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Abordaje
clnico y estudios diagnsticos en
A RTERITIS DE T AKAYASU
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-423-11
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu, Mxico: Secretara de Salud, 2010.
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dr. Antonio Barrera Cruz Medicina Instituto Mexicano del Coordinador de Programas Divisin de Excelencia Clnica/Coordinacin
Interna/Reumatologa Seguro Social Mdicos de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Autores:
Dr. Antonio Barrera Cruz Medicina Instituto Mexicano del Coordinador de Programas Divisin de Excelencia Clnica/Coordinacin
Interna/Reumatologa Seguro Social Mdicos de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Gabriela Jardines de Medicina Interna Instituto Mexicano del HGZ/UMA 48 Colegio de Medicina Interna
la Luz Seguro Social
Dra. Claudia Hernndez Radiodiagnstico e Instituto Mexicano del UMAE HE CMN. La Raza Departamento de Imagenologa
Gonzlez Imagen Seguro Social
Dr. Lucero Mendoza Medicina Instituto Mexicano del UMAE Hospital General CMN La Colegio de Medicina Interna/Colegio
Salazar Interna/Reumatologa Seguro Social Raza Mexicano de Reumatologa
Dr. Roberto Peralta Medicina Instituto Mexicano del HGZ 24 Veracruz Norte Colegio de Medicina Interna
Jurez Interna/Infectologa Seguro Social
Dr. Sandra Sicsik Ayala Reumatologa Instituto Mexicano del UMAE Hospital Especialidades 71 Colegio Mexicano de Reumatologa
Seguro Social Coahuila Torren
Dr. Patricia Yez Reumatologa Instituto Mexicano del Hospital Pediatra CMN Siglo XXI Colegio Mexicano de Reumatologa
Snchez Seguro Social
Validacin interna:
Dr. Jos Alfredo Molina Radiodiagnstico e Instituto Mexicano del Jefe de Servicio UMAE Centro Mdico Nacional La Raza
Guerra Imagen Seguro Social
Dra. Mara Elena Soto Medicina Interna/ Instituto Nacional de Mdico Adscrito Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Lpez Reumatologa Cardiologa Ignacio Chvez
Chvez
Doctorado en Ciencias
Mdicas
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
ndice
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
1. Clasificacin
Clasificacin
de la CIE-10: M 31.4 Sndrome del Cayado de la aorta (Takayasu)
enfermedad
Categora de
Segundo y Tercer nivel de atencin
GPC.
Usuarios
Mdico Familiar, Mdico Internista, Reumatlogo, Angilogo, Cardilogo, Radiologa e Imagen, Neurlogo, Nefrlogo, Medicina Nuclear, Oftalmlogo.
potenciales.
Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora.
Poblacin
Hombres y mujeres mayores de 18 aos. Se excluye embarazo
blanco.
Fuente de
financiamient
Instituto Mexicano del Seguro Social
o/
patrocinador.
Intervenciones Biometra hemtica. Qumica sangunea, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, examen general de orina, pruebas de funcionamiento heptico, tiempos de coagulacin.
y actividades Radiografa de trax, electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones, ultrasonografa doppler, ecocardiograma transtorcico y transesofgico, tomografa y angiotomografa, resonancia
consideradas. magntica y angioresonancia, tomografa por emisin de positrones., angiografa
Impacto
esperado en Diagnstico oportuno, Identificacin temprana de complicaciones. Evaluacin de la actividad, Referencia temprana
salud.
Proceso mixto: Adopcin de guas de prctica clnica y elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas,
Metodologa1. evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de
acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC:
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Mtodo de Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
validacin y Bsqueda manual de la literatura.
adecuacin. Nmero de fuentes documentales revisadas:: 90
Guas seleccionadas: 1
Revisiones sistemticas y ensayos clnicos: 0
Estudios descriptivos analticos: prospectivos (5), retrospectivos (19), transversales (20)
Consensos: 7
Revisiones narrativas:: 25
Reporte, serie de casos y editoriales: 13
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social Divisin de Excelencia Clnica.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Mtodo de Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
validacin Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin externa:
Verificacin final: Academia Mexicana de Medicina
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
inters
Registro y
Catlogo maestro IMSS-423-11 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
1. Cules son los principales signos y sntomas que se deben investigar en el paciente adulto con
sospecha de Arteritis de Takayasu?
2. Cules son los criterios de clasificacin en Arteritis de Takayasu?
3. Cul es el papel de la velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva para evaluar
actividad en el paciente con diagnstico establecido de Arteritis de Takayasu?
4. Cul es la utilidad de los estudios de imagen no invasivos en el diagnstico y evaluacin de la
actividad de la enfermedad en Arteritis de Takayasu?
5. Cul es la indicacin y utilidad de la angiografa en el paciente con Arteritis de Takayasu?
6. Cul son los instrumentos clinimtricos que permiten evaluar actividad y dao en vasculitis
sistmica?
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La Arteritis de Takayasu (AT), tambin conocida como enfermedad sin pulsos, tromboaortopata
oclusiva y sndrome de Martorell (Lupi-Herrera, 1977) es una enfermedad inflamatoria, crnica,
progresiva e idioptica, que afecta principalmente la aorta y sus ramas principales. (Fraga A,
2002/Johnston SL, 2002/Mason JC, 2010). La histologa se caracteriza por una panarteritis
granulomatosa, en la que se observa engrosamiento de la adventicia, infiltracin leucocitaria focal de
la tnica media e hiperplasia de la ntima (depsito de mucopolisacridos, clulas de msculo liso y
fibroblastos (Hotchi M, 1992). En la fase crnica, la adventicia est fibrtica, la capa media est
fragmentada debido a la destruccin de las fibras elsticas y la proliferacin de la ntima causa
reduccin del lumen del vaso (Maffei S, 2006)
La AT es una vasculitis primaria de grandes vasos que tiene distribucin mundial, se considera
relativamente poco comn en Europa y Estados Unidos de Norteamrica, con una incidencia de 1.2-
2.6 y 0.8 millones/ao, respectivamente (Hall S, 1985, Watts R, 2009), pero es comnmente
observada en Japn, Sureste de Asia, India y Latinoamrica (Johnston S, 2002/Soto ME,
2008/Iglesias Gammara A,2010). La etiopatogenia de la enfermedad no ha sido definida con
claridad, se involucran diferentes mecanismos etiolgicos, particularmente infecciosos (en particular
tuberculosis), autoinmune, susceptibilidad tnica y predisposicin gentica. (Maffei S, 2006). En
pacientes mestizos mexicanos, la AT se ha asociado de forma positiva con el antgeno leucocitario
humano HLA-B39, -B44, -B52 y HLA-DR6, lo que incrementa la fortaleza de una patognesis
autoimune (Girona E, 1996/Vargas-Alarcn G, 2001/ Johnston S, 2002/ Soto ME, 2007)
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
Los diagnsticos diferenciales incluyen otras causas de vasculitis de grandes vasos: aortitis
inflamatoria (sfilis, tuberculosis, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide,
espondiloartropatas, Enfermedad de Behcets, enfermedad de Kawasaki y arteritis de clulas
gigantes); anormalidades del desarrollo (coartacin de la aorta, sndrome de Marfn) u otras
patologas articas, tales como ergotismo, neurofibromatosis, fibrosis retroperitoneal idioptica
(Enfermedad de Ormond) [Johnston S, 2002).
3.2 Justificacin
La AT es una enfermedad vascular sistmica progresiva y crnica que ocasiona isquemia en rganos
vitales, incrementa la morbi-mortalidad, limita la sobrevida y produce un grave deterioro en la
calidad de vida de los pacientes. (Maffei S, 2006/Abularrage CJ, 2008/ Akar S, 2008/Mason JC,
2010). La morbilidad es substancial, reportndose un compromiso en las actividades de la vida
diaria en el 74% de los pacientes e incapacidad laborar hasta en el 23% de los pacientes.
(Maksimowicz-McKinnon K, 2007), lo que permite comprender el impacto socioeconmico de las
vasculitis (Cotch MF, 2000).
En una gran proporcin de los pacientes con AT, el diagnstico se retrasa en un perodo de meses a
aos, diagnosticndose incluso cuando la lesin arterial es extensa (Vanoli M, 2005/Cong XL,
2010/Mason JC, 2010) La inflamacin crnica en AT puede ocasionar estenosis localizada,
oclusin, dilatacin y formacin de aneurismas en las arterias afectadas (Kerr GS, 1994).
Con base en un estudio retrospectivo en 110 pacientes mestizo mexicanos con AT se document
que la hipertensin arterial sistmica y la enfermedad cardiaca son predictores de mortalidad. El
26% de los pacientes con AT mueren a causa de infarto del miocardio, enfermedad renal crnica,
enfermedad vascular cerebral o complicaciones quirrgicas. (Soto ME, 2008)
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
3.3 Propsito
Durante la evaluacin clnica del paciente con AT, es prioritario identificar los principales signos y
sntomas de la enfermedad, comprender el papel de los reactantes de fase aguda en la evaluacin de
la actividad de la enfermedad, conocer las indicaciones y utilidad de los estudios de imagen invasivos
y no invasivos, as como la utilidad de los instrumentos para evaluar actividad y dao en AT. Esta
gua pretende ser un instrumento de apoyo en el abordaje diagnstico del paciente con AT, con el
propsito de lograr un impacto positivo en la salud de los pacientes y coadyuvar en otorgar una
atencin mdica integral, homognea, con calidad, equidad y eficiencia. En el presente documento,
el usuario identificar evidencias y recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia cientfica
disponible, respecto al abordaje clnico, estudios serolgicos y estudios de imagen en AT.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
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3.5 Definicin
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4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
E Evidencia
R Recomendacin
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IV
La retinopata hipertensiva se observa en un tercio
E de los pacientes. La enfermedad de la retina resulta [E: Shekelle]
del compromiso en la circulacin de la cartida con Tann O, 2008
hipoperfusin del aretina central concomitante Johnston SL, 2002
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4.2 Diagnstico
4.2.1 Criterios de Clasificacin
4.2.1.1 Sensibilidad y especificidad
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IV
La fase temprana de la arteritis de Takayasu
[E: Shekelle]
E muestra panarteritis y engrosamiento inflamatorio
de la aorta y sus ramas mientras que la fase crnica Meller J, 2003
(fibrtica) ocasiona estenosis, aneurisma y oclusin
IV
Las tcnicas de imagen no invasivas facilitan el
[E: Shekelle]
E diagnstico temprano, evalan con precisin la
extensin de la enfermedad, la anatoma de la lesin Gotway M, 2005
Mason J, 2010
y el seguimiento de la enfermedad
Angeli E, 2001
IV
Las principales tcnicas de imagen no invasivas
[E: Shekelle]
E empleadas para el estudio de la vasculitis incluyen:
ultrasonografa doppler, tomografa y resonancia Luna A, 2009
magntica
IV
En pacientes con arteritis de Takayasu la radiografa
[E: Shekelle]
E de trax puede mostrar prdida de la nitidez o
Hayashi K, 1996
apariencia festoneada de la aorta torcica
Matsunaga N, 1997
descendente e incluso ensanchamiento del hilio
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
IV
El ultrasonido vascular es una tcnica de imagen
diagnstica que permite valorar trayecto, [E: Shekelle]
E morfologa, dimetro, engrosamiento intima media, Canyigit M, 2009
estenosis, oclusiones y vasos colaterales en cortes
longitudinales y transversales
III
El ultrasonido de alta resolucin es capaz de
identificar con gran precisin el engrosamiento [E: Shekelle]
E ntima-media. En el corte longitudinal puede Raninen R, 1996
mostrar engrosamiento segmentario homogneo y Seth S, 2006
en el corte transversal engrosamiento concntrico
signo de macaroni
III /IV
Hasta el momento estudios descriptivos sugieren
que el engrosamiento de la ntima media de la [E: Shekelle]
E arteria cartida comn puede ser un marcador de Raninen R, 1996
actividad Se requieren de estudios prospectivos Schmidt W, 2002
para definir el alcance del ultrasonido modo B para
distinguir la forma activa e inactiva de la
enfermedad
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IV
El uso de material de contraste permite identificar [E: Shekelle]
E lesiones inflamatorias en la fase temprana de la Nastri MV, 2004
enfermedad, previo al desarrollo de estenosis
IV
La tomografa computada es un mtodo que utiliza
E [E: Shekelle]
radiaciones ionizantes por lo que puede estar
Vzquez J, 2004
contraindicada en pacientes embarazadas
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IV
Las principales limitaciones de la angio tac incluyen
el requerimiento de contraste yodado, exposicin a [E: Shekelle]
E la radiacin y limita el estudio de imgenes de las Andrews J, 2007
ramas aorticas distales. Comparado con el Pipitone N, 2008
ultrasonido tiene una menor resolucin, aunque
claramente diferencia estructuras vasculares y
perivasculares
C
Guidelines for the
Ante las limitaciones y dificultades de realizar diagnosis and
estudio histopatolgico, se debe considerar el uso management of patients
de la tomografa y de la resonancia magntica en la with thoracic aortic
evaluacin inicial de la arteritis de Takayasu para el disease, 2010
R estudio de la aorta y sus ramas. Es til identificar el EULAR recommendations
engrosamiento de la pared arterial artica debido a for the management of
que representa un hallazgo significativo de la fase large vessel vasculitis,
temprana de la enfermedad 2010
D
[E: Shekelle]
Qureshi M, 2009
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IV
La secuencia T1 permite identificar el [E: Shekelle]
engrosamiento de la pared de los vasos y la Choe YH, 1998
E secuencia T2 el edema de la pared vascular. Ver Nastri MV, 2004
cuadro VIII Halefoglu A, 2005
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IV
La resonancia magntica requiere de equipo
[E: Shekelle]
especializado, protocolos estandarizados y de una
E comunicacin estrecha entre el clnico y el radilogo Vzquez S, 2004
para optimizar la interpretacin de cada estudio. Es Nastri MV, 2004
una de las pruebas ms caras y est contraindicada Pipitone N, 2008
en pacientes con marcapasos
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
IIb
Una limitacin considerable de la angio tomografa
[E: Shekelle]
E y angio resonancia es que hay fallas para evaluar
Tso E, 2002
con precisin la inflamacin de la pared vascular y
en consecuencia la actividad de la enfermedad
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
IV
Al valorar nicamente la luz del vaso, la aortografa
[E: Shekelle]
es incapaz de distinguir entre una estenosis
E originaria por una inflamacin activa de una fibrosis. Matsunaga N, 1997
Con este mtodo diagnstico no se manifiestan los Labios Gmez M, 2002
cambios inflamatorios de la adventicia ni de la Garca Camacho L, 2009
media. Ver cuadro IX
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
IV
El ndice de actividad de vasculitis de Birmingham
[E: Shekelle]
E (BVAS) es un instrumento validado para evaluar la
Mason JC, 2010
actividad de la enfermedad en vasculitis sistmica
Hellmich B, 2007
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 20 aos
Documentos enfocados a diagnstico
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica y estudios originales relacionadas
con el tema:
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 20 aos, en
idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Takayasu arteritis. En esta estrategia de bsqueda
tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis,
epidemiology, radiography, radionuclide Imaging and ultrasonography y se limit a la poblacin de
adultos mayores de 18 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 297 resultados, de
los cuales se utiliz 1 gua por considerarla pertinente y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Particularmente, se identificaron los principales estudios observacionales (descriptivos y analticos)
en el mbito nacional e internacional sobre AT, as como tambin se consultaron estudios clsicos e
histricos.
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
Algoritmo de bsqueda
Segunda etapa
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
1 NGC 1 1
2 TripDatabase 0 0
3 NICE 0 0
4 Singapure Moh 0 0
Guidelines
5 AHRQ 0 0
6 SIGN 0 0
Totales 1 1
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema. No se obtuvieron revisiones sistemticas
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic
disease
Sistema de Clasificacin de la evidencia
Clase I Clase II a Clase II b Clase III
Beneficio >>> Riesgo Beneficio >> Riesgo Beneficio Riesgo Beneficio Riesgo
Procedimiento/ tratamiento Es razonable realizar el Procedimiento/ tratamiento puede ser Procedimiento/ tratamiento no debera ser
Debe ser realizado/ procedimiento/ administrar el considerado realizado/administrado porque no es til y
administrado tratamiento podra daar
Nivel A Recomendacin de que el Recomendacin en favor de La eficacia y utilidad de la Recomendaciones de que el procedimiento o
Los datos derivan de mltiples procedimiento o tratamiento es que el tratamiento o recomendacin esta menos establecida tratamiento no es til/ efectivo y puede
ensayos clnicos aleatorizados o til /efectivo procedimiento es til/ efectivo Existe mayor conflictos en la evidencia daar
meta-anlisis Evidencia suficiente de Alguna evidencia conflictiva de de ensayos clnicos aleatorizados o Evidencia suficiente de ensayos clnicos
mltiples ensayos aleatorizados ensayos clnicos aleatorizados meta-anlisis aleatorizados o meta-anlisis
o meta-anlisis o meta-anlisis
Nivel B Recomendacin de que el Recomendacin a favor de La eficacia y utilidad de la Recomendaciones de que el procedimiento o
Evaluacin de poblaciones procedimiento o tratamiento es tratamiento o procedimiento recomendacin esta menos establecida tratamiento no es til/ efectivo y puede
limitadas til /efectivo til/ efectivo Existe mayor conflicto en la evidencia daar
Los datos derivan de ensayos Evidencia de ensayos Alguna evidencia de conflicto de ensayos aleatotorizados nicos o no Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados
aleatorizados nicos o no aleatorizados nicos o no de ensayos aleatorizados aleatorizados nicos o no aleatorizados
aleatorizados aleatorizados nicos o estudios no
aleatorizados
Nivel C Recomendacin de que el Recomendacin a favor de Recomendacin menos til/ menos Recomendaciones de que el procedimiento o
Evaluacin de poblaciones muy procedimiento o tratamiento es tratamiento o procedimiento eficaz tratamiento no es til/ efectivo y puede
limitadas til /efectivo til/ efectivo Deriva de opinin de expertos, estudios daar
Consensos, opinin de expertos, Solamente opinin de Deriva de opinin de expertos, de casos Opinin de expertos, estudios de casos
estudios de casos expertos, estudios de casos estudios de casos
Frases sugestivas para Se sugiere Es razonable Puede o podra ser considerada No es recomendado
recomendaciones escritas es recomendado Puede ser til/ beneficio Puede o podra ser razonable No est indicado
est indicado efectivo Utilidad/efectividad desconocida/ No es benfica puede ser daina
Es til / beneficio Es probablemente poco clara/ incierto/ o no bien
recomendado o indicado establecida
Fuente: Hiratzka L, Bakris G, Beckman J, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic
disease. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of
Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of
Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol 2010;55:e27-e129
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
CRITERIO OBLIGATORIO:
Edad 40 aos.
CRITERIOS MAYORES:
Hallazgo mediante tcnicas de imagen de lesin arterial en:
Regin media de la arteria subclavia izquierda.
Regin media de la arteria subclavia derecha.
CRITERIOS MENORES:
Hipertensin arterial.
VSG elevada > 20 mm/h.
Carotidinia
Insuficiencia Aortica.
2.- Lesin leve de la arteria subclavia derecha: estenosis u oclusin del orificio de la arteria vertebral
derecha hasta 3 cms.
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Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
CRITERIOS MENORES
Cuadro III. Criterios de clasificacin para la Arteritis de Takayasu por la ACR 1990.
Criterio Definicin
Soplo en las arterias Soplo audible a la auscultacin en una o ambas arterias subclavias o la
subclavias o aorta. aorta abdominal.
Arteriografa anormal. Estrechamiento u oclusin de toda la aorta sus ramas principales o grandes
arterias de la extremidades superiores o inferiores no causado por
ateroesclerosis, displasia fibromuscular u otras causas similares. Los
cambios angiogrficos son usualmente focales o segmentarios.
Fuente: Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for then
classification of Takayasuarteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 11291134.
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Imagen 1
Clasificacin angiografica.
Fuente: Moriwaki R, Noda M, Yajima M, Sharma BK, Numano F. Clinical manifestations of Takayasu arteritis in India
and Japan--new classification of angiographic findings. Angiology 1997; 48:369-379
Imagen 2 y 3
46
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
Ultrasonido doppler de arteria catica comn derecha con estenosis de segmento largo que condiciona
cambios en el color con reas de alliasing (flecha blanca) y con registro espectral que demuestra velocidades
aumentadas en forma significativa.
Fase arterial temprana con oclusin de arteria cartida comn izquierda (flecha amarilla) y vertebral (flecha
blanca)
47
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
Imagen 5
Arteriografa de troncos supraarticos con opacificacin nicamente de la arteria vertebral (flecha blanca)
48
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
Arteriografa aorta abdominal muestra disminucin de dimetro, oclusin renal derecha y estenosis
significativa renal izquierda
Imagen 8 Arteritis de Takayasu tipo V
Arteriografa de troncos supraaorticos con afectacin de ambas cartidas comunes, vertebrales y subclavias
49
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
50
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
5.4 Algoritmo
Algoritmo 1.Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
51
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
Aneurisma: Dilatacin permanente y localizada de una arteria, que tiene al menos 50% de
incremento en el dimetro comparado con el dimetro normal esperado de la arteria en cuestin.
Remisin sostenida: definida como cuando la remisin se mantiene durante al menos seis meses
mientras o durante un tratamiento con menos de 10 mgs al da de prednisona.
Reactantes de fase aguda: se define como aquella protena cual la concentracin plasmtica
incrementa (protena de fase aguda positiva) o disminuye ( protena de fase aguda negativa) en
cuando menos un 25% de su valor durante un proceso inflamatorio.
52
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
NIH: National Institutes of Health por sus siglas en ingls (Instituto Nacional de Salud).
PPD: purified protein derivative of tuberculin por sus siglas en ingls. Prueba de tuberculina.
TAC PET F-18 FDG: Tomografa por Emisin de Positrones con 2 [-Flururo-18]-floruro-2deoxi-D-
glucosa. TC: Tomografa computada.
TB: tuberculosis
USG: ultrasonido.
53
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
7. Bibliografa.
1. Abularrage CJ, Slidell MB, Sidawy AN, et al. Quality of life of patients with Takayasu's arteritis. J Vasc
Surg 2008;47:131-136
2. Akar S, Can G, Binicier O, Aksu K, et al. Quality of life in patients with Takayasu's arteritis is impaired and
comparable with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis patients. Clin Rheumatol 2008;27:859-
865
3. Albizzatti J, Cordonnier A, Bardengo F, et al. Arteritis de Takayasu: Valoracin de los mtodos de
diagnstico por imgenes a propsito de un caso. Rev Argent Cardiol 2005; 73: 145- 148
4. Alexnderson E, Soto ME, Ricalde A, et al. Inflammatory activity in Takayasu arteritis. Detection through
positron emission tomography (PET). Arch Cardiol Mex 2005;75:82-85
5. Andrews J, Al-Nahhas A, Pennell D, et al. Non-invasive imaging in the diagnosis and management of
Takayasus arteritis. Ann Rheum Dis 2004;63:995-1000
6. Andrews J, Mason J. Takayasus arteritis- recent advances in imaging offer promise. Rheumatology
2007; 46: 6- 15
7. Angeli E, Vanzulli A, Venturini M, et al. The role of radiology in the diagnosis and management of
Takayasu's arteritis.J Nephrol 2001;14:514-524
8. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1129-1134
9. Arnaud L, Haroche J, Limal N, et al. Takayasu Arteritis in France. A single-center retrospective study of
82 cases comparing white, norttafrican, and black patients. Medicine 2010;89:1-17
10. Arnaud L, Haroche J, Malek Z, et al. Es 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography scanning
a reliable way to assess disease activity in takayasu arteritis?. Arthritis Rheum 2009;4:1193-1200
11. Basu N, Watts R, Bajema I, et al. EULAR points to consider in the development of classification and
diagnostic criteria in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis 2010;69:1744-1750
12. Bezerra E, Campos O, Andrade J, et al. Thoracic Aorta Evaluation in Patients with Takayasus Arteritis by
Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 829- 834
13. Cant C, Pineda C, Barinagarrementeria F, et al. Noinvasive Cerebrovascular Assessment of Takayasu
Arteritis. Stroke; 31: 2197- 2202
14. Canyigit M, Peynircioglu B, Hazirolam T, et al. Imaging Characteristics of Takayasu Arteritis. Cardiovasc
Intervent Radiol 2007; 30: 711- 718
15. Choe YH, Lee WR. Magnetic resonance imaging diagnosis of Takayasu arteritis. Int J Cardiol 1998; 66
(supp 1): S 175- 9
16. Chung J, Kim HC, Choi YH, et al. Patterns of aortic involvement in Takayasu arteritis and its clinical
implications: Evaluation with spiral computed tomography angiography. J Vasc Surg 2007; 45: 906- 14
17. Cong XL, Dai SM, Feng X, et al. Takayasu's arteritis: clinical features and outcomes of 125 patients in
China. Clin Rheumatol 2010;29:973-981
18. Cotch MF. The socioeconomic impact of vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2000;12:20-23
54
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
19. Dabague J, Reyes PA. Takayasu arteritis in Mexico: a 38-year clinical perspective through literature
review. Int J Cardiol 1996;54:S103-S109
20. de Carvalho JF, Bonf E, Bezerra MC, Pereira RM. High frequency of lipoprotein risk levels for
cardiovascular disease in Takayasu arteritis. Clin Rheumatol 2009;28:801-805
21. Fraga A, Medina F. Takayasu's arteritis. Curr Rheumatol Rep 2002;4:30-38
22. Garca Camacho L, Olea I, Talegn A, et al. Diagnstico de la arteritis de Takayasu mediante tcnicas no
invasivas. Radiologa 2009; 51: 287- 293
23. Girona E, Yamamoto-Furusho JK, Cutio T, et al. HLA-DR6 (possibly DRB1*1301) is associated with
susceptibility to Takayasu arteritis in Mexicans. Heart Vessels 1996;11:277-280
24. Gotway M, Araoz P, Macedo T, et al. Imaging Findings in Takayasus Arteritis. AJR 2005; 184: 1945-
1950
25. Gulati A, Bagga A. Large vessel vasculitis. Pediatr Nephrol 2010;25:1037-1048
26. Halefoglu A, Yakut S. Role of magnetic resonance imaging in the early diagnosis of Takayasu arteritis.
Australasian Radiology 2005; 49: 377- 381
27. Hall S, Barr W, Lie JT, et al. Takayasu arteritis. A study of 32 North American patients. Medicine
1985;64:8999
28. Handique A, Kumar S, Misra R, et al. Comparison of ultrasound with color doppler flow imaging of aortic
arch vessels with contrast angiography in Takayasu arteritis. J Indian Rheumatol Assoc 2005; 13: 43- 50
29. Hayashi K, Ogawa Y, Sakamoto I, et al. Case report: Imaging of Takayasus arteritis in the acute state. BR
J radiol 1996; 69: 189- 191
30. Hellmich B, Flossmann O, Gross WL, et al. EULAR recommendations for conducting clinical studies
and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated
vasculitis. Ann Rheum Dis 2007;66:605-617
55
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
39. Keenan N, Mason J, Maceira A, et al. Integrated Cardiac and Vascular Assessment in Takayasu Arteritis
by Cardiovascular magnetic Resonance. Arthritis Rheum 2009; 60: 3501-3509
40. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasus arteritis. Ann Intern Med 1994; 120:919-929
41. Kim HJ, Suh DC, Kim JK, et al. Correlation of neurological manifestations of Takayasu's arteritis with
cerebral angiographic findings. Clin Imaging 2005;29:79-85
42. Kissin E, Merkel P. Diagnostic imaging in Takayasu arteritis. Curr Opin Rheumatol 2004;16:31-37
43. Koga T, Nishino Y, Makiyama J, et al. Serum amyloid A is a useful marker to evaluate the disease activity
of Takayasu's arteritis. Rheumatol Int 2010;30:561-563
44. Labios Gmez M, Botella G, Guiral M, et al. Valoracin del papel del ecodoppler dplex color y la
angiorresonancia magntica nuclear en el diagnstico de la arteritis de Takayasu. An Med Interna 2002;
19: 31- 34
45. Lee SG, Ryu JS, Kim HO, et al. Evaluation of disease activity using F-18 FDG PET-CT in patients with
Takayasu arteritis. Clin Nucl Med 2009;34:749-752
46. Luna A, Rodrguez J, Ramn B. Imaging techniques for the evaluation of systemic manifestactions of
vasculitis. Reumatol Clin 2009;5:178-182
47. Lupi-Herrera E, Snchez Torres G, Marcushamer J, et al. Takayasus arteritis. Clinical study of 107 cases.
Am Heart J 1977;93:94-103
48. Ma J, Luo X, Wu Q, et al. Circulation levels of acute phase proteins in patients whit takayasu arteritis. J
Vasc Surg 2010;51:700-706
49. Maffei S, Di Renzo M, Bova G, Auteri A, Pasqui AL. Takayasu's arteritis: a review of the literature. Intern
Emerg Med 2006;1:105-112
50. Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS. Limitations of therapy and a guarded prognosis in an
American cohort of Takayasu arteritis patients. Arthritis Rheum 2007;56:1000-1009
51. Matsunaga N, Hayashi K, Sakamoto I, et al. Takayasu Arteritis: Protean Radiologic Manifestations and
Diagnosis. RadioGraphics 1997; 17: 579- 594
52. Matsunaga N, Hayashi K, Sakamoto I, et al. Takayasu arteritis: MR manifestations and diagnosis of acute
and chronic phase. J Magn Reson Imaging 1998;8:406-414
53. Mason JC. Takayasu arteritis-advances in diagnosis and management. Nat. Rev. Rheumatol.
2010;6:406-415
54. Meller J, Grabbe E, Becker W, et al. Value of F- 18 FDG hybrid camera PET and MRI in early takayasu
aortitis. Eur Radiol 2003; 13: 400- 405
55. Moreno D, Yuste J, Rodriguez M, et al. Positron emission tomography use in the diagnosis and follow up
of Takayasus arteritis. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1091- 1093
56. Moriwaki R, Noda M, Yajima M, Sharma BK, Numano F. Clinical manifestations of Takayasu arteritis in
India and Japan--new classification of angiographic findings. Angiology 1997;48:369-379
57. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid M, et al. EULAR recommendations for the management of large vessel
vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:318-323
58. Mukhtyar C, Lee R, Brown D, et al. Modification and validation of the Birmingham Vasculitis Activity
Score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-1832
59. Nastri MV, Baptista LP, Baroni RH, et al. Gadolinium-enhanced three-dimensional MR angiography of
Takayasu arteritis. Radiographics 2004;24:773-786
60. Ng W, Fantin F, Dockery F, et al. Takayasus arteritis: a cause of prolonged arterial stiffness.
Rheumatology 2006; 45: 741- 745
56
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
61. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schnlein purpura,
childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis:
Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010;69:798-806
62. Park MC, Lee SW, Park YB, et al. Clinical characteristics and outcomes of Takayasus arteritis: Analysis of
108 patients using standardized criteria for diagnosis, activity assessment, and angiographic
classification. Scand J Rheumatol 2005;34:284-292
63. Petrovic-Rackov L, Pejnovic N, Jevtic M, Damjanov N. Longitudinal study of 16 patients with
Takayasu's arteritis: clinical features and therapeutic management. Clin Rheumatol 2009;28:179-185
64. Pipitone N, Versari A, Salvarani C. Role of imaging studies in the diagnosis and follow-up of large-vessel
vasculitis: an update Rheumatology 2008; 47: 403- 408
65. Qureshi M, Bacilio D, Bhatia K, et al. The role of noninvasive imaging in the diagnosis and management
of Takayasus arteritis with coronary involvement. J Nucl Cardiol 2009; 16: 995- 998
66. Ragab Y, Emad Y, El-Marakbi A, et al. Clinical utility of magnetic resonance angiography (MRA) in the
diagnosis and treatment of Takayasus arteritis. Clin Rhematol 2007; 26: 1393- 1395
67. Raninen R, Kupari M, Pamilo M, et al. Arterial wall thickness measurement by B mode ultrasonography in
patients with Takayasus arteritis. Ann Rheum Dis 1996;55:461-465
68. Robles M, Reyes PA. Takayasu's arteritis in Mexico: a clinical review of 44 consecutive cases. Clin Exp
Rheumatol 1994;12:381-388
69. Schmidt W, Nerenheim A, Seipelt E, et al. Diagnosis of early Takayasu arteritis with sonography.
Rhematology 2002; 41: 496- 502
70. Schmidt WA. What is the best approach to diagnosing large-vessel vasculitis? Best Pract Res Clin
Rheumatol 2005;19:223-242
71. Sharma BK, Jain S, Suri S, Numano F. Diagnostic criteria for Takayasu arteritis. Int J Cardiol
1996;54:141-147
72. Sheikhzadeh A, Tettenborn I, Noohi F, et al. Occlusive thromboaortopathy (Takayasu Disease): Clinical
and angiographic features and a brief review of literature. Angiology 2002;53:29-40
73. Seyahi E, Ugurlu S, Cumali R, et al. Atherosclerosis in Takayasu arteritis. Ann Rheum Dis 2006
;65:1202-1207
74. Seth S, Goya N, Jagia P, et al. Carotid intima-medial thickness as a marker of disease activity in
Takayasus arteritis. Int J Cardiol 2006;108:385- 390
75. Seo P, Stone J. Large Vessel Vasculitis. Arthritis Rheum 2004; 51: 128- 139
76. Soto M, Espinola-Zavaleta N, Ramrez- Quito O, et al. Echocardiographic Follow- Up of Patients with
Takayasus Arteritis: Five- Year Survival. Echocardiography 2006; 23: 353-360
77. Soto ME, Espinola N, Flores-Suarez LF, Reyes PA. Takayasu arteritis: clinical features in 110 Mexican
Mestizo patients and cardiovascular impact on survival and prognosis. Clin Exp Rheumatol 2008;26:S9-
S15
78. Soto ME, Vargas-Alarcn G, Cicero-Sabido R,et al. Comparison distribution of HLA-B alleles in mexican
patients with takayasu arteritis and tuberculosis. Hum Immunol 2007;68:449-453
79. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K. Aortic Aneurysms in Patients with Takayasus Arteritis: CT
Evaluation. AJR 2000; 175: 1727- 1733
80. Suppiah R, Flossmann O, Mukhtyar C, et al. Measurement of damage in systemic vasculitis: a comparison
of the Vasculitis Damage Index with the Combined Damage Assessment Index. Ann Rheum Dis 2010
sep 21 [Epub ahead of print]
57
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
81. Tann OR, Tulloh RM, Hamilton MC. Takayasu's disease: a review. Cardiol Young 2008;18:250-259
82. Theodore S, Tatoulis J. Diagnosing Takayasu's Arteritis. J Card Surg 2009;24:98. Epub 2008 Sep 12
83. Tso E, Flamm S, Wuite R, et al. Takayasu Arteritis. Utility and Limitations of Magnetic Resonance
Imaging in Diagnostic and Treatment. Arthritis and Rheum 2002; 46: 1634- 1642
84. Vanoli M, Daina E, Salvarani C, et al. Takayasus arteritis: A study of 104 italian patients. Arthritis Care
Res 2005;53:100-107
85. Vargas-Alarcn G, Flores-Domnguez C, Hernndez-Pacheco, et al. Immunogenetics and clinical aspects
of Takayasu's arteritis patients in a Mexican Mestizo population. Clin Exp Rheumatol 2001;19:439-443
86. Vzquez SJ. Helical computed tomography in Takayasu's arteritis.. Arch Cardiol Mex 2004; 74: 110-
112
87. Walter M, Melzer R, Schindler C, et al. The value of [18 F] FDG- PET in the diagnosis of large- vessel
vasculitis and the assessment of activity and extent of disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; 32:
674- 681
88. Watts R, Al-Taiar A, Mooney J, Scott D, Macgregor A. The epidemiology of Takayasu arteritis in the UK.
Rheumatology 2009;48:1008-1111
89. Webb M, Chambers A, AL-Nahhas A, et al. The role of F-18 FDG PET in characterizing disease activity in
Takayasu Arteritis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:627-634
90. Yoshida S, Akiba H, Tamakawa M, et al. The spectrum of findings in supra- aortic Takayasus arteritis as
seen on spiral CT angiography and digital subtraction angiography. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;
24: 117- 121
58
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
8. Agradecimientos.
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Maria del Carmen Villalobos Secretaria
Gonzlez Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
59
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica
Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
60
Abordaje clnico y estudios diagnsticos en Arteritis de Takayasu
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del organismo SNDIF Divisin de Excelencia Clnica
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
61
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