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Allora giustamente di metodologia 2 si fa anche qualcosa di pratico, e parleremo un po' di globalit

dell'individuo. Allora si tende molto a parlare di globalit dell'individuo in fisioterapia, cio trattamento
globale secondo voi che cos'? Si intende l'insieme dei diversi aspetti prettamente muscolo scheletrici,
psicologici, viscerali. E che cosa racchiude tutte queste componenti? Ma che c'entra psicologia con tutto
questo? Perch? Come unisci le tre componenti del benessere di un individuo (fisica, psichica e sociale)in un
essere indivisibile? Cosa accomuna queste tre cose? Cosa unisce la psiche, i visceri e l'apparato
muscoloscheletrico? Il tessuto connettivo.
Vi dicono qualcosa le fasce? Sono il tessuto connettivo che deriva dal mesoderma. Infatti noi trattiamo
molto il mesoderma a livello fisioterapico. Quindi lavoriamo sul connettivo, e per lavorare su questo cosa
andiamo a ricercare in un individuo? Che cosa unisce la testa ai piedi? Le fasce verticali. Ma se fossero solo
verticali avremmo dei problemi, perch una semplice distorsione, una caduta sul tallone potrebbe colpire la
parte superiore e viceversa.
Allora ci sono dei setti trasversali che sono i diaframmi, che distribuiscono le forze che provengono
dall'alto e dal basso su un piano orizzontale. E noi andremo proprio a studiare quelli, perch un riequilibrio di
questi pu garantirci una buona funzionalit dell'organismo. Quanti diaframmi conoscete? Solo quello
toracoaddominale? Quello pelvico? Il pavimento pelvico, poi c' lo stretto toracico superiore, quindi
l'equilibrio tra questi tre diaframmi mi permette in qualche modo una buona funzionalit dell'apparato
muscoloscheletrico; ma altrettanto vero che tra il diaframma pelvico e quello toracoaddominale c'
l'inferno, nel senso che abbiamo degli organi che sono di tessuto connettivo, uniti tra loro mediante delle
fasce appunto. Cio lo stomaco non che si tiene l per virt dello Spirito Santo, ci sono dei legamenti che
mantengono lo stomaco, il fegato, il duodeno, l'intestino, che senn cadrebbero in basso per forza di gravit.
Io uso sempre fare un esempio: sapete che cos' il tubercolo faringeo? una parte dell'occipite, davanti al
forame magno e dietro allo sfenoide. Dal tubercolo faringeo come se ci fosse un grosso sacco della
mondezza la cui base arriva al pavimento pelvico, dentro il quale ci sono vari sacchetti contenenti vari
organi. Quindi dal capo arriviamo al bacino con gli organi. Dalla bocca all'ano tutto un continuo, quindi
andando a lavorare su un organismo andiamo a lavorare su tutte queste componenti, non su una sola. Nel
senso che se noi andiamo a mobilizzare una spalla mobilizziamo solo questa? Allora immaginate che dalle
apofisi trasverse cervicali partono dei legamenti che sostengono la pleura polmonare. Il domo pleurico
sostenuto da dei legamenti che sostengono la pleura verso l'alto, per poi appoggiarsi sul polmone e in basso
sul diaframma. Nella gabbia toracica abbiamo una membrana, la membrana endotoracica.
Tutte queste fasce, queste strutture, sono interconnesse tra loro, e tutto questo rende l'individuo un essere
unico, quindi se noi trattiamo una spalla trattiamo quella, ma considerando che questa attaccata al resto del
corpo, anche perch se ho una cicatrice sull'addome e vado a lavorare sulla spalla questa mi tira. Quindi
consideriamo la mobilizzazione e l'intervento su una spalla tenendo presenti anche altre componenti, cio se
uno ha avuto un intervento toracico a cielo aperto normale che ci siano delle tensioni che si ripercuotono
sulla spalla, sulla cervicale, perch comunque la fascia superficiale, quella media e quella profonda sono in
interconnessione fra loro. Se immaginate che la fascia media e profonda si inseriscono sulla parte interna
della clavicola e della prima e seconda costa e stanno poi in continuit con la fascia endotoracica normale
che comunque le tensioni si ripercuotono su altre strutture.
Ma come lavorano in equilibrio queste strutture? Abbiamo parlato del pavimento pelvico, del diaframma
toracoaddominale e dello stretto toracico superiore, che pu essere considerato come una fascia trasversale,
perch la fascia media parte dalla mandibola, scende in basso e va sulla clavicola, prima e seconda costa. La
fascia non altro che una componente connettivale che avvolge ogni struttura che sta nell'organismo, quindi
dai muscoli ai tendini, agli organi interni, ma si interseca con queste strutture. Se vedete una sezione di una
coscia, di un arto, vedete che ci sono come dei piccoli locali e in questi locali alloggia un muscolo, una
struttura vascolo-nervosa (immaginate sempre che, ad esempio, nervo, vena e arteria passano tutte all'interno
di un involucro, quindi se vedessi un arto vedi l'osso e poi tante piccole zone con i vari muscoli e nella parte
centrale l'osso e vicino la parte vascolare. (Entrata random di "Falcao", completamente senza senso). Allora
la fascia avvolge il muscolo, ma entra anche al suo interno, quindi voi avete ad esempio bicipite e tricipite
brachiale, ma le fasce che avvolgono i singoli muscoli entrano anche all'interno, quindi non solo una busta,
ma entra anche all'interno, per cui la fascia un qualcosa che unisce le varie componenti che fanno parte
dell'organismo, dall'osso al tendine al muscolo all'organo, in continuit con tutto il corpo, e per fortuna
cos, perch se cos non fosse allora potremmo fare un trattamento localizzato, cio mi fa male il gomito e
tratto il gomito, ma perch fa male il gomito?
Alcuni vostri colleghi che fanno tirocinio con me sono rimasti un po' sgranati con gli occhi perch hanno
visto cose a cui voi non siete abituati dato che avete fatto tirocinio, finora, in strutture in cui si fa
riabilitazione del ginocchio operato, dell'anca operata, ecc. Quella un tipo di riabilitazione, ma ce n' anche
altra. Allora: protesi d'anca: ok, perch ha avuto una protesi d'anca, per cui stai facendo riabilitazione?
caduta? Ok, va benissimo cos. Non stata traumatica, ma c' una grossa artrosi, e perch questa povera
cristiana aveva un'artrosi all'anca? Perch proprio a quella? Perch ha camminato male, e perch? Per
retrazioni muscolari, della fascia, che creano problemi sull'anca, ma creano problemi sia a monte che a valle.
Allora, se hai un sasso sotto un piede cammini male, fuggi, il tuo organismo si adatta a quel fastidio che hai
sotto il piede, che momentaneo, ma se diventa persistente il tuo organismo si adatta a quello stato, ed ecco
a cosa servono le fasce, voi immaginate che intreccio ci sta, indescrivibile.
Immaginate che questi setti trasversali, se prendi una distorsione di caviglia distribuiscono su questo piano
orizzontale le forze che provengono sia dall'alto che dal basso. Ma una prima fascia trasversale qual ? Noi
abbiamo parlato dello stretto toracico superiore, del diaframma toracoaddominale e del pavimento pelvico.
Ma ci sta un'altra membrana trasversale importante, il tentorio, sotto al quale c' il pavimento buccale. Allora
dobbiamo essere in grado di capire in che modo si possa agire su un paziente in modo diverso, globale.
Non solo Souchard,o Mezieres che guardano la globalit dell'individuo, che poi si basa sulle fasce
appunto. Ma dal tentorio si pu sentire una retrazione anche pi distale? Allora, siamo in un corso di
fisioterapia, ma ci sono delle figure professionali che lo fanno. Rimaniamo nell'ambito fisioterapico, ma
giusto che i fisioterapisti siano in grado di trattare qualcosa di un po' pi particolare. Lavorando sul mal di
schiena da 20 anni vi dico che questa cosa mi ha affascinato, perch non riuscivo a capire per quale motivo
mettendo un paziente in postura avevo un risultato, mettendone un altro, con la stessa patologia, la stessa et,
lo stesso sesso, ne avevo un altro. Ma come, faccio la stessa cosa, che relazione c' tra la buona riuscita e la
non riuscita del trattamento, ci deve essere qualcosa che mi sfuggito. Spesso sono i diaframmi che creano
questo, perch se non lavorano in equilibrio un grosso problema, nel senso che quando inspiri le cupole si
abbassano, ma se non c' un muscolo sotto pronto a ricevere questa spinta dall'alto, perch ci sono delle
tensioni pi in basso, c' qualcosa che viene a modificarsi. Quando respiriamo i visceri si muovono, quindi
sotto la spinta diaframmatica avvengono una miriade di cose, per cui se sotto si abbassa queste strutture si
tendono ma si deve abbassare anche sopra, ma se io ho un blocco sulla mandibola i muscoli che partono
dalla mandibola e arrivano sulla clavicola mi impediscono questo abbassamento, e quindi l'organismo
compensa inclinando il capo.
Allora questa la cosa importante, che voi riusciate a capire quali criteri utilizzare nel caso in cui un
paziente difficile da trattare, cio non vi tornano i conti. Poi in realt si lavora sui muscoli normalmente,
per importante che capiate che questi diaframmi devono lavorare in sinergia, perch se uno lavora in un
modo e uno in un modo opposto crea un problema. Allora su un problema di artrosi precoce con protesi a
qualunque livello bisogna agire su altri fronti: perch questo ginocchio ha avuto pi problemi rispetto
all'altro?c'era una dismetria vera? L'organismo si adattato, ma se era cos nell'accrescimento l'organismo si
adattato e ha magari portato un'artrosi sulla gamba leggermente pi corta, dato che ha caricato di pi.
Ad esempio: avete mai visto quella pellicolina sotto la pelle della coscia del pollo? quella la fascia.
All'interno di quella ci sono i vasi, i nervi, per esempio c' la radice del mesentere, che una parte fasciale
importante, dentro alla quale passano vasi e nervi dell'intestino (mesenterica superiore, inferiore,
neurovegetativo, ecc), ed importantissimo. Se voi per esempio prendete un paziente emiplegico e lavorate
delicatamente sulla fascia vedete questi braccetti che stanno cos che piano piano si allungano. Certo dura da
Natale a Santo Stefano, perch comunque l'informazione che riceve quella, ma sicuramente migliora la
funzionalit, in quel momento puoi lavorarci meglio, senza faticare.
Per lavorare sulla fascia si intende metterla in tensione dove serve. Nel senso che se una struttura molto
accorciata io non devo tirarla, perch se la tiro creo un accorciamento maggiore, magari alcune volte una
struttura molto accorciata la devo accorciare ancora di pi, per dare la possibilit di rilasciarsi. Se metto una
struttura molto in tensione, che gi tesa di suo, creo dei problemi. Allora, per lavorare su un pettorale molto
accorciato, su una tendinite della cuffia dei rotatori, non molto indicato mettersi l e tirare, io cos tiro il
pettorale, per carit, ma cosa succede alla spalla, a quella struttura che non era pronta per essere messa in
tensione? Questo valido per il pettorale ma anche per gli ischiocrurali. Se vedete che il paziente piega la
schiena e poi le ginocchia senn non ce la fa a scendere, se lo metto in tensione subito posso creare dei
problemi. Quindi bisogna metterlo in tensione gradualmente e a volte bisogna accorciare ancora di pi prima
di allungare, di stirare, perch le strutture si strappano eh, per cui siccome queste sono strutture molto
elastiche io invece di tirare le accorcio un pochino, le assecondo un pochino e poi provo a rimetterle in
tensione. una sorta di tira e molla che si fa su queste strutture.
E quando capisco se lavoro sulla fascia o sul muscolo? In realt sono collegate e lavoro su entrambe. Ci
sono infatti delle catene miofasciali, ma non bisogna focalizzare l'attenzione su quelle, senn ci si perde.
Allora se io devo allungare, se ho le gambe piegate ho una tensione, se ho le gambe estese ne ho un'altra, se
ho le gambe incrociate ne ho un'altra ancora. Voglio che capiate questo, cio non perdere di vista tutto il
corpo.
Nonostante uno stia lavorando su un gomito, una spalla,ecc., bisogna prendere in considerazione un po'
tutto, perch vero che tu stai lavorando su una distorsione di caviglia, ma perch l'ha avuta? magari uno sta
camminando normalmente e atteggia il piede in inversione, perch? c' un motivo eh, perch ci sono degli
accorciamenti muscolari che provocano questo e che alcune volte creano quelle che io chiamo
pseudodismetrie, cio non una dismetria anatomica, ma una retrazione muscolare che mi porta un arto in
accorciamento. Infatti io sono molto fissato, e qualche collega degli anni passati lo sa, con alcuni muscoletti,
che in realt creano un sacco di problemi, tipo lo psoas. Ma ne creano proprio tanti di problemi, perch lo
psoas, per come inserito, pu simulare un accorciamento o un allungamento d'arto, a seconda se il punto
fisso sopra, sulla colonna, o sotto. E il punto importante l'osso iliaco, perch se punto fisso sul piccolo
trocantere mi porta l'osso iliaco in avanti, se invece il punto fisso sulla colonna me lo porta indietro, e voi
capite benissimo che se questo va indietro mi accorcia l'arto, se va in avanti me lo allunga, ma non una
cosa anatomica, funzionale, e da l tutti gli adattamenti.
Per tornare alla distorsione di caviglia, se ho una gamba che tende ad essere pi lunga il piede della gamba
pi lunga lo porto al carico interno e quell'altro al carico esterno, quindi caricando gi in inversione col piede
pi "corto" facile che uno possa avere una distorsione o un atteggiamento in distorsione, e da l apriti cielo,
perch un piede in inversione mette in tensione i peronieri, poi il bicipite femorale, che si inserisce sulla
tuberosit ischiatica, quindi sul bacino, quindi pu far cambiare l'orientamento dell'ileo nello spazio. Quando
camminiamo l'osso iliaco fa questo movimento (riferendosi alla rotazione nei piani parasagittali degli
emibacini) e quindi va in allungamento e in accorciamento, in allungamento e in accorciamento. Ma quali
muscoli si inseriscono sulla cresta iliaca? Il quadrato dei lombi, e gi stiamo quasi a livello del diaframma.
Lo psoas intersecato con quali altri muscoli? I pilastri del diaframma, ed eccolo l. Allora cosa pu farci
capire se uno psoas retratto in accorciamento o in allungamento, cio se il punto fisso sotto o sulla
colonna? Immaginate la testa del femore e l'osso iliaco. Quali sono i legamenti che fissano la testa del
femore sull'acetabolo? Ileofemorale, ischiofemorale e pubofemorale. Se io vado in ADDUZIONE e rotazione
esterna metto in tensione i legamenti anteriori (ileofemorale), e cosa succede? Andando in tensione portano
l'ileo in avanti essendo anteriori, quindi gi vedo se l'ileo viene in avanti. Mentre in ABDUZIONE e
rotazione interna metto in tensione l'ischiofemorale. Questo test, che si chiama test di Downing ed un test
che si fa da sdraiati, quindi i muscoli sono rilasciati, ma non solo, perch con cosa si articola l'ileo? Con il
sacro, ma quando il paziente disteso il sacro appoggiato e non mi crea interferenze, quindi siccome
abbiamo il legamento assile che unisce l'ileo al sacro, se il sacro bloccato chiaramente i movimenti che
faccio con l'arto inferiore, quindi in adduzione o in abduzione mi danno la dimensione sul movimento
dell'osso iliaco (che in italiano equivale a...?), quindi se faccio questo test e mi viene l'iliaco che si allunga,
ma non si accorcia, normale che il punto fisso della retrazione sar basso, quindi avr questa tendenza,
mentre se faccio il test inverso in abduzione e rotazione interna mettendo in tensione l'ischiofemorale questo
va all'indietro, quindi se non viene in avanti ma va indietro avr una retrazione pi alta, quindi pi vicina alla
colonna vertebrale. Perch questo? Perch il diaframma pelvico molto collegato a questi movimenti del
bacino; voi immaginate ischio, pube e SIAS. Se avvengono degli spostamenti il pavimento pelvico sotto si
adatta (perde l'orizzontalit) e l'elevatore dell'ano ne soffre e se ne soffre questo e tutti i muscoli ad esso
connessi qualche piccolo disturbo si potrebbe avere tipo incontinenza urinaria, e ci sono diversi tipi di
intervento, che lavorano proprio su queste cose, cio quadrato dei lombi, psoas, piriforme e riequilibrio del
pavimento pelvico rispetto al diaframma, stop. Mentre la riabilitazione classica prevede tocco vaginale o
rettale, a seconda se l'incontinenza anteriore o posteriore, elettrostimolazione, quindi immaginate un
paziente in posizione ginecologica o simile (con le gambe divaricate) e voi che "smanettate" l, non molto
carino, no? Anche perch la paziente ha difficolt, mentre in questo modo passa un po' pi inosservato,
meno invasivo, il paziente ha le mutande, o il pannolone, e lavori sui muscoli e non stai l intorno, poi magari
il tocco sul perineo lo fai lo stesso, sulle mutande, in modo da far prendere coscienza al paziente di quali
muscoli contrarre per trattenere e stop, poi gli esercizi se li fa da solo. Questo importante non solo
sull'incontinenza urinaria, per distorsioni di caviglia, problemi di ginocchio, problemi di mal di schiena, sul
paziente neurologico, sul paziente che ha problemi vascolari importanti, allora dovete tener presente queste
cose.
Allora adesso vediamo le interferenze che ha l'arto inferiore sull'osso iliaco, avete presente in
tridimensione come fatto l'osso dell'anca pi o meno? Allora vedete i legamenti importanti dell'anca sono
l'ileofemorale, pubofemorale e ischiofemorale. Immaginate il pubofemorale con una gamba che va in
adduzione e rotazione esterna, visti i punti di inserzione l'ileo deve andare in avanti, non pu andare indietro,
ok? E questo comporta comunque, sempre, una retrazione dello psoas, da stabilire solo se la retrazione
bassa o alta, cio se il punto di retrazione pi vicino all'inserzione prossimale o a quella distale e quindi ci
sposteremo con le mani un po' pi in alto o un po' pi in basso a seconda di dove dobbiamo andare a
lavorare, e come si pu rilasciare uno psoas?
Delle retrazioni di questo muscolo creano degli adattamenti nell'appoggio a terra, adesso stiamo facendo
uno studio con un vostro collega del terzo anno sulle variazioni baropodometriche nell'accorciamento o
nell'allungamento dello psoas nella coxalgia.
Come si rilascia uno psoas? Flessione dell'anca di sinistra per allungare lo psoas di destra, con l'arto
inferiore destro penzoloni fuori dal lettino, ma se soffre di mal di schiena non pu essere utilizzata questa
tecnica, quindi va valutato caso per caso quale tecnica utilizzare su quel paziente in quel momento, perch
magari dopo tre giorni quella tecnica la puoi utilizzare benissimo, ma in quel giorno no, allora devi inventarti
qualcosa. In decubito laterale la stessa cosa, mentre in piedi posso farlo caricando su una gamba, con gli
addominali contratti e portando in estensione la gamba controlaterale (ringraziamo Merlinda per l'esempio),
ma sempre abbastanza simile. Avete invece mai sentito parlare di compressione ischemica sul muscolo?
Paziente supino, si mette una mano in prossimit dello psoas, si chiede al paziente di flettere una gamba, in
modo tale che uno sicuro che le sue dita siano appoggiate sul muscolo e non sull'intestino, e poi si spinge,
si vibra e si spinge, guardando il viso del paziente, perch abbastanza fastidioso, quindi vibrazione che
avviene mediante una co-contrazione di agonisti e antagonisti dell'arto superiore quindi una vibrazione e una
compressione ischemica sul punto proprio. La mano si sposta prossimalmente a seconda se ho una gamba in
accorciamento o in allungamento, semplice semplice, e questa cosa si pu fare in qualunque muscolo, ok?
Per che movimento fa lo psoas in genere? Flessione d'anca e rotazione esterna, e la componente di rotazione
nell'allungamento fuori dal lettino come la coinvolgo? pi arzigogolato, anche se si fa lo stesso. Allora con
il paziente supino vedi che, fatto il test, hai uno psoas accorciato e non fai altro che fare questo giochino
facendolo rimanere supino, e vi assicuro che lo psoas cede, basta che uno sta sullo psoas e non sull'intestino,
ma ve ne accorgete perch se iniziano a scendere le lacrime significa che si sta sull'intestino e non sullo
psoas.
Perch tu avresti un accorciamento dello psoas? (rivolto a Merlinda con fare sospetto) Perch ho dei dolori
lombari, e ho visto che lo psoas era retratto, e facendo allungamento ho visto che non ho pi dolori lombari
(risposta di Merlinda). Allora, mi vedi se lei ha effettivamente uno psoas retratto, e quale? (Rivolto ad
Afroviti, credo) Tu non dire quale eh. Allora devo mettere le dita sotto le SIPS e chiedere al paziente di
piegarsi in avanti e seguire il movimento. Nel suo caso la SIPS di sinistra andata in alto. Allora cosa crea
questo tipo di differenza tra destra e sinistra? Una retrazione dello psoas, del quadrato dei lombi, ma a
sinistra o a destra? Non parlate di articolazione sacroiliaca, perch il movimento non ancora accertato ad
oggi. Perch c' chi sostiene che si muove e chi sostiene che non si muove.
Ma cosa impedisce il movimento? La fascia e il muscolo, ma quale muscolo? Lo psoas, ma quale? Quello
di sinistra, che se retratto va pi veloce, nel movimento, del controlaterale, o gli ischiocrurali dal lato
opposto, che bloccano il movimento verso l'alto della SIPS. In condizioni fisiologiche dovrebbero salire tutte
e due allo stesso modo, a meno che non ci siano 4 cm di dismetria, ma nonostante ci sia una dismetria vi
assicuro che comunque salgono insieme. Magari il bacino comunque inclinato ma le SIPS salgono
comunque insieme. Allora se quella di sinistra, nel caso suo, va pi veloce, rallentata a destra e velocizzata
a sinistra, no? Ora bisogna stabilire quale, per. Perch sia vero che c' un accorciamento muscolare dello
psoas dovresti avere a sinistra o una gamba un po' pi lunga o un po' pi corta, e mettendo le dita sui malleoli
interni posso vedere subito se un arto pi lungo o pi corto, ma generalmente lo faccio dopo aver fatto
alzare ed abbassare il bacino, perch se questo un po' storto normale che una gamba pi lunga e una pi
corta, allora sollevando e riappoggiando il sedere si riallinea un pochino, ok? Allora, si vede che il sinistro
un po' pi corto, e quale sar il test che mi permette di vedere se effettivamente pi corto? Il test di
Downing, in adduzione e rotazione esterna, per vedere se si allunga, dato che mettendo in tensione i
legamenti anteriori porto l'ileo a ruotare in avanti, in allungamento. Sull'esame baropodometrico vi assicuro
che il carico viene alterato completamente. Se si allunga l'arto e la gamba era pi corta, significa che
quell'ileo libero, quindi quello psoas non retratto. Provo invece a vedere se l'arto controlaterale si
accorcia, il che permette a volte di trovare delle sorprese.
Allora, vi do una brutta notizia: si accorciano e si allungano tutti e due, quindi gli psoas non sono retratti.
Come si fa, in un paziente in posizione supina, a vedere se ha una gamba pi lunga e una pi corta? In
flessione di ginocchio, con le piante dei piedi appoggiate. Quale gamba pi lunga? La sinistra pi alta.
Ma perch cos pi alta e con le ginocchia estese pi corta? Ragazzi non poco eh. C' un'altra
componente. Voglio farvi entrare nel cranio che ci sono altre componenti che possono alterare,
nell'organismo, cose che possono farvi venire un sacco di problemi. Dei muscoli? Ragazzi sempre di muscoli
parliamo eh, non che parliamo di cose strane eh. Allora non lo psoas in questo caso, perch in adduzione
e rotazione esterna la gamba si allunga, e in abduzione e rotazione interna si accorcia ancora di pi. Quindi il
tuo problema non lo psoas, ma il tuo mal di schiena legato ad un'altra cosa. Il tuo problema nasce proprio
a fagiuolo, come si suol dire.
Ragazzi vedete un'altra cosa adesso, cos vi rendete conto che Carlo non dice poi tante stupidaggini: guarda
davanti a te, apri piano piano la bocca, e a destra si sgancia bene, mentre a sinistra rimane chiusa. Questo lo
sapevi, ma altrettanto vero che se uno ti riequilibra il bacino, che cos non va bene, sicuramente la
mandibola si sgancia meglio. (Intervento di Francesco che vorrebbe farsi sbloccare la mandibola dal prof, ma
lui lo accanna prepotentemente).
Mi raccomando, non dovete mai trattare un paziente, in riabilitazione, senza fare un minimo di anamnesi,
perch anche se spetta al medico la dovete fare anche voi, soprattutto se traumatico, perch noi siamo
responsabili come i medici. In galera ci vanno loro e ci andiamo anche noi. Quindi mi raccomando,
chiamatela come volete, valutazione funzionale, motivo di consulto, ma l'importante che capiate il paziente
che avete di fronte. Perch se per caso il medico ha prescritto una cosa e voi gli create un danno voi siete
responsabili quanto il medico. Il medico perch ha sbagliato la diagnosi, e voi perch avete fatto casino, ok?
Quindi mi raccomando ragazzi eh.
Ok, allora adesso la signorina qua ha un problema, perch ha creduto fino ad oggi di avere uno psoas
retratto e invece niente. Allora adesso bisogna capire quali altri muscoli sono importanti, in modo tale da
valutare il bacino, e vi assicuro che se voi ristabilite l'equilibrio del bacino questo arriva fino su. E quindi se
avete una grossa tensione sulla mandibola, sul pavimento buccale, e riequilibrate il bacino, aiutate
sicuramente il pavimento buccale. Allora se c' un problema grosso di ATM sicuramente rimane, ma
mettendo le mani e sentendo come si sgancia completamente diverso. Allora aiutiamo questa povera
cristiana. Allora abbiamo stabilito che lo psoas non retratto da nessuno dei due lati, allora quali altri
muscoli possono darmi problemi sul bacino? Qualcuno giustamente ha parlato del quadrato dei lombi, che va
dalle trasverse lombari alle coste, dalle trasverse all'ileo e dall'ileo alle coste, a rete, cos visualizzate bene il
muscolo cos vi rimane tutto pi semplice, poi se si inserisce su L2 o su L1...(sticavoli in sostanza). Allora
prendiamo il quadrato dei lombi e il piriforme, perch un rotatore d'anca, ed extraruota (DOMANDA CHE
QUALCHE CRETINO POTREBBE FARVI: SEMPRE?), fino a 60, oltre inverte e diventa un intrarotatore.
Ora per la cosa fondamentale che il piriforme fa parte dei muscoli del pavimento pelvico. Una retrazione
di questo pu creare problemi. Allora come possiamo capire se retratto un quadrato dei lombi e un
piriforme? Piriforme portando in flessione ed extrarotazione d'anca col paziente supino, per a noi serve una
cosa che ci dia la tridimensionalit, ed essere un po' pi selettivi. Domanda di Merlinda: Per perch quando
io faccio l'allungamento fa male? Prof: fa male perch tu l'allungamento lo fai da in piedi. Merlinda: no
anche quando lo faccio da sdraiata con l'aiuto di qualcuno. Prof: ma che altro c' qui all'inguine? La
membrana otturatoria, dove si inseriscono l'otturatore interno ed esterno, che sono sempre rotatori d'anca,
ok? Quindi non dovete farvi ingannare da un paziente che vi dice che ha dolore inguinale quindi deve essere
per forza lo psoas, no, perch quella gamba in accorciamento, perch lei sente dolore a destra, non a
sinistra, quindi deve atteggiare il piede destro in inversione per bilanciare il carico, e il sinistro in eversione,
dato che la gamba un po' pi lunga la sinistra, su cui quindi caricher di meno. Non una cosa
macroscopica, ma se fai un esame baropodometrico a lei lo vedi. Quindi? Dai datemi un test. Flettendo il
tronco. E come faccio? Se ho il paziente seduto gli faccio lo stesso test che avevamo fatto da in piedi, in
modo tale da escludere la componente degli ischiocrurali ed essere pi selettivo sulla zona del quadrato dei
lombi. Lo psoas infatti gi l'ho valutato, e ho visto che non il mio problema, mentre ora devo valutare gli
ischiocrurali, il quadrato dei lombi, ecc.
Faccio lo stesso test che avevo fatto da in piedi, ponendo i pollici al di sotto delle SIPS. Metto le dita al di
sotto delle SIPS, chiedo al paziente di flettersi in avanti con le mani dietro alla nuca, perch questo mette in
tensione la fascia del gran dorsale, che in continuit col quadrato dei lombi, che si inserisce sul sacro e
sulla cresta iliaca; diventa un tutt'uno, la parte qui sotto diventa fibrosa. In questo modo mette in tensione la
parte muscolare. Si piega in avanti e se la SIPS sale significa che l c' una retrazione del quadrato dei lombi,
per forza. Sale a sinistra, quindi possiamo immaginare che era il quadrato dei lombi che creava tutto quel
macello, ma non pu essere solo quello, ci deve essere il piriforme che tira da qualche altra parte, per forza,
perch il quadrato dei lombi e il piriforme mi riducono, qualora ci sia, il movimento della sacroiliaca. Io
personalmente sono convinto che ci sia, senn uno camminerebbe cos (prof che mima un robottino).
Quindi per il quadrato dei lombi vado al di sotto della SIPS, mentre per il piriforme dove potr posizionare
le dita? Sull'apice del sacro. Se retratto e ho gli ischi bloccati dato che sto seduto, quando mi piego in
avanti, se retratto cosa succede? Va pi in avanti quello bloccato. Quindi se il piriforme di sinistra retratto
sale pi velocemente l'apice di sinistra. Perch l'ileo bloccato, dato che la paziente sta appoggiata sugli
ischi (seduta). Questo si spiega perch se quello di sinistra retratto quello di destra stirato e quindi visto
che stiamo in flessione se questo di sinistra contratto sale questo di apice, dato che l'altro fissato perch
stirato. A Merlinda sale l'apice di sinistra, quindi in questo caso abbiamo una retrazione del quadrato dei
lombi e del piriforme di sinistra. A questo punto per lei doveva avere la gamba sinistra pi lunga, mentre
con le gambe distese abbiamo visto che la sinistra era addirittura pi corta, ed era proprio quella
l'incongruenza. Perch c' una retrazione del quadrato dei lombi. Adesso dobbiamo provare a rilasciare questi
muscoli. E come rilascio il piriforme? O in rotazione esterna oltre i 60 o rotazione interna prima dei 60.
Con quale tecnica? Con una minima contrazione seguita dal rilasciamento. Cos si hanno pi risultati e si
pi precisi, perch con la contrazione massimale fai a braccio di ferro col paziente, e se becchi l'armadio di
140 kg voglio vedere.
Allora per il quadrato dei lombi posso fare in tanti modi: mi posiziono con le mani sulla cresta iliaca e
sulle coste e tiro, rispettando la tensione fasciale, del muscolo, della zona, del tessuto connettivo che sta qui.
Non c' bisogno che tiro.
Mi raccomando, poi fate sempre attenzione a come toccate i pazienti, dato che se toccate il paziente o la
paziente in un certo modo lo percepisce, quindi in campana. Io al paziente o alla paziente posso mettere le
mani ovunque, senza trasmettere nulla se non una seriet professionale. Se invece poi sto con l'occhietto
furbo normale che diverso, quindi attenzione.
Allora, afferro le gambe, porto il paziente in decubito laterale con le gambe fuori dal lettino (sul lato
destro, ad esempio, per allungare il quadrato di sinistra) e tengo una mano sul quadrato dei lombi, che devo
allungare, quindi devo portare i piedi verso il basso. Allora chiedo al paziente di contrarre piano piano e di
portare i piedi verso il soffitto, mantenendo in contrazione per 3 secondi e poi 3 secondi di rilasciamento, per
poi allungare, fino a quando non sento che va in tensione la zona, quindi mi fermo, per poi chiedere
nuovamente una contrazione e far rilasciare, e cos via. Voi immaginate una contrazione massima se il
paziente ha una buona stazza? Che fate? Allora la contrazione sempre minima ci permette di essere pi
efficaci e pi precisi. Se il paziente ha mal di schiena questa posizione va bene lo stesso, perch essendo in
triplice flessione tutelato. Se non va sul fianco vado invece ad allontanare manualmente le inserzioni del
muscolo, il che si pu fare sia in decubito supino che prono. Per questo vi dico: quando trattate un muscolo
siate lungimiranti, cio guardate come trattare quel muscolo in tante posizioni, perch spesso trovate dei
pazienti difficili. E il quadrato dei lombi lo abbiamo trattato, credo.
Ora a 60 di flessione d'anca, sempre in decubito laterale, con il lato da trattare verso l'alto, chiedo al
paziente di portare il ginocchio verso l'esterno, per poi far rilasciare e mandare in rotazione interna. Adesso
l'eterometria degli arti praticamente ridotta, ma non ancora sufficiente, quindi questo mi d l'idea che la
cosa pu funzionare. Io ora devo rimetterla in piedi e ripetere i test che avevo fatto, quindi il test di flessione
in piedi e il test di flessione da seduto. Il valgismo che ha lei se lo tiene, ma anche nei casi in cui tanto di
pi da un lato rispetto all'altro e mi modifica la situazione, se io faccio il test per vedere se si accorcia o si
allunga, non preoccupante, perch se l'eterometria anatomica e ce l'ha sempre avuta, l'organismo si
adattato a questa e l'organismo si sta adattando a questo valgismo, per cui forse avr un'artrosi precoce al
ginocchio, anche se non detto. Bisogna sempre adattarsi alla situazione del paziente che abbiamo davanti.
Tanto i test vengono comunque fatti sia da in piedi che da seduto, quindi valutiamo il ginocchio e la
componente del valgismo ce l'ha sia quando fai il test iniziale che quando fai il test finale.
Io ho questa cattiva abitudine di fare test al paziente ogni volta che lo tratto. Se tratto il piriforme faccio il
test per il piriforme, perch se l'ho trattato deve stare bene; e ci non si fa sempre in riabilitazione, mentre
andrebbe fatto, in modo tale da avere un'idea di cosa abbiamo fatto, senn mimo questa cosa, poi sta bene o
no chissenefrega. Invece no, faccio il test iniziale e quello finale cos valuto se il tutto va bene. Ora con
contrazione e rilasciamento, per, ho coinvolto ovviamente anche gli altri pelvi-trocanterici, anche se
essendo al di sotto dei 60 sono stato il pi selettivo possibile. A questo punto il test da in piedi dovrebbe
essere negativo. Ed effettivamente risulta normale.
Adesso, essendo a lezione, stiamo un po' stretti e va bene cos, ma non fate mai un test cos, perch il
paziente va rispettato, dicendogli: piegati in avanti, ma mantenendosi a debita distanza. Anche questo
importante, oltre che indice di rispetto per il o la paziente. Soprattutto quando ahim le pazienti vengono con
il "filo interdentale", quindi tutto ha un limite. Andando poi a vedere la bocca, in questo caso la paziente la
sente un po' pi libera, oltre ad aprirla di pi e ad avere un simultaneo scivolamento dei condili. Tuttavia
rimasto lo scroscio articolare, che per un problema di pi vecchia data, magari di quando era bambina.
Praticamente lavorando su quadrato dei lombi e piriforme abbiamo riequilibrato il bacino, quindi il suo
appoggio. Ora per bisogna vedere quanto dura questo riequilibrio del bacino.
Adesso il discorso diventa pi ampio, quindi diventa: perch l'organismo si era adattato cos? Pu essere
un problema anche non particolarmente recente, per cui bisogna sempre fare l'anamnesi, quindi avere l'idea
del perch venuto da voi a dire: sto male. Adesso provi a fare quel movimento che ti dava fastidio a livello
inguinale? Fa male comunque, anche se in misura minore, ma fa male lo stesso. Ma perch lei ha dolore qui
nella zona inguinale? Pu essere che magari non negli anni, ma nei mesi, se la sua gamba destra era pi
lunga (parliamo a livello funzionale) lei scaricava il peso in un certo modo. Quindi se la gamba destra era pi
lunga, siccome l'ileo articolato con il sacro, ma la faccetta articolare del sacro, nello spazio, messa cos e
non cos (credo si riferisca al fatto che non parallela al piano sagittale, ma leggermente inclinata), se l'arto
va in allungamento la SIAS va in basso e in fuori, e sulla SIAS si inserisce il legamento inguinale, che va in
tensione. Perci il suo dolore potrebbe essere legato ad una tensione protratta nel tempo del legamento
inguinale, oppure potrebbe essere legata ad una retrazione, una sofferenza degli otturatori esterno e interno.
Potrebbe essere legata ad un adattamento del bacino, perch magari la paziente ha delle cisti ovariche,
fibroma uterino, o un qualcosa che in generale dall'interno ti porta ad allargare quello spazio.
Domanda: prof, per lei ha detto di aver dolore quando contrae gli addominali , quindi non si potrebbe gi
escludere un problema del legamento inguinale? No perch portando il bacino indietro vai ad aumentare la
tensione, quindi pi verosimile quello piuttosto che altro. Quindi? Come glielo facciamo passare questo
dolore inguinale? Allora se il legamento inguinale basta prendere le inserzioni del legamento e metterle in
tensione. Come si fa a mettere in tensione? Quanta pressione? Quanta forza? Dipende da quando sento tirare
io, dato che il paziente potrebbe avere una soglia del dolore alta. Vado sulle inserzioni, mettendole in
tensione. Ci sono dei modi, ovviamente, per mettere in tensione rimanendo discreti. Basta appoggiare le dita
sulla SIAS e portarsi medialmente e inferiormente con il margine esterno dell'altra mano, fino a che non si
urta una prominenza ossea, che il tubercolo pubico. Dopodich cambio, ci metto il pollice e metto in
tensione. Questa storia valida anche per ogni tipo di muscolo.
Io mi arrabbier sempre con i miei colleghi, che fanno il pompage cervicale, che pigliano la testa del
paziente e tirano, ma se io sto agendo sulla cervicale devo stare su quella, non sui piedi. Allora bisogna
distinguere tra pompage cervicale e coccolo-terapia. Se uno vuole fare un pompage "coccoloso" perch il
paziente un rompicoglioni, allora ti metti l e fai il pompage come fanno i colleghi, che piace molto ai
pazienti. Ma il vero pompage una trazione, quindi una mano va sull'occipite, l'altra sulle prime toraciche e
quando sento che si muove in basso mi fermo. Anche se non ve lo hanno insegnato io ve lo dico prima,
perch il pompage una sorta di messa in tensione di quelle strutture. Se io vi dico che per tirare il
legamento inguinale devo tirare da una parte e sentire che il movimento passa dall'altra e l mi fermo, l l'ho
messo in tensione, cos posso agire su qualsiasi tipo di struttura. Siamo fatti di connettivo? E io sul
connettivo faccio questo, tiro da una parte e sento che il movimento passa dall'altra, l mi fermo e tiro, non
devo tirare di pi, perch se tiro di pi vado ad agire da altre parti. E usare il pompage cervicale per risolvere
problemi di dolore lombare possibile? Certo, ma per tirare da una parte e sentire che il movimento passa
dall'altra, come faccio in questo caso? C' un modo, ma molto scomodo. Posso fare un pompage globale,
ma rischio comunque di essere "aggressivo". Posso provare a farlo da prono, ma la testa dovrebbe andare in
un buco, quindi sarebbe bloccata, il che mi piace poco, perch non riesci ad essere libero di trazionare.
Dovresti quindi farlo da supino, ma particolarmente difficile andare a trazionare a livello occipitale e
sentire lo spostamento a livello sacrale. Si potrebbe provare a farlo in due, ma bisognerebbe trovare un
collega che ha la tua stessa sensibilit, il che non facile, oltre a dover essere sincroni e ad avere un costo
doppio, perch il paziente dovrebbe pagare due terapisti anzich uno. Ora per non le abbiamo allungato il
legamento inguinale, quindi come facciamo a capire se sta meglio o peggio? Perch adesso abbiamo creato
un equilibrio sul bacino. Ma questo regredir nei prossimi giorni? In teoria s, ma noi non abbiamo fatto
un'anamnesi, quindi non sappiamo da quanto tempo ha questo problema, quando insorto, se ci si svegliata
una mattina, ha preso una botta, ha avuto distorsioni di caviglia, ha avuto interventi chirurgici, ha fatto visite
ginecologiche, ha lavorato sui denti, ecc. Quando hai un bagaglio di nozioni del genere puoi dire: ok forse
quello, ma non avendo informazioni importanti difficile. Per questo dico: bisogna fare un'anamnesi e si
sappia capire cosa pu aver avuto il paziente o la paziente, dopodich uno si regola di conseguenza. Ma
come facciamo a capire se una cosa o un'altra? Potrebbe essere tutto o nulla. Ad esempio, per il legamento
inguinale posso fare un confronto con il controlaterale, e verificare la differente tensione. In realt non pu
essere questa la causa, dato che in questo caso minima la differenza e difficilmente potr essere la causa,
mentre pi probabilmente deriva dal fatto che lei ha caricato male nell'ultimo tempo e adesso quella zona fa
male.
Allora abbiamo visto quadrato dei lombi, psoas, e per reperire lo psoas mi metto sulla SIAS, chiedo al
paziente di flettere l'anca ed eccolo l sotto. Poi piego il ginocchio, faccio delle piccole vibrazioni e poi lo
riposiziono, basta. Se questa (credo sia la SIAS) indietro significa che la maggiore trazione superiore,
quindi sposter la mano, se invece un problema di allungamento, quindi di inserzione, la sposto pi in
basso perch andare a lavorare sullo psoas sul piccolo trocantere pi complicato, ci si arriva lo stesso ma
complicato. Se io ho l'ileo che sta indietro significa che ci che mi porta l'ileo indietro la parte superiore,
quindi il punto fisso della retrazione muscolare superiore, quindi inutile che mi metto tanto sotto. Se io mi
metto sopra al legamento inguinale sto pi verso il ventre muscolare, se invece mi metto pi sotto cambia un
pochettino. Potrei pure mettermi sul piccolo trocantere, ma fa un male bestia. Io lo faccio anche sullo
pterigoideo interno,a cui non arrivando pi sangue si sfianca e deve per forza mollare la presa.
La compressione ischemica la si pu fare su qualsiasi muscolo, ma su quelli pi profondi meglio, dato
che su muscoli facilmente raggiungibili ha poco senso, mentre su muscoli come appunto lo psoas, il
sottoscapolare, il piriforme, sugli pterigoidei si pu fare pi facilmente. Una particolarit del muscolo
ileopsoas che ci passa in mezzo il nervo femorale, quindi una retrazione dello psoas pu crearvi una
cruralgia, che un dolore opposto alla sciatalgia, quindi anteriore. Quindi importante, quando andate a
trattare lo psoas, quindi in questa zona qui, non avere irradiazioni verso l'arto inferiore, quindi mantenetevi
sempre all'esterno, cos evitate di andare sull'intestino, quindi sul colon ascendente in quel caso, o sul nervo
femorale.
Vedendo poi come stanno messe le strutture dovete immaginare che questo spazio sia riempito dai vari
organi, come lo stomaco, poi il fegato e pi in basso il duodeno e la parte dell'intestino. Pensate che c' un
muscolo che tiene sospeso l'intestino, che il muscolo di Tretz, che mantiene l'angolo duodeno-digiunale.
Immaginate quello che succede a questi visceri sotto la spinta diaframmatica.
Allora: il pavimento pelvico, immaginate un paziente prono: un rombo, che divide in 4 quadranti il
pavimento pelvico. Questo rombo fatto dal coccige, dall'ischio e dal pube. Quindi avete due quadranti
posteriori e due anteriori. Senza entrare sulle cose mnemoniche, perch mi stanno un po' sulle balle, ma poi
ci rivedremo la prossima volta, andiamoci a vedere la parte pratica, come lo trattiamo questo pavimento
pelvico, perch importante in quanto in relazione col diaframma toracoaddominale. Allora mettiamo il
paziente a pancia sotto. Il diaframma si abbassa e il pavimento pelvico deve abbassarsi per forza. Se io mi
poggio sugli ischi, se vado su sto sui quadranti posteriori, se vado gi sto sui quadranti anteriori. Quindi
massima discrezione. Se voglio fare una cosa globale chiedo al paziente di prendere aria e vado a vedere.
Allora se uno non si muove come in questo caso significa che bloccato, magari per una retrazione
dell'elevatore dell'ano, quindi afisiologica, perch mi rimane verso l'alto. Allora devo farlo scendere, ma
non ho nulla che mi permette di tirarlo. Allora mi posiziono sull'ischio, devo aprire per farlo scendere, quindi
porto verso di me l'ischio, quindi apro il piccolo bacino e chiudo il grande, quindi: prendi aria; fuori, e
mantengo. Ripeto il tutto aprendo un po' di pi. In questo modo aiuto il pavimento pelvico a scendere. Se io
adesso vado a testare di nuovo scende meglio. Nel caso in cui scendeva troppo, cio lui prende aria e scende
subito tutto gi, faccio la cosa opposta, quindi spingo verso l'alto, ma non spingo la mano, mi posiziono con
la mano al di sopra del gluteo, quindi sulla cresta iliaca, e spingo il gluteo in gi. E impedisco questo
discendere. Ok? Quindi diaframma e pavimento pelvico.
Io lo faccio generalmente su tutti i pazienti in cui trovo un orientamento alterato del bacino nello spazio,
perch se io devo lavorare su questi setti trasversali ci devo lavorare in modo che questi lavorino in sincronia
e sinergia, altrimenti le forze che vengono dall'alto e dal basso vengono sfasate. Immaginate uno che va in
motorino, con tutte le buche, che succede: se non lavora in sincronia mi crea dei problemi. Questo lavoro io
lo faccio anche su un paziente che con protesi d'anca, ad esempio se traumatica. E quando uno cade non sai
dove sbatte, cosa succede al bacino, non puoi saperlo. Un paziente con una protesi d'anca, se lavora con un
appoggio non corretto, quanto ci mette quell'anca? Magari sono i classici pazienti che vengono rimessi in
piedi, ma gli fa male, quindi camminano ma gli fa male. Perci hanno dolore inguinale, sul gluteo, sulla parte
esterna, quindi hanno un carico alterato. Stessa cosa vale se pi lunga, perch il carico comunque alterato,
quindi i diaframmi lavorano male, quindi si lavora anche su altre strutture oltre che sul pavimento pelvico,
quindi quadrato dei lombi, psoas, piriforme, membrana otturatoria, triangolo di Scarpa, quindi vado a
trazionare, quando sento che tira mi fermo. Ma nel caso in cui un paziente con protesi d'anca carica (ma
potrebbe farlo in modo alterato, ad esempio se un'anca displasica, che ha lavorato male una vita, potrai fare
qualcosa, ma non cose eclatanti), esercizi propriocettivi con le bilance non potrebbero aiutare a ristabilire il
carico in modo corretto? Si, ma anche quando vai a fare questi esercizi senza riequilibrare a livello fasciale
questa verr fuori comunque alterata. Quando sta in piedi comunque caricher di pi dalla parte pi corta.
Quindi tu dici al paziente che deve caricare pi dall'altro lato, ma quando si rimette in piedi normalmente sta
comunque con il carico spostato, e sta pure pi comodo tra l'altro. Per in qualche modo deve compensare,
perch non posso relazionarmi con te con la testa storta, antieconomico, e l'organismo ricerca molto il
comfort e l'economia, per forza. una cosa automatica.
Per quanto riguarda il triangolo di Scarpa la stessa cosa, mi metto l e traziono, ma la trazione minima,
posso affondare un po' di pi, essere profondo, ma apro fino a che non sento che si sposta l'altra mano.
Soprattutto se l'anca operata, e questo si pu fare dai primi giorni.
Nel caso in cui ci sia una protesi di ginocchio, oltre a lavorare il triangolo di Scarpa, il quadrato dei lombi,
piriforme ecc, vado a lavorare il cavo popliteo e la membrana interossea, che a volte va allungata, dato che
nella parte superiore e in quella inferiore ci passano vasi e nervi, quindi se accorciata strozza i vasi. E
questo crea problemi nella distorsione di caviglia, perch in inversione il perone fa questo (mi sembra di
ricordare che abbia fatto un gesto come a voler dire che si sposta verso il basso, per poi tornare in alto),
quindi come qualunque tessuto, se gli dai una tensione improvvisa, si accorcia. Stessa cosa nell'avambraccio.
Addirittura, quando questa membrana molto accorciata simula un tunnel carpale, ma non regolare, quindi
magari dice di avere formicolii alle dita centrali, ma anche al mignolo, o all'indice. Quando ce l'ha? La notte.
Poi magari vai a testare, dando un colpetto nella zona prossimale del palmo e non ha dolore, allora
qualcosa di diverso, quindi dovete essere preparati. Guardando il paziente da quest'altra angolatura vi viene
pi facile andare a parare, cio: che devo fare? Allora pensate: quello scemo di Carlo quella volta mi aveva
detto cos, proviamo. La prossima volta guarderemo lo stretto toracico superiore, vedremo come rilasciarli,
come mettere in relazione lo stretto toracico superiore col diaframma toracoaddominale e col pavimento
pelvico.