Psicologia della salute Da questo punto di vista, la salute & innata. Cio’ la salute viene in primo luogo; la malattia & seconda: ria. La salute “8”. cosi essere sani vuol dire ssere fonda mantalmente sani, con il corpo ¢ la mente sincronizzati in uno stato d’esistenza indistrutibile e buono, Questo atte pavienti, ma anche agi infermicri o ai medici. Pud essere reciprocamen te adottato perch? questa innata qualita di base & sempre presente in tutte ai rito eslusivame terazioni di un essere umano con un altro.» Chogyam Trungpa, Becoming a Full Human Being— definizioni e caratteristiche Giovanna Petrillo Capitolo Primo L’approccio biopsicosociale: [Hl Rilevanza e centralita della salute L'importanza della salute @ universalmente riconosciuta in tutti tempi e in tut- tii luoghi del pianeta. Anche oggi, infatti, sia pure con un’enfasi su problema- tiche diverse nei due emisferi — occidentale ¢ orientale — e nelle diverse realta, @ sotto gli occhi di tutti la tensione delle scienze mediche, dei governi e delle popolazioni verso una vita pid lunga, ma soprattutto al riparo da malattie e con un buon tenore di vita, che significa anche un’attenzione e un’aspirazione de- gli individui e della collettivité a una migliore qualita della vita, declinata in molteplici indicatori. Si potrebbe pensare che I’enorme sviluppo economico e tecnologico raggiun- to da alcuni paesi abbia comportato una riduzione della rilevanza delle questioni concernenti la salute, tanto pid! se si tiene conto degli sviluppi della medicina e delle possibilita applicative del sapere medico. Innumerevoli statistiche, che qui non & neppure il caso di riportare, denunciano il contrario: uno dei paradossi principali delle nostre societa, infatti, @ l’incremento della mortalita e delle ma- lattie (stimato fino al 50% delle morti premature) come esito di stili di vita mal- sani, prodotto di abitudini acquisite in conseguenza di processi di civilizzazione che hanno trascurato, evidentemente, |’impatto del consumismo e della concen- trazione delle attivita in ambito metropolitano sulle popolazioni, solo per citare alcuni aspetti, senza porsi adeguatamente il problema di una crescita culturale e sociale (Zucconi, Howell, 2003). E stato osservato che la salute rappresenta una sorta di mito nelle cosiddette societa del benessere, in cui la vita si © sensibilmente allungata, comportando nuovi problemi sia al livello della gestione della societa sia al livello delle con- dotte individuali: i significati della salute si sono arricchiti al punto da non rin- viare soltanto a una dimensione fisica, ma da essere sistematicamente associata alla giovinezza e alla felicita, in una visione edonistica della vita che é tipica del- la nostra societa (Zamperini, Testoni, 2002). Nello stesso tempo, perd, sono de- nunciati sprechi immensi nella sfera sanitaria e insuccessi della comunicazione4 Psicologia dela salute pubblica finalizzata alla prevenzione delle malattie ¢ alla promozione della salu- te (Petrillo, 2004a). Alla luce di queste considerazioni, si & reso sempre pitt urgente e necessario, a livello nazionale e internazionale, un mutamento di prospettiva, un ripensa- mento delle strategie alla base degli interventi e delle pratiche sanitarie e socio- sanitarie riferite alla salute. Si 2 parlato, a questo proposito, di una vera e propria svolta epocale, rintracciabile in una inversione di paradigma, andando innanzi- tutto a ridefinire la salute e il ruolo dei soggetti primariamente implicati in que- sto cambiamento. @® Crisi del «paradigma bio-medico» Il «paradigma bio-medico», che rappresenta l’approccio tradizionale dominante fino a circa venti anni fa, ® stato ispirato dalla medicina comportamentale soprat- tutto statunitense (per il quale si rinvia, tra gli altri, ad Eiser, 1982) e ha pesante- mente condizionato la psicologia della salute. Il suo dominio si @ reso evidente sia nella definizione stessa dell’oggetto di studio, sia nella specificazione dei compiti. In base a questo approccio, la salute @ definita riduttivamente in riferi- mento alla malattia ¢ il sapere invocato come il pill pertinente & quello biologico e clinico nel quadro di una impostazione organicistica. Alla psicologia vengono riservati compiti per cosi dire collaterali o integrativi rispetto a quelli propri del- ja medicina, quali essenzialmente di in relazione a specifici contesti socioculturali,) tribuiscono all inefficienza delle organizzazioni sanit ne di politiche sanitarie (Bosio, 1988). Questo paradigma in qualche modo & stato costretto ad accogliere i pro- gressi delle conoscenze psicologiche maturati nel corso del secolo scorso, quali evidenziavano I'importanza della dimensione psicologica nell’'insorgen- za delle malattie € per la riuscita degli siessi tratiamenti terapeutici. Questi alla sfera delle «malat- e ostacolano l’attuazio- studi nel loro insieme sono inizialmente riconducib tie psicosomatiche», nel cui ambito viene ampiamente dimostrato il ruolo del- la psiche e del sociale sul soma, in termini di determinazione reciproca; si fon- dano su un approccio alla persona malata in termini lontani da una visione pu- ramente organistica, sostenendo l’unitarieta della persona e l’interrelazione tra le diverse componenti. Tuttavia, Ta de gli individui, dei gruppi, delle popolazioni e delle comunita» (Pietrantoni, 2001, ‘p. 119). Cosi definita, si comprende che Ta promozione della salute non pud esse- re ritenuta un campo di esclusiva pertinenza di un unico ambito disciplinare, col- locandosi al punto di incontro tra diverse scienze umane e sociali e richiedendo il concorso di psicologie diverse e pur tuttavia tra loro complementari quali, tra le altre, la psicologia sociale e la psicologia di comunita. Lottica del nuovo paradigma si sposta dalla lotta alla malattia alla promozio- ne della salute, che assume una diversa centralita. II concetto stesso di salute va ben oltre la sfera fisica, al punto da sfumare in quello di benessere, in cui la com- ponente biologica, psicologica e sociale assurgono a dimensioni portanti di pari dignita: per comprendere a pieno la novita di questo approccio & necessario con- siderare 'oggetto di interesse non pid nell’ottica medica, che si incentra sulleLapproccio biopsicosociale: definizioni ecaratterstiche 7 problematiche del corpo e che al pid a queste aggiunge quelle psicologiche e so- ciali, bensi in un’ottica integrata e olistica, che assegna alla persona e non al cor- po malato il ruolo di protagonista della salute e del ben-essere. I modello biomedico di fatto, richiedendo che «la malattia sia trattata come un’entita indipendente dal comportamento sociale» (Engel, 1977), abbracciando il riduzionismo e il dualismo mente-corpo, assegna al soggetto il ruolo pass Paziente e lo affida all’ operatore sanitario, l'unico abilitato a occuparsi condizione. II modello bio-psico-sociale propone invece un concetto globale di salute coerente con I’approccio della teoria generale dei sistemi (Bertini, 1988), che non rinuncia alla specificita dei livelli implicati ma al contempo sottolinea V'interdipendenza di questi nell’insieme della persona. La teoria generale dei sistemi — per cui si rinvia a von Bertalanffy (1971) — ha implicazioni molto forti per lo sviluppo del nuovo modello della salute, basato sull’approccio biopsicosociale, poiché collega in un tutto unico le scoperte delle scienze fisiche, filosofiche e psicologiche, concependo la biosfera alla luce di un modello ecologico globale, in cui ’organismo umano (la persona che comprende i vari sottosistemi che la costituiscono, di carattere fisico, emozionale, cognitivo ecc.) & compreso come uno, dei sistemi pid ampi: i tema (famiglia, lu ghi di lavoro, amici ecc.), i tutti i sistemi interagenti nella vita quo- (agenzie_governative, sistemi_economici, organizzazioni religiose ec.) e ultura, convinzioni comuni, aspettative sociali Pertanto la persona non é un sistema chiuso e statico, ma un sistema aperto ¢ in continua evoluzione grazie alla relazione reciproca e scambievole con l’am- biente circostante, Si tratta di un cambiamento che rinnova la visione del sogget- to in un‘ottica della complessita, in cui non si assegna alla scienza il compito esclusivo di fare ordine, ma si assume che le interrelazioni tra le parti ¢ tra queste e il tutto rispondano a esigenze organizzate secondo logiche condivise e negozia- te, che richiedono la partecipazione di tutte le componenti. Questa visione con- trappone alla frammentazione del paziente e delle scienze che si fanno carico del- Ja sua malattia 'unita della persona umana in uno scenario articolato e organi zato che non fa da sfondo ma che ne é parte integrante. Questo cambiamento assegna anche agli operatori della salute, ai medici e a tutti gli altri coinvolti un ruolo professionale che richiede il concorso di nuove competenze, che sconfinano dal campo strettamente medico per includere le di- namiche psicologiche e sociali. Gli equilibri di potere tra il medico e il paziente, il medico e gli altri operatori sanitari, il medico e gli altri professionisti della sa- lute, vengono del tutto sconvolti, assegnando indubbiamente alla figura dello psi- cologo una funzione pit ricca e articolata. Le competenze psicologiche si dimo- strano necessarie non soltanto in relazione alla diagnosi e al trattamento della malattia — che comunque costituiscono un aspetto della psicologia della salute — , ma anche nell’area della prevenzione, dell'educazione e della promozione, pitt propriamente inerenti all’approccio bio-psico-sociale. Modelli pitt specificamente psicosociali della salute si sono sviluppati a parti- re dalla crisi del «paradigma bio-medico» e hanno a loro volta contribuito al suo8 Psicologia dela salute superamento. Invece di assumere come punto di partenza la malattia, le sue cau- se, i trattamenti ecc., accettando il primato della medicina, degli psicologi clinici ¢ del loro ambito operativo pitt significativo, quello dei servizi e delle istituzioni sanitarie, gli psicologi sociali hanno assunto la salute come punto di riferimento fondamentale, andando a privilegiare, anziché |’ interazione esclusiva con i medi- ci, l'interazione con diverse figure professionali, la ricerca e l’intervento nei ser- vizi sociosanitari e la collaborazione con i servizi di prevenzione e con le istitu- zioni adibite alle politiche preventive. Un aspetto del nuovo orientamento che merita una particolare sottolineatura & quello che si riferisce al concetto di responsabilité della salute (Zamperini, 1999), che riconduce il controllo della malattia, nell’ottica tradizionale imputato alla medicina e agli operatori sanitari, alla persona stessa, richiamata al diritto- dovere di farsi carico della sua salute richiedendo il supporto e I’aiuto della com- ponente medica, ma senza operare una delega considerata pericolosa per le con- seguenze che comporta sulla promozione della salute (Zucconi, Howell, 2003). Gli individui sono richiamati a prendere coscienza del ruolo esercitato dall’ado- zione di comportamenti malsani e dell’inefficacia di cambiamenti comportamen- tali in senso salutare circoscritti a periodi limitati, ad esempio in concomitanza di eventi critici di malattia. Si insiste molto sull’idea che nessun medico, per quan- to competente, pud sostituirsi al soggetto nel controllo della salute nel corso del- la vita quotidiana e sull'importanza di acquisire maggiori competenze sui temi che riguardano la sale ¢ la sanita. L’individuo e la comunita di cui fa parte de- i i izzare i propri bisogni € nel far fronte al- 1 un obiettivo ma come una risorsa da vivere giorno per giorno, facendo appello alle capacith personall e collettive oltre che a quelle fisiche. Non si potrebbe comprendere a pieno questa enfasi sulla responsabilita e sul- le capacita della persona e dei gruppi sociali senza il riferimento alla nascente Psicologia Positiva, incentrata sulla promozione di risorse e abilita individuali, che insiste sull’importanza delle emozioni positive (Fredrickson, 2001), delle ca- pacita di resistenza (resiliency) (Garmezy, 1991; Magnusson, 1992; Masten, 2001; Rutter, 1985), delle possibilita di crescita nelle fasi avanzate del ciclo di vi- ta (Baltes, Baltes, 1990; Baltes er al., 1998), dell’autoefficacia personale e collet- tiva (Bandura, 2001; Caprara, Cervone, 2000) per il miglioramento della qualita della vita e per la promozione del benessere individuale, Quest’insieme di studi, fertile di costrutti e strumenti, ha contribuito a mettere in primo piano il pensiero positivo ¢ la promozione delle potenzialit’, la ricerca attiva del benessere ¢ della felicita, al posto del disagio e della devianza, della cura dei sintomi e del males- sere (Aspinwall, Staudinger, 2003; Csikszentmihlyi, 1999; Kahneman er al., 1999; Myers, 1993; Seligman, Csikszentmihlyi, 2000; Sheldon, King, 2001; Snyder, Lopez, 2002).Lapproccio biopsicosociale:definizioni e caratteristiche 9 {24 | compiti della Psicologia della Salute e le sfide per la promo- zione della salute costituisce, tra le possibilita di intervento finalizzate alla promo- ie, quella pid nota e consolidata. Essendo un concetto derivato dall’epidemiologia, ? anche quella che si @ avvalsa storicamente, e si avvale tut- tora, di una maggiore cooperazione tra medicina e psicologia. La prevenzione co- ituisce, infatti, un principio acquisito, particolarmente all’intemo dei servizi so- sanitari, e solitamente viene riferita a quelle attivita che sono finalizzate a im- pedire I’insorgenza delle malattic o di condizioni che possono compromettere Lequilibrio dell’individuo /a detto che l’ambito della prevenzione é in realta ben pid’ ampio, comprendendo anche quelle attivita che si riferiscono all’individuazione dei primi sintomi di malattia o di disagio e che so- no finalizzate a una diagnosi precoce o all’evitamento di un ioramento della Tnoltre, la prevenzione si pud anche riferire ‘ura ¢ alla riabilitazione in vista di un miglioramento della qualita della vita del malato, in caso di una cronicizzazione della malattia] Parr costituendo tutie queste tipologie della prevenzione possibilita di intervento per la psicologia della salute, quella che é pid propriamente connessa alla promo- zione della salute & indubbiamente la prevenzione primaria, poiché si rivolge a un’ampia popolazione in cui la malattia non é allo stato in ato e ne condivide la prospettiva bio-psico-sociale in una concezione ampia ¢ positiva della salute, co- me pure condivide il principio del coinvolgimento e della partecipazione dei sog- getti che non sono tanto considerati target dell’intervento, quanto attori e co-pro- duttori del cambiamento. Non rivolgendosi pit alle persone in quanto malati o pazienti, bens} in quanto soggetti che hanno a cuore il miglioramento del loro stile di vitae del loro benes- sere — e che quindi cercano anche di essere meno malate —, il focus dell’interesse diventa quello della conoscenza dei modi in cui la salute é costruita socialmente, delle sue rappresentazioni soggettive ¢ sociali, cosi da poter intervenire negli stessi processi di costruzione della salute. Cid comporta una serie di conseguen- ze sui compiti della psicologia della salute al presente e per il suo futuro svilup- po, declinabili a molteplici livelli (a livello dell’individuo, delle istituzioni, di co- munita, della societa e della professionalizzazione nell’ambito delle Scienze del- la Salute), in riferimento a contenuti diversi: dallo sviluppo di teorie e di metodo- logie adeguate, alla valutazione di qualita, alla riflessione critica (Petrillo, 1996). La promozione della salute rappresenta essa stessa una indicazione innovativa € complessa, collocandosi al punto di intersezione tra costrutto teorico e ambito operativo di intervento. Questa complessita della salute, nella nuova accezione dell’OMS, ormai universalmente condivisa e affermata, costituisce una sfida e un impegno non ancora pienamente compiuto, che richiede tuttora — per quanto si possa affermare che il movimento degli psicologi della salute costituisca ormai una realta significativa anche nel nostro Paese — uno sforzo rinnovato a livello so- prattutto metodologico e strumentale.10 Psicologia della salute La complessita della promozione della salute & incrementata dalle sue pos- sibilita di intervenire a livello del singolo, di insiemi di soggetti o delle orga- nizzazioni_Il ruolo degli psicologi per la promozione della salute si mani! indispensabile quando gli interventi mirano a incidere sulle abitudini compor Tamentalt deghi individ @ incrementarne i livelli di informazione e di consa- pevolezza al fine di favorirne il controllo e la gestione della salute in prima per- sona. Lo psicologo che ha sviluppato una professionalita nel campo della pro- imozione della salute pud essere una figura significativa anche operando per la tutela della salute pubblica, cooperando con tecnici, politici e professionisti per migliorare la comunicazione pubblica sulla salute, la messa a punto di piani di intervento sanitario e di politiche educative, programmi di supporto all’integra- zione ¢ allo sviluppo sociale (ad esempio piani di sviluppo urbanistico e eco- nomico, programmi di scambio interculturale, politiche a sostegno delle fasce deboli della societa). {8 Approcci degli interventi di promozione della salute Gli interventi per la promozione della salute di tipo psicosociale, molto diversi tra loro per contenuto, tipologia dei soggetti e dei contesti coinvolti, comporta- no in ogni caso un coinvolgimento attivo delle persone e il ricorso a competen- ze comunicative all’insegna dell’interscambio, della persuasione e della nego- ziazione. L’insieme degli ti p sociali di promozione della salute é ri- (Pietrantoni, 2001). Gili interventi basati sullalfBdfiea COMpOHaMeMAle|si propongono sostan- zialmente di provocare delle modifiche dei comportamenti individuali tramite un cambiamento delle cognizioni antecedent. Gli interventi privilegiati sono di edu- cazione alla salute tramite un'erogazione di nuove informazioni, assumendo che te persone prendono decision? sulle Sopa SRTOTe SLOMISTATEBroccio raziona- le e che questa razionalita possa essere tanto meglio sostenuta da fonti corrette & ben documentate. Si cerca di produrre in questo modo una adesione alle indica- zioni della scienza medica tramite una consapevolezza maggiore dei rischi ¢ un processo di scelta partecipata dei soggetti al ventaglio di opzioni proposto loro dagli esperti del settore, andando oltre una mera compiacenza di facciata (com- pliance) alle prescrizioni medi b Quelli affidati all crementare nelle persone la fiducia nelle proprie risorse personali potenziando- ne le capacita di autocontrollo e autoefficacia, mighiorando la percezione delle Pproprie competenze in senso pi timistico. Sono privilegiati in questo caso interventi che mirano a favorire la partecipazione delle persone a programmi di apprendimento di quelle abilita e competenze che possono soste- nere l’adozione di stili salutari e il loro mantenimento nel tempo, che possono aoe i ( aLapproceio biopsicosociale: definizioni e caratteristiche 11 incrementarne la resilience di fronte a eventi 0 a esperienze negative, in condi- zioni socioambientali che possono ostacolare anziché favorire la promozione della loro salute. Questo tipo di interventi non fa affidamento soltanto sui pro- cessi cognitivi e fa appello, oltre che alla razionalita dei soggetti, al coinvolgi- mento di alcuni aspetti dell’identita, quali l’autostima e il senso di autoefficacia, cercando di implementare quelle competenze specificamente necessarie nelle diverse sfere della salute. Allo stesso tempo si riconosce che i sistemi di abilitae competenza specifici sono sostenuti da un sistema di valori e norme sociali in cui la salute stessa ¢ non il rischio costituiscono un valore e una norma interio- rizzata e condivisa. Gli interventi affid: : RE 0 tesi a migliorare la salute on tanto a livello del singolo individuo, quanto a livello di gruppi e di comu- nita, facendo leva ¢ puntando a incrementare quelle risorse umane, materiali e simboliche che costituiscono il patrimonio delle comunita, soprattutto util zando un principio di sensibilita locale per individuare le questioni pit rile- vanti ¢ le adeguate strategie di risposta. Intervenendo per la promozione della salute in diversi contesti ambientali - microcomunita, scuole, luoghi di lavoro, strutture sanitarie — questi programmi si pongono I’obiettivo di un sempre pid ampio coinvolgimento della popolazione affinché i fattori sociali e ambientali di ostacolo alla salute siano rimossi, dando un contributo attivo alla definizio- ne di politiche sociali rispondenti ai bisogni della popolazione anziché calati dall’alto. In definitiva, queste diverse tipologie di intervento si propongono di produrre dei camibiamenti, operando a livelli diversi e con diverse metodologie, in relazio- e ai Costrutti teorici e alle premesse epistemologiche di specifico riferimento. A ‘seconda degli orientamenti teorici adottati, il processo di cambiamento insite sul comportamento attraverso processi di ricondizionamento, oppure su dimensioni cognitive attraverso il potenziamento delle capacit& percepite, su dimensioni so- cioaffettive attraverso I’espressione ¢ la comunicazione delle emozioni, su rap- presentazioni sociali condivise attraverso la messa in discussione delle credenze, dei valori ¢ delle norme adottate all’ interno dei gruppi e delle comunita di appar- tenenza, sul linguaggio e sulla comunicazione attraverso la persuasione e l’in- fluenza sociale. {86 Prevenzione, educazione e promozione della salute alla luce del- V'attuale assetto della sanita La prevenzione, l’educazione e la promozione rinviano a problematiche molto ampie e complesse. Una delle ragioni della loro intrinseca complessita risiede, comprensibilmente, nella loro relativa autonomia: si tratta, infatti, di questioni tra loro strettamente interrelate, poiché investono I’intreccio esistente tra la sa- lute e 1a malattia, i rapporti tra sani e malati, I’interdipendenza tra natura e cul- tura, tra i diversi aspetti e le diverse componenti della condizione umana, cio12 Psicologia dela salute la componente organismica, quella psicologica e quella sociale. Un’altra delle ragioni della loro complessita, strettamente connessa alla precedente, risiede nella loro pervasivita, in quanto la prevenzione, l’educazione e la promozione coinvolgono tutti i diversi livelli implicati nel campo della salute: da quello in- traindividuale, a quello intersoggettivo, a quello istituzionale-organizzativo, a quello della riflessione scientifica. Ad esempio, non é possibile affrontare ade- guatamente una questione che attiene alla salute pubblica in termini di preven- zione, andando ad analizzare, interpretare ed eventualmente elaborare piani di azione e di intervento unicamente centrati sul singolo individuo, senza conside- rare il contesto sociale in cui é inserito e senza prestare un'attenzione specifica alle modalita di interazione tra questo individuo e le organizzazioni deputate a preservarne la salute. In linea di principio, dunque, da questo punto di vista, non si pud sostenere la priorita o la superiorita di uno dei termini, comparativamente agli altri, nel- la regolamentazione, nella programmazione e nella gestione del sistema sani- tario. Tuttavia, la «macchina» della sanita, nel suo insieme, resta centrata sul- le questioni pid strettamente connesse alla diagnosi ¢ al trattamento della ma- lattia, ¢ troppo poco su quanto 2 a monte ¢ a valle di questa, cosi che nel mi- gliore dei casi si occupa del paziente e dei suoi organi, continuando a trascu- rare la persona e a ignorare cid che questa persona in quel momento malata porta con sé all’interno della sanita, vale a dire la sua storia, la sua cultura, il suo modo di sentire e di interpretare l’evento di malattia. Se bisogna ricono- scere che negli ultimi anni si possono annoverare numerose iniziative nel cam- po della prevenzione, a testimoniare il riassetto che il sistema sanitario sta cer- cando di darsi, conseguentemente a una maggiore consapevolezza anche in se- de politica e organizzativa dello stretto rapporto che corre tra malattia e salu- te, ancora poche sono le iniziative intraprese dal sistema sanitario finalizzate a educare alla salute, e ancora meno quelle tese a promuoverla (Iavarone, Iava- rone, 2004; Pellai, 1997). Va anche detto, perd, che I’educazione e la promo- zione della salute richiederebbero particolarmente la maturazione di strategie e di iniziative da parte della cosiddetta societa civile, poiché le loro sfere esprimono della salute quanto é intrinsecamente positivo e integrato, pili che una dimensione contrapposta alla malattia e una semplice condizione di non- malattia (vedi cap. 7). {2% | senso dell’educazione applicata al campo della promozione della salute L’educazione nel campo della salute non pud essere intesa solo come istruzio- ne, cio come un proceso di apprendimento applicato a contenuti specifici, di tipo sanitario, Educare alla salute comporta indubbiamente questo, ma anche molto altro: comporta un progetto che si propone un aumento generalizzato delle conoscenze teoriche e pratiche nei vari campi della medicina, ma che pre-approccio biopsicosociale: definizioni ecaratteristiche 13 tende —e questa @ forse la sfida pid interessante — di incidere sull’orientamento complessivo verso le questioni attinenti al nostro corpo e all'interdipendenza mente-corpo, andando a sviluppare una «mentalita salutista», che faccia da quadro di riferimento simbolico e da matrice culturale per I’adozione di speci- fici comportamenti salutari da parte degli individui. Non basta, in questo senso, mettere a punto programmi educativi che forniscano corrette e documentate informazioni sanitarie, ma occorre claborare modalitd interattive di approccio ai problemi, in cui la salute sia colta come un ambito che attiene principalmen- te agli stessi soggetti — qualunque sia la loro eta e il loro genere, il loro ceto so- ciale, la loro nazionalita ~, che si sostanzia di contenuti anc contesti Struire socialmente piuttosto che come un emplice dato naturale, di per sé evi- dente ¢ intrinseco al singolo individuo. Leducazione alla salute comporta, dunque, tina presa in carico della salute da parte di diversi attori e agenzie, tra cui i cittadini stessi come parte attiva e inte- rattiva, e non come fruitori passivi di messaggi pitt o meno esperti. L’educazione alla salute dovrebbe rientrare nell’educazione alla cittadinanza, comportando un equilibrio delicato tra il diritti di ogni singolo al benessere soggettivo e a una qua- lita della vita soddisfacente, e quelli della societa nel suo insieme alla sicurezza, alla convivenza e allo sviluppo: la salute, infatti, 2 un costrutto bifronte, di cui di ritti e doveri costituiscono come due facce di una stessa medaglia, la cui perti- nenza si applica sia al singolo che alla societa, anziché suddividersi tra i due in una sterile quanto falsa contrapposizione. L’educazione alla salute comporterebbe anche un forte interscambio tra di- verse discipline, e particolarmente tra le discipline umane e sociali. Per quanto attiene pid specificamente alla psicologia moderna, il contributo a una buona educazione alla salute pud essere dato su pit fronti: quello della psicologia me- dica, che preferisco ridefinire come Psicologia della Salute, quello della Psico- logia dell’Educazione e quello della Psicologia della Comunicazione. Questi tre ambiti tradizionalmente si sono sviluppati alquanto separatamente, mentre una loro integrazione sarebbe altamente auspicabile nell’obiettivo comune dell’edu- cazione alla salute. Un discorso pid approfondito andrebbe anche fatto sugli educatori alla sa- lute e sul sistema di competenze per questi richieste, il che porta a considera- re pid’ da vicino il nesso esistente tra educazione e formazione. Pensando alle nuove generazioni che si affacciano alla formazione di livello universitario, quest’ordine di considerazioni comporterebbe una riflessione specifica sulle ‘opportunita che i nuovi ordinamenti didattici hanno dischiuso per una forma- zione, a vari livelli, sulle questioni connesse alla salute. Pensando agli opera- tori del sistema scolastico e sanitario, occorrerebbe affrontare la questione della rispondenza tra opportunita formative ed esigenze di costante crescita professionale, andando a riconsiderare anche criticamente l’educazione conti- nua in medicina (ECM), coerentemente conseguente all’istituzione del servi-14 Psicologia dela salute zio sanitario nazionale, ma non sempre ispirata a chiarezza nei criteri e nelle modalita di attuazione. GBE Risuttati ottenibili da politiche di promozione della salute cor- rettamente impostate Per quanto comprensibile l’enfasi sui risultati delle politiche di promozione, in relazione alla definizione degli obiettivi dell?OMS recepiti almeno in linea di massima dagli organismi nazionali, sarebbe errato, a nostro modo di vedere, non prestare un’attenzione almeno altrettanto forte all'intero processo: solo uno sguardo che parta da un’angolatura pitt ampia potrebbe, infatti, dare ragione del- le difficolt& incontrate in fase di attuazione, di ordine finanziario, burocratico, tecnico ¢ organizzativo. Nell’economia di questo contributo, mi preme sottoli neare che il rilancio dell’eredita del programma della «Salute per tutti nell’anno 2000» (HFA) operato nel maggio 1998 dal programma «Health 21» dell’OMS, stenta tutt’oggi a decollare anche — ma non secondariamente! — per carenze di or- dine professionale e culturale: queste carenze sono tra quelle che maggiormente contribuiscono alla scissione evidente tra il livello cartaceo, che & propositivo e qualificante, e quello attuativo. Ne deriva un’ impressione complessiva di stallo, a livello delle politiche attua- tive, che riduce il programma a un piano astratto e di principio generale. Le ca- renze di ordine professionale si riscontrano nell’ inesistenza di figure professio- nali specificamente dedicate alla promozione della salute. Laddove comincia a emergere un profilo di questo tipo — si pensi, ad esempio, all’esperto di psicolo- gia della salute — il percorso professionalizzante sembra avere ancora caratteri che di sperimentazione e sconta una forte svalorizzazione da parte delle compo- nenti mediche a impostazione pitt tradizionale. Sul piano culturale, I’inversione paradigmatica che vede il cittadino (utente, malato, fruitore di servizi e presta- zioni) al centro del sistema sanitario (nazionale e regionale) @ ben lungi dall’es- sere realizzata. Politiche pit adeguate di promozione della salute, su un versante pid’ pro- priamente istituzionale, possono scaturire oltre che dal potenziamento dei servi- zi, dalla creazione di reti di servizi. Consapevoli di questa istanza, operatori ¢ re- sponsabili di servizi hanno trovato occasioni di confronto su come costruire coordinamenti tra strutture, aziende, scuole ecc. che consentano di creare effet- tivamente delle sinergie integrate nella promozione della salute, evitando di iste- rilirsi in diatribe viziate da particolarismi, formalismi e ristrettezze di vedute. Uno degli elementi pit ricorrenti nelle occasioni efficaci di confronto é il ri- scontro della trasversalita delle problematiche, che passa per le diverse espe- rienze ¢ realta, istituzionali e territoriali, percorrendo in lungo e in largo il no- stro Paese. Un altro dei punti su cui occorre insistere é la possibilita di sviluppa- re sinergie tra il settore pubblico e quello privato, andando a incrementare la qualita della vita di quartieri, comuni e servizi da parte di enti locali, cooperati-Lapproccio biopsicosociae: defnizioniecaratterstche 15 ve del privato sociale e associazioni di volontariato, Cid significa che vanno ri- cercate e sviluppate quelle possibilita di cooperazione pid opportune tra il mon- do accademico, quello dei liberi professionisti, dei dipendenti di unitd sanitarie locali, degli esponenti degli enti locali; ma significa anche aprire il tavolo del confronto per la promozione della salute a quelle voci che rappresentano le realta associative nate spontaneamente, sulla base di una autonoma e autentica tensione prosociale.Capitolo Secondo La salute e il benessere soggettivo Elvira Cicognani Be introduzione Fra gli sviluppi pid significativi che hanno contraddistinto l’approccio della psico- logia ai fenomeni della salute e della malattia negli ultimi decenni, ve ne sono due in particolare sui quali vorremmo concentrare l’attenzione in questo contesto. Il primo riguarda la crescente adesione, a livello teorico ed empirico, nei con- fronti del concetto di salute inteso come benessere globale della persona nel suo contesto socioecologico (Zani, Cicognani, 2000) e con particolare riferimento al- la dimensione positiva della salute, di «funzionamento ottimale» degli individui (ma anche dei gruppi e delle comunita che li racchiudono); a questo riguardo ne- gli ultimi tempi si sono moltiplicati i tentativi di proporre dei modelli (ad esempio di «persona sana» 0 «ottimamente funzionante») che cercano di definirne le qua- lita, le caratteristiche, a partire dalla premessa che esse non siano riducibili tour court alla semp! ssenza di disturbi» e malattie (a livello fisico e mentale). Il secondo aspetto é il riconoscimento della necessita di incorporare, nello stu- dio — cosi come nella misurazione e negli interventi di promozione — della salute e del benessere, il punto di vista dei vari soggetti (o «attori») implicati, e in par- ticolare quello dei pazienti, utenti, cittadini comuni, tradizionalmente pit trascu- rato a favore di quello degli esperti; nell’ambito della psicologia della salute tale esigenza si @ tradotta in particolare nello studio dell'esperienza soggettiva della salute ¢ del benessere, e delle idee, credenze, rappresentazioni sociali ad essa re- lative. B® Dalia salute del corpo al benessere globale I passaggio dal modello di salute di tipo biomedico alla visi ca e multicausale, rappresentata dal modello biopsicosociale (Engel, 1977; efr. cap. 1) ha comportato una enorme dilatazione del «campo» della salute, inclu- dendo non solo la dimensione fisica-biologica, di tradizionale pertinenza dellaLasalutee ilbenessere soggetivo 17 medicina, ma anche quella psicologica (ad esempio benessere psicologico, salute mentale) e sociale, che sono ora concepite come strettamente interconnesse, sia nella definizione della natura della salute (ad esempio l’ampia definizione di sa- lute proposta dall'OMS fin dal 1946, come «stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non solo assenza di malattia»), sia nella concettualizzazione dei fattori che su di essa agiscono, che sono rintracciati (e che si tenta di indaga- re) a una pluralita di livelli, da quello biologico a quello dei contesti sociocultu- rale, ambientale, culturale (ad esempio Marks, 1996). Questa evoluzione ha reso altresi evidente come non sia appropriato concepi re la salute ¢ malattia (il benessere ¢ malessere) come due stati nettamente di- stinti, che possono essere presenti o assenti, ma piuttosto, che essi debbano esse- re considerati estremita ideali di una dimensione continua, rispetto alla quale & possibile ipotizzare «gradi» e «qualita» diverse dello star bene, oltre che della malattia, in senso non solo quantitativo ma anche qualitativo. In quest’ottica la salute, pid) che come uno stato definito che pud essere pers oppure raggiunto mantenuto con continuita, 2 meglio descrivibile come un processo (ad esempio Antonovsky, 1987), una «tensione verso» il raggiungimento di una condizione ottimale, sia attraverso ’attivo fronteggiamento (coping) delle minacce alla salu- te che quotidianamente incombono (processo dal quale possono originarsi anche esiti positivi di crescita: cfr. Dohrenwend, 1978), sia mediante la costruzione di competenze e risorse e lo sviluppo personale e sociale. Questa visione ha il meri- to anche di riconoscere il ruolo attivo della persona (e dei suoi comportamenti e stili di vita), non solo nel mantenimento o nel ripristino della salute, ma anche ne- gli sforzi (individuali e collettivi) di miglioramento, attraverso l’intervento su di sé e sul proprio ambiente di vita. Questi mutamenti nel concetto di salute e benessere si rispecchiano anche nell’evoluzione che hanno subito le prospettive sulla prevenzione, che in misura crescente enfatizzano la necessita di andare oltre l’eliminazione dei fattori di ri- schio e vulnerabilita per impedire l’insorgenza di disturbi e malattie (0 preven- zione «reattiva»: un esempio tipico sono gli interventi informativi, come le cam- pagne per dissuadere le persone dall’assumere condotte a rischio, attraverso V'offerta di informazioni o messaggi volti a incutere paura), per abbracciare sempre piii un’ottica di promozione della salute e del benessere, intesa come co- struzione e potenziamento delle competenze e delle risorse personali al fine di rendere le persone pid resistenti (resilient) e capaci non solo di fronteggiare i ri- schi e le minacce alla propria salute, ma anche di costruire attivamente e consa- pevolmente contesti di vita (sociali e ambientali) «sani» (cfr. anche Bertini, 1988; Braibanti, 2002). La focalizzazione dell’attenzione sulla promozione della salute (cosi come la visione processuale del benessere) pone tuttavia una serie di questioni nuove, e in primo luogo la necesita di esplicitare e definire il fine della promozione, ovvero gli outcomes dell’attivita di promozione desiderati, il che equivale a esplicitare la visione della persona «sana» e i modelli di funzionamento ottimale adottati. Aven- do abbandonato la (per certi aspetti rassicurante) concettualizzazione della salute18 Pscologia dela saute del benessere come «assenza di disturbi e di malessere», e l’idea di prevenzione come ripristino di una condizione «normale» preesistente, occorrono altri tipi di criteri (¢ relativi indicatori) di salute «positiva» o benessere, se lo scopo é valutare i cambiamenti che si cerca di innescare con le attivita di promozione della salute. Si tratta di un punto tutt’altro che banale in quanto chiama in causa la dimensione dei valori, e non stupisce pertanto che la psicologia abbia dedicato per lungo tem- po un’attenzione molto limitata ad esso. E solo negli ultimi anni che si @ cercato esplicitamente di sottoporre il benessere alla lente di osservazione psicologica, con lo scopo di individuare le qualita del funzionamento ottimale e sviluppare una riflessione teorica su di esse. Ci soffermeremo brevemente su alcune di queste proposte concettuali, che hanno riscosso una certa attenzione in letteratura, Esamineremo una prospettiva alternativa allo studio del benessere, che relativizza la portata di tali modelli (e delle stesse definizioni di salute e benessere proposte in letteratura), concependo- li essi stessi come il prodotto di un processo di «costruzione sociale», la cui for- ma é plasmata dalle caratteristiche specifiche degli individui e dei gruppi che ne sono all’origine (compresi gli stessi ricercatori e studiosi del benessere). Infatti, nell’affrontare le questioni relative alla salute il problema [...] non consiste nel precisare in modo «definitivo» i concetti di salu- te/malattia (0 benessere e malessere}, ma piuttosto nell"individuare quali definizioni o culture della salute esistono in una data popolazione, nell’analizzare in modo ap- profondito quali sono i significati attribuiti alla salute... e come tali significati sono costruiti socialmente, in che rapporto stanno con le rappresentazioni scientifiche pro- fessionali, e come queste differenze incidono su aspetti cruciali, quali I’interazione medico-paziente, l’obbedienza o I’adesione dei pazienti ai trattamenti terapeutici pre- scritti, la partecipazione delle persone in generale ai programmi di prevenzione e di promozione della salute (Zani, Cicognani, 2000, p. 24), (B® Alcune linee di ricerca sul benessere 2.3.1 Benessere soggettivo ed emozioni positive Una delle prospettive sul benessere, inteso nella sua dimensione positiva, che ha ricevuto maggiore attenzione fra gli psicologi, quella del benessere soggettivo 0 felicita (Diener, 1984; Strack et al., 1991; Argyle, 1987; Kahneman et al., 1999). Questa concezione ettiva dello ata come Senso di soddistazione per la propria vita e pre- mnza di affettivita positiva ed emozioni positive. La persona che prova benessere, pertanto, ® quella felice, soddisfatta, e che giudica positivamente la propria vita. L'uso del concetto di benessere soggettivo come indicatore globale di benes- sere si fa risalire agli anni Sessanta-Settanta, dove fu utilizzato per la prima volta dagli studiosi della qualita della vita nell’ambito di sondaggi sulla popolazioneLasalite el benessere soggettin 19 condotti per valutare le opinioni sulle riforme sociali (ad esempio Bradbum, 1969; Campbell et al., 1981). Introdotto inizialmente allo scopo di arricchire le informazioni fornite dai tradizionali indicatori economici e sociali della qualita della vita (ad esempio reddito, condizioni abitative ecc.), incorporando anche il punto di vista delle persone comuni sulla propria condizione di vita (sulla base della convinzione che la persona comune sia il miglior giudice nella valutazione della propria condizione), & stato utilizzato per lungo tempo come una misura pu- ramente empirica, con unici riferimenti teorici espliciti alle concezioni filosofiche classiche sulla felicita, ¢ solo negli ultimi anni ci si 2 preoccupati di sviluppare una riflessione teorica in psicologia, soprattutto nell'ambito delle prospettive sul- le emozioni (ad esempio Fredrickson, 2002; Galati, Sotgiu, 2004) e nella ricerca psicosociale sui processi di giudizio sociale (ad esempio Schwarz, Strack, 1999). Il benessere soggettivo é stato tradizionalmente definito (c operazionalizzato) componenti distinte: la presenza di soddisfazi Mi_affect piacevole di spiacevole (Diener, 1984). La soddis zione per la vita si riferisce al giudizio complessivo sulla propria vita elaborato a partire dai criteri di valutazione personali. Il benessere emozionale riguarda inve- ce l’esperienza affettiva positiva relativamente durevole, ovvero il livello medio di affettivita relativamente stabile, distinto sia dall’umore passeggero che dall’af- fettivita come tratto di personalita. Entrambe le componenti del benessere sono slate misurate utilizzando scale di valutazione, a partire dalle prime scale compo- ste da un solo item, impiegate nelle ricerche sulla qualita della vita (che doman- davano alle persone quanto erano felici soddisfatte della propria vita), a stru- menti pid complessi e multidimensionali (fra le prime messe a punto vi sono la scala di Equilibrio Affettivo di Bradburn, che misura il benessere emozionale, e la Satisfaction with Life Scale di Diener et al., 1985, che misura la soddisfazione per la vita). Gli strumenti messi a punto in seguito per misurare il benessere soggettivo so- no molteplici, e la consuetudine di includere il benessere soggettivo all’interno delle misure della qualita della vita (nell’ottica di dare spazio anche al punto di vi- sta delle persone comuni sulla propria condizione di vita) & continuata e si @ este- sa anche a discipline diverse dalla sociologia, come |'economia e la medicina; quest’ ultima, nel corso del decennio scorso si é sempre pid orientata verso il rico- noscimento dell’importanza di inserire, nella valutazione della qualita della vita in relazione alla salute (Health Related Quality of Life, HRQoL), anche il punto di vista del paziente (cfr. Niero, 2002; Bowling, 1994; ad esempio WHOQoL.). La ricerca psicologica sul benessere soggettivo, stimolata in buona parte dai dati empirici che confermavano unanimemente Ia scarsa corrispondenza fra le condizioni di vita «oggettive» e il benessere soggettivo (ovvero il dato secondo cui le persone ~ e le nazioni — oggettivamente pid svantaggiate non sono neces- sariamente infelici ¢ insoddisfatte), si @ occupata in particolare dello studio dei fattori che influenzano il benessere soggettivo (ricercandoli in una molteplicita di variabili individuali e sociali: ad esempio il ruolo della personalita, dei pro- cessi psicologici, di fattori psicosociali, della cultura, degli eventi della vita ecc.;20 __Paicologia dela sate cfr. Cicognani, 1999, per una rassegna), compreso lo studio del proceso cogni- tivo di formulazione dei giudizi di soddisfazione per la vita messo in atto quan- do le persone rispondono ai questionari compilando le scale proposte (che si & tentato di formalizzare, ad esempio Schwarz, Strack, 1999), mettendo in luce il ruolo di una molteplicita di fattori che si interpongono fra le condizioni di vita e di salute «oggettive» e i sentimenti di benessere che la persona prova. Da cid @ nato un filone di ricerca estremamente fruttuoso in psicologia, ma anche un di- battito acceso sul piano metodologico, circa la validita e il significato delle infor- mazioni che si ottengono dall’utilizzo delle scale di misurazione, con la proposta di utilizzare anche altri tipi di strumenti per rilevare l’esperienza emozionale del benessere, tali da rispettare maggiormente il contesto «ecologico» in cui essa viene esperita (ad esempio l’Experience sampling method; l’Ecological momen- tary assessment; cfr. Stone, Shiffman e DeVries, 1999). La letteratura empirica in quest’ambito & estremamente ampia ed eterogenea, in particolare per quanto concerne i modelli esplicativi del benessere soggettivo che sono stati proposti, spesso circoscritti a singoli fattori causali. Fra gli sviluppi pid recenti di questa linea di ricerca vi sono il tentativo di fon- dare le misure di benessere soggettivo (in particolare del benessere emozionale) su prospettive teoriche di pid ampio respiro, anche attraverso il recupero di tradi zioni di pensiero lontane nel tempo, come la filosofia greca classica (cfr. distin- zione fra felicita come edonismo, ovvero stato contraddistinto dalla presenza di piaceri e soddisfazioni: ad esempio Kahneman er al., 1999; Goldwurm et al., 2004; ¢ felicita intesa in senso eudemonistico, ovvero sviluppo delle proprie po- tenzialita ¢ realizzazione personale: ad esempio Galati, Sotgiu, 2004; Ryan, De- ci, 2001). Si & sviluppata inoltre una riflessione su varie altre «emozioni positi- ve», alcune delle quali poco indagate in ambito psicologico (ad esempio gioi speranza ecc.), onon indagate nella loro valenza affettiva (ad esempio autostima, ottimismo), concettualizzate non solo come indicatori di funzionamento ottimale ma anche come promotrici di crescita personale e salute psicologica e fisica (ad esempio Fredrickson, 2002; Ryff, Singer, 1998; Salovey et al., 2000). Un limite che @ stato rilevato rispetto all’utilizzo del benessere soggettivo & il fatto di non discriminare rispetto alla presenza di disturbi mentali (anche le per- sone mentalmente disturbate possono provare stati affettivi piacevoli), pregiudi candone pertanto la possibilita di un utilizzo esclusivo per valutare la salute psi- cologica e mentale. 2.3.2 Il benessere come «funzionamento ottimale» della persona Se la prospettiva precedente, pur nella varieta delle posizioni, riconduce per lo pid il benessere alla qualita affettiva dell’esperienza soggettiva dalle persone, al- tri autori hanno cercato invece di identificare le dimensioni del funzionamento (psicologico) ottimale, proponendo una serie di criteri, che in genere trovano una loro giustificazione nell’ambito di modelli teorici, riconducibili a correnti di pen- siero fra cui la psicologia umanistica (ad esempio Rogers, Maslow), la saluteLasdlute ei benessere soggetivo 21 mentale (ad esempio Jahoda, 1959), la psicologia dello sviluppo life-span (ad esempio Erickson), le prospettive sulla motivazione (Deci, Ryan, 1985; Csik- szentmihalyi, 1975). In quest'ambito sono emerse varie proposte di criteri di benessere, che lo de- scrivono in termini di costellazioni di caratteristiche personali (definite anche co- me strenghts o virtit), da alcuni concepite come tratti di personalita (Seligman, 2002; cfr. Seligman et a/., 2004, per una classificazione in termini di caratteristi- che positive a livello cognitivo: ad esempio creativita, curiosita; a livello emotiv ad esempio speranza; a livello conativo: ad esempio prudenza, autoregolazione; a livello interpersonale: ad esempio capacitd di perdonare, prosocialita; e a livello trascendentale: ad esempio spiritualita, gratitudine) da altri interpretate pid’ come processi psicologici e psicosociali (ad esempio come capacita di applicare in mo- do flessibile le propric risorse ¢ abilit& personali allo scopo di risolvere problemi 0 raggiungere obiettivi: cfr. Aspinwall, Staudinger, 2003) strettamente vincolati al contesto fisico e sociale di vita della persona nella loro genesi. Sul piano sog- gettivo, tali caratteristiche possono implicare percezioni di sé o di sé in rapporto all’ambiente esterno riferite al presente (ad esempio I’atteggiamento positivo ver- $0 se stessi 0 autostima; il senso di autodeterminazione, agency, autonomia; il senso di controllo, padronanza, efficacia, competenza nel rapporto con I'ambien- te; il rapporto con le altre persone o relazioni positive con altri); al passato (ad esempio la percezione di miglioramento, crescita, sviluppo continuo); e al futuro (ad esempio la percezione di direzionalita della propria vita: porsi scopi e perce- pire se stessi come in procinto di perseguirli o raggiungerli). Si tratta di caratteri- stiche che alcuni autori considerano costitutive del benessere come funzionamen- to ottimale, e altri (fra cui esponenti della corrente sopra descritta) come antece- denti del benessere soggettivo ed emozionale e pertanto da essi distinte. In questo quadro spiccano alcuni modelli del funzionamento ottimale della persona attorno ai quali si @ registrato un maggiore consenso, come quello del be- nessere psicologico di Carol Ryff (1989) e la teoria dell’autodeterminazione di Deci e Ryan (1985). Il modello di Ryf ft ‘nomia, atteggiamento positive verso se stessi, scopo nella vita, Scisaindl po tive ita personale e padronanza ambientale). La rilevanza di questa prospettiva sta anche nel fatto di costituire una sintesi dei criteri di funziona- mento positivo proposti da una molteplicita di teorie del funzionamento ottimale presenti in letteratura e sui quali si registrato consenso fra i diversi autori. Al- cuni di questi si sovrappongono a costrutti psicologici psicosociali sui quali siste una letteratura specifica, anche se non sempre studiati come indicatori di benessere. La persona ben funzionante, in questa linea di pensiero, & quella che nutre atteggiamenti_positivi verso se stessa (cfr. autostima), percepisce di avere padronanza sul proprio ambiente (cfr. locus of control interno), avverte un sens di autonomia e autodeterminazione (cfr. agency, autoefficacia), ¢ capace di in- staurare e mantenere relazioni positive con le altre persone (ad esempio possiede