantes que pudieran convertirse en reas cen-
tinelas sobre la evolucin de la salud desde una perspectiva de g-
nero, se localizan en la salud materno-infantil, la reproductiva, la
salud de las mujeres en perodos postreproductivos y la etapa del
climaterio, la esperanza de vida y la estructura de causas de muer-
tes (en estos dos ltimos casos por sexo). Ms adelante analizare-
mos esta situacin.

629
 L A H ABANA , 2000

Antes, y tambin como parte de la complementacin conceptual

que explique las relaciones de gnero y salud, se encuentran las
polticas para mujeres y hombres que buscan una equidad.
El proyecto cubano se concreta en su Estrategia Nacional de De-
sarrollo, que impulsa la creacin y el desarrollo de las bases eco-
nmicas, polticas, ideolgicas, jurdicas, educacionales, culturales
y sociales que garanticen la igualdad de derechos, oportunidades y
posibilidades para hombres y mujeres, y transformen la condicin
de la mujer.
A pesar de los cambios ocurridos en la situacin real de la mu-
jer cubana de hoy, de su participacin activa en la vida econmica,
poltica y social del pas y del aporte de la legislacin para ese sta-
tus, no podemos desconocer la lenta evolucin y avance del factor
subjetivo, de la conciencia de los hombres y las mujeres, que de-
termina a qu actividad recurrir frente a los problemas y cmo en-
frentarlos, y que juega un papel en la modificacin de los patrones
socioculturales de las conductas de hombres y mujeres.
Hay avances notables en esferas cruciales como la educacin y
el empleo, en las que la mayora de los graduados en enseanza
media superior y universitaria son mujeres; las cifras giran en tor-
no al 60%. En el caso del empleo, hay un 40% femenino, que crece
en el terreno profesional y tcnico, con destaque para la ciencia.
Una mujer educada y trabajadora tiene una presencia social ele-
vada. En aras de sintetizar, apunto que en el Informe de Desarrollo
Humano correspondiente a 1995 con independencia de las con-
troversias que despierta Cuba ocupa el lugar 72 del mundo con
valores medios de desarrollo humano, el 47 en el desarrollo de las
mujeres y el 16 en su potenciacin, este ltimo, como se sabe, no
slo mide la capacidad bsica y el nivel de vida, sino principalmen-
te la participacin y la influencia econmica, social, poltica y pro-
fesional. Slo Trinidad y Tobago y Cuba, en la Amrica Latina y el
Caribe, se encuentran entre los veinte primeros pases del mundo
en ese importante ndice.6
Resulta innegable entonces el profundo avance logrado en la
conciencia de las mujeres cubanas, que se refleja en una activa par-

630
 L A H ABANA , 2000

ticipacin social y en la creacin de una nueva imagen que va ms

all de la simple funcin reproductiva.
Pero tambin la experiencia ganada demuestra que para trans-
formar la cultura patriarcal de raz es necesario realizar un slido,
concentrado y armnico trabajo educativo e ideolgico, dirigido a
crear las bases de la cultura de la igualdad social entre el hombre y la
mujer y a eliminar los fundamentos econmicos y socio-histricos
de la desigualdad de gnero.
La necesidad de ese tipo de labor se acrecienta en el seno fami-
liar, donde existen contradicciones entre las demandas del rol de la
mujer madre y ama de casa y las demandas de la mujer que trabaja
fuera del hogar.
Entre los elementos a estimular aqu estn la participacin so-
cial de la mujer, la necesaria transformacin de la divisin sexual
del trabajo en las tareas domsticas, as como la erradicacin de
valores sexistas, que originan la tan injusta doble jornada que ago-
ta a la mujer.
Los programas y las diferentes polticas implementadas en el
pas incorporan una perspectiva de gnero, y de manera sistemti-
ca se consideran y evalan las repercusiones de las polticas pbli-
cas sobre la mujer. No obstante, con frecuencia, las evaluaciones se
refieren slo a la mujer y no toman en consideracin las relaciones
hombre-mujer en las diferentes esferas sociales.
Por ello, al evaluar la promocin de las mujeres en su participa-
cin econmica y social, los avances no slo se deben medir desde
el punto de vista cuantitativo, sino tambin cualitativo, pues su igual-
dad social no se garantiza exclusivamente con las mismas oportuni-
dades, ni se puede confundir con los elevados porcentajes partici-
pativos en la vida econmica y poltica del pas, ni, mucho menos,
con el reconocimiento del hombre por la labor realizada.
La realidad muestra que, una vez que se incorpora al trabajo
fuera del hogar, la mujer slo rompe a medias con su papel tradi-
cional y, aunque ahora se ubique en la produccin social, contina
siendo la nica responsable de la educacin de los hijos y de las
imprescindibles tareas del hogar.

631
 L A H ABANA , 2000

Al analizar la promocin de la mujer en la administracin esta-

tal, se observa que los ndices mantienen su sentido piramidal: la
promocin es amplia en la base o en los niveles inferiores, y descien-
de en la medida que se acerca a los niveles superiores. Cuba no se
siente satisfecha con esas cifras, pero aun as se incluye entre los
pases con mayor representacin poltica de la mujer.
Sin lugar a duda, los derechos reproductivos y sexuales de las
mujeres cubanas se han respaldado con fuerza durante las ltimas
cuatro dcadas, en un contexto socioeconmico positivo; no obstan-
te, resulta insuficiente la conciencia de gnero en las relaciones de
pareja y, en particular, en las relaciones sexuales. Esto les impide a
las mujeres jugar un papel activo en la demanda de un sexo segu-
ro, y las torna ms vulnerables al VIH.
Por otra parte, se evidencia la necesidad de una mayor informa-
cin y de estudios sobre los cambios sexuales y psicolgicos inhe-
rentes al climaterio y a la adultez mayor, con nfasis en el enfoque
de gnero para eliminar los estereotipos y prejuicios que aseguran
que estos cambios afectan slo a la mujer.
Podemos resumir que las reas fundamentales en las que se tor-
nan ms notorias las diferencias de gnero son la familia y el acce-
so a la toma de decisiones.

L AS CONSTATACIONES INFORMATIVAS Y SU ANLISIS

La jefatura de hogares

Una de las maneras de aproximarse a las relaciones de gnero y

salud es a partir de los indicadores globales de contenido sociode-
mogrfico, que muestran sus influencias sobre el estado de salud
de las personas en espacios vitales como el hogar, la familia y el
poder, con independencia de su gnero.
En la literatura internacional se documenta que el aumento de
los hogares y las familias encabezados por mujeres incide en la pre-
cariedad y la vulnerabilidad que ya haba trado el deterioro de la
situacin socioeconmica, el consiguiente aumento de la pobreza,
las malas condiciones de salud, la disolucin de la familia y otras

632
 L A H ABANA , 2000

problemticas. Si a esto se suman los cambios que tienen lugar a ni-

vel internacional en las sociedades Cuba no es una excepcin,
que incluye el aumento de las mujeres separadas, divorciadas y
unidas, entonces abordar esta problemtica y su tendencia crecien-
te se presenta como algo negativo a priori.
Lgicamente, si lo anterior produce sesgos en el anlisis, peor
sera hacer lo inverso y asociar el aumento de los hogares encabeza-
dos por mujeres nica y mayoritariamente a los avances registrados
por estas. Habra que preguntarse si la jefatura del hogar guarda
relacin en todos los casos con los avances desde una perspecti-
va de gnero. Por tanto, no caben los supuestos universales en la
explicacin de este fenmeno. Ms bien, se trata de una multiplici-
dad de causas demogrficas, sociales, econmicas y familiares que
impulsa a la mujer a asumir la jefatura del hogar.
Varios trabajos aparecidos a inicios de los noventa arrojaron que
el aumento de los hogares con jefatura femenina acaecido en aos
anteriores guardaba relacin con el aumento de la poblacin, los
cambios en el estado conyugal y la propensin a la jefatura, en ese
orden. Estos factores volveran a aparecer en otra investigacin de
1995.7 Para ese momento, ya las mujeres dirigan en Cuba ms de
1,1 millones de hogares, lo cual representa un 30% del total.
Interesante sin dudas es el anlisis segn el tipo de hogar. Mien-
tras los hombres son mayoritarios en los hogares unipersonales y
nucleares, las mujeres los superan en los hogares extendidos. Del
total de hogares dirigidos por mujeres, un 38,5% son extendidos.
Eso presupone arreglos en la conformacin y el funcionamiento
del hogar, distintos a los de la familia de tipo nuclear. Esos arreglos
tornan ms complicado el funcionamiento del hogar, ya que supo-
nemos que la presencia del cnyuge no siempre es estable.
Otra caracterstica importante de las mujeres jefas de hogares es
la edad, que est en sintona con la tendencia al envejecimiento po-
blacional y el estado conyugal, fundamentalmente de las mujeres
separadas, divorciadas y viudas. En quince aos de anlisis, entre
la dcada del ochenta y mediados de los noventa, las edades media
y mediana de las mujeres jefas de hogares en Cuba se incrementa-

633
 L A H ABANA , 2000

ron en 1,6 y 1,4 aos, para llegar a ser de 52,2 y 49,8 aos, en uno
y otro caso, respectivamente.
Si bien creci la edad en ese perodo, en el anlisis de grupos
etreos se observa un aumento en todas las edades. Por lo tanto,
podemos concluir que no slo en las edades mayores las mujeres
asumen la jefatura de los hogares. Si a esto se le aade la actividad
econmica de las jefas de hogares, as como su nivel educacional
y estado conyugal, entonces se encuentran aspectos de mayor re-
levancia.
Las jefas de hogares cubanas reflejan una alta insercin laboral,
un 47% del total, como corresponde a su nivel educacional; cerca
del 35% tiene nivel medio superior y superior terminado y un 60%
la mayora no tiene pareja ni se ha casado; los porcentajes ma-
yores de jefas de hogares son para las viudas y las divorciadas, lo
cual complica evidentemente el manejo de esos hogares: recorde-
mos que la mayora son extendidos, y su composicin y tamao son
mayores.
Evidentemente, se trata de un problema con diferentes aristas y
perspectivas; por tanto, su estudio y la acumulacin de conocimien-
tos en torno a l conllevan transitar distintas etapas, en la bsque-
da de explicaciones. Claramente, este problema tiende a aumentar,
y establece una caracterstica de gnero que guarda relacin con el
estado de salud de la poblacin.

La mujer de edad mediana

Otro dato analtico importante para evaluar las relaciones de gne-

ro y salud en un marco de poblacin y desarrollo es aquel que ca-
racteriza a las mujeres de edad media (entre 45 y 59 aos de edad).
Durante esa etapa, marcada por los cambios biolgicos y una mar-
cada interrelacin social, se producen determinadas alteraciones
que pueden requerir de atencin especializada en salud, as como
de comprensin, tolerancia conyugal, familiar y social, solidaridad
y otras acciones que deben ser parte de un proceso de aproxima-
cin sucesiva y acumulacin de conocimientos.

634
 L A H ABANA , 2000

Esas mujeres son esposas, madres, abuelas, hijas y tienen otras

relaciones familiares por consanguinidad o afinidad; es el caso de
las nietas y nietos, que se debe al aumento de la esperanza de vida
y la presencia creciente de hogares extendidos con integrantes de
varias generaciones. La mayora de ellas tambin tiene responsabi-
lidades sociales, principalmente laborales. Todo lo dicho trae como
consecuencia que las mujeres se sometan a cargas que no reciben
otros grupos etreos. Slo cuando se contemplan en grupos con-
siderados vulnerables, como nias, adolescentes, mujeres en edad
reproductiva o envejecidas, las mujeres tienen a mano un progra-
ma de atencin especfico. Esta es una situacin extendida inter-
nacionalmente.
En los programas de accin de las Conferencias Internacionales
de Poblacin y Desarrollo (CIPD), celebradas en El Cairo, en 1994,
no aparece referencia alguna a ese grupo de mujeres, y en los pro-
gramas de la Conferencia de la Mujer de Beijing, en 1995, slo un
par de prrafos, en los que se sealan los problemas de salud repro-
ductiva de los hombres y las mujeres de esas edades y las transfor-
maciones que implica la menopausia femenina. Decimos esto por-
que supuestamente los problemas de gnero y salud estaban en el
centro de los debates y las recomendaciones de ambos eventos.
En el caso de Cuba, ya a fines de los noventa, haba ms de no-
vecientos mil mujeres de edad media, con una edad promedio de
52 aos. Para el 2010, esas mujeres se incrementarn en poco ms
de trescientos mil, y disminuir su edad promedio. La razn del re-
juvenecimiento es que para ese ao entrarn al grupo de edad media
las cohortes nacidas a inicios de los sesenta, cuando la fecundidad
registr un sensible aumento.
Ese proceso de rejuvenecimiento en la edad de las mujeres se
combinar con su crecimiento: el promedio superar el 2% anual,
mientras el resto de la poblacin, segn pronsticos, llegar slo
al 1%.
Con respecto a la mortalidad de las mujeres cubanas, prevale-
cen dos caractersticas importantes. La primera tiene que ver con la
estructura de las causas de muerte, que refleja el lugar que la mujer

635
 L A H ABANA , 2000

ocupa en la transicin epidemiolgica cubana, acorde a su edad.

Las principales causas estn asociadas a enfermedades crnicas y
degenerativas; los tumores malignos, las enfermedades del corazn
y las cerebrovasculares son, en ese orden, las principales causas de
muerte.
La segunda caracterstica se asocia al hecho de que en Cuba la
esperanza de vida sobre todo en edades medias se ha estabili-
zado o disminuido ligeramente en algunos casos, durante los lti-
mos lustros. Las comparaciones de los ltimos clculos realizados
reflejan un ligero incremento de la esperanza de vida para los tres
grupos de mujeres estudiados, a un ritmo anual de 0,06 aos para
las edades entre 45 y 49 y 50 y 54, y de 0,04 para las edades entre
55 y 59.
Evidentemente, registrar estos incrementos no significa necesa-
riamente que la vida activa, la morbilidad y las discapacidades dis-
minuyan, en trminos de salud. Pero, al menos, es real que la expec-
tativa de vida lo cuantitativo ha aumentado con los aos.
Otras caractersticas de ese grupo son el alto nivel educacional
que presenta en su conjunto. Casi el 47% de sus integrantes, es
decir, ms de cuatrocientos mil mujeres, alcanzaron del nivel me-
dio al superior. Muy relacionado con ese nivel educacional, es el
hecho de que esas mujeres (sus edades sobrepasan las denomina-
das edades laborales, o sea, los 54 aos) muestren una alta incor-
poracin al trabajo. El 37% trabajan fuera del hogar, lo cual signifi-
ca ms de trescientos veinticinco mil mujeres. Una cantidad similar
asume la jefatura del hogar. De estas ltimas, dos de cada cinco son
casadas o unidas, y de las restantes, una como promedio es divor-
ciada. Como era de esperar, slo un 4,5% del total de esas mujeres
son solteras.
En resumen, una caracterizacin sociodemogrfica de la mujer
cubana en edad media se presentara segn una tipologa nica:
una mujer de 52 aos, residente en zonas urbanas, casada, con un
nivel educacional medio, que tiene una vida social activa y una alta
probabilidad de trabajar fuera del hogar, con una expectativa de vi-
da de ms de 68 aos, que segn pronsticos pudiera subir en los

636
 L A H ABANA , 2000

prximos dos aos. Hablamos de alrededor de un milln de muje-

res, entre las 11,3 millones de personas con que cuenta el pas.
Aceptados o no los pronsticos, es un hecho la necesidad de la
atencin especfica para ese grupo, as como su observacin y es-
tudio evolutivo, desde una perspectiva de gnero y salud, a fin de
atenuar las inequidades en el desarrollo de la vida de esas mujeres.

L OS HOMBRES Y LAS MUJERES ADULTAS MAYORES

En trminos sociodemogrficos, el envejecimiento poblacional cons-

tituye sin duda el principal problema de la evolucin de la pobla-
cin cubana en la actualidad y, visto en perspectiva, tambin en
el futuro. El problema comienza a abrirse paso entre los temas de
estudios que se imponen en el mundo, dada la disminucin de los
crecimientos poblacionales y sus implicaciones para el cambio en
la estructura etrea de la poblacin. En otras palabras, la conse-
cuencia de no crecer poblacionalmente es el envejecimiento.
En la actualidad, Cuba no es el pas ms envejecido de la Am-
rica Latina (el 14% de su poblacin ms de 1,5 millones de per-
sonas tiene 60 aos y ms), pero en pocos aos lo ser. Se cal-
cula que el 25% de la poblacin tendr 60 aos y ms en el 2025,
como consecuencia del desarrollo social y los avances de la transi-
cin demogrfica. En las prximas dos dcadas el pas alcanzar
valores de envejecimiento poblacional similares a los de algunos
de los pases desarrollados ms envejecidos de la actualidad. Esto
no quiere decir que el desarrollo econmico de Cuba sea similar al
de esos pases. El bloqueo econmico, entre otros aspectos, impe-
dir que eso suceda; por lo tanto, las soluciones tendrn que ser
propias y creativas. El grado de informacin y conocimiento que se
tenga del problema del envejecimiento podr coadyuvar a la defi-
nicin de acciones y polticas ms eficientes y eficaces.
Se ha documentado que uno de los mayores impactos del enve-
jecimiento poblacional se da en el terreno de la salud. Esto plantea
diferentes demandas a los servicios de salud y sus integrantes, tan-
to desde el punto de vista cuantitativo como del cualitativo:

637
 L A H ABANA , 2000

Las personas de edad padecen proporcionalmente ms enfer-

medades crnicas y menos agudas y breves.
Los ancianos utilizan ms los servicios de salud y la asistencia
social que el resto de la poblacin de otras edades.
Aunque disminuy la incidencia de las enfermedades transmi-
sibles en la mortalidad de los ancianos, estas siguen siendo im-
portantes en algunos pases y contextos. A ese panorama hay
que aadirle el resurgimiento de otras enfermedades, que ha pro-
vocado una involucin epidemiolgica.
Otra caracterstica importante de la relacin salud-envejecimiento
es la discapacidad y el concepto de funcin como medida de la
salud.

Las caractersticas anteriores se complican cuando se analizan

en el contexto del envejecimiento poblacional, y se valoran sus
impactos segn los grupos de edades internos y la acumulacin de
personas envejecidas que provoca la disminucin de la mortalidad.
En efecto, el aumento de la esperanza de vida de las personas
de ms edad provoca un envejecimiento en la cspide de la pir-
mide etrea.
Esto se traduce en una acumulacin de personas mayores, que,
en el caso de Cuba, alcanza alrededor de un 14% de la poblacin
total (aproximadamente un 15% de las mujeres y cerca de un 13%
del total de hombres).
En otras palabras, esa acumulacin en la cspide favorece a
las mujeres, y se incrementa directamente con la edad. De los de-
nominados ancianos ms ancianos (85 aos y ms), el 56% son
mujeres.
Este comportamiento responde a la presencia de la sobremorta-
lidad masculina en todas las etapas de la vida, y hace que algunos
estudiosos del envejecimiento lo vean como un fenmeno funda-
mentalmente femenino; se acompaa de los correspondientes pro-
blemas en el sistema de pensiones femeninas, la soledad que trae
la prdida del cnyuge y la percepcin de resultar una carga para
los hijos o la sociedad. Por eso, esta debe ser una perspectiva de

638
 L A H ABANA , 2000

primera lnea a la hora de analizar el gnero y la salud. Debemos

profundizar y accionar all. Necesitamos polticas y cuidados para
los ancianos y las ancianas.
Las mujeres viven ms que los hombres y, por los tanto, tie-
nen una mayor probabilidad de quedar solas al final de su vida, no
solo porque el compaero falleci, sino por su poca propensin a
contraer nuevas nupcias. Por lo general, son ellas quienes se encar-
gan del cuidado del anciano enfermo y del resto de la familia, lo
que recarga su accin y su desgaste fsico y emocional. Viven ms,
aunque lo importante es precisar en qu condiciones y con qu ca-
lidad lo hacen.
En el caso cubano, este es un tema urgido de investigaciones
profundas, independientemente de que aqu mismo dediquemos
tiempo a la evolucin de la esperanza de vida como indicador sin-
ttico de la mortalidad, la calidad de vida de una poblacin y sus
diferenciales por sexo. Resultara muy clarificador hacer un anlisis
similar con la esperanza de vida geritrica.
Cuba es uno de los pases de la Amrica Latina que cuenta con
una avanzada transicin demogrfica. Precisamente, uno de los
conceptos que se utiliza para tal clasificacin es el de los bajos ni-
veles de mortalidad que exhibe, constatados a partir de su elevada
esperanza de vida (la mayor para todas las edades en la Amrica
Latina, y tambin la mayor para la esperanza de vida geritrica: 65
aos y ms).
Si observamos el diferencial por sexo a travs de una perspecti-
va de gnero, los diferenciales de esperanza de vida geritrica entre
uno y otro sexo, indiscutiblemente, son de los menores en el grupo
de transicin demogrfica avanzada en el continente, e incluso es-
tn por debajo en comparacin con otros pases de inferiores esta-
dios en su transicin demogrfica.8
Para el primer lustro de los aos noventa, la esperanza de vida
geritrica de Argentina, Chile y Uruguay, los pases ms avanzados
en la transicin, era menor que la cubana, pero su diferencial por
sexo era superior a 3,3 aos en todos los casos; el cubano era de
1,9. Para el perodo 2010-2015 se pronostica que el cubano se in-

639
 L A H ABANA , 2000

cremente a 2,5 aos, mientras el del resto de los pases reseados

estar por encima de los 3,8 aos.
Por tal razn, si se parte de que la esperanza de vida debe ser
mayor en las mujeres, y su diferencial, en el caso de los niveles
alcanzados por Cuba, superior en tres o cuatro aos (valores a los
que la isla no llegara en los prximos 15 aos), nos encontramos
frente a una caracterstica que evidentemente relaciona el gnero y
la salud, y cuyos factores se deben precisar y analizar. Una primera
pregunta puede ser sobreviven, proporcionalmente menos, las adul-
tas mayores cubanas a los adultos mayores?; qu relacin guarda
lo anterior con las morbilidadades y las causas de muerte? A conti-
nuacin analizamos esto detalladamente.

L A ESPERANZA DE VIDA Y LAS CAUSAS DE MUERTE :

NIVELES Y DIFERENCIALES POR SEXO

En ocasiones se seala que las mujeres mueren menos pero enfer-

man ms, aspecto este que afecta su calidad de vida. Tambin se
apunta que las evaluaciones de salud basadas en indicadores de
mortalidad no son completas, ya que se deben tomar en cuenta otras
dimensiones como la morbilidad. Eso es cierto, pero tambin lo es
que existen indicadores de la mortalidad que reflejan slidamente
las condiciones de salud de una poblacin. No por conocidos esos
ejemplos se deben dejar de mencionar. La mortalidad infantil de
menores de cinco aos, la esperanza de vida, la estructura de las
causas de muertes, son otras de los indicadores recomendados y
utilizados profusamente en su accionar positivo como sinnimos
de desarrollo, atencin priorizada a una poblacin, atenuacin de
inequidades, etc. En general, todos esos indicadores presentan un
comportamiento positivo; algunos de ellos sobresalen en la evo-
lucin de la salud en Cuba y son ejemplos de atenuacin de dife-
renciales.
El anlisis de los niveles y diferenciales por sexo de indicadores
como la esperanza de vida y las causas de muerte como parte de
la evaluacin de las relaciones de gnero y salud posibilitara

640
 L A H ABANA , 2000

conocer una dimensin importante del problema. Sobre todo, por

el valor explicativo que tienen la esperanza de vida y las causas de
muerte que le son concomitantes como indicadores sintticos de la
mortalidad y las condiciones de vida de un pas.
La primera tabla de vida o mortalidad que de manera directa y
oficial se elabor en Cuba, se present en 1974, referida al perodo
1969-1971. En aquel momento la esperanza de vida al nacer era de
70,04 aos para ambos sexos; las mujeres presentaban 71,82 y los
hombres 68,55, para un diferencial de 3,27 aos. Veinticinco aos
despus, la esperanza al nacer es de casi 75 aos (74,83) y el dife-
rencial apenas sube a 3,96 aos.9
Un rasgo muy peculiar del caso cubano es el reducido diferen-
cial en la esperanza de vida al nacer (e0) entre los sexos, el cual no
rebas en ese perodo los cuatro aos. Si tomamos en cuenta que
el valor de la esperanza de vida en Cuba se encuentra entre los pri-
meros veintids del mundo y es uno de los ms altos de la Amri-
ca Latina, resultara paradjico encontrar entonces en una lectura
inicial que los hombres estn entre los primeros doce del mundo y
las mujeres alrededor del lugar treinta.
Volvamos ms elocuentes estos comentarios. La esperanza de
vida de los hombres cubanos al nacer es mayor que la de Costa Rica,
Puerto Rico, Chile, Estados Unidos, Blgica, Dinamarca, Francia y
Alemania; es menor que la de Canad, Japn, Espaa y Reino Uni-
do. Las mujeres, sin embargo, slo superan a Chile. En esos pases
el diferencial entre sexos oscila entre los cinco y ocho aos, con
excepcin de Costa Rica.
Lo significativo del caso cubano es que el tamao del diferen-
cial se mantuvo en todos los ejercicios en los que se calcularon ta-
blas de vida; el ms alto fue el de 3,96 aos, precisamente.
Se pudiera contrargumentar que la evolucin de la esperanza
de vida cubana ha sido ms homognea por distintos atributos y
variables, en comparacin con la de estos pases, y que los aumen-
tos benefician de modo ms armonioso a ambos sexos. Por una par-
te, Cuba no posee elevados factores de riesgo asociados a fenme-
nos como las drogas o la violencia que inciden con fuerza en los

641
 L A H ABANA , 2000

pases mencionados y afectan la mortalidad masculina, y, por la

otra, conserva las bondades de la salud del proyecto social cubano.
Esta interpretacin pudiera valer incluso para pases como Cos-
ta Rica e Israel, cuyas esperanzas de vida son similares a la de
Cuba; los diferenciales entre sexos, aunque mayores que los de los
cubanos, no llegan a los cinco aos; no obstante, se trata de un
fenmeno que no ha sido lo suficientemente estudiado. No se han
abordado desde todas sus aristas las causas o las posibles expli-
caciones de este comportamiento de la mortalidad por causas de
muerte, edad y sexo, que pudiera clarificar la esencia del particular
comportamiento del diferencial por sexo y, sobre todo, si el mismo
encubre inequidades en la relacin gnero-salud, en lo que a morta-
lidad se refiere. Ya se han iniciado algunas aproximaciones a estas
interrogantes, de las cuales seleccionamos dos para incluir y co-
mentar en este trabajo.
La primera de ellas apunta a valorar el comportamiento de la
esperanza de vida por sexo y edades seleccionadas que recorren
el ciclo de vida, a fin de precisar si en algunas edades por sexo se
presentan comportamientos anmalos. La segunda tiene que ver
con los aos de vida perdidos por edades, sexo y causas de muer-
te, a travs de la aplicacin de un novedoso modelo realizado por
investigadores del Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo de
la Oficina Nacional de Estadsticas,10 a las informaciones de causas
de muerte entre 1990 y 1995.
Sobre la esperanza de vida por sexo y las edades seleccionadas,
se encuentran comportamientos interesantes en un anlisis compa-
rativo del perodo entre fines de los ochenta y mediados de los no-
venta. El estudio incluye tablas de vida, calculadas en los bienios
1988-1989, 1990-1991 y 1994-1995.

642
 L A H ABANA , 2000

Esperanza de vida a edades seleccionadas segn sexo

Ganancias en perodos seleccionados

VARONES

Edad 88-89 Gan (1) 90-91 Gan (2) 94-95

0 72,89 0,04 72,93 0,01 72,94
1 72,85 -0,05 72,80 -0,08 72,72
5 69,07 -0,06 69,01 -0,02 68,99
10 64,24 -0,10 64,14 -0,01 64,13
20 54,73 -0,13 54,60 -0,02 54,58
40 36,40 -0,07 36,33 -0,05 36,28
60 19,60 -0,10 19,50 -0,04 19,46
80 7,40 -0,25 7,15 0,03 7,18
85 y ms 5,36 -0,31 5,05 0,00 5,05

M U J E R E S11

Edad 88-89 Gan (1) 90-91 Gan (2) 94-95

0 76,80 -0,22 76,58 0,32 76,90
1 76,57 -0,27 76,30 0,26 76,56
5 72,77 -0,30 72,47 0,33 72,80
10 67,88 -0,30 67,58 0,34 67,92
20 58,23 -0,33 57,90 0,31 58,21
40 39,29 -0,39 38,90 0,29 39,19
60 21,81 -0,34 21,47 0,13 21,60
80 8,43 -0,61 7,82 0,24 8,06
85 y ms 6,05 -0,60 5,45 0,10 5,55

(1) 90-91 con respecto al 88-89 (2) 94-95 con respecto al 90-91

643
 L A H ABANA , 2000

Los hombres en todas las edades disminuyen su e0, excepto en su

nacimiento, donde se produjo un incremento de cuatro centsimas
de aos para el bienio 90-91 y, posteriormente, de una centsima;
para el grupo 80-84 el aumento en el perodo fue de tres centsimas.
En sentido general, las prdidas en la e0 muestran una tendencia de-
creciente, principalmente, en las edades ms envejecidas.
Las mujeres mostraron una disminucin de su eo para todas las
edades en el bienio 90-91, en una magnitud apreciable; sobresalen
las edades de 80 y 85 y ms, en las que las prdidas son el doble de
lo ocurrido para otras edades. Ya en el bienio 94-95 se produce una
ligera recuperacin de los niveles de eo en todas las edades.
Como se puede apreciar, la recuperacin de las eo en las mujeres
no se produce con la misma intensidad en las diferentes edades ana-
lizadas. No siempre es posible recuperar totalmente la prdida de
aos de vida registrada en el bienio 90-91.
Para las edades de 0, 5 y 10, los niveles de eo de las mujeres en el
bienio 94-95 recuperan o sobrepasan la disminucin ocurrida ante-
riormente, mientras que para las restantes edades lo recuperado que-
da por debajo de las disminuciones registradas; esto provoca que
los niveles de eo de 94-95 sean menores en esas edades a lo regis-
trado en el bienio 88-89, lo que afecta fundamentalmente a las eda-
des comprendidas entre 20 y 60 aos. En el caso de las edades ms
envejecidas lo planteado anteriormente se hace ms intenso, sobre
todo en la edad final.
Las estimaciones preliminares y las tablas de mortalidad calcu-
ladas como ejercicios indican, en aos recientes, una recuperacin
ms extensa de la esperanza de vida en los dos sexos y en la mayo-
ra de las edades. Con relativa evidencia, se puede hablar de una
tendencia al ascenso en este importante indicador, que habra que
valorar en su seguimiento en el tiempo, para ver si mantiene una
intensidad mayor en el caso de las mujeres.
Un componente importante en el anlisis de la dinmica de la
esperanza de vida de un pas o territorio es el comportamiento de
las causas de muertes que inciden en la misma. La estructura cu-
bana de la mortalidad por grupos de causas de muerte muestra un

644
 L A H ABANA , 2000

predominio de enfermedades crnicas y causas externas, lo que sig-

nifica que ms del 40% de las defunciones se deben a enfermedades
del sistema circulatorio, alrededor del 19 y 20% a tumores y entre
el 9 y el 14% a traumatismos, tanto para hombres como mujeres,
en los dos periodos (90-91 y 94-95) que se analizan.
Los grupos de causas de muerte menos representados en la po-
blacin cubana en hombres y mujeres son las anomalas congnitas,
las afecciones originadas en el perodo perinatal y las enfermeda-
des infecciosas y parasitarias que, en conjunto, apenas agrupan entre
el 3 y 4% de las defunciones ocurridas por sexo en cada bienio.
Como se puede apreciar, este escenario se corresponde con el
patrn epidemiolgico que presentan los pases de baja mortali-
dad, en los que los riesgos de muerte adquieren ms significacin a
medida que se avanza en el ciclo vital, y las muertes por enferme-
dades infecciosas ceden espacio a las muertes por enfermedades
degenerativas y causas externas.
En ese entorno, la investigacin mencionada con anterioridad
calcul los aos de vida perdidos, lo cual permite complementar el
estudio de la mortalidad, dada la posibilidad de analizar el compor-
tamiento de las causas de muerte por distintos atributos y relacio-
narlas con los cambios de la esperanza de vida, a partir de la valora-
cin del impacto del cambio de la mortalidad, fundamentalmente.
El mtodo de los aos de vida perdidos es de reciente propues-
12
ta, y se basa fundamentalmente en el supuesto de que la mortali-
dad debera ser nula entre las edades elegidas para el anlisis. Eso
quiere decir que aquellos que mueren deberan haber vivido has-
ta la edad superior del intervalo de edades en el que se analiza la
mortalidad. Tomando perodos similares a los que se utilizaron en
el anlisis de la esperanza de vida, se encontr que en 1990-1991
los grupos de causas de muerte que provocaron el mayor nmero
de aos de vida perdidos en la poblacin masculina cubana fueron
el de las enfermedades del aparato circulatorio (4,43 aos), el de
las muertes violentas (2,94 aos) y el de los tumores (2,64 aos);
en conjunto representan el 74% de los 13,57 aos perdidos por los
hombres cubanos en 1990-1991.

645
 L A H ABANA , 2000

En la poblacin femenina estos tres grupos de causas tambin

produjeron la mayor cantidad de aos de vida perdidos (un 69%
de los 10,52 aos que perdieron las mujeres); las cifras son de 3,60,
2,32 y 1,34 para a las enfermedades del aparato circulatorio, los
tumores y las muertes violentas, respectivamente.
Con excepcin de las enfermedades de las glndulas endocrinas
del metabolismo y trastorno de la inmunidad, los hombres pierden
siempre ms aos de vida que las mujeres. En el caso de las muer-
tes violentas, los aos de vida perdidos por los hombres duplican
los aos de vida perdidos por las mujeres, en lo que influyeron de
modo importante los accidentes de transporte automotor, los suici-
dios y las lesiones autoinfligidas; para 1994-1995 el comportamien-
to es muy similar al descrito anteriormente, aunque la distancia de
los aos de vida perdidos entre los hombres y las mujeres aumen-
t ligeramente, a expensas del incremento de los aos de vida que
agregaron las mujeres de un perodo a otro y de lo ligero que fue el
aporte en el caso de los hombres.
Las causas de muerte que ms aos de vida agregaron a la po-
blacin cubana tanto masculina como femenina de 1990-1991 a 1994-
1995 fueron las enfermedades del aparato circulatorio. En cambio,
las causas que provocaron la mayor cantidad de aos de vida per-
didos entre uno y otro momento son las enfermedades del aparato
respiratorio, aunque en una cuanta mucho menor.
Las causas que cambiaron en un sentido positivo con mayor
rapidez fueron las anomalas congnitas, las afecciones perinatales
y las enfermedades del sistema circulatorio para los dos sexos. En
el caso de las mujeres se agregan las causas por muertes violentas.
Como se ha mencionado, con los niveles de mortalidad de la po-
blacin cubana se hubiera esperado que al menos todos los grupos
etreos y los grupos de causas de muerte disminuyeran el nmero
de aos de vida perdidos de un perodo a otro o, en su defecto, que
hubieran mantenido el valor observado en el perodo 1990-1991.
Como ejercicio, se simul la segunda alternativa; o sea, se conside-
r que en los grupos etreos en los que hubo deterioro del ndice
(1-4, 5-14, 35-44 y 65-74) se mantenan los aos de vida perdidos en

646
 L A H ABANA , 2000

1990-1991, y se encontr que los hombres cubanos haban agre-

gado 0,26 aos, en lugar de 0,04, es decir, en ms de seis veces de
como lo hicieron. Las mujeres habran agregado 0,33 aos en lugar
de 0,15; es decir, poco ms de dos veces de como en realidad lo
hicieron; nuevamente, se ratifica una tendencia ms favorable para
las mujeres.
Ante esos resultados es posible reiterar entonces la validez de
continuar las investigaciones de la relacin entre gnero y salud, a
partir de dimensiones socio-demogrficas en las que estas relacio-
nes tienen lugar. En ese empeo, no deben dejar de incluirse otros
factores, o incluso grupos poblacionales y visiones que permitan
encontrar aspectos sustantivos en una relacin en la que la realidad
poblacional y de salud cubana tiene mucho que aportar, al tiempo
que perfeccionar.

1
J. Fernndez (comp.): Gnero y Sociedad, Editorial Pirmide, Madrid,
1998.
2
A. Meza Cuadra: Fidel y la Salud, Ediciones Sociedad y Salud, Lima,
1999.
3
I. Szasz: Gnero y Salud. Propuestas para el anlisis de una relacin
compleja, en Salud, Cambio Social y Poltica. Perspectivas desde Amrica La-
tina, Instituto de Salud, Mxico, 1999; A. Langer y R. Lozano: Condicin de
la Mujer y Salud, en La Condicin de la Mujer en el Espacio de la Salud, Colegio
de Mxico, Mxico D.F., 1998.
4
OMS-OPS: La Salud de los Ancianos una preocupacin de todos, Docu-
mento no. 3 de Comunicacin para la Salud, Washington D.C., 1992.
5
I. Szasz: op. cit.
6
Oficina Nacional de Estadsticas (ONE): Perfil Estadstico de la Mujer
Cubana en el Umbral del Siglo XXI, La Habana, 1999.
7
Ibid.
8
Envejecimiento, un reto adicional. Apuntes para su Estudio en Amrica
Latina, ponencia de J. Alfonso Fraga y M. Mena en el IV Congreso Latinoa-
mericana de Ciencias Sociales, celebrado en Mxico, en 1997.
9
J. Alfonso Fraga: La Esperanza de Vida. Notas sobre su evolucin, Cen-
tro de Estudios de Poblacin y Desarrollo, indito, La Habana, 1999.

647
 L A H ABANA , 2000

10
M. Mena y J. Fernndez: Los Aos de Vida Perdidos. 1990-1995, Cen-
tro de Estudios de Poblacin y Desarrollo (ONE), La Habana, 1998.
11
CEPDE-ONE: Estudios de Aspectos conceptuales, metodolgicos y apli-
caciones de las Tablas de Mortalidad, La Habana, 1999.
12
Aos de Vida Perdidos por causas de muertes en la provincia de Crdo-
ba, ponencia de D. Celton y E. Arriaga en el Seminario Evolucin futura de
la mortalidad, celebrado en la Universidad de Chile, en 1995.

648
 B OGOT , 2001

Equidad y recursos humanos

en salud*

Rutilia Caldern

Mi agradecimiento a los organizadores del Seminario por posibili-

tar la participacin, el encuentro, el intercambio y la construccin
colectiva.
Un antiguo proverbio dice que las personas deben hablar de lo
que saben y de lo que hacen. Por eso, nos aproximamos al tema del
Seminario desde la perspectiva de los recursos humanos en salud,
desde los trabajadores o el personal de salud, mi campo de trabajo
de los ltimos aos.
Por qu desde ese campo, desde esa perspectiva? En primer lu-
gar, y segn lo propuesto por el gran educador Paulo Freire, porque
la capacidad de autorreflexin conduce al desarrollo de la concien-
cia crtica. Todos los participantes en el Seminario somos trabaja-
dores de la salud, los servicios, la academia, los grupos comunita-
rios, las ONG. A veces tratamos temas como el de la equidad y nos
distanciamos; es decir, desde una posicin donde la equidad o la
falta de equidad es problema de otros. Pero es importante vernos a

* Presentacin en el Seminario Internacional El Derecho a la Salud y la

Equidad en los Servicios de Salud, realizado en Bogot, Colombia, el 27 y el
28 de abril del 2001. Tomado de Plataforma colombiana de derechos humanos,
democracia y desarrollo, Ediciones Antropos, Bogot, 2001.

649
 B OGOT , 2001

nosotros como parte del problema de la falta de equidad en los ser-

vicios de salud, para ganar conciencia, movilizarnos y organizarnos
alrededor de la construccin de servicios con mayor equidad.
Tambin, y asumiendo lo planteado por Armando di Negri, el
desafo de cmo formar una nueva generacin de administradores-
gerentes-gestores pblicos justifica la perspectiva desde la cual
abordaremos el tema central del Seminario. En ese sentido, lo que
presentar aqu busca responder a ese desafo.
Somos los trabajadores los que mediamos la produccin, la re-
produccin, el acceso y el consumo del bien social que es la salud,
y los que condicionamos, junto con otros actores, los escenarios de
equidad o falta de equidad en el acceso a los servicios de salud.
Asumimos que Los servicios de salud son lo que son sus re-
cursos humanos. Por eso, comprender la dinmica de los recursos
humanos en salud contribuye a comprender mejor la equidad y a
abrir opciones para nuestra accin.
Qu aproximacin intentaremos? Una orientada por los objeti-
vos del Seminario:

- Aportar al debate sobre los fundamentos, los alcances y las limi-

taciones de la categora equidad financiera de los servicios de
salud.
- Aportar a la construccin de propuestas alternativas de com-
prensin y medicin de la equidad.
- Contribuir a los procesos de organizacin y movilizacin social
por el derecho a la salud.

La equidad no es un concepto abstracto, sino un concepto con-

creto que se expresa en situaciones de vida y de salud. Es una cons-
truccin social intencionada y direccionada, construida por sujetos
sociales en interaccin. Los sujetos-actores se opacan en ocasiones,
tras categoras macro como Estado y sociedad civil. Pero las dife-
rentes intervenciones de este Seminario han clarificado que ambas
son escenarios en los que se movilizan actores con ideologas, in-
tereses, experiencias, posiciones, recursos y situaciones de vida.

650
 B OGOT , 2001

Sobre esos actores queremos profundizar en el grupo que identifi-

camos como recursos humanos en salud o trabajadores de la salud.
Qu son hoy los recursos humanos en salud? Cmo se nos
piensa? Cmo se nos gestiona? Hay una concepcin todava hege-
mnica, en la que los recursos humanos se comprenden tambin
desde esa razn instrumental o econmica que hemos analizado en
este Seminario. Desde ah se elabor el informe de la OMS, y desde
ah los recursos humanos se conciben como insumos, factores de
produccin.
En el caso de los recursos humanos esa razn instrumental cam-
bia, como el objeto y la organizacin del trabajo en salud:
De la salud como derecho se pasa en la actualidad a la salud
como mercanca.
Del trabajador como servidor pblico se pasa al trabajador de
la salud como proveedor/vendedor.
De la poblacin como ciudadanos se pasa a los clientes.
Ese lenguaje se ha incorporado a las prcticas de los trabajado-
res y ha condicionado una nueva situacin de alineacin de los mis-
mos, como seala Mires.
Los servicios de salud como espacios en los que los recursos
humanos realizan su proceso de trabajo, pasan a organizarse tam-
bin como empresas desde la lgica econmica. Eso condiciona una
cultura organizacional empresarial muy distinta a la cultura pbli-
ca, en cuanto a valores, principios, formas de relacin, comunica-
cin, organizacin: la eficiencia, la productividad, pasan a ser crite-
rios de evaluacin del desempeo, y las propias organizaciones de
los trabajadores (llmese sindicato, gremios) comienzan a centrar
sus reivindicaciones en lo econmico y se distancian de los movi-
mientos sociales para la defensa de la salud como derecho.

UN APORTE A LA COMPRENSIN Y LA MEDICIN

DE LA EQUIDAD

Hay contradicciones que debemos comprender para poder superar-

las y aproximarnos a la equidad. Destacamos las siguientes:

651
 B OGOT , 2001

Por un lado, hay una demanda creciente de acceso a los servi-

cios de salud, condicionada por los propios procesos de democra-
tizacin de nuestros pases y por los avances en la organizacin de
la sociedad civil. Por el otro, se ejercen presiones crecientes para
restringir el gasto pblico y el nmero de trabajadores pblicos.
En toda la Amrica Latina tiene lugar una dinmica de expan-
sin de los proveedores privados de servicios y de sus ganancias.
Simultneamente, se genera una pauperizacin de los trabajado-
res de la salud.
Se privilegia la valoracin de la eficiencia y el desempeo indi-
vidual, en instituciones en las que se pregona el trabajo en equipo
para una mejor calidad de la atencin. La difcil situacin laboral
de los trabajadores y las malas e inadecuadas condiciones de tra-
bajo deterioran la calidad de la atencin y profundizan las iniqui-
dades, frente a las exigencias por mejorar la calidad de la atencin.
El impacto de esas contradicciones en la equidad de los servi-
cios de salud muestra evidencias que se deben tener en cuenta en
las decisiones que sobre el campo de los recursos humanos se to-
man hoy. Es necesario realizar estudios que posibiliten compren-
der mejor el camino tomado por los procesos de reforma.

EL QU Y PARA QU DE LA FORMACIN
Y LA CAPACITACIN

Actualmente se privilegia lo tcnico y se margina lo poltico y lo

tico. Se proclama la gerencia como la panacea para resolver todos
los problemas de los servicios de salud, independientemente de su
naturaleza poltica, tcnica, tica, financiera, etc.
Los contenidos y la metodologa no apuntan a la creacin de
conciencia sobre la salud como un derecho.
En relacin con los objetivos, la formacin y la capacitacin tien-
den a responder ms a las demandas del mercado que a las nece-
sidades reales de los servicios y la propia poblacin.
En relacin con las acciones a desarrollar en esta rea, priori-
zamos las siguientes:

652
 B OGOT , 2001

- Defensa de la universidad pblica.

- Construccin de redes, espacios alternativos de formacin, pro-
duccin de textos.
- Respuestas alternativas de capacitacin frente a los paquetes im-
puestos por los organismos financieros internacionales.

Con respecto a la distribucin de los recursos humanos, una de

las acciones prioritarias es pasar a utilizar el criterio de equidad co-
mo esencial. Para eso contamos con metodologas como el Anli-
sis de Situacin de Salud segn Condiciones de Vida.
En cuanto al desempeo, hay que elaborar nuevos perfiles fun-
cionales que se basen en competencias pertinentes a las necesida-
des de salud de nuestra poblacin.
La concepcin y valorizacin del trabajo en salud se reduce ac-
tualmente a su concepcin instrumental. De ah lo oportuno y per-
tinente de retomar la concepcin marxista: El trabajo es, en primer
trmino, un proceso entre la naturaleza y el hombre el obrero no
se limita a hacer cambiar la forma, la materia que le brinda la natu-
raleza, sino que al mismo tiempo realiza en ella su fin.
Hoy domina un sentido restrictivo del concepto y las prcticas
del trabajo. Los fines (en el caso de la salud, contribuir a mejorar la
situacin de salud y las condiciones de vida de la poblacin) han
sido trastocados: el fin del trabajo es producir para consumir. El
trabajo es individual; se pierde el sentido colectivo; la competen-
cia sustituye a la solidaridad.
Uno de los grandes desafos es construir una mirada y una praxis
diferentes sobre el qu y el cmo analizar los procesos de trabajo
en salud, y sobre el desempeo de los trabajadores desde criterios
que revaloricen su actuacin como servidores pblicos. Cunto
aportan los equipos de salud al logro de la equidad y no slo cun
eficientes o productivos son.
Se trata tambin de reconstruir formas de relaciones entre los
diferentes grupos profesionales (redistribucin de poder que supe-
re la hegemona mdica), que posibiliten el trabajo en equipos y la
construccin de solidaridad.

653
 B OGOT , 2001

P OLTICAS LABORALES Y ORGANIZACIN / MOVILIZACIN

DE LOS TRABAJADORES Y LAS TRABAJADORAS EN SALUD

La lgica o razn dominante privilegia la cultura del individualis-

mo. Frente a ella debemos plantear la alternativa de los incentivos
colectivos. Es el momento adems de fortalecer la capacidad contes-
taria, propositiva, para superar la situacin vivida en Centro Am-
rica, por ejemplo, en donde todas las huelgas y los paros de los
ltimos doce meses han tenido como nica motivacin la deman-
da de mejoras salariales, y reorientar la movilizacin contra la pri-
vatizacin de los servicios y la demanda de aumentos en el gasto
pblico en salud, etc. Es el momento de construir nuevas formas de
organizacin, horizontales, descentralizadas, en redes. En ALAMES
se construye la Red de Recursos Humanos en Salud, desde julio del
ao pasado.
Este Seminario nos da la oportunidad de colocar el tema de equi-
dad para tejer socialmente la dimensin o perspectiva de la equidad
desde el campo de los recursos humanos. Todos y todas estn in-
vitados a participar como tejedores.

654
 L IMA , 2004

CONFERENCIA J UAN C SAR G ARCA

Polticas pblicas para la conquista de la salud
como derecho, realidades, retos y desafos*

Mara Urbaneja

INTRODUCCIN

En primer lugar quiero agradecer al Comit Organizador del IX Con-

greso Latinoamericano de Medicina Social, a la Coordinacin Ge-
neral de la Asociacin, a los compaeras y compaeros de Per que
han organizado exitosamente este importantsimo evento, a los ami-
gas y amigos militantes de este movimiento y que dieron su apro-
bacin para que yo ocupara este lugar esta noche, por permitirme
el honor de estar aqu y abrir una nueva edicin, una nueva jorna-
da de nuestros Congresos de la Asociacin Latinoamericana de Me-
dicina Social (ALAMES). As que hoy es un da de profunda respon-
sabilidad para m.
Tradicionalmente, este espacio, la Conferencia Juan Csar Gar-
ca, ha sido concebido como un aporte acadmico, intelectual y
poltico que nos ayuda a contextualizar nuestros Congresos. Nomi-
nado as en honor de ese amigo promotor del movimiento mdico
social en la Amrica Latina, quien a finales de los setenta y comien-
zos de los ochenta, desde su posicin en la Organizacin Paname-
ricana de la Salud, impuls los Seminarios de Medicina Social. Fue

* Intervencin en el IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social, ce-

lebrado en Lima, Per, entre el 11 y el 15 de agosto de 2004.

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precisamente en el tercer seminario, que tuvo lugar en Ouro Preto,

Brasil, en 1984, donde naci ALAMES.
Quiero pedirles permiso hoy a ustedes no para dar una confe-
rencia magistral, sino para traer unas reflexiones, experiencias, vi-
vencias y compartir las posibilidades que se abren en nuestro con-
tinente en la actualidad para el desarrollo del pensamiento crtico
de la medicina social. Y tambin para hablar de las limitaciones y
los obstculos con que nos enfrentamos a diario para ponerlo en
prctica.
Quisiera traer esta noche tambin la esperanza, porque nues-
tros eventos han sido siempre una apuesta a la esperanza, al futuro
y las utopas realizables. Quiero traer la esperanza que hoy surca
nuestro continente de que es posible y necesario disear nuevos
rumbos para nuestros pases y convertirlos en territorios donde
impere la justicia, la paz, la solidaridad y el bienestar colectivos.
En ese aspecto cabe rescatar el esfuerzo realizado para hacer
siempre de nuestros Congresos una oportunidad para el debate rico
y diverso, y para ratificar el compromiso de ALAMES como movi-
miento alternativo, contrahegemnico, propositivo y actuante en el
campo de las polticas de salud en nuestro continente. Remarcar la
necesidad de su presencia activa y militante en los diversos esce-
narios de nuestros pases para participar en las luchas contra todas
las polticas excluyentes y lesivas a los derechos sociales; pero, so-
bre todo, para construirle viabilidad a polticas pblicas universa-
les, equitativas y solidarias.
Otro tema que deseo destacar es que este Congreso se da en el
marco de la celebracin de los veinte aos de nuestra Asociacin,
as que debemos mirar crticamente su actuacin, y rescatar los
aportes ms significativos del pensamiento mdico social a estas
luchas. Ya son veinte aos desde aquel Seminario de Ouro Preto, y
hemos llegado aqu tras una gran movilizacin, encuentros, talle-
res y seminarios mdico-sociales. Quiero destacar en ese sentido lo
sustantivo, lo que es y ha sido ms significativo para m en cuanto
mujer militante de la medicina social; cunto de eso me ha acom-
paado en los diferentes momentos que he tenido la oportunidad

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de convertir sueos en realidades concretas y palpables en nues-

tros escenarios.
Aqu creo necesario plantear lo que ha significado y cunto he-
mos logrado en eso de abrir nuevos espacios, construir alianzas
estratgicas, sumar para contener la avalancha neoliberal. Dnde
avanzamos y dnde hemos abierto brechas para nuevos caminos
por el derecho a la salud y la vida digna de nuestros pueblos, a
travs del desarrollo del marco conceptual y metodolgico de las
polticas.
Cmo manejar ese difcil equilibrio entre los cambios estructu-
rales impostergables y las necesidades inmediatas de la gente. Cmo
producir cambios en el aparato institucional; mejor an, cmo trans-
formar las pesadas estructuras y cmo trabajar desde afuera para
empujar sus cambios. Esto, sin duda, es uno de los grandes retos a
que nos enfrentamos.
Intentar hacer una reflexin crtica sobre mi experiencia como
Ministra, que concibo slo como un momento ms de un camino
iniciado mucho antes y que sigue en mi rol de embajadora, y por
supuesto, desde mi papel de mdica, madre, amiga, hermana,
hija, abuela, en fin, que abarca mi vida toda.
Me propongo entonces compartir con ustedes la experiencia de
estos ltimos aos, en los cuales he sido partcipe de este apasio-
nante, intenso y rico proceso bolivariano venezolano, desde el cam-
po de construccin de las polticas de salud como Ministra de Sa-
lud y Desarrollo Social, afincada en el pensamiento de la medicina
social. Compromiso asumido como parte del mandato de la Cons-
titucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela a avanzar en la
construccin de una poltica pblica transformadora, que tenga
como centralidad el derecho a la salud y la calidad de vida de las
ciudadanas y ciudadanos venezolanos.
La experiencia del proceso de diseo y construccin de los li-
neamientos de la poltica pblica social ha significado un esfuerzo
de sistematizacin y adaptacin del arsenal de conocimientos del
campo mdico-social, y de reflexin y aporte intelectual sobre la
realidad venezolana, para avanzar en concepciones y concreciones

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de polticas y sistemas universalizadores de derechos en salud y

calidad de vida.
Una nueva racionalidad valorativa y prctica de las polticas
pblicas se configur para dar paso a lo que hemos llamado el im-
perativo tico de responder a las necesidades sociales, garantizan-
do la universalizacin de los derechos y la equidad de oportunida-
des a mejores condiciones materiales y sociales de vida para todos
y todas. Acompaamos este proceso de construccin conceptual
de una inquebrantable decisin, para fortalecer el empoderamiento
social como estrategia fundamental y la forma ms slida de soste-
ner los cambios sociales que necesitamos.
Esto plante enormes desafos a las polticas pblicas sociales
en nuestro pas y oblig a un cambio profundo de sus concepciones
y prcticas. Concebimos lo pblico como un espacio y un instru-
mento de poder del Estado y la sociedad, y exigimos otro modo de
construccin de las polticas pblicas; lo social, como un campo de
derechos legtimos y universalmente reconocidos y garantizados,
indispensables para la conquista y el desarrollo de una plena con-
dicin de ciudadana; el Estado, que debe garantizar la aplicacin
de estos derechos sin discriminacin alguna, en la construccin de
una tica de la praxis poltica, que impone una batalla decidida y
permanente por la calidad de vida y salud de todos y todas, por la
equidad en lo econmico, lo social, lo poltico y lo cultural, y por
el empoderamiento social. No se trata, por tanto, de un problema
administrativo ni tcnico, sino tico y profundamente poltico.
En ese proceso, la equidad se convierte en el eje central de las
polticas sociales y su consecucin involucra aspectos sustanciales
a los objetivos de desarrollo en nuestras sociedades. La equidad es
la piedra angular de la comprensin de nuestros problemas para
solucionarlos.
La experiencia que vivimos hoy en Venezuela ha originado un
proceso muy rico, innovador, si se quiere revolucionario, en su sen-
tido ms amplio, en el campo de la salud, en el marco por supues-
to de un proceso revolucionario ms comprehensivo, ms amplio
de empoderamiento de un pueblo, en el cual los pobres, los exclui-

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dos y los olvidados han ido ganando voz propia, se han visibilizado
en una lucha intensa y asumen la conduccin de procesos impor-
tantes. Esto sin duda impulsa la profundizacin de los cambios tan-
to en el plano conceptual como en el quehacer de lo pblico.
Quiero destacar que en esta tarea de desarrollo de un marco
conceptual de nuevas polticas hemos contado con el aporte y la
contribucin de muchas de las ideas, propuestas y voluntades que
desde hace mucho tiempo impulsa el pensamiento transformador
de la medicina social en los diferentes rincones de la Amrica Lati-
na y el Caribe.
Como militante del movimiento de la medicina social y la salud
colectiva, mi compromiso es continuo con estas luchas en mi pas
y en el continente. Esa es la razn por la que un Congreso como este
me permite compartir, profundizar, sistematizar lo vivido, fortale-
cer el intercambio y enriquecer la discusin.

L A AMRICA LATINA O EL CONTINENTE DE LAS INEQUIDADES

Se nos hace difcil precisar una fecha que permita identificar desde
cundo los latinoamericanos comenzamos a transitar o a concien-
tizar la magnitud de la pobreza en nuestro continente. Algunos afir-
man que todo comenz desde el momento mismo en que las cultu-
ras originales de nuestras tierras fueron violentadas por la conquista
y la colonizacin; otros equilibran los males o los suavizan identifi-
cando aportes logrados mediante ese proceso; las famosas Leyenda
Negra y Leyenda Dorada, defendidas y contrapuestas desde tribunas
distintas, cruzaron por largo tiempo los textos de estudio en nues-
tras escuelas. Recientemente surgieron voces que interrogan sobre
los movimientos independentistas en nuestros pueblos, para afir-
mar que muchas cosas permanecen inconclusas y que se violent
el proceso mismo de la independencia y la soberana, cruciales para
revertir y superar males y dificultades que vivimos a diario y que
nos reclaman soluciones urgentes, con sentido de justicia y equidad.
Sin negar la capacidad explicativa y la dosis de veracidad a es-
tos sealamientos, intentamos sortear la trampa que nos lleva a la

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falacia gentica en busca del origen en el tiempo y, por ahora, nos

situamos en la literatura que durante los aos ochenta y buena parte
de los noventa produjeron innumerables investigadores, universi-
dades, organismos internacionales como la CEPAL, el PNUD, e in-
cluso el propio Banco Mundial. Todas ellas sealan que la Amrica
Latina representa la regin con ms disparidades en la distribucin
del ingreso a nivel mundial, y sus pases tienen las mayores bre-
chas entre ricos y pobres
Es sabido que en sociedades fuertemente estratificadas como
las nuestras, la inequidad se convierte en un elemento fundamental
de importante consideracin para explicar los resultados e impac-
tos de las polticas pblicas, pues estas pueden contribuir a gene-
rar, mantener o recrudecer esta estratificacin social y, por supues-
to, pueden contribuir a limitar el desempeo de polticas pblicas
universalizadoras de derechos.
De manera que es imposible hoy hablar de la conquista del dere-
cho a la salud sin fotografiar, aunque sea rpidamente, nuestro pa-
norama de inequidades en la regin y los obstculos para el logro
de la equidad.
En las ltimas dcadas, los pases de la Amrica Latina y el Ca-
ribe en su conjunto aumentaron sus ingresos econmicos a costa
de una enorme desigualdad en la distribucin de la riqueza, una
de las ms altas del mundo, como ya dijimos. El 20% ms rico de
la poblacin obtiene en la Amrica Latina el 52,94 % del ingreso,
proporcin muy superior a la de todas las otras regiones del mun-
do, incluso a la de Africa del Norte y el Medio Oriente (45,35%). En
el otro extremo, el 20% ms pobre slo accede al 4,52% del ingre-
so; se trata del menor porcentaje internacional, incluso por debajo
del de Africa del norte y el Medio Oriente (6,90%). Ms de doscien-
tos millones de hombres, mujeres, nios, nias y adolescentes de
la Amrica Latina viven en la pobreza, setenta millones de pobres
por encima de los existentes en 1970, como resultado del incre-
mento de la pobreza urbana.
Tras dcadas de insistentes medidas gubernamentales, que en-
focaron el desarrollo en excluyentes modelos de crecimiento eco-

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nmico que ocasionaron profundos estragos sobre la vida de mi-

llones de personas, se acepta que la estructura y la dinmica de los
problemas sociales, entre ellos la salud, no responden a ese tipo de
estmulos econmicos. Por el contrario, dichos estmulos pueden
perpetuar y agravar las desigualdades, la exclusin, la pobreza y la
precarizacin del trabajo, como se ha comprobado fehacientemen-
te en nuestra regin y en otras, y producen inaceptables deudas
sociales.
La deuda social expresada como pobreza tambin se manifiesta
en los millones de personas que no logran obtener un trabajo dig-
no que les traiga estabilidad econmica a sus hogares, ni la protec-
cin de sistemas de seguridad social que preserven sus derechos.
Hay una participacin importante de nios trabajadores menores
de catorce aos. Las tasas de desempleo siguen en ascenso, a cos-
ta, fundamentalmente, de las necesidades de trabajo de los jve-
nes y las mujeres.
Mencin especial merece la disminucin de las oportunidades
educativas, que imposibilita desarrollar plenamente las capacida-
des de miles de nios y nias y detener la transferencia de la pobreza
entre generaciones familiares.
El acceso a la salud y a la seguridad alimentaria ha sido un de-
recho vulnerado durante largo tiempo, que fundamentalmente se
asocia a una concepcin excluyente. Esta se expresa en un limitado
acceso a los servicios de atencin integral a la salud y de protec-
cin nutricional. Viejas endemias como la diarrea y las infecciones
respiratorias agudas extienden su contribucin al ascenso de las
tasas de mortalidad de nios menores de cinco aos, sin contar
con la reaparicin de la tuberculosis, la malaria, el dengue, y la am-
pliacin brutal de la violencia, las adicciones y la accidentabilidad
domstica y laboral. Nuevas epidemias como el VIH-SIDA no slo
representan un peligro mortal, sino que tienen implicaciones devasta-
doras para el desarrollo de la sociedad y los pases: estigmatizacin,
aniquilamiento de las posibilidades productivas y reproductoras de
la poblacin, deterioro de la supervivencia infantil, incremento
de la orfandad, con prdida importante de aos potenciales de vida.

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Las muertes prematuras que se hubieran podido evitar, el deterio-

ro de las condiciones de salud y la prdida de aos de vida para
millones de personas es parte de la cuantiosa deuda social en nuestro
continente.
La perpetuacin de la pobreza trae aparejada la imposibilidad
de generar autonomas individuales y colectivas en nuestras pobla-
ciones. En la Amrica Latina, los hogares han sido duramente gol-
peados por el embate de la pobreza y, con ella, por la prdida de
oportunidades. La pobreza es discriminatoria para la gran mayo-
ra de los grupos poblacionales: los nios y las nias, los y las jve-
nes, los y las indgenas, las personas con discapacidad; lo cual evi-
dencia que el aumento de la pobreza acenta las inequidades entre
los gneros, las etnias, los ms jvenes y los ms viejos, las clases
sociales.
Captulo aparte merece la violencia en todas sus formas, que
afecta a hombres y a mujeres. Sin embargo, los estudios recientes
destacan que toda agresin perpetrada contra la mujer tiene alguna
caracterstica que la identifica como violencia de gnero. Esta reali-
dad est directamente vinculada a la desigual distribucin del po-
der y a las relaciones asimtricas que se establecen entre hombres
y mujeres en nuestras sociedades y perpetan la desvalorizacin
de lo femenino, la subordinacin a lo masculino. Las vctimas de
violencia y los traumas fsicos, sociales y econmicos son parte de
la inmensa deuda social que tenemos.
Por supuesto, un lugar destacado en esta fotografa de las ine-
quidades latinoamericanas y caribeas es el mundo de los medica-
mentos, como un bien al servicio de la salud de las mayoras. El
desarrollo de polticas de produccin, distribucin y comercializa-
cin de medicamentos, al servicio exclusivo de los intereses mez-
quinos de los grandes laboratorios farmacuticos transnacionales,
interesados slo en sus groseras ganancias, impide la universaliza-
cin progresiva del acceso al medicamento de nuestras poblacio-
nes ms pobres, y pone en peligro a generaciones enteras. Una de
las pruebas es la situacin dramtica en torno a los antiretrovirales
para el VIH-SIDA o el uso de medicamentos antineoplsicos. Estas

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prcticas monoplicas farmacuticas se estimulan desde los gru-

pos de poder transnacional enquistados en la OMC, que pretenden
prohibir las iniciativas soberanas de produccin y comercializacin
de pases como Brasil o la India, y cuentan con el apoyo incondi-
cional de diversas ONGs ancladas en nuestros pases, cuyos intere-
ses, sin duda alguna, se alinean ideolgicamente al neoliberalismo
transnacional.

GLOBALIZACIN , NEOLIBERALISMO Y ALCA:

VIEJAS RECETAS PARA LA A MRICA L ATINA

La globalizacin econmica y los avances tecnolgicos, que lucen

como la nueva onda del progreso, evidencian la forma contempo-
rnea de dependencia y cautiverio para nuestros pases. De esa ma-
nera, como mismo sucede con el crecimiento econmico, se entrona
la falsa creencia de que la dinamizacin de los intercambios co-
merciales, el trabajo y los conocimientos incrementar el desarro-
llo, distraer a los gobiernos y las inversiones que favorecen a la
gente.
Es importante sealar que el ALCA no es ms que un simple
pacto de desregulacin comercial entre la mayor potencia econ-
mica, financiera, cultural, meditica, cientfica, tecnolgica y mili-
tar mundial, los Estados Unidos, y un conjunto de pases con enor-
mes asimetras. Baste decir que el PBI de los Estados Unidos es el
30 % del producto bruto mundial y ms de cinco veces el producto
de la Amrica Latina y el Caribe. En Uruguay, por ejemplo, donde
resido en representacin de la Repblica Bolivariana de Venezue-
la, la produccin de un da equivale a lo que los Estados Unidos
producen en una hora y cuarto. De modo que es matemticamente
imposible negociar de igual a igual.
Es importante decir que esta propuesta del ALCA no es nada
nueva. En 1887, el presidente estadounidense Grover Cleveland le
propuso a Brasil una unin aduanera, que los brasileos no acep-
taron. El presidente Benjamn Harrison desencaden el movimien-
to panamericano con el fin de crear un acuerdo comercial regional,

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que se propuso en la Primera Reunin Panamericana en Washing-

ton, en 1890. En esa oportunidad fueron Argentina y Chile los que
se opusieron. Ante tal fracaso, surgi la propuesta de negociar pas
por pas, casi un calco de lo que ocurre hoy. Ante las dificultades de
los Estados Unidos en las negociaciones, se ha impuesto la firma
de tratados (acuerdos) de libre comercio con pases individuales o
grupos de pases.
Los defensores de los Tratados Libre Comercio (TLC) dicen que
las exportaciones y las inversiones aumentan espectacularmente, al
tiempo que minimizan los efectos negativos con el argumento, tan
clsico como carente de demostracin, de que es preciso profundi-
zar las reformas estructurales. Se trata del tipo de conclusin enrai-
zada, precisamente, en la relatividad del presente absoluto en que
se mueven los polticos conservadores y sus economistas.
Ante estas argumentaciones, vale la pena preguntarnos e inda-
gar cul ha sido la experiencia concreta de Mxico en el TLC. La
experiencia mexicana parece confirmar lo que se sabe: el TLC lega-
liz y aceler los efectos negativos sobre el empleo y los salarios;
las maquiladoras mexicanas son un emblema de la globalizacin,
tal como proponen los Estados Unidos; la historia de la Argentina
de Carlos Menem y de otros pases que, aun sin TLC, liberalizaron
y privatizaron sus economas; la balanzas comercial y de cuentas
corrientes, que arrojan saldos negativos: se increment la deuda
externa y aument la brecha entre ricos y pobres.
Por el otro lado, los verdaderos problemas de la gente, el em-
pleo digno, la salud, la alimentacin, la educacin, la vivienda y la
seguridad continan sin solucin, pese al triunfalismo de los anun-
cios de la profundizacin de las reformas neoliberales.
Estos temas han sido motivo de constantes preocupaciones y
discusiones en el seno de nuestra Asociacin. Y hoy ms que nunca
se hace necesario profundizar el anlisis de los desarrollos, la im-
plementacin y las consecuencias que en los aos noventa tuvie-
ron las reformas sectoriales en el campo de las polticas de salud,
como parte de las propuestas neoliberales. Tambin, discutir cmo
los procesos de globalizacin como fenmeno que atae a la pro-

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pia naturaleza del capitalismo no logran superar la fragmenta-

cin que las condiciones polticas y econmicas imponen. Dos
movimientos estrechamente vinculados, el de la globalizacin y el
de la exclusin social, estn en el centro de ese fenmeno. Se re-
quiere abordar el tema ms all de las macroestructuras y macro-
determinantes e incluir en la discusin los efectos concretos sobre
los derechos de las personas, sobre las condiciones de vida, sobre
la salud, sobre las polticas y sobre la gestin pblica de ellas.

LA V ENEZUELA DE DONDE PARTIMOS

En este panorama comn, rpidamente descrito, de procesos globa-

lizadores en la Amrica Latina y el Caribe, el ambiente que envuel-
ve la dinmica de nuestro pas en 1999 arrastra un saldo negativo
que nace de la desigualdad crnica de dcadas anteriores, cuyos
indicadores ms visibles son la pobreza, el hambre, las carencias.
Estas son consecuencias de un modelo poltico con manifestacio-
nes distintas en el tiempo, pero, en el fondo, con una concepcin
de la vida y, en definitiva, de lo social, subordinada a lo que acon-
tece en el mercado como elemento que orienta y dirige el desarro-
llo de los pueblos.
La democracia representativa, modelo poltico dominante hasta
ese momento, hizo del acto electoral el momento en que las perso-
nas trasladan su cuota de poder para que un elegido las administre
y tome decisiones en sus nombres. Es al mismo tiempo la forma
poltica que hace del mercado y los mecanismos distributivos de
bienes y servicios que la sociedad genera la instancia que de mane-
ra impersonal da soluciones a las necesidades sociales. Segn esta
visin, corresponde al gobierno solventar slo aquellas necesidades
que no se resuelvan como consecuencia natural de las fricciones
que tienen lugar en el seno de la sociedad, vale decir, del mercado.
Esa manera de concebir y conducir lo pblico en el caso vene-
zolano, se puede analizar en el tiempo con una mirada a lo que fue
la dinmica del ejercicio de gobierno en el pas. Durante los prime-
ros veinte aos del perodo de democracia representativa, lo social

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se abord dentro del proyecto que se calificara luego como modelo

desarrollista, en el que la educacin y la salud se justificaron bajo
la perspectiva de formacin y sustentacin de los recursos huma-
nos que dicho proceso demandaba.
El trnsito rpido de un pas eminentemente rural a un pas
urbano, el proceso de acumulacin y formacin de un capitalismo
como proyecto, conciente y dirigido desde la accin del gobierno y
el Estado venezolano, dio como resultado una determinada confi-
guracin del mapa fsico que alberg a los grupos poblacionales
desplazados en dicho periodo y que por distintas vas se ubicaron
en la trama sociocultural del pas. Proceso en el que la masificacin
de la educacin contribuy a la habilitacin de una buena porcin
de la poblacin, que pas a conformar lo que se denominara luego
la clase media, cuyo sustento ideolgico se asegur polticamente
mediante un pacto entre la elite del poder y los partidos polticos
comprometidos con dicho proceso.
Los aos dorados de la democracia representativa, sostn del
proceso de acumulacin, dieron lugar a un aparato industrial ra-
qutico, altamente parasitario de la accin del Estado, y a una clase
media que en su lucha por altos estndares de vida busc posicio-
narse en los partidos polticos, en buena parte de la gerencia del
sector pblico o del sector privado, en el ejercicio liberal de sus
profesiones.
Otros se hicieron productores independientes como beneficia-
rios del crdito pblico o del reparto de tierras de la reforma agra-
ria, mientras que unos pocos se refugiaron en el campo de las artes
o la intelectualidad que en la distancia marcaba diferencia con la
forma en que se conduca la vida y la sociedad venezolana.
La crtica sealaba que el sector pblico se haba convertido en
altamente empleador, con muy bajo nivel de productividad, y que
el empleo pblico se justificaba por razones econmicas, en la me-
dida que garantizaba demanda efectiva para los bienes y servicios
generados por el sector privado; y por razones polticas, porque
los trabajadores del sector pblico, amparados en sindicatos y gre-
mios controlados por los partidos polticos, eran garanta de votos

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en los procesos electorales y mecanismos para el control del ejerci-

cio burocrtico de la accin de gobierno.
Este capitalismo rentista se vio comprometido a finales de los
aos setenta pues no garantiz un crecimiento autosostenido y
porque la fuente de financiamiento pblico mostr desaceleracin.
La inversin altamente dependiente del sector pblico a lo largo
de ms o menos veinte aos se redujo como consecuencia del peso
de una significativa deuda externa con vencimientos a muy corto
plazo. Eso llev a la elite vinculada al poder a propiciar un pensa-
miento que sostena que buena parte de las dificultades se deban
a que la poblacin se concentraba en grandes ciudades y que esto
saturaba la demanda por servicios pblicos, con muy bajo nivel de
productividad en trminos de la oferta. Tambin se afirm que el
gobierno ejerca un alto nivel de centralizacin en la toma de deci-
siones, desde Caracas hacia las provincias, y que mediante un pro-
ceso de descentralizacin se hara posible superar las dificultades.
La situacin descrita se agudiz a comienzos de los aos ochen-
ta, cuando los sectores especulativos dieron al traste con una pari-
dad en el cambio monetario que se haba mantenido fija en todo el
perodo anterior; bajo el abrigo de un cambio de cuatro treinta bo-
lvares por dlar americano, se conform un sector importador que,
segn los tericos de la economa, hizo imposible la competitividad
necesaria para el sostenimiento de los productores a nivel nacional.
La lucha entre los distintos sectores de poder por posicionarse
en la conduccin del proceso de acumulacin se atenu durante la
primera mitad de los aos ochenta, mediante el reconocimiento de
las cartas de crdito a los importadores, los subsidios a los expor-
tadores y el mantenimiento de los precios de una canasta bsica
de bienes y servicios necesarios para el sostenimiento de una fa-
milia tipo, identificada segn pautas de los hacedores de polticas
pblicas.
Lo anterior fue posible debido a la recuperacin de los precios
del petrleo, al punto que un presidente pasar a la historia por
declarar un da que tena la botija llena, para dos das despus des-
cubrir que en realidad estaba vaca.

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Los aos ochenta llegaron a su fin como aos de alta conflicti-

vidad social. La voracidad de los grupos ligados al poder y la re-
composicin de los pactos entre las elites y los partidos aliados a
las grandes corporaciones y centros de poder internacional busca-
ron imponer una nueva forma al proceso de acumulacin, y toc al
gobierno desmontar parte de la estructura proteccionista confor-
mada durante aos, flexibilizar normas y procesos para hacer via-
ble lo que se dara en llamar modelo econmico con crecimiento
hacia afuera.
Sin embargo, pronto se hizo evidente que los programas de
ajustes y las polticas compensatorias no eran suficientes para con-
tener el proceso de exclusin y marginacin al que se conduca
aceleradamente a una buena porcin de la sociedad, incluso a quie-
nes se haban visto mejor durante dcadas anteriores.
La descentralizacin y desconcentracin del aparato pblico se
justificaron como una va para el achicamiento del gobierno cen-
tral y para el incremento de la productividad del empleo pblico y
el abaratamiento en la prestacin de los servicios. Se denunci al
viejo liberalismo de la teora del Estado de bienestar y, en su lugar,
se entroniz un discurso neoliberal que, sobre la base de una con-
frontacin entre lo pblico y lo privado, ofreca soluciones me-
diante las salidas privatizadoras.
En los noventa el pas vivi la quiebra del sistema financiero
privado, dos intentos de rebelin militar, la deposicin de un pre-
sidente, un presidente interino. El perodo cerr luego con un go-
bierno resultante de un acuerdo precario que se propuso una remo-
cin del Estado, en busca de que lo segn algunos era un intento
por conservar los espacios de libertad democrtica logrados en la
vida poltica de la segunda mitad del siglo. En ese tiempo tuvo
lugar una reforma del sistema laboral que propuso una flexibili-
zacin para que las inversiones llovieran sobre Venezuela, y des-
poj a los trabajadores y las trabajadoras de antiguas conquistas
laborales con la complicidad de las cpulas sindicales. Sin embar-
go, las inversiones no fluyeron como se haba supuesto y los ingre-
sos petroleros se vieron mermados por una poltica suicida que

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envileca los precios en la medida que se aumentaba la oferta irres-

trictamente.
La dcada cerr con una contienda electoral cuyo elemento mas
sintomtico fue que los partidos del status quo, en un intento por
mantener el poder, no vacilaron en destituir a sus candidatos a fa-
vor de un tercero que, en busca del apoyo de las grandes mayoras,
se presentaba como salvador de la democracia y la patria. La estra-
tegia no result. El pueblo deposit su confianza en un candidato
que no tena compromisos con los sectores de poder, que no era
responsable de la tragedia vivida por las grandes mayoras, y que
con su discurso no slo lleg al pueblo y capt su apoyo, sino el
afecto y la confianza de quienes en ese momento estaban cansados
e incrdulos del discurso que por largo tiempo haba justificado la
conduccin del gobierno y el Estado venezolano.
Fue la dcada de los noventa, la de los aos felices de Stiglitz,
en los que reinaron las polticas sociales de corte compensatorio y
coyuntural, que incluyeron la reduccin del gasto social y del Esta-
do para dar nfasis al mercado como sistema de distribucin de bie-
nes y servicios sociales, lo que impact negativamente a la socie-
dad. No se satisficieron las demandas, aumentaron las tensiones y
los conflictos sociales. La fragmentacin social qued expresada
entre privilegiados y excluidos, en un ambiente de subordinacin
de la nacin y de prdida de soberana frente a grandes intereses
transnacionales.
En sntesis, se configur una realidad donde lo social y los asun-
tos de inters colectivo dejaron de ser eje central de preocupacin
del Estado, puesto que para el proyecto neoliberal slo se deban
asumir aquellos programas dirigidos a cubrir necesidades mnimas
de sectores sociales excluidos, que no estaban en condicin de in-
sertarse en la dinmica del proceso de apertura a capitales y cor-
poraciones externas. La sociologa de la pobreza deriv en la preo-
cupacin de varios centros acadmicos y fundaciones privadas que
investigaron y ofrecieron luego justificaciones para los distintos
programas de atencin a los excluidos, programas asumidos como
costo para la paz social, mientras que el resto, los no ubicados en

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los rangos de pobreza crtica, deban satisfacer sus demandas me-

diante los mecanismos del mercado.
Lo anterior dio lugar a largos debates en distintos centros aca-
dmicos y foros pblicos, llevados a cabo para convencer a la so-
ciedad en torno a la necesidad de aceptar, por ejemplo, que las obli-
gaciones del Estado en educacin cesaran luego de la secundaria,
porque las universidades pblicas se volvieron inaccesibles para los
sectores pobres. Se privilegiaba a los provenientes de la educacin
privada. Asimismo, en relacin con la salud, se sostena que la so-
ciedad slo valoraba lo que le significaba un costo directo, vale de-
cir, lo que compraba en el mercado, as que resultaba conveniente
la formacin de fundaciones que exigieran pagos o cuotas a los pa-
cientes en los centros pblicos, con la argumentacin de que los
pacientes, como sufragaban una porcin de los servicios, exigiran
una atencin adecuada.

L A V ENEZUELA QUE PROPUSIMOS :

DEMOCRACIA , JUSTICIA SOCIAL Y EQUIDAD O EL DESAFO
DE SUPERAR LA INMENSA BRECHA DE INEQUIDADES

La situacin que describimos de manera sucinta conforma el esce-

nario sobre el que debern actuar las polticas sociales a partir de
1999, cuando se abre una etapa distinta en la vida poltica y social
de la Repblica, que mediante un proceso Constituyente buscar
refundar las instituciones que conforman todo el marco social. La
Constitucin, prefigurada por el trabajo que condujo la Asamblea
Constituyente, result aprobada mediante referndum, cuando el
soberano, vale decir el pueblo venezolano, voto masivamente el
15 de diciembre de 1999.
Los objetivos del proceso poltico de cambio quedaron enun-
ciados en la necesidad de conformar una democracia participativa
y de justicia social que estimule un modelo de desarrollo equitati-
vo basado en el ser humano, con expresin en lo social, lo polti-
co, lo territorial, lo econmico y lo internacional; en la que se res-
cate el compromiso y la responsabilidad tica y poltica de los

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poderes pblicos con los problemas estructurales de la sociedad

venezolana.
Hay dos conceptos fundamentales sobre los cuales quiero re-
flexionar con ustedes: democracia y justicia. Debemos discutir que
es imposible desarrollar la democracia sin que los ms desfavoreci-
dos se incorporen como ciudadanos y ciudadanas plenos a la ri-
queza y a los medios que les permitan participar en las decisiones;
discutir que no es posible avanzar y profundizar en la democrati-
zacin de las instituciones, si no colocamos como prioridad que la
primera responsabilidad del Estado es garantizar los derechos po-
lticos, civiles y sociales de la poblacin.
El otro tema a tratar debe ser el de la pobreza y sus determinan-
tes fundamentales: la inequidad y la exclusin. Un hogar sin acce-
so a condiciones dignas de trabajo o con hijos que no van a la es-
cuela, o cuya comunidad no se incluya en los planes de desarrollo
de la sociedad, est condenado a vivir al margen de la democracia,
a que esta no le sirva y no le haga ciudadano en esta sociedad.
Las obligaciones que tenemos para saldar esta deuda no son pre-
dominantemente econmicas sino polticas. Enfrentarla tiene que
ver con las decisiones polticas que tomamos y que definitivamen-
te obligan a cambiar el orden de las cosas: lo humano y lo social
por encima de lo econmico. La equidad es sinnimo de igualdad
y de justicia. No es posible superar la pobreza sin democracia y
justicia.
La denuncia de la inequidad tiene en nuestros pases hoy un
claro contenido poltico e ideolgico. Se trata de la inequidad como
desigualdad innecesaria, injusta y evitable.
Esta conceptualizacin de las polticas pblicas es sin duda un
paso de avance para la profundizacin de la responsabilidad del
Estado en la universalizacin y la plena garanta de los derechos
polticos, civiles y sociales de la poblacin.
Nuestra deuda inmensa es con los excluidos, que son un efecto
de la inequidad en seres humanos que no tienen derecho a serlo,
negados de ciudadana y categorizados como poseedores de vi-
das sin valor. No se trata slo de proveer a quienes han sido des-

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posedos, de satisfacer necesidades o de cubrir contingencias desfa-

vorables de la vida, sino de reconocer y actuar en consecuencia en lo
poltico, en lo institucional, en lo econmico y en lo tico, reconocien-
do que todos somos valiosos, capaces y merecedores de felicidad.
Las polticas econmicas y sociales y la democracia ni se sepa-
ran ni son neutrales. En la Venezuela que se abri al siglo XXI con
cambios trascendentales en lo poltico, lo jurdico y lo institucional,
nuestro firme e irrenunciable compromiso tico es estar a favor de
los excluidos y recuperar una democracia con equidad, con justicia
y con participacin protagnica. Ese es el mandato constitucional,
y en nuestro pas la Constitucin es un texto vivo que representa el
proyecto de pas en construccin de todos los venezolanos y vene-
zolanas. Dentro de esa obligacin, Venezuela ha venido haciendo
sus primeros esfuerzos en los mbitos de lo social y, particular-
mente, en la salud.
En su declaracin y principios fundamentales, la Constitucin
de la Repblica Bolivariana de Venezuela sienta pautas para que la
Repblica se constituya en un Estado democrtico y social, de de-
recho y de justicia, en una sociedad democrtica participativa y
protagnica, en un Estado federal y descentralizado, en el que la
soberana descanse en el pueblo. Se abre as un proceso para la
construccin de nuevos espacios, formas y medios de participa-
cin popular en las decisiones pblicas. Se trata de un desafo para
el pensamiento y para los operadores polticos que tienen la obli-
gacin del diseo y la ejecucin de polticas pblicas que den lugar
a cambios profundos, tanto en las concepciones tericas que las
orienten como en su despliegue prctico.
Lo pblico se conforma ahora como un espacio y, al mismo
tiempo, como un instrumento de poder del Estado y la sociedad
que exige una manera distinta para el diseo de intervenciones en
mbitos de lo pblico, no reducidas a polticas de gobiernos sino
entendidas como polticas pblicas, formuladas consistentemente
en funcin del inters colectivo, con perspectivas macro y de largo
alcance, con impactos sostenidos en las condiciones de vida de la
sociedad venezolana, diseadas y ejecutadas en forma democrti-

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ca, de manera plural, con justicia, con participacin de todos y to-

das y por el bien de todos y todas. Ahora, esta nueva direccionalidad
de lo social no se reduce a la provisin de bienes y servicios a la
poblacin, dividida en contribuyentes y no contribuyentes, benefi-
ciarios atendidos o asistidos por el Estado. Lo social lo concebimos
como campo de derechos legtimos y universalmente reconocidos
como indispensables para la conquista y el desarrollo de una con-
dicin plena de ciudadana, en la que la sociedad juega un papel
protagnico, activo y co-responsable de sujetos sociales con poder
para decidir sobre su propio destino; al Estado le corresponde garan-
tizar el cumplimiento de esos derechos sin discriminacin, sin pri-
vilegios de ninguna especie y sin barreras que impidan su disfrute.
Dejamos claro que no se trata de un problema administrativo o
de prestacin de un servicio, sino de un compromiso tico y pol-
tico. Criterio que rompe con la racionalidad tradicional que privi-
legia la disponibilidad de recursos (fsicos, humanos o financieros)
sobre las necesidades colectivas e individuales, y que a nombre de
la racionalidad econmica planifica en razn de las capacidades que
se pueden ofrecer, y no en funcin del tamao y las exigencias de
las necesidades y problemas. En definitiva esto convierte el manejo
de los recursos en una barrera dirigida a la contencin de deman-
das y costos, en detrimento de criterios de la justicia, a la vez que
queda a salvo la responsabilidad de la funcin pblica bajo el manto
de una cierta neutralidad tcnico-cientfica. Esta funcin est llama-
da a garantizar la bsqueda y la organizacin de respuestas colec-
tivas para la resolucin efectiva de los problemas sociales, y a la
conduccin poltica de procesos de transformacin sustantiva de la
realidad social, en los que tengan prioridad una distribucin equi-
tativa de los medios sociales de accin, orientados a objetivos de
universalidad, democracia y justicia social.

A LGUNOS DE LOS CAMINOS RECORRIDOS: LOS INICIOS

La peor enfermedad es la vida que llevamos, deca la consigna

que preceda la propuesta de transformacin del sistema de salud

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impulsada por nuestro primer Ministro de Salud, Dr. Gilberto Ro-

drguez Ochoa.
La situacin de la salud pblica en Venezuela no presentaba un
panorama muy distante a del resto del continente. El deterioro de
las condiciones de vida y salud fue una de las peores consecuen-
cias del modelo poltico, cultural y econmico que fracas rotunda-
mente de las tres dcadas anteriores. En los ochenta se agudiz su
situacin con las propuestas que puso en marcha el modelo neoli-
beral para el sector. Un modelo centralista (no democrtico), clien-
telar (basado en los intereses de partidos, sindicatos y gremios),
fragmentado en mltiples sistemas pblicos de atencin y previ-
sin, tanto en su organizacin como en su financiamiento y admi-
nistracin, as como en el propio parcelamiento de los programas
que ofreca la red de centros de salud medicalizado, esencialmen-
te curativo y desfinanciado desde el punto de vista presupuestario,
con prdida de calidad, eficacia y eficiencia provoc el incremen-
to progresivo de los gastos directos realizados por los ciudadanos,
las ciudadanas y sus familias y una profunda insatisfaccin por la
no cobertura de sus demandas reales.
Por otro lado, muchos indicadores del perfil epidemiolgico, co-
mo las tasas de mortalidad infantil, mortalidad materna y porcenta-
je de bajo peso al nacer, que haban se haban reducido entre los
aos sesenta y setenta, empezaron a estancarse e incluso a incre-
mentarse, a partir de mediados de los ochenta.
En este mismo perodo, se comienza a extender la poltica de
recuperacin de costos, fomentada (y regulada) por el propio Mi-
nisterio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS). Desde mediados de
1984, el MSAS estableci oficinas recuperadoras de costos en los
centros asistenciales pblicos. Se estableci una normativa en 1989
y, posteriormente, otra en 1994 para el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS), en relacin con la poblacin que este no
cubra.
Todos esos hechos que se venan expresando en las dos ltimas
dcadas del siglo pasado, coincidieron con el perodo de ejecucin
de medidas macroeconmicas de ajuste estructural, cuyo impacto

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en la poblacin fue el deterioro de sus condiciones de vida y, en

consecuencia, el deterioro de la situacin de salud.
Ante el deterioro de la calidad de vida de la poblacin y el em-
peoramiento de su salud, las respuestas del sistema sanitario no
fueron cnsonas con esta situacin, evidentemente, por el contra-
rio, contribuyeron a potenciar el efecto estratificador y excluyente
de las medidas econmicas, frente a la carencia de adecuadas pol-
ticas sociales
La dispersin en el financiamiento de la salud gener grandes
inequidades en la medida que algunos grupos de poblacin conta-
ban con financiamiento pblico mayor que el resto en trminos per
cpita, situacin era producto, en parte, de la fragmentacin de la
organizacin del sistema de salud.
Se gener de esa manera una evidente inequidad financiera ge-
nerada por la misma forma como se organizaba el sistema de salud
y se asignaban los recursos, y con impacto en la efectividad y la
eficiencia de los recursos.
En 1999, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social se puso como
tarea rescatar el sistema sanitario pblico. Se inicia una nueva eta-
pa del todava Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS),
desde el gobierno bolivariano. Su principal reto fue el rescate del
sistema sanitario pblico, de acuerdo con los principios de equi-
dad, integracin, universalidad, accesibilidad, solidaridad y calidad
de los programas y servicios que se prestan a toda la poblacin. En
agosto de 1999 se aprueba la restructuracin de los organismos p-
blicos de la administracin central, y se crea el nuevo Ministerio de
Salud y Desarrollo Social, el cual absorbe las funciones del MSAS y
del Ministerio de la Familia.
La salud se entendera a partir de entonces como un derecho
social y bien colectivo y una obligacin intransferible del Estado,
lo que supone construir un modelo pblico de salud cuya gestin
normativa y financiera sea de carcter universal, no discriminatorio,
que preserve la equidad y el acceso sin barreras socio-econmicas
o geogrficas a los servicios y programas de salud, y elimine pro-
gresivamente la separacin entre los grupos contributivos y no

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contributivos, mediante un mayor y mejor financiamiento fiscal. Es

una concepcin en la que prevalece la relacin entre el Estado y los
ciudadanos. Pero no es suficiente con que el texto constitucional re-
conozca la salud como derecho; debe establecer una serie de con-
diciones que lo hagan posible. El financiamiento de la salud debe
ser predominantemente pblico, proveniente de los recursos fisca-
les en su mayor proporcin.
La bsqueda de la equidad debe eliminar la relacin entre ob-
tencin de servicios y capacidad de pago, garantizando el acceso a
los servicios en condiciones de igualdad. De ah que el tema de se-
guridad social, cuyo rgimen actual es esencialmente contributivo,
se asocie al planteamiento de transformacin global del sistema de
salud.
En la nueva definicin de la salud como derecho social, una
primera aproximacin al replanteo de las transformaciones necesa-
rias gir en torno a una clara y definida decisin de transformacin
del modelo de atencin y la manera como se organiza la gestin de
las redes de servicios. Redefinicin de los ambulatorios y el nfasis
en la atencin a ese nivel, y en los programas de carcter preventi-
vo y de diagnstico y tratamiento precoz. La solucin a los proble-
mas de salud debe ser vista como una actividad poltica decidida
por un colectivo, que trasciende el mbito de la enfermedad, de lo
curativo, para insertarse dentro de los problemas generales de la
sociedad, del Estado y de la situacin concreta de las comunida-
des. Se trat de implementar un cambio en la manera como se con-
ciben, se organizan y se planifican los servicios de salud, a travs
de estrategias de atencin integrativas, humanas y participativas que
respondieran a la misma dinmica y comportamiento de la pobla-
cin, y mejorar la capacidad resolutiva hospitalaria desde enfoques
gerenciales y administrativos modernos que permitieran lograr una
mayor eficacia y eficiencia en las intervenciones de problemas com-
plejos de salud.
Los centros de formadores merecen un anlisis aparte. La uni-
versidad nunca ha formado los mdicos que el pas necesita, hemos
dicho, pero tambin ha venido formando para el sistema de salud

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que tenemos. Es esta una formacin que privilegia lo biolgico e

individual; lo curativo sobre lo preventivo; la especializacin or-
ganicista sobre la medicina integral; y se sigue favoreciendo la me-
dicalizacin de la salud. Los estudios y pasantas se hacen en los
grandes hospitales, para ver problemas complejos, avanzados, ter-
minales o exticos, nada que ver con lo que requieren las mayoras
de la formacin del mdico. Eso, en contraposicin a una formacin
hecha desde la salud y la promocin de la vida y la prevencin de
las enfermedades.
Avanzamos hacia el concepto de que las polticas de salud de
un Estado no pueden ser producto de decisiones parceladas, tubu-
lares o corporativas de una sola organizacin. Por ello, la restruc-
turacin del Ministerio se haca necesaria como una tarea dirigida a
replantear su misin, competencias y funciones, en una situacin
en la que:

a) el Estado asume la responsabilidad principal de garantizar y

velar por la salud de la poblacin, adquiriendo un papel tras-
cendental como funcin del Ministerio el financiamiento y la
rectora de las polticas pblicas en salud (Artculo 87 de la Cons-
titucin Bolivariana);
b) la propuesta de que la prestacin y gestin de los servicios se
traslada a los gobiernos regionales y locales torna vital fortale-
cer la capacidad coordinadora, articuladora y reguladora del Mi-
nisterio (Artculo 88 de la Constitucin Bolivariana);
c) y la poblacin en su dinmica, realidad y necesidades propias
pasa a ser el centro de la reorganizacin de la atencin, otorgn-
dole al Ministerio la obligacin de promover y respaldar enfo-
ques innovativos, flexibles e integrales que permitan la partici-
pacin plena de los ciudadanos (Artculo 89 de la Constitucin
Bolivariana).

Es decir, nos propusimos entonces una reforma que tocara los

elementos estructurales del sistema, en sintona con los postulados
recogidos en el texto constitucional:

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LA PROMOCIN DE CALIDAD DE VIDA COMO CENTRO

DE LA POLTICA PBLICA

En el contexto del compromiso de ampliacin de derechos socia-

les continuamos la gestin de salud del gobierno bolivariano. Como
Ministra del ahora Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS),
ente rector de las Polticas Pblicas en Salud y Desarrollo Social, y
por mandato de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Ve-
nezuela, nos correspondi continuar diseando una gestin obliga-
da a garantizar y asegurar derechos consagrados en ella.
Se trataba de identificar y fijar pautas para ejercer de manera efi-
caz y eficiente esta rectora y para facilitar la formulacin y coordi-
nacin de polticas con una direccin conceptual y tica diferente de
las concepciones tradicionales. Iniciamos as un proceso de restruc-
turacin organizativa y funcional, para avanzar en la conformacin
de una nueva institucionalidad pblica, orientada a desarrollar con-
diciones idneas para responder a las necesidades y expectativas
de la poblacin y, al mismo tiempo, para incrementar la capacidad
estratgica gubernamental en la formulacin de polticas, planifica-
cin y coordinacin de acciones y la regulacin de sectores que en
la vida pblica tienen competencia en lo que a salud y desarrollo
social se refiere.
Simultneamente, la carencia existente en materia de un pensa-
miento conceptual y sistemtico para abordar lo pblico desde una
visin distinta a la convencional, nos llev a iniciar un proceso de
construccin colectiva, teniendo como referentes el Plan de Desarro-
llo Econmico Social 2001-2007 y su eje de Equilibrio Social, el Pro-
yecto de Ley Orgnica de Salud y el Proyecto de Ley de Seguridad
Social. Iniciamos la formulacin del Plan Estratgico Social (PES),
como un trabajo colectivo con un intenso proceso de discusin, de
intercambio, de reflexin, entre los equipos directivos y tcnicos del
Ministerio, con participacin de diversos actores nacionales y el
apoyo solidario de amigos y amigas dedicados al quehacer de las
polticas pblicas en la Amrica Latina; todos y todas aportaron lo
mejor de sus saberes, de su quehacer, de sus experiencias e ideales.

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La construccin de un nuevo pensamiento, en momentos de in-

tensos procesos de cambios polticos y sociales, fue motivo esencial
de este esfuerzo. Trascender nuestras viejas e inertes instituciones
y proponer otras visiones que terminen por derrotar las tendencias
que en el pasado jugaron a la regresividad de lo pblico y a apar-
tarlo de su funcin primordial: responder a las necesidades socia-
les de la gente.
El Plan se asumi como un vehculo que nos condujera hacia el
desarrollo de sustantivos en las condiciones de salud y calidad de
vida de la poblacin, en busca de una nueva racionalidad valorativa
y prctica de las polticas pblicas: el imperativo tico de respon-
der a las necesidades sociales y garantizar la universalizacin de
derechos con equidad, en la medida que mejora las condiciones
materiales y sociales de vida, para todos y todas. Se supone igual-
mente que mediante la participacin protagnica de los hombres y
mujeres de nuestro pas se viabiliza un proceso que de manera per-
manente y sistemtica har posible que se alcancen altos niveles
de salud y calidad de vida, en un ambiente de equidad en lo eco-
nmico, lo social, lo poltico y lo cultura, de gnero; en definitiva,
en el que posibilite una ciudadana arraigada en el espritu demo-
crtico y de justicia social.
En esta perspectiva, las polticas pblicas de salud adquirieron
como propsito la universalizacin de derechos sociales y la ga-
ranta efectiva de acceso a los servicios y bienes en forma gratuita y
sin ningn tipo de discriminacin o barreras que la impidan o limi-
ten. Entendemos la equidad aqu como igualdad de oportunidades
en la diversidad, que es propia de la complejidad de lo humano y
de los contextos particulares donde se desenvuelve y discurre la
vida de las personas.
Esto quiere decir que la equidad reconoce y dimensiona las di-
ferencias, con el propsito de impedir una distribucin desigual e
injusta del poder y los recursos, y tiene presente que para alcanzar
una igualdad plena es indispensable cerrar brechas histricamente
constituidas, que se expresan en diferencias entre hombres y muje-
res, grupos sociales, territorios, pueblos indgenas, etnias, etc.

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La equidad debe tener expresin en oportunidades de acceso

en los servicios, en las polticas y en la distribucin de los recursos.
Esto significa asegurar los servicios, su ubicacin, sus normas y las
ofertas de atencin; las polticas que dictan sus objetivos y lgica
de funcionamiento, y los recursos financieros y tcnicos asignados,
deben ser igualmente equitativos a la diversidad, magnitud y exi-
gencias de las necesidades de la poblacin.
Tambin la comunicacin es un mbito que requiere de la equi-
dad, pues los esquemas de relacin, los conceptos, estereotipos,
valores y creencias transmitidos a travs del lenguaje y aplicados
en prcticas de trabajo, tienen efecto en el acceso y determinan con-
ductas y expectativas, modos de ser y pensar, roles y espacios per-
mitidos o prohibidos, derechos y deberes. Se trata de construcciones
simblicas que son parte de las relaciones de poder, lo cual implica
que la equidad debe estar contenida tambin en las formas a tra-
vs de las que se relacionan unos y unas con otros y otras, por
ejemplo, en las estructuras y procesos de toma de decisiones, en la
construccin de capacidades y los saberes; esto tiene que ver con
el empoderamiento social.
Pero la equidad en el acceso se debe expresar adems en la re-
duccin de las brechas de condiciones de calidad de vida y salud,
pues el acceso por s solo no cambia las bases de produccin de los
desequilibrios, ya que la insercin que las personas y grupos hu-
manos tienen en la vida econmica, social, poltica y cultural, es
diferencial. Ello es lo que determina oportunidades y diferenciales
de condiciones materiales, sociales, fsicas y espirituales. Las bre-
chas por inequidad expresan los desequilibrios de oportunidades
a la riqueza, al poder y al bienestar, acumulados a lo largo del tiem-
po. Por eso, aunque se reduzca la mortalidad infantil promedio de
una poblacin, no se impacta simultneamente en el nmero de
muertes infantiles de determinados grupos y espacios territoriales,
pertenecientes a esta misma poblacin.
Es por ello que nuestras respuestas sern realmente equitativas
cuando las adaptemos al tamao, complejidad y tiempo de las ne-
cesidades, con polticas y esfuerzos sistemticos y articulados en lo

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poltico, lo econmico y lo social, y cuando consideremos el impac-

to que los problemas han tenido en la calidad de vida y salud de
todas las personas.
El Plan Estratgico Social (PES) reconoce que el tema de la cons-
truccin de ciudadana es sustantivo como poltica pblica para
un ejercicio democrtico participativo de los ciudadanos y ciuda-
danas. Que la ciudadana debe ser entendida como una identidad
sociopoltica y un espacio de realizacin de derechos, y se afecta
por las identidades y condiciones de la vida de hombres y mujeres,
sus expectativas y oportunidades para hacer posible los derechos
constitucionales. Que se materializa en un ambiente de correspon-
sabilidad entre las personas y el Estado, en el que impere el derecho
y la justicia como norma que oriente las prcticas que identifiquen
necesidades, organicen servicios y diseen programas de atencin
para incidir sustantivamente en la salud y en las condiciones de
vida de las personas.
La participacin de las personas y las comunidades es imprescin-
dible para construir sujetos conscientes de derechos, conscientes
de sus condiciones de vida y activos defensores de sus derechos.
Para ello, la participacin debe estar orientada a generar procesos
sociales de organizacin de respuestas colectivas, dirigidas a mejo-
rar y lograr oportunidades equitativas de calidad de vida y salud, y
a convertir a los sujetos sociales en creadores y realizadores de su
propio desarrollo.
Una ciudadana participativa y protagnica constituye una ga-
ranta importante para hacer del ejercicio de la vida diaria y el fun-
cionamiento de las instituciones un instrumento exitoso en la lucha
contra inequidades, para cerrar brechas de exclusin, para garanti-
zar un seguimiento permanente a la forma en que se desarrolla y
funciona la institucionalidad; a saber, lo que se suele definir como
contralora social. En sntesis, como garanta para una institucio-
nalidad que hace de la funcin pblica un ejercicio que atiende por
igual a todos y todas, que entiende que el rescate de lo pblico es
condicin importante para hacer realidad todos y cada uno de los
elementos que estn consagrados en la Constitucin.

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El eje diseado desde nuestra experiencia en Venezuela tuvo

que ver con la necesidad de continuar avanzando en la tarea de
hacer realidad el Derecho a la Salud de todas las mujeres y todos
los hombres, como derecho irrenunciable y componente fundamen-
tal del derecho a la vida y al bienestar. Y lo hicimos convencidas de
la estrecha relacin entre el derecho a la salud y las condiciones de
vida, con el derecho a oportunidades de condiciones para superar
la pobreza, las restricciones del mercado de trabajo, las enferme-
dades y todo aquello que afecta las posibilidades para una vida dig-
na, la erradicacin de la violencia y la discriminacin en todas sus
manifestaciones. El derecho a la alimentacin, a la proteccin, al
estudio, al trabajo, a un medio ambiente que posibilite la vida como
derecho de todos y todas, hoy consagrados en la nueva Constitu-
cin bolivariana.
Desde esa perspectiva, la salud y calidad de vida se convierten
en el principal eje poltico integrador de esta nueva orientacin,
que la concibe como derecho humano y social inherente a la vida.
Un bien de relevancia pblica superior y un espacio de articulacin
intersectorial, sustentado en un compromiso de corresponsabilidad
entre todos los sectores pblicos.
Intentamos materializar este cambio de paradigma en un modo
de gestin y atencin orientado a responder, como imperativo tico-
poltico, a las necesidades sociales de todas las personas y colecti-
vos, en sus expresiones diferenciales de condiciones de vida, for-
mas de produccin, reproduccin econmica y social, y dinmica
de apropiacin territorial. Este cambio debe responder a la posible
la universalizacin de los derechos y la materializacin de oportu-
nidades equitativas a mejores condiciones de calidad de vida, como
requisito indispensable para el logro de la justicia social.
Entendimos igualmente que el ejercicio democrtico participati-
vo, en una institucionalidad en construccin, slo se posibilita dn-
dole contenido al principio de corresponsabilidad y al protagonismo
contenido en la Constitucin, pues de esa manera los sujetos socia-
les sern en definitiva los garantes de un modelo social fundado en
la justicia.

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Esta propuesta de Plan Estratgico Social (PES) se propone como

un instrumento dinmico, y como tal es susceptible de modificacio-
nes, en la medida que la prctica y el pensamiento as lo indiquen;
se le acepta como un desafo al pensamiento, en su bsqueda de
referentes y fundamentos para contribuir a la conformacin y orga-
nizacin de quienes, desde diferentes responsabilidades y espacios,
mostramos preocupacin por estos temas, tanto a nivel nacional
como en este continente. Sobre todo, en tiempos en que un pensa-
miento nico busca uniformar la conciencia colectiva y, de esta ma-
nera, ejercer una tirana sobre la accin del Estado; cuando la cultura
asociada al pensamiento dominante hace que la poltica aparezca
enmascarada en un discurso tcnico-cientfico que no modifica en
lo sustantivo la realidad cotidiana de las personas.
Ello requiere decisin poltica para recuperar la institucionali-
dad de las polticas sociales, transformar el espacio de lo pblico,
corregir la fragmentacin, el debilitamiento y la desarticulacin de
las funciones del Estado relacionadas con lo social, transformar el
espacio de los recursos humanos (sensibilidad y capacidades) y fi-
nancieros disponibles, cambiar modelos, atrevernos a innovar para
responder a las prioridades del pas.
El Plan Estratgico Social funciona como estrategia de concer-
tacin para alcanzar lo que queremos lograr: la Agenda estratgica
por la Salud y el Desarrollo Social. Es estratgica porque es un ins-
trumento que debe concentrar toda la energa, creatividad y capaci-
dad de movilizacin, en la solucin de problemas estructurales.
Por lo tanto, la construccin de la Agenda exige la compresin de
la causalidad, la definicin de los nudos crticos y la identificacin
de la centralidad de la intervencin; surge de un proceso que pro-
blematiza y concerta la representacin de la realidad, la representa-
cin de necesidades por grupos de poblacin y en territorios espe-
cficos, para luego establecer cmo cumplir con las metas definidas
como prioritarias.
La Agenda exige buscar alianzas y fortalecer a los actores que
tiene capacidad de impulsar la transformacin, los liderazgos socia-
les que puedan apoyar, los liderazgos comunitarios, los liderazgos

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de los profesionales y trabajadores de salud, que pueden apoyar y

desarrollar las polticas.
Es poltica porque hay que identificar, movilizar e incluir a to-
dos los agentes en torno al proyecto poltico social, lo cual nos obli-
ga a ir ms all, incluso de las divisiones poltico-administrativas
del pas; se trata de una poltica pblica que requiere del apoyo de
muchos campos polticos distintos, alrededor de los desafos de la
sociedad, de los problemas que agobian a la sociedad. Lo que se
incluye en la Agenda es un posible elemento de concertacin, es lo
que permite que la gente se identifique con la propuesta de forma
concreta y se comprometa.
Ejemplo de tales agendas son las que se han venido firmando
entre el Ministerio de Salud y Desarrollo Social y los Gobernadores
y Gobernadoras de Estados, los convenios de cogestin asumidos
con Alcaldas, y otros asumidos con organismos de la sociedad or-
ganizada; todas ellas expresan el compromiso de combatir los pro-
blemas que atentan contra el desarrollo de la autonoma en cada
etapa de la vida humana, de formular e implantar polticas de pro-
teccin y calidad de vida en cada etapa de la vida: poltica de pro-
teccin y calidad de vida de la infancia, poltica de proteccin y
calidad de vida de los adolescentes y de los grupos ms excluidos.
Tanto la poltica de proteccin y calidad de vida de los pueblos in-
dgenas, como la poltica de proteccin y calidad de vida a las per-
sonas que viven con discapacidad, son ejemplos de esto.
En forma simultnea se piensa en ejes verticales denominados
mbitos de desarrollo de la autonoma, que sern punto de par-
tida para proyectos dirigidos a enfrentar los mbitos de problemas
que atenten contra el desarrollo de la autonoma a lo largo del ciclo
de vida, desde la infancia hasta la ancianidad. Son estos los Pro-
yectos para el Desarrollo de la Autonoma, a travs de los cuales
construiremos las repuestas para enfrentar las causas y determinan-
tes que impiden el pleno disfrute de los derechos sociales, de mane-
ra continua y permanente desde la gestacin hasta la ancianidad.
Por ltimo, la perspectiva de gnero, las consideraciones etnias-
razas que involucran a los pueblos indgenas, el enfoque de desa-

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rrollo humano por territorios y la perspectiva de territorios sociales

se convierten en los ejes transversales articuladores de las respues-
tas. De esta manera, se busca que desde una perspectiva integral
las polticas pblicas garanticen derechos a todos y todas, sin ex-
clusin o barreras de ningn tipo, a fin de garantizar la bsqueda
de la equidad. El compromiso es construir una sociedad integrado-
ra, generosa, abierta y solidaria de convivencia y bienestar, de con-
fianza y respecto a nosotros mismos.
Si tuviera que hacer una sntesis, a manera de conclusiones, dira
lo siguiente:
En Venezuela el gobierno bolivariano ha asumido un compromi-
so tico y poltico con el pueblo venezolano, reflejado en una accin
de gobierno que asumi los principios constitucionales dirigidos a
garantizar los derechos sociales con universalidad y equidad, a res-
ponder a las necesidades de calidad de vida y salud de nuestra po-
blacin; compromiso este que define nuestra praxis poltica.
Esto significa direccionar los esfuerzos hacia el desarrollo de cla-
ras directrices polticas y estratgicas, resumidas en:

Enfatizar y profundizar la concepcin integral de la salud y la

promocin de calidad de vida, como el eje del quehacer pbli-
co con el desarrollo de planes, proyectos y programas orienta-
dos bajo la estrategia de promocin de calidad de vida y salud y
con el desarrollo de esfuerzos transectoriales para enfrentar los
serios problemas de exclusin, marginacin y pobreza; desa-
rrollar estrategias y mecanismos de promocin de la calidad de
vida de los grupos de poblacin en todas las etapas de su vida;
y operacionalizar el compromiso con la calidad de vida de nios,
nias y adolescentes, a travs de diferentes iniciativas y proyec-
tos como el plan de identidad nacional, el fortalecimiento de la
atencin integral para promover salud y calidad de vida a nios
y nias; proyectos para garantizar inclusin y derechos y la aten-
cin integral a los distintos grupos poblacionales (tratamiento
de la diferencia), las mujeres, las personas de la tercera edad,
las personas con discapacidad, los pueblos indgenas.

685
 L IMA , 2004

Fortalecer el concepto de la institucionalidad pblica y de demo-

cratizacin del poder, a travs de una real descentralizacin y re-
definicin de las funciones de los estados y la participacin real
de la poblacin en las decisiones y la gestin pblica para llevar
adelante los grandes retos que garanticen los derechos sociales;
lo cual pasa por priorizar la construccin progresiva de un siste-
ma pblico nacional de salud intergubernamental, descentrali-
zado y participativo, que incluya iniciativas para la creacin de
espacios de participacin social en salud, tanto de la sociedad
como de los diferentes niveles de gobierno.
La construccin de agendas pblicas y sociales para garantizar
calidad de vida y salud, con gobiernos regionales y locales y con
la participacin activa de la sociedad organizada.
El fortalecimiento progresivo de la rectora ministerial y de sus
capacidades reguladoras para llevar adelante las polticas de pro-
mocin de calidad de vida y salud en todo el mbito nacional, y
particularmente la transformacin estructural del ministerio.
La constante lucha por adelantar la discusin en la Asamblea
Nacional y aprobar el proyecto de ley orgnica de salud, instru-
mento legal y poltico fundamental para acentuar y garantizar
los cambios estructurales del sistema de salud en el pas, a fin
de desarrollar y consolidar las bases para la creacin de un sis-
tema pblico de salud, universal, equitativo y no discriminatorio
La creacin de espacios de capacitacin y formacin de los equi-
pos de gestin de los gobiernos locales y sus comunidades en la
formulacin, desarrollo e implementacin de proyectos para pro-
mover calidad de vida y salud en sus territorios sociales; como
respuesta al reto de avanzar en proporcionar a nuestros traba-
jadores y trabajadoras de salud, las herramientas conceptuales
y operativas para desenvolverse en las diferentes realidades de
nuestras poblaciones excluidas, con el concepto de universali-
zacin de derechos.
Profundizar y ampliar los logros relacionados con el mejoramien-
to de indicadores de salud de la poblacin, por ejemplo, aque-
llos relacionados con la mortalidad infantil y materna, con la

686
 L IMA , 2004

ampliacin de cobertura de atencin infantil, con el acceso a me-

dicamentos en enfermedades de larga duracin y alto costo.
El posicionamiento de la poltica impulsada por el gobierno na-
cional para promover en la agenda internacional polticas diri-
gidas a la garanta de los derechos, y lograr acuerdos y compro-
misos en esta materia (Fondo Humanitario, Carta Social en la
OEA).
El desarrollo de una Estrategia que promueva las redes sociales
a nivel comunitario y avance en la consolidacin de la Red de
Atencin Primaria Integral Barrio Adentro. Una estrategia de
coordinacin y articulacin intersectorial para la gestin de po-
lticas pblicas, para acometer con celeridad, sustentabilidad y
eficiencia respuestas integrales a las necesidades sociales de los
habitantes de los sectores ms excluidos en todo el pas, con am-
plia participacin de las comunidades organizadas.

Hay mucho por hacer an en nuestro pas, como bien seala el

Presidente Chvez, nuestra lucha es una lucha que apenas comien-
za. Tenemos pendiente consolidar y fortalecer las estrategias que
nos permitan avanzar en este reto de consolidar un nuevo modelo
de institucionalidad y quehacer pblicos, para dar respuesta a ne-
cesidades sociales y para avanzar definitivamente al logro de la
equidad. Esos son los desafos que hemos iniciado y que debemos
consolidar.
La Revolucin bolivariana es un proyecto vivo y posible, y nues-
tros esfuerzos se centran en convertirla en realidad.
Desde la Constitucin bolivariana, con la democracia protagnica
y corresponsable, como consigna vlida y como principio para fun-
damentar una tica que nos permita construir un referente cultural
y sacar del desvn de la historia negada nuestros mejores trofeos
para un imaginario cultural que haga que los pobres protagonicen
la solucin de sus problemas, que los incluya a la vez que los
dignifica.

687
 L IMA , 2004

AVANZANDO CON LA INTEGRACIN SOLIDARIA

DE LA A MRICA L ATINA

No podemos obviar, cuando hablamos de nuevos escenarios y nue-

vas posibilidades en nuestro continente, el papel de los procesos
de integracin. Y es que ms all de lo econmico y comercial, la
integracin latinoamericana debe ser un proceso que nos permita
converger hacia posiciones comunes para dar respuesta a los ms
agudos problemas que marcan el siglo XXI: la exclusin social y la
pobreza.
De manera pues que la integracin debe plantear el desafo
que significa desarrollar potencialidades y fortalecer lazos histri-
cos entre nuestras naciones hermanas, a fin de lograr un desarrollo
autnomo.
A este proceso le debemos construir un escenario ampliado, un
escenario hacia el imaginario cultural de los pueblos hermanos que
haga nfasis en el desarrollo de agendas comunes que lo llenen de
contenido, con el diseo y ejecucin de polticas pblicas orienta-
das a la mejora de las condiciones de vida, de la ciudadana, como
estrategia que garantice universalizacin de derechos sociales con
rango de derechos humanos. Porque el desarrollo de los procesos
de integracin y de las iniciativas de intercambio, la promocin de
las polticas econmicas y comerciales slo tienen sentido, si los
convertimos en instrumentos para coadyuvar al proceso de fortale-
cimiento y proteccin de los derechos sociales y humanos en nues-
tros pases.
Desde Venezuela, Hugo Chvez Fras viene enfatizando que la
integracin slo ser posible si hacemos de este proceso un foro
democrtico y transparente que tenga como norte los intereses de
las mayoras de nuestros pases. Porque estamos convencidos de
que los efectos de la globalizacin neoliberal slo se podrn enca-
rar con procesos integradores, desde una visin solidaria, colectiva,
democrtica; es decir, desde otras metas, desde otros valores que
hagan de la paz, la democracia y la justicia los puntos centrales de
la lucha contra las inequidades, la exclusin y la marginacin.

688
 L IMA , 2004

Se trata de anteponer al mundo unipolar un mundo pluripolar,

la multipolaridad de la sociedad internacional como escenario de
acuerdos y negociaciones conjuntas que permitan crear espacios
para defender los intereses nacionales y la soberana de nuestros
pueblos. Superar la anacrnica concepcin de la integracin regio-
nal, entendida como una poltica exclusiva de integracin de merca-
dos o de intercambios comerciales, para transformarla con la deci-
sin poltica y el convencimiento que tenemos de que la integracin
es una necesidad para alcanzar una vida digna.
Por ello, los procesos de integracin en marcha en nuestro con-
tinente, entre ellos la suscripcin del Acuerdo de Complementacin
Econmica CAN-MERCOSUR (Venezuela es el socio ms reciente de
este acuerdo), obligan a que tales acuerdos se asuman de manera
predominante en la agenda poltica de los gobiernos, y que den lu-
gar a que se combinen objetivos polticos, econmicos y sociales.
La idea es dejar claro que integrar no es homogeneizar y que nues-
tros procesos de integracin no son ni sern de naturaleza homog-
nea. Por el contrario, reconocern las asimetras, las heterogeneida-
des entendidas como elementos positivos que abren posibilidades
diferentes para desarrollarnos juntos con igualdad y complemen-
tariedad.
Por otra parte, desde la perspectiva de un bloque de integracin
latinoamericano ampliado y cohesionado, debemos encarar tam-
bin otros procesos de integracin con otros bloques. Mantenemos
la posicin de que cualquier acuerdo entre pases debe respetar los
marcos legales, la voluntad popular y la soberana. Es esta poltica
el norte de nuestro posicionamiento en las discusiones del ALCA,
es esta la esencia del ALBA, que pone el nfasis en la lucha contra
la pobreza y la exclusin social y, por lo tanto, expresa los intere-
ses de los pueblos latinoamericanos. El sueo de la integracin es
un viejo sueo de nuestros libertadores, y hoy se convierte en posi-
bilidad, en estrategia fundamental para enfrentar el impacto de la
globalizacin neoliberal en la regin.
Venezuela ha sido abanderada de la integracin latinoamerica-
na ms all del proceso econmico, dando primaca a la dimensin

689
 L IMA , 2004

social dentro de la agenda de discusin, entendiendo que la deuda

social es la principal amenaza contra la estabilidad democrtica y
el desarrollo de la regin. En ese sentido, ha sido nuestra gua pro-
mover esquemas de intercambio, negociacin e integracin con la
comunidad internacional sobre los principios de equidad, recipro-
cidad, solidaridad, democratizacin y bienestar de las poblaciones.
Es imprescindible, por tanto, encarar estos procesos de forma
conjunta, y utilizar una doble estrategia que comprenda la lucha
contra la inequidad y reconozca el papel protagnico de la gente
en los procesos de integracin. El gobierno bolivariano no slo ha
asumido el reto junto a sus interlocutores regionales, sino que de-
sarrolla una serie de estrategias e iniciativas para cancelar la deuda
social acumulada en nuestro pas.
La integracin es un instrumento que puede potenciar nuestras
fortalezas y aminorar nuestras debilidades, si enviamos la clara se-
al al mundo de que tenemos la conviccin poltica y la decisin
de enfrentar esta deuda.

L A A SOCIACIN LATINOAMERICANA DE M EDICINA S OCIAL:

ASUMIR LOS NUEVOS RETOS

No puedo dejar de reflexionar a voz alta esta noche, frente a este

auditorio de presentes y ausentes, sobre lo que ha significado y sig-
nifica hoy para ALAMES trascender como un proyecto poltico a
la posibilidad de lo posible, lo concreto, al espacio de los hechos,
que no es ms que minar, llegar, llenar de contenido el espacio de
la vida de nuestros ciudadanos y ciudadanas latinoamericanos.
Y en esta reflexin quiero traer a los pioneros, los promotores,
los animadores, algunos de ellos hoy aqu presentes, y otros ya no
estn fsicamente pero continan vivos, presentes en nuestros co-
razones y en nuestro accionar cotidiano. De diferentes latitudes de
nuestro continente, de Mxico, Ecuador, Brasil, Colombia, Venezue-
la, Cuba, Chile, Argentina, ellos y ellas hicieron posible este vigo-
roso movimiento que hoy se moviliza desde diferentes formas orga-
nizativas en cada uno de nuestros pases, que incluyen a los Estados

690
 L IMA , 2004

Unidos, Canad y el Caribe. A todos y todas quisiera resumirlos en

el nombre de Juan Csar Garca, en sus enseanzas, en sus valores,
en su compromiso. Su vigencia, cmo valorarlos y transformarlos
en valores-gua, cmo ponerlos en la agenda de los seguidores y
seguidoras de la medicina social, cmo incorporarlos en los proce-
sos de formacin poltica, tan necesarios en estos momentos, como
la nica manera de dejar semilleros para recoger siembra.
Asumir nuestra historia, nuestros fundadores, lo que hemos sido,
lo que somos, y reflexionar sobre todo lo que nos queda por delan-
te, la necesidad de seguir contribuyendo a constituir un proceso
democrtico y participativo, con la formulacin de polticas y de un
proyecto alternativo. Debemos promover, estimular, animar el pro-
tagonismo de los diferentes y variados actores sociales que en cada
uno de nuestros pases se identifiquen con esta necesidad de resis-
tencia y construccin de una alternativa para la dignidad de la vida
y la conquista de la salud como derecho de ciudadana.
Asumir los desafos que nos retan junto al compromiso de una
mayor elaboracin terica, a la reinvencin de prcticas de mayor
solidez organizativa, de mayor comunicacin, de vnculos, a tejer
y fortalecer las redes entre los diferentes grupos e individualidades.
Debemos enmarcar esta reflexin en el contexto y los escena-
rios polticos y sociales de nuestro continente, y muy importante, en
particular, en el escenario de los procesos de integracin, porque
ALAMES es esencialmente un movimiento promotor de procesos de
integracin, de creacin y consolidacin de espacios de debate e
intercambio y de proyectos de una integracin solidaria entre nues-
tros pueblos.
Hay una fuerza histrica-cultural que mueve la bsqueda de los
procesos de integracin en nuestros pases. Esa fuerza reside en la
memoria colectiva de nuestros pueblos, en la resistencia histrica
y en el convencimiento de que los cambios a la situacin que lesio-
na la dignidad de la vida de las personas y los colectivos slo ser
posible a travs de procesos polticos sociales compartidos, proce-
sos de integracin fundados en la tica que promueva el respeto a
la diversidad, solidaridad y la justicia social.

691
 L IMA , 2004

Por ello las propuestas de integracin hoy en marcha entre nues-

tros pases debern nutrirse de la integracin de sus pueblos y trans-
formar esa diversidad tnica, cultural, lingstica, de gnero, en
riqueza.
Nuestro mayor desafi es implementar y fortalecer acciones, crear
dinmicas, articulaciones que coloquen en el centro de esos proce-
sos las necesidades sociales y la promocin de condiciones de vida
dignas para nuestra gente. Vale decir que estos procesos deben po-
sibilitar la construccin progresiva de proyectos comunes de lucha
por la democracia, la justicia social y la equidad.
Si bien este camino recorrido ha sido bueno, ms retador es lo
que falta por recorrer. El escenario de movimientos geopolticos
trascendentes hoy en marcha en la Amrica Latina (Argentina, Bra-
sil, Venezuela, por slo citar algunos, y los espacios de integracin
CAN-MERCOSUR), as como el impacto movilizador que tienen los
movimientos defensores de los derechos humanos, de la soberana,
para las posibilidades de articular y coordinar polticas pblicas di-
rigidas a dar respuesta a la exclusin social, nos indican que este
ha de ser el horizonte a privilegiar en los nuevos tiempos y rum-
bos de ALAMES. Debemos sumarnos para incorporar, para llevar
al interior de esos procesos el fortalecimiento de las luchas polti-
cas por la conquista de la salud como derecho en nuestros pases,
con una participacin mas activa desde los diferentes espacios del
quehacer medico-social en la lucha por las posibilidades de la ciu-
dadana y la dignidad de la vida.
Esto nos confirma la necesidad de construir un liderazgo con
identidad independiente, una integracin que permita reconstruir-
nos por encima de la prdica individualista y discriminante de la
poltica neoliberal, y que se exprese de manera concreta en el bien-
estar de nuestras poblaciones. As, la conquista de la salud como
derecho se debe convertir en requisito fundamental para los proce-
sos de integracin. Los cambios que se impulsen con la integracin
deben favorecer el alcance de estos objetivos.
Es un momento histrico y retador para la activacin poltica de
ALAMES, y tenemos la responsabilidad de participar activamente

692
 L IMA , 2004

en el marco de estos nuevos escenarios, de los procesos de integra-

cin en marcha a lo largo y ancho de nuestros continentes.
Nos exige retomar la propuesta de Agenda como espacio inte-
grador y retador de consensos y tareas, a la vez que espacio abier-
to e incluyente para la accin y la participacin. Una Agenda para
constituirnos y encontrarnos con otros y otras, para sumar fuerzas
y energas y desarrollar un amplio intercambio y fortalecimiento de
vnculos con gente no slo de la salud, sino de la poltica, la cien-
cia, la filosofa, de distintas disciplinas, instituciones acadmicas,
gremios profesionales, con las diversas organizaciones de la socie-
dad, con los nuevos movimientos que se vienen desarrollando a
lo largo y ancho de nuestro continente, los foros sociales.
Juntar fuerzas para avanzar en esa inmensa tarea de lograr, de
conquistar la utopa de que la salud sea un derecho y un bien p-
blico para todos y todas. Que rescate la tica de la vida como ban-
dera de lucha para la defensa de ese derecho universal de una vida
digna para todos y todas en nuestro continente. Una tarea incansa-
ble, una tarea que nos dice todos los das que no podemos renun-
ciar a construir sueos, a alimentar la esperanza por un mundo ms
justo para nuestro continente.
El reto es construir un camino para llegar a conformar unos pa-
ses de hombres y mujeres que sonran y anden con la frente en alto,
orgullosos y orgullosas de participar en la construccin de sus pro-
pias vidas; ser ciudadanos y ciudadanas vencedores y vencedoras,
que entienden que en el bal de nuestros antepasados hay fuerza
suficiente para fortalecer la madera que nos constituye y nos hace
hijos e hijas dignos y dignas de los primeros habitantes de este con-
tinente y mezcla honrosa de quienes vinieron de todas partes.
Reto inmenso para hombres y mujeres que creemos que es po-
sible construir una nueva utopa para nuestros pueblos. Que cree-
mos que no hay una verdad nica, que es posible y necesaria la
integracin solidaria, entre nuestros pueblos, la globalizacin de la
solidaridad.
Para esta tarea, hoy es ms necesario que nunca el compromiso
que significa ser miembro de ALAMES.

693
 L IMA , 2004

La salud pblica frente al negocio farmacutico:

poltica de medicamentos genricos.
El caso de Chile*

Jaime Seplveda Salinas

I NTRODUCCIN

La globalizacin del modelo econmico neoliberal, la revolucin

en las comunicaciones, la informtica y los avances cientfico tec-
nolgicos, entre otros hechos, han tenido un enorme impacto en la
situacin de salud de la poblacin de los pases subdesarrollados.
Los cambios en la estructura productiva de bienes y servicios, la
apertura de los mercados, la redefinicin del Estado y, en especial,
el traslado al mercado de las polticas sociales, se reflejan en nue-
vas formas de enfermar y en nuevas respuestas sociales, en las cua-
les el sujeto pasa a ser un consumidor, muchas veces irracional, de
una provocativa oferta inequitativa de seguros, servicios mdicos
y medicamentos, ahora transformados en mercancas que buscan
realizar sus valores de cambio muchas veces desnaturalizando su
valor de uso.
La trasnacionalizacin de las inversiones de las grandes empre-
sas en estos rubros no tiene fronteras. Su poder para imponer a los
Estados determinados comportamientos afines a sus intereses ga-
nanciales es indito en la historia del capitalismo mundial. Las con-

* Palabras en el IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social, celebrado

en Lima, Per, entre el 11 y el 15 de agosto de 2004.

694
 L IMA , 2004

secuencias sobre la salud pblica son acumulativas y su balance en

general es negativo y de pronstico incierto.

D ERECHOS TRANSFORMADOS EN MERCANCAS:

SU OPERACIN EN EL COMERCIO MUNDIAL

La importancia que ha alcanzado el mercado de los servicios ha sido

relevante, y cabe destacar tanto las inversiones como las privati-
zaciones ocurridas en esos sectores y, particularmente, en el campo
sanitario. La impronta de las llamadas reformas de salud en nues-
tros pases ha sido compatibilizar la oferta pblica de seguros y servi-
cios con aquella de los sectores privados, con el propsito eufems-
tico competitivo y regulado de corregir inequidades, hacer
ms eficiente el uso de los recursos, conseguir una mayor partici-
pacin del usuario y, con todo ello, un mejor nivel de salud de la
poblacin. Cabe recordar la gran magnitud de recursos que se mue-
ven en esta rea, de los cuales una proporcin significativa que pro-
media entre un 20 y un 25% corresponde a gasto en medicamentos.
Desde otra mirada, la comercializacin de reconocidos derechos
universales como la educacin, la seguridad social, la salud, se ve
claramente reflejada en el rol que juega la Organizacin Mundial
de Comercio (OMC). Creada en 1995, la OMC integra actualmente a
146 pases y se regula mediante acuerdos como el GATS (Acuerdo
General sobre Comercio y Servicios), el GATT (Acuerdo General so-
bre Comercio y Aranceles) y el TRIPS o ADPIC (Acuerdo Relativo a
los Derechos de Propiedad Intelectual).
El GATS representa un proceso progresivo de liberalizacin de
los servicios, entendido como su privatizacin, en beneficio de las
grandes multinacionales en el contexto de un mundo de economas
abiertas. Se busca homologar los servicios a mercancas transables
sujetas a las normas de intercambio comercial establecidas en la
OMC. Se desvirta as su carcter esencial de bien pblico. Esos
mercados tienden a la concentracin (monopolizacin) y su regu-
lacin debera exigir, al menos, una fuerte fiscalizacin sustentada
en leyes, la defensa de la libre competencia y de los usuarios, inde-

695
 L IMA , 2004

pendientemente de las empresas y del poder poltico. En el caso

del ADPIC, el tema de las patentes aplicadas a los medicamentos
constituye un ejemplo de monopolio y una amenaza al libre acce-
so a estos insumos bsicos para atender la salud de la poblacin.

EL PODER DE LA GRAN INDUSTRIA FARMACUTICA

Uno de los monopolios tecnolgicos ms prsperos es la produc-

cin y comercializacin de medicamentos. Las diez empresas farma-
cuticas ms grandes del mundo: Pfizer + Pharmacia, Glaxo Smith
Kline, Merck &Co., Bristol-Myers-Squibb, Astra Zeneca, Aventis,
Jonson&Jonson, Novartis, Wyeth, Ely Lilly, pasaron de acaparar un
47%, a un 58,4% del mercado mundial farmacutico, entre el 2002
y el 2003 (este mercado alcanza los 322 mil millones de dlares).1
Los consumos de estas empresas se realizan, en un 88%, en los
Estados Unidos, la Unin Europea y Japn.2
Estos pases controlan alrededor del 97% de los gastos mundia-
les en materia de investigacin y desarrollo. Si bien los gastos han
crecido, es cada vez ms difcil descubrir medicamentos innova-
dores.3 Los estudios revelan que slo un 22% de los nuevos medi-
camentos que ingresaron al mercado en las dos ltimas dcadas
son innovaciones verdaderas para la teraputica. Segn Laing4 en
los Estados Unidos el tratamiento de primera lnea para el 96% de
todos los problemas mdicos requiere slo de trescientos veinte
medicamentos.
En un anlisis realizado por economistas de la Universidad de
Qubec,5 se concluy que la industria de medicamentos es la ms
rentable del mundo, con un crecimiento de ingreso neto mayor al
84% y un aumento del gasto en investigacin y desarrollo de slo
un 48%. Otro estudio publicado por Public Citizen6 revela que la
industria farmacutica gasta solamente la quinta parte de lo que
proclama en la investigacin y desarrollo de nuevos medicamen-
tos. Los documentos del Instituto Nacional de Salud de los Estados
Unidos muestran que una parte importante del gasto se hace con
fondos pblicos. Por otra parte, se muestra que la inversin de la

696
 L IMA , 2004

industria farmacutica en promocin y mercadeo es mayor que la

que se dedica a la Investigacin y Desarrollo (I&D). En el ao 2000,
las quinientas compaas ms importantes dedicaron un 30% de
sus ingresos al rubro mercadeo y comercializacin y tan slo un
12% a I&D. La mayora de las investigaciones no dirigen sus esfuer-
zos a dar respuesta a los desafos de las enfermedades que asolan
a los pases subdesarrollados, sino que buscan bsicamente garan-
tizar el retorno de utilidades en los grandes mercados de los pases
ricos.

M ERCADO OLIGOPLICO , COMPETENCIA DE GENRICOS

Y DESAFOS DE NUEVOS PRODUCTOS

Los nuevos medicamentos que ingresan al mercado se benefician de

los Acuerdos de la OMC sobre Derechos de Propiedad Intelectual,
relacionados con el Comercio (ADPIC), lo que significa bsicamen-
te derecho a patentes y a su exclusiva comercializacin por plazos
que se extienden a veinte aos. En ese perodo, la patente se prote-
ge contra la competencia de copias de genricos del producto in-
novador.
Resultado de las flagrantes contradicciones que han debido en-
frentar los pases ante la obligacin de proteger patentes y, por otro
lado, garantizar a la poblacin el acceso a medicamentos, la OMC
tuvo que reconocer en noviembre de 2001, en la llamada Declara-
cin de Doha, que el Acuerdo de los ADPIC deber ser interpre-
tado y aplicado de manera que apoye el derecho de los Miembro
de la OMC de proteger la salud pblica y, en particular, de promo-
ver el acceso a medicamentos para todos, adems de precisar la
libertad que tienen los pases de llevar a cabo importaciones para-
lelas de medicamentos patentados (comprar afuera a menor pre-
cio) y de conceder licencias obligatorias para que un tercero pueda
producir un determinado genrico, rplica de uno patentado.
En busca de mayores beneficios, la gran industria farmacutica
se ha ido fusionando. En actualidad diez grandes conglomerados
se reparten el mercado mundial, a travs de sus marcas y patentes

697
 L IMA , 2004

en determinadas categoras teraputicas. El desarrollo de la biotec-

nologa, la ingeniera gentica, la manipulacin de clulas madres,
entre otros avances, significa un probable salto tecnolgico que ven-
dr a revolucionar el campo de la industria farmacutica. El control
por patentes de ese conocimiento plantea el dilema tico de usarlo
en beneficio de toda la humanidad o circunscribirlo a quienes pue-
dan pagar los elevados costos de una supuesta amortizacin de gas-
tos de investigacin, a travs de la proteccin patentaria.
Hoy en da se discute la pertinencia de que sea la comunidad
internacional la que asigne recursos para llevar adelante los desa-
rrollos que implica hacerse cargo de las lneas de investigacin que
lleven a resultados de utilizacin universal, sin la restriccin comer-
cial de patentes o marcas.7

MEDICAMENTOS Y TRATADOS DE LIBRE COMERCIO

En el marco de la apertura internacional de los mercados, el mun-

do globalizado avanza hacia la conformacin de grandes bloques
econmicos liderados por las grandes potencias. En una negocia-
cin con treinticuatro pases de la regin, los Estados Unidos pre-
tenden alcanzar en el 2005 el llamado Acuerdo de Libre Comercio
de las Amricas (ALCA). La estrategia busca conseguir acuerdos
previos bilaterales con pases o subregiones, de manera que se
vaya desarmando la vocacin integrista del Mercosur o del Merca-
do Andino.
En el tema que nos interesa, la industria farmacutica norteame-
ricana ha ejercido y contina ejerciendo, por intermedio del organis-
mo corporativo de las grandes empresas (PhRMA), una escandalosa
presin a travs del Departamento de Comercio de EEUU, para con-
seguir que los pases que negocian los Tratados (ya pactaron Chile
y Centroamrica), acepten condiciones que van ms all de ADPIC
respecto a la proteccin otorgada por las patentes (ADPIC-plus).
Uno de los recursos utilizados es pretender adelantar la comer-
cializacin del producto antes de que se autorice la patente, pro-
tegiendo su exclusividad a travs de la argucia de reclamar la pro-

698
 L IMA , 2004

teccin de informacin no divulgada, la que no podra ser utilizada

para apoyar el registro de genricos, con lo cual el monopolio de
veinte aos puede extenderse a veinticinco y ms. Se trata en esen-
cia de impedir la entrada oportuna de medicamentos genricos que
compitan con sus marcas.
La negociacin de los tratados es tcnicamente compleja y se
realiza prcticamente en secreto, sin que la sociedad civil se entere
ni participe (en Colombia, los Estados Unidos condicionaron la re-
novacin de las preferencias arancelarias a la expedicin del De-
creto 2085, que protege la informacin no divulgada y le cierra el
registro a genricos. En Costa Rica el Colegio Mdico manifest su
oposicin a ese tipo de clusulas instalado en el TLC de la regin).
En suma, se trata de imponer leyes que protejan el gran negocio
de los medicamentos (patentes y marcas), por encima de la salva-
guarda del derecho a la salud y del acceso equitativo a medicamen-
tos genricos de calidad y costo accesible, indispensables para res-
ponder a las necesidades de la poblacin. El impacto que en la salud
pblica tiene la restriccin de acceso a genricos es sin duda tras-
cendente y los gobiernos no deberan negociar nada que signifique
instalar tal tipo de prebendas.8
Frente a esa ofensiva de las transnacionales y de sus represen-
tantes locales se ha creado un movimiento de toma de conciencia,
organizacin y denuncia, en el que participan, entre otros, OXFAM,
AIS, Mdicos sin Fronteras, agrupaciones de pacientes portadores
de VIH-SIDA. En fecha reciente un tribunal de Tailandia dio la ra-
zn a un recurso de proteccin entablado por pacientes portadores
de VIH/SIDA contra Bristol Myers Squibb, a partir del reconocimien-
to de los medicamentos como bienes que estn por encima de las
lgicas comerciales, segn se deduce de la Declaracin de Doha.9

L OS PROCESOS DE REFORMA, LA POLTICA DE MEDICAMENTOS

Y LOS INTERESES EN JUEGO

En el marco de los modelos de apertura neoliberal y del reposicio-

namiento funcional del Estado que impulsa la mercantilizacin de

699
 L IMA , 2004

las polticas sociales, los pases de la regin han llevado adelante

distintas modalidades de instalacin de procesos de reforma en sa-
lud, algunos de los cuales dedican cierta atencin al tema del acce-
so y la calidad de los medicamentos, como respuesta a la presin
de los mayores costos y a las demandas de la poblacin por tener
acceso equitativo a medicamentos. La principal orientacin de las
autoridades de salud ha sido, en general, la bsqueda del fortaleci-
miento de una poltica de genricos de calidad, equivalente a la
de los innovadores y de racional uso. La reaccin ha venido de los
grandes intereses que hacen del medicamento un gran negocio y
de quienes consciente o inconscientemente son instrumentalizados
por esos intereses (sectores econmicos, polticos de todos los co-
lores, acadmicos, mdicos, qumico farmacuticos, etc.).

C HILE Y LA TENTATIVA DE INSTALAR Y DESARROLLAR

UNA POLTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS

En el espacio de la reforma y frente al desafo de una progresiva

inequidad de acceso y distorsin del mercado que ha llevado a un
sostenido e irracional consumo de medicamentos, se plantea una
propuesta general de poltica, cuyos ejes centrales estn dados por
el establecimiento de un Formulario Nacional de Medicamentos, el
mejoramiento de la calidad en exigencia de la equivalencia tera-
putica, el planteamiento de un nuevo rol de la farmacia y del qu-
mico farmacutico y la formulacin de un Plan Nacional de Uso
Racional de Medicamentos. El escenario general es el de la lgica
hegemnica del modelo econmico de apertura libremercadista y
el de las relaciones comerciales internacionales signadas por Trata-
dos de Libre Comercio, en particular el suscrito con los Estados
Unidos.

SITUACIN PROBLEMA

Los hechos ms destacados que motivan la formulacin de una

nueva poltica se pueden resumir en los siguientes puntos:

700
 L IMA , 2004

Cambios demogrfico-epidemiolgicos (mayor prevalencia de en-

fermedades crnicas y emergentes agregadas a las ya existentes).
Acceso inequitativo a medicamentos (80% del gasto es privado).
Calidad: medicamentos que no cumplen requisito de equivalen-
cia teraputica (limitan su intercambiabilidad).
Uso irracional (problemas en la prescripcin-dispensacin; auto-
medicacin no informada; falta de sistemas de control de uso y
farmacovigilancia).
Insuficiente e inoperante regulacin econmica y sanitaria.
Gran dispersin y tendencia al incremento de precios.
Amenaza de patentes y Tratados de Libre Comercio.

DIAGNSTICO DEL MERCADO DE MEDICAMENTOS10

Existe un libre mercado, tanto en la produccin como en la comer-

cializacin, sin control de precios y con una insuficiente regulacin
econmica y sanitaria.
El gasto en medicamentos es esencialmente privado (gasto de
bolsillo) y su tendencia en la ltima dcada es al alza sostenida, por
sobre el aumento del los ndices inflacionarios. El sector pblico
representa slo un 20% del gasto (ver Grfico no. 1).

Grfico 1. Chile: Estimaciones del gasto de medicamentos, p-

blico, privado y total(1993-2002)

701
 L IMA , 2004

El gasto mensual segn quintil de ingreso orienta sobre la ine-

quidad de acceso.

Grfico 2. Gasto mens. de medicamentos segn quintil de ingresos

Fuente: INE: Encuesta presupuestos familiares.

Mientras el sector de ms bajos ingresos gasta un promedio men-

sual de $ 2 654, el quintil de mayores ingresos gasta un promedio
de $ 17 208.

Grfico 3. Participacin en Unidades Vendidas 2003

El 85% de las unidades vendidas (92% del valor) se concentra en

tres cadenas de distribucin (Ahumada, Cruz Verde y Salco-Brand).
Estas cadenas de Farmacias han aumentado sistemticamente el

702
 L IMA , 2004

margen de comercializacin de un 20%, en 1995, a un 30%, en el

2002. La estructura del tipo de medicamentos vendidos (marcas, si-
milares de marca y genricos), en unidades y valores se muestra en
los Grficos 3 y 4 (Fuente: IMS Health Chile).

Grfico 4. Participacin en el valor de las ventas 2003

Como se muestra, si bien los genricos (limitados a ciertas cate-

goras teraputicas) ocupan un 40% en unidades, slo representan
un 8,3% del valor de las ventas. El gran negocio de la industria y
de la distribucin est en la comercializacin de marcas y similares
de marca (las marcas se refieren a los innovadores de los laborato-
rios transnacionales y los similares a marcas de los laboratorios na-
cionales). La tendencia en el valor de las ventas se muestra en el
grfico no. 5.

Grfico 5. Valor de Ventas segn Medicamento (en mill. a Dic. 2003)

Fuente: Dpto. de Estudios, DIPLAP, MINSAL; marzo del 2004 (en base a
datos IMS Health Chile Ltda.).

703
 L IMA , 2004

Existe una alta dispersin de precios para un mismo principio

activo entre marcas y genricos.
En relacin con el comportamiento entre el segmento de los lla-
mados ticos (registro con indicacin de receta mdica) y el de los
llamados populares (de venta directa en farmacia pero sin receta),
los Grficos siguientes refrendan y resumen lo que significa el com-
portamiento del mercado de marcas y genricos. (Ver los Grficos
no. 6 y 7).

Grfico 6. Matriz de Mercado Privado Segmento tico 2003 (Par-

ticipacin porcentual)

El Grfico no. 6 representa:

- En Valor: 80,7%
- En Unidades: 72,1%

Gasto Promedio:

- Genricos US$ 0,7

- Similares US$ 4,9
- Marcas US$ 8,8

..................................................................................................

704
 L IMA , 2004

Grfico 7. Matriz de Mercado Privado Segmento Popular 2003 (Par-

ticipacin porcentual)

El Grfico no. 7 representa:

- En Valor: 19,3%
- En Unidades: 27,9%

Gasto Promedio:

- Genricos US$ 0,.6

- Similares US$: 2,4
- Marcas US$ 3,2

Las marcas y similares representan el 91% del valor en el mer-

cado tico y casi el 94% en el de populares. Los genricos en el
mercado tico representan un 53,7% de las unidades y slo un 9%
de los valores.
La condicin de venta se cumple slo en un 33% (medicamen-
tos que en el 100% deberan venderse con receta). Del 100% de
recetas, en los diez grupos teraputicos ms importantes, los gen-
ricos ocupan slo un 31% de las prescripciones. La mayor parte de
los genricos se venden sin receta y a solicitud de los usuarios que
an retienen en la memoria el hecho de reclamarlos como Formu-
lario Nacional. El Formulario Nacional data de 1968 y se transfor-
m con el mercado en una lista indicativa desactualizada. La ver-
dad es que los laboratorios siguen produciendo genricos porque

705
 L IMA , 2004

la poblacin con menos recursos no tiene alternativa de comprar

los de marca; as, un mercado segmentado permite a la industria y
a la cadena de distribucin colocar estos genricos a los que termi-
nan por aplicarles mrgenes mayores, dado su bajsimo costo de
produccin.
Los aspectos estructurales que explican este comportamiento
imperfecto del mercado son bsicamente los siguientes:

Poder de mercado y concentracin en distintos grados en la pro-

duccin, la distribucin y la comercializacin de medicamentos
(oligopolios y oligopsonios).
Proteccin de patentes y lealtad a marcas (barreras de entrada).
Tendencias a la integracin vertical de las cadenas de farmacia,
que distorsionan el mercado.
Asimetras de informacin que lleva a fallas en la competencia
en todos los sectores del mercado, siendo los usuarios los ms
perjudicados.

Este mercado imperfecto, al que se suman las fallas en la regu-

lacin sanitaria y econmica, se traduce en un acceso inequitativo,
irracionalidad en el uso y tendencias al aumento del gasto en medi-
camentos (mayores volmenes y precios).

SITUACIN DE LA RECTORA Y LA REGULACIN

Falta plan estratgico con objetivos claros y definicin de metas

y plazos.
Falta adecuacin de la legislacin: Formulario Nacional; Calidad,
Rol de la Farmacia y Plan de Uso Racional de medicamentos.
Insuficiencias de gestin y recursos del Instituto de Salud Pbli-
ca (Departamento de Control Nacional).
Debilitamiento de los Programas de Salud (orientacin y control
de uso de la farmacoterapia).
Escasez de recursos profesionales en la red de farmacia. Insufi-
ciente gestin farmacutica.

706
 L IMA , 2004

P ROPSITO DE LA POLTICA NACIONAL

DE MEDICAMENTOS

Asegurar disponibilidad y acceso de toda la poblacin a los medi-

camentos indispensables contenidos en el Formulario Nacional de
eficacia y calidad garantizada; seguros; de costo asequible y cuyo
uso racional lleve a conseguir los mximos beneficios en la salud y
en el control del gasto que ellos representan.

P RINCIPALES DIRECTRICES
DE LA POLTICA

La poblacin tendr acceso universal a los medicamentos, a tra-

vs de los seguros de enfermedad establecidos.
Se debe garantizar a la poblacin la disponibilidad de los medi-
camentos del Formulario Nacional. Se promocionar el uso de
medicamentos genricos equivalentes teraputicos.
Los medicamentos comercializados deben cumplir con exigen-
cias de calidad que los hagan teraputicamente intercambiables.11
La calidad de la atencin en la farmacoterapia es un derecho
del usuario de medicamentos.
Se desarrollar un Plan Nacional de Uso racional de medicamen-
tos orientado a modificar conductas en la prescripcin, dispen-
sacin y uso.
La prescripcin de la farmacoterapia deber incluir la denomi-
nacin genrica de los medicamentos.
El usuario de medicamentos (mdico, farmacutico, paciente
y comunidad) tiene el derecho a recibir informacin objetiva y
validada sobre los medicamentos que utiliza.

ALGUNOS LOGROS EN LA IMPLEMENTACIN

DE LA POLTICA

El proceso ha sido conducido desde una Comisin con represen-

tacin de la Unidad de Farmacia del MINSAL, el Departamento de

707
 L IMA , 2004

Control Nacional de Medicamentos, la Central de Abastecimiento,

el Ministerio de Economa, y el apoyo de acadmicos de la Univer-
sidad de Chile. Se elabor un informe de diagnstico y propuesta
que se someti a la opinin de los sectores interesados de la indus-
tria, las farmacias, los colegios profesionales y los consumidores
organizados. Despus de un ao de puesto en prctica el trabajo,
la autoridad ministerial procedi a sancionar a travs de una Reso-
lucin la Poltica Nacional de Medicamentos.12 Paralelamente al de-
sarrollo de la propuesta se ha avanzado en establecer las modifica-
ciones legales que han permitido restablecer un nuevo Reglamento
del Formulario Nacional con el nombramiento de una Comisin
Nacional a cargo. Se ha modificado el Reglamento de productos far-
macuticos en el sentido de despejar cualquier duda respecto a la
funcin del Instituto de Salud Pblica en materia de registros sani-
tarios sin vinculacin alguna con los temas de comercializacin.
En la actualidad se est en trmite de modificar el mismo Reglamen-
to, para precisar las nuevas exigencias de registro en materia de
equivalencia teraputica. Se ha fijado como fecha lmite diciembre
del 2005, con el propsito de exigir que todos los Laboratorios na-
cionales cumplan con las Prcticas de Buena Manufactura. Se ha
preparado un documento base que orienta al Reglamento de Farma-
cias sobre los cambios a efectuar en materias tales como el nuevo
rol de la farmacia y del qumico farmacutico, la normalizacin del
uso de la receta, las exigencias de calidad a los recetarios magistra-
les, entre otras.
Se ha entregado informacin y apoyo permanente a la capacita-
cin de las organizaciones de consumidores.
En la discusin que se lleva en el parlamento sobre las modifi-
caciones a la Ley de Patentes (Ley 19.039) para adecuarla al ADPIC,
se han defendido las prerrogativas de la autoridad sanitaria frente
a la ofensiva de las transnacionales farmacuticas. Estas quieren
adecuar la Ley a la interpretacin que le dan al articulado estableci-
do en el TLC con los Estados Unidos.

708
 L IMA , 2004

OBSTCULOS Y AMENAZAS

A continuacin citamos algunas de las reacciones y reparos de los

sectores involucrados sobre la poltica de medicamentos.

Oposicin en general de la industria nacional y transnacional a

la poltica de intervenir el mercado a travs de la ampliacin del
uso de genricos, y a la instalacin de una lgica de transparen-
cia y competitividad, cuyo objetivo final es el acceso equitativo
y el uso racional de los medicamentos (el negocio son los simi-
lares y las marcas, y sacar los medicamentos de venta directa a
las gndolas de los supermercados).
Se han encargado de difundir el discurso de que una poltica de
genricos llevar a mayores costos y mayores precios, lo que se-
ra un perjuicio para el consumidor y una amenaza para la esta-
bilidad de la industria.
Declaran que la exigencia de equivalencia significa costos y que
se presta para la intercambiabilidad de las farmacias de produc-
tos de marca por las propias marcas que maquilan actualmente
las cadenas.
En este ltimo punto concuerdan con el Colegio Mdico, que
ha comprado la idea de que en la farmacia le cambiarn sus re-
cetas. Los mdicos se resisten a los genricos sealando que no
tienen la misma calidad que las marcas.
Los consumidores, el Colegio de Qumico-Farmacuticos y las
universidades comparten en general las directrices de la poltica
y se muestran dispuestos a colaborar con su implementacin.
La industria farmacutica transnacional se confronta con la in-
dustria nacional por el tema de la calidad y las patentes.

P ROYECCIONES AL FUTURO

La implementacin de un plan que asegure la exitosa instalacin

de la poltica requiere, adems de la conviccin y la voluntad pol-
tica del gobierno, la asignacin de recursos que permitan efectiva-

709
 L IMA , 2004

mente asumir como Estado, desde lo sanitario y lo econmico, la

efectiva regulacin que haga verdaderamente trasparente y compe-
titivo un mercado tan imperfecto como poderoso en sus intereses.
La conclusin es que si hay compromiso y voluntad poltica pa-
ra introducir racionalidad en el mercado de los medicamentos, es
perfectamente posible concertar alianzas con la mayora ciudadana
y con sectores profesionales ticamente dispuestos a contribuir a
darle al medicamento su verdadero valor socio-sanitario. Un pode-
roso sector pblico de la salud que se haga cargo de financiar soli-
dariamente los medicamentos, un Formulario Nacional con sus mo-
nografas, una Poltica de Genricos equivalentes, la racionalidad
de protocolos y guas teraputicas, fortalecer la relacin mdico-
qumica farmacutica y establecer un Plan Nacional de Uso Racio-
nal de Medicamentos con participacin protagnica de la poblacin
informada y organizada, parece representar el nico dique de con-
tencin a las pretensiones de la gran industria expresada en las
barreras establecidas por patentes, marcas y clusulas arbitrarias
establecidas en Tratados de Libre Comercio.
Bajo estos preceptos, la industria, especialmente la nacional, de-
bera abrirse a colaborar con la nueva poltica y reorientar su pro-
duccin para satisfacer la mayor demanda de genricos de calidad,
lo que le permitira adems ampliar su mercado al exterior.
El resultado final sera cumplir lo establecido en los propsitos
de la poltica, en el menor plazo posible.

1
Globalizacin mercantil o para el desarrollo? Alianza Chilena por un Co-
mercio Justo, Etico y Responsable, Ediciones Foro Social Mundial, 2003.

710
 L IMA , 2004

2
C. Correa: Patentes y acceso a medicamentos, en Le Monde Diploma-
tique, Edicin Cono Sur, no. 9, marzo del 2000.
3
G. Harris: Where are all the new drugs?, en The New York Times, 5 de
octubre del 2003.
4
R. Laing et. al.: 25 years of WHO essential medicines list: Progress and
challenges, en Lancet, no. 361, 2003, pp. 1723-1729.
5
Citado por la Revista SCRIP, no. 2356, julio de 1998.
6
Rx R&D Myths: The case Against the Drug Industrys R&D Scare card,
en Public Citizen, 23 de Julio del 2001.
7
G. Velsquez: Medicamentos: derecho o mercadera?, en Le Monde
Diplomatique, Edicin Cono Sur, no. 49, julio del 2003.
8
J. Rovira: Los efectos de las patentes sobre el acceso a los medicamen-
tos en los pases en desarrollo, Boletn Frmacos, no. 3, 2002, p. 7.
9
N.Ford et al.: The role of civil society in protecting public health over
comercial interests: Lessons from Thailand, en Lancet, no. 363, 2004; pp.
560-563.
10
Parte de esta informacin se apoya en trabajos realizados por D. Debrott,
miembro del equipo de investigacin del Departamento de Estudios, Divisin
de Planificacin y Presupuesto del MINSAL.
11
En el ao 2000 el Centro para la Evaluacin de Medicamentos e Investi-
gacin (CDER) de la FDA public un documento en el que se explica en qu
casos no son necesarios los estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad en
formas farmacuticas slidas de liberacin inmediata (estos ocupan cerca del
66% del mercado local). Ver V. Acua: Misiones On-line, en Boletn Frmacos,
marzo del 2004, p.7.
12
Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma de la Salud, Minis-
terio de Salud, Chile, abril del 2004. Tomado de www.minsal.cl.

711
 L IMA , 2004

Medicina social y gestin pblica:

de la teora a la prctica*

Eduardo A. Espinoza F.

Cargo con la grave responsabilidad de sustituir a nuestra querida

maestra Mara Isabel Rodrguez, situacin que intent evitar hasta
el ltimo momento tratando de solventar los problemas que le im-
pedan estar presente como ella hubiera querido. Desgraciadamen-
te las cosas se complicaron a ltima hora y no fue posible.
Obviamente, no puedo hablar de la experiencia de Mara Isabel
Rodrguez sino de la ma propia, aunque en los ltimos aos he tra-
bajado todos esos temas muy de cerca con ella, tratando de sumar
su erudicin, su experiencia y su habilidad poltica a mi prctica
durante la guerra civil en mi pas y mi contacto con las comunida-
des marginadas, que son ciertamente la inmensa mayora.
En primer lugar, el camino que recorr es el inverso al ttulo de
la conferencia. Durante mi formacin como mdico recib una edu-
cacin esencialmente biologicista, con una ausencia casi total del
componente social. De hecho, cuando me gradu, mi primera op-
cin en el marco de una innata inclinacin por la docencia para con-
tinuar estudios de especializacin fue la investigacin biomdica
bsica en fisiologa y farmacologa. Eso fue all por 1974, luego vino

* Presentacin en el IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social, ce-

lebrado en Lima, Per, entre el 11 y el 15 de agosto de 2004.

712
 L IMA , 2004

el amplio desarrollo del movimiento social en mi pas al que me

incorpor y una brutal represin que tambin me sacudi, llevn-
dome a la crcel como reo poltico con torturas incluidas, y mi li-
beracin, como resultado de las demandas populares por la mis-
ma. Todo ello estremeci mi conciencia e invirti mis opciones de
futuro: en 1976 me incorpor a la lucha armada como oficial mdi-
co de las fuerzas insurgentes, prestando mis servicios a las fuerzas
rebeldes y a la poblacin civil de las zonas en conflicto. De ah en
adelante, y durante diecisis aos, puse en prctica todos mis co-
nocimientos con una buena dosis de innovacin, motivada por las
escaseces propias de la guerra. Cuando hablo de mis servicios, me
refiero por supuesto a mis conocimientos biolgicos, pues con res-
pecto al otro componente fui ms bien un vido aprendiz de las
bondades de la organizacin social, de la solidaridad en situacio-
nes lmite, de la participacin social significativa y de una equidad
incuestionable que primaba en todos los mbitos de nuestra auste-
ra vida guerrillera.
En 1992 se firm la paz y comenc el proceso de mi reinsercin
a la vida civil. Esto sucedi a travs de una ONG que atenda las
comunidades con las que haba convivido y compartido durante
diecisiete aos. Dos aos ms tarde, regres a lo que siempre fue mi
pasin: la docencia, en la nica universidad pblica de mi pas.
All comenz la segunda parte de la historia, que es la primera
del tema que nos convoca. Comenc a teorizar sobre mi prctica y,
una vez que me eligieron como Decano de mi Facultad, decid que
la mejor manera de reflexionar y teorizar la experiencia de todos
esos aos y redituarle algo a mi pas era sistematizarla cursando una
Maestra en salud pblica. Mi prctica concreta durante la guerra,
las necesidades de salud de la poblacin las mismas nuestras de
cada da, el perfil del personal que formbamos en medio de los
combates para dar respuesta a esas necesidades; todo eso lo tena
ms que claro, y la Maestra, pens, me dar los elementos de me-
dicina social que necesito.
Convencido de contar ya con las herramientas conceptuales que
facilitaran la tarea de preparar los recursos necesarios y de poder

713
 L IMA , 2004

encausar igualmente el quehacer de la universidad mas all de sus

labores formadoras, habida cuenta adems del papel que haba
jugado la universidad antes y durante la guerra alinendose inclu-
so orgnicamente con las fuerzas revolucionarias, me di a la tarea
con un grupo de compaeros, incluida Mara Isabel Rodrguez, de
reformar una facultad de medicina que obviamente no responda a
las necesidades de salud de la poblacin ni en la docencia, ni en la
investigacin ni en sus actividades de extensin universitaria.
Estaba convencido de que una universidad con tanta raigambre
popular y una historia tan rica, ligada prcticamente a todas las
luchas del pas que haban valido la pena a lo largo de toda su aza-
rosa historia y con tantos campos del conocimiento en lo social, lo
educativo, la salud, etc., dara una respuesta concreta a la realidad
y las necesidades que afloraron durante la guerra.
Vino entonces un perodo de desilusiones: cada intento de re-
forma se enfrentaba a una realidad chocante, dura y trgica, esen-
cialmente conservadora, que rechazaba cualquier asomo de modi-
ficacin. Intentamos varias explicaciones a semejante reaccin: que
la gente progresista haba muerto o haba emigrado, que las clases
dominantes se las haban ingeniado para acomodar a los que se
quedaron, que la universidad se haba aislado de la sociedad en
respuesta a tanta persecucin e intervenciones, que los repetidos
intentos por desaparecerla la haban sumido en la mediocridad mas
ignominiosa, etc., etc.
En todo caso, la realidad era que la universidad toda, no slo la
Facultad de Medicina, era incapaz de resolver o enfrentar los retos
que le planteaba la posguerra. No obstante haber concluido mi pe-
rodo como Decano con un deje de frustracin, las herramientas
adquiridas durante mis estudios de salud pblica y mi experiencia
durante la guerra me sumergieron en profundas reflexiones ya ms
desapasionadas y desligadas de las luchas de poder en el decanato.
Poco a poco las cosas se fueron aclarando: no se trataba slo de
la mediocridad acadmica, del abandono estatal a su nica universi-
dad pblica, sino, sobretodo y fundamentalmente, de un agresivo
embate ideolgico que impregnaba todo el contexto, de una edu-

714
 L IMA , 2004

cacin y una salud completamente ideologizadas que se combina-

ban para constituir un instrumento de penetracin internacional.
De modo que cuando los estudiantes llegaban a la universidad,
se encontraban con una prctica deformante que se inscriba y se
acoplaba perfectamente a un contexto generado por una sociedad
de consumo llevada a los extremos, que rompa con la solidaridad
en todos los rdenes de la vida y que estimulaba y premiaba el in-
dividualismo exagerado, el aislamiento y la corrupcin.
Para colmo de males, la izquierda en la que cifraban sus espe-
ranzas la poblacin pobre, los excombatientes y en general los sec-
tores progresistas de la sociedad, se sumergi en un interminable
proceso de enfrentamientos, divisiones y fragmentaciones, a pesar
de su consolidacin relativa como partido poltico.
Ac quiero hacer un parntesis para decir que no fue hasta cinco
aos despus de haber regresado de la guerra y de incorporarme a
mi papel acadmico que supe de la existencia de ALAMES, gracias
a Mara Isabel Rodrguez. Antes no haba visto ningn vestigio de
la existencia de ALAMES en mi facultad. Me llamaba mucho la aten-
cin que ALAMES se hubiera desarrollado en los ambientes acad-
micos pero que, a pesar de la guerra en mi pas, de la persecucin
a mi universidad y de la riqueza que constitua su efervescencia
social, quienes acudieran a trabajar con ella, a protegerla y a estu-
diarla no fueran miembros de ALAMES, sino acadmicos europeos
e incluso norteamericanos.
Dando continuidad al relato anterior, deca que se trataba de un
individualismo perturbador llevado a ultranza por una agresiva y
predominante agenda neoliberal, un panorama que todos conoce-
mos, pero que se sigue afincando y consolidando a ciencia y pacien-
cia nuestra: los TLC nos condenan a ser maquiladores de los bienes
de consumo de los pases desarrollados; como tales, somos por ex-
tensin candidatos solamente para focalizar en la educacin bsica
las migajas que nos deja el pago de la deuda, despus de todo no
se requiere ms que educacin bsica para maquilar. El impacto
que este orden de cosas desencadena en nuestra educacin supe-
rior, en nuestra idiosincrasia y en nuestra cultura es avasallante, nie-

715
 L IMA , 2004

ga nuestra existencia misma, nuestro pasado, nuestras tradiciones,

todo.
Lo que est sucediendo con el sistema de salud se replica tam-
bin en el mbito de la educacin superior: el deterioro de las uni-
versidades pblicas por la agenda neoliberal aplana el camino para
que irrumpan con fuerza los grandes consorcios educativos, que
observan con regocijo cmo nos destrozamos en medio de luchas
intestinas, mientras las polticas pblicas, especialmente las educa-
tivas, son dictadas por estos consorcios privados que se unen y po-
tencian con un contingente emergente de universidades privadas
locales, que lucran a expensas del triste papel de ser la correa de
transmisin de las polticas de estos consorcios. Lucran tambin a
expensas de los despojos de las universidades pblicas, deterio-
rando an ms sus menguados recursos y estimulando el pluriem-
pleo, la sobrexplotacin, la competencia desleal y la corrupcin.
Atendemos a una ofensiva integral en la que la sociedad de con-
sumo no slo desnaturaliza los derechos a la salud y la educacin
sublimndolos y glorificndolos en el altar de las mercancas, sino
que desarrolla paralelamente toda una prctica que impacta y cau-
tiva a legiones de profesionales desempleados. La venta al mejor
postor, las patentes de corso, el mercado de consultoras, las inves-
tigaciones amaadas para justificar decisiones polticas, en lugar
de como debera ser las decisiones polticas basadas en resul-
tados de investigacin, constituyen la nueva escala de valores que
forma a las nuevas generaciones.
La educacin y la salud se convierten as en nuevas mercancas,
en bienes de consumo cuya calidad y acceso dependen de la capa-
cidad adquisitiva del consumidor. El espacio para la investigacin
se nulifica si no justifica las polticas imperiales, y la extensin uni-
versitaria se vuelve una vergonzante tarea.
Toda esta prctica nos invade y contamina; es otra enfermedad
emergente de la era neoliberal que desnaturaliza nuestra concien-
cia y nuestra identidad. Lejos de ayudarnos entre nosotros, nos con-
vierte a unos y a otros en enemigos acrrimos. En cambio, nuestra
contraparte usa con inteligencia sus abundantes recursos: mueve a

716
 L IMA , 2004

la alta burguesa intelectual ms calificada y a los intelectuales org-

nicos traidores a sus deberes y a su compromiso social. Asistimos
e incluso aplaudimos el desfile de una elite de penetracin que no-
sotros no tenemos. Sin embargo, nos movemos hacia grandes mo-
mentos. Las crisis cada vez son ms profundas e incluso violentas,
y a lo mejor hay una crisis mayscula ms cerca de lo que alcanza-
mos a visualizar. Digamos que a la vuelta de la esquina, aunque no
sepamos con precisin cun lejos est la esquina.
Lo triste es que no parece que nos estemos preparando para afron-
tarla y aprovechar sus oportunidades.
Cules son entonces las acciones, los mecanismos, los medios
con los que debemos enfrentar estos retos? Cmo la medicina so-
cial se debe enfrentar a esta elite intelectual para defender sus posi-
ciones?

1. En primer lugar, necesitamos un espacio permanente que man-

tenga sostenidamente este esfuerzo necesario. La Revista Edu-
cacin Mdica y Salud se acab o fue una vctima ms de esa
ofensiva que hemos descrito; pero no hemos sido capaces de cons-
truir un medio permanente, de alto nivel, para difundir nuestras
ideas.
2. No estamos exploramos a fondo los problemas de la globaliza-
cin y la ideologizacin de la educacin. Este fenmeno hay que
calificarlo, ubicarlo, al igual que se diagnostic y denunci el
conductismo y otras corrientes nocivas en los aos sesenta. El
esfuerzo para integrar lo biolgico y lo social en el proceso for-
mativo parece haberse estancado, no se ha profundizado como
se debera en lo epistemiolgico
3. No hacemos uso de los avances tecnolgicos, estamos aislados.
Necesitamos con urgencia de mecanismos de conexin. Se orna
urgente avanzar de lo individual a lo colectivo; el individualis-
mo no puede ni debe ser ms la bandera de nuestros estudian-
tes. Cmo podemos lograr hacer avanzar la cooperacin inter-
nacional en el campo de la medicina social? Cmo hacer que sea
un proyecto de intercambio solidario entre pases?

717
 L IMA , 2004

4. Hemos perdido el rumbo y la capacidad propositiva en proce-

sos como las reformas de salud. Hemos perdido de vista el pa-
pel que podramos jugar en la construccin de modelos ligados
a las necesidades de nuestros pueblos.
5. En quinto lugar: cmo garantizar una produccin terica per-
manente que nos haga recuperar los espacios que hemos cedido?
Cmo investigar colaborativamente para producir conocimien-
to de alta calidad?
6. Y por ltimo, no podemos dejar de consignar con mucha pena
cmo hemos asistido al virtual desaparecimiento de los aseso-
res de RHS por la va del desfinanciamiento de los pases ricos.
Es evidente que esta minimizacin de los recursos humanos en
salud es una expresin ms de los avances de esta ofensiva
ideolgica. No podremos lograr las transformaciones sociales
que necesitamos sin gente preparada para hacerlo (y la reforma
de salud es el mas claro ejemplo). En este orden de cosas: cun-
do, por fin, nos sacudiremos la tendencia a minimizar la visin
de los recursos humanos en salud?

En la medicina social confluyen los grandes componentes que

reciben ms directa y negativamente el impacto de la globalizacin
neoliberal: la salud y la educacin (las ciencias sociales en gene-
ral). Por lo tanto, es cada vez ms imperativo y necesario que nos
liguemos a las crecientes expresiones orgnicas de la sociedad ci-
vil: a las organizaciones sociales, a los movimientos de mujeres, a
los pueblos originarios, a las ONGs, a los gobiernos locales. Solo as
podremos cumplir con nuestra tarea y rescatar la medicina social
para hacer avanzar la salud y el desarrollo de nuestros pueblos.
No quisiera terminar sin recordarles tres ideas que muestran
la primera que la distribucin de la riqueza en el mundo en esta
era neoliberal se concentra, en mayor medida y cada vez ms, en
pocas manos, fenmeno exponencial presente tanto entre nacio-
nes como al interior de las mismas. Es esa la madre de todas las
inequidades sustentada ideolgicamente, como ya hemos descrito
en el individualismo, la competitividad entendida como el aplasta-

718
 L IMA , 2004

miento del rival y el incremento desmesurado de las ganancias a

toda costa. La segunda: s hay recursos y caminos para que nues-
tros pueblos salgan del subdesarrollo atacando las causas de la
desigualdad global, y la tercera, que el modelo de desarrollo pro-
puesto no es ms que un espejismo que se vende a nuestros pue-
blos, irrepetible, insostenible y criminal, que convoca a construir
con urgencia el tan ansiado modelo alternativo.

719
 Q UITO , 2005

Desafos de las ciencias sociales en su relacin

con la salud en la Amrica Latina*

Mario Parada Lezcano

CONTEXTUALIZACIN

Lo primero es explicitar las premisas bsicas desde donde construi-

mos nuestro discurso, es decir, exponer nuestras creencias y valo-
res en relacin con el tema que nos convoca.
Somos de las personas que creen que la salud por naturaleza es
un derecho humano bsico. Entendemos que la salud es pblica,
entendiendo este adjetivo en una acepcin amplia que va desde lo
que se entiende por asunto de inters pblico, pasando por la res-
ponsabilidad pblica o estatal, hasta la comprensin de que lo sa-
nitario se construye desde lo social, y lo social es pblico.
Esto ltimo marca otra necesaria explicitacin. Nuestra concep-
tualizacin de salud y sus temas derivados fluye desde la tradicin
del pensamiento crtico sanitario que los brasileos conocen como
medicina social o salud colectiva. Vale decir que nuestros plantea-
mientos son subsidiarios de una corriente de pensamiento que tiene
su origen en el anlisis estructuralista y que paulatinamente gener
una sntesis diversa desde sus afluentes tericos. Como resultado,

* Intervencin en la III Reunin de Ciencias Sociales y Salud Juan Csar

Garca, realizada en Quito, Ecuador, del 10 al 12 de noviembre de 2005.

720
 Q UITO , 2005

hoy esa corriente vive una especie de pluralismo epistemolgico

en la comprensin de los fenmenos de salud y enfermedad. Debe-
mos recordar que uno de sus principales gestores e impulsores fue
Juan Csar Garca.
Otra aclaracin de inicio es que aqu no repetiremos los elemen-
tos tericos que sustentan nuestra posicin o visin sobre lo que
nos convoca, de manera que no citaremos a nadie en particular,
menos a Juan Csar, ya que la gran cantidad de literatura sobre el
tema se puede consultar en otro momento. Nos limitaremos a sin-
tetizar algunas ideas fuertes, que surgen del aparato ideolgico del
que nos hacemos cargo, para dar cuerpo a lo que se nos pide.
Una ltima precaucin: somos de los que creen, junto con el mo-
tivador de este encuentro, que la medicina social es el estudio de
los determinantes sociales de la salud y de los servicios de salud.

E L DEBATE IDEOLGICO

Un primer aspecto que queremos desarrollar es que estamos con-

vencidos de que cuando discutimos sobre ciencias sociales y salud
estamos llevando adelante un debate ideolgico y, slo secundaria-
mente, un debate tcnico. Declaramos esto porque ya nos hemos
acostumbrado a que nuestras conversaciones sobre aristas polti-
cas, tcnicas, acadmicas, etc., partan de una supuesta plataforma
tcnica que no contamine la conversacin. Pues bien, bajo ese
predicamento contaminaremos el debate.
Como se sabe, todas las expresiones que decimos, los discursos
que hacemos, la forma en que actuamos, se construyen a partir de
un corpus ideolgico propio que adems de evidente, es tambin
legtimo, necesario e insoslayable. Sostenemos que esto nos suce-
de a todos, por lo que es prcticamente imposible deshacernos de
nuestra ideologa a la hora de entregar nuestro parecer. A esta altu-
ra pedimos perdn a aquellos y aquellas que piensen que lo que
decimos es absolutamente innecesario, sobre todo en escenarios
como el presente, por obvio e inconducente. Pedimos disculpas y
nos explicamos.

721
 Q UITO , 2005

Somos de un pas donde la consuetudinaria descalificacin del

debate ideolgico y de las personas que no renegamos de nuestra
posicin ideolgica es una prctica hegemnica. Habitualmente esto
se produce por la impronta histrica de diecisiete aos de dictadu-
ra, que dej una conceptualizacin estrecha en la mayora de la po-
blacin chilena y, por ende, en los convocados a los debates, sobre
lo que es la ideologa. Por ejemplo, declarar que se conceptualiza
salud como el bien-estar de la persona y la sociedad, resulta com-
plicado desde el punto de vista ideolgico, an ms, cuando se
agrega que queremos alcanzar ese bien-estar de las personas des-
de la fuente biolgica tradicional, pero tambin desde la innovada
acepcin psicolgica y, sobre todo, socialy desde el desconoci-
do curso espiritual.
En definitiva, hay mucho miedo a desnudar el sistema de valo-
res que est detrs de las posiciones de cada cual, de manera pbli-
ca y honesta, a pesar de que resulte muy fcil intuir cada uno de
esos sistemas en nuestros interlocutores. No se debe olvidar que
hay sectores interesados en hacer creer que las posiciones ideo-
logizadas son incorrectas, inadecuadas, las malas. Mediante un
seudo desprestigio de las ideologas intentan con grados impor-
tantes de xitoconvencer de que sus argumentaciones, por tc-
nicas, son las que corresponden, las que se deben escuchar, las que
se deben implementar.
Este contrabando de carcter ideolgico tiene mucho que ver
con la utilizacin funcionalista que se hace de las ciencias sociales
aplicadas a salud, que discutiremos ms adelante.
Insistimos en que no estamos diciendo nada nuevo, pero la
verdad es que hemos visto poco explicitadas esas apreciaciones en
los foros internacionales, y se ha escrito muy poco sobre el asunto.
Son pocos los estudios que profundizan lo que ya conocemos: la
sistematizacin de las ciencias sociales, en su contenido y mtodos
tiene una orientacin ideolgica y depende de las personas que la
implantan y de disposiciones legales que puedan o no garantizar
su lugar junto a otras reas del conocimiento.

722
 Q UITO , 2005

ESQUIZOFRENIA SOCIAL

Aqu queremos introducir un tema ntimamente relacionado con el

anterior, segn nuestra opinin, y segn tambin la experiencia chi-
lena. Nos referimos a la esquizofrenia social. Para que se compren-
da este concepto tal vez sea adecuado, en primer trmino, sealar
que lo que se ha llamado doble estndar, doble discurso, diso-
ciacin discurso praxis, guarda relacin con la esquizofrenia social.
Encontramos este fenmeno en aquellas sociedades donde la
gente tiene el hbito de convivir y sobrevivir dentro de un cuerpo
social que utiliza la coexistencia de un discurso que, por un lado,
dice una cosa y, por el otro, va en la direccin contraria, como una
forma casi permanente de establecer las relaciones sociales. Habla-
mos de sociedades enfermas, con una enfermedad muy particular:
la esquizofrenia. Un buen ejemplo de esto es la sociedad chilena
actual. La sintomatologa de ese cuadro muestra alucinaciones so-
ciales paroxsticas, que lo mismo implican ver avances all don-
de no los hay, que retrocesos donde no existen. Con perdn de los
futboleros, nos permitimos sealar un ejemplo local: es muy fre-
cuente en Chile que cuando la seleccin nacional de ftbol gana un
partido, se hable de un excelente juego colectivo que en la prc-
tica consisti, sin embargo, en dos jugadas bien coordinadas; de
ah se pasa a la alucinacin de una clasificacin mundialista inmi-
nente. En cambio, una derrota puede llevar a una depresin social
profunda.
Si extrapolamos esta situacin al tema que nos convoca, vemos
que en el texto que acompa al proyecto inicial de nuestra recin
estrenada Ley de Garantas Explcitas en Salud (GES o plan AUGE),
la presidencia de la Repblica defiende el derecho a la salud me-
diante argumentaciones impecables e implacables propias de la me-
dicina social. Sin embargo, el articulado del proyecto pone en gra-
ve riesgo el derecho a la salud, cuando define un plan bsico de
salud y deja fuera un aumento de la solidaridad en el financiamien-
to. La alucinacin que acompaa el cuadro actual son las voces
que, con la reforma en marcha, dicen que somos el nico pas del

723
 Q UITO , 2005

mundo que tenemos garantizado por ley el derecho a la atencin

de salud.
Un ltimo ejemplo que nos permitimos dar es la aseveracin
del Presidente Ricardo Lagos, en un discurso reciente ante el Par-
lamento europeo: Hemos seguido disciplinadamente el consenso
de Washington, pero no somos un pas neoliberal.
Para nosotros es muy importante concientizar esta esquizofrenia
social, dada su omnipresencia en la mayora de los asuntos pbli-
cos y privados, situacin que ha minado las posibilidades de lograr
a corto plazo cambios concretos en un panorama donde la salud
cada da enferma ms.

D ERECHO A LA SALUD

Entonces, entremos en materias ms contundentes. Hacemos otra

declaracin: creemos que una adecuada relacin entre las ciencias
sociales y la salud se lograr solamente si hay un consenso social
amplio respecto a que la salud es un derecho humano bsico con
rango constitucional. Slo la comprensin profunda de esa posicin
permitir enfrentar con xito los desafos que tenemos por delante.
Uno de los cuestionamientos ms importante que se le hace a
este planteamiento nuestro es que es retrico (e ideolgico), y de-
ja sin solucin la pregunta de qu salud estamos hablando. Dicho
esto, se continan implementando o implantando las respuestas
hegemnicas: aquellas que slo hablan del derecho a la atencin
mdica o al acceso organizado a los dispositivos de atencin mdi-
ca; suficiente para que todos los esfuerzos se dispongan en esos
sentidos. Todo se imbrica, del mismo modo que en la definicin
a-ideolgica de los bienes pblicos y privados en salud, que ha
sustentado las reformas neoliberales en las ltimas dcadas.
En la construccin del concepto salud-derecho, las ciencias so-
ciales juegan un papel fundamental. El pensamiento social en salud
es la sntesis que nos permiti llevar adelante una lucha de van-
guardia por el derecho a la salud, desde diferentes arenas de ac-
cin como la academia, los servicios, los sindicatos, etc.

724
 Q UITO , 2005

L OS DESAFOS PARA LAS CIENCIAS SOCIALES EN SALUD

En este punto debemos entrar en tierra derecha y sealar cules son

los desafos de las ciencias sociales en salud. Para ello utilizaremos
una alegora de moda en Chile: la del vaso medio lleno o medio
vaco.
Comenzaremos por el vaso medio vaco: nos ha ido mal.
A pesar de contar con esa vanguardia que sealamos, el siste-
ma hegemnico neoliberal ha resultado tremendamente exitoso a
la hora de conseguir que la salud de los pueblos se mire desde una
concepcin funcionalista y economicista. Nos transformamos en
consumidores con o sin oportunidades de consumir productos sa-
nitarios; aqu se incluye la formacin en salud, ya que nos hacen
olvidar nuestro rol de ciudadanos y cuidadanas, nuestro rol de per-
sonas. No abundaremos sobre las formas que el sistema hegem-
nico ha utilizado para lograr sus objetivos, pero s sealamos que,
lamentablemente, dentro de este proceso deletreo para el desa-
rrollo humano hemos sido, al menos, copartcipes.
Si bien la medicina social latinoamericana, por ejemplo, se lo-
gr incorporar en algunos mbitos acadmicos y desde all gener
acciones concretas en la dcada del setenta y el ochenta, la verdad
es que nos quedamos casa adentro. Es el caso de la Universidad
Autnoma Metropolitana de Xochimilco, que en la actualidad prc-
ticamente no causa impactos en el exterior. No es el caso de Brasil,
donde an se mantiene un vnculo universidad-sociedad-servicios-
extensin comunitaria ms activo y con mayor potencialidad.
En el caso de nuestro pas, consideramos que la situacin ha sido
un poco peor, ya que pasamos de ser considerados como uno de
los pases ms emblemticos en la praxis de la medicina social a
ser prototipos del neoliberalismo sanitario. Esto que nos ocurri,
no slo tiene su explicacin en la revolucin neoliberal de la que
fuimos vctimas, sino tambin en un proceso particular que espera-
mos no ocurra en otros lugares de la regin.
Nos referimos al transformismo ideolgico que sufrieron una
buena parte de los lderes de la medicina social chilena, que una

725
 Q UITO , 2005

vez llegada la neodemocracia estuvieron y estn en disposicin de

reproducir el sistema heredado por la dictadura. Nos parece muy
importante denunciar esto, porque esos personajes han sido los
responsables de la caquctica situacin de la medicina social del
Chile de hoy, los agentes principales de la esquizofrenia social y de
la utilizacin funcionalista y utilitaria de las ciencias sociales en sa-
lud. No debemos olvidar que la OMS nombr al Presidente Lagos
como flamante presidente de la Comisin de Determinantes Socia-
les de la Salud (CDSS).

INEQUIDAD,
LA GRAN CONSECUENCIA

Antes de seguir avanzando, queremos abundar muy levemente en

lo que consideramos la gran consecuencia del triunfo del neolibera-
lismo en el sistema social: la inequidad. El siguiente cuadro detalla
la situacin de inequidad en el ingreso econmico medido por el
% del PIB que recibe el 10 % de la poblacin ms rica de los pases
seleccionados.
Encontramos a Guatemala, Chile, Brasil, Colombia, Nicaragua,
Panam, Mxico, Honduras y Ecuador dentro de los dieciocho pa-
ses que peor distribuyen la riqueza. Ciertamente, si utilizamos el
coeficiente de Gini para el ordenamiento, los lugares en el ranking
se modifican, pero esto no es lo ms importante. Lo central es que
en la regin tenemos una gran cantidad de naciones que tienen
una estructura socioeconmica establecida desde lo macro que ha
reforzado los mecanismos generadores de inequidad en todos los
mbitos sociales: educacin, salud, vivienda, etc. Vale decir que
nuestro sector es subsidiario del modelo completo y, por conse-
cuencia obvia, de sus resultados, situacin que ha sido amplia-
mente informada y gargareada por todos los actores a nivel glo-
bal y que es la fundamentacin esencial de la OMS para la creacin
de la CDSS.
Entonces, la mirada del vaso vaco nos deja muy mal parados,
tanto estructural como coyunturalmente.

726
 Q UITO , 2005

Tabla: Pases con ms mala distribucin del ingreso en el mundo.

% de pob. segn ingreso o consumo

Pases Ao C. Gini 10% ms bajo 10% ms alto

Namibia 1993 70,7 0,5 64,5

Botswana 1993 63,0 0,7 56,6

Swazilandia 1994 60,9 1,0 50,2

Lesotho 1995 63,2 0,5 48,3

Guatemala 2000 48,3 0,9 48,3

Rep. Centroafricana 1993 61,3 0,7 47,7

Chile 2000 57,1 1,2 47,0

Sudfrica 1995 59,3 0,7 46,9

Brasil 1998 59,1 0,5 46,7

Colombia 1999 57,6 0,8 46,5

Burkina Faso 1998 48,2 1,8 46,3

Nicaragua 2001 55,1 1,2 45,0

Sierra Leona 1989 62,9 0,5 43,6

Panam 2000 56,4 0,7 43,3

Mxico 2000 54,6 1,0 43,1

Honduras 1999 55,0 0,9 42,2

Malawi 1997 50,3 1,9 42,2

Ecuador 1998 43,7 0,9 41,6

Fuente: tomado de Informe PNUD 2004.

Qu dice el vaso medio lleno?

Nos muestra un cuadro ms alentador, en el cual no hemos desa-
parecido a pesar de todo y en el que la medicina social y el pensa-
miento social en salud son ms vigentes que nunca, ms necesarios
que nunca.

727
 Q UITO , 2005

Esta Reunin es una evidencia de que todava existe esperanza,

que la razn no ha sido exterminada y que slo nos falta ser ms
eficaces en la construccin e implementacin del nuevo paradigma
alternativo.

LA FALACIA DE LO IMPOSIBLE

Estamos llegando al tema ms importante: qu hacer entonces?,

qu nuevas propuestas debemos construir?
Frente a eso, declaramos que no hay nada nuevo que proponer,
o casi nada. Tenemos la conviccin de que casi todo est dicho, y
bien dicho, por ejemplo, por alguien como Juan Csar Garca. Inclu-
so podemos mostrar ejemplos de implementacin en algunas par-
tes de la regin.
Lo que hacemos hoy en Quito es justamente poner en prctica
una de las estrategias a la que hay que recurrir con ms frecuen-
cia y cobertura: desempolvar las antiguas propuestas de nuestros
maestros y traerlas a este mundo globalista sin desnaturalizarlas,
sin desvirtuarlas, simplemente depurndolas del lenguaje anticua-
do e incorporndoles nuevas estrategias propias de los tiempos
que corren, que seguramente las harn ms atractivas. Hablamos de
las alianzas estratgicas, el mercadeo, las acreditaciones de calidad,
las nuevas tecnologas de la informacin, entre otras.
Porque no podemos olvidar que contamos con evidencia de
logros en experiencias locales y nacionales, como la cubana, la bra-
silera, la colombiana y la mexicana, que demuestran que s es po-
sible hacer la sntesis necesaria entre las ciencias sociales y la salud
que nos llevar a respetar y proteger el derecho a la salud.
Desde la medicina social sabemos que la situacin sanitaria de
la Amrica Latina amerita, entre otras cosas:

1. Denunciar ampliamente la situacin de marginalidad, pobreza,

enfermedad y muerte en el continente latinoamericano.
2. Mostrar las evidencias que existen y que son suficientes para
desautorizar las polticas de salud impulsadas desde el BM, el

728
 Q UITO , 2005

FMI y la OMC. Estas han demostrado su ineficacia para abordar

la inequidad en salud. En particular, hay que ejercer abogaca
para conseguir acuerdos comerciales justos que respeten el con-
junto de tratados internacionales del derecho a la salud y la De-
claracin de Doha.
3. Respaldar tanto a los gobiernos nacionales como locales que ha-
cen esfuerzos por impulsar el pensamiento social en salud.
4. Tener presencia en los principales escenarios de debate mundial,
y en particular, en los escenarios del BM, el FMI, la OMC, la OMS
y la OPS, para que desde ellos se presione un cambio en la orien-
tacin de las formas de analizar la salud, las estrategias de capa-
citacin del recurso humano, los enfoques utilizados en la for-
macin de los componentes del equipo de salud.

El vaso medio lleno nos entrega una gran oportunidad que no

podemos dejar pasar. Nos referimos a la CDSS, en la cual se ejecuta
un ejercicio en principio, tcnico-aideolgico, que apunta jus-
tamente al centro de nuestra preocupacin, a lo esencial del pen-
samiento social en salud, al foco central de la contribucin que las
ciencias sociales pueden y deben hacer a lo sanitario: los determi-
nantes sociales. Tenemos que copar los espacios entregados por la
CDSS a la sociedad civil para que los principios retricos de la co-
misin se transformen en conclusiones adecuadas, y as dar el giro
que requiere la sociedad actual. El gran desafo es impedir que esta
comisin tenga el mismo resultado de la Comisin de Macroeco-
noma y Salud, e impedir que sea un instrumento ms para validar
las famosas y mutiladoras Metas del Milenio. Este vaso medio lle-
no casi nos plantea que nuestras utopas son alcanzables.
Quizs la verdad sea que esta alegora est mal hecha, y que la
que mejor responde a nuestros propsitos se resume as: no se tra-
ta de que el vaso est ms o menos vaco, se trata de que quere-
mos construir otra cosa, una vasija, una botella, lo que sea; o sea,
que otro vaso es posible, y no dejarnos llevar por la falacia de
que nuestros sueos son imposibles para nosotros y nuestras po-
blaciones.

729
 Q UITO , 2005

EL APORTE DE LA ACADEMIA: ANLISIS CRTICO

El modelo de formacin de recursos humanos en salud, centrado

en la enfermedad, en la alta tecnologa, en el hospital como esce-
nario y en la especializacin, de carcter secundario y terciario,
como paradigma de la prctica, en un marco regional de agudiza-
cin creciente de las desigualdades sociales, la prdida de valores
ticos y la retraccin del Estado respecto a su responsabilidad de
atender la salud de la poblacin, demanda un modelo de formacin
acorde con el concepto de salud integral, sustentado en la bsque-
da de la equidad, la pertinencia, la calidad y la eficiencia para lo-
grar la solucin efectiva de los problemas de nuestras sociedades.
A partir de la constatacin de una realidad esquizofrnica desde
el punto de vista social, tenemos que ir viendo qu es factible ha-
cer, cul es el rol que se espera tenga la academia. Aqu caemos en
el deber ser. Nuestra propuesta es que la academia tiene el rol fun-
damental de generar un anlisis crtico de la realidad social y sa-
nitaria, es decir, hacer pensar. Se debe recuperar el anlisis de los
cambios, investigar la realidad en trminos de sus contradicciones
internas, estudiar tanto los niveles concretos de la realidad como
los niveles estructurales y las relaciones entre ambos.
Debido a las necesidades de subsistencia que nos impone el
sistema, no nos vemos obligados a reflexionar crticamente. El ha-
cer est dado pero el pensar es cada da ms escaso. Nuestro llama-
do, por tanto, es a hacer un anlisis crtico permanente de lo que
ocurre en la sociedad y en la realidad socio-sanitaria en particular.
Cmo? Bsicamente, a travs de la formacin en la visin de la de-
terminacin social del proceso salud-enfermedad y de la prctica
de salud como fenmeno social.

S IMPLE PERO NO SIMPLISTA

Para esto podemos utilizar algunas herramientas como la intro-

duccin del concepto de construccin social de la salud, la concep-
tualizacin de los componentes sociales, ya no slo como un de-

730
 Q UITO , 2005

terminante ms dentro del modelo de Lalonde, sino como un ente

integrador de todas las explicaciones que pueden tener los fen-
menos asociados a la salud de nuestras poblaciones.
Para nosotros esto es de fundamental importancia. Entonces,
cmo se hace?:

Impulsando una reforma curricular que incorpore lo biolgico

y lo social, en concordancia con la situacin de salud de las comu-
nidades y el desarrollo de nuevas tecnologas de la enseanza y
la validacin de aquellas que se deben incorporar al desarrollo
y el fortalecimiento del concepto de educacin permanente en
la superacin pedaggica.
Llevando precozmente a la comunidad a todos los alumnos y
alumnas que se forman en cualquier rea de la salud, de la ma-
nera ms pro-activa posible, para que vivencien en el terreno,
en el hacer, esta teorizacin de cmo se construye la realidad en
la sociedad.
Tratando de incorporar al mximo, en todos los niveles, en to-
dos los momentos y en todas las circunstancias, dos conceptos
que consideramos fundamentales: la humanizacin, entendida
no como el trato humano a dar al cliente, sino como compren-
sin de lo humano dentro de una conceptualizacin ms tras-
cendental; y la participacin, que facilita generar espacios con-
cretos, efectivos y reales de participacin a todo nivel, sobre
todo en la academia. Obviamente, pensar crticamente requiere
adems que rescatemos la memoria histrica y hagamos una
relectura de ella, nuevamente crtica, para que la amnesia sis-
tmica no nos achate y podamos re-crear desde la experiencia
exitosa de nuestro pasado.
Haciendo carne las intenciones de los diferentes actores, como
es el caso de la Declaracin de Granada; hacer frente, sobre todo,
a la mundializacin y a la formacin y evaluacin del desempe-
o basado en competencias, que se utiliza cada da ms en nues-
tros pases. En Valparaso asumimos ese desafo, y estamos imple-
mentando una profunda innovacin curricular que se hace cargo

731
 Q UITO , 2005

de los elementos centrales que sealamos. Est pendiente ase-

gurar la calidad de la ambiciosa apuesta.
Introduciendo las metodologas cualitativas de investigacin en
salud, tanto en la formacin de las personas como en la investi-
gacin de los determinantes sociales de la salud.
Generando consensos amplios con respecto a las definiciones
operacionales y metodolgicas acerca de este tema, para la rea-
lizacin de un nuevo estudio regional sobre la incorporacin de
las ciencias sociales en las mallas curriculares de las escuelas
que forman los profesionales del equipo de salud. Aqu le da-
mos seguimiento a las ideas del proyecto de Juan Csar Garca:
- Evaluar cunto de lo social queda en la prctica clnica.
- Definir con precisin la concepcin medicina-salud.
- Definir cul es la base epistemolgica de la definicin de la
medicina social, es decir, cunto de lo social hay en lo clnico
y cunto de lo clnico hay en lo social?

Cules son los resultados esperados si la academia asume estas

concepciones? Primero, un cambio en el enfoque en la formacin
de los alumnos y alumnas ahora efectivamente bio-psico-social
que abandone la esquizofrenia de la enseanza tradicional que,
por un lado, tiene un discurso psico-social y, por el otro, una prc-
tica absolutamente biomedicalizada. Los alumnos y alumnas adqui-
rirn su formacin en los hospitales, bsicamente, con profesiona-
les que son ultra especialistas, etc., etc. Esto implica como resultado
una humanizacin y una desmedicalizacin de la atencin, un apren-
der a constituir y trabajar en equipo, a utilizar la colaboracin como
una competencia profesional bsica. Eso es lo que se espera.
Implicara tambin generar profesionales que ejerzan un lide-
razgo participativo, que se alejen del autoritarismo propio de las
instituciones formadoras y sanitarias. Significa adems generar un
efectivo control social, ya no consejos consultivos en donde la gen-
te va a entregar opiniones que no llevan a ninguna resolucin, sino
un control social efectivo que incluya la horizontalizacin de las re-
laciones laborales e interpersonales; es decir, como expresin con-

732
 Q UITO , 2005

creta del respeto al legtimo otro/a, como dice Maturana, del respeto
profundo de la alteridad que nos permita conversar de igual a igual,
independientemente del rol que nos toque cumplir en un determi-
nado momento, en una determinada organizacin, en una determi-
nada institucin. Eso tambin conduce a respetar la diversidad.

ALAMES Y EL DESAFO

Para finalizar, comentaremos en sntesis las tareas que acomete

ALAMES en la actualidad, tareas que potencian la relacin adecua-
da entre las ciencias sociales y la salud.

Sociedad civil

Hemos logrado incorporarnos dentro de las redes de trabajo cons-

tituidas para apoyar la CDSS, especficamente la denominada de la
sociedad civil. As nos sumamos a otras organizaciones de la re-
gin que aportan y, sobre todo, ejercen control social a la labor de
esta comisin tan diversa y ambigua en sus componentes y objeti-
vos. El reto es interesante e importante, como ya sealamos. Para
eso se estn realizando encuentros o seminarios locales y subregio-
nales en los que ALAMES, asociada a otras organizaciones, se en-
carga de socializar y acercar la problemtica de los determinantes
sociales a la poblacin. As, el prximo 2 y 3 de diciembre haremos
un seminario en Santiago de Chile, con la participacin de organi-
zaciones indgenas urbanas, la Universidad de Valparaso y la au-
toridad sanitaria metropolitana.

Proyecto Magisterio

En este proyecto regional que ha tomado como problema central

la insuficiente formacin integral de los docentes que contribuya
a enfrentar adecuadamente los problemas de salud de los pases
de Amrica Latina y del Caribe, ALAMES es auspiciadora y parti-
cipante.

733
 Q UITO , 2005

A travs de esa iniciativa se pretende aumentar el compromiso

de la universidad y sus docentes en los procesos polticos, socia-
les y econmicos de los pases de la Amrica Latina y del Caribe, a
travs de una formacin integral de los docentes que contribuya a
enfrentar adecuadamente los problemas de salud de los pases de
la regin durante el perodo 2002-2015. Los principales resultados
esperados son:

1) Un programa integral de formacin de docentes, estructurado y

en funciones en las seis subregiones de la UDUAL, al cierre del
decenio 2006-2015.
2) Un Observatorio de Recursos Humanos Acadmicos que opere
para el diagnstico, vigilancia, anlisis y evaluacin de la for-
macin de formadores.
3) La interaccin permanente de las redes de cooperacin virtual
establecidas entre las universidades.
4) Una alianza estratgica entre las sedes subregionales.

Agenda

Adems, se impulsan otra serie de iniciativas, tales como:

La colaboracin en la construccin de un observatorio de la si-

tuacin del derecho a la salud en la Amrica Latina. De hecho,
la Asociacin acaba de presentar en la 2 Asamblea Mundial de
los Pueblos, realizada en vuestra maravillosa Cuenca, el libro
que actualiza esa situacin en trece pases de la regin.
La construccin conjunta de una biblioteca virtual que acumule
y sistematice toda la produccin, en torno a la medicina social y
el pensamiento social en salud.
La reactivacin de cursos internacionales para el perfecciona-
miento en el rea.
La articulacin con las organizaciones de base para la defensa
del derecho a la salud.

734
 Q UITO , 2005

Para finalizar queremos citar lo siguientes fragmentos:

***
Hay que ensear sociologa a los mdicos/as y medicina a los
socilogos/as, y ambas disciplinas a toda la poblacin.

JOSEP RODRGUEZ Y JESS DE MIGUEL, 1990.

***
La medicina, como ciencia y como profesin, est vinculada inex-
tricablemente con el proceso social y el desarrollo cientfico en otros
campos. El mtodo tradicional de estudio de la medicina como dis-
ciplina nica generalmente ha adulterado la realidad, ignorando la
relacin esencial e importante de la medicina con las condiciones
socioeconmicas, las actitudes sociales predominantes y otras dis-
ciplinas cientficas.

JOSEPH STERN, 1941.

1
E. Duarte Nunes (ed.): Ciencias Sociales y Salud en Amrica Latina. Ten-
dencias y Perspectivas, OPS-CIESCU, Montevideo, 1986.
2
OPS: Educacin Mdica y Salud, Washington DC., 1974.
3
J. Garca: Pensamiento social en salud en Amrica Latina, OPS Intera-
mericana, McGraw-Hill, Washington DC., 1994.
4
C. Villanueva y S. Quintana: Los aspectos sociales de la enseanza de la
medicina en Amrica Latina, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico
D.F., 1981.
5
A. Goic, J. Florenzano y C. Velasco: Anlisis de la formacin humanstica
y psicosocial en el pregrado de la carrera de medicina, en J. Lavados (ed.):
Educacin Mdica en Chile, Academia Chilena de Medicina del Instituto de
Chile-CPU, Santiago de Chile, 1981.
6
Declaracin de Granada sobre estndares en la educacin mdica de
Pregrado, en Revista de Educacin Mdica, no. 5, Madrid, 2002, pp. 3-5.

735
 Q UITO , 2005

7
M. Parada y P. Eguiguren: Situacin de la enseanza de contenidos de
Ciencias Sociales en la formacin mdica de la Universidad de Valparaso,
XII Congreso de Medicina Social, ALAMES, Lima, 2004.
8
M. Parada: Evolucin de la Proteccin Social en Salud en Chile: un
anlisis sociolgico, Tesis Doctoral del Departamento de Sociologa de la Uni-
versidad Autnoma de Madrid, UAM, Madrid, 2004.
9
Unin de Universidades de Amrica Latina (UDUAL) y el Instituto Supe-
rior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H): Proyecto Regional Magis-
terio. Formacin integral de Docentes Universitarios de Ciencias de la Salud
para Amrica Latina, La Habana, 2004.
10
Direccin de Relaciones Internacionales ACOMOR: Ayuda Memoria Discu-
sin Ante-Proyecto Juan Csar Garca, 13 de julio del 2005, Cuenca, Ecuador.
11
J. Stern: Society and medical progress, Princeton University Press, Prin-
ceton, 1941.
12
J. Rodrguez y J. de Miguel: Salud y Poder, Centro de Investigaciones
Sociolgicas, Madrid, 1990.

736
 M XICO , 2006

La defensa radical de la vida y la salud,

elemento central para una agenda poltica
y social comn en la Amrica Latina: el aporte
de la medicina social y ALAMES*

Mauricio Torres Tovar

El desafo que impone esta nueva poca es grande. Tal

vez el mayor que hayamos tenido que enfrentar en nues-
tra historia. Nos agreden y sufrimos un orden que est
mal, que hace dao y que no sirve, eso lo sabemos y lo
decimos con fuerza. No solamente estn a riesgo nues-
tras culturas, nuestras comunidades, nuestros pueblos
y familias. Es peor, la vida misma corre el riesgo de ser
destruida por la ceguera de quienes se han equivocado
y utilizan el mayor poder de la historia para convertir en
mercanca todo lo que existe a travs de su Proyecto de
Muerte.

Mandato Indgena y Popular de la Minga por la Vida,

la Justicia, la Alegra, la Libertad y la Autonoma.
Cali, Colombia, septiembre del 2004.

El continente latinoamericano se agita, se mueve. La dinmica so-

cial y poltica no cesa de dar sorpresas todos los das. Amrica La-
tina es hoy un escenario de disputa entre dos modelos sociales y
econmicos: uno hegemnico, que privilegia el mercado y enfatiza

* Intervencin en el I Congreso Nacional de Medicina Social, realizado en

Mxico D.F., entre el 9 y el 11 de noviembre del 2006.

737
 M XICO , 2006

lo individual; el otro contrahegemnico, que busca resolver deu-

das sociales histricas y se plantea la defensa de la vida.
En este contexto, se libran movilizaciones y luchas desde diver-
sos sectores sociales por reivindicar el agua como bien pblico, la
preservacin de los recursos naturales y energticos, la defensa de
la soberana alimentara, hasta las luchas por la defensa de la edu-
cacin y la salud. Ac por supuesto se inscriben las movilizaciones
que se vienen dando en diversos puntos de Mxico y que actual-
mente tienen su mayor eclosin en Oaxaca.
A este contexto tambin se suma la respuesta ciudadana en bus-
ca de nuevas alternativas polticas y de gobierno, que han levanta-
do esperanzas importantes en Brasil, Venezuela, Bolivia y Chile, y
que se esperan vengan para otros pases. Pero tambin hay que de-
cirlo, tenemos frustraciones como las de Mxico, Per, Colombia y
Costa Rica.
Esta ponencia toca tres aspectos: 1) la dinmica que se da en el
continente en el campo de las polticas del sector de la salud; 2) la
dinmica de los movimientos y las organizaciones sociales que lu-
chan por la garanta del derecho a la salud; y 3) retoma los postula-
dos centrales de la medicina social para proponer una agenda pol-
tica comn que tenga como eje central la defensa de la vida y la
salud, a partir de una suerte de balance de la medicina social y del
rol que puede jugar ALAMES en el desarrollo de dicha agenda.

L A SITUACIN SANITARIA EN EL CONTINENTE

El ao pasado la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social

(ALAMES) y la Plataforma Interamericana de Derechos Humanos,
Democracia y Desarrollo dieron a conocer el Informe sobre el De-
recho a la Salud en Amrica Latina,1 elaborado como parte de un
esfuerzo conjunto de accin entre las dos organizaciones.
El Informe evidencia, por un lado, las mltiples desigualdades
e inequidades que se viven en el continente latinoamericano y que
se expresan en grandes violaciones al derecho a la salud, profundi-
zadas por la orientacin dada a comienzos de la dcada del noven-

738
 M XICO , 2006

ta por los organismos multilaterales para estructurar los servicios de

salud desde una lgica de mercado. Pero, por el otro, tambin deja
ver los logros de experiencias locales y nacionales como la cubana,
la brasilera y la venezolana, que demuestran que s es posible avan-
zar en la garanta del derecho a la salud para la poblacin del con-
tinente.
Hoy en la Amrica Latina hay dos grandes tendencias de pol-
ticas de Estado en salud. Estas, a su vez, generan dos grandes ten-
dencias de la situacin sanitaria en el continente: una que entiende
la salud como un bien privado y la incorpora en la esfera de los
mercados privados de salud, con marcado nfasis en la atencin a
la enfermedad, lo cual margina los aspectos de salud pblica, pro-
mocin y prevencin y genera impactos sanitarios negativos en la
poblacin. La otra parte del reconocimiento de las necesidades
sanitarias de la poblacin, reconoce la salud como un derecho hu-
mano y busca su garanta a travs de la estructuracin de Sistemas
Nacionales de Salud Pblicos y Universales; hace nfasis en la pro-
mocin y la prevencin y consigue logros sanitarios positivos.
La primera tendencia de poltica de salud es la hegemnica en
el continente, impulsada desde inicios de los ochenta por los orga-
nismos financiadores internacionales, a partir de toda la orienta-
cin neoliberal de reduccin de los Estados y el fortalecimiento de
los mercados como mecanismo fundamental para el impulso al
desarrollo de las naciones. Con esa orientacin, la salud empez a
ser vista como un bien privado de consumo, ya que satisface ne-
cesidades individuales que la persona esta dispuesta a pagar. Por
esta razn se legitima el pago individual y se distribuye el bien a
travs de las reglas de mercado, que incorporan a los que no tienen
capacidad econmica mediante la focalizacin de los subsidios.
Este mandato, en un primer momento, fue acogido y desarrolla-
do por la reforma del sistema de salud chileno, a comienzos de los
ochenta. Como parte de esta se crearon las ISAPRES; ms tarde, a
comienzos de los noventa, se crearan en Colombia las EPS. Estos
dos modelos de modo ms central el modelo colombiano son
el molde para el conjunto de reformas en salud que se impulsan en

739
 M XICO , 2006

el continente, porque entienden y desarrollan a cabalidad las orien-

taciones del mercado.
Por otro lado, y desde una postura contrahegemnica, hay pa-
ses en el continente que han desarrollado otra orientacin de su
poltica de salud y resisten el embate de la orientacin de las refor-
mas de los organismos internacionales. Desde esa perspectiva, se
defiende la salud como derecho humano y bien pblico, responsa-
bilidad central del Estado, se asegura su financiacin por la va de
los impuestos generales y las cotizaciones de los trabajadores for-
males, y se redistribuye en la prestacin de servicios desde una
perspectiva de universalidad. Los casos ms emblemticos en esta
orilla del modelo garantista en salud son los de Cuba y Brasil y, ms
recientemente, Venezuela y las mltiples experiencias de orden mu-
nicipal (actualmente se pueden resaltar las experiencias de Mxico
D.F., Montevideo, Bogot y Rosario).
En un intento de sintetizar los puntos centrales que orientan
cada una de estas polticas de salud en el continente, presentamos
el siguiente esquema:

Elementos Modelo Neoliberal Modelo Garantista

que destacan

Principios sobre los Salud entendida como Salud entendida

que se desarrolla bien privado.
El Mercado es quien regula
y genera eficiencia y
calidad en salud.
Operan los principios
de competitividad,
productividad, eficiencia
financiera y libre eleccin.
como derecho humano.
El Estado es el garante
de dicho derecho.
Opera los principios
de solidaridad,
universalidad, equidad,
gratuidad y eficiencia
social.

Elementos centrales Reduccin del papel del Importante papel del

de su desarrollo Estado en la prestacin de Estado en la prestacin
los servicios de salud y de los servicios de salud
asignacin de labores y en la rectora.

740
 M XICO , 2006

de vigilancia y control del Se mantiene el subsidio

mercado de servicios.
Cambio en los subsidios,
de los de oferta a los
de demanda.
Destinacin de subsidios
desde una poltica
de focalizacin.
Se estructura a travs
de un modelo de
aseguramiento,
separando funciones de
administracin de las
de prestacin, incorporando
con esto un actor cuyo
papel principalmente es la
de intermediario.
La financiacin principal Se ofrece un paquete
es por la va de las
cotizaciones de los
trabajadores.
Ofrece un paquete bsico
de prestaciones.
El ciudadano debe
demostrar capacidad de
pago para el acceso a los
servicios de salud.
a la oferta.
No requiere de
subsidios, es Universal.
Se estructura a travs
de una red de prestacin
de servicios, que tienen
como base el modelo
de Atencin Primaria
en Salud.
La financiacin es por
la va de los impuestos
generales y las
cotizaciones de los
trabajadores, que van a
un fondo comn para
luego ser redistribuido.
de prestaciones amplio.
El ciudadano accede a
los servicios de salud
por su simple condicin
de ciudadano, no debe
demostrar capacidad
de pago.

En relacin con los efectos que han trado estas polticas en el

continente, se pueden destacar los siguientes aspectos:

La propuesta neoliberal ha provocado que la salud se compren-

da como un bien privado de consumo, que opere con las lgicas
del mercado, lo que produce exclusiones e inequidades propias
del mercado. Hay una salud para ricos (medicina privada), una
salud para sectores asalariados (aseguramiento) y una salud para
pobres (redes pblicas hospitalarias).
En este aspecto, el modelo de gestin del riesgo ligado al asegu-
ramiento juega un papel clave en la configuracin de las actuales

741
 M XICO , 2006

reformas en salud. Se puede decir que, efectivamente, se incre-

mentaron las tasas de cobertura del aseguramiento, pero se han
reducido las de acceso real a los servicios. Ac se hace necesa-
rio diferenciar aseguramiento de acceso real a servicios. La l-
gica de mercado produce una serie de barreras administrativas,
econmicas, geogrficas y culturales para el acceso a los servi-
cios, como mecanismos para el aumento de las utilidades del
actor de mercado ms beneficiado: las aseguradoras privadas.
Los campos de la salud pblica y la promocin de la salud han
sido marginados y disminuidos en su potencial transformador
de la situacin de salud de los pueblos latinoamericanos. Esto
obedece a la lgica de mercado que los sita en el campo de las
externalidades y los asigna como responsabilidad central de un
Estado que se encuentra debilitado. En la lgica de mercado, pro-
mocionar y prevenir la salud no es rentable, el negocio est en
la venta de servicios individuales de atencin a la enfermedad.
Este modelo es homogenizador, no reconoce las diferencias en
trminos de territorio, clase, etnia, gnero, diversidad sexual. Por
ejemplo, los problemas bsicos relacionados con la salud de las
mujeres en el mbito de la salud sexual y la salud reproductiva
son marginales.
Por ultimo, resulta evidente que las polticas neoliberales de
acuerdos comerciales refuerzan la onda privatizadora en el sec-
tor salud. Los acuerdos de libre comercio que se suscriben entre
algunos pases de Latinoamrica y los Estados Unidos ya eviden-
cian sus efectos sanitarios negativos, especialmente en relacin
con el tema de medicamentos, por la va de los derechos de pro-
piedad intelectual. De continuar la firma de los TLC, la dismi-
nucin del acceso a medicamentos esenciales para la poblacin
latinoamericana empeorar su situacin de salud.
De la orilla de las polticas de salud garantistas se desarrolla la
estrategia de Atencin Primaria de Salud (APS), apuesta mun-
dial suscrita en 1978 en Alma At, como una forma central para
lograr salud para todos y todas. A travs de la atencin primaria
se acercan los servicios de salud a las comunidades y se rom-

742
 M XICO , 2006

pen las barreras de acceso, porque ella misma se constituye en

la puerta de entrada de la poblacin al sistema de salud.
Estas experiencias muestran aspectos muy positivos: 1) el reco-
nocimiento de la salud como derecho social y como bien pbli-
co, establecido constitucionalmente; 2) un sistema de salud p-
blico, solidario, que cubre a toda la poblacin; 3) resistencia a
la privatizacin de los servicios de salud; 4) los logros que trae
la expansin de la APS con alta capacidad resolutiva y a meno-
res costos; 5) resultados positivos de salud.

L A MOVILIZACIN SOCIAL POR LA SALUD:

UNA REALIDAD EN EL CONTINENTE

La movilizacin por el derecho a la salud en el continente y el mun-

do crece permanentemente, prueba de ello es la realizacin del I
Foro Social Mundial de la Salud y de la II Asamblea Mundial de
Salud de los Pueblos, adems de las importantes movilizaciones y
acciones populares que se suceden constantemente en los diferen-
tes pases, en rechazo a las medidas neoliberales, de privatizacin
y mercantilizacin de la vida de las personas. Se observan mar-
chas, huelgas, paros, proyectos alternativos de salud pblica, infor-
mes, anlisis, debates y planteamientos orientados por principios
que sostienen que la salud es un derecho humano fundamental para
todas las personas del mundo.
De ah que se adelante una Campaa Continental por el Dere-
cho a la Salud desde diferentes sectores, en particular, la Asam-
blea Mundial de Salud de los Pueblos, el Foro Social Mundial de la
Salud, ALAMES, la Plataforma Interamericana de Derechos Huma-
nos, entre otros, en busca de potenciar los esfuerzos que se hacen
diariamente para lograr fortalecer un movimiento latinoamericano
y mundial que frene las reformas de venta de la salud e incida en
decisiones polticas que viabilicen la construccin de sistemas p-
blicos y universales de salud que garanticen efectivamente el dere-
cho humano a la salud para todos y todas. Las organizaciones so-
ciales del continente insisten en que hay esperanzas en la medida

743
 M XICO , 2006

en que se frenen las reformas neoliberales de los sistemas naciona-

les de salud, se mantengan los logros de los sistemas universales y
pblicos, y se construyan alternativas desde la sociedad civil orga-
nizada, los movimientos sociales y la ciudadana en general, para
avanzar hacia sistemas de plena vigencia del derecho a la salud,
coherentes y viables con las realidades y posibilidades de nuestros
pases. Por eso se vuelve imprescindible desarrollar grandes es-
fuerzos polticos, nacionales e internacionales.

P OR UNA AGENDA POLTICA COMN

QUE COLOQUE EL NFASIS EN LA DEFENSA DE LA VIDA

Debemos generar una agenda poltica que posibilite la articulacin

con otros sectores sociales, y no slo con los de salud. Un plantea-
miento recurrente de la medicina social es que la defensa radical
de la vida es la clave para proponer una agenda comn de los
movimientos y organizaciones sociales del continente que articule
y genere escenarios de dilogos y acuerdos entre l@s acadmicos,
l@s trabajador@s y l@s miembr@s de las organizaciones sociales,
con vista a la realizacin del derecho a la salud y la defensa de la
vida.
Necesariamente, la agenda y la estructura nos deben permitir
pensar globalmente y actuar localmente; es decir, reconocernos
cmo ciudadanas y ciudadanos de Latinoamrica que podemos
actuar colectivamente para construir conjuntamente un proyecto de
sociedad y de salud con nuestro propio sello, que atienda las nece-
sidades y las tremendas inequidades sanitarias de este continente.
Como mnimo, eso implica para el conjunto de organizaciones
sociales del continente el impulso de:

1. Una amplia denuncia de la situacin de marginalidad, pobreza,

enfermedad y muerte que enfrenta el continente latinoamericano.
2. Desautorizar mundialmente a las polticas de salud impulsadas
desde el BM, el FMI y la OMC. Existen evidencias suficientes que
demuestran su ineficacia para abordar los problemas de inequi-

744
 M XICO , 2006

dad en salud. En particular, bogar por acuerdos comerciales jus-

tos que respeten el conjunto de tratados del derecho a la salud y
la Declaracin de Doha.
3. Respaldar tanto a los gobiernos nacionales como a los locales
que hacen esfuerzos por garantizar efectivamente el derecho a
la salud.
4. Realizar desde las organizaciones sociales informes nacionales
y regionales sobre la situacin de salud, con el concurso y el res-
paldo de organizaciones internacionales, en asocio con otras y
con el relator especial para el Derecho a la Salud de Naciones
Unidas.
5. Tener presencia en los principales escenarios de debate mun-
dial y, en particular, en los escenarios del BM, el FMI, la OMC, la
OMS y la OPS, para que desde ellos se presione por un cambio
en la orientacin de las polticas de salud, para que efectiva-
mente se respeten los acuerdos universales consignados en de-
claraciones y tratados internacionales de derechos humanos, en
los que se establece las responsabilidades de los Estados para
garantizar efectivamente el derecho al ms alto nivel posible de
salud fsica, mental y social de los pueblos.
6. Reafirmar la consigna y el propsito mundial de la salud para
todos, y reconocer el valor de la estrategia de APS como base
central de los sistemas de salud.
7. Articular y fortalecer las diversas expresiones de organizacin,
resistencia y movilizacin social que se dan actualmente en La-
tinoamrica por la garanta del derecho a la salud.

EL APORTE DE ALAMES Y LA MEDICINA SOCIAL

Esto exige que evaluemos la produccin de conocimiento desde el

campo de la medicina social en los ltimos tiempos y analicemos
que pas tras un perodo acadmico floreciente que termin sien-
do marginal y reactivo a las propuestas dominantes en salud. Tam-
bin debemos analizar que pas con las dinmicas de los acadmi-
cos y acadmicas militantes de ALAMES y si se han subordinado a

745
 M XICO , 2006

las lgicas hegemnicas de la academia, tremendamente individua-

lizantes.
El reto es, entonces, recoger la rica experiencia de produccin
de conocimiento en salud crtica en Mxico, de gestin en servicios
y del componente de salud de un gobierno local, y ponerla al ser-
vicio de la rica e importante movilizacin social actual. Tambin,
establecer estrategias y alianzas para que ALAMES sea una especie
de tanque de pensamiento del movimiento social y sanitario, tanto
en Mxico como en la Amrica Latina, entendiendo, por supuesto,
que la generacin de conocimiento no es un asunto de luminarias,
si no un proceso dialctico entre teora y prctica.
Esto implica adems que debemos abrirnos a trabajar y difundir
en los congresos y diversos escenarios pblicos temas considera-
dos no prioritarios en la discusin acadmica de la salud pblica,
pero que llegan hasta nosotros como demandas cotidianas desde
abajo.

1
Puede ser consultado y reproducido de www.alames.org.

746
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

Los primeros pasos hacia la utopa concreta...

reforma de la salud?

Fernando Borgia

Este trabajo es una actualizacin de una parte de mi Tesis de Maes-

tra sobre la situacin actual de la reforma de salud en Uruguay.1 A
los pocos meses de haber asumido el gobierno, el actual presiden-
te de la Repblica, Dr. Tabar Vzquez, present la propuesta de
reforma de salud y, en respuesta a las crticas de la oposicin de
derecha, plante que la utopa de la salud para todos era una uto-
pa concreta, no una idea inalcanzable.

LOS CAMBIOS EN U RUGUAY

En Uruguay vivimos una situacin de cambio poltico, que tiene

lugar despus de ciento setenticuatro aos de gobiernos conserva-
dores de derecha. En los ltimos aos estos han sido claramente
neoliberales y el pas se volvi una plaza financiera, en lugar de una
nacin productiva con desarrollo endgeno. Evidentemente, vivi-
mos un proceso de movilizacin, lucha y resistencia, que propici
las transformaciones que mencionamos aqu.
Los cambios polticos son, entonces, resultado de una historia
de luchas populares, de la maduracin de un proyecto poltico al-
ternativo. Significan tambin el inicio de una serie de cambios en las
estructuras y las prcticas, que implica pensar en trminos de largo
plazo. Pero, al mismo tiempo, suponen responder a los desafos
para generar justicia social, desarrollo productivo y democratiza-

* Intervencin en el X Congreso Latinoamericano de Medicina Social, rea-

lizado en Salvador de Baha, Brasil, del 15 al 18 de julio del 2007.

747
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

cin de la sociedad y el Estado. Las acciones para cumplir con esos

desafos, si tenemos en cuenta los tiempos que implican los cambios
estructurales, conllevan complejidades mltiples y, a la vez, no son
ajenas a las debilidades y contradicciones propias del funciona-
miento partidario y de la burocracia heredada. Con ello queremos
transmitir con claridad que no hay que esperar procesos lineales,
hay cambios en el cambio, y continuidades buscadas e indeseadas.

L A REFORMA DE LA SALUD

La propuesta, el enunciado, la intencin, el objetivo de la reforma que

se plantea, se expresa aqu, en palabras de la seora Ministra: acceso
universal a la atencin en salud a toda la poblacin, en niveles de
cobertura y calidad homogneas, con justicia distributiva en la carga
econmica que el gasto en salud representa para cada ciudadano.2

E L SISTEMA DE SALUD HEREDADO

Lo interesante para comprender un poco la reforma es saber de

dnde venimos. Venimos de un sistema fuertemente fragmentado
y absolutamente desigual, injusto e inequitativo, en el que las si-
tuaciones de salud-enfermedad son dismiles dentro del pas, geo-
grficamente, de acuerdo al sexo, la edad y el tipo de cobertura de
atencin a la salud que cada persona tenga.

Cuadro 1. Derechos de atencin por Tipo, Localidad y Sexo

748
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

En el Cuadro no. 1, M.S.P. significa Ministerio de Salud Pblica,

y las IAMC son las instituciones de asistencia mdica colectiva que
representan los seguros colectivos privados (tericamente, sin fi-
nes de lucro). Como se puede observar en el Cuadro, la situacin
de la capital, Montevideo, es muy diferente a la del resto del pas.
La cobertura del MSP en Montevideo es claramente inferior, casi la
mitad de la cobertura que se le da al resto del pas. Pero con la co-
bertura privada es la situacin inversa. Sin lugar a duda, esto cons-
tituye el escenario en el que se definir la poltica pblica a nivel
nacional, situacin que implica ciertas restricciones.
En el Cuadro no. 2 se aprecian las caractersticas etreas de la
poblacin que hoy tiene cobertura por parte del Estado. Es fcil
apreciar que, a menor edad, hay mayor cobertura por parte del
Estado, y, a mayor edad, mayor cobertura privada. Esa es, en julio
del 2007, la distribucin segn el tipo de cobertura, vista a grandes
rasgos, rpidamente.

Cuadro 2. Derechos de atencin por Edad y Tipo Localidad

749
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

En trminos de pobreza,3 no hay una distribucin homognea y

se puede ver que la poblacin de menos recursos tiene cobertura
pblica y la poblacin de ms recursos tiene cobertura privada,
aunque no slo.

Cuadro 3. Derechos de atencin por Pobreza y Vulnerabilidad (Lnea 1996)

Que la poblacin que aparece aqu como poblacin indigente

tenga cobertura privada se explica porque durante el gobierno an-
terior se estableci que quienes tuvieran jubilaciones y pensiones
de bajos ingresos (claramente, personas por debajo de la lnea de
pobreza y, en algunos casos, por debajo de la lnea de indigencia;
estamos hablando de jubilaciones y pensiones que giran alrededor
de los veinticinco dlares), tendran cobertura privada.
La justificacin para eso fue la pretensin de garantizar dere-
chos y cobertura de atencin a la salud de la poblacin adulta ma-
yor. Lo cual, en realidad, es una falacia, porque esta poblacin, para
acceder al sistema, primero se tiene que trasladar (el sistema priva-
do est fuertemente centralizado), cuando en realidad no puede en-
frentar los costos del traslado interno. Luego debe pagar un ticket
moderador para la consulta mdica, los medicamentos, y/o los estu-
dios, lo que ya vuelve imposible que una persona indigente pueda
hacer uso de una cobertura privada.
Por tanto, se trata claramente de una transferencia de recursos
hacia el sector privado, que no representa una mejora de la calidad
de atencin, sino exactamente lo contrario, implica aumentar las
barreras de atencin.

750
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

Cuadro 4. Derechos de atencin por Indigencia y Vulnerabilidad (Lnea 1996)

La Constitucin de la Repblica no garantiza el derecho a la sa-

lud expresamente, sino por el contrario, establece en el artculo 44
que la atencin de la salud es un deber de las personas y restrin-
ge la responsabilidad del Estado a la atencin de las personas indi-
gentes. En el artculo 7 se garantiza el derecho a la vida y, por tanto,
hay interpretaciones jurdicas que establecen que de esa forma se
garantiza el derecho a la salud. De todas formas, aunque no deba-
tiremos ese asunto aqu, se puede afirmar que existe inseguridad
jurdica sobre el derecho a la salud en Uruguay.4
A pesar de ello, como podrn imaginarse, no somos muy dife-
rentes a muchas de las experiencias latinoamericanas. Hemos teni-
do un Estado clientelar a lo largo de toda la historia del pas. Enton-
ces, el hecho de entregar el carnet que habilita la atencin sanitaria
pblica ha sido una forma de tener tambin un electorado cautivo.
La atencin a la salud ha sido una prebenda electoral durante cien-
to setenticuatro aos.
Entonces ahora, en trminos de usos y costumbres, no de la ley
ni del derecho, nadie debe quedar sin atencin. Si no se tiene otra
cobertura, est bien, te atiende el Estado, qu le vamos a hacer.
Eso s, no pidan demasiado. Es decir, no esperen calidad, oportuni-
dad, asequibilidad, integralidad, ni calidez, porque en realidad se
te est haciendo un favor.
Nos referimos a una parte de la cultura sanitaria en nuestro pas,
por tanto, el cambio cultural es uno de los desafos principales de
la reforma.

751
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

Importa ver tambin que esa poblacin que no tiene cobertura

en trminos formales, o sea, no tiene un carnet que le garantice la
asistencia pblica, porque no ha demandado la asistencia pblica o
porque no ha gestionado el carnet respectivo que luego le permita
atenderse ms all de la puerta de urgencia y emergencia. Habla-
mos, en trminos estadsticos, del 5% de la poblacin (la mitad es
poblacin adulta). Luego haremos referencia a la poblacin infantil.

En ese discurso de Estado Benefactor, batllista,5 Uruguay se

plante que tena que haber solidaridad. Se concibieron inicialmen-
te, con solidaridad, las Instituciones de Asistencia Mdica Colecti-
vas (IAMC), no muy diferentes de las Obras Sociales en Argentina.
Estas tienen una raz vinculada a la inmigracin y a la conformacin
de colectivos napolitanos, espaoles, gallegos, catalanes, etc..., que
con el tiempo se convirtieron en empresas comerciales y dejaron
algo de lado su identidad migratoria.
Uno de los principales problemas en la dcada del cincuenta
para garantizar la atencin y el acceso a la medicina altamente es-
pecializada que comenzaba a desarrollarse, fueron las barreras eco-
nmicas. De manera que para garantizar el acceso a la medicina al-
tamente especializada se cre el Fondo Nacional de Recursos (FNR).

752
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

Este FNR se constituy con aportes semejantes del Estado y las

IAMC, de acuerdo a la cantidad de afiliados que tenan; es decir,
aportaron casi lo mismo al sistema y cubran casi la misma pobla-
cin, mas o menos la mitad cada uno. Lo interesante es que el dis-
curso instalado en el pas dice que como tenemos un FNR que ga-
rantiza el acceso a la medicina altamente especializada que incluye
la alta tecnologa, entonces hay un acceso equitativo a la misma. El
grfico siguiente demuestra que eso no es cierto.

Grfico 2. Poblacin total y actos mdicos 2004

A continuacin, se pueden ver las diferencias sobre algunas pres-

taciones entre hombres y mujeres. Cuando uno considera, por ejem-
plo, las patologas cardiovasculares de las personas que acceden a
la medicina altamente especializada, hay una relacin de tres hom-
bres por cada dos mujeres. Y esto no tiene que nada ver con la carga
real de la enfermedad. Si analizamos los datos con perspectiva de
gnero, tendramos un tratamiento desigual de las mujeres en el

753
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

acceso a la alta tecnologa cardiovascular, ya que, para ellas, dichos

tratamientos representan el 53%, mientras que para los hombres
representan el 74,3%.

Grfico 3. Actos mdicos por sexo

Con el nimo de pensar el sistema, hay que analizar quines

acceden a la medicina altamente especializada, de acuerdo con el
tipo de cobertura que poseen; es decir, la poblacin que accede a la
medicina altamente especializada financiada por el FNR en rela-
cin con la poblacin cubierta. En el caso del sistema pblico es
inferior la cantidad de procedimientos en relacin con la poblacin
cubierta y en el caso del sector privado es mayor a la cantidad de
personas cubiertas. La poblacin cubierta accede a ms de una pres-
tacin de medicina altamente especializada en el sector privado, lo
que da cuenta de que ese dinero pensado para que todos accedan
a lo mismo, de manera igualitaria, no se utiliza en esos trminos.

754
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

Grfico 4. Derechos y acceso real

Pero adems, interesa ver que la medicina altamente especiali-

zada requiere de institutos especializados, los IMAE. Su conforma-
cin da cuenta de dos grandes desigualdades. Por un lado, apenas
el 4,6% se ejerce en institutos fuera de Montevideo, o sea, que ms
del 95% de las prestaciones de medicina altamente especializada
son en Montevideo. Luego, el 4,6% del interior se refiere, en su
mayora, a centros de dilisis.
De los 14 671 actos mdicos financiados por el FNR en el 2004,
en estas seis grandes categoras, apenas el 4,6% fueron realizadas
en los IMAE del interior, y slo el 3,6% en los IMAE pblicos (Hos-
pital Maciel, Hospital de Clnicas/CENAQUE). Por lo que hay una
concentracin an mayor, casi exclusiva, en manos del sector pri-
vado. El sector pblico tiene muy pocos prestadores, y estos no
alcanzan a cubrir todas las reas de la medicina altamente especia-
lizada. Esto provoca que se configuren otras reas que van a parar
a manos del sector privado.

755
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

E L SISTEMA NACIONAL INTEGRADO

DE SALUD

La reforma que plantea el gobierno es una orientada a la integra-

lidad. Afirma que los cambios en salud dependen de una poltica
social mejor definida, que la salud es claramente intersectorial, y
sostiene que los problemas de salud no se van a resolver slo des-
de el sistema o el sector salud. Estas ideas son las mismas que se
sostienen desde el pensamiento de la medicina social y la salud co-
lectiva latinoamericana, pero tenemos que ver cmo llevarlas a la
prctica.
La propuesta concreta de reforma que hace este gobierno tiene
tres ejes, tres cambios fundamentales: un cambio de modelo de
atencin, un cambio de modelo de gestin y un cambio de modelo
de financiamiento. A dos aos de gobierno, los tres tienen distin-
tos grados de avance y tambin distintos niveles de riesgo y signos
de interrogacin.
Es claro que lo que ms ha avanzado es el enfoque de incorpo-
rar la Atencin Primaria de la Salud (APS), sobre la cual el gobier-
no de Montevideo tiene una experiencia muy fuerte experiencia
que el MSP, a travs de su Red de Atencin del Primer Nivel (RAP),
ha intentado aprehender, incorporar y coordinar. En el resto del pas
se avanza pero a ritmo ms lento, quizs con mayores dificultades
que en Montevideo. Recordemos que uno de cada cuatro montevi-
deanos tiene cobertura pblica y que en el interior es el doble.
Por otro lado, se plantea un cambio de gestin que tiene com-
ponentes de descentralizacin, participacin y planificacin de los
recursos humanos, porque no se tiene claridad en los recursos hu-
manos que se necesitan para este nuevo modelo. Ni siquiera en su
primer ao de vida esta gestin supo con cules recursos huma-
nos contaba; era difcil tener esa informacin en virtud de todos los
sistemas de tercerizacin y contratos que tiene el Estado, que, al
mismo tiempo, permite que las personas tengan ms de un contra-
to con su mismo efector. Por dems, la poltica de retribuciones era
algo as como una lotera, de acuerdo a quin te contrat, cundo

756
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

te contrat y a la necesidad de cubrir un puesto como pago; no ha-

ba una poltica de remuneracin en materia de recursos humanos.
Tampoco la haba en materia de medicamentos, porque no ha-
ba un vademcum unificado, y como vimos, la poltica en materia
de medicina altamente especializada y alta tecnologa dejaba mu-
cho que desear.
Pero el eje del cambio cuestionado fuertemente desde la de-
recha es el tema del financiamiento del sistema. Se plantea que
en lugar del pago per cpita del bolsillo de la gente, la contribucin
venga de un Seguro Nacional de Salud (SNS), y que las personas, las
familias, paguen de acuerdo a los ingresos familiares. Esto implica
que habr quienes paguen ms y quienes paguen menos y, como
ocurre siempre en la vida, no estarn de acuerdo los que tengan que
pagar ms.
En una infografa que veremos ms adelante se clarifica el fun-
cionamiento del SNS.
Siguiendo el esquema del Seguro Nacional de Salud consis-
tente en un pago por ingreso que va al Fondo Nacional, a este no
slo irn a parar los aportes familiares, sino los que actualmente
tienen que hacer a la seguridad social el Estado y las empresas. Eso
constituir un fondo, y luego las cpitas (este uno de los temas que
queremos discutir) se volvern pago por edad, sexo y metas presta-
cionales. Esto se diferencia del modelo chileno, en el que se deca
que una mujer tiene que pagar ms del doble que un hombre, y un
anciano tiene que pagar ms del doble que un joven, etc. Los por-
centajes pueden ser diferentes o parecidos, pero la cpita la paga el
fondo, no la persona, esa es la diferencia. La persona paga al fondo
en funcin de sus ingresos y no en funcin de sus riesgos.
Luego esas cpitas se transfieren al sistema. Se constituye un sis-
tema mixto entre los actuales prestadores privados y los prestadores
pblicos, que tienen que ser integrales, cubrir todas las prestacio-
nes y no perseguir fines de lucro. Quedan fuera aqu las empresas
que persiguen el lucro y quedan fuera los seguros parciales (parcia-
les quirrgicos, parciales odontolgicos, etc.). Para ingresar al sis-
tema hay que asociarse con otros. El objetivo de esto es que se d

757
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

una atencin integral y que los usuarios tengan un rol protagnico

en el sistema.
Ahora tenemos un Fondo Nacional de Salud con muchos recur-
sos por distribuir; antes, un Fondo Nacional de Recursos que manej
sus dineros en funcin de la alta tecnologa y que no logr histri-
camente una equidad en el acceso y en la transferencia de recursos.
La gran pregunta es cules son los mecanismos, las providencias
que se han tomado para que eso no ocurra con los recursos totales
del sistema?
Otra de las preocupaciones es cules son las prioridades?,
quines ganan y quines pierden? Esta claro, todos los prestadores
privados aparecen en la prensa radial, escrita, televisiva anuncian-
do que este sistema es malsimo, que le roba a la gente y que va a
llevar al quiebre a las empresas. Esto les ha trado enfrentamientos
fuertes con los gremios, en particular con el de la medicina. Pero se
impulsa un cambio que, como dice la ley, entrar en vigencia a partir
del primero de enero de 2008, aunque an se encuentre en discu-
sin en el parlamento. La propuesta en cuestin es que la pobla-
cin de menores de edad pase a tener cobertura privada.
Como se observa en el prximo cuadro, son cerca de seiscien-
tas mil personas las que se incorporarn al Sistema Nacional Inte-
grado de Salud (SNIS). Se incluyen varios grupos de funcionarios
pblicos, algunos de los cuales, unos veintisis mil, se acogern a
la cobertura a partir del primero de agosto del 2007.

Cuadro no. 5. Poblacin que ser incorporada al SNIS6

Hijos menores de 18 aos de trabajadores privados........................420,999

Funcionarios pblicos (excepto MSP, MD, MI e Int.)...................102,586

Hijos menores de 18 aos de funcionarios pblicos.................72,323

TOTAL...............................595,908

758
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

E XPLICACIONES , FUNDAMENTACIONES Y JUSTIFICACIONES

Lo primero que debemos decir aqu es que la incorporacin al sis-

tema ha de ser progresiva; no pueden ingresar todos los grupos po-
blacionales a la vez. En segundo lugar, la infancia es una prioridad.
En tercer lugar, los funcionarios pblicos presionan y han reclama-
do histricamente la cobertura IAMC a la atencin de su salud. En
trminos financieros, se plantea una doble situacin: la prima de
los nios es ms barata que la prima de los adultos, por ende, se
puede incorporar ms gente al sistema porque la prima es ms baja
y as avanzar con rapidez. Por ltimo, se cree que si esta poblacin
tuviera cobertura privada, mejoraran los indicadores sanitarios;
sera una poblacin que ejercera menos presin sobre el sistema
pblico y este, a su vez, ganara eficiencia sin tener que esperar por
los recursos para inversiones.
El siguiente grfico resume las proyecciones de distribucin
de la cobertura de atencin a la salud de los menores de dieciocho
aos de edad, antes y despus de la implementacin de la reforma.
El planteo implica pasar de un 22,7% a un 47,7% con cobertura pri-
vada, en dos aos. Creo que eso es suficientemente elocuente.

Grfico 5. Proyeccin de cobertura de menores de 18 aos

759
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

LOS AVANCES

Sin dejar a un lado la visin crtica, corresponde sealar algunos

avances:
Hay una mayor coordinacin pblico-privado, por lo cual creo
que ese es el carcter defendible, principalmente, de esta reforma,
porque hablamos de sector pblico y sector privado, pero el sector
pblico es una gama de instituciones y organizaciones entre las cua-
les no slo est el MSP.
Se crea un Consejo Consultivo que discute la reforma y convoca
a los gremios, los usuarios de salud; es decir, se incorporan actores
sociales clave a la discusin de la construccin e implementacin
del nuevo sistema de salud.
Se jerarquiza entonces el rol de los usuarios y usuarias, de los
trabajadores y trabajadoras y, en menor medida, de la promocin
de la salud.
Se fortalece el Primer Nivel de Atencin, sobre la base de una
propuesta de APS; hay una reformulacin y transversalizacin de
la propuesta programtica, la cual sirve de base para exigir a las
instituciones que se incorporen al sistema, al cumplimiento de ciertas
metas prestacionales.
Se llevan adelante polticas para disminuir las barreras de acce-
so a la IMAC para algunos grupos de poblacin; por ejemplo, se
estableci que las personas diabticas no pagaran los tickets para
acceder a la medicacin regular.
Quizs el logro ms trascendente en estos dos aos es que la
mortalidad infantil baj un 30% y ahora gira en torno a los 10 por
cada mil nacidos. La razn es que la reforma avanz con ms fuer-
za en la descentralizacin, en el primer nivel de atencin del sector
pblico. Esto es lo que hoy se dice pasar a tener cobertura privada.

LOS RIESGOS

Fundamentalmente, permanecen las inequidades de acceso; el au-

mento de la privatizacin del sistema; la incapacidad de control de

760
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

las ganancias del empresariado mdico; la insuficiente inversin

en el sector pblico. Claro, hoy se invierte mucho ms de lo inver-
tido histricamente en el sector pblico, pero la transferencia de
fondos para incorporar a los veintisis mil trabajadores del Estado
en julio de este ao, a los cuatrocientos mil menores el prximo ao,
supone sesentisiete millones de dlares, o sea, el 150% del presu-
puesto anual de inversiones del MSP. Se cree que con esa inversin
se mejorar sustantivamente la infraestructura pblica.
Hay una capitacin por riesgo y eso es sustantivo, porque el
riesgo que tiene la gente de izquierda es el de creer que son inmor-
tales. Ahora que ganamos el gobierno despus de ciento setenti-
cuatro aos, no lo vamos a perder nunca ms. El Fondo Nacional
de Salud construye su sistema a semejanza del modelo chileno, la
nica diferencia es quin paga la cpita y quin paga el riesgo. Si se
pierde el gobierno y viene otro neoliberal, lo nico que tendr que
hacer ser decir: esto es muy caro para la gente; que la gente, los
fumadores, los obesos, los conductores imprudentes, las personas
con VIH paguen prima por riesgo. Pero ese riesgo es un riesgo la-
tente, muy fuerte, si pensamos en el contexto de la Amrica Latina.
Est el tema de las metas prestacionales que an se definen,
pero sin duda del tipo siguiente: si la norma establece que el nio
menor de un ao durante su primer ao de vida debe tener cierta
cantidad de controles, se pagar un premio por encima de la cpita
a las instituciones prestadoras de salud que logren que un 75% o
ms de las poblacin que cubren alcancen las metas prestacionales.
No dirn nada sobre qu pasa si esa meta no se alcanza (ms all
de no pagar el premio), no dirn nada de adnde ir a parar ese
dinero, no sabremos qu destino tiene en cada empresa y, adems,
no dirn qu pasa con las personas que tienen una cobertura sin
haber cumplido con la meta prestacional. Si no se lleva al nio al
control, la empresa va a mantener al nio entre sus afiliados o lo va
a desafiliar para cobrar el premio? Son riesgos, son temas a pensar.

761
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

1
Cambiando la herencia de los gobiernos postdictadura? Los primeros
pasos... hacia la utopa concreta... la mirada puesta en la indigencia y la inequi-
dad en salud, Tesis de Maestra en Sociologa, Facultad de Ciencias Sociales-
UDELAR, Montevideo, agosto del 2005.
2
Intervencin de Mara J. Muoz, Ministra de Salud Pblica, el 9 de no-
viembre del 2006, en Montevideo, ante la Asociacin de Docentes de la Uni-
versidad de la Repblica.
3
En Uruguay se utilizan mltiples formas para medir la pobreza. La ca-
nasta bsica de 1996 fue modificada durante el gobierno del Dr. Jorge Batlle,
quien acus a los socilogos de inventar pobres. No es casual que en el
2002, ao de la peor crisis social y econmica del pas en las ltimas cinco
dcadas, se construyera una lnea de pobreza y de indigencia diferentes que
tambin vena a maquillar la situacin en las estadsticas. Por esa razn, cuan-
do se leen tablas de pobreza desde el 2002, si no se especifica lo contrario,
nos encontramos con la Lnea 2002. Por rigor metodolgico, entiendo ms
valedera la Lnea 1996. Los datos en los cuadros refieren valores para el 2006
aplicando la Lnea 1996.
4
Un anlisis especfico del tema se puede ver en F. Borgia: Cul es la
relacin entre la Salud y los Derechos Humanos?, en Derechos Humanos en el
Uruguay-Informe 2005, SERPAJ, Montevideo, 2005.
5
Hace referencia a una corriente poltica al interior del Partido Colorado,
cuya figura ms relevante a inicios del siglo XX fue el dos veces presidente
Jos Batlle y Ordez. Bajo sus mandatos se aprobaron las principales leyes
sociales. En la dcada del cincuenta, Luis Batlle Berres fue electo presidente,
con lo que se instal el neobatllismo, la aplicacin de una poltica econmica
keynesiana que contribuy a la histrica derrota del Partido Colorado ante el
herrerismo, tras el fin de la bonanza de la posguerra. En 1999, fue electo Jorge
Batlle como presidente, quin desarroll una poltica internacional errtica y
una poltica econmica neoliberal. En consecuencia, cuando la gente habla
de los dos primeros Batlle, aclara que no se refieren a Jorge.
6
Las proyecciones de poblacin para todo el pas eran de 3 323 906 ha-
bitantes, el 30 de junio del 2007. Ver sitio del Instituto Nacional de Estadstica
(INE): http://www.ine.gub.uy.

762
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

Reforma de salud:
impacto social en Chile*

Enrique Barilari
Sylvia Lagos
Jaime Seplveda
Andrs Varela

INTRODUCCIN

Chile ha ostentado por dcadas un modelo econmico y social de

liberalismo a ultranza, instalado despus del golpe militar de 1973,
e impulsor de las llamadas reformas modernizadoras en los ochen-
ta, al alero de la dictadura de Pinochet. Luego se consolid durante
la transicin democrtica de diecisiete aos de los Gobiernos de la
Concertacin, de la que todava perdura aunque ahora con legi-
timidad electoral el legado de un Estado subsidiario cuyo papel
de garante de derechos se abandona al juego del mercado, particu-
larmente, tras profundas reformas en salud, educacin y previsin
social.
Las agencias multilaterales de crdito, en especial el Banco Mun-
dial, favorecen la privatizacin de servicios pblicos y la entrada
de las corporaciones de atencin gerenciada en los mercados la-
tinoamericanos. El modelo exportado de los Estados Unidos con-
siste en la provisin de servicios de atencin de la salud, en base a

* Presentacin en el X Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Medi-

cina Social, realizado en Salvador de Baha, Brasil, del 15 al 18 de julio del 2007.

763
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

mecanismos de pago per cpita, a cargo de grandes organizaciones

privadas de intermediacin financiera, las managed care organiza-
tions (MCO). Obedientes al denominado Consenso de Washington,
las polticas de ajuste estructural allanan el camino. En el Informe
de 1993 sobre el Desarrollo Mundial, titulado Invertir en Salud,
el Banco Mundial1 argument que la ineficacia de los programas
del sector pblico dificultaba la provisin de servicios, as como la
reduccin de la pobreza. En el Informe se aconseja incentivar a la
poblacin para la compra de seguros privados, la privatizacin de
servicios pblicos, la promocin de la competencia en el mercado,
a la vez que enfatiza en la atencin primaria y la prevencin.2
Con el presente trabajo pretendemos entregar un anlisis crtico
preliminar que cuestione los fundamentos de la reforma a la salud,
en cuanto a la eficiencia como sistema de seguridad social en sa-
lud, y contribuya a reunir evidencias de cmo, por el contrario, se
bloquea la consecucin de los objetivos sociales que este debera
perseguir, como son la equidad, la universalidad, la solidaridad, la
integralidad y la sostenibilidad en el tiempo. Ponemos de relieve
aqu los principales mecanismos a travs de los cuales la reforma
de salud subordina dichas metas sociales a una lgica de mercado:
separacin de funciones entre aseguramiento, regulacin y provi-
sin; la garanta de una canasta bsica y la cobertura para los dems
bienes asegurables, que pone en competencia los multiseguros, el
pblico (Fondo Nacional de salud, FONASA) el privado (Institucio-
nes de Salud Previsional, ISAPREs), los multiprestadores, los p-
blicos autogestionados y privados. Aunque el resultado de la im-
plantacin de las recientes reformas est por evaluarse, un riguroso
anlisis de sus condicionantes y perspectivas generales nos permi-
ten un acercamiento a un diagnstico de impacto.
Una mirada ciudadana sobre la dimensin sociopoltica de la
reforma a la salud es necesaria, particularmente sobre la adhesin
de la poblacin a las polticas pblicas y el lugar que ocupa la salud
como preocupacin general en las encuestas de opinin.
Finalmente, se discutir a la luz de las experiencias en reformas
de otros pases de la Amrica Latina y el resto del mundo.

764
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

Objetivo: El estudio de impactos en equidad, participacin, mer-

cado o planificacin local y promocin en salud, en relacin con
los cambios del sistema de salud con la Reforma Sanitaria en Chile.
Mtodo: La revisin documental sobre orientaciones generales
de equidad y la participacin del ministerio y las actuales polticas
sectoriales e intersectoriales de gobierno (2006); el monitoreo de
desigualdades3 y determinantes sociales.

- El comportamiento del mercado de la salud versus su otro polo,

el de la planificacin local y la promocin de la salud, se anali-
zan segn algunos criterios generales como cobertura de la se-
guridad social en salud y nuevas regularidades del modelo de
atencin, basado en la atencin gerenciada o salud adminis-
trada (manager care).4
- El elemento subjetivo de percepcin en la poblacin de los cam-
bios en el sistema de salud es captado en el presente estudio
directamente de los instrumentos de reclamo de los usuarios o
usuarias ante la instancia diseada para ello (Superintendencia
de Salud), o indirectamente, a travs de encuestas peridicas de
opinin.
- El involucramiento de la poblacin en este proceso de reforma
se recogi en un estudio cualitativo reciente sobre participacin
ciudadana en salud.5 Sin embargo, una visin ms equilibrada
obliga a presentar algunas experiencias no institucionalizadas
de participacin social en salud.

RESULTADOS
Contexto de profundizacin de inequidades en salud

La evaluacin de los objetivos sanitarios de pas reconoce los dete-

rioros en equidad social en salud y el estancamiento en logros sani-
tarios.6 La mortalidad infantil en Chile, en el 2004, rompe su curva
descendente y remonta de 7,8 a 8,4 por mil; paralelamente, aumen-
ta la gradiente del indicador entre grupos educacionales extremos
(el riesgo pasa de 2,6 a 3,0 veces, del quinquenio reciente y el 2004).

765
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

Se constata un aumento de la inequidad social en esperanza de

vida entre grupos extremos de educacin, y observamos con preo-
cupacin la disminucin de la esperanza de vida temporaria en
hombres jvenes sin educacin.

Evolucin de la esperanza de vida a los 20 aos segn sexo y nivel de

escolaridad. Chile. Trienios 1998-2000 y 2001-2003.

Las desigualdades geogrficas se abordan en un monitoreo in-

tercomunal.7 Tanto en mortalidad del adulto de 20-44 aos de edad
como en la mortalidad infantil, se miden ndices de desigualdad in-
terservicios (Gini 0,12 y 0,11, respectivamente, en el 2003). Las cau-
sas traumticas y la cirrosis heptica presentan los ms altos valores
(Gini 0,15 y 0,17) y las tumorales o cardiovasculares las ms bajas
(Gini 0,07 y 0,11). Es importante reconocer que las causas ms evi-
tables suelen presentar Indice de Gini ms alto, por ejemplo, en po-
blacin de 20-64 aos, en las comunas de la Regin Metropolitana,
en el 2003: mal definidas 0,65; respiratorias 0,40; tumorales 0,17
(Gini de 1 es el ms desigual, y valor 0 el menos desigual).

Desproteccin social en salud: condicionantes estructurales

Con la introduccin en Chile en las ltimas dcadas de reformas a

la seguridad social, en particular la actual reforma a la salud a par-
tir del ao 2004, se hace cada vez ms patente el rasgo inherente de
estas reformas de corte neoliberal: la desproteccin social.7 En efecto,

766
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

la flexibilidad laboral que se traduce en empleos inestables, con-

tratos temporales o precarios con incumplimiento de obligaciones
previsionales por parte del empleador, trae consigo la inestabilidad
o la ausencia de ingresos al sistema de seguridad social pblico o
privado por concepto de cotizaciones de salud. Segn el Centro de
Estudios Nacionales de Desarrollo Alternativo (CENDA), ms de un
60% de asalariados (mucho ms, en el caso de las asalariadas) no
alcanza a cotizar seis meses en el ao para su fondo de pensiones
(AFP) y seguro de salud, ante lo cual cae en la situacin de despro-
teccin, la que se hace efectiva en forma inmediata en las ISAPREs,
a diferencia de FONASA, que no acta tan drsticamente. En condi-
cin de franca desproteccin, se encuentra otro 13% de la poblacin
general, no adscrita a ningn sistema de seguridad social en salud,
sea ste pblico (FONASA y FF.AA) o privado (ISAPREs). Adems,
un segmento no menor de la poblacin considerada hasta ahora ca-
rente de recursos (FONASA, Grupo A), enfrenta el riesgo de caer en
el grupo de poblacin no asegurada, debido a que se cuestiona su
condicin de indigente. El cruzamiento que se hizo entre el Ser-
vicio de Impuestos Internos y el Fondo Nacional de Salud demues-
tra que ms de quinientos mil personas y sus cargas declaradas in-
digentes no son tales porque tienen una renta que, aunque nfima,
les imposibilita acceder a los beneficios de salud en forma gratuita.
Por lo tanto, la actual reforma a la salud deja en situacin de des-
medro a cerca de tres cuartas partes de la poblacin chilena, po-
niendo en jaque su derecho a la salud.

Beneficiarios segn Sistema: Seg. Pblico (FONASA), Privado (ISAPRE),

Sin Seguro (Particular) y Fuerzas Armadas. Chile 2005(%).

767
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

El gasto de bolsillo
y la proteccin financiera insuficiente

El gasto de bolsillo es el indicador del impacto de la desproteccin

financiera. El gasto de desembolso directo de bolsillo representa
un 27% del gasto total en salud en Chile.8
Segn un estudio reciente, la media de la participacin del gas-
to de bolsillo en salud en el gasto total de los hogares alcanza un
8,7% (incluye rembolsos y no las cotizaciones). La media del gasto
total de los hogares en estudio fue de $ 339 164. Se observa una
progresividad en la distribucin por quintiles de ingresos de hoga-
res de 4,2% en el quintil I (ms pobre), hasta un 12,2% en el quintil
V (ms rico). Al incluir las cotizaciones, el gasto del quintil I sube a
7,9% y el quintil V a 14,3%. Cabe sealar que la cotizacin prome-
dio de la poblacin del quintil I, mayoritariamente de FONASA, es
7% y en el quintil V, principalmente ISAPREs, es de alrededor de
un 10% (incluye un 3% de cotizacin adicional). En el quintil I los
medicamentos dan cuenta del 69% de gasto de bolsillo, contra un
43% en el quintil V. Es importante relevar que la gradiente entre
quintiles extremos de ingresos de los hogares en Chile se ha man-
tenido en un 13%, lo que determina en gran medida la escasa capa-
cidad de gasto de bolsillo de los hogares ms pobres, en los cuales
la alimentacin y vivienda ocupan ms del 80% del presupuesto
familiar, contra un 50% en quintil V. La regresividad del gasto en
salud entre FONASA e ISAPREs agrava dicha situacin, dado que el
70% dispone de 2,9% del PIB y el 16% cuenta con el 2,6%, respec-
tivamente.9

Modelo de mercado en salud y salud administrada

Un objetivo estratgico central de la reforma a la salud es el logro

de mayor eficiencia. Priman criterios de salud administrada que
favorecen las lgicas de mercado: canasta bsica, separacin de
funciones, competencia regulada con incentivos administrativo-fi-
nancieros. Sin embargo, constatamos un efecto negativo en cuanto

768
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

a la contencin de costos, a pesar de la implantacin de sendos me-

canismos de racionamiento bancomundialista de la atencin:

- La garanta de acceso a una canasta bsica de prestaciones (pa-

ra patologas AUGE o de Acceso Universal con Garantas Expl-
citas, hoy denominadas prestaciones GES) es la medida ms
conocida. Esta frmula se present como un rgimen de priori-
dades de atencin en salud que beneficia a la poblacin asegu-
rada, tanto en el sistema pblico como en el privado. La gente
recibira cobertura en trminos de acceso, oportunidad, calidad
y proteccin financiera, segn normas y protocolos para presta-
ciones incorporadas legalmente a la canasta y, por tanto, exigi-
bles como derecho: judicializacin de la atencin, derecho de
proteccin. El problema del desplazamiento de las patologas
que no se incluyen en la canasta bsica (patologas No AUGE)
a las patologas AUGE, ha sido enunciado como el mayor ries-
go del Plan AUGE. Aunque su implementacin se encuentra en
una fase inicial, con la entrada en vigencia de la exigibilidad de
derecho a la atencin de veinticinco patologas a partir de julio
del 2004 y cuarenta desde julio del 2005, podramos estar en
presencia de un descenso de la productividad sanitaria: entre el
2005 y el 2006, las atenciones mdicas electivas en atencin pri-
maria y especialidades disminuyen, en contraste con el aumen-
to de las atenciones de urgencia. Esto nos hace suponer que es-
tamos en presencia de un primer mecanismo de racionamiento
de la atencin, como resultado de la implantacin de los paque-
tes de prestaciones preconizados por el Banco Mundial.
- Incorporacin de las modalidades de atencin de mdico genera-
lista o de familia que operen como puerta de entrada (gate keep-
er) y red de prestadores preferenciales. La puerta de entrada al
sistema pblico es la atencin primaria de salud: Para tener
derecho a las Garantas explcitas en Salud, los beneficiarios del
FONASA se debern atender en la red asistencial que les corres-
ponda. Asimismo, debern acceder a la misma a travs de la
atencin primaria de salud... (Ley AUGE, 2005). La reforma de

769
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

salud permite al sistema de atencin funcionar con una red ce-

rrada o preferencial de prestadores. Tanto la modalidad de
gate keeper como de prestador preferencial, restringen la libre
eleccin para las prestaciones GES. Segn datos oficiales, slo
ciento cincuentiocho mil afiliados a ISAPREs han recurrido a las
GES desde el inicio de su funcionamiento hace dos aos (Supe-
rintendencia de Salud, 2007). Esta cifra representa slo el 7% del
total de los beneficiarios, mientras que en FONASA la demanda
alcanza al 27,7%, un equivalente de tres millones de personas.
Las prestaciones que incluyen la entrega de medicamentos, como
son la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la depresin,
alcanzan los niveles de mayor uso entre las cuarenta patologas
AUGE en el ltimo ao, tanto en el sistema pblico como en el
privado. Estos niveles de utilizacin de la cobertura GES no se
compadecen con la altsima prevalencia de estas patologas en
la poblacin. Por lo tanto, aun cuando existan significativos pro-
blemas de registro, podemos preguntarnos si la modalidad de
atencin preferencial GES, lejos de representar una garanta de
proteccin financiera, se evita por la poblacin asegurada, es-
pecialmente entre beneficiarios de ISAPREs, quienes preferiran
atenderse por la libre eleccin con su mdico de confianza, en
la modalidad no GES; es decir, sin garanta de acceso, oportu-
nidad, calidad y proteccin financiera.

Concentracin econmica
en el mercado privado de salud

La integracin horizontal de las ISAPREs ha reducido el mercado de

seguros privados de salud a ocho instituciones, de las cuales slo
cuatro, Banmdica (unida a Vida Tres), ING Salud S.A., Consalud
S.A. y Colmena Goleen Cross, controlan un 90% de la cartera de
beneficiarios. Uno de los efectos es el encarecimiento injustificado
de los planes de salud por parte de los principales seguros priva-
dos, razn por la que ahora enfrentan una demanda ante la fiscala
antimonoplica.10

770
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

Esta integracin vertical entre prestadores y seguro no se ve al-

terada por la reforma, no obstante, es la principal causa de la sepa-
racin de funciones introducida en el subsistema pblico: provisin,
regulacin y aseguramiento. Las aseguradoras privadas en Chile
ejercen un casi total control sobre la red de prestadores privados.
Por esa va, logran un racionamiento estricto en el uso de servicios,
especialmente en cuanto a la restriccin de la referencia a especia-
lidades mdicas a pesar de un incipiente sistema de gate keepers,
demanda de exmenes e indicacin de licencias mdicas. Todo lo
cual se traduce en un incremento gigantesco de sus ganancias (ms
de diez veces), que pasan de cuatro mil millones de dlares en el
ao 2001 a cerca de sesenta mil millones de dlares en el ao 2006,
si contamos los resultados operacionales, el giro de seguro, y no
operacionales, otro giro o inversiones equivalentes a cien millones
de dlares, que es el monto total de expansin presupuestaria de
la reforma en el sector pblico de salud.

Descreme de ISAPREs
en ausencia del Fondo de Compensacin Solidario

La aprobacin del Plan AUGE se produjo en el marco de fuertes

crticas al gobierno por quienes objetaron la supresin del Fondo
de Compensacin Solidario, cuyo objetivo era compensar entre s
a las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Sa-
lud, por concepto de ajuste de riesgos vinculados, al menos, a las
variables sexo y edad de sus respectivos beneficiarios. La selec-
cin de riesgos por parte de las ISAPREs no result tocada por la
reforma a la salud, y se mantuvieron las discriminaciones por sexo,
edad e ingreso en sus planes de salud. El manejo de la informacin
sobre sus beneficiarios en cuanto a siniestralidad, a partir del acce-
so a la ficha clnica o datos sobre prexistencias en las atenciones de
sus redes cerradas, le permiti a los seguros privados perfeccionar
un modelo de apartheid sanitario, en aras de lograr los ms altos
niveles de rentabilidad operacional en el mercado chileno. Eso de-
termin en los ltimos aos una migracin de la poblacin de vuel-

771
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

ta al seguro pblico, fenmeno conocido como descreme de las

Isapres, cuya cobertura declina de un 30% a fines de los noventa, a
poco ms del 16%. Lo anterior condujo al FONASA, que se com-
porta como reaseguro gratuito para el sector privado, a una cober-
tura cercana al 70% de la poblacin actual.

Privatizacin encubierta del sector pblico

Una contextualizacin histrica es importante para comprender el

marco privatizador de las reformas introducidas durante la dicta-
dura militar entre 1973-1989, y las actuales reformas sectoriales de
la transicin democrtica entre 1990-2007.11
La poltica de ajuste del gasto pblico hizo sufrir a los hospita-
les, que se mantuvieron sometidos a un desfinanciamiento crnico,
hecho que sin duda los debilit al punto de que se alzaran voces
por acelerar su privatizacin. La deuda hospitalaria creci hasta
alcanzar casi los cien millones de dlares. Segn un estudio recien-
te, el plan AUGE seguira provocando un dficit importante de los
centros asistenciales. El estudio revela que los centros asistenciales
deben destinar ms recursos y postergar la atencin de otras enfer-
medades, lo cual podra hacer aumentar las listas de espera para
las enfermedades no AUGE.
No obstante, la expansin presupuestaria que acompaa la
implementacin del Plan AUGE y posiblemente un descenso de la
actividad, descienden la deuda hospitalaria casi a cero. Un rol rele-
vante en la reduccin de la deuda cumplen los aranceles FONASA,
histricamente subestimados (en al menos un 25%), e indexados a
costo real para las prestaciones valoradas, precursoras de las pres-
taciones hospitalarias GES, las que aumentan entre el 2002 y 2007
de un 38 al 54%, como proporcin de las prestaciones totales en
hospitales pblicos. Sin embargo, el sistema pblico enfrenta una
debilidad estructural que lo obliga a recurrir a la compra programa-
da de prestaciones GES, a privados mayoritariamente. Segn datos
entregados en el Seminario sobre Implementacin de la Reforma de
junio del 2007, este gasto alcanza un monto de cuarentiocho billo-

772
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

nes de pesos, principalmente destinado a hemodilisis en centros

privados. Esto significa que el 80% del total de gasto de expansin
GES va al sector privado.

Evolucin de la deuda del sistema pblico de la salud, 1997-2006.

Fuente: Ministerio de Salud.

En la prxima etapa, a partir del ao 2009, la Ley de Autoridad

Sanitaria (19.937) contempla la creacin de los hospitales autoges-
tionados. Los incentivos para avanzar a un autofinanciamiento de
los centros asistenciales a travs de la competencia en un mercado
pblico-privado, hacen presumir un desmedro para la equidad y el
logro de objetivos sanitarios locales y regionales en la atencin de
salud de la poblacin.

Especulacin financiera: caso ISAPREs Vida Plena

En el ao 2003, el escndalo financiero del grupo Inverlink devel

como caso emblemtico el carcter especulativo de la instituciones
provisionales de pensiones (AFP), ISAPREs y fondos mutuos, que
defraudaron al fisco por ms de cien millones de dlares. La ISAPREs
involucrada, Vida Plena, proviene curiosamente de una fusin con
el consorcio norteamericano CIGNA SALUD ISAPREs, que tuvo lu-
gar pocas semanas antes del robo de fondos por mil setecientos

773
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

millones de pesos procedentes de las cotizaciones de los beneficia-

rios de la propia ISAPREs a Inverlink Capitales S.A. Cabe sealar que
algunos de los principales protagonistas de las reformas neolibera-
les han transitado hacia altos cargos de ISAPREs, AFP, u organismos
tipo Manager Care Organizations (MCO), lo cual resulta ms grave
en el caso de Inverlink.

Percepcin en la poblacin
de los cambios en el sistema de salud

Un ndice de reclamos por incumplimiento del Plan AUGE, prcti-

camente nulo, deja ver la ausencia de informacin a la poblacin:
en el 2006 se registran veinte reclamos de beneficiarios de FONASA
y ciento cincuentitrs de ISAPREs ante la Superintendencia de Sa-
lud. Menos de un tercio del total de encuestados en ambos sectores
conoce las instancias de reclamo existentes. De ellos, la mayora
mostr disposicin a utilizarlas en caso de ser necesario.
Un importante barmetro de la satisfaccin de las necesidades y
expectativas de la poblacin con la reforma a la salud son las en-
cuestas peridicas de opinin. La valoracin de la salud como prin-
cipal preocupacin en un 76,3% de los encuestados da cuenta de la
ausencia de avances en la percepcin de desproteccin social en
salud. La prioridad de salud en la poblacin encuestada pasa del
tercer lugar despus del empleo, y la pobreza al segundo lugar, des-
pus de la delincuencia en los ltimos aos. Es posible que la gran
cobertura publicitaria de la reforma a la salud se traduzca en una
mayor expectativa de la poblacin.

Espacios de la promocin de la salud:

ciudadana y participacin social

Las escasas iniciativas de participacin ciudadana en salud de los

Gobiernos de la Concertacin, chocan hoy con modelos institucio-
nales rgidos y descoordinados por los efectos de la separacin de
funciones, que validan al mercado en lugar de una planificacin

774
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

local participativa como proveedor de recursos. Slo reconocen a

la participacin un rol informativo y consultivo, no deliberante, no
vinculante (Ley de Autoridad Sanitaria). En lugar de instalar un pro-
ceso que proporcione a las poblaciones los medios necesarios para
ejercer un mayor control sobre su propia salud y as poder mejo-
rarla (Carta de Ottawa), se reconocen relaciones asistencialistas y
clientelistas entre autoridades y representantes comunitarios.
Si bien, como afirma la encargada de Participacin en el Minis-
terio de Salud, la estrategia de atencin primaria prioriz la incor-
poracin de la comunidad organizada en proyectos locales de sa-
lud en el rea de prevencin y promocin de la salud como en el
apoyo a la recuperacin y rehabilitacin en salud, en la actualidad
se ha impuesto el modelo asistencialista y medicalizado de la re-
forma, lo que deriva en la falta de orientaciones claras para la par-
ticipacin social en salud y coordinacin intersectorial en salud.12
La frgil institucionalidad de participacin en salud instalada con
la Reforma a travs de Consejos de Salud, queda demostrada fren-
te a la escasa representatividad ciudadana; la autoridad apuesta
ms bien a transformar los Comits Vida Chile, rganos intersec-
toriales de promocin de salud del gobierno supuestamente con
la incorporacin de la comunidad, en principal cauce de partici-
pacin ciudadana en salud.
Es relevante recoger la evaluacin sobre la implementacin que
tienen los propios trabajadores de la salud. A este respecto, el pre-
sidente del Colegio Mdico13 afirm que la sensibilizacin, la iden-
tificacin de los profesionales y de los equipos de salud con respec-
to a la reforma es dbil: un estudio del 2005 sobre la Corporacin
de Mdicos para Chile, refleja un sentimiento de amenaza, temor o
indiferencia de la profesin mdica. A nuestro juicio hay una gran
retrica respecto a la Atencin Primaria de Salud (APS), sin embar-
go, no se observa claramente una priorizacin de la APS; contina la
duplicidad entre gestores de red y municipio, la falta de empodera-
miento de la APS en los municipios, de interlocucin con el mundo
hospitalario; todava el sector terciario se lleva gran parte de los re-
cursos, mucha de la patologa AUGE se coloca en el nivel terciario.14

775
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

DISCUSIN

La equidad en salud es la ms compleja de abordar, ya que sobre

ella influyen determinantes sociales que estn por fuera del siste-
ma de salud. Las polticas de Reforma de Salud abordaron en su
mayora la equidad en el acceso, pero no trascendieron la promo-
cin de esfuerzos intersectoriales e integrales dirigidos a la equi-
dad en la situacin de salud de la poblacin. Ejemplos de este tipo
de reformas integrales constituyen las implementadas por el sis-
tema cubano en la dcada de los ochenta. Costa Rica y Brasil han
implementado algunas polticas de reforma siguiendo criterios y
principios de la atencin primaria de salud.15 En el caso chileno, se
profundiza el consenso respecto al debilitamiento de las estrategias
integrales de planificacin local y promocin en salud, a expensas
de un modelo fuertemente hospitalocentrista que se asociar prxi-
mamente a la autonoma hospitalaria; la creciente segmentacin so-
cial en salud no cuenta con el nico mecanismo de equidad, el Fon-
do Universal Solidario, contemplado inicialmente en la Reforma y
desechado finalmente.
La efectividad del sistema chileno de salud para reducir el im-
pacto de las inequidades sociales es reducido, en comparacin con
otros pases frente a los cuales el gasto en salud como proporcin
del PIB es menor (Chile 6%, Brasil y Argentina cerca de 8% y 9%,
respectivamente, y Espaa y Reino Unido 9%) y el gasto pblico
como porcentaje del gasto total en salud es tambin ms bajo (Chi-
le y Argentina 50%, Brasil 55%, Espaa 70% y Reino Unido 85%).
En el 2006, este gasto per cpita para el 70% de la poblacin es
cuatro veces menor en FONASA que en ISAPREs que slo cubre el
16% de la poblacin (trescientos setenta dlares contra mil cuatro-
cientos, respectivamente; el promedio ponderado es cercano a los
quinientos sesenta dlares).
La extensin del aseguramiento mdico es una tarea pendiente
en las reformas del continente. En Brasil, el aseguramiento pblico
se dispone para todos, sin embargo, es usado principalmente por la
poblacin en situacin de pobreza. En Colombia, los logros pare-

776
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

cen limitados, si se toma en cuenta que alrededor de la mitad de la

poblacin que necesita ser subsidiada en el aseguramiento se en-
cuentra fuera del sistema, y se asocian a un disparo en el gasto en
salud: hasta un 11% del PIB. En los Estados Unidos, no menos de
un 15% de la poblacin carece de seguro, mientras segn un
estudio reciente cientos de miles de norteamericanos, a pesar de
poseer un seguro, caen en la bancarrota personal cada ao tras en-
frentar altos gastos en salud: enferman, pierden sus empleos y lue-
go tambin su seguro.16 Debido a la seleccin adversa, en Chile el
sistema pblico asegura a los ms enfermos y pobres, mientras que
el privado asegura a los ricos que presentan menor enfermedad.
Adems, el seguro pblico atiende a gran parte de la poblacin tra-
bajadora no asegurada, sea esta independiente, indigente, asala-
riada y con lagunas de cotizacin que le impediran acceder a una
pensin mnima o a una cobertura efectiva de salud. Cabe sealar
que el sistema de capitalizacin individual de la seguridad social
de pensiones y salud en Chile provoc la cada de la cobertura de
un 76% de la fuerza laboral que tena el sistema de reparto en 1970
a un 58% en el 2002. Por ende, en el contexto de la seguridad social
y la lgica de multiseguros de la actual reforma sanitaria, el grueso
de la poblacin chilena no conseguira hacer efectivo su derecho a
la salud.
La meta anterior a la reforma de brindar atencin integral a to-
dos los ciudadanos (bajo los preceptos de la atencin primaria en
salud y los derechos constitucionales) se ha reducido a un paque-
te bsico o esencial de servicios durante la reforma. Estos paquetes
no son de acceso universal a toda la poblacin (Colombia, Mxi-
co), por lo tanto, se han fraccionado en la prctica, an ms, los
beneficios que recibe la poblacin. Se observan tres categoras de
ciudadana en relacin al acceso a la salud: a) ciudadanos con capa-
cidad de pago, con acceso a servicios completos e integrales b) ciu-
dadanos pobres con acceso a un paquete esencial de servicios, y
c) ciudadanos pobres sin acceso a ningn tipo de servicio. Asimis-
mo, la insuficiente cobertura de los planes bsicos de seguro deri-
van en altos gastos de bolsillo: Chile se encuentra en un rango de

777
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

copagos y gasto out-of-pocket, uno de los ms altos en la Amrica

latina, muy lejos de los pases desarrollados de la OECD.17
Las modalidades de atencin gerenciada y sus mecanismos de
canasta bsica, gate keepers y prestadores preferenciales, promo-
vidas en los aos ochenta en los Estados Unidos a travs de la Ma-
naged Care Organizations no resultaron efectivas en una conten-
cin de costos sostenible en el tiempo, pues slo lograron detener
la inflacin del gasto en salud durante los noventa.18 En Chile, las
ISAPREs operan como seguros, los que, en contraste con la mayo-
ra de los de los pases europeos, tienen fines de lucro; a diferencia
de las MCO de los Estados Unidos, tienen su propia red de pres-
tadores. Sin duda, ello ha permitido una ms estricta aplicacin de
medidas de control administrativo y financiero en el subsistema
privado de salud chileno, lo que contribuye a los siderales niveles
de ganancia logrados por las ISAPREs en el corto lapso de imple-
mentacin de la reforma.
La privatizacin de los servicios de salud se vincula cada vez
ms a los procesos de especulacin financiera. Entre el 2001 y el
2005, las acciones de Empresas Banmdica, principal holding de
salud del pas, quintuplican su valor. Entre sus reas de negocio ms
rentables estn los mercados de pases vecinos, especialmente aque-
llos que han incursionado en reformas privatizadoras a los siste-
mas de salud y previsin social, a travs de Colmdica en Colom-
bia, de Previar S.A. en Argentina y de Perses S.A. en Uruguay, entre
otros. Sin embargo, antes del caso Inverlink no se conoca en Chile
la cara ms oscura de la especulacin financiera con los fondos de
pensiones y salud que deriv en un gigantesco fraude al fisco. Este
fenmeno se ha vuelto corriente en los Estados Unidos, donde el
Departamento de Justicia fall en contra de Tenet Healthcare Cor-
poration17 en el 2006, el segundo ms grande operador de servicios
hospitalarios, por el mayor fraude al fisco de la historia de esa na-
cin, cerca de un billn de dlares. Las acciones de ese gigante han
cado en ms de once billones.
Se espera una nueva ola de reformas basadas en la equidad.18
Lo anterior puede ser beneficioso siempre y cuando estas nuevas

778
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

reformas usen procedimientos democrticos e incluyentes para su

definicin y monitoreo. Hasta ahora, la gobernabilidad del proceso
de definicin e implementacin de las reformas ha sido una de las
mayores debilidades en la mayora de los pases. Actualmente exis-
ten experiencias y herramientas para que regiones descentralizadas
y la sociedad civil participen en un monitoreo activo de los proce-
sos de implementacin de las polticas de salud.
En Chile, el proceso de reforma se percibe como carente de par-
ticipacin y, con frecuencia, como amenaza, por los equipos de sa-
lud y por parte de la profesin mdica, especialmente, quienes te-
men a la socializacin del riesgo y a la judicializacin en alza. En la
poblacin, la salud se mantiene como una de las mayores preocu-
paciones en los sondeos de opinin. Adems, en Chile asistimos,
segn las recientes encuestas de opinin, al debilitamiento trans-
versal de la confianza en la institucionalidad, que guarda estrecha
relacin con la percepcin de la falta de participacin democrtica,
la inequidad en la distribucin del ingreso y el impacto social de
polticas pblicas de sello neoliberal. Esto nos lleva a valorar expe-
riencias de participacin institucionalizada como los presupuestos
participativos,19 y tambin semi o no institucionalizadas en salud,
como son la Iniciativa de la Sociedad Civil sobre Determinantes
Sociales en Salud,19 la Escuela Continental de Lderes Sociales en
Salud y el desarrollo de Consejos de Salud ciudadanos autnomos
o tripartitos entre usuarios, equipos de salud e institucionalidad en
los niveles locales.
Finalmente, si un segmento creciente de la poblacin reconoce
el rgimen de garantas explcitas en la reforma chilena como un
avance por la va de la exigibilidad de derechos en salud, el uso y
el reclamo por el cumplimiento de dichas garantas representan un
desafo de universalizacin de dichos derechos. Se requiere una
mayor participacin ciudadana en los destinos del sector salud, para
que exista una creciente reivindicacin de elementos de los siste-
mas nacionales de salud que superen las desviaciones autoritarias
o paternalistas en salud de antao, y rescaten las herramientas de
una planificacin participativa con enfoque de equidad concebida

779
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

por la comunidad, que ha desechado el mercado. La Atencin Pri-

maria de Salud debe reivindicar su rol de pilar del sistema de salud
integral, centrada en la promocin como nica estrategia de sus-
tentabilidad y efectividad en salud para la mayora de la poblacin.

C ONCLUSIONES

Con la introduccin en Chile de las reformas de corte neoliberal a

la seguridad social en las ltimas dcadas, en particular, la actual
reforma a la salud en el 2004, constatamos un efecto negativo en
cuanto a la equidad, la participacin y la eficiencia social. El mode-
lo de salud administrada instala mecanismos de mercado: el rgi-
men de canasta bsica de prestaciones (Ley AUGE), administrado
por seguros privados (ISAPREs), logra disparar sus ganancias, y el
seguro pblico se sigue haciendo cargo de la poblacin de mayor
riesgo, las mujeres, los ancianos y los enfermos crnicos, pobres o
graves. La equidad en atencin de salud no se logra en ausencia del
fondo universal solidario. Participacin, planificacin y promocin
se subordinan a lgicas asistenciales, hospitalocentrismo o medicali-
zacin, mercadeo, desregulacin e incentivos perversos (ISAPREs).
Hoy en Chile se encuentra en tela de juicio el lema de la reforma:
la Salud es un Derecho, y No un Negocio.
Ante el desafo de universalizacin de los derechos garantizados
por el Estado, crece la demanda de mayor participacin por parte
de la comunidad organizada, lo cual debe contribuir a concientizar
sobre la necesidad de una salud integral centrada en la promocin
como nica estrategia para hacer efectivas y sostenibles en el tiem-
po las garantas en salud para el conjunto de la poblacin.

1
The World Bank: World Development Report 1993. Investing in Health,
Oxford University Press, New York, 1993.
2
K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: The Exportation of Managed Care to
Latin America, en New England Journal of Medicine, vol. 340, 1999, pp. 1131-
1136.

780
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

3
C. Montoya: Medicin y Monitoreo de las Desigualdades Intercomunales
en Salud, Chile 2005, Ministerio de Salud, 2006.
4
C. Iriart, E. Merhy y H. Waitzkin: Managed Care in Latin America: the
new common sense in health policy reform, en Social Science & Medicine,
no. 52, 2001, pp. 1243-1253.
5
I. Reka: Participacin Ciudadana en Salud, documento del Observato-
rio de Equidad de Gnero en Salud, OPS-U de Chile, marzo del 2007.
6
Evaluacin a mitad de perodo de los Objetivos Sanitarios de la Dcada
2000-2010, Ministerio de Salud, 2007.
7
C. Cid: La Poltica Neoliberal y su Impacto en la Salud y las Pensiones
en Chile, en www.clacso.org.ar.
8
A. Aguilar: Financiamiento de los sistemas de salud y el anlisis del im-
pacto del gasto de bolsillo en los hogares, Departamento del Financiamiento
de los Sistemas de Salud EIP/OMS, Santiago, agosto del 2005.
9
Primer Estudio Nacional sobre Satisfaccin y Gasto en Salud (ENSGS),
Ministerio de Salud, marzo del 2007.
10
A. Matus: Isapres: Relaciones insalubres, en La Nacin, 26 de enero
del 2003.
11
M. Labra: La reinvencin neoliberal de la inequidad en Chile. El caso
de la salud, en Cad. Sade Pblica, Ro de Janeiro, vol. 18, no. 4, julio-agosto
del 2002, pp. 1041-1052.
12
I. Reka: op. cit.
13
Equidad y reformas del sector salud en la Amrica Latina y el Caribe:
Enfoques y limitantes durante el perodo 1995-2005, Reporte comisionado por
la Sociedad Internacional por la Equidad en Salud (ISEqH)-Captulo de las
Amricas, abril del 2006.
14
J. Castro: Reforma de la Salud: las tareas pendientes, Seminario de
Evaluacin de la Reforma a la Salud Expansiva, Escuela de Salud Pblica,
Universidad de Chile, junio del 2007.
15
Equidad y reformas del sector salud en la Amrica Latina
16
A. Reed: Study Ties Bankruptcy to Medical Bills, en The New York Times,
2 de febrero del 2005.
17
The World Health Report: Informacin Comparativa, WHO, 2006.
18
The National Coalition: Health Insurance Cost, 2007.
19
I. Reka: op. cit.

781
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

Marco antropolgico generizado

como herramienta de aplicacin de los
determinantes sociales en la prctica social*

Leticia Artiles Visbal

I NTRODUCCIN

La propuesta de los determinantes sociales de la salud (DSS) por

parte de la OMS constituye un mandato, si no vinculante, propul-
sor a otras orientaciones para las polticas pblicas en salud. Los
DSS se estructuran sobre un contexto social y poltico conformado
por la cultura, la religin, el funcionamiento de los sistemas socia-
les, los derechos humanos, el mercado laboral y los sistemas de
educacin, que soportan las categoras y relaciones que constitu-
yen los determinantes estructurales (DE) e intermediarios (DI). Los
estructurales (ingreso, educacin, sexualidad, etnicidad y gnero)
determinan la estratificacin social. Los intermediarios tercian los
primeros y se expresan en la exposicin y la vulnerabilidad diferen-
cial; esta interaccin permite una interpretacin del dipolo salud-
enfermedad, ms all de la tradicional relacin lineal causa-efecto.1
El marco conceptual que establece la formulacin de los DSS cons-
tituye una importante herramienta para la definicin de polticas,
estrategias y acciones, con una visin holstica del ser humano, y
para una integracin real de este con el ambiente fsico y social en

* Intervencin en el X Congreso Latinoamericano de Medicina Social, rea-

lizado en Salvador de Baha, Brasil, del 15 al 18 de julio del 2007.

782
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

el que se reproduce biolgica y socialmente. Lo anterior se expresa

en la ecuacin dinmica ser humano-ambiente, terreno biolgico-
terreno sociocultural.
Estos instrumentos tericos, vistos como foco para las acciones
de salud, tienen una expresin puntual en la persona y sus creen-
cias, smbolos, conocimientos, actitudes y prcticas cotidianas, que
se traduce en la forma de gestionar los sistemas de salud, en las ca-
ractersticas de la prestacin (promocin, prevencin, curacin, re-
habilitacin) y en la relacin con el/la paciente/a. La persona que
presta el servicio y el/la que recibe son sujetos activos e interdepen-
dientes para el acto de salud.
La influencia de lo social en la salud de las personas es un pro-
blema muy antiguo. Recordemos la informacin que refiriera Henry
Sigerist sobre el tema en los viejos papiros egipcios; los aportes de
Virchow alrededor del tema en la segunda mitad del siglo XIX; los
anlisis sesgados hacia la determinacin orgnico-biolgica atribui-
da por Porter, probablemente asumidos como eco del ensayo de
Malthus sobre los Principios de la Poblacin, en el siglo XVIII. Slo
en la segunda mitad del siglo XIX se reconoci la influencia direc-
ta de la relacin sociedad-salud. Con posterioridad, estudios sobre
mortalidad infantil realizados en Italia e Inglaterra durante la II Gue-
rra Mundial acopiaron evidencias en esta direccin e identificaron
tambin la relacin existente entre la poltica y las condiciones so-
ciales de vida y salud.2
La consideracin por parte de la OMS de los denominados de-
terminantes estructurantes obliga a una mirada ms integral, lo que
de alguna manera contribuye a desmitificar el vnculo salud-enfer-
medad. La inclusin de las categoras tradicionales educacin e in-
greso en los DSS, como causantes de la segmentacin social de las
poblaciones y de una mayor vulnerabilidad ante la enfermedad, es
clsica.
La novedad del enfoque se centra en explicitar que las categoras
sexualidad, etnia y gnero constituyen tambin factores sustantivos
de la determinacin de las condiciones de salud de las poblaciones
y las personas.

783
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

El modelo propuesto por la OMS aporta una visin ms integra-

dora, pero no estamos en presencia de algo nuevo. Con anteriori-
dad ya este tema haba servido de marco para los aportes de la me-
dicina social en Latinoamrica en el pasado siglo XX, en los que se
destacaron, entre otros, personalidades como Juan Csar Garca y
Sergio Arauca.
Es de sealar que el Modelo OMS no incluye como categoras
de referencia la clase social y la formacin econmica social, en
particular la del capitalismo salvaje, que agrava las condiciones de
vida con guerras, expropiaciones, desconocimiento de la libre de-
terminacin de los pases, y cercena adems los derechos de las po-
blaciones, sobre todo de aquellas ms excluidas: mujeres, pobres,
indgenas, migrantes minoras todas que el poder no contempla.
En este trabajo proponemos una integracin del Marco Concep-
tual de la OMS (MOMS) con lo que conceptualizamos como Marco
Antropolgico Generizado (MAG), a partir de la integracin de la
perspectiva de gnero como elemento trazador de los determinan-
tes estructurantes. La propuesta se traduce en herramientas para el
manejo personalizado de las polticas de salud y de sus vas de ins-
trumentacin en la prctica mdico salubrista.

GNERO COMO CATEGORA DE ANLISIS

A la hora de introducir el gnero como categora de anlisis al Modelo

de la OMS, se deben tener claros tres criterios de aplicacin: como
enfoque, como perspectiva y como juicio de valor.
Gnero es una construccin simblica que reside en identificar
las expectativas y los valores que una cultura concreta relaciona con
el hecho de ser mujer u hombre, y con el carcter y la calidad de las
relaciones que se establecen entre los mismos. Gnero se puede
definir como el conjunto de asignaciones culturales que diferencia
a los hombres de las mujeres, los articula dentro de relaciones de
poder frente a los recursos y se expresa en smbolos, estereotipos,
desempeo de roles y en el modo de actuacin social en los espa-
cios donde se genera la continuidad cultural.

784
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

Enfoque de gnero: se analizan las relaciones hombre-mujer, co-

mo una dimensin especfica de la desigualdad social.3
Perspectiva de gnero: se asume una posicin y una intenciona-
lidad para analizar, visualizar, identificar problemas y necesidades,
reconocer derechos comunes y especficos, planificar y ejecutar ac-
ciones para modificar las desigualdades que, por razones de gne-
ro, se traducen en mltiples formas de inequidad.4
Gnero como juicio de valor: se aplica la perspectiva de gnero
al anlisis e interpretacin de medidas asociadas a las diferencias
entre los sexos (esperanza de vida al nacer, tasa de escolarizacin,
tasas de morbilidad y mortalidad por causas especficas y cualquier
otra dirigidas en esa direccin).
Berlinguer resume la influencia de las condiciones sociales en
que vive la gente sobre la salud de las personas, en los siguientes
datos:5

- La expectativa de vida al nacer en Sierra Leona es de treinticuatro

aos, y en Japn es de 81,9.
- La probabilidad de que una persona muera entre las edades de
quince y sesenta aos es de 8,3 % en Suecia, 46,4 % en Rusia y
90,2 % en Lesotho.
- La expectativa de vida en los pases desarrollados vara entre
cinco y diez aos, en dependencia de las diferencias de salario,
educacin y condiciones de trabajo.
- En Australia hay una diferencia de veinte aos entre la expecta-
tiva de vida de los aborgenes y la de la poblacin en general.
- Alrededor de once millones de nios menores de cinco aos de
edad murieron en el 2002 y el 98 % de ellos nacieron en pases
subdesarrollados.

Si se realiza un anlisis diferenciando por sexo, en algunas de

estas categoras se pudiera aadir que las mujeres mueren ms tar-
de, tienen mayores tasas de educacin y menos niveles de ingresos,
y siempre van a asumir las sobrecargas sociales, asociadas a la re-
produccin biolgica y social, asignadas y asumidas en un desba-

785
 lance real que desva el proceso salud-enfermedad en sentido ne-
gativo, como se evidencia en la tabla del ndice de desarrollo de

NDICE DE DESARROLLO DE GNERO Y SUS COMPONENTES

Clasif. Pas ndice de Esperanza de Vida Tasa de matric. bruta Estimacin de

al desarrollo al Nacer (Aos, 2002) combinada en educ. los ingresos percibidos
IDH relativo a prim., secund. y terc. (%) (PPP en USD) 2002
gnero
BAHA , 2007

(idg) M H H/M M H H/M M H H/M

1 Noruega 0,955 81,8 75,9 0,92 102 94 0,921 31,356 42,340 1,350
8 EE.UU. 0,936 79,8 74,2 0,92 96 89 0,927 27,338 43,797 1,602
29 Barbados 0,884 79,4 74,4 0,93 93 84 0,903 11,634 19,116 1,643

786
36 Argentina 0,841 77,6 70,5 0,90 98 90 0,918 5,662 15,431 2,725
DE

Gnero del Informe del PNUD.6

43 Chile 0,830 78,9 72,9 0,92 79 80 1,01 5,442 14,256 2,619

S ALVADOR

45 Costa Rica 0,823 80,5 75,7 0,94 70 69 0,985 4,698 12,197 2,596
52 Cuba 78,6 74,7 0,95 78 77 0,987 - - -
68 Venezuela 0,770 76,6 70,8 0,92 74 69 0,932 3,125 7,550 2,416
73 Colombia 0,770 75,2 69,0 0,91 70 67 0,957 4,429 8,420 1,901
114 Bolivia 0,674 65,8 61,6 0,93 82 89 1,085 1,559 3,463 2,221
177 S. Leona 35,6 33,1 0,89 38 52 1,368 337 815 2,418
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

La Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (Orga-

nizacin Mundial de la Salud) reconoce al gnero como un deter-
minante estructural, y deja explcito que es una fuerza social que
favorece las inequidades en salud y que se debe incorporar a todos
los procesos que componen los sistemas de salud.
An con estos avances, todava el gnero aparece como una ca-
tegora aparte y no como un enfoque transversalizador de los pro-
cesos de la reproduccin biolgica y social de los seres humanos.
El objeto de inters en materia de gnero no es la mujer o el hom-
bre per se, sino las relaciones de desigualdad social entre los sexos
y el impacto que esta ejerce sobre la vida y la salud de las personas.
Las asimilaciones culturales de roles, estereotipos, creencias, prc-
ticas e imaginarios que implican cargas sobre la salud propia, la de
las mujeres o los hombres, exponen a las poblaciones a riesgos que
determinan su vulnerabilidad y las consecuentes inequidades en sa-
lud que no se contemplan en la prctica. En eso influye el enfoque
biologicista, que permanece desconectado de las condiciones so-
ciales, y se erige sobre el modelo mdico hegemnico tradicional.

SUPUESTOS DEL OBJETO

M ARCO A NTROPOLGICO G ENERIZADO (MAG)

Para analizar el vnculo entre los componentes del MOMS y del

MAG se definieron los ambientes en que se reproduce biolgica y
socialmente el ser humano. Son tres escenarios, denominados ma-
croentorno, mesoentorno y microentorno, que constituyen una cade-
na de ambientes vinculados. Esta relacin parte de la comprensin
de que el ser humano, con sus capacidades biolgicas, cognitivas y
psicolgicas, es un organismo que, a semejanza de las restantes es-
pecies, mantiene una interaccin continua y sistmica con el am-
biente que le rodea; esta interrelacin garantiza el equilibrio de sus
procesos biolgicos (homeostasis), que se expresa en la forma de
vivir, de satisfacerse, de percibir la salud, de enfermar y de morir.
El macroentorno constituye el ambiente mayor que condiciona
a los restantes. Se estructura en la base econmica de cada forma-

787
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

cin social que soporta su cultura, ideologa, sistemas religiosos,

de derechos y de funcionamiento social. En ese escenario se trans-
miten los lineamientos bsicos que unos miembros de la sociedad
aprenden, ensean y trasmiten a otros. As se legitiman en todos los
discursos producidos y en la sistematizacin y nominalizacin de
techos regulatorios que se instrumentan en la organizacin y siste-
matizacin de la institucionalidad a cada nivel. El contexto socio-
poltico propuesto en el MOMS se corresponde con ese ambiente.
El mesoentorno se define en el MAG en dos componentes, el
fsico y el instrumental. El fsico incluye el ambiente geogrfico,
urbano/rural, higinico-habitacional y la altura, el clima, la flora, la
fauna. El instrumental constituye la manifestacin organizativa, eje-
cutiva y legislativa que se expresa en las organizaciones, las institu-
ciones y los sistemas sociales: salud, educacin, mercado laboral,
produccin-distribucin-consumo. Parte del ambiente instrumen-
tal del MOMS se incluye dentro del contexto poltico, como parte
del macroentorno propuesto por el MAG.
El microentorno refiere el espacio de relaciones inmediatas del
ser humano, de relevante importancia, porque en l se transmite,
en un proceso continuo, los lineamientos bsicos de una sociedad
en el escenario de la vida cotidiana: condiciones de vida, vivienda,
condiciones higinico sanitarias; condiciones de trabajo; funciona-
miento de la familia, de las relaciones en el trabajo, de las redes so-
ciales de apoyo. El microentorno recibe las diversas influencias de
los ambientes anteriores.

RELACIONES Y ARTICULACIONES DE LOS MODELOS

MOMS-MAG

Entre los resultados fundamentales est la profundizacin de las re-

laciones que plantea el MOMS; se analiza desde la perspectiva de
gnero y se caracteriza lo que hemos denominado como Marco An-
tropolgico Generizado. En el MAG se sita el ser humano como
centro de la relacin y se parte del supuesto de que las desigualda-
des en las relaciones de poder entre los sexos, dadas por la histri-

788
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

ca formacin patriarcal de la mayor parte de las culturas, tienen una

expresin particular en cada uno de los escenarios y ambientes:
el territorio, el estrato social, el sexo y la etnia, que se expresan en
indicadores clsicos como la educacin y el ingreso, y se conside-
ran como trazadores en la medicin de las desigualdades por di-
versos organismos internacionales.
Por tal razn, consideramos el gnero como categora transversa-
lizadora de las restantes, lo cual deriva en la propuesta de un Mo-
delo Antropolgico Generizado.
Para explicar la relacin MOMS-MAG partimos del supuesto de
que el macroentorno signa el funcionamiento social y el ejercicio
de poder en las relaciones sociales; luego, los DE responden a las
formaciones sociales caractersticas que sustentan los sistemas ideo-
lgicos, de derechos, morales, polticos, que en su esencia colocan
al ser humano en una posicin u otra, de acuerdo al control que
este ejerza sobre los recursos materiales y econmicos, polticos,
de informacin y educacin, de tiempo, que es la mdula esencial
sobre la que se basa el ejercicio de poder. Las asignaciones cultura-
les marcan los comportamientos sociales que se expresan en cada
sexo, etnia, estrato social, territorio y en la sexualidad. En el MAG
se parte del supuesto de que las relaciones de poder entre los sexos,
identidades, estereotipos y roles, tendrn una influencia determi-
nante y particular en cada uno de los restantes DE, por lo cual, sus-
tentamos como propuesta articuladora la transversalizacin de g-
nero de los mismos.
El mesoentorno constituye el espacio donde se instrumenta eje-
cutiva, legislativa y operativamente la organizacin de los funda-
mentales sistemas y organizaciones de la sociedad, y se expresa en
el discurso legitimador de los mismos. La relacin entre los distin-
tos DE se nominaliza en ese marco instrumental que establece los
lmites o aperturas, sobre todo en el acceso a los recursos y su con-
trol, como fundamento de las relaciones sociales de poder que obli-
gan o controlan a travs de normas consuetudinarias o sociales los
comportamientos sobre el sustento del macroentorno, que es el que
marca las diferencias entre e intra continentes, regiones y pases.

789
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

En el mismo sentido, el macroentorno y el mesoentorno tienen

un foco ms especfico en el que expresarse, el microentorno, con-
siderado el espacio inmediato de relacin del ser humano, en sus
dos escenarios fundamentales: pblico y privado, en los que se
despliegan las relaciones sociales, la familia, la pareja, el trabajo.
En el escenario privado se incluyen los recursos internos de auto-
estima, satisfaccin personal, confianza, capacidad para expresar
intereses propios, y que determinan en la persona tanto la forma
de morir o enfermar, como de percibir la salud. El microentorno
entroniza la articulacin de los entornos precedentes y de la expre-
sin prctica de los DE, que se expresan de manera especfica cuando
se visualizan desde la perspectiva de gnero.
Como determinantes intermediarios (DI) se incluyen las condi-
ciones de vida y trabajo, la disponibilidad y las barreras para la
adopcin de estilos de vida saludables, la disponibilidad alimenta-
ria, el acceso a los servicios de salud, y cualquier otro cuya cuali-
dad manifieste exposicin y vulnerabilidad en la salud de las per-
sonas. En el modelo del MAG los DE se expresan en la articulacin
del meso y el microentorno en los comportamientos humanos.
El aporte epistmico del MAG radica en articular el MOMS con
la persona como protagonista de las acciones de salud y sus impac-
tos, como hacedor y como receptor de servicios, actuaciones y com-
portamientos.
En el MAG el ser humano constituye el eje de la relacin, visto
en dos vertientes: el individuo, o producto nico de la combina-
cin de genes que resulta de la historia de la vida en general y de la
evolucin de la humanidad; y la persona, producto de la totalidad
de sus experiencias a lo largo de la vida, de sus relaciones sociales y
con el ambiente en general.7 La persona en su relacin con los pro-
cesos de salud se sustenta en tres caractersticas bsicas: el cuerpo
o terreno, la biografa y el ambiente. El cuerpo se entiende como la
representacin del conjunto de caractersticas biolgicas: fenotipo-
genotipo, caractersticas propias del organismo derivadas de la inte-
raccin de la carga gentica con el ambiente (o cadena de ambien-
tes), con la que se relaciona cierta gama de problemas de salud y

790
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

que se manifiesta en la constitucin corporal, en la susceptibilidad

personal, en el curso vital, en el sexo, en la capacidad inmunolgi-
ca, especficos para cada persona. Su conjunto constituye el terreno
biolgico que determina el potencial de salud en trminos de sus-
ceptibilidad y resistencia del organismo al ambiente. La biografa
personal expresa la historia vivida, las experiencias, los afectos, los
temores por la posicin que se ocupa en la familia, las vivencias de
salud, propias y familiares, las experiencias de la muerte, la salud y
el bienestar acumuladas en el devenir cotidiano. Estas constituyen
parte de su imaginario y simbolizan la salud y sus procesos. Y como
tercer elemento, tenemos el ambiente, que en el MAG se expresa
en un modelo articulado de tres entornos interdinmicos que en-
globa lo que cada persona ha recibido a lo largo de su vida; esto se
traduce en la existencia de cuatro capitales: cultural, econmico,
social y simblico.
El cultural es la expresin de las actitudes, creencias, conocimien-
tos y conductas, y se sustenta en la cosmovisin que el ser humano
se ha formado a lo largo de la vida (lo cual condiciona su interpre-
tacin particular de los problemas de salud). El capital econmico
son los bienes reales o potenciales que se utilizan para dar respues-
ta a los problemas de salud; por ejemplo, el dinero de bolsillo, la
disponibilidad para pertenecer a sistemas de seguridad social, los
seguros mdicos que, en ltima instancia, condicionan el acceso y
el control sobre los servicios de salud. El capital social lo integran
las redes de familiares, amistades, compaeros y compaeras de tra-
bajo y personas en general, con quienes se establece una relacin,
constituyen importantes lazos en cualquier momento de la vida y
resultan relevantes ante los problemas de salud como apoyo y auxi-
lio en las actividades cotidianas. Por ltimo, pero no menos impor-
tante, est el capital simblico, que responde a la manera como cada
persona se implica en el mundo de valores y vivencias subjetivas de
su salud, del sistema de atencin y de los efectos de sus acciones
en el mismo. Este capital parte tambin de cmo el/la prestadora
de salud valora, diagnostica y trata a la persona, acorde con su fi-
losofa y modelo de actuacin.

791
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

E L MAG-MOMS COMO HERRAMIENTA

PARA SU APLICACIN EN LA PRCTICA SOCIAL

En la articulacin de los Modelos y, en particular, en el MAG, se

demuestra el impacto sobre la salud de los determinantes sociales
en los diferentes entornos en que se desarrolla el ser humano. El
MAG particulariza el entramado terico en la persona, no slo en
el sentido individual como sujeto hacedor o receptor de las ac-
ciones de salud, sino como subconjunto de poblaciones y como
instrumentador de polticas que afectan al conglomerado social.
Utilizar el MAG como herramienta para la prctica en salud es
intentar saltar ontolgicamente del modelo mecnico de privilegio
mecanicista de lo biolgico a la confluencia articulada del ser hu-
mano-cuerpo-ambiente-sociedad; esto requiere de modificaciones
sustantivas en los patrones culturales de referencia, en la organiza-
cin de los sistemas institucionales y sus normativas, de los dere-
chos reales y no solamente formales. Tambin necesita la legitima-
cin de ese cambio en las agendas polticas, en las normativas del
discurso de los hacedores de la salud y de los actores involucra-
dos en ese proceso, de manera que se asuma la salud ms all de
la enfermedad, en una concepcin amplia de condiciones de vida,
derechos, saberes y actuaciones.
El MAG deriva como herramienta para el diseo de polticas; la
organizacin de los sistemas, programas y acciones de salud; el de-
sarrollo de competencias curriculares en la formacin de recursos
humanos; la aplicacin del diagnstico mdico social en la prctica
clnica y en la decisin teraputica. La tacitacin del modelo con-
duce a una incorporacin cultural en un sentido amplio, a la horizon-
talidad de la atencin, al reconocimiento y respeto de la alteridad
la solidaridad, la otredad, a la incorporacin de los saberes
y al respeto de la cosmovisin de cada grupo social.

792
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

1
World Health Organization (WHO): Commission on Social Determinants
of Health. Towards a conceptual framework for analysis and action on the
social determinants of health. Discussion paper for the Commission on Social
Determinants of Health (Draft), 5 de mayo del 2005.
2
G. Berlinguer: Determinantes sociales de las enfermedades, en Revista
Cubana de Salud Pblica, vol. 33, no. 1, La Habana, enero-marzo del 2007.
3
C. Gonzlez Vlez y M. Snchez Buitrago: La investigacin en salud
para el desarrollo y el enfoque de gnero: una contribucin necesaria para la
equidad en salud, Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Cari-
be, septiembre del 2000.
4
Ibid.
5
G. Berlinguer: op. cit.
6
Programa de Poblacin de las Naciones Unidas (PNUD): Informe sobre
Desarrollo Humano 2004, New York, 2004.
7
Perspectiva antropolgica de la participacin comunitaria para la pro-
mocin de la salud, conferencia de L. Vargas y L. Casillas, presentada en el
Primer Coloquio Nacional de Antropologa y Psicologa de la Direccin Nacio-
nal de Etnologa y Antropologa Social del Instituto Nacional de Antropologa e
Historia, realizado en Mxico, entre el 27 septiembre y el 1 de octubre de 1999.

793
 S ALVADOR DE BAHA , 2007

D ECLARACIN
DE S ALVADOR DE B AHA

En la ciudad de Salvador de Baha, a los 18 das del mes de julio

del ao 2007, en ocasin de celebrarse los congresos IV Brasileo
de Ciencias Sociales y Humanas en Salud, el XIV de la International
Association of Health Policy (IAHP) y el X de la Asociacin Latinoa-
mericana de Medicina Social (ALAMES).
ALAMES se propone desarrollar sus acciones sobre la base de
un compromiso social y poltico dirigido a:

- Fortalecer la articulacin entre la academia y la fuerza de los mo-

vimientos sociales, que permita un avance conjunto y sinrgico
entre teora y prctica, ciencia y poltica, como una de las estra-
tegias para la defensa de la salud como bien pblico y derecho
ciudadano.
- Estar conscientes para la definicin de estrategias y objetivos
del contexto actual que el movimiento de la medicina social se
caracteriza a inicios de siglo por el resurgimiento de la lucha an-
timperialista en la Amrica Latina, producto del auge de movi-
mientos sociales y polticos de gobiernos revolucionarios, con
un discurso y prctica contrahegemnicos de un imperialismo
norteamericano cuyas acciones se expresan en la agresin mili-
tar terrorista excluyente, con las consecuencias ineludibles para
el deterioro de la salud y de la calidad de vida de las poblaciones.

794
 S ALVADOR DE B AHA , 2007

- Retomar en teora y prctica las categoras imperialismo, capita-

lismo, clases sociales y otras como gnero, etnia y territorio, as
como las que se refieren a la defensa del ambiente, que dan cuen-
ta explcita de la ltima determinacin social para el anlisis del
momento actual, la difusin del pensamiento mdico social y
su utilizacin como herramienta para una prctica poltica trans-
formadora.
- Apoyar y acompaar a los pases que constituyen la Punta de
lanza en los avances transformadores de la sociedad, como son
Cuba, Venezuela, Ecuador y Bolivia, blancos principales de las
agresiones directas del imperialismo, as como Uruguay y Brasil,
que emergen progresivamente con fuerza en el escenario latinoa-
mericano.
- Apoyar las instancias transformadoras para el desarrollo de La-
tinoamrica, como el ALBA, en contra de los acuerdos castrantes
del ALCA para nuestros pases, impuestos por el imperialismo
norteamericano.

El presente es de lucha, el futuro es nuestro.

Un mundo mejor, s es posible.

ASOCIACIN LATINOAMERICANA
DE MEDICINA S OCIAL (ALAMES).

795
 T ERCERA PARTE

ALAMES al futuro
 ALAMES al futuro

Coordinacin General de ALAMES

ALAMES se define como un movimiento social, acadmico y pol-

tico, con una perspectiva de desarrollo de la salud pblica, la me-
dicina social y la salud colectiva orientada a la resolucin de los
problemas que ataen al proceso salud-enfermedad-atencin. Su
objetivo es incidir sobre la determinacin histrico-social de ese
proceso.
ALAMES, como esfuerzo colectivo de organizacin, ha permiti-
do producir, recoger, impulsar y divulgar la corriente de pensamien-
to mdico social y de la salud colectiva. Asimismo, ha propiciado
una accin poltica que le ha permitido alcanzar un lugar impor-
tante en el debate regional en salud, que debe ser sostenible en el
futuro.
Este balance de veinticinco aos ha permitido una valoracin de
logros y falencias que permite formular una proyeccin capaz de
responder al reto histrico contemporneo en que se inserta la Aso-
ciacin en el contexto actual de crisis econmica del capitalismo
globalizado.
La Asociacin se ha conformado como un espacio flexible y de-
mocrtico, cuya capacidad emprendedora, de consultas amplias, y
bajo el entendimiento del proceso social salud-enfermedad-atencin,
permiten la defensa de la salud y la vida digna como bienes pblicos
y derechos ciudadanos. ALAMES es una organizacin que fortalece

799
 ALAMES AL FUTURO

la articulacin entre la academia y los movimientos sociales me-

diante la provisin de herramientas bidireccionales para una prc-
tica poltica transformadora y para la formacin de recursos huma-
nos integrales. A esto ltimo contribuye adems con la produccin
y difusin del pensamiento mdico social y de la salud colectiva;
fortaleciendo las redes del conocimiento; revitalizando categoras
como imperialismo, capitalismo, despojo, clases sociales, gnero,
etnia, territorio, racismo, homofobia, que conforman la determina-
cin social de la inequidad y la mercantilizacin de la salud; apo-
yando procesos de integracin entre pases, pueblos y culturas lati-
noamericanas (tales como el MERCOSUR, el Pacto Andino, la Unin
Sudamericana de Naciones y el ALBA), que contribuyan a fortalecer
los procesos existentes y a potenciar nuevas acciones de coopera-
cin Sur/Sur, y todas aquellas que confluyan en pro del cumplimien-
to de los principios fundamentales de ALAMES. En sntesis, ALAMES
ha contribuido, de esa manera, al crecimiento continental.
As, nuestra proyeccin futura se encamina a desarrollar una
agenda contrahegemnica, orientada a reivindicar la dignidad hu-
mana, la justicia y la lucha contra las inequidades, con el propsito
de concretar el derecho a la salud en el marco de los derechos hu-
manos y defender, en consecuencia, que la salud no puede ser una
mercanca.
Por esa razn, ALAMES busca promover la conformacin o forta-
lecimiento de los sistemas nicos, universales y pblicos de salud
y seguridad social, en concordancia siempre con los movimientos
sociales, los espacios de gestin en defensa de la vida y la salud,
los gobiernos progresistas y aquellos que promueven autonomas,
a los que alienta y de los que se nutre.
Por tanto, una proyeccin objetiva de ALAMES es que sea ella
misma un movimiento social capaz de dinamizar ciencia y poltica,
una vez que genere sinergias con los espacios formales e informa-
les de formacin curricular poltica acadmica, produzca conoci-
mientos, desarrolle conceptos y reconozca su historia. Todo lo an-
terior para organizar, construir o contribuir con aquellos espacios
organizativos identificados con su pensamiento.

800
 ALAMES AL FUTURO

B ASES PARA UNA PROYECCIN

En el ao 2004, en el marco del Congreso celebrado en Lima, Per,

se defini la proyeccin y objetivos estratgicos, los mismos que
se retomaron en el marco del X Congreso celebrado en Salvador de
Baha, Brasil, en julio del 2007. En ese marco se situ el Sur que
ha guiado nuestro actuar cotidiano hasta este XI Congreso; Bodas
de Plata de un quehacer comprometido y de avances paulatinos por
el derecho inalienable a la salud de los pueblos.
Para la elaboracin de esta prospectiva, se tomaron en considera-
cin los criterios emitidos por los coordinadores regionales, varios
elementos recogidos en el marco del Taller de los Determinantes
Sociales, realizado en Mxico, en septiembre del 2008, las opiniones
del grupo de trabajo de la Coordinadora General en Mxico, as co-
mo el Documento provocador de la discusin que circul el Comit
Organizador del XI Congreso.

L OS PRINCIPIOS

En este sentido, los principios que deben trascender al futuro se

concentran en:
La tica de la salud colectiva: la tica hegemnica concibe al
sujeto como un sujeto moral aislado, mientras que la de la medici-
na social y la salud colectiva lo asume como un sujeto de derechos
conformado en sus relaciones con los otros; en este sentido, se ex-
plica la relevancia de la lucha por el derecho a la salud en un sen-
tido amplio y de inters no slo para el individuo sino para el co-
lectivo. Sin embargo, en coincidencia con el concepto de sociedad
impulsado por la medicina social y la salud colectiva, sera conve-
niente colocar la reflexin sobre los gobiernos y los movimientos
autonmicos que reivindican al sujeto como sujeto autonmico,
que tienen un proyecto diferente al civilizatorio, con otras formas
de vida definidas en colectivo, otra concepcin de modernidad,
produccin y consumo. Es decir, ambas visiones reflejan, si no una
contradiccin, s una diferente concepcin del sujeto de la salud

801
 ALAMES AL FUTURO

colectiva. Uno de los abordajes propuestos plantea que existen dos

tipos de tica: la abstracta y la material. Dentro de la material se
plantea que habra que abordar la violacin a la tica, que se tradu-
ce en inequidad, desigualdad e injusticia, y en especfico, falta de
acceso a medicamentos, tortura, genocidio, guerra, discriminacin
estructural hacia los indgenas, racismo, homofobia y esterilizacin
de hombres y mujeres. Desde la categora de gnero se plantea el
problema de la morbi-mortalidad masculina, derivada de la delin-
cuencia y el narcotrfico, que nunca toca el discurso oficial.
Otra aproximacin considera la tica hegemnica como morali-
zacin de discursos y prcticas, cuyo uso social funciona como res-
taurador de la totalidad moderna y como una solucin que invi-
sibiliza los problemas sociales y cuya universalizacin borra los
aspectos culturales. En consecuencia, la tica institucional toma co-
mo punto de partida una falsa totalizacin histrica. Ante esta si-
tuacin, la medicina social y la salud colectiva deben oponer una
nueva institucionalidad como solucin. En relacin con la parte ins-
titucional, se hizo referencia a varios aspectos: a) es necesario po-
ner como punto estratgico de nuestros planteamientos el combate
al racismo que impera en las instituciones de salud, que adems
discriminan por etnia y nivel socio-econmico; b) ante problemas
tan sensibles como por la industria farmacutica, por ejemplo, hay
que utilizar y desarrollar la categora de soberana sanitaria, que en-
traa un valor poltico muy importante.1
Alianzas: establecer relaciones con base en los objetivos polti-
cos de ALAMES, para consolidar las alianzas tcticas y estratgicas
que se han dado a lo largo de su historia (especialmente, fortalecer
el vnculo de la academia con los movimientos sociales, las institu-
ciones acadmicas, las organizaciones no gubernamentales, las re-
des sociales y los organismos internacionales). Procurar el avance
conjunto y sinrgico entre teora y prctica, ciencia y poltica, como
estrategia para continuar la defensa de la salud y la vida digna.
Memoria: recuperar y sistematizar la memoria de la medicina so-
cial y la salud colectiva en la regin, para argumentar tericamente
y fundamentar la continuidad de las prcticas polticas. Utilizar mejor

802
 ALAMES AL FUTURO

el cmulo de produccin terica del pensamiento mdico social y

de salud colectivista, as como evaluar las experiencias del pasado
para identificar su procedencia y ser autocrticos en la trayectoria que
ALAMES ha tomado en el presente, de modo que le demos una di-
reccin promisoria a nuestra organizacin; esta es la nica manera
de que recordar sea un verbo en futuro.
Formacin de recursos humanos: configurar espacios acadmi-
cos que contribuyan al desarrollo de los trabajadores de la salud
con un enfoque mdico social y de salud colectiva, en las diversas
disciplinas del campo de la salud (medicina, psicologa, enferme-
ra, odontologa, trabajo social, entre otras, y en los postgrados, e
incluso en salud ambiental, administracin, gnero, salud ocupa-
cional, etc.). Difundir la informacin de los espacios de aprendizaje
para consolidar las redes temticas creadas y promover su aprove-
chamiento. Impulsar las redes en desarrollo y fomentar la creacin
de nuevas, segn las necesidades de la Asociacin. El propsito de
todas estas acciones es que seamos tejedores de ideas y construya-
mos voluntades inteligentes que cuenten con los conocimientos y las
herramientas necesarias para producir cambios reales y sostenibles.
Internacionalismo: apoyar las instancias transformadoras como
el ALBA para el desarrollo de Latinoamrica y acompaar a los pa-
ses que constituyen la punta de lanza contra la dominacin im-
perialista en cualquiera de sus presentaciones y que lideran los
avances transformadores de la sociedad: Cuba, Venezuela, Ecua-
dor y Bolivia, blancos principales de las agresiones directas del im-
perialismo; y Uruguay y Brasil, que emergen progresivamente con
fuerza en el escenario latinoamericano.
Evaluacin interna: fortalecer la ALAMES, consolidar su accin
como una organizacin capaz de dar respuesta certera a los nue-
vos retos que una realidad cambiante y en constantes crisis econ-
micas genera. Esta situacin exige una vigilancia horizontal y siste-
mtica de las actividades internas, dentro de las cuales, sin ser las
nicas, estn las actividades contables y financieras representan
slo una parte del quehacer instrumental de la Asociacin, para
cuyo control, ciertamente, se hace necesario el registro y monitoreo

803
 ALAMES AL FUTURO

de la membreca, la generacin de financiamiento y el gasto del pre-

supuesto logrado. Sin embargo, la principal evaluacin interna
dadas las implicaciones que tendr respecto a la definicin de la
identidad y razn de ser de ALAMES se encuentra en la valora-
cin crtica de las consecuencias operativas y, ms an, ideolgicas
que han resultado de impulsar la va administrativa hacia la for-
malizacin de la institucionalidad regional y general con membreca
individual; adems habremos de valorar las vas de promocin para
la diseminacin efectiva de la informacin y el conocimiento gene-
rado por la Asociacin; lo anterior con especial atencin en los fines
de estas tareas, para tener claro el riesgo que supone que ciertas
acciones luego de haberse iniciado como parte de una estrategia
instrumental, operativase terminen transmutando de posibilidad
para la continuidad del proceso a objetivo ltimo y valor pri-
mordial de la Asociacin.

L AS TCTICAS Y LAS ESTRATEGIAS

Qu hacer, cmo hacer, en el contexto sociopoltico actual, carac-

terizado por el auge de los movimientos sociales y polticos, de go-
biernos revolucionarios con discurso y prctica contrahegemnicos,
de un imperialismo norteamericano cuyas acciones se expresan en
la agresin militar, terrorista y excluyente, y traen consecuencias ine-
ludibles para el deterioro de la salud y de la calidad de vida de las
poblaciones? El desarrollo de diversas capacidades polticas, teri-
cas y pragmticas en los movimientos sociales se hace necesario e
impostergable. Por tanto, ALAMES debe darle seguimiento a las
tareas de:

- Visualizar en teora y prctica los retos propios del debate de las

ideas, sus correlativos conceptuales y operativos, articulados
desde las categoras ampliamente trabajadas y estudiadas por
el pensamiento mdico social y de salud colectiva, as como las
que se refieren a la defensa del ambiente y, en general, las que
dan cuenta explcita de la determinacin social. El anlisis del

804
 ALAMES AL FUTURO

momento actual y la difusin del pensamiento mdico social

y salud colectivista se pueden utilizar como herramientas para
una prctica poltica transformadora que se apegue al inters de
crecimiento integral latinoamericano y del Caribe, mediante el
ataque a problemas concretos como las inequitativas polticas
de medicamentos, los efectos negativos de la guerra tanto la
evidente como la enmascarada guerra racial que se vive a nivel
mundial, los despojos resultantes de las migraciones, las con-
tradicciones generadoras de los conflictos de frontera, etc.; to-
dos los cuales desvan el proceso salud-enfermedad en sentido
negativo.
- Crecer, dada la necesidad de que exista un colectivo como
ALAMES, a nivel regional, que articule los saberes y las luchas
en el continente, y desde el SUR, por la salud y la vida digna
como derechos y bienes pblicos. Para ello es necesario conti-
nuar convocando a todas y todos aquellos que se identifiquen
con nuestros principios, dialogar e integrarlos, en los hechos,
al trabajo de este colectivo. No flaquearemos ni nos dejaremos
envolver, ante los que persisten en mantener la opresin de las
mayoras desposedas y oprimidas que constituyen la masa po-
blacional mayoritaria de la humanidad y que se les orilla a per-
manecer despojadas de todos los derechos, en particular del
derecho a la salud.
- Estar conscientes, para la definicin de estrategias y objetivos
del contexto actual, de la vigencia de la lucha antimperialista en
la Amrica Latina, la misma que contina en todos los niveles y
regiones del mundo y a la que hay que reconocerle abiertas vic-
torias locales y regionales como las de la Regin Andina, las del
Cono Sur y las del Caribe.
- Apoyar las instancias transformadoras para el desarrollo de La-
tinoamrica como el ALBA, y en contra de los acuerdos castran-
tes del ALCA para nuestros pases, impuestos por el imperialis-
mo norteamericano
- Fortalecer el desarrollo del pensamiento latinoamericano progre-
sista y darle continuidad a la construccin de un pensamiento

805
 ALAMES AL FUTURO

crtico en salud, impulsor de los sujetos sociales que se apropia-

rn y darn cuerpo a la defensa del derecho a la salud y la vida
digna en Latinoamrica.
- Recuperar y articular el talento de los trabajadores de la salud
que, desde diversas trincheras y en su quehacer cotidiano den-
tro de las instituciones de salud, pero tambin fuera de ellas (es-
pecialmente fuera de ellas), suean, inventan y materializan las
condiciones de posibilidad, tanto para la construccin colectiva
de su salud, como para las condiciones de posibilidad de la vida
misma. En ese terreno, cabe subrayar la necesidad de colocar a
las profesiones tpicamente mdico-centristas y a su quehacer
cotidiano en el locus de mediadores e intrpretes, entre la rea-
lidad social en la que se desempean y la ciencia, para entonces
poder reconocer y revalorar el talento de los sujetos que son,
como los que no se desempean como profesionales de la salud
y, sin embargo, luchan por ella y la hacen creativamente posible
todos los das.

LAS TAREAS

Para lograr lo anterior, es necesario apuntalar lneas de accin y ca-

tegoras, tanto mediadoras como operativas, que orienten nuestra
prctica cotidiana y los puntos de confluencia en nuestras agendas
particulares, regionales y locales, de modo que tengan, ms que un
sentido normativo, un sentido organizativo. Para esto se proponen
las siguientes lneas de accin:

El desarrollo y enriquecimiento de la teora crtica en medicina

social y salud colectiva

Una mediacin de esta lnea de accin es articular la teora y la

prctica de la medicina social y la salud colectiva en la regin, de
tal forma que los diversos sujetos aporten a la construccin de un
pensamiento que permita el ejercicio de los derechos en condicio-
nes de igualdad, equidad e inclusin.

806
 ALAMES AL FUTURO

Otra mediacin est en establecer con urgencia un dilogo con

las medicinas tradicionales y alternativas, cuestin esta que encuen-
tra operatividad en constituciones como la boliviana y la ecuato-
riana, en las que aquellas ya estn presentes en forma explcita y se
reconocen, entre otras cosas, gracias a la presencia del movimiento
indgena en la regin.
Una mediacin ms ser el encuentro con toda la accin del
movimiento feminista que establece una ampliacin de la mirada
epidemiolgica, para considerar la determinacin que sobre la sa-
lud tiene la discriminacin basada en el condicionamiento de gne-
ro; la operacionalidad buscara visibilizar tal discriminacin en
particular, la violencia contra la mujer, como un problema de sa-
lud pblica, de manera que logremos ampliar el derecho a la salud
con los derechos sexuales y reproductivos; en ese sentido, tambin
se debe incluir la articulacin con los grupos de ambientalistas.
Por ltimo, la mediacin de articular las experiencias de promo-
cin de la salud que dejan de lado el enfoque centrado en la en-
fermedad, los medicamentos y los servicios de salud, para fundar
enfoques polticos, basados en la salud colectiva; y operacionalizar
segn las particularidades y saberes locales.

La formacin en salud pblica

vinculada a la sociedad

La mediacin de enfocarse en la salud de la colectividad para con-

siderar y jerarquizar las condiciones sociales e histricas es de-
cir, econmicas, polticas e ideolgicas, que promueven o inhiben
el desarrollo de sociedades saludables, se hace operativa una vez
que constata que las condiciones de posibilidad de la salud se con-
vierten en elementos de discriminacin. Los indicadores de salud
pasan as de indicadores de derecho a indicadores de violacin de
los derechos humanos.
Por ello, la formacin en medicina social, salud colectiva y salud
pblica requiere de la teora y la prctica del enfoque de derecho a
la salud, como estrategia no slo de formacin en conocimiento,

807
 ALAMES AL FUTURO

sino tambin en la incorporacin de la tica en salud. Operativa-

mente, se trata de incidir en el currculo de las profesiones de la
salud, tanto en pregrado como en posgrado, as como en la educa-
cin para la salud formal, no formal e informal.
Incluir la dimensin que vincula el espacio acadmico con la
sociedad a travs de la participacin de otros actores, es una condi-
cin que permite comprender los conflictos que atraviesa la socie-
dad organizada de la que formamos parte, as como el vnculo con
las orientaciones culturales y polticas de la misma. Esa mediacin
involucra en su operatividad la invencin de vas para la partici-
pacin activa de la poblacin y sus organizaciones sociales, como
actores polticos en el proceso de reconocimiento del derecho, eva-
luacin de sus necesidades sociales y de salud. En sntesis, la crea-
tividad para hacer posible que el tejido de las ideas (nuestra tarea)
colabore en la formacin de redes de participacin de la sociedad
civil organizada materializar el ejercicio pleno de los derechos a
la salud y a la vida digna.

Escuela Itinerante Juan Csar Garca

Fortalecer la continuidad en la regin de la Escuela Itinerante Juan

Csar Garca, dirigida a fomentar un pensamiento interdisciplinario
mdico social en la academia articulada con los movimientos so-
ciales, con el objetivo de alcanzar logros sostenibles en la defensa
de la salud como bien pblico y derecho ciudadano.
La Escuela Itinerante debe continuar como un espacio de crea-
cin, desarrollo, formacin, trabajo comprometido; un espacio de
lucha, pobre econmicamente, pero rico en propuestas innovadoras,
en la creacin cientfica, social y humanista que logre conformar:

1. Un recinto de personas de todas las clases sociales que compar-

tan la libertad de expresin, de discusin, crtica, para aproxi-
marse a planteamientos nuevos o renovadores.
2. Un espacio libre y de propuesta, en contra de un espacio depen-
diente de la praxis o, dicho de otro modo, en contra de una Es-

808
 ALAMES AL FUTURO

cuela meramente de respuesta a los movimientos neoliberales

que caracterizan la sociedad actual.
3. Un espacio que promueva la integracin de la docencia, el ser-
vicio y la investigacin, para desarrollar un trabajo conjunto;
inteligencia universitaria dedicada a transformar los servicios,
si estos no cumplen con su funcin social.

La accin poltica

La medicina social y la salud colectiva no tienen entre sus objeti-

vos primordiales influir en las decisiones de los gobiernos neolibe-
rales ni se conciben como sus posibles asesores. Demandas tales
como el aumento al presupuesto destinado a la salud, la creacin
de un sistema universal de salud, ms escuelas o trabajos ms se-
guros, deben ubicarse entonces al interior del proceso de lucha en-
tre la hegemona de las clases dominantes y la creacin de contra-
hegemona por las clases subalternas.
Para la accin poltica se deben considerar problemas sociales
muy importantes del neoliberalismo, tales como la desregulacin
laboral, la privatizacin de los servicios pblicos y la seguridad
social, la explotacin de los migrantes, la discriminacin segn el
color de piel, la etnia, el gnero, la orientacin sexual y la religin.
Tambin, los derechos de propiedad intelectual, la subvencin a la
produccin agrcola en los pases ricos, la escasa y condicionada
ayuda al desarrollo, el calentamiento global y los cambios climticos,
y otros muchos componentes de la sociedad capitalista contempo-
rnea que, de modo ms especfico, incluye la guerra, el terrorismo
la forma ms daina de terrorismo de Estado y la violencia que
se incorpora a la cultura de los pueblos como violencia contra ni-
os y nias, ancianos y mujeres.
Dentro de un enfoque emancipador, la medicina social y salud
colectiva ubican demandas particulares al rgimen pero en la pers-
pectiva no de subsanar inequidades dentro de un mundo profunda-
mente inequitativo, sino como parte de un proceso de construccin,
de contrahegemona de las clases subalternas. En esa direccin es

809
 ALAMES AL FUTURO

vlido levantar una plataforma de demandas inmediatas, en la que

la lucha por el derecho a la salud sea un elemento que articule la
defensa ante problemas inmediatos con la lucha por la transforma-
cin de las estructuras sociales, en la medida en que la lucha por la
exigibilidad de esos derechos conlleva procesos organizativos.2

LA AGENDA

Los elementos sealados, as como las salidas de los ejes de discu-

sin propuestos para el XI Congreso de ALAMES, se deben consti-
tuir en la base para la proyeccin general de la agenda al futuro.

Situacin de salud y garanta del derecho

a la salud en Latinoamrica: avances, obstculos y retos
para su materializacin

Con frecuencia se afirma que todos los indicadores demogrficos y

de salud en la regin latinoamericana han mejorado en las ltimas
tres dcadas. Los promedios muestran, sin lugar a dudas, una ten-
dencia favorable.3 No obstante, las desigualdades entre pases y al
interior de los pases son inocultables, y hoy por hoy constituyen el
principal problema de salud y de calidad de vida de la regin. La
imagen de la injusticia producida y reproducida en el orden global
no puede ser ms elocuente en la regin: las grandes urbes entre-
mezclan sectores ultramodernos de una riqueza insultante con tu-
gurios miserables; en las zonas rurales, contrastan flamantes indus-
trias agrcolas con parajes hostiles detenidos en el tiempo.
Hace unos aos se estim que los ingresos del 20% ms rico de
la poblacin son veinte veces mayores que los del 20% ms po-
bre.4 Esta desigualdad ha crecido en la ltima dcada. La Amri-
ca Latina y el Caribe es hoy una regin donde ms del 40% de la
poblacin vive en la pobreza y el 10% ms rico es dueo de casi la
mitad de la riqueza () La inequidad en el pas menos desigual de
la Amrica Latina Uruguay es mayor que el pas ms desigual
de Europa del Este y las naciones industrializadas.5 Estas desigual-

810
 ALAMES AL FUTURO

dades se profundizarn con el impacto de la crisis financiera global

que apenas comienza. La expresin de la desigualdad social en los
resultados en salud es abrumadora: mientras Cuba presenta una tasa
de mortalidad infantil de 5,3 por 1 000 nacidos vivos, Hait llega a
57; y mientras Costa Rica presenta una razn de mortalidad mater-
na de 39,3 por 100 000 nacidos vivos, Hait tiene 630.6
El anlisis de la situacin incluye la remergencia de enfermeda-
des antes controladas como la malaria y el dengue, adems del au-
mento de otras tales como el VIH-Sida y la tuberculosis. Es de sea-
lar que, como las enfermedades transmisibles, la actual epidemia de
enfermedades crnicas afecta de manera ms intensa a las clases
sociales dominadas. Tambin se debe incluir la grave crisis en cur-
so en materia alimentaria, la cual hace prever que a la desnutricin
se sumar la malnutricin, derivada de la falta de soberana alimen-
taria. Y un aspecto de gran inters es el impacto en salud del dete-
rioro socio-ambiental y del cambio climtico global. La lgica de-
sarrollista y el rgimen de produccin y acumulacin, expresada
en temas como el manejo del agua, el uso de la tierra, los macro-
proyectos de explotacin y de transporte, y el manejo de polticas
de seguridad vinculados con el control en la produccin de sustan-
cias ilcitas, se deben analizar por su impacto en la salud de la po-
blacin, ms que por el clculo econmico de costo-beneficio.
Esta situacin no es un producto natural, ni una interaccin aza-
rosa de factores naturales y sociales. Desde la perspectiva de la me-
dicina social y la salud colectiva latinoamericanas, se reconocen la
salud y la enfermedad como procesos de naturaleza social e hist-
rica, determinados tambin por las relaciones de poder expresadas
en la organizacin de las sociedades.7 La injusticia social acumula-
da es ms que un dato estadstico expresado en las desigualdades
en materia de calidad de vida, bienestar y salud. En las formaciones
capitalistas, (los) procesos esenciales de la reproduccin social, ex-
presan la contradiccin histrica entre propiedad privada, produc-
cin colectiva y apropiacin inequitativa de la riqueza, que deviene
en relaciones econmicas de explotacin y exclusin, y en relacio-
nes de poder profundamente asimtricas y opresivas.8

811
 ALAMES AL FUTURO

Desde esta perspectiva general, es necesario caracterizar la ac-

tual coyuntura de crisis del modelo neoliberal (cuyo impacto afec-
tar tanto la estructura de los procesos productivos como la organi-
zacin de estos, en trminos de una mayor profundizacin de las
tendencias de desregulacin del empleo, con el consecuente im-
pacto en las condiciones de calidad de vida de la poblacin) y en-
tenderla para hacer evidentes las oportunidades que se abren en
torno a propuestas alternativas de crecimiento social, en las que la
revitalizacin de opciones de polticas universalistas y de impacto
positivo en las condiciones de vida de las poblaciones slo son el
inicio de un ulterior reconocimiento de los ciudadanos como su-
jetos sociales e histricos, capaces y tendientes a la autonoma; en
las que sus prcticas en salud, an las ms sencillas y modestas,
realizarn un ejercicio continuo de poder en el sujeto social que las
ejecuta, un poder que en un contexto de comunidad es poder co-
lectivo. Este es el poder que hay que construir para la transforma-
cin radical de la sociedad.
El reto de pasar de un estado de contemplacin a uno de accin
transformadora comienza con una mejor comprensin de los proble-
mas, de la mano de los sujetos polticos que producen el cambio.
Desde el punto de vista epistemolgico, en el Taller de Determinan-
tes Sociales, Breilh present un documento en el que se argumen-
ta cmo la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS)
adopta una postura neo-causalista. As, los determinantes sociales
son vistos como factores de riesgo con conexiones externas entre
s, y se deja de lado en el anlisis la determinacin como proceso
y modo histrico estructurado, al cual Carolina Martnez se refiere
como portafolios de riesgos propios de cada forma de vida social.
Con esto, se llega a una postura que busca una influencia mayor
sobre esos factores aislados, que sobre los procesos estructurales.
Al respecto, Breilh seala que la medicina social y salud colecti-
va han avanzado en superar este enfoque por varias vas: contextua-
lizando la exposicin dentro de modos de vida, estudiando la dia-
lctica entre lo individual y lo colectivo, y estudiando la salud como
objeto complejo multidimensional. En una direccin semejante, Ca-

812
 ALAMES AL FUTURO

rolina Martnez plantea que el enfoque de la CDSS se mueve bajo la

idea de la epidemiologa del riesgo y que esta se debe abrir a otras
miradas (social, antropolgica, econmica) y considerar que los ob-
jetos que estudia la epidemiologa son sujetos que llevan a cabo sus
propias observaciones y reinterpretan su campos de accin.
Si bien la CDSS de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
reconocido recientemente la relacin entre la organizacin social y
la produccin de inequidades en salud,9 las propuestas de solucin
continuarn siendo superficiales mientras no afecten los procesos
que generan las desigualdades de poder, la discriminacin, el des-
pojo y el racismo, en las relaciones de clase, de gnero y de etnia.10
Es necesario reconocer que el debate sobre equidad/inequidad
es an distante y poco comprensible, razn por la que en los espa-
cios quizs bien intencionados de la OPS se tiende a confundir con
su tradicional lucha contra la pobreza. La clave est en desnatura-
lizar la desigualdad, mostrar la injusticia en su origen social estruc-
tural. Para la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas
la inequidad es resultado de la organizacin capitalista, de manera
que su superacin implica un compromiso profundo con la trans-
formacin de la estructura social existente, sobre la base del reco-
nocimiento de la dignidad humana y el compromiso con la justicia
y la democracia real.
Desde esta perspectiva es necesario entender a la salud mucho
ms all de la atencin de enfermedades y como un concepto posi-
tivo de bienestar producido y determinado socialmente. Precisa de
entender a la salud como una capacidad que sintetiza las caracte-
rsticas humanas: el ser sapiens, faber, ludens, ertico y poltico.
As, la Salud es el poder desear, pensar, decir y hacer, atribuible a
cada sujeto individual y tambin al sujeto colectivo que se tradu-
ce en procesos de cambio de lo que hoy est o es, lo que podemos
entender desde el mirar al pasado mediato e inmediato. De este
modo, a partir de lo que est o es, el sujeto puede desear e iden-
tificar maneras de delimitar y contrastar con lo posible para as
hacer reales esos deseos, es decir: pueda imaginar futuros viables.
Desde estos dos puntos de referencia, lo que est y lo posible, en-

813
 ALAMES AL FUTURO

tonces definir acciones en el presente que le permitan pasar del

querer al hacer: en el gobierno de su presente, en este hacer, se hace
posible la autoconstruccin del sujeto es decir, el sujeto (indivi-
dual y colectivo) est sujetado por sus propios deseos y por su pro-
pio actuar y hace posible la liberacin de los sueos y la dignifica-
cin de su existencia.11
Esto implica comprender las mltiples esferas de la calidad de
vida, entendida esta como la satisfaccin de las necesidades socia-
les y la realizacin de las aspiraciones individuales y colectivas,
vinculadas con la dignidad humana. Y, pese a que la reconceptua-
lizacin de la salud expuesta anteriormente rebasa con mucho la
idea de esta como derecho exigible al Estado y ampla sus posibi-
lidades de realizacin, hay que reconocer que el discurso de los
derechos humanos permite la instrumentacin y la materializacin
de la transformacin social radical, puesto que, por ejemplo, alcan-
zar niveles aceptables en la calidad de vida exige la garanta de los
derechos humanos interdependientes desde la participacin po-
ltica hasta el derecho a tener derechos, pasando por los econ-
micos, sociales, culturales, ambientales, sexuales y reproductivos,
individuales y colectivos. Con todo, es necesario reconocer que la
perspectiva de los derechos tambin ha sido objeto de debates, no
slo desde los acadmicos y los profesionales de la salud, sino des-
de los movimientos sociales, para incluirse, como ALAMES, en el
debate.
Se desprende entonces que en la agenda que se proyecte, una
tarea urgente es el anlisis de la situacin actual, que pasa por el
debate sobre el alcance de la perspectiva de los derechos humanos
en la coyuntura de este momento histrico (es decir, del anlisis de
lo que est o es; habr que imaginar colectivamente los futuros via-
bles con base en lo que est y lo posible, pero sin perder nunca de
vista lo deseable). De manera anloga, surgen las preguntas. Cmo
unen la medicina social y la salud colectiva el estudio de la organi-
zacin social capitalista como determinacin de la salud con la lu-
cha en defensa del derecho a la salud? Hasta dnde es posible este
derecho dentro de la sociedad capitalista? Exige la plena garanta

814
 ALAMES AL FUTURO

de este derecho la superacin de aqulla? Estos puntos planteados

para su discusin deben sostener una propuesta de acciones que,
desde una construccin colectiva, una visin de conjunto, compren-
siva y detallada de la situacin de salud en la Amrica Latina, sien-
te las bases para las tareas a desarrollar en el futuro inmediato de
la Asociacin.

PERSPECTIVAS
Tendencias en las polticas y sistemas de salud en Amrica
Latina: discursos y prcticas en debate para la garanta
del derecho y la equidad en salud

ALAMES ya advirti sobre el problema. La declaracin poltica fi-

nal del VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y el XI
Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, rea-
lizados en La Habana, Cuba, en el ao 2000, denunci ante el mun-
do los efectos devastadores de las polticas sociales neoliberales y
convoc a todas las mujeres y hombres comprometidos con la cons-
truccin de sociedades justas, equitativas y solidarias, a luchar por
los derechos econmicos, sociales y culturales de los pueblos. Cuatro
aos despus se reconocieron cambios en la correlacin de fuerzas
entre los actores polticos y sociales de la regin, con base en los
avances de la resistencia a las polticas de salud neoliberales y en
la construccin de alternativas a las mismas. En el perodo transcu-
rrido en los ltimos ocho aos se han profundizado las movilizacio-
nes sociales y polticas y han surgido nuevos gobiernos nacionales
o locales con enfoques claramente opuestos a la perspectiva neoli-
beral individualista, antisolidaria y anti-intervencin del Estado que
vena imperando.12

La construccin de sentido

El contenido de las polticas de salud surgidas de la nueva correla-

cin de fuerzas merece ser identificado y analizado, para conocer
su trascendencia frente al rgimen de poltica social neoliberal pre-

815
 ALAMES AL FUTURO

valente. Es necesario comprender su significado y su alcance, en

trminos de la posibilidad de emergencia de un nuevo rgimen de
poltica social y de salud progresivo, y en consonancia con las ne-
cesidades y demandas de la poblacin, de los movimientos socia-
les y polticos de la regin, y de los propios postulados de la medi-
cina social y la salud colectiva latinoamericanas.
A su vez, resulta necesario ubicar el contenido de dichas polti-
cas de salud emergentes en el marco del surgimiento de nuevas re-
laciones sociales de divisin del trabajo, propiedad y poder en esos
pases.
Con tal propsito, es prudente incorporar al debate el anlisis
de las siguientes dimensiones:
El Estado. El anlisis de los Estados nacin y las polticas pbli-
cas, particularmente las de salud, deben estar siempre bajo la pers-
pectiva geopoltica latinoamericana; es decir, se debe entender la
posibilidad tctica de las luchas nacionales y locales, pero sin dejar
de visualizar la estrategia de la conformacin socioterritorial de
Latinoamrica. Como parte de ese ejercicio, habr que identificar y
analizar al interior de cada pas las opciones deseadas y las opcio-
nes posibles a lograr por el Estado, as como las opciones adoptadas
finalmente. El ejercicio incluye observar el nfasis mucho mayor de
estas ltimas sobre las primeras (opciones deseadas), con respecto
a las segundas (opciones posibles).
La prctica mdica. En esta dimensin, hay que diferenciar las
prcticas en salud y la prctica mdica, para clarificar las estrategias
dirigidas a las primeras y las enfocadas en la segunda; aqu adquie-
re relevancia el anlisis y el debate sobre el lugar que ocupa el
Estado.
Para este punto se precisa recuperar la base de nuestros concep-
tos analticos desde un enfoque basado en las categoras del ma-
terialismo histrico, y reconocer, de entrada, una primera determi-
nacin de carcter econmico fundada en el modo de produccin
propio de esta etapa histrica llamada capitalista. Esta determina-
cin impone a la prctica mdica (como una respuesta social orga-
nizada institucionalmente al proceso salud-enfermedad-atencin,

816
 ALAMES AL FUTURO

materializada en la conformacin de sistemas de salud especficos

y caractersticos de cada lugar) una lgica de funcionalidad del mer-
cado como inters final de toda actividad, con sus consecuentes
expresiones de la contradiccin capital-trabajo en las esferas de la
produccin, el consumo y la distribucin de bienes y servicios.
No podemos permitirnos olvidar, en nuestra constitucin dis-
cursiva e intersubjetiva, que la influencia directa sobre la prctica
mdica del capitalismo como modo de produccin y determina-
cin econmica se sustenta en el papel que esta juega en la re-
produccin de la fuerza de trabajo y en la valorizacin del capital.
Junto con esto, el resultado inmediato de acumulacin de riqueza
dado por la produccin, circulacin y consumo de bienes y servi-
cios relacionados directamente con el quehacer mdico, ha signifi-
cado un motivo central en la formulacin de las reformas neolibe-
rales a las polticas sanitarias (entindase reformas al ejercicio de
la prctica mdica).
Dicho de otro modo, necesitamos recordar que el motor de
todas las reformas neoliberales en materia de derechos sociales
incluido el derecho a la salud, se encuentra en el inters de la
clase burguesa y sus corporaciones por participar de la riqueza que
la clase trabajadora lograba recuperar a travs del Estado por me-
dio de la seguridad social y que haba perdido a travs del salario;
en este entendimiento es donde puede cobrar un sentido heurstico
el papel de la teora, para permitirnos encontrar caminos inventivos
de verdadero contrasentido (contrahegemona, constitucin de otros
modos de andar por la vida, etc.), en el debate y la prctica.
El rgimen poltico. Esa determinacin econmica, en tanto base
sobre la cual se sustenta y entiende una determinacin poltica de
la prctica mdica, en la que la concepcin que se tiene del Estado
y sus funciones es medular para explicar los cambios en la realidad
de los sistemas de salud de Latinoamrica. De ah que el debate
sobre el papel del Estado y la institucionalidad sea uno de los ejes
analticos propuestos en este trabajo, aunque no el nico, debido a
que si se lee la determinacin social del proceso salud-enfermedad-
atencin tambin desde una mirada marxista, el Estado, lejos

817
 ALAMES AL FUTURO

de ser una instancia neutral, se toma como arena poltica para diri-
mir las contradicciones surgidas entre los intereses de clase perma-
nentemente en pugna. De ello se desprende que si alguna(s) de las
clases logra(n) marginar y excluir de esa arena poltica a otra(s), el
Estado se torna ms totalitario, pudiendo llegar al extremo de una
dictadura.
Es preciso resaltar entonces que el Estado no es esttico, por lo
que segn la correlacin de fuerzas que las diferentes clases so-
ciales, grupos o actores polticos consigan tendr matices que lo
acercarn a ser un mero instrumento de la clase en el poder (como
lo entiende el marxismo ms radical), o bien, a ser una instancia
mediadora, si es que logra un grado importante de autonoma rela-
tiva. Esta ltima sera reconocida por la capacidad del Estado para
garantizar cierto grado de interlocucin entre los distintos intere-
ses; es decir, si la interlocucin lograda tambin se ve plasmada en
polticas pblicas incluyentes, plurales o consensadas.
As, vale reconocer que el grado de interlocucin permitido a la
ciudadana que da cuenta del tipo de rgimen poltico de un Es-
tado determinado, es decir, su reconocimiento como actor social
en el terreno poltico, ha marcado una enorme diferencia en la his-
toria de su poltica sanitaria como espacio en el que se definen,
articulan y resuelven las necesidades de salud, bajo formas que ex-
presan intereses cambiantes frecuentemente contradictorios13 y que
se traducen en programas de gobierno concretos.
Derecho ciudadano/construccin de ciudadana. De ah que el
concepto de rgimen poltico del Estado tome importancia, pese a
representar cierta dificultad para explicar cabalmente la realidad
poltica de muchos de los sistemas polticos vigentes en la Amrica
Latina de los ltimos aos.14 Con todo, rgimen poltico es una ca-
tegora que merece un anlisis crtico, dadas las implicaciones que
representa en cuanto a la formulacin e implementacin de la pol-
tica social, particularmente en salud. Es decir, la tctica propuesta
es usar (sin perderse en) el discurso liberal del derecho ciudadano
por las posibilidades que otorga para la instrumentacin de la trans-
formacin social con repercusin en las condiciones de salud y

818
 ALAMES AL FUTURO

vida dignas en la regin; esto sin perder de vista el objetivo de

producir otros sentidos donde quepan otros modos de entender la
construccin de la ciudadana.
La desmercantilizacin/remercantilizacin de la salud y otros
bienes pblicos. Habr que valorar si articular la caracterizacin de
rgimen poltico segn el grado de desmercantilizacin,15 plantea-
da por Esping-Andersen, con la caracterizacin de rgimen segn
el grado de democratizacin16 que lleva a influir en la desmercanti-
lizacin, nos permite que la democratizacin, aunque indirectamen-
te, traiga alguna posibilidad tctica de emancipacin de los sujetos
respecto al mercado. Es decir, dentro de las opciones posibles para
nuestros pases, algunos slo podrn caminar hacia los Estados de
bienestar y desmercantilizacin inmediata (universalidad plena
y seguridad social, por ejemplo), pero en otros habr posibilidad de
caminar hacia la democratizacin plena o desmercantilizacin de
fondo. Hablamos de Estados con instituciones en cogobierno con
la sociedad organizada.
El poder de nombrar: Universalidad/Universalismo. Para ello
habr que dar el debate sobre los Estados de bienestar social que
nunca lograron ser universalistas, pero que s tendieron a ser un
medio de redistribucin solidaria del ingreso, cuya mayor expresin
se logr en los sistemas de seguridad social. Estos sistemas presen-
taron, hasta la llegada de las reformas neoliberales, principios de
universalidad17 basada en la equidad (como la solidaridad interge-
neracional e interclase con la colectivizacin del riesgo y del finan-
ciamiento), pero con el neoliberalismo la universalidad como ob-
jetivo del sistema sanitario se perdi y resignific, junto con otros
elementos discursivos cuyos significados cambiaron: bienes pbli-
cos, solidaridad y equidad, para orientarlos en un sentido indivi-
dualizador de la vida, las responsabilidades y los disfrutes; unido
a esto, emergieron otros conceptos como grandes externalidades,
eficiencia, eficacia, costo-beneficio, racionalidad financiera, pobre-
za, prepago, descentralizacin, modernizacin, etc. Con ello, pare-
ca irrevocable la transformacin del ciudadano como actor poltico
con derechos sociales. As, la tctica en este terreno est en lograr

819
 ALAMES AL FUTURO

otras lgicas para avanzar en el acto de nombrar y con ello recupe-

rar los sentidos que precisamos para dar contenido y hacer efecti-
vos los derechos a la salud y la vida digna.
Dentro de esta lucha cabe idear el desarrollo de polticas pbli-
cas orientadas por la visin de la salud y la seguridad social como
derechos sociales de ciudadana, en contraposicin a la formula de
la focalizacin excluyente, la estandarizacin y la fragmentacin en
paquetes de beneficios de las polticas y sistemas de corte neoli-
beral, hoy expresados en la nueva proteccin social.
El poder de denunciar. La remercantilizacin de la salud apare-
ci como propuesta para mejorar la calidad de los servicios, bajar
los costos y romper con el monopolio (considerado alevoso) del
Estado; pero, una vez que la lgica remercantilizadora se impuso,
la promesa de que el juego del mercado reparara las carencias ori-
ginadas en la multifuncionalidad del Estado (regulador, proveedor,
financiador) no slo se incumplieron, sino que los males sealados
como justificacin para las reformas se incrementaron. Empeor la
cobertura, aumentaron los costos, se agravaron las condiciones de
salud de la poblacin y se supli la concepcin de salud como de-
recho social (obtenido a travs de la pertenencia a la sociedad) por
el de salud como derecho mercantil (obtenido a travs de contratos
monetarios entre particulares); es decir, hubo un retroceso social en
materia de derechos, ciudadana y condiciones de vida.
Definir los objetivos a mediano y largo plazo. El objetivo de avan-
zar y posicionar la salud como un derecho social, de tal forma que
las polticas sanitarias se basen en la universalidad, la solidaridad
mediante la colectivizacin de riesgos y financiamiento, la equidad
en el acceso ante la misma necesidad, la discriminacin positiva para
grupos vulnerados, la igualdad de derechos de todos los ciudada-
nos, la democratizacin en salud con disminucin de la polariza-
cin en salud y, finalmente, la justicia social mediante la centralidad
de la institucin pblica como nica alternativa justa y sustentable
para el cuidado de la salud de la poblacin; pese a todo, no debe
ser un objetivo final sino intermedio, deber ser la opcin tomada,
pero no la utpicamente deseada, porque en el fondo la deseada

820
 ALAMES AL FUTURO

debe reflejar la utopa de lograr otra sociedad transformada radi-

calmente, sin grupos socialmente vulnerados, sin polarizacin en
la salud y con plena justicia social.
Por ello no podemos confundir la accin sobre transformar la
determinacin social del proceso salud-enfermedad-atencin con
la accin sobre lo que la OMS llam los determinantes sociales de
la salud. Nuestro hacer debe partir ms bien del enfoque de trans-
formacin radical de la sociedad; de tal modo que slo transitoria-
mente buscaremos la accin transectorial del aparato de gobierno
en territorios sociales.
En ese contexto hay que intentar avanzar en el compromiso de
los Estados en torno a la relacin entre seguridad social, salud y
polticas macroeconmicas, fiscales y laborales, y el tipo de estrati-
ficacin social generada.18
Las prcticas en Salud: lo mdico institucional y lo poltico social.
Buscaremos, a mediano plazo, la transformacin de los modelos de
organizacin y gestin de los sistemas de salud y seguridad social,
los avances de propuestas como la Atencin Primaria Integral en
Salud (APIS), la integralidad de la atencin sectorial (promocin,
prevencin, curacin y rehabilitacin); todo ello, tras analizar la ca-
pacidad del Estado para responder a sus obligaciones especial-
mente en los pases en los que ya se es gobierno, enmarcadas en
las condiciones de posibilidad de defensa de los intereses pblicos
(capacidad de gestin, cantidad y calidad del talento humano, capa-
cidad de contratacin, capacidad financiera).
A largo plazo, se debe considerar el grado de despliegue de la
movilizacin y la participacin social por la salud, el avance en la
visin societaria de la salud como derecho. Interesa analizar la le-
gitimidad social ganada en el marco de las propuestas alternativas,
los avances en el dilogo Estado-sociedad y la toma de decisiones,
los procesos de democratizacin del Estado y de presupuestacin
participativa, en todas las esferas de la poltica pblica que tomen
adems en cuenta otras prcticas sociales que construyen salud y
atienden problemas de enfermedad, y no slo en lo referido a la
medicalizacin de la vida.

821
 ALAMES AL FUTURO

En sntesis, se requiere contrastar al mximo nivel de detalle la

lgica y el desarrollo prctico de las reformas de corte neoliberal,
con propuestas y experiencias, tanto desde los gobiernos naciona-
les y locales alternativos, como desde iniciativas internacionales o
desde los organismos intergubernamentales. Se trata de socializar
las prdidas nuevamente?, se proteger al capital otra vez?, se re-
tomarn las banderas del keynesianismo?, cules son las alternati-
vas socialistas? Estas preguntas son pertinentes a la hora de exami-
nar propuestas como las del trabajo decente de la Organizacin
Internacional del Trabajo,19 o la de la superacin de la exclusin
social en salud de la OPS,20 o la de cohesin social de la Comisin
Econmica para la Amrica Latina y el Caribe21 y del universalismo
bsico de sus pasados directivos.22 En ese marco, es fundamental
identificar el aporte hecho por la medicina social y la salud colecti-
va al contenido de las polticas emergentes; en especial, precisar,
desde el ejercicio de gobierno, las enseanzas positivas y negativas
en la formulacin y puesta en prctica de tales polticas y, sobre todo,
identificar las perspectivas estratgicas de materializacin hacia el
futuro de los postulados centrales de esta corriente de pensamien-
to en salud, en el nuevo contexto y en la correlacin de fuerzas de
la regin y los pases.

LA MOVILIZACIN SOCIAL Y POLTICA PARA LA GARANTA

DEL DERECHO Y LA EQUIDAD EN SALUD EN AMRICA LATINA:
BALANCES Y PROPUESTAS PARA UNA AGENDA L ATINOAMERICANA

La Amrica Latina se encuentra inmersa en un proceso creciente de

democratizacin y fortalecimiento de los movimientos sociales y
de algunos partidos y organizaciones polticas surgidas de sectores
excluidos y explotados. Esto ha permitido, entre otras cosas, erigir
el derecho a la salud como bandera de lucha poltica y reclamo ge-
neral de la sociedad. Los gobiernos que se declararon alternativos
o progresistas as lo proclaman, tanto como las organizaciones pol-
ticas y/o sociales que se anuncian como opciones distintas de poder
en los diversos pases. Sin embargo, se deben analizar varios as-

822
 ALAMES AL FUTURO

pectos de esta afirmacin. La lucha por el derecho a la salud est

marcada por su fragmentacin, en el contexto del individualismo
neoliberal, y por su fragilidad para elaborar y difundir agendas po-
lticas con peso estratgico que ubiquen la salud como un elemen-
to poltico deseable y alcanzable, en medio del discurso neoliberal
que insiste en contar con soluciones focalizadas.
La diversidad de movimientos que reivindican la salud desde
sus demandas particulares salud de las mujeres, de los portado-
res de HIV, de los nios, de los adultos mayores, de los indgenas,
etc. ha ocupado el espacio de la agenda poltica.
En este contexto, ha ganado mucha importancia el rol de las
organizaciones no gubernamentales (ONG) y de las redes sociales,
por su vnculo con grupos poblacionales especficos. Sin embargo,
con frecuencia las ONG y otros actores sociales moldean la accin
social segn la orientacin de sus financiadores y transmiten su
perspectiva hacia los sectores sociales y populares con los que tra-
bajan. La tendencia a llevar adelante luchas focalizadas, con reivin-
dicaciones dispersas, caracteriza la mayor parte de los movimien-
tos. Esto no slo evade el conflicto social estructural, sino termina
cooptando o corporativizando los sectores sociales y populares que
dependen materialmente de los financiadores, o hacen nfasis en
sus intereses particulares perdiendo de vista la perspectiva general
de lucha por las transformaciones profundas de la sociedad y por
el derecho a la salud.
De esta forma se encuentra una tensin entre lo estratgico y lo
pragmtico, y se percibe en la regin la ausencia de estrategias y
metas que viabilicen polticamente la construccin de alternativas
capaces de superar las causas estructurales de los problemas de
exclusin e inequidad acumulados. Esta fragilidad incluye la sepa-
racin entre la dinmica de los sectores acadmicos e intelectuales
crticos y los movimientos populares de base, afectados por la des-
politizacin provocada por la hegemona doctrinaria del neolibe-
ralismo.
Por otra parte, la hegemona del pensamiento neoliberal ha entro-
nizado la idea de la escasez de recursos y la necesidad de vincular

823
 ALAMES AL FUTURO

el acceso a los servicios de salud con la capacidad de pago de las

personas, a pesar de la demostracin del fracaso de la focalizacin
y de la mercantilizacin de los servicios de salud para resolver la
reproduccin de la exclusin social y la fragilidad estructural de las
poblaciones. Esto ha generado un empobrecimiento del alcance de
las agendas polticas de los movimientos sociales, cuando las hay,
y ha llevado a muchos movimientos a luchas reactivas contra las
violaciones de los derechos y al uso insuficiente de las ventanas de
oportunidad poltica que, por fuerza de las contradicciones socia-
les, se abren cada da, por ejemplo, en los gobiernos alternativos o
progresistas. Tambin es necesario reconocer que en ocasiones es-
tos gobiernos terminan adoptando la agenda neoliberal en lo so-
cial, especialmente en salud.
La inadecuada percepcin de la viabilidad poltica de las luchas
en medio de la hegemona neoliberal ha generado un conflicto per-
manente entre los movimientos y opciones polticas de la regin,
entre un discurso-accin ms politizado y trasformador, el cual se
tilda de radical y, por ende, se excluye por fuerzas de un amplio
espectro de la poltica, y un discurso ms pragmtico, puntual
o centrista que se apoya en reivindicaciones especficas y se aco-
moda al status quo. De esta forma, las agendas que implican accio-
nes de franca contradiccin con las tendencias definidas por el neo-
liberalismo protesta, movilizacin, paros que se centran en la
exigencia del derecho a la salud mas all de los dictados definidos
y legitimados en las actuales polticas son rpidamente criminali-
zadas o cooptadas por la burocratizacin de la participacin social.
En ese complejo panorama, adquiere relevancia la idea de en-
tender y fortalecer mutuamente las agendas polticas, promover la
solidaridad y la accin conjunta de los pueblos que buscan pro-
yectarse internacionalmente desde una lectura radical de los dere-
chos, desde una participacin protagnica con carcter vinculante,
de democracia directa y de construccin de lo pblico construc-
cin de bienes y espacios pblicos, como la salida esencial al esta-
do de natural desconocimiento de los derechos de las personas y
de las colectividades.23

824
 ALAMES AL FUTURO

En ese sentido, el aporte de ALAMES tiene singular relevancia

en aspectos tales como:
El abordaje de la complejidad de la lucha social por un modelo
de desarrollo sustentable, incluyente, orientado por la equidad, tanto
en sus fundamentos como en su praxis poltica. La lucha por el
derecho a la salud, en el marco de la universalidad de la seguridad
social y de los derechos interdependientes, exige otra etapa de cons-
truccin del sentido y de las herramientas para la lucha social, con
una visin estratgica de lo poltico.
La conciencia de la hegemona neoliberal, en medio de la mayor
crisis del capitalismo en tiempos recientes, debe permitir explorar
las contradicciones actuales para construir agendas que cuestionen
radicalmente lo establecido.
La tarea es rescatar los elementos estructurales del pensamiento
mdico social y de la salud colectiva, y someterlos al ejercicio de
verificar dnde y cmo se ha avanzado en su aplicacin. Entender,
por ejemplo, las contradicciones generadas en escenarios alternati-
vos como Brasil y Venezuela, que an no tocan los elementos estruc-
turantes del orden hegemnico en aspectos cruciales; por ejemplo,
el maltrato de los trabajadores de la salud, la persistencia de la des-
regulacin laboral y el financiamiento del sector privado con recur-
sos pblicos.
Se hace necesario contribuir a una traduccin transpoltica, en
palabras de Boaventura de Sousa Santos, para avanzar en el dilo-
go entre las posiciones polticas diversas que se encuentran en la
perspectiva de la transformacin radical. Los movimientos socia-
les y los partidos polticos alternativos deben encontrar un centro
de agenda poltica que, sin perder de vista la diversidad de necesi-
dades y las aspiraciones, sea capaz de golpear los mecanismos de
reproduccin de la hegemona actual.
Un elemento central es el reconocimiento y la ampliacin de la
expresin de los excluidos, como una forma de restructurar la agen-
da hoy dominante, pasando de lo posible a lo radicalmente necesario.
En sntesis, se debe contribuir a la consolidacin de expresiones
polticas capaces de alcanzar la emancipacin frente a la subyuga-

825
 ALAMES AL FUTURO

cin cultural y poltica, la exclusin social, la explotacin econmi-

ca, la precariedad material de la existencia y el despojo, frente al
discurso hegemnico, frente a los organismos internacionales, fren-
te a la domesticacin del pensamiento y la reproduccin de la ine-
quidad. Es necesario aprender a escuchar la expresin ms directa
del sufrimiento y las expectativas de la gente, e identificar la insufi-
ciencia de las respuestas a la crisis social persistente.
El XI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y Salud Co-
lectiva debe ser un parteaguas entre el pasado y el futuro de estos
veinticinco aos de ALAMES, ahora en medio de la crisis profunda
del modelo neoliberal, que se crea intocable. Esta coyuntura es, al
mismo tiempo, un reto y una oportunidad. Un reto, porque la com-
plejidad de la situacin exige propuestas atrevidas y complejas,
capaces de resolver las urgencias y avanzar estratgicamente en la
transformacin de estructuras e inaugurar nuevas formas de pensa-
miento y accin. Y una oportunidad, porque frente a la crisis slo
la innovacin y el cambio de rumbo tienen cabida. Como deca
Bertolt Brecht, criticar un ro es construir un puente.

LOS RETOS

Los vnculos o puentes que faltan por tender entre el pensamiento

mdico social colectivista y los procesos sociales inmersos en un
gran movimiento social podran ser:

Cuestionar el eurocentrismo a travs de las promesas de la mo-

dernidad instalada en nuestro continente desde hace quinientos
aos (y tener cuidado con los valores de la modernidad como
desarrollo, paz, progreso y justicia, que en ocasiones podemos
retomar como estrategia de intercomunicacin inicial, sin per-
dernos en ellos, para reconocer y construir verdaderamente nues-
tros valores propios, las intersubjetividades y sentidos que per-
mitan el cuidado de la salud y la vida digna). Hay que cuestionar
el eurocentrismo, que se basa en un ideal de hombre (masculino,
joven, fuerte y blanco), como parte del humanismo universal

826
 ALAMES AL FUTURO

que elimina todas las formas de ser humano en el planeta, y

donde solo hay una forma posible de existencia: aspirar a ser el
consumidor potente. Esa es la propuesta de la modernidad, y en
esa aventura muchos y muchas dejan la vida.
Aprender a vernos como parte del mundo, no como el centro.
De ah, imaginarnos otras lgicas de vivir, otros modos de andar
por la vida con relaciones no depredadoras de la naturaleza,
en contraposicin a las lgicas que actualmente la tienen brutal-
mente amenazada.
En la medicina social y la salud colectiva se ha avanzado mu-
cho en documentar cmo los procesos de explotacin y despojo
afectan la vida de las colectividades. Ahora el pensamiento m-
dico social tiene el reto de buscar cmo realizar prcticas dife-
rentes o en contrasentido.
Se ha documentado desde la medicina social todas las formas
posibles de ejercicio de poder, desde la subjetividad de los cuer-
pos hasta las formas de poder instrumentadas por los Estados
de todo tipo. Por lo que hay que voltear a ver lo que ensean los
procesos como el que acontece en Chiapas, Mxico, en Venezuela,
Brasil, Bolivia, Cuba, etc., para construir otras formas de poder
colectivo.

Este es el tipo de retos que la medicina social debe repensar y

aportar terica y metodolgicamente.

1
ALAMES: Conclusiones y puntos a debate del Taller Latinoamericano de
DSS, 2009. Ver en www.alames.org.
2
Ibid.
3
OPS: Situacin de la salud en las Amricas. Indicadores bsicos, OPS/OMS,
Washington DC., 2007.
4
OPS: Las condiciones de Salud en las Amricas, en Publicacin cient-
fica, no. 549, OPS/OMS, Washington DC., 1994.

827
 ALAMES AL FUTURO

5
El estado del debate sobre la inequidad en Amrica Latina, ponencia
de F. Jubany, presentada en la Conferencia Gobernanza y Justicia Social en
CUBA: Pasado, presente y futuro, de FLACSO, y celebrada en Mxico, el 21 y
22 de abril del 2005. Ver en www.focal.ca/pdf/inequidad.pdf.
6
OPS: Situacin de la salud en las Amricas
7
J. Breilh y E. Granda: Investigacin de salud en la sociedad, Centro de
Estudios y Asesora en Salud, Quito, 1982, citado en ALAMES: Taller Latinoa-
mericano sobre Determinantes Sociales de la Salud, Mxico, 2008, en prensa;
A. Laurell: La salud-enfermedad como proceso social, en Revista Latinoa-
mericana de Salud, no. 2, Mxico, 1982.
8
O. Lpez y J. Blanco: Desigualdad social e inequidades en salud. Desa-
rrollo de conceptos y comprensin de relaciones, en Salud Problema, no. 15-
16, junio-diciembre del 2003, pp. 7-16.
9
Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS): Subsanar
las desigualdades en una generacin. Alcanzar la equidad sanitaria actuando
sobre los determinantes sociales de la salud, 2008.
10
ALAMES: op. cit.
11
M. Chapela: Planificacin para la promocin de la salud, Diplomado
en Promocin de la Salud, UAM-X, Mxico, 1998.
12
A. Laurell: La poltica de salud en el contexto de las polticas sociales,
en Salud, cambio social y poltica: perspectivas desde Amrica Latina, Edamox,
Mxico, 1999, pp. 239-252.
13
C. Tetelboin: Problemas en la conceptualizacin de la prctica m-
dica, en Revista de Estudios Antropologa Biolgica, vol. VIII, Mxico, 1997,
pp. 487-510.
14
Debido a una suerte de inconsistencia respecto a la prdida de derechos
sociales, solan ocurrir en los regmenes dictatoriales la concentracin y eli-
tizacin de la poltica y la economa (su privatizacin); hoy ocurren bajo go-
biernos elegidos en las urnas e independientemente del signo poltico que
porten, aunque al igual que como ocurra en las dictaduras sigue faltando
la posibilidad del control ciudadano sobre los excesos del poder. Esta especie
de quimera poltica afecta, adems de las polticas pblicas en las esferas de
la salud y lo laboral, la lgica del papel de la sociedad ante los fenmenos sa-
nitarios individuales y colectivos, as como su resolucin. C. Tetelboin: op. cit.
15
Entendida como la concepcin de la provisin de un bien/servicio, como
derecho que se traduce en emancipacin de los individuos respecto al merca-
do. Ver G. Esping-Andersen: As trs economas polticas do welfare state, en
Revista Lua Nova, no. 24, 1991, pp. 85-116.
16
Capacidad de incidencia en la toma de decisiones de un colectivo sobre
su vida social, que se traduce en mayor autonoma relativa del Estado.

828
 ALAMES AL FUTURO

17
Esta universalidad se entendi bajo dos criterios, horizontal (acceso a
todos los individuos) y vertical (integralidad de la prctica mdica, relacin
igual necesidad de salud-igual servicio).
18
A. Laurell: La poltica de salud en el contexto de las polticas sociales
19
Organizacin Internacional del Trabajo (OIT): Trabajo decente en las
Amricas. Una agenda hemisfrica 2006-2015, OIT, Pars, 2006. Ver en:
www. ilo.org.
20
OPS: Exclusin en salud en pases de Amrica Latina y el Caribe, Serie
no. 1, Extensin de la Proteccin Social en Salud, OPS/OMS, Agencia Sueca
para el Desarrollo Internacional (ASDI), Washington DC., 2003.
21
Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL): Cohe-
sin social. Inclusin y sentido de pertenencia en Amrica Latina y el Caribe,
CEPAL-Naciones Unidas, Agencia Espaola de Cooperacin Internacional, Se-
cretara General Iberoamericana, Santiago de Chile, 2007.
22
J. Ocampo: Las concepciones de la poltica social: universalismo versus
focalizacin, en Nueva Sociedad, no. 215, 2008, pp. 36-61.
23
A. De Negri: Notas para el debate en el marco de la convocatoria al III
Foro Social Mundial de La Salud, Brasil, 2008, indito.

829
 Sobre los autores

Catalina Eibenschutz H. Mexicana. Jefa del Departamento de Aten-

cin a la Salud de la Universidad Autnoma Metropolitana-Xochi-
milco de Mxico.

Debora Tajer. Argentina. Profesora e Investigadora de Estudios de

Gnero de la Universidad de Buenos Aires y Ex Coordinadora Gene-
ral de ALAMES, entre el 2001 y el 2002.

Sergio Arouca. Brasileo. Mdico salubrista (1941-2004).

Everardo Duarte Nunes. Brasileo. Profesor de la Facultad de Cien-

cias Mdicas de la Universidad Estatal de Medicina (UNICAMP) de
Campinas, So Paulo, Brasil.

Hugo Mercer. Argentino. Profesor de la Maestra en Medicina Social

de la Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco de Mxico.

Carlos Bloch. Argentino. Director del Centro de Estudios Sanitarios

y Sociales (CESS) de la Asociacin Mdica de Rosario (AMR).

Mario Testa. Argentino. Investigador del CESS/AMR, del Consejo

de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET) y de la Orga-
nizacin Panamericana de la Salud (OPS).

831
 S OBRE LOS AUTORES

Asa Cristina Laurell. Mexicana. Profesora e investigadora de la Maes-

tra en Medicina Social de la Universidad Autnoma Metropolitana-
Xochimilco de Mxico.

Pedro Luis Castellanos. Venezolano. Miembro de OPS/OMS (HST).

Juan Samaja. Argentino. Titular Regular de Metodologa de la Inves-

tigacin en la Universidad de Buenos Aires y Director Acadmico de
la Maestra en Metodologa de la Investigacin de la Universidad
Nacional de San Juan, Argentina.

Magdalena Echeverra. Chilena. Sociloga Med. Chile.

Csar Mella. Dominicano. Profesor de la Universidad Autnoma de

Santo Domingo, Repblica Dominicana.

Sal Franco Agudelo. Colombiano. Miembro Fundador de ALAMES.

Vctor B. Penchaszadeh. Argentino. Profesor del Albert Einstein Co-

llege of Medicine de New York.

Doris Acevedo. Venezolana. Docente-investigadora del Centro de

Estudios en Salud y Trabajo de la Universidad de Carabobo, Vene-
zuela.

Yolanda Arango Panesso. Colombiana. Enfermera y Magister en Sa-

lud Pblica.

Giovanni Berlinguer. Italiano. Profesor de Medicina Social de la Uni-

versidad de Roma La Sapienza.

Jos Carlos Escudero. Argentino. Mdico sanitarista y socilogo.

Sonia Fleury. Brasilea. Escuela Brasilea de Administracin Pbli-

ca de la Fundacin Getulio Vargas.

832
 S OBRE LOS AUTORES

Oliva Lpez Arellano, Jos Blanco Gil y Jos Alberto Rivera Mr-
quez. Mexicanos. Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco
de Mxico.

Edmundo Granda. Ecuatoriano. Mdico y socilogo (1946-2008).

Alicia Stolkiner, Paulina Radunsky, Alejandra Barcala, Yamila Co-

mes, Luis Ostrej, Csar Altamira, Osvaldo Saidon, Herminia Bedoya,
Eva Rodrguez y Gerardo Segovia, miembros del equipo de investi-
gacin de la Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad de
Buenos Aires.

Mario Hernndez lvarez. Colombiano. Profesor del Departamento

de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Na-
cional de Colombia.

Javier Torres Goitia T. Boliviano. Ex Ministro de Previsin Social y

Salud Pblica de Bolivia.

Mara Consuelo Castrilln Agudelo. Colombiana. Profesora de la

Facultad de Enfermera de la Universidad de Antioquia, Colombia.

Celia lriart. Argentina. Miembro del Equipo de Salud Colectiva de

la Central de los Trabajadores Argentinos (CTA) y Profesora Visitante
de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nuevo Mxico, Es-
tados Unidos.

Emerson Elas Merhy. Brasileo. Profesor y Coordinador de la Pos-

graduacin de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Cien-
cias Mdicas de Campinas, So Paulo, Brasil.

Howard Waitzkin. Estadounidense. Director de la Divisin de Me-

dicina Comunitaria de la Universidad de Nuevo Mxico, Estados
Unidos.

833
 S OBRE LOS AUTORES

Carolina Tetelboin Henrion y Arturo Granados. Mexicanos. Pro-

fesores investigadores de la Universidad Autnoma Metropolitana-
Xochimilco de Mxico.

Rosario Garca. Cubana. Jefa del Departamento de Educacin y

Orientacin Social al Paciente del Instituto Nacional de Endocrino-
loga de Cuba.

Rolando Surez. Cubano. Subdirector Docente del Instituto Nacio-

nal de Endocrinologa de Cuba.

Juan Carlos Alfonso Fraga. Cubano. Director del Centro de Estu-

dios de Poblacin y Desarrollo (CEPDE) de la Oficina Nacional de
Estadstica de Cuba (ONE).

Luisa Iiguez Rojas. Cubana. Investigadora del Centro de Estudios

de Salud y Bienestar Humanos de la Universidad de La Habana.

Rutilia Caldern. Hondurea. Coordinadora de ALAMES para Cen-

troamrica.

Mara Urbaneja. Venezolana. Ex Coordinadora General de ALAMES.

Jaime Seplveda Salinas. Chileno. Grupo de Investigacin y Capa-

citacin en Medicina Social (GICAMS).

Eduardo A. Espinoza F. Salvadoreo. Secretario de Relaciones In-

ternacionales de la Universidad de El Salvador y Profesor de Polti-
cas de Salud en su Maestra en Salud Pblica.

Mario Parada Lezcano. Chileno. Coordinador de ALAMES-Chile y

Director del Programa de Magster en Salud Pblica de la Escuela
de Medicina de la Universidad de Valparaso.

834
 S OBRE LOS AUTORES

Mauricio Torres Tovar. Colombiano. Ex Coordinador General de la

Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) y miem-
bro del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social de
Colombia.

Fernando Borgia. Uruguayo. Coordin la Regin Cono Sur de ALA-

MES entre el 2004 y el 2009.

Enrique Barilari, Sylvia Lagos y Andrs Varela. Chilenos. Miem-

bros de ALAMES-Chile.

Leticia Artiles Visbal. Cubana. Coordinadora de la Red Latinoame-

ricana de Gnero y Salud Colectiva de ALAMES, y de la Seccin de
Medicina Social de la Sociedad Cubana de Salud Pblica.

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