ALTADENTAL

Dr. Dacia Herrera, Colegiado: 2729

Nombre del Paciente: Fecha de Nac.
/ /
Estado S / C
Direccion: Civil: EDAD:

Odontlogo: Asistente:

1. Es alrgico a algn medicamento? SI NO

2. Se encuentra actualmente en tratamiento mdico? SI NO
3. Actualmente toma algun medicamento? SI NO
4. Ha estado hospitalizado durante el ltimo ao? SI NO
5. Esta embarazada? SI NO
6. Padece de alguna enfermedad? SI NO
Tiene alguna observacion acerca de su salud que crea importante? SI NO
correo electronico:
DESCRIPCION DE ABONOS
DESCRIPCION DEL
FECHA NO. DE PZA Q COSTO FECHA # RECIBO ABONO SALDO
TRATAMIENTO

Elaborado Por:

Nombre Firma
Autorizado Por:

Nombre Firma
Numero de Tel:

Ocupacion:

Forma de pago:
Efectivo: X

Tarjeta de Crdito:

Aprobacion del Paciente:

Firma

Firma (Caja)
 HOJA DE EVOLUCION (PX) CODI
MATERIALES
FECHA PLAN DE TRATAMIENTO DR.
Descrip. cant. Descrip. cant.

OBSERVACIONES
CODIGO

ASISTENTE.
Nombre del Paciente: DE PAZ DE GUERRA Mara DE LOS ANGELES
Col. Bambi I PRIMER PARQUEO
Direccion:

Odontlogo: DACIA HERRERA

1. Es alergico a algun medicamento?

2. Se encuentra actualmente en tratamiento medico?
3. Actualmente toma algun medicamento?
4. Ha estado hospitalizado duante el ultimo ao?
5. Esta embarazada?
6. Padece de alguna enfermedad?
Tiene alguna observacion acerca de su salud que crea importante?

COD. DE DESCRIPCION DEL

FECHA PREC. RES. PREC. AMA.
TX TRATAMIENTO
 TOTAL DE PRESUPUESTO

Elaborado Por:

Nombre Firma
Autorizado Por:

Nombre Firma
 Edad: 25 Telefono:55551226

Empresa de Telefono: CLARO

Asistente: SHENY GABRIEL

SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

DESCRIPCION DE ABONOS

FECHA RECIBO ABONO SALDO OBSERVACIONES

Aprobacion del Paciente:

Firma

Firma (Caja)
Nombre del Paciente: MARCELINO CAYETANO BO CAAL
Direccion:14 CALLE 19 AV. PUERTO BARRIOS
Odontlogo:

1. Es alrgico a algun medicamento? SI

2. Se encuentra actualmente en tratamiDIABETES SI X
3. Actualmente toma algun medicamento? SI
4. Ha estado hospitalizado durante el ltimo ao? SI
5. Esta embarazada? SI
6. Padece de alguna enfermedad? ASMA SI
Tiene alguna observacion acerca de su salud que cre SI
correo electronico:
DESCRIPCION DE ABONOS
DESCRIPCION
FECHA COD. DE TX DEL COSTO Q FECHA # RECIBO
TRATAMIENTO
 TOTAL DE PRESUPUESTO

Elaborado Por:

Nombre Firma
Autorizado Por:

Nombre Firma
 EDAD: 44 No. de Tel: 55998582
Empresa del Telfono: Claro
Asistente:

NO X Forma de pago:
NO X Efectivo:
NO X
NO X Tarjeta de Crdito:
NO X
NO X Cheque No.
NO X Banco:

ESCRIPCION DE ABONOS

ABONO SALDO
Aprobacion del Paciente:

Firma

Firma (Caja)