Agentes antiinflamatorios no esteroideos para el dolor lumbar crnico

Wendy TM Enthoven1 , Pepijn DDM Roelofs2 , Richard A Deyo3 , Maurits W van

Tulder4 , Bart W Koes1

1Department of General Practice, Erasmus Medical Center, Rotterdam,

Netherlands. 2Research Centre Innovations in Care, Rotterdam

University of Applied Sciences, Rotterdam, Netherlands. 3Department of Family

Medicine, Dept. of Medicine, Dept. of Public Health & Preventive Medicine,
Oregon Health and Science University, Portland, OR, USA. 4Department of
Health Sciences, Faculty of Earth and Life Sciences, VU University Amsterdam,
Amsterdam, Netherlands

Contact address: Wendy TM Enthoven, Department of General Practice,

Erasmus Medical Center, PO Box 2040, Rotterdam, 3000CA,

Netherlands. w.enthoven@erasmusmc.nl.

Editorial group: Cochrane Back and Neck Group.

Publication status and date: Edited (no change to conclusions), published in

Issue 8, 2016.

Review content assessed as up-to-date: 23 June 2015.

Citation: Enthoven WTM, Roelofs PDDM, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW.
Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD012087. DOI:
10.1002/14651858.CD012087.

Resumen

Antecedentes

El dolor lumbar crnico es un problema de salud importante. Los frmacos

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan ampliamente para tratar a
los pacientes con dolor lumbar, especialmente los pacientes con dolor lumbar
agudo. La administracin a corto plazo de AINE tambin se recomienda para el
alivio del dolor en los pacientes con dolor lumbar crnico. Dos tipos de AINE
estn disponibles y se utilizan para tratar el dolor lumbar: Los AINE selectivos
de la COX-2 y los AINE no selectivos. En 2008, una revisin Cochrane identific
un efecto pequeo pero significativo de los AINE en comparacin con placebo
en los pacientes con dolor lumbar crnico. Esta es una actualizacin de la
revisin Cochrane publicada en 2008 y se centra en los pacientes con dolor
lumbar crnico.

Objetivos
 Determinar si los AINE son ms eficaces que diversos tratamientos de
comparacin para el dolor lumbar crnico inespecfico y, en ese caso, qu tipo
de AINE es ms eficaz

Estrategia de bsqueda

Se hicieron bsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) en CENTRAL,

MEDLINE, EMBASE, PubMed y en dos bases de datos de registro de ensayos
clnicos hasta el 24 de junio de 2015 publicados en Ingls, alemn u holands.
Tambin se revisaron las referencias citadas en las revisiones relevantes.

Criterios de seleccin

Se incluyeron los ECA (doble ciego y simple ciego) de AINE administrados para
tratar a los pacientes con dolor lumbar crnico.

Obtencin y anlisis de los datos

Dos autores de la revisin, de forma independiente, examinaron los ensayos

para su inclusin en esta revisin Cochrane de acuerdo con los criterios de
inclusin. Un autor de la revisin extrajo los datos y un segundo autor los
verific. Dos autores de la revisin, de forma independiente, evaluaron el
riesgo de sesgo de todos los ensayos incluidos. Cuando los datos fueron
clnicamente homogneos se realiz un metanlisis y la calidad de las pruebas
se evalu mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales

Se incluyeron 13 ensayos en esta revisin Cochrane. Diez estudios estuvieron

en bajo riesgo de sesgo. Seis estudios compararon AINE con placebo e
incluyeron 1354 participantes. Hay pruebas de calidad baja de que los AINE son
ms eficaces que placebo, con una diferencia de medias en la puntuacin de
intensidad del dolor a partir del inicio de -3,30 (IC del 95%: -5,33 a -1,27) en
una escala analgica visual (EAV) de 0 a 100, con un seguimiento mediano de
56 das (rango intercuartil [RIC]: 13 a 91 das). Cuatro estudios midieron la
discapacidad mediante el Roland Morris Disability Questionnaire. Hay pruebas
de calidad baja de que los AINE son ms eficaces que placebo sobre la
discapacidad, con una diferencia de medias a partir del inicio de -0,85 (IC del
95%: -1,30 a -0,40) en una escala de 0 a 24, con un seguimiento mediano de
84 das (RIC: 42 a 105 das). Los seis estudios controlados con placebo tambin
informaron eventos adversos e indicaron que los eventos adversos no fueron
significativamente ms frecuentes desde el punto de vista estadstico en los
participantes que recibieron AINE en comparacin con placebo (CR 1,04; IC del
95%: 0,92 a 1,17). Debido al tamao de la muestra relativamente pequeo y al
seguimiento relativamente corto de la mayora de los ensayos incluidos, es
probable que se subestime la proporcin de pacientes que experimentaron un
evento adverso.

Dos estudios compararon diferentes tipos de AINE no selectivos, a saber,

ibuprofeno versus diclofenac y piroxicam versus indometacina. Los ensayos no
encontraron ninguna diferencia entre estos tipos de AINE, pero ambos ensayos
tuvieron tamaos de la muestra pequeos. Un ensayo no inform diferencias
en la intensidad del dolor entre los grupos de tratamiento que utilizaron AINE
selectivos o no selectivos. Otro un ensayo compar diflunisal con paracetamol
y no mostr diferencias en la mejora a partir del inicio en la puntuacin de
intensidad del dolor. Un ensayo mostr una mejora global mayor a favor de
celecoxib versus tramadol.

Un ensayo incluido compar los AINE con "ejercicios domiciliarios". La

discapacidad mejor ms en los participantes que hicieron ejercicios versus los
participantes que recibieron AINE, pero las puntuaciones de dolor fueron
similares.

Conclusiones de los autores

Seis de los 13 ECA incluidos mostraron que los AINE son ms eficaces que
placebo con respecto a la intensidad del dolor. Los AINE son ligeramente ms
eficaces que placebo con respecto a la discapacidad. Sin embargo, la magnitud
de los efectos es pequea y el nivel de las pruebas fue bajo. Cuando solamente
se incluyeron los ECA con bajo riesgo de sesgo, las diferencias en el efecto
entre los AINE y placebo se redujeron. No se identificaron diferencias en la
eficacia entre diferentes tipos de AINE, que incluyen los AINE selectivos versus
los AINE no selectivos. Debido a la inclusin de ECA solamente, los tamaos de
la muestra relativamente pequeos y el seguimiento relativamente corto en la
mayora de los ensayos incluidos, no es posible hacer afirmaciones firmes
acerca de la incidencia de eventos adversos o si los AINE son seguros para la
administracin a largo plazo.

Resumen en trminos sencillos

Agentes antiinflamatorios no esteroideos para el dolor lumbar crnico

Pregunta de la revisin

Se evaluaron las pruebas con respecto al efecto de los frmacos

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) entre los pacientes con dolor lumbar
crnico. Los AINE se compararon con placebo, otros AINE, otros frmacos u
otras clases de tratamiento.

Antecedentes
El dolor lumbar crnico es frecuente y causa dolor y discapacidad. Los AINE se
utilizan con frecuencia para tratar a los pacientes con dolor lumbar crnico y
estn disponibles sin prescripcin y con prescripcin en diferentes tipos y
entidades qumicas.

Caractersticas de los estudios

Se obtuvieron todos los ensayos controlados aleatorios publicados que

evaluaron la eficacia de los AINE hasta el 24 de junio de 2015. Se incluyeron 13
ensayos que compararon los AINE con placebo, otros AINE, otros frmacos u
otro tratamiento en pacientes con dolor lumbar crnico. Seis ensayos
compararon AINE con placebo e incluyeron 1354 participantes. El seguimiento
fue de entre nueve das y 16 semanas.

Resultados clave

Los AINE aliviaron el dolor y la discapacidad en los pacientes con dolor lumbar
crnico en comparacin con placebo. Sin embargo, las diferencias fueron
pequeas: 3,3 puntos en una escala de 100 puntos para la intensidad del dolor.
Con respecto a la discapacidad, los pacientes que recibieron AINE la calificaron
0,9 puntos mejor en una escala de discapacidad de 0 a 24. El nmero de
eventos adversos no fue significativamente diferente entre los pacientes que
recibieron AINE y los pacientes que recibieron placebo, pero se necesitaran
estudios ms grandes de una duracin ms larga para identificar los eventos
adversos poco frecuentes o retardados, las interacciones medicamentosas
importantes y los eventos adversos que ocurren con la administracin
prolongada.

Diferentes tipos de AINE no mostraron efectos significativamente diferentes.

Tres de los 13 estudios incluidos compararon dos tipos diferentes de AINE y
ninguno encontr diferencias.

Los AINE tambin se compararon con otros tipos de frmacos: paracetamol,

tramadol y pregabalina. No se encontraron diferencias entre los AINE y
paracetamol y pregabalina en los efectos o eventos adversos. Un nico estudio
que compar celecoxib con tramadol mostr una mayor mejora global en los
pacientes que recibieron celecoxib.

Un ensayo compar los AINE con "ejercicios domiciliarios". Con respecto a la

discapacidad, los pacientes que hicieron ejercicios mejoraron ms que los
pacientes que recibieron AINE, pero las puntuaciones de dolor no fueron
estadsticamente diferentes.

Calidad de la evidencia
Hubo pruebas de calidad baja de que los AINE son ligeramente ms eficaces
que placebo en el dolor lumbar crnico. La magnitud de la diferencia fue
pequea, y estas diferencias se redujeron cuando se consideraron solamente
los ensayos de calidad ms alta.

Antecedentes

Descripcin de la condicin

El dolor lumbar es un problema de salud importante y tiene una prevalencia de

por vida informada de hasta el 84% (Cassidy 1998; Walker 2000). Ms de un
cuarto de los norteamericanos han informado haber presentado dolor lumbar
en el transcurso de los tres meses previos (Deyo 2006) y el dolor lumbar es la
principal causa de aos vividos con discapacidad (Vos 2012). Una gran
proporcin de pacientes se recuperar en los tres primeros meses, pero la
mayora de los pacientes todava presenta dolor despus de un ao (Itz 2013).
El dolor lumbar crnico se asocia con ms discapacidad y estos pacientes
imponen una gran exigencia al sistema de asistencia sanitaria (Webb 2003).
Adems, el dolor lumbar es el tipo ms frecuente de dolor en los pacientes que
presentan cualquier dolor crnico (MllerSchwefe 2011a) y los pacientes con
dolor lumbar crnico utilizan ms la asistencia sanitaria en comparacin con los
pacientes con dolor lumbar agudo (Mller-Schwefe 2011b). Durante el
tratamiento, las guas recomiendan permanecer activo y ejercitado, si fuera
necesario con la administracin de analgsicos. Los frmacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) son uno de los analgsicos administrados con mayor
frecuencia en el tratamiento del dolor lumbar (Gore 2012; Piccoliori 2013). Los
pacientes con dolor lumbar agudo pueden recibir AINE para el dolor y en los
pacientes con dolor lumbar crnico se recomienda la administracin a corto
plazo de AINE para el alivio del dolor (Airaksinen 2006).

Descripcin de la intervencin

La mayora de las guas para el tratamiento del dolor lumbar recomienda

utilizar el paracetamol como primera eleccin, seguido de los AINE si el
paracetamol no es suficiente (Koes 2010). Los AINE tienen amplia
disponibilidad en varios tipos y marcas, sin prescripcin y con prescripcin. El
tratamiento con AINE se basa en los mecanismos analgsicos y
antiinflamatorios de los frmacos, pero tambin se asocia con eventos
adversos como eventos gastrointestinales (Sostres 2013; Wehling 2014) y
cardiovasculares (Kearney 2006).

De qu manera podra funcionar la intervencin

La ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2) son enzimas clave

en la sntesis de la prostaglandina que contribuyen a la inflamacin, el dolor y
la fiebre. Los AINE inhiben las enzimas COX y, por lo tanto, pueden inhibir la
produccin de las prostaglandinas. Por lo tanto, pueden reducir la inflamacin,
el dolor y la fiebre. La COX-1 produce prostaglandinas que tambin apoyan las
plaquetas y protegen el recubrimiento del estmago. Tambin ayuda a
mantener la funcin renal. La inhibicin de la COX-1 puede aumentar el riesgo
de insuficiencia renal y eventos adversos gastrointestinales como la gastritis o
la hemorragia gstrica.

Existen dos tipos de AINE: los AINE no selectivos, que inhiben las enzimas COX-
1 y COX 2 y los AINE selectivos, que inhiben solamente la enzima COX-2. Los
AINE selectivos y los no selectivos estn disponibles para el tratamiento del
dolor, y la eleccin del AINE se basa principalmente en los diferentes eventos
adversos conocidos posibles, la conveniencia de su uso y el costo.

Los AINE no selectivos o tradicionales tienen un riesgo mayor en comparacin

con los AINE selectivos con respecto a los eventos adversos gastrointestinales
(Sostres 2013) debido a la inhibicin de ambas enzimas COX. Sin embargo,
adems de estos efectos beneficiosos gastrointestinales de los AINE selectivos,
hay un riesgo cardiovascular conocido debido a la administracin de estos tipos
de AINE. Los riesgos cardiovasculares tambin estn presentes en los AINE no
selectivos y se deben tener en cuenta cuando se prescribe cualquier AINE (CNT
Collaboration 2013; Trelle 2011).

Por qu es importante realizar esta revisin

Esta revisin Cochrane es una de una serie de revisiones Cochrane de los AINE
para los pacientes con dolor lumbar y es una actualizacin de una revisin
Cochrane publicada por primera vez en 2008 (Roelofs 2008). La revisin
original consisti en 65 ensayos controlados aleatorios (ECA); para esta
actualizacin se decidi crear una serie de revisiones Cochrane con respecto al
uso de los AINE para el dolor lumbar agudo, el dolor lumbar crnico y la
ciatalgia. Adems, la eficacia del tratamiento con AINE puede variar entre estos
diferentes tipos de dolor lumbar. Esta revisin Cochrane se centra en los AINE
para tratar a los pacientes con dolor lumbar crnico.

Objetivos

Determinar si los AINE son ms eficaces que diversos tratamientos de

comparacin para el dolor lumbar crnico inespecfico y, en ese caso, qu tipo
de AINE es ms eficaz.

Mtodos

Criterios para la inclusin de los estudios para esta revisin

Tipos de estudios
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) doble ciego y simple
ciego. Slo se incluyeron ensayos ingleses, alemanes u holandeses, como se
haba indicado en el protocolo original Cochrane.

Tipos de participantes

Se incluyeron participantes con 18 aos de edad o ms que fueron tratados

por dolor lumbar crnico inespecfico. El dolor lumbar crnico se defini como
dolor por al menos 12 semanas. Si el ensayo no describi la duracin del dolor
lumbar pero denomin el dolor lumbar como crnico, entonces se incluy. Si el
ensayo incluy poblaciones mixtas con dolor lumbar agudo, subagudo o
crnico, solamente se incluy si los datos del dolor lumbar crnico se
presentaran por separado. Se excluyeron los participantes con ciatalgia o con
dolor lumbar especfico causado por entidades patolgicas como infeccin,
neoplasia, metstasis, osteoporosis, artritis reumatoide o fracturas.

Tipos de intervenciones

Se incluyeron ECA que evaluaron uno o ms tipos de AINE. Se permitieron las

intervenciones adicionales si hubo un contraste para los AINE en el ensayo. Por
ejemplo, se incluyeron los ensayos que compararon AINE ms relajantes
musculares versus relajantes musculares solos, pero se excluyeron los ensayos
que compararon AINE ms relajantes musculares versus paracetamol.

Se excluyeron los ensayos que administraron AINE que ya no estn disponibles

en el mercado, como rofecoxib.

Tipos de medida de resultado

Medidas de resultado principales

Las medidas de resultado primarias fueron:

intensidad del dolor (p.ej. escala analgica visual [EAV] o Escala de

calificacin numrica [ECN])

medida global (p.ej. mejora general, proporcin de participantes que se

recuperan)

estado funcional especfico del dolor lumbar (p.ej. Roland Disability

Questionnaire, Oswestry Scale)

retorno al trabajo (p.ej. retorno al estado laboral, cantidad de das sin

trabajar)

eventos adversos (proporcin de participantes que experimentan eventos

adversos)
Medidas de resultado secundarias

Las medidas de resultado secundarias fueron resultados fisiolgicos (p.ej.

amplitud de movimiento, flexibilidad espinal, grados de elevacin de la pierna
recta o fuerza muscular) y el estado funcional genrico (p.ej. Short Form 36
[SF-36], Nottingham Health Profile, Sickness Impact Profile). Tambin se
consideraron otros sntomas como el uso de la asistencia sanitaria.

Resultados y Discusin

Resumen de los resultados principales

En esta revisin Cochrane se incluyeron 13 ECA que evaluaron la eficacia de

los AINE para el tratamiento del dolor lumbar crnico. Seis ensayos que
compararon AINE con placebo mostraron pruebas de calidad baja de que los
AINE son ms eficaces que placebo, con una diferencia de medias en la
puntuacin de intensidad del dolor a partir del inicio de -3,30 (IC del 95%: -5,33
a -1,27) en una escala analgica visual (EAV) de 0 a 100, con un seguimiento
mediano de 56 das (RIC: 13 a 91 das). Tambin hay pruebas de calidad baja
de que los AINE son ms eficaces que placebo sobre la discapacidad, con una
diferencia de medias a partir del inicio de -0,85 (IC del 95%: -1,30 a -0,40) en
una escala de 0 a 24, con un seguimiento mediano de 84 das (RIC: 42 a 105
das). Cuando solamente se incluyeron en el anlisis los ensayos con bajo
riesgo de sesgo, la diferencia entre los AINE y placebo dej de ser significativa.
Los eventos adversos no ocurrieron de forma ms significativa en el grupo del
ensayo de AINE o placebo, pero este hecho se podra deber a que en esta
revisin solamente se incluyeron ECA, o a la duracin corta del uso y el perodo
de seguimiento corto en la mayora de los ensayos incluidos.

Los estudios que compararon AINE no selectivos versus selectivos o que

compararon diferentes tipos de AINE no selectivos tambin tuvieron una
disponibilidad limitada. Los tres ECA incluidos no mostraron efectos
significativos entre los diferentes tipos de AINE.

An no es posible precisar si los AINE son ms efectivos que otros frmacos o

tratamientos no farmacolgicos para el dolor lumbar. Un nmero limitado de
ensayos compar los AINE versus otros tratamientos farmacolgicos y todos los
ensayos incluyeron diferentes clases de frmacos como comparador. Un ECA
grande compar celecoxib con tramadol. Los resultados de mejora global y
eventos adversos estuvieron a favor del celecoxib despus de seis semanas.

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

En esta revisin Cochrane se utilizaron criterios estrictos de inclusin con

respecto a la duracin del dolor lumbar, lo que significa que solamente se
incluyeron los ensayos que presentaron resultados sobre pacientes con dolor
lumbar crnico. Lo anterior significa que menos ensayos cumplieron con los
criterios de inclusin de esta revisin Cochrane, pero hace que los resultados
de la revisin sean ms claros para los pacientes con dolor lumbar crnico
inespecfico.

Dos ensayos incluidos utilizaron un "diseo de exacerbacin". Estos ensayos

incluyeron a participantes que respondieron bien a los AINE cuando mostraron
un empeoramiento en el dolor lumbar durante un perodo de lavado. Como
estos participantes ya haban respondido bien a los AINE, es probable que
estos ensayos hayan sobrestimado el efecto de los AINE. Tambin pueden
reducir la validez externa ya que este es un grupo seleccionado de
participantes. Cuando se excluyeron estos ECA del anlisis junto con otro
ensayo con alto riesgo de sesgo, los resultados cambiaron. La magnitud del
efecto de los AINE se torn ms pequea y la diferencia dej de ser
estadsticamente significativa.

Algunos ensayos incluidos cuantificaron los resultados de otro modo, y no

todos los ensayos incluyeron la discapacidad como resultado. Ninguno de los
ensayos incluidos mencion el retorno al trabajo u otros resultados laborales,
aunque podran ser resultados importantes en los pacientes con dolor lumbar
crnico.

Casi todos los ECA incluidos mencionaron eventos adversos. En su mayora los
ensayos informaron el nmero general de eventos adversos, y algunos ensayos
tambin mencionaron eventos adversos gastrointestinales especficos. Los
eventos adversos cardiovasculares rara vez se mencionan. Sin embargo, estos
ensayos tuvieron poder estadstico para investigar los efectos del tratamiento
sobre los resultados primarios. Como los eventos adversos ms importantes
son poco frecuentes y pueden tardar semanas o meses en desarrollarse, es
probable que los tamaos de la muestra de estos ensayos fueran demasiado
pequeos y los perodos de seguimiento demasiado cortos para poder
establecer conclusiones claras de estos ensayos con respecto a los riesgos de
eventos gastrointestinales y de otros eventos adversos de los AINE.

Calidad de la evidencia

Tres ECA incluidos se consideraron de alto riesgo de sesgo. Incluso en los otros
diez ECA con bajo riesgo de sesgo se pudieron constatar otras deficiencias
metodolgicas, como la falta de una descripcin clara del procedimiento de
asignacin al azar, altas tasas de abandono y un cumplimiento bajo o poco
claro en los grupos del ensayo. El cumplimiento poco claro o bajo dificulta
interpretar el efecto medido en el estudio y puede subestimar y sobrestimar los
resultados encontrados. El nivel de las pruebas, evaluadas mediante el enfoque
GRADE, fue bajo debido a problemas similares. Los motivos ms frecuentes
para disminuir las pruebas fueron el "riesgo de sesgo" y la "imprecisin" de los
ensayos incluidos.

En su mayora los ensayos tuvieron un perodo de seguimiento de al menos

cuatro semanas, y solamente tres ensayos tuvieron perodos de seguimiento
de menos de cuatro semanas (variaron desde nueve das a dos semanas). Los
AINE se administran generalmente por un perodo corto. Este perodo de
seguimiento corto podra no tener consecuencias en los resultados, ya que los
efectos se esperan poco despus del comienzo de la administracin de los
AINE. Sin embargo, es difcil evaluar los eventos adversos debido a este
perodo de seguimiento corto.

Los ECA incluidos tuvieron tamaos de poblacin diferentes; cuatro ensayos

incluyeron menos de 50 participantes y pueden carecer de poder estadstico
para detectar diferencias en el efecto. El agrupamiento puede superar este
problema. Sin embargo, la pregunta ms importante es si el efecto es
clnicamente relevante. El resultado principal de que los AINE son ms eficaces
que placebo para la intensidad del dolor se bas en un metanlisis que mostr
una diferencia de medias de 3,30 en una escala de 0 a 100. Aunque
estadsticamente significativo, se podra argumentar que este efecto es
demasiado pequeo para ser clnicamente relevante.

Un anlisis de sensibilidad con una calidad moderada de las pruebas demostr

que el efecto positivo de los AINE en comparacin con placebo se redujo y dej
de ser estadsticamente significativo cuando solamente se incluyeron en el
anlisis ECA con bajo riesgo de sesgo.

Sesgos potenciales en el proceso de revisin

Solamente se incluyeron ensayos publicados en ingls, alemn u holands, lo

que podra haber provocado la exclusin de los ensayos publicados en otros
idiomas en esta revisin Cochrane. Los informes sobre el sesgo de idioma
muestran resultados contradictorios (Higgins 2011; Jni 2002; Moher 2003). No
es de esperar que la inclusin de artculos escritos en otros idiomas cambie los
resultados en esta revisin, especialmente porque parece haber un cambio
hacia la publicacin de ms artculos en ingls y con menos frecuencia en otros
idiomas (Galandi 2006; Higgins 2011).

Slo un autor de la revisin extrajo los datos y el segundo autor verific los
datos extrados. Lo anterior podra haber provocado un riesgo mayor de error
en la extraccin de datos.

Estn disponibles diferentes tipos y entidades qumicas de AINE, lo que dificulta

comparar diferentes AINE. Con respecto a la comparacin de AINE versus
placebo, se incluyeron AINE selectivos y no selectivos. Un anlisis de dos
comparaciones separadas no mostr diferencias en las direcciones de los
resultados cuando se compararon los AINE selectivos y no selectivos por
separado con placebo.

Puede haber ocurrido sesgo de publicacin, pero fue difcil de evaluar debido al
nmero limitado de ensayos incluidos. En particular, en las comparaciones de
diferentes tipos de AINE o AINE comparados con otros tipos de frmacos no fue
posible examinar el sesgo de publicacin mediante un grfico en embudo. La
mitad de los ensayos incluidos fueron patrocinados por o incluyeron autores de
compaas farmacuticas. Es menos probable que los ensayos clnicos
patrocinados por compaas farmacuticas se publiquen y es ms probable que
tengan resultados a favor del patrocinador (Lexchin 2003), lo que podra haber
causado sesgo de publicacin. Incluso si se hubiera producido sesgo de
publicacin, no cambiar los resultados encontrados. El efecto encontrado es
muy pequeo y no es clnicamente relevante.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

En la versin anterior de esta revisin Cochrane, Roelofs 2008, se estudiaron

los AINE en pacientes con ciatalgia, dolor lumbar agudo y crnico segn la
bibliografa publicada desde septiembre de 1998 hasta junio de 2007. Estos
ensayos encontraron un cambio en la intensidad del dolor a favor de los AINE
en comparacin con placebo. En esta actualizacin de la revisin se
encontraron resultados similares, pero la magnitud de los resultados en esta
revisin fue ms pequea que la encontrada en Roelofs 2008. Los eventos
adversos estuvieron estadsticamente ms presentes en el grupo de AINE en
Roelofs 2008, pero no se encontr una diferencia estadsticamente significativa
en esta revisin. En su mayora los ensayos incluidos en esta revisin Cochrane
tuvieron un tamao de la muestra pequeo o un seguimiento corto, o ambos, y
no fueron adecuados para evaluar los eventos adversos. Un metanlisis grande
sobre los eventos adversos en ECA (CNT Collaboration 2013) y datos
observacionales(Castellsague 2012) indican que los eventos adversos son ms
frecuentes en los participantes que utilizaron AINE en comparacin con
placebo.

Despus de 2008 se han publicado varias revisiones sistemticas con respecto

a los AINE como una opcin teraputica para tratar a los pacientes con dolor
lumbar crnico. Con frecuencia se informaron las puntuaciones de dolor entre
los AINE y placebo. En 2013, una revisin sobre los AINE indic que los AINE
selectivos de la COX-2 fueron significativamente ms eficaces en la reduccin
de la puntuacin en la EAV y la discapacidad medida con el RDQ (Chung 2013).
En el anlisis de Chung se incluyeron cuatro estudios, de los cuales dos no se
incluyeron en esta revisin Cochrane. Se excluy un ensayo,Pallay 2004, de la
versin anterior de esta revisin porque es informacin adicional de un estudio
informado anteriormente que ya estaba incluido en la revisin (Birbara 2003).
Incluir ambos estudios producira un doble recuento. El otro estudio, Katz 2003,
inform sobre el rofecoxib y se excluy de esta revisin porque se retir del
mercado. Kuijpers 2011 encontr resultados similares a Chung 2013 y concluy
que hay pruebas de calidad baja que los AINE son ms eficaces que placebo.
Esto es comparable con los resultados en esta revisin Cochrane. Chung 2013
tambin evalu la discapacidad y los resultados fueron equivalentes a los
resultados de la presente revisin.

Chung 2013 tambin evalu los AINE selectivos y no selectivos y no encontr

diferencias en la eficacia entre estos dos grupos. Se analizaron dos estudios en
la revisin; uno de los estudios tambin se examin en esta revisin y se
encontraron los mismos resultados. El otro estudio incluido en Chung 2013 se
excluy en esta revisin Cochrane porque incluy al rofecoxib

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prctica

En los pacientes con dolor lumbar crnico hay pruebas de calidad muy baja de
que los AINE son algo mejores para aliviar el dolor y la discapacidad que el
placebo, pero el efecto es muy pequeo y posiblemente no es clnicamente
relevante. El bajo riesgo de sesgo de los estudios no mostr diferencias
significativas entre los AINE y placebo. No est claro si los AINE son ms
eficaces que otros frmacos y no hay pruebas para mostrar que un tipo de
AINE sea ms eficaz que otros tipos.

Implicaciones para la investigacin

La calidad de las pruebas de los AINE en comparacin con placebo en los

pacientes con dolor lumbar crnico es, en el mejor de los casos, moderada.
Cuando los estudios son de calidad ms alta, los efectos de los AINE se tornan
ms pequeos o desaparecen. Es cuestionable si los estudios de investigacin
adicionales cambiarn estos resultados y la estimacin del efecto.
Especialmente debido a que las diferencias observadas en este estudio entre
los AINE y placebo son pequeas y posiblemente no sean clnicamente
relevantes. En los estudios con diseos de exacerbacin, algunos participantes
responden al tratamiento con AINE. Por lo tanto, quizs valga la pena investigar
los subgrupos en los que se encuentren participantes que tienen
probabilidades de responder bien a los AINE.