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FEMENINOS
Dr. Juan Carlos Villanes C.
Anatomia
Rombo Perineal
Anatomia
Genitales
externos:
Monte de
venus
Vulva
Anatomia
Genitales internos
Anatomia
Genitales internos:
VAGINA
CAPA MUSCULAR : Dos capas
Interna circular
Externa longitudinal
Tringulo de Pawlick = Trgono Vesical
MUCOSA: Epitelio plano estratificado
Estrgeno Alto: Cel. Grandes, ncleo pequeo, forma
polidrica, eosinoflicas CARIOPICNOTICAS
Estrgeno Bajo: Cel. Pequea, ncleo grande,
cianfilas
Anatomia
UTERO
Forma : Pera
Peso : 40-50 gr (N) 70 gr (M)
Tres partes
Trompas
Cuerpo ITSMO
Cuello (25% muscular, 75% conectivo)
Tres capas
SerosaPerimetrio
Muscular Miometrio
Mucosa Endometrio
Anatomia
FLEXION = Eje cuerpo / cuello
VERSION = Eje cuello / vagina
TROMPAS DE FALOPIO
Intramural Itsmica Ampular Fimbrias
Anatomia
UTERO
Medios e fijacin:
1. Ligamentos redondos
2. Ligamentos anchos
3. Ligamentos uterosacros
4. Ligamentos cardinales (Mackenrodt)
Parametrios
5. Msculos elevadores del ano y fascias que
rodean vagina y crvix
MEDIOS DE FIJACION
ANATOMIA
OVARIOS
No tiene peritoneo
Mide 5 x 2 x 1.5 cm
Peso 4-8 gr
Dos capas:
MEDULAR , central . Hilio
CORTICAL, Epitelio cilndrico , Tnica albugnea
Formacin de folculos
ANATOMIA
IRRIGACION
Iliaca interna Anastomosis con ovrica
Tubarica
Hipogastrica
Rama ascendente o Uterina
Uterina
Rama descendente Cervicovaginal
ANATOMIA
IRRIGACION
Aorta abdominal Ovarica izquierda
Renal derecha Ovrica derecha
1Uretra
2 Vagina
3 Recto
4 Musc. Pubococcigeo
(E.A.)
5 Musc. Ileiococcigeo
(E.A.)
6 Musc. Obturador
interno
7 Musc. Coccigeo
8 Musc. Piriforme
9 Lig. socrotuberoso
Musculatura del perineo
1 Gland. Bartholin
2 Bulbo vestibular
3 Musc. Bulbocavernoso
4 Musc. Isquiocavernoso
5 Musc. Transverso
superficial del perineo
6 Musc. Elevador del ano
7 Musc. Gluteo mayor
8 Esfinter anal externo
Gracias!
PELVIS OSEA
Dr. Juan Carlos Villanes
Crdenas
PELVIS OSEA
Dimetro Estrecho Superior
Transverso til = 13
Oblicuo derecho = 12
Oblicuo izquierdo = 12.5
Conjugado verdadero = 11
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES
11.0 cm
10.5 cm
12.0 cm
Promonto suprapubico=11
Subsacro subpubis = 11
Promonto retropubico = 10.5
Subcoxis subpubis = 9 ( 11-12)
Promonto subpbico = 12
CILINDRO DEL PARTO
DIAMETROS
10.5
TRANSVERSALES
13.0 13.0
ESTRECHO SUPERIOR
12.0
10.5
10.5
ESTRECHO MEDIO
11.0
ESTRECHO MEDIO
CIRCUNFERENCIA MEDIA
Dimetro A-P Miso sacro retropubis = 12
Dimetro transverso Biespinoso = 10.5
ESTRECHO INFERIOR
ORIFICIO DE SALIDA
Dimetro A-P Pubis coxis = 8 (11)
Dimetro transverso Biisquitico = 11
EXCAVACION O BACINETE PELVICO
PLANOS DE HOODGE
PRIMER PLANO
Promontorio, lnea
innominada y borde
superior de sinfisis del
pubis
SEGUNDO PLANO
Paralelo al promero,
borde inferior de la
sinfisis del pubis
TERCER PLANO
Paralelo a los
anteriores, por las
espinas citicas
CUARTO PLANO
Pasa por la punta del
coxis
FIN
MOVIL : FETO
Dr. Juan Carlos Villanes Crdenas
VEHICULO
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES
Suboccipito bregmtico (SOB) = 9.5 cm. Punto inferior del
occipuccio al centro de fontanela mayor
Submento bregmtico (SMB) = 9.5 cm. extremo del mentn al
centro de fontanela mayor
Occipito frontal (OF) = 12 cm. Glabela con el punto mas alejado
del occipital
Occipito mentoniano (OM) = 13.5 cm. Extremo del mentn al
punto mas alejado del occipital
DIAMETROS TRANSVERSALES
Biparietal (DBP) = 9.5 cm. distancia mxima de eminencias
parietales
Bitemporal (DBT) = 8 cm. ( una ambas ramas de sutura coronaria)
Dimetro biacromial = 12 cm. (hombros) reduce a 9cm.
Dametro bitroncantreo = 9.5 cm. (caderas)
CABEZA FETAL - DIAMETROS
12,0 cm
Diametro submento
bregmatico = 9,5 cm
13,5 cm
DIAMETROS TRANSVERSALES CABEZA FETAL
DIAMETROS FETALES
PRESENTACION CEFALICA
PRESENTACION REPARO
DE VERTICE (SOB) 96% - Occipital
DE BREGMA ((OF) 0.01% - Font. Bregm.
DE FRENTE ((OM) 0.03% - Nariz
DE CARA (SMB) 0.10% - Menton
Presentacin
de Vertex
Diametro sub occipito
bregmtico
Presentacin
de Bregma
ANATOMICAS
FISIOLOGICAS
ADAPTACIONES
BIOQUIMICAS
PSICOLOGICAS
PROPEDEUTICA OBSTETRICA
GRAVIDEZ
PARIDAD
FORMULA OBSTETRICA
EDAD GESTACIONAL (EG) 1er da de la ltima
menstruacion y el momento dado del embarazo:
FUR + 10 das . Agregar los meses calendarios hasta la fecha
actual. Se suma 1 semana por cada 2 meses calendarios
AU x 2/7 = EG en meses lunares
x 8/7= EG en semanas
FPP FUR +7 das - 3 meses (Naegele)
URINARIO ENDOCRINO
Dilatacin de pelvis y ureteres Hipertrofia de hipfisis,
Polaquiuria - Nicturia tiroides y suprarrenales
Estasis urinaria --> ITU OVARIOS
Aumenta Flujo plasmtico Hipertrofia e
renal y filtrado glomerular hipervascularizacin
(50%) Crecimiento del Cuerpo Luteo
Puede hyaber proteinuria <0.5 del Embarazo
DIGESTIVO UTERO
Relajacin de musculatura lisa Aumenta de peso 25 veces y
Pirosis capacidad hasta 1,000 veces
Lentificacin del trnsito Dextrorrotacin
Estreimiento Endometrio se torna en
decidua
Bilis espesa
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL
EMBARAZO
UTERO
70 gr Peso 1,100 gr
10 mL Cavidad 5 lt
aumenta 500 1000 veces
*Secrecin hormonas
*Metabolismo fetal cuantitativamente importante y
se agrega al de la madre
*Consumo E de lo normal para su actividad muscular
Calor excesivo
Nutricin durante el embarazo
Almacenaje de protenas, calcio, fosfatos, hierro:
depsitos corporales normales y en placenta
debido a
12 12
F
10 10 E
Ganancia de Peso (Kg)
T
FETO
O
8 8
A C ENTA
P L I OTICO
6 M N 6
A M
D O X T RACELULAR A
4 U ILIQ
E 4
Q TEJIDO (GRASA) D
L I OTRO
2 UTERO + MAMA 2 R
E
SANGRE
0 0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Duracin del Embarazo (semanas)
Adaptado de Pitkin R. Clin Obstet Gynecol 1976;19:489
GANANCIA DE PESO
En la gestante:
Sensibilidad a celulas a la exigencia glcida
est aumentada
La sensibilidad a clulas no se modifica
METABOLISMO GRASO
Lpidos
Concentracin plasmtica Lipoproteinas
Apolipoproteinas
Correlato positivo con concentracin de Estrgenos,
Progesterona y Lactgeno Placentario.
150
100
50
5 10 15 20 25 30 35 40
Semanas de gestacin
Lpidos en sangre
Contenido lipdico 650-700 mg/100ml hasta 1000
mg/100ml
Cambios hormonales
GANANCIA 6.5 lt
3.5 lt Feto , placenta, L.A. 3.0 lt Vol sanguneo, tero, mamas
700 140
600 120
(mL/min)
(mL/min)
500 100
400 80
300 60
200 40
100 20
0 0
0 13 21 38 20 80 semanas
Embarazo Postparto
Adaptado de Sims EAH, Krantz KE. J Clin Invest 1958;37;1764
Sistema urinario durante el
embarazo
Modificaciones mediadas hormonas placentarias y ajustes
cardiovasculares
Gasto cardiaco
Retencin lquidos
Edema
Hipertensin gestacional?
CAMBIOS RENALES EN GESTACION
Respiracin materna durante el
embarazo
Metabolismo basal y tamao materno
* O2 consume poco
antes parto 20% +
*Forma + Co2
Ventilacin/min
Aumenta (50%):
progesterona sensib.
Centro respiratorio
al C02
Crecimiento uterino
Presin intraabdominal
sobre diafragma
*Limita expansin
pulmonar en inspiracin
FR mantener el
adicional de ventilacin
CAMBIOS METABOLICOS EN EL
EMBARAZO
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Facilita transporte del
CO2 del feto a la
madre
Alcalosis Respiratoria
Ventilacin minuto
( pC02 sanguneo)
Deteriora liberacin de
O2 de sangre materna
a feto
Bicarbonato plasmtico 26 a
22mMol/L (compensatorio)
D
cardiaco R
E
20 Trabajo 20
respiratorio
Mama
Trabajo
utero
Trabajo F
10 placenta 10 E
Trabajo T
Trabajo feto O
0 0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Duracin del Embarazo (semanas)
Adaptado de Hytten FE, Leitch I. The Physiology of Human Pregnancy. Blackwell, 1964
*Volumen de sangre durante el
embarazo
HORMONAL
MDULA OSEA
Secrecin de PARTO: 1-2
Exagera produccin
aldosterona LITROS +
hemates
(doble) y
estrgenos: (adicionales)
retencin lquidos
Cambios del sistema circulatorio
materno
ltimo mes pasan circulacin placentaria 625 ml
sangre /min
Aumento metabolismo materno
Aumento Frecuencia cardaca
Gasto cardaco
Cambios en el Volumen Sanguineo, Plasmtico
y de Glbulos Rojos
Cambio en Referencia a Concentracin
50
Volumen sanguineo
Volumen plasmtico
en Mujeres No Gestantes (%)
40
sanguineo
30
plasmtico
20 Volumen
10
Volumen de glbulos rojos
0
0 10 20 30 40 Parto 6 semanas
Duracin del Embarazo (semanas) postparto
Adaptado de Peck TM , Arias F. Clin Obstet Gynecol 1979;22:785
VOLUMENES HEMATICOS
Medidos con eritrocitos marcados con Cr 51
Sin Embarazo
Eclampsia Embarazo Normal
Pritchard y col.
Dr. Juan Carlos Villanes Cardenas
FACTORES QUE INFLUYEN EN OUTPUT CARDIACO EN GESTACION
OUTPUT
CARDIACO
VOLUMEN
FINAL
FRECUENCIA
PRE-CARGA CARDIACA
Volemia
Tono venoso/accin POST CARGA
bomba muscular Resistencia vascular
Presin intratorxica (Sistemica o pulmonar)
Contribuicion atrial al Impedancia aortico/
llenado ventricular Pulmonar
Distensibilidad ventricular Viscocidad sangunea
Frecuencia cardiaca
CONTRACTIBILIDAD
OUTPUT CARDIACO EN GESTACIN
UNICA NORMAL
PRIMER TRIMESTRE:
1500
Mama,intestino,otros
Flujo Sanguineo (mL/min)
tejidos
1000
Piel
Riones
500
Utero
0
0 10 20 30 40
Duracin del Embarazo (semanas)
Adaptado de Hytten FE, Leitch I. The Physiology of Human Pregnancy. Blackwell, 1964
GASTO CARDIACO EN GESTACION
OUTPUT CARDIACO EN GESTACION
CON HIE
Todavia existe controversia acerca de los
cambios hemodinamicos asociados a HIE
Los hallasgos confirman que la
pre-eclampsia es un estado de alta
resistencia con un output cardiaco bajo.
La hiptesis es que la preeclampsia es una
enfermedad hiperdinmica con incremento del
output cardiaco previo a la hipertensin
VALORES DEL OUTPUT CARDIACO
8
6
OUTPUT
CARDIACO
5
Lt/min.
4
3
Emb. No Todas Pre HIE
normal Emb. HIE eclamp No proteinurica
*Niveles de estrgenos y prostaglandinas:
VASODILATACIN GLOBAL
Resistencias vasculares
sistmicas pulmonares
1600
1400
RVP
1200
1000
Dinas/
Per cm 800
600
Emb. No Todas HIE
Pre
normal Emb. HIE eclampNo proteinurica
Dosis Promedio de Angiotensina II Necesaria para
Provocar Respuesta Presora en Primigestas
16 16
12 12
ng/kg/min
**
ng/kg/min
* ***
***
8 *** *** 8
***
*** ***
n =120 gestantes que n = 72 gestantes que
permanecieron normotensas desarrollaron preeclamsia
4 4
0 10 14 18 22 26 28 30 32 34 36 38 40
Duracin del Embarazo (semanas)
* p < 0.05;**p < 0.01;***p <0.001 Adaptado de Gant NF et al. J Cln Invest 1973;52:2682
Conclusin
FACTORES OVULARES
Aumento E/P (no determinante)
Aumento receptores de oxitocina en amnios y decidua
Aumento de Pg
Disminucin del inhibidor endgeno de sintesis de Pg en el
lquido amnitico
Aumento de acido araquidnico en orina fetal
FACTORES MIOMETRIALES
Distensibilidad de la fibra muscular
Receptores de membrana para oxitocina
Aumento de Gap junctions
Aumento de Pg
FACTORES MATERNOS
Aumento de secrecin de oxitocina y vasopresina
Reflejo de Fergunson
Prostaglandinas
Estrs , aumento de Adrenalina y noradrenalina
Cundo se inicia el T de P?
C.U. rtmicas, intensas y dolorosas
Modificaciones del cuello uterino
PERIODOS DEL PARTO
I PERIODO:
DILATACIN
Fase Latente
Fase Activa
II PERIODO
EXPULSIVO
III PERIODO
ALUMBRAMIENTO
CARACTERISTICAS DE LA C.U.
CONTRACCION UTERINA
Tono basal 8 12 mm Hg
Intensidad 30 40 mm Hg (en T de P)
60 70 mm Hg ( en expulsivo)
DESCENSO
DILATACION
Anomalias del parto
FASE LATENTE PROLONGADA
Nulparas > 20 horas
Multparas > 14 horas
FASE ACTIVA PROLONGADA
Nulparas < 1.2 cm/h OMS = 1 cm/hora
Multparas < 1.5 cm/h
DETENCION SECUNDARIA DE LA
DILATACION
Cese de dilatacin durante 2 horas o ms
Anomalias del parto
DESCENSO PROLONGADO
Nulparas < 1 cm/h
Multparas < 2 cm/h
PARTO PRECIPITADO
Nulparas Dilatacin y descenso > 5 cm/h
Multparas Dilatacin y descenso > 10 cm/h
Cuales eran los factores culturales que
limitaban el acceso a los servicios de salud?
Servicios no adecuados a sus
costumbres
Idioma y cdigos culturales
diferentes
Posicin ginecolgica para la
atencin del parto
Vergenza de mostrar sus partes
intimas
Miedo al corte - Episiotoma de
rutina
Uso de sustancias fras para la
limpieza perineal
No contar con el apoyo de
familiares durante el parto
Eliminacin de la placenta
Respetar la
Cultura
ADECUACION CULTURAL DE
LA SALA DE PARTO
La mayora de las
mujeres aceptan el parto
horizontal porque no
conocen otra forma de
dar a luz
Estandarizar la atencin
del parto vertical,
respondiendo a la
necesidad de adecuar
culturalmente la oferta de
los servicios para la
atencin de la salud de las
mujeres, con el fin de
contribuir a incrementar el
parto institucional y
reducir las complicaciones
obsttricas que ocasionan
la muerte materna
Historia
La historia del parto desde el
inicio mismo de la humanidad,
ilustra su recorrido con mujeres
que durante siglos eligieron
sentarse o ponerse en cuclillas
para pujar
POSTERIOR ANTERIOR
ENCAJAMIENTO
VARIEDADES
DE
POSICION
MOVIMIENTOS
CARDINALES
DEL PARTO
Disminucin de la incidencia de desgarro de tercer grado
1.2% con episiotomia 0.4% sin ella
ALUMBRAMIENTO
(Tercer Periodo)
TIPO SCHULTZE (80%)
Cara fetal
Forma hematoma retroplacentario
Menor cantidad de sangrado
TIPO DUNCAN(20%)
Cara materna
No forma hematoma retroplacentario
Mayor cantidad de sangrado
Dos mtodos para el manejo del tercer
perodo
Manejo fisiolgico (expectante)
No se utilizan oxitcicos
Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo
materno
Se pinza el cordn despus de la expulsin de la
placenta
Manejo activo
Se administran oxitcicos
Se pinza el cordn
Se expulsa la placenta mediante traccin controlada
del cordn (TCC) con contratraccin sobre el fondo
Se masajea el fondo
Procedimiento de manejo activo
Oxitocina
Dentro del primer minuto despus del parto, palpar el
abdomen para descartar la presencia de otro beb
Administrar oxitocina
Traccin controlada del cordn (TCC)
Esperar una fuerte contraccin uterina (2-3 minutos)
Aplicar TCC mientras se aplica contratraccin arriba
del pubis
Si la placenta no desciende, suspender la traccin y
esperar la siguiente contraccin
GRACIAS!!