2017, Ao del Centenario de la Promulgacin de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos

Secretara de Educacin Pblica

Subsecretara de Educacin Media Superior
Direccin General de Educacin Tecnolgica Industrial
CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO industrial y de servicios No.
140
HERMILA GALINDO DE TOPETE

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

1.- DATOS PERSONALES:

Nombre del Prestador del Servicio:

____________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno
Nombre (s)

Domicilio
particular:________________________________________________________________
Calle Nm.
Colonia
C .P. ______________ Telfono: ___________________________
Otro_____________________

Fecha de Nacimiento __________________________ Edad _________ Sexo M (

) F( )

2.- ESCOLARIDAD:

Especialidad o carrera: ________________________________No. de

Control:________________

Semestre: ________Grupo: ____________ Turno: ______________ Crditos aprobados

70%

3.- DATOS PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO SOCIAL:

Perodo de
Inicio:___________________________Trmino:_______________________________

Deseo prestar mi Servicio Social en:

(Dependencia oficial u organismo)
Direccin:
_______________________________________________________________________
Telfono:
________________________________________________________________________
Nombre del programa:
_____________________________________________________________ Subprograma:
____________________________________________________________________

Av. Francisco Villa No. 1452 Fracc. Villanova C.P. 21300 Mexicali, Baja California
Tel: (686) 55820 00, (686) 5576044, email: cbtis140.dir@dgeti.sems.gob.mx
 2017, Ao del Centenario de la Promulgacin de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos

Secretara de Educacin Pblica

Subsecretara de Educacin Media Superior
Direccin General de Educacin Tecnolgica Industrial
CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO industrial y de servicios No.
140
HERMILA GALINDO DE TOPETE

Actividad Bsica:
_________________________________________________________________
Modalidad: Individual ( ) Grupal o Colectiva ( ) Otra,
especifique:_____________________
reas: ( ) urbana ( ) suburbana ( ) rural

Lugar y fecha: Mexicali; Baja California, a ____ de ____________________

del______________.

Nombre y Firma del Alumno Isidro

Montesinos Baos
Oficina de Titulacin y Servicio
Social
SELLO

Av. Francisco Villa No. 1452 Fracc. Villanova C.P. 21300 Mexicali, Baja California
Tel: (686) 55820 00, (686) 5576044, email: cbtis140.dir@dgeti.sems.gob.mx