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SEMIOLOGA Y PATOLOGA

QUIRRGICA

1 EDICIN

La leccin de anatoma del Dr. Tulp. (Rembrandt.)

DR. ADOLFO BREA ROMERO.


EDITOR.

MARACAIBO 2003.
Dr. Adolfo Brea Romero
Editor.

SEMIOLOGA
Y
PATOLOGA QUIRRGICA.

1ra. edicin 2003

Maracaibo, 2003
ISBN: 980-6514-4-6
Depsito legal: LF 78520033001009

SEMIOLOGA
Y PATOLOGA QUIRRGICA.

EDITOR
Dr. Adolfo Brea Romero.

1ra. edicin 2003

LEVANTAMIENTO DE TEXTO Y DIAGRAMACIN


Dr. Adolfo Brea Andrade.

FOTOCOMPOSICIN E IMPRESIN
Empresa Grfica Polaris, C.A.
Maracaibo, Venezuela
NDICE.

Coautores. VIII.

Prlogo. XI.

Introduccin XIII.

Juramento de Hipcrates. XIV.

Oracin de Maimonides. XV.

Agradecimientos. XVI.

Captulo 1. Terminologa Bsica. 1

Captulo 2. Agua y Electrolitos. 6

Captulo 3. Equilibrio cido-Bsico. 22

Captulo 4. Shock en Ciruga. 30

Captulo 5. Cicatrizacin de Heridas. 41

Captulo 6. Preoperatorio, Transoperatorio, Postoperatorio. 46

Captulo 7. Semiologa y Patologa del Cuello. 65

Captulo 8. Semiologa y Patologa de la Mama. 87

Captulo 9. Semiologa del Abdomen Agudo.


Anatoma quirrgica del Abdomen. 106

Captulo 10. Abdomen Agudo Quirrgico. 129


Capitulo 11. Abdomen Agudo Inflamatorio. 148

Captulo 12. Abdomen Agudo Obstructivo. 169

Captulo 13. Abdomen Agudo Perforativo. 188

Captulo 14. Abdomen Agudo Hemorrgico. 199

Captulo 15. Abdomen Agudo Vascular. 213

Captulo 16. Hernias de la Pared Abdominal. 230

Captulo 17. Semiologa y Patologa Hepatobiliar. 251

Captulo 18. Semiologa y Patologa del Pncreas. 258

Captulo 19. Enfermedad Ulceropptica y Cncer Gstrico. 296

Captulo 20. Semiologa y Patologa del Colon. 310

Captulo 21. Semiologa y Patologa Anorrectal. 323

Captulo 22. Semiologa del Trax. 333

Captulo 23. Traumatismos Abdominales. 339

Captulo 24. Manejo Inicial del Politraumatizado. 352

Captulo 25. Nutricin en Ciruga. 433

Captulo 26. Procedimientos bsicos en Ciruga. 460

Captulo 27. Anestesia. 483

Bibliografa. 519
SEMIOLOGA
Y PATOLOGA QUIRRGICA.

Dr. Adolfo Brea Romero.


(Editor)

Mdico Cirujano, Universidad del Zulia, 1972. Post-Grado


en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Universidad de So
Paulo, Hospital das Clnicas, So Paulo, Brasil. 1974.
Entrenamiento en Ciruga y Patologa Vertebral. Facultad de
Medicina de la Santa Casa de Misericordia de So Paulo,
Brasil. Entrenamiento en Patologa y Ciruga Vertebral,
Centro de Escoliosis de la Universidad de Minessota,
Minneapolis, USA, 1978. Doctor en Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, 1980. Profesor
Titular de Ciruga (Ortopedia y Traumatologa),
Departamento de Ciruga, Escuela de Medicina, Facultad de
Medicina, Universidad del Zulia. Ex Jefe de la Ctedra de
Ciruga I, Escuela de Medicina, Universidad del Zulia.
Ex Jefe del Departamento de Ciruga, Escuela de Medicina,
Facultad del Medicina, Universidad del Zulia. Ex Jefe del
Servicio B (Columna Vertebral), Hogar Clnica San Rafael
de Maracaibo. Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa, Servicio Autnomo Hospital Universitario
de Maracaibo. Miembro Titular de Nmero (43) de la
Academia de Medicina del Zulia. Asesor del Comit de
Columna Vertebral. Sociedad Venezolana de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa.
COAUTORES.
SEMIOLOGA Y PATOLOGA QUIRRGICA.

Acosta Atencio, Armando. Mdico Autnomo Hospital Universitario de


Cirujano, Universidad del Zulia, 1974. Post- Maracaibo. 1992. Entrenamiento en
grado en Ciruga General, Universidad del Transplante Pulmonar, Washington
Zulia - Hospital Central Dr. Urquinaona, University Saint Louis, Missouri, USA, 1994.
1981. Post-grado en Ginecologa, Entrenamiento en Funcionalismo Pulmonar,
Universidad del Zulia - Hospital Central Dr. Hospital Jos Ignacio Bald, Caracas, 1993.
Urquinaona, 1983. Profesor Asociado de Doctor en Ciencias Mdicas, Universidad del
Ciruga General, Facultad de Medicina, Zulia, 1994. Profesor Asociado de Ciruga
Universidad del Zulia. Especialista II General, Facultad de Medicina, Universidad
Divisin Quirrgica, Hospital Central Dr. del Zulia. Especialista II Divisin Quirrgica
Urquinaona. (Ciruga de Trax), Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
lvarez Ochoa, Zaida Estela. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1985. Post- Brea Andrade, Adolfo. Mdico Cirujano,
grado en Anestesiologa, Universidad del Universidad del Zulia, 2000. Mdico Interno;
Zulia - Servicio Autnomo Hospital Divisin Quirrgica. Servicio Autnomo
Universitario de Maracaibo, 1992. Hospital Universitario de Maracaibo. 2002-
Especialista II Divisin Quirrgica 2003. Mdico Residente de Ciruga General.
(Anestesiologa), Servicio Autnomo Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo, 2004-2008. Adjunto del Servicio
de Ciruga General N 1. Servicio Autnomo
Barboza Quintero, Pedro. Mdico Cirujano, Hospital Universitario de Maracaibo.
Universidad del Zulia, 1971. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia - Bustamante Prez, Leonardo. Mdico
Servicio Autnomo Hospital Universitario de Cirujano, Universidad del Zulia, 1978. Post-
Maracaibo, 1978. Post-grado en Urologa, grado en Ciruga General, Universidad del
Universidad del Zulia -Servicio Autnomo Zulia - Hospital Nuestra Seora de
Hospital Universitario de Maracaibo, 1982. Chiquinquir, 1984. Entrenamiento en
Fellow Research in Urology, Brigham and Ciruga Coloproctolgica. Universidad de
Women Hospital y Boston Children Hospital. Campias, Brasil, 1989. Doctor en Ciencias
Universidad de Harvard. 1982-1984. Doctor Mdicas, Universidad del Zulia, 1999.
en Ciencias Mdicas, Universidad del Zulia, Profesor Asociado de Ciruga General,
2000. Profesor Asociado de Ciruga General Facultad de Medicina, Universidad del Zulia.
(Urologa), Facultad de Medicina, Jefe del Departamento Quirrgico, Facultad
Universidad del Zulia. Especialista II de Medicina, Universidad del Zulia.
Divisin Quirrgica (Urologa), Servicio Especialista II Divisin Quirrgica (Colon y
Autnomo Hospital Universitario de Recto), Hospital Nuestra Seora de
Maracaibo. Miembro del Comit directivo del Chiquinquir.
Postgrado de Urologa. Facultad de medicina.
Universidad del Zulia. Colmenares Artigas, Dora. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1984. Post-
Borin Bertuzzi, Mario. Mdico Cirujano, grado en Ciruga General, Universidad del
Universidad del Zulia, 1982. Post-grado en Zulia - Servicio Autnomo Hospital
Ciruga General, Universidad del Zulia - Universitario de Maracaibo, 1991.
Servicio Autnomo Hospital Universitario de Entrenamiento en Ciruga de Hgado y Vas
Maracaibo, 1989. Post-grado en Ciruga de Biliares, Pittsburg University. Doctor en
Trax, Universidad del Zulia - Servicio Ciencias Mdicas. Profesor Asociado de
Ciruga General. Facultad de Medicina. Morales Manzur, Jos Alberto. Mdico
Universidad del Zulia. Mdico Especialista Cirujano, Universidad del Zulia, 1985. Post-
II, Divisin Quirrgica, Servicio Autnomo grado en Ciruga General, Universidad del
Hospital Universitario de Maracaibo. Zulia - Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo, 1992. Post-grado
Galbn Morales, Jos D. Mdico Cirujano, en Ciruga de Trax, Universidad del Zulia -
Universidad del Zulia, 1984. Post-grado en Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Ciruga General, Universidad del Zulia - Maracaibo. 1995. Doctor en Ciencias
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir. Mdicas, Universidad del Zulia, 2000.
Doctor en Ciencias Mdicas, Universidad del Profesor Asociado del Post-grado de Ciruga
Zulia, 1999. Profesor Ordinario de Ciruga de Trax. Facultad de Medicina. Universidad
General, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Mdico Especialista II, Divisin
del Zulia. Especialista 1 Divisin Quirrgica, Quirrgica, Servicio Autnomo Hospital
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir. Universitario de Maracaibo.

Luque Marquina, ngel S. Mdico Osorio Morales, Sergio. Mdico Cirujano,


Cirujano, Universidad Central de Venezuela, 1990, Universidad del Zulia. Post-grado en
1980. Post-grado en Ciruga General, Ciruga General, Universidad del Zulia -
Universidad Central de Venezuela - Hospital Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir. ,
Vargas, 1985. Profesor Ordinario Ciruga 1997. Entrenamiento en Ciruga de Trax,
General, Facultad de Medicina, Universidad Servicio Autnomo Hospital Universitario de
del Zulia, Hospital General del Sur. Maracaibo, 1996. Entrenamiento en Ciruga
Especialista II Divisin Quirrgica, Hospital de Cabeza y Cuello. Hospital Dr. Domingo
Dr. Manuel Noriega Trigo. IVSS. Luciani, Caracas. 1997. Doctor en Ciencias
Mdicas, Universidad del Zulia, 1997.
Marn Freites, Aurora. Mdico Cirujano, Profesor Agregado, Ctedra de Anatoma,
Universidad del Zulia, 1984. Post-grado en departamento de Ciencias Morfolgicas,
Neurociruga, Hospital Universitario de Escuela de Medicina, Universidad del Zulia.
Caracas - Universidad Central de Venezuela, Mdico Especialista I, Departamento de
1992. Entrenamiento en Neurociruga Ciruga, Hospital Nuestra Seora de
Peditrica, Hospital para Nios Enfermos, Chiquinquir.
Toronto, Canad. 1997. Entrenamiento en
Neurociruga General, Jackson Memoria Prieto Franchi de Brea, Mary Carmen.
Hospital, Miami, USA, 1998. Mdico Mdico Cirujano, Universidad del Zulia,
Especialista II, Divisin Quirrgica 1996. Post-Grado en Ginecologa y
(Neurociruga), Servicio Autnomo Hospital Obstetricia, Hospital Universitario de
Universitario de Maracaibo. Maracaibo. Maternidad Dr. Armando Castillo
Plaza. 2003. Especialista 1. Servicio 2B.
Montiel Boscn, Leandro. Mdico Cirujano, Hospital Universitario de Maracaibo.
Universidad del Zulia. Curso de Post-Grado Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza.
en Ciruga General, Universidad Central de
Venezuela, Magster Scientiarum en Ciruga Reyes Saavedra, Teodoro. Mdico Cirujano,
en Ciruga General. Universidad Central de Universidad del Zulia, 1975. Post-grado en
Venezuela. Doctor en Ciencias Mdicas, Ciruga General, Universidad del Zulia -
Universidad del Zulia. Profesor Asociado de Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Ciruga General, Escuela de Medicina, Maracaibo. 1992. Licenciado en Filosofa,
Universidad del Zulia. Mdico Especialista Universidad del Zulia. 1984. Doctor en
II; Departamento de Ciruga. Hospital Ciencias Mdicas, Universidad del Zulia,
General del Sur. 1984. Profesor Asociado de Ciruga General,
Escuela de Medicina, Universidad del Zulia.
Especialista en Administracin de Servicios
de Salud. 1993. Mdico Especialista II Maracaibo, 1994. Mdico Adjunto, Divisin
Divisin Quirrgica (Ciruga General), Quirrgica. Servicio Autnomo Hospital
Servicio Autnomo Hospital Universitario de Universitario de Maracaibo. Profesor de
Maracaibo. Ciruga General. Facultad de Medicina.
Universidad del Zulia.
Rincn Delgado, Alberto. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1973. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Hospital General del Sur, 1983. Profesor
Agregado de Ciruga General, Facultad de
Medicina, Universidad del Zulia. Especialista
II Divisin Quirrgica, Hospital General del
Sur.

Rincn Medina, Jos Cruz. Mdico


Cirujano, Universidad del Zulia, 2000.
Mdico Residente de Medicina Interna,
Hospital General del Sur, Dr. Pedro Iturbe.
Maracaibo, Estado Zulia.

Ros Hernndez, Braulio. Mdico Cirujano,


Universidad del Zulia, 1982. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 1990. Post-grado en Ciruga de
Trax, Universidad del Zulia - Servicio
Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo. 1993. Doctor en Ciencias
Mdicas, Universidad del Zulia, 1999.
Profesor Asociado de Ciruga General,
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia.
Especialista II Divisin Quirrgica (Ciruga
de Trax), Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo.

Soto Granadillo, Luis. Mdico Cirujano,


Universidad del Zulia, 1983. Post-grado en
Ciruga Plstica, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo 1989. Especializacin en Ciruga
Esttica, Clnica La Luz, Madrid Espaa.
1992. Profesor de Ciruga Plstica. Escuela
de Medicina, Universidad del Zulia. Mdico
Especialista II, Divisin Quirrgica (Ciruga
Plstica), Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo.

Villalobos Daz, Hebert. Mdico Cirujano,


Universidad del Zulia, 1986. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Prlogo.

Dr. Vinicio Casas Rincn.

El fervor por la docencia mdica a nivel naturalmente a la formacin y a la


de la ctedra universitaria, que ha personalidad que exhiben los diversos
exhibido el Dr. Adolfo Brea Romero, en autores.
colaboracin con otros distinguidos
profesores de la Facultad de Medicina de Las intervenciones envuelven todas las
la Universidad del Zulia, nos presenta consideraciones pertinentes a la
este libro, sobre varios temas de la exploracin cuidadosa de las medidas
programtica para la formacin del preventivas a tomar, para que el proceso
mdico, no solo en el pre-grado, sino que operatorio involucre el menor riesgo para
ser de mucha utilidad para los el paciente, la gua diagnstica sea lo ms
profesionales mdicos, por la precisa posible, y en consecuencia se
actualizacin de algunos conceptos pueda anticipar un diagnstico razonable,
anatomoclnicos, medios de diagnstico y y despus del acto operatorio, el mdico
maniobras de exploracin en semiologa. tenga una visin clara de cual ser la
evolucin del paciente y que pueda
No pretenden agotar monogrficamente el depararle la compleja reaccin del
contenido de cada tema, pues slo se organismo ante una determinada agresin
insiste en la semitica y en la clnica para quirrgica.
lograr una mejor orientacin en el
aprendizaje del lector, aunque siempre se En este conjunto editorial, se observan al
agregan algunas ayudas para la escudriar el ndice, que en el contenido
teraputica. se abordan tres secciones de anlisis
etiolgico, primero la relativa al objetivo
Es necesario ser benevolente en cuanto a del estudio de los grandes procesos
la falta de unidad didctica del conjunto, defensivos naturales, de los que el
pues son ms bien, disertaciones organismo dispone ante la agresin o la
expositivas donde el conocimiento y la injuria de diversa naturaleza, con el
experiencia de los autores tratan de hacer objetivo docente de unificar o afinar los
resaltar los aspectos ms importantes de criterios que predominan en ese campo
cada tema y estn supeditados
conductual (Agua y electrolitos, actualizacin para los profesionales
equilibrio cido-bsico, shock, etc.) jvenes no especializados, y an para los
mdicos generales o de familia.
El objetivo docente est particularmente
expuesto, al mostrar una visin El reiterado esfuerzo de este grupo de
actualizada de la conducta a seguir ante galenos dirigidos, impulsados y animados
patologas de mayor impacto sobre un por el Dr. Brea Romero, puede
conjunto de rganos, sobretodo en los considerarse como una prolongacin de la
abdominales, contenidos en esa gran vocacin docente, calificada por el
cavidad a la que podramos asemejar, por prestigioso profesor Gregorio Maran,
la compleja sintomatologa que ella como una de las vocaciones por amor, y
encierra a la mencionada y mtica caja de la difusin que pueda tener esta obra, ir
Pandora, no debindose olvidar que en en beneficio directo de la institucin
dicha caja, que encerraba todos los males, universitaria y del estudioso que la
haba uno solo bueno; la esperanza, adquiera.
pensamiento que debe estar presente en
la mente del cirujano cuando acta sobre Por ello, merece nuestro aplauso.
esa regin.

El tercer objetivo promovido por el texto, Dr. Vinicio Casas Rincn.


se refiere al problema complejo de la
atencin del politraumatizado, patologa o Miembro Honorario de la Sociedad
suceso muy frecuente, debido al auge de Venezolana de Ciruga.
la industrializacin, a los numerosos Ex Catedrtico de Fisiologa y
peligros en el transporte en carretera, por Teraputica Quirrgica,
avin, ferrocarril, etc. Universidad del Zulia.
Yo he expuesto en varias oportunidades, Ex Decano de la Facultad de Medicina
que el verdadero politraumatizado, que de la Universidad del Zulia.
llega vivo al quirfano de una Unidad de
Trauma, representa para el cirujano, el
reto ms complejo que le haya tocado
vivir, ese reto, que pone a prueba la
mente ms lucida y mejor adiestrada,
donde no se admiten o justifican las
improvisaciones, pues cada uno de los
oficiantes, tiene tareas especificas que
cumplir, y que al final, puede equipararse
al de una orquesta de concierto, donde no
se ha distinguido ningn concertista
desafinado. Estoy seguro, que esta obra,
aun considerando el acelerado progreso
de los conocimientos mdicos, conservar
por mucho tiempo, su funcin de consulta
para los cursantes del pre-grado, o de
Introduccin.
Mensaje a un Estudiante de Medicina
Dr. Adolfo Brea Romero.

Los autores hemos escrito para un selecto


grupo de lectores, t y tus compaeros El texto debe ser la base y armazn
estudiantes. Por trmino general, un tratado fundamental, en este caso la Ciruga General,
que intente satisfacer mltiples necesidades, sobre la que debers, con el correr del tiempo,
termina por no alcanzar ninguna de ellas. adicionar conocimientos que obtendrs de tus
profesores y de los enfermos que evaluars en
Tampoco nos planteamos ni siquiera, tu prctica hospitalaria. Tus profesores te
competir con las excelentes obras que conducirn por un camino de conocimiento y
abocadas a la Ciruga existen. Intentamos aprendizaje, desarrollarn en ti una forma de
satisfacer, tus requerimientos bsicos como evaluar y pensar, te ensearn. Pero el
estudiante, una introduccin al fascinante aprendizaje activo es responsabilidad
mundo de la Ciruga, pilar fundamental de la absoluta de ti. De all que temas como
Medicina. politraumatizado, anestesia, procedimientos
bsicos en ciruga, nutricin en ciruga, que
Como estudiante de pre-grado, lo que debes no forman parte de tu plan de estudio, estn
adquirir es los siguiente, primero, un incluidos para tu lectura.
conocimiento general de las reacciones
normales y patolgicas de los rganos y Te deseo el mayor de los xitos en la
sistemas, con el objetivo de poder identificar bsqueda del conocimiento mdico; los
sntomas, signos y la historia natural de los autores sin duda, lo respaldan para tu honra y
problemas quirrgicos ms frecuentes. la de tu familia; y para acrecentar el prestigio
Segundo, el conocimiento y prctica de cmo de nuestra Escuela de Medicina de la
recolectar la historia clnica, exmenes de Universidad del Zulia.
laboratorio, estudios de imgenes, que
permitan orientar o definir un diagnstico. Afectuosamente.
Tercero, tener ideas bsicas de tratamiento,
pero ms importante, que no hacer. Dr. Adolfo Brea Romero.
Profesor Titular de Ciruga.
Lo anterior justifica, que el trabajo que te Maracaibo, Marzo de 2002.
ofrecemos es un libro de texto, diferente a un

extenso libro de consulta, a una profunda y


puntual monografa, a un atlas de tcnicas
quirrgicas y diferente a un manual, sinopsis
o compendio.
Juramento de Hipcrates.

YO JURO en la presencia del y rechazar el aborto, ya que destruye


Todopoderoso y delante de mi familia, intencionadamente una vida humana.
mis maestros y mis colegas que, segn mi
capacidad y mi juicio, guardar este CON PUREZA, SANTIDAD Y
Juramento y cada una de sus Clusulas: BENEFICENCIA dirigir mi vida y
practicar mi arte. A no ser que sea
TENDR a todos los que me han necesario para la prudente correccin de
enseado este arte el mismo afecto que a un peligro inminente, nunca tratar a mis
mis padres, y con su mismo espritu y pacientes ni har ninguna investigacin
entrega impartir a otros el conocimiento sobre ningn ser humano sin el vlido
del arte mdico. Con diligencia seguir al consentimiento informado del sujeto o de
da los avances de la Medicina. Sin su protector legal pertinente, con tal que
discriminacin y en la medida en que ello la investigacin tenga por finalidad la
no ponga en peligro la atencin que debo mejora de la salud de ese individuo. A
a mis otros pacientes, tratar a todos los cualquier lugar al que vaya a atender a los
que soliciten mis servicios y buscar, pacientes, ir para beneficio de ellos, me
cuando as lo requiera el beneficio de mi abstendr de toda accin voluntaria
paciente, el consejo de colegas ms maliciosa o abusiva, y jams seducir a
competentes. ningn paciente.

SEGUIR el mtodo de tratamiento que, TODO LO QUE, CON OCASIN de


segn mi capacidad y juicio, me parezca mi prctica profesional o sin relacin con
mejor para beneficio de mi paciente, y me ella, pueda ver u or de la vida de mis
abstendr de toda accin daosa o pacientes y que no deba ser divulgado, no
malintencionada. Nunca prescribir ni lo dir a nadie, consciente de que de todo
administrar a ningn paciente, aun ello deber guardar secreto.
cuando me lo pidiere, una medicina en
dosis letal, y nunca aconsejar cosa MIENTRAS GUARDE inviolado este
semejante; ni har nada, por accin u Juramento, que se me conceda disfrutar
omisin, con el propsito directo y de vida, y practicar el arte y la ciencia de
deliberado de acabar con una vida la Medicina con la bendicin del
humana. Tendr el mximo respeto a toda Todopoderoso y el respeto de mis colegas
vida humana desde el momento de la y de la sociedad. Pero si quebrantara y
fecundacin hasta el de la muerte natural, violara este Juramento, que lo contrario
sea mi destino.
Oracin de Maimonides
Mdico Hebreo Espaol del Siglo XII.
1135-1204 DC.

DIOS MO:
peligrosa que frecuentemente frustran las
Llena mi alma de Amor por la Ciencia y mejores intenciones del Arte y llevan a la
tus Criaturas. No permitas que la sed de muerte a tus criaturas.
lucro y la ansiedad de gloria influyan en
el ejercicio de mi profesin, pues como Si los ignorantes me critican o me mofan,
enemigas de la Verdad y la Caridad, revsteme de una coraza de amor a la
fcilmente podran alucinarme y Ciencia y al Arte que me conserve
apartarme del noble deber de hacer el imperturbable para perseverar en la
bien a tus hijos a travs de la Ciencia. verdad, a despecho de la edad o la fama
de mis enemigos. Dios mo, concdeme
Sostn las fuerzas de mi corazn para que paciencia y benevolencia ante los
pueda servir a ricos y pobres, amigos y enfermos tercos y malcriados.
enemigos, a buenos y a malvados. Haz
que yo no vea en quien sufre sino al Hazme siempre moderado, insaciable
prjimo; que mi espritu permanezca solamente en el amor al Estudio y a la
siempre claro junto al lecho del paciente, Ciencia, aleja de m la pretensin de creer
sin pensamiento extrao capaz de poder y saberlo todo, y dame la Fuerza,
distraerlo, para que recuerde todo cuanto Voluntad y Ocasin de ampliar
la Ciencia y la Experiencia me hayan insaciablemente mis conocimientos
enseado, pues son grandes y sublimes cientficos y de descubrir en mi saber los
las investigaciones cientficas cuyo objeto errores ayer no sospechados, pues es
es conservar la vida y la salud de tus grande la Ciencia e inmenso el Arte, y en
criaturas. ellos puede penetrar cada da ms y ms
el espritu del Hombre.
Concede a mis enfermos a confiar en m y
en mi profesin, a atender mis OH Dios!, Tu Eterna Providencia me ha
prescripciones y consejos, aleja de ellos la dado la misin de velar por la vida y la
turba de charlatanes, de parientes e salud de tus criaturas, heme aqu
intrusos, cuya presuncin y vanidad de dispuesto a obedecer tu llamamiento.
creer saberlo todo, los hacen casta
Agradecimientos.

Dr. Adolfo Brea Romero.

Concluido este texto, en nombre de los


coautores, asumo la obligacin de
agradecer a las personas que permitieron
de una u otra forma su finalizacin.

Deseo agradecer personalmente a todos


los autores su dedicacin y colaboracin
en sus respectivos captulos.

Al Dr. Vinicio Casa Rincn, ex Decano


de la Facultad de Medicina de la
Universidad del Zulia, por su gentil
atencin al prologarla.

A los doctores Carlos Garicano y


Adolfo Brea Andrade por el diseo final
del texto.

Finalmente a nuestras familias al


permitirnos las ausencias debido al
trabajo, en detrimento de los momentos
de felicidad que merecen.
Captulo 1.
Terminologa Bsica.

Dr. Carlos Renato Duvachelle.


Dr. Adolfo Brea Romero.
Dra. Dora Colmenares Artigas.

Acalasia: Dificultad o impedimento para Apndice: Continuacin de un rgano o


relajar un esfnter o abertura. parte orgnica (vermiforme o cecal en el
ciego.)
Aplasia: Fallo durante el desarrollo
que da lugar a la ausencia de un rgano o Arterioplastia: Reparacin o
tejido. reconstruccin quirrgica de una arteria.

Absceso: Coleccin de pus en una Ascitis: Acumulacin anormal de lquido


cavidad formada por desintegracin en el espacio peritoneal.
tisular.
Asepsia: Ausencia de grmenes;
Adherencia: Unin de dos o ms tejidos eliminacin o destruccin de los
prximos. microorganismos.

Anemia: Trastorno caracterizado por Atelectasia: Colapso del tejido pulmonar


descenso de la concentracin de que impide que se produzca el
hemoglobina, hasta niveles por debajo de intercambio gaseoso.
lo normal.
Ateroesclerosis: Trastorno arterial
Anestesia: Ausencia de sensaciones caracterizado por el depsito de
normales, especialmente de la colesterol, lpidos y restos celulares en la
sensibilidad al dolor. capa intima de las arterias.

Aneurisma: Dilatacin de un vaso Atresia: Ausencia de una abertura,


sanguneo. conducto o canal corporal.

Antisepsia: Contra las infecciones.

1
Bradicardia: Disminucin de la Flebotoma: Incisin sobre una vena, para
frecuencia cardiaca. la salida de sangre.

Broncografa: Examen del rbol Fstula: Comunicacin patolgica de


bronquial por medio de sustancias de naturaleza congnita o adquirida; que
contraste con el empleo de rayos X. coloca a travs de un trayecto epitelial, de
manera anormal, a dos rganos o
Broncoscopia: Examen del rbol cavidades.
bronquial por medio de un broncoscopio.
Gangrena: Necrosis o muerte tisular,
Carcinoma: Tumor maligno constituido normalmente secundaria a isquemia,
por clulas epiteliales. invasin bacteriana y putrefaccin
ulterior.
Culdocentesis: Aspiracin de sangre por
puncin del fondo del saco de Douglas. Gstrico: Relativo o perteneciente al
Suministra informacin de utilidad en el estmago.
diagnstico de embarazo ectpico. La
aspiracin de 0,5 ml de sangre no Gastritis: Inflamacin de la mucosa
coagulable es tpica de hemoperitoneo. gstrica.

Deshidratacin: perdida excesiva de agua Gastroenteritis: Inflamacin de las


y electrolitos por los tejidos corporales. mucosas gstrica e intestinal, debida a
diversas etiologas.
Deshicencia: Ruptura o abertura natural
de un rgano. Gastroenterotoma: Incisin quirrgica en
el estmago y el intestino.
Dilisis: Tcnica mdica para extraer
determinadas sustancias de la sangre o la Gastrotoma: Incisin quirrgica en el
linfa. estmago.

Ectropin: Versin hacia afuera del borde Gastroyeyunostoma: Incisin quirrgica


palpebral inferior. y posterior unin operatoria del estmago
y el yeyuno.
Edema: Acumulacin excesiva de lquido
seroalbuminoso en el tejido celular. Ginecomastia: Volumen excesivo de las
mamas en el varn.
Eventracin: Protrusin de las vsceras
abdominales a travs de una herida de Hemangioblastoma: Tumor vascular
naturaleza quirrgica o traumtica. formado por la proliferacin de capilares
en el interior un rgano slido.
Evisceracin: Salida del contenido
abdominal sin su revestimiento peritoneal Hemangioendotelioma: Tumor formado
debido a una herida traumtica o por la proliferacin de clulas
quirrgica; debido a un defecto de la endoteliales, que crecen alrededor de un
pared abdominal. vaso o una arteria.

2
Hemangioma: Tumor benigno formado Hipoglucemia: Disminucin de las
por una masa de vasos sanguneos. concentraciones normales de glucosa en
el plasma.
Hematoma: Acumulacin de sangre
extravasada en el interior de una cavidad Hiponatremia: Disminucin de las
o de un rgano slido. concentraciones sricas de sodio por
debajo de 135 mEq/lt.
Hemobilia: Hemorragia en las vas
biliares. Hipoplasia: rgano o tejido incompleto o
poco desarrollado, habitualmente como
Hemodilisis: Procedimiento mdico que resultado de una disminucin en el
se emplea para eliminar los desechos nmero de sus clulas.
metablicos txicos de la sangre.
Hipoproteinemia: Disminucin de las
Hemoperitoneo: Presencia de sangre concentraciones totales de protenas en la
extravasad en la cavidad peritoneal. sangre.

Hemorragia: Salida de sangre por los Hipotermia: Disminucin de la


vasos. temperatura corporal por debajo de 35 C.

Hemotrax: Acumulacin de sangre Hipovolemia: Disminucin anormal del


extravasada en la cavidad torcica. volumen circulante.

Hernia: Tumoracin producida por la Hipoxia: Tensin celular de oxigeno


salida de vsceras abdominales disminuida o inadecuada.
acompaadas de su revestimiento
peritoneal, a travs de una abertura u Homeostasis: Equilibrio relativo en el
orificio natural. medio interno del cuerpo, mantenindose
de forma constante y de manera natural
Higroma: Quiste lleno de lquido. ante las respuestas adaptativas que
promueven la conservacin de la salud.
Hiperlipidemia: Exceso de lpidos en el
suero. Ileostoma: Apertura quirrgica del leon
a la superficie de la pared abdominal a
Hipernatremia: Concentraciones sricas travs de la cual se expulsan las materias
de sodio superiores a 145 mEq/lt. fecales.

Hipocalcemia: Concentraciones sricas de Incontinencia: Incapacidad para controlar


calcio inferiores a 8,6 mEq/lt. la evacuacin del orina o de las heces.

Hipocloremia: Disminucin de la Invaginacin: Proceso patolgico por


concentracin plasmtica de cloro. medio del una estructura abdominal
(generalmente un asa intestinal), se
Hipocloruria: Disminucin de la telescopiza en otra. Ciruga de reparacin
concentracin urinaria de cloro. herniaria por la que se repone el
contenido del saco herniario en la cavidad
abdominal.

3
Laparoscopia: Examen de la cavidad tiempo quirrgico) de una parte de la
abdominal por medio de un laparoscopio, apfisis mastoides.
a travs de una pequea incisin en la
pared abdominal. Neumografa: Examen radiolgico que
permite estudiar los movimientos
Laparotoma: Apretura quirrgica de la respiratorios mediante una espiral inflable
pared abdominal, siguiendo sus planos que rodea al trax.
anatmicos.
Neumotrax: Acumulacin de aire o gas
Linfadenitis: Inflamacin de los ganglios en el espacio pleural que provoca el
linfticos. colapso del pulmn.

Linfangioma: Tumoracin cutnea, en la Neuralgia: Trastorno caracterizado por un


que la piel adquiere el aspecto de la dolor intenso, lancinante, producido por
cscara de naranja amarillenta, diversos estmulos que afectan el sistema
constituido por la presencia de vasos nervioso perifrico.
linfticos dilatados.
Neuritis: Trastorno caracterizado por la
Linfedema: Acumulacin de linfa en los inflamacin de un nervio.
tejidos blandos, y tumefaccin de los
mismos, de naturaleza primaria o Neurorrafia: Tcnica quirrgica para la
secundaria. reparacin un nervio seccionado.

Linfografa: Examen radiogrfico de los Onfalocele: Hernia congnita de las


ganglios y vasos linfticos, posterior a la vsceras abdominales a travs de un
inyeccin de un medio de contraste. defecto de la pared abdominal que rodea
el ombligo.
Linfosarcoma: Cualquier tipo de linfoma
maligno, excepto la enfermedad de Pancreatectoma: Extirpacin quirrgica
Hodgkin. parcial o total del pncreas.

Lipoma: Tumor benigno formado por Pancreatitis: Trastorno inflamatorio del


clulas grasas maduras. pncreas que puede ser agudo o crnico.

Liposarcoma: Crecimiento maligno de Pancreatoduodenectoma: Intervencin


clulas grasas. quirrgica en la cual se extirpa la cabeza
del pncreas y el asa del duodeno que la
Mastectoma: Extirpacin quirrgica rodea.
parcial o total de la glndula mamaria.
Paracentesis: Puncin quirrgica de la
Mastitis: Inflamacin aguda o crnica de cavidad peritoneal ya sea con fines
la glndula mamaria, producida quirrgicos o teraputicos.
generalmente por una infeccin
estreptoccica o estafilococica Peritonitis: Inflamacin aguda o crnica
del peritoneo. En general la forma aguda
Mastoidectoma: Apertura y posterior es consecutiva a la propagacin de una
extirpacin (generalmente en un mismo lesin o inflamacin prxima y

4
evoluciona en tres fases; irritativa: dolor, introduccin en el cuerpo de una
vmitos, meteorismo e leo, silente: de sustancia txica.
pobre sintomatologa y txica:
taquicardia, hiperpirexia, disuria y delirio, Toracocentsis: Perforacin quirrgica de
por resolucin de los exudados la pared torcica y del espacio pleural con
peritoneales. una aguja para la aspiracin de lquido
con fines diagnsticos o teraputicos.
Proctocolectoma: Extirpacin quirrgica
del ano, recto y colon. Toracoscopia: Tcnica de abordaje
mnimo y visualizacin de la cavidad
Post-Operatorio: Relativo o perteneciente torcica.
al periodo de tiempo posterior a la
realizacin de una ciruga. Comienza con Toracotoma: Apertura quirrgica de la
la recuperacin del paciente de la cavidad torcica.
anestesia y el tiempo subsiguiente.
Transfusin: Introduccin en el torrente
Pre-Operatorio: Tiempo precedente a la sanguneo de sangre total o de
intervencin quirrgica. componentes hemticos.

Quiste: Saco cerrado en o debajo de la Tromboflebitis: Inflamacin de una vena,


piel, revestido de epitelio y que contiene que se acompaa a menudo de la
material fluido o semislido. formacin de un coagulo en el interior de
la misma.
Rectocele: Protusin del recto y de la
pared posterior a travs de la vagina. Trombosis: Trastorno vascular en el cual
se forma un trombo en el interior de un
Sepsis: Sndrome de respuesta vaso sanguneo.
inflamatoria sistmica ocasionada por
infeccin, identificada por hemocultivos o Vrtigo: Sensacin de desvanecimiento o
evidencia clnica. incapacidad para mantener el equilibrio.

Sigmoidoscopia: Exploracin del recto y Vlvulo: Torsin de un asa intestinal


del colon sigmoides con la ayuda de un sobre s misma, causan obstruccin
sigmoidoscopio. intestinal.

Sincope: Breve perdida de la conciencia, Vmito: Expulsin sbita por va oral de


ocasionada por hipoxia cerebral material gstrico o intestinal.
transitoria.

Transplante: Cualquier tejido u rgano


que es injertado en un receptor, el cual es
procedente de otro individuo denominado
donante.

Traumatismo: Lesin fsica causada por


accin violenta o disruptiva o por la

5
Captulo 2.
Agua y Electrolitos.

Dr. Adolfo Brea Romero.


Dr. Adolfo Brea Andrade.
Dr. Leandro Montiel.
Dr. Jos Cruz Rincn Medina.

Los trastornos hidroelectrolticos y del sujeto, los recin nacidos tienen hasta
equilibrio cido bsico son una causa 75% de su peso corporal en forma de
frecuente de morbilidad y complicaciones agua y en los ancianos puede ser de 45%-
en el paciente quirrgico, bien sea antes 50%.
de la realizacin de los procedimientos
invasivos o luego de la realizacin de los El agua corporal total se distribuye en dos
mismos. compartimientos, el intracelular y el
extracelular. En el espacio intracelular se
Debido a esto, es fundamental para el encuentran 2/3 del agua corporal total
estudiante de Ciruga el conocer de (aproximadamente 30 litros), la otra parte
manera precisa la fisiopatologa de estos est localizada en el compartimiento
trastornos con el objeto de establecer un extracelular (20% del peso corporal o lo
diagnostico racional de lo cual puede que es lo mismo, 15 litro de agua
depender en ocasiones la vida del aproximadamente); El liquido
paciente, bien sea quirrgico o mdico. extracelular se divide a su vez en dos
compartimientos los cuales son, el plasma
GENERALIDADES. (5% del peso corporal, 4 litros de agua) y
el lquido intersticial que corresponde a
El agua representa del 50%-60% del peso 15% del peso corporal (11 litros.)
corporal total de un adulto de 70
kilogramos de peso; esto representa El espacio intravascular o plasmtico es
aproximadamente 45 litros de agua. El fundamental para la supervivencia y debe
contenido acuoso es inversamente ser siempre la primera consideracin en el
proporcional al contenido de grasa tratamiento con lquidos y electrolitos. El
corporal, por lo cual los individuos lquido intersticial es el segundo en
obesos y del gnero femenino, tienen utilizarse para compensacin y el espacio
menos agua corporal que un individuo intracelular es el ms estable y ultimo en
normolneo. utilizarse.
Igualmente, la concentracin de agua es
inversamente proporcional a la edad del

6
El agua transcelular es un compartimiento
no funcional del liquido intersticial y se CATIONES (mEq/lt.) ANIONES
(mEq/lt.)
equilibra muy lentamente (LCR y liquido Na+ K+ Ca++ Mg++ Cl- CO3H- PO4
articular.) Plasma 142 4.3 2.5 1.1 104 24 2
Lquido 145 4.4 2.4 1.1 117 27 2.3
intersticial.
EL llamado tercer espacio, se define Lquido 12 150 4.0 34 4.0 12 40
intracelular
como un secuestro o coleccin de lquido ESQUEMA DE GAMBLE DE
extracelular que no est funcionalmente DISTRIBUCIN DE LOS ELECTROLITOS
disponible para los mecanismos normales EN LOS COMPARTIMIENTOS LQUIDOS.
que mantienen el equilibrio
hidroelectroltico. Ejemplo de stos es el El agua se distribuye fcilmente a travs
contenido intestinal en el leo paraltico y de los diferentes compartimientos, para
la obstruccin intestinal, el lquido lograr un equilibrio en la osmolaridad
asctico, y el edema hstico secundario al (concentracin total de solutos),
trauma. Cuando se moviliza el exceso de mantenindose en un rango de
lquido del tercer espacio, puede llegar a 289-299 mOsm/kg de agua. Las fuerzas
producirse una insuficiencia cardiaca osmticas, (dadas por los cristaloides en
congestiva. Este espacio reducido solucin) y la onctica (dada por la
mediante restriccin de sodio ni de concentracin de protenas), constituyen
lquidos, ya que se puede producir un determinantes en la distribucin de aguas
dficit extracelular nocivo para el y electrolitos.
paciente.
La osmolaridad del lquido extracelular se
La composicin de los electrolitos difiere determina casi por completo por el sodio
notoriamente entre los compartimientos. y los aniones que lo acompaan. La
El agua extracelular contiene sodio formula siguiente permite el clculo de la
principalmente como catin fundamental osmolaridad srica (algunos autores
y componente osmtico y cloro y incluyen al potasio en la ecuacin), ya
bicarbonato como principales aniones. En que el sodio representa el 90% de las
la tabla 01 se representa el esquema de partculas osmticas del plasma.
Gamble, en el cual se aprecia la
distribucin de los electrolitos en los Osm Plasm: 2 x Na+ + (Glucosa+ BUN)
diferentes compartimientos. Se evidencia 18 2.8
que se verifica la ecuacin de Gibbs- o
Donnan, la cual demuestra que el
producto de la concentracin de los Osm Plasm: 2 x Na+ + (Glucosa+ Urea)
aniones y cationes difusibles es igual a 18 6
uno y otro lado de la membrana celular, la
cual es semipermeable. El agua El BUN es el acrnimo ingls de nitrgeno
intracelular contiene principalmente ureico en sangre, si no disponemos del
potasio como principal catin y valor de ste, podemos calcular la
componente osmtico y fosfatos y osmolaridad remplazando el BUN en la
sulfatos como sus principales aniones. ecuacin por la urea srica, a travs de la
siguiente formula:

BUN: Urea (mg)


2.14

7
Por lo tanto, cuando se eleva la 2. Cambios en la concentracin:
concentracin del sodio plasmtico; a) Hiponatremia.
ocurre una carencia real o relativa de agua b) Hipernatremia.
y cuando disminuye la concentracin
srica de sodio, ocurre lo contrario. 3. Cambios en la composicin:
a) Hipo/Hiperkalemia.
La osmolaridad del organismo se mantiene b) Hipo/Hipercalcemia.
mediante la ingesta y excreta de agua y c) Hipo/Hipermagnesemia.
electrolitos. d) Acidosis/Alcalosis.

La ingesta (2.200 cc) mediada por la sed y CAMBIOS DE VOLUMEN.


el aporte de agua y electrolitos con la
alimentacin, y el agua de las reacciones Los desequilibrios hidroelectrolticos, rara
de oxidacin tisular (300 cc) y la excreta vez se producen de forma pura o aislada.
controlada por cuatro vas principales; el Los problemas clnicos siempre son
rin (diuresis de 1.500 cc en 24 horas), complejos; sin embargo, puede realizarse
es el principal regulador mediante el un anlisis detallado de cada trastorno,
mecanismo de la filtracin glomerular, y como una conveniencia conceptual y
reabsorcin de sodio y a travs de la diagnstica. El dficit o exceso de
excrecin y absorcin de agua mediante volumen suele diagnosticarse, por medio
los cambios de la secrecin de la hormona de la exploracin fsica, ya que no existen
antidiurtica (ADH), el pulmn, 400 cc, la pruebas paraclnicas destinadas a tal fin de
piel (400 cc), representando estos dos las fcil realizacin. Debido a que el sodio
llamadas perdidas insensibles, que se desempea un papel central en el
calculan en 10 ml/kg de peso corporal en mantenimiento del volumen vascular
24 horas y por ltimo las heces con 200 circulante reteniendo agua, sus trastornos
cc/da. sern estudiados en forma simultnea.

La ingesta de sodio es de 80-100 mEq/da Dficit de lquido extracelular o


(1 gramo de cloruro de sodio es igual a 17 deshidratacin.
mEq de Na+ ), la ingesta de potasio es de
60-100 mEq/da y la osmolaridad urinaria Ocurre deshidratacin cuando el paciente
es de 900-1300 mOsm/kg de agua. no puede ingerir un volumen adecuado de
agua, o cuando pierde una cantidad
CLASIFICACIN DE LOS CAMBIOS excesiva por el vmito, diarrea, sudor,
EN LOS LQUIDOS CORPORALES. orina, etc. En el paciente quirrgico, se
aprecia este cuadro patolgico en la
Los trastornos pueden clasificarse en tres estenosis hipertrfica congnita del ploro,
categoras: obstruccin intestinal, pancreatitis,
vlvulos intestinales, hipertermia, etc. De
1. Alteraciones o cambios de acuerdo a las prdidas de agua y sodio
volumen: existen tres tipos de deshidratacin:
a) Dficit de lquido hipertnica, isotnica e hipotnica.
extracelular.
b) Exceso de lquido 1. Deshidratacin Hipertnica: Como
extracelular. entidad clnica es rara, slo ocurre en el

8
15% de los pacientes, es la forma ms 4. Disminucin del sodio urinario
simple de depauperacin de volumen sin (VN: 10-40 mEq/lt.)
perdida de electrolitos, con un aumento
relativo del sodio srico, el cual es mayor Tratamiento:
de 150 mEq/lt (VN: 135-145 mEq/lt), Reemplazar suficiente agua para restaurar
y la osmolaridad plasmtica es mayor o las cifras de natremia a niveles normales,
igual a 310 mOsm/lt (VN: 280-290 emplendose solucin de dextrosa al 5%, o
mOsm/lt), existiendo por lo tanto, un soluciones con un bajo tenor de sodio
cuadro hiperosmolar. como DextrSal al 0,30%. La mitad del
dficit debe administrarse en las primeras
Etiologa: 24 horas, el clculo del dficit de agua se
1. Fiebre elevada con aumento de las efecta por medio de la siguiente
prdidas insensibles. ecuacin:
2. Alimentacin parenteral por sonda
nasogstrica con bajo aporte de ACT2: Peso x 0,6 x 135 mEq/lt
agua. Na+ del paciente

Cuadro clnico: ACT2 es el agua corporal actual del


1. Depresin del sistema nervioso paciente, sobre la determinacin anterior,
central, temblores musculares, se puede calcular el dficit total que se
rigidez muscular, hiperreflexia, debe restituir, a partir de la siguiente
convulsiones. ecuacin.
2. Sed intensa, oliguria, sequedad de
piel y mucosas. Dficit de agua: [ACT1 ACT2]
3. Fiebre, rubicundez facial
(flushing.) ACT1 es el volumen de agua corporal total
Estas manifestaciones se deben al paso del deseada o ideal, la cual se calcula en base
agua del espacio intracelular al al peso del paciente, multiplicando ste
extracelular, lo cual produce por 0,6 si es hombre y 0,5 si es mujer.
deshidratacin celular, fenmeno que
tambin se produce en el sistema nervioso ACT1: Peso corporal en Kg x 0,6
central. Como fenmeno compensatorio,
se estimulan los osmorreceptores, lo que 2. Deshidratacin Isotnica: Consiste en
traduce un aumento en la secrecin de la perdida combinada de agua y
ADH con aumento consecuente de la electrolitos. Es la ms frecuente de los
reabsorcin en el tbulo distal de agua y cuadros de deshidratacin (80%), existe
sodio. una disminucin significativa del lquido
extracelular, no existiendo transferencia
Laboratorio: del LIC al LEC, ya que existe
1. Hipernatremia: Como regla isosmolaridad entre ambos
prctica, se estima que por cada 3 compartimientos. El Na+ se mantiene en
mEq de sodio que se hayan valores normales, as como la
elevados, se ha perdido en osmolaridad srica.
promedio 1 litro de agua corporal.
2. Aumento de la osmolaridad Etiologa:
plasmtica. 1. Prdidas intestinales por
3. Aumento de la densidad urinaria. aspiracin nasogstrica.

9
2. Fstulas entricas, enterostomas. 2. Hematocrito levemente aumentado. Si
3. Diarrea. es igual o superior a 60%, las prdidas
4. Diurticos. de lquido se hayan entre 4 y 5 litros.
5. Sudoracin profusa. 3. La natremia es normal y la natruria es
6. Quemaduras. menor de 10 mEq/lt, lo cual se debe a
7. Secuestros por trauma. la conservacin renal de sodio y agua
por la accin de la aldosterona en el
Cuadro Clnico: tbulo distal.
1. Es similar al del dficit de
volumen puro. Tratamiento:
2. Lengua y mucosas secas. Consiste en la restauracin de volumen y
3. Piel seca, disminucin o prdida electrolitos, empleando soluciones
del turgor cutneo. isotnicas o su equivalente, combinando
4. Ojos hundidos. solucin fisiolgica al 0,9% o solucin de
5. Alteraciones de la conciencia. Ringer Lactato. El dficit de volumen
6. Orina escasa y de alta densidad, puede calcularse en base a la perdida de
oliguria. peso corporal, la PVC, diuresis horaria,
Diuresis normal: tensin arterial y pulso.
1-2 cc/kg/hora.
Oliguria: < de 800 cc/24 3. Deshidratacin Hipotnica: Ocurre
horas. o 0,5 cc/kg/hora. cuando hay prdidas excesivas de sal, que
Anuria: < de 400/24 horas exceden a las de agua, ya que debido a la
o < 30 cc/hora. sed, se ingiere mayor cantidad de agua,
Densidad urinaria: VN: pero no de electrolitos; tambin ocurre
1005-1030. durante la administracin excesiva de
7. Perdida de peso. El dficit de peso soluciones parenterales hipotnicas,
se puede clasificar en leve si existe producindose una hiponatremia
una perdida del 2-3% del peso dilucional. Al perderse sodio, las clulas
corporal, si es del 6-10% es una se llenan de agua, debido al paso de agua
perdida moderada, si es ms del al interior de las mismas para restituir la
10% es una prdida de peso grave, osmolaridad, lo cual conduce a la
siempre se acompaa de colapso formacin de edema celular.
hemodinmico y est caracterizado
por signos de hipovolemia. Etiologa:
1. Ingesta diaria de sal restringida.
2. Perdidas gastrointestinales anormales
de agua (succin por gastroevacuador,
Laboratorio: vmito, diarrea).
1. La presin venosa central (PVC) se 3. Perdidas externas importantes de LEC:
encuentra por debajo de sus valores quemados o hiperventilacin
normales, se debe mantener una pulmonar.
presin de por lo menos 5-10 cm de 4. Formacin de tercer espacio:
agua al momento de hidratar al peritonitis, asctis, leo.
paciente. 5. Prdidas de sodio aumentadas por
orina: abuso de diurticos, nefritis
crnica.

10
Cuadro Clnico: 3. Empleo de hormonas que retienen
1. Signos neurolgicos debido al sodio: cortisona, estrgenos,
aumento del presin intracraneal por testosterona.
edema cerebral. 4. Insuficiencia renal.
2. Edema tisular.
3. Puede existir oliguria o anuria. Cuadro Clnico:
1. Edema generalizado, edema sacro,
Laboratorio: conjuntival, y de los miembros.
El hallazgo capital es la hiponatremia, esta 2. Aumento de peso.
se denomina leve si el tenor de sodio 3. Ingurgitacin yugular.
srico es de 125-135 mEq/lt, moderada si 4. Insuficiencia cardiaca congestiva en
es de 115-125 mEq/lt y grave si menor de los casos graves, con ritmo de galope
115 mEq/lt. y edema pulmonar.
5. Retardo en la cicatrizacin de heridas.
6. PVC elevada.
Tratamiento: 7. Tensin arterial elevada.
Consiste en restituir el volumen
extracelular con solucin fisiolgica al Laboratorio:
0,9%, rara vez est indicado el empleo de 1. Natremia normal o elevada.
solucin hipertnica de NaCl al 10%, ya 2. Hematocrito normal o bajo.
que se puede precipitar una sobrecarga 3. Hipoproteinemia por dilucin.
circulatoria. El dficit de sodio que se
deba restituir se estima por medio de la Tratamiento:
siguiente ecuacin: En los casos leves ser suficiente la
restriccin de agua y sodio en el caso de
Dficit de Na+: (Na+ real Na+ ideal) x peso x 0,5 que el sodio sea normal, y slo de agua en
el caso de que haya hiponatremia. En los
Es necesario recordar que en la correccin casos graves, emplearemos diurticos de
de una hiponatremia, sobretodo si sta se asa como furosemida y vigilancia estricta
acompaa de manifestaciones de la PVC. La insuficiencia cardiaca
neurolgicas, la restitucin del sodio se requerir soporte hemodinmico y
debe efectuar lentamente, la mitad de los suplementaremos con albmina parenteral
requerimientos calculados se administran dependiendo las concentraciones de sta.
en 12 horas y el resto en 24 horas, si
procedemos de forma contraria, podramos
desencadenar una mielinolisis central PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
pontina, con graves consecuencias para el HIDROELECTROLTICO.
paciente.
1. Analizar el tipo de trastorno que
Exceso de LEC, sobrehidratacin o presenta el paciente.
sobrecarga de volumen. 2. Valorar los signos clnicos de
hidratacin: sed, mucosas, turgor
Etiologa: cutneo, edema, PVC, TA, frecuencia
1. Exceso de administracin de agua y cardiaca, funciones neurolgicas.
electrolitos por va parenteral. 3. Cuantificacin del peso, medicin
2. Respuestas hormonales ante el stress diaria de los electrolitos sricos y de la
quirrgico y la anestesia.

11
diuresis horaria, para determinar el Prdidas dinmicas: Se refiere a las
balance hdrico. prdidas adicionales por el tubo digestivo,
4. Determinacin de parmetros fiebre, quemaduras, tercer espacio,
hemodinmicos cada 4 horas, heridas, fstulas entricas, etc. Deben ser
mantener la TAD entre 60-90 mmHg, corregidas mililitro por mililitro de
el pulso menor de 120 por minuto y la volumen perdido de acuerdo al siguiente
PVC entre 8-12 cm de agua. criterio:
5. Vigilar la diuresis horaria para
mantenerla entre 1-2 cc/kg/hora. 1. las perdidas por el tubo digestivo son
Mantener un balance hdrico normal. hipotnicas con respecto al plasma,
6. Canalizar una va venosa perifrica reemplazar con DextroSal al 0,45% o
competente y en los casos graves una Con Ringer-Lactato ms 20-40 mEq
va venosa central para administrar de KCl por litro de solucin.
tanto lquidos como para medir la 2. Las prdidas de jugo gstrico
PVC. Evitar infiltraciones o flebitis, contienen ms Cl- y Na+, emplear
cambiar la posicin de los accesos solucin fisiolgica al 0,9% ms 20
vasculares perifricos cada 48 horas. mEq de KCl.
7. Actualizar las rdenes mdicas del 3. Prdidas por vmito (jugo gstrico
paciente cada 24 horas o segn se ms contenido alcalino del pncreas,
necesite. bilis e intestino delgado alto), tienen
8. Evitar las correcciones electrolticas un mayor contenido alcalino.
rpidas. Combinar solucin 0,9% y Ringer-
9. Vigilar el funcionalismo renal y Lactato ms 20-40 mEq de KCl por
cardiaco. litro.
10. Recordar que en la deshidratacin 4. Prdidas de bilis (es igual a las del
aguda (menos de 36 horas), hay plasma, pero sin protenas y alcalino),
perdida de lquido a predominio del emplear DextroSal al 0,45% y Ringer
LEC y del sodio y en la deshidratacin Lactato en igual proporcin.
crnica a expensas del LIC y del 5. La diarrea se caracteriza por tener un
potasio. contenido alcalino de sodio, potasio y
poco cloro (Se parece al LEC pero con
CANTIDAD DE LQUIDOS A ms bicarbonato), reponer con
ADMINISTRAR. glucofisiolgica al 0,9% y en algunas
ocasiones con solucin salina al 3%.
Aporte Basal: Para hidratar a un paciente Tambin se puede usar plasma o
que est en dieta absoluta o que no tolera albmina. Adicionar 20 mEq de KCl
la va oral, debe administrrsele las por litro.
necesidades basales diarias, que son a 6. En prdida de secreciones serosas por
saber, 2500 cc de agua (30-40 cc de heridas, se pierde una gran cantidad de
agua/kg de peso), contenido 80 mEq de protenas. Emplearemos solucin
NaCl y un aporte mnimo de 100-150 glucofisiolgica al 0,9% ms albmina
gramos de glucosa (400-600 caloras), o plasma (50 gr/lt perdido.) Adicional
para lo cual es suficiente 500 ml de 20 mEq de KCl por litro.
solucin glucofisiolgica y 2000 cc de 7. Insuficiencia renal polirica. Usar
solucin de dextrosa al 5% ms 15 mEq de Dextrosal al 0,45% ms KCl en bajas
KCl al 10%. dosis segn el ionograma.

12
8. En caso de fiebre aumentan las debe lograrse en 2-4 horas y en algunos
perdidas un 20% por grado centgrado, casos se logra hasta en 8 horas. Luego
en promedio, por cada 1,6 C de sigue la fase de mantenimiento.
aumento de la temperatura, se
necesitan 500 ml adicionales en 24 2. Fase de mantenimiento: En las
horas, se puede reponer con Dextrosa siguientes 20 horas se administra en
al 5%. lquido correspondiente a las necesidades
basales de 24 horas. No deberemos
Prdidas por deshidratacin. emplear suplementos de potasio hasta
En estos casos, se encuentra el clnico ante determinar que la funcin renal se halla
una verdadera emergencia, la hidratacin conservada.
de estos pacientes se realiza en tres fases:
3. Fase de restitucin de prdidas: Debe
1. Fase de expansin: Es la verdadera administrarse las prdidas adicionales en
fase de rehidratacin o expansin del LEC 24 por fiebre, prdidas gastrointestinales,
y luego se va recuperando lentamente el etc. Restituyendo el volumen perdido
LIC. Deben recordarse en primer lugar los segn los criterios expuestos
signos de colapso hemodinmico, anteriormente.
podemos calcular de manera aproximada,
la cantidad de lquidos necesaria, de Hidratacin durante el post-operatorio.
acuerdo al esquema del Colegio
Americano de Cirujanos: Durante el acto operatorio se usan
soluciones cristaloides si el estado
PERDIDA DE LQUIDOS Y SANGRE EN BASE A LA hemodinmico del paciente es estable, en
CONDICIN INICIAL DEL PACIENTE
caso de no serlo, se emplearn coloides o
Clase I Clase II Clase III Clase IV sangre segn sea el caso. Si durante la
Perdida de < de 750 ml 750-1500 1500-2000 > 2000
sangre en ciruga no sea manipulado el tracto
ml digestivo, se mantienen las soluciones
% de < de 15 % 15-30% 30-40% > 40%
volumen parenterales sin emplear la va oral por 6-8
perdido horas, hasta que el paciente recupere
Fx del < de 100 100-120 120-140 > de 140
pulso completamente la conciencia y se utilizar
TA Normal Normal Disminuida Disminuida luego la va oral.
Presin del Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
pulso aumentada
SNC / Ansioso. Agitado Confuso. Letrgico. No deberemos emplear suplementos
Estado
mental
parenterales de potasio en las primeras 24
Fx 14-20 20-30 30-40 > de 35. horas, debido a que por el trauma
respiratoria
Diuresis > de 30 20-30 05-15 0
quirrgico, el stress y la anestesia, ocurre
(ml/hora) una liberacin de potasio intracelular.
Fluidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides Algunos pacientes necesitan hidratacin
(Regla 3:1) + Sangre + Sangre.
por varios das, en el transcurso del post-
Recuperaremos la cantidad de lquidos operatorio por anastomosis del tubo
perdidos de acuerdo al cuadro anterior, y digestivo, necesitndose controles del
mediremos de forma constante las ionograma cada 24 horas para tener un
variables hemodinmicas tales como TA, mejor control de los electrolitos.
pulso, PVC, y diuresis horaria, hasta llevar
estos parmetros a la normalidad. Esta fase

13
Calculo de la velocidad de menos excitables, lo cual conlleva al paro
administracin: cardiaco en sstole. La hiperkalemia acta
de manera inversa, conllevando al paro
1. Clculo de la velocidad de goteo: cardiaco en distole.
Emplearemos la siguiente formula:
La ingesta diaria de potasio flucta entre
Gotas x minuto: Total de ml 40-80 mEq/da y se eliminan por la orina
Total de horas x 3 entre 20-40 mEq/da. El resto se elimina
por otras vas. El 98% del potasio corporal
Ejemplo: Administrar 3000 cc en 24 es intracelular, con una concentracin de
horas. 150 mEq/lt, depositndose principalmente
3000 ml = 42 gotas x minuto. en el msculo. El potasio extracelular
24 x 3 corresponde al 2% (60-80 mEq/lt), esto
explica porque al haber grandes
Administrar 500 ml en 2 horas. traumatismos, se libera potasio de la clula
500 ml = 83 gotas x minuto. al espacio intravascular y aumenta la
2x3 kalemia.

2. Formula prctica: En el adulto se La excrecin renal de potasio est


multiplica el nmero de botellas de 500 ml regulada por la aldosterona, siendo las
que han de administrarse en 24 horas x 7. concentraciones sricas de este catin su
estmulo ms potente.
Ejemplo: Administrar 3000 cc en 24
horas. Las alteraciones del equilibrio cido
bsico afectan la distribucin de potasio.
6 botellas x 7: 42 gotas x minuto. En la acidosis sale el potasio de la clula,
en intercambio por hidrogeniones,
Otra forma prctica consiste en aumentando la kalemia, y acidificando el
administrar 500 cc cada 4 horas. Es medio intracelular, tratando de sta forma
recomendable alternar la administracin de normalizar el pH; en los estados de
de soluciones fisiolgicas con glucosadas, alcalosis, entra potasio a la clula, y salen
con el objeto de tener una administracin de la misma hidrogeniones, disminuyendo
uniforme de lquidos. as la kalemia.

Si el pH aumenta 0,1 UI (VN: 7,35-7,45


CAMBIOS DE COMPOSICIN. UI), las concentraciones sricas de potasio
disminuyen 0,6 mEq/lt o viceversa. En
POTASIO. conclusin en acidosis aumenta la
concentracin srica de potasio y en
El potasio es el principal catin alcalosis sta disminuye. Si tenemos un
intracelular, tiene efectos fundamentales paciente con acidosis y que tiene un
sobre la contractilidad de la musculatura potasio normal, estaremos ante un dficit
esqueltica y miocrdica. Los valores de potasio, si esta circunstancia ocurriese
normales de este catin en suero son de en alcalosis estaremos ante un paciente
3,5-5,5 mEq/lt. La hipokalemia eleva los con hiperkalemia. Este razonamiento,
umbrales de excitacin de la membrana demuestra que en pacientes con trastornos
celular, tornando al nervio y al msculo cido-bsicos y del potasio asociados,

14
deberemos corregir primero los
trastornos del equilibrio cido-base y 2. Prdidas renales:
luego los del potasio, y que todo paciente Acidosis tubular renal tipo I-II-III.
con alteraciones sricas del potasio debe Tratamiento con diurticos.
tener un estudio de pH y gases arteriales Hiperaldosteronismo primario y
asociado. secundario.
Sndromes de Bartter o Liddle.
La insulina y los agonistas beta Nefropata perdedora de sal.
adrenrgicos, promueve la entrada de Fase diurtica de necrosis tubular
potasio a la clula, esto se realiza mediante aguda.
la estimulacin de la enzima Na+/K+
ATPasa, localizada en la membrana 3. Otras causas:
celular, esto explica porque en la
Administracin de glucosa o
cetoacidosis diabtica, hay hiperkalemia insulina.
no solo por el estado de acidosis, sino por
Empleo de agonistas beta-
la falta de secrecin de insulina, y por qu
adrenrgicos.
el empleo de sta y de agonista beta
Hipotermia.
adrenrgicos como el salbutamol, tienen
utilidad en el tratamiento de la Hemodilucin.
hiperkalemia, como se ver ms adelante. Alimentacin parenteral con
reposicin inadecuada de potasio.
1. HIPOKALEMIA. Hipernatremia: El exceso de sodio
disponible para la reabsorcin
Es el trastorno del potasio ms frecuente tubular, aumenta la excrecin de
en los pacientes quirrgicos, ocurre potasio.
cuando el tenor de potasio srico es menor
de 3,5 mEq/lt. Si ste alcanza valores de Cuadro Clnico:
2,0 mEq/lt es incompatible con la vida. La 1. Debilidad generalizada por falta de
hipokalemia podemos clasificarla en leve contractilidad de la musculatura
si el tenor de potasio srico es de 3,5-3,0 estriada, lisa y cardiaca.
mEq/lt, moderada si es de 2,0-2,5 mEq/lt y 2. leo paraltico con distensin
severa si es < de 2,5 mEq/lt. abdominal.
3. Los cambios electrocardiogrficos se
Etiologa: caracterizan por: Alargamiento del
1. Prdidas extrarrenales: espacio QT y aumento de la duracin
Ingesta inadecuada de potasio. de la onda T, posteriormente la onda T
Anorexia nerviosa. se aplana y se puede evidenciar
descenso del segmento ST y onda T
Sudacin excesiva.
bifsica.
Diarrea.
4. Arreflexia y parlisis flccida en casos
Vmito.
graves, que pueden conducir a parada
Tratamiento con laxantes. respiratoria debido a debilidad de los
Alcalosis metablica. msculos respiratorios.
Perdida de secreciones por fstulas 5. Alcalosis srica con aciduria
entricas, y soluciones de paradjica.
continuidad del tracto
gastrointestinal.

15
Laboratorio: En el caso de hipokalemia leve, bastar
1. Hematologa completa. con aumentar la ingesta de frutas ricas en
2. Examen de orina y bioqumica en este catin. Si existe intolerancia oral,
orina. administraremos 10 mEq/lt de KCl en 500
3. Electrolitos sricos y bioqumica cc de solucin fisiolgica o
sangunea. glucofisiolgica y pasaremos la mezcla en
4. pH y gases arteriales. 2 horas. En la hipokalemia moderada
5. ECG. procederemos de igual manera que en la
hipokalemia leve, en la hipokalemia
Tratamiento: severa, la cantidad de potasio a
El corregir la hipokalemia, exige conocer administrar depender de las
detalladamente la fisiologa de ste catin, concentraciones sricas del mismo, sin
y conocer para la correccin del mismo, embargo en la prctica, cuando existen
las llamadas TRES LEYES DEL niveles de kalemia iguales o inferiores a
POTASIO, las cuales son: 2,5 mEq/lt, procederemos de la siguiente
Administrar el potasio en un forma:
volumen de dilucin adecuado Diluir 40 mEq/lt de KCl en 1000
(alto, 500 ml como mnimo). ml de solucin fisiolgica y
Administrar el potasio un tiempo prefundir en dos horas.
adecuado, por lo menos en 2 Luego, administraremos 40
horas. mEq/lt de KCl en solucin
Conocer la funcin renal del glucofisiolgica y prefundimos
paciente (creatinina, urea, ndice a 42 gotas por minuto.
de filtracin glomerular) antes de Control de la kalemia cada 6
administrar de administrar este horas, as como ECG cada 6
electrolito. horas.

En nuestro medio existen dos 2. HIPERKALEMIA.


presentaciones diferentes de potasio para La hiperkalemia es aquel cuadro clnico
uso parenteral: que ocurre cuando las concentraciones
KCl ampolla 10 ml = 2 mEq/ml. sricas de potasio son superiores a 5,5
KCl ampolla 10 ml = 1 mEq/ml. mEq/lt.

No deberemos exceder de ms de 20 Si estas concentraciones alcanzan niveles


mEq/hora de potasio, ni realizar iguales o superiores a 7,5 mEq/lt, es
diluciones superiores a 60 mEq/lt. particularmente grave, con efectos
cardiotxicos que pueden conducir a
Al igual que en el caso del sodio, existe fibrilacin ventricular y paro cardiaco en
una formula para corregir la hipokalemia: distole.

(K+ IDEAL K+ REAL) x 0,3 x peso Etiologa:


1. Hiperkalemia ficticia: hemlisis,
El potasio ideal para la correccin ser de leucocitosis y trombocitosis
3,5 mEq/lt. marcadas. Aplicacin prolongada o
con fuerza excesiva de torniquete.

16
2. Redistribucin de potasio: acidosis As mismo, podemos clasificar la
metablica, rabdomilisis, hiperkalemia en tres grados de severidad:
hiperglicemia con dficit de insulina, Leve: 5,5 6,5 mEq/lt.
intoxicacin digitlica, Moderada: 6,5 7,5 mEq/lt.
administracin de betabloqueantes. Severa: > de 7,5 mEq/lt.
Traumatismos extensos y lesiones de
aplastamiento. Laboratorio:
3. Retencin de potasio: Insuficiencia 1. Hematologa completa.
renal oligrica, diurticos 2. Electrolitos y bioqumica sangunea.
ahorradores de potasio, 3. pH y gases arteriales.
hipoaldosteronismo, tratamiento con 4. Examen de orina y bioqumica
inhibidores de la enzima urinaria.
convertidora de angiotensina, 5. Electrocardiografa (MANDATORIO)
tubulopatas renales: nefritis lpica,
por mieloma mltiple, post- Tratamiento:
transplante renal, deplecin de Trataremos al paciente dependiendo del
volumen (ICC, cirrosis heptica.) grado de hiperkalemia presente, de si
existe acidosis asociada u otra condicin
Cuadro Clnico: clnica que amerite tratamiento.
1. No existen manifestaciones
paradigmticas de hiperkalemia, los Hiperkalemia leve:
pacientes pueden manifestar signos Restriccin de potasio en la dieta.
gastrointestinales como nauseas, Resinas de intercambio catinico
vmitos, clicos abdominales, (Kayexalate), 20 g diluidos en 200 ml
evacuaciones lquidas, de agua, administrados por enema de
neurolgicas: parestesias, retencin o por va oral cada 8 horas.
debilidad muscular, hiporreflexia o
Arreflexia y parlisis ascendente Hiperkalemia moderada: Adems de las
que puede remedar al sndrome de medidas empleadas en la hiperkalemia leve,
Guillain-Barr. implementamos:
2. Las alteraciones en el ECG son 500 ml de sol. Glucosada al 10%
indicativas de hiperkalemia + 12 UI de insulina cristalina
importante y el Esquema de perfundidas en 30 minutos, el
Hadrom, nos permite inferir el efecto de esta medida dura 6
grado de la misma, de acuerdo al horas. No debemos emplearla en
trazado electrocardiogrfico: caso de que exista hiperglicemia
K+ = 7 mEq/lt: Agrandamiento concomitante.
de la onda T (Onda T alta y Bicarbonato de sodio 1 M a
picuda.) Ensanchamiento del razn de 1 mEq/kg, perfundidos
QRS. en 1 hora en 1000 cc de sol.
K+ = 8 9 mEq/lt: Desaparicin glucosada al 5%, teniendo en
de la onda T. cuenta que la dilucin comercial
K+ = 11 mEq/lt: Onda de esta sustancia es de 1 mEq = 1
bifsica. cc.
K+ = 12 mEq/lt: Fibrilacin Furosemida: a razn de 60 mgs (3
ventricular, paro cardaco. ampollas) EV en bolo en dosis nica.
No administrar en casos de IRC.

17
Hiperkalemia severa o con alteraciones difusibles. Al existir alteraciones de la
electrocardiogrficas: concentracin de protenas totales,
El tratamiento debe ser inmediato, debemos obtener el llamado calcio
adems de las medidas anteriores, se corregido, ya que por cada gramo de
administrar: aumento o disminucin de las protenas
Gluconato de calcio al 10%: 10 cc totales, variar la calcemia +/- 0,8 mg
+ 100 cc de sol. Glucosada al 5%, segn el caso. El calcio corregido se
revierte los efectos cardiotxicos obtiene a partir de la siguiente formula:
del K+, a nivel de la membrana
celular del miocito, debemos CaC = CaT
administrarla en 5 minutos, y 0,55 + PT
luego evidenciar si existe mejora 16
electrocardiogrfica del cuadro CaC: Calcio corregido.
txico. CaT: Calcio total.
Salbutamol: Se administrar una PT: Protenas totales.
ampolla de 0,5 mg (Ventolin),
por va EV, diluidos en 100 cc de
sol.0,9% perfundidos en 20 1. HIPOCALCEMIA.
minutos. El estimulo
betaadrenergico, permite la Ocurre hipocalcemia cuando las
entrada de K+ a la clula. concentraciones sricas de calcio son
Hemodilisis: Es la nica medida inferiores a 8,6 mg/dl. La aparicin de
eficaz en pacientes con IRC e manifestaciones clnicas ocurre cuando
hiperkalemia txica. disminuye la fraccin libre y cuando la
velocidad de instauracin del dficit es
CALCIO rpida.

El calcio es el catin ms abundante del Etiologa:


organismo, el 98% del mismo se deposita 1. Hipoalbuminemia.
en el tejido seo; y cumple funciones 2. Hiperkalemia.
primordiales en la contractilidad muscular, 3. Rabdomilisis.
conductancia nerviosa, membranas 4. Pancreatitis.
celulares y coagulacin sangunea. Los 5. Metstasis osteoblsticas.
valores sricos normales de calcio, 6. Hipoparatiroidismo.
oscilan entre 8,6-10,6 mg/dl, siendo sus 7. Dficit de vitamina D.
niveles mantenidos por la vitamina D y la 8. Insuficiencia renal.
hormona paratiroidea, las concentraciones 9. Hipomagnesemia.
sricas de calcio, se relacionan 10. Hiperfosfatemia.
estrechamente con las concentraciones de 11. Frmacos: diurticos de asa, EDTA,
las protenas totales. As, el 50% del calcio cimetidina. gentamicina, teofilina,
total no se haya unido a protenas, siendo tobramicina.
el llamado calcio inico o libre, que es la 12. Alcalosis metablica.
forma metabolicamente activa del calcio;
el 45% restante se encuentra unido Cuadro clnico:
principalmente a la albmina, y el 5% 1. Parestesias cirumorales.
restante se haya unido a complejos 2. Signos de Chvostek y Trousseau.

18
3. Hiperreflexia osteotendinosa. Etiologa:
4. Irritabilidad, confusin mental, 1. Neoplasias: sobretodo las provenientes
letargo, convulsiones. de mama, pulmn y rin. Tambin se
5. ECG: Alargamiento del QT. puede apreciar hipercalcemia asociada
en mieloma mltiple, leucemias
Laboratorio: mieloides agudas y linfomas.
1. Hematologa completa. 2. Hiperparatiroidismo.
2. Bioqumica sangunea y electrolitos. 3. Hipercalcemia con hipercalciuria
3. Protenas sricas totales. familiar.
4. pH y gases arteriales. 4. Intoxicacin por vitamina A y D.
5. ECG. 5. Sndrome de leche-lcali.
6. RX de trax PA y lateral. 6. Sarcoidosis y otras granulomatosis.
7. Hipertiroidismo.
Tratamiento: 8. Insuficiencia suprarrenal.
1. Hipocalcemia aguda sintomtica: 9. Pacientes con metabolismo seo
Gluconato de calcio al 10% 10 cc aumentado (enfermedad de Paget,
diluidos en 100 ml de sol. mieloma mltiple.)
Glucosada al 5% a pasar en 15 10. Frmacos: diurticos tiazdicos, litio,
minutos. Luego mantenemos una estrgenos y andrgenos.
infusin a razn de 2 mg/kg/hora, 11. Fase polirica de la IRA.
a 45 gotas por minuto. 12. Hipofosfatasia.
Si a las 24 horas no se ha 13. Acidosis metablica.
corregido la hipocalcemia,
deberemos determinar los niveles Cuadro Clnico:
sricos de magnesio, e iniciamos 1. Poliuria, nicturia, polidipsia.
tratamiento con sulfato de 2. Anorexia, fatiga, debilidad muscular.
magnesio 50 mEq/lt en 24 horas 3. Nauseas, vmitos, contispacin.
por 5 das. 4. Cefalea, coma.
5. ECG: Acortamiento del intervalo QT,
2. Hipocalcemia crnica. pueden aparecer bradiarritmias y
1 tableta de calcio VO de 500 mg TID. bloqueos de rama.
Vitamina D 600000 UI o 1 ml VO
semanal. Laboratorio:
1. Hematologa completa.
2. HIPERCALCEMIA. 2. Bioqumica sangunea y electrolitos.
3. Protenas sricas totales.
Este sndrome electroltico ocurre cuando 4. pH y gases arteriales.
las concentraciones de calcio srico son 5. ECG.
mayores de 10,6 mg/dl. Podemos clasificar 6. RX de trax PA y lateral y AP de
la hipercalcemia en leve si las crneo.
concentraciones sricas de calcio se hayan
entre 10,6-12 mg/dl, moderada si estn Tratamiento:
entre 12-15 mg/dl y severa si son mayores 1. Monitorizacin horaria de la PVC y la
de 15 mg/dl. TA.
2. Sondaje vesical y determinar diuresis
cada 4 horas.

19
3. Determinacin de urea, creatinina, 1. Hipomagnesemia.
sodio, potasio, calcio y protenas
totales cada 6 horas. Etiologa:
4. La medida teraputica ms importante 1. Inanicin, ingesta deficiente.
es la de forzar la excrecin renal de 2. Prdidas excesivas, evacuaciones
calcio, lo cual se consigue con: lquidas, fstulas intestinales, poliuria.
solucin 0,9% 1000 cc + 10 mEq/lt de 3. Hipercalcemia.
KCl. 4. Pancreatitis aguda.
5. Furosemida 20 mg EV QID. 5. Nutricin parenteral sin suplementos
6. Los corticoides son tiles en el caso adecuada de magnesio.
de hipercalcemia tumoral y por 6. Alcoholismo crnico.
intoxicacin de vitamina D, dndose
1 mg/kg de metilprednisolona en bolo Cuadro Clnico:
EV y luego 20 mg QID EV. 1. La clnica es similar a la de la
7. Calcitonina: la empleamos en el caso hipocalcemia.
de que fallen las medidas anteriores o 2. Parestesias cirumorales.
en el caso de que el paciente presente 3. Signos de Chvostek y Trousseau.
hiperparatiroidismo. A dosis de 0,02 4. Hiperreflexia osteotendinosa.
mg/kg SC BID 5. Irritabilidad, confusin mental,
8. Clodronato disdico: Pertenece al letargo, convulsiones.
grupo de los bifosfonatos, y se emplea 6. ECG: Alargamiento del QT.
en las hipercalcemias malignas que no
responden a hidratacin y esteroides, Tratamiento:
se administra a una dosis de 300 mgs 1. Sulfato o cloruro de magnesio por va
diluidos en 500 cc de solucin 0,9% EV o VO segn el caso.
a pasar en 2 horas cada 24 horas por 2. En casos leves se empelan sales de
5-10 das. magnesio por va oral.
9. Mitramicina. Inhibe la resorcin sea 3.En casos graves se administran 40-80
de calcio, es un compuesto altamente mEq EV.
txico, por lo cual solo se emplea en 4. En hiperalimentacin parenteral se
las hipercalcemias malignas. Se empela una dosis preventiva de 10-20
administra a una dosis de 25 g/kg mEq/da.
diluidos en 500 ml de solucin 5. Presentacin comercial en ampollas de
glucosada al 5% a razn de 28 gotas 10 ml de 1 mEq/ml.
por minuto.
10. Hemodilisis en pacientes con IRC.
2. Hipermagnesemia.
MAGNESIO
Es el segundo catin intracelular en Es de rara ocurrencia en pacientes
cuanta. El magnesio corporal se haya en quirrgicos.
una concentracin de 2000 mEq. El 50%
se encuentra en el hueso. Los valores Etiologa:
normales de magnesio srico son del orden 1. Insuficiencia renal.
de 1.5-3 mEq/lt. La ingesta diaria es de 20 2. Ingestin de anticidos y laxantes.
mEq/lt y se excreta por el rin. 3. Quemaduras.
4. Traumatismos.
5. Acidosis intensa.

20
Cuadro Clnico:
1. Debilidad.
2. Letargo.
3. Registro electrocardiogrfico similar
al de la hiperkalemia.
4. Concentraciones sricas de 6 mEq/lt
producen Hiperreflexia y mayores de
10 mEq/lt producen la muerte por paro
cardiorrespiratorio.

Tratamiento:
1. Suspender la ingesta.
2. Forzar la diuresis hidratando al
paciente y empleando diurticos.
3. Corregir la acidosis asociada.
4. Calcio por va EV, ya que antagoniza
los efectos neuromusculares del
magnesio.
5. Dilisis peritoneal en casos graves.

FSFORO.
Rara vez se altera en pacientes
quirrgicos, excepto en pacientes con
insuficiencia renal. La administracin
crnica de fsforo puede causar
constipacin grave u obstruccin
intestinal, de manera que debe combinarse
con un rgimen n de reblandecimiento de
las heces y de laxantes.

COBRE, ZINC Y MANGANESO.


El papel de los oligoelementos en la
homeostasis y en la respuesta metablica
al stress no se ha comprendido del todo. Se
debe tener cuidado en pacientes que
reciben hiperalimentacin parenteral
prolongada, que presenten eritema y
estupor, ya que es posible que estos
oligoelementos se encuentren deficientes.

21
Captulo 3.
Equilibrio cido-Bsico.

Dr. Adolfo Brea Romero.


Dr. Adolfo Brea Andrade.
Dr. Jos Cruz Rincn Medina.

Los procesos o mecanismos cido-bsico. En estados crnicos de


fisiopatolgicos (qumicos o insuficiencia renal, anemia u
enzimticos), slo pueden realizarse entre osteoporosis, pueden en teora afectar
los estrechos lmites del pH normal: 7,35- los sistemas tampn por ejemplo;
7,45 UI. La vida del ser humano, no es permitiendo que existan cuadros de
posible, si los mecanismos que regulan o acidosis metablica grave por sobre carga
controlan el pH no actan. de H+, o alcalosis por dficit de H+, pero
esto tiene ocasional importancia clnica.
MECANISMOS REGULADORES
DEL pH. Mecanismos renales:
1. Sistemas amortiguadores buffer Su funcionalismo adecuado permite
del organismo. mantener el pH por medio de dos
2. Mecanismos renales. mecanismos:
3. Mecanismos respiratorios. Mediante la reabsorcin de
bicarbonato, impidiendo que ste
Sistemas amortiguadores del se elimine por la orina
organismo: Por la eliminacin de entre 50-100
Son importantes por su capacidad de mEq de H+.
absorber iones H+. Estn constituidos por
tres subsistemas: Mecanismos pulmonares:
Bicarbonato. Permiten la eliminacin de cidos
Hemoglobina. voltiles, es decir de CO2 , generado por
Los huesos y los tejidos. el equilibrio entre la generacin de cido
carbnico e hidrogeniones por la accin
Estos sistemas con poca frecuencia se de la enzima anhidrasa carbnica:
encuentran alterados de manera
significativa para ser responsable de HCO3- + H+ H2O + CO2
algn tipo del trastorno del equilibrio

22
Ante una alteracin respiratoria se Es uno de los trastornos cido-bsicos
producir una retencin de CO2, como ms frecuentes, se caracteriza por una
puede suceder en la enfermedad pulmonar disminucin del pH arterial, del
obstructiva crnica y en las lesiones del bicarbonato y de la pCO2 como
sistema nervioso que causen el mecanismo compensatorio. Su origen
mecanismo ventilatorio o el nivel de puede ser dual, bien sea por perdida
conciencia y que pueden diagnosticarse primaria de bicarbonato por la orina o por
por medio de la inspeccin y el examen el tracto gastrointestinal, o por aumento
fsico del paciente. en la produccin de cido o falta de
eliminacin de los mismos. Para saber si
pH del Organismo. la acidosis metablica se debe a qu
mecanismo de los mencionados,
La concentracin del ion H+ se conoce deberemos calcular un parmetro
por la determinacin del pH el cual se denominado anion gap o brecha
expresa en la ecuacin de Henderson- aninica. El anion gap representa la
Hasselbach cantidad de aniones (protenas, fosfatos,
sulfatos y aniones orgnicos), no
pH = 6.1 x +log HCO3 - medibles de forma rutinaria en la clnica y
pCO2 x 0.03 que equilibran junto al cloro y al
bicarbonato, las cargas positivas del
La determinacin del pH, electrolitos y sodio. Por medio de ste parmetro,
gases en sangre permite con relativa podemos dividir las acidosis metablicas
facilidad el diagnstico de las alteraciones en dos grandes grupos etiolgicos:
del equilibrio cido-bsico. 1. Acidosis metablicas con anion
gap normal.
Valores normales: 2. Acidosis metablicas con anion
gap elevado.
Valores normales en sangre arterial:
1. pH: 7.35-7.45 UI. AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 122
2. pCO2: 35-45 mmHg.
3. pO2: 80-100 mmHg. Las acidosis metablicas con anion gap
4. HCO3-: 22-28 mEq/lt. elevado son las ms frecuentes en la
5. Exceso de Base: 2. prctica clnica.
6. Saturacin de oxigeno: 98-100 %.
Acidosis metablica con anion gap
Valores normales en sangre venosa: elevado:
1. pH: 7.32-7.38 UI. Insuficiencia renal.
2. pCO2: 42-50 mmHg. Acidosis lctica.
3. HCO3-: 22-28 mEq/lt. Cetoacidosis diabtica, o
alcohlica.
CUADROS CLNICOS DE
Rabdomilisis.
DESEQUILIBRIO CIDO BSICO:
Intoxicacin por metanol,
salicilatos y etilenglicol.
1. ACIDOSIS METABLICA: ( pH,
HCO3-, pCO2 ).

23
Acidosis metablica con anion gap Fisiopatologa:
normal:
Por prdidas gastrointestinales La acidosis metablica se presenta
de bicarbonato: diarrea, fstulas cuando la produccin de cido supera la
pancreticas, biliares o enterales, capacidad amortiguadora del organismo,
uereterosigmoidostomas, o la capacidad del rin para excretar
tratamiento con colestiramina. cido o ambas. Casi siempre aunque sea
Administracin de cloro: de manera parcial, el organismo lo
alimentacin parenteral (puede compensa por estimulacin de la funcin
cursar tambin con anion gap respiratoria, procurando disminuir la
elevado por dficit de tiamina, pCO2, y alcanzar un equilibrio de
sobretodo en alcohlicos). HCO3/pCO2 y el rin y el pH.
Ingestin de cido clorhdrico y
cloruro amnico. El grado de compensacin esperable ser
Acidosis tubulares renales: Tipo determinado de acuerdo a los valores del
I: distal, ocurre un dficit en la siguiente cuadro:
secrecin distal de H+, Tipo II:
proximal, dficit en la Trastorno Cambio Cambio
reabsorcin tubular de HCO3-. cido base primario. compensatorio
Tipo III: mixta. Tipo IV o primario esperado.
hiperkalmica, es la ms Acidosis de HCO3 de 1 mmHg
metablica pCO2 por cada 1
frecuente de todas.
mEq de HCO3
Administracin de que
acetazolamida. Alcalosis de HCO3 de pCO2 de 0.8
metablica mmHg por cada
Otra forme de clasificar las acidosis de 1 mEq de
metablicas con anion gap normal es de si HCO3.
estn asociadas a hipokalemia o Acidosis de pCO2 de 1 mEq de
respiratoria HCO3 por cada
hiperkalemia. aguda de 10 mmHg de
pCO2
Asociadas a Hipokalemia Asociadas a Acidosis de pCO2 de 3 mEq de
Hiperkalemia. respiratoria HCO3 por cada
Acidosis tubular renal Acidosis tubular renal crnica. de 10 mmHg de
tipo 1 tipo IV pCO2
Acidosis tubular renal Cetoacidosis diabtica Alcalosis de pCO2 de 2.5 mEq de
tipo 2 en resolucin. respiratoria HCO3 por cada
Diarrea. Acidosis urmica aguda de 10 mmHg de
inicial. pCO2
Ureterosigmoidostoma Uropata obstructiva Alcalosis de pCO2 de 4.5 mEq de
inicial. respiratoria HCO3 por cada
crnica. de 10 mmHg de
Acetazolamida. Hipoaldosteronismo. pCO2
Diurticos ahorradores
de potasio.
Si el paciente no presenta una funcin
ventilatoria normal (lesin del SNC o
Administracin de
lesin pulmonar), no podr equilibrar la
ClH o ClHN2
acidosis y se tornar francamente

24
acidtico, por otra parte, el rin puede bicarbonato, empleamos la siguiente
compensar el estado de acidosis. formula:

Los cidos no voltiles como el SO4 y el HCO3 (mEq): 0,3 x exceso de bases x Kg. de peso.
PO4, aumentan en los casos de acidosis
metablica, cuyo origen se encuentre en Se administra el 50% del dficit calculado
el aumento del aporte, insuficiencia renal en 30 minutos. A la hora de terminada la
o en la cetosis. Si el metabolismo infusin, realizamos un nuevo control
oxidativo, el lactato no es convertido en gasomtrico, y nuevo clculo de las
agua y CO2, por lo que no puede ser necesidades de HCO3 si el pH sigue
eliminado por los pulmones, al siendo menor de 7,20.
acumularse el cido lctico, se produce la
denominada acidosis lctica, En el caso de la cetoacidosis diabtica, a
producindose al igual que en la cetosis, parte del tratamiento con insulina y
un aumento en la profundidad y la restitucin de fluidos propio a sta
frecuencia respiratoria, denominada condicin, corregiremos el bicarbonato
respiracin de Kussmaul, como deficitario si:
mecanismo compensador.
pH: < de 7.1
Tratamiento: pH: < de 7.2 en presencia de
Para tratar esta condicin clnica, hipotensin severa o coma.
deberemos conocer el tipo y causa HCO3 < de 12 mEq. La restitucin
desencadenante de la acidosis, la del bicarbonato se realizar segn
severidad de la misma (la cual podemos el esquema anterior.
precisar por medio del exceso de bases), y
el estado de los gases arteriales. Es necesario tener cuidado con la
velocidad de infusin. Recordar que la
Clasificamos la severidad de la acidosis administracin rpida de HCO3 puede
metablica de acuerdo al exceso de bases producir convulsiones y sangrado
en: intracerebral. Las convulsiones se
Leve: Menos de 5 mOs/lt. suceden, debido a que ocurre una acidosis
Moderada: 6 14 mOs/lt. transitoria en el SNC. EL CO2 pasa ms
Grave: Ms de 15 mOs/lt. fcilmente la barrera hematoenceflica
que el bicarbonato, el cual pro otra parte,
Exceptuando la cetoacidosis diabtica disminuye la conduccin respiratoria. En
(cuyos parmetros veremos a esta circunstancia (administracin rpida
continuacin), trataremos la acidosis de HCO3), aumenta la pCO2, el anhdrido
metablica de cualquier origen se tratar carbnico entra al SNC y disminuye ms
cuando el pH descienda a menos de 7.20, el pH.
si ste se encuentra en un rango superior
pero acidtico, tratar la causa 2. ALCALOSIS METABLICA
desencadenante ser ms que suficiente. ( pH, HCO3, pCO2)
La correccin de la acidosis se realiza
administrando bicarbonato 1 M, que La alcalosis metablica surge cuando
equivale a una concentracin de 1 existe una elevacin del pH debido a una
mEq/ml, para calcular el dficit de acumulacin de HCO3, perdida de H+ por

25
orina o por las heces, o por aporte La alcalosis metablica en los pacientes
excesivo de bases. El cido se pierde por quirrgicos generalmente es originada por
la disociacin intracelular de bicarbonato, la perdida de jugo gstrico cido y
resultando que por cada ion de H+ comnmente se acompaa de
perdido, se genera una cantidad hipokalemia y disminucin o
equimolar de bicarbonato. concentracin de la volemia y la
natremia. La hipokalemia aislada, como
Etiologa. puede ser la resultante de la
1. Prdidas de hidrogeniones. administracin de diurticos de asa,
Gastrointestinales: Vmito, generalmente no conllevan a este
aspiracin nasogstrica, empleo trastorno. La capacidad del rin para
de anticidos junto con resinas de corregir este trastorno permite la
intercambio catinico en pacientes correccin de la alcalosis en pacientes
con insuficiencia renal. Diarrea con funcin renal normal. Las
con prdida de cloruros. alteraciones mencionadas anteriormente,
Perdidas renales: diurticos hipokalemia y disminucin de la volemia,
(tiacidas y de asa), exceso de conllevan a la prdida de H+ por va
mineralocorticoides, posterior a urinaria. Se produce el fenmeno de
hipercapnia crnica, baja ingesta aciduria paradjica, lo cual en este
de cloruro, administracin de escenario clnico, indica que se ha
aniones no absorbibles perdido 20% del potasio total del
(carbenicilina), hipercalcemia, organismo.
Translocacin al interior de las
clulas: Hipokalemia, Mediante la respiracin, por disminucin
realimentacin. del volumen minuto respiratorio, se
2. Aporte excesivo de bases. aumenta la pCO2, para compensar la
Transfusiones masivas, alcalosis. La depresin respiratoria
administracin de bicarbonato, conduce a cifras de pCO2 de 60 mmHg y
sndrome de leche y alcalinos. a pO2 de hasta 62 mmHg, a pesar de que
3. Alcalosis por contraccin. la funcin respiratoria fuera inicialmente
Diurticos (tiacidas y de asa), normal. La hipoxia limita este mecanismo
prdidas gstricas en pacientes compensatorio cuando la pCO2 alcanza
con aclorhidria, perdidas por concentraciones de 50 mmHg.
sudor en pacientes con fibrosis
qustica. Tratamiento.
Clnicamente podemos subdividir a la
alcalosis metablica en dos grupos Alcalosis metablica salinosensible.
sindromticos: Salinosensibles y El tratamiento se centrar en la reposicin
salinorresistentes. de la volemia y la administracin de
potasio. En los casos leves est reposicin
Salinosensibles Salinorresistentes se puede hacer por va oral, eliminndose
Cloro urinario < de 15 Cloro urinario > de 15 la administracin de diurticos o
mEq/lt. mEq/lt. disminuyendo su dosis si no se pueden
Prdidas cidas Exceso de actividad eximir. Si el paciente es cardipata y no
gastrointestinales mineralocorticoide deseamos someterlo a una sobrecarga de
Deplecin de volumen Hipokalemia severa sodio, administraremos acetazolamida
250 mg VO cada 12 horas, con lo cual

26
aumentaremos la eliminacin renal de Embolia pulmonar.
bicarbonato. Derrame pleural masivo.
Neumotrax.
Alcalosis metablica salinorresistente. Trauma torcico.
El tratamiento de la causa es fundamental Obesidad mrbida.
para mejorar el cuadro clnico, como Sndrome de apnea del
pueden ser la hipokalemia o el exceso de sueo.
mineralocorticoides. Usaremos KCl y
diurticos ahorradores de potasio como la 2. Trastornos neuromusculares.
espironolactona o la amilorida. La
Sndrome de Guillain-
espironolactona, por antagonizar los Barr.
efectos de la aldosterona, actuar en los
Ttanos.
casos de hiperaldosteronismo. A una
Botulismo.
dosis de 100 mg 1-3 veces al da; la
amilorida acta en el tbulo distal, pero a Miopatas.
diferencia de la espironolactona, no Miastenia gravis.
necesita de la aldosterona para ejercer su Intoxicacin por
efecto. organofosforados.
Hipocalcemia.
En caso de pH de 7,60 o mayores, o que
no responden a la teraputica 3. Depresin del sistema nervioso
mencionada, se proceder a la dilisis o a central.
la administracin intravenosa (por va Trauma craneoenceflico.
central) de HCl, siendo estos casos de Accidente cerebrovascular.
manejo por especialistas (nefrlogo.) Encefalitis.
Meningitis.
Abuso de opiodes y
3. ACIDOSIS RESPIRATORIA ( pH, sedantes.
pCO2, HCO3) La acidosis respiratoria est originada por
alguna causa de insuficiencia respiratoria
Este trastorno cido-bsico se caracteriza que conlleve o determine a una
por la disminucin del pH debido a la disminuida eliminacin de CO2. Los
elevacin de la pCO2. Est ntimamente sntomas producidos de las diversas
relacionada a la hipoxia, siendo una grave etiologas de sta condicin, pueden ser
condicin clnica que pone en peligro la identificadas fcilmente por la inspeccin
vida del paciente. del paciente. La retencin de CO2
determina una disminucin del pH, y por
Etiologa: ende un estado de acidosis. En la acidosis
1. Enfermedades pulmonares y de respiratoria crnica, el HCO3 es retenido
la caja torcica: por el rin, tratando de restablecer en pH
Enfermedad pulmonar a niveles normales, determinando una
obstructiva crnica. elevacin de las concentraciones sricas
Crisis asmtica. de HCO3.
Enfermedades
parenquimatosas Tratamiento.
pulmonares. El objetivo de la teraputica es establecer
una ventilacin alveolar adecuada para

27
expoliar el exceso de CO2. En esta acidosis. No es buena prctica por ende,
situacin clnica, la administracin presumir que toda taquipnea es
sistemtica de bicarbonato est psicgena. Pueden pasar inadvertidas
contraindicada, ya que al disminuir la graves alteraciones orgnicas tales como:
acidemia, disminuimos los reflejos de infecciones respiratorias, sepsis,
hiperventilacin centrales en el tallo hipertensin intracraneal, embolismo
enceflico y adems aumentar la PCO2, pulmonar, intoxicacin por salicilatos,
por la disociacin del cido carbnico. acidosis metablica de variada etiologa,
Slo emplearemos bicarbonato en etc. La hiperventilacin conduce a un
aquellos casos de pH sumamente descenso de la pCO2, debido a una
acidtico (pH <7,10) o en caso de riesgo disminucin del anhdrido carbnico
de arritmias cardiacas, con el mismo alveolar. En casos de alcalosis
esquema descrito para la acidosis respiratoria grave, es factible encontrar un
metablica. La clave del tratamiento de cuadro de tetania agregada. En la mayora
sta patologa es tratar la enfermedad de de los casos, la alcalosis respiratoria es de
base. corta duracin y bsicamente bien
tolerada. Al cesar la hiperventilacin, los
4. ALCALOSIS RESPIRATORIA niveles de pH y pCO2 se normalizan
( pH, pCO2, HCO3) rpidamente. En pacientes con
cardiopata, puede de inicio tratarse la
Se define por una disminucin de la alcalosis respiratoria, ya que ella de por
PCO2, por la eliminacin excesiva de s, puede alterar significativamente el
CO2. volumen minuto.

Etiologa. Tratamiento.
1. Embolia pulmonar. El tratamiento de la enfermedad de base
2. Ascender grandes alturas. suele corregir este trastorno cido-bsico.
3. ICC y cardiopatas congnitas con En casos secundarios comprobados de
cortocircuito derecha izquierda. trastornos psicgeno, se induce al
4. Patologas del sistema nervioso paciente a respirar en una bolsa de papel,
tales como: hemorragia o se administrarn ansiolticos. No
subaracnoidea, encefalitis, confundir la taquipnea de causa psicgena
tumores cerebrales. con aquellas de causa orgnica.
5. Intoxicacin por salicilatos.
6. Estados de hipermetabolismo:
fiebre, hipertiroidismo. RESUMEN Y LABORATORIO.
7. Esfuerzos fsicos intensos. 1. Factores que regulan el pH.
8. Neurosis de ansiedad, a) Amortiguadores buffer de los
hiperventilacin psicgena. lquidos orgnicos y las clulas:
9. Ventilacin asistida, anestesia Bicarbonato cido carbnico.
general. Fosfatos.
10. Anemia. Protenas del plasma
Hemoglobina.
La alcalosis respiratoria se origina de un
estado de hiperventilacin. Es muy
importante recordar que la taquipnea es el
mecanismo compensatorio natural de la

28
b) Mecanismos regulatorios respiratorios: Relacin: HCO3/H2CO3
Eliminacin del exceso de CO2
c) Mecanismos regulatorios renales: Alcalosis metablica compensada:
Reabsorcin de bicarbonato. pH: 7.35-7.45 UI.
Acidificacin de las sales pCO2: mayor de 45 mmHg.*
amortiguadoras de fosfato. HCO3: mayor de 28 mEq/lt.
Secrecin de amonaco. Relacin: HCO3/H2CO3
* La hiperventilacin compensadora tiene
Valores normales: un limite, evitando la anoxia y la
pH: 7.35-7.45 UI. disminucin de la saturacin de oxigeno.
pH: 7.35-7.45 UI.
pCO2: 35-45 mmHg. Alcalosis respiratoria descompensada:
pO2: 80-100 mmHg. pH: mayor de 7.35 UI.
HCO3-: 22-28 mEq/lt. pCO2: menor de 35 mmHg.
Exceso de Base: 2. HCO3: 22-28 mEq/lt.
Saturacin de oxigeno: 98-100 %. Relacin: HCO3/H2CO3.
Relacin HCO3/H2CO3: 20:1
Alcalosis respiratoria compensada:
Acidosis metablica descompensada: pH: 7.35-7,45 UI
pH: menor de 7.35 UI. pCO2: 35-45 mmHg.
pCO2: 35-45 mmHg. HCO3: mayor de 28 mEq/lt.
HCO3: menor de 22 mEq/lt. Relacin HCO3/H2CO3: 20/1.
Relacin: HCO3/H2CO3

Acidosis metablica compensada:


pH: 7.35-7.45 UI.
pCO2: menor de 35 mmHg.
HCO3: 22-28 menor mEq/lt.

Acidosis respiratoria descompensada:


pH: menor de 7.35 UI
pCO2: mayor de 45 mmHg.
HCO3: 22-28 mEq/lt.
Relacin HCO3/H2CO3: de 20/1

Acidosis respiratoria compensada:


pH: 7.35-7.45 UI.
pCO2: mayor de 45 mmHg.
HCO3: mayor de 22 mEq/lt.
Relacin HCO3/H2CO3: 20:1.

Alcalosis metablica descompensada:


pH: mayor de 7.35 UI.
pCO2: 35-45 mmHg.
HCO3: mayor de 28 mEq/lt.

29
Captulo 4.
Shock en Ciruga.

Dr. Teodoro Reyes Saavedra.

HISTORIA

La primera descripcin de los sntomas total del ambiente y conservacin total de


del shock es debida a Henri Franois Le la cabeza clara con letargia en los ltimos
Dran en 1743: hipotona, frialdad y momentos.
taquicardia. En 1870, Fischer en la
reunin de la Sociedad Berlinesa de Cannon, en 1918, observ la correlacin
Medicina, present un paciente en estado entre presin arterial baja y acidosis en la
de shock considerando cuatro aspectos sangre arterial. Consider que la
importantes: 1. Aspecto de la periferia: disminucin de la reserva alcalina
fra, sudorosa, palidez o cianosis, dependa de la acumulacin de cidos
2. Signos subjetivos: nauseas, sed, fijos, como el lctico, a consecuencia de
3. Tensin arterial apenas mensurable y un transporte inadecuado de oxigeno.
pulso flccido. 4. Escasa o ausente Seal mejoras en pacientes con shock
funcin renal. En las dos primeras despus de la administracin de
dcadas del siglo XIX se apuntaron como bicarbonato de sodio.
teoras explicativas el reflejo vagal
(Goltz), y la parlisis vasomotora debida En 1919, se reconoci la importancia de
a efectos txicos de sustancias afines a la la disminucin del volumen sanguneo
histamina. Dale y Laidslaw en 1910, circulante. En 1952, Beecher, lleg a la
provocaron experimentalmente conclusin de que la causa principal del
hipotensin inyectando pequeas dosis de shock era la hemorragia y prdida de
histamina en el animal anestesiado. En lquidos que a su vez, originaban acidosis
1917, para Archibald y McLean, el metablica.
cuadro clnico del shock era un pulso
muy poco tenso, generalmente rpido,
respiracin superficial, palidez que a
veces tiene ligero tinte ictrico, ausencia
de sufrimiento manifiesto, alejamiento

30
DEFINICIN. CLASIFICACIN.

Una manifestacin del desquiciamiento Existen tres componentes bsicos de la


sbito de la maquinaria de la vida funcin cardiaca que se pueden alterar en
Cross, 1872. el estado de shock:

Es un padecimiento en el cual la a) Precarga: Hace referencia a la


circulacin es insuficiente, producindose capacitancia venosa, con el
hipoperfusin de rganos con el dao estado de la volemia.
anxico resultante. b) Post-carga: Es la resistencia
Ronald Finn, 1974. vascular sistmica.
c) Bomba: Depende de la
Insuficiencia circulatoria perifrica que contractilidad miocrdica que
hace que el riego de los tejidos sea impulsa el volumen sanguneo.
inadecuado para satisfacer los
requerimientos nutricionales de las Hipovolmico Prdida de Hemorragias

clulas y eliminar los desechos del sangre


Prdida de Quemaduras.
metabolismo.
plasma
Donald Trunkey, 1996. Prdida de Deshidratacin:
vmito, diarrea,
fluidos enterocolitis.
La definicin de shock es difcil pero Obstruccin
necesaria. intestinal: Peritonitis,
fstulas
gastrointestinales,
1. Es ms un proceso AGUDO que poliuria diabtica,
hiponatremia.
crnico. Enfermedad de
2. No se trata de una enfermedad o Addison.
Cardiognico. Miocardio Infarto del miocardio,
una entidad simple, es un valvulopatas,
SNDROME. miocardiopatas,
arritmias,
3. La magnitud del DAO sobre el insuficiencia cardiaca
sistema CARDIOVASCULAR es avanzada.
el factor ms importante para Taponamiento
cardiaco.
determinar el destino del paciente.
Embolismo
4. El sello distintivo del shock es la pulmonar.
MICROCIRCULACIN alterada. Cambios de Vasovagal Dolor agudo, miedo
intenso,
la resistencia medicamentoso
Independientemente de que el flujo perifrica. Resistencia Espinal,
sanguneo total sea bajo, normal o anafilctico:
perifrica (hipersensibilidad,
elevado, hay una perfusin inadecuada en disminuida protenas extraas,
los rganos criticos del organismo o bien, medicamentos.)
Resistencia Bacteriemia (Sepsis)
una incapacidad de los tejidos de dichos perifrica Gram (+):
rganos, para utilizar el oxigeno y otros disminuida Exotoxinas y Gram
(Shunt AV) (-): Endotoxinas
elementos nutrientes.

31
CLASIFICACIN CLNICA DEL SHOCK CUADRO DE FALLA DE MLTIPLES
HIPOVOLMICO. ORGANOS (CRITERIOS.)
Prdida de Definicin Manifestaciones FALLA LEVE MODERADA SEVERA
volumen CARDIOVASCULAR Inestabilidad Insuficiencia Shock
hemodinmica cardiaca. Cardiognico.
Leve (20%) Disminucin del Piel plida y fra
en ausencia de
riego sanguneo (paciente refiere fro)
hipovolemia,
en rganos y
con
tejidos no vitales
requerimientos
(piel, grasa,
de drogas
msculo
vasocactivas.
esqueltico y
RESPIRATORIA Hipoxia (pO2 Ventilacin Ventilacin
hueso.)
menor de 60 mecnica con mecnica con
Moderada Disminucin del Oliguria o
mmHg FiO2 mayor de FiO2 mayor
(20-40%) riego sanguneo anuria.
recibiendo 0,5 y/o PEEP de de 0,5 y/o
para rganos Hipotensin oxigeno 5 o menos PEEP mayor
vitales (hgado, arterial leve a suplementario.) de 5.
intestino, rin.) significativa. SISTEMA NERVIOSO Desorientacin. Estupor, Coma
Grave (40% o Disminucin del Inquietud y CENTRAL agitacin (puntaje de
ms) riego sanguneo a agitacin. psicomotora Glasgow < de
corazn y cerebro. Irregularidades 7.)
cardiacas, RENAL Creatinina Creatinina srica Creatinina
anormalidades srica de 2-4 de 4-6 mg/dl srica > de 4
ECG y paro mg/dl mg/dl
cardiaco. TRACTO Hemorragia Hemorragia Hemorragia
GASTROINTESTINAL digestiva digestiva superior digestiva
CLASIFICACIN DEL SHOCK SPTICO. superior. que amerita superior que
administrar amerita
Sndrome de respuesta a) Temperatura corporal > de
sangre o leo administrar
inflamatoria sistmica. 38 C o menor de 36 C.
post-operatorio. sangre (4
(Sepsis, isquemia, b) Pulso arterial > de 90 x
unidades de
politraumatismos, minuto.
sangre o
pancreatitis aguda.) c) Frecuencia respiratoria
concentrado
> de 20 x minuto o pCO2
globular) o
menor de 32 mmHg.
leo post-
d) Leucocitosis > de 12000 o
operatorio
menor de 4000 o cayados
HGADO Bilirrubina Bilirrubina srica Bilirrubina
(formas inmaduras) > del
srica de 2-4 de 4-6 mg/dl a srica > de 6
10%.
mg/dl a predominio de la mg/dl a
Sepsis severa a) Disfuncin de rganos,
predominio de directa predominio
anormalidades de perfusin
la directa de la directa
(deterioro mental, acidosis
HEMATOLGICA Plaquetas de Plaquetas Plaquetas
lctica, oliguria.)
150.000- menores de menores de
b) Presin sistlica < de 90
50.000 x mm3 50.000 x mm3 sin 50.000 x mm3
mmHg o reduccin de 40
evidencias de con evidencia
mmHg de presin previa.
hemorragia. de
Shock sptico a) Sepsis con hipotensin que
hemorragia.
no responde a la
administracin de lquidos y
anormalidades de la Desde el punto de vista acadmico, se
perfusin: deterioro mental,
acidosis lctica y oliguria. divide al shock sptico en dos fases:
b) Si el paciente est Fase I (Hiperdinmica):
recibiendo agentes
vasopresores, puede no estar caracterizada por fiebre,
hipotenso al momento de hipotensin, taquicardia,
evidenciar las alteraciones de
la perfusin. taquipnea, vasodilatacin
c) El sndrome sptico perifrica, aumento del gasto
aparece en 20-40% de los
pacientes spticos. cardiaco y confusin, estupor
Sndrome de disfuncin Alteracin de la funcin de mental y coma.
orgnica mltiple. rganos (hgado, rin,
corazn) en un paciente Fase II (Hipodinmica):
sptico grave. caracterizada por hipotermia, piel
fra y sudorosa, y estupor. Puede
haber ictericia y coagulacin
intravascular diseminada.

32
CARACTERSTICAS PRESIN VENOSA CENTRAL.
HEMODINMICAS DEL SHOCK.
La medicin de la presin venosa en las
TA GC PVC RP PCAP CONSUMO
DE
venas perifricas es difcil y poco
OXIGENO confiable, ya que depende del tono
Hipovolmico

venoso local. La PVC segn Jacobson
Cardiognico

depende de cuatro factores que son:
Sptico
TA: TENSIN ARTERIAL. GC: GASTO CARDIACO. Volumen de sangre en las venas
PVC: PRESIN VENOSA CENTRAL. RP: RESISTENCIA centrales.
PERIFRICA. PCAP: PRESIN EN CUA DE LA
ARTERIA PULMONAR. Distensibilidad y contractilidad
de las cavidades cardiacas
La figura 1, muestra la relacin de la TA derechas.
y el pulso en pacientes con disminucin Actividad vasomotora en las
de la volemia. Los valores se cruzan venas centrales.
cuando la prdida es aproximadamente
Presin intratorcica.
del 30%, es decir, cuando queda una
volemia de 70%. UNA TA
Si se excluyen causas anormales de
DECRECIENTE Y EL PULSO
aumento de la presin como hemotrax,
ASCENDENTE SON INDICIOS
la PVC refleja el volumen de sangre que
CLAROS DE UN DESCENSO DE LA
regresa al corazn y la capacidad de
VOLEMIA.
bombeo del corazn para impulsarla.
La relacin de ambas magnitudes,
Con una funcin cardiaca y pulmonar
constituye el NDICE DE SHOCK,
normales, la medicin de la PVC indica el
normalmente es de 0.5. Prdidas de
reflujo venoso y por tanto, la cantidad de
sangre superiores al 30% asciende el
sangre circulante, la volemia. La PVC
ndice hasta 1, ya que tanto la TA como el
sirve para manejar y evaluar LA
pulso se encuentran alrededor de 100.
REPOSICIN DE LQUIDOS.
Un test bastante claro til, si las
VALORES DE LA PVC.
condiciones del paciente lo permiten, es
tomar el pulso y la TA en supino y luego NORMAL: 4-8 cm de H2O.
en posicin sentada. Un aumento de la HIPOVOLEMIA: 2 cm de H2O.
frecuencia del pulso de 10-20 latidos por HIPERVOLEMIA: 10-15 cm de H2O
minuto y una disminucin de la TA de 10 (Hipervolemia
mmHg conforman el diagnostico. En inicial, > 15 cm de
estos pacientes hay una disminucin de la H2O, sobrecarga
PVC y la PCAP. hdrica.)

Figura 1. Relacin de la TA y el pulso. FUENTES DE ERROR:


Las heridas del trax
proporcionan valores falsamente
elevados.
Respiracin mecnica, asma.
Lesiones de crneo.

33

No indica la amenaza de fracaso
cardiaco izquierdo. El estado de contraccin o de dilatacin
No deben hacerse varias del sistema venoso desempea un papel
mediciones aisladas, sino importante en la regulacin del tono
mediciones sucesivas, ya que tiene venoso, ste sistema contiene el 70% del
ms valor una curva evolutiva. volumen sanguneo total.
Aumento de la presin
intraabdominal. PO2Y DIFERENCIA DE OXIGENO
VOLUMEN MINUTO. ALVEOLO-ARTERIAL (A-aDO2.)

El Volumen minuto (VM), puede valorara La pO2 arterial refleja no solamente la


se indirectamente mediante signos funcin pulmonar, sino tambin la
clnicos tales como: Palidez, cianosis, cantidad de oxigeno disponible para los
frialdad de las extremidades, confusin tejidos. Despus de los 30 aos, la pO2
mental y oliguria, los cuales son arterial promedio en personas
indicadores de un VM deficiente. La aparentemente sanas, disminuye
medicin directa del VM (principio de aproximadamente 5 mmHg por cada
Fick) no es prctica. dcada adicional.

El VM viene determinado por el volumen El fro y la alcalosis desplazan la


sistlico y la frecuencia cardiaca. El nodo curva de disociacin oxigeno-
sinusal, iniciador normal de la hemoglobina hacia la izquierda
contraccin cardiaca, est bajo la (efecto Bohr) reduciendo as la
influencia del sistema nervioso pO2 del plasma.
autnomo. El VM est regido por dos La sangre congelada y la sepsis,
factores: reducen el contenido de 2-3
La replecin cardiaca, funcin difosfoglicerato, en los glbulos
de la extensibilidad de las rojos; reduciendo la capacidad de
miocardiofibrillas y del retorno los mismos para liberar oxigeno.
venoso.
La fuerza contrctil del Mientras un paciente con pulmones
miocardio, dependiendo de su normales est respirando aire ambiental,
integridad, de la circulacin la A-aDO2 puede ser calculada restando
coronaria y de la accin local de 145, la suma de la pO2 y la pCO2
de las catecolaminas. arterial (145 representa la suma de la pO2
alveolar y la pCO2 alveolar.) As, si la
TONO VASCULAR. pO2 arterial es de 79 mmHg y la pCO2
arterial es de 20 mmHg, la A-aDO2 es
La resistencia vascular perifrica (RP), aproximadamente de 55 mmHg.
traduce el estado de contraccin de la red As consideramos que:
arteriolar, la cual se halla bajo la
influencia del sistema nervioso simptico: 10-20 mmHg Normal.
20-40 mmHg Insuficiencia respiratoria leve.
puede ocurrir vasoconstriccin por
40-50 mmHg Insuficiencia respiratoria
estimulacin de los receptores alfa moderada.
adrenrgicos, y vasodilatacin por los > de 55 mmHg Insuficiencia respiratoria
betareceptores. severa.

34
Una PCAP baja sugiere hipovolemia y
DERIVACIN (SHUNTING) presiones elevadas shock cardiognico.
FISIOLGICO. La congestin pulmonar raramente vez
ocurre cuando la PCAP es menor de 18
La medicin de la derivacin o shunting mmHg y por encima de 30 mmHg indica
fisiolgico en el pulmn es la prueba ms comienzo de edema pulmonar, ms an si
exacta para diagnosticar fallo respiratorio se encuentra un S3 izquierdo u crepitantes
temprano o inminente. pulmonares. Una elevacin aislada de la
PCAP se puede encontrar en cualquier
Dicho shunting representa la cantidad de patologa del pulmn.
sangre no oxigenada que pasa a travs de
los pulmones sin ser oxigenada FISIOPATOLOGA DEL SHOCK.
completamente a una FiO2 de 1,0 es decir
de 100% de oxigeno. Es un padecimiento en el cual la
circulacin es insuficiente producindose
Normalmente el shunting es de hipoperfusin de rganos con el dao
aproximadamente 3-8%, si ste excede anxico consiguiente.
40%, la mayora de los pacientes morir
de fallo respiratorio, a no ser que la El sndrome clnico se reconoce por:
enfermedad primaria y los cambios en el hipotensin con presin del pulso
pulmn puedan ser revertidos con pequea, extremidades con sudoracin
tratamiento intensivo. fra, palidez, taquicardia, oliguria y
obnubilacin de la conciencia. Si dicha
QT = Casto cardiaco. situacin continua puede ocurrir dao
QS/QT = cortocircuitos fisiolgicos como anxico en rganos vitales como
la fraccin del gasto cardiaco total, es encfalo, rin y miocardio, lo cual
decir: QS/QT = derivacin o shunting produce dao neurolgico, insuficiencia
fisiolgico o mezcla arteriovenosa. renal aguda y paro cardiaco.

Valores: La hipoperfusin de los tejidos conduce a


3-8% Normal acidosis metablica y estancamiento de la
10-20% Lesin inicial.
15-25% Trastorno subclnico.
sangre en los vasos perifricos, adems de
20-40% Trastorno respiratorio dao de las paredes de los vasos, lo cual
establecido conduce a coagulacin intravascular.
30-70% Trastorno respiratorio
severo.
El shock sptico es debido a la
confluencia de la sangre, ocasionada por
PRESIN EN CUA DE LA
la liberacin de sustancias
ARTERIA PULMONAR (PCAP.)
vasodilatadoras, por tanto se necesita un
volumen circulante mucho mayor que el
Con el catter del Swan-Ganz se mide la
normal para el lecho vascular en
presin de la arteria pulmonar (VN: 23/8
expansin hipovolemia relativa y para
mmHg) y la presin en cua de la arteria
el mantenimiento de una circulacin
pulmonar (PCAP) que refleja la presin
adecuada.
diastlica final del ventrculo izquierdo
(PDFVI: 4-12 mmHg)
El dao endotxico a las paredes de los
vasos puede producir coagulacin

35
intravascular diseminada (CID), la cual se complemento, del sistema ACTH-
manifiesta por trombosis mltiple, endorfina, del cido araquidnico y del
trombocitopenia y tendencia al sangrado sistema calicrena-kinina, los cuales son
debido al agotamiento de los factores de responsables de los efectos biolgicos
coagulacin. que explican los signos y sntomas de la
sepsis y del shock sptico.
La endotoxina es estructuralmente un
lipopolisacrido que consta de tres Diferentes vas se activan a su vez:
partes: Lpido A, que es idntico en interfern gamma, la va del cido
todos los microorganismos y responsable araquidnico con sus metabolitos:
de la actividad biolgica de la prostaglandinas y leucotrienos, productos
endotoxina, estructuralmente es una de degradacin del complemento, factor
molcula compleja de azcar, complejo Hageman y el factor activador de
hidroflico y parte de cidos grasos plaquetas.
lipoflicos. Una zona central o Core, que
tiene una estructura de polisacrido y a Todos estos factores o productos
la cual va unido el lpido A, por el cido liberados o activados en el torrente
cetodesoxioctanoico y el antgeno O, sanguneo, adems de incrementar la
(cadena lateral de azucares) que le da la actividad funcional y bioqumica de los
especificidad antignica a la endotoxina neutrfilos, as como su adherencia a las
y que son muy diferentes en una amplia clulas endoteliales y liberacin de
gama de grmenes Gram (-), originando enzimas lisosomales, y radicales libres
as los diferentes serotipos de txicos para el endotelio, inducen la
microorganismos que existen, esta adherencia o agregacin de las plaquetas.
regin es la ms inmunolgica que
existe. Estos factores as como aquellas
sustancias capaces de producir depresin
miocrdica y vasodilatacin (factor
La endotoxina produce lesin tisular por:
depresor miocrdico, xido ntrico,
1. Dao directo sobre la membrana
bradiquinina, el factor activador de
celular.
plaquetas, los opiodes endgenos y la
2. Liberacin de mediadores por
PGI) son responsables de las alteraciones
parte de leucocitos, activacin de
hemodinmicas de la microcirculacin y
la cascada del complemento, y por
de la funcin miocrdica.
la isquemia mantenida e inducida.
TRATAMIENTO (ABCD)
Los macrfagos y polimorfonucleares son
las clulas importantes en mediar los
El manejo de un paciente gravemente
efectos biolgicos del lipopolisacrido.
enfermo est condicionado por la
Estas clulas son las encargadas de
siguiente metodologa:
remover y eliminar las bacterias del
torrente circulatorio, pero una vez
A (AIRWAY) VA AREA
estimuladas, se produce la liberacin de
PERMEABLE.
una serie de factores: factor de necrosis
1. Eliminar las secreciones y todos
tumoral alfa (FTN-), interleuquinas 1, 2,
los cuerpos extraos de la boca y
y 8 (Il-1, Il-2, Il-8), que originan a su vez
la garganta.
la activacin de la cascada del

36
2. Levantar el mentn del paciente,
sacar la lengua, forzar la CATTER DE PRESIN VENOSA
mandbula hacia delante mediante CENTRAL
presin atrs de los ngulos. Medir PVC.
3. Intubacin traqueal con cnula Suministrar lquidos.
endotraqueal o nasotraqueal (ver Suministrar medicamentos.
indicaciones y complicaciones) Obtener muestras para estudios
4. Traqueotoma. de laboratorio.

B (BREATHING) VENTILACIN. D (DRUGS) DROGAS.


1. Manual (AMBU: unidad de Bicarbonato de sodio.
ventilacin manual auxiliar) Cloruro de calcio para aumentar el
2. Ventilacin mecnica: tono para aumentar el tono
ventiladores de presin o cardiaco.
ventiladores de volumen. Deben
Lidocana para reducir la
utilizarse cuando el paciente tenga
irritabilidad cardiaca.
fallo respiratorio franco o
Otras drogas.
inminente y no solamente para
reestablecer la pCO2
DESFIBRILACIN.
INDICACIONES CLNICAS:
El ECG puede evidenciar fibrilacin
Hundimiento torcico. ventricular rpida y sta puede eliminarse
Depresin severa del sistema por medio de un choque elctrico. Las
nervioso central (trauma, drogas, paletas de los electrodos se colocan sobre
infeccin) el trax, una sobre el esternn y otra
Peritonitis generalizad que sobre la lnea axilar anterior, se
compromete ambas zonas administra un choque de 200 joules/seg
subdiafragmticas. de potencia, sta descarga puede repetirse
Enfermedad pulmonar severa con una potencia de 300 joules/seg.
previa.
La cardioversin debe ir precedida de un
INDICACIONES DE LABORATORIO: golpe precordial con el puo cerrado.
pO2 arterial menor de 60 mmHg.
pCO2 arterial mayor de 45-55 DIURESIS:
mmHg. Sonda vesical.
A-aDO2 en aire ambiente mayor Control de la perfusin renal.
de 55 mmHg. Volumen urinario: VN: 30-50
Shunt fisiolgico pulmonar igual ml/hora.
o mayor de 40%.
Necesidad de ms de 40% DIAGNOSTICO ESPECFICO.
mantener de O2 para mantener una Tipo de shock.
pO2 arterial de al menos 60 Tipo de coma.
mmHg.
DEFINICIN DE PARO CARDIACO.
C (CIRCULATION) CIRCULACIN. Insuficiencia sbita del gasto cardiaco
Paro cardaco Masaje Cardaco. efectivo.

37
Cierto retorno de la conciencia.
Signos cardinales (Principales.)
1. Prdida sbita de la INTUBACIN ENDOTRAQUEAL.
conciencia. INDICACIONES:
2. Ausencia de pulsos en 1. Mantenimiento de la va area
vasos principales: cartida, permeable para facilitar
femoral, etc. ventilacin controlada.
2. Permite el control adecuado de la
Signos secundarios: anestesia durante las
1. Pupilas dilatadas: es el signo intervenciones quirrgicas.
ms confiable de hipoxia 3. Protege la traquea de
cerebral. contaminacin y evita que
2. Palidez y cianosis cutnea. material como sangre, moco, pus
3. Paro respiratorio. o vmito tengan acceso a la
traquea.
Signos de paro cardiaco inminente: 4. Reduce el espacio anatmico
1. Arritmias. muerto.
2. Disminucin progresiva de 5. Facilita la evacuacin
la tensin arterial. traqueobronquial de secreciones.

TRATAMIENTO. COMPLICACIONES:
1. Masaje cardiaco externo. 1. Acodamiento de la sonda.
2. Ventilacin. 2. La sonda puede pasar al bronquio
derecho, causando atelectasia del
INDICACIONES PARA SUSPENDER pulmn izquierdo.
RESUCITACIN. 3. Garganta lastimada o dao de la
faringe, la garganta dolorosa es
Signos irreversibles de dao enceflico: comn despus de la anestesia
Pupilas fijas y dilatadas. endotraqueal.
Prdida completa del tono 4. Edema larngeo.
muscular. 5. Granuloma.
Asistolia persistente observable 6. Traqueomalacia, que puede seguir
con el electrocardigrafo. a un lapso prolongado de
intubacin.
SIGNOS DE MASAJE CARDIACO
EFECTIVO. TRATAMIENTO DEL SHOCK
La presencia de presin del pulso en SPTICO.
algn vaso mayor no prueba que el
masaje est produciendo un gasto MEDIDAS CONVENCIONALES:
cardiaco adecuado. 1. Expansin del volumen sanguneo
y/o frmacos vasopresores.
Son ms importantes los signos del Lquidos (cristaloides y/o
sistema nervioso central tales como: coloides) con la finalidad de:
Pupilas disminuirn de tamao. Restaurar la volemia.
Se aprecia cierto tono muscular. Corregir la hipotensin.
Presencia de reflejo corneal

38
Mejorar la perfusin TRATAMIENTO DEL SHOCK
tisular CARDIOGNICO.
Mejorar el transporte de 1. Evaluar la volemia a travs de la
O2. PVC.
Mejorar la acidosis. 2. Determinar la funcin ventricular
izquierda a travs del catter de
2. Drogas vasoactivas (norepinefrina Swan-Ganz.
y epinefrina) y si el monitoreo 3. Corregir la hipovolemia y la
cardaco evidencia falla hipotensin con solucin
miocrdica, uso de drogas fisiolgica de acuerdo a la PCAP
inotrpicas como dobutamina. y la PAP o en su defecto la PVC.
Norepinefrina: 2-20 g/min. En caso de no subir la cifra
Epinefrina: 0.05-2 g/min. diastlica por encima de 60
Dobutamina: 2-200 g/min. mmHg se deben emplear drogas
3. Control del foco sptico. simpaticomimticas.
4. Uso de frmacos antimicrobianos. 4. Uso del baln de contrapulsacin
artica.
MEDIDAS DE APOYO.
1. Terapia de proteccin gstrica MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN
(bloqueadores H2, sucralfato, EL SHOCK CARDIOGNICO.
anticidos.)
2. Apoyo ventilatorio; adems de Dopamina: alfa y beta estimulante,
mejorar la oxigenacin, permitir efecto vasoconstrictor perifrico y causa
redistribuir flujo sanguneo y de vasodilatacin de las arterias renales y
sta manera a revertir la acidosis. mesentricas (se colocan 200 mg de
3. Frmacos sedantes / relajantes en dopamina en 250 ml de solucin de
pacientes con apoyo ventilatorio. dextrosa al 5%.)
4. Soporte nutricional (enteral o Dosis:
parenteral.) 1. Dosis bajas (beta): < de 2
g/kg/min. Con esta dosis el gasto
TRATAMIENTO AUXILIAR. cardiaco y la frecuencia cardiaca
1. Anticuerpos que bloquean la no se alteran, la resistencia
endotoxina bacteriana. vascular no se modifica o
2. Inmunomoduladores. disminuye ligeramente y aumenta
3. Uso de anticuerpos anti-TNF, el flujo renal y la diuresis
barredores de radicales libres de
oxigeno, inhibidores de la oxido 2. Dosis intermedia: entre 3-10
ntrico sintetasa. g/kg/min. Esta dosis produce un
4. Frmacos que inhiben la sntesis o aumento de la frecuencia cardiaca,
liberacin de las prostaglandinas la resistencia perifrica se eleva
(indometacina, aspirina o levemente y el flujo sanguneo
lidocana.) renal y la diuresis aumentan.
5. Antagonistas de los receptores
opiodes como naloxona. 3. Dosis altas (alfa): > de 10
6. Esteroides. g/kg/min, aumenta el gasto
cardiaco, la frecuencia cardiaca y

39
la resistencia perifrica, Digitlicos: se emplean al lograr
disminuye el flujo sanguneo renal reestablecer la diuresis.
y la diuresis; la posibilidad de
taquiarritimas e isquemia Meperidina: como analgsico, la dosis es
miocrdica es alta. de 75 mg IM cada 3 horas, en caso de va
EV, se debe diluir para evitar su efecto
Isoproterenol: Beta estimulante, produce parasimpticoltico. No usar morfina u
aumento de la contractilidad y de la otros opiceos por su accin hipotensora.
frecuencia cardiaca, adems de
vasodilatacin perifrica. Dosis: 1-10 Difenilhidramina: como sedante, la dosis
g/min; se indica solo en casos de es de 50 mg VO o IM cada 6 horas. No
bradicardia resistente a la atropina. Se usar barbitricos, benzodiacepinas o
debe evitar su uso en el infarto del tranquilizantes mayores por su efecto
miocardio, porque aumenta el rea hipotensor.
infartada, produce arritmias e hipotensin
arterial. Antiarrtmicos.

Dobutamina: agonista beta 1 adrenrgico, Vasodilatadores: Cuando el shock


aumenta la contractilidad cardiaca, el cardiognico se acompaa de aumento de
volumen latido y por ende el gasto la resistencia vascular perifrica (piel fra,
cardiaco. Disminuye la PCAP y la RP plida y hmeda.)
total, no produce cambios en la presin
arterial media, la frecuencia cardiaca ni Nitroprusiato de sodio: con vigilancia
en el flujo heptico o renal. Mejora la continua a travs del catter de Swan-
perfusin ventricular sin exacerbar la Ganz para mantener una PCAP entre 14-
injuria en pacientes infartados. Dosis: 7- 18 mmHg. Su efectividad se aprecia por
15 g/kg/min en infusin continua. Tiene un aumento del gasto cardiaco,
una vida media de 2 minutos. disminucin de la PCAP y conservacin a
o aumento de la tensin arterial.
Dopexamina: Catecolamina sinttica con
pronunciada accin agonista beta 2 (60
veces mayor que la dopamina.) Aumenta
la frecuencia cardiaca y el ndice
cardiaco. Disminuye la resistencia
vascular pulmonar y sistmica, aumenta
el flujo plasmtico renal y
hepatoesplnico. Se emplea como
alternativa de la dobutamina la para
aumentar el gasto cardiaco y producir
vasodilatacin renal y esplcnica.

40
Captulo 5.
Cicatrizacin de Heridas.

Dra. Mary Carmen Prieto-Franchi de Brea.


Dr. Adolfo Brea-Andrade.

EL PROCESO DE CICATRIZACIN. FISIOLOGA DE LA


CICATRIZACIN.
Una de las principales preocupaciones del Clsicamente se ha subdividido este
cirujano al plantearse la realizacin de un proceso en varias etapas que son: Lesin
acto quirrgico, est representada en la o injuria, hemostasia, inflamacin y
herida quirrgica, ya que esta conjuga la organognesis o cicatrizacin
solucin del problema o el inicio de uno propiamente dicha que incluye:
de los procesos ms temidos, la sepsis. Fibroplasia, angiognesis y formacin de
Pero ms all de esto consideremos la la cicatriz, pero debemos recordar que
herida operatoria o producida de manera estos hechos ocurren de manera
traumtica como el punto de partida del simultnea y armnica.
fenmeno cicatrizal, definindolo como la
interaccin de elementos celulares y 1. Lesin o Injuria: La herida es la
humorales cuyo resultado es la reparacin evidencia o signo de que ha ocurrido
de una regin lesionada con el mismo una lesin que ocasiona muerte
tejido que fue previamente destruido. celular y dao tisular, que son
consecuencia de la accin de un
En organismos inferiores, la cicatrizacin agente lesivo y del medio en que esta
excede la epidermis y la mucosa del ser se produce. De all que las heridas
humano, en los anfibios el poder de puedan clasificarse segn su causa,
reparacin es tal que pueden fabricarse localizacin, dimensiones y
hasta extremidades completas, este le profundidad. Actualmente se acepta
precio que ha pagado el hombre para en el mundo la clasificacin del
perfeccionarse a travs del proceso Comit de Control de las Infecciones
evolutivo. Quirrgicas del Colegio Americano
de Cirujanos.

41
Tabla N 1 endotelial con exposicin de las fibras
CLASIFICACIN DE LAS de colgeno tipo IV y V promueven la
HERIDAS. agregacin plaquetaria, estas al ser
activadas la liberacin de protenas
LIMPIA. como el factor de crecimiento
1. No traumtica, electiva, cierre primario, no derivado de las plaquetas (PDGF),
drenes. factor de crecimiento bsico (TGF-
2. Ausencia de inflamacin.
3. No se ingresa a los tractos respiratorio, GI o ), factor de crecimiento derivado de
GU. insulina (IGF-1), fibronectina,
4. No hay violacin de la tcnica asptica. fbringeno, trombospondina y factor
VIII (Von Willebrand), as como
LIMPIA CONTAMINADA otros elementos como serotonina, que
1. No traumtica.
2. Ingreso a los tractos respiratorio, GI o GU causa vasodilatacin e incremento de
bajo condiciones controladas, sin derrame ni la permeabilidad vascular, adems de
secreciones. hidrolasa y proteasa lisosomal.
3. Apendicectoma (sin perforacin ni exudado
purulento.) El inicio de la cascada ocurre por
4. Ingreso controlado a orofaringe o vagina.
Ingreso a tracto biliar o urinario no interaccin de factores internos y
infectados. externos. Las plaquetas activadas y los
5. Violacin menor de la tcnica asptica. fosfolpidos de membrana, activan el
Drenaje mecnico. factor V junto al factor X. El defecto de la
membrana estimula produccin acelerada
de trombina, que induce la activacin
CONTAMINADA
1. Herida abierta, fresca plaquetaria y la transformacin de
2. Derrame visible de secreciones del tracto fbringeno en fibrina, la cual a su vez
GI atrapa clulas rojas dentro de sus fibras
3. Ingreso al tracto biliar o urinario con bilis sellando as el defecto. La agregacin
4. Ingreso orina infectada. plaquetaria y la vasoconstriccin son
5. Incisin a travs de los tejidos con
inflamacin no purulenta. consecuencia de la produccin de
tromboxano A2 y prostaglandina F2
(PG F2 ) resultado de la degradacin de
SUCIA & INFECTADA
1. Herida traumtica con retencin de las clulas de la membrana por activacin
tejidos desvitalizados de la cascada del cido araquidnico que
2. Cuerpos extraos, contaminacin fecal, o resultan en limitacin de la injuria.
de origen sucio.
3. Tratamiento demorado o tardo.
3. Inflamacin: La liberacin de
4. Vscera perforada
5. Incisin a travs de proceso purulento o histamina y serotonina causan
para el drenaje de pus. aumento de la permeabilidad vascular
Segn el American College of Surgeon. Manual en lecho capilar. Los leucocitos son
on Control of Infection in Surgical Patients. quimioatraidos y activados,
Second edition. WA Altemeier, JF Burke, BA adhirindose al endotelio en el sitio de
Pruitt Jr, WR Sandusky, Editorial Committee.. JB la lesin, complemento 5 Activado
Lippincott. Philadelphia, 1984.
(C5 A) y leucotrieno-B, favorecen la
quimiotaxis y adherencia de los
2. Hemostasia: Ocurre como respuesta neutrfilos, cuya interaccin con
al dao vascular causado por la trombina y la exposicin de las
destruccin del tejido. La disrupcin clulas endoteliales expuestas a

42
leucotrienos C4 y D4 estimulan la leucotrieno B4 (que aumenta la
adhesin , aunado a la accin de otros actividad quimiotctica de los
mediadores del proceso inflamatorio neutrfilos, la adherencia a las clulas
tales como interleucina 1 (IL-1) y endoteliales, induce la proliferacin
factor de necrosis tumoral y factor de perifrica de los linfocitos, induce
necrosis tumoral (TNF- ). Los supresin celular y desfavorece la
neutrfilos activados remueven tejido respuesta mixta de los linfocitos) y
daado, material extrao y bacterias. cido 15 y 5 hidroxieicosanoico. Los
La produccin de radicales libres macrfagos estimulan la
durante este proceso resulta txica diferenciacin celular en la mdula
para las bacterias presentes, en sea. TGF- y son liberados por los
presencia de interleucina 2 (IL-2), se monocitos activados. El TGF estimula
incrementa su actividad bactericida y la fibroplasia al expresar pptidos
con ello detritus, que potencian la como TGF-, IL-1 y PDGF que
accin de los monocitos en presencia favorecen la angiognesis y estimula
de AMPc. Segn la herida se el crecimiento de la epidermis. La
encuentre o no contaminada con presencia de TGF- en el punto
bacterias o cuerpos extraos, los lesionado estimula directamente a los
linfocitos juegan un importante papel fibroblastos a producir colgeno y
en la resolucin del proceso fibronectina que conllevan a la fase de
inflamatorio. Estas clulas producen organognesis.
interfern (IFN- ) que acta sobre
linfocitos y macrfagos estimulando 4. Organognesis o cicatrizacin
la activacin de citokinas tales como propiamente dicha: En este
TNF- e IL-1 que ocasionan la momento el proceso inflamatorio
respuesta febril por estimulacin del comienza a resolverse. En esta fase
hipotlamo de los pirgenos ocurre la angiognesis, fibroplasia y
endgenos liberados, la interaccin de epitelizacin. Se caracteriza por la
ambos aumenta la produccin de formacin de tejido de granulacin.
colagenasas, fomenta la
procoagulacin, la liberacin de Angiognesis: Inicialmente la
PDGF e IL-6 promueven la membrana basal de las vnulas
proliferacin de clulas T y protenas es degradada tal vez por las
de la fase aguda. IFN- causa propias clulas endoteliales,
disminucin en la sntesis de las clulas epiteliales migran
prostaglandinas y de los mediadores hacia esa zona dividindose
del proceso inflamatorio, migracin para formar tbulo y lumen,
monocitaria y supresin de la sntesis posteriormente se depositan
del colgeno, los linfocitos T sobre esta formando un nuevo
sintetizan IL-2 que estimula capilar maduro. La
directamente la actividad angiognesis es la
antimicrobiana de los monocitos o consecuencia de la interaccin
macrfagos que tienen como otra de de diversas citokinas como
sus funciones inducir por accin de la Heparina que estimula la
fosfolipasa la degradacin de los migracin de clulas
fosfolpidos de la membrana celular, endoteliales, tiene alta
liberando tromboxano A2 , PG F2 , afinidad por factores

43
angiognicos como: Factor de estimulados a producir clulas de
angiognesis tumoral, factor la misma lnea de aquellas
de crecimiento derivado del daadas, posteriormente aparecen
endotelio, factor de fibras de actina que al contraerse
crecimiento derivado del ojo y sellan el defecto o herida.
de la retina y factor de
crecimiento derivado del Epitelizacin: El sellado del
cartlago, estos en defecto por la epidermis previene
combinacin con factores de la prdida de lquido y protege a la
crecimientos derivados de los vez de la invasin bacteriana. La
fibroblastos cidos y bsicos remodelacin ocurre cuando las
inducen la formacin de clulas epiteliales migran hacia la
nuevos capilares sanguneos matriz extracelular y justo por
(FGFs.) FGF bsico se debajo del tejido daado
deposita en la matriz disponindose las nuevas capas de
extracelular junto con heparina tejido segn el estmulo de los
y heparn sulfato en la fibroblastos, sumndose los
membrana basal, con lo que se proteoglicanos que proporcionan
inicia la cascada angiognica. resistencia al tejido recin
formado adems de las fibras de
La proliferacin de las clulas colgeno del tipo IV, I, III,
endoteliales es estimulada por TNF- lamininas y fibronectina. Al
que comanda la angiognesis durante la establecerse el contacto entre las
fase inflamatoria, luego TGF- induce clulas se realizar el cierre
quimiotaxis en los fibroblastos y definitivo de la herida con la
probablemente los estimula para producir consecuente divisin y
FGFs. Las clulas endoteliales expresan estratificacin de las mismas.
el factor de crecimiento especfico, al
mismo tiempo, la hipoxia en el sitio de TRASTORNOS DE LA
injuria induce la disminucin del factor CICATRIZACIN.
de crecimiento endotelial de los
fibroblastos, luego, la accin de Con frecuencia se observan hipertrofia
fibronectina, cido hialurnico cicatrizal y queloide.
producidas por los macrfagos y las
clulas endoteliales daadas, Esto es la consecuencia de un
seguidamente la presencia de colgeno desequilibrio entre la proliferacin y
produce la formacin tubular de las destruccin de las fibras de colgeno.
clulas endoteliales y la reparacin
vascular del dao. En ambos casos ocurre excesiva
disposicin de fibras colgenas que
Fibroplasia: Al sufrir lesin los excede la degradacin del mismo por las
fibroblastos son atrados hacia enzimas correspondientes en el rea
este punto. Los monocitos lesionada cuyo resultado es una cicatriz
activados y las plaquetas liberan anormalmente gruesa.
PDGF y estimulan la produccin
de fibroblastos. Los FGF
liberados por los fibroblastos son

44
CLASIFICACIN DE CIERRE DE
HERIDAS. 1. Edad: A medida que se avanza en
edad disminuye la tasa de
Existen variaciones en cuanto a la crecimiento y proliferacin de los
velocidad y condiciones con las que fibroblastos, se entorpece la
cicatriza una herida en los diferentes disponibilidad el oxgeno por
tejidos, bsicamente se han descrito las trastornos cardiopulmonares.
siguientes:
2. Raza: Los trastornos de la
1. Cierre por primera intencin: cicatrizacin son comunes en la
Ocurre en heridas lineales, de raza negra y en aquellas en las que
bordes bien definidos, poco ocurre el proceso de mestizaje.
contaminadas que al afrontarse
correctamente cicatrizan sin 3. Nutricin: La carencia de
mayores problemas. protenas en la dieta ocasiona
2. Cierre por segunda intencin: alteraciones en la sntesis del
Se observa cuando ha ocurrido colgeno.
prdida de gran extensin de
tejido, o existe algn proceso de 4. Vitaminas y Oligoelementos: Las
tipo infeccioso en una lesin o vitaminas A, C, el zinc,
herida operatoria, es frecuente que indispensables en el proceso de
no cicatrice por primera intencin, cicatrizacin, mientras que el
por lo cual se deja la herida cobre y el hierro lo son para la
abierta cerrando de adentro hacia sntesis del colgeno.
fuera. 5. Anemia e Hipovolemia:
3. Cierre por tercera intencin Condicionan hipoxia tisular que
(cierre primario tardo): Al afecta a la cicatrizacin.
formarse el tejido de granulacin
en ambas superficies de tejido 6. Presin parcial de oxgeno: Todas
previamente desbridadas, lo cual las enfermedades o condiciones
les proporciona resistencia, se que limiten la disponibilidad de
aproximan tales tejidos y bordes, oxgeno sean estas
con la consecuente cicatrizacin cardiovasculares, pulmonares,
ms amplia. alteraciones vasculares, afectan la
4. Se ha denominado cierre por cicatrizacin.
cuarta intencin a la utilizacin
de injertos cutneos para la cura 7. Debida a frmacos: El uso de
de heridas extensas. esteroides provoca alteraciones en
la angiognesis, fibroplasia y
FACTORES QUE AFECTAN LA reepitelizacin, porque inhiben el
CICATRIZACIN. proceso inflamatorio y la sntesis
de protenas. El uso de drogas
Entre las principales razones por las citotxica evita la proliferacin
cuales ocurren anomalas en este proceso celular que es la base del proceso
se cuentan: de cicatrizacin.

45
Captulo 6.
Preoperatorio, Transoperatorio,
Postoperatorio.

Dr. Leandro Montiel.


Dr. Vinicio Casas Rincn.

Hablar de pre, trans y postoperatorio es hgado. Adems la reduccin en la


referirse a la constante lucha del cirujano ingestin de alimentos y la concentracin
por entender los procesos biomoleculares elevada de cortisol favorecen la
y las alteraciones fisiolgicas y proteolisis neta en el msculo esqueltico.
patolgicas que las enfermedades y el Estos aminocidos son procesados en el
trauma quirrgico producen en el hombre. hgado para formar urea, la cual se
excreta en la orina. El stress quirrgico
Las enfermedades quirrgicas producen tambin estimula la secrecin de
diversas respuestas homeostticas aldosterona y de hormona antidiurtica, lo
complejas que interactan entre s, las que disminuye la excrecin de agua libre.
manifestaciones clnicas que se observan Este lquido retenido regresa tarde o
son la suma de los cambios que ocurren temprano a la circulacin a medida que
tras una perturbacin. cede el edema de la herida y dos o cuatro
das despus de la intervencin comienza
Existen respuestas a una intervencin de la diuresis.
ciruga mayor, que son secundarias al
stress quirrgico. La primera respuesta La inanicin simple, la lesin de los
que se presenta es la estimulacin del eje tejidos, la prdida de volumen, la
hipofisiario-suprarrenal. El cortisol se hipoperfusin y la infeccin invasiva son
mantiene en concentraciones cinco veces los factores iniciadores de los cambios
mayores que las normales cerca de 24 homeostticos. Se ha estudiado con
horas y las catecolaminas urinarias se detalle cada alteracin y se sabe que toda
mantienen elevadas 24-48 horas y luego perturbacin sirve de estimulo para una
se normalizan. La insulina presenta serie de reacciones hormonales y
niveles bajos y el glucagon se encuentra qumicas que inician los ajustes
elevado, ste medio hormonal estimula la apropiados. Los factores antes
gluconeognesis y glucogenlisis en el mencionados aceleran notablemente la

46
respuesta metablica, apareciendo El cirujano es el mdico jefe del equipo,
rpidamente clulas inflamatorias en la que interpreta en una forma conceptual
herida y alrededor de la misma, las cuales las ciencias quirrgicas, que debe
liberan una serie de sustancias acoplarse en forma amistosa y despertar
mediadoras como las citocinas, que hacen simpata y confianza, con el objeto de
las veces de seales bioqumicas solubles obtener la fe tan necesaria en el xito de
que influyen en la proliferacin local, el la intervencin quirrgica, al disminuir la
desarrollo y la funcin de clulas ansiedad y en consecuencia aminorar las
especficas, la mayor parte de ellas tiene complicaciones postoperatorias.
actividad inmunitaria y ayudan a la
resistencia del husped, y a la reparacin La ciruga debe representar el mximo de
de las heridas. Si bien las citocinas seguridad para los pacientes y ello
ejercen efectos locales a travs de conlleva, a que deban ir al acto operatorio
actividades paracrinas y endocrinas, en las mejores condiciones posibles. En
tambin llegan a la circulacin sangunea otros trminos, el paciente debe ser apto
y ejercen efectos sistmicos como la para el acto quirrgico.
mediacin de la fiebre, la estimulacin
para la elaboracin de protenas de fase La ciruga no debe reducirse al acto
aguda y leucocitos y la redistribucin de manual operatorio en el quirfano, ya que
oligoelementos como el hierro y el zinc. la tcnica no es sino parte de la ciruga y
Adems las citocinas como la interleucina el acto integral comprende el diagnstico,
1 (Il-1), y el factor de necrosis tumoral la indicacin operatoria, la ejecucin en
(FNT), elaboradas tras la exposicin a una forma impecable, y luego el cuidado
endotoxinas bacterianas liberadas por del enfermo despus de operado, hasta su
microorganismos bacterianos Gram egreso del hospital y convalecencia.
negativos, estimulan la elaboracin de
hormonas hipofisiarias, que tambin Las operaciones mayores constituyen un
inician y sirven como mediadores para trauma para el paciente, crean heridas
respuestas metablicas. quirrgicas y provocan stress intenso
exponiendo al paciente a alteraciones
Una complicacin frecuente de las metablicas, riesgo de infeccin y de
lesiones simples es la infeccin sistmica, otros tipos, los cuales ameritan
iniciada por la endotoxina bacteriana, y consideracin especial en el
las reacciones antgeno anticuerpo que preoperatorio, con el fin de evitar
desencadenan respuestas metablicas a repercusiones postoperatorias.
travs de las citocinas que producen
gluconeognesis acelerada, aumento de la El cuidado de los pacientes con un
proteolisis y la liplisis, dando lugar a problema de ciruga mayor comprende,
fiebre, taquicardia y taquipnea. Si la distintas fases de tratamiento que ocurren
infeccin es sbita y grave, sobreviene en el siguiente orden:
hipotensin y shock sptico. 1. Cuidado preoperatorio.
2. Cuidado transoperatorio.
Toda intervencin quirrgica representa 3. Cuidado postoperatorio.
para el organismo un gasto de sus
energas, y significa para el enfermo un 1. El preoperatorio incluye:
riesgo de vida, que puede terminar El diagnstico.
fatalmente con la vida del paciente.

47
La valoracin preoperatoria. electiva (colecistitis aguda, pacientes con
La preparacin preoperatoria. cncer.)

2. El transoperatorio incluye: En los casos de ciruga de electiva, puede


Anestesia. utilizarse todo el tiempo necesario para
Operacin. que la intervencin se haga en el
momento ms favorable, y ofrece como
3. El postoperatorio incluye: ventajas que el examen clnico se hace de
Observacin postanestsica. forma integral, el paciente es observado
Cuidado intensivo. minuciosamente, lo que permite a veces
descubrir lesiones concomitantes, que
Cuidado intermedio.
pueden ser el punto de partida de
Atencin al convaleciente.
complicaciones y adems facilita su
tratamiento adecuado.
CUIDADO PREOPERATORIO.
En la ciruga de urgencia, por el tipo de
El preoperatorio como su nombre lo
afecciones, la rapidez con la cual se
indica es la fase prequirrgica, en la cual
evala el paciente, muchas veces se pasan
al paciente se le efecta el examen
por alto ciertos detalles que influyen
integral y el diagnstico de su
desfavorablemente en la evolucin
enfermedad, se evala su estado general,
postoperatoria.
sus constantes hematolgicas y se prepara
para el acto quirrgico.
El diagnstico preoperatorio.
La urgencia de la operacin determina el
Comprende la determinacin de la causa
periodo necesario para evaluar y preparar
de los sntomas principales y extensin de
al paciente. Segn este criterio, podemos
la enfermedad actual. Exceptuando los
clasificar la intervencin de stos
padecimientos quirrgicos menores, el
pacientes en dos tipos: a) Ciruga de
diagnostico debe incluir una historia
urgencia y b) Ciruga electiva.
clnica completa, investigar si el paciente
toma algn medicamento de forma
La urgencia se puede subdividir en tres
crnica, si es alrgico o presenta alguna
tipos: a) Urgencia extrema: es aquella que
reaccin anormal a los antibiticos o a
no permite dilacin, debido a que corre
otros medicamentos.
peligro la vida del paciente (trauma con
hemorragia interna o externa masiva),
El examen fsico debe ser completo y
b) Urgencia relativa: es aquella en la cual
deber incluir siempre los signos vitales,
puede demorarse la intervencin un
la verificacin de los pulsos arteriales
tiempo prudencial, sin poner en riesgo la
perifricos. Se practicar una exploracin
vida del paciente, mientras se evala y se
rectal y examen ginecolgico, a menos
prepara adecuadamente para la
que estuviera contraindicado por la edad,
intervencin (apendicitis.) c) Urgencia
virginidad, u otra razn vlida. En las
diferida: en la cual puede tomarse el
mujeres mayores de 30 aos se har un
tiempo necesario para efectuar una
frotis cervical de Papanicolau (citologa
evaluacin integral y una preparacin
vaginal), cuando haya sntomas colnicos
completa como en los casos de ciruga
o rectales, se efectuar la sigmoidoscopia
para terminar la valoracin.

48
La valoracin preoperatoria. incluye protenas totales y fraccionadas.
Cifras de albmina srica menores de 3
Consiste en una determinacin integral de gr/dl son indicativas de desnutricin, lo
la salud del paciente, incluye a su vez la cual ocasionara un aumento importante
historia clnica con el examen fsico y el en los ndices de mortalidad operatoria en
diagnstico antes sealados, ms los ms de tres veces, por aumento en la
exmenes paraclnicos, con el fin de frecuencia de infeccin y complicaciones
identificar enfermedades intercurrentes, de las de las heridas.
que pudiesen aumentar el riesgo
quirrgico, o influir adversamente sobre En los pacientes con inmunodeficiencia
la recuperacin o el bienestar futuro del una cuenta total de linfocitos menor de
paciente. 1000/mm3 de sangre, constituye un
indicio de deplecin importante y se
La valoracin preoperatoria incluye una aprecia un aumento de complicaciones y
batera de exmenes de laboratorio, muerte postoperatorias.
radiologa y cardiologa. Dichos
exmenes son los mismos solicitados Si se sospecha alteracin en las funciones
como esquema bsico para diferentes del hgado o del rin, deben ordenarse
patologas, por lo cual algunos los exmenes de laboratorio pertinentes,
especialistas los denominan rutina ya que ambos rganos influyen de manera
preoperatoria. importante en los efectos y depuracin de
algunos agentes anestsicos en el trans y
Los exmenes de laboratorio incluyen: el postoperatorio.

Hematologa completa: Por radiologa se solicita una radiografa


Hemoglobina (Hb), hematocrito posteroanterior de trax
(Hto), cuenta blanca (CB), y
formula leucocitaria (FL); cifras El electrocardiograma y una evaluacin
de Hb de 10 gr/dl o ms, ofrecen cardiovascular pueden ser solicitados en
seguridad para un aporte adecuado todos los pacientes, aunque por razones
de oxigeno a los tejidos. epidemiolgicas se solicita slo de rutina
Qumica sangunea: glicemia, en los pacientes mayores de 35 aos de
urea y creatinina. edad y en aquellos con antecedentes de
Pruebas de coagulacin: Tiempo patologa cardiovascular.
de protrombina (TP), tiempo
parcial de tromboplastina (TPT), Adems de los exmenes antes sealados,
plaquetas. deben solicitarse los exmenes
Serologa: HIV, VDRL. especficos de acuerdo a cada patologa
Examen de orina completo. en particular, as, se solicitarn los
Determinar el tipo sanguneo estudios pertinentes como hormonas,
del paciente y factor Rh, imgenes, etc.; En patologa biliar por
pruebas cruzadas de ejemplo, se solicita bilirrubina total y
compatibilidad sangunea. fraccionada, fosfatasas, transaminasas,
ecografa, etc. En patologa tiroidea,
Para tener una idea del estado nutricional puede solicitarse T3, T4, TSH,
puede solicitarse un proteograma que cintilograma tiroideo u otros estudios.

49
En el paciente de urgencia, se den resumir Permiso operatorio: el paciente o
los exmenes a su mnima expresin, de su tutor legal debern firmar un
acuerdo al tiempo disponible para permiso en el cual autorizan la
efectuar la evaluacin, as en el paciente operacin y procedimientos
de extrema urgencia, se solicitar necesarios. Las operaciones de
nicamente hemoglobina, hematocrito, urgencia para salvar la vida, en
tipeaje y si es posible, un estudio ocasiones se pueden llevar a acabo
radiolgico, y as sucesivamente en los sin un permiso.
diversos tipos de urgencia. Nota preoperatoria: se revisarn
todos los detalles, integrando el
La preparacin preoperatoria. diagnstico y la valoracin
preoperatoria; se resumirn los
La preparacin preoperatoria apropiada datos pertinentes a la discusin de
asegura que las condiciones del enfermo las indicaciones de la operacin
durante la operacin sean ptimas, facilita propuesta, los riesgos y posibles
la recuperacin general y la cicatrizacin complicaciones del acto
de las heridas. quirrgico.
Ordenes preoperatorias: el da
Incluye procedimientos indicados por los anterior a la intervencin
hallazgos en el diagnstico y la quirrgica se debern incluir lo
valoracin preoperatoria de acuerdo con siguiente; preparacin de la piel,
la naturaleza y la magnitud del acto omitir alimentos slidos 12 horas
quirrgico planteado. y lquidos 8 horas antes de la
intervencin. No es necesario
En condiciones de urgencia el tiempo administrar enemas de forma
para preparar al paciente est limitado, sistemtica. Evaluacin y
pero habitualmente es suficiente para medicacin preanestsica para
permitir que los principios de preparacin conciliar el sueo. Solicitar las
quirrgica adecuada, sean seguidos en la unidades de sangre completa o de
ciruga. concentrado globular de acuerdo
al tipo de intervencin. Catteres
En las intervenciones electivas, la endovenosos y vigilancia
preparacin meticulosa es posible e hemodinmica, midiendo la
imperativa, y en forma normal deber presin venosa central si es
incluir las siguientes etapas: necesario para la valoracin del
estado circulatorio. Sonda
Informacin: explicar al paciente nasogstrica en cirugas del
y sus familiares la naturaleza del aparato digestivo. Catter vesical
problema, que es lo que va a si se requiere vigilar la diuresis
suceder, los riesgos probables, durante o despus de la
resultados esperados y posibles intervencin, o si la distensin de
complicaciones que afectarn el la vejiga urinaria interferir con la
pronstico; de esta manera se exposicin de los organos
obtiene mayor simpata y plvicos, durante el acto
colaboracin en el cuidado quirrgico. Hidratacin
postoperatorio. preoperatoria si es necesaria.

50
Continuacin de medicamentos preoperatoriamente el riesgo anestsico,
como corticoides, insulina, para seleccionar el tipo de anestesia ms
digitlicos, antihipertensivos, y adecuado e inocuo, que produzca menos
otros frmacos cardiacos, complicaciones, debe vigilar en forma
antibiticos bien sea como permanente la profundidad de la
profilaxis o teraputica. anestesia, signos vitales, aspectos
cardiopulmonares y hemodinmicos con
Asepsia y antisepsia en el objeto de evitar complicaciones.
prevencin de infeccin de
heridas con antispticos drmicos El cirujano por su parte debe cuidar los
con agua y jabn para el lavado de aspectos conceptales seleccionando el
las manos del personal y la procedimiento quirrgico ms adecuado,
preparacin del campo operatorio. que produzca menos morbilidad y
En resumen, la valoracin y mortalidad. Cuidar los aspectos tcnicos
preparacin preoperatoria deben en s, la asepsia, la antisepsia, la diresis
ser lo ms completas posibles, (corte o abordaje), debe ejecutar una
para poder determinar el estado tcnica depurada en forma impecable,
general de salud del paciente y evitando iatrogenia o lesiones
mejorar cualquier condicin accidentales de los rganos. Se vigila la
patolgica previa, con el objeto de hemostasia, ligaduras, anastomosis,
colocarlo en las mejores preparacin de muones, suturas, contaje
condiciones, para que pueda de material quirrgico utilizado, etc. En
resistir el trauma quirrgico y general debe mantener una concentracin
evitar las complicaciones y sincronizacin perfectas para efectuar el
derivables de la intervencin. acto operatorio de la manera ms
excelente y en el menor tiempo posible.
CUIDADO TRANSOPERATORIO. Terminado el acto operatorio, se inicia de
inmediato el postoperatorio y su traslado
En esta etapa el paciente est sometido a a la unidad de recuperacin, o de terapia
un doble trauma, el anestsico y el intensiva si es necesario.
quirrgico. El paciente tiene el riesgo de
morir, el cual es ms elevado cuando est POSTOPERATORIO.
sometido a una ciruga mayor y anestesia
general. El stress del paciente se Definicin: es el periodo comprendido
encuentra al mximo en el momento antes desde que el cirujano termina la
de empezar la operacin, y la mayora de intervencin hasta que el paciente se
las veces manifiesta tener mayor temor al recupera totalmente. Durante este periodo
acto anestsico que al acto quirrgico en el organismo altera sus reacciones
s, por el temor a no despertar de la normales y crea una patologa especial
anestesia. Se ha calculado que el riesgo que debe ser conocida por el cirujano.
anestsico total tiene una mortalidad de 2
por 10.000 mientras que el de la ciruga La duracin del postoperatorio es variable
es de 1 por 10.000. El anestesilogo y el y depende del tipo de intervencin, del
cirujano deben trabajar de forma estado general del enfermo y de las
simultnea e ininterrumpida durante la complicaciones. Podemos subdividir al
operacin, dando lo mejor de s. Al postoperatorio en:
anestesilogo le corresponde estimar

51
Postoperatorio inmediato. que comprende desde el abandono del
Postoperatorio intermedio o hospital hasta la recuperacin integral del
mediato organismo y la cicatrizacin de las
Postoperatorio tardo. lesiones, que son las condiciones que
prcticamente determinan la duracin del
El postoperatorio inmediato corresponde postoperatorio normal.
al primer da, es la fase de recuperacin
post-anestsica, en la cual hay factores Los objetivos del postoperatorio son
tales como la narcosis, el shock, el lograr la recuperacin local y general del
desequilibrio humoral, que le dan una organismo, es decir, obtener una buena
fisonoma especial. Los pacientes que han cicatrizacin y evitar las complicaciones.
recibido anestesia general, deben ser
observados en la sala de recuperacin Factores que favorecen los trastornos
hasta que recobren la conciencia y la postoperatorios:
estabilidad de los signos vitales. Debe
vigilarse muy de cerca la administracin A. Factores preoperatorios: desnutricin,
de lquidos y la funcin cardiopulmonar, deshidratacin, desequilibrio electroltico,
ya que son las principales causas de infecciones locales o generales,
muerte inmediatas despus de alteraciones del metabolismo, diabetes,
intervencin quirrgica mayor. Los hipertiroidismo, insuficiencia endocrina,
pacientes de mayor gravedad, que renal, heptica o circulatoria
ameriten cuidados permanentes y
especiales, con monitoreo B. Factores operatorios: anestesia,
cardiopulmonar y asistencia ventilatoria hemorragia, shock, deficiente preparacin
permanente, sern tratados en las clnica y teraputica del cirujano,
unidades de cuidados intensivos. maniobras bruscas con lesin tisular.

El cuidado postoperatorio mediato, C. Factores postoperatorios: dificultades


comprendido entre el segundo y el para la nutricin normal, dolor que
sptimo da, es la fase intermedia, la cual dificulta la respiracin y el sueo,
comienza cuando el enfermo se recupera infeccin, etc.
por completo de la anestesia y se
prolonga hasta que el paciente recupera COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
casi todas sus funciones bsicas, y puede
valerse por s mismo, siendo capaz de La prevencin de las complicaciones debe
continuar su convalecencia en casa. comenzar en el preoperatorio, por una
Durante estas dos primeras fases, la valoracin cuidadosa de la enfermedad y
atencin se centra en la regulacin de la factores de riesgo en el paciente. Debern
homeostasis, el tratamiento del dolor, la emprenderse esfuerzos coordinados para
prevencin y deteccin oportuna de prohibir el tabaquismo, mejorar la
complicaciones. nutricin y corregir la obesidad marcada
antes de ciruga electiva. La estancia
El postoperatorio tardo comprende el hospitalaria preoperatoria debe ser breve
periodo entre la segunda semana y los 30 para reducir al mnimo la exposicin a
das. Es la fase de convalecencia, grmenes nosocomiales resistentes a los
corresponde a un periodo de transicin, antibiticos. Deber proporcionarse
adiestramiento adecuado para los

52
ejercicios respiratorios. En el momento de Las complicaciones pulmonares,
la operacin es de importancia crtica la cardiacas y urogenitales, pueden aparecer
tcnica adecuada que emprende un equipo en cualquier momento del postoperatorio.
multidisciplinario para la prevencin de La obstruccin intestinal y la eventracin
complicaciones. son complicaciones que se pueden
presentar mucho tiempo despus de una
Enumeraremos las complicaciones en intervencin.
orden de aparicin da por da, aunque no
necesariamente ocurren en el orden Dolor postoperatorio: constituye una
sealado. manifestacin o complicacin esperada y
constante en todo postoperatorio. Da
Primer da: dolor, nauseas, lugar a ansiedad, sufrimiento, temor a
vomito, desequilibrio electroltico, toser y a efectuar movimientos en la
hemorragia interna, shock, cama, debe ser aliviado y combatido con
insuficiencia cardiaca aguda, analgsicos, ya que le impide al enfermo
embolia grasosa o gaseosa, permanecer en reposo, respirar y efectuar
retencin urinaria, atelectasia su vida normal. El dolor en la parte
pulmonar. superior del abdomen, disminuye la
movilidad voluntaria e involuntaria de los
Segundo da: oliguria o anuria, msculos del trax, abdomen y
fiebre, leo paraltico, hipo, diafragma, lo cual produce alteraciones
dilatacin aguda del estmago, en las funciones pulmonares, con
desequilibrio de lquidos y disminucin de la amplitud respiratoria y
electrolitos, atelectasia. la capacidad vital, predisponiendo a
originar atelectasia. Es importante
Tercer da: neumona, infeccin determinar si el dolor realmente depende
peritoneal, insuficiencia renal, de la zona operatoria, o bien de alguna
trombosis venosa (entre 3 y 6 complicacin intraabdominal o regional,
das.) para no cometer el error de medicar a un
paciente con peritonitis o hemorragia
Cuarto da: infecciones de la postoperatoria.
herida, evisceracin (entre 4 y 7
das.) Nuseas y vmitos: los vmitos significa
una prdida importante de lquidos y
Quinto da: sndrome oclusivo electrolitos, deben tratarse precozmente
intestinal. ya que producen deshidratacin y
trastornos electrolticos. Pueden ser
Sexto da: embolias pulmonares. causados por peritonitis generalizada,
obstruccin intestinal, etc.
Complicaciones tardas:
Fiebre: la fiebre es una respuesta normal
adherencias, obstruccin
en casi el 50% del postoperatorio de los
intestinal, eventraciones.
pacientes con ciruga mayor. En el 70%
de los casos, no hay pruebas de infeccin
Complicaciones en cualquier
y se resuelve en forma espontnea sin
momento del postoperatorio:
tratamiento especfico. Sin embargo, la
trastornos psquicos, parotiditis.
fiebre en el postoperatorio, puede indicar

53
una infeccin grave. La fiebre del primer antisepsia inadecuada, mala esterilizacin
da puede ser causada por la invasin de del material quirrgico, tratamiento
pirgenos bacterianos durante el acto inadecuado de la herida, etc.
operatorio, reacciones alrgicas a los
medicamentos endovenosos, transfusin, La infeccin se manifiesta por escalofro,
atelectasia, etc. La fiebre en el transcurso fiebre de 39-40 C, aparece localmente
de las 48 horas de la ciruga suele deberse dolor, rubor, tumor y calor. Pude ocurrir
a atelectasia pulmonar. Cuando la fiebre evisceracin en sujetos desnutridos,
aparece despus del segundo da, el hipoproteinmicos, anmicos, diabticos,
diagnostico diferencial incluye neumona, portadores de infecciones, leo, esfuerzos
flebitis relacionada con el catter, musculares bruscos y exagerados
infeccin urinaria. La fiebre despus del (vmito, tosedores crnicos, asmticos,
cuarto da puede ser causada por enfisematosos, estreidos, prostticos con
infeccin de la herida. Despus del quinto retencin urinaria.)
da puede ocurrir fiebre por fuga de las
anastomosis gastrointestinales y absceso Hematoma.
intraabdominal, los cuales cursan con
temperaturas de 39 C-40 C y ponen en Constituye una de las complicaciones
peligro la vida del paciente. locales ms frecuentes, causada por una
hemostasia imperfecta, coaguloptas, tos
En pacientes tiroidectomizados la fiebre vigorosa, etc. Los hematomas aumentan
puede ser causada por el hipertiroidismo la frecuencia de infeccin en las heridas.
postoperatorio, llamada crisis o tormenta
tiroidea. Seroma.

El plan de estudio por lo general solo Es la acumulacin de lquido de


requiere una o dos pruebas diagnosticas, apariencia serosa en las heridas. Se
excepto que el paciente tenga una produce cuando se cortan numerosos
enfermedad febril preexistente. Es comn conductos linfticos. Constituyen un
que haya leucocitosis inespecfica. Las medio excelente para el crecimiento
radiografas de trax, son anormales en la bacteriano.
mitad del postoperatorio de los pacientes
sin trastornos pulmonares. En pacientes Dehiscencia de heridas.
con fiebre postoperatoria tarda, el
mtodo de eleccin dirigido a descubrir Constituye la rotura parcial o total de
sepsis abdominal es la TAC cualquiera de las capas de la herida
abdominoplvica. quirrgica, incluso la aponeurosis. Ocurre
dehiscencia aproximadamente en 1-3% de
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS las heridas por procedimientos
quirrgicos abdominales y afecta
En la herida operatoria pueden aproximadamente a 5% de los pacientes
presentarse hemorragia, hematomas, mayores de 60 aos que se someten a una
seromas, isquemia y necrosis de los laparotoma. Es ms frecuente en
bordes con dehiscencia y separacin de diabticos, inmunosuprimidos, enfermos
ellos, infeccin de la herida; sta ltima con cncer y en obesos. Factores locales
es la ms frecuente de las complicaciones de riesgo incluyen: cierre inadecuado de
locales, causada por contaminacin, la herida, hematomas, infeccin, aumento

54
de la presin intraabdominal (leo anastomosis, disfuncin del sistema
paraltico, obstruccin intestinal, asctis, hepatobiliopancretico.
enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, obesidad), mala tcnica del Dilatacin gstrica aguda.
cirujano. La dehiscencia a menudo se
debe a una combinacin de factores y no Ocurre distensin masiva del estmago
a un factor aislado, se observa entre el atnico, por gas y lquidos, con
quinto y el octavo da del postoperatorio timpanismo a nivel epigstrico, y en
cuando la resistencia de la herida es hipocondrio izquierdo, elevacin del
menor. El primer signo de dehiscencia es diafragma y dificultad respiratoria. Puede
la liberacin de lquido producirse vmito, deshidratacin,
serosanguinolento, y en algunos casos desequilibrio electroltico con alcalosis
evisceracin repentina, debe metablica hipoclormica e
administrarse antibiticos y cerrarse la hipokalmica, toxemia y colapso, adems
herida de inmediato. de hemorragia, necrosis isqumica y
perforacin gstrica. Debe ser manejado
COMPLICACIONES PERITONEALES. con descompresin y lavados gstricos
por sonda nasogstrica, restitucin de
Hemoperitoneo. fluidos y electrolitos, administracin de
oxigeno, etc.
Se manifiesta en las primeras 24 horas
posteriores a ciruga abdominal, por leo paraltico.
sntomas de shock (taquicardia,
hipotensin, oliguria.) En general es el Despus de una laparotoma exploradora,
resultado de un defecto tcnico de la el peristaltismo gstrico se recupera en
hemostasia y a defectos de la unas 24 horas y la actividad del colon
coagulacin. En casi todos los casos ha despus de 48 horas. Puede producirse
ocurrido hemorragia transoperatoria parlisis temporal moderada de la
significativa. Si persisten las motilidad intestinal, conocida como leo
manifestaciones de shock hipovolmico, postoperatorio, en el cual juegan papel
debe transfundirse y reoperarse importante factores de tipo mecnico,
rpidamente para controlar la hemorragia, medicamentoso tales como manipulacin
eliminar cogulos y lavar la cavidad y exposicin de las asas intestinales, la
peritoneal. medicacin anestsica y los relajantes
musculares. Clnicamente se presenta
COMPLICACIONES DEL SISTEMA distensin abdominal, timpanismo
DIGESTIVO. acentuado y ausencia total de ruidos
peristlticos. En estos casos suele ayudar
En el periodo postoperatorio se deprime la deambulacin precoz. La radiografa
temporalmente la actividad propulsora simple de abdomen muestra distensin
normal del sistema digestivo por gaseosa de todo el intestino, con escasos
alteracin a nivel del reflejo vagal y niveles lquidos. Debe mantenerse una
esplcnico. Las complicaciones que se dieta absoluta, aspiracin nasogstrica,
presentan ms frecuentemente son: administracin y control de lquidos y
dilatacin gstrica aguda, obstruccin electrolitos, especialmente potasio.
intestinal, impactacin fecal, fuga de

55
Obstruccin intestinal. no suele encontrarse una masa sensible en
el cuadrante superior derecho del
La obstruccin mecnica es causada la abdomen, ya que la vescula inflamada no
mayora de las veces por adherencias est aislada por el epipln mayor. Es
postoperatorias o hernias internas comn que haya hiperamilasemia. El
(mesentricas.) El diagnstico puede ser diagnostico puede establecerse por
difcil porque los sntomas se atribuyen a ecografa. Por el alto riesgo de necrosis
leo paraltico. Si las radiografas simples de la vescula biliar y de septicemia, el
de abdomen muestran niveles hidroareos tratamiento de eleccin es la
en las asas, es ms probable el colecistectoma inmediata.
diagnstico de obstruccin intestinal que
el de leo. Ictericia.

Impactacin fecal postoperatoria. La ictericia en el periodo postoperatorio


puede ser preheptica, como
Es el resultado de leo colnico y consecuencia de sobrecarga de
percepcin alterada de la plenitud rectal. bilirrubina, por hemlisis o por
Es una enfermedad de pacientes ancianos, reabsorcin de hematomas. La
con megacolon o paraplegia. Puede insuficiencia hepatocelular, es la causa
presentarse obstruccin mecnica con ms comn de ictericia postoperatoria, se
distensin abdominal. El diagnostico se presenta como consecuencia de
realiza por medio del tacto rectal. El inflamacin o necrosis de los hepatocitos.
impacto fecal debe removerse Entre los factores dainos estn los
manualmente con la aplicacin de enemas medicamentos hepatotxicos, la anestesia,
la hipotensin, la hipoxia y la sepsis. La
Pancreatitis postoperatoria. ictericia colestsica se puede desarrollar
en pacientes que reciben nutricin
Se presenta en 2-4% de los pacientes con parenteral total.
operaciones cercanas al pncreas. Suele
ser de tipo necrosante originando La ictericia por obstruccin postheptica
abscesos pancreticos, lo cual conlleva a puede ser causada por dao quirrgico
una mortalidad de 30-40%. La patogenia directo a los conductos biliares, clculos
parece ser traumatismo mecnico al retenidos en el coldoco, obstruccin
pncreas o a su aporte sanguneo. Puede tumoral de la va biliar o pancreatitis. La
haber hiperamilasemia. colecistitis aguda postoperatoria se
acompaa de ictericia en un tercio de los
Colecistitis operatoria. casos, aunque la obstruccin mecnica de
coldoco en general no es aparente.
Es ms comn despus de operaciones
gastrointestinales. Hay clculos Debe determinarse si un paciente con
vesiculares en un tercio de los casos. ictericia postoperatoria tiene una causa
Suele ser acalculosa en 70% de los corregible que requiera tratamiento, como
pacientes, es ms comn en varones lesiones que obstruyan el conducto biliar
(75%); progresa con rapidez a la necrosis y colecistitis postoperatoria. El
de la vescula biliar y no es probable que ultrasonido, la TAC, la
responda al tratamiento conservador. El colangiopancreatografia retrograda
diagnostico es difcil. En estos enfermos endoscpica (CPRE), la colangiografia

56
transparietoheptica percutnea, y la episodios febriles del postoperatorio. Es
biopsia heptica, son las pruebas ms ms comn en personas de edad avanzada
tiles para aclarar el diagnstico. o con sobrepeso, y en quienes fuman o
tienen sntomas de enfermedad
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS. respiratoria. Se presenta con mayor
frecuencia en las primeras 48 horas de la
Constituyen la principal causa de operacin. El efecto inmediato de la
morbilidad despus de procedimientos atelectasia es disminucin de la
quirrgicos mayores de la parte superior oxigenacin sangunea, y a las 72 horas
del abdomen, y la segunda causa de casi es seguro que se desarrolle
muerte postoperatoria en mayores de 60 neumona. Se manifiesta por fiebre,
aos de edad. Son ms frecuentes despus taquipnea y taquicardia. La atelectasia
de operaciones de urgencia. La postoperatoria puede ser prevenida con
insuficiencia respiratoria temprana se facilidad mediante movilizacin
presenta ms comnmente en operaciones temprana, toser, y ejercicios respiratorios.
mayores del trax o hemiabdomen En casi todos los casos el curso se
superior, traumatismos, pacientes con autolimita y la recuperacin es sin
afecciones pulmonares preexistentes consecuencias.
(bronquitis, enfisema, asma crnica),
antecedente de tabaquismo intenso y tos, Aspiracin pulmonar.
distensin abdominal, sobredosis de
narcticos, obesidad, edad avanzada. Se Existe riesgo elevado de aspiracin del
manifiesta por taquipnea, mayor de 25-30 contenido gstrico por regurgitacin en
por minuto, un aumento agudo de la pacientes con obstruccin intestinal, y
pCO2 por encima de 45 mmHg, reflujo gastroesofgico. El ndice de
depresin de la pO2 menor de 60 mmHg. mortalidad por aspiracin y neumona
Debe determinarse si hay atelectasia o consecuente es de 50%. La magnitud del
neumona, efectuar una radiografa de dao pulmonar es grave con neumonitis
trax en proyeccin PA, ECG y qumica, edema e inflamacin local,
determinar gases arteriales. Se ha cianosis, hipotensin y shock. Se
determinado que la preparacin pulmonar previene cuidando las horas de ayuno
preoperatoria durante un periodo de 48 preoperatorio, manteniendo el estmago
horas por lo menos, disminuye de forma vaco y colocando una sonda
importante la aparicin de nasogstrica.
complicaciones. Antes de la operacin,
debe ensearse al paciente las tcnicas de Neumona postoperatoria.
toser, hacer respiraciones profundas, y
utilizar alguno de los aparatos de Es la complicacin pulmonar ms comn
espirometra, los cuales aumentan el en quienes mueren despus de ciruga.
esfuerzo inspiratorio. Rara vez es resultado de diseminacin
hematgena directa desde focos spticos
Atelectasia. distantes. Las manifestaciones clnicas
son fiebre, taquipnea y aumento de las
La atelectasia es la complicacin secreciones respiratorias. La radiografa
pulmonar ms frecuente, afecta a 25% de de trax muestra consolidacin
los pacientes sometidos a ciruga parenquimatosa localizada. La mortalidad
abdominal y es causa del 90% de los

57
por neumona postoperatoria vara de 20- lquidos puede originar insuficiencia
40 %. ventricular izquierda aguda. Pueden
presentarse arritmias, angina inestable,
Embolia grasa. insuficiencia cardiaca e hipertensin
grave.
El sndrome de embolia grasa en el 90%
de los casos, se presenta posterior a Arritmias intraoperatorias.
fracturas de huesos largos o restituciones
articulares. Puede ser causada por fuentes La frecuencia total de arritmias cardiacas
exgenas de grasa, como transfusiones intraoperatorias es de 20%. Es ms alto
sanguneas, emulsin de grasa en pacientes con arritmias preexistentes y
intravenosa o transplante de mdula sea. cardiopatas. Suelen relacionarse con
Se inicia en forma caracterstica, 12 a 72 anestsico (halotano, ciclopropano.)
horas despus de la lesin se encuentran
partculas de grasa en el lecho vascular Arritmias postoperatorias.
pulmonar. El resultado final es edema
pulmonar, disminucin del transporte Se relacionan con hipokalemia, acidosis
alveolo-capilar de oxgeno. Se manifiesta respiratoria y toxicidad digitlica. Pueden
por hipoxia, disfuncin neurolgica, ser el primer signo de infarto al miocardio
insuficiencia respiratoria y petequias en y a veces el paciente se queja de dolor
axilas, trax y parte proximal de los torcico, palpitaciones o disea.
brazos. Puede manifestarse por
coagulacin intravascular diseminada. El Infarto al miocardio postoperatorio.
diagnstico del sndrome de embolia
grasa es de tipo clnico. Es ms frecuente en pacientes de edad
avanzada, enfermedad cardiaca previa
COMPLICACIONES CARDIACAS. (6% comparado con 0.2% en aquellos sin
estos antecedentes), los pacientes infarto
Las complicaciones cardiacas previo en los tres ltimos meses tiene un
consecutivas a ciruga pueden poner en ndice de reinfarto de 25% despus de
peligro la vida del paciente. Los pacientes ciruga general con una mortalidad de
mayores de 70 aos y enfermedad 100%. Los infartos postoperatorios
pulmonar obstructiva crnica, se aparecen acompaados de un factor
acompaan con mayor riesgo de precipitante como hipotensin, shock o
complicaciones cardiacas. La anemia, la hipoxemia excesiva. Entre las
capacidad de transporte de oxigeno manifestaciones clnicas se encuentra
disminuida y la desnutricin, aumentan dolor torcico, hipotensin y arritmias
tres veces el riesgo y deben corregirse si cardiacas. La mitad de los infartos al
es posible hacerlo. Un hematocrito en miocardio son asintomticos por efectos
lmites de 30-35% es adecuado. La residuales de la anestesia y la analgesia.
anestesia regional puede ser ms segura La falla de la bomba y las arritmias
que la general en procedimientos en el causan la mayor parte de las muertes. La
hemiabdomen inferior. La duracin y mortalidad es de 35-75%.
urgencia de la operacin, y la hemorragia
masiva con hipotensin se relacionan con
el desarrollo de problemas cardiacos
postoperatorios. La sobrecarga de

58
Insuficiencia cardiaca postoperatoria. Oliguria e insuficiencia renal.

La insuficiencia ventricular izquierda y el La oliguria se define como el gasto


edema pulmonar, se presentan en urinario menor de 25 ml/hora. Es el
pacientes con reserva miocrdica resultado de un descenso en la intensidad
limitada, sometidos a procedimientos del filtrado glomerular, debido a
quirrgicos mayores con anestesia hipovolemia o sepsis. La insuficiencia
general. La causa ms frecuente es la renal aguda se desarrolla con mayor
sobrecarga de lquidos. Otras son el frecuencia en personas mayores de 60
infarto al miocardio postoperatorio y aos, pacientes con enfermedad renal
arritmias. Las manifestaciones clnicas preexistente, hipotensin superior a 30
son disea progresiva e hipoxemia. minutos, transfusiones sanguneas
numerosas, operaciones alrededor de las
COMPLICACIONES URINARIAS. arterias renales, sepsis, hemlisis, uso de
antibiticos nefrotxicos
Retencin urinaria postoperatoria. (aminoglucsidos.) El resultado
inmediato es la incapacidad para
Puede ocurrir despus de intervenciones concentrar orina, el resultado tardo es la
plvicas o perineales o en el caso de necrosis tubular aguda. Para prevenir ste
empelarse anestesia raqudea, causando trastorno en pacientes con enfermedad
interferencia con los mecanismos renal preexistente, se debe mantener una
neurales encargados del vaciamiento hidratacin adecuada, equilibrio estricto
normal de la vejiga y su sobredistensin. de lquidos y electrolitos y disminucin
Siempre que es probable que una ciruga proporcional de antibiticos nefrotxicos.
dure tres horas o ms, hay que realizar
sondeo vesical profilctico. El tratamiento COMPLICACIONES NEUROLGICAS.
de la retencin vesical aguda de orina es
la cateterizacin de la vejiga. Enfermedad cerebrovascular.

Infeccin de las vas urinarias. Casi siempre es resultado de dao neural


isqumico por mala perfusin cerebral. Se
Los principales factores que contribuyen presenta en pacientes ancianos con
a la infeccin postoperatorias de las vas arteriosclerosis intensa, y que se vuelven
urinarias son la contaminacin hipotensos durante o despus de la
preexistente del aparato urinario, operacin (por sepsis, hemorragia, paro
retencin urinaria e instrumentacin cardiaco, etc.) El dao cerebral
urolgica. La cistitis se manifiesta por irreversible se presenta despus de cuatro
disuria fiebre moderada, la pielonefritis minutos de isquemia total. La aspirina,
por fiebre elevada, hiperestesia en flanco que es un inhibidor de la agregacin
e leo ocasional. Debe tratarse con plaquetaria, puede prevenir trombosis
hidratacin adecuada, buen drenaje postoperatoria.
vesical y antibiticos especficos.
Convulsiones.

La epilepsia y las alteraciones


metablicas pueden conducir a
convulsiones en el periodo

59
postoperatorio. Los pacientes con colitis tratamiento de urgencia consiste en
ulcerativa y enfermedad de Crohn son intentar aspirar el aire alojado en el
susceptibles a convulsiones con perdida ventrculo derecho con una jeringa
de la conciencia despus de la operacin. colocando al paciente con su lado derecho
hacia arriba y la cabeza hacia abajo,
COMPLICACIONES PSIQUITRICAS. restaurando as la dinmica circulatoria
normal.
La angustia y el miedo son normales en
pacientes sometidos a ciruga. Las Flebitis.
alteraciones psiquitricas son ms
frecuentes en pacientes ancianos y en La disminucin de la actividad fsica
aquellos con enfermedades crnicas. Casi durante el periodo postoperatorio facilita
la mitad de stos pacientes sufre el stasis venoso, lo cual puede ocasionar
depresin grave. Un 20% tiene delirio. La trombosis. La permanencia prolongada de
hipokalemia puede conducir a trastornos un catter intravenoso puede causar
psicticos postoperatorios. Algunos flebitis. Las soluciones de glucosa
medicamentos pueden intervenir en la hipertnica y aminocidos son medios de
aparicin de psicosis, los ms comunes cultivo excelentes para hongos y
son la meperidina, la cimetidina y los bacterias. Los factores que determinan el
corticoesteroides. La mayora de las grado de inflamacin son la naturaleza
alteraciones psiquitricas se aprecian del cuerpo extrao, el tipo de solucin
despus del tercer da del postoperatorio. utilizada y la infeccin bacteriana. Los
Se puede observar miedo, desorientacin microorganismos ms comunes son los
en tiempo y lugar, alteracin de la estafilococos. La flebitis es una de las
conciencia, obnubilacin, confusin, causas ms comunes de fiebre despus
perdida de la memoria, trastornos de la del tercer da del postoperatorio. Es
percepcin, ilusiones o alucinaciones, caracterstica la trada sintomtica de
alteraciones de la conducta traducidas por induracin, edema e hipersensibilidad. Es
apata, letargo y depresin. Cuando se posible que los signos visibles sean
sospecha psicosis hay que solicitar mnimos. Deben cambiarse los catteres
consulta psiquitrica. Deben descartarse intravenosos cada 48-72 horas. Las
como causa las alteraciones metablicas o soluciones hipertnicas deben ser
sepsis precoz. administradas en venas de gran calibre,
preferiblemente centrales. La extraccin
COMPLICACIONES DE LA del catter es el tratamiento adecuado.
TERAPUTICA INTRAVENOSA.
La prevencin de las complicaciones debe
Embolia area. comenzar en el preoperatorio por una
valoracin cuidadosa de la enfermedad y
Se presenta como resultado de la de los factores de riesgo del paciente.
introduccin accidental de aire en la lnea Debern emprenderse esfuerzos
durante o despus de la insercin de un coordinados para prohibir el tabaquismo,
catter intravenoso. El aire se aloja en la mejorar la nutricin y corregir la obesidad
aurcula derecha y evita el llenado marcada antes de ciruga electiva. La
correcto de la mitad derecha del corazn. permanencia hospitalaria preoperatoria
Se manifiesta por hipotensin, taquicardia debe ser breve, para reducir al mnimo la
y dilatacin venosa yugular. El exposicin a bacterias resistentes a

60
antibiticos. Deber proporcionarse insulina y suelen controlarse con dieta y/o
adiestramiento adecuado para los hipoglicemiantes orales. S la glicemia es
ejercicios respiratorios. Deber solicitarse inferior a 126 mg/dl la maana de la
consulta con el anestesilogo para la ciruga se interrumpe la administracin de
planeacin de las operaciones de ciruga stos y se administra solucin glucosada
mayor, lo cual ayuda a disminuir las al 5% a un ritmo de 100 ml/hora es decir,
complicaciones respiratorias, una cuarta parte de los que se consume
cardiovasculares y otras relacionadas con diariamente en su dieta.
la anestesia. En el momento de la
operacin, es de importancia crtica la Si el valor de glucosa es mayor de 126
tcnica adecuada para la prevencin de mg/dl, se aadirn 5 unidades de insulina
complicaciones. humana a cada litro de solucin
glucosada al 5% administrada a un ritmo
EL PACIENTE DIABTICO Y LA de 100 ml/hora. Si la operacin es
CIRUGA. prolongada hay que medir la glicemia
cada tres o cuatro horas para asegurar un
En la atencin de los pacientes diabticos, control adecuado de la glicemia. El
es importante el control de lquidos, objetivo es mantenerla dentro de los
electrolitos, glicemia e insulinoterapia. El lmites de la normalidad.
mayor peligro deriva de la hipoglicemia.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1
El traumatismo fsico, combinado con el requieren insulina durante la ciruga, la
emocional de la enfermedad, puede cual puede administrarse en infusin
ocasionar un aumento de las continua.
concentraciones de adrenalina y cortisol,
que originan hiperglicemia. Las EL PACIENTE SENIL Y LA
infecciones pueden aumentar las CIRUGA.
concentraciones sanguneas de glucosa.
El estudio preoperatorio debe incluir el El riesgo operatorio debe determinarse
examen fsico completo, ECG y segn el estado fisiolgico del paciente
evaluacin cardiovascular, a fin de ms que por su edad cronolgica. El
descartar infarto del miocardio y peligro de las operaciones mayores ms
radiografa de trax para descartar comunes, aumenta muy poco en un
patologa respiratoria asociada. Debemos paciente mayor de 60 aos siempre que
practicar examen de orina completo para no haya enfermedad cardiovascular,
descartar infeccin de las vas urinarias y respiratoria, renal o sistmica
proteinuria, que es el primer signo de preexistente. La administracin de
afeccin renal diabtica. Es necesario lquidos debe realizarse con precaucin
valorar las concentraciones sricas de para evitar que ocurra una sobrecarga
creatinina para determinar la funcin circulatoria. En los pacientes seniles
renal. La glucosa srica debe encontrarse debilitados, se deben administrar
en niveles inferiores a 126 mg/dl para la anestsicos a dosis mnimas.
ciruga.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2


(85%), slo tienen una disminucin
moderada para producir o secretar

61
agregar potasio durante las
EL PACIENTE OBESO Y LA primeras 24 horas despus de una
CIRUGA. operacin en virtud en virtud de
que durante este periodo de
En estos pacientes hay mayor tendencia a tiempo, entran grandes cantidades
complicaciones cardiopulmonares, por de potasio a la circulacin debido
sobrecarga del trabajo cardiaco. Se a trauma quirrgico y de un
dificulta el diagnstico por la aumento de la actividad de la
imposibilidad de una buena palpacin. En aldosterona. Debe efectuarse un
ellos hay una elevada incidencia de balance de lquidos administrados
enfermedades concomitantes, y de y excretados durante las primeras
complicaciones de la herida en el 24 horas. Determinar que
postoperatorio, debido a las dificultades antibiticos, sedantes y
tcnicas durante la ciruga por mayor analgsicos se van a utilizar. Por
espesor de las paredes, la tendencia a los lo general, el paciente permanece
hematomas, la escasa defensa antes las en la sala de recuperacin durante
infecciones locales y generales, as como dos o cuatro horas, despus de las
por el retardo de la cicatrizacin. Muchas cuales se traslada a su habitacin
veces resulta beneficioso instaurar un o a la unidad de cuidados
programa preoperatorio de control de intensivos. Es importante la
prdida de peso antes de realizar una movilizacin temprana y los
ciruga selectiva. cuidados respiratorios adecuados.
La respiracin profunda es la
ORDENES POSTOPERATORIAS. mejor medida para prevenir la
atelectasia. La posicin erecta
En ellas se deben incluir los siguientes permite la expansin de los
aspectos: segmentos pulmonares basales. El
caminar incrementa la circulacin
Monitorizar en forma continua los de las extremidades inferiores y
signos vitales: presin arterial, reduce el riesgo de tromboembolia
pulso y frecuencia respiratoria. En venosa.
los pacientes intubados es
necesario vigilar muy de cerca su Despus de casi todas las
capacidad para ventilar y analizar operaciones en las que no se
los gases en sangre. La mejora de accesa a la cavidad peritoneal, se
los resultados quirrgicos durante permite al paciente que reanude
los ltimos aos se debe una dieta normal en tanto hayan
principalmente a los avances en el desaparecido los efectos de la
manejo teraputico durante las anestesia. Despus de la anestesia
diferentes fases de evolucin del general no debe administrarse
paciente quirrgico. nada por va bucal durante seis a
ocho horas. La alimentacin se
Medicamentos: Los inicia con dieta lquida y luego se
requerimientos de lquidos diarios pasa a dieta blanda o completa. Es
para mantenimiento del adulto son recomendable la alimentacin oral
de 1500-2500 ml. No es necesario precoz, ya que se sabe que la
nutricin puede mejorar la

62
cicatrizacin de las heridas y la 3. Formas de redaccin: libre, semi-
funcin inmunolgica. tabulado y tabulado.

Entre los exmenes 4. Descripcin del semi-tabulado


postoperatorios, es recomendable (Empleado en el Hospital
determinar el hematocrito en las Universitario de Maracaibo.)
primeras 24 horas, puede estar
indicada efectuar una qumica a) Valor del registro del
sangunea y gases arteriales. diagnstico
postoperatorio.
Cuidado de la herida quirrgica: b) Tipo de intervencin
los apsitos de las heridas solicitada (cmo
cerradas deben retirarse al tercer seleccionarla.)
da del postoperatorio. Si la herida c) Riesgo estimado de la
est seca, no necesita cubrirse intervencin (Diversas
nuevamente. formas de evaluarlo.)
d) Identificacin del
El paciente debe ser dado de alta personal que interviene
tan pronto como su estado general en la operacin.
lo permita. e) Fecha y tiempo
consumido por la
EL PROTOCOLO QUIRRGICO. intervencin. Criterios de
Dr. Vinicio Casas Rincn. tiempo versus infeccin y
complicaciones.
Requisitos previos al acto quirrgico: f) Intervencin realizada:
Ttulo de las acciones
a) Seleccin de la anestesia. fundamentales de
b) Cuidados de asepsia tratamiento quirrgico
(esterilizacin.) efectuado (Es una
c) Seleccin del instrumental impropiedad el uso
y equipo. exclusivo de autores en
d) Supervisin final del sustitucin de la
paciente. nomenclatura tcnica.)
g) Tipo de anestesia
El protocolo propiamente dicho: aplicada.
h) Descripcin de la
1. Objetivos: Es un testimonio de lo intervencin.
realizado, as cmo documento i) Incisin (vas de acceso),
mdico-legal y documento descripcin de los
cientfico. principales planos
involucrados, informar si
2. Existen diversas formas de para la diresis se utiliz
cumplirlo: escritura persona, instrumental especial
dictado a otra persona, dictado a como bistur elctrico,
mquina grabadora. sierra, rayos lser, etc.
j) Descripcin de las
lesiones encontradas:

63
rganos enfermos o m) Tipo de material que se
lesionados, y otros envi al patlogo para el
rganos revisados o estudio postoperatorio.
estudiados. n) Tipo de drenaje utilizado
k) Mtodos auxiliares y sitio de stos.
utilizados para el estudio o) Descripcin sucinta del
de revisin (rayos X, uso cierre mencionando
de colorante, prueba de cuantos planos se
permeabilidad, suturaron con el tipo de
manometra, etc.) material y la tcnica
accidentes producidos utilizada. Si se dej
durante la exploracin y abierta la va de acceso,
estudio y cmo se razonar la causa de ello.
solucionaron. Resultado p) Diagnstico
de las biopsias postoperatorio: Segn las
operatorias. Descripcin lesiones macroscpicas
de las muestras tomadas encontradas durante el
para estudio acto quirrgico o del
postoperatorio. resultado de las biopsias
l) Tcnica del tratamiento peroperatorias o estudios
quirrgico realizado: radiolgicos en
razonamiento de la quirfano.
conducta seguida, q) Fecha del dictado y autor
mencionando las lesiones de ste.
a corregir y los rganos a
extirpar; descripcin
sumaria de los diferentes
tiempos fundamentales
de la intervencin y
rganos involucrados en
cada uno; como se
trataron los mesos,
pedculos y vasos
principales (tipo de
ligaduras y material
utilizado.) Cierre o sutura
de rganos y cmo se
realiz (manual o
instrumental.), accidentes
ocurridos durante el
tratamiento y cmo se
solventaron. Material
auxiliar utilizado: mallas,
injertos, vlvulas, placas
metlicas, esponjas de
fibrina, material dejado
(perdido), packing, etc.

64
Captulo 7.
Semiologa y Patologa del Cuello.

Dr. Armando Acosta Atencio.

BOSQUEJO ANATMICO anterolateral se describen dos regiones


laterales y simtricas: La carotdea o
Anatmicamente, el cuello se extiende esternocleidomastoidea y el tringulo
desde una lnea superior marcada hacia supraclavicular. Se describen adems dos
delante por el borde inferior de la regiones impares y medianas la
mandbula y que se contina con el borde suprahioidea y la infrahioidea
posterior de la rama ascendente de este
hueso, pasa por la base de la apfisis La regin carotdea corresponde al relieve
mastoidea y termina siguiendo la lnea del esternocleidomastoideo y es recorrido
occipital superior en la protuberancia de abajo hacia arriba por el paquete
occipital externa Por debajo, su limite lo vasculonervioso del cuello cartida
constituye, el borde superior del primitiva, la vena yugular interna y el
manubrio esternal, hacia adelante, ambas nervio neumogstrico, as como la
clavculas, a los lados y por detrs la lnea bifurcacin carotdea, la cartida interna
que une el extremo externo de sta con el y externa, el asa del hipogloso y un
relieve de la apfisis espinosa de la importante grupo ganglionar linftico En
sptima vrtebra cervical su porcin superficial o
supraaponeurtica es recorrido por la
Presenta dos grandes regiones, una vena yugular externa y las ramas
posterior o de la nuca esencialmente anteriores del plexo cervical
muscular, y otra mucho ms compleja, la superficial En el compartimiento central o
regin anterolateral. eje visceral, se encuentran elementos
importantes como la glndula tiroides y
La regin anterolateral presenta un paratiroides, la trquea y el esfago.
compartimiento central o eje visceral,
impar y mediano y un complejo de
estructuras vasculonerviosas y musculares
laterales, pares y simtricas En la regin

65
Ganglios Genianos.
1. Grupo Superior o Malar.
2. Grupo Preauricular.
3. Grupo Medio / Buccinador.
4. Grupo Inferior o Maxilar.

Ganglios de la Nuca.
1. Ganglios Mastoideos:
Grupo Retromastoideo.
Grupo Inframastoideo.
2. Grupo occipital. (Dibujo 6)

Ganglios del Cuello.


1. Ganglio Angular.
2. Grupo Submentoniano.
3. Grupo Submaxilar.
4. Grupo Suprahioideo.
5. Grupo Carotdeo.
6. Grupo Supraclavicular.

GRUPOS GANGLIONARES Tabla N 1 Grupos ganglionares del


LINFTICOS cuello.
El sistema linftico del cuello, al igual
Grupo A. Superior o Malar
que en el resto de la economa presente
1. Prpado Superior
territorios o redes de origen en las
2. Prpado Inferior
respectivas vsceras, vasos o corrientes
3. Regin Frontal
colectoras y estaciones o ganglios
4. Dorso Nasal
regionales, hacia donde confluye la linfa
por ellas conducida.
Grupo B. Preauricular.
En primer trmino es de destacar, con 1. Pabelln Auricular
proyeccin semiolgica, que 2. Regin Temporal
prcticamente todos los ganglios 3. Conducto Auditivo Externo.
palpables en el cuello, por superficiales
que aparezcan, son profundos, es decir Grupo C. Medio o Buccinador.
subaponeurticos. Resumidamente los 1. Labio Superior
grupos ganglionares linfticos del cuello 2. Encas y Dientes Superiores
pueden dividirse de la siguiente manera: 3. Paladar
4. Regin Temporal
5. Partida

Grupo D. Inferior o Maxilar.


1. Labio Inferior

66
Grupo E. Supraclavicular.
1. Piel de Trax y Mama Se han descrito siete niveles ganglionares
2. Cpula Pleuropulmonar en la regin del cuello
3. Mediastino
4. Abdomen Nivel I: Grupo submentoniano.
5. Colon Corresponde a los ganglios linfticos
6. Pncreas ubicados en el tringulo formado por
7. Hgado ambos msculos digstricos y el maxilar
8. Otros inferior

Grupo F. Submentoniano. Nivel II: Grupo yugular superior.


1. Parte inferior de la lengua y piso Comprende los ganglios linfticos
de la boca alrededor del tercio superior de la vena
2. Incisivos Inferiores y sus encas yugular interna, extendindose desde la
3. Parte media del labio inferior y bifurcacin de la cartida, o hueso hioides
barba hasta la base del crneo.

Grupo G. Submaxilar. Nivel III: Grupo yugular medio.


1. Grupos A-B-C-D-E Comprenden los ganglios linfticos del
2. Glndula Submaxilar tercio medio de la vena yugular interna, y
3. Grupo F que tienen como lmite superior la
cartida. La referencia del lmite inferior
Grupo H. Suprahioideo. corresponde al msculo omohioideo o a
1. Grupo F la escotadura cricotiroidea. Los lmites
2. Piso de fa Boca anterior y posterior estn dados por el
3. Piel Regin Suprahiodea borde lateral del msculo esternohiodeo y
el borde posterior del msculo
Grupo I Angular. esternocleidomastoideo, respectivamente.
1. Fauces
2. Paladar posterior Nivel IV: Grupo yugular inferior.
3. Velo Paladar Se corresponde con los ganglios linfticos
4. Pilares del tercio inferior de la vena yugular
5. vula interna Su lmite superior est dado por el
6. Amgdalas msculo omohioideo y el inferior por la
7. Terceros molares y encas clavcula, en tanto que los lmites anterior
correspondientes y posterior son el borde lateral del
8. Parte posterior de la lengua msculo esternohioideo y el borde
9. Rinofaringe posterior del msculo
10. Orofaringe esternocleidomastoideo, respectivamente.

Grupo J. Carotdeo. Nivel V: Grupo del tringulo posterior.


1. Grupos J-K Incluye tanto los ganglios linfticos
2. Grupo 1 ubicados en la mitad inferior del nervio
3. FGH espinal, como los ganglios
4. Faringe supraclaviculares. El lmite posterior es el
5. Laringe borde anterior del msculo trapecio, el
6. Tiroides. anterior, es el borde posterior del msculo

67
esternocleidomastoideo y el inferior, es la Nivel VII: Grupo mediastnico
clavcula. Se corresponde con los ganglios linfticos
localizados en el mediastino superior.

SEMIOLOGA

Nivel VI: Grupo del compartimiento El estudio semiolgico del cuello


anterior comprende, adems de la metodologa
Se corresponde con los ganglios linfticos general aplicada al resto del organismo,
que se encuentran alrededor de las es decir, la anamnesis, la inspeccin, la
vsceras de la lnea media del cuello, palpacin, la percusin, la auscultacin y
desde el hueso hioides hasta la escotadura los exmenes especiales, el estudio del
supraesternal. A los lados tienen como interior del cuello, de la faringe y de la
lmite el borde medio de la vaina laringe, sea por medios instrumentales o
carotdea. Incluye, los ganglios ms simplemente por inspeccin directa y
peritiroideos, paratraqueales, tacto digital bimanual.
precricoideos y de los nervios larngeos
inferiores. La extrema diversidad de procesos
etiopatolgicos a nivel del cuello hace
ineludible, si se pretende arribar con
cierta frecuencia a una orientacin
diagnstica adecuada, no omitir ningn
paso, por innecesario que parezca. Es
tambin imprescindible, para no errar con
frecuencia observar, una correcta
progresin en la aproximacin
diagnstica, comenzando por el
diagnstico topogrfico, siguiendo por su
localizacin orgnica, y cuando es
posible, enunciando un diagnstico
patolgico y etiopatognico.

Las premisas precedentes son de capital


importancia si se pretende arribar a buen

68
fin en el propsito de catalogar un
proceso morboso, en una regin
constituida por un desfiladero, donde
aparte de diversos procesos congnitos, es
factible que se produzcan entidades
patolgicas que afectan prcticamente a
todos los sistemas del organismo. Aparte
de lo expuesto, es menester destacar que
la sensibilidad de enunciar un diagnostico
correcto se ver significativamente
incrementada en el caso de que quien lo
intente posea una slida formacin
embriolgica, anatmica, semiolgica y
fisiopatolgica, en mucha mayor medida
que en el resto de la economa.
Para la palpacin es aconsejable
Despus de la anamnesis, el examen colocarse por detrs del paciente, que se
fsico se iniciar con la inspeccin del hallar sentado en una banqueta o silla de
enfermo, quien se mantendr sentado y respaldo bajo, y abarcar con ambas
descubierto por lo menos hasta el tercio manos el cuello, de manera que los
superior del trax. La atencin del pulgares se apoyen sobre la nuca y los
examinador se centrar en los relieves y cuatro dedos restantes de cada mano
depresiones normales. En la regin rodeen la circunferencia del cuello y se
infrahioidea o media es caracterstico el encuentren cerca de la lnea media
relieve impar producido por el borde anterior. Con el paciente mirando al
anterior del cartlago tiroides, o nuez de frente, se iniciar el reconocimiento suave
Adn, cuya movilidad vertical con la de la lnea media explorando los reparos
deglucin certifica la motricidad de la osteocartilaginosos normales, que de
laringofaringe. abajo arriba son: los cartlagos traqueales,
el anillo del cricoides, el borde anterior o
En la parte media e inferior es tpica la quilla de la tiroides y el arco anterior del
depresin o fosa supraesternal. En ambos hueso hioides.
lados se destacan los relieves
provocados por ambos
esternocleidomastoideos y, por fuera de
ellos, la depresin correspondiente a las
fosas supraclaviculares. Siempre con el
cuello en reposo se observar la presencia
de latidos o ingurgitaciones venosas que,
excepto que sean muy poco pronunciadas,
despertarn el inters del examinador. La
ejecucin de movimientos de lateralidad y
flexo-extensin, aparte de poner de
manifiesto probables procesos que
quiebren levemente la simetra, mostrar
la correcta funcin del sistema
osteomuscular.

69
Invitando al paciente a deglutir, se contraer los msculos masticadores, y
comprobar la correcta movilidad ambos sectores laterales o regiones
faringolarngea. submaxilares en las cuales pueden
reconocerse pequeas adenopatas o el
Desplazando suavemente la punta de los relieve mismo de la glndula
dedos hacia fuera, se palparn los
lbulos laterales de la tiroides o su regin De igual modo y secuencia se practica el
correspondiente, que en la mayora de los examen palpatorio colocndose por
casos por su tamao y consistencia no se delante del paciente segn preferencia del
pueden diferenciar de los tejidos vecinos. clnico, como muestran las figuras.
En este momento es prudente
lateralizar y flexionar la cabeza hacia la
zona donde se profundice la palpacin,
con vista a relajar el
esternocleidomastoideo y palpar un
ndulo del polo inferior del lbulo
tiroideo, que de otra manera puede
pasar inadvertido. Continuando hacia
fuera, se percibir la masa del
esternocleidomastoideo en toda su
extensin. Por delante de su borde
anterior, en sus dos tercios superiores, se
investigar cuidadosamente el paquete
vascular del cuello, que se identifica
fcilmente por el latido carotdeo,
explorando a su nivel los grupos
ganglionares correspondientes. Tanto la percusin como la
auscultacin, si bien de menor difusin
Inmediatamente por detrs del citado que en el examen del aparto respiratorio,
msculo, y limitado hacia atrs por el es inexcusable no realizarlas en los
borde anterior del trapecio y hacia abajo procesos tumorales o estenosantes de
por la clavcula, se recorrer el origen vascular, as como en las
tringulo supraclavicular, donde se formaciones tumorales qusticas. Nunca
ubican las adenopatas de la cadena ser suficiente insistir en que el examen
cervical transversa en su base y las de la del cuello no habr concluido hasta
cadena del nervio espinal cerca de su realizar por uno mismo o por el
vrtice. especialista un estudio completo de la
boca, laringe y faringe mediante la
Desplazando ambas manos hacia inspeccin directa, la laringoscopia
arriba, se palpar la regin suprahioidea, indirecta y el tacto, en caso de estimarlo
en su sector medio, donde se percibirn necesario.
las masas correspondientes a los vientres
anteriores sobre todo si se obliga al Entre los estudios complementarios ser
paciente a contraer los msculos de rutina el examen radiolgico estndar
masticadores, y ambos sectores laterales o de frente y de perfil. Aparte de los
regiones submaxilares del digstrico, procesos que objetivar positivamente,
sobre todo si se obliga al paciente a como los seos, presencia de cuerpos

70
extraos, enfisema, etc., son muy ricas ntrax.
sus posibilidades por la presencia de Mastoiditis.
columnas areas normales, como la Infecciones dentarias.
laringofaringe y la trquea, cuyas Anginas.
modificaciones de posicin y calibre Estomatitis.
brindan excelentes pruebas de la Gingivitis.
existencia de procesos patolgicos Glositis.
invisibles a los Rayos X. La radiologa Adenopatas Infecciosas Secundarias
contrastada de faringe, as como la crnicas, originadas en:
tomografa. Son de gran valor en el
Chancro sifiltico: labio, lengua y
diagnstico de procesos especficos.
amgdala.
T.B.C.
La arteriografa con sus mltiples
Actinomicosis cervicofacial.
aplicaciones es otro procedimiento de
indicacin precisa en variadas patologas. Adenopatas secundarias tumorales:
Las punciones ganglionares y el Prpados
cateterismo selectivo de las venas Lengua
tiroideas para determinacin de Amgdala.
paratohormona, en casos de adenoma Nariz
paratiroideo son ejemplos de Labio
procedimientos auxiliares de diagnstico,
en algunos centros especializados, que B. Cervicales
contribuyen a la diferenciacin correcta Agudas:
de los procesos cervicales. Faringitis.
Laringitis.
PATOLOGA GANGLIONAR Tiroiditis.
Crnicas:
Clasificacin: TBC.
Actinomicosis cervicofacial.
1.- Lesin Primitiva Ganglionar: Adenopatas secundarias tumorales:
A. Infecciosas. Faringe.
Linfadenitis cervical. Laringe.
Abscesos del cuello. Tiroides.
Sarcoidosis. Paratiroides.
Actinomicosis. Provenientes del resto del cuerpo:
Mononucleosis infecciosa. Mama.
Enfermedad del Araazo de gato. Estmago.
Otras. Cpula pleural.
B. Neoplsicas: Linfomas. Colon.
Pncreas.
2.- Lesin Secundaria Ganglionar. Prstata.
A. Ceflicas: Rin.
Adenopatas Infecciosas Secundarias
Testculo.
agudas, originadas en:
rea Ginecolgica.
Piel y cuero cabelludo:
furnculos, erisipela, fuliculitis.

71
o Carcinoma Folicular.
o Carcinoma Papilar.
o Carcinoma Medular.
TUMORES DE CUELLO. o Carcinoma Indiferenciado.
Bocio.
Los tumores del cuello se presentan Estrumitis
mayoritariamente en la regin
anterolateral. Frecuentemente estos 4. Glndula Paratiroides
procesos, se relacionan con los ganglios Inflamatoria.
linfticos, por lo cual, muchos los Tumoral.
clasifican, utilizando un criterio Origen Nervioso:
eminentemente clnico, en tumores de Neurofibroma.
origen ganglionar y de origen no Schwanoma
ganglionar. Origen Conectivo:
Lipoma.
En cada grupo encontramos, tumores
Fibroma.
benignos y malignos.
Fibromatosis.
CLASIFICACIN GENERAL. Miscelneos: Divertculo de
Zenker. Lanringocele Externo.
1. Inclusin de restos embrionarios: Otros.
Heterotpicos: Ectodrmicos,
endodrmicos, mesodrmicos. SEMIOLOGA
Quiste branquial.
Conducto tirogloso persistente. Inspeccin. Debe precisarse: ubicacin,
Quiste dermoide. forma, tamao, nmero, color y aspecto
de la piel que los recubre, movimientos:
Teratoma.
si son propios o transmitidos y si
Higroma qustico.
acompaan a otros rganos en su
Los restos de inclusin embrionaria
movilidad (Ej. Glndula tiroides
pueden ser benignos o malignos.
acompaa a la laringe con la deglucin.)
2. Vasos sanguneos y linfticos:
Palpacin. Comprueba datos de forma,
Aneurismas tamao y nmero. Masa nica de
Fstulas o malformaciones superficie lisa o lobulada, o mltiples
arteriovenosas. masas unidas entre s. Adems
Hemangioma. Linfagiomas. apreciamos la consistencia: si es dura,
Quimiodectoma. blanda, pastosa, elstica, renitente,
Tumor del corpsculo carotdeo. fluctuante, depresible.

3. Glndula Tiroides. A travs de la palpacin determinamos si


Inflamatorios (tiroiditis): la piel que recubre la tumoracin se
Aguda. desliza pasivamente o si est adherida por
Subaguda. estar infiltrada (signo de malignidad.) La
Crnica. palpacin tambin permite detallar un
Tumorales Benignos: Adenomas. tumor que se propaga a elementos
Tumores Malignos: vecinos o a planos profundos

72
produciendo mayor fijeza de la Maxilar Interior.
tumoracin. Los movimientos de la Poseen un origen comn: la afeccin
tumoracin pueden ser propios o dentaria y/o los traumatismos. Su
transmitidos, ejemplo de movimientos diagnstico se realiza a travs de la
propios son las pulsaciones palpacin intrabucal y palpacin del
aneurismticas. Ejemplo de transmitidos cuello, se puede apreciar una tumefaccin
son los tumores que se apoyan sobre los del cuerpo del maxilar inferior que es
vasos sanguneos. dolorosa, dura y posteriormente
fluctuante. Rayos X de los huesos de la
A continuacin, trataremos de manera cara y del cuello ayudan a esclarecer el
sucinta o esquemtica, las principales y diagnstico clnico.
ms frecuentes afecciones tumorales del
cuello. Angina de Ludwig o Flegmn maligno
del piso bucal. De evolucin rpida y
Adenitis. grave con gangrena sin produccin de
Se debe investigar la puerta de entrada y pus. Gangrena esta que es reemplazada
sitio de inicio de la enfermedad, si fue por infiltracin edematosa, dura,
debajo y por dentro del maxilar inferior, mezclada con gases y tejido necrtico; si
as mismo el tamao. La adenitis aguda, la evolucin contina hay afectacin
al inicio se presenta como un tumor de del rea suprahioidea con tumoracin
pequeo tamao, generalmente de forma dura, leosa, sin reas de fluctuacin, con
ovoidea, siempre dolorosa, con dolor piel roja violcea y posteriormente
espontneo an antes de aparecer la vesculas y flictenas que se abren y dejan
tumoracin. Si la tumoracin es unilateral un fondo de tejido necrosado y mal
hay asimetra de la papada. oliente sin secrecin purulenta. Existe
rechazo de la lengua hacia atrs con
En casos de adenitis aguda mltiple, al ptialismo intenso, disfagia dolorosa,
inicio los ganglios estn libres entre s y disartria, toxemia, aparicin de trismo, el
no adheridos a los planos superficiales y cual constituye el sntoma dominante
profundos; si la inflamacin progresa se para esta etapa.
produce periadenitis la cual ocasiona
edema del tejido celular, tumefaccin Ganglio Linftico Lutico.
difusa, y puede llegar a ser bilateral e Lesin primaria, secundaria o terciaria en
inclusive propagarse a regiones vecinas. boca. Aparece una adenopata
Si la inflamacin sigue progresando la submentoniana o submaxilar satlite,
papada pende y flucta al transmitir indolora o poco dolorosa no adherente,
movimientos pasivos, la piel que los sin cambios inflamatorios excepto en
recubre adquiere aspecto inflamatorio, infeccin sobre agregada. Se puede
ocurre la formacin de abscesos o demostrar el chancro lutico en la boca o
formacin de adenoflegmn de la celda en la garganta. Debe investigarse
submaxilar; la tumefaccin deforma el contacto sexual previo.
piso de la boca y hay borramiento del
surco maxilar con alteracin en la Actinomicosis de boca o faringe.
masticacin, deglucin, articulacin de la Tumoracin adherida a planos
palabra y finalmente, el trismo. superficiales y profundos, su adherencia
la asemeja a una neoplasia, rpidamente
Osteoperostitis u Osteomielitis aparece como una placa dura cubierta de

73
piel rojiza violcea y arrugada con limites un buen interrogatorio epidemiolgico
imprecisos, placa que se extiende a regin sobre contactos previos de
infrahioidea y/o parotdea. La piel parotiditis. Generalmente la tumoracin
posteriormente se abre en varios puntos levanta los lbulos de las orejas.
dando lugar a fstulas por donde salen
granos amarillos del actinomices que Tumor de la Glndula Submaxilar.
constituyen el diagnstico. Es poco Hay que diferenciarlo de una lesin
doloroso. Puede tambin extenderse a ganglionar. La histologa hace la
regiones perilarngeas, perifarngeas. diferencia.
Incluso puede extenderse desde
mediastino hasta la base del crneo RESTOS EMBRIONARIOS
originando dificultad para mover el
cuello, disfagia y disnea. Quistes Congnitos: Seroso
Dermoideos
Ganglio Tuberculoso. Mucoides
Tumor de evolucin prolongada cubierta
de piel fina, color violceo, tendencia al Tumores: Mesenquimatosos.
reblandecimiento caseoso. Suelen Fibrocondromas
agruparse formando el llamado Plastrn Branquiales: Nunca
Ganglionar, tumor que finalmente estn en la Nuca.
fstuliza.
RESTOS EMBRIONARIOS
Adenopata Tumoral Suprahioidea. REGIN SUPRAHIOIDEA
Secundaria a cncer de boca o piel de la
cara Inicialmente, la lesin es de pequeo Quiste dermoide del piso de la boca:
tamao y no doloroso, creciendo Ubicados en la lnea media, se
posteriormente, hacindose doloroso e exteriorizan hacia mucosa bucal,
invadiendo a otros ganglios y/o tejidos fluctuantes o tensos, revestidos de piel o
vecinos. Cuando esto sucede, sugiere mucosa normal, frecuentemente
tumor invasor que ha sobrepasado los adheridos a planos profundos. Hacen
lmites de la cpsula ganglionar. Luego se cuerpo con el hueso hioides o con el
adhiere a piel para posteriormente tercio medio del maxilar inferior.
ulcerara, siendo de bordes gruesos e
irregulares, fondo sanioso (suero, pus, Quistes Laterales.
sangre) maloliente y sangrante lo que Ocupan la regin submaxilar Se
sugiere infeccin secundaria. desarrollan hacia la piel.

Glndula Submaxilar. Teratomas:


Normalmente puede palparse, como una Son tumoraciones esferoidales del tamao
almendra, ubicada en la cara interna de la de una nuez o mayor. Situadas debajo de
parte posteroinferior del cuerpo del la aponeurosis superficial y recubiertos
maxilar. por piel, tensos o fluctuantes descienden
por delante del cartlago tiroideo. Las
Submaxilitis Urleana o Paperas. tumoraciones o quistes por teratomas
Generalmente hay compromiso de las pueden contener: lquido, grasa, faneras,
partidas de comienzo unilateral, y luego hueso, cartlago, etc. Pueden ser de
bilateral. Se debe explorar la boca y hacer

74
naturaleza maligna o benigna. del pabelln auricular. Las fstulas
pueden verse en cualquier punto entre la
oreja y el hueco supraesternal, siguiendo
el borde interno anterior del
Fstulas Branquiales: esternocleidomastoideo. Del orificio de la
Ubicacin: fstula puede salir una secrecin que a
Suprahioidea (raras) veces se deseca formando una costra que
Infrahioideas (ms frecuentes) se reproduce. Esta secrecin puede
Tipo de fstulas: desecarse en el interior de la fstula
Completas: de piel a faringe. transformando la fstula en quiste. Son
Incompletas: Ciega interna o indoloros, a menos que se infecten.
Ciega externa. (Un solo orificio.) Pueden aparecer fstulas "Medianas"
(congnitas) que son secundarias a la
aparicin de la apertura de un quiste
branquial.

Fstulas y Quistes del conducto


tirogloso
Se observan a cualquier nivel, entre el
foramen ciego de la base de la lengua y el
istmo del tiroides, ubicados
caractersticamente en la lnea media de
la parte anterior del cuello, aunque en
muy raras ocasiones puede aparecer
paramedial. Es de tamao variable. Estn
embriolgicamente relacionados con el
descenso y formacin de la glndula
tiroides. El esbozo de sta, desciende por
el conducto de Bochdalek o tracto
tirogloso, el cual se oblitera y desaparece
Orificio cutneo que asienta sobre una entre la octava y dcima semanas de vida
pequea papila y que a la palpacin se intrauterina. Su persistencia parcial, da
percibe como un cordn ms consistente lugar al quiste y su persistencia total, a la
(trayecto fistuloso.) Localizado de fstula. En algunas ocasiones, una
preferencia entre los dos bordes internos anomala en el descenso del primordio
de los esternocloidomastoideos, desde el tiroideo, hace que el nico tejido tiroideo
hueso hioides hasta el esternn existente, se encuentre localizado en el
(infrahioideos), ms frecuente a dos referido quiste. En este caso, la exresis
traveses de dedos por encima de la del quiste, dejar al paciente sin glndula
articulacin esternoclavicular, tiroidea y por ende hipotiroideo. Esta
generalmente lateral y nico, rara vez eventualidad obviamente, es una
mediano y mltiple, ocasionalmente contraindicacin absoluta de extirpacin
rodeado de excrecencias cartilaginosas. del quiste, a menos que el tejido tiroideo
sea asiento de alguna patologa maligna.
Fstulas Suprahioideas. El diagnstico se hace mediante
Orificio en el ngulo del maxilar, delante cintilograma tiroideo.

75
Desde el punto de vista semiolgico, el
quiste tirogloso, se diferencia de otros
quistes del cuello por su caracterstico
ascenso con la proyeccin anterior de la
lengua, dada su relacin con el foramen
ciego de la misma. Por otra parte su
relacin con el hueso hioides, lo hace
inconfundible al cirujano, quien debe
extirpar la parte central de este, con el fin
de practicar una exresis del trayecto lo
mal alto posible.

Higroma Qustico
Se trata de un tumor qustico voluminoso,
translcido, que se extiende en una zona
amplia y puede afectar todo el cuello y la
regin supraclavicular, a veces es
bilateral. Es un tumor benigno,
multilocular y de origen linftico. Puede
aparecer adems, en axila, pared
torxico, ingle y tejidos retroperitoneales,
pero la localizacin cervical es mucho
ms frecuente y sobre todo en el lado
izquierdo. Aparecen desde el nacimiento
y su distribucin es igual en ambos sexos.

Habitualmente asintomtico por


Diagnstico: Clnico. Ecografa. encontrarse en un plano superficial,
Cintilografa tiroidea. TAC. aunque son capaces de causar infiltracin
profunda incluso hasta el mediastino,
Tratamiento: Quirrgico.
pero sin afectar a los grandes vasos,
Observacin.
traquea, ni esfago. La exresis
quirrgica, es el tratamiento de eleccin.

REGIN CAROTDEA

1. Afeccin Ganglionar:
Infecciosas: Puede ser adenopata simple
nica o adenopatas mltiples, unilateral o
bilateral teniendo como punto de partida

76
cualquier grupo ganglionar primario o
secundario de la zona. Sin embargo Clnica:
pueden existir adenopatas ganglionares Tumoracin visible o palpable en rea
ms profundas que se presentan como carotdea o pared lateral de la faringe,
tumefacciones laterales del cuello pulstil con expansin sistlica, soplo
alargadas y paralelas al audible. Tumoracin mvil en sentido
esternocleidomastoideo a quien rechazan lateral y no vertical, que no acompaa a la
hacia fuera, consistencia dura y muy laringe en la deglucin, consistencia
dolorosa. Esto provoca contractura del variable: desde blando hasta irreductible.
msculo y el paciente no puede mover la Los tumores vasculares pueden producir
cabeza por tortcolis, cuya reduccin alteraciones circulatorios, nerviosos y
activa o pasiva es imposible por el dolor. sobre rganos vecinos:
Dicho dolor puede irradiarse a cuello. La Traquea: disnea y/o tos Disfagia
piel es normal al inicio pero luego por compresin esofgica
aparecen signos de inflamacin, Ingurgitacin venosa y cianosis
finalmente drena a la piel en forma sugieren compresin de vena
espontnea o se extiende a todo el cuello yugular
ocasionando el flemn largo del cuello de Disfona: Lesin del nervio
Dupuytren. Estos pacientes mantienen recurrente.
sntomas de sepsis. Sndrome de Claude-Bernard-
Horner sugiere lesin del sistema
Flemn leoso del Cuello nervioso autnomo simptico
Inflamacin leosa lateral del cuello, sin cervical
caracteres inflamatorios agudos. La piel Hemiparesia lingual con
es de color violceo, luego de iniciado el desviacin de la lengua hacia el
cuadro y con fstulas mltiples en etapas lado enfermo sugiere lesin del
tardas. Hay que diferenciarlo de nervio hipogloso.
actinomicosis y neoplasias. Dolor del cuello y brazo sugiere
lesin del plexo braquial.
Tumores del Corpsculo Carotdeo Disminucin del pulso radial en
Se ubica en la bifurcacin de la cartida y
comparacin con el lado sano.
en la unin del tercio superior con los dos
tercios inferiores de la cartida, por lo
Diagnstico: por arteriografa
que estn por debajo del
esternocleidomastoideo. Movible en
REGIN SUPRACLAVICULAR Y
sentido transversal y no en el vertical,
SUPRAESTERNAL
transmiten los latidos sistlicos en forma
pasiva sin presentar expansin.
Ganglionar:
Crecimiento lento y no tienen relacin Generalmente son metastticos, duros,
con la piel. dolorosos, adheridos a planos profundos:
Diagnstico: Biopsia. tumor de pulmn o pleura. Tumor
ganglionar izquierdo, nico, por fuera de
Lesiones Vasculares: la insercin del esternocleidomastoideo
Aneurismas: igual al ganglio de Troisier sugiere tumor
Arteriales o arteriovenosas. maligno de estmago como causa ms
Traumticas o espontnea. frecuente.

77
podemos reconocer en ellos distintos
Vascular: perodos de evolucin (en tamao y
Aneurisma de la artera subclavia. La consistencia) y luego se fstulizan con la
sintomatologa es similar a la ya descrita eliminacin de pus caseoso dando origen
en aneurismas carotdeo. Sin embargo a una cavidad ulcerada comunicada al
aqu es ms frecuente la sintomatologa exterior por uno o varios orificios. La
de compresin del plexo braquial, adems cicatrizacin espontnea o teraputica
hay disminucin del pulso radial con deja una cicatriz hiperplsica en algunos
respecto al otro lado. lados y retrctil en otros, con piel
despigmentada o hiperpigmentada a veces
Aneurisma del Tronco Braquioceflico. violcea. En nuestra poblacin
Igual pudiesen exteriorizarse en la base generalmente son pacientes guajiros.
del cuello, la sintomatologa depende de
disminucin del territorio de la subclavia Linfoma tuberculoso.
y cartida derecha con sntomas de En esta afeccin, se observa una
compresin del mediastino superior y tumoracin de mayor tamao que la
base del cuello. Se calcula que precedente. Compromete los grupos
aproximadamente existen 75 ganglios en ganglionares de la regin carotdea o
cada lado del cuello, por lo cual esto supraclavicular. Los ganglios son de
permite la exteriorizacin de las consistencia firme, no dolorosos, unidos
enfermedades ganglionares con ms entre si pero no se adhieren a la piel o el
frecuencia a nivel del cuello. plano profundo.

Tuberculosis ganglionar primitiva. Evolucionan de esta manera durante largo


En esta afeccin encontramos pacientes tiempo sin variar su aspecto. Hay poco
con edades comprendidas entre los 10 y compromiso nutricional.
20 aos en su mayora (70%) con signos
de desnutricin. Los grupos ganglionares Linfosarcoma.
ms afectados son: carotdeos, Tumor duro, inmvil, adherido a planos
submaxilares y supraclaviculares; rara profundos. Generalmente son varios
vez se ven afectados los ganglios axilares. ganglios fusionados en una masa irregular
que comprime rganos vecinos y el
Al examen semiolgico lucen irregulares, paquete vsculonervioso del cuello. Los
de tamao variable y con escasos signos ganglios pueden crecer tanto que
de flogosis. Al inicio son ganglios libres aumenten la base del cuello, adoptando el
no adheridos entre s, a la piel o a planos aspecto de "cuello proconsular". Se
profundos. Al aumentar su tamao, observa deterioro del estado nutricional
aparece fluctuacin y disminucin de su por hipermetabolismo y catabolia. Esto
consistencia, la piel se torna violcea y sugiere malignidad. Es una enfermedad
delgada para finalmente fstulizar al sistmica. Adems de los ganglios
exterior. cervicales, compromete otros ganglios:
axila, rea inguinal, trax y abdomen.
Eventualmente puede ocurrir inflamacin Otras manifestaciones son: prurito, fiebre
periganglionar, y en consecuencia fijacin ondulante, esplenomegalia y anemia con
de los ganglios entre s y al plano leucocitosis y eosinofilia.
profundo siendo difcil individualizarlos.
Sin embargo, caractersticamente

78
y la piel que los recubre tiene aspecto
Leucemia mieloide aguda. inflamatorio.
En esta enfermedad, encontramos
ganglios cervicales aumentados de Lipomatosis cervical simtrica o
tamao por inflamacin secundaria a lipomatosis simtrica generalizada.
ulceraciones bucales o faciales. Aqu el tejido adiposo del cuello aumenta
de volumen en forma difusa. Tambin
Leucosis linfoide crnica. puede haber acumulacin de grasa en el
En esta enfermedad las tumefacciones cuello, en el sndrome de Cushing en el
ganglionares generalmente obedecen a cual adems hay exageracin de la cifosis
hiperplasia linfoide; hay afectacin de cervicodorsal, y acumulacin de grasa en
ganglios en el cuello y en todas las la parte inferior del abdomen y en la raz
regiones ganglionares de la economa. de los miembros.
Adenopatas de todos los tamaos, que
crecen bruscamente, generalmente son Furnculo.
libres y no adheridas a planos profundos. Es un cuadro infeccioso de la piel, mas
Aqu al igual que en las tres anteriores, la especficamente del folculo pilocebceo
piel que recubre los ganglios est normal que lleva a la supuracin y a la necrosis
y las masas ganglionares no tienen local. El agente etiolgico ms comn, es
tendencia alguna al reblandecimiento y el estafilococo. Hace su aparicin como
ulceracin posterior. una ppula rojiza y dolorosa, coronada
por un pelo, caracterstica diagnostica,
En las Leucosis y Linfomas las que en tres o cuatro das, pasa a la fase de
adenopatas son de evolucin variable "maduracin" La zona se aprecia
periganglionares, uni o bilaterales, tumefacta, caliente y dolorosa con una
propagacin ms o menos rpida y prominencia central blanco-amarillenta,
extendida a otras regiones ganglionares. a causa del pus acumulado.
El diagnstico se establece generalmente Tratamiento: Antibioticoterapia. Drenaje
por biopsia. Se observa un estado quirrgico.
hiprecatoblico e hipermetablico con
deterioro del estado general. ntrax.
Es un conglomerado de furnculos,
TUMORACIONES NO compuesto de accesos, tabicados por las
GANGLIONARES trabculas fibrosas del tejido celular
subcutneo. Es causado por cepas de
Pueden haber en el cuello tumores estafilococos muy virulentas y factores de
benignos: Angiomas, lipomas y resistencia orgnica disminuidos
fibromas. (diabetes.) Clnicamente existe la forma
leve, un pequeo ntrax formado por la
Lipomas: unin de cuatro o cinco furnculos y la
Son tumoraciones del tejido grado de forma difusa que necrosa grandes
tamao variable, de consistencia blanda extensiones de piel con grave repercusin
por su contenido graso, no adheridos a general.
planos profundos. La piel que los recubre
es normal, no son dolorosos y son Tratamiento: Antibioticoterapia Drenaje
movibles, si se infectan y supuran pueden quirrgico
aumentar su volumen, hacerse dolorosos

79
origen infecciosa. Estrumitas es una
Epitelioma. inflamacin de una glndula tiroidea
Tumor de naturaleza maligna que se previamente enferma por bocio por
origina en restos branquiales y tienen la ejemplo.
misma distribucin que los tumores
qusticos branquiales, pueden aparecer El riego sanguneo se efecta
primitivamente malignos o por principalmente a travs de la arteria
degeneracin maligna secundaria de tiroidea inferior, rama de la subclavia y la
quistes branquiales persistentes. arteria tiroidea superior, rama de la
cartida externa. Puede existir una arteria
REGIN INFRAHIOIDEA tiroidea media con calibre variado, la
Los elementos ms importantes a estudiar cual procede del tronco braquioceflico o
son la laringe y la glndula tiroides, sin del arco artico. El excelente riego
embargo otros elementos a estudiar son: sanguneo, probablemente relacionado
cartlago tiroides y las tumoraciones con su funcin endocrina, es del orden de
relacionadas con el tracto tirogloso. 4 a 6 ml por gramo y por minuto, o sea,
50 veces ms sangre por gramo que el de
Laringe: Exploracin clnica, Inspeccin las dems clulas del cuerpo.
y Palpacin son los elementos
semiolgicos importantes, buscamos: El sistema venoso est formado por las
situacin y forma del cartlago tiroides, venas tiroideas superiores, las cuales
hueso hioides y partes blandas que lo recogen algunos ramos larngeos y drenan
rodean, puntos dolorosos y su movilidad en la yugular interna, al igual que las
pasiva transversal y activa longitudinal tiroideas medias; las tiroideas inferiores
con ascenso durante la deglucin. se renen frecuentemente en dos o tres
Generalmente necesitamos la troncos que desembocan en el tronco
laringoscopia directa o indirecta para braquioceflico venoso izquierdo.
definir con mayor precisin las diferentes
lesiones larngeas. Adems de otros Los linfticos del tiroides se dividen en
mtodos auxiliares como los Rayos X. descendentes y ascendentes. Los primeros
TAC. Resonancia Magntica. se desprenden del borde inferior del istmo
y de la base de cada lbulo, para dirigirse
GLNDULA TIROIDEA hacia la orquilla esternal y despus de un
trayecto variable, van a terminar en los
Es una glndula de secrecin interna con ganglios situados delante de la trquea y
dos lbulos unidos por un istmo, situada en los ganglios recurrenciales. Los
por delante de la trquea y por debajo del linfticos ascendentes se dividen en
cartlago cricoides. Su funcin bsica, es medios y laterales. Los medios nacen del
la secrecin de una hormona que regula el istmo y se dirigen a uno dos pequeos
metabolismo celular del organismo. El ganglios que se encuentran delante de la
crecimiento de esta glndula recibe el laringe, por delante o un poco por encima
nombre de bocio, hay que diferenciarlo de del msculo cricotiroideo. Los laterales,
otros crecimientos de la glndula tiroidea ms numerosos e importantes, salen del
como son las tiroiditis y la estrumitis. El vrtice de los lbulos o de su proximidad
bocio es la inflamacin del tiroides no y van a parar a los ganglios situados en la
infecciosa ni tumoral. Tiroiditis es la bifurcacin de la cartida primitiva.
inflamacin de la glndula tiroidea de

80
el lbulo y estimar su superficie y
En personas delgadas, la glndula tiroides consistencia.
puede palparse a cada lado de la trquea, Se pide al paciente que efectu
como una masa lisa que se eleva con los movimientos de deglucin para
movimientos de la deglucin. corroborar si alguna tumoracin que se
palpa corresponde a la glndula tiroides,
en cuyo caso acompaara al cartlago
tiroides en su ascenso.

La inspeccin de la glndula forma parte La percusin resulta de poca utilidad en


del examen general de cuello, ya tratado esta zona en tanto que la auscultacin
al inicio de este captulo. delatar la presencia de un soplo audible
en casos muy avanzados de
hipertiroidismo. Puede en pacientes
hipertensos, confundirse este soplo con
los trasmitidos por los vasos carotdeos.

La glndula tiroidea puede ocupar una


posicin baja sumergindose dentro del
trax y desapareciendo por detrs del
mango esternal, por debajo de la fosa
supraesternal, denominndose entonces
tiroides sumergida o endotorcica, cuando
esta situacin se produce en un tiroides
patolgicamente aumentado de tamao
La palpacin puede hacerse, colocndose (bocio sumergido), es til para su
tanto por delante como por detrs del exploracin la extensin de la cabeza y el
paciente. Se debe determinar la forma, cuello, y la palpacin durante la
extensin, consistencia y sensibilidad, deglucin, no omitiendo la percusin del
utilizando el pulpejo de los dedos con mango esternal, cuya matidez es posible
suaves movimientos rotatorios y teniendo apreciar en esta circunstancia.
la trquea como punto de referencia.
Luego se desplaza el msculo BOCIO TIROIDEO.
esternocleidomastoideo con una mano Se denomina bocio al agrandamiento por
mientras se palpa con la otra. Otra hiperplasia, difuso o localizado, de la
maniobra til consiste en desplazar la glndula tiroides. No est necesariamente
trquea suavemente para poner de relieve relacionado con hiperfuncin o

81
hipofuncin tiroidea. As mismo, la Clnicamente se manifiesta por una
disfuncin tiroidea, pude o no cursar con tumoracin cervical con las
bocio. manifestaciones locales, producto del
crecimiento, como obstruccin de la va
Clasificacin: area o digestiva, compresin venosa y
trastornos de fonacin por compresin del
1. Bocio simple o eutiroideo: nervio larngeo recurrente.
Endmico
Espordico. Bocio simple espordico.

2. De acuerdo a su forma puede ser: Ocurre en forma espordica fuera de las


2.1 Difuso. regiones bocigeneas, tiene cierta
2.2 Nodular tendencia familiar y se ve ms
nico. frecuentemente en mujeres (8:1).
Mltiple.

3. Bocio con disfuncin tiroidea En su etiologa encontramos los


3.1 Difuso siguientes factores:
Hipertiroideo (Enfermedad de Dficit en la ingesta de yodo.
Graves-Basedow.) Ingestin de aguas contaminadas
Hipotiroideo. con heces.
3. 2 Nodular: Ingestin de agua, con alto
nico: contenido de calcio.
Hipertiroideo Compuestos halogenados.
Hipotiroideo Otros.
Mltiple Clnicamente es similar al
o Hipertiroideo anterior, aunque no alcanza un
o Hipotiroideo tamao mayor.

El bocio nodular nico hipertiroideo se Bocio Simple Endmico.


conoce como la enfermedad de Ptummer. Se habla de bocio, cuando la glndula
crece como mnimo, el doble de lo
Su etiologa es el dficit de yodo normal, o sea, llega a pesar 40 grs o ms.
exgeno, lo cual trae como consecuencia En este caso no existe alteracin
una disminucin del nivel de hormona funcional y se manifiesta como
circulante. Esto acarrea una tumoracin cervical.
hipersecrecin hipofisaria de tirotrofina,
provocando una hiperplasia e Bocio difuso hipertiroideo.
hipofuncin glandular compensatoria. Enfermedad de Graves-Basedow.
Seleccionamos la enfermedad de G-B,
Esta afeccin se presenta en tres como representante de los bocios con
variedades anatmicas: disfuncin tiroidea, por tratarse de una
o Parenquimatoso difuso enfermedad frecuente y representativa de
o Coloide las enfermedades de la glndula tiroides.
o Multinodular.

82
Se caracteriza por un aumento difuso del predisponente para la afeccin; la
tamao de la glndula, asociado con estimulacin persistente del TSH sobre
hipertiroidismo y exoftalmos. las clulas tiroideas durante largo tiempo
Debemos sealar que puede existir produce hiperplasia de las mismas,
hipertiroidismo sin bocio y exoftalmia sin pueden transformarse en clulas
hipertiroidismo. As mismo el tumorales autnomas con capacidad de
hipertiroidismo puede acarrear diversos producir neoplasias (benignas o
cuadros clnicos que van, desde una malignas.) La hiperplasia brinda el
ansiedad simple a formas graves de terreno en el cual aparece la neoplasia.
hipertermia o insuficiencia circulatoria.
Correlacin clnica y
Existe predisposicin en el sexo femenino anatomopatolgica.
en una proporcin de 4-8:1. Su edad de
aparicin es variable y la predisposicin El cncer de tiroides representa, desde el
familiar se cuenta en aproximadamente punto de vista de su comportamiento
30%. Su etiologa no es clara. Una clnico, diferentes variaciones. Desde la
sustancia descubierta en el suero de estos presencia de un ndulo que crece
pacientes (Long acting thyroid stimulator- insospechado y lentamente, hasta el
LATS) es considerada como responsable tumor agresivo, cuya primera
de la enfermedad, lo mismo que ciertos manifestacin es una fractura patolgica
procesos auto-inmunes. La glndula metastsica, dependiendo lgicamente de
tiroides en los bocios de esta enfermedad, la variedad histolgica.
oscila entre 50 y 200 grs de peso.
Vamos a enumerar en forma somera, las
variedades clnicas como puede
presentarse el cncer tiroideo:

TUMORES MALIGNOS DE LA 1. Ndulo de generalmente


GLNDULA TIROIDES. crecimiento lento indurado e
Clasificacin de Meissner y Warren. irregular, al efectuar una
exploracin este ndulo no capta
1. CARCINOMAS: 98% yodo cintilogrfica, generalmente
Bien diferenciados 86% radioactivo.
o Papilar 65%
o Folicular 15% 2. Tumor difuso que infiltra toda la
o Medular 6% glndula e incluso infiltra rganos
Indiferenciados 12% vecinos como esfago, traquea,
2. SARCOMAS etc., dependiendo su tiempo de
3. METASTTICOS evolucin.

Patogenia. 3. Cncer oculto de tiroides,


Poco se sabe acerca de la gnesis de estas caracterizado clnicamente por ser
lesiones, sin embargo, se esgrimen negativa la exploracin
diferentes teoras al respecto. La semiolgica de la glndula y su
radiacin ionizante, sobre todo de cabeza primer sntoma corresponde a
y cuello es considerada como factor una metstasis ganglionar local,
sea o pulmonar; sin embargo, en

83
este ltimo grupo desde el punto papilar se observ en el 75% de la serie
de vista pronstico debemos de Meissner y Warren en tanto que la
establecer una clara diferencia invasin a vasos solo ocurri en un 10%.
entre el caso con metstasis Esto explica la gran frecuencia con que se
ganglionar cervical, claramente presenta la adenopata cervical como
controlable y aquel en el cual, la motivo de consulta de un paciente con
diseminacin metastsica carcinoma papilar, mientras es muy raro
pulmonar u sea hace ms difcil observar metstasis pulmonar u sea.
el control de la enfermedad.
CARCINOMA FOLICULAR
4. Cncer tiroideo multicntrico, El crecimiento del tejido neoplsico de
constituido por mltiples ndulos color gris-blanquecino excede del
tiroideos clnicamente tiroides, sustituye gran parte del mismo,
diferenciables o no, bocios atraviesa la cpsula y comprime o invade
multinodulares, en los cuales el traquea, msculos, piel y grandes vasos
estudio histolgico demuestra ms del cuello.
de un foco de Cncer. Segn Lee
Clarck. el 80% de los cnceres En esta evolucin infiltrante, a menudo,
tiroideos son multicntricos, ya quedan incluidos los nervios larngeos
que existen focos microscpicos recurrentes.
que pasan inadvertidos al
patlogo, con ello trata de El carcinoma folicular tiene alta tendencia
justificar la tiroidectoma total en a presentar metstasis intra glandulares.
el tratamiento. Tienen una comn invasin vascular y
tambin existe la tendencia a la extensin
5. Tumor tiroideo de crecimiento ganglionar, pero son mas frecuentes las
rpido que lleva a la muerte al metstasis pulmonares y seas.
enfermo en pocos meses y que
generalmente aparece en ancianos El pronstico y la supervivencia de
y que corresponde con un cncer pacientes de estas neoplasias, depende en
indiferenciado. gran medida de la extensin de la
invasin vascular en la lesin primaria y
CARCINOMA PAPILAR alrededor de la misma. Aproximadamente
A pesar de lo pequeo del tumor, la un 50% de los carcinomas foliculares, sea
propagacin a ganglios linfticos cual sea su volumen y encapsulacin
cervicales puede ser notable. En aparente, presentan invasin vascular
realidad, las metstasis bien escasa o solo discutible y la supervivencia
diferenciadas predominantemente en este grupo, despus de extirpacin
foliculares, motivaron en una fecha la adecuada del tumor primario, es
nocin de glndulas tiroideas ectpicas comparable a la poblacin testigo.
laterales o aberrantes, pues el tumor Cuando existe invasin vascular, la sobre
primario est oculto por completo. Las vida en 20 anos es del 16% al 34%.
lesiones menos diferenciadas se Ahora bien, cuando existe metstasis sea
interpretan como carcinoma nacida en o pulmonares u otras vsceras, la sobre
tiroides ectpico. vida no excede a los seis aos.

La extensin ganglionar del carcinoma CARCINOMA MEDULAR

84
Frecuentemente se extiende a los ganglios primario
regionales y tambin da metstasis T1 = Ndulo nico en un lbulo con o
distantes. Esto ocurre con mayor sin deformacin
frecuencia en pulmn, hgado, T2 = Ndulos mltiples en un lbulo con
suprarrenales y hueso. El tumor es o sin deformacin de la glndula y sin
multifocal, lo cual explica las metstasis limitacin de la movilidad.
intra glandulares. El aspecto histolgico T3 = Tumor bilateral con o sin
indiferenciado de estos tumores es deformacin de la glndula y sin
opuesto a la evolucin por lo regular no limitacin de la movilidad o ndulo
agresiva. Cuando no hay metstasis simple a nivel del istmo.
ganglionares al operar, la supervivencia T4 = Tumor con extensin mas all de la
de 5 aos, es comparable a los sujetos cpsula glandular
normales. Cuando existen metstasis a TX = No se obtienen los requisitos
ganglios cervicales, la supervivencia a los mnimos para evaluarlo.
10 aos es de 42%.
N = Ganglios linfticos regionales
CARCINOMA INDIFERENCIADO N0 = No hay evidencia de compromiso
Cuando los enfermos se estudian N1 = Ganglios mviles homolaterales
clnicamente, los tumores por lo regular N2 = Ganglios mviles contra laterales de
se han extendido mucho mas all de los la lnea media o bilaterales
lmites de la glndula y han producido N3 = Ganglios fijos
masas voluminosas que invaden NX = No se obtienen los requisitos
netamente estructuras vecinas. En una mnimos para evaluarlo
semana de observacin, puede apreciarse
claramente crecimiento tumoral. M = Metstasis a distancia
Generalmente se presenta con evidencia M0 = No hay evidencia
de metstasis a ganglios cervicales, M1 = Hay evidencia de metstasis a
parlisis del recurrente larngeo y distancia
obstruccin de la traquea o la laringe. MX = No se obtienen los requisitos
Produce tambin, extensas metstasis mnimos para evaluarlo.
dstales, pero generalmente causa
muerte por invasin de los rganos del CARCINOMA OCULTO DE
cuello, especialmente de las vas areas. CABEZA Y CUELLO
El 90 al 94% de los tumores primarios se
CLASIFICACIN T.N.M. pueden diagnosticar cuando hay un tumor
primario en el cuello sin embargo existe
Al hablar de ganglios regionales nos un 10% de los casos en los cuales no se
referimos a: ganglios yugulares, puede conseguir el tumor primario, dando
traqueoesofgicos bilaterales, origen, al llamado tumor oculto, el cual se
mediastnicos anteriores y posteriores, los define como un tumor metasttico
situados a nivel del cartlago tiroides y los ganglionar que aparece en un paciente y
retrofaringeos. que una vez que se le haya realizado una
biopsia se demuestre afectacin maligna
T = Tumor primario pero que con esta muestra el patlogo no
Tis = Carcinoma preinvasor (cncer in puede decir cual es el origen de dicha
situ) metstasis.
T0 = No hay evidencia de tumor

85
EVALUACIN GENERAL DEL
PACIENTE CON TUMOR DE
CABEZA Y/O CUELLO.
1. Historia clnica completa.
2. Examen fsico.
3. Exmenes de laboratorio.
4. Estudios radiolgicos.
5. Gammagrafa del tiroides (en caso
de que se sospeche patologa
tiroidea.)
6. Ecosonografa de cuello.
7. Tomografa Axial Computarizada
(TAC.)
8. Citologa por puncin con aguja
fina.
9. Resonancia magntica nuclear.
10. Evaluacin bajo anestesia.
11. Biopsia definitiva

No necesariamente en todos los pacientes


podemos realizar estos exmenes en su
totalidad o en una forma estrictamente
seriada como se ha mencionado
anteriormente, ya que en muchas
ocasiones con mtodos simples podemos
llegar a un diagnstico definitivo o en
otras ocasiones no podemos utilizarlos ya
que el paciente no tiene los recursos
suficientes para realizarse estos estudios o
no disponemos de ellos.

86
Captulo 8.
Semiologa y Patologa de la Mama.

Dr. Armando Acosta Atencio.


Dr. Jos Galbn Morales.
Dra. Morella Simancas Virla.

Las mamas son en realidad, glndulas


sebceas modificadas. Estn por delante
de la aponeurosis superficial dela cara
ventral del trax. Se extienden en sentido
vertical desde la segunda costilla hasta la
sexta o sptima costilla y desde el borde
lateral del esternn hasta la lnea axilar
media. A menudo existe una
prolongacin de tejido glandular, que va
desde el cuadrante superoexterno hasta la
axila, llamada cola de Spencer, la cual
pasa por un orificio en la aponeurosis
axilar, el agujero de Langer.

ANATOMA Y FISIOLOGA. El tejido glandular secretor que forma el


parnquima; est rodeado en su totalidad
La glndula mamaria comprende 15-20 por tejido conectivo graso. El contorno
lbulos piramidales que tiene su vrtice liso y redondeado de la mama depende
orientado hacia el pezn y su base forma de una capa de tejido que est entre el
la periferia de la glndula. Cada lbulo tejido glandular y la piel. Entre la cara
tiene un conducto excretor que dorsal de la glndula y las aponeurosis de
desemboca individualmente en la los msculos pectorales y el serrato
superficie del pezn. mayor se encuentra una pequea cantidad
de grasa retromamaria que puede ser
asiento de abscesos.

El tejido glandular establece conexin


con la piel por medio de bandas fibroso
ligamento suspensorio de Cooper. El por 8-9 milmetros en su base. Es
parnquima va desde la glndula mamaria irregular, rugoso, a veces agrietado o
propiamente dicha siguiendo los tabiques resquebrajado. En su vrtice existen de 12
de tejido conectivo, al interior de las a 20 orificios que son terminaciones de
bolsas retromamarias. En ocasiones el los conductos galactforos.
tejido glandular penetra en realidad entre
las fibras del msculo pectoral mayor. Forma de las mamas.

Hemisfricas y simtricas (en mayor


proporcin), generalmente la izquierda es
de mayor proporcin en la mayora de las
mujeres. As tenemos:

Cnicas o piriformes: Cuando el


dimetro anteroposterior es
mayor.

Aplanadas o discoides: Cuando


el dimetro anteroposterior es
menor.

Cilndricas o globulosas: cuando


el dimetro base es igual al
dimetro vrtice.

Pediculadas: cuando el dimetro


de la base es menor.

Normalmente la cara anterior de la mama


es fuertemente convexa, tersa y lisa en la
parte de su extensin, presenta en la parte
ms saliente la areola y el pezn, la areola
es una regin circular, de 15 a 25
milmetros de dimetro, caracterizada por
una parte por su color oscuro, y por otra
parte, por la presencia en su superficie de
los tubrculos de Morgagni (tubrculos Forma del pezn:
de Montgomery en la mujer embarazada);
son glndulas sebceas que levantan la Invaginado.
piel a su nivel. El pezn es una eminencia o Congnito: por brevedad
cilndrica o cnica, que se levanta en el de los conductos
centro de la areola, mide por termino galactforos o por estar
medio de 10-11 milmetros de longitud
rodeados de tejido fibroso Secrecin peridica de
inelstico. progesterona a partir de la
o Adquirido: donde se hace pubertad como papel
mandatorio descartar la coadyuvante.
presencia de neoplasia.
o Aplanado. Mama en reposo: es el trmino usado
o Prominente. para designar la mama de la mujer
o Bipartido. sexualmente activa y no embarazada,
debe diferenciarse de la mama en
Fisiologa: Cada una de las clulas crecimiento activo de la gestacin y de la
componentes de la glndula mamaria mama funcional durante la lactancia.
puede ser asiento de tumores. Cuando se
acerca la pubertad, las mamas de la mujer GENERALIDADES.
que hasta ese momento han sido
aplanadas, aumentan de tamao y toman Glndulas exocrinas: en estas glndulas
una forma semiesfrica, los pezones se generalmente se distinguen dos partes:
hacen ms prominentes y esto constituye
una de las caractersticas sexuales 1. Porcin secretora o
secundarias de la hembra que aparecen Adenmetro: es donde se
por ste tiempo. La mayor parte del localizan las clulas responsables
aumento del volumen depende de la de la sntesis del producto de la
acumulacin de grasa en el tejido secrecin.
conectivo situado entre lbulos y
lobulillos. Al llegar la pubertad, el 2. Los conductos excretores que
sistema de conductos epiteliales se transportan el producto de la
desarrolla, pero el cambio no es tan secrecin al exterior. Cuando las
notable como lo es el aumento de la grasa glndulas tienen un conducto
en el tejido conectivo. Para esta etapa no excretor nico que no se divide, se
se desarrollan verdaderas unidades dice que es simple; en
secretoras, como durante el embarazo. contraposicin, cuando los
conductos excretores se dividen,
En el varn, la glndula mamaria suele la glndula se llama compuesta.
sufrir cambios mnimos o nulos al llegar
al periodo de la pubertad, conservndose Por otra parte, la forma de la parte
plana, sin embargo, en raros casos puede secretora, permite separa a stas
producirse un aumento muy similar al que glndulas en acinosas, si tienen forma de
ocurre en la mujer, proceso ste que se racimo de uva, o tubulares si tienen forma
denomina ginecomastia. de tubos alargados. Cuando hay
asociacin de stos, se forman glndulas
Los cambios en la glndula femenina se tubuloacinosas. En cuanto a la parte
deben a: secretora, las glndulas pueden ser
ramificadas o no.
Secrecin de estrgenos.
Secrecin de hormona lactgena Cada mama es un conjunto de 15-20
la cual depende de la aparicin de glndulas exocrinas de tipo
estrgenos en la circulacin. tubuloalveolar compuesto, que tiene por
funcin secretar la leche para alimentar al
recin nacido. La mama est dividida de parnquima de los lbulos y lobulillos
15-20 lbulos de tejido conectivo denso y suele considerarse situado en el tejido
adiposo, aunque el conjunto se denomina subcutneo (fascia superficial.)
glndula mamaria, cada lbulo es de
hecho una glndula mamaria con su
conducto excretor propio. stos Variaciones Histolgicas.
conductos secretores, llamados
galactforos, se abren Durante el ciclo menstrual:
independientemente en la papila mamaria, 1. Se observa mayor proliferacin de
la cual muestra de 15-20 orificios de 0.5 los conductos y de las partes
mm de dimetro aproximadamente. El secretoras durante la fase de
tejido interlobular penetra en cada lbulo, ovulacin, y coincide con la
dividindolo en lobulillos y envolviendo mayor concentracin de estrgeno
cada unidad secretora. circulante.
2. Mayor acumulacin de tejido
Caractersticas de la glndula mamaria adiposo.
en la mujer adulta. 3. Mayor hidratacin del tejido
conectivo en la fase premenstrual,
Estn constituidas por los conductos lo cual se refleja en el aumento de
galactforos y las porciones secretoras volumen de las mamas.
tubuloalveolares. Cerca de la apertura de 4. Histolgicamente se hace ms
la papila, los conductos galactforos se evidente la divisin de las
dilatan formando los senos galactforos. glndulas mamarias en lbulos.
En las inmediaciones de su orificio
externo los conductos galactforos estn Antes de la pubertad:
revestidos por un epitelio estratificado Las mamas estn constituidas por los
pavimentoso. A medida que el epitelio se senos y conductos galactforos.
va profundizando ms en la mama. Se
vuelve ms delgado, con menor nmero Durante la pubertad:
de capas, hasta presentar dos capas de Hay un desarrollo de las glndulas
clulas cilndricas; pero cerca de las mamarias lo cual constituye uno de los
unidades secretoras, el epitelio del caracteres sexuales secundarios. Dicho
conducto se vuelve cbico simple. Estos aumento de volumen proviene de:
epitelios estn apoyados sobre una 1. Incremento del nmero de
membrana basal, en la pared de los conductos galactforos por
conductos existen clulas musculares proliferacin celular.
lisas. Los elementos epiteliales 2. Acumulacin de tejido
(conductos y partes secretoras) de las adiposo en el tejido conectivo
glndulas mamarias estn sostenidos por interlobar e interlobulillar.
un tejido conjuntivo laxo interlobular. 3. Ambos eventos estn
condicionados por el aumento
En conclusin cada lbulo est formado de la tasa de hormonas
por varios lobulillos, por lo tanto, cada ovricas que ocurren en la
conducto galactforo principal tiene poca de la pubertad.
varias ramas que por hallarse en el 4. En los extremos de los
interior de los lobulillos, reciben el conductos tiene tambin lugar
nombre de conductos interlobulillares. El
la formacin de pequeas clulas secretoras en esta fase presentan
estructuras tubuloalveolares. un citoplasma con un retculo
endoplasmtico liso muy desarrollado y
En la Gestacin: abundantes vacuolas esfricas de tamao
Preparndose para la funcin de producir variable que contienen lpidos. La sntesis
leche, las glndulas mamarias de las protenas de la leche se efecta a
experimentan: nivel del retculo endoplasmtico rugoso.
1. Proliferacin y ramificacin de los La oxitocina promueve la contraccin de
conductos galactforos. Una gran las clulas mioepiteliales presentes en la
neoformacin de los elementos glndula, producindose as la eyeccin
secretores, tbulos y alvolos. de la leche. En este perodo de lactancia
2. El estroma conjuntivo y el tejido los estmulos emocionales y genitales
adiposo disminuyen tambin pueden determinar la liberacin
considerablemente. de oxitocina, haciendo que la leche brote
3. Pese a este intenso proceso de de los pezones.
crecimiento, no se observan
seales evidentes de secrecin, Involucin Senil: Se caracteriza por
que solo aparecen en la fase final reduccin del tamao glandular y atrofia
de la gestacin. de la porcin secretora.

Todo esto se debe a la accin sinrgica de Riego Sanguneo:


varias hormonas: Proviene fundamentalmente de dos
1. Estrgeno acta sobre los orgenes: Las ramas de la arteria mamaria
conductos galactforos: interna, rama de la arteria subclavia, que
estimulando su crecimiento son de gran calibre y constantes. Las
(aumenta l nmero de mitosis) ramas de la arteria mamaria externa, rama
y tambin promueve su de la arteria axilar, que constituyen la
ramificacin. segunda fuente de sangre. Las arteriales
2. Progesterona: que estimula el llegan a la glndula por la cara profunda o
crecimiento de las porciones desde los bordes supero interno o
secretoras (alveolar) de las superoexterno. Los vasos que penetran en
glndulas mamarias. los bordes superiores son grandes y
3. Prolactina (mamotropina.) transcurren en direccin transversal cerca
4. Hormona mamotrfica de la superficie enviando ramas
plancentaria. anastomticas al parnquima de la
5. Hormona Luteotrpica (LTH.) glndula. Los vasos importantes no
6. Tiroxina y hormona aparecen en el borde inferior de la mama.
somatotrpica: actan reforzando Esto permite hacer incisiones en una
la accin de estrgenos y zona por debajo del pezn, sin poner en
progesterona. peligro el riego arterial. Las venas forman
un plexo subareolar y se unen a ramas del
En la lactancia: parnquima para transcurrir por los
Esta fase se caracteriza por el bordes de la glndula. En trminos
desencadenamiento de los procesos de generales, las venas siguen el trayecto de
secrecin de leche, producida en las las arterias y terminan hacia fuera, en la
porciones secretoras, se acumula en la luz vena axilar o hacia adentro en la vena
y en los conductos galactforos. Las mamaria interna.
filetes de los ramos mamarios internos, de
las ramas cutneas anteriores del segundo
al quinto nervios intercostales. Tambin
reciben fibras de las ramas
supraclaviculares y supraacromiales y por
medio de ellas el dolor puede irradiarse a
un costado del trax y tambin al dorso
(ramas intercostales externas), al
omplato y a la cara interna del brazo
(nervio intercostohumeral) e incluso al
cuello (plexo cervical.) Las ramas
sensitivas del pezn, por las que cursa el
reflejo de succin, provienen del cuarto
nervio intercostal. Las fibras simpticas
llegan al msculo liso de la areola y el
pezn, las arterias y el tejido glandular, al
discurrir por la adventicia de las arterias.

Red arterial de la glndula mamaria.


1. Arteria axilar. 2. Arteria subclavia. 3. Arteria mamaria
interna. 4. Arteria mamaria externa. 5. Arteria escapular
inferior. 6. Arteria acromiotorcica.7. Arteria torcica
superior. 8. Arterias intercostales. 9. Crculo arterial
glandular. 10. Crculo arterial areolar.

Inervacin sensitiva de la mama. Las vas


sensitivas procedentes de las races cervicales y
torcicas se incrementan con vas vegetativas
sensitivas y motoras de origen post-ganglionar
de la cadena simptica paravertebral.
1. Ramas supraclaviculares de la III y IV cervical.
2. Ramas torcicas intercostales externas.
3. Ramas torcicas intercostales internas.
4. ramas formando un plexo en el complejo
Inervacin. La mitad externa de la areola-pezn.
mama, recibe inervacin sensitiva de los
ramos anteriores de las ramas cutneas Linfticos. En plano profundo al pezn y
externas del cuarto al sexto nervio la areola, existe un doble plexo linftico
intercostales: la mitad interna recibe retroareolar. El plexo profundo recibe
linfa del plexo superficial y los vasos del
parnquima glandular. De dicho plexo
pasan dos grandes troncos (superior e
inferior) hacia fuera, para terminar en un
grupo de ganglios situados en el borde
profundo del pliegue axilar anterior.

El drenaje ulterior se hace desde los


ganglios axilares centrales, a los apicales,
los cuales a su vez comunican con los
ganglios cervicales profundos en la fosa
supraclavicular. En promedio, 75% del
drenaje linftico de la mama se dirige a la
axila y el resto lo hace hacia adentro para
llegar a los conductos paraesternales y
ganglios que estn en el trayecto de los
vasos mamarios internos.

Las vas sealadas son las que siguen las


clulas metastsicas en su diseminacin, Grupos ganglionares linfticos regionales.
pero existen conductos secundarios. Los 1. ganglios linfticos axilares laterales externos, grupo
vasos linfticos atraviesan directamente superior e inferior 2. Ganglios axilares-escapulares.
3. Ganglios del grupo axilar central. 4. Grupo del
la masa de los pectorales mayor y menor ganglio interpectoral central (Rother.) 5. Grupo axilar
de este modo "esquivan" la axila. Los a nivel de la vena (primer y segundo grupo de
linfticos de la piel establecen McDivitt.) 6. Grupo ganglionar del vrtice (tercer
grupo de McDivitt.) 7. Grupo supraclavicular cervical
anastomosis libres en la cara anterior del transversal. 8. Vas linfticas directas entre ganglios
esternn, desde una mitad de la pared axilares y supraclaviculares (Bartels-Bobbio.)
anterior del trax hasta la otra. En clnica 9. Grupo yugular angular.
pareciera que existen conexiones
linfticas entre la porcin inferointerna de El ganglio de Rother es un ganglio de la
la mama a travs de la pared abdominal cadena interpectoral que sirve de
en la regin del apndice xifoides y pronstico en la diseminacin del cncer
linfticos de la zona superior del de mama. La presencia de enfermedad en
abdomen, lo cual explicara la el mismo indica metstasis; se encuentra
diseminacin del cncer mamario al durante una intervencin quirrgica de
hgado. mastectomia, no es un hallazgo clnico.
Sobre todo si ha sido bilateral y
premenopusicas.
7. Intervenciones quirrgicas sobre
la mama: Exresis de masas o
quistes, mamoplastias, presencia
de ndulos y su relacin con la
menstruacin.
8. Expulsin de secrecin por el
pezn indicando fecha de
aparicin y caractersticas del
lquido referido.

Inspeccin. La inspeccin se inicia con la


paciente en posicin sentada sobre la
camilla o divn en un ambiente bien
iluminado, con el trax completamente
descubierto (A.) El explorador debe
advertir:
Esquema de los grupos de ganglios linfticos 1. Contorno, forma, simetra y
satlites de la mama. 1. Grupos de la fosa axilar. tamao de las mamas. Comparar
2. Grupos de la vena axilar. 3. Grupo Rother.
una mama con otra.
4. Grupo supraclavicular. 5. Grupo del vrtice.
6. Grupo yugular. 7. Grupo de la mamaria 2. Cambios de la piel: lisa, tensa,
interna. 8. Comunicacin retroesternal brillante, ulceraciones, eczemas,
contralateral. 9. Comunicacin con los vasos rubicundez o surcada de
epigstricos. pequeos orificios (piel de
naranja.)
ANAMNESIS Y EXPLORACIN 3. Presencia de trama vascular.
FSICA DE LAS MAMAS 4. Red venosa.
5. Estado de la areola y el pezn.
Anamnesis. La evaluacin de las mamas 6. Signo de Forge: Lnea transversal
debe iniciarse con interrogatorio que une los pezones: en lado
completo y exhaustivo: enfermo al pezn est ms alto.
1. Edad de la paciente.
2. Antecedentes menstruales. Debe pedirse a la paciente que contraiga
3. Fecha de ltima menstruacin. los msculos pectorales colocando sus
4. Antecedentes obsttricos. manos en la cintura o detrs de la nuca,
5. Uso de medicamentos: (B y C) esta maniobra permite
tratamientos hormonales, evidenciar depresiones no advertidas
anticonceptivos orales. hasta el momento. Otra maniobra sera
6. Antecedentes familiares, ya que con la paciente de pie y se manda a
est bien documentado que el inclinar hacia delante (se manda a que se
cncer de mama ocurre con una toque la punta de los pies D)
predisposicin del doble o el normalmente las mamas deben colgar
triple que en la poblacin general, pndulas y simtricamente, cuando hay
en las pacientes con madres o un tumor se ve una pequea retraccin del
hermanas con esta enfermedad. pezn
Los signos de mastopata incluyen: sitio frecuente de metstasis del cncer de
1. Masa dominante mama. Luego se palpa la regin axilar
2. Aumento en el tamao y dureza sosteniendo el brazo con una mano,
de una mama. mientras la otra realiza una exploracin
3. Retraccin de la piel y el pezn suave en el hueco axilar, o simplemente
(signo precoz de cancer de mama) dejando que el brazo del paciente repose
4. Enrojecimeinto y edema de la piel sobre el hombro del explorador.
de la mama.
5. Secrecin espontnea por el La palpacin de la mama en s debe
pezn: leche, calostro, pus, hacerse:
sangre, agua de roca, etc. 1. En posicin sentada y decbito
dorsal. Diferentes tumoraciones se
aprecian mejor en una posicin u
otra.
2. Comenzando con la mama
afectada. La paciente se siente
mas confiada, si el explorador se
ocupa del problema que le lleva a
consulta.
3. Comparando los hallazgos de
zonas homnimas en ambas
mamas. Las afecciones
benignas son habitualmente
bilaterales y simtricas, en tanto
que el cncer no suele aparecer en
ambas mamas a la vez.
4. Examinando en detalle la areola y
el pezn. Deben advertirse la
presencia de grietas o escamas,
igualmente retracciones o
umbilicaciones y finalmente la
presencia de secrecin por el
pezn. Resulta til la "Expresin
radiada de la mama", exploracin
sta que se hace fijando la piel
Palpacin. La palpacin de las mamas perifrica de la mama, con la
debe hacerse en forma metdica y mano izquierda y exprimiendo en
sistemtica, usando la cara ventral de tos direccin al pezn con el pulgar
dedos y precisando detalles con el pulpejo de la otra; en forma radiada, desde
de los mismos. La paciente se explora la periferia hacia el centro. Esta
inicialmente en posicin sentada y luego maniobra permite localizar la zona
en decbito dorsal. Se palpan las regiones de donde procede la secrecin y
supraclaviculares y cervicales inferiores, en el caso de los papilomas
movilizando la cabeza de un lado a otro intraductales, su probable
para contraer el omohioideo y evidenciar situacin para el momento de la
adenopatas del tendn del msculo, ya exresis.
que la confluencia yugulosubclavia es
PATOLOGA MAMARIA BENIGNA

ANOMALAS DEL DESARROLLO


Pueden ocurrir durante las etapas de
organognesis o del desarrollo puberal.
Tienen una incidencia del 10% de las
patologas globales de la mama. Pueden a
su vez ser alteraciones en el nmero y/o
en el tamao de las mamas.

Alteraciones en el nmero por exceso.


Hipermastia: Se define como la
presencia de ms de dos mamas o
ms de dos tejidos mamarios, sin
todos los componentes de la
mama normal. Tienen que
aparecen en cualquier punto de la
PALPACIN DE LA MAMA.
cresta mamaria, la cual va desde la
axila hasta la ingle siguiendo la
Maniobras Manuales.
lnea mamilar. Se debe a un
1. Distendiendo la piel o distancia
defecto de involucin de uno
cerca de la regin clavicular se
varios botones embrionarios
puede ver retraccin de la piel y
accesorios. Estas mamas
de la areola.
aumentan de tamao con el
2. Traccin del pezn a la regin
embarazo y/o la lactancia.
opuesta a la tumoracin. Se puede
Mamas ectpicas: Son mamas que
ver el signo del hoyuelo de la
estn fuera de la lnea mamaria,
areola.
pero cerca de ellas.
3. Impulsar el tumor con un dedo.
4. Maniobra de Tillaux o signo del Mamas aberrantes: Son mamas
hachazo. que aparecen lejos de la lnea
mamaria o cresta mamaria.

Tratamiento: Todas estas mamas pueden


ser asiento de lesiones malignas y deben
ser extirpadas quirrgicamente adems el
factor cosmtico y/o psicolgico es
importante.

Alteraciones en el nmero por defecto.


Agenesia mamaria unilateral:
Falta una mama.
Agenesia mamaria bilateral:
Faltan las dos mamas.
AUTO EXAMEN DE LAS MAMAS. Amastia: Falta parnquima
mamario pero hay desarrollo de la
areola o pezn.
lactancia (f) hipertrofia por
obesidad.
5. Asimetra mamaria.
6. Ptosis mamaria.
7. Ginecomastia.

Hipertrofia infantil. Aparece en el


recin nacido por estimulacin hormonal
durante el embarazo. Desaparece en
forma espontnea aproximadamente del
primer al cuarto mes de edad.

Hipertrofia prepuberal. Forma parte del


desarrollo precoz. Est asociada a tumor
de ovario (tumor de clulas de la
granulosa) o asociado a tumor de la
glndula adrenal (tumor de las clulas
corticales.) Solo es un sntoma ms del
trastorno endocrino.

Asimetra prepuberal. Aparece entre los


7-10 anos de edad. El pezn y la areola de
un lado son ms prominentes que el lado
contralateral. Puede verse como un
MAMAS SUPERNUMERARIAS.
ndulo, debajo del pezn y areola,
doloroso a la presin y cuando su tamao
Alteracin por exceso numrico de llega a 2-3 centmetros detiene su
pezones crecimiento. Ms frecuentemente ubicado
en la mama izquierda. Al llegar la
Hipertelia o politelia.
pubertad con el crecimiento de la otra
Accesorios o aberrantes.
mama se iguala. Por lo anterior el
Completos o hipertelia mamilar. tratamiento es psicoterapia.
Alteracin en el tamao del pezn. Hipertrofia virginal. Aparece en la
Por exceso o macrotelia. menarquia o con primeras
Por defecto o microtelia. menstruaciones. Una o ambas mamas
presentan gigantomastia. La causa es
Alteraciones por exceso en el tamao sensibilidad excesiva a los estrgenos.
de las mamas.
1. Macromastia. Hipertrofia del embarazo y lactancia.
2. Gigantomastia. Una o ambas mamas pueden crecer
3. Hipertrofia mamaria (bilateral.) exageradamente. Su causa es de origen
4. Hipertrofia mamaria: (a) endocrino. Nunca regresan a su estado
hipertrofia infantil, (b) hipertrofia anterior. Se transforman en mamas
prepuberal (c) asimetra pndulas.
prepuberal (d) hipertrofia virginal
(e) hipertrofia por embarazo y
Hipertrofia de la obesidad. Ms 2. Hipertiroidismo tratado con I131
frecuentemente es bilateral. El 3. Tumor suprarrenal.
crecimiento es a expensas del tejido 4. Enfermedad de Addison.
adiposo. 5. Tumor testicular
6. Tumor hipofisiario
Sintomatologa de la macromastia: 7. Sndrome de Klinefelter
Dolor en el hombro, por traccin del 8. Diabetes mellitus.
ligamento del sostn de la mama, tambin
hay depresin del hombro. Otras 2. Factores no Endocrinos.
manifestaciones clnicas incluyen dolor 1. Cirrosis heptica: caracterizada
en la espalda por aumento en el peso de por un dficit del metabolismo de
las mamas, intertrigo en el surco los estrgenos, como causa
submamario y mastodinia. metablica.
2. Factores nutricionales.
3. Insuficiencia renal tratada con
Asimetra mamaria: Cuando son muy hemodilisis.
marcadas y bilaterales originan trastornos
psicolgicos. Su origen puede ser: 3. Factores Medicamentosos.
1. Congnito. 1. Las pomadas a base de
2. Infeccioso. estrgenos.
3. Hemangioma en la infancia. 2. Digitlicos.
4. Quemaduras. 3. Ciproheptadina
4. Isoniacida.
El tratamiento depender de la etiologa. 5. Tranquilizantes (antispicticos.)
6. Tratamiento estrognico en caso
Ptosis mamaria: Descenso o cada de las el cncer prosttico.
mamas. 7. Antihipertensivos como la
rauwolfia, la serpentina y el
Ginecomastia: Hipertrofia mamaria serpasol
masculina, puede ser uni o bilateral, no 8. Griseofulvina
tiene acinos glandulares, tiene conductos 9. Antineoplsicos.
galactforos, tejido conjuntivo o tejido
adiposo. Hay que diferenciar la 4. Factores Traumticos.
lipomastia y la pseudoginecomastia (solo
hay tejido glandular en la Alteracin por defecto del tamao de la
pseudoginecomastia en la lipomastia solo mama.
hay grasa.) La ginecomastia es ms 1. Hipoplasia mamaria que puede
frecuente en la pubertad y en la ser:
ancianidad. En su etiologa Unilateral: tambin
consideraremos: llamada anisomastia.
Bilateral.
1. Factores Endocrinos. Fisiolgica en la
1. La alteracin entre la ancianidad.
concentracin de estrgeno y Caquctica.
andrgeno (mayor concentracin Debida a la hipoplasia
plasmtica de estrgeno que en ovrica, la cual se
condiciones normales)
acompaa tambin de
amenorrea. Agalactia. Ausencia de leche en el
2. Atrofia o aplasia mamaria o puerperio. Sus causas son:
micromastia. 1. Amastia, sea unilateral o bilateral
(raro.)
2. Mamas hipotrficas.
TRASTORNOS FUNCIONALES DE
LA MAMA Hipergalactia: Exceso de produccin de
leche materna sin que el hijo la
Sndrome de tensin mamaria aprovecha. Sus causas son an
desconocidas.
premenstrual.
Aparece 3-4 das antes de la menstruacin PROCESOS INFLAMATORIOS DE
y desaparece con la misma. Sus sntomas LA MAMA
son:
Aumento volumen. Mastitis Aguda. Se presenta de las
Mastodinia. siguientes formas clnicas:
1. Mastitis puerperal aguda en sus
Irritabilidad, variantes
Nerviosismo. Subareolar.
Dolor plvico, Glandular o galactoforitis.
Cefalea, etc. Supurada
Intersticial sea abscedada o
flegmonosa.
El tratamiento consiste en la 2. Mastitis necrotizante.
administracin de analgsicos y el uso de 3. Mastitis aguda no puerperal.
psicoterapia coadyuvante.
Mastitis crnica. Se presenta bajo 2
Galactorrea. Secrecin lctea por el formas clnicas:
pezn. Sus causas pueden ser: 1. Mastitis crnica residual.
2. Enfermedad de Mondor.
1. Fisiolgicas debido a:
Lactancia. CONDICIN FIBROQUSTICA
Hipoglucemias MAMARIA
prolongadas.
2. Por supresin del uso de Su incidencia se estima en un 53%.
anticonceptivos orales; Tambin se le conoce como enfermedad
epitelial benigna, mastopata benigna,
generalmente se acompaa de enfermedad qustica de la mama,
amenorrea y anovulacin, displasia mamaria y mastitis de Reclus.
desaparece espontneamente en 3-
4 meses despus de suspendido el Aparece entre la menarquia y la
uso de anticonceptivos. menopausia, puede ser uni o bilateral con
3. Origen hipotalmico y/o predominio en el cuadrante superoexterno
hipofisiario: (prolactinomas: de la mama puede ser difusa o focalizada.
La lactancia materna protege a la mama.
hiperprolactinemia.)
4. Origen en el sistema nervioso Causa: Existe un desequilibrio
central. estrgeno-progesterona hay un
5. Medicamentos. predominio estrognico el cul puede ser
6. Otras endocrinopatas como el absoluto o relativo.
hipotiroidismo.
Clnica: dolor premenstrual que puede
ser uni o bilateral en casos severos hay
dolor durante todo el ciclo menstrual.

El diagnstico es:
1. Clnico.
2. Por imgenes:
Ecografa.
Mamografa.
Xeromamografia.
Neumoquistografia.
3. Por puncin-aspiracin con aguja
fina.

Base histopatolgica de la enfermedad. Hiperplasia del epitelio ductal: Hay


1. Quistes. aumento en el nmero de capas celulares.
2. Hiperplasia del epitelio ductal. La presencia de atipias celulares impone
3. Metaplasia apocrina (lesiones descartar cncer in situ.
precancerosas.)
4. Adenosis.
5. Fibrosis.

Metaplasia apocrina: Hay una


transformacin del epitelio normal por
epitelio cilndrico. Pueden llegar a existir
atipias celulares las cuales pueden
originar adenocarcinoma papilar
apocrino.

PROCESOS BENIGNOS DE LA MAMA. Adenosis: Nunca es palpable, se detecta


1. Fibroadenoma pericanalicular. nicamente por anatoma patolgica. Se
2. Fibroadenoma intracanalicular. clasifica en:
3. Adenosis y mazoplasias. 4. Ectasia ductal.
5. Papilomatosis intraductal benigna solitaria.
1. Adenosis de los conductos
6. Enfermedad fibroqustica. 7. Necrosis grasa. terminales.
2. Adenosis florida.
Quistes: Representan dilataciones de los 3. Adenosis esclerosante.
conductos terminales de la glndula
mamaria. Pueden ser macroquistes si son Fibrosis: Es uno de los cambios ms
mayores de 2 mm y microquistes si son frecuentes e importantes.
menores de 2 mm. Tipos anatomoclnicos. Son distintas
fases de una misma enfermedad que
coinciden en una misma persona.
1. Tipo predominantemente generalmente. Se caracteriza por telorrea
fibroso: Tiene una incidencia del serosa o serohemtica espontnea.
30%, es la menos frecuente. Son Aparece como una tumoracin palpable
mujeres poco frtiles y retro o periareolar y al presionar la
frecuentemente tienen tumoracin aparece la telorrea ms dolor
hipertricosis de la areola. local.
2. Tipo predominantemente
proliferativo o adenosis El diagnstico se realiza por medio de:
mamaria: Tiene una incidencia 1. Hallazgos clnicos.
intermedia entre la forma fibrosa y 2. Estudios de imgenes:
qustica. Aparece mas Mamografa ("Casi nunca"
frecuentemente entre los 35-45 diagnostica ectasia.)
aos. Puede confundirse con Galactografa (Nos provee
neoplasia maligna y generalmente de un diagnstico claro y
es bilateral. preciso.)
3. Citologa de la secrecin.
3. Tipo predominantemente
qustico: Es la forma ms Galactocele. Aparece como un quiste
frecuente, aparece entre los 40-50 nico, el contenido del quiste es leche
aos de edad, esta relacionada con espesa y cremosa ms o menos alterada.
la menopausia y rara vez aparece Est asociado a la lactancia, su incidencia
por encima de los 50 aos. Su es baja. Se origina de la obstruccin del
clnica se caracteriza por ndulos conducto galactforo por estenosis
de tamao variable, dolorosos, cicatrizal o compresin extrnseca. Se
nicos o mltiples, redondeados caracteriza por ser un tumor fluctuante,
bien delimitados. Si se sitan blando, no adherente, ni doloroso. A la
profundamente pueden presin hay salida de leche por el pezn.
confundirse con cncer de mama.
Necrosis Grasa. Lesin relacionada con
PROCESOS PSEUDOTOMORALES trauma previo o ciruga previa de la
DE LA MAMA mama. Su mayor frecuencia est en los 50
anos. Se manifiesta como un ndulo de 2-
Ectasia ductal. Dilatacin de los 4 centmetros, duro, doloroso, bien
conductos galactforos fuera del periodo circunscrito
de la gestacin. Aparece entre 40-60 aos
Tumores Benignos de la Mama.
Se clasifican en:
1. Adenoma del pezn.
2. Papiloma intracanalicular.
3. Adenoma de la mama.
4. Fibroadenomas.
5. Tumor phylloides.
6. Tumores del estroma y de la piel.

Telorrea. Se denomina de esta manera a


toda secrecin emitida por el pezn. Para
explorar la presencia de telorrea, se hace 4. Secrecin sanguinolenta por el
presin con el dedo sobre la areola y pezn.
siguiendo las agujas del reloj. De esta 5. Piel de naranja.
forma se puede determinar el sitio por
donde sale la secrecin en el pezn.
Seguidamente, se toma muestra de la
secrecin, y se hace un extendido para
coloracin de Gram en caso de infeccin
o citologa en caso de sospecha de tumor.

Los tipos de secrecin pueden ser:


1. Secrecin limpia transparente
sugerente de papiloma
intracanalicular.
2. Secrecin verde o espumosa
indicativo de ectasia canalicular.
3. Secrecin lctea: en el embarazo, TIPOS HISTOPATOLGICOS
la lactancia, la hiperprolactinemia 1. Carcinoma Ductal.
y en algunos tumores Intraductal (in situ.)
hipofisiarios. Invasivo con componente
4. Secrecin en agua de roca debe intraductal predominante.
llamar la atencin del examinador, Invasivo.
es altamente indicativa de cncer. Comedocarcinoma.
5. Secrecin serosanguinolenta Inflamatorio.
sugiere la presencia de papiloma o Medular con infiltracin
cncer. Si es sanguinolenta puede linfoctica.
indicar papiloma en un 50%, Mucinoso o Coloide.
cncer en un 25% y otra patologa Papilar.
en el 25% restante: granuloma Escirroso.
hemangioide. Tubular.
Otros.
PATOLOGA MALIGNA DE LA
MAMA 2. Lobular.
In situ.
En la mama existen dos tipos de tumores
Invasivo con componente
malignos: (1) el carcinoma y (2) el
in situ predominante.
sarcoma; ste ultimo representa apenas un
Invasivo.
1%. El 95% de los tumores se originan de
los ductos centrales, es decir, son
3. Pezn:
ductales. El 5% son acinares o ductales
perifricos. Enfermedad de Paget.
Enfermedad de Paget con
Signos locales del cncer de mama. carcinoma intraductal.
1. Umbilicacin o ulceracin del Enfermedad de Paget con
pezn. carcinoma ductal invasivo.
2. Retraccin de la piel. Carcinoma indiferenciado.
3. Ulceracin de la piel.
4. Carcinomas Raros. para el diagnstico, son llamados
Cncer de las glndulas mtodos no invasivos, entre ellos
sudorparas de la mama. tenemos: ultrasonografa,
Cncer apocrino. mamografa, galactografa,
Cncer adenoqustico. termografa, tomografa
Cncer epidermoide. computarizada y resonancia
Cncer inflamatorio. magntica nuclear. La
mamografa puede ser:
convencional, con
magnificacin, xeromamografa y
con inyeccin intracanalicular de
contraste.

Procesos malignos de la mama. 1. Carcinoma in


situ. 2. Carcinoma lobulillar no infiltrado.
3. Carcinoma lobulillar infiltrado. 4. Carcinoma
intraductal no infiltrado. 5. carcinoma intraductal
infiltrado. Enfermedad de Paget.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
1. Rutina de Laboratorio.
2. Biopsia: ante una lesin
sospechosa podemos utilizar
varios tipos de biopsia a saber: por
puncin con aguja fina o trucut; a
cielo abierto o incisional;
transoperatoria o por congelacin
y finalmente, de receptores
hormonales.
3. Estudios por imgenes de utilidad
T2 Tumor de 2 a 5 centmetros.
T3 Tumor mayor de 5 centmetros.
T4 Tumor de cualquier tamao con
extensin a la pared torcica o a la
piel.
La pared torcica incluye costillas,
msculos intercostales y el msculo
serrato anterior. No incluye al
msculo pectoral.
T4a: Extensin a la pared torcica.
T4b: Edema (incluye piel de
naranja), o ulceracin de la pared de
la mama, o ndulos drmicos
satlites confinados a la misma
mama.
T4c: Ambos (T4a y T4b.)
PUNCIN CITOLGICA DIAGNSTICA T4d: carcinoma inflamatorio.
CLASIFICACIN T.N.M. Y POR
ESTADIOS. CLASIFICACIN N.
Derivado de la abreviatura de T de Nx Ganglios regionales no determinados
Tumor, N de Ndulo y M de Metstasis. (por ejemplo, removidos
La clasificacin de cncer T.N.M. est previamente.)
bien establecida y fue publicada por N0 Ausencia de ganglios metastticos.
primera vez en 1958, con la finalidad de N1 Metstasis en ganglios axilares
unificar criterios y precisar el grado de homolaterales mviles.
evolucin de los tumores, adoptando N2 Metstasis en ganglios homolaterales
medidas teraputicas comparables. fijos entre s o a otras estructuras.
N3 Metstasis en ganglios de la cadena
CLASIFICACIN T. mamaria interna homolateral.
TX Imposibilidad de determinar el
tamao del tumor primario. CLASIFICACIN M.
T0 Tumor primario no evidente. Mx No puede determinarse metstasis a
Tis Carcinoma in situ: carcinoma distancia.
intraductal, carcinoma M0 Sin metstasis a distancia.
intralobulillar. M1 Metstasis a distancia (incluye
Clnico: Enfermedad de Paget del metstasis a ganglios linfticos
pezn sin masa palpable. supraclaviculares homolaterales.)
Patolgico: Carcinoma intraductal,
carcinoma lobular in situ o Cuando hay metstasis pulmonar se
enfermedad de Paget sin denota como Pul y cuando ha invadido
componente invasivo. la mdula sea se escribe Med. El
T1 Tumor menor de 2 centmetros en su tamao del tumor no tiene correlacin
dimetro mayor. con la presencia de metstasis a distancia.
T1a: Menor de 0,5 centmetros.
T1b: De 0.5 1 centmetro. CLASIFICACIN PATOLGICA:
T1c: De 1 2 centmetros.
PNx Ganglios removidos Estadio T4 cualquier N M0
indeterminados (removidos 3B Cualquier T N3 M0
previamente o no extirpados para Estadio 4 Cualquier T Cualquier N
estudio anatomopatolgico.) M1
PN0 Ganglios axilares sin metstasis.
PN1 Metstasis en ganglios axilares CONDUCTA TERAPUTICA DE
homolaterales, mviles. ACUERDO AL ESTADIO.
PN1a: Micrometstasis (ninguno
mayor de 0.2 centmetros.) Estadio 1 Mastectoma radical
PN1b: Metstasis mayor de 0.2 modificada.
centmetros. Estadio 2 1. Mastectoma radical.
PN1bi: Metstasis de 1 a 3 2. Mastectoma simple +
ganglios, mayores de 0.2 radioterapia.
centmetros pero menores de 2 3. Tumorectoma +
centmetros. radiacin.
PN1bii: Metstasis de 4 o ms Estadio 3. 1. Radiacin de la mama
ganglios, mayores de 0.2 y ganglios.
centmetros pero menores de 2 2. Quimioterapia.
centmetros. 3. Hormonoterapia.
PN1biii: Metstasis ganglionar 4. Ovariectoma bilateral.
menor de 2 centmetros, pero con 5. Adrenalectoma.
ruptura de la cpsula. 6. Hipofisectoma.
PN1biv: Metstasis ganglionar Estadio 4. Tratamiento sintomtico.
mayor de 2 centmetros.
PN2 Metstasis ganglionares axilares Hormonoterapia:
homolaterales fijas entre s o a otras 1. Progesterona.
estructuras. 2. Testosterona.
PN3 Metstasis en ganglios GRADOS HISTOPATOLGICOS:
homolaterales de la cadena GX: No puede ser asignado.
mamaria interna. G1: Bien diferenciado.
G2: Moderadamente diferenciado.
ESTADIAJE DEL CNCER DE G3: Pobremente diferenciado.
MAMA. G4: Indiferenciado.
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio 1 T1 N0 M0
Estadio T2 N0 M0
2A T0 N1 M0
T1 N1 M0
Estadio T2 N1 M0
2B T3 N0 M0
Estadio T0 N2 M0
3A T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Captulo 9.
Semiologa del Abdomen.
Anatoma quirrgica bsica.

Dr. Leandro Montiel.

CONSIDERACIONES GENERALES de ruidos patolgicos como soplos,


"Signos de lucha intestinal", seguido de la
El examen del abdomen comprende como percusin y finalmente la palpacin
el de cualquier otro sector topogrfico del superficial (para evaluar el tono y las
organismo, la anamnesis, la exploracin alteraciones de la pared abdominal.) Bajo
fsica clsica (inspeccin, auscultacin, ningn concepto debe obviarse en el
percusin y palpacin) y exmenes examen fsico del abdomen, la realizacin
especiales (laboratorio, radiologa, del examen ginecolgico y de la
endoscopia, tomografa, ultrasonido, exploracin rectal; como recordatorio de
laparoscopia, biopsia y laparotoma.) estas dos premisas, el viejo axioma de los
cirujanos: "Cirujano que no mete el dedo,
En este captulo haremos una revisin mete la pata", algo prosaico pero presente
general de los sntomas asociados a la en la mente de todo examinador.
patologa abdominal; dolor, alteraciones
del transito digestivo, anorexia, nuseas, Tanto la tcnica exploratoria como la
vmitos, constipacin, meteorismo, justipreciacin de las condiciones
dispepsias, trastornos en la miccin, anormales de lo que se examina, exigen el
anomalas funcionales del aparato genital recuerdo de las particularidades
femenino, as mismo, de los sntomas anatmicas y fisiolgicas; y luego de cada
generales que pueden presentarse: fiebre, uno de los rganos en l contenidos.
prdida de peso, anemia, shock, entre
otros. Por consiguiente, precede al estudio
semiolgico una somera exposicin
En el examen fsico primero, se considera anatmica y fisiolgica, limitada a lo que
la inspeccin luego la auscultacin de tiene relacin y aplicacin inmediata a la
ruidos fisiolgicos como los ruidos semiologa y a la clnica. Los hallazgos
hidroareos producto de las peristatsis y anormales, partiendo del conocimiento de

106
los caracteres del abdomen normal, se distinto, segn sea el lugar del abdomen
interpretan a continuacin, para establecer donde ellos radican, en relacin con los
su significado o valor semiolgico, base rganos que los generan, es menester, a
fundamental de diagnstico. los fines de su localizacin, dividir la
superficie de la pared abdominal en zonas
En semiologa abdominal, la circunscritas de conocimiento
concomitancia de ciertos sntomas, convencional, lo cual constituye el objeto
dependientes desde el punto de vista de la topografa abdominal.
etiolgico de enfermedades distintas,
permite establecer algunos cuados Exteriormente, los lmites del abdomen
morbosos caractersticos, los no corresponden a los interiores de la
denominados sndromes abdominales. cavidad abdominal; estos ltimos son ms
amplios. En efecto, por su exterior, el
ANATOMA abdomen se extiende, hacia arriba, desde
la base del apndice xifoides hasta la 12
El abdomen es una cavidad extendida vrtebra dorsal, siguiendo los rebordes
desde el diafragma por arriba, que o costales, mientras que la cavidad
separa del trax hasta la lnea innominada abdominal propiamente dicha llega hasta
por abajo, a cuyo nivel se continuo sin el diafragma, que alcanza la altura de la 5
interrupcin con la pelvis, constituyendo a 6 costilla y hacia abajo, su lmite
en realidad una sola cavidad, que se externo va desde el pubis, las arcadas
denomina abdominopelviana o inguinales y las crestas ilacas hasta la
abdominoplvica y en la cual estn quinta vrtebra lumbar y en cambio por
contenidos la mayor parte de los rganos dentro, se extiende ms abajo, hasta la
del aparato digestivo, el hgado, el lnea innominada, segn se mencion con
pncreas, el bazo, los del aparato anterioridad. Adems, la extensin de la
urinario, los grandes troncos vasculares, pared del abdomen es menor por detrs y
aorta y una cava inferior con sus ramas y por los lados que por delante.
en la mujer los rganos del aparato
genital. Para la topografa abdominal, se utilizan
dos lneas horizontales cruzadas por otras
La cavidad abdominal tiene forma de verticales, entre las cuales quedan
valo, con un polo mayor superior y otro limitadas las distintas regiones del
meno inferior. Esta limitada por atrs por abdomen. No todos los autores estn
el raquis y hacia adelante y a los lados por acordes en la forma de determinarlas.
formaciones blandas (peritoneo parietal, Nosotros preferimos la adoptada por
msculos, aponeurosis, tejido celular Cunningham y por Gray.
subcutneo y piel), a expensas de las
cuales esencialmente se constituyen las La lnea superior o subcostal, une la parte
anomalas abdominales ms importantes, ms baja de la dcima costilla;
que el semilogo recoge en el examen y proyectada en la parte posterior, esta a la
aprovecha para formular el diagnstico. altura del disco que separa la segunda de
Por eso interesa, en especial, el estudio de la tercera vrtebra lumbar; la inferior o
esta pared anterolateral del abdomen, transtubercular, pasa por los tubrculos de
desde el punto de vista semiolgico. las crestas iliacas (a 5 cm por detrs de la
Ahora bien, como los diferentes sntomas espina iliaca anterosuperior) y
y en particular el dolor, tienen significado corresponde por detrs a la quinta lumbar.

107
Las verticales se trazan por la mitad de la con el tercio medio de la lnea xifoumbilical. 2.
distancia que hay entre la lnea media y la Punto cstico (fondo de la vescula biliar):
corresponde a la extremidad anterior de la 10
espina iliaca anterosuperior, o la costilla derecha, a 10 12 cms de la lnea media,
prolongacin de las lneas medio 1 2 cms por dentro de la lnea mamilar. 3.
claviculares que pasando, por la areola Punto gstrico: sobre la lnea de los ngulos de
mamaria y el borde externo de loa las costillas falsas por dentro del punto cstico. 4.
msculos rectos anteriores del abdomen a Punto solar: en la unin del tercio medio con el
tercio inferior de la lnea xifoumbilical. 5. Punto
nivel del reborde costal, finalizan en el umbilical. 6. Punto paraumbilical: en la
punto medio del arco costal. interseccin de una horizontal que pase por el
ombligo, y de una vertical que una el punto cstico
y el punto de Mc Burney. 7. Punto de Monro
(apendicitis): sobre la lnea que une el ombligo y
la espina ilaca anterosuperior derecha en la
unin del tercio interno con los dos tercios
externos. 8. Punto de Mc Burney: en el punto
medio de la lnea anteriormente dicha. 9. Punto
de Lanz (apendicitis): situado en la interseccin
de la lnea biisquitica con el borde derecho del
recto anterior. 10 11: Puntos ovricos: centro
de la parte media de la lnea que va de la arcada
crural al ombligo. 12: Punto uterino: encima de
la snfisis pubiana. 13: Puntos ureterales.

Se establecen as nueve regiones


abdominales: tres centrales y seis
laterales. Las tres centrales se denominan
ZONAS ABDOMINALES.
de arriba abajo: epigastrio, mesogastrio o
E. Epigastrio. U. Mesogastrio. H. Hipogastrio. umbilical e hipogastrio.
H.d. Hipocondrio derecho. H.i. Hipocondrio
izquierdo. V.d. Flanco derecho. V.i. Flanco Las laterales, en el mismo orden son: los
izquierdo. F.d. Fosa iliaca derecha. F.i. Fosa hipocondrios, los flancos y las regiones o
iliaca izquierda.
fosas iliacas. Por detrs, los espacios que
existen entre la columna vertebral, las
costillas y las crestas iliacas constituyen
las regiones lumbares que se confunden, a
nivel de la pared lateral, con los flancos.

La proyeccin visceral en las diferentes


zonas topogrficas del abdomen
aproximadamente, es la que sigue (sujeto
en decbito dorsal):

EPIGASTRIO: estomago (curvatura


menor, parte del cuerpo, antro y canal
pilrico), duodeno (bulbo y parte de la
segunda y cuarta porcin), hgado (lbulo
LNEAS Y PUNTOS DEL PLANO
izquierdo y parte del derecho), pncreas
ANTERIOR DEL CUERPO. (cabeza y parte del cuerpo), plexo solar,
1. Punto epigstrico: unin del tercio superior aorta, vena cava inferior, canal torcico,

108
columna vertebral. Entre la cara inferior
del hgado y el estomago existe un
epipln menor o epipln gastroheptico,
que contiene el conducto cstico,
coldoco, arteria heptica y vena porta
(estas tres ultimas forman lo que se
denomina la trada portal.)

HIPOCONDRIO DERECHO: Hgado


(lbulo derecho en su mayor parte), colon
(ngulo derecho o ngulo heptico), rin
derecho (menos el polo inferior), pelvis
TOPOGRAFA ABDOMINAL.
renal y urter inicial, glndula H: Hgado, levantado dejar ver los rganos
suprarrenal, vescula biliar. subyacentes. E: estomago (cortado por sus
extremos esofgico y pilrico.) G: Epipln
HIPOCONDRIO IZQUIERDO: gastroheptico (con canal hepato-cstico,
coldoco, arteria heptica y vena porta.)
Estmago (fondo y parte del cuerpo),
P: pncreas. D: duodeno. M: mesenterio, intestino
bazo, colon (Angulo izquierdo o ngulo delgado. Fv: Vescula Biliar. B: bazo. CH: Colon
esplnico), pncreas (cola), rin ascendente. CD: colon descendente. C: ciego y
izquierdo, pelvis renal y urter inicial, apndice.
glndula suprarrenal izquierda.
Es necesario el conocimiento de la
MESOGASTRIO O REGIN proyeccin normal de los rganos a la
UMBILICAL: Estomago (parte inferior del superficie externa del cuerpo, que es
cuerpo), duodeno (parte de la segunda y donde recogemos los signos fsicos
tercera y parte de la cuarta porcin), yeyuno, mediante la exploracin para poder
colon transversal (menos los extremos), comprender sus variaciones patolgicas.
pncreas (parte de la cabeza y parte del
cuerpo), urteres (parte superior), mesenterio,
aorta y vena cava inferior.
ESTOMAGO: Se halla situado debajo
del diafragma, con sus 5/6 partes en el
FLANCO DERECHO: Colon ascendente, lado izquierdo y 1/6 en el derecho
polo inferior del rin derecho, urter. (porcin pilrica.) Estudiaremos el
cardias, ploro, curvatura menor y
FLANCO IZQUIERDO: Colon curvatura mayor. La situacin es vertical.
descendente, urter. El cardias corresponde a la lnea esternal
izquierda a la altura de la base del
HIPOGASTRIO: Intestino delgado apndice xifoides, donde termina el
(parte inferior), colon sigmoides, vejiga, esfago. Por detrs corresponde al cuerpo
parte inferior de los urteres. de la dcima vrtebra dorsal. El ploro
corresponde por delante, a la interseccin
FOSA ILIACA DERECHA: Ciego, de la lnea esternal derecha con una lnea
apndice cecal, leo terminal. horizontal que pasa por los puntos de
unin de la extremidad interna del
FOSA ILIACA IZQUIERDA: Colon
sigmoides.
cartlago de la 7ma y 8va costilla; por
detrs corresponde al borde inferior del
cuerpo de la primera lumbar. La curvatura
mayor parte del cardias, describe un arco,

109
baja por el hipocondrio, atraviesa el BAZO: Se encuentra circunscrito por el
epigastrio (a unos 3 o 4 cm por encima diafragma hacia arriba, por el estomago
del ombligo) y va a formar el antro hacia delante, por el rin hacia atrs y el
pilrico. Esta a nivel de la tercera o cuarta colon hacia abajo; Corresponde su
vrtebra lumbar. La curvatura menor se proyeccin a las costillas 9,10 y 11
dirige por la parte alta, describiendo un izquierdas y en la lnea media axilar
arco menos, en su mayor parte esta al media; su dimetro oval sigue la
lado derecho de la lnea media. Hay una direccin de las costillas.
porcin del estomago que esta en
contacto con el plano costal que RIONES: Los riones se hallan
corresponde a la cara anterior del situados en el abdomen a los lados el
estomago y curvatura mayor y es el raquis, a la altura de la ltima dorsal y
llamado espacio o zona semilunar de dos primeras lumbares y cerca del
Traube, que est limitado por los bordes diafragma (12 cm de longitud.) Los
inferiores del hgado, corazn y pulmn urteres de 26 a 30 cm de longitud y de
izquierdo, el borde anterior del bazo y el un grosor de 5 mm, descienden
reborde costal. verticalmente y desembocan en la cara
posterior y porcin inferior de la vejiga.
COLON: Limita al abdomen por el plano
anterior, asemeja de marco de cuadro. El VEJIGA: En estado de vacuidad esta
colon ascendente se extiende desde la alojada en la pequea pelvis, detrs de la
fosa iliaca al flanco derecho; el transverso snfisis del pubis. Repleta de orina,
atraviesa horizontalmente el mesogastrio asciende mas o menos hacia el abdomen
y el flanco izquierdo y descendente es entre los msculos rectos y la masa de los
casi simtrico al ascendente. intestinos.

HGADO: El hgado se halla situado en TERO: Esta situado en la pequea


la cavidad abdominal, debajo del pelvis, entre la vejiga y el recto, por
diafragma, al cual se adosa, y separados debajo de la masa intestinal.
solamente por el peritoneo. Solo hemos
de ocuparnos de su cara anterior y su OVARIOS: Estn colocados
borde inferior, ya que el resto del simtricamente a los lados del tero,
rgano se encuentra profundamente situado en el alern posterior del
situado. El borde inferior, comienza ligamento ancho.
aproximadamente en el punto del latido
cardiaco, desciende oblicuamente hacia la La proyeccin descrita de los rganos
derecha y abajo, atravesando la lnea abdominales, no es siempre la misma para
media a igual distancia todos los individuos, aun siendo
aproximadamente del apndice xifoides y perfectamente normales; depende mucho
del ombligo, sigue descendiendo del habito constitucional y as mismo, en
oblicuamente y en la lnea mamaria se el sujeto de medidas normales, el colon
encuentra a nivel del borde costal (este transversal por ejemplo, puede descender
punto corresponde a la vescula biliar): en hasta el hipogastrio, sin que tales
la lnea axilar corresponde a la Uva variantes posicionales por si solas, tengan
costilla y la en lnea escapular al borde ningn significado patolgico.
inferior de la 12 va. Costilla.

110
Al hablar de anatoma quirrgica, La disposicin del peritoneo parietal y
debemos hacer una consideracin visceral y sus diferentes estructuras
especial acerca del peritoneo. El forman cavidades virtuales que se
peritoneo es una membrana serosa que transforman en reales durante
recubre todas las paredes y vsceras diferentes procesos patolgicos (ascitis,
intraabdominales; de all su divisin en abscesos intraabdominales, etc.) y que
peritoneo parietal y visceral; la transicin tienen importancia en la semiologa
de uno a otro se hace de manera directa abdominal. A continuacin, una breve
por reflexin del mismo, o a travs de descripcin de los mismos.
estructuras denominadas mesos (cuando
en su interior viajan estructuras Espacio subfrnico derecho, localizado
vasculares) y ligamentos (sin elementos entre la cara inferior del hemidiafragma
vasculares.) Existen tambin estructuras derecho y la cara superior del lbulo
formadas por peritoneo visceral que unen superior del lbulo derecho y parte del
entre si las diferentes vsceras y que se lbulo izquierdo del hgado.
denominan epiplones (con estructuras
vasculares en su mayora.) Entre sus Espacio subfrnico izquierdo, de menor
funciones se mencionan: importancia, lo delimitan la cara inferior
del hemidiafragma izquierdo y la cara
1. Absorcin y excrecin de lquidos superior de parte del lbulo izquierdo del
con elementos (solutos) para la hgado, fundus gstrico, polo superior del
homeostasis intraabdominal. bazo y ngulo esplnico del colon. Lo
2. Lubricacin, permitiendo el antes mencionado son asientos frecuentes
desplazamiento intervisceral con de abscesos, sobre todo el derecho.
los movimientos corporales
(bsicamente movimientos Transcavidad de los epiplones, cavidad
respiratorios) y peristlticos. que esta totalmente aislada del resto del
3. Defensa, permite la diapdesis abdomen excepto por una comunicacin
leucocitaria y el pequea conocida como el hiato de
desplazamiento de sustancias Winslow; esta conformada por arrima por
mediadoras de los mecanismos de el diafragma y parte de la cara posterior
defensa y delimita fsicamente los del cuerpo y fundus gstrico; debajo la
fenmenos morbosos que cara posterior del cuerpo y antro
ocurren (plastrones.) (estmago), epipln gastroclico
4. Soporte, forma gran parte de los (epipln mayor), epipln
medios de fijacin de los rganos gastroheptico (epipln menor) y pared
a travs de las estructuras que posterior superior del colon transverso;
mencionamos anteriormente: por detrs, por el peritoneo parietal que
mesos, epiplones y recubre la pared posterior del abdomen a
ligamentos; sensitivas, por poseer ese nivel, detrs del cual conseguimos
terminaciones nerviosas aorta, cava, parte de la cabeza, cuerpo y
sensitivas somticas (parietal) cola del pncreas y vasos esplnicos a la
y esplcnicas (viscerales), los izquierda, la cara interna del bazo y el
procesos patolgicos producen epipln gastroesplnico; a la derecha por
estmulos sensitivos que alertan el ligamento hepaticoduodenal, parte de
al individuo sobre los mismos. la primera y segunda porcin del
duodeno, cara inferior del hgado,

111
estructuras estas que delimitan el hiato de
Winslow. El acceso semiolgico de esta Espacios nter-mesentrico-clicos
cavidad es muy limitado, de all que los (derecho e izquierdo): De forma
procesos patolgicos asentados a ese triangular, localizados entre el mesenterio
nivel, sean de difcil diagnostico con la (disposicin oblicua de arriba hacia abajo
exploracin clnica. y de izquierda a derecha) y el marco
colnico, sitio de los llamados abscesos
Celdilla esplnica: Formada por la pared interasas.
izquierda de la transcavidad de los
epiplones y la pared costal izquierda, es el Cavidad plvica: abarca el espacio
sitio de la localizacin del bazo; por comprendido entre la lnea innominada y
arriba la delimita parte del hemidiafragma el piso plvico, contiene el recto, vejiga,
izquierdo y por debajo, el ngulo genitales femeninos y en el hombre la
esplnico del colon con su meso; sus cara posterosuperior de la prstata. Esta
modificaciones se interpretan como ocupa el segundo lugar de frecuencia para
ocasionadas por patologa esplnica la localizacin de los abscesos intra-
(esplenomegalia, hiperesplenismo, abdominales, y es donde se depositan
trauma, etc.) (por gravedad) todos los lquidos
anormales que puedan existir dentro de la
Regin subheptica: Como su nombre lo cavidad abdominal. Tiene la
indica se localiza debajo de la cara particularidad de ser la nica regin a la
inferior del hgado. que el examinador tiene acceso sin la
interposicin de la pared abdominal, a
Espacio de Morrison: Con una travs del examen genital y rectal, de all
constitucin anatmica compleja, tiene la importancia de los mismos.
importancia clnica desde el punto de
vista radiolgico. Conformada por la Espacio retroperitoneal: Aunque no es
confluencia de los espacios subfrnico precisamente un espacio intraperitoneal,
derecho, subheptico y parietoclico se mencionan por la importancia de los
derecho, se modifica precozmente ante la rganos que en el se ubican y la
presencia de liquido anormal libre significancia clnica que representa.
intraabdominal (ascitis, sangre, etc.) Comprendido entre el peritoneo parietal y
la pared posterior del abdomen, en el se
Correderas o espacios parietoclicos: encuentran los riones, el pncreas, cara
comprende los espacios que se encuentran posterior del duodeno, cara posterior del
entre la pared abdominal y el colon colon ascendente y descendente, las
ascendente (derecha) y el colon glndulas suprarrenales y aorta y cava
descendente (izquierda) Llevan el nombre con sus ramas y afluentes y sus linfticos.
de corredera, ya que por ellas se
desplazan de manera ascendente o SEMIOLOGA
descendente, los lquidos (sangre, pus,
liquido peritoneal, bilis, etc.), desde el Para poder realizar un diagnostico en
compartimiento supramesoclico Medicina, es fundamental la adquisicin
(comprendiendo todos los rganos y de un complejo conjunto de
espacios que se encuentran por encima conocimientos entre los que se cuentan,
del mesocolon transverso) y la cavidad por supuesto, la patologa y la
plvica y viceversa. semiologa; pero, mas all de esta

112
premisa, es fundamental la destreza o el ocurre por la confluencia de
"arte" que debe tener el clnico, para nervios sensitivos de diferentes
conjugar estos elementos. Esto se regiones corporales es una
adquiere con el ejercicio clnico diario, metmera comn. El ejemplo
por eso, mas que un proceso informativo, clsico es el dolor referido ala
el aprendizaje de la semiologa es un regin infraescapular derecha y
proceso formativo. hombro derecho en el clico
biliar.
El objetivo de este captulo es brindar al
estudiante de medicina, las herramientas En la patologa abdominal, pueden
necesarias para comprender e interpretar presentarse los tres tipos de dolor; siendo
los sntomas y signos ms frecuentes signo de gravedad, la presencia del dolor
asociados a la patologa abdominal y somtico: traduce en la mayora de los
poder as, llegar a un diagnostico preciso, casos, procesos infecciosos peritoneos
fundamental para la practica clnica complicados, de pronstico reservado.
general, y por ende, en la practica clnica
quirrgica. Que caractersticas debemos evaluar del
sntoma dolor y como interpretarlas?
Dolor: Es de excepcin la patologa
abdominal que mantenga el dolor como TOPOGRAFA O LOCALIZACIN
sntoma principal o entre los primeros DEL DOLOR:
concomitantes. Clsicamente podemos Para esto, nos ayuda de manera
clasificarlo desde el punto de vista de su contundente, la divisin topografa de
origen y localizacin en: Cunningham y Gray, descrita
anteriormente. Sea el dolor somtico
1. Dolor somtico: Se origina a profundo o visceral, la localizacin del
nivel del msculo esqueltico y dolor permite una primera sospecha sobre
cutneo, bien localizado y la topografa de proceso causal y las
proporcional en intensidad al estructuras afectas; pro salta a la vista
estmulo que lo desencadena. En inmediatamente que esta nota no basta
abdomen, aparece por estmulos para localizar el punto de origen de dolor,
localizados desde el peritoneo con solo considerar la frecuentsima
parietal hasta la piel. frecuencia topogrfica de proyecciones
viscerales muy distintas La extensin del
2. Dolor visceral: Se origina a nivel ares dolorosa aade nueva informacin de
esplcnico, mal localizado; su posible valor diagnstico: As el carcter
intensidad siempre es menor con netamente circunscrito, sealado a punta
relacin a la intensidad del de dedo de la hernia umbilical
estimulo que lo ocasiona (con encarcelada y la localizacin difusa de
excepcin de los procesos dolor tipo clico, frente a la precisa
vasculares oclusivos.) Tiene su demarcacin del originado por irritacin
origen a nivel visceral como su peritoneal.
nombre lo indica.
En caso de dolor referido, existe en la
3. Dolor referido: Referido a un configuracin espacial una serie de
sitio diferente o distante al del patrones tpicos de dolor, que por si solos
origen de estimulo doloroso. Esto son muy sugerentes: Dolor en

113
hipocondrio y hombro derecho en el CARCTER:
clico biliar, dolor unilateral irradiado a El carcter o matriz subjetiva con que el
regin genital y cara interna de msculo enfermo describe su dolor, confiere
ipsolateral en el clico nefrtico, dolor en tipismo a ciertos procesos, pero su
la parte baja del epigastrio irradiado en manifestacin depende de la personalidad
barra a regin lumbar en las pancreatitis y el grado de cultura del paciente, por lo
agudas, etc. que no siempre son aprovechables estas
referencias. Hay dolores de tipo opresivo
CRONOLOGA DEL DOLOR: como en la insuficiencia vascular
Encierra dos aspectos: Aparicin y mesentrica, otras veces, el dolor es
duracin del mismo. El dolor de aparicin pungitivo o punzante como en la
insidiosa est asociado a procesos perforacin gstrica-duodenal.
inflamatorios y/o tumorales: En los Transfixiante es muchas veces el dolor
primeros, la duracin a tiempo de del ulcus penetrante o pncreas (Dolor en
evolucin es corta, Aqu podemos agregar pualada.) Urente en las "pirosis", en la
tambin los procesos degenerativos e uretritis y la cistitis. Sordos con sensacin
inflamatorios crnicos o con la de plenitud o peso se siente en muchas
tuberculosis, que aunque de evolucin epigastralgias, ya por real distensin de
corta, no traducen el tiempo de duracin gases o por simple dispepsia refleja. El
de la enfermedad, Sino agudizacin de la dolor clico se expresa como
misma o la presencia de complicaciones, "retortijones" con sensacin de torsin,
en los tumores la duracin del dolor es "calambre" o "apretn".
mayor o de ms "antigedad"
INTENSIDAD:
El dolor de aparicin sbita guarda intima Aunque en la mayora de los casos es
relacin con procesos vasculares directamente proporcional al estimulo que
oclusivos y perforativos diferencindose lo provoca, como en el carcter, depende
por otras caractersticas del dolor que de la personalidad ligada de cultura del
mencionaremos despus, Este tipo de paciente. Los dolores leves los
dolor augura una catstrofe abdominal y observamos con frecuencia al inicio de
son de corta duracin, ya que en la los procesos inflamatorios, durante la
evolucin natural de la patologa que los evolucin de los procesos crnicos
origina, la muerte aparece en muy poco inflamatorios o degenerativos y en
tiempo. patologas de evolucin benigna y de
corta duracin.
Existe un tipo de dolor que por sus El dolor de intensidad moderada puede
caractersticas cronolgicas debe ser presentarse como parte de la evolucin
considerado en este aparte y es el dolor natural de los descritos en el caso del
ocasionado por el aumento de la actividad dolor leve, generalmente denotando la
de la musculatura lisa, o "clico" que presencia de alguna complicacin;
aunque es un dolor de aparicin sbita y tambin se observa al comienzo de la
generalmente intenso, rara vez se patologa tumoral y durante su evolucin,
corresponde con un proceso que ponga al y en las patologas hemorrgicas
paciente en peligro inminente de muerte: (Ruptura de aneurisma de aorta
Ejemplo, clico biliar, clico nefrtico, abdominal, Embarazo ectpico roto,
clico gastrointestinal. Ruptura de hematoma subescapular
esplnico), Donde el dolor lo

114
desencadena la irritacin de la sangre ejemplo el de irritacin peritoneal,
sobre el peritoneo parietal y no la mientras que el clico no se modifica o
patologa en s. mejora.

Por ultimo, el dolor intenso, Dolores que aparecen o empeoran con el


generalmente denota uno de los esfuerzo y que calman con el reposo, o
denominados "dramas" abdominales: con los movimientos pasivos (Vehculo
Ulcera pptica perforada, Infarto en marcha, elevadores): Litiasis vesical,
mesentrico, Aneurisma disecante de hernias de la pared abdominal.
aorta abdominal, clico nefrtico y el
trabajo de parto. La aplicacin de calor proporciona alivio
en el dolor clico y es mal soportado en el
CIRCUNSTANCIAS DEL DOLOR dolor peritoneal que se beneficia en
Interesa mucho precisar las cambio, con el fro local.
circunstancias que rodean el dolor, las
condiciones o factores que lo modifican, La ingestin de alimentos calma,
ya sean agravndolo o alivindolo. En tpicamente los dolores del ulcus,
segundo lugar, debemos investigar la mientras que empeoran o no se modifican
serie de manifestaciones que subsiguen el los de la gastritis o del cncer gstrico.
absceso doloroso. Los pacientes con litiasis biliar
pueden presentar epigastralgias
Conviene darse cuenta, en la pseudoulcerosas de dispepsia tarda,
anamnesis, de las observaciones que el que calman con la ingesta o bien
enfermo tenga hechas sobre los agentes o molestias continuas que empeoran con
maniobras que provocan o alivian su ella. Sobre todo con alto contenido graso.
dolor. La crisis pancretica sigue a menudo, a
una comida copiosa rica en grasas o a una
El mdico a veces, encuentra al paciente ingesta alcohlica.
en una determinada posicin, que resulta
antlgica: El decbito lateral sobre el lado El vmito alivia las molestias del ulcus y
afectado en la hidronefrosis aguda las estenosis pilricas. El lavado gstrico
encogido, inquieto y apretndose el mejora estas y las de las gastritis o el
abdomen, en los clicos mientras que el cncer.
dolor de irritacin peritoneal inmoviliza
al enfermo generalmente en decbito
supino, otras veces lateral con las Un dolor que aparece o se acenta con la
piernas flexionadas. El clistatismo menstruacin tiene, probablemente, un
nocturno desencadena tpicamente la origen genital, o se relacionan
epigastralgia por hernia de hiato o por endocrinolgicamente con el ciclo
cncer del cuerpo o de la cola del gonadal como en las endometriosis y en
pncreas, que atena al dar el enfermo el sndrome de tensin premenstrual.
unos pasos por la habitacin.
La miccin provoca dolor local en las
El paciente informa sobre el efecto que la uretritis y en las cistitis.
presin o compresin o aun el simple
contacto, ejercen sobre el dolor: No se La defecacin es dolorosa en las
tolera o acenta el dolor inflamatorio, por hemorroides y en las fisuras anales pero

115
tambin provoca dolor a distancia en los oliguria ms o menos prolongada.
sndromes radiculares posteriores.
5. Excepcionalmente una crisis una
La repercusin y los fenmenos asociados crisis dolorosa puede provocar
dependientes o no del dolor, constituyen fiebre asptica, pero por lo
el sndrome para y meta doloroso, general, todo dolor acompaado
sntomas cuyo conocimiento puede de fiebre ser de naturaleza
ayudar eficazmente en la edificacin del inflamatoria, reactiva a un proceso
diagnstico. sptico o histoltico.

1. Efectos circulatorios: Algunas SNTOMAS ABDOMINALES.


crisis dolorosas muy intensas
suelen acompaarse de Son aquellos sntomas asociados a
hipotensin y shock, como en la patologa de origen abdominal. Los ms
lcera pptica perforada, la frecuentes son los asociados a transito
pancreatitis aguda, en el digestivo: anorexia, nauseas, vmito,
aneurisma disecante de aorta, en dispepsia, distensin abdominal,
el infarto mesentrico. En el caso constipacin, etc.; tambin los
de la ruptura de un embarazo extradigestivos: urinarios, genitales, etc.
ectpico, la hipotensin es Pueden presentarse asociados a patologa
provocada ms por la hipovolemia extraabdominal, pero no ser materia de
que por el dolor. estudio de ste captulo.

2. Respiratorios: Los dolores ANOREXIA.


abdominales provocan cambios en Puede dividirse en dos tipos de acuerdo a
el patrn respiratorio. El ejemplo su origen:
clsico es la respiracin Central: Se presenta en los
superficial, rpida y de tipo cuadros de neurosis, con impulsos
torcico o costal en las peritonitis posesivo-agresivos, en el
generalizadas severas del ulcus momento culminante de las
perforado. emociones, durante los meses
calurosos y en la enfermedad de
3. Manifestaciones digestivas: El Gull o anorexia nerviosa.
vmito acompaa a dolores muy
variados, clicos intestinales, Refleja: Obedece a mltiples
biliares o renales; dilatacin aguda causas, pudiendo estar separadas
del estmago, colecistitis, ste en gastrointestinales y generales.
punto se ampliar ms adelante. La anorexia gastrointestinal, la de
mayor importancia para el
4. Sntomas urinarios: Disuria y diagnstico en ciruga, se presenta
polaquiuria acompaan al clico en la indigestin aguda, gastritis
renal y alas cistitis y uretritis. en general, particularmente
Dolor que cursa con anuria puede alcohlica, cncer gstrico, cncer
indicar litiasis renal o de una intestinal, en el abdomen agudo,
torsin uretral con un rin particularmente en el inflamatorio.
flotante. Cualquier dolor violento La anorexia de causa general se
y prolongado, provoca una

116
observa en los procesos febriles intestino. Pueden diferenciarse
agudos, infecciones crnicas, tres tipos: por irritacin o
avitaminosis graves, disfunciones inflamacin de la mucosa
endocrinas, uremia, cetoacidosis gastrointestinal, por dilatacin
diabtica, tabaquismo, gastroduodenal y por dificultad en
intoxicacin digitlica o por el transito gastrointestinal. El
teofilina, etc. Cabe destacar que vmito por irritacin
en ocasiones la anorexia no es tal, gastrointestinal no es otra cosa
sino una condicin de que la puesta en juego del reflejo
pseudoanorexia, donde el paciente defensivo contra la ingestin de
no ingiere alimentos para evitar la alimentos en condiciones
exacerbacin de otro sntoma inadecuadas fsicas, qumicas
(dolor, vmito, dispepsia), aunque y bacterianas. Generalmente se
normalmente tiene apetito. En la trata de un estado nauseas, con
practica clnica es importante mas arcadas que vmitos y estos
diferenciar estas dos condiciones. ltimos pueden ser inicialmente
alimentarios, para luego ser
NAUSEAS Y VMITOS cidos, mucosos y aun
La nausea es la sensacin del vomito sanguinolentos. El vmito por
inminentemente, con repulsin a toda dilatacin gstrica se presenta a
idea de ingerir alimentos, referida a la continuacin de una comida
garganta o al epigastrio, a menudo copiosa en el postoperatorio.
acompaada de salivacin, transpiracin Ambos son abundantes, pero el
fra, palidez, bradicardia y hasta primero es alimentario y cido; en
fallecimiento. El vmito es la expulsin cambio, el segundo es solo liquido
intempestiva por la boca, del contenido y a menudo teido de amarillo, u
gstrico, generalmente precedido de oscuro por reflujo biliar
nauseas y los fenmenos concomitantes gastroduodenal. El vmito por
sealados, aunque no es forzoso que as dificultad del transito
sea. A pesar de ser, en esencia, un reflejo gastrointestinal difiere segn el
digestivo de defensa, con un centro sitio de la dificultad. En la
(bulbo) y vas aferentes (vago, obstruccin pilrica es abundante
esplcnicos), eferentes (vago, y tarda, con restos alimentarios
esplcnicos, frnico, espinales, hasta de 12 horas o mas, cido si
abdominales y los canales de la faringe, la causa es una ulcera,
paladar y epiglotis), el mismo puede ser aclorhdrico si es un cncer. En la
producido por las ms diversas causas, oclusin del delgado y del colon,
actuando en las ms diferentes partes del el vomito es tanto mas precoz
organismo. De acuerdo a la cuando mas alta es la oclusin,
etiopatogenia, convienen en la clnica generalmente es porraceo por bilis
diferencias el vomito gastrointestinal, el estancada y aun maloliente por
vomito reflejo y el vomito central. existencia de fermentaciones y
putrefacciones (vmito
1. VOMITO fecaloideo.)
GASTROINTESTINAL: Se
entiende por tal el vomito cuya 2. VOMITO REFLEJO: Aunque
causa asienta en el estomago o toda nausea y vomito son reflejos,

117
en la clnica se limita esta rectales: seudo oclusin
designacin para aquellos cuya intestinal, diverticulosis colnica,
causa no asienta en el tubo hemorroides, fisuras anales, etc.
digestivo, ni en el sistema Puede acompaarse de mltiples
nervioso central. Pueden sntomas como sensacin de
diferenciarse cuatro grupos: plenitud, cefalea, anorexia, etc.
farngeos, cardiacos, abdominales
y labernticos. El vomito La constipacin es un trastorno
abdominal se presenta en las agudo caracterizado por la
inflamaciones del peritoneo ausencia de evacuaciones
(apendicitis, colecistitis aguda), (heces), aunque continua con la
como tambin en los eliminacin de flatos, puede
tironamientos agudos (clico ocurrir en cualquier paciente, pero
biliar y nefrtico.) Generalmente se hace ms notoria en pacientes
hay muchas nauseas y el vmito con habito evacuatorio normal.
puede ser alimentario si el Entre las causas mas frecuentes: al
estomago esta lleno, de lo inicio de los cuadros obstructivos
contrario, es solo cido o bilioso, y el leo metablico, patologa
as producen nada mas que anorrectal dolorosa, de origen
arcadas. psicgena: cambios temporales
de residencia o viajes, llamados
3. VOMITO CENTRAL Ocurre tambin funcionales. Al contrario
por hiperexcitabilidad del centro de lo que piensan muchos autores,
del vomito de naturaleza raras veces se traduce patologa
psicgena a sensorial, por agentes quirrgica severa a menos que
o sustancias emticas exgenos o preceda a la obstipacion.
endgena de accin central, como
tambin por hipertensin La obstipacion es la ausencia
endocraneana. absoluta de evacuaciones y de
expulsin de flatos, de instalacin
TRASTORNOS EVACUATORIOS aguda y que traduce la presencia
Estreimiento, constipacin y de oclusin intestinal aguda
obstipacion. Existe frecuentemente completa o un leo no mecnica.
confusin en la definicin e
interpretacin clnica exacta de estos DISPEPSIAS
sntomas. Se denominan a un conjunto de sntomas
poco especficos del rea digestiva
El estreimiento es un hbito que superior, generalmente asociados a
puede deberse a mltiples enfermedad cido pptica que pueden
etiologas, caracterizados por asociarse a algunas enfermedades
evacuaciones espaciadas 2-3 das quirrgicas, entre ellas mencionaremos:
o ms con heces duras hasta llegar Eructos, acidez, pirosis, plenitud gstrica
a verdaderas escbalos caprinos, postprandial, regurgitacin; suele
per se no es sntoma de patologa acompaar a la ulcera pptica, gastritis,
quirrgica, pero puede esofagitis, duodenitis, hernia del hiato,
desencadenar ciertas colelitiasis, solo por mencionar las mas
enfermedades colnicas y ano

118
frecuentes. con sangre, pobremente oxigenada, de
aspecto viscoso, patognomnicas de las
HEMORRAGIA DIGESTIVA. enfermedades intestinales asociadas a
Hematemesis es la presencia de isquemia: infarto mesentrico,
vmitos con sangre, acompaado invaginacin intestinal, etc.
de otras sustancias o alimentos
contenidos en el mismo, o como
nico elemento. Puede ser de AUMENTO DE VOLUMEN DEL
aspecto panceo o en "borra de ABDOMEN
caf", cuando ha sido Como su nombre lo indica, es la
parcialmente digerido por los sensacin de crecimiento del abdomen a
jugos gstricos o de color expensas de su contenido; puede ser por
rutilante, espumoso cuando es aumento en el contenido intraluminal del
abundante o proviene de un sitio tubo digestivo, lo que denominamos
donde no ha sufrido cambios por distensin abdominal, ocasionada por
la accin de la digestin. presencia de contenido gaseoso o
Podemos observarla en hidrogaseoso o hidroareo en volumen
cualquiera de las patologas altamente inusual, de aparicin sbita.
causales de hemorragia digestiva Observamos en los casos de obstruccin
superior; gastritis erosiva, intestinal y el leo mecnico; su
ulceras ppticas sangrantes, intensidad es proporcional al segmento
esofagitis por reflujo, cncer del tubo comprometido. El aumento de
gstrico, varices esofgicas, etc. volumen del abdomen puede originarse
por la presencia de ascitis o cualquier otro
La melena es la presencia de liquido intraperitoneal, o por la presencia
sangre digerida en las heces, de tumores benignos o malignos o de
dndole a las mismas un aspecto pseudotumores: plastrones,
alquitranado, muy ftido; pseudoquistes, colecciones lquidas
podemos verla en la hemorragia tabicadas (hematomas, abscesos) y en
digestiva superior. ultimo lugar por visceromegalias. Existen
otros sntomas que pueden presentarse a
Hematochezia o enterorragia, es propsito de patologas abdominales
la presencia de sangre no digerida como son los sntomas urinarios:
en las heces, en la segunda la disuria, polaquiuria, hematuria,
evacuacin es exclusivamente neumaturia, fecaluria y sntomas de la
sangre. Traduce patologa esfera ginecolgica, que pueden traducir
intestinal baja. Causas frecuentes: afectacin de los mismos por un proceso
sndrome disentrico, enfermedad de contigidad, pero generalmente
hemorroidal, cncer de colon, estn presentes por patologas propias de
recto o ano, enfermedad esos rganos. La concomitancia de estos
diverticular de colon complicada. sntomas, ser tratada en los respectivos
captulos de esta obra.
Quiero destacar en este punto la
denominada evacuacin con aspecto de SNTOMAS GENERALES
"jalea de grosella", que no es mas que las Entre los sntomas generales ms
heces con alto contenido mucoso, teidas frecuentes asociados a patologa
abdominal, podemos mencionar:

119
aumento de las excretas: vmitos, diarrea,
FIEBRE fiebre, hiperventilacin, fstulas del alto
Presente en las patologas gasto, poliuria y en la formacin de los
abdominales asociadas a procesos denominados "terceros espacios
agudos o crnicos inflamatorios e lquidos", que no es mas que la
infecciosos: apendicitis, colecistitis, acumulacin de agua en un espacio que
diverticulitis, peritonitis de cualquier no participa en la homeostasis hdrica por
causa, pancreatitis, abscesos de cualquier no corresponderse a los espacios
localizacin y etiologa, enfermedad fisiolgicos (intracelular, intersticial e
plvica inflamatoria, tuberculosis intravascular.) Ejemplo: leo mecnico
intestinal y peritoneal, poliserositis (obstruccin intestinal) o no
lpica, enfermedad vasculooclusiva, mecnico, peritonitis generalizada,
necrosis tumoral, en fin, es extraordinaria abscesos de gran volumen, etc.
el proceso patolgico abdominal donde
en algn momento del curso natural de la PERDIDA DE PESO
enfermedad no este presente este sntoma. Asociada en la mayora de los casos a
De ah su poca especificidad, a pesar de patologas de larga evolucin o crnicas,
su alta significancia en la elaboracin del se produce por:
diagnstico. 1. Falta de ingesta: anorexia,
asociada a procesos malignos o
TRASTORNOS CIRCULATORIOS degenerativos.
Los ms frecuentes son la taquicardia con 2. Trastornos en la absorcin:
taquisfigmia y la hipotensin. El primero, sndrome de intestino corto,
mucho mas frecuente, est presente en "shunt", o fstulas enterocolnicas
todos los procesos inflamatorios e o enterocutneas.
infecciosos y se asocia a hipotensin 3. Alteraciones anatmicas del
cuando existe dolor intenso, tubo digestivo que limiten o
hipovolemia, deshidratacin severa, dificulten el transito digestivo:
sepsis, o cualquier de shock. Estenosis benignas o malignas de
cualquier segmento del tubo
TRASTORNOS RESPIRATORIOS gstrico, principalmente.
Como se menciono anteriormente, estn 4. Procesos asociadas a alto
mas asociados al dolor, pero tambin est consumo energtico con balance
presentes en los casos de: nitrogenado negativo: quemaduras
desequilibrio cido bsico, donde el mas externas, sepsis, traumas severos,
frecuente es la acidosis metablica, con etc.
respiracin de Kussmaul como
mecanismo compensador y en el shock, EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN
como mecanismo compensador de la Consta de la inspeccin, auscultacin,
hipoperfusin tisular o en las fases tardas percusin y palpacin, se nota que el
del mismo, por la presencia del pulmn orden es diferente al descrito en el
"hmedo" o pulmn de shock. examen fsico del trax y no es capricho:
se deja la palpacin como ultimo mtodo
DESHIDRATACIN exploratorio, ya que esta modifica o
Con o sin desequilibrio hidroelectroltico. altera los hallazgos de la percusin y
Esto ocurre o por dficit en las ingesta; auscultacin. Este examen debe
anorexia, o como ocurre mayormente por

120
complementarse con el examen El vello pubiano es ascendente en el
ginecolgico y rectal. varn y en el sndrome adrenogenital en
la mujer. En esta puede desaparecer en el
INSPECCIN DEL ABDOMEN sndrome de Sheehan y adoptar una
Toda inspeccin de una parte del distribucin feminoide en el varn con
organismo debe ir precedida de la cirrosis e insuficiencia heptica.
inspeccin del estado general del
organismo debe ir precedida de la CONFIGURACIN DEL ABDOMEN
inspeccin del estado general del El examen de la configuracin
organismo, y as, antes de proceder a la abdominal, comenzara con la inspeccin
inspeccin del abdomen, comenzaremos de la base del trax, por la abertura
observando el estado de constitucin y inferior de la caja torcica en relacin con
nutricin del enfermo, su facies y la posicin, forma y funcionamiento de
expresin, coloracin de piel, ictericia, los rganos abdominales. El ngulo
etc. Para verificar la inspeccin y los epigstrico es agudo en los leptosmicos
dems procedimientos exploratorios del y obtusos en los pcnicos.
abdomen, el enfermo debe estar
generalmente en decbito dorsal y Normalmente el abdomen es
descubierto completamente el abdomen. regularmente convexo, presentando una
La posicin de pie es muy usada para el resistencia elstica y uniforme, y por su
estudio de la esttica abdominal. Se movimiento ventilatorio, traduce
comenzara la inspeccin por la irritacin del peritoneo parietal (va
observacin de la superficie cutnea y sensitiva) y a travs del reflejo
luego seguir la conformacin abdominal. vscerosensitivoparietomotor de
McKenzie: la contractura (va eferente o
SUPERFICIE CUTNEA motora); caractersticas de los cuadros
ABDOMINAL peritoneos. Puede ser localizada en la
Seguiremos el plan expuesto en el zona del abdomen afectada o
examen de la facies; aqu solo generalizada en la peritonitis difusa.
recordaremos los "veteados" que deja el
embarazo en la piel de la porcin inferior DEFORMIDADES O
del abdomen y las estras prpuras, ms TUMORACIONES DE LA PARED
anchas y coloreadas, propias del sndrome ABDOMINAL: Las ms frecuentes son
de Cushing y la circulacin venosa las hernias de la pared abdominal
complementaria. En las obstrucciones anterior: inguinales, crurales, umbilicales
completas o incompletas de la vena porta y epigstricas: blandas, reductibles que
se encuentra esta circulacin se modifican con la maniobra de
suplementaria en la regin periumbilical y Valsalva: dolorosas en ocasiones (hernia
apndice xifoides, arborizacin conocida encarcelada estrangulada.) Le siguen los
como "Cabeza de Medusa". En los casos quistes sebceos, fijos a la dermis y
de obstruccin de la vena cava inferior se generalmente fstulizados y con signos de
encuentran dilatadas, especialmente las flogosis; lipomas, de localizacin mas
venas laterales y de la regin profunda que las anteriores, no
infraumbilical, desbordando las races de fstulizados y no dolorosos;
los miembros inferiores. neurofibromas (enfermedad de Von
Recklinghausen), tumores malignos:
liposarcomas, rabdomiosarcomas,

121
pseudomixoma maligno anaplsico, etc., umbilical, epigstricas, inguinales y
extraordinariamente infrecuentes. crurales. Es importante sealar la
presencia de cicatrices quirrgicas o
VOLUMEN TOTAL traumticas, que pueden guardar relacin
El aumento del volumen del abdomen con la patologa que investigamos.
puede corresponder a la pared abdominal
o tener su causa en el interior del Los datos dinmicos que la inspeccin del
abdomen. En el primer casi puede ser abdomen nos puede dar, corresponden a
debido a depsitos de grasa, como en la los movimientos respiratorios, latidos
obesidad, en la que se observa un articos, movimientos peristlticos del
abombamiento notable y uniforme de la estomago e intestinos, los cuales son
pared abdominal, la cual se reconoce en fciles de apreciar si las paredes del
que al pellizcar no es posible una porcin abdomen son delgadas.
de piel flexuosa. El edema puede
asimismo aumentar el permetro HALSTEAD CULLEN:
abdominal, se reconoce por la huella que Coloracin violceo o equimosis
conserva la piel a la presin con el dedo. periumbilical en caso de hematomas
Adems, existen edemas en otras regiones retroperitoneales.
y son evidentes en las zonas declives.
Cuando la causa del abombamiento GREY TURNER:
general del abdomen es intraabdominal, Equimosis en los flancos en casos de
puede ser originado por gas (meteorismo, hematoma retroperitoneal.
obstruccin), liquido (asctis, quistes), o
slidos (tumores, esplacnomegalias.) Al CHOUTREAU:
estudiar la percusin haremos el Desviacin de la cicatriz umbilical hacia
diagnstico diferencial. Un ombligo la zona existe contractura abdominal, se
invertido puede acompaar a una ascitis a observa con mayor frecuencia en
tensin. En lugar de un abultamiento apendicitis aguda.
general del abdomen, puede existir una
retraccin de la pared abdominal, ya por
contractura muscular de defensa, AUSCULTACIN
como luego estudiaremos, o bien por Paso olvidado frecuentemente en el
desnutricin. Los aumentos de volumen examen fsico del abdomen, reviste
del abdomen pueden observarse importancia en la elaboracin del
localizados a una sola regin, como diagnstico clnico. Los ruidos
sucede en ciertos procesos de los rganos hidroareos espontneos procedentes del
situados en la regin afectada. Ello se tubo digestivo se llaman borborigmos; se
manifiesta en una visible asimetra oyen a distancia y pueden corresponder a
abdominal, como ocurre en las grandes un peristaltismo de lucha (en los cuadros
esplenomegalias o hepatomegalias y en suboclusivos), o por enterocolitis. Se
otros tumores o quistes. llama gorgoteo provocado por la presin
Otros aumentos de volumen, pero ms de la mano del medico sobre el abdomen;
localizados y modificados con los suele observarse en la fosa iliaca derecha,
cambios de presin intraabdominal, puede por liquido en el ciego, frecuentemente en
corresponderse con las hernias de la pared la fiebre tifoidea. En la parlisis intestinal
abdominal. Entre ellas, las mas frecuentes o leo desaparecen todos los ruidos
don de la pared abdominal anterior: abdominales espontneos. Tambin se

122
utiliza la auscultacin abdominal para or
soplos: arteria renal en caso de estenosis PALPACIN SUPERFICIAL
de la arteria renal, aorta abdominal en Destinada bsicamente a evaluar el estado
caso de aneurisma de la misma. del continente o pared abdominal:
sensibilidad, tono muscular,
PERCUSIN deformidades o tumoraciones de la pared
La percusin del abdomen se ejecuta abdominal. Se comienza por cualquiera
primeramente a lo largo de la lnea media de los cuadrantes abdominales, siempre
y luego diagonalmente, partiendo del por el mas lejano al sitio de referencia de
ombligo. En estado normal da un sonido los sntomas, sobre todo el dolor. Varia
mas o menos timpnico en casi todo el de un examinador a otro el orden de los
abdomen, excepcin hecha del cuadrantes a examinar, esto no tiene
hipocondrio derecho, en el que existe mayor importancia, siempre y cuando no
matidez del hgado, y en la zona de se obvie ninguno de ellos. En lo personal,
Traube y parte inferior del epigastrio, que comienzo por los cuadrantes centrales
da un sonido timpnico ms intenso por superior, medio e inferior y luego los
la presencia del estomago. laterales en el mismo orden.
Patolgicamente, la percusin nos sirve Las alteraciones patolgicas que
para diferenciar si las tumoraciones encontramos son:
abdominales son debidas a gases, lquidos
o slidos. En el primer caso, el sonido es SENSIBILIDAD: Hiperestesia cutnea.
timpnico. En el caso de liquido o slido, Considerada uno de los tres signos de
la percusin es mate, pero en las ascitis irritacin peritoneal. Caracterstica de los
comprobamos la sensacin de oleada, que cuadros peritonticos con afectacin del
nos permite apreciar la existencia de peritoneo parietal (dolor somtico.) En
liquido intraabdominal. otros casos mas raros, hipoestesia o
anestesia por patologa extraabdominal
SIGNO DE JOBERT (lesiones raquimedulares, tabes dorsal,
Desaparece la matidez heptica en caso etc.) sin importancia desde el punto de
de neumoperitoneo, debe explorarse entre vista de patologa quirrgica.
las lneas axilares anterior y posterior, ya
que la desaparicin de la matidez heptica TONO MUSCULAR: Aumento del tono
entre la lnea axilar anterior y la lnea muscular, del cual conocemos: la defensa
media, puede deberse tambin a la abdominal voluntaria, como su nombre lo
interposicin del colon entre el hgado y indica, provocada por el paciente como
la pared abdominal (Chilaiditis.) mecanismo de defensa antlgica o por
estados neurticos; se modifica con los
PALPACIN movimientos ventilatorios. Sin
Es el procedimiento semiolgico que significacin desde le punto de vista
aporta mayor informacin al examen quirrgico. La contractura de defensa o
fsico, el mismo tiene varios aspectos, a involuntaria, otro de los tres signos de
saber: palpacin superficial, palpacin irritacin peritoneal, constante, que no se
profunda y exploracin de signos para modifica con los movimientos
patologas especficas. Se realiza con el ventilatorios.
paciente en decbito dorsal, en reposo,
con el examinador a la derecha del PALPACIN PROFUNDA: Destinada
paciente. primordialmente al examen del contenido

123
abdominal, siguen las mismas premisas peritoneal que es el Signo de Blumberg, o
que en la palpacin superficial. En el aumento del dolor abdominal al
condiciones normales, el tono muscular descomprimir sbitamente la pared
debe permitir el examen paliatorio abdominal durante la palpacin profunda;
profundo, no debe existir dolor y no al existir irritacin peritoneal, el roce las
deben palparse visceromegalias ni vsceras con el peritoneo parietal
tumoraciones. En condiciones patolgicas enfermo, de manera brusca, produce un
podemos conseguir: limitacin para la dolor somtico intenso.
palpacin por defensa muscular o por
intenso dolor como en los casos de SIGNO DE MURPHY: (Denominado
abdomen agudo con irritacin peritoneal. por su autor como paro inspiratorio de
Murphy.) Se explora palpando de manera
VSCEROMEGALIA (VSCERAS profunda en el punto cstico, posterior a
MACIZAS): Hepatomegalia y una expiracin forzada; luego, durante la
esplenomegalia. inspiracin profunda, el paciente la
interrumpe por aparecer dolor intenso,
Tumores o pseudotumores pueden signo indicativo de colecistitis aguda.
conseguirse en cualquiera de los nueve
cuadrantes abdominales y debemos SIGNO DE BLUMBERG: Descrito
diferenciar si son: anteriormente.
1. Tumores retroperitoneales.
2. Tumores intraabdominales. SIGNO DE ROVSING: Con la mano
Supramesoclico - derecha cerrada, se realiza
Inframesoclico desplazamiento del contenido del colon
3. Tumores de la pared abdominal. desde el sigmoides hasta el ciego,
haciendo movimientos rotatorios. La
Los tumores retroperitoneales se localizan positividad consiste en la aparicin de
en los cuadrantes centrales (epigstrico, dolor en fosa iliaca derecha en caso de
mesogstrico e hipogstrico), son fijos, apendicitis aguda.
inmviles y tienden a "desaparecer"
con la maniobra de Valsalva. Los tumores DOLOR EN EL PUNTO DE
intraabdominales son de localizacin McBURNEY: Denominado de manera
ms frecuente en los cuadrantes errnea "signo de McBurney" Es la
laterales, ms mviles y se diferencian aparicin de dolor durante la palpacin de
de los de localizacin dolor la palpacin profunda en el punto
supramesoclica con los de localizacin de McBurney, el cual se localiza en la
inframesoclica, por la maniobra de divisin de los 2/3 externos de un alinea
"resalto respiratorio" (ver mas imaginaria trazada desde la espina iliaca
adelante); desaparecen con la maniobra anterosuperior derecha al ombligo - signo
de Valsalva. Los tumores de la pared de apendicitis aguda.
abdominal pueden localizarse en
cualquiera de los nueve cuadrantes, son
fijos a la pared abdominal y se hacen ms MANIOBRA DEL
notorios con la maniobra de Valsalva. OBTURADOR: Flexionando la pierna
derecha sobre el muslo en ngulo de 90
En la palpacin profunda podemos grados y este ultimo sobre la pelvis en el
explorar el tercer signo de irritacin mismo ngulo, se realiza rotacin externa

124
e interna siguiendo el eje del fmur, el inspiracin, la tumoracin pierde contacto
dolor abdominal se interpreta como con la mano y al espirar, regresa a la
positivo y es signo de apendicitis aguda misma en el caso de tumores
de localizacin plvica. supramesoclicos. En los tumores
inframesoclicos, esto no ocurre.
MANIOBRA DE MELTZER-
LAPINSKY: Se le pide al paciente que EXAMEN GINECOLGICO: Al igual
"levante" o flexione la pierna extendida; que el tacto rectal, no deben obviarse
la positividad viene dada por la aparicin durante el examen general del paciente y
de dolor abdominal retrocecal y en menos por patologa abdominal; son las
contacto con el msculo psoas iliaco. dos vas para entrar en contacto con el
peritoneo sin necesidad de laparotoma.
MANIOBRA DE PSOAS: Equivalente En muchas ocasiones cambia nuestra
al signo de Meltzer-Lapinsky, se realiza impresin diagnstica y hasta nuestra
con el paciente en decbito lateral decisin quirrgica.
izquierdo: el examinador realiza
hiperextensin del muslo con la pierna El examen ginecolgico consta de dos
extendida; el dolor abdominal se tipos:
interpreta como apendicitis aguda de Especuloscopia.
localizacin retrocecal. Existe una Tacto vaginal.
variante de esta maniobra que consiste Obviamente, es primordial determinar si
en la palpacin profunda del punto de la paciente tiene el himen intacto o no, ya
McBurney al realizar la maniobra. que la primera condicin contraindica el
Variante valida tambin para la maniobra examen ginecolgico.
de Meltzer-Lapinsky.
ESPECULOSCOPIA: Con la paciente
MANIOBRA DE DREYER: en posicin ginecolgica, se introduce el
Introduciendo aire por el recto y especulo vaginal (Graves, Collins o
descomprimiendo sbitamente, se Cuzco), de manera suave (la lubricacin
provoca dolor apendicular. debe evitarse ya que puede modificar los
resultados del examen), hasta la
SIGNO DE COURVOISIER visualizacin del cuello uterino.
TERRIER: Consiste en la palpacin de
la vescula dilatada, como una pera, no Evaluamos:
dolorosa, se observa en los casos de
ictericia obstructiva maligna por cncer 1. Integridad anatmica del canal
de la cabeza del pncreas o del coldoco. vaginal.

MANIOBRA DEL RESALTO 2. Aspecto del cuello uterino:


RESPIRATORIO: Se utiliza para posicin, superficie, aspecto del
determinar si las tumoraciones orificio cervical externo y la
intraabdominales son del comportamiento presencia de lesiones
supra o inframesoclico. Se realiza con el inflamatorias o tumoraciones. En
paciente en decbito dorsal colocando el caso de hemorragia genital
borde cubital de la mano examinadora en observamos el origen de la
contacto con la tumoracin hacia el lado misma: uterino o por alguna
ceflico de la misma; durante la lesin en el canal vaginal.

125
saco vaginal posterior y aspiracin
3. Presencia de leucorrea: del contenido del mismo: sangre,
mictica, bactriana, parasitaria o pus, liquido asctico, etc.
viral. Tomamos muestra de la
misma para frotis directo y 8. Colpotoma o Culdotoma:
cultivo. cuando obtenemos con la
culdocentesis liquido y
4. Se debe tomar muestra para sospechamos la presencia de un
citologa vaginal cuando la absceso plvico o una
paciente refiera mas de un ao del enfermedad plvica inflamatoria
ultimo Papanicolau o cuando complicada con
exista sospecha de lesin maligna. pelviperitonitis, la colpotoma
posterior para drenar el mismo,
5. En caso de lesin cervical de alivia los sntomas y en ocasiones
aspecto inflamatorio o evita la laparotoma exploradora.
neoplsico, podemos realizar Procedimiento: Al igual que en la
colposcopa, o en su defecto, el culdocentesis, previa asepsia y
Test de Schiller, que no es mas antisepsia y fijacin del cuello
que la aplicacin de lugol con una uterino, se realiza la incisin con
torunda sobre el cuello uterino bistur en la zona de reflexin de
previa aplicacin de cido actico; la mucosa vaginal sobre el tero
la presencia de glucgeno permite hasta visualizar el peritoneo;
la fijacin de yodo y da la luego, con el mismo bistur, con
coloracin oscura del epitelio tijeras o digitalmente, se abre el
cervical. Las zonas que captan el peritoneo y se drena el liquido.
yodo o "yodo negativos", se Puede como alternativa colocarse
consideran asiento de patologa un drenaje. La herida no debe ser
cervical inflamatoria o suturada.
neoplsica.

6. Biopsia de cuello uterino dirigida por TACTO VAGINAL:


colposcopa o por test de Schiller. Permite explorar todo el aparato genital
femenino y consta de dos tiempos: el tracto
7. Culdocentesis o colpocentesis: vaginal en si, que explora canal vaginal,
cuando existe liquido de manera cuello uterino y fondos de vagina; y la
importante a nivel plvico palpacin bimanual, que explora cuerpo
observamos protusin del fondo del uterino y anexos.
saco vaginal posterior, en estos casos
podemos realizar la puncin del Con la paciente en posicin
mismo o culdocentesis para anlisis ginecolgica, se introducen los dedos
citoqumico y cultivo del ndice y medio de la mano mas hbil del
mismo. Procedimiento: Previa examinador, previamente enguantada y
asepsia y antisepsia del canal lubricada.
vaginal, se fija el cuello uterino con
una pinza para cuello y con una aguja Cuales son los hallazgos normales y como
de puncin lumbar ( 9 cm) No. 18, se describen?
acoplada a una inyectadora de 12-20
ce, se realiza puncin del fondo de

126
"Vagina permeable normotrmica y cuerpo uterino. Estos dos ltimos
normotnica, cuello central liso. Orificio aumentan tambin su consistencia
cervical no permeable o cerrado, renitente, no y hacen irregular su superficie.
doloroso a la movilizacin anteroposterior y La movilizacin uterina es
lateral (la forma, superficie y consistencia del
dolorosa en los procesos
cuello uterino es similar a la punta de la
nariz.) Fondos de saco vaginales libres, no
inflamatorios y tumorales
doloroso, tero en anteversoflexin,
plvicos.
piriforme, liso, remitente, no doloroso a 8. Anexos palpables y/o
la movilizacin, anexos libres, no dolorosos: embarazo ectpico,
dolorosos" torsin de ovario y quistes o
tumores de ovarios, salpingitis,
El trmino anteversoflexion o AVF es la piosalpingitis, absceso tubo
posicin normal del cuerpo y cuello ovrico.
uterino.
TACTO RECTAL
HALLAZGOS ANORMALES: Con el paciente en posicin
ginecolgica, de litotoma, genupectural o
1. Vagina no permeable: sinequias, en decbito lateral con los miembros
tumores, tabiques, atresia, inferiores flexionados, con la maniobra
agenesia, etc. ms hbil del explorador, enguantada
2. Hipotona vaginal: multiparidad, y lubricada, se introduce el dedo ndice de
cambios de temperatura, manera delicada ejerciendo durante 30
generalmente hipertermia por segundos una leve presin sobre el ano,
procesos infecciosos locales o para lograr su relajacin (en los nios se
sistmicos (fiebre.) introduce el quinto dedo.)
3. Cuello de superficie irregular
por cicatrices, cncer, procesos Exploramos la permeabilidad del ano que
inflamatorios crnicos. puede estar alterada por procesos
4. Cuello de mayor consistencia: neoplsicos, o inflamatorios crnicos, por
fibrosis, cncer. espasmo del esfnter por procesos
5. Orificio cervical externo inflamatorios agudos como la fisura anal
permeable: grandes multparas, aguda. La temperatura de la ampolla
aborto en evolucin o incompleto, rectal puede elevarse por procesos
tumores del canal cervical. Existe febriles; recordemos que la temperatura
dolor a la movilizacin cervical en anal es hasta 0,5 grados centgrados
la enfermedad plvica mayor que la oral o la axilar. El tono del
inflamatoria, pelviperitonitis, esfnter anal puede alterarse por lo antes
tumores plvicos de origen mencionado cuando existe hipertona; la
ginecolgico o no. hipotona del esfnter anal la observamos
6. Fondos de saco ocupados y/o en todo tipo de parlisis flcida, prolapso
doloroso: tumores a colecciones rectal, lesiones tumorales o quirrgicas
plvicas. recientes o crnicas en los homosexuales
y en las mujeres que realizan sexo anal de
7. tero aumentado de tamao: manera habitual.
embarazo, multiparidad, Investigamos en contenido de la ampolla
miomatosis uterina o tumores del rectal, la cual puede estar en condiciones
normales vaca o con contenido fecal; en

127
el segundo caso, describimos las
caractersticas de las heces. Podemos
palpar tumoraciones reates como en el
caso del cncer del recto-ano o
pseudotumoraciones, como las
hemorroides y cuerpos extraos.

El tacto rectal puede ser doloroso por


patologa tumoral del recto-ano,
traumatismo, ciruga reciente y por
irritacin del peritoneo que la cubre: por
procesos inflamatorios plvicos y/o
tumorales. Es importante explorar el
dolor en las cuatro paredes del recto para
ubicar la patologa causal subyacente. Por
ejemplo, en el caso de apendicitis, se
desencadena dolor al palpar la pared
lateral derecha.

En caso de mujeres con himen intacto,


podemos evaluar los genitales internos a
travs del tacto rectal.

En el hombre evaluaremos las


caractersticas de la prstata.

Por ultimo, al retirar el dedo de la


ampolla rectal, observamos las
caractersticas del contenido que se
adhiere al guante, buscando la presencia
de moco, sangre, etc.

128
Captulo 10.
Abdomen Agudo Quirrgico.

Dr. Teodoro Reyes Saavedra.

El trmino impreciso "Abdomen Agudo" "abdmenes agudos". A pesar de que


deja mucho que desear desde un punto de varios autores condicionan la definicin
vista semntico, pero es muy til en la de Abdomen Agudo a la necesidad de
prctica. Una de las definiciones ms intervencin quirrgica, algunos no
completas es la de Christmann: requieren exploracin quirrgica, y an,
"Cuadros abdominales de presentacin pueden existir contraindicaciones estrictas
brusca, caracterizados por un conjunto para tales procedimientos.
de sntomas, generalmente
alarmantes, provocados por CONSIDERACIONES
enfermedades de etiologa diversa, que ANATMICAS
exigen tomar decisiones urgentes para La existencia e importancia del peritoneo
salvar la vida del enfermo y que en la fue sealada por los mdicos egipcios y
mayora de tos casos no puede ser mencionada en el papiro de Ebers hace
resuelto sino por la intervencin 3.500 aos. Pero, la primera descripcin
quirrgica". anatmica detallada fue realizada en el
siglo XVIII (1730) por James Douglas, de
El comn denominador es repentina o Edimburgo, quien describi la
rpida aparicin del dolor, acompaado disposicin de las dos hojas perifonales:
de signos y sntomas locales y generales. la parietal, que tapiza las paredes de la
Lo anterior deja por fuera las llamadas cavidad y la visceral que envuelve casi
"emergencias abdominales" tales como por completo a la mayora de las vsceras
hemorragias masivas del tracto digestivo abdominales. Hojas que en perfecta
proximal y distal, las cuales generalmente continuidad delimitan una cavidad casi
no son dolorosas. virtual, que en estado fisiolgico contiene
50-100 mililitros de lquido seroso,
Por otro lado, es obvio que las heridas estando cerrada en el hombre en fondo de
abdominales penetrantes o perforadas y saco, y en la mujer, las Trompas de
las grandes contusiones abdominales o Falopio establecen una comunicacin
toracoabdominales son causas de bilateral con el exterior.
La superficie peritoneal corresponde, procedentes del plexo sacro, y en la zona
segn Wegners, a la superficie de la piel. central del diafragma por el nervio
En un adulto se valora entre 1.5 y 2.25 m2 frnico. Puesto que est inervado por el
o sea un promedio de 2 m2. Tiene un sistema espinal, el peritoneo parietal es
espesor aproximado de 100 micras en la extremadamente sensible al dolor, siendo
zona parietal y 50 micras en la visceral. adems sensible a los estmulos trmicos,
qumicos y mecnicos. Posee adems una
Histolgicamente est constituido por una capacidad de localizacin del dolor muy
capa monoestratificada de clulas exacta. Esto es particularmente cierto
poligonales mesoteliales (espesor 0.6 a 3 para el peritoneo parietal anterior, que
mieras), del mismo origen embrionario junto con el resto de la pared abdominal
que las clulas endoteliales que recubren anterior, est inervado por los seis
los vasos sanguneos, por debajo de las nervios torcicos inferiores. El peritoneo
clulas mesoteliales se encuentra una parietal posterior y el de la pelvis es algo
membrana basal y por debajo de sta una menos sensible.
capa de sostn de tejido conectivo,
conjunto laxo que contiene fibras La capacidad del peritoneo parietal de la
elsticas y colgenas, clulas grasas, pared abdominal anterior para iniciar la
clulas reticulares y macrfagos. sensacin de dolor punzante en respuesta
a la inflamacin vecina y permitir la
El lquido peritoneal fisiolgico contiene localizacin de su origen, es signo de
2.000 a 2.500 clulas/mm3 constituidas importancia en el diagnstico de
por macrfagos, clulas mesoteliales trastornos abdominales agudos. En el
descamadas y algunos linfocitos. Hay caso del peritoneo parietal del diafragma,
pocos polimorfonucleares neutrfilos o la irritacin de la porcin perifrica se
eosinfilos, pero el nmero de percibir en la vecindad de la pared
granulocitos est muy aumentado en caso adyacente orgnica, en tanto que la de la
de inflamacin. La aspiracin del lquido porcin central "se refiere" al hombro
peritoneal puede tener valor no slo para como resultado de interpretacin errnea
anlisis qumicos y cultivos, sino para del sistema nervioso central.
estudio inmediato de sus clulas, que
faciliten el diagnstico de tumores, La excitacin continua del peritoneo
procesos inflamatorios y traumatismos parietal suscita dolor espontneo, dolor
intra-peritoneales. provocado por palpacin y a la
descompresin y por ltimo, defensa o
INERVACIN DEL PERITONEO contractura refleja.
Para comprender la sintomatologa y el
diagnstico de los procesos PERITONEO VISCERAL
intraperitoneales, es esencial el Es inervado por el sistema vegetativo
conocimiento de la inervacin del (simptico.) Las fibras simpticas se
peritoneo. renen en el ganglio celaco, a partir del
cual las fibras centrpetas se dirigen hacia
PERITONEO PARIETAL la mdula espinal por tos nervios
Es inervado sensitivamente por el sistema esplcnicos. En la pelvis menor, a partir
espinal (fibras aferentes somticas), a de la flexura sigmoidea, la inervacin
partir de los nervios intercostales y sensitiva discurre por el plexo simptico
lumbares, en la pelvis por fibras sacro y el ganglio mesentrico inferior y
llega a la mdula espinal a travs de los carcter mesenquimatoso, as como su
ramos comunicantes. El peritoneo irrigacin sangunea y linftica y su
visceral es casi insensible al dolor, as inervacin, son las propiedades que rigen
como a los estmulos mecnicos, trmicos la fisiopatologa del peritoneo.
e inflamatorios Slo la traccin y
distensin de los rganos es capaz de Capacidad de Resorcin: el peritoneo
provocar sensaciones dolorosas, cuando est en capacidad de absorber en una hora
son aplicadas con intensidad suficiente y una cantidad de lquidos equivalentes al
durante cierto tiempo. Los pinchazos y 3.3%-8% del peso corporal, y en 30-48
las quemaduras no son percibidos, lo que horas una cantidad equivalente al peso
permite la prctica de intervenciones total corporal (Wegner 1876). Igualmente
abdominales bajo anestesia local. la resorcin se produce a gran velocidad,
El peritoneo visceral carece de capacidad inyectando ferrocianuro potsico
de localizacin. El dolor reviste carcter intraperitonealmente, demostr que el
protoptico, o sea, no es localizable con efecto txico mortal se produce con la
precisin, y se siente como una sensacin misma velocidad que cuando este
desagradable y vaga en la profundidad del frmaco se inyecta IV. La resorcin del
abdomen. En casos de enfermedad de los agua y sustancias hidrosolubles se
rganos abdominales, sin participacin produce por osmosis y difusin directa
del peritoneo parietal, los dolores son hacia los capilares sanguneos. Las
referidos en general al ombligo (ganglio sustancias insolubles en agua, los
celaco) y a la regin sacra (ganglio corpsculos, sustancias coloidales y
mesentrico inferior.) bacterias por resorcin activa del
mesotelio, pasan a los vasos linfticos.
Entre el peritoneo visceral y la Los gases son absorbidos segn su
musculatura esqueltica existen solubilidad en la sangre. El Oxido Nitroso
relaciones del tipo de reflejos y et anhdrido carbnico se absorben en
visceromotores, que explican que las una hora, mientras que el Oxigeno en 25-
irritaciones circunscritas provoquen una 30 horas (Fhner.)
tensin muscular muy localizada de la
pared abdominal. Los factores que estimulan la resorcin:
Los estmulos que actan sobre el la hiperemia activa, el hiperperistaltismo,
peritoneo o las vsceras pueden provocar los fenmenos inflamatorios en fase
fenmenos cutneos de tipo vegetativo. precoz. Los factores que inhiben la
La estructura segmentaria de la mdula resorcin: obstculos opuestos al retorno
espinal, a la que estn sometidas tanto la venoso, la atona visceral, la anestesia del
inervacin vegetativa cutnea como las peritoneo y por la peritonitis.
visceras (Rein.) hace que una alteracin
de las visceras abdominales d lugar a Capacidad de Trasudacin: en 12 horas
Hiperestesias y trastornos vasomotores de pueden producirse varios litros de lquido
las zonas correspondientes (zonas de trasudado. La stasis venosa y las
Head.) A partir de este hecho pueden dificultades de la circulacin de retomo
obtenerse conclusiones de tipo (por ejemplo: hipertensin portal)
diagnstico. provocan gran trasudacin que da lugar a
ascitis. Otros factores que estimulan la
FUNCIONES DEL PERITONEO trasudacin: la inyeccin de sustancias
Su gran extensin en la superficie y su hipertnicas o hidrfilas en la cavidad
abdominal, la hiperemia. La inflamacin
peritontica, ocasiona tambin la 1. Los linfticos diafragmticos: En
acumulacin de grandes exudados presencia de estimulo inflamatorio
intraperitoneales, debido al los estomas diafragmticos
desplazamiento de grandes volmenes de aumentan de tamao, debido a la
agua, electrolitos y protenas a un espacio retraccin de las prolongaciones
corporal orgnico en el que por cierto de las clulas mesoteliales, lo cual
tiempo se mantiene desvinculados y incrementa el nmero de estomas
perdidos para el resto del organismo. Este permeables. Por otro lado, durante
"Tercer Espacio" est formado por: a) la la inhalacin, el diafragma se
propia cavidad peritoneal donde se contrae y desciende, lo cual
deposita el lquido exudado, b) El espacio produce constriccin de los
conjuntivo subperitoneal lugar donde se estomas y aumenta la presin
acumula edema y c) la luz del intestino intraabdominal. Al exhalar, el
distendido conteniendo lquido y gases. diafragma se relaja, los estomas se
Convencionalmente, se ha establecido abren y debido a la presin
que el lquido asctico que contiene negativa inducida por el
menos de 3 grs. de protenas se denomina movimiento del diafragma hacia
Trasudado y el que contiene ms de 3 grs. arriba se aspiran lquidos y
se le llama Exudado. partculas de materia hacia arriba,
a travs de los estomas abiertos.
Plasticidad: capacidad del peritoneo El msculo diafragmtico en
de adherencia, para recubrir otros rganos contraccin que rodea a las
y limitar regiones. Esta propiedad hace lagunas linfticas impulsa la linfa
posible las suturas intestinales, permite la hacia los ganglios linfticos
limitacin de los procesos supurados, el esternales y luego hacia el
recubrimiento de perforaciones y la Conducto Torcico. Otro factor
exclusin de procesos patolgicos del que influye en su funcin es la
resto de la cavidad abdominal. Presin abdominal (a mayor
Tambin puede originar adherencias presin mayor permeabilidad de
anormales que provocan fenmenos los estomas). La funcin de
patolgicos. En la formacin de depuracin linftica es bien
adherencias, la secrecin de fibrina a conocida. Steinberg en 1944
travs del peritoneo es el fenmeno demostr que las bacterias
principal, la fibrina constituye la gua y la aparecan en el conducto torcico
matriz de la proliferacin fibroblstica y a 6 minutos de su inyeccin
de las adherencias conjuntivas. intraperitoneal. Otra funcin de
los linfticos diafragmticos es
Capacidad Bactericida: hay tres conservar el equilibrio normal del
mecanismos principales para depurar las lquido peritoneal, es decir, entre
bacterias de la cavidad peritoneal: los la trasudacin peritoneal visceral
linfticos diafragmticos y los y la captacin peritoneal parietal
Macrfagos representan la primera lnea del lquido.
de depuracin, luego la afluencia de
Neutrfilos origina la supresin de
microorganismos que escap a los
Macrfagos y al Diafragma.
2. Los macrfagos peritoneales: que macrfagos sirven no slo como
se renuevan continuamente a la primera lnea fagoctica de
partir del fondo comn de defensa sino tambin como
monocitos circulantes, tienen sistema de alarma para
capacidades antimicrobianas que desencadenar la afluencia de
se demuestran por: neutrfilos.
La presencia de
Receptores Fc. y C5 TOPOGRAFA ABDOMINAL
Por su Habilidad Los rganos que se encuentran en la
fagoctica bien conocida pared posterior del abdomen y en la
Por la facilidad con que pelvis (pncreas, duodeno, ciego, recto,
participan como clulas vejiga urinaria) estn cubiertos
accesorias o presentadoras parcialmente por el peritoneo, por tanto
de antgenos en las son retroperitoneales. Los restantes
respuestas inmunitarias rganos abdominales estn recubiertos
dependientes de la clula totalmente por peritoneo visceral siendo
T. Intraperitoneales. Al envolver estos
rganos, origina duplicaturas,
Por secretar productos fisiolgicamente mesenterios y ligamentos, que forman
activos como un Factor Procoagulante mltiples repliegues en las zonas de
(que induce la coagulacin por la va transicin entre la pared abdominal y los
intrnseca y por tanto, puede ayudar al rganos, dando lugar a varios recesos y
atrapamiento bacteriano local), fondos de saco (Figura No. 1.)
Prostaglandinas y Leucotrienos (uno de
los cuales el Leucotrieno B4, es un
neutrfilo quimioatrayente potente.)

Adems de macrfagos, hay un nmero


moderado de eosinfilos, basfilos y
clulas cebadas. Los grnulos de los
basfilos y las clulas cebadas contienen
grandes cantidades del mediador
inflamatorio histamina. Esta induce
dilatacin vascular y contraccin de las
clulas endoteliales, aumentando la
permeabilidad vascular, lo cual origina un
aflujo de lquido y protenas
plasmticas, incluyendo complemento e FIGURA 1.
inmunoglobulinas. 1. Ligamento falciforme. 2. Ligamento coronario
izquierdo. 3. Fosita hepatorrenal. 4. Fosita
3. La afluencia de neutrfilos: los subheptica. 5. Hendidura parietoclica derecha.
productos del complemento (C5a) 6. Hendidura mesenteroclica derecha.
7. Hendidura mesenteroclica izquierda.
y los leucotrienos son mediadores 8. Hendidura parietoclica izquierda.
conocidos de la migracin de 9. Hendidura subfrnica anterior derecha.
neutrfilos hacia las zonas de 10. Hendidura subfrnica anterior izquierda.
inflamacin. Adems, los
Las relaciones anatmicas de ileoplvico, vejiga, tero.
visceras abdominales y fijaciones Fosa iliaca izquierda: Colon
viscerales tienen importancia para la ileoplvico y anexos izquierdos en
localizacin de los sntomas y signos de la mujer.
enfermedad abdominal aguda. Igualmente
influyen en la localizacin y difusin de
sangre, pus y lquido intraabdominales.

En la prctica (Figura No. 2.) la pared


abdominal anterior se divide en 9
secciones a travs de dos lneas
horizontales: una superior que une ambos
rebordes costales y una inferior que une
las espinas iliacas anterosuperiores, y dos
lneas verticales que pasan por la mitad de
ambos arcos crurales o a tres traveses de
dedos a ambos lados del ombligo.

La proyeccin topogrfica de las visceras


es:
Hipocondrio derecho: Lbulo
derecho del hgado, vescula, FIGURA 2.
1. Hipocondrio derecho. 2. Epigastrio.
ngulo heptico del colon, polo
3. Hipocondrio izquierdo. 4. Flanco derecho.
renal superior, duodeno. 5. Zona umbilical. 6. Flanco izquierdo. 7. Fosa
Epigastrio: Antro gstrico y iliaca derecha. 8. Hipogastrio. 9. Fosa iliaca
duodeno, lbulo izquierdo del izquierda.
hgado, colon transverso, aorta
abdominal y cabeza y cuerpo del CLASIFICACIONES
pncreas. El nmero de causas es tan grande que
Hipocondrio izquierdo: Porcin una clasificacin completa es difcil de
alta del estmago, bazo, ngulo hacer. Los orgenes del Abdomen
esplnico del colon, cola del Agudo son frecuentemente complejos,
pncreas, polo renal superior. multifactoriales y cambiantes. As, una
Flanco derecho: Colon determinada patologa adquiere segn su
ascendente y rin derecho. evolucin distintas formas de
Zona umbilical: parte inferior del presentacin (Figura 3)
estmago, colon transverso,
duodeno, cabeza del pncreas,
intestino delgado y aorta
abdominal.
Flanco izquierdo: Colon
descendente y rin izquierdo.
Fosa iliaca derecha: Ciego,
apndice cecal, leon terminal y en
la mujer anexos derechos.
Hipogastrio: Ileon, colon
CLASIFICACIN ETIOLGICA. enterocolitis necrotizante de
origen bacterial, peritonitis
Origen Abdominal. neumoccica primaria,
Pared Abdominal: peritonitis primaria (bacilos Gram
Trauma, contusin, o herida no -), linfadenitis mesentrica aguda
penetrante. Hematoma por contusin
(laceracin arteria epigstrica), Perforacin / Ruptura de rganos
hematoma espontneo durante terapia huecos
anticoagulante o una hemopata. Ruptura espontnea" del esfago
(sndrome de Boerhaave), secundario a
Trauma: vmitos violentos. Perforacin / ruptura
1. Abierto: Frecuentemente del estmago y duodeno (lcera cncer,
politraumatismos, peritonitis. excesiva insuflacin durante anestesia)
2. Cerrado o hemoperitoneo o ambos Perforacin de vescula biliar. Perforacin
(accidental o iatrognico.) y laceracin traumtica de intestino
3. Trauma toracoabdominal y trauma delgado. Perforacin divertculo de
de cavidad plvica con presin intestino delgado. Perforacin tifoidea.
intraabdominal grandemente Perforacin divertculo de Meckel.
aumentada ruptura de diafragma Perforacin apendicular. Perforacin
(90% cpula izquierda.) clica de cualquier origen: ruptura de un
4. Toda herida penetrante o ciego distendido. Perforacin de un
perforante por debajo del 4to. megacolon txico. Ruptura
espacio intercostal requiere buscar yuxtatumoral. Perforacin de
dao intraabdominal: la cpula diverticulitis sigmoidea. Perforacin de
diafragmtica en jvenes o una necrosis gangrenosa segmentaria del
personas con disnea alcanza este colon / recto. Ruptura de un piosalpinx.
nivel durante una inspiracin Ruptura del tero.
profunda.
Ruptura / Laceracin de un rgano
Irritacin peritoneal: slido (Macizo):
1. Qumica: sangre, bilis, orina 1. Hgado: trauma, tumores
(relativamente bien tolerados), malignos y especialmente
jugo gstrico, jugo pancretico, benignos (contraceptivos orales),
lquido de quiste hidatdico, ruptura quiste hidatdico antero-
pncreas. inferior.
2. Infeccin Bacteriana: inflamacin 2. Bazo: ruptura traumtica, ruptura
de rganos, abscesos, colecistitis espontnea (bazo normal) o
aguda, diverticultis, apendicitis, durante una hemopata
pelviperitonitis, salpingitis, (mononucleosis.) paludismo,
piosalpinx, peritonitis Kala-azar.
ginecolgicas, megacolon txico 3. Ruptura de embarazo extrauterino.
de orgenes diferentes (colitis 4. Ruptura de quiste de ovario
ulcerativa, enfermedad de Crohn, (cuerpo lteo.)
colitis isqumicas, amibianas, 5. Ruptura de un folculo de de
manifestaciones intestinales de la Graaf (Mittelschmerz.)
enfermedad, de Behcet. etc.)
Enterocolitis pseudomembranosa,
Torsin de rganos:
1. Vlvulo gstrico (con hernia Origen Metablico (Causas Generales.)
yuxtaesofgica.) Exgenas: Intoxicacin con
2. Vlvulo de la vescula biliar. veneno de araa (mordedura de
3. Vlvulo del intestino delgado, araa Viuda Negra.) Intoxicacin
ciego, colon sigmoide. por Plomo.
4. Torsin de apndice epiploico. Endgenas: Uremia. Coma
5. Vlvulo anexial. diabtico incipiente. Porfiria.
6. Torsin de un quiste de ovario. Hiperlipidemia familiar.
Sndromes Alrgicos. Edema
Obstruccin de un rgano hueco: angioneurtico hereditario
Dilatacin agua del estmago. Oclusin Peritonitis peridica (fiebre
Intestinal, leo, paraltico, mecnico o por mediterrnea familiar,
estrangulacin (hernia estrangulada, poliserositis paroxstica familiar.)
vlvulo, intususcepcin, adherencias.) Hiperparatiroidismo (problemas
Oclusin ureteropilica por litiasis metablicos y pancreatitis.)
urinaria. Oclusin de los conductos Sndrome MEA II b
biliares por clculo. (ganglioneuromatosis de las
paredes del tracto digestivo con
Origen Vascular: leo y hemorragia.). Crisis
Fisura / ruptura de aorta abdominal. Hemolticas (anemias
Aneurisma disecante de aorta torcica que hemolticas.) Insuficiencia adrenal
se extiende a aorta abdominal. Apopleja aguda.
renal y abdominal (ruptura de aneurismas
de arterias viscerales.) Infarto renal y Origen Neuro-Psiquitrico.
esplnico. Necrosis pequeas del intestino Tabes Dorsalis (crisis gstrica), Herpes
delgado y colon con vasculitis zoster, epilepsia abdominal.
(poliarteritis nudosa, enfermedad de
Buerger, enfermedad del colgeno, Origen Torcico.
dermatomiositis, LES, sndrome Ehlers- 1. Ruptura traumtica del diafragma
Danlos, etc.) Edema angioneurtico y evisceracin intratorcica de
hereditario. Prpura Henoch-Schnlein. los rganos abdominales
Hemorragia post-traumtica (observndose tambin con
retroperitoneal o hemorragia espontnea trauma compresivo violento de la
(anticoagulantes.) Hematoma intramural pelvis.)
duodenal o yeyunal. Infarto 2. Pleuritis, neumona, con
enteromesentrico necrogangrenoso envolvimiento de la pleura
masivo. diafragmtica, especialmente en la
derecha y en personas jvenes.
Origen Vertebral: 3. Neumotrax.
1. Radiculitis (herpes zoster), 4. Ruptura espontnea del esfago.
fracturas por compresin, 5. Infarto miocardio.
tumores. 6. Embolia Pulmonar.
2. Hematoma perivertebral post 7. Cardiopata vascular emblica
fractura, compresin del sistema (estenosis mitral.)
nervioso, leo paraltico, 8. Diseccin aneurisma artico.
distensin abdominal
9. Aterosclerosis de la aorta torcica estallido de visceras huecas,
produciendo micrombolos en los peritonitis biliar.
vasos mesentricos. Sndrome Oclusivo: Hernia
estrangulada, vlvulo,
CLASIFICACIN DE PRINI. invaginacin intestinal, leo biliar,
etc.
Sndromes Abdominales Quirrgicos. Sndrome Hemorrgico: Ruptura
1. Con sintomatologa definida: hgado, bazo, rin, embarazo
Sndrome Peritoneal: ectpico roto, estallido de
signos y sntomas de folculo, cuerpo amarillo,
irritacin peritoneal: dolor, hemoperitoneo espontneo, etc.
defensa, contractura Sndrome Vascular: Trombosis
muscular, mesentricas, apoplejas
Sndrome oclusivo: viscerales, torsiones pediculares
nuseas, vmitos, del bazo, gran epipln, tumores.
distensin abdominal,
detencin de gases y CLASIFICACIN DE
materias fecales CHRISTMANN.
Sndrome de hemorragia
interna: signos y sntomas Abdomen Agudo Inflamatorio.
de shock: Hipovolemia, El Abdomen Agudo Inflamatorio
taquicardia, hipotensin, comprende una serie de entidades
palidez cutneo-mucosa patolgicas que producen a nivel
acentuada. abdominal una respuesta de tipo
inflamatoria, que se traduce en una serie
2. Con sintomatologa mixta: de reacciones vasculares, celulares,
Sndrome de torsin de neuronales y humorales que tiene como
visceras o tumores. fin eliminar, diluir o tabicar el agente
lesivo.
3. Los grandes dramas
abdominales: Causas:
Pancreatitis Aguda Apendicitis Aguda.
Hemorrgica. Colecistitis Aguda.
Infarto Intestinal. Pancreatitis Aguda.
Diverticulitis.
4. Afecciones que pueden simular lletis regional aguda.
el Abdomen Agudo.
Enfermedades Generales. En general todos aquellos procesos que
Enfermedades del trax. impliquen contaminacin bacteriana de la
Sndromes Abdominales cavidad abdominal
no quirrgicos.
Sndromes Endocrinos. Cuadro clnico:
Signos y sntomas de irritacin
CLASIFICACIN DE DUSAUTT. peritoneal: Hiperestesia cutnea,
Sndrome Peritoneal: Apendicitis defensa y contractura abdominal,
aguda, lcera pptica perforada, dolor espontneo y dolor a la
palpacin. paraltico o espstico.)
Signos generales: fiebre,
leucocitosis. Causas:
Otros: nuseas, vmitos, 1. Hernia encarcelada o estrangulada
signos de deshidratacin. 2. Vlvulo intestinal
3. Invaginacin intestinal
Todos estos signos y sntomas que 4. Bridas, adherencias
evolucionan en forma creciente, postoperatorias
progresiva. 5. leo biliar
6. Fitobezoares - Tricobezoares
Abdomen Agudo Perforativo. 7. Fecaloma
Cuadro clnico que se presenta por 8. Tumores de Colon
ruptura de una vscera hueca 9. Tumores de Intestino Delgado
caracterizado por dolor y contractura 10. leos postoperatorios, reflejos o
abdominal generalizada a causa de la metablicos.
intensa reaccin peritoneal que produce la 11. Masas tumorales extraintestinales
difusin del contenido de la vscera en el (carcinoma de cabeza de
peritoneo. pncreas)
12. Procesos estenosantes de
Causas: intestino, adquiridos o congnitos
Perforacin de lcera gstrica o duodenal 13. Enterocolitis necrotizante.
Estallido de Intestino Delgado
Perforacin de Intestino Grueso Cuadro clnico:
Ttrada Clsica:
Cuadro clnico: a) Dolor abdominal.
1. Los signos y sntomas de b) Nauseas y vmitos.
irritacin peritoneal alcanzan su c) Distensin Abdominal.
mxima intensidad en pocas d) Detencin de materias fecales y
horas. heces.
2. La Contractura Muscular es el e) Otros: modificacin de los ruidos
signo cardinal de las hidroareos; primero hiperactivos
perforaciones. (signo de lucha intestinal) y luego
3. La radiografa abdominal hipoactivos o apagados.
demuestra el neumoperitoneo
(aire libre en la cavidad.) Las Obstrucciones Altas se caracterizan
por vmitos tempranos, copiosos con
Abdomen Agudo Obstructivo. marcado estado de deshidratacin y
Comprende afecciones de origen diverso cursan con poca distensin abdominal.
cuyo comn denominador es la detencin
del trnsito intestinal. El contenido En las Obstrucciones Bajas los vmitos
intestinal, cuando existe obstruccin, no son tardos y cursan con grandes
pasa al recto, debido a la interposicin de distensiones abdominales.
un bloqueo intrnseco o extrnseco
(obstruccin mecnica) o bien debido a Abdomen Agudo Hemorrgico.
problemas de motilidad propulsora Expresado sintticamente con la frase
inadecuada del contenido intestinal (leo "Anemia Aguda con dolor abdominal"
Causas: Cuadro clnico:
1. Embarazo Ectpico Roto. Para sospechar clnicamente el Abdomen
2. Estallido de folculo ovrico. Agudo Vasculooclusivo se deben
3. Ruptura de Hgado, bazo, rin. considerar diversos aspectos En primer
4. Hemoperitoneo espontneo. lugar, debe pensarse en isquemia
5. Pancreatitis aguda hemorrgica. intestinal cuando hay dolor abdominal
6. Ruptura de aneurisma artico sbito inexplicable, que dura ms de 2 a 3
abdominal. horas, en un paciente que puede tener un
7. Traumas cerrados o abiertos del trastorno relacionado con oclusin
abdomen vascular o problemas de flujo.

Cuadro clnico: La isquemia intestinal mesentrica se


1. Dolor abdominal, aunque no de caracteriza por dolor abdominal fuera de
gran intensidad. proporcin con los hallazgos clnicos. Los
2. Palidez cutneo-mucosa sujetos mayores de 50 aos con
acentuada enfermedad cardiaca, valvular o
3. La Taquicardia, la hipotensin y aterosclertica, insuficiencia cardiaca
dems trastornos hemodinmicos congestiva, arritmias, embolias previas e
(Presin venosa central hipotensin se encuentran en el grupo de
disminuida) permiten evaluar la alto riesgo.
gravedad de la hemorragia.
4. Otros sntomas: sudoracin, Otros factores de riesgo constituyen
frialdad de piel, alteraciones de la la Hipovolemia, el uso inadecuado de
conciencia y el sensorio. diurticos o de medicamentos
5. La positividad de la puncin vasoconstrictores como digital, Infarto
abdominal ratifica el diagnstico reciente del miocardio, Dilisis, y los
patrones de alimentacin y ejercicio. La
Abdomen Agudo Vascular. presentacin de signos fsicos en un
Tambin llamado Abdomen Agudo paciente con uno de estos padecimientos
Vasculooclusivo. Las caractersticas es suficientemente caracterstica para que
clnicas de la isquemia vascular se se considere el diagnstico de isquemia
resumen segn se muestra en el Cuadro 1. mesentrica.

Causas: El abdomen distendido, el dolor a la


1. Oclusin arterial, venosa o de palpacin, la matidez a la percusin y el
ambos tipos. silencio a la auscultacin son signos
2. Vasoconstriccin esplcnica. funcionales de una obstruccin aunque
3. Redistribucin del Gasto incompleta.
Cardiaco.
4. Combinacin de lo anterior. El colapso vascular es precoz o tardo
segn la extensin del infarto.
Fisiopatologa:
1. Disminucin del flujo esplcnico
2. Redistribucin del flujo dentro de
la pared abdominal
3. Isquemia de la mucosa
4. Lesiones celulares isqumicas.
operacin para corregir
desequilibrios cido-
EXTENSA LIMITADA bsicos,
Localizacin. Arteria mesentrica superior Arterias mesentricas hidroelectrolticos, etc. El
superior e inferior.
Cuadro clnico. Catastrfico: Dolor intenso, Leve: Dolor leve con
tiempo necesario para
pocos, sntomas diarrea, signos corregir desequilibrios
abdominales, efectos abdominales locales,
generales significativos. efectos generales
generalmente no excede de
Peritonitis tarda. mnimos, peritonitis 4-6 horas. Por
tarda.
Laboratorio. Leucocitosis significativa. Inespecficos.
ejemplo: Abdomen agudo
Prdida intestinal de sangre. Diarrea sanguinolenta. obstructivo, Peritonitis
Radiologa. Inespecfica. Inespecfica. evolucionadas.
Padecimientos Comunes y contribuyentes. Sin relacin obvia.
coexistentes. Quienes necesitan ser
observados antes que se
Cuadro 1. Diagnstico diferencial entre la decida su operacin.
isquemia mesentrica extensa y limitada. Debido a que no ha sido
posible, en el momento del
ESTRUCTURACIN DE UN PLAN primer examen llegar a
DE ACCIN una decisin final firme.
En todos los casos de Abdomen agudo, el Por ejemplo: Observacin
establecimiento de un plan de accin Estricta.
tiene un carcter sumamente individual.
DIAGNOSTICO
Sin embargo, la gran mayora de los LA HISTORIA CLNICA
pacientes con abdomen agudo pueden
encasillarse en las siguientes categoras: "Hacer un serio y cuidadoso intento de
diagnstico, debe ser la primera
1. Pacientes que realmente necesitan preocupacin del mdico. Diagnosticar
tratamiento quirrgico de urgencia precozmente es una necesidad frente al
(algunos casos.) abdomen agudo quirrgico, y as como el
Por ejemplo: Abdomen hombre de negocios tiene por lema
agudo hemorrgico, "hacerlo ahora", el mdico, en la
Traumatismo con circunstancia que tratamos, debe tener
problemas respiratorios siempre el principio de 'diagnosticar
asociados a lesiones intra ahora'".
abdominales, etc.
2. Pacientes que no deben ser La Historia Clnica y el Examen Fsico
llevados con rapidez al quirfano son las dos cuestiones esenciales que
(la gran mayora.) permiten decidir cules exmenes
Por ejemplo: Abdomen auxiliares son requeridos por hacer un
agudo inflamatorio. diagnstico preciso y si es necesario
3. Pacientes en los que se dejan realizar un procedimiento quirrgico
pasar algunas horas antes de tomar inmediato. Dunphy resume diciendo que
la decisin de operar (la minora.) la Historia Clnica determina la Direccin
Estos se pueden subdividir en dos de la Investigacin, el Examen Fsico
categoras distintas: proporciona datos definitivos, y tos
Quienes necesitan estudios de laboratorio y Rayos X
tratamiento previo a la proporcionan evidencia confirmatoria. El
interrogatorio debe ser Directo, Corto y DIAGNOSTICA.
Uso de Medicamentos 1. Ruptura de un
Preciso. El Cuadro No. 3, demuestra la 1. Contraceptivos ndulo heptico
importancia de los Antecedentes en la orales (estrgenos.) hiperplsico.
2. Antibiticos Infarto intestinal
presuncin diagnstica. (sobretodo de origen venoso.
clindamicina y Colitis
lincomicina.) isqumica.
Las facies. 3. Glucsidos 2. Colitis
En las hemorragias internas la facies est cardiacos (por sus pseudomembrano
efectos sa.
blanca, crea, las conjuntivas y los labios vasoconstrictores 3. Isquemia
aparecen plidos y la piel se encuentra sobre la circulacin mesentrica
perifrica difusa o
fra. Si la anemia aguda es muy acentuada mesentrica.) segmentaria.
hay aleteo nasal. 4. Anticoagulantes 4. Oclusiones
(hematoma intestinales.
intramural del
En el abdomen agudo perforativo, los duodeno o del
yeyuno.)
clicos renales o hepticos durante sus
accesos dolorosos y la isquemia Enfermedades anteriores. 1. Obstruccin
1. Intervenciones intestinal por
intestinal, el paciente presenta una cara quirrgicas bridas y/o
descompuesta por el gesto tpico de dolor anteriores. adherencias.
2. Trastornos 2. Ulcera pptica
que produce la contractura de los gstricos, uso de perforada.
msculos de la expresin. anticidos y 3. Colecistitis
antagonistas H2 aguda.
3. Clicos biliares a 4. Diverticulitis
En los procesos infecciosos la facies repeticin. aguda.
4. Molestias en la fosa 5. Isquemia
aparece enrojecida, los ojos inyectados, y iliaca izquierda, mesentrica por
la mirada brillante. En las peritonitis alteraciones como perfusin
diarrea / insuficiente o
evolucionadas se ve la famosa facies constipacin. embolismo.
hipocrtica, plida, con las mejillas 5. Taquiarritimas o
episodios repetidos
deprimidas, ojos hundidos en las rbitas, de arritmias (Wolff-
labios y orejas cianticas. nariz afilada, Parkinson-White.)
Edad y Sexo. 1. Apendicitis
mirada indiferente y lengua seca, sed 1. Adulto joven con aguda.
intensa. dolor epigstrico 2. Embarazo
acompaado o no de ectpico roto.
vmitos, que emigra 3. Abdomen agudo
La facies peritoneal (hipocrtica) falta a a la F.I.D., donde vasculooclusivo,
contina hasta la complicaciones
menudo en la apendicitis de los nios consulta. vasculares,
pequeos, a no ser que se haya producido 2. Mujer joven con sigmoiditis
atraso menstrual y diverticular,
una peritonitis difusa grave. Se observa algn otro sntoma complicaciones
con mayor frecuencia una congestin de embarazo, con oclusivas o
dolor en hipogastrio perforativas de
facial, con mejillas y labios enrojecidos. y lipotimia. tumores malignos
La lengua suele tener aspecto saburral y 3. Los pacientes ms
viejos con
seco. frecuencia con
signos y sntomas
atenuados o poco
concluyentes.
Alteraciones familiares. 1. Peritonitis peridica.
1. Poliserositis familiar
recurrente.
Cuadro 2. Historia clnica y revisin de
antecedentes.

ANTECEDENTES PRESUNCIN La conducta y posicin del paciente. La


posicin del paciente puede ser puede ser caracterstica una contractura
sospechosa: el enfermo con clico biliar o activa del psoas derecho, que en el
renal est inquieto, se mueve y no paciente de pie se manifiesta por un
encuentra posicin, se "retuerce" del encorvamiento del dorso y marcha
dolor. Contrariamente el enfermo con caracterstica, y en el paciente en
irritacin peritoneal, por procesos decbito, por una posicin en flexin de
inflamatorios o perforacin de vscera la cadera derecha. Los nios acostados
hueca, prefiere quedarse inmvil, ya que prefieren adoptar el decbito lateral
el movimiento aumenta su molestia derecho.
abdominal.
La tos suscita una brusca exacerbacin de
Signo de Jeans: La actitud del peritoneal los dolores, vindose el enfermo aplicar
que se inmoviliza totalmente para no sus manos contra la regin inflamada por
exacerbar el dolor, tiene su elocuente ejemplo la fosa iliaca derecha en casos de
expresin en el aspecto del abdomen que apendicitis.
no participa de los movimientos
respiratorios o lo hace con movimientos Los Sntomas del Abdomen Agudo.
paradjicos, es decir, excavndose a cada 1. Dolor
inspiracin en lugar de la distensin que 2. Abdominal.
normalmente se observa. 3. Vmitos.
4. Disfuncin de la parte distal del
Actitud en gatillo: la rigidez e tracto digestivo.
inmovilidad dominan la actitud general 5. Otros sntomas: cefaleas, fiebre,
del paciente, ya que el menor movimiento escalofros, lipotimias,
exacerba los dolores. Por este motivo, la hipotensin.
respiracin es rpida y superficial y el
enfermo flexiona las caderas y rodillas Caractersticas del dolor en el Abdomen
para disminuir la tensin de la Agudo. "Puede establecerse la regla
musculatura abdominal. general que la mayor parte de casos de
dolor abdominal intenso en pacientes que
Posicin genupectoral: esta posicin previamente estaban bien y que dura
llamada tambin de "oracin hasta seis horas, dependen de procesos
mahometana" hace pensar en un que tienen importancia quirrgica.
mesenterio comn volvulado. Igualmente
el paciente con Pancreatitis aguda alivia La localizacin inicial del dolor, su modo
su dolor por flexionamiento de su pecho de comienzo (violentamente o
hacia delante. La obstruccin del intestino progresivo), intensidad y caractersticas
delgado produce calambres intermitentes, (continuo o intermitente) y las
y el paciente "se dobla" peridicamente irradiaciones dan informacin previa, la
con cada episodio doloroso. De manera cual ayuda directamente a las preguntas
similar un nio con invaginacin del mdico y a la conduccin del Examen
levantar las piernas y llorar de cuando Fsico. La Figura No 3, muestra las
en cuando a consecuencia de la actividad caractersticas del dolor en los diversos
peristltica dolorosa del intestino abdmenes agudos.
obstruido.

En muchos casos (apendicitis aguda) 1. Abdomen Agudo Vascular: El


dolor terebrante que no es aliviado Metablico: Tambin
por los narcticos seala una denominado "Abdomen Agudo
lesin vascular como el infarto Mdico". El dolor es
masivo del intestino o la ruptura generalmente difuso y est
de un aneurisma abdominal. Es un acompaado por sntomas
dolor brusco, intenso, continuo, generales como fiebre y cefaleas.
tipo calambre intolerable. La intensidad del dolor y los
sntomas que lo acompaan son
2. Abdomen Agudo Inflamatorio: frecuentemente discordantes con
Es progresivo, gradual, continuo. la relativa carencia de hallazgos
El dolor comienza de poca fsicos abdominales. El
intensidad, para en forma envenenamiento agudo por plomo
creciente alcanzar su mxima que cursa con contracciones
intensidad en algunas horas. abdominales violentas y un
abdomen escafoide puede algunas
3. Abdomen Agudo Obstructivo: Es veces simular un abdomen agudo
un dolor Clico Intermitente causado por una perforacin del
ascendente en intensidad con tracto digestivo, pero el abdomen
intervalos sin dolor El dolor escafoide de un paciente con
intermitente con clicos y ruidos clico plmbico no es muy
hidroareos se observa con doloroso cuando es palpado.
frecuencia en los enfermos con Mientras que un abdomen retrado
gastroenteritis. Sin embargo, si el siguiendo perforacin es siempre
dolor aparece en ciclos regulares, doloroso cuando es palpado. Las
se eleva en forma creciente, luego porfirias y clicos plmbicos con
cede hasta llegar a un intervalo su constipacin asociada y
libre de dolor, el diagnstico ms vmitos persistentes pueden ser
probable es la obstruccin distinguidos por una adecuada
mecnica de intestino delgado. historia y examen fsico (lnea
Igualmente, si la auscultacin plmbica, punteado de clulas
revela borborigmos intermitentes rojas.) Los pacientes con Porfiria
en forma creciente y sincronizada son generalmente mujeres, 30 a 50
con el dolor, es muy probable la aos, quienes son generalmente
obstruccin del intestino delgado. conscientes de su desorden
Por otra parte en el clico de la familiar, tal como ocurre tambin
gastroenteritis los ruidos con los pacientes con peritonitis
hidroareos no tienen relacin peridica y Edema
alguna con los clicos Angioneurtico con
abdominales. Beal sostiene que el manifestaciones intestinales. El
intervalo entre los episodios de color oscurecido de la orina, en
calambres abdominales es ms refrigeracin, confirma el
largo cuanto ms distal es la diagnstico de porfiria, como
localizacin de la obstruccin en haciendo las reacciones qumicas
el intestino. apropiadas. El abdomen agudo
de un diabtico descompensado
generalmente se presenta con
4. Abdomen Agudo de origen diarrea. El antecedente familiar y
las mediciones de glucosa
sangunea y acetona en orina Carcter del vomito: La presencia o
ayudan al diagnstico. ausencia de sangre es importante. La
presencia de bilis descarta la obstruccin
El Vomito en el Abdomen Agudo. En la pilrica. Al contrario, el vmito "en
fisiopatologa del vmito intervienen Chorro" y "vmito blanco" es tpico de la
tres componentes: el centro del vmito, estenosis pilrica del lactante, y el
ubicado en el bulbo, es irritado por "vmito verde" de la atresia duodenal.
estmulos de distinta procedencia como Mientras, en el resto de las obstrucciones
reflejos provenientes del sistema son al principio alimentarios, luego
neurovegetativo abdominal, del aparato biliosos y ms tarde fecaloideos.
vestibular, centros psquicos y nervios
farngeos, y por txicos diversos. A travs Intensidad: El vmito muy intenso con
del nervio frnico y los nervios espinales arqueo, particularmente despus de abuso
abdominales se produce la contractura del alcohlico o alimenticio, debe sugerir
diafragma y de la pared laceracin de la unin gastroesofgica
abdominal. Simultneamente a travs del (Sndrome de Mallory-Weiss) o alguna
neumogstrico se produce el cierre del perforacin esofgica (Sndrome de
ploro. La apertura del cardias y la Boerhaave.)
contraccin violenta del antro pilrico
con evacuacin del contenido gstrico al Cuando la nusea y el vmito son
exterior. sntomas muy prominentes, las
probabilidades diagnsticas ms comunes
El vomito y su relacin con el dolor: El son: gastroenteritis, gastritis aguda,
vmito sin dolor es poco probable que clculos en coldoco y obstruccin
corresponda a una afeccin quirrgica intestinal alta. En la mayora de otras
aguda. Igualmente, si la anorexia, nusea urgencias quirrgicas no son sntomas
y vmitos preceden al dolor, la dominantes aunque pueden hallarse
gastroenteritis o alguna enfermedad presentes.
general, son diagnsticos ms probables
que el de una afeccin abdominal que Los vmitos asociados con oclusin
requiera ciruga urgente. En pacientes con intestinal (especialmente con
clicos biliares, clicos renales u estrangulacin) son generalmente
obstruccin alta del intestino delgado, el paroxismales y ocurren durante o al final
vmito aparece poco despus de iniciado del calambre doloroso. Algunos
el dolor. En la obstruccin de la parte abdmenes agudos severos se presentan
distal del intestino delgado el vmito se sin vmitos. As, en la lcera duodenal
presenta 2 a 4 horas despus del dolor; y perforada, aunque suele haber nuseas y
en las obstrucciones del intestino grueso, arcadas despus de la perforacin aguda,
el vmito es una complicacin tarda o no el vmito es raro. No se presenta en
la acompaa. muchos pacientes con obstruccin de
intestino grueso, ni en muchos enfermos
El dolor agudo y violento que acompaa a de apendicitis.
la gastritis alcohlica es aliviado por los
vmitos, mientras que el dolor agudo Igualmente es raro o nulo en casos de
incontrolable asociado a pancreatitis hemorragia interna tanto si es por
aguda no es aliviado por los vmitos. FIGURA 4. ABDOMEN AGUDO.
flatulencia es generalmente ms
embarazo ectpico como por rotura de importante que la faifa de heces. La
bazo. Los vmitos reiterados distensin abdominal, asociada a diarrea
acompaados de dolor en hipocondrio acuosa la cual llega a ser sanguinolenta,
derecho caracterizan a la colecistitis calambres hipogstricos asociados, y
aguda. Cuando se acompaan de tenesmo son caractersticos de isquemia
nuseas persistentes son tpicos de intestinal, particularmente necrosis
pancreatitis aguda. gangrenosa segmentaria del colon
izquierdo y recto. Aunque la Diarrea
Disfuncin de la parte distal del tracto sanguinolenta constituye un signo comn
digestivo. La falta de expulsin de gases y de isquemia colnica, est a menudo
materias fecales durante 24-48 horas, ausente en la trombosis mesentrica
acompaados de distensin y vmitos superior con gangrena extensa del
indica oclusin intestinal. Si no hay intestino delgado.
vmitos, ni distensin abdominal es muy
poco probable que est presente una La diarrea constituye la manifestacin
obstruccin intestinal. La ausencia de clsica de gastroenteritis, pero tambin
puede ser sntoma de apendicitis plvica El nivel de certeza diagnstica en
abdomen Agudo puede expresarse como:
Otros sntomas. 50% Para el Mdico General.
80% Para el Cirujano Especialista.
1. Cefalea: Los dolores de 90% Para Informacin
cabeza son caractersticos, pero programada (computadora.)
no especficos, para "abdmenes
agudos" de origen metablico, los La estrategia diagnstica del abdomen
cuales no requieren tratamiento agudo puede usar cualquiera de los
quirrgico. siguientes procesos diagnsticos:

2. Fiebre: Cierto grado de fiebre es


comn en la mayor parte de las 1. Establecimiento de un
urgencias quirrgicas. En la diagnostico diferencial. Se
Apendicitis usualmente no es muy compara el cuadro clnico del
alta. Cuando est muy elevada paciente con un cuadro
debe sugerir pileflebitis (todo sindromtico patrn P. Ej. , lo que
trastorno inflamatorio por lo se ve en una colecistitis,
general supurativo de la vena pancreatitis, hemorragia
porta) o algn otro diagnstico. interna, obstruccin intestinal, etc.
Una fiebre muy alta con signos
perifonales en una mujer sin 2. La observacin estricta.
aparente enfermedad general es Efectuada por el mismo sujeto,
caracterstica de procesos que examina al paciente a
inflamatorios agudos de la pelvis. intervalos de pocas horas. Se
Los escalofros iterativos y fiebre compara el comportamiento de
caracterizan a la pielonefritis y la cada signo o sntoma en el tiempo,
bacteriemia. Su presencia en la as como la aparicin de nuevos
apendicitis sospechosa sugiere sntomas o bien la desaparicin de
perforacin. Igualmente los algunos de ellos. Algunos cuadros
escalofros y la fiebre son mejorarn, en otros el cuadro
comunes en infecciones del clnico ser ms concreto. De esta
conducto biliar y el sistema renal. manera, se puede afirmar, en
Las colangitis y la pielitis aguda algunos casos, que no hay
se presentan por lo general con enfermedad importante y se le
escalofros intermitentes y con pude dar de Alta al paciente
fiebre. (Jones, 1969).

3. Lipotimia: La lipotimia puede ser 3. Establecimiento de un


la primera manifestacin de un diagnostico de "Indicacin"
embarazo extrauterino roto, y es (Dudley, 1968). La importancia
de valor si es acompaada de no radica en la probabilidad de
prdida sangunea vaginal y atraso que una enfermedad determinada
mensual. Igualmente, si se est presente sino en los
acompaa de dolor intenso y resultados del tratamiento; tratar
palidez. un paciente con apendicitis aguda
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
como si tuviese una adenitis
mesentrica seria muy perjudicial,
por tanto, cuando el diagnstico es
incierto, la mejor "indicacin"
consiste en recomendar la
intervencin quirrgica. La
expresin "no s lo que tiene este
paciente, pero est indicada la
intervencin" ha sido muchas
veces salvadora.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR


COMPUTADORA.
Un cirujano experto examina al paciente
y sus datos alimentan una computadora
programada.
Captulo 11.
Abdomen Agudo Inflamatorio.

Dr. Teodoro Reyes Saavedra.

El abdomen agudo inflamatorio el dolor, tiene su elocuente expresin en


comprende una serie de entidades el aspecto del abdomen que no participa
patolgicas que producen a nivel de los movimientos respiratorios o lo
abdominal una respuesta de tipo hace con movimientos paradjicos, es
inflamatoria que se traduce en una serie decir, excavndose a cada inspiracin en
de reacciones vasculares, celulares, lugar de la distensin que normalmente se
neuronales y humorales que tienen como observa (Signo de Jeans.)
fin eliminar, diluir o tabicar el agente
lesivo. Otra actitud caracterstica del peritoneal
es la actitud en "gatillo" donde el enfermo
EXAMEN FSICO. flexiona las caderas y rodillas para
disminuir la tensin de la musculatura
INSPECCIN abdominal. Otra variante posicional es la
En los procesos infecciosos la facies genupectoral llamada tambin de "oracin
aparece enrojecida, los ojos inyectados, y mahometana" en la cual el paciente trata
la mirada brillante. En las peritonitis de aliviar su dolor por flexionamiento de
evolucionadas se ve la famosa facies su pecho hacia adelante. En muchos casos
hipocrtica "plida, con las mejillas (apendicitis aguda) puede ser
deprimidas, ojos hundidos en las rbitas, caracterstica una contractura activa del
labios y orejas cianticas, nariz perfilada, psoas derecho, que en el paciente de pie
mirada indiferente y lengua seca, sed se manifiesta por un encorvamiento del
intensa." dorso y marcha caracterstica, y en el
paciente en decbito por una posicin en
Conducta y posicin del paciente. El flexin de la cadera derecha.
enfermo con irritacin peritoneal, por
procesos inflamatorios o perforacin de Los nios acostados prefieren adoptar el
vscera hueca, prefiere quedarse inmvil decbito lateral derecho. La tos suscita
ya que el movimiento aumenta su una brusca exacerbacin de los dolores,
molestia abdominal. Contrariamente al
enfermo con clico biliar o renal que est vindose al enfermo aplicar sus manos
inquieto, se mueve, no encuentra contra la regin inflamada, por ejemplo,
posicin, se "retuerce" del dolor. Esta fosa ilaca derecha en casos de
actitud del paciente peritoneal que se apendicitis.
inmoviliza totalmente para no exacerbar

148
PALPACIN Qu buscar? La exploracin debe
Cmo hacerla? Suele colocarse al abarcar:
paciente en decbito supino, o
eventualmente en decbito lateral. Para 1. En Piel: Hiperestesia Cutnea.
aumentar la relajacin muscular se 2. En Msculo: Defensa de la Pared
flexionan los muslos y las piernas, pero o Contractura Muscular.
en este caso es preciso proporcionar un 3. En Peritoneo Parietal: Dolor
buen apoyo a estas ltimas, puesto que de Provocado.
no hacerlo as, aumenta la tensin de los a. Con el dedo: puntos
msculos rectos abdominales. dolorosos.
b. Con maniobras.
La mano exploradora se aplica con la
palma dirigida hacia la pared abdominal e Hiperestesia cutnea. Signo descrito por
iniciando la exploracin con una presin Head y McKenzie en 1882, en la
muy suave. Cuanto ms delicada sea la apendicitis aguda. Cope y Robinson lo
exploracin, tanto mayor nmero de datos demostraron en 300 enfermos. La
nos proporcionar en los pacientes que hiperestesia cutnea puede demostrarse
sufren procesos dolorosos. Una palpacin rozando levemente la piel con la ua o
violenta provoca dolores y origina una una aguja. Se pide al paciente que
contractura de defensa de la pared manifieste al examinador en qu zona de
abdominal, a lo que se aade la prdida la piel sometida a la prueba siente dolor;
de confianza del paciente hacia el mdico. esto indicar el segmento espinal que
inerva la zona de peritoneo parietal
Para proceder a la palpacin profunda irritado por la enfermedad inflamatoria
debe conferirse a la mano una mayor aguda. Se habla tambin de hiperestesia
rigidez. La presin se aumentar cuando hay mayor sensibilidad en uno de
progresivamente(es preciso "insinuarse" los costados al pasar los extremos del
en la confianza del paciente), pulgar y el meique de arriba hacia abajo
aprovechando la retraccin respiratoria a ambos lados del ombligo. Igualmente se
de la pared abdominal para penetrar hada describe la sensibilidad aumentada al
la profundidad. En el siguiente simple pellizcamiento de la piel entre el
movimiento respiratorio se mantendr, pulgar y el ndice. Significado: La
sin perderlo, el terreno ganado durante la hiperestesia de la piel del abdomen se ha
anterior, para penetrar ms afirmado que es un dato diagnstico
profundamente en la siguiente fase de importante en pacientes con
relajacin. Esta maniobra se repetir enfermedades abdominales agudas. Es
tantas veces como sea preciso, y con ella indicacin de inflamacin del peritoneo
se llegan a palpar, sin provocar dolores, parietal, por tanto debe incluirse en el
incluso rganos muy profundos. examen de pacientes en quienes se
sospecha enfermedad inflamatoria
Si se advierte al paciente que la intraabdominal, en particular, apendicitis
exploracin puede ser ligeramente aguda. Es un signo de inflamacin aguda
desagradable, aumenta su confianza hacia propiamente dicha, ya que no existe en
el mdico. La palpacin bimanual, los casos hiperagudos ni en los crnicos.
auxiliada eventualmente con una Es un signo til cuando existe, pero en
compresin bilateral de los costados, est muchos pacientes no se presenta, sobre
a menudo indicada. todo en las primeras etapas. Adems, su

149
asiento no siempre se halla en relacin con la lesin.
de madera", el segundo llamamiento
En la apendicitis aguda se han descrito urgente al cirujano. "Es el signo que se
superficies triangulares para buscar comprueba con mayor frecuencia, aunque
hiperestesia cutnea como son el est lejos de ser constante, pero cuya
tringulo de Livingstone y el tringulo de importancia es francamente decisiva.
Sherrens (Figuras 1 y 2.) Vale la pena hablar de la rigidez del
abdomen, bastante parecida a la rigidez
cadavrica; de esta acentuada tensin de
la pared abdominal, acompaada a veces
de hinchazn discreta, pero, otras veces,
por el contrario, de un hundimiento y an
de una excavacin del abdomen, que
contribuye a que la mano exploradora del
cirujano no sepa llegar a vencerla. Por la
palpacin, esta tensin an se exagera
ms y se convierte en dolorosa. El vientre
parece "de madera". Este signo, de
caracteres tan estridentes, denota, con
toda seguridad, una lesin visceral
Tringulo de Livingstone: Formado por evidente. Casi nos atreveramos a
lneas que unen ombligo, snfisis del avanzar, si no se nos tildara de demasiado
pubis y la espina iliaca antero superior. categricos, que pertenece con toda
propiedad a las perforaciones de los
rganos huecos. En otros casos, se
observa, en menor grado, que esta
contraccin de la pared no se manifiesta
ms que bajo la influencia de la presin.
El vientre "se defiende", como se ha
dicho. An atenuado de esta forma, dicho
signo no es ms que una imagen real".

Contractura: Es el estado de
contraccin, involuntaria y permanente,
de la musculatura abdominal que se
observa, en forma caracterstica, en una
lcera pptica perforada. Es imposible
Tringulo de Sherrens: Formado por deprimir la pared abdominal con la mano
lneas que van del ombligo al pubis y de debido a la tensin a que se halla la
stos a la interseccin en el flanco musculatura. Este signo afecta a grandes
derecho. reas del abdomen y constituye un signo
de peritonitis o de irritacin peritoneal.
Defensa y contractura de la pared
abdominal. En 1897, en el Congreso de Defensa: es un grado menor de
Ciruga de Pars, Demons, hizo una contraccin muscular involuntaria, que se
excelente descripcin de estos signos. puede notar en un rea bastante
Sera, segn Guinard, padrino del "vientre localizada, por ejemplo, inmediatamente

150
por encima y alrededor del apndice
inflamado. En tales casos, el mdico Irritacin peritoneal por sangre vs.
puede deprimir, en un principio, la pared Peritonitis verdadera. La irritacin del
con su mano plana, sin provocar dolores, peritoneo por sangre provoca una
pero al progresar hacia la profundidad, la acentuada tensin de la pared abdominal,
musculatura se contrae sbitamente, de que suele extenderse a todo el abdomen.
manera semejante a como se contrae un No obstante, llama la atencin que la
msculo al provocar un reflejo, lo que contractura de defensa de la pared
indica que el peritoneo est irritado. De abdominal y el dolor provocado por la
tal manera, que el lugar de la defensa palpacin profunda son relativamente
permite orientarnos hacia el rgano poco importantes y discordes
afectado. evidentemente con la tensin difusa de la
pared abdominal y con los sntomas
Presencia o ausencia de espasmo generales. Este signo permite casi
verdadero. siempre establecer la diferenciacin con
Esto se hace colocando la mano una peritonitis autntica. Rohner dice "el
suavemente sobre el msculo recto hemoperitoneo provoca ligero
anterior del abdomen y deprimindolo meteorismo del abdomen, que se
levemente con suavidad sin provocar distiende, pero sin contracturarse. Esta
dolor. Despus se dir al paciente que tensin llamada defensa muscular, debe
haga una inspiracin profunda. Si el distinguirse de la contractura real".
espasmo (contraccin) es voluntario, el
msculo se relajar de inmediato bajo la Dolor provocado. Si la palpacin
presin suave de la mano palpadora. Sin provoca dolor vivo en un lugar
embargo, si hay verdadero espasmo el determinado del abdomen y ste es fijo,
msculo tenso y rgido durante todo el constante y se encuentra reiteradamente
ciclo respiratorio. Igualmente, la en el mismo lugar, por lo general, se trata
palpacin debe ser simtrica y de una lesin quirrgica. La localizacin
comparativa: cuando la musculatura de la del dolor permite sospechar el rgano
fosa ilaca izquierda presenta una afectado.
relajacin completa e indolora y existe
una hipertona perceptible de los Dolor provocado por la presin del
msculos de la fosa ilaca derecha, junto a dedo (puntos dolorosos):
dolor a la presin, es probable que
estemos ante un proceso inflamatorio. Punto de McBurney (1889).
Significado: Es el signo mayor para el Descrito en apendicitis aguda.
diagnstico de abdomen agudo "Creo que, en cada caso, el asiento
inflamatorio o perforativo. Es un signo del mximo dolor, determinado
ms objetivo que el dolor a la presin. por la presin del dedo, est
Segn McKenzie se trata de un reflejo situado exactamente a un dedo y
visceromotor mientras que para Cope es medio o dos dedos de la espina
un reflejo peritoneo-parietomotor. La iliaca antero-superior, sobre una
defensa y/o contractura de la pared lnea trazada desde ste al
abdominal traduce una irritacin ombligo". Tambin se describe,
peritoneal y exige una conducta como el punto que une el tercio
quirrgica. externo y tercio medio de una
lnea que va de espina iliaca

151
antero superior al ombligo. las pancreatitis crnicas y en la
litiasis vesicular complicada con
Punto de Monro. Situado en la pancreatitis.
unin del tercio interno con los
dos tercios externos de la lnea Zona coldoco-pancretica de
espino umbilical. Chauffard: ngulo recto en el
ombligo, luego su bisectriz, la
Punto de Lanz. Situado en la zona comprendida entre sta
lnea que une las dos espinas bisectriz y la lnea vertical desde
iliacas anteriores y superiores, en unos dos centmetros por encima
la unin del tercio derecho con los del ombligo hasta unos 7
dos tercios izquierdos de esta centmetros, es la zona de
lnea. exploracin coldoco-pancretica.

Punto de Clado: En la Zona hiperlgica de Katsch: En


interseccin del borde externo del la pancreatitis aguda, es una zona
recto anterior del abdomen con la subcostal rectangular, localizada
lnea biespinal. en el hipocondrio izquierdo.

Signo de Cope: Es la irradiacin


dolorosa escapular,
acromioclavicular o infraespinosa
de los procesos peritoneales
agudos. Se observa en:
1. Abscesos de hgado.
2. Ruptura del bazo.
3. Apendicitis aguda.
4. Colecistitis aguda.
5. Pancreatitis aguda.
6. Embarazo ectpico.
FIGURA 3. 7. Ulcera perforada.
PUNTOS DOLOROSOS A LA PRESIN.
Punto frnico: Dolor referido al
Sensibilidad dolorosa de la vescula cuello, entre los dos manojos del
biliar. esternocleidomastoideo.

Punto cstico o vesicular: Punto epigstrico: Se trata de una


Interseccin del reborde costal y sensibilidad dolorosa difusa en la
del recto anterior. regin epigstrica, ms que un
verdadero punto doloroso.
Punto pancretico (de
Desjardins): En sta misma lnea DOLOR PROVOCADO POR
a 5-7 cms del ombligo, que MANIOBRAS.
corresponde a la regin del
pncreas atravesada por el Dolor a la descompresin (Signo
coldoco. Es asiento de un dolor de Shetkin, de Gueneau de
muy localizado en este punto, en

152
Mussy o de Blumberg, cuando se diafragma con la inspiracin, una
le busca en la apendicitis vescula con inflamacin aguda se
aguda.): La existencia de dolor a pone en contacto con los dedos
la descompresin es un signo del examinador, de modo que el
adicional muy valioso, su paciente tiene que interrumpir su
presencia indica irritacin respiracin para aliviar el dolor.
peritoneal y seala la necesidad de
exploracin quirrgica. Prout, Signo de Rovsing: Se considera
obtuvo 63% de positividad. sta positivo cuando la compresin
prueba es de mayor utilidad ascendente en el cuadrante
cuando existen dudas sobre si el inferior izquierdo, en la regin del
paciente presenta o no un proceso sigmoides y flanco izquierdo,
inflamatorio intraperitoneal. ste provoca dolor contralateral en
signo se explora al final del fosa iliaca derecha. Este signo fue
examen abdominal, palpando atribuido por los clsicos al
profundamente el abdomen y desplazamiento retrgrado de los
levantando bruscamente la mano. gases intestinales hacia el ciego
En esta maniobra el dolor que que irrita al apndice inflamado.
produce la presin normal es Despus se ha visto que depende
menor que el dolor que produce el del movimiento brusco aplicado a
cese sbito de esa presin. Slo la pared abdominal, que sugiere
un examinador deber buscar ste una afectacin peritoneal parietal
signo, para evitar dolor excesivo e por una lesin inflamatoria.
innecesario al paciente. Un intento
suave preliminar, en una regin Signo del liopsoas: El paciente
distante del abdomen, mostrar si flexiona su muslo contra la
puede existir exacerbacin brusca resistencia de la mano del
del dolor. Cuando no es as, hay explorador. Una respuesta
que repetir la maniobra ms cerca dolorosa seala que algn proceso
del punto en que duele a la presin inflamatorio afecta al msculo
y observar el resultado. psoas. El mismo efecto se logra
con la Maniobra de MELTZER-
Cuando existe contractura muscular, ste LAPINSKI o Prueba de
signo no se busca ya que es imposible OBRASTSOV, que consiste en
apretar con la mano hacia el interior del presionar suavemente sobre la
abdomen, de modo que tampoco podr fosa iliaca derecha y ordenar al
efectuarse la descompresin. Si existe enfermo que levante con lentitud
contractura unilateral, puede investigarse el miembro inferior del mismo
este signo en el otro lado, aunque ya se lado en posicin de extensin. En
habr efectuado la indicacin quirrgica. los casos positivos, se observar la
presencia de dolor cuando la
Paro inspiratorio (Signo de pierna llega a cierta altura.
Murphy.): Se le pide al paciente Algunas veces este signo del
que haga una inspiracin profunda psoas es reflejado por una
mientras el examinador palpa flexin persistente de la cadera o
suavemente el cuadrante superior por la presencia de un dolor agudo
derecho. Al descender el

153
causado por la hiperextensin del conducto obturado (hernia obturatriz.)
pasiva de la cadera con el paciente No constituye un signo confiable de
sobre el lado contralateral, inflamacin plvica. Tanto el signo del
sugerente de una lesin obturador como el del liopsoas slo son
retroperitoneal inflamatoria en el confirmatorios. La presencia de un signo
lado afectado. Este signo se ve, en positivo en ausencia de otras
el lado derecho, en la apendicitis manifestaciones es indicio de un
retrocecal aguda, en el absceso problema muscular o articular.
perirrenal y en la perforacin
posterior del carcinoma cecal. El Signo de Sitkovski. Se caracteriza
espasmo del psoas, en el lado porque se inicia la intensificacin
izquierdo, se observa con un de los dolores de la regin
absceso perirrenal, con la ileocecal a expensas del
diverticulitis sigmoidea y el desplazamiento del apndice y la
carcinoma sigmoideo perforados. tensin de su mesenterio cuando
el enfermo se acuesta sobre el
Signo del obturador (Maniobra costado izquierdo.
de Zacaras Cope.): Consiste en
comprimir la parte interna e Signo de Bartomet-Michelson.
inferior de la fosa ilaca derecha y Muchas veces la palpacin de la
ordenar al paciente que flexione la regin iliaca derecha, estando el
pierna sobre el muslo y el muslo enfermo en decbito lateral
sobre la pelvis. Al ejecutar un izquierdo, provoca una reaccin
movimiento de aduccin (rotacin dolorosa ms evidente que en
de la cadera hacia adentro) el decbito supino.
apndice es comprimido entre la
mano del explorador y el msculo Signo de Voskresenski. Cuando la
obturador. Otra manera de realizar mano se desliza rpidamente
la prueba de COPE es con el sobre la camisa interior tensada,
paciente en decbito lateral desde el proceso xifoideo hasta la
izquierdo, se le flexiona el muslo regin iliaca derecha, en esta
derecho y se efecta un ltima se observa la
movimiento de rotacin de la intensificacin considerable de los
cadera hacia adentro. Si el dolores al final de los
apndice est inflamado se movimientos de la mano.
produce dolor en el hipogastrio.
Esto se debe a que al estar el PERCUSIN
apndice cerca del msculo Signo de percusin con el puo.
obturador interno, se puede lograr La percusin suave con el puo
la aparicin o intensificacin de sobre la pared anterior del trax
los dolores mediante la rotacin produce dolor agudo, en presencia
del muslo derecho hacia adentro, de cualquier lesin inflamatoria
flexionado en la articulacin de la que afecte diafragma o hgado en
rodilla. el lado derecho, o diafragma, bazo
o estmago en lado izquierdo.
Este signo tambin puede ser positivo si Este signo a menudo es positivo
hay un asa intestinal estrangulada dentro

154
en hepatitis aguda y en colecistitis
Peristaltismo Observaciones.
aguda. La puopercusin dolorosa Normal: El tono de los ruidos intestinales
1. La actividad en ayunas es depende de la tensin de la pared del
de las regiones lumbares revela la de 10-20 ruidos por tracto intestinal, y de la longitud del
minuto. espacio aire lquido en esa seccin
presencia de procesos 2. Normalmente se escuchan particular del intestino. Del mismo
borborigmos de poca modo que el tono de un tambor se
retroperitoneales agudos como la intensidad en el abdomen. eleva aumentando la tensin del
3. El peristaltismo normal, parche que lo cubre, el tono de los
pancreatitis aguda, perinefritis, audible, no excluye la ruidos intestinales aumenta al
posibilidad de un proceso progresar la tensin intraluminal.
rupturas renales, pielitis agudas, inflamatorio
intraabdominal.
etc. Disminuido: Ruidos hipoactivos pero usualmente
1. Peritonitis localizadas presentes.
(por ejemplo: apendicitis
Signo de Rasdoiski. En apendicitis Ausente:
aguda, diverticulitis.)
Silencio abdominal: Otras
1. Peritonitis difusa y en el manifestaciones de peritonitis difusa
aguda, el golpeteo con las puntas leo paraltico instalado. como rigidez y distensin se hallan
presentes por lo general en stos
de los dedos flexionados de la padecimientos.
mano por la regin iliaca derecha, Aumentado:
1. Gastroenteritis aguda,
1. Los ruidos no son sincrnicos
con los episodios de dolor.
conduce a la intensificacin de los colitis
disentera.
ulcerativa, 2. Los ruidos de timbre timpnico
se asocian con la presencia de
dolores en esta ltima. 2. Obstruccin
mecnica temprana.
intestinal gas a tensin. El ruido
intestinal localizado,
3. Cesacin progresiva del persistente y exagerado, es
leo paraltico: en donde la signo de lucha intestinal contra
gran cantidad de aire un obstculo.
AUSCULTACIN lquido durante el periodo 3. Los ruidos intestinales de tono
El examen fsico del abdomen puede de inactividad intestinal es
sometida a una presin
agudo no siempre indican
obstruccin, a menos que se
comenzarse con procedimientos menos creciente por
contraccin del msculo
la acompaen de distensin, dolor
y constipacin.
dolorosos, tales como la auscultacin, lo 4.
liso.
Oclusin temprana de la
4. Aumenta la actividad
peristltica y los ruidos son
que pone al paciente ms cmodo. La arteria mesentrica. intensos y activos. En unas
cuantas horas el intestino
auscultacin del abdomen muchas veces isqumico deja de contraerse y
los ruidos intestinales
se omite, pero en pacientes con un desaparecen.

proceso abdominal agudo, es tan CUADRO 1.


importante escuchar el abdomen como el
corazn y los pulmones. Tambin es TACTO RECTAL Y VAGINAL
frecuente realizar la auscultacin de El tercio inferior del abdomen est
manera apresurada y dedicndole muy escondido en la pelvis y slo puede ser
poco tiempo. Es necesario dejar un evaluado mediante un examen rectal o
minuto por lo menos el estetoscopio en recto-vaginal. Es recomendable hacerlo
contacto con la pared abdominal. Puede con la vejiga urinaria vaca.
ser necesario escuchar durante 2 3
minutos en un mismo punto para Posicin del paciente. Preferiblemente
establecer la ausencia de peristalsis. Por en decbito supino y con las piernas
lo tanto, no proporciona datos de valor el flexionadas. Tambin puede realizarse en
desplazar constantemente el estetoscopio posicin genupectoral y/o decbito
de una regin abdominal a las vecinas. lateral. Sin embargo, poco o nada se
Igualmente, resulta ventajoso escuchar lograr si la paciente es examinada en
antes de palpar el abdomen, y estas ltimas posiciones, ya que se hace
nuevamente despus de la percusin y imposible el examen bimanual, que es
palpacin, antes de llegar a la conclusin extremadamente til y parte clave de este
de que los ruidos intestinales han examen. Si la paciente debe examinarse
desaparecido. La auscultacin nos en la cama, una tabla o bandeja cubierta
informa sobre la funcin motora del con una toalla de bao y colocada debajo
intestino (Ver Cuadro 1.) del sacro, aportar molesta para la mayor
parte de pacientes, en una superficie firme
que permita un examen estado normal

155
como en estado patolgico
razonablemente satisfactorio. El dolor es tpico de todos los procesos
inflamatorios perifonales. El hallazgo de
Maniobra: Se pasa a travs del esfnter el una masa unilateral o de dolor intenso en
dedo ndice semiflexionado, enguantado y un lado u otro de la pelvis suele indicar
lubricado, hasta la ampolla rectal apendicitis aguda o un absceso
(despus de una resistencia moderada, el apendicular en el lado derecho y un
esfnter se relaja y puede hacerse avanzar absceso tuboovrico en el izquierdo.
el dedo.) Una vez pasado todo el dedo se Puede ser difcil distinguir una
mantiene quieto. Se espera a que se relaje enfermedad tuboovrica del lado derecho
el paciente y entonces se examina el recto de una afeccin apendicular, pero el dolor
circunferencialmente, comenzando por al manipular el cuello uterino (signo de
presionar suavemente hacia delante sobre Doauy y Fraenkel) ser extremo en las
el peritoneo plvico con la punta del pacientes con una afeccin Inflamatoria
dedo. sta respuesta es la importante y plvica.
debe diferenciarse de la incomodidad que
produce el dedo dilatando y pasando a El tacto rectal y vaginal permite apreciar
travs del esfnter anal. Igualmente, la signos de gran valor como el grito del
manipulacin brusca del cuello del tero, fondo de Saco de Douglas o Signo de
ser molesta para la mayor parte de las Proust, de las inundaciones perifonales
pacientes, tanto en estado normal como por hemorragia interna, que no falta ni
patolgico. an en los estados sincopales.

Finalidad: En el hombre permite valorar Los quistes de ovario pueden causar un


la prstata, las vesculas seminales, y el dolor abdominal intenso y pueden
fondo de saco posterior, as como presentarse como una masa unilateral que
determinar s la molesta es ms intensa de pelotea entre los dedos que exploran por
un lado que de otro. En la mujer, puede la vagina y la mano colocada sobre la
descubrir hipersensibilidad o masa a nivel pared abdominal. Un tumor abdominal
de los anexos; as como estimar el con elevacin del cuello del tero es un
volumen y posicin del tero. signo a favor de un quiste de ovario. La
exploracin bimanual es til para
Hallazgos: El dolor intenso a la delimitar masas en el tero, en las
introduccin del dedo explorador indica, trompas de Falopio o en los ovarios. As,
por lo general, inflamacin aguda o el quiste de ovario torcido, los miomas
estenosis del conducto anal. pedunculados torcidos, los tumores
presacros y otras masas plvicas,
El abombamiento (replecin) del fondo peloteables o fijas, son mucho ms fciles
de saco suele ser evidente en la de detectar mediante un examen
obstruccin intestinal o el leo paraltico bimanual.
cuando est causado por la incidencia
de asas intestinales distendidas y En el paciente varn la inflamacin
edematosas sobre las estructuras plvicas. prosttica aguda o crnica es fcilmente
detectable en el examen rectal por el
El abombamiento doloroso del fondo de dolor agudo y agrandamiento de la
saco, correspondiente a la coleccin de prstata.
exudado, caracteriza al absceso plvico.

156
indica la evolucin de un proceso
En la sigmoiditis aguda con inflamatorio o sptico. Los recuentos
perisigmoiditis: puede palparse el polo leucocitarios en serie en un paciente con
inferior de la tumoracin o bien la punta signos oscuros o variables pueden resultar
del dedo suscita vivo dolor en el lado tiles en el sentido que un recuento
izquierdo. En la pelvis menor, el tacto leucocitario creciente suele representar
rectal permite apreciar una masa tensa y una Indicacin para la operacin.
dolorosa que abomba el fondo de saco de
Douglas. Cuando se produce peritonitis Una leucocitosis que es
aguda por perforacin del divertculo en desproporcional con los signos fsicos es
peritoneo libre, se presenta dolor un hallazgo til cuando el dao isqumico
agudsimo al tacto rectal. de las paredes del tracto digestivo es
sospechado, particular-mente la parte
Los dedos enguantados deben vigilarse distal. Debemos recordar la
para observar la presencia o ausencia de leucocitosis presente en las hemorragias
sangre, moco y/o el carcter de las heces: internas.
la presencia de sangre en el dedo puede
indicar un proceso sangrante del intestino LEUCOPENIA.
delgado (invaginacin intestinal, infarto Una cuenta leucocitaria baja (leucopenia),
intestinal, tumores benignos y malignos, particularmente con linfocitosis puede
procesos ulcerosos.) sugerir infeccin viral o gastroenteritis.
En los nios el hallazgo de leucopenia
EXMENES DE LABORATORIO EN con dolor abdominal bajo sugiere una
EL ABDOMEN AGUDO infeccin vrica aguda (por ejemplo
INFLAMATORIO sarampin) ms que una apendicitis
Los exmenes auxiliares son tiles pero aguda.
no sustitutos de una historia clnica
cuidadosamente tomada y un bien La leucopenia acentuada puede sugerir
realizado examen fsico. una discrasia sangunea o sepsis grave.
La leucopenia con neutrofilia y elementos
CUENTA BLANCA Y FORMULA inmaduros (mielocitos), hacen el
LEUCOCITARIA pronstico desfavorable.
Pueden obtenerse cuentas normales o
bajas en presencia de peritonitis Los pacientes con adenitis mesentrica
establecida. La ausencia de leucocitosis, presentan un recuento leucocitario entre
especialmente en pacientes viejos, no 6.000 y 16.000, exactamente idntica
niega una fuerte sospecha clnica basada extensin cuantitativa que en la
en la historia y examen fsico del apendicitis aguda. Una desviacin a la
paciente. La desviacin a la izquierda izquierda sugiere una enfermedad
(neutrofilia), en la citologa hemtica inflamatoria aguda o un absceso.
puede ser la clave para diagnosticar
reaccin inflamatoria en presencia de una HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO
cuenta blanca normal o moderadamente El hematocrito es de importancia
elevada. primordial, ya que refleja en forma
significativa los cambios del volumen
Una elevacin progresiva de leucocitos es plasmtico y particularmente la
de extraordinario valor y habitualmente deshidratacin debida a vmito o prdida

157
excesiva de lquidos en el peritoneo o en situado en contacto con el urter o vejiga
la luz intestinal. suscitan a veces piuria o hematuria
discretas, pero si una u otra es abundante,
GLUCOSA casi puede afirmarse el origen urinario de
Para establecer el diagnstico diferencial los dolores, lo mismo ocurre cuando
de los estados de descompensacin existe un gran nmero de grmenes en la
diabtica que algunas veces cursan con orina. Un clico nefrtico derecho puede
dolor abdominal agudo. En otras ser confundido con una apendicitis aguda;
ocasiones una glucosa sangunea en este caso la frmula hematolgica que
elevada es indicativa de la severidad de no demuestra signos inflamatorios y el
una pancreatitis aguda. examen de orina que pone de manifiesto
la hematuria nos orienta en el diagnstico.
UREA La pancreatitis puede causar una
Puede indicar insuficiencia renal. Una proteinuria ligera (trazas a +) debido a la
urea sangunea elevada varias horas inflamacin secundaria por la proximidad
despus del comienzo del dolor de la cola del pncreas al rin izquierdo.
abdominal y vmitos no es indicativa de
fallo renal, sino ms bien de una AMILASA SRICA Y URINARIA
importante perdida de agua y electrolitos, La obtencin de los valores de amilasa o
esto es una uremia hipoclormica, o de lipasa en pacientes con enfermedad
posiblemente el resultado de reabsorcin abdominal aguda puede demostrar que el
sangunea de un paciente en un estado de paciente padece una pancreatitis aguda
shock en quienes los riones estn (Cuadro 2)
hipxicos e indispuestos para excretar
normalmente. Valores en sangre Valores en orina
Valores sugerentes 400 US 700 US
de pancreatitis aguda.
ORINA COMPLETA Valores diagnsticos 700 US 1200 US
de pancreatitis aguda.
Permite excluir las infecciones del Cuadro 2 - Determinacin de valores de
sistema urinario y la diabetes. Una orina amilasa srica y urinaria en pancreatitis aguda.
concentrada (densidad elevada) es un Valores expresados en Unidades Somogyi.
importante signo de deshidratacin. La
deshidratacin incrementa la viscosidad Con otras tcnicas, si los valores de
sangunea (hemoconcentracin), que es amilasa tienen una cuanta igual o
un factor importante y significante en la superior al triple del lmite superior de la
formacin de trombos. Una densidad normalidad, esto sugiere que existe una
urinaria baja, en presencia de vmito pancreatitis; los valores equivalentes o
intenso y prolongado, puede constituir la superiores a 5 veces dicha cifra lmite se
clave inicial que seala la presencia de consideran generalmente como
nefropata asociada y requiere de diagnsticos de una pancreatitis aguda.
evaluacin del nitrgeno ureico en sangre
(urea) y de la creatinina. La presencia de La amilasa aumenta en la sangre y, en
proteinuria y el hallazgo de eritrocitos y/o consecuencia, su eliminacin urinaria se
leucocitos en la orina pueden significar: encuentra en relacin con la tasa
pionefrosis, absceso perirrenal, sangunea siempre y cuando la funcin
apendicitis retrocecal o absceso renal sea normal. El rin concentra la
retroperitoneal por rotura de duodeno o amilasa al eliminarla, por lo tanto, la
del colon. La inflamacin del apndice cantidad que existe de esta diastasa en la

158
orina es siempre mayor que la que existe
en la sangre. Otras afecciones que elevan los niveles
de amilasa en sangre. Obstruccin
La determinacin de la amilasa en la intestinal, lcera duodenal perforada,
orina con una sola muestra es til. pero la trombosis mesentrica. embarazo
superan en sensibilidad diagnstica la ectpico, despus de la administracin de
orina de dos horas para la concentracin sustancias tales como el sulfato de
de la amilasa o, si el tiempo lo permite, la morfina. No obstante, el nivel no se
recogida de orina de 24 horas. La acerca a los valores diagnsticos para la
excrecin de amilasa por la orina que pancreatitis indicados antes.
supera las 50 U/hora es sugestiva de
pancreatitis aguda, y los valores por pH Y GASES
encima de 100 U/hora indican pancreatitis Como guas del tratamiento del
aguda. desequilibrio cido-bsico.

Ha habido un gran entusiasmo por el uso Para diagnstico. En casos de abdomen


diagnstico de la relacin entre el agudo de origen isqumico, el hallazgo de
clearence de la amilasa y el de la una acidosis metablica incipiente en
creatinina; una proporcin que supera el estos pacientes, ndica el posible
5% es altamente sugestiva de una desarrollo de una necrosis gangrenosa
pancreatitis aguda. segmentaria de una parte del tracto
digestivo, la cual requiere de laparotoma
Tambin la dosificacin de amilasa puede de emergencia.
hacerse en los lquidos de puncin
abdominal y del Douglas, encontrndose HALLAZGOS RADIOLGICOS
en los casos de pancreatitis aguda (ESQUEMA DE WESTERNBORN)
hemorrgica, grandes cantidades de ella Westernborn, radilogo sueco, ha
en el lquido peritoneal. La pancreatitis esquematizado los signos que pueden
aguda puede ocurrir con unas cifras encontrarse en el estudio radiolgico de
normales o mnimamente elevadas de las peritonitis agudas (Figura No 4)
amilasa, especialmente en los sujetos
alcohlicos que han padecido repetidos
ataques con anterioridad.

Igualmente las pancreatitis


necroticohemorrgicas pueden cursar con
amilasemia normal o baja. Por otro lado,
una cifra persistentemente alta de amilasa
es observable a menudo en presencia de
un pseudoquiste agudo del pncreas.
Puede ocurrir la pancreatitis aguda
asociada con hiperlipemias,
especialmente en las hiperlipoproteinemia
tipo I y V, pero puede haber supresin o
inhibicin de la actividad de la amilasa
srica de manera que se mide una cifra
normal o baja.

159
visualizacin de las capas grasosas: una
corresponde a la que separa las capas
musculares entre s; y la otra mayor, al
tejido celular subperitoneal.

Esto se debe a la variacin de densidad


del tejido graso, por edema e infiltracin
leucocitaria, el cual adquiere una
densidad de agua y, por
consiguiente, se reduce la
radiotransparencia de la capa adiposa y da
una proyeccin irregular que contrasta
con la del lado opuesto.

OTROS SIGNOS RADIOLGICOS


FIGURA 4 . ESQUEMA DE WESTERNBOM. DESCRITOS.
1. La masa inflamatoria localizada
a y b.- Las dilataciones de las Asas entre el colon ascendente y la
delgadas, con sus vlvulas, signo que es grasa preperitoneal, en casos
fcil encontrar en algunas localizaciones. especialmente de apendicitis
retrocecal, que desplaza al ciego
c.- La formacin y acumulacin de hacia la lnea media.
exudados dentro de la cavidad peritoneal.
El "signo de REVOQUE", asas dilatadas 2. La presencia de gas en la zona
y llenas de aire, separadas entre s por retroperitoneal indica perforacin
exudado, es tpico de las peritonitis. de un apndice retrocecal. La
perforacin permite que el gas
d.- La acumulacin de exudado en la intraluminal y las bacterias
pelvis. formadoras de gas se difundan en
el tejido graso libre.
e.- Las formaciones purulentas 3. Hallazgo de gas dentro del
circunscritas, abscesos, con pequeas apndice.
formaciones gaseosas en medio de ellas. 4. Imagen del coprolito.

g.- Las deformaciones de los bordes del PANCREATITIS AGUDAS


intestino cuando una coleccin purulenta Karl Heinz Goldman dice que la
lo comprime. Si el proceso inflamatorio pancreatitis aguda se documenta
compromete el ciego y el colon radiolgicamente con la presencia de una
ascendente contiguo al apndice, es dado SOMBRA intensa en el cuadrante
observar, algunas irregularidades sobre superior del abdomen, que corresponde al
las haustras laterales. pncreas inflamado o edematizado. Esa
sombra cuya posicin corresponde a la
h.- Formacin de pequeos exudados situacin anatmica del pncreas, vara de
pleurales en el seno costodiafragmtico. tamao hasta llegar al de una cabeza de
feto; tiene la densidad de la sombra
i.- Lneas claras, que corresponden a la heptica. Sus lmites representados, de un
lado por el estmago lleno de aire, y por

160
el otro por el colon transverso, tambin segmento peligrosamente inflamado de la
distendido por gases. El intestino grueso correspondiente pared clica
contiene gran cantidad de gas y a veces
un nivel lquido (leo regional) Diafragma SOMBRAS DEL PSOAS
izquierdo casi siempre inmvil. Cuando Con frecuencia pueden apreciarse las
el paciente puede ingerir un poco de sombras de los msculos psoas; si se ven
bario, se observa un estmago desviado, ambas se puede descartar la presencia de
con sombras de mucosa acentuada, pus, sangre o contenido intestinal en el
duodeno con arco muy abierto (IMAGEN retroperitoneo. Cuando no es visible
EN C.) Imagen esta ltima parecida a las ninguna se ha producido o una
descritas en el quiste hemtico del contaminacin retroperitoneal extensa
pncreas y en las pancreatitis supuradas con algo de lo citado anteriormente o, lo
(abscesos.) que es ms frecuente, las sombras del
psoas simplemente estn oscurecidas por
QUISTE HEMTICO AGUDO DEL grasa u otro tejido blando. Si se ve un
PNCREAS Y PANCREATITIS psoas y el otro no, es muy probable que el
SUPURADA proceso nosolgico del retroperitoneo
La imagen tpica del duodeno que se abre est presente en el lado en que no puede
en C, ampliamente alrededor de la cabeza discernirse la sombra del psoas.
del pncreas (hematoma) as como el
rechazo hacia arriba de la parte terminal AGRANDAMIENTO O
de la curvatura mayor. DESPLAZAMIENTO DE ORGANOS
Una sombra renal deformada, crecida o
CLCULOS desplazada puede indicar alguna lesin
Un 90% de los clculos del tracto urinario urolgica que simule un proceso
contiene suficiente calcio para ser abdominal. El crecimiento de la sombra
radioopacos y se harn visibles. Por lo esplnica con desplazamiento del colon
contrario, slo el 10% de los clculos hacia abajo y el estmago hacia adentro,
biliares son visibles en una radiografa puede sugerir ruptura retardada del bazo.
abdominal simple. Un diagrama alto y paraltico puede ser la
expresin de un absceso subfrnico.
COLECISTITIS AGUDA
GANGRENOSA LQUIDOS INTRAPERITONEALES
Puede buscarse el Signo de Simon que (EXTRA-INTESTINALES)
consiste en la presencia de gas en la Dan niveles horizontales que simulan la
vescula biliar. Es de gran valor presencia de lquidos en la luz del
diagnstico de deteccin de aire en el intestino, pero en aquel caso la imagen
rbol biliar lo que indica una fstula forma un mismo nivel; en cambio los
biliointestinal. Esta imagen clsica del niveles del intestino ocupan alturas
aire en el rbol biliar no debe ser distintas.
confundida con la presencia de aire en la
vena porta en pacientes con signos tardos OTROS MTODOS DE
de necrosis gangrenosa segmentaria del DIAGNOSTICO AUXILIARES
colon, la cual tiene un pobre, pero no
necesariamente fatal, pronstico. Las RADIOGRAFA DE TRAX.
imgenes de infiltracin gaseosa de la Sirve para excluir la enfermedad
vena porta casi siempre representa un parenquimatosa pulmonar, detectar aire

161
libre subdiafragmtico, que sugiere TOMOGRAFA AXIAL
perforacin del conducto gastrointestinal, COMPUTARIZADA (TAC.)
demostrar visceras llenas de aire en el En la tomografa se usa radiacin
trax (hernias diafragmticas ionizante, y por tanto, le son aplicables
traumticas), absceso mediastnico o una todos los peligros inherentes a las
perforacin espontnea del esfago. radiografas en s. Se obtiene cortes
transversales del cuerpo humano y las
CINTILOGRAMA HEPATOBILIAR imgenes se reconstruyen por la
CON HIDA-PIPIDA informacin reunida de 360. En las
El Istopo HIDA-PIPIDA es un istopo imgenes abdominales, en particular las
99mTe, cuando se administra por va EV. pancreticas, la TAC aprovecha la
Es secretado en el sistema hepatobiliar presencia de la grasa intra y
logrndose la visualizacin del coldoco retroperitoneal para representar rganos
y la vescula a los 45 minutos de la basndose en la diferencia de densidad.
inyeccin. Cuando se visualiza coldoco Por lo tanto, una de las ventajas de TAC
sin visualizar la vescula biliar constituye sobre ultrasonido es la obtencin de
una evidencia de la obstruccin del imgenes del pncreas cuando hay mucha
conducto cstico, es decir, de una grasa. La exploracin con TAC est
colecistitis aguda. indicada para examinar el retroperitoneo,
abscesos hepticos e intraperitoneales,
ULTRASONOGRAFA tumores y hematomas, quistes hidatdicos
Ecografa de modo B o de tiempo real. e ictericia.
Basado en el principio de Doppler para la
deteccin de ultrasonidos y son tiles PARACENTESIS - LAVADO
para detectar masas en el abdomen y PERITONEAL
determinar si stos son slidos o lquidos. En pacientes con padecimientos no bien
Los abscesos, los quistes torcidos y los definidos, puede requerirse el examen del
hematomas encapsulados se identifican liquido peritoneal buscando sangre o pus.
como masas lquidas. La localizacin de Particularmente en pacientes seniles,
un absceso intraabdominal se simplifica obnubilados, en quienes los signos fsicos
considerablemente en los pacientes con son muy difciles de interpretar y no
signos de sepsis y datos abdominales puede excluirse la presencia de
vagos. Las lesiones patolgicas del peritonitis. Se infunden 500 ce de
pncreas suelen afectar el tamao, solucin fisiolgica estril amortiguado
contorno, forma y consistencia tisular con 30 ce de una solucin de bicarbonato
(propiedades ecognicas) de la glndula de sodio al 7.5% en el interior de la
y estas propiedades del pncreas se cavidad abdominal, a travs de un catter,
examinan en el estudio ultrasonogrfico. en un periodo de tiempo de 10-15
El ultrasonido puede detectar una vescula minutos. Despus se aspira el lquido o se
biliar dilatada, la presencia de clculos en recoge por gravedad y se examina: El
la vescula o en el coldoco. La estudio del lquido de la puncin-lavado o
investigacin de zonas difciles como el de la simple paracentesis debe consistir
retroperitoneo, pelvis y la regin en la medicin del pH, pruebas para bilis
pancretica son grandemente facilitados. con el reactivo de Smith u otro material
apropiado, evaluacin del contenido de
amilasa y examen microscpico del
lquido para eritrocitos y leucocitos.

162
varones hacindose 2:1, despus de los
La deteccin de sangre, cantidades cuales se iguala nuevamente la relacin
elevadas de clulas polimorfonucleares o entre los sexos; aunque es menos
bilis, o un pH cido del lquido frecuente por debajo de los 2 aos y por
usualmente representa una slida encima de los 80 aos de edad, reviste
indicacin para laparotoma exploradora. especial gravedad en estos extremos de la
Si se encuentra una cantidad significativa vida. Embriolgicamente el apndice es
de eritrocitos o de clulas una continuacin del ciego; en el adulto
polimorfonucleares est indicado un mide alrededor de 10 centmetros.
recuento celular. Cuando se infunde un Histolgicamente consta de una capa
volumen de 500 ce o ms, los recuentos mucosa constituido por epitelio del
de glbulos rojos que se aproximan a mismo tipo del colon con folculos
100.000/ml de lquido o ms constituyen linfoides submucosos que aumentan en
una indicacin para la operacin. nmero hasta los 20 aos
Respecto a las clulas aproximadamente para luego faltar
polimorfonucleares, un recuento de 500- totalmente u observarse residuos
700/ml o ms representa un hallazgo alrededor de los 60 aos; la pared
similar. muscular consta de dos capas, la circular
interna es continuacin de la del colon, la
La concentracin proteica del lquido capa longitudinal externa se forma por
peritoneal, no diluido, es importante: si la coalescencia de las tres cintas colnicas,
concentracin es de 3 gr/dl o menos, el las cuales pueden usarse como referencia,
lquido es un trasudado probablemente en especial la cinta o tenia anterior para
por una insuficiencia cardiaca congestiva, localizar el apndice. La vascularizacin
una hipertensin portal u otras viene dada por la arteria apendicular,
causas mecnicas. rama de la leocecocolica, a su vez, rama
de la mesentrica superior. Es posible
Con concentraciones que excedan los 3 encontrar una rama apendicular accesoria
gr/dl, el lquido es el resultado de un proveniente de la arteria cecal posterior
proceso exudativo, una inflamacin o una que vasculariza la base del apndice. Las
afectacin neoplsica del peritoneo. relaciones de la base del apndice con el
ciego son constantes, pero la punta puede
CAUSAS MS FRECUENTES DE situarse en varias posiciones: en posicin
ABDOMEN AGUDO retrocecal en el 65%, pelviana en 30%,
INFLAMATORIO otras posiciones pueden ser subheptica o
mesocelaca que ocupan el 5% restante.
APENDICITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda del apndice La obstruccin de la luz es el factor
cecal, es la causa ms frecuente de dominante en la produccin de la
abdomen agudo inflamatorio, y apendicitis aguda. Las causas de sta
constituye el proceso quirrgico ms obstruccin pueden ser la hipertrofia del
frecuente del abdomen. Puede ocurrir a tejido linfoide, fecalitos, semillas de
cualquier edad, pero es ms frecuente en frutas y otros vegetales, parsitos como
la segunda y tercera dcada de la vida; la scaris, taponamiento con bario de
relacin con el sexo es aproximadamente estudios radiolgicos. La obstruccin no
1:1 antes de la pubertad, entre los 15 y los se halla en la tercera parte de las
25 aos de edad va aumentando en los apendicitis agudas.

163
Las alteraciones anatomopatolgicas El plastrn apendicular es una modalidad
guardan relacin con el tiempo de evolutiva de la apendicitis aguda. Los
evolucin presentndose las formas fenmenos inflamatorios de las paredes
siguientes: catarral, flegmonosa, del apndice producen una reaccin
supurada, gangrenosa y perforada. La plstica del peritoneo en la cual se
secuencia fisiopatolgica sera: oclusin aglutina a las vsceras vecinas en la fosa
de la luz, acumulacin de moco, el iliaca derecha: ciego, asas delgadas,
apndice comienza a distenderse y la trompas y especialmente epipln mayor,
presin en su interior aumenta. Aparece que se organizan alrededor del apndice
obstruccin del drenaje linftico que constituyendo una verdadera barrera a la
produce edema apendicular, comenzando difusin del proceso y dando origen a lo
una rpida multiplicacin bacteriana. A que se denomina plastrn apendicular. Si
medida que aumenta la presin, se la infeccin progresa, se establece una
sobrepasa la presin venosa, los capilares cavidad purulenta en el interior del
y las vnulas se ocluyen, pero el flujo plastrn y se forman los llamados
arteriolar se mantiene dando por resultado abscesos apendiculares. El plastrn puede
ingurgitacin y compresin vasculares evolucionar de varias maneras: hacia la
(hiperemia.) A medida que la distensin resolucin con tratamiento mdico o bien
llega a anular la presin arteriolar, hacia su complicacin.
aparecen infartos elipsoidales en el borde
antimesentrico, por ser el rea de peor Estas complicaciones pueden ser:
vascularizacin. stos infartos actan
como perforaciones permitiendo el escape 1. La perforacin del apndice que
de bacterias desde la luz apendicular as originar el plastrn abscedado
como contaminacin peritoneal. El ltimo que se caracteriza porque el
estadio de la apendicitis es la perforacin plastrn aumenta de tamao, se
a travs de los infartos gangrenosos con la hace ms doloroso, reaparece la
consecuente diseminacin del pus. contractura parietal, la cuenta
blanca sube de 20.000 y hay
En la clnica, al iniciarse la distensin, se franca desmejora del cuadro.
estimulan las terminaciones nerviosas 2. Se difunde el proceso a toda la
aferentes viscerales del dolor, cavidad peritoneal.
produciendo un dolor sordo y difuso en la 3. Se produce una obstruccin
parte media del abdomen o del epigastrio, intestinal mecnica.
debido a que la inervacin del apndice y
del intestino delgado son iguales. Al ser Pronstico. La mortalidad de la
mayor la distensin, se originan, las apendicitis aguda es menor del 0.1%; en
nauseas y el vmito. El proceso la apendicitis aguda gangrenosa es de
inflamatorio pronto afecta las serosas del 0.6%; y en la apendicitis aguda perforada
apndice y despus al peritoneo parietal se eleva a 5%.
produciendo la caracterstica desviacin
del dolor hacia el cuadrante inferior COLECISTITIS AGUDA
derecho. Se desarrolla fiebre, taquicardia No es ms que la inflamacin aguda de la
y leucocitosis, como consecuencia de la vescula biliar, es propia de la edad
absorcin de toxinas bacterianas y madura (entre 35-55 aos.) La relacin
productos de los tejidos muertos. mujer / hombre es de 4/1. En ms del

164
90% de los casos se acompaa de litiasis
biliar. En la patogenia de la formacin de
los clculos intervienen tres factores:
1. Un trastorno fisicoqumico
primario de la bilis.
2. stasis biliar.
3. Infeccin o inflamacin del
sistema biliar.

El primer punto ha sido demostrado y


diagramado por Admirand y Small
(Figura No 5.) Ms del 90% de la bilis
est formada por: Sales biliares (colato,
quenodesoxicolato y desoxicolato.)
fosfolpidos (90% de los cuales son
lecitina), y colesterol. Las sales biliares FIGURA 5 - DIAGRAMA ADMIRAND Y
solubilizan los cristales lquidos de SMALL.
lecitina con el colesterol, formando Cualquier combinacin de sales biliares
micelas mixtas. La capacidad de estas con lecitina y colesterol puede expresarse
micelas mixtas para conservar el como un punto en el tringulo. Por
colesterol en solucin depende de las ejemplo: Una mezcla de 80 moles de
concentraciones relativas de lecitina y sales biliares, 15 moles de lecitina y 5
sales biliares. La lnea ABC representa la moles de colesterol, ser proyectada en el
solubilidad mxima del colesterol en las punto P, en la zona miscelar en la que se
diversas mezclas de sales biliares y disuelven por completo el colesterol.
lecitina. Los valores por debajo de la
lnea ABC estn en la fase lquida simple La formacin de bilis que contenga ms
y no estn totalmente saturadas por colesterol del que puede disolverse, es la
colesterol (el colesterol est totalmente causa de la iniciacin de formacin de los
solubilizado.) Los valores por encima clculos.
de ABC estn sobresaturados con
colesterol, y contienen cristales insolubles La patogenia de la colecistitis aguda
del mismo. comienza con la obstruccin calculosa del
conducto cstico, el exceso de
concentracin de la bilis produce
inflamacin de la mucosa con distensin
e hipertensin en el interior de la vescula
(hidrocolecisto), si la obstruccin
continua puede disminuir el riego
sanguneo y aparecer necrosis y
perforacin. La invasin bacteriana causa
empiema vesicular (piocolecisto) y
facilita la necrosis. En el 10-15% de los
pacientes hay gangrena y perforacin,
esta ltima tabicada por el epipln y
rganos vecinos lo que puede resultar en
absceso pericolecstico, absceso

165
subfrnico o fstula colecistoentrica, la 1-3%. Es caracterstico que el ataque
perforacin libre con peritonitis biliar agudo se presente despus de la ingestin
aparece solo en el 1 % de los casos de una comida copiosa o de exceso de
Clnicamente se manifiesta por signos bebidas alcohlicas.
generales y locales de inflamacin. ste
cuadro clnico variar dependiendo si El dolor en epigastrio es de fuerte
existe obstruccin de vas biliares, intensidad, constante, y se irradia al dorso
invasin bacteriana, la edad del paciente y en sentido bilateral por los rebordes
presencia de enfermedades agravantes costales (en barra.) Se acompaa
como la diabetes. Los pacientes suelen generalmente de nuseas y vmitos. En
haber tenido episodios previos de clico algunos pacientes el dolor es de tipo
biliar. El dolor en hipocondrio derecho clico por obstruccin del sistema
puede irradiarse alrededor de ambos pancretico. En casos de pancreatitis
bordes costales, a la regin subxifoidea o aguda hemorrgica el estado general se ve
retroesternal, o a la regin escapular muy afectado. La temperatura y el pulso
derecha. Es un dolor continuo que se estn moderadamente elevados. La
acenta con la inspiracin profunda, se tensin arterial se mantiene normal
acompaa de nuseas y vmitos en la excepto en los casos complicados
mitad de los casos La ictericia leve se (necroticohemorrgica) en los que se
observa en el 10%. Es frecuente una presentan signos de shock. Existe
respuesta febril de 38 a 39 C. Los signos deshidratacin en los casos con gran
fsicos a la palpacin son hiperestesia emsis. Al examen fsico el paciente est
cutnea, defensa muscular y signo de quieto en posicin antilgica doblado
Murphy positivo. En 20% de casos puede hacia delante. En el abdomen
palparse la vescula aumentada de tamao encontramos generalmente relacionados
y dolorosa. Puede existir distensin con pancreatitis aguda hemorrgicas
abdominal. La leucocitosis vara entre graves con diseccin de la sangre desde el
12.000 y 15.000. Si la bilirrubina es retroperitoneo hasta esta zona. Puede
mayor de 3 mg % probablemente exista encontrarse clnica de derrame pleural
una coldocolitiasis. La amilasa puede izquierdo. Una masa abdominal palpable
elevarse discretamente y a veces coexiste puede representar un absceso o
un cuadro de pancreatitis asociado pseudoquiste pancretico.

PANCREATITIS AGUDA El hematocrito puede estar elevado, como


La pancreatitis aguda es ms frecuente consecuencia de deshidratacin por
entre los 30 y 50 aos. Las alteraciones emsis, o puede estar bajo en los casos de
varan desde el edema mnimo hasta la pancreatitis hemorrgica. Leucocitosis
autlisis de la glndula. La causa que moderada entre 12.000 y 18.000. Amilasa
inicia el proceso es una combinacin elevada. Calcio srico puede descender
de obstruccin de los conductos, reflujo como consecuencia de la combinacin de
del contenido duodenal o biliar o sin l e ste con los cidos grasos libres
insuficiencia vascular impuesta sobre un (liberados de la grasa retroperitoneal por
pncreas exocrino estimulado. Los la lipasa) y de la reabsorcin alterada del
factores etiolgicos encontrados son hueso debida a la accin de la calcitonina
enfermedad biliar 45%, alcoholismo 40%, (liberada por cifras altas de glucagon.)
idioptica 10%, parotiditis,
hipeparatiroidismo, tratamiento esteroide

166
DIVERTICULITIS AGUDA heces permanecen en dicho saco
Es una complicacin de la enfermedad producindose infeccin y ms tarde
diverticular del colon, sobre todo a nivel ulceracin de la mucosa (diverticulitis.)
del sigmoides. Su frecuencia aumenta con Esta diverticulitis puede extenderse a las
la edad, generalmente son pacientes de estructuras vecinas (peridiverticulitis),
ms de 40 aos. dando origen a una peritonitis
localizada (absceso) o generalizada,
Patogenia de la enfermedad o bien, la diverticulitis perforada da
diverticular. lugar a una fstula estercorcea (fstula
La dieta escasa en fibras produce una con salida a piel), a una fstula
segmentacin inapropiada del msculo colovesical o colovaginal. Los brotes
circular clico lo que se traduce en una repetidos de diverticulitis terminan por
"hipertensin intraluminal segmentaria" producir una fbrosis de la pared intestinal
que produce engrosamiento notorio del que conduce a estenosis y a la obstruccin
msculo circular. Los divertculos se intestinal. En orden de frecuencia las
desarrollan cuando presiones complicaciones de la diverticulitis sern:
intraluminales anormalmente altas perforacin 30-35%, fstulas 10-15%,
empujan a la mucosa y submucosa hacia obstruccin 10% y hemorragia 6-10%.
fuera a travs de los defectos en la capa
del msculo circular. Se cree que los Clnica. El dolor abdominal es el sntoma
vasos que penetran la muscularis sobre la ms frecuente. Puede haber antecedentes
porcin mesentrica de cada tenia de episodios de dolor intermitente en
antimesentrica son los sitios de menor parte baja de hemiabdomen izquierdo
resistencia a travs de los cuales puede de intensidad variable, de carcter clico
producirse herniacin de la mucosa. Este o como un calambre persistente y que
vaso penetrante se encuentra en estrecha suele acompaarse estreimiento o
relacin con el cuello del divertculo en el diarrea. El dolor es de comienzo brusco o
sitio en que se abre paso a travs del como una acentuacin de un dolor leve
msculo circular, lo que probablemente preexistente. El cuadro clnico es de una
explique la propensin que tienen los peritonitis localizada. Las nuseas y
divertculos a sangrar. En apoyo a esta vmitos varan, la fiebre oscila entre 39-
teora, el colon que contiene divertculos 39,5C. Puede haber distensin
est acortado, el msculo circular y las abdominal. Hipersensibilidad en
tenias estn engrosadas y los pliegues de cuadrante inferior izquierdo. Defensa
la mucosa son muy prominentes. muscular y dolor a la descompresin. En
Igualmente, los registros manomtricos muchos casos se puede palpar una masa
en pacientes con divertculos muestran dolorosa en dicho cuadrante. Al tacto
presin mayor de lo normal (hasta 90 rectal se descubre hipersensibilidad en
mmHg) en respuesta a los alimentos y fondo de saco izquierdo. Leucocitosis de
estimulantes farmacolgicos. leve a moderada. Es frecuente encontrar
sangre oculta en heces, sangrado
Evolucin. Las heces empujadas por la macroscpico o menos frecuentemente
presin del colon hacia el interior del saco hemorragia masiva rectal.
diverticular regresan con dificultad hacia
la luz intestinal debido a la falta de SALPINGITIS AGUDA
contractura del saco ya que ste no tiene La frecuencia mxima se observa entre
pared muscular. Otras veces las los 15-30 aos. Suele estar causada por

167
infeccin gonoccica, menos sin un punto de origen manifiesto. El uso
frecuentemente por estreptococos, bacilo generalizado de los antibiticos ha
tuberculoso o flora bacteriana mixta y disminuido la incidencia de este
anaerobios en especial bacteroides padecimiento. Las edades de los pacientes
fragilis. La clnica se caracteriza por varan de 1 a 12 aos, el 75%, segn
dolor abdominal e hiperestesia cutnea en Gross eran menores de 5 aos. Los
hipogastrio, bilateral, pero suele ser ms grmenes ms frecuentes son
intenso en un lado que en otro. La estreptococo hemoltico y neumococo.
intensidad es variable, pero generalmente Cuando el exudado peritoneal es poco
es moderada. Los sntomas denso y turbio, el microorganismo es
gastrointestinales no son prominentes. probablemente estreptococo, mientras que
Frecuentemente molestias al orinar. La el liquido purulento, espeso, sugiere
temperatura vara entre 38-39C. El neumococo. ltimamente se ha cultivado
examen fsico demuestra cada vez ms Escherichia coli. El
hipersensibilidad en ambas fosas iliacas. paciente tpico es una nia de 5 6 aos
El examen ginecolgico y tacto rectal con seales de infeccin respiratoria
producen intenso dolor al movilizar reciente, que presenta inquietud,
cuello uterino y hay hipersensibilidad en irritabilidad, escalofros y vmitos
fondos de saco laterales. Se aprecia aparecidos bruscamente y que se queda
leucorrea en grado variable, lo cual nos de dolor abdominal difuso. Puede haber
puede ayudar a establecer el diagnstico diarrea. Se descubre temperatura de 40-41
mediante un frotis. C y la paciente tiene aspecto de
intoxicada y deshidratada. El examen del
El absceso tuboovrico es una abdomen revela sensibilidad dolorosa
complicacin frecuente entre las mujeres difusa y ruidos intestinales hipo activos, a
con salpingitis aguda, especialmente menudo con distensin abdominal. La
cuando el tratamiento se demora, pared abdominal vara desde la rigidez a
cuando hay episodios repetidos de la consistencia blanda. Hay gran
salpingitis aguda y cuando est colocado Leucocitosis de 30.000 a 50.000 por mm3
un dispositivo intrauterino. Esta compli El diagnstico se puede hacer por
cacin es ms comn en las pacientes de puncin del abdomen. Hay que teir y
30-40 aos. El absceso puede estar examinar un frotis del lquido obtenido y
limitado a la trompa (piosalpinx) o afecta debern hacerse cultivos para aerobios y
un complejo tuboovrico. Puede ser anaerobios. Algunos suponen que la
unilateral (71% de los casos de Landers y bacteriemia es el mecanismo mediante el
Sweet.) Es casi siempre una infeccin cual las bacterias son transportadas hasta
polimicrobiana que incluye: aerobios la cavidad abdominal. Adems se ha
como el Escherichia coli (37%), incluido al aparato genital femenino, as
estreptococos (18%) y Haemophilus como las vas urinarias en la etiologa de
influenzae, as como anaerobios del tipo la peritonitis primaria. En algunos nios,
Peptococcus (11 %), el sistema inmunitario puede estar
Peptostreptococcus (18%) y bacteroides suficientemente deprimido para permitir
fragilis (22%) y especies de bacteroides la prolongacin de la bacteriemia,
(26%). particularmente en pacientes con nefrosis
y cirrosis.
Es un proceso inflamatorio bacteriano
difuso que afecta la cavidad abdominal

168
Captulo 12.
Abdomen Agudo Obstructivo.

Dr. Braulio Ros H.

La obstruccin intestinal es una de las predileccin por uno de ellos, como por
urgencias ms graves y frecuentes de la ejemplo la hernia inguinal estrangulada,
patologa abdominal, que se define como es mucho ms frecuente en el varn,
el bloqueo o interrupcin al paso distal mientras que la estrangulacin de las
del contenido intestinal. Este sndrome se hernias crurales y umbilicales, es mas
caracteriza por la incapacidad del frecuente en la mujer.
contenido intestinal de progresar y ser
evacuado por el orificio anal, el cual En cuanto a la localizacin topogrfica, la
consiste en la detencin completa o obstruccin tiene predileccin por el
incompleta de las heces y gases en un intestino delgado en el que se
segmento del intestino. presentan aproximadamente las % partes
de las mismas.
EPIDEMIOLOGA En cuanto a las causas ms frecuentes en
Ninguna persona independientemente de los pases desarrollados, el primer lugar
su edad, est exenta de padecer los ocupa la obstruccin intestinal debido
obstruccin intestinal. Puede ocurrir en a bridas y adherencias, lo cual se debe a
recin nacidos como en ancianos, aunque dos razones fundamentales:
es poco frecuente en nios y adultos
jvenes. La incidencia aumenta en la edad 1. El tratamiento quirrgico
media de la vida y alcanza su acm hacia sistemtico de las hernias no
los 50 aos. complicadas mediante el cual se
hace profilaxis de la
En cuanto al sexo se refiere la obstruccin estrangulacin.
intestinal es ms frecuente en hombres 2. El aumento de las
que en mujeres, en su conjunto la intervenciones quirrgicas sobre
distribucin de las diferentes causas de la cavidad.
obstruccin es aproximadamente igual en
ambos sexos, pero en determinadas En los pases menos desarrollados como
etiologas en particular muestran el nuestro, la causa principal son las

169
bridas y adherencias, en segundo lugar las
hernias y en tercer lugar las neoplasias. SEGN LA INTENSIDAD.
La tasa de mortalidad es pases 1. Completa: Cuando hay detencin
desarrollados se encuentra alrededor de total y absoluta del transito
20-25 pacientes por milln de habitantes, intestinal.
la mortalidad segn datos ms recientes 2. Incompleta (Subobstruccin):
oscila entre 5 - 8 % de los pacientes que Que se caracteriza por presentar
sufre de afeccin, la disminucin de la una detencin parcial del transito
tasa de mortalidad esta determinada por intestinal, a menudo se presenta
muchos factores como: Mejora de la en forma de crisis que puede
tcnica anestsica, manejo adecuado de llevar a obstruccin completa o
fluidoterapia y transfusin de sangre, resolverse espontneamente para
antibioticoterapia, perfeccionamiento de reaparecer despus ( a esto se le
tcnicas quirrgicas, y sobre todo lo ms denomina obstruccin
importante el diagnostico precoz y el intermitente.)
tratamiento adecuado.
SEGN SU PATOGENIA
Los factores que influyen 1. Obstruccin mecnica u
desfavorablemente en la tasa de orgnica. Existe un obstculo
mortalidad son: la gangrena intestinal, orgnico, anatmico o
demora en el tratamiento de los trastornos estructural permanente que se
hidroelectrolticos, retraso en el opone a la progresin del
tratamiento quirrgico, edades extremas contenido intestinal, este puede
de la vida, complicaciones de la ser intrnseco si pertenece a la
obstruccin, shock hipovolmico o propia estructura del intestino o
sptico y resecciones masivas extrnseco si es ajeno a ella.
intestinales. Dentro de las obstrucciones
mecnicas se distinguen tres
CLASIFICACIN modalidades:
Este sndrome se puede clasificar de
muchas maneras atendiendo a diversos Obstruccin simple: El
parmetros. problema radica en la
imposibilidad de
SEGN LA FORMA DE progresin del contenido
PRESENTACIN intestinal, sin que
1. Aguda. Cuando aparece de forma inicialmente el riego
abrupta. sanguneo del intestino
2. Crnica. Cuando aparece de este comprometido. Sin
forma insidiosa, solapada y embargo cuando esta se
paulatina. prolonga en el tiempo y el
3. Subaguda. Forma intermedia. intestino se distiende, su
vascularizacin puede
SEGN SU LOCALIZACIN verse alterada
1. Alta. Cuando es en intestino secundariamente. Segn la
delgado o yeyuno. localizacin puede ser
2. Baja. Cuando es en leon o intraluminales, parietales y
intestino grueso. extraluminales.

170
lactantes y nios
pequeos, las
i. Causas estenosis pueden
Intraluminales: ser resultado de
Por clculos neoplasias como
biliares que ocurre en los casos
penetran en la luz de carcinoma de
intestinal a travs colon sigmoideo o
de una fstula de inflamacin,
colecistoentrica, como ocurre en la
tambin por enfermedad de
parsitos, Crohn, tambin
contenido fecal ( aunque rara vez
fecaloma), se encuentran
bezoares, y cuerpos iatrognicas
extraos, muy posquirrgicas y
frecuentes a estenosis
menudo en nios; postraumticas.
tumores
pediculados, iii. Extraintestinales
tumores polipoides, (extrnsecas.): Las
la invaginacin del adherencias y
intestino delgado bridas, producen
consisten en obstruccin por
deslizamiento en torcedura o
sentido distal de la angulacin o al
parte que se constituir bandas
invagina hacia la de tejido que
parte que sirve de comprimen el
vaina, como intestino, en
consecuencia de la segundo lugar las
peristalsis, este hernias inguinales,
fenmeno ocluir femorales,
el riego sanguneo umbilicales
suele ser producida (hernias externas.)
por una anomala Las masas
de la pared extrnsecas, como
intestinal, como neoplasias, pueden
tumor o divertculo causar obstruccin,
de Meckel. los vlvulos es la
anomala en la que
ii. Parietales una parte del tubo
(Intrnsecas.): digestivo gira o se
Suelen ser tuerce sobre si
congnitas (atresia, misma, y esta
estenosis) se ven torcedura suele
mas a menudo en abarcar tambin el

171
riego sanguneo de desde el principio, adems de los
la porcin torcida problemas puramente mecnicos para la
del intestino, esta progresin del contenido, existe
anomala da por compromiso vascular inicial y no
resultado torsin secundario, si este compromiso vascular
intestinal, con no se corrige con prontitud se establece
produccin de la gangrena del segmento intestinal
obstruccin afectado. Entre las causas mas frecuentes:
mecnica y a bridas y adherencias, hernias, vlvulo
menudo intestinal, invaginacin o intususcepcin
obstruccin del intestinal, isquemias mesentricas.
riego sanguneo
del intestino, el 3. Obstruccin de asa cerrada: Es
vlvulo suele aquella que afecta a dos puntos
acompaarse de escalonados del intestino, donde el
alguna anomala segmento comprendido entre ambos
subyacente, por queda transformado en una cavidad
ejemplo, el vlvulo carrada, esto sucede, cuando la
del intestino es obstruccin asienta en los dos extremos
causado por de un asa de intestino delgado o en los
anomala casos de oclusin clica cuando la
mesentrica de mal vlvula de Bauhin es competente. En
rotacin, ocurre estos casos se facilita la proliferacin
vlvulo cecal bacteriana y la distensin intestinal, con
cuando el ciego o alta considerable de la presin
el colon derecho intraluminal que puede llevar al estallido
estn sobre un del asa, entre las causas hernias
mesenterio, en vez estranguladas, vlvulos intestinales,
de ser obstruccin del intestino grueso por
retroperitoneales, incompetencia de la vlvula ileocecal.
tambin ocurre
cuando las Obstruccin Funcional o Dinmica:
adherencias fijan el Esta sucede por alteracin de la funcin
intestino a un motora, sin que exista un obstculo
punto que acta estructural permanente producindose un
como eje para el estancamiento del contenido intestinal,
vlvulo. Los casos esta obstruccin denominada
ms comunes en el tambin neurognica dado que su gnesis
adulto son esta determinada por el sistema nervioso
adherencias de autnomo y la podemos subdividir en dos
operaciones grupos:
previas, hernias o
neoplasias. Obstruccin espstica: Es
mucho menos frecuente que el
2. Obstruccin Estrangulada o anterior, se debe a la existencia de
Estrangulacin: Aqu la irrigacin del una contractura localizada en
intestino se encuentra comprometida un determinado segmento

172
intestinal, generalmente en colon dilatacin proximal intestinal lo cual
descendente o sigmoideo y menos desencadena un fenmeno secretor
frecuente en intestino delgado, el intraluminal muy importante. El cmulo
segmento permanecer de secreciones intestinales y gas en el
contracturado tanto persista el segmento proximal conllevan al
espasmo. Esta obstruccin mecanismo tpico de la obstruccin
tambin denominada intestinal el cual se inicia con
pseudoobstruccin intestinal ya hiperperistaltismo para vencer el
que clnica y radiolgicamente obstculo que impide la progresin del
presenta caractersticas similares a contenido intestinal por lo cual la fibra
las de una obstruccin verdadera, muscular lisa se fatiga, dilatndose el
sin embargo la laparotoma o intestino por encima del obstculo.
eventualmente la necroscopia no
revela causa orgnica responsable En la obstruccin intestinal los hechos
de la misma. Con mucha ms importantes, desde el punto de vista
frecuencia aparece asociado a fisiopatolgico, son la perdida de lquidos
enfermedades generales o y electrolitos. Las secreciones gstricas,
sistmicas, tenemos: causas biliar, pancretica y del intestino alto
locales, causas reflejas, asociado a suman mas o menos 8 litros en 24 horas,
intervenciones quirrgicas, segn otros autores es un volumen
idioptico. aproximado de 9 litros, repartidos de la
siguiente manera: 700 a 1.500 mililitros
Obstrucciones mixtas: Con de saliva, 800 a 2000 mililitros de jugo
frecuencia se asocian la gstrico, 500 a 600 mililitros de bilis,
obstruccin mecnica y la 1000 a 2000 mililitros de jugo pancrtico
funcional. Por ejemplo una y una proporcin de secrecin de
obstruccin mecnica incompleta intestino delgado de 2000 mililitros. La
puede completarse mediante un absorcin de lquidos y electrolitos se
espasmo local, una obstruccin lleva a cabo en la base de las vellosidades
mecnica avanzada al fracasar el intestinales, mientras que la absorcin de
peristaltismo de lucha para nutrientes se efecta en la punta de las
franquear el obstculo, acaba criptas.
hacindose paraltica. Lo contrario
tambin ocurre en una obstruccin Durante el fenmeno de obstruccin
funcional, puede acompaarse de intestinal, el proceso de absorcin en las
un componente mecnico, como vellosidades se altera y no se realiza de
ocurre al producirse una manera adecuada, inclusive
acodadura o un vlvulo de asa producindose secrecin hacia la luz lo
distendas por un contenido que agrava aun ms el xtasis y la
intestinal aumentado o por distensin.
adherencias fibrinosas.
La distensin es iniciada por la
FISIOPATOLOGA acumulacin de liquido ingerido, las
Una vez establecido el fenmeno secreciones digestivas y el gas intestinal.
obstructivo se desencadena una serie de Este es normalmente propulsado por el
eventos fisiopatolgicos de manera peristaltismo y es expelido por el recto
progresiva. En un principio se produce como flatos. La mayor parte del gas

173
contenido en el intestino proviene de la mismo se puede producir edema
aerofagia, aunque no se puede negar que mesentrico, el cual desarrolla a
existen otros mecanismos por los cuales consecuencia de la misma obstruccin,
tambin se produce gas intraluminal, en por ultimo puede haber trasudacin de
particular en el colon. Las cuatro fuentes agua a travs de la pared obstruida, lo
principales de gas son: cual lleva a la formacin de un contenido
1. La interaccin qumica en la parte peritoneal liquido, cuando la presin
alta del intestino entre el cido intersticial intestinal sobrepasa 3 a 5
clorhdrico gstrico y los mmHg por encima de la presin
carbonatas de las secreciones intraluminal, lo que suele ocurrir cuando
biliares y pancreticas. existe congestin vasculares produce un
2. Fermentacin bacteriana sobre flujo de protenas hacia la luz, sin
todo de sustancias como la embargo, el incremento de la presin
celulosa y los azucares. intraluminal no produce el efecto
3. Los gases que difunden contrario con el liquido, un segmento de
directamente al intestino intestino ocluido que se ha sometido a
proveniente de sangre y viceversa. estos fenmenos fcilmente secuestra 3 a
4. Aerofagia. 4 litros de liquido en la pared
intestinal independientemente del que se
El aire aspirado es probablemente la encuentra en su luz, el efecto final en la
fuente ms importante de gas en la oclusin intestinal es que el liquido que
obstruccin intestinal, porque su se encuentra dentro de la luz intestinal es
contenido de nitrgeno (N2) es muy alto un liquido abundante y rico en protenas
y no es absorbido por la mucosa lo que favorece la distensin y xtasis y
intestinal, por tanto, el gas esa a su vez favorece la proliferacin
intestinal es predominantemente N2. bacteriana. Cuando adems del fenmeno
Cinco gases N2, 02. H2, CO2, CH4 oclusivo existe irritacin peritoneal
(metano) componen el 99 % del gas entonces una gran cantidad de liquido se
intestinal en sujetos normales, se pueden pierde hacia la cavidad peritoneal a
liberar grandes cantidades de C02 en el manera de exudado, el resultado final de
intestino alto cuando el HCl o los cidos estos eventos es la perdida masiva de
grasos son neutralizados por bicarbonatos agua de liquido con mnimos cambios en
y por ello el CO2 representa el gas la concentracin plasmtica de Na y Cl,
duodenal predominante, la mayor parte de con perdida considerable de potasio
este CO2 es rpidamente absorbido por el y hemoconcentracin.
intestino proximal y por eso no aparece
en el intestino distal. Ya hemos dicho que La secuela metablica de la perdida de
uno de los ms importantes eventos lquidos en una obstruccin de intestino
durante la obstruccin mecnica del delgado depende de la altura y de la
intestino delgado es la perdida de agua, calidad de la obstruccin. La obstruccin
debido principalmente a la distensin proximal del intestino delgado causa
intestinal y esta aumenta tanto por la vmitos y menos distensin intestinal
acumulacin de liquido como por la que la obstruccin distal, en la proximal
acumulacin de gases, adems, los causa perdida de agua. cloro, hidrogeno y
segmentos intestinales obstruidos pueden potasio, produciendo deshidratacin
secuestrar grandes cantidades de agua en con hipocloremia, hipokalemia y alcalosis
el espesor mismo de sus paredes y as metablica. En la obstruccin distal del

174
intestino puede llevar a grandes el rgano que funciona como un
secuestros de fluidos en su luz, pero las reservorio intestinal que contiene gran
anormalidades electrolticas son menos cantidad de bacterias. Otra
dramticas, porque. probablemente la consecuencia de la distensin intestinal
perdida de cido clorhdrico es menor, producida por la alta de la presin
Acompaando la deshidratacin puede intraabdominal, es que desmejora la
haber oliguria, hiperazoemia y circulacin, en los miembros inferiores e
hemoconcentracin. Si la deshidratacin impide el retorno venoso de las pernas y
persiste se producen cambios adems produce elevacin del diafragma
circulatorios como taquicardia, presin con baja de la ventilacin pulmonar.
baja y un gasto cardiaco reducido que
puede levar a la hipotensin y al choque En cuanto a la obstruccin por
hipovolmico. estrangulacin existe cuando se debilita o
disminuye la circulacin del intestino
La proliferacin bacteriana normal es de obstruido. La obstruccin es asa cerrada
suma importancia ya que es muy florida y se debe a la oclusin de la luz del
esta separada de la cavidad peritoneal. intestino en dos puntos de su longitud,
Cuando se produce un fenmeno este es el tipo de obstruccin que puede
obstructivo y la pared intestinal se producir mas rpidamente estrangulacin,
encuentra con edema y congestin la circulacin del intestino se debilita por
vascular, el contenido bacteriano el aumento de la presin intraluminal. La
intraluminal se potencia y se hace presin puede incrementarse mas en el
sistmico. intestino distendido y obstruido si esta
fijado por bridas y bandas adherenciales o
Estudios recientes han demostrado una anillos herniarios, los vasos mesentricos
estrecha relacin entre el crecimiento pueden ocluirse tambin por deformidad
bacteriana intraluminal y la traslocacin o por torcedura del mesenterio, como
de estas bacterias hacia el torrente sucede en los vlvulos o en las
circulatorio, en general las bacterias intususcepciones. En la estrangulacin el
sobreviven a la actividad fagoctica y paciente que sufre los efectos metablicos
linftica y son finalmente liberadas hacia de una simple obstruccin, suma a estos
sitios dstales del intestino, las que con los efectos de isquemia intestinal
mas frecuencia se involucran son E. coli, producida por la estrangulacin y esta
Proteus, Klebsiella pneumoniae, puede causar la perdida de sangre en el
Pseudomona aeruginosa, enterococos, segmento estrangulado, si el
Lactobacilos y estafilococos, cuando se estrangulamiento produce gangrena, la
producen isquemia de la pared, las peritonitis ser la siguiente consecuencia.
bacterias anaerobias aumentan con mas Al parecer el factor mortal se forma en la
facilidad y son las principales que se luz del intestino estrangulado y pasa por
trastocan, durante una xtasis del la intestinal cuando el intestino esta
intestino cualquiera que sea la causa, las distendido afectado por la distensin, la
bacterias proliferan rpidamente y este participacin vascular y las bacterias, es
fenmeno es particularmente notable en entonces cuando el material toxico puede
una obstruccin intestinal, en que su absorberse de la cavidad peritoneal,
contenido se volver ftido por las produciendo efectos muy serios. La
grandes cantidades de bacterias que se obstruccin mecnica estrangulada es
reproducen, normalmente solo el colon es mas complicada ya que los problemas

175
circulatorios suceden con mayor rapidez y MANIFESTACIONES CLNICAS
estn presentes desde el comienzo. La Los sntomas ms importantes que
compresin de las venas da lugar a una caracterizan el cuadro de obstruccin
dificultad del retorno venoso, con xtasis intestinal son: Dolor abdominal, vmitos,
y regurgitacin retrograda que al bajar la distensin abdominal y estreimiento o
presin hidrosttica, en el lecho capilar detencin del transito intestinal.
origina una estribacin de plasma en la
pared intestinal (edema) hacia la luz Dolor Abdominal. Es el sntoma con el
intestinal y hacia la cavidad peritoneal, lo que se inician los cuadros de obstruccin
que junto al secuestro de lquido en la luz intestinal. Se localiza en la lnea media,
y a los vmitos es causa de hipovolemia y en epigastrio cuando se trata de
shock hipovolmico. obstrucciones intestinales altas y se
localiza en mesogastrio y/o
En general, la obstruccin colnica hipogastrio en las obstrucciones bajas o
produce menos acumulacin de liquido y de colon. Su inicio puede ser lento y
es menor el trastorno electroltico que lo progresivo si se trata de obstrucciones
que se observa en la obstruccin simples o de inicio brusco y sbito en
mecnica simple del intestino delgado. Si caso de obstruccin por estrangulacin.
el paciente tiene una vlvula ileocecal
competente puede haber poca o ninguna El dolor abdominal tipo clico es
distensin del intestino delgado pero en caracterstico con un patrn,
cambio el colon se comporta como un asa exacerbacin-disminucin que recurre a
cerrada, cuando el colon esta intervalos de minutos y coinciden con las
masivamente distendido por gas puede crisis de hiperperistaltismo que en
perforarse, por su forma esfrica y gran algunos pacientes pueden ser visibles,
dimetro, el ciego es el lugar mas audibles y palpables. Durante los
apropiado para una perforacin. En los espasmos dolorosos el paciente se
pacientes con una vlvula ileocecal muestra inquieto en busca de una postura
incompetente, los signos de distensin cmoda que alivie el dolor o por el
yeyunoileal pueden acompaar la contrario, quieto para evitar cualquier
obstruccin colnica. Por supuesto, el movimiento que le provoque aumento del
colon tambin puede estrangularse dolor. La intensidad varia segn haya o
cuando la obstruccin compromete el no compromiso vascular y en cualquier
riego sanguneo de sus paredes. clase de obstruccin cuando en su
evolucin se establece shock
Todos estos cambios fisiopatolgicos se hipovolmico o sptico el dolor
presentan en todo paciente obstruido, si disminuye o desaparece. Cuando se
este es un nio, joven o anciano, pero la presenta dolor abdominal intenso,
gravedad de la obstruccin estar no solo persistente, mantenido, creciente, debe
en relacin con la edad del paciente sino sospecharse de estrangulacin
con el tiempo de evolucin de la secundaria a obstruccin simple.
enfermedad y sobre todo a la naturaleza o
entidad que determina la obstruccin y Vmitos. Al principio se produce por
tambin a otras enfermedades reflejo, coincidiendo con crisis dolorosas
concomitantes. luego adquieren el carcter de vmitos de
regurgitacin con escaso esfuerzo, sin
mejora y sin relacin con el dolor. Se

176
presentan minutos a horas despus de inalterada en la parte distal, la expulsin
iniciado el dolor, lo cual de que tan distal del contenido de esta tarda un poco y por
sea la obstruccin. lo tanto la constipacin se presenta
despus de varios das mientras que si la
En obstruccin intestinal prxima al obstruccin se presenta en el leo distal o
vomito es ms precoz, ms copioso, por en colon la constipacin ser mas pronto.
lo que el paciente puede deshidratarse en
forma rpida. Al principio son de En los pacientes con obstruccin parcial
contenido alimentario hasta hacerse del intestino el sntoma inicial puede ser
biliosos. En las obstrucciones dstales el evacuaciones liquidas en vez de
vomito puede demorarse varios das a constipacin. La aparicin de heces con
menos que exista incompetencia de la sangre es signo de estrangulacin.
vlvula ileocecal, suelen ser fecaloides
con el olor caracterstico como DIAGNOSTICO
consecuencia de la proliferacin La obstruccin intestinal aguda suele
bacteriana. La hemorragia en el vomito diagnosticarse mediante historia clnica y
indica estrangulacin o lesin exploracin fsica.
concomitante.
En la historia clnica es muy importante
Distensin abdominal. La presencia de una buena anamnesis, donde se debe
esta depende del sitio de obstruccin y del indagar antecedentes de algn tipo de
tiempo de evolucin. La distensin en la ciruga abdominal, que sugerir la
obstruccin del intestino delgado se posibilidad de bridas o adherencias como
localiza en el centro del abdomen. causa de la obstruccin especialmente si
Cuando la obstruccin se ubica en leo se la operacin ha sido plvica, los cuadros
produce distensin en la porcin central de estreimiento con sangrado fecal que
del abdomen. La obstruccin del culminan con el cuadro agudo, la
intestino grueso (colnica) produce obstruccin colnica por carcinoma debe
distensin generalizada y marcada en los ser considerada.
flancos.
EXPLORACIN FSICA
Detencin del transito intestinal. La Esta indicada la exploracin completa,
incapacidad para expulsar gases por el pero debe dedicarse atencin particular a
recto y evacuar, tambin es una ciertos puntos.
manifestacin caracterstica de una
obstruccin intestinal. Sin embargo, una 1. Debe verificarse el estado de
vez ha ocurrido la obstruccin el intestino hidratacin mediante el examen
distal al punto de obstruccin debe vaciar de la turgencia cutnea y de la
su contenido antes de que ocurra humedad de las mucosas.
constipacin, debido que en etapas
tempranas ocurre aumento del 2. Taquicardia, hipotensin, pulso
peristaltismo para tratar de vencer el mayor de 110 por minuto indican
obstculo que impide el libre transito deshidratacin grave, shock,
intestinal. peritonitis y probable
estrangulacin, temperatura mayor
En la obstruccin intestinal proximal una de 38 grados centgrados
longitud considerable del intestino queda presagia complicaciones.

177
liquido sanguinolento puede
3. Debe incluir la observacin indicar compromiso vascular o
cuidadosa de la presencia de una lesin de la mucosa digestiva
cicatriz abdominal; la presencia (cncer, invaginacin o infarto.)
de heridas debe ser
cuidadosamente examinada PRUEBAS DE LABORATORIO
poniendo nfasis en las Debe emplearse una serie de anlisis, no
regiones inguinales, tanto para verificar los casos de
especialmente si el paciente es obstruccin intestinal, sino para valorar el
obeso, las hernias crurales estado del paciente y la gravedad del
pequeas en los pacientes, proceso obstructivo.
mujeres adultas se deben descartar
siempre esta patologa. La perdida importante de liquido hacia la
luz intestinal y el intersticio, as como la
4. Se busca de igual modo, masas ocasionada por los vmitos dan lugar a
abdominales (neoplsicas, deshidratacin y hemoconcentracin, la
invaginacin, abscesos) Dato cual se manifiesta con elevacin del
caracterstico de los pacientes con hematocrito.
obstruccin intestinal es la
sensibilidad abdominal, sin El nmero de leucocitos es normal o un
embargo, sensibilidad localizada, poco elevado en la oclusin simple,
sensibilidad de rebote (Signo de aumento cuando el paciente presenta
Blumberg positivo) y defensa complicaciones como isquemia intestinal
muscular harn sospechar o por la proliferacin de bacterias de
peritonitis y/o estrangulacin. manera importante. El numero de
leucocitos llega a alcanzar 15.000 hasta
5. A veces se observan ondas 30.000 con predominio de
peristlticas a travs de la pared polimorfonucleares y formas inmaduras.
abdominal en los pacientes
delgados con obstruccin El anlisis de electrolitos sricos nos dar
prolongada. El abdomen suele una informacin ms exacta del
estar distendido y durante las desequilibrio hidroelectroltico que
maniobras de percusin hay presenta el paciente. En la mayora de los
timpanismo generalizado. casos, el sodio, el cloro y el potasio
estarn disminuidos y el bicarbonato
6. La auscultacin abdominal en los aumentado. A medida que la
pacientes con obstruccin deshidratacin y perdida de liquido se
intestinal suele indicar periodos de acrecientan se presenta acidosis
sonidos intestinales que aumentan metablica.
o disminuyen, separados por
periodos relativamente El examen de orina refleja
silenciosos. deshidratacin, tomando en cuenta la
relacin entre la densidad urinaria y los
7. Debe hacerse exploracin rectal valores del hematocrito. Puede haber
en busca de masas en su interior, proteinuria y acetonuria debido a necrosis
verificar la existencia o falta de tubular por deshidratacin grave.
materia fecal. Cuando se obtiene

178
3. Reduccin o ausencia de gas en el
colon.
EXPLORACIN RADIOLGICA 4. Lquido en la cavidad peritoneal.
Las radiografas son esenciales para 5. Gas en el colon proximal.
confirmar el diagnostico clnico y para
definir, con mayor precisin, el sitio Las radiografas en decbito supino
obstruido. muestra fundamentalmente la distribucin
del aire en las asas distendidas y la
La utilidad de las diferentes posiciones al morfologa de estas. Los datos tomados
efectuar el estudio radiogrfico puede ser en la posicin decbito lateral derecho o
la siguiente: en pacientes que no pueden ponerse de
pie muestran mltiples niveles de gas con
Radiografas de trax. En proyeccin el intestino distendido semejando una "U"
posteroanterior (tele de trax) y lateral, invertida.
demuestra neumona, problemas intra
torcicos en general, derrame pleural o Formas especiales, en los cuadros de leo
aire libre subdiafragmtico. biliar adems de las imgenes intestinales
de obstruccin pueden aparecer los
Radiografa simple de abdomen. Ocupa siguientes signos radiolgicos:
el primer lugar en la serie de 1. Calculo biliar demostrable
exploraciones radiolgicas, permitiendo en localizacin ectpica
reconocer los elementos seos del abdominal.
abdomen y la pelvis, identificar contornos 2. Gas en las vas biliares y vescula
viscerales y masas no habituales, valorar biliar (aerobllia)
el patrn areo en visceras huecas, 3. En la obstruccin por vlvulo de
detectar colecciones anormales de gas o sigmoideo se observan la clsica
liquido, cuerpos extraos y Imagen radiogrfica no es igual en
calcificaciones. Debe practicarse en todos los casos.
bipedestacin y en decbito supino. 4. El vlvulo ciego solo ocurre
cuando hay defecto de fijacin.
En casos de obstruccin mecnica, la Su movilidad es variable, de tal
radiografa en bipedestacin nos muestra modo que la imagen radiogrfica
durante las primeras horas, gas por no es igual en todos los casos.
encima del obstculo y despus de tres a
seis horas imgenes hidroareas que Trnsito intestinal. En algunos casos de
pueden ser nicas o mltiples. El numero, obstruccin intestinal alta puede estar
aspecto y localizacin de estas imgenes indicado un examen con ingestin de
sugiere la localizacin de la obstruccin papilla de bario o contrastes hidrosolubles
en el intestino delgado o el intestino para detectar caso principalmente en
grueso. nios portadores de hipertrofia
congnita del ploro o en pacientes con
La obstruccin del intestina delgado se carcinoma de la regin antral.
caracteriza por los siguientes signos
radiolgicos: Enema opaco: Es muy til para
1. Distensin gaseosa hasta el punto diagnosticar obstrucciones de intestino
de obstruccin. grueso, en pacientes con vlvulo del
2. Formacin de niveles hidroareos. sigmoideo en donde se observa la tpica

179
imagen del pico de ave y en los casos de ante cualquier signo de deterioro de la
invaginacin donde se observa la condicin del paciente. Una obstruccin
columna baritada que se detiene donde se incompleta de intestino grueso debido,
encuentra la cabeza de la invaginacin o por ejemplo, a un carcinoma estenosante
el signo de la copa investida, tiene valor del colon puede aliviarse por medio de un
diagnostico y teraputico. enema, lo cual permite una ciruga
electiva mas adelante. Aunque tambin,
Arteriografa. Rara vez es necesaria y no todo fracaso del tratamiento
ofrece caractersticas especificas en caso conservador debe llevar a ciruga de
de estrangulacin. Se puede utilizar para inmediato.
el diagnostico y tratamiento de la embolia
y trombosis de la arteria mesentrica TRATAMIENTO MEDICO O
superior. CONSERVADOR (MANEJO
PREOPERATORIO)
Tomografa axial computada. No
representa un elemento diagnostico que A pesar de que la impresin clnica del
debe utilizarse de primera intencin. Sin paciente con obstruccin intestinal no sea
embargo, cuando por algn motivo se ha tan grave, debe recibir de manera
efectuado, generalmente su indicacin ha simultanea un tratamiento de reanimacin
sido para valorar procesos enrgica, de prevencin de
biliopancreticos, masas abdominales complicaciones y de evaluacin
(abscesos, neoplasias) o para demostrar la diagnostica. Lo primero que debe hacerse
presencia de aire en la pared del intestino es una historia clnica detallada para
delgado, en el interior de la vena darse cuenta de la urgencia real que
mesentrica superior y la porta, en casos existe en este momento. Las ordenes
de isquemia severa. Ha demostrado medica deben incluir:
sensibilidad, especificidad y efectividad
superior al 95 % en estos casos. 1. El paciente debe permanecer en
ayuno absoluto.
TRATAMIENTO 2. Es muy importante la prevencin
Con pocas excepciones, la obstruccin de la bronco aspiracin mediante
intestinal requiere una ciruga urgente, la colocacin de una sonda
principalmente debido a la dificultad para nasogstrica o intubacin
diferenciar entre una obstruccin simple y nasointestinal,
una estrangulada. Las excepciones a esta 3. Instalar una venoclisis de una
regla son las obstrucciones calibre adecuado para administrar
postoperatorias tempranas o recurrentes una cantidad suficiente de lquidos
ms tardas debidas a adherencias, una y electrolitos.
obstruccin parcial del intestino grueso o 4. Iniciar un programa de valoracin
un leo paraltico. clnica repetida que incluya los
signos vitales convencionales.
Cuando la obstruccin es causada por 5. Mantener el estricto control de
adherencias, puede intentarse una prueba liquido.
con tratamiento conservador con 6. Si el paciente se encuentra muy
aspiracin nasogstrico Junto con inestable se colocan catteres para
reposicin de lquidos intravenosos medicin de presin venosa
pero debe abandonarse de inmediato central, presin de cua, lnea

180
arterial o ambos. aspiracin y bronco aspiracin
7. Procurar tomar exmenes de de contenido intestinal.
laboratorio completos tal como 2. Limitar la entrada de aire
biometra hemtica, qumica deglutido hacia el tubo digestivo y
sangunea, electrolitos sricos, con ello reducir la distensin
gases arteriales, pruebas de abdominal, la cual ocasiona
funcionalismo renal, grupo aumento de la presin
sanguneo y Rh, pruebas de intraluminal y posiblemente
compatibilidad, VDRL, HIV alteraciones vasculares.
8. Estudios radiolgicos,
sigmoidoscopia. El tubo corto (de Salern Sump, calibre 16
9. Cuando hay indicios de un cuadro 18) para la intubacin nasogstrica se
infeccioso vale la pena iniciar de coloca fcilmente y es til para
modo profilctico, pero con dosis descomprimir el estomago de aire y
teraputica medicamentos liquido, este se caracteriza por una luz
adecuados, para coliformes nica o doble. El tubo de luz simple debe
intestinales y anaerobios. Las colocarse con aspiracin continua para
medidas anteriores se pueden funcionar como un sumidero.
llevar a cabo en un par de horas en
las que se reanima al paciente y se Existe un tubo largo para intubacin
completa la evaluacin nasointestinal que sirve para la
diagnostica. La preparacin descompresin de liquido y aire cuando
preoperatoria se completa en un estn presentes. Quienes aconsejan su uso
lapso de 4 a 8 horas sugieren que las tres indicaciones para la
aproximadamente. Una vez intubacin con un tubo largo son: (1) Una
confirmado el diagnostico, la obstruccin intestinal en un paciente
condicin del paciente debe ser terminal cuando la descompresin puede
ptima para la ciruga, si esta proporcionar comodidad y alivio de los
indicada. sntomas. (2) Un leo o cuando es
deseable la descompresin del intestino
Debe practicarse una operacin de delgado y (3) Una presentacin previa
urgencia cuando la obstruccin se ha con "obstruccin intestinal" y cierto
complicado con isquemia. La presencia beneficio con el tubo de uso largo.
de signos peritoneales: hipersensibilidad
a la palpacin y defensa, y las evidencias Mientras que el tubo corto es fcil de
sistmicas de sepsis (fiebre, taquicardia y colocar, no ocurre lo mismo con el tubo
un recuento anormal de leucocitos con largo. Los pacientes con cierta actividad
desvo de la formula hacia la izquierda) peristltica pueden beneficiarse con un
indica necesidad de una operacin tubo Miller-Abott. Se trata de un tubo con
temprana. doble luz; una de las luces se utiliza para
la aspiracin del contenido intestinal y la
Decomprensin nasogstrica o otra para instilar aire o mercurio hacia un
nasointestinal. La descompresin del bacn localizado en la punta de catter.
tubo digestivo con sonda esta indicada Este bacn sirve como bolo para la onda
por dos razones: peristltica. En ausencia de peristaltismo,
1. Descomprimir el estomago y con por ejemplo en el caso de un leo, el
ello reducir la posibilidad de mercurio puede servir como el peso

181
necesario para arrastrar el tubo a travs perdida de 4.000 a 6.000 mi. Adems se
del intestino. El tubo de Cantor es un tubo debe asignar una perdida insensible de
largo de una sola luz ideado lquidos de 500 ml/m2 de superficie
especficamente para esta condicin. Se corporal por cada 24 horas. Se debe
colocan 1.5 a 2 milmetros de mercurio efectuar una buena fleboclisis con una
directamente en el bacn unido a la punta agua o catter de buen calibre y
del catter y el catter con el bacn que administrar de 5 a 7 litros de solucin
contiene el mercurio se inserta a travs de fisiolgica alternada con solucin
las fosas nasales en el estomago. glucosada al 5% agregando lo
miliequivalentes necesarios de
Todos los pacientes obstruidos que bicarbonato de sodio, cloro y potasio. La
necesiten ciruga deben ir a la sala de velocidad de infusin se calculara a 1 litro
operaciones con la sonda nasogstrica en 90 minutos, pero deben ser ms
colocada para evitar los vmitos rpidos en pacientes en choque
accidentales en la induccin anestsica hipovolmico y en presencia de
que comprometan las vas respiratorias. hemoconcentracin.

Correccin del desequilibrio El dficit de potasio es relativamente


hidroelectroltico. En todos los pacientes frecuente y necesita ser reemplazado para
con obstruccin intestinal se pueden evitar arritmias cardiacas durante la
presentar varios trastornos generales, de operacin. Se puede calcular que la
ellos, las alteraciones electrolticas son las deplecin de potasio es aproximadamente
ms importantes y se deben al secuestro 40 mEq en 24 horas por las perdidas
de lquidos en la luz intestinal lo que se urinarias, y de 15 a 20 mEq por litro de
agrava por los vmitos, lo que a su vez liquido perdido de la circulacin por
producen una perdida de solutos en vmitos o secuestro. Se debe tener como
cantidades variables, dependiendo de la objetivo reemplazar el potasio del 40 a
gravedad de la obstruccin y altura de la 50% de las perdidas antes de la operacin
misma. a un promedio de 20 a 30 mEq por hora
con un mximo de 40 mEq.
Como consecuencia, el dficit de
volmenes debe ser restituido Los pacientes que presentan una
adecuadamente con soluciones obstruccin avanzada, ancianos, o
electrolticas como las soluciones salinas diabticos es conveniente administrar
normales, Ringer-Lactato o solucin sangre, plasma para mejorar la presin
glucosada al 5%. Se debe estimar la arterial y la funcin renal antes de la
perdida de lquidos con cierta precisin intervencin quirrgica.
ya sea mediante el examen fsico o por la
medida del hematocrito o densidad de la El logro de un estado de hidratacin y
orina. concentracin electroltica normal se
vigila observando el gasto urinario, los
Los signos tempranos de obstruccin signos vitales, la presin venosa central y
intestinal sugieren una disminucin de mediante los exmenes de laboratorio en
lquidos de 1.500 mi, un signo de serie (electrolitos plasmticos,
obstruccin intestinal moderada sugiere osmolaridad plasmtica.) Solo se debe
una perdida de 3.000 mi y una operar al paciente a medida que los
obstruccin avanzada se estima una valores se aproximen a los valores

182
normales. Realizar exmenes fsicos como las afecciones consecutivas a
repetidos con el fin de evaluar si existen estrangulacin o perforacin del intestino.
venas del cuello ingurgitadas, estertores Por tanto los tipos de obstruccin que
pulmonares basales finos que indiquen tienen mayor prioridad quirrgica son
sobrecarga de lquidos. Debe recordarse las que producen estrangulacin o asa
que en la hipotensin arterial prolongada, cerrada, as como las del colon.
peritonitis infecciosa, choque sptico o
bacteriemia es frecuente la lesin capilar Indicaciones.
pulmonar con evolucin a sndrome de 1. Obstruccin mecnica simple
insuficiencia respiratoria progresiva del porque permite que la motilidad
adulto, de tal modo que es mejor prevenir intestinal disminuya hasta el 1%.
esta ultima complicacin hasta donde sea 2. Estrangulacin por riesgo de
posible, en particular evitando sobrecarga shock sptico.
de lquidos ya que esta situacin 3. Obstruccin en asa cerrada porque
agravara el problema. corre el riesgo de estrangulacin.
4. Obstruccin del colon porque
Antibioticoterapia. Debe comenzarse puede provocar asa cerrada.
antes de la intervencin quirrgica y
continuar durante y despus de esta. La El tratamiento quirrgico debe ser
gentamicina (80 mg EV c/12 h) o una dirigido a eliminar la causa cuando se le
cefalosporina de tercera generacin conoce (hernia inguinal); o puede se una
(ceftazidima o ceftriazona 1 gramo IV c/ laparotoma exploradora, indicado con el
12 h) junto con metronidazol (500 mg IV fin de identificar la causa y corregirla.
c/8 h) proporcionan una adecuada Los procedimientos quirrgicos que se
cobertura de amplio espectro, este emplean son de varios tipos:
esquema tiene efecto beneficioso no solo 1. Lisis de adherencias o reduccin
para contrarrestar la toxemia sino tambin de hernias.
para evitar la proliferacin bacteriana 2. Enterotomas para extirpar la
ayudando a recuperar el intestino con causa de obstruccin (bezoares o
vitalidad comprometida en caso de leo biliar)
estrangulacin. 3. Derivacin intestinal (colostoma)
en caso de enfermedad maligna,
Esteroides. En algunos casos de choque para luego en un segundo tiempo
no hipovolmico, se usan dosis resecar la lesin.
farmacolgicas de corticoesteroides (30 4. Reseccin con anastomosis
mg/kg de metilprednisolona) junto con primaria (invaginacin intestinal,
una transfusin sangunea. tumor de intestino delgado,
vlvulo)
Enema. Una obstruccin incompleta
(crnica) por ejemplo, un carcinoma Como cada episodio de obstruccin es
estenosante del colon puede aliviarse por tratado la mayora de las veces por una
medio de un enema y lavados colonices. operacin se producen mas adherencias
constituyndose un circulo vicioso. Pero
TRATAMIENTO QUIRRGICO esta razn, el cirujano debe ser
Despus de la descompresin y extremadamente cuidadoso con el manejo
restitucin de lquidos y electrolitos se del intestino durante cualquier acto
lleva a cabo para evitar complicaciones quirrgico, debiendo adems tener el

183
cuidado de eliminar todas las partculas ciruga laparoscpica, evidentemente este
de talco de los guantes, as como evitar mtodo quirrgico no debe utilizarse de
dejar cuerpos extraos (suturas, gasas) primera eleccin, sobre todo porque solo
por muy pequeas que estos sean dentro ha probado, su eficacia en casos aislados,
de la cavidad abdominal. pero en el futuro con mas experiencia en
estos mtodos, seria una excelente
Si un paciente con tratamiento mdico alternativa de tratamiento.
conservador no mejora en 24 horas, la
laparotoma debe ser mandatoria. TRATAMIENTO
POSTOPERATORIO
Una de las causas ms frecuentes de Mantener aspiracin endodigestiva.
cuadros obstructivos intestinales es la Durante el periodo postoperatorio es
parlisis funcionales del intestino (leo necesario mantener esta aspiracin hasta
paraltico) debido principalmente a la que se restablezca el transito intestinal
manipulacin intestinal intraoperatoria. tras los primeros 24 - 48 horas puede ser
til interrumpir a intervalos la aspiracin
Despus de cualquier operacin e incluso la administracin de pequeas
intraabdominal existir en mayor o menor cantidades por va oral durante el tiempo
grado un leo paraltico que en la mayora de cierre de la aspiracin, observando el
de los casos se resuelve en las primeras resultado de esta conducta. Si al volver a
24 horas con descompresin e conectar la aspiracin se obtiene el
hidratacin, pudiendo sin embargo en mismo o mayor volumen de liquido que
algunos casos llegar a tres a cuatro das. el ingerido debe mantenerse de forma
El mejor tratamiento del leo paraltico es ininterrumpida, si por el contrario el
su prevencin mediante un cuidadoso y volumen de aspiracin es menor que el
delicado manipuleo del contenido ingerido, significa que el trnsito
intraabdominal durante todo el acto intestinal esta en marcha lo que debe
quirrgico. confirmarse con la auscultacin
abdominal.
Vas de abordaje. En caso de desconocer
la causa de la obstruccin se realizara una Fluidoterapia. Debe continuarse en el
laparotoma exploradora, si la obstruccin postoperatorio, bajo control de diuresis
se localiza en el intestino delgado el horaria, balance hdrico, ionogramas,
abordaje ser por la lnea media. Si se PVC, corregir el dficit de K+ ya que ste
trata de una obstruccin de intestino causa leo paraltico.
grueso se realiza una incisin pararrectal
derecha o izquierda dependiendo del sitio Antibioticoterapia. Debe mantenerse
de la obstruccin. Si se encuentran en el sobre todos en casos en que se realizo
abdomen cicatrices de cirugas anteriores reseccin intestinal o cuando alguna de
el abordaje ser por la misma unos las asas no tiene aspecto satisfactorio al
centmetros mas arriba o ms abajo. concluir la operacin. La
antibioticoterapia contrarresta e estado de
Laparoscopia. Con el advenimiento de la toxemia y disminuye el compromiso
ciruga de invasin mnima tambin se debido a los grmenes en la viabilidad
han encontrado informes sobre algunos intestinal, no recuperndose la flora
casos de obstruccin intestinal por bridas habitual hasta la reaparicin del transito
que se han resuelto por medio de intestinal.

184
TRATAMIENTO DE Los pacientes con obstruccin
OBSTRUCCIN INTESTINAL abdominal por bridas, tienen
RECURRENTE aproximadamente 5% de recurrencia de la
Uno de los problemas clnicos ms obstruccin. La recurrencia se acompaa
difciles a que se enfrenta hoy un cirujano de zonas mucho ms extensas de
es la obstruccin recurrente del intestino adherencias con mayor destruccin tisular
delgado. Se han hecho mltiples estudios y riesgo de lesin intestinal
experimentales para la prevencin de transoperatoria.
adherencias mediante el uso de
tratamiento farmacolgico. En relacin con lo anterior se ha ideado
tambin los mtodos quirrgicos que
La prometamicina, que es un intentan evitar la recurrencia.
antihistamnico reduce la formacin de
adherencias en perros despus de El procedimiento descrito por Noble en
laparotomas y traumatismos a superficies 1.937 y despus modificado en varias
serosas intestinales, supuestamente ocasiones por Child, Philips, White y
mediante la reduccin del exudado rico McCarthy consiste en suturar las asas
en protena del peritoneo lesionado. intestinales entre s de manera ordenada y
progresiva, con el objeto de que las
Al reducir este exudado disminuye la adherencias que se formen tambin sean
proliferacin de fibroblastos, la formacin ordenadas y as evitar la recurrencia del
de cicatrices y adherencias. Tambin se fenmeno obstructivo.
ha usado de manera conjunta con
esferoides que se supone reducen el El segundo mtodo se lleva a cabo
proceso inflamatorio y actan de manera empleando sondas intraluminales largas a
sinrgica con el antihistamnico, sin travs de todo el intestino delgado, con la
embargo el retardo de la cicatrizacin de idea de que estas sirvan como frula y no
las heridas y la vulnerabilidad a la permitan que las curvas de aplicacin del
infeccin que producen los esferoides, ha intestino sean demasiado pronunciadas y
ocasionado que estos tratamientos no as se produzca la obstruccin. La sonda
hayan alcanzado la aceptacin deseada. se introduce por va transoral, otros sitios
La utilizacin de dextran intraperitoneal de insercin son la oral, a travs de
tambin se ha propuesto, pero los gastronoma y retrograda a travs de una
estudios tampoco han mostrado cecostomia.
resultados muy halagadores, aunque
ciertamente si ha demostrado reducir la Complicaciones: infecciones de la
cantidad de las adherencias, los animales herida quirrgica, abscesos
tratados con esta solucin tambin intraabdominales, fstulas,
desarrollan con mas frecuencia obstruccin recurrente y dolor abdominal
complicaciones spticas postprandial. La frecuencia informada de
intraabdominales, tal vez porque la reobstruccin es de 2 a 6% y la
reduccin de las adherencias produce un mortalidad de 5 a 10% la cual por lo
defecto de las defensas normales de la general se relaciona con sepsis
cavidad abdominal para aislar fugas intraabdominal.
intestinales.

185
Cuando el cirujano contemple la contrastado certificaran el diagnostico; en
necesidad de efectuar alguno de estos una ulcera pptica perforada, los
procedimientos, debe valorar si los antecedentes y la evolucin del dolor,
resultados de alguna de estas tcnicas y la mas el hallazgo del examen clnico y los
posibilidad de complicaciones o estudios radiolgicos respectivos, sern
mortalidad sean menores a las que se suficientes; en los cuadros de apendicitis
tienen con la utilizacin de adhesiolisis. tpica no es difcil hacer el diagnostico y
En trminos generales deben seguirse los pocas veces hay que llegar a utilizar
siguientes precedentes: procedimientos de computacin clnica.

1. No debe utilizarse las tcnicas de Otros cuadros clnicos que pueden


ferulizacin o plicatura en confundir una obstruccin intestinal son,
pacientes con obstruccin la pancreatitis aguda ya que en ella
intestinal simple, con pocas adems del dolor existe un leo paraltico
adherencias. y en la mayora de los casos hay vomito
profuso. En los casos de pancreatitis con
2. Su utilizacin solo debe llevarse a le antecedente de ingesta de gran cantidad
cabo en pacientes con episodios de alcohol o de una enfermedad biliar
repetidos de obstruccin previa sumados al dolor constante en el
intestinal, adherencias mltiples, epigastrio con irradiacin a ambos
reas extensas. hipocondrios y hacia la columna, as
como valores altos de amilasa erica y una
3. Ambas tcnicas han demostrado colapso vascular temprano, es fcil
ser efectivas por igual. efectuar el diagnostico clnico de una
pancreatitis aguda grave. La litiasis renal
4. Cuando se decida por la tcnica de o ureteral tambin presenta dolor,
ferulizacin es conveniente vmitos e leo paraltico reflejo, el dolor
la introduccin de la sonda es ms lateralizado, generalmente con
transoral y no por enterotoma. irradiacin hada la regin lumbar
escrotal. La percusin lumbar con el puo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL es positiva y con una radiografa simple
El diagnstico diferencial de los cuadros de abdomen se podr confirmar el
de obstruccin intestinal no es un gran diagnostico diferencial.
problema clnico. La mayor dificultad se
encuentra en algunos casos para COMPLICACIONES
diferenciar un leo mecnico de un leo
paraltico, este ultimo cuadro resulta Las principales complicaciones del
como consecuencia de una colecistitis Abdomen agudo obstructivo se derivan
aguda, una apendicitis aguda o una ulcera de la evolucin natural de la enfermedad
perforada en las cuales se presenta no tratada e incluyen:
siempre la parlisis intestinal pero como 1. Neumonitis por aspiracin.
consecuencia del proceso inflamatorio y 2. Insuficiencia respiratoria.
en los que lo ms importante es el 3. Peritonitis.
diagnostico del agente causal. 4. Falla heptica y cardiaca.
5. Estenosis intestinal
Si se trata de una colecistitis aguda, el postisqumica.
cuadro clnico y un estudio radiolgico

186
COMPLICACIONES Infeccin de las vas
POSTQUIRRGICAS urinarias.
Gastrointestinales (10,8%) Retencin urinaria.
1. Mayores:
Obstruccin intestinal De la herida (4.5%)
recurrente. 1. Infeccin.
Sndrome de intestino 2. Dehiscencia.
corto.
Absceso intraabdominal. Cardiacas (2.5%)
Hemorragia 1. Insuficiencia cardiaca congestiva.
gastrointestinal. 2. Arritmias.
Disfuncin de ileostoma o
bolsa. Neurolgicas (0.9%)
Obstruccin de gstrico 1. Accidente cerebrovascular agudo.
vaciamiento 2. Psicosis.
Fstula entero cutnea. 3. Convulsiones.
Absceso heptico.
2. Menores: Otras (3.5%)
1. Sepsis.
leo prolongado.
2. Coagulacin intravascular
Anorexia.
diseminada.
3. Flebitis.
Respiratorias (9.2%).
4. Trombosis de la vena subclavia.
1. Mayores:
Insuficiencia respiratoria.
PRONOSTICO.
Neumona.
Aspiracin. ste va a depender de varios factores:
Neumotrax.
Fstula traqueal a tronco 1. Condiciones generales previos del
braquioceflico. paciente.
2. Menores: 2. Causa de la obstruccin.
Atelectasia. 3. Evolucin del cuadro.
Derrame pleural. 4. Edad del paciente.
5. Pacientes con enfermedades
Renales (6.4%) sistmicas de base.
1. Mayores: 6. Tipo de intervencin quirrgica
Insuficiencia renal. practicada, tomando en cuenta la
Obstruccin uretral. magnitud de la intervencin y el
2. Menores: tiempo quirrgico.

187
Captulo 13.
Abdomen Agudo Perforativo.

Dr. Braulio J. Ros H.

El abdomen agudo perforativo es un esplcnico, tiene su origen en los


cuadro clnico que se presenta por ruptura rganos abdominales cubiertos
de una vscera hueca, caracterizado por por peritoneo visceral y las fibras
dolor y contractura abdominal de los nervios aferentes viscerales
generalizada a causa de una intensa que conducen los impulsos a la
reaccin peritoneal que produce difusin mdula espinal. Los estmulos
del contenido de la vscera al peritoneo. estn determinados por el estado
patolgico de las visceras, tensin
ETIOLOGA de la cpsula de las visceras
Dentro de los cuadros clnicos ms slidas, isquemia y algunas
significativos y frecuentes que pueden sustancias qumicas, la
provocar un abdomen agudo perforativo inflamacin y la isquemia reducen
tenemos: el umbral del dolor, de tal forma
1. Ulcera pptica perforada. que las contracciones
2. Ruptura de vescula y vas musculares normales que de
biliares. ordinario no se perciben,
3. Perforacin de intestino delgado. ocasionalmente producen dolor.
4. Perforacin de colon. El dolor visceral intenso
5. Apendicitis perforada. provoca respuestas que se
6. Vejiga urinaria perforada. deben a reflejos autonmicos,
7. Ovario roto. como lo son sudoracin,
8. Vlvulos. vmitos, taquicardia o
9. Perforacin uterina. bradicardia, hipotensin arterial,
10. Lesiones del tracto urinario. hiperalgesia cutnea, hiperestesia
11. Ingestin de cuerpo extrao. e hipersensibilidad.
12. Herida penetrante de una vscera
hueca abdominal. Dolor somtico. Se origina del
peritoneo parietal, raz de los
FISIOPATOLOGA mesenterios y el diafragma,
DOLOR ABDOMINAL mediado por fibras aferentes
somticas en los nervios
Dolor visceral. Tambin raqudeos segmentarias. Este tipo
denominado verdadero o de dolor ms agudo que el visceral

188
esta bien localizado en el sitio de La localizacin del proceso por parte del
la estimulacin. epipln y la serosa de los rganos
vecinos, o bien, su diseminacin en toda
Dolor referido. Las patologas la cavidad peritoneal depende de:
viscerales dan lugar a un dolor en 1. Caractersticas de los grmenes y
zonas ms superficiales del sus enzimas.
organismo a una distancia 2. Defensas del paciente.
considerable de la vscera 3. Forma en la que se produjo la
enferma. La irradiacin suele ser contaminacin de la cavidad
dermatolgica, y en ocasiones peritoneal; paulatinamente, como
hacia la cicatriz de una en algunos casos de colecistitis o
intervencin quirrgica previa, de apendicitis, o bruscamente
traumatismos o proceso como en las perforaciones
patolgico localizado. A esto se le traumticas ulcerosas y
llama irradiacin por hbito e diverticulares.
implica que la percepcin del
dolor es influida por la El exudado como se produce en el
experiencia dolorosa previa del peritoneo, que puede llegar hasta 10 litros
individuo. en 24 horas, proviene del espacio vascular
y contiene: agua, electrlitos, protenas.
PERITONITIS A causa de esta perdida y por la magnitud
Es el punto final comn de una vscera de la serosa, se produce deshidratacin y
perforada. oliguria, si no es tratado a tiempo. La
deshidratacin lleva a hipovolemia e
Peritonitis Qumica. Es originada por hipotensin. La oliguria retencin de
lquidos en sus mayoras estriles pero metabolitos nitrogenados acidosis
potencialmente spticos, altamente metablica, si el cuadro empeora leo
irritantes como el jugo gstrico, contenido paraltico que aumenta la deshidratacin,
duodenal, bilis, orina. La contaminacin la desmineralizacin y prdida proteica.
de la cavidad peritoneal es producida por La accin sptica de la infeccin provoca
grmenes como E. coli, Proteus, shock sptico, insuficiencia renal aguda,
Klebsiella, Pseudomona aeruginosa, hemorragia digestiva de stos.
Fusobacteria, Bacteroides fragilis,
Estreptococo, etc. Reflejos. Al producirse la irritacin
peritoneal, se procede un estmulo
Los eventos anteriormente nombrados nervioso de origen parietal que viaja a
provocan una serie de sucesos que se travs del sistema somtico por su va
explican a continuacin. La serosa pierde aferente hasta llegar a las races
su apariencia traslcida, se congestiona y posteriores a la mdula espinal, de all el
espesa, se produce la secrecin de un estmulo asciende a los centros nerviosos
exudado seroso al principio, superiores originando el dolor somtico
posteriormente serofibrinoso y que es bien localizado y permite que el
finalmente seropurulento. La capacidad paciente identifique en forma precisa el
de absorcin del peritoneo disminuye en sitio donde se produce la injuria. Este
forma notable y las bacterias al no ser mismo estmulo al llegar a la medula
absorbidas por linfticos, se multiplican espinal origina un arco reflejo que por va
localmente.

189
aferente de las races anteriores viaja a la Tipo 2. Perforacin subaguda con
musculatura abdominal produciendo una absceso local.
contractura muscular se generaliza. Tipo 3. Perforacin crnica con
fstula colecistoentrica.
El estmulo nervioso visceral viaja
tambin por va aferente, pero a travs del A menudo estos pacientes de edad
sistema nervioso autonmico, bien sea avanzada y con enfermedades sistmicas.
por el simptico o por el vago. Esto Al inicio son de colecistitis aguda, hasta
produce al llegar a los centros nerviosos que ocurre la perforacin y aparecen los
superiores un dolor mal localizado y a signos de peritonitis. El proceso
travs de un arco reflejo denominado patolgico se encuentra durante la
reflejo viscerosensitivo-parietomotor o de exploracin quirrgica realizada por los
McKenzie. sntomas compatibles con una colecistitis.
En la actualidad la causa ms comn de
CLNICA ruptura de conductos biliares son los
En general, el abdomen agudo perforativo traumatismos penetrantes o cerrados de la
se caracteriza por: parte alta de abdomen que involucran
1. Los signos y sntomas de hgado o la cabeza del pncreas.
irritacin peritoneal alcanzan su
mxima intensidad en pocas horas PERFORACIN DE INTESTINO
y son dolor espontneo y a la DELGADO
palpacin, hiperestesia cutnea, La causa ms comn es un traumatismo
defensa y contractura abdominal. externo penetrante (heridas por arma
2. La contractura muscular es el blanca o de fuego) o no penetrante. Los
signo cardinal de las traumatismos pueden ser internos
perforaciones "abdomen en tabla." (ingestin de cuerpos extraos, alfileres,
Antes de explicar la ulcera pptica fragmentos de huesos) provocando la
en si, se harn algunas Perforacin de intestinos de adentro hacia
explicaciones acerca de la clnica afuera. Una obstruccin intestinal que
y el diagnstico de las entidades provoque distensin prolongada puede
nosolgicas anteriormente crear reas de gangrena y progresar a
nombradas que tambin pueden perforacin. En pacientes
provocar abdomen agudo inmunosuprimidos infecciones por
perforativo y que es el tuberculosis y citomegalovirus son otras
fundamento para todo mdico causas de perforacin.
identificarlas y diferenciarlas para
el adecuado manejo. PERFORACIN DE COLON
Es la segunda causa ms frecuente y
RUPTURA DE VESCULA Y DE comn de aire libre en la cavidad
VAS BILIARES peritoneal. Se presenta mayormente en
Estas estructuras pueden romperse pacientes de edad avanzada. La
posterior a un traumatismo abdominal diverticulitis es la causa ms comn de
cerrado o durante un episodio de Perforacin de colon 40 - 50 %. Los
colecistitis aguda y puede ser: pacientes entre los 50 y 70 aos de edad
con antecedentes de dolor de severidad
Tipo 1. Perforacin libre con variable en cuadrante inferior izquierdo,
peritonitis biliar.

190
el dolor generalmente es tipo calambre, RUPTURA DE OVARIO
tambin presenta un antecedente de La paciente refiere dolor en hipogastrio,
importancia que resulta la contispacin puede haber defensa y rigidez de los
crnica. La peritonitis ocurre libre 5 % y msculos de la regin baja del abdomen.
contenida 50 % de los casos. El ecograma mostrara lquido libre en la
pelvis. La culdocentesis puede revelar
Dentro de los hallazgos fsicos est la sangre y liquido del quiste, si la
hipertermia moderada, ruidos intestinales hemorragia contina, el dolor progresa, se
que desaparecen rpidamente, produce taquicardia e hipotensin y es
sensibilidad mxima en el sitio de la necesaria la exploracin.
perforacin. Adems puede haber
hipersensibilidad generalizada con DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
defensa e hipersensibilidad a la Debe hacerse con procesos
descompresin, si ha ocurrido la extraabdominales, retroperitoneales y
contaminacin libre en cavidad sistmicos.
peritoneal. El tratamiento es quirrgico y
no debe demorarse. Si el colon se perfora Entre los procesos extraabdominales
hacia una vscera: fstulas colovaginales podemos mencionar el infarto del
(expulsin de heces por vagina) o miocardio que ocasionalmente puede
colovesicales (heces en orina y adems presentarse con severo dolor en el
neumaturia) no son sugerencias epigastrio de inicio sbito, acompaado
quirrgicas. Otras causas de perforacin de nuseas, vmitos y taquicardia. Con
de colon son el carcinoma, colitis un adecuado interrogatorio, examen
isqumica, colitis ulcerosa, colitis fsico, laboratorio y electrocardiograma se
amibiana, penetracin por cuerpo puede realizar la diferenciacin de ducha
extrao. patologa. Otro que podemos mencionar
es la neumona que aunque puede
APENDICITIS PERFORADA presentarse como un proceso agudo
Tomar en cuenta los sntomas clsicos de abdominal y llevar el diagnstico errneo.
anorexia, dolor en epigastrio o en regln Debemos siempre adems de la historia
periumbilical que luego se localiza en clnica detallada, un examen de rayos X
cuadrante inferior derecho y en el caso de de trax P-A, donde se evidencia la
perforacin los signos de peritonitis patologa pulmonar.
localizada o generalizada.
Entre los procesos retroperitoneales tiene
VEJIGA URINARIA PERFORADA cavidad mencionar la pancreatitis que en
Asociada con mayor frecuencia a este caso la evolucin, signos y sntomas
traumatismos de pelvis, por accin de as como pruebas de laboratorio
fragmento seo en heridas de bala. Un diferencian esta patologa. La
golpe fuerte en la regin suprapbica, pielonefritis aguda o clico renal. Con
puede romper una vejiga distendida. frecuencia se presenta con dolor
Tumores, tuberculosis y obstruccin abdominal, pero casi siempre de
prosttica pueden predisponer a rupturas ubicacin en flanco o parte media de la
de vejiga. Los sntomas varan desde una espalda. El anlisis de orina por lo
peritonitis plvica con dolor, defensa, general es patolgico.
rigidez e leo, hasta oliguria, ascitis y
malestar abdominal.

191
Adems de todo lo antes mencionado Factores Sociales:
podemos hacer diagnstico diferencial en Cigarrillo. Aumenta el riesgo de
diversos procesos sistmicos como por desarrollar ulcera pptica, el
ejemplo la cetoacidosis diabtica, porfiria mecanismo podra estar ligado a la
aguda intermitente, la crisis hemoltica de disminucin de la alcalinidad
la eritrocitosis hereditaria y la crisis de duodeno, un retardo del
gstrica de la tabes dorsal. vaciado gstrico con
disminucin del pH duodenal y
ULCERA PPTICA PERFORADA aumento en la secrecin del
Las lceras son defectos de la mucosa pepsingeno I o disminucin de la
gastrointestinal que penetran en la presin del esfnter pilrico con
mucosa de la capa muscular. En un aumento del reflujo en el
principio se consider que todas las estmago.
lceras de la parte alta del tubo digestivo Drogas. Las lceras se desarrollan
eran ocasionadas por la accin agresiva aproximadamente 30% de los
del cido clorhdrico y la pepsina sobre la pacientes que toman altas dosis de
mucosa. Por esto el nombre de ulcera aspirinas. Otros AINES han sido
pptica. Estas no son las nicas causas implicados con un efecto
de las lceras, actualmente se han antiprostaglandnico. Los
propuesto varios mecanismos patognicos esteroides rompen la barrera
diferentes y en general las lceras se protectora de la mucosa y aumenta
presentan cuando los factores agresivos la secrecin cida.
humorales sobrepasan a las defensas que Factores Fisiolgicos:
oponen la mucosa. La ulcera pptica cido gstrico. Aunque esencial
perforada representa una complicacin para la produccin de ulcera
caracterizada por la perforacin de todas pptica, generalmente al medirlo
las capas del estmago o del duodeno. en pacientes con esta patologa, se
encuentra bajo o normal. En
Incidencia. Es ms frecuente en hombres pacientes con ulcera duodenales,
que en mujeres, se presenta en varones los niveles de cido gstrico
entre la tercera y cuarta dcada de la vida. pueden encontrarse ligeramente
La sufren pacientes en buen estado de elevados.
salud sin sntomas anteriores, o enfermos Gastrina srica. En pacientes con
con antecedentes de ulcera pptica que ulceras duodenales los niveles de
haba evolucionado varios das antes del gastrina srica estn normales
episodio de colon. Las lceras duodenales durante el ayuno y aumentados en
son tres veces ms frecuentes que las el perodo postpandrial. En
lceras gstricas, la perforacin libre de pacientes con ulcera gstricas los
una ulcera pptica suele depender de una niveles de gastrina srica siempre
ulcera duodenal ms que de la gstrica. estn elevados.

Etiopatogenia. El jugo gstrico y la Etiologa Infecciosa:


pepsina son necesarios para el desarrollo El Helicobacter pylori ha sido
de la ulcera, adems de mltiples factores identificado en cultivos de antro gstrico
que contribuyen a la etiopatogenia. en un 90 % de pacientes con lcera
duodenal y en un 65 % en pacientes con

192
ulcera gstrica; el H pylori, es localizado bilis, jugo gstrico, que inundan la
en el epitelio gstrico y no penetra a la cavidad peritoneal y persiste
clula. Posee IgA secretora y durante el curso de la enfermedad.
especificidad para IgG del husped,
estos elementos disuelven o rompen la La perforacin se presenta por la
barrera protectora permitiendo as la noche y despierta al paciente,
disfuncin del cido gstrico y la el dolor es repentino, agudo e
formacin de las tan nombradas ulceras intenso y se localiza primero en
ppticas. Tambin el H. pylori produce epigastrio y se extiende con
amonio que daa la superficie celular y rapidez hacia el flanco y fosa
libera factores inflamatorios y de ilaca derecha y despus se
adhesin molecular. generaliza a todo el abdomen,