I.

DATOS GENERALES:

Nombre: Cindy Milagros Baiza Martinez.

Fecha de nacimiento: 13 de junio de 19994.
Sexo: Femenino
Lugar de residencia: Barrio las crucitas.
Ocupacin u Oficio: ninguna.
Raza: Mestizo
Religin: Catlico
Escolaridad: Ninguna (no sabe leer ni escribir)
Estado civil: Soltero.
Nmero de Expediente: # 27399.
Fecha de elaboracin: 29 de octubre de 2016.

II. SNTOMA PRINCIPAL:

me cortaba los brazos.

III. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que es trado por su madre de debido a que se provocaba lesiones de tipo cortante
en brazo y mano izquierda desde aproximadamente dos semanas, desencadenado
subjetivamente debido a que hermana de paciente preguntaba sobre su edad y reaccionaba
desproporcionadamente con clera, sin ningn cuadro previo parecido al actual, sin
internacin y sin ningn tratamiento recibido.

Paciente refiere tener buena estabilidad y relacin con sus padres, no posee inters en
relacionarse con dems personas extraas a su familia y no realiza ninguna actividad
laboral u oficio.

V. ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes prenatales:
Embarazo: Fue un embarazo deseado.
Salud materna: Madre adolece de retraso mental leve, sin aoego familiar y se encuentra
en centro de una iglesia donde la apoyan.
Complicaciones obsttricas: Parto normal.
A termino: Desconoce.

Infancia y adolescencia:
Enfermedades fsicas: Desconoce.
Temperamento: Agresivo, sin relacionarse con dems y apropiada relacin familiar ya
que refiere querer mucho a sus padres.
Desarrollo: Marcha normal, pobre desarrollo lenguaje y lectura debido a incapacidad de
poder cursar primaria y desconoce edad de menarquia pero afirma desarrollo sexual.
Estabilidad familiar: Estable.
Recuerdos a temprana edad: Ninguno.
Sntomas o fobias: Afirma: oposicionista y problemas de identidad. Niega eneuresis,
encopresis, crueldad con los animales, incendiario, pesadillas, consumo de drogas.
Sexualidad e identidad de gnero: Heterosexual y vida sexual no activa.
 Adulto joven.
Ocupacin: no evaluable debido a que paciente nunca ha tenido una ocupacin u oficio.
Vida social: nica actividad recreativa que realiza es ver televisin.
Familia de origen: Actualmente vive con los padres debido a apego familiar.
Matrimonio: Noviazgo con una pareja, no recuerda el da que comenz, no recuerda
nombre de pareja y niega tener vida sexual activa.
Religin: Creencias sin afectar los sntomas.
Estndares: Sin preferencias polticas, principios morales y ticos sin evaluar.
Servicio militar: Ninguno.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Familia de primer grado de consanguinidad no presentan adicciones, trastornos de

personalidad, enfermedades metales, antecedentes de suicidio o tratamientos psiquitricos
a excepcin de madre con trastorno mental leve (Retraso mental) que actualmente se
encuentra con tratamiento psiquitrico debido a conductas ofensivas contra su esposo.

Exploracin fsica y neurolgica:

Examen Fsico.

Aspecto general

Paciente femenino en tercera dcada de la vida, pcnico, edad real y aparente concuerdan,
sentada, sin fascie patolgica, con ropa de institucin, colabora, hidratado, consiente,
orientado, lucido, luce agudamente enfermo y Glasgow 15/15.

Signos vitales.

Presin arterial: 130/70 BD. 130/70 BI.

Pulso: 8o.
Frecuencia cardiaca: 80.
Temperatura: 37.5.
Frecuencia respiratoria: 20.
Peso: kg
IMC: 28.04= sobrepeso.
Cabeza: sin exostosis o hundimientos, color de cabello caf, abundante, bien
implantado, sin ectoparsitos, y lava cabello una vez al da
Ojos: simtricos, sin movimientos anormales, conjuntivas integras, reflejo
fotomotor presente.
Nariz: Simtrica, sin lesiones en piel, sin secreciones, con epistaxis en fosa nasal
izquierda, sin rinorraquia, permeable, sin lesiones en mucosa y agudeza olfatoria
no realizada por falta de instrumentos.
 Boca: simtrica, sin queilitis y queilosis, comisuras labiales simtricas, mucosa
gingival y vestibular sin lesiones, arcadas dentarias completas con falta de tercera
molar superiores e inferiores, dientes bien implantados paladar sin lesiones, sin
alteraciones en movimiento de lengua, agudeza gustativa no evaluada por falta de
equipo y amgdalas agradadas aproximadamente de 4cm.
Odos: simtricos, de implantacin baja, sin lesiones en piel, sin agujero
preauricular o fistulas, conducto auditivo externo permeable, sin otorrea ni
otorragia, excesiva cantidad de cerumen, membrana timpnica integra, con tringulo
luminoso presente y agudeza auditiva no evaluada por falta de equipo.
Cuello: Simetrico, sin ingurgitacin yugular, sin adenopatas cervicales, sin bocio,
sin rigidez de nuca, sin fremitos, sin limitacin de movilidad y sin quistes.
Trax: Simetrico, sin tiraje intercostal, expansin torcica simtrica, sin retraccin
retracion estrernal y xifeoidea, sin lesiones en piel, sin cicatrices y sin lesiones en
mamas.
Corazn: Choque de punta palpable, ritmo regular, sin r3 y r4, sin galopes, sin
frotes, sin chasquidos, r1 y r2 presente.
Pulmones: Expansin torcica simtrica, sin sin ruidos adventicios,
Abdomen: Simetrico, sin lesiones en piel, globoso, sin puntos dolorosos, sin
masas, sin hepatomegalia, sin espelnomegalia, puo percusin renal normal, sin
estras y sin circulacin colateral.
Genitales: No evaluados debido a privacidad.
Neurolgico: Sin agitacin motora, lenguaje coherente, consiente y lucida.

Examen del estado mental.

General
Apariencia:
Signos vitales
Presin arterial: 120/80 Frecuencia respiratoria: 20 x min Frecuencia cardiaca:
79xmin Temp: 36.5C Peso: 110 lbs Talla: 1.70 m

Crneo: normocefalo, no presenta traumatismos.

Ojos: simtricos, pupilas isooricas, reactivos a la luz.
Odos: pabellones simtricos, conducto auditivo no presenta anormalidades.
Boca: mucosa hidratada, presenta caries y falta de algunos dientes.
Cuello: cicatriz de traqueotoma.
Extremidades superiores e inferiores: simtricas y no presenta edemas

Lactancia: Lactancia maternal hasta los 4 meses.

Desarrollo psicomotor: Un desarrollo normal
Abuso y violencia: Nunca fue violado o abusado.
Problemas con la justicia: 1 vez fue arrestado en estado de ebriedad.

Historia Sexual: Tuvo 5 hijos con 2 mujeres diferentes, nunca ha tenido pareja
sentimental, algunas veces niega hijos.
Trabajo: Se dedica a la construccin y a la carpintera.
Escolaridad: Bachiller. Termino la secundaria.
Hbitos: Consumo de alcohol y drogas

Antecedentes Mdicos no Psiquitricos: Traqueotoma hace 4 aos aproximadamente

Antecedentes Psiquitricos: Hostil, verborreico, cambios conductuales, indicando un

Trastorno de bipolaridad.

Antecedentes Familiares Psiquitricos: Madre posee Parkinson

LNEA DE VIDA

FUNCIONES ORGNICAS GENERALES:

Apetito: Disminuido
Sed: Normal
Miccin: Normal
Defecacin: Normal
Sueo: Normal
INTERROGATORIO POR RGANOS, APARATOS Y SISTEMAS:
Sntomas generales: No presenta fiebre, astenia, adinamia. Presenta prdida de peso y
modificaciones del hambre.

Aparato respiratorio: No disnea o ruidos patolgicos. Ventilacin esta normal.

Aparato cardiovascular: No presenta anomalas, frecuencia cardiaca esta en los

parmetros normales. No presenta soplos

Regin abdominal: Blando, depresible, no doloroso, no presenta visceromegalia.

Aparato renal y urinario: No presenta dolor ni alteraciones en su diuresis.

Piel: No presenta cambios de coloracin, prurito, hiperhidrosis.

Musculo esqueltico: No presenta mialgias, dolor seo, artralgias, Pero si disminucin de

la masa muscular.

Sistema nervioso: No presenta cefalea, mareos, alteraciones de la marcha o movimientos

anormales.

rganos de los sentidos: No presenta alteraciones de la visin, audicin, olfato, gusto o

tacto.