Ley 20.

201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170,
la recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o ms profesionales en el proceso de deteccin y
evaluacin de las NEE que presenta el alumno(a) y de los apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar.

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre Sexo F M
Fecha Nacimiento Edad actual aos meses Pas natal:
Domicilio actual: Telfono
Lengua materna Grado dominio comprende habla lee escribe
Lengua de uso Grado dominio comprende habla lee escribe
Escolaridad actual: Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Relacin con el/la estudiante: Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista: 4. Fecha de la entrevista:

Nombre: Nombre:
Relacin con el/la estudiante: Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista: 3. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:
1
4. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)
Pediatra: Psicologa:
Kinesiologa: Psiquiatra:
Gentico: Psicopedagoga:
Fonoaudiologa: Terapia Ocupacional:
Neurologa: Otro:

1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY
5.1. Primer ao de vida
Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO Peso: Talla:
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin S No Traumatismos S No Encefalitis S No
Obesidad S No Intoxicacin S No Meningitis S No
Fiebre alta S No Enfermedad respiratoria S No Otra(s)
Convulsiones S No Asma S No
Hospitalizaciones S No Especifique motivos y duracin:

Se realizaron controles peridicos de salud S No Vacunas Si No

Observaciones:

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el nio (a)
Fija la cabeza: Se sienta slo/a: Camina sin apoyo:
Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo/a:
Controla esfnter vesical Controla esfnter anal
Diurno: Nocturno: _ Diurno: Nocturno:
Observaciones:

En su actividad motora general se aprecia: Su tono muscular general se aprecia:

normal activo hiperactivo hipoactivo normal hipertnico hipotnico
En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar S No Cadas frecuentes S No Dominancia lateral S No
En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:
Garra S No Prensin S No Pinza S No
Ensarta S No Dibuja S No Escribe S No
En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)
Reacciona a voces o caras familiares S No Manipula y Explora objetos S No
Demanda objetos y compaa S No Comprende prohibiciones S No
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o seala S No Posee evidente descoordinacin ojo-mano Si No
Observaciones:
5.3. Visin - Audicin:
Se interesa por los estmulos visuales (colores, S No Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos, S No
formas, movimientos, etc.) voces, msica, etc.)
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos S No Reacciona o reconoce voces o sonidos S No
familiares
Presenta dolores frecuentes de cabeza S No Gira la cabeza cuando se le llama o ante un S No
ruido fuerte
Se acerca o aleja demasiado los objetos a la S No Acerca los odos a la TV, radio o fuente de S No
vista (frunce el ceo) sonido.
Sigue con la vista el desplazamiento de los S No En ocasiones se tapa o golpea los odos S No
objetos o personas
Presenta movimientos oculares anormales S No Presenta frecuentes dolores de odos S No
Manifiesta conductas errneas (tropiezos, S No La pronunciacin oral es adecuada S No
choques)
Presenta diagnstico mdico de miopa, S No Presenta diagnstico mdico de otitis crnica, S No
estrabismo, astigmatismo, u otro. hipoacusia u otra.
Observaciones:

5.4. Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral gestual mixto otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos S No Emite/produce frases S No
Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas S No Relata experiencias S No
Emite palabras/produce seas S No La emisin/pronunciacin/produccin es clara S No
Caractersticas del lenguaje comprensivo
Identifica objetos S No Sigue instrucciones simples S No
Identifica personas S No Sigue instrucciones complejas S No
Comprende conceptos abstractos S No Sigue instrucciones grupales S No
Responde en forma coherente preguntas de S No Comprende relatos, noticias, cuentos cortos S No
la vida diaria
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):
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Observaciones:

5.5. Desarrollo Social

Se relaciona espontneamente con las personas Se relaciona en forma
de su entorno natural. S No colaborativa S No
Explica razones de sus comportamientos y actitudes S No Respeta normas sociales S No
Participa en actividades grupales S No Respeta normas escolares S No
Opta por trabajo individual S No Muestra sentido del humor S No
Presenta lenguaje ecollico S No Movimientos estereotipados S No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas S No Pataletas frecuentes S No
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces: Sonidos: Personas extraas:
natural desmesurada natural desmesurada natural desmesurada
Observaciones:
 5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante
Vacunas al da S No Trastorno motor S No
Epilepsia S No Problema bronco-respiratorio S No
Problemas cardiacos S No Enfermedad infecto-contagiosa S No
Paraplejia S No Trastorno emocional S No
Prdida auditiva S No Trastorno conductual S No
Prdida visual S No Otro (especifique):
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentacin: normal malo/a para comer bueno/a para comer Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante): normal bajo peso obesidad
Sueo: normal tranquilo inquieto Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos Duerme: solo acompaado
sonambulismo despierta de buen humor (Especifique):
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico
violento(a) Otro:
Observaciones:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.

2.

3.

4.

5.

6. 4
7.

8.

Antecedentes de Salud de la Familia

(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:
7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA
Trayectoria escolar

Edad de ingreso al sistema escolar Asisti a jardn infantil S No

Modalidad de enseanza
N de colegios en que ha estudiado Regular Especial Tcnica :
Motivo de los cambios:

Ha repetido curso/s S No Curso(s) Motivo:

Situacin actual
Nivel/curso Dificultad de S No Dificultad para S No Conducta S No
actual aprendizaje participar disruptiva
Asiste S No Asiste con S No Apoyo familiar S No Amigos (as) S No
regularmente agrado en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
satisfactorio insatisfactorio (motivos) .
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?

apoyo indiferencia otra

Especifique el tipo de refuerzos o premios:

expresiones
Quines apoyanafectivas alimentos
el proceso preferidos
de aprendizaje ver TV
y desarrollo del juguetes tiempo libre otro(s)...
estudiante?
madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ...

Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro)
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)

Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

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