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TCNICA DE REALIZACIN DE LA ESPIROMETRA. CRITERIOS DE

ACEPTABILIDAD Y DE REPRODUCIBILIDAD. PROBLEMAS MS COMUNES

Dr. F. Garca Ro. Servicio de Neumologa. Hospital La Paz. Madrid.

TCNICA DE REALIZACIN DE LA ESPIROMETRA

La espirometra es una prueba que podra ser considerada rutinaria en la mayora de las

enfermedades respiratorias. A diferencia de otras pruebas de funcin pulmonar, su empleo

trasciende el mbito neumolgico, de modo que debera ser realizada en la mayora de los

consultorios de medicina general. Sin embargo, es posible que la mayora de las limitaciones que

se han planteado a su generalizacin provengan de la dificultad para obtener registros vlidos.

Slo si se cumplen de forma escrupulosa los criterios tcnicos de realizacin es posible obtener

pruebas que resulten tiles en la clnica.

En general, resulta recomendable que el mdico que solicita la espirometra explique al

paciente el motivo de la misma y las caractersticas del procedimiento. De igual modo, se

aconseja proporcionar al paciente varios das antes de la prueba (al citarse) instrucciones por

escrito en las que se establezcan las pautas que debe seguir antes de la prueba. En concreto, se

recomendar suspender el uso de frmacos agonistas 2-adrenrgicos seis horas antes y el de

teofilinas o derivados 12 ms horas antes de la prueba. El paciente no debe fumar en la hora

anterior a la espirometra. No es necesario el ayuno, pero se deben evitar comidas abundantes y

bebidas con cafena en las horas previas. En relacin con el control microbiolgico de los equipos

de funcin pulmonar, si se sospecha que el paciente tiene una tuberculosis activa, al menos

deberan obtenerse tres baciloscopias negativas.

El tcnico que realiza la espirometra debe tener una suficiente formacin en el

procedimiento. Para realizar espirometras de modo satisfactorio se consideran necesarios seis

meses de trabajo supervisado y conocimientos sobre fundamentos metodolgicos y su aplicacin

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en patologa respiratoria. Siendo a partir del ao, cuando se alcanza por trmino medio la

capacitacin suficiente para detectar errores en el procedimiento o en el funcionamiento de los

aparatos.

Existen otros aspectos generales que es necesario tener en cuenta antes de iniciar la

exploracin. Si se pretenden realizar espirometras seriadas, sera preferible repetirlas siempre a

la misma hora del da. Las condiciones ambientales recomiendan una temperatura entre 17 y

40C. El paciente debe permanecer 15 minutos en reposo antes de la prueba y es imprescindible

proporcionarle una explicacin del procedimiento antes de iniciarlo. En concreto, se le debe

insistir en la necesidad de evitar fugas alrededor de la pieza bucal y en la realizacin de un

esfuerzo inspiratorio mximo, seguido por una espiracin forzada mxima y sostenida. Es

aconsejable la demostracin de la maniobra por el tcnico y, en caso de pacientes poco hbiles, la

realizacin de ensayos de la maniobra con la boquilla suelta.

En general, se considera que la posicin corporal idnea para llevar a cabo la espirometra

es con el paciente sentado erecto. Se debe evitar la inclinacin hacia delante durante la

espiracin, puesto que comprime la traquea y favorece el depsito de saliva a travs de la pieza

bucal. Sin embargo, la American Thoracic Society (ATS) aconseja que la prueba se realice con el

paciente sentado o de pi, segn su eleccin. Debe recordarse, que en personas de edad media, la

capacidad vital es 70 mL menor sentado que de pi. El decbito no es una posicin aconsejable,

puesto que los valores obtenidos de esta forma resultan aproximadamente un 10% inferiores a los

obtenidos con el paciente sentado. Si existen enfermedades neuromusculares, la diferencia puede

superar el 40-60%.

La utilizacin de pinzas nasales es imperativa en la determinacin de la capacidad vital

lenta o de la mxima ventilacin voluntaria. Aunque es difcil que durante una maniobra de
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capacidad vital forzada el paciente espire por la nariz, tambin se aconseja emplear pinzas

nasales, especialmente si el tiempo de espiracin forzada es muy prolongado y en nios.

El paciente deber respirar a travs de una boquilla indeformable para evitar la reduccin

de la luz por mordedura durante la espiracin forzada. Es necesario verificar que el paciente

coloca la boquilla entre sus dientes y la sujeta con los labios. No se recomienda retirar la

dentadura postiza, salvo que por su mala sujecin pueda soltarse y obstruir el flujo areo, puesto

que mejora la fijacin de la boquilla.

La realizacin de una adecuada secuencia respiratoria es imprescindible para que la

maniobra resulte correcta. Si se utiliza un espirmetro de agua, el paciente debe colocarse en

posicin de reposo, efectuar una espiracin mxima, seguida por una inspiracin mxima, una

breve pausa de apnea y una espiracin forzada y mxima. Si se emplea un espirmetro seco o un

neumotacgrafo, el paciente realizar una espiracin mxima y forzada desde la posicin de

inspiracin mxima hasta volumen residual. Se recomienda que la pausa a capacidad pulmonar

total no exceda los dos segundos de duracin, puesto que la fuerza de relajacin de los elementos

pulmonares visco-elsticos es dependiente del tiempo. Si la maniobra de FVC se realiza

inmediatamente despus de la inspiracin a TLC se alcanzan flujos espiratorios levemente

superiores que si se realiza la pausa. La sucesin de inspiracin mxima y espiracin forzada

origina, en algunos pacientes asmticos, efectos de broncodilatacin y broncoconstriccin. Para

obviar estos problemas, sobre todo en la interpretacin de pruebas de broncodilatadores, se han

desarrollado las curvas flujo-volumen parciales, en las que la espiracin forzada se realiza desde

un volumen inferior a la capacidad pulmonar total.

Se realizarn un mnimo de tres maniobras satisfactorias de espiracin forzada, segn las

caractersticas detalladas. Si las maniobras obtenidas no son satisfactorias, se repetirn hasta un

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mximo de ocho maniobras. En el caso de la capacidad vital lenta, no se realizarn ms de cuatro

determinaciones.

CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD

Para considerar que una maniobra de FVC es satisfactoria se debe observar al paciente

durante la realizacin de la prueba, analizar el registro grfico y verificar el cumplimiento de

unos criterios analticos.

Mientras el paciente efecta la espirometra, se debe comprobar que las maniobras

inspiratorias y espiratorias son realizadas con esfuerzo mximo, sin vacilacin, y que mantiene el

esfuerzo espiratorio.

El registro grfico de la espirometra debe tener en su inicio una deflexin neta y brusca,

para dibujar en su curso una curva de concavidad hacia arriba, siempre suave y sin

rectificaciones. Su finalizacin debe ser asinttica y no perpendicular o brusca. No obstante, se

recordar que, en ocasiones, aparecen oscilaciones a lo largo de la curva espiratoria, que pueden

corresponder a problemas tcnicos (espirmetros de agua o con inercia debido a cmara de

volumen) o representar variaciones del flujo espiratorio por alteraciones de las vas areas extra o

intratorcicas (obstruccin de vas altas o sndromes extrapiramidales).

Los tres criterios de aceptabilidad exigibles son:

- Inicio de la maniobra. Puesto que el tiempo cero se determinar por extrapolacin

retrgrada, cuanto ms lento sea el inicio de la espiracin forzada mayor ser el volumen

extrapolado. En consecuencia, las maniobras satisfactorias tendrn un volumen extrapolado

reducido. La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) seala que el

volumen extrapolado debe ser menor del 10% de la capacidad vital y menor de 100 mL. La

European Respiratory Society (ERS) aconseja un volumen extrapolado menor del 5% de la FVC
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y menor de 100 mL. Por ltimo, la ATS recomienda que el volumen extrapolado sea menor del

5% de la FVC y menor de 150 mL. Es posible, que en los prximos aos, se incluya dentro de los

criterios de inicio de la maniobra el tiempo hasta el mximo flujo espiratorio (PEF) o el tiempo

de aumento del PEF (tiempo entre el 10% y 90% PEF).

- Duracin de la espiracin forzada. La ATS recomienda que la duracin del esfuerzo

espiratorio no sea inferior a seis segundos. Sin embargo, este tiempo puede no ser alcanzado por

nios, adultos jvenes o enfermos con restriccin.

- Finalizacin de la maniobra. Tanto la SEPAR como la ERS consideran que se puede

considerar que la maniobra espiratoria ha finalizado cuando el volumen espiratorio es menor de

25 mL en 0,5 segundos. Sin embargo, la ATS plantea que la maniobra finaliza cuando se cumple

una de las siguientes circunstancias:

- es evidente la incapacidad del sujeto para continuar espirando

- la curva volumen-tiempo tiene una meseta (definida como un volumen espiratorio

inferior a 30 mL) durante al menos un segundo

- la espiracin forzada tiene una duracin razonable. Puesto que en algunos pacientes con

limitacin al flujo areo, un tiempo de espiracin de seis segundos puede no resultar suficiente

para alcanzar una meseta y podran requerir hasta 20 segundos.

No obstante, es aconsejable tener en cuenta que en curvas que no cumplan los criterios de

finalizacin adecuada, la medida del FEV1 puede resultar vlida. Tambin existe alguna

controversia en torno a s el FEV6 puede resultar una alternativa a la FVC.

CRITERIOS DE REPRODUCIBILIDAD

Durante la maniobra de FVC se produce un fenmeno de compresin del gas alveolar, que

reduce el volumen pulmonar y, por tanto, la presin de retraccin elstica del pulmn, que es el
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principal determinante del flujo espiratorio mximo. Este fenmeno es particularmente relevante

en pacientes con alteracin ventilatoria obstructiva, en los que la compresin del gas alveolar

durante la maniobra de FVC puede reducir la velocidad de vaciamiento pulmonar. Por el

contrario, durante una maniobra submxima, en la que la compresin del volumen alveolar sera

menor, es posible encontrar flujos espiratorios ms elevados en la porcin esfuerzo-independiente

de la curva. Sin embargo, los esfuerzos submximos son muy raramente reproducibles. Para

tratar de obviar este problema y las variaciones respiracin a respiracin surge la necesidad de

obtener curvas reproducibles.

La SEPAR considera que existe reproducibilidad cuando entre la mayor y segunda FVC

de las tres curvas obtenidas la diferencia es 5% y 100 mL. La ERS considera que las curvas

son reproducibles cuando las diferencias en FVC y FEV1 entre las dos mejores son 5% y 100

mL. Por ltimo, la ATS recomienda que nicamente se utilice como criterio de reproducibilidad

una diferencia en la FVC y el FEV 1 200 mL. En esta ltima normativa, slo se emplea la

diferencia en valor absoluto entre las maniobras puesto que as se simplifica el clculo durante la

realizacin de la prueba y, adems, porque se ha demostrado que la variabilidad del FEV 1 y de la

FVC no es dependiente del tamao corporal

Al aplicar los criterios de reproducibilidad no debe olvidarse que algunos enfermos sufren

una broncoconstriccin inducida por las maniobras de FVC y que los pacientes con obstruccin

grave tienen una mayor variabilidad de sus parmetros espiromtricos. En ambas circunstancias,

puede resultar difcil obtener medidas reproducibles.

Una vez que se han obtenido tres maniobras satisfactorias y que se ha comprobado su

reproducibilidad, se deben elegir los resultados de la espirometra y expresarlos en condiciones

BTPS. Se acepta que se debe elegir la mayor FVC y el mayor FEV 1 de las tres curvas registradas,
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aunque correspondan a diferentes maniobras. En cuanto a la seleccin de los dems parmetros

existe alguna controversia. La SEPAR propone extraer todos los dems parmetros de la mejor

espirometra, considerando como tal aquella que tiene una mayor suma FVC y FEV 1. Sin

embargo, la ERS no recomienda elegir la mejor curva, sino que propone derivar los parmetros

flujo-volumen por el mtodo de la superposicin (consistente en superponer las curvas con

respecto a la TLC y considerar los mayores valores de flujo para los porcentajes correspondientes

de la mayor FVC) o elegir los mayores flujos de las tres curvas reproducibles. Este ltimo

procedimiento, sera el recomendado siempre para el PEF, de forma que no vare en ms de un

10% con las otras dos curvas. No obstante, la ATS ha desestimado este engorroso procedimiento

y nuevamente recomienda elegir la mejor curva (mayor FVC + FEV1).

PROBLEMAS MS FRECUENTES

Como se ha comentado, la supervisin directa de la maniobra constituye el mejor

procedimiento para detectar errores en la realizacin de la tcnica. En cualquier caso, algunos de

los problemas ms habituales que pueden encontrarse al efectuar una espirometra son:

- Inspiracin no completa

- Espiracin parcial antes de conectarse a la pieza bucal

- Fugas areas entre labios y pieza bucal

- Obstruccin parcial de la boquilla con la lengua o la dentadura postiza

- Deformacin de la boquilla por los dientes

- Espiracin no mxima ni progresiva (inicio dubitativo, inicio falso, etc.)

- Tos, sobre todo en el primer segundo.

- Maniobra de Valsalva

- Finalizacin precoz de la espiracin forzada

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- Efecto aprendizaje

- Fatiga

- Broncoespasmo inducido por la espiracin forzada

- Realizacin de esfuerzos submximos por miedo a la incontinencia en ancianos

En las normativas sobre espirometra de las distintas sociedades cientficas que se han

comentado es posible encontrar una ms detallada y exhaustiva revisin de todos los aspectos

tcnicos y metodolgicos relacionados con la prueba.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

1. Sanchis Alds J, Casan Clar P, Castillo Gmez J, Gonzlez Mangado N, Palenciano

Ballesteros L, Roca Torrent J. Espirometra forzada. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau

L, editores. Recomendaciones SEPAR. Barcelona, Ediciones Doyma, 1998: 1-18.

2. Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault J-C. Lung volumes

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3. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 update. Am J Respir Crit

Care Med 1995;152:1107-1136.