Recomendaciones

para el seguimiento y tratamiento de la

Infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
SADI 2012
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

COMISIN DE SIDA Y ETS SADI

Coordinador. Dr. Horacio Juregui Rueda*
Secretaria. Dra. Mnica Moyano*
Integrantes. Dra. Cristina Freuler* Dr. Jorge Contarelli*
Dr. Hctor Laplum* Dr. Carlos Zala*
Dr. Gabriel Levy Hara* Dra. Mara Lasala
Dr. Ricardo Marino* Dr. Jorge Martinez*
Dra. Alejandra Monticelli* Dr. Waldo Belloso*
Dra. Stella Maris Oliva* Dra. Marisa Sanchez
Dra. Teresita Puentes* Dra. Vanesa Fridman*
Dra. Celia Wainstein* Dra. Romina Mauas*
Dr. Javier Altclas* Dr. Daniel Pryluka*
Dr. Santiago Ramirez Borga* Dr. Ariel Perelsztein
Estas recomendaciones
Dra. Cecilia Villalba Giampaoli* Dra. Mnica Davaro
fueron consensuadas
en febrero de 2012 COMISION DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA 2009.
COMISION DIRECTIVA DE SADI 2009.
Presidente. Dr. Pablo Bonveh
Vicepresidente. Dr. Angel Mnguez
Secretario. Dr. Daniel Pryluka
Prosecretario. Dra. Liliana Calanni
Secretario de Actas. Dr. Gustavo Lopardo
Tesorero. Dr. Daniel Stecher
Protesorero. Dr. Gabriel Levy-Hara
Vocales Titulares. Dra. Cristina Miglioranza
Dra. Patricia Gambino
Dr. Jorge Gentile
Dra. Teresita Puentes
Vocales Suplentes. Dr. Toms Orduna
Dr. Jorge Contarelli
Dr. Ricardo Teijeiro
Dr. Esteban Nannini
Revisores de Cuentas. Dr. Carlos Morales
Dr. Jorge Benetucci

*integrantes de la Comisin que trabajaron en la elaboracin de las normas.

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NDICE
I. EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE 12 XVII. SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE 147

II. INICIO DE TARV 17 XVIII. PROFILAXIS POST-EXPOSICION (PEP) 156

III. INICIO DE TARV CON IP 34 XIX. PROFILAXIS POST-EXPOSICION NO OCUPACIONAL (ENO) 166

IV. INICIO DE TARV CON INNTI 39 XX. ENFERMEDAD OSEA 177

V. SINDROME RETROVIRAL AGUDO 48 XXI. TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON TBC 185

VI. FRACASO DEL TARV 56 XXII. RIESGO CARDIOVASCULAR 192

VII. RESISTENCIA AL TARV 68 XXIII. SINDROME DE LIPODISTROFIA 207

VIII. TARV EN ADULTOS MAYORES 81 XXIV. ENFERMEDAD RENAL 216

IX. TARV EN MUJERES 88 XXV. TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS 230

X. TARV EN EMBARAZADAS 100 XXVI. TUMORES 235

XI. TARV EN NIOS 113 XXVII. VACUNAS 242

XII. ADHERENCIA AL TARV 120 XXVIII.TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON HBV Y HCV 248

XIII. TARV EN PAREJAS SERODISCORDANTES 129

XIV. SUSPENSION DEL TARV 134

XV. SIMPLIFICACION DEL TARV 137

XVI. TRATAMIENTO EXPANDIDO 143

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ABREVIATURAS 36. ENO: exposicin no ocupacional.

1. 3TC: lamivudina.
2. ABC: abacavir.
3. Ac HBc: Anticuerpo Anti-core para hepatitis B.
4. Ac HBe: anticuerpo anti- e para hepatitis B.
5. Ac HBs: anticuerpo anti- superficie para hepatitis B.
6. Ac HCV: anticuerpo anti-hepatitis C.
7. ACOs: anticonceptivos orales.
8. Ag p24: antgeno p24.
9. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
10. ALT: alanino aminotransferasa.
11. APV: amprenavir.
12. ARVs: antirretrovirales.
13. AST: aspartato aminotransferasa.
14. ATV: atazanavir.
15. ATV/r: atazanavir + ritonavir.
16. AZT: zidovudina.
17. bDNA: branched DNA.
18. CD4: clulas con receptores CD4.
19. CAT. Categora.
20. CCR5:co-receptores CCR5.
21. CMV: citomegalovirus.
22. Co: colesterol.
23. CV: carga viral.
24. D4T: estavudina.
25. ddI: didanosina.
26. DM: diabetes mellitus.
27. DMO: densidad mineral sea.
28. DRV: darunavir.
29. E: etambutol.
30. EBV: virus Epstein Barr.
31. ECA: enzima convertidora de angiotensina.
32. ECC: enfermedad cardaca coronaria.
33. ECV: enfermedad cardiovascular.
34. EFV: efavirenz.
35. E.L.I.S.A: enzimoinmunoanlisis.
37. EO: exposicin ocupacional.
38. EPOC. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
39. ER: enfermedad renal.
40. ERC: enfermedad renal crnica.
41. ERT: enfermedad renal terminal.
42. ETS: enfermedades de transmisin sexual.
43. ETV: etravirine.
44. FPV: fosamprenavir.
45. FPV/r: fosamprenavir + ritonavir.
46. FTC: emtricitabina.
47. gr: gramo.
48. H: isoniacida.
49. HbA1c: hemoglobina glicosilada.
50. HBe Ag: antgeno e para Hepatitis B.
51. HBs Ag: antgeno de superficie para hepatitis B.
52. HBV: virus de la hepatitis B.
53. HBV ADN: carga viral para hepatitis B.
54. HCV: virus de la hepatitis C.
55. HCV ARN: carga viral para hepatitis C.
56. HDL : lipoprotenas de alta densidad.
57. HIV: Virus de la inmunodeficiencia humana.
58. HIV-RNA: cido ribonucleico del HIV.
59. HIVAN: nefropata asociada a HIV.
60. HFS: hormona folculo-estimulante srica.
61. HL: hormona luteinizante.
62. HPV: virus papiloma humano
63. HSH: hombre que tiene sexo con hombres.
64. HSV: virus herpes simplex
65. HTA: hipertensin arterial.
66. IA: infeccin aguda.
67. IAM: infarto agudo de miocardio.
68. IFG: ndice de filtrado glomerular.
69. IMC: ndice de masa corporal.
70. INF Peg: interferon pegilado.
71. INH: isoniacida.
72. INNTI: inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa.
7
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

73. INTI: inhibidor nucleosdico de la transcriptasa inversa. 110. RTV: ritonavir.

74. INTIs: inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa inversa. 111. RVL: respuesta viral lenta
75. IO: infeccin oportunista. 112. RVPc: respuesta viral precoz completa
76. IP: inhibidor de proteasa. 113. RVPp: respuesta viral precoz parcial.
77. IPs: inhibidores de proteasa. 114. RVR: respuesta viral rpida.
78. IUA/C: ndice urinario albmina/creatinina. 115. RVS: respuesta viral sostenida.
79. IUP/C: ndice urinario protena/creatinina. 116. RVT: respuesta viral temprana
80. IVIG: Inmunoglobulina intravenosa. 117. S: estreptomicina.
81. Kg: kilogramo. 118. SIDA: sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
82. LDL Co: lipoprotenas de baja densidad. 119. SLA: sndrome de lipoatrofia.
83. log10: logaritmo en base 10. 120. SLD: sndrome de lipodistrofia.
84. LHT: sndrome de lipohipertrofia. 121. SM: sndrome metablico.
85. LPV/r: lopinavir + ritonavir. 122. SNC: sistema nervioso central.
86. LPV: lopinavir. 123. SQV: saquinavir.
87. mg: miligramo. 124. SQV/r: saquinavir + ritonavir.
88. ml: mililitro. 125. SRI: sndrome de reconstitucin inmune.
89. M.M.R: vacuna antiparotiditis, sarampin y rubeola. 126. SRP: vacuna triple viral.
90. mm3: milmetro cbico. 127. T20: enfuvirtide.
91. MVC: maraviroc. 128. TA: tensin arterial.
92. NASBA: nucleic acid sequence based amplification. 129. TARV: tratamiento antirretroviral.
93. ND: no detectable. 130. TAV: tejido adiposo visceral.
94. NFV: nelfinavir. 131. TBC: tuberculosis.
95. NVP: nevirapina. 132. TBCMDR: Tuberculosis multiresistente a drogas.
96. PAS: cido para amino saliclico. 133. TDF/FTC: tenofovir + emtricitabina.
97. PCR: reaccin en cadena de la polimerasa. 134. TDF: tenofovir.
98. PDE-5: inhibidores de la 5- fosfodiesterasa. 135. TFG: tasa de filtrado glomerular.
99. IFN PEG: interfern pegilado 136. TG: triglicridos.
100. PK: constante de disociacin cida. 137. TPV: tipranavir.
101. PPD: preparado proteico purificado. 138. TRA: tcnicas de reproduccin asistida.
102. PPE: profilaxis post-exposicin. 139. UDI: usuario de drogas intravenosas.
103. R: rifampicina 140. VIM: va intramuscular.
104. RAL: raltegravir. 141. VIV: va intravenosa.
105. RBV: ribavirina. 142. VO: va oral.
106. RCV: riesgo cardiovascular. 143. VSC: va subcutnea.
107. RMN: resonancia magntica nuclear. 144. WB: Western blot.
108. RN: recin nacido. 145. Z: pirazinamida.
109. RT-PCR: PCR acoplada a transcriptasa reversa.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

INTRODUCCIN

Los integrantes de la comisin de SIDA/ETS de SADI, aspiran por medio de

este documento, llevar a la comunidad mdica, los lineamientos sobre el
tratamiento antirretroviral.

Conocedores de la aceptacin a travs de los aos, sobre la trayectoria re-

corrida con las guas, nuestra idea es llegar a mdicos clnicos, pediatras
e infectlogos con recomendaciones claras y actualizadas para que sirvan
como material de apoyo en la prctica diaria.

Este ao 2012, tomamos los temas que por su importancia no dejan de

actualizarse, y adems se agregaron algunos tpicos como: tratamiento
expandido, que por su impacto en la disminucin de la transmisin a la luz
de los trabajos recientes, ha cobrado relevancia mdica y en la comunidad
general. En relacin a mujer y sida, se pretendi aclarar la utilizacin de
frmacos antirretrovirales y los controles necesarios en la mujer en todas
las edades con fines preventivos.

Con el advenimiento de los tratamientos altamente efectivos, nos hemos

enfrentado a los pacientes que tienen mayor sobrevida y por lo tanto, nos
vemos frecuentemente ante situaciones de la infeccin por HIV/SIDA en la
senectud, con sus cambios clnicos e inmunolgicos, obligndonos a adap-
tarnos a esta contingencia en el contexto de esta edad.

Otro tema que no quisimos dejar de lado es el manejo de las parejas sero-
discordantes, dado la importancia progresiva que ha ido adquiriendo.
Por ltimo, nos es grato poder llegar a todos aquellos profesionales que
trabajan en la temtica de SIDA y ETS y alcanzarles la experiencia y las
novedades vertidas en este acotado contenido.

Dr. Horacio Juregui Rueda y Dra. Mnica Moyano

Coordinador y Secretaria de la Comisin de SIDA y ETS

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 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES

HIV POSITIVOS
Tabaquismo: dado su vinculacin con el riesgo cardiovascular se su-
A. Visita Inicial: en la primera consulta de un paciente de reciente diag- giere intervenir en este tema desde el inicio.
nstico se le explicar las caractersticas de la enfermedad, con el objetivo Enfermedades concomitantes.
de transmitirle tranquilidad, considerando que se trata de un paciente que Antecedentes y factores de riesgo cardiovascular que nos orienten
recin se entera de su infeccin: en la eleccin de un determinado tratamiento.
Calidad y expectativa de vida. Historia de vacunacin.
Controles clnicos necesarios, periodicidad de los mismos, motivo Antecedentes de enfermedades familiares.
e importancia de realizarlos.
Cuidados necesarios para s mismo y para evitar la transmisin Examen fsico, debe ser completo y focalizado en el diagnstico asociado a
a otros. la infeccin por HIV/SIDA:
Caractersticas del tratamiento, abordando desde el inicio la necesi- Dermatolgico: herpes simple, herpes zoster, molusco contagioso,
dad de adherencia estricta. sarcoma de Kaposi, otras.
Riesgos y expectativas de concepcin en pacientes en edad frtil. Orofaringeo: candidiasis oral, leucoplasia oral vellosa, sarcoma de
Ofrecer informacin impresa disponible orientando al paciente Kaposi, lceras, lesiones aftoides, otras.
a sitios de consulta. Linfoganglionar: linfoadenopata generalizada persistente.
Orientar a realizar una consulta al equipo de salud mental. Registrar peso, talla, TA, circunferencia de la cintura y de la
En caso de adicciones comenzar precozmente con las cadera. Estas medidas servirn para establecer una comparacin en
intervenciones. caso de que el paciente desarrolle SLD.

B. Evaluacin clnica: La misma debe ser completa evaluando todos los Estudios complementarios:
parmetros vinculados a su enfermedad y otros antecedentes personales. Laboratorio general: hemograma completo, VSG, hepatograma,
El interrogatorio debe incluir: urea, creatinina, glucemia, orina, perfil lipdico, albuminemia.
Fecha probable de seroconversin: ya sea por situaciones de riesgo, Al inicio del TARV agregar ac. rico, amilasemia.
estudios previos negativos o datos clnicos como fiebre prolongada, Se pedir en la primer consulta, al iniciar TARV, 2 veces al ao o
adenopatas, ulceras orales etc. que orienten al diagnstico de un cada vez que se considere necesario.
Sndrome Retroviral Agudo. Serologas: sfilis (VDRL); toxoplasmosis (IgG); Chagas (par serol
Sexualidad. gico); hepatitis A (HAV IgG); hepatitis B (HBc Ac y si es positivo,
Adiccin a drogas: para orientar sobre su tratamiento. solicitar HBs Ag); en el paciente vacunado para HBV solicitar HBs
Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. Ac cuantitativo y ELISA para HCV.
Antecedentes de hepatitis virales. La VDRL se repite una vez al ao y el resto de las serologas si fuesen
Alcoholismo: dem. negativas se considerar su repeticin segn el riesgo del paciente

12 13
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
por ejemplo HCV en adictos a drogas se repetir peridicamente.
CD4: Se solicita en la primera consulta, antes de iniciar el tratamien-
to y se repite cada 3 a 6 meses para la evaluacin de respuesta
teraputica o para seguimiento en no tratados..
Carga viral: Se solicita en la primera consulta, antes de iniciar TARV.
Luego de iniciar tratamiento repetir a las 4 a 6 semanas, luego se re-
pite cada 3 a 6 meses para evaluar respuesta al tratamiento o para
seguimiento en no tratados.
Test de resistencia: este estudio es costo efectivo al momento del
diagnstico en regiones con transmisin de resistencia primaria
mayor al 5% por lo que es importante evaluar su utilidad en cada
regin en particular. En la Ciudad de Buenos Aires hay al menos 3
estudios que muestran que se superan estas cifras en pacientes de
la Ciudad y el conurbano. En el caso de embarazadas e infeccin
aguda se recomienda solicitarlo como as tambin en casos de fra-
caso virolgico.
HLA-B 5701: El test de hipersensibilidad a abacavir debe realizarse Ex.ginecolgico/ x X
siempre que sea posible antes del inicio de tratamiento con esta dro-
ga. Un estudio realizado en Argentina mostr una prevalencia del 4%.
Reaccin de Mantoux: se solicitar a todo paciente en la primera
consulta. En caso de que el paciente tenga menos de 200 CD4 se
repetir cuando supere esta cantidad.
Dado que nuestro pas tiene una prevalencia importante de tuber-
culosis se sugiere repetir el test anualmente.
Se considera positivo a 5 mm.
Radiografa de trax: se evaluar segn criterio clnico. Se sugiere
solicitar en todo paciente con PPD positiva, antecedentes de enfermeda-
des pulmonares, de contacto con TBC o cuando se considere necesario.
Ecografa de abdomen: se solicitar cuando sea necesario.
Examen oftalmolgico: se solicitar en todo paciente con menos de
100 CD4 y se repetir cada 6 meses hasta que supere los 200 CD4.
14
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Examen ginecolgico y PAP: se realizar al momento del diagnsti-
co y se repetir anualmente.
PAP anal: dado el aumento de la frecuencia de displasia y cncer
anal en los pacientes con antecedentes de HPV genital o anal
se debe considerar realizar esta prctica peridicamente sobre todo
en individuos con antecedentes de condilomas.
Laboratorio Inicial c/ 3 4 C/12 Inicio TARV
meses meses
General x* X X
Serologas
x ** x (repetir
si fueron
negativas)
Rx de trax x
Ex. Oftalmolgico x ***
proctolgico
Ecografa abdominal x ****
Recuento de CD4 X X X
Carga viral X X X
Test de resistencia x***** x*****
Inmunizaciones x******
Test de embarazo x
(si se inicia EFV)
HLA-B*5701 X*******
(*) Hemograma/ plaquetas, VSG, hepatograma, urea, creatinina, glucemia, orina, perfil lipdico,
albuminemia. Al inicio del TARV agregar ac. rico, amilasemia.
(**) Serologa para: sfilis (VDRL); toxoplasmosis (IgG); Chagas (par serolgico); hepatitis A (HAV
IgG); hepatitis B (HBc Ac y si es positivo, solicitar HBs Ag); en el paciente vacunado para HBV
15
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
solicitar HBs Ac cuantitativo; hepatitis C ( HCV Ac).
(***) Segn CD4: Con sintomatologa o con CD4 < 100 cel/mm3. Mnimo cada 6 meses.
(****) Servir para comparar nuevas imgenes tales como: adenopatas, lesiones hipodensas y/o
hiperecognicas, etc. En caso que el paciente desarrolle sntomas de enfermedades diseminadas
tales como micobacteriosis, micosis, y/o tumores.
(*****) Evaluar en inicio de tratamiento, embarazo y siempre en infeccin aguda y fracaso virolgico.
(******) Ver captulo respectivo de estas recomendaciones.
(*******) Siempre que sea accesible y se requiera tratamiento con Abacavir. Los pacientes con HLB-
A5701 negativo, no tendran riesgo de hipersensibilidad severa a esta droga.
BIBLIOGRAFA
1. Madge S, Matthews P, Sing S et al. HIV in Primary Care. For Medical Foundation for AIDS &
Sexual Health 2nd ed. 2011
2. Primary Care Approach to the HIV-Infected Patient. 2011. http://www.hivguidelines.org/wp-
content/uploads/primary-care-approach-to-the-hiv-infected-patient-posted-09-27-2011.pdf
3. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infeccin por VIH. 2007 SADI.
http://www.sadi.org.ar/files/HIV2007.
16
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
II
INICIO DE TARV
Las presentes recomendaciones para el uso racional del TARV se formulan
teniendo en cuenta el conjunto de los datos disponibles, surgidos de la in-
vestigacin bsica y de los estudios clnicos cuyos resultados han sido co-
municados al momento de la aprobacin del presente documento. Deben
interpretarse teniendo en cuenta las siguientes pautas:
Los representantes de la Sociedad Argentina de Infectologa han
procurado reflejar el estado del arte en la materia, asumiendo que
el mismo es un proceso de continuo cambio y reevaluacin, por lo
que recomienda la revisin peridica de estas recomendaciones.
Hay que asumir la enfermedad HIV/SIDA como un proceso conti-
nuo de replicacin del HIV que se verifica tanto en plasma como
en el sistema linforreticular, adems de otros compartimientos
orgnicos.
Esta replicacin continua genera a su vez un progresivo deterioro
del sistema inmune reflejado en la cada de los valores absolutos
y relativos de los linfocitos CD4, marcadores principales (aunque
no nicos) del compromiso inmunolgico.
El descenso del nivel de linfocitos CD4 se asocia estadsticamen-
te con la aparicin de enfermedades oportunistas (infecciones
y/o tumores). Algunas de estas enfermedades oportunistas no
tienen tratamiento efectivo, otras disponen de tratamiento su-
presivo, en algunos casos de alto costo y efectividad limitada en
el tiempo, con niveles diversos de toxicidad e interacciones medi-
camentosas, generadoras potenciales a su vez de morbimortali-
dad adicional.
La infeccin por HIV no tratada precozmente se asocia con al-
tos niveles de inflamacin y de activacin de clulas T, eventos
asociados con el riesgo de progresin de la enfermedad indepen-
dientemente de los valores plasmticos de carga viral y del con-
teo perifrico de CD4.
17
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Dadas las evidencias que fundamentan el uso de terapia anti-
rretroviral en pacientes que expresan marcadores de deterioro
inmunolgico (descenso de CD4) y/o replicacin viral activa de-
tectable en plasma, el acceso universal a estas determinaciones
de laboratorio es una condicin fundamental para la toma de
decisiones, tanto en el inicio como en el cambio de los esquemas
de tratamiento.
El objetivo del tratamiento antirretroviral es lograr la mxima su-
presin de la replicacin viral (medida a travs de la carga viral) y
mantener este nivel de supresin por el mayor perodo de tiem-
po posible. En pacientes sin tratamiento previo el objetivo sera
lograr, en lapsos razonables, niveles de carga viral por debajo de
la deteccin de los mtodos ultrasensibles (< 200 cop/ml por el
Cobas Taqman automatizado Ampriper o < 50 cop/ml por el Co-
bas Taqman manual).
Para ello, el uso combinado de drogas es la opcin ms efectiva.
Es la eficacia de un rgimen y no el nmero de medicamentos
que lo componen el concepto relevante.
Dado el carcter continuo del proceso de replicacin viral, y la
elevada tasa de mutacin espontnea que presenta el HIV, toda
interrupcin del tratamiento debe considerarse como de alto
riesgo de seleccin de cepas resistentes. Por lo tanto, la provisin
continua y sin interrupciones de la medicacin antirretroviral
es una condicin imprescindible para dificultar la expresin de
este fenmeno biolgico. En igual direccin, la educacin del pa-
ciente y la informacin amplia a los mdicos tratantes sobre la
importancia fundamental de preservar el cumplimiento estricto
de las indicaciones es un componente ineludible de las presentes
recomendaciones.
Tanto las ventajas del tratamiento temprano las que debern
balancearse con los potenciales riesgos, como la profilaxis prima-
18
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
ria de las infecciones oportunistas, requieren la consulta oportuna
por parte de las personas que conviven con el virus. Una amplia
proporcin de los infectados desconoce su situacin, por lo que
no puede acceder a las ventajas derivadas de la intervencin tem-
prana, por ello es necesario intensificar las campaas de informa-
cin a la comunidad, alentando no slo a evitar las conductas de
riesgo, sino tambin a la consulta temprana por parte de quienes
pudieran considerarse expuestos al contagio, facilitando el acceso
a las pruebas de tamizaje. Recordar la importancia de realizar se-
rologa para HIV en embarazadas (Ley No: 25.543).
Decidir un tratamiento significa tratar de elegir el mejor esquema
para ese paciente, considerando que el primer esquema ser el
que tiene mayor probabilidad de lograr el fin buscado de mante-
ner la viremia por debajo de los lmites de deteccin de los mto-
dos ultrasensibles.
Los programas de educacin mdica y las campaas de pre-
vencin deben incluir explcitas referencias a la inexistencia de
evidencias que establezcan la equivalencia entre carga viral no
detectable y negativizacin o curacin. De igual manera, debe
destacarse que todos los pacientes, aun aquellos con carga viral
no detectable deben considerarse potencialmente infectantes,
por lo que las precauciones en su vida sexual y en el uso compar-
tido de instrumentos punzo-cortantes (ej. agujas, jeringas), no
debe ser abandonado en caso alguno.
El diseo del esquema de tratamiento antirretroviral debe ser efec-
tuado en forma individual, teniendo en cuenta las condiciones
mdicas y la voluntad y capacidad del paciente para cumplir con
las prescripciones.
El equipo de salud es responsable de dar la ms amplia informa-
cin sobre la necesidad de una estricta adherencia al tratamien-
to por parte del paciente.
19
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
A la fecha no existen evidencias que autoricen a interrumpir el
tratamiento antiviral, sino ms bien en contra de hacerlo. Los pa-
cientes que interrumpan tratamiento deben ser advertidos de los
riesgos potenciales de un sndrome agudo de seroconversin, as
como ser informados que el seguro incremento de su carga viral
aumenta notablemente el riesgo de transmisin a sus parejas
sexuales o eventuales expuestos a su sangre y fluidos.
El costo que la aplicacin de estas recomendaciones implica
para los financiadores (el estado, la seguridad social, el sector
privado) deber balancearse no solamente con los beneficios en
la calidad de vida y el tiempo de sobrevida de los pacientes, sino
tambin con la reduccin de costos por tratamiento de enferme-
dades asociadas a etapas avanzadas de la inmunodeficiencia,
evidenciado con la reduccin en el nmero y duracin de las in-
ternaciones, como se ha verificado en diferentes pases. A esto
deben sumarse los potenciales beneficios derivados de los aos
de vida productiva que no se perdern en pacientes que ha sido
oportuna y adecuadamente tratados.
INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Cundo iniciar el tratamiento:
El TARV ha convertido una enfermedad fatal en una condicin crnica tra-
table. A pesar de este xito todava permanece incierto el momento pti-
mo de su inicio.
Los beneficios del TARV han sido claramente demostrados en trminos de
mejora de la sobrevida y disminucin del riesgo de progresin de la enfer-
medad. Se desconoce an el momento ptimo para iniciar el tratamiento
antirretroviral en pacientes asintomticos y deber evaluarse cuidadosa-
mente cada caso en particular.
20
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
La finalidad del TARV es reducir la morbilidad y la mortalidad y ello se podr
obtener al reducir al mximo la replicacin viral por debajo de los niveles
de deteccin de las determinaciones de laboratorio disponibles para tal fin.
Las recomendaciones de inicio de tratamiento se basan en la presencia o
ausencia de sntomas relacionados con la infeccin por HIV/SIDA, el re-
cuento de linfocitos CD4, la presencia de comorbilidades y/o coinfecciones
y la edad del paciente.
1. Deber indicarse tratamiento antirretroviral en todo paciente con infec-
cin HIV confirmada en las siguientes circunstancias:
Pacientes con historia de enfermedad marcadora de SIDA (AI).
Pacientes con hallazgos clnicos significativos que sugieran enfer-
medad avanzada tales como (AI).
Candidiasis oral.
Fiebre prolongada, diarrea crnica o descenso de peso inexplica-
bles por otras causas.
Prpura trombocitopnica idiotptica.
Nefropata asociada a HIV.
Otros.
En estos dos grupos de pacientes se sugiere tratamiento independiente-
mente del recuento de linfocitos CD4.
2. En pacientes asintomticos la decisin de iniciar tratamiento deber
consensuarse entre el mdico tratante y su paciente, quin debe recibir la
ms amplia informacin disponible, a fin de garantizar al mximo su adhe-
rencia al tratamiento, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos potencia-
les del tratamiento temprano, teniendo en cuenta que la erradicacin del
HIV no es posible en la actualidad.
21
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Los beneficios potenciales de iniciar tratamiento temprano en pacientes
asintomticos incluyen:
Control temprano de la replicacin viral y reduccin de la carga viral.
Prevencin de la inmunodeficiencia progresiva.
Reduccin de la progresin a SIDA y aumento de la sobrevida.
Menor riesgo de seleccionar cepas resistentes con una completa
supresin viral.
Menor riesgo de toxicidad, al no tener que utilizar los medicamen-
tos antirretrovirales junto a los que se requeriran para el trata-
miento de las enfermedades oportunistas.
Disminucin en el riesgo de transmisin viral, comprobado en pa-
rejas serodiscordantes y en estudios epidemiolgicos en lugares
en donde se ha ampliado la indicacin de TARV juntamente con
diagnstico precoz de la infeccin.
A su vez los riesgos potenciales incluyen:
Desarrollo temprano de resistencia, si la supresin viral es subptima.
Potencial diseminacin de virus resistentes.
Toxicidad a largo plazo (lipodistrofia, dislipidemia, etc.). El estu-
dio D:A:D encontr un aumento de la incidencia de enfermedad
cardiovascular asociada con la exposicin acumulada a algunas
drogas como INTI o IP. El estudio SMART encontr que el TARV
estaba asociado a una significativa prdida de la densidad sea.
Un inicio de TARV ms precoz llevar a un tiempo acumulativo
mayor del mismo, aunque asumiendo que el TARV ser recibido
por dcadas el inicio temprano representa un escaso porcentaje
del tiempo total del tratamiento.
Duracin desconocida de la efectividad de los tratamientos
disponibles.
22
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Los beneficios potenciales de demorar el inicio de tratamiento en pacientes
asintomticos incluyen:
Evitar efectos adversos relacionados con los antirretrovirales.
Demorar la aparicin de resistencia a los antirretrovirales si no se
logra una completa supresin viral, sobre todo en pacientes con
baja adherencia.
Mayor disponibilidad de tiempo para que el paciente pueda en-
tender mejor las demandas del tratamiento.
Reducir el lapso de estar recibiendo medicacin con la consecuen-
te reduccin en la posibilidad del cansancio que conlleva el tener
que tomar diariamente la misma.
Ms tiempo para permitir el desarrollo de combinaciones de anti-
rretrovirales ms potentes, menos txicos y mejor estudiados.
A su vez los riesgos de demorar el inicio del tratamiento son:
El posible riesgo de un dao severo del sistema inmune que se
hubiera podido evitar con un inicio precoz.
Una mayor posibilidad de progresin al SIDA.
El posible riesgo de una mayor dificultad en lograr la supresin viral.
El riesgo aumentado de transmisin del HIV.
3. Se recomienda el tratamiento en todo paciente asintomtico con recuen-
tos de CD4 inferiores a 350 cl/mm3 (si es posible en dos o ms controles
separados por no menos de un mes, con el mismo mtodo) (AI). La citome-
tra de flujo es el mtodo de eleccin para efectuar la determinacin de CD4.
Trabajos controlados randomizados en pacientes con CD4 < 200 cl/mm3
y/o una historia de una condicin definidora de SIDA demuestran fuerte evi-
dencia que el TARV mejora la sobrevida y demora la progresin de la enfer-
23
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
medad. Estos hallazgos tambin se obtienen del seguimiento de cohortes.
El estudio CIPRA HT-001, estudio clnico randomizado, encontr una tasa
de mortalidad mas elevada y mayor incidencia de tuberculosis en los pa-
cientes que difirieron el inicio de tratamiento en comparacin con los que lo
iniciaron con un rango de CD4 entre 200 y 350 cl/mm3.
En el anlisis de un subgrupo del estudio SMART una tendencia a menor
riesgo de eventos relacionados o no relacionados al SIDA se observ en los
que iniciaron tratamiento inmediatamente en comparacin con los que lo
diferan hasta que el nivel de CD4 descendiera por debajo de 250 cl/mm3.
4. Respecto a los pacientes que presentan CD4 > 350 cl/mm3 no hay tra-
bajos randomizados que puedan dar respuesta en cuanto al inicio de tra-
tamiento en pacientes asintomticos con un recuento de CD4 entre 350 y
500 cl/mm3. Estudios de cohortes demuestran una declinacin del riesgo
de desarrollar un evento relacionado con SIDA o muerte cuando se inicia
TARV en pacientes con CD4 > 350 cl/mm3. Sin embargo debe remarcarse
que la evidencia surgida de estudios observacionales, particularmente la
asociada a eventos clnicos (mortalidad y progresin de enfermedad) tiene
importantes limitaciones inherentes al diseo, particularmente por la pre-
sencia de datos confusos no medidos que resultan imposibles de controlar
por el tipo de estudio. En esta franja de pacientes se podra ofrecer el TARV
analizando caso por caso (A-BII).
Las variables que se podran considerar seran, aunque debe remarcarse que
no hay evidencia disponible acerca del eventual beneficio adicional que el
tratamiento podra tener si estas condiciones asociadas se presentan:
Pacientes que presentan un descenso rpido en el recuento de
CD4 >100 mm3 por ao.
Los pacientes aosos alcanzan valores menores de recomposi-
cin de los CD4 cuando inician TARV y tienen ms rpida pro-
24
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
gresin de la enfermedad. Ello favorece la indicacin de iniciar el
tratamiento tempranamente en personas de ms de 50 aos.
Los niveles elevados de CV son predictores de progresin ms r-
pida a SIDA. El inicio de TARV puede considerarse en aquellos con
CV elevada (>100.000 cop/ml).
Quienes presenten comorbilidades que los exponen a mayor
riesgo de desarrollar eventos no oportunistas, tales como enfer-
medad cardiovascular, enfermedad renal o heptica, o neopla-
sias no marcadoras de SIDA.
Pacientes con infeccin crnica por virus B: siempre que se decida
iniciar tratamiento para hepatitis B o para HIV el esquema debe
ser de alta eficacia para HIV y adems debe incluir 2 drogas ac-
tivas frente al virus B: tenofovir y lamivudina o emtricitabina. En
pacientes con hepatitis C, el inicio de TARV se debe analizar caso
por caso (ver seccin correspondiente).
5. En pacientes con recuentos de CD4 > 500 cl/mm3 dado que no hay
datos definitivos de trabajos randomizados ni de cohortes que muestren
claramente un beneficio, se podra considerar opcional (B-C III).
En contraste con un claro beneficio de sobrevida asociado al comienzo de
TARV con CD4 < 200 cl/mm3 el comenzar el TARV con CD4 en niveles mas
elevados, por CD4 > 500 cl/mm3 probablemente redunde en un menor be-
neficio clnico. Todava resulta incierto en trminos absolutos el tratar a todas
las personas infectadas con HIV que no lo requieran segn las recomenda-
ciones actuales de tratamiento. El potencial pero modesto beneficio de indi-
car tratamiento en todos los pacientes debe ser confrontado con la toxicidad
a largo plazo y el costo el mismo, ambos para el paciente y la sociedad.
6. El inicio de tratamiento en el contexto de una primoinfeccin es motivo
de controversia entre expertos. Los datos de los ltimos estudios demues-
tran que las estrategias de inicio temprano y suspensin ulterior han fraca-
25
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
sado hasta el momento. Por lo tanto, el inicio del tratamiento en situacin
de infeccin aguda debe ser discutido con el paciente, partiendo de la base
que el mismo deber continuarse, en el estado actual de nuestros conoci-
mientos, por tiempo indeterminado. De iniciarse tratamiento, es preferible
hacerlo en el contexto de un estudio clnico que permita obtener mayor
informacin sobre el tema.
Sin embargo, estudios de cohorte sugieren que algunos subgrupos de pa-
cientes podran obtener beneficios con el inicio de tratamiento antirretrovi-
ral en el contexto de infeccin aguda por HIV (ver seccin correspondiente).
7. Se debe iniciar tratamiento antirretroviral preventivo en casos de expo-
sicin accidental ocupacional o no ocupacional significativa de alto riesgo
(ver seccin correspondiente) (A-III)
8. Se debe indicar tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas
infectadas con HIV, de acuerdo con las recomendaciones especficas (ver
seccin correspondiente) (AI).
9. Situaciones especiales:
a) El inicio de TARV en el contexto de infeccin oportunista ha sido evalua-
do por el estudio ACTG A5164. Una poblacin de pacientes naive de TARV,
que presentaban infecciones oportunistas, fue aleatorizada a iniciar TARV
en forma precoz (<2 semanas) o tarda (>4 semanas). Los resultados del es-
tudio favorecieron el inicio precoz del TARV en trminos de nuevos eventos
definidores de SIDA y muerte, e incremento ms rpido en el recuento de
linfocitos CD4. Los pacientes con tuberculosis fueron excluidos del estudio.
b) Tuberculosis (TBC) y HIV: ver captulo correspondiente.
c) Coinfeccin HCV/HIV: ver captulo correspondiente.
d) Coinfeccin HBV/HIV: ver captulo correspondiente.
e) Insuficiencia renal: ver captulo correspondiente.
26
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Tabla 6: Recomendaciones de inicio de tratamiento
Condiciones clnicas Recuento de Indicacin de
del paciente CD4 cl/mm3 tratamiento
Sintomtico Cualquier valor Tratar (AI)
Asintomtico <350 Tratar (AI)
Asintomtico 350-500 Recomendar (A/B-II)
Asintomtico > 500 Considerar (B/C-III)
Nefropata asociada Cualquier valor Tratar (AII)
Coinfeccin con HBV Cualquier valor Tratar (AIII)
cuando est indicado
el tratamiento de la
hepatitis B
Embarazo Cualquier valor Tratar (AI)
Exposicin ocupacional NA Tratar (AIII)
o no ocupacional de
alto riesgo
Parejas serodiscordantes Cualquier valor Considerar (BII)
Infeccin reciente (*) Cualquier valor Considerar (BIII)
Mayores de 50 aos Cualquier valor Considerar (BII-III)
RCV elevado Cualquier valor Considerar (BII-III)
(*) Desde 6 meses del momento de la seroconversin (positividad del W Blot)
27
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Con qu iniciar el tratamiento:
La eleccin del tratamiento debe ser una decisin del mdico frente a
cada caso en particular, consensuada con el paciente, dado que no exis-
ten hasta la fecha datos definitivos que demuestren la superioridad de
un esquema frente a otros.
En todo paciente que habiendo sido informado de las exigencias que de-
manda el tratamiento antirretroviral (TARV), manifieste su voluntad y dis-
posicin de recibir dicho tratamiento y no existan contraindicaciones a jui-
cio del mdico tratante, el tratamiento inicial de eleccin deber incluir dos
inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (INTI) y un inhibidor no
nuclesido (INNTI) dos inhibidores nuclesidos asociados a un inhibidor
de proteasa (IP) realzado con ritonavir.
Con la mayora de estas combinaciones en los ensayos clnicos se consi-
guen cargas virales (CV) de <50 copias/ml en el 80-90% de los casos a las
48 semanas.
TARV. Tratamiento inicial
De eleccin
2 INTI + 1 INNTI
2 INTI + 1 IP preferentemente asociado a ritonavir
Alternativo (*)
2 INTI + 1 inhibidor de integrasa
(*)Si bien las guas del DHHS recomiendan para el inicio el uso de raltegravir, esta Comisin
considera que no es un tratamiento de eleccin en Argentina. Debe tenerse presente los costos
significativamente ms elevados que los regmenes que incluyen INNTI o IPs.
28
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
No hay datos publicados, que establezcan la superioridad de
un esquema sobre otro, para ser aplicado a todos los pacientes.
La eleccin del inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) debe individua-
lizarse en cada paciente basndose en sus potenciales ventajas e inconve-
nientes, teniendo en cuenta aspectos relacionados con:
el grado de inmunosupresin
nivel de carga viral
adherencia (complejidad de la posologa, restricciones alimentarias)
tipo y gravedad de efectos secundarios a corto, mediano y largo plazo
potenciales interacciones farmacolgicas
preservacin de futuras opciones teraputicas
co-morbilidades (hepatitis, dislipidemias, diabetes, adicciones, tuber-
culosis, enfermedades del SNC, enfermedades cardiovasculares, etc.)
posibilidad de embarazo futuro.
Regmenes combinados para tratamiento inicial (*)
Seleccionar 1 droga A INNTI o IP B INTI Observaciones
de columna A y 1 o nucletidos
combinacin de INTI
en columna B
Recomendadas INNTI: ABC + 3TC (**) ABC + NVP debe ser
- EFV TDF + FTC/3TC usado con precaucin
- NVP AZT(***) + 3TC dado las reacciones de
hipersensibilidad
NVP usar con precau-
cin en mujeres con
CD4 > 250 cl/ mm3
y en varones con
CD4 > 400 cl/mm3
29
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de las Enfermedades de Transmisin Sexual.

Seleccionar 1 droga A INNTI o IP B INTI Observaciones Comentarios:

de columna A y 1 o nucletidos Es opinin de esta Comisin, concordando con lo expresado en otras re-
combinacin de INTI comendaciones extranjeras, que por la menor cantidad de comprimidos
en columna B requeridos y por una incidencia menor de complicaciones debera optarse
Recomendadas INNTI: ABC + 3TC (**) Valorar riesgo como primer esquema los constituidos por 2 INTI y 1 INNTI. Otros expertos
- EFV TDF + FTC/3TC vascular con ABC prefieren iniciar tratamiento con 2 INTI + 1 IP realzado con ritonavir.
- NVP AZT(***) + 3TC Considerar Test HLA- d4T + ddI: dado su toxicidad no utilizar esta combinacin. Tener presente
B*5701
que su uso se ha visto asociado a toxicidad mitocondrial y acidosis lctica.
Considerar compromiso Contraindicado absolutamente en mujeres embarazadas. Eventualmente
renal con TDF
emplearla en esquemas luego de un primer fracaso teraputico cuando no
IP: hubiere otra opcin.
- ATV/r
- LPV/r (1 2
Los inhibidores de la proteasa deben ser utilizados en asociacin con dosis
veces al da)
- FPV/r (1 2 de ritonavir que permitan mejorar su perfil farmacocintico. La adicin de
veces al da) 100 200 mg de ritonavir a indinavir, saquinavir, fosamprenavir, atazanavir,
- SQV/r tipranavir, darunavir; incrementa notablemente el rea bajo de la curva y so-
Alternativas INNTI: El uso de inhibidores de bre todo la concentracin mnima del IP asociado. Lopinavir viene coformu-
RPV (**) la bomba de protones lado con ritonavir. Este fenmeno, conocido como boosting permite utili-
est contraindicado zar los IP en una o dos dosis diarias, segn el IP y reducir la dosis diaria total.
con RPV
IP AZT +3TC DRV/r + cualquiera de El uso de IP asociados a ritonavir puede plantear problemas de adherencia
DRV/r ddI + 3TC o FTC toda la columna B al tratamiento y en algunos casos incremento de triglicridos y colesterol
RAL TDF + FTC RAL se acepta con LDL. Si bien el impacto clnico de estos trastornos del metabolismo lipdico
TDF + FTC no est claramente establecido, los pacientes que presenten estos trastor-
nos debern ser informados sobre los riesgos potenciales y recibir las reco-
(*) Estas son las combinaciones que la Sociedad Argentina de Infectologa considera adecuadas mendaciones pertinentes (dieta, ejercicio, abandonar el tabaco, control de
para nuestro pas. su tensin arterial, etc.).
(**)No utilizar ABC ni RPV en pacientes con ms de 100.000 copias RNA/mL por asociarse con
mayor nmero de fallos.
(***) Considerar que el AZT puede llevar al sndrome de lipodistrofia y mayor riesgo de diabetes Dada la ausencia de estudios comparativos que demuestren superioridad
y alteraciones metablicas, pero que es de eleccin en el caso de embarazo. absoluta de una combinacin de IP asociados a ritonavir sobre otra, es opi-
nin de los integrantes de esta comisin que no se puede recomendar una

30 31
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
determinada asociacin para el inicio de tratamiento en el caso de optar
por este tipo de asociaciones. ATV produce menor incidencia de dislipemias.
Tipranavir y darunavir: deberan reservarse para esquemas de rescate.
El Tenofovir es un nucletido con potente actividad tanto frente al HIV
silvestre como frente a cepas resistentes a nuclesidos. Es una droga que
tiene la ventaja de ser administrada una vez por da.
En pacientes con coinfeccin HBV/HIV si hay que tratar ambas infecciones,
se recomienda utilizar dentro del esquema antirretroviral TDF+3TC o FTC.
Pero en el caso de tratar solo el HVB se utilizara adefovir o entecavir.
3 INTI (AZT + 3TC + ABC): El esquema de 3 INTI (AZT+3TC+ABC) ha
demostrado menor eficacia virolgica comparado con un rgimen de
AZT+3TC+EFV. Su uso debe reservarse a situaciones especiales. Al venir
coformulado, puede ser considerado en poblaciones de mal pronstico de
adherencia, como pacientes adictos a drogas, entre otros, ya que se trata
de un rgimen sencillo, de una tableta dos veces al da. Su eficacia parece
comprometerse particularmente en pacientes con CV>100.000 cop/ml.
Es opinin de la mayora de los integrantes de esta comisin que en base a
datos que demuestran que solamente el 50% de los pacientes en centros
urbanos logran una supresin consistente de su carga viral y que ello res-
ponde a diferentes razones pero que incluye la falta de adherencia, situa-
cin no predecible adecuadamente al inicio de seguimiento de un pacien-
te, hay que analizar con profundidad los argumentos a favor y en contra de
utilizar determinada combinacin de antirretrovirales, procurando disear
el rgimen apropiado para cada paciente, segn su estilo de vida, comorbi-
lidades, gnero, edad, etc.
32
Recomendaciones
Recomendaciones para
para
el el
seguimiento
seguimiento
y tratamiento
y tratamiento
de la infeccin
de las Enfermedades
por HIV/SIDAdey Transmisin
sus comorbilidades
Sexual. asociadas
BIBLIOGRAFA
1. Antiretroviral Therapy for HIV infection in adults and adolescents, WHO, 2010 revision.
2. Baker J and Henry K. If We Cant Get What We Want, Can We Get What We Need. Optimizing
Use of Antiretroviral Therapy in the Current Era. Editorial. Ann Int Med 2011;154:563-65.
3. Dieffenbach C and Fauci S. Thirty Years of HIV and AIDS: future Challengues and Opportuni-
ties. Ann Int Med 201; 154:768-71.
4. El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, Gordin F et als. Strategies for Management of Antiretro-
viral Therapy (SMART) Study Group. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment.
N Engl J Med 2006;355:2283-96
5. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines: version 6.0 October 2011.
6. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. HHS
Panel on Antiretrovirla Guidelines for Adults and Adolescents A Workingd Group of the Office of
Aids Research Advisory Council (OARAC), Octubre 14, 211.
7. IIIer consenso argentino de terapia antirretroviral. SADI, 4 y 5 de octubre 2010.
8. Kitahata MM, Gange Sj, Abraham AG et al. NA-ACCORD Investigators. Effect of early versus
deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. N Engl J Med 2009;360:1815-26.
9. Lafeuillade A and Stevenson M. The Search for a Cure for Persistent HIV Reservoirs. AIDS Rev.
2011;13:63-6.
10. Lozano F y Domingo P. Tratamiento antirretroviral de la infeccin por el VIH. Enferm Infecc
Microbiol Clin 2011;29 (6):455-465.
11. May M, Sterne JA, Sabin C, Costagliola D et al. Antiretroviral Thrapy (ART) Cohort Collabora-
tion. Prognosis of HIV-1-infected patients up to 5 years after initiation of HAART: collaborative
analysis of prospective studies. AIDS, 2007;21:1185-97.
12. Monforte A, Abramas D, Pradier C et al. Data Collection on Adverse Events on Anti-HIV Drugs
(D:A:D) Study Group. HIV-induced immunodeficiency and mortality from AIDS-defining and non-
AIDS definining malignancy. AIDS 2008;22:2143-53.
13. Phillips An, Gazzard B, Gilson R et al . UK Collaborative HIV Cohort Stuey. Rare of AIDS di-
seases or death in HIV-infected antiretroviral therapy-naive individuals with high CD4 cel count.
AIDS, 2007;21:1717-21.
14. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infeccin por HIV. SADI-2008.
15. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infeccin por HIV/SIDA y de las
comorbilidades asociadas. SADI-2010.
16. Severe P, Juste MA, Ambroise et al. Early versus standard antiretroviral therapy por HIV-infec-
ted adults in Haiti. N Engl J Med 2010;363;257-65.
17. Smit C, Geskus R, Walker S et al. CASCADE Collaboration. Effective therapy has altered the
spectrum of cause-specific mortality following HIV serconversion AIDS, 2006;20:741-9.
18. Timing of HAART Initiation and Clinical Outcomes in Human Immunodeficiency Virus
Type 1 Seroconverters. Writing Committe for the CASCADE Collaboration. Arch Intern Med
2011;171:1560-69.
19. When to Initiate Combined Antiretroviral Therapy to Reduce Mortality and AIDS-Defining
Illness in HIV-Infected Persons in Developed Countries. An Observational Study. The HIV-CAUSAL
Collaboration. Ann Int Med 2011;154:509-515.
33
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
III
INICIO DE TARV CON IP
Introduccin
Los IP han demostrado ser seguros y eficaces y en la actualidad se emplean
corrientemente en el tratamiento inicial o de segunda lnea de la infeccin
por HIV. Los esquemas basados en IP han demostrado eficacia clnica, vi-
rolgica y durabilidad en su uso. Cada IP presenta caractersticas propias
como potencia virolgica, caractersticas farmacocinticas diferentes y
efectos adversos particulares.1
Para seleccionar un IP como componente de un esquema teraputico ini-
cial se deben considerar varios factores: dosis, cantidad de comprimidos,
administracin o no con comidas, necesidad de uso de ritonavir como po-
tenciador, antecedentes del paciente en especial perfil lipdico, y otras dro-
gas que recibe y que potencialmente pueden interaccionar con los IPs en
especial Ritonavir. Un ejemplo de esto ltimo son las interacciones graves
que pueden derivarse del uso concomitante de Ritonavir y Ergotamina.
Incluso ante el fallo teraputico primario o a un primer esquema contenien-
do un IP es infrecuente observar mutaciones de resistencia a estas drogas,
y de ocurrir es usual que se detecten pocas mutaciones insignia por lo que
estas drogas pueden mantener una eficacia considerable para un segundo
esquema. A diferencia de los INNTI son molculas con barrera gentica
alta para resistencia necesitndose normalmente tres o ms mutaciones
mayores para que el principio activo pierda eficacia.
En la actualidad los IP se utilizan asociados con Ritonavir como potencia-
dor. La inhibicin no competitiva de este medicamento sobre el Citocromo
P450 prolonga el rea bajo la curva de la droga potenciada y por ende una
concentracin superior a la EC50 durante un lapso prolongado. Esto favore-
ce la reduccin en la frecuencia de administracin al igual que disminuye la
cantidad de comprimidos a administrar y favorece la adherencia.
34
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Por lo tanto en pacientes no expuestos previamente a antirretrovirales y sin
mutaciones preexistentes es posible la utilizacin de algunos IP en dosis
nica diaria con solo 100 mg de Ritonavir disminuyendo los efectos adver-
sos y la toxicidad.
Ventajas en el Uso de IP como terapia inicial
Son varios los argumentos para iniciar la terapia con inhibidores de
proteasa, entre ellas:
Existe amplia experiencia en seguridad y eficacia en estudios
a largo plazo
Alta potencia y durabilidad de respuesta
Alta barrera gentica comparada con INNTI e inhibidores
de integrasa por ejemplo.
Son seguros durante el embarazo
Desventajas en el Uso de IP como terapia inicial
Deben destacarse:
Interaccin con otras drogas como frmacos psicoactivos,
antimicrobianos (ej. rifampicina), antiarrtmicos y otros
Alteraciones metablicas (hiperlipidemia, resistencia a la insulina)
Redistribucin de la grasa corporal
En algunos mayor cantidad de comprimidos diarios o nmero
de tomas
Costos
35
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Ventajas y desventajas de cada IP en particular por orden alfabtico
1. Atazanavir no potenciado con ritonavir4
Ventajas Desventajas
Menor hiperlipidemia que otros IP No se puede coadministrar con
Dosis nica diaria tenofovir y EFV o NVP
Buena tolerancia y menor Hiperbilirrubinemia indirecta
hiperbilirrubinemia que ATV/Ritonavir Nefrolitiasis. Erupcin cutnea
Aprobado su uso durante el embarazo Requiere ser administado con comida
Mutaciones no asociadas con y bajo ph para su absorcin
resistencia cruzada No se dispone de solucin ni puede
ser molido el comprimido
Interaccin con anticidos H2
antagonistas
2. Atazanavir potenciado con ritonavir
Ventajas Desventajas
Mayores concentraciones de la droga Efectos adversos mas pronunciados
y mayor efecto antiviral combinado con RTV
Dosis nica /2 comp dia Hiperbilirrubinemia
Posibilidad de combinarlo con TDF/EFV No combinarlo con NVP
Resto igual a ATV sin Ritonavir
3. Darunavir5
Ventajas Desventajas
Potente eficacia virolgica Requiere alimentos para la absorcin
Puede administrarse una vez al dia Reacciones alrgicas
2-4 comprimidos/dia
No se puede moler
Sin formulacin en jarabe
36
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
4. Fosamprenavir6-7
Ventajas Desventajas
Utilizacin en dosis nica diaria Erupcin de la piel
Sin necesidad de alimentos Menos datos con la formulacin
Formulacin en Jarabe con el uso de 100 mg de Ritonavir
Limitados datos de uso
durante el embarazo
5. Lopinavir/Ritonavir8-9
Ventajas Desventajas
Coformulado 4 comp/da (200 mg de Ritonavir)
No requiere alimentos Podra requerir incremento de la dosis
Amplia experiencia y recomendado durante el embarazo
durante el embarazo
Disponible en Jarabe
Reduccion en la seleccin de resistencia
(proteccin del esquema)
6. Saquinavir10
Ventajas Desventajas
Similar eficacia con Lopinavir/Ritonavir 4 comprimidos/dia, dos dosis
Seguridad durante el embarazo (requiere 200 mg de Ritonavir)
Pueden ser molidos Alimentos para la absorcin
Los comprimidos pueden molerse ECG requerido previoal inicio.
Las cpsulas pueden abrirse (Alteraciones ECG en voluntarios sanos)
(para pacientes con intolerancia) No recomendado para pacientes
con alteraciones cardiolgicas
37
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
IPs no recomendados para inicio de tratamiento11
Nelfinavir: menor eficacia en estudios clnicos.
Elevada cantidad de comprimidos. Diarrea frecuente.
Indinavir: Mayor toxicidad. Nefrolitiasis. Necesidad de lquidos.
Ritonavir como IP. Elevada cantidad de cpsulas,
intolerancia gastrointestinal.
Tipranavir: Inferior eficacia virolgica y toxicidad.
BIBLIOGRAFA
1. Dragsted UB, Gerstoft J, Youle M, et al. A randomized trial to evaluate lopinavir/ritonavir versus sa-
quinavir/ritonavir in HIV-1-infected patients: the MaxCmin2 trial. Antivir Ther. 2005;10(6):735-743.
2. Eron J, Jr., Yeni P, Gathe J, Jr., et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-
ritonavir, each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection
over 48 weeks: a randomised non-inferiority trial. Lancet. Aug 5 2006;368(9534):476-482
3. Gathe JC, Jr., Ive P, Wood R, et al. SOLO: 48-week efficacy and safety comparison of once-daily
fosamprenavir /ritonavir versus twice-daily nelfinavir in naive HIV-1-infected patients. AIDS. Jul
23 2004;18(11):1529-1537
4. Lathouwers E, De Meyer S, Dierynck I, et al. Virological characterization of patients failing da-
runavir/ritonavir or lopinavir/ritonavir treatment in the ARTEMIS study: 96-week analysis. Antivir
Ther. 2011;16(1):99-108.
5. Malan DR, Krantz E, David N, Wirtz V, Hammond J, McGrath D. Efficacy and safety of atazana-
vir, with or without ritonavir, as part of once-daily highly active antiretroviral therapy regimens in
antiretroviral-naive patients. J Acquir Immune Defic Syndr.Feb 1 2008;47(2):161-167
6. Murphy RL, da Silva BA, Hicks CB, et al. Seven-year efficacy of a lopinavir/ritonavir-based regi-
men in antiretroviral-nave HIV-1-infected patients. HIV Clin Trials. Jan-Feb 2008;9(1):1-10.
7. Ortiz R, Dejesus E, Khanlou H, et al. Efficacy and safety of once-daily darunavir/ritonavir
versus lopinavir/ritonavir in treatment-naive HIV-1-infected patients at week 48. AIDS. Jul 31
2008;22(12):1389-1397
8. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of anti-
retroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human
Services. October 14, 2011; 1167.
9. Walmsley S, Avihingsanon A, Slim J, et al. Gemini: a noninferiority study of saquinavir/ritonavir
versus lopinavir/ritonavir as initial HIV-1 therapy in adults. J Acquir Immune Defic Syndr. Apr 1
2009;50(4):367-374.
10. Walmsley S, Bernstein B, King M, et al. Lopinavir-ritonavir versus nelfinavir for the initial
treatment of HIV infection. N Engl JMed. Jun 27 2002;346(26):2039-2046.
11. Worm SW, Sabin C, Weber R, et al. Risk of myocardial infarction in patients with HIV infection
exposed to specific individual antiretroviral drugs from the 3 major drug classes: the data collec-
tion on adverse events of anti-HIV drugs (D:A:D) study. J Infect Dis. Feb 1 2010;201(3):318-330.
38
Recomendaciones
Recomendacionesparaparaelelseguimiento
seguimientoyytratamiento
tratamiento
de la infeccin
de las Enfermedades
por HIV/SIDAde y sus
Transmisin
comorbilidades
Sexual.asociadas
IV
INICIO DE TARV CON INNTI
ESTUDIOS CON EFAVIRENZ (EFV)
En el estudio DMP-006, el EFV, combinado con zidovudina (AZT) y lamivu-
dina (3TC) ha demostrado mayor eficacia virolgica (a 48 y 144 semanas)
que indinavir + AZT/3TC, incluyendo pacientes con CV >100.000 copias/
ml o severamente inmunodeprimidos (50-100 linfocitos CD4/mm3). En un
subestudio de este ensayo clnico, realizado en un nmero pequeo de pa-
cientes con CD4 entre 50 y 100 cl/mm3, se comprob un incremento de la
cifra absoluta de CD4 a las 48 semanas, similar al de las ramas de aquellos
pacientes tratados con un inhibidor de la proteasa (IP) (A I).
El estudio de cohortes EFAVIP-2, compar la eficacia de una rama con IP
frente a otra con EFV en pacientes sin terapia previa y con recuentos de
CD4 <100 cl/mm3. Los recuentos basales medios de CD4 y la CV fueron
34 cl/mm3 y 5.54 log10 /mL (grupo EFV) y 38 cl/mm3 y 5.40 log10 /mL
(grupo IP). El tiempo transcurrido hasta el fallo virolgico fue menor en el
grupo IP (HR 2.19, IC 95% 1.23-3.89). No hubo diferencias en el tiempo de
elevacin de CD4 a ms de 200 clulas/mm3 ni en la incidencia de eventos
oportunistas o muerte.
En el ensayo FOCUS se compar una rama con EFV frente a saquinavir
(SQV) potenciado (1.600 mg de SQV cpsulas de gelatina blandas y 100
mg de ritonavir [RTV] una vez al da) en 152 pacientes sin terapia previa. La
rama de EFV fue ms eficaz en la semana 48 (CV <50 copias/ml en el 71%
frente al 51%) y present una menor toxicidad (A I).
En otro ensayo CLASS se compar una rama con EFV frente a otra de am-
prenavir (APV) potenciado con RTV. La proporcin de pacientes que alcan-
zaron CV <50 copias/ml fue del 94% en el primer grupo y del 73% en el
segundo, por lo tanto, la rama de EFV logr mayor eficacia virolgica (A I).
En un estudio de cohorte realizado en la Swiss HIV Cohort se demostr una
mejor respuesta virolgica (aunque no inmunolgica) en los pacientes tra-
tados con EFV (A II).
39
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
En el CPCRA 058 FIRST Study se aleatorizaron 1.397 pacientes naive, dis-
tribuyndolos para recibir 2 INTI+ IP; 2 INTI + INNTI; 2 INTI + IP + INNTI.
Cualquiera de los dos primeros esquemas fue similar a largo plazo desde el
punto de vista virolgico, inmunolgico y de toxicidad (A I).
El ACTG 5142 es un estudio abierto, prospectivo, multicntrico, aleatorio de
fase III, que compar tres regmenes: 2 INTI + EFV; 2 INTI + LPV/r y EFV +
LPV/r. El estudio, asign aleatoriamente a los tres grupos de 757 pacientes
con una mediana de CD4 de 191 cl/mm3 y una mediana de CV de 4,8
log10 copias/ml. Tras un seguimiento de 112 semanas, el tiempo transcurri-
do hasta el fracaso del control viral fue mayor en el grupo de EFV que en el
de LPV/r (p = 0,006). A la semana 96, la proporcin de personas con menos
de 50 copias/ml de CV en el grupo de EFV fue del 89%, en el de LPV/r del
77% y en el grupo sin INTI del 83% (p = 0,003 para la comparacin entre el
grupo de EFV y el de LPV/r). Estos resultados se obtuvieron por anlisis de in-
tencin de tratar. No hubo diferencias significativas en el tiempo transcurri-
do hasta la interrupcin del tratamiento a causa de los efectos secundarios
ni en los patrones de resistencia entre los grupos de EFV y LPV/r. La eficacia
antiviral del rgimen sin INTI fue parecida a la del rgimen basado en EFV,
pero con mayor probabilidad de asociarse a resistencia. Los pacientes que
recibieron alguno de los regmenes que contenan LPV/r presentaron en la
semana 96 mayor aumento de CD4 que aquellos que recibieron EFV ms
INTI, pero no en la semana 48; se sugiri que los IP tienen un efecto antia-
popttico sobre los CD4, independiente del antiviral.
En resumen, el estudio ACTG 5142, demuestra que tanto la eficacia virolgi-
ca como el tiempo hasta el fracaso virolgico son mejores con EFV + 2 INTI,
y que el incremento de los linfocitos CD4 es mayor en la rama con LPV/r.
En contraste, el FIRST Study no demostr diferencias en el nmero de CD4
cuando se inicia la terapia con un IP o con un INNTI (A I).
40
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Por su parte, estudios observacionales de cohortes tambin mostraron que
EFV tiene al menos un efecto igual o ms durable que LPV/r, incluyendo
pacientes con enfermedad avanzada. Estos estudios incluyen la Swiss HIV
Cohort, EfaVIP 2, MASTER, TEQUILA, SUSKA y Antiretroviral Therapy Co-
hort Collaboration (ART-CC).
La ART-CC determin el fallo virolgico (> 500 copias/mL RNA) a las 24 se-
manas y la evolucin clnica a 2 aos de iniciados diferentes drogas (todas
en combinacin con AZT-3TC) en una cohorte de 13 546 procedentes de
Europa, Canad y USA. De acuerdo con un anlisis multivariado, el fallo viro-
lgico era menos probable con EFV que con el resto de las terceras drogas.
Comparado con EFV, los OR ajustados del riesgo de fallo variaron entre 3.20
(95% CI 2.743.74) con nelfinavir hasta 1.32 (95% CI 1.121.57) con LPV/r.
El estudio MERIT compar el uso de EFV contra maraviroc, ambos aso-
ciados a AZT-3TC en pacientes naive. A las 48 y 96 semanas el maraviroc
mostr ser inferior a EFV en la respuesta virolgica. Sin embargo en una
reevaluacin del estudio utilizando un test de tropismo mejorado (Trofile
ES) que diferencia a los virus D/M el maraviroc demostr no inferioridad
frente a EFV en la respuesta virolgica aunque con un aumento mayor de
los CD4. La mayora de las guas actuales no incluyen a esta droga en la 1
lnea de tratamiento en pacientes naive. Por lo tanto, esta droga no debe
ser considerada para inicio del TARV.
Por su parte si bien las guas del DHHS recomiendan el uso de raltegravir
para inicio de tratamiento, en razn de haber demostrado no ser inferior
que el EFV, esto no es aplicable en la Argentina. Debe tenerse presente que,
adems de los costos significativamente ms elevados que los regmenes
que incluyen INNTI o IPs, esta clase de drogas no ha sido ampliamente
utilizada en pacientes naive. En efecto, los datos provienen de dos estudios
(004 y STARTMRK), cuyos resultados no mostraron ninguna ventaja del RAL
41
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
respecto del EFV en trminos de eficacia ni de efectos adversos.
Por ejemplo, el STARTMRK mostr que a la semana 48, el 86% de los pa-
cientes tratados con RAL y el 82% de los tratados con EFV alcanzaron una
CV < 50 copias/mL en el anlisis por intencin de tratamiento. Los aumen-
tos de CD4 fueron tambin similares en ambos estudios con ambas drogas.
A la semana 156 se mantuvieron similares respuestas virolgicas e inmuno-
lgicas sin nuevos datos significativos de toxicidad.
ESTUDIOS CON NEVIRAPINA
NVP ha demostrado un efecto virolgico sostenido en pacientes sin TARV
previo. Dos estudios compararon regmenes de TARV incluyendo NVP fren-
te a regmenes con IP: IDV ATLANTIC y NFV COMBINE. Ninguno de estos
dos ensayos tuvo suficiente poder estadstico como para establecer equi-
valencia entre ambas pautas. Ambos incluyeron un nmero relativamente
escaso de pacientes con CV elevada, lo que impide conocer la eficacia de
NVP frente a IP en pacientes con CV >100.000 copias/ml. No obstante, en
el estudio COMBINE no se observaron diferencias entre NVP y NFV en un
subgrupo pequeo de pacientes con CV >100.000 copias/ml.
En el ensayo ARTEN se compar la eficacia y seguridad de NVP administra-
da una o dos veces al da frente a ATV/r, ambos combinados con TDF/FTC.
Se trata de un ensayo aleatorizado, abierto y multicntrico que incluy 569
pacientes (sin tratamiento previo; con <250 CD4/mm3 en mujeres y <400
CD4/mm3 en varones). El fracaso virolgico se defini por la presencia de
CV detectable (>50 copias/mL) a las 24 semanas y en dos determinaciones
posteriores hasta 48 semanas en las dos ramas de NVP, analizadas conjun-
tamente. A la semana 48, la proporcin de pacientes con CV <50 copias/
mL fue del 67% y 65% para NVP y ATV/r respectivamente (IC95%:-5.9%
a 9.8%; p=0.63) en el anlisis basado en el objetivo primario, mientras que
en el anlisis por tiempo hasta la prdida del control virolgico fue del 70%
y 74% respectivamente (IC95%: -10.4% a 4.5%; p=0.44). En pacientes
42
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
con >100.000 copias/ml de CV basal, la proporcin de indetectabilidad para
NVP y ATV/r fue del 60% y 52%, respectivamente. El incremento de linfoci-
tos CD4 fue similar en ambas ramas, as como la tasa de fracaso virolgico.
Sin embargo, ms pacientes en las ramas de NVP discontinuaron el estudio
antes de la semana 48 debido a efectos adversos (13.6% vs. 2.6%) o falta
de eficacia (8.4% vs. 1.6%). En el 65% de los pacientes que fallaron con NVP
se detectaron mutaciones para INTI o INNTI. En contraste, ninguno de los
28 pacientes que fallaron con ATV/r presentaron mutaciones de resistencia.
ESTUDIOS CON ETRAVIRINA (ETR)
Un estudio aleatorizado pequeo compar ETV 400 mg una vez al da con
EFV 600 mg/da, ambos en combinacin con dos INTIs. Los resultados en
trminos de eficacia a la semana 48 fueron similares (76% del grupo ETV
vs 74% del grupo EFV alcanzaron HIV RNA < 50 copias/ml). Se requieren
ms estudios para poder recomendar este nuevo INNTI para inicio del TARV.
ESQUEMAS CON EFV FRENTE A REGMENES CON NVP
Los resultados de algunos estudios de cohortes sugieren que la eficacia vi-
rolgica de EFV es superior a la de NVP, especialmente en pacientes con CV
> 100.000 cop/ml.
Recientemente se han publicado los resultados del estudio 2NN, que es un
ensayo clnico aleatorizado y abierto, que compar la eficacia y la toleran-
cia de cuatro esquemas de TARV, incluyendo: EFV (600 mg/da), NVP (400
mg/da en una dosis), NVP (200 mg/cada 12 h) y EFV + NVP, combinados
con d4T+ 3TC. Se incluyeron 1.216 pacientes sin TARV previa. La mediana
de CD4 fue de 190 cl/mm3 y la CV basal fue de 4,7 log10 copias/ml. No
hubo diferencias significativas entre los grupos tratados con NVP, QD o BID.
Los pacientes del grupo de NVP + EFV tuvieron una frecuencia significati-
vamente ms elevada de fracaso del tratamiento. Las diferencias tampoco
fueron significativas entre los diferentes grupos en relacin con la propor-
43
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
cin de pacientes con CV <50 copias/ml ni con el incremento de la cifra de
CD4 en la semana 48. El grupo de NVP + EFV tuvo una mayor frecuencia de
efectos adversos, y el grupo de NVP QD tuvo de forma significativa una ma-
yor frecuencia de toxicidad hepatobiliar. Como conclusin de este estudio,
cabe afirmarse que, en cuanto a eficacia, no existen diferencias significati-
vas entre las tres ramas que contienen un INNTI. La combinacin de NVP +
EFV tuvo una eficacia inferior al grupo tratado con EFV.
El estudio FIRST incluy una comparacin de evolucin virolgica, clnica e
inmunolgica entre EFV y NVP. Doscientas veintiocho personas (111 con
EFV, 117 con NVP) fueron seguidas durante 5 aos. Los resultados fueron
similares en trminos de tiempo hasta el fallo y CV <50/mL.
Por su parte, se estableci una cohorte combinada (aleatorizados vs. aqu-
llos que eligieron su INNTI) que incluy a 423 personas que eligieron EFV
y 264 que eligieron NVP. En total, esta cohorte combinada alcanz a 915
personas. All el riesgo de fallo virolgico y resistencia a todas las clases de
drogas fue significativamente menor para el grupo EFV. La evolucin inmu-
nolgica y clnica fue similar entre ambos grupos.
Por su parte, estudios grandes de cohortes han mostrado respuestas virol-
gica, inmunolgica y clnicas superiores con EFV respecto de NVP. En la co-
horte ART-CC, el inicio con NVP se asoci con un OR para fallo virolgico a la
semana 24 de 1.87 (95% CI 1.582.22) y con una incidencia significativa-
mente mayor de eventos definidores de SIDA o muerte ms all de 2 aos.
En razn de todo lo aqu resumido, se recomienda salvo contraindicacio-
nes, ver seccin correspondiente en las presentes Recomendaciones- elegir
EFV por sobre NVP.
44
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
DESVENTAJAS PARA EL INICIO CON INNTI.
Hasta aqu hemos resumido la evidencia a favor de iniciar el TARV con INN-
TIs. Resumamos ahora cules son sus contras:
1. Toxicidad
Tal cual se desprende de la seccin correspondiente de las presentes Reco-
mendaciones, existen algunos impedimentos para iniciar terapia con esta
clase de drogas. El EFV, la ms utilizada, no puede ser utilizada en personas
con alteraciones psiquitricas moderadas a severas, ideacin suicida o al-
teraciones mayores del sueo. Tambin estn contraindicadas durante el
primer trimestre del embarazo, y las mujeres en edad frtil que lo utilicen
deben adherir bien a medidas de contracepcin. Para el caso de NVP es
preciso estar bien alerta a la aparicin de exantema y hepatotoxicidad.
2. Baja barrera gentica
Una simple mutacin confiere resistencia a EFV y NVP; su riesgo es mayor
al momento del fallo o interrupcin del tratamiento. La acumulacin de
algunas mutaciones puede invalidar el uso posterior de etravirina en pa-
cientes con fallo. En funcin de algunos estudios nacionales que muestran
el aumento de la resistencia a INNTI se sugiere considerar la realizacin
del estudio de resistencia en pacientes que vayan a iniciar tratamiento con
esta clases de ARVs.
3. Interacciones medicamentosas
EFV es inductor de la citocromo P450, motivo por el cual deben considerar-
se las diferentes interacciones potenciales con otras drogas de uso frecuen-
te en personas con VIH/SIDA.
45
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
BIBLIOGRAFA:
1. Arribas JR, Staszewski S, Nelson M, Barros Aguado C, Rubio Garcia R, Podzamczer D et al. 3-year
durability of response with an efavirenz (EFV)-containing regimen: 144 week follow-up of study
006. 11th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Estambul, 2001.
2. Bartlett JA, DeMasi R, Quinn J, Moxham C, Rousseau F. Overview of the effectiveness of triple
combination therapy in antiretroviral-naive HIV-1 infected adults. AIDS 2001;15:1369-1377.
3. Bartlett JA, Johnson J, Herrera G, Sosa N, Rodrguez AE, Shaefer MS. Abacavir/Lamivudine
(ABC/3TC) in combination with Efavirenz (NNRTI), Amprenavir/Ritonavir (PI) or Stavudine
(NRTI): ESS40001(CLASS) preliminary 48 week results. XIV International AIDS Conference, Bar-
celona, 2002 [Abstract TuOrB1189].
4. Bibliografa.
5. Cooper DA, Heera J, Goodrich J, et al. Maraviroc versus efavirenz, both in combination with
zidovudine-lamivudine, for the treatment of antiretroviral-naive subjects with CCR5-tropic HIV-1
infection. J Infect Dis 2010; 201(6):803-813. 21. Riddler SA, Haubrich R, DiRienzo AG et al., for the AIDS Clinical Trials Group Study A5142 Team.
6. Cozzi-Lepri A, Phillips AN, dArminio MA, Piersantelli N, Orani A, Piersantelli N et al. Virologic
and immunologic response to regimens containing nevirapine or efavirenz in combination with
2 nucleoside analogues in the Italian Cohort Naive Antiretrovirals (I.Co.N.A.) study. J Infect Dis
2002;185:1062-1069.
7. DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adoles-
cents. October 2011. (http://AIDSinfo.nih.gov)
8. Dybul M, Chun TW, Ward DJ, Hertogs K, Larder B, Fox CH et al. Evaluation of lymph node virus
burden in human immunodeficiency virus-infected patients receiving efavirenz-based protease
inhibitorsparing highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis 2000;181:1273-1279.
9. Friedl AC, Ledergerber B, Flepp M, Hirschel B, Telenti A, Furrer H et al. Response to first protea-
se inhibitor- and efavirenz-containing antiretroviral combination therapy. The Swiss HIV Cohort
Study. AIDS 2001;15:1793-1800.
10. Gazzard B, Duvivier C, Zagler C, et al. Phase 2 double-blind, randomised trial of etravirine
versus efavirenz in treatment-nave patients: 48 week results. AIDS 2011; 25 (18): 22492258.
11. Hammer SM, Saag MS, Schechter M et al. Treatment for Adult HIV infection 2006. Recom-
mendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA 2006;296:827-843.
12. Lennox JL, DeJesus E, Lazzarin A, et al. Safety and efficacy of raltegravir-based versus efavi-
renz-based combination therapy in treatment-naive patients with HIV-1 infection: a multicentre,
double-blind randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9692):796-806.
13. Lucas GM, Chaisson RE, Moore RD. Comparison of initial combination antiretroviral therapy
with a single protease inhibitor, ritonavir and saquinavir, or efavirenz. AIDS 2001;15:1679-1686.
14. MacArthur RD, Novak RM, Peng G, Chen L et al. Xiang A comparison of three highly active
antiretroviral treatment strategies consisting of non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors,
protease inhibitors, or both in the presence of nucleoside reverse transcriptase inhibitors as initial
therapy (CPCRA 058 FIRST Study): A long-term randomised trial. Lancet 2006;368:2125-2135.
15. Matthews GV, Sabin CA, Mandalia S, Lampe F, Phillips AN, Nelson MR et al. Virological sup-
pression at 6 months is related to choice of initial regimen in antiretroviral-naive patients: A co-
hort study. AIDS 2002;16:53-61.
16. Montaner JSG, Saag MS, Barylski C, Siemon-Hryczyk D. FOCUS Study: Saquinavir QD regimen
versus efavirenz QD regimen 48 week analysis in HIV-infected patients. 42th Interscience Confe-
rence on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Diego, 2002.
46
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
17. Nelson M, Staszewski S, Morales-Ramirez JO, Aguado CB, Palter DP, Milazzo F et al. Successful
virologic suppression with efavirenz in HIV-infected patients with low baseline CD4 cell counts:
Post hoc European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Estocolmo, Suecia,
2000. Abstract 627.
18. Podzamcer D, Ferrer E, Consiglio E, Gatell J, Prez P et al. Final 12-month results from the
combine study: A randomized, open, multicenter trial comparing combivir plus nelfinavir or ne-
virapine in naive patients. The 1st IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Buenos
Aires, 2001. Abstract 7.
19. Pulido F, Arribas JR, Mir JM, et al; EfaVIP Cohort Study Group. Clinical, virologic, and immu-
nologic response to efavirenz-or protease inhibitor-based highly active antiretroviral therapy in
a cohort of antiretroviral-naive patients with advanced HIV infection (EfaVIP 2 study). J Acquir
Immune Defic Syndr. 2004 Apr 1;35(4):343-50.
20. Raffi F, Reliquet V, Podzamczer D, Pollard RB. Efficacy of nevirapine-based HAART in HIV-1-infec-
ted treatment-naive persons with high and low baseline viral loads. HIV Clin Trials 2001;2:317-322.
Class-sparing regimens for initial treatment of HIV-1 infection. N Engl J Med 2008;358:2095-2106.
22. Robbins GK, De Gruttola V, Shafer RW, Smeaton LM, Snyder SW, Pettinelli C et al. Com-
parison of sequential three-drug regimens as initial therapy for HIV-1 infection. N Engl J Med
2003;349:2293-2303.
23. Rockstroh JK, Lennox JL, Dejesus E, et al. Long-term Treatment With Raltegravir or Efavirenz
Combined With Tenofovir/Emtricitabine for Treatment-Naive Human Immunodeficiency Virus-
1-Infected Patients: 156-Week Results From STARTMRK. Clin Infect Dis 2011; 53(8):807-816.
24. Sabin CA, Fisher M, Churchill D, Pozniak A, Hay P, Easterbrook P et al. Long-term follow-up of
antiretroviral-naive HIV-positive patients treated with nevirapine. J Acquir Immune Defic Syndr
2001;26:462-465.
25. Squires K, Lazzarin A, Gatell JM, Powderly WG, Pokrovskiy V, Delfraissy JF et al. Compari-
son of once-daily atazanavir with efavirenz, each in combination with fixed-dose zidovudine
and lamivudine, as initial therapy for patients infected with HIV. J Acquir Immune Defic Syndr
2004;36:1011-1019.
26. Squires K. The Atlantic Study: A randomized, open-label trial comparing two protease inhibi-
tor (pi)-sparing anti-retroviral strategies versus a standard pi-containing regimen, final 48 week
data. XIII International AIDS Conference, Durban, Sudfrica, 2000. Abstract LbPeB7046.
27. Staszewski S, Morales-Ramirez J, Tashima KT, Rachlis A, Skiest D, Stanford J et al. Efavirenz plus
zidovudine and lamivudine, efavirenz plus indinavir, and indinavir plus zidovudine and lamivudine
in the treatment of HIV-1 infection in adults. Study 006 Team. N Engl J Med 1999;341:1865-1873.
28. van den Berg-Wolf M, Hullsiek KH, Peng G; CPCRA 058 Study Team. Virologic, immunologic,
clinical, safety, and resistance outcomes from a long-term comparison of efavirenz-based versus
nevirapine-based antiretroviral regimens as initial therapy in HIV-1-infected persons. HIV Clin
Trials. 2008; 9:324-36.
29. van Leth F, Phanuphak P, Ruxrungtham K, Baraldi E, Miller S, Gazzard B et al. Comparison of first-
line antiretroviral therapy with regimens including nevirapine, efavirenz, or both drugs, plus stavu-
dine and lamivudine: A randomised open-label trial, the 2NN Study. Lancet 2004;363:1253-1263.
30. Vlahakis SR, Bren GD, Algeciras-Schimnich A, Trushin SA, Schnepple DJ, Badley AD. Flying in
the face of resistance: Antiviral-independent benefit of HIV protease inhibitors on T-cell survival.
Clin Pharmacol Ther 2007;82:294-299
47
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
SINDROME RETROVIRAL AGUDO
El sndrome retroviral agudo, infeccin aguda o de primoinfeccin com-
prende el perodo desde el ingreso del retrovirus al organismo hasta que
tiene lugar la seroconversin, o sea la identificacin de anticuerpos en plas-
ma (seroconversin definitiva del Western Blot).
La media de aparicin de anticuerpos es de seis semanas (26-35 das). Para
realizar el diagnstico definitivo siempre debe disponerse de un test serol-
gico subsecuente confirmatorio. Este perodo generalmente cursa con una
CV muy aumentada y una disminucin transitoria de los linfocitos CD4.
Ocasionalmente se desarrollan infecciones oportunistas.
Infeccin reciente:
Abarca el lapso entre la infeccin aguda por HIV y la infeccin crnica. Por
convencin se ha establecido hasta los 180 das de la exposicin. Constitui-
ra una oportunidad para identificar mutaciones de resistencia en pacien-
tes que no han recibido tratamiento alguno. El test de resistencia es ms
redituable mientras ms cerca est su realizacin de la fecha de infeccin.
Posteriormente las mutaciones persisten y pueden ser o no detectables en
funcin de la capacidad replicativa de las cepas mutantes que compite con
la cuasiespecie del virus salvaje.
Manifestaciones clnicas de la fase aguda
Luego de un perodo de incubacin de 2 a 4 semanas, un porcentaje va-
riable de pacientes que, en la mayora de las series oscila entre el 50% al
75% de los casos, presenta un cuadro clnico de intensidad variable, deno-
minado infeccin aguda o primoinfeccin. En la mayora de los casos, este
cuadro se caracteriza por un sndrome mononuclesico o mononucleosis-
like syndrome, por su similitud con el causado por el virus de Epstein-Barr
(EBV). Las manifestaciones clnicas predominantes incluyen fiebre, polia-
denopatas, cefalea, artralgias, mialgias y exantema que predomina en el
tronco pero que puede extenderse a la cara y a la raz de los miembros. Este
48
Recomendaciones
Recomendacionesparaparaelelseguimiento
seguimientoyytratamiento
tratamiento
de la infeccin
de las Enfermedades
por HIV/SIDAde y sus
Transmisin
comorbilidades
Sexual.asociadas
cuadro suele acompaarse de alteraciones del laboratorio general entre
las que se destacan leucopenia, trombocitopenia y aumento de transami-
nasas. Debido a la escasa especificidad de estos hallazgos clnicos, resulta
muy importante enfatizar la importancia del diagnstico en esta etapa de
la enfermedad, tanto desde el punto de vista epidemiolgico como clnico
y teraputico, y sospecharlo en todo paciente con sndrome febril de causa
no determinada cuando exista una posible exposicin al HIV en las 2 a 4
semanas previas.
Algunos pacientes con primoinfeccin aguda sintomtica desarrollan otro
tipo de manifestaciones clnicas, las ms frecuentes de las cuales involucran
al sistema nervioso. Entre ellas podemos citar meningoencefalitis asptica
de tipo viral con lquido cefalorraqudeo claro, hipertenso con hiperprotei-
norraquia y pleocitosis mononuclear, cuadros de neuropatas perifricas,
sndrome de Guillain-Barr y mielitis aguda denominada de seroconver-
sin. Estas manifestaciones clnicas de compromiso neurolgico durante
la primoinfeccin siempre deben considerarse como graves, en especial la
meningoencefalitis y la mielitis agudas.
Finalmente, algunos pacientes pueden desarrollar durante esta etapa in-
fecciones oportunistas como neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) o
candidiasis esofgica que se asocian con un marcado deterioro inmunol-
gico en este perodo.
49
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Signos y sntomas de infeccin aguda
Signos o sntomas %
Fiebre 96
Poliadenopatas 74
Faringitis 70
Rash 40 - 70
Eritema maculopapular con lesiones en cara, tronco y algunas
veces en extremidades (incluyendo palmas y plantas)
Ulceraciones mucocutneas en boca, esfago y/o genitales
Mialgias o artralgias 54
Diarrea 32
Cefaleas 32
Nuseas y vmitos 27
Hepatoesplenomegalia 14
Prdida de peso 13
Aftas 12
Manfiestaciones neurolgicas: 12
Meningoencefalitis o meningitis asptica
Neuropata perifrica o radicular
Parlisis facial
Sndrome de Guillain Barr
Neuritis braquial
Alteraciones cognitivas o psicosis
50
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Diagnstico de la infeccin aguda por HIV
Durante el perodo inmediatamente posterior al ingreso del HIV al orga-
nismo el diagnstico no puede efectuarse por deteccin de anticuerpos ya
que nos encontramos en el perodo denominado de ventana. Teniendo en
cuenta que, como ya se dijo, no existen manifestaciones clnicas patogno-
mnicas de la primoinfeccin, el diagnstico precoz, una vez sospechado,
deber confirmarse por pruebas de laboratorio entre las que se destacan en
esta etapa inicial, la determinacin del antgeno p24 en plasma por test de
ELISA y la deteccin del RNA viral por tcnicas de amplificacin de cidos
nucleicos en el plasma, en especial RT-PCR. Esta ltima tiene una sensibili-
dad superior al 99%. Estas pruebas se hacen positivas precozmente, entre
los 7 a 10 das posteriores a la primoinfeccin. La determinacin de la carga
viral RNA-HIV por RT-PCR permite confirmar el diagnstico de infeccin por
HIV antes de la seroconversin. La mayora de los individuos, como ya se ex-
plic, presentan durante esta etapa, altos niveles plasmticos de RNA-HIV,
por lo general > 100000 cop/mL. Debe aclararse que estas pruebas no han
sido validadas como herramientas diagnsticas ya que entre un 2% - 9%
de los pacientes sin infeccin por HIV tiene resultados falsos positivos para
la deteccin de HIV-RNA, casi siempre con cargas virales < 10000 cop/mL.
El antgeno p24 es una alternativa ms econmica para establecer el diag-
nstico precoz; tiene una sensibilidad algo inferior que HIV-RNA, del 79%
al 87% con menos del 1% de los pacientes con resultados falsos positivos.
Cuando el diagnstico de la infeccin aguda se establece a travs de la de-
teccin del HIV-RNA deber siempre ser confirmado por estudios serolgicos
que demuestren la aparicin de anticuerpos especficos y la seroconversin.
51
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
ANTIGENEMIA p24 ELISA 4 G
79% a 87% de sensibilidad
< 1% de falsos (+)
RNA VIRAL (RT-PCR)
99% de sensibilidad Puede considerarse el tratamiento para los pacientes en los cua-
2% a 9% de falsos (+) con CV < 10 000 copias/mL
CONFIRMAR SIEMPRE CON DETECCIN DE ANTICUERPOS
(SEROCONVERSIN)
Uso de ensayos de resistencia en pacientes con infeccin aguda
El uso de estas pruebas de sensibilidad del HIV a los frmacos antirretro-
virales se recomienda en personas con infeccin aguda o reciente (AII) en
los que se iniciar TARV por la intensidad de las manifestaciones clnicas
o la exteriorizacin clnica de compromiso neurolgico. La transmisin de
cepas de HIV con resistencia primaria a los frmacos ARV de uso habitual
ha sido bien documentada y se asocia con una respuesta inicial virolgica,
inmunolgica y clnica subptima. En EE.UU y Europa la resistencia prima-
ria oscila entre un 6% a 16% en forma global, sin considerar las diferentes
clases de drogas por separado. En la Argentina, este porcentaje ascendera
al 8%, siendo mayor an para la clase de inhibidores de la transcriptasa
reversa no nuclesidos.
Tratamiento
En un trabajo randomizado recientemente publicado, ACTG A512, Hogan
Ch y colaboradores encontraron una tasa de progresin mayor que la espe-
rada de progresin de la enfermedad y la consecuente necesidad de inicia-
cin de TARV en el grupo de tratamiento diferido respecto al de iniciacin
inmediata. El trabajo fue interrumpido en el anlisis intermedio debido a
estos hallazgos sugiriendo los beneficios de la iniciacin inmediata.
52
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Es desconocido si el tratamiento de la infeccin aguda (perodo
desde el ingreso del virus al organismo hasta la positividad del
Wester blot) resulta en un prolongado beneficio en trminos viro-
lgicos, inmunolgicos o clnicos. El tratamiento por ahora debe
considerarse opcional (CIII)
les la seroconversin (positividad del Western Blot) ha ocurrido
dentro de los 6 meses previos (BIII)
Recomendada en embarazadas para evitar la transmisin vertical (AI)
Segn algunos autores en casos de eventos definidores de SIDA o
CD4 < 350 cl/mm3 al tercer mes o ms tarde.
Considerarlo si el paciente presenta manifestaciones neurolgi-
cas y sntomas graves de duracin prolongada (febrcula o aste-
nia > 3 semanas) (AIII)
Si se decide la iniciacin de tratamiento se recomienda hacerlo
dentro del marco de estudios clnicos controlados (CIII)
Algunos expertos recomiendan el tratamiento como una herra-
mienta para evitar la transmisin del HIV.
En la mayora de las situaciones, la duracin del tratamiento no
est establecida, pero se asume que es de por vida.
En un trabajo reciente de autores argentinos se ha encontrado
que la infeccin retroviral aguda est asociada con significativa
morbilidad y en un anlisis multivariado hallaron que la infeccin
aguda sintomtica asociada a cargas virales mayores a 100.000
cop/ml es predictora de progresin de enfermedad.
53
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Ventajas potenciales de iniciar tratamiento:
Disminucin de la tasa de transmisin de la infeccin.
Supresin temprana de la replicacin viral inicial, con el consiguiente im-
pacto sobre la diseminacin y la agresin inicial al sistema inmunolgico.
Disminucin de la severidad de los sntomas.
Declinacin de la carga viral inicial que podra traducirse en disminu-
cin del tiempo hasta la progresin de la enfermedad.
Mayor tasa de supresin viral con reduccin del riesgo de emergencia
de resistencias, debido a una poblacin viral ms homognea.
Preservacin de la funcin inmunolgica.
Los riesgos potenciales de iniciar tratamiento:
Eventual alteracin de la calidad de vida.
Desarrollo de toxicidad, efectos adversos e intolerancia en el mediano
y largo plazo.
Limitacin de opciones futuras de tratamiento.
54
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
BIBLIOGRAFIA
1. Antiretroviral Therapy for HIV infection in adults and adolescents, WHO, 2010 revision. Mir
JM, Sued O, Plana M, Fumarola T y Gallant T. Avances en el diagnstico y tratamiento de la infec-
cin aguda por VIH-1. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 643-59.
Bibliografa:
2. Daar ES, Little S, Pitt J, et al. Diagnosis of primary HIV infection. Ann Intern Med 2001; 134: 25-9.
3. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines: version 6.0 October 2011.
4. Fidler S, Fox J, Porter K, Weber J. Primary HIV infection: To treat or not to treat? Curr Opin Infect
Dis 2008; 21: 4-10.
5. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. HHS
Panel on Antiretrovirla Guidelines for Adults and Adolescents A Workingd Group of the Office of
Aids Research Advisory Council (OARAC), Octubre 14, 211.
6. Hecht FM, Wang L, Collier A, et al. A multicenter observational study of the potential benefits
of initiating combination antiretroviral therapy during acute HIV infection. J Infect Dis 2006;
194: 725-33.
7. Hogan Ch, DeGruttola V, Sun X et al. The Setpoint Study (ACTG A5217): Effect of Immediate
Versus Deferred Antiretroviral Therapy on Virologic Set Point in Recently HIV-1-Infected Indivi-
duals. J Infect Dis 2011(advanced access published December 15).
8. IIIer consenso argentino de terapia antirretroviral. SADI, 4 y 5 de octubre 2010.
9. Novak RM, Chen L, Mac Arthur RD, et al. Prevalence of antiretroviral drug resistants mutations
in chronically HIV-infected, treatment naive patients: implications for routine resistance scree-
ning before initiation of antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40: 468-74.
10. Petroni A, Deluchi G, Pryluka D, et al. Update of primary HIV- resistance in Argentina: emer-
gence of mutations conferring high-level resistance to nonnucleoside reverse transcriptase inhibi-
tors i n drug-naive patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42: 506-10.
11. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infeccin por HIV. SADI-2008.
12. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infeccin por HIV/SIDA y de las
comorbilidades asociadas. SADI-2010.
13. Rieder P, Joos B, von Wyl V, et al, Swiss HIV Cohort Study. HIV-1 transmission after cessation
of early antiretroviral therapy among men having sex with men. AIDS 2010; 24: 1177-83.
14. Socias M, Sued O, Laufer N et al. Acute retroviral syndrome and high baseline viral load
are predictors of rapid HIV progression among untreated Argentinean seroconverters. J of
IAS 2011;14:40.
15. Streeck H, Jessen H, Alter G, et al. Immunological and virological impact of highly active anti-
retroviral therapy initiated during acute HIV-1 infection. J Infect Dis 2006; 194: 734-9.
16. Tossonian H and Conway B. Recent HIV-Infection: To Treat or Not to Treat, That Is the Ques-
tion. J Infect Dis 2011 (advanced access published December 15)
55
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
VI
FRACASO DEL TARV
El cambio de TARV debe ser siempre precedido de una cuidadosa anam-
nesis que permita establecer cul es la causa que ha conducido al fracaso
teraputico.
Las principales razones por las que un TARV puede fracasar son:
- Resistencia viral primaria (virus resistente transmitido al paciente naive en
la infeccin) o secundaria (seleccionada durante el transcurso de un TARV).
- Factores basales del paciente: edad, carga viral basal elevada (en algunos
regmenes), CD4 basales menores a 200 clulas/ mm3, presencia de enfer-
medades marcadoras, coinfeccin (ej, con HCV), comorbilidades, determi-
nadas medicaciones, tanto ARV (ej, tenofovir+ddI) como otras (interfern,
quimioterapia, corticoides), y utilizacin previa de antirretrovirales.
- Potencia del TARV.
- Mala adherencia y seguimiento clnico irregular.
- Problemas psicosociales, uso de drogas y alcoholismo.
- Efectos adversos y toxicidad.
- Problemas relacionados con la farmacocintica de las drogas (absorcin,
metabolismo, penetracin en tejidos, requerimientos de ayuno o dietas, e
interacciones medicamentosas).
- Errores de prescripcin
- Provisin irregular por el ente responsable de dispensar la medicacin.
- Otras, muchas veces no explicables o desconocidas.
Por estos motivos, siempre deben descartarse otras causas, adems de la
resistencia viral, antes de indicar un cambio en el rgimen.
56
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Indicaciones para el cambio de TARV
1. Fracaso teraputico, segn lo definido en la siguiente tabla.
Fracaso Comentarios
Virolgico En la actualidad constituye el principal criterio que
indica la necesidad de cambiar el TARV por fracaso.
Se define como el aumento de la carga viral o fraca-
so en lograr el descenso deseado:
En pacientes vrgenes de TARV, no alcanzar nive-
les de CV <200 copias RNA/ml (por mtodos auto-
matizados) o menos de 50 copias RNA/ml (por m-
todo manual) a las 24 semanas.
En pacientes vrgenes de TARV con CV basales
muy elevadas, si la CV est disminuyendo y alcan-
z niveles menores a 1000 copias RNA/ml, se puede
continuar con el mismo tratamiento y esperar 12
semanas ms para evaluar si alcanza niveles de CV
<200 copias RNA/ml .
CV detectable en dos oportunidades sucesivas-
en pacientes que haban logrado CV no detectable.
En pacientes con varios TARV previos, ver abajo
apartado Paciente con mltiples experiencias ARVs
previas.
Consideraciones:
El cambio de metodologas a tiempo real y el
cambio de los lmites de deteccin llevaron a la ob-
tencin de resultados que generan dificultades para
su interpretacin y cuyo significado y pronstico
an se desconoce. Por tal motivo, las recomenda-
57
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

ciones internacionales ahora consideran fallo cuan- Clnico En la actualidad es el menos utilizado, ya que con
do la carga viral es >200 cop/ml o > de 50 cop/ml un seguimiento regular de los pacientes, el fracaso
de acuerdo al mtodo utilizado, como se seal suele ser en general virolgico en un inicio, e inmu-
anteriormente. nolgico si esta situacin se prolonga.
Episodios aislados y transitorios de viremia de Se define como la aparicin de nuevo evento opor-
bajo grado (por ejemplo, entre 51-1000 cop/ml), tunista transcurridos 3 a 6 meses de iniciado el
conocidos como blips, pueden significar solamente tratamiento. En cambio, antes de ese lapso el even-
una variacin de laboratorio o escapes de replica- to puede deberse tanto a insuficiente recuperacin
cin viral sin fracaso virolgico subsiguiente. De de los CD4 como a sndrome de reconstitucin in-
todos modos, la reiteracin de estas viremias transi- mune (ver apartado SRI).
torias se asocia con un fracaso virolgico posterior,
por lo que su recurrencia sugiere la necesidad de Un evento relacionado con sndrome de reconstitu-
evaluar un cambio de TARV. cin inmune NO debe ser considerado fracaso tera-
putico.
Inmunolgico No existe una definicin consensuada.
En general, puede considerarse frente a: Si hay xito virolgico pero fallo clnico asociado
con bajos recuentos de CD4 situacin infrecuente
- Un descenso del recuento de clulas CD4: implica en la prctica diaria-, evaluar el cambio slo ante la
una disminucin del 30 - 50% en el valor absoluto existencia de alternativas vlidas.
o del 30% en el valor relativo con respecto al pre-
vio, en al menos dos mediciones realizadas en el mis-
El cambio debera realizarse ante la presencia de cualquiera de los cri-
mo laboratorio y con uno a dos meses de diferencia.
terios (clnico, virolgico o inmunolgico) arriba definidos y en forma in-
- Falta de incremento de alrededor 50 cel/mm tras dependiente. Es preciso recordar que siempre la CV y los CD4 deben ser
un ao de TARV, excepto que se haya iniciado con
medidos alejados de un episodio infeccioso o de inmunizaciones. Ade-
recuentos muy bajos (ej, < 50 cel/mm3).
ms, salvo raras excepciones que sugieran extrema urgencia, la elevacin
No hay consenso acerca de cundo y cmo tratar el de la CV o la cada de CD4 deben ser confirmadas con un nuevo estudio.
fallo inmunolgico. Tampoco existe una evidencia
clara que demuestre que los CD4 mejoren al cam-
biar el tratamiento en un paciente con CV indetec-
table. En el caso de que el paciente est recibiendo
INNTI, algunos expertos sugieren rotar a un esque-
ma con IPs, en base a cierta evidencia de una ma-
yor recuperacin de CD4 con esta clase de drogas.

58 59
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
2. Intolerancia o toxicidad
Si la toxicidad o la intolerancia son caractersticas de una droga de un gru-
po determinado, se debera suspender esa droga y, de ser posible, reiniciar
con otra de ese mismo grupo con diferente perfil de toxicidad; si esta posi-
bilidad no existe, se deber rotar por drogas de otro grupo.
Ante la presencia de efectos txicos que dificulten la continuidad del trata-
miento, se debe cambiar la droga.
3. Falta de adherencia
En pacientes con mala adherencia al rgimen, es recomendable revisar
las instrucciones y su comprensin de la posologa, y realizar nuevo con-
trol despus de tres a seis semanas. Si transcurrido dicho lapso con el mis-
mo esquema contina evidencindose escasa adherencia, se recomienda
considerar el cambio por alternativas que se presuman faciliten una mayor
adherencia por parte del paciente (ver seccin Adherencia en las presentes
recomendaciones).
4. Posibles aspectos farmacocinticos
En el caso en que no se evidencien causas aparentes para el fracaso, que
se relacionen con problemas de toxicidad, adherencia o intolerancia, ste
puede estar asociado a alteraciones farmacocinticas. Deber revisarse
minuciosamente la prescripcin de todas las drogas (ARVs y no ARVs), su
relacin con las comidas, con el tipo de dieta y la posibilidad de que estn
ocurriendo interacciones medicamentosas.
Estrategias para el cambio por fracaso teraputico
1. Recomendaciones generales.
En el siguiente cuadro se describen las recomendaciones generales para la
seleccin del nuevo esquema.
60
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
El objetivo del nuevo TARV, sobre todo en pacientes que no tienen una
extensa historia de fracasos ni una gran acumulacin de mutaciones a las
diferentes clases de drogas, es re-suprimir la replicacin viral a niveles no de-
tectables.
Un cambio en el TARV debido a fracaso debe idealmente incluir de ser
posible tres o al menos dos drogas completamente activas para el paciente
en base a su historia de uso de ARVs, el estudio de resistencia y/o seleccin
de nuevas clases de frmacos. (AII)
La seleccin de estas nuevas drogas deber basarse en el estudio de resis-
tencia. Este estudio deber ser efectuado mientras el paciente se encuentra
bajo tratamiento o dentro del mes siguiente a la suspensin. Caso contrario, la
tcnica detectar principalmente una variante viral sensible, que rpidamen-
te aventaja en su capacidad replicativa a las variantes resistentes, por lo que
el estudio genotpico detectar pocas o ninguna de las mutaciones que, sin
embargo, estn archivadas en las poblaciones linfocitarias. El estudio de resis-
tencia no es aconsejable si la CV es < 500 - 1.000 cop/ml por razones tcnicas.
Debe remarcarse que el estudio es indicativo de las mutaciones frente al
rgimen que est fracasando y NO NECESARIAMENTE de los recibidos pre-
viamente. Por ello, debern sumarse a sus resultados los datos provenientes
de un exhaustivo anlisis de todos los regmenes empleados en el pasado
(AII) y de estar disponibles estudios de resistencia previos.
Una vez determinado el fallo, procurar cambiar el rgimen lo antes posible,
para evitar la seleccin continua de mutaciones. Esto es particularmente im-
portante en el caso de pacientes que reciben INNTI, ya que la seleccin de
nuevas mutaciones frente a esta clase puede reducir la eficacia posterior de
INNTI de segunda generacin, como la etravirina.
Si existen varias opciones, seleccionar el nuevo esquema en base a la sim-
plicidad, menor toxicidad e interacciones de drogas, y preservacin de opcio-
nes para futuros rescates.
61
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

2. Estrategia general para el manejo de primer y segundo fallo. las drogas del rgimen en fallo para las cuales se observ sensibilidad en el
estudio de resistencia. Por lo tanto, el fundamento de este segundo grupo
N de fallo Rgimen en fallo Posibles regmenes
de expertos es continuar utilizando las drogas tiles y preservar otras para
Primero 2 INTI+ 1 INNTI 2 INTI/IntTI* nuevos + IP/r futuros cambios.
Otros (ej, triple INTI, TDF 2 INTI/IntTI nuevos + IP/r
al inicio, IP) INNTI 3. Estrategias para el manejo del paciente con mltiples experiencias
ARVs previas.
Segundo 2 INTI/IntTI + IP/r 1- 2 INTI/IntTI + IP/r nuevo En casos en los cuales el genotipo indique que no existen al menos dos dro-
INNTI
gas con actividad preservada, debemos evaluar frente a cul de los siguientes
1- 2 INTI/IntTI + IP/r+ INNTI Si el estudio de resistencia escenarios nos encontramos.
no muestra al menos tres
drogas activas, incluir Paciente clnicamente Evaluar riesgos vs. beneficios de mantener
nuevas clases (ver luego) estable y/o con recuento el mismo esquema hasta que nuevas alter-
de CD4 moderadamente nativas estn disponibles (BII).
Tercero o ms Ver apartados Paciente con mltiples experiencias ARVs conservado
previas y Otras consideraciones Recordar que proseguir un TARV con CV
detectable conduce al riesgo de seleccionar
* InTI: inhibidor nucleotdico de transcriptasa inversa
nuevas mutaciones as como la aparicin de
mutaciones compensadoras de la capacidad
Resulta importante resaltar que en el primer fallo suele observarse resistencia replicativa viral, el descenso del recuento de
solamente a una o dos drogas, en general, a las de menor barrera gentica CD4 y la emergencia de cepas duales o de
como 3TC y los INNTI de primera generacin. tropismo mixto que tambin utilizan el co-
No existe consenso sobre si se debe cambiar, o mantener las drogas del r- receptor CXCR4, todos estos, marcadores de
gimen en fallo para las cuales se observ sensibilidad en el estudio de resis- enfermedad avanzada.
tencia. Algunos expertos opinan que es preferible cambiar todas las drogas,
debido a que pueden existir variantes minoritarias resistentes no detectadas Paciente con recuento El objetivo en estos pacientes es preservar la
en el estudio de resistencia. Otros expertos prefieren profundizar la anam- de CD4 muy bajos y alto inmunidad en la medida de lo posible y redu-
riesgo de progresin cir el riesgo de progresin clnica, a travs de
nesis para descartar causas relacionadas a la adherencia y solo cambiar
la reduccin de al menos 1 log en la CV.
aquellas drogas del rgimen en fallo para las cuales se observ resistencia.
Existe alguna evidencia que sugiere que las variantes minoritarias con muta-
ciones de resistencia a drogas de alta barrera gentica (fundamentalmente
IPs) no tendran un impacto relevante en el nuevo esquema si se mantienen

62 63
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Deber procurarse rearmar un nuevo esque-
ma aunque se tenga slo una droga activa
del modo ms racional posible (CI).
Deber incluirse al menos una droga en lo
posible dos de una clase no utilizada previa-
mente, como inhibidores de fusin, de inte-
grasa o de tropismo.
No se deben reciclar nevirapina y efavirenz. El
uso de etravirina depender en estas situacio-
nes del resultado del estudio de resistencia.
4. Otras consideraciones para el manejo del paciente en fallo.
Se recomienda mantener 3TC o FTC (an en presencia de M184V,
que confiere altos niveles de resistencia a estas drogas) ya que dis-
minuyen el fitness viral y preservan la sensibilidad a otras drogas,
como el TDF. Sin embargo, si en el estudio de resistencia, adems
de M184V, se observan perfiles mutacionales asociados a resisten-
cia de nivel intermedio, o alto, a esta ltima droga, no sera reco-
mendable mantener 3TC o FTC.
El beneficio de mantener o agregar AZT en pacientes que recibirn
TDF en su nuevo esquema para prevenir la aparicin de K65R en
presencia de TAMs ha sido recomendada, aunque no se ha demos-
trado an beneficio clnico.
Darunavir y tipranavir en general retienen buena actividad en pre-
sencia de mltiples mutaciones del gen que codifica para la pro-
teasa. Sin embargo, siempre debe confirmarse la sensibilidad a
estas drogas mediante el estudio de resistencia. En pacientes que
presentan algn grado de resistencia a IPs, el darunavir/r es pre-
64
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
ferible por sobre el lopinavir/r o tipranavir/r en razn de su mejor
tolerancia y seguridad. Por otra parte, el tipranavir presenta ms
interacciones medicamentosas.
La combinacin de IPs excepto para el refuerzo con ritonavir-
no est recomendada en la actualidad, por agregar toxicidad sin
aportar beneficios.
En pacientes que no han recibido INNTIs, su inclusin en el nuevo
esquema combinado con un nuevo IP (elegido en base al estudio
de resistencia), puede ser beneficioso.
Etravirina puede ser combinado con darunavir/r pero no con
TPV/r, FPV/r, ATV/r o con cualquier IP no potenciado con ritona-
vir, por producir importantes interacciones. Siempre debe confir-
marse su sensibilidad mediante el estudio de resistencia, depen-
diendo de la calidad y cantidad de mutaciones encontradas. No
se recomienda el uso de etravirina combinada nicamente con
INTIs, sin otra droga activa.
Enfuvirtide sigue siendo una opcin til en pacientes que no pue-
den recibir otra clase de nuevas drogas. Su principal obstculo es la
necesidad de inyecciones subcutneas dos veces al da y las reac-
ciones locales que producen.
El maraviroc es el primer inhibidor del coreceptor CCR5. Los estu-
dios clnicos de fase III en pacientes con fallos mltiples previos
han demostrado su eficacia solamente en pacientes infectados
con cepas con tropismo para el CCR5 (R5) documentado por estu-
dios especiales. En contraste, no es eficaz frente a pacientes infec-
tados con virus con tropismo para el coreceptor CXCR4 (virus X4), o
con infeccin mixta o dual. Por esta razn, el maraviroc solamente
debe ser utilizado una vez confirmado el tipo de cepa infectante
mediante el estudio de tropismo correspondiente. El rol del maravi-
roc en pacientes con mltiples experiencias previas es actualmente
limitado debido a la alta frecuencia de aparicin de cepas X4 o
65
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
duales en pacientes con prolongada infeccin por VIH. En caso de
poder utilizarse, es importante revisar su dosificacin en razn de
los otros componentes del nuevo esquema ARV.
El raltegravir, primer inhibidor de la integrasa, ha demostrado efica-
cia y seguridad en pacientes con fracasos mltiples a las tres clases
de drogas. Dada su baja barrera gentica, es necesario utilizarlo en
combinacin con otras drogas activas. Es preciso remarcar que el
estudio genotpico de resistencia que se utiliza actualmente en la
rutina clnica solamente determina mutaciones en la transcriptasa
reversa y la proteasa, por lo que el RAL debe ser estudiado median-
te otro estudio genotpico especfico.
66
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
BIBLIOGRAFA:
1. 3er Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral, SADI 2010
2. Clotet B, Bellos N, Molina JM, et al. Efficacy and safety of darunavir-ritonavir at week 48 in
treatment-experienced patients with HIV-1 infection in POWER 1 and 2: a pooled subgroup
analysis of data from two randomised trials. Lancet 2007; 369:1169-1178.
3. European AIDS Society Guidelines, versin 6, octubre 2011.
4. Gulick RM, Lalezari J, Goodrich J, et al. Maraviroc for previously treated patients with R5 HIV-1
infection. N Engl J Med. 2008; 359:1429-1441.
5. Hicks CB, Cahn P, Cooper DA, et al. Durable efficacy of tipranavir-ritonavir in combination with
an optimised background
6. Karlsson AC, Younger SR, Martin JN, et al. Immunologic and virologic evolution during periods
of intermittent and persistent
7. Katlama C, Haubrich R, Lalezari J, et al. Efficacy and safety of etravirine in treatment-experien-
ced, HIV-1 patients: pooled 48 week analysis of two randomized, controlled trials. AIDS. 2009;
23:2289-2300.
low-level viremia. AIDS. 2004; 18:981-989.
8. Nettles RE, Kieffer TL, Kwon P, et al. Intermittent HIV-1 viremia (Blips) and drug resistance in
patients receiving HAART. JAMA. 2005; 293:817-829.
9. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of anti-
rretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human
Services. October 14, 2011; 1167. Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Adul-
tandAdolescentGL.pdf
10. Paredes R, Lalama CM, Ribaudo HJ, et al. Pre-existing minority drug-resistant HIV-1 variants,
adherence, and risk of antiretroviral treatment failure. J Infect Dis. 2010; 201:662-671.
11. Regimen of antiretroviral drugs for treatment-experienced HIV-1-infected patients at 48 wee-
ks in the Randomized Evaluation of Strategic Intervention in multi-drug resistant patients with
Tipranavir (RESIST) studies: an analysis of combined data from two randomised open-label trials.
Lancet 2006; 368:466-475.
12. Reynes J, Arasteh K, Clotet B, et al. TORO: ninety-six-week virologic and immunologic response
and safety evaluation of enfuvirtide with an optimized background of antiretrovirals. AIDS Pa-
tient Care STDS. 2007; 21:533-543.
13. Steigbigel RT, Cooper DA, Kumar PN, et al. Raltegravir with optimized background therapy for
resistant HIV-1 infection. N Engl J Med. 2008; 359:339-354.
67
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
VII
RESISTENCIA A DROGAS ANTIRRETROVIRALES
INTRODUCCIN
Conceptos bsicos
La aparicin de resistencia a los antirretrovirales es un fenmeno que
ocurre fundamentalmente por seleccin de mutaciones genticas que se
producen espontnea y naturalmente durante la replicacin viral. Estas
mutaciones modifican las protenas virales que son blanco de las drogas
antirretrovirales (proteasa, transcriptasa reversa, integrasa, gp120, gp41),
disminuyendo la sensibilidad del virus a las mismas, sin que esto signifi-
que necesariamente una falta absoluta de respuesta a dicha/s droga/s.
En muchos casos, es necesaria la presencia de ms de una mutacin para
que el virus adquiera resistencia neta a una droga. Esto implica que no se
debe interpretar el resultado de un estudio de resistencia considerando slo
mutaciones individuales. Por lo tanto, es necesario considerar el conjunto
completo de mutaciones virales (perfil genotpico de resistencia) para po-
der inferir correctamente la respuesta frente a las distintas drogas.
Por su parte, muchas de las cepas virales resistentes tienen una menor ca-
pacidad replicativa (fitness) con respecto a una cepa sensible. En conse-
cuencia, en ausencia de la presin de seleccin por ejemplo cuando el
tratamiento antirretroviral (TARV) fue suspendido por ms de cuatro sema-
nas se produce una repoblacin de la cepa sensible a expensas de la
resistente, por lo que un estudio de resistencia realizado en estas condicio-
nes no permitir determinar fehacientemente las mutaciones asociadas a
resistencia presentes en la poblacin viral del paciente. Del mismo modo,
un estudio de resistencia slo reflejar, en general, las mutaciones selec-
cionadas durante el ltimo TARV, mientras que otras mutaciones seleccio-
nadas por esquemas previos permanecern archivadas en las poblaciones
linfocitarias de larga vida media del paciente, y podran ser seleccionadas
por los tratamientos que incluyan drogas para las cuales dichas mutaciones
confieren resistencia.
68
Recomendaciones
Recomendacionesparaparaelelseguimiento
seguimientoyytratamiento
tratamiento
de la infeccin
de las Enfermedades
por HIV/SIDAde y sus
Transmisin
comorbilidades
Sexual.asociadas
Estudios de resistencia
Existen dos tipos de estudios de resistencia: el fenotpico y el genotpico.
El estudio fenotpico analiza la capacidad de la poblacin viral del paciente
para replicarse en presencia de cantidades variables de cada droga antirre-
troviral, determinando la concentracin de la misma requerida para inhibir
la replicacin viral al 50% (IC50) o 90% (IC90). Para este estudio, se ampli-
fican fragmentos del genoma viral que codifican para las protenas que son
blanco de las drogas antirretrovirales, a travs de una reaccin de PCR. Los
fragmentos amplificados se introducen mediante ingeniera gentica en un
virus que no puede replicarse por s mismo (virus defectivo) ya que carece
de dichas regiones. Los virus recombinantes obtenidos se utilizan para in-
fectar una lnea celular, realizndose cultivos en presencia de concentracio-
nes variables de cada droga, y se determina la IC50. La sensibilidad viral se
estima mediante comparacin de la IC50 de la poblacin viral del paciente
con la IC50 de una cepa sensible de referencia, y se indica como el Fold
Change (FC), o incremento de la primera respecto de la segunda.
El estudio genotpico, como su nombre lo indica, determina las mutaciones
puntuales presentes en fragmentos del genoma viral que codifican para
protenas blanco de las drogas antirretrovirales. Al igual que en el estudio
fenotpico, estos fragmentos se amplifican por PCR, y luego se analiza su
secuencia nucleotdica mediante secuenciacin directa o por hibridizacin
diferencial. La sensibilidad viral se infiere a travs de la interpretacin del
perfil genotpico de resistencia, mediante bases de datos de resistencia y
sistemas digitalizados de interpretacin. Existen tres de estos sistemas:
algoritmos (basados en reglas genotpicas, definidas por paneles
de expertos en resistencia);
scores genotpicos (definidos a partir de los resultados de ensa-
yos clnicos previos, mediante la correlacin de la respuesta viro-
lgica al TARV con distintos perfiles genotpicos de resistencia), y
69
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Fenotipo Virtual (sistema comercial desarrollado por la empresa Efecto de combinaciones NO SI

Virco), que utiliza una base de datos propia que contiene resul- de diferentes mutaciones
tados de ensayos genotpicos y fenotpicos realizados sobre una
misma muestra, correlacionando el perfil genotpico de resisten- Sensibilidad a NO SI
cia con el FC de cada droga antirretroviral).\ combinaciones de drogas

Ambas tcnicas, la fenotpica y la genotpica, tienen sus ventajas y sus limi- Deteccin de variantes NO NO
taciones (ver Tabla). Es importante destacar la relativamente baja sensibi- resistentes minoritarias
lidad de ambos tipos de estudios (15-20% de la poblacin viral total). En (< 20%)
la actualidad se utiliza fundamentalmente el ensayo genotpico, tanto en
Complejidad Relativamente sencillos Muy complejos
formatos comerciales como caseros, y bajo los tres sistemas de interpreta-
cin descriptos.
Tiempo de realizacin Corto (10-14 das) Largo ( 21 das)

Tabla. Ventajas (destacadas en negro) y desventajas de mtodos Costo Intermedio Muy alto
genotpicos y fenotpicos.

1 Revertantes en codn 215 (asociadas a fracaso de tratamiento con anlogos timidnicos) y

Propiedades Mtodos Genotpicos Mtodos Fenotpicos otras mutaciones asociadas a resistencia con bajo impacto en la sensibilidad.
2 Permite la determinacin del subtipo viral y la realizacin de un control de calidad interno
Determinacin Indirecta Directa
para el ensayo de resistencia.
de sensibilidad

Interpretacin Compleja, requiere Ms sencilla, nuevo RECOMENDACIONES PARA EL USO DEL ENSAYO DE RESISTENCIA
de resultados bases de datos cut-off clnico
y algoritmo
I.- ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIOS MAYORES DE 1 AO
I.1. Pacientes vrgenes de TARV (naive):
Estandarizacin del ensayo NO NO
a) Infeccin aguda/reciente (6 meses): el ensayo de resistencia est
Deteccin precoz recomendado en personas con infeccin aguda o reciente por HIV, an
de resistencia1 SI NO cuando se decida postergar el inicio del TARV (AII).

Informacin gentica La transmisin de cepas resistentes a drogas est muy bien documentada
complementaria2 SI NO
y ha sido asociada a respuesta virolgica subptima al inicio del TARV. La

70 71
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
probabilidad de que un paciente adquiera un virus resistente a las drogas
est relacionada a mltiples factores, en particular, a la prevalencia de re-
sistencia en individuos comprometidos con comportamientos de alto ries-
go en una comunidad. En Estados Unidos y Europa, estudios recientes en
individuos con infeccin crnica sugieren que las tasas de transmisin de
virus resistentes a por lo menos una droga antirretroviral estn en el rango
6-16%, con 3-5% de transmisin de virus con sensibilidad disminuida a
ms de una clase de drogas. Sin embargo, estos ndices parecen ser subs-
tancialmente mayores en infeccin reciente (hasta un ao desde la sero-
conversin), llegando a 16-28%. En Argentina, estudios recientes muestran
una prevalencia del 7-9% en poblacin recientemente infectada, con 1,2%
de transmisin de virus resistentes a tres clases de drogas. An cuando se
haya decidido diferir el inicio del TARV, el perodo de una infeccin reciente
constituye el mejor momento para tener una muestra lo ms representati-
va posible de la/s cepa/s contagiante/s, por lo cual un ensayo de resistencia
realizado en dicho perodo podra ser an de gran utilidad para optimizar
la respuesta virolgica de futuros TARV. Por lo tanto, en estos casos se reco-
mienda realizar un ensayo de resistencia, siendo preferible un ensayo ge-
notpico por la mayor rapidez en la obtencin del resultado (AIII). Si no se
pudiera hacer el ensayo, es recomendable tomar una muestra de plasma
lo antes posible y almacenarla convenientemente (a -20C o -70C) hasta
que se pueda realizarlo.
b) Infeccin crnica (>6 meses):
1. Inicio de TARV con INNTIs: debido a que algunos estudios locales
muestran un mayor ndice de resistencia primaria a INNTIs con respec-
to a IPs, el ensayo de resistencia generalmente debera ser ofrecido en
personas con infeccin crnica por HIV antes de iniciar un TARV que
incluya esta clase de drogas (BIII).
72
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
2. Inicio de TARV con IPs: el ensayo de resistencia puede ser consi-
derado en personas con infeccin crnica por HIV antes de iniciar un
TARV que incluya IPs (CIII).
La dinmica con la cual las variantes virales resistentes transmitidas revier-
ten a, o son reemplazadas por variantes sensibles depende fundamental-
mente del fitness viral, determinado por el conjunto de todas las mutacio-
nes presentes en dichas variantes resistentes. Algunas mutaciones, como
M184V o T215Y/F, reducen drsticamente el fitness, por lo cual, en el trans-
curso de unas pocas semanas despus de la infeccin, son reemplazadas
por la variante sensible M184M, o revierten a las variantes T215C/D/E/I//
S/V, respectivamente. Si bien estas ltimas no confieren resistencia per se a
anlogos timidnicos, incrementan el riesgo de fracaso virolgico en esque-
mas con estas drogas, ya que facilitan la emergencia de T215Y. Otras mu-
taciones, como K103N, pueden ser suficientemente estables como para ser
detectadas varios aos despus de la infeccin. Por lo tanto, en un paciente
naive, la proporcin de variantes virales resistentes puede disminuir con el
tiempo en ausencia de TARV, hasta quedar por debajo del lmite de detec-
cin de un ensayo de resistencia estndar (15-20%), si bien puede existir
an riesgo de fracaso virolgico al TARV inicial. No se han realizado estudios
prospectivos para evaluar si un ensayo de resistencia basal (realizado pre-
viamente al inicio del TARV) otorga beneficios en poblacin naive crnica.
Sin embargo, hay evidencia limitada que sugiere una respuesta virolgica
subptima en individuos con mutaciones asociadas a resistencia basales.
Por lo tanto, la utilidad clnica del ensayo de resistencia en pacientes naive
con infeccin crnica es menor que en infeccin aguda.
Estudios recientes realizados en pacientes naive de Buenos Aires con
diagnstico reciente (que incluye mayoritariamente infecciones crnicas)
muestran una prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia de un
4% aproximadamente. En otro trabajo, donde se estudiaron poblaciones
73
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
vulnerables de pacientes naive con diagnstico reciente, la prevalencia ob-
servada de mutaciones asociadas a resistencia fue del 7,4% en hombres
que tienen sexo con hombres, 13% en trabajadores sexuales (travestis o
transexuales), y 3/16 (19%) en usuarios de drogas.
Si bien un anlisis costo-beneficio del ensayo de resistencia genotpico rea-
lizado en forma temprana sugiere que se debe realizar un ensayo basal en
esta poblacin, en Argentina no se realizaron an estudios de este tipo. Por
lo tanto, se debera considerar el ensayo de resistencia antes de iniciar el
TARV en personas con infeccin crnica, recomendndose la realizacin lo
ms temprano posible debido a la probabilidad potencialmente mayor de
detectar las mutaciones asociadas a resistencia transmitidas durante la in-
feccin. En este caso, tambin se prefiere un ensayo genotpico (CIII). Si se
decide no hacer el ensayo, es recomendable tomar una muestra de plasma
lo antes posible y almacenarla convenientemente para futuros estudios.
I.2. Pacientes con fracaso virolgico: (ver definicin de fracaso virolgico
en la seccin correspondiente de las presentes Recomendaciones).
El ensayo de resistencia est recomendado en el caso de fracaso virol-
gico mientras el paciente est bajo TARV (AI).
El ensayo de resistencia debera considerarse si el paciente suspendi
la terapia dentro de las 4 semanas previas (CIII).
El ensayo de resistencia no debera solicitarse si el paciente suspendi
el TARV hace ms de 4 semanas (EIII). En estas situaciones, podra ser
til reiniciar con el mismo TARV y solicitar el estudio de resistencia 6 a
8 semanas despus, teniendo siempre en cuenta el riesgo de demorar
el inicio del nuevo rgimen.
Los ensayos de resistencia son tiles como gua en la eleccin del esque-
ma de rescate para pacientes con fracaso virolgico mientras continan
74
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
su TARV. La informacin prospectiva que apoya la utilidad del ensayo de
resistencia en la prctica clnica deriva de estudios donde el ensayo fue eva-
luado en casos de fracaso virolgico. Estos estudios incluyen ensayos geno-
tpicos, fenotpicos o ambos (ver pgina 11 de referencia N 3). En general,
estos estudios indicaron que se increment la respuesta virolgica cuando
se utilizaron los resultados de los ensayos de resistencia para guiar el cam-
bio de terapia, con respecto a la respuesta observada cuando el cambio fue
orientado slo por criterio clnico. De esta manera, el ensayo de resistencia
es una herramienta til para seleccionar drogas activas cuando se cambian
los regmenes antirretrovirales en casos de fracaso teraputico, al menos en
trminos de la respuesta virolgica temprana al rgimen de rescate. Este
ensayo tambin puede ayudar en la toma de decisiones teraputicas en
pacientes con reduccin subptima de la carga viral.
II.- MUJERES EMBARAZADAS
En las mujeres embarazadas, el propsito del TARV es reducir la carga viral
por debajo del lmite de deteccin, para el beneficio de la madre y el hijo.
Las recomendaciones para el ensayo de resistencia en las mujeres em-
barazadas sin exposicin previa al TARV, o en aquellas que han recibido
profilaxis para la prevencin de la transmisin vertical en embarazos
anteriores, son las mismas que las establecidas en el punto I de estas
recomendaciones.
Como caso particular de fracaso virolgico, el ensayo est recomen-
dado en mujeres embarazadas con nivel detectable de carga viral que
estn bajo TARV (AI).
La prevencin ptima de la transmisin perinatal puede requerir el inicio de
la terapia antes de tener disponible el resultado del ensayo de resistencia.
75
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

III.- NIOS MENORES DE 1 AO INTERPRETACIN DEL ENSAYO DE RESISTENCIA

Generalmente, la interpretacin de un ensayo genotpico de resistencia es
El ensayo de resistencia est recomendado en nios menores de 1 ao compleja y una gua completa para la misma est fuera de la extensin de
de edad, an en casos de infeccin crnica (>6 meses), debido a la alta este captulo. Sin embargo, cabe destacar los siguientes conceptos:
prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia observada en esta
poblacin (AIII). I) La interpretacin de un ensayo de resistencia debera ser realizada
por, o contar con el asesoramiento de profesionales con alto nivel de
experiencia en el tema.
IV.- OBSERVACIN II) Es muy importante conocer las ventajas y limitaciones de los dis-
tintos sistemas de interpretacin de un ensayo genotpico, ya sean
En todos los casos anteriores, el ensayo de resistencia no es aconse- comerciales (como el Fenotipo Virtual) o de acceso libre en Internet
jable en personas con carga viral menor a 1.000 copias/ml ya que la (programa HIVdb de la Universidad de Stanford, Estados Unidos, o el
amplificacin de los fragmentos genmicos virales es poco probable sistema de la Agencia Nacional de Investigacin para el SIDA, Fran-
(DIII). cia). Al respecto, es fundamental conocer el contexto terico-prctico
en que se basan dichos sistemas, y las caractersticas de las cohortes, o
grupos de pacientes de ensayos clnicos que fueron utilizados para su
V.- RESUMEN AGUDA/RECIENTE RECOMENDAR diseo. Este concepto tiene mxima relevancia en el caso de la inter-
NAIVE (< 3 M) pretacin por scores genotpicos.
GENERALMENTE
CRNICA
INICIO c/INNTI
OFRECIDO
III) En el caso de un fracaso virolgico, la eleccin del nuevo TARV de-
INICIO c/IP CONSIDERAR bera ser realizada no slo con el resultado del estudio de resistencia
ADULTOS,
ADOLESCENTES y
sino tambin con datos de la historia clnica del paciente: historia de
NIOS > 1 AO TARV previos, nmero de fracasos teraputicos, adherencia e intole-
CON TARV RECOMENDAR
rancia a las drogas recibidas, evolucin de la carga viral, y estudios pre-
FALLA VIROLGICA
4 SEM CONSIDERAR
vios de resistencia, si los hubiere.
SIN TARV IV) El nmero de mutaciones necesarias para conferir resistencia neta
EMBARAZADAS IDEM ADULTOS > 4 SEM NO SOLICITAR a una droga antirretroviral, denominado barrera gentica, depende
de dicha droga. Por ejemplo, la lamivudina (3TC), emtricitabina (FTC)
NIOS < 1 AO RECOMENDAR y los INNTIs de primera generacin (nevirapina y efavirenz) son dro-
gas de baja barrera gentica, ya que una nica mutacin es suficiente
CV < 1000 COPIAS/mL NO ACONSEJABLE para conferir altos niveles de resistencia. Por el contrario, la zidovudi-
na (AZT), el tenofovir y, sobretodo los IPs, son drogas de alta barrera

76 77
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
gentica ya que es necesaria la acumulacin de varias mutaciones
para conferir resistencia de alto nivel. Tambin debe tenerse en cuenta
que existen mutaciones que confieren resistencia a todo un grupo de
drogas (resistencia cruzada), an cuando alguna de estas sea de alta
barrera gentica. Por ejemplo, la mutacin K65R confiere resistencia
cruzada a todos los INTIs (incluyendo tenofovir), excepto AZT, para el
cual produce hipersensibilidad.
V) En el caso de fracaso virolgico al primer TARV combinado (al me-
nos tres drogas) es comn que el ensayo genotpico indique slo resis-
tencia a uno, o a lo sumo dos drogas del rgimen, en particular, las de
menor barrera gentica. Por ejemplo, en fracasos virolgicos a un TARV
constituido por un IP, ms 3TC o FTC, y efavirenz, se pueden observar
ensayos genotpicos con slo M184V (resistencia a 3TC/FTC), o K103N
(resistencia a efavirenz), o a lo sumo M184V + K103N.
En esta situacin, sera posible sustituir drogas individuales del rgi-
men en fracaso (habiendo comprobado la adherencia a las mismas),
aunque este concepto requiere validacin clnica. No existe una fr-
mula universal para el manejo del fracaso teraputico, sino que el
esfuerzo debe estar orientado a dilucidar las causas del fracaso, indivi-
dualizando los cambios en el TARV.
VI) La utilidad clnica de un ensayo genotpico disminuye con el n-
mero de fracasos virolgicos del paciente, siendo muy baja desde el
cuarto fracaso en adelante.
BIBLIOGRAFIA
1. Arreseigor TS, Valle MM, Rimoldi IV. Primary drug resistance in newly diagnosed HIV-1 infected
individuals in Buenos Aires province, Argentina. XVIIIth International AIDS Conference 2010;
Viena, Austria (abstract CDC0464).
2. Bansi L, Geretti AM, Dunn D, et al. The impact of transmitted drug-resistance on treatment
selection and outcome of first-line highly active antiretroviral therapy (HAART). J Acquir Immune
Defic Syndr 2010; 53:633-639.
78
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
3. Department of Health and Human Services (USA). Guidelines for the use of antiretroviral
agents in HIV-1-infected adults and adolescents, diciembre 1, 2009; 1-161. Disponible en http://
AIDSinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
4. Dilernia DA, Lourtau L, Gomez M, et al. Drug resistance surveillance among newly HIV-1 diag-
nosed individuals in Buenos Aires, Argentina. AIDS 2007; 21:1355-1360.
5. European AIDS Clinical Society. European HIV Drug Resistance Guidelines, 2009 Update. Dis-
ponible en: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org.
6. European AIDS Clinical Society. Guidelines for clinical management and treatment of HIV
infected patients in Europe, version 5, noviembre de 2009. Disponible en : http://www.europea-
naidsclinicalsociety.org.
7. Geretti AM. Epidemiology of antiretroviral drug resistance in drug-nave persons. Curr Opin
Infect Dis 2007; 20:22-32.
8. Grant PM and Zolopa AR. The use of resistance testing in the management of HIV-1-infected
patients. Curr Opin HIV AIDS 2009; 4:474-480.
9. Green H, Tilston P, Fearnhill H, et al. The impact of different definitions on the estimated rate
of transmitted HIV drug resistance in the United Kingdom. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;
49:196-204.
10. Hirsch MS, Gnthard HF, Schapiro JM, et al. Antiretroviral drug resistance testing in adult HIV-
1 infection: 2008 recommendations of an International AIDS SocietyUSA panel. Clin Infect Dis
2008; 47:266-285.
11. Kuritzkes DR, Lalama CM, Ribaudo HJ, et al. Preexisting resistance to nonnucleoside reverse-
transcriptase inhibitors predicts virologic failure of an efavirenz-based regimen in treatment-nai-
ve HIV-1-infected subjects. J Infect Dis 2008; 197:867-870.
12. Machouf N, Thomas R, Nguyen VK, et al. Effects of drug resistance on viral load in patients
failing antiretroviral therapy. J Med Virol 2006; 78:608-613.
13. Novak RM, Chen L, MacArthur RD, et al. Prevalence of antiretroviral drug resistance mutations
in chronically HIV-infected, treatment nave patients: implications for routine resistance scree-
ning before initiation of antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40:468-474.
14.Palella FJ, Jr., Armon C, Buchacz K, et al. The association of HIV susceptibility testing with
survival among HIV-infected patients receiving antiretroviral therapy: a cohort study. Ann Intern
Med 2009; 151:73-84.
15. Pando MA, Gmez-Carrillo M, Vignoles M, et al. Incidence of HIV-1 infection, antiretroviral
drug resistance and molecular characterization in newly diagnosed individuals in Argentina. A
Global Fund Project. AIDS Res Hum Retroviruses 2010, en prensa.
16. Patterson P, Krolewiecki A, Vzquez L, et al. Frequency distribution of mutations in HIV-1
subtypes B and BF in treatment-nave patients from Argentina. XVIIth International AIDS Confe-
rence 2008; Mexico DF, Mexico (abstract TUPE0021).
17. Petroni A, Deluchi G, Pryluka D, et al. Update on primary HIV-1 resistance in Argentina: emer-
gence of mutations conferring high-level resistance to nonnucleoside reverse transcriptase inhibi-
79
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
tors in drug-naive patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42:506-510.
18. Petroni A, Deluchi G, Lopardo G, et al. Update on transmission of HIV resistance to drug-naive
patients in Argentina. Antivir Ther 2010; 15(Suppl 2):A179.
19. Petroni A. Resistencia primaria de HIV-1: estado de situacin en Argentina. Actualizaciones en
SIDA 2010, 18:117-134.
20. Pillay D, Bhaskaran K, Jurriaans S, et al. The impact of transmitted drug resistance on the
natural history of HIV infection and response to first-line therapy. AIDS 2006; 20:21-28.
21. Ross L, Lim ML, Liao Q, et al. Prevalence of antiretroviral drug resistance and resistance-asso-
ciated mutations in antiretroviral therapy-naive HIV-infected individuals from 40 United States
cities. HIV Clin Trials 2007; 8:1-8.
22. Ross L, Wine B, Horton JH, et al. Prevalence of HIV-1 drug resistance-associated mutations in
a large cohort of antiretroviral-naive HIV-infected individuals in the USA from 2000-2009. Antivir
Ther 2010; 15(Suppl 2):A50.
23. Rotryng F, Petroni A, Alvarez S, et al. Estudio de resistencia primaria en pacientes con HIV. X Con-
greso de la Sociedad Argentina de Infectologa 2010; Mar del Plata, Argentina (abstract 26827).
24. Rubio AE, Pando MA, Dilernia DA, et al. Primary resistance in newly diagnosed HIV-1-infected
drug-naive individuals from Buenos Aires, Argentina: a two-period comparison. Antivir Ther 2009;
14(Suppl 1):A175.
25. Sax PE, Islam R, Walensky RP, et al. Should resistance testing be performed for treatment-
nave HIV-infected patients? A cost-effectiveness analysis. Clin Infect Dis 2005; 41:1316-1323.
26. Segundo Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral, Sociedad Argentina de Infectologa,
Ciudad Autnoma de Buenos Aires, octubre 2008.
27. Taiwo B. Understanding transmitted HIV resistance through the experience in the USA. Int J
Infect Dis 2009 ; 13 :552-559.
28. Vandamme AM, Sonnerborg A, Ait-Khaled M, et al. Updated European recommendations for
the clinical use of HIV drug resistance testing. Antivir Ther 2004; 9:829-848.
29. Vignoles M, Barboni G, Agosti MR, et al. High frequency of primary mutations associated
with antiretroviral drug resistance in recently diagnosed HIV-infected children. Antivir Ther 2007;
12:1133-1137.
30. Vignoles M, Barboni G, Agosti MR, et al. Evaluation of minority populations of HIV type-1
with K103N and M184V drug resistance mutations among children in Argentina. Antivir Ther
2009; 14:1175-1181.
31. Violin M, Cozzi-Lepri A, Velleca R, et al. Risk of failure of patients with 215 HIV-1 revertants
starting their first thymidine analog-containing HAART. AIDS 2004; 18:227-235.
32. Wegner SA, Wallace MR, Aronson NE, et al. Long term efficacy of routine access to antiretro-
viral resistance testing in HIV type 1-infected patients: results of the clinical efficacy of resistance
testing trial. Clin Infect Dis 2004; 38:723-730.
33. Wensing AM, van de Vijver DA, Angarano G, et al. Prevalence of drug-resistant HIV-1 va-
riants in untreated individuals in Europe: implications for clinical management. J Infect Dis 2005;
192:958-966.
80
Recomendaciones
Recomendacionesparaparaelelseguimiento
seguimientoyytratamiento
tratamiento
de la infeccin
de las Enfermedades
por HIV/SIDAde y sus
Transmisin
comorbilidades
Sexual.asociadas
VIII
INFECCION POR HIV EN ADULTOS MAYORES
Con el uso de terapias antirretrovirales de alta eficacia (TARV), aument la
sobrevida de los de pacientes con HIV y por lo tanto el nmero de mayores
de 50 aos se ha ido incrementando.
Por otro lado, ha ido en aumento el nmero de nuevos diagnsticos en pa-
cientes mayores de 50 aos, probablemente debido a la nueva bsqueda
de parejas en pacientes que se divorcian, separan y enviudan, acompaa-
dos del advenimiento de tratamientos para la disfuncin erctil y la falta de
uso de medidas de proteccin de barrera. En general, no se realizan estrate-
gias de prevencin en paciente mayores as como no se piensa en infeccin
por HIV en pacientes mayores con sntomas compatibles. Debido a la falta
de acceso al diagnstico y a la baja sospecha en pacientes mayores, es alta
la tasa de diagnstico tardo en esta poblacin con el consiguiente aumen-
to en la morbimortalidad.
Epidemiologa
En el ltimo reporte del Ministerio de Salud de diciembre de 2011, se notifica
que si bien la mediana de edad al diagnstico durante le perodo 2009-2010
se mantuvo estable comparado con aos anteriores (de 35 aos para los
hombres y 31 aos para las mujeres) el percentilo 75 ha ido en aumento, lo
que podra indicar que ao a ao, se diagnostican personas de mayor edad.
En el perodo 2001-2002, un 7.1 % de los nuevos diagnsticos fue en pa-
cientes mayores de 50 aos y en el perodo 2009-2010 un 13% de los
nuevos diagnsticos fueron en pacientes mayores de 50 aos.
Inmunologa y respuesta inmune:
Algunos trabajos describieron paralelismos entre la inmunosenescencia re-
lacionada con la edad y la disfuncin asociada al HIV.
La habilidad de montar una adecuada respuesta inmune se encuentra dis-
minuida en los pacientes mayores, lo hace suponer un peor pronstico en
los pacientes mayores con infeccin por HIV. Se ha descrito la disminucin
de la produccin de IL2 y la involucin del timo y de los receptores de IL2.
81
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
La disminucin de la respuesta a la IL2 ha sido implicada en los mecanis-
mos de disfuncin de las clulas T y alteracin en el pasaje de clulas T es debido a que los pacientes aosos demostraron mejor adherencia a la
naive a T memoria.
Algunos trabajos evidenciaron que la progresin a SIDA es mas rpida y la
sobrevida es menor en los pacientes que seroconvierten luego de los 50 aos.
En la era previa al TARV, la seroconversin en pacientes mayores, estaba
asociada con mayor progresin a SIDA y muerte. En la cohorte francesa
SEROCO la progresin a SIDA ocurri mas rpidamente en los pacientes
de 40 aos o mayores a la seroconversin comparado con los menores.
Con la edad como variable continua analizando por categora de exposi-
cin, el riesgo relativo de desarrollar SIDA en cualquier momento luego de
la seroconversin fue 1.34 por cada diez aos mas de edad (IC95%: 1.03-
1.77;p=0.03). Los mismos hallazgos haban sido reportados por Phillips y col
en una poblacin de pacientes hemoflicos. Chaisson y colegas midieron la
progresin y sobrevida en una cohorte de pacientes que siguieron por 1.6
aos y encontraron que la mayor edad estaba asociada en forma estadsti-
camente significativa con la mortalidad.
En la cohorte francesa, 401 pacientes mayores de 50 aos de 3015 pa-
cientes naive que iniciaron TARV, se evidencio que la progresin a SIDA era
mayor en los pacientes mayores.
Respuesta al tratamiento:
La respuesta al TARV est disminuida en los pacientes mayores. Datos del
estudio NA-ACCORD demuestran que la probabilidad de alcanzar una res-
puesta inmunolgica adecuada al TARV (>100 CD4/ml en los primeros dos
aos) se encuentra disminuida en los pacientes aosos. El grupo EuroSIDA
encontr entre los pacientes que iniciaban TARV una respuesta menor y
ms lenta en los pacientes mayores. En los pacientes que participaron del
estudio AIDS Clinical Trial Group (ACTG) 384, se encontr que la edad era
un factor independiente en la respuesta de CD4. Sin embargo, otros tra-
82
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
bajos ms pequeos no pudieron demostrar esta diferencia. Se cree que
medicacin que los pacientes ms jvenes, lo cual se demostr con menor
suspensin del tratamiento y mayor supresin virolgica en el tiempo.
En el estudio NA-ACCORD 12.196 pacientes naive el CD4 de inicio fue igual
en todas las edades pero la respuesta al TARV luego de 24 meses fue dismi-
nuyendo a medida que aumentaba la edad de los pacientes.
Varios trabajos demuestran que luego del inicio del TARV, la reconstitucin
inmune es menor en los pacientes mayores de 50 aos que en los menores
de 50. En un grupo de Portugal que incluyo 445 pacientes, se evidencio que
la respuesta inmunolgica al TARV estaba disminuida en pacientes mayo-
res, si bien la respuesta virolgica era adecuada.
Debido a esto, en el Tercer Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral,
se recomienda evaluar el inicio de TARV en los pacientes mayores de 50-60
aos, independientemente del nivel basal de CD4.
Comorbilidades:
El manejo de los pacientes mayores, es complicado por la presencia de co-
morbilidades ms comunes en los pacientes de mayor edad y que se super-
ponen en muchos casos con los efectos adversos del tratamiento, como son
la diabetes mellitus, los tumores y las enfermedades cardiovascular, renal,
heptica y sea.
Enfermedad cardiovascular:
La edad est bien establecida como factor de riesgo cardiovascular en la
poblacin general. La edad se asoci tambin a un factor independiente de
riesgo cardiovascular en los pacientes con infeccin por HIV. En el estudio
Data Collection on Adverse Effects of Anti HIV Drugs (D:A:D), la incidencia
de infarto de miocardio aument con la exposicin a TARV as como se
asoci a los factores previamente reconocidos como la edad. En el estudio
HOPS la edad mayor a 40 aos se asoci con riego aumentado de eventos
83
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
cardiovasculares. En el estudio SMART, la edad mayor a 60 aos fue un
factor de riesgo independiente de enfermedad cardiaca isqumica. En la
Veterans Aging Cohort (VACS) que incluye 82.523 pacientes de los cuales
32% infectados con HIV se encontr que los pacientes infectados con HIV
tenan dos veces mas riesgo de IAM comparado con controles sin infeccin
por HIV y la edad fue un factor de riesgo significativo con 1.39 mas riesgo
por cada 10 aos.
Reconociendo el riesgo aumentado de IAM en esta poblacin, se recomien-
da el manejo de los factores de riesgo coronario como ser el control del
peso, cesacin tabquica y del uso de otras sustancias y control de la inges-
ta de alcohol, control agresivo de la hipertensin y de la dislipidemia.
Enfermedad renal:
Es sabido que la creatinina desciende con la edad avanzada. En las cohor-
tes de pacientes HIV positivos, la edad fue asociada con la alteracin de la
funcin renal y mayor riesgo de insuficiencia renal. Datos de 4474 pacien-
tes enrolados en la cohorte EuroSIDA demostraron que la edad fue un fuer-
te predictor de insuficiencia renal en el anlisis multivariado. Se recomienda
el control peridico de la funcin renal y de medicamentos nefrotxicos en
este grupo de pacientes.
Enfermedad sea:
La edad ha sido asociada con la ocurrencia de enfermedad sea en los pa-
cientes infectados con HIV, especialmente con disminucin de la densidad
mineral sea y mayor riesgo de fracturas. En el estudio National Health and
Nutrition Examination Study III (NHANES III) se encontr que el 61.5% de
los pacientes infectados con HIV tenia densidad mineral sea baja basal. La
baja densidad mineral sea y la osteoporosis estaba estaban asociadas con
la edad avanzada en el anlisis multivariado. En la cohorte suiza que incluye
8848 pacientes con infeccin por HIV, de los cuales el 31.7% son mayores
de 50 aos, se observ que la osteoporosis y las fracturas no asociadas a
84
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
traumatismos tenan una incidencia mayor en los pacientes >65 aos. Se
debe recomendar a los pacientes ejercicios especialmente contra la grave-
dad, intervenciones para prevenir el sndrome de desgaste, cese alcohlico
y tabquico y de ser posible evitar los tratamientos con corticoides. Evaluar
la necesidad de suplementos con vitamina D, calcio y bifosfonatos.
Cncer:
El riesgo de padecer tumores malignos aumenta con la edad. Tradicional-
mente, se asoci a la infeccin por HIV con ciertos tumores como el Sarco-
ma de Kaposi o linfomas. Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada,
se incrementa la frecuencia de otros tumores como el cncer de pulmn y
cncer de colon. Como la poblacin de pacientes con HIV est envejecien-
do, gracias al TARV, tambin esta aument la presencia de estos tumores.
En la cohorte EuroSIDA se demostr que tumores tradicionalmente no aso-
ciados al HIV como los de pulmn e intestino, son ms frecuentes actual-
mente como causa de mortalidad por cncer que los tumores asociados
al HIV. No se debe olvidar en la poblacin HIV el screening rutinario de
tumores que se realizan en la poblacin de pacientes mayores.
Trastornos neurocognitivos:
Los trastornos neurocognitivos tambin se ven incrementados en la edad
avanzada. En la cohorte de pacientes Hawaii Aging With HIV Cohort, se
analizaron 202 pacientes y se encontr que la demencia era ms frecuente
en los pacientes mayores de 50 aos que en los menores.
Frailty:
Frailty es un sndrome clnico asociado con el envejecimiento que identifi-
ca los adultos mayores susceptibles a una mayor morbimortalidad. Se ha
encontrado que el frailty es 4.5-10 veces ms prevalente en los pacientes
con infeccin por HIV que en controles seronegativos. Este aumento de la
frecuencia se observ en pacientes con mayor tiempo de infeccin, con
85
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
menor recuento de CD4 y cargas virales detectables. Se encontr que este
efecto es sinergista con el envejecimiento natural. El incremento del frailty
se relacion con peor pronstico.
Dado que se ha visto que es frecuente el diagnstico tardo en la poblacin de
pacientes mayores, se debe mantener el alerta para realizar un diagnstico tem-
prano de infeccin por HIV que conlleve a un adecuado y oportuno manejo.
Debido a la alta prevalencia de enfermedades comrbidas de base en la po-
blacin de pacientes HIV de edad avanzada, se debe evaluar exhaustivamente
las interacciones del TARV al instituirlo y realizar controles mdicos peridicos.
86
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
BIBLIOGRAFIA
1. Barbara Hasse Morbidity and Aging in HIV-Infected Persons:The Swiss HIV Cohort Study. Clin
Infec Dis 2011;(53): 1130-9
2. Boletin sobre el VIH-sida en la Argentina N28,Ao XIV, Diceimbre 2011. Direccin de Sida y
ETS, Ministerio de Salud, Presidencia de la Nacion. http://www.msal.gov.ar/sida/pdf/boletines-
inves-publi/boletin-epidemiologico-2011.pdf
3. Carre N, Deveau C, Belanger F, et al. Effect of age and exposure group on the onset of AIDS in
heterosexual and homosexual HIV-infected patients. SEROCO Study Group. AIDS. 1994;8:797-802.
4. Chaisson RE, Keruly JC, Moore RD. Race, sex, drug use, and progression of human immunodefi-
ciency virus disease. N Engl J Med. 1995;333:751-756.
5. Complications of HIV infection in an ageing population: challenges in managing older patients
on long-term combination antiretroviral therapy. J Antimicrob Chemother 2011;66:1210-1214
6. European AIDS Clinical Society Guideliness, Version 6, October 2011 www.europeanaidscli-
nicalsociety.org
7. Friis-Mller N, Sabin CA, Weber R, et al, for the Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV
Drugs (DAD) Study Group. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarc-
tion. N Engl J Med. 2003;349:1993-2003.
8. Grabar S, Kousignian I, Sobel A, et al. Immunologic and clinical responses to highly active
antiretroviral therapy over 50 years of age: results from the French Hospital Database on HIV.
AIDS. 2004;18:2029-2038.
9. Lichtenstein K, Armon C, Buchacz K, Moorman A, Wood K, Brooks J. Early, uninterrupted ART
is associated with improved outcomes and fewer toxicities in the HIV Outpatient Study (HOPS).
Program and abstracts of the 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; Fe-
bruary 5-8, 2006; Denver, Colorado. Abstract 769.
10. Loic Desquilbet et al. HIV-1 Infection Is Associated With an Earlier Occurrence of a Phenotype
Related to Frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62:1279-86
11. Megan L. Salter et al. HIV Infection, Immune Suppression, and Uncontrolled Viremia Are
Associated With Increased Multimorbidity Among Aging Injection Drug Users. Clin Infec Dis
2011;53(12): 1256-64
12. Nur F. nen. Aging and HIV Infection: A Comparison Between Older HIV-Infected Persons
and the General Population. HIV_Clin_Trials._2010_Mar-Apr_11(2)_100-9
13. Paredes R, Mocroft A, Kirk O, et al. Predictors of virological success and ensuing failure in HIV-
positive patients starting highly active antiretroviral therapy in Europe: results from the EuroSIDA
study. Arch Intern Med. 2000;160:1123-1132.
14. Phillips AN, Lee CA, Elford J, et al. More rapid progression to AIDS in older HIV-infected people:
the role of CD4+ T-cell counts. J Acquir Immune Defic Syndr. 1991;4:970-975.
15. Tammy M. Rickabaugh and Beth D. Jamieson. A challenge for the future: aging and HIV
infection. Immunol Res 2010;48:59-71
16. William G Powdwerly et al. Aging and the HIV-Infected Patient. Clinical Care Options 2007.
Published online at http://clinicaloptions.com/hiv
87
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

IX

INFECCION POR HIV EN MUJERES

Los cambios en el perfil epidemiolgico de la infeccin por HIV-SIDA en Tasa de HIV por 100 mil habitantes por sexo y razn varn /mujer,
el pas vienen mostrando desde hace varios aos el aumento de casos en Argentina 2001-2010
mujeres jvenes, en edad reproductiva y generalmente bajo condiciones
de exclusin social. Ao Varones Mujeres Varn/Mujer
En los primeros aos de la epidemia, desde el ao 1982 hasta 2001 se
registraban solamente los casos con criterio de SIDA, y desde el inicio hasta 2001 21,3 11,1 1,8
el ao 1987 los enfermos fueron solamente hombres que se haban infec- 2002 19,3 10,4 1,8
tado por relaciones sexuales con personas de su mismo sexo. En esa poca
2003 21,2 12,4 1,6
comienzan a registrarse los casos en mujeres.
2004 21,8 13,4 1,5
En el registro de nuevas infecciones en los dos ltimos aos, observamos los
2005 19,0 11,3 1,6
siguientes hallazgos:
Dos tercios son hombres, la edad promedio es de 36 aos en varones y 33 2006 18,1 10,6 1,6
aos las mujeres. 2007 17,2 9,4 1,7
En relacin a las edades al diagnstico entre las mujeres el 20% son meno- 2008 18,1 10,4 1,6
res de 24 aos y el 21% mayor de 45 aos. 2009 * 15,8 8,5 1,8
El 35% vive en el rea metropolitana de Buenos Aires y esa proporcin 2010 * 12,2 6,7 1,7
asciende al 67% si se suma el resto de la regin central del pas.
En cuanto al nivel mximo de instruccin logrado el 48% de los varones y el * Aos no cerrados por el retraso en la notificacin.
63% de las mujeres no completaron la escuela secundaria.
El 89% de las mujeres y el 86% de los varones se infectaron durante una La relacin entre la cantidad de varones y mujeres diagnosticadas en el
relacin sexual desprotegida. En el caso de los varones, el 48% contrajo el mbito nacional flucta a lo largo de la dcada entre 1,6 y 1,8 varones por
virus durante una prctica sexual con una mujer y el 38% con otro varn. cada mujer diagnosticada. Sin embargo, este indicador presenta grandes
En relacin al momento del diagnstico el 30% de los varones y el 15% de diferencias regionales. La razn varn/mujer va en aumento a medida que
las mujeres fueron diagnosticados en etapas sintomticas de la infeccin. crece la edad de las personas que reciben el diagnstico de HIV. El grupo
En la tabla siguiente se puede observar la tasa x 100.000 habitantes segn de edad entre 15 a 24 aos es el nico que en el primer lustro de la dca-
sexo y la razn hombre-mujer en una serie de casi una dcada. da present ms mujeres que varones diagnosticadas, pero incluso en este
grupo este fenmeno se modific en los ltimos aos.
En el perodo 2009-2010, la mediana de edad de diagnstico fue de 35
aos para los varones y de 31 para las mujeres. Sin embargo, sigue au-
mentando en ambos sexos el percentil 75, lo que indica que ao a ao se
diagnostican personas de mayor edad.

88 89
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Situaciones o condiciones que merecen ser examinadas de manera
especial:
1. Especficas en mujeres: embarazo, parto, puerperio, lactancia,
aborto, cncer genito mamario, ciclo menstrual, menopausia.
2. Patologas que pueden resultar prevalentes en mujeres: osteo-
porosis, diabetes, enfermedades isqumicas cardacas, suicidios,
homicidios, accidentes de trnsito entre otros.
3. Patologas que tienen distintas consecuencias biolgicas y socia-
les segn gnero: alcoholismo, adicciones, tabaquismo.
4. Situaciones que entraan factores de riesgo diferentes segn g-
nero: violencia domstica, violencia sexual, callejera, salud ocupa-
cional relacionada o no con la infeccin por HIV.
5. Situaciones que requieren intervenciones y afectan de manera
diferente segn gnero: acceso al sistema de salud, provisin de
mtodos anticonceptivos, acceso a servicios de salud reproducti-
va, cuidado de los hijo/as, representar la jefatura de hogar.
Consulta inicial en mujeres con infeccin por HIV:
Desde la primera consulta el mdico que atiende a mujeres con infeccin
por HIV debe tener en cuenta las situaciones planteadas, agregar en el in-
terrogatorio preguntas sobre el ciclo menstrual, la historia gestacional de
la paciente, y preguntar de manera atinada acerca de su vida sexual y las
posibles situaciones de violencia que pueda estar viviendo. En esta consulta
tambin se deber preguntar sobre la constitucin familiar de la paciente:
si tiene pareja estable o si la ha tenido en el pasado, el nmero de emba-
razos e hijos que tuvo y con quin convive diariamente en la actualidad.
La consulta ginecolgica se debe realizar al inicio del diagnstico y luego de
manera rutinaria una vez por ao a fin de descartar patologas y tratar en
conjunto el tema de concepcin o anticoncepcin.
La inmunosupresin, en especial la relacionada con la infeccin por HIV, es
un factor predisponente para HPV. Se considera que las mujeres HIV positi-
90
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
vas tienen hasta 57% de infeccin por HPV (serotipos 16, 18, 31, 33 y 35).
Factores hormonales, como el parto a edad temprana, el uso de anticon-
ceptivos hormonales y los partos numerosos tambin influyen en la inci-
dencia de HPV. Muchos factores que se consideran asociados con el cncer
crvico-uterino, como la edad en que se tiene la primera relacin sexual y
el nmero de parejas sexuales, muy probablemente sean indicadores de
exposicin al HPV ms que factores de riesgo propiamente dichos.
La indicacin es PAP y colposcopia anual. Pero para aquellas mujeres con
recuentos de linfocitos CD4+ < 200 clulas/mm3, con historia de mltiples
parejas sexuales, se recomienda PAP cada 6 meses, e inspeccin cuidadosa
de los epitelios vulvar, vaginal y anal.
Presencia de infecciones transmitidas sexualmente :
Las infecciones vaginales son motivo de consulta frecuente, se cree que se
presentan en el 65% de las pacientes en algn momento, la candidiasis va-
ginal se comporta como recurrente y con poca respuesta al tratamiento. La
infeccin por Trichomonas vaginalis tambin presenta mayor prevalencia,
mientras que esto no se observa en la vaginosis bacteriana.
Prevencin de la osteoporosis: ver captulo correspondiente.
Control mamario:
Est contemplado dentro de los controles habituales a toda mujer; mamo-
grafa anual a partir de los 40 aos, la cual puede ser acompaada de otros
estudios como ecografa o resonancia magntica nuclear .
Deteccin de lpidos: ver captulo correspondiente.
Valoracin del estado de salud mental de la paciente:
Indagar sobre trastornos de conducta, de carcter, del sueo, automedica-
cin con psicofrmacos, y si fuera necesario realizar derivaciones a servicios
91
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
de psicopatologa. Es necesario interrogar sobre consumo de sustancias
psicoactivas, tratamientos realizados, resultados obtenidos.
Vacunacin en mujeres con Infeccin por HIV:
ver captulo correspondiente.
Seguimiento de las mujeres con infeccin por HIV:
Inicio del Tratamiento antirretroviral
El inicio del tratamiento en la mujer infectada por HIV debe regirse segn
los mismos lineamientos que en el hombre, pero debern tenerse en cuenta
ciertos aspectos particulares en la mujer:
Edad frtil: se recomienda asesorar sobre el riesgo teratognico
potencial del EFV durante el primer trimestre del embarazo y en lo
posible evitar indicar la droga en mujeres que no utilicen adecua-
damente un mtodo anticonceptivo. Dialogar respecto a las inte-
racciones entre los anticonceptivos orales (ACOs) con los ARVs y
sugerir siempre la suma de un mtodo de barrera.
Adherencia: ver captulo correspondiente
Riesgo de complicaciones especficas: alertar sobre el riesgo de
hepatotoxicidad en mujeres con CD4 > 250 cels/mm3 expuestas
a NVP. Evitar agentes asociados a dislipidemia en pacientes con
riesgo cardiovascular elevado.
Respuesta al tratamiento antirretroviral
Histricamente, el nmero de mujeres participantes en ensayos clnicos ha
sido limitado (hasta un 30%). A su vez, los primeros anlisis de respuesta
al TARV en esta poblacin se obtuvieron a partir de estudios que no ha-
ban sido diseados para comparar la eficacia segn sexo. Algunos de ellos
mostraron una respuesta virolgica e inmunolgica similar con mayor inci-
dencia de eventos adversos en el grupo femenino (Ej.: M05-730, CASTLE,
ARTEMIS, ECHO o THRIVE). El estudio GRACE ha sido el primero en disear-
92
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
se con el objetivo primario de comparar la eficacia segn sexo y raza, y no
demostr diferencias en la respuesta virolgica con un esquema de base
con DRV/r, tanto en pacientes vrgenes de tratamiento como experimenta-
das. Por otra parte, el estudio REALMRK, tambin diseado para evaluar la
eficacia segn sexo y raza de un esquema de base con raltegravir, mostr
respuestas similares. Tampoco se ha visto que la respuesta virolgica est
influenciada por la edad de la mujer. Hasta la actualidad, el nico estu-
dio que mostr diferencias en la respuesta virolgica segn sexo ha sido
el ACTG 5202 que encontr mayor fracaso virolgico en mujeres que en
hombres con ATV/r vs. EFV independientemente de los INTIs utilizados
(ABC-3TC o TDF-FTC).
En nuestro pas, de acuerdo con la informacin provista por la Direccin de
SIDA y ETS del Ministerio de Salud a Diciembre 2011, se realiz un anlisis
de la eficacia de los tratamientos sobre la base de los resultados de las CV
realizadas y registradas en la base de datos. Se analizaron 11436 personas
(de los 22708 empadronados), que tenan registrado al menos un valor de
CV en el ltimo ao. Se determin que en el pas, el porcentaje de personas
bajo tratamiento con CV < 50 c/ml es del 63%. Pero analizando la respues-
ta segn sexo se estima que las mujeres alcanzan un 61% de respuesta
virolgica, mientras los hombres ascienden al 68% (P < 0.01).
Eventos adversos
Como se coment previamente, la mayora de los estudios coinciden en
que existe una mayor incidencia de eventos adversos por TARV en la mu-
jer, que lleva incluso a modificaciones o discontinuaciones del mismo. Se
incluyen: farmacodermia, acidosis lctica, hepatotoxicidad, anemia, nau-
seas, vmitos entre otros. Respecto a la distribucin de la grasa corporal, las
mujeres tambin experimentan lipoatrofia perifrica (Cohorte FRAM), pero
la lipohipertrofia se ha observado en menor medida entre mujeres infecta-
das por HIV bajo TARV respecto a mujeres seronegativas control (35% vs
93
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

62% respectivamente; P < .001). El perfil de lpidos tambin puede verse Tabla 1. Efecto y recomendaciones respecto a la Co-administracin
afectado por los ARVs, pero, en general, el grado de hipertrigliceridemia es de ARVs y ACOs
menor respecto al observado en hombres (M05-703, CASTLE) y mayor el
Antirretrovirales Efecto y recomendaciones
incremento en el HDL.
INTIs Sin efecto ni recomendaciones
Consideraciones especiales durante la Etapa Reproductiva
Un aspecto importante durante la vida reproductiva de la mujer es el deseo INNTIs
de concepcin. En parejas serodiscordantes con deseo de embarazo se de- Efavirenz Descenso marcado del nivel de progestgeno
ber asesorar sobre tcnicas de reproduccin asistida. A su vez, se iniciar Menor exposicin con implante
o modificar el TARV para disminuir el riesgo de transmisin, evitar toxi- La eficacia de la contracepcin de emergen-
cidades y eventos adversos (Ver Captulo de Recomendaciones del TARV cia puede estar disminuida
durante el embarazo). Debe utilizarse junto con mtodo de barrera
Respecto a la anticoncepcin tambin existen algunas consideraciones. El
uso de ARVs puede comprometer la eficacia de los anticonceptivos orales Etravirina No requiere ajuste de dosis
(ACOs). Por lo tanto, deben estar siempre acompaados por un mtodo
Nevirapina Utilizar mtodo anticonceptivo alternativo.
de barrera tanto para la prevencin del embarazo como la transmisin del
No requiere ajuste de dosis con anticoncepti-
HIV. A su vez, los ACOs pueden alterar la farmacocintica y eficacia de al-
vos inyectables
gunos ARVs, por lo cual, la respuesta virolgica debe ser monitoreada en
forma cercana al igual que las interacciones entre ambos grupos de drogas Rilpivirina No requiere ajuste de dosis
(ver Tabla 1). Respecto a los anticonceptivos inyectables, no hay interaccio-
nes farmacocinticas de relevancia clnica. Sin embargo, no existen estu- IPs
dios hasta la actualidad que hayan evaluado la potencial interaccin entre Atazanavir Utilizar con precaucin; el ACO debe contener
los mismos y los IPs con booster. El uso del dispositivo intrauterino (DIU) es hasta 30 g de etinilestradiol
una alternativa aceptable siempre y cuando est acompaado por el uso
del preservativo. Atazanavir/ritonavir Utilizar con precaucin; el ACO debe contener
hasta 35 g de etinilestradiol

Darunavir/ritonavir Utilizar mtodo anticonceptivo alternativo

Fosamprenavir del efecto teraputico de FPV

Utilizar mtodo anticonceptivo alternativo

94 95
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Fosamprenavir/ritonavir Utilizar mtodo anticonceptivo alternativo

Indinavir/ritonavir Utilizar mtodo anticonceptivo alternativo
Lopinavir/ritonavir Utilizar mtodo anticonceptivo alternativo
Nelfinavir Utilizar mtodo anticonceptivo alternativo
Saquinavir/ritonavir Utilizar mtodo anticonceptivo alternativo
Tipranavir/ritonavir Utilizar mtodo anticonceptivo alternativo;
puede haber riesgo incrementado de farma-
codermia cuando se los combina
Inhibidor de Integrasa
Algunos factores han sido relacionados con menopausia precoz como ser
un bajo recuento de CD4, el sedentarismo y el uso de drogas intravenosas.
Los sntomas asociados a la menopausia pueden ser ms severos, espe-
cialmente en mujeres de raza negra o con inmunosupresin severa. Se han
reportado mayores niveles de irritabilidad, depresin, labilidad emocional
y menores niveles de concentracin, llegando a ser estos sntomas un 25-
50% ms prevalentes en mujeres HIV reactivas. Los sntomas de depresin
crnicos deben ser evaluados rutinariamente ya que han sido asociados
con un incremento del riesgo relativo de mortalidad global en mujeres (2.0;
95% IC: 1.0-3.8) vs. sntomas de depresin limitados o ausentes. Y a su vez,
la depresin est relacionada con menor adherencia al TARV.
Tabla 2. Recomendaciones para el seguimiento de la mujer
post-menopusica

Raltegravir Sin efecto ni recomendaciones PAP anual

Antagonistas de CCR5 Screening de ETS: sfilis, gonorrea, chlamydia, HPV, HSV, Trichomonas
vaginalis, vaginosis bacteriana, candidiasis vulvovaginal
Maraviroc Sin efecto ni recomendaciones
Screening de Cncer de mama

Screening de Cancer de colon

Consideraciones Especiales durante la Menopausia
Los niveles elevados de hormona folculo estimulante (FSH) y bajos de
Screening y Prevencin de la osteoporosis: densitometra sea cada 2 aos,
estradiol que supone la menopausia la han relacionado con condiciones aporte de 1000-1500 mgda de Calcio y suplemento de 800 UIda de Vita-
mdicas como la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular, dos condi- mina D, ejercicio regular
ciones a las que la mujer infectada con HIV ser doblemente vulnerable en
esta etapa. Hay evidencias donde la prevalencia de T Score 1 fue signi- Clculo del riesgo cardiovascular
ficativamente mayor en mujeres HIV reactivas y estudios donde padecer
HIV fue un factor de riesgo independiente para tener un T Score bajo y, por Screening de depresin
lo tanto, ser un grupo con mayor riesgo de presentar fracturas.

96 97
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Por ltimo tambin se proporciona informacin sobre la Legislacin vigente
en apoyo a temtica de gnero:
Ley 23798, Ley Nacional de SIDA.
Ley 24754: Obliga a medicina prepaga a cubrir la atencin integral
Ley 25543: Obliga a solicitar el test de HIV a toda embarazada.
Ley 25673: Crea el Programa Nacional de procreacin responsable
Ley 26601: Proteccin integral de los derechos de nio/as.
Ley 26130: Contracepcin quirrgica
BIBLIOGRAFIA
1. Anderson MS, Hanley WD, Moreau AR, et al. Effect of raltegravir on estradiol and norgestimate
plasma pharmacokinetics following oral contraceptive administration in healthy women. Br J Clin
Pharmacol 2011;71: 616-620.
2. Boletn sobre el HIV-SIDA en la Argentina, Diciembre 2011. Direccin de SIDA y ETS del Mi-
nisterio de salud de la Nacin. Disponible en http://www.msal.gov.ar/sida/pdf/boletines-inves-
publi/boletin-epidemiologico-2011.pdf.
3. Chu JH, Gange SJ, Anastos K, et al. Hormonal contraceptive use and the effectiveness of HA-
ART. Am J Epidemiology 2005; 161881-890.
4. Collazos J, Asensi V, Cartn JA. Sex differences in the clinical, immunological and virological
parameters of HIV-infected patients treated with HAART. AIDS. 2007; 21: 835-843.
5. Currier J, Averitt Bridge D, Hagins D, et al. Sex-based outcomes of DRV/r therapy: a single group
trial (GRACE). Ann Intern Med. 2010;153: 349.
6. Currier JS, Hodder S, Squires K. HIV Management in women. Clinical Care Options HIV, 2008.
Disponible en www.clinicaloptions.com/HIV
7. Da Silva BA, Cohen D, Gibbs S, et al. Impact of gender on response to LPV/r tablets dosed QD
or BID administred with TDF/FTC in antiretrovital-nave subjects: results from study M05-730.
Program and abstracts of the 17th International AIDS Conference; August 2008, Mexico City,
Mexico. Abstract TUPE0069.
8. El-Ibiary SY, Cocohoba JM. Effects of HIV antiretrovirals on the pharmacokinetics of hormonal
contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2008; 13:123-132.
9. Guas para la atencin integral de las mujeres con infeccin por HIV. Ministerio de Salud y
UNFPA.
10. Ickovics JR, et al. Mortality, CD4 cell count decline and depressive symthoms among HIV-
seropositive women: longitudinal analysis from the HIV Epidemiology Research Study. JAMA
2001; 285 (11): 1466-74.
98
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
11. Kacanek D, Jacobson DL, Spiegelman D, et al. Incident depression symptoms are associated
with poorer HAART adherence: a longitudinal analysis from the nutrition for healthy living study.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2010; 53: 266-72.
12. Lillie-Blanton M, Stone VE, Snow Jones A, et al. Association of race, substance abuse and
health insurance coverage with the use of highly active antiretroviral therapy among HIV-infec-
ted women, 2005. Am J Public Health. 2010; 100: 1493-1499.
13. Martorell C, Mayer C, Ribera E, et al. Week 96 safety and efficacy by gender and race
subgroups in the treatment-naive HIV-1 infected patients in the Phase III ECHO and THRIVE
trials. Program and abstracts of 49th Annual Meeting of the IDSA and the HIV Medicine Associa-
tion; October 2011; Boston; Massachusetts. Abstract 404.
14. Mills AM, Nelson M, Jayaweera D, et al. Once daily DRV/r vs. LPV/r in treatment-naive, HIV-1
infected patients: 96-week analysis. AIDS. 2009; 23: 1679-1688.
15. Molina JM, Andrade-Villanueva J, Echevarria J. Once-daily ATV/r vs. twice-daily LPV/r, each in
combination with TDF/FTC for the management of antiretroviral-nave HIV-1 infected patients:
48 week efficacy and safety results of the CASTLE study. Lancet 2008; 372: 646-655.
16. Moore AL, Kirk O, Johnson AM, Katlama C, et al. Virologic, immunologic and clinical response
to HAART: the gender issue revisited. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 32: 452-461.
17. Nicastri E, Leone S, Angeletti C, et al. Sex issues in HIV-1 infected persons during highly active
antiretroviral therapy: a systematic review. J Antimicrob Chemotherapy 2007; 60:724-732.
18. Patterson K. Special considerations in the Management of HIV-infected Women. Clinical Care
Options HIV in Practice, Nov 2011. Disponible en www.clinicaloptions.com/HIV
19. Sax P, et al. ABC/3TC vs TDF/FTC for initial HIV-1 therapy: Study A5202. N Engl J Med 2009;
361: 2230-40.
20. Struble K, Soon G, Min M, et al. Meta-analysis of efficacy outcomes for treatment-naive and
treatment-experienced HIV-1 infected women in randomized controlled clinical trials: 2000 to
2008. Program and abstracts of the 16th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections;
February 2009; Montreal, Canada. Abstract 987b.
21. Ubbiali A, Donati D, Chiorri C, et al. Prediction of adherence to antiretroviral therapy: can
patients gender play some role? An Italian pilot study. AIDS Care 2008; 20: 571-5.
22. US Department of Health and Human Services. A guide to the Clinical Care of Women with
HIV. Editado por Anderson JR y disponible en ftp://ftp.hrsa.gov/hab/WG05.pdf.
23. Yin MT et al. Fracture incidence in HIV-infected women: results from the Womens Interagen-
cy HIV study (WIHS). AIDS. 2010; 24 (17): 2679-86.
24. Yin MT, et al. Low bone mass and high bone turnover in postmenopausal human immunode-
ficiency virus-infected women. J Clin Endocrinol Metab 2010: 95 (2): 620-9.
99
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
TARV EN EMBARAZADAS
Principios generales para el uso de TARV en el embarazo
La evaluacin inicial de la mujer embarazada incluir: recuento de CD4,
carga viral, historia de TARV previo, tiempo de gestacin, necesidad de tra-
tamientos adicionales o de quimioprofilaxis y descartar otras infecciones de
transmisin sexual.
Esquemas ARV recomendados en embarazadas.
Dos INTI ms un INNTI o un IP
INTI: Preferiblemente zidovudina (excepto toxicidad o resistencia) ms la-
mivudina. Tenofovir ms emtricitabina si hay resistencia o contraindicacin
a AZT o la embarazada tiene coinfeccin con hepatitis B.
A pesar de no recibir AZT oral durante el embarazo, se recomienda indicar
intraparto.
INNTI: Nevirapina: Indicar con precaucin en embarazadas con CD4 >250/
mm3. Efavirenz: Contraindicado en primer trimestre del embarazo.
IP: LPV/r extensa experiencia en estudios clnicos. Se necesitan dosis mayores
en 3 trimestre. Agregar un comprimido peditrico de 100/25 mg. Cada 12hs.
ATV: En dosis de 300/100 de ritonavir. Provee niveles adecuados en 3 trimestre.
Escenarios Posibles:
1. Mujer con Infeccin por HIV que recibe TARV y se embaraza:
a) continuar TARV que vena recibiendo, si es efectivo (AI); excepto
que contenga EFV o la combinacin ddI+d4T (B).
b) recomendar test de resistencia si la paciente tiene carga viral
detectable con TARV actual (AI).
c) si la paciente requiere TARV para su salud, no debe ser suspendi-
do en el primer trimestre (AIII).
100
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
d) Indicar el componente intraparto de AZT VIV. (AI). Y continuar
el TARV postparto.
e) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1.000 copias/ml se
indicar la cesrea como modo de parto (AII).
f) al RN se le indicar AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12hs entre
las 6 y 12hs de vida, por 6 semanas (AII).
Se deber tener en cuenta que:
Los ARV para la prevencin de la TV se recomiendan en todas las em-
barazadas independientemente de si tiene indicacin por su salud.
Los regmenes combinados son ms eficaces que la monoterapia.
Los ARV indicados en embarazo, parto y puerperio son ms efica-
ces que los indicados en preparto solamente.
La profilaxis indicada desde las 28 semanas, es ms eficaz que
desde las 36, dado que una proporcin significativa de TV intra-
tero se produce en este perodo.
Con cada semana adicional de rgimen de 3 ARV, corresponde
10% de reduccin de riesgo de TV, independientemente de la
CV, tipo de parto, etc.
Al seleccionar un rgimen ARV se debern incluir dos INTI con
buen pasaje transplacentario: 3TC, AZT, ABC, FTC, TDF.
Los datos sobre tenofovir en 1092 embarazadas con exposicin a la droga
en el primer trimestre demostraron que no hubo incremento de defectos
congnitos comparados con la poblacin general (the Antiretroviral Preg-
nancy Registry). Tenofovir podra ser una alternativa de INTI durante el em-
barazo para mujeres nave. Y es el INTI preferido en mujeres coinfectadas
con HVB en combinacin con lamivudina o FTC.
101
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
2. Embarazada con infeccin por HIV, sin TARV previo,
con indicacin de TARV:
a) deben recibir esquemas combinados tan pronto como sea posi-
ble, an en el primer trimestre, (en este caso est contraindicado
el uso de efavirenz).(AII) Indicar nevirapina con precaucin en
las embarazadas con > 250 CD4/mm3.
La indicacin de AZT est recomendada siempre que sea posi-
ble. (AIII) Indicar 1 ms INTI
que tengan buen pasaje placentario.
b) indicar el componente intraparto y continuar el TARV posparto.
c) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1000 copias /ml se
indicar cesrea como modo de parto
d) al recin nacido se le indicar AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada
12hs entre las 6-12hs de vida por 6 semanas (AII)
e) indicar test de resistencia inicial (con CV de 500-1000 copias/ml)
y repetir si la viremia es detectable. (AI)
El control temprano de la viremia puede ser importante en prevenir una pe-
quea proporcin de la transmisin temprana en tero. Hay estudios que
evaluaron el riesgo de la transmisin en mujeres con menos de 500 copias/
ml en el momento del parto, siendo la TV del 0.5%.Los datos sugieren que
el control de la viremia temprano y sostenido est asociado a la disminu-
cin del riesgo residual de TV a favor de iniciar las TARV lo ms temprana-
mente posible en todas las mujeres.
3. Embarazada HIV+ naive y que no requiere tratamiento:
a) se indicar TARV combinado (AII) luego del 1 trimestre (BIII),
para la prevencin de la transmisin perinatal de acuerdo a la
evaluacin clnica e inmunolgica.
b) indicar 1 ms INTI con buen pasaje placentario.
c) indicar nevirapina con precaucin en las embarazadas con > 250
102
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
CD4/mm3. (AII)
d) indicar test de resistencia inicial con CV de 500 a 1000 y repetir
si la viremia es detectable (AI)
e) postparto discontinuar TARV. Si el rgimen contena INNTI con-
siderar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 das despus los
INTI, para prevenir el desarrollo de resistencia. (CIII) O reempla-
zar postparto, el INNTI por un IP, seguir el esquema con 3 drogas
por un mes y suspender todo al mismo tiempo
f) si la CV es < 1000 copias/ml aconsejar parto vaginal.
g) indicar el componente intraparto de AZT VIV. (AI). Y continuar el
TARV postparto.
h) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1000 copias /ml se
indicar cesrea como modo de parto
i) al recin nacido se le indicar AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada
12hs entre las 6-12 hs de vida por 6 semanas (AII)
No se ha visto hasta ahora, un aumento en la progresin de la enfermedad
en embarazadas con altos CD4 que dejan la combinacin de ARV luego del
parto, los riesgos y beneficios de suspender el TARV se estn evaluando en
el estudio PROMISE (NCT00955968).
Hay un estudio que examina la presencia de mutaciones de resistencia en
embarazadas que recibieron combinacin de ARV y suspendieron postparto.
En este estudio, todas las mujeres recibieron AZT y 3TC, 76% con nelfinavir
y 8% Nevirapina.
La tasa de mutaciones M184/I fue de 65% y 29% en mujeres que recibie-
ron doble o triple profilaxis, respectivamente.
Las mutaciones de resistencia a INNTI fueron identificadas postparto entre
38% de las que recibieron nevirapina, mientras que solo 1% de las que
recibieron IP, desarrollaron resistencia a este grupo de drogas.
Con relacin al TARV indicado en embarazos subsecuentes: se compara-
ron grupos de embarazadas tratadas con IP, y las embarazadas que nunca
103
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
haban recibido TARV en embarazos anteriores. Se demostr que en las pa-
cientes expuestas a IP, la proporcin de supresin viral en el momento del
parto fue de 72% (< 50 copias/ml), fue an ms alta que en el grupo naive.
4. Embarazada HIV+ que ha recibido TARV, pero que en el momento actual
no recibe drogas antirretrovirales.
a) iniciar TARV de acuerdo a historia de tratamientos previos o test
de resistencia (AII)
b) realizar test de resistencia antes de iniciar TARV actual (AI) y si la
supresin viral fuera subptima. (AI)
c) indicar el componente intraparto de AZT VIV. (AI). Y continuar el
TARV postparto.
d) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1.000 copias/ml se
indicar la cesrea como modo de parto (AII).
e) al RN se le indicar AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12 hs entre
las 6 y 12 hs de vida, por 6 semanas (AII).
f) postparto: discontinuar TARV. Si el rgimen contena INNTI con-
siderar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 das despus los
INTI, para prevenir el desarrollo de resistencia. (CIII) O reempla-
zar postparto, el INNTI por un IP, seguir el esquema con 3 drogas
por un mes y suspender todo al mismo tiempo.
5. Embarazada HIV+ en trabajo de parto que no ha recibido
tratamiento previo.
a) Embarazada: Infusin de AZT VIV durante el trabajo de parto
has ta la ligadura del cordn. (AII)
Recin nacido:
Indicar AZT, entre las 6 y 12 hs de vida, por 6 semanas. (AII)
Ms nevirapina: 1dosis dentro de las 48 hs de vida, 2dosis a b) aconsejar cesrea programada a las 38 semanas de gestacin,
las 48 hs de la 1; 3dosis a las 96 hs de la 2dosis.
b) Evaluar la necesidad de TARV en la madre en el postparto. (AI)
104
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Dosis AZT en recin nacido: jarabe a 4 mg/kg/dosis cada 12 hs, VO.
Dosis de Nevirapina en recin nacido:
Entre 1,5- 2Kg de peso: 8 mg/dosis VO.
Mayor de 2 Kg de peso: 12 mg/dosis VO.
6. Neonatos de madres HIV+ que no han recibido tratamiento durante el
embarazo y/o parto.
a) administrar AZT oral a 4 mg/kg/dosis cada 12 hs durante 6 se-
manas (AI). Se recomienda empezar entre las 6-12 hs del naci-
miento y no ms tarde de las 72 hs (AII)
Ms nevirapina: 1 dosis dentro de las 48 hs de vida, 2 dosis a las
48 hs de la 1; 3 dosis a las 96 hs de la 2 dosis.
b) postparto evaluar inicio de TARV en la madre. (AI)
c) descartar la infeccin por HIV en el nio en las primeras semanas
de vida (AIII).
La profilaxis neonatal con 2 3 ARV es superior a AZT solo para la preven-
cin de la TV intraparto en recin nacidos cuyas madres no recibieron ARV
antes del parto, alcanzando un 50% de reduccin en la tasa de transmi-
sin. El perfil de toxicidad y la facilidad de su administracin, sugieren que
la combinacin AZT/NVP es preferible a AZT/3TC/NFV, aunque su impacto
en la resistencia est an pendiente de ms estudios. (NICHD-HPTN 040/
PACTG 1043).
Escenarios clnicos de modo de parto:
1. Mujer HIV+ despus de las 36 semanas de gestacin que no ha recibido
TARV, con determinaciones de CV y CD4 no disponibles antes del parto:
a) aconsejar TARV combinado.
(si la supresin viral no podr ser documentada a las 38 sema-
nas) (AII).
105
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
c) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recin nacido duran-
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesrea indicar AZT
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesrea).
2. Mujer HIV+, que inici TARV antes del tercer trimestre, con respuesta
virolgica inicial, pero que la CV es > 1000 copias/ml a las 36 semanas de
gestacin:
a) continuar TARV y evaluar posteriormente al parto. Solicitar test
de resistencia. (AI)
b) aconsejar cesrea programada a las 38 semanas de gestacin,
(si la supresin viral no podr ser documentada a las 38 sema-
nas) (AII)
c) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recin nacido duran-
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesrea indicar AZT
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesrea).
3. Mujer con TARV y CV no detectable o menor de 1.000 copias/ml, a las 36
semanas de gestacin:
a) aconsejar Parto vaginal.
b) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recin nacido duran-
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesrea indicar AZT
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesrea).
4- Mujer HIV+, que ha elegido cesrea programada como modo de parto,
que presenta ruptura de membranas ovulares:
a) la decisin de modo de parto deber ser individualizada sobre la
base de la duracin de la RPM, la progresin del trabajo de parto,
el nivel de CV y el TARV institudo. (BII)
b) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recin nacido duran-
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesrea indicar AZT
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesrea).
106
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
De los riesgos de eventos adversos neonatales estudiados como muerte,
complicaciones respiratorias, hipoglucemia, sepsis neonatal, o ingreso a
unidad de terapia intensiva los mismos se presentaron en un 15,3% a
las 37 semanas; 11% a las 38 semanas y 8% a las 39 semanas. Particu-
larmente estudiando la asociacin ms frecuente: distress respiratorio y
modo de parto en 1194 recin nacidos de madres infectadas, 9(1,6%)
nacidos por parto vaginal tuvieron sndrome de distress respiratorio,
comparado con 18 (4,4%) de los nacidos por cesrea (p<0.001) demos-
trando que no hubo asociacin.
Componente intraparto de AZT
La dosis recomendada de AZT para neonatos de trmino es de 4 mg/kg/
cada 12 hs, desde las 6-12 hs de vida por 6 semanas.
Para neonatos de 35 semanas de gestacin: 4 mg/kg/cada 12 hs, desde
las 6-12 hs de vida por 6 semanas (si no es posible la tolerancia oral: 1,5
mg/kg/dosis VIV, cada 6 hs, desde las 6-12 hs de vida).
<35 a >30 semanas de gestacin: 2 mg/kg/dosis VO dentro de las 6-12 hs
de vida, cada 12 hs y luego cada 8 hs a las 2 semanas de vida. (si no es
posible la tolerancia oral: 1,5 mg/kg/dosis VIV, cada 6 hs, desde las 6-12
hs de vida).
<30 semanas de gestacin: 2 mg/Kg/ dosis VO cada 12 hs y luego cada 8 hs
a las 4 semanas de vida (si no es posible la tolerancia oral: 1,5 mg/kg/dosis
VIV, cada 6 hs, desde las 6-12 hs de vida)
Monitoreo
Carga viral:
visita inicial (AI)
2-4 semanas despus de inicio o cambio de TARV (BI)
Mensualmente hasta que la CV sea indetectable (BIII)
107
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Cada 3 meses en el resto del embarazo (BIII) Lamivudina C Sin evidencia en Farmacocintica sin modifi-
Analizar CV entre las 34 y 36 semanas para decidir modo de parto (3TC) humanos cacin significativa. Amplia
(AIII). experiencia en embarazadas
combinada con AZT.
Recomendada como
CD4: esquema base.
Visita inicial (AI) y cada 3 meses (BIII).
Abacavir (ABC) C Sin evidencia en Farmacocintica sin
humanos modificacin significativa.
Test de resistencia (AII) Reacciones de hipersensibili-
Previo a TARV o profilaxis dad en 5-8% de pacientes no
Ante fracaso definido como: embarazadas, se desconoce
en embarazadas. Alternativa
en combinacin con 3TC.
- no alcanzar la disminucin de 1 log10 a los 30 das de TARV,
- no alcanzar la indetectabilidad a las 16 a 24 semanas de TARV, Didanosina B Sin evidencia en Farmacocintica sin modifi-
(ddI) humanos cacin significativa. Informe
- presentar CV detectable despus de haber logrado CV indetec- de casos de acidosis lctica
table con el TARV instituido. en embarazadas, algunos
fatales, que reciban ddI y
Drogas antirretrovirales en embarazadas d4T combinados.

Estavudina C Sin evidencia en Farmacocintica sin modi-

Droga antirre- Categora de Teratogenicidad Consideraciones clnicas (d4T) humanos ficacin significativa. No se
troviral la FDA aconseja su indicacin en
combinacin con ddI,
Inhibidores nucleosidos y nucletidos anlogos de la trascriptasa inversa (INTI)
Emticitabina B Sin evidencia en No se dispone de estudios
Zidovudina C Sin evidencia en Farmacocintica sin modifi- (FTC) humanos de farmacocintica en
(AZT) humanos cacin significativa. Amplia embarazadas.
experiencia en embarazadas.
Debe incluirse en los esque- Tenofovir (TDF) B Sin evidencia en No mayor riesgo de toxicidad
mas prenatales a menos que humanos renal, en lactantes, crecimien-
se compruebe toxicidad o to y desarrollo normal.
fracaso de tratamiento.

108 109
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Inhibidores no nucleosidos de la trascriptasa inversa (INNTI) Indinavir (INV) C Sin evidencia en Se desconoce la dosis
humanos adecuada en el embarazo.
Se debe evitar su uso.
Nevirapina B Sin evidencia en Farmacocintica sin modifi-
(NVP) humanos cacin significativa. Indicar Ritonavir (RTV) B Sin evidencia en Recomendado para su uso en
con precaucin en embaraza- humanos bajas dosis con otros IP para
das con CD4 >250/mm3 incrementar los niveles.

Atazanavir B Sin evidencia en Podra incrementar los nive-

Efavirenz (EFV) D En monos: anence- No hay estudios de farmaco- (ATV) humanos les de bilirrubina indirecta
falia, anoftalmia, cintica en embarazadas. y exacerbar la hiperbilirru-
microftalmia, Contraindicado en primer binemia fisiolgica en el
paladar hendido. trimestre del embarazo. neonato, aunque el pasaje
En humanos: defec- tras placentario es bajo y
tos del tubo neural variable. Con TDF indicar
dosis 400/100 mg.
Etravirina (ETV) B Sin evidencia en Datos disponibles limitados
Sin evidencia en Estudios limitados en
para uso en embarazadas.
Darunavir (DRV) C
animales animales embarazadas.
Rilpivirina B Sin evidencia en Datos disponibles limitados Sin evidencia en No hay estudios suficien-
Fosamprenavir C
para uso en embarazadas. (FPV) animales tes para recomendar su
animales
indicacin.

Inhibidores de proteasa (IP) No hay estudios en

Tipranavir (TPV) C Sin evidencia en
animales embarazadas.
Lopinavir/rtv Sin evidencia en Se necesitan dosis mayores
(LPV/r) C humanos en 3 trimestre. Agregar un Inhibidores de la fusin
comp. Peditrico de 100/25
Enfuvirtide Sin evidencia en Escasos datos en embara-
mg. Cada 12 hs. B
(T20) animales zadas.
Nelfinavir (NFV) B Sin evidencia en Farmacocintica sin modifi-
Maraviroc B Sin evidencia en No hay estudios en
humanos cacin significativa. Alterna- animales embarazadas.
tiva para profilaxis. Menor
eficacia que otros esquemas
Inhibidores de la integrasa
para tratamiento.

Saquinavir B Sin evidencia en Niveles adecuados cuando Raltegravir C Sin evidencia en Estudios limitados en
humanos se utiliza combinado con animales embarazadas.
(SQV)
ritonavir.

110 111
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XI

BIBLIOGRAFIA TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIOS

1. Amy S Sturt & Jennifer S Read. Antiretroviral use during pregnancy for treatment or pro-
phylaxis. International Journal of Gynecology and Obstetrics 114 (2011) 9196. Desde el inicio de la epidemia hasta diciembre de 2010 el Ministerio de
2. F Conradie, C Zorrilla, D Josipovic . Safety and exposure of once-daily ritonavir-boosted ataza-
navir in HIV-infected pregnant women. HIV Medicine (2011), 12, 570579
Salud de la Nacin recibi notificaciones de 7.941 personas de 0 a 19 aos
3. III Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral, 2010 con HIV y/o SIDA, de las cuales 4.618 (58%) pertenecen al grupo de 0 a
4. Karin Nielsen-Saines, H Watts, V Gonalves Veloso, Y Bryson, E Joao, JH Pilotto, G Gray, G The- 14 aos, y 3.323 (42%) al grupo de 15 a 19 aos. Es importante aclarar
ron, J Bethel, L Mofenson, and NICHD/HPTN 040 Study Group. Phase III Randomized Trial of the
Safety and Efficacy of 3 Neonatal ARV Regimens for Prevention of Intrapartum HIV-1 Transmis-
que hasta el ao 2001 en nuestro pas slo se notificaban los casos de sida
sion: NICHD HPTN 040/PACTG 1043, CROI 2011, Paper # 124LB y que a partir de ese momento se inici la notificacin de casos de infec-
5. Kristine B. Patterson, Julie B. Dumond, HeatherA.Prince. Pharmacokinetics of the Lopinavir/ cin por HIV. Si slo se consideran los diagnsticos producidos desde el ao
RitonavirTablet in HIV-infected Pregnant Women: Longitudinal Investigation of Protein Bound
and Unbound Drug Exposure With Empiric Dosage Adjustment. CROI 2011, Papers# 645.
2001, stos son 3.337, de los cuales el 56% corresponden a personas de 0
6. Mark Mirochnick, Brookie M. Best, Diana F. Clarke. Antiretroviral Pharmacology: Special Issues a 14 aos y el 46% a personas de 15 a 19 aos.
Regarding Pregnant Women and Neonates. Clin Perinatol 37 (2010) 907927. Las vas de transmisin estn claramente diferenciadas entre el grupo de
7. Nelly Briand, Laurent Mandelbrot, Stephane Blanche, Roland Tubiana, Albert Faye, Catherine
Dollfus, for the ANRS French Perinatal Cohort (ANRS EPF-CO-01) . Previous Antiretroviral The-
0 a 14 aos y el de los de ms edad. El 91% de los nios del primer grupo
rapy for Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Does not Hamper the Initial Res- diagnosticados entre 2001 y 2009 se infectaron por transmisin perinatal.
ponse to PI-Based Multitherapy During Subsequent Pregnancy. J Acquir Immune Defic Syndr En cambio, en el grupo de 15 a 19 aos, el 80% de los varones y el 88% de
2011;57:126135.
8. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de de la infeccin por VIH/SIDA y las
las mujeres se infectaron por relaciones sexuales desprotegidas. En el caso
comorbilidades asociadas, SADI 2010 de los varones, el 36% durante una relacin sexual heterosexual y el 44%
9. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for en una relacin sexual con otro varn. Si se restringe el anlisis a las notifi-
Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States
caciones correspondientes a infecciones por transmisin vertical, desde la
September 14, 2011
10. Regis Kreitchmann, Rachel A. Cohen, Sonia K. Stoszek, Jorge A. Pinto, Marcelo Losso, Russell identificacin del primer caso de una persona infectada de esa forma hasta
Pierre,Jorge Alarcon, Regina Succi, Edgardo Szyld, Thalita Abreu, Jennifer S. Read. Mode of deli- el 31 de diciembre de 2010, se informaron 4.246 casos.
very and neonatal respiratory morbidity among HIV-exposed newborns in Latin America and the
Caribbean: NISDI PerinatalLILAC Studies. International Journal of Gynecology and Obstetrics
114 (2011) 9196 En relacin a la indicacin de TARV en nios:
11. Roger Paredes, Ruth E. Tuomala. Postpartum antiretroviral drug resistance in HIV-1-infected La progresin de la infeccin HIV es ms rpida que en los adultos. El valor
women receiving pregnancy-limited antiretroviral therapy for the Women and Infants Transmis- predictivo de la CV y CD4 es menor en los lactantes y menores de 2 aos,
sion Study (WITS) Group. AIDS 2010, 24:4553.
12. Roland Tubiana, Jerome Le Chenadec, Christine Rouzioux Laurent Mandelbrot,Karima Ha- siendo similar al de los adultos, a partir de los 5 aos de vida. Es por este
mrene. Factors Associated with Mother-to-Child Transmission of HIV-1 Despite a Maternal Viral motivo que la edad de los pacientes es un parmetro que se considera clave
Load 500 Copies/mL at Delivery: A Case-Control Study Nested in the French Perinatal Cohort para el inicio del tratamiento.
(EPF-ANRS CO1) Clinical Infectious Diseases 2010; 50:58596
13. Susan B. Brogly, Mark J. Abzug, Heather Watts, Coleen K. Cunningham, Paige L. Williams,
James Oleske, Daniel Conway, Rhoda S. Sperling. Birth Defects Among Children Born to Human Indicacion de inicio de tratamiento
Immunodeficiency Virus-Infected Women Pediatric AIDS Clinical Trials Protocols 219 and 219C. Edad menor de 2 aos: independientemente del estado clnico, inmuno-
Pediatr Infect Dis J 2010;29: 721727)
14. WHO, ANTIRETROVIRAL DRUGS FOR TREATING PREGNANT WOMEN AND PREVENTING lgico o virolgico debe iniciarse el TARV, debido al elevado riesgo de pro-
HIV INFECTION IN INFANTS, Recommendations for a public health approach 2010 version.

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 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

gresin, encefalopata y la ausencia de buenos marcadores predictivos. (B) Mayores de 5 aos:

Recomendar ensayo de resistencia en nios menores de 12 meses recin diag-
nosticados y comenzar el tratamiento emprico hasta el resultado del test. Clnica CD4 (cel/mm3) Carga Viral (cop/ml) Tratamiento

SIDA, CAT. B-C Cualquier valor Cualquier valor RECOMENDAR

De 2-5 aos: (AI)
Como en adultos, los datos en pediatria sugieren que la respuesta inmune
CON o SIN CLINICA < 350 RECOMENDAR
al tratamiento en nios es mejor cuando se inicia con alto porcentaje de
(AI)
CD4. En un estudio de 1236 nios infectados por via perinatal, solamente
36% de los que haban comenzado con < 15% de CD4 y 59% de los que Entre 350 y 500 RECOMENDAR
haban empezado con CD4 entre 15-24% alcanzaron un porcentaje de (BII)
25% de CD4 despus de 5 aos de terapia. La menor edad de iniciacin
ASINTOMATICOS, CONSIDERAR
de TARV tambin ha sido asociado con mejora de la respuesta immune y >500 >100.000 (BII)
CAT. N, A, B
mayor reconstitucin.
ASINTOMATICOS >500 <100.000 DIFERIR (CIII)
Categora CD4 (cel/mm3) Carga Viral (cop/ml) Tratamiento

SIDA o CAT.B-C Cualquier valor Cualquier valor RECOMENDAR

(AI) La evidencia de esta recomendacin es fuerte en nios con menos de 350
CD4, para nios entre 350 y 500 CD4/mm3 no hay suficiente evidencia y
CON o SIN CLINICA < 25% Cualquier valor RECOMENDAR
(AII) stas se basan en estudios observacionales en adultos.
Si la terapia es diferida, el equipo de salud debe monitorear es estado in-
ASINTOMATICOS CONSIDERAR
o CAT. N, A ,B
> 25% > 100.000 munolgico, virolgico y clnico, teniendo en cuenta los siguientes factores:
(BII)
- Incremento de la CV (ms de 100.000 copias/ml)
ASINTOMATICOS > 25% <100.000 DIFERIR (CIII) Porcentaje de CD4 segn edad.
Desarrollo de sntomas clnicos.
Adherencia de los padres o cuidadores para el rgimen prescripto.
Los datos para analizar la toxicidad a largo plazo del TARV prolongado en
nios, an estn en estudio, por lo tanto la eleccin de drogas es ms limi- Regmenes recomendados para inicio de TARV
tada que en adultos. Regmenes basados en IP:
Recomendado: 2 INTI + lopinavir/r (especialmente en nios < 2 aos)*(AI)
2 INTI + ATV/r en mayores de 6 aos. (AI)

114 115
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Alternativa: 2 INTI + fosamprenavir/r (AI) o darunavir/r (AI) en mayores basado en estudio sobre 87 personas experimentadas que recibieron TDF
de 6 aos. o placebo plus OBR por 48 semanas. La dosis fija con FTC ms EFV en 1 sola
*no administrar en neonatos con menos de 42 semanas de edad corregida y 14 das de edad posnatal por toma diaria favorecera la adherencia en adolescentes.
cardiotoxicidad.

Definicin de fracaso
Resultados de estudio P1060 soporta la recomendacin de los regmenes
Respuesta inmunolgica incompleta
basados en IP: LPV/r, rgimen preferido en nios de menos de 3 aos, basa-
(en el trmino del primer ao del TARV):
dos en datos obtenidos en relacin a la supresin obtenida.
1) Por aumento no significativo de CD4:
El panel de DHHS, recomienda ATV con baja dosis de RTV o LPV/r para ini-
en nios < 5 aos de edad: con inmunosupresin severa, (CD4 15%)
cio de terapia en nios basado en la potencia virolgica en estudios en ni-
que no logra aumentar > de 5 puntos en el porcentaje de CD4.
os, alta barrera gentica para desarrollo de resistencia, excelente perfil de
en los nios >5 aos de edad, con CD4 < 200 clulas/mm3 y que fra
toxicidad, disponibilidad de estudios sobre dosis y experiencia en pacientes.
casa en aumentar 50 clulas/mm3.
Tambin LPV/r puede ser usado en nios de >42 semanas de gestacin
2) Por descenso significativo de CD4.
postmenstrual y 14 das de edad, mientras que ATV/r debe ser usado en
3) Descenso >5 puntos en el porcentaje de CD4 por debajo del valor pre-
nios > 6 aos.
tratamiento, en cualquier edad.
Fosamprenavir puede ser considerado en nios mayores de 6 aos con baja
4) descenso de CD4 absolutos por debajo de la lnea de base preterapia
dosis de ritonavir. Se aconseja no indicar en una dosis diaria.
en > 5 aos.
Otros IP son considerados en especiales circunstancias :
Fosamprenavir sin ritonavir en mayores de 2 os.
Respuesta virolgica incompleta:
ATV sin ritonavir en mayores de 13 aos o de ms de 39 Kg de peso.
1) Disminucin < 1,0 log10 . respecto de la lnea de base despus de 8 -12
semanas de iniciado el TARV.
Regmenes basados en INNTI
2) Niveles de CV detectables (> de 200 cop/ml) a los 6 meses de iniciada
Recomendado: > 3 aos: 2 INTI + efavirenz (AI)
terapia.
Alternativa: < 3 aos: 2 INTI + nevirapina (AI)
3) Carga viral por encima del nivel de deteccin en forma repetida y utili-
zando mtodos ultrasensibles luego de 12 meses de iniciado el TARV.
INTIs recomendados: AZT + 3TC/FTC (AI)
TDF + 3TC/FTC en >12 aos (Tanner 4-5)(AI)
Rebote viral:
ABC + 3TC/FTC (AI)
1) Incremento de copias de ARN en nios que tuvieron una carga viral no
detectable, pero persisten con niveles bajos de deteccin de RNA (uti-
Tenofovir en combinacin con lamivudina o TFC en nios de ms de 12
lizando mtodos ultrasensibles), especialmente si es de ms de 1.000
aos con estadio de Tanner 4-5 (AI): fue recientemente aprobado por FDA
copias /ml.

116 117
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Fracaso clnico: Presencia de alguno de estos eventos clnicos.
1) Deterioro del desarrollo neurolgico.
2) Deterioro del desarrollo pondoestatural.
3) Infecciones o enfermedades severas recurrentes.
Regmenes recomendados ante fracaso de TARV
FRACASO CON INNTI DOS NUEVOS INTI MAS IP/r *
FRACASO CON CON IP DOS INTI (*) + INNTI
DOS INTI (*) + IP/r alternativo (*).
DOS INTI (*) + IP/r alternativo (*) + INNTI.
FRACASO MLTIPLE >INTI+ 1 NUEVO IP/r*
>INTI+ IP COMBINADO/r (LPV/r+ SQV o LPV/r +
ATV)
Considerar agregar T20, ETV o Inhibidor de la
integrasa.
INTIs + IP/r + Etravirine.
INTIs + IP/r +T20 y/o Inhibidor Integrasa y/o
Antagonista de CCR5
INTI + RTV booster +IP (DRV o LPV/r)) + ETR
INTI + RTV booster +IP (DRV o LPV/r) + T20 y/o
A.CCR5 y/o Inh.integrasa.
(*) basado en test de resistencia.
Indicacin de test de resistencia en nios
Recomendar:
Todos los nios antes de iniciar TARV (AII)
Nios y adolescentes con infeccin reciente.
Fracaso virolgico y/o inmunolgico.(AI)
118
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Aquellos pberes y adolescentes con infeccin perinatal debern recibir
dosis de antirretrovirales segn Escala de desarrollo de caracteres sexuales
secundarios (Escala de Tanner)
Escala de Tanner I-II: debern recibir dosis peditricas.
Escala de Tanner III: realizar monitoreo estricto de parmetros virolgicos,
inmunolgicos y toxicidad.
Escala de Tanner IV-V: evaluar regmenes y dosis de adultos.
BIBLIOGRAFA
1. Boletn sobre el VIH SIDA en la Argentina, N| 28, Ao XIV, Diciembre 2011.
2.Tercer Consenso Argentina de Terapia antirretroviral, 2010.
3. Recomendaciones para la terapia Antirretroviral, Sociedad Argentina de Infectologa, 2010
4. WHO. Antiretroviral Therapy for HIV in infants and children: towards universal access. Recom-
mendations for a public health approach. 2010 Revision.
5.Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection August 11, 2011. The
Health Resources and Service Administration. The National Institutes of Health.
6.Paediatric European Network for Treatment of AIDS response to 2010 revision of World
Health Organization recommendations on Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and
childrenPENTA Steering Committee. HIV Medicine (2011), 12, 385386.
7. Ellen Gould Chadwick, Jorge Pinto. Early Initiation of Lopinavir/Ritonavir in Infants Less Than 6
Weeks of Age. Pharmacokinetics and 24-Week Safety and Efficacy. International Maternal Pediatric
Adolescent Clinical Trials Group (IMPAACT) P1030 Team. Pediatr Infect Dis J 2009;28: 215219).
8. David Dunn, Patrick Woodburn, Trinh Duong, Julian Peto, Andrew Phillips, Di Gibb, and Kholoud
Porter, for the HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study (HPPMCS)a and the Concer-
ted Action on Sero-Conversion to AIDS and Death in Europe (CASCADE) Collaboration. Current
CD4 Cell Count and the Short-Term Risk of AIDS and Death before the Availability of Effective
Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Children and Adults. The Journal of Infectious Diseases
2008; 197:398-404.
9. P. Palumbo A. Violari, J. Lindsey, M. Hughes, P. Jean-Philippe, L. Mofenson, L. Purdue, S. Eshle-
man, IMPAACT P1060 Team. Nevirapine (NVP) vs lopinavir-ritonavir (LPV/r)-based antiretroviral
therapy (ART) in single dose nevirapine (sdNVP)-exposed HIV-infected infants: preliminary results
from the IMPAACT P1060 trial IAS 2009.
10. Avy Violari, Mark F. Cotton, Diana M. Gibb, Abdel G. Babiker, Jan Steyn, Shabir A. Madhi, Pa-
trick Jean-Philippe, James A. McIntyre, for the CHER Study Team . Early Antiretroviral Therapy and
Mortality among HIV-Infected Infants. NEJM, 2008, Vol 359, N 21:2233-2244.
11. Tessa Goetghebuer, Edwige Haelterman, Jerome Le Chenadec, Catherine Dollfus, Diana Gibb,
Ali Judd, Hannah Green, Luisa Galli, Jose Tomas Ramos, Carlo Giaquinto, Josiane Warszawski, Jack
Levy, for the European Infant Collaboration group. Effect of early antiretroviral therapy on the risk
of AIDS/death in HIV-infected infants. AIDS 2009, 23:597-604.
119
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XII

ADHERENCIA AL TARV
El tratamiento de la infeccin por HIV/SIDA es actualmente continuo y
para toda la vida de la persona afectada, por lo tanto la adherencia al rgi-
men de tratamiento es esencial para la reduccin de la morbi- mortalidad.
En los ltimos aos hemos asistido a los beneficios extraordinarios de la
terapia antirretroviral, sin embargo, el entusiasmo generado por estos xi-
tos recientes se ha visto opacado por factores de origen biolgicos, clnicos,
sociales y econmicos que limitan el acceso a los tratamientos y su xito
teraputico.
Por ello se considera importante que en el momento en el cual el mdico tra-
tante resuelva iniciar el TARV se tome algunos minutos ms de la consulta para
valorar si el paciente est realmente en condiciones de iniciar el tratamiento
de manera continua, es decir, con supuesta franca adherencia al mismo.
Para ello se recomienda lo siguiente:
Antes de comenzar el TARV valorar la decisin del paciente y las posibles
barreras a la adherencia
En primer lugar es importante aclarar la diferencia entre aceptacin y ad-
herencia al TARV.
La aceptacin del TARV suele ser entre el 80 y 85%. Las dificultades con las
que se asocia estn en relacin con la credibilidad del paciente hacia el profe-
sional que le indica el tratamiento, o a referencias de malas experiencias por
parte del paciente (tengo amigos que tomaron remedios y se murieron).
En relacin a la adherencia al TARV las cifras oscilan entre el 40 y el 80%,
y las principales dificultades se relacionan con los eventos y/o efectos ad-
versos, con el nmero de comprimidos, la dosis diaria y su relacin con los
alimentos y con vivencias del propio paciente (no puedo confiar a nadie
que estoy tomando esta medicacin o lo tengo que hacer en soledad).
El documento de consenso del Grupo de Estudio del SIDA sobre el trata-
miento antirretroviral del adulto de enero de 2010 define adherencia al
tratamiento antirretroviral (TARV) como la capacidad del paciente para im-
plicarse correctamente en la eleccin, inicio y cumplimiento del mismo a fin
de conseguir una adecuada supresin de la replicacin viral.

Factores relacionados con
el paciente
Depresin
Consumo de alcohol o drogas
recreativas
Trastornos de conducta
Baja capacidad resolutiva
ES PRECISO RECONOCER, DISCUTIR Y REDUCIR AL MXIMO LOS PROBLEMAS
SIEMPRE QUE SEA POSIBLE
Factores relacionados con el sistema
de atencin
Existencia de seguridad social
o tratamientos para rehabilitacin
Tratamientos continuos, soporte
social o familiar
Hoy da se acepta que la adherencia al tratamiento tiene tanta importancia
como la potencia de las drogas elegidas. Con el uso de los primeros trata-
mientos combinados con IP sin potenciar, se evidenciaba la necesidad del
95% o ms de adherencia para lograr la supresin durable en los pacien-
tes. Estudios recientes, sugieren que en pacientes que reciben regimenes
basados en INNTI o IP/r se podra lograr el objetivo teraputico con niveles
menores de adherencia.
Los factores que contribuyen a la posibilidad del xito o fracaso teraputico
son: la alta replicacin viral y mutacin del HIV, el diferente grado de potencia
de los regmenes teraputicos, el estado evolutivo de la infeccin por HIV y la
experiencia previa que el paciente haya tenido con los antirretrovirales.

120 121
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Se sabe que los mdicos no pueden predecir cules de sus pacientes ad-
hieren a la terapia y casi siempre se estima una adherencia por encima
de la real. No debe considerarse slo el porcentaje de dosis omitidas sino
tambin los patrones de adhesin subptima. Las interrupciones de trata-
miento (ms de dos das sin tomar ningn frmaco) presentan mayor re-
percusin en la respuesta viral que la omisin ocasional de dosis.
Muchos factores han sido asociados tanto con la adherencia como con la
falta de la misma:
Estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral:
Factores predictores de adherencia
Capacidad del soporte emocional y fsico en la vida del paciente.
La habilidad del paciente para incorporar la medicacin en su rutina.
La nocin de que la adherencia subptima conlleva a la resistencia.
El reconocer que la toma de todas las dosis es crtica.
Sentirse confortable tomando su medicaciones frente a otros.
Disponer de un domicilio fijo, de contencin social, afectiva o
familiar y una buena calidad de vida relacionada con la salud.
Cumplir con los controles clnicos.
Los factores predictores de no adherencia
Falta de confianza entre el paciente y su mdico.
Continuar con la ingestin de drogas o alcohol.
Estar cursando una enfermedad o trastorno mental.
Existe evidencia de que el tratamiento de la depresin se asocia
a una mejor adherencia al TARV y que la asociacin de dicha
patologa con mala adherencia, aumenta la mortalidad.
La falta de comprensin por parte del paciente para identificar
sus medicamentos.
Esquemas ARV complejos
La inaccesibilidad del paciente al nivel de atencin ptimo.
122
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Varios estudios han establecido una relacin estadsticamente
significativa entre la percepcin del paciente de sntomas de li-
podistrofia y el fracaso en el mantenimiento de la adherencia.
Consensos de diversas agencias, organismos y sociedades cient-
ficas plantean que en ningn caso, ante una prediccin de posi-
ble adherencia inadecuada al tratamiento por parte del pacien-
te, se le negar el acceso y la posibilidad de realizarlo (OPS/OMS,
GESIDA, SADI).
1. Caractersticas del paciente: lo primero es la discusin entre el pa-
ciente y su mdico con respecto al plan de tratamiento a seguir. Esto
puede ocupar 2 3 consultas, en las cuales se debe evaluar la com-
prensin acerca de la enfermedad y su tratamiento, la confianza en la
terapia prescripta, el apoyo con que puede contar, las circunstancias
de vida y la presencia o no de alteraciones del estado mental por uso
de sustancias psicoactivas, la presencia o no de depresin o tensin
psicolgica. Por el contrario, la adherencia no parece estar influida por
caractersticas demogrficas, nivel de educacin, estado socioeconmi-
co u ocupacin. El paciente debe comprender que su primer TARV ser
la mejor oportunidad para la buena evolucin de su enfermedad.
2. Relacin medico-paciente: este vnculo juega un rol fundamental
en la generacin de la confianza necesaria que oficia de sostn en la
adherencia. Profesionales con mayor experiencia y capacitacin, que le
dedican ms tiempo a la consulta, con ms posibilidades de continui-
dad en la asistencia y de ser contactados, obtienen mejores resultados.
3. Se deben acordar pautas en relacin al esquema teraputico: do-
sis, horarios, restricciones dietticas e informacin sobre efectos cola-
terales. Las personas asintomticas tienen mayor probabilidad de pre-
sentar tasas bajas de adherencia porque el tomar la medicacin no se
traduce en una mejora de su calidad de vida.
123
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
4. Equipo teraputico: Hechos que promueven la adherencia incluyen:
la disponibilidad de un equipo con experiencia, vinculados con otras
reas (servicios para tratamiento de pacientes que usan drogas ilegales
y servicios de salud mental, socilogos, etc.) flexibilidad en las horas de
atencin y personal que apoye a los pacientes en forma imparcial.
Intervenciones para promover la adherencia al TARV:
Intervenciones con el paciente:
La valoracin de la adherencia debe ser una prctica habitual, integrada
al interrogatorio inicial y en cada consulta. El profesional de la salud debe
realizar preguntas abiertas, estableciendo un lazo de confianza mutua, sin
juzgar, aconsejando y acompaando al paciente.
Se deben generar rutinas para que logren integrar los medicamentos a sus
actividades cotidianas, vinculando a los mismos con seales claramente
identificadas (por ej.: comidas, sus programas de televisin favoritos, reloj con
alarma, recuerdos telefnicos, etc.) El tratamiento del uso de drogas ilegales,
y de las enfermedades mentales junto a la accin de grupos de apoyo, son
frecuentemente las mejores herramientas para optimizar la adherencia.
Hay diferentes mtodos que han sido utilizados en numerosos estudios con
resultados alentadores. Entre otros se recomiendan:
Cuestionarios
Sencillos, econmicos y tiles cuando estiman la adherencia en periodos
cortos y especialmente cuando el paciente se identifica como no adheren-
te. Deben ser adaptados a las diferentes poblaciones estudiadas.
Concentraciones plasmticas de frmacos antirretrovirales
Se considera el mtodo ms objetivo. Tiene limitaciones dado que requiere
tcnicas de laboratorio por el momento caras y complejas, por lo que ac-
tualmente no es aplicable de rutina.
124
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Evolucin clnica y laboratorio
La carga viral y el estado inmunolgico deben analizarse siempre que se
estudie la adherencia, pero no debe considerarse como un mtodo de esti-
macin de sta, sino como una consecuencia.
Sistemas de control electrnico
Los sistemas de control electrnico de apertura de los envases han sido uti-
lizados con resultados contradictorios. De alto costo y complejidad, su valor
es cuestionado.
Recuento de medicacin
Se trata de un mtodo indirecto que consiste en aplicar la siguiente frmula:
N de unidades dispensadas N de unidades devueltas
% de Adherencia = ----------------------------------------------------------------------- x 100
N de unidades prescritas
Requiere la colaboracin de los pacientes aportando la medicacin sobran-
te para proceder a su recuento. Su uso rutinario exige disponibilidad de
tiempo y personal.
Registros de retiro de medicacin
Este mtodo presenta una aceptable especificidad y sensibilidad. Tiene
como requisito la entrega de medicacin en forma centralizada y con un
pormenorizado registro. Limitacin: la entrega de la medicacin no es sin-
nimo de cumplimiento correcto.
Intervenciones hacia el equipo de salud:
El inicio de la terapia antirretroviral es en raras ocasiones una emergencia
mdica. Por lo tanto entrevistas peridicas con el paciente hacen posible
que se establezca un ambiente apropiado para generar confianza y as po-
125
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
der determinar el momento justo en que el paciente est en condiciones
de comenzar su tratamiento. La identificacin precisa de este momento es
la base fundamental de la adherencia, una vez establecida la rutina se po-
drn implementar todas las tcnicas para mejorar la misma. La evaluacin
peridica de la adherencia, hecha por el mdico, despus de comenzado el
tratamiento, es esencial para mantener esta conducta. Los obstculos de-
ben ser identificados y manejados adecuadamente. Los regmenes se deben
evaluar en cada visita, y las medicaciones innecesarias se deben eliminar.
Se ha demostrado que la adherencia tiende a caer con el tiempo y por tanto
las estrategias empleadas para mejorarla deben dirigirse no slo a incre-
mentarla sino a mantenerla constante. Los efectos secundarios se deben
investigar, evaluar y modificar para determinar si por tal motivo se debe mo-
dificar el tratamiento. Se debe solicitar apoyo de la familia, amigos, pareja,
otros pacientes para complementar y enriquecer la comunicacin, y reducir
las dificultades. Se debe intentar en todos los pacientes, pero principalmente
en aquellos con dificultades comentadas de antemano, ofrecer regmenes
que se administren una o dos veces al da y sin restricciones con las comidas.
Tratamiento directamente observado: (DOT)
El DOT en el cual el equipo de salud observa la ingestin de medicamentos
por parte del paciente se esta utilizando con xito para el tratamiento de la
tuberculosis, donde la adherencia tambin es subptima. El DOT no puede
recomendarse de forma generalizada. Podra ser de utilidad en pacientes
con situaciones especiales (reclusos, marginacin social extrema, trastor-
nos cognitivos severos o demencia asociada al SIDA y usuarios de drogas
en programas de recuperacin) Es difcil de realizar, dado que requiere per-
sonal y, a diferencia de la tuberculosis, se debe mantener de por vida.
Se debe garantizar la disponibilidad de medicamentos sin interrupciones,
en una estructura que le brinde seguridad al paciente. El ambiente mdico
debe estar adaptado a la poblacin que se est atendiendo.
126
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Las nuevas tecnologas, como mensajes de texto (SMS), correo electrnico
e Internet, brindan a los profesionales de la salud la posibilidad de comuni-
cacin adicional con los pacientes (enviando recordatorios para el retiro de
la medicacin, la correcta toma de las drogas, etc.)
Son necesarios ms estudios de investigacin empleando nuevas tecno-
logas de comunicacin en intervenciones sobre la adherencia para poder
determinar la aceptabilidad, viabilidad y eficacia adaptadas a diferentes
contextos socioculturales. No obstante, estos mtodos tendran como con-
trapunto, el resguardo de la confidencialidad y el riesgo de despersonaliza-
cin de la prctica mdica.
Ninguna de estas intervenciones es suficiente por s sola. Es importante utili-
zar diferentes tcnicas en combinacin, para reducir al mximo la aparicin
de cepas resistentes a una o ms drogas en un individuo y su diseminacin
a otros, por la inadecuada valoracin y control de la adherencia.
Actualmente se recomienda combinar varios mtodos para obtener infor-
macin de la situacin real del paciente. Se considera un mnimo aceptable
la asociacin de un cuestionario validado y el registro de retiro de farmacia
en forma peridica.
127
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
BIBLIOGRAFA
1. British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with anti-
retroviral therapy. July 2003.
2. Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2010).
3. EACS Guidelines. Octubre 2011
4. Experiencias Exitosas en el Manejo de la Adherencia al Tratamiento Antirretroviral en Latinoa-
mrica. Organizacin Panamericana de la Salud Junio 2011.
5. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. US
Health & Human Services, February 2002.
6. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. US
Health & Human Services, July 14, 2003.
7. Guidelines for Using Antiretroviral Agents Among HIV-Infected Adults and Adolescents.
MMWR, May 17, 2002/Vol. 51/ No. RR-7.
8. M. Mascolini. Crossing the waters to the post-HAART era. J of Int Assoc of physicians in aids
care. 5: 12; 12. 1999.
9. Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral. SADI Octubre 2010.
10. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV 1 Infected Women for
Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV 1 Transmission in the United States,
Public Health Service Task Force. August 30, 2002.
11. Scaling up antiretroviral therapy in resource limited settings: guidelines for a public health
aproach. World Health Organization. 22/04/02
12. The Johns Hopkins Hospital 2001-2002 Guide to Medical Care of patientes with HIV infec-
tion, Tenth Edition, John G. Bartlett.
13. Valerie Stone, Jamie Jordan, Jery Tolson et al: Perspectives on adherence and simoplicity
for HIV- Infected Patients on Antirretroviral Therapy. J. Acquir Immune Defic Syndr 36(3):808-
816,2004.
14. Working Group on Antiretroviral Therapy: National Pediatric HIV Resource Center. Guidelines
for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. October 29, 2004.
128
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XIII
TARV EN PAREJAS SERODISCORDANTES
A principios de la pandemia del HIV la mala evolucin de los pacientes por la
alta morbimortalidad que presentaban, sumado a la posibilidad de transmi-
sin del HIV a travs de la inseminacin artificial, resultaba en la negativa de
los especialistas en reproduccin asistida a atender parejas serodiscordan-
tes para HIV. Influa adems en la decisin el riesgo de transmisin vertical.
Se podra decir que en esos momentos existan razones mdicas, de biosegu-
ridad, ticas, personales y legales para justificar la negativa a efectuar el ma-
nejo teraputico del paciente HIV reactivo, tanto en lo relacionado a tcnicas
para lograr el embarazo como para el tratamiento de la infertilidad.
En 1996 la evolucin de la infeccin por HIV/SIDA present un cambio fun-
damental debido a la aparicin de la terapia antirretroviral de alta efica-
cia (TARV), que acompaada de un adecuado manejo de las infecciones
oportunistas, motivaron una disminucin franca de la morbimortalidad que
modificaron la calidad y expectativa de vida de los pacientes.
El HIV/SIDA dej de ser una enfermedad con alta morbimortalidad para
convertirse en una infeccin crnica, que motiv en las parejas con HIV, un
aumento del deseo de tener hijos.
Posteriormente dos hechos importantes ocurrieron en la temtica del HIV y
Reproduccin, uno en 1994 con el protocolo 076 presentado en Yokohama,
Japn, que mostr que con la administracin de AZT a la madre a partir de
la semana 14 y al recin nacido durante las primeras seis semanas de vida
se lograba disminuir la transmisin vertical del 25.8 al 8,6%.
El otro hecho significativo se observ con el procesamiento del lavado del
semen (incluye swim up), que present Augusto Semprini en 1998 en el
16 Congreso Mundial de Fertilidad y Esterilidad, con el cual se extraan las
partculas de HIV del plasma seminal y las presentes en clulas no esper-
matozoides (macrfagos, linfocitos). De esta manera conservaba los esper-
matozoides, libres de HIV-RNA y provirus de DNA por remocin completa,
129
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
por el mtodo mencionado. En la actualidad no hay datos concretos que el
espermatozoide pueda transmitir el HIV ya que como carece de receptores
CD4 en su superficie y no posee correceptores CCR5 ni CXCR4, ste no po-
dra ingresar al mismo e infectarlo.
Esto modific radicalmente el manejo de las parejas serodiscordantes en
lo relacionado a lograr el embarazo, debido a la importante mejora de la
transmisin vertical y horizontal, con lo cual el deseo de ser padres se sigui
incrementando.
Por lo mencionado, las tcnicas de reproduccin asistida (TRA) de baja y alta
complejidad pasaron a considerarse herramientas seguras para que las pa-
rejas serodiscordantes lograran el embarazo, ya que habitualmente su infer-
tilidad estaba relacionada al uso del preservativo por practicar sexo seguro.
En los ltimos aos y por el alto costo de las TRA de alta complejidad se
fueron buscando otras opciones, como mantener relaciones sexuales no
protegidas durante el perodo periovulatorio, en aquellos pacientes bajo
TARV y con CV no detectable.
Un grupo espaol (Barreiro P y Soriano V) present en el 7 Congreso de
Terapia con Drogas en Infeccin con HIV, realizado en Glasgow en 2004,
los beneficios del TARV en 74 parejas serodiscordantes, en que se exclua
la infertilidad, y el integrante HIV + estaba con TARV y CV < 50 cop/ml por
un tiempo superior a 6 meses, teniendo relaciones sexuales naturales slo
en el perodo periovulatorio. Nacieron 75 recin nacidos sin ningn caso de
infeccin por HIV en ellos o a la pareja.
En junio de 2008 la cohorte Suiza inform que los pacientes HIV reactivos
con TARV y con CV ND por ms de 6 meses, adherencia adecuada al mismo
y sin ETS presentaban un riesgo mnimo de transmisin. Asimismo se refiri
a que la pareja seronegativa era la nica con derecho a rehusarse a usar
preservativo con su pareja HIV+.
Esto motiv importantes discusiones ya que el semen y la sangre se com-
130
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
portan como dos compartimientos diferentes y si bien en la mayora de los
casos hay concordancia entre la CV de ambos, diferentes grupos demostra-
ron que en hasta un 5% podra existir discordancia.
Por otro lado la CV se refiere a la concentracin del HIV y no refleja exactamen-
te infectividad por ms que sta se encuentra claramente asociada al riesgo de
transmisin siendo generalmente mayor cuanto ms elevada es la CV.
En 2011 el protocolo 052 ha mostrado que en el grupo con TARV la trans-
misin se reduce en un 96%, lo cual da ms valor a lo enunciado por la
cohorte Suiza.
Tal es as, que en numerosos pases la mayora de los especialistas en re-
produccin y HIV que asisten a parejas serodiscordantes estn de acuerdo
con la modalidad de mantener relaciones sexuales sin proteccin en las
circunstancias mencionadas, durante el perodo periovulatorio si no se trata
de un caso de infertilidad en la pareja.
No obstante se desea recalcar que se conservaran las TRA para los casos
con infertilidad o cuando se desee tener el mnimo riesgo.
Se debe sealar que no hay consenso a nivel mundial para establecer una
norma universal para parejas serodiscordantes para HIV ya que aunque
con TRA no se ha observado transmisin al integrante HIV no reactivo de la
pareja, no hay un nmero comparable de casos de parejas serodiscordan-
tes que cumpliendo los criterios de la cohorte Suiza, haya mostrado ausen-
cia de infeccin al otro integrante durante un tiempo prolongado. Esto lleva
a que numerosos grupos prioricen el uso de TRA siempre que sea posible.
Sin embargo se requiere ms tiempo y mayor nmero de casos para llegar
a un consenso aunque posiblemente la tendencia, a nuestro entender, va a
estar en la aplicacin complementaria de ambas modalidades.
131
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Por otro lado se han realizado otros estudios para disminuir la transmi-
sin sexual, pero en este caso administrando medicacin antirretroviral al
miembro HIV negativo de la pareja serodiscordante.
Uno de ellos el TDF2 comparaba pacientes que tomaban TDF/FTC vs place-
bo y mostr que el riesgo de contraer la infeccin por HIV disminuy entre
un 63,6 y un 77,9% en aquellos que tomaban TDF/FTC en relacin a los
que tomaban placebo.
Otro estudio el Partners PrEP evalu pacientes HIV no reactivos que toma-
ban TDF vs TDF/FTC por tener parejas positivas y mostr que los que to-
maban TDF tenan una disminucin del riesgo de adquirir el HIV del 62%
mientras que en el grupo con biterapia esta disminucin era del 73%.
Se desea recalcar que estas modalidades en personas HIV tienen un lugar
complementario pero importante en el manejo de las parejas serodiscor-
dantes que desean tener hijos, que se deber tener en cuenta, y seguirlas
evaluando ya que en la actualidad su aplicacin no est consensuada.
BIBLIOGRAFA
1. Barreiro P, del Romero J, Leal M, et al. Natural pregnancies in HIV serodiscordant couples recei-
ving successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;43(3):324-326.
2. Barreiro P, Soriano V, Nuez M, et al. Benefit of antiretroviral therapy for serodiscordant couples
willing to be parents. Int Cong Drug Therapy HIV 2004; abstract N PL13.3.
3. Bendivdekav AM, Velhal SM, Rghavan VP. Identification of CD4 independent HIV receptors on
spermatozoa. Am J Reprod Immunol 2003;50(4):322-327.
4. Bernard E. Swiss expert say individual with undetectable viral load and no STI cannot transmit
HIV during sex. http://www.aidsmap.com/Swiss-experts-say-individuals-with-undetectable-viral-
load-and-no-STI-cannot-transmit-HIV-during-sex/page/1429357/
5. Castilla J, Del Romero J, Hernando V, et al. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy
in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Inmune Defic Syndr 2005;40(1):96-101.
6. Cellum C. Partners PrEP Study. University of Washingtons International Clinical Research Cen-
ter. 2011
7. Cohen M. A Randomized Trial to Evaluate the Effectiveness of Antiretroviral Therapy Plus HIV
Primary Care versus HIV Primary Care Alone to Prevent the Sexual Transmission of HIV-1 in Se-
rodiscordant Couples. HPTN 052. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Pre-
vention. 2011 Italy.
132
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
8. De Vincenzi I, for the European Study Group in Heterosexual Transmission of HIV. A longitudi-
nal study of human immunodeficiency virus transmission by heterosexual couples. N Eng J Med
1994;331(6):341-346.
9. HIV-serodiscordant and HIV-seroconcordant couples: an ethical discussion? Hum Reprod
2006;21(8):1956-1960.
10. Estes S, Ginsburg E. Infertility treatment and assisted reproduction in HIV infected couples.
Up To Date version 15.3 January 2007.
11. Gilling-Smith C, Smith JR, Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. BMJ 2001;322:566-567.
12. Juregui Rueda H, Monticelli M A, Pasqualini S. Reproduccin asistida en parejas con HIV.
En: Benetucci JA. SIDA y enfermedades asociadas. Tercera edicin. Buenos Aires: FUNDAI, 2007.
Pg. 671-683.
13. Juregui Rueda, H, Monticelli A, Pasqualini S et al. Programa de Fertilizacin para Personas
com HIV (Programa FERTHIV): Comparacin de Carga Viral en Plasma Sanguneo com Carga
Viral en Smen. Congreso de SADI 2009.
14. Juregui Rueda, H, Pasqualini S. 3o International AIDS Society Conference on HIV Pathoge-
nesis and treatment. Rio de Janeiro, Julio 2005.
15. Kato S, Hanabusa H, Kaneko S, et al. Complete removal of HIV-1 RNA and proviral DNA from
semen by the swimup method: assisted reproduction technique using spermatozoa free from
HIV-1. AIDS 2006;20(7):967-973.
16. Klein J, Pena JE, Thornton MH, et al. Understanding the Motivations, Concerns, and Desires of
Human Immunodeficiency Virus1 Serodiscordant Couples Wishing to Have Children Through
Assisted Reproduction. Obstet Gynecol 2003;101:987-994.
17. Savasi V, Ferrazzi E, Lanzani C, et al. Safety of sperm washing and ART outcome in 741 HIV-1
serodiscordant couples. Hum Reprod 2007;22(3):772-777. Epub 2006 Nov 15.
18. Semprini A, Fiore S. HIV and reproduction. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16(3):257-262.
19. Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, et al. Insemination of HIV-negative women with processed
semen of HIV(+) partners. Lancet 1992;340:1317-1319.
20. Semprini AE. HIV and fertility: time to treat. BMJ 2001;332:566-567.
21. Sonnemberg-Schwan U, Weigel M. HIV and wanting to be a parent. In Hoffmann C, Rock-
stroh J, HIV 2011. p 475-82.
22. Thigpen M. TDF2 Study. CDC and Botswana Ministry of Health. 2011
23. Vernazza P, Hirscel B, Bernasconi E, et al. Les persons seropositives ne souffrant daucune au-
tre MST et suivant un traitment antiretroviral efficace ne trasmettent pas la VIH par vote sexuelle.
Bulletin des medecins suisses. 2008.89(5) ;165-169. AIDSMAP News. 30 January 2008.
24. Vernazza PL, Hollanderb L, Semprini A, et al. HIV-discordant couples and parenthood: how are
we dealing with the risk of transmission? AIDS 2006;20(4):635-636.
25. Zutlevics T. Should ART be offered to HIV serodiscordant and HIV seroconcordant couples:
an ethical.
133
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
XIV
SUSPENSION DE TARV
No existe evidencia que sustente el beneficio de suspender la terapia anti-
rretroviral, excepto por razones de toxicidad que impidan reemplazar uno
o ms de los componentes del rgimen para continuar con un tratamiento
alternativo.
Los resultados del estudio SMART entre otros, han sido concluyentes en
cuanto a las desventajas de interrumpir el tratamiento en sujetos clnica-
mente estables.
Dos situaciones clnicas que merecen considerarse por separado son: la in-
terrupcin del tratamiento luego su inicio en la infeccin aguda y durante
la gestacin. Aunque no existen an ensayos clnicos controlados al respec-
to, luego de la evidencia acumulada, incluyendo los nuevos conceptos del
tratamiento como prevencin, favorecen la continuidad del tratamiento en
ambos escenarios clnicos.
Interrupcin de tratamiento en situaciones especiales
A. Toxicidad grave: Se refiere a los casos de acidosis lctica, citopenias, dete-
rioro de la funcin renal y hepatotoxicidad grave durante el curso del TARV.
En estos casos es recomendable una pronta re-evaluacin del paciente para
la reintroduccin de la terapia con drogas de diferente perfil de toxicidad.
B. Tratamiento de coinfecciones: En caso de co-infecciones con tuberculo-
sis, o micosis sistmicas pueden ocurrir interacciones entre los inhibidores
de la proteasa y la rifampicina o el itraconazol que afecten negativamente
la eficacia de uno o ambos tratamientos. En el caso de interacciones far-
macolgicas asociadas al tratamiento de coinfecciones, debe considerarse
iniciar o reiniciar la terapia ARV en base a las condiciones clnicas e inmu-
nolgicas del paciente.
Finalmente, los pacientes coinfectados con el virus de la HBV, que suspen-
dan su tratamiento con 3TC, FTC o TDF, deben ser cuidadosamente moni-
toreados por el riesgo de presentar una exacerbacin de su hepatitis que,
en algunos casos, puede ocasionar dao heptico grave.
134
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
C. Fatiga al TARV: Es el caso de pacientes que solicitan una interrupcin
del TARV y desean un periodo libre de medicacin o presentan temor a los
efectos txicos acumulativos del TARV (ej, lipoatrofia). Estos sujetos, deben
ser aconsejados claramente sobre los riesgos asociados a la progresin de
la enfermedad (eventos definidores de SIDA), como as tambin de compli-
caciones cardiovasculares, hepticas y renales (eventos serios no definido-
res de SIDA) y de la mayor posibilidad de transmisin del HIV. En el caso
de alteraciones morfolgicas, pueden sugerirse drogas alternativas con
diferente perfil de toxicidad, ejemplo: cambio de AZT por TFC o Abacavir.
D. Otras: Existen otras situaciones, como la presencia de una enfermedad
intercurrente (pancreatitis, gastroenteritis) o la indicacin de una ciruga,
donde es necesario evitar la ingesta oral, motivo por el cual se requiere la
suspensin del TARV. No existen datos de farmacocintica que permitan
utilizar con seguridad comprimidos antirretrovirales desintegrados o los
contenidos de las cpsulas para administracin por sonda enteral. En estos
casos se sugiere utilizar las soluciones orales o inyectables disponibles (AZT,
3TC, NVP, LPV/r, FPV, DRV, T-20)
Si los componentes del TARV tienen vida media similar, las drogas pueden
ser suspendidas simultneamente; si contienen drogas de vida media dife-
rente, (ej., EFV o NVP) se recomienda interrumpir los INNTI y mantener los
INTI por algunos das ms (se desconoce cunto tiempo, pero se recomien-
da mantenerlos entre 5 y 7 das ms), o introducir un IP como monoterapia
durante el periodo de washout de los INNTIs 1 a 2 semanas- antes de la
interrupcin definitiva. En caso de reintroducirse la NVP, luego de una sus-
pensin prolongada (mayor de dos semanas) se administrar a dosis de 200
mg por da durante 14 das, seguidos por la dosis plena de 400 mg diarios.
135
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
BIBLIOGRAFA
1. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection 2010 Recommendations of the IASUSA
Panel. Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, et al. JAMA. 2010;304(3):321-333)
2. Benson C. Structured treatment interruptions-new finnding. Top HIV Med 2006;14:107-111.
3.Bessesen M, Ives D, Condreay L et al. Chronic active hepatitis B exacerbations in human im-
munodeficiency virus-infected patients following development of resistance to or withdrawal of
lamivudine. Clin Infect Dis 1999;28(5):1032-1035.
4.Cardiello PG, Hassink E, Ananworanich J et al. A prospective, randomized trial of struc-
tured treatment interruption for patients with chronic HIV type 1infection. Clin Infect Dis,
2005;40(4):594-600.
5.Cunningham CK, Chaix ML, Sullivan JL. Development of resistance mutations in women recei-
ving standard antiretroviral therapy who received intrapartum nevirapine to prevent perinatal
human immunodeficiency virus type 1 transmission: A substudy of pediatric AIDS clinical trials
group protocol 316. J Infect Dis 2002;186(2):181-88.
6. Danel C, Moh R, Minga A et al. CD4-guided structured antiretroviral treatment interruption
strategy in HIV-infected adults in west Africa (Trivacan ANRS 1269 trial): A randomised trial. Lan-
cet 2006;367(9527):1981-1989.
7. Eshleman SH, Guay LA, Mwatha A, Brown ER, Cunningham SP, Musoke P, Mmiro F, Jackson JB.
Characterization of nevirapine resistance mutations in women with subtype A vs. D HIV-1 6-8 wee-
ks after single-dose nevirapine (HIVNET 012). J Acquir Immune Defic Syndr 2004;35(2):126-130.
8. Jackson JB, Becker-Pergola G, Guay LA, Musoke P, Mracna M, Fowler MG, Mofenson LM, Miroch-
nick M, Mmiro F, Eshleman SH. Identification of the K103N resistance mutation in Ugandan wo-
men receiving nevirapine to preventHIV-1 vertical transmission. AIDS 2000;14(11): F111-F115.
9. Kuller L et al. Elevated levels of interleukin-6 and D-dimer are associated with an increased risk
of death in patients with HIV. Fifteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections,
Boston, abstract 139, 2008.
10.Lyons F, Coughlan S, Byrne C et al. Emergence of genotypic resistance in HIV-1- infected
pregnant taking HAART to reduce mother-to-child transmission of HIV-1-. 11th Conference of
Retroviruses and Opportunistic Infections. February 24-28, 2002. San Francisco, CA. Abstract 892.
11.Maggiolo F, Ripamonti D, Gregis G et al. Effect of prolonged discontinuation of successful
antiretroviral therapy on CD4 T cells: A controlled, prospective trial. AIDS 2004. 18(3):439-446.
12.Mc Cance-Katz EF, Rainey PM, Smith P et al. Drug interactions between opioids and anti-
retroviral medications: Interaction between methadone, LAAM, and nelfinavir. AM J AddIct
2004;13(2):163-180.
13.Pogny K, van Valkengoed IG, Prins JM et al. Effects of active treatment discontinuation in
patients with a CD4+ T cell nadir greater than 350 cells/ml3: 48 week treatment interruption in
Esarly Staters Netherlans Study (TRIESTAN). J Acquir Immune Defic Syndr 2007;44(4):395400.
136
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XV
SIMPLIFICACION DEL TARV
Frente al desafo que impone optimizar la adherencia al tratamiento, la
simplificacin es una estrategia de la mayor importancia para una terapia
antirretroviral efectiva. En esa direccin se ha pronunciado recientemente
ONUSIDA en el documento Tratamiento 2.0 que prioriza el uso de regme-
nes simplificados para mantener la adherencia a largo plazo. En este apar-
tado no se considerarn cambios de tratamiento originados por toxicidad.
Se identifican al menos 3 situaciones en la prctica clnica donde es posible
intentar una simplificacin del tratamiento:
1. Reduccin en el nmero de tomas diarias (una vez por da versus
dos o ms veces por da)
2. Reduccin en el nmero total de comprimidos
3. Reduccin en el nmero de componentes del rgimen (2 versus 3
clases) incluyendo estrategias de induccin-mantenimiento.
Como primer regla, un rgimen o componente debe ser reemplazado por
otro al menos no inferior de acuerdo a resultados de estudios clnicos con-
trolados. Adicionalmente, se evaluaran riesgos de toxicidad, tolerancia,
preferencias del paciente e interacciones con medicacin concomitante,
antes de proceder a la simplificacin. Los costos de la medicacin pueden
incidir en las decisiones.
Como segunda regla, un rgimen debe ser simplificado recin cuando se
haya logrado el control de la replicacin viral (carga viral plasmtica no
detectable en al menos dos determinaciones seguidas). En general es re-
comendable no cambiar una droga por otra de menor barrera gentica al
desarrollo de resistencia (ej., IPs o INTIs por NVP, EFV o RAL).
1. Reduccin de tomas diarias
El anlisis de estudios observacionales sugiere que regmenes de una vez
por da aventajan a aquellos de dos veces por da para alcanzar y sostener
137
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
la supresin de la replicacin viral. Regmenes administrados dos veces por
da pueden simplificarse por regmenes de una vez al da, modificando algu-
no de sus componentes o an manteniendo los mismos.
Las simplificacin sugerida en este escenario incluye el cambio de AZT/3TC
por ABC/3TC, TDF/FTC o TDF/3TC los cuales, co-formulados o por sepa-
rado, permiten una nica administracin diaria, mayor eficacia virolgica
y/o menores efectos adversos. En pacientes naive que iniciaron un primer
tratamiento con inhibidores de la proteasa en dos tomas diarias es posible
simplificarlos a una toma diaria sin cambiar el IP, (LPV/r 800/200 mg; DRV/r
800/100 mg y FPV/r 1400/200 mg) o cambiando a un rgimen con ATV/r
300/100. Un cambio a este ltimo rgimen puede favorecer adems el per-
fil lipdico de los pacientes.
En el ao 2010 la FDA aprob el uso de LPV/r en una nica dosis para pa-
cientes experimentados, sin embargo no se ha recomendado para aquellos
que se presenten con ms de tres mutaciones asociadas a resistencia al
lopinavir incluyendo L10F/I/R/V, K20M/N/R, L24I, L33F, M36I, I47V, G48V,
I54L/T/V, V82A/C/F/S/T, y I84V (5)
Pacientes respondedores a un tratamiento inicial con inhibidores de la pro-
teasa reforzados con ritonavir y dos anlogos de nuclesidos, pueden ser
simplificados en forma segura a un rgimen de 1 INNTI (efavirenz o nevi-
rapina) ms dos INTI, siempre que se disponga de un test de resistencia
inicial (histrico) que no indique mutaciones asociadas a ellos. Reciente-
mente, se ha aprobado el uso de una nueva formulacin de Nevirapina (XR)
que permite una toma diaria de un nico comprimido. Debe recordarse que
el inicio de nevirapina en mujeres con recuentos de CD4 superiores a 250
clulas y hombres con CD4 superiores a 400 clulas puede asociarse a rash
y toxicidad heptica.
138
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
2. Reduccin del nmero de comprimidos
La reduccin en el nmero de comprimidos tambin puede mejorar la ad-
herencia an en regmenes de una vez por da. La forma ms efectiva de
hacerlo es utilizando las co-formulaciones. La mayor experiencia se ha ob-
tenido con el rgimen de un comprimido-una vez por da de EFV/TDF/FTC.
Una formulacin genrica de EFV/TDF/3TC ha recibido aprobacin tentati-
va por la FDA. Recientemente se ha aprobado en EEUU el uso de Rilpivirina
combinado con TDF y FTC en una toma diaria. Esta ltima combinacin,
no es de primera eleccin para pacientes con carga viral basal superior a
las 100.000 copias/ml. Como se menciona previamente, pacientes en tra-
tamiento con nevirapina dos veces por da podran recibir la nueva formula-
cin de liberacin prolongada en una toma diaria.
Las co-formulaciones con nuclesidos que demostraron actividad en ensa-
yos clnicos controlados incluyen TDF/FTC, ABC/3TC, y AZT/3TC. La admi-
nistracin de TDF y 3TC en combinacin con EFV mostr eficacia superior
a la combinacin D4T/3TC an despus de 288 semanas de tratamiento
iniciado en el contexto del estudio GS 903.
Pacientes con supresin virolgica durante un rgimen inicial de atazana-
vir reforzado con ritonavir (300/100 mg) y dos INTIs, pueden suspender
ritonavir aumentado la dosis de atazanavir a 400 mg en una nica toma
diaria. Existe experiencia limitada de esta estrategia fuera del mbito de
estudios clnicos controlados y se recomienda slo como alternativa ante
la intolerancia al ritonavir, con un seguimiento frecuente de la carga viral.
3. Reduccin del nmero de drogas del rgimen
Induccin (esquema clsico con 3 drogas)-Mantenimiento (monoterapia)
- esquemas sin INTI.
Estudios iniciales que exploraron cambios de la terapia estndar por reg-
menes menos complejos pero de potencia inferior, no fueron efectivos en
139
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

sostener el control de la replicacin viral. La disponibilidad de inhibidores experimentaron fallo virolgico en la rama de monoterapia versus ninguno
de la proteasa potenciados con ritonavir renov el inters por investigar la en la rama de terapia combinada. Como en otros estudios de similar diseo
posibilidad de simplificar el tratamiento. no se detectaron mutaciones asociadas a los IPs.
Las nuevas estrategias buscaron adems evitar la toxicidad asociada con la En resumen, aunque los datos sobre el uso de inhibidores de la proteasa
exposicin prolongada a los INTI. como monoterapia en estrategias de induccin-mantenimiento son alenta-
Una vez controlada la replicacin viral, se han generado datos de eficacia dores, existe escepticismo en generalizar esta estrategia fuera de estudios
con monoterapia potenciada de lopinavir, atazanavir y darunavir. clnicos controlados, donde los intervalos de monitoreo son generalmente
La mayora de los estudios evaluaron la eficacia y seguridad de lopinavir menos frecuentes. Hasta la evaluacin de nuevos datos no se recomienda
en pacientes con control previo de la replicacin viral durante al menos 6 la monoterapia con IPs reforzados.
meses y exposicin a LPV/r ms 2 INTIs. En una revisin sistemtica de Se ha ensayado el reemplazo de LPV/r por raltegravir (RAL). Basados en la
22 estudios, incluyendo 6 estudios randomizados y controlados, el uso de mayor proporcin de pacientes con fracaso virolgico en el contexto del
LPV/r fue de eficacia inferior a un comparador de LPV/r ms dos INTIs. En estudio SWITCHMRK 1 y 2, que evalu el reemplazo de LPV/r por RAL y
uno de los estudios, tambin se observ que los aumentos de la carga viral continuacin de 2 INTIs, se desaconseja cambiar el IP por RAL.
en la fase de mantenimiento no se asociaban a la emergencia de mutantes
resistentes a lopinavir y que el reinicio de los INTIs permita un nuevo con-
trol de la replicacin viral.
El ACTG 5021 fue un estudio piloto no controlado, en el cual se evalu el
mantenimiento con monoterapia de ATV/r en un acotado nmero de pa-
cientes (n= 36). De los 34 pacientes evaluados, el 91 % mantuvo el control
de la viremia durante 24 semanas.
Ms recientemente, los estudios MONET y MONOI evaluaron el uso de
darunavir/r en monoterapia. En el primer estudio, 256 pacientes con carga
viral no detectable luego de 6 meses de tratamiento con IPs (n=57 %) o
INTIs (n=43 %) fueron randomizados a recibir DRV/r (800/100 una vez al
da) como monoterapia (n=127) o con 2 INTIs (n=129). A las 48 semanas
del estudio, la rama de monoterapia no fue inferior (anlisis de TLOVR) a la
rama de terapia combinada con 2 INTIs. En el estudio MONOI, 256 pacien-
tes fueron asignados a recibir monoterapia (DRV/r) o terapia combinada
(DRV/r + 2 INTIs) despus de 6 meses de control de la viremia. El anlisis
por protocolo a las 96 semanas de la randomizacin mostr una tasa de
respuesta virolgica del 94 % y 99 % respectivamente. Slo 3 pacientes

140 141
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
BIBLIOGRAFA
1. Arribas JR, Delgado R, Arranz A, et al; OK04 Study Group. Lopinavir/ritonavir monotherapy
versus lopinavir-ritonavir and 2 nucleosides for maintenance therapy of HIV: 96-week analysis. J
Acquir Immune Defic Syndr. 2009;51(2):147152.
2. Arribas JR, Horban A, Gerstoft J, et al. The MONET trial: darunavir/ritonavir with or without nu-
cleoside analogues, for patients with HIV RNA below 50 copies/ml. AIDS. 2010;24(2):223230.
3. Bierman WFy col. HIVmonotherapy with ritonavir-boosted protease inhibitors: a systematic
review. AIDS 2009; 23 (3): 279-291.
4. Casetti y col. The Safety and Efficacy of Tenofovir DFin Combination with Lamivudine and
Efavirenz Through 6 Years inAntiretroviral-Nave HIV-1Infected Patients. HIV ClinTrials 2007
May -Jun; 8(3) :164-72.
5. Eron JJ, Young B, Cooper DA, et al. Switch to a raltegravir-based regimen versus continuation
of a lopinavir-ritonavir-based regimen in stable HIV-infected patients with suppressed viraemia
(SWITCHMRK 1 and 2): two multicentre, double-blind, randomised controlled trials. Lancet.
2010;375(9712):396407.
6. Gathe J et al. Comparison of 48 week efficacy and safety of 400mg QD nevirapine extended re-
lease formulation (Viramune XR) versus 200mg BID nevirapine immediate release formulation (Vi-
ramune IR) in combination with Truvada in antiretroviral (ARV) nave HIV-1 infected patients (VER-
xVE). XVIII International AIDS Conference, Vienna, Austria; July 18-23, 2010: oral presentation.
7. J Gallant y col., Tenofovir DF, Emtricitabine, and Efavirenz vs. Zidovudine, Lamivudine, and Efa-
virenz for HIV. N Engl J Med 2006; 354:251-260.
8. J Nachega y col., Patient Preference and Adherence 2011; 5:357-367
9. Katlama C, Valentin MA, Algarte-Genin G, et al. Efficacy of darunavir/ritonavir as single-drug
maintenance therapy in patients with HIV-1 viral suppression: a randomized open-label noninfe-
riority trial, MONOI-ANRS 136. AIDS. 2010;24(15):23652374
10. Moyle GJ, Sabin CA, Cartledge J, et al; RAVE (Randomized Abacavir versus Viread Evaluation)
Group UK. A randomized comparative trial of tenofovir DF or abacavir as replacement for a thy-
midine analogue in persons with lipoatrophy. AIDS. 2006;20(16):20432050
11. Squires KE, Young B, Dejesus E, et al. Similar efficacy and tolerability of atazanavir compared
with atazanavir/ritonavir, each with abacavir/lamivudine after initial suppression with abacavir/
lamivudine plus ritonavir-boosted atazanavir in HIV-infected patients. AIDS. 2010;24(13):2019-
2027
12. Swindells S, DiRienzo AG, Wilkin T, et al. Regimen simplification to atazanavir-ritonavir
alone as maintenance antiretroviral therapy after sustained virologic suppression. JAMA.
2006;296(7):806814.
13. The treatment 2.0 framework for action: catalysing the next phase of treatment, care and
support. www.unaids.org 2011
14. Zajdemberg R, y col., 5th IAS Conference on HIV pathogenesis, Treatment and Prevention.
Cape Town, South Africa. 2009 Jul 1922. Available from: http://www.ias2009.org/pag/Abs-
tracts.aspx?AID=1249
142
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XVI
EXPANSION DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO COMO
MECANISMO DE REDUCCION DE LA TRANSMISION
Desde el comienzo de la pandemia el nmero de personas infectadas con el
virus HIV se ha incrementado en el mundo y en nuestro pas.
Pese a que en el ltimo periodo la tendencia parece ser a una disminucin
de casos nuevos siguen existiendo nuevas infecciones y muchas de ellas
vinculadas al desconocimiento de los pacientes de su infeccin.
En un estudio realizado en EEUU se observ que el 75% de las nuevas infec-
ciones eran ocasionadas por el 25% de las personas que viviendo con HIV
desconocan su situacin. An hoy en ese pas se calcula que de 1.200.000
personas que viven con HIV, un 20% desconocen su situacin.
En nuestro pas el Boletn sobre el VIH/SIDA en la Argentina N 27 publi-
cado por el Ministerio de Salud en noviembre del 2010 plantea: A travs
de estos estudios de prevalencia, de informacin demogrfica y otra produ-
cida por los Servicios de Salud, se puede estimar que en la Argentina viven
hoy alrededor de 130 mil personas infectadas por el HIV, la mitad de las
cuales conoce su condicin y, de stas, el 69% es atendida por el sistema
pblico de salud y contina: En los ltimos aos, la curva epidemiolgica
de nuevas infecciones est estabilizada. De hecho, cada ao, el Ministerio
de Salud de la Nacin recibe notificaciones de alrededor de 5.000 nuevos
diagnsticos de infeccin por HIV.
El Boletn N28 explicita: En el ao 2009, esto represent una tasa de 12
diagnsticos de infeccin por cada cien mil habitantes. Ese mismo ao, la
tasa de SIDA fue de 3,9 por 100 mil y la tasa de mortalidad por SIDA de 3,5
por 100 mil ampliando ms adelante: No obstante estos avances, an es
necesario mejorar estos indicadores. Entre ellos, diversos estudios revelan
que hasta un 50% de las personas infectadas en el pas podran descono-
cer su condicin. Hoy en la Argentina, el 28% de las personas que podra
recibir tratamiento no lo hace debido a que, en su gran mayora, no conoce
que est infectada. En el mismo boletn se menciona que el 25% de los
nuevos diagnsticos en el ao 2009 fueron tardos.
143
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Si bien la prevencin a travs del cambio en las conductas sexuales, como el
uso estricto de preservativo ha demostrado su utilidad, hasta el momento
las campaas en ese sentido no han sido todo lo efectivas que se preci-
sa. En un estudio presentado en el IV Congreso de la Sociedad Argentina
de Infectologa (2004) sobre Incidencia de enfermedades de transmisin
sexual en personas viviendo con VIH se observo que el 11% de 842 pa-
cientes tuvieron una nueva infeccin de transmisin sexual luego del diag-
nstico de estar infectados por HIV, lo que evidencia la falta de consistencia
del sexo protegido.
Coincidiendo con estos datos una revisin de uso de preservativo en hom-
bres que tienen sexo con hombres mostr que an es importante el nmero
de personas que tienen sexo anal no protegido.
Recientemente el Centro de excelencia en VIH/SIDA de British Columbia
cuyo Director es el Dr. Julio Montaner publica en la revista The Lancet
un artculo donde se analiza la posibilidad de incrementar el nmero de
pacientes en tratamiento como mecanismo para disminuir el aumento del
nmero de casos.
La evidencia sobre esta posibilidad se basaba en estudios como el ACTG
076 que demostr la utilidad del tratamiento con zidovudina en la preven-
cin de la transmisin vertical, el estudio de Quinn que demostraba la rela-
cin entre carga viral y transmisin en parejas heterosexuales, sumado a un
estudio en 393 parejas discordantes donde se evidencia la reduccin de la
transmisin con el tratamiento.
Posteriormente Granich publica un artculo donde analiza en un modelo
matemtico las distintas estrategias que se podran utilizar para los prxi-
mos aos en una poblacin determinada. Las opciones son mantener el
sistema actual, tratar a todos con CD4 < 350, dem ms testeo universal
y tratamiento inmediato, dem ms medidas de prevencin. Esta ltima
opcin mostr ser la ms efectiva permitiendo evitar en un periodo hasta el
ao 2050, 7.350.000 muertes.
144
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
En junio de 2010 ONUSIDA y la OMS lanzaron Tratamiento 2.0, una inicia-
tiva diseada para alcanzar y sustentar el acceso universal y maximizar los
beneficios preventivos de la terapia antirretroviral. Tratamiento 2.0 plantea
ampliar el acceso al diagnstico, tratamiento y a la atencin relacionados
con el HIV mediante una serie de innovaciones en 5 reas de trabajo prio-
ritarias: medicamentos, pruebas de diagnstico, costos, prestacin de servi-
cios y movilizacin de la comunidad.
El Marco de accin del Tratamiento 2.0 enumera las cinco reas de trabajo
prioritarias que componen los elementos claves de la iniciativa y establece
un marco estratgico para guiar las acciones dentro de cada una de ellas
durante la prxima dcada.
El grupo de British Columbia publica otro trabajo donde muestra la reduc-
cin de nuevos diagnsticos en la medida en que se aumenta el nmero de
pacientes tratados mientras en el mismo perodo se aumenta la cantidad
de pacientes con otras infecciones de transmisin sexual como la sfilis.
Un nuevo estudio muestra que junto a las medidas de prevencin el au-
mento de pacientes en tratamiento es til en la reduccin de la transmisin
en un grupo de usuarios de drogas intravenosas en un grupo de adictos
urbanos en EEUU.
Recientemente se public el estudio Prevention of HIV-1 Infection with
Early Antiretroviral Therapy que mostr que el tratamiento iniciado en
forma precoz disminuye un 96% el riesgo de transmisin en parejas se-
rodiscordantes. Este estudio fue valorado en la revista Science como el el
Scientific Breakthrough de 2011.
En nuestro pas los das 21 y 22 de noviembre de 2011 se llev a cabo la
Jornada de Discusin: Expansin del diagnstico y tratamiento oportuno
en personas con VIH, como un medio para la prevencin de la transmisin
coorganizada por la Sociedad Argentina de Infectologa y la Direccin de
Sida y ETS del Ministerio de Salud y con el auspicio de ONUSIDA y OPS.
Cien expertos de todo el pas debatieron la evidencia llegndose a la con-
clusin de que es un importante avance y que debemos explorar la estrate-
145
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
gia de expansin del diagnstico y tratamiento para mejorar la prevencin
de la transmisin del HIV.
Sin embargo como plantea el artculo publicado por Gardner esta estrate-
gia se debe acompaar de medidas que aseguren la adherencia ya que el
autor calcula que solo el 19 % de los pacientes con VIH de EEUU estn con
carga viral indetectable.
BIBLIOGRAFA
1. Boletn sobre el VIH/SIDA en la Argentina. 2010; XII (27).
2. Boletn sobre el VIH/SIDA en la Argentina. 2011; XIII (28).
3. Castilla J; del Romero J; Hernando V et al. Effectiveness of Highly Active Antiretroviral Therapy
in Reducing Heterosexual Transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;40:96101
4. Cohen J. BREAKTHROUGH OF THE YEAR: HIV Treatment as Prevention. Science 2011; 334:
6063 -1628.
5. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy. N Engl J Med 2011; 365:493-505.
6. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternalinfant transmission of human
immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-80.
7. Crepaz N, Marks G, Liau A et al. Prevalence of unprotected anal intercourse among HIV-diagno-
sed MSM in the United States: a meta-analysis. AIDS 2009; 23(13):1617-29.
8. Gardner E, McLees M, Steiner J et al. The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance
to Test-and-Treat Strategies for Prevention of HIV Infection. Clin Infect Dis 2011; 52(6): 793-80
9. Granich R, C, Dye D et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy
as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. The Lancet 2009; 373
(9657): 48 57.
10. HIV in United States. http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/PDF/us.pdf
11. Kirk G, Galai N, Astemborski J et al. Decline in Community Viral Load Strongly Associated with
Declining HIV Incidence among IDU. CROI 2011: 484
12. Mark S, Crepaz N, Janssen RS. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and
unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS 2006; 20(10):1447-50.
13. Montaner J, Hoog R, Wood E et al. The case for expanding access to highly active antiretro-
viral therapy to curb the growth of the HIV epidemic. The Lancet 2006; 368 (9534): 531 536.
14. Montaner JS, Lima V, Barrios R et al. Association of highly active antiretroviral therapy cove-
rage, population viral load, and yearly new HIV diagnoses in British Columbia, Canada: a popula-
tion-based study. The Lancet 2010; 376 (9740): 532 539.
15. Pryluka D, Bugarn G, Ben G et al. Incidencia de enfermedades de transmisin sexual en per-
sonas viviendo con VIH. 2004; IV Congreso Argentino de la Sociedad Argentina de Infectologa.
16. Quinn T.C., Wawer M.J., Sewankambo N., et al. Viral Load and Heterosexual Transmission of
Human Immunodeficiency Virus Type 1. N Engl J Med 2000; 342:921 - 929
146
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XVII
SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE (SRI)
Introduccin
El SRI en pacientes infectados por el HIV es una consecuencia adversa de la
restauracin de la respuesta inmune especfica frente a diversos patgenos
u otras condiciones clnicas durante las primeras semanas o meses del inicio
del TARV o del cambio de un tratamiento fallido, que se manifiesta por el
empeoramiento clnico paradjico de patologas latentes o recientemente
diagnosticadas a pesar de un aumento de los CD4. Si bien, en la mayora de
los pacientes la aparicin del SRI se asocia a un aumento del recuento de
CD4 este aumento per se no es una evidencia directa de la mejora del sis-
tema inmune. La ausencia de aumento de CD4 no indica la falta de restau-
racin de la respuesta inmune, dado que algunos casos de SRI ocurren dentro
de las 2 primeras semanas de inicio del TARV, antes de que se pueda detectar
recuperacin en los niveles de CD4. En consecuencia, aunque el incremento
en los recuentos de estas clulas se observa con frecuencia y puede orientar,
no constituye un elemento de diagnstico, especfico o esencial.
La incidencia del SRI en la literatura mdica se basa en estudios retrospec-
tivos y vara entre el 10 y el 25%.
El SRI no es un fenmeno nuevo ni exclusivo de los pacientes que reciben
TARV. De hecho, puede existir en pacientes no HIV que presentaron una inmu-
nodeficiencia grave y que restauran su funcin inmunolgica en forma rpida.
En los pacientes con infeccin por HIV, el SRI ha sido asociado a diversas
infecciones oportunistas (IO) y a procesos no infecciosos. Dentro de las IO
las producidas por micobacterias son los ms frecuentes, otros patgenos
involucrados son Cryptococcus neoformans, citomegalovirus, virus de la he-
patitis B y C, toxoplasma gondii, y Pneumocystis jiroveci, entre otros.
Aunque no existe una definicin uniforme, el diagnstico de SRI requiere
del empeoramiento de una infeccin conocida (SRI paradjico) o la apa-
ricin de una infeccin latente (SRI desenmascarado) en el contexto de
una buena respuesta al TARV. Adems, deben ser excluidos otros diagns-
ticos alternativos, como una infeccin oportunista nueva, la toxicidad por
frmacos, progresin de la enfermedad primaria debido a resistencia a los
medicamentos o la falta de adherencia.
147
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
En la Tabla 1 pueden observarse los patgenos y las enfermedades que se
han relacionado con el SRI en pacientes HIV que inician TARV.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para desarrollo de SRI que se han establecidos en
distintos estudios clnicos son los siguientes:
1. Recuento de CD4 bajo (<50 cel/ml).
2. Fuerte respuesta al TARV (con disminucin de ms de 1 log en el
momento de hacer el diagnstico)
3. Presencia de antgenos de patgenos oportunistas (relacionados a
infeccin activa e infeccin sub-clnica).
4. Presencia de genes relacionados a sensibilidad para desarrollo de
enfermedades (HLA-A2; B44; DR4 para herpes virus o TNFA-308;
IL-6 174G para mycobacterias).
Clnica
Las manifestaciones de este sndrome son proteiformes, ya que depende-
rn de la infeccin o la enfermedad de base que acte como disparador del
mismo; se destaca entre estas manifestaciones la presencia o reaparicin
de fiebre elevada e inexplicable.
Para establecer el diagnstico se han sugeridos criterios que se basan en
hallazgos de estudios publicados, establecindose que para diagnosticar
SRI se requiere dos criterios mayores o dos menores y uno mayor.
Criterios propuestos para el diagnstico de SRI en pacientes HIV con TARV
Criterios Mayores
A. Presentacin atpica de infecciones oportunistas o tumores en pacientes
que responden al TARV.
Enfermedad localizada (ganglios linfticos, hgado, bazo).
Reaccin inflamatoria exagerada.
148
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
- Fiebre severa, sin causa establecida.
- Lesiones dolorosas.
Respuesta inflamatoria atpica en tejidos afectados.
- Granulomas, supuracin, necrosis.
- Infiltrado celular inflamatorio linfoctico perivascular.
Progresin de disfuncin orgnica o extensin de lesiones pre-existentes
luego de definicin de mejora clnica post tratamiento germen-especfico
antes de inicio de TARV y exclusin de toxicidad al tratamiento y nuevos
diagnsticos.
Desarrollo o ampliacin de lesiones que ocupan espacio en cerebro
post tratamiento para criptococosis o toxoplasmosis cerebral.
Neumonitis progresiva o desarrollo de neumona organizada post tra-
tamiento para TBC pulmonar o Neumona por Pneumocystis jiroveci.
Instalacin nueva o empeoramiento de uvetis/vitretis post resolu-
cin de retinitis por CMV.
Fiebre y citopenia post tratamiento para MAC diseminado.
Extensin de lesiones de Sarcoma de Kaposi y resolucin subsi-
guiente o regresin parcial sin inicio de radioterapia, quimioterapia
sistmica o terapia intralesional.
B. Disminucin de los niveles plasmticos de HIV-RNA >1 log10 copias/mL.
Criterios Menores
Aumento de recuento de CD4 post TARV.
Incremento de la respuesta inmune especfica para un patgeno
relevante (ej.: respuesta del tipo de hipersensibilidad retardada
para antgenos micobacterianos).
Resolucin espontnea de enfermedad sin terapia antimicrobia-
na especfica o quimioterapia tumoral con continuacin de TARV.
149
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Patognesis
El intervalo de tiempo entre el inicio de TARV y la instalacin del SRI es muy
variable, la mayora de los casos informados se presentan dentro de los 2 a
3 primeros meses, con rangos publicados de 2 semanas hasta varios meses
incluso aos.
Este fenmeno se desencadenara cuando ocurre la redistribucin de los
linfocitos de memoria CD45Ro. La recirculacin de esta poblacin linfo-
citaria, antes retenida en el tejido linfoide, puede facilitar que las clulas
especficas dirigidas contra los patgenos ganen acceso a los sitios de in-
feccin y se comprometan en la respuesta inflamatoria del husped contra
el antgeno extrao.
En pacientes que desarrollan SRI desenmascarado, los perfiles de citoqui-
nas basales son similares a los de individuos con infecciones oportunistas
activas, pero se puede observar un aumento de interfern gamma (IFN-)
y protena C-reactiva en comparacin con los individuos que inician TARV,
pero no desarrollan SRI. Otro estudio mostr que los pacientes con HIV
que han desarrollado SRI (desenmascarado y paradjico) tenan mayo-
res niveles dedmero D y protena C-reactiva en comparacin con aquellos
que no lo hicieron. Adems, en el momento en el que se manifiesta el SRI,
hay un aumento de clulas CD4 tuberculino-especficas que producen las
citoquinas asociadas a Th1, IFN-y factor de necrosis tumoral-alfa. Algunos
casos de SRI aparecen durante las 2 primeras semanas de TARV, lo que
refleja la rpida mejora en la funcin inmune, secundaria a la cada en la
carga viral e independiente del nmero absoluto de CD4.
Por lo dicho anteriormente podramos distinguir entre:
a- la forma temprana, que se presenta durante los tres primeros meses de
TARV y parece resultar de una respuesta inmune contra patgenos opor-
tunistas viables los cuales estn presentes a menudo como infeccin sub-
clnica. Una excepcin puede ser el SRI por Virus Varicela Zster, el cual se
presenta en ocasiones, luego de un tiempo mayor a tres meses, debido a
que esta infeccin se reactiva infrecuentemente.
150
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
b-la forma tarda, que se presenta despus de un mes hasta aos luego de
iniciar TARV, y parece resultar de una respuesta inmune contra antgenos
de patgenos oportunistas no viables. Ejemplos caractersticos lo constitu-
yen la linfadenitis criptoccica y la uvetis asociada a CMV.
Tratamiento
Se recomienda tratamiento sintomtico con antiinflamatorios no esteroi-
des en los casos leves a moderados y reservar los corticoides para aquellos
casos ms graves o que no resuelven luego de las primeras semanas. En
muy pocas ocasiones ser necesario suspender el TARV. En los casos de SRI
con hepatitis B C, puede ser necesario suspender los antirretrovirales has-
ta que mejoren las enzimas hepticas, ya que puede ser difcil determinar
el grado en que la terapia antirretroviral contribuye a la toxicidad heptica.
Si el paciente tiene coinfeccin con hepatitis B en principio no debern sus-
penderse las drogas con utilidad para esta patologa (tenofovir, lamivudina,
emtricitabina) pero si podran cambiarse otros frmacos del esquema que
provoquen toxicidad heptica.
Prevencin
La forma ms efectiva de prevencin del SRI implicara el inicio de la tera-
pia antirretroviral antes de que se desarrolle inmunosupresin avanzada. Es
importante evaluar a los pacientes con bajos niveles de CD4, sobre todo si
provienen de zonas de alta prevalencia de tuberculosis y criptococosis ya
que con frecuencia tienen enfermedades subclnicas y podran desarrollar
enfermedades graves.
El factor de riesgo principal para el SRI asociado con TBC es el comienzo del
TARV dentro de los 2 primeros meses de rgimen antifmico, cuando una
cantidad sustancial de carga antignica de las micobacterias an puede
estar presente. Este intervalo de tiempo provoca la sincronizacin de las
reacciones paradjicas asociadas con el tratamiento antituberculoso y con
el SRI y de esta manera, maximiza el riesgo de deterioro clnico.
151
 hepticos, osteomielitis,
Comisin de SIDA y ETS cerebritis.
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Mycobacterium Neumonitis, sndrome Continuar TARV;
tuberculosis de distress respiratorio, antibiticos,
adenopatas perifricas, esteroides
hepatitis, tuberculosis del
SNC, perforacin intestinal,
fallo renal, epididimitis.
Mycobacterium Lesiones cutneas Continuar TARV;
leprae Dapsona
La frecuencia elevada de estas reacciones provoc la recomendacin, por Cryptococcus sp. Meningitis, parlisis, Continuar TARV;
parte de algunos investigadores, de retrasar el inicio del TARV al menos 2 prdida de la audicin, esteroides,
meses luego del comienzo del tratamiento antituberculoso. Sin embargo, abscesos, mediastinitis, antifngicos
algunos estudios retrospectivos sugirieron que, si bien dicho retraso puede adenopatas perifricas.
efectuarse en pacientes con recuentos de CD4 mayores de 100 clulas/ml,
Pneumocystis Neumonitis, sndrome Continuar TARV;
los que presentan cifras por debajo de este valor tienen un riesgo elevado
jiroveci de distress respiratorio. esteroides,
de morbilidad y mortalidad por infecciones oportunistas, por lo que sera antibiticos
conveniente tratarlos en forma ms precoz. Se destaca la necesidad de la
deteccin de infeccin por micobacterias en aquellos pacientes a quienes Histoplasma sp. Granulomas en ndulos Continuar TARV,
linfticos, piel. antifngicos
se planea el inicio de TARV. Recientemente tres estudios importantes se
han presentado para tratar de definir el mejor momento de inicio de TARV Virus de la Hepatitis Evaluar discontinuar
en pacientes que presentan tuberculosis: SAPIT Trial, CAMELIA study, STRI- Hepatitis B y C TARV; IFN
DE study (ACTG 5221) ver captulo correspondiente.
Virus JC (LMP) Lesiones en SNC, infiltrados Continuar TARV;
Tabla 1 inflamatorios en la biopsia. esteroides; cidofovir

Patgeno o enfermedad Manifestaciones Manejo Virus BK Cistitis hemorrgica Continuar TARV;

Mycobacterium Piel, adenopatas
avium complex perifricas, infiltrados
pulmonares, granulomas
hepticos, osteomielitis,
cerebritis.
Mycobacterium Neumonitis, sndrome
tuberculosis de distress respiratorio,
adenopatas perifricas, esteroides
hepatitis, tuberculosis del
SNC, perforacin intestinal,
fallo renal, epididimitis.
Mycobacterium Lesiones cutneas
leprae
Cryptococcus sp. Meningitis, parlisis,
prdida de la audicin, esteroides,
abscesos, mediastinitis,
152
adenopatas perifricas.
terapia sintomtica
Continuar TARV,
antibiticos, Virus herpes simple Lesiones ulceradas Continuar TARV,
esteroides crnicas, encefalomielits antivirales,
esteroides
Virus Varicela- Brotes recurrentes Continuar TARV,
Continuar TARV;
Zoster de herpes zoster antivirales, esteroides
antibiticos,
Citomegalovirus Vitreitis, edema macular, Continuar TARV;
uveitis, traccin vitreo- IVIG; esteroides,
macular. vitrectoma,
antivirales
Continuar TARV;
Dapsona
Sarcoma de Kaposi Aumento de las lesiones Continuar TARV,
Continuar TARV; en piel y otros rganos. tratamiento
especfico, esteroides
antifngicos
153
Papillomavirus Inflamacin de verrugas, Esteroides, ciruga
Virus herpes simple Lesiones ulceradas
crnicas, encefalomielits
Comisin de SIDA y ETS
SADI
Virus Varicela- Brotes recurrentes
Zoster de herpes zoster
Citomegalovirus Vitreitis, edema macular,
uveitis, traccin vitreo-
macular.
Sarcoma de Kaposi Aumento de las lesiones
en piel y otros rganos.
Papillomavirus Inflamacin de verrugas,
y parapoxvirus molusco contagioso.
Parvovirus B19 Encefalitis focal
HIV Leucoencefalopata
desmielinizante.
Chlamydia
Sindrome de Reiter, uretritis,
trachomatis balanitis circinada, artritis,
conjuntivitis hemorrgica.
Enfermedades Lupus eritematoso sistmico, Esteroides
autoinmunes
Enfermedad de Graves,
Polimiositis Artritis
Reumatoidea.
Desconocido Sarcoidosis
Desconocido Sndrome de Guillain Barr
Miscelneas Inflamacin por pigmento
de tatuajes, E. de Peyronie,
vasculitis cerebral, erupcin
de dermatofibromas.
154
Continuar TARV,
antivirales,
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
esteroides de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Continuar TARV,
antivirales, esteroides
Continuar TARV;
IVIG; esteroides,
vitrectoma,
antivirales
BIBLIOGRAFA
Continuar TARV,
tratamiento 1. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs during
especfico, esteroides tuberculosis therapy. N Engl J Med. 2010;362:697-706.
2. Antonelli LR, Mahnke Y, Hodge JN, et al. Elevated frequencies of highly activated CD4+
T cells in HIV+ patients developing immune reconstitution inflammatory syndrome. Blood.
Esteroides, ciruga 2010;116:3818-3827.
3. Bicanic T, Meintjes G, Rebe K, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in
HIV-associated cryptococcal meningitis: a prospective study. J Acquir Immune Defic Syndr.
2009;51:130-134.
IVIG, evaluar dis- 4. Blanc FX, Sok T, Laureillard D, et al. Significant enhancement in survival with early (2 weeks)
continuar TARV. vs. late (8 weeks) initiation of highly active antiretroviral treatment (HAART) in severely immu-
nosuppressed HIV-infected adults with newly diagnosed tuberculosis. Program and abstracts of
the XVIII International AIDS Conference; July 18-23, 2010; Vienna, Austria. Abstract THLBB106.
Esteroides. Evaluar
5. French M, Price P, Stone, Shelley F. Immunerestoration disease after antiretroviral therapy.
discontinuar TARV AIDS. 2004;18:1615-27.
6. Hirsch HH, Kaufmann G, Sendi P, Battegay M. Inmune reconstitution in HIV- Powderly WG,
Doxiciclina Landay A, Lederman MM. Recovery of the immune system with Antiretroviraltherapy. JAMA.
1998; 280:72-7.
7. Hirsch HH; Kaufmann G; Sendi P; Battegay M. Immune reconstitution in HIV-infected patients.
Clin Infec Dis. 2004;38:1159-66.
8. Naidoo K, Jithoo N, Yende N, Padayatchi N, Naidoo K, Abdool Karim S. Immune reconstitution
inflammatory syndrome following antiretroviral therapy initiation during tuberculosis treatment.
Program and abstracts of the 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Preven-
tion; July 17-20, 2011; Rome, Italy. Abstract WEAX0105.
9. Nolan RC, Chidlow G, French MA. Parvovirus B19 encephalitis presenting as immune restora-
tion disease after highly active antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus infec-
tion. Clin Infect Dis. 2003;36:1191-1194.
10. Park WB, Choe PG, Jo JH, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in the first
Esteroides year after HAART: influence on long-term clinical outcome. AIDS. 2006;20:2390-2392
11. Phillips P, Bonner S, Gataric N, et al. Nontuberculous mycobacterial immune reconstitution
Plasmafresis, IVIG syndrome in HIV-infected patients: spectrum of disease and long-term follow-up. Clin Infect Dis.
2005;41:1483-1497.
12. Porter BO, Ouedraogo GL, Hodge JN, et al. d-Dimer and CRP levels are elevated prior to antire-
troviral treatment in patients who develop IRIS. Clin Immunol. 2010;136:42-50.
13. Shelburne SA 3rd, Hamill RJ, Rodriguez-Barradas MC, et al. Immune reconstitution inflam-
matory syndrome: emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy.
Medicine (Baltimore). 2002;81:213-227.
155
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
XVIII
PROFILAXIS POST-EXPOSICION OCUPACIONAL
La exposicin ocupacional a sangre y otros fluidos coloca a los trabajadores
de la salud en riesgo de adquirir infeccin por HIV. El riesgo global despus
de una exposicin percutnea ha sido estimado en estudios prospectivos
realizados en los EE.UU en 1/300 (0,3%) a 1/500 (0,5%) segn la OMS. En
nuestro medio no se ha realizado un estudio de vigilancia epidemiolgica
a gran escala pero datos aislados sugieren un riesgo similar (0.2 - 0.4%).
Este clculo global, sin embargo, sobreestima el riesgo de algunos tipos de
exposicin e infraestima el de otros.
Los mejores predictores del riesgo de infectarse son el inculo, la ruta de ex-
posicin y el tipo de accidente. En un estudio retrospectivo caso-control que
utiliz los datos de los programas de vigilancia epidemiolgica de los Orga-
nismos de Salud Pblica de los EE.UU., Francia y el Reino Unido, el riesgo de
infeccin luego de un accidente percutneo estuvo asociado a tres factores:
Cantidad de sangre indicada por la presencia de sangre visible
en el instrumento, un procedimiento que involucr la insercin
de aguja en vena o arteria y una injuria profunda. Todos esos
factores incrementaron significativamente el riesgo.
Inculo viral: indicado por el tipo de fuente. El riesgo se incre-
ment significativamente cuando el paciente tena enfermedad
por HIV avanzada.
Uso de AZT post-exposicin. Estuvo asociado en el estudio a
una reduccin en el riesgo del 79% (odds ratio 0.21%).
El riesgo de infeccin en la exposicin cutnea o mucosa ha sido estimado
en < 0.1% a 0.1% respectivamente. Al igual que en la exposicin percut-
nea, algunos factores incrementan el riesgo. Debe considerarse de riesgo
incrementado el contacto prolongado de mucosas, o piel cuya integri-
dad se encuentra visiblemente comprometida.
156
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Los materiales considerados con potencial de infectar son: sangre, tejidos,
secreciones genitales incluido el semen, lquidos pericrdico, pleural, pe-
ritoneal, cefalorraqudeo, amnitico, sinovial o fluidos con sangre visible.
La prevencin del accidente es una de las medidas ms efectivas para
reducir el riesgo de infectarse. Las intervenciones ms efectivas son el
cumplimiento estricto de las precauciones universales para el manejo de
sangre y fluidos, el uso de agujas de sutura de punta roma y de mesas in-
termediarias en la instrumentacin en medios quirrgicos. El cumplimiento
exitoso de las precauciones universales involucra programas de educacin
que deben realizarse cuando el trabajador se inicia en el trabajo y comple-
tarse con ciclos peridicos de re-entrenamiento.
Conducta frente a la exposicin:
Para el buen manejo de una exposicin ocupacional es necesario crear sis-
temas que contemplen un rpido reporte del accidente laboral, una ade-
cuada evaluacin de las caractersticas del mismo para poder decidir una
eventual PPE, un apropiado asesoramiento y un seguimiento del mismo.
El rpido reporte del accidente est relacionado con la necesidad de iniciar,
si correspondiera, la PPE lo ms precozmente posible, dado que su inicio
temprano se relaciona con su efectividad
Se debe registrar la fecha y la hora de la exposicin, los detalles del procedi-
miento que se haba realizado, dnde y cmo ocurri, el dispositivo utiliza-
do; detallar el tipo y cantidad del fluido o material implicado y la severidad
de la exposicin (ej.: para exposicin percutnea, profundidad de la herida
y qu tipo de fluido era; para exposicin de piel o mucosa, el volumen esti-
mado del material y el tiempo de contacto y la condicin de la piel, sana o
con lesiones).
Si la fuente fuera HIV positiva conocida se deber registrar el estadio de la
157
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

enfermedad, el tratamiento antirretroviral que recibe y su carga viral. Si la
fuente fuera conocida pero su serologa desconocida, se la deber estudiar,
en lo posible con test rpido para HIV. No se recomienda la determinacin
de Ag p24 o PCR, dada la mayor ocurrencia de falsos positivos y que, an
negativas, no descartan la infeccin. La nica situacin en la que se podra Inicio de la PPE:
considerar realizar una PCR cualitativa (no carga viral) es ante un recin na-
cido de madre HIV +, ya que ser ELISA + por presencia de anticuerpos ma-
ternos sin que ello implique infeccin. La posibilidad de que la fuente est
en perodo de ventana y con capacidad de contagiar es tan baja que todas
las recomendaciones coinciden en no tomar en cuenta esta eventualidad.
La PPE no debe ser demorada por dificultades en realizar las determinacio-
nes o a la espera del especialista.
Se recomienda ofrecer con rapidez a todos los trabajadores de la salud
que sufran exposicin post-ocupacional una consejera especializada que
incluya asistencia psicolgica e instrucciones para observar las medidas de
profilaxis necesarias para evitar la transmisin de la infeccin por HIV.
Aunque escapa a los alcances de esta gua no podemos dejar de recordar
que en toda exposicin deben considerarse tambin las hepatitis B, C y la
profilaxis antitetnica si correspondiere.
Idealmente dentro de las 2 horas de ocurrida la exposicin. No est claro
hasta cundo es til el inicio de la profilaxis. La mayora de las recomen-
daciones extienden el uso de la misma hasta las 72 hs. En muy alto riesgo
considerar iniciar PPE hasta los 7 das aunque su eficacia es dudosa ya que
no alcanzara ms all del 25%. Pasado este tiempo se recomienda nica-
mente el monitoreo de sntomas y signos de infeccin aguda.
Decisin de iniciar PPE:
EN HERIDAS PERCUTNEAS
Estado de infeccin por HIV de la fuente

Evaluacin inicial y seguimiento del accidentado Tipo de HIV (+) HIV (+) Fuente cono- Fuente HIV -
La evaluacin mdica inicial y el seguimiento del accidentado incluyen exposicin tipo1* tipo 2** cida pero sero- desconocida****
tests por ELISA para detectar anticuerpos anti-HIV basal, a las 6 semanas, loga descono-
12 semanas y 6 meses posteriores a la exposicin. No se recomienda repe- cida***
tir el control al ao salvo que la fuente estuviera coinfectada con hepatitis
Menos Reco- Reco- Habitualmente
C y el individuo expuesto hubiera seroconvertido luego del accidente para
severa # mendar mendar no PPE. Conside-
HCV. No se recomienda la determinacin de Ag p24 ni de PCR. Si la fuente PPE PPE rar PPE bsica Considerar& No
resulta HIV negativa se suspenden la profilaxis y los controles. bsica ampliada para fuente con PPE bsica en PPE
En caso de indicarse PPE se solicitar por lo menos un hemograma basal. factores de riesgo sitios donde se
A las dos semanas se har control de hemograma y funcin heptica y re- para HIV + atienden perso-
nal, ms estudios segn drogas utilizadas: glucemia (3TC e IP), orina (teno- nas con HIV

fovir), etc. La decisin de establecer PPE ser consensuada entre la persona Ms Recomendar
que ha sufrido la exposicin accidental y un mdico experimentado. severa # # PPE ampliada

* HIV (+) tipo 1: Infeccin asintomtica o carga viral baja (< 1.500 cop/ml).
158 ** HIV (+) tipo 2: Infeccin sintomtica, primoinfeccin,
159 o carga viral alta.
*** Fuente con serologa desconocida para HIV, por ej. persona fallecida de la cual no hay
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

* HIV (+) tipo 1: Infeccin asintomtica o carga viral baja (< 1.500 cop/ml). Eleccin de las drogas
**HIV (+) tipo 2: Infeccin sintomtica, primoinfeccin, o carga viral alta.
***Fuente con serologa desconocida para HIV, por ej. persona fallecida de la cual no hay muestras. El AZT es la nica droga que ha demostrado ser efectiva, a travs del proto-
****Fuente desconocida, por ej. una aguja de un descartador. colo ACTG 076, reduciendo la transmisin vertical del HIV en un 80%, in-
dependientemente de la resistencia del virus a la misma, como as tambin
# Menos severa: por ej. aguja slida y herida superficial.
## Ms severa: por ej. aguja hueca, herida profunda, sangre visible en el dispositivo, o una aguja en el estudio retrospectivo caso-control comentado anteriormente. Si bien
utilizada en arteria o vena de un paciente. estos resultados son discutibles ya que el tipo de estudio no es el ideal y
& Considerar indica que la PPE es opcional y debe decidirse ante cada caso entre la persona
existen fallas documentadas en su uso en humanos, un estudio prospectivo
accidentada y el mdico tratante. Si la PPE es ofrecida y se comenz, suspenderla si luego se controlado por placebo no es factible. El uso de otros agentes antirretrovi-
comprueba que la fuente era HIV negativa. rales en PPE est basado en datos limitados sobre su eficacia y toxicidad.
Hasta ahora nunca se ha demostrado transmisin del HIV durante el perodo de ventana de la
fuente por lo cual se recomienda desestimar esta posibilidad. Cuando sea posible, su uso debe estar indicado y monitoreado por profesio-
nales con experiencia en terapia antirretroviral.
EN SALPICADURAS SOBRE MUCOSAS O PIEL NO INTACTA
(dermatitis, abrasiones heridas abiertas) Los regmenes recomendados son sugerencias que pueden modificarse de
Estado de infeccin por HIV de la fuente acuerdo a la disponibilidad de drogas en el medio, probable patrn de re-
sistencia del HIV en la fuente y terapias concurrentes, condiciones clnicas y
Tipo de HIV (+) HIV (+) Fuente cono- Fuente HIV - toxicidad potencial en el caso a tratar.
exposicin tipo* tipo 2** cida pero sero- desconocida****
loga descono- Aunque el uso de un tratamiento de alta potencia como es la combinacin
cida*** de AZT, 3TC e inhibidores de proteasa (IP) se justifica para exposiciones
que suponen un alto riesgo de transmisin del HIV, es incierta su utilidad,
Volumen Conside- Reco- Habitualmente Habitualmente dado la potencial toxicidad agregada por el IP, en exposiciones de bajo
pequeo # rar PPE mendar no PPE. no PPE.
bsica
riesgo. Hay datos preliminares que trabajadores de salud que han recibido
PPE
bsica PPE reportan entre un 30- 90% de efectos colaterales, con un consecuente
No
PPE abandono de la misma de 24-36%. Efectos adversos serios como nefrolitia-
Gran Reco- Reco- Considerar PPE Considerar PPE sis, hepatitis y pancitopenia han sido reportados con el uso de combinacin
volumen## mendar mendar bsica para bsica en sitios de drogas para PPE.
PPE PPE fuente con donde se atien- En caso de embarazo de la accidentada se deben tener en cuenta los mis-
bsica ampliada factores de riesgo den personas
mos criterios que para la no embarazada para decidir PPE. Se le deben in-
para HIV HIV +
formar tanto los riesgos de infeccin para ella y el beb as como los efectos
# Volumen pequeo: por ej. ej. pocas
pocas gotas
gotas adversos de las drogas. Se tendrn en cuenta las contraindicaciones de las
## Gran volumen: por ej. salpicadura
salpicadura con
con gran
gran cantidad
cantidad de
desangre.
sangre.
*/**/***/****/&/ : referirse
referirse aa tabla 14
14 drogas elegidas para PEP en relacin a su teratogenicidad.

160 161
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Cuando se analiza la fuente hay que considerar si dicha persona ha recibido Rgimen ampliado: Rgimen bsico + uno de los siguientes:
tratamiento antirretroviral y cul ha sido el mismo. La resistencia puede ser
Dosis diaria Presentacin Posologa Observaciones
sospechada en el paciente fuente cuando se ha objetivizado una progre-
sin de la enfermedad o un persistente aumento de la carga viral o una ATV 400 mg/d Caps 200 mg 2 caps c/ 24 hs Buena tolerancia.
declinacin en el conteo de CD4 a pesar del tratamiento, o una falta de Ictericia
respuesta virolgica a pesar del cambio de tratamiento. Sin embargo no
ATV/rito 300 mg/d + Caps 300 mg 1 caps de c/u Buena tolerancia
est dilucidado si en esta situacin es necesario hacer una modificacin en 100mg/d Caps 100 mg c/ 24 hs
los esquemas propuestos de PPE y si ello influir realmente en el manejo de
EFV 600 mg/d Comp 600 mg 1 comp c/24 hs Indicado ante
la exposicin ocupacional. Se aconseja consultar al especialista, pero NO intolerancia a IP.
retrasar el inicio de algn esquema de PPE, que luego podr ser modificado. Contraindicado
El especialista procurar que el esquema incluya por lo menos una, ideal- en pac. con enf.
psiquitricas y
mente dos drogas que la persona fuente no haya recibido. No es de utilidad en embarazo
realizar test de resistencia. f-AMP 2800 mg/d Comp 700 mg 2 comp c/12 hs Buena tolerancia

Los casos de seroconversin luego de una exposicin a pesar de la instau- f-AMP/ 1400 mg/d Comp 700 mg 1 de c/u / c/ Diarrea
rito + 200mg/d Caps 100 mg 24 hs o los
racin de profilaxis se relacionan fundamentalmente a personas tratadas 4 comp c/24 h
nicamente con AZT, siendo el paciente fuente un individuo en tratamiento
antirretroviral. En algunos casos, aunque no en todos, en que se estudi el LPV/r 800 mg/d Comp 200/ 2 comp c/12 hs Diarrea
+ 200mg/d 50 mg Ms caro
virus de la fuente, se observ sensibilidad disminuida al AZT.
El ritonavir puede conservarse fuera de la heladera durante la profilaxis de 28 das.
En base a todas estas consideraciones la SADI propone:
Rgimen bsico: Alternativo: En caso de no contar con otra opcin se puede indicar para
De eleccin: ampliar el rgimen bsico Nelfinavir 2500 mg/da en dos tomas. Indicar 5
AZT 600 mg/da + 3TC 300 mg/da. Presentacin: comp 300/ comp de 250 mg c/12 hs.
150mg, indicar 1 comp c/12 hs. La PPE se mantendr por 4 semanas.
Alternativos:
Tenofovir (TDF) 300 mg/da+emtricitabina (FTC) 200 mg/da. Drogas no recomendadas o a usar con cautela:
Presentacin: comp 300/200. Indicar 1 comp/da. Inhibidores de proteasa pueden presentar serias interacciones cuando se
Tenofovir 300 mg/da + 3TC 300 mg/da. Presentacin por sepa- utilizan con otros medicamentos.
rado, ambas pueden administrarse una vez por da. La lamivudi- Nevirapina: hepatoxicidad. Ha sido asociada con insuficiencia heptica
na se presenta en comp de 150 y de 300 mg. severa que en un caso requiri un transplante de rgano luego de ser utili-

162 163
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
zada en un esquema de profilaxis post-exposicin, por ello actualmente se
sugiere evaluar el beneficio de incluir esta droga frente al riesgo que puede
implicar su uso.
Abacavir: hipersensibilidad severa.
T20: ELISA falsos + en el control
ddI+d4T: pancreatitis, hepatotoxicidad
Drogas contraindicadas durante el embarazo:
1. Efavirenz: teratognica en ratas
2. ddI+d4T: toxicidad mitocondrial y lactacidosis en el neonato
3. Indinavir: hiperbilirrubinemia, no usar en proximidad de parto.
4. Nevirapina: Riesgo de fallo heptico
BIBLIOGRAFIA
1. Bangsberg D, Goldshmidt RH. Postexposure prophylaxis for occupational exposure to HIV.
JAMA 1999; 283:1623-4.
2. Bangsberg D, Hecht F, Charlebois E, et al. Adherence to protease inhibitors, HIV-1 load, and
development of drug resistance in an indigent population. AIDS 2000;14:357-66.
3. Blanche S, Tardieu M, Rustin P, et al. Persistent mitochondrial dysfunction and perinatal expo-
sure to antiretroviral nucleoside analogues. Lancet 1999 ;354:1084-9.
4. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health
care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997;337:148590.
5. Ciesielski CA, Metler RP. Duration of time between exposure and seroconversion in healthcare
workers with occupationally acquired infection with human immunodeficiency virus. Am J Med
1997;102(suppl 5B):1156.
6. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human
immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group
Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994;331:1173-80.
7. Devereus HL, Youle M, Johnson MA, et al. Rapid decline indetectability of HIV-1 drug resistance
mutations after stopping therapy. AIDS 1999;13:123-7.
8. Eastman PS, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Maternal viral genotypic zidovudine resistance and in-
frequent failure of zidovudine therapy to prevent perinatal transmission of human immunodeficien-
cy virus type 1 in pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076. J Infect Dis 1998;177:557-64.
9. Frenkel LM, Cowles MK, Shapiro DE, et al. Analysis of the maternal components of the AIDS
clinical trial group 076 zidovudine regimen in the prevention of mother to-infant transmission of
164
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
human immunodeficiency virus types 1. J Infect Dis 1997;175:971-4.
10. Gerberding JL. Occupational Exposure to HIV in Health Care Setting. N Engl J Med. 2003; 348:9.
11. Henderson DK, Warren G. HIV Postexposure Prophylaxis en the 21th Century. Magnuson Cli-
nical Center, Bethesda, Maryland, USA. Emerging Infections Diseases. 2001; 7. Center for Disease
Control.
12. National Center for Infectious Diseases Updated U.S. Public Health Service Guidelines for Ma-
nagement of Occupational Exposures to HIV a Recommendations for Post-exposure Prophylaxis.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005 54 (RR09); 1-17.
13. Organizacin Mundial de la Salud. http://www.who.int/hiv/topics/prophylaxis/en
14. Otten R, Smith D, Pullium J, et al. Potent efficacy of post-exposure prophylaxis (PEP) up to 72
hours after intravaginal exposure of pig-tailed macaques with a human derived retrovirus (HIV2).
Proceedings of the 4th Decennial Conference on Nosocomial Infections; 2000; Atlanta, Georgia.
Center for Disease Control and Prevention; 2000.
15. Primer Consenso Argentino de Tratamiento Antirretroviral. Buenos Aires, Argentina. Noviem-
bre de 2006.
16. Ridzon R, Gallagher K, Ciesielski C, et al. Simultaneous transmission of human immunode-
ficiency virus and hepatitis C virus from a needle-stick injury. N Engl J Med 1997;336:91922.
17. Tsai CC, Emau P, Follis KE, et al. Effectiveness of post-inoculation (R)-9 (2-phosphonylmethoxy-
propyl) adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIVmne infec-
tion depends critically on timing of initiation and duration of treatment- J Virol 1998; 72:4265-73.
18. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposu-
res to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR, Vol. 54/
RR-09; 1-17, Sept 30, 2005.
19. Do A, Ciesielski C, Metler R, Hammett T, Jianmin L. Fleming P. Occupationally Acquired Hu-
man Immunodeficiency virus (HIV) Infection: National Case Surveillance Data During 20 years of
the HIV Epidemic in the United States. Inf Control&Hosp Epidem 24:86-96, 2003.
20. Bassett I, Freedberg K, Walensky R. Two Drugs or Three? Balancing Efficacy, Toxicity and Resis-
tance in Postexposure Prphylaxis for Occupational Exposure to IV. CID 39:395-401, 2004.
21. Landovitz R, Currier J. Postexposure Prophylaxis for HIV infection. N Engl J Med 361:1768-
1775, 2009.
22. NYS DOH HIV Guidelines Website (www.hivguidelines.org). Updated May 2010.
23. Segundo Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. Bs. As., Octubre 2008.
24. HIV Guide. Johns Hopkins. Post exposure prophylaxis.Amita Gupta, M.D.. 02=01=2010.
25. Landovitz R, MD, Paymon Ebrahimzadeh, MPH. HIV, Managment of Occupational and No-
noccupational HIV exposure. In www.clinicaloptions.com. Accesed October 01, 2009
26. Documento de consenso del Grupo de Sida / Plan Nacional sobre el Sida respecto al trata-
miento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. (Ac-
tualizacin 2010)
27. Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida
28. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(6):362.e1-362.e91
165
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XIX

MANEJO DE LA PROFILAXIS POST EXPOSICIN

NO OCUPACIONAL (ENO)
Receptiva: Se entiende cuando la penetracin la realiza una persona HIV
Introduccin positiva.
La profilaxis antirretroviral no debe ser utilizada para reemplazar la adop- Insertiva: Es cuando la penetracin la realiza una persona HIV negativa a
cin y el mantenimiento de conductas para prevenir la exposicin, como una persona HIV positiva.
la abstinencia sexual, el sexo con personas no infectadas, el uso correcto
del preservativo, la no utilizacin de drogas endovenosas o la utilizacin de Los reportes de datos acumulados demuestran que la PPE iniciada dentro
equipos estriles. de las 72hs. despus de la exposicin y continuada por 28 das reduce el
riesgo de adquirir HIV.
Tratamiento de la exposicin no ocupacional al HIV:
Tanto la exposicin sexual como la sangunea por compartir equipos de in- Riesgos potenciales de la profilaxis post-exposicin (PPE)
yeccin pueden poner a los/las pacientes en riesgo de otras enfermedades, a) Reduccin de las medidas de prevencin
ya sea de transmisin sexual, hepatitis B C. En el caso de las mujeres la b) Toxicidad por drogas
exposicin sexual tambien implica riesgo de embarazo. c) Adquisicin de cepas resistentes

Riesgo de transmisin de HIV por un episodio de relacin sexual sin preservativo. INDICACIONES
Recordar que la prevencin de la transmisin es el mtodo ms efectivo
Relacin Sexual Riesgo Estimado
para evitar el contagio.
Anal receptiva 0.5% (1 en200) a 3.0% (6 en 200)
a. Relaciones sexuales no protegidas con pareja HIV +

Vaginal receptiva 0.1% (1 en 1000) a 0.2% (2 en 1000) Receptiva Recomendar

Vaginal
Insertiva Considerar
Anal insertiva 0.065% (1 en 1500)
Receptiva Recomendar
Anal
Vaginal insertiva 0.05% (1 en 2000) Insertiva Considerar

Con eyaculacin Considerar

Oral receptiva c/eyaculacin Datos conflictivos pero es bajo Oral
Sin eyaculacin No PPE

Compartir aguja con HIV+ 0.67% (1 en 150)

166 167
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Ante serologa desconocida de la fuente slo se indicar profilaxis si el profe- DEFINICIN DE RIESGO
sional considera que existe alto riesgo de que el contacto sea HIV positivo por Riesgo Mayor Riesgo Menor
sus hbitos (usuario de drogas IV, trabajador sexual, antecedentes de mlti-
ples parejas, fuente con ETS, fuente que es varn que tiene sexo con varn). Exposicin de: vagina, recto, ojos, Exposicin de: vagina, recto, ojos,
boca u otra mucosa, piel no intacta boca u otra mucosa, piel no intacta
b. Relaciones sexuales protegidas con rotura de preservativo. o contacto percutneo o contacto percutneo
Con pareja HIV+ que recibe TARV y tiene carga viral indetectable
Con: Sangre, semen, secreciones Con Orina, secrecin nasal, saliva, sudor
considerar PPE. vaginales o rectales, leche o cualquier o lgrimas sin sangre visible.
Con persona de alto riesgo de infeccin HIV evaluar cada caso fludo que est visiblemente
en particular, considerando la frecuencia de que tales situacio- contaminado con sangre.
nes se repitan.
Cuando la fuente es HIV positiva Cuando la fuente es sospechosa de ser
c. Violacin conocida HIV positiva
Las caractersticas de un violador lo ubican entre las personas con alto ries-
go de ser HIV +, y debe ser considerado como tal salvo que existiera la po-
sibilidad de estudiarlo. CONSIDERACIONES EN UDI
La situacin es espordica, por lo tanto si ha habido penetracin y/o eya- Las prcticas de inyeccin en usuarios de drogas IV (UDI) se clasifican en:
culacin, se indicar profilaxis SIEMPRE, recordando que la relacin es en Alto riesgo: intercambio inmediato de la jeringa (probabilidad
general traumtica, provocando laceraciones y heridas que aumentan la de transmisin 0.67%) y/o de la aguja.
posibilidad del contagio. Riesgo intermedio: intercambio diferido de una jeringa o inter-
cambio de productos a partir de una misma jeringa.
d. Situaciones Especiales Bajo riesgo: intercambio del resto del material (recipiente, agua
Pinchazos accidentales en plazas, playas o la va pblica: no PPE de enjuage, filtros, algodn)
Mordeduras: No PPE. Considerar profilaxis en algunos casos de
mordeduras profundas con sangre visible efectuadas por perso- Los siguientes factores aumentan el riesgo de la transmisin:
nas HIV+ o con alto riesgo de serlo. Inyeccin en grupo.
Inyeccin en 5, 4, 3 lugar.
Iniciacin: la primera vez que la persona se inyecta.
No enjuagar la jeringa.
No limpiar el resto del material.

168 169
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Evaluacin del riesgo y recomendaciones en adictos endovenosos Seguimiento de personas expuestas a ENO
Visita clnica semanal
Prcticas de inyeccin Recomendacin
Test de ELISA para HIV: basal (test rpido), 6 semanas, 12 sema-
Alto riesgo Recomendado nas y 6 meses.
Anticuerpos para hepatitis B y C. (AII)
Riesgo intermedio Considerar si hay factores que Test para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trepo-
aumentan el riesgo de la transmisin.
nema pallidum y Trichomonas vaginalis.
Bajo riesgo: Recomendado Hemograma y hepatograma basal, 2 y 4 semanas.
a)Al menos uno de los consumi- Asesoramiento de conductas con riesgo desde la primer visita.
dores de drogas es HIV (+) Tratamiento a discutir si hay Ofrecer inmunizacin para hepatitis A y B si no la hubiere recibido.
factores que aumentan el riesgo de Indicar HBIG + vacuna en no inmunizados que tuvieron acci-
b)Otras situaciones la transmisin dente con HBV activa o aguda (AI) dentro de las primeras 24hs.
(AII). Si el paciente consulta despus de los 14 das aplicar sola-
mente vacuna.
Comentario Destacar la importancia de la adherencia a la profilaxis.
La PPE no ocupacional no debe ser indicada para: Explicar cules pueden ser los sntomas en caso de infeccin aguda.
1. personas con bajo riesgo de exposicin Si el paciente es HIV (+) en la evaluacin basal, cambiar la profi-
(por ej.contacto con fludos con piel sana) laxis por un tratamiento antirretroviral ptimo, si tiene indicacin.
2. en personas que llegan a la consulta despus de 72 hs. En caso de signos o sntomas compatibles con seroconversin,
del probable contacto. solicitar antgeno p24, carga viral y confirmar diagnstico con
deteccin de anticuerpos por los mtodos convencionales.
Se debe considerar el uso de agentes antirretrovirales despus de una Todas las personas que reciben tratamiento deben firmar Con-
ENO con riesgo elevado, como intervencin precoz, teniendo en cuenta la sentimiento informado
adherencia al tratamiento. Valoracin de los efectos adversos de la PPE tanto clnicos como
de laboratorio.
Los mdicos que decidan el uso de la PPE con terapia antirretroviral deben ser Personas < de 16 aos en el momento de la exposicin deben
profesionales altamente entrenados en el manejo de la enfermedad por HIV. ser evaluadas antes de iniciar el tratamiento, por pediatra con
La profilaxis antirretroviral no deber ser administrada por decisin del experiencia en el uso de antirretrovirales en nios y adolescentes.
paciente, ya que es una medicacin compleja y no constituye un trata- Tambin se debe realizar reporte legal cumpliendo con los requi-
miento de primoinfeccin por HIV. sitos de acuerdo a cada situacin.
Las mujeres expuestas que estn embarazadas o que puedan es-

170 171
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
tarlo como consecuencia de la exposicin deben ser evaluadas,
antes de iniciar tratamiento, por un obstetra y otros expertos en
tratamiento antirretroviral, para definir el mejor tratamiento para
la madre y el feto. Se le debe informar acerca de los limitados
datos disponibles con relacin a seguridad sobre el feto y el ries-
go de toxicidad a largo plazo, como as tambin el riesgo segn
edad gestacional. En el caso de que una mujer tenga una expo-
sicin de riesgo y quede embarazada, ya sea que haya recibido
profilaxis o no en su momento, no debe indicarse mantener o
reiniciar la misma. Solo realizar controles con carga viral.
Profilaxis recomendada:
Hasta la fecha no hay esquema antirretroviral de eficacia absoluta.
Recomendacin de 2 INTI
En exposicin con fuente desconocida y prevalencia de resis-
tencia al HIV en la comunidad < 15%.
Recomendacin de 2 INTI + IP con Booster
Fuente HIV + conocida que nunca us TARV o con TARV y baja
probabilidad de tener resistencia.
Contacto con HIV+ sintomtico o antecedentes de resistencia
a drogas.
Exposicin con HIV desconocido con alta incidencia de resis-
tencia a drogas en la comunidad > 15%.
En situaciones de asalto sexual.
INTI de eleccin
AZT 600 mg/da + 3TC 300 mg/da. Presentacin: comp 300/
150mg, indicar 1 comp c/12 hs.
Tenofovir (TDF) 300 mg/da + emtricitabina (FTC) 200 mg/da.
172
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Presentacin: comp 300/200. Indicar 1 comp/da.
TDF 300 mg/da +Lamivudina (3TC) 300 mg/da. Presentacin
por separado, ambas pueden administrarse una vez por da. La
lamivudina se presenta en comp de 150 y de 300 mg.
IP
Lopinavir 800mg/da+ritonavir 200mg/da. Presentacin: comp
200/50mg. Indicar 2 c/12 hs.
Atazanavir 400 mg/da. Presentacin: caps 200 mg. Indicar 2
caps c/24 hs. o Atazanavir 300mg./da indicar 1 caps. c/24hs. con
Ritonavir 100mg./cada 24hs.
Fosamprenavir 2.800mg./da. Presentacin: comp. 700mg. Indi-
car 2 comp. c/12hs. sin ritonavir o Fosamprenavir 1400mg./da
con ritonavir 200mg./da, indicados 700mg. c/12hs. ms 100mg.
de ritonavir c/12hs.
Saquinavir 2.000mg./da. Presentacin:comp. 500mg. Indicar 2
comp. c/12hs. con booster de ritonavir 200mg./da, indicados
100mg. c/12hs.
Efavirenz 600mg. (ante intolerancia a IP, no embarazadas)
Algunas guas consideran a los Inhibidores de la Integrasa como una
alternativa ms, pero dado la alta efectividad y tolerancia de otras dro-
gas, sumado al elevado costo, esta comisin no la recomienda para la
utilizacin en ENO.
Si la fuente es HIV+ conocida y con antecedentes de TARV se
debe consultar con un especialista en TARV.
Los INNTI slo se deben usar cuando el paciente no tolera teno-
fovir o IP o si la fuente tiene antecedentes de resistencia a estas
drogas. Adems Efavirenz no se debe indicar en mujeres con ries-
go de embarazo y NVP por riesgo de toxicidad heptica.
173
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS
Nevirapina: hepatotoxicidad
Abacavir: hipersensibilidad severa
Didanosina Stavudina: pancreatitis, hepatotoxicidad
La asociacin de triple nuclesidos se puede indicar slo cuando no es po-
sible alguna de las alternativas arriba mencionadas. No est demostrado
que 3 drogas sean mejor que 2.
Esta recomendacin es para casos en los que no se conocen datos de la
fuente potencialmente infectada. Para casos de exposicin con fuente co-
nocida, la conducta teraputica se basar en los antecedentes de trata-
miento ARV previos y/o actuales del paciente infectado.
Profilaxis recomendadas para otras enfermedades de transmisin sexual
(si correspondiera)
Ceftriaxona 250 mg IM (dosis nica) + metronidazol 2 gr VO
(dosis nica)+ azitromicina 1 gr (dosis nica) doxiciclina
100 mg VO 2 veces al da durante 7 das
174
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
BIBLIOGRAFA
1. Antiretroviral Post exposure Prophylaxis After sexual, Injection drug use or other non occupa-
tional Exposure to HIV in the United States, MMWR. January 21, 2005/vol 54/No RR-2
2. Bamberger JD, Waldo CR, Gerberding JL, Katz MH. Postexposure profhylaxis for human immu-
nodeficiency virus (HIV) infection following sexual assault. Am J Med 1999 Mar, 106 (3): 323-6
3. Beebe DK. Sexual assault: the physicians role in prevention and treatment. J Miss State Med
Assoc 1998 oct; 39 (10): 366-9
4. Bryant J, L Baxter and S Hird.Southampton Health Technology Assessments Centre, Wessex
Institute for Health Research and Development, University of Southampton, UK. Non occupatio-
nal postexposure prophylaxis for HIV : a systematic review. Health Technology Assessment 2009;
Vol. 13: 14. DOI: 10.3310/ hta 13140.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases treatment Guideli-
nes 2002. MMWR 2002:51 (N RR-6)
6. Centers for Disease Control and Prevention. Technical guidance on HIV counselling. Mor Mortal
Wkly rep, 1993, 42 (RR-2), 11
7. Chesney MA, Lurie P and Coates TJ. Strategies for addressing the social and behavioral challen-
ges of prophylactic HIV vaccine trials. J Acquir Immune Defic Syndr Retrovirol, 1995,9,30
8. Current Opinin in Infectious Diseases. 20 (1): 39-46, February 2007.
9. D. Rey and others. Tolerance of a Short Course of Nevirapine, Associated with 2 Nucleoside
Analogues, in Post-Exposure Propylaxis of HIV. Journal of Acquired Immunodeficiency Syndro-
mes 37 (4): 1454-1458. December 1, 2005.
10. Documento de consenso del Grupo de Sida / Plan Nacional sobre el Sida respecto al trata-
miento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.( Actua-
lizacin 2010) Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida Enferm Infecc Microbiol
Clin. 2010;28(6):362.e1-362.e91
11. Downs AM and De Vicenzi I. Probability of heterosexual transmission of HIV: relationship
to the number of unprotected sexual contacts. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol,
1996,11,388
12. Gua de Actuacin para la Profilaxis Post-Exposicin no ocupacional al HIV. Gesida/Ceescat
Plan Nacional sobre el Sida. Espaa 2004.
13. Guidelines.HIV Prophylaxis Following Non= Occupational Exposure Including Sexual Assault.
New York State Department of Health AIDS Institute in collaboration with the Jhons Hopkins
University Division of Infectious Diseases. Update May 2010.
14. HIV Guide. Johns Hopkins. Post exposure prophylaxis.Amita Gupta, M.D.. 02=01=2010.
15. HIV Post Exposure Following Non Occupational Exposure.
16. HIV Post Exposure Prophylaxis Following Non-Occupational Exposure : Background Paper for
WHO consultation M. Roland. San Francisco general Hospital Positive Health Program, University
of California. San Francisco, September 2005.
175
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
17. Human Immunodeficiency virus Post-Exposure prophylaxis Adolescents and Children. Roland
clayton Merchant and Reza Keshavarz. Pediatrics 2001; 108; 38. DOI; 10.142/peds. 108. 2 e 38.
Actualizada a Septiembre 2006
18. Italian Guidelines for the use of antirretroviral drugs and the diagnostic clinical Management
o people with HIV-1 infection. New Microbiologica, 34, 109-146. 2011
19. JM Livrozet and others. The bill study: Safety of a short Course Nevirapine Containing Regi-
men after HIV Exposure. Abstract H-529. Abstract of the 45th Interscience Conference on Anti-
microbial Agents and Chemotherapy. December 16-19, 2005. Washington DC.
20. MMWR Management of possible sexual, injecting- drug-use, or other nonoccupacioanl ex-
posure to HIV, including considerations related to antiretroviral therapy. Public Health Service
Statement. September 25,1998, vol 47/ N 17
21. Petter LM, Whitchill DL.Management of female sexual assault. Am Fam Physician 1998 sep
15; 58 (4): 920-6, 929-30.
22. Profilaxis tras exposicin no ocupacional al VIH Jess Almeda Ortega Centre dEstudis Epi-
demiolgics sobre lHIV/Sida a Catalunya, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona,
Barcelona AIDS Cyber J 2006; 9(2):
23. R. Landovitz, MD, Paymon Ebrahimzadeh. HIV, Managment of Occupational and Nonoccu-
pational HIV exposure. MPH. Ocober 01, 2009
24. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretrovi-
ral en pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Diciembre 2005
25. Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral Sociedad Argentina de Infectologa Co-
misin de Sida2006.
26. Roland, Michelle E. Postexposure prophylaxis alter sexual exposure to HIV. HIV infection and
AIDS.
27. Segundo Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. Bs. As., Octubre 2008.
28. Thomas C. Quinn, M.D., Maria J. Wawer, M.D., Nelson Sewankambo, M.B., David Serwadda,
M.B., Chuanjun Li, M.D., Fred Wabwire-Mangen, Ph.D., Mary O. Meehan, B.S., Thomas Lutalo,
M.A., and Ronald H. Gray, M.D. for the Rakai Project Study Group. Viral Load and Heterosexual
Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1. N. Engl. J. Med 2000; 342:921.
29. UK Guidelines for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure.
Internacional Journal of STD & AIDS 2006, 17: 81-92.
30. Vittinghoff E, Douglas J, Judson F et al. Per- contact risk of human immunodeficiency virus
transmission between male sexual partners. Am J Epidemiol, 1999, 150, 306.
31. WHO. Background Paper for WHO consultation. Sep. 3-5, 2005.
32. Wiley JA, Herschkorn SJ and Padian NS. Heterogeneity in the probability of HIV transmission
per sexual contact: the case of male-to-female transmission in penile-vaginal intercourse. Stat
Med, 1989,259,55.
33. Winston A and others. The use of a triple nucleoside- nucleotide regimen for non-occupatio-
nal HIV post-exposure prophylaxis. HIV Medicine 6 (3): 191-197, May 2005.
176
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XX
ENFERMEDAD OSEA
Las enfermedades osteoarticulares pueden aparecer en cualquier momen-
to de la evolucin clnica de la infeccin, aunque la mayora de ellas son
ms frecuentes en etapas tardas.
Osteopenia/Osteoporosis
La osteoporosis es definida como un desorden del sistema esqueltico ca-
racterizado por disminucin de la masa mineral sea con deterioro de su
microarquitectura y con el consecutivo incremento de su fragilidad.
Existen muchos estudios epidemiolgicos que demuestran una mayor
prevalencia de disminucin de la densidad mineral sea (DMO) en la po-
blacin infectada por HIV y aunque muchos investigadores no toman en
cuenta otros factores de riesgo como el tabaco, etc, existen cada vez ms
evidencias que indican que la propia infeccin se asocia con una disminu-
cin de la DMO, que puede ser ms importante en pacientes con otros fac-
tores de riesgo agregados.
Existen evidencias obtenidas en estudios experimentales y clnicos sobre
los efectos del HIV y del estado proinflamatorio asociado sobre el meta-
bolismo seo.
Las protenas del HIV pueden modular la funcin y el desarrollo de los os-
teoblastos y pueden afectar la osteoclastognesis.
La gp 120 del HIV activa la expresin de la citoquina RANKL (receptor of
activated NFKb Ligand) en clulas mononucleares de sangre perifrica e
incrementa la actividad osteoclstica.
La protena Vpr (viral protein of regulation) del HIV, aumenta la expresin
de RANKL en clulas mononucleares de sangre perifrica.
La activacin proinflamatoria persistente en la infeccin por el HIV se ha
asociado con alteracin en la formacin y reabsorcin sea.
Algunas citoquinas como el factor de necrosis tumoral y el RANKL pueden
inducir la diferenciacin de precursores de la mdula sea en osteoclastos,
177
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
lo que podra favorecer la reabsorcin sea y el desarrollo de osteoporosis.
Se ha encontrado correlacin entre la carga viral plasmtica del HIV y las
concentraciones de factor de necrosis tumoral y entre los marcadores de
reabsorcin sea y la activacin del factor de necrosis tumoral.
Menor depsito de calcio en cultivos de osteoblastos incubados con sueros
de pacientes con cargas virales elevadas ms de 100000 copias que en
aquellos con sueros de pacientes con viremias bajas 120 a 4000 copias.
El TARV se ha asociado con DMO baja en numerosos estudios clnicos se-
alando un riesgo relativo de osteopenia de 2,5 en los pacientes con TARV
frente a los no tratados.
Con los datos actuales, puede decirse lo siguiente:
Existe concordancia en varios ensayos clnicos en que cualquier
TARV se puede asociar con prdida de masa mineral sea, sobre
todo en el primer ao del 2 al 4%, con recuperacin parcial
posterior. Los datos citados del SMART refuerzan la misma idea.
El rol de los IP en la ospeopenia/osteoporiosis est controvertido.
Hay datos recientes del ACTG 5224s vuelven a implicar a ATV/r
en la disminucin de la DMO.
De los INTI: AZT y TDF han sido relacionados con prdida de
DMO. En el caso de TDF la mayor relevancia del fenmeno se da
en nios, aunque en adultos tambin existen publicaciones que
lo implican. Existen datos de 4 ensayos clnicos (GS 903; ACTG
5224s; STEAL; ASSERT) que indican que TDF se asocia con mayor
prdida de DMO que los INTI con los que se compara, si bien en
ninguno de ellos se han observado diferencias en la aparicin de
fracturas.
178
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
En todo caso, parece prudente evitar iniciar tratamiento con TARV con ma-
yor impacto sobre el hueso en pacientes con osteoporosis conocida y/o an-
tecedentes de fractura no traumtica.
Diagnstico
La densitometra axial de rayos X de doble energa (dual energy X-ray ab-
sortiometry [DXA]) constituye el patrn de oro para el anlisis de la DMO.
La DXA tambin nos permite predecir el riesgo de fractura y monitorizar la
evolucin de la osteoporosis y su respuesta al tratamiento. Cada descen-
so de la DMO en una desviacin estndar incrementa el riesgo relativo de
fractura al doble. El intervalo que debe transcurrir entre dos exploraciones
evolutivas es de dos aos, aunque en pacientes con marcada prdida de
masa sea puede reducirse a un ao.
Estudios orientados al diagnstico de Osteopenia en pacientes
con infeccin por HIV
Menores de 50 aos: opcional.
Si tiene ms de dos factores de riesgo para osteopenia*: aconsejable (nivel
C, categora III)
Mayores de 50 aos:
Sin (o menos de dos) factores de riesgo para osteopenia*: aconsejable
(nivel B, categora II)
Ms de dos factores de riesgo para osteopenia*: recomendado (nivel A,
categora I)
*Se consideran factores de riesgo para fractura las siguientes circunstancias:
Bajo peso corporal (por debajo de 58 kg o IMC por debajo de 20 kg/m2).
Tabaquismo activo. La mayor intensidad del tabaquismo puede acentuar
el riesgo de DMO reducida.
Excesivo consumo de alcohol.
Edad mayor de 50 aos.
179
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Historia de fracturas seas en familiar de primer grado.
Artritis reumatoide.
Enfermedades asociadas con osteoporosis secundaria como hipogona-
dismo, menopausia precoz, hipertiroidismo, sndrome de malabsorcin de
causa intestinal, hepatopatas crnicas, diabetes tipo 1 o enfermedad infla-
matoria intestinal.
Tcnicas diagnsticas de osteopenia/osteoporosis
Balance metablico.
Se aconseja realizar, junto a la densitometra, un balance me-
tablico (fosfatasa alcalina, calcio, fsforo y 25-OH vitamina D).
Ms del 75% de los enfermos infectados por el HIV presentan
niveles insuficientes de vitamina D.
Densitometra.
Parmetros de medicin de DMO mediante DEXA
(densitometra doble-6000)
Se miden los siguientes parmetros en columna lumbar (L3-L4) y cuello femoral.
t-score: Comparacin del paciente con personas sanas de la misma raza y sexo en
el momento de mayor masa sea (30 aos)
z-score: Comparacin del paciente con personas sanas ajustadas por edad, raza y sexo.
Densidad sea normal: t-score > 1
Definiciones:
1. Osteopenia: en mujeres postmenopusicas y hombres de > 50 aos: t-score entre
-1 y -2.5 en Dexa.
En mujeres premenopasicas y hombres de < 50 aos: z-score < o igual a -2.
2. Osteoporosis: en mujeres postmenopusicas y hombres de > 50 aos: t-score < -2.5
en Dexa. En mujeres premenopasicas y hombres de < 50 aos: z-score < o igual a -2.
4. Osteonecrosis: Muerte del tejido seo por interrupcin del flujo sanguneo a deter-
minadas zonas sensibles del hueso, causando la muerte de elementos celulares. Las
zonas de presentacin ms frecuentes son: cabeza femoral y humeral, tibia proximal
y cndilos femorales. La afectacin de caderas es bilateral en ms del 50%.
180
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
FACTORES DE RIESGO PARA OSTEOPENIA/OSTEOPOROSIS
Relacionados con la Infeccin HIV
Duracin de la infeccin
Carga viral elevada
Alteraciones de la distribucin grasa
Relacionados con el tratamiento
Uso de tenofovir y posiblemente inhibidores de la proteasa
Acidosis lctica
Alteraciones del metabolismo de la grasa
Tratamiento de Osteopenia y osteoporosis
El manejo teraputico de la osteopenia/osteoporosis radica en primer lugar
en su prevencin; por lo tanto, debe dirigirse hacia la toma de medidas para
reducir los factores de riesgo asociados a la disminucin de la DMO:
Medidas no farmacolgicas
El sedentarismo es un factor de riesgo importante: se recomienda fomen-
tar el ejercicio, caminatas diarias de al menos 30 minutos. Exposicin solar
cuando sea posible de al menos 15 minutos diarios, recordando que los
filtros solares totales inhiben la absorcin de vitamina D. Adems se acon-
seja el abandono de hbitos txicos como el tabaquismo y la reduccin del
consumo de alcohol.
Aportes nutricionales
Para favorecer una buena homeostasis sea es necesario ingerir minerales
como calcio, fsforo, magnesio, flor y cobre. Se aconseja una dieta ade-
cuada con aporte de calcio con ms de 800 mg/da; estas necesidades se
suplen con la toma diaria de lcteos, pescados, mariscos, verduras-hortali-
zas, legumbres, frutos secos, yema de huevo, etc.
181
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Adems, se precisa de ingesta de vitamina A, C y en particular de vitamina
D, que se encuentra en alimentos como hgado, yema de huevo y lcteos
fortificados. Es tambin importante valorar la reduccin de la ingesta exce-
siva de aquellos alimentos que interfieren en la absorcin del calcio como el
exceso de: sal, alcohol, oxalatos, xantinas y cafena.
Suplementos de calcio-vitamina D
No existen estudios aleatorizados en pacientes HIV, que valoren el benefi-
cio de suplementos de calcio y vitamina D. En la poblacin general, a dosis
de 1.200 mg/800 UI da de calcio y vitamina D, respectivamente disminuye
el riesgo de fractura en ms del 12% tanto en hombres como en mujeres y
aumenta al 24% en aquellos con buena adherencia.
Los datos de eficacia en pacientes HIV de aportes nutricionales, se limitan
a estudios que los sitan como el grupo control de los bifosfonatos, resul-
tando siempre inferior con relacin a la ganancia de la DMO. Si se plantea
el tratamiento con vitamina D, es aconsejable conseguir un nivel de 25-OH
vitamina D >30 ng/ml. Hay que recordar que las necesidades de ingesta
de calcio varan con la edad, la gestacin y el sexo. Adems el umbral de
absorcin de calcio elemental se limita al 50% del total del calcio ingerido
y este se satura a dosis superiores a 500mg por toma.
ra o el riesgo combinado de una fractura sea mayor relacionada
con osteoporosis, para un paciente sin tratamiento para la osteo-
porosis entre los 40-90 aos)
En menores de 50 aos se debe utilizar el Z-score como criterio
diagnstico.
La DEXA se repetir al ao de comenzado el tratamiento farma-
colgico.
Tratamiento Farmacolgico
Existen pocos estudios farmacolgicos en la poblacin HIV positiva; sin
embargo, su metodologa y diseo revelan la eficacia y seguridad de los
bifosfonatos (alendronato, 70 mg/semana VO; Risendronato 75 mg/mes
VO., Ibandronato: 150 mg/mes VO) para el tratamiento de la osteoporosis
en pacientes HIV positivos con tratamiento antirretroviral.
Se recomienda consulta con endocrinlogo para un adecuado seguimiento
y establecer pautas de duracin del tratamiento.

Consideraciones antes de iniciar el tratamiento

En pacientes HIV con una edad inferior a 50 aos recomendar medidas no far-
macolgicas y el aporte de calcio y vitamina D; algunos autores recomiendan
repetir la DEXA al ao antes de iniciar el tratamiento farmacolgico. La elec-
cin de qu pacientes con infeccin por el HIV deben ser tratados se funda-
menta en los mismos criterios que en la poblacin general, que se basarn en:
T-score inferior a -2,5 y con ms de 3% de riesgo de fractura de
cadera en la escala de FRAX en pacientes mayores de 50 aos.
(La escala de FRAX permite estimar el riesgo de fractura de cade-

182 183
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
BIBLIOGRAFA
1. Flix Gutierrez, Mar Masi. The role of HIV and antirretroviral therapy in bone disease. AIDS
Rev.2011; 13:109-18.
2. G McComsey, D Kitch, E Daar, and others. Bone and Limb Fat Outcomes of ACTG A5224s,
a Substudy of ACTG A5202: A Prospective, Randomized, Partially Blinded Phase III Trial of
ABC/3TC or TDF/FTC with EFV or ATV/r for Initial Treatment of HIV-1 Infection. 17th Conference
on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI 2010). San Francisco. February 16-19, 2010.
Abstract 106LB.
3. Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y Grupo de Estudio de Sida (GE-
SIDA) Alteraciones osteoarticulares en la infeccin por el VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2011;29(7):515523.
4. Haskelberg H, Joy J, Amin J, et al, on behalf of the STEAL Study Group. Lower body fat mass
and lower bone formation predict greater bone loss with tenofovir in HIV-infected adults. 6th IAS
Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. July 17-20, 2011. Rome. Abstract
TUPE245.
5. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johanson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture
probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008 Apr; 19(4):385-97.
6. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infeccin por HIV/SIDA y de las co-
morbilidades asociadas. Subcomisin de SIDA y ETS-Sociedad Argentina de Infectologa. 2010
7. Staszewski S, Gallant J, Pozniak AL, et al. Efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate
(TDF) versus stavudine (d4T) when used in combination with lamivudine (3TC) and efavirenz in
HIV-1-infected patients nave to antiretroviral therapy: 48-week interim results of study GS-99-
903. XIV International AIDS Conference, July 7-12, 2002, Barcelona. Abstract LbOr17
8. Stellbrink HJ, Orkin C, Arribas JR, Compston J, Gerstoft J, Van Wijngaerden E, Lazzarin A, Rizzar-
dini G, Sprenger HG, Lambert J, Sture G, Leather D, Hughes S, Zucchi P, Pearce H; ASSERT Study
Group. Comparison of changes in bone density and turnover with abacavir-lamivudine versus
tenofovir-emtricitabine in HIV infected adults: 48-week results from the ASSERT study. Clin Infect
Dis 2010 Oct 15;51(8):973-5.
184
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XXI
TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON TBC
El tratamiento de la tuberculosis (TBC) en el paciente con HIV-SIDA es simi-
lar al del paciente HIV negativo, es decir se recomienda el uso de la terapia
anti TBC optima con regimenes que incluyan rifampicina e isoniacida.
En el caso de la coinfeccin HIV-TBC un punto esencial es utilizar el TARV
con drogas anti TBC que no presenten interacciones, o que resulte en un
tratamiento subptimo.
El diagnstico de la TBC en la coinfeccin es similar al paciente HIV negati-
vo: es necesario realizar examen directo ms cultivo y sensibilidad.
La PPD no es tan til en la coinfeccin, y no debe ser utilizada como diag-
nstico o screening. Para el tratamiento se recomienda el esquema diario
y supervisado.
En los casos donde no haya sospecha o confirmacin de resistencia, el tra-
tamiento se deber comenzar con 4 drogas: isoniazida (H), rifampicina (R),
etambutol (E) y pirazinamida (Z).
La duracin del tratamiento es con las 4 drogas durante 2 meses la fase
inicial o primera fase, y luego se continua con 2 drogas (H+R) pero en un
plazo mayor que en inmunocompetentes.
As, en las formas pulmonares la segunda fase es de 6 meses. En el caso de
localizaciones menngeas la duracin total del tratamiento deber ser de 9
a 12 meses. Segn la clasificacin de OMS el paciente coinfectado con TB-
HIV se corresponde a la categora I de clasificacin y tratamiento.
185
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Tratamientos para Tuberculosis, frmacos, abreviaturas e indicaciones Tratamiento conjunto antirretroviral y anti TBC
Las rifampicinas, en este caso hablaremos solamente de rifampicina (R),
Grupos de medicamentos Medicamento (abreviatura)
deben utilizarse siempre que sea posible, por lo tanto a continuacin brin-
antituberculosos
(1 y 2 lnea) Grupo damos datos acerca de su administracin con TARV.
Grupo 1
Medicamentos antituberculosos Isoniacida (H) Rifampicina (R) Inhibidores no nucleosidicos de la TR
orales de primera lnea Pirazinamida (Z) Etambutol (E) No recomendada, se puede usar con
R + NVP
Grupo 2 Estreptomicina (S) Kanamicina (Km) dosis Standard de NVP y monitoreo
Medicamentos antituberculosos Amikacina (Am) Capreomicina (Cm) de droga.
inyectables Viomicina (Vi) R + EFV Cuando se utilice recordar: EFV
Grupo 3 Ciprofloxacina (Cfx) Ofloxacina (Ofx) 800mg/da(>60 kg) o 600 mg/da
Fluoroquinolonas Levofloxacina (Lfx) Moxifloxacina (<60kg)
(Mfx)a Gatifloxacina (Gfx)a Inhibidores de proteasa
Grupo 4 Etionamida(Eto) Protionamida(Pto) R + IP sin booster No se usa
Bacteriostticos antituberculosos Cicloserina(Cs) Terizidona (Trd)a
orales de segunda lnea cido P-aminosaliclico (PAS) R + IP con booster No se recomienda por bajo efecto PK
Tioacetazona (Th)b y aumento de hepatotoxicidad.
Grupo 5 Clofazimina (Cfz) Inhibidores de integrasa
Medicamentos antituberculosos de Amoxicilina/Clavulanato (Amx/Clv)
eficacia no clara (no recomendados Claritromicina (Clr) R +RAL = Utilizar con precaucin. Si se utilizare,
por OMS para uso rutinario en Linezolid (Lzd) la dosis de RAL debe ser 800 mg dos
pacientes TB MDR) veces por da.
Inhibidores de entrada
Interacciones y toxicidad: R +MVC = No recomendada, pero se puede
Rifampicina interacta con IP y con INNTR, inhibidores del CCR5 y antimi- utilizar al doble dosis de Maraviroc
cticos como el fluconazol. (600 mg dos veces por dia)
La toxicidad a veces se superpone, es decir, cuando se presenta rash cut-
R +T20 = Se puede utilizar
neo el mismo puede deberse a INNTI y R, la neuropata perifrica se puede
presentar tanto con H como con d4t. Es necesaria la vigilancia de los pa-
cientes con insuficiencia heptica.

186 187
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Cuando se inicia el TARV en pacientes con coinfeccin TBC+HIV
Las guas de la European AIDS Clinical Society (EACS), de octubre de 2011
recomiendan:
CD4 cl/mm3 Cuando iniciar TARV
<100 Comenzar tan pronto como sea posible, idealmente
dentro de las 2 semanas del tratamiento para TBC.
100-350 Tan pronto como se pueda, pero es posible esperar
hasta completar 2 meses de tratamiento para TBC,
especialmente cuan hay dificultades con interaccin
de drogas, o toxicidades o dificultad para la adherencia.
>350 Diferir TARV segn decisin medica.
Fracaso del tratamiento:
Los pacientes que despus de 5 meses de tratamiento siguen o vuelven a
presentar baciloscopia positiva. Tambin se dice del paciente con bacilos-
copia negativa antes de iniciar la terapia, pero positiva despus de 2 meses
de tratamiento.
Las causas pueden ser:
Mala adherencia al tratamiento
Resistencia
Mala absorcin de las drogas
Error de laboratorio
Variaciones biolgicas que resulten en un paciente respondedor lento.
Falta de provisin continua de todo el esquema de tratamiento,
es decir la toma de drogas insuficientes o a dosis inadecuadas.

Dichas guas difieren de las de DHHS, que se transcriben a continuacin, y Tuberculosis frmaco resistente (TBMDR)
que contemplan los datos de los estudios CAMELIA y SAPIT La resistencia a H+R se conoce como multiresistencia
Las causas son:
CD4 cl/mm3 Cuando iniciar TARV
Tratamiento previo no adecuado o no completo
< 200 Dentro de las 2 4 semanas del inicio del tratamiento Nacer o vivir en reas de alta endemicidad de MDR
para TBC (AI) Historia de pobre adherencia

200 500 Dentro de las 2 4 semanas o al menos dentro de las
8 semanas del inicio del tratamiento para TBC (AIII)
> 500 Dentro de las 8 semanas del inicio del tratamiento
para TBC (BIII)
No hay consenso acerca del rgimen ideal alternativo en casos de TBMDR,
pero hay acuerdo en que la duracin del tratamiento en los coinfectados
debe ser de 18 meses a 2 aos despus del cultivo negativo.
Las drogas que se pueden utilizar en estos casos incluyen: quinolonas (le-
vofloxacina), estreptomicina, etionamida, cicloserina, kanamicina, capreo-
micina, amikacina y acido para amino saliclico. No hay datos reportados
acerca de interacciones entre drogas de 2 lnea y ARVs, salvo para etiona-
mida, y para PAS ms tenofovir, pues ambas dan dao renal.

188 189
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Tuberculosis multidrogarresistente (TB-MDR): Tratamiento Las indicaciones son las siguientes:

Principios de tratamiento
Primera Fase (6 Meses)
Por lo menos 4 medicamentos:
1 inyectable +
1 fluoroquinolona +
Todos los medicamentos de primera
lnea a los que el M. tuberculosis sea
sensible
Todos los medicamentos de segunda
lnea que sean necesarios hasta
completar 4 medicamentos
Segunda Fase (18 Meses)
Por lo menos 3 medicamentos
activos y bien tolerados
1 Fluoroquinolona +
Etionamida/Protionamida
Etambutol o Cicloserina
de acuerdo a sensibilidad
Paciente HIV positivo con PPD 2 UT > 5 mm. descartando previamente en-
fermedad tuberculosa.
Paciente HIV negativo que sea contacto intimo con un paciente bacilfero.
En pacientes HIV + con PPD negativa considerar en:
Lesiones compatibles con imgenes fibrticas en la radiografa de trax.
Malnutricin severa.
Alternativas para el tratamiento de la TBC latente:
Isoniazida por 6 meses, a razn de 5mg/kg/da (300 mg/da).
De eleccin.
Rifampicina (600 mg/da) mas isoniazida por 3 meses
Rifampicina mas pirazinamida por 2 3 meses.
Controlar toxicidad heptica.
BIBLIOGRAFA

Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune:
En los pacientes con TARV se puede observar que como consecuencia de la
restauracin inmune se produce la recuperacin de respuesta inflamatoria
a los bacilos TBC. En estos casos puede ocurrir una exacerbacin de snto-
mas y signos de TBC y se denomina Sndrome de Reconstitucin Inmune.
La frecuencia es variable, entre 7 y 36% y esta relacionado con el trata-
miento conjunta de ambas patologas, con recuento de linfocitos CD4+
con valores bajos, disminucin de la carga viral plasmtica y generalmente
formas extrapulmonares.
El tratamiento se basa en el mantenimiento de ambos tratamientos espe-
cficos ms el agregado de antiinflamatorios no esteroides; en casos persis-
tentes se puede agregar prednisona a 20-40 mg/da durante 4 a 8 semanas.
Tuberculosis latente
El tratamiento de la TBC latente o quimioprofilaxis es un tema aun no acla-
rado completamente, es necesario descartar primero TBC activa.
190
1. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs durign
tuberculosis therapy. N Eng J Med 2010;362(8):697:706.
2. Al Pozniak, Callum S, Coyne KM, Freedman AR, Johnson MA et al : British HIV Association for
the Treatment of TB/HIV co- infection 2009
3. Blanc FX, Sok T, Laureillard D et al. Significant enhancement in survival with early (2 weeks)
vs. Late (8 weeks) initiation of highly active antiretroviral treatment (HAART) in severely immu-
nosuppressed HIV-infected adults with newly diagnosed tuberculosis. Paper presente at: XVIII
International AIDS Conference; July 18-23, 2010; Vienna, Austria. Abstract THLBB106.
4. Gordn FM, Cohn DL et al. Hepatotoxicity of rifampin and pyrazinamide in the treatment of la-
tent tuberculosis infection in HIV infected persons : is it different than in HIV-uninfected persons
?. Clin Infect Dis 2004;39:561-65.
5. Guidelines for Prevention and Treatment of Infecttious Diseases in HIV Infections in Adults and
Adolescents. MMWR: 2009,58:1-198.
6. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-infected Adults and Adolescents. Oc-
tober 14, 2011. HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents A Working
Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC)
7. Jasmer RM, Saikkonen JJ, kkblumberg HM et al. Short-course rifampin and pyrazinamida com-
pared with isoniazid for latent tuberculosis infection: a multicenter clinical tiral. Ann Intern Med
2002; 137: 640-47.
8. Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfer-
medades relacionadas en pacientes HIV positivos. Comisin de Sida. SADI. 2008
9. Tercer Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. Buenos Aires, 2 y 3 de octubre de 2010.
10. Tratamiento antituberculoso en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana. Corti M, Wainstein C, Meta H. en el libro Tuberculosis diagnostico y tratamiento. Edito-
rial Lajouane. 2009.
11. WHO Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes. (WHO/CDS/
TB/2003.313). Geneva 2003.
191
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
XXII
RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV) EN PACIENTES
HIV REACTIVOS
Introduccin
Con la introduccin del TARV los pacientes con infeccin por HIV/SIDA
que adhieren al seguimiento y a la terapia antirretroviral han disminudo
dramticamente la morbimortalidad lo que les ha ocasionado una franca
mejora en la calidad y expectativa de vida. Sin embargo condiciones no
marcadoras de SIDA como la enfermedad cardiovascular (ECV) se ha vuel-
to una causa importante de morbilidad y mortalidad y representa el 30 %
de la mortalidad no relacionada al HIV/SIDA y por lo menos el 10 % del
total de muertes de los pacientes HIV reactivos.
Se debe tener en cuenta que las alteraciones metablicas pueden afectar la
adherencia del TARV constituyendo una importante amenaza a largo plazo.
El objetivo primario del TARV es controlar la enfermedad por HIV/SIDA pero
en la actualidad se debera evaluar el RCV de cada paciente en particular,
ya que los mismos pueden presentar condiciones basales que incrementen
dicho riesgo as como tambin otras, relacionadas al HIV mismo y al TARV.
En la actualidad los estudios efectuados tienden a sealar que la infeccin
por HIV est relacionada a arteriosclerosis acelerada y a eventos cardiovas-
culares ya sea en pacientes con o sin TARV.
Los pacientes HIV reactivos presentan factores de riesgo para el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares. Adems, se observa frecuentemente
sndrome de lipodistrofia y alteraciones cardiovasculares, se encuentren o
no los pacientes bajo TARV, en una proporcin similar. La asociacin entre
TARV y ECV permanece poco clara; sin embargo la prevalencia del sndro-
me metablico (SM) es alta en pacientes HIV+ pero no ms elevada que
en la poblacin general. La hiptesis actual es que el SM se producira por
insulinorresistencia (dislipidemia aterognica con moderado aumento de
TG y aumento del colesterol total con disminucin del colesterol HDL). Se
asocia con hipertensin (HTA) y obesidad central. Si bien hay numerosas
clasificaciones, la que ms se tiene en cuenta es la del National Choleste-
rol Education Program Adult Treatment Pannell III. Algunos estudios en la
192
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
poblacin general sealan que el SM est asociado con un incremento de
dos veces el RCV aunque otros estudios no han encontrado que el mismo
incremente el RCV. Sin embargo en la actualidad, existe ms evidencia de
que el SM incrementa el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. La ma-
yora de los estudios realizados a la fecha sealan una prevalencia del SM
en pacientes con HIV/SIDA entre el 17%-45,5%, y se ha observado ms en
los que reciben IP y en los mayores de 50 aos.
CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON EL RIESGO
CARDIOVASCULAR EN LA INFECCIN POR HIV Y TARV
El HIV afecta en forma directa la funcin del endotelio vascular debido a los
efectos inflamatorios que genera. Tal es as que en la actualidad algunos
consideren a la enfermedad por HIV/SIDA, una enfermedad inflamatoria
provocada por el HIV. Un estudio reciente, evaluando el engrosamiento de
la ntima-media de la cartida, mostr que la ateroesclerosis es ms severa
en los HIV positivos que en los controles y que dicho riesgo se asocia en
igual magnitud al efecto que ocasiona el tabaco.
Hay estudios recientes que muestran que la prevalencia de los factores de ries-
go (FR) tradicionales de ECV es mayor en la poblacin HIV+ que en la comu-
nidad en general. Tal es el caso del tabaquismo, donde ms del 50 % de los
pacientes HIV reactivos fuman), lo que significa que la prevalencia en los HIV+
es significativamente ms alta que en HIV-. Asimismo los FR tradicionales se
relacionan con la hiperlipidemia, la cual se incrementa con algunos ARVs.
Los factores relacionados con la infeccin por HIV y su tratamiento eran
considerados menos significativos en aumentar el RCV, que los factores
tradicionales. La incidencia de la ECV es mayor en los pacientes HIV+ que
en los no reactivos. Los pacientes con o sin TARV presentan mayor RCV a
cualquier edad siendo en la actualidad mayor del 50%.
Los pacientes HIV positivos con protena C reactiva (PCR) elevada tienen 4
veces mas riesgo de tener un IAM que los HIV negativos con PCR normal.
193
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
No obstante evaluar la PCR como marcador de ECV no est an estable-
cido.Se ha sugerido que la deficiencia de Vitamina D puede participar en
la disfuncin endotelial pero se requieren ms estudios para llegar a una
conclusin definitiva.La rigidez arterial est fuertemente asociada con el
CD4 bajo y es considerado un factor de RCV.
EVALUACION DE LA ENFERMEDAD METABOLICA Y DEL RCV
EN PACIENTES HIV POSITIVOS
Se debe evaluar lo siguiente:
Presencia de ECV o equivalentes cardiovasculares: accidente cere-
bro vascular (ACV), evento vascular perifrico, aneurisma de aorta
abdominal, HTA, diabetes, ya sean personales y o familiares.
Factores de Riesgo (FR) inmodificables: a) Edad (incrementa el
riesgo de enfermedad isqumica en HIV+ y -: 6-7 % por ao)
b) Sexo: Hombre (H): = > 45 aos. Mujer (M) = > 55 aos.
FR modificables o tradicionales: a) Tabaquismo (Ta), b) Hiperlipe-
mia. c) Diabetes. d) HTA: = > 130/85 mmHg o con medicacin an-
tihipertensiva (MAHT). La HTA incrementa entre 30 y 80% el ries-
go de evento coronario y fallo cardaco congestivo tanto en HIV
+ como en negativos. El monitoreo, seguimiento y terapia de la
misma debe seguir los mismos lineamientos que en la poblacin
general. En la actualidad no es claro si los ARVs afectan la TA, sin
embargo hay estudios que muestran que los HIV + presentan HTA
diastlica mientras se encuentran con TARV, siendo un predictor
independiente de HTA. e) Obesidad. f) Sedentarismo. g) Dieta.
Si presenta 2 o ms FR se debe realizar el Score de Framingham
que evala el RCV en los prximos 10 aos: >20%, 10-20%, <
10%. Toma en cuenta: edad, sexo, Co, HDL Co, Ta, HTA y MAHT.
En HIV no incluye estado inmunolgico, factores inflamatorios,
resistencia a la insulina.
http://www.chip.dk/tools.aspx
194
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp
Si est recibiendo medicacin para dislipidemia, diabetes u otra
que pueda favorecer el desarrollo de dichas patologas.
Solicitar las siguientes determinaciones: > LDL Co (> 130 mg/%),
> Co (> 200 mg/%), < HDL Co (< 40 mg/%), > Glucemia (110-
125 mg/%), > Triglicridos (>150 mg%). El Co y el HDL Co con-
fieren igual riesgo en pacientes HIV+ y -. Cada 39 mg/dl que > el
Co se > un 25% el riesgo de enfermedad vascular isqumica. El
RCV sufre una disminucin directamente proporcional con el in-
cremento del HDL Co. El score de Framingham est asociado con
marcadores subrrogantes tempranos y tardos y podra predecir
manifestaciones cardiovasculares en pacientes HIV reactivos. Sin
embargo la utilidad en estos pacientes no se ha establecido en
su totalidad. En el score de Framingham cuanto mayor sea la Co/
HDL Co mayor es el Riesgo de ECV Isqumica (ECVI). Contina
siendo poco claro si los TG estn independientemente asociados
al riesgo de ECVI. En HIV s/TARV el Co, HDL Co y LDL Co se en-
cuentran por debajo de los niveles normales, pero con TARV au-
mentan hasta lo normal, aunque la HDL Co permanece ms baja
que su valor basal. Por otro lado el TARV al ser instaurado aumen-
ta los niveles lipdicos. En pacientes HIV positivos el incremento
del tejido adiposo visceral y la lipoatrofia traducen RCV asociado.
Composicin Corporal: (IMC Kg/m2): normal (18.5-24.9), sobre-
peso (25-29.9), obesidad (> 30)
Circunferencia abdominal: H > 102 cm. M > 88 cm.
Evaluacin del Sndrome de Lipodistrofia (SLD).
ECG
Evaluar presencia de insuficiencia renal, antes de iniciar TARV, a
las 4 semanas, 6 meses y si contina normal, cada ao (ver sec-
cin de enfermedad renal e HIV).
Estimacin del FG: http://www.cphiv.dk/TOOLS.aspx
195
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
La modificacin de los parmetros sealados es considerada una estrategia
importante en la evolucin de los pacientes HIV positivos en la actualidad.
CUNDO EVALUARLO?
Momento del diagnstico de la infeccin por HIV/SIDA (basal).
Antes de comenzar el TARV.
Dentro del primero al 3er mes del inicio del TARV o de la indica-
cin de un nuevo esquema.
Cada 6 a 12 meses con TARV estable.
Cuando especficamente est indicado: incremento de los nive-
les de lpidos, de glucemia o presencia de RCV.
ESTRATEGIAS para el MANEJO DE PACIENTES HIV REACTIVOS CON RCV
A) Inicialmente se debe estimar el RCV para los prximos 10 aos me-
diante el Score de Framingham.
B) Intervenciones sobre el estilo de vida: Se trata de las modificaciones a
realizar sobre el Ta, dieta y el sedentarismo. Teniendo en cuenta que los FR
tradicionales son modificables, constituye la primera estrategia que debe
realizarse.
Tabaco: Se considera fundamental dejar de fumar ya que produce un ma-
yor impacto que la dieta. Sugerir consulta con psicoterapeuta entrenado en
la temtica. El dejar de fumar disminuye drsticamente el RCV al 50 % a
los 5 aos y se empiezan a ver sus efectos a los 2 o 3 aos.
Dieta: la modificacin de la ingesta calrica, con mayor consumo de cidos
grasos omega-3 con un alto ingreso de la relacin poliinsaturados/satura-
dos y un mayor ingreso de fibras y cereales, est asociada con una menor
incidencia de infarto agudo de miocardio y disminucin de la grasa intra-
abdominal. La dieta debe estar basada en disminuir el ingreso de colesterol
y grasas saturadas. Tener en cuenta en la alimentacin diaria: caloras to-
196
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
tales: < o = 30% grasas; saturadas, < 10% del total; Co, < 300 mg y fibras >
25g. Recomendar evaluacin por nutricionista cada 4 a 6 meses. Se puede
permitir la toma de alcohol entre 20 y 40 g/d.
Ejercicio: Realizar actividad fsica aerbica es fundamental. Lleva a mejorar
la circunferencia abdominal por disminucin de la grasa intraabdominal,
HTA, obesidad, diabetes y la HbA1C en individuos HIV positivos con SM.
Algunos consideran este efecto temporario y ms modesto que la dieta.
La dieta y el ejercicio mostraron beneficios sobre el TAV y el perfil lipdico.
No obstante acarrean trastornos de la adherencia a los mismos.
C) Si los niveles lipdicos son elevados en condiciones basales o siguen
altos pese a las intervenciones sobre el estilo de vida, se deber indicar
TARV y o terapia antilipdica, como se indica a continuacin sobre todo
en los pacientes de alto riesgo.
CONDUCTA TERAPEUTICA EN PACIENTES
CON RIESGO CARDIOVASCULAR
Sin TARV previo:
a) Indicar TARV de menor incidencia de hiperlipidemia (MIH)
sobre todo si el score de Framingham estima un RCV mayor
del 20 % a los 10 aos. Se aconseja en ese caso no utilizar d4T
ni IP; si es necesario indicar ATV/r o ATV.
b) Indicar hipolipemiantes cuando el caso lo requiera.
Con TARV previo:
a) Indicar hipolipemiantes inicialmente.
b) Cambio a ARVs de menor incidencia de hiperlipidemia.
b1) si est con IP rotar a INNTI.
197
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
b2) rotar a ATV/r. (el ATV presenta menor incidencia de hiper-
lipidemia que el ATV/r); se observ disminucin de los TG en
un 46% y mejora del Co total en 18%). No obstante, se reco-
mienda el IP realzado con ritonavir pero en el caso de RCV ele-
vado se podr utilizar ATV si RTV. Otras intervenciones podran
ser el uso de DRV o RAL por su excelente perfil lipdico.
a.3) Si est con D4T o AZT rotar a TDF o ABC siempre y cuan-
do no haya riesgo cardiovascular elevado. (Se observ mejora
en el nivel de TG).
Recientemente, un pequeo estudio mostr que el uso de estatinas o fibra-
tos vs el cambio a ARVs con menor incidencia de hiperlipidemia es posible-
mente ms ventajoso y menos riesgoso. No obstante, hay que esperar ms
estudios para sacar conclusiones definitivas. Estudios previos y actuales han
demostrado que las estatinas y los fibratos son menos efectivos en pacien-
tes HIV+ que en HIV- indicando una posible resistencia a la terapia antilip-
dica en los seropositivos relacionada con el TARV o con el HIV mismo.
HIPOLIPEMIANTES
a) Incremento del LDL Co, Co o TG entre 200-500 mg/dl:
atorvastatn (10-80 mg/d),Rosuvastatina (5-10 mg/d) o Pra-
vastatina (20-80 mg/d). La Rosuvastatina ha desmostrado
en un estudio reciente ser ms efectiva que la Pravastatina.
Asimismo puede utilizarse fluvastatina (20-80 mg/d). Evaluar
siempre efectos adversos e interacciones. Se aconseja iniciar
con 10 mg de atorvastatn, 20-40 mg de pravastatina o 5mg
de rosuvastatina por posibles toxicidades e interacciones.
Ezetimibe (10mg/d). Disminuye la absorcin de colesterol a nivel del intesti-
no delgado. Se le adiciona un efecto anti-LDL a las estatinas. Se lo considera
una droga atractiva por no interferir con la CP450. Disminuye 20% el LDL
Co. Puede ser utilizada en forma conjunta con otras drogas.
198
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Consideraciones:
Las estatinas disminuyen la sntesis del colesterol a nivel heptico
y tienen un rol fundamental en el tratamiento de la hiperlipemia
asociada al TARV. Sin embargo se debe tener en cuenta que los
IP que son potentes inhibidores de la CYP450 (CYP3A4) pueden
potencialmente producir un aumento significativo de la concen-
tracin de las estatinas que se metabolizan por dicha va.
Se recomienda el uso de pravastatina, fluvastatina, atorvastatina
o rosuvastatina debido a la no afinidad o a la escasa afinidad por
la CYP3A4. Se considera que la pravastatina es la menos potente
de las estatinas mencionadas.
Se podra considerar el uso de ezetimibe.
Contraindicadas: Lovastatina y simvastatina (alta afinidad por
CYP3A4)
La atorvastatina puede ser utilizada en combinacin con etravi-
rina. Dado que sus niveles disminuyen con EFV se recomienda
escalonar la dosis de atorvastatina a 80 mg (CIII) antes de con-
siderar fracaso teraputico y comenzar con dosis de 10 mg en
pacientes que reciben DRV/r (CIII).
La rosuvastatina es efectiva en pacientes HIV +, pero como ocurre
con algunas otras estatinas, en menor magnitud que en la pobla-
cin general por una posible resistencia a las mismas. Sin embargo
otros estudios no muestran tal comportamiento. Cuando se indica
a pacientes que reciben fosamprenavir/r, se aconseja un moni-
toreo estrecho sobre el efecto antilipdico buscado; cuando se la
administra con LPV/r, se recomienda iniciar tratamiento con dosis
menores de rosuvastatina (5-10 mg) ya que el lopinavir incremen-
ta los niveles plasmticos de la rosuvastatina 4.7 veces.(CIII)
Se considera ms efectivo el uso de la pravastatina y gemfibrozil
que la substitucin del IP por NVP o EFV como estrategia ante
199
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
la hiperlipidemia inducida por TARV. (menor disminucin del Co,
LDL Co y TG).
Cuando se indica etravirina tener en cuenta el uso combinado
con estatinas: con atorvastatina disminuye la concentracin de
la misma.
Con fluvastatina, la incrementa.
EFV: disminuye las concentraciones de las estatinas; si bien ha
sido menos estudiado se supone que con NVP tambin.
b) TG: > 500: Gemfibrozil (900 mg/d o 600 mg c/12 hs) o Fenofibratos
(67-267 mg/d). Se los considera de eleccin.
Un estudio relativamente reciente indica que el aceite de pescado to-
mado 3 veces por da produce una disminucin importante de los TG
aunque permanecen en niveles superiores al normal.
c) En pacientes de difcil manejo (Incremento de Co y TG que no
responden a estatinas o fibratos): estn indicadas ambas estrategias.
Los fibratos son drogas que no han demostrado interaccin significa-
tiva con los antirretrovirales, pero se ha observado una mayor inciden-
cia de toxicidad (miopata) que cuando se los usa por separado.
El aceite de pescado tiene efecto importante cuando se la combina
con fibratos. Los derivados del cido nicotnico, pueden utilizarse:
(Adpimox, 1-1.5 g c/24hs.) y cido ster omega 3 para disminuir el Co
total (MaxEPA 5g, 2 veces/d u Omacor 1-2 g, 2 veces/d).
CONSIDERACIONES DE LOS ARVs CON RELACION A LOS LIPIDOS
El aumento del RCV no es una indicacin absoluta para iniciar
TARV, pero puede recomendarse en los que presentan CD4 entre
350 y 500 cl/mm3 y considerarse por encima de 500 cl/mm3
por mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares.
200
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
El RCV es mayor con los IP que con los INNTI.
La hiperlipidemia vara con los diferentes ARVs (47-75%).
IP: todos, salvo el ATV (puede producir un aumento < a 1.7-2.3
veces) de Co total, LDL Co, TG y disminuyen la HDL Co. Los ma-
yores incrementos de los TG (no se trata de impacto metablico
global) lo producen el TPV/r, LPV/r y RTV > NFV y APV > IDV y
SQV. El uso de DRV/r producira menor incremento.
INNTI: el mayor aumento de los TG lo produce el EFV. NVP: aumen-
ta los TG pero menos que el EFV y ambos incrementan la HDL Co.
INTI: se consideran de alta incidencia de hiperlipidemia el D4T y
AZT por elevar los TG. D4T > que TDF. D4T incrementa la LDL Co
y el Co total. D4T > AZT y TDF.
El mayor impacto metablico lo producen los IP, luego los INTI y
por ltimo los INNTI.
Los recientes ARVs como el RAL y el MRV han demostrado mni-
mos efectos sobre los lpidos (Co total, LDL Co, TG, sin cambios
significativos, aunque con leves incrementos en relacin al grupo
control; aumentos menores en HDL que en controles) cuando se
los administra con los regmenes de INTI de indicacin para el
inicio de TARV en pacientes naive.
La interrupcin del TARV esta asociada al incremento del RCV, di-
cho concepto surge de lo observado en el Smart y podra basarse
en que la replicacin viral favorece los mecanismos de coagula-
cin e inflamatorios que llevan al dao endotelial.
CONSIDERACION DE LOS ARVs EN RELACION AL RCV
El D:A:D haba informado que el TARV con IP o con INTI se asociaba a
un incremento del riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). Un estudio
posterior, presentado en el 16 CROI, realizado en Montreal, Canad, mos-
tr que el incremento del riesgo de eventos coronarios no es un efecto de
201
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
una familia de antirretrovirales en particular, sino que est asociado espec-
ficamente al uso del ABC, DDI (uso reciente); IDV, LOP/r (uso acumulativo).
No se encontr asociacin entre NFV, SQV con o sin ritonavir. No se ha
observado a la fecha asociacin con DRV y ATV pero si con FPV.
Con relacin a los INTI no hay asociaciones estadsticamente significativas
entre uso reciente o acumulativo de D4T, AZT y 3TC e IAM. Sin embargo se
ha encontrado una menor incidencia de IAM en pacientes con TDF. Con re-
lacin al ABC hay estudios que sealan que el uso actual y reciente, dentro
de los 6 meses puede producir aumento del RCV (IAM) siendo mayor con
el ABC que con DDI, no as el uso acumulativo ni el haberlo utilizado en el
pasado, por lo que se recomienda indicarlo con cuidado en pacientes con
RCV. Algunos expertos en HIV/SIDA lo contraindican en pacientes con alto
RCV y aconsejan extremo cuidado en pacientes con RCV moderado y leve.
Asimismo, en aquellos pacientes que estn con ABC por ms de 6 meses y
con buena evolucin, no est indicado su reemplazo. Numerosos estudios
posteriores no han demostrado asociacin entre ABC (uso reciente) e IAM
mientras que otros han confirmado lo observado en el DAD. Actualmente
se piensa que hace falta ms tiempo y uniformidad de los estudios para
definir este punto, aunque dos meta anlisis con 28 y 26 estudios no sea-
lan diferencias significativas entre IAM y el uso o no de ABC. Otros estudios
sealan que con ABC y AZT se encontr una mayor incidencia de IAM con
el uso acumulativo. No obstante se requieren ms estudios para seguir eva-
luando lo sealado.
Si bien el objetivo de la terapia ARV es el control virolgico, puede ocurrir que
se presente enfermedad cardiovascular a corto plazo. Por otro lado se sabe
que los IP/r producen mejor eficacia teraputica que los IP sin r, pero produ-
cen mayor alteracin de los lpidos. Por tal motivo algunos pacientes en deter-
minadas circunstancias podrn requerir TARV sin booster con ritonavir (ATV).
El estudio (DAD) report un incremento relativo del 26% de IAM por ao
de exposicin al TARV durante los primeros 4 a 6 aos de terapia teniendo
202
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
en cuenta que se enrolaron ms de 30.000 pacientes.
La suspensin del TARV est considerada un importante factor de RCV.
CARCTERISTICAS DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA/DIABETES MELLIUS
Se reconocen los siguientes factores de riesgo: hiperglucemia oculta o ba-
sal, antecedente de diabetes, obesidad marcada, edad avanzada, coinfec-
cin con HCV, SLD y dficit de vitamina D.
Es producida por todos los IP (< con ATV) y presenta una incidencia del
3-5% de acuerdo a diferentes series y una prevalencia entre el 8 y 46%.
Como medida preventiva hay que destacar la de evitar dentro de lo posible
el uso de IP.
Se debe realizar control de glucemia en ayunas basal y repetir al mes o a los
3 meses de iniciar o modificar el TARV y luego cada 6-12 meses.
Con relacin al manejo se destaca en primer lugar intervenciones para mo-
dificar el estilo de vida y considerar cambio a TARV basado en INNTI, ATV
o a RAL.
Dentro de los INTI tener en cuenta que el d4T acelera la resistencia a la
insulina y y puede llevar a diabetes tipo 2. Asimismo favorece el SLA la cual
agrava la resistencia a la insulina en parte por que perturba la funcin del
adiposito. El AZT, por igual mecanismo, acelera la resistencia a la insulina
pero ms levemente que el D4T.
Se debe considerar el uso de hipoglucemiantes del tipo de metformina, gli-
tazonas, sulfonilurea e insulina, de acuerdo a la consideracin del especia-
lista. La metformina est indicada en aquellos pacientes < de 60 aos que
presentan hiperglucemia en ayunas o curva de tolerancia anormal y con
un ndice de masa corporal > o = 35. Ha mostrado disminuir la resistencia a
la insulina y disminuir el peso corporal a los 3 meses de tratamiento, sobre
todo en pacientes con SLD.
203
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
La diabetes incrementa 2 a 4 veces el riesgo de ECV tanto en HIV+ como
en HIV-. Si bien el ptimo control de la glucosa en pacientes con diabetes 2
reduce el riesgo de complicaciones renales, oculares y de la polineuropata
no disminuye el de la ECV. Si bien el NCEP ATP III considera a la diabetes un
equivalente de RCV algunos estudios recientes (Worm) no sealan lo mis-
mo. El SM incrementa el riesgo de diabetes tipo 2 y EVC. La disminucin de
peso, especialmente la prdida de la grasa abdominal mejora la resistencia
a la insulina y el control de la glucosa.
Estudios anteriores sugieren que la infeccin por HIV puede producir altera-
ciones del metabolismo de la glucosa en pacientes sin TARV. Sin embargo
la progresin a una diabetes manifiesta en pacientes con infeccin por HIV
es desconocida. Por el contrario el incremento de la edad, la coinfeccin con
HCV y el sobrepeso son considerados que tienen un efecto mas profundo
sobre el riesgo de diabetes en los pacientes HIV +.
BIBLIOGRAFA
1. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, Emmanuel P, Anderson JR, Stone VE, Oleske JM, Currier JS,
Gallant JE. Primary care guidelines for the management of persons infected with human im-
munodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Sep 1;49(5):651-81.
2. Baekken M, Os I, Sandvik L, Oektedalen O. Hypertension in an urban HIV-positive population
compared with the general population: influence of combination antiretroviral therapy. J Hyper-
tens. 2008 Nov;26(11):2126-33.
3. Butt AA, Mc Ginnis K, Rodriguez-Barradas MC et col. HIV infection and the risk of diabetes
mellitus. Veterans Aging Cohort Study. AIDS 2009 19;23 (10):1227-34.
4. Calza L, Masetti G, Piergentili B, Trapani F, Cascavilla A, Manfredi R, Colangeli V, Viale P. Pre-
valence of diabetes mellitus, hyperinsulinaemia and metabolic syndrome among 755 adult pa-
tients with HIV-1 infection. Int J STD AIDS. 2011 Jan;22(1):43-5.
5. Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs Study Group, Sabin CA, dArminioMonforte
A, Friis-Moller N, Weber R, El-Sadr WM, Reiss P, Kirk O, Mercie P, Law MG, De Wit S, Pradier C, Phi-
llips AN, L undgren JD. Changes over time in risk factors for cardiovascular disease and use of
lipid-lowering drugs in HIV-infected individuals and impact on myocardial infarction. Clin Infect
Dis 2008;46(7):1101-1110.
6. de Larraaga G, Galich A, Puga L, Alonso B, Benetucci J. Insulin resistance status is an important
204
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
determinant of PAI-1 levels in HIV infected patients, independently of the lipid profile. J Thromb
Haemost 2004;2(3):532-534.
7. de Larraaga G, Pers S. Puga L, Alonso B, Benetucci J. Association between the acquired
free protein S deficiency in HIV-infected patients with the lipid profile levels. J Thromb Haemost
2004;2(7):1195-1197.
8. European Aids Clinical Society (EACS). Guidelines 2011.
9. European AIDS Clinical Society. Guidelines: prevention and management o non-infectious co-
morbidities in HIV. November 2009. Available at: www.europeanaidsclinicalsociety.org/guideli-
nespdf/2_Non_infectuous_Co_Morbidities_in_HIV.pdf-Accessed June 1,2010.
10. Falcone EL, Mangili A, Skinner S, Alam A, Polak JF, Wanke CA. Framingham risk score and early
markers of atherosclerosis in a cohort of adults infected with HIV. Antivir Ther. 2011;16(1):1-8.
11. Fitch KV, Anderson EJ, Hubbard JL, Carpenter SJ, Waddell WR, Caliendo AM, Grinspoon SK.
Effects of a Lifestyle Modification Program in HIV-Infected Patients with the Metabolic Syndro-
me. Wabstract and Introduction. AIDS 2006;20(14):1843-1850.
12. Ho JE, Deeks SG, Hecht FM, Xie Y, Schnell A, Martin JN, Ganz P, Hsue PY. Initiation of antire-
troviral therapy at higher nadir CD4+ T-cell counts is associated with reduced arterial stiffness in
HIV-infected individuals. AIDS. 2010 Jul 31;24(12):1897-905.
http://www.insulinjournal.com/pdfs/v5_i1_37_ryan_010510_WEB.pdf.
13. Jens D. Lundgren, Signe Westring Worm. Latest Insights Into Cardiovascular Risk in HIV-Infec-
ted Patients: The Role of Antiretroviral Selection. Clinical Care Options HIV. 11/19/08
14. Jens Lundgren, P Reiss, S Worm, R Weber, W El-Sadr, S De Wit, M Law, A dArminio Monforte,
C Pradier, C Sabin, and Aquataine, AHOD, ATHENA, INSIGHT, EuroSIDA, ICONA, Nice, SHCS, St
Pierre Cohorts & D:A:D Study Group. Risk of Myocardial Infarction with Exposure to Specific ARV
from the PI, NNRTI, and NRTI Drug Classes: The D:A:D Study. 44LB. CROI 2009.
15. Judith S. Currier. Cardiovascular Risk Factors and Metabolic Complications in Patients Recei-
ving HAART. Pathogenesis of Metabolic Abnormalities in HIV-Infected Patients.. Clinical Care and
Options. 08/28/04.
16. Kevin W Johns, Matthew T Bennett and Gregory P Bondy. Are HIV positive patients resistant
to statin therapy? Background and metabolism of statins http://depts.washington.edu/hivaids/
drug/case5/discussion.html
17. Kristin Mondy and Pablo Tebas. Cardiovascular Risks of Antiretroviral Therapies.. Annual Re-
view of Medicine. Vol. 58: 141-155 (Volume publication date February 2007).
18. Lake JE, Wohl D, Scherzer R, Grunfeld C, Tien PC, Sidney S, Currier JS. Regional fat deposition
and cardiovascular risk in HIV infection: the FRAM study. AIDS Care. 2011 Aug;23(8):929-38.
Epub 2011 Jun 24.
19. Lang S, Mary-Krause M, Cotte L, Gilquin J, Partisani M, Simon A, Boccara F, Costagliola D. Im-
pact of individual antiretroviral drugs on the risk of myocardial infarction in human immunode-
ficiency virus-infected patients: a case-control study nested within the French Hospital Database
on HIV ANRS cohort CO4. Arch Intern Med. 2010 Jul 26;170(14):1228-38.
20. Lichtenstein KA, Armon C, Buchacz K, Chmiel JS, Buckner K, Tedaldi EM, Wood K, Holmberg
SD, Brooks JT. Low CD4+ T cell count is a risk factor for cardiovascular disease events in the HIV
outpatient study. Clin Infect Dis. 2010 Aug 15;51(4):435-47.
205
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
21. Ojikutu B, Stone V. HIV- Special considerations in the Managementof HIV-infected Patients
from Minority Communities.. Clinical Care and Options. 2503/2010.
22. Petoumenos K, Worm S, Reiss P, de Wit S, dArminio Monforte A, Sabin C, Friis-Moller N, We-
ber R, Mercie P, Pradier C, El-Sadr W, Kirk O, Lundgren J, Law M. Rates of cardiovascular disease
following smoking cessation in patients with HIV infection: results from the D:A:D study(*). HIV
Med. 2011 Aug;12(7):412-21. doi: 10.1111/j.1468-1293.2010.00901.x. Epub 2011 Jan 20.
23. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infeccin por HIVSIDA y de las
comorbilidades asociadas. Comisin SIDA y ETS de la Sociedad Argentina de Infectiologa. SADI
2010
24. Rivero RA. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales. 2 edicin, 2006, Cap. 5,
pgs. 93-119. Samaras K, Wand H, Law M, Emery S, Cooper D, Carr A. Prevalence of metabolic
syndrome in HIV-Infected patients receiving highly active antiretroviral therapy using Internatio-
nal Diabetes Foundation and Adult Treatment Panel III
25. Ross AC, Judd S, Kumari M, Hileman C, Storer N, Labbato D, Tangpricha V, McComsey GA.
Vitamin D is linked to carotid intima-media thickness and immune reconstitution in HIV-positive
individuals. Antivir Ther. 2011;16(4):555-63.
26. Ryan JG. Incresed Risk for Type 2 Diabetes mellitus with HIV-1 Infection.. October 8, 2009.
27. Sally Hodder. Antiretroviral Strategies for Minimizing Cardiovascular Risk Source: Managing
Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients: The Role of Antiretroviral Selection. Clinical Care
Options HIV. 11/19/08.
28. Sierra-Madero J, Di Perri G, Wood R, Saag M, Frank I, Craig C, Burnside R, McCracken J, Pon-
tani D, Goodrich J, Heera J, Mayer H. Efficacy and safety of maraviroc versus efavirenz, both
with zidovudine/lamivudine: 96-week results from the MERIT study. HIV Clin Trials. 2010 May-
Jun;11(3):125-32.
29. Steven Grinspoon . Diabetes Mellitus, Cardiovascular Risk, and HIV Disease., MD. Circulation.
2009;119:770-772.
30. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy/INSIGHT, DAD Study Groups. Use of
nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected pa-
tients. AIDS. 2008; 22: F17F24.
31. Szep Z, Guaraldi G, Shah SS, Lo Re V 3rd, Ratcliffe SJ, Orlando G, Carli F, Rossi R, Rochira V,
Tebas P. Vitamin D deficiency is associated with type 2 diabetes mellitus in HIV infection.AIDS.
2011 Feb 20;25(4):525-9.
32. Triant VA, Lee H, Hadigan C, Grinspoon SK. Increased acute myocardial infarction rates and
cardiovascular risk factors among patients with HIV disease. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:
25062512.
33. Triant VA, Regan S, Lee H, Sax PE, Meigs JB, Grinspoon SK. Association of antiretroviral the-
rapy, immunologic and virologic factors with myocardial infarction rates in a U.S. health care
system. Program and abstracts of the XVIII International AIDS Conference; July 18-23, 2010;
Vienna, Austria. Abstract WEPE0130.
34. William G. Powderly. Cardiovascular Risk Factors and Metabolic Complications in Patients
Receiving HAART. Epidemiology and Evaluation of Cardiovascular Risk Factors in HIV-Infected
Patients.. Clinical Care and Options. 08/28/04.
206
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XXIII
SNDROME DE LIPODISTROFIA (SLD)
Introduccin
Si bien no hay consenso en la actualidad con relacin a la definicin de caso,
se considera que SLD corresponde a la redistribucin anormal de la grasa
corporal (acumulacin del tejido adiposo visceral con disminucin del tejido
adiposo perifrico) acompaada de alteraciones metablicas (dislipemias)
y de resistencia a la insulina (hiperglucemia, diabetes mellitus.
Estas anormalidades estn ntimamente relacionadas al TARV y son las que
ms le preocupan a los pacientes.
Asimismo el SLD est fuertemente relacionado al riesgo cardiovascular y a
una mayor mortalidad. Tambin se asocia clnicamente a la osteoporosis.
La etiologa contina an no resuelta, por desconocimiento parcial de su
fisiopatogenia, lo cual repercute en la evaluacin, manejo y terapia espec-
fica; sin embargo han aparecido en los ltimos aos recomendaciones para
su planteo y abordaje.
La incidencia es variable oscilando segn diferentes grupos entre el 11 y
el 65%. No obstante lo sealado la prevalencia del SLD ha permanecido
estable pero la incidencia ha disminuido en los ltimos 10 aos.
Manifestaciones Clnicas
La Lipodistrofia consiste, desde el punto de vista clnico, en una combina-
cin variable de lipoatrofia (LA) subcutnea perifrica con una acumula-
cin de grasa en abdomen, mamas y regin torcica superior, llamada
lipohipertrofia (LHT).
Es de comienzo gradual y variable, habitualmente meses despus de iniciar
el TARV; sin embargo, puede ser de comienzo ms rpido.
Se debe poner en conocimiento de los pacientes que la prdida de grasa
corporal es ms comn en hombres (H), en la cara (57% en H vs. 22% en
mujeres (M), glteos (60% en H vs 45% en M) y miembros (68% en H vs
53% en M,) mientras que la acumulacin de grasa en mamas (74% M vs
31% H) y abdomen (74% en M vs 31% en H) predomina en mujeres.
207
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Los cambios clnicos que provocan, motivan en los pacientes un problema
psicolgico importante como trastornos de la autoestima, de las relaciones
sexuales y sociales que afectan la calidad de vida de los mismos y que pue-
den llevar a comprometer la adherencia al TARV.
En la actualidad no se puede revertir el SLD y cuando retrocede lo hace en
forma lenta, gradual e incompleta; en general son leves o moderadas pero
pueden ser severas en el 20% de los casos.
SLD y ARVs
INTI: producen disminucin de la grasa perifrica y en algunos casos incre-
mento del tejido adiposo visceral (TAV). Asimismo tienen un menor efecto so-
bre los lpidos (incremento de los triglicridos), el D4T en mayor medida que
el AZT tanto desde el punto de vista clnico como metablico (LA/DM 2/1).
IPs: producen incremento de la grasa visceral ms que los INTI y en menor
grado SLD clnica, predominando en esos casos la LHT.
Por lo sealado se relacionan con un aumento de las anormalidades meta-
blicas y de la resistencia a la insulina.
Se desea recalcar que el ATV produce menor SLD y alteraciones metabli-
cas que el resto, aunque se incrementa con el uso combinado de RTV.
El DRV no causa SLD (<1%) y tambin aumenta por el uso del RTV.
El SLD es producido preferentemente por los IP y D4T; sin embargo tam-
bin se puede observar con otros INTI e INNTI.
INNTI: Pueden producir LHT, sobre todo con EFV, y en menor grado LA y
alteraciones metablicas.
RAL: puede producir LHT y posee mnima o nula incidencia de alteraciones
metablicas.
208
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
MRV: no se han descripto manifestaciones clnicas y posee mnima o nula
incidencia de alteraciones metablicas.
T20: no se ha descripto SLD ni alteraciones metablicas.
Por lo sealado se observa que la LA est relacionada con los derivados timi-
dnicos por lo que se puede prevenir, mientras que la LHT al no estar relacio-
nada a ningn ARVs especfico, no se puede prevenir y solo se puede tratar.
Factores de riesgo relacionados al SLD
El tiempo de exposicin a INTI y a IPs fundamentalmente y otros como
la edad avanzada, el tiempo de infeccin por HIV, etapas avanzadas de
la enfermedad, aumento de triglicridos, HCV y factores genticos, son los
factores de riesgo conocidos en la actualidad asociados al SLD.
Estrategia- Manejo del SLD
Se interroga al paciente sobre si tuvo o no modificaciones corporales y lue-
go la confirmacin la realiza el mdico.
Existen cuestionarios clnicos que sirven ms para la LA que para la LHT.
Habitualmente los cuestionarios muestran scores:
0: ausente, 1: leve, 2: moderada, 3: severa
Otra medida que se considera importante ante todo paciente con lipoatro-
fia o lipohipertrofia es medir la circunferencia abdominal, del brazo y muslo
y de ser posible realizar DEXA.
La correlacin entre scores y DEXA ha mostrado ser de utilidad.
Asimismo y de ser posible es til tomar fotografas para un adecuado se-
guimiento.
IMC: P/talla2: <19.5 > 20 a 25 valor normal > 25 a 29 sobrepeso >
> 30 Kg/m2
209
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Medidas antropomtricas: requieren entrenamiento, son fciles, seguras
y no tienen costo.
Circunferencia de la cintura (H, 102 y M, 88 cm)
Cintura/cadera: H >= 1. M >= 0.85
Dentro de los mtodos diagnsticos por imgenes son tiles los siguientes:
DEXA: Mtodo de eleccin para evaluar la disminucin de la grasa de los
miembros; no se la considera vlida para la grasa visceral.
TAC: Mtodo de eleccin para determinar el aumento de la grasa visceral.
RNM: slo en determinados pacientes (giba de bfalo).
Ecografa: slo para compartimentos adiposos especficos
como cara y planta.
Momento en que deben realizarse
Al diagnstico de infeccin por HIV
Al inicio del seguimiento
Al iniciar TARV o modificacin del esquema de TARV
Anualmente
Cuando presenta SLD
Intervenciones
Las mismas tienen como objetivo fundamental prevenir la LA, sobre todo
en los pacientes de riesgo y en como manejarse teraputicamente cuando
ya est establecida. Sin embargo han producido hasta la actualidad utili-
dad limitada.
a) Modificacin del estilo de vida, dieta y ejercicio aerbico: han produ-
cido slo una mejora del SLD en el 12%. Las alteraciones metablicas han
presentado una normalidad an menor.
210
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
En definitiva se han considerado diferentes intervenciones teraputicas
como las mencionadas y otras como suplementos vitamnicos, pero no se
las considera muy efectivas.
b) Medidas con el TARV: iniciar TARV con menor actividad potencial de
SLD o realizar switch de TARV con alta actividad potencial de SLD a ARVs de
menor potencia de SLD.
Se considera en la actualidad la estrategia preferida de prevencin.
Con el switch a TARV con menor actividad potencial de SLD se puede en-
lentecer o eliminar la progresin, pero hasta la actualidad no es posible re-
vertirlo en su totalidad.
No iniciar con ARVs timidnicos dentro de lo posible (D4T, AZT). Como se
mencion anteriormente el D4T produce mayor lipoatrofia que el AZT.
Dentro de los pacientes que se encuentran con INTI se sugiere cambiar
(switch) de d4T o AZT a TDF o a ABC, siempre y cuando, no haya mayores
riesgos vinculados con su uso.
Pacientes sin SLD: se considera una medida de prevencin
a) Inicio: TDF o ABC + FTC/3TC
b) Si est con AZT (en pacientes con factores de riesgo de SLD)
o D4T cambiar a TDF o ABC
Pacientes con SLD: se considera una medida teraputica
LA: en el caso de switch de D4T y o AZT a TDF o ABC y 3TC/FTC la recupe-
racin, cuando se observa, es lenta (meses-aos) y poco perceptible clnica-
mente por lo que generalmente debe ser evaluada por DEXA.
Revertir la grasa a nivel de los miembros es relativamente fcil.
211
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Revertir la grasa de la cara y regin gltea es ms difcil, en este caso se
aconseja realizar el switch precozmente.
LHT: Se aconseja realizar switch de IP a NVP, EFV; muchos pacientes mejo-
ran clnicamente pero no normalizan habitualmente las alteraciones lipdi-
cas y la resistencia a insulina.
Algunos estudios aconsejan efectuar switch a ATV. En el caso de pasar a
ATV/r se observa escasa respuesta.
Suspender los IPs no mejora el SLD ya instalado.
c) Uso de drogas metablicamente activas:
Thiaziolidinedionas: con relacin a las mismas, el panorama permanece
algo confuso pero sin embargo hay numerosos datos como para no acon-
sejar el uso de la Rosiglitazona por incrementar el riesgo cardiovascular,
mientras que la Pioglitazona pareciera ser segura y podra dar algn be-
neficio aunque muy escaso, por lo que a la fecha no parece tener un rol
definido en el tratamiento de la LHT. La FDA est evaluando su relacin con
cncer de vejiga.
Metformina: incrementa la sensibilidad a la insulina, mejora las anormali-
dades lipdicas y mejora la redistribucin de las grasas, sobre todo la acu-
mulacin de grasa central. Por lo sealado tendra un lugar relevante en la
LHT pero ms estudios son necesarios para evaluar seguridad a largo plazo.
En LA concomitante no est indicada. Debera ser administrada slo a pa-
cientes con funcin heptica y renal conservadas.
Tesamorelina En noviembre de 2010 la tesamorelina (Egrifta), un factor
anlogo liberador de la hormona de crecimiento fue aprobado por la FDA
para reducir el exceso de tejido adiposo visceral (TAV) en pacientes HIV
reactivos con sndrome de lipodistrofia.
212
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Los estudios publicados en febrero de 2011 muestran las siguientes
conclusiones:
a) el tratamiento con tesamorelina es el 1 en reducir el TAV en pacientes
HIV reactivos, sin embargo se deber establecer a la brevedad la dosis ade-
cuada y la duracin del tratamiento.
b) la tesamorelina reduce los TG, Co/HDL Co lo cual podra disminuir el ries-
go cardiovascular y no se observa resistencia a la insulina.
c) los efectos de la tesamorelina revierten cuando se discontina la droga.
d) se observa buena tolerancia sin efectos colaterales significativos, aunque
se deber evaluar la seguridad a largo plazo.
e) se deber seguir observando si no se presenta compromiso del metabo-
lismo de la glucosa ni la aparicin de tumores.
d) Tratamiento de dislipidemias: ver captulo de Riesgo Cardiovascular.
e) Ciruga:
Con la evolucin conseguida con los TARV desde su aparicin en relacin a
la calidad y expectativa de vida y con lo que provoca el SLD en los pacientes
HIV reactivos, la ciruga ha logrado un rol importante en el tratamiento de
dicho sndrome.
Sin embargo se debe tener en cuenta que las nuevas drogas antirretrovi-
rales y el retiro o menor uso de otras ms antiguas estn mostrando una
menor incidencia de SLD (10%).
Se desea recalcar que con relacin a la ciruga en el SLD se debe tener en
cuenta lo siguiente:
Realizar una consulta con un especialista entrenado en la temtica de HIV
y SLD.
No hay una tcnica de eleccin ni definitiva.
La respuesta no es igual en todos los pacientes con igual tcnica.
El costo es variable.
213
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
BIBLIOGRAFA
1. Carl Grunfeld, Argyris Dritselis and Peter Kirkpatrick. Tesamorelin. Nature Reviews Drug Disco-
very 10, 95-96 (Fefruary 2011) doi:10.1038/ nrd3362
2. Carr A, Hudson J, Chuah J, et al, for the PIILR investigators. HIV protease inhibitor substitution
in patients with lipodystrophy: a randomised, multicentre, open-label study. AIDS. 2001;15:1811-
1822.
3. Carr A, Workman C, Carey D, et al, for the Rosey investigators. No effect of rosiglitazone for HIV-
1 lipoatrophy: a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet. 2004;363:429-438.
4. Carr A. HIV Lipodystrophy: risk factors, pathogenesis, diagnosis and management. AIDS: April
2003 - Volume 17 - Issue - pp S141-S148
5. Dube M, Kamarow L, Mulligan, et al. DEXA outcomes in antiretroviral-nave subjects rando-
mized to nelfinavir or efavirenz or both plus dual nucleosides: long-term results from A5005s, a
substudy of ACTG 384. Program and abstracts of the XVI International AIDS Conference; August
13-18, 2006; Toronto, Ontario, Canada. Abstract WEPE0167.
6. Friis-Moller N, Sabin CA, Weber R, et al. Combination antiretroviral therapy and the risk of
myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;349:1993-2003.
7. Grinspoon SK, Carr A. Cardiovascular risk and body fat abnormalities in HIV infected adults. N
Engl J Med. 2005;352:48-62.
8. Hadigan C, Yawetz S, Thomas A, Havers F, Sax PE, Grinspoon S. Metabolic effects of rosiglita-
zone in HIV lipodystrophy: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;140:786-794.
9. John M, McKinnon EJ, James IR, et al. Randomized, controlled, 48-week study of switching
stavudine and/or protease inhibitors to combivir/abacavir to prevent or reverse lipoatrophy in
HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;33:29-33. Page 7 of 24 file://C:\DO-
CUME~1\nateb\Desktop\conference_update.htm 9/19/2007
10. Law M, Puls R, Cheng AK, Cooper DA, Carr A. Evaluation of the HIV lipodystrophy case
definition in a placebo-controlled, 144-week trial in antiretroviral-nave adults. Antivir Ther.
2006;11:179-186.
11. Maachi M, Slama L, Lanoy E, et al. Effect of pioglitazone on limb fat and circulating adipokines
in HIV-related lipodystrophy (ANRS113:Lipiot). Program and abstracts of the 8th International
Workshop on Adverse Drug Reactions and Lipodystrophy in HIV; September 24-26, 2006; San
Francisco, California. Page 8 of 24 file://C:\DOCUME~1\nateb\Desktop\conference_update.htm
9/19/2007 Abstract 23.
12. Martin A, Smith D, Carr A, et al, MITOX study group. Changes in lipodystrophy 2 years after
switching from thymidine nucleoside analogues to abacavir. AIDS. 2004;18:1029-1036.
13. Moyle GJ, Lysakova L, Brown S, et al. A randomized open-label study of immediate versus
delayed polylactic acid injections for the cosmetic management of facial lipoatrophy in persons
with HIV infection. HIV Med. 2004;5:82-87.
14. Moyle GJ, Sabin CA, Cartledge J, et al, for the RAVE (Randomized Abacavir versus Viread Eva-
luation) group UK. A randomized comparative trial of tenofovir DF or abacavir as replacement for
214
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
a thymidine analogue in persons with lipoatrophy. AIDS. 2006;20:2043-2050.
15. Ruiz L, Negredo E, Domingo P, et al, for the Spanish Lipodystrophy Group. Antiretroviral
treatment simplification with nevirapine in protease inhibitor experienced patients with HIV
associated lipodystrophy: 1-year prospective follow-up of a multicenter, randomized, controlled
study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;27:229-236.
16. Shet SH, Larson R.The efficacy and safety of insulin-sensitizing drugs in HIV-associated li-
podystrophy syndrome: a meta-analysis of randomized trials. BMC Infectious Diseases 2010,
10:183 doi:10.1186/1471-2334-10-183; June 2010. http://www.biomedcentral.com/1471-
2334/10/183
17. Shlay JC, Visnegarwala F, Bartsch G, et al. Body composition and metabolic changes in anti-
retroviral-naive patients randomized to didanosine and stavudine vs. abacavir and lamivudine. J
Acquir Immune Defic Syndr. 2005;38:147-155.
18. Slama L, Lanoy E, Valentin MA, et al. Effect of pioglitazone on HIV-1 related lipoatrophy: a
randomized double-blind placebo-controlled trial (ANRS 113) with 130 patients. Program and
abstracts of the 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 5-8,
2006; Denver, Colorado. Abstract 151LB.
19. Sutinen J, Hakkinen AM, Westerbacka J, et al. Rosiglitazone in the treatment of HAART-
associated lipodystrophy--a randomized double-blind placebo controlled study. Antivir Ther.
2003;8:199-207.
20. Tungsiripat M, ORiordan MA, Storer N, Harrill D, Ganz J, Libutti D, Gerschenson M, McComsey
GA. Subjective clinical lipoatrophy assessment correlates with DEXA-measured limb fat. HIV Clin
Trials. 2009 Sep-Oct;10(5):314-9.
21. Valantin MA, Aubron-Olivier C, Ghosn J, et al. Polylactic acid implants (New-Fill) to co-
rrect facial lipoatrophy in HIV-infected patients: results of the open label study VEGA. AIDS.
2003;17:2471-2477.
22. W. David Hardy, MD, Course Chair; Andrew Carr, MBBS, MD, FRACP, FRCPA; Steven Grinspoon,
MD; Paul E. Sax, MD. Pathogenesis, Diagnosis, and Management of HIV-Associated Lipodystro-
phy: Applying the Patients Perspective to Practice CME. CME Released: 12/22/2011. http://www.
medscape.org/viewarticle/754268.
215
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XXIV

ENFERMEDAD RENAL

Todos los pacientes con diagnstico de infeccin por HIV/SIDA debern Los pacientes que presentan ERC en estadios III a V tienen mayor riesgo de
ser evaluados inicialmente en busca de enfermedad renal, (el 30% de los presentar enfermedad renal terminal (ERT) y muerte. Por lo tanto, deberan
pacientes pueden presentar esta complicacin estn o no con TARV), el es- ser controlados en forma estricta en busca de la etiologa de la enfermedad
pectro de la enfermedad va desde una proteinuria asintomtica hasta la y para determinar su gravedad.
nefropata asociada al HIV. En los pacientes con ERC en estadios I-II, con diabetes, microalbuminuria,
macroalbuminuria o proteinuria franca es posible detener el avance de la
Enfermedad renal crnica afeccin con un tratamiento adecuado.
La National Kidney Foundation de los EEUU la define como el dao renal La deteccin sistemtica de los pacientes con proteinuria y albuminuria es
que persiste durante ms de 3 meses. Su gravedad se cuantifica segn el til para identificar a los que tienen riesgo aumentado de presentar enfer-
deterioro de la funcin renal. Los trastornos de la funcin renal pueden no medad vascular aterosclertica.
ser detectados mediante la creatininemia en pacientes que tienen poca
masa muscular. En estos casos es conveniente la medicin de proteinuria Epidemiologa
y albmina. Espectro de enfermedades renales relacionadas con el HIV:
Hasta un 60% de las biopsias renales efectuadas en los pacientes con ERC
Estadios de la enfermedad crnica muestran alteraciones histolgicas designadas como nefropata asociada al
Estado Descripcin TFG (ml/min por 1.73m) HIV (HIVAN [HIV-associated nephropathy]), una forma de glomeruloesclero-
sis focal con dao intersticial y sndrome nefrtico. Otras alteraciones obser-
I Dao renal con TFG normal 90 vadas son: la nefropata membranosa secundaria a coinfeccin por el virus
o aumentada de la hepatitis B (HBV), C (HCV) o sfilis; glomerulonefritis membranoprolife-
rativa asociada con el HCV y crioglobulinemia mixta; nefropata diabtica o
II Dao renal con descenso leve de 60 -89 hipertensiva y glomerulonefritis por inmunocomplejos. La biopsia renal es la
la TFG
nica forma de hacer el diagnstico diferencial de los pacientes con HIVAN.
III Dao renal con descenso moderado 30 -59
de la TFG Factores de riesgo para ERC
Las personas con HIV tienen un riesgo elevado de insuficiencia renal en
IV Descenso acentuado de la TFG 15- 29 comparacin con la poblacin general, pero no est claro si esto se debe a
la infeccin crnica en s, a los medicamentos antirretrovirales, a los facto-
V Insuficiencia renal < 15 (dilisis) res tradicionales de riesgo o una combinacin de factores

216 217
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Entre los factores de riesgo para ERC podemos nombrar:
Raza negra, recuento de linfocitos CD4 <200 cel/mm3, antecedentes fami-
liares de enfermedad renal, diabetes, HTA, presencia de proteinuria con o
sin elevacin simultnea de la creatininemia.
Varios trabajos demostraron estabilidad de la funcin renal en los pacientes
tratados con TARV, an en estadios avanzados, en comparacin con aque-
llos que no la recibieron.
Ando M et al. en un estudio prospectivo de pacientes HIV positivos en TARV
y sin evidencia de proteinuria ni de alteracin de la funcin renal al comien-
zo del estudio, mostr que se observ una declinacin del grado de filtrado
glomerular y una incidencia aumentada de proteinuria en pacientes que
tenan un dao tubular subclnico, como ocurre en individuos con edad
avanzada o coexistencia de diabetes mellitus. Destacando por lo tanto la
importancia del monitoreo peridico de los biomarcadores urinarios (con-
centraciones urinarias de beta 2 y alpha 1 microglobulinas, N-acetil-beta D
glucosaminidasa y alpha glutamil transpeptidasa), para la temprana identi-
ficacin de pacientes con TARV predispuestos a enfermedad renal.
Evaluacin
1) Todo paciente HIV+ debe ser evaluado para detectar compromiso renal
mediante anlisis de orina y clculo de la funcin renal (C-III).
2) Todo paciente con elevado riesgo de presentar proteinuria debe ser eva-
luado anualmente para detectar proteinuria y enfermedad renal (B-II). La
funcin renal debe calcularse en forma anual para valorar los cambios en
el tiempo (B-II).
3) A todo paciente con proteinuria de grado 1+ mediante tiras reactivas
o FG < 60 ml/min por 1.73 m2, se le deben realizar exmenes adicionales:
proteinuria cuantitativa, ecografa renal y en lo posible pedir interconsulta
con el nefrlogo quien decidir si es necesaria o no la biopsia renal.
218
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Con respecto a la accin del tenofovir el trabajo de Joel E. Gallart y colabo-
radores demostr que, pacientes tratados con TDF que fueron evaluados a
las 144 semanas, en dos estudios aleatorizados, de ensayos controlados,
tuvieron pequeas diferencias en la tasa de filtracin glomerular pero que
no fueron clnicamente relevantes en lo que respecta a la enfemedad renal
o eventos adversos.
La revisin EuroSIDA presentada en el CROI 2011 es el mayor estudio hasta
la fecha, con un largo perodo de seguimiento, muestra claramente que las
personas que tomaron tenofovir fueron ms propensas a sufrir un deterioro
de la funcin renal y que el incremento de dicho riesgo estaba en relacin
directa con el tiempo de exposicin a dicho frmaco. Sin embargo, el estu-
dio tambin encontr que dos frmacos - indinavir y atazanavir - se asocia-
ron con un mayor riesgo de enfermedad renal, y en menor medida tambin
lopinavir / ritonavir. Los factores de riesgo de enfermedad renal fueron, la
co-infeccin con hepatitis C, la hipertensin arterial y la diabetes.
El estudio observacional KAISER de 4 aos de seguimiento de pacientes
HIV positivos en TARV con y sin TDF, encontr mayor ndice de frecuencia
de disfuncin tubular proximal en el grupo con TDF (8%) e incremento de
dicho riesgo en relacin con el tiempo de exposicin.
Teniendo en cuenta la eficacia virolgica del TDF como parte del TARV, son
necesarios nuevos estudio a fin de evaluar el impacto del TDF en el rin y
son objetivos importantes para futuros ensayos clnicos.
No obstante es importante recordar que el uso de TDF puede causar pro-
teinuria que en muchas ocasiones se revierte con la suspensin del mismo:
tener en cuenta los grados de toxicidad (ver seccin correspondiente Mane-
jo de toxicidad por drogas).
219
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Algoritmo sugerido para el tamizaje de pacientes HIV con enfermedad renal ajustarse las dosis, ya que los IP (inhibidores de la proteasa) aumentan la
Evaluacin cualitativa de riesgo
concentracin de bloqueantes clcicos, pero esos no afectan a los IP.
de enfermedad renal 2) Los pacientes con HIVAN deben ser tratados con TARV en el momento
- Raza del diagnstico (B-II). No se debe posponer su uso simplemente por la gra-
- Historia familiar de enfermedad renal
- Recuento de CD4 y carga viral de HIV-1
vedad del deterioro de la funcin renal del paciente.
- Co-morbilidades (diabetes mellitus, HTA, 3) Se debe considerar el agregado de IECA, bloqueantes de los receptores
coinfeccin con HCV) de la angiotensina II y prednisona en los pacientes con HIVAN que no res-
ponden adecuadamente a la TARV.
4) No se debe posponer la dilisis ni la colocacin de la fstula arterioveno-
Tamizaje inicial de la
infeccin por el HIV sa (se prefiere fstula nativa [A-II]) por la sola presencia de infeccin por
- Examen de orina (bsqueda de proteinuria) el HIV (A-II).
- Creatininemia (depuracin de creatinina calculada) 5) Se debe considerar el trasplante renal en los pacientes con ERT (C-III).
Stock y colaboradores en un estudio multicntrico de evaluacin de la efica-
Valores anormales
cia y seguridad de los pacientes HIV sometidos a transplante renal hallaron
- Proteinuria por tira reactiva 1+ - Valores normales
que el tiempo de sobrevida tanto del paciente como del injerto fue similar
Depuracin de creatinina o Indice de filtrado en los HIV positivos como en los negativos, no as en los individuos co-infec-
glomerular (IFG) < 60ml/min por 1.73m tados con virus C, en los que se observ una tendencia a la disminucin de
la sobrevida, datos coincidentes a los presentados por Mazuecos A. Asimis-
- Evaluar proteinuria Los grupos sin factores de Los grupos de riesgo
mo, el uso de la terapia inmunosupresora en los HIV no evidenci aumento
mediante ndice urinario riesgo para enfermedad para enfermedad de la viremia, de infecciones oportunistas, de neoplasias, o de progresin
protena/ creatinina renal deben evaluarse renal crnica deben del Sida, por lo que el transplante renal parece ser una terapia posible en
- Realizar ecografa renal clnicamente y revaluarse evaluarse anualmente
- Considerar interconsulta con segn la presencia de signos
aquellos pacientes HIV con enfermedad renal terminal cuidadosamente
un nefrlogo para evaluacin y sntomas clnicos seleccionados.
y posible biopsia renal Es importante resaltar que en los ltimos aos se ha observado un incre-
mento significativo en el nmero de transplantados renales como as tam-
Tratamiento bin una mayor participacin en EEUU de centros para transplantes rena-
1) Los pacientes HIV+ con enfermedad renal deben controlarse la TA y les en individuos HIV positivos.
sus valores no deben superar los 135/85 mm Hg (B-III). Los sujetos con
proteinuria deben medicarse inicialmente con inhibidores de la enzima Medidas no farmacolgicas:
convertidora de la angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de Restriccin de sal. La restriccin de protenas no tiene sustento bibliogr-
la angiotensina II (B-II). En caso de utilizar bloqueantes clcicos debern fico y debe realizarse slo en caso de que se cuente con una supervisin

220 221
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

diettica estricta. La infeccin por el HIV por s misma es causa aparente

Tabla 1: Recomendaciones de la dosis de inhibidores de la transcriptasa
de HIVAN y podra contribuir a otras enfermedades renales. Por lo tanto, el
inversa anlogos de los nuclesidos y nucletidos en pacientes con
TARV es una opcin lgica para tratar estas afecciones. Diferentes investi- insuficiencia renal.
gaciones apoyan el beneficio del TARV en los pacientes con aumento de la
ARVs Dosis en Funcin Renal Conservada Dosis en Insuficiencia Renal
creatininemia.
ABC 300mg/12h NRAD
Dosis de antirretrovirales y toxicidad renal Dosis
ddI >60 kg: 400 mg c/24 hs ClCr
1) Se debe reducir de manera apropiada la dosis de los antirretrovirales que <60 kg: 250 mg c/24 hs (ml/min)
tienen eliminacin predominantemente renal. (Ver tablas 1 y 2) >60 kg <60 kg
2) Los INTI no deben negarse a los pacientes con funcin renal disminuida 30-59 200 mg/ 125 mg/
por temor a la aparicin de acidosis lctica (D-III). 24 hs 24 hs
3) Los niveles de proteinuria, glucosuria y la funcin renal deben controlarse 10-29 125-150 100 mg/
al menos c/ 6 meses en los siguientes pacientes: mg/24 hs 24 hs
a) en tratamiento con tenofovir que tienen TFG <10 100-125 75 mg/
mg/24 hs 24 hsb
< 90 ml/min por 1.73 m2
b) en tratamiento con otros frmacos que tienen eliminacin renal Pacientes en HD: igual que
(por ejemplo, adefovir, aciclovir, ganciclovir o cidofovir) en ClCr <10; no requiere suple-
mento, pero se recomienda
c) con hipertensin o diabetes administrar postdilisis
d) en tratamiento con esquemas con IP potenciados con ritonavir.
FTC 200 mg/24 hs ClCr Dosis
Los mdicos tratantes deben tener en cuenta el ajuste de dosis de los anti- (ml/min)
rretrovirales en pacientes con ERC con:
Los INTI nuclesidos y nucletidos. Tener en cuenta que ddI y 30-49 200 mg/48 hs
d4T se ajustan de acuerdo al peso corporal. No obstante, ambas 15-29 200 mg/72 hs
drogas pueden ocasionar casos aislados de nefropata tubular. El
<15 200 mg/96 hs
ABC no necesita ajuste de dosis ya que su metabolismo es predo-
minantemente heptico. El tenofovir se elimina principalmente Pacientes en HD: 200 mg/
por va renal sin metabolizarse y la toxicidad renal se debe a su 96 hs despus de la dilisis
acumulacin en los tbulos proximales. 3TC 300 mg/24 hs 150 mg/12 hs ClCr Dosis
Los INNT, con excepcin de la NVP, no necesitan ajuste de dosis. (ml/min)
Los IP (menos el indinavir) no es necesitan ajuste de dosis. 30-49 150 mg/24 hs

15-29 150 mg 1 dosis,

222 223 continuar 100
mg/24 hs
 Pacientes en HD: igual que <60 kg: 30 mg c/12 hs (ml/min)
en ClCr <10; no requiere suple- >60 kg <60 kg
mento, pero se recomienda
Comisin de SIDA y ETS administrar postdilisis Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades
26-50 asociadas
20 mg/ 15 mg/
12 hs 12 hs
FTC 200 mg/24 hs ClCr Dosis
(ml/min) 10-25 20 mg/ 15 mg/
12 hs 12 hs
30-49 200 mg/48 hs
ClCr<10 y HD: igual dosis
15-29 200 mg/72 hs que en ClCr 10-25, postdilisis
el da de HD
<15 200 mg/96 hs
Tenofovir 300 mg/24 hs ClCr Dosis
Pacientes en HD: 200 mg/ (ml/min)
96 hs despus de la dilisis
Tabla 1: Recomendaciones de la dosis de inhibidores de la transcriptasa Tabla 1: Recomendaciones de la dosis de inhibidores de la transcriptasa
30-49 300 mg/48 hs
inversa
3TC anlogos de loshsnuclesidos
300 mg/24 150 mg/12y hs
nucletidos ClCr
en pacientes con
Dosis inversa anlogos de los nuclesidos y nucletidos en pacientes con
insuficiencia renal. (ml/min) 10-29 300 mg/72-96 hs
insuficiencia renal.
(dos veces por
ARVs Dosis en Funcin Renal Conservada 30-49en Insuficiencia
Dosis 150 mg/24 hs
Renal ARVs Dosis en Funcin Renal Conservada semana)Renal
Dosis en Insuficiencia
ABC 300mg/12h NRAD
15-29 150 mg 1 dosis, ABC 300mg/12h <10
NRAD 300 mg/7 das
continuar 100 (post dilisis)
ddI >60 kg: 400 mg c/24 hs ClCr Dosis
mg/24 hs Dosis
ddI >60 kg: 400 mg c/24 hs ClCr
<60 kg: 250 mg c/24 hs (ml/min) Tenofovir <60
300 kg:
mg250 mgmg
+ 200 c/24 hs
(1 comprimido) (ml/min)
ClCr Dosis
>60 kg <60 kg >60 kg <60 kg
5-14 150 mg 1 dosis, + Emtrici- /24 hs (ml/min)
continuar 50 mg/ tabina
30-59 24 hsmg/ 125 mg/
200 30-59 200 mg/ 125 mg/
24 hs 24 hs 30-49 1 comprimido/
24
48hshs 24 hs
<5
10-29 125-150 100 mg/
50 mg 1 dosis, 125-150 100 mg/
mg/24 hs 2524
continuar hs
mg/ 10-29
<30 o HD NO hs 24 hs
mg/24
24 hs RECOMENDADO
<10 100-125 75 mg/ 100-125 75 mg/
<10
Pacientes en mg/24
HD: 200hsmg/24 hsb
Zidovudina 300 mg/12 hs ClCr<10 o HD:mg/24 hs 24 hsb
100 mg/8hs
96 hs despus de la dilisis
Pacientes en HD: igual que Pacientes en HD: igual que
en ClCr <10; no requiere suple- NRAD: no requiere ajuste de dosis; ClCr: aclaramiento de creatinina. HD:no requiere suple-
en ClCr <10;
Stavudina >60 kg: 40 mg c/12 hs ClCr pero se recomienda
mento, Dosis
<60 kg: 30 mg c/12 hs (ml/min) postdilisis hemodilisis. Clculo del aclaramiento de creatinina: varones = (140-edad
mento, pero se recomienda
administrar en aos) x peso (kg)/72 x creatinina srica. Mujeres = (140-edad en aos)
administrar postdilisis
>60 kg <60 kg x peso (kg) x 0,85/72 x creatinina srica. No hay datos suficientes para hacer
FTC 200 mg/24 hs ClCr Dosis recomendaciones en dilisis peritoneal. Modificada de Ratner et al.
26-50 20 mg/ 15 mg/ a) No 200 mg/24
FTCse recomienda hs
la utilizacin ClCr en combinacin
de formulaciones de frmacos Dosis
(ml/min)
12 hs 12 hs (AZT+3TC; ABC+ AZT+3TC; ABC+ 3TC) si CICr < 50 ml/min o(ml/min)TDF+FTC si CICr
< 30 ml/min.
10-25
30-49 20 mg/
200 mg/48 hs 15 mg/ b) No usar cpsulas gastrorresistentes en <60 kg y ClCr < 1030-49
ml/min. 200 mg/48 hs
12 hs 12 hs
15-29 200 mg/72 hs Fuente: Rivero, A. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales.
15-29 2 200
edicin 2006
mg/72 hs
ClCr<10 y HD: igual dosis
que
<15en ClCr 10-25, postdilisis
200 mg/96 hs <15 200 mg/96 hs
el da de HD
Pacientes en HD: 200 mg/ Pacientes en HD: 200 mg/
Tenofovir 300 mg/24 hs ClCr
96 Dosis
hs despus de la dilisis 96 hs despus de la dilisis
(ml/min)
3TC 300 mg/24 hs 150 mg/12 hs ClCr Dosis 3TC 300 mg/24 hs 150 mg/12 hs ClCr Dosis
(ml/min)
30-49 300 mg/48 hs (ml/min)

30-49
10-29 150
300mg/24 hs hs
mg/72-96 30-49 150 mg/24 hs
(dos veces por
15-29 semana)
150 mg 1 dosis, 15-29 150 mg 1 dosis,
continuar 100 continuar 100
<10 mg/24 hs das
300 mg/7 mg/24 hs
224 225
(post dilisis)
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Tabla 2: Recomendaciones de dosis de inhibidores de la transcriptasa Tabla 3: Recomendaciones de dosis de inhibidores de la integrasa, inhibidor
inversa no anlogos de los nuclesidos, inhibidores de la proteasa e inhi- de la fusin e inhibidor de CCR5 en pacientes con insuficiencia renal
bidores de la fusin en pacientes con insuficiencia renal
ARVs Dosis con Funcin Renal Conservada Dosis en Insuficiencia Renal
ARVs Dosis con Funcin Renal Conservada Dosis en Insuficiencia Renal
RAL 400mg/12h NRAD
EFV 600mg/24h NRAD
NVP 200mg/12h NRAD T20 90 mg/12h NRAD

ETR 200mg/12h NRAD MVC 150 mg /12h NHDR

ATV 400 mg/24h NRAD Cuando se asocian a inhibidores de ClCr(ml/min)
CYP3A como por ejemplo IP-r <50 usarlo con precaucin
FPV 1400 mg/12h NRAD (excepto TPV/r, FPV-r)
IDV 800 mg/8h NRAD
300mg/12h cuando se asocian a
LPV/r 400-100 mg/12h NRAD INTI, T20,TPV/r, NVP
NFV 1.250 mg/12h NRAD 600mg/12h cuando se asocian a
RTV 100-400 mg/24h NRAD inductores de CYP3A4 como por
(refuerzo) ejemplo EFV, ETR
(sin inhibidores CYP3A)
SQV/RTV 1.000 -100 mg/12h NRAD
DRV/RTV DRV 800mg+RTV 100mg/24h NRAD NRAD: no requiere ajuste de dosis; NHDR: no hay dosis recomendadas,
ClCr: aclaramiento de creatinina. HD: hemodilisis.
DRV 600mg+RTV
Clculo del aclaramiento de creatinina: varones = (140-edad en aos)
100mg/12h
x peso (kg)/72 x creatinina srica. Mujeres = (140-edad en aos) x peso
NRAD: no requiere ajuste de dosis; ClCr: aclaramiento de creatinina. (kg) x 0,85/72 x creatinina srica. No hay datos suficientes para hacer
HD: hemodilisis. recomendaciones en dilisis peritoneal. Modificada de Ratner et al.
Clculo del aclaramiento de creatinina: varones = (140-edad en aos)
x peso (kg)/72 x creatinina srica. Mujeres = (140-edad en aos) x peso Fuente: Rivero, A. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales. 2 edicin 2006
(kg) x 0,85/72 x creatinina srica. No hay datos suficientes para hacer
recomendaciones en dilisis peritoneal. Modificada de Ratner et al.

Fuente: Rivero, A. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales. 2 edicin 2006

226 227
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Conclusiones
Evaluacin inicial con estudio urinario y de funcin renal al momen-
to del diagnstico del HIV con el fin de detectar compromiso renal.
La deteccin sistemtica de los pacientes con proteinuria y al-
buminuria es til para identificar pacientes que tienen riesgo au-
mentado de presentar enfermedad vascular aterosclertica.
En los pacientes con riesgo de enfermedad renal (raza negra,
CD4<200cel/mm3, carga viral >de 400 copias /mm3 o coinfec-
cin HCV), realizar proteinuria y clculo de funcin renal en for-
ma anual para evaluar los cambios en el tiempo.
En pacientes con proteinuria de grado 1 o FG<60ml/min x 1,72
m2 realizar exmenes adicionales: proteinuria cuantitativa, eco-
grafa renal, interconsulta al nefrlogo (biopsia renal).
Iniciar TARV independientemente del nmero de CD4, de la carga
viral y de la asociacin de sntomas y/o de infecciones oportunistas.
Reducir de manera apropiada la dosis de los ARVs que tienen eli-
minacin predominantemente renal (ver Tabla).
Control de los niveles de proteinuria, glucosuria y de la funcin
renal al menos cada 6 meses en lo siguientes pacientes:
a. en tratamiento con tenofovir
b. en tratamiento con otros frmacos que tienen eliminacin
renal (por ej. adefovir, aciclovir, ganciclovir o cidofovir)
c. con HTA y /o diabetes
228
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
BIBLIOGRAFA
1. Ando M et al. Kidney tubular damage in the absence of glomerular defects in HIV-infected
patients on highly active antiretroviral therapy. Nephrol Dial Transplant. 2011 Mar 3.
2. Berggren, R, Batuman, V. HIV-associated renal disorders: recent insights into pathogenesis and
treatment. Curr HIV/AIDS Rep. 2005;2(3):109-15.
3. Conaldi PG, Bottelli A, Baj A, et al. Human immunodeficiency virus-1 tat induces hyperprolife-
ration and dysregulation of renal glomerular epithelial cells.Am J Pathol. Jul 2002;161(1):53-61
4. Consenso Argentino de Terapia antirretroviral 2010
5. European Aids Clinical Society (EACS) Guidelines version 6-1 2011
6. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. De-
partment of Health and Human Services. January 10, 2011.
7. Horberg M, Tang B, Tower W et al. Impact of tenofovir on renal function in HIV-infected, antire-
troviral-nave patients. Journal of Acquired Immune Deficency Syndromes. 2010 Jan 1;53(1):62-9
8. Gallant JE, Winstnb JA, DeJesusc E et al. The 3:year renal safety of a tenofovir disoproxil fu-
marate vs. a thymidine analogue-containing regimen in antiretroviral:nave patients. AIDS
2008,22:2155:2163.
9. John Barlett, Joel Gallant. Medical Management of HIV infection 2007 Edition
10. Joon SC et al. Trends in renal transplantation in patients with human immunodeficiency
virus infection: an analysis of the United States renal data system. Transplantation. 2011 Apr
27;91(8):864-8.
11. Karras A, Lafaurie M, Furco A et al. Tenofovir-Related Nephrotoxicity in Human Immunodefi-
ciency VirusInfected Patients: Three Cases of Renal Failure, Fanconi Syndrome, and Nephroge-
nic Diabetes Insipidus
12. Kirk O et al. Chronic kidney disease and exposure to ART in a large cohort with long-term
follow-up: the EuroSIDA study. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infec-
tions, San Francisco, abstract 107LB, 2010.
13. Klotman PE. HIV-associated nephropathy.Kidney Int. Sep 1999;56(3):1161-76; 1-16
14. Levin A MD, Hemmelgarn B MD et al. Guidelines for the Management of Chronic Kidney
Disease in HIV-Infected Patients: 18:2008.179(11) Canadian Medical Association
15. Mazuecos A et al. HIV infection and renal transplantation. Nephrool Dial Transplant. 2011
Ap,26(4): 1401-7. Epub 2010 Sep 21
16. Ratner L, Lee J, Tang S et al. Chemotherapy for human immunodeficiency virus associated
non-Hodgkins lymphoma in combination with highly active antiretroviral therapy. J Clin Oncol
2001; 19: 2171-8
17. Rivero, A. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales. 2 edicin 2006. captulo 6,
pginas 128-135.
18. Stock, PC et al. Outcomes of Kidney Transplantation in HIV-Infected Recipients. N Engl J Med
363;21 nejm.org on May15, 2011.
229
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
XXV
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS
La prolongada sobrevida de los pacientes infectados por el Virus de la In-
munodeficiencia Humana junto con el aumento de casos nuevos en per-
sonas de edades ms avanzadas, ha llevado a reconocer en ellos, nuevos
trastornos, en muchas ocasiones de presentacin subclnica. Los trastornos
neurocognitivos son un ejemplo. Se estima que entre un 15 y un 50% de
los pacientes infectados pueden tener algn tipo de alteracin.
La fisiopatogenia del deterioro a nivel del SNC es poco conocida en la ac-
tualidad. Se reconocen efectos citopticos directos y posibles efectos inmu-
nolgicos asociados. La infeccin del parnquima cerebral se produce en
forma temprana. Inicialmente en clulas con alto contenido de receptores
CD4 (macrfagos, monocitos) y ms tarde, en aquellas que cumplen fun-
cin estructural (microglia). No existira una infeccin de las neuronas pero
en la evolucin se observa prdida de axones y sinapsis, lo que ha plantea-
do el efecto txico sobre las mismas por productos virales y por un proceso
inflamatorio crnico. Existen adems, factores propios del husped como
el HLA-DR04, el cul se encontr asociado a rpida progresin deletrea
cognitiva, en pacientes infectados.
La terapia antirretroviral redujo la prevalencia de HAND (HIV-associated
neurocognitive disorders) severo, pero no la de leve y moderado.
FACTORES DE RIESGO
Se han determinado diferentes factores de riesgo para el deterioro cogni-
tivo, como ser el nadir en el recuento de linfocitos CD4, el envejecimien-
to, la presencia de anemia, de trombocitopenia, factores del husped, la
traslocacin bacteriana, coinfeccin con Hepatitis C, trastornos metabli-
cos y cardiovasculares, abuso de sustancias y/o alcohol, depresin y otras
condiciones psiquitricas, Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades
neurodegenerativas.
230
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Existe clara evidencia que el HAND se halla asociado con desordenes meta-
blicos, edad y enfermedad vascular. La enfermedad vascular es un factor
de riesgo muy fuertemente asociado con el deterioro cognitivo, inclusive
ms an que el recuento de CD4 y los niveles de RNA HIV.
PRESENTACION CLNICA
Las diferentes formas clnicas se encuentran dentro de la definicin de Des-
rdenes cognitivos asociados al VIH (HAND) (HIV-associated neurocog-
nitive disorders). Abarca desde cuadros sintomticos, como la demencia
asociada al HIV (HAD) hasta formas detectadas solo por alteraciones en los
Test neurocognitivos. Esta denominacin incluye:
ANI (asymptomatic neurocognitive disorders): El deterioro no afec-
ta la actividad diaria. Abarca por lo menos, dos campos cognitivos.
MND (Mild neurocognitive disorders): El deterioro afecta dos cam-
pos cognitivos pero genera cambios leves en la actividad diaria.
HAD (HIV-associated Dementia): Marcado deterioro cognitivo,
con importante interferencia en las tareas cotidianas.
ADC (Aids Dementia Complex): Es el trmino formal de la HAD.
Hay alteraciones en los campos cognitivos, motor y de las relacio-
nes. Cognitivamente, se caracteriza por bradipsiquia, prdida de
memoria y de atencin. Desde el punto de vista motor, se obser-
va lentitud y prdida de equilibrio y en el campo de las relaciones,
apata, aislamiento social y alteraciones del humor.
MCMD (Minor Cognitive Motor Disorders): Trmino formal de la
combinacin de ANI y MND.
231
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

METODOS DE EVALUACION MANEJO DEL PACIENTE

Test neurocognitivos:
1. MiniMental Test Examination: Ampliamente difundido. Mayor utilidad
en pacientes con procesos corticales degenerativos (Enf. de Alzheimer).
2. Escala de Demencia de HIV (HDS): Evala memoria verbal, velocidad
psicomotriz, construccin visual y respuesta inhibitoria. Limitado por reque-
rir comprensin literaria.
3. Escala Internacional de Demencia de HIV (IHDS): Evala velocidad psi-
comotriz y motora, y memoria verbal.
El uso de terapia antirretroviral mejora la funcin cognitiva de los pacien-
tes, particularmente si son drogas con adecuada penetracin en el SNC
(zidovudina, por ej.). Hay que tener en cuenta que aquellas medicaciones
con posibilidad de generar toxicidad mitocondrial (stavudina, didanosina),
podran tambin generar dao neuronal. En aquellos pacientes que se en-
cuentren sin tratamiento antirretroviral, se sugiere comenzarlo a la breve-
dad, en lo posible, incluyendo dos drogas que posean adecuada penetra-
cin en el SNC.

Neuroimagenes: Antiretrovirales y Barrera hematoenceflica

La aparicin de atrofia cerebral, principalmente a nivel de la sustancia blan- La caractersticas de las drogas influencia la penetracin a travs de la ba-
ca cortical y en los ganglios basales, en forma parchada o difusa, son signos rrera hematoenceflica.
caractersticos de HAD. Estas alteraciones pueden ser objetivadas con m- Probablemente, lo ms importante sea la unin a protenas, el tamao de
todos tomogrficos aunque la Resonancia Magntica Nuclear (RMN) resul- la molcula y la solubilidad, caractersticas que determinan la penetracin.
ta de mayor sensibilidad, en especial con las siguientes tcnicas:
a) RMN por Espectroscopa: Mide diferentes concentraciones de metaboli- Tabla 1* - Penetracin de antirretrovirales en el Sistema Nervioso Central
tos en distintas partes del cerebro. til para valorar procesos inflamatorios
Clase de Droga Buena Moderada Baja
cerebrales en estados iniciales.
b) Diffusion Tensor Imaging (DTI): Tcnica de RMN que mide la difusin de INTIs Abacavir Lamivudina Tenofovir
agua a los tejidos y cambios en la sustancia blanca. til en estados subclnicos. Emtricitabina Stavudina Didanosina
c) RMN de Perfusin: Utilizado para valorar el flujo sanguneo cerebral y Zidovudina
volumen. Utilizado en estudios de poblacin HIV. INNTIs Nevirapina Efavirenz
IPs Indinavir Atazanavir Fosamprenavir
Marcadores en LCR: Indinavir/r Atazanavir/r Ritonavir
Se encuentran bajo estudio diferentes marcadores virolgicos, de dao Lopinavir/ Fosamprenavir/r Saquinavir
neuronal, inflamatorios y de respuesta del husped, pero ninguno por s Ritonavir Darunavir/r Saquinavir/r
solo es seguro y confiable a fines prcticos. La combinacin de los mismos Tripanavir/r
puede tener utilidad en casos subclnicos. Inhibidores de Enfuvirtide
Fusin
*Adaptado de la European AIDS Clinical Society.

232 233
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Estudios observacionales y no controlados sugieren que los antirretrovirales
que mejor penetran la barrera hematoenceflica reducen la CV en el LCR.
Esto soporta la opinin que los antiretrovirales que mejor penetran el LCR
protegen al cerebro de la injuria que se produce por el HIV. Igualmente el
uso de estos regmenes no es suficiente en todos los pacientes.
BIBLIOGRAFIA
1. European AIDS Clinical Society. EACS Guidelines. Clinical Management and Treatment of HIV
Infected Adults in Europe. Version 5.2. www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines
2. Judith Schouten, Paola Cinquen, Magnus Gisslen, Peter Reiss and Peter Portegies. HIV-1 infec-
tion and cognitive impairment in the cART era: A review. AIDS 2011; 25:561-575
3. Letendre Scott.Topics in Antiviral Medicine. Neurocognitive Disorders in HIV. Vol 19 Issue 4
Nov 2011
4. Simioni S, Cavassini M, Annoni JM, Rimbault Abraham A, Bourquin I, Schiffer V, et al. Cognitive
dysfunction in HIV patients despite long-standing suppression of viremia. AIDS 2010; 24: 1243-
1250
5. Victor Valcour, Robert Paul, Stephanie Chiao, Lauren A. Wendelken, and Bruce Miller. Scree-
ning for Cognitive Impairment in Human Immunodeficiency Virus. Clinical Infectious Diseases
2011;53(8):836842.
234
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XXVI
TUMORES
1. Generalidades
Las personas que viven con HIV tienen riesgo incrementado de desarrollar
neoplasias. Tres de ellas Sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin de clulas
B y carcinoma cervical invasivo- se consideran eventos marcadores de SIDA.
La inmunosupresin con prdida de la vigilancia inmunolgica es el fac-
tor determinante de la emergencia de estas neoplasias. Adicionalmente la
coinfeccin con Herpesvirus humano tipo 8 o Virus de Epstein Barr opera
como cofactor para su desarrollo.
En un grupo de 9.858 personas con HIV pertenecientes a la cohorte CAS-
CADE con valores de CD4 inferiores a lo normal, se hall cerca de un 30 %
de reduccin del riesgo de muerte por infecciones no-SIDA, enfermedad
heptica grave y cncer por cada aumento de 100 clulas/mm3.
De manera similar en la cohorte D.A.D que incluy 23.437 participantes se
hall que la gravedad de la inmunodeficiencia predijo el riesgo de muerte
tanto por eventos SIDA como no-SIDA.
La incidencia de cnceres oportunistas ha disminuido en la ltima dcada
como consecuencia de la estabilidad inmune que alcanzan muchas perso-
nas merced a la implementacin temprana del tratamiento antirretroviral y
a la respuesta completa y sostenida al mismo. Sin embargo la elevacin de
la expectativa de vida de estas personas se asocia con condiciones no-SIDA,
entre las que se destacan las neoplasias. En un anlisis de mortalidad sobre
39.727 personas pertenecientes a trece cohortes con un total de 1.876 falle-
cidos se hall que en el 50,5% la causa no estuvo relacionada con eventos
oportunistas y de ellos el 23,5% fueron diferentes tipos de cncer.
1. Neoplasias marcadoras de SIDA
1.1. Sarcoma de Kaposi
Es un tumor vascular de aparicin multicntrica, de bajo grado de malig-
nidad, originado en el endoteilo vascular y linftico y surge por la coinfec-
cin HIV y HHV8. Es la neoplasia marcadora de SIDA ms frecuente en las
235
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
personas que viven con HIV. Ocurre en adultos de todas las edades, con
preferencia varones. Es ms probable su aparicin antes de iniciar el TARV
y su incidencia ha disminuido notoriamente en la ltima dcada. El curso
clnico es variable desde una enfermedad mnima de curso lento hasta una
enfermedad de progresin rpida con compromiso del tegumento y com-
promiso visceral. La mediana de sobrevida de la enfermedad no tratada es
inferior a 3 aos y habitualmente menor a 2. El SK es menos agresivo en
pacientes que reciben TARV y puede remitir por completo luego de la intro-
duccin de ste. El diagnstico se efecta primeramente por la apariencia
clnica. En este aspecto es esencial un examen cuidadoso del tegumento de
toda persona que vive con HIV. Se confirma con biopsia por sacabocado. En
caso de lesiones esofgicas o bronquiales se debe evitar la biopsia ya que
suele tratarse de lesiones muy sangrantes. Es necesario evaluar adems
con estudios por imgen para detectar lesiones en otros rganos. El trata-
miento puede incluir una suma de estrategias como ciruga, radioterapia
o quimioterapia intralesional. No obstante es esencial el inicio temprano
de la terapia antirretroviral, y en ocasiones el uso de antraciclinas como
doxorrubicina liposomal pegylada o taxanos. Se emplean tambin drogas
antiangiognicas como talidomida o bevacizumab. Esta entidad requiere
de una interaccin estrecha con el onclogo clnico. El pronstico en la era
de la TARV ha mejorado sustancialmente.
1.2. Linfoma no Hodgkin (LNH)
Los pacientes con HIV tienen mayor posibilidad de desarrollar LNH que los
pacientes sin esa condicin. Una disminucin del valor de CD4 en el ao an-
terior al diagnstico de cncer es predictiva del desarrollo de LNH estimn-
dose un riesgo relativo de 1.48 por cada descenso de 100 CD4/mm3. La inci-
dencia ha disminuido significativamente desde el inicio del TARV, en especial
en el sistema nervioso central. Casi todos los linfomas asociados a SIDA se
originan en clulas B. La OMS clasifica estas entidades en tres grupos:
236
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Linfomas que tambin ocurren en inmuocompetentes
o Linfoma de Burkitt
o Linfoma difuso de clulas B grandes
Linfomas que ocurren especficamente en pacientes con HIV
o Linfoma primario clsico
o Linfoma plasmablstico
o Linfoma derivado de enfermedad de Castleman multicntrica
asociada a HHV8
Linfomas que tambin ocurren en otras inmunodeficiencias
o Trastorno linfoproliferativo smil linfoma polimrfico o pos-
transplante
Si bien algunos LNH pueden ocurrir espontneamente en personas con HIV,
la mayora son de alto grado, poco respondedores a la terapia a largo plazo.
Suelen ocurrir con recuentos de CD4 muy bajos y en personas jvenes. Tam-
bin es comn que comprometan otros rganos adems de los ganglios lin-
fticos. Son de destacar los linfomas asociados a cavidades como la pleural.
El linfoma primario del sistema nervioso central tiene una incidencia 3.500
veces mayor en esta poblacin que en las personas no HIV.
El diagnstico se efecta bsicamente con imgenes y luego es necesario
disponer de la histologa para verificar la estirpe y diferenciacin del tumor.
El tratamiento depender del tipo histolgico y su extensin. Es convenien-
te asociar tempranamente terapia antirretroviral ya que diversos estudios
demuestran una mejor evolucin de los pacientes cuando se asocian am-
bos tratamientos. Debe prestarse especial atencin a las interacciones me-
dicamentosas entre los antiblsticos y los antirretrovirales.
1.3. Carcinoma cervical invasivo
Mientras que el carcinoma in situ es considerado una condicin asociada
al HIV, el carcinoma invasivo del cuello de tero es definidor de SIDA, pues
existe mayor riesgo de desarrollar estos tumores en mujeres con HIV que
237
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

sin esta condicin. La causa etiolgica ms conocida e importante es la cardiovascular, trastornos del envejecimiento y tambin neoplasias antes
coinfeccin con genotipos altamente oncognicos -16, 18, 33, 35 y otros- inusuales o inexistentes. El envejecimiento acelerado implica tambin la
del virus papiloma humano. Adems parece evidente que la incidencia de inmunosenescencia que puede llevar nuevamente a prdida de la vigilan-
la infeccin con este virus es creciente en las mujeres con HIV. En las muje- cia inmunolgica y aparicin de neoplasias. Se considera que para 2015
res con valores ms bajos de CD4 pareciera haber una mayor prevalencia existir una proporcin elevada de personas mayores de 50 aos viviendo
y una duracin ms prolongada de la infeccin debido a la incapacidad con HIV, y ste ser un problema an mayor en las prximas dcadas. En
inmunitaria de aclarar el HPV. Adems estas mujeres suelen tener mayor tal sentido un estudio amplio sobre la incidencia de neoplasias entre 1992
prevalencia de infecciones por Candida, HSV y vaginosis bacteriana. y 2003 demostr que existe un aumento sustancial de diferentes tipos de
neoplasias en pacientes con HIV en el perodo mencionado, y comparado
Esta enfermedad es prevenible de varias maneras: en primer lugar a toda con la poblacin no HIV (Tabla n 1).
mujer con diagnstico reciente de infeccin por HIV se le debe realizar un
examen ginecolgico y una citologa exfoliativa, que se repetir anualmen- Tabla N 1: Aumento en la incidencia de neoplasias no indicadoras de SIDA en pacientes HIV
te o cada seis meses de acuerdo al resultado (igual estrategia que para las
Tipo de Cncer SRR (95% CI)*
mujeres no HIV +) y/o al recuento de CD4 (ver seguimiento). Otro pilar
de la prevencin es la vacunacin contra HPV, discutida y an sin datos Anal 42.9 (34.1-53.3)
consistentes en mujeres con HIV.
El diagnstico de estas entidades incluye el examen histolgico de piezas Vaginal 21.0 (11.2-35.9)
obtenidas por biopsia a fin de establecer el tipo histolgico preciso y la ex-
tensin de la neoplasia. En cuanto al tratamiento las instancias son seme- Linfoma Hodgkin 14.7 (11.6-18.2)
jantes a las de mujeres no HIV e incluyen escisin quirrgica, radio o quimio- Heptico 7.7 (5.7-10.1)
terapia segn estado. No existe una documentacin clara sobre el impacto
del TARV en la evolucin de estas neoplasias aunque la terapia antirretroviral Pulmonar 3.3 (2.8-3.9)
mejora en general el pronstico de las condiciones asociadas a HIV.
Melanoma 2.6 (1.9-3.6)
2. Neoplasias no asociadas a SIDA
Orofarngeo 2.6 (1.9-3.4)
En los ltimos aos se registraron cambios sustanciales en la evolucin
de las personas viviendo con HIV debido esencialmente al tratamiento Leucemia 2.5 (1.6-3.8)
antirretroviral que logra detener o diferir a largo plazo la evolucin hacia
la inmunodeficiencia y permite aun revertir esta condicin, restaurando Colorectal 2.3 (1.8-2.9)
la funcin inmunitaria. Ello ha promovido la aparicin de entidades an-
tes no observadas en la infeccin por HIV como enfermedad sea, renal, Renal 1.8 (1.1-2.7)

238 239
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

En un metaanlisis sobre 444.172 personas con HIV y 31.977 personas BIBLIOGRAFA

trasplantadas se estableci un aumento significativo de la incidencia de
1. Aberg J, et al. Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human
neoplasias en ambos grupos, sugiriendo nuevamente prdida de vigilancia Immunodeficiency Virus: 2009 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Disea-
inmunolgica (Tabla n 2). ses Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49:651-681
2. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (ART-CC). Causes of Death in HIV-1Infected Pa-
Tabla N 2: Riesgo de neoplasias en personas HIV y trasplantados vs. poblacin general no HIV + tients Treated with Antiretroviral Therapy, 19962006: Collaborative Analysis of 13 HIV Cohort
Studies. Clin Infect Dis. 2010;50:1387-1396
3. Appay V, et al. Immune activation and inflammation in HIV-1 infection: causes and conse-
HIV/SIDA Trasplante
quences. J Pathol. 2008;214:231-241
Linfoma Hodgkin 4. Carbone A, Gloghini A. You have full text access to this OnlineOpen article
11.03 3.89
AIDS-related lymphomas: from pathogenesis to pathology. Br J Haematol. 2005;130:662-70
Hepatocarcinoma 5.22 2.13 5. Denny L, Boa R, Williamson AL, Allan B, Hardie D, Stan R, Myer L. Obstet Gynecol. Human Papi-
llomavirus Infection and Cervical Disease in Human Inmunodeficiency Virus-1 Infected Woman
Estmago 1.9 2.04 2008;111:1380-7
Anal 28.75 4.85 6. Grulich et al. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed
transplant recipients: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9581):59-67
7. Jaffe H, De Stavola B, Carpenter L, Porter K, Cox D. AIDS. 2011;25:1395-403
No se conoce con precisin el comportamiento de estos tumores en la po- 8. Marin B, Thibaut R, Bucher HC, et al. Non-AIDS-defining deaths and immunodeficiency in the
blacin con HIV. Por lo tanto es necesario que el mdico tenga un nivel de era of combination antiretroviral therapy. AIDS. 2009;23:1743-1753
9. Mbulaiteye S, Biggar R, Goedert J, et al. Immune Deficiency and Risk for Malignancy Among
alerta amplio y cumpla con las pautas preventivas para disminuir el riesgo Persons with AIDS. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;32:527-33
y eventualmente efectuar un diagnstico temprano de estas condiciones. 10. Monforte A, Abrams D, Pradier C, et al. HIV-induced immunodeficiency and mortality from
AIDSdefining and non-AIDS-defining malignancies. AIDS. 2008;22:2143-2153
3. Prevencin del cncer en personas con HIV 11. Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, et al. Incidence of types of cancer among HIV-infected per-
sons compared with the general population in the United States, 1992-2003. Ann Intern Med.
Las estrategias para prevencin y diagnstico temprano de neoplasias que se 2008; 148: 728-736
aplican a la poblacin general son tambin eficaces en las personas con HIV: 12. Robinson W, Freeman D. Improved outcome of cervical neoplasia in HIV-infected women in
Abandonar el hbito tabquico the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS Patient Care STDS. 2002;16:61-5
13. Shiels M, Pfeiffer R, Gail M, et al. Cancer burden in the HIV-infected population in the United
Vacunacin contra HPV y HBV States. J Natl Cancer Inst. 2011;103:753-762
Tratamiento de las hepatitis crnicas
En las mujeres citologa exfoliativa al menos anualmente o cada 6 meses
si el PAP es anormal
Colonoscopa (gastrofibroscopa) cada 5 a 10 aos en mayores de 50
aos ms temprano si existe historia familiar de cncer de colon
Mamografa anual luego de los 50 aos (Iniciar antes si es riesgo/beneficio)

240 241
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XXVII

VACUNAS
Hay vacunas que se utilizan en pacientes en situaciones especiales, por
Recomendaciones generales ejemplo vacunas para viajeros a zonas endmicas. Se debe considerar el
Se sugiere evaluar el recuento de CD4 actual para proceder a la indicacin potencial riesgo de las vacunas versus el riesgo del viajero no vacunado.
o no de vacunacin. Los pacientes sintomticos o con recuento de CD4 Eventualmente, se discutir con el paciente la modificacin del itinerario, si
<200 cel/ul no deben recibir vacunas a virus vivos. De estar indicadas, debe es que ste se encuentra severamente inmunosuprimido.
considerarse la vacunacin luego de la reconstitucin inmune. Si el paciente recibi radioterapia o quimioterapia, se recomienda esperar
Los contactos domiciliarios de los pacientes con inmunocompromiso seve- seis meses antes de proceder con la vacunacin indicada. Las indicaciones
ro no deben recibir vacunacin oral contra la poliomielitis ni vacuna anti- en pacientes receptores de trasplante de rgano slido, medula sea o en
influenza intranasal. No existen contraindicaciones en que reciban vacuna tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores siguen los mismos
MMR, contra la varicela o contra la fiebre amarilla. lineamientos que en los pacientes sin infeccin por HIV y pueden consultar-
Si el paciente tiene <200 CD4/ul se debe considerar diferir la vacunacin se en las recomendaciones de vacunas SADI.
hasta que el recuento de CD4 aumente con el TARV. Debido a que se ha
observado respuesta a algunas vacunas en pacientes con CD4 < 200 cel/u, Vacuna anti- Dosis Comentario
no se les debe negar el beneficio de la vacunacin. Por lo tanto se recomien-
da, en caso de tener una indicacin de vacunacin y si sta es una vacuna Neumococo 1 dosis con Recomendada. Si el paciente fue va-
(polisacridos revacunacin cunado con <200 CD4/L, puede ser
segura, vacunar a los pacientes con <200 cel/ul y revacunar luego de la
capsulares 23 a los 5 aos menos efectiva; considerar revacuna-
reconstitucin inmune. valente) cin cuando aumente el nivel de CD4
por encima de 200 cel/ L
Los pacientes con recuentos de CD4 entre 200 y 400 cel/ul, presentan
un grado de inmunosupresin relativo y se deber evaluar la vacunacin Influenza 1 dosis. Repetir Recomendada. La vacuna es ms
en cada caso. (parenteral) anualmente. efectiva en pacientes con recuento de
CD4 >100 cel/L y HIV RNA <30.000
Los pacientes con recuentos de CD4 entre 400-500 cel/ul se consideran
copias/ml.
suficientemente inmunocompetentes como para recibir vacunas a virus vi- En los pacientes con enfermedad
vos atenuados. avanzada y recuento bajo de CD4 la
vacuna inactivada puede no producir
Es recomendable que el recuento de CD4 se mantenga estable por encima anticuerpos protectores. Una segunda
del valor deseado al menos por tres meses, antes de proceder a la vacuna- dosis de vacuna no mejora la respues-
cin. Se han observado aumentos transitorios en la carga viral luego de la ta en estos pacientes.
La vacuna intranasal (virus vivo y ate-
administracin de ciertas vacunas. Estos efectos son transitorios y sin co-
nuado) est contraindicada en estos
rrelato clnico. Este efecto no debe contraindicar el uso de ninguna vacuna. pacientes y sus contactos.

242 243
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Vacuna anti- Dosis Comentario Vacuna anti- Dosis Comentario

Hepatitis B 3 dosis Recomendada en todos los pacientes,
(0-1-6 meses) excepto en los que presenten estudios
serolgicos compatibles con infeccin
previa (anticuerpos anti HBs +) o in-
feccin activa (HBs antgeno + y/o an-
ticore HB + y/o PCR HB +).
Es discutida la administracin de una
serie de vacunas a los pacientes que
presentan solamente anticore HB +
(con anti HBs negativo)
Los anticuerpos anti HBs deben che-
quearse entre 1-2 meses luego de la
ultima dosis de vacuna. Aquellos que
presenten 10 IU/ml deben recibir
una segunda serie de vacunas.
El esquema habitual es de tres dosis
de 20 mcg a los 0, 1 y 6 meses.
Algunos expertos sugieren administrar
dosis altas (40 mcg), como en los pa-
cientes con insuficiencia renal, para
mejorar la respuesta.
Otra estrategia para incrementar la
respuesta es administrar cuatro dosis
a los 0, 1, 2 y 6 meses.
Hepatitis A 2 dosis Considerar pedido de serologa HAV
(0-6 meses) IgG previo a la vacunacin.
Ttanos/ Difteria 1 dosis booster Recomendada. Para proteccin con-
(dT)y cada 10 aos tra Pertussis sustituir una de las dosis
Ttanos/Difteria/ de dT por dTPa en los pacientes entre
Pertussis acelular 19-65 aos que no hayan recibido
(dTPa) dTPa previamente.
Sarampin/ 1 dosis Recomendada en todos los pacientes
Rubeola/ (en pacientes no inmunes (serologa IgG negativa)
Paperas (MMR) con serologa con recuentos de CD4 200 cel/L.
negativa para Por ser una vacuna a virus vivo, est
sarampin, contraindicada en pacientes con de-
2 dosis). presin inmunolgica severa (recuen-
to de linfocitos CD4 <200 cel/L).
Meningococo 1 dosis. Recomendada en ciertos grupos: pa-
(ACW135Y) Revacunar cientes con factores de riesgo (as-
a los 5 aos. plnicos, dficit de complemento, via-
jero a zona endmica, exposicin ocu-
pacional)
HPV 3 dosis Hay dos vacunas disponibles, ninguna
(0-2-6 meses) contraindicada en el HIV +:
- No hay datos suficientes en cuanto a
prevencin de displasia anal.
Varicela 2 dosis Considerar en pacientes con serologa
(0-1 mes en > negativa para HZV con recuentos de
13 aos) CD4 200 cel/L.
Es una vacuna a virus vivo y atenuado
por lo tanto contraindicada en pacien-
tes con inmunodepresin severa (CD4
<200 cel/L).
Los contactos susceptibles deben ser
vacunados contra HZV
En caso de exposicin de un paciente
susceptible a HZV, administrar gam-
maglobulina lo ms pronto posible
(dentro de las 96 horas).

244 245
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

BIBLIOGRAFA
Vacuna anti- Dosis Comentario
1. Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended adult immunization schedule:
Poliomielitis En el adulto: Considerar en ciertos grupos de riesgo United States, 2011. Ann Intern Med. Feb 2011 154; 168-173
(inactivada) 1 dosis de (viajero a zona endmica). La vacuna 2. Anna Geretti on behalf of the BHIVA Immunization Writing Committee. British HIV Associa-
tion Guidelines for Immunization of HIV-Infected Adults. A.M. HIV Medicine 2008, 9:795-848
refuerzo a virus vivo por va oral (Sabin) esta
3. Anna Maria Geretti et al. Immunization for HIV-positive individuals. Current Opinion in Infec-
contraindicada en el paciente y en los tious Diseases 2010, 23:3238
contactos domiciliarios. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Op-
portunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the
Fiebre tifoidea 1 dosis. Considerar en ciertos grupos de riesgo National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases So-
(viajero a zona endmica). La vacuna ciety of America. April 10, 2009.
anti tifoidea va oral esta contraindi- 5. Centers for Disease Control and Prevention. The Immunocompromised Traveler. In: CDC
cada por ser a virus vivo atenuado. Health Information for International Travel 2010. Atlanta: U.S. Department of Health and Hu-
man Services, Public Health Service; 2009.
6. Heard I, Human papillomavirus, cancer and vaccination. Curr Opin HIV AIDS 2011; 6(4):297-302
Fiebre amarilla 1 dosis. Repetir Recomendada en ciertos grupos (via- 7. Kim HN et al. Hepatitis B vaccination in HIV infected adults: current evidence, recommenda-
cada 10 aos. jero a zona endmica). Vacuna a virus tions and practical considerations. Int J STD AIDS 2009; 20(9):595-600
vivo atenuado, contraindicada en pa- 8. Kolber MA, Gabr AH, De La Rosa A et al. Genotypic analysis of plasma HIV-1 RNA after in-
cientes con CD4<200 cel/ul. Conside- fluenza vaccination of patients with previously undetectable viral loads. AIDS 2002; 16:537542.
9. Lee PD, Kieffer TL, Siciliano RF, Nettles RE. HIV-1 viral load blips are of limited clinical significan-
rar modificar el itinerario del viajero.
ce. Antimicrob Chemother 2006; 57: 803805.
10. Odile Launay et al. Safety and Immunogenicity of 4 Intramuscular Double Doses and 4 Intra-
dermal Low Doses vs Standard Hepatitis B Vaccine Regimen in Adults with HIV-1: A Randomized
Rabia (vacuna pro- Pre-exposicin Pre-exposicin: considerar en situacio- Controlled Trial. JAMA 2011; 305(14): 1432-40
ducida en cultivos 3 dosis (0-7-21 nes especiales (viajeros a zona end- 11. Sociedad Argentina de Infectologa. Vacunas en HIV en Recomendaciones Vacunas. 2010
celulares) 28 das) mica, bilogos, veterinarios) (http://www.sadi.org.ar/recomendaciones.html)
Post-exposicin Post-exposicin: evaluar segn epide- 12. Veit, O et al. Immunogenicity and Safety of Yellow Fever Vaccination for 102 HIV-Infected
(evaluar segn miologa local. Patients. Clin Infec Dis. Vol: 48 Nro: 5 Pgs: 659 - 666
vacunacin
previa o no)

246 247
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
XXVIII
TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON HEPATITIS B Y C
Coinfeccin HBV/HIV
En los pacientes con coinfeccin por HBV/HIV se incrementa el riesgo de
evolucionar a hepatitis B crnica sobre todo en aquellos con recuentos
bajos de CD4; tambin existe progresin ms rpida hacia la fibrosis y
desarrollo de cirrosis y carcinoma. Recientemente se ha demostrado que
la infeccin por el genotipo C se asocia con exacerbaciones agudas ms
frecuentes de hepatitis, desarrollo ms rpido de resistencia a lamivudina y
muerte por enfermedad heptica. Adems, la hepatopata originada por el
HBV puede estar implicada en una mayor toxicidad de los antirretrovirales
en estos pacientes.
Objetivos del tratamiento. El objetivo del tratamiento es evitar la evolucin
a cirrosis, insuficiencia heptica y aparicin de hepatocarcinoma median-
te la supresin persistente de la replicacin viral. La indetectabilidad de la
carga viral se acompaa de mejora histolgica aunque no se puede ga-
rantizar la erradicacin del virus, que persiste en un reservorio intranuclear
heptico de ADNccc (circular, cerrado, covalente).
Indicacin de TARV en pacientes co-infectados con HBV
1. Siempre que est indicado el tratamiento para HBV (AIII), independien-
temente del recuento de CD4.
Se elegir un esquema que incluya dos drogas activas contra HBV, como la
asociacin de TDF ms 3TC o FTC. En pacientes con tratamiento previo con
3TC, la sola adicin de TDF es adecuada. Para evitar el desarrollo de cepas
resistentes de HBV, ninguna de las drogas mencionadas deber ser utiliza-
da como nico agente con actividad contra HBV en el TARV.
La indicacin de TDF se ha transformado en la herramienta esencial para
el tratamiento del HBV en pacientes HIV (+). Varios estudios muestran la
eficacia en la supresin del ADN HBV a largo plazo de los pacientes coin-
248
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
fectados con HIV bajo tratamiento con TDF. En la cohorte holandesa, 88%
de los pacientes HBeAg (+) tuvieron ADN HBV no detectable a los 5 aos
de tratamiento con TDF, y en la cohorte tailandesa entre el 86.5 % y el
100 % tuvieron ADN HBV no detectable a 8. 7 aos de tratamiento con
TDF, independientemente del uso previo de 3TC o FTC. Recientemente se
presentaron dos trabajos en pacientes coinfectados con viremia persistente
por HBV a pesar del tratamiento con TDF, pese a lo cual se observ baja
tasa de desarrollo de cepas resistentes.
Entecavir tiene actividad contra HIV, y su utilizacin en pacientes coinfec-
tados se ha asociado con la seleccin de M184V, mutacin que confiere
resistencia a 3TC y a FTC. Por lo anteriormente expuesto, el entecavir est
desaconsejado en coinfectados y slo debera ser utilizado en situaciones
excepcionales como: cuando el TDF deba ser discontinuado por toxicidad
o cuando hay resistencia a 3TC. En estos casos el entecavir a dosis de 1 mg
combinado con adefovir podra ser usado. Dentro de lo posible se sugiere
hacer test de resistencia previo para HBV. (II)
Se debe tener en cuenta que si se suspende alguna de las drogas con ac-
tividad para ambos virus (HIV y HBV), tales como TDF, FTC, 3TC, pueden
producirse exacerbaciones de la actividad necroinflamatoria (flares) de gra-
vedad y repercusin clnica variables.
2. En todo paciente coinfectado con ADN-HBV detectable, que vaya a ini-
ciar tratamiento antirretroviral, o est en tratamiento frente al HIV, se de-
ben incluir frmacos eficaces frente a HBV (A-IIIa).
Inidicacin de tratamiento para HBV en pacientes co-infectados con HIV
1. Los pacientes con ADN-HBV mayor o igual a 2.000 UI/mm3, con transami-
nasas elevadas, Metavir 2 y/o F2, tienen indicacin de tratamiento (A-IIIb).
2. En pacientes con transaminasas normales, debe evaluarse el dao his-
249
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
tolgico y en consecuencia decidir el tratamiento, mediante la realizacin
de una biopsia heptica (A-IIIb) o considerar la evaluacin por un mtodo
alternativo (B-IIIb).
3. En pacientes con cargas virales por debajo de 2.000 UI/mm3 y sin fibro-
sis, no se tratar y se realizar control de ADN-HBV cada 6 meses. Si tuviera
dao histolgico se considerar el tratamiento (B-IIIb).
4. En pacientes con cirrosis compensada y carga viral de al menos 2.000 UI/
mm3 (A-IIIb). Con menos de 2.000 UI/ mm3 se puede considerar (B-IIIb).
5. En casos de cirrosis descompensada y viremia detectable, de cualquier
nivel (A-IIb).
6. En todos los pacientes con fibrosis significativa (Metavir F3 o Ishak S3 o
FibroScan 9 kPa)
7. Pacientes con > 500 CD4/mm3, con ADN-HBV de < 2000 UI/ml, ALT
normal y sin fibrosis, no requieren tratamiento.
La presencia de dao heptico significativo pero Carga viral para HBV baja
o indetectable debe hacer sospechar hepatitis delta.
Tratamiento en pacientes con resistencia del HIV a frmacos que mantie-
nen su actividad frente a HBV
Se debe modificar el tratamiento antirretroviral a drogas con eficacia
comprobada frente al HIV, manteniendo un tratamiento combinado frente
al HBV (A-IIIa).
Si hay resistencia del HIV frente a lamivudina, se debe continuar con la
dosis eficaz frente a HBV, es decir 100 mg al da. Con otros frmacos, se
continuar con dosis plenas (A-IIIa).
Si se ha desarrollado resistencia del HIV a tenofovir, podemos optar por
mantenerlo asociado a la nueva pauta de tratamiento antirretroviral o
cambiar a entecavir, telbivudina o adefovir (A-IIIa). Ante la falta de expe-
riencia se debe mantener una vigilancia estrecha de posibles toxicidades e
interacciones (A-IIIa).
250
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Tratamiento del paciente con resistencias a frmacos del HBV
y alternativas frente al HIV
En pacientes con resistencia a lamivudina, se puede asociar tenofovir (A-
IIb). Adefovir es otra alternativa, pero es menos potente que tenofovir (A-Ia).
En presencia de rebrote de la viremia HBV, se debe confirmar el cumpli-
miento del tratamiento y realizar un estudio de resistencia.(A-IIIb).
En estos momentos carecemos de alternativas con eficacia demostrada
en pacientes con resistencia a tenofovir. En estos casos mantendremos al-
gn frmaco eficaz frente a HBV por su eventual papel en la prevencin de
rebrotes de actividad (C-IIIb).
Consideraciones para indicacin de ARVs
Usar con precaucin por toxicidad heptica: Nevirapina, tipranavir, stavu-
dina y didanosina (II).
Considerar caso por caso el riesgo posible de hepatotoxicidad de darunavir
en coinfectados (III).
ATV/r, fosamprenavir y lopinavir deben ser usados con precaucin en pa-
cientes con grado de enfermedad heptica ChildPugh B/C (III).
En pacientes con funcin heptica anormal, evidencia de hipertensin por-
tal, hipertensin portal idioptica y fibrosis heptica debe excluirse el ddI
del TARV (II).
Duracin del tratamiento
Los pacientes HBeAg tienen niveles de ADN HBV menores, y en ellos se
logra en mayor proporcin cargas virales por debajo de 300 copias, pero
tras la interrupcin del tratamiento suelen presentar rebrotes.
Con ADN-HBV indetectable, se puede considerar la interrupcin del trata-
miento 12 meses despus de la seroconversin de HBeAg a HBeAc (C-IIIb).
En los pacientes con HBeAg negativo, el tratamiento ser en principio
indefinido (B-IIIb).
251
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Monitoreo del tratamiento Screening de hepatocarcinoma: en pacientes con hepatopata avanzada,

Transaminasas, en cada control programado, en principio cada 3-4 meses deber realizarse cada 6 meses, mediante la realizacin de ecografia y de-
(A IIIb). terminacin de alfafetoproteina (A-IIb).
Varias drogas antirretrovirales pueden incrementar los niveles de transami-
nasas. El porcentaje y magnitud de este incremento es mayor en pacientes Estudios de resistencia HBV- La falta de disminucin de la carga viral de al
coinfectados con HBV. La etiologa y consecuencias de los cambios en los menos un logaritmo tras 3-6 meses, debera hacernos considerar el cumpli-
valores de estos marcadores hepticos no son claros, ya que la continua- miento del tratamiento (A-IIIb). Si el paciente lo recibe de forma correcta,
cin de la terapia puede acompaarse de la resolucin de estos cambios. es recomendable la realizacin de un estudio de resistencia (A-IIIb).
Sin embargo, algunos expertos sugieren suspender a el o los agentes impli-
cados cuando la ALT aumenta 5 a 10 veces por encima de su valor normal. Estudios genotpicos
Sin embargo, en pacientes coinfectados con HIV/HBV, el aumento de los No se han observado diferencias relevantes en la respuesta a los antivirales
niveles de transaminasas puede acompaar a la seroconversin HBeAg, en los distintos genotipos.
por lo cual la causa de las elevaciones deben ser investigadas antes de Dada su limitada utilidad clnica no se realizan de rutina.
tomar la decisin de discontinuar la medicacin. La seroconversin HBeAg
puede ser evaluada solicitando HBeAg y HBeAc al igual que niveles de Biopsia heptica
DNA-HBV. El tratamiento de la coinfeccin HBV/HIV es un verdadero de- No es imprescindible la realizacin de biopsia heptica ni para el diagnsti-
safo en permanente evolucin. El tratamiento para pacientes coinfectados co de la infeccin por el HBV ni para la vigilancia del tratamiento.
HBV/HIV que requieren TARV es menos controvertido. Sin embargo, puede resultar til para el inicio del tratamiento en casos con
discrepancia entre la cuantificacin de transaminasas y la viremia (C-IIIb).
Se debe determinar la viremia de HBV (ADN-HBV):
1. Basalmente, 12, 24 semanas y cada 3-6 meses y siempre que vaya a
iniciarse el TARV (A-IIIa).
2. Deben utilizarse los tests basados en la tecnologa de PCR en tiempo real,
expresados en unidades internacionales (A-IIb).
3. Siempre que haya un aumento inexplicado de transaminasas o se vaya
a modificar alguno de los componentes del TARV, con actividad frente a
HBV. (A-IIIa).
4. Si se retira por cualquier motivo el tratamiento eficaz frente al HBV, hay
que supervisar cuidadosamente los niveles de ALT y de ADN-HBV (A-IIIb).
5. Al menos anualmente deben repetirse los marcadores serolgicos de
HBV. (A-IIIa).

252 253
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
BIBLIOGRAFIA
1. Bellini C; O. Keiser; J-P. Chave; J.M. Evison; J. Fehr; L. Kaiser; R. Weber; P. Vernazza; E. Bernasconi;
A. Telenti; M. Cavassini . Liver disease elevation after lamivudine withdrawal in HIV- hepatitis B
virus Co-infected patients: The Swiss HIV Cohort Study.HIV Medicine. 2009;10(1):12-18
2. Brook G, J Main, M Nelson, S Bhagani, E Wilkins, C Leen, M Fisher, Y Gilleece, R Gilson, A Freed-
man, R Kulasegaram, K Agarwal, C Sabin and C Deacon-Adams on behalf of the BHIVA Viral
Hepatitis Working Group British HIV Association guidelines for the management of coinfection
with HIV-1 and hepatitis B or C virus 2010. HIV Medicine (2010), 11, 130.
3. EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B. European Association for
the Study of the Liver. Journal of Hepatology 50 (2009) 227242
4. Gregory J. Dore; Vicente Soriano; Jrgen Rockstroh; Bernd Kupfer; Ellen Tedaldi; Lars Peters;
Jacqueline Neuhaus; Massimo Puoti; Marina B. Klein; Amanda Mocroft; Bonaventura Clotet; Jens
D. Lundgren. Frequent hepatitis B virus rebound among HIV-hepatitis B Virus-coinfected patients
following antirretroviral therapy interruption. AIDS. 2010;24(6):857-865.
5. Jenh Alice M., Pharm.D.; Chloe L. Thio, M.D.; Paul A. Pham, Pharm.D Tenofovir for the Treatment
of Hepatitis B Virus. Pharmacotherapy. 2009;29(10):1212-1227
6. Lok Anna S. F. and Brian J. McMahon. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Chronic Hepatitis B:
Update 2009 .HEPATOLOGY, September 2009.
7. Moreno S, J. Garca-Samaniego, A. Moreno, E. Ortega, J. A. Pineda, J. del Romero, C. Tural, M. A.
von Wichmann, J. Berenguer, A.Castro y R. Espacio . Noninvasive diagnosis of liver fibrosis in pa-
tients with HIV infection and HCV/HBV co-infection Journal of Viral Hepatitis, 2009, 16, 249258
8. RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIEN-
TE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C (Septiembre de 2009)
Panel de expertos de Gesida, Secretara del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS) y Asociacin Espa-
ola para el Estudio del Hgado(AEEH)
9. Soriano V. Tratamiento de la hepatitis crnica B en pacientes infectados por el VIH. Gastroen-
terol Hepatol. 2006;29(Supl 2):82-5
10. Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral, 2010.
254
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Coinfeccin HCV/HIV
Desde los aos 2004 y 2005 estudios de varias cohortes han mostrado un
aumento creciente de casos de HCV en los pacientes HIV positivos no usua-
rios de drogas intravenosas y que tiene sexo con hombres (HSH). Esta ten-
dencia no es tan notoria entre HSH HIV negativos. Esto permite inferir que
la transmisin sexual es relevante, la diferencia entre ambas poblaciones
est avalada por la demostracin de mayor excrecin de HCV en semen
de co-infectados HIV/HCV en comparacin con el de pacientes monoinfec-
tados con HCV. La observacin coincide adems con la introduccin de la
terapia antirretroviral y un cambio hacia conductas sexuales de alto riesgo
facilitadas por el uso de drogas recreativas (metanfetaminas, ketamina, ni-
trito de amilo, etc).
Diagnstico del HCV: Es de buena prctica solicitar determinacin de HCV-
IgG por ELISA en la evaluacin inicial y en el seguimiento de todo paciente
HIV+. Si este test es positivo se confirma la infeccin a travs de una PCR
cualitativa. La carga viral (PCR cuantitativa) y la determinacin del genoti-
po se solicitarn recin cuando se decida iniciar tratamiento. Ante transa-
minasas elevadas y HCV-IgG negativo es vlido solicitar una PCR cualita-
tiva dada la existencia de falsos negativos, principalmente entre aquellos
pacientes con recuentos de CD4 < 200 cel/mm3.
Evolucin del HIV: La infeccin por HCV complica el tratamiento del HIV
dada la mayor chance de hepatotoxicidad asociada a los ARVs. Mltiples
estudios han mostrado un pronstico ms pobre en pacientes con coinfec-
cin HCV/HIV en la era de la combinacin de la terapia ARV. No est claro
si la infeccin por HCV acelera el grado de progresin del HIV o si el porcen-
taje de aceleracin en realidad refleja el impacto del uso de drogas ilcitas
endovenosas, que est fuertemente asociado con la infeccin con HCV.
Evolucin del HCV: En la coinfeccin HIV/HCV se observa mayor progresin
de la fibrosis y la cirrosis hepticas y una mayor incidencia de hepatocarci-
255
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
noma. La progresin hacia la fibrosis se acelera por la co-infeccin HIV/HCV,
especialmente en pacientes con recuentos bajos de CD4 (350/mm3). Un
metanalisis mostr que el porcentaje de progresin a la cirrosis es aproxi-
madamente 3 veces mayor en pacientes con coinfeccin HCV/HIV que en
monoinfectados con HCV. La terapia antirretroviral reduce la progresin de
la enfermedad heptica preservando o restaurando la funcin inmune y re-
duciendo la activacin inmune y la inflamacin relacionada con el HIV, sin
embargo no se ha observado una disminucin de los casos de hepatocar-
cinoma. Luego, para la mayora de los pacientes coinfectados, incluyendo
aquellos con cirrosis, los beneficios potenciales de la terapia antirretroviral
superan los riesgos relacionados con injuria heptica asociada a las drogas.
La enfermedad heptica avanzada asociada al HCV es, en la actualidad,
una de las principales causas de mortalidad en pacientes con HIV. En los
ltimos aos se han producido cambios de criterio con respecto al inicio
del tratamiento antirretroviral en los pacientes infectados con HIV en
general, y particularmente en los pacientes coinfectados con hepatitis C
y B, considerndolos un subgrupo en el que el TARV debiera ser indicado
independientemente del nivel de CD4. Estudios recientes han mostrado
las ventajas del tratamiento del HCV en el paciente HIV (+), en relacin
a la morbimortalidad, como as tambin el reconocimiento creciente de
complicaciones no hepticas del HCV. Investigadores del grupo GESIDA
demostraron que aquellos pacientes que alcanzaron respuesta virolgica
sostenida (RVS) a travs del tratamiento del HCV tuvieron menor tasa de
complicaciones hepticas y muerte de causa heptica. Se observ adems
que la RVS con PEG-INF/RBV se asocia a menor tasa de muerte no relacio-
nada al SIDA. Datos del Veterans Aging Virtual Cohort sealaron la inciden-
cia de complicaciones no hepatolgicas de la infeccin por HCV, demos-
trando un riesgo incrementado de accidente cerebro vascular en pacientes
infectados por HIV comparados con pacientes monoinfectados con HCV. El
reconocimiento creciente de los efectos pro-inflamatorios de la replicacin
256
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
del HCV podra contribuir a explicar la incidencia de enfermedad vascular
asociada al HCV y a la progresin del HIV.
Evaluacin del inicio de los tratamientos: La erradicacin del HCV es po-
sible, debido a que no se integra en el ADN de la clula heptica, por ello
todos los pacientes con coinfeccin HCV/HIV deben ser evaluados para
tratamiento del HCV.
El momento adecuado para el inicio de tratamiento del HCV en el pacien-
te coinfectado con HIV contina siendo un desafo, teniendo en cuenta
las herramientas teraputicas disponibles y las nuevas y promisorias op-
ciones en desarrollo. Para pacientes con recuentos de CD4 <350 cell/mm3
es preferible iniciar TARV y retrasar el inicio de terapia para HCV hasta que
los CD4 aumenten como resultado del TARV, debido a la disminucin del
recuento de CD4 que poduce el PEG-INF. Las guas Europeas 2011 y DHHS
recomiendan inicio de TARV en pacientes que requieren tratamiento de la
HCV cuando el recuento de CD4 est entre 350 y 500, mientras que lo
difiere en casos de CD4 >500 cel/mm3. En el caso de pacientes en los que
el tratamiento de la HCV no est indicado, recomienda iniciar TARV cuando
el recuentos de CD4 est entre 350 y 500 y considerarlo en aquellos con
CD4 >500 cel/mm3. Las Guas de IAS recomiendan iniciar TARV en todos
los casos de co-infeccin HIV/HCV.
La eficacia de los tratamientos disponibles en base a PEG-INF/RBV son me-
nores a los deseables, sobre todo en los pacientes mayores de 50 aos, la se-
leccin de los mejores pacientes para tratamiento y la optimizacin de dosis
y factores individuales son una prioridad. La resistencia a la insulina ha sido
sealada consistentemente como un factor predictivo negativo de respuesta
al tratamiento de HCV, potencialmente corregible.
257
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Sulkowski y col. reportaron que un score de fibrosis igual o mayor a 2 (en
una escala de Metavir de 0 a 4) en la biopsia heptica basal, estuvo asocia-
do en forma independiente a hepatocarcinoma, enfermedad heptica ter-
minal y muerte en el seguimiento, con una media de 5.4 aos en su cohor-
te de pacientes coinfectados con HCV/HIV. Los datos mostrados por estos
autores daran un argumento en contra a esperar nuevos tratamientos si se
demuestra que la fibrosis es mayor a 2. Una vez que la enfermedad progre-
s a cirrosis, la tasa de mortalidad es de 5.8 % / ao, como fue demostrado
en la cohorte de Madrid de pacientes HIV (+) con cirrosis evaluados por
elastrografa. Estos datos de mortalidad son algo superiores a los estudios
con pacientes cirrticos HIV (-).
Tratamiento del HCV: En la actualidad el tratamiento recomendado sigue
siendo Interfern pegilado (1 amp SC semanal) + ribavirina (RBV) (< 75
kg=1000mg/da, > 75 kg = 1200 mg/da). Los efectos secundarios son fre-
cuentes e incluyen:
manifestaciones seudogripales
alteraciones hematolgicas
(anemia, leucopenia, plaquetopenia)
alteraciones siquitricas (depresin, irritabilidad, insomnio)
trastornos gastrointestinales (nuseas y diarrea)
reaccin inflamatoria en el sitio de inyeccin
reacciones autoinmunes (tiroiditis)
Los nuevos inhibidores de proteasa licenciados para el tratamiento de HCV,
Boceprevir y Telaprevir estn recin siendo evaluados para coinfeccin, con
datos muy alentadores.
Interacciones entre las drogas y el TARV: El tratamiento simultneo del
HIV y HCV debe ser monitoreado cuidadosamente por la toxicidad de las
drogas, e interacciones medicamentosas.
258
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
PEG-INF + RBV:
1. Se contraindica el uso de ddI con RBV, ya que hay cinco veces
ms riesgo de toxicidad mitocondrial (AI), que puede expresarse
con hepatomegalia, esteatosis, pancreatitis y acidosis lctica, y
comprometer la vida del paciente.
2. Se evitar la asociacin de AZT (AII) con RBV, toda vez que sea
posible, porque los riesgos incrementados de anemia con dicha
combinacin puede requerir la reduccin de las dosis de RBV o
mayor utilizacin de eritropoyetina.
3. La asociacin de d4T con RBV acelera la prdida de grasa sub-
cutnea.
4. ABC ha sido asociado con una disminucin en la RVS al PEG-
INF ms RBV en algunos estudios retrospectivos, aunque esto no
fue reportado en otros estudios con dosis optimizada de RBV de
1200 mg/d.
5. EFV debe utilizarse con precaucin en los pacientes bajo tra-
tamiento con PEG-IFN por los efectos adversos psiquitricos (de-
presin).
BOCEPREVIR Y TELAPREVIR
Los nuevos inhibidores de proteasa licenciados para el tratamiento de HCV,
Boceprevir y Telaprevir, tienen importantes interacciones con los ARVs en
uso. Boceprevir es un potente inhibidor de CYP 3A4/5 y se desconoce ac-
tualmente el efecto exacto sobre los IP. Telaprevir es metabolizado prin-
cipalmente por el CYP 3A4. Usado concomitantemente con ATV-r, DRV-r,
FPV-r y LPV-r se observ un aumento de la concentracin de los niveles de
ATV, DRV y FPV, sin alteraciones significativas en los niveles de LPV.
La utilizacin conjunta con EFV produce una disminucin de los niveles de
ambas droga. Se desconoce el efecto sobre los INNTI si bien existen po-
tenciales interacciones de acuerdo a la farmacocintica de ambas drogas.
259
 Comisin de SIDA y ETS
SADI
Se evitar la asociacin con AZT toda vez que sea posible, por los riesgos
incrementados de anemia. Tambin son capaces de producir aumento de
los niveles de TDF, sin estar clara la significancia clnica de ello.
Los pacientes con cirrosis deben ser evaluados cuidadosamente buscndo-
se signos de descompensacin heptica de acuerdo a la clasificacin de
Child-Turcotte-Pugh ya que los antirretrovirales que se metabolizan por el
hgado pueden requerir modificacin de dosis o incluso deben evitarse en
pacientes con Child-Pugh estado B y C. Entre ellos se desaconseja principal-
mente el uso de nevirapina que se asocia a mayor progresin de la fibrosis.
En sntesis, cuando se inicia tratamiento con PEG-IFN/RBV, podrn utili-
zarse combinaciones como TDF/3TC, TDF/FTC que se asociarn con LPV/r,
ATV/r, FPV/r, SQV/r.
Con respecto al tratamiento del HCV, se remarca la importancia de utilizar
dosis de RBV adecuadas al peso, pues esto impacta en la eficacia del tra-
tamiento.
Transplante: La utilizacin de transplante heptico en estos pacientes es una
opcin a considerar en pacientes con CD4>100 cel/mm3 ( o >200 cel/mm3
si hay antecedentes de infecciones oportunistas); en ausencia de infecciones
oportunistas; carga viral de HIV indetectable y con opciones de tratamiento
ARV post transplante que permitan mantener la CV de HIV indetectable.
Duracin del tratamiento y seguimiento del paciente:
Se considera predictores de respuesta a:
La adherencia al tratamiento, que se considera debe ser de la
menos 80% de la dosis total de IFN-PEG+RBV, durante el 80%
del tiempo estipulado
El genotipo, el 2 y el 3 se asocian a mejor respuesta
La carga viral de HCV pretratamiento: a mayor carga peor respuesta
El grado de fibrosis presente en la biopsia
260
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
El paciente deber ser seguido con hemograma completo y hepatograma
cada 2-4 semanas, y CV a las semanas 4, 12, 24 y 48 que permitirn ir
monitoreando el tipo de respuesta y en base a ello decidir la duracin del
tratamiento, que se extiende habitualmente por un ao (48 semanas). Si
se decidiera prolongarlo hasta la semana 72 deber solicitarse una CV tam-
bin en este momento. El control de CV post-tratamiento se sugiere a ls 24
semanas de suspendido.
La respuesta al tratamiento se clasifica de acuerdo al momento en que se
aalcanza la supresin viral:
Respuesta virolgica rpida (RVR): CV_HCV< 50UI/l a las 4 se-
manas de tratamiento
Respuesta virolgica temprana (RVT) o precoz completa (RVPc):
CV_HCV< 50UI/l a las 12 semanas de tratamiento
Respuesta virolgica lenta (RVL) o precoz parcial (RVPp): CV_
HCV< 50UI/l recin a las 24 semanas de tratamiento
Respuesta virolgica sostenida (RVS): CV_HCV< 50UI/l luego de
6 meses de suspendido el tratamiento
No respondedor:
o aquel que no logra disminuir en 2 log la CV_HCV a la semana 12
o aquel que aunque logra disminuir en > 2 log la CV_HCV a la
semana 12, sigue detectable en la semana 24
Duracin sugerida del tratamiento segn respuesta y genotipo (ver Tabla):
RVR: 48 semanas. En pacientes con carga viral previa al tratamiento < 600
000 copias/ml y fibrosis heptica mnima se podra suspender tratamiento
a las 24 semanas (BII).
RVT: 72 semanas (AI). La European AIDS Clinical Society considera en sus
guas 2011 que frente a este tipo de respuesta el tratmiento de los genoti-
pos 2 y 3 podra suspenderse a las 48 semanas.
RVL: 72 semanas (AI)
En los no respondedores se debe suspender el tratamiento.
261
 Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

BIBLIOGRAFA
SEM 4 SEM 12 SEM 24 SEM 48 SEM 72

GEN 2/3 1. Bani-Sadr F, Denoeud L, Morand P, et al. Early virologic failure in HIV-coinfected hepatitis C
CV < 50 patients treated with the peginterferon-ribavirin combination: does abacavir play a role? J Acquir
GEN 1/4
Immune Defic Syndr. 2007; 45:123-125
> 2 log
GEN 2/3 2. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V et al Liver fibrosis progression in HIV and HCV coinfected
CV > 50
CV < 50 patients. Hepatology 1999; 50: 1054-58.
GEN 1/4
3. Carrat F, Barni Sadr F, Pol S, et al Pegylated IFN alfa2b vs. Standard IFN alfa 2b plus ribavirin,
for chronic hepatitis C in HIV infected patients a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:
CV > 50 SUSPENDER 2839-48
4. Consenso Argentino Hepatitits C. Coordinadores Fassio E, Schroeder T. Buenos Aires, Argenti-
< 2 log SUSPENDER na. 27m 28 y 29 de Septiembre 2007
5. Eramova I, Matic S, Munz M. Management of hepatitis C and HV coinfection: clinical protocol
for the WHO European region. World Health Organization web site, 2007. En http://www.euro.
who.int/Document/E90840.pdf
6. GESIDA / PNS / AEEH Recomendaciones sobre tratamiento y manejo del paciente adulto
coinfectado por VIH y virus de las hepatitis A, B Y C (Septiembre de 2009) Panel de expertos de
Gesida, Secretara del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS) y Asociacin Espaola para el Estudio
del Hgado (AEEH)
7. Gonzalez-Garcia JJ, Berenguer J, Condes E, et al. The use of TDF+3TC/FTC is associated with an
improved response to pegylated interferon + ribavirin in HIV/HCV co-infected patients receiving
HAART: the Gesida 50/06 Study. CROI 2008. Abstract 1076
8. Mira J, Lopez-Cortez L, Barreiro P, et al. Efficacy of pegylated interferon + ribavirin tretatment in
HIV/HCV co-infected patients receiving abacavir+lamivudine or tenofovir + either lamivudine or
emtricitabine as nucleoside analogue backbone. CROI 2008. Abstract 1074
9. Stanislas Pol and Vincent Soriano. Managment of Chronic Hepatitis C Virus Infection in HIV-
Infected Patients. CID 2008; 47: 94-100
10. Sulkowoski MS. Viral hepatitis ad HIV coinfection. Journal of Hepatology 2008; 48:353- 367
11. Thomas DL, O' Loughin Gross T, King E. Postgraduate Institute of Medicine. Advances In HCV
coinfection. Clinical Care Opinions. HIV. 2008
12. Treatment for Adult HIV Infection 2006 Recommendations of the International AIDS Socie-
ty-USA Panel. JAMA 2006; 296: 827-843

262 263
 Comisin de SIDA y ETS
SADI

La Sociedad Argentina de Infectologa a travs de las actividades desarro-

lladas por las distintas comisiones de trabajo, en este caso, la Comisin de
SIDA y ETS; se encuentra permanentemente abocada a la actualizacin de
diferentes temas relacionados con la prevencin, diagnstico y tratamiento
de las enfermedades infecciosas. Como se ha efectuado en anteriores oportu-
nidades, la Comisin de SIDA y ETS con la confeccin de las siguientes reco-
mendaciones, permite a todos aquellos dedicados a la atencin de personas
que viven con HIV, contar con una gua actualizada para el manejo de esta
patologa. Este documento comprende todos los aspectos que deben tenerse
en cuenta para un adecuado control y seguimiento, inclusive los ms recientes
que tienen alto impacto epidemiolgico, tales como los avances en el manejo
de las parejas serodiscordantes, y la posibilidad de reducir la transmisin a tra-
vs del tratamiento expandido. Sin duda, las presentes recomendaciones se
constituirn en un aporte significativo para el cuidado de nuestros pacientes.
Invitamos a todos aquellos que deseen sumarse a las actividades que lleva a
cabo la Sociedad a participar activamente en la misma como miembros titu-
lares o adherentes o a participar tambin en otras actividades, tales como el
Congreso Anual y otros eventos que se realizan tanto en el mbito de Buenos
Aires como en el interior del pas y de esta forma contribuir al desarrollo de los
conocimientos sobre la especialidad.

Dr. Pablo Bonveh

Presidente SADI
 Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

La Comisin de SIDA y ETS de la Sociedad Argentina de Infectologa

agradece a Bristol Myers Squibb cuyo apoyo ha hecho posible
la impresin de este material.