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ESTA PAGINA ESTA EN BLANCO INTENSIONALMENTE PARA ACOMODAR LOS DOS LADOS DE
UNA PAGINA.
Folleto#1
ESTA PAGINA ESTA EN BLANCO INTENSIONALMENTE PARA ACOMODAR LOS DOS LADOS DE
UNA PAGINA.
Folleto #2
Hoja de Datos
Sus derechos como denunciante
Usted puede presentar una queja ante la OSHA si su empleador toma represalias en
su contra mediante alguna accin laboral punitoria debido a su participacin en una
actividad protegida relativa a las leyes de seguridad y salud en el lugar de trabajo,
el asbesto en las escuelas, contenedores para embarque, aerolneas, vehculos
automotores comerciales, productos de consumo, medio ambiente, reforma
financiera, seguridad de alimentos, reforma del sistema de seguro mdico, seguridad
de vehculos automotores, energa nuclear, oleoductos, organismos de transporte
pblico, ferrocarriles, martimas y valores.
Un empleado federal que desea presentar una queja Si lo han castigado o han discriminado contra
alegando represalia debido a la divulgacin de un usted por ejercer sus derechos, usted tiene que
peligro considerable y un peligro relacionado con la presentar una queja ante la OSHA dentro de 30
seguridad y salud pblica o los que se relacionan con das de haber ocurrido la represalia alegada para
la seguridad y salud ocupacionales, debe contactarse la mayora de las quejas. No se requiere ningn
con la Oficina de Consejo Especial (www.osc.gov) (en formulario, pero tiene que enviar una carta o llamar
ingls) y la Oficina de la OSHA para los Programas a la oficina de la OSHA ms cercana explicando la
de Agencias Federales (www.osha.gov/dep/ situacin y la discriminacin alegada (dentro de 30
enforcement/dep_offices.html) (en ingls). das de la discriminacin alegada).
La cobertura para empleados del sector pblico bajo Usted tiene un derecho limitado bajo la Ley de
otros requisitos legales administrados por la OSHA Seguridad y Salud Ocupacionales a rehusarse
vara segn el requisito legal. Si usted es un empleado a realizar un trabajo debido a condiciones
del sector pblico y si no est seguro si est cubierto peligrosas. Puede hacerlo al amparo de la Ley
bajo una ley de proteccin a denunciantes, llame al OSH slo cuando (1) considere que enfrenta
1-800-321-OSHA (6742) para recibir asistencia o visite peligro de muerte o lesin seria (y la situacin es
www.whistleblowers.gov (en ingls). tan claramente riesgosa que cualquier persona
Folleto #2
razonable pensara lo mismo); (2) haya intentado seguridad peligrosas o violaciones de las normas
que su empleador corrija la situacin y no haya y reglamentos relacionados a la seguridad de
otra forma de realizar el trabajo de manera segura; ferrocarriles o transporte pblico estn protegidos
y (3) la situacin es tan apremiante que usted no contra represalias.
tiene tiempo de eliminar el riesgo a travs de los
canales reglamentarios, como sera comunicarse Proteccin a denunciantes que notifican sobre
con la OSHA. Para ms detalles, vase www.osha. violaciones de leyes ambientales
gov/as/opa/worker/refuse.html (en ingls). La OSHA Una serie de leyes protegen a los empleados que
no puede hacer cumplir contratos de sindicatos o denuncian violaciones de las leyes ambientales
leyes estatales que confieren el derecho a rehusar relacionadas con el agua potable y la contaminacin
a trabajar. de las aguas, sustancias txicas, disposicin de
desperdicios slidos, calidad del aire y contaminacin
Proteccin a denunciantes en la industria del aire, asbesto en las escuelas, y vertederos de
deltransporte desechos peligrosos. La Ley de Reorganizacin de
Los empleados cuyo trabajo afecta directamente la Energa protege a los empleados que plantean
la seguridad de los vehculos automotores preocupaciones de seguridad en la industria de la
comerciales estn protegidos contra represalias de energa nuclear y de la medicina nuclear.
sus empleadores por entre otras cosas, denunciar
violaciones de las normas o reglamentos federales de Proteccin a denunciantes de fraude corporativo
seguridad de los vehculos automotores comerciales Los empleados que trabajan para compaas que se
por rehusarse a operar un vehculo debido a cotizan en Bolsa o a las que se exige presentar ciertos
tales condiciones, o por tener un temor razonable informes a la Comisin de Valores y Bolsa (SEC,
de muerte o lesin seria y se han quejado a su por sus siglas en ingls) estn protegidos contra
empleador y todava no encuentran que la condicin represalias por denunciar fraude postal, electrnico, o
peligrosa se haya corregido. bancario, violaciones de las normas o reglamentos de
la Comisin de Valores y Bolsa o a las leyes federales
Asimismo, los empleados del transporte areo, relacionadas con fraude contra accionistas.
y los contratistas o subcontratistas que plantean
preocupaciones de seguridad o denuncian Proteccin a denunciantes que notifican sobre
violaciones de las normas y reglamentos de la preocupaciones de productos del consumidor
Autoridad Federal de Aviacin (FAA, segn siglas Empleados de fabricantes, importadores,
en ingls), estn protegidos contra represalias, as distribuidores, minoristas y etiquetadores privados
como tambin los empleados de propietarios y de productos para consumidores estn protegidos
operadores de redes de oleoductos, sus contratistas contra represalias por denunciar violaciones
y subcontratistas que denuncian violaciones de las razonablemente percibidas de cualquier ley o norma
normas y reglamentos sobre redes de oleoductos. dentro de la jurisdiccin de la Comisin de Seguridad
Los empleados que trabajan en el transporte de Productos del Consumidor.
internacional que denuncian condiciones peligrosas
de contenedores tambin estn protegidos. Informacin adicional
Asimismo, empleados de empresas de ferrocarriles Para obtener mayor informacin sobre las leyes
o de agencias de transporte pblico, los contratistas de proteccin a los denunciantes, visite www.
o subcontratistas que denuncian condiciones de whistleblowers.gov (en ingls).
sta es una serie de boletines informativos que indican los programas, las polticas y las normas
de la OSHA. No imponen ningn nuevo requisito de cumplimiento. Para una lista completa de los
requisitos de cumplimiento de las normas o reglamentos de la OSHA, ver el Ttulo 29 del Cdigo de
Normas Federales. Mientras algunas de estas leyes de proteccin a denunciantes recientemente se
han promulgado y las normas finales que las implementan todava no pueden estar disponibles en el
Cdigo de Normas Federales, sin embargo las leyes an siguen siendo aplicadas por la OSHA. Esta
informacin est disponible para personas con discapacidades sensoriales, a pedido. El telfono de voz
es (202) 693-1999; telfono de texto: (877) 889-5627.
Si necesita ayuda, contctenos.
Administracin
de Seguridad y Salud
Occupacional
Departamento de Trabajo de los EE. UU.
www.osha.gov (800) 321-OSHA (6742)
DWP FS-3655 04/2013
Your Rights as a Whistleblower FS Spanish
Folleto #3
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Folleto #4
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Folleto #7
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Folleto #8a
Abra la forma y complete la primera pgina tan exacta y completa como le sea posible,
Describa detalladamente, cada peligro que Ud. cree existe. Si los peligros descriptos en
su queja no estn todos en la misma rea, por favor identifique donde cada peligro se
encuentra en el rea de trabajo. Si existe una evidencia particular que soporta sus
sospechas (como un accidente o algn sntoma en los empleados en ese sitio de
trabajo) incluya esa informacin en su descripcin. Si se requiere ms espacio que el
provedo en la forma, contine en otro tipo de papel. Despus que la forma este
completa, regrsela a la oficina local de OSHA.
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Folleto #8a
U.S. Department of Labor
Administracin de Seguridad y Salud Laboral
Notificacin de una Queja en Seguridad y Salud
Para el pblico en general:
Este formulario se proporciona para asistir a cualquier reclamante: no pretende ser la nica forma en que se
pueda registrar una queja ante el Departamento de Trabajo de los EE.UU.
La Seccin 8(f)(1) de la Ley Williams-Steiger de Seguridad y Salud en el Trabajo, Seccin 657, Ttulo 29 del Cdigo de
los EE.UU., dispone lo siguiente: cualquier empleado o representante del empleado que crea que existe una infraccin
de una norma de seguridad o salud, y que la misma amenaza causar daos fsicos; o que crea que existe un peligro
inminente, puede solicitar una inspeccin, mediante notificacin al Secretario o a su representante autorizado, de tal
infraccin o peligro. Cualquier notificacin de este tipo ser presentada por escrito, detallando en lo razonablemente
posible las razones que impulsaron la notificacin, y estar firmada por el empleado o el representante del empleado.
Una copia de la misma se le entregar al empleador o a su agente a ms tardar en el momento de la inspeccin, con
excepcin de que, a pedido de la persona que est proporcionando tal notificacin, su nombre y los nombres de los
empleados individuales nombrados en la misma no aparecern en tal copia ni en ningn registro publicado, divulgado ni
disponible conforme a la subseccin (g) de esta seccin. Si al recibir esa notificacin el Secretario encuentra que hay
motivos razonables para creer que existe tal infraccin o peligro, el mismo llevar a cabo una inspeccin especial en
conformidad con las disposiciones de esta seccin tan pronto como sea posible, para verificar la existencia de tal
infraccin o peligro. Si el Secretario encuentra que no existen motivos para creer que existe una infraccin o un peligro,
el mismo informar por escrito a los empleados o al representante de los empleados de su decisin.
NOTA: La Seccin 11(c) de la Ley dispone la proteccin explcita de los empleados en el ejercicio de sus derechos,
entre ellos el de formular quejas sobre seguridad y salud.
El Secretario de Trabajo puede, sin preaviso, llevar a cabo inspecciones de lugares de trabajo de las entidades cuando
lo considere necesario y cuando esas entidades no tengan comits de seguridad y salud en el trabajo establecidos
conforme a la subparte F, Ttulo 29, Parte 1960 del Cdigo de Reglamentos Federales; o como respuesta a los informes
de condiciones laborales peligrosas o insalubres y a pedido de tales comits de las entidades conforme a la seccin 1-3
del Decreto Ejecutivo 12196; o en caso de notificacin de un peligro inminente, cuando tal comit no haya respondido al
informe tal como lo exige la seccin 1-201(h).
Instrucciones:
Abra el formulario y llene la primera pgina lo ms completamente y con la mayor precisin que sea posible. Describa
con el mximo detalle posible cada uno de los peligros que usted cree que existen. Si todos los peligros descritos en su
queja no se encuentran en el mismo sitio, por favor identifique el sitio de cada peligro existente en el lugar de trabajo. Si
hay alguna evidencia especfica que apoye su sospecha de la existencia de un peligro (por ejemplo: un accidente
reciente o sntomas fsicos presentes en algunos empleados de su lugar de trabajo), incluya esa informacin en su
descripcin. Si necesita ms espacio del que se encuentra disponible en el formulario, puede continuar escribiendo en
cualquier otra hoja de papel.
Despus de haber completado el formulario, devulvalo a su oficina de OSHA local.
NOTA: Es ilegal formular declaraciones, representaciones o certificaciones falsas en cualquier documento
sometido conforme a la Ley de Seguridad y Salud Ocupacional de 1970. Las infracciones podran ser sancionadas con
una multa mxima de $10,000 o con encarcelamiento mximo de4 6 meses o con ambas penas.
La carga que significa para el pblico esta recopilacin voluntaria de informacin se estima entre 15 y 25 minutos por respuesta, con un promedio de
17 minutos por respuesta, incluido el tiempo necesario para revisar las instrucciones, examinar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener
los datos necesarios y completar y revisar la recopilacin de informacin. Ninguna entidad puede llevar a cabo ni patrocinar la recopilacin de
informacin, ni nadie tiene obligacin de responder a la misma, si no exhibe un nmero de control vlido de la Oficina de Gestin y Presupuesto
(OMB). Enviar comentarios acerca de esta estimacin de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilacin de informacin, incluidas sugerencias
para reducir esta carga, a la Direccin de Programas de Cumplimiento, Departamento de Trabajo, Sala N3119, 200 Constitution Ave., NW,
Washington, DC 20010.
Numero de la Queja
Nombre del Establecimiento
Direccin del Lugar de Trabajo
Numero de Numero de
Telfono del FAX del
Lugar de Lugar de
Trabajo Trabajo
Direccin de Correo
Numero de Numero de
Telfono de la FAX de la
Direccin de Direccin de
Correo Correo
Gerente o Representante de Numero de
Gerencia Telfono
Tipo de Negocio
DESCRIPCION DE PELIGRO O RIESGO / UBICACIN
Describa brevemente los peligros o riesgos que usted cree que existen. Incluya el nmero aproximado de empleados expuestos a cada
riesgo. Especifique el edificio o lugar de trabajo donde la violacin alegada existe.
Esta condicin se ha trado a la atencin de El Empleador Otra Agencia del Gobierno (especifique cual)
Favor Indique Su Deseo: NO divulgue mi nombre a mi empleador
Mi nombre puede ser divulgado al empleador
El individuo que firma este formulario cree (Marque X en UNA de las siguientes opciones):
que una violacin de un estndar de
seguridad o salud ocupacional existe, y que Empleado Comit de Seguridad y Salud Federal
es un riesgo de seguridad o salud ocupacional Representante de Empleados Otro (especifique) ___________________
en el establecimiento nombrado en este
formulario.
Nombre del querellante Numero de
Telfono
Direccion (Calle, Ciudad,
Estado, Codigo Postal)
Firma Fecha
Si usted es un representante autorizado de empleados afectados por esta queja, favor indique el nombre de la organizacin que usted
representa y su titulo:
Nombre de Organizacin: Su Titulo:
Folleto #8b
Abra la forma y complete la primera pgina tan exacta y completa como le sea posible,
Describa detalladamente, cada peligro que Ud. cree existe. Si los peligros descriptos en
su queja no estn todos en la misma rea, por favor identifique donde cada peligro se
encuentra en el rea de trabajo. Si existe una evidencia particular que soporta sus
sospechas (como un accidente o algn sntoma en los empleados en ese sitio de
trabajo) incluya esa informacin en su descripcin. Si se requiere ms espacio que el
provedo en la forma, contine en otro tipo de papel. Despus que la forma este
completa, regrsela a la oficina local de OSHA.
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Folleto #8b
U.S. Department of Labor
Administracin de Seguridad y Salud Laboral
Notificacin de una Queja en Seguridad y Salud
Para el pblico en general:
Este formulario se proporciona para asistir a cualquier reclamante: no pretende ser la nica forma en que se
pueda registrar una queja ante el Departamento de Trabajo de los EE.UU.
La Seccin 8(f)(1) de la Ley Williams-Steiger de Seguridad y Salud en el Trabajo, Seccin 657, Ttulo 29 del Cdigo de
los EE.UU., dispone lo siguiente: cualquier empleado o representante del empleado que crea que existe una infraccin
de una norma de seguridad o salud, y que la misma amenaza causar daos fsicos; o que crea que existe un peligro
inminente, puede solicitar una inspeccin, mediante notificacin al Secretario o a su representante autorizado, de tal
infraccin o peligro. Cualquier notificacin de este tipo ser presentada por escrito, detallando en lo razonablemente
posible las razones que impulsaron la notificacin, y estar firmada por el empleado o el representante del empleado.
Una copia de la misma se le entregar al empleador o a su agente a ms tardar en el momento de la inspeccin, con
excepcin de que, a pedido de la persona que est proporcionando tal notificacin, su nombre y los nombres de los
empleados individuales nombrados en la misma no aparecern en tal copia ni en ningn registro publicado, divulgado ni
disponible conforme a la subseccin (g) de esta seccin. Si al recibir esa notificacin el Secretario encuentra que hay
motivos razonables para creer que existe tal infraccin o peligro, el mismo llevar a cabo una inspeccin especial en
conformidad con las disposiciones de esta seccin tan pronto como sea posible, para verificar la existencia de tal
infraccin o peligro. Si el Secretario encuentra que no existen motivos para creer que existe una infraccin o un peligro,
el mismo informar por escrito a los empleados o al representante de los empleados de su decisin.
NOTA: La Seccin 11(c) de la Ley dispone la proteccin explcita de los empleados en el ejercicio de sus derechos,
entre ellos el de formular quejas sobre seguridad y salud.
El Secretario de Trabajo puede, sin preaviso, llevar a cabo inspecciones de lugares de trabajo de las entidades cuando
lo considere necesario y cuando esas entidades no tengan comits de seguridad y salud en el trabajo establecidos
conforme a la subparte F, Ttulo 29, Parte 1960 del Cdigo de Reglamentos Federales; o como respuesta a los informes
de condiciones laborales peligrosas o insalubres y a pedido de tales comits de las entidades conforme a la seccin 1-3
del Decreto Ejecutivo 12196; o en caso de notificacin de un peligro inminente, cuando tal comit no haya respondido al
informe tal como lo exige la seccin 1-201(h).
Instrucciones:
Abra el formulario y llene la primera pgina lo ms completamente y con la mayor precisin que sea posible. Describa
con el mximo detalle posible cada uno de los peligros que usted cree que existen. Si todos los peligros descritos en su
queja no se encuentran en el mismo sitio, por favor identifique el sitio de cada peligro existente en el lugar de trabajo. Si
hay alguna evidencia especfica que apoye su sospecha de la existencia de un peligro (por ejemplo: un accidente
reciente o sntomas fsicos presentes en algunos empleados de su lugar de trabajo), incluya esa informacin en su
descripcin. Si necesita ms espacio del que se encuentra disponible en el formulario, puede continuar escribiendo en
cualquier otra hoja de papel.
Despus de haber completado el formulario, devulvalo a su oficina de OSHA local.
NOTA: Es ilegal formular declaraciones, representaciones o certificaciones falsas en cualquier documento
sometido conforme a la Ley de Seguridad y Salud Ocupacional de 1970. Las infracciones podran ser sancionadas con
una multa mxima de $10,000 o con encarcelamiento mximo de4 6 meses o con ambas penas.
La carga que significa para el pblico esta recopilacin voluntaria de informacin se estima entre 15 y 25 minutos por respuesta, con un promedio de
17 minutos por respuesta, incluido el tiempo necesario para revisar las instrucciones, examinar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener
los datos necesarios y completar y revisar la recopilacin de informacin. Ninguna entidad puede llevar a cabo ni patrocinar la recopilacin de
informacin, ni nadie tiene obligacin de responder a la misma, si no exhibe un nmero de control vlido de la Oficina de Gestin y Presupuesto
(OMB). Enviar comentarios acerca de esta estimacin de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilacin de informacin, incluidas sugerencias
para reducir esta carga, a la Direccin de Programas de Cumplimiento, Departamento de Trabajo, Sala N3119, 200 Constitution Ave., NW,
Washington, DC 20010.
Numero de la Queja
Nombre del Establecimiento
Direccin del Lugar de Trabajo
Numero de Numero de
Telfono del FAX del
Lugar de Lugar de
Trabajo Trabajo
Direccin de Correo
Numero de Numero de
Telfono de la FAX de la
Direccin de Direccin de
Correo Correo
Gerente o Representante de Numero de
Gerencia Telfono
Tipo de Negocio
DESCRIPCION DE PELIGRO O RIESGO / UBICACIN
Describa brevemente los peligros o riesgos que usted cree que existen. Incluya el nmero aproximado de empleados expuestos a cada
riesgo. Especifique el edificio o lugar de trabajo donde la violacin alegada existe.
Esta condicin se ha trado a la atencin de El Empleador Otra Agencia del Gobierno (especifique cual)
Favor Indique Su Deseo: NO divulgue mi nombre a mi empleador
Mi nombre puede ser divulgado al empleador
El individuo que firma este formulario cree (Marque X en UNA de las siguientes opciones):
que una violacin de un estndar de
seguridad o salud ocupacional existe, y que Empleado Comit de Seguridad y Salud Federal
es un riesgo de seguridad o salud ocupacional Representante de Empleados Otro (especifique) ___________________
en el establecimiento nombrado en este
formulario.
Nombre del querellante Numero de
Telfono
Direccion (Calle, Ciudad,
Estado, Codigo Postal)
Firma Fecha
Si usted es un representante autorizado de empleados afectados por esta queja, favor indique el nombre de la organizacin que usted
representa y su titulo:
Nombre de Organizacin: Su Titulo:
Folleto 8c
Abra la forma y complete la primera pgina tan exacta y completa como le sea posible,
Describa detalladamente, cada peligro que Ud. cree existe. Si los peligros descriptos en
su queja no estn todos en la misma rea, por favor identifique donde cada peligro se
encuentra en el rea de trabajo. Si existe una evidencia particular que soporta sus
sospechas (como un accidente o algn sntoma en los empleados en ese sitio de
trabajo) incluya esa informacin en su descripcin. Si se requiere ms espacio que el
provedo en la forma, contine en otro tipo de papel. Despus que la forma este
completa, regrsela a la oficina local de OSHA.
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U.S. Department of Labor Folleto #8c
Administracin de Seguridad y Salud Laboral
Notificacin de una Queja en Seguridad y Salud
Para el pblico en general:
Este formulario se proporciona para asistir a cualquier reclamante: no pretende ser la nica forma en que se
pueda registrar una queja ante el Departamento de Trabajo de los EE.UU.
La Seccin 8(f)(1) de la Ley Williams-Steiger de Seguridad y Salud en el Trabajo, Seccin 657, Ttulo 29 del Cdigo de
los EE.UU., dispone lo siguiente: cualquier empleado o representante del empleado que crea que existe una infraccin
de una norma de seguridad o salud, y que la misma amenaza causar daos fsicos; o que crea que existe un peligro
inminente, puede solicitar una inspeccin, mediante notificacin al Secretario o a su representante autorizado, de tal
infraccin o peligro. Cualquier notificacin de este tipo ser presentada por escrito, detallando en lo razonablemente
posible las razones que impulsaron la notificacin, y estar firmada por el empleado o el representante del empleado.
Una copia de la misma se le entregar al empleador o a su agente a ms tardar en el momento de la inspeccin, con
excepcin de que, a pedido de la persona que est proporcionando tal notificacin, su nombre y los nombres de los
empleados individuales nombrados en la misma no aparecern en tal copia ni en ningn registro publicado, divulgado ni
disponible conforme a la subseccin (g) de esta seccin. Si al recibir esa notificacin el Secretario encuentra que hay
motivos razonables para creer que existe tal infraccin o peligro, el mismo llevar a cabo una inspeccin especial en
conformidad con las disposiciones de esta seccin tan pronto como sea posible, para verificar la existencia de tal
infraccin o peligro. Si el Secretario encuentra que no existen motivos para creer que existe una infraccin o un peligro,
el mismo informar por escrito a los empleados o al representante de los empleados de su decisin.
NOTA: La Seccin 11(c) de la Ley dispone la proteccin explcita de los empleados en el ejercicio de sus derechos,
entre ellos el de formular quejas sobre seguridad y salud.
El Secretario de Trabajo puede, sin preaviso, llevar a cabo inspecciones de lugares de trabajo de las entidades cuando
lo considere necesario y cuando esas entidades no tengan comits de seguridad y salud en el trabajo establecidos
conforme a la subparte F, Ttulo 29, Parte 1960 del Cdigo de Reglamentos Federales; o como respuesta a los informes
de condiciones laborales peligrosas o insalubres y a pedido de tales comits de las entidades conforme a la seccin 1-3
del Decreto Ejecutivo 12196; o en caso de notificacin de un peligro inminente, cuando tal comit no haya respondido al
informe tal como lo exige la seccin 1-201(h).
Instrucciones:
Abra el formulario y llene la primera pgina lo ms completamente y con la mayor precisin que sea posible. Describa
con el mximo detalle posible cada uno de los peligros que usted cree que existen. Si todos los peligros descritos en su
queja no se encuentran en el mismo sitio, por favor identifique el sitio de cada peligro existente en el lugar de trabajo. Si
hay alguna evidencia especfica que apoye su sospecha de la existencia de un peligro (por ejemplo: un accidente
reciente o sntomas fsicos presentes en algunos empleados de su lugar de trabajo), incluya esa informacin en su
descripcin. Si necesita ms espacio del que se encuentra disponible en el formulario, puede continuar escribiendo en
cualquier otra hoja de papel.
Despus de haber completado el formulario, devulvalo a su oficina de OSHA local.
NOTA: Es ilegal formular declaraciones, representaciones o certificaciones falsas en cualquier documento
sometido conforme a la Ley de Seguridad y Salud Ocupacional de 1970. Las infracciones podran ser sancionadas con
una multa mxima de $10,000 o con encarcelamiento mximo de4 6 meses o con ambas penas.
La carga que significa para el pblico esta recopilacin voluntaria de informacin se estima entre 15 y 25 minutos por respuesta, con un promedio de
17 minutos por respuesta, incluido el tiempo necesario para revisar las instrucciones, examinar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener
los datos necesarios y completar y revisar la recopilacin de informacin. Ninguna entidad puede llevar a cabo ni patrocinar la recopilacin de
informacin, ni nadie tiene obligacin de responder a la misma, si no exhibe un nmero de control vlido de la Oficina de Gestin y Presupuesto
(OMB). Enviar comentarios acerca de esta estimacin de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilacin de informacin, incluidas sugerencias
para reducir esta carga, a la Direccin de Programas de Cumplimiento, Departamento de Trabajo, Sala N3119, 200 Constitution Ave., NW,
Washington, DC 20010.
Numero de la Queja
Nombre del Establecimiento
Direccin del Lugar de Trabajo
Numero de Numero de
Telfono del FAX del
Lugar de Lugar de
Trabajo Trabajo
Direccin de Correo
Numero de Numero de
Telfono de la FAX de la
Direccin de Direccin de
Correo Correo
Gerente o Representante de Numero de
Gerencia Telfono
Tipo de Negocio
DESCRIPCION DE PELIGRO O RIESGO / UBICACIN
Describa brevemente los peligros o riesgos que usted cree que existen. Incluya el nmero aproximado de empleados expuestos a cada
riesgo. Especifique el edificio o lugar de trabajo donde la violacin alegada existe.
Esta condicin se ha trado a la atencin de El Empleador Otra Agencia del Gobierno (especifique cual)
Favor Indique Su Deseo: NO divulgue mi nombre a mi empleador
Mi nombre puede ser divulgado al empleador
El individuo que firma este formulario cree (Marque X en UNA de las siguientes opciones):
que una violacin de un estndar de
seguridad o salud ocupacional existe, y que Empleado Comit de Seguridad y Salud Federal
es un riesgo de seguridad o salud ocupacional Representante de Empleados Otro (especifique) ___________________
en el establecimiento nombrado en este
formulario.
Nombre del querellante Numero de
Telfono
Direccion (Calle, Ciudad,
Estado, Codigo Postal)
Firma Fecha
Si usted es un representante autorizado de empleados afectados por esta queja, favor indique el nombre de la organizacin que usted
representa y su titulo:
Nombre de Organizacin: Su Titulo: