DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre'^2000, n" 445)

Il/La sottoscritto/a

Nato/a a ( ) il

In qualit di

ai fini della richiesta della formalit relativa al veicolo targato^

consapevole della responsabilit penale, prevista dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, cui andrebbe incontro in caso di

dichiarazione mendace,

DICHIARA

che i dati riportati nel documento di identit/riconoscimento/visura camerale/atto costitutivo sono aggiornati alla data

odierna.

di essere residente in prov ( )

via

che la sede legale deirimpresa/societ_

in prov ( )vi3_

(luogo,data) Il/La Dichiarante

Dichiarante identificato: mediante fotocopia del documento di identit/riconoscimento che si alleg

mediante trascrizione dei dati dal documento di identit/riconoscimento ;

n" rilasciato il
da

L'impiegato/a addetto/a

(luogo.data)

INfORMATIVA D.lgs n.l9/2003: si informa che, ai sensi dell'art.l3 del decreto legislativo n.196/2003, i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale questa
dichiarazione viene resa. Titolare del trattamento dei dati personali l'Automobile Club d'Italia, via Marsala 8, 00185 Roma.
Responsabili del trattamento sono: AQ Informatica SpA (Va Fiume delle Perle 24, 00144 Roma) per il trattamento
automatizzato dei dati; il Dirigente Generale della Direzione Centrale Servizi Delegati (Via Marsala 8, 0018S Roma) per il
trattamento manuale ed automatizzato dei dati personali confluiti nell'archivio PRA, al quale possibile inviare le richieste di
-cui airart.7 del decreto legislativo n.196/2003.
Tftofare per H trattamento del dati personali oftresi to Provincia territorialmente competente, per la parte del trattamento relativa alla riscossione dell'IPT