HISTORIA DEL DESARROLLO ESTRUCTURADA SDH

Cecil R. Reynolds y Randy W. Kamaphaus

Sistema de evaluacin de la conducta para nios

Forma de llenado: Cuestionario Entrevista

Nombre del entrevistador __________________________________Fecha _____________

Nombre del nio __________________________________________________________

Fecha de nacimiento ________________Edad ________________ Sexo ____________

Escuela __________________________________________________________________

Grado ________________ Maestro (a) ________________________________________

Instrucciones
Notas

Para mayor comprensin, por favor conteste todas las preguntas, aun si algunas

no le parecen ser aplicables. Si no entiende alguna, por favor pregunte a la

persona que le proporcion esta forma para que lo ayude.

Persona que contesta las preguntas______________________________

Nombre _____________________________________________________________

Parentesco con el nio(a) _______________________________________________

Direccin ____________________________________________________________

Telfono de casa _____________________ Tel. del trabajo ___________________

Informacin de referencia
Por qu busca ayuda para el nio? ________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Quin le recomend nuestros servicios? ___________________________________

Qu clase de ayuda busca para el nio(a)?__________________________________

_____________________________________________________________________
Padres
Nombre de la madre: ____________________________________________________

Madrastra Si ____ No ____ Edad ____________ Ocupacin

____________________________

Direccin actual
___________________________________________________________________

Telfono de casa _____________________________ Tel. trabajo

__________________________

Cunto tiempo tiene en el trabajo actual?

________________________________________

Ultimo grado de estudios _________________________

Nombre del padre ____________________________________________________

Padrastro Si ____ No ____ Edad ____________ Ocupacin

____________________________

Direccin actual
___________________________________________________________________

Telfono de casa _____________________________ Tel. trabajo

__________________________

Cunto tiempo tiene en el trabajo actual?

________________________________________

Ultimo grado de estudios _________________________

El nio tiene otro padre/madre o padrastro/madrastra? Si ____ No _____

Nombre_________________________________________Edad _______
Ocupacin_______________

Parentesco con el nio(a)_______________________ Telfono

_____________________________

Direccin_________________________________________________________________________
_

ltimo grado de estudios __________________________________

Principales cuidadores
Con quin vive el nio?
_____________________________________________________________

Cunto hace que vive as?__________________________________

Por favor proporcione la siguiente informacin si an no la ha dado:

Nombre________________________________________Edad ______
Ocupacin_______________

Parentesco con el nio(a)_______________________ Telfono

___________________________

Direccin________________________________________________________________________

ltimo grado de estudios _________________________________

Nacimiento
Edad de la madre al nacer el nio ______________ Edad del padre
___________________

Edad de la madre al nacer su primer hijo ________ el nio naci en el hospital?

Si___ No ___

Si no, Dnde? __________________ duracin del

embarazo___________________________

Peso al nacer ____________________ duracin del trabajo de parto ___________

Condicin del nio(a) al nacer

_______________________________________________________

Condicin de la madre al nacer el nio(a)

______________________________________________

Parto por cesrea Si_____ No ______ Utilizacin de frceps Si _____ No

______

Otras complicaciones del parto: Describa

________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Incubadora Si_____ No _______ cunto tiempo?

________________________________________

Problemas respiratorios despus de nacer Si___ No_____ Describa

___________________________

__________________________________________________________________________________

Duracin de la estancia en el hospital: Madre ____________________ Nio

____________________

Problemas en la madre despus del

nacimiento___________________________________________
Desarrollo
A qu edad el nio hizo lo siguiente? Por favor indique la edad en aos y meses

________________ Voltearse _______________ Sentarse solo ______________ Gatear

________________ Hablar sus primeras palabras _________________ Pararse solo

________________ Caminar solo _____________ Mostrar inters o atraccin por un

sonido

Se le dio pecho al nio? Si ____ No _____ Cundo lo dej?

_________________________

Se le dio bibern? Si ____ No ______ Cundo lo dej? ___________________________

Cundo se entren para ir al bao? ___________________________________

Moj la cama despus del entrenamiento? No___ Si es as, hasta qu edad?
__________________

Ensuci la cama despus del entrenamiento? No___ Si es as, hasta qu edad?

_________________

Hubo alguna razn mdica para que la mojara o ensuciara? No___ Si es as, por
favor descrbala____

___________________________________________________________________________________

Si el nio ha tenido cualesquiera de los siguientes problemas, por favor selelos:

Dificultad para caminar No____ Si ____ describa:

_________________________________________

Dificultades con el lenguaje No ____ Si ____ describa: -

______________________________________

Problemas de alimentacin No____ Si ____ describa:

______________________________________

Problemas de peso bajo No ____ Si _____ describa:

________________________________________

Problemas de sobrepeso No____ Si _____ describa:

________________________________________

Problemas para dormir No____ Si _____ describa:

_________________________________________

Durante los primeros cuatro aos de vida del nio, tuvo algn problema especial
en las siguientes reas? Si es as, por favor selelo:

Comer No____ Si _____ describa:

_____________________________________________________
Habilidades motoras No ____ Si ____ describa: -
___________________________________________

Dorma demasido No____ Si ____ describa:

_____________________________________________

Dormia poco No ____ Si _____ describa:

________________________________________________

Berrinches No____ Si _____ describa:

__________________________________________________

Llanto excesivo No____ Si _____ describa:

_______________________________________________

Separacin de los padres No ____ Si_____ describa:

_______________________________________

___________________________________________________________________________________

Qu mano utiliza el nio para comer y escribir?

___________________________________________

Se le ha forzado al nio a cambiar de mano?

_____________________________________________

Historia mdica
Enfermedades /Lesiones en la infancia

Seale por favor las enfermedades que el nio ha tenido e indique a qu edad
(ao/mes)

___ Sarampin ______________ ___ Meningitis __________________

___ Paperas ________________ ___ Encefalitis __________________

___ Varicela ________________ ___ Rubola ____________________

___ Tuberculosis_____________ ____ Fiebre alta sostenida (arriba de 40

grados)____________

___ Anemia _________________ ____ Coma o prdida de la conciencia

_________________

Otras enfermedades serias u operaciones:

Enfermedad/ operacin/ Edad

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Ha estado el nio con medicamentos durante un largo periodo de tiempo (ms
de seis meses)?

Si es as de qu tipo?
________________________________________________________________

Habilidades adaptativas
Por favor indique si el nio tiene las siguientes habilidades

Vestirse solo Si ___ No ____ Baarse solo Si ____

No ____

Ayudar con los quehaceres de la casa Si ___ No ___ Jugar con otros nios Si
___ No ___

Dice por favor y gracias Si ___ No ___ Dice la hora exacta Si

___ No___

Tiene buenos modales en la mesa Si ___ No ____

Sabe cmo pedir ayuda o encontrar su casa si se pierde? Si ___ No ___

Recibe domingo o mesada? Si es as, cmo lo gasta?

_____________________________________

Historia educativa
Preescolar
Cursa o curs el nivel prescolar? A qu edad?
___________________________________________

En qu horario?
____________________________________________________________________
Tuvo algn problema?
_______________________________________________________________

Primaria/secundaria
Por favor indique si el nio ha tenido alguna de las siguientes experiencias:

Ha reprobado algn ao escolar? Si es asi, cundo y por qu?

_____________________________

_________________________________________________________________________________

Ha tenido dificultades con alguna asignatura? Si es asi, cundo y por qu?

___________________

_________________________________________________________________________________
Tiene bajas calificaciones?
__________________________________________________________

Le desagrada ir a la escuela?________ Falta frecuentemente? por qu?

____________________