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LENTI A CONTATTO E ALTERAZIONE DEL FILM LACRIMALE:

COSA SI PU FARE
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Rolando e Calabria ci hanno insegnato che: "qualsiasi lente a contatto un corpo estraneo
posto sulla superficie oculare e la sua tollerabilit sostanzialmente legata alla presenza di film
lacrimale. Un film lacrimale stabile, sufficientemente spesso, regolarmente rinnovato, con adeguata
composizione dal punto di vista osmotico, elettrolitico e proteico, fornir un ambiente conveniente
per la LAC consentendole di essere biocompatibile con la superficie oculare".
Le alterazioni del film lacrimale rappresentano una causa di inidoneit relativa o assoluta
all'uso di LAC o, quantomeno, il porto delle LAC viene impostato con l'ausilio di sostituti lacrimali.
D'altro canto noto che oltre il 80% delle cause di ridotta tollerabilit o intolleranza
completa all'uso di LAC sono in qualche modo legate alle alterazione del film lacrimale indotte
dallo stesso uso di LAC (dislacrimie secondarie all'uso di lenti a contatto).
E' questo l'aspetto che vorrei rimarcare in questa breve trattazione.
La comparsa di fenomeni di intolleranza caratterizzata da quadri clinici che vedono legati da
uno stretto filo flogosi del segmento anteriore e alterato film precorneale, sono talmente frequenti
proprio dopo molti anni d'uso di LAC, che vengono spesso erroneamente considerati un evento
tipico quasi inevitabile.
Solo una conoscenza delle cause e dei meccanismi che ingenerano queste manifestazioni,
consentono, in sede clinica, di prevenire tali fenomeni e di permettere l'utilizzo di protesi a contatto
in modo soddisfacente per tutta la vita di gran parte degli ametropi.
Fra questi meccanismi patogenetici il pi impostante sicuramente l'ipossia prodotta
dall'uso di LAC mal applicate (geometria e materiale) o per la scarsa manutenzione.
Il pi classico quadro clinico quello derivante dall'uso di una lente morbida stretta.
Una lente morbida che si muove poco pu determinare una condizione clinica nota come
"tight lens syndrome" (Sindrome da lente stretta). Tale condizione si verifica non esclusivamente a
causa di cattiva applicazione ma anche per condizioni di alterata secrezione lacrimale primitiva con
lenti ad alta idratazione (errata scelta del materiale). IL danno tissutale avviene per la concomitante
presenza di ipossia corneale e di disidratazione del materiale della lente con conseguente
restringimento del raggio base.
Se l'evento acuto si produce un effetto ventosa sulla superficie oculare e il paziente fa
fatica a staccare la lente e quando ci riesce, si produce una perdita di cellule epiteliali, la comparsa
di dolore puntorio, lacrimazione, fotofobia e di annebbiamento visivo.
Pi frequente e subdola invece la forma cronica dove, a causa di LAC applicate strette (con scarsi
movimenti), l'ipossia produce iperosmolarit, instabilit del film lacrimale e un aumento tasso di
evaporazione con conseguente riduzione quantitativa del film lacrimale determinando ulteriore
disidratazione della LAC. E' stato inoltre dimostrato che un'iperosmolarit della superficie oculare
pu indurre la perdita delle cellule mucipare caliciformi e altre modificazioni epiteliali della cornea
e della congiuntiva, del tutto simili a quelli che si verificano nella cheratocongiuntivite secca.
Il meccanismo della "sindrome da lente stretta" quindi si autoalimenta e il quadro finale
spesso irreversibilmente quello di un occhio secco.
E' ovvio per prevenire tale fenomeno l'oculista deve essere in grado di valutare
l'applicazione di una LAC morbida ed eventualmente indicare una diversa scelta applicativa.
In caso di iposecrezione lacrimale primitiva o acquisita in portatori di LAC morbide, si deve
ricorrere, oltre che ai sostituti lacrimali, all'utilizzo di nuovi idrogel alla glicerina (materiali che si
disidratano meno e si reidratano rapidamente) applicando LAC su misura con raggio base pi piatto
possibile, per evitare l'effetto ventosa. Sono anche state recentemente proposte delle mini lenti
morbide (sempre costruite con materiale alla glicerina) con diametro appena superiore a quello
corneale (13,20 mm) e una speciale geometria di flangia che le rende stabili sull'occhio.

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Si possono infine usare le nuovissime lenti al silicone-idrogel a bassa idratazione ed
altissimo DK/L (balafilcon A), le quali, nate per il porto permanente, sono di fatto meglio tollerate
nelluso quotidiano in soggetti con occhio secco, rispetto alle comuni lenti a cambio frequente.

Anche i portatori di LAC rigide (classiche o gas-permeabili) necessitano di un film lacrimale


qualitativamente e quantitativamente buono. Basta pensare che la lacrima deve riempire
centralmente gli spazi fra cornea e LAC (menisco lacrimale ottico) e, paracentralmente, gli spazi
lungo i meridiani pi curvi in caso di cornee toriche su cui viene applicata una LAC sferica
(menisco lacrimale torico). Infine con lapplicazione di una lente rigida si costituisce sempre un
menisco lacrimane al bordo della stessa (menisco lacrimale di disimpegno) pi significativo,
maggiore lapertura delle flange e il diametro complessivo della LAC.
La lente ideale per consumare poca lacrima sar quindi piccola a massima
corneoconformit. Ma, come vedremo, il problema non solo quantitativo.
Se una lente stretta (si nota accumulo di fluoresceina al centro al test con luce di Wood) il
film lacrimale necessario per riempire gli spazi fra lente e cornea, sar maggiore e vi sar tendenza
ad ipossia (con le alterazioni dosmolarit e aumentato tasso di evaporazione gi descritti). Alcune
volte ci mettono in allarme, ad esempio, quelle caratteristiche piccole impronte sull'epitelio sotto la
LAC che sembrano piccole bollicine d'aria (in realt sono liquide, e si vede in quanto si colorano
con fluoreseina) che gli autori anglosassoni chiamano "dimple vealing". Altre volte per, l'unica
manifestazione clinica evidente l'iposecrezione lacrimale gi ormai acquisita.
Si pu sbagliare l'applicazione di una LAC rigida anche non applicandola stretta, ignorando
quei parametri geometrici (diametro, flange, bordo ecc.) che sono importanti nella dinamica della
lente, una volta introdotta nel sistema complesso "palpebre-superficie oculare": Infatti il film
lacrimale svolge un fondamentale ruolo di "cuscinetto" della LAC, e la flogosi meccanica provocata
da applicazioni lontane dalla cosiddetta corneoconformit, determina delle modificazioni
istologiche, possono essere causa, a loro volta, di alterazioni del film lacrimale. Un esempio
classico sono le modificazioni del limbus alle ore 3-9 ("3-9 o'clok staining") frequenti in caso di
astigmatismi secondo regola. In questo caso sar indicata una LAC torica.
Oggi sistemi sofisticati di progettazione delle LAC, basati su calcoli derivanti dall'esame
cheratoscopico, (sistemi applicativi custom-made su link topografico) consentono la prescrizione di
LAC rigide di ricetta in assoluta corneoconformit anche in presenza di geometrie decisamente
inusuali. Le stesse possono avere diametri molto pi piccoli pur rimangono stabili e centrate. Tutto
ci consente un minor consumo di lacrima grazie alla formazione di menischi lacrimali ridotti.
Questi sistemi personalizzati consentono lapplicazione anche in condizioni diposecrezione
lacrimale anche in casi veramente complessi come ad esempio gli esiti di chirurgia refrattiva (dove
si applica LAC a "geometria inversa" ovvero con flange sono pi chiuse del raggio di base).
Va ricordato infine che la scelta sbagliata del materiale di costruzione delle LAC e dei
prodotti di manutenzione, pu determinare anche (a causa delle presenza di depositi) ipossia.
fenomeni flogistici settici e allergici come avviene nella congiuntivite giganto-papillare da LAC.
Da quanto detto risulta evidente che, se l'oculista poi non applica le lenti a contatto, deve
comunque conoscere le nozioni fondamentali della contattologia medica ed eseguire regolarmente
la valutazione applicativa durante la visita oculistica di qualsiasi portatore.
Nei soggetti che presentano un'alterazione del film lacrimale, sia neo portatori che vecchi
portatori, auspicabile che la progettazione della LAC si affidata a mani esperte. Se la fiducia
ricade su un ottico applicatore, l'oculista dovrebbe indicare i precisi requisiti della scelta applicativa.

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Va ricordato che comunque possibile, in caso docchio secco non grave, applicare una LAC,
se indicato, tenendo in considerazione i seguenti consigli:
PER LENTI MORBIDE:
1) Ovviamente, utilizzare sostituti lacrimali con conservanti a scomparsa (degli Oxicloro derivati o
SOC (Stabilized Oxychloro Complex o SOC) o senza conservanti (monodose, ABAK,
COMOD) con le LAC .
2) Si possono provare le lenti al silicone-idrogel (nate per il porto permanente) ma utilizzate per
uso quotidiano. Esse si disidratano poco (hanno bassissima idratazione) e permettono un ottima
respirazione oculare (lipossia corneale produce a sua volta iposecrezione).
3) Si possono usate le lenti alla Fosforilcolina (Proclear della Cooper Vision) che, oltre ad una vera
azione antiflogistica, hanno una scarsa tendenza alla disidratazione, alladesione proteica al
polimero e mantengono una buona stabilit del film lacrimale.
4) Progettare LAC morbide di ricetta a raggio di base piatto (Km + 0.80-1,0 mm.) se necessario
utilizzando un diametro grande per la stabilizzazione, confezionale in materiali (idrogel) alla
glicerina a bassa idratazione. Questi materiali si disidratano con maggior difficolt rispetto agli
altri idrogel e si reidratano pi facilmente.
5) Noi utilizziamo con successo anche delle speciali Mini lenti morbide alla glicerina (diametro
13,20 e una particolare geometria bicurva), che vengono confezionate in tornitura con vari raggi
base. Esse offrono il vantaggio del materiale e quello di ridurre la superficie oculare coperta
dalla LAC.
6) Utilizzare una manutenzione ossidativa al 3% che riduce la presenza di depositi legati
allalterazione qualitativa.
7) Se possibile, ridurre al minimo i residui astigmatici almeno nei soggetti che fanno uso di
VDT. risaputo infatti che la loro presenza riduce la frequenza dellammiccamento. Talora si
ottiene un miglioramento di tollerabilit semplicemente con la sovracorrezione.
PER LENTI RIGIDE:
1) Ovviamente, utilizzare sostituti lacrimali.
2) Ricercare la massima corneoconformit e il minimo diametro di una LAC rigida per ridurre il
consumo di lacrima in presenza della LAC rendendo minimo il film lacrimale post-lens e
riducendo il menisco lacrimale che si forma al bordo. Tali condizioni sono facilmente ottenibili
con le moderne tecniche personalizzate custom-made dalla cheratoscopia.
3) Utilizzare materiali al alta bagnabilit come i fluoroacrilati a medio DK.
4) ridurre al minimo i residui astigmatici almeno nei soggetti che fanno uso di VDT, progettando,
se necessario, delle bitoriche.

Il TEST DELLA LENTE MORBIDA STRETTA


In presenza di alterazione della secrezione lacrimale in fase di progettazione, si pu
prevedere, a grandi linee, il grado di discomfort oculare che sar prodotto dalla LAC, oltre che
dallanalisi del film lacrimale, da un test detto della lente stretta Il test riportato nelle sue fasi
nella tabella seguente. Esso viene eseguito in genere in un occhio solo mentre nellaltro viene
applicata una LAC che sar utile poi per la scelta finale dei parametri di ricettazione.

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1. Applicare, almeno in un occhio, una LAC morbida tornita stretta (Rb almeno 40/100 mm.
inferiore a quello ottimale).
2. Controllare i movimenti: bloccata allammiccamento, ma movibile al test di spinta (dopo 10
minuti).
3. Farla portare per almeno 3 ore.

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4. Rilevare i sintomi da occhio secco.
5. Esame alla l.a.f. tolte LAC con colorazione fluoresceinica;


6. eventuale cheratoscopia.

Importante la scelta di una LAC piuttosto stretta che sia bloccata ai movimenti di ammiccamento
ma mobile se viene spinta in alto, agendo sulla palpebra inferiore.
Indicativamente tre ore di uso di una lente stretta equivalgono ad un porto quotidiano di una lente di
ricetta.
Al ritorno del paziente si devono ricercare sintomi soggettivi tipici delle fasi iniziali di una
sindrome da lente stretta quali appannamenti transitori, senso di secchezza senso del bordo e segni
di flogosi ecc. Si valuta se i movimenti della lente (al test di spinta) sono seriamente ridotti (lente
bloccata) e dopo rimozione delle lenti e colorazione vitale, si ricercano i danni superficiali provocati
dalla lente stessa lente che possono andare da semplici punti di sofferenza tissutale a clamorosi
segni come il solco congiuntivale determinato dal bordo della lente o il subedema corneale.
Lesame cheratoscopico pu indicare una eventuale irregolarit della superficie.
Grazie a tutti i dati in possesso, ad un pizzico di esperienza, possibile definire se ci sono le
condizioni minime per il porto e se questo debba essere occasionale o pu essere prolungato con
laiuto di sostituti lacrimali.

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Per ci che riguarda l'indicazione sui sostituti lacrimali da usare nei portatori di LAC,
molto difficile tracciare delle sicure linee guida. Ovviamente i criteri che emergono dall'analisi
qualitativa e quantitativa del film precorneale, valgono anche nel caso dei portatori. Essi spesso
per non presentano gravi alterazioni lacrimali e la scelta del sostituto lacrimale ottimale, avviene
dopo averne provati molti.
Indicativamente io preferisco usare del sostituti al alta viscosit da istillare prima di applicare le
LAC (come ad esempio quelli a base di metil-cellulosa e derivati), mentre durante l'uso delle stesse
per ottenere una sufficiente azione umettante, pu essere sufficiente un sostituto pi fluido isotonico
come quelli a base di acido jaluronico o polivinil alcool.
Bisogna ricordare che la lacrima artificiale istillata durante l'uso delle LAC deve svolgere i compiti
molteplici di reidratare una LAC morbida, riequilibrare il film lacrimale quantitativamente e
qualitativamente nonch svolgere una attivit lubrificante. IL sostituto lacrimale ottimale nei portori
di LAC dovrebbe coprire tutti questi requisiti con un effetto duraturo.
Meglio ovviamente evitare, soprattutto nei portatori di LAC morbide, soluzioni contenenti
conservanti tradizionali.
Alcuni conservanti tradizionali possono alterare la struttura della lente provocandone un danno
irreversibile. Una volta assorbiti dai polimeri idrofili delle LAC morbide, essi vengono rilasciati
lentamente con conseguente accentuazione dei fenomeni di tossicit. Infine, laumento del tasso di
evaporazione, che compare sempre durante lutilizzo di una lente a contatto, finisce con concentrare
i conservanti tradizionali sulla superficie oculare.
Va ricordato che, non contrastare adeguatamente le alterazioni del film lacrimale durante
luso di lenti a contatto morbide, induce in fenomeno della sindrome cronica da lente stretta con
conseguente ipossia tissutale. Il perdurare di tale fenomeno, determina delle alterazioni persistenti e
progressive della superficie oculare, che possono minare in maniera significativa la tollerabilit
delle lenti. I meccanismi di sofferenza cronica su base ipossica inoltre, produce a sua volta,
secchezza oculare. Ne consegue che il fenomeno si autoalimenta.
Nei portatori di LAC si preferisce spesso utilizzare mucomimetici a media e bassa viscosit
che devono essere somministrati un gran numero di volte. La compliance dellutilizzo di sostituti
lacrimali in questi casi rappresenta quindi un presupposto irrinunciabile. Assenza di conservanti
tradizionali, praticit e maneggevolezza delle confezioni multidose e bassi costi, sono quindi
requisiti importanti nellimpostare una terapia con sostituti lacrimali in portatori di LAC.

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Le nuove frontiere dei sistemi di conservazione delle soluzioni oftalmiche, e quindi dei
sostituti lacrimali, sono rappresentati dalla categoria degli Oxicloro derivati o SOC (Stabilized
Oxychloro Complex) chiamati anche conservanti a scomparsa. Sicuramente almeno alcuni di essi,
liberano sulla superficie oculare sulla quale vengono instillati, sostanze completamente atossiche.
Nostri recenti studi clinici, eseguiti con prodotti preservati con uno di questi, Oxyde*, ha dimostrato
lelevata tollerabilit di questo sistema di conservazione.
Recentemente sono stati introdotti sostituti lacrimali per portatori di LAC ad azione pulente in
grado di rimuovere le proteine lacrimali direttamente dalla superficie della LAC; tali prodotti
potranno essere utili in modo particolare nei portatori di LAC a cambio infrequente (semestrale e
annuale) e in quelli che faranno luso a permanenza.