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Dolor
iatrognico
F. Puebla Daz
1. Introduccin
Los pacientes que reciben tratamiento radioterpico con intencin radical o paliativa,
presentan con frecuencia toxicidad en diferentes grados, dentro del rea del
tratamiento, que se manifiesta con dolor. El empleo creciente de esquemas de
tratamiento agresivos basados en combinaciones de radio y quimioterapia
concomitantes, alteraciones del fraccionamiento as como escalada de dosis, hacen que
el dolor constituya un problema en la prctica clnica diaria. Esta complicacin puede
obligar a la suspensin temporal o definitiva del tratamiento radioterpico y nos puede
dificultar mantener el esquema teraputico propuesto.
2. Tipos de dolor
La clasificacin del dolor la podemos hacer atendiendo a su duracin, patogenia,
localizacin, curso, intensidad, factores pronstico de control del dolor y, finalmente,
segn la farmacologa.
A. Segn su duracin
B. Segn su patogenia
B-1) Neuroptico: Est producido por estmulo directo del sistema nervioso central o
por lesin de vas nerviosas perifricas. Se describe como punzante, quemante,
acompaado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son
ejemplos de dolor neuroptico la plexopata braquial o lumbo-sacra post-irradiacin, la
neuropata perifrica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresin medular.
C. Segn la localizacin
D. Segn el curso
E. Segn la intensidad
E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con
opioides menores.
G. Segn la farmacologa:
G-2) Parcialmente sensible a los opiceos: dolor seo (adems son tiles los AINE) y el
dolor por compresin de nervios perifricos (es conveniente asociar un esteroide).
3. Si hay fallo en un escaln el intercambio entre frmacos del mismo escaln puede
no mejorar la analgesia (excepto en el escaln 3).
Los enfermos con dolor leve son indicacin de tratamiento con frmacos como el
Paracetamol, Aspirina u otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (primer
escaln). Estos agentes presentan techo teraputico: una vez alcanzada la dosis
mxima recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia. La
Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regmenes analgsicos deben
incluir un frmaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para
aadir un analgsico opioide.
Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la
morfina, fentanilo y la oxicodona de liberacin retardada (tercer escaln). Los
agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgsico a
diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina).
El dolor oncolgico causado por los tratamientos puede estar originado por la ciruga,
la radioterapia y la quimioterapia. Es difcil determinar la incidencia real del dolor
debido a los tratamientos de irradiacin. Se estima que aproximadamente el 90% de
los pacientes sometidos a radioterapia experimentan eritema cutneo, pero slo el 10-
20% sufren radiodermitis III-IV. Ms del 90% de los pacientes diagnosticados de
tumores de cabeza y cuello que reciben tratamientos combinados de radio y
quimioterapia desarrollarn mucositis III-IV. Las repercusiones de la mucositis incluyen
el dolor, la prdida de peso que obligue a gastrostosma o colocacin de SNG y la
posible interrupcin temporal o definitiva del tratamiento con el consiguiente perjuicio
para el control tumoral.
Volumen irradiado.
Dosis total.
Fraccionamiento.
Existen escasas publicaciones sobre guas de prctica clnica especficas del manejo
dolor iatrognico postirradiacin. Recientemente The Mucositis Study Section of the
Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/Internacional Society
for Oral Oncology (ISOO) han desarrollado la Guia de Prctica Clnica para la
prevencin y tratamiento de la mucositis gastrointestinal producida por los
tratamientos oncolgicos.
Conclusiones
Para un correcto tratamiento del dolor, se deben identificar y evaluar los sndromes
dolorosos ms comunes en pacientes oncolgicos. La formacin adecuada capacita
para realizar un tratamiento satisfactorio del dolor. El dolor iatrognico por irradiacin
es un dolor multifactorial que precisa un tratamiento adecuado para evitar en lo posible
las alteraciones en los esquemas teraputicos propuestos. Son necesarios estudios fase
III con frmacos que disminuyan la toxicidad de los esquemas de tratamiento que
incluyan un tiempo de irradiacin.
Bibliografa
Campos C, Carrulla J, Casas A, et al. Manual SEOM de Cuidados Contnuos. 2004. Pag.
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DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES
DEL DOLOR
Dr. Jorge Dagnino Sepulveda
Profesor Adjunto de Anestesiologa
Departamento de Anestesiologa