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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Abordaje
clnico y estudios diagnsticos en
A RTERITIS DE T AKAYASU

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-423-11

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

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Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu, Mxico: Secretara de Salud, 2010.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

CIE-10: M 314 Sndrome del Cayado de la aorta (Takayasu)


GPC: Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Autores y Colaboradores
Coordinadores:

Dr. Antonio Barrera Cruz Medicina Instituto Mexicano del Coordinador de Programas Divisin de Excelencia Clnica/Coordinacin
Interna/Reumatologa Seguro Social Mdicos de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Autores:

Dr. Antonio Barrera Cruz Medicina Instituto Mexicano del Coordinador de Programas Divisin de Excelencia Clnica/Coordinacin
Interna/Reumatologa Seguro Social Mdicos de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Gabriela Jardines de Medicina Interna Instituto Mexicano del HGZ/UMA 48 Colegio de Medicina Interna
la Luz Seguro Social

Dra. Claudia Hernndez Radiodiagnstico e Instituto Mexicano del UMAE HE CMN. La Raza Departamento de Imagenologa
Gonzlez Imagen Seguro Social

Dr. Lucero Mendoza Medicina Instituto Mexicano del UMAE Hospital General CMN La Colegio de Medicina Interna/Colegio
Salazar Interna/Reumatologa Seguro Social Raza Mexicano de Reumatologa

Dr. Roberto Peralta Medicina Instituto Mexicano del HGZ 24 Veracruz Norte Colegio de Medicina Interna
Jurez Interna/Infectologa Seguro Social

Dr. Sandra Sicsik Ayala Reumatologa Instituto Mexicano del UMAE Hospital Especialidades 71 Colegio Mexicano de Reumatologa
Seguro Social Coahuila Torren

Dr. Patricia Yez Reumatologa Instituto Mexicano del Hospital Pediatra CMN Siglo XXI Colegio Mexicano de Reumatologa
Snchez Seguro Social

Validacin interna:

Dr. Jos Alfredo Molina Radiodiagnstico e Instituto Mexicano del Jefe de Servicio UMAE Centro Mdico Nacional La Raza
Guerra Imagen Seguro Social

Dra. Mara Elena Soto Medicina Interna/ Instituto Nacional de Mdico Adscrito Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Lpez Reumatologa Cardiologa Ignacio Chvez
Chvez
Doctorado en Ciencias
Mdicas

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

ndice

autores Y Colaboradores ........................................................................................................................ 3


1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A RESPONDER EN ESTA GUA.......................................................................................... 6
3. Aspectos GENERALES............................................................................................................................ 7
3.1 Antecedentes........................................................................................................................................ 7
3.2 Justificacin ......................................................................................................................................... 8
3.3 Propsito .............................................................................................................................................. 9
3.4 Objetivo DE ESTA GUA ...................................................................................................................... 9
3.5 Definicin ............................................................................................................................................ 10
4. Evidencias Y Recomendaciones ......................................................................................................... 11
4.1 Diagnstico Clnico ........................................................................................................................... 12
4.1.1 Signos Y SNTOMAS ....................................................................................................................... 12
4.2 Diagnstico ......................................................................................................................................... 18
4.2.1 Criterios DE Clasificacin ........................................................................................................... 18
4.2.1.1 Sensibilidad Y ESPECIFICIDAD ................................................................................................ 18
4.3 Diagnstico POR IMAGEN ................................................................................................................ 20
4.3.1 Estudios DE IMAGEN NO INVASIVOS......................................................................................... 20
4.3.1.1 Ultrasonografa DOPPLER, ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO, TOMOGRAFA
COMPUTADA, RESONANCIA MAGNTICA, Y TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES ... 20
4.4 Diagnstico POR IMAGEN ................................................................................................................ 30
4.4.1 Estudios INVASIVOS ...................................................................................................................... 30
4.4.1.1 Angiografa CONVENCIONAL ................................................................................................. 30
4.5 Evaluacin DE ACTIVIDAD Y DAO .............................................................................................. 32
4.5.1 Reactantes DE FASE AGUDA Y Clinimetra ............................................................................. 32
4.6 Criterios DE REFERENCIA ............................................................................................................... 34
4.6.1 Tcnico-Mdicos ............................................................................................................................. 34
4.6.1.1 Referencia AL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN .............................................. 34
5. Anexos .................................................................................................................................................... 35
5.1 Protocolo DE Bsqueda .................................................................................................................. 35
5.2 Sistemas DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA Recomendacin ............. 37
5.3 Clasificacin O Escalas DE LA Enfermedad ................................................................................ 40
5.4 Algoritmo ........................................................................................................................................... 51
6. Glosario DE TRMINOS Y ABREVIATURAS. .................................................................................... 52
7. Bibliografa. .......................................................................................................................................... 54
8. Agradecimientos. ................................................................................................................................. 59
9. Comit ACADMICO. ........................................................................................................................... 60
10. Directorio Sectorial Y DEL Centro Desarrollador ................................................................. 61
11. Comit Nacional DE Guas DE Prctica Clnica .......................................................................... 62

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

1. Clasificacin

Catlogo maestro: IMSS-423-11


Profesionales
Mdico Internista, Mdico Reumatlogo, Mdico Radilogo
de la salud.

Clasificacin
de la CIE-10: M 31.4 Sndrome del Cayado de la aorta (Takayasu)
enfermedad

Categora de
Segundo y Tercer nivel de atencin
GPC.

Usuarios
Mdico Familiar, Mdico Internista, Reumatlogo, Angilogo, Cardilogo, Radiologa e Imagen, Neurlogo, Nefrlogo, Medicina Nuclear, Oftalmlogo.
potenciales.

Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora.
Poblacin
Hombres y mujeres mayores de 18 aos. Se excluye embarazo
blanco.
Fuente de
financiamient
Instituto Mexicano del Seguro Social
o/
patrocinador.
Intervenciones Biometra hemtica. Qumica sangunea, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, examen general de orina, pruebas de funcionamiento heptico, tiempos de coagulacin.
y actividades Radiografa de trax, electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones, ultrasonografa doppler, ecocardiograma transtorcico y transesofgico, tomografa y angiotomografa, resonancia
consideradas. magntica y angioresonancia, tomografa por emisin de positrones., angiografa
Impacto
esperado en Diagnstico oportuno, Identificacin temprana de complicaciones. Evaluacin de la actividad, Referencia temprana
salud.
Proceso mixto: Adopcin de guas de prctica clnica y elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas,
Metodologa1. evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de
acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.

Enfoque de la GPC:
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Mtodo de Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
validacin y Bsqueda manual de la literatura.
adecuacin. Nmero de fuentes documentales revisadas:: 90
Guas seleccionadas: 1
Revisiones sistemticas y ensayos clnicos: 0
Estudios descriptivos analticos: prospectivos (5), retrospectivos (19), transversales (20)
Consensos: 7
Revisiones narrativas:: 25
Reporte, serie de casos y editoriales: 13

Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social Divisin de Excelencia Clnica.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Mtodo de Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
validacin Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin externa:
Verificacin final: Academia Mexicana de Medicina
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
inters
Registro y
Catlogo maestro IMSS-423-11 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
actualizacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

2. Preguntas a responder en esta gua

1. Cules son los principales signos y sntomas que se deben investigar en el paciente adulto con
sospecha de Arteritis de Takayasu?
2. Cules son los criterios de clasificacin en Arteritis de Takayasu?
3. Cul es el papel de la velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva para evaluar
actividad en el paciente con diagnstico establecido de Arteritis de Takayasu?
4. Cul es la utilidad de los estudios de imagen no invasivos en el diagnstico y evaluacin de la
actividad de la enfermedad en Arteritis de Takayasu?
5. Cul es la indicacin y utilidad de la angiografa en el paciente con Arteritis de Takayasu?
6. Cul son los instrumentos clinimtricos que permiten evaluar actividad y dao en vasculitis
sistmica?

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes

La Arteritis de Takayasu (AT), tambin conocida como enfermedad sin pulsos, tromboaortopata
oclusiva y sndrome de Martorell (Lupi-Herrera, 1977) es una enfermedad inflamatoria, crnica,
progresiva e idioptica, que afecta principalmente la aorta y sus ramas principales. (Fraga A,
2002/Johnston SL, 2002/Mason JC, 2010). La histologa se caracteriza por una panarteritis
granulomatosa, en la que se observa engrosamiento de la adventicia, infiltracin leucocitaria focal de
la tnica media e hiperplasia de la ntima (depsito de mucopolisacridos, clulas de msculo liso y
fibroblastos (Hotchi M, 1992). En la fase crnica, la adventicia est fibrtica, la capa media est
fragmentada debido a la destruccin de las fibras elsticas y la proliferacin de la ntima causa
reduccin del lumen del vaso (Maffei S, 2006)

La AT es una vasculitis primaria de grandes vasos que tiene distribucin mundial, se considera
relativamente poco comn en Europa y Estados Unidos de Norteamrica, con una incidencia de 1.2-
2.6 y 0.8 millones/ao, respectivamente (Hall S, 1985, Watts R, 2009), pero es comnmente
observada en Japn, Sureste de Asia, India y Latinoamrica (Johnston S, 2002/Soto ME,
2008/Iglesias Gammara A,2010). La etiopatogenia de la enfermedad no ha sido definida con
claridad, se involucran diferentes mecanismos etiolgicos, particularmente infecciosos (en particular
tuberculosis), autoinmune, susceptibilidad tnica y predisposicin gentica. (Maffei S, 2006). En
pacientes mestizos mexicanos, la AT se ha asociado de forma positiva con el antgeno leucocitario
humano HLA-B39, -B44, -B52 y HLA-DR6, lo que incrementa la fortaleza de una patognesis
autoimune (Girona E, 1996/Vargas-Alarcn G, 2001/ Johnston S, 2002/ Soto ME, 2007)

La enfermedad se presenta habitualmente en la segunda y tercera dcada de la vida, afecta a ambos


sexos, con predominio del gnero femenino, en una relacin mujer : hombre que oscila en distintas
series entre 30 : 1 y 8.5 : 1 (Lupi-Herrera, 1977/Johnston S, 2002/ Alexnderson E, 2005). Las
manifestaciones clnicas de la AT, se dividen comnmente en una fase aguda (sistmica o fase
previa a la prdida de pulso) que se caracteriza por sntomas inespecficos que incluyen: fiebre,
diaforesis nocturna, prdida de peso, fatiga, malestar general, artralgia y mialgia; esta fase puede
remitir espontneamente en tres meses o puede progresar de forma insidiosa a una fase crnica, la
cual se caracteriza por estenosis u oclusin arterial que causa signos y sntomas isqumicos, entre
los que destacan disminucin o ausencia de pulsos, soplos vasculares, hipertensin (como
consecuencia de estenosis de la arteria renal), angina (de pecho, mesentrica), retinopata,
regurgitacin artica (cuando la aorta ascendente est involucrada) y sntomas neurolgicos
secundarios a hipertensin o isquemia (mareo postural, convulsiones, amaurosis (Canyigit M,
2007/Tann OR, 2008/Gulati A, 2010). La arteria subclavia (la izquierda ms que la derecha), es el
vaso ms comnmente afectado, seguido en frecuencia por la arteria cartida comn (la izquierda
ms que la derecha), la aorta, arteria renal, arteria vertebral, arteria pulmonar y en menor frecuencia
arterias coronarias, mesentricas e iliacas (Kerr GS, 1994/ Sheikhzadeh A, 2002/ Schmidt WA,
2005/ Maffei S, 2006).

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Los diagnsticos diferenciales incluyen otras causas de vasculitis de grandes vasos: aortitis
inflamatoria (sfilis, tuberculosis, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide,
espondiloartropatas, Enfermedad de Behcets, enfermedad de Kawasaki y arteritis de clulas
gigantes); anormalidades del desarrollo (coartacin de la aorta, sndrome de Marfn) u otras
patologas articas, tales como ergotismo, neurofibromatosis, fibrosis retroperitoneal idioptica
(Enfermedad de Ormond) [Johnston S, 2002).

3.2 Justificacin

La AT es una enfermedad vascular sistmica progresiva y crnica que ocasiona isquemia en rganos
vitales, incrementa la morbi-mortalidad, limita la sobrevida y produce un grave deterioro en la
calidad de vida de los pacientes. (Maffei S, 2006/Abularrage CJ, 2008/ Akar S, 2008/Mason JC,
2010). La morbilidad es substancial, reportndose un compromiso en las actividades de la vida
diaria en el 74% de los pacientes e incapacidad laborar hasta en el 23% de los pacientes.
(Maksimowicz-McKinnon K, 2007), lo que permite comprender el impacto socioeconmico de las
vasculitis (Cotch MF, 2000).

En una gran proporcin de los pacientes con AT, el diagnstico se retrasa en un perodo de meses a
aos, diagnosticndose incluso cuando la lesin arterial es extensa (Vanoli M, 2005/Cong XL,
2010/Mason JC, 2010) La inflamacin crnica en AT puede ocasionar estenosis localizada,
oclusin, dilatacin y formacin de aneurismas en las arterias afectadas (Kerr GS, 1994).

Las manifestaciones clnicas inespecficas al inicio de la enfermedad, la baja incidencia de la


enfermedad y el impacto clnico de las lesiones isqumicas, fortalecen la necesidad de establecer un
diagnstico temprano y oportuno, permitiendo con ello prevenir y limitar el dao vascular (Mason
JC, 2010). Es importante considerar que el diagnstico puede ser an ms complejo cuando
coexisten enfermedades asociadas tales como: granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa,
sndrome de anticuerpos antifosfolpido, lupus eritematoso sistmico, entre otras.

Con base en un estudio retrospectivo en 110 pacientes mestizo mexicanos con AT se document
que la hipertensin arterial sistmica y la enfermedad cardiaca son predictores de mortalidad. El
26% de los pacientes con AT mueren a causa de infarto del miocardio, enfermedad renal crnica,
enfermedad vascular cerebral o complicaciones quirrgicas. (Soto ME, 2008)

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

3.3 Propsito

Durante la evaluacin clnica del paciente con AT, es prioritario identificar los principales signos y
sntomas de la enfermedad, comprender el papel de los reactantes de fase aguda en la evaluacin de
la actividad de la enfermedad, conocer las indicaciones y utilidad de los estudios de imagen invasivos
y no invasivos, as como la utilidad de los instrumentos para evaluar actividad y dao en AT. Esta
gua pretende ser un instrumento de apoyo en el abordaje diagnstico del paciente con AT, con el
propsito de lograr un impacto positivo en la salud de los pacientes y coadyuvar en otorgar una
atencin mdica integral, homognea, con calidad, equidad y eficiencia. En el presente documento,
el usuario identificar evidencias y recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia cientfica
disponible, respecto al abordaje clnico, estudios serolgicos y estudios de imagen en AT.

3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu,


forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo
con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:

Identificar los principales signos y sntomas de la Arteritis de Takayasu.


Conocer los principales Criterios de Clasificacin de la Arteritis de Takayasu
Definir la utilidad clnica de los reactantes de fase aguda y estudios de imagen en el
diagnstico y evaluacin de la actividad de la enfermedad
Conocer las indicaciones, ventajas y limitaciones de los estudio de imagen invasivos y no
invasivos en el estudio del paciente con Arteritis de Takayasu
Establecer el diagnstico temprano y referencia oportuna del paciente adulto con Arteritis
de Takayasu

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,


contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.5 Definicin

La arteritis de Takayasu (AT) es una enfermedad sistmica inflamatoria, progresiva, crnica y


obliterativa, que afecta principalmente las arterias elsticas aorta y sus ramas principales, en la
circulacin mayor y, la pulmonar y sus ramas, en la circulacin menor. Tambin se han descrito
compromiso en arterias medianas y de menor calibre como una consecuencia del compromiso del
vaso que les da origen como es el caso de las arterias coronarias, intracraneales y renales.
Constituye una vasculitis primaria de grandes vasos en la que se observa una panarteritis
granulomatosa segmentara e inflamatoria, en la que se observa engrosamiento de la adventicia,
infiltracin leucocitaria focal de la tnica media e hiperplasia de la ntima. Se involucran diferentes
mecanismos etiolgicos, particularmente infeccioso, autoinmune, susceptibilidad tnica y
predisposicin gentica.

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en


corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

E Evidencia

R Recomendacin

/R Punto de buena prctica

4.1 Diagnstico Clnico


4.1.1 Signos y sntomas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La Arteritis de Takayasu es una vasculitis de III/IV


E grandes vasos, que comnmente se presenta entre [E: Shekelle]
la segunda y tercera dcada de la vida. Afecta a Mason JC, 2010
ambos sexos, con predominio del gnero femenino, Johnston SL, 2002
relacin mujer : hombre 8.5:1 Lupi-Herrera E, 1977

Los principales signos y sntomas en pacientes con


Arteritis de Takayasu incluyen: claudicacin de las
extremidades, diferencia de la presin arterial entre
los brazos (>10 mmHg), pulsos disminuidos o III/IV
ausentes, presencia de soplos arteriales, carotidinia, [E: Shekelle]
E fiebre, prdida de peso, ataque al estado general, Soto ME, 2008
cefalea, mialgias, artralgias, isquemia cerebral, Schmidt WA. 2005
mareo, cefalea, hipertensin arterial, alteraciones Mason JC, 2010
visuales, angina, tos, disnea, infarto del miocardio e
hipertensin pulmonar

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

IV
La retinopata hipertensiva se observa en un tercio
E de los pacientes. La enfermedad de la retina resulta [E: Shekelle]
del compromiso en la circulacin de la cartida con Tann O, 2008
hipoperfusin del aretina central concomitante Johnston SL, 2002

Se ha documentado hipertensin arterial en 33 -


85% de los pacientes con AT. Su etiologa es III/IV
multifactorial, observndose estenosis de la arteria [E: Shekelle]
E renal hasta en dos tercios de los pacientes (28 Robles M, 1994
75%). En los pacientes que tienen hipertensin sin Soto ME, 2006
estenosis de la arterial renal, se proponen como Johnston SL, 2002
mecanismos alternativos de hipertensin: niveles Tann O, 2008
elevados de renina, anormalidades vasculares y
disfuncin de los barorreceptores

Se han sugerido dos fases de la enfermedad: fase


temprana (sistmica o pre-estentica),
caracterizada por inflamacin difusa o
granulomatosa en la superficie media y adventicia
con engrosamiento de la ntima e inflamacin
perivascular, en esta fase se observan sntomas
sistmicos e inespecficos (fiebre, sudoracin III/IV
nocturna, ataque al estado general, prdida de peso, [E: Shekelle]
E artralgias, mialgias y anemia leve). La fase crnica Johnston SL, 2002
(tarda, sin pulsos o post-estentica), se Canyigt M, 2007
caracteriza por estenosis arterial u oclusin
(responsables de los signos y sntomas isqumicos)
y aneurismas. A nivel histolgico se observa
marcado adelgazamiento de la media con ruptura de
las fibras elsticas, engrosamiento y fibrosis de la
adventicia con marcada proliferacin de la ntima,
que ocasiona reduccin de la luz del vaso

Las reas vasculares comnmente afectadas


incluyen: arteria subclavia (la izquierda ms que la IIb/III
derecha), arteria cartida comn (la izquierda ms [E: Shekelle]
que la derecha) y aorta (aorta torcica, raz,arco Maksimowicz-McKinnon
E artico, aorta abdominal). Las lesiones estenticas K, 2007
predominan en ms del 90% de los casos. La Schmidt WA. 2005
frecuencia en la distribucin de las lesiones vara de Kerr GS, 1994
acuerdo al rea geogrfica

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

En reas geogrficas de occidente se ha


documentado un retraso en el diagnstico de la AT,
entre 2 a 11 aos. Los pacientes jvenes tienen un IIb/III
retraso cuatro veces mayor en comparacin a los [E: Shekelle]
pacientes adultos. En la India, el retraso diagnstico Jain S, 2000
E se ubica entre 2.5 a 5.5 meses. Este Kerr GS, 1994
comportamiento se puede explicar por diferencias Lupi- Herrera E, 1977
en la incidencia de la enfermedad y la alta sospecha
de la enfermedad en regiones asiticas

En una cohorte norteamericana de 75 pacientes


con AT, las principales manifestaciones clnicas al
E inicio de la enfermedad incluyen: ausencia o III
asimetra de los pulsos en extremidades torcicas y [E: Shekelle]
plvicas, diferencia en la presin arterial entre las Maksimowicz-McKinnon
extremidades superiores e inferiores (>15 mmHg), K, 2007
soplos vasculares (ms comn en arterias cartidas)
y claudicacin de las extremidades

En una cohorte de 60 pacientes con AT del


Instituto Nacional de Salud (National Institutes of
E Health), el hallazgo clnico inicial ms comn fue la III
presencia de soplos, disminucin o ausencia de [E: Shekelle]
pulsos, presin arterial asimtrica, hipertensin, Kerr GS, 1994
carotidinia y regurgitacin artica

En una cohorte multicntrica de 104 pacientes


italianos, el diagnstico de AT fue ms comn en
mujeres (87.5%) de raza blanca (99%), similar a
lo descrito en las series norteamericanas. La
estenosis fue la lesin vascular ms frecuentemente
observada, seguido de la oclusin, dilatacin y III
E formacin de aneurismas. El promedio del retraso [E: Shekelle]
en el diagnstico fue de 15.5 meses. Las principales Vanoli M. 2005
manifestaciones clnicas al inicio del padecimiento,
en el momento del diagnstico y en el curso de la
enfermedad fueron cardiovasculares,
constitucionales y msculo esquelticas. Setenta y
cinco por ciento de los pacientes presentaron
disminucin de pulsos, claudicacin de
extremidades en el 58.6% y presencia de soplos en
arteria subclavia y aorta en el 70%

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

En Francia, mediante un estudio retrospectivo, se


identificaron diferencias en las manifestaciones
clnicas de presentacin con base en la etnia de 82
pacientes con AT. En 20 pacientes norafricanos
predomino la claudicacin de las extremidades III
E (principalmente de extremidades superiores) y los [E: Shekelle]
sntomas constitucionales, en la 39 pacientes de Arnaud L, 2010
etnia blanca predominaron los sntomas
constitucionales y oftalmolgicos (aneurismas en
FO), mientras que en la etnia negra (n=20)
predomin la claudicacin de extremidades y la
asimetra de la presin arterial

En Serbia, las principales manifestaciones sistmicas


identificadas en 16 pacientes con AT, fueron: fiebre,
artralgia y prdida de peso, mientras que los
principales sntomas vasculares fueron:
claudicacin, cefalea, mareo e hipertensin. Las III
E caractersticas demogrficas y angiogrficas de esta [E: Shekelle]
poblacin es similar a las cohortes americanas, Petrovic-Rackov L, 2009
italianas, japonesas y coreanas que tienen un
involucro frecuente de las ramas del arco artico y
difiere de la cohorte de otros pases asiticos en el
que prevalece un involucro de la aorta abdominal y
arteria renal

En 106 pacientes de la India con AT, los sntomas


de presentacin ms comunes fueron cefalea,
disnea, sncope, palpitaciones y alteraciones III
E visuales. El hallazgo fsico ms comn fue [E: Shekelle]
hipertensin y soplos vasculares. El sitio ms Jain S, 1996
comnmente afectado fue la aorta abdominal con
predominio de lesiones estenticas

Con base en el seguimiento prospectivo de 78


pacientes iranes, se document que las principales IIb
E manifestaciones y hallazgos clnicos fueron: soplos [E: Shekelle]
vasculares, malestar, fiebre, hipertensin arterial, Sheikhzadeh A, 2002
ausencia de pulsos y mareo

15
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

En China, mediante un estudio retrospectivo en el


que se incluyeron 125 pacientes con AT, se
document un predominio de la enfermedad en
mujeres menores de 40 aos. La manifestacin
vascular ms frecuente es la ausencia de pulso en III
E las extremidades y claudicacin; el hallazgo [E: Shekelle]
cardiovascular ms comn fue la regurgitacin Cong XL, 2010
artica, mientras que el principal hallazgo
neurolgico es el mareo. En esta poblacin los
sntomas constitucionales no fueron una
manifestacin comn

En 108 pacientes coreanos, los principales sntomas


sistmicos al momento del diagnstico incluyeron:
ataque al estado general, cefalea y mareos, mientras III
E que las manifestaciones vasculares fueron: soplos, [E: Shekelle]
diferencia en la presin arterial, claudicacin y Park MC, 2005
disnea de esfuerzo. La tasa de sobrevida a los tres
aos es de 95.3%, a los 5 aos de 92.9% y a los 10
aos de 87.2%

En Mxico, las caractersticas clnicas y anatmicas


de 107 pacientes con AT, permiten documentar un
predominio de la enfermedad en mujeres en edad
reproductiva (80%) con involucro del tronco III
E supra-artico y aorta abdominal. Los signos y [E: Shekelle]
sntomas ms comunes son: astenia, disnea de Lupi-Herrera E, 1977
esfuerzo, cefalea, artralgias, palpitaciones y
claudicacin; mientras que los hallazgos fsicos ms
comunes fueron: ausencia de pulsos, soplos e
hipertensin

En poblacin mestizo mexicana se document que


los vasos comnmente afectados son: aorta torcica III
[descendente (67%) y ascendente (27%)], la [E: Shekelle]
E arteria subclavia y arterias renales, estos hallazgos Lupi-Herrera E, 1977
fueron consistentes con las cohortes Americanas,
Italianas y Japonesas

Con base en un anlisis retrospectivo en poblacin


mestizo mexicana, se document que las III
manifestaciones clnicas predominantes fueron: [E: Shekelle]
E cardiovasculares (ausencia de pulsos, hipertensin Dabague J, 1996
arterial, insuficiencia cardiaca y enfermedad
valvular), neurolgicas (cefalea, sncope, isquemia
cerebral transitoria) y alteraciones oculares

16
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Las manifestaciones neurolgicas en AT, son


consecuencia de una disminucin del flujo
E sanguneo ocasionado por lesiones esteno oclusivas III
y/o tromboembolismo o hipertensin. La [E: Shekelle]
enfermedad vascular cerebral es una de las Kim HJ, 2005
complicaciones ms graves que contribuye a la
mortalidad en AT

En el estudio retrospectivo de Dabague J, 1996, se


document que las principales alteraciones de III
E laboratorio identificadas fueron: elevacin de la [E: Shekelle]
velocidad de sedimentacin globular, elevacin de Dabague J, 1996
globulina, fibringeno, protena c reactiva, as como
anemia, leucocitosis y trombocitosis

En 110 pacientes con AT de etnia mestizo


mexicana se document de forma consistente que III
E el involucro vascular afecta el arco artico, aorta [E: Shekelle]
torcica descendente, aorta abdominal y arterias Soto ME, 2008
renales. La tasa de sobrevida a dos aos es del 92%,
a los 5 aos es de 81% y a los 10 aos es de 73%

Se ha documentado que la aorta torcica se afecta III


con mayor frecuencia en series de Estados Unidos [E: Shekelle]
E de Norteamrica, Mxico y Japn, mientras que la Maksimowicz-McKinnon
aorta abdominal se afecta con mayor frecuencia en K, 2007
poblaciones de India e Italia

Mediante un estudio prospectivo en 120 pacientes


japoneses con AT, se document que el desenlace a III
E largo plazo est determinado por tres variables [E: Shekelle]
predictoras: presencia de una complicacin mayor, Maksimowicz-McKinnon
curso progresivo de la enfermedad y elevacin de la K, 2007
velocidad de sedimentacin globular

Existe evidencia de un incremento en la frecuencia


de placa aterosclerosa (p=0.005) y engrosamiento III
E de la ntima-media de la arteria cartida (p<0.001) [E: Shekelle]
en pacientes con AT (n=30) en comparacin a Seyahi E, 2006
pacientes con lupus eritematoso sistmico (n=45)
y controles sanos (n=50)

17
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Se ha documentado un perfil de lpidos


proaterognico en pacientes con AT. Los pacientes III
E con elevacin de la velocidad de sedimentacin [E: Shekelle]
globular muestran una reduccin del nivel srico de de Carvalho JF, 2009
lipoprotenas de alta densidad (HDL)

Se recomienda tener una alta sospecha de AT en C/D


pacientes jvenes < de 40 aos, con elevacin [E: Shekelle]
inexplicable de reactantes de fase aguda, Mason JC, 2010
R carotidinia, hipertensin, diferencia de la presin Mukhtyar C, 2009
arterial entre los brazos (> 10 mmHg), ausencia o Schmidt WA. 2005
debilidad de los pulsos, claudicacin de Park MC, 2005
extremidades, soplos arteriales y angor

Se recomienda establecer un diagnstico oportuno


de la AT, idealmente en la fase pre-estentica, con
la finalidad de iniciar un tratamiento que suprima la
inflamacin y logre prevenir el dao vascular. Es
importante realizar una bsqueda intencionada de D
los principales sntomas sistmicos y hallazgos [E: Shekelle]
R vasculares (tomar la presin arterial de ambos Mason, JC, 2010
brazos, palpar pulsos, investigar fiebre, tos, disnea, Schmidt WA. 2005
claudicacin de extremidades y alteraciones visuales
o neurolgicas) ya que un nmero considerable de
pacientes presentan manifestaciones clnicas
heterogneas al inicio de la enfermedad

4.2 Diagnstico
4.2.1 Criterios de Clasificacin
4.2.1.1 Sensibilidad y especificidad

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las vasculitis sistmicas son enfermedades IV


multiorgnicas en donde el diagnstico y [E: Shekelle]
E tratamiento temprano pueden mejorar Basu N, 2010
significativamente los desenlaces

18
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Los criterios propuestos por Ishikawa K para el


diagnstico clnico de AT consisten en un criterio
obligatorio (edad 40 aos), dos criterios mayores
(lesin arterial de arteria subclavia derecha o
izquierda) y nueve criterios menores (incremento IV
E de la velocidad de sedimentacin globular, [E: Shekelle]
carotidinia, hipertensin, regurgitacin artica o Ishikawa K,1988
ectasia anulo artica y lesiones de la arteria
pulmonar, arteria cartida comn izquierda, tronco
braquioceflico distal, aorta torcica y aorta
abdominal)

Los criterios propuestos por Ishikawa K tienen una IV


E sensibilidad de 60% y una especificidad de 95% [E: Shekelle]
para el diagnstico de AT. Ver cuadro 1 Ishikawa K,1988

Los criterios de Ishikawa modificados por Sharma


BK y cols., eliminan la edad como criterio
obligatorio, incluye signos y sntomas como IV
E criterios mayores y adiciona un dcimo criterio [E: Shekelle]
menor. Estos criterios tienen una sensibilidad del Sharma BK, 1996.
92.5% y una especificidad del 95% para el
diagnstico de AT. Ver cuadro II

Los criterios de clasificacin de la American College


of Rheumatology (ACR) para Arteritis de Takayasu IV
E (AT), muestran que la presencia de tres de los seis [E: Shekelle]
criterios tienen una sensibilidad de 90.5% y una Arend WP, 1990
especificidad del 97.8%. Ver cuadro III

Los criterios de clasificacin del ACR para AT se


desarrollaron mediante la comparacin de 63
pacientes que tenan la enfermedad establecida con
744 pacientes que tenan otras formas de vasculitis. IV
Estos criterios tienen la intencin de clasificar, no [E: Shekelle]
E de diagnosticar y han facilitado el desarrollo de Arend WP, 1990
estudios clnicos y epidemiolgicos. El rendimiento
de estos criterios en las fases iniciales de la
enfermedad es limitado

Aunque la histologa es fundamental para el


diagnstico de vasculitis y la exclusin de otras III
E enfermedades, la biopsia de los rganos afectados [E: Shekelle]
no siempre es posible y su rendimiento puede variar Basu N, 2010
significativamente de acuerdo a las condiciones del
tejido diana

19
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Los criterios EURLAR/PRINTO/PRES c-AT


constituyen una propuesta para la clasificacin de
AT en pacientes 18 aos. Los criterios con mayor
sensibilidad son: presencia de anormalidad IV
E angiogrfica (100%) y elevacin de reactante de [E: Shekelle]
fase aguda (95%), velocidad de sedimentacin Ozen S, 2010.
globular >20mm/h y protena C reactiva en
cualquier valor por arriba del normal Ver cuadro IV

De los criterios propuestos por


EURLAR/PRINTO/PRES c-AT, los de mayor
especificidad son: presencia de anormalidad en la IV
E angiografa (99.99%); disminucin de pulsos o [E: Shekelle]
claudicacin (99.1%); diferencia en la presin Ozen S, 2010.
arterial > 10 mmHg en cualquier extremidad
(99.6%); presencia de soplos (99.8%) e
hipertensin (90.5%)

Es necesario desarrollar estudios clnicos


multicntricos que contribuyan a evaluar y validar el
rendimiento de los criterios de clasificacin en AT.
/R De igual forma, sera importante considerar como
criterio de clasificacin los hallazgos de ciertos
Punto de Buena Prctica
estudios de imagen no invasivos, permitiendo con
ello clasificar a pacientes con AT en etapas
tempranas (pre estenticas). Ver cuadro V y VI

4.3 Diagnstico por imagen


4.3.1 Estudios de imagen no invasivos
4.3.1.1 Ultrasonografa doppler, ecocardiograma
transesofgico, tomografa computada, resonancia magntica, y
tomografa por emisin de positrones

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las vasculitis provocan un proceso inflamatorio


vascular que determina distintas manifestaciones
IV
orgnicas que dependen del calibre del vaso
E afectado y de su localizacin. Las tcnicas de [E: Shekelle]
imagen desempean un papel importante en la Luna A, 2009
caracterizacin y deteccin de las vasculitis de
vasos medianos y grandes

20
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

IV
La fase temprana de la arteritis de Takayasu
[E: Shekelle]
E muestra panarteritis y engrosamiento inflamatorio
de la aorta y sus ramas mientras que la fase crnica Meller J, 2003
(fibrtica) ocasiona estenosis, aneurisma y oclusin

IV
Las tcnicas de imagen no invasivas facilitan el
[E: Shekelle]
E diagnstico temprano, evalan con precisin la
extensin de la enfermedad, la anatoma de la lesin Gotway M, 2005
Mason J, 2010
y el seguimiento de la enfermedad
Angeli E, 2001

IV
Las principales tcnicas de imagen no invasivas
[E: Shekelle]
E empleadas para el estudio de la vasculitis incluyen:
ultrasonografa doppler, tomografa y resonancia Luna A, 2009
magntica

Es importante destacar que no existe un estudio de


imagen estndar de oro en el diagnstico y IV
E evaluacin de la actividad en AT. Se requieren [E: Shekelle]
estudios prospectivos metodolgicamente bien Mason J, 2010
diseados para evaluar su exactitud diagnstica y
utilidad clnica

IV
En pacientes con arteritis de Takayasu la radiografa
[E: Shekelle]
E de trax puede mostrar prdida de la nitidez o
Hayashi K, 1996
apariencia festoneada de la aorta torcica
Matsunaga N, 1997
descendente e incluso ensanchamiento del hilio

Mediante la radiografa de trax, se pueden IV


identificar cambios en el calibre de la aorta e incluso [E: Shekelle]
calcificacin en algunos casos. La ondulacin del Tann OR, 2008
E margen de la aorta puede alternar con zonas de
estenosis, dilatacin e incluso con reas sin
afectacin

Los hallazgos radiolgicos en la fase crnica de la


arteritis de Takayasu incluyen calcificacin lineal
mnima y ondulacin de la aorta torcica IV
descendente sin afectar la porcin ascendente. [E: Shekelle]
E Otros son cardiomegalia, arterias pulmonares Tann OR, 2008
prominentes, linfadenopata hiliar, signo de Matsunaga N, 1997
muescas en las costillas ante la presencia de flujo
arterial secundario a estenosis de arteria artica o
subclavia

21
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

IV
El ultrasonido vascular es una tcnica de imagen
diagnstica que permite valorar trayecto, [E: Shekelle]
E morfologa, dimetro, engrosamiento intima media, Canyigit M, 2009
estenosis, oclusiones y vasos colaterales en cortes
longitudinales y transversales

III
El ultrasonido de alta resolucin es capaz de
identificar con gran precisin el engrosamiento [E: Shekelle]
E ntima-media. En el corte longitudinal puede Raninen R, 1996
mostrar engrosamiento segmentario homogneo y Seth S, 2006
en el corte transversal engrosamiento concntrico
signo de macaroni

Se recomienda realizar evaluacin del D


engrosamiento de la ntima-media de arteria [E: Shekelle]
cartida comn como parte de la evaluacin Mason JC, 2010
R integral del paciente con AT. La ecografa puede Garca Camacho L, 2009
mostrar disminucin del calibre de los vasos,
dilataciones preestenticas, as como
engrosamiento homogneo y circunferencial de la
pared de los vasos afectados

III /IV
Hasta el momento estudios descriptivos sugieren
que el engrosamiento de la ntima media de la [E: Shekelle]
E arteria cartida comn puede ser un marcador de Raninen R, 1996
actividad Se requieren de estudios prospectivos Schmidt W, 2002
para definir el alcance del ultrasonido modo B para
distinguir la forma activa e inactiva de la
enfermedad

El ultrasonido doppler color combina imgenes con


determinacin de velocidades de flujo. Puede IV
evaluar la anatoma del vaso, el estado del lumen y [E: Shekelle]
E visualizar el flujo sanguneo residual. Permite Canyingit M 2007
delimitar la luz vascular disminuida de calibre Garca Camacho L, 2009
independientemente del ngulo de insonacin

El ultrasonido doppler es til en diferenciar arteritis


de Takayasu versus enfermedad ateroesclertica, ya III /IV
que permite describir el contenido de la placa, [E: Shekelle]
E involucro concntrico y segmentario as como la Handique A, 2005
localizacin de la lesin. Permite identificar Gotway M, 2005
estenosis, oclusin o aneurisma y determina la Mason J, 2010
severidad de la enfermedad

22
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

El ultrasonido doppler tiene la capacidad de IV


proporcionar imgenes de la pared vascular y [E: Shekelle]
E detectar cambios submilimtricos en el Luna A, 2009
engrosamiento de la pared, tiene una resolucin 10
veces mayor en la cartida comn en comparacin
con la resonancia magntica

Cuando no se identifica obstruccin carotdea III


mediante ultrasonido doppler, el engrosamiento [E: Shekelle]
E anormal de la ntima-media de arteria cartida Seth 2006
comn tiene una sensibilidad de 82% y una
especificidad de 70% para sugerir actividad de la
enfermedad

El ultrasonido doppler es un estudio de imagen no IV


invasivo, accesible, libre de radiacin, que requiere [E: Shekelle]
de poco tiempo para su realizacin y no necesita de
E medio de contraste. Es la mejor tcnica para el
Luna A, 2009
estudio de vasos perifricos, carotideos, troncos
supraaorticos, aorta abdominal y sus ramas; detecta
estenosis y alteraciones inflamatorias tempranas

Dentro de las limitaciones del estudio III /IV


ultrasonogrfico se incluyen: dependiente de [E: Shekelle]
E operador, requiere de una ventana acstica Andrews J, 2007
adecuada y limitacin tcnica en pacientes obesos. Garca Camacho L, 2009
El ultrasonido doppler es inaccesible a algunos
Schmidt W, 2002
segmentos arteriales: subclavia proximal, arteria
cartida interna distal y aorta (a alta resolucin)

Se recomienda el empleo de ultrasonografia


doppler, para demostrar disminucin del calibre de
los vasos, dilataciones pre- estenoticas as como
engrosamiento homogneo y circunferencial de la C
R pared de los vasos afectados. Permite detectar en [E: Shekelle]
las lesiones estenoticas el aumento de las Garca Camacho L, 2009
velocidades sistlicas mximas y turbulencias, as
como alteraciones postestenoticas en el lecho
vascular distal (ver imagen 1 y 2)

Se recomienda el empleo de ultrasonografa de alta D


R resolucin en AT, debido a que es un mtodo [E: Shekelle]
sensible para la deteccin de enfermedad pre- Mason JC, 2010
estenotica (temprana)

23
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

La ultrasonografa es una tcnica de imagen costo-


efectiva que permite delinear la arteria cartida, D
axilar, subclavia, braquial y femoral con mayor [E: Shekelle]
R resolucin en comparacin a otras tcnicas de Schmidt WA, 2005
imagen. No es til para evaluar aorta y regin
proximal de la arteria subclavia izquierda

La arteritis de Takayasu se asocia con incremento


de la rigidez arterial central. El cual es un riesgo
IV
E independiente y predictor de mortalidad
[E: Shekelle]
cardiovascular. La deteccin temprana de esta
rigidez puede permitir el uso de intervenciones que Ng W, 2006
reduzcan la morbilidad y mortalidad cardiovascular

El doppler transcraneal es un mtodo no invasivo


que permite demostrar anormalidades vasculares en
la circulacin intracraneal. En una serie de pacientes IV
E [E: Shekelle]
con arteritis de Takayasu mostr anormalidades
consistentes en pulsatilidad de alto flujo que sugiere Cant C, 2000
rigidez de la pared arterial en pacientes con arteritis
de Takayasu.

La ecocardiografa es un estudio de imagen no


invasivo de utilidad en la deteccin y seguimiento
de manifestaciones cardiovasculares en arteritis de
III
Takayasu. Proporciona informacin sobre el dao
E valvular con predominio de regurgitacin aortica en [E: Shekelle]
pacientes mexicanos tambin evala alteraciones en Soto M, 2006
el movimiento segmentario de la pared,
engrosamiento de la pared, funcin ventricular,
identificacin de aneurismas y estenosis

El hallazgo ms comn mediante ecocardiograma


transesofagico en la evaluacin de la aorta torcica
en pacientes con Takayasu es su engrosamiento
III/ IV
circunferencial. Un dato relevante en pacientes con
[E: Shekelle]
E enfermedad crnica es la alteracin global de las
Bezerra E, 2006
propiedades elsticas de la aorta torcica debido a
Andrews J, 2007
un proceso fibrotico crnico. Lo que reduce la
elasticidad aortica y expansividad sistlica que es un
factor potencial que contribuye al desarrollo de
hipertensin arterial sistmica

24
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

El ecocardiograma transesofagico es un mtodo de


bajo costo, seguro y reproducible que puede
III
E proporcionar informacin detallada sobre los
[E: Shekelle]
cambios morfolgicos y dinmicos de la pared
Bezcerra E, 2006
aortica en pacientes con Takayasu. Sin embargo no
puede evaluar aorta abdominal o arteria pulmonar
distal

La tomografa computada axial convencional puede


demostrar engrosamiento mural de la aorta y IV
estrechamiento luminal, por lo que tiene un papel [E: Shekelle]
E diagnstico en AT temprana y avanzada. Es posible Pipitone N, 2008
obtener imgenes angiogrficas pos contraste con Luna A, 2009
alta resolucin de cualquier parte del sistema
vascular

IV
El uso de material de contraste permite identificar [E: Shekelle]
E lesiones inflamatorias en la fase temprana de la Nastri MV, 2004
enfermedad, previo al desarrollo de estenosis

La tomografa permite identificar complicaciones


crnicas que incluyen estenosis, diseccin, oclusin, III /IV
[E: Shekelle]
E formacin de trombos, calcificaciones y aneurisma.
Un inconveniente es que proporciona imgenes en Sueyoshi E, 2000
un plano transversal Yoshida S, 2001
Labios Gmez M, 2002

IV
La tomografa computada es un mtodo que utiliza
E [E: Shekelle]
radiaciones ionizantes por lo que puede estar
Vzquez J, 2004
contraindicada en pacientes embarazadas

Las imgenes angiograficas por tomografia


permiten evaluar reas de estenosis en la aorta y sus
III / IV
ramas principales, sin el riesgo asociado de la
puncin arterial, tiene una sensibilidad de 93% y [E: Shekelle]
E especificidad del 98% para detectar cambios del Kissin E, 2004
lumen; adems la tomografa computarizada Chung J, 2007
permite diferenciar enfermedad ateroesclerosa.
Puede ser til para evaluar actividad de la
enfermedad as como la respuesta al tratamiento

25
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

IV
Las principales limitaciones de la angio tac incluyen
el requerimiento de contraste yodado, exposicin a [E: Shekelle]
E la radiacin y limita el estudio de imgenes de las Andrews J, 2007
ramas aorticas distales. Comparado con el Pipitone N, 2008
ultrasonido tiene una menor resolucin, aunque
claramente diferencia estructuras vasculares y
perivasculares

C
Guidelines for the
Ante las limitaciones y dificultades de realizar diagnosis and
estudio histopatolgico, se debe considerar el uso management of patients
de la tomografa y de la resonancia magntica en la with thoracic aortic
evaluacin inicial de la arteritis de Takayasu para el disease, 2010
R estudio de la aorta y sus ramas. Es til identificar el EULAR recommendations
engrosamiento de la pared arterial artica debido a for the management of
que representa un hallazgo significativo de la fase large vessel vasculitis,
temprana de la enfermedad 2010
D
[E: Shekelle]
Qureshi M, 2009

La tomografa por emisin de positrones con [18 F]


Fluorodeoxiglucosa, es una tcnica de imagen
operador independiente utilizada para evaluar III/IV
diferencias regionales en el metabolismo de la [E: Shekelle]
glucosa, que detecta la actividad celular dentro de la Kissin E, 2004
E pared vascular y en consecuencia permite identificar Webb M,2004
reas de inflamacin. Se considera una herramienta Moreno D, 2005
que permite el diagnstico de la AT durante la fase
inflamatoria (fase pre-pulso). Tambin detecta
lesiones vasculares ateroesclerticas

La tomografa de emisin de positrones es una


tcnica sensible para detectar inflamacin vascular IV
E en etapas tempranas, probablemente porque la [E: Shekelle]
infiltracin de clulas inflamatorias precede al Pipitone N, 2008
desarrollo al edema de la pared

26
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Existe captura constitutiva del [18F]


fluorodeoxiglucosa en: cerebro, miocardio y tracto
IV
genitourinario, as como en mdula sea, tracto
E [E: Shekelle]
digestivo, hgado, bazo aunque en forma mnima y
Andrews J, 2007
difusa. Para minimizar la captura en tejidos
normales y optimizar la seal los pacientes, se
requiere de un ayuno de 4 horas previo al estudio

En un estudio retrospectivo, se determin el valor


de la tomografa por emisin de positrones con [18
F] para evaluar actividad de la enfermedad en 18
IV
E pacientes con AT, observndose que esta tcnica
[E: Shekelle]
tiene una sensibilidad de 92%, una especificidad de
Webb M, 2004
100% y un valor predictivo negativo y positivo de
85% y 100% respectivamente, para determinar
vasculitis activa

Comparado con la determinacin de actividad


mediante los criterios del NIH, la tomografa por
III
emisin de positrones con [18 F] tiene un
E sensibilidad de 78% y una especificidad de 87%. [E: Shekelle]
Existe correlacin positiva entre la sensibilidad de la Lee SG, 2009
tomografa por emisin de positrones [18 F] con
niveles sricos elevados de VSG y PCR

Cabe sealar que la tomografa por emisin de IV


positrones no proporciona cambios en la estructura [E: Shekelle]
E de la pared o el flujo sanguneo luminal. Otras
Andrews J, 2004
limitaciones son que no se cuenta con una tcnica Andrews J, 2007
estandarizada, la disponibilidad es escasa, requiere Pipitone N,2008
de la exposicin a radiacin y no puede visualizar las
arteria temporal y renales

Se recomienda la realizacin de tomografa por


emisin de positrones [18 F] en pacientes con C/D
niveles elevados altos de VSG. Esta tcnica de [E: Shekelle]
R imagen ha mostrado ser sensible para evaluar Meller J, 2003
actividad y extensin de la inflamacin vascular en Andrews J, 2004
AT, particularmente en etapas tempranas de la Walter MA, 2005
enfermedad Lee SG, 2009

27
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Otros autores no han documentado asociacin


estadstica entre los niveles de los reactantes de III
E fase y la intensidad de la captura con la tomografa [E: Shekelle]
por emisin de positrones [18 F], situacin que Arnaud L, 2009
limita su uso.

Se requieren estudios prospectivos a gran escala


para definir el valor potencial de esta tcnica de
imagen para reducir el tiempo de diagnstico y C/D
R limitar el nmero de angiogramas a realizar en el [E: Shekelle]
paciente con diagnstico establecido. Hasta el Walter MA, 2005
momento, esta tcnica no tiene una aceptacin Mason J, 2010
universal en comparacin con otros mtodos no
invasivos

La resonancia magntica (RM) proporciona III/ IV


imgenes de alta resolucin de cambios en el lumen, [E: Shekelle]
reforzamiento mural o edema (caractersticas de Andrews J, 2004
E inflamacin vascular) y formacin de aneurismas. Kissin E, 2004
Proporciona informacin del engrosamiento de la Nastri mV, 2004
pared vascular temprana que preceden a la Andrews J, 2007
estenosis arterial y a la isquemia

La RM permite realizar estudios angiograficos de III/IV


alta resolucin espacial o temporal estudiando la [E: Shekelle]
E pared del vaso y cuantificando el flujo. Esta tcnica Matsunaga N, 1998
evita el riesgo de puncin arterial Luna A, 2009

IV
La secuencia T1 permite identificar el [E: Shekelle]
engrosamiento de la pared de los vasos y la Choe YH, 1998
E secuencia T2 el edema de la pared vascular. Ver Nastri MV, 2004
cuadro VIII Halefoglu A, 2005

Las imgenes de resonancia magntica tienen dos


importantes ventajas sobre la tomografa IV
computada y la angiografa convencional: a) el [E: Shekelle]
E medio de contraste paramagntico rara vez causa Choe YH, 1998
reaccin anafilctica y no es neurotxico y b) no Halefoglu A, 2005
emplea radiacin ionizante

28
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

IV
La resonancia magntica requiere de equipo
[E: Shekelle]
especializado, protocolos estandarizados y de una
E comunicacin estrecha entre el clnico y el radilogo Vzquez S, 2004
para optimizar la interpretacin de cada estudio. Es Nastri MV, 2004
una de las pruebas ms caras y est contraindicada Pipitone N, 2008
en pacientes con marcapasos

Entre las limitaciones de la resonancia magntica


cabe sealar que la resolucin es muy baja para
evaluar con exactitud las ramas aorticas distales y III/ IV
no proporciona informacin del contenido de la [E: Shekelle]
E placa haciendo difcil la discriminacin entre Matsunaga N, 1998
enfermedad vasculitica y ateroesclerosa. Requiere Kissin E, 2004
de tiempo y en ocasiones no es tolerado por los Andrews J, 2007
pacientes, es dependiente de operador y tiene un
alto costo

Aunque el estudio de resonancia magntica revela


signos sugestivos de inflamacin vascular en III/ IV
arteritis de Takayasu, incluyendo engrosamiento de [E: Shekelle]
la pared arterial, incremento en la intensidad de la Matsunaga N, 1997
E seal y edema de la pared arterial; no hay una clara Matsunaga N, 1998
correlacin con la actividad o progresin de la Albizzati J, 2005
enfermedad. La tcnica spin-eco permite Andrews J, 2007
diferenciar el lumen de la pared arterial sin el
empleo de medio de contraste

Hay inconsistencias en la interpretacin de que el


edema sugiere actividad de la enfermedad, ya que
un estudio prospectivo encontr presente el edema
IIb
E en pacientes con actividad inequvoca en 94% y en
[E: Shekelle]
ms del 50% en pacientes con aparente remisin
Tso E, 2002
clnica. En este momento, la presencia de edema no
es un dato que por s solo sugiera actividad de la
enfermedad.

Se sugiere el uso de la resonancia magntica para


visualizar etapa temprana de la enfermedad con alta
precisin y debe ser considerado uno de los C /D
mtodos de imagen de eleccin para el diagnstico [E: Shekelle]
R de arteritis de Takayasu. La resonancia magntica Keenan N, 2009
cardiovascular permite identificar alteracin de la Meller J, 2003
funcin endotelial, aterosclerosis temprana y
elevada prevalencia de infarto silente en pacientes
con AT

29
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

La angio resonancia es utilizada para visualizar el


lumen del vaso pero tiene una pobre visualizacin
de calcificaciones y vasos pequeos. Proporciona
IV
una visin rpida y multiplanar (plano axial, sagital,
[E: Shekelle]
E coronal) de las arterias, es de utilidad para analizar
los cambios intraluminales de la aorta, as como Matsunaga N, 1998
para la valoracin del grado y extensin de la Ragab Y, 2007
arteritis en la fase oclusiva. Es capaz de detectar Pipitone N, 2008
signos inflamatorios murales

IIb
Una limitacin considerable de la angio tomografa
[E: Shekelle]
E y angio resonancia es que hay fallas para evaluar
Tso E, 2002
con precisin la inflamacin de la pared vascular y
en consecuencia la actividad de la enfermedad

Se sugiere considerar el empleo de mtodos no


invasivos/no radiactivos en AT debido a que
constituyen herramientas para evaluar e identificar
datos de actividad y respuesta al tratamiento. La D
angiografa por tomografa y resonancia magntica, [E: Shekelle]
R permiten valorar la pared del vaso adems de su Andrews J, 2007
componente intraluminal. Estas tcnicas de imagen Garca Camacho L, 2009
pueden demostrar el engrosamiento de la pared
como primera manifestacin de la enfermedad
antes de la aparicin de estenosis o dilataciones

4.4 Diagnstico por imagen


4.4.1 Estudios invasivos
4.4.1.1 Angiografa convencional

La angiografa convencional muestra la extensin y


grado de afeccin de la vasculitis, al demostrar el IV
E estrechamiento segmentario, oclusiones, presencia [E: Shekelle]
de colaterales y la porcin distal intacta de las Canyigit M, 2007
arterias afectadas (ver imgenes 1,4,5,6,7,8 y 9)

30
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

La angiografa intra-arterial (convencional) es un


III/ IV
mtodo invasivo que puede agravar la enfermedad
[E: Shekelle]
E local y necesita un contraste radiogrfico que puede
Matsunaga M, 1997
comprometer la funcin renal. Su uso se limita a
Andrews J, 2007
detectar cambios en el dimetro del lumen el cual
Pipitone N, 2008
ocurre relativamente en fases tardas de la
Tso E, 2002
enfermedad. Por lo que no es til para el
diagnstico en fase temprana de la enfermedad

IV
Al valorar nicamente la luz del vaso, la aortografa
[E: Shekelle]
es incapaz de distinguir entre una estenosis
E originaria por una inflamacin activa de una fibrosis. Matsunaga N, 1997
Con este mtodo diagnstico no se manifiestan los Labios Gmez M, 2002
cambios inflamatorios de la adventicia ni de la Garca Camacho L, 2009
media. Ver cuadro IX

La angiografa intra-vascular percutnea ha sido una IV


herramienta estndar en el diagnstico y evaluacin [E: Shekelle]
E de AT. La prevalencia general de complicaciones Andrews J, 2004
mayores es de 0.02% a 9% y la frecuencia de Nastri MV, 2004
muerte por el procedimiento es < 0.05%

La angiografa ha sido considerada como estndar


de oro para el diagnstico de enfermedades
vasculares que producen anormalidades del lumen. C /D
Tiene el beneficio adicional de permitir con [E: Shekelle]
R precisin la medicin de la presin arterial. Sin Garca Camacho L, 2009
embargo debe considerarse el riesgo de Mason J, 2010
complicaciones como hematoma, fistula
arteriovenosa, pseudoaneurisma y trombosis as
como complicaciones isqumicas

La arteriografa se puede reservar para los casos en C


los que hay estenosis sintomtica sin signos de [E: Shekelle]
R actividad de la enfermedad o para cuando se vaya a Garca Camacho L, 2009
realizar tratamiento intravascular. Es importante
considerar que no proporciona informacin
cualitativa sobre la pared del vaso

31
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

4.5 Evaluacin de actividad y dao


4.5.1 Reactantes de fase aguda y Clinimetra

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los criterios del National Institutes of Health (NIH)


son comnmente empleados para definir
enfermedad activa en AT incluyen presencia o
III
empeoramiento de al menos dos de las siguientes
[E: Shekelle]
E caractersticas: manifestaciones sistmicas,
velocidad de sedimentacin globular (VSG) Kerr GS, 1994.
elevada, signos y sntomas de isquemia vascular e
inflamacin y hallazgos angiogrficos tpicos en
vasos previamente normales

Los criterios propuestos por la NIH para evaluar la C/D


[E: Shekelle]
actividad de la enfermedad son fcilmente
R Mason JC, 2010
aplicables, pero su alcance es limitado y tienen baja
Kerr GS, 1994
sensibilidad. No se recomienda su uso en forma
aislada para definir actividad en AT. Ver cuadro X

La AT es una enfermedad vascular sistmica crnica C


y progresiva, que causa isquemia en distintos [E: Shekelle]
R rganos durante la evolucin de la enfermedad, por Petrovic-Rackov Ljiljana
lo que se recomienda un seguimiento estrecho a 2009
largo plazo

La VSG y la protena C reactiva (PCR) no III/IV


constituyen reactantes de fase aguda especficos en [E: Shekelle]
AT. Hasta el momento, su determinacin no es una Mason JC, 2010
E herramienta fiable para identificar actividad de la Ma J, 2010
enfermedad. De hecho, la inflamacin de la pared Schmidt W, 2005
vascular puede persistir y la lesin arterial puede Nastri MV, 2004
progresar ante niveles normales de VSG y PCR

La evaluacin correcta de la actividad en la AT est III


limitada debido a la falta de mtodos diagnsticos [E: Shekelle]
altamente sensibles y especficos La VSG Lee SG, 2009
E permanece dentro de rango normal hasta en un Chung JW, 2007
28% de pacientes con AT activa Kerr GS, 1994

32
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

La VSG y la protena C reactiva son reactantes de


fases aguda inespecficos de inflamacin. El nivel C
srico debe ser interpretado con base en el contexto [E: Shekelle]
R de los hallazgos clnicos. No se recomienda su Ma J, 2010
determinacin como marcador nico para evaluar Hellmich B, 2007
actividad de la enfermedad

Existe evidencia de que la determinacin de los IV


niveles sricos de amiloide A (SAA) es de utilidad [E: Shekelle]
E en la evaluacin de la actividad de la enfermedad en Koga T, 2010
pacientes con AT.

En un estudio transversal en el que se evalu la


actividad de la enfermedad mediante la medicin de
reactantes de fase aguda en pacientes con AT, se
encontr, que los niveles sricos de amiloide srico III
E y la protena de unin de complemento C4 (C4BP) [E: Shekelle]
Ma J, 2010
estuvieron significativamente elevados en los
pacientes con AT activa en comparacin a aquellos
con AT inactiva y el grupo control.

La determinacin de SAA y C4BP pueden ser III


biomarcadores tiles en la discriminacin de [E: Shekelle]
R actividad en pacientes con AT. Se requieren Ma J, 2010
estudios prospectivos para evaluar y definir su
alcance

IV
El ndice de actividad de vasculitis de Birmingham
[E: Shekelle]
E (BVAS) es un instrumento validado para evaluar la
Mason JC, 2010
actividad de la enfermedad en vasculitis sistmica
Hellmich B, 2007

El BVAS (versin 3) constituye un instrumento


reproducible y sensible al cambio que puede ser til
para evaluar actividad de la enfermedad en III
E vasculitis. Se ha sugerido que los pacientes con un [E: Shekelle]
BVAS alto al momento del diagnstico, tienen un Mukhtyar C, 2009
riesgo mayor de mortalidad

El ndice de dao en vasculitis es un instrumento III


genrico, simple, completo y que tiene un valor [E: Shekelle]
E pronstico. . Un valor 1 al momento del Suppiah R, 2010
diagnstico predice incremento en la mortalidad y
dao orgnico futuro

33
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Se recomienda el uso del ndice BVAS para evaluar


A
actividad de la enfermedad en pacientes con
R [E: Shekelle]
vasculitis sistmica, particularmente en aquellas
asociadas a los anticuerpos antineutrfilo y Hellmich B, 2007
citoplsmico

4.6 Criterios de referencia


4.6.1 Tcnico-Mdicos
4.6.1.1 Referencia al segundo y tercer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Enviar a medicina interna al paciente joven con


sospecha clnica de arteritis de Takayasu que
/R presenta disminucin o desaparicin de pulsos
arteriales, soplos arteriales, diferencia de la Punto de Buena Prctica
presin arterial en los brazos, hipertensin
arterial, claudicacin de los brazos, prdida de
peso, malestar general, fiebre

Los estudios bsicos que debe solicitar el


mdico de primer nivel para referir al paciente a
segundo nivel incluyen: Biometra hemtica
/R completa, velocidad de sedimentacin globular, Punto de Buena Prctica
protena C reactiva, tiempo de protrombina,
tiempo de tromboplastina parcial, glucosa, urea,
creatinina, examen general de orina, radiografa
de trax y electrocardiograma

Enviar a reumatologa al paciente que cumpla


con al menos 3 de 6 criterios de clasificacin de
/R arteritis de Takayasu del Colegio Americano de
Reumatologa donde se deber confirmar el
Punto de Buena Prctica
diagnstico, determinar la fase de enfermedad,
extensin y severidad

34
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA.

Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu


La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 20 aos
Documentos enfocados a diagnstico

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica y estudios originales relacionadas
con el tema:
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 20 aos, en
idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Takayasu arteritis. En esta estrategia de bsqueda
tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis,
epidemiology, radiography, radionuclide Imaging and ultrasonography y se limit a la poblacin de
adultos mayores de 18 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 297 resultados, de
los cuales se utiliz 1 gua por considerarla pertinente y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Particularmente, se identificaron los principales estudios observacionales (descriptivos y analticos)
en el mbito nacional e internacional sobre AT, as como tambin se consultaron estudios clsicos e
histricos.

Protocolo de bsqueda de GPC.


Resultado Obtenido
("Takayasu Arteritis/classification"[Mesh] OR "Takayasu Arteritis/diagnosis"[Mesh] OR
"Takayasu Arteritis/epidemiology"[Mesh] OR "Takayasu Arteritis/radiography"[Mesh] OR
"Takayasu Arteritis/radionuclide imaging"[Mesh]) OR ("Takayasu Arteritis/classification"[Mesh]
OR "Takayasu Arteritis/diagnosis"[Mesh] OR "Takayasu Arteritis/epidemiology"[Mesh] OR
"Takayasu Arteritis/radiography"[Mesh] OR "Takayasu Arteritis/radionuclide imaging"[Mesh] OR
"Takayasu Arteritis/ultrasonography"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical
Trial[ptyp] OR Editorial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR
Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR Case Reports[ptyp] OR Comparative

35
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Study[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms] AND


"2000/11/08"[PDat] : "2010/11/05"[PDat])

Algoritmo de bsqueda

1. Takayasu Arteritis [Mesh]


2. Classification [Subheading]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Radiography [Subheading]
6. Radionuclide imaging [Subheading]
7. Ultrasonography [Subheading]
8. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7
9. #1 And #8
10. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]
11. #9 AND #10
12. Humans [MeSH]
13. #11 and # 12
14. English [lang]
15. Spanish [lang]
16. #14 OR # 15
17. #11 AND # 16
18. Guideline [ptyp]
19. Meta-Analysis [ptyp]
20. Randomized Controlled Trial [ptyp]
21. Clinical Trial [ptyp]
22. Comparative Study [ptyp])
23. Review [ptyp]
24. Case Reports [ptyp]
25 #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24
26. #17 OR #25
27. "adult" [MeSH Terms]
28. #25 AND #27
29. - # 1 AND #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7) AND #10 AND #12 AND (#14 OR #15)
AND (#18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24) AND #27

Segunda etapa

Se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en sitios Web especializados.


En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 2 documentos, de los cuales se utiliz 1 documento para la
adaptacin de algunas recomendaciones para la elaboracin de la gua y el resto de evidencias y
recomendaciones del documento fueron elaboradas de novo .

36
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 NGC 1 1
2 TripDatabase 0 0
3 NICE 0 0
4 Singapure Moh 0 0
Guidelines
5 AHRQ 0 0
6 SIGN 0 0
Totales 1 1

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema. No se obtuvieron revisiones sistemticas

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


Recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible


segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

37
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la Gua de Prctica Clnica Abordaje


clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu, IMSS
Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos
A. Directamente basada en evidencia categora I.
aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II o
sin aleatorizacin recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental
o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
C. Directamente basada en evidencia categora III o
experimental, tal como estudios comparativos,
en recomendaciones extrapoladas de evidencia
estudios de correlacin, casos y controles y
categoras I II.
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, D. Directamente basada en evidencia categora IV o
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la de recomendaciones extrapoladas, de evidencias
materia o ambas categora II o III
Fuente: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis


Nivel de Evidencia
evidenciaCategora
1A Metaanlisis de estudios aleatorizados, controlados.
1B De al menos un estudio aleatorizado, controlado.
2A De al menos un estudio controlado sin aleatorizacin.
2B De al menos un estudio cuasi experimental.
3 De estudios descriptivos, como comparativos, de correlacin o de casos y controles.

4 De los reportes u opiniones de comits de expertos y/o experiencia clnica de


autoridades respetadas.
Se le adjudic un nivel bajo de evidencia a las pruebas metodolgicas y otros resultados no controlados (incluyendo los
aleatorizados y controlados).
Determinacin de la fuerza de la recomendacin
Fuerza Basado directamente en
A Evidencia categora 1
B Evidencia categora 2 recomendaciones extrapoladas de la categora 1
C Evidencia categora 3 recomendaciones extrapoladas de las categoras 1 y 2
D Evidencia categora 4 recomendaciones extrapoladas de las categoras 2 y 3
Fuente: Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis.
Ann Rheum Dis 2009;68:318-323

38
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic
disease
Sistema de Clasificacin de la evidencia
Clase I Clase II a Clase II b Clase III
Beneficio >>> Riesgo Beneficio >> Riesgo Beneficio Riesgo Beneficio Riesgo
Procedimiento/ tratamiento Es razonable realizar el Procedimiento/ tratamiento puede ser Procedimiento/ tratamiento no debera ser
Debe ser realizado/ procedimiento/ administrar el considerado realizado/administrado porque no es til y
administrado tratamiento podra daar

Nivel A Recomendacin de que el Recomendacin en favor de La eficacia y utilidad de la Recomendaciones de que el procedimiento o
Los datos derivan de mltiples procedimiento o tratamiento es que el tratamiento o recomendacin esta menos establecida tratamiento no es til/ efectivo y puede
ensayos clnicos aleatorizados o til /efectivo procedimiento es til/ efectivo Existe mayor conflictos en la evidencia daar
meta-anlisis Evidencia suficiente de Alguna evidencia conflictiva de de ensayos clnicos aleatorizados o Evidencia suficiente de ensayos clnicos
mltiples ensayos aleatorizados ensayos clnicos aleatorizados meta-anlisis aleatorizados o meta-anlisis
o meta-anlisis o meta-anlisis

Nivel B Recomendacin de que el Recomendacin a favor de La eficacia y utilidad de la Recomendaciones de que el procedimiento o
Evaluacin de poblaciones procedimiento o tratamiento es tratamiento o procedimiento recomendacin esta menos establecida tratamiento no es til/ efectivo y puede
limitadas til /efectivo til/ efectivo Existe mayor conflicto en la evidencia daar
Los datos derivan de ensayos Evidencia de ensayos Alguna evidencia de conflicto de ensayos aleatotorizados nicos o no Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados
aleatorizados nicos o no aleatorizados nicos o no de ensayos aleatorizados aleatorizados nicos o no aleatorizados
aleatorizados aleatorizados nicos o estudios no
aleatorizados
Nivel C Recomendacin de que el Recomendacin a favor de Recomendacin menos til/ menos Recomendaciones de que el procedimiento o
Evaluacin de poblaciones muy procedimiento o tratamiento es tratamiento o procedimiento eficaz tratamiento no es til/ efectivo y puede
limitadas til /efectivo til/ efectivo Deriva de opinin de expertos, estudios daar
Consensos, opinin de expertos, Solamente opinin de Deriva de opinin de expertos, de casos Opinin de expertos, estudios de casos
estudios de casos expertos, estudios de casos estudios de casos

Frases sugestivas para Se sugiere Es razonable Puede o podra ser considerada No es recomendado
recomendaciones escritas es recomendado Puede ser til/ beneficio Puede o podra ser razonable No est indicado
est indicado efectivo Utilidad/efectividad desconocida/ No es benfica puede ser daina
Es til / beneficio Es probablemente poco clara/ incierto/ o no bien
recomendado o indicado establecida

Fuente: Hiratzka L, Bakris G, Beckman J, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic
disease. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of
Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of
Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol 2010;55:e27-e129

39
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro I. Criterios de clasificacin para la Arteritis de Takayasu por Ishikawa 1988.

CRITERIO OBLIGATORIO:
Edad 40 aos.
CRITERIOS MAYORES:
Hallazgo mediante tcnicas de imagen de lesin arterial en:
Regin media de la arteria subclavia izquierda.
Regin media de la arteria subclavia derecha.
CRITERIOS MENORES:
Hipertensin arterial.
VSG elevada > 20 mm/h.
Carotidinia
Insuficiencia Aortica.

Hallazgo mediante tcnicas de imagen de lesin arterial en:


Lesin de arteria pulmonar
Compromiso cartida comn izquierda en su porcin media
Tronco braquioceflico
Aorta torcica descendente
Aorta abdominal
La presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor, ms 2 o ms criterios menores, 4 ms criterios menores
sugieren una alta probabilidad de AT
Fuente: Ishikawa K. Diagnostic approach and proposed criteria for the clinical diagnosis of Takayasu's arteriopathy. J Am
Coll Cardiol 1988; 12: 964-972

Cuadro II. Criterios para el diagnstico clnico de AT modificados de Sharma.


CRITERIOS MAYORES:
1.- Lesin leve de la arteria subclavia izquierda: estenosis u oclusin de un 1 cm proximal al orificio de la
arteria vertebral izquierda hasta 3 cms distales.

2.- Lesin leve de la arteria subclavia derecha: estenosis u oclusin del orificio de la arteria vertebral
derecha hasta 3 cms.

3.- Signos y sntomas caractersticos (> un mes de evolucin)


A. Claudicacin de extemidades.
B. Ausencia de pulso o diferencia en la presin sangunea > 10 mmHg en brazos.
C. Isquemia con el ejercicio.
D. Dolor cervical.
E. Fiebre.
F. Amaurosis Fugaz.
G. Sncope.
H. Disnea.
I. Palpitaciones.
J. Visin borrosa.

40
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

CRITERIOS MENORES

1. Velocidad de sedimentacin globular elevada: VSG > 20 mm/hr. por WG.


2. Carotidinia.
3. Hipertensin: presin venosa braquial > 140/90 mmHg o presin sangunea popitlea > 160/90 mmHg.
4. Regurgitacin aortica / enfermedad anular: determinada por auscultacin, arteriografa o
ecocardiografa.
5. Lesin arterial pulmonar: oclusin arterial, segmentaria o lobar, o estenosis o aneurisma del tronco
pulmonar
6. Lesin moderada de la arteria cartida comn izquierda: estenosis u oclusin de 5 cms de la porcin
media los 2 cms de su orificio.
7. Lesin de la arteria innominada distal: Estenosis u oclusin en el tercio distal.
8. Lesin de la aorta torcica descendente: estrechamiento, aneurisma, irregularidad luminal.
9. Lesin de la aorta abdominal: estrechamiento, aneurisma, irregularidad luminal.
10. Lesin de la arteria coronaria: documentada por arteriografa en pacientes menores de 30 aos de edad
sin factores de riesgo para ateroesclerosis.
2 criterios mayores , o 1 criterio mayor y dos menores, o 4 criterios menores, indican una alta
probabilidad de AT
Fuente: Sharma BK, Jain S, Suri S, Numano F. Diagnostic criteria for Takayasu Arteritis Int J Cardiol 1996;54:S141-
S147.

Cuadro III. Criterios de clasificacin para la Arteritis de Takayasu por la ACR 1990.
Criterio Definicin

Edad de presentacin Desarrollo de sntomas o hallazgos relacionados la arteritis de Takayasu a


de la enfermedad la edad 40 aos.
40 aos

Claudicacin de Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y dolor muscular de ms de una


extremidades. extremidad especialmente en extremidades superiores.

Disminucin de pulso Disminucin de los pulsos de una o ambas arterias braquiales.


arterial braquial.

Diferencia en la Diferencia > a 10 mmHg en la presin sangunea sistlica entre ambos


presin sangunea > a brazos.
10 mmHg.

Soplo en las arterias Soplo audible a la auscultacin en una o ambas arterias subclavias o la
subclavias o aorta. aorta abdominal.

Arteriografa anormal. Estrechamiento u oclusin de toda la aorta sus ramas principales o grandes
arterias de la extremidades superiores o inferiores no causado por
ateroesclerosis, displasia fibromuscular u otras causas similares. Los
cambios angiogrficos son usualmente focales o segmentarios.

Fuente: Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for then
classification of Takayasuarteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 11291134.

41
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Cuadro IV. Criterios de clasificacin propuestos EULAR/PRINTO/PRES c-Takayasu


(con glosario) y definicin de clasificacin.

CRITERIO GLOSARIO SENSIBILI ESPECIFIC AUC


DAD IDAD
1. Anromalidades Angiografia (convencional, TC o RNM) de la aorta
angiogrficas o sus principales ramas y la arteria pulmonar que 100 99.9 99.9
(Criterio muestren dilatacin/aneurisma, estrechamiento,
oclusin engrosamiento de la pared arterial no
obligatorio)
debida a displasia neuromuscular, u otras causas
similares Los cambios usualmente son focales y
segmentarios.
2.Disminucin de Ausencia , disminucin o diferencia en los pulsos
pulsos o perifricos. 74.7 99.1 86.9
claudicacin Claudicacin: dolor muscular focal inducido durante
la actividad fsica
3.Diferencia en la Diferencia en la presin sangunea de las cuatro
presin extremidades, >10 mm Hg en cualquier 63.5 99.6 81.6
sangunea (BP) extremidad.
4.Soplos Murmullos audibles o palpables (thrill) sobre
grandes arterias 58.8 99.8 79.3
5.Hipertensin Presin sangunea Sistlica/diastlica mayor a la
percentila 95 para la talla. 63.2 90.5 76.8
6. Reactantes de Velocidad de sedimentacin globular >20 mm/h o
fase aguda PCR a cualquier valor por arriba del valor normal de 95.0 14.1 54.6
referencia
c-TA EULAR/PRINTO/PRES 100 99.9 99.9
Ankara 2008 definicin de la clasificacin : 0.99 (95% CI 0.93 a
1.00)
Anormalidades de la aorta o sus principales ramas y la arteria pulmonar
, donde se demuestre dilatacin/aneurisma (criterio mandatorio
/obligatorio) ms uno de los cinco criterios siguientes :
disminucin de pulsos o claudicacin
Soplos
Hipertensin
Reactantes de fase aguda
Discrepancia en la presin sangunea de las cuatro extremidades
Fuente: Ozen S, Pistorio A, Lusan SM, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schnlein purpura, chlidhood
polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final
Classification criteria. Ann Rheum Dis 2010;69:798-806

42
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Cuadro V. Comparacin de los criterios actuales para el diagnstico clnico de AT


Criterios de Ishikawa Criterios de ACR Criterios modificados por Sharma

Edad < 40 aos. Edad < 40 aos.


Criterios Mayores: Claudicacin de Criterios Mayores:
1.- Lesin en regin media de la extremidades. 1.- Lesin en la regin media de
arteria subclavia izquierda. Disminucin de pulso la arteria subclavia izquierda.
2.- Lesin en regin media de la arterial braquial. 2.- Lesin en la regin media de
arteria subclavia derecha. Diferencia en la presin la arteria subclavia derecha.
sangunea > a 10 mmHg. 3.- Signos y sntomas > un mes
Soplo en las arterias de evolucin.
Criterios Menores: subclavias o aorta. Criterios Menores:
1. VSG elevada. Arteriografa anormal. 1. VSG elevada.
2. Carotidinia. 2. Carotidinia.
3. Hipertensin arterial. 3. Hipertensin arterial.
4. Regurgitacin aortica o 4. Regurgitacin aortica / anular
ectasia a nulo aortica. aortica.
5. Lesin de arteria pulmonar 5.Lesin de la arteria pulmonar:
6. Lesin de la arteria cartida 6. Lesin moderada de la arteria
comn izquierda. cartida comn izquierda.
7.Lesin del tronco 7. Lesin distal del tronco
braquioceflico braquioceflico.
8.Lesin de la aorta 8. Lesin de la aorta torcica
descendente descendente.
9. Lesin de la aorta abdominal 9. Lesin de la aorta abdominal.
10. Lesin de la arteria
coronaria.
Fuente: Theodore S, Tatoulis J. Diagnosing Takayasu's Arteritis. J Card Surg 2009;24:98. Epub 2008 Sep 12

Cuadro VI. Criterios de Clasificacin de Arteritis de Takayasu (EULAR)


Requerimiento Descripcin
Criterio obligatorio: Cambios angiogrficos (TC o RM convencional) de la aorta
o sus ramas principales).
Ms 1 de los siguientes 5 criterios: Disminucin de pulsos o claudicacin de extremidades.
Diferencia en la presin sangunea de las cuatro
extremidades (>10mmHg).
Soplos en la aorta o sus principales ramas.
Hipertensin sistlica o distlica aislada > a la percentila
95% de acuerdo a la tabla.
Reactantes de fase aguda elevados (VSG yPRC)
La arteritis de Takayasu es diagnosticada si cuando uno de los cinco criterios est presente en
conjunto con el criterio obligatorio
Fuente: Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, et al. EULAR/PRES endorsed consensus criteria for the classification of childhood
vasculitides. Ann Rheum Dis. 2006;65:936-941.

43
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Cuadro VII. Ventajas y desventajas de la angiografa y tcnicas de imagen no


invasivas en las vasculitis de grandes vasos.
Tcnica Ventaja Desventaja
Angiografa Medicin de la presin Invasivo
No informa acerca de la pared
del vaso
Ultrasonido No invasivo Dependiente del operador
La interpretacin halo
hipoecoico es frecuentemente
problemtico.
No puede medirse la presin
aortica central.
Imagen de resonancia No invasivo Pobre correlacin de la de la
magntica (MRI) IMR / IMRA para determinar
edema del vaso con los eventos
clnicos.
No puede medirse la presin
aortica central.
Tomografa de emisin de No invasivo Caro
positrones Medicin de la actividad Confusin potencial por
metablica ateroesclerosis.
No puede medir la presin
aortica central.
Tomografa computada con No invasiva Exposicin a la radiacin.
rayo de electrones Puede ser til en algunos No puede medir la presin
individuos con aortica central.
contraindicaciones de la IMRA
Fuente: Seo P, Stone J. Large Vessel Vasculitis. Arthritis Rheum 2004; 51: 128- 139

Cuadro VIII. Propiedades de la densidad del edema de la resonancia y angiografa


invasiva
RESONANCIA MAGNETICA ANGIOGRAFA INVASIVA
VENTAJAS:
No invasiva. Mejor resolucin de imagen.
Define la anatoma. Habilidad para realizar intervenciones.
Puede evaluar en grosor de la pared arterial. Puede grabar presin sangunea intravascular y medir
Puede determinar engrosamiento. gradientes
No hay exposicin a radiacin.
DESVENTAJAS:
Baja resolucin que con la angiografa Invasiva.
No es cuantitativa en la evaluacin de la intensidad d Evala en lumen.
No aporta presin intravascular. Utiliza radiacin ionizante.
No prctica para monitoreo frecuente.
Fuente: Tso Elisa, Flamm Scott D, White Richard D, Schvartzman Paulo R, Mascha Edward, y Hoffman Gary s. Takayasu
Arteritis. Utility and limitations of magnetic Resonance imagining in diagnosis and treatment. Arthritis & Rheumatism
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44
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Cuadro IX. Clasificacin Angiografica de Arteritis de Takayasu


TIPO COMPROMISO VASCULAR

TIPO I Ramas del arco artico


TIPO IIa Aorta ascendente arco artico y sus ramas
TIPO IIb Aorta ascendente, arco artico y sus ramas, aorta torcica descendente.
TIPO III Aorta torcica descendente, aorta abdominal y o arterias renales.
TIPO IV Aorta abdominal y o arterial renales
TIPO V Caractersticas combinadas de los tipos IIb y IV.
De acuerdo a este sistema de clasificacin, el compromiso de la arteria coronaria o pulmonar debe ser
designado como C (+) o P (+) respectivamente.
Fuente: Numano F. Differences in clinical presentation and outcome in different countries for Takayasus arteritis. Curr
Opin Rheumatol 1997;9:125.

Cuadro X. Criterios de National Institutes of Health (NIH) para actividad en


Arteritis de Takayasu
Los criterios NIH definen actividad de la enfermedad como la aparicin o empeoramiento de dos o ms de las siguientes
caractersticas:
1.- Manifestaciones sistmicas (como fiebre o manifestaciones msuculoesqueleticas), sin otra causa identificada.
2.- VSG elevada.
3.-Manifestaciones de isquemia o inflamacin vascular como:
A.- Claudicacin.
B.- Disminucin o ausencia de pulsos
C.- Soplos.
D.- Carotidinia.
E.- Presin sangunea asimtrica en cualquiera de las extremidades superiores o inferiores (o ambas).
4.- Cambios tpicos angiogrficos.
Fuente: Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;120:919-29.

45
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Imagen 1
Clasificacin angiografica.

Fuente: Moriwaki R, Noda M, Yajima M, Sharma BK, Numano F. Clinical manifestations of Takayasu arteritis in India
and Japan--new classification of angiographic findings. Angiology 1997; 48:369-379

Imagen 2 y 3

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Ultrasonido doppler de arteria catica comn derecha con estenosis de segmento largo que condiciona
cambios en el color con reas de alliasing (flecha blanca) y con registro espectral que demuestra velocidades
aumentadas en forma significativa.

Imagen 4 ARTERITIS DE TAKAKASU TIPO 1 CON AFECTACIN DE TRONCOS SUPRAAORTICOS


CON OCLUSION DE ACC IZQUIERDA E INFARTO HEMISFERIO CEREBRAL IZQUIERDO

Fase arterial temprana con oclusin de arteria cartida comn izquierda (flecha amarilla) y vertebral (flecha
blanca)

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Imagen 5

Fase arterial tarda con robo se subclavia izquierda (flecha blanca)


Imagen 6 Arteritis de Takayasu tipo 1 con perfusin slo por la arteria vertebral der.

Arteriografa de troncos supraarticos con opacificacin nicamente de la arteria vertebral (flecha blanca)

48
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Imagen 7 Arteritis de Takayasu tipo IV.

Arteriografa aorta abdominal muestra disminucin de dimetro, oclusin renal derecha y estenosis
significativa renal izquierda
Imagen 8 Arteritis de Takayasu tipo V

Arteriografa de troncos supraaorticos con afectacin de ambas cartidas comunes, vertebrales y subclavias

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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

Imagen 9 Arteritis de Takayasu tipo V

Afectacin de aorta abdominal y estenosis de arteria renal derecha (flecha blanca)

50
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

5.4 Algoritmo
Algoritmo 1.Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

51
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

6. Glosario de trminos y abreviaturas.

Aneurisma: Dilatacin permanente y localizada de una arteria, que tiene al menos 50% de
incremento en el dimetro comparado con el dimetro normal esperado de la arteria en cuestin.

Actividad de la enfermedad: se define como la presencia o empeoramiento de al menos dos de las


siguientes caractersticas: presencia de signos y sntomas sistmicos (fiebre altralgias); incremento
en los reactantes de fase aguda; presencia de signos y sntomas de insuficiencia vascular (ausencia
de pulsos o de la presin sangunea y claudicacin de extremidades); lesin vascular en vasos
sanguneos previamente no afectados.

Ectasia: Dilatacin arterial menor al 50% del dimetro normal de la arteria.

Especificidad: es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la


probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. Es decir, la capacidad de
la prueba para detectar a individuos sanos.

Pseudoaneurisma: Contiene sangre resultado de la disrupcin de la pared arterial con extravasacin


de sangre contenida en el tejido conectivo periarterial y no por las capas de la pared arterial. Es un
hematoma extravascular que esta comunicado libremente con el espacio intravascular y es tambin
conocido como hematoma pulstil

Remisin: resolucin de los hallazgos clnicos y de laboratorio de actividad de la enfermedad, en


ausencia de nuevas lesiones vasculares.

Remisin sostenida: definida como cuando la remisin se mantiene durante al menos seis meses
mientras o durante un tratamiento con menos de 10 mgs al da de prednisona.

Reactantes de fase aguda: se define como aquella protena cual la concentracin plasmtica
incrementa (protena de fase aguda positiva) o disminuye ( protena de fase aguda negativa) en
cuando menos un 25% de su valor durante un proceso inflamatorio.

Sensibilidad: es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo, es decir, la probabilidad


de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba realizada un resultado positivo. La
sensibilidad es por tanto, la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad.

ACR: American College of Rheumatology.

ANCA: anticuerpos anti citoplasma del neutrfilo.

AT: Arteritis de Takayasu.

BH: biometra hemtica.

52
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

BVAS: ndice de actividad de vasculitis de Birmingham.

CDA: ndice de evaluacin del dao combinado.

C4BP: protena de unin a complemento C4

ECO TT: ecocardiografa transtorcico.

EURLAR/PRINTO/PRES c-AT: European League against Rheumatism (EULAR), the Paediatric


Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) and Paediatric Rheumatology European
Society (PRES), Childhood Takayasu Arteritis (c-AT).

EVC: evento cerebral vascular.

FO: fondo de ojo.

HAS: Hipertensin arterial sistmica.

NIH: National Institutes of Health por sus siglas en ingls (Instituto Nacional de Salud).

PCR: proteina C reactiva.

PPD: purified protein derivative of tuberculin por sus siglas en ingls. Prueba de tuberculina.

RM: Resonancia Magntica.

SAA: Amiloide A srico.

TAC PET: Tomografa por emisin de positrones.

TAC PET F-18 FDG: Tomografa por Emisin de Positrones con 2 [-Flururo-18]-floruro-2deoxi-D-
glucosa. TC: Tomografa computada.

TB: tuberculosis

USG: ultrasonido.

VDI: ndice de dao de vasculitis.

VSG: velocidad de sedimentacin globular.

53
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

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57
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

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58
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

8. Agradecimientos.

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Maria del Carmen Villalobos Secretaria
Gonzlez Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera


Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

59
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica
Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

60
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial. Directorio institucional.


Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del organismo SNDIF Divisin de Excelencia Clnica

Petrleos Mexicanos / PEMEX


Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional


General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

61
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez


Presidenta
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Titular 2011-2012
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Titular 2011-2012
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Titular 2011-2012
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

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