SEMIOLOGA Y PATOLOGA

QUIRRGICA

1 EDICIN

La leccin de anatoma del Dr. Tulp. (Rembrandt.)

DR. ADOLFO BREA ROMERO.

EDITOR.

MARACAIBO 2003.
 Dr. Adolfo Brea Romero
Editor.

SEMIOLOGA
Y
PATOLOGA QUIRRGICA.

1ra. edicin 2003

Maracaibo, 2003
ISBN: 980-6514-4-6
Depsito legal: LF 78520033001009

SEMIOLOGA
Y PATOLOGA QUIRRGICA.

EDITOR
Dr. Adolfo Brea Romero.

1ra. edicin 2003

LEVANTAMIENTO DE TEXTO Y DIAGRAMACIN

Dr. Adolfo Brea Andrade.

FOTOCOMPOSICIN E IMPRESIN
Empresa Grfica Polaris, C.A.
Maracaibo, Venezuela
 NDICE.

Coautores. VIII.

Prlogo. XI.

Introduccin XIII.

Juramento de Hipcrates. XIV.

Oracin de Maimonides. XV.

Agradecimientos. XVI.

Captulo 1. Terminologa Bsica. 1

Captulo 2. Agua y Electrolitos. 6

Captulo 3. Equilibrio cido-Bsico. 22

Captulo 4. Shock en Ciruga. 30

Captulo 5. Cicatrizacin de Heridas. 41

Captulo 6. Preoperatorio, Transoperatorio, Postoperatorio. 46

Captulo 7. Semiologa y Patologa del Cuello. 65

Captulo 8. Semiologa y Patologa de la Mama. 87

Captulo 9. Semiologa del Abdomen Agudo.

Anatoma quirrgica del Abdomen. 106

Captulo 10. Abdomen Agudo Quirrgico. 129

Capitulo 11. Abdomen Agudo Inflamatorio. 148

Captulo 12. Abdomen Agudo Obstructivo. 169

Captulo 13. Abdomen Agudo Perforativo. 188

Captulo 14. Abdomen Agudo Hemorrgico. 199

Captulo 15. Abdomen Agudo Vascular. 213

Captulo 16. Hernias de la Pared Abdominal. 230

Captulo 17. Semiologa y Patologa Hepatobiliar. 251

Captulo 18. Semiologa y Patologa del Pncreas. 258

Captulo 19. Enfermedad Ulceropptica y Cncer Gstrico. 296

Captulo 20. Semiologa y Patologa del Colon. 310

Captulo 21. Semiologa y Patologa Anorrectal. 323

Captulo 22. Semiologa del Trax. 333

Captulo 23. Traumatismos Abdominales. 339

Captulo 24. Manejo Inicial del Politraumatizado. 352

Captulo 25. Nutricin en Ciruga. 433

Captulo 26. Procedimientos bsicos en Ciruga. 460

Captulo 27. Anestesia. 483

Bibliografa. 519
 SEMIOLOGA
Y PATOLOGA QUIRRGICA.

Dr. Adolfo Brea Romero.

(Editor)

Mdico Cirujano, Universidad del Zulia, 1972. Post-Grado

en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Universidad de So
Paulo, Hospital das Clnicas, So Paulo, Brasil. 1974.
Entrenamiento en Ciruga y Patologa Vertebral. Facultad de
Medicina de la Santa Casa de Misericordia de So Paulo,
Brasil. Entrenamiento en Patologa y Ciruga Vertebral,
Centro de Escoliosis de la Universidad de Minessota,
Minneapolis, USA, 1978. Doctor en Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, 1980. Profesor
Titular de Ciruga (Ortopedia y Traumatologa),
Departamento de Ciruga, Escuela de Medicina, Facultad de
Medicina, Universidad del Zulia. Ex Jefe de la Ctedra de
Ciruga I, Escuela de Medicina, Universidad del Zulia.
Ex Jefe del Departamento de Ciruga, Escuela de Medicina,
Facultad del Medicina, Universidad del Zulia. Ex Jefe del
Servicio B (Columna Vertebral), Hogar Clnica San Rafael
de Maracaibo. Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa, Servicio Autnomo Hospital Universitario
de Maracaibo. Miembro Titular de Nmero (43) de la
Academia de Medicina del Zulia. Asesor del Comit de
Columna Vertebral. Sociedad Venezolana de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa.
 COAUTORES.
SEMIOLOGA Y PATOLOGA QUIRRGICA.
Acosta Atencio, Armando. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1974. Post-
grado en Ciruga General, Universidad del
Zulia - Hospital Central Dr. Urquinaona,
1981. Post-grado en Ginecologa,
Universidad del Zulia - Hospital Central Dr.
Urquinaona, 1983. Profesor Asociado de
Ciruga General, Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia. Especialista II
Divisin Quirrgica, Hospital Central Dr.
Urquinaona.
lvarez Ochoa, Zaida Estela. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1985. Post-
grado en Anestesiologa, Universidad del
Zulia - Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo, 1992.
Especialista II Divisin Quirrgica
(Anestesiologa), Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
Barboza Quintero, Pedro. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1971. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 1978. Post-grado en Urologa,
Universidad del Zulia -Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo, 1982.
Fellow Research in Urology, Brigham and
Women Hospital y Boston Children Hospital.
Universidad de Harvard. 1982-1984. Doctor
en Ciencias Mdicas, Universidad del Zulia,
2000. Profesor Asociado de Ciruga General
(Urologa), Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia. Especialista II
Divisin Quirrgica (Urologa), Servicio Especialista II Divisin Quirrgica (Colon y
Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo. Miembro del Comit directivo del
Postgrado de Urologa. Facultad de medicina.
Universidad del Zulia.
Borin Bertuzzi, Mario. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1982. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 1989. Post-grado en Ciruga de
Trax, Universidad del Zulia - Servicio
Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo. 1992. Entrenamiento en
Transplante Pulmonar, Washington
University Saint Louis, Missouri, USA, 1994.
Entrenamiento en Funcionalismo Pulmonar,
Hospital Jos Ignacio Bald, Caracas, 1993.
Doctor en Ciencias Mdicas, Universidad del
Zulia, 1994. Profesor Asociado de Ciruga
General, Facultad de Medicina, Universidad
del Zulia. Especialista II Divisin Quirrgica
(Ciruga de Trax), Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
Brea Andrade, Adolfo. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 2000. Mdico Interno;
Divisin Quirrgica. Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo. 2002-
2003. Mdico Residente de Ciruga General.
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 2004-2008. Adjunto del Servicio
de Ciruga General N 1. Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
Bustamante Prez, Leonardo. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1978. Post-
grado en Ciruga General, Universidad del
Zulia - Hospital Nuestra Seora de
Chiquinquir, 1984. Entrenamiento en
Ciruga Coloproctolgica. Universidad de
Campias, Brasil, 1989. Doctor en Ciencias
Mdicas, Universidad del Zulia, 1999.
Profesor Asociado de Ciruga General,
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia.
Jefe del Departamento Quirrgico, Facultad
de Medicina, Universidad del Zulia.
Recto), Hospital Nuestra Seora de
Chiquinquir.
Colmenares Artigas, Dora. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1984. Post-
grado en Ciruga General, Universidad del
Zulia - Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo, 1991.
Entrenamiento en Ciruga de Hgado y Vas
Biliares, Pittsburg University. Doctor en
Ciencias Mdicas. Profesor Asociado de
Ciruga General. Facultad de Medicina.
Universidad del Zulia. Mdico Especialista
II, Divisin Quirrgica, Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
Galbn Morales, Jos D. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1984. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir.
Doctor en Ciencias Mdicas, Universidad del
Zulia, 1999. Profesor Ordinario de Ciruga
General, Facultad de Medicina, Universidad
del Zulia. Especialista 1 Divisin Quirrgica,
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir.
Luque Marquina, ngel S. Mdico
Cirujano, Universidad Central de Venezuela,
1980. Post-grado en Ciruga General,
Universidad Central de Venezuela - Hospital
Vargas, 1985. Profesor Ordinario Ciruga
General, Facultad de Medicina, Universidad
del Zulia, Hospital General del Sur.
Especialista II Divisin Quirrgica, Hospital
Dr. Manuel Noriega Trigo. IVSS.
Marn Freites, Aurora. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1984. Post-grado en
Neurociruga, Hospital Universitario de
Caracas - Universidad Central de Venezuela,
1992. Entrenamiento en Neurociruga
Peditrica, Hospital para Nios Enfermos,
Toronto, Canad. 1997. Entrenamiento en
Neurociruga General, Jackson Memoria
Hospital, Miami, USA, 1998. Mdico
Especialista II, Divisin Quirrgica
(Neurociruga), Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo.
Montiel Boscn, Leandro. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia. Curso de Post-Grado
en Ciruga General, Universidad Central de
Venezuela, Magster Scientiarum en Ciruga
en Ciruga General. Universidad Central de
Venezuela. Doctor en Ciencias Mdicas,
Universidad del Zulia. Profesor Asociado de
Ciruga General, Escuela de Medicina,
Universidad del Zulia. Mdico Especialista
II; Departamento de Ciruga. Hospital
General del Sur.
Morales Manzur, Jos Alberto. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1985. Post-
grado en Ciruga General, Universidad del
Zulia - Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo, 1992. Post-grado
en Ciruga de Trax, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo. 1995. Doctor en Ciencias
Mdicas, Universidad del Zulia, 2000.
Profesor Asociado del Post-grado de Ciruga
de Trax. Facultad de Medicina. Universidad
del Zulia. Mdico Especialista II, Divisin
Quirrgica, Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo.
Osorio Morales, Sergio. Mdico Cirujano,
1990, Universidad del Zulia. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir. ,
1997. Entrenamiento en Ciruga de Trax,
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 1996. Entrenamiento en Ciruga
de Cabeza y Cuello. Hospital Dr. Domingo
Luciani, Caracas. 1997. Doctor en Ciencias
Mdicas, Universidad del Zulia, 1997.
Profesor Agregado, Ctedra de Anatoma,
departamento de Ciencias Morfolgicas,
Escuela de Medicina, Universidad del Zulia.
Mdico Especialista I, Departamento de
Ciruga, Hospital Nuestra Seora de
Chiquinquir.
Prieto Franchi de Brea, Mary Carmen.
Mdico Cirujano, Universidad del Zulia,
1996. Post-Grado en Ginecologa y
Obstetricia, Hospital Universitario de
Maracaibo. Maternidad Dr. Armando Castillo
Plaza. 2003. Especialista 1. Servicio 2B.
Hospital Universitario de Maracaibo.
Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza.
Reyes Saavedra, Teodoro. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1975. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo. 1992. Licenciado en Filosofa,
Universidad del Zulia. 1984. Doctor en
Ciencias Mdicas, Universidad del Zulia,
1984. Profesor Asociado de Ciruga General,
Escuela de Medicina, Universidad del Zulia.
Especialista en Administracin de Servicios
de Salud. 1993. Mdico Especialista II Maracaibo, 1994. Mdico Adjunto, Divisin
Divisin Quirrgica (Ciruga General), Quirrgica. Servicio Autnomo Hospital
Servicio Autnomo Hospital Universitario de Universitario de Maracaibo. Profesor de
Maracaibo. Ciruga General. Facultad de Medicina.
Universidad del Zulia.
Rincn Delgado, Alberto. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1973. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Hospital General del Sur, 1983. Profesor
Agregado de Ciruga General, Facultad de
Medicina, Universidad del Zulia. Especialista
II Divisin Quirrgica, Hospital General del
Sur.

Rincn Medina, Jos Cruz. Mdico

Cirujano, Universidad del Zulia, 2000.
Mdico Residente de Medicina Interna,
Hospital General del Sur, Dr. Pedro Iturbe.
Maracaibo, Estado Zulia.

Ros Hernndez, Braulio. Mdico Cirujano,

Universidad del Zulia, 1982. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 1990. Post-grado en Ciruga de
Trax, Universidad del Zulia - Servicio
Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo. 1993. Doctor en Ciencias
Mdicas, Universidad del Zulia, 1999.
Profesor Asociado de Ciruga General,
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia.
Especialista II Divisin Quirrgica (Ciruga
de Trax), Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo.

Soto Granadillo, Luis. Mdico Cirujano,

Universidad del Zulia, 1983. Post-grado en
Ciruga Plstica, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo 1989. Especializacin en Ciruga
Esttica, Clnica La Luz, Madrid Espaa.
1992. Profesor de Ciruga Plstica. Escuela
de Medicina, Universidad del Zulia. Mdico
Especialista II, Divisin Quirrgica (Ciruga
Plstica), Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo.

Villalobos Daz, Hebert. Mdico Cirujano,

Universidad del Zulia, 1986. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de

El fervor por la docencia mdica a nivel
de la ctedra universitaria, que ha
exhibido el Dr. Adolfo Brea Romero, en
colaboracin con otros distinguidos
profesores de la Facultad de Medicina de
la Universidad del Zulia, nos presenta
este libro, sobre varios temas de la
programtica para la formacin del
mdico, no solo en el pre-grado, sino que
ser de mucha utilidad para los
profesionales mdicos, por la
actualizacin de algunos conceptos
anatomoclnicos, medios de diagnstico y
maniobras de exploracin en semiologa.
No pretenden agotar monogrficamente el
contenido de cada tema, pues slo se
insiste en la semitica y en la clnica para
lograr una mejor orientacin en el
aprendizaje del lector, aunque siempre se
agregan algunas ayudas para la
teraputica.
Es necesario ser benevolente en cuanto a
la falta de unidad didctica del conjunto,
pues son ms bien, disertaciones
expositivas donde el conocimiento y la
experiencia de los autores tratan de hacer
resaltar los aspectos ms importantes de
cada tema y estn supeditados
Prlogo.
Dr. Vinicio Casas Rincn.
naturalmente a la formacin y a la
personalidad que exhiben los diversos
autores.
Las intervenciones envuelven todas las
consideraciones pertinentes a la
exploracin cuidadosa de las medidas
preventivas a tomar, para que el proceso
operatorio involucre el menor riesgo para
el paciente, la gua diagnstica sea lo ms
precisa posible, y en consecuencia se
pueda anticipar un diagnstico razonable,
y despus del acto operatorio, el mdico
tenga una visin clara de cual ser la
evolucin del paciente y que pueda
depararle la compleja reaccin del
organismo ante una determinada agresin
quirrgica.
En este conjunto editorial, se observan al
escudriar el ndice, que en el contenido
se abordan tres secciones de anlisis
etiolgico, primero la relativa al objetivo
del estudio de los grandes procesos
defensivos naturales, de los que el
organismo dispone ante la agresin o la
injuria de diversa naturaleza, con el
objetivo docente de unificar o afinar los
criterios que predominan en ese campo
conductual (Agua y electrolitos,
equilibrio cido-bsico, shock, etc.)
El objetivo docente est particularmente
expuesto, al mostrar una visin
actualizada de la conducta a seguir ante
patologas de mayor impacto sobre un
conjunto de rganos, sobretodo en los
abdominales, contenidos en esa gran
cavidad a la que podramos asemejar, por
la compleja sintomatologa que ella
encierra a la mencionada y mtica caja de
Pandora, no debindose olvidar que en
dicha caja, que encerraba todos los males,
haba uno solo bueno; la esperanza,
pensamiento que debe estar presente en
la mente del cirujano cuando acta sobre
esa regin.
actualizacin para los profesionales
jvenes no especializados, y an para los
mdicos generales o de familia.
El reiterado esfuerzo de este grupo de
galenos dirigidos, impulsados y animados
por el Dr. Brea Romero, puede
considerarse como una prolongacin de la
vocacin docente, calificada por el
prestigioso profesor Gregorio Maran,
como una de las vocaciones por amor, y
la difusin que pueda tener esta obra, ir
en beneficio directo de la institucin
universitaria y del estudioso que la
adquiera.
Por ello, merece nuestro aplauso.

El tercer objetivo promovido por el texto, Dr. Vinicio Casas Rincn.

se refiere al problema complejo de la
atencin del politraumatizado, patologa o Miembro Honorario de la Sociedad
suceso muy frecuente, debido al auge de Venezolana de Ciruga.
la industrializacin, a los numerosos Ex Catedrtico de Fisiologa y
peligros en el transporte en carretera, por Teraputica Quirrgica,
avin, ferrocarril, etc. Universidad del Zulia.
Yo he expuesto en varias oportunidades, Ex Decano de la Facultad de Medicina
que el verdadero politraumatizado, que de la Universidad del Zulia.
llega vivo al quirfano de una Unidad de
Trauma, representa para el cirujano, el
reto ms complejo que le haya tocado
vivir, ese reto, que pone a prueba la
mente ms lucida y mejor adiestrada,
donde no se admiten o justifican las
improvisaciones, pues cada uno de los
oficiantes, tiene tareas especificas que
cumplir, y que al final, puede equipararse
al de una orquesta de concierto, donde no
se ha distinguido ningn concertista
desafinado. Estoy seguro, que esta obra,
aun considerando el acelerado progreso
de los conocimientos mdicos, conservar
por mucho tiempo, su funcin de consulta
para los cursantes del pre-grado, o de

Mensaje a un Estudiante de Medicina
Los autores hemos escrito para un selecto
grupo de lectores, t y tus compaeros
estudiantes. Por trmino general, un tratado
que intente satisfacer mltiples necesidades,
termina por no alcanzar ninguna de ellas.
Tampoco nos planteamos ni siquiera,
competir con las excelentes obras que
abocadas a la Ciruga existen. Intentamos
satisfacer, tus requerimientos bsicos como
estudiante, una introduccin al fascinante
mundo de la Ciruga, pilar fundamental de la
Medicina.
Como estudiante de pre-grado, lo que debes
adquirir es los siguiente, primero, un
conocimiento general de las reacciones
normales y patolgicas de los rganos y
sistemas, con el objetivo de poder identificar
sntomas, signos y la historia natural de los
problemas quirrgicos ms frecuentes.
Segundo, el conocimiento y prctica de cmo
recolectar la historia clnica, exmenes de
laboratorio, estudios de imgenes, que
permitan orientar o definir un diagnstico.
Tercero, tener ideas bsicas de tratamiento,
pero ms importante, que no hacer.
Lo anterior justifica, que el trabajo que te
ofrecemos es un libro de texto, diferente a un
extenso libro de consulta, a una profunda y
puntual monografa, a un atlas de tcnicas
quirrgicas y diferente a un manual, sinopsis
o compendio.
Introduccin.
Dr. Adolfo Brea Romero.
El texto debe ser la base y armazn
fundamental, en este caso la Ciruga General,
sobre la que debers, con el correr del tiempo,
adicionar conocimientos que obtendrs de tus
profesores y de los enfermos que evaluars en
tu prctica hospitalaria. Tus profesores te
conducirn por un camino de conocimiento y
aprendizaje, desarrollarn en ti una forma de
evaluar y pensar, te ensearn. Pero el
aprendizaje activo es responsabilidad
absoluta de ti. De all que temas como
politraumatizado, anestesia, procedimientos
bsicos en ciruga, nutricin en ciruga, que
no forman parte de tu plan de estudio, estn
incluidos para tu lectura.
Te deseo el mayor de los xitos en la
bsqueda del conocimiento mdico; los
autores sin duda, lo respaldan para tu honra y
la de tu familia; y para acrecentar el prestigio
de nuestra Escuela de Medicina de la
Universidad del Zulia.
Afectuosamente.
Dr. Adolfo Brea Romero.
Profesor Titular de Ciruga.
Maracaibo, Marzo de 2002.
 Juramento de Hipcrates.
YO JURO en la presencia del
Todopoderoso y delante de mi familia,
mis maestros y mis colegas que, segn mi
capacidad y mi juicio, guardar este
Juramento y cada una de sus Clusulas:
TENDR a todos los que me han
enseado este arte el mismo afecto que a
mis padres, y con su mismo espritu y
entrega impartir a otros el conocimiento
del arte mdico. Con diligencia seguir al
da los avances de la Medicina. Sin
discriminacin y en la medida en que ello
no ponga en peligro la atencin que debo
a mis otros pacientes, tratar a todos los
que soliciten mis servicios y buscar,
cuando as lo requiera el beneficio de mi
paciente, el consejo de colegas ms
competentes.
SEGUIR el mtodo de tratamiento que,
segn mi capacidad y juicio, me parezca
mejor para beneficio de mi paciente, y me
abstendr de toda accin daosa o
malintencionada. Nunca prescribir ni
administrar a ningn paciente, aun
cuando me lo pidiere, una medicina en
dosis letal, y nunca aconsejar cosa
semejante; ni har nada, por accin u
omisin, con el propsito directo y
deliberado de acabar con una vida
humana. Tendr el mximo respeto a toda
vida humana desde el momento de la
fecundacin hasta el de la muerte natural,
y rechazar el aborto, ya que destruye
intencionadamente una vida humana.
CON PUREZA, SANTIDAD Y
BENEFICENCIA dirigir mi vida y
practicar mi arte. A no ser que sea
necesario para la prudente correccin de
un peligro inminente, nunca tratar a mis
pacientes ni har ninguna investigacin
sobre ningn ser humano sin el vlido
consentimiento informado del sujeto o de
su protector legal pertinente, con tal que
la investigacin tenga por finalidad la
mejora de la salud de ese individuo. A
cualquier lugar al que vaya a atender a los
pacientes, ir para beneficio de ellos, me
abstendr de toda accin voluntaria
maliciosa o abusiva, y jams seducir a
ningn paciente.
TODO LO QUE, CON OCASIN de
mi prctica profesional o sin relacin con
ella, pueda ver u or de la vida de mis
pacientes y que no deba ser divulgado, no
lo dir a nadie, consciente de que de todo
ello deber guardar secreto.
MIENTRAS GUARDE inviolado este
Juramento, que se me conceda disfrutar
de vida, y practicar el arte y la ciencia de
la Medicina con la bendicin del
Todopoderoso y el respeto de mis colegas
y de la sociedad. Pero si quebrantara y
violara este Juramento, que lo contrario
sea mi destino.
 Oracin de Maimonides
Mdico Hebreo Espaol del Siglo XII.
1135-1204 DC.
DIOS MO:
Llena mi alma de Amor por la Ciencia y
tus Criaturas. No permitas que la sed de
lucro y la ansiedad de gloria influyan en
el ejercicio de mi profesin, pues como
enemigas de la Verdad y la Caridad,
fcilmente podran alucinarme y Ciencia y al Arte que me conserve
apartarme del noble deber de hacer el
bien a tus hijos a travs de la Ciencia.
Sostn las fuerzas de mi corazn para que
pueda servir a ricos y pobres, amigos y
enemigos, a buenos y a malvados. Haz
que yo no vea en quien sufre sino al
prjimo; que mi espritu permanezca
siempre claro junto al lecho del paciente,
sin pensamiento extrao capaz de
distraerlo, para que recuerde todo cuanto
la Ciencia y la Experiencia me hayan
enseado, pues son grandes y sublimes
las investigaciones cientficas cuyo objeto
es conservar la vida y la salud de tus
criaturas.
Concede a mis enfermos a confiar en m y
en mi profesin, a atender mis
prescripciones y consejos, aleja de ellos la
turba de charlatanes, de parientes e
intrusos, cuya presuncin y vanidad de
creer saberlo todo, los hacen casta
peligrosa que frecuentemente frustran las
mejores intenciones del Arte y llevan a la
muerte a tus criaturas.
Si los ignorantes me critican o me mofan,
revsteme de una coraza de amor a la
imperturbable para perseverar en la
verdad, a despecho de la edad o la fama
de mis enemigos. Dios mo, concdeme
paciencia y benevolencia ante los
enfermos tercos y malcriados.
Hazme siempre moderado, insaciable
solamente en el amor al Estudio y a la
Ciencia, aleja de m la pretensin de creer
poder y saberlo todo, y dame la Fuerza,
Voluntad y Ocasin de ampliar
insaciablemente mis conocimientos
cientficos y de descubrir en mi saber los
errores ayer no sospechados, pues es
grande la Ciencia e inmenso el Arte, y en
ellos puede penetrar cada da ms y ms
el espritu del Hombre.
OH Dios!, Tu Eterna Providencia me ha
dado la misin de velar por la vida y la
salud de tus criaturas, heme aqu
dispuesto a obedecer tu llamamiento.
 Agradecimientos.

Dr. Adolfo Brea Romero.

Concluido este texto, en nombre de los

coautores, asumo la obligacin de
agradecer a las personas que permitieron
de una u otra forma su finalizacin.

Deseo agradecer personalmente a todos

los autores su dedicacin y colaboracin
en sus respectivos captulos.

Al Dr. Vinicio Casa Rincn, ex Decano

de la Facultad de Medicina de la
Universidad del Zulia, por su gentil
atencin al prologarla.

A los doctores Carlos Garicano y

Adolfo Brea Andrade por el diseo final
del texto.

Finalmente a nuestras familias al

permitirnos las ausencias debido al
trabajo, en detrimento de los momentos
de felicidad que merecen.
 Captulo 1.
Terminologa Bsica.

Dr. Carlos Renato Duvachelle.

Dr. Adolfo Brea Romero.
Dra. Dora Colmenares Artigas.

Acalasia: Dificultad o impedimento para Apndice: Continuacin de un rgano o

relajar un esfnter o abertura. parte orgnica (vermiforme o cecal en el
ciego.)
Aplasia: Fallo durante el desarrollo
que da lugar a la ausencia de un rgano o Arterioplastia: Reparacin o
tejido. reconstruccin quirrgica de una arteria.

Absceso: Coleccin de pus en una Ascitis: Acumulacin anormal de lquido

cavidad formada por desintegracin en el espacio peritoneal.
tisular.
Asepsia: Ausencia de grmenes;
Adherencia: Unin de dos o ms tejidos eliminacin o destruccin de los
prximos. microorganismos.

Anemia: Trastorno caracterizado por Atelectasia: Colapso del tejido pulmonar

descenso de la concentracin de que impide que se produzca el
hemoglobina, hasta niveles por debajo de intercambio gaseoso.
lo normal.
Ateroesclerosis: Trastorno arterial
Anestesia: Ausencia de sensaciones caracterizado por el depsito de
normales, especialmente de la colesterol, lpidos y restos celulares en la
sensibilidad al dolor. capa intima de las arterias.

Aneurisma: Dilatacin de un vaso Atresia: Ausencia de una abertura,

sanguneo. conducto o canal corporal.

Antisepsia: Contra las infecciones.

1
Bradicardia: Disminucin de la
frecuencia cardiaca.
Broncografa: Examen del rbol
bronquial por medio de sustancias de
contraste con el empleo de rayos X.
Broncoscopia: Examen del rbol
bronquial por medio de un broncoscopio.
Carcinoma: Tumor maligno constituido
por clulas epiteliales.
Culdocentesis: Aspiracin de sangre por
puncin del fondo del saco de Douglas.
Suministra informacin de utilidad en el
diagnstico de embarazo ectpico. La
aspiracin de 0,5 ml de sangre no
coagulable es tpica de hemoperitoneo.
Deshidratacin: perdida excesiva de agua
y electrolitos por los tejidos corporales.
Deshicencia: Ruptura o abertura natural
de un rgano.
Dilisis: Tcnica mdica para extraer
determinadas sustancias de la sangre o la
linfa.
Ectropin: Versin hacia afuera del borde
palpebral inferior.
Edema: Acumulacin excesiva de lquido
seroalbuminoso en el tejido celular.
Eventracin: Protrusin de las vsceras
abdominales a travs de una herida de
naturaleza quirrgica o traumtica.
Evisceracin: Salida del contenido
abdominal sin su revestimiento peritoneal
debido a una herida traumtica o
quirrgica; debido a un defecto de la
pared abdominal.
2
Flebotoma: Incisin sobre una vena, para
la salida de sangre.
Fstula: Comunicacin patolgica de
naturaleza congnita o adquirida; que
coloca a travs de un trayecto epitelial, de
manera anormal, a dos rganos o
cavidades.
Gangrena: Necrosis o muerte tisular,
normalmente secundaria a isquemia,
invasin bacteriana y putrefaccin
ulterior.
Gstrico: Relativo o perteneciente al
estmago.
Gastritis: Inflamacin de la mucosa
gstrica.
Gastroenteritis: Inflamacin de las
mucosas gstrica e intestinal, debida a
diversas etiologas.
Gastroenterotoma: Incisin quirrgica en
el estmago y el intestino.
Gastrotoma: Incisin quirrgica en el
estmago.
Gastroyeyunostoma: Incisin quirrgica
y posterior unin operatoria del estmago
y el yeyuno.
Ginecomastia: Volumen excesivo de las
mamas en el varn.
Hemangioblastoma: Tumor vascular
formado por la proliferacin de capilares
en el interior un rgano slido.
Hemangioendotelioma: Tumor formado
por la proliferacin de clulas
endoteliales, que crecen alrededor de un
vaso o una arteria.
Hemangioma: Tumor benigno formado
por una masa de vasos sanguneos.
Hematoma: Acumulacin de sangre
extravasada en el interior de una cavidad
o de un rgano slido.
Hemobilia: Hemorragia en las vas
biliares.
Hemodilisis: Procedimiento mdico que
se emplea para eliminar los desechos
metablicos txicos de la sangre.
Hemoperitoneo: Presencia de sangre
extravasad en la cavidad peritoneal.
Hemorragia: Salida de sangre por los
vasos.
Hemotrax: Acumulacin de sangre
extravasada en la cavidad torcica.
Hernia: Tumoracin producida por la
salida de vsceras abdominales
acompaadas de su revestimiento
peritoneal, a travs de una abertura u
orificio natural.
Higroma: Quiste lleno de lquido.
Hiperlipidemia: Exceso de lpidos en el
suero.
Hipernatremia: Concentraciones sricas
de sodio superiores a 145 mEq/lt.
Hipocalcemia: Concentraciones sricas de
calcio inferiores a 8,6 mEq/lt.
Hipocloremia: Disminucin de la
concentracin plasmtica de cloro.
Hipocloruria: Disminucin de la
concentracin urinaria de cloro.
Hipoglucemia: Disminucin de las
concentraciones normales de glucosa en
el plasma.
Hiponatremia: Disminucin de las
concentraciones sricas de sodio por
debajo de 135 mEq/lt.
Hipoplasia: rgano o tejido incompleto o
poco desarrollado, habitualmente como
resultado de una disminucin en el
nmero de sus clulas.
Hipoproteinemia: Disminucin de las
concentraciones totales de protenas en la
sangre.
Hipotermia: Disminucin de la
temperatura corporal por debajo de 35 C.
Hipovolemia: Disminucin anormal del
volumen circulante.
Hipoxia: Tensin celular de oxigeno
disminuida o inadecuada.
Homeostasis: Equilibrio relativo en el
medio interno del cuerpo, mantenindose
de forma constante y de manera natural
ante las respuestas adaptativas que
promueven la conservacin de la salud.
Ileostoma: Apertura quirrgica del leon
a la superficie de la pared abdominal a
travs de la cual se expulsan las materias
fecales.
Incontinencia: Incapacidad para controlar
la evacuacin del orina o de las heces.
Invaginacin: Proceso patolgico por
medio del una estructura abdominal
(generalmente un asa intestinal), se
telescopiza en otra. Ciruga de reparacin
herniaria por la que se repone el
contenido del saco herniario en la cavidad
abdominal.
3
Laparoscopia: Examen de la cavidad
abdominal por medio de un laparoscopio,
a travs de una pequea incisin en la
pared abdominal.
Laparotoma: Apretura quirrgica de la
pared abdominal, siguiendo sus planos
anatmicos.
Linfadenitis: Inflamacin de los ganglios
linfticos.
Linfangioma: Tumoracin cutnea, en la
que la piel adquiere el aspecto de la
cscara de naranja amarillenta,
constituido por la presencia de vasos
linfticos dilatados.
Linfedema: Acumulacin de linfa en los
tejidos blandos, y tumefaccin de los
mismos, de naturaleza primaria o
secundaria.
Linfografa: Examen radiogrfico de los
ganglios y vasos linfticos, posterior a la
inyeccin de un medio de contraste.
Linfosarcoma: Cualquier tipo de linfoma
maligno, excepto la enfermedad de
Hodgkin.
Lipoma: Tumor benigno formado por
clulas grasas maduras.
Liposarcoma: Crecimiento maligno de
clulas grasas.
Mastectoma: Extirpacin quirrgica
parcial o total de la glndula mamaria.
Mastitis: Inflamacin aguda o crnica de
la glndula mamaria, producida
generalmente por una infeccin
estreptoccica o estafilococica
Mastoidectoma: Apertura y posterior
extirpacin (generalmente en un mismo
4
tiempo quirrgico) de una parte de la
apfisis mastoides.
Neumografa: Examen radiolgico que
permite estudiar los movimientos
respiratorios mediante una espiral inflable
que rodea al trax.
Neumotrax: Acumulacin de aire o gas
en el espacio pleural que provoca el
colapso del pulmn.
Neuralgia: Trastorno caracterizado por un
dolor intenso, lancinante, producido por
diversos estmulos que afectan el sistema
nervioso perifrico.
Neuritis: Trastorno caracterizado por la
inflamacin de un nervio.
Neurorrafia: Tcnica quirrgica para la
reparacin un nervio seccionado.
Onfalocele: Hernia congnita de las
vsceras abdominales a travs de un
defecto de la pared abdominal que rodea
el ombligo.
Pancreatectoma: Extirpacin quirrgica
parcial o total del pncreas.
Pancreatitis: Trastorno inflamatorio del
pncreas que puede ser agudo o crnico.
Pancreatoduodenectoma: Intervencin
quirrgica en la cual se extirpa la cabeza
del pncreas y el asa del duodeno que la
rodea.
Paracentesis: Puncin quirrgica de la
cavidad peritoneal ya sea con fines
quirrgicos o teraputicos.
Peritonitis: Inflamacin aguda o crnica
del peritoneo. En general la forma aguda
es consecutiva a la propagacin de una
lesin o inflamacin prxima y
evoluciona en tres fases; irritativa: dolor,
vmitos, meteorismo e leo, silente: de
pobre sintomatologa y txica:
taquicardia, hiperpirexia, disuria y delirio,
por resolucin de los exudados
peritoneales.
Proctocolectoma: Extirpacin quirrgica
del ano, recto y colon.
Post-Operatorio: Relativo o perteneciente
al periodo de tiempo posterior a la
realizacin de una ciruga. Comienza con
la recuperacin del paciente de la
anestesia y el tiempo subsiguiente.
Pre-Operatorio: Tiempo precedente a la
intervencin quirrgica.
Quiste: Saco cerrado en o debajo de la
piel, revestido de epitelio y que contiene
material fluido o semislido.
Rectocele: Protusin del recto y de la
pared posterior a travs de la vagina.
Sepsis: Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica ocasionada por
infeccin, identificada por hemocultivos o
evidencia clnica.
Sigmoidoscopia: Exploracin del recto y
del colon sigmoides con la ayuda de un
sigmoidoscopio.
Sincope: Breve perdida de la conciencia,
ocasionada por hipoxia cerebral
transitoria.
Transplante: Cualquier tejido u rgano
que es injertado en un receptor, el cual es
procedente de otro individuo denominado
donante.
Traumatismo: Lesin fsica causada por
accin violenta o disruptiva o por la
introduccin en el cuerpo de una
sustancia txica.
Toracocentsis: Perforacin quirrgica de
la pared torcica y del espacio pleural con
una aguja para la aspiracin de lquido
con fines diagnsticos o teraputicos.
Toracoscopia: Tcnica de abordaje
mnimo y visualizacin de la cavidad
torcica.
Toracotoma: Apertura quirrgica de la
cavidad torcica.
Transfusin: Introduccin en el torrente
sanguneo de sangre total o de
componentes hemticos.
Tromboflebitis: Inflamacin de una vena,
que se acompaa a menudo de la
formacin de un coagulo en el interior de
la misma.
Trombosis: Trastorno vascular en el cual
se forma un trombo en el interior de un
vaso sanguneo.
Vrtigo: Sensacin de desvanecimiento o
incapacidad para mantener el equilibrio.
Vlvulo: Torsin de un asa intestinal
sobre s misma, causan obstruccin
intestinal.
Vmito: Expulsin sbita por va oral de
material gstrico o intestinal.
5

Los trastornos hidroelectrolticos y del
equilibrio cido bsico son una causa
frecuente de morbilidad y complicaciones
en el paciente quirrgico, bien sea antes
de la realizacin de los procedimientos
invasivos o luego de la realizacin de los
mismos.
Debido a esto, es fundamental para el
estudiante de Ciruga el conocer de
manera precisa la fisiopatologa de estos
trastornos con el objeto de establecer un
diagnostico racional de lo cual puede
depender en ocasiones la vida del
paciente, bien sea quirrgico o mdico.
GENERALIDADES.
El agua representa del 50%-60% del peso
corporal total de un adulto de 70
kilogramos de peso; esto representa
aproximadamente 45 litros de agua. El
contenido acuoso es inversamente
proporcional al contenido de grasa
corporal, por lo cual los individuos
obesos y del gnero femenino, tienen
menos agua corporal que un individuo
normolneo.
Igualmente, la concentracin de agua es
inversamente proporcional a la edad del
6
Captulo 2.
Agua y Electrolitos.
Dr. Adolfo Brea Romero.
Dr. Adolfo Brea Andrade.
Dr. Leandro Montiel.
Dr. Jos Cruz Rincn Medina.
sujeto, los recin nacidos tienen hasta
75% de su peso corporal en forma de
agua y en los ancianos puede ser de 45%-
50%.
El agua corporal total se distribuye en dos
compartimientos, el intracelular y el
extracelular. En el espacio intracelular se
encuentran 2/3 del agua corporal total
(aproximadamente 30 litros), la otra parte
est localizada en el compartimiento
extracelular (20% del peso corporal o lo
que es lo mismo, 15 litro de agua
aproximadamente); El liquido
extracelular se divide a su vez en dos
compartimientos los cuales son, el plasma
(5% del peso corporal, 4 litros de agua) y
el lquido intersticial que corresponde a
15% del peso corporal (11 litros.)
El espacio intravascular o plasmtico es
fundamental para la supervivencia y debe
ser siempre la primera consideracin en el
tratamiento con lquidos y electrolitos. El
lquido intersticial es el segundo en
utilizarse para compensacin y el espacio
intracelular es el ms estable y ultimo en
utilizarse.
El agua transcelular es un compartimiento
no funcional del liquido intersticial y se CATIONES (mEq/lt.) ANIONES
(mEq/lt.)
equilibra muy lentamente (LCR y liquido Na+ K+ Ca++ Mg++ Cl- CO3H- PO4
articular.) Plasma 142 4.3 2.5 1.1 104 24 2
Lquido 145 4.4 2.4 1.1 117 27 2.3
intersticial.
EL llamado tercer espacio, se define Lquido 12 150 4.0 34 4.0 12 40
intracelular
como un secuestro o coleccin de lquido ESQUEMA DE GAMBLE DE
extracelular que no est funcionalmente DISTRIBUCIN DE LOS ELECTROLITOS
disponible para los mecanismos normales EN LOS COMPARTIMIENTOS LQUIDOS.
que mantienen el equilibrio
hidroelectroltico. Ejemplo de stos es el El agua se distribuye fcilmente a travs
contenido intestinal en el leo paraltico y de los diferentes compartimientos, para
la obstruccin intestinal, el lquido lograr un equilibrio en la osmolaridad
asctico, y el edema hstico secundario al (concentracin total de solutos),
trauma. Cuando se moviliza el exceso de mantenindose en un rango de
lquido del tercer espacio, puede llegar a 289-299 mOsm/kg de agua. Las fuerzas
producirse una insuficiencia cardiaca osmticas, (dadas por los cristaloides en
congestiva. Este espacio reducido solucin) y la onctica (dada por la
mediante restriccin de sodio ni de concentracin de protenas), constituyen
lquidos, ya que se puede producir un determinantes en la distribucin de aguas
dficit extracelular nocivo para el y electrolitos.
paciente.
La osmolaridad del lquido extracelular se
La composicin de los electrolitos difiere determina casi por completo por el sodio
notoriamente entre los compartimientos. y los aniones que lo acompaan. La
El agua extracelular contiene sodio formula siguiente permite el clculo de la
principalmente como catin fundamental osmolaridad srica (algunos autores
y componente osmtico y cloro y incluyen al potasio en la ecuacin), ya
bicarbonato como principales aniones. En que el sodio representa el 90% de las
la tabla 01 se representa el esquema de partculas osmticas del plasma.
Gamble, en el cual se aprecia la
distribucin de los electrolitos en los Osm Plasm: 2 x Na+ + (Glucosa+ BUN)
diferentes compartimientos. Se evidencia 18 2.8
que se verifica la ecuacin de Gibbs- o
Donnan, la cual demuestra que el
producto de la concentracin de los Osm Plasm: 2 x Na+ + (Glucosa+ Urea)
aniones y cationes difusibles es igual a 18 6
uno y otro lado de la membrana celular, la
cual es semipermeable. El agua El BUN es el acrnimo ingls de nitrgeno
intracelular contiene principalmente ureico en sangre, si no disponemos del
potasio como principal catin y valor de ste, podemos calcular la
componente osmtico y fosfatos y osmolaridad remplazando el BUN en la
sulfatos como sus principales aniones. ecuacin por la urea srica, a travs de la
siguiente formula:

BUN: Urea (mg)

2.14

7
Por lo tanto, cuando se eleva la
concentracin del sodio plasmtico;
ocurre una carencia real o relativa de agua
y cuando disminuye la concentracin
srica de sodio, ocurre lo contrario.
La osmolaridad del organismo se mantiene
mediante la ingesta y excreta de agua y
electrolitos.
La ingesta (2.200 cc) mediada por la sed y
el aporte de agua y electrolitos con la
alimentacin, y el agua de las reacciones
de oxidacin tisular (300 cc) y la excreta
controlada por cuatro vas principales; el
rin (diuresis de 1.500 cc en 24 horas),
es el principal regulador mediante el
mecanismo de la filtracin glomerular, y
reabsorcin de sodio y a travs de la
excrecin y absorcin de agua mediante
los cambios de la secrecin de la hormona
antidiurtica (ADH), el pulmn, 400 cc, la
piel (400 cc), representando estos dos las
llamadas perdidas insensibles, que se
calculan en 10 ml/kg de peso corporal en
24 horas y por ltimo las heces con 200
cc/da.
La ingesta de sodio es de 80-100 mEq/da
(1 gramo de cloruro de sodio es igual a 17
mEq de Na+ ), la ingesta de potasio es de
60-100 mEq/da y la osmolaridad urinaria
es de 900-1300 mOsm/kg de agua.
CLASIFICACIN DE LOS CAMBIOS
EN LOS LQUIDOS CORPORALES.
Los trastornos pueden clasificarse en tres
categoras:
1. Alteraciones o cambios de
volumen:
a) Dficit de lquido
extracelular.
b) Exceso de lquido
extracelular.
8
2. Cambios en la concentracin:
a) Hiponatremia.
b) Hipernatremia.
3. Cambios en la composicin:
a) Hipo/Hiperkalemia.
b) Hipo/Hipercalcemia.
c) Hipo/Hipermagnesemia.
d) Acidosis/Alcalosis.
CAMBIOS DE VOLUMEN.
Los desequilibrios hidroelectrolticos, rara
vez se producen de forma pura o aislada.
Los problemas clnicos siempre son
complejos; sin embargo, puede realizarse
un anlisis detallado de cada trastorno,
como una conveniencia conceptual y
diagnstica. El dficit o exceso de
volumen suele diagnosticarse, por medio
de la exploracin fsica, ya que no existen
pruebas paraclnicas destinadas a tal fin de
fcil realizacin. Debido a que el sodio
desempea un papel central en el
mantenimiento del volumen vascular
circulante reteniendo agua, sus trastornos
sern estudiados en forma simultnea.
Dficit de lquido extracelular o
deshidratacin.
Ocurre deshidratacin cuando el paciente
no puede ingerir un volumen adecuado de
agua, o cuando pierde una cantidad
excesiva por el vmito, diarrea, sudor,
orina, etc. En el paciente quirrgico, se
aprecia este cuadro patolgico en la
estenosis hipertrfica congnita del ploro,
obstruccin intestinal, pancreatitis,
vlvulos intestinales, hipertermia, etc. De
acuerdo a las prdidas de agua y sodio
existen tres tipos de deshidratacin:
hipertnica, isotnica e hipotnica.
1. Deshidratacin Hipertnica: Como
entidad clnica es rara, slo ocurre en el
15% de los pacientes, es la forma ms
simple de depauperacin de volumen sin
perdida de electrolitos, con un aumento
relativo del sodio srico, el cual es mayor
de 150 mEq/lt (VN: 135-145 mEq/lt),
y la osmolaridad plasmtica es mayor o
igual a 310 mOsm/lt (VN: 280-290
mOsm/lt), existiendo por lo tanto, un
cuadro hiperosmolar.
Etiologa:
1. Fiebre elevada con aumento de las
prdidas insensibles.
2. Alimentacin parenteral por sonda
nasogstrica con bajo aporte de
agua.
Cuadro clnico:
1. Depresin del sistema nervioso
central, temblores musculares,
rigidez muscular, hiperreflexia,
convulsiones.
2. Sed intensa, oliguria, sequedad de
piel y mucosas.
3. Fiebre, rubicundez facial
(flushing.)
Estas manifestaciones se deben al paso del
agua del espacio intracelular al
extracelular, lo cual produce
deshidratacin celular, fenmeno que
tambin se produce en el sistema nervioso
central. Como fenmeno compensatorio,
se estimulan los osmorreceptores, lo que
traduce un aumento en la secrecin de
ADH con aumento consecuente de la
reabsorcin en el tbulo distal de agua y
sodio.
Laboratorio:
1. Hipernatremia: Como regla
prctica, se estima que por cada 3
mEq de sodio que se hayan
elevados, se ha perdido en
promedio 1 litro de agua corporal.
2. Aumento de la osmolaridad
plasmtica.
3. Aumento de la densidad urinaria.
4. Disminucin del sodio urinario
(VN: 10-40 mEq/lt.)
Tratamiento:
Reemplazar suficiente agua para restaurar
las cifras de natremia a niveles normales,
emplendose solucin de dextrosa al 5%, o
soluciones con un bajo tenor de sodio
como DextrSal al 0,30%. La mitad del
dficit debe administrarse en las primeras
24 horas, el clculo del dficit de agua se
efecta por medio de la siguiente
ecuacin:
ACT2: Peso x 0,6 x 135 mEq/lt
Na+ del paciente
ACT2 es el agua corporal actual del
paciente, sobre la determinacin anterior,
se puede calcular el dficit total que se
debe restituir, a partir de la siguiente
ecuacin.
Dficit de agua: [ACT1 ACT2]
ACT1 es el volumen de agua corporal total
deseada o ideal, la cual se calcula en base
al peso del paciente, multiplicando ste
por 0,6 si es hombre y 0,5 si es mujer.
ACT1: Peso corporal en Kg x 0,6
2. Deshidratacin Isotnica: Consiste en
la perdida combinada de agua y
electrolitos. Es la ms frecuente de los
cuadros de deshidratacin (80%), existe
una disminucin significativa del lquido
extracelular, no existiendo transferencia
del LIC al LEC, ya que existe
isosmolaridad entre ambos
compartimientos. El Na+ se mantiene en
valores normales, as como la
osmolaridad srica.
Etiologa:
1. Prdidas intestinales por
aspiracin nasogstrica.
9
 2. Fstulas entricas, enterostomas.
3. Diarrea.
4. Diurticos.
5. Sudoracin profusa.
6. Quemaduras.
7. Secuestros por trauma.
Cuadro Clnico:
1. Es similar al del dficit de
volumen puro.
2. Lengua y mucosas secas.
3. Piel seca, disminucin o prdida
del turgor cutneo.
4. Ojos hundidos.
5. Alteraciones de la conciencia.
6. Orina escasa y de alta densidad,
oliguria.
Diuresis normal:
1-2 cc/kg/hora.
Oliguria: < de 800 cc/24
horas. o 0,5 cc/kg/hora.
Anuria: < de 400/24 horas
o < 30 cc/hora.
Densidad urinaria: VN:
1005-1030.
7. Perdida de peso. El dficit de peso
se puede clasificar en leve si existe
una perdida del 2-3% del peso
corporal, si es del 6-10% es una
perdida moderada, si es ms del
10% es una prdida de peso grave,
siempre se acompaa de colapso
hemodinmico y est caracterizado
por signos de hipovolemia.
Laboratorio:
1. La presin venosa central (PVC) se
encuentra por debajo de sus valores
normales, se debe mantener una
presin de por lo menos 5-10 cm de
agua al momento de hidratar al
paciente.
10
2. Hematocrito levemente aumentado. Si
es igual o superior a 60%, las prdidas
de lquido se hayan entre 4 y 5 litros.
3. La natremia es normal y la natruria es
menor de 10 mEq/lt, lo cual se debe a
la conservacin renal de sodio y agua
por la accin de la aldosterona en el
tbulo distal.
Tratamiento:
Consiste en la restauracin de volumen y
electrolitos, empleando soluciones
isotnicas o su equivalente, combinando
solucin fisiolgica al 0,9% o solucin de
Ringer Lactato. El dficit de volumen
puede calcularse en base a la perdida de
peso corporal, la PVC, diuresis horaria,
tensin arterial y pulso.
3. Deshidratacin Hipotnica: Ocurre
cuando hay prdidas excesivas de sal, que
exceden a las de agua, ya que debido a la
sed, se ingiere mayor cantidad de agua,
pero no de electrolitos; tambin ocurre
durante la administracin excesiva de
soluciones parenterales hipotnicas,
producindose una hiponatremia
dilucional. Al perderse sodio, las clulas
se llenan de agua, debido al paso de agua
al interior de las mismas para restituir la
osmolaridad, lo cual conduce a la
formacin de edema celular.
Etiologa:
1. Ingesta diaria de sal restringida.
2. Perdidas gastrointestinales anormales
de agua (succin por gastroevacuador,
vmito, diarrea).
3. Perdidas externas importantes de LEC:
quemados o hiperventilacin
pulmonar.
4. Formacin de tercer espacio:
peritonitis, asctis, leo.
5. Prdidas de sodio aumentadas por
orina: abuso de diurticos, nefritis
crnica.
 Cuadro Clnico:
1. Signos neurolgicos debido al
aumento del presin intracraneal por
edema cerebral.
2. Edema tisular.
3. Puede existir oliguria o anuria.
Laboratorio:
El hallazgo capital es la hiponatremia, esta
se denomina leve si el tenor de sodio
srico es de 125-135 mEq/lt, moderada si
es de 115-125 mEq/lt y grave si menor de
115 mEq/lt.
Tratamiento:
Consiste en restituir el volumen
extracelular con solucin fisiolgica al
0,9%, rara vez est indicado el empleo de
solucin hipertnica de NaCl al 10%, ya
que se puede precipitar una sobrecarga
circulatoria. El dficit de sodio que se
deba restituir se estima por medio de la
siguiente ecuacin:
Dficit de Na+: (Na+ real Na+ ideal) x peso x 0,5
Es necesario recordar que en la correccin
de una hiponatremia, sobretodo si sta se
acompaa de manifestaciones
neurolgicas, la restitucin del sodio se
debe efectuar lentamente, la mitad de los
requerimientos calculados se administran
en 12 horas y el resto en 24 horas, si
procedemos de forma contraria, podramos
desencadenar una mielinolisis central
pontina, con graves consecuencias para el
paciente.
Exceso de LEC, sobrehidratacin o
sobrecarga de volumen.
Etiologa:
1. Exceso de administracin de agua y
electrolitos por va parenteral.
2. Respuestas hormonales ante el stress
quirrgico y la anestesia.
3. Empleo de hormonas que retienen
sodio: cortisona, estrgenos,
testosterona.
4. Insuficiencia renal.
Cuadro Clnico:
1. Edema generalizado, edema sacro,
conjuntival, y de los miembros.
2. Aumento de peso.
3. Ingurgitacin yugular.
4. Insuficiencia cardiaca congestiva en
los casos graves, con ritmo de galope
y edema pulmonar.
5. Retardo en la cicatrizacin de heridas.
6. PVC elevada.
7. Tensin arterial elevada.
Laboratorio:
1. Natremia normal o elevada.
2. Hematocrito normal o bajo.
3. Hipoproteinemia por dilucin.
Tratamiento:
En los casos leves ser suficiente la
restriccin de agua y sodio en el caso de
que el sodio sea normal, y slo de agua en
el caso de que haya hiponatremia. En los
casos graves, emplearemos diurticos de
asa como furosemida y vigilancia estricta
de la PVC. La insuficiencia cardiaca
requerir soporte hemodinmico y
suplementaremos con albmina parenteral
dependiendo las concentraciones de sta.
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
HIDROELECTROLTICO.
1. Analizar el tipo de trastorno que
presenta el paciente.
2. Valorar los signos clnicos de
hidratacin: sed, mucosas, turgor
cutneo, edema, PVC, TA, frecuencia
cardiaca, funciones neurolgicas.
3. Cuantificacin del peso, medicin
diaria de los electrolitos sricos y de la
11
 diuresis horaria, para determinar el
balance hdrico.
4. Determinacin de parmetros
hemodinmicos cada 4 horas,
mantener la TAD entre 60-90 mmHg,
el pulso menor de 120 por minuto y la
PVC entre 8-12 cm de agua.
5. Vigilar la diuresis horaria para
mantenerla entre 1-2 cc/kg/hora.
Mantener un balance hdrico normal.
6. Canalizar una va venosa perifrica
competente y en los casos graves una
va venosa central para administrar
tanto lquidos como para medir la
PVC. Evitar infiltraciones o flebitis,
cambiar la posicin de los accesos
vasculares perifricos cada 48 horas.
7. Actualizar las rdenes mdicas del
paciente cada 24 horas o segn se
necesite.
8. Evitar las correcciones electrolticas
rpidas.
9. Vigilar el funcionalismo renal y
cardiaco.
10. Recordar que en la deshidratacin
aguda (menos de 36 horas), hay
perdida de lquido a predominio del
LEC y del sodio y en la deshidratacin
crnica a expensas del LIC y del
potasio.
CANTIDAD DE LQUIDOS A ms bicarbonato), reponer con
ADMINISTRAR.
Aporte Basal: Para hidratar a un paciente
que est en dieta absoluta o que no tolera
la va oral, debe administrrsele las
necesidades basales diarias, que son a
saber, 2500 cc de agua (30-40 cc de
agua/kg de peso), contenido 80 mEq de
NaCl y un aporte mnimo de 100-150
gramos de glucosa (400-600 caloras),
para lo cual es suficiente 500 ml de
solucin glucofisiolgica y 2000 cc de
solucin de dextrosa al 5% ms 15 mEq de
KCl al 10%.
12
Prdidas dinmicas: Se refiere a las
prdidas adicionales por el tubo digestivo,
fiebre, quemaduras, tercer espacio,
heridas, fstulas entricas, etc. Deben ser
corregidas mililitro por mililitro de
volumen perdido de acuerdo al siguiente
criterio:
1. las perdidas por el tubo digestivo son
hipotnicas con respecto al plasma,
reemplazar con DextroSal al 0,45% o
Con Ringer-Lactato ms 20-40 mEq
de KCl por litro de solucin.
2. Las prdidas de jugo gstrico
contienen ms Cl- y Na+, emplear
solucin fisiolgica al 0,9% ms 20
mEq de KCl.
3. Prdidas por vmito (jugo gstrico
ms contenido alcalino del pncreas,
bilis e intestino delgado alto), tienen
un mayor contenido alcalino.
Combinar solucin 0,9% y Ringer-
Lactato ms 20-40 mEq de KCl por
litro.
4. Prdidas de bilis (es igual a las del
plasma, pero sin protenas y alcalino),
emplear DextroSal al 0,45% y Ringer
Lactato en igual proporcin.
5. La diarrea se caracteriza por tener un
contenido alcalino de sodio, potasio y
poco cloro (Se parece al LEC pero con
glucofisiolgica al 0,9% y en algunas
ocasiones con solucin salina al 3%.
Tambin se puede usar plasma o
albmina. Adicionar 20 mEq de KCl
por litro.
6. En prdida de secreciones serosas por
heridas, se pierde una gran cantidad de
protenas. Emplearemos solucin
glucofisiolgica al 0,9% ms albmina
o plasma (50 gr/lt perdido.) Adicional
20 mEq de KCl por litro.
7. Insuficiencia renal polirica. Usar
Dextrosal al 0,45% ms KCl en bajas
dosis segn el ionograma.
8. En caso de fiebre aumentan las debe lograrse en 2-4 horas y en algunos
perdidas un 20% por grado centgrado, casos se logra hasta en 8 horas. Luego
en promedio, por cada 1,6 C de sigue la fase de mantenimiento.
aumento de la temperatura, se
necesitan 500 ml adicionales en 24 2. Fase de mantenimiento: En las
horas, se puede reponer con Dextrosa siguientes 20 horas se administra en
al 5%. lquido correspondiente a las necesidades
basales de 24 horas. No deberemos
Prdidas por deshidratacin. emplear suplementos de potasio hasta
En estos casos, se encuentra el clnico ante determinar que la funcin renal se halla
una verdadera emergencia, la hidratacin conservada.
de estos pacientes se realiza en tres fases:
3. Fase de restitucin de prdidas: Debe
1. Fase de expansin: Es la verdadera administrarse las prdidas adicionales en
fase de rehidratacin o expansin del LEC 24 por fiebre, prdidas gastrointestinales,
y luego se va recuperando lentamente el etc. Restituyendo el volumen perdido
LIC. Deben recordarse en primer lugar los segn los criterios expuestos
signos de colapso hemodinmico, anteriormente.
podemos calcular de manera aproximada,
la cantidad de lquidos necesaria, de Hidratacin durante el post-operatorio.
acuerdo al esquema del Colegio
Americano de Cirujanos: Durante el acto operatorio se usan
soluciones cristaloides si el estado
PERDIDA DE LQUIDOS Y SANGRE EN BASE A LA hemodinmico del paciente es estable, en
CONDICIN INICIAL DEL PACIENTE
caso de no serlo, se emplearn coloides o
Clase I Clase II Clase III Clase IV sangre segn sea el caso. Si durante la
Perdida de < de 750 ml 750-1500 1500-2000 > 2000
sangre en ciruga no sea manipulado el tracto
ml digestivo, se mantienen las soluciones
% de < de 15 % 15-30% 30-40% > 40%
volumen parenterales sin emplear la va oral por 6-8
perdido horas, hasta que el paciente recupere
Fx del < de 100 100-120 120-140 > de 140
pulso completamente la conciencia y se utilizar
TA Normal Normal Disminuida Disminuida luego la va oral.
Presin del Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
pulso aumentada
SNC / Ansioso. Agitado Confuso. Letrgico. No deberemos emplear suplementos
Estado
mental
parenterales de potasio en las primeras 24
Fx 14-20 20-30 30-40 > de 35. horas, debido a que por el trauma
respiratoria
Diuresis > de 30 20-30 05-15 0
quirrgico, el stress y la anestesia, ocurre
(ml/hora) una liberacin de potasio intracelular.
Fluidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides Algunos pacientes necesitan hidratacin
(Regla 3:1) + Sangre + Sangre.
por varios das, en el transcurso del post-
Recuperaremos la cantidad de lquidos operatorio por anastomosis del tubo
perdidos de acuerdo al cuadro anterior, y digestivo, necesitndose controles del
mediremos de forma constante las ionograma cada 24 horas para tener un
variables hemodinmicas tales como TA, mejor control de los electrolitos.
pulso, PVC, y diuresis horaria, hasta llevar
estos parmetros a la normalidad. Esta fase

13
Calculo de la velocidad de
administracin:
1. Clculo de la velocidad de goteo:
Emplearemos la siguiente formula:
Gotas x minuto: Total de ml
Total de horas x 3
Ejemplo: Administrar 3000 cc en 24
horas.
3000 ml = 42 gotas x minuto.
24 x 3
Administrar 500 ml en 2 horas.
500 ml = 83 gotas x minuto.
2x3
2. Formula prctica: En el adulto se
multiplica el nmero de botellas de 500 ml
que han de administrarse en 24 horas x 7.
Ejemplo: Administrar 3000 cc en 24
horas.
6 botellas x 7: 42 gotas x minuto.
Otra forma prctica consiste en
administrar 500 cc cada 4 horas. Es
recomendable alternar la administracin
de soluciones fisiolgicas con glucosadas,
con el objeto de tener una administracin
uniforme de lquidos.
CAMBIOS DE COMPOSICIN.
POTASIO.
El potasio es el principal catin
intracelular, tiene efectos fundamentales
sobre la contractilidad de la musculatura
esqueltica y miocrdica. Los valores
normales de este catin en suero son de
3,5-5,5 mEq/lt. La hipokalemia eleva los
umbrales de excitacin de la membrana
celular, tornando al nervio y al msculo
14
menos excitables, lo cual conlleva al paro
cardiaco en sstole. La hiperkalemia acta
de manera inversa, conllevando al paro
cardiaco en distole.
La ingesta diaria de potasio flucta entre
40-80 mEq/da y se eliminan por la orina
entre 20-40 mEq/da. El resto se elimina
por otras vas. El 98% del potasio corporal
es intracelular, con una concentracin de
150 mEq/lt, depositndose principalmente
en el msculo. El potasio extracelular
corresponde al 2% (60-80 mEq/lt), esto
explica porque al haber grandes
traumatismos, se libera potasio de la clula
al espacio intravascular y aumenta la
kalemia.
La excrecin renal de potasio est
regulada por la aldosterona, siendo las
concentraciones sricas de este catin su
estmulo ms potente.
Las alteraciones del equilibrio cido
bsico afectan la distribucin de potasio.
En la acidosis sale el potasio de la clula,
en intercambio por hidrogeniones,
aumentando la kalemia, y acidificando el
medio intracelular, tratando de sta forma
de normalizar el pH; en los estados de
alcalosis, entra potasio a la clula, y salen
de la misma hidrogeniones, disminuyendo
as la kalemia.
Si el pH aumenta 0,1 UI (VN: 7,35-7,45
UI), las concentraciones sricas de potasio
disminuyen 0,6 mEq/lt o viceversa. En
conclusin en acidosis aumenta la
concentracin srica de potasio y en
alcalosis sta disminuye. Si tenemos un
paciente con acidosis y que tiene un
potasio normal, estaremos ante un dficit
de potasio, si esta circunstancia ocurriese
en alcalosis estaremos ante un paciente
con hiperkalemia. Este razonamiento,
demuestra que en pacientes con trastornos
cido-bsicos y del potasio asociados,
deberemos corregir primero los
trastornos del equilibrio cido-base y
luego los del potasio, y que todo paciente
con alteraciones sricas del potasio debe
tener un estudio de pH y gases arteriales
asociado.
La insulina y los agonistas beta
adrenrgicos, promueve la entrada de
potasio a la clula, esto se realiza mediante
la estimulacin de la enzima Na+/K+
ATPasa, localizada en la membrana
celular, esto explica porque en la
cetoacidosis diabtica, hay hiperkalemia
no solo por el estado de acidosis, sino por
la falta de secrecin de insulina, y por qu
el empleo de sta y de agonista beta
adrenrgicos como el salbutamol, tienen
utilidad en el tratamiento de la
hiperkalemia, como se ver ms adelante.
1. HIPOKALEMIA.
Es el trastorno del potasio ms frecuente
en los pacientes quirrgicos, ocurre
cuando el tenor de potasio srico es menor
de 3,5 mEq/lt. Si ste alcanza valores de
2,0 mEq/lt es incompatible con la vida. La
hipokalemia podemos clasificarla en leve
si el tenor de potasio srico es de 3,5-3,0
mEq/lt, moderada si es de 2,0-2,5 mEq/lt y
severa si es < de 2,5 mEq/lt.
Etiologa:
1. Prdidas extrarrenales:
Ingesta inadecuada de potasio.
Anorexia nerviosa.
Sudacin excesiva.
Diarrea.
Vmito.
Tratamiento con laxantes.
Alcalosis metablica.
Perdida de secreciones por fstulas 5. Alcalosis
entricas, y soluciones de
continuidad del tracto
gastrointestinal.
2. Prdidas renales:
Acidosis tubular renal tipo I-II-III.
Tratamiento con diurticos.
Hiperaldosteronismo primario y
secundario.
Sndromes de Bartter o Liddle.
Nefropata perdedora de sal.
Fase diurtica de necrosis tubular
aguda.
3. Otras causas:
Administracin de glucosa o
insulina.
Empleo de agonistas beta-
adrenrgicos.
Hipotermia.
Hemodilucin.
Alimentacin parenteral con
reposicin inadecuada de potasio.
Hipernatremia: El exceso de sodio
disponible para la reabsorcin
tubular, aumenta la excrecin de
potasio.
Cuadro Clnico:
1. Debilidad generalizada por falta de
contractilidad de la musculatura
estriada, lisa y cardiaca.
2. leo paraltico con distensin
abdominal.
3. Los cambios electrocardiogrficos se
caracterizan por: Alargamiento del
espacio QT y aumento de la duracin
de la onda T, posteriormente la onda T
se aplana y se puede evidenciar
descenso del segmento ST y onda T
bifsica.
4. Arreflexia y parlisis flccida en casos
graves, que pueden conducir a parada
respiratoria debido a debilidad de los
msculos respiratorios.
srica con aciduria
paradjica.

15
Laboratorio:
1. Hematologa completa.
2. Examen de orina y bioqumica en
orina.
3. Electrolitos sricos y bioqumica
sangunea.
4. pH y gases arteriales.
5. ECG.
Tratamiento:
El corregir la hipokalemia, exige conocer
detalladamente la fisiologa de ste catin,
y conocer para la correccin del mismo,
las llamadas TRES LEYES DEL
POTASIO, las cuales son:
Administrar el potasio en un
volumen de dilucin adecuado
(alto, 500 ml como mnimo).
Administrar el potasio un tiempo
adecuado, por lo menos en 2
horas.
Conocer la funcin renal del
paciente (creatinina, urea, ndice
de filtracin glomerular) antes de
administrar de administrar este
electrolito.
En nuestro medio existen dos
presentaciones diferentes de potasio para
uso parenteral:
KCl ampolla 10 ml = 2 mEq/ml.
KCl ampolla 10 ml = 1 mEq/ml.
No deberemos exceder de ms de 20
mEq/hora de potasio, ni realizar
diluciones superiores a 60 mEq/lt.
Al igual que en el caso del sodio, existe
una formula para corregir la hipokalemia:
(K+ IDEAL K+ REAL) x 0,3 x peso
El potasio ideal para la correccin ser de
3,5 mEq/lt.
16
En el caso de hipokalemia leve, bastar
con aumentar la ingesta de frutas ricas en
este catin. Si existe intolerancia oral,
administraremos 10 mEq/lt de KCl en 500
cc de solucin fisiolgica o
glucofisiolgica y pasaremos la mezcla en
2 horas. En la hipokalemia moderada
procederemos de igual manera que en la
hipokalemia leve, en la hipokalemia
severa, la cantidad de potasio a
administrar depender de las
concentraciones sricas del mismo, sin
embargo en la prctica, cuando existen
niveles de kalemia iguales o inferiores a
2,5 mEq/lt, procederemos de la siguiente
forma:
Diluir 40 mEq/lt de KCl en 1000
ml de solucin fisiolgica y
prefundir en dos horas.
Luego, administraremos 40
mEq/lt de KCl en solucin
glucofisiolgica y prefundimos
a 42 gotas por minuto.
Control de la kalemia cada 6
horas, as como ECG cada 6
horas.
2. HIPERKALEMIA.
La hiperkalemia es aquel cuadro clnico
que ocurre cuando las concentraciones
sricas de potasio son superiores a 5,5
mEq/lt.
Si estas concentraciones alcanzan niveles
iguales o superiores a 7,5 mEq/lt, es
particularmente grave, con efectos
cardiotxicos que pueden conducir a
fibrilacin ventricular y paro cardiaco en
distole.
Etiologa:
1. Hiperkalemia ficticia: hemlisis,
leucocitosis y trombocitosis
marcadas. Aplicacin prolongada o
con fuerza excesiva de torniquete.
2. Redistribucin de potasio: acidosis As mismo, podemos clasificar la
metablica, rabdomilisis, hiperkalemia en tres grados de severidad:
hiperglicemia con dficit de insulina, Leve: 5,5 6,5 mEq/lt.
intoxicacin digitlica, Moderada: 6,5 7,5 mEq/lt.
administracin de betabloqueantes. Severa: > de 7,5 mEq/lt.
Traumatismos extensos y lesiones de
aplastamiento. Laboratorio:
3. Retencin de potasio: Insuficiencia 1. Hematologa completa.
renal oligrica, diurticos 2. Electrolitos y bioqumica sangunea.
ahorradores de potasio, 3. pH y gases arteriales.
hipoaldosteronismo, tratamiento con 4. Examen de orina y bioqumica
inhibidores de la enzima urinaria.
convertidora de angiotensina, 5. Electrocardiografa (MANDATORIO)
tubulopatas renales: nefritis lpica,
por mieloma mltiple, post- Tratamiento:
transplante renal, deplecin de Trataremos al paciente dependiendo del
volumen (ICC, cirrosis heptica.) grado de hiperkalemia presente, de si
existe acidosis asociada u otra condicin
Cuadro Clnico: clnica que amerite tratamiento.
1. No existen manifestaciones
paradigmticas de hiperkalemia, los Hiperkalemia leve:
pacientes pueden manifestar signos Restriccin de potasio en la dieta.
gastrointestinales como nauseas, Resinas de intercambio catinico
vmitos, clicos abdominales, (Kayexalate), 20 g diluidos en 200 ml
evacuaciones lquidas, de agua, administrados por enema de
neurolgicas: parestesias, retencin o por va oral cada 8 horas.
debilidad muscular, hiporreflexia o
Arreflexia y parlisis ascendente Hiperkalemia moderada: Adems de las
que puede remedar al sndrome de medidas empleadas en la hiperkalemia leve,
Guillain-Barr. implementamos:
2. Las alteraciones en el ECG son 500 ml de sol. Glucosada al 10%
indicativas de hiperkalemia + 12 UI de insulina cristalina
importante y el Esquema de perfundidas en 30 minutos, el
Hadrom, nos permite inferir el efecto de esta medida dura 6
grado de la misma, de acuerdo al horas. No debemos emplearla en
trazado electrocardiogrfico: caso de que exista hiperglicemia
K+ = 7 mEq/lt: Agrandamiento concomitante.
de la onda T (Onda T alta y Bicarbonato de sodio 1 M a
picuda.) Ensanchamiento del razn de 1 mEq/kg, perfundidos
QRS. en 1 hora en 1000 cc de sol.
K+ = 8 9 mEq/lt: Desaparicin glucosada al 5%, teniendo en
de la onda T. cuenta que la dilucin comercial
K+ = 11 mEq/lt: Onda de esta sustancia es de 1 mEq = 1
bifsica. cc.
K+ = 12 mEq/lt: Fibrilacin Furosemida: a razn de 60 mgs (3
ventricular, paro cardaco. ampollas) EV en bolo en dosis nica.
No administrar en casos de IRC.

17
Hiperkalemia severa o con alteraciones
electrocardiogrficas:
El tratamiento debe ser inmediato,
adems de las medidas anteriores, se
administrar:
Gluconato de calcio al 10%: 10 cc
+ 100 cc de sol. Glucosada al 5%,
revierte los efectos cardiotxicos
del K+, a nivel de la membrana
celular del miocito, debemos
administrarla en 5 minutos, y
luego evidenciar si existe mejora
electrocardiogrfica del cuadro
txico.
Salbutamol: Se administrar una
ampolla de 0,5 mg (Ventolin),
por va EV, diluidos en 100 cc de
sol.0,9% perfundidos en 20
minutos. El estimulo
betaadrenergico, permite la
entrada de K+ a la clula.
Hemodilisis: Es la nica medida
eficaz en pacientes con IRC e
hiperkalemia txica.
CALCIO
El calcio es el catin ms abundante del
organismo, el 98% del mismo se deposita
en el tejido seo; y cumple funciones
primordiales en la contractilidad muscular,
conductancia nerviosa, membranas
celulares y coagulacin sangunea. Los
valores sricos normales de calcio,
oscilan entre 8,6-10,6 mg/dl, siendo sus
niveles mantenidos por la vitamina D y la
hormona paratiroidea, las concentraciones
sricas de calcio, se relacionan
estrechamente con las concentraciones de
las protenas totales. As, el 50% del calcio
total no se haya unido a protenas, siendo
el llamado calcio inico o libre, que es la
forma metabolicamente activa del calcio;
el 45% restante se encuentra unido
principalmente a la albmina, y el 5%
restante se haya unido a complejos
18
difusibles. Al existir alteraciones de la
concentracin de protenas totales,
debemos obtener el llamado calcio
corregido, ya que por cada gramo de
aumento o disminucin de las protenas
totales, variar la calcemia +/- 0,8 mg
segn el caso. El calcio corregido se
obtiene a partir de la siguiente formula:
CaC = CaT
0,55 + PT
16
CaC: Calcio corregido.
CaT: Calcio total.
PT: Protenas totales.
1. HIPOCALCEMIA.
Ocurre hipocalcemia cuando las
concentraciones sricas de calcio son
inferiores a 8,6 mg/dl. La aparicin de
manifestaciones clnicas ocurre cuando
disminuye la fraccin libre y cuando la
velocidad de instauracin del dficit es
rpida.
Etiologa:
1. Hipoalbuminemia.
2. Hiperkalemia.
3. Rabdomilisis.
4. Pancreatitis.
5. Metstasis osteoblsticas.
6. Hipoparatiroidismo.
7. Dficit de vitamina D.
8. Insuficiencia renal.
9. Hipomagnesemia.
10. Hiperfosfatemia.
11. Frmacos: diurticos de asa, EDTA,
cimetidina. gentamicina, teofilina,
tobramicina.
12. Alcalosis metablica.
Cuadro clnico:
1. Parestesias cirumorales.
2. Signos de Chvostek y Trousseau.
3. Hiperreflexia osteotendinosa.
4. Irritabilidad, confusin mental,
letargo, convulsiones.
5. ECG: Alargamiento del QT.
Laboratorio:
1. Hematologa completa.
2. Bioqumica sangunea y electrolitos.
3. Protenas sricas totales.
4. pH y gases arteriales.
5. ECG.
6. RX de trax PA y lateral.
Tratamiento:
1. Hipocalcemia aguda sintomtica:
Gluconato de calcio al 10% 10 cc
diluidos en 100 ml de sol.
Glucosada al 5% a pasar en 15
minutos. Luego mantenemos una
infusin a razn de 2 mg/kg/hora,
a 45 gotas por minuto.
Si a las 24 horas no se ha
corregido la hipocalcemia,
deberemos determinar los niveles
sricos de magnesio, e iniciamos
tratamiento con sulfato de
magnesio 50 mEq/lt en 24 horas
por 5 das.
2. Hipocalcemia crnica.
1 tableta de calcio VO de 500 mg TID.
Vitamina D 600000 UI o 1 ml VO
semanal.
2. HIPERCALCEMIA.
Este sndrome electroltico ocurre cuando
las concentraciones de calcio srico son
mayores de 10,6 mg/dl. Podemos clasificar
la hipercalcemia en leve si las
concentraciones sricas de calcio se hayan
entre 10,6-12 mg/dl, moderada si estn
entre 12-15 mg/dl y severa si son mayores
de 15 mg/dl.
Etiologa:
1. Neoplasias: sobretodo las provenientes
de mama, pulmn y rin. Tambin se
puede apreciar hipercalcemia asociada
en mieloma mltiple, leucemias
mieloides agudas y linfomas.
2. Hiperparatiroidismo.
3. Hipercalcemia con hipercalciuria
familiar.
4. Intoxicacin por vitamina A y D.
5. Sndrome de leche-lcali.
6. Sarcoidosis y otras granulomatosis.
7. Hipertiroidismo.
8. Insuficiencia suprarrenal.
9. Pacientes con metabolismo seo
aumentado (enfermedad de Paget,
mieloma mltiple.)
10. Frmacos: diurticos tiazdicos, litio,
estrgenos y andrgenos.
11. Fase polirica de la IRA.
12. Hipofosfatasia.
13. Acidosis metablica.
Cuadro Clnico:
1. Poliuria, nicturia, polidipsia.
2. Anorexia, fatiga, debilidad muscular.
3. Nauseas, vmitos, contispacin.
4. Cefalea, coma.
5. ECG: Acortamiento del intervalo QT,
pueden aparecer bradiarritmias y
bloqueos de rama.
Laboratorio:
1. Hematologa completa.
2. Bioqumica sangunea y electrolitos.
3. Protenas sricas totales.
4. pH y gases arteriales.
5. ECG.
6. RX de trax PA y lateral y AP de
crneo.
Tratamiento:
1. Monitorizacin horaria de la PVC y la
TA.
2. Sondaje vesical y determinar diuresis
cada 4 horas.
19
3. Determinacin de urea, creatinina,
sodio, potasio, calcio y protenas
totales cada 6 horas.
4. La medida teraputica ms importante
es la de forzar la excrecin renal de
calcio, lo cual se consigue con:
solucin 0,9% 1000 cc + 10 mEq/lt de
KCl.
5. Furosemida 20 mg EV QID.
6. Los corticoides son tiles en el caso
de hipercalcemia tumoral y por
intoxicacin de vitamina D, dndose
1 mg/kg de metilprednisolona en bolo
EV y luego 20 mg QID EV.
7. Calcitonina: la empleamos en el caso
de que fallen las medidas anteriores o
en el caso de que el paciente presente
hiperparatiroidismo. A dosis de 0,02
mg/kg SC BID
8. Clodronato disdico: Pertenece al
grupo de los bifosfonatos, y se emplea
en las hipercalcemias malignas que no
responden a hidratacin y esteroides,
se administra a una dosis de 300 mgs
diluidos en 500 cc de solucin 0,9%
a pasar en 2 horas cada 24 horas por
5-10 das.
9. Mitramicina. Inhibe la resorcin sea
de calcio, es un compuesto altamente
txico, por lo cual solo se emplea en
las hipercalcemias malignas. Se
administra a una dosis de 25 g/kg
diluidos en 500 ml de solucin
glucosada al 5% a razn de 28 gotas
por minuto.
10. Hemodilisis en pacientes con IRC.
MAGNESIO
Es el segundo catin intracelular en
cuanta. El magnesio corporal se haya en
una concentracin de 2000 mEq. El 50%
se encuentra en el hueso. Los valores
normales de magnesio srico son del orden
de 1.5-3 mEq/lt. La ingesta diaria es de 20
mEq/lt y se excreta por el rin.
20
1. Hipomagnesemia.
Etiologa:
1. Inanicin, ingesta deficiente.
2. Prdidas excesivas, evacuaciones
lquidas, fstulas intestinales, poliuria.
3. Hipercalcemia.
4. Pancreatitis aguda.
5. Nutricin parenteral sin suplementos
adecuada de magnesio.
6. Alcoholismo crnico.
Cuadro Clnico:
1. La clnica es similar a la de la
hipocalcemia.
2. Parestesias cirumorales.
3. Signos de Chvostek y Trousseau.
4. Hiperreflexia osteotendinosa.
5. Irritabilidad, confusin mental,
letargo, convulsiones.
6. ECG: Alargamiento del QT.
Tratamiento:
1. Sulfato o cloruro de magnesio por va
EV o VO segn el caso.
2. En casos leves se empelan sales de
magnesio por va oral.
3.En casos graves se administran 40-80
mEq EV.
4. En hiperalimentacin parenteral se
empela una dosis preventiva de 10-20
mEq/da.
5. Presentacin comercial en ampollas de
10 ml de 1 mEq/ml.
2. Hipermagnesemia.
Es de rara ocurrencia en pacientes
quirrgicos.
Etiologa:
1. Insuficiencia renal.
2. Ingestin de anticidos y laxantes.
3. Quemaduras.
4. Traumatismos.
5. Acidosis intensa.
Cuadro Clnico:
1. Debilidad.
2. Letargo.
3. Registro electrocardiogrfico similar
al de la hiperkalemia.
4. Concentraciones sricas de 6 mEq/lt
producen Hiperreflexia y mayores de
10 mEq/lt producen la muerte por paro
cardiorrespiratorio.

Tratamiento:
1. Suspender la ingesta.
2. Forzar la diuresis hidratando al
paciente y empleando diurticos.
3. Corregir la acidosis asociada.
4. Calcio por va EV, ya que antagoniza
los efectos neuromusculares del
magnesio.
5. Dilisis peritoneal en casos graves.

FSFORO.
Rara vez se altera en pacientes
quirrgicos, excepto en pacientes con
insuficiencia renal. La administracin
crnica de fsforo puede causar
constipacin grave u obstruccin
intestinal, de manera que debe combinarse
con un rgimen n de reblandecimiento de
las heces y de laxantes.

COBRE, ZINC Y MANGANESO.

El papel de los oligoelementos en la
homeostasis y en la respuesta metablica
al stress no se ha comprendido del todo. Se
debe tener cuidado en pacientes que
reciben hiperalimentacin parenteral
prolongada, que presenten eritema y
estupor, ya que es posible que estos
oligoelementos se encuentren deficientes.

21
 Captulo 3.
Equilibrio cido-Bsico.

Dr. Adolfo Brea Romero.

Dr. Adolfo Brea Andrade.
Dr. Jos Cruz Rincn Medina.

Los procesos o mecanismos cido-bsico. En estados crnicos de

fisiopatolgicos (qumicos o insuficiencia renal, anemia u
enzimticos), slo pueden realizarse entre osteoporosis, pueden en teora afectar
los estrechos lmites del pH normal: 7,35- los sistemas tampn por ejemplo;
7,45 UI. La vida del ser humano, no es permitiendo que existan cuadros de
posible, si los mecanismos que regulan o acidosis metablica grave por sobre carga
controlan el pH no actan. de H+, o alcalosis por dficit de H+, pero
esto tiene ocasional importancia clnica.
MECANISMOS REGULADORES
DEL pH. Mecanismos renales:
1. Sistemas amortiguadores buffer Su funcionalismo adecuado permite
del organismo. mantener el pH por medio de dos
2. Mecanismos renales. mecanismos:
3. Mecanismos respiratorios. Mediante la reabsorcin de
bicarbonato, impidiendo que ste
Sistemas amortiguadores del se elimine por la orina
organismo: Por la eliminacin de entre 50-100
Son importantes por su capacidad de mEq de H+.
absorber iones H+. Estn constituidos por
tres subsistemas: Mecanismos pulmonares:
Bicarbonato. Permiten la eliminacin de cidos
Hemoglobina. voltiles, es decir de CO2 , generado por
Los huesos y los tejidos. el equilibrio entre la generacin de cido
carbnico e hidrogeniones por la accin
Estos sistemas con poca frecuencia se de la enzima anhidrasa carbnica:
encuentran alterados de manera
significativa para ser responsable de HCO3- + H+ H2O + CO2
algn tipo del trastorno del equilibrio

22
Ante una alteracin respiratoria se
producir una retencin de CO2, como
puede suceder en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y en las lesiones del
sistema nervioso que causen el
mecanismo ventilatorio o el nivel de
conciencia y que pueden diagnosticarse
por medio de la inspeccin y el examen
fsico del paciente.
pH del Organismo.
La concentracin del ion H+ se conoce
por la determinacin del pH el cual se
expresa en la ecuacin de Henderson-
Hasselbach
pH = 6.1 x +log HCO3 -
pCO2 x 0.03
La determinacin del pH, electrolitos y
gases en sangre permite con relativa
facilidad el diagnstico de las alteraciones
del equilibrio cido-bsico.
Valores normales:
Valores normales en sangre arterial:
1. pH: 7.35-7.45 UI.
2. pCO2: 35-45 mmHg.
3. pO2: 80-100 mmHg.
4. HCO3-: 22-28 mEq/lt.
5. Exceso de Base: 2.
6. Saturacin de oxigeno: 98-100 %.
Valores normales en sangre venosa:
1. pH: 7.32-7.38 UI.
2. pCO2: 42-50 mmHg.
3. HCO3-: 22-28 mEq/lt.
CUADROS CLNICOS DE
DESEQUILIBRIO CIDO BSICO:
1. ACIDOSIS METABLICA: ( pH,
HCO3-, pCO2 ).
Es uno de los trastornos cido-bsicos
ms frecuentes, se caracteriza por una
disminucin del pH arterial, del
bicarbonato y de la pCO2 como
mecanismo compensatorio. Su origen
puede ser dual, bien sea por perdida
primaria de bicarbonato por la orina o por
el tracto gastrointestinal, o por aumento
en la produccin de cido o falta de
eliminacin de los mismos. Para saber si
la acidosis metablica se debe a qu
mecanismo de los mencionados,
deberemos calcular un parmetro
denominado anion gap o brecha
aninica. El anion gap representa la
cantidad de aniones (protenas, fosfatos,
sulfatos y aniones orgnicos), no
medibles de forma rutinaria en la clnica y
que equilibran junto al cloro y al
bicarbonato, las cargas positivas del
sodio. Por medio de ste parmetro,
podemos dividir las acidosis metablicas
en dos grandes grupos etiolgicos:
1. Acidosis metablicas con anion
gap normal.
2. Acidosis metablicas con anion
gap elevado.
AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 122
Las acidosis metablicas con anion gap
elevado son las ms frecuentes en la
prctica clnica.
Acidosis metablica con anion gap
elevado:
Insuficiencia renal.
Acidosis lctica.
Cetoacidosis diabtica, o
alcohlica.
Rabdomilisis.
Intoxicacin por metanol,
salicilatos y etilenglicol.
23
Acidosis metablica con anion gap Fisiopatologa:
normal:
Por prdidas gastrointestinales La acidosis metablica se presenta
de bicarbonato: diarrea, fstulas cuando la produccin de cido supera la
pancreticas, biliares o enterales, capacidad amortiguadora del organismo,
uereterosigmoidostomas, o la capacidad del rin para excretar
tratamiento con colestiramina. cido o ambas. Casi siempre aunque sea
Administracin de cloro: de manera parcial, el organismo lo
alimentacin parenteral (puede compensa por estimulacin de la funcin
cursar tambin con anion gap respiratoria, procurando disminuir la
elevado por dficit de tiamina, pCO2, y alcanzar un equilibrio de
sobretodo en alcohlicos). HCO3/pCO2 y el rin y el pH.
Ingestin de cido clorhdrico y
cloruro amnico. El grado de compensacin esperable ser
Acidosis tubulares renales: Tipo determinado de acuerdo a los valores del
I: distal, ocurre un dficit en la siguiente cuadro:
secrecin distal de H+, Tipo II:
proximal, dficit en la Trastorno Cambio Cambio
reabsorcin tubular de HCO3-. cido base primario. compensatorio
Tipo III: mixta. Tipo IV o primario esperado.
hiperkalmica, es la ms Acidosis de HCO3 de 1 mmHg
metablica pCO2 por cada 1
frecuente de todas.
mEq de HCO3
Administracin de que
acetazolamida. Alcalosis de HCO3 de pCO2 de 0.8
metablica mmHg por cada
Otra forme de clasificar las acidosis de 1 mEq de
metablicas con anion gap normal es de si HCO3.
estn asociadas a hipokalemia o Acidosis de pCO2 de 1 mEq de
respiratoria HCO3 por cada
hiperkalemia. aguda de 10 mmHg de
pCO2
Asociadas a Hipokalemia Asociadas a Acidosis de pCO2 de 3 mEq de
Hiperkalemia. respiratoria HCO3 por cada
Acidosis tubular renal Acidosis tubular renal crnica. de 10 mmHg de
tipo 1 tipo IV pCO2
Acidosis tubular renal Cetoacidosis diabtica Alcalosis de pCO2 de 2.5 mEq de
tipo 2 en resolucin. respiratoria HCO3 por cada
Diarrea. Acidosis urmica aguda de 10 mmHg de
inicial. pCO2
Ureterosigmoidostoma Uropata obstructiva Alcalosis de pCO2 de 4.5 mEq de
inicial. respiratoria HCO3 por cada
crnica. de 10 mmHg de
Acetazolamida. Hipoaldosteronismo. pCO2
Diurticos ahorradores
de potasio.
Si el paciente no presenta una funcin
ventilatoria normal (lesin del SNC o
Administracin de
lesin pulmonar), no podr equilibrar la
ClH o ClHN2
acidosis y se tornar francamente

24
acidtico, por otra parte, el rin puede
compensar el estado de acidosis.
Los cidos no voltiles como el SO4 y el
PO4, aumentan en los casos de acidosis
metablica, cuyo origen se encuentre en
el aumento del aporte, insuficiencia renal
o en la cetosis. Si el metabolismo
oxidativo, el lactato no es convertido en
agua y CO2, por lo que no puede ser
eliminado por los pulmones, al
acumularse el cido lctico, se produce la
denominada acidosis lctica,
producindose al igual que en la cetosis,
un aumento en la profundidad y la
frecuencia respiratoria, denominada
respiracin de Kussmaul, como
mecanismo compensador.
Tratamiento:
Para tratar esta condicin clnica,
deberemos conocer el tipo y causa
desencadenante de la acidosis, la
severidad de la misma (la cual podemos
precisar por medio del exceso de bases), y
el estado de los gases arteriales.
Clasificamos la severidad de la acidosis
metablica de acuerdo al exceso de bases
en:
Leve: Menos de 5 mOs/lt.
Moderada: 6 14 mOs/lt.
Grave: Ms de 15 mOs/lt.
Exceptuando la cetoacidosis diabtica
(cuyos parmetros veremos a esta circunstancia (administracin rpida
continuacin), trataremos la acidosis
metablica de cualquier origen se tratar
cuando el pH descienda a menos de 7.20,
si ste se encuentra en un rango superior
pero acidtico, tratar la causa
desencadenante ser ms que suficiente.
La correccin de la acidosis se realiza
administrando bicarbonato 1 M, que
equivale a una concentracin de 1
mEq/ml, para calcular el dficit de
bicarbonato, empleamos la siguiente
formula:
HCO3 (mEq): 0,3 x exceso de bases x Kg. de peso.
Se administra el 50% del dficit calculado
en 30 minutos. A la hora de terminada la
infusin, realizamos un nuevo control
gasomtrico, y nuevo clculo de las
necesidades de HCO3 si el pH sigue
siendo menor de 7,20.
En el caso de la cetoacidosis diabtica, a
parte del tratamiento con insulina y
restitucin de fluidos propio a sta
condicin, corregiremos el bicarbonato
deficitario si:
pH: < de 7.1
pH: < de 7.2 en presencia de
hipotensin severa o coma.
HCO3 < de 12 mEq. La restitucin
del bicarbonato se realizar segn
el esquema anterior.
Es necesario tener cuidado con la
velocidad de infusin. Recordar que la
administracin rpida de HCO3 puede
producir convulsiones y sangrado
intracerebral. Las convulsiones se
suceden, debido a que ocurre una acidosis
transitoria en el SNC. EL CO2 pasa ms
fcilmente la barrera hematoenceflica
que el bicarbonato, el cual pro otra parte,
disminuye la conduccin respiratoria. En
de HCO3), aumenta la pCO2, el anhdrido
carbnico entra al SNC y disminuye ms
el pH.
2. ALCALOSIS METABLICA
( pH, HCO3, pCO2)
La alcalosis metablica surge cuando
existe una elevacin del pH debido a una
acumulacin de HCO3, perdida de H+ por
25
orina o por las heces, o por aporte La alcalosis metablica en los pacientes
excesivo de bases. El cido se pierde por quirrgicos generalmente es originada por
la disociacin intracelular de bicarbonato, la perdida de jugo gstrico cido y
resultando que por cada ion de H+ comnmente se acompaa de
perdido, se genera una cantidad hipokalemia y disminucin o
equimolar de bicarbonato. concentracin de la volemia y la
natremia. La hipokalemia aislada, como
Etiologa. puede ser la resultante de la
1. Prdidas de hidrogeniones. administracin de diurticos de asa,
Gastrointestinales: Vmito, generalmente no conllevan a este
aspiracin nasogstrica, empleo trastorno. La capacidad del rin para
de anticidos junto con resinas de corregir este trastorno permite la
intercambio catinico en pacientes correccin de la alcalosis en pacientes
con insuficiencia renal. Diarrea con funcin renal normal. Las
con prdida de cloruros. alteraciones mencionadas anteriormente,
Perdidas renales: diurticos hipokalemia y disminucin de la volemia,
(tiacidas y de asa), exceso de conllevan a la prdida de H+ por va
mineralocorticoides, posterior a urinaria. Se produce el fenmeno de
hipercapnia crnica, baja ingesta aciduria paradjica, lo cual en este
de cloruro, administracin de escenario clnico, indica que se ha
aniones no absorbibles perdido 20% del potasio total del
(carbenicilina), hipercalcemia, organismo.
Translocacin al interior de las
clulas: Hipokalemia, Mediante la respiracin, por disminucin
realimentacin. del volumen minuto respiratorio, se
2. Aporte excesivo de bases. aumenta la pCO2, para compensar la
Transfusiones masivas, alcalosis. La depresin respiratoria
administracin de bicarbonato, conduce a cifras de pCO2 de 60 mmHg y
sndrome de leche y alcalinos. a pO2 de hasta 62 mmHg, a pesar de que
3. Alcalosis por contraccin. la funcin respiratoria fuera inicialmente
Diurticos (tiacidas y de asa), normal. La hipoxia limita este mecanismo
prdidas gstricas en pacientes compensatorio cuando la pCO2 alcanza
con aclorhidria, perdidas por concentraciones de 50 mmHg.
sudor en pacientes con fibrosis
qustica. Tratamiento.
Clnicamente podemos subdividir a la
alcalosis metablica en dos grupos Alcalosis metablica salinosensible.
sindromticos: Salinosensibles y El tratamiento se centrar en la reposicin
salinorresistentes. de la volemia y la administracin de
potasio. En los casos leves est reposicin
Salinosensibles Salinorresistentes se puede hacer por va oral, eliminndose
Cloro urinario < de 15 Cloro urinario > de 15 la administracin de diurticos o
mEq/lt. mEq/lt. disminuyendo su dosis si no se pueden
Prdidas cidas Exceso de actividad eximir. Si el paciente es cardipata y no
gastrointestinales mineralocorticoide deseamos someterlo a una sobrecarga de
Deplecin de volumen Hipokalemia severa sodio, administraremos acetazolamida
250 mg VO cada 12 horas, con lo cual

26
aumentaremos la eliminacin renal de Embolia pulmonar.
bicarbonato. Derrame pleural masivo.
Neumotrax.
Alcalosis metablica salinorresistente. Trauma torcico.
El tratamiento de la causa es fundamental Obesidad mrbida.
para mejorar el cuadro clnico, como Sndrome de apnea del
pueden ser la hipokalemia o el exceso de sueo.
mineralocorticoides. Usaremos KCl y
diurticos ahorradores de potasio como la 2. Trastornos neuromusculares.
espironolactona o la amilorida. La
Sndrome de Guillain-
espironolactona, por antagonizar los Barr.
efectos de la aldosterona, actuar en los
Ttanos.
casos de hiperaldosteronismo. A una
Botulismo.
dosis de 100 mg 1-3 veces al da; la
amilorida acta en el tbulo distal, pero a Miopatas.
diferencia de la espironolactona, no Miastenia gravis.
necesita de la aldosterona para ejercer su Intoxicacin por
efecto. organofosforados.
Hipocalcemia.
En caso de pH de 7,60 o mayores, o que
no responden a la teraputica 3. Depresin del sistema nervioso
mencionada, se proceder a la dilisis o a central.
la administracin intravenosa (por va Trauma craneoenceflico.
central) de HCl, siendo estos casos de Accidente cerebrovascular.
manejo por especialistas (nefrlogo.) Encefalitis.
Meningitis.
Abuso de opiodes y
3. ACIDOSIS RESPIRATORIA ( pH, sedantes.
pCO2, HCO3) La acidosis respiratoria est originada por
alguna causa de insuficiencia respiratoria
Este trastorno cido-bsico se caracteriza que conlleve o determine a una
por la disminucin del pH debido a la disminuida eliminacin de CO2. Los
elevacin de la pCO2. Est ntimamente sntomas producidos de las diversas
relacionada a la hipoxia, siendo una grave etiologas de sta condicin, pueden ser
condicin clnica que pone en peligro la identificadas fcilmente por la inspeccin
vida del paciente. del paciente. La retencin de CO2
determina una disminucin del pH, y por
Etiologa: ende un estado de acidosis. En la acidosis
1. Enfermedades pulmonares y de respiratoria crnica, el HCO3 es retenido
la caja torcica: por el rin, tratando de restablecer en pH
Enfermedad pulmonar a niveles normales, determinando una
obstructiva crnica. elevacin de las concentraciones sricas
Crisis asmtica. de HCO3.
Enfermedades
parenquimatosas Tratamiento.
pulmonares. El objetivo de la teraputica es establecer
una ventilacin alveolar adecuada para

27
expoliar el exceso de CO2. En esta
situacin clnica, la administracin
sistemtica de bicarbonato est
contraindicada, ya que al disminuir la
acidemia, disminuimos los reflejos de
hiperventilacin centrales en el tallo
enceflico y adems aumentar la PCO2,
por la disociacin del cido carbnico.
Slo emplearemos bicarbonato en
aquellos casos de pH sumamente
acidtico (pH <7,10) o en caso de riesgo
de arritmias cardiacas, con el mismo
esquema descrito para la acidosis
metablica. La clave del tratamiento de
sta patologa es tratar la enfermedad de
base.
4. ALCALOSIS RESPIRATORIA
( pH, pCO2, HCO3)
Se define por una disminucin de la
PCO2, por la eliminacin excesiva de
CO2.
Etiologa.
1. Embolia pulmonar.
2. Ascender grandes alturas.
3. ICC y cardiopatas congnitas con
cortocircuito derecha izquierda.
4. Patologas del sistema nervioso
tales como: hemorragia
subaracnoidea, encefalitis,
tumores cerebrales.
5. Intoxicacin por salicilatos.
6. Estados de hipermetabolismo:
fiebre, hipertiroidismo.
7. Esfuerzos fsicos intensos.
8. Neurosis de ansiedad,
hiperventilacin psicgena.
9. Ventilacin asistida, anestesia
general.
10. Anemia.
La alcalosis respiratoria se origina de un
estado de hiperventilacin. Es muy
importante recordar que la taquipnea es el
mecanismo compensatorio natural de la
28
acidosis. No es buena prctica por ende,
presumir que toda taquipnea es
psicgena. Pueden pasar inadvertidas
graves alteraciones orgnicas tales como:
infecciones respiratorias, sepsis,
hipertensin intracraneal, embolismo
pulmonar, intoxicacin por salicilatos,
acidosis metablica de variada etiologa,
etc. La hiperventilacin conduce a un
descenso de la pCO2, debido a una
disminucin del anhdrido carbnico
alveolar. En casos de alcalosis
respiratoria grave, es factible encontrar un
cuadro de tetania agregada. En la mayora
de los casos, la alcalosis respiratoria es de
corta duracin y bsicamente bien
tolerada. Al cesar la hiperventilacin, los
niveles de pH y pCO2 se normalizan
rpidamente. En pacientes con
cardiopata, puede de inicio tratarse la
alcalosis respiratoria, ya que ella de por
s, puede alterar significativamente el
volumen minuto.
Tratamiento.
El tratamiento de la enfermedad de base
suele corregir este trastorno cido-bsico.
En casos secundarios comprobados de
trastornos psicgeno, se induce al
paciente a respirar en una bolsa de papel,
o se administrarn ansiolticos. No
confundir la taquipnea de causa psicgena
con aquellas de causa orgnica.
RESUMEN Y LABORATORIO.
1. Factores que regulan el pH.
a) Amortiguadores buffer de los
lquidos orgnicos y las clulas:
Bicarbonato cido carbnico.
Fosfatos.
Protenas del plasma
Hemoglobina.
b) Mecanismos regulatorios respiratorios:
Eliminacin del exceso de CO2
c) Mecanismos regulatorios renales:
Reabsorcin de bicarbonato.
Acidificacin de las sales
amortiguadoras de fosfato.
Secrecin de amonaco.
Valores normales:
pH: 7.35-7.45 UI.
pH: 7.35-7.45 UI.
pCO2: 35-45 mmHg.
pO2: 80-100 mmHg.
HCO3-: 22-28 mEq/lt.
Exceso de Base: 2.
Saturacin de oxigeno: 98-100 %.
Relacin HCO3/H2CO3: 20:1
Acidosis metablica descompensada:
pH: menor de 7.35 UI.
pCO2: 35-45 mmHg.
HCO3: menor de 22 mEq/lt.
Relacin: HCO3/H2CO3
Relacin: HCO3/H2CO3
Alcalosis metablica compensada:
pH: 7.35-7.45 UI.
pCO2: mayor de 45 mmHg.*
HCO3: mayor de 28 mEq/lt.
Relacin: HCO3/H2CO3
* La hiperventilacin compensadora tiene
un limite, evitando la anoxia y la
disminucin de la saturacin de oxigeno.
Alcalosis respiratoria descompensada:
pH: mayor de 7.35 UI.
pCO2: menor de 35 mmHg.
HCO3: 22-28 mEq/lt.
Relacin: HCO3/H2CO3.
Alcalosis respiratoria compensada:
pH: 7.35-7,45 UI
pCO2: 35-45 mmHg.
HCO3: mayor de 28 mEq/lt.
Relacin HCO3/H2CO3: 20/1.

Acidosis metablica compensada:

pH: 7.35-7.45 UI.
pCO2: menor de 35 mmHg.
HCO3: 22-28 menor mEq/lt.

Acidosis respiratoria descompensada:

pH: menor de 7.35 UI
pCO2: mayor de 45 mmHg.
HCO3: 22-28 mEq/lt.
Relacin HCO3/H2CO3: de 20/1

Acidosis respiratoria compensada:

pH: 7.35-7.45 UI.
pCO2: mayor de 45 mmHg.
HCO3: mayor de 22 mEq/lt.
Relacin HCO3/H2CO3: 20:1.

Alcalosis metablica descompensada:

pH: mayor de 7.35 UI.
pCO2: 35-45 mmHg.
HCO3: mayor de 28 mEq/lt.

29

HISTORIA
La primera descripcin de los sntomas
del shock es debida a Henri Franois Le
Dran en 1743: hipotona, frialdad y
taquicardia. En 1870, Fischer en la
reunin de la Sociedad Berlinesa de
Medicina, present un paciente en estado
de shock considerando cuatro aspectos
importantes: 1. Aspecto de la periferia:
fra, sudorosa, palidez o cianosis,
2. Signos subjetivos: nauseas, sed,
3. Tensin arterial apenas mensurable y
pulso flccido. 4. Escasa o ausente
funcin renal. En las dos primeras
dcadas del siglo XIX se apuntaron como
teoras explicativas el reflejo vagal
(Goltz), y la parlisis vasomotora debida
a efectos txicos de sustancias afines a la
histamina. Dale y Laidslaw en 1910,
provocaron experimentalmente
hipotensin inyectando pequeas dosis de
histamina en el animal anestesiado. En
1917, para Archibald y McLean, el
cuadro clnico del shock era un pulso
muy poco tenso, generalmente rpido,
respiracin superficial, palidez que a
veces tiene ligero tinte ictrico, ausencia
de sufrimiento manifiesto, alejamiento
30
Captulo 4.
Shock en Ciruga.
Dr. Teodoro Reyes Saavedra.
total del ambiente y conservacin total de
la cabeza clara con letargia en los ltimos
momentos.
Cannon, en 1918, observ la correlacin
entre presin arterial baja y acidosis en la
sangre arterial. Consider que la
disminucin de la reserva alcalina
dependa de la acumulacin de cidos
fijos, como el lctico, a consecuencia de
un transporte inadecuado de oxigeno.
Seal mejoras en pacientes con shock
despus de la administracin de
bicarbonato de sodio.
En 1919, se reconoci la importancia de
la disminucin del volumen sanguneo
circulante. En 1952, Beecher, lleg a la
conclusin de que la causa principal del
shock era la hemorragia y prdida de
lquidos que a su vez, originaban acidosis
metablica.
DEFINICIN. CLASIFICACIN.

Una manifestacin del desquiciamiento Existen tres componentes bsicos de la

sbito de la maquinaria de la vida funcin cardiaca que se pueden alterar en
Cross, 1872. el estado de shock:

Es un padecimiento en el cual la a) Precarga: Hace referencia a la

circulacin es insuficiente, producindose capacitancia venosa, con el
hipoperfusin de rganos con el dao estado de la volemia.
anxico resultante. b) Post-carga: Es la resistencia
Ronald Finn, 1974. vascular sistmica.
c) Bomba: Depende de la
Insuficiencia circulatoria perifrica que contractilidad miocrdica que
hace que el riego de los tejidos sea impulsa el volumen sanguneo.
inadecuado para satisfacer los
requerimientos nutricionales de las Hipovolmico Prdida de Hemorragias

clulas y eliminar los desechos del sangre

Prdida de Quemaduras.
metabolismo.
plasma
Donald Trunkey, 1996. Prdida de Deshidratacin:
vmito, diarrea,
fluidos enterocolitis.
La definicin de shock es difcil pero Obstruccin
necesaria. intestinal: Peritonitis,
fstulas
gastrointestinales,
1. Es ms un proceso AGUDO que poliuria diabtica,
hiponatremia.
crnico. Enfermedad de
2. No se trata de una enfermedad o Addison.
Cardiognico. Miocardio Infarto del miocardio,
una entidad simple, es un valvulopatas,
SNDROME. miocardiopatas,
arritmias,
3. La magnitud del DAO sobre el insuficiencia cardiaca
sistema CARDIOVASCULAR es avanzada.
el factor ms importante para Taponamiento
cardiaco.
determinar el destino del paciente.
Embolismo
4. El sello distintivo del shock es la pulmonar.
MICROCIRCULACIN alterada. Cambios de Vasovagal Dolor agudo, miedo
intenso,
la resistencia medicamentoso
Independientemente de que el flujo perifrica. Resistencia Espinal,
sanguneo total sea bajo, normal o anafilctico:
perifrica (hipersensibilidad,
elevado, hay una perfusin inadecuada en disminuida protenas extraas,
los rganos criticos del organismo o bien, medicamentos.)
Resistencia Bacteriemia (Sepsis)
una incapacidad de los tejidos de dichos perifrica Gram (+):
rganos, para utilizar el oxigeno y otros disminuida Exotoxinas y Gram
(Shunt AV) (-): Endotoxinas
elementos nutrientes.

31
 CLASIFICACIN CLNICA DEL SHOCK CUADRO DE FALLA DE MLTIPLES
HIPOVOLMICO. ORGANOS (CRITERIOS.)
Prdida de Definicin Manifestaciones FALLA LEVE MODERADA SEVERA
volumen CARDIOVASCULAR Inestabilidad Insuficiencia Shock
hemodinmica cardiaca. Cardiognico.
Leve (20%) Disminucin del Piel plida y fra
en ausencia de
riego sanguneo (paciente refiere fro)
hipovolemia,
en rganos y
con
tejidos no vitales
requerimientos
(piel, grasa,
de drogas
msculo
vasocactivas.
esqueltico y
RESPIRATORIA Hipoxia (pO2 Ventilacin Ventilacin
hueso.)
menor de 60 mecnica con mecnica con
Moderada Disminucin del Oliguria o
mmHg FiO2 mayor de FiO2 mayor
(20-40%) riego sanguneo anuria.
recibiendo 0,5 y/o PEEP de de 0,5 y/o
para rganos Hipotensin oxigeno 5 o menos PEEP mayor
vitales (hgado, arterial leve a suplementario.) de 5.
intestino, rin.) significativa. SISTEMA NERVIOSO Desorientacin. Estupor, Coma
Grave (40% o Disminucin del Inquietud y CENTRAL agitacin (puntaje de
ms) riego sanguneo a agitacin. psicomotora Glasgow < de
corazn y cerebro. Irregularidades 7.)
cardiacas, RENAL Creatinina Creatinina srica Creatinina
anormalidades srica de 2-4 de 4-6 mg/dl srica > de 4
ECG y paro mg/dl mg/dl
cardiaco. TRACTO Hemorragia Hemorragia Hemorragia
GASTROINTESTINAL digestiva digestiva superior digestiva
CLASIFICACIN DEL SHOCK SPTICO. superior. que amerita superior que
administrar amerita
Sndrome de respuesta a) Temperatura corporal > de
sangre o leo administrar
inflamatoria sistmica. 38 C o menor de 36 C.
post-operatorio. sangre (4
(Sepsis, isquemia, b) Pulso arterial > de 90 x
unidades de
politraumatismos, minuto.
sangre o
pancreatitis aguda.) c) Frecuencia respiratoria
concentrado
> de 20 x minuto o pCO2
globular) o
menor de 32 mmHg.
leo post-
d) Leucocitosis > de 12000 o
operatorio
menor de 4000 o cayados
HGADO Bilirrubina Bilirrubina srica Bilirrubina
(formas inmaduras) > del
srica de 2-4 de 4-6 mg/dl a srica > de 6
10%.
mg/dl a predominio de la mg/dl a
Sepsis severa a) Disfuncin de rganos,
predominio de directa predominio
anormalidades de perfusin
la directa de la directa
(deterioro mental, acidosis
HEMATOLGICA Plaquetas de Plaquetas Plaquetas
lctica, oliguria.)
150.000- menores de menores de
b) Presin sistlica < de 90
50.000 x mm3 50.000 x mm3 sin 50.000 x mm3
mmHg o reduccin de 40
evidencias de con evidencia
mmHg de presin previa.
hemorragia. de
Shock sptico a) Sepsis con hipotensin que
hemorragia.
no responde a la
administracin de lquidos y
anormalidades de la Desde el punto de vista acadmico, se
perfusin: deterioro mental,
acidosis lctica y oliguria. divide al shock sptico en dos fases:
b) Si el paciente est Fase I (Hiperdinmica):
recibiendo agentes
vasopresores, puede no estar caracterizada por fiebre,
hipotenso al momento de hipotensin, taquicardia,
evidenciar las alteraciones de
la perfusin. taquipnea, vasodilatacin
c) El sndrome sptico perifrica, aumento del gasto
aparece en 20-40% de los
pacientes spticos. cardiaco y confusin, estupor
Sndrome de disfuncin Alteracin de la funcin de mental y coma.
orgnica mltiple. rganos (hgado, rin,
corazn) en un paciente Fase II (Hipodinmica):
sptico grave. caracterizada por hipotermia, piel
fra y sudorosa, y estupor. Puede
haber ictericia y coagulacin
intravascular diseminada.

32
 CARACTERSTICAS PRESIN VENOSA CENTRAL.
HEMODINMICAS DEL SHOCK.
La medicin de la presin venosa en las
TA GC PVC RP PCAP CONSUMO
DE
venas perifricas es difcil y poco
OXIGENO confiable, ya que depende del tono
Hipovolmico

venoso local. La PVC segn Jacobson
Cardiognico

depende de cuatro factores que son:
Sptico
TA: TENSIN ARTERIAL. GC: GASTO CARDIACO. Volumen de sangre en las venas
PVC: PRESIN VENOSA CENTRAL. RP: RESISTENCIA centrales.
PERIFRICA. PCAP: PRESIN EN CUA DE LA
ARTERIA PULMONAR. Distensibilidad y contractilidad
de las cavidades cardiacas
La figura 1, muestra la relacin de la TA derechas.
y el pulso en pacientes con disminucin Actividad vasomotora en las
de la volemia. Los valores se cruzan venas centrales.
cuando la prdida es aproximadamente
Presin intratorcica.
del 30%, es decir, cuando queda una
volemia de 70%. UNA TA
Si se excluyen causas anormales de
DECRECIENTE Y EL PULSO
aumento de la presin como hemotrax,
ASCENDENTE SON INDICIOS
la PVC refleja el volumen de sangre que
CLAROS DE UN DESCENSO DE LA
regresa al corazn y la capacidad de
VOLEMIA.
bombeo del corazn para impulsarla.
La relacin de ambas magnitudes,
Con una funcin cardiaca y pulmonar
constituye el NDICE DE SHOCK,
normales, la medicin de la PVC indica el
normalmente es de 0.5. Prdidas de
reflujo venoso y por tanto, la cantidad de
sangre superiores al 30% asciende el
sangre circulante, la volemia. La PVC
ndice hasta 1, ya que tanto la TA como el
sirve para manejar y evaluar LA
pulso se encuentran alrededor de 100.
REPOSICIN DE LQUIDOS.
Un test bastante claro til, si las
VALORES DE LA PVC.
condiciones del paciente lo permiten, es
tomar el pulso y la TA en supino y luego NORMAL: 4-8 cm de H2O.
en posicin sentada. Un aumento de la HIPOVOLEMIA: 2 cm de H2O.
frecuencia del pulso de 10-20 latidos por HIPERVOLEMIA: 10-15 cm de H2O
minuto y una disminucin de la TA de 10 (Hipervolemia
mmHg conforman el diagnostico. En inicial, > 15 cm de
estos pacientes hay una disminucin de la H2O, sobrecarga
PVC y la PCAP. hdrica.)

Figura 1. Relacin de la TA y el pulso. FUENTES DE ERROR:

Las heridas del trax
proporcionan valores falsamente
elevados.
Respiracin mecnica, asma.
Lesiones de crneo.

33

No indica la amenaza de fracaso
cardiaco izquierdo.
No deben hacerse varias
mediciones aisladas, sino
mediciones sucesivas, ya que tiene
ms valor una curva evolutiva.
Aumento de la presin
intraabdominal.
VOLUMEN MINUTO.
El Volumen minuto (VM), puede valorara
se indirectamente mediante signos
clnicos tales como: Palidez, cianosis,
frialdad de las extremidades, confusin
mental y oliguria, los cuales son
indicadores de un VM deficiente. La
medicin directa del VM (principio de
Fick) no es prctica.
El VM viene determinado por el volumen
sistlico y la frecuencia cardiaca. El nodo
sinusal, iniciador normal de la
contraccin cardiaca, est bajo la
influencia del sistema nervioso
autnomo. El VM est regido por dos
factores:
La replecin cardiaca, funcin
de la extensibilidad de las
miocardiofibrillas y del retorno
venoso.
La fuerza contrctil del
miocardio, dependiendo de su
integridad, de la circulacin
coronaria y de la accin local
de las catecolaminas.
TONO VASCULAR.
La resistencia vascular perifrica (RP),
traduce el estado de contraccin de la red
arteriolar, la cual se halla bajo la
influencia del sistema nervioso simptico:
puede ocurrir vasoconstriccin por
estimulacin de los receptores alfa
adrenrgicos, y vasodilatacin por los
betareceptores.
34
El estado de contraccin o de dilatacin
del sistema venoso desempea un papel
importante en la regulacin del tono
venoso, ste sistema contiene el 70% del
volumen sanguneo total.
PO2Y DIFERENCIA DE OXIGENO
ALVEOLO-ARTERIAL (A-aDO2.)
La pO2 arterial refleja no solamente la
funcin pulmonar, sino tambin la
cantidad de oxigeno disponible para los
tejidos. Despus de los 30 aos, la pO2
arterial promedio en personas
aparentemente sanas, disminuye
aproximadamente 5 mmHg por cada
dcada adicional.
El fro y la alcalosis desplazan la
curva de disociacin oxigeno-
hemoglobina hacia la izquierda
(efecto Bohr) reduciendo as la
pO2 del plasma.
La sangre congelada y la sepsis,
reducen el contenido de 2-3
difosfoglicerato, en los glbulos
rojos; reduciendo la capacidad de
los mismos para liberar oxigeno.
Mientras un paciente con pulmones
normales est respirando aire ambiental,
la A-aDO2 puede ser calculada restando
de 145, la suma de la pO2 y la pCO2
arterial (145 representa la suma de la pO2
alveolar y la pCO2 alveolar.) As, si la
pO2 arterial es de 79 mmHg y la pCO2
arterial es de 20 mmHg, la A-aDO2 es
aproximadamente de 55 mmHg.
As consideramos que:
10-20 mmHg Normal.
20-40 mmHg Insuficiencia respiratoria leve.
40-50 mmHg Insuficiencia respiratoria
moderada.
> de 55 mmHg Insuficiencia respiratoria
severa.

DERIVACIN (SHUNTING)
FISIOLGICO.
La medicin de la derivacin o shunting
fisiolgico en el pulmn es la prueba ms
exacta para diagnosticar fallo respiratorio
temprano o inminente.
Dicho shunting representa la cantidad de
sangre no oxigenada que pasa a travs de
los pulmones sin ser oxigenada
completamente a una FiO2 de 1,0 es decir
de 100% de oxigeno.
Normalmente el shunting es de
aproximadamente 3-8%, si ste excede
40%, la mayora de los pacientes morir
de fallo respiratorio, a no ser que la
enfermedad primaria y los cambios en el
pulmn puedan ser revertidos con
tratamiento intensivo.
QT = Casto cardiaco.
QS/QT = cortocircuitos fisiolgicos como
la fraccin del gasto cardiaco total, es
decir: QS/QT = derivacin o shunting
fisiolgico o mezcla arteriovenosa.
Valores:
3-8% Normal
10-20% Lesin inicial.
15-25% Trastorno subclnico.
20-40% Trastorno respiratorio
establecido
30-70% Trastorno respiratorio
severo.
PRESIN EN CUA DE LA
ARTERIA PULMONAR (PCAP.)
Con el catter del Swan-Ganz se mide la
presin de la arteria pulmonar (VN: 23/8
mmHg) y la presin en cua de la arteria
pulmonar (PCAP) que refleja la presin
diastlica final del ventrculo izquierdo
(PDFVI: 4-12 mmHg)
Una PCAP baja sugiere hipovolemia y
presiones elevadas shock cardiognico.
La congestin pulmonar raramente vez
ocurre cuando la PCAP es menor de 18
mmHg y por encima de 30 mmHg indica
comienzo de edema pulmonar, ms an si
se encuentra un S3 izquierdo u crepitantes
pulmonares. Una elevacin aislada de la
PCAP se puede encontrar en cualquier
patologa del pulmn.
FISIOPATOLOGA DEL SHOCK.
Es un padecimiento en el cual la
circulacin es insuficiente producindose
hipoperfusin de rganos con el dao
anxico consiguiente.
El sndrome clnico se reconoce por:
hipotensin con presin del pulso
pequea, extremidades con sudoracin
fra, palidez, taquicardia, oliguria y
obnubilacin de la conciencia. Si dicha
situacin continua puede ocurrir dao
anxico en rganos vitales como
encfalo, rin y miocardio, lo cual
produce dao neurolgico, insuficiencia
renal aguda y paro cardiaco.
La hipoperfusin de los tejidos conduce a
acidosis metablica y estancamiento de la
sangre en los vasos perifricos, adems de
dao de las paredes de los vasos, lo cual
conduce a coagulacin intravascular.
El shock sptico es debido a la
confluencia de la sangre, ocasionada por
la liberacin de sustancias
vasodilatadoras, por tanto se necesita un
volumen circulante mucho mayor que el
normal para el lecho vascular en
expansin hipovolemia relativa y para
el mantenimiento de una circulacin
adecuada.
El dao endotxico a las paredes de los
vasos puede producir coagulacin
35
intravascular diseminada (CID), la cual se
manifiesta por trombosis mltiple,
trombocitopenia y tendencia al sangrado
debido al agotamiento de los factores de
coagulacin.
La endotoxina es estructuralmente un
lipopolisacrido que consta de tres
partes: Lpido A, que es idntico en
todos los microorganismos y responsable
de la actividad biolgica de la
endotoxina, estructuralmente es una
molcula compleja de azcar, complejo
hidroflico y parte de cidos grasos
lipoflicos. Una zona central o Core, que
tiene una estructura de polisacrido y a
la cual va unido el lpido A, por el cido
cetodesoxioctanoico y el antgeno O,
(cadena lateral de azucares) que le da la
especificidad antignica a la endotoxina
y que son muy diferentes en una amplia
gama de grmenes Gram (-), originando
as los diferentes serotipos de
microorganismos que existen, esta
regin es la ms inmunolgica que
existe.
La endotoxina produce lesin tisular por:
1. Dao directo sobre la membrana
celular.
2. Liberacin de mediadores por
parte de leucocitos, activacin de
la cascada del complemento, y por
la isquemia mantenida e inducida.
Los macrfagos y polimorfonucleares son
las clulas importantes en mediar los
efectos biolgicos del lipopolisacrido.
Estas clulas son las encargadas de
remover y eliminar las bacterias del
torrente circulatorio, pero una vez
estimuladas, se produce la liberacin de
una serie de factores: factor de necrosis
tumoral alfa (FTN-), interleuquinas 1, 2,
y 8 (Il-1, Il-2, Il-8), que originan a su vez
la activacin de la cascada del
36
complemento, del sistema ACTH-
endorfina, del cido araquidnico y del
sistema calicrena-kinina, los cuales son
responsables de los efectos biolgicos
que explican los signos y sntomas de la
sepsis y del shock sptico.
Diferentes vas se activan a su vez:
interfern gamma, la va del cido
araquidnico con sus metabolitos:
prostaglandinas y leucotrienos, productos
de degradacin del complemento, factor
Hageman y el factor activador de
plaquetas.
Todos estos factores o productos
liberados o activados en el torrente
sanguneo, adems de incrementar la
actividad funcional y bioqumica de los
neutrfilos, as como su adherencia a las
clulas endoteliales y liberacin de
enzimas lisosomales, y radicales libres
txicos para el endotelio, inducen la
adherencia o agregacin de las plaquetas.
Estos factores as como aquellas
sustancias capaces de producir depresin
miocrdica y vasodilatacin (factor
depresor miocrdico, xido ntrico,
bradiquinina, el factor activador de
plaquetas, los opiodes endgenos y la
PGI) son responsables de las alteraciones
hemodinmicas de la microcirculacin y
de la funcin miocrdica.
TRATAMIENTO (ABCD)
El manejo de un paciente gravemente
enfermo est condicionado por la
siguiente metodologa:
A (AIRWAY) VA AREA
PERMEABLE.
1. Eliminar las secreciones y todos
los cuerpos extraos de la boca y
la garganta.
 2. Levantar el mentn del paciente,
sacar la lengua, forzar la
mandbula hacia delante mediante
presin atrs de los ngulos.
3. Intubacin traqueal con cnula
endotraqueal o nasotraqueal (ver
indicaciones y complicaciones)
4. Traqueotoma.
B (BREATHING) VENTILACIN.
1. Manual (AMBU: unidad de
ventilacin manual auxiliar)
2. Ventilacin mecnica:
ventiladores de presin
ventiladores de volumen. Deben
utilizarse cuando el paciente tenga
fallo respiratorio franco o
inminente y no solamente para
reestablecer la pCO2
INDICACIONES CLNICAS:
Hundimiento torcico.
Depresin severa del sistema
nervioso central (trauma, drogas,
infeccin)
Peritonitis generalizad que
compromete ambas zonas
subdiafragmticas.
Enfermedad pulmonar severa
previa.
INDICACIONES DE LABORATORIO:
pO2 arterial menor de 60 mmHg.
pCO2 arterial mayor de 45-55
mmHg.
A-aDO2 en aire ambiente mayor
de 55 mmHg.
Shunt fisiolgico pulmonar igual
o mayor de 40%.
Necesidad de ms de 40%
mantener de O2 para mantener una
pO2 arterial de al menos 60
mmHg.
C (CIRCULATION) CIRCULACIN.
Paro cardaco Masaje Cardaco.
CATTER DE PRESIN VENOSA
CENTRAL
Medir PVC.
Suministrar lquidos.
Suministrar medicamentos.
Obtener muestras para estudios
de laboratorio.
D (DRUGS) DROGAS.
Bicarbonato de sodio.
Cloruro de calcio para aumentar el
tono para aumentar el tono
o cardiaco.
Lidocana para reducir la
irritabilidad cardiaca.
Otras drogas.
DESFIBRILACIN.
El ECG puede evidenciar fibrilacin
ventricular rpida y sta puede eliminarse
por medio de un choque elctrico. Las
paletas de los electrodos se colocan sobre
el trax, una sobre el esternn y otra
sobre la lnea axilar anterior, se
administra un choque de 200 joules/seg
de potencia, sta descarga puede repetirse
con una potencia de 300 joules/seg.
La cardioversin debe ir precedida de un
golpe precordial con el puo cerrado.
DIURESIS:
Sonda vesical.
Control de la perfusin renal.
Volumen urinario: VN: 30-50
ml/hora.
DIAGNOSTICO ESPECFICO.
Tipo de shock.
Tipo de coma.
DEFINICIN DE PARO CARDIACO.
Insuficiencia sbita del gasto cardiaco
efectivo.
37
 Cierto retorno de la conciencia.
Signos cardinales (Principales.)
1. Prdida sbita de la INTUBACIN ENDOTRAQUEAL.
conciencia. INDICACIONES:
2. Ausencia de pulsos en 1. Mantenimiento de la va area
vasos principales: cartida, permeable para facilitar
femoral, etc. ventilacin controlada.
2. Permite el control adecuado de la
Signos secundarios: anestesia durante las
1. Pupilas dilatadas: es el signo intervenciones quirrgicas.
ms confiable de hipoxia 3. Protege la traquea de
cerebral. contaminacin y evita que
2. Palidez y cianosis cutnea. material como sangre, moco, pus
3. Paro respiratorio. o vmito tengan acceso a la
traquea.
Signos de paro cardiaco inminente: 4. Reduce el espacio anatmico
1. Arritmias. muerto.
2. Disminucin progresiva de 5. Facilita la evacuacin
la tensin arterial. traqueobronquial de secreciones.

TRATAMIENTO. COMPLICACIONES:
1. Masaje cardiaco externo. 1. Acodamiento de la sonda.
2. Ventilacin. 2. La sonda puede pasar al bronquio
derecho, causando atelectasia del
INDICACIONES PARA SUSPENDER pulmn izquierdo.
RESUCITACIN. 3. Garganta lastimada o dao de la
faringe, la garganta dolorosa es
Signos irreversibles de dao enceflico: comn despus de la anestesia
Pupilas fijas y dilatadas. endotraqueal.
Prdida completa del tono 4. Edema larngeo.
muscular. 5. Granuloma.
Asistolia persistente observable 6. Traqueomalacia, que puede seguir
con el electrocardigrafo. a un lapso prolongado de
intubacin.
SIGNOS DE MASAJE CARDIACO
EFECTIVO. TRATAMIENTO DEL SHOCK
La presencia de presin del pulso en SPTICO.
algn vaso mayor no prueba que el
masaje est produciendo un gasto MEDIDAS CONVENCIONALES:
cardiaco adecuado. 1. Expansin del volumen sanguneo
y/o frmacos vasopresores.
Son ms importantes los signos del Lquidos (cristaloides y/o
sistema nervioso central tales como: coloides) con la finalidad de:
Pupilas disminuirn de tamao. Restaurar la volemia.
Se aprecia cierto tono muscular. Corregir la hipotensin.
Presencia de reflejo corneal

38
 Mejorar la perfusin
tisular
Mejorar el transporte de
O2.
Mejorar la acidosis.
2. Drogas vasoactivas (norepinefrina
y epinefrina) y si el monitoreo
cardaco evidencia falla
miocrdica, uso de drogas
inotrpicas como dobutamina.
Norepinefrina: 2-20 g/min.
Epinefrina: 0.05-2 g/min.
Dobutamina: 2-200 g/min.
3. Control del foco sptico.
4. Uso de frmacos antimicrobianos.
MEDIDAS DE APOYO.
1. Terapia de proteccin gstrica
(bloqueadores H2, sucralfato,
anticidos.)
2. Apoyo ventilatorio; adems de
mejorar la oxigenacin, permitir
redistribuir flujo sanguneo y de
sta manera a revertir la acidosis.
3. Frmacos sedantes / relajantes en
pacientes con apoyo ventilatorio.
4. Soporte nutricional (enteral o
parenteral.)
TRATAMIENTO AUXILIAR.
1. Anticuerpos que bloquean la
endotoxina bacteriana.
2. Inmunomoduladores.
3. Uso de anticuerpos anti-TNF,
barredores de radicales libres de
oxigeno, inhibidores de la oxido
ntrico sintetasa.
4. Frmacos que inhiben la sntesis o
liberacin de las prostaglandinas
(indometacina, aspirina o levemente y el flujo sanguneo
lidocana.)
5. Antagonistas de los receptores
opiodes como naloxona.
6. Esteroides.
TRATAMIENTO DEL SHOCK
CARDIOGNICO.
1. Evaluar la volemia a travs de la
PVC.
2. Determinar la funcin ventricular
izquierda a travs del catter de
Swan-Ganz.
3. Corregir la hipovolemia y la
hipotensin con solucin
fisiolgica de acuerdo a la PCAP
y la PAP o en su defecto la PVC.
En caso de no subir la cifra
diastlica por encima de 60
mmHg se deben emplear drogas
simpaticomimticas.
4. Uso del baln de contrapulsacin
artica.
MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN
EL SHOCK CARDIOGNICO.
Dopamina: alfa y beta estimulante,
efecto vasoconstrictor perifrico y causa
vasodilatacin de las arterias renales y
mesentricas (se colocan 200 mg de
dopamina en 250 ml de solucin de
dextrosa al 5%.)
Dosis:
1. Dosis bajas (beta): < de 2
g/kg/min. Con esta dosis el gasto
cardiaco y la frecuencia cardiaca
no se alteran, la resistencia
vascular no se modifica o
disminuye ligeramente y aumenta
el flujo renal y la diuresis
2. Dosis intermedia: entre 3-10
g/kg/min. Esta dosis produce un
aumento de la frecuencia cardiaca,
la resistencia perifrica se eleva
renal y la diuresis aumentan.
3. Dosis altas (alfa): > de 10
g/kg/min, aumenta el gasto
cardiaco, la frecuencia cardiaca y
39
 la resistencia perifrica,
disminuye el flujo sanguneo renal
y la diuresis; la posibilidad de
taquiarritimas e isquemia
miocrdica es alta.
Isoproterenol: Beta estimulante, produce
aumento de la contractilidad y de la
frecuencia cardiaca, adems de
vasodilatacin perifrica. Dosis: 1-10
g/min; se indica solo en casos de
bradicardia resistente a la atropina. Se
debe evitar su uso en el infarto del
miocardio, porque aumenta el rea
infartada, produce arritmias e hipotensin
arterial.
Dobutamina: agonista beta 1 adrenrgico,
aumenta la contractilidad cardiaca, el
volumen latido y por ende el gasto
cardiaco. Disminuye la PCAP y la RP
total, no produce cambios en la presin
arterial media, la frecuencia cardiaca ni
en el flujo heptico o renal. Mejora la
perfusin ventricular sin exacerbar la
injuria en pacientes infartados. Dosis: 7-
15 g/kg/min en infusin continua. Tiene
una vida media de 2 minutos.
Dopexamina: Catecolamina sinttica con
pronunciada accin agonista beta 2 (60
veces mayor que la dopamina.) Aumenta
la frecuencia cardiaca y el ndice
cardiaco. Disminuye la resistencia
vascular pulmonar y sistmica, aumenta
el flujo plasmtico renal y
hepatoesplnico. Se emplea como
alternativa de la dobutamina la para
aumentar el gasto cardiaco y producir
vasodilatacin renal y esplcnica.
40
Digitlicos: se emplean al lograr
reestablecer la diuresis.
Meperidina: como analgsico, la dosis es
de 75 mg IM cada 3 horas, en caso de va
EV, se debe diluir para evitar su efecto
parasimpticoltico. No usar morfina u
otros opiceos por su accin hipotensora.
Difenilhidramina: como sedante, la dosis
es de 50 mg VO o IM cada 6 horas. No
usar barbitricos, benzodiacepinas o
tranquilizantes mayores por su efecto
hipotensor.
Antiarrtmicos.
Vasodilatadores: Cuando el shock
cardiognico se acompaa de aumento de
la resistencia vascular perifrica (piel fra,
plida y hmeda.)
Nitroprusiato de sodio: con vigilancia
continua a travs del catter de Swan-
Ganz para mantener una PCAP entre 14-
18 mmHg. Su efectividad se aprecia por
un aumento del gasto cardiaco,
disminucin de la PCAP y conservacin a
o aumento de la tensin arterial.

Cicatrizacin de Heridas.
Dra. Mary Carmen Prieto-Franchi de Brea.
EL PROCESO DE CICATRIZACIN.
Una de las principales preocupaciones del
cirujano al plantearse la realizacin de un
acto quirrgico, est representada en la
herida quirrgica, ya que esta conjuga la
solucin del problema o el inicio de uno
de los procesos ms temidos, la sepsis.
Pero ms all de esto consideremos la
herida operatoria o producida de manera
traumtica como el punto de partida del
fenmeno cicatrizal, definindolo como la
interaccin de elementos celulares y
humorales cuyo resultado es la reparacin
de una regin lesionada con el mismo
tejido que fue previamente destruido.
En organismos inferiores, la cicatrizacin
excede la epidermis y la mucosa del ser
humano, en los anfibios el poder de
reparacin es tal que pueden fabricarse
hasta extremidades completas, este le
precio que ha pagado el hombre para
perfeccionarse a travs del proceso
evolutivo.
Captulo 5.
Dr. Adolfo Brea-Andrade.
FISIOLOGA DE LA
CICATRIZACIN.
Clsicamente se ha subdividido este
proceso en varias etapas que son: Lesin
o injuria, hemostasia, inflamacin y
organognesis o cicatrizacin
propiamente dicha que incluye:
Fibroplasia, angiognesis y formacin de
la cicatriz, pero debemos recordar que
estos hechos ocurren de manera
simultnea y armnica.
1. Lesin o Injuria: La herida es la
evidencia o signo de que ha ocurrido
una lesin que ocasiona muerte
celular y dao tisular, que son
consecuencia de la accin de un
agente lesivo y del medio en que esta
se produce. De all que las heridas
puedan clasificarse segn su causa,
localizacin, dimensiones y
profundidad. Actualmente se acepta
en el mundo la clasificacin del
Comit de Control de las Infecciones
Quirrgicas del Colegio Americano
de Cirujanos.
41
Tabla N 1
CLASIFICACIN DE LAS
HERIDAS.
LIMPIA.
1. No traumtica, electiva, cierre primario, no
drenes.
2. Ausencia de inflamacin.
3. No se ingresa a los tractos respiratorio, GI o
GU.
4. No hay violacin de la tcnica asptica.
LIMPIA CONTAMINADA
1. No traumtica.
2. Ingreso a los tractos respiratorio, GI o GU
bajo condiciones controladas, sin derrame ni
secreciones.
3. Apendicectoma (sin perforacin ni exudado
purulento.)
4. Ingreso controlado a orofaringe o vagina.
Ingreso a tracto biliar o urinario no
infectados.
5. Violacin menor de la tcnica asptica.
Drenaje mecnico.
CONTAMINADA
1. Herida abierta, fresca
2. Derrame visible de secreciones del tracto
GI
3. Ingreso al tracto biliar o urinario con bilis
4. Ingreso orina infectada.
5. Incisin a travs de los tejidos con
inflamacin no purulenta.
SUCIA & INFECTADA
1. Herida traumtica con retencin de
tejidos desvitalizados
2. Cuerpos extraos, contaminacin fecal, o
de origen sucio.
3. Tratamiento demorado o tardo.
4. Vscera perforada
5. Incisin a travs de proceso purulento o
para el drenaje de pus.
Segn el American College of Surgeon. Manual
on Control of Infection in Surgical Patients.
Second edition. WA Altemeier, JF Burke, BA
Pruitt Jr, WR Sandusky, Editorial Committee.. JB
Lippincott. Philadelphia, 1984.
2. Hemostasia: Ocurre como respuesta
al dao vascular causado por la
destruccin del tejido. La disrupcin
42
endotelial con exposicin de las fibras
de colgeno tipo IV y V promueven la
agregacin plaquetaria, estas al ser
activadas la liberacin de protenas
como el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas (PDGF),
factor de crecimiento bsico (TGF-
), factor de crecimiento derivado de
insulina (IGF-1), fibronectina,
fbringeno, trombospondina y factor
VIII (Von Willebrand), as como
otros elementos como serotonina, que
causa vasodilatacin e incremento de
la permeabilidad vascular, adems de
hidrolasa y proteasa lisosomal.
El inicio de la cascada ocurre por
interaccin de factores internos y
externos. Las plaquetas activadas y los
fosfolpidos de membrana, activan el
factor V junto al factor X. El defecto de la
membrana estimula produccin acelerada
de trombina, que induce la activacin
plaquetaria y la transformacin de
fbringeno en fibrina, la cual a su vez
atrapa clulas rojas dentro de sus fibras
sellando as el defecto. La agregacin
plaquetaria y la vasoconstriccin son
consecuencia de la produccin de
tromboxano A2 y prostaglandina F2
(PG F2 ) resultado de la degradacin de
las clulas de la membrana por activacin
de la cascada del cido araquidnico que
resultan en limitacin de la injuria.
3. Inflamacin: La liberacin de
histamina y serotonina causan
aumento de la permeabilidad vascular
en lecho capilar. Los leucocitos son
quimioatraidos y activados,
adhirindose al endotelio en el sitio de
la lesin, complemento 5 Activado
(C5 A) y leucotrieno-B, favorecen la
quimiotaxis y adherencia de los
neutrfilos, cuya interaccin con
trombina y la exposicin de las
clulas endoteliales expuestas a
leucotrienos C4 y D4 estimulan la
adhesin , aunado a la accin de otros
mediadores del proceso inflamatorio
tales como interleucina 1 (IL-1) y
factor de necrosis tumoral y factor de
necrosis tumoral (TNF- ). Los
neutrfilos activados remueven tejido
daado, material extrao y bacterias.
La produccin de radicales libres
durante este proceso resulta txica
para las bacterias presentes, en
presencia de interleucina 2 (IL-2), se
incrementa su actividad bactericida y
con ello detritus, que potencian la
accin de los monocitos en presencia
de AMPc. Segn la herida se
encuentre o no contaminada con
bacterias o cuerpos extraos, los
linfocitos juegan un importante papel
en la resolucin del proceso
inflamatorio. Estas clulas producen
interfern (IFN- ) que acta sobre
linfocitos y macrfagos estimulando
la activacin de citokinas tales como
TNF- e IL-1 que ocasionan la
respuesta febril por estimulacin del
hipotlamo de los pirgenos
endgenos liberados, la interaccin de
ambos aumenta la produccin de
colagenasas, fomenta la
procoagulacin, la liberacin de
PDGF e IL-6 promueven la
proliferacin de clulas T y protenas
de la fase aguda. IFN- causa
disminucin en la sntesis de
prostaglandinas y de los mediadores
del proceso inflamatorio, migracin
monocitaria y supresin de la sntesis
del colgeno, los linfocitos T
sintetizan IL-2 que estimula
directamente la actividad
antimicrobiana de los monocitos o
macrfagos que tienen como otra de
sus funciones inducir por accin de la
fosfolipasa la degradacin de los
fosfolpidos de la membrana celular,
liberando tromboxano A2 , PG F2 ,
leucotrieno B4 (que aumenta la
actividad quimiotctica de los
neutrfilos, la adherencia a las clulas
endoteliales, induce la proliferacin
perifrica de los linfocitos, induce
supresin celular y desfavorece la
respuesta mixta de los linfocitos) y
cido 15 y 5 hidroxieicosanoico. Los
macrfagos estimulan la
diferenciacin celular en la mdula
sea. TGF- y son liberados por los
monocitos activados. El TGF estimula
la fibroplasia al expresar pptidos
como TGF-, IL-1 y PDGF que
favorecen la angiognesis y estimula
el crecimiento de la epidermis. La
presencia de TGF- en el punto
lesionado estimula directamente a los
fibroblastos a producir colgeno y
fibronectina que conllevan a la fase de
organognesis.
4. Organognesis o cicatrizacin
propiamente dicha: En este
momento el proceso inflamatorio
comienza a resolverse. En esta fase
ocurre la angiognesis, fibroplasia y
epitelizacin. Se caracteriza por la
formacin de tejido de granulacin.
Angiognesis: Inicialmente la
membrana basal de las vnulas
es degradada tal vez por las
propias clulas endoteliales,
las clulas epiteliales migran
hacia esa zona dividindose
para formar tbulo y lumen,
posteriormente se depositan
sobre esta formando un nuevo
capilar maduro. La
angiognesis es la
consecuencia de la interaccin
de diversas citokinas como
Heparina que estimula la
migracin de clulas
endoteliales, tiene alta
afinidad por factores
43
 angiognicos como: Factor de
angiognesis tumoral, factor
de crecimiento derivado del
endotelio, factor de
crecimiento derivado del ojo y
de la retina y factor de
crecimiento derivado del
cartlago, estos en
combinacin con factores de
crecimientos derivados de los
fibroblastos cidos y bsicos
inducen la formacin de
nuevos capilares sanguneos
(FGFs.) FGF bsico se
deposita en la matriz
extracelular junto con heparina
y heparn sulfato en la
membrana basal, con lo que se
inicia la cascada angiognica.
La proliferacin de las clulas
endoteliales es estimulada por TNF-
que comanda la angiognesis durante la
fase inflamatoria, luego TGF- induce
quimiotaxis en los fibroblastos y
probablemente los estimula para producir
FGFs. Las clulas endoteliales expresan
el factor de crecimiento especfico, al
mismo tiempo, la hipoxia en el sitio de
injuria induce la disminucin del factor
de crecimiento endotelial de los
fibroblastos, luego, la accin de
fibronectina, cido hialurnico
producidas por los macrfagos y las
clulas endoteliales daadas,
seguidamente la presencia de colgeno
produce la formacin tubular de las
clulas endoteliales y la reparacin
vascular del dao. En ambos casos ocurre excesiva
Fibroplasia: Al sufrir lesin los
fibroblastos son atrados hacia
este punto. Los monocitos
activados y las plaquetas liberan
PDGF y estimulan la produccin
de fibroblastos. Los FGF
liberados por los fibroblastos son
44
estimulados a producir clulas de
la misma lnea de aquellas
daadas, posteriormente aparecen
fibras de actina que al contraerse
sellan el defecto o herida.
Epitelizacin: El sellado del
defecto por la epidermis previene
la prdida de lquido y protege a la
vez de la invasin bacteriana. La
remodelacin ocurre cuando las
clulas epiteliales migran hacia la
matriz extracelular y justo por
debajo del tejido daado
disponindose las nuevas capas de
tejido segn el estmulo de los
fibroblastos, sumndose los
proteoglicanos que proporcionan
resistencia al tejido recin
formado adems de las fibras de
colgeno del tipo IV, I, III,
lamininas y fibronectina. Al
establecerse el contacto entre las
clulas se realizar el cierre
definitivo de la herida con la
consecuente divisin y
estratificacin de las mismas.
TRASTORNOS DE LA
CICATRIZACIN.
Con frecuencia se observan hipertrofia
cicatrizal y queloide.
Esto es la consecuencia de un
desequilibrio entre la proliferacin y
destruccin de las fibras de colgeno.
disposicin de fibras colgenas que
excede la degradacin del mismo por las
enzimas correspondientes en el rea
lesionada cuyo resultado es una cicatriz
anormalmente gruesa.
CLASIFICACIN DE CIERRE DE
HERIDAS.
Existen variaciones en cuanto a la
velocidad y condiciones con las que
cicatriza una herida en los diferentes
tejidos, bsicamente se han descrito las
siguientes:
1. Cierre por primera intencin:
Ocurre en heridas lineales, de
bordes bien definidos, poco
contaminadas que al afrontarse
correctamente cicatrizan sin
mayores problemas.
2. Cierre por segunda intencin:
Se observa cuando ha ocurrido
prdida de gran extensin de
tejido, o existe algn proceso de
tipo infeccioso en una lesin o
herida operatoria, es frecuente que
no cicatrice por primera intencin,
por lo cual se deja la herida
abierta cerrando de adentro hacia
fuera.
3. Cierre por tercera intencin
(cierre primario tardo): Al
formarse el tejido de granulacin
en ambas superficies de tejido
previamente desbridadas, lo cual
les proporciona resistencia, se
aproximan tales tejidos y bordes,
con la consecuente cicatrizacin
ms amplia.
4. Se ha denominado cierre por
cuarta intencin a la utilizacin
de injertos cutneos para la cura
de heridas extensas.
FACTORES QUE AFECTAN LA
CICATRIZACIN.
Entre las principales razones por las
cuales ocurren anomalas en este proceso
se cuentan:
1. Edad: A medida que se avanza en
edad disminuye la tasa de
crecimiento y proliferacin de los
fibroblastos, se entorpece la
disponibilidad el oxgeno por
trastornos cardiopulmonares.
2. Raza: Los trastornos de la
cicatrizacin son comunes en la
raza negra y en aquellas en las que
ocurre el proceso de mestizaje.
3. Nutricin: La carencia de
protenas en la dieta ocasiona
alteraciones en la sntesis del
colgeno.
4. Vitaminas y Oligoelementos: Las
vitaminas A, C, el zinc,
indispensables en el proceso de
cicatrizacin, mientras que el
cobre y el hierro lo son para la
sntesis del colgeno.
5. Anemia e Hipovolemia:
Condicionan hipoxia tisular que
afecta a la cicatrizacin.
6. Presin parcial de oxgeno: Todas
las enfermedades o condiciones
que limiten la disponibilidad de
oxgeno sean estas
cardiovasculares, pulmonares,
alteraciones vasculares, afectan la
cicatrizacin.
7. Debida a frmacos: El uso de
esteroides provoca alteraciones en
la angiognesis, fibroplasia y
reepitelizacin, porque inhiben el
proceso inflamatorio y la sntesis
de protenas. El uso de drogas
citotxica evita la proliferacin
celular que es la base del proceso
de cicatrizacin.
45

Preoperatorio, Transoperatorio,
Postoperatorio.
Hablar de pre, trans y postoperatorio es
referirse a la constante lucha del cirujano
por entender los procesos biomoleculares
y las alteraciones fisiolgicas y
patolgicas que las enfermedades y el
trauma quirrgico producen en el hombre.
Las enfermedades quirrgicas producen
diversas respuestas homeostticas
complejas que interactan entre s, las
manifestaciones clnicas que se observan
son la suma de los cambios que ocurren
tras una perturbacin.
Existen respuestas a una intervencin de
ciruga mayor, que son secundarias al
stress quirrgico. La primera respuesta
que se presenta es la estimulacin del eje
hipofisiario-suprarrenal. El cortisol se
mantiene en concentraciones cinco veces
mayores que las normales cerca de 24
horas y las catecolaminas urinarias se
mantienen elevadas 24-48 horas y luego
se normalizan. La insulina presenta
niveles bajos y el glucagon se encuentra
elevado, ste medio hormonal estimula la
gluconeognesis y glucogenlisis en el
46
Captulo 6.
Dr. Leandro Montiel.
Dr. Vinicio Casas Rincn.
hgado. Adems la reduccin en la
ingestin de alimentos y la concentracin
elevada de cortisol favorecen la
proteolisis neta en el msculo esqueltico.
Estos aminocidos son procesados en el
hgado para formar urea, la cual se
excreta en la orina. El stress quirrgico
tambin estimula la secrecin de
aldosterona y de hormona antidiurtica, lo
que disminuye la excrecin de agua libre.
Este lquido retenido regresa tarde o
temprano a la circulacin a medida que
cede el edema de la herida y dos o cuatro
das despus de la intervencin comienza
la diuresis.
La inanicin simple, la lesin de los
tejidos, la prdida de volumen, la
hipoperfusin y la infeccin invasiva son
los factores iniciadores de los cambios
homeostticos. Se ha estudiado con
detalle cada alteracin y se sabe que toda
perturbacin sirve de estimulo para una
serie de reacciones hormonales y
qumicas que inician los ajustes
apropiados. Los factores antes
mencionados aceleran notablemente la
respuesta metablica, apareciendo
rpidamente clulas inflamatorias en la
herida y alrededor de la misma, las cuales
liberan una serie de sustancias
mediadoras como las citocinas, que hacen
las veces de seales bioqumicas solubles
que influyen en la proliferacin local, el
desarrollo y la funcin de clulas
especficas, la mayor parte de ellas tiene
actividad inmunitaria y ayudan a la
resistencia del husped, y a la reparacin
de las heridas. Si bien las citocinas
ejercen efectos locales a travs de
actividades paracrinas y endocrinas,
tambin llegan a la circulacin sangunea
y ejercen efectos sistmicos como la
mediacin de la fiebre, la estimulacin
para la elaboracin de protenas de fase
aguda y leucocitos y la redistribucin de
oligoelementos como el hierro y el zinc.
Adems las citocinas como la interleucina
1 (Il-1), y el factor de necrosis tumoral
(FNT), elaboradas tras la exposicin a
endotoxinas bacterianas liberadas por
microorganismos bacterianos Gram
negativos, estimulan la elaboracin de
hormonas hipofisiarias, que tambin
inician y sirven como mediadores para
respuestas metablicas.
Una complicacin frecuente de las
lesiones simples es la infeccin sistmica,
iniciada por la endotoxina bacteriana, y
las reacciones antgeno anticuerpo que
desencadenan respuestas metablicas a
travs de las citocinas que producen
gluconeognesis acelerada, aumento de la
proteolisis y la liplisis, dando lugar a
fiebre, taquicardia y taquipnea. Si la
infeccin es sbita y grave, sobreviene
hipotensin y shock sptico.
Toda intervencin quirrgica representa
para el organismo un gasto de sus
energas, y significa para el enfermo un
riesgo de vida, que puede terminar
fatalmente con la vida del paciente.
El cirujano es el mdico jefe del equipo,
que interpreta en una forma conceptual
las ciencias quirrgicas, que debe
acoplarse en forma amistosa y despertar
simpata y confianza, con el objeto de
obtener la fe tan necesaria en el xito de
la intervencin quirrgica, al disminuir la
ansiedad y en consecuencia aminorar las
complicaciones postoperatorias.
La ciruga debe representar el mximo de
seguridad para los pacientes y ello
conlleva, a que deban ir al acto operatorio
en las mejores condiciones posibles. En
otros trminos, el paciente debe ser apto
para el acto quirrgico.
La ciruga no debe reducirse al acto
manual operatorio en el quirfano, ya que
la tcnica no es sino parte de la ciruga y
el acto integral comprende el diagnstico,
la indicacin operatoria, la ejecucin en
una forma impecable, y luego el cuidado
del enfermo despus de operado, hasta su
egreso del hospital y convalecencia.
Las operaciones mayores constituyen un
trauma para el paciente, crean heridas
quirrgicas y provocan stress intenso
exponiendo al paciente a alteraciones
metablicas, riesgo de infeccin y de
otros tipos, los cuales ameritan
consideracin especial en el
preoperatorio, con el fin de evitar
repercusiones postoperatorias.
El cuidado de los pacientes con un
problema de ciruga mayor comprende,
distintas fases de tratamiento que ocurren
en el siguiente orden:
1. Cuidado preoperatorio.
2. Cuidado transoperatorio.
3. Cuidado postoperatorio.
1. El preoperatorio incluye:
El diagnstico.
47
 La valoracin preoperatoria. electiva (colecistitis aguda, pacientes con
La preparacin preoperatoria. cncer.)

2. El transoperatorio incluye: En los casos de ciruga de electiva, puede

Anestesia. utilizarse todo el tiempo necesario para
Operacin. que la intervencin se haga en el
momento ms favorable, y ofrece como
3. El postoperatorio incluye: ventajas que el examen clnico se hace de
Observacin postanestsica. forma integral, el paciente es observado
Cuidado intensivo. minuciosamente, lo que permite a veces
descubrir lesiones concomitantes, que
Cuidado intermedio.
pueden ser el punto de partida de
Atencin al convaleciente.
complicaciones y adems facilita su
tratamiento adecuado.
CUIDADO PREOPERATORIO.
En la ciruga de urgencia, por el tipo de
El preoperatorio como su nombre lo
afecciones, la rapidez con la cual se
indica es la fase prequirrgica, en la cual
evala el paciente, muchas veces se pasan
al paciente se le efecta el examen
por alto ciertos detalles que influyen
integral y el diagnstico de su
desfavorablemente en la evolucin
enfermedad, se evala su estado general,
postoperatoria.
sus constantes hematolgicas y se prepara
para el acto quirrgico.
El diagnstico preoperatorio.
La urgencia de la operacin determina el
Comprende la determinacin de la causa
periodo necesario para evaluar y preparar
de los sntomas principales y extensin de
al paciente. Segn este criterio, podemos
la enfermedad actual. Exceptuando los
clasificar la intervencin de stos
padecimientos quirrgicos menores, el
pacientes en dos tipos: a) Ciruga de
diagnostico debe incluir una historia
urgencia y b) Ciruga electiva.
clnica completa, investigar si el paciente
toma algn medicamento de forma
La urgencia se puede subdividir en tres
crnica, si es alrgico o presenta alguna
tipos: a) Urgencia extrema: es aquella que
reaccin anormal a los antibiticos o a
no permite dilacin, debido a que corre
otros medicamentos.
peligro la vida del paciente (trauma con
hemorragia interna o externa masiva),
El examen fsico debe ser completo y
b) Urgencia relativa: es aquella en la cual
deber incluir siempre los signos vitales,
puede demorarse la intervencin un
la verificacin de los pulsos arteriales
tiempo prudencial, sin poner en riesgo la
perifricos. Se practicar una exploracin
vida del paciente, mientras se evala y se
rectal y examen ginecolgico, a menos
prepara adecuadamente para la
que estuviera contraindicado por la edad,
intervencin (apendicitis.) c) Urgencia
virginidad, u otra razn vlida. En las
diferida: en la cual puede tomarse el
mujeres mayores de 30 aos se har un
tiempo necesario para efectuar una
frotis cervical de Papanicolau (citologa
evaluacin integral y una preparacin
vaginal), cuando haya sntomas colnicos
completa como en los casos de ciruga
o rectales, se efectuar la sigmoidoscopia
para terminar la valoracin.

48
La valoracin preoperatoria.
Consiste en una determinacin integral de
la salud del paciente, incluye a su vez la
historia clnica con el examen fsico y el
diagnstico antes sealados, ms los
exmenes paraclnicos, con el fin de
identificar enfermedades intercurrentes,
que pudiesen aumentar el riesgo
quirrgico, o influir adversamente sobre
la recuperacin o el bienestar futuro del
paciente.
La valoracin preoperatoria incluye una
batera de exmenes de laboratorio,
radiologa y cardiologa. Dichos
exmenes son los mismos solicitados
como esquema bsico para diferentes
patologas, por lo cual algunos
especialistas los denominan rutina
preoperatoria.
Los exmenes de laboratorio incluyen:
Hematologa completa:
Hemoglobina (Hb), hematocrito
(Hto), cuenta blanca (CB), y
formula leucocitaria (FL); cifras
de Hb de 10 gr/dl o ms, ofrecen
seguridad para un aporte adecuado
de oxigeno a los tejidos.
Qumica sangunea: glicemia,
urea y creatinina.
Pruebas de coagulacin: Tiempo
de protrombina (TP), tiempo
parcial de tromboplastina (TPT),
plaquetas.
Serologa: HIV, VDRL.
Examen de orina completo.
Determinar el tipo sanguneo
del paciente y factor Rh,
pruebas cruzadas de
compatibilidad sangunea.
Para tener una idea del estado nutricional
puede solicitarse un proteograma que
incluye protenas totales y fraccionadas.
Cifras de albmina srica menores de 3
gr/dl son indicativas de desnutricin, lo
cual ocasionara un aumento importante
en los ndices de mortalidad operatoria en
ms de tres veces, por aumento en la
frecuencia de infeccin y complicaciones
de las de las heridas.
En los pacientes con inmunodeficiencia
una cuenta total de linfocitos menor de
1000/mm3 de sangre, constituye un
indicio de deplecin importante y se
aprecia un aumento de complicaciones y
muerte postoperatorias.
Si se sospecha alteracin en las funciones
del hgado o del rin, deben ordenarse
los exmenes de laboratorio pertinentes,
ya que ambos rganos influyen de manera
importante en los efectos y depuracin de
algunos agentes anestsicos en el trans y
el postoperatorio.
Por radiologa se solicita una radiografa
posteroanterior de trax
El electrocardiograma y una evaluacin
cardiovascular pueden ser solicitados en
todos los pacientes, aunque por razones
epidemiolgicas se solicita slo de rutina
en los pacientes mayores de 35 aos de
edad y en aquellos con antecedentes de
patologa cardiovascular.
Adems de los exmenes antes sealados,
deben solicitarse los exmenes
especficos de acuerdo a cada patologa
en particular, as, se solicitarn los
estudios pertinentes como hormonas,
imgenes, etc.; En patologa biliar por
ejemplo, se solicita bilirrubina total y
fraccionada, fosfatasas, transaminasas,
ecografa, etc. En patologa tiroidea,
puede solicitarse T3, T4, TSH,
cintilograma tiroideo u otros estudios.
49
En el paciente de urgencia, se den resumir
los exmenes a su mnima expresin, de
acuerdo al tiempo disponible para
efectuar la evaluacin, as en el paciente
de extrema urgencia, se solicitar
nicamente hemoglobina, hematocrito,
tipeaje y si es posible, un estudio
radiolgico, y as sucesivamente en los
diversos tipos de urgencia.
La preparacin preoperatoria.
La preparacin preoperatoria apropiada
asegura que las condiciones del enfermo
durante la operacin sean ptimas, facilita
la recuperacin general y la cicatrizacin
de las heridas.
Incluye procedimientos indicados por los
hallazgos en el diagnstico y la
valoracin preoperatoria de acuerdo con
la naturaleza y la magnitud del acto
quirrgico planteado.
En condiciones de urgencia el tiempo
para preparar al paciente est limitado,
pero habitualmente es suficiente para
permitir que los principios de preparacin
quirrgica adecuada, sean seguidos en la
ciruga.
En las intervenciones electivas, la
preparacin meticulosa es posible e
imperativa, y en forma normal deber
incluir las siguientes etapas:
Informacin: explicar al paciente
y sus familiares la naturaleza del
problema, que es lo que va a
suceder, los riesgos probables,
resultados esperados y posibles
complicaciones que afectarn el
pronstico; de esta manera se
obtiene mayor simpata y plvicos,
colaboracin en el cuidado
postoperatorio.
50
Permiso operatorio: el paciente o
su tutor legal debern firmar un
permiso en el cual autorizan la
operacin y procedimientos
necesarios. Las operaciones de
urgencia para salvar la vida, en
ocasiones se pueden llevar a acabo
sin un permiso.
Nota preoperatoria: se revisarn
todos los detalles, integrando el
diagnstico y la valoracin
preoperatoria; se resumirn los
datos pertinentes a la discusin de
las indicaciones de la operacin
propuesta, los riesgos y posibles
complicaciones del acto
quirrgico.
Ordenes preoperatorias: el da
anterior a la intervencin
quirrgica se debern incluir lo
siguiente; preparacin de la piel,
omitir alimentos slidos 12 horas
y lquidos 8 horas antes de la
intervencin. No es necesario
administrar enemas de forma
sistemtica. Evaluacin y
medicacin preanestsica para
conciliar el sueo. Solicitar las
unidades de sangre completa o de
concentrado globular de acuerdo
al tipo de intervencin. Catteres
endovenosos y vigilancia
hemodinmica, midiendo la
presin venosa central si es
necesario para la valoracin del
estado circulatorio. Sonda
nasogstrica en cirugas del
aparato digestivo. Catter vesical
si se requiere vigilar la diuresis
durante o despus de la
intervencin, o si la distensin de
la vejiga urinaria interferir con la
exposicin de los organos
durante el acto
quirrgico. Hidratacin
preoperatoria si es necesaria.
 Continuacin de medicamentos
como corticoides, insulina,
digitlicos, antihipertensivos, y
otros frmacos cardiacos,
antibiticos bien sea como
profilaxis o teraputica.
Asepsia y antisepsia en
prevencin de infeccin de
heridas con antispticos drmicos
con agua y jabn para el lavado de
las manos del personal y la
preparacin del campo operatorio.
En resumen, la valoracin y
preparacin preoperatoria deben
ser lo ms completas posibles,
para poder determinar el estado
general de salud del paciente y
mejorar cualquier condicin
patolgica previa, con el objeto de
colocarlo en las mejores
condiciones, para que pueda
resistir el trauma quirrgico y
evitar las complicaciones
derivables de la intervencin.
CUIDADO TRANSOPERATORIO.
En esta etapa el paciente est sometido a
un doble trauma, el anestsico y el
quirrgico. El paciente tiene el riesgo de
morir, el cual es ms elevado cuando est
sometido a una ciruga mayor y anestesia
general. El stress del paciente se
encuentra al mximo en el momento antes
de empezar la operacin, y la mayora de
las veces manifiesta tener mayor temor al
acto anestsico que al acto quirrgico en
s, por el temor a no despertar de la
anestesia. Se ha calculado que el riesgo
anestsico total tiene una mortalidad de 2
por 10.000 mientras que el de la ciruga
es de 1 por 10.000. El anestesilogo y el
cirujano deben trabajar de forma
simultnea e ininterrumpida durante la
operacin, dando lo mejor de s. Al
anestesilogo le corresponde estimar
preoperatoriamente el riesgo anestsico,
para seleccionar el tipo de anestesia ms
adecuado e inocuo, que produzca menos
complicaciones, debe vigilar en forma
permanente la profundidad de la
anestesia, signos vitales, aspectos
cardiopulmonares y hemodinmicos con
el objeto de evitar complicaciones.
El cirujano por su parte debe cuidar los
aspectos conceptales seleccionando el
procedimiento quirrgico ms adecuado,
que produzca menos morbilidad y
mortalidad. Cuidar los aspectos tcnicos
en s, la asepsia, la antisepsia, la diresis
(corte o abordaje), debe ejecutar una
tcnica depurada en forma impecable,
evitando iatrogenia o lesiones
accidentales de los rganos. Se vigila la
hemostasia, ligaduras, anastomosis,
preparacin de muones, suturas, contaje
de material quirrgico utilizado, etc. En
general debe mantener una concentracin
y sincronizacin perfectas para efectuar el
acto operatorio de la manera ms
excelente y en el menor tiempo posible.
Terminado el acto operatorio, se inicia de
inmediato el postoperatorio y su traslado
a la unidad de recuperacin, o de terapia
intensiva si es necesario.
POSTOPERATORIO.
Definicin: es el periodo comprendido
desde que el cirujano termina la
intervencin hasta que el paciente se
recupera totalmente. Durante este periodo
el organismo altera sus reacciones
normales y crea una patologa especial
que debe ser conocida por el cirujano.
La duracin del postoperatorio es variable
y depende del tipo de intervencin, del
estado general del enfermo y de las
complicaciones. Podemos subdividir al
postoperatorio en:
51
 Postoperatorio inmediato.
Postoperatorio intermedio o hospital hasta la recuperacin integral del
mediato
Postoperatorio tardo.
El postoperatorio inmediato corresponde
al primer da, es la fase de recuperacin
post-anestsica, en la cual hay factores
tales como la narcosis, el shock, el
desequilibrio humoral, que le dan una
fisonoma especial. Los pacientes que han
recibido anestesia general, deben ser
observados en la sala de recuperacin
hasta que recobren la conciencia y la
estabilidad de los signos vitales. Debe
vigilarse muy de cerca la administracin
de lquidos y la funcin cardiopulmonar,
ya que son las principales causas de
muerte inmediatas despus de
intervencin quirrgica mayor. Los
pacientes de mayor gravedad, que
ameriten cuidados permanentes y
especiales, con monitoreo
cardiopulmonar y asistencia ventilatoria
permanente, sern tratados en las
unidades de cuidados intensivos.
El cuidado postoperatorio mediato,
comprendido entre el segundo y el
sptimo da, es la fase intermedia, la cual
comienza cuando el enfermo se recupera
por completo de la anestesia y se
prolonga hasta que el paciente recupera
casi todas sus funciones bsicas, y puede
valerse por s mismo, siendo capaz de
continuar su convalecencia en casa.
Durante estas dos primeras fases, la
atencin se centra en la regulacin de la
homeostasis, el tratamiento del dolor, la
prevencin y deteccin oportuna de
complicaciones.
El postoperatorio tardo comprende el
periodo entre la segunda semana y los 30
das. Es la fase de convalecencia,
corresponde a un periodo de transicin,
52
que comprende desde el abandono del
organismo y la cicatrizacin de las
lesiones, que son las condiciones que
prcticamente determinan la duracin del
postoperatorio normal.
Los objetivos del postoperatorio son
lograr la recuperacin local y general del
organismo, es decir, obtener una buena
cicatrizacin y evitar las complicaciones.
Factores que favorecen los trastornos
postoperatorios:
A. Factores preoperatorios: desnutricin,
deshidratacin, desequilibrio electroltico,
infecciones locales o generales,
alteraciones del metabolismo, diabetes,
hipertiroidismo, insuficiencia endocrina,
renal, heptica o circulatoria
B. Factores operatorios: anestesia,
hemorragia, shock, deficiente preparacin
clnica y teraputica del cirujano,
maniobras bruscas con lesin tisular.
C. Factores postoperatorios: dificultades
para la nutricin normal, dolor que
dificulta la respiracin y el sueo,
infeccin, etc.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
La prevencin de las complicaciones debe
comenzar en el preoperatorio, por una
valoracin cuidadosa de la enfermedad y
factores de riesgo en el paciente. Debern
emprenderse esfuerzos coordinados para
prohibir el tabaquismo, mejorar la
nutricin y corregir la obesidad marcada
antes de ciruga electiva. La estancia
hospitalaria preoperatoria debe ser breve
para reducir al mnimo la exposicin a
grmenes nosocomiales resistentes a los
antibiticos. Deber proporcionarse
adiestramiento adecuado para los
ejercicios respiratorios. En el momento de
la operacin es de importancia crtica la
tcnica adecuada que emprende un equipo
multidisciplinario para la prevencin de
complicaciones.
Enumeraremos las complicaciones en
orden de aparicin da por da, aunque no
necesariamente ocurren en el orden
sealado.
Primer da: dolor, nauseas,
vomito, desequilibrio electroltico,
hemorragia interna, shock,
insuficiencia cardiaca aguda,
embolia grasosa o gaseosa,
retencin urinaria, atelectasia
pulmonar.
Segundo da: oliguria o anuria,
fiebre, leo paraltico, hipo,
dilatacin aguda del estmago,
desequilibrio de lquidos y
electrolitos, atelectasia.
Tercer da: neumona, infeccin
peritoneal, insuficiencia renal,
trombosis venosa (entre 3 y 6
das.)
Cuarto da: infecciones de la
herida, evisceracin (entre 4 y 7
das.)
Quinto da: sndrome oclusivo
intestinal.
Sexto da: embolias pulmonares.
Complicaciones tardas:
adherencias, obstruccin
intestinal, eventraciones.
Complicaciones en cualquier
momento del postoperatorio:
trastornos psquicos, parotiditis.
Las complicaciones pulmonares,
cardiacas y urogenitales, pueden aparecer
en cualquier momento del postoperatorio.
La obstruccin intestinal y la eventracin
son complicaciones que se pueden
presentar mucho tiempo despus de una
intervencin.
Dolor postoperatorio: constituye una
manifestacin o complicacin esperada y
constante en todo postoperatorio. Da
lugar a ansiedad, sufrimiento, temor a
toser y a efectuar movimientos en la
cama, debe ser aliviado y combatido con
analgsicos, ya que le impide al enfermo
permanecer en reposo, respirar y efectuar
su vida normal. El dolor en la parte
superior del abdomen, disminuye la
movilidad voluntaria e involuntaria de los
msculos del trax, abdomen y
diafragma, lo cual produce alteraciones
en las funciones pulmonares, con
disminucin de la amplitud respiratoria y
la capacidad vital, predisponiendo a
originar atelectasia. Es importante
determinar si el dolor realmente depende
de la zona operatoria, o bien de alguna
complicacin intraabdominal o regional,
para no cometer el error de medicar a un
paciente con peritonitis o hemorragia
postoperatoria.
Nuseas y vmitos: los vmitos significa
una prdida importante de lquidos y
electrolitos, deben tratarse precozmente
ya que producen deshidratacin y
trastornos electrolticos. Pueden ser
causados por peritonitis generalizada,
obstruccin intestinal, etc.
Fiebre: la fiebre es una respuesta normal
en casi el 50% del postoperatorio de los
pacientes con ciruga mayor. En el 70%
de los casos, no hay pruebas de infeccin
y se resuelve en forma espontnea sin
tratamiento especfico. Sin embargo, la
fiebre en el postoperatorio, puede indicar
53
una infeccin grave. La fiebre del primer
da puede ser causada por la invasin de
pirgenos bacterianos durante el acto
operatorio, reacciones alrgicas a los
medicamentos endovenosos, transfusin,
atelectasia, etc. La fiebre en el transcurso
de las 48 horas de la ciruga suele deberse
a atelectasia pulmonar. Cuando la fiebre
aparece despus del segundo da, el
diagnostico diferencial incluye neumona,
flebitis relacionada con el catter,
infeccin urinaria. La fiebre despus del
cuarto da puede ser causada por
infeccin de la herida. Despus del quinto
da puede ocurrir fiebre por fuga de las
anastomosis gastrointestinales y absceso
intraabdominal, los cuales cursan con
temperaturas de 39 C-40 C y ponen en
peligro la vida del paciente.
En pacientes tiroidectomizados la fiebre
puede ser causada por el hipertiroidismo
postoperatorio, llamada crisis o tormenta
tiroidea.
El plan de estudio por lo general solo
requiere una o dos pruebas diagnosticas,
excepto que el paciente tenga una
enfermedad febril preexistente. Es comn
que haya leucocitosis inespecfica. Las
radiografas de trax, son anormales en la
mitad del postoperatorio de los pacientes
sin trastornos pulmonares. En pacientes
con fiebre postoperatoria tarda, el
mtodo de eleccin dirigido a descubrir
sepsis abdominal es la TAC
abdominoplvica.
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS
En la herida operatoria pueden
presentarse hemorragia, hematomas,
seromas, isquemia y necrosis de los
bordes con dehiscencia y separacin de
ellos, infeccin de la herida; sta ltima
es la ms frecuente de las complicaciones
locales, causada por contaminacin,
54
antisepsia inadecuada, mala esterilizacin
del material quirrgico, tratamiento
inadecuado de la herida, etc.
La infeccin se manifiesta por escalofro,
fiebre de 39-40 C, aparece localmente
dolor, rubor, tumor y calor. Pude ocurrir
evisceracin en sujetos desnutridos,
hipoproteinmicos, anmicos, diabticos,
portadores de infecciones, leo, esfuerzos
musculares bruscos y exagerados
(vmito, tosedores crnicos, asmticos,
enfisematosos, estreidos, prostticos con
retencin urinaria.)
Hematoma.
Constituye una de las complicaciones
locales ms frecuentes, causada por una
hemostasia imperfecta, coaguloptas, tos
vigorosa, etc. Los hematomas aumentan
la frecuencia de infeccin en las heridas.
Seroma.
Es la acumulacin de lquido de
apariencia serosa en las heridas. Se
produce cuando se cortan numerosos
conductos linfticos. Constituyen un
medio excelente para el crecimiento
bacteriano.
Dehiscencia de heridas.
Constituye la rotura parcial o total de
cualquiera de las capas de la herida
quirrgica, incluso la aponeurosis. Ocurre
dehiscencia aproximadamente en 1-3% de
las heridas por procedimientos
quirrgicos abdominales y afecta
aproximadamente a 5% de los pacientes
mayores de 60 aos que se someten a una
laparotoma. Es ms frecuente en
diabticos, inmunosuprimidos, enfermos
con cncer y en obesos. Factores locales
de riesgo incluyen: cierre inadecuado de
la herida, hematomas, infeccin, aumento
de la presin intraabdominal (leo
paraltico, obstruccin intestinal, asctis,
enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, obesidad), mala tcnica del
cirujano. La dehiscencia a menudo se
debe a una combinacin de factores y no
a un factor aislado, se observa entre el
quinto y el octavo da del postoperatorio
cuando la resistencia de la herida es
menor. El primer signo de dehiscencia es
la liberacin de lquido
serosanguinolento, y en algunos casos
evisceracin repentina, debe
administrarse antibiticos y cerrarse la
herida de inmediato.
COMPLICACIONES PERITONEALES.
Hemoperitoneo.
Se manifiesta en las primeras 24 horas
posteriores a ciruga abdominal, por
sntomas de shock (taquicardia,
hipotensin, oliguria.) En general es el
resultado de un defecto tcnico de la
hemostasia y a defectos de la
coagulacin. En casi todos los casos ha
ocurrido hemorragia transoperatoria
significativa. Si persisten las
manifestaciones de shock hipovolmico,
debe transfundirse y reoperarse
rpidamente para controlar la hemorragia,
eliminar cogulos y lavar la cavidad
peritoneal.
COMPLICACIONES DEL SISTEMA
DIGESTIVO.
En el periodo postoperatorio se deprime
temporalmente la actividad propulsora
normal del sistema digestivo por
alteracin a nivel del reflejo vagal y
esplcnico. Las complicaciones que se
presentan ms frecuentemente son:
dilatacin gstrica aguda, obstruccin
intestinal, impactacin fecal, fuga de
anastomosis, disfuncin del sistema
hepatobiliopancretico.
Dilatacin gstrica aguda.
Ocurre distensin masiva del estmago
atnico, por gas y lquidos, con
timpanismo a nivel epigstrico, y en
hipocondrio izquierdo, elevacin del
diafragma y dificultad respiratoria. Puede
producirse vmito, deshidratacin,
desequilibrio electroltico con alcalosis
metablica hipoclormica e
hipokalmica, toxemia y colapso, adems
de hemorragia, necrosis isqumica y
perforacin gstrica. Debe ser manejado
con descompresin y lavados gstricos
por sonda nasogstrica, restitucin de
fluidos y electrolitos, administracin de
oxigeno, etc.
leo paraltico.
Despus de una laparotoma exploradora,
el peristaltismo gstrico se recupera en
unas 24 horas y la actividad del colon
despus de 48 horas. Puede producirse
parlisis temporal moderada de la
motilidad intestinal, conocida como leo
postoperatorio, en el cual juegan papel
importante factores de tipo mecnico,
medicamentoso tales como manipulacin
y exposicin de las asas intestinales, la
medicacin anestsica y los relajantes
musculares. Clnicamente se presenta
distensin abdominal, timpanismo
acentuado y ausencia total de ruidos
peristlticos. En estos casos suele ayudar
la deambulacin precoz. La radiografa
simple de abdomen muestra distensin
gaseosa de todo el intestino, con escasos
niveles lquidos. Debe mantenerse una
dieta absoluta, aspiracin nasogstrica,
administracin y control de lquidos y
electrolitos, especialmente potasio.
55
Obstruccin intestinal.
La obstruccin mecnica es causada la
mayora de las veces por adherencias
postoperatorias o hernias internas
(mesentricas.) El diagnstico puede ser
difcil porque los sntomas se atribuyen a
leo paraltico. Si las radiografas simples
de abdomen muestran niveles hidroareos
en las asas, es ms probable el
diagnstico de obstruccin intestinal que
el de leo.
Impactacin fecal postoperatoria.
Es el resultado de leo colnico y
percepcin alterada de la plenitud rectal.
Es una enfermedad de pacientes ancianos,
con megacolon o paraplegia. Puede
presentarse obstruccin mecnica con
distensin abdominal. El diagnostico se
realiza por medio del tacto rectal. El
impacto fecal debe removerse
manualmente con la aplicacin de enemas
Pancreatitis postoperatoria.
Se presenta en 2-4% de los pacientes con
operaciones cercanas al pncreas. Suele
ser de tipo necrosante originando
abscesos pancreticos, lo cual conlleva a
una mortalidad de 30-40%. La patogenia
parece ser traumatismo mecnico al
pncreas o a su aporte sanguneo. Puede
haber hiperamilasemia.
Colecistitis operatoria.
Es ms comn despus de operaciones
gastrointestinales. Hay clculos
vesiculares en un tercio de los casos.
Suele ser acalculosa en 70% de los
pacientes, es ms comn en varones
(75%); progresa con rapidez a la necrosis
de la vescula biliar y no es probable que
responda al tratamiento conservador. El
diagnostico es difcil. En estos enfermos
56
no suele encontrarse una masa sensible en
el cuadrante superior derecho del
abdomen, ya que la vescula inflamada no
est aislada por el epipln mayor. Es
comn que haya hiperamilasemia. El
diagnostico puede establecerse por
ecografa. Por el alto riesgo de necrosis
de la vescula biliar y de septicemia, el
tratamiento de eleccin es la
colecistectoma inmediata.
Ictericia.
La ictericia en el periodo postoperatorio
puede ser preheptica, como
consecuencia de sobrecarga de
bilirrubina, por hemlisis o por
reabsorcin de hematomas. La
insuficiencia hepatocelular, es la causa
ms comn de ictericia postoperatoria, se
presenta como consecuencia de
inflamacin o necrosis de los hepatocitos.
Entre los factores dainos estn los
medicamentos hepatotxicos, la anestesia,
la hipotensin, la hipoxia y la sepsis. La
ictericia colestsica se puede desarrollar
en pacientes que reciben nutricin
parenteral total.
La ictericia por obstruccin postheptica
puede ser causada por dao quirrgico
directo a los conductos biliares, clculos
retenidos en el coldoco, obstruccin
tumoral de la va biliar o pancreatitis. La
colecistitis aguda postoperatoria se
acompaa de ictericia en un tercio de los
casos, aunque la obstruccin mecnica de
coldoco en general no es aparente.
Debe determinarse si un paciente con
ictericia postoperatoria tiene una causa
corregible que requiera tratamiento, como
lesiones que obstruyan el conducto biliar
y colecistitis postoperatoria. El
ultrasonido, la TAC, la
colangiopancreatografia retrograda
endoscpica (CPRE), la colangiografia
transparietoheptica percutnea, y la
biopsia heptica, son las pruebas ms
tiles para aclarar el diagnstico.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS.
Constituyen la principal causa de
morbilidad despus de procedimientos
quirrgicos mayores de la parte superior
del abdomen, y la segunda causa de
muerte postoperatoria en mayores de 60
aos de edad. Son ms frecuentes despus
de operaciones de urgencia. La
insuficiencia respiratoria temprana se
presenta ms comnmente en operaciones
mayores del trax o hemiabdomen
superior, traumatismos, pacientes con
afecciones pulmonares preexistentes
(bronquitis, enfisema, asma crnica),
antecedente de tabaquismo intenso y tos,
distensin abdominal, sobredosis de
narcticos, obesidad, edad avanzada. Se
manifiesta por taquipnea, mayor de 25-30
por minuto, un aumento agudo de la
pCO2 por encima de 45 mmHg,
depresin de la pO2 menor de 60 mmHg.
Debe determinarse si hay atelectasia o
neumona, efectuar una radiografa de
trax en proyeccin PA, ECG y
determinar gases arteriales. Se ha
determinado que la preparacin pulmonar
preoperatoria durante un periodo de 48
horas por lo menos, disminuye de forma
importante la aparicin de
complicaciones. Antes de la operacin,
debe ensearse al paciente las tcnicas de
toser, hacer respiraciones profundas, y
utilizar alguno de los aparatos de
espirometra, los cuales aumentan el
esfuerzo inspiratorio.
Atelectasia.
La atelectasia es la complicacin
pulmonar ms frecuente, afecta a 25% de
los pacientes sometidos a ciruga
abdominal y es causa del 90% de los
episodios febriles del postoperatorio. Es
ms comn en personas de edad avanzada
o con sobrepeso, y en quienes fuman o
tienen sntomas de enfermedad
respiratoria. Se presenta con mayor
frecuencia en las primeras 48 horas de la
operacin. El efecto inmediato de la
atelectasia es disminucin de la
oxigenacin sangunea, y a las 72 horas
casi es seguro que se desarrolle
neumona. Se manifiesta por fiebre,
taquipnea y taquicardia. La atelectasia
postoperatoria puede ser prevenida con
facilidad mediante movilizacin
temprana, toser, y ejercicios respiratorios.
En casi todos los casos el curso se
autolimita y la recuperacin es sin
consecuencias.
Aspiracin pulmonar.
Existe riesgo elevado de aspiracin del
contenido gstrico por regurgitacin en
pacientes con obstruccin intestinal, y
reflujo gastroesofgico. El ndice de
mortalidad por aspiracin y neumona
consecuente es de 50%. La magnitud del
dao pulmonar es grave con neumonitis
qumica, edema e inflamacin local,
cianosis, hipotensin y shock. Se
previene cuidando las horas de ayuno
preoperatorio, manteniendo el estmago
vaco y colocando una sonda
nasogstrica.
Neumona postoperatoria.
Es la complicacin pulmonar ms comn
en quienes mueren despus de ciruga.
Rara vez es resultado de diseminacin
hematgena directa desde focos spticos
distantes. Las manifestaciones clnicas
son fiebre, taquipnea y aumento de las
secreciones respiratorias. La radiografa
de trax muestra consolidacin
parenquimatosa localizada. La mortalidad
57
por neumona postoperatoria vara de 20-
40 %.
Embolia grasa.
El sndrome de embolia grasa en el 90%
de los casos, se presenta posterior a
fracturas de huesos largos o restituciones
articulares. Puede ser causada por fuentes
exgenas de grasa, como transfusiones
sanguneas, emulsin de grasa
intravenosa o transplante de mdula sea.
Se inicia en forma caracterstica, 12 a 72
horas despus de la lesin se encuentran
partculas de grasa en el lecho vascular
pulmonar. El resultado final es edema
pulmonar, disminucin del transporte
alveolo-capilar de oxgeno. Se manifiesta
por hipoxia, disfuncin neurolgica,
insuficiencia respiratoria y petequias en
axilas, trax y parte proximal de los
brazos. Puede manifestarse por
coagulacin intravascular diseminada. El
diagnstico del sndrome de embolia
grasa es de tipo clnico.
COMPLICACIONES CARDIACAS.
Las complicaciones cardiacas
consecutivas a ciruga pueden poner en
peligro la vida del paciente. Los pacientes
mayores de 70 aos y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, se
acompaan con mayor riesgo de
complicaciones cardiacas. La anemia, la
capacidad de transporte de oxigeno
disminuida y la desnutricin, aumentan
tres veces el riesgo y deben corregirse si
es posible hacerlo. Un hematocrito en
lmites de 30-35% es adecuado. La
anestesia regional puede ser ms segura
que la general en procedimientos en el
hemiabdomen inferior. La duracin y
urgencia de la operacin, y la hemorragia
masiva con hipotensin se relacionan con
el desarrollo de problemas cardiacos
postoperatorios. La sobrecarga de
58
lquidos puede originar insuficiencia
ventricular izquierda aguda. Pueden
presentarse arritmias, angina inestable,
insuficiencia cardiaca e hipertensin
grave.
Arritmias intraoperatorias.
La frecuencia total de arritmias cardiacas
intraoperatorias es de 20%. Es ms alto
en pacientes con arritmias preexistentes y
cardiopatas. Suelen relacionarse con
anestsico (halotano, ciclopropano.)
Arritmias postoperatorias.
Se relacionan con hipokalemia, acidosis
respiratoria y toxicidad digitlica. Pueden
ser el primer signo de infarto al miocardio
y a veces el paciente se queja de dolor
torcico, palpitaciones o disea.
Infarto al miocardio postoperatorio.
Es ms frecuente en pacientes de edad
avanzada, enfermedad cardiaca previa
(6% comparado con 0.2% en aquellos sin
estos antecedentes), los pacientes infarto
previo en los tres ltimos meses tiene un
ndice de reinfarto de 25% despus de
ciruga general con una mortalidad de
100%. Los infartos postoperatorios
aparecen acompaados de un factor
precipitante como hipotensin, shock o
hipoxemia excesiva. Entre las
manifestaciones clnicas se encuentra
dolor torcico, hipotensin y arritmias
cardiacas. La mitad de los infartos al
miocardio son asintomticos por efectos
residuales de la anestesia y la analgesia.
La falla de la bomba y las arritmias
causan la mayor parte de las muertes. La
mortalidad es de 35-75%.
Insuficiencia cardiaca postoperatoria.
La insuficiencia ventricular izquierda y el
edema pulmonar, se presentan en
pacientes con reserva miocrdica
limitada, sometidos a procedimientos
quirrgicos mayores con anestesia
general. La causa ms frecuente es la
sobrecarga de lquidos. Otras son el
infarto al miocardio postoperatorio y
arritmias. Las manifestaciones clnicas
son disea progresiva e hipoxemia.
COMPLICACIONES URINARIAS.
Retencin urinaria postoperatoria.
Puede ocurrir despus de intervenciones
plvicas o perineales o en el caso de
empelarse anestesia raqudea, causando
interferencia con los mecanismos
neurales encargados del vaciamiento
normal de la vejiga y su sobredistensin.
Siempre que es probable que una ciruga
dure tres horas o ms, hay que realizar
sondeo vesical profilctico. El tratamiento
de la retencin vesical aguda de orina es
la cateterizacin de la vejiga.
Infeccin de las vas urinarias.
Los principales factores que contribuyen
a la infeccin postoperatorias de las vas
urinarias son la contaminacin
preexistente del aparato urinario,
retencin urinaria e instrumentacin
urolgica. La cistitis se manifiesta por
disuria fiebre moderada, la pielonefritis
por fiebre elevada, hiperestesia en flanco
e leo ocasional. Debe tratarse con
hidratacin adecuada, buen drenaje
vesical y antibiticos especficos.
Oliguria e insuficiencia renal.
La oliguria se define como el gasto
urinario menor de 25 ml/hora. Es el
resultado de un descenso en la intensidad
del filtrado glomerular, debido a
hipovolemia o sepsis. La insuficiencia
renal aguda se desarrolla con mayor
frecuencia en personas mayores de 60
aos, pacientes con enfermedad renal
preexistente, hipotensin superior a 30
minutos, transfusiones sanguneas
numerosas, operaciones alrededor de las
arterias renales, sepsis, hemlisis, uso de
antibiticos nefrotxicos
(aminoglucsidos.) El resultado
inmediato es la incapacidad para
concentrar orina, el resultado tardo es la
necrosis tubular aguda. Para prevenir ste
trastorno en pacientes con enfermedad
renal preexistente, se debe mantener una
hidratacin adecuada, equilibrio estricto
de lquidos y electrolitos y disminucin
proporcional de antibiticos nefrotxicos.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS.
Enfermedad cerebrovascular.
Casi siempre es resultado de dao neural
isqumico por mala perfusin cerebral. Se
presenta en pacientes ancianos con
arteriosclerosis intensa, y que se vuelven
hipotensos durante o despus de la
operacin (por sepsis, hemorragia, paro
cardiaco, etc.) El dao cerebral
irreversible se presenta despus de cuatro
minutos de isquemia total. La aspirina,
que es un inhibidor de la agregacin
plaquetaria, puede prevenir trombosis
postoperatoria.
Convulsiones.
La epilepsia y las alteraciones
metablicas pueden conducir a
convulsiones en el periodo
59
postoperatorio. Los pacientes con colitis
ulcerativa y enfermedad de Crohn son
susceptibles a convulsiones con perdida
de la conciencia despus de la operacin.
COMPLICACIONES PSIQUITRICAS.
La angustia y el miedo son normales en
pacientes sometidos a ciruga. Las
alteraciones psiquitricas son ms
frecuentes en pacientes ancianos y en
aquellos con enfermedades crnicas. Casi
la mitad de stos pacientes sufre
depresin grave. Un 20% tiene delirio. La
hipokalemia puede conducir a trastornos
psicticos postoperatorios. Algunos
medicamentos pueden intervenir en la
aparicin de psicosis, los ms comunes
son la meperidina, la cimetidina y los
corticoesteroides. La mayora de las
alteraciones psiquitricas se aprecian
despus del tercer da del postoperatorio.
Se puede observar miedo, desorientacin
en tiempo y lugar, alteracin de la
conciencia, obnubilacin, confusin,
perdida de la memoria, trastornos de la
percepcin, ilusiones o alucinaciones,
alteraciones de la conducta traducidas por
apata, letargo y depresin. Cuando se
sospecha psicosis hay que solicitar
consulta psiquitrica. Deben descartarse
como causa las alteraciones metablicas o
sepsis precoz.
COMPLICACIONES DE LA
TERAPUTICA INTRAVENOSA.
Embolia area.
Se presenta como resultado de la
introduccin accidental de aire en la lnea
durante o despus de la insercin de un
catter intravenoso. El aire se aloja en la
aurcula derecha y evita el llenado
correcto de la mitad derecha del corazn.
Se manifiesta por hipotensin, taquicardia
y dilatacin venosa yugular. El
60
tratamiento de urgencia consiste en
intentar aspirar el aire alojado en el
ventrculo derecho con una jeringa
colocando al paciente con su lado derecho
hacia arriba y la cabeza hacia abajo,
restaurando as la dinmica circulatoria
normal.
Flebitis.
La disminucin de la actividad fsica
durante el periodo postoperatorio facilita
el stasis venoso, lo cual puede ocasionar
trombosis. La permanencia prolongada de
un catter intravenoso puede causar
flebitis. Las soluciones de glucosa
hipertnica y aminocidos son medios de
cultivo excelentes para hongos y
bacterias. Los factores que determinan el
grado de inflamacin son la naturaleza
del cuerpo extrao, el tipo de solucin
utilizada y la infeccin bacteriana. Los
microorganismos ms comunes son los
estafilococos. La flebitis es una de las
causas ms comunes de fiebre despus
del tercer da del postoperatorio. Es
caracterstica la trada sintomtica de
induracin, edema e hipersensibilidad. Es
posible que los signos visibles sean
mnimos. Deben cambiarse los catteres
intravenosos cada 48-72 horas. Las
soluciones hipertnicas deben ser
administradas en venas de gran calibre,
preferiblemente centrales. La extraccin
del catter es el tratamiento adecuado.
La prevencin de las complicaciones debe
comenzar en el preoperatorio por una
valoracin cuidadosa de la enfermedad y
de los factores de riesgo del paciente.
Debern emprenderse esfuerzos
coordinados para prohibir el tabaquismo,
mejorar la nutricin y corregir la obesidad
marcada antes de ciruga electiva. La
permanencia hospitalaria preoperatoria
debe ser breve, para reducir al mnimo la
exposicin a bacterias resistentes a
antibiticos. Deber proporcionarse
adiestramiento adecuado para los
ejercicios respiratorios. Deber solicitarse
consulta con el anestesilogo para la
planeacin de las operaciones de ciruga
mayor, lo cual ayuda a disminuir las
complicaciones respiratorias,
cardiovasculares y otras relacionadas con
la anestesia. En el momento de la
operacin, es de importancia crtica la
tcnica adecuada para la prevencin de
complicaciones.
EL PACIENTE DIABTICO Y LA
CIRUGA.
En la atencin de los pacientes diabticos,
es importante el control de lquidos,
electrolitos, glicemia e insulinoterapia. El
mayor peligro deriva de la hipoglicemia.
El traumatismo fsico, combinado con el
emocional de la enfermedad, puede
ocasionar un aumento de las
concentraciones de adrenalina y cortisol,
que originan hiperglicemia. Las
infecciones pueden aumentar las
concentraciones sanguneas de glucosa.
El estudio preoperatorio debe incluir el
examen fsico completo, ECG y
evaluacin cardiovascular, a fin de
descartar infarto del miocardio y
radiografa de trax para descartar
patologa respiratoria asociada. Debemos
practicar examen de orina completo para
descartar infeccin de las vas urinarias y
proteinuria, que es el primer signo de
afeccin renal diabtica. Es necesario
valorar las concentraciones sricas de
creatinina para determinar la funcin
renal. La glucosa srica debe encontrarse
en niveles inferiores a 126 mg/dl para la
ciruga.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
(85%), slo tienen una disminucin
moderada para producir o secretar
insulina y suelen controlarse con dieta y/o
hipoglicemiantes orales. S la glicemia es
inferior a 126 mg/dl la maana de la
ciruga se interrumpe la administracin de
stos y se administra solucin glucosada
al 5% a un ritmo de 100 ml/hora es decir,
una cuarta parte de los que se consume
diariamente en su dieta.
Si el valor de glucosa es mayor de 126
mg/dl, se aadirn 5 unidades de insulina
humana a cada litro de solucin
glucosada al 5% administrada a un ritmo
de 100 ml/hora. Si la operacin es
prolongada hay que medir la glicemia
cada tres o cuatro horas para asegurar un
control adecuado de la glicemia. El
objetivo es mantenerla dentro de los
lmites de la normalidad.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1
requieren insulina durante la ciruga, la
cual puede administrarse en infusin
continua.
EL PACIENTE SENIL Y LA
CIRUGA.
El riesgo operatorio debe determinarse
segn el estado fisiolgico del paciente
ms que por su edad cronolgica. El
peligro de las operaciones mayores ms
comunes, aumenta muy poco en un
paciente mayor de 60 aos siempre que
no haya enfermedad cardiovascular,
respiratoria, renal o sistmica
preexistente. La administracin de
lquidos debe realizarse con precaucin
para evitar que ocurra una sobrecarga
circulatoria. En los pacientes seniles
debilitados, se deben administrar
anestsicos a dosis mnimas.
61

EL PACIENTE OBESO Y LA
CIRUGA.
En estos pacientes hay mayor tendencia a
complicaciones cardiopulmonares, por
sobrecarga del trabajo cardiaco. Se
dificulta el diagnstico por la
imposibilidad de una buena palpacin. En
ellos hay una elevada incidencia de
enfermedades concomitantes, y de
complicaciones de la herida en el
postoperatorio, debido a las dificultades
tcnicas durante la ciruga por mayor
espesor de las paredes, la tendencia a los
hematomas, la escasa defensa antes las
infecciones locales y generales, as como
por el retardo de la cicatrizacin. Muchas
veces resulta beneficioso instaurar un
programa preoperatorio de control de
prdida de peso antes de realizar una
ciruga selectiva.
ORDENES POSTOPERATORIAS.
En ellas se deben incluir los siguientes
aspectos:
Monitorizar en forma continua los
signos vitales: presin arterial,
pulso y frecuencia respiratoria. En
los pacientes intubados es
necesario vigilar muy de cerca su
capacidad para ventilar y analizar
los gases en sangre. La mejora de
los resultados quirrgicos durante
los ltimos aos se debe
principalmente a los avances en el
manejo teraputico durante las
diferentes fases de evolucin del
paciente quirrgico.
Medicamentos: Los
requerimientos de lquidos diarios
para mantenimiento del adulto son
de 1500-2500 ml. No es necesario
62
agregar potasio durante las
primeras 24 horas despus de una
operacin en virtud en virtud de
que durante este periodo de
tiempo, entran grandes cantidades
de potasio a la circulacin debido
a trauma quirrgico y de un
aumento de la actividad de la
aldosterona. Debe efectuarse un
balance de lquidos administrados
y excretados durante las primeras
24 horas. Determinar que
antibiticos, sedantes y
analgsicos se van a utilizar. Por
lo general, el paciente permanece
en la sala de recuperacin durante
dos o cuatro horas, despus de las
cuales se traslada a su habitacin
o a la unidad de cuidados
intensivos. Es importante la
movilizacin temprana y los
cuidados respiratorios adecuados.
La respiracin profunda es la
mejor medida para prevenir la
atelectasia. La posicin erecta
permite la expansin de los
segmentos pulmonares basales. El
caminar incrementa la circulacin
de las extremidades inferiores y
reduce el riesgo de tromboembolia
venosa.
Despus de casi todas las
operaciones en las que no se
accesa a la cavidad peritoneal, se
permite al paciente que reanude
una dieta normal en tanto hayan
desaparecido los efectos de la
anestesia. Despus de la anestesia
general no debe administrarse
nada por va bucal durante seis a
ocho horas. La alimentacin se
inicia con dieta lquida y luego se
pasa a dieta blanda o completa. Es
recomendable la alimentacin oral
precoz, ya que se sabe que la
nutricin puede mejorar la
 cicatrizacin de las heridas y la 3. Formas de redaccin: libre, semi-
funcin inmunolgica. tabulado y tabulado.

Entre los exmenes 4. Descripcin del semi-tabulado

postoperatorios, es recomendable (Empleado en el Hospital
determinar el hematocrito en las Universitario de Maracaibo.)
primeras 24 horas, puede estar
indicada efectuar una qumica a) Valor del registro del
sangunea y gases arteriales. diagnstico
postoperatorio.
Cuidado de la herida quirrgica: b) Tipo de intervencin
los apsitos de las heridas solicitada (cmo
cerradas deben retirarse al tercer seleccionarla.)
da del postoperatorio. Si la herida c) Riesgo estimado de la
est seca, no necesita cubrirse intervencin (Diversas
nuevamente. formas de evaluarlo.)
d) Identificacin del
El paciente debe ser dado de alta personal que interviene
tan pronto como su estado general en la operacin.
lo permita. e) Fecha y tiempo
consumido por la
EL PROTOCOLO QUIRRGICO. intervencin. Criterios de
Dr. Vinicio Casas Rincn. tiempo versus infeccin y
complicaciones.
Requisitos previos al acto quirrgico: f) Intervencin realizada:
Ttulo de las acciones
a) Seleccin de la anestesia. fundamentales de
b) Cuidados de asepsia tratamiento quirrgico
(esterilizacin.) efectuado (Es una
c) Seleccin del instrumental impropiedad el uso
y equipo. exclusivo de autores en
d) Supervisin final del sustitucin de la
paciente. nomenclatura tcnica.)
g) Tipo de anestesia
El protocolo propiamente dicho: aplicada.
h) Descripcin de la
1. Objetivos: Es un testimonio de lo intervencin.
realizado, as cmo documento i) Incisin (vas de acceso),
mdico-legal y documento descripcin de los
cientfico. principales planos
involucrados, informar si
2. Existen diversas formas de para la diresis se utiliz
cumplirlo: escritura persona, instrumental especial
dictado a otra persona, dictado a como bistur elctrico,
mquina grabadora. sierra, rayos lser, etc.
j) Descripcin de las
lesiones encontradas:

63
 rganos enfermos o m) Tipo de material que se
lesionados, y otros envi al patlogo para el
rganos revisados o estudio postoperatorio.
estudiados. n) Tipo de drenaje utilizado
k) Mtodos auxiliares y sitio de stos.
utilizados para el estudio o) Descripcin sucinta del
de revisin (rayos X, uso cierre mencionando
de colorante, prueba de cuantos planos se
permeabilidad, suturaron con el tipo de
manometra, etc.) material y la tcnica
accidentes producidos utilizada. Si se dej
durante la exploracin y abierta la va de acceso,
estudio y cmo se razonar la causa de ello.
solucionaron. Resultado p) Diagnstico
de las biopsias postoperatorio: Segn las
operatorias. Descripcin lesiones macroscpicas
de las muestras tomadas encontradas durante el
para estudio acto quirrgico o del
postoperatorio. resultado de las biopsias
l) Tcnica del tratamiento peroperatorias o estudios
quirrgico realizado: radiolgicos en
razonamiento de la quirfano.
conducta seguida, q) Fecha del dictado y autor
mencionando las lesiones de ste.
a corregir y los rganos a
extirpar; descripcin
sumaria de los diferentes
tiempos fundamentales
de la intervencin y
rganos involucrados en
cada uno; como se
trataron los mesos,
pedculos y vasos
principales (tipo de
ligaduras y material
utilizado.) Cierre o sutura
de rganos y cmo se
realiz (manual o
instrumental.), accidentes
ocurridos durante el
tratamiento y cmo se
solventaron. Material
auxiliar utilizado: mallas,
injertos, vlvulas, placas
metlicas, esponjas de
fibrina, material dejado
(perdido), packing, etc.

64

Semiologa y Patologa del Cuello.
BOSQUEJO ANATMICO
Anatmicamente, el cuello se extiende
desde una lnea superior marcada hacia
delante por el borde inferior de la
mandbula y que se contina con el borde
posterior de la rama ascendente de este
hueso, pasa por la base de la apfisis
mastoidea y termina siguiendo la lnea
occipital superior en la protuberancia
occipital externa Por debajo, su limite lo
constituye, el borde superior del
manubrio esternal, hacia adelante, ambas
clavculas, a los lados y por detrs la lnea
que une el extremo externo de sta con el
relieve de la apfisis espinosa de la
sptima vrtebra cervical
Presenta dos grandes regiones, una
posterior o de la nuca esencialmente
muscular, y otra mucho ms compleja, la
regin anterolateral.
La regin anterolateral presenta un
compartimiento central o eje visceral,
impar y mediano y un complejo de
estructuras vasculonerviosas y musculares
laterales, pares y simtricas En la regin
Captulo 7.
Dr. Armando Acosta Atencio.
anterolateral se describen dos regiones
laterales y simtricas: La carotdea o
esternocleidomastoidea y el tringulo
supraclavicular. Se describen adems dos
regiones impares y medianas la
suprahioidea y la infrahioidea
La regin carotdea corresponde al relieve
del esternocleidomastoideo y es recorrido
de abajo hacia arriba por el paquete
vasculonervioso del cuello cartida
primitiva, la vena yugular interna y el
nervio neumogstrico, as como la
bifurcacin carotdea, la cartida interna
y externa, el asa del hipogloso y un
importante grupo ganglionar linftico En
su porcin superficial o
supraaponeurtica es recorrido por la
vena yugular externa y las ramas
anteriores del plexo cervical
superficial En el compartimiento central o
eje visceral, se encuentran elementos
importantes como la glndula tiroides y
paratiroides, la trquea y el esfago.
65
 Ganglios Genianos.
1. Grupo Superior o Malar.
2. Grupo Preauricular.
3. Grupo Medio / Buccinador.
4. Grupo Inferior o Maxilar.

Ganglios de la Nuca.
1. Ganglios Mastoideos:
Grupo Retromastoideo.
Grupo Inframastoideo.
2. Grupo occipital. (Dibujo 6)

Ganglios del Cuello.

1. Ganglio Angular.
2. Grupo Submentoniano.
3. Grupo Submaxilar.
4. Grupo Suprahioideo.
5. Grupo Carotdeo.
6. Grupo Supraclavicular.

GRUPOS GANGLIONARES Tabla N 1 Grupos ganglionares del

LINFTICOS cuello.
El sistema linftico del cuello, al igual
Grupo A. Superior o Malar
que en el resto de la economa presente
1. Prpado Superior
territorios o redes de origen en las
2. Prpado Inferior
respectivas vsceras, vasos o corrientes
3. Regin Frontal
colectoras y estaciones o ganglios
4. Dorso Nasal
regionales, hacia donde confluye la linfa
por ellas conducida.
Grupo B. Preauricular.
En primer trmino es de destacar, con 1. Pabelln Auricular
proyeccin semiolgica, que 2. Regin Temporal
prcticamente todos los ganglios 3. Conducto Auditivo Externo.
palpables en el cuello, por superficiales
que aparezcan, son profundos, es decir Grupo C. Medio o Buccinador.
subaponeurticos. Resumidamente los 1. Labio Superior
grupos ganglionares linfticos del cuello 2. Encas y Dientes Superiores
pueden dividirse de la siguiente manera: 3. Paladar
4. Regin Temporal
5. Partida

Grupo D. Inferior o Maxilar.

1. Labio Inferior

66
Grupo E. Supraclavicular.
1. Piel de Trax y Mama Se han descrito siete niveles ganglionares
2. Cpula Pleuropulmonar en la regin del cuello
3. Mediastino
4. Abdomen Nivel I: Grupo submentoniano.
5. Colon Corresponde a los ganglios linfticos
6. Pncreas ubicados en el tringulo formado por
7. Hgado ambos msculos digstricos y el maxilar
8. Otros inferior

Grupo F. Submentoniano. Nivel II: Grupo yugular superior.

1. Parte inferior de la lengua y piso
de la boca
2. Incisivos Inferiores y sus encas
3. Parte media del labio inferior y
barba
Comprende los ganglios linfticos
alrededor del tercio superior de la vena
yugular interna, extendindose desde la
bifurcacin de la cartida, o hueso hioides
hasta la base del crneo.

Grupo G. Submaxilar. Nivel III: Grupo yugular medio.

1. Grupos A-B-C-D-E Comprenden los ganglios linfticos del
2. Glndula Submaxilar tercio medio de la vena yugular interna, y
3. Grupo F que tienen como lmite superior la
cartida. La referencia del lmite inferior
Grupo H. Suprahioideo. corresponde al msculo omohioideo o a
1. Grupo F la escotadura cricotiroidea. Los lmites
2. Piso de fa Boca anterior y posterior estn dados por el
3. Piel Regin Suprahiodea borde lateral del msculo esternohiodeo y
el borde posterior del msculo
Grupo I Angular. esternocleidomastoideo, respectivamente.
1. Fauces
2. Paladar posterior Nivel IV: Grupo yugular inferior.
3. Velo Paladar Se corresponde con los ganglios linfticos
4. Pilares del tercio inferior de la vena yugular
5. vula interna Su lmite superior est dado por el
6. Amgdalas msculo omohioideo y el inferior por la
7. Terceros molares y encas clavcula, en tanto que los lmites anterior
correspondientes y posterior son el borde lateral del
8. Parte posterior de la lengua msculo esternohioideo y el borde
9. Rinofaringe posterior del msculo
10. Orofaringe esternocleidomastoideo, respectivamente.

Grupo J. Carotdeo. Nivel V: Grupo del tringulo posterior.

1. Grupos J-K Incluye tanto los ganglios linfticos
2. Grupo 1 ubicados en la mitad inferior del nervio
3. FGH espinal, como los ganglios
4. Faringe supraclaviculares. El lmite posterior es el
5. Laringe borde anterior del msculo trapecio, el
6. Tiroides. anterior, es el borde posterior del msculo

67
esternocleidomastoideo y el inferior, es la Nivel VII: Grupo mediastnico
clavcula. Se corresponde con los ganglios linfticos
localizados en el mediastino superior.

SEMIOLOGA

Nivel VI: Grupo del compartimiento El estudio semiolgico del cuello

anterior comprende, adems de la metodologa
Se corresponde con los ganglios linfticos general aplicada al resto del organismo,
que se encuentran alrededor de las es decir, la anamnesis, la inspeccin, la
vsceras de la lnea media del cuello, palpacin, la percusin, la auscultacin y
desde el hueso hioides hasta la escotadura los exmenes especiales, el estudio del
supraesternal. A los lados tienen como interior del cuello, de la faringe y de la
lmite el borde medio de la vaina laringe, sea por medios instrumentales o
carotdea. Incluye, los ganglios ms simplemente por inspeccin directa y
peritiroideos, paratraqueales, tacto digital bimanual.
precricoideos y de los nervios larngeos
inferiores. La extrema diversidad de procesos
etiopatolgicos a nivel del cuello hace
ineludible, si se pretende arribar con
cierta frecuencia a una orientacin
diagnstica adecuada, no omitir ningn
paso, por innecesario que parezca. Es
tambin imprescindible, para no errar con
frecuencia observar, una correcta
progresin en la aproximacin
diagnstica, comenzando por el
diagnstico topogrfico, siguiendo por su
localizacin orgnica, y cuando es
posible, enunciando un diagnstico
patolgico y etiopatognico.

Las premisas precedentes son de capital

importancia si se pretende arribar a buen

68
fin en el propsito de catalogar un
proceso morboso, en una regin
constituida por un desfiladero, donde
aparte de diversos procesos congnitos, es
factible que se produzcan entidades
patolgicas que afectan prcticamente a
todos los sistemas del organismo. Aparte
de lo expuesto, es menester destacar que
la sensibilidad de enunciar un diagnostico
correcto se ver significativamente
incrementada en el caso de que quien lo
intente posea una slida formacin
embriolgica, anatmica, semiolgica y
fisiopatolgica, en mucha mayor medida
que en el resto de la economa.
Para la palpacin es aconsejable
Despus de la anamnesis, el examen colocarse por detrs del paciente, que se
fsico se iniciar con la inspeccin del hallar sentado en una banqueta o silla de
enfermo, quien se mantendr sentado y respaldo bajo, y abarcar con ambas
descubierto por lo menos hasta el tercio manos el cuello, de manera que los
superior del trax. La atencin del pulgares se apoyen sobre la nuca y los
examinador se centrar en los relieves y cuatro dedos restantes de cada mano
depresiones normales. En la regin rodeen la circunferencia del cuello y se
infrahioidea o media es caracterstico el encuentren cerca de la lnea media
relieve impar producido por el borde anterior. Con el paciente mirando al
anterior del cartlago tiroides, o nuez de frente, se iniciar el reconocimiento suave
Adn, cuya movilidad vertical con la de la lnea media explorando los reparos
deglucin certifica la motricidad de la osteocartilaginosos normales, que de
laringofaringe. abajo arriba son: los cartlagos traqueales,
el anillo del cricoides, el borde anterior o
En la parte media e inferior es tpica la quilla de la tiroides y el arco anterior del
depresin o fosa supraesternal. En ambos hueso hioides.
lados se destacan los relieves
provocados por ambos
esternocleidomastoideos y, por fuera de
ellos, la depresin correspondiente a las
fosas supraclaviculares. Siempre con el
cuello en reposo se observar la presencia
de latidos o ingurgitaciones venosas que,
excepto que sean muy poco pronunciadas,
despertarn el inters del examinador. La
ejecucin de movimientos de lateralidad y
flexo-extensin, aparte de poner de
manifiesto probables procesos que
quiebren levemente la simetra, mostrar
la correcta funcin del sistema
osteomuscular.

69
Invitando al paciente a deglutir, se
comprobar la correcta movilidad
faringolarngea.
Desplazando suavemente la punta de los
dedos hacia fuera, se palparn los
lbulos laterales de la tiroides o su regin
correspondiente, que en la mayora de los
casos por su tamao y consistencia no se
pueden diferenciar de los tejidos vecinos.
En este momento es prudente
lateralizar y flexionar la cabeza hacia la
zona donde se profundice la palpacin,
con vista a relajar
esternocleidomastoideo y palpar un
ndulo del polo inferior del lbulo
tiroideo, que de otra manera puede
pasar inadvertido. Continuando hacia
fuera, se percibir la masa del
esternocleidomastoideo en toda su
extensin. Por delante de su borde
anterior, en sus dos tercios superiores, se
investigar cuidadosamente el paquete
vascular del cuello, que se identifica
fcilmente por el latido carotdeo,
explorando a su nivel los grupos
ganglionares correspondientes.
Inmediatamente por detrs del citado
msculo, y limitado hacia atrs por el
borde anterior del trapecio y hacia abajo
por la clavcula, se recorrer el
tringulo supraclavicular, donde se
ubican las adenopatas de la cadena
cervical transversa en su base y las de la
cadena del nervio espinal cerca de su
vrtice.
Desplazando ambas manos hacia
arriba, se palpar la regin suprahioidea,
en su sector medio, donde se percibirn
las masas correspondientes a los vientres
anteriores sobre todo si se obliga al
paciente a contraer los msculos
masticadores, y ambos sectores laterales o
regiones submaxilares del digstrico,
sobre todo si se obliga al paciente a
70
contraer los msculos masticadores, y
ambos sectores laterales o regiones
submaxilares en las cuales pueden
reconocerse pequeas adenopatas o el
relieve mismo de la glndula
De igual modo y secuencia se practica el
examen palpatorio colocndose por
delante del paciente segn preferencia del
clnico, como muestran las figuras.
el
Tanto la percusin como la
auscultacin, si bien de menor difusin
que en el examen del aparto respiratorio,
es inexcusable no realizarlas en los
procesos tumorales o estenosantes de
origen vascular, as como en las
formaciones tumorales qusticas. Nunca
ser suficiente insistir en que el examen
del cuello no habr concluido hasta
realizar por uno mismo o por el
especialista un estudio completo de la
boca, laringe y faringe mediante la
inspeccin directa, la laringoscopia
indirecta y el tacto, en caso de estimarlo
necesario.
Entre los estudios complementarios ser
de rutina el examen radiolgico estndar
de frente y de perfil. Aparte de los
procesos que objetivar positivamente,
como los seos, presencia de cuerpos
extraos, enfisema, etc., son muy ricas ntrax.
sus posibilidades por la presencia de Mastoiditis.
columnas areas normales, como la Infecciones dentarias.
laringofaringe y la trquea, cuyas Anginas.
modificaciones de posicin y calibre Estomatitis.
brindan excelentes pruebas de la Gingivitis.
existencia de procesos patolgicos Glositis.
invisibles a los Rayos X. La radiologa Adenopatas Infecciosas Secundarias
contrastada de faringe, as como la crnicas, originadas en:
tomografa. Son de gran valor en el
Chancro sifiltico: labio, lengua y
diagnstico de procesos especficos.
amgdala.
T.B.C.
La arteriografa con sus mltiples
Actinomicosis cervicofacial.
aplicaciones es otro procedimiento de
indicacin precisa en variadas patologas. Adenopatas secundarias tumorales:
Las punciones ganglionares y el Prpados
cateterismo selectivo de las venas Lengua
tiroideas para determinacin de Amgdala.
paratohormona, en casos de adenoma Nariz
paratiroideo son ejemplos de Labio
procedimientos auxiliares de diagnstico,
en algunos centros especializados, que B. Cervicales
contribuyen a la diferenciacin correcta Agudas:
de los procesos cervicales. Faringitis.
Laringitis.
PATOLOGA GANGLIONAR Tiroiditis.
Crnicas:
Clasificacin: TBC.
Actinomicosis cervicofacial.
1.- Lesin Primitiva Ganglionar: Adenopatas secundarias tumorales:
A. Infecciosas. Faringe.
Linfadenitis cervical. Laringe.
Abscesos del cuello. Tiroides.
Sarcoidosis. Paratiroides.
Actinomicosis. Provenientes del resto del cuerpo:
Mononucleosis infecciosa. Mama.
Enfermedad del Araazo de gato. Estmago.
Otras. Cpula pleural.
B. Neoplsicas: Linfomas. Colon.
Pncreas.
2.- Lesin Secundaria Ganglionar. Prstata.
A. Ceflicas: Rin.
Adenopatas Infecciosas Secundarias
Testculo.
agudas, originadas en:
rea Ginecolgica.
Piel y cuero cabelludo:
furnculos, erisipela, fuliculitis.

71
 o Carcinoma Folicular.
o Carcinoma Papilar.
o Carcinoma Medular.
TUMORES DE CUELLO. o Carcinoma Indiferenciado.
Bocio.
Los tumores del cuello se presentan Estrumitis
mayoritariamente en la regin
anterolateral. Frecuentemente estos 4. Glndula Paratiroides
procesos, se relacionan con los ganglios Inflamatoria.
linfticos, por lo cual, muchos los Tumoral.
clasifican, utilizando un criterio Origen Nervioso:
eminentemente clnico, en tumores de Neurofibroma.
origen ganglionar y de origen no Schwanoma
ganglionar. Origen Conectivo:
Lipoma.
En cada grupo encontramos, tumores
Fibroma.
benignos y malignos.
Fibromatosis.
CLASIFICACIN GENERAL. Miscelneos: Divertculo de
Zenker. Lanringocele Externo.
1. Inclusin de restos embrionarios: Otros.
Heterotpicos: Ectodrmicos,
endodrmicos, mesodrmicos. SEMIOLOGA
Quiste branquial.
Conducto tirogloso persistente. Inspeccin. Debe precisarse: ubicacin,
Quiste dermoide. forma, tamao, nmero, color y aspecto
de la piel que los recubre, movimientos:
Teratoma.
si son propios o transmitidos y si
Higroma qustico.
acompaan a otros rganos en su
Los restos de inclusin embrionaria
movilidad (Ej. Glndula tiroides
pueden ser benignos o malignos.
acompaa a la laringe con la deglucin.)
2. Vasos sanguneos y linfticos:
Palpacin. Comprueba datos de forma,
Aneurismas tamao y nmero. Masa nica de
Fstulas o malformaciones superficie lisa o lobulada, o mltiples
arteriovenosas. masas unidas entre s. Adems
Hemangioma. Linfagiomas. apreciamos la consistencia: si es dura,
Quimiodectoma. blanda, pastosa, elstica, renitente,
Tumor del corpsculo carotdeo. fluctuante, depresible.

3. Glndula Tiroides. A travs de la palpacin determinamos si

Inflamatorios (tiroiditis): la piel que recubre la tumoracin se
Aguda. desliza pasivamente o si est adherida por
Subaguda. estar infiltrada (signo de malignidad.) La
Crnica. palpacin tambin permite detallar un
Tumorales Benignos: Adenomas. tumor que se propaga a elementos
Tumores Malignos: vecinos o a planos profundos

72
produciendo mayor fijeza de la
tumoracin. Los movimientos de la
tumoracin pueden ser propios o
transmitidos, ejemplo de movimientos
propios son las pulsaciones
aneurismticas. Ejemplo de transmitidos
son los tumores que se apoyan sobre los
vasos sanguneos.
A continuacin, trataremos de manera
sucinta o esquemtica, las principales y
ms frecuentes afecciones tumorales del
cuello.
Adenitis.
Se debe investigar la puerta de entrada y
sitio de inicio de la enfermedad, si fue
debajo y por dentro del maxilar inferior,
as mismo el tamao. La adenitis aguda,
al inicio se presenta como un tumor de
pequeo tamao, generalmente de forma
ovoidea, siempre dolorosa, con dolor
espontneo an antes de aparecer la
tumoracin. Si la tumoracin es unilateral
hay asimetra de la papada.
En casos de adenitis aguda mltiple, al
inicio los ganglios estn libres entre s y
no adheridos a los planos superficiales y
profundos; si la inflamacin progresa se
produce periadenitis la cual ocasiona
edema del tejido celular, tumefaccin
difusa, y puede llegar a ser bilateral e
inclusive propagarse a regiones vecinas.
Si la inflamacin sigue progresando la
papada pende y flucta al transmitir
movimientos pasivos, la piel que los
recubre adquiere aspecto inflamatorio,
ocurre la formacin de abscesos o
formacin de adenoflegmn de la celda
submaxilar; la tumefaccin deforma el
piso de la boca y hay borramiento del
surco maxilar con alteracin en la
masticacin, deglucin, articulacin de la
palabra y finalmente, el trismo.
Osteoperostitis u Osteomielitis
Maxilar Interior.
Poseen un origen comn: la afeccin
dentaria y/o los traumatismos. Su
diagnstico se realiza a travs de la
palpacin intrabucal y palpacin del
cuello, se puede apreciar una tumefaccin
del cuerpo del maxilar inferior que es
dolorosa, dura y posteriormente
fluctuante. Rayos X de los huesos de la
cara y del cuello ayudan a esclarecer el
diagnstico clnico.
Angina de Ludwig o Flegmn maligno
del piso bucal. De evolucin rpida y
grave con gangrena sin produccin de
pus. Gangrena esta que es reemplazada
por infiltracin edematosa, dura,
mezclada con gases y tejido necrtico; si
la evolucin contina hay afectacin
del rea suprahioidea con tumoracin
dura, leosa, sin reas de fluctuacin, con
piel roja violcea y posteriormente
vesculas y flictenas que se abren y dejan
un fondo de tejido necrosado y mal
oliente sin secrecin purulenta. Existe
rechazo de la lengua hacia atrs con
ptialismo intenso, disfagia dolorosa,
disartria, toxemia, aparicin de trismo, el
cual constituye el sntoma dominante
para esta etapa.
Ganglio Linftico Lutico.
Lesin primaria, secundaria o terciaria en
boca. Aparece una adenopata
submentoniana o submaxilar satlite,
indolora o poco dolorosa no adherente,
sin cambios inflamatorios excepto en
infeccin sobre agregada. Se puede
demostrar el chancro lutico en la boca o
en la garganta. Debe investigarse
contacto sexual previo.
Actinomicosis de boca o faringe.
Tumoracin adherida a planos
superficiales y profundos, su adherencia
la asemeja a una neoplasia, rpidamente
aparece como una placa dura cubierta de
73
piel rojiza violcea y arrugada con limites un buen interrogatorio epidemiolgico
imprecisos, placa que se extiende a regin sobre contactos previos de
infrahioidea y/o parotdea. La piel parotiditis. Generalmente la tumoracin
posteriormente se abre en varios puntos levanta los lbulos de las orejas.
dando lugar a fstulas por donde salen
granos amarillos del actinomices que Tumor de la Glndula Submaxilar.
constituyen el diagnstico. Es poco Hay que diferenciarlo de una lesin
doloroso. Puede tambin extenderse a ganglionar. La histologa hace la
regiones perilarngeas, perifarngeas. diferencia.
Incluso puede extenderse desde
mediastino hasta la base del crneo RESTOS EMBRIONARIOS
originando dificultad para mover el
cuello, disfagia y disnea. Quistes Congnitos: Seroso
Dermoideos
Ganglio Tuberculoso. Mucoides
Tumor de evolucin prolongada cubierta
de piel fina, color violceo, tendencia al Tumores: Mesenquimatosos.
reblandecimiento caseoso. Suelen Fibrocondromas
agruparse formando el llamado Plastrn Branquiales: Nunca
Ganglionar, tumor que finalmente estn en la Nuca.
fstuliza.
RESTOS EMBRIONARIOS
Adenopata Tumoral Suprahioidea. REGIN SUPRAHIOIDEA
Secundaria a cncer de boca o piel de la
cara Inicialmente, la lesin es de pequeo Quiste dermoide del piso de la boca:
tamao y no doloroso, creciendo Ubicados en la lnea media, se
posteriormente, hacindose doloroso e exteriorizan hacia mucosa bucal,
invadiendo a otros ganglios y/o tejidos fluctuantes o tensos, revestidos de piel o
vecinos. Cuando esto sucede, sugiere mucosa normal, frecuentemente
tumor invasor que ha sobrepasado los adheridos a planos profundos. Hacen
lmites de la cpsula ganglionar. Luego se cuerpo con el hueso hioides o con el
adhiere a piel para posteriormente tercio medio del maxilar inferior.
ulcerara, siendo de bordes gruesos e
irregulares, fondo sanioso (suero, pus, Quistes Laterales.
sangre) maloliente y sangrante lo que Ocupan la regin submaxilar Se
sugiere infeccin secundaria. desarrollan hacia la piel.

Glndula Submaxilar. Teratomas:

Normalmente puede palparse, como una
almendra, ubicada en la cara interna de la
parte posteroinferior del cuerpo del
maxilar.
Submaxilitis Urleana o Paperas.
Generalmente hay compromiso de las
partidas de comienzo unilateral, y luego
bilateral. Se debe explorar la boca y hacer
Son tumoraciones esferoidales del tamao
de una nuez o mayor. Situadas debajo de
la aponeurosis superficial y recubiertos
por piel, tensos o fluctuantes descienden
por delante del cartlago tiroideo. Las
tumoraciones o quistes por teratomas
pueden contener: lquido, grasa, faneras,
hueso, cartlago, etc. Pueden ser de

74
naturaleza maligna o benigna.
Fstulas Branquiales:
Ubicacin:
Suprahioidea (raras)
Infrahioideas (ms frecuentes)
Tipo de fstulas:
Completas: de piel a faringe.
Incompletas: Ciega interna o
Ciega externa. (Un solo orificio.)
Orificio cutneo que asienta sobre una
pequea papila y que a la palpacin se
percibe como un cordn ms consistente
(trayecto fistuloso.) Localizado de
preferencia entre los dos bordes internos
de los esternocloidomastoideos, desde el
hueso hioides hasta el esternn
(infrahioideos), ms frecuente a dos
traveses de dedos por encima de la
articulacin esternoclavicular,
generalmente lateral y nico, rara vez
mediano y mltiple, ocasionalmente
rodeado de excrecencias cartilaginosas.
Fstulas Suprahioideas.
Orificio en el ngulo del maxilar, delante
del pabelln auricular. Las fstulas
pueden verse en cualquier punto entre la
oreja y el hueco supraesternal, siguiendo
el borde interno anterior del
esternocleidomastoideo. Del orificio de la
fstula puede salir una secrecin que a
veces se deseca formando una costra que
se reproduce. Esta secrecin puede
desecarse en el interior de la fstula
transformando la fstula en quiste. Son
indoloros, a menos que se infecten.
Pueden aparecer fstulas "Medianas"
(congnitas) que son secundarias a la
aparicin de la apertura de un quiste
branquial.
Fstulas y Quistes del conducto
tirogloso
Se observan a cualquier nivel, entre el
foramen ciego de la base de la lengua y el
istmo del tiroides, ubicados
caractersticamente en la lnea media de
la parte anterior del cuello, aunque en
muy raras ocasiones puede aparecer
paramedial. Es de tamao variable. Estn
embriolgicamente relacionados con el
descenso y formacin de la glndula
tiroides. El esbozo de sta, desciende por
el conducto de Bochdalek o tracto
tirogloso, el cual se oblitera y desaparece
entre la octava y dcima semanas de vida
intrauterina. Su persistencia parcial, da
lugar al quiste y su persistencia total, a la
fstula. En algunas ocasiones, una
anomala en el descenso del primordio
tiroideo, hace que el nico tejido tiroideo
existente, se encuentre localizado en el
referido quiste. En este caso, la exresis
del quiste, dejar al paciente sin glndula
tiroidea y por ende hipotiroideo. Esta
eventualidad obviamente, es una
contraindicacin absoluta de extirpacin
del quiste, a menos que el tejido tiroideo
sea asiento de alguna patologa maligna.
El diagnstico se hace mediante
cintilograma tiroideo.
75
Desde el punto de vista semiolgico, el
quiste tirogloso, se diferencia de otros
quistes del cuello por su caracterstico
ascenso con la proyeccin anterior de la
lengua, dada su relacin con el foramen
ciego de la misma. Por otra parte su
relacin con el hueso hioides, lo hace
inconfundible al cirujano, quien debe
extirpar la parte central de este, con el fin
de practicar una exresis del trayecto lo
mal alto posible.

Higroma Qustico
Se trata de un tumor qustico voluminoso,
translcido, que se extiende en una zona
amplia y puede afectar todo el cuello y la
regin supraclavicular, a veces es
bilateral. Es un tumor benigno,
multilocular y de origen linftico. Puede
aparecer adems, en axila, pared
torxico, ingle y tejidos retroperitoneales,
pero la localizacin cervical es mucho
ms frecuente y sobre todo en el lado
izquierdo. Aparecen desde el nacimiento
y su distribucin es igual en ambos sexos.

Habitualmente asintomtico por

Diagnstico: Clnico. Ecografa. encontrarse en un plano superficial,
Cintilografa tiroidea. TAC. aunque son capaces de causar infiltracin
profunda incluso hasta el mediastino,
Tratamiento: Quirrgico.
pero sin afectar a los grandes vasos,
Observacin.
traquea, ni esfago. La exresis
quirrgica, es el tratamiento de eleccin.

REGIN CAROTDEA

1. Afeccin Ganglionar:
Infecciosas: Puede ser adenopata simple
nica o adenopatas mltiples, unilateral o
bilateral teniendo como punto de partida

76
cualquier grupo ganglionar primario o
secundario de la zona. Sin embargo
pueden existir adenopatas ganglionares
ms profundas que se presentan como
tumefacciones laterales del cuello
alargadas y paralelas al
esternocleidomastoideo a quien rechazan
hacia fuera, consistencia dura y muy
dolorosa. Esto provoca contractura del
msculo y el paciente no puede mover la
cabeza por tortcolis, cuya reduccin
activa o pasiva es imposible por el dolor.
Dicho dolor puede irradiarse a cuello. La
piel es normal al inicio pero luego
aparecen signos de inflamacin,
finalmente drena a la piel en forma
espontnea o se extiende a todo el cuello
ocasionando el flemn largo del cuello de
Dupuytren. Estos pacientes mantienen
sntomas de sepsis.
Flemn leoso del Cuello
Inflamacin leosa lateral del cuello, sin
caracteres inflamatorios agudos. La piel
es de color violceo, luego de iniciado el
cuadro y con fstulas mltiples en etapas
tardas. Hay que diferenciarlo de
actinomicosis y neoplasias.
Tumores del Corpsculo Carotdeo
Se ubica en la bifurcacin de la cartida y
en la unin del tercio superior con los dos
tercios inferiores de la cartida, por lo
que estn por debajo del
esternocleidomastoideo. Movible en
sentido transversal y no en el vertical,
transmiten los latidos sistlicos en forma
pasiva sin presentar expansin.
Crecimiento lento y no tienen relacin
con la piel.
Diagnstico: Biopsia.
Lesiones Vasculares:
Aneurismas:
Arteriales o arteriovenosas.
Traumticas o espontnea.
Clnica:
Tumoracin visible o palpable en rea
carotdea o pared lateral de la faringe,
pulstil con expansin sistlica, soplo
audible. Tumoracin mvil en sentido
lateral y no vertical, que no acompaa a la
laringe en la deglucin, consistencia
variable: desde blando hasta irreductible.
Los tumores vasculares pueden producir
alteraciones circulatorios, nerviosos y
sobre rganos vecinos:
Traquea: disnea y/o tos Disfagia
por compresin esofgica
Ingurgitacin venosa y cianosis
sugieren compresin de vena
yugular
Disfona: Lesin del nervio
recurrente.
Sndrome de Claude-Bernard-
Horner sugiere lesin del sistema
nervioso autnomo simptico
cervical
Hemiparesia lingual con
desviacin de la lengua hacia el
lado enfermo sugiere lesin del
nervio hipogloso.
Dolor del cuello y brazo sugiere
lesin del plexo braquial.
Disminucin del pulso radial en
comparacin con el lado sano.
Diagnstico: por arteriografa
REGIN SUPRACLAVICULAR Y
SUPRAESTERNAL
Ganglionar:
Generalmente son metastticos, duros,
dolorosos, adheridos a planos profundos:
tumor de pulmn o pleura. Tumor
ganglionar izquierdo, nico, por fuera de
la insercin del esternocleidomastoideo
igual al ganglio de Troisier sugiere tumor
maligno de estmago como causa ms
frecuente.
77

Vascular:
Aneurisma de la artera subclavia. La
sintomatologa es similar a la ya descrita
en aneurismas carotdeo. Sin embargo
aqu es ms frecuente la sintomatologa
de compresin del plexo braquial, adems
hay disminucin del pulso radial con
respecto al otro lado.
Aneurisma del Tronco Braquioceflico.
Igual pudiesen exteriorizarse en la base
del cuello, la sintomatologa depende de
disminucin del territorio de la subclavia
y cartida derecha con sntomas de
compresin del mediastino superior y
base del cuello. Se calcula que
aproximadamente existen 75 ganglios en
cada lado del cuello, por lo cual esto
permite la exteriorizacin de las
enfermedades ganglionares con ms
frecuencia a nivel del cuello.
Tuberculosis ganglionar primitiva.
En esta afeccin encontramos pacientes
con edades comprendidas entre los 10 y
20 aos en su mayora (70%) con signos
de desnutricin. Los grupos ganglionares
ms afectados son: carotdeos,
submaxilares y supraclaviculares; rara
vez se ven afectados los ganglios axilares.
Al examen semiolgico lucen irregulares,
de tamao variable y con escasos signos
de flogosis. Al inicio son ganglios libres
no adheridos entre s, a la piel o a planos
profundos. Al aumentar su tamao,
aparece fluctuacin y disminucin de su
consistencia, la piel se torna violcea y
delgada para finalmente fstulizar al
exterior.
Eventualmente puede ocurrir inflamacin
periganglionar, y en consecuencia fijacin
de los ganglios entre s y al plano
profundo siendo difcil individualizarlos.
Sin embargo, caractersticamente
78
podemos reconocer en ellos distintos
perodos de evolucin (en tamao y
consistencia) y luego se fstulizan con la
eliminacin de pus caseoso dando origen
a una cavidad ulcerada comunicada al
exterior por uno o varios orificios. La
cicatrizacin espontnea o teraputica
deja una cicatriz hiperplsica en algunos
lados y retrctil en otros, con piel
despigmentada o hiperpigmentada a veces
violcea. En nuestra poblacin
generalmente son pacientes guajiros.
Linfoma tuberculoso.
En esta afeccin, se observa una
tumoracin de mayor tamao que la
precedente. Compromete los grupos
ganglionares de la regin carotdea o
supraclavicular. Los ganglios son de
consistencia firme, no dolorosos, unidos
entre si pero no se adhieren a la piel o el
plano profundo.
Evolucionan de esta manera durante largo
tiempo sin variar su aspecto. Hay poco
compromiso nutricional.
Linfosarcoma.
Tumor duro, inmvil, adherido a planos
profundos. Generalmente son varios
ganglios fusionados en una masa irregular
que comprime rganos vecinos y el
paquete vsculonervioso del cuello. Los
ganglios pueden crecer tanto que
aumenten la base del cuello, adoptando el
aspecto de "cuello proconsular". Se
observa deterioro del estado nutricional
por hipermetabolismo y catabolia. Esto
sugiere malignidad. Es una enfermedad
sistmica. Adems de los ganglios
cervicales, compromete otros ganglios:
axila, rea inguinal, trax y abdomen.
Otras manifestaciones son: prurito, fiebre
ondulante, esplenomegalia y anemia con
leucocitosis y eosinofilia.

Leucemia mieloide aguda.
En esta enfermedad, encontramos
ganglios cervicales aumentados de
tamao por inflamacin secundaria a
ulceraciones bucales o faciales.
Leucosis linfoide crnica.
En esta enfermedad las tumefacciones
ganglionares generalmente obedecen a
hiperplasia linfoide; hay afectacin de
ganglios en el cuello y en todas las
regiones ganglionares de la economa.
Adenopatas de todos los tamaos, que
crecen bruscamente, generalmente son
libres y no adheridas a planos profundos.
Aqu al igual que en las tres anteriores, la
piel que recubre los ganglios est normal
y las masas ganglionares no tienen
tendencia alguna al reblandecimiento y
ulceracin posterior.
En las Leucosis y Linfomas las
adenopatas son de evolucin variable
periganglionares, uni o bilaterales,
propagacin ms o menos rpida y
extendida a otras regiones ganglionares.
El diagnstico se establece generalmente
por biopsia. Se observa un estado
hiprecatoblico e hipermetablico con
deterioro del estado general.
TUMORACIONES NO
GANGLIONARES
Pueden haber en el cuello tumores
benignos: Angiomas, lipomas y resistencia
fibromas.
Lipomas:
Son tumoraciones del tejido grado de
tamao variable, de consistencia blanda
por su contenido graso, no adheridos a
planos profundos. La piel que los recubre
es normal, no son dolorosos y son
movibles, si se infectan y supuran pueden
aumentar su volumen, hacerse dolorosos
y la piel que los recubre tiene aspecto
inflamatorio.
Lipomatosis cervical simtrica o
lipomatosis simtrica generalizada.
Aqu el tejido adiposo del cuello aumenta
de volumen en forma difusa. Tambin
puede haber acumulacin de grasa en el
cuello, en el sndrome de Cushing en el
cual adems hay exageracin de la cifosis
cervicodorsal, y acumulacin de grasa en
la parte inferior del abdomen y en la raz
de los miembros.
Furnculo.
Es un cuadro infeccioso de la piel, mas
especficamente del folculo pilocebceo
que lleva a la supuracin y a la necrosis
local. El agente etiolgico ms comn, es
el estafilococo. Hace su aparicin como
una ppula rojiza y dolorosa, coronada
por un pelo, caracterstica diagnostica,
que en tres o cuatro das, pasa a la fase de
"maduracin" La zona se aprecia
tumefacta, caliente y dolorosa con una
prominencia central blanco-amarillenta,
a causa del pus acumulado.
Tratamiento: Antibioticoterapia. Drenaje
quirrgico.
ntrax.
Es un conglomerado de furnculos,
compuesto de accesos, tabicados por las
trabculas fibrosas del tejido celular
subcutneo. Es causado por cepas de
estafilococos muy virulentas y factores de
orgnica disminuidos
(diabetes.) Clnicamente existe la forma
leve, un pequeo ntrax formado por la
unin de cuatro o cinco furnculos y la
forma difusa que necrosa grandes
extensiones de piel con grave repercusin
general.
Tratamiento: Antibioticoterapia Drenaje
quirrgico
79

Epitelioma.
Tumor de naturaleza maligna que se
origina en restos branquiales y tienen la
misma distribucin que los tumores
qusticos branquiales, pueden aparecer
primitivamente malignos o por
degeneracin maligna secundaria de
quistes branquiales persistentes.
REGIN INFRAHIOIDEA
Los elementos ms importantes a estudiar
son la laringe y la glndula tiroides, sin
embargo otros elementos a estudiar son:
cartlago tiroides y las tumoraciones
relacionadas con el tracto tirogloso.
Laringe: Exploracin clnica, Inspeccin
y Palpacin son los elementos
semiolgicos importantes, buscamos:
situacin y forma del cartlago tiroides,
hueso hioides y partes blandas que lo
rodean, puntos dolorosos y su movilidad
pasiva transversal y activa longitudinal
con ascenso durante la deglucin.
Generalmente necesitamos la
laringoscopia directa o indirecta para
definir con mayor precisin las diferentes
lesiones larngeas. Adems de otros
mtodos auxiliares como los Rayos X.
TAC. Resonancia Magntica.
GLNDULA TIROIDEA
Es una glndula de secrecin interna con
dos lbulos unidos por un istmo, situada
por delante de la trquea y por debajo del
cartlago cricoides. Su funcin bsica, es
la secrecin de una hormona que regula el
metabolismo celular del organismo. El
crecimiento de esta glndula recibe el
nombre de bocio, hay que diferenciarlo de
otros crecimientos de la glndula tiroidea
como son las tiroiditis y la estrumitis. El
bocio es la inflamacin del tiroides no
infecciosa ni tumoral. Tiroiditis es la
inflamacin de la glndula tiroidea de
80
origen infecciosa. Estrumitas es una
inflamacin de una glndula tiroidea
previamente enferma por bocio por
ejemplo.
El riego sanguneo se efecta
principalmente a travs de la arteria
tiroidea inferior, rama de la subclavia y la
arteria tiroidea superior, rama de la
cartida externa. Puede existir una arteria
tiroidea media con calibre variado, la
cual procede del tronco braquioceflico o
del arco artico. El excelente riego
sanguneo, probablemente relacionado
con su funcin endocrina, es del orden de
4 a 6 ml por gramo y por minuto, o sea,
50 veces ms sangre por gramo que el de
las dems clulas del cuerpo.
El sistema venoso est formado por las
venas tiroideas superiores, las cuales
recogen algunos ramos larngeos y drenan
en la yugular interna, al igual que las
tiroideas medias; las tiroideas inferiores
se renen frecuentemente en dos o tres
troncos que desembocan en el tronco
braquioceflico venoso izquierdo.
Los linfticos del tiroides se dividen en
descendentes y ascendentes. Los primeros
se desprenden del borde inferior del istmo
y de la base de cada lbulo, para dirigirse
hacia la orquilla esternal y despus de un
trayecto variable, van a terminar en los
ganglios situados delante de la trquea y
en los ganglios recurrenciales. Los
linfticos ascendentes se dividen en
medios y laterales. Los medios nacen del
istmo y se dirigen a uno dos pequeos
ganglios que se encuentran delante de la
laringe, por delante o un poco por encima
del msculo cricotiroideo. Los laterales,
ms numerosos e importantes, salen del
vrtice de los lbulos o de su proximidad
y van a parar a los ganglios situados en la
bifurcacin de la cartida primitiva.

En personas delgadas, la glndula tiroides
puede palparse a cada lado de la trquea,
como una masa lisa que se eleva con los
movimientos de la deglucin.
La inspeccin de la glndula forma parte
del examen general de cuello, ya tratado
al inicio de este captulo.
La palpacin puede hacerse, colocndose
tanto por delante como por detrs del
paciente. Se debe determinar la forma,
extensin, consistencia y sensibilidad,
utilizando el pulpejo de los dedos con
suaves movimientos rotatorios y teniendo
la trquea como punto de referencia.
Luego se desplaza el msculo
esternocleidomastoideo con una mano
mientras se palpa con la otra. Otra
maniobra til consiste en desplazar la
trquea suavemente para poner de relieve
el lbulo y estimar su superficie y
consistencia.
Se pide al paciente que efectu
movimientos de deglucin para
corroborar si alguna tumoracin que se
palpa corresponde a la glndula tiroides,
en cuyo caso acompaara al cartlago
tiroides en su ascenso.
La percusin resulta de poca utilidad en
esta zona en tanto que la auscultacin
delatar la presencia de un soplo audible
en casos muy avanzados de
hipertiroidismo. Puede en pacientes
hipertensos, confundirse este soplo con
los trasmitidos por los vasos carotdeos.
La glndula tiroidea puede ocupar una
posicin baja sumergindose dentro del
trax y desapareciendo por detrs del
mango esternal, por debajo de la fosa
supraesternal, denominndose entonces
tiroides sumergida o endotorcica, cuando
esta situacin se produce en un tiroides
patolgicamente aumentado de tamao
(bocio sumergido), es til para su
exploracin la extensin de la cabeza y el
cuello, y la palpacin durante la
deglucin, no omitiendo la percusin del
mango esternal, cuya matidez es posible
apreciar en esta circunstancia.
BOCIO TIROIDEO.
Se denomina bocio al agrandamiento por
hiperplasia, difuso o localizado, de la
glndula tiroides. No est necesariamente
relacionado con hiperfuncin o
81
hipofuncin tiroidea. As mismo, la Clnicamente se manifiesta por una
disfuncin tiroidea, pude o no cursar con tumoracin cervical con las
bocio. manifestaciones locales, producto del
crecimiento, como obstruccin de la va
Clasificacin: area o digestiva, compresin venosa y
trastornos de fonacin por compresin del
1. Bocio simple o eutiroideo: nervio larngeo recurrente.
Endmico
Espordico. Bocio simple espordico.

2. De acuerdo a su forma puede ser: Ocurre en forma espordica fuera de las

2.1 Difuso. regiones bocigeneas, tiene cierta
2.2 Nodular tendencia familiar y se ve ms
nico. frecuentemente en mujeres (8:1).
Mltiple.

3. Bocio con disfuncin tiroidea En su etiologa encontramos los

3.1 Difuso siguientes factores:
Hipertiroideo (Enfermedad de Dficit en la ingesta de yodo.
Graves-Basedow.) Ingestin de aguas contaminadas
Hipotiroideo. con heces.
3. 2 Nodular: Ingestin de agua, con alto
nico: contenido de calcio.
Hipertiroideo Compuestos halogenados.
Hipotiroideo Otros.
Mltiple Clnicamente es similar al
o Hipertiroideo anterior, aunque no alcanza un
o Hipotiroideo tamao mayor.

El bocio nodular nico hipertiroideo se Bocio Simple Endmico.

conoce como la enfermedad de Ptummer. Se habla de bocio, cuando la glndula
crece como mnimo, el doble de lo
Su etiologa es el dficit de yodo normal, o sea, llega a pesar 40 grs o ms.
exgeno, lo cual trae como consecuencia En este caso no existe alteracin
una disminucin del nivel de hormona funcional y se manifiesta como
circulante. Esto acarrea una tumoracin cervical.
hipersecrecin hipofisaria de tirotrofina,
provocando una hiperplasia e Bocio difuso hipertiroideo.
hipofuncin glandular compensatoria. Enfermedad de Graves-Basedow.
Seleccionamos la enfermedad de G-B,
Esta afeccin se presenta en tres como representante de los bocios con
variedades anatmicas: disfuncin tiroidea, por tratarse de una
o Parenquimatoso difuso enfermedad frecuente y representativa de
o Coloide las enfermedades de la glndula tiroides.
o Multinodular.

82
Se caracteriza por un aumento difuso del predisponente para la afeccin; la
tamao de la glndula, asociado con estimulacin persistente del TSH sobre
hipertiroidismo y exoftalmos. las clulas tiroideas durante largo tiempo
Debemos sealar que puede existir produce hiperplasia de las mismas,
hipertiroidismo sin bocio y exoftalmia sin pueden transformarse en clulas
hipertiroidismo. As mismo el tumorales autnomas con capacidad de
hipertiroidismo puede acarrear diversos producir neoplasias (benignas o
cuadros clnicos que van, desde una malignas.) La hiperplasia brinda el
ansiedad simple a formas graves de terreno en el cual aparece la neoplasia.
hipertermia o insuficiencia circulatoria.
Correlacin clnica y
Existe predisposicin en el sexo femenino anatomopatolgica.
en una proporcin de 4-8:1. Su edad de
aparicin es variable y la predisposicin El cncer de tiroides representa, desde el
familiar se cuenta en aproximadamente punto de vista de su comportamiento
30%. Su etiologa no es clara. Una clnico, diferentes variaciones. Desde la
sustancia descubierta en el suero de estos presencia de un ndulo que crece
pacientes (Long acting thyroid stimulator- insospechado y lentamente, hasta el
LATS) es considerada como responsable tumor agresivo, cuya primera
de la enfermedad, lo mismo que ciertos manifestacin es una fractura patolgica
procesos auto-inmunes. La glndula metastsica, dependiendo lgicamente de
tiroides en los bocios de esta enfermedad, la variedad histolgica.
oscila entre 50 y 200 grs de peso.
Vamos a enumerar en forma somera, las
variedades clnicas como puede
presentarse el cncer tiroideo:

TUMORES MALIGNOS DE LA 1. Ndulo de generalmente

GLNDULA TIROIDES. crecimiento lento indurado e
Clasificacin de Meissner y Warren. irregular, al efectuar una
exploracin este ndulo no capta
1. CARCINOMAS: 98% yodo cintilogrfica, generalmente
Bien diferenciados 86% radioactivo.
o Papilar 65%
o Folicular 15% 2. Tumor difuso que infiltra toda la
o Medular 6% glndula e incluso infiltra rganos
Indiferenciados 12% vecinos como esfago, traquea,
2. SARCOMAS etc., dependiendo su tiempo de
3. METASTTICOS evolucin.

Patogenia. 3. Cncer oculto de tiroides,

Poco se sabe acerca de la gnesis de estas caracterizado clnicamente por ser
lesiones, sin embargo, se esgrimen negativa la exploracin
diferentes teoras al respecto. La semiolgica de la glndula y su
radiacin ionizante, sobre todo de cabeza primer sntoma corresponde a
y cuello es considerada como factor una metstasis ganglionar local,
sea o pulmonar; sin embargo, en

83
 este ltimo grupo desde el punto
de vista pronstico debemos
establecer una clara diferencia
entre el caso con metstasis
ganglionar cervical, claramente
controlable y aquel en el cual, la
diseminacin metastsica
pulmonar u sea hace ms difcil
el control de la enfermedad.
4. Cncer tiroideo multicntrico,
constituido por mltiples ndulos
tiroideos clnicamente
diferenciables o no, bocios
multinodulares, en los cuales el
estudio histolgico demuestra ms
de un foco de Cncer. Segn Lee
Clarck. el 80% de los cnceres
tiroideos son multicntricos, ya
que existen focos microscpicos
que pasan inadvertidos al
patlogo, con ello trata de
justificar la tiroidectoma total en
el tratamiento.
5. Tumor tiroideo de crecimiento
rpido que lleva a la muerte al
enfermo en pocos meses y que
generalmente aparece en ancianos
y que corresponde con un cncer
indiferenciado.
CARCINOMA PAPILAR
A pesar de lo pequeo del tumor, la
propagacin a ganglios linfticos
cervicales puede ser notable. En
realidad, las metstasis bien
diferenciadas predominantemente
foliculares, motivaron en una fecha la
nocin de glndulas tiroideas ectpicas
laterales o aberrantes, pues el tumor
primario est oculto por completo. Las
lesiones menos diferenciadas se
interpretan como carcinoma nacida en
tiroides ectpico.
La extensin ganglionar del carcinoma
84
papilar se observ en el 75% de la serie
de Meissner y Warren en tanto que la
invasin a vasos solo ocurri en un 10%.
Esto explica la gran frecuencia con que se
presenta la adenopata cervical como
motivo de consulta de un paciente con
carcinoma papilar, mientras es muy raro
observar metstasis pulmonar u sea.
CARCINOMA FOLICULAR
El crecimiento del tejido neoplsico de
color gris-blanquecino excede del
tiroides, sustituye gran parte del mismo,
atraviesa la cpsula y comprime o invade
traquea, msculos, piel y grandes vasos
del cuello.
En esta evolucin infiltrante, a menudo,
quedan incluidos los nervios larngeos
recurrentes.
El carcinoma folicular tiene alta tendencia
a presentar metstasis intra glandulares.
Tienen una comn invasin vascular y
tambin existe la tendencia a la extensin
ganglionar, pero son mas frecuentes las
metstasis pulmonares y seas.
El pronstico y la supervivencia de
pacientes de estas neoplasias, depende en
gran medida de la extensin de la
invasin vascular en la lesin primaria y
alrededor de la misma. Aproximadamente
un 50% de los carcinomas foliculares, sea
cual sea su volumen y encapsulacin
aparente, presentan invasin vascular
escasa o solo discutible y la supervivencia
en este grupo, despus de extirpacin
adecuada del tumor primario, es
comparable a la poblacin testigo.
Cuando existe invasin vascular, la sobre
vida en 20 anos es del 16% al 34%.
Ahora bien, cuando existe metstasis sea
o pulmonares u otras vsceras, la sobre
vida no excede a los seis aos.
CARCINOMA MEDULAR
Frecuentemente se extiende a los ganglios
regionales y tambin da metstasis
distantes. Esto ocurre con mayor
frecuencia en pulmn, hgado,
suprarrenales y hueso. El tumor es
multifocal, lo cual explica las metstasis
intra glandulares. El aspecto histolgico
indiferenciado de estos tumores es
opuesto a la evolucin por lo regular no
agresiva. Cuando no hay metstasis
ganglionares al operar, la supervivencia
de 5 aos, es comparable a los sujetos
normales. Cuando existen metstasis a
ganglios cervicales, la supervivencia a los
10 aos es de 42%.
CARCINOMA INDIFERENCIADO
Cuando los enfermos se estudian
clnicamente, los tumores por lo regular
se han extendido mucho mas all de los
lmites de la glndula y han producido
masas voluminosas que invaden
netamente estructuras vecinas. En una
semana de observacin, puede apreciarse
claramente crecimiento tumoral.
Generalmente se presenta con evidencia
de metstasis a ganglios cervicales,
parlisis del recurrente larngeo y
obstruccin de la traquea o la laringe.
Produce tambin, extensas metstasis
dstales, pero generalmente causa
muerte por invasin de los rganos del
cuello, especialmente de las vas areas.
CLASIFICACIN T.N.M.
Al hablar de ganglios regionales nos
referimos a: ganglios yugulares,
traqueoesofgicos bilaterales,
mediastnicos anteriores y posteriores, los
situados a nivel del cartlago tiroides y los
retrofaringeos.
T = Tumor primario
Tis = Carcinoma preinvasor (cncer in
situ)
T0 = No hay evidencia de tumor
primario
T1 = Ndulo nico en un lbulo con o
sin deformacin
T2 = Ndulos mltiples en un lbulo con
o sin deformacin de la glndula y sin
limitacin de la movilidad.
T3 = Tumor bilateral con o sin
deformacin de la glndula y sin
limitacin de la movilidad o ndulo
simple a nivel del istmo.
T4 = Tumor con extensin mas all de la
cpsula glandular
TX = No se obtienen los requisitos
mnimos para evaluarlo.
N = Ganglios linfticos regionales
N0 = No hay evidencia de compromiso
N1 = Ganglios mviles homolaterales
N2 = Ganglios mviles contra laterales de
la lnea media o bilaterales
N3 = Ganglios fijos
NX = No se obtienen los requisitos
mnimos para evaluarlo
M = Metstasis a distancia
M0 = No hay evidencia
M1 = Hay evidencia de metstasis a
distancia
MX = No se obtienen los requisitos
mnimos para evaluarlo.
CARCINOMA OCULTO DE
CABEZA Y CUELLO
El 90 al 94% de los tumores primarios se
pueden diagnosticar cuando hay un tumor
primario en el cuello sin embargo existe
un 10% de los casos en los cuales no se
puede conseguir el tumor primario, dando
origen, al llamado tumor oculto, el cual se
define como un tumor metasttico
ganglionar que aparece en un paciente y
que una vez que se le haya realizado una
biopsia se demuestre afectacin maligna
pero que con esta muestra el patlogo no
puede decir cual es el origen de dicha
metstasis.
85
EVALUACIN GENERAL DEL
PACIENTE CON TUMOR DE
CABEZA Y/O CUELLO.
1. Historia clnica completa.
2. Examen fsico.
3. Exmenes de laboratorio.
4. Estudios radiolgicos.
5. Gammagrafa del tiroides (en caso
de que se sospeche patologa
tiroidea.)
6. Ecosonografa de cuello.
7. Tomografa Axial Computarizada
(TAC.)
8. Citologa por puncin con aguja
fina.
9. Resonancia magntica nuclear.
10. Evaluacin bajo anestesia.
11. Biopsia definitiva

No necesariamente en todos los pacientes

podemos realizar estos exmenes en su
totalidad o en una forma estrictamente
seriada como se ha mencionado
anteriormente, ya que en muchas
ocasiones con mtodos simples podemos
llegar a un diagnstico definitivo o en
otras ocasiones no podemos utilizarlos ya
que el paciente no tiene los recursos
suficientes para realizarse estos estudios o
no disponemos de ellos.

86
 Captulo 8.
Semiologa y Patologa de la Mama.

Dr. Armando Acosta Atencio.

Dr. Jos Galbn Morales.
Dra. Morella Simancas Virla.

Las mamas son en realidad, glndulas

sebceas modificadas. Estn por delante
de la aponeurosis superficial dela cara
ventral del trax. Se extienden en sentido
vertical desde la segunda costilla hasta la
sexta o sptima costilla y desde el borde
lateral del esternn hasta la lnea axilar
media. A menudo existe una
prolongacin de tejido glandular, que va
desde el cuadrante superoexterno hasta la
axila, llamada cola de Spencer, la cual
pasa por un orificio en la aponeurosis
axilar, el agujero de Langer.

ANATOMA Y FISIOLOGA. El tejido glandular secretor que forma el

La glndula mamaria comprende 15-20
lbulos piramidales que tiene su vrtice
orientado hacia el pezn y su base forma
la periferia de la glndula. Cada lbulo
tiene un conducto excretor que
desemboca individualmente en la
superficie del pezn.
parnquima; est rodeado en su totalidad
por tejido conectivo graso. El contorno
liso y redondeado de la mama depende
de una capa de tejido que est entre el
tejido glandular y la piel. Entre la cara
dorsal de la glndula y las aponeurosis de
los msculos pectorales y el serrato
mayor se encuentra una pequea cantidad
de grasa retromamaria que puede ser
asiento de abscesos.

El tejido glandular establece conexin

con la piel por medio de bandas fibroso
ligamento suspensorio de Cooper. El
parnquima va desde la glndula mamaria
propiamente dicha siguiendo los tabiques
de tejido conectivo, al interior de las
bolsas retromamarias. En ocasiones el
tejido glandular penetra en realidad entre
las fibras del msculo pectoral mayor.
Normalmente la cara anterior de la mama
es fuertemente convexa, tersa y lisa en la
parte de su extensin, presenta en la parte
ms saliente la areola y el pezn, la areola
es una regin circular, de 15 a 25
milmetros de dimetro, caracterizada por
una parte por su color oscuro, y por otra
parte, por la presencia en su superficie de
los tubrculos de Morgagni (tubrculos
de Montgomery en la mujer embarazada);
son glndulas sebceas que levantan la
piel a su nivel. El pezn es una eminencia
cilndrica o cnica, que se levanta en el
centro de la areola, mide por termino
medio de 10-11 milmetros de longitud
por 8-9 milmetros en su base. Es
irregular, rugoso, a veces agrietado o
resquebrajado. En su vrtice existen de 12
a 20 orificios que son terminaciones de
los conductos galactforos.
Forma de las mamas.
Hemisfricas y simtricas (en mayor
proporcin), generalmente la izquierda es
de mayor proporcin en la mayora de las
mujeres. As tenemos:
Cnicas o piriformes: Cuando el
dimetro anteroposterior es
mayor.
Aplanadas o discoides: Cuando
el dimetro anteroposterior es
menor.
Cilndricas o globulosas: cuando
el dimetro base es igual al
dimetro vrtice.
Pediculadas: cuando el dimetro
de la base es menor.
Forma del pezn:
Invaginado.
o Congnito: por brevedad
de los conductos
galactforos o por estar
 rodeados de tejido fibroso
inelstico.
o Adquirido: donde se hace
mandatorio descartar la
presencia de neoplasia.
o Aplanado.
o Prominente.
o Bipartido.
Fisiologa: Cada una de las clulas
componentes de la glndula mamaria
puede ser asiento de tumores. Cuando se
acerca la pubertad, las mamas de la mujer
que hasta ese momento han sido
aplanadas, aumentan de tamao y toman
una forma semiesfrica, los pezones se
hacen ms prominentes y esto constituye
una de las caractersticas sexuales
secundarias de la hembra que aparecen
por ste tiempo. La mayor parte del
aumento del volumen depende de la
acumulacin de grasa en el tejido
conectivo situado entre lbulos y
lobulillos. Al llegar la pubertad, el
sistema de conductos epiteliales se
desarrolla, pero el cambio no es tan
notable como lo es el aumento de la grasa
en el tejido conectivo. Para esta etapa no
se desarrollan verdaderas unidades
secretoras, como durante el embarazo.
En el varn, la glndula mamaria suele
sufrir cambios mnimos o nulos al llegar
al periodo de la pubertad, conservndose
plana, sin embargo, en raros casos puede
producirse un aumento muy similar al que
ocurre en la mujer, proceso ste que se
denomina ginecomastia.
Los cambios en la glndula femenina se
deben a:
Secrecin de estrgenos.
Secrecin de hormona lactgena Cada mama es un conjunto de 15-20
la cual depende de la aparicin de
estrgenos en la circulacin.
Secrecin peridica de
progesterona a partir de la
pubertad como papel
coadyuvante.
Mama en reposo: es el trmino usado
para designar la mama de la mujer
sexualmente activa y no embarazada,
debe diferenciarse de la mama en
crecimiento activo de la gestacin y de la
mama funcional durante la lactancia.
GENERALIDADES.
Glndulas exocrinas: en estas glndulas
generalmente se distinguen dos partes:
1. Porcin secretora o
Adenmetro: es donde se
localizan las clulas responsables
de la sntesis del producto de la
secrecin.
2. Los conductos excretores que
transportan el producto de la
secrecin al exterior. Cuando las
glndulas tienen un conducto
excretor nico que no se divide, se
dice que es simple; en
contraposicin, cuando los
conductos excretores se dividen,
la glndula se llama compuesta.
Por otra parte, la forma de la parte
secretora, permite separa a stas
glndulas en acinosas, si tienen forma de
racimo de uva, o tubulares si tienen forma
de tubos alargados. Cuando hay
asociacin de stos, se forman glndulas
tubuloacinosas. En cuanto a la parte
secretora, las glndulas pueden ser
ramificadas o no.
glndulas exocrinas de tipo
tubuloalveolar compuesto, que tiene por
funcin secretar la leche para alimentar al
recin nacido. La mama est dividida de
15-20 lbulos de tejido conectivo denso y
adiposo, aunque el conjunto se denomina
glndula mamaria, cada lbulo es de
hecho una glndula mamaria con su
conducto excretor propio. stos
conductos secretores, llamados
galactforos, se abren
independientemente en la papila mamaria,
la cual muestra de 15-20 orificios de 0.5
mm de dimetro aproximadamente. El
tejido interlobular penetra en cada lbulo,
dividindolo en lobulillos y envolviendo
cada unidad secretora.
Caractersticas de la glndula mamaria
en la mujer adulta.
Estn constituidas por los conductos
galactforos y las porciones secretoras
tubuloalveolares. Cerca de la apertura de
la papila, los conductos galactforos se
dilatan formando los senos galactforos.
En las inmediaciones de su orificio
externo los conductos galactforos estn
revestidos por un epitelio estratificado
pavimentoso. A medida que el epitelio se
va profundizando ms en la mama. Se
vuelve ms delgado, con menor nmero
de capas, hasta presentar dos capas de
clulas cilndricas; pero cerca de las
unidades secretoras, el epitelio del
conducto se vuelve cbico simple. Estos
epitelios estn apoyados sobre una
membrana basal, en la pared de los
conductos existen clulas musculares
lisas. Los elementos epiteliales
(conductos y partes secretoras) de las
glndulas mamarias estn sostenidos por
un tejido conjuntivo laxo interlobular.
En conclusin cada lbulo est formado
por varios lobulillos, por lo tanto, cada
conducto galactforo principal tiene
varias ramas que por hallarse en el
interior de los lobulillos, reciben el
nombre de conductos interlobulillares. El
parnquima de los lbulos y lobulillos
suele considerarse situado en el tejido
subcutneo (fascia superficial.)
Variaciones Histolgicas.
Durante el ciclo menstrual:
1. Se observa mayor proliferacin de
los conductos y de las partes
secretoras durante la fase de
ovulacin, y coincide con la
mayor concentracin de estrgeno
circulante.
2. Mayor acumulacin de tejido
adiposo.
3. Mayor hidratacin del tejido
conectivo en la fase premenstrual,
lo cual se refleja en el aumento de
volumen de las mamas.
4. Histolgicamente se hace ms
evidente la divisin de las
glndulas mamarias en lbulos.
Antes de la pubertad:
Las mamas estn constituidas por los
senos y conductos galactforos.
Durante la pubertad:
Hay un desarrollo de las glndulas
mamarias lo cual constituye uno de los
caracteres sexuales secundarios. Dicho
aumento de volumen proviene de:
1. Incremento del nmero de
conductos galactforos por
proliferacin celular.
2. Acumulacin de tejido
adiposo en el tejido conectivo
interlobar e interlobulillar.
3. Ambos eventos estn
condicionados por el aumento
de la tasa de hormonas
ovricas que ocurren en la
poca de la pubertad.
4. En los extremos de los
conductos tiene tambin lugar
 la formacin de pequeas
estructuras tubuloalveolares.
En la Gestacin:
Preparndose para la funcin de producir
leche, las glndulas mamarias
experimentan:
1. Proliferacin y ramificacin de los
conductos galactforos. Una gran
neoformacin de los elementos
secretores, tbulos y alvolos.
2. El estroma conjuntivo y el tejido
adiposo disminuyen
considerablemente.
3. Pese a este intenso proceso de
crecimiento, no se observan
seales evidentes de secrecin,
que solo aparecen en la fase final
de la gestacin.
Todo esto se debe a la accin sinrgica de
varias hormonas:
1. Estrgeno acta sobre los
conductos galactforos:
estimulando su crecimiento
(aumenta l nmero de mitosis)
y tambin promueve su
ramificacin.
2. Progesterona: que estimula el
crecimiento de las porciones
secretoras (alveolar) de las
glndulas mamarias.
3. Prolactina (mamotropina.)
4. Hormona mamotrfica
plancentaria.
5. Hormona Luteotrpica (LTH.)
6. Tiroxina y hormona
somatotrpica: actan reforzando
la accin de estrgenos y
progesterona.
En la lactancia:
Esta fase se caracteriza por el
desencadenamiento de los procesos de
secrecin de leche, producida en las
porciones secretoras, se acumula en la luz
y en los conductos galactforos. Las
clulas secretoras en esta fase presentan
un citoplasma con un retculo
endoplasmtico liso muy desarrollado y
abundantes vacuolas esfricas de tamao
variable que contienen lpidos. La sntesis
de las protenas de la leche se efecta a
nivel del retculo endoplasmtico rugoso.
La oxitocina promueve la contraccin de
las clulas mioepiteliales presentes en la
glndula, producindose as la eyeccin
de la leche. En este perodo de lactancia
los estmulos emocionales y genitales
tambin pueden determinar la liberacin
de oxitocina, haciendo que la leche brote
de los pezones.
Involucin Senil: Se caracteriza por
reduccin del tamao glandular y atrofia
de la porcin secretora.
Riego Sanguneo:
Proviene fundamentalmente de dos
orgenes: Las ramas de la arteria mamaria
interna, rama de la arteria subclavia, que
son de gran calibre y constantes. Las
ramas de la arteria mamaria externa, rama
de la arteria axilar, que constituyen la
segunda fuente de sangre. Las arteriales
llegan a la glndula por la cara profunda o
desde los bordes supero interno o
superoexterno. Los vasos que penetran en
los bordes superiores son grandes y
transcurren en direccin transversal cerca
de la superficie enviando ramas
anastomticas al parnquima de la
glndula. Los vasos importantes no
aparecen en el borde inferior de la mama.
Esto permite hacer incisiones en una
zona por debajo del pezn, sin poner en
peligro el riego arterial. Las venas forman
un plexo subareolar y se unen a ramas del
parnquima para transcurrir por los
bordes de la glndula. En trminos
generales, las venas siguen el trayecto de
las arterias y terminan hacia fuera, en la
vena axilar o hacia adentro en la vena
mamaria interna.

Red arterial de la glndula mamaria.
1. Arteria axilar. 2. Arteria subclavia. 3. Arteria mamaria
interna. 4. Arteria mamaria externa. 5. Arteria escapular
inferior. 6. Arteria acromiotorcica.7. Arteria torcica
superior. 8. Arterias intercostales. 9. Crculo arterial
glandular. 10. Crculo arterial areolar.
Inervacin. La mitad externa de la
mama, recibe inervacin sensitiva de los
ramos anteriores de las ramas cutneas
externas del cuarto al sexto nervio
intercostales: la mitad interna recibe
filetes de los ramos mamarios internos, de
las ramas cutneas anteriores del segundo
al quinto nervios intercostales. Tambin
reciben fibras de las ramas
supraclaviculares y supraacromiales y por
medio de ellas el dolor puede irradiarse a
un costado del trax y tambin al dorso
(ramas intercostales externas), al
omplato y a la cara interna del brazo
(nervio intercostohumeral) e incluso al
cuello (plexo cervical.) Las ramas
sensitivas del pezn, por las que cursa el
reflejo de succin, provienen del cuarto
nervio intercostal. Las fibras simpticas
llegan al msculo liso de la areola y el
pezn, las arterias y el tejido glandular, al
discurrir por la adventicia de las arterias.
Inervacin sensitiva de la mama. Las vas
sensitivas procedentes de las races cervicales y
torcicas se incrementan con vas vegetativas
sensitivas y motoras de origen post-ganglionar
de la cadena simptica paravertebral.
1. Ramas supraclaviculares de la III y IV cervical.
2. Ramas torcicas intercostales externas.
3. Ramas torcicas intercostales internas.
4. ramas formando un plexo en el complejo
areola-pezn.
Linfticos. En plano profundo al pezn y
la areola, existe un doble plexo linftico
retroareolar. El plexo profundo recibe
linfa del plexo superficial y los vasos del
parnquima glandular. De dicho plexo
pasan dos grandes troncos (superior e
inferior) hacia fuera, para terminar en un
grupo de ganglios situados en el borde
profundo del pliegue axilar anterior.

El drenaje ulterior se hace desde los

ganglios axilares centrales, a los apicales,
los cuales a su vez comunican con los
ganglios cervicales profundos en la fosa
supraclavicular. En promedio, 75% del
drenaje linftico de la mama se dirige a la
axila y el resto lo hace hacia adentro para
llegar a los conductos paraesternales y
ganglios que estn en el trayecto de los
vasos mamarios internos.

Las vas sealadas son las que siguen las

clulas metastsicas en su diseminacin,
pero existen conductos secundarios. Los
vasos linfticos atraviesan directamente
la masa de los pectorales mayor y menor
de este modo "esquivan" la axila. Los
linfticos de la piel establecen
anastomosis libres en la cara anterior del
esternn, desde una mitad de la pared
anterior del trax hasta la otra. En clnica
pareciera que existen conexiones
linfticas entre la porcin inferointerna de
la mama a travs de la pared abdominal
en la regin del apndice xifoides y
linfticos de la zona superior del
abdomen, lo cual explicara la
diseminacin del cncer mamario al
hgado.
Grupos ganglionares linfticos regionales.
1. ganglios linfticos axilares laterales externos, grupo
superior e inferior 2. Ganglios axilares-escapulares.
3. Ganglios del grupo axilar central. 4. Grupo del
ganglio interpectoral central (Rother.) 5. Grupo axilar
a nivel de la vena (primer y segundo grupo de
McDivitt.) 6. Grupo ganglionar del vrtice (tercer
grupo de McDivitt.) 7. Grupo supraclavicular cervical
transversal. 8. Vas linfticas directas entre ganglios
axilares y supraclaviculares (Bartels-Bobbio.)
9. Grupo yugular angular.
El ganglio de Rother es un ganglio de la
cadena interpectoral que sirve de
pronstico en la diseminacin del cncer
de mama. La presencia de enfermedad en
el mismo indica metstasis; se encuentra
durante una intervencin quirrgica de
mastectomia, no es un hallazgo clnico.

Esquema de los grupos de ganglios linfticos
satlites de la mama. 1. Grupos de la fosa axilar.
2. Grupos de la vena axilar. 3. Grupo Rother.
4. Grupo supraclavicular. 5. Grupo del vrtice.
6. Grupo yugular. 7. Grupo de la mamaria
interna. 8. Comunicacin retroesternal
contralateral. 9. Comunicacin con los vasos
epigstricos.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
FSICA DE LAS MAMAS
Anamnesis. La evaluacin de las mamas
debe iniciarse con interrogatorio
completo y exhaustivo:
1. Edad de la paciente.
2. Antecedentes menstruales.
3. Fecha de ltima menstruacin.
4. Antecedentes obsttricos.
5. Uso de medicamentos:
tratamientos hormonales,
anticonceptivos orales.
6. Antecedentes familiares, ya que
est bien documentado que el
cncer de mama ocurre con una
predisposicin del doble o el
triple que en la poblacin general,
en las pacientes con madres o
hermanas con esta enfermedad.
Sobre todo si ha sido bilateral y
premenopusicas.
7. Intervenciones quirrgicas sobre
la mama: Exresis de masas o
quistes, mamoplastias, presencia
de ndulos y su relacin con la
menstruacin.
8. Expulsin de secrecin por el
pezn indicando fecha de
aparicin y caractersticas del
lquido referido.
Inspeccin. La inspeccin se inicia con la
paciente en posicin sentada sobre la
camilla o divn en un ambiente bien
iluminado, con el trax completamente
descubierto (A.) El explorador debe
advertir:
1. Contorno, forma, simetra y
tamao de las mamas. Comparar
una mama con otra.
2. Cambios de la piel: lisa, tensa,
brillante, ulceraciones, eczemas,
rubicundez o surcada de
pequeos orificios (piel de
naranja.)
3. Presencia de trama vascular.
4. Red venosa.
5. Estado de la areola y el pezn.
6. Signo de Forge: Lnea transversal
que une los pezones: en lado
enfermo al pezn est ms alto.
Debe pedirse a la paciente que contraiga
los msculos pectorales colocando sus
manos en la cintura o detrs de la nuca,
(B y C) esta maniobra permite
evidenciar depresiones no advertidas
hasta el momento. Otra maniobra sera
con la paciente de pie y se manda a
inclinar hacia delante (se manda a que se
toque la punta de los pies D)
normalmente las mamas deben colgar
pndulas y simtricamente, cuando hay
un tumor se ve una pequea retraccin del
pezn
Los signos de mastopata incluyen:
1. Masa dominante
2. Aumento en el tamao y dureza
de una mama.
3. Retraccin de la piel y el pezn
(signo precoz de cancer de mama)
4. Enrojecimeinto y edema de la piel
de la mama.
5. Secrecin espontnea por el
pezn: leche, calostro, pus,
sangre, agua de roca, etc.
Palpacin. La palpacin de las mamas
debe hacerse en forma metdica y
sistemtica, usando la cara ventral de tos
dedos y precisando detalles con el pulpejo
de los mismos. La paciente se explora
inicialmente en posicin sentada y luego
en decbito dorsal. Se palpan las regiones
supraclaviculares y cervicales inferiores,
movilizando la cabeza de un lado a otro
para contraer el omohioideo y evidenciar
adenopatas del tendn del msculo, ya
que la confluencia yugulosubclavia es
sitio frecuente de metstasis del cncer de
mama. Luego se palpa la regin axilar
sosteniendo el brazo con una mano,
mientras la otra realiza una exploracin
suave en el hueco axilar, o simplemente
dejando que el brazo del paciente repose
sobre el hombro del explorador.
La palpacin de la mama en s debe
hacerse:
1. En posicin sentada y decbito
dorsal. Diferentes tumoraciones se
aprecian mejor en una posicin u
otra.
2. Comenzando con la mama
afectada. La paciente se siente
mas confiada, si el explorador se
ocupa del problema que le lleva a
consulta.
3. Comparando los hallazgos de
zonas homnimas en ambas
mamas. Las afecciones
benignas son habitualmente
bilaterales y simtricas, en tanto
que el cncer no suele aparecer en
ambas mamas a la vez.
4. Examinando en detalle la areola y
el pezn. Deben advertirse la
presencia de grietas o escamas,
igualmente retracciones o
umbilicaciones y finalmente la
presencia de secrecin por el
pezn. Resulta til la "Expresin
radiada de la mama", exploracin
sta que se hace fijando la piel
perifrica de la mama, con la
mano izquierda y exprimiendo en
direccin al pezn con el pulgar
de la otra; en forma radiada, desde
la periferia hacia el centro. Esta
maniobra permite localizar la zona
de donde procede la secrecin y
en el caso de los papilomas
intraductales, su probable
situacin para el momento de la
exresis.
 PATOLOGA MAMARIA BENIGNA

ANOMALAS DEL DESARROLLO

Pueden ocurrir durante las etapas de
organognesis o del desarrollo puberal.
Tienen una incidencia del 10% de las
patologas globales de la mama. Pueden a
su vez ser alteraciones en el nmero y/o
en el tamao de las mamas.

Alteraciones en el nmero por exceso.

PALPACIN DE LA MAMA.
Maniobras Manuales.
1. Distendiendo la piel o distancia
cerca de la regin clavicular se
puede ver retraccin de la piel y
de la areola.
2. Traccin del pezn a la regin
opuesta a la tumoracin. Se puede
ver el signo del hoyuelo de la
areola.
3. Impulsar el tumor con un dedo.
4. Maniobra de Tillaux o signo del
hachazo.
Hipermastia: Se define como la
presencia de ms de dos mamas o
ms de dos tejidos mamarios, sin
todos los componentes de la
mama normal. Tienen que
aparecen en cualquier punto de la
cresta mamaria, la cual va desde la
axila hasta la ingle siguiendo la
lnea mamilar. Se debe a un
defecto de involucin de uno
varios botones embrionarios
accesorios. Estas mamas
aumentan de tamao con el
embarazo y/o la lactancia.
Mamas ectpicas: Son mamas que
estn fuera de la lnea mamaria,
pero cerca de ellas.
Mamas aberrantes: Son mamas
que aparecen lejos de la lnea
mamaria o cresta mamaria.

Tratamiento: Todas estas mamas pueden

ser asiento de lesiones malignas y deben
ser extirpadas quirrgicamente adems el
factor cosmtico y/o psicolgico es
importante.

Alteraciones en el nmero por defecto.

Agenesia mamaria unilateral:
Falta una mama.
Agenesia mamaria bilateral:
Faltan las dos mamas.
AUTO EXAMEN DE LAS MAMAS. Amastia: Falta parnquima
mamario pero hay desarrollo de la
areola o pezn.

MAMAS SUPERNUMERARIAS.
Alteracin por exceso numrico de
pezones
Hipertelia o politelia.
Accesorios o aberrantes.
Completos o hipertelia mamilar.
Alteracin en el tamao del pezn. Hipertrofia virginal. Aparece en la
Por exceso o macrotelia.
Por defecto o microtelia.
Alteraciones por exceso en el tamao
de las mamas.
1. Macromastia.
2. Gigantomastia.
3. Hipertrofia mamaria (bilateral.)
4. Hipertrofia mamaria: (a)
hipertrofia infantil, (b) hipertrofia
prepuberal (c) asimetra
prepuberal (d) hipertrofia virginal
(e) hipertrofia por embarazo y
lactancia (f) hipertrofia por
obesidad.
5. Asimetra mamaria.
6. Ptosis mamaria.
7. Ginecomastia.
Hipertrofia infantil. Aparece en el
recin nacido por estimulacin hormonal
durante el embarazo. Desaparece en
forma espontnea aproximadamente del
primer al cuarto mes de edad.
Hipertrofia prepuberal. Forma parte del
desarrollo precoz. Est asociada a tumor
de ovario (tumor de clulas de la
granulosa) o asociado a tumor de la
glndula adrenal (tumor de las clulas
corticales.) Solo es un sntoma ms del
trastorno endocrino.
Asimetra prepuberal. Aparece entre los
7-10 anos de edad. El pezn y la areola de
un lado son ms prominentes que el lado
contralateral. Puede verse como un
ndulo, debajo del pezn y areola,
doloroso a la presin y cuando su tamao
llega a 2-3 centmetros detiene su
crecimiento. Ms frecuentemente ubicado
en la mama izquierda. Al llegar la
pubertad con el crecimiento de la otra
mama se iguala. Por lo anterior el
tratamiento es psicoterapia.
menarquia o con primeras
menstruaciones. Una o ambas mamas
presentan gigantomastia. La causa es
sensibilidad excesiva a los estrgenos.
Hipertrofia del embarazo y lactancia.
Una o ambas mamas pueden crecer
exageradamente. Su causa es de origen
endocrino. Nunca regresan a su estado
anterior. Se transforman en mamas
pndulas.
Hipertrofia de la obesidad. Ms 2. Hipertiroidismo tratado con I131
frecuentemente es bilateral. El 3. Tumor suprarrenal.
crecimiento es a expensas del tejido 4. Enfermedad de Addison.
adiposo. 5. Tumor testicular
6. Tumor hipofisiario
Sintomatologa de la macromastia: 7. Sndrome de Klinefelter
Dolor en el hombro, por traccin del 8. Diabetes mellitus.
ligamento del sostn de la mama, tambin
hay depresin del hombro. Otras 2. Factores no Endocrinos.
manifestaciones clnicas incluyen dolor 1. Cirrosis heptica: caracterizada
en la espalda por aumento en el peso de por un dficit del metabolismo de
las mamas, intertrigo en el surco los estrgenos, como causa
submamario y mastodinia. metablica.
2. Factores nutricionales.
3. Insuficiencia renal tratada con
Asimetra mamaria: Cuando son muy hemodilisis.
marcadas y bilaterales originan trastornos
psicolgicos. Su origen puede ser: 3. Factores Medicamentosos.
1. Congnito. 1. Las pomadas a base de
2. Infeccioso. estrgenos.
3. Hemangioma en la infancia. 2. Digitlicos.
4. Quemaduras. 3. Ciproheptadina
4. Isoniacida.
El tratamiento depender de la etiologa. 5. Tranquilizantes (antispicticos.)
6. Tratamiento estrognico en caso
Ptosis mamaria: Descenso o cada de las el cncer prosttico.
mamas. 7. Antihipertensivos como la
rauwolfia, la serpentina y el
Ginecomastia: Hipertrofia mamaria serpasol
masculina, puede ser uni o bilateral, no 8. Griseofulvina
tiene acinos glandulares, tiene conductos 9. Antineoplsicos.
galactforos, tejido conjuntivo o tejido
adiposo. Hay que diferenciar la 4. Factores Traumticos.
lipomastia y la pseudoginecomastia (solo
hay tejido glandular en la Alteracin por defecto del tamao de la
pseudoginecomastia en la lipomastia solo mama.
hay grasa.) La ginecomastia es ms 1. Hipoplasia mamaria que puede
frecuente en la pubertad y en la ser:
ancianidad. En su etiologa Unilateral: tambin
consideraremos: llamada anisomastia.
Bilateral.
1. Factores Endocrinos. Fisiolgica en la
1. La alteracin entre la ancianidad.
concentracin de estrgeno y Caquctica.
andrgeno (mayor concentracin Debida a la hipoplasia
plasmtica de estrgeno que en ovrica, la cual se
condiciones normales)
 acompaa tambin de
amenorrea. Agalactia. Ausencia de leche en el
2. Atrofia o aplasia mamaria o puerperio. Sus causas son:
micromastia. 1. Amastia, sea unilateral o bilateral
(raro.)
2. Mamas hipotrficas.
TRASTORNOS FUNCIONALES DE
LA MAMA Hipergalactia: Exceso de produccin de
leche materna sin que el hijo la
Sndrome de tensin mamaria aprovecha. Sus causas son an
desconocidas.
premenstrual.
Aparece 3-4 das antes de la menstruacin PROCESOS INFLAMATORIOS DE
y desaparece con la misma. Sus sntomas LA MAMA
son:
Aumento volumen. Mastitis Aguda. Se presenta de las
Mastodinia. siguientes formas clnicas:
1. Mastitis puerperal aguda en sus
Irritabilidad, variantes
Nerviosismo. Subareolar.
Dolor plvico, Glandular o galactoforitis.
Cefalea, etc. Supurada
Intersticial sea abscedada o
flegmonosa.
El tratamiento consiste en la 2. Mastitis necrotizante.
administracin de analgsicos y el uso de 3. Mastitis aguda no puerperal.
psicoterapia coadyuvante.
Mastitis crnica. Se presenta bajo 2
Galactorrea. Secrecin lctea por el formas clnicas:
pezn. Sus causas pueden ser: 1. Mastitis crnica residual.
2. Enfermedad de Mondor.
1. Fisiolgicas debido a:
Lactancia. CONDICIN FIBROQUSTICA
Hipoglucemias MAMARIA
prolongadas.
2. Por supresin del uso de Su incidencia se estima en un 53%.
anticonceptivos orales; Tambin se le conoce como enfermedad
epitelial benigna, mastopata benigna,
generalmente se acompaa de enfermedad qustica de la mama,
amenorrea y anovulacin, displasia mamaria y mastitis de Reclus.
desaparece espontneamente en 3-
4 meses despus de suspendido el Aparece entre la menarquia y la
uso de anticonceptivos. menopausia, puede ser uni o bilateral con
3. Origen hipotalmico y/o predominio en el cuadrante superoexterno
hipofisiario: (prolactinomas: de la mama puede ser difusa o focalizada.
La lactancia materna protege a la mama.
hiperprolactinemia.)
4. Origen en el sistema nervioso Causa: Existe un desequilibrio
central. estrgeno-progesterona hay un
5. Medicamentos. predominio estrognico el cul puede ser
6. Otras endocrinopatas como el absoluto o relativo.
hipotiroidismo.
Clnica: dolor premenstrual que puede
ser uni o bilateral en casos severos hay
dolor durante todo el ciclo menstrual.

El diagnstico es:
1. Clnico.
2. Por imgenes:
Ecografa.
Mamografa.
Xeromamografia.
Neumoquistografia.
3. Por puncin-aspiracin con aguja
fina.

Base histopatolgica de la enfermedad. Hiperplasia del epitelio ductal: Hay

1. Quistes. aumento en el nmero de capas celulares.
2. Hiperplasia del epitelio ductal. La presencia de atipias celulares impone
3. Metaplasia apocrina (lesiones descartar cncer in situ.
precancerosas.)
4. Adenosis.
5. Fibrosis.

Metaplasia apocrina: Hay una

transformacin del epitelio normal por
epitelio cilndrico. Pueden llegar a existir
atipias celulares las cuales pueden
originar adenocarcinoma papilar
apocrino.

PROCESOS BENIGNOS DE LA MAMA. Adenosis: Nunca es palpable, se detecta

1. Fibroadenoma pericanalicular.
2. Fibroadenoma intracanalicular.
3. Adenosis y mazoplasias. 4. Ectasia ductal.
5. Papilomatosis intraductal benigna solitaria.
6. Enfermedad fibroqustica. 7. Necrosis grasa.
Quistes: Representan dilataciones de los
conductos terminales de la glndula
mamaria. Pueden ser macroquistes si son
mayores de 2 mm y microquistes si son
menores de 2 mm.
nicamente por anatoma patolgica. Se
clasifica en:
1. Adenosis de los conductos
terminales.
2. Adenosis florida.
3. Adenosis esclerosante.
Fibrosis: Es uno de los cambios ms
frecuentes e importantes.
Tipos anatomoclnicos. Son distintas
fases de una misma enfermedad que
coinciden en una misma persona.
 1. Tipo predominantemente
fibroso: Tiene una incidencia del
30%, es la menos frecuente. Son
mujeres poco frtiles y retro o periareolar y al presionar la
frecuentemente tienen
hipertricosis de la areola.
2. Tipo predominantemente
proliferativo o adenosis
mamaria: Tiene una incidencia
intermedia entre la forma fibrosa y
qustica. Aparece mas
frecuentemente entre los 35-45
aos. Puede confundirse con
neoplasia maligna y generalmente
es bilateral.
3. Tipo predominantemente
qustico: Es la forma ms
frecuente, aparece entre los 40-50
aos de edad, esta relacionada con
la menopausia y rara vez aparece
por encima de los 50 aos. Su
clnica se caracteriza por ndulos
de tamao variable, dolorosos,
nicos o mltiples, redondeados
bien delimitados. Si se sitan
profundamente pueden
confundirse con cncer de mama.
PROCESOS PSEUDOTOMORALES
DE LA MAMA
Ectasia ductal. Dilatacin de los
conductos galactforos fuera del periodo
de la gestacin. Aparece entre 40-60 aos
generalmente. Se caracteriza por telorrea
serosa o serohemtica espontnea.
Aparece como una tumoracin palpable
tumoracin aparece la telorrea ms dolor
local.
El diagnstico se realiza por medio de:
1. Hallazgos clnicos.
2. Estudios de imgenes:
Mamografa ("Casi nunca"
diagnostica ectasia.)
Galactografa (Nos provee
de un diagnstico claro y
preciso.)
3. Citologa de la secrecin.
Galactocele. Aparece como un quiste
nico, el contenido del quiste es leche
espesa y cremosa ms o menos alterada.
Est asociado a la lactancia, su incidencia
es baja. Se origina de la obstruccin del
conducto galactforo por estenosis
cicatrizal o compresin extrnseca. Se
caracteriza por ser un tumor fluctuante,
blando, no adherente, ni doloroso. A la
presin hay salida de leche por el pezn.
Necrosis Grasa. Lesin relacionada con
trauma previo o ciruga previa de la
mama. Su mayor frecuencia est en los 50
anos. Se manifiesta como un ndulo de 2-
4 centmetros, duro, doloroso, bien
circunscrito
Tumores Benignos de la Mama.
Se clasifican en:
1. Adenoma del pezn.
2. Papiloma intracanalicular.
3. Adenoma de la mama.
4. Fibroadenomas.
5. Tumor phylloides.
6. Tumores del estroma y de la piel.
Telorrea. Se denomina de esta manera a
toda secrecin emitida por el pezn. Para
explorar la presencia de telorrea, se hace 4. Secrecin sanguinolenta por el
presin con el dedo sobre la areola y pezn.
siguiendo las agujas del reloj. De esta 5. Piel de naranja.
forma se puede determinar el sitio por
donde sale la secrecin en el pezn.
Seguidamente, se toma muestra de la
secrecin, y se hace un extendido para
coloracin de Gram en caso de infeccin
o citologa en caso de sospecha de tumor.

Los tipos de secrecin pueden ser:

1. Secrecin limpia transparente
sugerente de papiloma
intracanalicular.
2. Secrecin verde o espumosa
indicativo de ectasia canalicular.
3. Secrecin lctea: en el embarazo,
la lactancia, la hiperprolactinemia
y en algunos tumores
hipofisiarios.
4. Secrecin en agua de roca debe
llamar la atencin del examinador,
es altamente indicativa de cncer.
5. Secrecin serosanguinolenta
sugiere la presencia de papiloma o
cncer. Si es sanguinolenta puede
indicar papiloma en un 50%,
cncer en un 25% y otra patologa
en el 25% restante: granuloma
hemangioide.
PATOLOGA MALIGNA DE LA
MAMA
En la mama existen dos tipos de tumores
malignos: (1) el carcinoma y (2) el
sarcoma; ste ultimo representa apenas un
1%. El 95% de los tumores se originan de
los ductos centrales, es decir, son
ductales. El 5% son acinares o ductales
perifricos.
Signos locales del cncer de mama.
1. Umbilicacin o ulceracin del
pezn.
2. Retraccin de la piel.
3. Ulceracin de la piel.
TIPOS HISTOPATOLGICOS
1. Carcinoma Ductal.
Intraductal (in situ.)
Invasivo con componente
intraductal predominante.
Invasivo.
Comedocarcinoma.
Inflamatorio.
Medular con infiltracin
linfoctica.
Mucinoso o Coloide.
Papilar.
Escirroso.
Tubular.
Otros.
2. Lobular.
In situ.
Invasivo con componente
in situ predominante.
Invasivo.
3. Pezn:
Enfermedad de Paget.
Enfermedad de Paget con
carcinoma intraductal.
Enfermedad de Paget con
carcinoma ductal invasivo.
Carcinoma indiferenciado.
 4. Carcinomas Raros. para el diagnstico, son llamados
Cncer de las glndulas mtodos no invasivos, entre ellos
sudorparas de la mama. tenemos: ultrasonografa,
Cncer apocrino. mamografa, galactografa,
Cncer adenoqustico. termografa, tomografa
Cncer epidermoide. computarizada y resonancia
Cncer inflamatorio. magntica nuclear. La
mamografa puede ser:
convencional, con
magnificacin, xeromamografa y
con inyeccin intracanalicular de
contraste.

Procesos malignos de la mama. 1. Carcinoma in

situ. 2. Carcinoma lobulillar no infiltrado.
3. Carcinoma lobulillar infiltrado. 4. Carcinoma
intraductal no infiltrado. 5. carcinoma intraductal
infiltrado. Enfermedad de Paget.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
1. Rutina de Laboratorio.
2. Biopsia: ante una lesin
sospechosa podemos utilizar
varios tipos de biopsia a saber: por
puncin con aguja fina o trucut; a
cielo abierto o incisional;
transoperatoria o por congelacin
y finalmente, de receptores
hormonales.
3. Estudios por imgenes de utilidad

PUNCIN CITOLGICA DIAGNSTICA
CLASIFICACIN T.N.M. Y POR
ESTADIOS.
Derivado de la abreviatura de T de
Tumor, N de Ndulo y M de Metstasis.
La clasificacin de cncer T.N.M. est
bien establecida y fue publicada por
primera vez en 1958, con la finalidad de
unificar criterios y precisar el grado de
evolucin de los tumores, adoptando
medidas teraputicas comparables.
CLASIFICACIN T.
TX Imposibilidad de determinar el
tamao del tumor primario.
T0 Tumor primario no evidente.
Tis Carcinoma in situ: carcinoma
intraductal, carcinoma
intralobulillar.
Clnico: Enfermedad de Paget del
pezn sin masa palpable.
Patolgico: Carcinoma intraductal,
carcinoma lobular in situ o
enfermedad de Paget sin
componente invasivo.
T1 Tumor menor de 2 centmetros en su
dimetro mayor.
T1a: Menor de 0,5 centmetros.
T1b: De 0.5 1 centmetro.
T1c: De 1 2 centmetros.
T2 Tumor de 2 a 5 centmetros.
T3 Tumor mayor de 5 centmetros.
T4 Tumor de cualquier tamao con
extensin a la pared torcica o a la
piel.
La pared torcica incluye costillas,
msculos intercostales y el msculo
serrato anterior. No incluye al
msculo pectoral.
T4a: Extensin a la pared torcica.
T4b: Edema (incluye piel de
naranja), o ulceracin de la pared de
la mama, o ndulos drmicos
satlites confinados a la misma
mama.
T4c: Ambos (T4a y T4b.)
T4d: carcinoma inflamatorio.
CLASIFICACIN N.
Nx Ganglios regionales no determinados
(por ejemplo, removidos
previamente.)
N0 Ausencia de ganglios metastticos.
N1 Metstasis en ganglios axilares
homolaterales mviles.
N2 Metstasis en ganglios homolaterales
fijos entre s o a otras estructuras.
N3 Metstasis en ganglios de la cadena
mamaria interna homolateral.
CLASIFICACIN M.
Mx No puede determinarse metstasis a
distancia.
M0 Sin metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia (incluye
metstasis a ganglios linfticos
supraclaviculares homolaterales.)
Cuando hay metstasis pulmonar se
denota como Pul y cuando ha invadido
la mdula sea se escribe Med. El
tamao del tumor no tiene correlacin
con la presencia de metstasis a distancia.
CLASIFICACIN PATOLGICA:
PNx Ganglios removidos Estadio T4 cualquier N M0
indeterminados (removidos 3B Cualquier T N3 M0
previamente o no extirpados para Estadio 4 Cualquier T Cualquier N
estudio anatomopatolgico.) M1
PN0 Ganglios axilares sin metstasis.
PN1 Metstasis en ganglios axilares CONDUCTA TERAPUTICA DE
homolaterales, mviles. ACUERDO AL ESTADIO.
PN1a: Micrometstasis (ninguno
mayor de 0.2 centmetros.) Estadio 1 Mastectoma radical
PN1b: Metstasis mayor de 0.2 modificada.
centmetros. Estadio 2 1. Mastectoma radical.
PN1bi: Metstasis de 1 a 3 2. Mastectoma simple +
ganglios, mayores de 0.2 radioterapia.
centmetros pero menores de 2 3. Tumorectoma +
centmetros. radiacin.
PN1bii: Metstasis de 4 o ms Estadio 3. 1. Radiacin de la mama
ganglios, mayores de 0.2 y ganglios.
centmetros pero menores de 2 2. Quimioterapia.
centmetros. 3. Hormonoterapia.
PN1biii: Metstasis ganglionar 4. Ovariectoma bilateral.
menor de 2 centmetros, pero con 5. Adrenalectoma.
ruptura de la cpsula. 6. Hipofisectoma.
PN1biv: Metstasis ganglionar Estadio 4. Tratamiento sintomtico.
mayor de 2 centmetros.
PN2 Metstasis ganglionares axilares Hormonoterapia:
homolaterales fijas entre s o a otras 1. Progesterona.
estructuras. 2. Testosterona.
PN3 Metstasis en ganglios GRADOS HISTOPATOLGICOS:
homolaterales de la cadena GX: No puede ser asignado.
mamaria interna. G1: Bien diferenciado.
G2: Moderadamente diferenciado.
ESTADIAJE DEL CNCER DE G3: Pobremente diferenciado.
MAMA. G4: Indiferenciado.
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio 1 T1 N0 M0
Estadio T2 N0 M0
2A T0 N1 M0
T1 N1 M0
Estadio T2 N1 M0
2B T3 N0 M0
Estadio T0 N2 M0
3A T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0

Semiologa del Abdomen.
Anatoma quirrgica bsica.
CONSIDERACIONES GENERALES
El examen del abdomen comprende como
el de cualquier otro sector topogrfico del
organismo, la anamnesis, la exploracin
fsica clsica (inspeccin, auscultacin, ningn concepto debe obviarse en el
percusin y palpacin) y exmenes
especiales (laboratorio, radiologa,
endoscopia, tomografa, ultrasonido,
laparoscopia, biopsia y laparotoma.)
En este captulo haremos una revisin
general de los sntomas asociados a la
patologa abdominal; dolor, alteraciones
del transito digestivo, anorexia, nuseas,
vmitos, constipacin, meteorismo,
dispepsias, trastornos en la miccin,
anomalas funcionales del aparato genital
femenino, as mismo, de los sntomas
generales que pueden presentarse: fiebre,
prdida de peso, anemia, shock, entre
otros.
En el examen fsico primero, se considera
la inspeccin luego la auscultacin de
ruidos fisiolgicos como los ruidos
hidroareos producto de las peristatsis y
106
Captulo 9.
Dr. Leandro Montiel.
de ruidos patolgicos como soplos,
"Signos de lucha intestinal", seguido de la
percusin y finalmente la palpacin
superficial (para evaluar el tono y las
alteraciones de la pared abdominal.) Bajo
examen fsico del abdomen, la realizacin
del examen ginecolgico y de la
exploracin rectal; como recordatorio de
estas dos premisas, el viejo axioma de los
cirujanos: "Cirujano que no mete el dedo,
mete la pata", algo prosaico pero presente
en la mente de todo examinador.
Tanto la tcnica exploratoria como la
justipreciacin de las condiciones
anormales de lo que se examina, exigen el
recuerdo de las particularidades
anatmicas y fisiolgicas; y luego de cada
uno de los rganos en l contenidos.
Por consiguiente, precede al estudio
semiolgico una somera exposicin
anatmica y fisiolgica, limitada a lo que
tiene relacin y aplicacin inmediata a la
semiologa y a la clnica. Los hallazgos
anormales, partiendo del conocimiento de
los caracteres del abdomen normal, se
interpretan a continuacin, para establecer
su significado o valor semiolgico, base
fundamental de diagnstico.
En semiologa abdominal, la
concomitancia de ciertos sntomas,
dependientes desde el punto de vista
etiolgico de enfermedades distintas,
permite establecer algunos cuados
morbosos caractersticos, los
denominados sndromes abdominales.
ANATOMA
El abdomen es una cavidad extendida
desde el diafragma por arriba, que o
separa del trax hasta la lnea innominada
por abajo, a cuyo nivel se continuo sin
interrupcin con la pelvis, constituyendo
en realidad una sola cavidad, que se
denomina abdominopelviana o inguinales y las crestas ilacas hasta la
abdominoplvica y en la cual estn
contenidos la mayor parte de los rganos
del aparato digestivo, el hgado, el
pncreas, el bazo, los del aparato
urinario, los grandes troncos vasculares,
aorta y una cava inferior con sus ramas y
en la mujer los rganos del aparato
genital.
La cavidad abdominal tiene forma de
valo, con un polo mayor superior y otro
meno inferior. Esta limitada por atrs por
el raquis y hacia adelante y a los lados por
formaciones blandas (peritoneo parietal,
msculos, aponeurosis, tejido celular
subcutneo y piel), a expensas de las
cuales esencialmente se constituyen las
anomalas abdominales ms importantes,
que el semilogo recoge en el examen y
aprovecha para formular el diagnstico.
Por eso interesa, en especial, el estudio de
esta pared anterolateral del abdomen,
desde el punto de vista semiolgico.
Ahora bien, como los diferentes sntomas
y en particular el dolor, tienen significado
distinto, segn sea el lugar del abdomen
donde ellos radican, en relacin con los
rganos que los generan, es menester, a
los fines de su localizacin, dividir la
superficie de la pared abdominal en zonas
circunscritas de conocimiento
convencional, lo cual constituye el objeto
de la topografa abdominal.
Exteriormente, los lmites del abdomen
no corresponden a los interiores de la
cavidad abdominal; estos ltimos son ms
amplios. En efecto, por su exterior, el
abdomen se extiende, hacia arriba, desde
la base del apndice xifoides hasta la 12
vrtebra dorsal, siguiendo los rebordes
costales, mientras que la cavidad
abdominal propiamente dicha llega hasta
el diafragma, que alcanza la altura de la 5
a 6 costilla y hacia abajo, su lmite
externo va desde el pubis, las arcadas
quinta vrtebra lumbar y en cambio por
dentro, se extiende ms abajo, hasta la
lnea innominada, segn se mencion con
anterioridad. Adems, la extensin de la
pared del abdomen es menor por detrs y
por los lados que por delante.
Para la topografa abdominal, se utilizan
dos lneas horizontales cruzadas por otras
verticales, entre las cuales quedan
limitadas las distintas regiones del
abdomen. No todos los autores estn
acordes en la forma de determinarlas.
Nosotros preferimos la adoptada por
Cunningham y por Gray.
La lnea superior o subcostal, une la parte
ms baja de la dcima costilla;
proyectada en la parte posterior, esta a la
altura del disco que separa la segunda de
la tercera vrtebra lumbar; la inferior o
transtubercular, pasa por los tubrculos de
las crestas iliacas (a 5 cm por detrs de la
espina iliaca anterosuperior) y
corresponde por detrs a la quinta lumbar.
107
Las verticales se trazan por la mitad de la
distancia que hay entre la lnea media y la
espina iliaca anterosuperior, o la
prolongacin de las lneas medio
claviculares que pasando, por la areola
mamaria y el borde externo de loa
msculos rectos anteriores del abdomen a
nivel del reborde costal, finalizan en el
punto medio del arco costal.
ZONAS ABDOMINALES.
E. Epigastrio. U. Mesogastrio. H. Hipogastrio.
H.d. Hipocondrio derecho. H.i. Hipocondrio
izquierdo. V.d. Flanco derecho. V.i. Flanco
izquierdo. F.d. Fosa iliaca derecha. F.i. Fosa
iliaca izquierda.
LNEAS Y PUNTOS DEL PLANO
ANTERIOR DEL CUERPO.
1. Punto epigstrico: unin del tercio superior
108
con el tercio medio de la lnea xifoumbilical. 2.
Punto cstico (fondo de la vescula biliar):
corresponde a la extremidad anterior de la 10
costilla derecha, a 10 12 cms de la lnea media,
1 2 cms por dentro de la lnea mamilar. 3.
Punto gstrico: sobre la lnea de los ngulos de
las costillas falsas por dentro del punto cstico. 4.
Punto solar: en la unin del tercio medio con el
tercio inferior de la lnea xifoumbilical. 5. Punto
umbilical. 6. Punto paraumbilical: en la
interseccin de una horizontal que pase por el
ombligo, y de una vertical que una el punto cstico
y el punto de Mc Burney. 7. Punto de Monro
(apendicitis): sobre la lnea que une el ombligo y
la espina ilaca anterosuperior derecha en la
unin del tercio interno con los dos tercios
externos. 8. Punto de Mc Burney: en el punto
medio de la lnea anteriormente dicha. 9. Punto
de Lanz (apendicitis): situado en la interseccin
de la lnea biisquitica con el borde derecho del
recto anterior. 10 11: Puntos ovricos: centro
de la parte media de la lnea que va de la arcada
crural al ombligo. 12: Punto uterino: encima de
la snfisis pubiana. 13: Puntos ureterales.
Se establecen as nueve regiones
abdominales: tres centrales y seis
laterales. Las tres centrales se denominan
de arriba abajo: epigastrio, mesogastrio o
umbilical e hipogastrio.
Las laterales, en el mismo orden son: los
hipocondrios, los flancos y las regiones o
fosas iliacas. Por detrs, los espacios que
existen entre la columna vertebral, las
costillas y las crestas iliacas constituyen
las regiones lumbares que se confunden, a
nivel de la pared lateral, con los flancos.
La proyeccin visceral en las diferentes
zonas topogrficas del abdomen
aproximadamente, es la que sigue (sujeto
en decbito dorsal):
EPIGASTRIO: estomago (curvatura
menor, parte del cuerpo, antro y canal
pilrico), duodeno (bulbo y parte de la
segunda y cuarta porcin), hgado (lbulo
izquierdo y parte del derecho), pncreas
(cabeza y parte del cuerpo), plexo solar,
aorta, vena cava inferior, canal torcico,
columna vertebral. Entre la cara inferior
del hgado y el estomago existe un
epipln menor o epipln gastroheptico,
que contiene el conducto cstico,
coldoco, arteria heptica y vena porta
(estas tres ultimas forman lo que se
denomina la trada portal.)
HIPOCONDRIO DERECHO: Hgado
(lbulo derecho en su mayor parte), colon
(ngulo derecho o ngulo heptico), rin
derecho (menos el polo inferior), pelvis
renal y urter inicial, glndula
suprarrenal, vescula biliar.
HIPOCONDRIO IZQUIERDO:
Estmago (fondo y parte del cuerpo),
bazo, colon (Angulo izquierdo o ngulo
esplnico), pncreas (cola), rin
izquierdo, pelvis renal y urter inicial,
glndula suprarrenal izquierda.
MESOGASTRIO O REGIN
UMBILICAL: Estomago (parte inferior del
cuerpo), duodeno (parte de la segunda y
tercera y parte de la cuarta porcin), yeyuno,
colon transversal (menos los extremos),
pncreas (parte de la cabeza y parte del
cuerpo), urteres (parte superior), mesenterio,
aorta y vena cava inferior.
FLANCO DERECHO: Colon ascendente,
polo inferior del rin derecho, urter.
FLANCO IZQUIERDO: Colon
descendente, urter.
HIPOGASTRIO: Intestino delgado
(parte inferior), colon sigmoides, vejiga,
parte inferior de los urteres.
FOSA ILIACA DERECHA: Ciego,
apndice cecal, leo terminal.
FOSA ILIACA IZQUIERDA: Colon
sigmoides.
TOPOGRAFA ABDOMINAL.
H: Hgado, levantado dejar ver los rganos
subyacentes. E: estomago (cortado por sus
extremos esofgico y pilrico.) G: Epipln
gastroheptico (con canal hepato-cstico,
coldoco, arteria heptica y vena porta.)
P: pncreas. D: duodeno. M: mesenterio, intestino
delgado. Fv: Vescula Biliar. B: bazo. CH: Colon
ascendente. CD: colon descendente. C: ciego y
apndice.
Es necesario el conocimiento de la
proyeccin normal de los rganos a la
superficie externa del cuerpo, que es
donde recogemos los signos fsicos
mediante la exploracin para poder
comprender sus variaciones patolgicas.
ESTOMAGO: Se halla situado debajo
del diafragma, con sus 5/6 partes en el
lado izquierdo y 1/6 en el derecho
(porcin pilrica.) Estudiaremos el
cardias, ploro, curvatura menor y
curvatura mayor. La situacin es vertical.
El cardias corresponde a la lnea esternal
izquierda a la altura de la base del
apndice xifoides, donde termina el
esfago. Por detrs corresponde al cuerpo
de la dcima vrtebra dorsal. El ploro
corresponde por delante, a la interseccin
de la lnea esternal derecha con una lnea
horizontal que pasa por los puntos de
unin de la extremidad interna del
cartlago de la 7ma y 8va costilla; por
detrs corresponde al borde inferior del
cuerpo de la primera lumbar. La curvatura
mayor parte del cardias, describe un arco,
109
baja por el hipocondrio, atraviesa el
epigastrio (a unos 3 o 4 cm por encima
del ombligo) y va a formar el antro
pilrico. Esta a nivel de la tercera o cuarta
vrtebra lumbar. La curvatura menor se
dirige por la parte alta, describiendo un
arco menos, en su mayor parte esta al
lado derecho de la lnea media. Hay una
porcin del estomago que esta en
contacto con el plano costal que
corresponde a la cara anterior del
estomago y curvatura mayor y es el
llamado espacio o zona semilunar de
Traube, que est limitado por los bordes
inferiores del hgado, corazn y pulmn urteres de 26 a 30 cm de longitud y de
izquierdo, el borde anterior del bazo y el
reborde costal.
COLON: Limita al abdomen por el plano
anterior, asemeja de marco de cuadro. El
colon ascendente se extiende desde la
fosa iliaca al flanco derecho; el transverso
atraviesa horizontalmente el mesogastrio
y el flanco izquierdo y descendente es
casi simtrico al ascendente.
HGADO: El hgado se halla situado en
la cavidad abdominal, debajo del
diafragma, al cual se adosa, y separados
solamente por el peritoneo. Solo hemos
de ocuparnos de su cara anterior y su
borde inferior, ya que el resto del
rgano se encuentra profundamente
situado. El borde inferior, comienza
aproximadamente en el punto del latido
cardiaco, desciende oblicuamente hacia la
derecha y abajo, atravesando la lnea
media a igual distancia
aproximadamente del apndice xifoides y
del ombligo, sigue descendiendo
oblicuamente y en la lnea mamaria se
encuentra a nivel del borde costal (este
punto corresponde a la vescula biliar): en
la lnea axilar corresponde a la Uva
costilla y la en lnea escapular al borde
inferior de la 12 va. Costilla.
110
BAZO: Se encuentra circunscrito por el
diafragma hacia arriba, por el estomago
hacia delante, por el rin hacia atrs y el
colon hacia abajo; Corresponde su
proyeccin a las costillas 9,10 y 11
izquierdas y en la lnea media axilar
media; su dimetro oval sigue la
direccin de las costillas.
RIONES: Los riones se hallan
situados en el abdomen a los lados el
raquis, a la altura de la ltima dorsal y
dos primeras lumbares y cerca del
diafragma (12 cm de longitud.) Los
un grosor de 5 mm, descienden
verticalmente y desembocan en la cara
posterior y porcin inferior de la vejiga.
VEJIGA: En estado de vacuidad esta
alojada en la pequea pelvis, detrs de la
snfisis del pubis. Repleta de orina,
asciende mas o menos hacia el abdomen
entre los msculos rectos y la masa de los
intestinos.
TERO: Esta situado en la pequea
pelvis, entre la vejiga y el recto, por
debajo de la masa intestinal.
OVARIOS: Estn colocados
simtricamente a los lados del tero,
situado en el alern posterior del
ligamento ancho.
La proyeccin descrita de los rganos
abdominales, no es siempre la misma para
todos los individuos, aun siendo
perfectamente normales; depende mucho
del habito constitucional y as mismo, en
el sujeto de medidas normales, el colon
transversal por ejemplo, puede descender
hasta el hipogastrio, sin que tales
variantes posicionales por si solas, tengan
ningn significado patolgico.
Al hablar de anatoma quirrgica,
debemos hacer una consideracin
especial acerca del peritoneo. El
peritoneo es una membrana serosa que
recubre todas las paredes y vsceras
intraabdominales; de all su divisin en
peritoneo parietal y visceral; la transicin
de uno a otro se hace de manera directa
por reflexin del mismo, o a travs de
estructuras denominadas mesos (cuando
en su interior viajan estructuras
vasculares) y ligamentos (sin elementos
vasculares.) Existen tambin estructuras
formadas por peritoneo visceral que unen
entre si las diferentes vsceras y que se
denominan epiplones (con estructuras
vasculares en su mayora.) Entre sus
funciones se mencionan:
1. Absorcin y excrecin de lquidos
con elementos (solutos) para la
homeostasis intraabdominal.
2. Lubricacin, permitiendo el
desplazamiento intervisceral con
los movimientos corporales
(bsicamente movimientos
respiratorios) y peristlticos.
3. Defensa, permite la diapdesis
leucocitaria y el
desplazamiento de sustancias
mediadoras de los mecanismos de
defensa y delimita fsicamente los
fenmenos morbosos que
ocurren (plastrones.)
4. Soporte, forma gran parte de los
medios de fijacin de los rganos
a travs de las estructuras que
mencionamos anteriormente:
mesos, epiplones y recubre la pared posterior del abdomen a
ligamentos; sensitivas, por poseer
terminaciones nerviosas
sensitivas somticas (parietal)
y esplcnicas (viscerales), los
procesos patolgicos producen
estmulos sensitivos que alertan
al individuo sobre los mismos.
La disposicin del peritoneo parietal y
visceral y sus diferentes estructuras
forman cavidades virtuales que se
transforman en reales durante
diferentes procesos patolgicos (ascitis,
abscesos intraabdominales, etc.) y que
tienen importancia en la semiologa
abdominal. A continuacin, una breve
descripcin de los mismos.
Espacio subfrnico derecho, localizado
entre la cara inferior del hemidiafragma
derecho y la cara superior del lbulo
superior del lbulo derecho y parte del
lbulo izquierdo del hgado.
Espacio subfrnico izquierdo, de menor
importancia, lo delimitan la cara inferior
del hemidiafragma izquierdo y la cara
superior de parte del lbulo izquierdo del
hgado, fundus gstrico, polo superior del
bazo y ngulo esplnico del colon. Lo
antes mencionado son asientos frecuentes
de abscesos, sobre todo el derecho.
Transcavidad de los epiplones, cavidad
que esta totalmente aislada del resto del
abdomen excepto por una comunicacin
pequea conocida como el hiato de
Winslow; esta conformada por arrima por
el diafragma y parte de la cara posterior
del cuerpo y fundus gstrico; debajo la
cara posterior del cuerpo y antro
(estmago), epipln gastroclico
(epipln mayor), epipln
gastroheptico (epipln menor) y pared
posterior superior del colon transverso;
por detrs, por el peritoneo parietal que
ese nivel, detrs del cual conseguimos
aorta, cava, parte de la cabeza, cuerpo y
cola del pncreas y vasos esplnicos a la
izquierda, la cara interna del bazo y el
epipln gastroesplnico; a la derecha por
el ligamento hepaticoduodenal, parte de
la primera y segunda porcin del
duodeno, cara inferior del hgado,
111
estructuras estas que delimitan el hiato de
Winslow. El acceso semiolgico de esta
cavidad es muy limitado, de all que los
procesos patolgicos asentados a ese
nivel, sean de difcil diagnostico con la
exploracin clnica.
Celdilla esplnica: Formada por la pared
izquierda de la transcavidad de los
epiplones y la pared costal izquierda, es el
sitio de la localizacin del bazo; por
arriba la delimita parte del hemidiafragma
izquierdo y por debajo, el ngulo
esplnico del colon con su meso; sus
modificaciones se interpretan como
ocasionadas por patologa esplnica
(esplenomegalia, hiperesplenismo,
trauma, etc.)
Regin subheptica: Como su nombre lo
indica se localiza debajo de la cara
inferior del hgado.
Espacio de Morrison: Con una
constitucin anatmica compleja, tiene
importancia clnica desde el punto de
vista radiolgico. Conformada por la
confluencia de los espacios subfrnico
derecho, subheptico y parietoclico
derecho, se modifica precozmente ante la
presencia de liquido anormal libre
intraabdominal (ascitis, sangre, etc.)
Correderas o espacios parietoclicos:
comprende los espacios que se encuentran
entre la pared abdominal y el colon
ascendente (derecha) y el colon
descendente (izquierda) Llevan el nombre
de corredera, ya que por ellas se
desplazan de manera ascendente o
descendente, los lquidos (sangre, pus,
liquido peritoneal, bilis, etc.), desde el
compartimiento supramesoclico
(comprendiendo todos los rganos y
espacios que se encuentran por encima
del mesocolon transverso) y la cavidad
plvica y viceversa.
112
Espacios nter-mesentrico-clicos
(derecho e izquierdo): De forma
triangular, localizados entre el mesenterio
(disposicin oblicua de arriba hacia abajo
y de izquierda a derecha) y el marco
colnico, sitio de los llamados abscesos
interasas.
Cavidad plvica: abarca el espacio
comprendido entre la lnea innominada y
el piso plvico, contiene el recto, vejiga,
genitales femeninos y en el hombre la
cara posterosuperior de la prstata. Esta
ocupa el segundo lugar de frecuencia para
la localizacin de los abscesos intra-
abdominales, y es donde se depositan
(por gravedad) todos los lquidos
anormales que puedan existir dentro de la
cavidad abdominal. Tiene la
particularidad de ser la nica regin a la
que el examinador tiene acceso sin la
interposicin de la pared abdominal, a
travs del examen genital y rectal, de all
la importancia de los mismos.
Espacio retroperitoneal: Aunque no es
precisamente un espacio intraperitoneal,
se mencionan por la importancia de los
rganos que en el se ubican y la
significancia clnica que representa.
Comprendido entre el peritoneo parietal y
la pared posterior del abdomen, en el se
encuentran los riones, el pncreas, cara
posterior del duodeno, cara posterior del
colon ascendente y descendente, las
glndulas suprarrenales y aorta y cava
con sus ramas y afluentes y sus linfticos.
SEMIOLOGA
Para poder realizar un diagnostico en
Medicina, es fundamental la adquisicin
de un complejo conjunto de
conocimientos entre los que se cuentan,
por supuesto, la patologa y la
semiologa; pero, mas all de esta
premisa, es fundamental la destreza o el
"arte" que debe tener el clnico, para
conjugar estos elementos. Esto se
adquiere con el ejercicio clnico diario,
por eso, mas que un proceso informativo,
el aprendizaje de la semiologa es un
proceso formativo.
El objetivo de este captulo es brindar al
estudiante de medicina, las herramientas
necesarias para comprender e interpretar
los sntomas y signos ms frecuentes
asociados a la patologa abdominal y
poder as, llegar a un diagnostico preciso,
fundamental para la practica clnica
general, y por ende, en la practica clnica
quirrgica.
Dolor: Es de excepcin la patologa
abdominal que mantenga el dolor como
sntoma principal o entre los primeros
concomitantes. Clsicamente podemos
clasificarlo desde el punto de vista de su
origen y localizacin en:
1. Dolor somtico: Se origina a
nivel del msculo esqueltico y
cutneo, bien localizado y
proporcional en intensidad al
estmulo que lo desencadena. En
abdomen, aparece por estmulos
localizados desde el peritoneo
parietal hasta la piel.
2. Dolor visceral: Se origina a nivel
esplcnico, mal localizado; su
intensidad siempre es menor con
relacin a la intensidad del
estimulo que lo ocasiona (con
excepcin de los procesos
vasculares oclusivos.) Tiene su
origen a nivel visceral como su
nombre lo indica.
3. Dolor referido: Referido a un
sitio diferente o distante al del
origen de estimulo doloroso. Esto
ocurre por la confluencia de
nervios sensitivos de diferentes
regiones corporales es una
metmera comn. El ejemplo
clsico es el dolor referido ala
regin infraescapular derecha y
hombro derecho en el clico
biliar.
En la patologa abdominal, pueden
presentarse los tres tipos de dolor; siendo
signo de gravedad, la presencia del dolor
somtico: traduce en la mayora de los
casos, procesos infecciosos peritoneos
complicados, de pronstico reservado.
Que caractersticas debemos evaluar del
sntoma dolor y como interpretarlas?
TOPOGRAFA O LOCALIZACIN
DEL DOLOR:
Para esto, nos ayuda de manera
contundente, la divisin topografa de
Cunningham y Gray, descrita
anteriormente. Sea el dolor somtico
profundo o visceral, la localizacin del
dolor permite una primera sospecha sobre
la topografa de proceso causal y las
estructuras afectas; pro salta a la vista
inmediatamente que esta nota no basta
para localizar el punto de origen de dolor,
con solo considerar la frecuentsima
frecuencia topogrfica de proyecciones
viscerales muy distintas La extensin del
ares dolorosa aade nueva informacin de
posible valor diagnstico: As el carcter
netamente circunscrito, sealado a punta
de dedo de la hernia umbilical
encarcelada y la localizacin difusa de
dolor tipo clico, frente a la precisa
demarcacin del originado por irritacin
peritoneal.
En caso de dolor referido, existe en la
configuracin espacial una serie de
patrones tpicos de dolor, que por si solos
son muy sugerentes: Dolor en
113
hipocondrio y hombro derecho en el
clico biliar, dolor unilateral irradiado a
regin genital y cara interna de msculo
ipsolateral en el clico nefrtico, dolor en
la parte baja del epigastrio irradiado en
barra a regin lumbar en las pancreatitis
agudas, etc.
CRONOLOGA DEL DOLOR:
Encierra dos aspectos: Aparicin y
duracin del mismo. El dolor de aparicin
insidiosa est asociado a procesos
inflamatorios y/o tumorales: En los
primeros, la duracin a tiempo de
evolucin es corta, Aqu podemos agregar
tambin los procesos degenerativos e
inflamatorios crnicos o con la
tuberculosis, que aunque de evolucin
corta, no traducen el tiempo de duracin
de la enfermedad, Sino agudizacin de la
misma o la presencia de complicaciones,
en los tumores la duracin del dolor es
mayor o de ms "antigedad"
El dolor de aparicin sbita guarda intima
relacin con procesos vasculares
oclusivos y perforativos diferencindose
por otras caractersticas del dolor que
mencionaremos despus, Este tipo de
dolor augura una catstrofe abdominal y
son de corta duracin, ya que en la
evolucin natural de la patologa que los
origina, la muerte aparece en muy poco
tiempo.
Existe un tipo de dolor que por sus
caractersticas cronolgicas debe ser
considerado en este aparte y es el dolor
ocasionado por el aumento de la actividad
de la musculatura lisa, o "clico" que
aunque es un dolor de aparicin sbita y
generalmente intenso, rara vez se
corresponde con un proceso que ponga al
paciente en peligro inminente de muerte:
Ejemplo, clico biliar, clico nefrtico,
clico gastrointestinal.
114
CARCTER:
El carcter o matriz subjetiva con que el
enfermo describe su dolor, confiere
tipismo a ciertos procesos, pero su
manifestacin depende de la personalidad
y el grado de cultura del paciente, por lo
que no siempre son aprovechables estas
referencias. Hay dolores de tipo opresivo
como en la insuficiencia vascular
mesentrica, otras veces, el dolor es
pungitivo o punzante como en la
perforacin gstrica-duodenal.
Transfixiante es muchas veces el dolor
del ulcus penetrante o pncreas (Dolor en
pualada.) Urente en las "pirosis", en la
uretritis y la cistitis. Sordos con sensacin
de plenitud o peso se siente en muchas
epigastralgias, ya por real distensin de
gases o por simple dispepsia refleja. El
dolor clico se expresa como
"retortijones" con sensacin de torsin,
"calambre" o "apretn".
INTENSIDAD:
Aunque en la mayora de los casos es
directamente proporcional al estimulo que
lo provoca, como en el carcter, depende
de la personalidad ligada de cultura del
paciente. Los dolores leves los
observamos con frecuencia al inicio de
los procesos inflamatorios, durante la
evolucin de los procesos crnicos
inflamatorios o degenerativos y en
patologas de evolucin benigna y de
corta duracin.
El dolor de intensidad moderada puede
presentarse como parte de la evolucin
natural de los descritos en el caso del
dolor leve, generalmente denotando la
presencia de alguna complicacin;
tambin se observa al comienzo de la
patologa tumoral y durante su evolucin,
y en las patologas hemorrgicas
(Ruptura de aneurisma de aorta
abdominal, Embarazo ectpico roto,
Ruptura de hematoma subescapular
esplnico), Donde el dolor lo
desencadena la irritacin de la sangre
sobre el peritoneo parietal y no la
patologa en s.
Por ultimo, el dolor intenso,
generalmente denota uno de los
denominados "dramas" abdominales:
Ulcera pptica perforada, Infarto
mesentrico, Aneurisma disecante de
aorta abdominal, clico nefrtico y el
trabajo de parto.
CIRCUNSTANCIAS DEL DOLOR
Interesa mucho precisar las
circunstancias que rodean el dolor, las
condiciones o factores que lo modifican,
ya sean agravndolo o alivindolo. En
segundo lugar, debemos investigar la
serie de manifestaciones que subsiguen el
absceso doloroso.
Conviene darse cuenta, en la
anamnesis, de las observaciones que el
enfermo tenga hechas sobre los agentes o
maniobras que provocan o alivian su
dolor.
El mdico a veces, encuentra al paciente
en una determinada posicin, que resulta
antlgica: El decbito lateral sobre el lado
afectado en la hidronefrosis aguda
encogido, inquieto y apretndose el
abdomen, en los clicos mientras que el
dolor de irritacin peritoneal inmoviliza
al enfermo generalmente en decbito
supino, otras veces lateral con las
piernas flexionadas. El clistatismo
nocturno desencadena tpicamente la
epigastralgia por hernia de hiato o por
cncer del cuerpo o de la cola del
pncreas, que atena al dar el enfermo
unos pasos por la habitacin.
El paciente informa sobre el efecto que la
presin o compresin o aun el simple
contacto, ejercen sobre el dolor: No se
tolera o acenta el dolor inflamatorio, por
ejemplo el de irritacin peritoneal,
mientras que el clico no se modifica o
mejora.
Dolores que aparecen o empeoran con el
esfuerzo y que calman con el reposo, o
con los movimientos pasivos (Vehculo
en marcha, elevadores): Litiasis vesical,
hernias de la pared abdominal.
La aplicacin de calor proporciona alivio
en el dolor clico y es mal soportado en el
dolor peritoneal que se beneficia en
cambio, con el fro local.
La ingestin de alimentos calma,
tpicamente los dolores del ulcus,
mientras que empeoran o no se modifican
los de la gastritis o del cncer gstrico.
Los pacientes con litiasis biliar
pueden presentar epigastralgias
pseudoulcerosas de dispepsia tarda,
que calman con la ingesta o bien
molestias continuas que empeoran con
ella. Sobre todo con alto contenido graso.
La crisis pancretica sigue a menudo, a
una comida copiosa rica en grasas o a una
ingesta alcohlica.
El vmito alivia las molestias del ulcus y
las estenosis pilricas. El lavado gstrico
mejora estas y las de las gastritis o el
cncer.
Un dolor que aparece o se acenta con la
menstruacin tiene, probablemente, un
origen genital, o se relacionan
endocrinolgicamente con el ciclo
gonadal como en las endometriosis y en
el sndrome de tensin premenstrual.
La miccin provoca dolor local en las
uretritis y en las cistitis.
La defecacin es dolorosa en las
hemorroides y en las fisuras anales pero
115
tambin provoca dolor a distancia en los
sndromes radiculares posteriores.
La repercusin y los fenmenos asociados
dependientes o no del dolor, constituyen
el sndrome para y meta doloroso,
sntomas cuyo conocimiento puede
ayudar eficazmente en la edificacin del
diagnstico.
1. Efectos circulatorios: Algunas
crisis dolorosas muy intensas
suelen acompaarse de
hipotensin y shock, como en la
lcera pptica perforada, la
pancreatitis aguda, en el
aneurisma disecante de aorta, en
el infarto mesentrico. En el caso
de la ruptura de un embarazo
ectpico, la hipotensin es
provocada ms por la hipovolemia
que por el dolor.
2. Respiratorios: Los dolores
abdominales provocan cambios en
el patrn respiratorio. El ejemplo
clsico es la respiracin
superficial, rpida y de tipo
torcico o costal en las peritonitis
generalizadas severas del ulcus
perforado.
3. Manifestaciones digestivas: El
vmito acompaa a dolores muy
variados, clicos intestinales,
biliares o renales; dilatacin aguda
del estmago, colecistitis, ste
punto se ampliar ms adelante.
4. Sntomas urinarios: Disuria y
polaquiuria acompaan al clico
renal y alas cistitis y uretritis.
Dolor que cursa con anuria puede
indicar litiasis renal o de una
torsin uretral con un rin
flotante. Cualquier dolor violento
y prolongado, provoca una
116
oliguria ms o menos prolongada.
5. Excepcionalmente una crisis una
crisis dolorosa puede provocar
fiebre asptica, pero por lo
general, todo dolor acompaado
de fiebre ser de naturaleza
inflamatoria, reactiva a un proceso
sptico o histoltico.
SNTOMAS ABDOMINALES.
Son aquellos sntomas asociados a
patologa de origen abdominal. Los ms
frecuentes son los asociados a transito
digestivo: anorexia, nauseas, vmito,
dispepsia, distensin abdominal,
constipacin, etc.; tambin los
extradigestivos: urinarios, genitales, etc.
Pueden presentarse asociados a patologa
extraabdominal, pero no ser materia de
estudio de ste captulo.
ANOREXIA.
Puede dividirse en dos tipos de acuerdo a
su origen:
Central: Se presenta en los
cuadros de neurosis, con impulsos
posesivo-agresivos, en el
momento culminante de las
emociones, durante los meses
calurosos y en la enfermedad de
Gull o anorexia nerviosa.
Refleja: Obedece a mltiples
causas, pudiendo estar separadas
en gastrointestinales y generales.
La anorexia gastrointestinal, la de
mayor importancia para el
diagnstico en ciruga, se presenta
en la indigestin aguda, gastritis
en general, particularmente
alcohlica, cncer gstrico, cncer
intestinal, en el abdomen agudo,
particularmente en el inflamatorio.
La anorexia de causa general se
 observa en los procesos febriles
agudos, infecciones crnicas,
avitaminosis graves, disfunciones
endocrinas, uremia, cetoacidosis
diabtica, tabaquismo,
intoxicacin digitlica o por
teofilina, etc. Cabe destacar que
en ocasiones la anorexia no es tal,
sino una condicin de
pseudoanorexia, donde el paciente
no ingiere alimentos para evitar la
exacerbacin de otro sntoma
(dolor, vmito, dispepsia), aunque
normalmente tiene apetito. En la
practica clnica es importante
diferenciar estas dos condiciones.
NAUSEAS Y VMITOS
La nausea es la sensacin del vomito
inminentemente, con repulsin a toda
idea de ingerir alimentos, referida a la
garganta o al epigastrio, a menudo
acompaada de salivacin, transpiracin
fra, palidez, bradicardia y hasta
fallecimiento. El vmito es la expulsin
intempestiva por la boca, del contenido
gstrico, generalmente precedido de
nauseas y los fenmenos concomitantes
sealados, aunque no es forzoso que as
sea. A pesar de ser, en esencia, un reflejo
digestivo de defensa, con un centro
(bulbo) y vas aferentes (vago,
esplcnicos), eferentes (vago,
esplcnicos, frnico, espinales,
abdominales y los canales de la faringe,
paladar y epiglotis), el mismo puede ser
producido por las ms diversas causas,
actuando en las ms diferentes partes del
organismo. De acuerdo a la
etiopatogenia, convienen en la clnica
diferencias el vomito gastrointestinal, el
vomito reflejo y el vomito central.
1. VOMITO
GASTROINTESTINAL: Se
entiende por tal el vomito cuya
causa asienta en el estomago o
intestino. Pueden diferenciarse
tres tipos: por irritacin o
inflamacin de la mucosa
gastrointestinal, por dilatacin
gastroduodenal y por dificultad en
el transito gastrointestinal. El
vmito por irritacin
gastrointestinal no es otra cosa
que la puesta en juego del reflejo
defensivo contra la ingestin de
alimentos en condiciones
inadecuadas fsicas, qumicas
y bacterianas. Generalmente se
trata de un estado nauseas, con
mas arcadas que vmitos y estos
ltimos pueden ser inicialmente
alimentarios, para luego ser
cidos, mucosos y aun
sanguinolentos. El vmito por
dilatacin gstrica se presenta a
continuacin de una comida
copiosa en el postoperatorio.
Ambos son abundantes, pero el
primero es alimentario y cido; en
cambio, el segundo es solo liquido
y a menudo teido de amarillo, u
oscuro por reflujo biliar
gastroduodenal. El vmito por
dificultad del transito
gastrointestinal difiere segn el
sitio de la dificultad. En la
obstruccin pilrica es abundante
y tarda, con restos alimentarios
hasta de 12 horas o mas, cido si
la causa es una ulcera,
aclorhdrico si es un cncer. En la
oclusin del delgado y del colon,
el vomito es tanto mas precoz
cuando mas alta es la oclusin,
generalmente es porraceo por bilis
estancada y aun maloliente por
existencia de fermentaciones y
putrefacciones (vmito
fecaloideo.)
2. VOMITO REFLEJO: Aunque
toda nausea y vomito son reflejos,
117
 en la clnica se limita esta rectales: seudo oclusin
designacin para aquellos cuya intestinal, diverticulosis colnica,
causa no asienta en el tubo hemorroides, fisuras anales, etc.
digestivo, ni en el sistema Puede acompaarse de mltiples
nervioso central. Pueden sntomas como sensacin de
diferenciarse cuatro grupos: plenitud, cefalea, anorexia, etc.
farngeos, cardiacos, abdominales
y labernticos. El vomito La constipacin es un trastorno
abdominal se presenta en las agudo caracterizado por la
inflamaciones del peritoneo ausencia de evacuaciones
(apendicitis, colecistitis aguda), (heces), aunque continua con la
como tambin en los eliminacin de flatos, puede
tironamientos agudos (clico ocurrir en cualquier paciente, pero
biliar y nefrtico.) Generalmente se hace ms notoria en pacientes
hay muchas nauseas y el vmito con habito evacuatorio normal.
puede ser alimentario si el Entre las causas mas frecuentes: al
estomago esta lleno, de lo inicio de los cuadros obstructivos
contrario, es solo cido o bilioso, y el leo metablico, patologa
as producen nada mas que anorrectal dolorosa, de origen
arcadas. psicgena: cambios temporales
de residencia o viajes, llamados
3. VOMITO CENTRAL Ocurre tambin funcionales. Al contrario
por hiperexcitabilidad del centro de lo que piensan muchos autores,
del vomito de naturaleza raras veces se traduce patologa
psicgena a sensorial, por agentes quirrgica severa a menos que
o sustancias emticas exgenos o preceda a la obstipacion.
endgena de accin central, como
tambin por hipertensin La obstipacion es la ausencia
endocraneana. absoluta de evacuaciones y de
expulsin de flatos, de instalacin
TRASTORNOS EVACUATORIOS aguda y que traduce la presencia
Estreimiento, constipacin y de oclusin intestinal aguda
obstipacion. Existe frecuentemente completa o un leo no mecnica.
confusin en la definicin e
interpretacin clnica exacta de estos DISPEPSIAS
sntomas. Se denominan a un conjunto de sntomas
poco especficos del rea digestiva
El estreimiento es un hbito que superior, generalmente asociados a
puede deberse a mltiples enfermedad cido pptica que pueden
etiologas, caracterizados por asociarse a algunas enfermedades
evacuaciones espaciadas 2-3 das quirrgicas, entre ellas mencionaremos:
o ms con heces duras hasta llegar Eructos, acidez, pirosis, plenitud gstrica
a verdaderas escbalos caprinos, postprandial, regurgitacin; suele
per se no es sntoma de patologa acompaar a la ulcera pptica, gastritis,
quirrgica, pero puede esofagitis, duodenitis, hernia del hiato,
desencadenar ciertas colelitiasis, solo por mencionar las mas
enfermedades colnicas y ano

118
frecuentes.
HEMORRAGIA DIGESTIVA.
Hematemesis es la presencia de
vmitos con sangre, acompaado
de otras sustancias o alimentos
contenidos en el mismo, o como
nico elemento. Puede ser de
aspecto panceo o en "borra de
caf", cuando ha sido
parcialmente digerido por los
jugos gstricos o de color
rutilante, espumoso cuando es
abundante o proviene de un sitio
donde no ha sufrido cambios por
la accin de la digestin.
Podemos observarla en
cualquiera de las patologas
causales de hemorragia digestiva
superior; gastritis erosiva,
ulceras ppticas sangrantes,
esofagitis por reflujo, cncer
gstrico, varices esofgicas, etc.
La melena es la presencia de
sangre digerida en las heces,
dndole a las mismas un aspecto
alquitranado, muy ftido;
podemos verla en la hemorragia
digestiva superior.
Hematochezia o enterorragia, es
la presencia de sangre no digerida
en las heces, en la segunda la
evacuacin es exclusivamente
sangre. Traduce patologa
intestinal baja. Causas frecuentes:
sndrome disentrico, enfermedad
hemorroidal, cncer de colon,
recto o ano, enfermedad
diverticular de colon complicada.
Quiero destacar en este punto la
denominada evacuacin con aspecto de
"jalea de grosella", que no es mas que las
heces con alto contenido mucoso, teidas
con sangre, pobremente oxigenada, de
aspecto viscoso, patognomnicas de las
enfermedades intestinales asociadas a
isquemia: infarto mesentrico,
invaginacin intestinal, etc.
AUMENTO DE VOLUMEN DEL
ABDOMEN
Como su nombre lo indica, es la
sensacin de crecimiento del abdomen a
expensas de su contenido; puede ser por
aumento en el contenido intraluminal del
tubo digestivo, lo que denominamos
distensin abdominal, ocasionada por
presencia de contenido gaseoso o
hidrogaseoso o hidroareo en volumen
altamente inusual, de aparicin sbita.
Observamos en los casos de obstruccin
intestinal y el leo mecnico; su
intensidad es proporcional al segmento
del tubo comprometido. El aumento de
volumen del abdomen puede originarse
por la presencia de ascitis o cualquier otro
liquido intraperitoneal, o por la presencia
de tumores benignos o malignos o de
pseudotumores: plastrones,
pseudoquistes, colecciones lquidas
tabicadas (hematomas, abscesos) y en
ultimo lugar por visceromegalias. Existen
otros sntomas que pueden presentarse a
propsito de patologas abdominales
como son los sntomas urinarios:
disuria, polaquiuria, hematuria,
neumaturia, fecaluria y sntomas de la
esfera ginecolgica, que pueden traducir
afectacin de los mismos por un proceso
de contigidad, pero generalmente
estn presentes por patologas propias de
esos rganos. La concomitancia de estos
sntomas, ser tratada en los respectivos
captulos de esta obra.
SNTOMAS GENERALES
Entre los sntomas generales ms
frecuentes asociados a patologa
abdominal, podemos mencionar:
119

FIEBRE
Presente en las patologas
abdominales asociadas a procesos
agudos o crnicos inflamatorios e
infecciosos: apendicitis, colecistitis,
diverticulitis, peritonitis de cualquier
causa, pancreatitis, abscesos de cualquier
localizacin y etiologa, enfermedad
plvica inflamatoria, tuberculosis
intestinal y peritoneal, poliserositis
lpica, enfermedad vasculooclusiva,
necrosis tumoral, en fin, es extraordinaria
el proceso patolgico abdominal donde
en algn momento del curso natural de la
enfermedad no este presente este sntoma.
De ah su poca especificidad, a pesar de
su alta significancia en la elaboracin del
diagnstico.
TRASTORNOS CIRCULATORIOS
Los ms frecuentes son la taquicardia con
taquisfigmia y la hipotensin. El primero,
mucho mas frecuente, est presente en
todos los procesos inflamatorios e
infecciosos y se asocia a hipotensin
cuando existe dolor intenso,
hipovolemia, deshidratacin severa,
sepsis, o cualquier de shock.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
Como se menciono anteriormente, estn
mas asociados al dolor, pero tambin est
presentes en los casos de:
desequilibrio cido bsico, donde el mas
frecuente es la acidosis metablica, con
respiracin de Kussmaul como
mecanismo compensador y en el shock,
como mecanismo compensador de la
hipoperfusin tisular o en las fases tardas
del mismo, por la presencia del pulmn
"hmedo" o pulmn de shock.
DESHIDRATACIN
Con o sin desequilibrio hidroelectroltico.
Esto ocurre o por dficit en las ingesta;
anorexia, o como ocurre mayormente por
120
aumento de las excretas: vmitos, diarrea,
fiebre, hiperventilacin, fstulas del alto
gasto, poliuria y en la formacin de los
denominados "terceros espacios
lquidos", que no es mas que la
acumulacin de agua en un espacio que
no participa en la homeostasis hdrica por
no corresponderse a los espacios
fisiolgicos (intracelular, intersticial e
intravascular.) Ejemplo: leo mecnico
(obstruccin intestinal) o no
mecnico, peritonitis generalizada,
abscesos de gran volumen, etc.
PERDIDA DE PESO
Asociada en la mayora de los casos a
patologas de larga evolucin o crnicas,
se produce por:
1. Falta de ingesta: anorexia,
asociada a procesos malignos o
degenerativos.
2. Trastornos en la absorcin:
sndrome de intestino corto,
"shunt", o fstulas enterocolnicas
o enterocutneas.
3. Alteraciones anatmicas del
tubo digestivo que limiten o
dificulten el transito digestivo:
Estenosis benignas o malignas de
cualquier segmento del tubo
gstrico, principalmente.
4. Procesos asociadas a alto
consumo energtico con balance
nitrogenado negativo: quemaduras
externas, sepsis, traumas severos,
etc.
EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN
Consta de la inspeccin, auscultacin,
percusin y palpacin, se nota que el
orden es diferente al descrito en el
examen fsico del trax y no es capricho:
se deja la palpacin como ultimo mtodo
exploratorio, ya que esta modifica o
altera los hallazgos de la percusin y
auscultacin. Este examen debe
complementarse con el examen
ginecolgico y rectal.
INSPECCIN DEL ABDOMEN
Toda inspeccin de una parte del
organismo debe ir precedida de la
inspeccin del estado general del
organismo debe ir precedida de la
inspeccin del estado general del
organismo, y as, antes de proceder a la
inspeccin del abdomen, comenzaremos
observando el estado de constitucin y
nutricin del enfermo, su facies y
expresin, coloracin de piel, ictericia,
etc. Para verificar la inspeccin y los
dems procedimientos exploratorios del
abdomen, el enfermo debe estar
generalmente en decbito dorsal y
descubierto completamente el abdomen.
La posicin de pie es muy usada para el
estudio de la esttica abdominal. Se
comenzara la inspeccin por la
observacin de la superficie cutnea y
luego seguir la conformacin abdominal.
SUPERFICIE CUTNEA
ABDOMINAL
Seguiremos el plan expuesto en el
examen de la facies; aqu solo
recordaremos los "veteados" que deja el
embarazo en la piel de la porcin inferior
del abdomen y las estras prpuras, ms
anchas y coloreadas, propias del sndrome
de Cushing y la circulacin venosa
complementaria. En las obstrucciones
completas o incompletas de la vena porta
se encuentra esta circulacin
suplementaria en la regin periumbilical y
apndice xifoides, arborizacin conocida
como "Cabeza de Medusa". En los casos
de obstruccin de la vena cava inferior se
encuentran dilatadas, especialmente las
venas laterales y de la regin
infraumbilical, desbordando las races de
los miembros inferiores.
El vello pubiano es ascendente en el
varn y en el sndrome adrenogenital en
la mujer. En esta puede desaparecer en el
sndrome de Sheehan y adoptar una
distribucin feminoide en el varn con
cirrosis e insuficiencia heptica.
CONFIGURACIN DEL ABDOMEN
El examen de la configuracin
abdominal, comenzara con la inspeccin
de la base del trax, por la abertura
inferior de la caja torcica en relacin con
la posicin, forma y funcionamiento de
los rganos abdominales. El ngulo
epigstrico es agudo en los leptosmicos
y obtusos en los pcnicos.
Normalmente el abdomen es
regularmente convexo, presentando una
resistencia elstica y uniforme, y por su
movimiento ventilatorio, traduce
irritacin del peritoneo parietal (va
sensitiva) y a travs del reflejo
vscerosensitivoparietomotor de
McKenzie: la contractura (va eferente o
motora); caractersticas de los cuadros
peritoneos. Puede ser localizada en la
zona del abdomen afectada o
generalizada en la peritonitis difusa.
DEFORMIDADES O
TUMORACIONES DE LA PARED
ABDOMINAL: Las ms frecuentes son
las hernias de la pared abdominal
anterior: inguinales, crurales, umbilicales
y epigstricas: blandas, reductibles que
se modifican con la maniobra de
Valsalva: dolorosas en ocasiones (hernia
encarcelada estrangulada.) Le siguen los
quistes sebceos, fijos a la dermis y
generalmente fstulizados y con signos de
flogosis; lipomas, de localizacin mas
profunda que las anteriores, no
fstulizados y no dolorosos;
neurofibromas (enfermedad de Von
Recklinghausen), tumores malignos:
liposarcomas, rabdomiosarcomas,
121
pseudomixoma maligno anaplsico, etc.,
extraordinariamente infrecuentes.
VOLUMEN TOTAL
El aumento del volumen del abdomen
puede corresponder a la pared abdominal
o tener su causa en el interior del
abdomen. En el primer casi puede ser
debido a depsitos de grasa, como en la
obesidad, en la que se observa un
abombamiento notable y uniforme de la
pared abdominal, la cual se reconoce en
que al pellizcar no es posible una porcin
de piel flexuosa. El edema puede
asimismo aumentar el permetro
abdominal, se reconoce por la huella que
conserva la piel a la presin con el dedo.
Adems, existen edemas en otras regiones
y son evidentes en las zonas declives.
Cuando la causa del abombamiento
general del abdomen es intraabdominal,
puede ser originado por gas (meteorismo,
obstruccin), liquido (asctis, quistes), o
slidos (tumores, esplacnomegalias.) Al
estudiar la percusin haremos el
diagnstico diferencial. Un ombligo
invertido puede acompaar a una ascitis a
tensin. En lugar de un abultamiento
general del abdomen, puede existir una
retraccin de la pared abdominal, ya por
contractura muscular de defensa,
como luego estudiaremos, o bien por
desnutricin. Los aumentos de volumen
del abdomen pueden observarse
localizados a una sola regin, como
sucede en ciertos procesos de los rganos
situados en la regin afectada. Ello se
manifiesta en una visible asimetra
abdominal, como ocurre en las grandes
esplenomegalias o hepatomegalias y en
otros tumores o quistes.
Otros aumentos de volumen, pero ms
localizados y modificados con los
cambios de presin intraabdominal, puede
corresponderse con las hernias de la pared
abdominal. Entre ellas, las mas frecuentes
don de la pared abdominal anterior:
122
umbilical, epigstricas, inguinales y
crurales. Es importante sealar la
presencia de cicatrices quirrgicas o
traumticas, que pueden guardar relacin
con la patologa que investigamos.
Los datos dinmicos que la inspeccin del
abdomen nos puede dar, corresponden a
los movimientos respiratorios, latidos
articos, movimientos peristlticos del
estomago e intestinos, los cuales son
fciles de apreciar si las paredes del
abdomen son delgadas.
HALSTEAD CULLEN:
Coloracin violceo o equimosis
periumbilical en caso de hematomas
retroperitoneales.
GREY TURNER:
Equimosis en los flancos en casos de
hematoma retroperitoneal.
CHOUTREAU:
Desviacin de la cicatriz umbilical hacia
la zona existe contractura abdominal, se
observa con mayor frecuencia en
apendicitis aguda.
AUSCULTACIN
Paso olvidado frecuentemente en el
examen fsico del abdomen, reviste
importancia en la elaboracin del
diagnstico clnico. Los ruidos
hidroareos espontneos procedentes del
tubo digestivo se llaman borborigmos; se
oyen a distancia y pueden corresponder a
un peristaltismo de lucha (en los cuadros
suboclusivos), o por enterocolitis. Se
llama gorgoteo provocado por la presin
de la mano del medico sobre el abdomen;
suele observarse en la fosa iliaca derecha,
por liquido en el ciego, frecuentemente en
la fiebre tifoidea. En la parlisis intestinal
o leo desaparecen todos los ruidos
abdominales espontneos. Tambin se
utiliza la auscultacin abdominal para or
soplos: arteria renal en caso de estenosis
de la arteria renal, aorta abdominal en
caso de aneurisma de la misma.
PERCUSIN
La percusin del abdomen se ejecuta
primeramente a lo largo de la lnea media
y luego diagonalmente, partiendo del
ombligo. En estado normal da un sonido
mas o menos timpnico en casi todo el
abdomen, excepcin hecha del
hipocondrio derecho, en el que existe
matidez del hgado, y en la zona de
Traube y parte inferior del epigastrio, que
da un sonido timpnico ms intenso por
la presencia del estomago.
Patolgicamente, la percusin nos sirve
para diferenciar si las tumoraciones
abdominales son debidas a gases, lquidos
o slidos. En el primer caso, el sonido es
timpnico. En el caso de liquido o slido,
la percusin es mate, pero en las ascitis
comprobamos la sensacin de oleada, que
nos permite apreciar la existencia de
liquido intraabdominal.
SIGNO DE JOBERT
Desaparece la matidez heptica en caso
de neumoperitoneo, debe explorarse entre
las lneas axilares anterior y posterior, ya
que la desaparicin de la matidez heptica
entre la lnea axilar anterior y la lnea
media, puede deberse tambin a la
interposicin del colon entre el hgado y
la pared abdominal (Chilaiditis.)
PALPACIN
Es el procedimiento semiolgico que
aporta mayor informacin al examen
fsico, el mismo tiene varios aspectos, a
saber: palpacin superficial, palpacin
profunda y exploracin de signos para
patologas especficas. Se realiza con el
paciente en decbito dorsal, en reposo,
con el examinador a la derecha del
paciente.
PALPACIN SUPERFICIAL
Destinada bsicamente a evaluar el estado
del continente o pared abdominal:
sensibilidad, tono muscular,
deformidades o tumoraciones de la pared
abdominal. Se comienza por cualquiera
de los cuadrantes abdominales, siempre
por el mas lejano al sitio de referencia de
los sntomas, sobre todo el dolor. Varia
de un examinador a otro el orden de los
cuadrantes a examinar, esto no tiene
mayor importancia, siempre y cuando no
se obvie ninguno de ellos. En lo personal,
comienzo por los cuadrantes centrales
superior, medio e inferior y luego los
laterales en el mismo orden.
Las alteraciones patolgicas que
encontramos son:
SENSIBILIDAD: Hiperestesia cutnea.
Considerada uno de los tres signos de
irritacin peritoneal. Caracterstica de los
cuadros peritonticos con afectacin del
peritoneo parietal (dolor somtico.) En
otros casos mas raros, hipoestesia o
anestesia por patologa extraabdominal
(lesiones raquimedulares, tabes dorsal,
etc.) sin importancia desde el punto de
vista de patologa quirrgica.
TONO MUSCULAR: Aumento del tono
muscular, del cual conocemos: la defensa
abdominal voluntaria, como su nombre lo
indica, provocada por el paciente como
mecanismo de defensa antlgica o por
estados neurticos; se modifica con los
movimientos ventilatorios. Sin
significacin desde le punto de vista
quirrgico. La contractura de defensa o
involuntaria, otro de los tres signos de
irritacin peritoneal, constante, que no se
modifica con los movimientos
ventilatorios.
PALPACIN PROFUNDA: Destinada
primordialmente al examen del contenido
123
abdominal, siguen las mismas premisas
que en la palpacin superficial. En
condiciones normales, el tono muscular
debe permitir el examen paliatorio
profundo, no debe existir dolor y no
deben palparse visceromegalias ni
tumoraciones. En condiciones patolgicas
podemos conseguir: limitacin para la
palpacin por defensa muscular o por
intenso dolor como en los casos de
abdomen agudo con irritacin peritoneal.
VSCEROMEGALIA (VSCERAS
MACIZAS): Hepatomegalia y una expiracin forzada; luego, durante la
esplenomegalia.
Tumores o pseudotumores pueden
conseguirse en cualquiera de los nueve
cuadrantes abdominales y debemos
diferenciar si son:
1. Tumores retroperitoneales.
2. Tumores intraabdominales.
Supramesoclico - derecha
Inframesoclico
3. Tumores de la pared abdominal.
Los tumores retroperitoneales se localizan
en los cuadrantes centrales (epigstrico,
mesogstrico e hipogstrico), son fijos,
inmviles y tienden a "desaparecer"
con la maniobra de Valsalva. Los tumores
intraabdominales son de localizacin
ms frecuente en los cuadrantes
laterales, ms mviles y se diferencian
de los de localizacin
supramesoclica con los de localizacin
inframesoclica, por la maniobra de
"resalto respiratorio" (ver mas
adelante); desaparecen con la maniobra
de Valsalva. Los tumores de la pared
abdominal pueden localizarse en
cualquiera de los nueve cuadrantes, son
fijos a la pared abdominal y se hacen ms
notorios con la maniobra de Valsalva.
En la palpacin profunda podemos
explorar el tercer signo de irritacin
124
peritoneal que es el Signo de Blumberg, o
el aumento del dolor abdominal al
descomprimir sbitamente la pared
abdominal durante la palpacin profunda;
al existir irritacin peritoneal, el roce las
vsceras con el peritoneo parietal
enfermo, de manera brusca, produce un
dolor somtico intenso.
SIGNO DE MURPHY: (Denominado
por su autor como paro inspiratorio de
Murphy.) Se explora palpando de manera
profunda en el punto cstico, posterior a
inspiracin profunda, el paciente la
interrumpe por aparecer dolor intenso,
signo indicativo de colecistitis aguda.
SIGNO DE BLUMBERG: Descrito
anteriormente.
SIGNO DE ROVSING: Con la mano
cerrada, se realiza
desplazamiento del contenido del colon
desde el sigmoides hasta el ciego,
haciendo movimientos rotatorios. La
positividad consiste en la aparicin de
dolor en fosa iliaca derecha en caso de
apendicitis aguda.
DOLOR EN EL PUNTO DE
McBURNEY: Denominado de manera
errnea "signo de McBurney" Es la
aparicin de dolor durante la palpacin de
dolor la palpacin profunda en el punto
de McBurney, el cual se localiza en la
divisin de los 2/3 externos de un alinea
imaginaria trazada desde la espina iliaca
anterosuperior derecha al ombligo - signo
de apendicitis aguda.
MANIOBRA DEL
OBTURADOR: Flexionando la pierna
derecha sobre el muslo en ngulo de 90
grados y este ultimo sobre la pelvis en el
mismo ngulo, se realiza rotacin externa
e interna siguiendo el eje del fmur, el
dolor abdominal se interpreta como
positivo y es signo de apendicitis aguda
de localizacin plvica.
MANIOBRA DE MELTZER-
LAPINSKY: Se le pide al paciente que
"levante" o flexione la pierna extendida;
la positividad viene dada por la aparicin
de dolor abdominal retrocecal y en
contacto con el msculo psoas iliaco.
MANIOBRA DE PSOAS: Equivalente
al signo de Meltzer-Lapinsky, se realiza
con el paciente en decbito lateral
izquierdo: el examinador realiza
hiperextensin del muslo con la pierna
extendida; el dolor abdominal se
interpreta como apendicitis aguda de
localizacin retrocecal. Existe una
variante de esta maniobra que consiste
en la palpacin profunda del punto de
McBurney al realizar la maniobra.
Variante valida tambin para la maniobra
de Meltzer-Lapinsky.
MANIOBRA DE DREYER:
Introduciendo aire por el recto y
descomprimiendo sbitamente, se
provoca dolor apendicular.
SIGNO DE COURVOISIER
TERRIER: Consiste en la palpacin de
la vescula dilatada, como una pera, no
dolorosa, se observa en los casos de
ictericia obstructiva maligna por cncer
de la cabeza del pncreas o del coldoco.
MANIOBRA DEL RESALTO
RESPIRATORIO: Se utiliza para
determinar si las tumoraciones
intraabdominales son del comportamiento
supra o inframesoclico. Se realiza con el
paciente en decbito dorsal colocando el
borde cubital de la mano examinadora en
contacto con la tumoracin hacia el lado
ceflico de la misma; durante la
inspiracin, la tumoracin pierde contacto
con la mano y al espirar, regresa a la
misma en el caso de tumores
supramesoclicos. En los tumores
inframesoclicos, esto no ocurre.
EXAMEN GINECOLGICO: Al igual
que el tacto rectal, no deben obviarse
durante el examen general del paciente y
menos por patologa abdominal; son las
dos vas para entrar en contacto con el
peritoneo sin necesidad de laparotoma.
En muchas ocasiones cambia nuestra
impresin diagnstica y hasta nuestra
decisin quirrgica.
El examen ginecolgico consta de dos
tipos:
Especuloscopia.
Tacto vaginal.
Obviamente, es primordial determinar si
la paciente tiene el himen intacto o no, ya
que la primera condicin contraindica el
examen ginecolgico.
ESPECULOSCOPIA: Con la paciente
en posicin ginecolgica, se introduce el
especulo vaginal (Graves, Collins o
Cuzco), de manera suave (la lubricacin
debe evitarse ya que puede modificar los
resultados del examen), hasta la
visualizacin del cuello uterino.
Evaluamos:
1. Integridad anatmica del canal
vaginal.
2. Aspecto del cuello uterino:
posicin, superficie, aspecto del
orificio cervical externo y la
presencia de lesiones
inflamatorias o tumoraciones. En
caso de hemorragia genital
observamos el origen de la
misma: uterino o por alguna
lesin en el canal vaginal.
125

3. Presencia de leucorrea:
mictica, bactriana, parasitaria o
viral. Tomamos muestra de la
misma para frotis directo y
cultivo.
4. Se debe tomar muestra para
citologa vaginal cuando la
paciente refiera mas de un ao del
ultimo Papanicolau o cuando
exista sospecha de lesin maligna.
5. En caso de lesin cervical de
aspecto inflamatorio
neoplsico, podemos realizar
colposcopa, o en su defecto, el
Test de Schiller, que no es mas
que la aplicacin de lugol con una
torunda sobre el cuello uterino
previa aplicacin de cido actico;
la presencia de glucgeno permite
la fijacin de yodo y da la
coloracin oscura del epitelio
cervical. Las zonas que captan el
yodo o "yodo negativos", se
consideran asiento de patologa
cervical inflamatoria
neoplsica.
saco vaginal posterior y aspiracin
del contenido del mismo: sangre,
pus, liquido asctico, etc.
8. Colpotoma o Culdotoma:
cuando obtenemos con la
culdocentesis liquido y
sospechamos la presencia de un
absceso plvico o una
enfermedad plvica inflamatoria
complicada con
pelviperitonitis, la colpotoma
posterior para drenar el mismo,
alivia los sntomas y en ocasiones
o evita la laparotoma exploradora.
Procedimiento: Al igual que en la
culdocentesis, previa asepsia y
antisepsia y fijacin del cuello
uterino, se realiza la incisin con
bistur en la zona de reflexin de
la mucosa vaginal sobre el tero
hasta visualizar el peritoneo;
luego, con el mismo bistur, con
tijeras o digitalmente, se abre el
peritoneo y se drena el liquido.
Puede como alternativa colocarse
un drenaje. La herida no debe ser
o suturada.

6. Biopsia de cuello uterino dirigida por TACTO VAGINAL:

colposcopa o por test de Schiller.
7. Culdocentesis o colpocentesis:
cuando existe liquido de manera
importante a nivel plvico
observamos protusin del fondo del
saco vaginal posterior, en estos casos
podemos realizar la puncin del
mismo o culdocentesis para anlisis
citoqumico y cultivo del
mismo. Procedimiento: Previa
asepsia y antisepsia del canal
vaginal, se fija el cuello uterino con
una pinza para cuello y con una aguja
de puncin lumbar ( 9 cm) No. 18,
acoplada a una inyectadora de 12-20
ce, se realiza puncin del fondo de
Permite explorar todo el aparato genital
femenino y consta de dos tiempos: el tracto
vaginal en si, que explora canal vaginal,
cuello uterino y fondos de vagina; y la
palpacin bimanual, que explora cuerpo
uterino y anexos.
Con la paciente en posicin
ginecolgica, se introducen los dedos
ndice y medio de la mano mas hbil del
examinador, previamente enguantada y
lubricada.
Cuales son los hallazgos normales y como
se describen?

126
"Vagina permeable normotrmica
normotnica, cuello central liso. Orificio
cervical no permeable o cerrado, renitente, no
doloroso a la movilizacin anteroposterior y
lateral (la forma, superficie y consistencia del
cuello uterino es similar a la punta de la
nariz.) Fondos de saco vaginales libres, no
doloroso, tero en anteversoflexin,
piriforme, liso, remitente, no doloroso a
la movilizacin, anexos libres, no
dolorosos"
El trmino anteversoflexion o AVF es la
posicin normal del cuerpo y cuello
uterino.
HALLAZGOS ANORMALES:
1. Vagina no permeable: sinequias,
tumores, tabiques, atresia,
agenesia, etc.
2. Hipotona vaginal: multiparidad,
cambios de temperatura,
generalmente hipertermia por
procesos infecciosos locales o
sistmicos (fiebre.)
3. Cuello de superficie irregular
por cicatrices, cncer, procesos
inflamatorios crnicos.
4. Cuello de mayor consistencia:
fibrosis, cncer.
5. Orificio cervical externo
permeable: grandes multparas,
aborto en evolucin o incompleto,
tumores del canal cervical. Existe
dolor a la movilizacin cervical en
la enfermedad plvica
inflamatoria, pelviperitonitis,
tumores plvicos de origen
ginecolgico o no.
6. Fondos de saco ocupados y/o
doloroso: tumores a colecciones
plvicas.
7. tero aumentado de tamao:
embarazo, multiparidad,
miomatosis uterina o tumores del
y cuerpo uterino. Estos dos ltimos
aumentan tambin su consistencia
y hacen irregular su superficie.
La movilizacin uterina es
dolorosa en los procesos
inflamatorios y tumorales
plvicos.
8. Anexos palpables y/o
dolorosos: embarazo ectpico,
torsin de ovario y quistes o
tumores de ovarios, salpingitis,
piosalpingitis, absceso tubo
ovrico.
TACTO RECTAL
Con el paciente en posicin
ginecolgica, de litotoma, genupectural o
en decbito lateral con los miembros
inferiores flexionados, con la maniobra
ms hbil del explorador, enguantada
y lubricada, se introduce el dedo ndice de
manera delicada ejerciendo durante 30
segundos una leve presin sobre el ano,
para lograr su relajacin (en los nios se
introduce el quinto dedo.)
Exploramos la permeabilidad del ano que
puede estar alterada por procesos
neoplsicos, o inflamatorios crnicos, por
espasmo del esfnter por procesos
inflamatorios agudos como la fisura anal
aguda. La temperatura de la ampolla
rectal puede elevarse por procesos
febriles; recordemos que la temperatura
anal es hasta 0,5 grados centgrados
mayor que la oral o la axilar. El tono del
esfnter anal puede alterarse por lo antes
mencionado cuando existe hipertona; la
hipotona del esfnter anal la observamos
en todo tipo de parlisis flcida, prolapso
rectal, lesiones tumorales o quirrgicas
recientes o crnicas en los homosexuales
y en las mujeres que realizan sexo anal de
manera habitual.
Investigamos en contenido de la ampolla
rectal, la cual puede estar en condiciones
normales vaca o con contenido fecal; en
127
el segundo caso, describimos las
caractersticas de las heces. Podemos
palpar tumoraciones reates como en el
caso del cncer del recto-ano o
pseudotumoraciones, como las
hemorroides y cuerpos extraos.

El tacto rectal puede ser doloroso por

patologa tumoral del recto-ano,
traumatismo, ciruga reciente y por
irritacin del peritoneo que la cubre: por
procesos inflamatorios plvicos y/o
tumorales. Es importante explorar el
dolor en las cuatro paredes del recto para
ubicar la patologa causal subyacente. Por
ejemplo, en el caso de apendicitis, se
desencadena dolor al palpar la pared
lateral derecha.

En caso de mujeres con himen intacto,

podemos evaluar los genitales internos a
travs del tacto rectal.

En el hombre evaluaremos las

caractersticas de la prstata.

Por ultimo, al retirar el dedo de la

ampolla rectal, observamos las
caractersticas del contenido que se
adhiere al guante, buscando la presencia
de moco, sangre, etc.

128

Abdomen Agudo Quirrgico.
El trmino impreciso "Abdomen Agudo"
deja mucho que desear desde un punto de
vista semntico, pero es muy til en la
prctica. Una de las definiciones ms
completas es la de Christmann:
"Cuadros abdominales de presentacin
brusca, caracterizados por un conjunto
de sntomas, generalmente
alarmantes, provocados por
enfermedades de etiologa diversa, que
exigen tomar decisiones urgentes para
salvar la vida del enfermo y que en la
mayora de tos casos no puede ser
resuelto sino por la intervencin
quirrgica".
El comn denominador es repentina o
rpida aparicin del dolor, acompaado
de signos y sntomas locales y generales.
Lo anterior deja por fuera las llamadas
"emergencias abdominales" tales como
hemorragias masivas del tracto digestivo
proximal y distal, las cuales generalmente
no son dolorosas.
Por otro lado, es obvio que las heridas
abdominales penetrantes o perforadas y
las grandes contusiones abdominales o
toracoabdominales son causas de
Captulo 10.
Dr. Teodoro Reyes Saavedra.
"abdmenes agudos". A pesar de que
varios autores condicionan la definicin
de Abdomen Agudo a la necesidad de
intervencin quirrgica, algunos no
requieren exploracin quirrgica, y an,
pueden existir contraindicaciones estrictas
para tales procedimientos.
CONSIDERACIONES
ANATMICAS
La existencia e importancia del peritoneo
fue sealada por los mdicos egipcios y
mencionada en el papiro de Ebers hace
3.500 aos. Pero, la primera descripcin
anatmica detallada fue realizada en el
siglo XVIII (1730) por James Douglas, de
Edimburgo, quien describi la
disposicin de las dos hojas perifonales:
la parietal, que tapiza las paredes de la
cavidad y la visceral que envuelve casi
por completo a la mayora de las vsceras
abdominales. Hojas que en perfecta
continuidad delimitan una cavidad casi
virtual, que en estado fisiolgico contiene
50-100 mililitros de lquido seroso,
estando cerrada en el hombre en fondo de
saco, y en la mujer, las Trompas de
Falopio establecen una comunicacin
bilateral con el exterior.
La superficie peritoneal corresponde,
segn Wegners, a la superficie de la piel.
En un adulto se valora entre 1.5 y 2.25 m2
o sea un promedio de 2 m2. Tiene un
espesor aproximado de 100 micras en la
zona parietal y 50 micras en la visceral.
Histolgicamente est constituido por una
capa monoestratificada de clulas
poligonales mesoteliales (espesor 0.6 a 3
mieras), del mismo origen embrionario
que las clulas endoteliales que recubren
los vasos sanguneos, por debajo de las
clulas mesoteliales se encuentra una
membrana basal y por debajo de sta una
capa de sostn de tejido conectivo,
conjunto laxo que contiene fibras
elsticas y colgenas, clulas grasas,
clulas reticulares y macrfagos.
El lquido peritoneal fisiolgico contiene
2.000 a 2.500 clulas/mm3 constituidas
por macrfagos, clulas mesoteliales
descamadas y algunos linfocitos. Hay
pocos polimorfonucleares neutrfilos o
eosinfilos, pero el nmero de
granulocitos est muy aumentado en caso
de inflamacin. La aspiracin del lquido
peritoneal puede tener valor no slo para
anlisis qumicos y cultivos, sino para
estudio inmediato de sus clulas, que
faciliten el diagnstico de tumores,
procesos inflamatorios y traumatismos
intra-peritoneales.
INERVACIN DEL PERITONEO
Para comprender la sintomatologa y el
diagnstico de los procesos
intraperitoneales, es esencial el
conocimiento de la inervacin del
peritoneo.
PERITONEO PARIETAL
Es inervado sensitivamente por el sistema
espinal (fibras aferentes somticas), a
partir de los nervios intercostales y
lumbares, en la pelvis por fibras
procedentes del plexo sacro, y en la zona
central del diafragma por el nervio
frnico. Puesto que est inervado por el
sistema espinal, el peritoneo parietal es
extremadamente sensible al dolor, siendo
adems sensible a los estmulos trmicos,
qumicos y mecnicos. Posee adems una
capacidad de localizacin del dolor muy
exacta. Esto es particularmente cierto
para el peritoneo parietal anterior, que
junto con el resto de la pared abdominal
anterior, est inervado por los seis
nervios torcicos inferiores. El peritoneo
parietal posterior y el de la pelvis es algo
menos sensible.
La capacidad del peritoneo parietal de la
pared abdominal anterior para iniciar la
sensacin de dolor punzante en respuesta
a la inflamacin vecina y permitir la
localizacin de su origen, es signo de
importancia en el diagnstico de
trastornos abdominales agudos. En el
caso del peritoneo parietal del diafragma,
la irritacin de la porcin perifrica se
percibir en la vecindad de la pared
adyacente orgnica, en tanto que la de la
porcin central "se refiere" al hombro
como resultado de interpretacin errnea
del sistema nervioso central.
La excitacin continua del peritoneo
parietal suscita dolor espontneo, dolor
provocado por palpacin y a la
descompresin y por ltimo, defensa o
contractura refleja.
PERITONEO VISCERAL
Es inervado por el sistema vegetativo
(simptico.) Las fibras simpticas se
renen en el ganglio celaco, a partir del
cual las fibras centrpetas se dirigen hacia
la mdula espinal por tos nervios
esplcnicos. En la pelvis menor, a partir
de la flexura sigmoidea, la inervacin
sensitiva discurre por el plexo simptico
sacro y el ganglio mesentrico inferior y
llega a la mdula espinal a travs de los
ramos comunicantes. El peritoneo
visceral es casi insensible al dolor, as
como a los estmulos mecnicos, trmicos la fisiopatologa del peritoneo.
e inflamatorios Slo la traccin y
distensin de los rganos es capaz de
provocar sensaciones dolorosas, cuando
son aplicadas con intensidad suficiente y
durante cierto tiempo. Los pinchazos y
las quemaduras no son percibidos, lo que
permite la prctica de intervenciones
abdominales bajo anestesia local.
El peritoneo visceral carece de capacidad
de localizacin. El dolor reviste carcter
protoptico, o sea, no es localizable con
precisin, y se siente como una sensacin
desagradable y vaga en la profundidad del
abdomen. En casos de enfermedad de los
rganos abdominales, sin participacin
del peritoneo parietal, los dolores son
referidos en general al ombligo (ganglio
celaco) y a la regin sacra (ganglio
mesentrico inferior.)
Entre el peritoneo visceral y la
musculatura esqueltica existen
relaciones del tipo de reflejos
visceromotores, que explican que las
irritaciones circunscritas provoquen una
tensin muscular muy localizada de la
pared abdominal.
Los estmulos que actan sobre el
peritoneo o las vsceras pueden provocar
fenmenos cutneos de tipo vegetativo.
La estructura segmentaria de la mdula
espinal, a la que estn sometidas tanto la
inervacin vegetativa cutnea como las
visceras (Rein.) hace que una alteracin
de las visceras abdominales d lugar a
Hiperestesias y trastornos vasomotores de
las zonas correspondientes (zonas de
Head.) A partir de este hecho pueden
obtenerse conclusiones de tipo
diagnstico.
FUNCIONES DEL PERITONEO
Su gran extensin en la superficie y su
carcter mesenquimatoso, as como su
irrigacin sangunea y linftica y su
inervacin, son las propiedades que rigen
Capacidad de Resorcin: el peritoneo
est en capacidad de absorber en una hora
una cantidad de lquidos equivalentes al
3.3%-8% del peso corporal, y en 30-48
horas una cantidad equivalente al peso
total corporal (Wegner 1876). Igualmente
la resorcin se produce a gran velocidad,
inyectando ferrocianuro potsico
intraperitonealmente, demostr que el
efecto txico mortal se produce con la
misma velocidad que cuando este
frmaco se inyecta IV. La resorcin del
agua y sustancias hidrosolubles se
produce por osmosis y difusin directa
hacia los capilares sanguneos. Las
sustancias insolubles en agua, los
corpsculos, sustancias coloidales y
bacterias por resorcin activa del
mesotelio, pasan a los vasos linfticos.
Los gases son absorbidos segn su
solubilidad en la sangre. El Oxido Nitroso
y et anhdrido carbnico se absorben en
una hora, mientras que el Oxigeno en 25-
30 horas (Fhner.)
Los factores que estimulan la resorcin:
la hiperemia activa, el hiperperistaltismo,
los fenmenos inflamatorios en fase
precoz. Los factores que inhiben la
resorcin: obstculos opuestos al retorno
venoso, la atona visceral, la anestesia del
peritoneo y por la peritonitis.
Capacidad de Trasudacin: en 12 horas
pueden producirse varios litros de lquido
trasudado. La stasis venosa y las
dificultades de la circulacin de retomo
(por ejemplo: hipertensin portal)
provocan gran trasudacin que da lugar a
ascitis. Otros factores que estimulan la
trasudacin: la inyeccin de sustancias
hipertnicas o hidrfilas en la cavidad
abdominal, la hiperemia. La inflamacin
peritontica, ocasiona tambin la
acumulacin de grandes exudados
intraperitoneales, debido al
desplazamiento de grandes volmenes de
agua, electrolitos y protenas a un espacio
corporal orgnico en el que por cierto
tiempo se mantiene desvinculados y
perdidos para el resto del organismo. Este
"Tercer Espacio" est formado por: a) la
propia cavidad peritoneal donde se
deposita el lquido exudado, b) El espacio
conjuntivo subperitoneal lugar donde se
acumula edema y c) la luz del intestino
distendido conteniendo lquido y gases.
Convencionalmente, se ha establecido
que el lquido asctico que contiene
menos de 3 grs. de protenas se denomina
Trasudado y el que contiene ms de 3 grs.
se le llama Exudado.
Plasticidad: capacidad del peritoneo
de adherencia, para recubrir otros rganos
y limitar regiones. Esta propiedad hace
posible las suturas intestinales, permite la
limitacin de los procesos supurados, el
recubrimiento de perforaciones y la
exclusin de procesos patolgicos del
resto de la cavidad abdominal.
Tambin puede originar adherencias
anormales que provocan fenmenos
patolgicos. En la formacin de
adherencias, la secrecin de fibrina a
travs del peritoneo es el fenmeno
principal, la fibrina constituye la gua y la
matriz de la proliferacin fibroblstica y
de las adherencias conjuntivas.
Capacidad Bactericida: hay tres
mecanismos principales para depurar las
bacterias de la cavidad peritoneal: los
linfticos diafragmticos y los
Macrfagos representan la primera lnea
de depuracin, luego la afluencia de
Neutrfilos origina la supresin de
microorganismos que escap a los
Macrfagos y al Diafragma.
1. Los linfticos diafragmticos: En
presencia de estimulo inflamatorio
los estomas diafragmticos
aumentan de tamao, debido a la
retraccin de las prolongaciones
de las clulas mesoteliales, lo cual
incrementa el nmero de estomas
permeables. Por otro lado, durante
la inhalacin, el diafragma se
contrae y desciende, lo cual
produce constriccin de los
estomas y aumenta la presin
intraabdominal. Al exhalar, el
diafragma se relaja, los estomas se
abren y debido a la presin
negativa inducida por el
movimiento del diafragma hacia
arriba se aspiran lquidos y
partculas de materia hacia arriba,
a travs de los estomas abiertos.
El msculo diafragmtico en
contraccin que rodea a las
lagunas linfticas impulsa la linfa
hacia los ganglios linfticos
esternales y luego hacia el
Conducto Torcico. Otro factor
que influye en su funcin es la
Presin abdominal (a mayor
presin mayor permeabilidad de
los estomas). La funcin de
depuracin linftica es bien
conocida. Steinberg en 1944
demostr que las bacterias
aparecan en el conducto torcico
a 6 minutos de su inyeccin
intraperitoneal. Otra funcin de
los linfticos diafragmticos es
conservar el equilibrio normal del
lquido peritoneal, es decir, entre
la trasudacin peritoneal visceral
y la captacin peritoneal parietal
del lquido.
 2. Los macrfagos peritoneales: que
se renuevan continuamente a
partir del fondo comn de
monocitos circulantes, tienen
capacidades antimicrobianas que
se demuestran por:
La presencia de
Receptores Fc. y C5
Por su Habilidad
fagoctica bien conocida
Por la facilidad con que
participan como clulas
accesorias o presentadoras
de antgenos en las
respuestas inmunitarias
dependientes de la clula
T.
Por secretar productos fisiolgicamente
activos como un Factor Procoagulante
(que induce la coagulacin por la va
intrnseca y por tanto, puede ayudar al
atrapamiento bacteriano local),
Prostaglandinas y Leucotrienos (uno de
los cuales el Leucotrieno B4, es un
neutrfilo quimioatrayente potente.)
macrfagos sirven no slo como
la primera lnea fagoctica de
defensa sino tambin como
sistema de alarma para
desencadenar la afluencia de
neutrfilos.
TOPOGRAFA ABDOMINAL
Los rganos que se encuentran en la
pared posterior del abdomen y en la
pelvis (pncreas, duodeno, ciego, recto,
vejiga urinaria) estn cubiertos
parcialmente por el peritoneo, por tanto
son retroperitoneales. Los restantes
rganos abdominales estn recubiertos
totalmente por peritoneo visceral siendo
Intraperitoneales. Al envolver estos
rganos, origina duplicaturas,
mesenterios y ligamentos, que forman
mltiples repliegues en las zonas de
transicin entre la pared abdominal y los
rganos, dando lugar a varios recesos y
fondos de saco (Figura No. 1.)

Adems de macrfagos, hay un nmero

moderado de eosinfilos, basfilos y
clulas cebadas. Los grnulos de los
basfilos y las clulas cebadas contienen
grandes cantidades del mediador
inflamatorio histamina. Esta induce
dilatacin vascular y contraccin de las
clulas endoteliales, aumentando la
permeabilidad vascular, lo cual origina un
aflujo de lquido y protenas
plasmticas, incluyendo complemento e FIGURA 1.
inmunoglobulinas. 1. Ligamento falciforme. 2. Ligamento coronario
izquierdo. 3. Fosita hepatorrenal. 4. Fosita
3. La afluencia de neutrfilos: los subheptica. 5. Hendidura parietoclica derecha.
productos del complemento (C5a) 6. Hendidura mesenteroclica derecha.
7. Hendidura mesenteroclica izquierda.
y los leucotrienos son mediadores 8. Hendidura parietoclica izquierda.
conocidos de la migracin de 9. Hendidura subfrnica anterior derecha.
neutrfilos hacia las zonas de 10. Hendidura subfrnica anterior izquierda.
inflamacin. Adems, los
Las relaciones anatmicas de ileoplvico, vejiga, tero.
visceras abdominales y fijaciones Fosa iliaca izquierda: Colon
viscerales tienen importancia para la ileoplvico y anexos izquierdos en
localizacin de los sntomas y signos de la mujer.
enfermedad abdominal aguda. Igualmente
influyen en la localizacin y difusin de
sangre, pus y lquido intraabdominales.

En la prctica (Figura No. 2.) la pared

abdominal anterior se divide en 9
secciones a travs de dos lneas
horizontales: una superior que une ambos
rebordes costales y una inferior que une
las espinas iliacas anterosuperiores, y dos
lneas verticales que pasan por la mitad de
ambos arcos crurales o a tres traveses de
dedos a ambos lados del ombligo.

La proyeccin topogrfica de las visceras

es:
Hipocondrio derecho: Lbulo
derecho del hgado, vescula, FIGURA 2.
1. Hipocondrio derecho. 2. Epigastrio.
ngulo heptico del colon, polo
3. Hipocondrio izquierdo. 4. Flanco derecho.
renal superior, duodeno. 5. Zona umbilical. 6. Flanco izquierdo. 7. Fosa
Epigastrio: Antro gstrico y iliaca derecha. 8. Hipogastrio. 9. Fosa iliaca
duodeno, lbulo izquierdo del izquierda.
hgado, colon transverso, aorta
abdominal y cabeza y cuerpo del CLASIFICACIONES
pncreas. El nmero de causas es tan grande que
Hipocondrio izquierdo: Porcin una clasificacin completa es difcil de
alta del estmago, bazo, ngulo hacer. Los orgenes del Abdomen
esplnico del colon, cola del Agudo son frecuentemente complejos,
pncreas, polo renal superior. multifactoriales y cambiantes. As, una
Flanco derecho: Colon determinada patologa adquiere segn su
ascendente y rin derecho. evolucin distintas formas de
Zona umbilical: parte inferior del presentacin (Figura 3)
estmago, colon transverso,
duodeno, cabeza del pncreas,
intestino delgado y aorta
abdominal.
Flanco izquierdo: Colon
descendente y rin izquierdo.
Fosa iliaca derecha: Ciego,
apndice cecal, leon terminal y en
la mujer anexos derechos.
Hipogastrio: Ileon, colon
CLASIFICACIN ETIOLGICA.
Origen Abdominal.
Pared Abdominal:
Trauma, contusin, o herida no
penetrante. Hematoma por contusin
(laceracin arteria epigstrica),
hematoma espontneo durante terapia
anticoagulante o una hemopata.
Trauma:
1. Abierto: Frecuentemente
politraumatismos, peritonitis.
2. Cerrado o hemoperitoneo o ambos
(accidental o iatrognico.)
3. Trauma toracoabdominal y trauma
de cavidad plvica con presin
intraabdominal grandemente
aumentada ruptura de diafragma
(90% cpula izquierda.)
4. Toda herida penetrante o ciego distendido. Perforacin de un
perforante por debajo del 4to.
espacio intercostal requiere buscar
dao intraabdominal: la cpula
diafragmtica en jvenes o
personas con disnea alcanza este
nivel durante una inspiracin
profunda.
Irritacin peritoneal:
1. Qumica: sangre, bilis, orina
(relativamente bien tolerados),
jugo gstrico, jugo pancretico,
lquido de quiste hidatdico,
pncreas.
2. Infeccin Bacteriana: inflamacin
de rganos, abscesos, colecistitis
aguda, diverticultis, apendicitis,
pelviperitonitis, salpingitis,
piosalpinx, peritonitis
ginecolgicas, megacolon txico
de orgenes diferentes (colitis
ulcerativa, enfermedad de Crohn,
colitis isqumicas, amibianas,
manifestaciones intestinales de la
enfermedad, de Behcet. etc.)
Enterocolitis pseudomembranosa,
enterocolitis necrotizante de
origen bacterial, peritonitis
neumoccica primaria,
peritonitis primaria (bacilos Gram
-), linfadenitis mesentrica aguda
Perforacin / Ruptura de rganos
huecos
Ruptura espontnea" del esfago
(sndrome de Boerhaave), secundario a
vmitos violentos. Perforacin / ruptura
del estmago y duodeno (lcera cncer,
excesiva insuflacin durante anestesia)
Perforacin de vescula biliar. Perforacin
y laceracin traumtica de intestino
delgado. Perforacin divertculo de
intestino delgado. Perforacin tifoidea.
Perforacin divertculo de Meckel.
Perforacin apendicular. Perforacin
clica de cualquier origen: ruptura de un
megacolon txico. Ruptura
yuxtatumoral. Perforacin de
diverticulitis sigmoidea. Perforacin de
una necrosis gangrenosa segmentaria del
colon / recto. Ruptura de un piosalpinx.
Ruptura del tero.
Ruptura / Laceracin de un rgano
slido (Macizo):
1. Hgado: trauma, tumores
malignos y especialmente
benignos (contraceptivos orales),
ruptura quiste hidatdico antero-
inferior.
2. Bazo: ruptura traumtica, ruptura
espontnea (bazo normal) o
durante una hemopata
(mononucleosis.) paludismo,
Kala-azar.
3. Ruptura de embarazo extrauterino.
4. Ruptura de quiste de ovario
(cuerpo lteo.)
5. Ruptura de un folculo de de
Graaf (Mittelschmerz.)
Torsin de rganos:
1. Vlvulo gstrico (con hernia Origen Metablico (Causas Generales.)
yuxtaesofgica.) Exgenas: Intoxicacin con
2. Vlvulo de la vescula biliar. veneno de araa (mordedura de
3. Vlvulo del intestino delgado, araa Viuda Negra.) Intoxicacin
ciego, colon sigmoide. por Plomo.
4. Torsin de apndice epiploico. Endgenas: Uremia. Coma
5. Vlvulo anexial. diabtico incipiente. Porfiria.
6. Torsin de un quiste de ovario. Hiperlipidemia familiar.
Sndromes Alrgicos. Edema
Obstruccin de un rgano hueco: angioneurtico hereditario
Dilatacin agua del estmago. Oclusin Peritonitis peridica (fiebre
Intestinal, leo, paraltico, mecnico o por mediterrnea familiar,
estrangulacin (hernia estrangulada, poliserositis paroxstica familiar.)
vlvulo, intususcepcin, adherencias.) Hiperparatiroidismo (problemas
Oclusin ureteropilica por litiasis metablicos y pancreatitis.)
urinaria. Oclusin de los conductos Sndrome MEA II b
biliares por clculo. (ganglioneuromatosis de las
paredes del tracto digestivo con
Origen Vascular: leo y hemorragia.). Crisis
Fisura / ruptura de aorta abdominal. Hemolticas (anemias
Aneurisma disecante de aorta torcica que hemolticas.) Insuficiencia adrenal
se extiende a aorta abdominal. Apopleja aguda.
renal y abdominal (ruptura de aneurismas
de arterias viscerales.) Infarto renal y Origen Neuro-Psiquitrico.
esplnico. Necrosis pequeas del intestino Tabes Dorsalis (crisis gstrica), Herpes
delgado y colon con vasculitis zoster, epilepsia abdominal.
(poliarteritis nudosa, enfermedad de
Buerger, enfermedad del colgeno, Origen Torcico.
dermatomiositis, LES, sndrome Ehlers- 1. Ruptura traumtica del diafragma
Danlos, etc.) Edema angioneurtico y evisceracin intratorcica de
hereditario. Prpura Henoch-Schnlein. los rganos abdominales
Hemorragia post-traumtica (observndose tambin con
retroperitoneal o hemorragia espontnea trauma compresivo violento de la
(anticoagulantes.) Hematoma intramural pelvis.)
duodenal o yeyunal. Infarto 2. Pleuritis, neumona, con
enteromesentrico necrogangrenoso envolvimiento de la pleura
masivo. diafragmtica, especialmente en la
derecha y en personas jvenes.
Origen Vertebral: 3. Neumotrax.
1. Radiculitis (herpes zoster), 4. Ruptura espontnea del esfago.
fracturas por compresin, 5. Infarto miocardio.
tumores. 6. Embolia Pulmonar.
2. Hematoma perivertebral post 7. Cardiopata vascular emblica
fractura, compresin del sistema (estenosis mitral.)
nervioso, leo paraltico, 8. Diseccin aneurisma artico.
distensin abdominal
 9. Aterosclerosis de la aorta torcica
produciendo micrombolos en los
vasos mesentricos.
CLASIFICACIN DE PRINI.
Sndromes Abdominales Quirrgicos.
1. Con sintomatologa definida:
Sndrome Peritoneal:
signos y sntomas de
irritacin peritoneal: dolor,
defensa, contractura
muscular,
Sndrome oclusivo:
nuseas, vmitos,
distensin abdominal,
detencin de gases y
materias fecales
Sndrome de hemorragia
interna: signos y sntomas
de shock: Hipovolemia,
taquicardia, hipotensin,
palidez cutneo-mucosa
acentuada.
2. Con sintomatologa mixta:
Sndrome de torsin de
visceras o tumores.
3. Los grandes dramas
abdominales:
Pancreatitis Aguda
Hemorrgica.
Infarto Intestinal.
4. Afecciones que pueden simular
el Abdomen Agudo.
Enfermedades Generales.
Enfermedades del trax.
Sndromes Abdominales
no quirrgicos.
Sndromes Endocrinos.
CLASIFICACIN DE DUSAUTT.
Sndrome Peritoneal: Apendicitis
aguda, lcera pptica perforada,
estallido de visceras huecas,
peritonitis biliar.
Sndrome Oclusivo: Hernia
estrangulada, vlvulo,
invaginacin intestinal, leo biliar,
etc.
Sndrome Hemorrgico: Ruptura
hgado, bazo, rin, embarazo
ectpico roto, estallido de
folculo, cuerpo amarillo,
hemoperitoneo espontneo, etc.
Sndrome Vascular: Trombosis
mesentricas, apoplejas
viscerales, torsiones pediculares
del bazo, gran epipln, tumores.
CLASIFICACIN DE
CHRISTMANN.
Abdomen Agudo Inflamatorio.
El Abdomen Agudo Inflamatorio
comprende una serie de entidades
patolgicas que producen a nivel
abdominal una respuesta de tipo
inflamatoria, que se traduce en una serie
de reacciones vasculares, celulares,
neuronales y humorales que tiene como
fin eliminar, diluir o tabicar el agente
lesivo.
Causas:
Apendicitis Aguda.
Colecistitis Aguda.
Pancreatitis Aguda.
Diverticulitis.
lletis regional aguda.
En general todos aquellos procesos que
impliquen contaminacin bacteriana de la
cavidad abdominal
Cuadro clnico:
Signos y sntomas de irritacin
peritoneal: Hiperestesia cutnea,
defensa y contractura abdominal,
dolor espontneo y dolor a la
 palpacin. paraltico o espstico.)
Signos generales: fiebre,
leucocitosis. Causas:
Otros: nuseas, vmitos, 1. Hernia encarcelada o estrangulada
signos de deshidratacin. 2. Vlvulo intestinal
3. Invaginacin intestinal
Todos estos signos y sntomas que 4. Bridas, adherencias
evolucionan en forma creciente, postoperatorias
progresiva. 5. leo biliar
6. Fitobezoares - Tricobezoares
Abdomen Agudo Perforativo. 7. Fecaloma
Cuadro clnico que se presenta por 8. Tumores de Colon
ruptura de una vscera hueca 9. Tumores de Intestino Delgado
caracterizado por dolor y contractura 10. leos postoperatorios, reflejos o
abdominal generalizada a causa de la metablicos.
intensa reaccin peritoneal que produce la 11. Masas tumorales extraintestinales
difusin del contenido de la vscera en el (carcinoma de cabeza de
peritoneo. pncreas)
12. Procesos estenosantes de
Causas: intestino, adquiridos o congnitos
Perforacin de lcera gstrica o duodenal 13. Enterocolitis necrotizante.
Estallido de Intestino Delgado
Perforacin de Intestino Grueso Cuadro clnico:
Ttrada Clsica:
Cuadro clnico: a) Dolor abdominal.
1. Los signos y sntomas de b) Nauseas y vmitos.
irritacin peritoneal alcanzan su c) Distensin Abdominal.
mxima intensidad en pocas d) Detencin de materias fecales y
horas. heces.
2. La Contractura Muscular es el e) Otros: modificacin de los ruidos
signo cardinal de las hidroareos; primero hiperactivos
perforaciones. (signo de lucha intestinal) y luego
3. La radiografa abdominal hipoactivos o apagados.
demuestra el neumoperitoneo
(aire libre en la cavidad.) Las Obstrucciones Altas se caracterizan
por vmitos tempranos, copiosos con
Abdomen Agudo Obstructivo. marcado estado de deshidratacin y
Comprende afecciones de origen diverso cursan con poca distensin abdominal.
cuyo comn denominador es la detencin
del trnsito intestinal. El contenido En las Obstrucciones Bajas los vmitos
intestinal, cuando existe obstruccin, no son tardos y cursan con grandes
pasa al recto, debido a la interposicin de distensiones abdominales.
un bloqueo intrnseco o extrnseco
(obstruccin mecnica) o bien debido a Abdomen Agudo Hemorrgico.
problemas de motilidad propulsora Expresado sintticamente con la frase
inadecuada del contenido intestinal (leo "Anemia Aguda con dolor abdominal"
Causas:
1. Embarazo Ectpico Roto.
2. Estallido de folculo ovrico.
3. Ruptura de Hgado, bazo, rin.
4. Hemoperitoneo espontneo.
5. Pancreatitis aguda hemorrgica.
6. Ruptura de aneurisma artico
abdominal.
7. Traumas cerrados o abiertos del
abdomen
Cuadro clnico:
1. Dolor abdominal, aunque no de
gran intensidad.
2. Palidez cutneo-mucosa
acentuada
3. La Taquicardia, la hipotensin y
dems trastornos hemodinmicos
(Presin venosa central
disminuida) permiten evaluar la
gravedad de la hemorragia.
4. Otros sntomas: sudoracin,
frialdad de piel, alteraciones de la
conciencia y el sensorio.
5. La positividad de la puncin
abdominal ratifica el diagnstico
Abdomen Agudo Vascular.
Tambin llamado Abdomen Agudo
Vasculooclusivo. Las caractersticas
clnicas de la isquemia vascular se
resumen segn se muestra en el Cuadro 1.
Causas:
1. Oclusin arterial, venosa o de
ambos tipos.
2. Vasoconstriccin esplcnica.
3. Redistribucin del Gasto
Cardiaco.
4. Combinacin de lo anterior.
Fisiopatologa:
1. Disminucin del flujo esplcnico
2. Redistribucin del flujo dentro de
la pared abdominal
3. Isquemia de la mucosa
4. Lesiones celulares isqumicas.
Cuadro clnico:
Para sospechar clnicamente el Abdomen
Agudo Vasculooclusivo se deben
considerar diversos aspectos En primer
lugar, debe pensarse en isquemia
intestinal cuando hay dolor abdominal
sbito inexplicable, que dura ms de 2 a 3
horas, en un paciente que puede tener un
trastorno relacionado con oclusin
vascular o problemas de flujo.
La isquemia intestinal mesentrica se
caracteriza por dolor abdominal fuera de
proporcin con los hallazgos clnicos. Los
sujetos mayores de 50 aos con
enfermedad cardiaca, valvular o
aterosclertica, insuficiencia cardiaca
congestiva, arritmias, embolias previas e
hipotensin se encuentran en el grupo de
alto riesgo.
Otros factores de riesgo constituyen
la Hipovolemia, el uso inadecuado de
diurticos o de medicamentos
vasoconstrictores como digital, Infarto
reciente del miocardio, Dilisis, y los
patrones de alimentacin y ejercicio. La
presentacin de signos fsicos en un
paciente con uno de estos padecimientos
es suficientemente caracterstica para que
se considere el diagnstico de isquemia
mesentrica.
El abdomen distendido, el dolor a la
palpacin, la matidez a la percusin y el
silencio a la auscultacin son signos
funcionales de una obstruccin aunque
incompleta.
El colapso vascular es precoz o tardo
segn la extensin del infarto.

EXTENSA
Localizacin. Arteria mesentrica superior Arterias mesentricas
Cuadro clnico. Catastrfico: Dolor intenso, Leve: Dolor leve con
pocos, sntomas
abdominales, efectos
generales significativos.
Peritonitis tarda.
Laboratorio. Leucocitosis significativa. Inespecficos.
Prdida intestinal de sangre. Diarrea sanguinolenta.
Radiologa. Inespecfica.
Padecimientos Comunes y contribuyentes. Sin relacin obvia.
coexistentes.
Cuadro 1. Diagnstico diferencial entre la
isquemia mesentrica extensa y limitada.
ESTRUCTURACIN DE UN PLAN
DE ACCIN
En todos los casos de Abdomen agudo, el
establecimiento de un plan de accin
tiene un carcter sumamente individual.
Sin embargo, la gran mayora de los
pacientes con abdomen agudo pueden
encasillarse en las siguientes categoras:
1. Pacientes que realmente necesitan
tratamiento quirrgico de urgencia
(algunos casos.)
Por ejemplo: Abdomen
agudo hemorrgico,
Traumatismo con
problemas respiratorios
asociados a lesiones intra
abdominales, etc.
2. Pacientes que no deben ser
llevados con rapidez al quirfano
(la gran mayora.)
Por ejemplo: Abdomen
agudo inflamatorio.
3. Pacientes en los que se dejan
pasar algunas horas antes de tomar
la decisin de operar (la minora.)
Estos se pueden subdividir en dos
categoras distintas:
Quienes necesitan
tratamiento previo a la
operacin para corregir
desequilibrios cido-
LIMITADA bsicos,
hidroelectrolticos, etc. El
superior e inferior.
tiempo necesario para
diarrea, signos corregir desequilibrios
abdominales locales,
efectos generales
generalmente no excede de
mnimos, peritonitis 4-6 horas. Por
tarda.
ejemplo: Abdomen agudo
obstructivo, Peritonitis
Inespecfica. evolucionadas.
Quienes necesitan ser
observados antes que se
decida su operacin.
Debido a que no ha sido
posible, en el momento del
primer examen llegar a
una decisin final firme.
Por ejemplo: Observacin
Estricta.
DIAGNOSTICO
LA HISTORIA CLNICA
"Hacer un serio y cuidadoso intento de
diagnstico, debe ser la primera
preocupacin del mdico. Diagnosticar
precozmente es una necesidad frente al
abdomen agudo quirrgico, y as como el
hombre de negocios tiene por lema
"hacerlo ahora", el mdico, en la
circunstancia que tratamos, debe tener
siempre el principio de 'diagnosticar
ahora'".
La Historia Clnica y el Examen Fsico
son las dos cuestiones esenciales que
permiten decidir cules exmenes
auxiliares son requeridos por hacer un
diagnstico preciso y si es necesario
realizar un procedimiento quirrgico
inmediato. Dunphy resume diciendo que
la Historia Clnica determina la Direccin
de la Investigacin, el Examen Fsico
proporciona datos definitivos, y tos
estudios de laboratorio y Rayos X
proporcionan evidencia confirmatoria. El
interrogatorio debe ser Directo, Corto y DIAGNOSTICA.
Uso de Medicamentos 1. Ruptura de un
Preciso. El Cuadro No. 3, demuestra la 1. Contraceptivos ndulo heptico
importancia de los Antecedentes en la orales (estrgenos.) hiperplsico.
2. Antibiticos Infarto intestinal
presuncin diagnstica. (sobretodo de origen venoso.
clindamicina y Colitis
lincomicina.) isqumica.
Las facies. 3. Glucsidos 2. Colitis
En las hemorragias internas la facies est cardiacos (por sus pseudomembrano
efectos sa.
blanca, crea, las conjuntivas y los labios vasoconstrictores 3. Isquemia
aparecen plidos y la piel se encuentra sobre la circulacin mesentrica
perifrica difusa o
fra. Si la anemia aguda es muy acentuada mesentrica.) segmentaria.
hay aleteo nasal. 4. Anticoagulantes 4. Oclusiones
(hematoma intestinales.
intramural del
En el abdomen agudo perforativo, los duodeno o del
yeyuno.)
clicos renales o hepticos durante sus
accesos dolorosos y la isquemia Enfermedades anteriores. 1. Obstruccin
1. Intervenciones intestinal por
intestinal, el paciente presenta una cara quirrgicas bridas y/o
descompuesta por el gesto tpico de dolor anteriores. adherencias.
2. Trastornos 2. Ulcera pptica
que produce la contractura de los gstricos, uso de perforada.
msculos de la expresin. anticidos y 3. Colecistitis
antagonistas H2 aguda.
3. Clicos biliares a 4. Diverticulitis
En los procesos infecciosos la facies repeticin. aguda.
4. Molestias en la fosa 5. Isquemia
aparece enrojecida, los ojos inyectados, y iliaca izquierda, mesentrica por
la mirada brillante. En las peritonitis alteraciones como perfusin
diarrea / insuficiente o
evolucionadas se ve la famosa facies constipacin. embolismo.
hipocrtica, plida, con las mejillas 5. Taquiarritimas o
episodios repetidos
deprimidas, ojos hundidos en las rbitas, de arritmias (Wolff-
labios y orejas cianticas. nariz afilada, Parkinson-White.)
Edad y Sexo. 1. Apendicitis
mirada indiferente y lengua seca, sed 1. Adulto joven con aguda.
intensa. dolor epigstrico 2. Embarazo
acompaado o no de ectpico roto.
vmitos, que emigra 3. Abdomen agudo
La facies peritoneal (hipocrtica) falta a a la F.I.D., donde vasculooclusivo,
contina hasta la complicaciones
menudo en la apendicitis de los nios consulta. vasculares,
pequeos, a no ser que se haya producido 2. Mujer joven con sigmoiditis
atraso menstrual y diverticular,
una peritonitis difusa grave. Se observa algn otro sntoma complicaciones
con mayor frecuencia una congestin de embarazo, con oclusivas o
dolor en hipogastrio perforativas de
facial, con mejillas y labios enrojecidos. y lipotimia. tumores malignos
La lengua suele tener aspecto saburral y 3. Los pacientes ms
viejos con
seco. frecuencia con
signos y sntomas
atenuados o poco
concluyentes.
Alteraciones familiares. 1. Peritonitis peridica.
1. Poliserositis familiar
recurrente.
Cuadro 2. Historia clnica y revisin de
antecedentes.

ANTECEDENTES PRESUNCIN La conducta y posicin del paciente. La

posicin del paciente puede ser
sospechosa: el enfermo con clico biliar o
renal est inquieto, se mueve y no
encuentra posicin, se "retuerce" del
dolor. Contrariamente el enfermo con
irritacin peritoneal, por procesos
inflamatorios o perforacin de vscera
hueca, prefiere quedarse inmvil, ya que
el movimiento aumenta su molestia
abdominal.
Signo de Jeans: La actitud del peritoneal
que se inmoviliza totalmente para no
exacerbar el dolor, tiene su elocuente
expresin en el aspecto del abdomen que
no participa de los movimientos
respiratorios o lo hace con movimientos
paradjicos, es decir, excavndose a cada
inspiracin en lugar de la distensin que
normalmente se observa.
Actitud en gatillo: la rigidez e
inmovilidad dominan la actitud general
del paciente, ya que el menor movimiento
exacerba los dolores. Por este motivo, la
respiracin es rpida y superficial y el
enfermo flexiona las caderas y rodillas
para disminuir la tensin de la
musculatura abdominal.
Posicin genupectoral: esta posicin
llamada tambin de "oracin
mahometana" hace pensar en un
mesenterio comn volvulado. Igualmente
el paciente con Pancreatitis aguda alivia
su dolor por flexionamiento de su pecho
hacia delante. La obstruccin del intestino
delgado produce calambres intermitentes,
y el paciente "se dobla" peridicamente
con cada episodio doloroso. De manera
similar un nio con invaginacin
levantar las piernas y llorar de cuando
en cuando a consecuencia de la actividad
peristltica dolorosa del intestino
obstruido.
En muchos casos (apendicitis aguda)
puede ser caracterstica una contractura
activa del psoas derecho, que en el
paciente de pie se manifiesta por un
encorvamiento del dorso y marcha
caracterstica, y en el paciente en
decbito, por una posicin en flexin de
la cadera derecha. Los nios acostados
prefieren adoptar el decbito lateral
derecho.
La tos suscita una brusca exacerbacin de
los dolores, vindose el enfermo aplicar
sus manos contra la regin inflamada por
ejemplo la fosa iliaca derecha en casos de
apendicitis.
Los Sntomas del Abdomen Agudo.
1. Dolor
2. Abdominal.
3. Vmitos.
4. Disfuncin de la parte distal del
tracto digestivo.
5. Otros sntomas: cefaleas, fiebre,
escalofros, lipotimias,
hipotensin.
Caractersticas del dolor en el Abdomen
Agudo. "Puede establecerse la regla
general que la mayor parte de casos de
dolor abdominal intenso en pacientes que
previamente estaban bien y que dura
hasta seis horas, dependen de procesos
que tienen importancia quirrgica.
La localizacin inicial del dolor, su modo
de comienzo (violentamente o
progresivo), intensidad y caractersticas
(continuo o intermitente) y las
irradiaciones dan informacin previa, la
cual ayuda directamente a las preguntas
del mdico y a la conduccin del Examen
Fsico. La Figura No 3, muestra las
caractersticas del dolor en los diversos
abdmenes agudos.
1. Abdomen Agudo Vascular: El
 dolor terebrante que no es aliviado
por los narcticos seala una
lesin vascular como el infarto
masivo del intestino o la ruptura
de un aneurisma abdominal. Es un
dolor brusco, intenso, continuo,
tipo calambre intolerable.
2. Abdomen Agudo Inflamatorio:
Es progresivo, gradual, continuo.
El dolor comienza de poca
intensidad, para en forma
creciente alcanzar su mxima
intensidad en algunas horas.
3. Abdomen Agudo Obstructivo: Es
un dolor Clico Intermitente
ascendente en intensidad con
intervalos sin dolor El dolor
intermitente con clicos y ruidos
hidroareos se observa con
frecuencia en los enfermos con
gastroenteritis. Sin embargo, si el
dolor aparece en ciclos regulares,
se eleva en forma creciente, luego
cede hasta llegar a un intervalo
libre de dolor, el diagnstico ms
probable es la obstruccin
mecnica de intestino delgado.
Igualmente, si la auscultacin
revela borborigmos intermitentes
en forma creciente y sincronizada
con el dolor, es muy probable la
obstruccin del intestino delgado.
Por otra parte en el clico de la
gastroenteritis los ruidos
hidroareos no tienen relacin
alguna con los clicos
abdominales. Beal sostiene que el
intervalo entre los episodios de
calambres abdominales es ms
largo cuanto ms distal es la
localizacin de la obstruccin en
el intestino.
4. Abdomen Agudo de origen
Metablico: Tambin
denominado "Abdomen Agudo
Mdico". El dolor es
generalmente difuso y est
acompaado por sntomas
generales como fiebre y cefaleas.
La intensidad del dolor y los
sntomas que lo acompaan son
frecuentemente discordantes con
la relativa carencia de hallazgos
fsicos abdominales. El
envenenamiento agudo por plomo
que cursa con contracciones
abdominales violentas y un
abdomen escafoide puede algunas
veces simular un abdomen agudo
causado por una perforacin del
tracto digestivo, pero el abdomen
escafoide de un paciente con
clico plmbico no es muy
doloroso cuando es palpado.
Mientras que un abdomen retrado
siguiendo perforacin es siempre
doloroso cuando es palpado. Las
porfirias y clicos plmbicos con
su constipacin asociada y
vmitos persistentes pueden ser
distinguidos por una adecuada
historia y examen fsico (lnea
plmbica, punteado de clulas
rojas.) Los pacientes con Porfiria
son generalmente mujeres, 30 a 50
aos, quienes son generalmente
conscientes de su desorden
familiar, tal como ocurre tambin
con los pacientes con peritonitis
peridica y Edema
Angioneurtico con
manifestaciones intestinales. El
color oscurecido de la orina, en
refrigeracin, confirma el
diagnstico de porfiria, como
haciendo las reacciones qumicas
apropiadas. El abdomen agudo
de un diabtico descompensado
generalmente se presenta con
diarrea. El antecedente familiar y
 las mediciones de glucosa
sangunea y acetona en orina
ayudan al diagnstico.
El Vomito en el Abdomen Agudo. En la
fisiopatologa del vmito intervienen
tres componentes: el centro del vmito,
ubicado en el bulbo, es irritado por
estmulos de distinta procedencia como
reflejos provenientes del sistema
neurovegetativo abdominal, del aparato
vestibular, centros psquicos y nervios
farngeos, y por txicos diversos. A travs
del nervio frnico y los nervios espinales
abdominales se produce la contractura del
diafragma y de la pared
abdominal. Simultneamente a travs del
neumogstrico se produce el cierre del
ploro. La apertura del cardias y la
contraccin violenta del antro pilrico
con evacuacin del contenido gstrico al
exterior.
El vomito y su relacin con el dolor: El
vmito sin dolor es poco probable que
corresponda a una afeccin quirrgica
aguda. Igualmente, si la anorexia, nusea
y vmitos preceden al dolor, la
gastroenteritis o alguna enfermedad
general, son diagnsticos ms probables
que el de una afeccin abdominal que
requiera ciruga urgente. En pacientes con
clicos biliares, clicos renales u
obstruccin alta del intestino delgado, el
vmito aparece poco despus de iniciado
el dolor. En la obstruccin de la parte
distal del intestino delgado el vmito se
presenta 2 a 4 horas despus del dolor; y
en las obstrucciones del intestino grueso,
el vmito es una complicacin tarda o no el vmito es raro. No se presenta en
la acompaa.
El dolor agudo y violento que acompaa a
la gastritis alcohlica es aliviado por los
vmitos, mientras que el dolor agudo
incontrolable asociado a pancreatitis
aguda no es aliviado por los vmitos.
Carcter del vomito: La presencia o
ausencia de sangre es importante. La
presencia de bilis descarta la obstruccin
pilrica. Al contrario, el vmito "en
Chorro" y "vmito blanco" es tpico de la
estenosis pilrica del lactante, y el
"vmito verde" de la atresia duodenal.
Mientras, en el resto de las obstrucciones
son al principio alimentarios, luego
biliosos y ms tarde fecaloideos.
Intensidad: El vmito muy intenso con
arqueo, particularmente despus de abuso
alcohlico o alimenticio, debe sugerir
laceracin de la unin gastroesofgica
(Sndrome de Mallory-Weiss) o alguna
perforacin esofgica (Sndrome de
Boerhaave.)
Cuando la nusea y el vmito son
sntomas muy prominentes, las
probabilidades diagnsticas ms comunes
son: gastroenteritis, gastritis aguda,
clculos en coldoco y obstruccin
intestinal alta. En la mayora de otras
urgencias quirrgicas no son sntomas
dominantes aunque pueden hallarse
presentes.
Los vmitos asociados con oclusin
intestinal (especialmente con
estrangulacin) son generalmente
paroxismales y ocurren durante o al final
del calambre doloroso. Algunos
abdmenes agudos severos se presentan
sin vmitos. As, en la lcera duodenal
perforada, aunque suele haber nuseas y
arcadas despus de la perforacin aguda,
muchos pacientes con obstruccin de
intestino grueso, ni en muchos enfermos
de apendicitis.
Igualmente es raro o nulo en casos de
hemorragia interna tanto si es por
FIGURA 4. ABDOMEN AGUDO.

embarazo ectpico como por rotura de
bazo. Los vmitos reiterados
acompaados de dolor en hipocondrio
derecho caracterizan a la colecistitis
aguda. Cuando se acompaan de
nuseas persistentes son tpicos de
pancreatitis aguda.
Disfuncin de la parte distal del tracto
digestivo. La falta de expulsin de gases y
materias fecales durante 24-48 horas,
acompaados de distensin y vmitos
indica oclusin intestinal. Si no hay
vmitos, ni distensin abdominal es muy
poco probable que est presente una
obstruccin intestinal. La ausencia de
flatulencia es generalmente ms
importante que la faifa de heces. La
distensin abdominal, asociada a diarrea
acuosa la cual llega a ser sanguinolenta,
calambres hipogstricos asociados, y
tenesmo son caractersticos de isquemia
intestinal, particularmente necrosis
gangrenosa segmentaria del colon
izquierdo y recto. Aunque la Diarrea
sanguinolenta constituye un signo comn
de isquemia colnica, est a menudo
ausente en la trombosis mesentrica
superior con gangrena extensa del
intestino delgado.
La diarrea constituye la manifestacin
clsica de gastroenteritis, pero tambin
puede ser sntoma de apendicitis plvica
Otros sntomas.
1. Cefalea: Los dolores de
cabeza son caractersticos, pero
no especficos, para "abdmenes
agudos" de origen metablico, los
cuales no requieren tratamiento
quirrgico.
2. Fiebre: Cierto grado de fiebre es
comn en la mayor parte de las
urgencias quirrgicas. En la
Apendicitis usualmente no es muy
alta. Cuando est muy elevada
debe sugerir pileflebitis (todo
trastorno inflamatorio por lo
general supurativo de la vena
porta) o algn otro diagnstico.
Una fiebre muy alta con signos
perifonales en una mujer sin
aparente enfermedad general es
caracterstica de procesos
inflamatorios agudos de la pelvis.
Los escalofros iterativos y fiebre
caracterizan a la pielonefritis y la
bacteriemia. Su presencia en la
apendicitis sospechosa sugiere
perforacin. Igualmente los
escalofros y la fiebre son
comunes en infecciones del
conducto biliar y el sistema renal.
Las colangitis y la pielitis aguda
se presentan por lo general con
escalofros intermitentes y con
fiebre.
3. Lipotimia: La lipotimia puede ser
la primera manifestacin de un
embarazo extrauterino roto, y es
de valor si es acompaada de
prdida sangunea vaginal y atraso
mensual. Igualmente, si se
acompaa de dolor intenso y
palidez.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El nivel de certeza diagnstica en
abdomen Agudo puede expresarse como:
50% Para el Mdico General.
80% Para el Cirujano Especialista.
90% Para Informacin
programada (computadora.)
La estrategia diagnstica del abdomen
agudo puede usar cualquiera de los
siguientes procesos diagnsticos:
1. Establecimiento de un
diagnostico diferencial. Se
compara el cuadro clnico del
paciente con un cuadro
sindromtico patrn P. Ej. , lo que
se ve en una colecistitis,
pancreatitis, hemorragia
interna, obstruccin intestinal, etc.
2. La observacin estricta.
Efectuada por el mismo sujeto,
que examina al paciente a
intervalos de pocas horas. Se
compara el comportamiento de
cada signo o sntoma en el tiempo,
as como la aparicin de nuevos
sntomas o bien la desaparicin de
algunos de ellos. Algunos cuadros
mejorarn, en otros el cuadro
clnico ser ms concreto. De esta
manera, se puede afirmar, en
algunos casos, que no hay
enfermedad importante y se le
pude dar de Alta al paciente
(Jones, 1969).
3. Establecimiento de un
diagnostico de "Indicacin"
(Dudley, 1968). La importancia
no radica en la probabilidad de
que una enfermedad determinada
est presente sino en los
resultados del tratamiento; tratar
un paciente con apendicitis aguda
 como si tuviese una adenitis
mesentrica seria muy perjudicial,
por tanto, cuando el diagnstico es
incierto, la mejor "indicacin"
consiste en recomendar la
intervencin quirrgica. La
expresin "no s lo que tiene este
paciente, pero est indicada la
intervencin" ha sido muchas
veces salvadora.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR

COMPUTADORA.
Un cirujano experto examina al paciente
y sus datos alimentan una computadora
programada.

Abdomen Agudo Inflamatorio.
El abdomen agudo inflamatorio
comprende una serie de entidades
patolgicas que producen a nivel
abdominal una respuesta de tipo
inflamatoria que se traduce en una serie
de reacciones vasculares, celulares,
neuronales y humorales que tienen como
fin eliminar, diluir o tabicar el agente
lesivo.
EXAMEN FSICO.
INSPECCIN
En los procesos infecciosos la facies
aparece enrojecida, los ojos inyectados, y
la mirada brillante. En las peritonitis
evolucionadas se ve la famosa facies
hipocrtica "plida, con las mejillas
deprimidas, ojos hundidos en las rbitas,
labios y orejas cianticas, nariz perfilada,
mirada indiferente y lengua seca, sed
intensa."
Conducta y posicin del paciente. El
enfermo con irritacin peritoneal, por
procesos inflamatorios o perforacin de
vscera hueca, prefiere quedarse inmvil
ya que el movimiento aumenta su
molestia abdominal. Contrariamente al
enfermo con clico biliar o renal que est
inquieto, se mueve, no encuentra
posicin, se "retuerce" del dolor. Esta
actitud del paciente peritoneal que se
inmoviliza totalmente para no exacerbar
148
Captulo 11.
Dr. Teodoro Reyes Saavedra.
el dolor, tiene su elocuente expresin en
el aspecto del abdomen que no participa
de los movimientos respiratorios o lo
hace con movimientos paradjicos, es
decir, excavndose a cada inspiracin en
lugar de la distensin que normalmente se
observa (Signo de Jeans.)
Otra actitud caracterstica del peritoneal
es la actitud en "gatillo" donde el enfermo
flexiona las caderas y rodillas para
disminuir la tensin de la musculatura
abdominal. Otra variante posicional es la
genupectoral llamada tambin de "oracin
mahometana" en la cual el paciente trata
de aliviar su dolor por flexionamiento de
su pecho hacia adelante. En muchos casos
(apendicitis aguda) puede ser
caracterstica una contractura activa del
psoas derecho, que en el paciente de pie
se manifiesta por un encorvamiento del
dorso y marcha caracterstica, y en el
paciente en decbito por una posicin en
flexin de la cadera derecha.
Los nios acostados prefieren adoptar el
decbito lateral derecho. La tos suscita
una brusca exacerbacin de los dolores,
vindose al enfermo aplicar sus manos
contra la regin inflamada, por ejemplo,
fosa ilaca derecha en casos de
apendicitis.
PALPACIN
Cmo hacerla? Suele colocarse al
paciente en decbito supino, o
eventualmente en decbito lateral. Para
aumentar la relajacin muscular se
flexionan los muslos y las piernas, pero
en este caso es preciso proporcionar un
buen apoyo a estas ltimas, puesto que de
no hacerlo as, aumenta la tensin de los
msculos rectos abdominales.
La mano exploradora se aplica con la
palma dirigida hacia la pared abdominal e
iniciando la exploracin con una presin
muy suave. Cuanto ms delicada sea la
exploracin, tanto mayor nmero de datos
nos proporcionar en los pacientes que
sufren procesos dolorosos. Una palpacin
violenta provoca dolores y origina una
contractura de defensa de la pared
abdominal, a lo que se aade la prdida
de confianza del paciente hacia el mdico.
Para proceder a la palpacin profunda
debe conferirse a la mano una mayor
rigidez. La presin se aumentar
progresivamente(es preciso "insinuarse"
en la confianza del paciente),
aprovechando la retraccin respiratoria
de la pared abdominal para penetrar hada
la profundidad. En el siguiente
movimiento respiratorio se mantendr,
sin perderlo, el terreno ganado durante la
anterior, para penetrar ms
profundamente en la siguiente fase de
relajacin. Esta maniobra se repetir
tantas veces como sea preciso, y con ella
se llegan a palpar, sin provocar dolores,
incluso rganos muy profundos.
Si se advierte al paciente que la
exploracin puede ser ligeramente
desagradable, aumenta su confianza hacia
el mdico. La palpacin bimanual,
auxiliada eventualmente con una
compresin bilateral de los costados, est
a menudo indicada.
Qu buscar? La exploracin debe
abarcar:
1. En Piel: Hiperestesia Cutnea.
2. En Msculo: Defensa de la Pared
o Contractura Muscular.
3. En Peritoneo Parietal: Dolor
Provocado.
a. Con el dedo: puntos
dolorosos.
b. Con maniobras.
Hiperestesia cutnea. Signo descrito por
Head y McKenzie en 1882, en la
apendicitis aguda. Cope y Robinson lo
demostraron en 300 enfermos. La
hiperestesia cutnea puede demostrarse
rozando levemente la piel con la ua o
una aguja. Se pide al paciente que
manifieste al examinador en qu zona de
la piel sometida a la prueba siente dolor;
esto indicar el segmento espinal que
inerva la zona de peritoneo parietal
irritado por la enfermedad inflamatoria
aguda. Se habla tambin de hiperestesia
cuando hay mayor sensibilidad en uno de
los costados al pasar los extremos del
pulgar y el meique de arriba hacia abajo
a ambos lados del ombligo. Igualmente se
describe la sensibilidad aumentada al
simple pellizcamiento de la piel entre el
pulgar y el ndice. Significado: La
hiperestesia de la piel del abdomen se ha
afirmado que es un dato diagnstico
importante en pacientes con
enfermedades abdominales agudas. Es
indicacin de inflamacin del peritoneo
parietal, por tanto debe incluirse en el
examen de pacientes en quienes se
sospecha enfermedad inflamatoria
intraabdominal, en particular, apendicitis
aguda. Es un signo de inflamacin aguda
propiamente dicha, ya que no existe en
los casos hiperagudos ni en los crnicos.
Es un signo til cuando existe, pero en
muchos pacientes no se presenta, sobre
todo en las primeras etapas. Adems, su
149
asiento no siempre se halla en relacin
En la apendicitis aguda se han descrito
superficies triangulares para buscar
hiperestesia cutnea como son el
tringulo de Livingstone y el tringulo de
Sherrens (Figuras 1 y 2.)
Tringulo de Livingstone: Formado por
lneas que unen ombligo, snfisis del
pubis y la espina iliaca antero superior.
Tringulo de Sherrens: Formado por
lneas que van del ombligo al pubis y de
stos a la interseccin en el flanco
derecho.
Defensa y contractura de la pared
abdominal. En 1897, en el Congreso de
Ciruga de Pars, Demons, hizo una
excelente descripcin de estos signos.
Sera, segn Guinard, padrino del "vientre
150
con la lesin.
de madera", el segundo llamamiento
urgente al cirujano. "Es el signo que se
comprueba con mayor frecuencia, aunque
est lejos de ser constante, pero cuya
importancia es francamente decisiva.
Vale la pena hablar de la rigidez del
abdomen, bastante parecida a la rigidez
cadavrica; de esta acentuada tensin de
la pared abdominal, acompaada a veces
de hinchazn discreta, pero, otras veces,
por el contrario, de un hundimiento y an
de una excavacin del abdomen, que
contribuye a que la mano exploradora del
cirujano no sepa llegar a vencerla. Por la
palpacin, esta tensin an se exagera
ms y se convierte en dolorosa. El vientre
parece "de madera". Este signo, de
caracteres tan estridentes, denota, con
toda seguridad, una lesin visceral
evidente. Casi nos atreveramos a
avanzar, si no se nos tildara de demasiado
categricos, que pertenece con toda
propiedad a las perforaciones de los
rganos huecos. En otros casos, se
observa, en menor grado, que esta
contraccin de la pared no se manifiesta
ms que bajo la influencia de la presin.
El vientre "se defiende", como se ha
dicho. An atenuado de esta forma, dicho
signo no es ms que una imagen real".
Contractura: Es el estado de
contraccin, involuntaria y permanente,
de la musculatura abdominal que se
observa, en forma caracterstica, en una
lcera pptica perforada. Es imposible
deprimir la pared abdominal con la mano
debido a la tensin a que se halla la
musculatura. Este signo afecta a grandes
reas del abdomen y constituye un signo
de peritonitis o de irritacin peritoneal.
Defensa: es un grado menor de
contraccin muscular involuntaria, que se
puede notar en un rea bastante
localizada, por ejemplo, inmediatamente
por encima y alrededor del apndice
inflamado. En tales casos, el mdico
puede deprimir, en un principio, la pared
con su mano plana, sin provocar dolores,
pero al progresar hacia la profundidad, la
musculatura se contrae sbitamente, de
manera semejante a como se contrae un
msculo al provocar un reflejo, lo que
indica que el peritoneo est irritado. De
tal manera, que el lugar de la defensa
permite orientarnos hacia el rgano
afectado.
Presencia o ausencia de espasmo
verdadero.
Esto se hace colocando la mano
suavemente sobre el msculo recto
anterior del abdomen y deprimindolo
levemente con suavidad sin provocar
dolor. Despus se dir al paciente que
haga una inspiracin profunda. Si el
espasmo (contraccin) es voluntario, el
msculo se relajar de inmediato bajo la
presin suave de la mano palpadora. Sin
embargo, si hay verdadero espasmo el
msculo tenso y rgido durante todo el
ciclo respiratorio. Igualmente, la
palpacin debe ser simtrica y
comparativa: cuando la musculatura de la
fosa ilaca izquierda presenta una
relajacin completa e indolora y existe
una hipertona perceptible de los
msculos de la fosa ilaca derecha, junto a
dolor a la presin, es probable que
estemos ante un proceso inflamatorio.
Significado: Es el signo mayor para el
diagnstico de abdomen agudo
inflamatorio o perforativo. Es un signo
ms objetivo que el dolor a la presin.
Segn McKenzie se trata de un reflejo
visceromotor mientras que para Cope es
un reflejo peritoneo-parietomotor. La
defensa y/o contractura de la pared
abdominal traduce una irritacin
peritoneal y exige una conducta
quirrgica.
Irritacin peritoneal por sangre vs.
Peritonitis verdadera. La irritacin del
peritoneo por sangre provoca una
acentuada tensin de la pared abdominal,
que suele extenderse a todo el abdomen.
No obstante, llama la atencin que la
contractura de defensa de la pared
abdominal y el dolor provocado por la
palpacin profunda son relativamente
poco importantes y discordes
evidentemente con la tensin difusa de la
pared abdominal y con los sntomas
generales. Este signo permite casi
siempre establecer la diferenciacin con
una peritonitis autntica. Rohner dice "el
hemoperitoneo provoca ligero
meteorismo del abdomen, que se
distiende, pero sin contracturarse. Esta
tensin llamada defensa muscular, debe
distinguirse de la contractura real".
Dolor provocado. Si la palpacin
provoca dolor vivo en un lugar
determinado del abdomen y ste es fijo,
constante y se encuentra reiteradamente
en el mismo lugar, por lo general, se trata
de una lesin quirrgica. La localizacin
del dolor permite sospechar el rgano
afectado.
Dolor provocado por la presin del
dedo (puntos dolorosos):
Punto de McBurney (1889).
Descrito en apendicitis aguda.
"Creo que, en cada caso, el asiento
del mximo dolor, determinado
por la presin del dedo, est
situado exactamente a un dedo y
medio o dos dedos de la espina
iliaca antero-superior, sobre una
lnea trazada desde ste al
ombligo". Tambin se describe,
como el punto que une el tercio
externo y tercio medio de una
lnea que va de espina iliaca
151
 antero superior al ombligo.
Punto de Monro. Situado en la
unin del tercio interno con los
dos tercios externos de la lnea
espino umbilical.
Punto de Lanz. Situado en la
lnea que une las dos espinas
iliacas anteriores y superiores, en
la unin del tercio derecho con los
dos tercios izquierdos de esta
lnea.
Punto de Clado: En la
interseccin del borde externo del
recto anterior del abdomen con la
lnea biespinal.
FIGURA 3.
PUNTOS DOLOROSOS A LA PRESIN.
Sensibilidad dolorosa de la vescula
biliar.
Punto cstico o vesicular:
Interseccin del reborde costal y
del recto anterior.
Punto pancretico (de
Desjardins): En sta misma lnea
a 5-7 cms del ombligo, que
corresponde a la regin del
pncreas atravesada por el
coldoco. Es asiento de un dolor
muy localizado en este punto, en
152
las pancreatitis crnicas y en la
litiasis vesicular complicada con
pancreatitis.
Zona coldoco-pancretica de
Chauffard: ngulo recto en el
ombligo, luego su bisectriz, la
zona comprendida entre sta
bisectriz y la lnea vertical desde
unos dos centmetros por encima
del ombligo hasta unos 7
centmetros, es la zona de
exploracin coldoco-pancretica.
Zona hiperlgica de Katsch: En
la pancreatitis aguda, es una zona
subcostal rectangular, localizada
en el hipocondrio izquierdo.
Signo de Cope: Es la irradiacin
dolorosa escapular,
acromioclavicular o infraespinosa
de los procesos peritoneales
agudos. Se observa en:
1. Abscesos de hgado.
2. Ruptura del bazo.
3. Apendicitis aguda.
4. Colecistitis aguda.
5. Pancreatitis aguda.
6. Embarazo ectpico.
7. Ulcera perforada.
Punto frnico: Dolor referido al
cuello, entre los dos manojos del
esternocleidomastoideo.
Punto epigstrico: Se trata de una
sensibilidad dolorosa difusa en la
regin epigstrica, ms que un
verdadero punto doloroso.
DOLOR PROVOCADO POR
MANIOBRAS.
Dolor a la descompresin (Signo
de Shetkin, de Gueneau de
 Mussy o de Blumberg, cuando se
le busca en la apendicitis
aguda.): La existencia de dolor a
la descompresin es un signo
adicional muy valioso, su
presencia indica irritacin
peritoneal y seala la necesidad de
exploracin quirrgica. Prout,
obtuvo 63% de positividad. sta
prueba es de mayor utilidad
cuando existen dudas sobre si el
paciente presenta o no un proceso
inflamatorio intraperitoneal. ste
signo se explora al final del
examen abdominal, palpando
profundamente el abdomen y
levantando bruscamente la mano.
En esta maniobra el dolor que
produce la presin normal es
menor que el dolor que produce el
cese sbito de esa presin. Slo
un examinador deber buscar ste
signo, para evitar dolor excesivo e
innecesario al paciente. Un intento
suave preliminar, en una regin
distante del abdomen, mostrar si
puede existir exacerbacin brusca
del dolor. Cuando no es as, hay
que repetir la maniobra ms cerca
del punto en que duele a la presin
y observar el resultado.
Cuando existe contractura muscular, ste
signo no se busca ya que es imposible
apretar con la mano hacia el interior del
abdomen, de modo que tampoco podr
efectuarse la descompresin. Si existe
contractura unilateral, puede investigarse
este signo en el otro lado, aunque ya se
habr efectuado la indicacin quirrgica.
Paro inspiratorio (Signo de
Murphy.): Se le pide al paciente
que haga una inspiracin profunda
mientras el examinador palpa
suavemente el cuadrante superior
derecho. Al descender el
diafragma con la inspiracin, una
vescula con inflamacin aguda se
pone en contacto con los dedos
del examinador, de modo que el
paciente tiene que interrumpir su
respiracin para aliviar el dolor.
Signo de Rovsing: Se considera
positivo cuando la compresin
ascendente en el cuadrante
inferior izquierdo, en la regin del
sigmoides y flanco izquierdo,
provoca dolor contralateral en
fosa iliaca derecha. Este signo fue
atribuido por los clsicos al
desplazamiento retrgrado de los
gases intestinales hacia el ciego
que irrita al apndice inflamado.
Despus se ha visto que depende
del movimiento brusco aplicado a
la pared abdominal, que sugiere
una afectacin peritoneal parietal
por una lesin inflamatoria.
Signo del liopsoas: El paciente
flexiona su muslo contra la
resistencia de la mano del
explorador. Una respuesta
dolorosa seala que algn proceso
inflamatorio afecta al msculo
psoas. El mismo efecto se logra
con la Maniobra de MELTZER-
LAPINSKI o Prueba de
OBRASTSOV, que consiste en
presionar suavemente sobre la
fosa iliaca derecha y ordenar al
enfermo que levante con lentitud
el miembro inferior del mismo
lado en posicin de extensin. En
los casos positivos, se observar la
presencia de dolor cuando la
pierna llega a cierta altura.
Algunas veces este signo del
psoas es reflejado por una
flexin persistente de la cadera o
por la presencia de un dolor agudo
153
 causado por la hiperextensin
pasiva de la cadera con el paciente
sobre el lado contralateral,
sugerente de una lesin
retroperitoneal inflamatoria en el
lado afectado. Este signo se ve, en
el lado derecho, en la apendicitis
retrocecal aguda, en el absceso
perirrenal y en la perforacin
posterior del carcinoma cecal. El
espasmo del psoas, en el lado
izquierdo, se observa con un
absceso perirrenal, con la
diverticulitis sigmoidea y el
carcinoma sigmoideo perforados.
Signo del obturador (Maniobra
de Zacaras Cope.): Consiste en
comprimir la parte interna e
inferior de la fosa ilaca derecha y
ordenar al paciente que flexione la
pierna sobre el muslo y el muslo
sobre la pelvis. Al ejecutar un
movimiento de aduccin (rotacin
de la cadera hacia adentro) el
apndice es comprimido entre la
mano del explorador y el msculo
obturador. Otra manera de realizar
la prueba de COPE es con el
paciente en decbito lateral
izquierdo, se le flexiona el muslo
derecho y se efecta un
movimiento de rotacin de la
cadera hacia adentro. Si el
apndice est inflamado se
produce dolor en el hipogastrio.
Esto se debe a que al estar el
apndice cerca del msculo
obturador interno, se puede lograr
la aparicin o intensificacin de
los dolores mediante la rotacin
del muslo derecho hacia adentro,
flexionado en la articulacin de la
rodilla.
Este signo tambin puede ser positivo si
hay un asa intestinal estrangulada dentro
154
del conducto obturado (hernia obturatriz.)
No constituye un signo confiable de
inflamacin plvica. Tanto el signo del
obturador como el del liopsoas slo son
confirmatorios. La presencia de un signo
positivo en ausencia de otras
manifestaciones es indicio de un
problema muscular o articular.
Signo de Sitkovski. Se caracteriza
porque se inicia la intensificacin
de los dolores de la regin
ileocecal a expensas del
desplazamiento del apndice y la
tensin de su mesenterio cuando
el enfermo se acuesta sobre el
costado izquierdo.
Signo de Bartomet-Michelson.
Muchas veces la palpacin de la
regin iliaca derecha, estando el
enfermo en decbito lateral
izquierdo, provoca una reaccin
dolorosa ms evidente que en
decbito supino.
Signo de Voskresenski. Cuando la
mano se desliza rpidamente
sobre la camisa interior tensada,
desde el proceso xifoideo hasta la
regin iliaca derecha, en esta
ltima se observa la
intensificacin considerable de los
dolores al final de los
movimientos de la mano.
PERCUSIN
Signo de percusin con el puo.
La percusin suave con el puo
sobre la pared anterior del trax
produce dolor agudo, en presencia
de cualquier lesin inflamatoria
que afecte diafragma o hgado en
el lado derecho, o diafragma, bazo
o estmago en lado izquierdo.
Este signo a menudo es positivo
 en hepatitis aguda y en colecistitis
aguda. La puopercusin dolorosa
de las regiones lumbares revela la
presencia de procesos
retroperitoneales agudos como la
pancreatitis aguda, perinefritis,
rupturas renales, pielitis agudas,
etc.
Signo de Rasdoiski. En apendicitis
aguda, el golpeteo con las puntas
de los dedos flexionados de la
mano por la regin iliaca derecha,
conduce a la intensificacin de los
dolores en esta ltima.
AUSCULTACIN
El examen fsico del abdomen puede
comenzarse con procedimientos menos
dolorosos, tales como la auscultacin, lo
que pone al paciente ms cmodo. La
auscultacin del abdomen muchas veces
se omite, pero en pacientes con un
proceso abdominal agudo, es tan
importante escuchar el abdomen como el
corazn y los pulmones. Tambin es
frecuente realizar la auscultacin de
manera apresurada y dedicndole muy
poco tiempo. Es necesario dejar un
minuto por lo menos el estetoscopio en
contacto con la pared abdominal. Puede
ser necesario escuchar durante 2 3
minutos en un mismo punto para
establecer la ausencia de peristalsis. Por
lo tanto, no proporciona datos de valor el
desplazar constantemente el estetoscopio
de una regin abdominal a las vecinas.
Igualmente, resulta ventajoso escuchar
antes de palpar el abdomen, y
nuevamente despus de la percusin y
palpacin, antes de llegar a la conclusin
de que los ruidos intestinales han
desaparecido. La auscultacin nos
informa sobre la funcin motora del
intestino (Ver Cuadro 1.)
Peristaltismo Observaciones.
Normal: El tono de los ruidos intestinales
1. La actividad en ayunas es depende de la tensin de la pared del
de 10-20 ruidos por tracto intestinal, y de la longitud del
minuto. espacio aire lquido en esa seccin
2. Normalmente se escuchan particular del intestino. Del mismo
borborigmos de poca modo que el tono de un tambor se
intensidad en el abdomen. eleva aumentando la tensin del
3. El peristaltismo normal, parche que lo cubre, el tono de los
audible, no excluye la ruidos intestinales aumenta al
posibilidad de un proceso progresar la tensin intraluminal.
inflamatorio
intraabdominal.
Disminuido: Ruidos hipoactivos pero usualmente
1. Peritonitis localizadas presentes.
(por ejemplo: apendicitis
Ausente:
aguda, diverticulitis.)
Silencio abdominal: Otras
1. Peritonitis difusa y en el manifestaciones de peritonitis difusa
leo paraltico instalado. como rigidez y distensin se hallan
presentes por lo general en stos
padecimientos.
Aumentado:
1. Gastroenteritis aguda,
1. Los ruidos no son sincrnicos
con los episodios de dolor.
colitis
disentera.
ulcerativa, 2. Los ruidos de timbre timpnico
se asocian con la presencia de
2. Obstruccin
mecnica temprana.
intestinal gas a tensin. El ruido
intestinal localizado,
3. Cesacin progresiva del persistente y exagerado, es
leo paraltico: en donde la signo de lucha intestinal contra
gran cantidad de aire un obstculo.
lquido durante el periodo 3. Los ruidos intestinales de tono
de inactividad intestinal es
sometida a una presin
agudo no siempre indican
obstruccin, a menos que se
creciente por
contraccin del msculo
la acompaen de distensin, dolor
y constipacin.
4.
liso.
Oclusin temprana de la
4. Aumenta la actividad
peristltica y los ruidos son
arteria mesentrica. intensos y activos. En unas
cuantas horas el intestino
isqumico deja de contraerse y
los ruidos intestinales
desaparecen.
CUADRO 1.
TACTO RECTAL Y VAGINAL
El tercio inferior del abdomen est
escondido en la pelvis y slo puede ser
evaluado mediante un examen rectal o
recto-vaginal. Es recomendable hacerlo
con la vejiga urinaria vaca.
Posicin del paciente. Preferiblemente
en decbito supino y con las piernas
flexionadas. Tambin puede realizarse en
posicin genupectoral y/o decbito
lateral. Sin embargo, poco o nada se
lograr si la paciente es examinada en
estas ltimas posiciones, ya que se hace
imposible el examen bimanual, que es
extremadamente til y parte clave de este
examen. Si la paciente debe examinarse
en la cama, una tabla o bandeja cubierta
con una toalla de bao y colocada debajo
del sacro, aportar molesta para la mayor
parte de pacientes, en una superficie firme
que permita un examen estado normal
155
como en estado patolgico
razonablemente satisfactorio.
Maniobra: Se pasa a travs del esfnter el
dedo ndice semiflexionado, enguantado y
lubricado, hasta la ampolla rectal
(despus de una resistencia moderada, el
esfnter se relaja y puede hacerse avanzar
el dedo.) Una vez pasado todo el dedo se
mantiene quieto. Se espera a que se relaje
el paciente y entonces se examina el recto
circunferencialmente, comenzando por
presionar suavemente hacia delante sobre
el peritoneo plvico con la punta del
dedo. sta respuesta es la importante y
debe diferenciarse de la incomodidad que
produce el dedo dilatando y pasando a
travs del esfnter anal. Igualmente, la
manipulacin brusca del cuello del tero,
ser molesta para la mayor parte de las
pacientes, tanto en estado normal como
patolgico.
Finalidad: En el hombre permite valorar
la prstata, las vesculas seminales, y el
fondo de saco posterior, as como
determinar s la molesta es ms intensa de
un lado que de otro. En la mujer, puede
descubrir hipersensibilidad o masa a nivel
de los anexos; as como estimar el
volumen y posicin del tero.
Hallazgos: El dolor intenso a la
introduccin del dedo explorador indica,
por lo general, inflamacin aguda o
estenosis del conducto anal.
El abombamiento (replecin) del fondo
de saco suele ser evidente en la
obstruccin intestinal o el leo paraltico
cuando est causado por la incidencia
de asas intestinales distendidas y
edematosas sobre las estructuras plvicas.
El abombamiento doloroso del fondo de
saco, correspondiente a la coleccin de
exudado, caracteriza al absceso plvico.
156
El dolor es tpico de todos los procesos
inflamatorios perifonales. El hallazgo de
una masa unilateral o de dolor intenso en
un lado u otro de la pelvis suele indicar
apendicitis aguda o un absceso
apendicular en el lado derecho y un
absceso tuboovrico en el izquierdo.
Puede ser difcil distinguir una
enfermedad tuboovrica del lado derecho
de una afeccin apendicular, pero el dolor
al manipular el cuello uterino (signo de
Doauy y Fraenkel) ser extremo en las
pacientes con una afeccin Inflamatoria
plvica.
El tacto rectal y vaginal permite apreciar
signos de gran valor como el grito del
fondo de Saco de Douglas o Signo de
Proust, de las inundaciones perifonales
por hemorragia interna, que no falta ni
an en los estados sincopales.
Los quistes de ovario pueden causar un
dolor abdominal intenso y pueden
presentarse como una masa unilateral que
pelotea entre los dedos que exploran por
la vagina y la mano colocada sobre la
pared abdominal. Un tumor abdominal
con elevacin del cuello del tero es un
signo a favor de un quiste de ovario. La
exploracin bimanual es til para
delimitar masas en el tero, en las
trompas de Falopio o en los ovarios. As,
el quiste de ovario torcido, los miomas
pedunculados torcidos, los tumores
presacros y otras masas plvicas,
peloteables o fijas, son mucho ms fciles
de detectar mediante un examen
bimanual.
En el paciente varn la inflamacin
prosttica aguda o crnica es fcilmente
detectable en el examen rectal por el
dolor agudo y agrandamiento de la
prstata.

En la sigmoiditis aguda con
perisigmoiditis: puede palparse el polo
inferior de la tumoracin o bien la punta
del dedo suscita vivo dolor en el lado
izquierdo. En la pelvis menor, el tacto
rectal permite apreciar una masa tensa y
dolorosa que abomba el fondo de saco de
Douglas. Cuando se produce peritonitis
aguda por perforacin del divertculo en
peritoneo libre, se presenta dolor
agudsimo al tacto rectal.
Los dedos enguantados deben vigilarse
para observar la presencia o ausencia de
sangre, moco y/o el carcter de las heces:
la presencia de sangre en el dedo puede
indicar un proceso sangrante del intestino
delgado (invaginacin intestinal, infarto
intestinal, tumores benignos y malignos,
procesos ulcerosos.)
EXMENES DE LABORATORIO EN
EL ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO
Los exmenes auxiliares son tiles pero
no sustitutos de una historia clnica
cuidadosamente tomada y un bien
realizado examen fsico.
CUENTA BLANCA Y FORMULA
LEUCOCITARIA
Pueden obtenerse cuentas normales o
bajas en presencia de peritonitis
establecida. La ausencia de leucocitosis,
especialmente en pacientes viejos, no
niega una fuerte sospecha clnica basada
en la historia y examen fsico del
paciente. La desviacin a la izquierda
(neutrofilia), en la citologa hemtica
puede ser la clave para diagnosticar
reaccin inflamatoria en presencia de una
cuenta blanca normal o moderadamente
elevada.
Una elevacin progresiva de leucocitos es
de extraordinario valor y habitualmente
indica la evolucin de un proceso
inflamatorio o sptico. Los recuentos
leucocitarios en serie en un paciente con
signos oscuros o variables pueden resultar
tiles en el sentido que un recuento
leucocitario creciente suele representar
una Indicacin para la operacin.
Una leucocitosis que es
desproporcional con los signos fsicos es
un hallazgo til cuando el dao isqumico
de las paredes del tracto digestivo es
sospechado, particular-mente la parte
distal. Debemos recordar la
leucocitosis presente en las hemorragias
internas.
LEUCOPENIA.
Una cuenta leucocitaria baja (leucopenia),
particularmente con linfocitosis puede
sugerir infeccin viral o gastroenteritis.
En los nios el hallazgo de leucopenia
con dolor abdominal bajo sugiere una
infeccin vrica aguda (por ejemplo
sarampin) ms que una apendicitis
aguda.
La leucopenia acentuada puede sugerir
una discrasia sangunea o sepsis grave.
La leucopenia con neutrofilia y elementos
inmaduros (mielocitos), hacen el
pronstico desfavorable.
Los pacientes con adenitis mesentrica
presentan un recuento leucocitario entre
6.000 y 16.000, exactamente idntica
extensin cuantitativa que en la
apendicitis aguda. Una desviacin a la
izquierda sugiere una enfermedad
inflamatoria aguda o un absceso.
HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO
El hematocrito es de importancia
primordial, ya que refleja en forma
significativa los cambios del volumen
plasmtico y particularmente la
deshidratacin debida a vmito o prdida
157
excesiva de lquidos en el peritoneo o en
la luz intestinal.
GLUCOSA
Para establecer el diagnstico diferencial
de los estados de descompensacin
diabtica que algunas veces cursan con
dolor abdominal agudo. En otras
ocasiones una glucosa sangunea
elevada es indicativa de la severidad de
una pancreatitis aguda.
UREA
Puede indicar insuficiencia renal. Una
urea sangunea elevada varias horas
despus del comienzo del dolor
abdominal y vmitos no es indicativa de
fallo renal, sino ms bien de una
importante perdida de agua y electrolitos,
esto es una uremia hipoclormica, o
posiblemente el resultado de reabsorcin
sangunea de un paciente en un estado de
shock en quienes los riones estn
hipxicos e indispuestos para excretar
normalmente.
ORINA COMPLETA
Permite excluir las infecciones del
sistema urinario y la diabetes. Una orina
concentrada (densidad elevada) es un
importante signo de deshidratacin. La
deshidratacin incrementa la viscosidad
sangunea (hemoconcentracin), que es
un factor importante y significante en la
formacin de trombos. Una densidad
urinaria baja, en presencia de vmito
intenso y prolongado, puede constituir la
clave inicial que seala la presencia de
nefropata asociada y requiere de
evaluacin del nitrgeno ureico en sangre
(urea) y de la creatinina. La presencia de
proteinuria y el hallazgo de eritrocitos y/o
leucocitos en la orina pueden significar:
pionefrosis, absceso perirrenal,
apendicitis retrocecal o absceso
retroperitoneal por rotura de duodeno o
del colon. La inflamacin del apndice
158
situado en contacto con el urter o vejiga
suscitan a veces piuria o hematuria
discretas, pero si una u otra es abundante,
casi puede afirmarse el origen urinario de
los dolores, lo mismo ocurre cuando
existe un gran nmero de grmenes en la
orina. Un clico nefrtico derecho puede
ser confundido con una apendicitis aguda;
en este caso la frmula hematolgica que
no demuestra signos inflamatorios y el
examen de orina que pone de manifiesto
la hematuria nos orienta en el diagnstico.
La pancreatitis puede causar una
proteinuria ligera (trazas a +) debido a la
inflamacin secundaria por la proximidad
de la cola del pncreas al rin izquierdo.
AMILASA SRICA Y URINARIA
La obtencin de los valores de amilasa o
de lipasa en pacientes con enfermedad
abdominal aguda puede demostrar que el
paciente padece una pancreatitis aguda
(Cuadro 2)
Valores en sangre Valores en orina
Valores sugerentes 400 US 700 US
de pancreatitis aguda.
Valores diagnsticos 700 US 1200 US
de pancreatitis aguda.
Cuadro 2 - Determinacin de valores de
amilasa srica y urinaria en pancreatitis aguda.
Valores expresados en Unidades Somogyi.
Con otras tcnicas, si los valores de
amilasa tienen una cuanta igual o
superior al triple del lmite superior de la
normalidad, esto sugiere que existe una
pancreatitis; los valores equivalentes o
superiores a 5 veces dicha cifra lmite se
consideran generalmente como
diagnsticos de una pancreatitis aguda.
La amilasa aumenta en la sangre y, en
consecuencia, su eliminacin urinaria se
encuentra en relacin con la tasa
sangunea siempre y cuando la funcin
renal sea normal. El rin concentra la
amilasa al eliminarla, por lo tanto, la
cantidad que existe de esta diastasa en la
orina es siempre mayor que la que existe
en la sangre.
La determinacin de la amilasa en la
orina con una sola muestra es til. pero la
superan en sensibilidad diagnstica la
orina de dos horas para la concentracin
de la amilasa o, si el tiempo lo permite, la
recogida de orina de 24 horas. La
excrecin de amilasa por la orina que
supera las 50 U/hora es sugestiva de
pancreatitis aguda, y los valores por
encima de 100 U/hora indican pancreatitis
aguda.
Otras afecciones que elevan los niveles
de amilasa en sangre. Obstruccin
intestinal, lcera duodenal perforada,
trombosis mesentrica. embarazo
ectpico, despus de la administracin de
sustancias tales como el sulfato de
morfina. No obstante, el nivel no se
acerca a los valores diagnsticos para la
pancreatitis indicados antes.
pH Y GASES
Como guas del tratamiento del
desequilibrio cido-bsico.

Ha habido un gran entusiasmo por el uso Para diagnstico. En casos de abdomen

diagnstico de la relacin entre el
clearence de la amilasa y el de la
creatinina; una proporcin que supera el
5% es altamente sugestiva de una
pancreatitis aguda.
Tambin la dosificacin de amilasa puede
hacerse en los lquidos de puncin
abdominal y del Douglas, encontrndose
en los casos de pancreatitis aguda
hemorrgica, grandes cantidades de ella
en el lquido peritoneal. La pancreatitis
aguda puede ocurrir con unas cifras
normales o mnimamente elevadas de
amilasa, especialmente en los sujetos
alcohlicos que han padecido repetidos
ataques con anterioridad.
agudo de origen isqumico, el hallazgo de
una acidosis metablica incipiente en
estos pacientes, ndica el posible
desarrollo de una necrosis gangrenosa
segmentaria de una parte del tracto
digestivo, la cual requiere de laparotoma
de emergencia.
HALLAZGOS RADIOLGICOS
(ESQUEMA DE WESTERNBORN)
Westernborn, radilogo sueco, ha
esquematizado los signos que pueden
encontrarse en el estudio radiolgico de
las peritonitis agudas (Figura No 4)

Igualmente las pancreatitis

necroticohemorrgicas pueden cursar con
amilasemia normal o baja. Por otro lado,
una cifra persistentemente alta de amilasa
es observable a menudo en presencia de
un pseudoquiste agudo del pncreas.
Puede ocurrir la pancreatitis aguda
asociada con hiperlipemias,
especialmente en las hiperlipoproteinemia
tipo I y V, pero puede haber supresin o
inhibicin de la actividad de la amilasa
srica de manera que se mide una cifra
normal o baja.

159

FIGURA 4 . ESQUEMA DE WESTERNBOM.
a y b.- Las dilataciones de las Asas
delgadas, con sus vlvulas, signo que es
fcil encontrar en algunas localizaciones.
c.- La formacin y acumulacin de
exudados dentro de la cavidad peritoneal.
El "signo de REVOQUE", asas dilatadas
y llenas de aire, separadas entre s por
exudado, es tpico de las peritonitis.
d.- La acumulacin de exudado en la
pelvis.
e.- Las formaciones purulentas
circunscritas, abscesos, con pequeas
formaciones gaseosas en medio de ellas.
g.- Las deformaciones de los bordes del
intestino cuando una coleccin purulenta
lo comprime. Si el proceso inflamatorio
compromete el ciego y el colon
ascendente contiguo al apndice, es dado
observar, algunas irregularidades sobre
las haustras laterales.
h.- Formacin de pequeos exudados
pleurales en el seno costodiafragmtico.
i.- Lneas claras, que corresponden a la
160
visualizacin de las capas grasosas: una
corresponde a la que separa las capas
musculares entre s; y la otra mayor, al
tejido celular subperitoneal.
Esto se debe a la variacin de densidad
del tejido graso, por edema e infiltracin
leucocitaria, el cual adquiere una
densidad de agua y, por
consiguiente, se reduce la
radiotransparencia de la capa adiposa y da
una proyeccin irregular que contrasta
con la del lado opuesto.
OTROS SIGNOS RADIOLGICOS
DESCRITOS.
1. La masa inflamatoria localizada
entre el colon ascendente y la
grasa preperitoneal, en casos
especialmente de apendicitis
retrocecal, que desplaza al ciego
hacia la lnea media.
2. La presencia de gas en la zona
retroperitoneal indica perforacin
de un apndice retrocecal. La
perforacin permite que el gas
intraluminal y las bacterias
formadoras de gas se difundan en
el tejido graso libre.
3. Hallazgo de gas dentro del
apndice.
4. Imagen del coprolito.
PANCREATITIS AGUDAS
Karl Heinz Goldman dice que la
pancreatitis aguda se documenta
radiolgicamente con la presencia de una
SOMBRA intensa en el cuadrante
superior del abdomen, que corresponde al
pncreas inflamado o edematizado. Esa
sombra cuya posicin corresponde a la
situacin anatmica del pncreas, vara de
tamao hasta llegar al de una cabeza de
feto; tiene la densidad de la sombra
heptica. Sus lmites representados, de un
lado por el estmago lleno de aire, y por
el otro por el colon transverso, tambin
distendido por gases. El intestino grueso
contiene gran cantidad de gas y a veces
un nivel lquido (leo regional) Diafragma
izquierdo casi siempre inmvil. Cuando
el paciente puede ingerir un poco de
bario, se observa un estmago desviado,
con sombras de mucosa acentuada,
duodeno con arco muy abierto (IMAGEN
EN C.) Imagen esta ltima parecida a las
descritas en el quiste hemtico del
pncreas y en las pancreatitis supuradas
(abscesos.)
QUISTE HEMTICO AGUDO DEL
PNCREAS Y PANCREATITIS
SUPURADA
La imagen tpica del duodeno que se abre
en C, ampliamente alrededor de la cabeza
del pncreas (hematoma) as como el
rechazo hacia arriba de la parte terminal
de la curvatura mayor.
CLCULOS
Un 90% de los clculos del tracto urinario
contiene suficiente calcio para ser
radioopacos y se harn visibles. Por lo
contrario, slo el 10% de los clculos
biliares son visibles en una radiografa
abdominal simple.
COLECISTITIS AGUDA
GANGRENOSA
Puede buscarse el Signo de Simon que
consiste en la presencia de gas en la
vescula biliar. Es de gran valor
diagnstico de deteccin de aire en el
rbol biliar lo que indica una fstula
biliointestinal. Esta imagen clsica del
aire en el rbol biliar no debe ser
confundida con la presencia de aire en la
vena porta en pacientes con signos tardos
de necrosis gangrenosa segmentaria del
colon, la cual tiene un pobre, pero no
necesariamente fatal, pronstico. Las
imgenes de infiltracin gaseosa de la
vena porta casi siempre representa un
segmento peligrosamente inflamado de la
correspondiente pared clica
SOMBRAS DEL PSOAS
Con frecuencia pueden apreciarse las
sombras de los msculos psoas; si se ven
ambas se puede descartar la presencia de
pus, sangre o contenido intestinal en el
retroperitoneo. Cuando no es visible
ninguna se ha producido o una
contaminacin retroperitoneal extensa
con algo de lo citado anteriormente o, lo
que es ms frecuente, las sombras del
psoas simplemente estn oscurecidas por
grasa u otro tejido blando. Si se ve un
psoas y el otro no, es muy probable que el
proceso nosolgico del retroperitoneo
est presente en el lado en que no puede
discernirse la sombra del psoas.
AGRANDAMIENTO O
DESPLAZAMIENTO DE ORGANOS
Una sombra renal deformada, crecida o
desplazada puede indicar alguna lesin
urolgica que simule un proceso
abdominal. El crecimiento de la sombra
esplnica con desplazamiento del colon
hacia abajo y el estmago hacia adentro,
puede sugerir ruptura retardada del bazo.
Un diagrama alto y paraltico puede ser la
expresin de un absceso subfrnico.
LQUIDOS INTRAPERITONEALES
(EXTRA-INTESTINALES)
Dan niveles horizontales que simulan la
presencia de lquidos en la luz del
intestino, pero en aquel caso la imagen
forma un mismo nivel; en cambio los
niveles del intestino ocupan alturas
distintas.
OTROS MTODOS DE
DIAGNOSTICO AUXILIARES
RADIOGRAFA DE TRAX.
Sirve para excluir la enfermedad
parenquimatosa pulmonar, detectar aire
161
libre subdiafragmtico, que sugiere
perforacin del conducto gastrointestinal,
demostrar visceras llenas de aire en el
trax (hernias diafragmticas
traumticas), absceso mediastnico o una
perforacin espontnea del esfago.
CINTILOGRAMA HEPATOBILIAR
CON HIDA-PIPIDA
El Istopo HIDA-PIPIDA es un istopo
99mTe, cuando se administra por va EV.
Es secretado en el sistema hepatobiliar
logrndose la visualizacin del coldoco
y la vescula a los 45 minutos de la
inyeccin. Cuando se visualiza coldoco
sin visualizar la vescula biliar constituye
una evidencia de la obstruccin del
conducto cstico, es decir, de una
colecistitis aguda.
ULTRASONOGRAFA
Ecografa de modo B o de tiempo real.
Basado en el principio de Doppler para la
deteccin de ultrasonidos y son tiles
para detectar masas en el abdomen y
determinar si stos son slidos o lquidos.
Los abscesos, los quistes torcidos y los
hematomas encapsulados se identifican
como masas lquidas. La localizacin de
un absceso intraabdominal se simplifica
considerablemente en los pacientes con
signos de sepsis y datos abdominales
vagos. Las lesiones patolgicas del
pncreas suelen afectar el tamao,
contorno, forma y consistencia tisular
(propiedades ecognicas) de la glndula
y estas propiedades del pncreas se
examinan en el estudio ultrasonogrfico.
El ultrasonido puede detectar una vescula
biliar dilatada, la presencia de clculos en
la vescula o en el coldoco. La
investigacin de zonas difciles como el
retroperitoneo, pelvis y la regin
pancretica son grandemente facilitados.
162
TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC.)
En la tomografa se usa radiacin
ionizante, y por tanto, le son aplicables
todos los peligros inherentes a las
radiografas en s. Se obtiene cortes
transversales del cuerpo humano y las
imgenes se reconstruyen por la
informacin reunida de 360. En las
imgenes abdominales, en particular las
pancreticas, la TAC aprovecha la
presencia de la grasa intra y
retroperitoneal para representar rganos
basndose en la diferencia de densidad.
Por lo tanto, una de las ventajas de TAC
sobre ultrasonido es la obtencin de
imgenes del pncreas cuando hay mucha
grasa. La exploracin con TAC est
indicada para examinar el retroperitoneo,
abscesos hepticos e intraperitoneales,
tumores y hematomas, quistes hidatdicos
e ictericia.
PARACENTESIS - LAVADO
PERITONEAL
En pacientes con padecimientos no bien
definidos, puede requerirse el examen del
liquido peritoneal buscando sangre o pus.
Particularmente en pacientes seniles,
obnubilados, en quienes los signos fsicos
son muy difciles de interpretar y no
puede excluirse la presencia de
peritonitis. Se infunden 500 ce de
solucin fisiolgica estril amortiguado
con 30 ce de una solucin de bicarbonato
de sodio al 7.5% en el interior de la
cavidad abdominal, a travs de un catter,
en un periodo de tiempo de 10-15
minutos. Despus se aspira el lquido o se
recoge por gravedad y se examina: El
estudio del lquido de la puncin-lavado o
de la simple paracentesis debe consistir
en la medicin del pH, pruebas para bilis
con el reactivo de Smith u otro material
apropiado, evaluacin del contenido de
amilasa y examen microscpico del
lquido para eritrocitos y leucocitos.

La deteccin de sangre, cantidades
elevadas de clulas polimorfonucleares o
bilis, o un pH cido del lquido
usualmente representa una slida
indicacin para laparotoma exploradora.
Si se encuentra una cantidad significativa
de eritrocitos o de clulas
polimorfonucleares est indicado un
recuento celular. Cuando se infunde un
volumen de 500 ce o ms, los recuentos
de glbulos rojos que se aproximan a
100.000/ml de lquido o ms constituyen
una indicacin para la operacin.
Respecto a las clulas
polimorfonucleares, un recuento de 500-
700/ml o ms representa un hallazgo
similar.
La concentracin proteica del lquido
peritoneal, no diluido, es importante: si la
concentracin es de 3 gr/dl o menos, el
lquido es un trasudado probablemente
por una insuficiencia cardiaca congestiva,
una hipertensin portal u otras
causas mecnicas.
Con concentraciones que excedan los 3
gr/dl, el lquido es el resultado de un
proceso exudativo, una inflamacin o una
afectacin neoplsica del peritoneo.
CAUSAS MS FRECUENTES DE
ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO
APENDICITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda del apndice
cecal, es la causa ms frecuente de
abdomen agudo inflamatorio, y apendicitis aguda. Las causas de sta
constituye el proceso quirrgico ms
frecuente del abdomen. Puede ocurrir a
cualquier edad, pero es ms frecuente en
la segunda y tercera dcada de la vida; la
relacin con el sexo es aproximadamente
1:1 antes de la pubertad, entre los 15 y los
25 aos de edad va aumentando en los
varones hacindose 2:1, despus de los
cuales se iguala nuevamente la relacin
entre los sexos; aunque es menos
frecuente por debajo de los 2 aos y por
encima de los 80 aos de edad, reviste
especial gravedad en estos extremos de la
vida. Embriolgicamente el apndice es
una continuacin del ciego; en el adulto
mide alrededor de 10 centmetros.
Histolgicamente consta de una capa
mucosa constituido por epitelio del
mismo tipo del colon con folculos
linfoides submucosos que aumentan en
nmero hasta los 20 aos
aproximadamente para luego faltar
totalmente u observarse residuos
alrededor de los 60 aos; la pared
muscular consta de dos capas, la circular
interna es continuacin de la del colon, la
capa longitudinal externa se forma por
coalescencia de las tres cintas colnicas,
las cuales pueden usarse como referencia,
en especial la cinta o tenia anterior para
localizar el apndice. La vascularizacin
viene dada por la arteria apendicular,
rama de la leocecocolica, a su vez, rama
de la mesentrica superior. Es posible
encontrar una rama apendicular accesoria
proveniente de la arteria cecal posterior
que vasculariza la base del apndice. Las
relaciones de la base del apndice con el
ciego son constantes, pero la punta puede
situarse en varias posiciones: en posicin
retrocecal en el 65%, pelviana en 30%,
otras posiciones pueden ser subheptica o
mesocelaca que ocupan el 5% restante.
La obstruccin de la luz es el factor
dominante en la produccin de la
obstruccin pueden ser la hipertrofia del
tejido linfoide, fecalitos, semillas de
frutas y otros vegetales, parsitos como
scaris, taponamiento con bario de
estudios radiolgicos. La obstruccin no
se halla en la tercera parte de las
apendicitis agudas.
163
Las alteraciones anatomopatolgicas
guardan relacin con el tiempo de
evolucin presentndose las formas
siguientes: catarral, flegmonosa,
supurada, gangrenosa y perforada. La
secuencia fisiopatolgica sera: oclusin
de la luz, acumulacin de moco, el
apndice comienza a distenderse y la
presin en su interior aumenta. Aparece
obstruccin del drenaje linftico que
produce edema apendicular, comenzando
una rpida multiplicacin bacteriana. A
medida que aumenta la presin, se
sobrepasa la presin venosa, los capilares
y las vnulas se ocluyen, pero el flujo
arteriolar se mantiene dando por resultado
ingurgitacin y compresin vasculares
(hiperemia.) A medida que la distensin
llega a anular la presin arteriolar,
aparecen infartos elipsoidales en el borde
antimesentrico, por ser el rea de peor
vascularizacin. stos infartos actan
como perforaciones permitiendo el escape
de bacterias desde la luz apendicular as
como contaminacin peritoneal. El ltimo
estadio de la apendicitis es la perforacin
a travs de los infartos gangrenosos con la
consecuente diseminacin del pus.
En la clnica, al iniciarse la distensin, se
estimulan las terminaciones nerviosas
aferentes viscerales del dolor,
produciendo un dolor sordo y difuso en la
parte media del abdomen o del epigastrio,
debido a que la inervacin del apndice y
del intestino delgado son iguales. Al ser
mayor la distensin, se originan, las
nauseas y el vmito. El proceso
inflamatorio pronto afecta las serosas del
apndice y despus al peritoneo parietal
produciendo la caracterstica desviacin
del dolor hacia el cuadrante inferior
derecho. Se desarrolla fiebre, taquicardia
y leucocitosis, como consecuencia de la
absorcin de toxinas bacterianas y
productos de los tejidos muertos.
164
El plastrn apendicular es una modalidad
evolutiva de la apendicitis aguda. Los
fenmenos inflamatorios de las paredes
del apndice producen una reaccin
plstica del peritoneo en la cual se
aglutina a las vsceras vecinas en la fosa
iliaca derecha: ciego, asas delgadas,
trompas y especialmente epipln mayor,
que se organizan alrededor del apndice
constituyendo una verdadera barrera a la
difusin del proceso y dando origen a lo
que se denomina plastrn apendicular. Si
la infeccin progresa, se establece una
cavidad purulenta en el interior del
plastrn y se forman los llamados
abscesos apendiculares. El plastrn puede
evolucionar de varias maneras: hacia la
resolucin con tratamiento mdico o bien
hacia su complicacin.
Estas complicaciones pueden ser:
1. La perforacin del apndice que
originar el plastrn abscedado
que se caracteriza porque el
plastrn aumenta de tamao, se
hace ms doloroso, reaparece la
contractura parietal, la cuenta
blanca sube de 20.000 y hay
franca desmejora del cuadro.
2. Se difunde el proceso a toda la
cavidad peritoneal.
3. Se produce una obstruccin
intestinal mecnica.
Pronstico. La mortalidad de la
apendicitis aguda es menor del 0.1%; en
la apendicitis aguda gangrenosa es de
0.6%; y en la apendicitis aguda perforada
se eleva a 5%.
COLECISTITIS AGUDA
No es ms que la inflamacin aguda de la
vescula biliar, es propia de la edad
madura (entre 35-55 aos.) La relacin
mujer / hombre es de 4/1. En ms del
90% de los casos se acompaa de litiasis
biliar. En la patogenia de la formacin de
los clculos intervienen tres factores:
1. Un trastorno fisicoqumico
primario de la bilis.
2. stasis biliar.
3. Infeccin o inflamacin del
sistema biliar.
El primer punto ha sido demostrado y
diagramado por Admirand y Small
(Figura No 5.) Ms del 90% de la bilis
est formada por: Sales biliares (colato,
quenodesoxicolato y desoxicolato.)
fosfolpidos (90% de los cuales son
lecitina), y colesterol. Las sales biliares
solubilizan los cristales lquidos de
lecitina con el colesterol, formando
micelas mixtas. La capacidad de estas
micelas mixtas para conservar el
colesterol en solucin depende de las
concentraciones relativas de lecitina y
sales biliares. La lnea ABC representa la
solubilidad mxima del colesterol en las
diversas mezclas de sales biliares y
lecitina. Los valores por debajo de la
lnea ABC estn en la fase lquida simple
y no estn totalmente saturadas por
colesterol (el colesterol est totalmente
solubilizado.) Los valores por encima
de ABC estn sobresaturados con
colesterol, y contienen cristales insolubles
del mismo.
FIGURA 5 - DIAGRAMA ADMIRAND Y
SMALL.
Cualquier combinacin de sales biliares
con lecitina y colesterol puede expresarse
como un punto en el tringulo. Por
ejemplo: Una mezcla de 80 moles de
sales biliares, 15 moles de lecitina y 5
moles de colesterol, ser proyectada en el
punto P, en la zona miscelar en la que se
disuelven por completo el colesterol.
La formacin de bilis que contenga ms
colesterol del que puede disolverse, es la
causa de la iniciacin de formacin de los
clculos.
La patogenia de la colecistitis aguda
comienza con la obstruccin calculosa del
conducto cstico, el exceso de
concentracin de la bilis produce
inflamacin de la mucosa con distensin
e hipertensin en el interior de la vescula
(hidrocolecisto), si la obstruccin
continua puede disminuir el riego
sanguneo y aparecer necrosis y
perforacin. La invasin bacteriana causa
empiema vesicular (piocolecisto) y
facilita la necrosis. En el 10-15% de los
pacientes hay gangrena y perforacin,
esta ltima tabicada por el epipln y
rganos vecinos lo que puede resultar en
absceso pericolecstico, absceso
165
subfrnico o fstula colecistoentrica, la
perforacin libre con peritonitis biliar
aparece solo en el 1 % de los casos
Clnicamente se manifiesta por signos
generales y locales de inflamacin. ste
cuadro clnico variar dependiendo si
existe obstruccin de vas biliares,
invasin bacteriana, la edad del paciente y
presencia de enfermedades agravantes
como la diabetes. Los pacientes suelen
haber tenido episodios previos de clico
biliar. El dolor en hipocondrio derecho
puede irradiarse alrededor de ambos
bordes costales, a la regin subxifoidea o
retroesternal, o a la regin escapular
derecha. Es un dolor continuo que se
acenta con la inspiracin profunda, se
acompaa de nuseas y vmitos en la
mitad de los casos La ictericia leve se
observa en el 10%. Es frecuente una
respuesta febril de 38 a 39 C. Los signos
fsicos a la palpacin son hiperestesia
cutnea, defensa muscular y signo de
Murphy positivo. En 20% de casos puede
palparse la vescula aumentada de tamao
y dolorosa. Puede existir distensin
abdominal. La leucocitosis vara entre
12.000 y 15.000. Si la bilirrubina es
mayor de 3 mg % probablemente exista
una coldocolitiasis. La amilasa puede
elevarse discretamente y a veces coexiste
un cuadro de pancreatitis asociado
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es ms frecuente
entre los 30 y 50 aos. Las alteraciones
varan desde el edema mnimo hasta la
autlisis de la glndula. La causa que
inicia el proceso es una combinacin
de obstruccin de los conductos, reflujo
del contenido duodenal o biliar o sin l e
insuficiencia vascular impuesta sobre un
pncreas exocrino estimulado. Los
factores etiolgicos encontrados son
enfermedad biliar 45%, alcoholismo 40%,
idioptica 10%, parotiditis,
hipeparatiroidismo, tratamiento esteroide
166
1-3%. Es caracterstico que el ataque
agudo se presente despus de la ingestin
de una comida copiosa o de exceso de
bebidas alcohlicas.
El dolor en epigastrio es de fuerte
intensidad, constante, y se irradia al dorso
en sentido bilateral por los rebordes
costales (en barra.) Se acompaa
generalmente de nuseas y vmitos. En
algunos pacientes el dolor es de tipo
clico por obstruccin del sistema
pancretico. En casos de pancreatitis
aguda hemorrgica el estado general se ve
muy afectado. La temperatura y el pulso
estn moderadamente elevados. La
tensin arterial se mantiene normal
excepto en los casos complicados
(necroticohemorrgica) en los que se
presentan signos de shock. Existe
deshidratacin en los casos con gran
emsis. Al examen fsico el paciente est
quieto en posicin antilgica doblado
hacia delante. En el abdomen
encontramos generalmente relacionados
con pancreatitis aguda hemorrgicas
graves con diseccin de la sangre desde el
retroperitoneo hasta esta zona. Puede
encontrarse clnica de derrame pleural
izquierdo. Una masa abdominal palpable
puede representar un absceso o
pseudoquiste pancretico.
El hematocrito puede estar elevado, como
consecuencia de deshidratacin por
emsis, o puede estar bajo en los casos de
pancreatitis hemorrgica. Leucocitosis
moderada entre 12.000 y 18.000. Amilasa
elevada. Calcio srico puede descender
como consecuencia de la combinacin de
ste con los cidos grasos libres
(liberados de la grasa retroperitoneal por
la lipasa) y de la reabsorcin alterada del
hueso debida a la accin de la calcitonina
(liberada por cifras altas de glucagon.)
DIVERTICULITIS AGUDA
Es una complicacin de la enfermedad
diverticular del colon, sobre todo a nivel
del sigmoides. Su frecuencia aumenta con
la edad, generalmente son pacientes de
ms de 40 aos.
Patogenia de la enfermedad
diverticular.
La dieta escasa en fibras produce una
segmentacin inapropiada del msculo
circular clico lo que se traduce en una
"hipertensin intraluminal segmentaria"
que produce engrosamiento notorio del
msculo circular. Los divertculos se
desarrollan cuando presiones
intraluminales anormalmente altas
empujan a la mucosa y submucosa hacia
fuera a travs de los defectos en la capa
del msculo circular. Se cree que los
vasos que penetran la muscularis sobre la
porcin mesentrica de cada tenia
antimesentrica son los sitios de menor
resistencia a travs de los cuales puede
producirse herniacin de la mucosa. Este
vaso penetrante se encuentra en estrecha
relacin con el cuello del divertculo en el
sitio en que se abre paso a travs del
msculo circular, lo que probablemente
explique la propensin que tienen los
divertculos a sangrar. En apoyo a esta
teora, el colon que contiene divertculos
est acortado, el msculo circular y las
tenias estn engrosadas y los pliegues de
la mucosa son muy prominentes.
Igualmente, los registros manomtricos
en pacientes con divertculos muestran
presin mayor de lo normal (hasta 90
mmHg) en respuesta a los alimentos y
estimulantes farmacolgicos.
Evolucin. Las heces empujadas por la
presin del colon hacia el interior del saco
diverticular regresan con dificultad hacia
la luz intestinal debido a la falta de
contractura del saco ya que ste no tiene
pared muscular. Otras veces las
heces permanecen en dicho saco
producindose infeccin y ms tarde
ulceracin de la mucosa (diverticulitis.)
Esta diverticulitis puede extenderse a las
estructuras vecinas (peridiverticulitis),
dando origen a una peritonitis
localizada (absceso) o generalizada,
o bien, la diverticulitis perforada da
lugar a una fstula estercorcea (fstula
con salida a piel), a una fstula
colovesical o colovaginal. Los brotes
repetidos de diverticulitis terminan por
producir una fbrosis de la pared intestinal
que conduce a estenosis y a la obstruccin
intestinal. En orden de frecuencia las
complicaciones de la diverticulitis sern:
perforacin 30-35%, fstulas 10-15%,
obstruccin 10% y hemorragia 6-10%.
Clnica. El dolor abdominal es el sntoma
ms frecuente. Puede haber antecedentes
de episodios de dolor intermitente en
parte baja de hemiabdomen izquierdo
de intensidad variable, de carcter clico
o como un calambre persistente y que
suele acompaarse estreimiento o
diarrea. El dolor es de comienzo brusco o
como una acentuacin de un dolor leve
preexistente. El cuadro clnico es de una
peritonitis localizada. Las nuseas y
vmitos varan, la fiebre oscila entre 39-
39,5C. Puede haber distensin
abdominal. Hipersensibilidad en
cuadrante inferior izquierdo. Defensa
muscular y dolor a la descompresin. En
muchos casos se puede palpar una masa
dolorosa en dicho cuadrante. Al tacto
rectal se descubre hipersensibilidad en
fondo de saco izquierdo. Leucocitosis de
leve a moderada. Es frecuente encontrar
sangre oculta en heces, sangrado
macroscpico o menos frecuentemente
hemorragia masiva rectal.
SALPINGITIS AGUDA
La frecuencia mxima se observa entre
los 15-30 aos. Suele estar causada por
167
infeccin gonoccica, menos
frecuentemente por estreptococos, bacilo
tuberculoso o flora bacteriana mixta y
anaerobios en especial bacteroides
fragilis. La clnica se caracteriza por
dolor abdominal e hiperestesia cutnea en
hipogastrio, bilateral, pero suele ser ms
intenso en un lado que en otro. La
intensidad es variable, pero generalmente
es moderada. Los sntomas
gastrointestinales no son prominentes.
Frecuentemente molestias al orinar. La
temperatura vara entre 38-39C. El
examen fsico demuestra
hipersensibilidad en ambas fosas iliacas.
El examen ginecolgico y tacto rectal
producen intenso dolor al movilizar
cuello uterino y hay hipersensibilidad en
fondos de saco laterales. Se aprecia
leucorrea en grado variable, lo cual nos
puede ayudar a establecer el diagnstico
mediante un frotis.
El absceso tuboovrico es una
complicacin frecuente entre las mujeres
con salpingitis aguda, especialmente
cuando el tratamiento se demora,
cuando hay episodios repetidos de
salpingitis aguda y cuando est colocado
un dispositivo intrauterino. Esta compli
cacin es ms comn en las pacientes de
30-40 aos. El absceso puede estar
limitado a la trompa (piosalpinx) o afecta
un complejo tuboovrico. Puede ser
unilateral (71% de los casos de Landers y
Sweet.) Es casi siempre una infeccin
polimicrobiana que incluye: aerobios
como el Escherichia coli (37%),
estreptococos (18%) y Haemophilus
influenzae, as como anaerobios del tipo
Peptococcus (11 %),
Peptostreptococcus (18%) y bacteroides
fragilis (22%) y especies de bacteroides
(26%).
Es un proceso inflamatorio bacteriano
difuso que afecta la cavidad abdominal
168
sin un punto de origen manifiesto. El uso
generalizado de los antibiticos ha
disminuido la incidencia de este
padecimiento. Las edades de los pacientes
varan de 1 a 12 aos, el 75%, segn
Gross eran menores de 5 aos. Los
grmenes ms frecuentes son
estreptococo hemoltico y neumococo.
Cuando el exudado peritoneal es poco
denso y turbio, el microorganismo es
probablemente estreptococo, mientras que
el liquido purulento, espeso, sugiere
neumococo. ltimamente se ha cultivado
cada vez ms Escherichia coli. El
paciente tpico es una nia de 5 6 aos
con seales de infeccin respiratoria
reciente, que presenta inquietud,
irritabilidad, escalofros y vmitos
aparecidos bruscamente y que se queda
de dolor abdominal difuso. Puede haber
diarrea. Se descubre temperatura de 40-41
C y la paciente tiene aspecto de
intoxicada y deshidratada. El examen del
abdomen revela sensibilidad dolorosa
difusa y ruidos intestinales hipo activos, a
menudo con distensin abdominal. La
pared abdominal vara desde la rigidez a
la consistencia blanda. Hay gran
Leucocitosis de 30.000 a 50.000 por mm3
El diagnstico se puede hacer por
puncin del abdomen. Hay que teir y
examinar un frotis del lquido obtenido y
debern hacerse cultivos para aerobios y
anaerobios. Algunos suponen que la
bacteriemia es el mecanismo mediante el
cual las bacterias son transportadas hasta
la cavidad abdominal. Adems se ha
incluido al aparato genital femenino, as
como las vas urinarias en la etiologa de
la peritonitis primaria. En algunos nios,
el sistema inmunitario puede estar
suficientemente deprimido para permitir
la prolongacin de la bacteriemia,
particularmente en pacientes con nefrosis
y cirrosis.

Abdomen Agudo Obstructivo.
La obstruccin intestinal es una de las
urgencias ms graves y frecuentes de la
patologa abdominal, que se define como
el bloqueo o interrupcin al paso distal
del contenido intestinal. Este sndrome se
caracteriza por la incapacidad del
contenido intestinal de progresar y ser
evacuado por el orificio anal, el cual
consiste en la detencin completa o
incompleta de las heces y gases en un
segmento del intestino.
EPIDEMIOLOGA
Ninguna persona independientemente de
su edad, est exenta de padecer
obstruccin intestinal. Puede ocurrir en
recin nacidos como en ancianos, aunque
es poco frecuente en nios y adultos
jvenes. La incidencia aumenta en la edad
media de la vida y alcanza su acm hacia
los 50 aos.
En cuanto al sexo se refiere la obstruccin
intestinal es ms frecuente en hombres
que en mujeres, en su conjunto la
distribucin de las diferentes causas de
obstruccin es aproximadamente igual en
ambos sexos, pero en determinadas
etiologas en particular muestran
Captulo 12.
Dr. Braulio Ros H.
predileccin por uno de ellos, como por
ejemplo la hernia inguinal estrangulada,
es mucho ms frecuente en el varn,
mientras que la estrangulacin de las
hernias crurales y umbilicales, es mas
frecuente en la mujer.
En cuanto a la localizacin topogrfica, la
obstruccin tiene predileccin por el
intestino delgado en el que se
presentan aproximadamente las % partes
de las mismas.
En cuanto a las causas ms frecuentes en
los pases desarrollados, el primer lugar
los ocupa la obstruccin intestinal debido
a bridas y adherencias, lo cual se debe a
dos razones fundamentales:
1. El tratamiento quirrgico
sistemtico de las hernias no
complicadas mediante el cual se
hace profilaxis de la
estrangulacin.
2. El aumento de las
intervenciones quirrgicas sobre
la cavidad.
En los pases menos desarrollados como
el nuestro, la causa principal son las
169
bridas y adherencias, en segundo lugar las
hernias y en tercer lugar las neoplasias. SEGN LA INTENSIDAD.
La tasa de mortalidad es pases 1. Completa: Cuando hay detencin
desarrollados se encuentra alrededor de total y absoluta del transito
20-25 pacientes por milln de habitantes, intestinal.
la mortalidad segn datos ms recientes 2. Incompleta (Subobstruccin):
oscila entre 5 - 8 % de los pacientes que Que se caracteriza por presentar
sufre de afeccin, la disminucin de la una detencin parcial del transito
tasa de mortalidad esta determinada por intestinal, a menudo se presenta
muchos factores como: Mejora de la en forma de crisis que puede
tcnica anestsica, manejo adecuado de llevar a obstruccin completa o
fluidoterapia y transfusin de sangre, resolverse espontneamente para
antibioticoterapia, perfeccionamiento de reaparecer despus ( a esto se le
tcnicas quirrgicas, y sobre todo lo ms denomina obstruccin
importante el diagnostico precoz y el intermitente.)
tratamiento adecuado.
SEGN SU PATOGENIA
Los factores que influyen 1. Obstruccin mecnica u
desfavorablemente en la tasa de orgnica. Existe un obstculo
mortalidad son: la gangrena intestinal, orgnico, anatmico o
demora en el tratamiento de los trastornos estructural permanente que se
hidroelectrolticos, retraso en el opone a la progresin del
tratamiento quirrgico, edades extremas contenido intestinal, este puede
de la vida, complicaciones de la ser intrnseco si pertenece a la
obstruccin, shock hipovolmico o propia estructura del intestino o
sptico y resecciones masivas extrnseco si es ajeno a ella.
intestinales. Dentro de las obstrucciones
mecnicas se distinguen tres
CLASIFICACIN modalidades:
Este sndrome se puede clasificar de
muchas maneras atendiendo a diversos Obstruccin simple: El
parmetros. problema radica en la
imposibilidad de
SEGN LA FORMA DE progresin del contenido
PRESENTACIN intestinal, sin que
1. Aguda. Cuando aparece de forma inicialmente el riego
abrupta. sanguneo del intestino
2. Crnica. Cuando aparece de este comprometido. Sin
forma insidiosa, solapada y embargo cuando esta se
paulatina. prolonga en el tiempo y el
3. Subaguda. Forma intermedia. intestino se distiende, su
vascularizacin puede
SEGN SU LOCALIZACIN verse alterada
1. Alta. Cuando es en intestino secundariamente. Segn la
delgado o yeyuno. localizacin puede ser
2. Baja. Cuando es en leon o intraluminales, parietales y
intestino grueso. extraluminales.

170
 lactantes y nios
pequeos, las
i. Causas estenosis pueden
Intraluminales: ser resultado de
Por clculos neoplasias como
biliares que ocurre en los casos
penetran en la luz de carcinoma de
intestinal a travs colon sigmoideo o
de una fstula de inflamacin,
colecistoentrica, como ocurre en la
tambin por enfermedad de
parsitos, Crohn, tambin
contenido fecal ( aunque rara vez
fecaloma), se encuentran
bezoares, y cuerpos iatrognicas
extraos, muy posquirrgicas y
frecuentes a estenosis
menudo en nios; postraumticas.
tumores
pediculados, iii. Extraintestinales
tumores polipoides, (extrnsecas.): Las
la invaginacin del adherencias y
intestino delgado bridas, producen
consisten en obstruccin por
deslizamiento en torcedura o
sentido distal de la angulacin o al
parte que se constituir bandas
invagina hacia la de tejido que
parte que sirve de comprimen el
vaina, como intestino, en
consecuencia de la segundo lugar las
peristalsis, este hernias inguinales,
fenmeno ocluir femorales,
el riego sanguneo umbilicales
suele ser producida (hernias externas.)
por una anomala Las masas
de la pared extrnsecas, como
intestinal, como neoplasias, pueden
tumor o divertculo causar obstruccin,
de Meckel. los vlvulos es la
anomala en la que
ii. Parietales una parte del tubo
(Intrnsecas.): digestivo gira o se
Suelen ser tuerce sobre si
congnitas (atresia, misma, y esta
estenosis) se ven torcedura suele
mas a menudo en abarcar tambin el

171
 riego sanguneo de desde el principio, adems de los
la porcin torcida problemas puramente mecnicos para la
del intestino, esta progresin del contenido, existe
anomala da por compromiso vascular inicial y no
resultado torsin secundario, si este compromiso vascular
intestinal, con no se corrige con prontitud se establece
produccin de la gangrena del segmento intestinal
obstruccin afectado. Entre las causas mas frecuentes:
mecnica y a bridas y adherencias, hernias, vlvulo
menudo intestinal, invaginacin o intususcepcin
obstruccin del intestinal, isquemias mesentricas.
riego sanguneo
del intestino, el 3. Obstruccin de asa cerrada: Es
vlvulo suele aquella que afecta a dos puntos
acompaarse de escalonados del intestino, donde el
alguna anomala segmento comprendido entre ambos
subyacente, por queda transformado en una cavidad
ejemplo, el vlvulo carrada, esto sucede, cuando la
del intestino es obstruccin asienta en los dos extremos
causado por de un asa de intestino delgado o en los
anomala casos de oclusin clica cuando la
mesentrica de mal vlvula de Bauhin es competente. En
rotacin, ocurre estos casos se facilita la proliferacin
vlvulo cecal bacteriana y la distensin intestinal, con
cuando el ciego o alta considerable de la presin
el colon derecho intraluminal que puede llevar al estallido
estn sobre un del asa, entre las causas hernias
mesenterio, en vez estranguladas, vlvulos intestinales,
de ser obstruccin del intestino grueso por
retroperitoneales, incompetencia de la vlvula ileocecal.
tambin ocurre
cuando las Obstruccin Funcional o Dinmica:
adherencias fijan el Esta sucede por alteracin de la funcin
intestino a un motora, sin que exista un obstculo
punto que acta estructural permanente producindose un
como eje para el estancamiento del contenido intestinal,
vlvulo. Los casos esta obstruccin denominada
ms comunes en el tambin neurognica dado que su gnesis
adulto son esta determinada por el sistema nervioso
adherencias de autnomo y la podemos subdividir en dos
operaciones grupos:
previas, hernias o
neoplasias. Obstruccin espstica: Es
mucho menos frecuente que el
2. Obstruccin Estrangulada o anterior, se debe a la existencia de
Estrangulacin: Aqu la irrigacin del una contractura localizada en
intestino se encuentra comprometida un determinado segmento

172
 intestinal, generalmente en colon
descendente o sigmoideo y menos
frecuente en intestino delgado, el
segmento permanecer
contracturado tanto persista el
espasmo. Esta obstruccin
tambin denominada
pseudoobstruccin intestinal ya
que clnica y radiolgicamente
presenta caractersticas similares a
las de una obstruccin verdadera,
sin embargo la laparotoma o intestino por encima del obstculo.
eventualmente la necroscopia no
revela causa orgnica responsable
de la misma. Con mucha
frecuencia aparece asociado a
enfermedades generales o y electrolitos. Las secreciones gstricas,
sistmicas, tenemos: causas
locales, causas reflejas, asociado a
intervenciones quirrgicas,
idioptico.
Obstrucciones mixtas: Con
frecuencia se asocian la
obstruccin mecnica y la
funcional. Por ejemplo una
obstruccin mecnica incompleta
puede completarse mediante un
espasmo local, una obstruccin
mecnica avanzada al fracasar el
peristaltismo de lucha para
franquear el obstculo, acaba
hacindose paraltica. Lo contrario
tambin ocurre en una obstruccin
funcional, puede acompaarse de
un componente mecnico, como
ocurre al producirse una
acodadura o un vlvulo de asa
distendas por un contenido
intestinal aumentado o por
adherencias fibrinosas.
FISIOPATOLOGA
Una vez establecido el fenmeno
obstructivo se desencadena una serie de
eventos fisiopatolgicos de manera
progresiva. En un principio se produce
dilatacin proximal intestinal lo cual
desencadena un fenmeno secretor
intraluminal muy importante. El cmulo
de secreciones intestinales y gas en el
segmento proximal conllevan al
mecanismo tpico de la obstruccin
intestinal el cual se inicia con
hiperperistaltismo para vencer el
obstculo que impide la progresin del
contenido intestinal por lo cual la fibra
muscular lisa se fatiga, dilatndose el
En la obstruccin intestinal los hechos
ms importantes, desde el punto de vista
fisiopatolgico, son la perdida de lquidos
biliar, pancretica y del intestino alto
suman mas o menos 8 litros en 24 horas,
segn otros autores es un volumen
aproximado de 9 litros, repartidos de la
siguiente manera: 700 a 1.500 mililitros
de saliva, 800 a 2000 mililitros de jugo
gstrico, 500 a 600 mililitros de bilis,
1000 a 2000 mililitros de jugo pancrtico
y una proporcin de secrecin de
intestino delgado de 2000 mililitros. La
absorcin de lquidos y electrolitos se
lleva a cabo en la base de las vellosidades
intestinales, mientras que la absorcin de
nutrientes se efecta en la punta de las
criptas.
Durante el fenmeno de obstruccin
intestinal, el proceso de absorcin en las
vellosidades se altera y no se realiza de
manera adecuada, inclusive
producindose secrecin hacia la luz lo
que agrava aun ms el xtasis y la
distensin.
La distensin es iniciada por la
acumulacin de liquido ingerido, las
secreciones digestivas y el gas intestinal.
Este es normalmente propulsado por el
peristaltismo y es expelido por el recto
como flatos. La mayor parte del gas
173
contenido en el intestino proviene de la
aerofagia, aunque no se puede negar que
existen otros mecanismos por los cuales
tambin se produce gas intraluminal, en
particular en el colon. Las cuatro fuentes
principales de gas son:
1. La interaccin qumica en la parte
alta del intestino entre el cido
clorhdrico gstrico y los
carbonatas de las secreciones
biliares y pancreticas.
2. Fermentacin bacteriana sobre
todo de sustancias como la
celulosa y los azucares.
3. Los gases que difunden
directamente al intestino
proveniente de sangre y viceversa.
4. Aerofagia.
El aire aspirado es probablemente la
fuente ms importante de gas en la
obstruccin intestinal, porque su
contenido de nitrgeno (N2) es muy alto
y no es absorbido por la mucosa
intestinal, por tanto, el gas
intestinal es predominantemente N2.
Cinco gases N2, 02. H2, CO2, CH4
(metano) componen el 99 % del gas
intestinal en sujetos normales, se pueden
liberar grandes cantidades de C02 en el
intestino alto cuando el HCl o los cidos
grasos son neutralizados por bicarbonatos
y por ello el CO2 representa el gas
duodenal predominante, la mayor parte de
este CO2 es rpidamente absorbido por el
intestino proximal y por eso no aparece
en el intestino distal. Ya hemos dicho que
uno de los ms importantes eventos
durante la obstruccin mecnica del
intestino delgado es la perdida de agua,
debido principalmente a la distensin
intestinal y esta aumenta tanto por la
acumulacin de liquido como por la
acumulacin de gases, adems, los
segmentos intestinales obstruidos pueden
secuestrar grandes cantidades de agua en
el espesor mismo de sus paredes y as
174
mismo se puede producir edema
mesentrico, el cual desarrolla a
consecuencia de la misma obstruccin,
por ultimo puede haber trasudacin de
agua a travs de la pared obstruida, lo
cual lleva a la formacin de un contenido
peritoneal liquido, cuando la presin
intersticial intestinal sobrepasa 3 a 5
mmHg por encima de la presin
intraluminal, lo que suele ocurrir cuando
existe congestin vasculares produce un
flujo de protenas hacia la luz, sin
embargo, el incremento de la presin
intraluminal no produce el efecto
contrario con el liquido, un segmento de
intestino ocluido que se ha sometido a
estos fenmenos fcilmente secuestra 3 a
4 litros de liquido en la pared
intestinal independientemente del que se
encuentra en su luz, el efecto final en la
oclusin intestinal es que el liquido que
se encuentra dentro de la luz intestinal es
un liquido abundante y rico en protenas
lo que favorece la distensin y xtasis y
esa a su vez favorece la proliferacin
bacteriana. Cuando adems del fenmeno
oclusivo existe irritacin peritoneal
entonces una gran cantidad de liquido se
pierde hacia la cavidad peritoneal a
manera de exudado, el resultado final de
estos eventos es la perdida masiva de
agua de liquido con mnimos cambios en
la concentracin plasmtica de Na y Cl,
con perdida considerable de potasio
y hemoconcentracin.
La secuela metablica de la perdida de
lquidos en una obstruccin de intestino
delgado depende de la altura y de la
calidad de la obstruccin. La obstruccin
proximal del intestino delgado causa
vmitos y menos distensin intestinal
que la obstruccin distal, en la proximal
causa perdida de agua. cloro, hidrogeno y
potasio, produciendo deshidratacin
con hipocloremia, hipokalemia y alcalosis
metablica. En la obstruccin distal del
intestino puede llevar a grandes
secuestros de fluidos en su luz, pero las
anormalidades electrolticas son menos
dramticas, porque. probablemente la
perdida de cido clorhdrico es menor,
Acompaando la deshidratacin puede
haber oliguria, hiperazoemia y
hemoconcentracin. Si la deshidratacin
persiste se producen cambios
circulatorios como taquicardia, presin
baja y un gasto cardiaco reducido que
puede levar a la hipotensin y al choque
hipovolmico.
La proliferacin bacteriana normal es de
suma importancia ya que es muy florida y
esta separada de la cavidad peritoneal.
Cuando se produce un fenmeno
obstructivo y la pared intestinal se
encuentra con edema y congestin
vascular, el contenido bacteriano
intraluminal se potencia y se hace
sistmico.
Estudios recientes han demostrado una
estrecha relacin entre el crecimiento
bacteriana intraluminal y la traslocacin
de estas bacterias hacia el torrente
circulatorio, en general las bacterias
sobreviven a la actividad fagoctica y
linftica y son finalmente liberadas hacia
sitios dstales del intestino, las que con
mas frecuencia se involucran son E. coli,
Proteus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomona aeruginosa, enterococos,
Lactobacilos y estafilococos, cuando se
producen isquemia de la pared, las
bacterias anaerobias aumentan con mas
facilidad y son las principales que se
trastocan, durante una xtasis del
intestino cualquiera que sea la causa, las
bacterias proliferan rpidamente y este
fenmeno es particularmente notable en
una obstruccin intestinal, en que su
contenido se volver ftido por las
grandes cantidades de bacterias que se
reproducen, normalmente solo el colon es
el rgano que funciona como un
reservorio intestinal que contiene gran
cantidad de bacterias. Otra
consecuencia de la distensin intestinal
producida por la alta de la presin
intraabdominal, es que desmejora la
circulacin, en los miembros inferiores e
impide el retorno venoso de las pernas y
adems produce elevacin del diafragma
con baja de la ventilacin pulmonar.
En cuanto a la obstruccin por
estrangulacin existe cuando se debilita o
disminuye la circulacin del intestino
obstruido. La obstruccin es asa cerrada
se debe a la oclusin de la luz del
intestino en dos puntos de su longitud,
este es el tipo de obstruccin que puede
producir mas rpidamente estrangulacin,
la circulacin del intestino se debilita por
el aumento de la presin intraluminal. La
presin puede incrementarse mas en el
intestino distendido y obstruido si esta
fijado por bridas y bandas adherenciales o
anillos herniarios, los vasos mesentricos
pueden ocluirse tambin por deformidad
o por torcedura del mesenterio, como
sucede en los vlvulos o en las
intususcepciones. En la estrangulacin el
paciente que sufre los efectos metablicos
de una simple obstruccin, suma a estos
los efectos de isquemia intestinal
producida por la estrangulacin y esta
puede causar la perdida de sangre en el
segmento estrangulado, si el
estrangulamiento produce gangrena, la
peritonitis ser la siguiente consecuencia.
Al parecer el factor mortal se forma en la
luz del intestino estrangulado y pasa por
la intestinal cuando el intestino esta
distendido afectado por la distensin, la
participacin vascular y las bacterias, es
entonces cuando el material toxico puede
absorberse de la cavidad peritoneal,
produciendo efectos muy serios. La
obstruccin mecnica estrangulada es
mas complicada ya que los problemas
175
circulatorios suceden con mayor rapidez y
estn presentes desde el comienzo. La
compresin de las venas da lugar a una
dificultad del retorno venoso, con xtasis
y regurgitacin retrograda que al bajar la
presin hidrosttica, en el lecho capilar
origina una estribacin de plasma en la
pared intestinal (edema) hacia la luz
intestinal y hacia la cavidad peritoneal, lo
que junto al secuestro de lquido en la luz
y a los vmitos es causa de hipovolemia y
shock hipovolmico.
En general, la obstruccin colnica
produce menos acumulacin de liquido y
es menor el trastorno electroltico que lo
que se observa en la obstruccin
mecnica simple del intestino delgado. Si
el paciente tiene una vlvula ileocecal
competente puede haber poca o ninguna
distensin del intestino delgado pero en
cambio el colon se comporta como un asa
cerrada, cuando el colon esta
masivamente distendido por gas puede
perforarse, por su forma esfrica y gran
dimetro, el ciego es el lugar mas
apropiado para una perforacin. En los
pacientes con una vlvula ileocecal
incompetente, los signos de distensin
yeyunoileal pueden acompaar la
obstruccin colnica. Por supuesto, el
colon tambin puede estrangularse
cuando la obstruccin compromete el
riego sanguneo de sus paredes.
Todos estos cambios fisiopatolgicos se
presentan en todo paciente obstruido, si
este es un nio, joven o anciano, pero la
gravedad de la obstruccin estar no solo
en relacin con la edad del paciente sino
con el tiempo de evolucin de la
enfermedad y sobre todo a la naturaleza o
entidad que determina la obstruccin y
tambin a otras enfermedades
concomitantes.
176
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas ms importantes que
caracterizan el cuadro de obstruccin
intestinal son: Dolor abdominal, vmitos,
distensin abdominal y estreimiento o
detencin del transito intestinal.
Dolor Abdominal. Es el sntoma con el
que se inician los cuadros de obstruccin
intestinal. Se localiza en la lnea media,
en epigastrio cuando se trata de
obstrucciones intestinales altas y se
localiza en mesogastrio y/o
hipogastrio en las obstrucciones bajas o
de colon. Su inicio puede ser lento y
progresivo si se trata de obstrucciones
simples o de inicio brusco y sbito en
caso de obstruccin por estrangulacin.
El dolor abdominal tipo clico es
caracterstico con un patrn,
exacerbacin-disminucin que recurre a
intervalos de minutos y coinciden con las
crisis de hiperperistaltismo que en
algunos pacientes pueden ser visibles,
audibles y palpables. Durante los
espasmos dolorosos el paciente se
muestra inquieto en busca de una postura
cmoda que alivie el dolor o por el
contrario, quieto para evitar cualquier
movimiento que le provoque aumento del
dolor. La intensidad varia segn haya o
no compromiso vascular y en cualquier
clase de obstruccin cuando en su
evolucin se establece shock
hipovolmico o sptico el dolor
disminuye o desaparece. Cuando se
presenta dolor abdominal intenso,
persistente, mantenido, creciente, debe
sospecharse de estrangulacin
secundaria a obstruccin simple.
Vmitos. Al principio se produce por
reflejo, coincidiendo con crisis dolorosas
luego adquieren el carcter de vmitos de
regurgitacin con escaso esfuerzo, sin
mejora y sin relacin con el dolor. Se
presentan minutos a horas despus de
iniciado el dolor, lo cual de que tan distal
sea la obstruccin.
En obstruccin intestinal prxima al
vomito es ms precoz, ms copioso, por
lo que el paciente puede deshidratarse en
forma rpida. Al principio son de
contenido alimentario hasta hacerse
biliosos. En las obstrucciones dstales el
vomito puede demorarse varios das a
menos que exista incompetencia de la
vlvula ileocecal, suelen ser fecaloides
con el olor caracterstico como
consecuencia de la proliferacin
bacteriana. La hemorragia en el vomito
indica estrangulacin o lesin
concomitante.
Distensin abdominal. La presencia de
esta depende del sitio de obstruccin y del
tiempo de evolucin. La distensin en la
obstruccin del intestino delgado se
localiza en el centro del abdomen.
Cuando la obstruccin se ubica en leo se
produce distensin en la porcin central
del abdomen. La obstruccin del
intestino grueso (colnica) produce
distensin generalizada y marcada en los
flancos.
Detencin del transito intestinal. La
incapacidad para expulsar gases por el
recto y evacuar, tambin es una
manifestacin caracterstica de una
obstruccin intestinal. Sin embargo, una
vez ha ocurrido la obstruccin el intestino
distal al punto de obstruccin debe vaciar
su contenido antes de que ocurra
constipacin, debido que en etapas
tempranas ocurre aumento del
peristaltismo para tratar de vencer el
obstculo que impide el libre transito
intestinal.
En la obstruccin intestinal proximal una
longitud considerable del intestino queda
inalterada en la parte distal, la expulsin
del contenido de esta tarda un poco y por
lo tanto la constipacin se presenta
despus de varios das mientras que si la
obstruccin se presenta en el leo distal o
en colon la constipacin ser mas pronto.
En los pacientes con obstruccin parcial
del intestino el sntoma inicial puede ser
evacuaciones liquidas en vez de
constipacin. La aparicin de heces con
sangre es signo de estrangulacin.
DIAGNOSTICO
La obstruccin intestinal aguda suele
diagnosticarse mediante historia clnica y
exploracin fsica.
En la historia clnica es muy importante
una buena anamnesis, donde se debe
indagar antecedentes de algn tipo de
ciruga abdominal, que sugerir la
posibilidad de bridas o adherencias como
causa de la obstruccin especialmente si
la operacin ha sido plvica, los cuadros
de estreimiento con sangrado fecal que
culminan con el cuadro agudo, la
obstruccin colnica por carcinoma debe
ser considerada.
EXPLORACIN FSICA
Esta indicada la exploracin completa,
pero debe dedicarse atencin particular a
ciertos puntos.
1. Debe verificarse el estado de
hidratacin mediante el examen
de la turgencia cutnea y de la
humedad de las mucosas.
2. Taquicardia, hipotensin, pulso
mayor de 110 por minuto indican
deshidratacin grave, shock,
peritonitis y probable
estrangulacin, temperatura mayor
de 38 grados centgrados
presagia complicaciones.
177

3. Debe incluir la observacin
cuidadosa de la presencia de una
cicatriz abdominal; la presencia
de heridas debe ser
cuidadosamente examinada
poniendo nfasis en las
regiones inguinales,
especialmente si el paciente es
obeso, las hernias crurales
pequeas en los pacientes,
mujeres adultas se deben descartar
siempre esta patologa.
4. Se busca de igual modo, masas
abdominales (neoplsicas,
invaginacin, abscesos) Dato
caracterstico de los pacientes con
obstruccin intestinal es la
sensibilidad abdominal, sin
embargo, sensibilidad localizada,
sensibilidad de rebote (Signo de
Blumberg positivo) y defensa
muscular harn sospechar
peritonitis y/o estrangulacin.
5. A veces se observan ondas
peristlticas a travs de la pared
abdominal en los pacientes
delgados con obstruccin
prolongada. El abdomen suele
estar distendido y durante las
maniobras de percusin hay
timpanismo generalizado.
6. La auscultacin abdominal en los
pacientes con obstruccin
intestinal suele indicar periodos de
sonidos intestinales que aumentan
o disminuyen, separados por
periodos relativamente
silenciosos.
7. Debe hacerse exploracin rectal
en busca de masas en su interior,
verificar la existencia o falta de
materia fecal. Cuando se obtiene
178
liquido sanguinolento puede
indicar compromiso vascular o
lesin de la mucosa digestiva
(cncer, invaginacin o infarto.)
PRUEBAS DE LABORATORIO
Debe emplearse una serie de anlisis, no
tanto para verificar los casos de
obstruccin intestinal, sino para valorar el
estado del paciente y la gravedad del
proceso obstructivo.
La perdida importante de liquido hacia la
luz intestinal y el intersticio, as como la
ocasionada por los vmitos dan lugar a
deshidratacin y hemoconcentracin, la
cual se manifiesta con elevacin del
hematocrito.
El nmero de leucocitos es normal o un
poco elevado en la oclusin simple,
aumento cuando el paciente presenta
complicaciones como isquemia intestinal
o por la proliferacin de bacterias de
manera importante. El numero de
leucocitos llega a alcanzar 15.000 hasta
30.000 con predominio de
polimorfonucleares y formas inmaduras.
El anlisis de electrolitos sricos nos dar
una informacin ms exacta del
desequilibrio hidroelectroltico que
presenta el paciente. En la mayora de los
casos, el sodio, el cloro y el potasio
estarn disminuidos y el bicarbonato
aumentado. A medida que la
deshidratacin y perdida de liquido se
acrecientan se presenta acidosis
metablica.
El examen de orina refleja
deshidratacin, tomando en cuenta la
relacin entre la densidad urinaria y los
valores del hematocrito. Puede haber
proteinuria y acetonuria debido a necrosis
tubular por deshidratacin grave.

EXPLORACIN RADIOLGICA
Las radiografas son esenciales para
confirmar el diagnostico clnico y para
definir, con mayor precisin, el sitio
obstruido.
La utilidad de las diferentes posiciones al
efectuar el estudio radiogrfico puede ser
la siguiente:
Radiografas de trax. En proyeccin
posteroanterior (tele de trax) y lateral,
demuestra neumona, problemas intra
torcicos en general, derrame pleural o
aire libre subdiafragmtico.
Radiografa simple de abdomen. Ocupa
el primer lugar en la serie de
exploraciones radiolgicas, permitiendo
reconocer los elementos seos del
abdomen y la pelvis, identificar contornos
viscerales y masas no habituales, valorar
el patrn areo en visceras huecas,
detectar colecciones anormales de gas o
liquido, cuerpos extraos y Imagen radiogrfica no es igual en
calcificaciones. Debe practicarse en
bipedestacin y en decbito supino.
En casos de obstruccin mecnica, la
radiografa en bipedestacin nos muestra
durante las primeras horas, gas por
encima del obstculo y despus de tres a
seis horas imgenes hidroareas que
pueden ser nicas o mltiples. El numero,
aspecto y localizacin de estas imgenes
sugiere la localizacin de la obstruccin
en el intestino delgado o el intestino
grueso.
La obstruccin del intestina delgado se
caracteriza por los siguientes signos
radiolgicos:
1. Distensin gaseosa hasta el punto
de obstruccin.
2. Formacin de niveles hidroareos.
3. Reduccin o ausencia de gas en el
colon.
4. Lquido en la cavidad peritoneal.
5. Gas en el colon proximal.
Las radiografas en decbito supino
muestra fundamentalmente la distribucin
del aire en las asas distendidas y la
morfologa de estas. Los datos tomados
en la posicin decbito lateral derecho o
en pacientes que no pueden ponerse de
pie muestran mltiples niveles de gas con
el intestino distendido semejando una "U"
invertida.
Formas especiales, en los cuadros de leo
biliar adems de las imgenes intestinales
de obstruccin pueden aparecer los
siguientes signos radiolgicos:
1. Calculo biliar demostrable
en localizacin ectpica
abdominal.
2. Gas en las vas biliares y vescula
biliar (aerobllia)
3. En la obstruccin por vlvulo de
sigmoideo se observan la clsica
todos los casos.
4. El vlvulo ciego solo ocurre
cuando hay defecto de fijacin.
Su movilidad es variable, de tal
modo que la imagen radiogrfica
no es igual en todos los casos.
Trnsito intestinal. En algunos casos de
obstruccin intestinal alta puede estar
indicado un examen con ingestin de
papilla de bario o contrastes hidrosolubles
para detectar caso principalmente en
nios portadores de hipertrofia
congnita del ploro o en pacientes con
carcinoma de la regin antral.
Enema opaco: Es muy til para
diagnosticar obstrucciones de intestino
grueso, en pacientes con vlvulo del
sigmoideo en donde se observa la tpica
179
imagen del pico de ave y en los casos de
invaginacin donde se observa la
columna baritada que se detiene donde se
encuentra la cabeza de la invaginacin o
el signo de la copa investida, tiene valor
diagnostico y teraputico.
Arteriografa. Rara vez es necesaria y no
ofrece caractersticas especificas en caso
de estrangulacin. Se puede utilizar para
el diagnostico y tratamiento de la embolia
y trombosis de la arteria mesentrica
superior.
Tomografa axial computada. No
representa un elemento diagnostico que
debe utilizarse de primera intencin. Sin
embargo, cuando por algn motivo se ha
efectuado, generalmente su indicacin ha
sido para valorar procesos
biliopancreticos, masas abdominales
(abscesos, neoplasias) o para demostrar la
presencia de aire en la pared del intestino
delgado, en el interior de la vena
mesentrica superior y la porta, en casos
de isquemia severa. Ha demostrado
sensibilidad, especificidad y efectividad
superior al 95 % en estos casos.
TRATAMIENTO
Con pocas excepciones, la obstruccin
intestinal requiere una ciruga urgente,
principalmente debido a la dificultad para
diferenciar entre una obstruccin simple y
una estrangulada. Las excepciones a esta
regla son las obstrucciones
postoperatorias tempranas o recurrentes
ms tardas debidas a adherencias, una
obstruccin parcial del intestino grueso o
un leo paraltico.
Cuando la obstruccin es causada por
adherencias, puede intentarse una prueba
con tratamiento conservador con
aspiracin nasogstrico Junto con
reposicin de lquidos intravenosos
pero debe abandonarse de inmediato
180
ante cualquier signo de deterioro de la
condicin del paciente. Una obstruccin
incompleta de intestino grueso debido,
por ejemplo, a un carcinoma estenosante
del colon puede aliviarse por medio de un
enema, lo cual permite una ciruga
electiva mas adelante. Aunque tambin,
todo fracaso del tratamiento
conservador debe llevar a ciruga de
inmediato.
TRATAMIENTO MEDICO O
CONSERVADOR (MANEJO
PREOPERATORIO)
A pesar de que la impresin clnica del
paciente con obstruccin intestinal no sea
tan grave, debe recibir de manera
simultanea un tratamiento de reanimacin
enrgica, de prevencin de
complicaciones y de evaluacin
diagnostica. Lo primero que debe hacerse
es una historia clnica detallada para
darse cuenta de la urgencia real que
existe en este momento. Las ordenes
medica deben incluir:
1. El paciente debe permanecer en
ayuno absoluto.
2. Es muy importante la prevencin
de la bronco aspiracin mediante
la colocacin de una sonda
nasogstrica o intubacin
nasointestinal,
3. Instalar una venoclisis de una
calibre adecuado para administrar
una cantidad suficiente de lquidos
y electrolitos.
4. Iniciar un programa de valoracin
clnica repetida que incluya los
signos vitales convencionales.
5. Mantener el estricto control de
liquido.
6. Si el paciente se encuentra muy
inestable se colocan catteres para
medicin de presin venosa
central, presin de cua, lnea
 arterial o ambos.
7. Procurar tomar exmenes de
laboratorio completos tal como
biometra hemtica, qumica
sangunea, electrolitos sricos,
gases arteriales, pruebas de
funcionalismo renal, grupo
sanguneo y Rh, pruebas de
compatibilidad, VDRL, HIV
8. Estudios radiolgicos,
sigmoidoscopia.
9. Cuando hay indicios de un cuadro
infeccioso vale la pena iniciar de
modo profilctico, pero con dosis
teraputica medicamentos
adecuados, para coliformes
intestinales y anaerobios. Las
medidas anteriores se pueden
llevar a cabo en un par de horas en
las que se reanima al paciente y se
completa la evaluacin
diagnostica. La preparacin
preoperatoria se completa en un
lapso de 4 a 8 horas
aproximadamente. Una vez
confirmado el diagnostico, la
condicin del paciente debe ser
ptima para la ciruga, si esta
indicada.
Debe practicarse una operacin de
urgencia cuando la obstruccin se ha
complicado con isquemia. La presencia
de signos peritoneales: hipersensibilidad
a la palpacin y defensa, y las evidencias
sistmicas de sepsis (fiebre, taquicardia y
un recuento anormal de leucocitos con
desvo de la formula hacia la izquierda)
indica necesidad de una operacin
temprana.
Decomprensin nasogstrica o otra para instilar aire o mercurio hacia un
nasointestinal. La descompresin del
tubo digestivo con sonda esta indicada
por dos razones:
1. Descomprimir el estomago y con
ello reducir la posibilidad de
aspiracin y bronco aspiracin
de contenido intestinal.
2. Limitar la entrada de aire
deglutido hacia el tubo digestivo y
con ello reducir la distensin
abdominal, la cual ocasiona
aumento de la presin
intraluminal y posiblemente
alteraciones vasculares.
El tubo corto (de Salern Sump, calibre 16
18) para la intubacin nasogstrica se
coloca fcilmente y es til para
descomprimir el estomago de aire y
liquido, este se caracteriza por una luz
nica o doble. El tubo de luz simple debe
colocarse con aspiracin continua para
funcionar como un sumidero.
Existe un tubo largo para intubacin
nasointestinal que sirve para la
descompresin de liquido y aire cuando
estn presentes. Quienes aconsejan su uso
sugieren que las tres indicaciones para la
intubacin con un tubo largo son: (1) Una
obstruccin intestinal en un paciente
terminal cuando la descompresin puede
proporcionar comodidad y alivio de los
sntomas. (2) Un leo o cuando es
deseable la descompresin del intestino
delgado y (3) Una presentacin previa
con "obstruccin intestinal" y cierto
beneficio con el tubo de uso largo.
Mientras que el tubo corto es fcil de
colocar, no ocurre lo mismo con el tubo
largo. Los pacientes con cierta actividad
peristltica pueden beneficiarse con un
tubo Miller-Abott. Se trata de un tubo con
doble luz; una de las luces se utiliza para
la aspiracin del contenido intestinal y la
bacn localizado en la punta de catter.
Este bacn sirve como bolo para la onda
peristltica. En ausencia de peristaltismo,
por ejemplo en el caso de un leo, el
mercurio puede servir como el peso
181
necesario para arrastrar el tubo a travs
del intestino. El tubo de Cantor es un tubo
largo de una sola luz ideado
especficamente para esta condicin. Se
colocan 1.5 a 2 milmetros de mercurio
directamente en el bacn unido a la punta
del catter y el catter con el bacn que
contiene el mercurio se inserta a travs de
las fosas nasales en el estomago.
Todos los pacientes obstruidos que
necesiten ciruga deben ir a la sala de
operaciones con la sonda nasogstrica
colocada para evitar los vmitos
accidentales en la induccin anestsica
que comprometan las vas respiratorias.
Correccin del desequilibrio
hidroelectroltico. En todos los pacientes
con obstruccin intestinal se pueden
presentar varios trastornos generales, de
ellos, las alteraciones electrolticas son las
ms importantes y se deben al secuestro
de lquidos en la luz intestinal lo que se
agrava por los vmitos, lo que a su vez
producen una perdida de solutos en
cantidades variables, dependiendo de la
gravedad de la obstruccin y altura de la
misma.
Como consecuencia, el dficit de
volmenes debe ser restituido
adecuadamente con soluciones
electrolticas como las soluciones salinas
normales, Ringer-Lactato o solucin
glucosada al 5%. Se debe estimar la
perdida de lquidos con cierta precisin
ya sea mediante el examen fsico o por la
medida del hematocrito o densidad de la
orina.
Los signos tempranos de obstruccin
intestinal sugieren una disminucin de
lquidos de 1.500 mi, un signo de
obstruccin intestinal moderada sugiere
una perdida de 3.000 mi y una
obstruccin avanzada se estima una
182
perdida de 4.000 a 6.000 mi. Adems se
debe asignar una perdida insensible de
lquidos de 500 ml/m2 de superficie
corporal por cada 24 horas. Se debe
efectuar una buena fleboclisis con una
agua o catter de buen calibre y
administrar de 5 a 7 litros de solucin
fisiolgica alternada con solucin
glucosada al 5% agregando lo
miliequivalentes necesarios de
bicarbonato de sodio, cloro y potasio. La
velocidad de infusin se calculara a 1 litro
en 90 minutos, pero deben ser ms
rpidos en pacientes en choque
hipovolmico y en presencia de
hemoconcentracin.
El dficit de potasio es relativamente
frecuente y necesita ser reemplazado para
evitar arritmias cardiacas durante la
operacin. Se puede calcular que la
deplecin de potasio es aproximadamente
40 mEq en 24 horas por las perdidas
urinarias, y de 15 a 20 mEq por litro de
liquido perdido de la circulacin por
vmitos o secuestro. Se debe tener como
objetivo reemplazar el potasio del 40 a
50% de las perdidas antes de la operacin
a un promedio de 20 a 30 mEq por hora
con un mximo de 40 mEq.
Los pacientes que presentan una
obstruccin avanzada, ancianos, o
diabticos es conveniente administrar
sangre, plasma para mejorar la presin
arterial y la funcin renal antes de la
intervencin quirrgica.
El logro de un estado de hidratacin y
concentracin electroltica normal se
vigila observando el gasto urinario, los
signos vitales, la presin venosa central y
mediante los exmenes de laboratorio en
serie (electrolitos plasmticos,
osmolaridad plasmtica.) Solo se debe
operar al paciente a medida que los
valores se aproximen a los valores
normales. Realizar exmenes fsicos
repetidos con el fin de evaluar si existen
venas del cuello ingurgitadas, estertores
pulmonares basales finos que indiquen
sobrecarga de lquidos. Debe recordarse
que en la hipotensin arterial prolongada,
peritonitis infecciosa, choque sptico o
bacteriemia es frecuente la lesin capilar
pulmonar con evolucin a sndrome de
insuficiencia respiratoria progresiva del
adulto, de tal modo que es mejor prevenir
esta ultima complicacin hasta donde sea
posible, en particular evitando sobrecarga
de lquidos ya que esta situacin
agravara el problema.
Antibioticoterapia. Debe comenzarse
antes de la intervencin quirrgica y
continuar durante y despus de esta. La
gentamicina (80 mg EV c/12 h) o una
cefalosporina de tercera generacin
(ceftazidima o ceftriazona 1 gramo IV c/
12 h) junto con metronidazol (500 mg IV
c/8 h) proporcionan una adecuada
cobertura de amplio espectro, este
esquema tiene efecto beneficioso no solo
para contrarrestar la toxemia sino tambin
para evitar la proliferacin bacteriana
ayudando a recuperar el intestino con
vitalidad comprometida en caso de
estrangulacin.
Esteroides. En algunos casos de choque
no hipovolmico, se usan dosis
farmacolgicas de corticoesteroides (30
mg/kg de metilprednisolona) junto con
una transfusin sangunea.
Enema. Una obstruccin incompleta
(crnica) por ejemplo, un carcinoma
estenosante del colon puede aliviarse por
medio de un enema y lavados colonices.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Despus de la descompresin y
restitucin de lquidos y electrolitos se
lleva a cabo para evitar complicaciones
como las afecciones consecutivas a
estrangulacin o perforacin del intestino.
Por tanto los tipos de obstruccin que
tienen mayor prioridad quirrgica son
las que producen estrangulacin o asa
cerrada, as como las del colon.
Indicaciones.
1. Obstruccin mecnica simple
porque permite que la motilidad
intestinal disminuya hasta el 1%.
2. Estrangulacin por riesgo de
shock sptico.
3. Obstruccin en asa cerrada porque
corre el riesgo de estrangulacin.
4. Obstruccin del colon porque
puede provocar asa cerrada.
El tratamiento quirrgico debe ser
dirigido a eliminar la causa cuando se le
conoce (hernia inguinal); o puede se una
laparotoma exploradora, indicado con el
fin de identificar la causa y corregirla.
Los procedimientos quirrgicos que se
emplean son de varios tipos:
1. Lisis de adherencias o reduccin
de hernias.
2. Enterotomas para extirpar la
causa de obstruccin (bezoares o
leo biliar)
3. Derivacin intestinal (colostoma)
en caso de enfermedad maligna,
para luego en un segundo tiempo
resecar la lesin.
4. Reseccin con anastomosis
primaria (invaginacin intestinal,
tumor de intestino delgado,
vlvulo)
Como cada episodio de obstruccin es
tratado la mayora de las veces por una
operacin se producen mas adherencias
constituyndose un circulo vicioso. Pero
esta razn, el cirujano debe ser
extremadamente cuidadoso con el manejo
del intestino durante cualquier acto
quirrgico, debiendo adems tener el
183
cuidado de eliminar todas las partculas
de talco de los guantes, as como evitar
dejar cuerpos extraos (suturas, gasas)
por muy pequeas que estos sean dentro
de la cavidad abdominal.
Si un paciente con tratamiento mdico
conservador no mejora en 24 horas, la
laparotoma debe ser mandatoria.
Una de las causas ms frecuentes de
cuadros obstructivos intestinales es la
parlisis funcionales del intestino (leo
paraltico) debido principalmente a la
manipulacin intestinal intraoperatoria.
Despus de cualquier operacin
intraabdominal existir en mayor o menor
grado un leo paraltico que en la mayora
de los casos se resuelve en las primeras
24 horas con descompresin e
hidratacin, pudiendo sin embargo en
algunos casos llegar a tres a cuatro das.
El mejor tratamiento del leo paraltico es
su prevencin mediante un cuidadoso y
delicado manipuleo del contenido
intraabdominal durante todo el acto
quirrgico.
Vas de abordaje. En caso de desconocer
la causa de la obstruccin se realizara una
laparotoma exploradora, si la obstruccin
se localiza en el intestino delgado el
abordaje ser por la lnea media. Si se
trata de una obstruccin de intestino
grueso se realiza una incisin pararrectal
derecha o izquierda dependiendo del sitio
de la obstruccin. Si se encuentran en el
abdomen cicatrices de cirugas anteriores
el abordaje ser por la misma unos
centmetros mas arriba o ms abajo.
Laparoscopia. Con el advenimiento de la
ciruga de invasin mnima tambin se debido a los grmenes en la viabilidad
han encontrado informes sobre algunos
casos de obstruccin intestinal por bridas
que se han resuelto por medio de
184
ciruga laparoscpica, evidentemente este
mtodo quirrgico no debe utilizarse de
primera eleccin, sobre todo porque solo
ha probado, su eficacia en casos aislados,
pero en el futuro con mas experiencia en
estos mtodos, seria una excelente
alternativa de tratamiento.
TRATAMIENTO
POSTOPERATORIO
Mantener aspiracin endodigestiva.
Durante el periodo postoperatorio es
necesario mantener esta aspiracin hasta
que se restablezca el transito intestinal
tras los primeros 24 - 48 horas puede ser
til interrumpir a intervalos la aspiracin
e incluso la administracin de pequeas
cantidades por va oral durante el tiempo
de cierre de la aspiracin, observando el
resultado de esta conducta. Si al volver a
conectar la aspiracin se obtiene el
mismo o mayor volumen de liquido que
el ingerido debe mantenerse de forma
ininterrumpida, si por el contrario el
volumen de aspiracin es menor que el
ingerido, significa que el trnsito
intestinal esta en marcha lo que debe
confirmarse con la auscultacin
abdominal.
Fluidoterapia. Debe continuarse en el
postoperatorio, bajo control de diuresis
horaria, balance hdrico, ionogramas,
PVC, corregir el dficit de K+ ya que ste
causa leo paraltico.
Antibioticoterapia. Debe mantenerse
sobre todos en casos en que se realizo
reseccin intestinal o cuando alguna de
las asas no tiene aspecto satisfactorio al
concluir la operacin. La
antibioticoterapia contrarresta e estado de
toxemia y disminuye el compromiso
intestinal, no recuperndose la flora
habitual hasta la reaparicin del transito
intestinal.
TRATAMIENTO DE
OBSTRUCCIN INTESTINAL
RECURRENTE
Uno de los problemas clnicos ms
difciles a que se enfrenta hoy un cirujano
es la obstruccin recurrente del intestino
delgado. Se han hecho mltiples estudios
experimentales para la prevencin de
adherencias mediante el uso de
tratamiento farmacolgico.
La prometamicina, que es un
antihistamnico reduce la formacin de
adherencias en perros despus de
laparotomas y traumatismos a superficies
serosas intestinales, supuestamente
mediante la reduccin del exudado rico
en protena del peritoneo lesionado.
Al reducir este exudado disminuye la
proliferacin de fibroblastos, la formacin
de cicatrices y adherencias. Tambin se
ha usado de manera conjunta con
esferoides que se supone reducen el
proceso inflamatorio y actan de manera
sinrgica con el antihistamnico, sin
embargo el retardo de la cicatrizacin de
las heridas y la vulnerabilidad a la
infeccin que producen los esferoides, ha
ocasionado que estos tratamientos no
hayan alcanzado la aceptacin deseada.
La utilizacin de dextran intraperitoneal
tambin se ha propuesto, pero los
estudios tampoco han mostrado
resultados muy halagadores, aunque
ciertamente si ha demostrado reducir la
cantidad de las adherencias, los animales
tratados con esta solucin tambin
desarrollan con mas frecuencia
complicaciones spticas
intraabdominales, tal vez porque la
reduccin de las adherencias produce un
defecto de las defensas normales de la
cavidad abdominal para aislar fugas
intestinales.
Los pacientes con obstruccin
abdominal por bridas, tienen
aproximadamente 5% de recurrencia de la
obstruccin. La recurrencia se acompaa
de zonas mucho ms extensas de
adherencias con mayor destruccin tisular
y riesgo de lesin intestinal
transoperatoria.
En relacin con lo anterior se ha ideado
tambin los mtodos quirrgicos que
intentan evitar la recurrencia.
El procedimiento descrito por Noble en
1.937 y despus modificado en varias
ocasiones por Child, Philips, White y
McCarthy consiste en suturar las asas
intestinales entre s de manera ordenada y
progresiva, con el objeto de que las
adherencias que se formen tambin sean
ordenadas y as evitar la recurrencia del
fenmeno obstructivo.
El segundo mtodo se lleva a cabo
empleando sondas intraluminales largas a
travs de todo el intestino delgado, con la
idea de que estas sirvan como frula y no
permitan que las curvas de aplicacin del
intestino sean demasiado pronunciadas y
as se produzca la obstruccin. La sonda
se introduce por va transoral, otros sitios
de insercin son la oral, a travs de
gastronoma y retrograda a travs de una
cecostomia.
Complicaciones: infecciones de la
herida quirrgica, abscesos
intraabdominales, fstulas,
obstruccin recurrente y dolor abdominal
postprandial. La frecuencia informada de
reobstruccin es de 2 a 6% y la
mortalidad de 5 a 10% la cual por lo
general se relaciona con sepsis
intraabdominal.
185
Cuando el cirujano contemple la
necesidad de efectuar alguno de estos
procedimientos, debe valorar si los
resultados de alguna de estas tcnicas y la
posibilidad de complicaciones o estudios radiolgicos respectivos, sern
mortalidad sean menores a las que se
tienen con la utilizacin de adhesiolisis.
En trminos generales deben seguirse los
siguientes precedentes:
1. No debe utilizarse las tcnicas de
ferulizacin o plicatura en
pacientes con obstruccin
intestinal simple, con pocas
adherencias.
2. Su utilizacin solo debe llevarse a
cabo en pacientes con episodios
repetidos de obstruccin
intestinal, adherencias mltiples,
reas extensas.
3. Ambas tcnicas han demostrado
ser efectivas por igual.
4. Cuando se decida por la tcnica de
ferulizacin es conveniente
la introduccin de la sonda
transoral y no por enterotoma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de los cuadros
de obstruccin intestinal no es un gran
problema clnico. La mayor dificultad se
encuentra en algunos casos para
diferenciar un leo mecnico de un leo
paraltico, este ultimo cuadro resulta
como consecuencia de una colecistitis
aguda, una apendicitis aguda o una ulcera
perforada en las cuales se presenta
siempre la parlisis intestinal pero como
consecuencia del proceso inflamatorio y
en los que lo ms importante es el
diagnostico del agente causal.
Si se trata de una colecistitis aguda, el
cuadro clnico y un estudio radiolgico
186
contrastado certificaran el diagnostico; en
una ulcera pptica perforada, los
antecedentes y la evolucin del dolor,
mas el hallazgo del examen clnico y los
suficientes; en los cuadros de apendicitis
tpica no es difcil hacer el diagnostico y
pocas veces hay que llegar a utilizar
procedimientos de computacin clnica.
Otros cuadros clnicos que pueden
confundir una obstruccin intestinal son,
la pancreatitis aguda ya que en ella
adems del dolor existe un leo paraltico
y en la mayora de los casos hay vomito
profuso. En los casos de pancreatitis con
le antecedente de ingesta de gran cantidad
de alcohol o de una enfermedad biliar
previa sumados al dolor constante en el
epigastrio con irradiacin a ambos
hipocondrios y hacia la columna, as
como valores altos de amilasa erica y una
colapso vascular temprano, es fcil
efectuar el diagnostico clnico de una
pancreatitis aguda grave. La litiasis renal
o ureteral tambin presenta dolor,
vmitos e leo paraltico reflejo, el dolor
es ms lateralizado, generalmente con
irradiacin hada la regin lumbar
escrotal. La percusin lumbar con el puo
es positiva y con una radiografa simple
de abdomen se podr confirmar el
diagnostico diferencial.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones del
Abdomen agudo obstructivo se derivan
de la evolucin natural de la enfermedad
no tratada e incluyen:
1. Neumonitis por aspiracin.
2. Insuficiencia respiratoria.
3. Peritonitis.
4. Falla heptica y cardiaca.
5. Estenosis intestinal
postisqumica.
COMPLICACIONES Infeccin de las vas
POSTQUIRRGICAS urinarias.
Gastrointestinales (10,8%) Retencin urinaria.
1. Mayores:
Obstruccin intestinal De la herida (4.5%)
recurrente. 1. Infeccin.
Sndrome de intestino 2. Dehiscencia.
corto.
Absceso intraabdominal. Cardiacas (2.5%)
Hemorragia 1. Insuficiencia cardiaca congestiva.
gastrointestinal. 2. Arritmias.
Disfuncin de ileostoma o
bolsa. Neurolgicas (0.9%)
Obstruccin de gstrico 1. Accidente cerebrovascular agudo.
vaciamiento 2. Psicosis.
Fstula entero cutnea. 3. Convulsiones.
Absceso heptico.
2. Menores: Otras (3.5%)
1. Sepsis.
leo prolongado.
2. Coagulacin intravascular
Anorexia.
diseminada.
3. Flebitis.
Respiratorias (9.2%).
4. Trombosis de la vena subclavia.
1. Mayores:
Insuficiencia respiratoria.
PRONOSTICO.
Neumona.
Aspiracin. ste va a depender de varios factores:
Neumotrax.
Fstula traqueal a tronco 1. Condiciones generales previos del
braquioceflico. paciente.
2. Menores: 2. Causa de la obstruccin.
Atelectasia. 3. Evolucin del cuadro.
Derrame pleural. 4. Edad del paciente.
5. Pacientes con enfermedades
Renales (6.4%) sistmicas de base.
1. Mayores: 6. Tipo de intervencin quirrgica
Insuficiencia renal. practicada, tomando en cuenta la
Obstruccin uretral. magnitud de la intervencin y el
2. Menores: tiempo quirrgico.

187
 Captulo 13.
Abdomen Agudo Perforativo.

Dr. Braulio J. Ros H.

El abdomen agudo perforativo es un esplcnico, tiene su origen en los

cuadro clnico que se presenta por ruptura rganos abdominales cubiertos
de una vscera hueca, caracterizado por por peritoneo visceral y las fibras
dolor y contractura abdominal de los nervios aferentes viscerales
generalizada a causa de una intensa que conducen los impulsos a la
reaccin peritoneal que produce difusin mdula espinal. Los estmulos
del contenido de la vscera al peritoneo. estn determinados por el estado
patolgico de las visceras, tensin
ETIOLOGA de la cpsula de las visceras
Dentro de los cuadros clnicos ms slidas, isquemia y algunas
significativos y frecuentes que pueden sustancias qumicas, la
provocar un abdomen agudo perforativo inflamacin y la isquemia reducen
tenemos: el umbral del dolor, de tal forma
1. Ulcera pptica perforada. que las contracciones
2. Ruptura de vescula y vas musculares normales que de
biliares. ordinario no se perciben,
3. Perforacin de intestino delgado. ocasionalmente producen dolor.
4. Perforacin de colon. El dolor visceral intenso
5. Apendicitis perforada. provoca respuestas que se
6. Vejiga urinaria perforada. deben a reflejos autonmicos,
7. Ovario roto. como lo son sudoracin,
8. Vlvulos. vmitos, taquicardia o
9. Perforacin uterina. bradicardia, hipotensin arterial,
10. Lesiones del tracto urinario. hiperalgesia cutnea, hiperestesia
11. Ingestin de cuerpo extrao. e hipersensibilidad.
12. Herida penetrante de una vscera
hueca abdominal. Dolor somtico. Se origina del
peritoneo parietal, raz de los
FISIOPATOLOGA mesenterios y el diafragma,
DOLOR ABDOMINAL mediado por fibras aferentes
somticas en los nervios
Dolor visceral. Tambin raqudeos segmentarias. Este tipo
denominado verdadero o de dolor ms agudo que el visceral

188
 esta bien localizado en el sitio de
la estimulacin.
Dolor referido. Las patologas
viscerales dan lugar a un dolor en
zonas ms superficiales del
organismo a una distancia
considerable de la vscera
enferma. La irradiacin suele ser
dermatolgica, y en ocasiones
hacia la cicatriz de una
intervencin quirrgica previa,
traumatismos o proceso
patolgico localizado. A esto se le
llama irradiacin por hbito e
implica que la percepcin del
dolor es influida por la
experiencia dolorosa previa del
individuo.
PERITONITIS
Es el punto final comn de una vscera
perforada.
Peritonitis Qumica. Es originada por
lquidos en sus mayoras estriles pero
potencialmente spticos, altamente
irritantes como el jugo gstrico, contenido
duodenal, bilis, orina. La contaminacin
de la cavidad peritoneal es producida por
grmenes como E. coli, Proteus,
Klebsiella, Pseudomona aeruginosa,
Fusobacteria, Bacteroides fragilis,
Estreptococo, etc.
Los eventos anteriormente nombrados
provocan una serie de sucesos que se
explican a continuacin. La serosa pierde
su apariencia traslcida, se congestiona y
espesa, se produce la secrecin de un
exudado seroso al principio,
posteriormente serofibrinoso y que es bien localizado y permite que el
finalmente seropurulento. La capacidad
de absorcin del peritoneo disminuye en
forma notable y las bacterias al no ser
absorbidas por linfticos, se multiplican
localmente.
La localizacin del proceso por parte del
epipln y la serosa de los rganos
vecinos, o bien, su diseminacin en toda
la cavidad peritoneal depende de:
1. Caractersticas de los grmenes y
sus enzimas.
2. Defensas del paciente.
3. Forma en la que se produjo la
contaminacin de la cavidad
peritoneal; paulatinamente, como
en algunos casos de colecistitis o
de apendicitis, o bruscamente
como en las perforaciones
traumticas ulcerosas y
diverticulares.
El exudado como se produce en el
peritoneo, que puede llegar hasta 10 litros
en 24 horas, proviene del espacio vascular
y contiene: agua, electrlitos, protenas.
A causa de esta perdida y por la magnitud
de la serosa, se produce deshidratacin y
oliguria, si no es tratado a tiempo. La
deshidratacin lleva a hipovolemia e
hipotensin. La oliguria retencin de
metabolitos nitrogenados acidosis
metablica, si el cuadro empeora leo
paraltico que aumenta la deshidratacin,
la desmineralizacin y prdida proteica.
La accin sptica de la infeccin provoca
shock sptico, insuficiencia renal aguda,
hemorragia digestiva de stos.
Reflejos. Al producirse la irritacin
peritoneal, se procede un estmulo
nervioso de origen parietal que viaja a
travs del sistema somtico por su va
aferente hasta llegar a las races
posteriores a la mdula espinal, de all el
estmulo asciende a los centros nerviosos
superiores originando el dolor somtico
paciente identifique en forma precisa el
sitio donde se produce la injuria. Este
mismo estmulo al llegar a la medula
espinal origina un arco reflejo que por va
189
aferente de las races anteriores viaja a la
musculatura abdominal produciendo una
contractura muscular se generaliza.
El estmulo nervioso visceral viaja
tambin por va aferente, pero a travs del A menudo estos pacientes de edad
sistema nervioso autonmico, bien sea
por el simptico o por el vago. Esto
produce al llegar a los centros nerviosos
superiores un dolor mal localizado y a
travs de un arco reflejo denominado
reflejo viscerosensitivo-parietomotor o de
McKenzie.
CLNICA
En general, el abdomen agudo perforativo
se caracteriza por:
1. Los signos y sntomas de
irritacin peritoneal alcanzan su
mxima intensidad en pocas horas
y son dolor espontneo y a la
palpacin, hiperestesia cutnea,
defensa y contractura abdominal.
2. La contractura muscular es el
signo cardinal de las
perforaciones "abdomen en tabla."
Antes de explicar la ulcera pptica
en si, se harn algunas
explicaciones acerca de la clnica
y el diagnstico de las entidades
nosolgicas anteriormente
nombradas que tambin pueden
provocar abdomen agudo
perforativo y que es el
fundamento para todo mdico
identificarlas y diferenciarlas para
el adecuado manejo.
RUPTURA DE VESCULA Y DE
VAS BILIARES
Estas estructuras pueden romperse
posterior a un traumatismo abdominal
cerrado o durante un episodio de
colecistitis aguda y puede ser:
Tipo 1. Perforacin libre con
peritonitis biliar.
190
Tipo 2. Perforacin subaguda con
absceso local.
Tipo 3. Perforacin crnica con
fstula colecistoentrica.
avanzada y con enfermedades sistmicas.
Al inicio son de colecistitis aguda, hasta
que ocurre la perforacin y aparecen los
signos de peritonitis. El proceso
patolgico se encuentra durante la
exploracin quirrgica realizada por los
sntomas compatibles con una colecistitis.
En la actualidad la causa ms comn de
ruptura de conductos biliares son los
traumatismos penetrantes o cerrados de la
parte alta de abdomen que involucran
hgado o la cabeza del pncreas.
PERFORACIN DE INTESTINO
DELGADO
La causa ms comn es un traumatismo
externo penetrante (heridas por arma
blanca o de fuego) o no penetrante. Los
traumatismos pueden ser internos
(ingestin de cuerpos extraos, alfileres,
fragmentos de huesos) provocando la
Perforacin de intestinos de adentro hacia
afuera. Una obstruccin intestinal que
provoque distensin prolongada puede
crear reas de gangrena y progresar a
perforacin. En pacientes
inmunosuprimidos infecciones por
tuberculosis y citomegalovirus son otras
causas de perforacin.
PERFORACIN DE COLON
Es la segunda causa ms frecuente y
comn de aire libre en la cavidad
peritoneal. Se presenta mayormente en
pacientes de edad avanzada. La
diverticulitis es la causa ms comn de
Perforacin de colon 40 - 50 %. Los
pacientes entre los 50 y 70 aos de edad
con antecedentes de dolor de severidad
variable en cuadrante inferior izquierdo,
el dolor generalmente es tipo calambre,
tambin presenta un antecedente de
importancia que resulta la contispacin
crnica. La peritonitis ocurre libre 5 % y
contenida 50 % de los casos.
Dentro de los hallazgos fsicos est la
hipertermia moderada, ruidos intestinales
que desaparecen rpidamente,
sensibilidad mxima en el sitio de la
perforacin. Adems puede haber
hipersensibilidad generalizada con
defensa e hipersensibilidad a la
descompresin, si ha ocurrido la
contaminacin libre en cavidad
peritoneal. El tratamiento es quirrgico y
no debe demorarse. Si el colon se perfora
hacia una vscera: fstulas colovaginales
(expulsin de heces por vagina) o
colovesicales (heces en orina y adems
neumaturia) no son sugerencias
quirrgicas. Otras causas de perforacin
de colon son el carcinoma, colitis
isqumica, colitis ulcerosa, colitis
amibiana, penetracin por cuerpo
extrao.
APENDICITIS PERFORADA
Tomar en cuenta los sntomas clsicos de
anorexia, dolor en epigastrio o en regln
periumbilical que luego se localiza en
cuadrante inferior derecho y en el caso de
perforacin los signos de peritonitis
localizada o generalizada.
VEJIGA URINARIA PERFORADA
Asociada con mayor frecuencia a
traumatismos de pelvis, por accin de
fragmento seo en heridas de bala. Un
golpe fuerte en la regin suprapbica,
puede romper una vejiga distendida.
Tumores, tuberculosis y obstruccin
prosttica pueden predisponer a rupturas
de vejiga. Los sntomas varan desde una
peritonitis plvica con dolor, defensa,
rigidez e leo, hasta oliguria, ascitis y
malestar abdominal.
RUPTURA DE OVARIO
La paciente refiere dolor en hipogastrio,
puede haber defensa y rigidez de los
msculos de la regin baja del abdomen.
El ecograma mostrara lquido libre en la
pelvis. La culdocentesis puede revelar
sangre y liquido del quiste, si la
hemorragia contina, el dolor progresa, se
produce taquicardia e hipotensin y es
necesaria la exploracin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con procesos
extraabdominales, retroperitoneales y
sistmicos.
Entre los procesos extraabdominales
podemos mencionar el infarto del
miocardio que ocasionalmente puede
presentarse con severo dolor en el
epigastrio de inicio sbito, acompaado
de nuseas, vmitos y taquicardia. Con
un adecuado interrogatorio, examen
fsico, laboratorio y electrocardiograma se
puede realizar la diferenciacin de ducha
patologa. Otro que podemos mencionar
es la neumona que aunque puede
presentarse como un proceso agudo
abdominal y llevar el diagnstico errneo.
Debemos siempre adems de la historia
clnica detallada, un examen de rayos X
de trax P-A, donde se evidencia la
patologa pulmonar.
Entre los procesos retroperitoneales tiene
cavidad mencionar la pancreatitis que en
este caso la evolucin, signos y sntomas
as como pruebas de laboratorio
diferencian esta patologa. La
pielonefritis aguda o clico renal. Con
frecuencia se presenta con dolor
abdominal, pero casi siempre de
ubicacin en flanco o parte media de la
espalda. El anlisis de orina por lo
general es patolgico.
191
Adems de todo lo antes mencionado
podemos hacer diagnstico diferencial en
diversos procesos sistmicos como por
ejemplo la cetoacidosis diabtica, porfiria
aguda intermitente, la crisis hemoltica de
la eritrocitosis hereditaria y la crisis
gstrica de la tabes dorsal.
ULCERA PPTICA PERFORADA
Las lceras son defectos de la mucosa
gastrointestinal que penetran en la
mucosa de la capa muscular. En un
principio se consider que todas las
lceras de la parte alta del tubo digestivo
eran ocasionadas por la accin agresiva
del cido clorhdrico y la pepsina sobre la
mucosa. Por esto el nombre de ulcera
pptica. Estas no son las nicas causas
de las lceras, actualmente se han
propuesto varios mecanismos patognicos
diferentes y en general las lceras se
presentan cuando los factores agresivos
humorales sobrepasan a las defensas que
oponen la mucosa. La ulcera pptica
perforada representa una complicacin
caracterizada por la perforacin de todas
las capas del estmago o del duodeno.
Incidencia. Es ms frecuente en hombres
que en mujeres, se presenta en varones
entre la tercera y cuarta dcada de la vida.
La sufren pacientes en buen estado de
salud sin sntomas anteriores, o enfermos
con antecedentes de ulcera pptica que
haba evolucionado varios das antes del
episodio de colon. Las lceras duodenales
son tres veces ms frecuentes que las
lceras gstricas, la perforacin libre de
una ulcera pptica suele depender de una
ulcera duodenal ms que de la gstrica.
Etiopatogenia. El jugo gstrico y la
pepsina son necesarios para el desarrollo
de la ulcera, adems de mltiples factores
que contribuyen a la etiopatogenia.
192
Factores Sociales:
Cigarrillo. Aumenta el riesgo de
desarrollar ulcera pptica, el
mecanismo podra estar ligado a la
disminucin de la alcalinidad
de duodeno, un retardo del
vaciado gstrico con
disminucin del pH duodenal y
aumento en la secrecin del
pepsingeno I o disminucin de la
presin del esfnter pilrico con
aumento del reflujo en el
estmago.
Drogas. Las lceras se desarrollan
aproximadamente 30% de los
pacientes que toman altas dosis de
aspirinas. Otros AINES han sido
implicados con un efecto
antiprostaglandnico. Los
esteroides rompen la barrera
protectora de la mucosa y aumenta
la secrecin cida.
Factores Fisiolgicos:
cido gstrico. Aunque esencial
para la produccin de ulcera
pptica, generalmente al medirlo
en pacientes con esta patologa, se
encuentra bajo o normal. En
pacientes con ulcera duodenales,
los niveles de cido gstrico
pueden encontrarse ligeramente
elevados.
Gastrina srica. En pacientes con
ulceras duodenales los niveles de
gastrina srica estn normales
durante el ayuno y aumentados en
el perodo postpandrial. En
pacientes con ulcera gstricas los
niveles de gastrina srica siempre
estn elevados.
Etiologa Infecciosa:
El Helicobacter pylori ha sido
identificado en cultivos de antro gstrico
en un 90 % de pacientes con lcera
duodenal y en un 65 % en pacientes con
ulcera gstrica; el H pylori, es localizado
en el epitelio gstrico y no penetra a la
clula. Posee IgA secretora y durante el curso de la enfermedad.
especificidad para IgG del husped,
estos elementos disuelven o rompen la
barrera protectora permitiendo as la
disfuncin del cido gstrico y la
formacin de las tan nombradas ulceras
ppticas. Tambin el H. pylori produce
amonio que daa la superficie celular y
libera factores inflamatorios y de
adhesin molecular.
Factores Genticos: Los pacientes de
primer grado de familiares con ulcera
pptica tiene tres veces ms riesgo de
desarrollar la patologa. Tambin la
incidencia est aumentada e el grupo
sanguneo O e individuos, que presentan
altos niveles sricos de pepsingeno.
Factores Psicosomticos. Se han
descrito mayor riesgo de presentar ulcera
pptica en pacientes con ansiedad
crnica.
Enfermedades Asociadas. Pacientes con
neoplasias endocrinas mltiples, gastritis
atrfica antral, artritis reumatoide,
enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, cirrosis heptica e insuficiencia
renal crnica poseen mayor riesgo a
desarrollar la enfermedad ulcero pptica.
CLNICA.
Dolor: la caracterstica
fundamental de una ulcera pptica
es la violencia e intensidad con la
que se inicia el dolor abdominal
que obliga al paciente a buscar
ayuda mdica urgente. Lo usual es
que el paciente informe la hora
exacta del comienzo del dolor.
Se debe a la estimulacin de
terminaciones nerviosas
peritoneales causada por enzimas,
bilis, jugo gstrico, que inundan la
cavidad peritoneal y persiste
La perforacin se presenta por la
noche y despierta al paciente,
el dolor es repentino, agudo e
intenso y se localiza primero en
epigastrio y se extiende con
rapidez hacia el flanco y fosa
ilaca derecha y despus se
generaliza a todo el abdomen,
siguiendo el trayecto del espacio
parietoclico. Es comn que halla
dolor en el hombro, a causa de
irritacin del nervio frnico, rara
vez puede irradiarse a la espalda.
Es frecuente que halla nuseas,
pero vmitos y hematosis son
raros. El movimiento de la
respiracin exacerba el dolor, por
lo cual el paciente procura
permanecer inmvil y con
respiracin superficial.
Contractura Abdominal: La
segunda caracterstica de la lcera
perforada es la rigidez de la pared
abdominal. Ente tipo de pacientes
se encuentra con mucha
frecuencia el ABDOMEN EN
TABLA e indica enfermedad
intraabdominal grave.
Hipersensibilidad Abdominal:
La percusin revela irritacin de
la regin abdominal, ms intensa
en el epigastrio.
Ruidos Hidroareos: Estn
disminuidos o ausentes.
Shock: Podemos encontrar en
estado de shock al paciente luego
del accidente con hipotensin
arterial, taquicardia, taquisfigmia
193
 y oliguria, todo esto por el
secuestro de lquido secundario a
la peritonitis.
Fiebre: La peritonitis evoluciona
al comienzo con temperaturas
elevadas, mientras existe
metabolismo y gasto elevados.
Despus con la infeccin y sepsis
se produce hipotermia que es un
signo de mal pronstico.
Signo de Jobert: Es la ausencia
de la matidez heptica, si al
percutir se evidencia timpanismo
hasta 4 cm o ms por debajo del
reborde costal se considera que
hay gas en la cavidad.
Tacto Rectal y Vaginal: El
examen de tacto rectal no es
notable, a menos que halla
peritonitis plvica, en cuyo caso
hay hipersensibilidad anterior al
dedo que explora y el dolor en
fondo de saco de Douglas con
sensacin de resistencia a partir de
tres horas posteriores a la
perforacin.
Diagnostico de ulcera perforada.
El diagnstico de ulcera pptica perforada
se establece mediante la elaboracin de
una buena y completa historia clnica que
como ya sabemos consta de dos partes
fundamentales:
Interrogatorio: En este caso de abdomen
agudo perforativo que constituye una
urgencia quirrgica el interrogatorio es
definitivo para llegar a un diagnstico.
Todos y cada uno de los parmetros
deben ser incluidos en las anamnesis de
estos pacientes.
Sexo: ms frecuente en hombres.
Edad: entre la tercera y cuarta
194
dcada de la vida.
Factores sociales: como ya
hablamos descrito el hbito
tabquico, drogas, AINES. etc.
Enfermedades asociadas:
endocrinopatas, gastritis, artritis,
cirrosis heptica, insuficiencia
renal entre otras.
Caractersticas del dolor.
Examen Fsico: Nunca ser excesivo
repetir que el examen fsico debe ser
completo. Cuando se sospecha de la
presencia de dicha patologa, el examen
fsico debe comenzar por adems de los
signos vitales, valorar los signos
abdominales antes de prevenir al paciente
con las maniobras del examen completo.
Laboratorio:
Hematologa completa:
generalmente vamos a encontrar
hemoconcentracin, vamos
tambin a hallar una leucocitosis
de leve a moderada con un
promedio de 12000 x mm3 con
una desviacin de la formula
leucocitaria. Entre las 12 - 24
horas. Esta puede aumentar a
2000 x mm3 o ms si el paciente
no ha recibido tratamiento
adecuado.
Amilasa srica: presenta una
ligera elevacin debido a la
absorcin de las enzimas de las
secreciones intestinales en la
cavidad peritoneal. La medicin
directa del lquido obtenido por
paracentesis puede demostrar
cifras muy altas de amilasa.
Examen de Orina: el anlisis de
orina presenta una densidad
especfica de una orina
concentrada y si no ha habido una
enfermedad preexistente hay poco
o ningn cambio en las funciones
 hepticas o renal.
Estudios de Imgenes: Dentro de estos
estudios podemos mencionar la
radiografa simple de abdomen suele
mostrar aire intraperitoneal libre en el 75
% de los pacientes con ulcera perforada.
Se toma de pie o decbito lateral
izquierdo (en pacientes que no pueden
permanecer de pie) El neumoperitoneo
ocurre al principio de la perforacin y
puede situarse debajo de la cpula
diafragmtica en la lnea mediante el
apndice xifoides y el ombligo. Si la
imagen de neumoperitoneo no se
evidencia ya que sea por la escasa
cantidad de gas que paso a la cavidad
peritoneal o porque la contractura
muscular es tan intensa que adosa
fuertemente la pared abdominal a la cara
anterior del hgado, pueden interpretarse
de 500 - 900 cc de aire en el estomago
por sonda nasogstrico y repetir la
radiografa. Si es un neumoperitoneo
pueden observarse burbujas de aire
alrededor del rin derecho y siguiendo la
lnea del psoas ilaco.
Un estudio radiolgico con medio de
contraste hidrosoluble se utiliza si no se
demuestra la presencia de aire libre y
cuando la clnica es fuertemente sugestiva
de ulcera pptica, aproximadamente en un
60 % de los casos revela el sitio de la
perforacin. Si el medio de contraste no
escapa del conducto digestivo, la lesin
esta ocluida por epipln o las estructuras
adyacentes, o bien la causa de dolor
abdominal y neumoperitoneo no
correspondan perforacin de estmago o
duodeno.
La tomografa computarizada puede
detectar datos de perforacin circunscrita
del duodeno, con fuga en la zona de
vescula biliar y el flanco derecho, sin
que halla aire libre manifiesto en la
radiografa simple, tambin podra ser
importante cuando la perforacin se
orienta hacia la trascavidad de los
epiplones. La puncin abdominal o del
fondo de saco de Douglas nos permite
obtener lquido gstrico o duodenal.
Diagnostico diferencial. La lcera
pptica perforada debe diferenciarse de
diversas patologas quirrgicas y no
quirrgicas dentro de tas cuales podemos
mencionar la pancreatitis aguda,
colecistitis aguda, apendicitis aguda,
infarto intestinal, infarto agudo del
miocardio entre los ms importantes.
Para hacer ejercicio clnico nos
permitiremos repasar diversos aspectos
clnicos de las patologas a descartar en
las ms importantes patologas. En cuanto
al inicio en la ulcera pptica perforada es
sbito, pancreatitis aguda es gradual y en
la colecistitis aguda es gradual. Pasando a
la descripcin del dolor en cada una
respectivamente la primera es en
epigastrio y se generaliza rpidamente, en
la segunda es en epigastrio pero de
evolucin o propagacin lenta y la otra es
en hipocondrio derecho.
La irradiacin es otro de los tantos
factores, para seguir en el mismo orden la
primera es difusa y las otras son en la
espalda.
Los vmitos aunque a muchos no les
parece importante son parte primordial de
la diferenciacin de estas patologas en la
primera son raros, en la pancreatitis son
mltiples y persistentes y en la ltima
varan de pocos a muchos
independientemente del cuadro clnico.
Dentro de la recoleccin de antecedente
en la primera hay una historia positiva de
lceras mnimo en un 45 %, en la segunda
hay historia de ataques similares al igual
195
que en la colecistitis. En la intolerancia
diettica en la lcera pptica perforada
hay intolerancia al alcohol en la
pancreatitis a los alimentos grasos y en la
colecistitis tambin.
Con respecto al shock en la ulcera pptica
perforada, es comn es la fase temprana,
en la pancreatitis es tardo y en la
colecistitis es raro. La hiperestesia
cutnea en la ulcera pptica perforada es
temprana en las primeras cuatro horas, en
la pancreatitis son tardos luego de 24
horas y en la colecistitis es raro.
Contractura muscular en la ulcera pptica
perforada es en tabla, en la pancreatitis es
moderada y en la colecistitis hay
contractura del recto unilateral.
Los ruidos peristlticos estn ausentes
para la ulcera pptica perforada e hipo
activos o normales en las otras patologas
en relacin.
La hiperestesia en el ngulo
costovertebral es bilateral para ulcera
pptica perforada y unilateral izquierda y
derecha para las patologas sucesivas.
As como estos parmetros hay muchos
ms que se pueden hacer una correlacin
para as no tener dudas en cuanto al
diagnstico de ulcera pptica perforada
recordemos la importancia de una buena
historia clnica.
Tratamiento. Las indicaciones de ciruga
y la seleccin de los pacientes dependen
de ciertos factores. La preparacin
preoperatoria es semejante a la de otros
procedimientos laparoscpicos, como el
de la colecistectoma, la cual en ocasiones
suele practicarse simultneamente.
196
Son indicaciones quirrgicas:
1. Resistencia al tratamiento mdico
llevado a cabo en forma adecuada
por un perodo no menor de dos
aos.
2. Pacientes que han sido estudiados
por medios clnicos y
endoscpicos en forma regular.
3. Pacientes que no tienen
complicaciones intercurrentes.
El tratamiento quirrgico tambin se
recomienda para pacientes que ni pueden
ser seguidos en forma regular por razones
socioeconmicas o geogrficas.
Manejo Preoperatorio: Como cualquier
procedimiento quirrgico, la evaluacin
preoperatoria debe incluir una historia
clnica y un examen fsico completo, la
evaluacin de factores de riesgo y la
determinacin endoscpica y secretoria
del tipo de lcera que va a ser tratada. La
endoscopia puede documentar la
presencia de lcera y demostrar estenosis
y signos de hemorragia.
Cuando existe perforacin de la lcera el
paciente con dolor intenso habitualmente
ingresa al hospital a travs de los
servicios de urgencia. De inmediato se
debe instalar la aspiracin nasogstrico
para evitar contaminacin adicional, y
tratar el leo que se presenta en los casos
ms avanzados. Se deben tomar muestras
de sangre, orina, etc.
A travs de un catter endovenoso se
administran los lquidos y soluciones
hidroelectrolticas necesarios, en
consideracin a que algunos pacientes
pueden tener una hipovolemia importante
y trastornos hidrolectrolticos asociados.
Un catter de presin venosa central
adecuado, y desde luego la orina debe ser
medida por medio de una sonda vesical.
Se deben administrar antibiticos
endovenosos de amplio espectro en las
dosis adecuadas y, cuando se halla
establecido el diagnstico y el paciente ha
sido programado para el tratamiento
quirrgico urgente, se pueden administrar
analgsicos, de preferencia parenterales,
porque el dolor suele ser intenso. Un
nmero importante de estos enfermos son
pacientes de edad avanzada, por lo que a
la brevedad posible y antes de iniciar la
anestesia, debe hacerse una valoracin
preoperatoria cardiopulmonar por muy
urgente que sea la intervencin.
Tratamiento quirrgico: Se enfatiza que
la base del tratamiento quirrgico es un
diagnstico oportuno, la correccin
preoperatoria de los problemas
hidroelectrolticos y metablicos
existentes y una ciruga en la cual se
efecte el cierre de la perforacin y
lavado extenso de la cavidad abdominal,
que puede acompaarse o no de
tratamiento definitivo de la lcera
pptica, dependiendo del tipo de paciente
que se trate y la evolucin del caso.
En 1990, en Francia el grupo de Mouret y
asociados seal por primera vez el xito
en el tratamiento laparoscpico de la
ulcera pptica gastroduodenal perforada.
Desde entonces han aparecido algunos
informes adicionales y se estima que a la
fecha se han registrado unos 20 casos de
pacientes tratados con xito por este
mtodo.
En esencia, el tratamiento consiste en
confirmar el diagnstico por va
laparoscpica lo cual es particularmente
importante en el grupo de pacientes con
diagnstico dudoso, efectuar el cierre de
la perforacin, hacer un lavado intenso y
extenso y en su caso, colocar drenajes que
sean necesarios. Para el cierre de la
perforacin se utiliza, al igual que se ha
hecho siempre en la ciruga convencional,
el mtodo de GRAHAM.
El neumoperitoneo se establece de igual
forma que en cualquier otro
procedimiento laparoscopico por va
umbilical. La presin se mantiene entre
12-15 mmHg, con un insuflador
automtico de alto flujo. Adems del
trocar umbilical, por donde se introduce
el laparoscopio ( que debe ser de 10 mm)
se pueden colocar trocares de 5 a 10
milmetros, uno de ellos, 7 - 8 cm por
arriba de la cicatriz umbilical y otro en
posicin subcostal derecha.
Cuando la exposicin resulta difcil o
existan mltiples adherencias, pueden
introducirse trocares adicionales. La
operacin de GRAHAM se efecta de
manera semejante a la tcnica
convencional, una vez que se ha
encontrado la perforacin.
Esta puede ser evidente a la simple
inspeccin laparoscpica, o bien, pueden
existir mltiples adherencias o incluso
abscesos subfrnicos al momento de la
exploracin laparoscpica. La
laparoscopia exploradora debe ser
completa en todo el abdomen, tiene por
objeto eliminar otras posibilidades
diagnsticas.
Las suturas se introducen por cualquiera
de los trocares de 10 mm. En la
experiencia de los autores, el polobulester
es la sutura no absorbible que mejor se
desliza, adems de ofrecer muchas otras
ventajas en cuanto a fuerza tensil,
reaccin inflamatoria, etc. Aunque existe
una gran variedad de porta agujas para la
ciruga laparoscpica, el cirujano debe
utilizar aquel con el que trabaje ms
cmodamente y con mayor precisin, con
el cual debe estar acostumbrado. De
preferencia trabajando a dos manos, al
colocar los puntos en los bordes de la
197
perforacin gastroduodenal se siguen las
mismas precauciones que en ciruga
convencional para aplicar este tipo de
parche. Es decir, no debe haber tensin en
la parte del epipln que se va utilizar para
efectuar el taponamiento al anudar se
debe tener en cuenta que debido al
proceso inflamatorio intenso, los tejidos
son muy friables.
Contina la controversia sobre el tejido o
tipo de nudo que se deben emplear, sin
intracorpreos o extracorpreos, estos
ltimos son los preferidos por los autores
de dicha intervencin. Una vez que se ha
efectuado el cierre de la perforacin por
este mtodo, se procede ha realizar un
lavado extenso de toda la cavidad
abdominal. Tanto en este caso como en el
de otras perforaciones de visceras huecas,
se hace evidente una de las grandes
ventajas de la ciruga laparoscpica,
como es la posibilidad de efectuar el
lavado extenso bajo visin directa.
Cuando el paciente presenta abscesos
subdiafragmticos, estos son desbridados
y el contenido purulento se aspira por
completo. Cuando existen abscesos, se
instalan en su cavidad drenajes
semirrgidos, que se extraen por las
punciones de los trocares y se conectan a
aspiracin continua.
Al igual que la ciruga convencional, en
el caso de pacientes con perforaciones
recientes y en buen estado general, o
jvenes con una historia de enfermedad
pptica, puede efectuarse el tratamiento
definitivo de la lcera, el cual consiste en
una vagotoma, con o sin piroloplastia o
pirolotoma. En casos verdaderamente
urgentes o de pacientes ancianos o
spticos, o que padecen de otras
198
complicaciones sistmicas graves, es
preferible hacer el cierre de la
perforacin, lavar la cavidad peritoneal,
drenar los abscesos, si existen y terminar
el procedimiento lo antes posible.
En pacientes ancianos con enfermedad
pulmonar severa es claro evitar la
laparotoma, con una incisin vertical
amplia conlleva en si a un proceso
pulmonar restrictivo tanto por los
cambios de la anestesia general como por
el dolor postoperatorio importante,
constituye una de las principales
ventajas de la laparotoma, en las que
el paciente puede cursar sin dolor
postoperatorio. Lo mismo puede decirse
acerca del leo paraltico que acompaa a
esta forma de peritonitis, el cual es mucho
ms prolongado en la ciruga
convencional que en la laparoscopia.
En lo que se refiere a la va de acceso, es
importante mencionar, es que una de las
primeras complicaciones postoperatorias
puede ser la presencia de absceso
incisional a veces con dehiscencia de la
herida quirrgica, puesto que existe
contaminacin de la herida sobre todo
cuando ha habido un diagnstico tardo.
Las desventajas que se le pueden atribuir
a este tipo de ciruga laparoscpica:
1. Punciones con agujas o trocares
que pueden daar una vscera
hueca o retroperitoneal.
2. El tiempo operatorio ms largo.
3. Disponibilidad limitada del
equipo de ciruga laparoscpica.
4. Falta de personal mdico con
destreza suficiente.
 Captulo 14.
Abdomen Agudo Hemorrgico.

Dra. Dora Mara Colmenares Artigas.

DEFINICIN. TRAUMATISMO ABDOMINAL

Es un conjunto de patologas CERRADO.
abdominales que tienen en comn Es aquel tipo de traumatismo
producir hemorragia en forma aguda, abdominal donde no hay solucin de
continuidad en la pared abdominal,
condicionando un estado de inestabilidad constituye la modalidad ms frecuente.
hemodinmica que puede ser en forma
brusca, ocasionando la muerte casi Mecanismo de produccin.
inmediata, o de instalacin progresiva,
que permite el manejo adecuado del 1. Directos:
paciente. Por percusin: El
elemento agresor va en
CLASIFICACIN. busca del sujeto,
El abdomen agudo hemorrgico se generalmente no produce
clasifica en: lesiones parietales ni
viscerales, pero s
1. Traumatismos abdominales: hematomas.
Cerrado Ejemplo: puntapis,
Abierto latigazos, golpe con varilla
2. De origen ginecolgico. elstica.
3. Ruptura vascular. Compresin o
4. Rupturas no traumticas de traumatismo con apoyo:
rganos macizos. Son lesiones ocasionadas
por las ruedas de un
TRAUMATISMOS ABDOMINALES. vehculo al pasar sobre la
Se dividen en dos grandes grupos: vctima o entre el asiento y
contusiones abdominales o el volante en un accidente
traumatismo abdominal cerrado y las automovilstico.
heridas o traumatismo abdominal Aplastamiento: Lesiones
abierto. En la actualidad puede decirse ocasionadas por presin
que la mayor gravedad esta en las sobre el sujeto.
lesiones provocadas por traumatismo
cerrados, que pueden tener una INDIRECTOS:
mortalidad del 20%, en tanto que en los Hipertensin Endocavitaria:
abiertos es de alrededor del 10%. Tiene lugar dentro del
abdomen a consecuencia de un
traumatismo, pudiendo originar

199
 lesiones alejadas del lugar del
impacto. Ejemplo: rganos
huecos.
Contragolpe: Se debe a brusca
desaceleracin, como ocurre en
cadas sobre las regiones de los
glteos o los pies, y las visceras se
comportan como un proyectil, que
choca contra la pared abdominal
despus de adquirir una energa
cintica que aumenta su peso.
Generalmente el paciente con
traumatismo cerrado presenta otras
lesiones, adems de tener trastornos de la
conciencia debido a etilismo,
drogadiccin, traumatismo
craneoenceflico, y otros.
Es indispensable para un correcto manejo,
iniciar por anamnesis detallando la
circunstancia de la lesin, obtenida por
paramdicos, testigos, familiares, o el
paciente s esta consciente.
Durante el examen fsico hay que
examinar todo el cuerpo, no solamente el
abdomen, en virtud de la alta incidencia
de traumatismo, en otras partes del
cuerpo. El examen fsico debe ser
practicado generalmente a intervalos
frecuentes y por el mismo examinador.
Al observar al paciente, si esta consciente
debe tomarse en cuenta el estado de los
signos vitales, tales como: tensin
arterial, pulso, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria.
Adems las vas areas permeables, el
aspecto general, como coloracin de la
piel y mucosa, llenado capilar, examen
cardiopulmonar, realizar examen
abdominal donde se debe observar el
signo de Cullen, que consiste en la
coloracin azulado alrededor del ombligo
esto se debe a un hemoperitoneo; si hay
200
rigidez de la pared abdominal o
hiperestesia localizada, esto indica
irritacin peritoneal ocasionada por la
presencia de sangre, bilis, jugo gstrico,
heces, orina.
La ausencia de hiperestesia y/o rigidez,
no conlleva a priori a la ausencia de una
lesin intraabdominal; el dolor abdominal
o dolor referido al hombro, es a
consecuencia de irritacin diafragmtica
secundaria a lesin esplnica.
Luego se evaluara la distensin
abdominal cuyo signo ominoso, puede
estar causado por un leo secundario o
una lesin retroperitoneal, especialmente
si afecta el pncreas o una lesin espinal.
En conclusin los signos y sntomas
cardinales tomados en cuenta son:
1. Taquicardia, taquisfigmia
2. Disminucin de la tensin
arterial
3. Palidez cutneo mucosa
acentuada
4. Sudoracin, oliguria o anuria.
5. Frialdad de piel generalizada.
6. Alteracin del sensorio y de
la conciencia
7. Dolor abdominal (no siempre
presente)
8. Disminucin progresiva del
hematocrito
9. Paracentesis y lavado peritoneal
o culdocentesis positivos.
En general hay un cuadro de hipovolemia
progresiva que sigue su curso a pesar de
las medidas de reanimacin que se
tomen.
TRATAMIENTO
En el paciente con la clnica anterior, se
realizar laparotoma exploradora; si el
paciente no presenta lo anterior, se realiza
observacin durante 24 - 48 horas,
tomando en cuenta la hemoglobina,
hematocrito y estado hemodinmico.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
ABIERTO O HERIDA ABDOMINAL
Son aquellos traumatismos abdominales
que cursan con lesin y solucin de
continuidad de sus paredes, pudiendo
lesionar una o ms visceras. Se clasifican
en:
1. Heridas no penetrantes:
Aquellas lesiones con solucin de
continuidad que afecta la pared
abdominal sin lesionar la serosa
peritoneal.
2. Heridas penetrantes: Lesionan la
pared abdominal y penetran la
serosa peritoneal; y se clasifican
en penetrantes simples y
penetrantes viscerales. Las
simples solamente atraviesan la
pared abdominal y la serosa
peritoneal sin lesionar estructuras
o ms visceras intra-abdominales;
mientras que las heridas
penetrantes viscerales atraviesan
el peritoneo y lesionan una o ms
visceras abdominales.
HERIDAS POR ARMAS BLANCAS
En este tipo de heridas es importante
tomar muchos factores que influyen en la
magnitud de la lesin, diagnstico y
conducta ante estos pacientes. Dichos
factores o datos son suministrados por
una buena historia clnica, con la cual, a
travs del interrogatorio se obtiene la
siguiente informacin:
1. Tipo de arma blanca: punzante,
cortante, curva, recta, ancha, fina
y otras.
2. Circunstancia del hecho: esto
implica la descripcin de lo
acontecido.
3. Persona agresora: si es diestro o
zurdo, o ambidiestro.
4. Persona agredida: estatura,
posicin y constitucin, y
constitucin fsica.
5. Tiempo transcurrido.
6. Si el agresor realiz movimientos
intracavitarios una vez penetrada
el arma blanca.
Una vez finalizado el interrogatorio se
aboca a los mtodos diagnsticos tales
como:
1. Exploracin sistemtica:
Actualmente muy discutida, ya
que se ha visto una alta incidencia
de laparotoma negativa, adems
un 10% a 20% de
complicaciones postoperatorias.
2. Exploracin selectiva: Se basa en
la evaluacin clnica previa al
realizar la laparotoma
exploradora tomando en cuenta
para tal decisin los siguientes
factores:
Signos fsicos de lesin
peritoneal.
Shock inexplicado.
Ausencia de ruidos
hidroareos.
Signos de lesin visceral,
como neumoperitoneo o
desplazamiento visceral en
las radiografas y lavados
peritoneales positivos y
ecogramas.
A falta de datos en las lesiones viscerales
estos pacientes ingresan en el hospital
para un periodo de observacin de 24 - 48
horas, revalorados frecuentemente con
hemoglobina y hematocrito control, si
hay un deterioro o cambio significativos
del estado del paciente, se realizara la
laparotoma exploradora.
201
 3. Exploracin consecutiva:
Consiste en la exploracin local
con la debida preparacin de la
pared abdominal previa asepsia y
antisepsia, se abre la herida se
explora y se observa todo el
trayecto y profundidad. Si se
evidencia que la herida es
superficial y no origino lesin
visceral, se sutura, se coloca
toxoide tetnico y tratamiento
ambulatorio. Si durante la
exploracin local de la herida no
es observable el extremo
profundo del trayecto de la herida
o hay penetracin del peritoneo,
se considera positiva la
exploracin local.
Las visceras abdominales estn en riesgo
de lesiones con las heridas por armas
blanca, de la porcin inferior del trax
hasta el 4to a 5to espacio intercostal en el
plano anterior, durante la expiracin
mxima.
En caso de que las heridas torcicas por
armas blancas se localicen por debajo
del 5to espacio intercostal y por dentro de
la lnea axilar anterior, adems de que no
haya una indicacin evidente para
laparotoma exploradora, se realiza el
lavado peritoneal, si este es negativo, se
ingresa al paciente a observacin durante
24 a 48 horas, en caso contrario, se
realiza laparotoma exploradora.
Esta metodologa redujo la incidencia de
laparotoma sistemtica. En un estudio
realizado con 123 pacientes, tratados con
lavado, de 26.6% laparotomas negativas
bajaron a 4.1%; se evitaron un 70% de
operaciones innecesarias, mientras que
2.3% de los 88% sometidos a
observacin inicial, fueron intervenidos
posteriormente, sin modificacin
significativa de la morbimortalidad.
202
Las heridas situadas detrs de la lnea
axilar anterior no se realizan lavado
peritoneal, no es confiable la exploracin
selectiva.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO.
Las heridas por arma de fuego pueden ser
muy difusas, con zonas de la pared
abdominal destruidas o entreabiertas, que
tambin pueden causar heridas asociadas
por estallido u onda expansiva.
Durante el interrogatorio debe
investigarse:
1. Tipo de arma y proyectil
2. Distancia a la cual se efecto el
disparo.
3. Posicin
4. Cantidades proyectiles alojados en
el cuerpo.
Posteriormente se realiza una evaluacin
fsica de las condiciones hemodinmicas
del paciente, adems de verificar si
existen otras lesiones en el cuerpo, as
como tambin enfermedades
preexistentes.
La conducta ante estos pacientes cuando
han recibido una herida por arma de
fuego, es laparotoma exploradora,
incluye todo proyectil que incida sobre la
pared abdominal o cerca de ella, porcin
inferior del trax, espalda, regin genital
y raz de miembros inferiores, esto es
debido a la onda expansiva del proyectil
con alta velocidad y que es muy difcil
predecir el trayecto del mismo por la
simple observacin del orificio de entrada
y salida pudiendo el proyectil rebotar.
LESIONES DE ORGANOS
INTRAABDOMINALES
LESIONES HEPTICAS.
A pesar de su situacin anatmica que es
protegida por los arcos costales inferiores,
la lesin de este rgano es frecuente en
nuestro medio. Segn cifras registradas
en el ltimo quinquenio 1986 - 1991 por
el Hospital Universitario de Maracaibo,
donde se presentaron 175 casos de lesin
heptica debido tanto a traumatismo
abierto como cerrado, representando un
34,17% del total de los traumatismos
abdominales, experimentando un leve
descenso en su incidencia dentro de los
traumatismos abdominales en 2.28%
siendo el traumatismo abdominal
penetrante el que predomina con un
25.28% (112 casos) del total de otros
traumatismos abdominales penetrantes
en lesin visceral. Esto obedece a que el
rgano es voluminoso, expuesto a la
accin de agentes fsicos contundentes.
Segn las estadsticas norteamericanas, el
hgado ocupa el segundo lugar detrs del
bazo, teniendo en cuenta que un 80% de
las lesiones del rgano son por trauma
penetrante y un 15 a 20% por rganos
contusos.
El hgado suele ser lesionado por
traumatismo que incida sobre el quinto
espacio intercostal derecho, o en otra
zona distante de la cavidad abdominal,
como sucede en el traumatismo por arma
de fuego, a travs de la onda expansiva
del proyectil, o por efecto de la
desaceleracin brusca durante una cada
de gran altura.
CLASIFICACIN
Existen varias clasificaciones, la ms
aceptada en la actualidad es la propuesta
por Moore y Shackford, la cual ha sido
oficialmente adoptada por la Asociacin
Americana de Ciruga de Trauma, donde
categorizar varios tipos de lesiones;
Laceracin, Hematoma y Lesin
Vascular; as como tambin su grado de
severidad (Tabla 1).
Tabla 1: Clasificacin del Trauma Heptico
Clase Tipo de Descripcin de /a Lesin
l i
I Hematoma Subcapsular < 10% superficie sin
expansin
I Laceracin Desgarro cpsula sin sangrado ^ cm
profundidad.
II Hematoma Subcapsular < 10% - 50% superficie
sin expansin
II Laceracin Desgarro capsular con hemorragia
activa de 1 - 3 cm de profundidad < 10
cm longitud
III Hematoma Subcapsular > 50% superficie.
III Laceracin Profundidad > 3 cm
IV Hematoma Sangrado por ruptura de hematoma
intraparenquimatoso
IV Laceracin Desprendimiento de parnquima de un
lbulo heptico 25 - 50%
V Laceracin Destruccin de ms del 50% un lbulo
heptico
V Vascular Lesin de venas yuxtahepticas
(porcin retroheptica de fa vena cava
inferior o venas hepticas mayores.)
VI Vascular Desprendimiento completo (avulsin
heptica)
DIAGNOSTICO.
Se realiza a travs de los datos clnicos;
en caso de lesiones penetrantes en el
abdomen, y trauma cerrado, debe
sospecharse de lesin heptica, por las
manifestaciones clnicas de shock
hipovolmico.
DATOS DE LABORATORIO
Leucocitos mayor de 15.000 x mm3,
disminucin en forma progresiva de la
hemoglobina y hematocrito.
DATOS RADIOLGICOS
Se realiza Rayos X de trax donde se
puede evidenciar elevacin de la cpula
diafragmtica derecha. El ecograma
abdominal puede revelar coleccin
lquida densa, que corresponder al
hemoperitoneo. La tomografa abdominal
juega un papel fundamental en la
evaluacin temprana del trauma
abdominoplvico, previa estabilidad
hemodinmica.
203
CONDUCTAS
En esta seccin se enfoca
especficamente al paciente con un
trauma abdominal, a quien se ha
intervenido quirrgicamente en su
abdomen para tratar sus lesiones. Durante
una laparotoma exploradora por trauma
abdominal, la mayor parte de las lesiones
hepticas producidas por trauma
pueden manejarse con maniobras
quirrgicas bsicas, como son suturas,
uso del electrocauterio, compresin
bimanual y empaquetamiento. Debe
reconocerse el hecho que del 60 - 70% de
las lesiones traumticas del hgado
pueden ser tratadas en la sala de
operaciones con maniobras quirrgicas
bsicas y relativamente simples. El uso de
sistemas de autotransfusin y la
prevencin efectiva de la hipotermia, la
coagulopata y la acidosis, ha permitido
que ms enfermos sobrevivan.
LESIONES DEL BAZO
Es la lesin ms comn en traumatismo
abdominal cerrado. En el Hospital
Universitario de Maracaibo, represent un
20% durante el periodo 1990 - 1998;
tambin se presentan en traumatismo
abdominal abierto con 16,7% de
frecuencia de lesin esplnica son los
traumatismos quirrgicos y las rupturas
espontneas.
CLNICA
1. El paciente generalmente presenta
antecedentes de traumatismo en la
parte superior izquierda del
abdomen.
2. El dolor abdominal puede ser
generalizado o en el tercio de los
pacientes limitado a hipocondrio
izquierdo, debido a irritacin
peritoneal, e hiperestesia y
espasmo muscular leve.
3. Dolor en el hombro izquierdo
(Signo de Kehr) que aumenta con
el decbito dorsal (Signo de
204
Willis y Grysby.)
4. Dolor en el cuello del lado
izquierdo por irritacin del nervio
frnico (signo de Saegesser)
5. Signos clnicos de shock:
Taquicardia, hipotensin, frialdad.
6. Matidez a la percusin que cambia
con la posicin del paciente en
hipocondrio izquierdo (signo de
Ballance.)
7. Lavado peritoneal positivo.
LABORATORIO
Disminucin progresiva de la
hemoglobina y del hematocrito. Cuenta
blanca aumentada con cifras de 15.000 x
mm3 y la formula desviada a la izquierda.
MTODOS COMPLEMENTARIOS
1. Rayos X simple de abdomen
donde se observa a menudo
fracturas de costillas del lado
izquierdo. Signos de rechazo; la
cmara gstrica esta rechazada
medialmente y el colon transverso
hacia abajo.
2. Ecografa: se puede visualiza el
tamao e indemnidad del rgano.
3. Arteriografa selectiva o
Gammagrama con radionclidos.
4. Tomografa axial computarizada
(TAC.)
TRATAMIENTO
Laparotoma exploradora al sospechar
lesin esplnica. En casos de desgarros
capsulares simples se aplican agentes
hemostticos: microcristales de colgeno.
Lesiones parenquimatosas sin afectar
el hilio esplnico:
1. Desbridar los tejidos
desvitalizados.
2. Ligadura de vasos en forma
individual
3. Esplenorrafia con redecilla de
cido poligliclico para taponar
 vasos cortos.
LESIONES DEL DUODENO.
Lesiones del pedculo esplnico: Estas lesiones en conjunto con lesiones
1. Esplenectoma ms drenajes. del intestino delgado representan el 25%
2. Autotransplante esplnico, de los traumatismos abdominales.
seguido posteriormente de Corresponde el 10% dentro de las
tratamiento medico con rupturas del tracto intestinal, siendo el
Neumovax 25% correspondiente a la ruptura de la
porcin retroperitoneal.
LESIONES DE VISCERAS HUECAS
DIAGNSTICO:
LESIONES DE ESTOMAGO. No es difcil si la lesin esta en cavidad
Las lesiones por traumatismo no libre, por lo cual el pH alcalino causa
penetrante son infrecuentes, mientras que irritacin qumica inmediata del peritoneo
es mas frecuente las lesiones del con la expresin clnica del abdomen en
estomago por heridas debidas a armas de tabla. El problema esta cuando la lesin
fuego, esto es debido a que los medios de duodenal es retroperitoneal en donde
sostn del estomago permiten cambios de todos los signos caractersticos de la
posicin en casos de presin lesin pueden ser mnimos o estar
intraabdominal, as como la salida del ausentes, debido a que el contenido
contenido gstrico a travs del cardias o duodenal se vaca en el espacio
ploro. retroperitoneal.

Las heridas pueden ser completas o RADIOLGICAMENTE: se observa

incompletas segn respeten o no la aire en la cavidad intraperitoneal,
mucosa, siendo las lesiones incompletas neumoperitoneo; en el caso de que la
las responsables de hemorragias perforacin sea retroperitoneal se observa
intraperitoneales por los vasos algunas burbujas de aire en el
submucosos. Los lugares lesionados en retroperitoneo o alrededor del rin
orden de frecuencia son: derecho, con borramiento del psoas y
1. Regin ploroduodenal. dilatacin gstrica.
2. Cuerpo gstrico.
3. Curvatura mayor. TRATAMIENTO: Laparotoma
4. Pared posterior. exploradora.
5. Regin del cardias.

SINTOMATOLOGA: LESIONES DEL INTESTINO

Semejante al de la ulcera perforada de
cara anterior, que puede desarrollar un
cuadro peritoneal franco, signo de Jobert,
neumoperitoneo, abdomen en tabla.
TRATAMIENTO:
Laparotoma exploradora debido a que las
lesiones gstricas se asocian con lesiones
de otras visceras vecinas, tales como;
hgado, duodeno, bazo, pncreas.
DELGADO.
Las lesiones del intestino delgado y
colnicas son mas frecuentes que las
duodenales. El 80% de las lesiones
intestinales ocurren en la unin duodeno
y porcin terminal del leon. Es
fcilmente lesionado por su gran
extensin y escasa proteccin.

205
Mecanismo de produccin:
1. Aplastamiento.
2. Desgarramiento.
3. Compresin.
RADIOLGICAMENTE:
Signos de neumoperitoneo o de leo, y en
el lavado peritoneal pueden mostrar
sangre, bilis, contenido intestinal, orina,
que confirman el diagnstico sospechoso.
TRATAMIENTO:
En caso de heridas abdominales es de
buena practica la exploracin sistemtica,
corrigiendo el dao intraabdominal
ocasionado.
LESIN DEL COLON.
Las lesiones del colon presentan al
cirujano una variedad de opciones
diagnosticas y teraputicas. El colon se
encuentra en todas las reas del abdomen,
retroperitoneo y pelvis y por lo tanto
puede resultar lesionad con mucha
frecuencia. Su funcin visceral de desecar
el contenido intestinal, su alto contenido
bacteriano y su relativamente escasa
irrigacin lo colocan en alto riesgo, sin
importar el resto de lesiones.
ANATOMA
El colon comienza en la vlvula leocecal
y termina cerca de la reflexin peritoneal,
donde las tenias desaparecen como
bandas, una pequea porcin del recto
permanece intraperitoneal. La longitud
del colon varia de 90 a 160 cm y su
dimetro intraluminal varia de 2-3 cm en
el sigmoides a mas de 10 cm en el ciego.
El ciego tiene la pared ms delgada. El
colon esta fijo a la pared lateral del
abdomen, y una porcin relativamente
pequea del colon derecho y del colon
izquierdo est en posicin retroperitoneal.
La irrigacin proviene de la arteria
mesentrica superior e inferior. Existe
206
circulacin colateral por la arteria
marginal de Drummond y el arco de
Riolano.
La irrigacin del colon es escasa y se
caracteriza por ser un rgano terminal en
lo que respecta a irrigacin. El drenaje
linftico se produce a travs de las venas
mesentricas correspondientes, aunque
existe un sistema accesorio de drenaje
venoso a travs de las venas
hemorroidales.
La funcin del colon es absorber el agua
del contenido intestinal y almacenar el
excremento. Esta involucrado en la
homeostasis de los electrolitos
(particularmente la absorcin del sodio) y
en el metabolismo de los cidos grasos de
cadena corta. El colon almacena 10
bacterias por gramo de tejido, que
incluyen Gram (+) y Gram (-),
anaerobios, hongos y levaduras. Estas
bacterias son responsables del
metabolismo de la urea as como de la
produccin del gas que se encuentra en el
colon. El contenido bacteriano es mayor
en el intestino izquierdo.
DIAGNOSTICO INICIAL:
El diagnstico de las lesiones de colon
sigue los mismos principio del trauma
abdominal.
El examen abdominal puede indicar
lesin intraabdominal significativa, puede
haber distensin, ausencia de ruidos (que
es un signo tardo y ominoso), peritonitis
equimosis en los flancos. Un examen
rectal que muestre sangre obliga a una
rectosigmoidoscopia. La radiografa
simple de abdomen puede mostrar
perdida de la sombra del psoas, que
sugiere perforacin intestinal.
Se debe explorar la herida determinar si
hubo penetracin de la fascia o
aponeurosis anterior. En tal caso se puede
realizar un lavado peritoneal diagnostico.
Los pacientes hemodinmicamente
inestables y con signos de irritacin
peritoneal se llevan de inmediato a
ciruga. Si no se encuentra perforaciones
o desgarros, las visceras sern restituidas
sin efectuar tratamiento alguno, de lo
contrario, deber detenerse la hemorragia,
tratar adecuadamente las lesiones con
cierre simple, reseccin y anastomosis o
exteriorizacin, lavado peritoneal y
drenaje de la cavidad.
LESIONES DIAFRAGMTICAS
Este tipo de lesin produce la hernia
diafragmtica traumtica como
consecuencia de un traumatismo. Los
sitios ms frecuentes lesionados son las
cpulas y mitades posteriores del
diafragma; cualquier herida torcica del
cuarto espacio intercostal hacia abajo,
dentro de la lnea media clavicular,
puede interesar la cavidad abdominal a
travs del diafragma. Es ms frecuente
lesionar el hemidiafragma izquierdo en
herida penetrante, generalmente debido a
que el agresor es diestro, al igual en
traumatismo cerrado, ya que acta
como almohadilla. La sintomatologa
depender del tiempo de evolucin, el
cuadro puede estar dominado por el
shock.
El periodo de complicaciones esta dado
por la estrangulacin de las visceras y la
hemorragia, la cual se puede manifestar
por hematemesis o melena.
LESIONES DEL PNCREAS
Con frecuencia, el diagnstico de heridas
pancreticas es un reto quirrgico. Esto es
debido, a la localizacin del pncreas
dentro de la porcin media del espacio
retroperitoneal superior, donde
modalidades tradicionales de diagnstico
preoperatorio son deficientes y la
exposicin operatoria es difcil.
En consecuencia, el diagnstico de una
lesin pancretica se puede retrasar
durante varias horas o an das, cuando la
reaccin inflamatoria debida a la
liberacin local de enzimas proteolticas
hace la intervencin quirrgica difcil,
por lo tanto, incrementa la probabilidad
de mayor morbilidad y mortalidad.
CONSIDERACIONES
ANATMICAS Y FISIOLGICAS
El pncreas es un rgano
retroperitoneal alargado, con la cabeza
descansado justo a la derecha de la
primera y segunda vrtebras lumbares,
estrechamente adosado dentro del arco
duodenal. El cuello pancretico descansa
anterior a la vena mesentrica superior
que divide arbitrariamente la cabeza
pancretica de las porciones mas dstales
(cuerpo y cola.) El pncreas distal se
extiende superior y posteriormente en el
cuadrante superior izquierdo hasta que
termina el hilio esplnico. Los rganos
adyacentes a la cabeza pancretica
incluyen el duodeno; la arteria heptica
con sus ramas, situada en la parte
superior; y la vena cava con sus ramas
renales, ubicada en las partes inferior y
posterior. El antro y la porcin derecha
del colon transverso estn situados por
delante de la cabeza pancretica.
El cuello pancretico con la vena y arteria
mesentrica superior adyacentes se deben
examinar cuidadosamente con pacientes
con hemorragias importantes en el plano
mesenterio del colon transverso se
extiende hacia abajo, hacia el borde
inferior del cuello, cuerpo y cola
pancreticos; mientras que el margen
superior del pncreas, desde el cuello a la
cola, se une a travs de adherencias
avasculares a la pared gstrica posterior.
Dependiendo de la ubicacin de la lesin
pancretica, los rganos adyacentes que
207
pueden resultar lesionados incluyen el
hgado, estomago, colon, bazo, duodeno,
ligamento de Treitz y el yeyuno proximal.
El aporte de sangre al pncreas deriva
principalmente de la arteria
pancreaticoduodenal superior, que se
origina en la arteria gastroduodenal; la
arteria pancreaticoduodenal inferior, que
es la primera rama de la arteria
mesentrica superior; y la arteria
esplnica, que se origina del tronco
celiaco y pasa posterior a la porcin ms
superior del cuerpo y cola del pncreas.
El flujo venoso se lleva en vasos
adyacentes de los mismos nombres.
DIAGNOSTICO
Dolor abdominal de leve a exagerado, con
cuadro de shock, signos de irritacin
peritoneal o hemorragia interna.
LABORATORIO
Amilasemia aumentada en el 70% de los
casos, hiperamilasemia con calcemia
baja.
RADIOLOGA
Los pacientes con lesin pancretica no
reconocida pueden desarrollar mas tarde,
una apariencia nubosa, o de vidrio
esmerilado en el abdomen medio, debido
al liquido en el saco menor; sin embargo,
para este tiempo ya ha pasado el mejor
momento para una intervencin
quirrgica con una morbimortalidad
mnima. La ultrasonografa de
emergencia puede identificar el liquido en
el saco menor, lo que lleva a estudios
radiolgicos mas sofisticados. Signos
ms especficos de lesin pancretica se Si es posible, dependiendo del estado del
ven con la tomografa computarizada
abdominal (TAC) e incluyen liquido en la
bolsa epiplica, y edema intra
pancretico. Los pacientes estables con
estos hallazgos, pueden ser candidatos
para una pancreatografa retrograda de
208
emergencia.
LESIONES VASCULARES
Se observan con frecuencia asociada con
lesiones de otros rganos, tales como
hgado, bazo, duodeno, colon, vasos
esplcnicos principales.
LESIN DE LA VENA CAVA
INFERIOR
Se produce tanto en heridas por arma
blanca como las producidas por arma de
fuego.
DIAGNOSTICO
La clnica con el antecedente del
traumatismo, lavado peritoneal,
hemoperitoneo.
TRATAMIENTO
La reanimacin y la atencin de otros
problemas, tienen prioridad antes que la
exploracin.
Reponer el dficit de liquido extracelular
y sangre. Durante la exploracin
abdominal se aconseja lograr la
hemostasia, detenerse y reponer con
sangre completa antes de la reparacin
definitiva de las lesiones.
La ruptura de un aneurisma de la arteria
esplnica o heptica no son frecuentes,
se puede presentar dolor abdominal y
signo peritoneal por infiltracin, y a la
palpacin thrill o un soplo de uno u otro
lado del abdomen dependiendo de la
arteria afectada. El paciente ingresa con
signos de shock; los rayos X muestran un
ribete calcificado identificable.
paciente se realiza una angiografa
selectiva, la cual mostrara el sitio de la
hemorragia. El aneurisma de la arteria
heptica es de difcil tratamiento, debido
a que generalmente se asienta en la arteria
heptica comn; mientras que el
aneurisma de la arteria esplnica se
localizan generalmente en el hilio del
bazo.
El tratamiento es ligadura proximal de la
arteria esplnica y la esplenectoma
posterior.
LESIONES RENALES Y ORIGEN GINECOLGICO
HEMATOMA RETROPERITONEAL
Las lesiones renales debidas a impactos
directos, y el aplastamiento del rea renal
son ms frecuente que las lesiones punz-
penetrantes o por arma de fuego.
Los sntomas y signos clnicos incluyen
dolor en fosas lumbares, equimosis
cutneas local, rigidez abdominal, masa
abdominal y sensibilidad, hematuria
macroscpica o microscpica. Es una de
las causas de hemorragia retroperitoneal,
siendo la causa ms frecuente la fractura
plvica. En un 60% los datos clnicos de
esta patologa son: el dolor abdominal y
dorsalgia. En el 85% sensibilidad a la
palpacin. En un 40% shock, matidez a la
percusin y coloracin de los flancos por
la hemorragia retroperitoneal con el signo
de Grey Turner. Tambin se observa una
disminucin progresiva de la
hemoglobina y hematocrito e igualmente
hematuria en un 80%.
MTODOS COMPLEMENTARIOS
Los rayos X simple abominoplvico,
revelan obliteracin de la sombra del
psoas en un 30%, una masa abdominal en
5%, leo paraltico en 8% y fracturas de
vrtebras lumbares.
TRATAMIENTO
Este es muy discutido, pero si se presenta
un paciente con la clnica anteriormente
descrita, se debe explorar y cohibir la
hemorragia mediante la ligadura del vaso
sangrante y de igual manera explorar las
fosas renales e investigar el tipo de lesin,
que va desde simple ruptura del polo
superior o inferior hasta estallido del
rin, lo cual aumenta la nefrectoma
total. En el caso de las fracturas plvicas,
depende de s el sangrado se detiene
espontneamente o si continua, se debe
realizar hemostasia quirrgicamente
mediante ligadura de dicho vaso.
Embarazo ectpico
El embarazo ectpico es la
implantacin del blastocito as como el
desarrollo fuera del endometrio que
reviste la cavidad uterina, lo cual
constituye en el paciente un peligro
potencial, ya que origina complicaciones
durante su curso en los cuales el sndrome
hemorrgico es uno de los mas frecuentes
y de sintomatologa ms grave.
Incidencia
En los EE.UU. cerca de 1 de cada 200
embarazos diagnosticados se considera
que son ectpicos y cerca de 50.000 son
reportados cada ao. Considerndose un
incremento absoluto en el numero
reportado por ao y en el promedio de
embarazo por cada 1000 en cada ao.
Segn cifras de Mestres en Espaa, vara
entre un 3%, del 95% de embarazos
tubricos, el 65% constituye la forma
ampular y el 31% la stmica.
En muestreo pas, especficamente en el
Hospital Universitario de Maracaibo entre
1991 a 1996, se reportaron un total de
220 casos, lo cual representa un 30% del
total de casos de abdomen agudo
hemorrgico, siendo ms frecuentes en el
grupo etario comprendido entre 20-30
aos.
Los sitios pueden tener lugar en:
1. La trompa
2. El ovario
3. La cavidad abdominal y el cuello
209
 uterino.
Siendo en un porcentaje de un 95% en la
trompa uterina y ceca del 1% comienza a
nivel ovrico y un porcentaje menor
comienza en el cervix o en peritoneo
abdominal. Una implantacin tubrica
puede erosionar el ligamento ancho
constituyendo el embarazo ligamentario.
El embarazo abdominal se refiere a una
implantacin a nivel del peritoneo
abdominal frecuentemente secundario a
un aborto tubrico.
La etiologa se distingue en dos grandes
grupos:
1. Causas ovulares
2. Causas tubricas.
Causas ovulares: Al menos tericamente
se ha invocado una aceleracin en el
desarrollo del cigoto, lo que motiva su
implantacin prematura. Recientemente
se ha estimulado que el recorrido tubrico
no sigue una velocidad uniforme, siendo
que permanece en la porcin ampular,
casi 4 das, y luego emigra hacia la
porcin stmica, lo que explica el 65% de
frecuencia de embarazo tubrico
amputares en la serie. Se han descrito
casos de migracin externa del vulo o
blastocito, lo cual retrasara su llegada al
tero, as como una migracin
contralateral, por el descubrimiento de
cuerpos lteos en el ovario contralateral
de la trompa gestante.
Causas tubricas: Cualquier obstculo
en el trayecto tubrico del huevo
fecundado puede hacer que detenga su
progresin y por lo tanto, se implante. La
patologa inflamatoria de la trompa es el
factor etiolgico ms importante. La
endosalpingitis por ejemplo afecta su
vialidad intratubrica, altera su fisiologa
contrctil y disminuye el nmero y la
eficacia de los cilios de las clulas de la
210
mucosa contrctil. La perisalpingitis
produce adherencias que fijan la serosa
hacia rganos vecinos alterando su
trayecto y dificultando la marcha del
cigoto. Por esto el 60% de los embarazos
ectpicos se producen en mujeres que
tienen antecedentes de anexitis.
En TBC genital, ocurren por la afectacin
bilateral y extensa predisponiendo el
embarazo ectpico. La ciruga de trompas
uterinas, por ejemplo, en casos de
ligaduras por control de natalidad. Se
estima que una de cada 350 a 500 mujeres
sometidas al procedimiento
experimentaron un embarazo no
planificado, de los cuales 10% al 50% son
ectpicos. Tambin se incrementa la
posibilidad por tratamientos quirrgicos
por procesos infecciosos, pero gracias a
los adelantos en microciruga en trompas
uterinas ha disminuido su incidencia. La
endometriosis se ha incrementado con
una incidencia de embarazos
intestinales intramurales. Tambin se ha
incrementado los tumores ovricos y
tumoraciones tubricas que en su
crecimiento deforman y elongan las
trompas, impidiendo que el cigoto
afectado alcance la trompa y luego se
implante.
Se han establecido causas de tipo
funcional, como perturbacin del
funcionalismo tubrico por desequilibrio
entre catecolaminas, prostaglandinas y
hormonas esteroides.
Uso anticonceptivo
El renovado uso de la minipldora (con
solo gestgenos), incrementa el numero
de embarazos ectpicos al acelerar el
peristaltismo tubrico.
Uso de dispositivos intrauterinos
Entre las mujeres que utilizan el DIU, hay
fracasos gestacionales intrauterinos, entre
ellas el riesgo de las implantaciones
ectpicas, se incrementa si se compara
con el promedio general de las no
usuarias del mtodo, y se presenta
embarazo ectpico entre un 2% a un 4%.
EVOLUCIN DEL EMBARAZO
1. Resolucin espontnea: Se
establece incidencia entre un 10%,
basadas en anlisis retrospectivos
de piezas anatomopatolgicas.
2. Aborto tubrico: Cuando el
blastocito rodeado por su
trofoblasto se implanta en
peritoneo abdominal rodeado de
cierta cantidad de sangre
(hematocele) interrumpiendo
la gestacin. Esto casi es casi
exclusivo de la forma ampular.
3. Ruptura tubrica: Ocurre en la
regin de mayor penetracin
trofoblstica, favorecida por la
escasa reaccin decidual del
endosalpinx lo que provoca
disrupcin de los vasos
sanguneos, ocasionando intensa
hemorragia y cuadro de choque
hipovolmico, con cuadro de
hemoperitoneo, o en su meso,
dando origen a una hemorragia
intraligamentosa.
EVOLUCIN NORMAL
Es excepcional que no se interrumpa
antes de llegar a la viabilidad como en el
caso de los embarazos abdominales.
CLNICA
El dolor es el ms comn de los sntomas
y est presente en varios grados en casi
todos los pacientes, pudiendo ser agudo,
constante o intermitente y localizado en la
pelvis y abdomen inferior, o ser difuso. El
dolor del hombro indica que ha habido
ruptura y posterior irritacin
diafragmtica.
La anormalidad menstrual se presenta
invariablemente, y su deteccin requiere
de cuidadoso diagnostico, puede
presentarse amenorrea, un retraso en el
periodo menstrual y un sangramiento
acclico. La amenorrea no suele ser
superior a los dos meses, con un mnimo
de dos a tres semanas; no obstante un
historial menstrual normal no incluye la
presencia de un embarazo ectpico.
Cambios subjetivos estn presentes en el
50% de los pacientes, como vmitos
matutinos, turgencias mamarias y otros.
La fiebre permite diferenciarla de la
enfermedad inflamatoria plvica. Signos
de irritacin peritoneal no se encuentran
en el embarazo no roto, pero puede ser
pronunciado cuando se colecta
(hematocele) y luego se rompe
provocando su diseminacin intraplvica
originando lisis proteoltica. Se puede
encontrar una masa anexial
ocasionalmente detrs del tero, en el
fondo del saco de Douglas, cerca de una
tercera parte de los pacientes. El primer
signo lo constituye el retraso de la
menstruacin entre 7 y 14 das. seguidos
de escasa hemorragia que persiste, cada
da o das alternos, la forma de
eliminacin es en forma de manchas; en
otras ocasiones en vez de retrasarse puede
anticiparse. El dolor es un sntoma
precoz, frecuentemente de tipo clico
concomitantemente con desmayo o
verdadero sncope, nauseas y vmitos.
Cuando la hemorragia es ligera el dolor
suele ceder, de manera rpida,
dejando nicamente sensacin de
malestar. Con cada hemorragia
intraperitoneal pueden presentarse nuevos
ataques si sta es muy profusa, se
presentan los sntomas de shock, pulso
rpido, palidez extrema de piel y mucosa,
disea, piel fra y viscosa y temperatura
subnormal. Puede ocurrir la muerte en los
casos que no se aplique tratamiento, solo
211
un 5% de los casos, la hemorragia si tienen localizacin
intraperitoneal, asume proporciones intratubrica.
cataclsmicas. 4. Laparoscopia: De gran utilidad
cuando la gestacin ectpica no
El examen fsico puede resultar aparece accidentada, puede
completamente negativo, se puede apreciarse una tumoracin
encontrar una ligera sensibilidad a la congestiva de color rojo oscuro, si
palpacin, una tumoracin anexial. A la estamos en presencia de
percusin es posible obtener datos como gestacin ectpica rota, entonces
matidez al nivel de los flancos y liquido las trompas uterinas no son
libre en el abdomen. Puede descubrirse el visibles, quedando el
signo de Cullen. procedimiento dudoso, siendo
necesaria laparotoma
DIAGNSTICO exploradora.
1. Test de gonadotropina
corinica: constituye la prueba de
laboratorio con mayor RUPTURA DE QUISTES
especificidad y sensibilidad para ENDOMETRISICO
realizar diagnsticos exactos de La presencia de glndulas y estroma
embarazos ectpicos, pero dichos endometriales fuera del tero, se
resultados no estn disponibles denomina quistes endometrisicos, que al
sino despus de varias horas, romperse origina cuadros de hemorragia
siendo la subunidad beta por aguda. Pueden encontrarse en ovarios
inmunoensayo, el test ms ligamentos tero sacro, tabiques recto-
sensible y especifico. vaginal, peritoneo plvico, vejiga, cicatriz
2. Culdocentesis: La aspiracin de umbilical.
sangre por puncin en e! fondo
del saco de Douglas, suministra TRATAMIENTO
informacin de utilidad en el En caso de mujeres jvenes, deseosas de
diagnstico de embarazo ectpico. embarazo, se realiza ciruga
La aspiracin de 0,5 cc de sangre conservadora; en caso de mujer de edad
no coagulable es tpica de avanzada y con hijos se realiza
hemoperitoneo. histerectoma abdominal. Entre otras
3. Ultrasonido: Puede ser til para causas, el abdomen agudo hemorrgico,
excluir un embarazo ectpico la tipo ginecolgico tenemos, quistes de
visualizacin de saco gestacional ovarios rotos hemorrgicos, folculos de
intrauterino, siendo difcil precisar de Graaf roto.

212

Abdomen Agudo Vascular.
ENFERMEDADES VASCULARES
DEL INTESTINO
Son un grupo de entidades de etiologa
mltiple, que afectan habitualmente a
personas de edad avanzada y riesgo
elevado. La inespecificidad de su cuadro
clnico en fases iniciales suele retrasar el
diagnostico hasta etapas en las que las
posibilidades teraputicas son mnimas y
el pronstico es muy pobre.
"La oclusin de las venas
mesentricas podra considerarse como
uno de estos trastornos, en los cuales... el
diagnostico es imposible, el pronstico
desesperado y el tratamiento casi intil".
H.J. Cokkinis, 1926
"Aunque durante la etapa ptima para la
intervencin quirrgica los signos fsicos,
y los datos radiogrficos son escasos o
nulos, la historia clnica est clara y
definida: La aparicin repentina de dolor
intenso en la parte media del abdomen
que detiene al hombre durante la marcha,
que lo hace sudar y sentir que se desmaya
y que, poco despus, puede hacerlo
expulsar una evacuacin acuosa y
sanguinolenta, es una combinacin de
sucesos que deben dar por resultado
laparotoma inmediata".
Klass, 1950.
Captulo 15.
Dr. Jos Galbn Morales.
"Todo individuo mayor de 50 aos,
cardipata reconocido, con dolor
abdominal intenso de aparicin brusca, de
ms de 2-3 horas de evolucin "sin
defensa abdominal" ni dolor a la presin
importante es "sospechoso" de presentar
oclusin de arteria mesentrica superior".
Alas, 1965
Como podemos entender, la
enfermedad vascular mesentrica, se
conoce desde hace muchos aos.
Exactamente desde finales del siglo XIX,
cuando Antonio Beniviene hizo la
primera descripcin de la enfermedad en
Florencia. Sin embargo desde hace ms
de cien aos el diagnstico del intestino
gangrenoso se hace mediante laparotoma
y su tratamiento mediante reseccin
con anastomosis. Actualmente en
nuestros hospitales aun continuamos con
esta sucesin frecuente de
acontecimientos en los sujetos con
isquemia mesentrica aguda.
Afortunadamente, el progreso de los
conocimientos sobre la fisiopatologa,
mejora en el diagnstico precoz y
mejores tcnicas de ciruga vascular
como parte del tratamiento de la
enfermedad vascular mesentrica ha
vuelto posible en centros ms
especializados salvar tanto las vidas
como los intestinos de una gran cantidad
213
de pacientes que experimentan isquemia
mesentrica.

ANATOMA Y FISIOLOGA
Al igual que para cualquier patologa, el
conocimiento de datos anatmicos y de
funcionamiento es esencial para el
completo conocimiento del tema. FIGURA 1. TRONCO CELACO.
1. Aorta. 2. Tronco celaco. 3. Coronaria
El tubo digestivo en su porcin estomquica. 4. Esplnica. 5. Heptica comn.
infradiafragmtica est vascularizado por 6. Mesentrica superior.
tres grandes ramas que proceden de la
aorta abdominal: el tronco celiaco, la
arteria mesentrica superior y la
arteria mesentrica inferior. Entre ellos
existen conexiones que permiten el
desarrollo de flujos colaterales, no
obstante, existen reas especialmente
vulnerables como el ngulo esplnico del
colon y la unin rectosigmoidea.

TRONCO CELACO
Origen. El tronco celaco se origina de la
cara anterior de la aorta abdominal, a
nivel de D12-L1. Tiene una longitud de
1-2 centmetros y da origen a tres ramas
colaterales que son: arteria heptica
comn, arteria esplnica y arteria
coronaria estomquica. Este patrn
clsico est presente en 65%-75% de la
poblacin. FIGURA 1 A.
DIVISIONES DEL TRONCO CELACO.
Es de suma importancia conocer las
diferentes anormalidades anatmicas de
todos los vasos mesentricos, as bajo
esta premisa debemos saber que en 1% o
menos de la poblacin el tronco celiaco
puede nacer comnmente con la arteria
mesentrica superior, en cuyo caso se
denomina tronco celaco-mesentrico.

FIGURA 1 B.
VARIACIONES ANATMICAS
DEL TRONCO CELACO.

214
ARTERIA ESPLNICA
Origen.
Es una de las tres ramas principales del
tronco celiaco. Desde su origen se dirige
hacia la izquierda, siguiendo un trayecto
tortuoso, antes de ramificarse en
mltiples ramas terminales que entran en
el hilio esplnico.
Ramas Colaterales.
De gran importancia, ya que pueden a
travs de ellas anastomosarse con el
tronco de la arteria heptica y con la
arteria mesentrica superior esto es:
1. Pancretica Dorsal. Vasculariza
el cuello, y cuerpo del pncreas, la
pancretica dorsal da origen a dos
ramas: la pancretica transversa y
un ramo derecho que va a
anastomosarse con la
gastroduodenal, rama de la arteria
heptica y otro ramo que va a posterior, con sus anastomosis con la pancretica
anastomosarse con la
pancretoduodenal anterosuperior,
ramo esta de la gastroduodenal,
con ello ayuda a la
vascularizacin de la cabeza del
pncreas.
2. Gastroepiplica izquierda. La
cual se va a anastomosarse con la
gastroepiplica derecha rama de la
gastroduodenal para ir a formar el
arco de Barkow, el cual
contribuye a la vascularizacin
del pncreas.
ORGENES ANORMALES DE LA
ARTERIA ESPLNICA
Anormalmente la arteria esplnica puede
nacer de:
1. Aorta abdominal.
2. Arteria mesentrica superior
3. Arteria coronaria estomquica
4. Arteria heptica
Las pancretoduodenales superiores a su
vez se anastomosan con las
pancretoduodenales inferiores, ramas
de la mesentrica superior.
FIGURA 2.
1. Arteria esplnica. 2. Pancretica dorsal.
3. Arco de Barkow. 4. Gastroduodenal. 5.
Gastroepiplica derecha. 6. Gastroepiplica
izquierda. 7. Pancretica transversal con su rama
derecha (8.) 10. Anastomosis de la pancretica
dorsal y la gastroduodenal. 11.
Pancreticoduodenales derechas anterior y
dorsal.
ARTERIA HEPTICA COMN
Origen.
Rama directa del tronco celiaco.
Ramas Colaterales.
1. Arteria heptica propiamente
dicha: Origina su vez: heptica
derecha, heptica izquierda,
cstica y pilrica.
2. Arteria Gastroduodenal: Da su
vez: gastroepiplica derecha,
pancretoduodenal anterosuperior
y pancretoduodenal
posterosuperior.
Estas dos ltimas, pancretoduodenal
anterosuperior y pancretoduodenal
posterosuperior, se van a anastomosar con
las pancretoduodenal anteroinferior y
pancretoduodenal posteroinferior que a
215
su vez son ramas de la mesentrica 7%-10%: Nace de la
superior. arteria heptica derecha.
10-12%: Nace de la arteria
heptica izquierda.
Menos 1%: Nace de la
arteria mesentrica
superior.

ARTERIA CORONARIA
ESTOMQUICA
Origen.
Tercera rama principal del tronco celiaco,
FIGURA 3. 1. Arteria heptica comn. as es en el 90% de la poblacin.
2. Gastroduodenal 3. Heptica propia.
4. Pilrica. Cstica. 6. Heptica derecha. Origen anormal: 3%-4% nace
7. Heptica izquierda. 8. Mesentrica superior.
9. Aorta. directamente de la aorta abdominal.

ORIGEN ABERRANTE DE LA Las ramas posteriores de esta arteria se

ARTERIA HEPATICA COMUN anastomosan con ramas procedentes de la
1. Artera heptica derecha arteria pilrica al nivel de la curvatura
accesoria: Nace de la arteria menor del estomago.
mesentrica superior (arteria
heptica derecha de origen
cambiado.)
2. Arteria heptica comn: 2,5% que
nazca de la arteria mesentrica
superior. (arteria heptica comn
de origen cambiado)
3. Arteria heptica comn: 2% que
nazca de la aorta abdominal.

Adems de las arterias hepticas de

origen cambiado, hay ramas accesorias
de la arteria heptica que pueden tener
orgenes aberrantes:
1. Arteria Heptica izquierda: que
nazca de la coronaria
estomquica. FIGURA 4.
2. Arteria Heptica Izquierda Arteria Mesentrica Superior.
Variaciones Anatmicas.
accesoria: que nace de la
coronaria estomquica (1,6%).
3. Arteria Gastroduodenal: primera ARTERIA MESENTRICA
rama de la arteria heptica comn SUPERIOR
(75%) en casos normales puede Origen.
Se origina de la aorta a 1 centmetro por
tambin tener ciertos orgenes
debajo del nacimiento del tronco celaco
aberrantes, a saber:
al nivel de L1 de all se dirige hacia abajo

216
y a la derecha para terminar en el ciego
como arteria ileoclica.
Las ramas principales de la
mesentrica superior son:
1. Arteria pancreticoduodenal
inferior.
2. Arteria clica media.
3. Arteria clica derecha.
4. 4-6 ramas yeyunales.
5. 9-6 ramas para el leon.
6. Arteria ileclica.
La arteria pancreticoduodenal inferior
es una de las primeras ramas de la arteria
mesentrica superior. Se origina como
dos ramas separadas en 60% de las
personas y como tronco comn en 40%
antes de dividirse para formar las
arterias pancreticoduodenales
anteroinferior y posteroinferior, que se
anastomosan con las ramas superiores
correspondientes del tronco celiaco.
En general, hay ms ramas de la
mesentrica superior para la parte distal
del intestino delgado que para las
porciones ms proximales, lo que
establece un mayor potencial de
comunicacin anastomtica distal.
La arteria clica media, se origina en la
parte proximal de la arteria mesentrica
superior y riega al colon transverso y se
comunica con ramas de la arteria
mesentrica inferior. Se han descrito
muchos orgenes variantes de la arteria
clica media, entre ellos celiaco,
mesentrico superior, heptico comn y FIGURA 5.
esplnico. Esta arteria tambin puede
nacer de la arteria heptica comn de
origen cambiado o en la gastroduodenal.
La arteria clica derecha, se origina
como tronco comn con la arteria clica
media en 50% de los casos, y tienen un
origen separado en la mesentrica
superior como la siguiente variante ms
frecuente (40%.)
La arteria ileoclica es la rama terminal
de la mesentrica superior, y riega la
parte distal del leon, ciego y colon
ascendente.
Las arterias clicas media y derecha
alimentan la arteria marginal de
Drummond (y a veces constituye parte
de las mismas), que corre a lo largo del
lado mesentrico del colon y origina
tambin los vasos rectos terminales que
riegan el colon.
Las arterias yeyunales nacen del lado
izquierdo de la arteria mesentrica
superior. El punto de nacimiento de la
arteria ileoclica seala la transicin de
las arterias yeyunales en ileales. Se han
identificado por lo comn 4-6 arterias
yeyunales que se originan directamente
de la arteria mesentrica, y se han
detectado 8-12 ramas ileales.
ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR.
ARTERIA MESENTRICA
INFERIOR
Suele ser el ms pequeo de los vasos
arteriales mesentricos, y se origina de la
cara anterior de la aorta a 6-7 centmetros
por debajo del nacimiento de la arteria
217
mesentrica superior, a nivel de L3. Riega
la mitad izquierda del colon transverso,
colon descendente y porcin sigmoides,
adems del recto. Las ramas principales
son las arterias clica izquierda,
sigmoideas y hemorroidales.

La rama ascendente de la arteria

mesentrica inferior, o arteria clica
izquierda, establece comunicaciones
anastomticas con la arteria mesentrica
superior por medio de la arteria marginal,
lo mismo que comunicaciones
adicionales variables que se encuentran FIGURA 6.
dentro del mesenterio, la rama ascendente ANATOMA VASCULAR DEL INTESTINO
llega al ngulo esplnico en 80%-85% de GRUESO.
los pacientes, y se extiende hacia la parte
izquierda (media) del colon transverso en
15%-20%.

Es grande la variabilidad del riego

sanguneo del ngulo esplnico del colon,
y la arteria clica media puede ser la
predominante o slo una contribuyente de
sangre para esta regin. Dado que, como
se dijo con anterioridad, el origen de la
arteria clica media puede producirse en
las ramas del tronco celiaco o de la
mesentrica superior el riego del ngulo
esplnico puede depender de la integridad
de los vasos ms proximales, ms que del
riego sanguneo ms frecuente
proveniente de la arteria mesentrica FIGURA 7. ARTERIA DE DRUMMOND Y
inferior. ARCO DE RIOLANO.

Las ramas para el colon sigmoides PATRONES DE FLUJO

pueden originarse en las ramas
ascendentes, medias o descendentes de la
arteria mesentrica inferior.
La arteria rectal superior es la
continuacin distal de la arteria
mesentrica inferior. Se divide a menudo
en dos ramas: la derecha, de mayor
tamao, riega las porciones dorsal y
lateral del recto, y la izquierda riega por
lo general la porcin ventral de ste.
COLATERAL
Los orgenes del flujo sanguneo colateral
entre los vasos mesentricos, lo mismo
que entre los vasos mesentricos y la
circulacin general no mesentrica son
numerosos, a causa de las fuentes
potenciales mltiples del flujo colateral.
DEBEN OCLUIRSE O EXPERIMENTAR
ESTENOSIS IMPORTANTES DOS DE
LOS TRES VASOS PRINCIPALES para
que sobrevenga isquemia mesentrica. A

218
travs del uso de la angiografa se puede
demostrar con detalles el reclutamiento
del flujo sanguneo colateral y la
anatoma de los vasos colaterales.
Aunque los vasos colaterales pueden ser
pequeos u ocultos desde el punto de
vista angiogrfico en la circulacin no
enferma, cuentan con el potencial de
aumentar notablemente de tamao cuando
se requiere mayor flujo sanguneo.
FLUJO COLATERAL ENTRE EL
TRONCO CELIACO Y LA ARTERIA
MESENTRICA SUPERIOR.
La va primaria potencial del flujo
sanguneo colateral entre el tronco celiaco
y la arteria mesentrica superior ocurre a
travs de las arterias gastroduodenal y
pancretico duodenal, esto ya se ha
destacado anteriormente, hay
comunicaciones extensas entre la arteria
gastroduodenal y las ramas de la arteria
mesentrica y las ms frecuentes son las
que ocurren con la arteria
pancreticoduodenal inferior.
Siempre hay que considerar variaciones
anatmicas cuando se valore la
colateralizacin, estas variaciones se ven
ms acentuadas cuando hay
malformaciones de orgenes. El arco de
Barkow que normalmente une las arterias
gastroepiploicas derecha e izquierdas,
tambin es una comunicacin potencial
entre las ramas epiploicas de la arteria
mesentrica superior y las ramas del
tronco celiaco. Tambin ha sido reportado
el arco de Buhler que establece una
comunicacin directa entre el tronco
celiaco y la arteria mesentrica superior,
que representa una persistencia de las
arterias segmentarias ventrales
embrionarias.
FLUJO COLATERAL ENTRE LAS
ARTERIAS MESENTRICAS
SUPERIOR E INFERIOR
Hay tres vas principales
anastomticas entre ambos troncos. La
principal es en la arteria marginal de
Drummond, que se encuentra en el
espesor del mesenterio del colon y origina
los vasos rectos. En sujetos normales
es relativamente pequea sin
embargo, cuando ocurre oclusin de uno
de los troncos mesentricos puede
aumentar de tamao en grado importante.
El arco de Riolano, es el otro que une
ambos sistemas arteriales y tambin se
encuentra en espesor del mesenterio, pero
su localizacin es ms central y suele unir
a las arterias clicas media e izquierda.
El tercer vaso colateral importante es la
arteria mesentrica tortuosa o errante.
Desde el punto de vista angiogrfico se
origina como conducto tortuoso
aumentado de calibre entre ambos
troncos mesentricos, y cuando se
encuentra, indica casi siempre estenosis u
oclusin arteriales viscerales.
La arteria mesentrica inferior puede
recibir tambin flujo colateral proveniente
de:
1. Ramas lumbares de la aorta.
2. Ramas de la arteria ilaca interna
3. Arteria sacra media, por ramas
que van hacia el recto.
4. Arterias renales.
5. Tronco celiaco, en caso de origen
aberrante de la arteria clica
media.
Mediante la angiografa podemos
identificar la direccin del flujo de los
vasos colaterales. Ejemplo, si
observamos acentuacin del arco de
Riolano con opacamiento de su porcin
inferior sugiere enfermedad de la arteria
219
mesentrica superior en tanto que el cardiaco, segn magnitud, tiempo y
opacamiento hacia arriba sugiere afeccin composicin de la ingestin de alimentos.
de la arteria mesentrica inferior. La capacidad del lecho esplcnico de
variar con amplitud su flujo sanguneo
ES DE IMPORTANCIA CRITICA parece originarse en los niveles de control
CONOCER LAS VARIACIONES locales y regionales mltiples. Los
ANATMICAS POTENCIALES. LO mecanismos de control se clasifican en:
MISMO QUE LAS VAS DE Intrnseco - Extrnseco.
COLATERALIZACIN. PARA
INTERPRETAR APROPIADAMENTE La regulacin intrnseca se produce por
LOS ANGIOGRAMAS VISCERALES. vas metablicas y migenas. La
regulacin intrnseca metablica ocurre
FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN por la accin de los productos de
MESENTRICA desdoblamiento de la isquemia de la
Aqu vamos a estudiar dos aspectos mucosa (por ejemplo la adenosina) un
fundamentales: efecto relajante vascular directo sobre el
1. Vasorreactividad. msculo liso arteriolar, que intensifica el
2. Flujo sanguneo esplcnico. riego de todo el rgano lo mismo que
redistribuye de manera preferencial el
VASORREACTIVIDAD. Los vasos flujo hacia la mucosa. Puede producirse
mesentricos se encuentran entre los ms tambin relajacin de la clula muscular
reactivos del cuerpo normalmente ocurren lisa directamente al disminuir la presin
disminuciones importantes del flujo de perfusin tal vez como resultado de la
sanguneo como acompaantes de agentes descarga local de xido ntrico u otros
farmacolgicos muy diversos entre ellos autacoides. Estos mecanismos explican el
tenemos: fenmeno de la autorregulacin del flujo
1. Alfa adrenrgicos. sanguneo o de la capacidad para
2. Algunas prostaglandinas y preservar la liberacin de Oxigeno en las
leucotrienos. mucosas en caso de hipotensin
3. Acetilcolina. sistmica.
4. Serotonina.
5. Vasopresina. La autorregulacin del flujo sanguneo
6. Angiotensina II. intestinal, simultneamente con la
7. Somastotatina. capacidad de la mucosa para extraer
8. Digoxina. cantidades crecientes de oxgeno durante
9. Endotelinas 1-3. la hipoperfusin, acta para preservar la
integridad de la mucosa durante los
Esta vasorreactividad de los vasos periodos de lesin metablica. La
esplcnicos explica, en parte, las amplias regulacin extrnseca se produce por
fluctuaciones del riego sanguneo que se medio de ejes nerviosos y hormonales.
observan entre el estado de ayuno y el
estado postprandial, lo mismo que el
sndrome sorprendentemente frecuente de Regulacin extrnseca nerviosa. El tono
isquemia no oclusiva y vasoespasmo. simptico est a cargo de las fibras
colinrgicas preganglionares de los
FLUJO SANGUNEO ESPLCNICO. nervios esplcnicos mayores, que hacen
Representa del 10-35% del gasto sinapsis en los ganglios celiacos pares

220
adyacentes al tronco celiaco. Isquemia Intestinal Compromiso
Vascular.
1. Arteria mesentricas superior,
La estimulacin de las fibras adrenrgicas inferior o ambas.
postganglionales de los ganglios celacos 2. Vena mesentricas superior,
da por resultado: inferior o ambas.
Vasoconstriccin arterial 3. Ambos vasos mesentricos.
mesentrica.
Vasoconstriccin arteriolar ENFERMEDADES VASCULARES
mesentrica. DEL INTESTINO DELGADO Y
GRUESO
Las fibras parasimpticas de los nervios 1. ISQUEMIA INTESTINAL
vagos inervan al intestino, pero es posible CRNICA
que ejerzan muy poco efecto sobre los Angina Intestinal.
vasos mesentricos. Sndrome de comprensin
del tronco celiaco.
Regulacin extrnseca hormonal. Las 2. ISQUEMIA INTESTINAL
disminuciones en el volumen extracelular AGUDA.
estimulan el eje renina-angiotensina y Isquemia Aguda del
sobreviene vasodilatacin mesentrica Intestino Delgado.
por accin directa de la angiotensina II lo 1. Oclusin de la
mismo que de manera indirecta arteria
por potencializacin adrenrgica. mesentrica
2. Infarto intestinal
La disminucin del volumen sanguneo y no oclusivo
la hiperosmolaridad dan por resultado 3. Trombosis
estimulacin de la neurohipfisis y venosa
descarga de vasopresina (hormona mesentrica
antidiurtica.) La vasopresina produce 4. Aneurisma de
vasoconstriccin mesentrica profunda lo aorta abdominal
mismo que relajacin venosa y 5. Vasculitis
disminucin de la presin venosa portal. 6. Otras.
Esta ultima accin se ha explotado en el Colitis Isqumica
tratamiento de las varices esofgicas
sangrantes aunque el tratamiento con ANGINA INTESTINAL.
vasopresina por va intravenosa se De todos es conocido que el riego
complica en ciertas ocasiones con sanguneo insuficiente por la
isquemia e infarto intestinal. aterosclerosis, al nivel de los msculos de
las piernas le ocasiona a la persona dolor
CLASIFICACIN DE LA ISQUEMIA de aparicin repentina y cansancio de
INTESTINAL. intensidad variable de acuerdo a la
Oclusiva Aguda gravedad de la obstruccin, durante o
No oclusiva Crnica despus del ejercicio; esto mismo puede
ocurrir en el intestino s se le hace
funcionar en presencia de vasos
mesentricos arteriosclerticos y este es

221
el principio de la isquemia crnica que se
manifiesta por dolor postprandial y que
puede evolucionar hacia la trombosis
aguda y el infarto intestinal en forma
espontnea (por s sola) o puede
establecerse un cuadro agudo s sobre la
aterosclerosis o arteriosclerosis se
siembra un embolo.
Qu pasa si se ocluye la arteria
mesentrica superior en forma gradual o
en forma aguda?
1. Que se establece una circulacin
colateral suficiente la cual a su
vez puede:
Persistir durante toda la
vida del paciente.
Desaparecer
posteriormente por
enfermedad agravada del
corazn o de los mismos
vasos sanguneos.
2. Que se produce un leo intestinal
sin infarto ya que existe aporte
sanguneo suficiente para que no
se produzca el infarto intestinal,
pero no para que el intestino
pueda funcionar.
(Comparativamente la persona
con claudicacin intermitente que
no tiene ulceras neurticas en las
piernas, pero que no puede
caminar porque al hacerlo aparece
el dolor.)
3. Que se produzca el infarto
intestinal con lesin variable del
intestino, desde una lesin
moderada de la mucosa hasta una
lesin neurtica severa de toda la
pared intestinal.
Entonces la angina intestinal es una
consecuencia de un flujo esplcnico
222
relativamente deficitario durante el
periodo postprandial. Su origen es una
lesin vascular generalmente de
origen arteriosclertico, que afecta al
menos dos de los tres grandes vasos
esplcnicos.
SEMIOLOGA.
Paciente de edad avanzada (en su
mayora) con dolor periumbilical que
aparece 15 a 30 minutos despus de las
comidas y se prolonga durante varias
horas (1-2 horas), que se acompaa
adems de anorexia con prdida de peso
por el dolor (el paciente tiene miedo de
comer), adems la prdida de peso
tambin puede ser por sndrome de
malabsorcin intestinal. Su diagnstico es
muy difcil debido a que los datos
clnicos son muy inespecficos al igual
que los radiolgicos. La demostracin de
oclusin vascular mesentrica por
angiografa abdominal no significa
necesariamente que el paciente tenga un
infarto mesentrico porque pacientes con
trastornos oclusivos avanzados son
asintomtico, por otra parte la
demostracin de vasos permeables puede
servir para excluir la enfermedad vascular
quirrgicamente corregible como causa
de infarto del intestino (pero no excluye
el infarto no trombtico.) De tal manera
que las modificaciones angiografas no se
correlacionan con la sintomatologa del
enfermo, puesto que es el descenso del
flujo sanguneo y no el calibre reducido
de los vasos lo que determina el
desarrollo de la isquemia.
TRATAMIENTO.
1. Derivaciones vasculares.
2. Tromboendarterectoma.
3. Dilatacin vascular con globo.
SNDROME DE COMPRESIN DEL
TRONCO CELIACO
El tronco celiaco puede resultar
comprimido por bridas procedentes de las
inserciones del Diafragma y tambin a un
exceso de tejido neurofibroso del ganglio
celiaco Generalmente los pacientes son
asintomtico, en raros casos pueden
aparecer signos y sntomas de isquemia
intestinal cuando la circulacin colateral
es insuficiente.
SEMIOLOGA.
Dolor postprandial mas perdida de peso.
Son pacientes ms jvenes que los
que presentan aterosclerosis. Ms
frecuentemente son mujeres sin
enfermedad aterosclertica. Hay un soplo
epigstrico que se irradia hacia abajo.
OCLUSIN DE LA ARTERIA
MESENTRICA
Causas:
1. Ateroesclerosis extensa de la aorta
abdominal.
2. Arteriosclerosis de la arteria
mesentrica superior,
generalmente cerca de su origen.
3. Embolia de la arteria
mesentrica.-Representa
aproximadamente 15% de los
casos. La embolia es ms
frecuente al nivel de la arteria
clica media, aunque puede
ubicarse en cualquier sitio de las
mesentricas.
Origen del embolo.
1. Placa intramural ulcerada.
2. Infarto al miocardio. (Causa
poco frecuente.)
3. Aurcula cardiaca dilatada.
4. Fibrilacin. Recordar la fiebre
reumtica (Como causa de los
puntos 3 y 4.)
5. Implantacin de vlvulas de
prtesis
6. Normalizacin del ritmo cardiaco.
7. Paciente con antecedentes de
cuadros de ACV ms IM ms
cuadros de angina intestinal.
ISQUEMIA NO OCLUSIVA.
Causa el 30%-50% de los infartos
intestinales.
Es cuando hay infarto intestinal sin
obstruccin vascular orgnica intestinal.
Estos casos son de buen pronostico en
etapas incipientes. El uso de
vasodilatadores generales, en pacientes
con infarto al miocardio al nivel de las
unidades de cuidados intensivos prevena
las crisis de vasoconstriccin esplcnica y
disminuye la isquemia mesentrica no
oclusiva. Hoy en da gracias a esto se
sabe que la vasoconstriccin arteriolar
esplcnica como mecanismo de
compensacin para redistribucin de
lquidos corporales es una de las causas
de la isquemia mesentrica no oclusiva
en casos de: hipovolemia, la cual es el
factor ms importante que hace que el
flujo sanguneo reducido se superponga a
una arteriosclerosis mesentrica.
1. Anafilaxia
2. Espasmo arterial. (Importante.)
3. Trastornos de la permeabilidad
capilar.
4. Shock (cualquiera sea la causa.)
5. Disminucin del gasto cardaco:
Arritmias cardacas.
Sepsis.
Intervencin Reciente.
Infarto del miocardio.
6. Intoxicacin digitlica
7. Insuficiencia Artica
Conclusin.
Paciente con stos antecedentes ms leo
intestinal acompaado o no de sepsis,
pensar en isquemia mesentrica no
oclusiva.
223
Fisiolgicamente cuando la arteria
mesentrica superior se ocluye por
disminucin del gasto cardaco o por
obstruccin orgnica hay al inicio una
disminucin en la resistencia del lecho
vascular mesentrico, pero luego la
permanencia de la disminucin del flujo
sanguneo local durante 6-12 horas o ms
se acompaa de una hiperactividad de los
vasos mesentricos (vasoconstriccin
esplcnica) tratando de redistribuir los
lquidos para tratar de mantener la tensin
arterial. Esta vasoconstriccin ser
pasajera y reversible s se restablece con
prontitud (menos de 6-12 horas) el flujo
sanguneo normal a travs de la arteria
mesentrica superior. Sin embargo, s esta
vasoconstriccin permanece por varias
horas (ms de 6-12 horas) esta
permanecer an si se establece la
normalizacin del flujo sanguneo por la
mesentrica superior, es decir, la
vasoconstriccin mesentrica persiste
incluso despus de corregida la causa
primaria de la isquemia mesentrica si
esta correccin no se hace rpidamente,
este fenmeno de vasoconstriccin se
conoce como "Espasmo Residual". Este
espasmo residual explica el mecanismo
de la isquemia mesentrica no oclusiva,
su aparicin con intervalos
prolongados "despus" de la causa
precipitante y el "progreso" del proceso
isqumico incluso despus de haber
corregido el acontecimiento iniciador.
Este espasmo residual sigue y seguir
siendo un gran problema debido a que el
diagnostico oportuno de la isquemia
mesentrica aguda sigue siendo un
problema "sostenido" ya que datos
fsicos, radiogrficos y pruebas de
laboratorio no son especficos lo
suficiente sino hasta que haya ocurrido el
infarto intestinal.
224
TROMBOSIS VENOSA
MESENTRICA.
Qu pasara s se ocluye un tronco
venoso importante? Tambin se produce
una circulacin colateral por debajo de la
obstruccin con la intencin de prevenir
el infarto, sin embargo muchas veces esta
colateralizacin no es suficiente para
prevenir los efectos funcionales y quizs
la lesin estructural menor. Entonces, la
trombosis acaba por extenderse por los
arcos vasculares, sobreviene el infarto y
aparecen los sntomas agudos.
Como hemos venido analizando en forma
paulatina y progresiva notamos que las
consecuencias histolgicas de la oclusin
arterial o venosa es la misma: necrosis
hemorrgica. La hemorragia tiene lugar
en la submucosa; la mucosa est ulcerada;
el proceso puede progresar hacia la
gangrena transmural y la perforacin
intestinal. La salida de sangre a la pared
del intestino y del mesenterio es ms
acentuada en la trombosis venosa. Si se
restaura la perfusin, los cambios pueden
ser lentos, o puede producirse una
cicatrizacin de la pared intestinal con
formacin de una estenosis.
La ulceracin de la mucosa conduce a:
1. Traslocacin bacteriana y de las
toxinas hacia la cavidad
peritoneal.
2. Prdida del volumen plasmtico
hacia la luz y la cavidad
abdominal.
3. Peritonitis.
4. Desequilibrio hidroelectroltico.
5. Shock sptico-hipovolmico
Antes del reconocimiento de la isquemia
mesentrica no oclusiva, se consideraba
que la trombosis venosa mesentrica era
la causa principal de la isquemia
mesentrica aguda. 25% - 55% de los
casos de trombosis venosa mesentrica
son de origen primario.
Causas
1. Origen primario. Espontnea.
2. Ingestin de anticonceptivos.
3. Dficit de antitrombina III.
4. Dficit de protena S.
5. Dficit de protena C.
6. Policitemia vera.
7. Carcinoma.
8. Compresin venosa tumoral.
9. Sepsis.
10. Cirrosis heptica. Aqu est
asociada a trombosis de la vena
porta.
11. Apendicectoma reciente.
ANEURISMA DE LA AORTA
ABDOMINAL.
Casi siempre afecta el segmento distal al
nacimiento de tas arterias renales.
Dilataciones de 4-5 centmetros o menos
son asintomticas. Dilataciones de ms de
6-7 centmetros ponen en peligro la vida y
son una emergencia.
Semiolgicamente son pacientes con
crisis de dolor abdominal, de edad
avanzada, y con antecedentes de
enfermedad vascular ateroesclertica, que
al examen fsico presentan tumoracin
pulstil en el rea periumbilcal, la cual a
la auscultacin puede presentar soplo.
Esta tumoracin es dolorosa con
desaparicin de los pulsos femorales y
disminucin o abolicin del ndice
oscilomtrico en miembros inferiores.
Diagnstico:
1. Rayos X simple de abdomen.
2. Ecografa abdominal.
3. TAC abdominal.
4. Arteriografa.
COLITIS ISQUMICA.
Trastorno frecuente del intestino grueso
en los ancianos. Es la forma ms
frecuente de lesin isqumica del tubo
digestivo. Suele ser agudo y rara vez
progresa hacia la gangrena. Hay
afectacin de la arteria mesentrica
inferior ms que de la superior, cuya
causa frecuentemente es la aterosclerosis
en cuyo caso hablamos de la colitis
isquemia no iatrognica. Tambin puede
ser resultado de una ligadura accidental o
no de la arteria mesentrica inferior en
casos de aneurismectoma o colectoma,
en cuyos casos hablamos de colitis
isquemia iatrognica, esta ligadura
produce una colitis persistente que lleva
al paciente a la isquemia. (En muchas
ocasiones la reseccin de un aneurisma de
aorta impone la extirpacin del origen de
la arteria mesentrica inferior.)
La colitis isqumica tiene varias formas
evolutivas a saber:
1. Colopata reversible
(hemorragia submucosa o
intramural.)
2. Colitis transitoria.
3. Colitis ulcerosa crnica (no
infecciosa.)
4. Aneurisma demostrado por TAC.
(Arteriografa precisa el
diagnstico.)
5. Estrechez
6. Gangrena
7. Colitis universal fulminante.
La isquemia es la causa de la mayor parte
de los casos de colitis crnica ulcerosa no
infecciosa que se presenta por primera
vez, despus de los 55 aos.
SEMIOLOGA.
Paciente de edad avanzada, con dolor en
hemiabdomen inferior, difuso, continuo,
en ausencia de hipersensibilidad y
rigidez, de leve intensidad, puede haber
rectorragia escasa. Sintomatologa de
shock y fiebre con una leucocitosis
intensa. Esto sobre todo en pacientes con
225
cardiopata conocida, enfermedad
vascular o antecedente de fiebre
reumtica. Existe un hecho que siempre
debe llamarnos la atencin, y es la
desproporcin de dolor con los hallazgos
abdominales del paciente, sin embargo en
etapas avanzadas puede haber irritacin
peritoneal. Hay autores que refieren que
pacientes con antecedentes de infarto del
miocardio, manifiestan que el dolor
abdominal es de mayor intensidad que el
experimentado en el infarto. (Esto en
etapas avanzadas.)
Existe hiperperistaltismo inicial que va
seguido de distensin abdominal y diarrea
sanguinolenta o no.
Radiografa de abdomen:
leo paraltico.
Proctoscopia:
La biopsia rectal puede ser diagnstica si
existe isquemia por afectacin de la
arteria mesentrica inferior.
Arteriografa abdominal.
Puede revelar el sitio del bloqueo en el
rbol vascular mesentrico.
Puncin peritoneal:
La determinacin de niveles levados de
potasio en el lquido peritoneal son
indicativos de que hay necrosis celular.
Por qu si hay isquemia no hay dolor?
Porque la isquemia mesentrica afecta
rpidamente a la mucosa, mientras que la
capa muscular puede vivir por largo
tiempo.
CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO
EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD VASCULAR
INTESTINAL.
La obstruccin de por lo menos dos de las
226
arterias esplcnicas principales, ya que
esto:
Complica el proceso de
revascularizacin.
El diagnstico se hace ms
difcil, ya que el inicio es ms
gradual en las oclusiones agudas.
Por todo esto, a todo paciente de riesgo,
con dolor postprandial prodrmico
durante meses antes de la oclusin aguda,
debe practicrsele estudio radiogrfico
para determinar probable lesin vascular
mesentrica y realizar en esta etapa una
revascularizacin o una embolectoma, lo
cual mejorara el pronstico.
POR QU SIGUE SIENDO
MORTAL LA INSUFICIENCIA
ARTERIAL MESENTRICA?
1. Porque no se realiza el diagnstico
antes de que ocurra el infarto, ya
que al haber infarto, la mortalidad
est entre 70-90%,
independientemente del
tratamiento aplicado.
2. Porque la isquemia y el infarto
pueden progresar a pesar de que
iniciemos tratamiento precoz y
hallamos corregido la causa
cardiaca o vascular (Espasmo
vascular, vaso con constriccin
permanente.)
3. La incidencia de isquemia
vascular no oclusiva es alta, y el
tratamiento de esta sigue siendo la
reseccin del intestino gangrenoso
y cuando hay gangrena intestinal,
la mortalidad es mayor de 90%.

COMPLEJO CLNICO Y fosfatasa alcalina.
DIAGNSTICO.
Se desarrollo un amplio espectro de
signos y sntomas que son ms un reflejo
de la extensin de la lesin isqumica,
que de la causa o la ubicacin de la
isquemia. El dolor es el sntoma ms
destacado y aparece en casi todos los
pacientes. Aunque al principio puede ser
de naturaleza clica y periumbilical,
pronto se hace intenso, contuso y difuso.
Pueden haber numerosos sntomas y
signos asociados, pero habitualmente son
tan poco relevantes que inicialmente el
cuadro caracterstico de la isquemia
intestinal, es una carencia de anomalas
significativas incluso cuando el dolor es
insoportable. Debemos recordar, el o los
patrones ya descritos a propsito de la
fisiopatologa de la oclusin crnica, el
tipo de dolor abdominal tipo clico
postprandial y que dura hasta dos horas
despus. O la forma de presentacin de la
isquemia vascular no oclusiva.
Inicialmente hay un hiperperistaltismo el
cual es seguido de una acentuada
distensin intestinal y de una motilidad
alterada, habitualmente por una
disminucin de la distensibilidad en el
segmento afectado.
Puede haber hemorragia gastrointestinal
(normalmente melena con diarrea), sin
embargo esta es ms frecuente cuando
hay una isquemia colnica.
SIGNOS Y SNTOMAS DE
IRRITACIN PERITONEAL EN
ETAPAS MS AVANZADAS:
1. Desequilibrio hidroelectroltico.
Shock.
2. Exmenes de Laboratorio:
Hematocrito elevado. (Variable
segn la evolucin) Leucocitosis.
Transaminasas elevadas,
amilasemia, elevacin de la
3. Puncin Peritoneal: Niveles
elevados de hemates, glbulos
blancos, amilasa, fosfatasa
alcalina, potasio. Debemos
recordar que la obtencin de un
lquido peritoneal
serosanguinolento maloliente
sugiere la presencia de gangrena
intestinal y debemos utilizar
inmediatamente una tincin de
Gram, con cultivo y antibiograma.
4. Radiografa de abdomen en
posicin de pie y acostado:
Demuestran un leo paraltico.
Muy eventualmente puede verse
gas intramural intestinal o gas en
la circulacin venosa portal esto
indica un estado final con un
intestino gangrenoso. Tambin
debemos buscar otros datos en los
rayos X tales como:
Dilatacin de asas en todo
el segmento
comprometido, fijas que
no cambian en las
diferentes posiciones del
paciente.
Borramiento de los
pliegues de la mucosa.
Exudado entre asa y asa
que traduce el gran
derrame peritoneal.
Niveles horizontales
dentro de las asas.
Gran opacidad del fondo
de saco posterior.
Los rayos X contrastados deben ir
precedidos de la arteriografia, en caso de
que tengan alguna indicacin. Los
estudios baritados en la isquemia del
intestino delgado no son tiles en el

227
estadio agudo.
Proctoscopia con biopsia rectal:
Puede ser diagnstico si aparece una
isquemia de la circulacin mesentrica
inferior. Un enema de bario puede
delimitar la naturaleza y la gravedad de la
isquemia colnica mostrando tpicamente
la "huella" del edema submucoso y de la
hemorragia, pero se debe realizar con
sumo cuidado.
Arteriografa:
Es el paso diagnstico ms importante y
debe ser practicado muy precozmente
cuando se sospecha una isquemia
intestinal. A travs de ella demostramos:
1. Aterosclerosis artica.
2. Permeabilidad de los orificios
arteriales mesentricos superior e
inferior. Despus se instala un
cateterismo arterial selectivo para
determinar la permeabilidad de los
vasos ms pequeos proximales y
dstales.
3. Evidencia de espasmos arteriales
4. Grado de colaterales agudas o
crnicas.
5. Extravasacin de colorante en la
luz intestinal.
6. Retraso o falta de opacificacin
del sistema venoso portal.
USO DE ANGIOGRAFA EN
PACIENTE CON POSIBLE
VASOCONSTRICCIN ARTERIAL
MESENTRICA MS ISQUEMIA
INTESTINAL NO OCLUSIVA.
Debemos utilizarla en pacientes con
sospecha de isquemia intestinal que:
1. No este hipotenso.
2. No este recibiendo vasopresores.
3. No tenga pancreatitis. En estos
pacientes se utiliza la papaverina
a travs del catter de angiografa,
inclusive para pacientes con
trastornos vasculares orgnicos.
228
El uso de angiografa diagnostica ms uso
de papaverina a travs del catter
angiogrfico durante el procedimiento:
1. Disminuye la tasa de mortalidad a
50% o menos.
2. Disminuye la longitud del
intestino a resecar o lo evita.
TRATAMIENTO.
Significa qu debemos hacer:
1. Establecer diagnostico antes que
haya ocurrido infarto.
2. Mantener estabilidad de los signos
vitales.
3. El uso de antibiticos mejora la
supervivencia del intestino
isqumico.
4. El uso de anticoagulantes:
heparina o similares, sobre todo si
el infarto es de origen venoso.
5. Disminuir el espasmo arterial
residual, tanto en oclusiones
arteriales como venosas.
Los pacientes con enfermedad
vascular intestinal son una urgencia
quirrgica. No debe retrasar la
arteriografa por inestabilidad
hemodinmica. La laparotoma se
impone cuando se sospecha una gangrena
aguda del intestino.
Trombosis arterial aguda:
1. Tromboendarterectoma o corto
circuito arterial con injerto venoso
o artificial.
2. Reseccin intestinal si hay
necrosis del intestino.
3. Ecografa Doppler de los vasos
mesentricos en los bordes de la
reseccin, para valorar la
necesidad de una reseccin
adicional. Sin embargo en
nuestros hospitales solamente
utilizamos las medidas fsicas
y farmacolgicas de
 determinacin de viabilidad dextrano. El uso de
intestinal. anticoagulantes se debe continuar
4. Reintervencin a las 12-48 horas durante varios meses despus de
si no hay estabilizacin la intervencin.
hemodinmica.
As como no nos cansamos de mencionar
Embolia arterial aguda. la gran importancia del diagnostico
1. Embolectoma sin reseccin precoz, tampoco nos cansaremos de
intestinal, si no hay necrosis del orientar a nuestros estudiantes de la gran
intestino. importancia que representa en nuestros
pacientes con intestino gangrenoso la
utilizacin precoz o inmediata de un buen
Isquemia mesentrica no oclusiva. aporte nutricional. Todo fallara si no hay
1. Laparotoma si hay signos y un buen aporte calrico en cantidad y
sntomas de peritonitis. Si no hay calidad, individualizando cada caso en
signos y sntomas de peritonitis particular hacia cual es el mtodo de
debe hacer una estabilizacin nutricin que pueda utilizarse en un
hemodinmica rigurosa y practicar paciente con un infarto intestinal masivo,
una arteriografa mesentrica la reseccin de hasta el 75% del intestino
selectiva, s demostramos delgado es tolerable si permanece la
vasoconstriccin se administra a vlvula ileocecal; una colectoma total
travs del catter de arteriografa con ileoproctostoma tambin es bien
una dosis de 45 mgs de tolerada. Pero ms all de estos extremos
papaverina en 15minutos y se de reseccin, pese a la supervivencia
valora una respuesta durante el intervalo postoperatorio
vasodilatadora positiva, si esta precoz, el paciente ser siempre un
no desaparece (vasoconstriccin) invlido nutricional, que depender de la
se contina una infusin alimentacin parenteral.
teraputica a 30-60 mgs/ hora
durante 8-16 horas. Luego de este
tiempo se debe practicar una
laparotoma si sospechamos la
posibilidad de un infarto
segmentario del intestino y para
no pasar por alto otro proceso
inflamatorio agudo.

Trombosis venosa mesentrica aguda.

1. Laparotoma inmediata con
reseccin del intestino afectado y
su meso. La trombectoma
venosa no suele ser practica
debido a la afectacin de venas
pequeas. Preoperatoriamente se
inicia la anticoagulacin con
heparina o la administracin de

229

Hernias de la Pared Abdominal.
Las hernias de la pared abdominal son
casi tan viejas como la raza humana,
siendo una antigua fuente de
incapacidad, morbilidad y mortalidad. El
papiro de Ebers (ao 1552 a. C.)
recomienda dieta y presin aplicada
exteriormente para tratar la hernia
inguinal. Segn Ruffer (1921), el cuerpo
momificado de Ramss V (1157 a. C.)
revelaba un escroto agrandado en forma
notable que pudo haber contenido una
hernia inguinal.
Los antiguos judos conocan la
existencia de las hernias tanto umbilicales
como escrotales aparecen descritas en el
Talmud, pero siempre se les hizo
tratamiento conservador. El reporte ms
antiguo acerca del manejo quirrgico de
las hernias corresponde a Celso (146 a.
C.), quien describe la quelotoma
(apertura del saco herniario sin ligarlo.)
Lytle (1954), seala tres perodos en el
desarrollo de la reparacin herniaria:
1. Perodo de destruccin o intrasaculares.
eliminacin del saco herniario en
el anillo externo, con
orquidectoma o sin ella (antes de
1750).
2. poca de la diseccin anatmica
(1750-1887).
230
Captulo 16.
Dr. ngel S. Luque M.
3. Perodo moderno de la cura
radical, que fue posible gracias a
los adelantos del perodo
precedente, ms el advenimiento
de la anestesia y la asepsia.
En la medida que fue amplindose el
conocimiento acerca de la anatoma de la
pared anterolateral de abdomen, fueron
progresivamente mejorando las tcnicas
para el manejo de esta interesante
patologa, hasta llegar a nuestros das,
donde se practica el tratamiento
quirrgico de las hernias mediante video
laparoscopia.
GENERALIDADES
DEFINICIN
En general, se llama hernia a la protrusin
del contenido a travs de debilidades del
continente. Se llama hernia abdominal, a
la salida del peritoneo parietal a travs de
orificios o trayectos anatmicos
preexistentes o debilidades de la pared,
acompaado o no de visceras
Entendemos, de lo antes expuesto, que
las hernias cerebrales, pulmonares y de
los discos intervertebrales no pueden ser
consideradas como tales, en vista que la
masa enceflica o el pulmn, salen fuera
de la cavidad que los contiene sin estar
cubiertos por sus membranas. Se debe
establecer la diferencia entre hernia,
evisceracin, eventracin. Eventracin es
la salida del peritoneo y las visceras
intracavitarias a travs de una zona dbil
de la pared, generalmente de origen
quirrgico. La evisceracin es la salida de
las visceras fuera de la cavidad que las
contiene, sin cubierta peritoneal, por otro
lado, prolapso es el descenso de los
rganos genitales a travs del conducto
vaginal sin estar precedidos del
peritoneo.
Epidemiologa.
Las hernias en general tienen una
prevalencia muy alta en la poblacin, si
tomamos en cuenta que la herniorrafia es
la operacin ms frecuentemente
realizada por los cirujanos, para el ao
1991 se realizaron en los Estados Unidos
cerca de 680.000 reparaciones de
hernia inguinal. En Venezuela, para el
ao 1980 se estimaba que
aproximadamente el 10% de la poblacin
presentaban hernias abdominales, segn
datos del Dr. Gonzlez Blank. Las hernias
son ms frecuentes en el sexo masculino,
en una proporcin de 3 a 1 con respecto a
las mujeres. Su incidencia es mayor en
los primeros aos de la vida y despus de
los 40 aos.
Factores predisponentes. Entre ellos
encontramos:
1. Hbito constitucional: es ms
frecuente en personas astnicas,
mal nutridos, de paredes
hipotnicas, que en sujetos de
constitucin normal.
2. Factores congnitos: Existencia
de conductos preformados no
obliterados, anillos abiertos.
3. Factores carenciales: inanicin
progresiva, hipoproteinemia
anemia y avitaminosis, factores
estos, que perturban el buen tono
de la pared abdominal.
4. Alimentacin: La obesidad, que
puede producir ensanchamiento
de los anillos y degeneracin de
los tejidos.
5. Gravidez: Los embarazos a
repeticin provocan
debilitamiento de la fascia
aponeurtica abdominal.
6. El esfuerzo: Es el factor
determinante ms importante en la
gnesis de las hernias.
Patologa.
Toda hernia en general esta constituida
por tres elementos fundamentales:
1. El trayecto anatmico.
2. Las envolturas.
3. El contenido.
El trayecto puede ser un simple orificio, o
un anillo msculo aponeurtico (hernia
epigstrica, hernia umbilical) o un
verdadero conducto, como en las hernias
inguinales y crurales.
Con relacin a las envolturas tenemos que
describir el saco, es decir, la cubierta
propia de la hernia, y las envolturas
externas, que estn conformadas por los
planos anatmicos, ms o menos
modificados, rechazados por el saco y que
estn a su alrededor. El saco herniario
constituye el divertculo peritoneal que se
introduce en el trayecto anatmico.
Clsicamente se describen las anomalas
del saco, las cuales pueden ser:
1. Anomalas por defecto:
Comprenden la ausencia completa
o parcial. La ausencia se observa
231
 en las hernias umbilicales
congnitas (exonfalos) que se
producen en una etapa arrollo
donde el peritoneo no se ha
formado todava. Los sacos
incompletos se observan en las
hernias por deslizamiento.
2. Anomalas por exceso: en estos
casos pueden existir dos o tres
variedades de hernias o en una
misma hernia el saco puede tener
varios divertculos.
El contenido generalmente est
constituido por intestino delgado, colon,
apndice y el epipln, raras veces el bazo
o el hgado.
Terminologa Semiolgica.
1. Lipoma preherniario: Es un
acumulo de grasa preperitoneal
que se proyecta a travs de un
orificio herniario,
exteriorizndose inmediatamente
debajo de la piel.
2. Enterocele: Es una hernia con
contenido intestinal.
3. Epiplocele: Es la hernia de
contenido epiploico.
4. Enteroepiplocele: Es una
combinacin de las dos anteriores.
5. Hernia reductible: Es aqulla
que desaparece con la posicin
horizontal o mediante maniobras
de taxis.
6. Hernia Irreducible: Es todo lo
contrario a la anterior, puede
deberse a adherencias del
contenido al saco o del saco a sus
envolturas, llamndose entonces
232
hernia atascada o encarcelada.
Puede deberse tambin a una
constriccin brusca a nivel del
cuello del saco y se llama
entonces hernia estrangulada,
condicin esta, que se acompaa
de trastornos vasculares.
7. Hernia coercible: Es aquella
hernia que una vez reducida, se
mantiene en su sitio y solo se
reproduce por aumentos de
presin o cambios de posicin.
8. Hernia Incoercible: Es la hernia
que una vez reducida no puede
mantenerse en su sitio e
inmediatamente reaparece, sin
cambios de presin o posicin.
CLASIFICACIN
Segn su aparicin. Pueden ser
congnitas o adquiridas. Las hernias
congnitas hacen su aparicin desde el
nacimiento o cierto tiempo despus,
debido a la persistencia anormal de un
conducto embrionario, su saco es
preformado y puede estar ocupado desde
el nacimiento o cierto tiempo despus
debido a la accin del esfuerzo, por lo que
pueden aparecer desde el nacimiento o
tardas. Las hernias adquiridas, aparecen
tardamente y no hay saco preformado, la
hernia se crea un espacio en una zona
dbil de la pared abdominal.
Segn su localizacin. Pueden ser:
Externas
Internas.
Las hernias externas. Pueden ser:
1. Anteriores:
Epigstricas.
Umbilicales.
Ventral.
 Lateral (de Spieghel.) crnicos, estenosis uretrales,
Inguinales. constipacin, disuria, esfuerzos
Crurales. violentos, etc.
Obturatrices. 5. Prdida de peso u obesidad
progresiva.
2. Posteriores: 6. Concomitantes tales como
Lumbares (la de Grynfelt y sensacin de peso, dolor,
la de Petit.) trastornos digestivos, renales,
Isquiticas. genitales, etc.

Hernias internas. A su vez pueden ser: EXAMEN FSICO.

INSPECCIN.
Verdaderas: estn constituidas
Estando el paciente de pie, podemos
por las hernias diafragmticas
apreciar la debilidad de la pared.
Falsas. Son aquellas producidas
por la introduccin del intestino o
el epipln, sin revestimiento
peritoneal, a travs del hiato de
En cuanto a la masa tumoral debemos
Winslow o en las fosas
buscar sus caractersticas resaltantes:
duodenoyeyunal o intersigmoidea.
1. Sitio.
2. Tamao.
3. Forma.
4. Condiciones de la pared que la
recubre.
5. Presencia o ausencia de
movimientos de reptacin.
6. Impulsin con los esfuerzos.
7. Circunstancias de aparicin.
8. Su desaparicin.

FIGURA 1. A. Hernia epigstrica. B. Hernia PALPACIN.

umbilical. C. Hernia de Spieghel. D. Hernia 1. Debe prestarse atencin a:
inguinal. E. Hernia crural. F. Hernia obturatriz. 2. Consistencia.
G. Conducto inguinal. H. Orificio crural. 3. Sensibilidad; en general las
FIGURA 2. A. Triangulo de Petit. B. Hernia
lumbar. hernias son blandas e indoloras.
4. Irreductibilidad.
DIAGNSTICO. 5. Anillo de salida, buscando
permeabilidad y consistencia.
HISTORIA CLNICA. 6. Coercibilidad. Si la hernia ha
Se debe siempre investigar algunos perdido su derecho a domicilio.
elementos importantes como:
1. Momento de aparicin. PERCUSIN.
2. Localizacin. La presencia de intestino se denota por la
3. Crecimiento. sonoridad, en tanto que el epipln por su
4. Influencia de la presin abdominal matidez.
en relacin con tosedores

233

CONSIDERACIONES GENERALES
SOBRE EL TRATAMIENTO
El tratamiento de las hernias es quirrgico
y se le conoce como cura operatoria de la
hernia. No deben ser intervenidos
pacientes tosedores crnicos, asmticos,
enfisematosos, con sndrome obstructivo
bajo, constipados, anmicos, obesos,
hipoproteinmicos, hasta tanto no
desaparezcan los factores causales.
Toda operacin de hernia debe constar de
las siguientes etapas:
1. Diseccin del saco herniario.
2. Su diresis.
3. Tratamiento de su contenido.
4. Extirpacin del saco herniario lo
ms alta posible.
5. Reconstruccin slida de la pared
abdominal.
HERNIA EPIGSTRICA
DEFINICIN.
La hernia epigstrica o hernia de la lnea
alba, es una protrusin de grasa
preperitoneal o un saco peritoneal con o
sin visceras intra abdominales a travs de
un defecto aponeurtico en la lnea blanca
entre el ombligo y el cartlago xifoides.
Esta zona es apta para la produccin de
hernias, por que los msculos rectos
abdominales estn ms separados por
encima del ombligo que por debajo de l,
adems la lnea blanca a este nivel
presenta orificios en nmero y tamao
variables, atravesados por pequeos vasos
y filetes nerviosos o por simples botones
adiposos, justo por estas dehiscencias
aponeurticas protuyen las hernias
epigstricas.
Sin embargo, cuando en la prctica
clnica se diseca el defecto herniario, no
se observan tales vasos, por lo que se
considera que existe debilidad congnita
234
de la lnea blanca, que es la verdadera
responsable de la aparicin de estas
hernias.
En 1285. Arnaldo de Villanova la
describi por primera vez. H. F. LeDran
dio la primera explicacin bien definida
en 1742, pero fue Leveile en 1812 quien
introdujo por primera vez el trmino
hernia epigstrica.
INCIDENCIA.
La hernia epigstrica es ms comn en el
hombre que en la mujer en una
proporcin de 3 a 1, se presenta con
mayor frecuencia entre los 20 y 50 aos.
La incidencia actual es variable,
afectando entre el 0,5 y 10% de la
poblacin. Este tipo de hernia rara vez se
evidencia en nios. En el 20% de los
casos se presentan en forma mltiple.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Las hernias epigstricas tienden a ser
sintomticas, pueden causar dolor, con el
esfuerzo, que se alivia en la posicin
reclinada. Las hernias pequeas pueden
causar sntomas graves que remedan una
enfermedad intraabdominal, como la
enfermedad ulcerosa pptica o un clico
biliar, en consecuencia a pesar de su
pequeez, pueden simular una crisis
abdominal aguda, en cambio las hernias
ms grandes slo raras veces se
encarcelan o estrangulan.
El examen fsico, preferiblemente con el
paciente de pie, puede poner de
manifiesto la presencia de una masa en la
lnea media que presenta grado variable
de dolor a la palpacin y que tiene la
consistencia de un lipoma. En el 70% de
los casos, el tejido herniado esta
constituido por grasa preperitoneal o por
grasa del ligamento falciforme, los
rganos intra-abdominales rara vez se
hernian, sin embargo cuando esto sucede,
los ms comunes son el epipln y el
intestino delgado.
Las hernias epigstricas son ms difciles
de diagnosticar en los pacientes obesos.
Es importante excluir una enfermedad
intraabdominal subyacente, especialmente
la enfermedad cido pptica.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de eleccin es el
quirrgico, se debe exponer la lnea alba
desde el xifoides hasta el ombligo e
identificar la o las hernias. Los defectos
fasciales se unen verticalmente en la lnea
alba para formar una hernia grande, se
disecan los bordes aponeurticos y se
repara la pared mediante la sutura
imbricada de ellos.
La complicacin ms frecuente es la
infeccin. Tiene una tasa de recurrencia
informada del 10%.
HERNIA UMBILICAL.
DEFINICIN.
Son las hernias que protuyen a travs de
defectos de la pared abdominal a nivel
del ombligo. Segn el momento de su
aparicin han sido divididas en cuatro
categoras:
1. Hernias umbilicales infantiles o
congnitas.
2. Hernias umbilicales del adulto
o adquiridas.
3. Exnfalo u onfalocele
4. Gastrosquisis.
La hernia umbilical fue descrita por
primera vez por Antonio Benivieni (1443-
1502) como una prominencia de la zona
umbilical. William Cheselden, en 1740,
fue el autor de uno de los primeros
informes sobre la reparacin de la hernia
umbilical. Para el ao 1907, para el ao
1907. William Mayo Inform su tcnica
de imbricacin y cierre transversal.
El lector encontrar una descripcin
amplia sobre el exnfalo, y la
gastrosquisis, en los textos de Ciruga
Peditrica, nos concretaremos a describir
la variedad infantil o congnita y la hernia
del adulto.
HERNIA UMBILICAL INFANTIL O
CONGNITA.
INCIDENCIA.
Aparecen el 20% de los recin nacidos, es
ms frecuente de 0 a 4 aos de edad,
predominando en el sexo masculino y en
la raza negra, no hay predisposicin
gentica, pero si se ha observado una alta
tendencia familiar. Son ms evidentes en
casos de prematuras y en condiciones
asociadas con aumento de la presin
intraabdominal (sndrome de Down,
cretinismo, etc.)
ETIOLOGA Y ANATOMA.
La cicatriz umbilical est habitualmente
reforzada por el ligamento falciforme, el
uraco, el ligamento umbilical lateral y la
fascia transversalis. El defecto en la lnea
blanca probablemente se deba a la falta de
fusin de la pared abdominal anterior
despus que el intestino primitivo retoma
a la cavidad celmica, no se conoce la
causa de esta falta de fusin, pero puede
relacionarse con la variacin en la
decusacin de las fibras aponeurticas en
la lnea media.
El contenido de la hernia es variable y
puede estar constituido por epipln o por
intestino delgado, dentro del propio saco
con frecuencia se encuentran
adherencias dbiles pero vascularizadas.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
235
Los sntomas son escasos a menos que
sobrevenga encarcelacin o hernia umbilical o hernio plastia
estrangulacin. Se presenta como una
pequea tumefaccin redondeada y ssil
o pediculada y cilindroide, ms o menos
oblicua hacia abajo y hacia delante,
presenta impulsin con la tos y otros
esfuerzos, es reductible y tiene tendencia
al cierre espontneo.
Casi todas las hernias con un defecto
aponeurtico de 0.5 o menor se cierran al
primer ao de vida. El diagnostico
diferencial debe hacerse con la hernia
epigstrica, la gastrosquisis, el exnfalo,
el granuloma umbilical de la infancia as
como con restos de uraco y del conducto
onfalomesentrico.
Las complicaciones son poco
frecuentes, se produce encarcelacin o
estrangulacin en 5% de los pacientes, en
grandes series.
TRATAMIENTO.
1. Manejo conservador: Dado que
las complicaciones son poco
frecuentes y las perspectivas de
cierre espontneo excelentes, estas
hernias pueden mantenerse bajo
observacin. Generalmente, en
lactantes de hasta 6 meses, los
defectos de 1 centmetro o menos
de dimetro, cierran
espontneamente. Los de 1.5 a 2
centmetros rara vez cierran de
esta manera y requieren
tratamiento quirrgico, de
preferencia antes de que el nio
entre a la escuela. El uso de una
variedad de tcnicas de colocacin
de tela adhesiva o bragueros,
es cuestionable.
2. Tratamiento quirrgico: Se
236
conoce como cura operatoria de
umbilical, en los nios se utiliza
anestesia general. La cicatriz
umbilical debe conservarse y la
exposicin se realiza a travs de
una incisin subumbilical, se
diseca y separa la cicatriz
umbilical del plano aponeurtico.
Se practica la diseccin y apertura
del saco herniario, se realiza el
tratamiento adecuado de su
contenido y se extirpa el
mismo. El plano aponeurtico
se repara transversalmente y luego
se pexia la cicatriz umbilical al
plano aponeurtico. No se sutura
el subcutneo y la piel se cierra
con sutura subcuticular.
HERMA UMBILICAL DEL ADULTO
O ADQUIRIDA
INCIDENCIA.
En el 10% de los pacientes adultos con
hernia umbilical tienen el antecedente de
esta patologa en la niez. Se produce en
especial en las mujeres, en una
proporcin de aproximadamente 10:1,
muchas de ellas aparecen con el
embarazo, aunque tambin se asocian con
ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca
congestiva, nefropata o cirrosis. Por otra
parte la multiparidad, los tumores
malignos intra abdominales, la obesidad y
la edad avanzada, son factores que
predisponen a la aparicin y desarrollo de
hernias umbilicales en el adulto. En
contraste con el tipo infantil, la hernia del
adulto tiene mayor tendencia a la
estrangulacin.
ETIOLOGA Y ANATOMA.
No esta del todo aclarado por que la
cicatriz umbilical tiende a debilitarse
permitiendo el desarrollo de una hernia
umbilical. Esto se ha relacionado con una
anormalidad en la decusacin de las
fibras aponeurticas de la lnea media, lo
cual asociado a los factores
predisponentes antes mencionados y el
aumento de la presin intraabdominal,
pueden hacer que esta debilidad se tome
manifiesta.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Los sntomas funcionales o no existen o
son parecidos a los de la hernia
epigstrica (dolor, trastornos digestivos,
etc.) Como signos fsicos tenemos, que
las hernias umbilicales se presentan
como una prominencia a nivel de la
cicatriz umbilical, con impulsin con la
tos y los esfuerzos, son reductibles a la
palpacin, son mates o sonoras segn su
contenido. Debe buscarse estigmas de
enfermedades subyacentes, en especial
enfermedad heptica crnica con ascitis e
hipertensin portal.
TRATAMIENTO.
A menos que exista una contraindicacin
absoluta, el tratamiento de la hernia
umbilical es quirrgico. La encarcelacin
y la estrangulacin son complicaciones
que ocurren con mayor frecuencia que en
las hernias femorales y sobre todo en los
pacientes de edad avanzada de alto riesgo.
Se recomienda la tcnica de Mayo, con
una incisin arciforme subumbilical
cuyos pasos son similares a los realizados
en las hernias de los infantes y la
diferencia radica en que el reforzamiento
del plano aponeurtico se consigue
mediante una sutura imbricada. La tasa de
recidiva con esta tcnica oscila entre 2 y
3%. En casos de emergencia la incisin
puede ser la misma o una mediana supra,
para e infraumbilical, si se comprueba
que el intestino contenido esta
estrangulado y sin viabilidad, el segmento
afectado debe ser resecado, efectundose
una anastomosis terminoterminal
primaria.
HERNIA DE SP1EGHEL.
DEFINICIN
La hernia de Spieghel es en verdad una
hernia ventrolateral espontnea y no debe
confundirse con hernias de la lnea media
(umbilical y epigstrica) o con hernias
que ocurren luego de traumatismos o
ciruga. Debe su nombre a Adrin van der
Spieghel (1578-1625), anatomista
flamenco y catedrtico de la Universidad
de Padua, quien fue el primero en
describir en forma precisa la lnea
semilunar as como el lbulo caudado del
hgado. Klinkosch, en 1764, en un tratado
sobre hernia ventral en general, describi
por primera vez una hernia a lo largo de
esta lnea. Son raras, en la literatura se
han descrito menos de 300 casos.
ETIOLOGA.
Afecta por igual a ambos sexos y a
cualquier grupo etario, el paciente ms
joven conocido tena slo seis das de
vida. Los factores predisponentes son la
obesidad y el aumento de la presin
abdominal causados por la tos, el
levantamiento brusco de objetos pesados.
Habitualmente son adquiridas. El
envejecimiento es tambin un factor
predisponente, ya que la mayora de estas
hernias aparecen en personas de edad
avanzada.
Probablemente, el factor etiolgico ms
importante es la notable variacin en la
estructura de la vaina rectal y de los
msculos abdominales antero-laterales.
Por debajo del ombligo las fibras del
oblicuo menor y transverso corren casi
paralelas entre s y pueden hendirse con
facilidad. Estos defectos son ms
frecuentes cerca de la lnea semicircular,
donde la hernia de Spieghel es comn.
CARACTERSTICAS CLNICAS.
237
La localizacin ms comn del orificio 1. Enfermedades del tracto
herniario es en el borde externo del gastrointestinal, biliar y
msculo recto, en el sitio donde la vaina genitourinario.
posterior forma el arco de Douglas. La 2. Hematoma espontneo del
mayora de las hernias son pequeas pero msculo recto.
en ocasiones pueden tener hasta 14 3. Inflamacin y tumores de la pared
centmetros de dimetro. El saco siempre abdominal.
se encuentra formado por peritoneo, es 4. Otros tipos de hernia ventral.
globuloso, su forma es variable segn el
tamao. TRATAMIENTO.
Debido a la tendencia de estas hernias a
Despus de irrumpir a travs del oblicuo encarcelarse y estrangularse, no existe
menor, la hernia se torna intersticial, una alternativa racional frente al
cubierta por el oblicuo mayor, luego tratamiento quirrgico. Se hace una
puede atravesar el oblicuo mayor y incisin transversal sobre la hernia, se
aparecer en el subcutneo. El epipln y el diseca y abre el saco y su contenido se
intestino delgado son los rganos que con reduce hacia el abdomen. Se asla el saco
ms frecuencia ocupan el saco, luego le hasta su cuello y se liga lo ms alto
siguen el ciego, el sigmoideo. Se ha posible extirpndose el exceso de
observado irreductibilidad, obstruccin, peritoneo. Los bordes del defecto facial se
estrangulacin y fstulas fecales cierran en forma lineal o mediante sutura
espontneas. imbricada. Rara vez estos defectos
requieren material protsico para reforzar
SIGNOS Y SNTOMAS. su reparacin. La infeccin es la mayor
Las hernias pequeas a menudo son complicacin, las recidivas son
responsables de sntomas vagos durante extremadamente raras.
un largo tiempo. El dolor localizado o una
sensacin de tironeamiento en el sitio del HERNIAS INGUINALES.
defecto facial suele ser constante o DEFINICIN.
intermitente, empeora con el ejercicio y Es la salida del peritoneo parietal
no se relaciona con las comidas. Una vez acompaado o no de visceras a travs del
que el saco atraviesa la fascia del oblicuo trayecto inguinal. Junto con las hernias
mayor, se hace subcutneo y crurales constituyen el 90% de todas las
habitualmente se presenta frente a la hernias.
espina ilaca antero superior, siendo
entonces el diagnstico evidente, a
medida que aumenta el contenido del
saco herniario se ejerce traccin sobre el
peritoneo y aparecen nuseas y vmitos.
Estas manifestaciones en asociacin con
una masa irreducible en la pared
abdominal, sensibilidad localizada y
coloracin, significan encarcelacin o
estrangulacin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACIN.

Las hernias de Spieghel pueden simular: Hay tres tipos, segn el sitio por donde

238
salgan al exterior:
1. La hernia inguinal oblicua
externa, protuye por la fosita
inguinal exterior, por fuera de los
vasos epigstricos.
2. La hernia directa, sale por la fosita
inguinal media, que no es otra
cosa que la pared posterior del
conducto inguinal, entre la arteria
epigstrica por fuera y el cordn
fibroso de la arteria umbilical por
dentro.
3. La hernia interna, que se
exterioriza por dentro del cordn
fibroso de la arteria umbilical,
entre ste y el uraco (resto fibroso
del alantoides.)
FIGURA 3.
A. Vasos epigstricos. B. Arteria umbilical. C.
Uraco. D. Hernia inguinal oblicua externa. E.
Hernia directa. F. Hernia interna.
La hernia oblicua externa generalmente es
congnita, aunque puede ser adquirida. La
directa es siempre adquirida, la hernia
interna es muy poco frecuente.
En 1991, Lloyd M. Nyhus public una
nueva clasificacin para las hernias
inguinales, basada en criterios
anatmicos, segn la gravedad de la
lesin del anillo inguinal profundo o del
defecto del tringulo de Hesselbach.
Tipo I Hernia inguinal indirecta con anillo
inguinal profundo conservado.
Tipo II. Hernia inguinal indirecta con anillo
inguinal profundo dilatado, pero con
pared posterior inguinal intacta, no
estn desplazados los vasos
epigstricos inferiores profundos.
Tipo III. Defectos de la pared posterior:
1. Hernia inguinal directa.
2. Hernia inguinal indirecta.
3. Hernia crural.
Tipo IV. Hernias recurrentes:
1. Directas.
2. Indirectas.
3. Crurales.
4. Combinadas.
Es ms frecuente en el sexo masculino,
siendo la crural ms frecuente en la
mujer. La oblicua externa es ms
frecuente que la directa. La hernia
inguinal se ve en 10 de cada 1.000
nacidos vivos.
Debemos tomar en cuenta la existencia de
conductos preformados, la debilidad
general, la desnutricin, la obesidad, los
embarazos a repeticin. Existe mayor
incidencia en fumadores, en pacientes con
obstruccin urinaria, constipados, con
enfermedad broncopulmonar obstructiva
crnica y hemorroides, por lo que
podemos deducir que el factor
determinante, es el aumento de presin
intraabdominal.
En la hernia oblicua externa congnita,
las visceras se introducen en el conducto
peritoneovaginal permeable parcial o
totalmente, sigue igual trayecto que el
testculo en su migracin desde la fosa
lumbar hasta el fondo del escroto, de all
la posibilidad de su coexistencia con
ectopias testiculares.
En la hernia oblicua externa adquirida, las
vsceras hacen presin sobre el anillo
inguinal profundo o externo, empujan y
distienden el peritoneo parietal y si los
planos musculares son dbiles y los
esfuerzos se mantienen, poco a poco el
239
peritoneo se va distendiendo y las
vsceras penetran en el trayecto inguinal,
para formar en definitiva una hernia
verdadera. El mecanismo de produccin
de la hernia directa es muy similar al
descrito pero este tipo de hernia es
siempre adquirido.
La pared posterior del conducto inguinal
est constituida por el msculo transverso
del abdomen, su aponeurosis y la fascia
transversalis. Existe una regin dbil en la
ingle en el sitio en que no est protegida
esta capa posterior por msculo
suprayacente. Fruchaud ha denominado a
esta regin "agujero miopectneo". Se
encuentra limitada por el msculo recto
anterior del abdomen en sentido medial,
por los msculos oblicuo menor y
transverso por arriba, el msculo psoas
ilaco en sentido lateral, y el pubis por
debajo. Lo abarca y divide el ligamento
inguinal, atravesado a su vez por el
cordn espermtico y los vasos
femorales, y sobre su superficie interna
hace un puente la fascia transversalis.
FIGURA 4. AGUJERO MIOPECTNEO DE
FRUCHAUD.
Todas las hernias de la regin inguinal se
inician como sitios dbiles de este orificio
miopectneo, se deteriora la capa de fascia
transversalis y permite la protrusin
240
peritoneal a travs de este sitio. Segn la
longitud de la insercin del msculo
transverso del abdomen sobre el
ligamento de Cooper, la presencia de un
proceso vaginal permeable y el tamao
del anillo crural, la hernia puede ser
directa, indirecta o crural, o cualquier
combinacin de estas tres.
ANATOMA PATOLGICA.
1. Hernia inguinal oblicua
externa: Su trayecto puede seguir
una evolucin desde el orificio
inguinal profundo o externo hasta
el escroto. Cuando la hernia se
encuentra en el orificio inguinal
profundo se conoce como punta
de hernia. Cuando se encuentra en
el trayecto inguinal se llama
intrainguinal. Si aparece en el
anillo superficial a nivel del pubis,
se le denomina inguinopubiana o
bubonocele. Cuando llega hasta la
raz del escroto se llama funicular.
Si ocupa el hemiescroto
correspondiente se le conoce
como orquidocele. El saco es intra
funicular, es decir situado en el
interior de la fibrosa comn. En la
hernia congnita, el saco disocia
los elementos del cordn, en la
adquirida puede ser intra o extra
funicular y los elementos del
cordn pueden estar disociados
por el saco o bien ser
parasaculares. En forma prctica,
todo saco extra funicular por fuera
de los vasos epigstricos
corresponde a una hernia
adquirida. La permeabilidad
parcial o total del conducto
peritoneovaginal o saco herniario
de la hernia congnita y su
relacin con el testculo, explica
la coexistencia con hidrocele,
quistes del cordn y ectopias
testiculares.

2. Hernia inguinal directa: El
peritoneo protuye en la fosa
inguinal media por dentro de los
vasos epigstricos. Es una hernia
adquirida y aparece generalmente
entre la tercera y cuarta dcada. El
saco es globuloso, amplio, ssil y
est cubierto por el subperitoneo y
la fascia transversalis. Su base es
ancha y los elementos del cordn
son parasaculares. En la mujer la
hernia inguinal presenta iguales
caractersticas anatomopatolgicas
que en el hombre, con las
siguientes diferencias: Son ms
pequeas, los elementos del
cordn estn sustituidos por el
ligamento redondo, puede
existir un conducto peritoneal
permeable que se conoce con el
nombre de "conducto de Nuck" y
por ltimo el anillo inguinal
superficial casi siempre est
tapizado por un botn adiposo,
que a veces hace difcil su
palpacin.
SINTOMATOLOGA.
1. Sntomas funcionales: Pueden o
no estar presentes, en algunos
casos podemos encontrar
sensacin de peso en la regin
inguinoescrotal. Pueden aparecer
trastornos digestivos como
inapetencia, constipacin nauseas
dispepsia postprandial.
Trastornos urinarios, neurosis,
impotencia sexual etc.
2. Sntomas fsicos: A la inspeccin
el paciente debe ser examinado de
pie y en decbito dorsal. Debe
notarse el tono de la pared
abdominal. La hernia oblicua
externa aparece como una
tumoracin dirigida hacia abajo y
adentro, se puede continuar hasta
la regin escrotal. Esta
tumefaccin puede presentar
impulsin con la tos u otros
esfuerzos, en ocasiones se reduce
cuando el paciente se acuesta. La
palpacin permite delimitar la
tumoracin, que puede ser de
consistencia variable, blanda si el
contenido es intestinal, pastosa si
el contenido es epiploico. Se debe
tratar de reducir por maniobras de
taxis.
La hernia directa con mucha frecuencia es
bilateral, a cada lado de la lnea media y
por arriba del pubis, no adquieren el
tamao de las externas y no descienden al
escroto.
Mediante la maniobra de Landivar, es
posible diferenciar una hernia oblicua
externa de una directa, para lo cual se
requiere reducir la hernia, dejar el dedo
sobre el orificio inguinal profundo, que
est situado anatmicamente a tres
centmetros por arriba y a centmetro y
medio por dentro de una lnea vertical que
parte de la mitad de la arcada crural,
ordenar al enfermo que puje, si la hernia
aparece, en estas condiciones,
corresponde a la variedad directa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
La hernia inguinal puede ser
confundida con una hidrocele, con el cual
puede coexistir, con un varicocele, con un
quiste del cordn, con una hernia crural,
sin embargo en las hernias inguinales el
pedculo siempre se encuentra por encima
de la lnea de Malgaigne.
241

FIGURA 5. PALPACIN DEL CONDUCTO
INGUINAL.
FIGURA 6. MANIOBRA DE LANDIVAR
PARA DIFERENCIAR LA HERNIA INGUINAL
INDIRECTA DE LA HERNIA INGUINAL
DIRECTA.
TRATAMIENTO.
La reduccin de la hernia por
manipulacin externa o maniobra de taxia
y su sostn con braguero, data del siglo V
a. C. La primera descripcin del
tratamiento quirrgico de una hernia
encarcelada se le atribuye a Celsus
mdico romano que vivi desde el ao 25
a. C. hasta el 50 d. C., practic la
celiotoma, consista en el aislamiento del
cordn, su estiramiento, reduccin del
contenido y seccin del saco.
En 1837, Velpeau en Francia y Pancoast
en Estados Unidos recomendaron la
inyeccin de agentes esclerosantes en el
saco herniario, tcnica que fue
abandonada por sus graves
242
complicaciones.
Para el ao de 1881, Lucas
Championire abri el conducto inguinal
por primera vez, marcando la transicin
entre la celiotoma y la herniotoma. La
primera herniorrafia como tal, fue
descrita en 1884 por Edoardo Bassini, de
Padua, Italia. Desde entonces, en la
medida que se logr alcanzar mejores
conocimientos acerca de la regin
inguinal, se fueron desarrollando toda una
serie de tcnicas atribuibles a autores
como Henry Marcy (cierre del anillo
profundo), Willian Halsted (sutura en
masa de todas las capas fasciales
con transposicin del cordn), Chester
McVay y Anson (uso del ligamento de
Cooper en la reparacin de las hernias
inguinales), Condn y Nyhus (uso de la
cintilla iliopubiana y abordaje
preperitoneal.) Mencin especial merece
Irving Lichtenstein por sus conceptos
modernos sobre la ciruga ambulatoria de
las hernias y su reparacin conocida
como "sin tensin " o de "taponamiento".
Estos conceptos sirvieron de fundamento
para el desarrollo de la ciruga
laparoscpica para el tratamiento de las
hernias de la regin inguinal, en las que
se utiliza material protsico, con abordaje
bien sea transperitoneal o extraperitoneal,
para reforzar la pared posterior del
conducto inguinal.
Una aproximacin conservadora al
tratamiento de estas hernias consiste en el
uso de bragueros. Se han diseado
muchas variedades, pero todas consisten
en la aplicacin de presin externa
constante, sobre el defecto herniario, esto
puede predisponer a encarcelacin
durante el tiempo que el braguero no se
usa. Su empleo debe limitarse a pacientes
que no son candidatos para ciruga, como
aquellos con cncer avanzado o
enfermedad cardiorrespiratoria
extremadamente severa.
En cualquier tipo de tcnica quirrgica
que se utilice para la reparacin del
defecto herniario, se deben seguir los
principios bsicos de la cura operatoria de
las hernias:
1. Reseccin del saco lo ms alto
posible.
2. Aislar los elementos del cordn.
Existen otras modalidades de
tratamiento en caso de hernias con
paredes abdominales flcidas y emergencia quirrgica, ya que en nuestra
debilitadas, o bien en el caso de recidivas
operatorias. En estos casos se utilizan
plastias locales que pueden realizarse con
tejidos aponeurticos, injertos de piel o
material protsico sinttico (mallas),
debemos mencionar tambin las llamadas
"hernias con prdida del derecho a
domicilio", que son hernias que tienen
una muy larga data de evolucin, con un
saco herniario voluminoso que contiene
una parte importante del contenido
abdominal (asas delgadas, epipln, colon,
etc.), por lo que la cavidad abdominal se
ha reducido. En estos casos para poder
tratar adecuadamente el defecto
herniario, se debe aumentar previamente
la capacidad abdominal, para que pueda
nuevamente recibir el contenido del saco
herniario, objetivo este que se puede
lograr mediante la realizacin de un
neumoperitoneo peridico, previo a la
intervencin. (Maniobra de Goi y
Moreno.)
PRONSTICO.
La tasa de recidivas colectiva, an con la
mejor tcnica operatoria, es de un 10%
para las hernias directas y de 2% para las
hernias oblicuas externas. La atrofia
testicular secundaria a orquitis isquemia y
la neuralgia residual crnica como
resultado de la manipulacin quirrgica
de los nervios sensitivos de la regin
inguinal, son las complicaciones
importantes nicas de la hernio plastia
inguinal. Ocurre con ms frecuencia en
las hernioplastias inguinales anteriores
que en las posteriores, por que las
primeras requieren diseccin del cordn
espermtico y de los nervios sensitivos.
COMPLICACIONES.
Tenemos a la encarcelacin, en la cual la
hernia se hace irreducible, pero no se
acompaa de trastornos vasculares, sin
embargo debe tratarse como una
opinin, constituye el paso previo a la
estrangulacin, que es una complicacin
ms grave, en la que si hay trastornos
vasculares con compromiso del contenido
herniario. En general el tratamiento sigue
los mismos principios quirrgicos de
la reparacin herniaria, solo que en estos
casos debemos extremar las medidas
para garantizar la indemnidad del
contenido del saco herniario, ya que en
caso de necrosis y gangrena, se debe
realizar la extirpacin del rgano afectado
y restitucin primaria del trnsito
intestinal, si se trata de intestino delgado.
Debemos mencionar algunas variables
especiales de estrangulacin herniaria:
1. Hernia en "W" o hernia de Maydl,
en la que un segmento extenso de
intestino esta expuesto a
estrangulacin y necrosis.
2. Hernia de Littr, que no es ms
que la estrangulacin herniaria de
un divertculo de Meckel.
3. Hernia de Richter, se trata de la
estrangulacin del borde
antimesentrico de un asa delgada,
tambin se le conoce como
pelliscamiento herniario.
En estas dos ltimas modalidades, no se
produce un verdadero cuadro clnico de
obstruccin intestinal sino ms lo que
243
conocemos como cuadro pseudooclusivo,
ya que no se obstruye totalmente la luz
intestinal.
HERNIAS CRURALES.
DEFINICIN.
Es la salida del peritoneo acompaado o
no de visceras abdominales a travs del
orifico crural, es decir por debajo de la
arcada crural en la parte interna del anillo
crural, o sea, en el espacio comprendido
entre la arcada crural hacia delante, el
ligamento de Gimbernat por dentro y el
borde superior del pubis cubierto por el
ligamento de Cooper, hacia atrs y hacia
fuera.
ANATOMA PATOLGICA.
El orificio corresponde a la parte interna
del anillo crural. En cuanto a su trayecto,
la hernia sale por este orificio, distiende
la fascia transversalis que lo recubre, se
desplaza por debajo de la fascia
cribiforme y puede atravesarla, abordando
as el tringulo de Scarpa. El saco puede
ser de tamao variable, por lo comn es
pequeo, redondeado y de base estrecha.
Sus envolturas comprenden: un lipoma
preherniario, la fascia cribiforme y la
fascia transversalis. El contenido puede
estar constituido por asas delgadas, rara
vez puede contener intestino grueso, el
apndice, trompas u ovarios y en algunos
casos la vejiga.
Debe tomarse en cuenta las relaciones del
saco con las estructuras vasculares de la
zona. La vena femoral se encuentra hacia
fuera, los epigstricos por arriba y la
obturatriz por detrs del ligamento de
Gimbernat, la safena interna puede tener
ntimas relaciones por delante.
VARIEDADES RARAS DE HERNIAS
CRURALES.
1. Hernia femoral externa o de
Hesselbach: El saco protuye por
244
fuera de los vasos femorales.
2. Hernia femoral interna o de
Lugier-Velpeau: Sale a travs del
ligamento de Gimbernat.
3. Hernia pectnea o de Cloquet:
Por debajo de la aponeurosis del
msculo pectneo.
4. Hernia prevascular o de Teale:
El saco se halla situado en la vaina
crural, frente a los vasos ms bien
que por dentro de ellos.
ETIOPATOGENIA.
Son siempre adquiridas. Se cree que una
insercin estrecha de la fascia
transversalis en el ligamento de Cooper,
crea un anillo femoral agrandado y con
una presin intraabdominal
crnicamente aumentada hay protrusin
del contenido abdominal a travs de este
anillo. Se estima que el embarazo es un
factor importante, dada la mayor
incidencia de hernia crural en la mujer. Se
presentan generalmente despus de los 30
aos y son menos frecuentes que la hernia
inguinal. En vista de que el anillo femoral
es eminentemente fibroso, tienen una alta
tendencia a estrangularse.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
En la prctica clnica estas hernias se
pueden presentar en dos modalidades:
Hernias funcionales y fsicamente
sintomticas, que se manifiestan
inicialmente como un cuadro de
estrangulacin herniaria. Hernias crurales
que de inicio se manifiestan por sntomas
funcionales y fsicos, que a continuacin
comentamos:
1. Sntomas funcionales: Puede
haber dolor local irradiado a la
regin inguinal o hacia la rodilla,
se han descrito calambres,
parestesias. El dolor puede
exacerbarse cuando el miembro
inferior del lado afecto se coloca
en extensin y rotacin interna,
 que desaparece cuando se flexiona
sobre la pelvis. (Signo de Ashtley
Cooper.) Puede en ocasiones
existir trastornos digestivos,
urinarios y hasta neurosis. En caso
de hernias voluminosas, se ha
observado trastornos vasculares
como edema, cianosis y frialdad,
por la compresin que ejerce la
hernia sobre los vasos femorales.
2. Signos fsicos: A la inspeccin, se
puede observar la presencia de la
tumoracin en la regin
inguinocrural, puede presentar
impulsin con la tos y otros
esfuerzos y se encuentra siempre
por debajo de la lnea de
Malgaigne. A la palpacin, la
hernia es de consistencia blanda,
poco o nada dolorosa, reductible y
situada generalmente por dentro
del latido de la arteria femoral.
Por la comn. la irreductibilidad
no es completa, bien por la
presencia de un lipoma
preherniario o por adherencias
intrasaculares.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Debemos realizar el diagnstico
diferencial con las siguientes patologas:
absceso ptico, adenopatas, dilataciones
varicosas del cayado de la safena, lipomas
y hernias inguinales.
TRATAMIENTO.
En vista de las caractersticas
anatomopatolgicas de las hernias
crurales (anillo fibroso, cuello estrecho,
alta tendencia a estrangularse), no hay
cabida para tratamiento mdico, el
tratamiento es netamente quirrgico, que
sigue en esencia los mismos principios
del de las hernias inguinales. Se debe
practicar la diseccin minuciosa del saco
herniario, tratamiento adecuado de su
contenido, ligadura lo ms alta posible del
saco y obliteracin parcial del orificio
crural. Para esto ltimo se puede acudir a
la va inguinal suturando el tendn
conjunto al Cooper, bien por va crural,
suturando el Cooper a la fascia pectnea.
Por va preperitoneal suturando la cintilla
liopubiana al ligamento de Cooper. Ms
recientemente, por abordaje
laparoscpico, colocando un material
protsico que ocluya parcialmente el
orificio crural. Con cualquiera de los
mtodos empleados, la tasa de recidiva
global es de aproximadamente 2%.
HERNIA OBTURATR1Z.
GENERALIDADES.
La hernia obturatriz es aquella que se
produce a travs del canal obturatriz, el
cual tiene una longitud de 2 a 3 cm,
limitado en la parte interna por la porcin
ligamentosa del msculo obturador
interno de la pelvis, y la parte externa, por
el obturador externo, la parte superior de
esta hendidura se encuentra ocupada por
la arteria obturatriz y el nervio obturador,
fue descrita por primera vez, por Pierre
Roland Arnaud de Ronsil, en 1724.
Camper en 1726 describi la anatoma de
la hernia obturatriz. Es una hernia poco
comn, es importante debido a la
frecuencia con la cual causa
obstruccin por estrangulamiento del
intestino y la poca frecuencia con la cual
se diagnostica antes de la laparotoma.
Hilton describi en 1848 la primera
laparotoma por hernia obturatriz
estrangulada, sin embargo Erichsen
atribuy a Henri Obre el haber
diagnosticado el primer caso, que cur
despus de la operacin en 1851. Harper
y Holt en 1956, refirieron dos casos
personales e hicieron ascender el total de
casos registrados a 463, desde el informe
de P. Arnaud en 1724.
245

ETIOLOGA Y ANATOMA.
La hernia obturatriz resulta de la
combinacin de un conducto obturador
amplio, donde los vasos obturadores
atraviesan la fascia y musculatura
pelviana y un adelgazamiento de la fascia
en esa rea. El defecto generalmente es
antero-medial en relacin con el paquete
vsculonervioso que atraviesa el conducto
obturador.
La preponderancia en mujeres respecto a
hombres en una proporcin 6:1, hace
pensar que los embarazos y la relajacin
plvica consecuente contribuyan al
desarrollo de estas hernias. El hecho de
que ocurran ms a menudo en pacientes
ancianos, sugiere que el adelgazamiento
continuo de la fascia contribuye en el
desarrollo del saco herniario. En vista de
que el orificio obturador se encuentra
rodeado de tejido fibroso, el defecto
fascial tiene poca elasticidad, lo que
explica la alta tendencia a la
estrangulacin intestinal.
La mayora de los sacos herniarios
contienen intestino delgado y la hernia
tipo Richter resulta comn. La hernia
tiende a ser ms frecuente del lado
derecho, igual que las hernias inguinales
y crurales.
SIGNOS Y SNTOMAS.
Los sntomas de una hernia obturatriz
habitualmente son agudos y corresponden
a los de una obstruccin intestinal alta.
Primero aparece dolor tipo clico, al cual
siguen nuseas y vmitos, la distensin Las hernias lumbares o dorsales pueden
abdominal no es relevante. El sntoma
ms destacado es un dolor o parestesia
que se siente desde la cara antero interna
del muslo hasta la rodilla con los
movimientos de la cadera o del muslo, lo
que se conoce como signo de Howship-
Romberg, producido aparentemente por
246
la presin del contenido del saco
herniario sobre el nervio obturador. La
gran mayora de los pacientes no se han
diagnosticado en forma correcta antes de
la operacin, solo algunas veces puede
palparse un tumor en el muslo (20% de
los casos.) El diagnstico preoperatorio
comn es el de obstruccin de intestino
delgado. Debe considerarse este tipo de
hernia estrangulada en cualquier mujer de
edad, delgada, con signos y sntomas de
obstruccin intestinal que no halla sido
operada antes.
TRATAMIENTO.
La ciruga temprana es el tratamiento para
este tipo de hernia, con una alta tendencia
a la estrangulacin y con una elevada
frecuencia de intestino gangrenado. Se
recomienda el abordaje retropbico de
Cheatle-Henry. En general sigue la
misma normativa clsica del tratamiento
de las hernias, a saber: diseccin y
diresis del saco herniario, tratamiento de
su contenido (reduccin y extirpacin del
segmento comprometido y anastomosis
primaria), cierre del defecto fascial
mediante 2 o 3 puntos de sutura no
absorbible o colocacin de material
protsico para cubrir el defecto. La
mortalidad postoperatoria sigue siendo
elevada, alcanzando en algunas series
ms del 10%, la ms elevada para
cualquier tipo de hernia, siendo esto un
reflejo del tipo de paciente, generalmente
ancianos y de lo tardo del diagnstico.
HERNIAS LUMBARES
GENERALIDADES.
aparecer como defecto parietal en
cualquier parte de la regin lumbar,
aumentan de tamao en forma lenta y
progresiva, hasta que producen sntomas
o alcanzan gran tamao.
La regin lumbar esta limitada hacia
abajo por la cresta ilaca y hacia arriba
por la 12a costilla, su limite posterior son
los msculos espinales y el anterior, el
borde posterior del oblicuo mayor. Las
hernias de esta regin han recibido
diversos nombres: hernia de Petit, hernia
de Grynfelt, costoilaca de Larrey y
suprailaca de Huguier. Estas hernias
fueron descritas por primera vez por
Barbette en 1672. El primer caso
autntico lo detall Garangeot en 1731,
que se redujo en la necropsia. En 1750,
Ravaton redujo con xito, mediante
operacin, una hernia lumbar
estrangulada en una mujer embarazada.
Petit en 1783 describi una hernia
estrangulada a travs del espacio que
lleva su nombre y en 1866, Grynfelt
describi una hernia a travs del tringulo
lumbar superior, el cual esta limitado
hacia arriba por la 12a costilla, hacia
dentro por el cuadrado lumbar, hacia
fuera por el oblicuo mayor y hacia abajo
por el oblicuo menor.
La primera serie de hernias lumbares
corresponde a Macready, quien en 1893
recopil 25 casos. En 1945, Virgilio
reuni 109 casos y comprob el concepto
de Radvin (1923) acerca de que las
hernias del tringulo lumbar superior son
ms frecuentes que las del tringulo
inferior de Petit.
ETIOLOGA Y ANATOMA.
La hernia lumbar puede ser congnita o
adquirida, ocurre en dos regiones de
debilidad definida, de la musculatura
lumbar. El tringulo superior o de
Grynfelt, es el ms grande y ms
constante y representa el sitio ms comn
de origen de las hernias lumbares, se
encuentra por delante y encima del
tringulo lumbar inferior, se conoce
tambin como espacio
lumbocostoabdominal. La base del
tringulo lo constituye la 12a costilla, los
lados del tringulo los forman, un
componente abdominal: el borde
posterior del oblicuo menor. Un
componente lumbar: el borde anterior de
los sacro-espinales. Su techo lo constituye
el dorsal ancho; el piso por la fascia del
transverso. Los puntos dbiles se
encuentran inmediatamente por debajo de
la 12a costilla, donde la fascia
transversalis no est cubierta por el
oblicuo mayor y donde se encuentra
perforada por la rama dorsal del 12
paquete vasculonervioso intercostal.
El tringulo lumbar inferior de Petit, se
describe constante en el adulto, pero no
en el lactante, se le conoce tambin como
espacio abdominal lumboilaco. Su base o
componente ilaco, es angosta,
aproximadamente los 2.5 centmetros
medios de la cresta ilaca. El componente
lumbar o posterior lo constituye el dorsal
ancho y por ltimo, el lado abdominal o
anterior le corresponde al oblicuo mayor.
El piso lo conforman la fascia
lumbodorsal con el oblicuo menor y el
transverso, carece de techo muscular, ya
que el mismo esta representado por la
capa adiposa de espesor variable y la piel.
El punto dbil de este tringulo
corresponde a su vrtice, que recibe el
nombre de "fisura de Hartmann" y
represente el sitio posible de asiento para
la hernia. A diferencia del tringulo
lumbar superior, en el de Petit, su piso no
se encuentra atravesado por vaso o nervio
alguno.
Cadas, accidentes con automotores y
otros accidentes se han asociado con el
posterior desarrollo de hernias lumbares,
de particular inters son las hernias que se
ven despus de la remocin de la cresta
iliaca para injerto de hueso. Las hernias
congnitas por lo general se ven en
infantes, rara vez son bilaterales, a
menudo se asocian con otras
247
malformaciones congnitas. En cuanto a
su frecuencia en general se dice que 55%
son primarias, espontneas o adquiridas.
El 26% son secundarias o traumticas y
por ltimo, un 19% son congnitas.
SIGNOS Y SNTOMAS.
Estas hernias se presentan como una
tumoracin en el rea lumbar, de
consistencia blanda generalmente. Una
radiografa simple de abdomen con
frecuencia muestra asas delgadas llenas
de aire en el saco herniario.
TRATAMIENTO.
En vista de que una vez que hace su
aparicin, la hernia lumbar tiende a su
crecimiento progresivo, cuando se ha
hecho el diagnstico, deben
repararse quirrgicamente. En lneas
generales, se debe disecar y abrir el saco
herniario reponindose a la cavidad
abdominal su contenido, debiendo
extirparse el exceso de saco para exponer
los bordes fasciales, los cuales deben
cerrarse y reforzarse (con fascia lata y
aponeurosis de msculos vecinos o con
material protsico.) La tasa de recurrencia
es de un 5%.
EVENTRACIONES.
GENERALIDADES.
En la medida que aumenta el nmero de
intervenciones quirrgicas, en una
poblacin cuyo promedio de edad hace
necesaria la realizacin de intervenciones
abdominales, la eventracin como
patologa quirrgica adquiere mayor
relevancia.
Podemos decir que la eventracin es una
lesin de la pared abdominal, que se
caracteriza por una debilidad de la misma,
fuera de las zonas que se consideran de
menor resistencia u orificios naturales, a
travs de la cual una vscera protuye o
248
sale fuera de la cavidad abdominal
precedida por el peritoneo y retenida
solamente por una pared fibrosa y
cutnea.
Dado que la eventracin es considerada
por el cirujano como un fracaso, las
estadsticas no reflejan la verdadera
incidencia de las mismas en la prctica
clnica diaria. En 1955 Zimmerman y
Anson reportan que la frecuencia de
eventraciones es de 1.7% de todas las
hernias operadas. McVay en 1960 da un
promedio de 11.5% de un total de 1065
hernias operadas.
ETIOLOGA.
Existen una serie de factores
implicados en la etiologa de las hernias
incisionales o eventraciones:
1. Las eventraciones son ms
frecuentes en incisiones verticales
que en las transversas.
2. Son ms frecuentes en el sexo
femenino en una proporcin de 3
a 1 con respecto al sexo
masculino. Esto se halla en
relacin con la histerectoma a
travs de incisiones verticales, que
es la operacin ms frecuente en
la mujer.
3. Existe mayor incidencia de
eventraciones en pacientes
blancos que en pacientes de color.
4. Obesidad: Branch comunic que
48% de sus casos de eventraciones
eran obesos, esto puede radicar en
la mayor tensin intraabdominal
que la misma crea y por otro lado.
a la mayor predisposicin a
formar colecciones serosas y a la
infeccin de la herida.
5. Enfermedades sistmicas: pueden
asociarse con una mayor tasa de
infeccin de la herida, como en el
caso de la diabetes. La
 enfermedad pulmonar obstructiva
crnica puede llevar a tos excesiva
y debilitar o separar la incisin.
6. Operaciones desencadenantes: La
causa ms comn de eventracin
es la histerectoma abdominal a
travs de una incisin mediana
infraumbilical, seguida por la
apendicetoma a travs de una
incisin paramediana derecha.
7. Infeccin de la herida: se asocia
en aproximadamente el 49% de
los casos.
8. Drenaje de la herida: se atribuye a
Allen, haber enseado que la
colocacin de los drenes por
contra abertura reduce en una
cuarta parte la incidencia de
hernia incisional.
9. Complicaciones postoperatorias:
cualquier factor que origine
aumento de presin
intraabdominal puede generar
eventracin, como el vmito,
hipo, esfuerzo al evacuar o al
orinar, dilataciones
gastrointestinales, leo paraltico.
En lneas generales podemos decir, que la
eventracin se presenta como resultado
de una serie de factores concurrentes:
1. Mala tcnica quirrgica.
2. Aumento de presin abdominal.
3. Dficit de protenas.
4. Drenajes.
5. Infeccin peritoneal.
6. Infeccin local, etc.
SIGNOS Y SNTOMAS.
Las eventraciones se presentan como un
aumento de volumen a nivel de una
cicatriz operatoria, que aumenta de
tamao con los esfuerzos, que puede ser
reductible, que cuando tienen mucho
tiempo de evolucin se hacen
incoercibles. A la palpacin se puede
apreciar si hay sonoridad o matices,
dependiendo de su contenido (intestino o
epipln.), en ciertas circunstancias
podemos auscultar ruidos hidroareos. En
ocasiones no se encuentran
manifestaciones funcionales, pero con
frecuencia podemos conseguir dolor,
generalmente de tipo clico acompaado
de trastornos disppticos inespecficos,
cuando el mismo se torna de fuerte
intensidad, puede deberse a una
encarcelacin y cuando se comprometen
los elementos vasculares ocasiona
estrangulacin herniaria.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de las hernias
incisionales es quirrgico. En lneas
generales sigue los mismos principios de
la reparacin operatoria de los otros tipos
de hernia: diseccin y diresis del saco
herniario, reduccin de su contenido,
extirpacin del peritoneo excedente y
reforzamiento del plano aponeurtico. En
lo posible se debe realizar el mtodo
anatmico utilizando los tejidos del
paciente. En el caso de grandes defectos
herniarios debe recurrirse a la utilizacin
de material protsico, en este caso se
recomienda el uso de la malla de
Marlex. Si el saco herniario ha ocupado
un gran espacio en el tejido celular
subcutneo, debe dejarse un catter de
aspiracin en el mismo para drenar sangre
y material seroso que pudiera acumularse.
Se deben colocar puntos separados, de
material no absorbible y en lo posible
monofilamento, para reparar los defectos
fasciales.
La tasa de recurrencia de las hernias
incisionales es de aproximadamente 5% y
la tasa de mortalidad luego de la
reparacin es menor del 1%.
PREVENCIN.
Debido a que en la aparicin de las
hernias incisionales estn inmersos toda
249
una serie de factores, algunos de los infeccin.
cuales no podemos controlar, debemos
hacer nfasis en la prevencin de su
aparicin. Esto quiere decir una ubicacin
inteligente de las incisiones, preferir las
incisiones transversas a las verticales.
Uso de puntos de retencin cuando se
espera una curacin retardada o tensin
excesiva en el postoperatorio, uso de
aspiracin nasogstrica para disminuir la
distensin abdominal. El cierre del
defecto fascial, como dijimos antes se
realiza mejor usando los propios tejidos
del paciente y por ltimo evitar la

250

Semiologa y Patologa Hepatobiliar.
ANATOMA DEL HGADO Y DEL
TRACTO BILIAR
El hgado es el rgano ms grande del
cuerpo y su peso medio en el adulto es de
unos 1.350 gramos. El dimetro
transverso mide 20 a 23 cm y su espesor
mximo en el punto medio del lbulo
derecho es 15 a 17 centmetros. El
dimetro anteroposterior mximo, a nivel
del polo superior del rin derecho, es
unos 10 a 12.5 centmetros.
El hgado adopta la forma de una
pirmide cuya base est orientada hacia la
derecha y cuya punta se dirige hacia la
izquierda, de manera que presenta tres
superficies principales. La unin de las
superficies superior e inferior forman un
borde aguzado bien definido, mientras
que los bordes restantes son redondeados.
El hgado ocupa todo el hipocondrio
derecho y se extiende a la izquierda de la
lnea media, donde entabla intima
relacin con la superficie anterior del
estomago, rin izquierdo y bazo.
El hgado se halla fijado en su posicin
por varios elementos ligamentosos que
son reflexiones del peritoneo parietal en
la superficie heptica, tale ligamentos
son: ligamento falciforme, ligamento
triangular derecho e izquierdo, ligamento
Captulo 17.
Dr. Jos Alberto Morales Manzur.
coronario y ligamento redondo. La
presin intraabdominal contribuye a
mantener el hgado en si sitio. El hilio del
hgado se halla en el centro de la
superficie inferior, y por lo tanto, est
protegido, lo cual explica la baja
incidencia de lesiones por traumatismos
contusos en esta regin. La arborizacin
del sistema portal, de la arteria heptica y
de los conductos biliares, tiene lugar
hacia la periferia y la superficie superior,
de manera que los vasos y los conductos
disminuyen de tamao rpidamente.
El hgado est dividido en dos lbulos
quirrgicos por un plano que va desde la
fosa vesicular, por abajo, hasta la fosa de
la vena cava inferior, por arriba. El
hgado recibe sangre de dos fuentes; la
arteria heptica (25%) y la vena porta
(75%.) La sangre retoma a la vena cava
por las venas hepticas.
La trama del rbol biliar intra heptico
sigue de cerca de la arteria heptica y los
vasos portales. Los conductos lobulares
izquierdo y derecho confluyen para
formar el conducto heptico primitivo,
cuya longitud varia entre 1 y 1,5
centmetros, con un promedio de 2,5
centmetros. El conducto cstico tiene una
longitud variable de 0,5 a 4.5 centmetros,
con un termino medio de unos 2
251
centmetros. Desemboca en el lado
derecho del conducto heptico para
formar el coldoco (2 a 7.6 centmetros),
pero su trayecto y su disposicin son muy
constantes. El coldoco es la continuacin
del conducto heptico primitivo desde el
sitio de unin con el conducto cstico.
Corre en el borde libre del epipln menor,
transcurriendo por detrs del duodeno
hasta la ampolla de Vater, donde
desemboca en el duodeno.
TRAUMATISMO HEPTICO
Basndose en el mecanismo de la lesin,
el traumatismo heptico se clasifica en
penetrante y producido por objetos
romos. Las heridas penetrantes
constituyen mas de la mitad de pacientes
y es producido por balas, cuchillos, etc.
que laceran al hgado o sus vasos
aferentes o eferentes. En la vida civil la
mayora de estas tienden a ser heridas con
bordes ntidos, peligrosas en cuanto al
sangrado intraperitoneal, pero que no
producen mucho tejido heptico
desvitalizado como contraste, los
proyectiles de alta velocidad adems de
perforar el hgado, desgarran el
parnquima por un tramo variable desde
la entrada al hgado.
El traumatismo romo puede ser producido
por un golpe directo a la parte alta del
abdomen o la parte baja de la caja
torcica o puede seguir a la
desaceleracin sbita como ocurre con
una cada desde una altura.
La mayor parte de las veces, como
consecuencia de accidentes
automovilsticos, el traumatismo romo
directo tiende a producir heridas con
estallido casi explosivos o laceraciones
lineales de la superficie heptica a
menudo con destruccin considerable
del parnquima heptico. Las principales
252
metas quirrgicas son la detencin de la
hemorragia y el desbridamiento del
tejido heptico desvitalizado. Los
estudios de numerosas lesiones hepticas
sealan que todas son tratables por
medios quirrgicos.
DATOS CLNICOS.
En las heridas penetrantes del abdomen,
el diagnstico de lesin heptica rara vez
constituye un problema, debido a que la
laparotoma es el mtodo quirrgico
electivo de exploracin, si no se esta
seguro de si una herida entre a la cavidad
abdominal puede explorarse
inicialmente mediante anestesia local.
SNTOMAS Y SIGNOS.
Las manifestaciones clnicas de lesin
heptica son debidas a choque
hipovolmico, es decir; hipotensin, gasto
urinario disminuido, presin venosa
central baja y, en algunos pacientes
distensin abdominal. La
documentacin inicial de hemorragia
intraabdominal despus de lesin roma
es posible en ocasiones mediante la
puncin peritoneal pero puede haber
resultados falsos negativos, y si no se
obtiene sangre con la paracentesis, debe
realizarse lavado peritoneal.
DATOS DE LABORATORIO.
La velocidad de la prdida sangunea es
tan rpida que la anemia no se desarrolla.
Es comn leucocitosis mayor de 15.000 x
mm3 despus de la ruptura de hgado o
bazo debido a traumatismo romo.
DATOS RADIOLGICOS.
En la mayora de los pacientes, la
evaluacin radiolgica es de menor
importancia. Puede ser evidente
hepatomegalia. En las radiografas
abdominales o el diafragma derecho
puede estar elevado, las costillas
fracturadas encima del hgado deben
hacer pensar en la lesin heptica; la
angiografa revela datos que permiten
diagnosticar hemobilia; la TAC heptica
puede mostrar defectos de llenado en los
pacientes con ruptura central o hematoma
subcapsular sin hemorragia activa; no ha
sido til la ultrasonografa.
TRATAMIENTO.
En pacientes traumatizados de mucha
gravedad se aceptar la exploracin
abdominal como parte legtima del plan
diagnstico, estando indicada cuando
existe lesin heptica o de alguna otra
vscera. Es preferible efectuar una
laparotoma con objeto de realizar el
diagnstico, incluso s resulta negativa,
que afrontar el riesgo de que se presenten
complicaciones por no hacer un
diagnostico oportuno.
Cuando se penetra en el abdomen, la
exploracin minuciosa requiere la
palpacin e inspeccin de todas las
superficies hepticas; si se perciben
signos de lesin, se seccionarn los
ligamentos hepticos para tener mayor
exposicin.
COLECISTITIS AGUDA.
BASES PARA EL DIAGNSTICO.
1. Dolor en cuadrante superior e
hiperestesia.
2. Febrcula y leucocitosis
3. Vescula palpable en la tercera
parte de los pacientes.
4. Vescula excluida al efectuar el
colangiograma por va
gammagrama de la excrecin de
un radionclido.
5. Clculos biliares a la
ultrasonografa.
CONSIDERACIONES GENERALES.
En 95% de los pacientes, la colecistitis
aguda resulta por la obstruccin del
cstico con un clculo impactado en la
bolsa de Hartmann. La vescula se
inflama y distiende, provocando dolor
abdominal e hiperestesia. La historia
natural de la colecistitis aguda varia
considerablemente dependiendo de s
persiste o no la obstruccin, extensin de
la invasin bacteriana, edad del paciente y
la presencia de otros factores agravantes
como diabetes mellitus.
La mayora de los ataques se resuelven en
forma espontnea sin intervencin
quirrgica n forma alguna de tratamiento
especfico, pero algunos progresan hasta
la formacin de abscesos o perforacin
con peritonitis generalizada. En la
mayora de los pacientes hay obstruccin
del conducto cstico, tambin hay
fosfolipasa de las cdulas de la mucosa de
la vescula biliar. Despus ocurre la
conversin en la bilis de lecitina a
lisolecitina, la cual es un compuesto
txico que puede ocasionar mayor
inflamacin.
Parece ser que las bacterias no
desempean una funcin importante en
las etapas iniciales de la colecistitis
aguda, aun cuando la mayor parte de las
complicaciones de la enfermedad
presentan supuracin. Alrededor del 5%
de los pacientes con colecistitis es
consecuencia obstruccin por algn otro
proceso como carcinoma.
DATOS CLNICOS.
SNTOMAS Y SIGNOS.
El primer sntoma es dolor abdominal
sbito en el cuadrante superior derecho,
asociado a veces con dolor referido en la
regin de la escpula derecha. En 75% de
los casos, el enfermo ya ha tenido ataques
previos de clico biliar, al principio no
distinguible de la enfermedad actual. Sin
embargo, en la colecistitis aguda, el dolor
persiste y se asocia con hiperestesia
253
abdominal. Las nuseas y el vmito se
haya presente en alrededor de la mitad de
los pacientes, pero el vmito rara vez es
intenso. En 10% de los enfermos ocurre
ictericia leve. La temperatura por lo
general flucta de 38 a 38,5 C. Son
raros los escalofros y la fiebre elevada, y
si existen, deberan seguir la posibilidad
de complicaciones o de u n diagnstico
incorrecto. La hiperestesia del cuadrante
superior derecho es comn,
aproximadamente tercera parte de los
pacientes, la vescula es palpable (con
frecuencia en una posicin lateral en
relacin con lo normal.) La defensa
muscular voluntaria durante el examen
puede evitar que se descubra una vescula
crecida. En otros pacientes el rgano no
est aumentado de tamao, debido al
tejido cicatrizal que impide su destino. Si
se instruye al enfermo que inspire
profundamente la palpacin de la regin
subcostal derecha, experimentar
hiperestesia acentuada y un paro
inspiratorio sbito (signo de Murphy.)
DATOS DE LABORATORIO.
La cuenta leucocitaria esta por lo general
elevado a 12.000 - 15.000 x mm3.
Cuentas normales son habituales, pero si
asciende a mas de 15.000/mm3, se deber
sospechar la existencia de
complicaciones. Una elevacin leve de la
bilirrubina srica (en una diversidad de 2
- 4 mg/100 ml) es comn, quizs debida a
inflamacin secundaria del coldoco por
la vescula contigua. Las cifras de
bilirrubina por encima de esta indican por
gran posibilidad la presencia asociada de
clculos en el coldoco.
ESTUDIOS DE IMGENES.
Una simple radiografa de abdomen
puede revelar en forma ocasional la
imagen aumentada de una vescula. En
15% de los pacientes los clculos
contienen suficiente calcio para
254
hacerse visibles en la radiografa simple.
La ultrasonografa revelan clculos
biliares, sedimento y engrosamiento de
la pared vesicular. Deben observarse los
datos que revele el examen
uttrasonogrfico en el momento en que el
paciente sienta dolor y palpitaciones
exacerbados al mximo, con objeto de
realizar el diagnostico. En pacientes sin
colecistitis aguda, el ultrasonido puede
permitir la identificacin de otra lesin
que fuese la causa del dolor. Por lo
general, esta es toda la informacin que
se requiere para hacer el diagnostico. La
colescistografia oral no es confiable
durante el ataque agudo de colecistitis u
otro trastorno abdominal agudo se
caracteriza por vmito, por lo que este
estudio muchas veces debe proponerse
durante dos semanas despus del ataque
agudo. Sin embargo, en algunos pacientes
cuya enfermedad ser moderada o
transitoria, la colescistografia oral puede
ser til para comprobar si un paciente
tiene colecistitis aguda.
COMPLICACIONES.
Las principales complicaciones de la
colecistitis aguda son el empiema, la
gangrena y la perforacin. El absceso
pericolecstico constituye la forma ms
comn de perforacin, la cual debe
sospecharse cuando progresen los signos
y sntomas, en especial cuando van
acompaados por la aparicin de alguna
masa palpable.
La perforacin libre ocurre solo en 1-2%
de los pacientes, mas a menudo al
principio de la enfermedad cuando la
gangrena se desarrolla entre adherencias
que se sellan a la vescula.
Fstula colecistoentrica: Si la vescula
con inflamacin aguda se adhiere a la
porcin adyacente del estomago, duodeno
o colon y aparece necrosis en el sitio de
una de estas adherencias, la perforacin
puede ocurrir en la luz intestinal. La
descompresin resultante a menudo
permite que la enfermedad aguda se
resuelva. Si los clculos se vacan hacia el
duodeno a travs de la fstula pueden
obstruirlo si son muy grandes (leo por
clculos vesiculares.)
TRATAMIENTO.
Existen dos corrientes de pensamiento
con relacin al tratamiento de la
colecistitis aguda, puesto que el proceso
se resuelve espontneamente en 60% de
los casos, algunos mdicos prefieren
tratar los casos promedio no
complicados en forma expectante con
objeto de practicar una colecistectoma
electiva de 4 a 6 semanas despus de la
curacin del proceso agudo.
Ellos reservan la colecistectoma
temprana para pacientes que parecen
tener complicaciones desde que se ven
por primera vez, o aquellos que no
mejoran con el tratamiento expectante.
Otros no se observan ventaja alguna en
retasar una colecistectoma en
pacientes sin complicaciones y
recomiendan operar en tales casos, a
menos que existan otras
contraindicaciones especficas para la
operacin (como una enfermedad
concomitante grave.)
COLEDOCOLITIASIS.
Bases para el Diagnostico:
1. Dolor biliar
2. Ictericia
3. Colangitis
4. Clculos en vescula o prurito por lo general es el resultado de
colecistectoma previa.
CONSIDERACIONES GENERALES.
Los clculos pueden atravesar el conducto
cstico y penetrar al coldoco, pero a
menudo no llegan al duodeno debido
al estrechamiento de la ampolla de Vater.
En el coldoco provocan sntomas porque
obstruyen el flujo de la bilis.
Aproximadamente 15% de los pacientes
con clculos vesiculares almacenan
clculos en el interior de los conductos
biliares. Los sntomas clnicos principales
son clico biliar, colangitis, ictericia,
pancreatitis o la combinacin de estos.
Sin embargo, parece probable que hasta el
50% de los pacientes con coldocolitiasis
permanecen asintomtico.
El coldoco puede dilatarse hasta 2-3 cm
ante una lesin obstructiva y se
desarrollan coldocos verdaderamente
grandes en pacientes con tumores
biliares. En la estenosis biliar o en la
coledocolitiasis, la reaccin inflamatoria
restringe la dilatacin de manera que los
conductos tienden a ser mas pequeos.
DATOS CLNICOS.
Sntomas: la coledocolitiasis puede ser
asintomtico o puede producir toxicidad
abrumadora con un descenso rpido. La
gravedad de la enfermedad corre paralela
con el grado de obstruccin, la duracin
del tiempo que ha estado presente y la
extensin de la infeccin bacteriana
secundaria. El clico vesicular, la
ictericia o la pancreatitis puede ser
hallazgos aislados o pueden ocurrir en
combinacin junto con los signos de
infeccin (colangitis.) Deber
sospecharse de coledocolitiasis si los
escalofros intermitentes, fiebre o
ictericia acompaan al clico biliar. El
obstruccin de larga duracin.
Signos: El paciente puede estar ictrico y
txico, con fiebre elevada y escalofros o
puede aparecer como si tuviera perfecta
255
salud. Puede haber hiperestesia en el
cuadrante superior derecho, pero a
menudo no es tan notable como en la
colecistitis aguda, lcera pptica
perforada o pancreatitis aguda. Puede
ocurrir el crecimiento heptico doloroso,
especialmente si ha habido obstruccin
durante varios das.
DATOS DE LABORATORIO.
En la colangitis, por lo general hay
leucocitosis de 15.000 x mm3 y son
comunes cifras por encima de 20.000 x
mm3. A menudo aparece elevacin de la
cifra de bilirrubina srica antes de que
hayan pasado 24 horas de haberse
iniciado los sntomas.
La cifra total por lo general permanece
inferior a 10 mg/100ml. La fraccin
directa excede a la indirecta, pero esta
ltima se eleva mas en la mayora de los
enfermos. Las cifras de bilirrubina por lo
general no alcanzan las cifras altas que se
observan en el cncer, debido a que la
obstruccin usualmente es incompleta y
transitoria. De hecho, la ictericia
fluctuante es tan caracterstica de la
coledocolitiasis que diferencia en forma
confiable la obstruccin benigna de la
maligna. Las cifras de fosfatasa alcalina
srica ascienden habitualmente y puede
constituir la nica anomala qumica en
pacientes sin ictericia. A menudo se
observa una leve elevacin de la cifra de
TGO y de TGP en la obstruccin
extraheptica de los conductos.
DATOS RADIOLGICOS.
Los clculos radioopacos pueden ser
observados en las radiografas simples del
abdomen. Los estudios con ultrasonido
por lo general demuestran la presencia de
clculos vesiculares y el grado de
obstruccin, dilatacin del conducto
biliar. En los pacientes refractarios esta
indicado efectuar una
256
colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) o una colangiografa
transparietoheptica (CTH), pero por lo
general puede realizarse el diagnstico
basndose en los hallazgos clnicos y la
demostracin de los clculos
mediante la ultrasonografa.
TRATAMIENTO.
Los pacientes con colangitis aguda deben
ser tratados con antibiticos por va
parenteral, segn los lineamientos
proporcionados para la colecistitis aguda;
esto generalmente controla el ataque en
24 a 48 horas. Si el estado del enfermo
empeora o si no se observa mejora
notoria en el transcurso de 2-4 das,
deber practicarse laparotoma y la
exploracin del coldoco. Se planear la
intervencin quirrgica del paciente con
colangitis y clculos en el coldoco para
poco despus de que se haya resuelto el
ataque y se haya terminado la
investigacin de los dems problemas
mdicos. Si el tiempo de protrombina es
anormal, deber ser corregido mediante
al administracin de Vitamina K por va
parenteral.
CIRROSIS HEPTICA.
La frecuencia del padecimiento est
aumentando y en la actualidad es la
tercera causa ms comn de muerte entre
los hombres en la quinta dcada de la
vida. El alcohlico satisface necesidades
calricas del alcohol alimentario con la
exclusin de otros nutrientes
importantes como protenas, vitaminas y
minerales. El alcohol ejerce efectos
txicos directos sobre el hgado que
aumentan ante ka deficiencia de
protenas, pero se desconoce porque solo
15% de los alcohlicos desarrollan
cirrosis.
La esteatosis heptica y la hepatitis
alcohlica constituyen etapas de la lesin
al hgado por el alcohol que preceden a la
cirrosis.
No se conoce por completo la historia
natural de la cirrosis. Una vez que se ha
establecido el diagnstico, 30% o ms de
los pacientes han fallecido en menos de
un ao. Los cirrticos sin vrices pueden pero ms persistente. La obstruccin del
beneficiarse sustancialmente si regresan a
una alimentacin nutritiva y se abstienen
de la ingestin de alcohol.
El sangrado ocurre en aproximadamente
40% de todos los pacientes con cirrosis y
el episodio inicial de hemorragia por
varices es mortal en 50 a 80 %. Cuando
menos dos terceras partes de aquellos que
sobreviven su hemorragia inicial volvern
a sangrar de nuevo y el riesgo de morir de
la segunda hemorragia es el mismo que el
peligro de muerte del primer episodio de
sangrado.
Es en especial para estos pacientes que se
recomienda la derivacin portocava.
CARCINOMA DE LA VESCULA.
Es un cncer raro que aparece en
pacientes seniles. Se asocia a clculos
biliares en 70% de los casos. La
colelitiasis puede constituir un factor
etiolgico ya que el riesgo de
degeneracin maligna se correlaciona
con la duracin de tos clculos.
El cncer es dos veces ms comn en cm de hgado normal ms diseccin de
mujeres que en hombres. La mayor parte
de los tumores de la vescula son
adenocarcinomas que parecen ser desde el
punto de vista celular escirros (60%),
papilares (25%) o mucoides (15%).
La diseminacin del tumor ocurre desde
el principio por invasin directa del
hgado y estructuras biliares y por
metstasis a los ganglios linfticos del
coldoco, al hgado y pulmones.
DATOS CLNICOS.
SIGNOS Y SNTOMAS.
La molestia ms frecuente es dolor en
cuadrante superior derecho parecido a
los episodios de clicos biliares previos,
conducto cstico por el tumor en
ocasiones inicia un ataque agudo de
colecistitis. Otros pacientes presentan
ictericia obstructiva y en ocasiones,
colangitis secundaria a la lesin del
coldoco. El examen fsico revelara por
lo general una masa puede no ser
reconocida como una neoplasia. Si la
colangitis es el sntoma principal, una
vescula palpable seria un hallazgo
extraordinario junto con coledocolitiasis y
debera sugerir carcinoma de vescula.
DATOS RADIOLGICOS.
Cuando se utilizan colecistografas orales
casi nunca aparece como opacidad el
carcinoma, excepto cuando es muy
pequeo. La TAC y el ultrasonido
demuestran la extensin de la
enfermedad. El diagnstico correcto
preoperatorio solo se ha hecho en 10% de
los pacientes.
TRATAMIENTO.
Si se identifica un carcinoma vesicular
durante la laparotoma, debe realizarse
colecistectoma y reseccin en bloque de
cua de un fragmento adyacente de 3-5
ganglios linfticos del ligamento
hepatoduodenal.
257

Semiologa y Patologa del Pncreas.
ANATOMA DEL PNCREAS.
El pncreas es un rgano glandular del
sistema digestivo con funciones tanto
exocrinas como endocrinas. La anatoma
quirrgica y fisiolgica endocrina de las
clulas de los islotes del pncreas y el
tratamiento quirrgico de los insulinomas
y otros tumores endocrinos del pncreas
han sido descritos por Edis y cols. En los
siguientes prrafos nos referiremos a la
anatoma quirrgica, fisiologa y cuando sta pasa por encima de la tercera
problemas de tratamiento del pncreas
exocrino.
Anatomistas y cirujanos han dividido al
pncreas en varias partes: cabeza, gancho,
cuello, cuerpo y cola. La glndula tiene
una anchura de 4,5 a 6 centmetros en su
parte ms ancha (cabeza y gancho) y de
3,5 a 4,5 centmetros en su porcin
media, disminuyendo luego gradualmente
hasta una punta delgada. El grosor en la
regin de la cabeza es de 3,5 a 4,5
centmetros y va disminuyendo
gradualmente en direccin a la cola, y la
longitud es de 20 a 25 centmetros.
LOCALIZACIN Y RELACIONES.
El pncreas se encuentra en una posicin
fija en el retroperitoneo y se extiende
transversalmente a travs del abdomen
superior a nivel de la segunda vrtebra
lumbar y oblicuamente hacia arriba desde
258
Captulo 18.
Dr. Sergio Osorio Morales.
el marco duodenal hasta el hilio
esplnico. Por detrs, la cabeza del
pncreas se encuentra sobre la vena cava
inferior a nivel de la vena renal derecha y
el cuello de la glndula se encuentra sobre
la aorta y los vasos mesentricos
superiores.
El gancho se extiende hacia la vena
mesentrica superior y por detrs de ella
porcin del duodeno. El cuerpo del
pncreas pasa justo por encima del
ligamento de Treitz y la unin
duodenoyeyunal, por encima de los vasos
renales izquierdos y sobre la glndula
suprarrenal izquierda. El cuerpo y la cola
del pncreas incluyen parcialmente a la
arteria y vena esplnicas en un surco de
superficie posterior. La cola pancretica
se encuentra en el hilio del bazo. El
coldoco atraviesa la cabeza del pncreas
en su tercio ms distal antes de entrar en
la pared medial del duodeno. Por delante,
el pncreas est cubierto por el estmago,
el epipln mayor y a veces el colon
transverso.
CONDUCTOS PANCRETICOS.
El conducto pancretico principal, o
conducto de Wirsung, transcurre
longitudinalmente por el pncreas central,
originndose a partir de mltiples
conductos ms pequeos en la cola,
cuerpo y cabeza de la glndula; se dirige
oblicuamente hacia abajo paralelamente
al coldoco distal en la cabeza del
pncreas y se une a este conducto biliar a
nivel de la ampolla de Vater para
desembocar en la pared medial del
duodeno. El conducto pancretico
secundario, o conducto de Santorini, se
une al conducto de Wirsung en el cuello
del pncreas y desemboca por separado
en el duodeno a unos 2,5 o 3 centmetros
por encima de la papila de Vater. Las
variaciones en la anatoma de estos dos
conductos son frecuentes. En
aproximadamente un 10% de los
pacientes el conducto de Santorini es el
conducto pancretico principal. Las
variaciones anatmicas en la unin del
coldoco y el conducto de Wirsung, el
tamao de la ampolla de Vater y su
entrada en el duodeno son tambin
frecuentes. El final del conducto
pancretico est rodeado por un esfnter las venas se encuentran superficiales a sus
pequeo pero bien definido, ntimamente
relacionado con el esfnter coledocal.
IRRIGACIN DEL PNCREAS.
La irrigacin arterial del pncreas es
notablemente constante. Las arcadas
anteriores y posteriores irrigan a la cabeza
del pncreas; cada arcada deriva de un
componente superior de la arteria
gastroduodenal y de un componente
inferior de la arteria mesentrica superior.
Las arterias pancreticoduodenales
anterosuperior y anteroinferior se unen
para formar la arcada anterior; las arterias
pancreticoduodenales posterosuperior y
posteroinferior forman la arcada
posterior. Esta disposicin se encuentra
casi en 100% de los casos. La arcada
anterior constituye prcticamente el nico
grupo principal de vasos sanguneos en la
superficie anterior del pncreas, un
aspecto que tiene importancia quirrgica.
La arteria pancretica inferior, que casi
siempre es constante, pasa por la
superficie posteroinferior del pncreas en
ntimo contacto con este rgano. Su
origen es variable; puede nacer de la
arteria mesentrica superior, de las
arterias pancreticoduodenales
anterosuperior anteroinferior o de la
pancretica superior.
Esta ltima se encuentra en 50-90% de
los pacientes y se origina en las arterias
esplnica, heptica, mesentrica superior
o en el tronco celiaco. Yace en la porcin
posterosuperior del cuello y el cuerpo del
pncreas. El cuerpo y la cola del pncreas
tambin son irrigados por ramas de las
arterias esplnica y gastroepiplica
izquierda.
El drenaje venoso del pncreas sigue muy
de cerca el trayecto de las arterias, pero
contrapartes arteriales. Siempre hay
arcadas venosas anterior y posterior
alrededor de la cabeza del pncreas. La
confluencia de la vena gastroepiplica
derecha, la vena pancreticoduodenal
anterosuperior y la vena clica media
forma el tronco gastroclico, que
desemboca directamente en la vena
mesentrica superior en el borde inferior
del cuello del pncreas. Esto constituye
un punto de referencia importante para
localizar la vena mesentrica superior
cuando se moviliza el pncreas con objeto
de determinar si son extirpables algunos
tumores pancreticos.
Desde el punto de vista quirrgico, es
importante recordar que a veces la arteria
heptica se origina en la arteria
mesentrica superior y pasa detrs del
pncreas y el coldoco. Una arteria
heptica muy larga tortuosa puede
encontrarse cerca del borde superior de la
259
cabeza del pncreas, y en algunos casos
dentro del mismo. En estas
circunstancias, se puede lesionar esta
arteria durante la reseccin del cuerpo y
la cola del pncreas y requerir de
ligadura. Pierson seal que la parte
distal del duodeno y la proximal del
yeyuno reciben su irrigacin de una de las
arterias pancreticoduodenales inferiores,
de manera que la interrupcin de estos
vasos probablemente requiere de
reseccin de los 3-5 cm proximales del
yeyuno.
En los libros de texto de anatoma suele
afirmarse que la superficie anterior de las
venas mesentricas superior y porta est
libre de tributarias en la regin del
pncreas. Sin embargo, la vena
pancreticoduodenal superior a menudo
se une a la vena porta en la superficie
inferior del pncreas, y la vena
gastroclica casi siempre se une a la
superficie anterior de la mesentrica
superior por debajo del cuello del
pncreas. Suele haber otras pequeas
venas tributarias que van del pncreas a
las venas porta y mesentrica superior,
aunque no son visibles a simple vista. La
vena pancreticoduodenal posterosuperior
puede ser el origen de una hemorragia
grave durante la movilizacin de la porta
para la derivacin portacava.
DRENAJE LINFTICO E menor o inferior. El alivio del dolor
INERVACIN.
Los capilares linfticos de la cola
pancretica drenan hacia los ganglios en
el hilio esplnico. Del lado derecho del
pncreas, los linfticos drenan hacia los
ganglios linfticos
pancreticoduodenales que se encuentran
en el surco entre el duodeno y el
pncreas, y hacia los ganglios
subpilricos. En la parte anterior, el
drenaje es hacia los ganglios
pancreticos superiores, gstricos
260
superiores y hepticos, a lo largo de la
arteria heptica.
En la parte posterior, los linfticos pasan
a los ganglios pancreticos inferiores,
mesoclicos, mesentricos y articos.
INERVACIN DEL PNCREAS.
Es importante mencionar y comentar
brevemente la inervacin del pncreas. El
sntoma principal y ms incapacitante
tanto de la pancreatitis crnica como del
carcinoma de pncreas, especialmente del
cuerpo y de la cola, es el intenso dolor.
Uno de los principales objetivos en el
tratamiento de la pancreatitis crnica y el
carcinoma de pncreas es el alivio del
dolor.
El pncreas est inervado por el sistema
nervioso simptico a travs de los nervios
esplcnicos y por el sistema nervioso
parasimptico a travs del nervio vago.
Tanto los nervios esplcnicos como el
vago son fibras preganglinicas que
terminan en el plexo nervioso ganglionar
celaco.
La secrecin pancretica est
fundamentalmente bajo control
parasimptico. La sensacin de
dolor pancretico es transmitida por las
fibras simpticas al ganglio celaco y de
ah a los nervios esplcnicos mayor,
puede conseguirse, pues. con una
ganglionectoma celaca o con la
interrupcin de los nervios esplcnicos.
FISIOLOGA DE LA FUNCIN
PANCRETICA EXOCRINA
CLULAS ACINARES.
La clula acinar pancretica es la unidad
celular bsica del pncreas exocrino.
Sobre ella actan estmulos tanto
hormonales como neurolgicos para
producir una amplia gama de enzimas.
Estas enzimas parecen originarse en los
grnulos de cimgeno de la clula acinar.
Las clulas acinares estn dispuestas
alrededor de los conductos terminales, de
tal forma que cada clula est enfrentada
a un pequeo conducto. La secrecin
pancretica es un proceso de liberacin
de enzimas y la secrecin de jugo
pancretico. Los grnulos de cimgeno
son liberados por las clulas acinares a
los conductos, de donde pasan a
conductos mayores y al duodeno. La
presin del flujo pancretico en el
sistema de conductos pancreticos vara
entre 30 y 50 centmetros de H20; el
promedio es de 30 centmetros de H20,
presin claramente superior a la del flujo
de las vas biliares.
SECRECIN DE JUGO
PANCRETICO.
La secrecin de jugo pancretico est
controlada por estmulos hormonales y
neurognicos. La hormona
pancreocimina se produce en la mucosa
duodenal como respuesta a la presencia
de cido clorhdrico, protenas y grasas, y
estimula la excrecin por parte de las
clulas acinares de un jugo pancretico
viscoso y rico en enzimas (cimgeno.) De
forma similar, la estimulacin vagal
provoca tambin la liberacin de las
enzimas pancreticas almacenadas en la
clula acinar en un jugo pancretico
espeso y rico en protenas.
La hormona secretina, que se produce
tambin en la mucosa duodenal en
respuesta al cido clorhdrico, estimula
principalmente la liberacin de un Jugo
pancretico acuoso y claro con bajo
contenido de enzimas pancreticas
(grnulos de cimgeno) pero rico en
bicarbonato. Esta secrecin acuosa y clara
puede proceder de las clulas del
conducto pancretico central y de las
clulas acinares.
COMPOSICIN DEL JUGO
PANCRETICO.
La cantidad de jugo pancretico
diariamente vara entre 700 y 2.000
mililitros, segn el estado de hidratacin,
salud del paciente y estmulos que se
hayan producido para segregar jugo
pancretico. Se trata de una secrecin
clara y acuosa que tiene un pH alcalino
(8,0 a 8,7) y contiene minerales, protenas
enzimticas y una pequea cantidad de
moco. Su consistencia vara de un lquido
acuoso y claro (durante las fases de
secrecin rpida o cuando es estimulado
por secretina) a un lquido ms viscoso y
espeso (durante perodos de poca
produccin o cuando es estimulado por
pancreocimina.) La densidad especfica
del jugo pancretico vara entre 1,007 y
1,042. El pncreas sintetiza una gran
cantidad de protenas, pudiendo segregar
de 6 a 8 gramos de protenas al da.
Las siguientes enzimas son
secretadas por el pncreas:
1. La amilasa es segregada en su
forma activa. Su funcin es
hidrolizar el almidn,
amilodexinas y glucgeno en
maltosa, glucosa y
monosacridos.
2. La tripsina es segregada en su
forma inactiva, el tripsingeno.
ste se activa en el duodeno al
entrar en contacto con la enzima
enteroquinasa o en presencia de
tripsina activa. Es una potente
enzima proteoltica o proteasa.
3. La quimotripsina es segregada en
su forma inactiva, el
quimotripsingeno. ste es
activado por la tripsina, pero no
por la enteroquinasa. Es una
261
 potente enzima proteoltica.
4. Las carboxipeptidasas A y B son
segregadas en sus formas
inactivas, las
procarboxipeptidasas. Son
activadas por la tripsina y
constituyen el tercer grupo de
enzimas proteolticas segregadas
por el pncreas.
5. La leucinaminopeptidasa es una
enzima proteoltica con una
concentracin particularmente
elevada en el pncreas. Las
concentraciones en el jugo
pancretico son menores.
6. El inhibidor de la tripsina es
producido en pacientes normales
en cantidad suficiente para
inhibir la activacin espontnea de
la tripsina en el jugo pancretico o
en el suero.
7. La lipasa es secretada en su forma
activa. Hidroliza las grasas en
cidos grasos y glicerol. La
actividad de la lipasa aumenta en
presencia de sales biliares,
albmina, calcio, alcohol y
aminocidos descarboxilados.
8. Las nucleasas son secretadas en
sus formas activas, la ribonucleasa
y la desoxirribonucleasa.
Hidrolizan los cidos nucleicos.
9. La elastasa degrada e hidroliza el
tejido elstico, la hemoglobina, la
fibrina y la albmina.
10. La colagenasa ataca el colgeno.
11. La lecitinasa es una fosfolipasa
que digiere la lecitina,
produciendo lisolecitina y un
262
cido graso.
ACTIVACIN DE ENZIMAS
PROTEOLTICAS.
Es evidente que el jugo pancretico
contiene diversas enzimas proteolticas
potencialmente peligrosas en su forma
inactiva. Cuando estas enzimas son
activadas en el rea intersticial del
pncreas, en el retroperitoneo o en
cualquier rea que no sea el tubo
digestivo, se produce una inflamacin y
necrosis celular. Se han investigado
mucho los mecanismos por los que se
produce o puede prevenirse la activacin
de las enzimas proteolticas.
La conversin del tripsingeno en tripsina
parece ser la clave para la activacin de
todas las proteasas. Esta conversin es
retardada por el inhibidor de la tripsina,
que se encuentra normalmente en el jugo
pancretico y en el suero, por las
concentraciones bajas del calcio ionizado
y por un pH alcalino. Es estimulada en
cambio por disminuciones en la cantidad
de inhibidor de la tripsina,
concentraciones elevadas de calcio
ionizado, acidificacin e incubacin
durante un perodo de 48 a 72 horas con
bilis o sangre, especialmente en presencia
de una infeccin.
PNCREAS ENDOCRINO.
Las secreciones internas del pncreas son
formadas por los islotes de Langerhans,
los cuales ascienden a un nmero
aproximado de un milln; no obstante, si
se tiene en cuenta el peso, slo
representan cerca de 1.5% del pncreas
normal. Los islotes individuales tienen un
dimetro de 75-150m y constan de 75%
de clulas (B), 20% de clulas (A),
5% de clulas (D) y un pequeo nmero
de clulas C. Los diversos tipos de
clulas estn dispuestos en capas, de las
cuales la ms externa es la de las , la
intermedia es la de las y la central es la
de las . Las son las que originan el
glucagon y las producen la insulina. Las
secretan somatostatina, gastrina y
polipptido pancretico. Estudios
recientes indican que todas estas
hormonas endocrinas modulan la funcin
exocrina pancretica, y se ha demostrado
un lecho capilar que conecta al pncreas
endocrino con el exocrino. Se han
observado en diversas especies las clulas
parainsulares, que tienen un aspecto
intermedio y semejan tanto a las clulas
pancreticas endocrinas como a las
exocrinas, pero an no se ha demostrado
su funcin e importancia.
El glucagon consta de 20 aminocidos
dispuestos en una cadena recta y tiene un
peso molecular de 3485. Produce
glucogenlisis en el hgado y liberacin
de glucosa a la circulacin sangunea. Los
pacientes con enfermedades hepticas
tienen una menor respuesta a tal hormona.
El glucagon purificado, administrado por
va IV en dosis de 1 mg, por lo general
eleva la glucemia en 50-80 mg/100 ml y
despus de casi 90 minutos hay una
normalizacin gradual de las cifras. El
polipptido tambin es secretado por la
mucosa intestinal.
La insulina tiene un peso molecular cerca
de 6000 y consta de dos cadenas de
polipptidos. Su principal funcin es
favorecer el transporte de glucosa y otros
azcares a travs de determinadas
membranas celulares. El transporte de
azcares hacia clulas musculares,
fibroblastos y tejido adiposo requiere de
insulina, pero las neuronas, los eritrocitos,
los hepatocitos y los enterocitos pueden
lograr este proceso sin ella. Cuando no
hay glucosa, se utilizan las grasas y puede
ocurrir cetosis y acidosis. Si este
carbohidrato no es utilizado en forma
apropiada se oxidan aminocidos para
obtener energa y se produce un balance
nitrogenado negativo. La insulina tambin
interviene en su conversin a glucgeno
en el hgado.
La regulacin de la secrecin de insulina
parece no depender del soporte trfico, ya
que ni la vagotoma ni la ablacin de la
hipfisis anterior ejercen algn efecto
sobre la misma. El estmulo primario para
la secrecin de esta hormona es la
glucemia en si; la hiperglucemia produce
desgranulacin de las clulas beta.
Diversas hormonas que aumentan las
concentraciones de glucosa en la sangre,
como hormona del crecimiento,
glucocorticoides, hormona tiroidea y
epinefrina, aumentan en forma secundaria
la secrecin de insulina.
ltimamente se demostr que los tres
sustratos de nutrimentos principales, es
decir, glucosa, aminocidos y cidos
grasos. estimulan en grados variables la
secrecin de insulina. La gastrina, la
secretina y la colecistocinina aumentan la
concentracin de insulina despus de
inyectadas, pero la respuesta a la primera
es cuantitativamente trivial, en tanto que
a la secretina es leve. La colecistocinina
desencadena la liberacin sustancial de
insulina y glucagon e intensifica la
liberacin de estas dos hormonas tras el
estmulo por los aminocidos. Se sabe
que la leucina y las sulfonilureas, que se
utilizan en el tratamiento de la diabetes,
producen efectos al liberar insulina de los
grnulos de las clulas beta.
SEMIOLOGA DEL PNCREAS
El pncreas es un rgano
retroperitoneal ubicado en el epigastrio
cuya semiologa es difcil de realizar. Se
debe plantear un examen fsico del
paciente metdica y sistemticamente
donde los datos del interrogatorio,
inspeccin, palpacin, auscultacin y
263
percusin se deben recoger
cuidadosamente.
1. Interrogatorio: Al paciente
deben preguntarle los
antecedentes importantes como
ingesta de alimentos ricos en
grasas copiosamente al igual que
ingesta de bebidas alcohlicas,
traumatismo en regin abdominal,
ingesta de algunos frmacos y
otros antecedentes que nos puede
hacer pensar en la presencia de
patologa pancretica. Debe
recogerse sntomas como dolor
abdominal, nuseas, vmitos,
anorexia y prdida de peso.
2. Inspeccin: Debe realizarse muy
cuidadosamente ya que existen
signos importantes que son
patognomnicos en patologa
pancretica, a saber:
Signo de Cullen: Mancha
azulada en forma circular
periumbilical que traduce
pancreatitis aguda
hemorrgica.
Signo de Halsted:
Mancha azulada
periumbilical de forma
triangular con vrtice
supraumbilical y base
infraumbilical que traduce
pancreatitis hemorrgica
ya que existe un
hemoperitoneo. Este signo
tambin puede observarse
en embarazo ectpico roto
y ruptura de vscera hueca.
Signo de Grey Turner:
Edema de color
amarillento de flanco
izquierdo que traduce
pancreatitis aguda
hemorrgica. Se observa
264
en todos los cuadrantes
incluyendo todos los
flancos.
3. Auscultacin: Tiene muy poca
importancia en patologa
pancretica pero como la
pancreatitis es abdomen agudo
inflamatorio se debe realizar la
auscultacin siguiendo los
parmetros del sndrome anterior
sealado.
4. Palpacin: Se coloca al paciente
extendido en la cama con el
examinador del lado derecho y se
inicia la palpacin del lado
contrario donde el paciente
requiere el dolor y puede hacerse
comparativa y bimanual
tomando en cuenta el epigastrio
que es la zona donde se encuentra
el mayor porcentaje de tejido
pancretico. Se realiza dos
palpaciones:
Palpacin superficial:
ubicando puntos dolorosos
abdominales, ondas
peristlticas y contractura
muscular.
Palpacin profunda:
buscando visceromegalias
y/o tumoraciones.
5. Percusin: Presenta muy poco
valor en patologa pancretica.
Posteriormente la semiologa y la clnica
del paciente deben ser complementadas
con los exmenes de laboratorio,
radiolgicos y especiales los que
describimos en las siguientes lneas con
cada una de las patologas pancreticas.
ANOMALAS CONGNITAS.
PNCREAS ANULAR.
PATOLOGA.
El pncreas anular es una anomala
relativamente poco frecuente del
desarrollo pancretico, en la que las
yemas dorsal y ventral del pncreas
llegan a rodear al duodeno con un
estrecho anillo de tejido pancretico. Este
tejido puede contener todos los elementos
del pncreas, con clulas acinares,
conductos y clulas de los islotes. El
tejido pancretico est ntimamente
adherido o fusionado a la pared duodenal.
El anillo puede ser completo o
incompleto (parcial) y su separacin del
duodeno es peligrosa o imposible. Los
estudios histolgicos del anillo pueden
mostrar un tejido pancretico normal o,
en muchos adultos estudiados, un cierto
grado de pancreatitis y fbrosis
pancretica. Adems, si el anillo es
completo, puede haber un grado
importante de estenosis y obstruccin
duodenal. Si el anillo es incompleto, el
estrechamiento duodenal puede ser
mnimo.
DIAGNSTICO.
El pncreas anular puede diagnosticarse
en cualquier momento desde la primera
infancia hasta la edad adulta. Menos de la
mitad de los casos se encuentran durante
la infancia, la mayora de ellos en nios
pequeos (un 33% durante el primer ao
de vida.). Ms de la mitad del total de
pacientes no presentan sntomas hasta la
edad adulta. Por causas que se
desconocen, el diagnstico no es
frecuente durante la adolescencia, pero la
incidencia de la enfermedad aumenta de
nuevo de los 20 a los 50 aos. En
aproximadamente un 15% de los
pacientes se diagnostica el pncreas
anular despus de los 50 aos. En los
nios, la incidencia en ambos sexos en la
misma, pero en los adultos el problema
parece ser ms frecuente en los varones
(66%).
La diferencia en la forma de
presentacin del pncreas anular entre la
primera infancia y la edad adulta depende
de s el anillo es completo o parcial y del
grado de obstruccin duodenal. En los
nios pequeos (en los que el anillo suele
ser completo y hay un grado importante
de estenosis duodenal) pueden producirse
sntomas de obstruccin aguda con
vmitos, incapacidad de ingerir alimento
y, a veces, ictericia. En la radiografa
simple de abdomen puede verse un bulbo
duodenal y un estmago dilatados (signo
de la doble burbuja.) Dando al nio una
pequea cantidad de bario se confirma la
existencia de una obstruccin duodenal.
En el nio pequeo debe hacerse el
diagnstico diferencial con la atresia
duodenal, estenosis duodenal sin pncreas
anular, mal rotacin con bandas de Ladd
que obstruyan el duodeno y
membranas duodenales o divertculos
intraluminales.
En el adulto, aunque el anillo puede ser
completo, el grado de obstruccin es
menos importante o es crnico. Los
adultos con pncreas anular presentan
generalmente sntomas de lcera
duodenal por stasis antral e hiperacidez
secundaria o sntomas de pancreatitis por
inflamacin del anillo u obstruccin del
conducto pancretico. Cuando se realizan
operaciones para lceras duodenales con
el duodeno abierto, debe introducirse
siempre un dedo en el duodeno en sentido
distal para descartar la presencia de una
estenosis duodenal y un pncreas anular.
En el adulto, el estrechamiento del
duodeno no siempre es manifiesto en las
placas preoperatorias del trnsito
gastroduodenal con bario. El empleo de
265
duodenografa hipotnica o pancreticas alrededor de un pequeo
duodenoscopia puede ser til para hacer
el diagnstico antes de la intervencin.
TRATAMIENTO.
El alivio quirrgico de la estenosis
duodenal es el nico tratamiento eficaz
para el pncreas anular. Los intentos
realizados anteriormente para seccionar el
anillo provocaron serias
complicaciones. La seccin del anillo
puede dar lugar a una lesin del conducto
pancretico, fuga del jugo pancretico y
aparicin de una fstula pancretica, y con
frecuencia la obstruccin duodenal no se
resuelve debido a la estenosis duodenal
intrnseca.
El tratamiento de eleccin es la
derivacin del duodeno obstruido que se
consigue mediante una de las siguientes
intervenciones: duodenoyeyunostoma
uniendo laterolateralmente el duodeno
proximal al yeyuno;
duodenoduodenostoma alrededor del
anillo, si puede movilizarse
adecuadamente el duodeno, o, a veces,
gastroyeyunostoma. Si ha habido signos
de lcera duodenal en un paciente adulto
y se realiza una gastroyeyunostoma,
es aconsejable proteger la anastomosis
con una vagotoma adicional.
PNCREAS ECTPICO
A menudo puede identificarse tejido
pancretico accesorio o ectpico en
diversas localizaciones: el antro del
estmago, el duodeno, el yeyuno o un
divertculo de Meckel. La incidencia
real del tejido pancretico ectpico es
desconocida ya que no se producen
sntomas y el tamao del pncreas
ectpico suele ser pequeo.
PATOLOGA.
El tejido pancretico ectpico contiene
generalmente clulas acinares
266
conducto o conductos. Las clulas de los
islotes se identifican con menos
frecuencia pero se han encontrado
tambin en localizaciones ectpicas. En
el antro gstrico, la ulceracin del
pncreas ectpico es un hallazgo
frecuente.
DIAGNSTICO.
Dado que el tejido pancretico ectpico
no produce sntomas en la mayora de los
pacientes, el diagnstico suele hacerse
durante la intervencin cuando se obtiene
una biopsia de un rea de engrosamiento
del antro gstrico o del duodeno. Se han
descrito sntomas de dolor, lcera pptica
e invaginacin con el tejido pancretico
heterotpico. En los estudios
radiogrficos gastroduodenales con bario,
una zona de pncreas ectpico en el
estmago con ulceracin puede
confundirse con un leiomioma o
leiomiosarcoma ulcerante, una lcera
gstrica o un carcinoma localizado. La
ulceracin puede visualizarse con
frecuencia mediante gastroscopia, y
las biopsias pueden confirmar el
diagnstico.
TRATAMIENTO.
El tratamiento del pncreas ectpico es la
extirpacin quirrgica cuando es
necesaria. Generalmente es suficiente una
extirpacin en cua de la lesin en el
antro gstrico o el duodeno. En el yeyuno
puede realizarse una reseccin
segmentaria. En un divertculo de
Meckel, la extirpacin del divertculo es
curativa.
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS.
PANCREATITIS
La pancreatitis es una causa frecuente de
dolor abdominal agudo o crnico. Debe
tenerse en cuenta en el diagnstico
diferencial siempre que un paciente
presente dolor en abdomen superior o
medio que se refleje hacia la espalda.
Probablemente no se diagnostica con la
frecuencia con que se produce ya que a
menudo se asocia a otras enfermedades
abdominales o sistmicas.
La pancreatitis puede describirse o
clasificarse de diversas formas: segn la
etiologa de la enfermedad (pancreatitis
alcohlica, pancreatitis por clculo biliar,
pancreatitis postraumtica); segn el
estadio de la enfermedad (de aguda a
crnica en una secuencia temporal);
segn su gravedad (edematosa,
hemorrgica o necrotizante); o segn sus
complicaciones (pseudoquiste, ascitis
pancretica.) Todos estos trminos
descriptivos constituyen intentos de
clasificar un proceso inflamatorio, todava
incompletamente conocido despus de
muchos aos de estudios e investigacin.
En un simposio sobre la pancreatitis
celebrado en la ciudad francesa de
Marsella, en 1963, se definieron cuatro
estadios de la enfermedad.
1. Pancreatitis aguda: el primer
episodio, con frecuencia el ms
grave.
2. Pancreatitis aguda recidivante:
episodios recidivantes de
pancreatitis aguda de intensidad
moderada, sin una lesin
permanente del pncreas. En los
intervalos entre los episodios
agudos, la glndula es normal
segn las pruebas y la exploracin
y biopsia quirrgicas.
3. Pancreatitis crnica recidivante:
episodios recidivantes frecuentes
de pancreatitis que se mantienen
durante un perodo de tiempo. Se
produce una fibrosis de la
glndula, destruccin acinar y
alteraciones de los conductos que
pueden identificarse por unas
pruebas de la funcin pancretica
alteradas, pancreatografa o
exploracin y biopsia quirrgicas.
4. Pancreatitis crnica: episodios
entre frecuentes y continuos de
pancreatitis que dan lugar a una
cicatrizacin del pncreas, intensa
fibrosis y obstrucciones y
dilataciones intermitentes de los
conductos. A los rayos X se
observan generalmente
calcificaciones pancreticas, se
identifica una insuficiencia
pancretica por la esteatorrea y la
prdida de peso y con frecuencia
se encuentra una diabetes mellitus.
ETIOLOGA.
Se han identificado diversas causas de
pancreatitis. En aproximadamente un
80% a 85% de los pacientes puede
detectarse una causa; en el 15% a 20%
restante no hay ninguna causa aparente y
la enfermedad es idioptica.
ENFERMEDAD BILIAR.
sta es la causa ms frecuente de
pancreatitis en los Estados Unidos. Se da
en aproximadamente dos terceras partes
del total de casos ingresados en hospitales
privados y una tercera parte de los casos
tratados en grandes hospitales pblicos y
de veteranos.
Los clculos biliares producen
probablemente pancreatitis de diversas
formas:
Por obstruccin directa del
complejo coldoco distal-
conducto pancretico en la
ampolla de Vater, impidiendo el
flujo de jugo pancretico.
Provocando una irritacin y
espasmo del esfnter de Oddi, con
lo que se obstruye el flujo de jugo
pancretico.
Obstruyendo la ampolla de Vater
y posibilitando la existencia de un
conducto comn de bilis y jugo
pancretico por detrs del punto
de obstruccin.
Introduciendo una infeccin
bacteriana en la mezcla de bilis-
267
 jugo pancretico, que altera las
caractersticas fisiolgicas y exacto de esta causa de pancreatitis est
propiedades qumicas tanto de la
bilis como del jugo pancretico y
permite el paso de esta mezcla
incubada al sistema de conductos
pancreticos de presin ms
elevada con mayor facilidad de
presiones ms bajas.
CONSUMO EXCESIVO DE
ALCOHOL.
sta es la segunda causa ms frecuente de
pancreatitis y la causa ms frecuente de
pancreatitis crnica y crnica recidivante
en los Estados Unidos. Es la causa ms
comn de pancreatitis en los hospitales
pblicos y de veteranos. La relacin
exacta del alcohol con el pncreas se ha
estudiado exhaustivamente. Existen
algunos indicios de que la pancreatitis se
produce con mayor frecuencia en los
bebedores de borrachera que en los
alcohlicos que beben de forma
continuada, lo que podra explicar la falta
de una relacin constante entre la cirrosis
heptica y la pancreatitis en los pacientes
alcohlicos. La perfusin endovenosa de
alcohol en animales de experimentacin
no tiene ningn efecto txico evidente
sobre el pncreas. El alcohol
administrado directamente en el duodeno
produce un aumento de la presin en los
conductos pancreticos en el perro, pero
en cambio parece producir una
disminucin de la secrecin pancretica.
Sin embargo, el alcohol administrado en
el estmago provoca gastritis y secrecin
pancretica a travs del mecanismo
cido-secretina- Finalmente, los
resultados de recientes estudios han
demostrado que la ingesta excesiva de
alcohol produce hiperlipemia e
hipertrigliceridemia en muchos pacientes.
Posiblemente en algunos pacientes
aparezca una pancreatitis despus de la
ingesta de alcohol como consecuencia de
268
episodios de hiperlipemia. El mecanismo
siendo estudiado ms a fondo.
TRAUMATISMO.
El traumatismo del pncreas con lesin
directa de la glndula, generalmente por
una herida contusa, rotura de los
conductos pancreticos, hemorragia y
necrosis del tejido acinar, es una causa de
pancreatitis.
LCERA PPTICA.
Esta enfermedad puede producir
pancreatitis por penetracin directa de la
lcera en el pncreas, dando lugar a
alteraciones inflamatorias secundarias o
puede producir una duodenitis y espasmo
del esfnter de Oddi con estimulacin de
la secrecin a travs del mecanismo
cido-secretina.
PANCREATITIS
POSTOPERATORIA.
Puede producirse una pancreatitis despus
de operaciones sobre el sistema biliar,
despus de una exploracin del coldoco
o esfinteroplastia, despus de
intervenciones sobre el propio pncreas,
despus de una reseccin gstrica o
despus de una esplenectoma. Se ha
descrito tambin despus de
intervenciones distantes y sin relacin,
como una prostatectoma o ciruga
cardiaca. Puede deberse a un
traumatismo operatorio en el pncreas, a
causas vasculares, a un espesamiento de
las secreciones pancreticas y
deshidratacin o a la presencia de
enzimas proteolticas circulantes en el
torrente circulatorio. La pancreatitis
operatoria, cuando se produce, puede ser
una de las formas ms letales de la
enfermedad.
TRASTORNOS VASCULARES.
Se han descrito causas vasculares de
pancreatitis. Entre ellas est la oclusin
directa o espasmo de las arterias
pancreticas por aneurismas disecantes y
la embolizacin de estas arterias por
espasmo despus de una aortografa
translumbar o por estados de bajo flujo
como en el shock prolongado o en la
isquemia mesentrica. El espasmo
vascular o la hipotensin con una
perfusin inadecuada del pncreas pueden
ser factores que contribuyan a aumentar
la gravedad de una pancreatitis edematosa
convirtindola en una pancreatitis
hemorrgica.
TRASTORNOS METABLICOS.
Entre las causas metablicas de
pancreatitis est el hiperparatiroidismo,
hiperlipemia, pancreatitis del embarazo y
algunos trastornos hereditarios de
aminoaciduria, lisinuria y cistinuria. Los
mecanismos por los que actan estas
causas de pancreatitis son poco
conocidos. Diversos investigadores han
estudiado el papel del metabolismo del
calcio en la activacin del tripsingeno
pancretico en tripsina; una
concentracin elevada de calcio en suero
aumenta esta reaccin enzimtica. La
hiperlipemia del suero se ha descrito
como consecuencia y tambin como
causa de pancreatitis. Algunos autores
han sugerido una embolia grasa de las
arteriolas pancreticas.
INFECCIN VRICA Y trastornos emocionales o momentos de
BACTERIANA.
Estas causas de pancreatitis suelen ser
transitorias y leves. Se han identificado
pancreatitis (dolor abdominal e
hiperamilasemia) durante parotiditis,
mononucleosis infecciosa y neumona
vricas. La infeccin bacteriana del
sistema de conductos pancreticos, ya sea
por reflujo de bilis infectada o por reflujo
del contenido duodenal, cuando se
produce, puede dar lugar a una
pancreatitis graves.
PANCREATITIS CONGNITA.
La pancreatitis puede deberse a un
estrechamiento o estenosis congnita del
sistema de conductos pancreticos en su
porcin media, en donde se renen los
conductos de Wirsung y Santorini. Este
tipo de lesin congnita puede explicar
muchos casos de pancreatitis en la
infancia.
PANCREATITIS INDUCIDA POR
FRMACOS.
La pancreatitis se produce a veces
despus del empleo prolongado de
corticoides, estrgenos, azatioprina o
algn producto quimioteraputico, o
puede ser el efecto txico de productos
como el alcohol metlico los mecanismos
causales de estas formas de pancreatitis
son motivo de especulacin.
ALERGIA.
Las causas alrgicas de pancreatitis han
sido sugeridas por el trabajo
experimental de Thal, que produjo una
pancreatitis en animales mediante la
induccin de fenmenos de Schwartzman
y de Arthus.
PROBLEMAS EMOCIONALES.
La frecuente relacin de los episodios
recidivantes de pancreatitis crnica son
tensin en la vida de los pacientes
sugieren a veces causas emocionales de
la pancreatitis. Los episodios de
pancreatitis pueden ser, en parte,
psicgenos, del mismo modo que la
lcera pptica est relacionada con
problemas emocionales o psicgenos.
Entre los mecanismos causales puede
estar la estimulacin cido-secretina o la
estimulacin vagal-pancreocimina de la
glndula o bien puede tratarse de una
269
alteracin metablica ms compleja en el
momento del stress o tensin emocional.
PANCREATITIS IDIOPTICA.
Una vez investigadas y descartadas todas
las dems causas de pancreatitis queda de
un 15% a un 20% de los pacientes sin
ninguna causa identificable para su
enfermedad.
PATOGENIA
Basndome en mi observacin y estudio
de la pancreatitis en sus muchas formas,
creo que lo ms frecuente es que esta
enfermedad sea un fenmeno
obstructivo en sus fases iniciales. Esta
obstruccin es probablemente parcial o
incompleta y puede producirse en
cualquier lugar del sistema de conductos
ms pequeos. En algunos pacientes con
problemas metablicos, la obstruccin
puede estar en la clula acinar y
comportar una incapacidad de estas
clulas para liberar grnulos de
cimgeno. Cuando la secrecin
pancretica es estimulada y hay una
obstruccin de los conductos, el jugo
pancretico llena el sistema de conductos
pancreticos y refluye hacia los espacios
intersticiales o interlobulares de la
glndula. Si el problema es una
obstruccin celular; el jugo pancretico
puede romper las clulas e inundar el
pncreas. En esta situacin se observa
una pancreatitis edematosa.
Mientras las enzimas proteolticas del
jugo pancretico se mantienen en su
forma inactiva (cimgeno), slo se
produce una pancreatitis edematosa; el
edema se reabsorbe con el tiempo sin que
quede una lesin permanente del
pncreas.
Sin embargo, puede producirse una
pancreatitis de gravedad creciente,
cuando acta alguno de los siguientes
270
mecanismos: activacin de enzimas
proteolticas, disminucin en el inhibidor
de la tripsina pancretica, hemorragia por
lesin vascular, isquemia grave,
aumentos en la concentracin de
calcio, hipoxemia y acidosis, reflujo de
enzimas (enteroquinasa) del duodeno,
reflujo de bilis al pncreas o infeccin
bacteriana del pncreas edematoso.
Cualquiera de estos mecanismos
puede dar lugar a una pancreatitis
hemorrgica o pancreatitis necrotizante
con destruccin glandular, necrosis el
pncreas y necrosis grasa masiva del
tejido peripancretico.
PATOLOGA.
PANCREATITIS EDEMATOSA.
Esta forma se caracteriza por un edema
blando y acuoso del pncreas que est
limitado por la cpsula de la glndula. No
hay signos de necrosis grasa, inflamacin
o hemorragia circundante. Los estudios
histolgicos confirman la naturaleza
blanda del edema pancretico. Hay una
respuesta leucocitaria mnima; se
identifican principalmente linfocitos. El
lquido est limitado a los conductos
dilatados y espacios intralobulares e
intersticiales periacinares.
PANCREATITIS HEMORRGICA.
Al aumentar la gravedad de la
inflamacin pancretica, puede verse una
pancreatitis hemorrgica en el rea del
pncreas. sta se caracteriza por una
hemorragia que se observa macroscpica
o microscpicamente en el interior y
alrededor del pncreas. La hemorragia
puede estar limitada a la cpsula del
pncreas o extenderse en el
retroperitoneo. Puede observarse
alteraciones inflamatorias vasculares de
trombosis y hemorragia en muchas
arterias pequeas, arteriolas y venas.
PANCREATITIS NECROTIZANTE.
Con la pancreatitis grave se producen
diversos grados de necrosis as como
hemorragia; este estadio puede
denominarse pancreatitis necrotizante,
especialmente cuando predomina la
necrosis pancretica. Se observa tambin
una necrosis grasa en el pncreas y a su
alrededor. Se produce infeccin y es
frecuente la formacin de abscesos, tanto
intrapancreticos como peripancreticos.
Una tumoracin inflamatoria o un
pseudoquiste agudo pueden
diagnosticarse clnicamente si hay una
tumefaccin importante o un
atrapamiento de jugo pancretico en un
rea de necrosis pancretica o
peripancretica. Al resolverse el proceso
inflamatorio agudo, segn su gravedad,
pueden quedar diversos grados de
alteracin de la arquitectura pancretica.
La resolucin se produce con fibrosis.
PANCREATITIS CRNICA.
Esta forma cursa con episodios repetidos
de inflamacin. Esta fase de la
enfermedad se caracteriza por una fibrosis
del parnquima y cicatrizacin de la
glndula. Con frecuencia se encuentran
reas de estenosis y dilatacin
intermitentes de los conductos
pancreticos, calcificacin intersticial
(clculos de carbonato clcico) en
conductos grandes y pequeos y
atrapamiento de jugo pancretico a
presin en segmentos saculares del
conducto pancretico en reas
peripancreticas envueltas por fibrosis.
DIAGNSTICO
CARACTERSTICAS CLNICAS.
La pancreatitis puede dar diversos signos
y sntomas. Lo ms frecuente es que el
paciente presente un dolor abdominal
central o epigstrico intenso que irradia a
la espalda o rodea el abdomen superior
como un cinturn. El dolor puede
irradiarse a los hombros y rea
supraclavicular o puede localizarse en el
cuadrante superior derecho o superior
izquierdo nicamente. Son frecuentes las
nuseas, vmitos y prdida del apetito. El
dolor se hace rpidamente constante. En
la pancreatitis edematosa leve no suele
haber distensin abdominal, pero s la hay
en la pancreatitis grave por leo
adinmico.
En la exploracin abdominal se
identifica un dolor de ligero a intenso a la
palpacin profunda en el abdomen
superior sobre el rea del pncreas. En
algunos pacientes con pancreatitis grave
puede palparse una masa inflamatoria en
la regin del pncreas. En la pancreatitis
hemorrgica grave puede haber
sensibilidad peritoneal, defensa y signos
de peritonitis. Aproximadamente un 25%
de los pacientes estn ictricos. La
temperatura est con frecuencia elevada.
Las respiraciones estn aumentadas y
pueden ser dificultosas al aumentar el
dolor con el movimiento diafragmtico;
puede encontrarse desde una ligera
hipotensin hasta un shock profundo. A
veces se produce una hemorragia
retroperitoneal con dolor a la palpacin
en los flancos y coloracin purprea de la
piel en esta zona (signo de Grey Turner.)
ESTUDIOS DE LABORATORIO.
Desde su descubrimiento por Elman y
colaboradores en 1929, las cifras de
amilasa en suero elevadas, se han
reconocido clsicamente como el
marcador de la pancreatitis. Sin
embargo, la concentracin de amilasa en
suero puede aumentar de forma tan slo
transitoria y volver a la normalidad 2 o 3
das despus de un episodio leve de
pancreatitis crnica con un pncreas
agotado y muy afectado; o pueden
aumentar debido a otros problemas
271
intraabdominales agudos, como una
lcera duodenal perforada, colecistitis
aguda, colangitis aguda, obstruccin de
intestino delgado u oclusin vascular
mesentrica. As pues, aunque la
determinacin de la amilasa en suero es
un estudio esencial en un paciente en el
que se sospecha una pancreatitis, es un
dato que no siempre guarda una
correlacin con la enfermedad. Adems,
el nivel de la concentracin de amilasa no
se corresponde con la gravedad de la
pancreatitis.
Las cifras de amilasa en orina pueden
estar elevada durante 2 3 das despus
del inicio de una pancreatitis aguda ya
que la amilasa es extrada del suero por
los riones y excretada en la orina.
Warshaw y Lesser, y otros autores, han
resaltado el valor de los estudios de
clearence de amilasa urinaria en pacientes
con pancreatitis. En estos enfermos, el
umbral renal para la amilasa est
disminuido y la excrecin de amilasa est
aumentada. La proporcin normal de
amilasa / creatinina es de un 2% a un 4%
o inferior; en la pancreatitis, esta
proporcin est aumentada.
La pancreatitis y determinacin del
contenido de amilasa en el lquido
peritoneal puede ser el estudio
diagnstico de mayor valor en un
paciente en el que se sospecha una
pancreatitis.
Las cifras de amilasa en el lquido
peritoneal estn considerablemente
elevadas en los enfermos de pancreatitis.
La concentracin de lipasa en suero
tambin aumenta y constituye un valioso
estudio diagnstico en los pacientes con
pancreatitis aguda y crnica. Su aumento
es algo ms lento y prolongado que el de
la concentracin de amilasa en suero.
272
Las determinaciones de calcio en suero
son de una extraordinaria importancia en
cualquier paciente en el que se sospeche
pancreatitis. En las pancreatitis
hemorrgicas o necrotizantes graves, las
cifras de calcio en suero disminuyen, a
menudo hasta niveles muy bajos (5,5 a
7,5 mg/dl.) Una disminucin importante
del calcio en suero, el shock, la fiebre y
un aumento en el nmero de leucocitos
son signos con valor pronstico que
indican una pancreatitis hemorrgica
grave y potencialmente fatal.
Las cifras de glucosa en sangre estn con
frecuencia elevadas en los pacientes con
pancreatitis y las concentraciones sricas
de insulina pueden estar disminuidas por
la inflamacin pancretica. La bilirrubina
en suero puede estar aumentada, como ya
se ha sealado, y las pruebas de la
funcin heptica pueden estar alteradas
con una elevacin de las cifras de TGO y
fosfatasa alcalina.
Se han descrito determinaciones de
metahemoglobina elevadas en pacientes
con pancreatitis hemorrgica grave.
Nosotros no hemos encontrado que estas
determinaciones tengan valor para el
diagnstico o la prediccin de la gravedad
de la enfermedad.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS.
La radiografa simple de abdomen
muestra con frecuencia un asa yeyunal
centinela dilatada junto al cuerpo o la
cola del pncreas. En los pacientes con
pancreatitis crnica o crnica recidivante,
se observan calcificaciones en el rea del
pncreas. ste es el dato que caracteriza a
la pancreatitis alcohlica crnica, pero
puede aparecer a veces en pacientes con
una pancreatitis crnica debida a otras
causas.
En la colecistografa oral no se visualiza
generalmente la vescula biliar durante un
perodo de 2 semanas a 1 mes despus de
un episodio de pancreatitis. Sin embargo,
la colangiografa endovenosa permite
identificar con frecuencia el coldoco y
visualizar la vescula si no hay una
colecistitis acompaante. Es, pues, una
prueba de mayor utilidad para descartar
una afectacin biliar en un paciente en el
que se sospecha una pancreatitis.
Si se realiza un trnsito gastroduodenal
con bario en un paciente con una
pancreatitis aguda o crnica en
resolucin, puede observarse una
distorsin del estmago, con elevacin
del mismo hacia arriba y hacia adelante,
ensanchamiento y estiramiento del marco
duodenal y edema mucoso. Esta puede ser
la mejor forma de identificar o clarificar
la existencia de una masa pancretica o
un pseudoquiste.
La gammagrafa pancretica utilizando
selenometionina, tiene poco o ningn
valor en las enfermedades
inflamatorias pancreticas. Generalmente
muestran signos de afectacin
parenquimatosa con una captacin difusa
deficiente del istopo radiactivo
selenometionina.
La colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) no debe realizarse
en el paciente con pancreatitis aguda
durante un episodio de la enfermedad. Sin
embargo, la CPRE es de gran utilidad
para identificar la patologa intrnseca de
los conductos biliares o pancreticos en el
paciente con episodios recidivantes de
pancreatitis o pancreatitis crnica, cuando
han cedido todos los sntomas de
inflamacin aguda. Pueden observarse
reas de estenosis o dilatacin de los
conductos pancreticos, que indican la
necesidad de una correccin quirrgica de
estas obstrucciones del conducto
pancretico. Adems pueden observarse
clculos en el coldoco que no se detectan
mediante colangiografa oral o
endovenosa, con lo que puede
identificarse la causa de los repetidos
episodios de pancreatitis.
Recientemente se ha introducido la
ultrasonografa (ecografa) y sta tcnica
se ha convertida en un instrumento cada
vez ms til para identificar
pseudoquistes pancreticos, clculos en el
sistema biliar y tumefacciones
inflamatorias del pncreas o de la
vescula biliar. La ecografa utilizando
una unidad de escala de gris de tipo B, se
est perfeccionando. Pueden detectarse
lesiones qusticas pequeas de ms de 2
centmetros y las lesiones ms grandes
son fcilmente identificadas. Puede
diferenciarse tambin un pseudoquiste de
un pncreas inflamado y tumefacto.
TRATAMIENTO.
PANCREATITIS AGUDA.
El paciente en el que se sospecha una
pancreatitis aguda debe ser hospitalizado.
Durante las primeras 12 horas de episodio
no es posible a veces determinar la
gravedad que pueda tener la crisis. En
consecuencia. debe tratarse
enrgicamente a todos los pacientes y
debe efectuarse una observacin
cuidadosa para determinar si el episodio
ser una pancreatitis edematosa
transitoria o puede progresar hasta una
pancreatitis hemorrgica o necrotizante
grave.
Tratamiento Mdico.
El tratamiento inicial de la pancreatitis
debe ser mdico. Debe colocarse una
sonda nasogstrica para aspiracin con
objeto de bloquear la estimulacin de
cido-secretina del pncreas. El
tratamiento de reposicin de lquidos es
esencial para sustituir los lquidos
273
perdidos por vmitos, leo gastrointestinal
y trasudacin intrapancretica,
intraperitoneal y retroperitoneal. Puede
ser necesarios suero fisiolgico, plasma y
sangre, especialmente si se produce una
hemorragia pancretica o gastrointestinal.
A veces se requiere una reposicin de
calcio con gluconato clcico endovenoso.
Puede ser necesaria la colocacin de un
catter venoso central para poder valorar
el tratamiento de reposicin de lquido
adecuado. Debe determinarse con
frecuencia el gasto urinario.
Estrategia Quirrgica.
En la intervencin, el cirujano debe
explorar todo el abdomen para confirmar
el diagnstico de pancreatitis aguda.
Como ya se ha sealado, una lcera
duodenal perforada, colecistitis o
colangitis aguda, obstruccin de intestino
delgado o segmento mesentrico
estrangulado o infartado, pueden
confundirse con una pancreatitis aguda en
virtud del dolor abdominal y la
hiperamilasemia. Estos trastornos
pueden ser corregibles
quirrgicamente. Si no se encuentra ms
que una intensa pancreatitis, se irriga el
abdomen con suero fisiolgico, abrir la
transcavidad de los epiplones. drenar y
desbridar suavemente cualquier rea de
necrosis pancretica, colocar un tubo
grande (nm.30) en la vescula biliar
(colecistostoma) para descomprimir el
sistema biliar, colocar dos o tres catteres
de aspiracin en el abdomen superior o
inferior y cierra el abdomen.
La finalidad de la operacin es triple:
1. Confirmar el diagnstico de
pancreatitis.
2. Descomprimir el sistema biliar
(dada la incidencia de obstruccin
biliar que acompaa a la
pancreatitis aguda y la frecuencia
de clculos del coldoco que
274
obstruyen los sistemas
biliopancreticos.)
3. Extraer el tejido necrtico y
lquido peritoneal en los que se
estn acumulando los productos
txicos de enzimas-sangre-
bacterias.
COMPLICACIONES.
ABSCESO PANCRETICO.
En el curso de una pancreatitis aguda
puede producirse un absceso pancretico
o peripancretico en aproximadamente un
5% de los pacientes. Si aparece fiebre en
agujas, leo, dolor a la palpacin
abdominal y un curso sptico prolongado
de 10 das a 2 semanas despus del
inicio de la enfermedad, debe pensarse
en un absceso pancretico. Una ecografa
o tomografa computarizada del pncreas
pueden ayudar a identificar un absceso;
puede ser til la gammagrafa con galio.
La radiografa simple de abdomen puede
mostrar un aspecto de burbuja de jabn
del nivel de aire-lquido debido a los
grmenes productores de gas del absceso.
Es esencial una exploracin y drenaje
quirrgicos.
HEMORRAGIA.
Una complicacin de la pancreatitis
aguda puede ser la hemorragia en el
pncreas, el retroperitoneo o la cavidad
intraperitoneal. Puede proceder de arterias
o venas pancreticas pequeas o de la
erosin de un vaso importante como la
arteria o la vena esplnica. Su causa es
una extensin del proceso necrotizante
del pncreas. A veces, la causa de la
hemorragia es el sangrado masivo en el
tubo digestivo por una lcera de stress o
una gastritis erosiva. Puede ser necesaria
una intervencin para detener la
hemorragia, mediante ligadura o sutura de
los vasos sangrantes del pncreas,
esplenectoma y ligadura de los vasos
esplnicos, o vagotoma y piloroplastia y
sutura de las erosiones de stress en el
estmago o duodeno.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
La insuficiencia respiratoria aguda se ha
convertido en una complicacin cada vez
ms frecuente de la pancreatitis aguda.
No se sabe si este problema se ve con ms
frecuencia porque se utiliza un exceso de
lquidos o porque cada vez se salvan ms
pacientes con pancreatitis aguda de la
muerte por sepsis que desarrollan luego
una insuficiencia pulmonar. Se ha
especulado con la posibilidad pueden
no ser diagnosticados. En el conjunto de
estudios de pacientes con una pancreatitis
aguda demostrada, el ndice de
mortalidad general descrito es
probablemente inferior al 5%. Sin
embargo, si se excluye a los pacientes con
una pancreatitis edematosa, leve, el ndice
de mortalidad es de aproximadamente un
15%. En tos pacientes con una
pancreatitis hemorrgica o necrotizante
grave (shock, disminucin de las cifras de
calcio en suero, fiebre, cifra de leucocitos
elevada), el ndice de mortalidad est
entre un 40% y un 50%. El ndice de
mortalidad en los pacientes operados por
un absceso pancretico es de
aproximadamente un 35%
INTERVALO ENTRE LOS
EPISODIOS.
Una vez se ha resuelto un episodio de
pancreatitis aguda, deben realizarse
cuidadosos estudios para determinar la
causa de la pancreatitis. Estos estudios
deben incluir colangiografas orales o
endovenosas, radiografas
gastroduodenales con bario (para
identificar una lcera pptica), pruebas de
la funcin paratiroidea, estudios de
lpidos en sangre, y un meticuloso
interrogatorio del paciente y la familia
respecto al consumo de alcohol.
Si no puede determinarse ninguna causa,
debe pensarse en realizar otras pruebas de
la funcin biliar o pancretica. Puede
considerarse un estudio de drenaje
duodenal utilizando estimulacin con
colecistoquinina de la vescula biliar e
inspeccin del aspirado duodenal para
detectar cristales de colesterol.
PANCREATITIS RECIDIVANTE.
Los siguientes episodios de pancreatitis
aguda se tratan de nuevo segn se ha
descrito. Al recidivar los procesos
inflamatorios, con frecuencia disminuye
su gravedad. Sin embargo, se han descrito
a veces episodios letales de pancreatitis
hemorrgica aguda durante un segundo,
tercer o cuarto episodio. Cuando se
repiten los episodios de pancreatitis, si
no puede identificarse ninguna causa de
la enfermedad y si el paciente ha seguido
una dieta blanda y razonablemente pobre
en grasas y ha evitado el alcohol, debe
aconsejarse un estudio con CPRE. Este
estudio debe realizarse durante un perodo
libre de enfermedad, como mnimo 2
semanas despus de que haya cedido un
episodio de pancreatitis recidivante. Con
frecuencia puede encontrarse una
patologa biliar oculta, estenosis de la
papila de Vater o estenosis de los
conductos intrapancreticos.
ESTRATEGIA QUIRRGICA.
Si el paciente ha tenido ms de tres
episodios de pancreatitis recidivante sin
que haya antecedentes de alcoholismo o
ninguna otra causa evidente para la
pancreatitis, yo aconsejo una exploracin
biliar y pancretica.
Durante la operacin se efecta una
colangiografa operatoria y una
pancreatografa operatoria. Segn los
resultados de estos estudios, empleo una
o ms de las siguientes tcnicas:
275
colecistectoma, exploracin del
coldoco, esfinteroplastia y exploracin
del conducto pancretico, drenaje del
conducto pancretico
(pancreatoyeyunostoma longitudinal) o
pancreatectoma parcial y drenaje del
pncreas distal con un asa yeyunal en Y
de Roux. La decisin sobre qu tcnica o
combinacin de tcnicas quirrgicas
utilizar requiere un juicio quirrgico
basado en el curso y gravedad de la
enfermedad y en la anatoma patolgica
del pncreas y conductos pancreticos
que se encuentren en la operacin. La
pancreatografa operatoria o funcin que quede del pncreas y en la
pancreatografa endoscpica realizada
preoperatoriamente nos proporciona una
base para un juicio quirrgico racional
respecto a si hay suficientes pruebas de
obstruccin del conducto pancretico para
corregirlo con tan slo una operacin de
drenaje del conducto o puede ser
necesaria una reseccin pancretica distal.
PANCREATITIS CRNICA.
Cuando los nuevos episodios de
pancreatitis dan lugar a fibrosis
pancretica, calcificaciones en el
pncreas, esteatorrea y prdida de peso,
diabetes inicial o leve, y episodios
recidivantes o constantes de dolor que
requieren narcticos, puede hacerse el
diagnstico de pancreatitis crnica. En la
mayor parte, aunque no en la totalidad, de
los pacientes con una enfermedad que
progresa hasta esta fase. la causa es el
alcoholismo.
Nosotros hemos tenido pacientes con una
pancreatitis idioptica o por afectacin
biliar en los que la enfermedad progres
hasta una pancreatitis crnica, idntica a
la pancreatitis alcohlica.
ESTRATEGIA QUIRRGICA.
En esta fase de la enfermedad, el
tratamiento debe orientarse hacia el
276
pncreas. Puede drenarse si quedan reas
de estenosis de los conductos con
dilatacin segmentaria de los mismos, o
puede resecarse el pncreas. Finalmente,
si no puede hacerse nada ms. puede
practicarse una reseccin esplcnica
bilateral para aliviar el dolor. Segn
nuestra experiencia, esta tcnica es menos
eficaz para aliviar el dolor en los
pacientes con pancreatitis crnica que en
los pacientes con carcinoma de pncreas.
La decisin respecto al tratamiento
quirrgico debe basarse de nuevo en la
anatoma patolgica encontrada en la
operacin, especialmente la del sistema
de conductos pancreticos que pone de
manifiesto una pancreatografa
operatoria. Si el paciente no es diabtico
o tiene tan slo una diabetes leve y tiene
una funcin pancretica restante til
con ligera esteatorrea y prdida de peso,
soy ms bien conservador en cuanto a la
reseccin pancretica. Preferira una
pancreatectoma parcial del segmento
ms fibroso del pncreas, hasta una
reseccin del 85%. con una
pancreatoyeyunostoma longitudinal de la
glndula restante para drenar
adecuadamente el conducto pancretico
en un asa yeyunal en Y de Roux.
En los pacientes con una pancreatitis
crnica en fase terminal con poca o
ninguna funcin pancretica restante y un
dolor crnico intenso, se efectuara una
pancreatectoma subtotal radical.
PSEUDOQUISTES PANCRETICOS
Los pseudoquistes deben distinguirse de
los quistes verdaderos y quistes
neoplsicos del pncreas.
Aproximadamente el 90% del total de
quistes pancreticos son pseudoquistes;
un 10% son quistes primarios o
verdaderos, adenomas qusticos o
adenocarcinomas qusticos. Los
pseudoquistes son colecciones qusticas
de jugo pancretico y tejido pancretico
necrtico. con un recubrimiento fibroso,
que aparecen despus de una pancreatitis,
carcinoma o traumatismo. Se deben a un
acumulo de secreciones pancreticas en
las reas afectadas del pncreas, en la
transcavidad de los epiplones o en reas
adyacentes al pncreas. Pueden
clasificarse como agudos, es decir,
colecciones qusticas transitorias que se
producen durante un episodio de
pancreatitis aguda o despus del mismo,
o crnicos, que son los que se desarrollan
gradualmente durante un perodo de
semanas o meses despus de un episodio
de pancreatitis o una lesin pancretica.
Los pseudoquistes son producidos por
una pancreatitis en la mayora (75%) de
los pacientes. En un 15% a un 20% de
los casos se deben a traumatismos
pancreticos; en un 5% a 10% son
producidos por una obstruccin del
conducto pancretico por un cncer o son
idiopticos. En los nios, el traumatismo
pancretico es la principal causa de
pseudoquistes.
PATOLOGA
Los pseudoquistes se caracterizan
histopatolgicamente por la ausencia de
epitelio glandular o ductal en la pared del
quiste. Esta pared est formada por tejido
fibroso, generalmente con signos de una
inflamacin reciente o en fase de
resolucin. La presencia de un
revestimiento epitelial establece el
diagnstico de un quiste primario o
verdadero del pncreas o de un quiste
neoplsico (adenoma qustico o en varias semanas o meses al desarrollo
adenocarcinoma qustico), en oposicin al
pseudoquiste. El pseudoquiste contiene
con frecuencia en su interior tejido
pancretico necrtico. El lquido del
quiste es generalmente un jugo
pancretico claro, rico en amilasa; a veces
puede ser oscuro o estar coloreado por
una hemorragia antigua. A menudo se
observan reas de necrosis grasa
alrededor del pseudoquiste. Las paredes
de los pseudoquistes crnicos antiguos
pueden estar a veces calcificadas.
DIAGNSTICO
CARACTERSTICAS CLNICAS
DEL PSEUDOQUISTE AGUDO.
Un pseudoquiste agudo puede
denominarse tambin una masa
inflamatoria del pncreas. Como ya se ha
sealado, esta masa inflamatoria puede
encontrarse mediante ultrasonografa u
otros estudios diagnsticos en hasta un
50% de los pacientes. Este tipo de
pseudoquiste agudo est formado por
tejido pancretico y jugo pancretico en
diversos estadios de lesin, inflamacin,
necrosis o reparacin. El paciente tiene
signos y sntomas de pancreatitis aguda,
generalmente en fase de resolucin. El
dolor epigstrico, plenitud, anorexia,
nuseas y vmitos y prdida de peso son
hallazgos frecuentes. Los antecedentes
de inicio de la pancreatitis o del
traumatismo son los de un episodio
reciente, tal vez de unos das o semanas.
Generalmente el pseudoquiste agudo se
va resolviendo gradualmente en los
exmenes de control en un perodo de 2 a
4 semanas.
CARACTERSTICAS CLNICAS
DEL PSEUDOQUISTE CRNICO.
El paciente con un pseudoquiste crnico
del pncreas tiene unos antecedentes de
traumatismo o pancreatitis que preceden
de la masa abdominal. La pancreatitis ha
remitido y generalmente hay un perodo
libre de enfermedad en el que el paciente
ha recuperado de forma variable un buen
estado de salud. Gradualmente se
277
observan molestias epigstricas, una
sensacin de pesadez o plenitud, nuseas,
anorexia y prdida de peso. Lo ms
destacado es que el paciente nota un
aumento de tamao del abdomen superior
o la aparicin de una masa dolorosa a la
palpacin.
Estudios de Laboratorio.
Deben efectuarse las pruebas habituales
de laboratorio en todos los pacientes. Los
estudios de la funcin heptica pueden
mostrar un cierto grado de anormalidad,
especialmente las cifras de fosfatasa
alcalina y TGO o, a veces, una cifra de
bilirrubina elevada. Las concentraciones
de amilasa en suero suelen estar
aumentadas hasta tres o cuatro veces lo
normal, y a veces hasta cifras an ms
altas, en al menos dos terceras partes de
los pacientes. Las concentraciones de
amilasa en suero rara vez son tan elevadas
como en los pacientes con pancreatitis
aguda. Las cifras de amilasa en orina
estn tambin con frecuencia aumentadas.
Estudios Radiogrficos.
La radiografa simple de abdomen puede
mostrar una densidad homognea en el
abdomen superior o en la regin de la
transcavidad de los epiplones. A veces se
observan calcificaciones en los
pseudoquistes crnicos. Debe efectuarse
un trnsito gastroduodenal con bario en
todos los pacientes. Esta exploracin
revela generalmente una deformidad
por compresin extrnseca del antro o el
cuerpo del estmago y un
ensanchamiento del marco duodenal. Los
estudios con bario del colon pueden
mostrar un desplazamiento hacia abajo
del colon transverso. La ecografa o la
tomografa computarizada son tiles para
diagnosticar los pseudoquistes de ms de
2 centmetros e indican tambin, por
determinacin de la densidad, si una masa
pancretica es slida o qustica.
278
Complicaciones.
Las principales complicaciones que
aparecen en los pseudoquistes son la
infeccin del quiste, ictericia, perforacin
del quiste en la cavidad peritoneal con la
aparicin de ascitis pancretica, erosin
del pseudoquiste entrando en
comunicacin con un rgano adyacente
como el estmago o el colon o con la
arteria o vena esplnica, dando lugar a
una hemorragia masiva en su interior. De
estas complicaciones, la hemorragia
masiva en el interior del quiste es la ms
grave y requiere una inmediata
exploracin quirrgica para controlarla;
es la que tiene el mayor ndice de
mortalidad. Preoperatoriamente, una
angiografa selectiva celaca-mesentrica
superior puede ser til para identificar la
localizacin de la hemorragia.
TRATAMIENTO
El tratamiento del pseudoquiste
pancretico debe individualizarse. El
tratamiento del pseudoquiste agudo
difiere del crnico.
Pseudoquiste Agudo.
Al menos un 50% o ms del total de
pseudoquistes agudos se resuelven
espontneamente, por lo general en un
plazo de unas 6 semanas despus de su
deteccin.
Todos los pseudoquistes agudos o masas
inflamatorias que aparecen durante un
episodio de pancreatitis aguda deben
recibir inicialmente un tratamiento
mdico y ser observados durante hasta 6
semanas. Los pseudoquistes
asintomticos pequeos (menos de 5
centmetros.) especialmente los
diagnosticados por ecografa, pueden
observarse durante meses antes de tomar
una decisin respecto a la ciruga. Si el
pseudoquiste aumenta de tamao o
provoca sntomas, debe realizarse una
exploracin quirrgica.
Si un paciente con un pseudoquiste agudo
presenta signos de infeccin del quiste, un
aumento del dolor o una hemorragia, debe
efectuarse una exploracin quirrgica
inmediata.
Un pseudoquiste agudo o masa
inflamatoria debe drenarse
externamente, desbridando todo el tejido
pancretico necrtico, cultivando el
lquido y el tejido pancretico y
controlando cuidadosamente la
hemorragia de los vasos peripancreticos.
Dado que el pseudoquiste agudo no tiene
una pared fibrosa slida, es peligroso
intentar una anastomosis interna para este
tipo de quiste con el estmago u otro
rgano intraabdominal.
Pseudoquiste Crnico.
Un pseudoquiste que se desarrolla
gradualmente despus de un episodio de
pancreatitis o lesin pancretica o un
pseudoquiste que persiste despus de un
episodio de pancreatitis aguda y aumenta
gradualmente de tamao, y desarrolla un
revestimiento fibroso, grueso y slido. Un
pseudoquiste agudo madura en
aproximadamente 6 semanas. Los
pseudoquistes crnicos suelen ser de
mayor tamao, con frecuencia de 6 a 12
centmetros o ms de dimetro. Debe
aconsejarse una exploracin quirrgica
para el drenaje interno o extirpacin del
pseudoquiste.
En la exploracin quirrgica, debe
obtenerse una pseudocistografa. Ello se
realiza mediante la puncin directa de la
cavidad qustica en un rea que se vaya a
emplear para el drenaje. Se podr
comprobar si el pseudoquiste se comunica
con el conducto pancretico principal o es
multilocular. Aunque el primer motivo es
acadmico, el segundo tiene importancia
prctica, si el quiste es multilocular, debe
efectuarse una abertura en todas las
cavidades adyacentes del pseudoquiste
para conseguir un drenaje eficaz
La colangiografia operatoria tiene
tambin un gran valor para demostrar la
presencia o ausencia de clculos en el
coldoco, distorsin del mismo o su
localizacin anatmica si se piensa en
efectuar un drenaje cistoduodenal. La
colangiografia es esencial si ha habido
una clnica de ictericia asociada al quiste.
La mayora de los pseudoquistes estn
ntimamente adheridos a la pared
posterior del estmago y la forma ms
eficaz de drenarlos es mediante una
cistogastrostoma.
Debe obtenerse siempre una muestra de
biopsia de la pared del pseudoquiste para
su examen. El lquido del quiste debe
cultivarse y recogerse para un estudio
citolgico y determinacin de amilasa.
ASCITIS PANCRETICA Y
FSTULAS PANCRETICAS
EXTERNAS.
ASCITIS PANCRETICA
La ascitis pancretica se ha descrito como
complicacin de la pancreatitis o de
pseudoquistes pancreticos tan slo
durante los ltimos 25 aos. La
incidencia parece estar aumentando a
medida que se revisan y aaden a la
literatura quirrgica nuevas descripciones
de casos.
Segn Jordan, se produjo ascitis
pancretica en un 6% de sus pacientes
con pseudoquistes pancreticos. Aunque
la ascitis maligna puede ser una
complicacin tarda del carcinoma de
pncreas y puede producirse tambin
ascitis debida a la cirrosis alcohlica o a
279
una pancreatitis crnica avanzada, el tipo
de ascitis pancretica que ha aumentado
tan intensamente es el producido por la
ruptura del sistema de conductos
pancreticos con fuga de juego
pancretico a la cavidad abdominal.
PATOLOGA.
La mayora de los pacientes con ascitis
pancretica tienen un pseudoquiste del
pncreas que se rompe y permite que el
jugo pancretico escape a la cavidad
peritoneal con la consiguiente fstula
pancretica interna Con menor
frecuencia, la ascitis pancretica puede
darse en un paciente con pancreatitis
crnica sin pseudoquiste. El lugar en
donde se produce la fuga del conducto
puede ser difcil de identificar. Adems,
la ascitis puede acompaar de forma
transitoria a una pancreatitis hemorrgica
aguda. Este tipo de ascitis hemorrgica es
temporal y se resuelve espontneamente
con el tratamiento de la pancreatitis. En
casos excepcionales, una pancreatitis
crnica puede producir ascitis por
obstruccin cicatricial o inflamatoria
masiva de los linfticos retroperitoneales
sin que haya paso directo de jugo
pancretico a la cavidad peritoneal.
DIAGNSTICO.
La ascitis pancretica suele ser un
acumulo gradual e indoloro de ascitis en
un paciente con unos antecedentes de
pancreatitis crnica (generalmente
alcohlica), un antecedente reciente de
lesin pancretica o herida abdominal
contusa o un episodio de pancreatitis
recidivante en los 4 a 6 meses anteriores.
El diagnstico se hace mediante una
paracentesis, obteniendo una
determinacin de amilasa en el lquido
asctico y comparndola con la amilasa en
suero. Debe realizarse siempre un examen
citolgico del lquido y cultivos para los
grmenes habituales y para tuberculosis.
280
Aunque la amilasa en suero est
moderadamente elevada (300 a 800
unidades Somogyi), la concentracin de
amilasa en el lquido asctico suele ser
muy alta, del orden de 3 000 a 8.000
unidades Somogyi. Adems, las
concentraciones de protenas en el liquido
asctico son elevadas, del orden de 2,5 a
4,0 gr/dl. Cuando las cifras de amilasa en
el lquido asctico son significativamente
superiores a las cifras de amilasa en
suero, el diagnstico de ascitis
pancretica es seguro. Los estudios de la
funcin heptica dan generalmente
resultados normales.
A veces la ascitis pancretica se
acompaa de derrame pleural. Las
concentraciones de amilasa y protenas en
el lquido pleural estn tambin
aumentadas y el diagnstico se hace por
toracocentsis y examen del lquido
pleural.
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO MDICO.
En la ascitis pancretica debe
ensayarse inicialmente un tratamiento
mdico. Con ello se consigue resolver la
ascitis en un 30 a 45% de los pacientes.
La aspiracin nasofarngea,
acetazolamida (Diamox ), atropina,
paracentesis mltiples, nutricin
parenteral total y lavado peritoneal han
sido medidas eficaces en los pacientes
con ascitis pancreticas aguda.
Probablemente vale la pena ensayar un
tratamiento mdico durante 2 o 3
semanas en los pacientes asintomticos
en los que no se detecta una fuga
importante del conducto pancretico en la
CPRE.
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
En la operacin debe intentarse por todos
los medios identificar la fuga en el
conducto pancretico. Generalmente
puede verse macroscpicamente, si no se
encuentra mediante la pancreatografa
endoscpica preoperatoria o la
pancreatografa operatoria. Cuando se
encuentra, se utiliza un asa yeyunal
desfuncionalizada en Y de Roux para
reintroducir el jugo pancretico en el tubo
intestinal mediante una
pancreatoyeyunostoma. Si se encuentra
un pseudoquiste, debe efectuarse una
cistoyeyunostoma (Y de Roux) para
descomprimirlo y drenarlo internamente.
A veces puede pensarse en una
pancreatectoma distal, que comporta la
reseccin del rea de fuga pancretica y el
empleo de un asa yeyunal en Y de Roux
para drenar el conducto pancretico y el
pncreas distal seccionado
FSTULA PANCRETICA
EXTERNA
La mayora de las fstulas cutneas
pancreticas se producen como resultado
tardo de un traumatismo pancretico, y
son algo ms frecuentes despus de
heridas contusas que despus de
heridas penetrantes. Aproximadamente un
20% de las lesiones pancreticas se
complican con la aparicin de una fstula
pancretica. Con menor frecuencia, la
fstula externa se produce tras la
marsupializacin o drenaje externo de un
pseudoquiste pancretico. Finalmente,
pueden producirse fstulas cutneas
pancreticas como complicaciones tardas
de operaciones sobre el pncreas, como
una reseccin pancretica parcial o una
biopsia pancretica. La incidencia global
de fstulas pancreticas despus de
operaciones sobre el pncreas es del
orden de un 10% a un 20%.
PATOLOGA.
La base de una fstula pancretica externa
es una lesin o seccin del conducto
pancretico por traumatismo u operacin,
un cierre inadecuado del conducto
lesionado o seccionado, una fuga en la
anastomosis pancretointestinal o un
drenaje externo permanente a travs del
trayecto de drenaje despus de un
pseudoquiste pancretico.
La mayora de las fstulas pancreticas
segregan cantidades pequeas o
moderadas de jugo pancretico, de 100 a
300 ml/da. Cuando se produce o persiste
una fstula de gran volumen, con una
secrecin de 500 ml o ms de jugo
pancretico al da, debe pensarse en una
obstruccin parcial o completa del
sistema de conductos pancreticos en la
cabeza del pncreas.
Las fstulas puras del conducto
pancretico segregan un jugo pancretico
claro e incoloro. La excoriacin de la piel
es mnima o inexistente en el Jugar de la
fstula ya que las enzimas proteolticas
del jugo son inactivas. Cuando la
secrecin de la fstula pancretica est
teida de bilis, es de un color verdoso u
oscuro o produce una excoriacin
moderada o grave de la piel, debe
pensarse en la existencia de una fstula
combinada pancretica-biliar o
pancretica intestinal, con activacin de
las enzimas proteolticas del jugo
pancretico.
DIAGNSTICO.
Una fstula pancretica puede definirse
como cualquier drenaje pancretico que
persista durante ms de 2 semanas. El
diagnstico puede hacerse fcilmente por
el tipo de lquido segregado (claro,
incoloro o teido de bilis), por el anlisis
de la concentracin de amilasa o lipasa en
el lquido o mediante un estudio
fstulogrfco del trayecto que demuestre
su origen en el pncreas o en sus
proximidades. La CPRE puede poner de
manifiesto la fstula y su lugar de origen
en el conducto pancretico.
281

En todas las fstulas establecidas debe
obtenerse un estudio fstulogrfco a
rayos X para valorar el tamao de la
fstula y su lugar de origen en el pncreas
y para determinar la presencia de lquido
peripancretico o de una coleccin
pseudoqustica. La fstulografa debe
repetirse peridicamente mientras se
espera un cierre espontneo para valorar
las variaciones en el tamao del trayecto
fistuloso o las colecciones adyacentes.
Adems, como ya se ha sealado, la
CPRE puede ser til para determinar
la permeabilidad del conducto
pancretico y puede ayudar a valorar si es
probable o no un cierre espontneo.
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO MDICO.
La mayora de las fstulas pancreticas
puras se cierran espontneamente en un
plazo de 3 semanas a 3 meses despus de
su aparicin; aproximadamente el 80% de
las fstulas pancreticas se cierran
espontneamente Las fstulas combinadas
(pancretica-biliares o pancreticas-
intestinales), especialmente las de
secrecin elevada (500 a 2.000 ml/da),
tienen menos posibilidades de cerrarse
espontneamente
Mientras se espera el cierre
espontneo de la fstula, el tratamiento del
paciente debe incluir las siguientes
medidas: reposicin adecuada de las
prdidas de lquidos y electrlitos
(principalmente bicarbonato sdico);
proteccin de la piel de la excoriacin o
infeccin; antibiticos, despus de los
cultivos adecuados, si hay indicios de
infeccin, y limitacin de la ingesta oral,
como mantenimiento de la nutricin
mediante nutricin parenteral total o dieta
elemental, para reducir la estimulacin
pancretica.
282
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
En cualquier fstula que contina
produciendo jugo pancretico en
cantidades superiores a 300 a 500 ml/da
durante ms de 4 6 semanas, debe
pensarse en un cierre quirrgico.
Aproximadamente un 20% de las fstulas
pancreticas externas requieren un cierre
quirrgico.
QUISTES Y NEOPLASIAS
PANCRETICAS, QUISTES
PANCRETICOS VERDADEROS.
Las lesiones qusticas primarias o
verdaderas del pncreas son poco
frecuentes. Howard y Jordan han
clasificado los quistes pancreticos en dos
tipos:
1. Quistes verdaderos, que tienen un
revestimiento epitelial delgado de
la pared.
2. Quistes falsos o pseudoquistes,
secundarios a una inflamacin o
traumatismo, que tienen un
revestimiento fibroso grueso de la
pared.
Entre los quistes verdaderos estn los
congnitos, los de retencin (adquiridos)
y los neoplsicos (adenomas qusticos y
adenocarcinomas qusticos).
De entre los quistes verdaderos del
pncreas, los neoplsicos son los ms
frecuentes. Segn Becker y cols., al
menos un 10% del total de quistes
pancreticos, incluyendo los
pseudoquistes, son neoplsicos. Mi
experiencia es que los quistes
neoplsicos y dems quistes verdaderos
del pncreas son mucho menos frecuentes
y constituyen tan slo un 3% a un 5% del
total de quistes del pncreas examinados.
QUISTES CONGNITOS.
Los quistes congnitos simples del
pncreas son probablemente los menos
frecuentes de todos Tan slo se han
documentado descripciones de casos
aislados de este tipo de quiste verdadero
del pncreas.
PATOLOGA.
Los quistes pancreticos congnitos
tienen una pared fina con revestimiento
epitelial y generalmente son uniloculares
y slo a veces multiloculares. El
revestimiento de la pared del quiste est
formado por epitelio del conducto. Los
quistes pueden surgir en cualquier rea
del pncreas y generalmente son grandes
cuando se diagnostican. El pncreas
circundante suele ser normal, sin signos
de alteraciones inflamatorias ni fibrosis
importante.
La etiologa de este tipo de quiste es
probablemente una obstruccin
segmentaria congnita del conducto
pancretico, con secrecin de jugo
pancretico en el segmento de
conducto obstruido y dilatacin pancreatectoma parcial (distal), ste es el
gradual de este segmento dando lugar a la
formacin de un quiste.
DIAGNSTICO.
CARACTERSTICAS CLNICAS.
La mayor parte de los quistes
pancreticos congnitos, al igual que los
quistes mesentricos y quistes
linfangiomatosos, son asintomticos. El
sntoma de presentacin es una masa
abdominal superior. A veces, pueden
producir dolor abdominal superior, una
sensacin de plenitud, nuseas, vmitos o secndanos a una obstruccin del
gases debido a su tamao y a efectos de
compresin sobre las visceras adyacentes.
Lo ms importante es que no hay
antecedentes de pancreatitis.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS.
El trnsito gastroduodenal con bario
permitir delimitar la masa que desplaza
el estmago hacia arriba y hacia delante,
ensancha el marco duodenal o desplaza
hacia abajo el colon transverso. Con la
ecografa abdominal, al igual que con la
tomografa computarizada, se identificar
la lesin qustica. Las arteriografas
selectivas celaca y mesentrica superior
mostrarn una masa avascular (qustica)
en el pncreas. La arteriografa puede
ser til para distinguir entre un quiste
simple, un quiste de retencin secundario
a una enfermedad maligna y un quiste
neoplsico del pncreas.
TRATAMIENTO.
En todas las masas qusticas del pncreas
que no se resuelven espontneamente,
debe realizarse una exploracin
quirrgica. En la operacin es esencial
explorar y presentar todo el pncreas para
buscar indicios de una pancreatitis previa
o de una neoplasia. Si se encuentra un
quiste congnito simple del pncreas y
puede efectuarse su extirpacin mediante
tratamiento de eleccin. S no puede
practicarse sin peligro la extirpacin de
todo el quiste, debe resecarse su pared
anterior para biopsia y para extirpar la
masa qustica.
QUISTES DE RETENCIN.
Los quistes de retencin se han descrito
con mayor frecuencia que los quistes
congnitos simples. Se trata de quistes
verdaderos (con revestimiento
epitelial), adquiridos del pncreas,
conducto pancretico por un carcinoma
de pncreas o por una pancreatitis
crnica.
283
PATOLOGA.
Los quistes de retencin suelen ser ms
pequeos que los pseudoquistes o los
quistes congnitos de pncreas.
Estos quistes son quistes verdaderos del
pncreas, con paredes delgadas y
recubiertas de epitelio. El diagnstico se
hace por biopsia de la pared del quiste. El
pncreas circundante no es normal;
presenta signos de pancreatitis crnica o
de un carcinoma de pncreas con
obstruccin del conducto pancretico.
Adems de la biopsia de la pared del
quiste, debe efectuarse una biopsia del
pncreas en la zona de mayor induracin
o formacin de una masa.
DIAGNSTICO.
CARACTERSTICAS CLNICAS.
Existen dos grupos de pacientes que
presentan quistes de retencin del
pncreas: los pacientes con pancreatitis
crnica y los pacientes con carcinoma. En
los pacientes con pancreatitis crnica, los
sntomas son episodios recidivantes de
pancreatitis, dolor abdominal, nuseas,
vmitos, prdida de peso, esteatorrea y
aparicin de una masa pancretica. En
los pacientes con un carcinoma de
pncreas no diagnosticado con
anterioridad, los sntomas son el
desarrollo progresivo de un dolor vago y
constante en abdomen y espalda, prdida
del apetito, depresin o una sensacin de
incomodidad y prdida gradual de peso.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS.
Como ya se ha sealado, entre los
estudios preoperatorios tiles estn el
trnsito gastroduodenal, ecografas o
tomografa computarizada del abdomen y
la arteriografa selectiva celaca y
mesentrica superior. La presencia de
una masa pancretica o una masa qustica
en estos estudios constituye una
indicacin para la exploracin quirrgica
284
del pncreas.
TRATAMIENTO.
En la operacin, es esencial una completa
exposicin y exploracin del pncreas. Si
el pncreas est indurado, engrosado o
fibroso, o hay indicios de una masa
pancretica, y el quiste pancretico no es
un pseudoquiste tpico de paredes
gruesas, debe efectuarse una biopsia de la
pared qustica y del rea ms induradas
del pncreas.
Si se encuentra un quiste de retencin por
una pancreatitis crnica, puede tratarse
con uno de los siguientes mtodos:
1. Si la pared es lo bastante gruesa
para soportar suturas, puede
utilizarse una tcnica de drenaje
interno, generalmente una
cistoyeyunostoma con un asa
yeyunal en Y de Roux.
2. Si la pared es delgada y
demasiado frgil para una
anastomosis interna, puede
extirparse la pared anterior del
quiste hasta llegar al pncreas
fibroso y cubrirse el rea de quiste
residual con un asa yeyunal en y
de Roux, como en el tratamiento
del quiste congnito.
3. Si el quiste se encuentra en el
cuerpo o la cola del pncreas, y la
pancreatectoma distal no parece
peligrosa, puede realizarse esta
intervencin con reseccin del
quiste y del pncreas distal.
Probablemente se utilizar un asa
yeyunal en Y de Roux para cubrir
la glndula distal seccionada.
QUISTES NEOPLSICOS.
ADENOMA QUSTICO Y
ADENOCARCINOMA QUSTICO.
De todos los quistes verdaderos del
pncreas, los quistes neoplsicos son los aumenta de tamao. El dolor suele ser
ms frecuentes. Como ya se ha indicado, epigstrico, abdominal superior izquierdo
segn Becker y colaboradores, al menos y a menudo se irradia a la espalda.
un 10% del total de quistes pancreticos
son quistes neoplsicos. En la literatura ESTUDIOS RADIOGRFICOS.
quirrgica se han descrito Un trnsito gastroduodenal con bario
aproximadamente 400 casos. De estas muestra generalmente un desplazamiento
comunicaciones se deduce que los de estmago hacia delante o un
adenomas qusticos benignos son ensanchamiento del marco duodenal. El
aproximadamente dos veces ms colon transverso suele estar desplazado
frecuentes que los adenocarcinomas hacia abajo. La ecografa identifica
qusticos. Ha habido vanas generalmente la masa qustica. Siempre
comunicaciones de transformacin que se sospeche un quiste neoplsico
maligna de adenomas quista: en debe realizarse una arteriografa selectiva
adenocarcinomas qusticos. Algunos celaca y mesentrica superior, con objeto
autores creen que en realidad todos los de poder identificar su relacin con las
adenocarcinomas qusticos se arterias importantes al valorar la
desarrollan a partir de adenomas reseccin de la lesin.
qusticos, como el leiomiosarcoma
qustico, rabdomiosarcoma qustico y TRATAMIENTO.
adenomas qusticos de las clulas de los
islotes. BIOPSIA.
En la operacin, siempre que se encuentre
PATOLOGA. una masa qustica del pncreas,
Los quistes neoplsicos pueden ser especialmente si no hay antecedentes de
quistes solitarios grandes, pero con mayor pancreatitis o traumatismo, o cuando se
frecuencia son multiloculados o encuentra un quiste multiloculado, debe
multiqusticos. Pueden aumentar mucho pensarse en una neoplasia qustica. Debe
de tamao, a menudo hasta llenar gran abrirse el quiste y recogerse parte de su
parte de la cavidad abdominal. Sin contenido para realizar estudios
embargo, a veces se encuentran quistes citolgicos. Deben obtenerse biopsias de
relativamente pequeos. la pared del quiste en varias reas y debe
extirparse cuidadosamente el tejido del
DIAGNSTICO. interior de la cavidad qustica para el
CARACTERSTICAS CLNICAS. estudio histolgico.
Una de las principales caractersticas de
los quistes neoplsicos es que El tratamiento de eleccin, tanto para el
generalmente son masas indoloras en sus adenoma qustico como para la
fases iniciales. Generalmente no hay adenocarcinoma qustico del pncreas, es
antecedentes de pancreatitis ni lesin la extirpacin quirrgica total de la lesin
abdominal Al aumentar de tamao la y de un margen de pncreas normal. Dada
masa en el abdomen superior, la mayora 'a dificultad de identificar la malignidad
de los pacientes tienen una sensacin de en muchas de estas lesiones, es esencial
molestias y plenitud abdominal que se extirpe todo el tumor qustico
graduales. Aproximadamente un 50% de siempre que sea posible.
los pacientes experimentan dolor,
especialmente cuando la lesin qustica

285
Para los tumores del cuerpo y la cola del
pncreas, la pancreatectoma distal y
esplenectoma es la operacin de
eleccin. En los tumores de la cabeza del
pncreas, debe realizarse una
pancreatoduodenectoma (operacin de
Whipple.) Rara vez es necesaria una
pancreatectoma total.
RADIOTERAPIA.
Nuestra experiencia reside en un paciente
en el que slo pudo realizarse una biopsia
y drenaje de un adenocarcinoma qustico,
se marc la masa tumoral con pinzas de
plata y se aplic a la lesin un tratamiento
intensivo con cobalto 60. Todos los
indicios de tumoracin han desaparecido
y el paciente se ha mantenido
asintomtico durante 4 aos.
CARCINOMA DEL PNCREAS Y
REGIN PERIAMPULAR
La incidencia del cncer del pncreas y
regin circundante al mismo ha
aumentado de forma constante en los
Estados Unidos, en aproximadamente un
20% en los ltimos 20 aos. Este
aumento ha sido superado nicamente por
la creciente incidencia del cncer del
pulmn. En la actualidad, el cncer de
pncreas es el cuarto o quinto carcinoma
fatal ms frecuente, superado tan slo por
el cncer de pulmn, colon-recto, prstata
(en los varones) y mama y ovario (en las
mujeres.) Constituye aproximadamente
un 4% del total de enfermedades
malignas en la poblacin general. A pesar
de su frecuencia, el cncer de pncreas
contina siendo uno de los carcinomas
ms difciles de diagnosticar precozmente
y uno de los ms desalentadores en
cuanto a su tratamiento. Las curaciones
son poco frecuentes dada nuestra
incapacidad de diagnosticar la
enfermedad antes de que haya extendido
ms all de los lmites de una reseccin
curativa.
286
Al comentar el cncer de pncreas, es
importante distinguir entre los carcinomas
de la cabeza y el gancho y los que
aparecen en el cuerpo y la cola de la
glndula. Los tumores de la cabeza y el
gancho producen sntomas distintos de
los del cuerpo y la cota, se diagnostican
un poco antes y son por tanto algo ms
favorables en cuanto a posibilidades de
supervivencia a largo plazo.
Anlogamente, es importante diferenciar
entre los carcinomas de la regin
periampular, ampolla de Vater, coldoco
distal y duodeno periampular, que
producen sntomas casi idnticos a los del
cncer de la cabeza del pncreas pero que
tienen una supervivencia a largo plazo
mucho ms favorable despus de la
reseccin. Hay poca discusin respecto
al valor de la reseccin
pancretoduodenal para los carcinomas
periampulares.
PATOLOGA
El cncer de pncreas se origina en las
clulas de los conductos en
aproximadamente un 90% de los
pacientes y en las clulas acinares en un
10%. La lesin en un adenocarcinoma
con un extenso componente fibroso o
escirro. El tipo histolgico suele ser el de
un carcinoma de clulas pancreticas,
dilatacin de los mismos al quedar
obstruidos y diversos grados de
pancreatitis en el pncreas obstruido.
Aproximadamente dos terceras partes del
total de carcinomas del pncreas aparecen
en la cabeza y el gancho y una tercera
parte en el cuerpo y la cola del pncreas.
Con el crecimiento progresivo del tumor,
se produce una invasin y obstruccin del
coldoco distal en un 75% a 90% de los
pacientes. Hay metstasis en los ganglios
linfticos en un 80% a 90% de los casos
Aproximadamente un 70% de los
pacientes tienen metstasis hepticas
identificables en la exploracin
quirrgica. El tumor se extiende
progresivamente al duodeno, a lo largo de
las venas porta y mesentrica superior y a
los nervios del retroperitoneo.
DIAGNSTICO
CNCER DE LA CABEZA DEL
PNCREAS Y REGIN
PERIAMPULAR
SNTOMAS.
El inicio de los sntomas del cncer de la
cabeza y gancho del pncreas y de la
regin periampular es insidioso y
progresivo. En las fases iniciales, los
pacientes notan ligeras molestias o dolor,
una cierta prdida de peso o anorexia o
una sensacin vaga de inquietud o
depresin. La mayora de los pacientes
han tenido sntomas durante 1 a 3 meses
antes de buscar atencin mdica. Por
desgracia, en el momento de la
exploracin mdica inicial, todos los
estudios dan resultados negativos en un
elevado porcentaje de pacientes, con lo
qu la enfermedad no es diagnosticada y
se le enva a los pacientes a casa con un
placebo o se les hace creer que tienen un
trastorno funcional. Puede haber por tanto
otro retraso de 2 a 4 meses antes de que
los sntomas empeoren, los resultados de
las pruebas pasen a ser sospechosos o
positivos o se sospeche el diagnstico.
En aproximadamente un 75% de los
pacientes se produce ictericia y ste es
probablemente el indicio ms frecuente
de enfermedad orgnica o grave, que
lleva a la realizacin de nuevos
estudios diagnsticos y con el tiempo a
una intervencin en la mayora de los
pacientes. La ictericia rara vez es
indolora, excepto en los pacientes con
carcinoma de la ampolla de Valer,
coldoco distal o duodeno. Es de carcter
constante, rara vez flucta y empeora
progresivamente. Otros sntomas son
anorexia, nuseas, diarrea, estreimiento,
debilidad, falta de energa y depresin
mental.
CNCER DEL CUERPO Y COLA
DEL PNCREAS
SNTOMAS.
El cncer de cuerpo y cola del pncreas
se diagnostica an ms tardamente
que el cncer de cabeza o gancho, con un
retraso medio en el diagnstico desde el
inicio de los sntomas de
aproximadamente 6 a 8 meses. La prdida
de peso y el dolor son de nuevo los
sntomas ms frecuentes.
La prdida de peso que comporta un
carcinoma del cuerpo del pncreas puede
ser intensa; no es infrecuente una prdida
de 9 a 13,5 kilogramos. Las nuseas,
anorexia, prdida de las enzimas
pancreticas, intolerancia a los alimentos
y depresin mental pueden contribuir a
producir la gran prdida de peso.
El dolor se localiza la mayora de las
veces en el abdomen central o en el
cuadrante superior izquierdo, con una
pronunciada irradiacin hacia la espalda.
A veces se describe un dolor en cinturn
alrededor del abdomen superior. Al
sentarse, adoptar una posicin
genupectoral o tenderse de lado se alivia
el dolor; el dolor empeora cuando el
paciente se tiende y con frecuencia le
mantiene despierto por la noche.
La ictericia no es un sntoma frecuente en
el carcinoma del cuerpo y la cola del
pncreas. Se encuentra tan slo en
alrededor de un 10% de los pacientes.
generalmente cuando el tumor est
287
avanzado o ha metastatizado en el hgado
La depresin mental es ms frecuente,
debido probablemente al retraso en el
diagnstico, a los sntomas que molestan
permanentemente a los pacientes y al
conocimiento subconsciente de que estn
gravemente enfermos. La incidencia de la
tromboflebitis se ha sobrestimado.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS.
Disponemos de una relativa
abundancia de estudios diagnsticos para
el examen de los pacientes en que se
sospecha un carcinoma pancretico. A
pesar de los muchos estudios existentes,
un gran porcentaje de las lesiones
diagnosticadas son ya inextirpables o
incurables cuando se realiza la
exploracin quirrgica. Actualmente se
usan los siguientes estudios, con diversos
grados de eficacia.
Pruebas bsicas de laboratorio.
Deben efectuarse los estudios de
laboratorio bsicos o de rutina en todos
los pacientes Estos estudios deben incluir
un hemograma completo, anlisis de
orina, examen de las heces con guayaco,
pruebas de la funcin heptica y
determinaciones de la glucosa en sangre,
protrombina y amilasa en suero. En un
15% a un 20% de los pacientes se
encuentran signos de sangre oculta en
heces o anemia. Son frecuentes las
alteraciones en las enzimas pancreticas,
cifras altas de fosfatasa alcalina y una
ligera elevacin de la TGO.
La bilirrubina est aumentada en
aproximadamente un 75% de los
pacientes con carcinoma de la cabeza del
pncreas y en un 85% a 90% de los
pacientes con carcinoma de la regin
periampular. Las cifras de protrombina
estn disminuidas en los pacientes con
ictericia obstructiva. Las concentraciones
288
de amilasa en suero pueden estar
ligeramente elevadas, del orden de 200 a
400 unidades Somogyi (lo normal es
menos de 200 unidades Somogyi.)
Trnsito gastroduodenal.
Debe obtenerse un trnsito
gastroduodenal con bario en todos los
pacientes en los que se sospecha un
carcinoma de pncreas, sea de la cabeza o
del cuerpo y cola, o un carcinoma de la
regin periampular. Los hallazgos
caractersticos son un ensanchamiento y
estiramiento del marco duodenal,
irregularidades de la mucosa del duodeno,
el signo del 3 invertido de Frostberg,
distorsin del antro gstrico y
estrechamiento o compresin de la tercera
porcin del duodeno.
Colecistografa oral o colangiografia
endovenosa.
Estos mtodos indirectos de
visualizacin del sistema biliar no tienen
utilidad en el paciente con signos clnicos
de ictericia o con una cifra de bilirrubina
en suero superior a 3,0 mg/dl. En los
pacientes sin ictericia, en los que el
carcinoma puede estar en el cuerpo o la
cola del pncreas, se visualizar el
sistema biliar y probablemente ser
normal.
Endoscopia-biopsia y citologa.
El examen endoscpico del estmago,
duodeno y regin periampular es
extraordinariamente importante en la
valoracin de un paciente en el que se
sospecha un carcinoma de pncreas,
ampolla de Valer, coldoco distal o
duodeno. Debe obtenerse muestras de
biopsias de cualquier lesin polipoide o
irregularidad de la mucosa. Si puede
hacerse un diagnstico preoperatorio de
carcinoma mediante biopsia y estudio
histolgico, puede planearse
inmediatamente una operacin para
determinar su extirpabilidad. En la
operacin, pueden evitarse nuevas tomas
de biopsia con lo que se acorta el tiempo
operatorio y se reduce el riesgo de
diseminacin del tumor.
Colangiopancreatografia retrgrada
endoscpica.
En algunos pacientes con cncer del
pncreas o del coldoco puede obtenerse
una visualizacin directa del conducto
biliar y el conducto pancretico. Si el
tumor obstruye la papila de Vater o est
inmediatamente por dentro del orificio
papilar, no es posible a veces obtener la
CPRE. Sin embargo, pueden encontrarse
tumores del conducto biliar a un nivel
superior con un conducto biliar normal
por debajo, o pueden diagnosticarse
tumores del cuerpo y la cola del pncreas.
El hallazgo de una obstruccin localizada
en el conducto pancretico es un signo
claro de la existencia de un carcinoma.
Colangiografia Transheptica
Percutnea.
En los pacientes con ictericia en los que
se sospecha un carcinoma de la cabeza
del pncreas o de la regin periampular,
debe efectuarse una colangiografia
transheptica percutnea para obtener una
visualizacin directa del sistema biliar
obstruido. Por lo general, nosotros
efectuamos este estudio
preoperatoriamente, por la maana del
da de la operacin inmediatamente
antes de sta. La exploracin se
realiza en el Departamento de Radiologa
bajo anestesia local y luego se enva al
paciente al quirfano. Recientemente.
con la introduccin de la aguja fina
Chiba, algunos radilogos realizan el
estudio varios das antes de la operacin,
con una fuga escasa o nula de bilis al
abdomen por el trayecto de la aguja.
En algunos pacientes con ictericia
obstructiva de varias semanas de
duracin. puede ser aconsejable
realizar una colangiografia transheptica
percutnea 7 o 10 das antes de la
operacin y colocar un pequeo catter de
polietileno en el sistema biliar para
descomprimir la ictericia y permitir que
mejore la funcin heptica. Puede
emplearse un cierto perodo de tiempo en
mejorar el tiempo de protrombina y la
nutricin del paciente y en reducir el
riesgo operatorio general antes de la
operacin. Nosotros lo hemos hecho en
unos pocos pacientes seleccionados
con ictericia obstructiva de ms de 2 3
semanas y una cifra de bilirrubina
superior a 10 a 12 mg/dl.
Tomografa Computarizada.
La tcnica de la tomografa
computarizada (TAC) es un nuevo
mtodo de exploracin de rganos slidos
del cuerpo utilizando un caballete de
exploracin de rayos X de 130 kV que
recorre todo el abdomen axialmente a
travs de un arco de 180 grados. La TAC
ha demostrado tener valor diagnstico en
os pacientes con tumores ocultos del
pncreas, hgado y otras estructuras
retroperitoneales. Pueden visualizarse las
masas tumorales de 2 cm o ms y puede
identificarse la ictericia obstructiva al
visualizar los conductos biliares
obstruidos en el hgado. Nuestra
experiencia con la TAC est an en fase
de desarrollo, pero somos entusiastas
respecto a sus posibilidades.
Exploraciones con Ultrasonidos.
Ecografa.
Las exploraciones con ultrasonidos,
utilizando un explorador de tipo B, escala
gris y un transductor de 2,25 MHz estn
siendo utilizadas y estudiadas por muchos
grupos para determinar su utilidad en
el diagnstico precoz del cncer de
pncreas. Pueden detectarse lesiones de
ms de 2 cm. Del mismo modo, puede
diagnosticarse la ictericia obstructiva
basndose en la identificacin de vas
biliares dilatadas en las exploraciones del
hgado. Nuestra experiencia con la
sonografa est en fase de desarrollo.
289
Creemos que es muy prometedora, pero
en la actualidad es menos precisa que la
TAC en el diagnstico de lesiones
pequeas. Tiene la ventaja de ser ms
econmica.
Angiografa Selectiva Celaca-
Mesentrica Superior.
La arteriografa selectiva celaca y
mesentrica superior se utiliza desde hace
casi 15 aos. Durante este tiempo, se ha
comprobado que la arteriografa no
identifica los tumores pequeos del
pncreas o regin periampular ya que la
mayor parte de estos tumores son
avasculares. La mayor utilidad de las
angiografas est en la identificacin de
los tumores benignos y malignos de las
clulas de los islotes que son vasculares
Los carcinomas avanzados del pncreas si
pueden identificarse por el
aprisionamiento y estrechamiento de las
arterias esplnica, heptica o mesentrica
superior. La identificacin de este grado
de afectacin de cualquiera de los vasos
importantes indica una enfermedad
inextirpable.
Antgenos Relacionados con el Tumor.
Recientemente se ha observado un gran
inters en el empleo de pruebas de
antgenos relacionados con el tumor en
sangre o suero. Uno de ellos es el
antgeno carcinoembrionario (ACE),
que est notablemente aumentado en el
cncer de colon, otras varias neoplasias y
algunas enfermedades inflamatorias.
Martn y colaboradores han descrito
recientemente la fase inicial de un estudio
que se est realizando con el empleo de
las cifras de ACE en el suero de los
pacientes en los que se sospecha un
carcinoma de pncreas para determinar su
precisin para ayudar a obtener el
diagnstico. Estos estudios indican que
las cifras de ACE son positivas
(superiores a 2,5 ng/dl) en el 75% de los
pacientes con carcinomas grandes del
pncreas o una enfermedad metastsica.
290
Las concentraciones de ACE no han sido
hasta ahora tiles en el diagnstico de
tumores pequeos o precoces
insospechados.
Es necesaria la biopsia de la reseccin?
Durante cunto tiempo debe persistirse
en los intentos de biopsiar? Es necesario
tener una prueba histolgica del
diagnstico de una lesin pequea antes
de emprender una reseccin pancretica
que puede ser curativa?
Pensamos que es preferible una
confirmacin del diagnstico por biopsia,
pero que no es esencial en los pacientes
con carcinomas potencialmente curables.
S se insiste en confirmar con biopsia
todas las lesiones antes de una reseccin
curativa, se emplea una excesiva cantidad
de tiempo realizando repetidas biopsias
pancreticas y esperando los resultados de
los cortes congelados en los pacientes con
los tumores ms pequeos que son los
que tienen ms posibilidades de
curacin. La mayor incidencia de
resultados histolgicos falsamente
negativos en los cortes congelados se
encuentra tambin en este grupo de
pacientes con las lesiones ms favorables
Adems, las biopsias repetidas de una
masa tumoral pueden enviar clulas
tumorales al sistema venoso o linftico.
Es necesaria la biopsia si no es posible la
reseccin? Si la reseccin no es posible
debido a una enfermedad extensa o
avanzada y debe realizarse una
intervencin paliativa o tan slo una
biopsia, pienso que es ms necesario
confirmar el diagnstico antes de cerrar el
abdomen.
En un paciente de este tipo persistimos en
los intentos de obtener una confirmacin
histolgica del diagnstico de cncer ya
que el futuro tratamiento con
quimioterapia o radioterapia y el regional de un carcinoma de la ampolla
pronstico del paciente dependen de la de Valer, aplicable tambin al carcinoma
exactitud del diagnstico de carcinoma. de la cabeza del pncreas. La operacin
Sin embargo, a pesar de ello, en de Whipple se ha utilizado ampliamente
aproximadamente un 5% de los pacientes en los Estados Unidos y en todo el
el diagnstico deber hacerse a partir de mundo. Por desgracia los resultados de
los datos clnicos sin confirmar por supervivencia a 5 aos para el carcinoma
biopsia o demostracin histolgica de la de pncreas son malos.
enfermedad maligna.
Intervenciones Paliativas de
Determinacin del Estadio. Derivacin.
En la operacin de un paciente con Cuando un carcinoma de la cabeza o el
carcinoma del pncreas o de la regin gancho del pncreas no puede extirparse,
periampular, debe determinarse una intervencin de derivacin del
cuidadosamente el estadio de la coldoco obstruido permite una
enfermedad utilizando los criterios de descompresin y alivio de la ictericia.
Hermreck y cols: el estadio I indica una Ello puede obtenerse con una
enfermedad localizada; el estadio II, coledocoduodenostoma laterolateral o
extensin a los tejidos circundantes con una colecistoyeyunostoma, si el
(duodeno, vena porta o vena conducto cstico es permeable y se une al
mesentrica); estadio III, metstasis en coldoco bastante por debajo del rea de
ganglios linfticos regionales, y estadio obstruccin. Adems, si hay una
IV, metstasis a distancia. obstruccin o estrechamiento importante
del duodeno por el cncer, puede
Intervenciones Quirrgicas para el efectuarse una gastroyeyunostoma.
Carcinoma de la Cabeza del Pncreas y
Regin Periampular. Pancreatectoma Total.
Contina existiendo una gran Dado que los resultados de
controversia entre los cirujanos respecto a supervivencia a largo plazo despus de
cul es la mejor intervencin quirrgica una reseccin pancretoduodenal son
para un paciente con un cncer de la desalentadores y dado que gran parte de
cabeza del pncreas. la morbilidad y mortalidad
postoperatorias se deben a
Es importante valorar cuidadosamente la complicaciones de la anastomosis
posible extirpabilidad de cualquier tumor pancretoyeyunal, diversos cirujanos,
cuando se considere una posible especialmente ReMine y colaboradores y
reseccin. Para determinar la Brooks y Culebras, han empezado a
extirpabilidad deben realizarse mltiples realizar pancreatectomas totales para el
biopsias de los ganglios linfticos cncer de la cabeza del pncreas.
adyacentes a la lesin, as como una
biopsia de cualquier rea sospechosa del Reseccin local de un Carcinoma
hgado. Ampular.
En pacientes ancianos altamente
Reseccin Pancretoduodenal. seleccionados con carcinomas polipoides
La reseccin pancretoduodenal fue de la ampolla de Vater, se han practicado
introducida por Whipple y colaboradores, resecciones locales del tumor a travs de
en 1935, como tcnica de reseccin una incisin de duodenotoma. Esta

291
operacin puede efectuarse con un riesgo
operatorio muy bajo y ha permitido
obtener vanas supervivencias a largo
plazo.
Intervenciones Quirrgicas para el
Carcinoma del Cuerpo y Cola del
Pncreas.
El cncer de cuerpo y cola del pncreas
rara vez es extirpable curativamente
cuando se encuentra el cirujano. En la
exploracin quirrgica se encuentra casi
siempre que el tumor ha afectado o
rodeado al tronco celaco. arteria heptica
o arteria y vena mesentrica superior. Ello
puede apreciarse a menudo en la
arteriografa preoperatoria si se ha
efectuado. Si el tumor se ha extendido
hasta estas estructuras vasculares
vitales contiguas o las ha invadido, debe
obtenerse una biopsia; el estudio
citolgico de una aspiracin por puncin
puede ser la tcnica ms segura. Si no
hay obstruccin del sistema biliar,
duodeno u otros rganos digestivos, debe
cerrarse el abdomen sin ninguna
intervencin paliativa de derivacin.
En esta situacin, hay que pensar en
aliviar el intenso dolor visceral y lumbar
experimentado por estos pacientes.
Algunos autores han recomendado la
inyeccin de soluciones alcohlicas
concentradas o soluciones diluidas de
fenol en el ganglio celaco o los troncos
nerviosos esplcnicos paraarticos. Se ha
tenido xitos con loa reseccin bilateral
de esplcnicos. seccionando los nervios
esplcnicos mayor, menor e inferior
mediante incisiones separadas realizadas
en la espalda.
La radioterapia o cobaltoterapia
postoperatoria ha dado pocos resultados
en la mayora de los pacientes con cncer
de pncreas. Se est ensayando la
radioterapia intensiva con unidades de
292
alto voltaje como un generador Betatrn
de 45-MV, ciclotrn o unidad de
acelerador de neutrones. Algunos grupos
estn investigando la radioterapia
intraoperatoria en el abdomen abierto y
dirigida especficamente al tumor.
Quimioterapia
Los resultados de la quimioterapia
postoperatoria han sido tambin
desalentadores en el tratamiento paliativo
del cncer del pncreas. El empleo del 5-
fluorouracilo, slo o en combinacin con
otros productos, ha sido el ms estudiado
con remisiones objetivas en un 5% a 15%
de los pacientes. Recientes estudios han
centrado su atencin en el empleo de
combinaciones de frmacos.
LESIONES DEL PNCREAS
Las lesiones pancreticas son
relativamente poco frecuentes debido a la
situacin intraabdominal alta del pncreas
y a su localizacin retroperitoneal
profunda, que le protege de los
traumatismos abdominales a no ser que
sean muy enrgicos Adems, dada su
relacin con la aorta, vena cava inferior y
venas porta, esplnica y mesentrica
superior, muchos pacientes con lesiones
importantes del pncreas no sobreviven a
los efectos letales de una hemorragia
masiva lo bastante como para llegar vivos
al hospital. Las lesiones pancreticas
constituyen tan slo un 2% del total de
lesiones abdominales.
Los mecanismos de lesin pancretica por
traumatismo contuso, por volantes,
manillares de bicicleta o golpes fuertes en
el abdomen son actualmente algo ms
frecuentes que las heridas penetrantes por
arma blanca o arma de fuego. Este
aumento de la frecuencia de las heridas
contusas respecto a las penetraciones es
consecuencia del mayor nmero de
accidentes de automvil, motocicleta o
bicicleta que se observa en la poblacin
civil. Sin embargo, anteriormente, segn
las revisiones de casos descritos en la
literatura quirrgica y los casos
publicados en experiencias en tiempo de
guerra, las heridas penetrantes eran
aproximadamente dos veces ms
frecuentes que las heridas contusas A
veces se producen an lesiones del
pncreas durante intervenciones
quirrgicas sobre el estmago.
El pncreas est fijo e inmvil en su
posicin retroperitoneal y por tanto es
fcilmente comprimido contra la columna
vertebral. Se producen tres tipos distintos
de lesin: lesiones de la cabeza, lesiones
del pncreas afectan tambin con
frecuencia al coldoco, duodeno, vena
porta, hgado, arteria gastroduodenal,
rin derecho y colon derecho. Estas
lesiones desgarran o aplastan con
frecuencia la glndula y son las ms
difciles de tratar. Son las que comportan
el mayor ndice de mortalidad de todas las
lesiones pancreticas (28%).
Las lesiones del pncreas central
producen habitualmente una seccin
transversal de la glndula y pueden
lesionar tambin los vasos mesentricos
superiores, vena esplnica, hgado,
estmago o colon transverso. En las
heridas contusas del abdomen medio-
superior, no puede producirse otra
lesin que la del pncreas.
Las lesiones del pncreas distal son las
menos graves y las menos difciles de
tratar. Con frecuencia se acompaan de
lesiones de bazo, vasos esplnicos,
diafragma izquierdo, rin izquierdo,
estmago y ngulo esplnico del colon.
El ndice de mortalidad por lesiones del
pncreas central y distal (16%) es de
aproximadamente la mitad del de las
lesiones de la cabeza.
PATOLOGA
La patologa que se encuentra en las
lesiones del pncreas es de tres tipos
generales:
1. Lesin de aplastamiento con
necrosis y disolucin de la
sustancia pancretica.
2. Heridas penetrantes localizadas o
trayecto de balas en el interior o a
travs del pncreas.
3. Seccin transversal de la glndula
con particin completa de su
sustancia.
En la exploracin quirrgica es
importante valorar completamente la
extensin de la lesin en todo el pncreas,
presentando todo el rgano en el campo
operatorio. Adems, debe efectuarse una
cuidadosa inspeccin del duodeno, vasos
importantes, coldoco, bazo, riones y
otros rganos adyacentes.
DIAGNSTICO
Los antecedentes de una lesin
abdominal, especialmente en las lesiones
contusas, pueden parecer inicialmente
insignificantes. Debe obtenerse una
cuidadosa historia clnica del tipo de
lesin, la fuerza probable de la misma y
su localizacin ya que ello tiene una
extraordinaria importancia. La aparicin
de hematomas, costillas rotas u otras
lesiones puede ser la mejor orientacin
inicial respecto a la fuerza de la lesin.
En las heridas penetrantes profundas del
abdomen superior, debe considerarse la
probabilidad de una lesin pancretica.
Los sntomas existentes inmediatamente
despus de la lesin pueden ser mnimos
y consistir tan slo en un ligero dolor
abdominal. Si se mantiene en
observacin durante un perodo de tiempo
generalmente aparecen y aumentan de
293
Intensidad los sntomas y signos de dolor
abdominal superior que irradia a la
espalda, molestias abdominales
profundas, dolor a la palpacin
abdominal, masa abdominal sensible o
hipotensin.
Debe obtenerse una determinacin de la
amilasa en suero u orina en todos los
pacientes con lesiones abdominales
importantes, especialmente en las heridas
contusas del abdomen superior. Las cifras
de amilasa en suero suelen estar
ligeramente elevadas (300 a 500 unidades
Somogyi) si existe lesin pancretica.
Adems, la paracentesis, punciones
abdominales en los cuatro cuadrantes o
lavado peritoneal y estudie del lquido del
lavado para detectar concentraciones
elevadas de amilasa, sangre o bilis,
ayudan a establecer el diagnstico de
lesin pancretica. Si las cifras de amilasa
srica o peritoneal son equvocas, debe
repetirse el estudio a las 12 a 24 horas.
Puede ser til una determinacin
seriada de las concentraciones. La
hemoglobina en sangre y el valor
hematocrito pueden tener valor,
especialmente s existe una hemorragia
intraabdominal. Las radiografas simples
de abdomen pueden tener inters si una
distorsin poco dar indica la presencia
de lquido intraabdominal o si parece
haber una masa que desplaza a otros
rganos.
El estudio radiogrfico de estmago y
duodeno con un contraste hidrosoluble,
como el Gastrografin, puede ser til para
identificar una distorsin del marco
duodenal o una lesin duodenal.
Todos los pacientes en los que se
sospecha una lesin pancretica deben ser
intervenidos para explorar el pncreas.
294
TRATAMIENTO
En la exploracin quirrgica de
pacientes con lesiones abdominales,
puede obtenerse una inspeccin rpida y
una exploracin superficial del
pncreas, abriendo la transcavidad de los
epiplones a travs del epipln
gastroheptico por encima del estmago.
Sin embargo, si se sospecha una lesin
pancretica, debe efectuarse una
cuidadosa inspeccin y palpacin de todo
el pncreas realizando una maniobra de
Kocher, abriendo el retroperitoneo a lo
largo del borde lateral del duodeno y
movilizando el duodeno y la cabeza del
pncreas medialmente hacia la lnea
media, y abriendo la transcavidad de los
epiplones por el epipln gastroclico para
poner al descubierto todo el cuerpo y la
cola del pncreas.
Cualquier indicio de lesin pancretica,
como un hematoma retroperitoneal en la
vecindad del pncreas, debe ser
meticulosamente explorado. El cuerpo y
la cola del pncreas pueden movilizarse y
explorarse incidiendo en el plano
avascular de debajo (caudal) del pncreas
y movilizando la glndula hacia arriba o
bien movilizando el bazo y el pncreas
distal medialmente para inspeccionar
las caras dorsal y ventral de la glndula.
Deben explorarse tambin todos los
rganos o vasos sanguneos de la
proximidad del pncreas mediante una
cuidadosa inspeccin y palpacin. Con
frecuencia es necesario seccionar el
ligamento de Treitz y desplazar hacia
abajo la tercera porcin del duodeno, si
existe una lesin pancretica en su
vecindad, para buscar cuidadosamente
una posible lesin duodenal
retroperitoneal acompaante.
Si se encuentra una lesin pancretica,
una vez determinada la extensin de las
lesiones del pncreas y otras estructuras,
el siguiente paso esencial es una
cuidadosa hemostasia. La hemorragia,
como ya se ha sealado, es la principal
causa de muerte en los pacientes que han
sufrido una lesin del pncreas. Debe
desbridarse cuidadosamente el tejido
pancretico lesionado o desvitalizado y
debe obtenerse con ligaduras un control
de la hemorragia del pncreas lesionado.
La sutura, utilizando puntos en forma de
ocho, es el mtodo ms eficaz para
controlar una hemorragia de los vasos
pequeos del pncreas. Las pinzas de
plata, grandes y pequeas
cuidadosamente aplicadas, pueden ser
tambin muy eficaces.
Tratamiento de las Lesiones de la
Cabeza del Pncreas.
Las lesiones de la cabeza del pncreas son
las ms difciles de tratar y
potencialmente son las ms letales.
Cuando la lesin no es grave y no parece
estar afectado el duodeno, coldoco, vena
porta o arteria gastroduodenal, pude ser
suficiente una reparacin con sutura
simple del pncreas y de cualquier lesin
evidente del conducto pancretico y un
drenaje del rea con aspiracin. La
adicin de una esfinteroplastia o
cateterizacin del conducto pancretico
para su drenaje en esta situacin no ha
demostrado tener ninguna ventaja
adicional
Tratamiento de las Lesiones del
Pncreas Medio.
La mayora de las lesiones de la porcin
media del pncreas son secciones
transversales de la glndula en la zona en
que cruza por encima de la columna
vertebral. Estas lesiones pueden tratarse
de tres formas generales:
1. Puede intentarse reparar la lesin
s la seccin transversal del
pncreas no es completa. Ello
puede suponer desde una sutura
simple de tan slo la cpsula
pancretica hasta la identificacin
del conducto pancretico y el
intento de repararlo sobre un
catter de fijacin o un tubo en T
pequeo. Despus de la reparacin
debe drenarse ampliamente el rea
de la lesin pancretica.
2. Cuando la lesin es ms grave,
puede intentarse su reparacin
mediante el empleo de un asa
yeyunal en Y de Roux, cubriendo
el rea de la lesin con el asa
intestinal abierta y preservando el
pncreas distal.
3. Finalmente, si la lesin es grave o
extensa, puede desbridarse el rea
de la lesin y resecarse el
pncreas distal.
Tratamiento de las Lesiones del
Pncreas Distal.
Las lesiones del cuerpo y la cola del
pncreas, a la izquierda de los vasos
mesentricos superiores, deben tratarse
casi siempre mediante reseccin del
pncreas distal y el bazo. Tan slo
algunas lesiones poco importantes
deben repararse y drenarse sin reseccin.
295

Enfermedad Ulceropptica y
Cncer Gstrico.
ANATOMA
RELACIONES FUNCIONALES. El
estmago es un segmento expandido del
intestino anterior que interviene en la
degradacin inicial y predigestin de los
alimentos. Su localizacin, en parte alta
de la cavidad abdominal por debajo del
hemidiafragma izquierdo, permite la
expansin libre de su fondo, de pared
delgada y distensible, el cual recibe y
almacena los alimentos slidos que le
llegan desde el esfago. El antro es la
porcin distal ms musculosa del
estmago, tiene una pared ms gruesa, y
tritura y mezcla los alimentos y los
regresa con fuerza hacia el fondo, para
reducirlos de tamao y predigerirlos.
Las partculas pequeas se desplazan
hacia el duodeno donde son procesadas
todava ms por las secreciones
intestinales. La porcin distal del
estmago est delimitada por una banda
gruesa de msculo liso circular, el esfnter
pilrico. Este impide el reflujo duodeno
gstrico y ayuda al vaciamiento del
contenido al relajarse durante las
contracciones antrales propulsivas.
El fondo gstrico est revestido por un
296
Captulo 19.
Dr. Sergio Osorio Morales.
epitelio muy especializado que secreta
cido clorhdrico, pepsina y factor
intrnseco. La mucosa del antro participa
en el proceso de la secrecin de cido
gstrico al liberar el secretagogo, gastrina,
hacia la circulacin. Este fenmeno es
controlado por la liberacin vagal de
acetilcolina y modulado por el pH de la
luz antral. Por tanto, desde el punto de
vista funcional, el estmago puede
considerarse como rgano doble, ya que
su porcin proximal se encarga del
almacenamiento y digestin y la porcin
distal est adaptada para la mezcla y la
evacuacin.
La relacin del estmago con otros
rganos intra abdominales, es importante
para su actividad funcional en caso de
enfermedad. Los rganos adyacentes ms
importantes son el pncreas y el hgado,
que se encuentran por delante y por detrs
del mismo, respectivamente; el bazo, que
yace a la izquierda de la curvatura mayor.
La inflamacin del pncreas retarda
el vaciamiento gstrico, en tanto que el
aumento de su volumen, debido a una
neoplasia, causa sensacin de estar lleno
o incluso la obstruccin de la salida
gstrica. El crecimiento del hgado o del
bazo tambin interfiere en la
capacidad de almacenamiento del
estmago al reducir su luz. El colon
transverso, que tiene posicin caudal,
tambin interfiere en la funcin gstrica
por diseminacin directa de neoplasias.
Sin embargo, es ms comn que el
estmago afecte a rganos adyacentes,
por la penetracin de una lcera pptica
localizada en este rgano o en el
duodeno. Otra estructura muy relacionada
con el estmago es el rbol biliar. Pasa
por detrs de la primera porcin del
duodeno a slo unos cuantos centmetros
del ploro y puede lesionarse no slo por
una lcera pptica del duodeno, sino al
tratar de realizar una gastrectoma.
IRRIGACIN SANGUNEA Y serosa externa que cubre una capa de
LINFTICA.
El estmago tiene una irrigacin
sangunea tan amplia y comunicada entre
s, que se pueden ligar tres de sus cuatro
arterias nutrientes principales sin que
sufra necrosis o incluso disfuncin
significativa. Un plexo de arteriolas
submucosas permite la cicatrizacin
rpida de las heridas y una baja
frecuencia de dehiscencia de anastomosis
tras la manipulacin quirrgica. Debido
a esta anatoma vascular, las lesiones de
la mucosa pueden sangrar
abundantemente, aunque sean pequeas o
superficiales. La curvatura menor es
irrigada principalmente por la coronaria
estomquica, nace en el tronco celiaco.
La arteria gstrica derecha, que se origina
en la heptica ascendente, suele ser un
vaso pequeo que emite ramas a la
primera porcin del duodeno y al ploro.
Las arterias gastroepiplicas derecha e
izquierda se originan en las arterias
gastroduodenal y esplnica,
respectivamente. Forman una arcada a lo
largo de la curvatura mayor; la derecha
irriga el antro y la izquierda la porcin
inferior del fondo Las arterias gstricas
cortas salen de la esplnica, son pequeas
y relativamente insignificantes en
relacin con la cantidad de sangre que
aportan a la porcin ms proximal del
cuerpo estomacal.
El drenaje linftico del estmago sigue la
distribucin de la irrigacin.
INERVACIN.
El sistema nervioso autnomo, controla
tanto los aspectos motores como los de
secrecin para la funcin gstrica. Los
nervios vagos aportan la porcin
predominante de esta inervacin.
MORFOLOGA.
La pared gstrica est integrada por una
msculo liso oblicuo interno, circular
medio y longitudinal externo. La
submucosa y la mucosa constituyen un
integumento interno continuo, que est
separado por una capa delgada de
msculo liso, la muscular de la mucosa.
Una caracterstica notable de la mucosa,
es su red capilar rica que deriva de
arterias pequeas que se originan en la
submucosa. Raras veces se observan
anastomosis arteriovenosas en la pared
gstrica.
La mucosa del antro gstrico (en su tercio
distal) es diferente a la del fondo gstrico
(dos tercios proximales.) Esta ltima tiene
una red compleja de glndulas profundas,
cuatro o cinco de las cuales desembocan
en una abertura en la superficie mucosa
denominada depresin o fovela gstrica.
En la microfotografa de barrido se
muestran depresiones individuales junto
con las clulas que revisten la
regin interfoveolar.
Las glndulas gstricas constan de seis
tipos importantes de clulas:
superficiales, mucosas del cuello,
297
principales, parietales y endocrinas. Las
clulas del epitelio superficial se
distinguen por tener abundantes grnulos
de moco en la superficie apical.
Estas clulas tienen por objeto proteger al
epitelio de las sustancias que se ingieren y
de efectos nocivos del cido gstrico. El
conocimiento de la funcin de las clulas
parietales distribuidas en las glndulas
gstricas, est ms fundamentado que el
de las superficiales, pues se ha
demostrado que secretan cido
clorhdrico.
Las clulas principales son las que
secretan pepsingeno, una enzima
proteoltica que es convertida a su forma
activa, pepsina, a un pH menor de 2.5
Hay diversas clulas endocrinas en la
glndula gstrica. Algunas secretan
gastrina o serotonina, en tanto que an no
se ha dilucidado la funcin de las otras.
FISIOLOGA
ALMACENAMIENTO. La principal
funcin del estmago es preparar los
alimentos ingeridos para la digestin y la
absorcin conforme descienden a travs
del intestino delgado Para la digestin
inicial, es necesario que los alimentos
slidos se almacenen por un periodo
prolongado (4 horas) mientras sufren
reduccin de su tamao y degradacin
preliminar, en componentes metablicos
bsicos. Una vez que se proces el
alimento a partculas de tamao
apropiado y composicin qumica
adecuada, se descarga de manera
intermitente al duodeno a fin de que
prosiga la digestin.
La funcin de almacenamiento del
estmago aumenta considerablemente
gracias a la relajacin receptiva,
fenmeno mediante el cual la porcin
298
superior del estmago se relaja a medida
que se prev la ingestin de alimento. Los
alimentos slidos se depositan en capas
dentro de la curvatura mayor del fondo
gstrico. Los lquidos pasan con rapidez
por el estmago a lo largo de su curvatura
menor, sin perturbar la masa slida El
procesamiento de la masa de alimentos es
iniciado por un ordenamiento desde las
capas ms externas del bolo gstrico. La
digestin salival ocurre en el centro de
esta masa y la gstrica en su periferia. Las
partculas de alimento se reducen
mediante una accin de molienda del
antro y de digestin y dilucin por las
secreciones gstricas. La funcin de
almacenamiento estomacal es favorecida
por el antro y el ploro, que
constantemente regresan el material a la
porcin proximal, hasta que est listo para
descargarse hacia el duodeno. Un aspecto
sorprendente de este proceso mecnico
tan activo es que tiene lugar durante
varias horas despus de una comida
slida sin que la persona se percate de
ello.
La saciedad es una sensacin de
satisfaccin tras ingerir alimentos. Los
individuos con obesidad mrbida, la
experimentan hasta que consumen ms
alimento (caloras) de las que requieren.
El control del apetito depende de factores
genticos, culturales, psicolgicos,
ambientales y fsicos, todos los cuales
influyen en la cantidad de comida que
una persona ingiere. Las consecuencias
fisiopatolgicas de las anormalidades de
este mecanismo de control del apetito, es
la obesidad y no la desnutricin.
DIGESTIN. La digestin gstrica
implica la degradacin de los alimentos
en partculas finas. Los almidones
experimentan degradacin enzimtica
mientras el pH en el centro del bolo
gstrico se mantenga favorable para la
actividad de la alfa amilasa salival (pH >
5). El principal objetivo de la digestin
pptica en el estmago es reducir el
tamao de las partculas de carne e iniciar
la dispersin de grasas, protenas y
carbohidratos, mediante la destruccin de
las paredes celulares. La mucosa gstrica
tambin secreta una lipasa que ayuda a la
digestin de las grasas en la fase inicial.
La mayor parte de la digestin tiene lugar
en el duodeno y la parte alta del intestino
delgado El estmago simplemente
interviene mejorando la eficiencia del
proceso.
ULCERA PPTICA
Las lceras ppticas se producen en las
reas del tubo digestivo expuestas al
cido y a la pepsina. Las localizaciones
ms frecuentes son el bulbo duodenal y el
estmago, si bien pueden observarse
igualmente en el extremo distal del
esfago. Menos comnmente se localizan
en otras zonas del tracto gastrointestinal,
por ejemplo, en el yeyuno en aquellos
pacientes que padecen hipersecrecin
cida, como ocurre en los afectos del
sndrome de Zollinger-Ellison, por
ltimo, pueden desarrollarse en el leon
de pacientes con divertculos de Meckel.
Suelen presentarse en las zonas de
transicin de mucosas, o prximas a
stas. As, por ejemplo, las lceras sintomatologa se produce con mayor
gstricas se localizan con mayor
frecuencia en la zona de unin de las
clulas parietales (secretoras de cido) y
la mucosa antral, mientras que las
duodenales se originan prximas a la
unin de la mucosa antral (pilrica) y la
duodenal Las lceras gstricas suelen
localizarse en la porcin antral de la zona
de transicin, y es excepcional que surjan
en la mucosa con secrecin cida. Es
probable que las lceras se desarrollen en
las zonas de transicin, por la menor
resistencia que ofrece la mucosa en estas
zonas al cido, la pepsina y otros factores
agresores.
Las lceras benignas crnicas, sean
gstricas o duodenales, suelen presentar
una forma circular, pero tambin pueden
ser ovales, alargadas o elpticas. Las
lceras crnicas son generalmente
profundas y penetran la muscularis
mucosae, a la que, sin embargo, no
atraviesan las erosiones superficiales. Las
secciones histolgicas a travs de un
nicho ulceroso ponen de manifiesto
normalmente cuatro zonas
microscpicas distintas:
1. Exudado.
2. Necrosis fibrinoide.
3. Tejido de granulacin.
4. Fibrosis.
Al curar la lcera crnica, la retraccin
del tejido fibroso puede originar una
cicatriz permanente.
INCIDENCIA
Las lceras duodenales son ms
frecuentes que las gstricas, y afectan ms
a menudo a los varones, en una relacin
2:1. Por el contrario, las lceras gstricas
inciden con igual frecuencia en hombres
y mujeres.
La lcera duodenal es rara antes de los 15
aos, y la instauracin de la
frecuencia entre los 25 y los 55 aos
(incidencia mxima a los 40 aos.) En
cambio, la sintomatologa de la lcera
gstrica se inicia ms comnmente entre
los 40 y los 65 aos de edad (incidencia
mxima a los 50 aos.)
PATOGENIA
No est claro si las lceras gstricas y
duodenales tienen el mismo mecanismo
patognico. Aunque existen diferencias
con respecto a la edad, el sexo, el
299
predominio y la incidencia, cabe decir
que en ambos casos existe un exceso de
cido y pepsina (factor agresor) para un
grado determinado de resistencia de las
mucosas (factor protector.) En pacientes
individuales se desconoce la importancia
relativa de aumento de cido y pepsina y
de la disminucin de la resistencia de las
mucosas en la patogenia de las lceras
ppticas. En otras palabras, en algunos
pacientes puede desarrollarse la lcera
como consecuencia de un exceso de
cido y pepsina, mientras que en otros
surgir como consecuencia de una
resistencia mucosa deprimida; en ciertos
casos ser consecuencia de ambos
factores. Hay asimismo otros factores,
como la herencia, el estrs, ciertos
frmacos (salicilatos y otros
compuestos antiinflamatorios no
esteroideos) y el tabaco que pueden
desempear un papel en la patogenia de
las lceras ppticas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El dolor es el sntoma ms frecuente de la
lcera pptica. Suele localizarse en la
regin epigstrica, si bien puede referirse
al cuadrante superior izquierdo o derecho
A veces se irradia a la espalda, regin
subesternal o porcin inferior del
abdomen. Para describirlo, se emplean
expresiones tales como incesante,
molestia, retortijn, quemazn o sordo.
Sin embargo, no todos los pacientes
ulcerosos se quejan de dolor, ni siquiera
en presencia de un nicho ulceroso activo,
e incluso en algunos casos puede
presentarse una hemorragia en un
paciente por lo dems asintomtico.
En muchos casos la alimentacin alivia el
dolor. Sin embargo, un estudio puso de
manifiesto que el 50% de los pacientes no
advertan asociacin entre el dolor y las
comidas.
300
Algunos (aproximadamente el 15% de los
que padecen lceras gstricas) incluso
sealaban que la alimentacin
desencadenaba o agravaba el dolor
ulceroso. En pacientes con lcera
duodenal o gstrica puede presentarse
dolor nocturno, que se manifiesta
generalmente 1-2 horas despus de
acostarse.
Otros signos y sntomas menos frecuentes
son las nuseas, vmitos, prdida de peso
y hemorragia. Las nuseas y vmitos
son poco usuales en las lceras
duodenales, salvo que exista obstruccin
al vaciamiento gstrico; por el contrario,
pueden producirse en las lceras gstricas
benignas sin obstruccin pilrica. La
prdida de peso no es frecuente en la
lcera duodenal, pero puede producirse
en la gstrica. En un estudio se comprob
que hasta el 50% de los pacientes con
lcera gstrica benigna presentaban este
sntoma. Por ltimo, aunque
generalmente se considera la
hemorragia como una complicacin de
la lcera crnica, algunos pacientes
presentan hematemesis, melenas o
prdidas ocultas de sangre como
manifestacin inicial de la enfermedad.
La exploracin fsica en pacientes con
lcera pptica no complicada es poco
significativa En ocasiones, se pone de
manifiesto una sensibilidad epigstrica,
generalmente leve o moderada, que
carece de especificidad para el
diagnstico.
DIAGNSTICO
Las lceras se diagnostican mediante
radiologa de la porcin superior del
aparato gastrointestinal o mediante
endoscopia. Diversos estudios han
demostrado que esta ltima tcnica es
ms sensible que la radiologa en el
diagnstico de la lcera gstrica y
duodenal y ms precisa en la
diferenciacin entre lceras gstricas
benignas y malignas.
Sin embargo, dada su mayor
disponibilidad y economa, el examen
radiolgico suele ser el primero en
llevarse a cabo en pacientes que
manifiestan sintomatologa de
enfermedad ulcerosa.
Es muy importante distinguir el aspecto
radiolgico y endoscpico de las lceras
gstricas benignas del de las malignas. En
la exploracin radiolgica, la lcera
gstrica benigna suele presentar mrgenes
definidos y parece extenderse ms all de
la pared del estmago. Por el contrario, la
lcera maligna presenta habitualmente
mrgenes nodulares o irregulares, no se
extiende ms all de la pared del
estmago y puede visualizarse como una
lcera en el seno de una masa. En
ocasiones no es posible distinguir entre
lceras gstricas malignas mediante la
exploracin radiolgica aislada En estos
casos, la endoscopia con biopsia y
citologa (como se ver ms adelante)
constituyen estudios adicionales tiles.
Mediante el empleo secuencial de la
radiologa y la endoscopia con biopsia y
citologa, las lceras benignas pueden
distinguirse de las malignas en ms del
95% de los pacientes.
Debe someterse a endoscopia con
biopsia a todos los pacientes con lcera
gstrica? Desafortunadamente, no existen
datos suficientes para responder a este
interrogante.
De cualquier forma, parece razonable
someter a endoscopia a todos aquellos
pacientes en los que la exploracin
radiolgica ofrezca dudas acerca del
carcter benigno de la lcera.
Una lcera benigna se resuelve
generalmente con tratamiento mdico.
Este dato determina, en definitiva, si una
lcera gstrica debe considerarse benigna
o maligna. Todos los pacientes con
lcera gstrica deben ser sometidos
peridicamente a examen radiolgico o
endoscpico hasta la total resolucin de
aqulla. El examen se suele repetir a las 8
semanas de tratamiento mdico. La
lcera duodenal aguda aparece en el
examen radiolgico como un nicho
ulceroso. Dado que la incidencia de
cncer en el bulbo duodenal es
extremadamente baja, no se requiere el
seguimiento radiolgico sistemtico para
confirmar su curacin, como ocurre en
las lceras gstricas. Tampoco es
necesario repetir el examen radiolgico
en cada episodio de recurrencia. Si se
produce un cambio en la sintomatologa
que haga dudar el diagnstico, o
persisten los sntomas, a pesar de un
tratamiento mdico eficaz. puede estar
indicado un nuevo estudio radiolgico.
La endoscopia no es necesaria en la
mayora de los pacientes con lcera
duodenal. Esta exploracin resultar til
para confirmar la presencia de la lesin en
pacientes candidatos a la ciruga, o en los
que presenten lceras crnicas que
manifiestan un cambio en su
sintomatologa, o sntomas poco
habituales.
Citologa
La precisin en la diferenciacin de una
lcera gstrica benigna y maligna
aumentar si, al practicar la endoscopia,
se lleva a cabo una citologa por
cepillado. Sin embargo, la utilidad de la
citologa depende de la disponibilidad de
personal experimentado en la
301
interpretacin de las muestras citolgicas.
Anlisis del aspirado gstrico
Dado el solapamiento que se produce en
los valores de secrecin cida entre
pacientes ulcerosos y sujetos normales,
slo hay tres situaciones clnicas en las
que es verdaderamente til el estudio del
quimismo gstrico:
1. En pacientes con lcera gstrica
en los que se demuestre
aclorhidria, habr que sospechar
cncer gstrico.
2. En enfermos con lcera duodenal
sometidos a ciruga, suele resultar
til llevar a cabo estudios pre y
postoperatorios con el fin de
evaluar la eficacia de la tcnica
quirrgica en la disminucin de la
secrecin cida.
3. En pacientes con concentraciones
sricas de gastrina elevadas, el
quimismo gstrico ayuda a
diferenciar una atrofia gstrica o
una anemia perniciosa de un
sndrome de Zollinger-Ellison.
TRATAMIENTO
Los objetivos fundamentales del
tratamiento de la lcera son el alivio de
los sntomas, la desaparicin del nicho
ulceroso y la prevencin de las recidivas
y de las complicaciones. En principio, el
paciente con lcera duodenal aguda no
complicada o con lcera gstrica benigna
debe ser tratado con teraputica
medicamentosa. La ciruga se reservar
para los que muestren
complicaciones, tengan ulceras
refractarias o presenten cncer gstrico.
El tratamiento mdico incluye una o
varias de las siguientes medidas:
1. Tratamiento con frmacos que
302
reduzcan la acidez gstrica, ya sea
neutralizando el cido o
reduciendo su secrecin.
2. Tratamiento con frmacos que
recubran el nicho ulceroso e
impidan la llegada del cido y la
pepsina a la base necrtica de la
lcera.
3. Eliminacin de factores
ambientales, como los
antiinflamatorios no esteroides
o el consumo de tabaco.
4. Reduccin del estrs ambiental.
Los medicamentos del tipo de los
anlogos de las prostaglandinas se
estn desarrollando y ensayando,
y es posible que estos compuestos
desempeen un papel importante
en el tratamiento futuro de los
pacientes con enfermedades
ulcerosas.
Reduccin de la acidez
La acidez gstrica puede reducirse
administrando frmacos que la
neutralicen (anticidos) o que inhiban la
secrecin (antagonistas de los receptores
H2 de la histamina o antimuscarnicos.)
La reduccin de la acidez gstrica
produce asimismo una disminucin de la
actividad pptica, por cuanto la
conversin de pepsingeno a pepsina (la
forma activa de la enzima) precisa la
existencia de cido. Si se incrementa el
pH gstrico por encima de 3,5 la
actividad pptica resulta notablemente
reducida.
ANTICIDOS.
Farmacologa. Los anticidos tienen una
composicin qumica, una potencia
relativa y una tasa de reaccin con el
cido gstrico muy variables entre s.
La mayora contienen diversas
combinaciones de hidrxido de
magnesio, hidrxido de aluminio o sales
clcicas La acidez gstrica se reduce
como consecuencia de la reaccin
qumica que tiene lugar entre los
componentes del anticido y el cido
clorhdrico gstrico. Por ejemplo, el
hidrxido de magnesio reacciona con ste
para formar cloruro de magnesio y agua.
Efectos colaterales. La diarrea es el
efecto secundario ms frecuente en
la administracin de anticidos. Suele
presentarse tras la ingestin de un
anticido que contenga hidrxido de
magnesio. Generalmente, se controla
prescribiendo un anticido que slo
contenga hidrxido de aluminio y que se
ingiera alternativamente con otros que
contengan hidrxido de magnesio
ANTAGONISTAS DE LOS
RECEPTORES H2 DE LA
HISTAMINA.
Farmacologa. La histamina estimula la
secrecin de cido gstrico actuando
sobre un receptor localizado en la clula
parietal gstrica, el denominado receptor
H2 de la histamina. Se han desarrollado
frmacos que bloquean la accin de la
histamina en estos receptores, de la
misma forma que los /:'rltihistamnicos
clsicos, como el clorhidrato de
difenhidramina, bloquean la accin de la
histamina en los receptores H1.
La cimetidina fue el primer antagonista
de los receptores H2 comercializado; la
cimetidina inhibe de forma importante la
secrecin basal y nocturna de cido. Por
ejemplo, si administramos 300 mg a la
hora de acostarse, la secrecin cida se ve
inhibida en el 90-95%, y este efecto
persiste casi toda la noche. Si
administramos esa misma dosis con una
comida, la secrecin cida estimulada por
la dieta se ve inhibida en el 50-75%, y el
efecto inhibidor persiste durante
aproximadamente 4 horas. En
consecuencia, en el tratamiento de las
lceras activas suelen prescribirse 300 mg
de cimetidina en el desayuno, comida,
cena y al acostarse.
Efectos colaterales. Los efectos
colaterales son raros en los pacientes
tratados con cimetidina o ranitidina. Sin
embargo, la incidencia es mayor en el
primer caso; algunos enfermos tratados
con cimetidina desarrollan ginecomastia.
de causa desconocida, aunque
probablemente relacionada con las
propiedades antiandrognicas del
frmaco. La ginecomastia suele aparecer
en casos tratados con dosis superiores a
las normales y durante perodos de
tiempo prolongados (por ejemplo,
pacientes con sndrome de Zollinger-
Ellison.) Tambin se ha observado
confusin mental en algunos de ellos,
generalmente ancianos, con enfermedad
avanzada o insuficiencia renal.
Probablemente la confusin mental est
relacionada con el aumento de los niveles
sanguneos de la cimetidina. En raras
ocasiones aparece granulocitopenia,
aumentos leves de la creatinina srica y
nefritis intersticial. La ranitidina se asocia
a disfuncin heptica en algunos
pacientes y se ha descrito ginecomastia, al
menos en un caso. Otros efectos
colaterales de estos frmacos son
extraordinariamente raros.
MEDICAMENTOS
ANTIMUSCARNICOS.
Se piensa que los medicamentos
antimuscarnicos, al bloquear el receptor
de acetilcolina de las clulas parietales
gstricas, disminuyen la secrecin de
cido. Ejemplos de medicamentos
antimuscarnicos son el bromuro de
propantelina y el glucopirrolato. Estos
compuestos bloquean adems los
303
receptores muscarnicos de otros rganos
y, como consecuencia, producen efectos
colaterales, como sequedad de boca,
visin borrosa y retencin urinaria. Por
este motivo, las dosis aplicables estn
limitadas en los seres humanos y no
resultan suficientes para reducir la
secrecin nocturna de cido ni la
estimulada por la ingesta.
MEDICAMENTOS QUE RECUBREN
EL NICHO ULCEROSO.
Sucralfato. Se cree que el
sucralfato acta
fundamentalmente en el nicho
ulceroso, formando una capa
protectora que impide el efecto del
cido y de la pepsina sobre !a
lcera. Este compuesto forma una
especie de pasta cuando se
encuentra en medio cido (pH <
3-4) en el estmago, que se
adhiere al tejido necrtico
ulceroso. Los resultados de
estudios recientes sugieren que el
sucralfato aumenta las defensas de
la mucosa, estimulando la
sntesis de prostaglandinas por la
mucosa gstrica. Si se confirman
estos hallazgos, estos resultados
indicaran que el sucralfato no
slo recubre el nicho ulceroso,
sino que fomenta la curacin de la
lcera mediante un mecanismo
adicional.
Compuesto de bismuto. Los
compuestos de bismuto tambin
recubren el nicho ulceroso y
protegen la base de la lcera del
cido y de la pepsina.
REDUCCIN DEL ESTRS
PSICOLGICO.
Existen pruebas de que el nivel de
ansiedad de algunos pacientes ulcerosos
pueden influir sobre su respuesta al
tratamiento mdico. En un estudio de 28
pacientes que presentaban un estado de
ansiedad moderado a intenso durante la
fase aguda de la enfermedad,
confirmando mediante entrevista, 17 de
304
ellos persistan en la sintomatologa
ulcerosa despus de 6 meses de
tratamiento.
Por el contrario, slo 4 de 36 sujetos que
no presentaron ansiedad al inicio del
tratamiento manifestaron sintomatologa.
Por otra parte, era ms alto el porcentaje
de los pacientes que, presentando
ansiedad, no haban conseguido
reintegrarse al medio laboral 6 meses
despus del tratamiento. Por tanto, parece
razonable tratar de reducir el estrs
psicolgico en pacientes ulcerosos.
Algunos enfermos estn sometidos a una
gran tensin en el trabajo o en el hogar.
La modificacin de estas circunstancias
ayudar a reducir su estado de ansiedad.
En ocasiones, puede resultar til la
hospitalizacin para alejarles de su
ambiente. La reduccin del estrs es
particularmente importante en pacientes
con lcera refractaria en los que se
contempla la posibilidad de la ciruga, ya
que sta podra evitarse en algunos casos.
DIETA.
Aunque durante muchos aos se han
recomendado dietas especiales en el
tratamiento de la lcera pptica, no
existen pruebas de que stas reduzcan la
acidez gstrica con mayor intensidad que
una dieta normal. Se debe aconsejar a los
pacientes que hagan 3 comidas al da, con
los alimentos que prefieran. Si hay
alimentos que desencadenan la
sintomatologa, deben suprimirse.
COMPLICACIONES
La complicacin ms frecuente de la
lcera pptica es la hemorragia, que se
produce en el 15-20% de los pacientes.
La hemorragia se manifiesta por
hematemesis. melenas o ambas, y su
tratamiento inicial suele ser conservador;
sin embargo, en algunos casos est
indicada la ciruga urgente.
La segunda complicacin, por su
frecuencia, es la perforacin hacia la
cavidad peritoneal.
Origina la instauracin brusca de un dolor
intenssimo; el paciente puede establecer
el momento exacto en que se produce esta
complicacin. Generalmente est
indicada la ciruga inmediata.
Aparte de perforarse hacia la cavidad
peritoneal, tas lceras pueden penetrar en
otros rganos, como el pncreas, el rbol
biliar, el hgado o el colon. Cuando
penetran en el pncreas, se puede
desarrollar una pancreatitis. En ocasiones,
esta penetracin explica un dolor
ulceroso, refractario a todo tratamiento.
El edema y la cicatrizacin secundarios a
la lcera localizada en el ploro o en sus
alrededores pueden originar una
obstruccin al vaciamiento gstrico.
Cuando se produce esta complicacin, el
paciente presenta nuseas y vmitos, y a
veces pierde peso-Son caractersticos de
la obstruccin los vmitos de alimentos
ingeridos 12-24 horas antes
En la exploracin fsica es frecuente el
hallazgo de bazuqueo gstrico.
Inicialmente, tanto la penetracin como la
obstruccin se tratan mediante aspiracin
nasogstrica, anticidos y antagonistas de
los receptores H2; sin embargo, en
algunos casos es necesaria la ciruga.
Las lceras gstricas malignas pueden
tambin producir una obstruccin al
vaciamiento gstrico; en estos casos, la
endoscopia resulta til para determinar si
la obstruccin es secundaria a una lcera
gstrica maligna o benigna. Incluso si es
producida por una lcera maligna, est
indicada la ciruga para aliviar el
trastorno del vaciamiento.
INDICACIONES QUIRRGICAS
Las diversas indicaciones quirrgicas en
pacientes con lcera pptica son las
siguientes:
1. Episodio de hemorragia masiva
que no responde al tratamiento
mdico en un periodo razonable
de tiempo (la hemorragia masiva
se define generalmente como
aquella que requiere 6-8 unidades
de sangre en un periodo de 24-36
horas);
2. Episodios repetidos de hemorragia
digestiva alta (se suele
recomendar ciruga despus de 2-
3 episodios hemorrgicos.)
3. lceras perforadas.
4. Obstruccin al vaciamiento
gstrico que no responde al
tratamiento mdico en unos das.
5. lceras gstricas malignas. Si no
existen estas indicaciones, es ms
difcil decidir cuando se necesita o
no ciruga.
La mayor parte de los pacientes que se
someten a tratamiento quirrgico por
lcera pptica no presentan hemorragia,
obstruccin ni perforacin. Por el
contrario, se trata de pacientes en tos que
el dolor ulceroso persiste, o recurre con
frecuencia, a pesar del tratamiento
mdico, y en los que se recomienda la
ciruga por lo que se denominan lceras
rebeldes.
Las razones que convierten en rebelde la
enfermedad ulcerosa son varias:
El tratamiento mdico es
inadecuado para neutralizar la
acidez gstrica. Algunos
pacientes presentan una acidez
gstrica aumentada y requieren, en
consecuencia, dosis superiores a
las normalmente prescritas.
305
 El paciente no toma la medicacin
tal y como se le prescribi,
probablemente porque no entendi
al mdico.
El paciente presenta una lcera
penetrante.
El diagnstico es errneo. La
dispepsia no ulcerosa, la
colelitiasis y el colon irritable
pueden cursar con sintomatologa
similar a la lcera pptica.
Las tcnicas quirrgicas empleadas en el
tratamiento de la lcera pptica son la
gastrectoma subtotal, vagotoma y
antrectoma, vagotoma y piloroplastia,
vagotoma y gastroyeyunostoma, y
vagotoma proximal selectiva (vagotoma
de clulas parietales.)
SNDROMES POSQUIRRGICOS
Las tcnicas quirrgicas empleadas en el
tratamiento de la lcera pptica pueden
originar trastornos postoperatorios
crnicos. Estas complicaciones suelen
englobarse bajo la denominacin de
sndromes postgastrectoma. Sin
embargo, la expresin es errnea, ya que
muchos de estos trastornos pueden ser
secundarios a vagotoma y piloroplastia o
vagotoma y gastroyeyunostoma, sin
reseccin gstrica. Los ms comunes son
diarrea, mal absorcin, sndrome de
dumping, prdida de peso o incapacidad
para recuperarlo despus de la ciruga,
anemia, gastritis y enfermedad metablica
sea.
NEOPLASIAS GSTRICAS.
TUMORES MALIGNOS.
Casi todos los tumores gstricos son
malignos y de ellos, el adenocarcinoma
del estmago es con mucho el ms comn
(95%). Los linfomas (4%) y los
leiomiosarcomas (1%) constituyen el
306
resto excepto por las lesiones raras, como
carcinoma de clulas escamosas,
angiosarcoma, carcinosarcoma y
metstasis de sitios primarios adyacentes
o distantes.
CNCER.
Epidemiologa. El cncer gstrico es una
enfermedad biolgicamente agresiva que
es incurable cuando se descubre en su
fase sintomtica. Si bien se presenta en
todo el mundo, es muy variable su
frecuencia. Esta es ms alta en Chile,
Japn e Islandia. La enfermedad raras
veces se encuentra en Malasia. En
Estados Unidos hubo una disminucin
rpida en las muertes por cncer gstrico
desde una tasa de 30 por 100.000 en 1930
a 8 por 100.000 en la actualidad Se
desconoce la razn de esta tendencia
favorable. Tampoco se comprenden por
qu es tan frecuente en algunas regiones,
aunque al parecer una caracterstica
comn en estas poblaciones de alto riesgo
es el consumo abundante de pescado
ahumado Los pacientes con anemia
perniciosa y grupo sanguneo A tambin
tienen una mayor frecuencia de la
enfermedad, lo cual indica que tanto
factores genticos como ambientales
juegan un papel etiolgico.
Sntomas y signos. La anorexia con
prdida de peso es el signo ms comn de
cncer gstrico (ms de 95%). Por
desgracia, los enfermos son relativamente
asintomticos hasta que tienen afeccin
considerable de la pared gstrica y de
visceras adyacentes o metstasis difusas.
La hematemesis masiva se presenta en
menos de 5% de los casos, aunque es
comn encontrar sangre oculta en las
heces. Puede haber nusea y vmito
cuando las lesiones distales reducen la luz
del ploro. La disfagia es un sntoma
predominante cuando el cncer se origina
en el cardias gstrico. El dolor es una
manifestacin tarda y rara.
Aunque el dolor con la palpacin
abdominal es raro, es comn una masa
abdominal palpable (50%) La
hepatomegalia tambin es un dato
frecuente y debe hacer pensar en
metstasis hepticas. Las siembras
perifonales producen ascitis masiva o
afeccin de los ovarios (tumor de
Krukenberg) o del fondo de saco plvico
(anaquel de Bloomer) debida a metstasis
por gravedad. Estas manifestaciones de
cncer gstrico avanzado dan lugar a
dolor plvico y estreimiento Un ganglio
linftico palpable en el espacio
supraclavicular izquierdo (ganglio de
Virchow) tambin es un signo de cncer
avanzado.
Caractersticas patolgicas. El cncer
puede afectar al estmago de diversas
maneras, aun cuando cada tipo por lo
general se origina en las clulas
progenitoras de la base de las depresiones
gstricas. La forma ms favorable de la
enfermedad es el carcinoma difuso
superficial En este tumor, el proceso
neoplsico no penetra la muscular de la
mucosa, ni se asocia a destruccin del
epitelio ni ulceracin crnica. La
deteccin temprana mediante biopsia
endoscpica y la gastrectoma conllevan
un buen pronstico (75% de sobrevida a
10 aos) Las lesiones de este tipo
generalmente se diagnostican mediante
deteccin masiva de poblaciones de alto
riesgo con visualizacin o fotografa
endoscpica.
La mayor parte de los cnceres gstricos
sintomticos son lesiones infiltrativas que
penetran en la parte profunda de la pared
gstrica. La porcin luminal del proceso
neoplsico est representada por una
masa tumoral voluminosa, una
excrescencia polipoide o una lesin
ulcerosa plana. Los cnceres grandes de
este tipo se detectan fcilmente mediante
radiografas o examen endoscpico. La
linitis plstica es una infiltracin difusa
de la pared gstrica sin tumor o
ulceracin. Esta forma de cncer gstrico
produce un aspecto singular de "botella
de cuero" en la radiografa gstrica
debido al estmago rgido y no
distensible.
El cncer gstrico puede diseminase por
cuatro vas:
1. Linftica.
2. Sangunea.
3. Siembras peritoneales.
4. Diseminacin directa.
Ms de la mitad de los pacientes ya tienen
diseminado el tumor cuando buscan
tratamiento mdico. Por tanto, es
importante reconocer los grupos con alto
riesgo. Los sujetos con antecedentes
familiar de cncer gstrico, o que
presentan anemia perniciosa, prdida de
peso inexplicable y sntomas gstricos
que se originaron muchos anos despus
de una gastrectoma requieren de una
valoracin mdica cuidadosa.
Historia natural. La frecuencia de
cncer gstrico avanzado cuando se
detecta ha originado un nihilismo
teraputico considerable, lo cual no est
completamente justificado, ya que la
reseccin gstrica permite una paliacin
excelente en la mayora de los pacientes y
una que otra curacin cuando el cncer
est circunscrito al epitelio gstrico.
Esta ltima forma de la enfermedad
semeja a la lcera gstrica crnica. Aun
cuando no se traten estas lceras
neoplsicas, los enfermos que las padecen
sobreviven por periodos prolongados.
307
La emaciacin crnica y la debilidad
progresiva y la caquexia constituyen la
forma habitual de muerte. Son comunes
las metstasis hepticas y pulmonares.
Son raras las metstasis seas; por tanto,
el dolor no suele ser un problema
teraputico importante. La nutricin llega
a ser la causa limitante del mantenimiento
de la funcin debido a la obstruccin
gstrica mecnica o funcional ocasionada
por el cncer.
Alternativas teraputicas. El
tratamiento del cncer gstrico es
principalmente quirrgico. La
radioterapia y la quimioterapia tienen
poco qu ofrecer incluso en lo que a
paliacin se refiere. Debe efectuarse una
gastrectoma subtotal paliativa para lograr
una va para la alimentacin oral, excepto
en casos de carcinomatosis avanzada.
Cuando no hay signos de diseminacin
distal, se realiza una gastrectoma subtotal
radical con fines curativos. En esta
operacin se incluye reseccin del
epipln gastroclico y ligadura de las
arterias gstricas derecha,
gastroepiplica derecha y coronaria
estomquica en su origen. En la reseccin
se incluyen aproximadamente 4 cm del
duodeno proximal. Se extirpa ms de
85% del estmago y se restablece la
continuidad gastrointestinal mediante
una gastroyeyunostoma. Puede
requerirse esplenectoma e incluso
gastrectoma total cuando la lesin es
grande o se encuentra en la porcin
proximal del estmago.
La reseccin gstrica por lo general
permite un intervalo asintomtico de uno
o dos aos.
Las recurrencias responden a la
quimioterapia, aunque estas respuestas
por lo general son breves. La tasa de
sobrevida a cinco aos que se ha
308
informado cuando se realiza reseccin
gstrica con fines curativos es menor de
10%. Para mejorar las estadsticas de
sobrevida no hay duda que debe hacerse
lo posible por la deteccin temprana y la
prevencin. La deteccin masiva en
Japn mediante el examen gastroscpico
ha corroborado la validez de un enfoque
de salud pblica radical. Se informan
tasas de curacin del orden de 85% a
cinco aos cuando el cncer gstrico se
descubre en una etapa temprana, cuando
todava est confinado a la superficie
epitelial del estmago.
LINFOMA (LINFOSARCOMA.)
El linfoma gstrico puede presentarse
como una neoplasia solitaria circunscrita
al estmago o como manifestacin de una
enfermedad infiltrativa difusa. La lesin
ocurre como una masa tumoral o, lo que
es ms comn, un engrosamiento de los
pliegues epiteliales gstricos debido a
infiltracin linfoctica de la submucosa.
La anorexia y la prdida de peso son las
manifestaciones ms frecuentes. La
saciedad temprana tambin es un sntoma
notorio a medida que la pared gstrica se
engruesa y se reduce progresivamente la
luz por el infiltrado neoplsico. La
hemorragia es rara. El diagnstico
definitivo se establece mediante biopsia
endoscpica. La reseccin gstrica
subtotal y la radioterapia postoperatoria
son los procedimientos indicador para las
lesiones voluminosas, que se acompaan
de obstruccin de la salida gstrica.
LEIOMIOSARCOMA.
Este tumor que se origina en el msculo
liso es el menos comn de los tumores
gstricos malignos Por desgracia, suele
alcanzar un gran tamao antes que se
detecte debido a que crece en la pare y no
en la luz del estmago. Sin embargo, la
diseminacin distal es tarda e inclusive
pueden resecarse los tumores masivos que
se adhieren al hgado o al pncreas y
obtenerse una sobrevida prolongada. Los
leiomiosarcomas no responden a la
radioterapia o la quimioterapia. Por lo
general se detectan tras una hemorragia
gastrointestinal por destruccin del
epitelio superpuesto o a consecuencia de
desnutricin secundaria a reduccin de la
capacidad de almacenamiento del
estmago. A menudo se pueden palpar en
la exploracin abdominal cuando se
presentan de esta manera. La valoracin
preoperatorio mejora con la angiografa
visceral para determinar las
interrelaciones vasculares mesentricas o
hepticas con el tumor. Tambin son
tiles la limpieza y la preparacin
qumica del colon, ya que es necesaria la
reseccin de la porcin transversal o del
ngulo esplnico para abarcar el tumor. El
tratamiento preferido es la reseccin, aun
cuando no se pueda extirpar con
seguridad toda la lesin, ya que es comn
la sobrevida a largo plazo an en esta
situacin incurable.
309

Semiologa y Patologa del Colon.
El colon es un rgano que forma parte del
sistema digestivo, con interrelaciones
hormonales, humorales, pero presenta
algunas caractersticas que le hacen
merecer un estudio a parte.
Cuando hacemos las consideraciones
generales del Intestino grueso como
tambin se le llama, vemos que por
razones embriolgicas, histolgicas,
anatmicas, vasculares, fisiolgicas,
fisiopatolgicas, clnicas y de tratamiento,
tenemos que hacer una diferenciacin en
colon derecho, colon izquierdo y
sigmoides, recto con sus tres porciones
(superior, medio e inferior) y el ano con
sus dos porciones (canal y margen anal.)
Cuando hablamos del desarrollo
embrionario, vemos, como el colon
derecho proviene del intestino medio y el
izquierdo del intestino posterior.
Histolgicamente vemos que las clulas
del colon derecho se caracterizan por
absorber tanto el contenido fecal muy
lquido que viene del intestino delgado,
como vitaminas, enzimas, etc. Aunque la
secrecin alcalina del colon contiene gran
cantidad de moco, no hay una secrecin
importante de enzimas, sin embargo. En
su luz hay cierto grado de digestin en
parte por enzimas del intestino delgado y
310
Captulo 20.
Dr. Leonardo Bustamante Prez.
por otro lado las bacterias, como la
Escherichia coli, quien se encarga de
alcalinizar parte de compuestos cidos
que vienen de la bilis. El lado izquierdo
es de clulas que producen moco que van
a servir para lubricar y compactar la
materia fecal ya formada.
Anatmicamente el colon derecho es ms
ancho y la presin es menor a diferencia
del izquierdo que es ms delgado y mayor
presin, as mismo, desde el punto de
vista vascular el lado derecho es irrigado
por la arteria y vena mesentrica superior
y el lado izquierdo por la arteria y vena
mesentrica inferior, con unas ramas del
arco de Riolano que complementan
ambos ramales vasculares.
Tiene cuatro cadenas o estaciones
ganglionares formada por los grupos
epiclicos, los paraclicos, los
intermedios y los profundos ubicados en
las races de los grandes vasos y por
ltimo desde el punto de vista fisiolgico
el lado derecho es para absorber y el lado
izquierdo es para mezclar y compactar.
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS INTESTINALES
Tanto la rectocolitis ulcerativa
inespecfica o idioptica (RCUI) y la
enfermedad de Crohn son englobadas con
el nombre de enfermedades inflamatorias
intestinales idiopticas, afectan por igual
ambos sexos, pero con mayor
predisposicin en la raza blanca.
Se han imputado varias bacterias como
agentes etiolgicos como el caso del
Campylobacter jejuni, Yersenia
enterocoltica y el Clostridium difficile
pero la ms comn y aceptada es la teora
autoinmune que mediante la aparicin de
algunos mediadores que afectan la
mucosa y desencadenan los procesos
inflamatorios.
La enfermedad de Crohn, de etiologa
desconocida puede afectar desde la boca
al ano y se caracteriza principalmente por
reas estrechas, fstulas perianales y una
gran tendencia a recurrir despus de
tratamientos tanto mdicos como
quirrgicos, es por ello que sus
manifestaciones son impredecibles y con
repercusiones en el tracto digestivo,
nutricionales y complicaciones
sistmicas.
Desde el punto de vista histolgico
envuelve todas las capas del intestino
especialmente la submucosa y
mesenterio, acompaado de procesos
granulomatosos crnicos que estrechan la
pared intestinal El 60% de las lesiones
envuelve el leon, 20% el colon y el resto
al anorecto. La perforacin y la
obstruccin son mas frecuentes que la
malignizacin.
Los hallazgos clnicos dependen del
estado de la enfermedad y las reas
envueltas con episodios de fiebre, diarrea
y dolor abdominal, puede simular una
apendicitis aguda.
Debemos hacer una investigacin
completa incluyendo endoscopia superior
e inferior, biopsias de mucosa para ver los
granulomas. A nivel perianal puede
cursar con abscesos y fstulas. En el
intestino delgado por espasmo e
hipertrofia de la capa muscular, hay
estenosis intestinales que van siendo
progresivas hasta hacerse completas.
Por otra parte la rectocolitis ulcerativa
idioptica es tpica de la civilizacin
occidental, afectando ambos sexos, con
manifestaciones limitadas al colon y
recto, el cual se ve afectado con mayor
severidad, por ello las descargas
intermitentes de moco sanguinolento.
Desde el punto de vista histolgico esta
confinada esta enfermedad a la mucosa,
por ello una de sus mayores
complicaciones es el megacolon txico
que puede llevar a la perforacin, puede
as mismo, asociarse a degeneracin hacia
el cncer colorrectal. Existen adems
complicaciones sistmicas,
extraintestinales que ocurren entre un 30
a 60% de los pacientes como son la
artritis, infiltracin heptica grasa,
flebitis, lesiones oculares, litiasis renal,
eritema nudoso, adems, de las
complicaciones perianales.
Su incidencia comienza anotarse en
nuestro pas a pesar de ser consideradas
estas enfermedades como los de pases
anglosajones. En general los portadores
de ambas enfermedades son personas
muy sensibles a una carga emocional
fuerte y continua, shock severo, as como
instintos suicidas. Se habla de
asociaciones con factores ambientales y
genticos.
Pueden cursar con periodos
asintomtico y crisis de diarrea con
sangrado rectal, de acuerdo al estado
emocional. En cuanto al manejo clnico es
importante el tacto rectal, examen de
heces y coprocultivo, la endoscopia y
311
biopsia y el diagnstico diferencial debe
hacerse con la rectocolitis amibiana,
salmonelosis o shiguelosis, colitis
pseudomembranosa y el carcinoma, an
cuando dentro de la misma evolucin de
la enfermedad est el riesgo de
malignizarse en la medida que sea mayor
el tiempo de padecerla.
Dentro de las caractersticas de un cncer
en una RCUI, estn la de mayor
incidencia en personas Jvenes, tendencia
a localizarse en el colon derecho con una
ocurrencia del 10 a 40% de tumores
sincrnicos y la mayor incidencia son
tumores del tipo coloide.
El tratamiento bsicamente es mdico
con medidas generales que van desde el
soporte nutricional y psicolgico, el uso
de sulfasalazinas o derivados, esferoides
en las fases agudas y los quirrgicos
TRAUMAS DE COLON
Con una sociedad netamente de consumo,
donde se han ofertado condiciones
para mantener niveles sociales, el uso
frecuente de drogas y alcohol en todos
estos niveles, ha condicionado el
aparecimiento de un enemigo ms del
hombre como es la velocidad y las armas
de fuego
Las estadsticas de fin de semana en
cuanto a hechos de violencia en las
principales ciudades de nuestro pas son
similares a las grandes urbes mundiales
con mucho desarrollo.
La falta de conciencia a la hora de
conducir en condiciones
menoscabadas, sin el uso reglamentario
del cinturn de seguridad y por otro lado
la posesin en nuestra poblacin civil de
armas de guerra, han sido factores
importantes a al hora de presentarse los
312
traumas colnicos.
Cuando estos se suceden implican una
alta morbimortalidad especialmente en
poblaciones muy jvenes y productivas.
Los traumas pueden ser cerrados y
abiertos. En nuestro caso. Las lesiones
colnicas pueden estar asociadas al
estallido, perforaciones por armas blancas
o de fuego, que de acuerdo a la energa
cintica y el calibre de las balas producen
lesiones a veces irreversibles en el colon
y rganos vecinos.
Debemos considerar que hay un nmero
menor de estas lesiones asociadas a la
introduccin de elementos extraos en el
ano como botellas, palos, bombillas,
vegetales etc. y de forma accidental en el
uso de instrumentos y /o endoscopios, en
caso de cirugas ginecolgicas y
urolgicas.
Las lesiones colnicas van asociadas con
contaminacin peritoneal fecal y su
mortalidad es mayor cuando estn
asociadas a mltiples lesiones colnicas o
de rganos intra o extra-abdominales,
inestabilidad hemodinmica, demora en
resolver la contaminacin presente, edad
del paciente etc.
Cuando son lesiones rectales depende si
es de recto intraperitoneal, predomina la
contaminacin peritoneal, pero si es del
recto extra-peritoneal y ano, recordar que
por su localizacin rara vez es daado
directamente, sino, que es lesionado por
fragmentos seos y cursa con abscesos
plvicos, puerta de entrada para la sepsis
perineal
Cuando se presenta un paciente con un
trauma generalizado y sospechamos
lesiones colnicas, debemos tomar las
medidas generales de estabilizacin
hemodinmica ya conocidas como es una
va area permeable, una va central etc.,
y hacer un interrogatorio exhaustivo al
paciente o familiar, recoger los
antecedentes, para tratar de conocer la
etiologa del trauma.
Observar el tipo de herida en piel si es un
trauma abierto, su localizacin, palpar
cuidadosamente el abdomen, revisar el
perin, voltearlo para ver hematomas y/o
heridas en la zona lumbar. En el mbito
perineal debemos examinar si hay
lesiones que comprometen la masa
muscular, especialmente la musculatura
esfinteriana.
El tacto rectal y la endoscopia son
importantes pues no slo veremos si hay
salida de sangre, examinaremos tambin
el rea genital, sexual y sea que rodea el
anorecto.
Las radiografas de trax, abdomen de pie
y acostados y la de pelvis, son
importantes para ver aire abdominal o en
la fosa plvica, detectar si hay algn
cuerpo extrao o fracturas.
La urografa por eliminacin nos
permitir descartar lesiones renales
asociadas y el colon por enema con
contrate hidrosoluble a baja presin
tambin es de gran ayuda al igual que el
lavado peritoneal.
Dentro de las complicaciones tenemos la
sepsis perineal, gangrena de Fournier,
dehiscencia de suturas, fstulas
estercorceas e incontinencia anal.
ENFERMEDAD DIVERT1CULAR.
Se considera una enfermedad tpica de la
vida occidental debido al poco consumo
de fibras y alto contenido en grasas; su
incidencia aumenta gradualmente despus
de los 40 aos hasta llegar a tener u
porcentaje del 50% en mayores de 70
aos; como se observa los grupos etarios
varan desde la persona joven y con una
gran responsabilidad hasta el anciano y
esto tiene una significacin cuando en la
practica observamos un tipo de
divertculo localizado bsicamente en el
lado izquierdo del colon y el sigmoides,
sitios de mayor presin por lo estrecho de
la luz, con una forma alargada desde su
base, de tipo pulstil y por el otro lado en
el anciano vemos que estn localizados en
todo el colon, son cortos y de base ancha.
Cuando los divertculos no estn
inflamados, se define este cuadro como
diverticulosis; al complicarse o dar
sntomas tenemos la enfermedad
diverticular en sus formas agudas o
crnicas.
En la gnesis de los divertculos, adems,
de las condiciones anatmicas donde los
vasos intra murales que corren por las
tenias mesentricas y antimesentricas y
perforan las capas del colon, una zona de
alta presin por aumento de la resistencia
en el colon izquierdo ms delgado, unos
movimientos de segmentacin colnica a
los que hace referencia Burkitt, y Painter,
cuando se forman cmaras cerradas que
van potenciar la salida o herniacin de
algunas de las capas del colon (mucosa,
musculares mucosa y peritoneo),
conocido por ello como divertculos
falsos precedidos en muchos casos del
llamado colon irritable, la falta de fibra en
la dieta que aumenta el tiempo del
trnsito intestinal y la liberacin de
ciertos neurotransmisores con capacidad
de ser vasoconstrictores mediada su
liberacin por el estrs, estaramos en
presencia de una enfermedad diverticular
del tipo HIPERTNICA.
Por otro lado, en el caso del anciano, sus
procesos degenerativos van alcanzando su
313
mxima intensidad, con perdida del
colgeno y de la vasomotricidad
sangunea, procesos arteriosclerticos,
disminucin del peristaltismo colnico, la
denominaremos enfermedad diverticular
HIPOTNICA.
Cada cuadro en particular nos conlleva a
presentar la enfermedad diverticular en
sus diferentes formas clnicas. En el caso
del divertculo hipertnico, los pacientes
tienen adems, antecedentes de
hipertensin y diabetes estrechamente
relacionados con estrs y vida sedentaria.
En una zona de alta presin diverticular,
por la presencia de heces que no pueden
salir, este puede inflamarse y debido a la
alta cantidad de grmenes existentes en el
colon se produce un micro absceso que
puede extenderse y formar un absceso
peridiverticular cursando con fiebre, dolor
en el lado izquierdo, por ello simula las
apendicitis pero de ese lado, hiperestesia
y contractura muscular de acuerdo al
caso.
Si este absceso sigue su curso se formara
un absceso diverticular con una clnica
mas acentuada de toque del estado
general, fiebre y aparicin de una masa
en la fosa ilaca izquierda o hasta que
llega a perforarse a cavidad peritoneal
establecindose un cuadro de abdomen
perforativo como tal o contaminando del
contenido fecal el peritoneo e
instalndose un cuadro de peritonitis
fecal.
Otra forma de evolucin seria que en la
fase de absceso periclico se adosa a un
rgano (vejiga, vagina, tero, intestino
delgado) y forma una fstula con la
expulsin de heces o gases por las vas
urinarias (fecaluria y neumaturia), o son
pacientes con infecciones urinarias a
repeticin, tratados en vanas
oportunidades, hasta que se hace el
314
diagnstico.
Por otra parte el efecto del aumento
intraluminal en el colon a la larga produce
hipertrofia de la carnada muscular
producindose zonas de estrechez que
estenosa segmentos del colon y se
producen efectos de obstruccin
intestinal.
En el caso del anciano, por los
antecedentes antes mencionados, las
heces compactadas y secas producen
erosiones de los vasos sanguneos
acarreando la produccin de sangrado
rectales masivos (enterorragias) con los
consecuentes grados de shock que
puedan presentarse. Eisenberg, verific
por angiografa que los vasos que
sangraban estaban del lado del colon
derecho, por lo tanto deben descartarse en
estos casos la llamadas angiodisplasias,
frecuentes en esta edad y que sangran con
frecuencia.
El diagnstico, en el caso de una
diverticulosis sin complicaciones es
muchas veces un hallazgo casual en un
colon por enema. Pueden haber sntomas
de dolor abdominal leve, clicos y
diarreas ocasionales.
En el caso de presentarse alguna de las
complicaciones, haremos mencin de las
siguientes:
1. Ante una perforacin de un
divertculo, se produce un cuadro
de irritacin peritoneal con rigidez
abdominal, abdomen en tabla y
toda la clnica de un abdomen
agudo perforativo, con una
caracterstica de que muchas
veces el neumoperitoneo se
produce hacia el lado izquierdo
sobre la cmara gstrica, lo que
hace que a veces pueda pasar
 desapercibido.
2. Cuando se forma el absceso
periclico, hay un cuadro de
fiebre con malestar general y
escalofros, pues por la cercana
del urter izquierdo puede irritar
las vas urinarias, dolor abdominal
que se hace ms intenso con el
transcurso del tiempo, tipo clico,
irradiado a todo el marco colnico
o hacia la fosa lumbar izquierda,
una masa en el lado izquierdo; en
la medida que se establece el
cuadro de flemn diverticular
estos sntomas se agravan
instalndose una clnica de
distensin abdominal y un leo
paraltico.
3. En el caso de obstruirse por
estrechez de la luz colnica, hay
antecedentes de episodios de
diarreas con constipacin lo que
hace simularlo al cncer de colon
del mismo lado y en los casos ms
graves hay un abdomen agudo
quirrgico de tipo obstructivo.
4. En el caso de las fstulas
colnicas, la ms frecuente es
hacia vejiga, donde adems, de
conseguir el antecedente de
enfermedad diverticular o enfermedad y prevenir nuevos ataques ya
infecciones urinarias a repeticin,
nos refiere el paciente, neumaturia
o fecaluria, el diagnostico
definitivo es por cistoscopia y
colon por enema y por ultimo en
el caso de la hemorragia, lo
primero es estabilizar
hemodinmicamente al paciente
con las maniobras esenciales del
tratamiento del shock
hipovolmico.
No olvidarnos de hacer un tacto rectal y
los estudios complementarios como la
radiografa de trax, abdomen,
laboratorio y la rectosigmiodoscopia o
colonoscopia; puede haber inclusive en
algunos casos, la indicacin del uso del
colon por enema con contrastes
hidrosolubles. El ecograma de abdomen
y la TAC son de gran ayuda para el
diagnstico definitivo de muchos de estos
cuadros.
El tratamiento depende del curso de la
enfermedad; en los casos asintomtico,
una dieta alta en residuos, evitar el uso de
laxantes mas si el uso de emulsificantes
fecales que no irriten la mucosa colnica.
El primer ataque de diverticulitis sin
complicaciones debe ser tratado de forma
medica con reposo y de acuerdo a los
sntomas llegar a la hospitalizacin con
antibiticos endovenosos, analgsicos y
el manejo en general del leo paraltico;
de no haber mejora del cuadro y en
evidencia de una peritonitis localizada
puede intentarse su drenaje percutneo
por aspiracin guiado por ultrasonido.
Luego de recuperado el paciente desde el
punto de vista de haber recuperado su
trnsito intestinal y disminucin de las
cuentas blancas, debe ser evaluado con
estudios radiolgicos y endoscopios para
valorar la naturaleza y extensin de la
que en algunos reportes se habla hasta de
un 50% en los primeros 2 aos.
Las opciones quirrgicas deben estar
dirigidas a la extirpacin del segmento
afectado de colon con una extensin
distal hasta el promontorio del sacro y la
proximal, tanto ms alta mejor,
dependiendo el grado de afectacin
colnica, se prefirieren cirugas en un
solo tiempo, con anastomosis primarias
con o sin colostomas de proteccin o
la ciruga de Hartman en los casos donde
315
la contaminacin peritoneal es
observacin pues la mayora de las veces,
el sangrado se detiene espontneamente.
PLIPOS DEL COLON
Sobre ellos se ha escrito mucho, su
distribucin se compara con la
distribucin del cncer de colon y recto,
debido a la modernizacin de los estudios
colonoscopicos y la destreza del
colonoscopista se visualizan con mayor
frecuencia el ciego.
Los plipos son lesiones de diferentes
tamaos y formas; existen adems, tipos
inusuales de ellos como el caso de los
congnitos, juveniles y los inflamatorios.
Cuando definimos un plipo nos
referimos al termino usado para indicar
una elevacin en el tejido. Para Morson
desde el punto de vista microscpico
existen 4 tipos de plipos: el neoplsico,
hamartomatoso, inflamatorio y plipo
hiperplsico o metaplsico, a su vez los
neoplsicos se clasifican de acuerdo a su
histologa en: adenomas tubulares, el
adenoma tubulovelloso y el adenoma
velloso.
Los adenomas pueden evolucionar a
carcinomas por degeneracin y su
potencial de malignidad va a depender del
tamao, tipo histolgico, displasia,
nmero y su ubicacin en el colon.
Los adenomas son los ms frecuentes,
acompaado de un pedculo o puede ser
senil, rara vez se malignizan, sangran con
facilidad. El tubulovelloso es difcil
diferenciarlo del adenoma por sus
componentes histolgicos mixtos y el
adenoma velloso o tumor velloso es de
base ancha, multicntrico. El paciente nos
puede referir salida de una masa por su
ano, que la podemos tactar y observar en
316
el examen endoscpico.
En vista de la asociacin con factores
hereditarios es importante la
investigacin de los familiares que hayan
tenido cncer colorrectal u otro tipo de
cncer especialmente los relacionados
con el rea ginecolgica.
El diagnstico diferencial es con la papila
anal hipertrfica, condilomas
acuminados, enfermedad hemorroidal
trombosada.
El tratamiento se basa en la extirpacin y
biopsia de los mismos bien por va
colonoscpica y por ciruga.
CNCER DE COLON Y RECTO
Es una terrible enfermedad que afecta
ms de 155.000 pacientes en los Estados
Unidos cada ao y unas 60000 muertes
tanto que es la segunda causa de muertes
por cncer, comportamiento similar se ha
observado en nuestro pas. Por no
conocerse todava la etiologa precisa,
muchas investigaciones se han dirigido al
estudio gentico y el papel del ADN en la
formacin de estos tumores.
El descubrimiento del APC, (un gen para
plipos adenomatosos del colon) ha
llevado a pensar que un 40% de nosotros
podamos en algn momento tener un
plipo pero solo un 10% puede progresar
al siguiente estadio de la enfermedad que
es la malignizacin de ese plipo en
tumores malignos y el estadio final seria
la extensin de estas clulas malignas
hacia otras partes del cuerpo.
Por otra parte Vogelstein en el Johns
Hopkins y White en la Universidad de
Utah, han sido capaces de demostrar que
diferentes genes actan en diferentes
estadios de la enfermedad.
El APC parece tener el control crucial de
la enfermedad en el primer paso del
cncer de colon ya que tiene una
inherencia en las poliposis adenomatosas
familiares y adems, ha sufrido
mutaciones debido a factores ambientales
como los qumicos y radiaciones. As
mismo se ha determinado la aparicin del
RAS, el DCC y el P53.
Cuando se revisan los factores
etiolgicos y dentro de ellos los
ambientales, se consigue que el cncer
colorrectal tiene una alta prevaleca en
lugares con una dieta alta en grasas y baja
cantidad de fibras. tpica de pases
desarrollados; la dieta con alta cantidad
de grasas incrementa la degradacin de
cidos biliares, los cuales se creen
contribuyen a la formacin de agentes
carcinogenognicos, por otro lado, la
inhibicin de estos agentes
carcinognicos puede estar modulada por
la presencia de enzimas como la
benzopireno hidroxilasa muy abundante
en vegetales tales como el repollo, col y
el coliflor, adems, ciertas vitaminas
como la C, A y selenium, se le atribuyen
papel de antioxidantes cuando compiten
con los radicales libres e inhiben estos
agentes; por ultimo dentro de los factores
genticos debemos mencionar la
presencia de algunas poliposis congnitas
como el caso del sndrome de Gardner
(plipos colnicos asociados a tumores
mesenquimatosos), el sndrome de Turcot
(plipos en el colon en asociacin con
tumores del sistema nervioso central) y el
Peutz-Jeghers (donde hay depsitos de
pigmentos especialmente en los labios y
plipos hamartomatosos.)
Dentro de los factores predisponentes
estn las enfermedades inflamatorias
intestinales (enfermedad de Crohn, la
rectocolitis ulcerativa); los plipos y las
poliposis familiares (cuando el nmero de
plipos encontrados es mayor de 100.)
La mayora de ellos son
adenocarcinomas, de varios tamaos y
grados de penetracin y tenemos el
ulcerado, el mucoide muy anaplsico y el
escirroso de relativo mejor pronostico.
Afecta por igual ambos sexos y a pesar de
no tener preferencia por una edad es
particularmente agresivo cuando ms
joven se presente
PRESENTACIN CLNICA.
De acuerdo a lo descrito en la anatoma
topogrfica donde hacia mencin de las
diferencias entre al colon derecho, el
izquierdo con el sigmoides, el recto en
sus tres porciones y el ano en sus dos
porciones, debemos as mismo,
diferenciar la presentacin clnica en cada
uno de ellos.
En el cncer de colon derecho, ya sabido
es ms ancho, rara vez conseguimos
cambios en el habito de evacuar a menos
que se implante en el confluente de la
vlvula ileocecal; por ser un sitio donde
predomina la absorcin, la infiltracin
paulatina que va haciendo el tumor
produce disminucin de peso importante,
anorexia, debilidad y anemia sin una
causa aparente debido a perdidas
sanguneas continuas pero de poca
cantidad lo que produce una anemia
crnica microctica e hipocrmica,
deterioro de su estado general por
intoxicacin tumoral, que al afectar la
medula sea potencia el estado de
anemia.
En el caso del tumor del lado izquierdo
incluyendo el sigmoides, no hay deterioro
del estado general, pero por ser este una
317
zona de menor dimetro y mayor presin,
se observan cambios en los hbitos
evacuatorios con crisis de constipacin
con diarrea en los casos crnicos, puede
presentarse como una causa de abdomen
agudo obstructivo o perforativo como
primera manifestacin o una enterorragia
que produce una anemia aguda en este
caso.
CNCER DE RECTO.
A pesar del los avances diagnsticos y
teraputicos, las estadsticas para cncer
de recto son desalentadoras, ms an,
cuando son lesiones fciles de detectar
pues son accesibles a un tacto rectal,
maniobra esta, enfatizada en las
enseanzas semiolgicas pero muy poco
usadas en la prctica diaria por el mdico
en general.
El cncer de recto igual que el resto de las
neoplasias, guarda su misterio en cuanto a
su verdadero origen: mucho se ha
avanzado en estudios genticos,
determinaciones de fallas cromosmicas
estrechamente relacionadas con el cncer,
terapias adyuvantes etc., pero los casos
aumentan incluso apareciendo en
personas muy jvenes y con alta
indiferenciacin lo que los hace de peor
pronstico; estas reflexiones nos hacen
pensar que algo no esta bien encaminado.
Debe reconocerse que la sintomatologa
es muy vaga y entra dentro del comn de
las enfermedades anorrectales: dolor mal
definido por el paciente, porque no tiene
un lugar especfico, sangramiento a veces
con sangre oscura y moco para con el
tiempo hacerse rutilante y cada vez que
evaca. Cuando se presentan en su parte
media (la ampolla rectal) por la forma de
un embudo, la sensacin es de pujo y
tenesmo, referida por el paciente como
ganas permanentes de ir a evacuar y
318
expulsin en otros casos de moco
sanguinolento, puede presentar adems,
sangrado rectal lo que lo hace confundir
muchas veces con una enfermedad
hemorroidal, si se ubica en el recto
inferior la aparicin de heces acintadas es
patognomnico as como el dolor intenso
y en casos hay protrusin del tumor por el
ano como una masa exoftica acompaada
de infiltracin de la piel de! ano y perin.
En el caso de los tumores anales estos son
considerados en el capitulo 21. Ante la
presencia de estos sntomas es importante
el tacto rectal y en el caso de tactar una
masa, corrobrela por
rectosigmoidoscopia o colonoscopia y
tmele una biopsia, por experiencia, si
esta se ubica en anorecto, debe ser
tomada bajo anestesia con la idea de
enviar un buen espcimen al patlogo
quien adems de identificar la lesin
pudiera hacer estudios de marcadores
tumorales de pronostico.
Cuando no es posible hacer la endoscopia
el colon por enema doble contraste y bajo
control fluoroscpico, puede realizarse.
En caso de lesiones en el recto el
ultrasonido endorrectal de 360 es gran
utilidad pues nos permite valorar la
invasin a las diferentes capas del recto,
la grasa y ganglios perirrectales.
Debemos recordar tambin las posibles
vas de diseminacin de este tipo de
cncer hacia el hgado para ello hay que
hacer pruebas de funcin hepticas,
ecografa abdominal o topografa y tele
de trax, la determinacin de sangre
oculta en heces a pesar de la
inespecificidad puede ser til en casos de
anemia de causa desconocida. La
determinacin de la carga de ADN en las
clulas tumorales mediante tcnicas de
citometra de flujo como factor
pronstico.
Los tratamientos van al estadio que se
encuentre la enfermedad, desde cirugas
que conservan la continencia anal hasta
las amputaciones abdominoperineales con
una colostoma y extirpacin y cierre del
perin y ano.
Son evidentes los avances de la ciruga
laparoscpica que se ha extendido para el
manejo de las lesiones del colon y recto,
incluyendo las neoplsicas, cuando se
comparan con las cirugas
convencionales bien en el manejo del
dolor como la recuperacin
postoperatoria, pero para ello tambin es
importante una buena experiencia y
cuidados especiales.
El uso de terapias adyuvantes como la
radioterapia y la quimioterapia ha variado
con las escuelas y las diferentes
experiencias de los centros hospitalarios,
bsicamente se habla de la radioterapia
preoperatoria, postoperatoria o ambas, en
ciclos y dosis variables y el uso en la
quimioterapia de diversos frmacos
incluso del uso de inmunomoduladores
con interfern, vaccinoterapia con el
uso de BCG etc.
ESTADIO Y CLASIFICACIN DEL
CNCER COLORRECTAL
Usado para determinar el grado de
infiltracin y extensin de la enfermedad
y de gran importancia para planificar
los tratamientos, se debe conjugar una
serie de parmetros que incluyen una
historia clnica completa donde se
detallaran los datos clnicos en
especial los hbitos evacuatorios, el
tato rectal es imprescindible en estas
patologas a sabiendas que un porcentaje
importante es factible localizarlas con el
dedo, los estudios de colonoscopia y
biopsia, estudios de TAC
abdominoplvica, el ultrasonido
endorrectal para neoplasias de recto
medio, inferior y de ano, pruebas
hepticas para valorar el funcionalismo
heptico, pues el hgado es uno de los
primeros lugares de metstasis,
determinacin de marcadores tumorales,
como el ACE o CEA (antgeno
carcinoembrinario) y el CA 19.9, pruebas
genticas, etc
La clasificacin de Dukes modificada es
una de las ms usadas para estadio de la
enfermedad. Dukes A se refiere a lesiones
localizadas en la mucosa. Dukes B1
infiltra hasta muscular propia y B2 la
serosa sin metstasis linfticas. Dukes
C1 con metstasis en los ganglios
paraclicos y C2 metstasis en los
linfticos que acompaan los grandes
vasos y Dukes D. lesiones que afectan el
hgado u otras metstasis a distancia.
Las pruebas de Hemocult a pesar de las
modificaciones hechas para hacerlo mas
especifico, debido a las limitaciones que
tiene es una prueba poco usada.
Los principios generales del tratamiento
van dirigidos a hacer un diagnostico
temprano de la enfermedad, controlar la
diseminacin hacia rganos a distancia y
mantener la fisiologa normal de la
evacuacin, objetivos estos que a pesar de
los nuevos tipos de preparaciones
colnicas, los avances en antibitico
terapia y nutricin, los diagnsticos se
hacen cada vez en estadios mas
avanzados lo que empobrece el
pronostican de la enfermedad con el
agravante que se estn observando nuevos
casos en poblaciones cada vez mas
jvenes con una relacin de agresividad
tumoral mas acentuada.
Las opciones quirrgicas van desde la
reseccin tumoral con anastomosis
primarias, cirugas conservadoras de
319
esfnteres y las ms radicales como el
Miles donde se elimina la masa muscular
y esfinteriana anoplvica y se ubica para
evacuar un ano contranatura, adems, del
acompaamiento de los tratamientos con
radio, quimioterapia e inmunoterapia, de
acuerdo al estadio tumoral.
El marcador tumoral es una prueba que
no es especifica pero tiene un valor en
cuanto al pronostico y debe hacerse como
seguimiento luego de intervenido el
paciente con la regularidad que el
esquema empleado lo amerite, igual
sucede con las pruebas hepticas y los
estudios endoscpicos y radiolgicos.
Luego de tratamiento viene la
incertidumbre del pronstico y el peligro
de la recidiva, para ello es importante
hacer un plan de seguimiento, que va a
depender por una parte del tumor: del
grado de infiltracin, histologa,
ubicacin, si est fijo o no, el porcentaje
de la circunferencia rectal que abarca, la
ploidia celular, adenopatas sacras Por
otro lado del paciente: edad, sexo,
enfermedades intercurrentes,
enfermedad metastsica o sistmica y por
ltimo recursos hospitalarios
entrenamiento del personal a cargo.
En algunos casos se habla de curacin del
cncer, cuando pasa 5 o ms aos de su
tratamiento y con los controles para su
seguimiento normales; algunos trabajos
sugieren que el 50% de las recidivas
ocurre en el primer ao y del 80 a 90%
antes de los tres aos
COLOSTOMAS.
Un procedimiento que siempre ha
parecido sencillo planteara una
definicin sencilla tambin como lo
sera la exteriorizacin del colon o un
segmento a la pared abdominal, pero
quienes han hecho una ostoma han
320
conocido de las implicaciones
fisiolgicas, sociales, sexuales etc. que ha
tenido un ostomizado y el entorno que lo
rodea.
Vemos en la revisin de la historia de la
Coloproctologa que su definicin y
manejo no es nada nuevo. Ya desde la era
de los griegos y los egipcios se hacan las
primeras observaciones de cmo
inclusive hacer los cuidados de una
ostoma, sin embargo, aun con el avance
de la ciencia y el surgimiento de nuevas
tcnicas incluyendo las autosuturadoras
mecnicas, el uso de nuevos dispositivos
que permiten mantener al paciente libre
de heces y gases por algn tiempo, no
deja de ser un procedimiento muy
riesgoso.
Esta es una ciruga de dualidades y de
decisiones pues intervienen por un lado
un equipo de profesionales y por el otro el
enfermo y su familia.
La primera gran decisin que debe
enfrentar un cirujano es el momento de
inclinarse por una sutura primaria o
proceder a construir una ostoma,
y situaciones que van a variar si nos
planteamos una ciruga de tipo electiva y
ms difcil aun en una emergencia, pues
es en este momento cuando inciden una
serie de factores dentro de los cuales
estaran los niveles de shock, lesiones
asociadas de otros rganos,
contaminacin peritoneal, severidad y
localizacin de la lesin colnica,
perdidas sanguneas y demora en el
tiempo de la ciruga.
INDICACIONES
Se describen las siguientes indicaciones
generales para hacer una colostoma:
1. Para descomprimir un colon
obstruido en fase aguda o crnica.
2. Para desviar el contenido fecal de
 un rea inflamada o en caso de
traumas;
3. Como parte de la tcnica
empleada en la ciruga.
4. En el caso de fstulas rectales,
vaginales, actnicas etc.
5. Para anos artificiales y las causas
congnitas.
TIPOS
Al realizar una ostoma se deber tener
una serie de consideraciones dentro de las
cuales mencionaremos si es temporal o
definitiva, en relacin con el tiempo de su
duracin; si es de una sola boca o doble;
la ubicacin es importante para
determinar el sitio ideal de acuerdo al tipo
de abdomen, sexo, ropa interior, correas,
etc.
El cierre de la ostoma es un parmetro
que debe decidir el cirujano y no ceder
ante la posible presin del paciente para
acelerar esta circunstancia cuando no se
ha cumplido el objetivo para la cual fue
creada el estoma. Se han hecho estudios
de Doppler para medir el flujo sanguneo
y este se hace mayor a partir de la 4ta
semana con un pico mximo de la 6ta,
momento ideal para su cierre.
Un procedimiento que tiene sus
indicaciones no est exento de
complicaciones dadas bsicamente por
una mala tcnica y un mal manejo y es
importante su seguimiento en el
postoperatorio; la necrosis se presenta por
mala movilizacin de los pedculos que se
traduce en mala irrigacin de los mismos
y es por ello determinante la inspeccin
diaria del estoma; para resolverla es
necesario explorar de nuevo al paciente
para determinar la extensin de la
necrosis. En los pacientes obesos adems
de sufrir de sus enfermedades
intercurrentes, presentan muchas
dificultades en la exteriorizacin del
estoma por el inconveniente de la
movilizacin del meso y su panculo
grueso. La retraccin se debe tambin a
una mala movilizacin en el momento de
la realizacin de la colostoma, a la
ausencia del dispositivo o a la seccin
precoz de los cabos, por ello se dice que
es ms fcil prevenirla que corregirla.
La hernia paraestomal tiene relacin con
la presencia de distensin abdominal y
largas incisiones; se ve en pacientes de
edad por estar asociados con factores
generales de degeneracin del colgeno y
en estudios publicados en el Saint Marks
de 203 pacientes el 36.7% presentaba
hernias paraestomales atribuyendo esta
frecuencia a una falla en la fascia
transversalis similar a la etiologa de la
hernia inguinal concluyendo tambin que
la fijacin del mesenterio no reduce el
chance de presentar otra complicacin
como el prolapso.
La estenosis ocurre mas frecuentemente
en pacientes que han tenido infecciones
de la pared, se puede prevenir haciendo
dilatacin digital diaria con una buena
lubricacin y en una complicacin ms
grave pudieran presentarse los abscesos
paraestomales debido a fuga o
contaminacin del intestino a su paso por
la pared abdominal.
La irrigacin ha sido un mtodo
importante en el beneficio que ha trado
para la incorporacin de los ostomizados
a una forma de vida, con un
entrenamiento apropiado se incorporaran
a sus actividades de una forma normal y
natural con la conciencia de que su ano
fue mudado de sitio y los beneficios en la
disminucin del gasto de las bolsas. Una
irrigacin depende de factores relativos a
la salud del paciente, del tipo de estoma y
del bao.
321
Debemos inculcar a las nuevas
generaciones ideas importantes de
cambios en las conductas quirrgicas,
trabajo en equipo, preparacin
consciente para enfrentar los nuevos
retos pero nunca menospreciar este
procedimiento, siempre tomar en cuenta
las implicaciones que este puede traer
inclusive a la hora de enfrentarse con una
ostoma mal indicada o la hora de una
complicacin, con una idea clara de
nuevos conceptos y cambiar otros,
debemos cambiar el de colostomas
conservadoras por seguras, recordar que
el hacer una ostoma y cerrarla son dos
eventos asociados con una alta morbilidad
(44%) y una pequea pero definitiva
mortalidad (6%), por ello tenemos que ser
mas econmicos a la hora de indicarla.
No siempre el medico comprende la
trascendencia que tiene para el operado la
ostoma, no se trata de la simple actitud
de colocar la bolsa adecuada a cada caso,
surge de ello una nueva especialidad
llamada estomaterapia donde se trata de
crear una relacin permanente entre el
paciente y su enfermera como el medio
ideal para iniciar su rehabilitacin,
ensendole el manejo del estoma de una
forma simple y practica dejando de ser un
ser dependiente para transformarse en
alguien til para la sociedad.
CONSTIPACIN
Considerada por muchos en esta poca
como una enfermedad una vez conocidos
los inconvenientes que se pueden
producir en una persona que tarda en
eliminar sus desechos en forma de
materia fecal.
Es alarmante ver como en las consultas de
especialistas en el rea, 8 de cada 10
pacientes refieren dificultad para evacuar
322
y/o demora en hacerlo, con la
circunstancia agravante de que esas heces
cargadas de grmenes por un lado, van a
producir toxinas que pueden erosionar la
mucosa y con la ayuda de los agentes
carcinognicos; ser un inductor de
enfermedad y por el otro la capacidad que
tiene el colon de absorber tambin los
hace de estas toxinas que se van a
incorporar a la economa con los efectos
adversos que pueda haber.
Hay muchas definiciones para una
persona constipada pero podemos
establecer que es aquella que evaca cada
3 das o dos veces por semana, se agregan
adems, aquellas que no tienen sensacin
para evacuar por ello se habla del
constipado por causas funcionales, el caso
del viejo por retardo en el impulso
elctrico que activa la contraccin, el
constipado mecnico por malos hbitos
dietticos y el sndrome de obstruccin
del piso plvico.
Para poder hacer una buena
evacuacin es importante conjugar dos
factores, los cuales son: una buena
calidad de alimentos ingeridos y una
buena cantidad de lquidos. Cuando
ofrecemos estas dos condiciones estamos
estableciendo una mezcla adecuada para
hacer un bolo fecal deslizable y suficiente
lubricado para avanzar por las paredes
colnicas, de all que debamos orientar a
la poblacin en el consumo de lquidos
en abundancia 3 litros especialmente
fuera de las comidas y una dieta alta en
fibra, vegetales y poca cantidad de grasas,
orientar en el abuso de los laxantes que
son prescritos de manera alarmante sin
hacer una evaluacin de los hbitos
dietticos del paciente, adems de los
efectos colaterales que ellos tienen en la
mucosa de colon cuando se usan con
frecuencia.

Semiologa y Patologa Anorrectal.
La exploracin de la zona ano rectal ha
tenido un gran auge en los ltimos 5 aos,
debido a la implementacin de los
laboratorios de Fisiologa Anorrectal, que
han permitido demostrar que este
segmento anatmicamente mal definido y
complejo, es asiento de patologas
comunes, a veces difcil de precisar y
quirrgicamente controversiales en su
manejo. Es asiento adems, de patologas
tanto benignas como malignas, cuyas
perspectivas tanto diagnsticas como
teraputicas con estos nuevos avances,
han cambiado.
ANATOMA BSICA
La delimitacin anatmica del ano es
muy discutida, pero usando la propuesta
por Bearhs (1979), la dividiremos en dos
zonas topogrficas: el canal anal y el
margen anal. El canal anal corresponde a
un rea de 2 cm en promedio, que se
extiende desde la lnea pectnea hasta el
margen del ano; la lnea pectnea es el
sitio de sustitucin brusca del epitelio
glandular rectal, con prdida de las criptas
de Lieberkhn, por un epitelio
dermopapilar, con revestimiento epitelial
pavimentado estratificado cubierto de
mucosa y bien irrigado. El margen anal,
comprendiendo la piel del anodermo, con
un epitelio escamoso, queratinizado y
muy rico en glndulas sebceas,
Captulo 21.
Dr. Leonardo Bustamante Prez.
sudorparas y folculos pilosos, con una
gran cantidad de terminaciones nerviosas.
La porcin superior del canal anal esta
formada por la lnea pectnea, lnea de
Hilton o lnea anorrectal, con un tipo de
epitelio transcicional, indiferenciado,
donde hay glndulas con sus duelos que
van a drenar un contenido mucoso a las
llamadas criptas anales, rico tambin en
linfticos y venas comunicantes y que
puede ser asiento de procesos
inflamatorios y tumorales.
Mucho se ha hablado de los diferentes
mecanismos que influyen en la
continencia anal, donde la musculatura
esfinteriana, tanto del esfnter interno
como del externo, el elevador del ano, la
presin rectal y la del canal anal, el
ngulo ano rectal, los cojinetes
hemorroidales, constituyen una variada e
intrnseca red interrelacionada para
cumplir esa funcin. En el caso de los
esfnteres, el esfnter interno est
constituido por una masa muscular
delgada y es de naturaleza involuntaria
con una funcin destinada casi
exclusivamente en el momento de la
evacuacin, diferente al esfnter externo
con sus tres fascculos y que junto al
elevador del ano con los haces
puborectal, pubocoxgeo e ileococcgeo y
323
la porcin del recto inferior juegan un
papel importante a la hora de definir bien
el proceso de continencia en s como
tambin el proceso de evacuar y evitar los
prolapsos.
En el caso del recto, desde el punto de
vista anatomoquirrgico se ha
subdividido en tres porciones, a saber, el
recto superior desde la segunda vrtebra
sacra e intrapelviano, el recto medio y el
recto inferior extraabdominales y es esta
ltima porcin la que ensambla con el
canal anal, no tiene haustras, ni tenias, ni
apndices epiplicos y en su interior
presenta las vlvulas de Houston El recto
presenta en su extensin una forma de S,
con una concavidad hacia el sacro y una
extensin aproximada de 16 centmetros.
Desde el punto de vista vascular
conseguimos que la arteria principal que
irriga al recto es la arteria hemorroidal o
rectal superior, pero recibe otro aporte
vascular por va de la arteria ilaca interna
en el caso de la arteria hemorroidal media
e inferior, por este puente vascular se
mantiene la irrigacin de este segmento
en el caso de ligaduras rectales, as
mismo, es una va de diseminacin
importante en los cuadros infecciosos,
neoplsicos, etc.
En el caso de las venas hemorroidales
superiores drenan a la vena mesentrica
inferior y de all a la porta, es por ello que
el hgado es uno de los rganos
importantes donde se pueden reflejar
lesiones secundarias rectales. En el caso
de las venas hemorroidales media e
inferiores drenan a la ilaca interna y es
entonces el pulmn el rgano que puede
ser asiento de estas patologas secundarias
rectales.
Cuando nos referimos a los linfticos
estos acompaan a los ramales vasculares
324
tanto los superiores como los medios pero
los inferiores drenan a travs de las
glndulas linfticas pararectales a lo largo
de plexos linfticos anales y de la piel
perianal, de los esfnteres y de la grasa
isquiorrectal, alcanzando los ganglios
inguinales que drenan a los ganglios
ilacos externos, se recomienda pues, en
la exploracin inguinal, al observar una
adenopata inguinal recordar como uno de
los diagnsticos diferenciales lesiones
inflamatorias, infecciosas o neoplsicas
del recto inferior y/o ano.
La inervacin es tanto simptica como
parasimptica, lo mismo sucede con el
ano.
FIGURA 1. TOPOGRAFA DEL ANO.
MOTIVOS DE CONSULTA
La historia es estos casos es tan
importante como en cualquier patologa,
pero incluye adems un grado de
confidencialidad entre el paciente y el
mdico, puesto que por la pena de
exponer sus sntomas se dejan agravar sus
dolencias o se recurre a la
automedicacin.
Debemos ser tan precisos como sea
posible evaluando holsticamente al
paciente. Los motivos de consulta ms
frecuentes son el sangramiento anal,
dolor, tenesmo, tumefaccin en el ano,
secreciones anales, prurito anal, prdida
de heces por la orina, prdida de peso etc.
que es comn para varias enfermedades
siendo esta una de las causas de la
demora en los diagnsticos de patologas
malignas. Se ha agregado de manera
alarmante tanto que se le considera una
enfermedad y es lo referente a la
constipacin que ocupa un 70 a 80 % de
los pacientes que acuden a las consultas
proctolgicas, interrogar por ello el ritmo
evacuatorio, tipo de heces,
consistencia y si va acompaado de
alguno de los anteriores sntomas.
En cuanto al sangramiento debemos
hacer nfasis en el modo de presentarse,
si es antes, con o despus de la
evacuacin, si es fuera de las
evacuaciones, el color, la cantidad, pues
en algunos casos puede manchar el papel
sanitario, pero en otras es tan profusa que
llega a producir anemia; si va
acompaado de clicos; determinar el
calibre de las heces y su consistencia.
La semiologa diagnstica comienza por
la adecuada colocacin del paciente que
debe estar cmodo igual para el
examinador, usamos de preferencia la
posicin lateral izquierda de Sims. El
examen comienza con la inspeccin
esttica, que nos sirve para detallar la
zona anal y perianal, adems, evaluamos
escroto y vagina si hay lesiones
verrugosas, deformaciones, lceras,
erosiones, descamaciones, algn tipo de
secreciones con o sin orificios externos,
igual con la zona coccgea. Luego viene
la inspeccin dinmica, donde en una
maniobra de pujar examinamos el
descenso del piso plvico, salida de la
mucosa anal o rectal, lceras, tumores,
plipos etc. Le sigue el tacto rectal con la
informacin del tono esfinteriano,
elevadores del ano, tumores y rganos
como la prstata y tero en su cara
posterior, sacro. La anoscopia debe ser
realizada de rutina pero de una forma
delicada para confirmar en muchos casos
la informacin obtenida con el tacto
rectal, hay que recordar que los enemas
no son rutinarios en su uso ya que las
heces remanentes en el recto y las
secreciones nos pueden servir para los
respectivos cultivos.
No olvidarnos de complementar el
examen con la palpacin abdominal y
detallar la zona inguinal.
Con respecto a los otros exmenes como
la sigmoidoscopia flexible, la
colonoscopia, la biopsia y la radiologa
contrastada es necesario una preparacin
previa para ser realizados. La anestesia
local ha sido de gran utilidad y ayuda a la
hora de bloquear el dolor en algunas
circunstancias.
ENFERMEDAD HEMORROIDAL.
Comnmente llamada almorranas, las
hemorroides o cojinetes hemorroidales,
son estructuras compuestas de un tejido
conectivo rico en vasos y terminaciones
nerviosas, que estn presentes en todos
los seres humanos a partir de la 28
semana de gestacin y como tal, cumplen
una funcin dentro de los mecanismos de
continencia anal, por otro lado, en el
transcurso del tiempo se las han
relacionado como componentes
exclusivamente venosos y se ha
demostrado que poseen shunts
arteriovenosos que explican de esta
manera el tipo de sangrado rojo y
rutilante.
Con todas estas aclaratorias, cuando estos
cojinetes hemorroidales manifiestan algn
tipo de sintomatologa. Estos se hacen
patolgicos y aparece una enfermedad
conocida como la enfermedad
hemorroidal.
De acuerdo a su ubicacin dentro del ano
cada cojinete hemorroidal es irrigado por
una arteria y una vena, distribuidas dos
del lado derecho y una del lado izquierdo
definiendo la irrigacin para un cojinete
325
hemorroidal derecho anterior, uno
derecho posterior y uno izquierdo,
podemos entonces clasificar la
enfermedad hemorroidal como interna
cuando se refiere a las afecciones de los
cojinetes hemorroidales internos,
cubiertos de mucosa del canal anal,
susceptibles de sangrar ante cualquier
trauma de la zona o pueden protuirse
hacia el exterior en forma de prolapsos,
constituyendo lo que se conoce como
enfermedad hemorroidal sangrante y
enfermedad hemorroidal prolapsada.
Es de hacer notar que en algunos casos
donde hay aumento de la presin
intraabdominal, tal es el caso de pacientes
cirrticos o en condiciones de embarazo,
debido a los drenajes venosos hacia la
porta y por transmisin de presiones, hay
la tendencia de exteriorizarse los cojinetes
hemorroidales, debiendo ser cuidadosos a
la hora de ofrecer alguna teraputica.
La enfermedad hemorroidal externa se
ubica en las mrgenes del ano y se
caracteriza por cojinetes recubiertos de
piel con una gran cantidad de
terminaciones nerviosas que lo hace
susceptible clnicamente, dar como
sntomas predominantes el dolor y
aunado a un esfuerzo, producto del
aumento de la presin de la prensa
abdominal o plvica y ruptura dentro del
cojinete del componente arteriovenoso,
de un proceso vascular, se forma la
enfermedad hemorroidal trombosada. Por
ultimo definiremos la enfermedad
hemorroidal mixta como la combinacin
de dos o ms afecciones de los cojinetes
hemorroidales.
Hay que diferenciar desde el punto de
vista semiolgico y clnico la enfermedad
hemorroidal trombosada del llamado
hematoma perianal, cuando nos referimos
a este se recoge el antecedente de un
326
paciente constipado, estados
premenstruales o menstruales que
coinciden con un aumento exagerado de
la presin abdominal y producto de ese
esfuerzo aparece una tumoracin en la
margen del ano, bien definida que
pertenece a uno de los cojinetes
hemorroidales, de color violceo y el
dolor es de poca a moderada intensidad,
cuando este hematoma sufre
intravascularmente de un proceso
inflamatorio, sea una flebitis del
cojinete con aparecimiento de edema del
mismo, dolor intenso y en algunos casos
isquemia de la piel que lo recubre,
estaremos en presencia de una
enfermedad hemorroidal trombosada y
cuando se precisa solucionarlo se
plantean tratamientos diferentes. En el
caso del hematoma perianal bajo
anestesia local, usted podr escindir el
coagulo lo que se conoce comnmente
como trombectoma y en el caso de la
enfermedad hemorroidal trombosada lo
indicado sera una hemorroidectoma.
En cuanto a los tratamientos de las otras
variantes de la enfermedad
hemorroidal, se incluyen el uso de
asientos con agua tibia, flebodinmicos;
en el caso de una enfermedad
hemorroidal prolapsada el uso de bandas
de goma mediante la tcnica de ligaduras,
hasta el segundo grado se considera una
de las mejores opciones, para los grados 3
y 4 la opcin quirrgica debe adaptarse de
acuerdo al paciente.
En algunos pacientes con antecedentes de
enfermedad hemorroidal prolapsada,
ocurren situaciones de emergencia como
lo es el llamado pseudoestrangulamiento
hemorroidal. En estos casos, luego de un
esfuerzo, hay salida del cojinete
hemorroidal interno, pero por edema y
cambios vasculares, ste no puede
regresar ocasionando dolor intenso;
debemos diferenciarlo de la enfermedad
hemorroidal trombosada, pues hay estras
de la mucosa, con poca masa que se
exterioriza, cambios vasculares en la
mucosa y por el otro lado, en la trombosis
es de la piel del periano, y no hay salida
de mucosa. Su tratamiento es quirrgico.
FISURA ANAL
Es considerada como una de las
patologas ms dolorosas dentro de la
esfera anorrectal. Se define como una
solucin de continuidad ubicada en el
margen anal lo que explica lo intenso del
dolor en la zona, referido este de forma
quemante como una brasa,
inmediatamente despus de la evacuacin
que por lo general es dura y seca. Algunas
veces va acompaada de sangramiento
postevacuatorio, tiende a confundirse y a
generalizarse con la enfermedad
hemorroidal.
La fisura anal es consecuencia de una
hipertona esfinteriana que dificulta la
completa evacuacin de la materia fecal
por un lado (constipacin secundaria.)
traumatismo en la regin y dolor al
evacuar, conformando una especie de
circulo cerrado que se va haciendo mas
intenso en la medida que se demore la
evacuacin.
Las fisuras anales casi siempre se ubican
en la zona posterior debido a la menor
irrigacin que acompaa este cuadrante
y podemos diferenciar la fisura aguda de
la crnica porque esta ultimo va
acompaada adems, de un pliegue
llamado pliegue anal en centinela
(llamado anteriormente hemorroide en
centinela) como respuesta a las
inflamaciones y recurrencias repetitivas
de las fisuras. Para su diagnostico el
estudio ideal luego de obtenida la
informacin clnica donde podremos ver
los hallazgos anteriores, se debe
corroborar mediante estudios
manomtricos, que demuestran una
acentuada anormalidad esfinteriana
caracterizada por un aumento en la
presin de reposo del esfnter anal.
Cuando la fisura es aguda pudiramos
optar por un tratamiento mdico o una
opcin quirrgica como lo es la
esfinterotoma en las recidivas o fisuras
crnicas.
ABSCESOS PERIANALES
Con la gran cantidad de espacios que se
constituyen dentro del piso plvico
producto de la gran cantidad de relaciones
msculo-esquelticas, el absceso perianal
constituye un reto para el diagnostico y
tratamiento, porque cualquier coleccin
purulenta que se deposite dentro de ellos
pudiera convertirse en un foco potencial
de sepsis para el paciente, por la facilidad
de diseminacin, tanto hemtica como
linftica, para ello el manejo de estas
infecciones tienen 3 caractersticas: El
diagnstico correcto, drenaje adecuado y
uso de un buen antibitico.
El sitio de la infeccin anorrectal, pudiera
tener un origen en una afeccin en la piel
por Ej. foliculitis o por otro lado una
obstruccin del conducto de las glndulas
anales que en nmero de ocho drenan a
las criptas anales, que a su vez penetran
en el espacio interesfinteriano.
Como todo absceso su clnica bsica
consiste en malestar general, fiebre de
tipo sptico y dolor mal definido de
acuerdo a los espacios que ocupe, una
sensacin de masa, calor y rubor en la
piel del perin cuando esta cercano al
mismo, pujo y tenesmo rectal cuando esta
por encima de los msculos elevadores
del ano. La conducta para estos pacientes
en vista de los riesgos antes mencionados,
debera ser un tratamiento sobre la base
de antibiticos de amplio espectro por la
327
multiplicidad de la flora bacteriana
bsicamente constituida por Gram
negativos y anaerobios, y un monitoreo
muy cercano para decidir el momento del
drenaje, para ello se recomienda
hospitalizar a estos pacientes. La mayora
de las bacterias son oriundas del intestino
con predominio de los coliformes.
FSTULAS PERIANALES.
Definida como una comunicacin
anormal entre:
1. Dos cavidades Normales.
2. Dos cavidades Anormales.
3. Una cavidad Normal y una
Anormal.
4. Una cavidad Normal y la Piel.
5. Una cavidad Anormal y la Piel.
En cuanto a su origen se ha podido
establecer como vigente la teora
criptogentica donde por infecciones de
una de las criptas anales se produce una
infeccin que se disemina a travs del
espacio interesfinteriano para formar el
absceso interesfinteriano que al drenarse
va a cumplir los requisitos de una fstula
los cuales son: completa pues tiene 2
orificios y un trayecto o ciegas, bien
porque le falte el orificio interno (con
respecto al canal anal) y se llaman ciegas
internas, en este caso observamos el
orificio externo en el mbito de la piel del
perin; la otra forma es la ciega externa,
pues no tiene el orificio externo y solo
por anoscopia o rectosigmiodoscopia
podemos ver el orificio interno.
Las fstulas tambin pueden clasificarse
en complejas cuando tienen mltiples
trayectos fistulosos y en estos casos es
importante descartar enfermedades de
base como el caso de la enfermedad de
Crohn, diabetes, etc. o la llamada fstula
en herradura que por su trayecto se dirige
hacia la cripta del otro lado a travs del
espacio postanal o isquiorrectal.
328
Hasta la fecha se mantiene vigente la
clasificacin con respecto a los trayectos,
propuesta por Sir Alan Parks en:
intraesfinterianas (por dentro del esfnter
interno), la interesfinterianas (cuando solo
atraviesa el esfnter interno, con la
variedad supraesfinteriana),
transesfnterianas (cuando atraviesa los
dos esfnteres) y las extraesfinterianas
(pasan por encima del elevador del ano.)
En el cuadro sintomatolgico podemos
encontrar un antecedente de abscesos
perianales, presencia de un orificio en el
mbito de la piel y salida por el mismo de
material serosanguneo o purulento, dolor
en el momento de la crisis, humedad anal,
prurito anal, gases y/o heces por el
orificio externo, completando el
diagnostico con la anoscopia y el uso
del ultrasonido endorrectal, que ha
desplazado la fistulografa, por ser este
un mtodo donde a travs de una aguja se
inyecta un contraste por el orificio
externo, lo que puede en algunos casos
diseminar la infeccin, hacer de una
fstula ciega una completa, dolor,
sensibilidad al medio de contraste y no
tiene uso el las fstulas ciegas externas, lo
que limita su especificidad
Para determinar el trayecto de la fstula se
ha propuesto la Ley de Goodsall. El
paciente colocado en posicin
ginecolgica, se subdivide el ano en dos
cuadrantes, trazando una lnea imaginaria
entre las dos tuberosidades isquiticas.
La ley dice que todo orificio externo
ubicado en el cuadrante anterior, el
trayecto de la fstula es de forma radial
hacia el interior del ano.
Cuando el orificio externo est ubicado
en el cuadrante posterior, el trayecto de la
fstula es curvilneo hacia el rafe medio
posterior.
FIGURA 2. LEY DE GOODSALL. FSTULAS
ANTERIORES
FIGURA 3. LEY DE GOODSALL. FSTULAS
POSTERIORES.
El tratamiento bsicamente se plantea
sobre la base de dos conductas, o hacer
una fistulotoma o una fistulectoma.
Dentro de las complicaciones tenemos las
lesiones de la musculatura esfinteriana
que producen ciertos grados de
incontinencia, hemorragia, hematomas,
heridas defectuosas y la recidiva, que
tiene mucho que ver con errores
diagnsticos, desconocimiento de la
anatoma perineal y experiencia del
cirujano.
INCONTINENCIA FECAL
El estudio de la incontinencia es
importante debido a los problemas
sociales, econmicos y psicolgicos que
se presentan en cualquier grupo etario; en
el nio es una causa importante de
apartarlo del colegio y en el adulto lo
aparta de su esfera familiar y social,
causando un aislamiento voluntario; en el
viejo hace que la familia busque tas
alternativas de los asilos o casas de
reposo. Se puede definir como la
imposibilidad para controlar la salida de
heces o gases por el ano.
Dentro de los motivos de consulta ms
frecuentes observamos como estos
pacientes tienen antecedentes de cirugas
anales o ginecolgicas previas, as
mismo, traumas obsttricos
especialmente cuando se usan
episiotomas medianas, traumas por
accidentes o abusos sexuales, diabetes,
psicgenas, neurognicas etc.
Recordemos adems, que hay las de tipo
congnito, debido a defectos
embriognicos del septum urorrectal.
Luego de alguna de estas causas,
aparecen algunos de los sntomas
descritos, en grados que van desde la
prdida sola de gases, heces lquidas o
heces formadas; es frecuente, recibir a
estos pacientes referidos como fstulas
recto vaginales y cuando hacemos el
examen proctolgico, nos encontramos
con un ano incontinente, fcilmente
dilatable al tacto.
El enfermo con incontinencia debe ser
valorado por un equipo multidisciplinario
incluyendo la valoracin por el
coloproctlogo, urlogo, gineclogo,
neurlogo.
Desde el punto de vista coloproctolgico,
la manometra anal, el ecograma
endorrectal, la electromiografa y la
medicin del tiempo de latencia motora
terminal del pudendo, son exmenes muy
tiles en el diagnstico y manejo de estas
lesiones.
329
Las alternativas teraputicas van desde el
uso del biofeedback y las quirrgicas
como la esfinteroplastia y graciloplastia.
PROLAPSO RECTAL.
Es una condicin que puede ser vista en
los dos extremos de la vida, en el nio
con condiciones nutricionales adversas y
parasitosis y en la persona adulta por
prdida de la tonicidad de los msculos
perineales.
Son pacientes que hacen gran esfuerzo
evacuatorio (constipados crnicos),
refieren la salida de una masa por su ano,
que con el transcurrir del tiempo ha
aumentado su tamao, que moja la ropa
interior de un lquido mucoide y causan
sangrado ocasional.
Se habla de la procedencia como un paso
previo del prolapso, cuando se refiere a la
salida de algunas de las capas del recto;
cuando se exteriorizan todas, se habla de
prolapso rectal completo.
El diagnstico se realiza mediante la
clnica mencionada, podemos observar
adems, que el ano en estos pacientes est
muy dilatado producto de la invaginacin
rectal; para evidenciar esta patologa
podemos usar la defecografa y
determinacin del tiempo de latencia del
pudendo.
Su tratamiento es quirrgico y en la
revisin de la literatura, conseguimos una
gran variedad de tcnicas, ms de 70, por
lo que podemos deducir lo complicado
que puede ser el manejo de esta patologa
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL
Cuando observamos las estadsticas que
cada da nos alarman con este tipo de
330
enfermedades, no podemos sino pensar
en que, a pesar, de los avances
tecnolgicos en todas las reas, es poco
lo que se ha hecho en concientizar el
concepto de realizar una relacin sexual
segura. Han proliferado las distintas
tendencias de libertinaje sexual, lo que ha
acarreado un repunte de este tipo de
enfermedades, la sfilis, la gonorrea, el
condiloma acuminado y el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
La blenorragia es la ms frecuente de las
consultas anorrectales y refieren
eliminacin de pus por el ano,
acompaados de antecedentes como tipo
de profesin, posturas o la declaracin
que el paciente hace de su preferencia
sexual, el examen de su ano vemos un
ano muy dilatable, normotnico;
Debemos tomar cultivo secreciones
para determinar la presencia del
diplococo y/o hacer diagnstico
diferencial con abscesos perianales,
RCUI.
En el caso de la sfilis, es caracterstica la
presencia de una "fisura en espejo" en el
ano, secrecin purulenta o
serosanguinolenta, asociada con la clnica
de una fisura y los antecedentes del
paciente.
Con respecto a la condilomatosis
perianal, como forma viral (papovavirus),
se han demostrado ms de 70 especies y
su crecimiento subdrmico hace que
puedan estar latente durante mucho
tiempo, manifestndose luego como
lesiones planas en forma de verrugas o en
forma de excrecencias que causan prurito,
humedad anal y sangrado ocasional al
momento de evacuar. Su forma de
contagio es por transmisin sexual o por
el contacto con prendas de vestir. Hay la
tendencia de "quemar" con algunos
custicos estas lesiones sin el
conocimiento de algunas de estas cepas
(16 y 18) pueden degenerar a carcinoma
de clulas escamosas de ano, por lo tanto
lo recomendable es su extirpacin,
determinar el tipo de cepa mediante
algunas tcnicas de hibridacin y
proceder a la aplicacin del tratamiento
necesario bien fulgurando, aplicando
interfern intralesional o en forma de
vacuna.
El paciente con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, no es
frecuente en nuestras consultas, la
mayora de las veces es referido por una
fisura o fstula perianal y un HIV
positivo. Estos pacientes pueden y deben
ser tratados como cualquier paciente con
las debidas precauciones en el manejo de
las secreciones y notificar al resto
personal de salud que lo atendern, sin
embargo, en esto de precauciones, es
necesario aclarar que las mismas deben
ser tomadas para cualquier tipo de
pacientes por tas proyecciones
estadsticas que se estn manejando en los
centros especializados en este tipo de
enfermedades.
CNCER DE ANO
Una entidad que abarca del 1% al 4% de
las neoplasias del tracto digestivo pero su
importancia radica en el hecho de ser
lesiones con un buen pronostico en la
mayora de los casos, responden a
tratamientos convencionales de reseccin
local permitiendo conservar el ano, en
otros casos son altamente sensibles a
radioterapia, todo esto cuando son
diagnosticadas y manejadas con buen
criterio. Se han relacionado con el virus
del herpes y VPH, con antecedentes de
personas que hayan padecido de
condilomatosis perianales o gusten de
tener relaciones anales. Tienen gran
parecido biolgico al carcinoma de cuello
uterino.
Por su aspecto se pueden confundir
fcilmente con patologas benignas como
el caso de pliegues anales hipertrficos o
trombosis hemorroidal, por lo tanto ante
una lesin ulcerada, que no responde a
tratamiento medico, sangrante, de bordes
mal definidos, tmele una biopsia bajo
anestesia incluyendo parte de piel y
envela a patologa.
Para la clasificacin del cncer de ano,
hemos adoptado la propuesta por la
Organizacin Mundial de la Salud donde
los subdividen en cnceres del margen
anal y del canal anal.
En los cnceres de la margen anal se
incluyen el carcinoma de clulas
escamosas, que pude obstruir el ano, de
crecimiento lento, bien diferenciado,
metastatiza a los ganglios inguinales; el
carcinoma de clulas bsales,
extremadamente raro (0.2%), poca
capacidad de invasin; el carcinoma
verrugoso, ntimamente relacionado con
condilomas acuminados gigantes o tumor
de Buschke-Lowenstein y los ms raros
de origen intraepitelial como son la
enfermedad de Bowen y Paget y el
sarcoma de Kaposi.
Los cnceres del canal anal, de origen
mucoso, con un pronostico ms reservado
por la diseminacin hematgena, linftica
y circunferencial que ellos hacen; cursan
con sangrado, dolor y prurito anal. Dentro
de ellos tenemos el carcinoma de clulas
escamosas con los tipos epidermoides,
muy sensible a radioterapia y
quimioterapia; el basaliode o
cloacognico que por ubicarse en la lnea
de transicin anorrectal, es muy
indiferenciado y con tendencia a
metastizar, el adenocarcinoma que
pueden representar la expresin de un
carcinoma rectal y por ultimo el
melanoma, que reviste una gran
331
agresividad y por ello las conductas a Nigro modificado y los ms radicales
tomar en este tipo de lesin son de como en el caso de la reseccin abdomino
caractersticas ms radicales. perineal cuando son lesiones infiltrativas
del aparato esfinteriano.
Los drenajes linfticos tienen dos rutas,
los que estn por encima de la lnea
pectnea, que drenan en sentido ceflico
va de los linfticos rectales superiores y
de all a la mesentrica inferior y
lateralmente a los vasos rectales medios e
inferiores para drenar a travs de la fosa
isquiorrectal a los ganglios de la ilaca
interna. Los que estn por debajo de la
lnea pectnea drenan a los ganglios
inguinales.

Estos cursan con prurito anal, sangrado y

dolor postevacuatorio, una tumoracin o
induracin anal mal definida, adenopatas
inguinales en 15 a 30% de los casos y
puede ser del mismo lado o bilateral, la
invasin venosa es ms rara. Cuando
invaden la piel dan un aspecto
caracterstico denominado piel de naranja,
puede haber edema de miembros
inferiores muchas veces unilaterales.

Los diagnsticos diferenciales deben

hacerse con la enfermedad hemorroidal y
la fisura anal, enfermedad de Crohn,
condilomatosis perianales.

Para el plan de estudio de estos pacientes,

se toman adems de la clnica, exmenes
de laboratorio (hematologa, pruebas
hepticas, marcadores tumorales),
radiografa de trax, ecografa heptica y
TAC abdominoplvica. Actualmente la
ultrasonografa endorrectal de 360 grados
puede ayudar a estudiar la enfermedad
pues nos revela el grado de invasin con
una sensibilidad que se acerca al 90%

En el tratamiento se han establecido

pautas de reseccin local y tratamiento
combinados con el llamado Esquema de

332
 Captulo 22.
Semiologa del Trax.

Dr. Braulio Ros Hernndez.

Desde el punto de vista clnico el trax Lnea medioesternal: Parte

tiene forma de un cono truncado de la porcin media de la
invertido, con su base al nivel de los escotadura del manubrio
bordes costales, y su vrtice al nivel de esternal al vrtice del
los hombros, en condiciones normales es apndice xifoides.
ligeramente ms ancho en sentido Lnea paraesternal derecha
transversal que en sentido antero e izquierda: Desciende del
posterior. borde de la articulacin
esternoclavicular,
REGIONES ANATMICAS verticalmente, siguiendo el
Hay algunos detalles anatmicos para la borde del esternn.
localizacin de algunos procesos Lnea axilar anterior: Parte
patolgicos. En la cara anterior del trax, del pliegue anterior de la
existen en forma constantes las siguientes axila al reborde costal, en
estructuras: mango del esternn, ngulo direccin vertical que se
de Louis, apndice xifoides, clavcula seala en la regin lateral
y pezones. En la cara posterior estn las del trax.
apfisis espinosas de los cuerpos
vertebrales torcicos y escpala de cada
lado del trax. En las caras laterales se
encuentran el vrtice de la axila y los
arcos costales.

Con estas estructuras fcilmente

reconocibles y una serie de lneas
imaginarias es posible reconocer una serie
de regiones anatmicas del trax.

CARA ANTERIOR.
En la cara anterior del trax se sitan las FIGURA 1. CARA ANTERIOR DEL TRAX.
siguientes regiones y lneas imaginarias

333
En sentido horizontal est:
1. La clavcula: Comprende entre la
articulacin esternoclavicular a la
articulacin acromioclavicular.
2. El ngulo de Louis: Corresponde
a la segunda articulacin
condrocostal, a partir de esta
referencia constante se pueden
ubicar la tercera, cuarta y quinta
costilla.
3. El pezn: En el hombre y en la
mujer joven corresponden al
quinto espacio intercostal.
4. En la cara anterior del trax se
limitan las siguientes regiones:
Regin supraclavicular:
corresponde a la parte
inferior del cuello, de
forma triangular. Sus
limites son: hacia abajo,
la clavcula, hacia atrs el
borde anterior del
trapecio y medialmente el
msculo
esternocleidomastoideo
Regin infraclavicular:
Parte del borde inferior de
la clavcula, hasta la
tercera costilla, y de la
lnea paraesternal a la lnea
axilar anterior.
Regin pectoral o encuentra en el vrtice de la
mamaria: Se encuentra por
debajo de la regin
infraclavicular,
corresponde a la mama de
la mujer.
Regin submamaria:
comprende del quinto
espacio intercostal o
pliegue submamario al
reborde costal.
334
CARA POSTERIOR
El trax en su cara posterior presenta las
siguientes regiones y lneas imaginarias:
1. Lnea media: Parte de las apfisis
espinosas de la sptima vrtebra
cervical y sigue la direccin de la
columna, en sus discretas
desviaciones normales.
2. Lnea escapular: En sentido
vertical parte del vrtice de la
escpala hacia la duodcima
costilla.
3. Lnea axilar posterior: Parte del
pliegue posterior de la axila hacia
el reborde costa, en sentido
vertical, constituye el limite lateral
de la cara posterior del trax.
Con estas lneas verticales y contando con
los arcos costales a partir de las apfisis
espinosas de las vrtebras dorsales,
igualmente se localizan varias regiones
anatmicas:
Regin supraescapular: De forma
triangular, limita hacia delante con
la regin supraclavicular, su
lmite inferior corresponde al
borde superior de la escpula,
medialmente limita en la lnea
media.
Regin infraescapular: Se
escpula, normalmente
corresponde al sptimo arco costal
posterior hacia la dcima costilla.
FIGURA 2. CARA POSTERIOR DEL TRAX.
CARA LATERAL
La cara lateral derecha e izquierda est
limitada hacia atrs por la lnea axilar
posterior, hacia delante por la lnea axilar
anterior, arriba por el vrtice de la axila y
hacia abajo, por el reborde costal. La
lnea vertical que limita la cara lateral, en
su porcin anterior y posterior es la lnea
medio axilar, que parte del vrtice de la
axila (hacia abajo), hasta el borde costal.
Las referencias horizontales se toman
contando los arcos costales, fcilmente
localizables a la palpacin.
As la regin axilar e infraaxilar se
encuentran separadas por el sexto arco
costal.
FIGURA 3. REGIN AXILAR DE TRAX.
PROYECCIN DE LOS ORGANOS
INTRA TORCICOS EN LA
SUPERFICIE DEL TRAX.
Los limites de las pleuras son diferentes
en el lado izquierdo y en el lado derecho.
En el lado derecho, el limite por la cara
anterior parte en la porcin superior de la
articulacin esternoclavicular, hacia abajo
y adentro, alcanza la lnea media y la
sobrepasa, acercndose al borde izquierdo
del esternn, a la altura del ngulo de
Louis, desciende verticalmente hasta la
cuarta articulacin condrocostal
izquierda, y de ah se dirige hacia abajo y
hacia fuera, cruza la articulacin del sexto
y sptimo cartlago costal derecho con el
esternn y contina hacia abajo siguiendo
una direccin oblicua y luego horizontal,
alcanza la undcima costilla al nivel de la
lnea medio axilar y se hace ligeramente
ascendente, para terminar junto al raquis,
a la altura de la undcima apfisis
espinosa, de ah contina verticalmente
hacia arriba, hasta la apfisis espinosa de
la sptima vrtebra cervical.
Del lado izquierdo, el limite de la pleura,
comienza por la cara anterior de la
articulacin esternoclavicular, desciende
a lo largo del borde izquierdo del esternn
hasta llegar al cartlago costal, luego
hacia fuera y abajo, atraviesa el quinto
espacio a 1.5 centmetros, y el sexto
espacio a 2 centmetros del borde
esternal, de ah sigue el borde inferior a
nivel del sptimo cartlago costal,
contina hacia fuera y abajo en direccin
oblicua y alcanza la undcima costilla en
la lnea medio axilar, de donde se dirige a
la duodcima costilla en su arco posterior
se contina hacia arriba verticalmente
igual que en el lado derecho, hasta la
apfisis espinosa de la sptima vrtebra
cervical.
LIMITES DEL PULMN
Los vrtices pulmonares se proyectan por
delante 2 a 4 centmetros por arriba de la
clavicular; por detrs, hasta la sptima
vrtebra cervical. El borde anterior
derecho sigue un trayecto idntico al
lmite de la pleura. En tanto que el borde
anterior izquierdo sigue el limite de la
pleura hasta el cuarto cartlago costal, de
ah se desva hacia fuera y hacia abajo y
forma una escotadura cncava hacia la
lnea media (la escotadura cardiaca), que
recibe este nombre por su intima relacin
con el pericardio y su contenido. El borde
inferior es muy similar al del lado
derecho e izquierdo. El derecho,
ligeramente mas alto, corresponde sobre
la lnea medioesternal, al borde superior
del sptimo cartlago costal, sobre la lnea
335
axilar anterior al borde inferior de la
sptima costilla, sobre la lnea escapular a
la undcima costilla y junto a la columna
vertebral a la altura de al apfisis
espinosa de la undcima vrtebra dorsal.
El borde posterior en ambos lados sigue
los limites de la pleura hasta el vrtice.
PROYECCIONES DE LAS CISURAS
Y LBULOS
En el pulmn derecho la cisura mayor se
inicia atrs y arriba, a la altura de la
tercera costilla a 3 o 4 centmetros. De la
lnea media, se dirige hacia abajo y
adelante, sigue una direccin casi paralela
a la quinta y sexta costilla y termina hacia
delante a 10 centmetros. De la lnea
media a la altura del quinto espacio
intercostal o sexta costilla.
La cisura menor se separa de la mayor a
la altura del borde externo de la escpula,
unos 6 centmetros. Arriba del vrtice de
este hueso, se dirige hacia delante en
forma casi horizontal, y termina junto al
esternn, a la altura del tercer espacio
intercostal.
FIGURA 4. PROYECCIN LATERAL DE LA
CISURA MENOR DEL PULMN DERECHO.
En el pulmn izquierdo, la cisura se inicia
336
atrs y arriba a la altura del tercer arco
costal, a 3 4 centmetros. De la lnea
media, sigue un trayecto oblicuo hacia
abajo y adelante. Corta la lnea axilar
posterior desde la cuarta y quinta costilla
y termina en el extremo anterior de la
sexta costilla.
FIGURA 5. PROYECCIN LATERAL DE LA
CISURA DEL PULMN IZQUIERDO.
Por la cara posterior de ambos lados, los
lbulos superiores se proyectan en la
regin supraescapular y es parte de la
escapular, los lbulos inferiores, en el
resto de la cara posterior hasta la base. En
la cara anterior derecha, el lbulo
superior derecho se proyecta en el cuarto
arco costal, slo que hacia la base. Slo
una pequea porcin del lbulo inferior
derecho se proyecta en la cara lateral de
la sexta costilla, hacia abajo. Del lado
izquierdo, en casi toda la cara anterior, se
proyecta el lbulo izquierdo superior, en
cambio slo una pequea zona del lbulo
inferior se proyecta por debajo de la sexta
costilla, hacia la base. En las caras
laterales del lado derecho, el lbulo
superior derecho se proyecta en la regin
axilar, en la tercera o cuarta costilla hacia
el vrtice de la axila se proyecta el lbulo
medio y de la tercera o cuarta costilla,
hacia la lnea de la cisura mayor, se
proyecta el lbulo inferior derecho. En el
lado izquierdo de la cisura, hacia arriba y
adelante, se proyecta el lbulo superior
izquierdo, y de la cisura hacia abajo y
atrs, el lbulo inferior izquierdo. Estas
proyecciones tienen importancia para
localizar fenmenos anormales en los
pulmones, en la exploracin fsica y
radiolgica.
MECNICA DE LA PARED
TORCICA
Desde el punto de vista funcional, durante
el acto de la respiracin, la primera
costilla, (firmemente fija al esternn) se
mueve ligeramente, promueve aumento
del dimetro antero posterior de la caja
torcica, las costillas esternovertebrales
(de la segunda a la sptima) se mueven
simultneamente sobre su eje longitudinal
y provocan aumento del dimetro
transversal del trax al dirigirse el
esternn hacia delante. Las costillas
condrovertebrales de la octava a la
dcima se mueven slo en sentido
lateral, incrementando marcadamente el
dimetro transversal de la base del trax.

FIGURA 6. PROYECCIN POSTERIOR DE

LAS CISURAS PULMONARES.

TRAX SEO.
El esqueleto torcico, formado por dos
columnas de apoyo situadas a ambos
extremos (anterior y posterior) tiene
forma de cono truncado de vrtice
superior y base inferior la columna
vertebral forma la base de apoyo al resto
de las estructuras seas de la caja
torcica, en conjunto con el esternn el
dan apoyo a 12 pares de costillas de cada
lado del trax, con direccin hacia abajo
y adelante, las costillas llegan a insertarse
al esternn mediante cartlagos formando
la articulacin condroesternal, las
primeras siete costillas tienen cartlago
propio, de la octava a la dcima presentan
un cartlago comn que se forma fusin
de cartlagos y conforman el reborde
costal, las ltimas dos costillas no tienen
unin hacia delante, por lo cual reciben el FIGURA 7. MECNICA DE LA PARED
nombre de costillas flotantes. TORCICA DURANTE LA RESPIRACIN.

337
Al descender el diafragma, este
movimiento lateral de las costillas
proporciona acomodo de las visceras
abdominales desplazadas. La contraccin
del diafragma durante la inspiracin
desplaza hacia abajo el centro francio y
provoca un aumento importante en el
dimetro vertical de la caja torcica, todos
estos movimientos en la respiracin
normal se ven afectados regionalmente
cuando hay patologa torcica de
suficiente magnitud.

338

Traumatismos Abdominales.
En los ltimos aos se ha observado un
aumento en los casos de trauma como
consecuencia del uso de armas cada vez
ms letales y del abuso de alcohol.
El trauma de las visceras abdominales
est presente entre 13-15% de todos los
accidentes fatales y no sorprendentemente
contribuye en forma significativa a las
muertes tardas por sepsis. Los signos
peritoneales en estos pacientes pueden ser
sutiles y no frecuentemente evaluables,
debido a la presencia de dolor en otros
sitios por traumatismos asociados o por
alteracin del sensorio, causado por el
consumo de alcohol y txicos,
traumatismo craneoenceflico y desde la punta de la escpula hasta el
raquimedular.
Cerca de un tercio de los pacientes que
requieren laparotoma urgente tienen un
examen fsico inicial benigno. El cirujano
de trauma es quien debe asumir la
responsabilidad mayor en el manejo del
paciente traumatizado, asimilando los
resultados, diagnsticos claves y
realizando el manejo especfico
implementado por el resto del equipo.
En este capitulo se analizarn los tpicos
ms importantes en el manejo del trauma
abdominal, haciendo referencia inicial a
los aspectos anatmicos claves para el
Captulo 23.
Dra. Dora Colmenares Artigas.
diagnstico y tratamiento, los principales
mecanismos y patrones del trauma
abdominal, la evaluacin y el manejo
inicial con nfasis en el rbol de
decisiones segn el estado hemodinmico
del paciente.
ANATOMA.
La cavidad abdominal consta de tres
compartimientos anatmicos que pueden
considerarse separados: la cavidad
peritoneal, el espacio retroperitoneal y la
pelvis. sta se extiende desde el cuarto
espacio intercostal hasta la cresta ilaca
anterosuperior, y en la parte posterior
pliegue glteo. Para propsito de manejo,
el abdomen puede considerarse dividido
segn su topografa externa en las
siguientes regiones:
FIGURA 1. REA TORACOABDOMINAL.
VISTAS ANTERIOR (A) Y POSTERIOR (B)
339

1. Abdomen anterior: Margen
costal anterior a crestas iliacas
entre las lneas axilares anteriores.
2. Abdomen intratorcico: Cuarto
espacio intercostal anterior que
corresponde a la lnea de las
tetillas y sptimo espacio
intercostal en la regin posterior
que corresponde a la punta
escapular inferior.
3. Flancos: Punta escapular inferior
a la cresta iliaca entre las lneas
axilares anteriores y posteriores.
4. Regin lumbar: Punta escapular
inferior a la cresta iliaca entre las
lneas axilares posteriores.
5. Regin plvica: Cresta iliaca
superior y lateral, pliegue inguinal
medialmente y en la parte inferior
las tuberosidades isquiticas.
6. Regin gltea: Cresta iliaca en la
parte superior, los trocnteres
mayores lateralmente y los
pliegues glteos en la parte
inferior.
Cada uno de estas regiones tienen
caractersticas propias que las hace
diferentes en cuanto al riesgo de injuria
de rganos especficos, aproximacin
diagnstica y manejo.
El abdomen anterior, protegido solo por
la pared abdominal, es una de las regiones
ms vulnerables tanto en trauma
penetrante como cerrado, y contiene la
mayor parte del tracto gastrointestinal:
Intestino delgado, colon intra-abdominal,
excepto el colon transverso. El abdomen
intratorcico es la porcin de la cavidad
peritoneal que esta cubierta por el trax
seo, e incluye el diafragma, el hgado, el
bazo, el esfago, el estomago y el colon
transverso. El diafragma puede subir
hasta el cuarto espacio intercostal en una
340
inspiracin profunda, por lo que en un
trauma torcico inferior, especialmente
por heridas penetrantes, hay riesgos de
lesin visceral abdominal.
En traumatismo que involucra los flancos
o la regin lumbar el principal riesgo es el
compromiso de estructuras
retroperitoneales a saber: la aorta, la vena
cava, el pncreas, los riones, los
urteres, as como segmentos del colon y
el duodeno.
En las fracturas plvicas, al igual que en
los traumas penetrantes que involucran
las regiones inferiores del tronco, los
glteos y el perin, se deben descartar
lesiones del recto extraperitoneal, de asas
intestinales delgadas y gruesas, de la
vejiga, de los urteres, de los vasos
iliacos, nervios y linfticos y de los
rganos genitales internos; en la mujer, el
tero y los anexos; y en el hombre la
prstata y las vesculas seminales.
Es muy importante tener en cuenta que en
una gran proporcin de los casos de
trauma penetrantes o cerrados existe
compromiso de mas de una regin
anatmica, por ejemplo, heridas por arma
de fuego con sitio de entrada en trax que
por su trayecto involucran estructuras
abdominales y retroperitoneales. Por lo
anterior es til considerar el torso como
una unidad, tal como lo sugiri Trunky:
Un cilindro con una capa muscular
externa que protege las visceras en su
interior.
TRAUMA CERRADO
Las condiciones que ms frecuentemente
se asocian con trauma abdominal cerrado
son las colisiones en automviles a
peatones o ciclista, las cadas de alturas y
los asaltos con armas contusas.
El trauma cerrado se produce como
consecuencia de una combinacin de
fuerzas de compresin, de formacin,
estiramiento y corte. EVALUACIN Y MANEJO INICIAL
DEL PACIENTE CON TRAUMA
Los traumas por desaceleracin se ABDOMINAL
asocian ms frecuentemente con
accidentes automovilsticos a altas
velocidades y a cadas de alturas.

Cuando el cuerpo desacelera, los rganos

continan su movimiento a la velocidad
mxima, rasgando los vasos y los tejidos
de sus puntos de fijacin. Se deben tener
en cuenta tambin los traumas
abdominales causados por explosiones.
Aunque stas causan tambin quemaduras
trmicas y penetracin por misiles
secundarios, el efecto principal es la
absorcin de la onda explosiva a travs
del cuerpo como una onda de percusin.
Esto lleva un pico de presin y una onda
de impulso que causan la mayora del
dao. Los rganos ms vulnerables son
aquellos que contienen gas, como los
pulmones y el intestino.

TRAUMA PENETRANTE
Este es causado ms frecuentemente por
armas blancas como cuchillos, navajas,
puales, chuzos, empalamientos y por
proyectiles de arma de fuego o esquirlas
por granadas de fragmentacin. Las
heridas por arma blanca y por
empalamiento son usualmente debidas a
penetraciones de baja velocidad y la
mortalidad esta relacionada directamente
con el rgano comprometido. Los efectos Antes de reconocer la existencia o no de
secundarios, como la infeccin est lesin intraabdominal, el enfoque, el
relacionados con la naturaleza del arma y enfoque del paciente traumatizado, bien
los materiales que esta transporta dentro sea por trauma cerrado o penetrante, debe
de los tejidos, por ejemplo: trozos de ser: Detectar y tratar en forma rpida las
ropa, cuerpos extraos y otros agentes. situaciones que de inmediato ponen en
La infeccin tambin se relaciona con el peligro la vida.
derrame del contenido de visceras huecas
dentro de las cavidades corporales a partir Para lo anterior se deben poner en
de una lesin. practica los principios de Revisin
Primaria, Resucitacin y Restauracin de

341
Funciones Vitales, Revisin Secundaria y
Tratamiento Definitivo de las Lesiones.
El proceso inicial corresponde al ABC del
trauma e incluye los pasos siguientes que
se deben hacer en forma ordenada y a
veces simultanea:
A. Mantenimiento de la va area con
control de la columna cervical.
B. Respiracin y ventilacin.
C. Circulacin con control de
hemorragias.
D. Dficit neurolgico
E. Exposicin: Desvestir
completamente al paciente,
prevenir hipotermia
Las vas areas y la ventilacin deben ser
las primeras en establecerse debido a que
no se puede esperar un buen resultado si
el aporte de oxgeno a los tejidos es
deficiente.
El primer paso es despejar la va area de
cuerpos extraos y en caso de
compromiso del estado de conciencia
prevenir la obstruccin orofarngea por la
lengua que cae hacia atrs mediante la
elevacin del mentn. Levantamiento
mandibular o la colocacin de una cnula
orofarngea. En caso de requerirse una va
area definitiva se recurrir a la
intubacin nasotraqueal u orotraqueal con
control de la columna cervical o una va
area quirrgica. Todo paciente
traumatizado debe recibir oxgeno
suplementario.
El manejo de la va area, la ventilacin
con atencin a la funcin de la caja
torcica y el sangrado exanguinante son
prioritarias a fin de disminuir la
mortalidad temprana y an tarda por lo
de la deuda de oxgeno en la funcin de
mltiples rganos.
La reanimacin agresiva con la insercin
de al menos dos vas venosas o la toma de
342
una va central servir para determinar
que pacientes requerirn ciruga de
urgencia.
La etiologa de la hemorragia puede ser
obvia, como en el caso de una herida
externa con prdida activa de sangre.
Si no es as se debe considerar que el
sangrado se halla dentro de cavidades
internas. Los sitios ms comunes de
hemorragia exanguinante son las
cavidades pleurales, abdominales
(incluyendo la pelvis) y los muslos. Una
radiografa de trax puede identificar la
causa de sangrado masivo en la cavidad
pleural y el examen fsico descartara la
presencia de una fractura femoral. Se
debe, asimismo, hacer el diagnstico
diferencial del shock hipovolmico versus
cardiognico, como el causado por un
neumotrax a tensin o un taponamiento
cardaco, o el shock neurognico causado
por un trauma raquimedular alto.
Si no existe evidencia de lesiones en los
sitios anteriormente nombrados se debe
enfocar entonces la atencin en el
abdomen. La estabilidad hemodinmica,
los hallazgos clnicos y el mecanismo del
trauma dictarn las medidas diagnosticas
y teraputicas subsecuentes.
EVALUACIN SECUNDARIA
DEL PACIENTE CON TRAUMA
ABDOMINAL.
La evaluacin secundaria se inicia una
vez la evaluacin primaria se ha
completado y las maniobras de
reanimacin han sido implementadas. En
este momento se debe reunir la
informacin detallada sobre el
mecanismo del trauma, condicin del
paciente en la escena del accidente,
historia mdica pasada y presente. Por lo
general el paciente no esta en condiciones
de brindar esta informacin, por lo cual se
debe interrogar al personal paramdico,
testigo del accidente o familiares. Una
historia detallada es fundamental, la
palabra AMPLIA sirve de nemotecnia
para no omitir ningn dato importante.
A Alergias
M Medicamentos tomados
habitualmente
P Patologas previas.
LI Libaciones, ltimos alimentos.
A Ambiente y eventos relacionados
con el trauma.
En el trauma cerrado, el tipo de impacto,
el dao vehicular, el uso de cinturn de
seguridad y la condicin de otras vctimas
son observaciones tiles. Para heridas
penetrantes, una descripcin del arma y la
cantidad de sangre perdida en la escena
tambin es informacin valiosa.
Es esencial realizar un examen fsico
rpido pero sistemtico anotando los
hallazgos encontrados en la historia
clnica. Un examen neurolgico
detallado incluyendo la escala de coma de
Glasgow y la funcin medular, es de
suma importancia dadas las implicaciones
de orden diagnstico y de manejo que
tiene este grupo de pacientes. El paciente
debe estar completamente desnudo y la
inspeccin debe incluir todo el torso
superior, las axilas y el perin. No se debe
olvidar de registrar los pulsos perifricos,
el tacto rectal y el examen genital. Una
radiografa lateral de columna cervical se
debe obtener de todo paciente con trauma
severo del torso superior, cuello y
craneoenceflico. La columna cervical se
asume como inestable hasta cuando no se
visualicen en forma satisfactoria las siete
vrtebras cervicales y la primera torcica
en la radiografa y en el examen clnico
no revele dolor. Mientras esto sucede el
paciente debe permanecer con el collar
cervical protector. La inmovilizacin de
fracturas disminuye el dolor y minimiza
el dao tisular adicional y la prdida
sangunea. La colocacin de una sonda
nasogstrica tiene implicaciones
teraputicas al descomprimir el estmago,
previniendo vmito y broncoaspiracin y
diagnstico dado que en ausencia de
trauma facial con sangrado, la
recuperacin de sangre del aspirado
puede ser indicativa de lesin gstrica o
duodenal.
En presencia de fracturas faciales o de la
base del crneo existe riesgo de introducir
la sonda en la cavidad craneana, en este
caso la sonda se debe pasar oralmente. La
radiografa de trax es el medio ms
sensible para detectar patologas
pleural, fracturas costales y sangrado
mediastinal. Se obtendr una radiografa
plvica si hay hallazgos al examen clnico
de fractura plvica.
MTODOS DIAGNSTICOS EN
TRAUMA ABDOMINAL
EXAMEN FSICO.
Durante la evaluacin secundaria se debe
realizar un examen meticuloso del
abdomen, el cual debe incluir los pasos
tradicionales semiolgicos, es decir,
inspeccin, percusin, auscultacin y
palpitacin. Para realizar la inspeccin, es
necesario desvestir completamente al
paciente y hacer un reconocimiento
completo, incluyendo las regiones
posteriores, axilares y perineales. El
examen puede revelar orificios de entrada
y de salida de proyectiles, laceraciones,
abrasiones, distensin abdominal,
evisceraciones, empalamientos y
ocasionalmente proyectiles alojados en el
tejido celular subcutneo. A veces es
posible predecir el rgano u rganos
comprometidos segn la trayectoria o el
sitio anatmico en el cual se encuentra la
herida.
343
La auscultacin busca identificar ruidos
intestinales o soplos por fstulas
arteriovenosas traumticas. La ausencia
de ruidos intestinales es sugestiva de
peritonitis, pero esta se puede encontrar
asociada a traumas en otros segmentos
corporales. La sangre y los lquidos
intestinales en la cavidad peritoneal
pueden causar leo reflejo. La presencia
de ruidos intestinales normales o
aumentados tiene menos importancia
clnica.
Ruidos intestinales auscultados en el
trax son sugestivos de hernia
diafragmtica traumtica.
La razn principal para realizar percusin
abdominal despus de un traumatismo es
producir dolor de rebote indicativo de
irritacin peritoneal. La palpacin
abdominal es la maniobra evaluadora ms
importante durante el examen fsico y
ofrece informacin tanto objetiva como
subjetiva. El propsito fundamental es
identificar signos de peritonitis: Dolor
lejos del sitio de la herida, rigidez
involuntaria y dolor de rebote. La
hipersensibilidad en el sitio del trauma
puede existir sin dao a ningn rgano
subyacente.
Mientras ms difusa la hipersensibilidad
sta tiene un valor ms significativo. La
palpacin de la pelvis busca signos de
fractura y se hace aplicando presin en las
espinas iliacas antero-superiores y en
snfisis pbica.
El examen rectal es una parte muy
importante en la evaluacin del abdomen.
La presencia de sangre es indicativa de
trauma colorrectal y la prdida del tono
del esfnter de trauma raquimedular.
Una prstata flotante hace sospechar
ruptura de uretra. En la mujer se debe
examinar la vagina, la cual debe resultar
344
comprometida en heridas penetrantes o
por fragmentos seos prominentes en las
fracturas plvicas. En el hombre el
examen del pene y perineo sirve para
identificar lesiones uretrales y de los
testculos.
El paciente traumatizado que se presenta
en shock que no responde al manejo
inicial con cristaloides, con un abdomen
distendido y sin otros sitios de
hemorragia, debe ser llevado en forma
urgente a quirfano en orden de practicar
una laparotoma.
Existe poco consenso entre los cirujanos
acerca de cuales hallazgos al examen
fsico constituyen una indicacin
automtica para laparotoma. Jones y
colaboradores en un anlisis de artculos
encontraron que en pacientes con trauma
cerrado de abdomen, el examen fsico
tiene una exactitud que varia desde un
55% a un 84%. En pacientes con trauma
abdominal cerrado y TCE severo
(Glasgow < 7) la sensibilidad del examen
fsico es de apenas 16.7%.
En conclusin, salvo en casos obvios de
catstrofe intraabdominal o en pacientes
seleccionados con heridas penetrantes
por arma corto punzante del abdomen
anterior, el examen fsico no debe ser el
nico mtodo diagnstico para apoyar o
refutar compromiso abdominal.
DATOS DE LABORATORIO
Algunas pruebas de laboratorio son tiles
si empezamos haciendo una
advertencia: aunque una prueba anormal
puede aadir algo al diagnostico,
podemos tener una prueba anormal aun
cuando exista una condicin grave.
La utilidad del hematocrito seriado puede
estar limitada por varios factores, como el
valor previo a la lesin, la velocidad de la
perdida sangunea, el efecto de dilucin
de los lquidos endovenosos y la
variable intensidad de las desviaciones de
los lquidos intersticiales hacia el espacio
intra vascular. En general, un valor de
hemoglobina baja al ingreso (inferior a 8
mg/dl), es un buen indicador de una
hemorragia grave y progresiva. En los
caos de pacientes con trauma cerrado
candidatos para manejo conservador, a
quienes se ha diagnosticado una lesin de
vscera slida mediante una TAC y se
encuentran hemodinmicamente estable
las mediciones seriadas del hematocrito
pueden brindar informacin acerca del
sangrado persistente. La elevacin de
recuento leucocitario es muchas veces
una reaccin inespecfica en los
traumatismos mltiples y no puede
emplearse como un indicador diagnostico
ni pronostico.
Se ha supuesto que la amilasa srica tenga
valor predictivo exacto de una lesin
pancretica. Aunque se han descrito casos
clnicos de lesin pancretica
diagnosticada inicialmente por unos
niveles persistentemente elevados de
amilasa, algunos estudios demuestran que
las determinaciones de la amilasa srica
no son suficientemente sensibles ni
especificas para justificar su uso
sistemtico.
Otra prueba de laboratorio posiblemente
til es el valor del dficit de base
calculado mediante gasometra en sangre
arterial. Este puede ser indicativo de la
gravedad del shock y de la eficacia de la
reanimacin con lquidos, ms sensibles
que la presin arterial e incluso que la
monitorizacin invasiva y sofisticada.
Devis y colaboradores demostraron que el
dficit de base es un indicador til de
lesin abdominal. Un dficit igual o
menor que menos 6, es decir, ms
negativo, debe incitar al cirujano a
realizar otros estudios diagnsticos. Dada
su sensibilidad para valorar el shock
compensado, la determinacin del
dficit de base podra aportar datos tiles
en los pacientes con lesiones mltiples.
EXPLORACIN DE LA HERIDA
Algunas veces la penetracin o no del
peritoneo se puede determinar mediante
la exploracin de la herida con anestesia
local. La exploracin se reserva para
heridas inferiores al margen costal y
anteriores a la lnea axilar posterior y es
principalmente usada para heridas por
armas corto punzante. La forma de
hacerlo es la siguiente: Despus del
lavado del rea con solucin antisptica y
colocacin de campos estriles, se infiltra
la lesin con lidocana y con epinefrina al
1:100.000.
Se inserta en la herida una pinza
hemosttica y sobre ella se practica una
incisin hasta el nivel de la fascia
posterior de los rectos abdominales. Aqu
el cirujano debe determinar la
penetracin, si esta es negativa, la herida
es irrigada con solucin salina y suturada
y el paciente puede ser dado de alta.
Si se evidencia penetracin o existe
alguna duda al respecto, el paciente puede
ser admitido para observacin seriada del
abdomen o para laparoscopia diagnstica.
ESTUDIOS RADIOLGICOS
En general la radiografa simple de
abdomen tiene un papel limitado en el
diagnostico de lesiones abdominales.
Tiene muy baja sensibilidad y
especificidad para detectar perforaciones
de visceras huecas y hemorragia
intraabdominal.
345
Las radiografas que utilizan medio de
contraste tienen su utilidad al menos en
tres escenarios especficos:
1. Es cuando se sospecha ruptura u
obstruccin duodenal, mediante
la utilizacin de un trago de medio
de contraste hidrosoluble como
el gastrografin, y tomando una
serie de radiografas se puede
hacer la diferenciacin entre
estas dos patologas. Existe un
estudio, con un nmero pequeo
de pacientes, en el cual se sugiere
que la TAC puede ser tambin til
en la diferenciacin entre el
hematoma duodenal y la
perforacin.
2. Es cuando existe sospecha de
ruptura uretral o de vejiga, en
donde la uretrocistografa es muy
til.
3. La urografa excretora tiene
cabida ante la sospecha de trauma
renal. Cuando se hace por infusin
y tomografa tiene una exactitud
del 95%. Esta indicada en trauma
cerrado as:
Hay hematuria
macroscpica.
Hay hematuria
microscpica cinco o ms
glbulos rojos por campo
de alto poder y hallazgos clnicos esta alterada por
antecedente o presencia
de shock.
4. Cadas libres, desaceleraciones
severas, fracturas costales
inferiores, fracturas de los
procesos laterales de L1, L2 o
fracturas plvicas.
5. Masas o equimosis en flancos.
EN TRAUMA PENETRANTE:
1. Hematuria macroscpica.
2. Cualquier hematuria por encima
de cinco glbulos rojos de alto
346
poder.
3. Heridas en flancos y reas lumbar,
principalmente causadas por arma
de fuego de alta velocidad, an sin
la presencia de hematuria,
principalmente para determinar la
presencia de rin contra lateral.
La radiografa de trax servira como un
mtodo de filtracin para herida
diafragmtica, sin embargo una
radiografa normal no garantiza que el
diafragma ste intacto.
LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO (LPD)
LPD EN TRAUMA CERRADO.
El LPD ha sido el estndar de oro para el
diagnstico del trauma abdominal cerrado
desde su introduccin en 1965 por Root y
colaboradores. Sus ventajas principales
son se realiza en una forma rpida, es de
bajo costo, tiene una tasa de
complicaciones mnimas y es muy
sencilla.
Entre las indicaciones para realizar un
LPD estn la presencia de signos
equvocos al examen fsico, la presencia
de shock o hipotensin no explicados y
cuando la capacidad para interpretar los
deterioro del estado mental del paciente
por traumatismo craneoenceflico,
intoxicacin con alcohol o sustancias
ilcitas, por compromiso neurolgico
como en el caso de trauma raquimedular
o cuando se requiere el uso prolongado de
analgsicos generales o regionales. La
nica contraindicacin absoluta para
realizar el LPD es la indicacin para
ciruga.
Entre las contraindicaciones relativas se
encuentran la ciruga abdominal previa y
obesidad mrbida. La tcnica estndar
incluye la insercin previa de una sonda
nasogstrica y vesical para descomprimir
el estmago y la vejiga respectivamente,
una incisin vertical en la pared
abdominal anterior al nivel de la lnea
alba; infundir un litro de solucin salina
por gravedad; evacuar el drenaje de lo
infundido tambin por gravedad y la
interpretacin del efluente. Al menos de
300 a 400 centmetros cbicos de fluido
se requieren para una interpretacin
vlida.
Los criterios para interpretar un LPD
como positivo incluyen la aspiracin al
momento de insertar la cnula de la
menos 10 cc de sangre y el anlisis por el
laboratorio de un conteo de glbulos rojos
mayor de 100.000/mm3, un conteo de
glbulos blancos de 500/mm3 o la
deteccin de bilis, bacterias o fibras
alimentaras.
El LPD se introdujo inicialmente para
detectar injurias abdominales por trauma
cerrado y es en este campo donde ha
tenido mayor xito.
En presencia de fracturas plvicas el LPD
infraumbilical puede entrar directamente
en el hematoma que ha disecado desde el
espacio prevesical de Retzius por la pared
abdominal, llevando a falso positivos. Por
lo anterior se enfatiza la importancia de
realizar el LPD superior al ombligo en
pacientes con fracturas plvicas.
LPD EN TRAUMA PENETRANTE.
El principal problema del LPD en heridas
por armas cortopunzante es que resulta en
un nmero alto de falso positivo debido al
sangrado de la herida en la cavidad
peritoneal. 30 cc de sangre son suficientes
para hacer tomar un estudio en positivo.
Esto lleva a un nmero grande de
laparotomas no teraputicas. En el
estudio de Thal hubo una tasa de
laparotoma no esenciales del 16.1 %.
Otro de los es la baja sensibilidad al no
detectar lesiones especialmente de
vsceras huecas que son las ms
frecuentemente comprometidas en heridas
por arma blanca.
Se asepsia y antisepsia usando anestesia
local se realiza apertura directa y
visualizacin del peritoneo mientras se
inserta una cnula para el lavado, la
instilacin de detectar lesiones
especialmente de visceras huecas que
son las ms frecuentemente
comprometidas en heridas por arma
blanca.
TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTARIZADA ABDOMINAL
(TAC)
TAC EN TRAUMA CERRADO
La TAC abdominal juega un papel
importante en la evolucin temprana del
trauma abdominoplvico. Brinda una
informacin detallada de la estructura de
mltiples rganos, es muy til en la
evaluacin de estructuras de mltiples
rganos, es muy til en la evaluacin de
estructuras retroperitoneales, es no
invasivo y es clave en la deteccin y
seguimiento de pacientes candidatos de
manejo no quirrgicos.
Como desventajas, tenemos que es un
estudio costoso, requiere de ms tiempo
en su elaboracin, falla en detectar
lesiones en diafragma, pncreas e
intestino delgado, no se puede realizar en
pacientes inestables y la calidad de sus
resultados depende en gran parte de la
calidad del equipo y de la tcnica
topogrfica empleada, adems de la
experiencia del radilogo que lee el
estudio.
347
Es claro que la tendencia con trauma de
visceras slida detectada con TAC es
observar antes de operar, para ello, ms
que los hallazgos encontrados, priva la
estabilidad hemodinmica del paciente.
En general se puede decir que la TAC
juega un papel complementario con LPD
en pacientes con trauma abdominal
cerrad. Cinco grupos de pacientes son
candidatos para realizar TAC:
1. Pacientes que se evalan en un
perodo mayor de doce horas de
haber recibido el trauma, que se
encuentran hemodinmicamente
estables y que tienen signos
peritoneales dudosos.
2. Pacientes con LPD dudoso y en
quienes la observacin del
abdomen no es posible, por
ejemplo, aquellos casos que
requieren anestesia prolongada
por procedimientos
neuroquirrgicos u ortopdicos,
alteracin del estado mental por
traumatismo craneoenceflico,
drogas o alcohol, o pacientes con
trauma raquimedular.
3. Pacientes en quienes el LPD es
difcil de realizar por obesidad
mrbida, hipertensin portal o
laparotoma previas.
4. Pacientes con alto riesgo de lesin
retroperitoneal en los cuales el
LPD no es sensible.
5. Pacientes con LPD positivo para
sangre, estables
hemodinmicamente, en quienes
se sospecha lesin de vscera
slida sin sangrado activo,
candidatos para manejo no
operatorio. Adems la TAC es
valiosa para definir la extensin y
configuracin de fracturas
plvicas complejas.
348
TAC EN TRAUMA PENETRANTE.
Poco se ha publicado en este caso, debido
principalmente a que se requiere de
estabilidad hemodinmica para realizar el
estudio, lo cual no es la generalidad en
este tipo de paciente, ya que la TAC es
poco til en la deteccin de lesiones
diafragmticas y de visceras huecas, las
cuales son frecuentes en traumas por
arma corto punzante y arma de fuego. Sin
embargo se ha reportado su utilidad en
traumas penetrantes de los flancos o
regin lumbar en pacientes con hematuria
macro o microscpica y en quienes la
urografa excretora no es concluyente o
cuando los hallazgos clasifiquen la
lesin como candidata de manejo
conservador.
ULTRASONOGRAFA (US.)
El uso de la US en la investigacin de
dilemas diagnsticos no es nuevo. Esta ha
sido extensamente usada por casi
cuarenta aos, y durante las ltimas dos
dcadas ha ganado un papel principal en
Europa y Asia en el diagnstico de
situaciones de emergencia, incluyendo el
trauma.
Esta tcnica ha ganado popularidad
debido a muchas ventajas que posee
frente a otros mtodos diagnsticos de
uso frecuente en el paciente traumatizado,
a parte de ser sensible para detectar
sangrado intra-abdominal, es no invasivo,
de bajo costo, el equipo es porttil y el
rastreo se hace rpidamente permitiendo
exmenes senados detectando as
tendencia en la hemorragia.
Actualmente la mxima utilidad de la US
es la identificacin de sangre intra-
abdominal, pudiendo detectar hasta 100
cc de lquido.
El hecho de que rganos slidos no sean
bien definidos y que el retroperitoneo no
se visualice bien hace a la US comparable
con el LPD, pero con la ventaja que la
primera no es invasiva y se puede
practicar en forma seriada. Si esto es as
la US hara pasar al LPD a un papel
histrico. Es improbable que la US pueda
suplantar a la TAC debido a la mala
definicin de los rganos slidos y a la
pobre visualizacin del retroperitoneo
La US tiene una sensibilidad del 20% al
40% en identificar sitios especficos de
sangrado directo y an ms pobre en
identificar traumatismo de visceras
slidas.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
El uso de la laparoscopia diagnostica y
teraputica en trauma se encuentra
actualmente en franco desarrollo. Existen
algunas situaciones clnicas en las cuales
la laparoscopia podra ser til en la
evaluacin del paciente traumatizado y en
la medida en que el cirujano gana
experiencia, se desarrollan los equipos y
se completan estudios, en donde la
aplicacin se va a extender
En el paciente estable con herida por
arma corto punzante de la pared
abdominal anterior o de los flancos, la
laparoscopia puede determinar
penetracin peritoneal y adems se puede
evaluar el contenido abdominal. La
evaluacin de la penetracin abdominal
puede lograrse realizando el examen en la
sala de urgencia, con el uso de una aguja
de Veress y un telescopio de fibra ptica,
en la sala de operaciones con anestesia
general y laparoscopia convencional. Si
no se visualiza penetracin peritoneal el
paciente es trasladado a recuperacin
posteriormente se da de alta. Si se
confirma la penetracin, se realiza una
laparoscopia diagnstica formal con
anestesia general utilizando puertos
adicionales. Aqu hay que notar que la
laparoscopia en general da una pobre
visualizacin del bazo, intestino delgado,
duodeno retroperitoneal, riones y
pncreas. No esta justificado asumir que
estos rganos no estn comprometidos
solamente con los hallazgos en la
laparoscopia, por lo tanto estos pacientes
deben ser observados por un tiempo
prudencial.
Debido a las injurias intra-abdominales
causadas por las heridas por arma de
fuego, no se recomienda la laparoscopia
cuando la penetracin peritoneal es obvia.
La laparoscopia es til en la
investigacin en lesiones diafragmticas
despus de traumas penetrantes
toracoabdominales, especialmente en el
lado izquierdo.
El costo de la laparoscopia, es siete veces
superior al LPD y dos veces al de la TAC,
lo hace prohibitivo como un mtodo
diagnstico en la rutina del trauma
abdominal cerrado, debido a que su
exactitud y valor predictivo positivo no
son mejores que el de los dos anteriores.
A continuacin observen los siguientes
flujogramas sobre el manejo de trauma
abdominal, cuyo propsito es facilitar
algunas herramientas de estudio
pedaggico.
349
FLUJOGRAMA EN TRAUMA ABDOMINAL CERRADO.

PAM: Puncin abdominal mnima.

350
FLUJOGRAMA EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE.

351
 Captulo 24.
Manejo inicial del Paciente
Politraumatizado.

Dr. Adolfo Brea Romero.

Dr. Luis Soto Granadillo.
Dr. Adolfo Brea Andrade.
Dra. Aurora Marn Freites.
Dr. Mario Borin Bertuzzi.
Dr. Alberto Rincn.
Dr. Pedro Barboza Quintero.

Generalidades, Trauma Facial, Trauma Ocular, Trauma Craneoenceflico,

Trauma Raquimedular, Trauma de Trax, Trauma Abdominal
(ver captulo 23), Trauma Abdominal Cerrado, Trauma Urolgico,
Trauma y Mujer Embarazada, Quemaduras.

HISTORIA. maniobras y formas variadas de

Desde los orgenes ms remotos de la
humanidad ha sido tarea constante del
hombre atender y curar a sus semejantes.
La historia bblica presenta de manera
indirecta a Abel como el primer fallecido,
por las manos de su hermano Can,
probablemente por heridas mltiples y
trauma craneoenceflico.
El instinto natural del hombre primitivo le
permiti contener hemorragias,
inmovilizar fracturas, atender quemaduras
o extraer cuerpos extraos. Esas
necesidades, sin lugar a dudas, lo
obligaran a desarrollar instrumentos,
tratamiento, dando origen a la Ciruga.
La primera descripcin escrita de lesiones
traumticas, de hecho lo ms antigua
conocida, le corresponde al mdico
egipcio Imhotep, quin escribe en el ao
1600 antes de Cristo un documento
contentivo de 48 descripciones que
incluan trauma craneoenceflico, trauma
raquimedular, heridas de los miembros,
heridas de la cara, fracturas. Casos reales
y tratados por l con una excelente
secuencia de presentacin que incluye
ttulo, examen fsico, diagnstico,
recomendaciones de tratamiento y
pronstico. Este genial documento se
conoce hoy da como el papiro quirrgico

352
de Edwin Smith. Dato histrico tambin
lo representa el hecho de que a Imhotep
se le atribuye el diseo y construccin de
las pirmides de Gizeh.
Los aztecas tenan gran experiencia en el
tratamiento de fracturas, luxaciones,
heridas, ulceras y tumores.
Como medio de inmovilizacin en
fracturas y luxaciones, luego de reducidas
utilizaban una espesa pasta pegajosa
sostenida con tablillas que eran sujetadas
y mantenidas en el miembro con tiras
vegetales o de algodn. Bernardino de
Sahagn describe en uno de sus textos el
tratamiento para las fracturas "Si con esto
no sanare se ha de raer y legrar el hueso
al nivel de la quebradura, cortar un palo
de teas, que tenga mucha resina y
encajarlo por el tutano del hueso, debe
quedar firme y luego cerrar la carne",
este relato puede corresponder a la ms
originaria tcnica de enclavado
intramedular, procedimiento que lo inicia
el mdico alemn G. Knstcher en los
aos posteriores a la primera Gran Guerra
Mundial.
Los tiempos de guerra dentro de lo
lamentable han contribuido al desarrollo
de la Ciruga de urgencias y atencin
al politraumatizado.
Homero en su obra La Ilada escrita cerca
del ao 1000 antes de Cristo, describe
como los soldados eran retirados del
campo de batalla y la organizacin de
asistencia los atenda y curaba en barracas
o naves cercanas. El reporte de 147 tipos
de heridas permiti conocer una
mortalidad del 77%.
Durante los siglos I y II de la era cristiana
los romanos establecieron los primeros
hospitales para atender heridos de guerra.
El texto de ciencias militares bizantino
(siglo IX-X) "La Tctica del Emperador
Len" especifica: Da toda la asistencia
que puedas a tus heridos, porque si los
abandonas, hars que tus soldados sean
temerosos y cobardes ante una batalla
Siguiendo este precepto los ejrcitos
bizantinos estaban provistos de un cuerpo
mdico y los camilleros reciban una
gratificacin por cada soldado herido que
retiraban del campo de batalla.
En la Espaa medieval (siglo V-XV
despus de Cristo), los ejrcitos contaban
con mdicos y Cirujanos.
Ambrosio Par, mdico francs (1509-
1590) considerado el padre de la Ciruga
Moderna, racionaliz el tratamiento de las
heridas de guerra, demostrando que la
limpieza quirrgica y el desbridamiento
de los tejidos desvitalizados eran
superiores al mtodo tradicional de la
cauterizacin con hierro al rojo vivo o al
aceite hirviendo.
El Cirujano Barn Jean Dominique
Larrey (1766-1842), Jefe de los mdicos
de Napolen Bonaparte introdujo dos
conceptos bsicos que hoy da estn
vigentes: a) "la ambulancia rpida",
vehculos ligeros, de dos ruedas, con
buena amortiguacin y tirado por dos
caballos que podan trasladarse
fcilmente a la lnea de combate, lugar
poco accesible para la ambulancia
pesadas, y as recoger y curar
rpidamente a los heridos, b) concentrar a
los heridos en una zona cercana al sitio de
batalla e iniciar su tratamiento y ciruga.
Antes de contar con este sistema el
soldado poda permanecer sin atencin
mdica ms de 48 horas o aguardar que
terminara el combate.
Igual situacin se presenta en la guerra
civil norteamericana en la cual la
353
mortalidad fue del 14%.
Durante la I Guerra Mundial (1914-
1918), mejoran los mecanismos de
asistencia y se consigue disminuir la
mortalidad al 8%. Se inicia de forma
elemental el empleo de soluciones de
cloruro de sodio y dextrosa. Poco xito su
obtuvo al intentar evacuar heridos por va
area. Entre 12-18 horas demoraba tratar
al soldado desde el momento de ser
herido.
En la II Guerra Mundial (1938-19459) el
transporte areo constituy un adelanto
fundamental, se trasladaron ms de
700.000 heridos y la aplicacin de los
tratamientos fue tan rpida que la
mortalidad disminuyo al 4-5%.
La atencin mdica se brindar en un
lapso de 6 a 12 horas. Durante la guerra
de Corea se mejoran an ms los
mecanismos de atencin y traslado,
disminuyendo el tiempo para iniciar el
tratamiento definitivo entre 2 a 4 horas, y
la mortalidad descendi al 2.4%. En
ocasiones el herido era trasladado
directamente a un Hospital quirrgico
mvil, conocidos como Unidades
M.A.S.H.
Importantes avances son introducidos
durante la guerra de Vietnam (1954-
1975). En primer lugar la capacidad de
transporte areo. Todo soldado se
encontraba a 25 minutos de una
instalacin mdica, bien, la estacin de
auxilio del batalln, un Hospital
M.A.S.H., o un CSH (Corps Surgical
Hospital.) El tiempo promedio desde
que ocurran las lesiones hasta que se
proporcionaba atencin mdica descendi
a 65 minutos. Se utiliz la "Ciruga
volante", de la Primera Divisin de
Caballera, consista en una cpsula para
14 pasajeros suspendida por un
354
helicptero que permita realizar cuatro
intervenciones quirrgicas simultneas
La mortalidad registrada alcanz el 1.8%
Otra innovacin, la constituy un hospital
mvil de 20 camas, que se montaba en 90
minutos e inclua, laboratorio, rayos X,
quirfano y sala de recuperacin. El
primer banco de sangre congelada que
funcion en una zona de guerra, formaba
parte del hospital naval de Da Nang
Un aporte importante de esta guerra lo
constituy el tratamiento de las fracturas
expuestas, la limpieza quirrgica extensa,
el desbridamiento de los tejidos
desvitalizados y la reduccin con
osteosntesis inmediata permiti, el
mejor, y ms cmodo traslado del herido,
una recuperacin ms rpida y desplaz
para siempre el concepto de realizar en un
primer tiempo quirrgico la limpieza y
desbridamiento y si no se presentaba
infeccin, en un segundo tiempo se
practicaba la osteosntesis.
Pero el mayor operativo conocido para
atencin al politraumatizado se despleg
durante la guerra del Golfo Prsico. En
noviembre del ao 1990, el Consejo de
Seguridad de las Naciones Unidas
aprueba la invasin a Irak, a partir de esta
fecha hasta el 10 de enero del ao
1991,da de la invasin. 25.000 personas
integrantes del equipo mdico
especializado en trauma, guerra qumica y
bacteriolgica se instalaron en Kuwait
para resolver los posibles problemas que
se presentaran.
En la vida civil la realidad fue otra, pero
afortunadamente estn cambiando los
criterios de atencin a los pacientes
traumatizados.
En los ltimos 60 aos han muerto ms
norteamericanos en accidentes que a raz
de todas las heridas en combate. Los
muertos en batalla durante la II Guerra
Mundial totalizaron 292.000; las muertes
civiles, en el mismo lapso causadas por
accidentes y violencias alcanzaron la
cifra de 450.000, de ellos 60.000
fallecieron por deficiencias en los
sistemas de asistencias medicas de
urgencias.
Los expertos creen que esta discrepancia
deriva de una actitud fatalista frente a los
accidentes civiles, considerados sucesos
desafortunados y generalmente fuera de
todo control. Las sociedades organizadas
han avanzado mucho en lo que se refiere
a la atencin de heridos producto de
accidentes automotores que ocurren
generalmente por influencia alcohlica,
catstrofes naturales, violencia
ciudadana, uso de armas de fuego o
blancas y en cuyo caso el alcohol vuelve
a estar presente, accidentes domsticos,
deportivos, quemaduras por fuego o
elctricas y envenenamientos qumicos o
causados por mordeduras de animales.
Epidemiolgicamente el paciente
traumatizado representa la principal causa
de muerte en nios y adultos de hasta 45
aos de edad y las lesiones producen ms
muertes en americanos de 1 a 34 aos de
edad que todas las enfermedades
combinadas. Pero en nuestro medio, que
no presenta estadsticas diferentes, hay
que incluir la violencia ciudadana o
criminalidad con ms de 100 muertes
semanales.
DEFINICIN
Se define como politraumatizado al
paciente cuyas lesiones internas o
externas (cavidades o miembros)
comprometen a dos o ms sistemas
orgnicos. Por ejemplo: Herida
penetrante de trax y trauma
craneoenceflico, o trauma abdominal
(hemorrgico) asociado a trauma
raquimedular.
Por el contrario un paciente con fractura
expuesta de tibia y peron, fractura de
codo, lujacin de cadera y fractura de la
metfisis radial debe ser considerado un
traumatizado grave. Otros autores definen
esta situacin clnica (politraumatizado)
como la que se presenta en un paciente
con compromiso o lesiones de dos o ms
cavidades corporales.
El Departamento de Ciruga de la Escuela
de Medicina se hace participe del apoyo a
la primera definicin presentada.
SISTEMAS DE ATENCIN EN
LOS TRAUMATIZADOS.
De manera muy sucinta debemos sealar
que, para una buena cobertura y enfoque
de este grave problema de la salud, la
organizacin civil y las autoridades de
salud organicen de manera efectiva los
sistemas de atencin al paciente
politraumatizado, cuya meta es disminuir
la mortalidad y reducir al mnimo la
incapacidad y morbilidad consecutiva a
las lesiones.
Deben constituirse sobre cuatro pilares
fundamentales:
1. Educacin civil y prevencin
2. En el paciente agudo
Atencin prehospitalaria
Atencin hospitalaria
3. Rehabilitacin, recoleccin y
estudio de informacin.
La naturaleza de este libro nos obliga a
considerar solamente lo concerniente al
manejo del paciente agudo.
355
ATENCIN PREHOSPITALARIA.
Este nivel incluye los siguientes aspectos:
1. Transporte: Los medios de
transporte, areos, terrestres o
acuticos sern empleados segn
la ubicacin geogrfica del
paciente y la severidad de las
lesiones. Pero independientemente
de estos factores se debe
garantizar a la victima un rpido
traslado, fcil acceso al centro de
atencin y que la misma sea
ptima y oportuna.
2. Personal: Se incluyen los
paramdicos, quienes deben estar
altamente entrenados en la
identificacin y clasificacin de
las lesiones y la aplicacin de
formas primarias de reanimacin
y resucitacin. Los bomberos,
deben estar entrenados en
controlar el permetro del
accidente, control de daos
adicionales y tcnicas de rescate
del accidentado.
3. Sistemas de comunicaciones
4. Control Medico: El control
mdico es administrado por un
mdico especialista en urgencias,
un cirujano de trauma o un
mdico general con inters en la
prestacin de atencin mdica
prehospitalaria. Este control puede
ser prospectivo, inmediato o
retrospectivo. La fase prospectiva
consiste en el desarrollo y
protocolos de entrenamiento,
tratamiento, certificacin de los
proveedores prehospitalarios,
comunicaciones, sistemas de
transporte, transferencia y paciente tenga ms de una lesin, la
recoleccin de anlisis de
informacin. La fase inmediata
356
comprende la supervisin de las
unidades de emergencia,
monitorizando las
comunicaciones. Con
comunicacin directa con los
equipos de rescate y salvamento
en el lugar del accidente. La fase
retrospectiva tiene como objeto
identificar errores cometidos al
paciente o identificar deficiencias
en las polticas del sistema.
5. Seleccin o Triaje del paciente:
El objetivo de la seleccin
prehospitalaria es la rpida y
exacta identificacin, en el lugar
del accidente o traumatismo, de
los pacientes con alto riesgo de
lesiones que se beneficiaran del
tratamiento en un centro
especializado en trauma Se
considera que solamente de 5 a
10% de todos los pacientes
traumatizados requieren atencin
en un centro de trauma
especializado. Otro aspecto que se
debe considerar es limitar el
transporte de las victimas con
lesiones menos graves a los
centros especializados y as evitar
la sobrecarga del centro, para
involucrar a hospitales ms
pequeos, hospitales locales o
ambulatorios en la atencin de
estos pacientes menos graves.
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO.
Prioridades
Para la asistencia inicial del sujeto
lesionado es necesario hacer dos
suposiciones, la primera es que el
segunda es que la lesin ms manifiesta
es a veces la menos importante. La
reanimacin satisfactoria requiere una
tcnica en que se haga una escala de
prioridades de las lesiones.
Evaluacin Primaria y Reanimacin.
Se aplica el A.B.C.D.E.
A. Es la estabilizacin de la
columna cervical y va area
permeable. La estabilizacin de
la columna se puede lograr por
medio de un collar u otro asistente
que mantiene la cabeza recta
realizando traccin hacia atrs en
sentido horizontal. La va area se
mantiene permeable por medio de
maniobras que incluyen la
elevacin del mentn y la
elevacin de la mandbula (hacia
arriba y adelante), aspiracin de
secreciones y cuerpos extraos.
Esto se debe realizar sin
hiperextender, flexionar, rotar la
cabeza y/o cuello del paciente. La
dificultad respiratoria que presenta
el paciente tambin puede deberse
a edemas de los tejidos blandos de
la cara o de la boca o por
quemaduras de la va area
definitiva por medio de un tubo
naso u orotraqueal fijado con cinta
adhesiva. A todo traumatizado
debe administrrsele aire por
medio de cnulas o mscaras. La
evaluacin de la columna cervical
debe hacerse por medio de una
radiografa lateral de la columna
vertebral, la cual muestre las siete
cervicales y T1, esta placa es la
primera de las tres obligatorias en
el paciente con trauma.
Las indicaciones de intubacin oro o
nasotraqueal son: Inadecuada oxigenacin
( PO2), la cual no se corrige por oxgeno
suplementario a travs de mascara o
cnula nasal; ventilacin inadecuada,
necesidad de remover secreciones
pulmonares, promover proteccin de la
va area en pacientes con disminucin
del grado de conciencia, trauma facial
severo, obstrucciones potenciales de la
va area y trauma craneoenceflico que
requiere hiperventilacin. En aquellos
casos en los cuales no se pueda entubar y
haya obstruccin de la va area superior,
fracturas larngeas, y gran destruccin
tisular con edema de la cara, se realiza la
cricotiroidotoma, la cual es una medida
salvadora en estas situaciones.
Tcnica de la Cricotiroidotomia: Se
realiza una incisin a nivel de la piel y
con una pinza de hemostasia, se dilata la
apertura para usar una cnula de
traqueotoma pequea (5-7 mm), otra
posibilidad es la de colocar una aguja en
la membrana cricotiroidea durante 30-40
minutos, mientras se realiza la
intervencin definitiva.
B. Significa Ventilacin.
Inspeccin: se aprecia si existe
ingurgitacin yugular, lo cual
orientar al diagnstico de
neumotrax a tensin,
taponamiento cardaco (trada de
Beck), o maniobras de Valsalva
en el paciente. Se debe apreciar si
existe expansin torcica,
asimetras, respiracin paradjica,
signos de trauma externo,
excoriaciones, contusiones,
heridas punzo penetrantes,
orificios de entrada de proyectiles,
signos de dificultad respiratoria
tales como tiraje, cianosis,
taquipnea, perdida de la pared
torcica o aleteo nasal.
Palpacin: Detecta enfisema
subcutneo, crepitacin por
fracturas costales, hundimientos y
profusiones, colecciones en los
tejidos blandos, perdida de tejidos,
disminucin de la expansibilidad
357
 respiratoria y frmito vocal.
Percusin: Para buscar sonido
hiperresonante en caso de
neumotrax, o sonido mate
cuando hay derrames o respiratorio debido a la
colecciones. Auscultacin: Para
determinar las caractersticas del
murmullo vesicular, si es normal,
esta disminuido o ausente, las
lesiones torcicas que ponen de
inmediato en peligro la vida de
pacientes son: Neumotrax a
tensin, trax inestable con
confusin pulmonar, neumotrax
abierto y hemotrax masivo.
Neumotrax a tensin es
de diagnstico clnico, se
caracteriza por dificultad
respiratoria severa,
ingurgitacin yugular,
timpanismo torcico y
ausencia del murmullo
vesicular, hay desviacin
del mediastino con
compresin del retomo
venoso de la cava,
disminucin del llenado
auricular, del volumen
sistlico, y del llenado
coronario en distole,
hipoxia y muerte. El
pulmn contralateral
tambin se encuentra
comprimido con perdida
de volumen e hipoxia. El
tratamiento debe ser
inmediato, evacuando el
aire con un catter de
tefln 14 o 16 en el
segundo y tercer espacio
intercostal, en tanto se
coloca un tubo torcico.
358
Trax inestable con
contusin pulmonar: Se
define como una alteracin
paradjica del ciclo
fractura de tres o ms
arcos costales contiguos en
dos sitios diferentes del
mismo arco costal, lo cual
origina una introduccin
del segmento de la pared
torcica inestable cuando
el paciente inspira y ocurre
lo contrario cuando espira,
generalmente se acompaa
de confusin pulmonar
subyacente lo cual agrava
el problema con ms
hipoxia. El diagnstico es
clnico, radiolgico y de
gases arteriales por la
determinacin de gases.
Clnicamente existe dolor
en el sitio de la fractura,
disminucin de la
expansin pulmonar,
dificultad respiratoria,
vaivn del mediastino lo
cual disminuye el retorno
venoso y el volumen
sistlico. El pulmn
contralateral se afecta por
compresin y el ipsilateral
presenta contusin sin una
buena funcin pulmonar.
Los RX muestran
mltiples fracturas costales
y los gases arteriales
muestran hipoxemia con
hipercapnia, acidosis
respiratoria con alcalosis
metablica compensadora.
La mejor manera de
evaluar el grado de
contusin pulmonar es con
una TAC. El manejo
consiste en contrarrestar el
 dolor con analgesia o grandes vasos del trax.
bloqueos nerviosos Clnicamente el paciente
paravertebrales y tubos de se encuentra en shock
trax, cuando haya hemorrgico, con palidez,
hemo/neumotrax anemia y dificultad
acompaante, en casos respiratoria, las venas del
severos, se realiza cuello pueden estar
estabilizacin neumtica vacas o ingurgitadas
con un ventilador a presin dependiendo de la cantidad
positiva. La fijacin costal de sangre en el hemitrax
rara vez es necesaria y solo comprometido.
se realiza en aquellos
pacientes en los cuales no C. Significa Circulacin, control de
se pueden destetar del la hemorragia y prevencin de
ventilador, realizndose la hipotermia: El estado
cerclaje costal con circulatorio se aprecia con la
alambre. volemia y el gasto cardiaco.
Clnicamente se detecta por el
Neumotrax abierto: estado de conciencia y el color de
Ocurre cuando se observa la piel. Existen cuatro clases
solucin de continuidad en clnicas de pacientes de acuerdo a
la pared torcica o prdida la prdida estimada de sangre y
de sustancia de la misma necesidades de lquido
(toracotoma traumtica.)
El aire penetra y sale Paciente clase I: (Perdida de
estabilizando presiones +/-15%, aproximadamente
con balanceo del 750 ce, con un pulso arterial
mediastino, el tratamiento perifrico de 100 menos,
es el recubrimiento de la tensin arterial normal, Fx
solucin de continuidad. (frecuencia) respiratoria de 14-
Colocacin inmediata de 20 diuresis de 0,5 - 1 ml/kg.
un tubo torcico y cierre EM (estado mental)
de la herida. ligeramente ansioso y
llenado capilar normal.)
Hemotrax masivo: Es la
prdida de ms de 1000 ce Paciente clase II: (Prdida del
de sangre por el tubo de volumen sanguneo de 15 -
trax, o sangrado 30%, aproximadamente, 750 -
aproximado de 200 ce por 1500 ce, con un pulso arterial
hora durante dos o tres perifrico mayor de 100, TA
horas. El manejo es (tensin arterial) normal,
quirrgico, las primeras llenado capilar disminuido,
causas de sangrado son las Fx respiratorio de 20 - 30,
lesiones de las diuresis de 0.5 ml/kg, EM
intercostales, de la ansioso y confundido.)
mamaria interna y de los

359
 Paciente clase III: (Perdida de
volumen sanguneo de 1500 -
2000 ce, 30-40%, frecuencia
del pulso mayor de 120,
disminuida, llenado capilar
disminuido, respiratoria de 30-
40, diuresis de 0.25 ml/kg,
EM, ansioso confundido.)
Paciente clase IV: (Prdida
de volumen sanguneo mayor
de 2000 ce, ms de 40%,
frecuencia del pulso mayor o
igual de 140, TA disminuida,
llenado capilar disminuido,
Fx respiratoria mayor de 40,
diuresis menor de 0.25 ml/kg,
EM confuso y letrgico.) El
tratamiento consiste en la
insercin de dos catteres
perifricos 14-16 en las venas
de los brazos, para la infusin
en bolo de 2000 ce de Ringer-
Lactato, tomar muestras para
tipeaje, pruebas de embarazo y
solicitud de sangre cuando
haya de la TA e hipovolemia,
no se recomienda la insercin
de catteres subclavios por el
riesgo de iatrogenia. Los
lquidos infundidos deben ser
tibios para evitar la
hipotermia, la cual tiene
efectos adversos. El sangrado
superficial se controla con
compresin externa. Es
importante recordar que la
pelvis, huesos largos,
abdomen son sitios ocultos de
sangrado. La fractura plvica
en la zona 1 del
retroperitoneo, puede
acumular hasta 3000 ce de
sangre, lo mismo ocurre en el
fmur, por lo cual en estas
situaciones se requiere un
360
tratamiento agresivo con
lquidos y sangre. Es
importante colocar una sonda
vesical para determinar la
diuresis (normal 1 mg/kg), en
el adulto y en el nio menor
de 1 ao es el doble.) No esta
indicada su colocacin en la
presencia de sangre en el
meato urinario, hematoma
perineal, fractura de la pelvis o
elevacin de la prstata al
tacto rectal. La sonda NS
(Nasogstrica) es importante
para evacuar el contenido
gstrico y evitar la bronco
aspiracin, pero ante la
sospecha de fractura de la fosa
craneal anterior, esta
contraindicada.
D. Significa Dficit Neurolgico y
Dao Neurolgico Es esencial
revisar el estado de conciencia. En
la evaluacin de este punto se
utiliza la sigla AVDI, que
significa:
A = alerta.
V = responde a estmulos
verbales.
D = responde a estmulos
dolorosos.
I = inconsciente, no responde.
Tambin debe evaluarse la respuesta
sensitiva y motora, para lo cual se
emplea la escala de coma de Glasgow,
la cual es de factor pronstico. De
existir signos de afectacin
neurolgica, se debe notificar al
neurocirujano.
E. Significa exposicin, Proteccin
del medio ambiente
(Hipotermia.) Esto significa
desvestir totalmente al paciente y
 examinarlo totalmente, explorar El TRISS comprende la edad del
todos los orificios, cubrir luego al paciente, la escala anatmica (ISS) y la
paciente con una sbana o algn fisiolgica (RTS.) El TI incluye el ndice
elemento para evitar la de trauma abdominal (ATI) y el ndice de
hipotermia. trauma torcico (TTI.) El TRISS es igual
a RTS, ISS. Edad (> 54 aos.) El RTS
Evaluacin Secundaria esta basado en tres variables: Escala de
Consiste en la evaluacin peridica del A, Glasgow, Presin Sistlica y Fx
B, C, D, E, exploracin minuciosa de pies Respiratoria. La suma total de los puntos
a cabeza, anamnesis, exmenes especiales mximos de cada variable es 12. Cundo
y otros procedimientos diagnsticos. se usa como triaje, el valor 11 se toma
La anamnesis debe hacer nfasis en el para referencia para remitir al
mecanismo del trauma, tiempo de paciente urgentemente a un centro de
evolucin, antecedentes y recordar la trauma. El ISS (Escala de Severidad de
sigla AMPLIA que significa: Trauma) es un ndice anatmico en el
cual las lesiones de los pacientes se
A = alergias. dividen en seis regiones anatmicas:
M = medicamentos que el
paciente ingiere de forma 1. Cabeza y Cuello
rutinaria. 2. Cara
P = patologas previas. 3. Trax
Ll = ultima comida, libaciones- 4. Abdomen y Pelvis
A = ambiente y eventos 5. Extremidades y Pelvis sea
relacionados al trauma. externa.

Clasificacin de la Severidad del A cada regin se le asigna un puntaje de

Trauma. 1-5 siendo 5 el ms grave. Los puntajes
Existen diferentes escalas para clasificar de cada regin se elevan al cuadrado y al
el trauma tales como la Escala Revisada sumarlos se obtienen el ISS
de Severidad del Trauma (TRISS) y el
ndice de Trauma (TI.)
TRAUMA FACIAL.
Parmetros Glasgow Triaje Trauma RTS DR. LUIS SOTO GRANADILLO.
Score Las heridas faciales merecen una atencin
Respuesta X X X X especial por la posibilidad de dejar
motora. secuelas funcionales o estticas muy
Respuesta X X X X
importantes.
verbal.
Apertura X X X X
ocular. Desgraciadamente las heridas solas no
Excursin X X ocurren con frecuencia, lo que ocurre
torcica. normalmente es que llega a la emergencia
Llenado X X un paciente que presenta mltiples
capilar.
X X X
lesiones como consecuencia de un
Frecuencia
respiratoria. accidente automovilstico, por ejemplo,
Presin X debemos organizamos para valorar
arterial. adecuadamente a este paciente.

361
Atencin inicial del paciente.
El paciente politraumatizado debe ser
atendido racionalmente ya que de lo
contrario corremos el riesgo de cometer
errores y olvidar los detalles que pudieran
salvar la vida del paciente. Debemos
entonces asegurar una va area, luego
controlar la hemorragia, tratar el shock y
luego evaluar las lesiones asociadas, solo
despus de haber realizado todo lo
anterior es que procedemos a evaluar y
diagnosticar las lesiones en la cara para
luego tratarlas.
Va Area
Posterior a un accidente, la sangre, las
piezas dentarias y el vomito pueden
obstruir la va area superior resultando
en un paciente agitado, intranquilo y con
dificultad respiratoria.
En trminos generales estos obstculos
pueden ser eliminados introduciendo un
dedo profundamente en la boca del
paciente y su orofaringe.
Cundo hay aspiracin de cuerpos
extraos o edema oclusivo se requerir de
atencin quirrgica de inmediato pero
solo despus de que la boca y la
orofaringe estn libres.
Es importante mencionar que un paciente
victima de un sangramiento facial
presenta dificultad respiratoria sta
mejora con solo sentar al paciente,
cuando un paciente con trauma facial
hace esfuerzos violentos por levantarse o
sentarse, nos ndica que puede haber
obstruccin del rea, por lo que debemos
dejar que se siente o levante la cabeza,
pero, solo despus de comprobar que no
este lesionada la columna cervical.
Control de la Hemorragia.
Aunque las hemorragias faciales puedan
parecer alarmantes, es difcil que sean de
tal magnitud que puedan producir shock,
362
excepto, las producidas por armas de
fuego disparadas a corta distancia; las
hemorragias arteriales extensivas
generalmente proceden de la lesin de la
arteria maxilar externa, la arteria
temporal superficial o la arteria angular y
todas son susceptibles de dejar de sangrar
con la presin sostenida. El principal
peligro de las hemorragias producidas por
las heridas faciales es la obstruccin de la
va area.
Tratamiento del Shock
El shock difcilmente puede ser causado
por una lesin facial por s sola. Heridas
penetrantes o avulsivas en el globo ocular
pueden iniciar el shock por el dolor y la
aprensin. Heridas faciales extensas con
mltiples fracturas de la cara pueden
producir dolor Cuando encontramos a un
paciente con una herida facial en shock
debemos evaluar, diagnosticar y tratar
lesiones asociadas.
EVALUAR LESIONES ASOCIADAS.
Una vez que tengamos la va area
permeable, controlada la hemorragia y
tratado el shock nos avocamos a
diagnosticar las lesiones asociadas antes
de tratar las heridas de cara, recuerden
que los pacientes no mueren por lesiones
o heridas faciales, se mueren por lesiones
asociadas.
Diagnostico de las lesiones faciales.
Debemos clasificar y diagnosticar los
distintos tipos de lesiones que pueden
ocurrir en la cara. En trminos generales
podemos clasificar las lesiones de la cara
en:
1. Contusiones con o sin hematoma
2. Abrasin
3. Tatuaje accidental (partculas
incluidas en la dermis)
4. Retensin de cuerpos extraos
5. Punturas
6. Laceraciones (simple, bilobulada,
 estrellada.)
7. Avulsin
8. Perdida de tejido
Cualquiera sea el tipo podemos resolverlo
bajo anestesia local o general,
dependiendo de la celeridad o magnitud
de la lesin. Si por algn motivo
debemos limpiar la herida, afrontar los
bordes de ser posible e indicar antibitico
terapia.
El tiempo que podemos esperar para
tratar una herida se denomina perodo
dorado y es de 24 - 36 horas. Tambin
son muy importantes las fotografas
mdicas de las lesiones. Preparacin para
el tratamiento de las lesiones de tejidos
blandos.
No debemos tratar de solucionar grandes
y complejas heridas de la cara en la sala
de emergencia con mala luz, sin
instrumentos y sin ayuda; estos casos
deben ser tratados en la sala de operacin.
Tambin debemos rasurar todo el pelo
posible de la herida, que esta en el lugar,
ejemplo: los bigotes. Pero nunca debemos
rasurar las cejas porque es un punto de
referencia anatmico nico.
Tipos de Anestesia:
Local
Local + sedacin.
Bloqueo regional. (Ejemplo:
nervio supraorbitario.)
General
En casi todos los casos podemos agregar
adrenalina para producir un efecto
vasoconstrictor. La concentracin con la
adrenalina debe ser de 1 x 100.000
TRATAMIENTO.
1. Contusin. Es una lesin
producida por un trauma con un
objeto contuso. Puede estar
asociado con hematomas
subyacentes o fracturas de
estructuras seas. La limpieza y
observacin suele ser suficiente
como tratamiento a menos que
tenga fracturas asociadas.
2. Abrasin. Es el despulimiento de
la piel. Se produce al arrastrar la
piel contra el pavimento. El
tratamiento consiste en la limpieza
con un jabn no irritante y
vendaje oclusivo. En ocasiones
son tan profundas que necesitan
injertos de piel.
3. Tatuaje accidental. No es ms
que la inclusin de pequeas
partculas en la dermis. Estas
deben ser extradas rpidamente,
antes de que sean fijadas, lo que
ocurre a las 12 horas. Antes de las
12 horas lavado con agua, jabn y
cepillado profuso. Despus de las
12 horas abrasin mecnica,
cuando las partculas son aceite o
petrleo, se debe utilizar xilol.
4. Cuerpos Extraos retenidos.
Son ms grandes que los incluidos
en un tatuaje y deben ser retirados.
Los ms frecuentes son vidrios,
madera, arena, etc. Las balas o
restos de proyectiles, a menos que
causen molestias al paciente,
deben dejarse en su lugar
5. Punturas. Son producidas por
objetos puntiagudos como
punzones, chuzos, entre otros. Las
punturas alertan sobre la
posibilidad de lesin a estructuras
ms profundas, pedazos de
madera, puntas de lpices que
quedan incluidos y deben ser
363
 retirados quirrgicamente, se debe
colocar profilaxis antitetnica.
6. Laceracin simple. Es la forma
ms comn de herida en cara,
debe ser reparada quirrgicamente
y el tiempo que transcurre entre la
produccin de la herida y la
reparacin puede ser entre 24 - 36
horas (periodo dorado), sin
comprometer el resultado
definitivo. Hay que hacer una
limpieza suave, eliminar el tejido
no viable, maltratado, pero el
desbridamiento tiene que ser
conservador para evitar defectos
mayores. La sutura debe ser
realizada de la profundidad a la
superficie, para evitar espacios
muertos con la consiguiente
formacin de hematomas y luego
depresin de la herida. Se utiliza
material absorbible para los
planos profundos y nylon para la
piel, 5-0 6-0. Las suturas se
retiran a los tres das en los
prpados, de 4 a 6 das en
cualquier parte de la cara y de 10
a 14 das en las orejas.
7. Heridas avulsivas (colgajo de
avulsin.) No es ms que una
laceracin con diseccin de los
bordes, lo que hace que la
circulacin pueda estar
comprometida. Pueden
clasificarse en pequeos, como los
producidos por las heridas de los
parabrisas de los automviles, o
grandes, cuando estn
involucrados gran cantidad de
tejido y el pedculo o lugar por
donde entre la circulacin es muy
estrecho, estos pueden dejar
grandes defectos. La conducta a
seguir va depender de las
condiciones del paciente y del tipo
364
de avulsin. Cuando son muy
grandes y existe el riesgo de que
el pedculo se doble, hay que
fijarlo temporalmente con suturas
en su posicin para evitar la
necrosis distal. Los colgajos de
avulsin producen una cicatriz
tangencial en el espesor del tejido
que dificulta el drenaje linftico,
produciendo lo que se denomina
trap door. Los bordes de una
herida avulsiva deben desbridarse
hasta hacerse lo ms
perpendicular posible para lograr
un mejor cierre de la misma.
CONSIDERACIONES REGIONALES
ESPECIALES.
Algunas reas de la cara ameritan
atencin especial
Frente y Cejas.
La nica referencia anatmica son las
cejas, por lo que nunca deben ser
rasuradas, son una gua anatmica
excelente.
Prpados.
Piel muy fina y difcil de reparar, el
desbridamiento debe ser cuidadoso,
extraer todos lo cuerpos extraos,
asegurarse de la integridad del globo
ocular, evitar en lo posible las heridas
verticales, porque producen retraccin.
Hay que estar seguro de la integridad del
aparato lagrimal y de los ligamentos
cantales, pues si estos estn lesionados
ameritan tratamiento especializado.
Orejas.
El desbridamiento debe ser cuidadoso,
suturar solo la piel y no colocar puntos al
cartlago, vigilar los hematomas, pues
producen destruccin del cartlago
(drenaje.)
Nariz.
Desbridamiento cuidadoso, sutura por
plano; si hay fractura de huesos nasales o
sangramiento profuso, debemos reducir la
fractura y taponar las fosas nasales.
Mejillas.
Es un rea anatmica amplia y en su
profundidad corren estructuras
anatmicas importantes, como el nervio
facial y el conducto de Stenon.
Conducto de Stenon.
Es el conducto de drenaje de la glndula
partida, desemboca en la boca a la altura
del segundo molar superior, cualquier
herida que cruce una lnea que va desde el
trago hasta el labio superior, puede
haberlo lesionado. Lo ideal es
cateterizarlo con un fino catter o un
nylon grueso, introducindolo por el
meato en la boca. Si se aprecia al explorar
la herida, la sutura o el catter hay que
llevar al paciente a la sala operatoria para
repararlo.
Nervio Facial.
Se encuentra en la profundidad de las
estructuras faciales por debajo de los
msculos de la expresin. El tronco
principal del nervio facial, sale del crneo
por el orificio estilomastoideo y luego de
un corto trayecto entra en la glndula
partida, donde se divide en sus tres
ramas principales. Cualquier herida que
involucre la glndula partida amerita la
exploracin del nervio facial. Las ramas
que se lesionan con mayor frecuencia son
la temporal y la mandibular, cuando las
heridas estn por delante de la lnea
pupilar son las ramas terminales y no hay
que preocuparse por repararlas.
Mordeduras
Son heridas potencialmente infectadas,
luego de asegurarse de la salud del animal
y de lavar adecuadamente las heridas, se
deben suturar lo antes posible, ya que
dejarlas abiertas producen deformidades
estticas dramticas.
Heridas por armas de fuego
Lo ms importante es vigilar la va area,
una vez asegurada sta, y controlada la
hemorragia, se debe estabilizar al
paciente y proceder al mismo tiempo a la
reparacin sea y de tejidos blandos al
mismo tiempo.
TRAUMA OCULAR.
DR. ADOLFO BREA ANDRADE.
Durante su prctica profesional, el clnico
es a menudo solicitado para atender a
pacientes que pueden presentan lesiones
traumticas del globo ocular o sus anexos.
El conocimiento de la anatoma y
fisiologa ocular es un requisito
fundamental para la atencin de tales
pacientes, ya que est en juego uno de los
dones ms importantes con los cuales
cuenta el ser humano, la VISIN.
Es recomendable que al momento de
examinar a enfermos con traumatismos
oculares contemos con una serie de
implementos sencillos y de bajo costo que
nos facilitaran esta tarea, los cuales son:
1. Colirio de Tropicamida al 1%
(midritico.)
2. Colirio de Pilocarpina al 2%
(mitico.)
3. Anestsico tpico ocular
(Tetracana.)
4. Fluorescena sdica bien sea en
tiras o en gotas oftlmicas (para la
tincin de abrasiones u otras
alteraciones del epitelio corneal),
5. Colirios y ungentos antibiticos
sin esteroides.
6. Aplicadores de algodn estriles.
7. Una linterna de bolsillo.
8. Un oftalmoscopio directo
365
 halgeno.
9. Vendas oculares estriles.
10. Una tarjeta de agudeza visual
cercana de bolsillo.
11. Agujas calibre 20 estriles, para
retirar cuerpos extraos cornales
o conjuntivales.
12. Un tonmetro de indentacin
(tonmetro de Schitz)
13. Buena Voluntad de Servir al
Paciente.
Para los fines didcticos de este captulo,
vamos a enfocar los traumatismos
oculares desde las estructuras oculares
ms externas hasta las ms internas, es
decir, desde los prpados al nervio ptico.
LESIONES DE LOS PRPADOS.
Las heridas palpebrales, pueden ser
debido a objetos contundentes,
producindose equimosis o hematomas,
laceraciones, ptosis de naturaleza
traumtica y cuerpos extraos
palpebrales.
Contusiones Palpebrales.
Dentro de las contusiones palpebrales, las
ms frecuentes, son las que se manifiestan
como hematomas. Los hematomas del
prpado, se originan debido a la
disposicin del celular subcutneo de ste
rgano. Este tejido es muy laxo
permitiendo el fcil acumulo de sangre de
sangre en su espesor, o de cualquier otro
lquido de naturaleza patolgica, o de gas
(enfisema palpebral.)
Los hematomas antes referidos, suelen
quedar limitados por las estructuras
vecinas a los mismos, o migrar al prpado
opuesto por medio del puente nasal, o
afectar toda la regin malar o de las
mejillas. Cuando la intensidad del trauma
es leve, no ocurre la formacin de
hematomas sino de equimosis
366
palpebrales. En el caso de que la apertura
del prpado sea muy difcil, bien sea por
el paciente o por el clnico debido a la
severidad del hematoma, se puede
proceder a la apertura del mismo por
medio del uso de separadores palpebrales,
determinndose posteriormente el grado
de afectacin ocular.
Al momento de valorar un paciente con
hematomas palpebrales, debemos
determinar si la causa de los mismos se
debe a un trauma ocular directo, o bien a
lesiones de otras estructuras de crneo,
tales como fracturas de la fosa anterior de
la base del crneo (Signo de los OJOS de
mapache.) Existe un acuerdo general que
dependiendo del momento de aparicin
del hematoma, podemos establecer el
origen del mismo. Si el hematoma
aparece inmediatamente despus del
trauma, su origen es palpebral, ms si su
aparicin es horas o incluso das luego del
traumatismo, debemos sospechar fractura
de la base del crneo. En estos casos, la
unin de otros signos neurolgicos, tales
como trastornos del estado de conciencia,
rinorraquia (emisin de liquido
cefalorraqudeo por las fosas nasales)
signo de los ojos de mapache, y estudios
de neuroimagen compatibles, permitirn
establecer el diagnstico de fractura de la
base del crneo.
La conducta teraputica ante este tipo de
lesiones, siempre que hayamos descartado
otras lesiones oculares asociadas, consiste
en la aplicacin de compresas hmedas
fras en el prpado afectado, lo cual
limitar la extensin del hematoma y
reducir la inflamacin.
Laceraciones palpebrales.
Las heridas cortantes del prpado pueden
deberse a la accin de objetos filosos
sobre el mismo, as como acompaar a
traumas contusos cuando el tejido choca
contra los rebordes de la rbita.
Estas lesiones pueden ser de acuerdo a su
profundidad clasificadas en superficiales,
afectndose solo la piel, el celular
subcutneo y el plano muscular. Estas
lesiones si no son muy extensas pueden
ser suturadas, de preferencia con material
no absorbible de tipo 5-0 o 6-0, siempre
y cuando se tengan los conocimientos
suficientes en la reparacin de heridas en
la regin facial.
Las lesiones cortantes profundas son
aquellas en las cuales se afecta en plano
tarsal del prpado o existe la salida de
grasa a travs de la herida. Estas heridas
tienen un gran riesgo de penetrar a la
cavidad orbitaria, por lo cual su manejo
es exclusivo del oftalmlogo. Las
laceraciones palpebrales ms graves son
aquellas que se disponen de manera
vertical al borde palpebral, por el mayor
riesgo de lesionar el msculo elevador del
prpado, con la posibilidad consiguiente
de desarrollar aun ptosis miognica de
naturaleza traumtica.
Debido a esto, las lesiones lacerantes
verticales del prpado deben ser tratadas
por el especialista, an ms si se
acompaan de lesiones del canto interno
por debido a la posibilidad de dao de las
vas lagrimales, especficamente el
canalculo inferior o el canalculo comn. recordar que si se deben a fracturas de la
En cuanto a la conducta de las heridas
lacerantes del prpado, si no son
superficiales y/o afectan el borde libre,
debern ser manejadas por el
oftalmlogo.
Dentro de las complicaciones de las
lesiones lacerantes, podemos encontrar
infeccin, necrosis del tejido palpebral
avascular, entropin (inversin del borde
libre palpebral), ectropin (eversin del
borde libre palpebral.) triquiasis
(abrasiones de la cornea por las pestaas
luego de que se instala un entropin),
lagoftalmos (imposibilidad del cierre
palpebral), ptosis (por lesin de elevador
del prpado o del msculo de Mller),
cicatrices palpebrales.
Cuerpos extraos palpebrales.
Pueden ser metlicos o no metlicos,
deben sospecharse siempre que en el
trauma, el paciente haya golpeado el
crneo contra estructuras de vidrio,
madera o plstico, as como en el caso de
que haya sido victima de lesiones por
armas de fuego que disparen municiones
de tipo perdign. Su identificacin se
realiza con un buen examen de los fondos
de saco palpebrales, de su conjuntiva y de
la herida misma. Deben extraerse siempre
previa la administracin de un anestsico
tpico ocular, empleando una aguja de
calibre 20 y una lupa u otro medio de
magnificacin que nos permita una visin
detallada del procedimiento.
LESIONES DEL SEGMENTO
ANTERIOR DEL OJO.
LESIONES DE LA CONJUNTIVA.
Las hemorragias subconjuntivales
tambin denominadas hiposfagma, son
generalmente debidas a de contusiones
directas sobre el globo ocular, debemos
base craneal, presentan caractersticas
relevantes tales como:
1. Aparecen 24-48 horas luego del
trauma.
2. Su color es rojo oscuro o vinoso.
3. Aparecen en el fondo de saco
superior y en el ngulo interno.
4. No tienen lmite posterior visible,
ya que la sangre proviene de la
base craneal dorsalmente
5. Tienden a la resolucin
espontnea, en pacientes con
367
 hemorragias conjuntivales
recurrentes, debemos descartar
trastornos sistmicos como
defectos de la coagulacin,
leucosis, malignidades, etc.
Los cuerpos extraos conjuntivales,
producen ardor ocular, sensacin de
cuerpo extrao, epifora y congestin
conjuntival, la cual objetivamos por el
hecho de que en este tipo, los vasos
conjuntivales se hallan dilatados,
preferiblemente los perilmbicos, son
fcilmente desplazables con un hisopo de
algodn humedecido, (previa instilacin
del anestsico local tpico), para su
descubrimiento, es esencial una
valoracin completa de los fondos de
saco conjuntivales
LESIONES DE LA CORNEA.
Las lesiones de la cornea son de las ms
frecuentes en la oftalmologa y revisten
una emergencia oftalmolgica real por el
riesgo de lesionarse el estroma corneal y
de infeccin de la misma, lo cual
conducira al desarrollo de una lcera
corneal.
Las lesiones cornales podemos dividirlas
en:
1. Abrasiones o erosiones simples de
la cornea.
2. lceras cornales traumticas.
3. Heridas cornales o afectado por 24 horas solicitando al
corneoesclerales perforantes.
4. Cuerpos extraos corneales.
Las erosiones de la cornea, afectan el
epitelio de la misma, y se deben a que
ocurre una solucin de continuidad en el
epitelio corneal. Son muy frecuentes en
lactantes, y en personas que se
acostumbran a hurgar los ojos con
frecuencia, as como en ciertos individuos
que por la naturaleza de sus trabajos
(carpinteros, herreros, mecnicos,
368
estn particularmente predispuestos a las
mismas.) Estas lesiones, esencialmente
benignas, producen una clnica
oftalmolgica aparatosa caracterizada
por dolor ocular intenso,
blefaroespasmo, epifora,
enrojecimiento conjuntival y fotofobia.
Curan si son atendidas precozmente sin
dejar secuelas, debido a la rpida
regeneracin del epitelio corneal.
La existencia de estas lesiones las
confirmamos por medio de la instilacin
de 1 gota de fluorescena de preferencia
mezclada con un anestsico ocular tpico
en el fondo de saco conjuntival inferior,
solicitamos al paciente que parpade y
por medio de la iluminacin oblicua del
globo ocular (de preferencia con una luz
azul), vemos como las reas sanas de la
cornea se tien de una pelcula
amarillenta, en tanto que las reas
desepitelizadas lo hacen de color verde.
Si existe lesin del estroma corneal,
veremos una especie de halo alrededor de
la erosin, esto es importante, debido a
que al existir compromiso del estroma de
la cornea, existe un riesgo aumentado de
desarrollar una lcera corneal.
El tratamiento de las erosiones corneales
es bastante simple, y consiste en la
aplicacin de un ungento antibitico
tpico (tobramicina), y oclusin del ojo
paciente que regrese a la consulta el da
siguiente, procedemos a teir de nuevo el
segmento anterior del ojo con la
fluorescena para verificar la
reepitelizacin de la cornea.
Las lceras corneales traumticas se
definen como la perdida de estroma con
un defecto epitelial suprayacente,
acompaado de infiltrado estromal.
Estas, pueden infectarse por diversos
tipos de patgenos y se manifiestan por
inyeccin conjuntival y ciliar severa,
infiltrado corneal visible, edema corneal
alrededor de la ulcera y clulas y
protenas que nadan en la cmara anterior
del ojo (la presencia de protenas en la
cmara anterior es lo que denomina como
flare.) Si la lcera es de naturaleza
bacteriana o mictica, ocurre la
acumulacin de pus en la cmara anterior,
lo cual se denomina hipopin. Hablamos
de ulcera perforante cuando al afectarse la
membrana de Descemet, esta se rompe y
sale humor acuoso al exterior (esto se
verifica, por medio de la instilacin de
fluorescena y vemos como esta, es
diluida por el humor acuoso en su salida
de la cmara anterior, lo cual se conoce
como signo de Seidel.) Si se afecta la
membrana de Descemet y por efecto de la
presin intraocular esta se hernia,
hablamos de descemetocele El
diagnstico definitivo de la naturaleza
infecciosa de esta ulcera se establece por
medio del frotis de la misma y cultivo de
raspado corneal
El tratamiento de estas lesiones, es ms
intenso que en el de las erosiones
corneales, y se deben tomar en
consideracin factores como el trabajo del
paciente, lugar donde ocurri la lesin,
uso de lentes de contacto, etc.
Como las ulceras bacterianas son las ms
frecuentes luego de un traumatismo, sern
las que consideraremos desde el punto de
vista teraputico:
1. Realizar ciclopegia (parlisis del
msculo ciliar y por ende de la
acomodacin): cidopentolato al
1% tres veces al da va tpica
ocular. Con el fin de reducir el
dolor y el espasmo ciliar,
disminuyen la inflamacin al
estabilizar la barrera
hematoacuosa y por sus efectos
midriticos, impiden la formacin
de sinequias posteriores: cicatrices
entre el borde pupilar y la cara
anterior del cristalino.
2. Antibioticoterapia: su seleccin
depender de s el paciente es o no
portador de lentes de contacto y
del tamao de la lcera. S la
lcera es pequea y el paciente no
usa lentes de contacto, empleamos
antibiticos tpicos de amplio
espectro tales como la
bacitracina/polimixina B en
ungento cada seis horas o
ciprofloxacina en gotas oftlmicas
cada dos a seis horas. Si la ulcera
es pequea y el paciente usa lentes
de contacto, empleamos
tobramicina o ciprofloxacina en
gotas cada 2-6 horas y ungento
de tobramicina por las noches.
3. En el caso de grandes ulceras, con
secrecin purulenta en la cmara
anterior moderada a grave, se
emplean antibiticos reforzados.
Estos frmacos y su aplicacin
son competencia exclusiva del
oftalmlogo.
4. Debe protegerse el ojo afectado
por medio de un escudo sin parche
jams ocluya un ojo con una
ulcera corneal!
5. No utilizar lentes de contacto.
6. Analgesia segn se requiera, bien
sea tpica o por va oral o
parenteral.
7. Esteroides: No deben emplearse
en el tratamiento Inicial de las
lceras corneales y slo luego de
que la mejora clnica por la
antibioticoterapia fue demostrada
en el caso en cuestin.
Las heridas corneales o corneoesclerales
penetrantes son una emergencia
oftalmolgica absoluta (al igual que las
ulceras corneales), ya que por lesionarse
369
la totalidad de la de la esclertica o la
cornea, se permitira la salida de humor
acuoso al exterior, ocasionndose una
disminucin importante de la presin
intraocular, con todas las circunstancias
nefastas que esto acarreara. Adems
debido a que los fondos de saco
conjuntivales no son aspticos, existe un
riesgo importante de contaminacin de la
herida y el desarrollo de endoftalmitis.
Debido a esto, es importante, considerar
toda herida perforante de la cornea o la
esclertica como contaminada e iniciar de
forma inmediata la
antibioticoterapia profilctica.
Al examinar al paciente podemos
evidenciar, la existencia de una marcada
hipotona ocular, por lo cual todas las
maniobras palpatorias en o cerca del
globo ocular estn proscritas. El estudio
de los medios transparentes y del fondo
del ojo es mandatorio, con el objeto de
descartar la presencia de un cuerpo
extrao intraocular
Estos pacientes consultan con dolor
intraocular intenso, disminucin
importante de la agudeza visual, y
antecedentes de traumatismo ocular
punzante o punzocortante.
Aparte de la hipotona ocular
anteriormente mencionada, pueden
apreciarse de igual manera, hemorragia
conjuntival intensa, cmara anterior
estrecha o profunda, hifema (sangre en la
cmara anterior del ojo), disminucin de
los movimientos oculares (sobretodo
hacia el sitio de la rotura o perforacin),
hernia de estructuras intraoculares
tales como el cuerpo ciliar, el iris o la
coroides hacia el exterior del globo a
travs de la lesin. La pupila de estos
pacientes generalmente es irregular, tanto
en su posicin como en su forma
(corectopia y discoria pupilar), as mismo,
370
se puede apreciar equimosis periorbitaria,
luxacin o subluxacin del cristalino,
rotura de la coroides, retina, hemorragia
vtrea o lesin del nervio ptico.
La conducta de este tipo de lesiones es
agresiva desde el punto de vista
teraputico y consiste en:
1. Proteger el ojo con un escudo de
cartulina o con un trozo de
radiografa en forma de embudo.
2. Ayuno: este es un paciente que
con toda seguridad ser
intervenido quirrgicamente de
manera precoz.
3. Antibiticos: cefazolina 1 gramo
I.V. cada 8 horas ms gentamicina
2 mg/kg STAT I.V. seguido de
gentamicina 1 mg/kg I.V. cada
ocho horas.
4. Toxoide tetnico.
5. Antiemticos: metoclopramida 1
ampolla (10 mg) I.V. cada 6-8
horas segn se necesite.
6. Tomografa de crneo y rbita.
7. Ultrasonido ocular modo B, para
descartar otros sitios de lesin
ocular y la presencia de cuerpos
extraos.
Los cuerpos extraos intracorneales, son
muy frecuentes en la oftalmologa de
emergencia, generalmente son debidos a
las actividades laborales de ciertos
pacientes, tales como jardineros, herreros,
carpinteros, o en victimas de atracos que
son lesionadas por armas de fuego con
municiones del tipo perdign.
Clnicamente estos pacientes se presentan
con sensacin de cuerpo extrao ocular,
epifora, visin borrosa, y fotofobia.
Al examen con una lupa o en la lmpara
de hendidura, apreciamos la existencia de
un cuerpo extrao impactado en la
cornea, rodeado de un anillo de oxido
(esto es particular de los cuerpos extraos
metlicos, sobretodo los de naturaleza
frrica), el defecto del epitelio corneal
causado por la lesin se tie con
fluorescena. Si el cuerpo extrao ha
estado ms de 24 horas en la cornea,
puede verse rodeado de un halo o
infiltrado a su alrededor, este halo, a
diferencia del de las lceras corneales es
generalmente estril.
La conducta consiste en retirar este
cuerpo con una aguja de calibre 20 previa
instilacin de anestesia tpica empleando
una lupa o la lmpara de hendidura. A
veces, la retirada del anillo de oxido que
rodea al cuerpo extrao puede ser
dificultosa, para vencer esta contingencia,
podemos valemos del auxilio de una fresa
ocular diseada para este fin. Si este
anillo est localizado en el eje ptico de
la pupila y est situado profundamente, se
recomienda retirarlo en una segunda
oportunidad para permitir su migracin
hacia la superficie de la cornea. Luego de
la extraccin del cuerpo extrao y de su
anillo, colocamos un antibitico tpico en
ungento y ocluimos el ojo por 24 horas
para su posterior reevaluacin.
LESIONES DEL IRIS.
Dentro de este apartado consideraremos
el hifema, la iridodilisis, la iritis
traumtica, y la recesin angular
traumtica. Se denomina hifema a la
presencia de sangre en la cmara anterior
del ojo, si al examen de la misma
solamente apreciamos glbulos rojos
suspendidos en el humor acuoso,
hablamos de microhifema.
Esta hemorragia depositada en la cmara
anterior puede deberse o bien a la ruptura
de los vasos del iris o del cuerpo ciliar. El
hifema traumtico (que es el considerado
en este inciso), se debe generalmente a un
trauma contuso del globo ocular o a las
lesiones vasculares anteriormente
mencionadas. Al ocurrir un trauma ocular
contuso, ocurre una depresin o
indentacin del ojo, lo cual produce una
elevacin sbita de la presin intraocular
y distensin de los rganos intraoculares;
producindose un desgarro o separacin
de la cornea o el limbo esclerocorneal.
Tras un trauma contuso, en orden de
frecuencia se afectan el cuerpo ciliar, al
comprometerse sus vasos, ocurre el
hifema. Los vasos del crculo arterial
mayor del iris son las estructuras
vasculares ms frecuentemente
lesionados; tambin se afectan con
frecuencia las ramas arteriales que se
dirigen al cuerpo ciliar, y las arterias y
venas coroideas recurrentes.
Al momento de diagnosticar y tratar a un
paciente con hifema, debemos conocer de
la forma ms exacta posible, el
mecanismo que produjo el trauma, la hora
del mismo y de ocurrir prdida visual, el
momento exacto de su aparicin. Es
tambin importante el conocer si el
paciente es portador de patologas que lo
predispongan a la hemorragia o a otros
estados de discrasia sangunea (anemia de
clulas falciformes, tipo de frmacos que
acostumbra ingerir de forma continua
AINES, anticoagulantes orales,
aspirina, ingesta alcohlica, etc.)
La valoracin oftalmolgica debe ser lo
ms completa posible, y en el caso de que
se recojan antecedentes hemorrgicos,
el paciente deber ser referido a un
servicio de hematologa para su estudio
pertinente. Debemos dejar constancia
grfica en la historia clnica del nivel del
hifema, y as mismo es conveniente la
realizacin del estudio del fondo del ojo
por medio de la dilatacin pupilar. Se
realizar un ultrasonido ocular modo B
para descartar la presencia de un
371
desprendimiento de retina, as mismo, la
presin intraocular debe ser
escrupulosamente determinada en estos
pacientes.
El manejo de estos casos, se sumariza a
continuacin:
1. Hospitalizacin. La cabeza del
paciente debe estar levantada 30
por encima del plano de la cama.
2. Proteger el ojo lesionado con un
escudo de plstico.
3. Atropina al 1%, 1 gota en el ojo
lesionado cada 6-8 horas.
4. cido aminocaprico
(Ciclokapron) 50 mg/kg VO
cada 4 horas (mximo 30 grs/da.)
No administrar este frmaco en
pacientes con hematuria de origen
renal, trastornos activos de
coagulacin intravascular,
hepatopatas, insuficiencia renal o
embarazo.
5. No administrar frmacos como la
aspirina.
6. Analgsicos leves del tipo
inhibidores del COX-2, segn se
requiera.
7. Antiemticos: metoclopramida 1
ampolla IM cada 8 horas o 25 mgs
cada 12 horas segn la necesidad.
8. Si la presin intraocular (PIO) se
encuentra elevada, tratar mediante
betabloqueadores tpicos como
timolol 0,5% dos veces al da. Si
esto resultara ineficaz, emplear
acetazolamida (Diamox), 500
mgs VO cada 12 horas, excepto en
pacientes con enfermedad de
clulas falciformes: Si esto
tampoco surtiera efecto, emplear
manitol IV a una dosis de 1-2
gr/kg para administrar en 45
minutos.
9. Con el objeto de prevenir la
aparicin de reaccin fibrinosa en
la cmara anterior, emplear
372
esteroides tpicos como la
prednisolona al 1% cuatro a ocho
veces al da.
Trataremos quirrgicamente a aquellos
pacientes con hifema que:
Presentan hifema total de
la cmara anterior que
persiste por 5 das o ms.
Hifema grande que
persiste por ms de 10
das.
Manchado corneal precoz
por sangre.
PIO que no se controla por
medio de medicamentos y
amenaza con lesionar el II
nervio craneal o causar
obstruccin de los vasos
centrales la de retina.
La iridodialisis, se define como a la
separacin de la base del y el cuerpo
ciliar. La pupila pierde su forma
tpicamente redonda y en el sitio del
desgarro, se aprecia perifricamente, una
zona discontinua oscura, la cual se
ilumina al iluminar el ojo afectado con la
luz del oftalmoscopio, tal como lo hace el
orificio pupilar normal. Estos pacientes
presentan una diplopia monocular. Si el
desgarro es extenso, el iris puede llegar a
girar por completo de modo que la cara
posterior del mismo (pigmentada), se
vuelve anterior (antiflexin del iris.)
Raramente el iris se repone de forma
espontnea, por lo cual se requiere la
reinsercin del mismo por medio de
ciruga.
La iritis traumtica, es la es la
inflamacin del iris secundaria a un
traumatismo. Estos pacientes, consultan
con el antecedente de un trauma en los
das previos as como por la presencia de
dolor ocular, lagrimeo, y fotofobia.
Al examen de la cmara anterior,
apreciamos la presencia de clulas en el
humor acuoso y de un aumento de la
concentracin de protenas en el mismo
(flare); tambin evidenciamos que el
paciente manifiesta dolor al iluminar el
ojo lesionado, la pupila tiene reacciones
dbiles (miosis lenta y/o ausente), existe
inyeccin conjuntival alrededor del limbo
y en ciertas ocasiones disminucin de la
agudeza visual.
El tratamiento consiste en la
administracin de ciclopjicos tales como
el ciclopentolato al 2% QID por va
tpica.
Definimos como recesin angular
traumtica, como la separacin del tejido
del seno de la cmara anterior como
consecuencia de un trauma. Este
fenmeno se sucede en el mbito de la
malla trabecular y por ende, existe el
riesgo de que el paciente con el tiempo
desarrolle glaucoma secundario, debido
esto, la valoracin reiterada de la PIO es
mandatoria en estos casos. Esto se debe.
Ya que estos pacientes tienen una
predisposicin a padecer glaucoma, y su
malla trabecular que ya de por s
presentara un drenaje ineficaz de humor
acuoso, estara ms proclive a ser
infuncional, ocasionndose el glaucoma.
Estos pacientes no responden al
tratamiento convencional del glaucoma.
El uso de miticos como la pilocarpina de
forma paradjica aumenta la PIO en esta
situacin, por lo cual el uso de
betabloqueantes, inhibidores de la
anhidrasa carbnica, y la trabeculectoma
son medidas teraputicas ms efectivas.
LESIONES TRAUMTICAS DEL
CRISTALINO.
Las lesiones traumticas del cristalino son
fundamentalmente dos:
Cataratas traumticas.
Luxacin o subluxacin
traumtica del cristalino.
Las lesiones cristalinianas que ocurren
luego de un trauma contuso, se deben a
alteraciones de la integridad capsular.
Una vez que sucede la injuria, ocurren
cambios en la permeabilidad de la
cpsula del cristalino, por lo cual el
humor acuoso y el cristalino se hidrata y
opacifica. Tambin a parte de los
cambios de la permeabilidad antes
mencionados, se suceden desgarros
capsulares los cuales dependiendo de su
tamao y situacin podrn ser pasados
por alto en la valoracin inicial del
paciente. Estos desgarros son ms
frecuentes en la porcin central de la
cpsula posterior debido a su extrema
delgadez. Dentro de las cataratas de
naturaleza traumtica el patrn ms tpico
es el de la llamada "catarata en forma de
roseta", la cual recibe tal denominacin
por la forma estrellada que adquiere el
cristalino por la las opacidades que
delimitan las lneas del mismo. Esta
catarata puede desarrollarse hasta un ao
luego del golpe, y dependiendo de la
alteracin de la permeabilidad capsular y
de la presencia y proporciones de los
desgarros anteriormente nombrados,
pueden ser pequeas, mantenerse
estacionarias en el tiempo o bien afectar
todo el cristalino.
Su tratamiento es la extirpacin
quirrgica de la misma, con la
implantacin del un lente intraocular
(LIO.)
373

La luxacin del cristalino ocurre cuando
debido a la fuerza del trauma, se rompen
las zonulas, que como se recuerda son las
estructuras que le permiten al cristalino
permanecer fijo en su posicin, por lo
cual este se desplaza fuera de la zona
pupilar. La subluxacin es la rotura
parcial de las zonulas y el cristalino esta
situado parcialmente en la zona pupilar.
Al momento de examinar el rea pupilar,
se aprecia como el cristalino se halla
desplazado fuera de su localizacin
anatmica normal, dependiendo del
sentido vectorial de las fuerzas del
trauma, ocurrir el desplazamiento del
mismo. Si el golpe fue en sentido
anteroposterior, es muy probable que el
cristalino se luxe hacia le vtreo, si es
sentido oblicuo, es probable que lo haga
hacia la cmara anterior. De ocurrir esto,
habr un espasmo del esfnter pupilar,
pudindose instalar una iritis. Se
apreciar tambin movimientos
tremricos del iris (iridodonesis), y
movimientos del cristalino (facodenesis.)
Desde el punto de vista refractivo, en la
subluxacin ocurrir un astigmatismo que
aumentar con los movimientos del
cristalino. As mismo, estos pacientes
presentarn diplopia monocular. Se
instalar una hipermetropa severa del
ojo lesionado del lado afquico (sin
cristalino) y miope del lado pupilar del
ojo afectado que se encuentra en contacto
con el cristalino luxado. Si todo el
cristalino se luxa a la cmara posterior, el
paciente presentar solo hipermetropa.
El tratamiento de este tipo de lesiones
depender de s se trata de una
subluxacin o de una luxacin, y en el
caso de esta, si esta luxado a la cmara
anterior o a la posterior.
374
En el caso de las subluxaciones, si el
paciente se encuentra asintomtico,
realizamos slo una vigilancia peridica
del mismo. Si existe un astigmatismo que
no mejora con medios refractivos no
invasivos o presenta diplopia,
procedemos a la extraccin del cristalino.
S hay catarata sintomtica, de igual
forma se retira el cristalino y colocamos
un lente intraocular.
Si el cristalino se lux a la cmara
anterior, dilatamos al paciente en
decbito dorsal, dilatamos la pupila y por
medio de un lente de gonioscopia o con
un hisopo humedecido se trata de llevar el
cristalino a la cmara posterior (esto lo
debe realizar slo el especialista), una vez
llevado a la cmara posterior, se contrae
la pupila con pilocarpina al 1% cuatro
veces al da y se realiza una iridectoma
perifrica con lser. Si al momento de
arribar el paciente a nosotros el cristalino
ya se encuentra cataratoso, procedemos a
su extraccin. En el caso de las
luxaciones posteriores, si la cpsula de
cristalino se haya intacta, realizamos una
vigilancia peridica del paciente, si la
cpsula est rota, o el paciente presentase
una inflamacin ocular, se realizar
vitrectoma va pars plana con el objeto
de extraer el cristalino.
LESIONES TRAUMTICAS DEL
SEGMENTO POSTERIOR DEL OJO.
LESIONES TRAUMTICAS DE LA
COROIDES.
En las lesiones traumticas de la coroides,
destacan las hemorragias coroideas
destacan las hemorragias coroideas y las
roturas coroideas. Estas lesiones son
importantes ya que si lesionan o se
asientan en el polo posterior del ojo,
puede por la afectacin macular que
ocasionan, producir disminucin
importante y en la mayora de los casos
permanentes de la agudeza visual.
El paciente con el antecedente de un
traumatismo ocular, consulta por
presentar disminucin de la agudeza
visual o puede presentarse asintomtico.
Luego de una rotura de la coroides, la
hemorragia conduce a la extravasacin de
sangre a la cavidad vtrea lo cual opaca la
visin de forma importante. Al
reabsorberse esta hemorragia, queda
como secuela una lnea blanquecina que
se aprecia en el fondo del ojo en o cerca
de la papila ptica, sobre la cual discurren
los vasos de la retina, esta no es ms que
la esclertica transparentada. Esta lnea
blanca se pigmentar con el tiempo.
Cuando por medio del examen del fondo
del ojo se descubre una membrana
neovascular coroidea, se aplicar lser
para ocluir las roturas de la coroides y la
mencionada membrana.
LESIONES TRAUMTICAS DE LA
RETINA.
Las lesiones retinianas, son indicativas de
un trauma de intensidad considerable.
Entre las manifestaciones de retinopata
por traumatismo, se encuentran las
hemorragias retinianas debido al
comprometimiento de la vasculatura
retinal directa o indirectamente por la
violencia del trauma.
S mismo, el edema retiniano, puede
sobrevenir luego de una injuria de esta
naturaleza. Si este se localiza en las
porciones ms perifricas de la retina
puede pasar inadvertido al realizar la
oftalmoscopia directa, ms si se localiza
en el polo posterior, constituyendo el
"Edema de Berln", apreciamos en la
macula un rea ligeramente elevada,
opaca, mal delimitada, blanca griscea o
gris, en la fvea puede adquirir la forma
de una mancha rojo cereza, y en la
mcula est rodeada frecuentemente de
halos luminosos. El edema suele
desaparecer sin dejar rastro, pero a veces
puede determinar alteraciones
degenerativas permanentes; o formacin
de quistes en la mcula, con deterioro
permanente de la visin central.
Los desgarros retinianos, sobretodo en el
mbito de la retina perifrica se producen
por las fuerzas de traccin que el vtreo
ejerce sobre la retina, generalmente
afecta de un proceso degenerativo previo
antes del trauma, o bien pueden sucederse
en una retina previamente sana si la
magnitud de la lesin fue de
consideracin. Estos desgarros
perifricos pueden llevar con el tiempo a
la instauracin de un desprendimiento de
retina regmatgeno. Se ha descrito en la
literatura de igual forma,
desprendimientos de retina inmediatos al
traumatismo.
Un cuadro clnico que se debe considerar
en el diagnstico de las lesiones
retinianas por traumatismos es la
retinopata de Purstcher, la cual consiste
en la presencia de exudados y
hemorragias retinianas por embolismo
graso a partir de grandes traumatismos
contusos distantes en trax, abdomen o en
fracturas mltiples de huesos largos. Este
cuadro si bien es aparatoso
oftalmoscpicamente, es de buen
pronstico y sus manifestaciones en el
fondo del OJO tienden a remitir con el
tiempo.
CUERPOS EXTRAOS
INTRAOCULARES.
Los cuerpos extraos intraoculares
pueden originarse de las ms diversas
formas, bien sea municiones de armas de
fuego, balines de rifles de aire
comprimido, esquirlas metlicas,
materiales orgnicos como madera, etc.
375
Constituyen una de las ms graves
emergencias oftalmolgicas, debido no
slo al nesgo de lesin intraocular, sino
adems a la presencia de una posible
infeccin intraocular (endoftalmitis), con
las consecuencias que esta acarreara a la
funcin ocular.
Existen diversos tipos de cuerpos
extraos, que segn sus caractersticas
magnticas y de potencialidad
inflamatoria se dividen en:
1. Productores de reaccin
inflamatoria severa:
Magnticos: hierro y (atropina 1% tres veces al da), se
acero.
No magnticos: cobre y
cuerpos extraos de origen
vegetal.
2. Productores de reaccin
inflamatoria moderada:
Magnticos: nquel.
No magnticos: aluminio,
mercurio y zinc.
3. Inertes: carbono, vidrio, plomo,
yeso, caucho, piedra, etc.
Es obvio que aquellos de naturaleza
magntica son ms fciles de extraer a
travs de un electroimn; tambin debido
a la potencialidad inflamatoria de los
cuerpos en cuestin, es fundamental
precisar el tipo de cuerpo extrao
especfico, ya que esto influir en la
conducta teraputica a seguir. Siempre un
cuerpo extrao intraocular se acompaa
de lesiones perforantes de cornea, esclera
o de ambas, por lo que la valoracin de
las mismas es fundamental.
Los cuerpos extraos susceptibles de
oxidarse (hierro o cobre), pueden causar
complicaciones tales como la siderosis
ocular (en la cual el iris adquiere una
376
coloracin pardusca, y existe afectacin
de la crnea, el cristalino y la retina.) Las
alteraciones ocasionadas son irreversibles
debido a la formacin de iones ferrosos
los cuales no son degradables.
La conducta en esta circunstancia clnica
consiste en la hospitalizacin inmediata
del paciente, ayuno ya que probablemente
se requiera exploracin quirrgica,
profilaxis antitetnica, antibioticoterapia
IV (gentamicina 2 mg/kg STAT y luego 1
mg/kg cada ocho horas, y cefazolina 1
gramo cada 8 horas o clindamicina 600
mg IV cada ocho horas), ciclopegia
considerar la extraccin del cuerpo
extrao s:
1. Es de hierro, acero, cobre o
material vegetal.
2. Es de gran tamao, sin considerar
su naturaleza y est en el eje
visual.
3. Inflamacin recurrente intensa.
4. Si es fcilmente extrable si debe
realizrsele al paciente una ciruga
ocular por otra causa.
TRAUMA CRANEOENCEFLICO
DRA. AURORA MARN FREITES.
Mecanismo de accin
El impacto directo que ocurre entre
objeto-crneo durante el traumatismo
craneoenceflico involucra fsicamente:
El fenmeno de contacto y la carga
inercial. Dependiendo del grado, duracin
y direccin de la onda de choque y
consiguiente movimiento lineal y/o
rotacional de la cabeza, se producirn los
diferentes tipos de lesin cerebral
primaria y preparacin del campo para
iniciar las lesiones cerebrales secundarias.
El choque directo, deformacin y
disrupcin que sufre el parnquima
enceflico durante los movimientos de
aceleracin, desaceleracin y rotacin sern efectivos o no, dependiendo de la
angular de la cabeza por un impacto
dinmico dar lugar a las siguientes
lesiones primarias:
1. Conmocin cerebral.
2. Contusin cerebral.
3. Lesin por contragolpe.
4. Lesin axonal difusa.
Patologas presentes en el momento del
trauma. Las lesiones secundarias
representadas por:
1. Hematomas intracraneales.
2. Congestin cerebrovascular.
3. Hidrocefalia.
4. Edema cerebral.
Conducen finalmente a isquemia cerebral
e hipertensin intracraneal. Eventos
ltimos retroalimentados en un crculo
vicioso conduciendo al paciente a la
muerte o a secuelas neurolgicas muy
severas a menos que actuemos a tiempo y
enrgicamente para evitar su iniciacin o
romper este circulo.
Fisiopatologa
El contenido intracraneal esta
representado por: Parnquima cerebral
(1000 - 1200 gramos), componente
vascular (150 ml) y liquido
cefalorraqudeo (150 ml) Este
compartimiento se encuentra en un estado
de equilibrio al mantener un volumen
total constante. Una disrupcin de este
volumen compartamental por un aumento
en el volumen de sangre, espacio
intersticial, lquido cefalorraqudeo o una
masa debe ser compensada por una o ms
de los otros elementos tal que el volumen
intracraneal total permanezca constante.
Recordemos que el continente esta
representado por una estructura cerrada,
como es el crneo.
Ante un traumatismo craneoenceflico
(TCE), los mecanismos compensatorios
rpida velocidad de formacin y/o tamao
del nuevo volumen. Si no es compensado
ese nuevo volumen aumenta la presin
dentro del crneo con desplazamiento de
estructuras y aparicin de los conos de
herniacin a travs de los sitios de menor
presin, como son: El borde inferior de la
hoz del cerebro, el borde libre del tentorio
y el agujero occipital; en consecuencia las
diferentes manifestaciones clnicas del
paciente.
El cerebro representa apenas el 2% del
peso corporal total y consume el 15% del
gasto cardiaco debido a su gran actividad
metablica acoplada funcionalmente al
flujo sanguneo cerebral (FSC), es decir, a
mayor actividad metablica mayor FSC y
viceversa. La glucosa y el oxigeno
aportados constantemente por el FSC a
niveles adecuados, se alteran en forma
significativa en TCE, disminuye el FSC
en forma directa si el paciente presenta
trastornos hemodinmicas de cualquier
etiologa e indirectamente con el
incremento de la presin intracraneal
(PIC), aumentando la resistencia de los
vasos arteriorales intracraneales al paso
de la sangre (resistencia cerebrovascular),
por lo cual se debe mantener una presin
arterial media (PAM) mayor o igual a 90
mmHg para favorecer los mecanismos de
autorregulacin cerebral.
Cuando la PAM y la PIC son normales, la
presin de perfusin cerebral (PPC) no
tiene importancia, ya que la PAM y PPC
son casi iguales, ejemplo:
PPC = PAM - PIC
85 mmHg = 90 mmHg - 5 mmHg
Si aumenta la PIC o disminuye la PAM a
tal punto de resultar una PPC menor de
60 mmHg los mecanismos de
377
autorregulacin cerebral se pierden (valor
PSAS
limite: 60 a 160 mmHg.) La PPC es el
estmulo a la autorregulacin cerebral y
esta ltima es el mantenimiento de un
FSC relativamente constante a pesar de
variaciones en la PPC. Si la PIC aumenta PPC
hasta el nivel de disminuir la PPC (menos
de 60 mmHg) o igualarla, el FSC
disminuye crticamente o cesa
conduciendo esto a isquemia o infarto
cerebral respectivamente. PIC VASODILATACIN

El FSC promedio es 50 ml/100 gramos de

tejido cerebral/minuto, si este nivel
comienza a disminuir por debajo de 30
ml/ 100 gramos de tejido/minuto, se
inician las manifestaciones neurolgicas
las cuales dependern de la intensidad,
duracin y localizacin de la isquemia.
Con FSC menor de 20 ml/100
gramos/minuto, comienza a fallar
funcionalmente la neurona y menos de 12
ml/100 gramos/minuto, falla
estructuralmente hasta llegar a la lesin
irreversible y muerte celular.
VSC
Esta respuesta de vasodilatacin mantiene
viciosamente el deterioro neurolgico
progresivo del paciente. Si a travs de
adecuado tratamiento prehospitalario y
hospitalario se rompe esa cascada de
vasodilatacin o se evita su iniciacin,
lograremos recuperar al paciente con
escasa o nula secuela neurolgica. En
soporte a lo antes descrito, se representa
grficamente la cascada de
vasoconstriccin de Rosner.

FSC = PPC / RCV

RCV = Resistencia cerebrovascular PSAS

Una reduccin del FSC a niveles

isqumicos en cualquier momento
despus del trauma esta fuertemente PPC
asociado a pobre evolucin clnica.

Ante un cuadro de isquemia cerebral se

suceden una serie de eventos
PIC VASODILATACION
fisiopatolgicos representados por la
cascada de vasodilatacin de Rosner.

VSC

378
EXAMEN NEUROLGICO.
Los pacientes con TCE deben ser
evaluados mediante:
1. Inspeccin.
Equimosis periorbitaria o
postauricular.
Prdida de lquido
cefalorraqudeo por fosas
nasales o conducto
auditivo externo.
2. Auscultacin.
Carotdeo.
Globos oculares.
3. Examen neurolgico.
Nervios craneales: pupilas:
tamao, respuesta a la luz,
movimientos oculares,
fundoscopia, simetra
facial.
Conciencia / Estado
mental: escala de coma de
Glasgow (GCS), nivel de
conciencia.
Examen motor: fuerza
muscular, tono muscular.
Examen sensorial.
Reflejos.
Utilizando la GCS podemos concretar en
forma rpida y objetiva el estado del
paciente, clasificando el trauma segn el
puntaje obtenido en:
1. Leve: 15-14 puntos.
2. Moderado: 13-09 puntos.
3. Grave: 08-03 puntos.
Parmetros empleados en la GCS:
1. Apertura ocular (O):
Espontnea: 4 puntos.
En respuesta a las palabras: 3 puntos.
En respuesta al dolor: 2 puntos.
Nula: 1 punto.
2. Mejor respuesta motora (M):
Obedece ordenes: 6 puntos.
Localiza dolor: 5 puntos.
Flexin normal (retira.): 4 puntos.
Flexin anormal (decorticacin.):
3 puntos.
Extensin (descerebracin.): 2 puntos.
Nula (Flccido.): 1 punto.
3. Mejor respuesta verbal (V):
Orientado: 5 puntos.
Conversacin confusa: 4 puntos.
Palabras inapropiadas: 3 puntos.
Sonidos incomprensibles: 2 puntos.
Nula: 1 punto.
Puntaje GCS (O+M+V) = 3 15 puntos.
Mximo: 15 puntos. Mnimo: 03 puntos.
Si tenemos informacin acerca del
mecanismo de accin del trauma, tiempo
de evolucin, condiciones previas del
paciente, condicin sistmica, estado
neurolgico evolutivo y estudios por
imgenes, llegaremos al diagnstico
certero que nos permitir actuar
mdicamente para mantener o recuperar
las condiciones fisiolgicas de
homeostasis cerebral hasta que el paciente
sea valorado por el neurocirujano.
MTODOS DIAGNSTICOS.
A travs de imgenes radiolgicas
podemos observar:
1. Sangre (hemorragia o hematoma.)
2. Extraaxial (epidural o subdural.)
Subaracnoidea.
Intraparenquimatoso.
Intraventricular.
3. Hidrocefalia.
4. Inflamacin cerebral.
5. Evidencia de anoxia cerebral.
6. Fracturas craneales.
7. Infarto isqumico.
379
 8. Neumoencfalo.
La tomografa computarizada (TAC) de
crneo es el mtodo radiolgico que
mayor informacin nos da acerca de las
diferentes estructuras intra y 3. Historia de prdida de conciencia.
extracraneales. La radiologa simple de
crneo, en ocasiones es til para valorar
trazos de fracturas (lineal, hundimiento)
neumoencfalo, cuerpos extraos, etc.
TRATAMIENTO.
El tratamiento del TCE basado en el
control de presin sangunea sistmica,
presin intracraneal, presin de perfusin
cerebral, flujo sanguneo cerebral y
metabolismo cerebral realizados a partir
de los nuevos conocimientos de fisiologa
y fisiopatologa cerebral, ha permitido
cambiar el camino antiguamente
inexorable de las lesiones cerebrales
primarias y secundarias.
La eficacia de la intervencin mdica
radica en la habilidad a producir mejora
mensurable en parmetros fisiolgicos
cerebrales.
La hipertensin intracraneal, la
hipotensin arterial sistemtica o cambios
de viscosidad sangunea pueden precipitar
dao isqumico focal o global al afectar o
abolir los mecanismos adaptativos
fisiolgicos normales.
Si clasificamos el TCE en leve, moderado
y severo, utilizaremos pautas teraputicas
bsicas y alternativas segn sea la
complejidad del caso. El TCE leve puede
ser manejado en forma ambulatoria, el
moderado hospitalizado en sala general y
el grave ubicado en la Unidad de
Cuidados intensivos (UCI.)
380
Algunas excepciones deben ser tomadas
en cuentas en TCE leve para su
hospitalizacin:
1. TAC cerebral anormal.
2. Lesiones penetrantes.
4. Deterioro de nivel de conciencia.
5. Cefalea moderada o severa.
6. Intoxicacin alcohlica o por
drogas.
7. Fractura de crneo.
8. Prdida de lquido cefalorraqudeo
por odo o fosas nasales.
9. Significantes lesiones asociadas.
10. Amnesia.
11. No tiene acompaante que valore
su estado neurolgico evolutivo.
PARMETROS BSICOS.
Cabeza en lnea media, elevar entre 15 a
30 s PPC > 70 mmHg.
MANEJO VENTILATORIO.
1. Evitar: Hipoxia.
Hipercapnia
2. Hipocapnia (especialmente las
primeras 6 horas.) Mantener PCO2
a 35 mmHg
3. Ventilacin controlada s GCS< 8
puntos o distress respiratorio.
MANEJO DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR
1. Mantener euvolemia o ligera
hipervolemia.
2. Hematocrito entre 30 y 35%
3. Presin venosa central: 8-10 cm3
de H2O.
4. Presin arterial pulmonar en cua:
15 mmHg.
5. Usar soluciones isotnicas, en
caso necesario.
6. Soluciones hipertnicas y
drogas vasopresoras.
7. No usar soluciones glucosadas
que aumentan los niveles de
 acidosis cerebral.
MANEJO DE PIC EN TCE SEVERO.
1. Evitar hipoxia e hipotensin.
2. Monitoreo de PIC.
3. Mantener PPC > 70 mmHg.
4. Uso de diurticos osmticos y de
asa, reponiendo volumen a
volumen la diuresis.
5. Ventilacin controlada (PCO2 35
mmHg) en ocasiones agudas
hiperventilacin.
6. Drenaje de lquido
cefalorraqudeo.
7. Terapia hipertensiva.
8. Hipotermia.
9. Craneotoma descompresiva
Recordar que:
"No hay sntomas ni signos
neurolgicos asociados a bajo flujo
sanguneo cerebral hasta que ste ha
cado a valores muy cercanos al umbral
para lesin neuronal irreversible"
TRAUMA RAQUIMEDULAR.
DR. ADOLFO BREA ROMERO.
DR. ADOLFO BREA ANDRADE.
INTRODUCCIN.
El Trauma Raquimedular representa una
grave condicin clnica que aunque en
ocasiones no determine la muerte del
paciente es capaz de causar importantes
trastornos fsicos, psquicos, morales,
sociales, familiares y econmicos cuando
la evolucin final es la tetraplega o la
paraplegia asociada a incontinencia de
esfnteres.
No existen estadsticas confiables en
nuestro medio que permitan tener real
conocimiento de la epidemiologa del
trauma raquimedular en todos sus
aspectos; desde la fase o momento del
accidente hasta la fase de rehabilitacin
final y reintegro socio familiar as como
de su morbimortalidad general y costo
econmico.
Cada ao entre 300.000 a 400.000
personas en las EE.UU. sufren lesiones de
la mdula espinal. Otros reportes indican
que se presentan 906 casos nuevos al ao
por cada milln de habitantes, 25 a 35%
de los pacientes sobreviven a las lesiones
para ser hospitalizados.
Otros autores consideran que a pesar de
las cifras an existe un subregistro de la
incidencia. Es el caso del paciente con
una lesin traumtica de la columna
vertebral con mnimo compromiso
neurolgico o cuando el mismo se
recupera rpidamente, no son reportados.
Igual cuando el politraumatizado con
graves lesiones fallece y no se diagnostica
un trauma raquimedular.
Ocurren con mayor frecuencia en sujetos
jvenes entre los 15 y 30 aos de edad
con un predominio del sexo masculino
sobre el femenino con una proporcin de
4:1. El 60% de los casos corresponden a
lesiones en la columna cervical
predominando el compromiso de los
segmentos C5 y C6. En ancianos se
incrementan lesiones de C1 y C2 con
predominio de fracturas de la apfisis
odontoides.
Cerca del 50% de los pacientes con
trauma raquimedular presentan
importantes lesiones orgnicas. Las ms
frecuentes se presentan en el trax,
huesos largos, cabeza y cara y de la
cavidad abdominal. La ciruga de
urgencia para corregir lesiones torcicas,
abdominales y craneoenceflicas en
ocasiones demora el diagnstico y
tratamiento de lesiones vertebro-
medulares. Pacientes con fracturas en los
381
huesos largos ameritan rpido
tratamiento, deben ser reducidas y
estabilizadas para permitir movilizacin
articular, evitar escaras de decbito,
calcificaciones heterotpicas y tratar de
mejor forma el aspecto vertebral y la
lesin medular.
Se puede considerar el traumatismo
toracopulmonar directo o a los problemas
ventilatorios como el problema clnico
ms grave asociado al trauma
raquimedular que pueden conducir al
paciente a la muerte. Lesiones
cervicales y torcicas altas
determinan la prdida de la inervacin
intercostal y del diafragma y conllevan a
la necesidad del empleo de ventilacin
asistida de manera temporal o
permanente.
En una revisin de 261 pacientes (C B II)
con lesiones entre C1 y T12. La
atelectasia fue la complicacin ms
frecuente (36.4%) seguida por neumonas
(31.4%) y falla ventilatoria (22.6%).
La magnitud y nivel de la lesin
determinan un importante compromiso
del sistema urogenital inicialmente debe
primordialmente atenderse los problemas
vesicales, debe mantenerse un
vaciamiento vesical adecuado, prevenir
las infecciones y orientar la disfuncin
sexual. En la sala de emergencia debe
colocarse una sonda de Foley y una vez
estabilizado el paciente iniciar el
cateterismo vesical intermitente. La orina
residual permite crecimiento bacteriano
con elevada incidencia de infecciones
urinarias, las cuales pueden ser a
repeticin y conllevar a la formacin de
clculos renales.
La importancia del problema del paciente
con trauma raquimedular obliga a
recordar que debe ser un equipo
382
multidisciplinario, especializado y en un
centro o unidad dedicada a su estudio y
tratamiento quienes consigan reintegrar al
paciente a un nivel de vida con calidad y
autosuficiencia.
La prevencin de daos asociados a
lesiones secundarias es responsabilidad
principal de los integrantes del equipo
mdico en todas las fases de atencin.
Bomberos y paramdicos constituyen el
equipo inicial de atencin. Deben ser
entrenados en el manejo del paciente en
quin se sospecha la existencia de un
trauma raquimedular. Lesiones
vertebrales con compromiso medular
pueden ser agravadas, sobre todo las de
tipo inestable por un mal manejo en los
sistemas de rescate y transporte inicial,
correspondiendo a los bomberos
entrenados en los diversos mtodos de
rescate, extraccin, la evacuacin del
paciente del ambiente del accidente o
zona de desastre.
Paciente politraumatizado con heridas en
cara, frente y regin occipital son
portadores potenciales de una lesin
vertebral, as como toda lesin por
encima de las clavculas. Debe
considerarse la existencia de una lesin
raquimedular en todo politraumatizado
inconsciente. Estas situaciones obligan a
la inmovilizacin de la cabeza y cuello
del accidentado antes de la extraccin
inicial de la zona del accidente, se
disponen de frulas y posicionadores de
excelente fabricacin para estos fines, en
caso contrario bolsas de arena colocadas a
los lados del cuello y cabeza, sobre los
hombros pueden ser tiles en
oportunidades. No se debe confiar en los
collares cervicales simples para la
inmovilizacin y transporte.
La presencia de dolor a la palpacin en la
parte posterior del cuello o de la columna
toracolumbar asociado a depresin entre
las apfisis espinosas es un parmetro
clnico til para la sospecha de la
existencia de lesin vertebral.
Inmovilizados la cabeza y el cuello, se
debe proceder a la estabilizacin
respiratoria y cardiovascular, no se debe
olvidar que la broncoaspiracin y el
choque son las causas ms frecuentes de
muerte en esta fase prehospitalaria de
atencin.
Si se impone la respiracin "boca a boca"
las maniobras deben ser delicadas para
brindar proteccin, al cuello, de ser
posible la entubacin nasotraqueal es un
buen mtodo.
No es recomendable el empleo de
ninguna forma de traccin craneal o
cervical en este momento, ya que no se
conoce la anatoma de la lesin y puede
ocurrir que sea agravada.
El paciente debe ser trasladado a la
camilla como si fuera un "rolo de
madera" evitando as flexiones o
extensiones cuando no se disponen de
camillas con componentes removibles. El
traslado debe ser manteniendo el paciente
en una posicin de Trendelemburg de con
30 de inclinacin.
El paramdico debe estar entrenado para
realizar una evaluacin neurolgica
primaria. Valorar los niveles de
movilidad voluntaria y sensibilidad
cutnea le permitir conocer para
informar a la Unidad de Emergencia. Se
identifica el nivel de una lesin medular
al determinar la actividad muscular
voluntaria ms distante o caudal. Si es
hbil para respirar tiene funcin
diafragmtica y se continua con la
investigacin de movilidad voluntaria en
cuello, abduccin del hombro (C5),
flexin del codo (C5), extensin de la
mueca (C6), flexin de la mueca (C7),
extensin de los dedos (C7), flexin de
los dedos (C8), abduccin de los dedos
(T1), flexin del muslo (L2), aduccin del
muslo (L4), abduccin del muslo, flexin
de la rodilla (L5 - S1), extensin de la
rodilla (L3 -L4), extensin del Hallux
(L5) y flexin del Hallux(S1.)
En el lugar del accidente por tratarse de
una evaluacin rpida debe graduarse la
fuerza del movimiento en una escala de 0
a 4. 0: no existe contraccin muscular,
1: fuerza dbil pero mueve la articulacin,
2: fuerza muscular contra la gravedad,
3: fuerza muscular contra la resistencia y
4: fuerza muscular normal.
ETIOLOGA Y FACTORES
PREDISPONENTES.
A pesar de que no se disponen de
estadsticas confiables los factores o
hechos etiolgicos ms frecuentes en
nuestro medio lo constituyen los
accidentes de trnsito con ms del 60% de
los casos, seguidos en la actualidad por
lesiones causadas por proyectiles de arma
de fuego y por los perdigones de un
disparo de escopeta. Continan las cadas
de alturas y las zambullidas, estas ltimas
se hacen ms frecuentes en los periodos
vacacionales o fines de semana. Lesiones
por armas blancas o punzantes as como
las determinadas por accidentes
deportivos continan en frecuencia.
Lesiones por maniobras obsttricas o las
causadas por el cinturn de seguridad
abdominal generalmente no son
reportadas entre nosotros y se desconoce
su real incidencia.
En el paciente adulto la energa y cintica
del traumatismo que pueda determinar
una lesin raquimedular, puede causar
383
alteraciones ms graves, si la columna
vertebral presentaba patologas pre-
existentes como estenosis vertebral,
espondilosis vertebral (espndiloartrosis)
artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, enfermedad de Paget y la
aracnoiditis.
El traumatismo somete a la columna
vertebral a cinco tipos bsicos de fuerza:
Flexin, extensin, flexin-rotacin, en cuenta con una educacin ante estas
compresin axial o vertical y situaciones
tangenciales o de cizallamiento. Si la
onda traumtica determina un
movimiento mayor al que permite la
elasticidad o movimientos normales de la
columna, se producir fractura, luxacin o
la combinacin de estas. La mdula
espinal termina en los niveles lumbares
L1-L2 y en los segmentos cervicales y
torcicos ocupa cerca del 50% del espacio
disponible. En la zona lumbar el canal
medular solo contiene a la "cola de
caballo" y por disponer de mayor
dimetro se beneficia de espacio ms
amplio.
La relacin anatmica entre los medios de
sostn, el cuerpo vertebral, los elementos
medular y radicular y los tipos de fuerza
que originen el trauma determinan el tipo
de lesin, grado de desplazamiento,
estabilidad o inestabilidad vertebral y el
dao neurolgico para una lesin en
particular.
ATENCIN PREHOSPITALARIA
"El tratamiento del traumatizado
raquimedular se inicia en el lugar del
accidente".
El dao a las neuronas es irreversible,
porque la mdula espinal carece de
capacidad regeneradora espontnea.
Hasta la fecha no se conoce que exista un
proceso tcnico o intervencin
quirrgica que asegure regeneracin
384
neuronal y subsiguiente recuperacin
funcional. Esto impone sealar que el
mejor tratamiento es la prevencin.
Prevencin impone, educacin ciudadana,
normas de seguridad en el trnsito
automotor, industrial, laboral,
educacional, deportivo, domsticas y
recreacionales. Los desastres naturales
aunque no previsibles deben ser tenidos
que incluye conducta
personal, sistemas de rescate e
infraestructura de atencin.
ATENCIN HOSPITALARIA.
No bastar espacio o lneas para insistir
que el manejo y tratamiento de un
paciente politraumatizado y ms an con
lesin raquimedular corresponde a un
equipo mdico especializado en las reas
que comprometen al enfermo, debe ser
gente hbil, con entrenamiento, casi
sofisticado, que comprendan la filosofa
de trabajo en equipo. No son los internos
o residentes los ms llamados a intentar
satisfacer la gravedad del enfermo calmar
la inquietud de sus familiares. Esto unido
al excelente equipamiento de las
Unidades de Emergencia en nuestros
hospitales.
Ingresado el paciente a la sala de
urgencias se inicia de inmediato la
evaluacin primaria ABCDE ya
mencionados. Posteriormente se procede
a garantizar una va area permanente y
confiable. Deben determinarse dos
aspectos importantes: buena funcin
ventilatoria que permita el intercambio de
gases y proteger la va area de la
aspiracin del contenido gstrico. Los
pacientes inconscientes requieren de
ventilacin asistida para permitir el
intercambio gaseoso, prevenir aspiracin
bronquial o proporcionarle
hiperventilacin para controlar la presin
intracraneal.
El paciente politraumatizado requerir de
intubacin en las siguientes condiciones:
1. Falla ventilatoria o cardiaca
2. Falla ventilatoria, con taquipnea o
disea, luego de eliminadas las
causas mecnicas que alteran la
ventilacin como en el caso de
neumotrax o hemotrax.
3. Paciente con trauma
craneoenceflico, inconsciente y
no ventila por s solo. Como
puede estar presente la presin
intracraneal. La hiperventilacin
asistida reducir la PCO2 para
determinar vasoconstriccin
cerebral que causar disminucin
de la irrigacin sangunea
determinando disminucin de la
presin intracraneal.
4. Paciente con trauma raquimedular
con compromiso de los nervios y
musculatura intercostal y del
diafragma que le impiden buen
intercambio gaseoso.
La correcta va area puede obtenerse
mediante el empleo de:
1. Nasotraqueal.
2. Orotraqueal.
3. Quirrgica la cual puede ser
realizada mediante:
Cricotirotoma.
Traqueotoma.
Cada una de ellas tiene sus indicaciones y
ventajas.
TRATAMIENTO DEL SHOCK
HIPOVOLMICO.
Establecida la va area y permitido el
intercambio de gases se procede al
estudio del estado circulatorio. Toda
hemorragia externa debe ser controlada,
utilizando presin manual y no con el
empleo de pinzas hemostticas ya que en
la fase de sangramiento agudo no es fcil
identificar los vasos sangrantes y la pinza
proporciona dao adicional a los tejidos,
nervios y tendones. Los torniquetes deben
ser utilizados con mucha cautela, lo
preferible es evitar su uso en la sala de
emergencia. Pacientes con amputacin
traumtica en los miembros pueden
recibir un torniquete en el sitio de la
amputacin.
Catteres endovenosos tipo Rochester o
Jelco deben ser colocados en los grandes
vasos venosos. La baslica o la ceflica de
preferencia de calibre 14 16; la safena o
la subclavia son otras opciones. Esta va
permitir la rpida administracin de
sangre o soluciones hidroelectrolticas
como el Ringer-Lactato. Si no se dispone
de sangre compatible con el grupo del
paciente se debe administrar sangre del
tipo O(-.) Estabilizado el paciente se
procede a investigar otras fuentes de
sangramiento, generalmente en el trax y
el abdomen. Las hemorragias intra
torcicas pueden ser diagnosticadas con el
empleo de una radiografa de trax y el
sangrado abdominal mediante el uso del
lavado peritoneal.
Hemorragias por heridas en cuero
cabelludo, otras heridas en piel deben ser
controladas.
Las fracturas de los huesos largos pueden
originar importantes volmenes de
perdida sangunea contenidas en el
hematoma de fractura y en las fracturas
expuestas, as como en las fracturas de la
pelvis.
Concluidos estos procesos para mantener
la vida del paciente y si otras grandes
lesiones de trax, abdomen o
craneoenceflicas estn bajo control se
procede a la evaluacin del trauma
385
raquimedular la cual debe ser metdica y
ordenada:
1. Mantener la inmovilizacin de la
cabeza y cuello.
2. Examen fsico integral
3. Examen fsico neurolgico.
Estudios de potenciales evocados
somatosensoriales o evocados
motores.
4. Radiografas: segn la zona.
5. Reduccin y realineacin de la
columna vertebral.
6. Sondaje vesical
7. Cateterismo vesical intermitente
8. Cambio de posicin del paciente
cada 2 horas.
9. Hiperalimentacin: 3.000 cal / da
EV.
10. Fisioterapia.
EXAMEN FSICO INTEGRAL:
Previamente se han examinado las
cavidades, crneo, ventilacin y palpaciones los pulsos perifricos,
perfusin, que como se indic su
diagnstico y tratamiento es prioritario.
Este examen debe ser sistemtico desde la
cabeza hasta los pies.
La palpacin de la cabeza debe ser
cuidadosa buscando evidencias de
cefalohematomas, crepitacin que
traducen fracturas en el crneo y
laceraciones. Igual en la cara; crepitacin
en el hueso nasal o en el piso de la rbita
debe hacer sospechar en fracturas de la
nariz o del malar. Examen del pabelln
auricular y conducto auditivo externo
para descubrir un hemotmpano, evidente
otorragia que nos induce a pensar en
fractura de la base del crneo o del
peasco. Examen de pupila, su motilidad
y tamao. Investigar diplopa, en un
paciente con fractura desplazada del
malar puede estar presente.
Exploracin de boca y orofaringe en
386
busca de cuerpos extraos (dientes o
prtesis dentales), palpacin del hueso
mandibular buscando desniveles o
crepitacin que orientan a la existencia de
fracturas.
Determinar el nivel de conciencia
utilizando la escala de Glasgow,
determinar si existe dolor a la palpacin
de la columna cervical inferior o
posterior; palpar el trax buscando puntos
de dolor o crepitacin bien por enfisema
subcutneo o fracturas de costillas;
auscultacin abdominal en busca de
sonidos intestinales; palpacin del
abdomen, en busca de puntos dolorosos o
dolor generalizado; palpacin de las
crestas iliacas y del pubis en procura de
dolor o inestabilidad; examen y palpacin
de las cuatro extremidades para descubrir
la presencia de fracturas, luxaciones o
inestabilidad articular, determinar por
rotando al paciente como "rolo de
madera" sobre el lado ms sano, observar
la espalda y cintura buscando heridas,
excoriaciones o hematomas; palparla para
determinar puntos de dolor, dolor de
irradiacin posterolateral, depresin entre
las apfisis espinosas, el paciente debe
ser mantenido evitando flexiones.
Examen Fsico Neurolgico: La
evaluacin neurolgica debe ser
exhaustiva e incluir las funciones motora
y sensitiva, as como la exploracin de
los reflejos. Explorar sensibilidad
profunda y superficial, la temperatura
y la habilidad del paciente para
diferenciar presin profunda o ligera. Mas
que explorar actividad muscular, debe
conocerse la fuerza muscular y el rango
de movimiento articular. Un completo
examen neurolgico permitir conocer el
nivel de la lesin tanto vertebral como
muscular o radicular, el tipo de lesin
neurolgica; completa o incompleta y las
posibilidades futuras del paciente.
Existen varias formas para tabular el
examen neurolgico. Esto es importante
para la evolucin del paciente y sobre
todo cuando varios integrantes del equipo
medico que examinan al paciente,
dispongan de parmetros similares de
control.
Estudio de la Fuerza Muscular.
Grado 0: No existe funcin
muscular
Grado 1: Esbozos de contraccin
muscular o contraccin muscular
palpable.
Grado 2: Rango de movimiento
completo pero sin accin de la
gravedad.
Grado 3: Rango de movimiento
completo en contra de la
gravedad.
Grado 4: Rango de movimiento
completo, en contra de la
gravedad y contra leve resistencia.
Grado 5: Normal, rango de
movimiento completo contra la
gravedad y contra total resistencia.
Escala de Frankel.
Grado A: Lesin neurolgica
completa sin funcin motora ni
sensitiva por debajo del nivel de
lesin.
Grado B: Sensibilidad conservada,
no hay funcin motora por debajo
del nivel de lesin.
Grado C: Actividad motora no
funcional o intil sensibilidad
incompleta.
Grado D: Actividad motora
funcional o til sensibilidad
incompleta.
Grado E: Normal. Funcin motora
y sensitiva normal.
MODIFICACIN DE BRADFORD Y
MCBRIDE A LA ESCALA DE
FRANKEL.
SE AMPLAN LOS PARMETROS
DEL GRADO D.
DI: Actividad motora funcional
mnima, grado 3 a 5, con o sin
parlisis de la vejiga o ampolla
rectal, con funcin motora
reducida o normal.
D2: Actividad motora funcional
media, grado 4 a 5, con funcin
normal y voluntaria de la vejiga o
ampolla rectal.
D3: Actividad motora totalmente
normal, grado 5, con funcin
normal y voluntaria de vejiga y
ampolla rectal.
CLASIFICACIN ASIA
(AMERICAN SPINAL INJURY
ASSOCIATION.)
ESCALA PARA LESIN MEDULAR
Grado A. Completa: Sin funcin
motora o sensitiva por debajo del
nivel de lesin. Pero preservada
en los segmentos sacros S4 -S5.
Grado B. Incompleta: No hay
funcin motora presente. Funcin
sensitiva por debajo del nivel de la
lesin y se extiende hasta los
segmentos sacros S4-S5.
Grado C. Incompleta: Funcin
motora presente por debajo del
nivel de la lesin. La mayora de
los grupos musculares claves
presentan fuerza muscular menor
a grado 3.
Grado D. Incompleta: Funcin
motora presente por debajo del
nivel de la lesin. Los grupos
musculares claves presentan
fuerza muscular grado 3 o mayor.
Grado E. Normal: Funcin motora
y sensitiva totalmente normal.
387
Evaluacin de la sensibilidad: Debe ser
sistemtico y ordenado, hay que explorar
si el paciente discrimina temperatura,
dolor y sensibilidad superficial,
comparando lado derecho e izquierdo C1
y C2 se exploran en la regin occipital
hasta la base del cuello, C3 y C4 en la
zona posterior e inferior del cuello y de
los hombros en a parte posterior hasta la
zona clavicular anteriormente. C5 en la
regin del hombro o deltoidea, C6 inerva
la cara radial del antebrazo, dedos pulgar
o ndice. C7 se explora en el dedo medio
y parte dorsal o posterior de la mano. C8
inerva la parte lunar o cubital de la mano
incluyendo la mitad cubital del cuarto
dedo y todo el dedo menor y la zona
cubital del antebrazo. T1 corresponde a la
zona medial del brazo, axila y los
pectorales. T5 inerva la zona de los
pezones. T7 corresponde a los rebordes
costales inferiores. T10 se ubica en la
zona del ombligo. T12 inerva la zona baja
de la cintura y pliegue inguinal. L1 -L2
corresponde a la zona inmediatamente
inferior al pliegue inguinal y la parte
superior e interna del muslo. L3-L4
proporciona sensibilidad a la parte
anterior y antero lateral distal del muslo y
a la rodilla y cara anteromedial de la
pierna. L5 se explora en la cara lateral de
la pierna, zona dorsomedial del tobillo,
del pie y Hallux. S1 corresponde a la
parte posteromedial e inferior de la
pantorrilla. El perineo es inervado por las
races sacras S2 hasta S5 y son
importantes indicadores del pronstico
para una recuperacin funcional sobre
todo si en las fases iniciales del trauma se
encuentran intactas.
Evaluacin de la Motricidad: C1 y C2
inervan la musculatura del triangulo
suboccipital C3 y C4, el paciente es hbil
para elevar las escpulas.
Adicionalmente y en unin a los nervios
intercostales ejecutan la funcin
388
respiratoria en relacin directa con el
diafragma, una lesin a este nivel
determinar parlisis diafragmtica y
conllevar a grave compromiso
ventilatorio generalmente incompatible
con la vida.
C5, esta raz, inerva el msculo deltoides,
parte del bceps y los extensores de la
mueca, el paciente puede realizar
abduccin del hombro, flexin del codo y
extensin de la mueca. El reflejo
bicipital explora esta raz.
C6, inerva el bceps, musculosa del
manguito rotador y los extensores de la
mueca. El paciente puede realizar
flexin total del codo en supinacin total
y en pronacin parcial del antebrazo,
tambin realiza extensin de la mueca.
Los reflejos bicipital y estilorradial son
normales.
C7, inerva el bceps, flexor de la mueca
y extensor comn de los dedos de la
mano. En paciente realiza extensin del
codo, flexin de mueca y extensin de
los dedos. Tiene habilidad prensora en la
mano, pero no es potente, los reflejos
bicipital, estilorradial y tricipital son
normales.
C8 inerva principalmente los msculos
intrnsicos de la mano, si esta lesionada el
paciente no es capaz de realizar
abduccin y aduccin de los dedos as
como tampoco pinza entre el pulgar y los
dedos ndice y medio. Los reflejos
osteotendinosos son normales.
T1, inerva los interseos de la mano y
permite realizar los movimientos de
abduccin y aduccin de los dedos y la
flexin de la articulacin interfalngica
del pulgar. Las races torcicas inervan
los msculos intercostales, para
vertebrales o para espinales y los
abdominales. La contraccin de los
abdominales superiores con
desplazamiento del ombligo hacia arriba
pero sin contraccin de los abdominales
inferiores se conoce como signo de
Beevor y traduce una parlisis por debajo
del nivel T10.
L1, L2, y L3: inerva principalmente el
grupo flexin y aductor de la cadera,
psoas mayor y psoasilaco y los tres
msculos aductores, se explora mediante
flexin de la cadera y aduccin de la
misma.
L4: inerva el cuadriceps y al tibial
anterior. Permite los movimientos de
extensin de la rodilla y la flexin dorsal
del pie. El reflejo profundo de esta raz
corresponde al reflejo rotuliano.
L5: inerva a los glteos, semitendinoso,
semimembranoso y al extensor largo del
Hallux. Se exploran mediante abduccin
de la cadera, flexin dorsal del Hallux.
S1, inerva al bceps crural, glteo mayor
y msculos de la pantorrilla, gemelos y
soleo. Se exploran mediante extensin del
muslo, flexin de la rodilla y la flexin
plantar del tobillo y el reflejo aquileo.
S2-S5, inerva los msculos del perineo y
de los esfnteres.
Reflejo cremastrico: Con la parte
puntiaguda del martillo de reflejos se
estimula, trazando una lnea, la parte
superior e interna del muslo. Si el reflejo
es normal, esta integro el saco escrotal se
retraer hacia arriba al contraerse el
msculo del cremaster. La ausencia de
reflejo indica una lesin de la neurona
motora superior. La ausencia de reflejo
en el escroto correspondiente al lado que
se estimula sugiere la existencia de una
lesin de la neurona motora inferior entre
L1 y L2.
Reflejo bulbocavernoso Se explora
mediante compresin digital del glande o
el cltoris o fraccionando la sonda de
Foley. Su respuesta es la contraccin del
esfnter anal. S la contraccin no es
evidente se puede practicar al mismo
tiempo un delicado tacto rectal para sentir
en el dedo cualquier evidencia de
contraccin corresponde a las races S2,
S3 y S4.
Tacto rectal: Es recomendable la
prctica rutinaria del tacto rectal, su valor
clnico como parmetro pronstico es
muy til al introducir el dedo en el ano se
percibe una contraccin que comprime el
dedo, durante el shock medular, el
esfnter anal se encuentra flcido, si
reaparece traduce fin del periodo de
shock medular y preservacin de la
medula sacra.
Reflejo perianal: Se estimula la piel de
la zona perianal con instrumento agudo y
debe observarse contraccin del
esfnter, corresponde a los niveles sacros
2 a 4.
SHOCK MEDULAR.
Inmediatamente despus de ocurrida la
lesin medular que determine una
tretraplegia o paraplegia el paciente entra
en shock medular, caracterizado por:
1. Parlisis flcida, por debajo del
nivel de lesin.
2. Anestesia, por debajo del nivel de
lesin.
3. Hipotensin.
4. Bradicardia.
5. Retencin aguda de orina.
6. Trastornos respiratorios.
7. Trastornos gastrointestinales.
La bradicardia y la hipotensin son
secundarias a la lesin del sistema
389
nervioso autnomo, es una simpatectoma
que se desarrolla paralela a la lesin del
cordn medular cervical La duracin
del shock medular puede alcanzar en
promedio tres meses y en esta fase no es
factible conocer si el dao medular es
completo o incompleto, as como
tampoco el pronostico del paciente en
cuanto a su recuperacin sensitiva o
motora.
La aparicin del reflejo bulbocavernoso
es extremadamente importante al permitir
saber el final del shock medular y conocer
si el dficit neurolgico es completo e
incompleto.
Integridad neurolgica sacra: Es mejor
indicador clnico de la posibilidad de
recuperacin del cordn medular es la
ausencia de lesin en su segmento sacra
(medula sacra, S1 - S5), los nervios
sacarles resultan ilesos en forma parcial o
completa.
Los signos de integridad sacra son la
mejor prueba de la existencia de una
lesin medular incompleta y ofrecen la
posibilidad de que el paciente recupere de
forma parcial o completa la fuerza motora
y la funcin urinaria e intestinal.
La preservacin o integridad neurolgica
de este segmento puede evaluarse por las
siguientes pruebas:
1. Flexin voluntaria del dedo
Hallux (S1)
2. Exploracin de la sensibilidad
perianal (S2, S3 y S4).
3. Reflejo bulbocavernoso y tacto
rectal tnico (2, 3,4).
SNDROMES MEDULARES
INCOMPLETOS.
La anatoma y singular irrigacin del
cordn medular, sobre todo en su
segmento cervical permite que ante un
390
traumatismo produzca una lesin
incompleta en la que determinadas
funciones sensitivas o motoras estn
alteradas o abolidas, mientras que otras se
conservan.
Sndrome cordonal anterior: La arteria
espinal anterior irriga tanto la sustancia
blanca como la gris en las porciones
anterolaterales y posterolaterales de la
mdula espinal. Se presenta con
parlisis bilateral y prdida de la
sensacin dolorosa y de temperatura por
debajo de la lesin, mientras que el
sentido postural y la sensibilidad
vibratoria (funcin de la columna
posterior) se conservan. Aporte de las
fracturas que comprometen a la arteria
espinal anterior, neoplasias
(metstasis generalmente) y traumatismos
de aorta pueden reproducir este sndrome,
hipotona y arreflexia estn presentes y
segn el nivel de la lesin pueden
afectarse tanto los miembros
superiores como inferiores. Es de muy
mal pronstico.
Sndrome cordonal posterior: No son
frecuentes como consecuencia de lesiones
traumticas. Su etiologa ms frecuente
es asociada a patologas sistmicas, por
ejemplo en la neurosfilis. La afectacin
de los cordones posteriores determina un
cuadro clnico caracterizado por
alteraciones de la sensibilidad por debajo
del nivel de la lesin: Prdida de la
sensibilidad propioceptiva consciente
(vibratoria, al movimiento, a la presin y
a la posicin de los miembros),
hipoalgesia testicular, perineal y aquilea
(signos de Pitres, Sicard y Abadie, que se
observan en la tabes dorsal), se mantiene
la sensibilidad termoalgsica, dolor
neuroptico, artropata tabtica y mal
perforante plantar. Las alteraciones
motoras y de los reflejos se caracterizan
por: atona con signo de Romberg,
marcha taloneante, vejiga neurognica de
tipo sensorial, signo de Westphal o
arreflexia rotuliana y arreflexia aquilea.
Sndrome medular central: Ocurre
principalmente en traumatismos
cervicales en hiperextensin, frecuente en
ancianos quienes al caer hacia delante se
golpean el mentn o la cara con
desplazamiento del cuello hacia atrs.
Columnas previamente artrsicas con
osteofitos, agravan la lesin
medular, originando hemorragia intra
medular central y contusin medular. Los
componentes laterales reciben un
traumatismo ms leve, por lo que las
extremidades superiores estn ms
comprometidas que las inferiores. Las
alteraciones de la sensibilidad se
manifiestan por: Disociacin
termoalgsica o siringomilica (prdida IMGENES.
de la sensibilidad trmica y dolorosa
con conservacin de los otros tipos de
sensibilidad.) Disestesia urente intensa en
los miembros superiores, originada por la
lesin del haz espinotalmico lateral. Se
observa atrofia muscular de las
eminencias tenar e hipotenar as como de
los espacios interseos de la mano,
situacin clnica conocida como atrofia de
Aran-Duchenne. Paresia de los miembros
superiores con funcin normal de los
inferiores, paraplegia espasmdica y
sndrome piramidal que afecta sobre todo
a los miembros inferiores con
hiperreflexia, hipertona, clonus y signo
de Babinski.
Sndrome de Brown - Sequard: En su
forma ms pura y clsica es la
consecuencia de una hemiseccin
medular, producida generalmente por
heridas de bala o de arma blanca, pero
ciertos tipos de fracturas o neoplasias
tambin lo originan. Se presentan
alteraciones de la sensibilidad en el lado
de la lesin consistente prdida de la
sensibilidad cordonal posterior
(vibratoria y sentido postural), parlisis
vasomotora con conservacin de la
sensibilidad termoalgsica. Del lado
contrario a la lesin se presenta prdida
de la sensibilidad trmica y dolorosa por
lesin de los haces espinotalmicos, los
cuales se decusan al nivel de la comisura
blanca anterior de la mdula espinal. En
el aspecto motor existe, del lado de la
lesin parlisis o paresia que dependern
en su aparicin de la magnitud del dao
medular. Concomitantemente esta
presente hipertona, hiperreflexia, clonus
y signo de Babinski. Del lado contrario a
la lesin no se presentan alteraciones del
tono de la fuerza muscular o de los
reflejos.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS Y DE
Lo ideal es practicarle al paciente
estudios radiogrficos simples y un
estudio de resonancia magntica nuclear,
pero de no ser posible esta ltima no es
buena prctica mdica negar atencin y
tratamiento al enfermo aguardando el
estudio, con radiografas convencionales
de buena calidad en unin al examen
fsico se puede tener clara idea del tipo de
lesin y la situacin clnica.
1. Columna Cervical
No mover al paciente, ni la
cabeza.
Utilizar posicionadores.
Radiografa de perfil. Debe
abarcar desde el occipital
hasta C7, no debe permitirse
un estudio sin que este
segmento este incluido. En
pacientes obesos o de Cuello
corto puede obtenerse una
buena imagen utilizando la
391
 posicin del nadador: elevar el
miembro superior hasta el
nivel del pabelln auricular y
fraccionar hacia abajo el
miembro contrario, el rayo se
dirige a travs de la axila.
Radiografa anteroposterior.
El cono del aparato de RX
debe tener un Angulo ceflico
de 20 para poder observar C1
y C2, de lo contrario el
mentn (mandbula) se
superpone sobre la parte ms
proximal, se analiza la
articulacin de von Luschka y
la alineacin de las apfisis
espinosas.
Radiografas oblicuas.
Permiten identificar lesiones
del arco posterior, de los
pedculos, de las
articulaciones interapofisarias
y el dimetro del agujero de
conjuncin.
Radiografa transoral. Se
identifica la apfisis
odontoides, su relacin con las
masas laterales y luxaciones
atloideoaxoideas.
2. Columna Torcica y Lumbar.
No mover al paciente, mover el
equipo de rayos X.
Utilizar pelculas de 14 x 17
pulgadas.
Rayos X anteroposterior.
Rayos X de perfil o lateral, en
ocasiones es difcil un buen
estudio en la columna torcica alta
T1 - T7.
Radiografas oblicuas cuando se
sospecha compromiso articular.
392
ESTABILIDAD - INESTABILIDAD
VERTEBRAL.
El estudio radiogrfico inicial sumado al
examen fsico permitir identificar la
lesin como estable o inestable.
COLUMNA CERVICAL.
Los criterios de White permiten
identificar una lesin como inestable:
1. Disrupcin grave de los elementos
posteriores.
2. Subluxacin mayor de 3.5 mm.
3. Cifosis o angulacin mayor de 11
4. Compresin o aplastamiento del
cuerpo vertebral mayor al 25% de
su altura normal.
5. Estrechamiento del espacio discal.
6. Cualquier dficit neurolgico.
COLUMNA TORCICA Y LUMBAR
Una lesin en estos segmentos se
considera inestable cuando se observe:
1. Separacin de las apfisis
espinosas
2. Fractura en las apfisis espinosas
3. Cualquier evidencia de
desplazamiento tanto en la imagen
anteroposterior como en la lateral
o perfil.
4. Acuamiento anterior del cuerpo
vertebral mayor del 50%.
5. Dficit neurolgico.
TRAUMATISMOS TORCICOS.
DR. MARIO BORN BERTUZZI.
INTRODUCCIN
Los traumatismos son la tercera causa de
muerte en los Estados Unidos de
Norteamrica y son la primera causa de
muerte en los menores de 40 aos. El
25% de las muertes por accidentes
automovilsticos son por trauma torcico
y en un 25% adicional el trauma torcico
contribuye de manera significativa en la
muerte del paciente. Por esto es esencial
que todo estudiante de Medicina o
mdico en formacin tenga slidos
conocimientos sobre los aspectos
relacionados con el trauma y la
fisiopatologa de las lesiones.
MECANISMOS DE LESIN EN
TRAUMA TORCICO.
FISIOPATOLOGA.
Las lesiones traumticas del trax ocurren
por tres mecanismos principales:
1. Aceleracin y desaceleracin:
siendo el ms comn, consiste en
la inercia de los rganos que
experimentan retraso con relacin
a la aceleracin o desaceleracin
del esqueleto, ejemplo, accidente
automovilstico.
2. Compresin corporal: en el cual
la fuerza excede a la resistencia
final del esqueleto, como en los
aplastamientos o cadas.
3. Impacto a gran velocidad: en el
cual la fuerza excede la resistencia
de las visceras (rganos), siendo
esta lesin localizada, producida
por proyectil como los de arma de
fuego o instrumento romo.
4. Diversas:
Penetracin a baja
velocidad (instrumento
punzocortante)
Obstruccin de la va
area (sofocacin)
Lesin por productos
custicos
(envenenamiento)
Quemaduras.
Electrocucin.
CLASIFICACIN DE LOS
TRAUMATISMOS DEL TRAX.
1. ABIERTOS: son aquellos donde
existe solucin de continuidad de
la pared del trax.
2. CERRADOS: son aquellos donde
no existe solucin de continuidad
de la pared del trax, pudiendo
hallarse lesiones exclusivas de la
pared torcica y/o de rganos
intratorcicos.
A su vez los traumatismos pueden
subclasifcarse en COMPLICADOS o
NO COMPLICADOS dependiendo si
existen o no complicaciones como
fractura costal, hemo o neumotrax,
contusin pulmonar etc.
EPIDEMIOLOGA.
Los traumatismos torcicos cerrados
tienen una mortalidad mayor que las
lesiones penetrantes debido a que se
asocia con ms frecuencia a lesiones de
mltiples rganos La causa principal de
este tipo de traumatismo son los
accidentes automovilsticos. Los
traumatismos penetrantes pueden ser por
heridas por arma blanca o de fuego.
Tienen una mortalidad menor que los
anteriores y aproximadamente un 85%
pueden ser tratados de entrada mediante
un tubo de toracostoma y medidas de
sostn. La intervencin quirrgica se
requiere cuando hay sangramiento masivo
o persistente, prdida de aire masiva,
lesin traqueobronquial, perforacin de
esfago o empiema.
Las heridas por arma de fuego pueden ser
por armas civiles o militares. La
diferencia est en la velocidad y masa del
proyectil. Mientras mayor sean estas
mayores sern las lesiones en el
organismo. La mayora de las lesiones por
armas de guerra (rifles, fusiles tipo
F.A.L.) requieren intervencin quirrgica
de emergencia. Es importante recordar
que las heridas penetrantes que entren o
salgan al nivel de la tetilla o la punta de la
escpula pueden perforar la cpula
diafragmtica y por tanto toda herida
393
penetrante en el trax por debajo de estos
dos puntos debe considerarse con un
componente abdominal a menos que se
demuestre lo contrario y requiere un
lavado peritoneal, laparoscopia o una
minilaparotoma para una exploracin
diagnstica. No slo debern reparase las velocidad y la mayor seguridad de los
lesiones abdominales s las hubiere, sino
tambin la cpula diafragmtica, para gravedad de los traumatismos torcicos.
prevenir una cpula diafragmtica tarda
del contenido intraabdominal hacia el
trax.
En diferentes series, se ha establecido una
frecuencia de los tipos de lesiones
encontradas en los traumatismos torcicos
como se describe a continuacin:
LESIONES PORCENTAJE
Pared torcica. 45-54 %.
Hemotrax. 21-25%.
Pulmn. 21-26%.
Neumotrax. 20%.
Trax inestable. 5-13 %.
Diversas. 18-21%.
En otras series, se encontr una
frecuencia de las diversas lesiones
traumticas en accidentes
automovilsticos como se describe a
continuacin:
Extremidades. 34%.
Cabeza y cuello. 32%.
Trax. 25%.
Abdomen. 15%.
En resumen, podemos concluir que los
traumatismo torcicos ocupan el tercer
lugar despues de los traumatismos
craneoenceflicos y delas extremidades
en la mayor parte de los accidentes viales.
La pared del trax es la que se lesiona con
ms frecuencia, muchas de las lesiones
son de gravedad moderada y la
intervencin quirrgica de emergencia
por lo general nbo es necesaria, pero
requiere vigiliancia cuidadosa para
identificar los pacientes que requerirn
correciin quirrgica. El mejoramiento en
la educacin vial, no ingerir licor
mientras se conduce, la moderacin en la
vehculos pueden ayudar a la incidencia y
VALORACION INICIAL DEL
PACIENTE.
Adquirir informacin concerniente a la
victima del traumatismo es tan importante
como en cualquier otro campo de la
medicina.
1. DATOS RELATIVOS AL
ACCIDENTE.
Accidente automovilstico: Cul era la
posicin del paciente en el auto?, El
accidente fue de un solo auto o de
varios?, Cul era la velocidad
aproximada del vehculo?, Hubo
volcamiento?, Cunto tiempo transcurri
entre el accidente y la llegada al
hospital?, Fue un arrollamiento? Haba
ingestin de alcohol?.
Cada: De que altura cay el paciente?.
Herida penetrante: Fue por un arma
punzocortante o un proyectil?, Arma
civil o de guerra?, cul era la longitus
del arma blanca, el calibre del arma de
fuego, la distranmcia entre la victima y el
agrsor, la actitud del paciente al recibir la
agresin?
Estos son datos que pueden auxiliar la
evaluacin clnica inicial.
2. DATOS RELATIVOS AL
PACIENTE.
Nombre, edad, religin, enfermedades
concomitantes, alergias conocidas,
padecimientos pulmonares, diabetes,

394
hipertensin, cardiopata, etc.
3. VALORACION DEL
PACIENTE.
La exploracin y valoracin exhaustivas
del paciente traumatizado son difciles,
porque deben realizarse con rpidez y
simultneas con la reanimacin. An con
un personal de urgencias entrenado y
grupos mdicos experimentados hay
cierto grado manifiesto de confusin y
frenes que dificultan la exploracin
fsica. A pesar de los obstculos, la
valoracin inicial es trascendental. El
mdico debe hacer un examen rpido y
objetivo, pero antes es preciso buscar
de manera metdica, situaciones
crticas que ponen en peligro la vida, para
descartarlas o identificarlas.
Es comn que el inexperto ante un
paciente politraumatizado dirija su
atencin hacia lesiones obvias o
espectaculares como facturas abiertas o
traumatismos faciales y no advertir un
hemotrax profuso o a tensin.
La evaluacin inicial del lesionado
comprende bsicamente valorar la
adecuada ventilacin y circulacin. Es
prioritario mantener una va con libre
paso del aire, revisar la estabilidad y la
prominencia de la pared del trax, la
relacin de la trquea en la lnea media,
presencia de enfisema subcutneo,
presencia o ausencia de los ruidos en
ambos campos pulmonares que nos
aportan datos tiles y en forma rpida;
tambin debe valorarse en forma general
la circulacin. La frecuencia e intensidad
de los pulsos en las extremidades que
orientan hacia el gasto cardiaco del
individuo, la presencia de choque o lesin
de grandes vasos. El llenado de las venas
del cuello, la presin arterial y la
caracterstica de los ruidos cardacos
pueden valorarse rpidamente y se
investigar la presencia de hemorragia
externa.
Las medidas iniciales de reanimacin se
emprenden sobre la base de los hallazgos
detectados durante la evaluacin y
consisten en lograr una ventilacin
adecuada y restaurar la circulacin. Es
capital contar con una va area
permeable y eficiente; si la obstruccin
depende de cuerpos extraos deben ser
extrados y quiz sea necesario
intubacin en personas inconscientes
que han sufrido de lesiones en la cara con
espasmo larngeo. La traqueotoma como
medida de urgencia debe reservarse para
problemas especficos de obstruccin
mecnica, como traumatismo grave de la
cara o laringe en los cuales es imposible
la intubacin endotraqueal. La
estabilizacin de un segmento flccido de
la pared torcica, cubrir una herida
abierta, mejorarn notablemente la
ventilacin. La introduccin rpida de
una aguja en el espacio pleural afectado,
eliminar la posibilidad de que el
neumotrax a tensin cause la muerte y
permitir equilibrar la presin del aire
atrapado con la del aire atmosfrico. El
taponamiento cardiaco puede obligar a
pericardiocentesis o toracotoma de
urgencia. Puede ser necesario el empleo
de inotrpicos y vasopresores para lograr
sostn cardiovascular adecuado. Este tipo
de paciente debe ser controlado a travs
de un monitor de signos vitales en forma
permanente. Despus de la evaluacin
inicial y reanimacin, es necesario
reevaluar continuamente el estado
cardiorrespiratorio del individuo para
observar si la evolucin ha sido
satisfactoria. Es necesaria la exploracin
repetida y valoracin radiolgica. Si la
mejora es temporal o el estado del
individuo sigue deteriorndose, puede ser
necesaria la toracotoma exploradora.
Kish y colaboradores observaron que el
395
12% de las vctimas por ellos atendidas
necesitaron operacin inmediata despus
de las medidas de reanimacin y que otro
4% fue sometido a toracotoma tarda
despus de revaloracin cuidadosa y de
los esfuerzos iniciales de reanimacin.
Las situaciones crticas que deben
recordarse en todo traumatizado de trax
son:
1. Obstruccin de vas areas.
2. Hemotrax masivo.
3. Neumotrax a tensin.
4. Neumotrax abierto.
5. Trax inestable.
6. Taponamiento cardiaco.
7. Ruptura del diafragma.
8. Ruptura de trquea o bronquios.
9. Ruptura de aorta.
Estas lesiones deben distinguirse de
muchas otras, cuya resolucin requiere
tratamiento quirrgico o mdico. Estas
alteraciones enlistadas requieren un
tratamiento enrgico en la sala de
urgencias ya que son un riesgo inmediato
para la vida.
OBSTRUCCIN DE VAS AREAS.
En muchos pacientes basta una mirada
para determinar la capacidad de
ventilacin o la necesidad de asistirla. La
administracin de oxgeno suplementario
es lo habitual en caso necesario Cuando
las vas areas del paciente se encuentran
comprometidas es preciso valorar la causa
con rapidez. Varios problemas se pueden
presentar y sus soluciones se describen a
continuacin:
1. Coma: intubacin naso u murmullo vesicular, desviacin de la
orotraqueal.
2. Lesin facial grave con lesin de
columna cervical: intubacin
nasotraqueal o cricotiroidotoma.
3. Lesin facial grave sin lesin de
columna cervical: intubacin oro
o nasotraqueal y si no es posible,
396
cricotiroidotoma o traqueotoma.
4. Obstruccin debido a aspiracin
de sangre, vmitos o
secreciones: intubacin
orotraqueal y broncoscopia
aspirativa.
5. Trauma cervical directo con
obstruccin larngea o traqueal:
traqueotoma.
HEMOTRAX MASIVO.
Cuando se detecta un hemotrax masivo
debe decidirse con urgencia las medidas a
tomar para resolver el problema, que
puede incluir la intervencin quirrgica
inmediata. El diagnstico clnico se
confirma mediante la toracocentsis y
posterior insercin de un drenaje torcico,
adems de las radiografas tan pronto
como sea posible. El equipo de
autotransfusin debera tenerse a la mano
en toda emergencia bien equipada ya que
con frecuencia no se dispone de sangre
con la rapidez requerida para ser de
utilidad; adems de ser compatible, la
sangre auto transfundida posee todos los
factores de la coagulacin.
NEUMOTRAX A TENSIN.
El neumotrax a tensin puede deberse a
traumatismos penetrantes o contusos;
representa una amenaza inmediata para la
vida del paciente. Con frecuencia
pasa desapercibido en vctimas de
traumatismos contusos o
politraumatizados. En la persona en
coma, inconsciente, hipxica o con lesin
cerebral concomitante no hay disnea. Los
signos positivos son ausencia de
trquea hacia el lado opuesto al
neumotrax, timpanismo a la percusin,
disnea extrema y agitacin psicomotriz.
El diagnstico se confirma con una
simple toracocentsis y el tratamiento se
realiza mediante la colocacin de un
drenaje torcico al paciente. No debe
esperarse confirmacin con rayos X.
NEUMOTRAX ABIERTO.
El diagnstico es fcil ya que se aprecia
una traumatopnea (respiracin a travs de
la herida.) El tamao de la herida es el
factor fundamental. Si el orificio es
mayor que el rea de seccin transversal
de la laringe, la vida del paciente corre
peligro. El tratamiento de urgencia
consiste en hacer una oclusin con gasa o
manual y luego colocar un drenaje
torcico. La lesin se cerrar
quirrgicamente despus de estabilizado
al paciente.
TAPONAMIENTO CARDIACO.
Debe sospecharse en cualquier herida
penetrante sobre la pared anterior del
trax o el epigastrio. La hipotensin que
no responde a reposicin de volumen, el
aumento de la presin venosa central, los
ruidos cardacos apagados, el pulso
paradjico es muy sugestiva de esta
lesin. La pericardiocentesis puede
realizarse con fines diagnsticos y para
descompresin temporal, sin embargo, la
toracotoma inmediata es imperativa y
debe efectuarse en el quirfano o en su
defecto en la sala de emergencia.
TRAX INESTABLE.
Se define como el movimiento paradjico
del trax con los movimientos
respiratorios. En la inspiracin los
dimetros del trax normalmente
aumentan, en el trax batiente
disminuyen y en la espiracin los
dimetros del trax normalmente
disminuyen, en el trax inestable
aumentan.
El trax inestable se producen cuando se
fracturan dos o ms costillas en ms de un
punto con lo cual se pierde la rigidez de la
pared del trax.
El trax inestable de por si no suele ser
una amenaza inmediata a la vida, lo que
sucede es que casi siempre viene
acompaado de lesiones como la
contusin pulmonar y miocrdica que
obligan a intubacin y ventilacin
mecnica. La estabilizacin quirrgica
mediante la osteosntesis de las fracturas
costales con alambres de acero
acompaado de soporte ventilatorio en
cuidados intensivos es el tratamiento de
eleccin.
RUPTURA DEL DIAFRAGMA.
Los hallazgos clnicos son: desviacin del
mediastino, ausencia de murmullo
vesicular y ruidos hidroareos audibles en
el trax.
El paciente puede cursar con
manifestaciones clnicas evidentes o
carecer de datos sugerentes de la lesin.
Sin embargo, cuando la rotura sucede en
el lado izquierdo del diafragma, el
estmago puede herniarse de tal manera
que la curvatura mayor asciende al
mximo y la salida anatmica del
estmago se obstruye. Al deglutir aire, el
estmago se dilata poco a poco y
ocasiona el colapso del pulmn ipsilateral
con desviacin del mediastino hacia el
lado opuesto. Desde el punto de vista
fisiolgico, el resultado es el mismo que
en el neumotrax a tensin, por lo que es
una verdadera emergencia quirrgica.
Esta secuencia de acontecimientos se
puede evitar con la insercin de una
sonda nasogstrica desde que el paciente
ingresa al hospital.
El diagnstico se puede sospechar cuando
hay:
1) Fracturas costales en la pared
torcica inferior y lateral.
2) Ausencia del murmullo vesicular
en el trax inferior.
3) Ruidos hidroareos audibles en la
parte superior del trax.
397
 4) Disnea.
5) Desviacin mediastinal.
6) En la radiografa de trax: prdida
del contorno diafragmtico,
imagen de nivel hidroareo en el
trax y derrame pleural.
Es importante insistir que siempre que
exista la sospecha de una hernia
diafragmtica traumtica, no debe
intentarse colocar un drenaje torcico ya
que se corre el riesgo de lesionar las
visceras abdominales. Se debe confirmar
el diagnstico de hernia diafragmtica
mediante el uso de medios de contraste
intragstrico y/o fluoroscopia que revela
el movimiento paradjico del diafragma.
El tapamiento es quirrgico en la fase
aguda mediante una laparotoma
exploradora para extraer y revisar las
visceras abdominales, cierre quirrgico
del diafragma y colocacin de un drenaje
torcico para restablecer la presin
negativa intrapleural perdida. Si el
diagnstico es tardo (semanas o meses
despus del traumatismo) el abordaje
deber ser por toracotoma ya que las
adherencias de las visceras abdominales
al interior del trax hacen que la
liberacin de estas sea ms segura por el
trax.
RUPTURA DE BRONQUIOS.
La ruptura de la trquea o bronquios se
asocia con una fuerza sola cuya causa an
no se entiende en forma clara. La
mayora de estas lesiones suceden en
colisiones automovilsticas, mientras que
las restantes se originan por lesiones
compresivas o cadas. De vez en cuando
las lesiones penetrantes del trax afectan
la trquea o los bronquios principales.
Como rasgo peculiar de estas lesiones, las
fracturas costales estn ausentes en 40-
50% de los casos. El neumotrax ocurre
en menos del 50% de los casos. El
398
paciente puede estar asintomtico o bien
presentar disnea, hemoptisis y tos. Puede
presentarse neumotrax a tensin y al
insertarse la sonda torcica la fuga de aire
es masiva y no se logra reexpansin
pulmonar. En algunos casos hay enfisema
subcutneo. Como puede apreciarse todas
las manifestaciones son inespecficas y
poco aparatosas. A menudo el diagnstico
se retrasa hasta que sucede atelectasia, 2 a
5 das despus, es raro que se difiera a
meses o aos.
Se requiere de una gran suspicacia para
sospechar esta lesin cuyo diagnstico
requiere broncoscopia en el periodo
post-lesional temprano, procedimiento
que a veces es necesario realizar varias
veces antes de lograrse la confirmacin.
Otra forma de diagnosticar el
padecimiento es mediante radiografas
seriadas que evidencien la progresin de
la atelectasia. El tratamiento es quirrgico
y consiste en reanastomosar el bronquio
seccionado. En nuestro medio hay
experiencias de reanastomosis
bronquial realizadas hasta 4 aos
despus del traumatismo con
recuperacin total del pulmn
atelectsico.
RUPTURA DE AORTA.
Se producen estas lesiones, no muy
frecuentes, por desaceleracin brusca
como cuando un vehculo colisiona con
un objeto fijo, cada de altura y a veces en
arrollamientos.
A menos que la aorta se rompa hacia el
espacio pleural, los sntomas y signos
pueden ser mnimos o ausentes. Casi
siempre se presentan lesiones graves que
se asocian y acaparan la atencin, como
fracturas de huesos largos, lesin cerebral
y lesin de visceras abdominales. La
lesin artica debe reconocerse antes de
su rotura final y muerte del paciente; es
preciso buscar evidencias precisas de este
traumatismo como son:
1. Disfona por compresin del
recurrente izquierdo que hace su
cayado en la aorta.
2. En una radiografa de trax:
Ensanchamiento
mediastinal mayor de 8
centmetros medido en el
borde superior del botn
artico.
Anormalidad en el
contorno artico.
Desviacin de la sonda
nasogstrica a la derecha
al nivel de la apfisis
espinosa de T4.
Desviacin de la trquea o
el tubo endotraqueal a la
derecha de la lnea media
Presencia de hemotrax
derecho o izquierdo sin
fracturas costales
asociadas.
Pueden existir fracturas
costales, pero cuando las
fracturas son de la primera
y segunda denotan la
severidad del traumatismo.
La presencia de cualquiera de estas
imgenes pero sobre todo el
ensanchamiento mediastinal obligan a
realizar una aortografa y/o una
resonancia magntica de trax que son los
estudios ms precisos para diagnosticar
este tipo de lesiones vasculares. Una vez
confirmado el diagnstico esta lesin
debe recibir la ms alta prioridad, a
menos que existan problemas ms graves
y debe ser intervenido quirrgicamente en
un centro que cuente con cirujanos
cardiovasculares experimentados y con
recursos tecnolgicos adecuados. A
continuacin se describirn en forma
resumida las caractersticas ms
resultantes de las lesiones de la pared del
trax, que son las mas frecuentes y por
ende de gran importancia en el
tratamiento inicial del trauma de trax por
mdicos no especialistas y cuya severidad
no requiere por lo general de un
tratamiento agresivo en la sala de
urgencias ya que no representan un riesgo
inmediato para la vida a diferencia de las
otras entidades anteriormente citadas
LESIONES DE LA PARED
TORCICA
1. Lesiones de partes blandas.
2. Enfisema subcutneo.
3. Fracturas costales.
4. Fracturas esternales.
5. Fracturas claviculares.
6. Lesin de cartlagos costales
LAS LESIONES DE LAS PARTES
BLANDAS: Como por ejemplo
abrasiones, laceraciones, contusiones,
hematomas se tratan de la misma forma
que las lesiones de partes blandas de otras
regiones del organismo: asepsia local,
profilaxis antitetnica, analgsicos y
antiinflamatorios y eventualmente
antibiticos de amplio espectro.
ENFISEMA SUBCUTNEO: Es la
presencia de gas en los tejidos
subcutneos. Se ve a menudo en los
pacientes politraumatizados y se asocia
con frecuencia, pero no con exclusividad,
a las lesiones torcicas. Por lo general es
ms dramtico que grave ya que si bien
siempre debe investigarse la causa que lo
origina y proceder a su correccin, por lo
general no compromete la vida del
paciente. Se diagnostica por la sensacin
crepitante al palpar los tejidos o por la
presencia radiolgica de gas en los tejidos
subcutneos a lo largo de los planos
musculofasciales. Las causas pueden ser:
1. Lesin que perfore la piel y
399
 permite el paso del aire al
subcutneo.
2. Laceracin de pleura parietal que
permite que un neumotrax drene
el aire hacia el subcutneo o que
una lesin pulmonar drene aire al
subcutneo.
3. Gas mediastinal producto de
lesiones de pulmn por
barotrauma el cual puede desde el
mediastino dirigirse al cuello,
pared del trax, abdomen y hasta
genitales.
4. Tubo de toracostoma con un
orificio en el subcutneo.
5. Fracturas costales.
Las fracturas costales son las lesiones
mas frecuentes de los traumatismos
torcicos cerrados. En los nios son raras
por la elasticidad de los tejidos. En los
adultos son frecuentes y en los ancianos
mas an por la osteoporosis. Casi todos
los traumatismos torcicos cerrados
afectan las costillas de la parte media del
trax, o sea, de la 5a a la 9a. En caso de
fracturas costales que afecten de la 5a a
12a costilla debe considerarse la
posibilidad de lesin intraabdominal,
aunque la fuerza traumtica parezca sin
importancia. Cuando se fracturan la 1a y
2a costillas implica un traumatismo muy
severo porque estas son costillas
protegidas por el hombro, clavcula y
omplato, debe sospecharse lesin de
plexo braquial o de los vasos vecinos.
El tratamiento de las fracturas costales no
complicadas se limita a aliviar el dolor y
en los pacientes ancianos, fumadores
o con enfermedades cardiorrespiratorias
(bronquitis crnica, enfisema, cor-
pulmonale crnico) se deben agregar
antibiticos para evitar las infecciones
pulmonares por hipoventilacin debida al
dolor. Este ltimo grupo de pacientes se
400
trata mejor mediante hospitalizaciones
cortas hasta estar seguros que no
desarrollarn complicaciones pulmonares.
El resto debe acudir a controles
ambulatorios peridicos (24 - 48 horas)
hasta estar seguro que no ocurran
complicaciones.
El vendaje torcico con adhesivos, que
fue en el pasado el tratamiento ms
comn de las fracturas costales se
menciona para proscribirlo ya que
interfiere con la expansin del trax y
conlleva a ms retencin de secreciones y
atelectasias. Adems, impide un correcto
examen del trax y puede causar
ampollas en la piel.
FRACTURAS ESTERNALES.
Las fracturas esternales son raras en
comparacin con las costales. El dato
clnico que indica su ocurrencia es el
dolor que se localiza sobre el esternn,
despus de un traumatismo importante de
la pared torcica anterior. Como en la
mayora de los casos necesita un
traumatismo importante, es frecuente que
se asocien lesiones como contusin
miocrdica, trax inestable o lesiones
trqueo-bronquiales, pulmonares o
vasculares. La fractura es casi siempre
transversal pero a veces es oblicua o con
minutas. Sucede con ms frecuencia en la
unin del manubrio con el cuerpo o en la
porcin media del cuerpo esternal.
El diagnstico se logra al evidenciarse
una crepitacin sea con deformidad
(escaln) en el sitio de la fractura y se
confirma mediante una proyeccin lateral
de trax seo. El tratamiento es mediante
la osteosntesis del esternn con alambre
de acero quirrgico.
FRACTURAS CLAVICULARES.
La fractura aislada de clavcula por lo
regular no se acompaa de lesin
intratorcica grave.
Sin embargo, las astillas cortantes pueden
lesionar vasos subclavios y originan
hematomas o trombosis venosa e
inclusive lesiones del plexo braquial. El
callo seo puede originar compresin
de estructuras neurovasculares En caso
de luxacin clavicular es frecuente la
fractura del miembro, que se puede
desplazar y lesionar la trquea o troncos
braquioceflicos
LESIN DE CARTLAGOS
COSTALES.
Las fracturas de los cartlagos costales y
la separacin de las articulaciones
costocondrales o costoesternales a
menudo son el resultado de traumatismos
directos sobre la pared anterior del trax.
La articulacin costocondral, sitio que se
somete al mximo esfuerzo y cuya
resistencia es mnima, es el sitio mas
frecuente de lesin. Como regla estas
lesiones son ms dolorosas que las
fracturas costales y el dolor persiste
durante periodos ms largos.
Hay casi siempre una sensacin de
chasquido y un aumento de volumen del
rea. El diagnstico es clnico ya que en
las RX no se aprecian los cartlagos. Su
tratamiento es similar al de las fracturas
costales no complicadas.
CONTUSIN PULMONAR.
Resulta con mayor frecuencia de alguna
lesin rpida y no penetrante, aunque
tambin puede ser consecuencia de ondas
de choque producidas por explosiones o
proyectiles de gran velocidad. Las
contusiones pulmonares surgen minutos
despus del trauma, a menudo se detectan
en la primera radiografa de trax y si no
se infectan tienden a desaparecer en 2 a 6
das. El diagnstico es eminentemente
radiolgico y es importante vigilar el
paciente, buscar lesiones coexistentes
como hemo o neumotrax. Conservar la
ventilacin es ideal, se ha demostrado que
la ventilacin mecnica con PEEP
(presin positiva al final de la espiracin)
tiene efecto protector en el parnquima
pulmonar contusionado, as como
restringir los lquidos, diurticos, plasma
o albmina para conservar la presin
osmtica y con fines profilcticos los
antibiticos.
TRAUMATISMOS CARDIACOS.
Por mltiples razones, la presencia de
lesiones cardacas no se reconoce en los
pacientes que padecen de traumatismos
contusos. Es posible que los traumatismos
cardiacos cerrados no produzcan una
impresin espectacular del estado clnico
del paciente al momento de llegar a la
sala de urgencias con mltiples otras
lesiones. Sin embargo estas lesiones, que
no son frecuentes (10% de los
traumatismos torcicos), deben ser
tenidas en cuenta y descartadas mediante
los estudios pertinentes, cuando as lo
ameriten.
HERIDAS CARDIACAS
PENETRANTES.
Relacionadas con heridas por arma blanca
o de fuego, en casos raros es el resultado
de fractura del esternn o costillas. Series
recientes han publicado mortalidad
elevada (hasta 76,5%) antes de recibir
atencin mdica.
401
En los que sobreviven para llegar al
hospital tienen en orden de frecuencia las
siguientes lesiones:
Ventrculo derecho. 43%
Ventrculo 34%
izquierdo.
Aurcula derecha. 16%
Aurcula izquierda. 7%
La razn de estos porcentajes radica en la
localizacin anatmica de las diferentes
cavidades cardiacas. El ventrculo
derecho es el que tiene la mayor
exposicin hacia delante y por ende es el
que ms se lesiona.
FISIOPATOLOGA
La manifestacin clnica depende de dos
consecuencias bsicas de la penetracin
cardiaca: taponamiento pericrdico y
hemorragia grave. El grado de
taponamiento depende del tamao del
desgarro en el pericardio, la magnitud de
la hemorragia del tamao de la herida
cardiaca y de la cavidad lesionada. Del 80
al 90% de los pacientes que sufren
heridas penetrantes manifiestan
taponamiento. Pueden bastar 60-100 mi
de sangre para producir clnica. Si no se
alivia el taponamiento se producir
disminucin progresiva del neg
coronario y cerebral con sus nefastas
consecuencias.
Las heridas producidas en el pericardio y
cavidades cardiacas por proyectiles de
armas de fuego suelen ser grandes. La
hemorragia consecuente dominar la
presentacin clnica en presencia de un
saco pericrdico abierto. Las lesiones
concomitantes del trax y abdomen
contribuirn a la prdida de sangre y a la
hipovolemia. No suele haber
taponamiento, pero de ocurrir puede ser
de pronstico favorable ya que controla
402
parcialmente el sangrado.
Se sospechar de penetracin cardiaca en
todo paciente que haya sufrido
traumatismo de la pared anterior del trax
y se encuentre hemodinmicamente
inestable. Las heridas penetrantes en la
regin precordial, epigstrica y
mediastnica superior acompaadas de
hipotensin deben sugerir de inmediato
lesin cardiaca.
En los casos de taponamiento cardiaco, la
agitacin, la disnea y la obnubilacin
empeoran con rapidez hasta llegar al
coma, a medida que se incrementa la
gravedad del taponamiento.
La trada de Beck consiste en dilatacin
de las venas cervicales, apagamiento de
los ruidos cardacos e hipotensin. Puede
estar presente en solo el 10-40% de los
casos. La elevacin de la PVC con
distensin de las venas del cuello sugiere
el diagnstico. Puede ser til la
fluoroscopia del trax para
demostrar disminucin de los
movimientos cardiacos o la
ecocardiografa para evidenciar la
presencia de lquido pericrdico.
El tratamiento de las heridas cardiacas
penetrantes se inicia con la valoracin
inicial rpida y control de las normas
bsicas de reanimacin, se debe
garantizar la ventilacin as como la
reposicin de volumen a travs de lneas
venosas de gran calibre. Se corregir el
hemo o neumotrax si coexisten.
En los pacientes inestables la
pericardiocentesis y/o toracotoma
est indicada. La pericardiocentesis
realizada adecuadamente tiene una
funcin provisional valiosa como
preludio de la toracotoma y est indicada
en las instituciones en las cuales ocurren
retrasos inevitables para la asistencia
quirrgica definitiva. Una sonda
permanente en el saco pericrdico y
aspiraciones repetidas podran garantizar
la estabilidad hemodinmica antes de la
toracotoma. Su tratamiento definitivo es
la cardiorrafa a travs de la toracotoma o
esternotoma.
TRAUMA CARDIACO CERRADO.
La antigua clasificacin de contusin y
conmocin cardiaca ha sido abandonada a
favor de trauma cerrado de corazn con
modificadores especficos. Los pacientes
con cambios en el electrocardiograma de
ingreso como taquicardias
supraventriculares o ectopias
ventriculares deben ser monitorizados por
24 - 48 horas y las arritmias tratadas en la
forma habitual Hay circunstancias
especiales en las que la contusin
miocrdica se hace clnicamente
importante y es en el paciente con
mltiples injurias que requiere ciruga. En
una contusin cardiaca hay una
disminucin del gasto cardiaco y esto
combinado con lesiones de pulmn causa
un aumento de la resistencia vascular
pulmonar. Estos pacientes en particular
deben evaluarse rpidamente mediante
un ecocardiograma para descartar
anormalidades en la movilidad ventricular
y si se confirman estas debe colocarse un
catter de Swan-Ganz para controlar la
terapia inotrpica que requiere el
paciente.
INDICACIONES PARA
TORACOTOMA DE URGENCIA.
La mayora de las toracotomas de
urgencia por traumatismos del trax son
por hemotrax. Los criterios para decidir
una toracotoma de urgencia por un
hemotrax traumtico son los siguientes:
1. Opacificacin total de un
hemitrax a los RX.
2. Drenaje de 1.000 mi o ms de
inmediato al colocar el drenaje
torcico.
3. Drenaje de 100 mi por hora en las
primeras 6 horas.
4. Drenaje de 500 mi en una hora.
5. Pacientes en shock profundo sin
respuesta a la administracin de
lquidos.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO.
DR. ALBERTO RINCN.
INTRODUCCIN.
El trauma abdominal cerrado,
generalmente plantea muchas dificultades
para el diagnstico debido a la
complejidad de lesiones, que
habitualmente, estn enmascaradas
por traumatismo craneoenceflico,
polifracturas, ingestin de alcohol o
drogas, etc.
Su morbimortalidad es ms alta que la del
trauma abdominal penetrante. Su alta
incidencia en la actualidad est
relacionada con el desarrollo y cada vez
ms utilizados vehculos de motor. Los
sntomas y signos son poco especficos, y
en muchos casos, pacientes con un primer
examen fsico satisfactorio, requieren
intervencin quirrgica de emergencia
posterior.
El manejo apropiado del traumatismo
abdominal depende de una cuidadosa
evaluacin integral inicial, adecuado uso
de medios diagnsticos, e instaurar una
terapia oportuna y agresiva.
FISIOPATOLOGA.
Son vanos los mecanismos de lesin que
se ven involucrados en el traumatismo
abdominal cerrado, as por ejemplo
tenemos que:
403

1. Un aumento brusco y repentino de
la presin intraabdominal, puede
ocasionar la ruptura de una vscera
hueca o slida por el mecanismo
de "estallido", e el caso
caracterstico del uso del cinturn
de seguridad en los automviles.
2. La compresin sostenida y brusca
contra la columna vertebral u otra
superficie sea del cuerpo, puede
ocasionar la lesin por
"aplastamiento", ejemplo: ruptura
del pncreas a nivel del cuello de
la glndula al quedar aprisiona
entre el agente externo y la
columna vertebral, tambin la
ruptura de la uretra posterior en el
varn en la cada a horcajadas.
3. La rpida desaceleracin de un
vehculo en marcha produce
lesin en los pedculos vasculares
de los rganos, tanto intra como
retroperitoneales, por el efecto de
la inercia de los cuerpos en
movimiento. Es importante tener
presente, que para el correcto
manejo del trauma abdominal
cerrado, debemos conocer muy
bien su mecanismo de produccin.
EVALUACIN INICIAL DEL
PACIENTE CON TRAUMA
ABDOMINAL CERRADO.
Es fundamental tener una amplia
informacin acerca de los detalles del
mecanismo de lesin, obteniendo esta
informacin del paciente o cualquier
testigo presencial de la escena del
acontecimiento. Si el trauma fue por
accidente automovilstico, es importante
conocer el lugar que ocupaba en el
vehculo la persona lesionada, de esta
forma es posible determinar las probables
lesiones sufridas: el conductor tendr
404
lesiones torcicas por el trauma directo
contra el volante, el copiloto por lo
regular presenta lesiones al nivel de la
cadera por el choque de sus rodillas con
el tablero y en las muecas por la misma
actitud de flexin. El tipo de cinturn de
seguridad orienta a diferentes clases de
lesiones, si este tiene dos o tres puntos de
fijacin. Es importante tambin conocer
la historia clnica previa del traumatizado,
si este es diabtico, hipertenso,
hemoflico, etc. As como tambin la
medicacin que pudiera estar tomando, o
el consumo de alcohol o drogas, etc.; lo
cual influir en una buena evaluacin
preliminar.
Al examen fsico es importante realizar,
una acuciosa inspeccin general del
paciente y en particular, del abdomen y el
trax, ya que la presencia de equimosis,
abrasiones, etc., sugiere en alto grado la
posibilidad de lesiones intraabdominales.
La observacin de los movimientos del
trax durante la inspiracin-espiracin,
puede alertar sobre fracturas costales
mltiples, si se aprecia el movimiento en
balancn de la caja torcica lo cual sugiere
un traumatismo muy violento y por ende,
debe sospecharse de lesiones esplnicas
y/o hepticas severas.
El hallazgo ms frecuente es el dolor
abdominal espontneo; cuando est
acompaado de defensa involuntaria y/o
rigidez muscular, adquiere mayor
relevancia la presuncin de lesiones
internas, aunque este signo puede ser de
poco valor, en los pacientes intoxicados
col alcohol o drogas, o con trauma
craneoenceflico.
La presin en la snfisis pubiana, debe
realizarse en busca de probables fracturas
de la pelvis, ya que esta maniobra
despierta mucho dolor. Debe
complementarse con exploracin rectal
ya que una glndula prosttica dislocada
es indicativa de fractura pelviana con EXPLORACIONES
ruptura de uretra posterior. Al igual que DIAGNSTICAS.
la presencia de sangre en el meato
peniano y/o la imposibilidad de realizar LABORATORIO.
la miccin de forma natural. Los exmenes de laboratorio son
auxiliares en el diagnstico de trauma
Lesiones abrasivas en flancos y la abdominal cerrado. En los primeros
presencia de hematuria macroscpica, momentos posteriores al trauma son de
sugieren la lesin renal y menos poca ayuda, ya que las modificaciones en
frecuentemente la vejiga urinaria, ya que sus valores pueden reflejarse minutos y
es condicin mandatoria para que esta se hasta horas ms tarde.
rompa, que este llena y en todo caso la
hematuria no sera total. Los valores hematolgicos al inicio no se
modifican, pero sirven de base para una
En la tabla No 1, observamos la evaluacin posterior. El hematocrito
incidencia de lesiones de rganos en puede reflejar un balance de prdida
traumatismo abdominal cerrado aguda de sangre, recambio endgeno de
plasma o la administracin de soluciones
TABLA 1. cristaloides. En un estudio realizado por
RGANO PORCENTAJE Paradis y colaboradores, se determin que
LESIONADO un detrimento igual o mayor de 6,5% de
BAZO. 46 %. los valores del hematocrito en los minutos
HGADO. 33 %. iniciales del trauma abdominal, tienen
MESENTERIO. 10 %. una especificidad del 1,0% para que
UROLGICO. 9%. existan lesiones intraabdominales.
INTESTINO 8%.
DELGADO. La hiperamilasemia es sugestiva de lesin
COLON. 7%. intra abdominal, mas no es especfica de
DUODENO. 5%. lesin pancretica, ya que en lesiones de
VASCULAR. 4%. duodeno, intestino delgado pueden
ESTOMAGO. 2%. elevarse. Adems, los valores normales
VESCULA BILIAR. 2%. no descartan la lesin del pncreas.

La hematuria microscpica se descarta

A pesar de los esfuerzos en la realizacin
por el estudio del sedimento urinario y es
de un minucioso examen fsico, existe un
el reflejo de lesin renal. En lneas
porcentaje de falsos positivos o negativos
generales, los exmenes de laboratorio
de hasta 20%, por lo que deben repetirse
deben realizarse ya que nos sirven como
estas evaluaciones Es de utilidad en
patrn en el seguimiento de los caos
pacientes hipotensos la administracin de
dudosos, adems, debemos tomar en
soluciones cristaloides (Ringer lactato),
cuenta la probabilidad de una
aproximadamente 1000 m en 10 minutos,
intervencin quirrgica en todo paciente
la correccin por perodos cortos de
traumatizado, y de esta forma establecer
tiempo, sugiere prdida de volumen,
los correctivos necesarios, por ejemplo,
hecho que no ocurre en otros estados de
compensar la presencia de hiperglicemia,
hipotensin.
hipokalemia, alteraciones de la

405
coagulacin, etc., minimizando las
complicaciones transoperatorias
postoperatorias.
EXMENES RADIOLGICOS.
Estos deben practicarse en pacientes
hemodinmicamente estables, donde
prevalezca la interrogante de lesin
intraabdominal.
La radiologa del trax es de utilidad para
establecer la integridad de la caja torcica
sea como de las visceras torcicas
y/o intraabdominales. La presencia de
un mediastino ensanchado sugiere la
lesin de grandes vasos (aorta); la
ubicacin torcica de una sonda
nasogstrica, implica la ruptura del
hemidiafragma izquierdo. Al igual una
vscera hueca. Al igual una vscera hueca
rota deja escapar aire, el cual puede
observarse fcilmente en la bveda
diafragmtica, ms fcilmente sobre la
sombra heptica signo radiolgico
conocido como neumoperitoneo.
En la radiologa abdominal se debe
prestar mucha atencin a la distribucin
normal del gas intraluminal, es decir,
cmara gstrica, marco colonice, asas
intestinales delgadas y otras visceras
slidas: sombra heptica, siluetas renales,
lnea del psoas. La presencia de aire libre
en la cavidad regularmente tiende a
distorsionar esta imagen normal, el
borramiento de la lnea de los msculos
psoas sugiere lesin renal, vena cava
inferior, en la presencia de hematoma
duodenal en el mbito de la segunda
porcin, se observa la imagen de una
burbuja de aire, que resulta de la
dilatacin de la cmara gstrica y el resto
del intestino delgado distal, el
neumograma renal, es decir, el rin
derecho rodeado de aire, ndica ruptura
del duodeno en la cara posterior.
406
y Cuando ocurren hematomas o colecciones
en la transcavidad de los epiplones, se
observa descenso del colon transverso en
la proyeccin antero-posterior; en la
proyeccin lateral, se observa la cmara
gstrica adosada a la pared abdominal
anterior. Eventualmente puede pasar aire
al interior de las vas biliares dibujndose
estas perfectamente, signo conocido
como neumobilia.
En los casos de traumatismo renal, la
pielografa intravenosa es de utilidad
cuando existe hematuria importante y/o
abrasiones en la regin lumbar o de los
flancos.
Los estudios con contraste baritado deben
evitarse en los casos de trauma por la
posibilidad de agravar las complicaciones
infecciosas cuando existen lesiones
colnicas o de intestino.
PARACENTESIS Y LAVADO
PERITONEAL DIAGNSTICO.
La paracentesis abdominal, es un
procedimiento de mnima invasin,
reservado para aquellos pacientes con
trauma abdominal donde el examen fsico
no es confiable; pacientes inconscientes,
bajo efectos de drogas o alcohol,
pacientes con trauma medular, trastornos
psiquitricos y en nios. La tcnica fue
descrita por Drapanas y McDonald; al
abdomen previamente se realiza asepsia
con jabn germicida, se aplica una
generosa cantidad de solucin de
cifarcana y luego se introduce una aguja
biselada calibre # 18 en direccin del saco
de Douglas. La aspiracin de cualquier
cantidad de sangre que no coagula
constituye puncin positiva.
En la mujer puede realizarse el
procedimiento a travs del fondo de saco
de Douglas.
 divulsiona la lnea alba, se realiza
La positividad del procedimiento es de incisin en la misma fijando con
hasta 95% en algunas series. La pinzas de Crile introduciendo bajo
posibilidad de lesin de asas delgadas es visin directa un catter de dilisis
mnima. peritoneal en la cavidad
abdominal.
No debe practicarse el procedimiento
sobre cicatrices previas y deben realizarse 3. La tcnica mixta suprime el paso
con cuidado en la mujer embarazada. de divulsin muscular.

Est contraindicada en la distensin Existe una diferencia de tiempo de las tres

abdominal, pacientes con trastornos tcnicas, todas son confiables y los
hematolgicos (hemoflicos) y pacientes resultados se consideran positivos tal
con intervenciones mltiples en la pared como se reflejan en la tabla 2.
abdominal, as como procesos infecciosos
de la misma. La puncin positiva es TABLA 2.
definitiva, siendo una desventaja el TCNICA POSITIVO NEGATIVO
PARACENTESIS Sangre Sangre < 5 ml
porcentaje de falsos negativos. ABDOMINAL > 10 ml
Contenido
LAVADO PERITONEAL. entrico.
El lavado peritoneal diagnstico fue LAVADO 100.000 5000
PERITONEAL. eritrocitos eritrocitos
descrito por Root y colaboradores, en el x mm3 x mm3
ao 1965 y constituye una herramienta de 500 200
mucha utilidad para el diagnstico leucocitos leucocitos
x mm3 x mm3
oportuno, en casos de trauma abdominal Amilasa
sospechoso de lesin interna. 20 UI.
Fosfatasa
alcalina 3 UI
Hay tres mtodos e practicar el lavado Bilis
peritoneal: cerrado, abierto y mixto. confirmada.

1. En la tcnica cerrada, luego de Las complicaciones inherentes al mtodo

lavar la pared abdominal se coloca
anestesia local aproximadamente,
2 centmetros por debajo de la
cicatriz umbilical se introduce un
catter # 18 en direccin de la
pelvis, se introducen 1000 ce de
solucin fisiolgica, invirtiendo la
botella por debajo del nivel
del paciente. Debe previamente,
colocarse una sonda vesical para
evitar lesionar la vejiga urinaria.
2. La tcnica abierta incide
aproximadamente 2 a 3 como procedimiento inicial en todo
centmetros en forma arciforme
por debajo de la cicatriz umbilical,
son mnimas, adems, no necesita ser
practicada por personal experto. La
tcnica cerrada es ms rpida pero es la
que tiene ciertas complicaciones,
generalmente, perforacin del intestino
delgado.
Puede realizarse durante otros
procedimientos diagnsticos. Segn
estudio realizados por Rhiver y
colaboradores, el lavado peritoneal tiene
una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 98% y debera usarse
paciente hipovolmico o carente de
respuesta despus de trauma abdominal.

407

ULTRASONIDO.
El ultrasonido es una herramienta
relativamente nueva, en la evaluacin de
pacientes con trauma abdominal. Puede
demostrar la presencia de fluidos y
hematomas en los rganos slidos, as
como tambin sus lmites y dimensiones.
Existe la limitacin, en el sentido que, se
necesita de un entrenamiento prctico
para realizarlo, sin embargo, los
estudios retrospectivos realizados por
McElvents y colaboradores, de 82
exmenes ultrasonogrficos realizados,
79 de ellos al ser correlacionados con
otros tests, mostraron una sensibilidad y
especificidad del 88% y 98%
respectivamente, adems de no provocar
secuelas, en pacientes con lesiones
internas que no fueron diagnosticadas con
este mtodo, puede ser usado como
tcnica inicial de diagnstico y realizarse
simultneamente con otras exploraciones.
TOMOGRAFA ABDOMINAL.
La tomografa computada abdominal es
de utilidad en pacientes estables desde el
punto de vista hemodmmico, en los
cuales existen las posibilidades de
lesiones internas ocultas por las
condiciones propias del traumatizado, por
ejemplo, ingesta de alcohol,
incontinencia, etc.
Tambin puede usarse como un auxiliar
diagnstico en caso de que los resultados
del lavado peritoneal, no sean
concluyentes y en pacientes estables con
ms de 12 horas de evolucin,
Es altamente especfica para el
diagnstico de ruptura de vscera slida
(hgado, bazo, rin, etc.) El
engrosamiento de la pared intestinal, la
discontinuidad de la misma, aire
extraluminal y hematoma mesentrico,
408
son signos de TAC altamente sugestivos
de lesin de intestino y mesenterio
despus de traumatismo abdominal.
La presencia de moderados o grandes
volmenes de lquido intraperitoneal en la
TAC sin lesiones visibles de rganos
slidos es signo importante de lesin
intestinal o mesentrica
TRAUMATISMO PENETRANTE DE
ABDOMEN.
Las heridas penetrantes abdominales
estn definidas como la prdida de
continuidad del peritoneo parietal, sin
embargo, algunos autores consideran la
posibilidad alta de penetracin, cuando
existe lesin de la aponeurosis anterior de
los msculos de la pared abdominal.
La existencia de heridas punzopenetrantes
en la pared abdominal, no lleva implcita
la lesin intraabdominal. La evaluacin
del traumatizado y la presencia de signos
de irritacin peritoneal sugieren en alto
grado la existencia de las mismas.
El diagnstico de las heridas penetrantes
de abdomen no presenta las mismas
dificultades que se observan en el
traumatismo cerrado, sin embargo, el
traumatismo posterior, merece especial
consideracin, ya que la lesin de
visceras huecas o lesiones vasculares
posteriores, no son tan fciles de
diagnosticar.
Por regla general existen 3 mtodos de
manejo para el trauma penetrante
abdominal: exploracin rutinaria, manejo
conservador y demostracin de lesiones
intraabdominales.
Hasta los aos 60, la mayora de los
cirujanos, estaban de acuerdo en que a
todo paciente con traumatismo
penetrante abdominal, deba practicrsele
una exploracin quirrgica para descartar
cualquier lesin de tipo visceral. Esto se
sustentaba en el hecho que, la tasa de
mortalidad asociada a una laparotoma
negativa era casi nula, sin embargo, debe
hacerse nota, que la tasa de
complicaciones postoperatorias constitua
el 10 a 20% en la mayora de las series
publicadas.
Despus de 1965, con la introduccin del
lavado peritoneal diagnstico, la
tendencia de exploracin mandatoria
cambi a mtodos ms conservadores.
Los pacientes con posible penetracin
abdominal y estables desde el punto de
vista hemodinmico, sin signos de
irritacin peritoneal, pueden ser
observados expectativamente y arma de fuego en abdomen necesita de
manejados con examen fsico senado,
determinaciones de hematocrito, glbulos
blancos y amilasa en sangre seriadas.
En algunos centros se recomienda el
lavado peritoneal; el lquido debe
estudiarse para buscar glbulos rojos,
blancos, bacterias, heces y/o bilis. La
presencia de sangre por la sonda
nasogstrica, en el recto o hematuria
macroscpica hacen imperativa la
intervencin quirrgica.
La conducta conservadora slo debe
realizarse en aquellos centros
hospitalarios donde es posible practicar
una evaluacin completa y frecuente tanto
del estado fsico, como pruebas
diagnsticas complementarias, debido a
los riesgos que conlleva el diagnstico
tardo, como es el aumento en la
morbimortalidad.
En la prctica, los pacientes con heridas
punz-penetrantes que ingresan al
servicio de emergencia sin irritacin
peritoneal, deben ser explorados de
manera urgente bajo anestesia general.
En todo paciente hemodinmicamente
estable, sin signos de irritacin peritoneal
debe realizarse la exploracin local de la
herida bajo condiciones adecuadas de
asepsia y antisepsia para determinar la
penetracin o no del peritoneo. Debe
realizarse una laparotoma magistral en
caso de penetracin del peritoneo, an
cuando no existan signos de irritacin
peritoneal.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO.
Las heridas por arma de fuego tienen una
incidencia ocho mayor de lesiones
intraabdominales que las heridas por arma
blanca. Tradicionalmente se ha
institucionalizado que toda herida por
una exploracin quirrgica abdominal, al
igual que las heridas torcicas por debajo
del 5 espacio intercostal anterior, o por
arriba de este espacio con orificio de
salida en abdomen.
Las heridas de bala producen tres tipos de
lesiones a nivel visceral:
Por el efecto directo del proyectil
sobre el tejido.
Lesin por quemadura.
Lesin por onda expansiva, esta
ltima es mayor y menos
predecible con armas de fuego con
calibre superior a 38 mm.
En lneas generales debe practicarse una
laparotoma exploradora por incisin
mediana, independientemente del orificio
de entrada del proyectil, ya que es
impredecible la trayectoria seguida por el
mismo al chocar con cualquier superficie.
En los casos que el estado hemodinmica
del paciente lo permita, puede practicarse
radiologa de trax y abdomen.
409

LESIONES ESPECFICAS DE
RGANOS.
LESIONES DE ESTMAGO.
Representan aproximadamente entre 7 y
20% de las heridas penetrantes de
abdomen. Es rara la lesin gstrica por
trauma abdominal cerrado debido al
espesor y resistencia de las capas
musculares que la forman, adems de su
ubicacin estratgicamente protegida por
las costillas, lo hacen poco vulnerable al
trauma tanto penetrante como cerrado.
La mayora de las lesiones penetrantes
son perforaciones simples con mnima
contaminacin y regularmente causadas
por armas de fuego de baja velocidad y
arma blanca. El traumatismo cerrado
ocurre principalmente como consecuencia
de accidente automovilstico, sin
embargo, puede ser ocurrir como
consecuencia de cadas, resucitacin
cardiopulmonar, golpe directo y heridas penetrantes son pares, por lo que
particularmente en maltrato infantil. Debe
resaltarse que para que ocurra ruptura
gstrica por trauma cerrado, el estmago
debe estar lleno.
La sobredistensin gstrica en las
maniobras de reanimacin cardiaca y en
la prctica de endoscopia superior, el
mecanismo de ruptura gstrica es por
aumento de la presin intraluminal, y,
generalmente ocurre en la cara anterior o
en las curvaturas gstricas.
Otros mecanismos poco usuales son la
compresin de la cmara gstrica contra
la columna vertebral y la desaceleracin
brusca, en esta ltima ocurren lesiones en
la unin esfago-gstrica.
La presencia de hematemesis o sangre
roja, fresca, en el tubo nasogstrico,
constituye un signo de presuncin de
410
ruptura gstrica, aunque por regla
general las heridas penetrantes por arma
de fuego, son diagnosticadas durante la
intervencin quirrgica. En el
traumatismo cerrado, los pacientes con
ruptura gstrica se presentan con signos
de irritacin peritoneal y shock, en
aproximadamente 50 a 80% de los casos,
en los cuales se recoge el antecedente de
una ingesta abundante de comida y/o
alcohol, razn por la cual debe iniciarse el
tratamiento con antibiticos de amplio
espectro una vez tomada la decisin de
intervencin quirrgica de urgencia.
La atencin debe dirigirse al control de la
hemorragia y minimizar la contaminacin
peritoneal, evitando el derrame del
contenido gstrico. Tanto en las heridas
penetrantes como en las cerradas son
comunes las lesiones asociadas a otros
rganos, por lo que se debe practicar la
exploracin minuciosa de la cavidad
abdominal. En lneas generales las
deben investigarse orificios de entrada y
salida, con el fin de descubrir lesiones
ocultas, principalmente en las curvaturas
gstricas, unin gastroesofgica y
ligamento gastroesplnico y
gastroheptico.
La mayora de las lesiones gstricas
pueden repararse por desbridamiento y
cierre primario en dos capas invaginantes.
Deben colocarse una sonda nasogstrica
por un perodo aproximado de 72 horas,
conectada a succin intermitente.
La morbilidad y mortalidad de las
lesiones gstricas por traumatismo
penetrante se ubican en 6% y 0,4%
respectivamente, pero es mayor cuando se
asocia con otra clase de lesiones. En
trauma cerrado es de aproximadamente el
50%. Los abscesos intraabdominales
ocurren con mayor frecuencia despus del
traumatismo cerrado por la gran
contaminacin peritoneal cuando el
estmago est lleno de comida y bacterias
de la flora orofarngea. En el caso de
trauma penetrante asociado a lesin
diafragmtica es frecuente observar el
desarrollo del empiema torcico. La
hemorragia por lo regular se presenta por
lesin de los vasos cortos en el epipln
gastroesplnico durante las maniobras de
movilizacin gstrica. Otras
complicaciones incluyen fstulas
gstricas, dehiscencia de sutura y
obstruccin.
LESIONES DE DUODENO.
El duodeno se extiende desde el ploro
hasta la unin duodenoyeyunal o
ligamento de Treitz y ocupa el lado
derecho de la columna vertebral al nivel
de la primera vrtebra lumbar. Su
irrigacin est dada por el tronco celaco
y la arteria mesentrica superior,
estableciendo una relacin muy estrecha
con la cabeza del pncreas. A excepcin
de la primera porcin, el duodeno es
retroperitoneal.
La principal causa de lesin duodenal es
por traumatismo penetrante resultando
muy frecuentes las heridas por armas de
fuego. En casos de traumatismo cerrado
ms del 85% ocurren por accidentes
automovilsticos y estos ocasionan
lesiones por estallido en asa cerrada,
aplastamiento contra la columna vertebral
y desaceleracin. La incidencia de
mortalidad es de 15 a 30% relacionada
comnmente con la prdida heptica.
En el caso de traumatismo cerrado la
mortalidad ms alta por lo dificultoso del
diagnstico precoz. Los exmenes de
laboratorio son de poca ayuda, sin
embargo, cifras elevadas de amilasa
srica son sugestivas del diagnstico de
lesin duodenal, pero puede ocurrir en
otras lesiones intraabdominales. La
radiologa de trax puede evidenciar aire
libre en la cavidad abdominal. La
radiologa del abdomen puede mostrar el
borramiento de la sombra del msculo
psoas, aire retroperitoneal, en vas biliares
o el rin derecho rodeado de aire.
El lavado peritoneal es til cuando
evidencia bilis, sangre o contenido
intestinal. La radiologa con contraste
hidrosoluble y la tomografa de
abdomen puede mostrar evidencias de
lesiones ocultas, pequeas y est
reservada para pacientes estables sin
signos de irritacin peritoneal.
La exploracin quirrgica debe ser
adecuada y minuciosa, principalmente
cuando estamos en presencia de
hematoma retroperitoneal en el cuadrante
superior derecho, as como tambin la
presencia de bilis o sangre modificada
(oscura), edema retroperitoneal, necrosis
y decoloracin.
Para una completa evaluacin del
duodeno debe movilizarse las cuatro
porciones del mismo mediante la
maniobra de Kocher.
La reparacin simple o duodenorrafia es
el procedimiento de eleccin en el 70%
de los casos, haciendo una doble capa de
puntos invaginantes en direccin
transversal al eje longitudinal del
intestino, con la finalidad de evitar
estenosis. En casos ms complicados
puede requerirse diseccin y anastomosis
primaria, parche de serosa,
duodenoyeyunostoma en Y de Roux,
diverticulizacin duodenal, exclusin
pilrica, pancreatoduodenectoma.
Afortunadamente estos procedimientos
son poco frecuentes y cada uno tiene sus
411
ventajas y desventajas. El cirujano
experimentado tiene el reto de catalogar
la severidad de las lesiones y determinar
cuales pueden ser suturadas
primariamente y cuales no. En la
condicin especfica de hematoma
intramural del duodeno el tratamiento en
lneas generales no es quirrgico e
incluye:
1. Aspiracin nasogstrica.
2. Fluidoterapia.
3. Posibilidad de alimentacin
parenteral total, durante un lapso
aproximado de 7 das.
4. Debe excluirse con buen criterio
la perforacin duodenal.
LESIONES DEL INTESTINO
DELGADO Y COLON.
Es el rgano con mayor porcentaje de
lesin por traumatismo penetrante y el
tercero por traumatismo cerrado
abdominal. En el caso de las heridas
penetrantes, las armas de fuego,
ocasionan su lesin en 80% de los casos
contra 30% de las heridas por arma
blanca. El mecanismo de lesiones por
arma de fuego comprende el efecto
directo de proyectil que est relacionado
con la velocidad y el tamao del mismo
en forma directamente proporcional.
Sin embargo, las armas de alta velocidad
ocasionan, adems, lesiones trmicas y
por onda explosiva, lo cual hace difcil de
determinar la extensin de las lesiones
durante la exploracin quirrgica. Esto
puede traer como consecuencia la
necrosis tisular y posterior cada de una
escara de tejidos en sitios lejanos a la
lesin macroscpica. Las heridas por
armas blancas son menos severas y de
ms fcil tratamiento quirrgico. En el
traumatismo cerrado las lesiones se
producen por tres mecanismos diferentes:
estallido, aplastamiento y desaceleracin
al igual que en las lesiones duodenales.
412
En lneas generales existen tres principios
tcnicos bsicos para el manejo de las
lesiones del intestino delgado:
1. Debridacin del tejido
desvitalizado.
2. Cuidar la irrigacin.
3. Restituir la continuidad y funcin.
Los hematomas subserosos e intramurales
por norma no necesitan tratamiento, a
menos que se determine su
expansibilidad.
Las perforaciones pequeas pueden
cerrarse en forma simple. Las lesiones por
estallido y las heridas que ocurren en la
lnea mesentrica son tratadas con
reseccin y anastomosis primaria con
doble capa invaginante, al igual que las
heridas por arma de fuego.
Independientemente del tipo de heridas
deben seguirse dos pasos fundamentales
en la sutura de toda vscera hueca:
La sutura debe ser invaginante, para
evitar futuras filtraciones y fistulaciones.
Debe ser perpendicular al eje longitudinal
del tubo digestivo para evitar estenosis
y/u obstrucciones.
Las complicaciones post-operatorias
incluyen hemorragia, infecciones de la
herida, falla de la anastomosis, fstula,
abscesos y obstruccin intestinal.
Con respecto a las heridas de colon, la
mayora son producidas por traumatismo
penetrante, correspondiendo el 80% a
heridas por arma de fuego y 20% a
heridas por arma blanca. La gran
diferencia con las heridas de intestino
delgado es por la mayor morbimortalidad,
condicin esta relacionada con el
contenido bacteriano del colon, tanto en
bacterias aerobias como anaerobias.
Aunado a esto, existen controversias para
el adecuado manejo quirrgico de las
heridas de colon con respecto al cierre
que debe emplearse, cierre primario o
colostoma. Estudios anteriores han
protocolizado que para decidir el tipo de
tratamiento deben considerarse ciertos
"factores de nesgo" para hacer cierre
primario o colostoma Stone y Fabin
consideraron que para garantizar un cierre
primario donde la posibilidad de
dehiscencia de la sutura y la consecuente
contaminacin fecal y peritonitis, en un
paciente con herida de colon, no deben
estar presentes ninguno de los seis
enunciados siguientes:
1. Estado de shock (presin
sangunea menor de 80/60
mmHg.)
2. Hemoperitoneo mayor de 1000 ml
3. Ms de dos rganos
intraabdominales daados.
4. Contaminacin fecal importante.
5. Ms de 8 horas transcurridas
desde el trauma.
6. Lesin de pared abdominal
extensa con prdida de tejido que
amerita malla.
En todo caso, los pacientes deben ser
manejados cuidadosamente desde el
punto de vista hemodinmica y
administracin de antibiticos de amplio
espectro, as como tambin contra
anaerobios. Las complicaciones
directamente relacionadas con las heridas
colnicas y su manejo incluyen:
Filtracin al nivel de la lnea de sutura,
abscesos intraabdominales, peritonitis,
fascitis necrotizante, infeccin de la
herida.
LESIONES DE PNCREAS.
Las heridas pancreticas tienen una
morbimortalidad combinada mayor del
50%. Esto generalmente debido a su
asociacin con lesin de grandes vasos y
otros rganos que ocasiona muerte por
exanguinacin. La morbimortalidad tarda
generalmente se asocia a fstulas
pancreticas, pseudoquistes, pancreatitis
y abscesos intraabdominales y ocurre
aproximadamente en 1 /3 de los
pacientes.
El traumatismo penetrante constituye los
2/3 de las heridas pancreticas y el trauma
cerrado 1/3; las lesiones pueden ir de
simple constitucin con fractura o
laceracin, hasta la disrupcin completa
de la glndula. El 50% a 55% de los
pacientes muere en las primeras 48 horas.
La causa de muerte adems de
exanguinacin, la constituye la falla
multiorgnica.
Es importante tener presente para el
diagnstico de las heridas pancreticas
una buena historia clnica y examen fsico
que incluya el mecanismo de lesin,
principalmente el traumatismo abdominal
cerrado, donde con frecuencia, estas
ocurren por la compresin y consecuente
aplastamiento del pncreas contra la
columna vertebral. Este tipo de herida
ocupa aproximadamente el 60% de los
casos por golpe directo contra el volante
del vehculo. En los pacientes sin una
clara indicacin de laparotoma
requieren una exhaustiva evaluacin
preoperatorio, encaminada a determinar
la presencia de lesin pancretica
especficamente la integridad de los
conductos pancreticos ya que estn
directamente relacionados con la
morbilidad y mortalidad tarda El manejo
y evaluacin preoperatoria de las heridas
penetrantes es relativamente obvio,
exceptuando los casos por heridas por
arma blanca sin manifestaciones
clnicas de penetracin, caso en el cual
puede estar indicado el lavado peritoneal.
La determinacin de los niveles sricos
de amilasa en pacientes con trauma
413
abdominal cerrado puede servir de ayuda de la transcavidad de los epiplones en
para el diagnstico de las heridas general, as como la presencia de bilis,
pancreticas, sin embargo, como hacen mandatoria una minuciosa
elemento aislado en ausencia de sntomas exploracin de la glndula, tanto en su
de peritonitis, dolor a la palpacin o la cara anterior como posterior mediante
ausencia de ruidos hidroareos, no maniobra de Kocher.
constituyen argumento suficiente para la
exploracin quirrgica. Deben realizarse La pancreatografa retrgrada
exploraciones adicionales, como la intraoperatoria puede practicarse
determinacin de la amilasa en el lquido canalizando la ampolla de Vater a travs
de lavado peritoneal, aunque esta puede de una duodenectoma o por transeccin
deberse a la lesin del intestino delgado. al nivel de la cola del pncreas, si no es
En todo caso, el paciente con posible realizarla con el concurso de un
hiperamilasemia debe ser hospitalizado y endoscopista. En el manejo
mantenerse bajo observacin. intraoperatorio deben mantenerse los
siguientes enunciados:
Radiolgicamente, puede observarse la 1. Control del sangramiento y
presencia de gas libre retroperitoneal, colonizacin bacteriana.
sobre la sombra renal derecha y del 2. Desbridamiento del tejido
msculo psoas, dada la alta incidencia de desvitalizado.
lesiones asociadas con el duodeno. En las 3. Conservar el 20 al 50% del tejido
lesiones por aplastamiento con disrupcin pancretico funcionante cuando
de los conductos pancreticos sea posible.
principales se observa desplazamiento de 4. Mantener un adecuado drenaje
la cmara gstrica hacia la pared interno y externo de las lesiones
abdominal anterior, cuando ocurre la pancreticas para, o cual el
formacin de pseudoquiste pancretico, cirujano debe acertar con buen
lesin que se observa generalmente 4 a 6 criterio la presencia de lesiones de
semanas posteriores al traumatismo. rganos asociados, el grado de
disrupcin pancretica la
La tomografa abdominal y la integridad de los conductos
pancreatografa retrgrada endoscpica pancreticos.
son herramientas de gran utilidad para
TABLA 3
el diagnstico de lesiones ocultas del CLASIFICACIN DE LAS LESIONES
pncreas con una alta sensibilidad y PANCRETICAS.
especificidad, aunque un estrecho TIPO DEFINICIN TRATAMIENTO.
1 Hematoma Contusin menor sin lesin de los
seguimiento y examen fsico deben conductos.
continuar representando las claves para Laceracin. Laceracin superficial sin lesin de
los conductos.
un diagnstico temprano. Cuando hay una 2 Hematoma. Contusin mayor sin lesin de los
alta presuncin de lesin pancretica la conductos o perdida de los tejidos.
Laceracin. Laceracin mayor sin lesin de los
exploracin quirrgica no debe retardarse conductos o perdida de los tejidos.
la cual debe incluir una panormica 3 Laceracin. Transeccin distal o lesin
parenquimatosa con lesin de los
visualizacin del pncreas para conductos.
determinar la integridad del parnquima 4 Laceracin. Transeccin proximal o lesin
pancretico y el estado de los conductos parenquimatosa que afecta el
mpula.
pancreticos. Todo hematoma 5 Laceracin. Rotura masiva de la cabeza del
retroperitoneal central y peripancretico y pncreas.

414

Las complicaciones de las heridas
pancreticas son de 20 a 35% y
comprenden fstulas, abscesos,
hemorragias secundarias, pseudoquistes y
pancreatitis.
TRAUMA UROLGICO.
DR. PEDRO BARBOZA QUINTERO.
INTRODUCCIN.
Con la excepcin de los genitales
externos en el hombre, el tracto
genitourinario, se encuentra bien
protegido tanto de la violencia externa,
como del trauma penetrante, debido a las
estructuras viscerales y msculo
esquelticas circundantes.
En aos recientes, el desarrollo de
sofisticados y simultneos mtodos
multidisciplinarios, para la rpida
evaluacin de pacientes seriamente
lesionados, ha sido el responsable de una
marcada disminucin de la incidencia de
la mortalidad y morbilidad.
Las salas de emergencias de los
hospitales generales de las grandes y
modernas ciudades del mundo, reciben
diariamente una gran variedad de casos
de trauma, lo cual ha su vez B. permite el
desarrollo de una adecuada experiencia
La mayora de las lesiones renales son
causadas por accidentes automovilsticos
a alta velocidad, arrollamiento vehicular
de peatones, heridas penetrantes por arma
blanca y por arma de fuego. En una
significante proporcin de casos, resulta
interesante el considerar las
enfermedades renales pre-existentes, as
como las malformaciones congnitas,
estas ltimas con mayor predominio, en
el campo peditrico. Varios autores
sealan que entre un 15 al 20 % de los
riones traumatizados, posean una
enfermedad pre-existente, con
predominio de la hidronefrosis. Es
evidente que las malformaciones
congnitas y los desordenes de tipo
neoplsico, han predispuesto a las
lesiones traumticas, as como tambin,
han reducido la incidencia de cirugas
renales conservadoras. Finalmente,
debemos recordar que las lesiones renales
traumticas, pueden presentarse como
lesin nica, o bien, como parte
integrante de un paciente
politraumatizado, con lesiones
multiorgnicas. Recordatorio especial,
amerita el manejo del paciente con
trauma renal con rin solitario.
CLASIFICACIN.
El trauma renal puede ser clasificado de
acuerdo al mecanismo de la lesin:
1. Trauma penetrante de baja
velocidad
Heridas por arma blanca.
Heridas por arma liviana
de fuego.
Heridas por arma pesada
de fuego.
2. Trauma penetrante de alta
velocidad.
Heridas penetrantes por
arma de fuego pesada.
3. Trauma cerrado.
Lesin traumtica.
Lesin por aceleracin -
desaceleracin.
El trauma renal tambin ha sido
clasificado de acuerdo a la anatoma y
patologa de las lesiones:
Lesin cortical.
Lesin pedicular renal.
Lesin de sistemas colectores.

415
 por lo general, ha presentado de uno a dos
Desde el punto de vista de la anatoma episodios de hematuria macroscpica, con
patolgica y la severidad de las lesiones, tendencia a aclarar en las siguientes
el trauma renal se clasifica en: micciones urinarias o bien, la hematuria
1. Lesiones menores. es estrictamente microscpica, por
Contusin renal. consiguiente, solo detectada en el
Laceracin cortical uroanlisis.
superficial.
Disrupcin del fornix.
2. Lesiones mayores. El paciente se presenta usualmente
Lesin cortical profunda. estable en cuanto a su tensin arterial y
Rin multifragmentario. pulso, o bien, con leve descenso tensional
Lesin del pedculo renal. asociado a leve taquicardia, todo lo cual
normalmente cede ante la rpida
Laceracin o avulsin del
administracin de fluidos por va
sistema colector
endovenosa.
CONDUCTA
La palpacin bimanual de la fosa lumbar
Los pacientes con trauma renal, para su
correspondiente, puede presentarse
debido triaje y manejo, deben ser
dolorosa o simplemente asintomtico. La
colocados inmediatamente en dos grupos:
determinacin de la hemoglobina y
hematocrito resulta de vital importancia,
Aquellos que sufren de lesiones
encontrndose normal o bien con leve a
penetrantes, quienes deben ser explorados
moderado descenso de los mismos,
quirrgicamente de inmediato.
acorde a la magnitud de la hematuria
presentada.
Aquellos que sufren de trauma externo
cerrado, quienes infrecuentemente,
Una radiografa simple urinaria (AP)
ameritan de una ciruga inmediata.
usualmente ser reportada dentro de
Precisamente para el manejo de este
lmites normales, pero ante una contusin
segundo grupo, se requiere de la
de mayor jerarqua, podramos observar
aplicacin de un bien ponderado juicio
deformidad o agrandamiento de la silueta
quirrgico y de un actualizado
renal, con conservacin de la lnea del
conocimiento clnico
psoas.
Con fines netamente docentes,
El ecograma renal demostrara zona(s)
desglosaremos el trauma renal y su
hiperecoica(s) en parnquima renal,
manejo de emergencia, considerando una
compatible con coleccin hemtica o
clasificacin que posea implicaciones
extravasacin urohemtica, con o sin
clnico-teraputicas, tal como sigue:
desplazamiento o ruptura calicial.
TRAUMA RENAL GRADO I O
La urografa de eliminacin por infusin
CONTUSIN RENAL.
se observara normal o bien con reduccin
El paciente se presenta consciente bien
de la concentracin del contraste, durante
orientado en tiempo y espacio,
la fase de excrecin.
usualmente relatando en detalle los
pormenores del mecanismo del trauma;
Durante las primeras 24 horas del trauma

416
se impone la reevaluacin horaria de
signos vitales, los controles de laboratorio
y la exploracin semiolgica de la fosa
lumbar.
Si transcurridas las citadas 24 horas, el
paciente permanece con signos vitales
estables, laboratorio normal (HB y Hto.)
ha desaparecido la hematuria
macroscpica y la fosa lumbar con
disminucin del dolor o desaparicin del
mismo, estaremos en capacidad de
etiquetar el caso como contusin renal.
Por supuesto, en caso de que alguno de
los parmetros antes citados, no estuviese
totalmente dentro de la normalidad, se
impondra entonces, una observacin
hasta las 72 horas, que permita un
diagnostico definitivo.
TRAUMA RENAL GRADO II
(MODERADO)
Este tipo de casos representa, el grupo
de pacientes de ms difcil manejo clnico
y teraputico, debido al estricto
seguimiento semiolgico que ameritan,
as como la adecuada interpretacin de
todos los parmetros que intervienen en el
diagnostico definitivo.
Por lo general se trata de paciente
recibido de emergencia con hipotensin
arterial, taquicrdico, palidez cutnea
mucosa, episodios de hematuria
macroscpica, dolor en la fosa lumbar
correspondiente, donde se le palpa
tumoracin dura, ocupante de la misma.
Resulta frecuente la asociacin con leo
paraltico.
El laboratorio reportara disminucin de
las cifras de hemoglobina y hematocrito,
as como hemates incontables en el
uroanlisis.
Los hallazgos de la urografa de
eliminacin por infusin dependern de si
la ruptura parenquimatosa esta asociada a
lesin de vas excretorias, caso en el cual
se observara extravasacin urohemtica
perirrenal de grado variable, con probable
borramiento de la lnea del psoas. Otros
hallazgos posibles estn representados
por deformidad, desplazamiento o
amputacin calicial y/o de pelvis renal. El
compromiso mismo de la va excretoria
es lo que explica la posible hematuria del
paciente.
En caso de ruptura parenquimatosa no
asociada a lesin de la va excretoria, el
paciente no presentara hematuria, mas si
observaremos en el estudio de contraste,
la extravasacin hemtica perirrenal.
Este tipo de paciente deber ser sometido
a control horario de signos vitales,
control hematolgico, de la persistencia
de la hematuria y la tumoracin lumbar.
Es factible que con la administracin de
fluidos y/o transfusin sangunea, en
pacientes en quienes la hematuria
macroscpica tienda a desaparecer y la
tumoracin lumbar a permanecer sin
modificaciones, con aumento de la
tensin arterial y reubicacin del pulso a
niveles normales, consideraremos que el
paciente se est estabilizando,
asemejndose en su estado general, a un
caso de contusin renal, pues seguiremos
su observacin hasta las 72 horas y lo
trataremos como tal, hasta enviarlo a la
consulta externa de urologa.
Si por el contrario, a pesar de las medidas
generales de restitucin de la volemia, el
paciente no logra estabilizar sus signos
vitales, debido a la persistencia de la
hematuria macroscpica y el incremento
del hematoma disecante lumbar, el
paciente deber ser tratado como portador
de un traumatismo renal grado III (grave),
417
el cual describiremos a continuacin.
TRAUMATISMO RENAL GRADO
III (GRAVE)
A este grupo pertenecen todos los
pacientes politraumatizados, quienes
cursan con lesiones en diversos rganos
de manera simultnea.
Se trata de pacientes en shock
hipovolmico, con hematuria franca,
tumoracin importante en fosa lumbar,
severa hipotensin arterial y pulso
filiforme. Con frecuencia estos
pacientes presentan cuadros de
hemorragia interna por lesin de vscera
maciza, en combinacin a la lesin renal.
Como podr entenderse, todos estos
pacientes debern ser resueltos
quirrgicamente en pabelln, asegurando
previamente una va area adecuada, una
va venosa perifrica y / o central, tipeaje,
fluidos endovenosos y trasfusin
sangunea
En conclusin, absolutamente todos
deben ser llevados a pabelln. Las
tcnicas quirrgicas aplicables a cada
caso, dependern del tipo de lesin
presentada, en forma individual.
TRAUMA URETERAL.
INTRODUCCIN
Dada su ubicacin anatmica en el
profundo retroperitoneo y su relativa
movilidad, el urter resulta ser el rgano
del aparato urogenital, menos susceptible
a sufrir una lesin.
Cuando esta lesin acontece,
inevitablemente estar asociada a otra
mayor, de otro rgano intraabdominal.
Algunos autores sealan, que
aproximadamente entre el 3 al 17 % de
todas las heridas abdominales por arma
de fuego, estn acompaadas de lesin
ureteral. Otras causas las representan, las
heridas por arma blanca y ocasionalmente
el trauma abdominal cerrado.
Los varones jvenes representan la
poblacin mas afectada por lesiones
ureterales. El urter superior y medio son
los mas lesionados, en casos de trauma
externo, mientras que cuando se trata de
iatrogenia, el urter inferior o pelviano,
resulta ser el mas afectado.
No consideramos infrecuente, la lesin
ureteral asociada a lesin vesical o renal
ipsilateral.
Desde el punto de vista clnico, los signos
y sntomas relacionados con la lesin
ureteral, usualmente no son identificados
en el periodo inmediato luego del trauma.
Esto es debido fundamentalmente, a dos
factores:
1. Al enmascaramiento de los
sntomas por lesiones de mayor
jerarqua.
2. Por la subestimacin por parte del
examinador, no teniendo en
mente, la potencial lesin ureteral
en toda herida penetrante
abdominal.
La hematuria como signo, no est
presente en la mayora de las lesiones
ureterales, razn por la cual su ausencia,
no excluye este tipo de lesin En efecto,
en el 47% de las lesiones ureterales, el
examen de orina no contribuye en
absoluto con el diagnostico.
Cuando la lesin ureteral ha pasado
desapercibida, inmediatamente despus
del trauma, los sntomas mas frecuentes
que permitirn el diagnostico tardo sern
flanco doloroso y el desarrollo de fstulas
urinarias. Otros signos y sntomas que
frecuentemente pueden encontrarse son
dolor localizado e hipersensibilidad en el

418
flanco, o masa abdominal, diarrea y
neumaturia. La hematuria macroscpica
franca puede ocurrir, pero la bacteriuria y
piuria, inevitablemente estarn presentes.
Diagnstico
El estudio radiolgico de mayor valor,
para el diagnstico de lesin ureteral
traumtica lo representa la urografa de
eliminacin por infusin, tomando rayos
x tardas. La mayora de los autores
coinciden en que este estudio realizado
meticulosamente, puede aportar ms del
90 % de los diagnsticos. Siempre y
cuando, las condiciones del paciente as
lo permitan, esta radiologa deber ser
ejecutada preoperatoriamente, en todos
los pacientes con trauma abdominal
penetrante, de lo contrario, un buen
nmero de lesiones ureterales pasaran
desapercibidas
En caso de que existiese alguna duda
acerca de la existencia o no de lesin
ureteral, luego de realizada la urografa,
quedara a criterio del urlogo, la
ejecucin de una pielografia retrograda.
Una vez evidenciada la lesin, el urlogo
proceder a la reparacin de la misma,
considerando los siguientes factores:
1. La extensin de la lesin.
2. La localizacin de la lesin.
3. El tiempo transcurrido entre el
trauma y el diagnostico.
4. El tipo de lesin y su asociacin a
otras lesiones.
5. Las condiciones generales del
paciente.
Transoperatoriamente, las medidas ms
importantes a considerar durante la
reparacin quirrgica de una lesin
ureteral son:
1. Adecuado desbridamiento del
tejido daado.
2. Anastomosis hermtica y libre de
tensin.
3. Adecuado drenaje del tejido
circundante.
4. Intubacin ureteral para asegurar
la alineacin ureteral, con o sin
derivacin urinaria.
TRAUMA VESICAL.
INTRODUCCIN
La ruptura traumtica de la vejiga
urinaria, ha sido convenientemente
dividida en dos categoras:
1. Ruptura intraperitoneal.
2. Ruptura extraperitoneal.
Las rupturas de vejiga intraperitoneal
acontecen frecuentemente, cuando una
fuerza traumtica externa, acta sobre la
vejiga condicionando su estallido. Causa
comn de ello, lo representan los
accidentes con vehculos a motor, cadas
de cierta altura y lesiones penetrantes por
arma de fuego. Casos comunes resultan,
la ingestin alcohlica previa al accidente
automotor, donde el paciente tena la
vejiga llena, antes del estallido.
Desde el punto de vista anatmico,
cuando la vejiga urinaria se encuentra
vaca, se ubica enteramente dentro de la
pelvis sea, la cual le protege y previene
contra un gran numero de potenciales
lesiones. Por el contrario, a medida que la
vejiga se distiende, se ubica a nivel del
hipogastrio y, por consiguiente, es ms
propensa al trauma directo.
El techo vesical esta recubierto de
peritoneo, lo cual cuenta para las rupturas
traumticas intraperitoneales. Debido a la
posicin vesical intraplvica ms alta en
el nio, que en el adulto, lo hace ms
propenso al trauma vesical directo.
La vejiga urinaria recibe su irrigacin de
ramas de la arteria hipogstrica (ramos
vesicales superior, medio e inferior), con
419
su correspondiente drenaje venoso, el
cual puede romperse durante el
traumatismo, condicionando importante
sangramiento y hematoma pelviano.
CONDUCTA.
La ruptura de la vejiga intraperitoneal
debe ser sospechada en todo paciente con
lesin de rpida desaceleracin, con
hipersensibilidad hipogstrica (no bien
localizada), quien posea hematuria y
ocasionalmente, imposibilidad para la
miccin.
Para el diagnostico semiolgico, resulta
imprescindible iniciarse con una
anamnesis, donde resulta clave
investigar:
1. El tiempo transcurrido desde el
momento del traumatismo.
Cuando el tiempo transcurrido
entre el traumatismo vesical y el
momento del examen, resulte
superior a las 4 horas y no
encontremos signos
abdominales de irritacin
peritoneal, resultara improbable
(sin ser descartado), que el
paciente tenga una ruptura vesical
intraperitoneal. En la medida que
transcurra el tiempo, sin la
aparicin de manifestaciones
perifonales, la aseveracin antes
mencionada, tendr mayor
ponderacin. Esto se explica,
porque el paso de la orina (con o
sin sangre) al compartimiento
intraperitoneal, actuara como
agente imitativo peritoneal,
provocando, por consiguiente,
peritonitis urinosa. Otra ayuda
semiolgica lo constituye, la
desaparicin de la matidez
heptica, lo cual reafirma que
existe vscera hueca rota, como es
el caso de la vejiga.
420
2. Si el paciente ha logrado orinar
luego del trauma. Conocedores
como somos, que es indispensable
la integridad vesical, para lograr
una miccin urinaria satisfactoria,
todo aquel paciente quien haya
logrado al menos una miccin
urinaria espontnea y completa,
luego del trauma, ser poco
probable, semiolgica mente, que
posea una ruptura de vejiga
intraperitoneal. En el caso de
pequeas rupturas vesicales
extraperitoneales, podra ser
factible alguna miccin urinaria
espontnea, hematrica e
incompleta, pero nunca
satisfactoria. Otra maniobra de
utilidad para el diagnostico
semiolgico, siempre y cuando el
paciente no posea uretrorragia, es
la realizacin de un cateterismo
uretrovesical, inyectando en
vejiga agua estril o solucin
fisiolgica, en el adulto entre los
80 a 100 cc, cantidad esta o
cercana a ella, que deber ser
succionada, como para corroborar
la indemnidad vesical. En caso de
no lograrlo, se interpretara que el
liquido inyectado en vejiga, se
esta escapando por la perforacin
intraperitoneal, siendo imposible
su recuperacin.
El diagnostico radiolgico mandatorio en
estos casos, es la realizacin de una
cistografa, demostrando el escape de
contraste hacia la cavidad intraperitoneal,
dndonos el diagnostico de certeza, de
ruptura de vejiga intraperitoneal.
En caso de que el contraste se acumule
difusamente a nivel retropbico,
provocando distorsin de la Imagen
radiolgica de la cara anterior de la
vejiga, estaremos en presencia de una
ruptura de vejiga extraperitoneal.
Una vez diagnosticada la ruptura
traumtica de vejiga, corresponder al
urlogo la decisin teraputica
En todo caso, todas las rupturas
traumticas de vejiga intraperitoneales
son quirrgicas.
En el caso de las extraperitoneales de ser
mnimas podran ser manejadas
conservadoramente con cateterismo
uretrovesical permanente, hasta permitir
la cicatrizacin espontnea de la vejiga.
Lesiones de mayor jerarqua, aun siendo
extraperitoneales. debern ser resueltas
quirrgicamente.
TRAUMA URETRAL.
INTRODUCCIN.
Anatmicamente la uretra masculina ha
sido dividida en dos segmentos:
Uretra posterior que constituye
en el hombre la porcin prstato-
membranosa.
Uretra distal: tambin llamada
anterior, pendular o peneana,
encontrndose por debajo del
diafragma urogenital.
Las lesiones de la uretra posterior casi
invariablemente estn asociadas a
fracturas o trauma de pelvis sea. La
lesin es provocada fundamentalmente
por el desplazamiento seo como
consecuencia del trauma plvico y
ruptura de los ligamentos
puboprostticos.
No resulta infrecuente, la asociacin de
ruptura de la uretra posterior con fractura
de pelvis sea, particularmente con trazo
vertical a travs del ilion y uno o ms
ramas del pubis.
Las lesiones de la uretra anterior, ms
comnmente, son debidas a cadas a
horcajadas, en las cuales la fuerza
traumtica comprime la uretra bulbar
contra el arco inferior del pubis,
condicionndole su aplastamiento y
ruptura. Otras causas de lesin de la
uretra anterior masculina, lo representan
las heridas por arma blanca, por arma de
fuego y como resultado de aberraciones
sexuales.
CONDUCTA
Para el manejo adecuado de la ruptura
traumtica de la uretra, consideramos de
utilidad, que la lesin sea dividida en tres
categoras o grados, de acuerdo a su
magnitud.
GRADOS.
1. LEVE: Lesin que solo interesa
la mucosa uretral: se refiere a la
ms leve de las lesiones, donde el
paciente, en efecto, tendr
uretrorragia (emisin de sangre a
travs del meato uretral en
ausencia de miccin), sin
embargo, esta usualmente cede en
forma espontnea y el paciente no
har retencin urinaria, pues
lograra evacuar el contenido de su
vejiga en forma voluntaria. Tanto
en este caso, como en todos los
que cursen con uretrorragia, el
cateterismo uretrovesical estar
totalmente contraindicado.
Practicada la uretrografa
retrograda, se demostrara
alguna irregularidad de la mucosa,
en el sitio de la lesin, pero se
constatara el paso evidente del
contraste hasta la vejiga urinaria.
2. MODERADO: en este caso la
lesin esta representada por una
421
 ruptura parcial de la uretra, lo cual
se comprobara con uretrografa
donde existir extravasacin del
contraste, con afinamiento del
trayecto mucoso, pero aun se
constatara el ascenso del yodado
hasta la cavidad vesical. Tambin
aqu contraindicaremos todo
cateterismo uretral.
Recomendaremos esperar si el
paciente logra orinar por s solo;
en caso de no lograrlo, se
impondr una derivacin
suprapbica (cistotoma
derivativa), que permita resolver
el problema obstructivo urinario y
al mismo tiempo, poner en reposo
la zona lesionada.
3. GRAVE: este tipo de lesin
usualmente es parte integrante de
las lesiones de un paciente
politraumatizado, pudiendo
existir lesiones de vscera maciza,
con hemorragia interna y shock
hipovolemico. Ante estas
circunstancias, existir una
amputacin o seccin completa
de la uretra, con el
consecuente globo vesical.
La resolucin de emergencia de estos
pacientes, estar representada por
derivacin urinaria suprapbica, durante
la laparotoma exploradora o bien la
resolucin primaria de la lesin uretral,
con abordaje combinado transperineal,
uretral y/o suprapbico, dependiendo de
la decisin del especialista en urologa.
TRAUMA Y MUJER
EMBARAZADA.
DR. ADOLFO BREA ROMERO.
INTRODUCCIN.
En esta especial y delicada situacin
422
clnica se deben tener presentes los
siguientes principios:
1. Salvar a la madre es salvar al feto.
2. La atencin a la madre, adecuada,
inmediata, y por un equipo
multidisciplinario incrementan las
probabilidades de sobrevida fetal.
3. Toda paciente traumatizada, en
edad reproductiva. est
embarazada hasta que se
demuestre lo contrario
Los traumatismos representan la primera
causa de muerte en la mujer, embarazada
o no, entre los 14 a los 45 aos de edad,
significando la primera causa de muerte
no obsttrica durante el periodo
gestacional, y complican del 6-7% de
todos los embarazos. En las mujeres con
politraumatismos graves, la muerte fetal
ocurre del 15-40% de los casos, en los
traumatismos menores o simples, la
muerte fetal ocurre alrededor del 4%.
Regionalmente no se conocen datos
estadsticos, el subregistro comienza al
ignorar si la embarazada est grvida.
Otro aspecto a considerar es si la muerte
de la mujer embarazada impone la suma
de la muerte del producto.
La atencin hospitalaria de esta paciente
tan especial debe imponer la creacin de
centros de trauma con soporte obsttrico
y neonatal.
ETIOLOGA
En nuestro medio son los accidentes de
transito los principales causantes,
seguidos por la violencia criminal,
accidentes domsticos y la violencia
familiar.
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL
EMBARAZO.
El embarazo conlleva a cambios
fisiolgicos relevantes que comprometen
parcialmente todos los sistemas y rganos
de la mujer.
CAMBIOS ANATMICOS.
Durante el embarazo y hasta su final el
tero aumenta de tamao de forma
progresiva desplazando el contenido
visceral del abdomen inferior en sentido
ceflico o proximal y lateralmente. En
decbito dorsal el fondo uterino se ubica
en el epigastrio. Por esta razn y
sobretodo durante el III trimestre, se
explica la alta incidencia de trauma
abdominal penetrante, arma blanca,
proyectiles, etc. acompaado de lesin
uterina.
Ante un traumatismo el aumento de la
presin intraabdominal y el tamao
uterino disminuyen el retorno venoso
abdominoplvico por compresin de la
vena cava inferior.
Cualquier disminucin del flujo
sanguneo determinar vasoconstriccin a
nivel placentario conllevando a una
disminucin de la perfusin fetal. La
elevacin del diafragma por el
desplazamiento del contenido abdominal
conlleva a una limitacin de los
movimientos diafragmticos.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES.
Durante el embarazo se observa una
elevacin de la frecuencia cardiaca en 15-
20 latidos por minuto, el gasto cardaco se
eleva en 40-50%, el aumento del flujo
sanguneo uterino representa alrededor
del 50% del incremento del gasto
cardaco para el final del embarazo.
Para la semana treinta de la gestacin el
volumen plasmtico se eleva entre 45-
50%, disminuye la resistencia vascular
perifrica y las cifras de presin arterial y
la presin venosa central sufren una
disminucin progresiva a lo largo del
embarazo. Las anteriores
consideraciones permiten concluir que el
embarazo normal es una condicin
fisiolgica que cursa con hipervolemia,
taquicardia e hipotensin. Se desarrolla
tambin la hipertensin venosa en el
retroperitoneo y en los miembros
inferiores, las cuales son condiciones de
alto riesgo cuando la embarazada sufre
lesiones de la pelvis o fracturas de la
columna lumbar, ya que puede
desarrollarse un hematoma
retroperitoneal, que no diagnosticado a
tiempo puede cuasar la muerte de la
paciente. Procesos hemorrgicos hasta del
30% del volumen sanguneo pueden no
causar cambios significativos en la
presin arterial y en la frecuencia
cardiaca. El sndrome e hipotensin
supina s puede desarrollar al final del II
trimestre y durante el tercero originado
por la compresin del tero grvido sobre
la aorta abdominal y la vena cava inferior
en posicin supina o decbito dorsal
determinando reduccin inmediata del
retorno venoso al corazn y del gasto
cardiaco.
CAMBIOS PULMONARES.
Como se mencion anteriormente, el
tero que progresivamente va
aumentando de tamao, desplaza el
contenido abdominal en sentido ceflico,
origina una disminucin del
movimiento diafragmtico, situacin
que determina un aumento de la
frecuencia respiratoria para compensar la
disminucin del volumen comente. Esta
condicin se conoce como "sndrome de
hiperventilacin del embarazo". La PCO2
desciende a cifras menores de 30 mmHg.
El HCO3 aumenta su excrecin renal (19-
22 mEq/lt) para mantener el pH
fisiolgico. La condicin taquipnica de
la embarazada obliga a una disminucin
del HC03 la cual puede ser mal
423
interpretada como un signo de shock
descompensado. A partir de las semanas
18-38 aumenta la ventilacin por minuto
y el volumen de oxigeno. El estado de
alcalosis respiratoria disminuye la
capacidad amortiguadora en caso de
acidosis. El desplazamiento visceral y de
hecho, la elevacin del diafragma facilita
la presencia de heridas penetrantes en el
trax inferior o en abdomen superior.
Tambin puede ocurrir que los tubos
intratorcicos sean colocados bajo el
hemidiafragma.
CAMBIOS HEMATOLGICOS.
Al alcanzar el embarazo el III trimestre,
la hipervolemia, la hemodilucin relativa
y la cifra de hematocrito entre 30-34%,
determina la presencia de la anemia
fisiolgica del embarazo.
Concomitantemente, al final del
embarazo, se presenta leucocitosis con
cifras de 18.000-20.000 clulas blancas.
En la mujer traumatizada los controles
hematolgicos deben ser seriados.
Los cambios en los factores de la
coagulacin incluyen una elevacin del
fbringeno, de los factores VIII, IX y X.
Disminuye la cifra del factor activador
del plasmingeno. Estas modificaciones
conducen en la embarazada a una
propensin tromboemblica y aun estado
de hipercoagulabilidad.
CAMBIOS GASTROINTESTINALES.
El progreso del embarazo, el crecimiento
uterino, origina por una parte,
disminucin de motilidad gastrointestinal,
pero ms acentuada a nivel gstrico. Esta
condicin eleva el riesgo de aspiracin;
por otra parte, la respuesta peritoneal ante
el trauma o los procesos inflamatorios
tambin decrece, esto implica que la
capacidad del mdico para diagnosticar
lesiones abdominales se ve comprometida
durante el examen fsico abdominal. El
424
tamao uterino para el III trimestre obliga
a los intestinos a replegarse y
concentrarse en la zona abdominal
superior, situacin que aumenta la
posibilidad de lesin intestinal ante un
traumatismo abdominal penetrante.
ATENCIN DE LA EMBARAZADA
CON TRAUMATISMO.
PRINCIPIOS DE ATENCIN.
1. Traumatizada en edad
reproductiva est embarazada
hasta demostrar lo contrario.
Conducta: Determinar de rutina
subunidad beta de HCG
2. Traumatizada inconsciente
presenta una lesin de la columna
cervical hasta que se demuestre lo
contrario. Conducta: Radiografas
de columna cervical en perfil que
incluya hasta C7
3. Se estn reanimando dos victimas.
La muerte materna es la mayor
causa de muerte fetal La prioridad
es reanimar a la madre.
ATENCIN PREHOSPITALARIA.
La atencin prehospitalaria debe ser
realizada con personal altamente
entrenado y mejor equipado, con sistemas
de comunicaciones que permitan alertar al
centro hospitalario que recibir a la
paciente. Las maniobras de rescate,
extraccin, estabilizacin inicial se
realizarn de igual forma como se haran
para otros pacientes Ante la evidencia de
embarazo se debe evitar la posicin
supina (decbito dorsal) en las tablas de
rescate o sobre el pavimento, de no
hacerlo el tero grvido comprime la
aorta y la vena cava inferior,
determinando disminucin grave del
retorno venoso y aumento del gasto
cardaco, lo que originar el sndrome de
hipotensin supina, el cual puede
desencadenar paro cardaco. Por otra
parte la normalizacin del retorno venoso
puede desencadenar desprendimiento
prematuro de placenta.
Para el traslado la tabla de rescate debe
inclinarse 15 a la izquierda, de no ser
esto posible debe desplazarse
manualmente el abdomen hacia la
izquierda. Si la paciente est normotensa,
el traslado debe efectuarse semisentada,
de esta manera se disminuye el reflujo
gastroesofgico y se evita la aspiracin.
En la paciente con sangramiento hay
disminucin de la perfusin de las
visceras abdominales y el tero y al feto.
Conducta:
Catter grueso y corto en
miembros superiores.
Oxigeno.
Soluciones endovenosas, de
preferencia Ringer-Lactato.
La evaluacin de las lesiones se efecta
de manera habitual. Si la condicin de
embarazada es evidente hay que colocar a
la paciente en decbito lateral izquierdo
de 15, si la paciente est consciente
interrogar sobre la fecha de ltima regla,
breve historia obsttrica y fecha probable
de parto. Por las razones expuestas
anteriormente el examen fsico abdominal
puede ser difcil y ofrecer pocas
evidencias. No debe realizarse en esta
fase de atencin ninguna exploracin
ginecolgica, pero si hay que confirmar la
presencia de sangrado vaginal, perdida de
lquido amnitico, presentacin de partes
fetales, fracturas de pelvis, sacro o
columna lumbar. Si la Unidad de Rescate
dispone de pantalones antishock y su uso
est indicado en la embarazada
traumatizada, slo deben ser colocados en
los miembros inferiores.
En esta fase de atencin se debe recalcar
que el mejor servicio que se puede prestar
a esta pareja es:
1. Rescate inmediato.
2. Evaluacin inmediata.
3. Traslado inmediato.
4. Atencin en un Servicio de
Emergencia con soporte obsttrico
y neonatal
ATENCIN HOSPITALARIA.
ATENCIN INICIAL O PRIMARIA.
Para la valoracin y reanimacin se
procede de igual forma que con otro
paciente traumatizado. Es prioritario
procurar una va area, tratar la
insuficiencia ventilatoria y el shock. Cada
lesin, una vez diagnosticada, debe ser
tratada de inmediato Si est indicada
una toracostoma (tubo intratorcico) y la
paciente se encuentra en el III trimestre
del embarazo, sta debe ser realizada a
dos centmetros sobre el nivel del pezn.
La va para prefundir al paciente debe ser
tomada en los miembros superiores, con
catter grueso y corto. Pueden estar
presentes signos vitales normales con
marcada hipovolemia; las siguientes
condiciones significan el estado de la
paciente:
1. Paciente con taquicardia e
hipotensin: grave estado de
shock, requiere tratamiento
agresivo.
2. Paciente con bradicardia e
hipotensin con dficit
neurolgico: Investigar trauma
raquimedular, se encuentra en
shock medular.
3. En caso de transfusin es
recomendable utilizar sangre del
tipo especfico, de no ser posible,
hay que utilizar en los casos de
estrictas emergencias, sangre tipo
O Rh-, que evitar el riesgo de
reacciones transfusionales.
ATENCIN SECUNDARIA.
En esta fase se procede al examen
425
abdominal para conocer la altura uterina,
sensibilidad y tonicidad del tero,
presencia o no de contracciones, posicin
fetal, movimientos fetales y se realiza la
auscultacin fetal por medio del Doppler.
La evaluacin ginecolgica debe ser
realizada por el obstetra en las
condiciones ms estrictas de asepsia. La
evaluacin obsttrica incluye la presencia
de sangrado vaginal, prdida de lquido
amnitico, que tiene un pH de 7 o mayor
porque el papel con nitracina cambiar de
color azul verdoso por azul oscuro. El pH
de la secrecin vaginal es de 5. Si el
embarazo es mayor a las 20-24 semanas,
se inicia monitoreo fetal. La frecuencia
cardiaca debe encontrarse entre 120-160
latidos por minuto. Identificar
taquicardia o bradicardia fetal significa
sufrimiento fetal y compromiso
hemodinmico materno. Si la bradicardia
fetal est asociada a contracciones
uterinas indica sufrimiento fetal.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS E
IMGENES.
La condicin de embarazada no es motivo
para no diagnosticar por medio de
radiografas simples las lesiones
cavilaras, de pelvis, de crneo o columna
vertebral, as como esqueleto axial. Con
una tcnica adecuada y con la apropiada
proteccin abdominal pueden ser
efectuadas. La evaluacin con ultrasonido
abdominoplvico o transabdominal es un
excelente mtodo diagnstico no invasivo
para monitorear tanto a la madre como al
feto. En la madre permite explorar las
regiones periheptica y esplnica, as
como la zona parablica en busca de
hemorragias. A nivel uterino permite
conocer la ubicacin de la placenta, tipo
de embarazo, viabilidad fetal, edad
gestacional y frecuencia cardiaca fetal
(7- 8 semanas de embarazo), tipo de
presentacin, daos fetales, etc. En caso
de desprendimiento prematuro de
426
placenta, puede ofrecer algunas
imprecisiones ya que no es un mtodo
confiable para distinguir una
hemorragia fresca.
El efecto de las radiaciones sobre el
embrin puede conocerse segn el
esquema siguiente:
1. 2a-7a semanas: afectan al
embrin.
2. Luego de la 8a semana: poco
riesgo.
3. Luego de la 20a semana: seguro,
sin riesgo.
4. Hasta 10 Rad. recibidos: seguro,
sin riesgo.
5. Ms de 15 Rad. Incremento de
defectos fetales.
Es aconsejable la proteccin abdominal
de la traumatizada, de rutina, con tcnica
adecuada y sobretodo si no se conoce la
existencia del embarazo.
El lavado peritoneal cerrado est
contraindicado en el III trimestre del
embarazo por el elevado riesgo de dao
visceral iatrognico. Se prefiere el lavado
peritoneal abierto y ste se considera
positivo cuando se obtengan 5000
glbulos rojos por cm3.
ATENCIN DEFINITIVA.
El tratamiento quirrgico de emergencia
de las lesiones orgnicas y esquelticas se
realiza con la misma indicacin,
estrategia y tcnica que en la paciente no
embarazada, sin demoras, por un equipo
con experiencia, con habilidad y rapidez.
Los procedimientos anestsicos son
generalmente bien tolerados, tanto por la
madre como por el feto. Todas las drogas
traspasan la barrera placentaria menos los
relajantes musculares y causan en el feto
los mismos efectos que en la madre. Las
conductas bsicas ante la embarazada
grave que va a ciruga, se pueden ubicar
en las situaciones siguientes:
1. Feto previable, menor de 24
semanas, sin sufrimiento fetal:
Tratar a la madre, monitorear al
feto.
2. Feto previable, con sufrimiento
fetal: Tratar a la madre.
3. Feto a trmino, sin sufrimiento
fetal: Tratar a la madre, cesrea
controlada.
4. Feto a trmino, con sufrimiento
fetal: cesrea de urgencia, si la
madre es apta para soportar el
procedimiento.
5. Muerte cerebral materna, con
permanencia de las funciones del
tallo cerebral: colocar a la madre
en soporte mecnico hasta
alcanzar la madurez fetal.
6. Muerte materna con feto viable: la
cesrea de urgencia debe ser
realizada en un lapso de 5
minutos, la sobreviva fetal es
importante.
Ocurrida la muerte materna, y no se
procede a extraer el feto en un lapso
inferior a los 15 minutos, no procede
efectuar la cesrea, posterior a este
tiempo el producto presentar severo
dao neurolgico.
LESIONES OBSTTRICAS
ESPECFICAS.
En la mujer embarazada traumatizada se
pueden presentar las siguientes lesiones
obsttricas:
1. Desprendimiento prematuro de
placenta.
2. Ruptura uterina.
3. Embolia de lquido amnitico
(ocurre la muerte materna en el
85% de los casos.)
4. Trabajo de parto prematuro.
5. Ruptura prematura de membranas.
LESIONES ORTOPDICAS
ESPECFICAS.
Las lesiones traumticas del aparato
locomotor que requieren de tratamiento
de urgencia son:
1. Fracturas y luxaciones expuestas.
2. Fracturas de pelvis.
3. Fracturas-luxaciones de la
columna vertebral con o sin
dao neurolgico.
4. Sndrome de compartimiento.
Estas lesiones pueden estar asociadas a
dao visceral, vascular o nervioso. Las
fracturas pueden ser potencialmente
inestables.
En el paciente traumatizado debe de
urgencia precederse a la reduccin,
estabilizacin y osteosntesis, lo que
permitir mejor atencin manejo y
cuidados de la madre. No debe continuar
aceptndose el criterio de que el paciente
traumatizado y sobretodo inconsciente no
puede realizarse la reduccin y fijacin de
sus afecciones ortopdicas. La
estabilizacin de las fracturas y
luxaciones permiten mejor manejo de
otras patologas, mejor cuidado y
atencin general e inicio ms temprano de
la rehabilitacin
QUEMADURAS
DR. LUIS SOTO GRANADINO.
Cada da vemos con ms frecuencia el
arribo a las emergencias de nuestros
hospitales de un nmero mayor de
pacientes quemados por diversas causas,
un gran porcentaje de estos son
producidos por fuego directo y por
electricidad, una de las razones
fundamentales; de hecho de que en
nuestro pas no existan campaas de
prevencin para evitar uno de los
accidentes ms incapacitantes y con
427
mayor costo social y econmico que
suceden en nuestro pas y en el mundo.
TRATAMIENTO INICIAL DEL
PACIENTE QUEMADO.
El tratamiento del paciente quemado se
inicia en el lugar del accidente y es de
vital importancia el tiempo transcurrido
entre el accidente y del arribo del paciente
quemado a la emergencia del Hospital, as
como el tratamiento administrado durante
ese periodo.
Nos referiremos fundamentalmente al
tratamiento del quemado en la sala de
emergencias del hospital general, donde
es imprescindible que quin este a cargo
de la emergencia conozca las pautas de
tratamiento de estos pacientes en forma
general y algunos aspectos especficos
para las quemaduras especiales como las
elctricas o las qumicas. Algunos de los
eventos que describiremos a continuacin
ocurren superpuestos o al mismo tiempo
que otros, pero con fines didcticos,
debemos dar un orden para poder
describir cada aspecto del tratamiento
general y los criterios de hospitalizacin.
TRATAMIENTO GENERAL.
ABC
El paciente quemado debe ser tratado
como un paciente politraumatizado, es
decir, debemos en primer lugar, vigilar el
estado de sus vas areas, su respiracin y
su circulacin.
VA AREA: Limpiar, extraer cuerpos
extraos, observar las lesiones de vibrisas
nasales, orofaringe, aspirar restos
alimenticios, observar si no hay edema
que impida el paso del aire, de ser
necesario se debe proceder en primer
lugar a la Intubacin endotraqueal y en
ultimo lugar a la traqueotoma, la cual
deber ser realizada en la sala de
428
operaciones.
RESPIRACIN: Vigilar la frecuencia y
la facilidad de la respiracin, el estado de
conciencia del paciente, descartar la
presencia de cianosis.
CIRCULACIN: Observar si no hay
lesiones asociadas que puedan producir
shock hipovolemico, como fracturas,
hemorragias internas, pues las
quemaduras por si mismas, no producen
shock hipovolemico, sino, hasta despus
de 2 horas y cuando tienen una superficie
corporal quemada mayor del 30%
CATETERIZACIN DE UNA VA
VENOSA
Cuando las caractersticas del paciente
nos indiquen que vanos a necesitar
administrar grandes cantidades de liquido,
debemos cateterizar una buena va venosa
que nos permita hacerlo rpidamente, de
preferencia por una va central (subclavia,
yugular o femoral) que nos permita medir
la presin venosa central. sta va venosa
de preferencia debera estar en un rea no
quemada.
ALIVIO DEL DOLOR.
Es un aspecto del tratamiento que muchas
veces pasa desapercibido y es de vital
importancia, pues el paciente est
angustiado e intranquilo, no slo por el
accidente que sufri, sino que, las
quemaduras superficiales e intermedias
presentan mucho dolor. En muchas
ocasiones, ste dolor no disminuye con la
medicacin habitual; de ser ste el caso,
se debe administrar morfina de la manera
siguiente: se diluye una ampolla de sta
en 8 ml de solucin fisiolgica y se
administran 2 ml de la mezcla cada 4
horas.
CALCULO DE LA EXTENSIN Y
DE LA PROFUNDIDAD DE LAS
QUEMADURAS.
Numerosos esquemas existen para el
clculo de la extensin de una
quemadura, sin embargo, el ms practico
contina siendo la regla de los nueve, la
cual, divide al cuerpo humano en nueve y
mltiplos de nueve de la siguiente
manera:
CABEZA 9%
4.5 % mitad anterior.
4.5 % mitad posterior.
TRONCO 36%
18% anterior.
18% posterior.
EXTREMIDADES INFERIORES (18%
cada una.)
9% anterior.
9% posterior.
EXTREMIDADES SUPERIORES (9%
cada una.)
4.5% anterior.
4.5% posterior.
Todo suma 99%, el 1% restante
corresponde al rea genital.
En cuanto a la profundidad existen dos
esquemas clsicos, hay tambin que
determinar la presencia de quemaduras en
reas especiales como la cara, pliegues de
flexin, genitales, manos y pies.
Clasificacin Internacional:
1. Grado 1 o eritematosa.
2. Grado 2 o flictenulares.
3. Grado 3 o con formacin de
escaras.
Clasificacin de Benaim:
A. Eritematosas.
Flictenulares.
AB. Intermedias.
ABA. Evolucin hacia la
epitelizacin.
ABB. Evolucin hacia la
profundizacin.
B. Formacin de escaras o profundas.
Se debe mencionar que la forma de
determinar la profundidad de una
quemadura es netamente clnica y que se
requiere de experiencia para hacerlo, en
trminos generales.
I GRADO:
Eritema de la piel, son dolorosas, pierden
poco lquido (quemadura solar),
epitelizan espontneamente.
II GRADO O FLICTENULARES: Por
debajo de la flictena tejido rojo brillante
muy doloroso, son hmedos, hay perdida
de plasma, cicatrizacin entre 14 y 21
das.
III GRADO: Formacin de escara,
presencia de vasos trombosados, en el
subcutneo, no son dolorosas. No hay
flictenas, signo del vello (al tratar de
extraer un vello del rea afectada, ste
sale con facilidad, lo que indica lesin del
folculo piloso) color blanco nacarado o
parduzco.
ESCARA: Epidermis, dermis, faneras y
tejido celular subcutneo muerto.
RESTITUCIN DE LQUIDOS
Todos los esquemas de hidratacin en el
paciente quemado se basan en la
superficie corporal quemada y en el peso
del paciente; de all la importancia del
clculo adecuado de la extensin.
429

El esquema ms utilizado es el de
Parkland a razn de 4 cc x Kg x % SCQ.
La solucin utilizada es Ringer lactato y
el ritmo de administracin es el siguiente,
la mitad de lo calculado en las primeras 8
horas desde que ocurri el accidente y la
mitad restante en las 16 horas hasta
completarse 24 horas.
Ejemplo: Paciente de 70 Kg con 50% de
superficie corporal quemada y que sufri
quemaduras a las 8 p.m. y arriba a la
emergencia a las 10 p.m.
70 x 4 x 50 =14.000 cc solucin en 24
horas
7 000 cc en 8 horas (10 p.m. - 4 a.m.)
7 000 cc en 16 horas (4 a.m. - 8 p.m.)
La segunda 24 horas se debe administrar
la mitad de lo calculado para las primeras
24 horas y agregar coloides (plasma.)
La hidratacin del paciente es de
fundamental importancia para preservar
la funcin renal de no ser instaurada la
hidratacin adecuada al paciente caer en
insuficiencia renal, la cual ser reversible
o no, dependiendo de la celeridad con que
instalemos el tratamiento o con la
premura que nos demos cuenta que el
tratamiento no es el adecuado.
CLASIFICACIN DE LA DIURESIS
Es imprescindible cateterizar la vejiga y
colocar una sonda vesical para cuantificar
el volumen urinario. Esta cuantificacin
debe ser cada hora, pues la diuresis es el
principal parmetro para valorar la
hidratacin del paciente, as como la
funcin renal.
En un adulto la diuresis debe estar a razn
de 1 cc x Kg x hora. Si el paciente se
encuentra oligrico pese a la
administracin adecuada de lquido,
430
puede ser necesario forzar la diuresis con
un bolo de solucin de Ringer lactato de
2000 cc administrados rpidamente. Si
aun no mejora el volumen urinario y la
cantidad de lquido administrado, es
adecuado forzar la diuresis con
furosemida.
SIGNOS VITALES.
1. Frecuencia cardiaca.
2. Frecuencia respiratoria.
3. Pulso perifrico.
4. Presin venosa central.
5. Diuresis
Deben ser cuantificados cada hora e
indican si el tratamiento ha sido adecuado
o es necesario aumentar o disminuir el
volumen de lquidos administrados.
COLOCACIN DE SONDA
NASOGSTRICA.
En pocas anteriores se pensaba que el
paciente quemado tena que estar en
ayuno por lo menos 24 horas, hoy en da
se conoce que mantener el ayuno muy
prolongado en los pacientes quemados
puede favorecer su contaminacin por
atrofia en las vellosidades intestinales, lo
que aumenta la translocacin bacteriana
Debe comenzarse la administracin de
penicilina sdica a razn de 4.000.000 de
Unidades cada 4 horas. El hecho de
utilizar penicilina es que los primeros
grmenes que se instalan en un rea
quemada son los Gram (+), los Gram (-)
aparecen a las 48 - 72 horas.
PROFILAXIS ANTITETNICA.
Se debe inmunizar al paciente, se aplicar
toxoide tetnico: 0,5 cc IM STAT,
antitoxina tetnica: 3000 unidades, la
razn es que la piel ha perdido su funcin
de proteccin.
LABORATORIO.
1. Toma de muestra para exmenes,
los principales son:
2. Hematologa Completa.
3. Electrolticos Sricos.
4. Urea, Creatinina, Glicemia.
5. TP y TPT.
6. pH y gases.
7. Orina.
Nos informan como esta reaccionando el
paciente al tratamiento instaurado y son
una gua para modificaciones en el
tratamiento.
CURA DE LAS QUEMADURAS.
Es muy importante, debe realizarse una
vez que el paciente esta
hemodinmicamente estable. El objetivo
es realizar una limpieza suave de las
reas quemadas, eliminar las flictenas y
el tejido necrtico, rasurar las reas
quemadas y las adyacentes, observar si
existen quemaduras de III grado
circulares en las extremidades que
puedan comprometer la circulacin distal
de los dedos y en donde estar indicada
la realizacin de una escarotoma, que
no es ms que la realizacin de incisiones
paralelas al eje mayo de las extremidades
para liberar la presin.
Luego de realizada la curacin, aplicar un
agente tpico antimicrobiano como
la sulfadiazina de plata al 1% y realizar el
vendaje de las extremidades y dejar libre
el tronco antero posterior.
Debemos hacer algunas consideraciones
especiales que merecen nuestra atencin.
QUEMADURAS DE VAS AREAS.
Debemos sospecharse cuando existen
quemaduras en cara, nariz, boca, con
afectacin de las vibrisas nasales,
quemaduras en la mucosa oral o nasal,
ronquera o esputos carbonceos, adems,
cundo al Interrogar al paciente, se nos
informa que la quemadura ocurri en un
lugar cerrado, pudiera presentar
quemadura o intoxicacin con CO2, si
este es el caso, colocar oxigeno al 100%
al paciente previa toma de muestras de
pH y gases
QUEMADURAS QUMICAS
En casi todos los casos el tratamiento de
eleccin es la irrigacin profusa con agua
por lo menos por 30 minutos, tratase de
un cido o un lcali y no olvidarse de
retirar la ropa al paciente para evitar que
la accin del qumico contine.
QUEMADURAS ELCTRICAS
Hay que vigilar la frecuencia cardiaca,
realizar un electrocardiograma, pues
pueden producir fibrilacin ventricular o
paro cardiaco, tambin la administracin
de lquidos debe ser mayor que en
cualquier otro paciente quemado, se debe
calcular a razn de 7 cc x Kg x % SCQ.
La razn es la gran destruccin de tejido
muscular que ocurre en estas lesiones lo
que favorece la liberacin de mioglobina
que va a ser eliminada por el rin
produciendo mioglobinuria, lo que puede
obstruir los tbulos renales y producir
insuficiencia renal.
DESTACAR PATOLOGAS
ASOCIADAS.
Como diabetes, hipertensin, cardipatas,
etc., que pueden agravar el cuadro del
paciente quemado.
431
CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIN.
En trminos generales se deben
hospitalizar a todos los pacientes que
presenten:
1. Quemaduras de II grado > 20%.
2. Quemaduras de III grado > 10%.
3. Quemaduras Elctricas todas.
4. Quemaduras reas especiales.
5. Quemaduras en ancianos o nios.
6. Quemaduras con enfermedades
asociadas.
7. Quemaduras en pacientes
politraumatizados.
8. Quemaduras qumicas.
9. Quemaduras de vas areas.

432

La nutricin quirrgica no ha llegado a
ser una materia de importancia en el
curriculum de las facultades de medicina.
Solo en poca reciente se ha reconocido
la desnutricin como factor en la
ecuacin de variables que determina el
xito quirrgico. Esto es sorprendente s,
se toma en cuenta el inters generalizado
que sobre la nutricin existe en nuestra
sociedad; mientras la gente se ha hecho
consciente del papel fundamental que
juega la nutricin en sus vidas, los
mdicos frecuentemente fallan en el
reconocimiento de las deficiencias
nutricionales que exhiben una gran
mayora de los pacientes hospitalizados.
Los estudios epidemiolgicos realizados
durante los aos 90 en Boston y Leeds,
sealaron que la mitad de los pacientes
admitidos en salas de Ciruga presentaban
ndices de mayor o menor grado de
desnutricin. Bruce y colaboradores en
una encuesta realizada en 1974,
concluyeron igualmente que la mitad de
la poblacin de una sala de pacientes
presentaba malnutricin.
Los mismos autores, 2 aos ms tarde,
obtuvieron resultados similares en
pacientes de medicina interna y llamaban
la atencin sobre el descuido del soporte
nutricional en la prctica medica
Captulo 25.
Nutricin en Ciruga.
Dr. Jos Galbn Morales.
hospitalaria.
HISTORIA
A travs de todos los tiempos se ha
hablado acerca de la importancia de la
alimentacin en la recuperacin de los
enfermos, ya siglos antes de Cristo,
Hipcrates haca mencin de lo mejor que
se recuperaban los pacientes que reciban
una buena alimentacin.
La terapia intravenosa tuvo su nacimiento
hace ms de 300 aos, cuando en 1616
William Harvey, descubri la circulacin
de la sangre.
1656. Sir Christopher Wren, introdujo en
las venas de los perros, sustancias tales
como opio y vino.
1662. Richard Lowe reporta infusiones
intravenosas y transfusiones de sangre en
animales.
1667. Jean Baptiste Denis realiza la
primera transfusin de sangre de un
cordero a un ser humano.
1800. Graves recomendaba una dieta
basada en agua de azcar, caldos de
carne, tostadas y mermelada para
aquellos pacientes en estado de sepsis.
1911 Kausch, realiza la primera infusin
de dextrosa EV con fines nutricionales
luego de procedimientos quirrgicos en
hombres.
1914 Henrquez y Anderson utilizan
hidrolizados de protenas EV en animales.
Primer paso de NPT.
1915 Murlin y Riche infunden grasas,
como nutrientes en animales.
1920 Yamakawa infunde una emulsin de
grasas al hombre. Durante la segunda
guerra mundial, Robert Elman y
colaboradores, estudian la efectividad de
las infusiones de hidrolizados de casena,
para impedir la prdida de nitrgeno
postoperatorio en pacientes quirrgicos.
1960 Rhoads y colaboradores mostraron
que el equilibrio del nitrgeno, se alcanza
en el postoperatorio si se dan niveles
elevados de caloras.
1965 En los laboratorios del
departamento de investigaciones
quirrgicas de Harrison, en la
Universidad de Pensilvania, fue
demostrado por primera vez en cualquier
especie animal, que poda ser alcanzado
el crecimiento y desarrollo normal,
durante periodos prolongados, y mediante
la infusin continua de una dieta
completa, administrada intravenosamente.
Podemos encontrar informes espordicos
en la literatura mdica con respecto al uso
de sondas nasoentricas y el empleo de
soluciones para alimentacin enteral,
inicialmente se encontraron con
problemas serios. Desde luego se
utilizaban catteres muy gruesos que
provocaban por lo menos faringitis,
esofagitis, tendencia al reflujo e incluso
bronconeumona por aspiracin. Las
frmulas vigentes no eran particularmente
adecuadas sino ms bien
extraordinariamente concentradas y poco
equilibradas en su composicin.
Por otra parte la forma de suministro era
en bolo, vanas veces al da. Todo esto
condujo a un relativo desaliento por no
obtener resultados muy favorables con
esta va de alimentacin.
Paralelamente se produjo un desarrollo
importante del empleo de la ruta
intravenosa, en especial con las
investigaciones de Dudrick, quien logr
demostrar que utilizando una vena central
de alto flujo era posible inyectar
soluciones de alta osmolaridad sin grasas,
con un alto contenido de monosacridos,
glucosa hipertnica y lograr, junto con el
aporte de aminocidos, vitaminas y
minerales un balance nitrogenado
positivo, una recuperacin del estado
nutricional, primero en el animal de
experimentacin y luego en el hombre.
El procedimiento de la administracin de
nutrientes se encontr con un
inconveniente grande, los problemas
derivados del uso del catter por vena
central: septicemia e infecciones en
general como complicacin de esta
tcnica. El uso de venas perifricas no
pareca como adecuado debido a la
elevada osmolaridad de las soluciones
que se tenan que utilizar. Una vez que se
implemento el uso de grasas por la va
intravenosa, con mezclas que no tenan
efectos deletreos fue posible un
resurgimiento especial de esta va, la
perifrica, como ruta de administracin
alternativa de nutricin parenteral. Al
mismo tiempo, se consigui por una
poca similar el desarrollo de elementos
ms adecuados para nutricin enteral. As
las sondas gruesas fueron cambiadas por
delgadas, la infusin en bolo fue
reemplazada por infusin continua y las
mezclas propuestas inicialmente fueron
perfeccionadas considerablemente, e
incluso con el envo del hombre al
espacio fue necesario desarrollar frmulas
de tipo elemental, las cuales entraron a
ser utilizadas en individuos no sanos, sino
con patologa digestiva y de la absorcin.
En estas condiciones se podra decir que
el personaje central de todo ste problema
(nutricin enteral) est constituido por la
sonda, ya que es la va a travs de la cual
se administran las mezclas, y que son
potencialmente fuentes de
complicaciones. Las sondas han exigido
un desarrollo tecnolgico muy importante
para llegar al momento actual, en el cual
se dispone de elementos de alta calidad,
gran tolerancia y baja toxicidad.
La asistencia nutricional ha tenido un
gran desarrollo estos ltimos 20 aos
logrando prevenir y corregir los dficit
nutricionales secundarios a numerosas
patologas mdicas y quirrgicas. Los Fundamentos tericos de la nutricin.
avances en el conocimiento de los
trastornos fisiopatolgicos derivados del
ayuno y del stress traumtico o
infeccioso, junto al desarrollo tecnolgico
de sistemas de infusin enteral y
parenteral y de frmulas y soluciones
nutricionales, han permitido la
implementacin de diversas tcnicas para
la asistencia nutricional. Hoy contamos
con la nutricin especializada parenteral
con sus dos modalidades perifrica y
central y la nutricin enteral.
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Efecto de la Enfermedad sobre el
Estado Nutricional. La mal nutricin
intra hospitalaria es un problema
frecuente. Estudios extranjeros y energa metablica en el cuerpo humano
nacionales revelan una prevaleca del 40 a
50% y lo que resulta ms serio es que el
estado nutricional tiende a deteriorarse
an ms en el hospital.
El compromiso nutricional es
multifactorial. Los hechos que favorecen
su desarrollo son:
1. Ayuno parcial (anorexia,
disfuncin del tracto digestivo,
suspensin de ingesta alimentara
por exmenes de laboratorio,
dietas inadecuadas.)
2. Aumento del gasto
energtico (hipermetabolismo) y
de las prdidas de nitrgeno
(hipercatabolismo) producto del
stress traumtico o infeccioso y de
prdidas patolgicas
(quemaduras, fstulas, enteritis.)
3. Alteraciones bioqumicas y
metablicas propia de fallas
orgnicas (insuficiencia heptica,
insuficiencia renal) cuyo
reconocimiento es importante para
el manejo clnico nutricional.
La mayora de los pacientes operados en
forma selectiva pueden soportar un breve
perodo de catabolismo y ayuno sin
dificultades notables. Sin embargo, el
mantenimiento nutricional puede ser
crtico en el manejo de pacientes
gravemente enfermos, en aquellos que
sufren intervenciones de gran
envergadura y en pacientes con
desnutricin previa. Entre estos dos
extremos se encuentran los pacientes
razonablemente bien nutridos en quienes
el soporte nutricional no es esencial pero
ayudara a disminuir las complicaciones
postoperatorias y el tiempo de
hospitalizacin.
Reservas Energticas Corporales. La
se encuentra almacenada en 2 grandes
compartimientos: la grasa corporal, que
contiene cerca de 160.000 Kcal y las
protenas que suman unas 30.000 Kcal. El
glucgeno heptico y muscular, principal
fuente de carbohidratos, no es importante
como depsito de energa puesto que
contiene solo 900 Kcal, cantidad inferior
a los requerimientos calricos diarios de
un individuo normal. La importancia de
los carbohidratos reside en que
constituyen la forma de energa
rpidamente disponible, a la que el
organismo puede recurrir en situaciones
momentneas de emergencia frente a un
sbito aumento de los requerimientos.
Adems, los carbohidratos son la fuente
de energa preferencial del cerebro puesto
que los cidos grasos no atraviesan la
barrera hematoenceflica y que el cerebro
tarda varios das en reorganizar sus vas
metablicas para el consumo de
cetocidos.
En el paciente quirrgico o en el
traumatizado la provisin exgena de
nutrientes puede estar interrumpida total
o parcialmente por mltiples razones y
por perodos de tiempo variables. Esta
puede ser la situacin de un paciente
inconsciente por un trauma
craneoenceflico; el ayuno puede ser
ordenado por el cirujano mismo tanto en
el pre como en el postoperatorio. En otros
casos los alimentos no se ponen en
contacto con superficies absortivas del
tubo digestivo como en el caso de leos,
fstulas externas y vmitos, o gradientes de concentracin, pero en
simplemente el paciente no muestra
inters por los alimentos en el curso de su
evolucin.
Ahora bien, a pesar de esta falta de
ingreso de nutrientes exgenos, las
funciones celulares no pueden interrumpir
su actividad a los fines de conservar la
integridad fisiolgica de todos y cada uno
de los procesos vitales. Es en esta
situacin donde la respuesta
neuroendocrina tiene la responsabilidad
de conducir el acceso a las fuentes
energticas que constituyen los depsitos
endgenos de glcidos (glucgeno
heptico y muscular) de grasas (tejidos
grasos) y de protenas (msculo
principalmente.) Es de hacer la salvedad
de que en principio las protenas no
constituyen depsitos energticos en el
estricto sentido de la palabra, puesto que
todas las protenas del organismo son
funcionales, pero no por ello dejan de
constituir una fuente energtica
alternativa en situaciones de stress como
se ver ms adelante.
Tambin es conveniente no olvidar que
por mltiples causas el paciente
traumatizado u operado puede
encontrarse en condiciones de alto
requerimiento energtico y an cuando la
ingesta calrico exgeno se mantenga,
sta puede resultar insuficiente o
inadecuada para satisfacer las necesidades
y entonces es aqu donde la respuesta
neuroendocrina y metablica del stress
cumple su gran objetivo de acceso a las
fuentes energticas endgenas de
depsito.
Recordemos ahora tambin que slo muy
escasas funciones celulares no requieren
energa como es la difusin pasiva de
algunos electrolitos a travs de la
membrana celular obedeciendo a
otros casos como la salida del sodio desde
el interior de la clula para el
mantenimiento de los potenciales de
membrana consuma gran energa para la
activacin de la bomba de sodio. Por
supuesto que cualquier actividad
enzimtica de las miles existentes en el
organismo consume energa.
Recordemos, adems, que el organismo
humano constantemente pierde calor
hacia el medio ambiente en su esfuerzo de
mantener el equilibrio con la temperatura
de ste y todo este ltimo fenmeno
requiere una permanente produccin de
calor que a su vez es producto de una
intensa transformacin y consumo
energtico.
Traumas y lesiones quirrgicas menores -
sin presencia de complicaciones -
modifican poco el gasto energtico basal,
pero este se incrementa directamente con
relacin a la magnitud del traumatismo
accidental o quirrgico, llegando incluso
a valores muy elevado como en aquellas
circunstancias donde el trauma
condiciona estados hipermetablicos
como los vistos en presencia de grandes
lesiones, quemaduras o estados spticos.
Es importante tambin recordar que en
condiciones normales el organismo
humano se encuentra en un estado de
permanente dinamismo de sntesis y
degradacin proteica, hasta tal punto de
que estudios fisiolgicos permiten afirmar
que ninguna molcula proteica existente
en horas de la maana, existe en horas de
la noche sin degradarse y resintetizarse
nuevamente y ello permite imaginar el
consumo energtico necesario.
Ahora bien, un paciente traumatizado
u operado se encuentra en una situacin
de un gran requerimiento energtico
el cual se puede originar entre otros
factores por:
1. Elevacin del gasto cardiaco.
2. Presencia de fiebre (la fiebre
incrementa el ndice metablico
basal en 12% por cada grado de
elevacin de la temperatura.)
3. Sntesis de protenas inmunitarias.
4. Desarrollo de actividad
antibacteriana de clulas
inmunocompetentes.
5. Mantenimiento de una actividad
respiratoria adecuada que en
muchos casos se logra a travs de
un alto consumo energtico
(polipnea de la insuficiencia
respiratoria.)
6. Sustitucin de clulas muertas.
7. Mantenimiento de volmenes
circulantes efectivos.
8. Reparacin plstica de la herida
operatoria.
9. Mantenimiento de la estructura y
funcin de todos los rganos de la
economa.
10. Mantenimiento de una
temperatura adecuada.
11. Mantenimiento de la
eritropoyesis.
Anlisis de la composicin del
organismo. Para ayudar a la valoracin
nutricional el organismo puede dividirse
en seis compartimientos: Grasa, piel
y esqueleto, Masa extracelular, Protenas
de plasma, Masa de protenas viscerales,
y Masas de msculos esquelticos o
protenas somticas.
Durante la inanicin los materiales
orgnicos son utilizados para
proporcionar energa para los procesos
metablicos esenciales. El grado en que
se utiliza cada compartimiento es
importante, ya que no solo proporciona
caloras, sino tambin llevan a cabo otras
mltiples funciones, como lubricacin,
proteccin de rganos internos, motilidad,
aislamiento y transporte de energa.
La proteccin de la masa de protenas
viscerales y somticas es de vital
importancia, ya que el organismo no tiene
reservas para gastos de la masa de
protenas, y cualquier prdida afecta
adversamente la funcin del organismo.
Adaptacin metablica al ayuno.
Investigaciones realizadas en pacientes en
ayuno han revelado que al disminuir los
aportes por va enteral y los niveles de
glucosa en sangre el hgado inicia un
proceso de gluconeognesis acelerado
para formar los carbohidratos que el
sistema nervioso necesita. Esto se
evidencia por una prdida urinaria de 10 a
15 gramos de nitrgeno al da que
implican un consumo de 60 a 90 gramos
de protenas. La destruccin de protenas
con fines metablicos produce una
deplecin de la capacidad funcional del
organismo en sitios muy importantes. Si
este periodo de ayuno permanece por ms
de 3 -4 das se induce una adaptacin
metablica y endocrina tendiente a
reducir las prdidas nitrogenadas, es
decir, de protenas. En ausencia de stress
se produce cada de los niveles
plasmticos de:
Insulina.
Catecolaminas.
T3.
RT3.
Esto se traduce en una progresiva
reduccin del gasto energtico asociado a
la conversin del metabolismo central a
la utilizacin de cuerpos cetnicos
provenientes de la:
1. Liplisis del tejido graso que
constituye la principal fuente
energtica del organismo en esta
fase.
2. Cetognesis heptica, formando
cido -hidroxibutrico y cido
acetoactico (derivados de cidos
grasos libres) que cumplen un rol
trascendental al ser utilizados
como substrato energtico por
tejidos dependientes de glucosa
(Sistema Nervioso Central) con la
consiguiente reduccin de la
formacin heptica de glucosa
(neoglucogemia.)
3. Reduccin de la proteolisis,
especialmente a nivel muscular, al
disminuir los requerimientos
de neoglucogemia heptica. As
las prdidas de nitrgeno de 10
gramos / da que se observan en la
fase inicial del ayuno se reducen a
3-4 gramos / da que representan
unos 25 gramos de protenas.
Manutencin relativa de la masa proteica
visceral al existir una redistribucin de
nitrgeno desde el tejido muscular y
prolongando de la vida media de
algunas protenas circulantes (albmina.)
El ayuno parcial mantenido con aportes
energticos desprovistos de aminocidos
(pacientes con soluciones glucosadas)
puede interferir con los mecanismos
adaptativos Si bien es cierto que se logra
disminuir la excrecin nitrogenada, la
elevacin de la insulinemia bloquea la
sntesis de cuerpos cetnicos y la
liberacin de aminocidos desde el tejido
muscular, reduciendo la sntesis proteica
visceral. El mantenimiento de esta
situacin por varias semanas induce una
desnutricin proteica.
Respuestas metablicas al stress. La
intervencin quirrgica, el traumatismo
esqueltico o muscular, las quemaduras
trmicas, la infeccin y la sepsis producen
una reaccin hipermetablica, entre ms
compleja sea la operacin, (especialmente
en el abdomen y trax) o entre ms fuerte
sea el traumatismo a mayor intensidad
tendr la respuesta metablica. Dichas
respuestas tienen por objeto suministrar
glucosa a las clulas del organismo que
no pueden prescindir de ella, por ejemplo
las del sistema nerviosa central, perifrico
y los eritrocitos. Entonces habr:
1. Aumento de las hormonas
catablicas: catecolaminas,
glucocorticoides y glucagon.
 2. Aumento de los niveles de
insulina.
3. Aumento de mediadores
humorales: Interleukina I - IV,
activacion del complemento
Estos fenmenos ocasionan los siguientes
efectos metablicos:
Hipermetabolismo: Aumento de la
produccin de calor generalmente
asociada a fiebre. Por esta y otras razones
ms el gasto energtico puede elevarse
hasta en un 100% sobre el gasto basal.
Liberacin de Catecolaminas: Son el
elemento fundamental del stress por su
efecto difuso y porque a su vez estimulan
la produccin de: ACTH por la hipfisis
y por lo tanto, la produccin de Cortisol -
ADH -Aldosterona. Las catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) tienen un
efecto "directo" sobre las constantes
circulatorias y sobre algunos aspectos
metablicos. Sin embargo, la influencia
metablica la ejercen indirectamente
tambin a travs de su influencia sobre
la secrecin de otras hormonas: insulina,
glucagon, cortisol, ADH, aldosterona.
Desde el punto de vista que nos compete
en este tema, la adrenalina:
1. Estimula la neoglucognesis.
2. Favorece el desdoblamiento de
triglicridos neutros con la
liberacin de cidos grasos y
glicerol desde los adipositos.
3. Favorece la liberacin de
aminocidos desde el msculo.
4. Estimula el desdoblamiento del
glicgeno heptico y muscular en
glucosa, siendo esta actividad
sinrgica con el glucagon, en este
momento el paciente presenta
hiperglicemia, al suprimirse
conjuntamente la secrecin de
insulina por el pncreas.
5. Aumenta la secrecin de
glucagon.
6. Disminuye la secrecin de
insulina. Ya que las catecolaminas
tienen un efecto estimulador alfa
de las clulas pancreticas,
adems, bloquean la produccin
de insulina.
Adems, a esto se agrega, una resistencia
de los tejidos a la accin de la insulina.
La hormona del crecimiento que tambin
se incrementa junto al glucagon en la fase
de agresin, antagoniza tambin el efecto
de la insulina en la periferia, por lo que
tambin contribuye a la hiperglicemia
postraumtica.
Liberacin de Glucocorticoides: En el
paciente traumatizado - trauma accidental
o quirrgico - el mecanismo de feedback
cortisol - ACTH no funciona en principio
pues la liberacin de ACTH depende de
otros factores estimuladores de la
hipfisis anterior: Otro gran exceso de
precaucin de la naturaleza y del fiel y
diligente hipotlamo.
Quin favorece la liberacin de ACTH?.
1. Efecto directo de las
catecolaminas sobre el ncleo
supraptico del tlamo y de este a
la hipfisis anterior.
2. Estmulos nerviosos - somticos y
neurovegetativos, con punto de
partida en el foco traumtico
mismo. Una lesin tisular en un
miembro desnervado previamente,
no reproduce la respuesta
endocrina en toda su intensidad:
las grandes escaras infectadas del
paciente para un cuadriplegico sin
mayores repercusiones del estado
general, sirven como ejemplo. La
liberacin de ACTH provoca a su
 vez liberacin de cortisol y seguir requiriendo cantidades mnimas
aldosterona.
Sin cortisol no hay actividad
catecolamnica posible. El cortisol
estimula la gluconeognesis en el hgado
a partir del lactato y alanina
provenientes de la masa muscular.
La va glucolitca proporciona energa
destinada a la cicatrizacin, por lo menos
en el caso de las quemaduras. El lactato
formado se recicla convirtindose en
glucosa en el ciclo de Con en el hgado.
Tanto las catecolaminas como los
glucocorticoides estimulan la secrecin
de cidos grasos en los adipositos al
"suprimir" la secrecin de insulina.
En ciruga sin complicaciones la fase
catablica es mnima y disminuye en 3-5
das pero en casos severos puede durar 3-
4 semanas y se acompaa de una perdida
de la masa celular.
La naturaleza parece haber previsto que la
gran cantidad de traumas graves a los que
estara expuesto el hombre, implicaran
en muchos de ellos, un estado de ayuno
de duracin variable, ya sea por
incapacidad de ingerir alimentos por
diferentes tipos de lesin o simplemente
el hombre lesionado no podra acercarse a
las fuentes de alimentos y entonces
resulta muy lgico que la nica forma de
revertir el proceso que produjo
almacenamiento energtico durante la
transformacin de los substratos
(Metabolismo) e inducido en gran parte
por insulina, necesariamente tiene que
empezar entonces por una disminucin de
los niveles de insulina.
Por supuesto que la insulina en el estado
post-traumtico en la fase agresiva no
desaparece totalmente, pues de todas
maneras, la combustin de glucosa
de aquella especialmente en los tejidos
que tienen a la glucosa como fuente
energtica obligada como sucede con el
cerebro.
Ya estamos concluyendo este tema y
hasta ahora podemos sacar como
conclusin fundamental que las
modificaciones endocrinas (y, por tanto,
metablicas) del stress quirrgico o
traumtico, se orientan fundamentalmente
a la conservacin del volumen y a la
utilizacin de las reservas energticas
endgenas como una previsin de la
naturaleza ante la posibilidad de que el
hombre lesionado no tuviese acceso a las
fuentes de sal, agua y substratos
energticos (combustibles para la vida
misma.)Los cambios homeostticos, la
disponibilidad de las reservas energticas
y la conservacin de volumen se ajustan
perfectamente a la intensidad y duracin
de los agentes agresivos y ello se traduce
en etapas evolutivas en la convalecencia
del trauma, etapas estas que pueden ser
identificadas bien por parmetros
clnicos o por parmetros de
laboratorios.
Un elemento primordial es un incremento
de la eliminacin de nitrgeno urinario en
forma de urea. Este incremento de la
eliminacin de nitrgeno guarda relacin
con la utilizacin de las protenas
tisulares (en principio protenas
musculares) como fuente alterna de
glucosa (neoglucognesis) a fin de
garantizar el substrato energtico para
aquellos rganos que dependen en su
metabolismo obligatoriamente de la
glucosa como ocurre con cerebro, mdula
sea y tejidos renales. Esto ocurre como
ya dijimos, porque las reservas de
glucgeno heptico son agotadas casi
instantneamente en casos de inanicin y
por otra parte el glucgeno muscular no
es disponible tan fcilmente como fuente intravenosa.
de glucosa... Por fortuna el consumo
energtico del resto de los tejados Conclusin:
empieza a depender de las grasas ms que Hallamos
de glucosa proveniente de protenas. 1. Hipermetabolismo o aumento del
Aunque en principio la glucosa gasto energtico basal.
proveniente de protenas es utilizada en 2. Movilizacin de sustratos
su mayora para la funcin cerebral, ello energticos:
representa un consumo muy importante Aumento de la
de la masa muscular y es por ello que neoglucognesis heptica
posteriormente el cerebro se adapta a la desde cido lctico y
utilizacin de cetonas (producto del aminocidos (alanina.)
metabolismo graso) como fuente Hiperglicemia para
energtica a fin de ahorrar protenas reparacin tisular y
corporales. La intensidad y duracin de funcin leucocitaria.
esta proteolisis como fuente de glucosa Liplisis.
depende la intensidad y duracin del Hipercatabolismo =
agente agresivo. incremento en la
eliminacin de N, P, Zn,
Esta proteolisis es mnima en los traumas Mg, K. S.
mnimos, pero en grandes traumas la Proteolisis muscular
prdida de nitrgeno diario por orina intensa, que aumenta el
puede llegar incluso hasta 15-20 gramos. recambio proteico que
(Recuerde que un 1 gramo de nitrgeno permite la redistribucin
proviene de la degradacin de 6.5 gramos del nitrgeno hacia sitios
de protenas.) de sntesis proteica
prioritaria como son:
En esta fase agresiva podemos Protenas viscerales,
evidenciar un hecho que a su vez nos protenas de fase aguda,
permite insistir en la excesiva previsin protenas del sistema
de la naturaleza (cunto se lo inmunocompetente y
agradecemos) ante la posibilidad de que protenas de reparacin
el hombre traumatizado no pudiese tener tisular.
acceso a las fuentes exgenas de energa
y ese hecho es sencillamente que a pesar Efecto del consumo nutricional en la
de que el paciente pueda ingresar evolucin de la enfermedad. Gran
alimentos por va oral o intravenosa en nmero de enfermedades se asocian a un
cantidades importantes, dicha prdida de ayuno parcial y/o a un incremento del
nitrgeno se mantendr y ello slo nos gasto energtico y prdidas nitrogenadas.
dice que ante un trauma importante la
previsin de energa est garantizada (por Esto produce un progresivo deterioro del
un tiempo razonable y mientras exista el estado nutricional, demostrado por
depsito endgeno tambin razonable en alteracin en la composicin corporal y
cantidad y calidad.) La naturaleza jams de la funcin celular de rganos y
se imagin que para alimentar al hombre sistemas que empeora la evolucin del
lesionado que no puede comer, el hombre proceso patolgico. Especialmente crtica
mismo inventara la alimentacin por va
es la prdida de la masa celular en donde que se traduce invariablemente
las protenas cumplen una funcin en disfuncin de rganos y
estructural indispensable. Se estima que sistemas.
un adulto de 70 kilogramos tiene 13,5
kilogramos de protenas de las cuates un 2. Sistema inmunolgico:
50% (alrededor de 6 kilogramos) son Disminucin de la inmunidad
protenas celulares de recambio especfica e inespecfica
relativamente rpido. La prdida de 1/3 (infecciones graves y por
de ellas (2 kilogramos) en algunas grmenes oportunistas.)
semanas significar la muerte del paciente
por falta orgnica mltiple e infecciones 3. Respuesta metablica a la injuria:
incontrolables. Disminucin de protenas de fase
aguda.
Un individuo crticamente enfermo puede
mantener un balance nitrogenado 4. Reparacin tisular: Disminucin
negativo de 20 a 30 gramos diarios. de sntesis proteica.
Como la equivalencia es:
1 gramo de N = 6,25 gramos de protenas 5. Msculo esqueltico: Inmovilidad
= 30 gramos de masa magra (lceras de decbito,
tromboembolismo.)
En un plazo de 20 a 30 das desarrollar Disminucin de la movilidad
una malnutricin proteica aguda extrema toracopulmonar.
con nesgo vital muy alto.
6. Sistema respiratorio: Atrofia de
El paciente con ayuno parcial prolongado la musculatura respiratoria,
sin stress, debido a su adaptacin disminucin de la capacidad vital,
metablico-endocrina, consumir sus volumen corriente y frecuencia de
reservas energticas (tejido graso) y sus suspiros, disminucin del
masas musculares, desarrollando una surfactante pulmonar,
desnutricin de tipo marsmica con disminucin de la elasticidad
relativa conservacin de sus protenas pulmonar.
viscerales, humorales y de su sistema
inmunolgico hasta etapas avanzadas. 7. Funcin renal: Disminucin de la
capacidad de concentracin por
Prdidas de peso mayores al 40% ya atrofia tubular.
pueden comprometer dichas protenas y el
paciente se encuentra en alto riesgo. Este 8. Tracto digestivo: Atrofia de la
puede ser especialmente grave cuando se mucosa, malabsorcin por
asocia un stress de cualquier ndole que disminucin de las enzimas
acelera el deterioro estructural y digestivas y colonizacin
funcional. bacteriana.

1. La desnutricin, especialmente 9. Sistema cardiovascular: Atrofia

por la reduccin de la masa miocrdica con disminucin del
proteica celular del dbito y volumen de eyeccin,
compartimiento visceral es causa Intolerancia a sobrecarga de
directa o adyuvante de muerte, ya volumen, disminucin de la
 tolerancia a hipovolemia.
10. Hgado: Disminucin de las
enzimas (riesgo de efectos txicos
de drogas), disminucin de la
produccin de protenas
plasmticas.
La prevencin de la malnutricin y la
correccin de ella especialmente en
pacientes que se enfrentarn a un trauma
(ejemplo: ciruga electiva), produce una
significativa reduccin de la
morbimortalidad.
TERAPIA NUTRICIONAL.
OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA
NUTRICIONAL.
Evitar el desarrollo de mal nutricin,
siendo especialmente crtico en el
paciente hipercatablico cuyo stress es
intenso y prolongado. En estos casos se
debe pretender slo un equilibrio calrico
y nitrogenado para preservar la masa
celular y favorecer la sntesis de protenas
prioritarias: de fase aguda
(fbringeno, factores de complemento,
protena C reactiva, fibronectina y otras),
viscerales estructurales, del sistema
inmune y de reparacin tisular.
Corregir una malnutricin existente, lo
que resulta de gran trascendencia en
pacientes desnutridos que deben enfrentar
un stress adicional (ciruga, quimioterapia
o radioterapia.)
INDICACIONES GENERALES DE
ASISTENCIA NUTRICIONAL.
Pacientes hipercatablicos e nutricional.
hipermetablicos que no lograrn un
equilibrio proteico y calrico con su
ingesta oral espontnea en los prximos 5
a 7 aos y en pacientes desnutridos,
especialmente si necesitan una
recuperacin nutricional acelerada.
En algunos pacientes la asistencia
nutricional consistir en un apoyo parcial,
mientras otros requieren de una nutricin
completa o total.
La asistencia nutricional con tcnicas ms
complejas, especficamente nutricin
parenteral total, No est indicada en
pacientes en que el beneficio potencial es
significativamente menor que los riesgos
a que se expone con este tratamiento.
(Ejemplo: pacientes con inestabilidad
hemodinmica o en shock.) Tampoco est
indicada en casos sin ningn rendimiento
teraputico (Ejemplo: pacientes con
cncer diseminado fuera de alcance
teraputico.)
Las indicaciones especficas se discuten
en los captulos de las tcnicas de
asistencia nutricional.
EVALUACIN MNIMA DEL
ESTADO NUTRICIONAL.
El estado nutricional condiciona la
evolucin y el pronstico de los
pacientes. La impresin clnica es
subjetiva y no permite la evaluacin
prospectiva de las acciones nutricionales
que se realizan. Por ello es importante
objetivar, con tcnicas simples, las
alteraciones de la composicin corporal y
de parmetros bioqumicos relacionados
al estado nutricional.
Todo paciente que ingresa a un hospital
debe ser evaluado para adecuar la
dietoterapia habitual y definir los casos
que requieran de una asistencia
Una evaluacin mnima del estado
nutricional deber enfocar la anamnesia
hacia la consideracin de datos generales
de la ingesta alimentara reciente y los
cambios de peso corporal. Tambin es
importante determinar si existe anorexia y
disfuncin gastrointestinal (vmitos,
disfagia y diarrea.)
Bajas de peso superiores al 15% del peso
habitual, especialmente si son rpidas,
indican un mayor riesgo traduciendo una
enfermedad hipermetablica.
Al examen fsico pueden detectarse
signos de carencias de vitaminas y
minerales, que son poco especficos y
ms frecuentes en la desnutricin proteica
crnica.
Los signos carenciales de vitaminas y
minerales lo constituyen:
1. Piel: dermatitis exfoliativa,
hiperqueratosis perifolicular,
dermatitis seborreica, (sndrome
hemorragparo, dermatitis y
pigmentacin.)
2. Boca: queilosis, glositis y significativamente mayor.
gingivitis.
3. Ojos: conjuntivitis y blefaritis.
4. Neurolgicos: Oftalmoplejia,
Ataxia, polineuritis, psicosis,
demencia y alteraciones visuales.
5. Anemia: megaloblstica,
microctica y hemoltica.
6. seos: osteomalacia y artralgias.
7. Digestivos: diarrea.
El ndice peso-talla es un indicador global
del estado nutricional. Su interpretacin
tiene limitaciones en pacientes
deshidratados y cuando hay retencin
hdrica (edemas, ascitis.)
El ndice peso - talla es ms valioso que
el peso aislado, permitiendo su relacin a
estndares:
ndice PT = Peso real x 100
Peso adecuado para la talla
El peso adecuado se obtiene de tablas
segn el sexo. Un ndice peso - talla
menor de 90 denota dficit de peso. Entre
90 y 110 se considera normal y mayor de
100 se denomina sobrepeso.
Otro parmetro para evaluar el estado
nutricional de un paciente consiste en
cuantificar la albuminemia. La albmina,
secretada por el hgado y con una vida
media de 15 das, se relaciona a la masa
de protenas viscerales. Aportes
proteicos insuficientes (pacientes
mantenidos con soluciones glucosadas
por das o semanas) producen
hipoalbuminemia.
Pero ella tambin puede ser secundaria a
cualquier situacin de stress (ciruga,
infecciones, traumas) o a prdidas por
otras vas (enteropatas.) Los pacientes
con hipoalbuminemia tienen una
mortalidad intra hospitalaria
Se consideran normales valores de
albmina mayores o iguales a 3,5 mg/dl y
por debajo de eso se habla de
hipoalbuminemia.
El recuento de linfocitos (la mayora son
linfocitos T) est disminuido en pacientes
con desnutricin proteica y ello se asocia
a mayor morbimortalidad.
Su estimacin es simple, a partir del
hemograma:
Linfocitos T = Recuento de
leucocitos/mm3 x % linfocitos. Valores
de linfocitos mayores o iguales de
1.500/mm3 se consideran normales,
menos de esa cantidad se considera
leucopenia.
EVALUACIN COMPLETA DEL
ESTADO NUTRICIONAL.
Esta evaluacin debe realizarse en
pacientes que tengan riesgo nutricional y
cuando son sometidos a tcnicas de
asistencia que requieren de
determinaciones peridicas. Esto se
plantea en:
1. Pacientes con baja de peso
importante (aunque tenga ndice
peso-talla normal.)
2. Pacientes con alteraciones
significativas de indicadores de la
evaluacin mnima.
3. Pacientes que cursan con una
enfermedad o que sern sometidos
a tratamientos que generan
hipercatabolismo (ejemplo
ciruga) y que no podrn asumir
una adecuada alimentacin en un
futuro prximo (ms de 10 das),
con el consiguiente riesgo de
compromiso nutricional.
El mantenimiento o recuperacin de las
protenas, especialmente las llamadas
viscerales, es el objetivo primordial de la
asistencia nutricional.
Los exmenes de laboratorio que deben
practicarse en estos pacientes son:
1. Albuminemia: Es un indicador
de pronstico general, asociado a
dficit nutricional.
2. TIBC (Total Iron Binding
Capacity): Es indicador indirecto
de transferrina. Esta es una
protena de vida media de 7 das y
puede variar ms rpidamente con
la replecin nutricional de
protenas viscerales.
Transferrina (mg/dl) = TIBC (mg/dl) x
0,8 - 43
Sus niveles tambin dependen de factores
no nutricionales como es una carencia de
hierro.
3. ndice creatinina-talla:
La creatinina es un metabolito muscular.
Su excrecin urinaria refleja masa
muscular cuando hay adecuada funcin
renal (clearence mayor de 60 ml/min)
Este ndice proviene de la multiplicacin
del valor de creatinina urinaria terica de
24 horas por 100.
ndice = creatinina en orina de 24 horas
(mg) x 100
A su vez, la creatinina terica en orina de
24 horas se deduce a partir de la siguiente
frmula:
CrU 24 h = Peso aceptable (kg) x K
Donde CrU 24 h es la Creatinina urinaria
terica en 24 horas, y K es una constante
que representa 23 mg para los hombres y
17 mg en pacientes del sexo femenino. Su
utilidad es limitada en pacientes crticos.
4. Linfocitos: Su recuento se reduce
en desnutricin proteica.
5. Tests cutneos de
hipersensibilidad retardada: La
anergia es frecuente en
desnutricin proteica, aunque
tambin puede presentarse en
pacientes con cncer, post ciruga
y en terapia inmunosupresora o
corticoidal. Se usan al menos 2
antgenos cuya reaccin se mide a
las 24 y 48 horas, considerando el
test positivo si la induracin es
> 5 mm.
En nuestro medio se usa 0.1 ml de PPD 2
U y 0.1 mi de estreptokinasa 200 UI/ml.
Interpretacin del estado nutricional.
El dficit nutricional crnico en ausencia
de stress provoca una adaptacin
metablica propia de la desnutricin
marsmica o caquexia Existe una relativa
conservacin de protenas secretorias y
del sistema inmune. Un stress agregado
agrava rpidamente estos parmetros.
Pacientes agudamente enfermos pueden
desarrollar desnutricin visceral o
kwashiorkor.
Esta es producto de un catabolismo
acelerado, generalmente asociado a
infeccin, con ingesta proteica ausente
(rgimen 0 + solucin glucosada) o
insuficiente.
Estos sujetos pueden estar severamente
comprometidos (hipoalbuminemia,
anergia) presentando labilidad
hemodinmica, insuficiencia respiratoria
y mala respuesta a la infeccin con alta
mortalidad.
La mayora de los pacientes tienen
cuadros mixtos.
El riesgo de morir por dficit nutricional
es mayor en el desnutrido proteico agudo
que en el paciente marsmico adaptado,
sin stress.
Recientemente se han integrado
indicadores nutricionales. Un ejemplo de
ello es el ndice Nutricional Pronstico
(INP) que orienta la indicacin de
asistencia nutricional:
INP = 158- (16,6 x A) - (0,78 x PT) - (0,2
x 7-5,8 x TC)
Donde A es el valor de la albuminemia
(g/dl), PT representa el pliegue tricipital
(mm); T es la transferrina (mg/dl) y TC
representa el resultado de los tests
cutneos (> 5 mm = 2, < 5 mm = 1,
negativo = 0)
El INP mayor de 50 indicar alto riesgo
de morbimortalidad postoperatoria por lo
que el paciente debe ser tratado con
asistencia nutricional en el preoperatorio
si la ciruga es electiva.
Evaluacin de hipermetabolismo e
hipercatabolismo. En general el aumento
del gasto energtico, o hipermetabolismo,
es paralelo a la degradacin proteica
(hipercatabolismo.)
El gasto energtico (GE) puede estimarse
calculando el gasto energtico basal
(GEB) corregido por el factor de
patologa (FP)
GE = GEB x 1.2 x FP
Pacientes marsmicos sin stress tiene un
gasto energtico de 10 a 12% menor que
el GEB terico calculado. Las situaciones
de mayor hipermetabolismo
(politraumatizados, sepsis grave,
quemados), lo aumentan en un 150 a
250%.
La evaluacin del hipercatabolismo es de
gran utilidad para determinar la gravedad
del stress metablico nutricional y ajustar
la terapia.
El nitrgeno ureico urinario (NUU) se
calcula:
NUU (gr/da) = UN (gr/lt) x diuresis de 24 h (lt)
En un paciente que no recibe protenas, el
catabolismo puede considerarse segn el
NUU.
CATABOLISMO NUU (gr / da.) 1 gramo de protenas o 4 Cal o Kcal.
Normal < 5. aminocidos.
1 gramo de 4 Cal.
Hipercatabolismo carbohidratos
Leve: 5 10. 1 gramo de lpidos. 9 Cal.
Moderado: 11 15. 1 gramo de glucosa 3.4 Cal.
Grave: > 15. monohidra.
(Solucin EV.)
1 ml de emulsin de 1.1 Cal.
El ndice catablico (IC) permite evaluar lpidos 10% (EV.)
la presencia de hieprcatabolismo en 1 ml de emulsin de 2.1 Cal.
pacientes que reciben protenas, ya que lpidos 20% (EV.)
estas influyen sobre el NUU.
Estos datos son imprescindibles para
IC = NUU (gr / da) (0.5 x N in (gr) +3) estimar el balance energtico (BE) y el
balance nitrogenado.
N in: N administrado (protenas = 6,25)
BE: (Cal / da = caloras ingresadas GE)
El catabolismo se determina entonces:
Las formulas enterales y soluciones
CATABOLISMO NDICE parenterales deben considerarse un aporte
CATABLICO. suficiente de vitaminas, minerales y
Normal < 0. oligoelementos.
Hipercatabolismo 1 5.
leve. EVOLUCIN DEL ESTADO
Hipercatabolismo >5 NUTRICIONAL.
severo.
1. Indicadores antropomtricos.
EVALUACIN DE ASISTENCIA Deben ser determinados cada 10 a
NUTRICIONAL. 15 das. La recuperacin del peso
en pacientes marsmicos por
La evolucin clnica del paciente, su aumento de masa corporal nunca
objetivacin con mejora o supera los 200 a 300 gramos
mantenimiento de indicadores del estado diarios.
nutricional, y del balance nitrogenado,
Incrementos de peso mayores a 300
determinarn la efectividad de la gramos / da reflejan retencin hdrica.
asistencia nutricional.
2. Protenas viscerales. Ascensos
Registro de ingesta: de albuminemia y de TIBC en
La ingestin oral, enteral o parenteral pacientes depletados, o su
diaria de caloras y protenas debe mantenimiento en un nivel
aceptable en enfermos
registrarse y calcularse (segn tablas de crticos (evaluados cada 7 a 10
composicin de alimentos) para estimar das) indican efectividad
los valores de aporte. teraputica. Sin embargo, la
persistencia de hipoalbuminemia
no indica siempre que la nutricin
sea inadecuada, ya que ello puede
ser producto de un stress
mantenido.
 3. Sistema inmunolgico. La
positivizacin de test cutneos
(repetidos cada 10 a 15 das)
indican un pronstico favorable
por la resolucin de la enfermedad
subyacente y mejora del estado
nutricional.
BALANCE NITROGENADO:
Determinaciones 2 veces por semana de
la excrecin de NUU permite calcular el
balance nitrogenado (BN) estimado:
BN (g/da) = N in (g/da) - PNT (g/da)
N in = N administrado (protenas: 6,25)
PNT = Prdidas nitrogenadas totales
equivalentes al NUU (g/da) + 4 (1 a 2 gr
por prdidas N urinario no ureico + 1 a 2
gr por prdidas fecales.)
La evaluacin del balance nitrogenado se
dificulta en pacientes con insuficiencia
renal. La produccin de urea debe
considerar la excretada en orina y el
ascenso a nivel plasmtico.
Por ello, la frmula, que se debe emplear
como una aproximacin es:
BN (g/dia) = N in (g/da) - N ureico
generado + 2
2 gramos se estiman como prdidas
nitrogenadas no urinarias.
N ureico generado = NUU (g/da) + (0.6
x kg de peso x VBUN)
BUN es el ascenso del N ureico
plasmtico en gr/lt en 24 horas.
0,5 es una estimacin del agua corporal,
donde se distribuye la urea.
Si el paciente est en hemodilisis debe
considerarse el N ureico extrado por la
dilisis y las prdidas de aminocidos en
el procedimiento (5 a 10 gramos de
aminocidos.)
En pacientes crticos el objetivo ser
mantener un BN equilibrado (BN = 0) y
en la fase anablica como en la replecin
de un desnutrido, un BN positivo + 4 a +
8 g al da (equivalentes a + 150 a + 300 g
de masa corporal.)
La inefectividad de la asistencia
nutricional y el deterioro progresivo del
estado nutricional o falla en la replecin
de un desnutrido puede deberse a:
La persistencia de una situacin de stress
(infeccin grave no controlada.)
A un inadecuado aporte nutritivo en
caloras, protenas, vitaminas, minerales u
oligoelementos.
Indicacin de nutricin enteral en
pacientes con malabsorcin.
REQUERIMIENTOS
ENERGTICOS Y PROTEICOS
ESTIMADOS PARA UN PACIENTE
ADULTO.
Energa (Caloras / da):
Gasto Energtico (GE) = GEB x 1,2 x FP
GEB = Gasto energtico basal estimado
segn:
1. Harris - Benedict:
Hombre: 66+ (13,7 x peso)
+ (5 x talla) - (6,8 x edad.)
Mujer: 66+ (9,6 x peso) +
(1,8 x talla) - (4.7 edad)
2. Aproximado:
15 a 18 Cal/Kg peso actual
= anciano
20 a 25 Cal/Kg peso actual
= 40-60 Kg p./da (sepsis)
1,2 es un factor por ausencia de una
condicin basal.
FP = factor de patologa:
1. 0,7 a 1,0 - Desnutricin sin stress.
2. 1,0 a 1,2 - Ciruga no complicada,
trauma leve
3. 1,2 a 1,6 - Infeccin o trauma
moderados. 1,6 a 2,0 - Sepsis,
gran quemado.
2.- Protenas (gramos / da)
1. Tericos:
0,3 - 0,7 gr/Kgp/dta = Normal
1 a 3 g/Kg peso = Patolgico
2. Segn Balance Nitrogenado:
Para mantenimiento =
(NUU + 4) x 6,25
Para anabolismo = (NUU
+ 8) x 6,25
El aumento del gasto energtico es
paralelo a la degradacin proteica.
TIPOS DE SOPORTE
NUTRICIONAL.
NUTRICIN PARENTERAL
TOTAL.
La nutricin parenteral consiste en la
infusin continua de una solucin
hiperosmolar que contiene carbohidratos,
protenas y otros nutrientes, a travs de un
catter venoso central, con el propsito de
disminuir la morbilidad y mortalidad
asociada a las deficiencias nutricionales y
estados hipercatablicos.
Cualquier enfermo que sea incapaz de
mantener una nutricin adecuada durante
periodos mayores de 7 a 10 das mediante
la alimentacin oral o por gavaje,
cualquiera que sea la razn para ello, es
candidato a la hiperalimentacin
endovenosa. Sin embargo, como esta es
una tcnica no exenta de complicaciones,
los mdicos sin experiencia deben
aplicarla solo en aquellos pacientes que
tienen una necesidad estricta de nutricin
parenteral.
En general los pacientes susceptibles de
recibir el NP pueden clasificarse en 3
grandes grupos:
En primer lugar tenemos a aquellos
pacientes que no deben o no pueden
comer debido a:
1. Malformaciones congnitas del
tracto gastrointestinal.
2. Obstrucciones intestinales.
3. Dehiscencia de anastomosis.
4. Pancreatitis aguda severa.
5. Fstulas entricas.
6. Coma heptico o renal.
Tambin estn los pacientes que no
comen lo suficiente debido a:
1. Estados hipercatablicos como la
sepsis, quemaduras,
intervenciones quirrgicas,
traumatismos y cncer.
2. Sndrome de intestino corto.
3. Sndrome de malabsorcin
Finalmente, existen pacientes en los
cuales comer puede ser peligroso a causa
de:
1. ACVA.
2. Ttanos.
3. Incompetencia larngea.
4. Obstruccin pilrica.
5. Peritonitis.
De manera general, es deseable que una
solucin para NPT tenga las siguientes
caractersticas: Provea todos los
aminocidos y no tenga pptidos. Provea
cantidades adecuadas de aminocidos
esenciales y en volumen razonable,
provea aminocidos esenciales en
proporciones bien balanceadas, provea el
50% de aminocidos esenciales, y provea
un patrn completo de aminocidos no
esenciales para ultra utilizacin.

CONTRAINDICACIONES DE LA
NUTRICIN PARENTERAL.
1. Pacientes en quienes la aplicacin
de la nutricin parenteral no tiene
un objetivo especfico.
2. Pacientes en quienes la
alimentacin enteral es factible.
3. Pacientes cardipatas o con
desequilibrios metablicos que
deban ser corregidos antes de
comenzar la administracin de
las soluciones hipertnicas.
4. Pacientes en buen estado
nutricional, en los cuales solo se
necesitara soporte nutricional de
corta duracin.
5. Pacientes descerebrados o en
quienes solo se contribuira a
retardar una muerte inevitable o a
prolongar un estado vital sin
sentido.
6. Recin nacidos con menos de 8
centmetros de intestino, puesto
que no son capaces de adaptarse a
la alimentacin enteral a pesar de
periodos prolongados de
alimentacin parenteral.
SOLUCIONES UTILIZADAS EN
NUTRICIN PARENTERAL.
La solucin nutriente bsica consiste en
aproximadamente 20 a 25% de dextrosa y
4 a 5% de aminocidos cristalinos en
agua. Estas soluciones nutrientes vienen
en unidades individuales, las cuales se
preparan mezclando 500 mi de
aminocidos al 8.5% (comercialmente
Fluidamin II de laboratorios Behrens) y
500 mi de dextrosa al 50% en, agua.
1.000 ce de esta solucin constituyen 1
unidad que contiene 1.000 Kcal y
aproximadamente 6.25 gramos de
nitrgeno. La solucin de aminocidos
comprende aminocidos esenciales y no
esenciales. A cada unidad de esta
solucin bsica debe aadrsele 50 mEq
de potasio, 4 a 8 mEq de sulfato de
magnesio y 4 a 8 mEq de gluconato de
calcio. La solucin nutriente debe ser
administrada por va central
conjuntamente con el potasio mientras
que el gluconato de calcio debe pasarse
por va perifrica. Opcionalmente se
pueden aadir:
1. Vitamina C 500 mg TID
2. Vitamina K 5- 10 mg OD
3. Vitamina B12 10-30 mg OD
4. cido Flico 0.5- 1.5 mg OD
5. Hierro 2 - 3 mg OD
6. Zinc 6 - 20 mg OD
7. Vitamina A 25.000-100.000 U
OD
8. Vitamina E 200 U OD
Se da plasma 1-2 veces por semana.
La dosis usual de solucin nutritiva en un
adulto promedio varia entre 3.000 y 4.000
ml en 24 horas Usualmente se
administran solo 1.000 ml en el primer
da de tratamiento para comprobar la
tolerancia del paciente a la solucin
hipertnica de glucosa. Para obtener
buenos resultados es esencial una
velocidad de infusin constante durante
las 24 horas La dosis se aumenta
gradualmente hasta alcanzar los
requerimientos nutricionales del paciente.
SOLUCIONES ESPECIALES.
En presencia de insuficiencia renal o
heptica, pueden administrarse
soluciones preparadas especialmente
basado en aminocidos esenciales en la
insuficiencia renal (Fluidamin E) o de
aminocidos de cadena ramificada
(isoleucina, leucina, valina), en casos de
insuficiencia heptica (Fluidamin R.)
Estas se infunden conjuntamente con
dextrosa hipertnica al 50%.
Hoy en da contamos con soluciones de
aminocidos al 4% (Branchamin al
10%, Fluidamin plus, Poliamin)
aminocidos al 6,9% (Freamine HBC)
aminocidos al 6,5% (Renamin), etc.
LPIDOS EN NUTRICIN
PARENTERAL.
Se administran en forma de emulsin al
10% y 20% (Intralipid) que contiene
aceite de soya purificado, con 1.2% de
fosfolpidos de huevo como emulsificador
y 2.25% de glicerina formando una
solucin isotnica de 280 mOsm/1t. El
aceite de soya tiene en su composicin
triglicridos, la mayora de los cuales son
cidos grasos no saturados, que junto con
la glicerina y lecitina del huevo proveen
4.1 Kcal/ml de infusin. La preparacin
al 20% tendr mayores aportes calricos
y mayor osmolaridad.
Se ha utilizado las emulsiones de cidos
grasos como fuente adicional de caloras
en un paciente que recibe la solucin
estndar de carbohidratos y aminocidos
o para prevenir la deficiencia de cidos
grasos esenciales.
Los lpidos no deben aportar mas del 60%
de las necesidades calricos y la dosis
para adultos no debe exceder 2.5
gr/kg/da. En casos en que no se requiere
el uso prolongado de nutricin parenteral
total, no se justifica el uso de lpidos,
puesto que en estos pacientes no se
observan alteraciones producto de la
deficiencia de cidos grasos esenciales.
Por otra parte, el costo de estas soluciones
es superior a las de aminocidos con
dextrosa y su utilizacin produce
numerosas reacciones adversas: fiebre,
diarrea, hiperlipidemias, tromboflebitis,
nuseas, vmitos, hepatoesplenomegalia,
ictericia, leuco y trombocitopenia.
NUTRICIN PARENTERAL
PERIFRICA
La nutricin parenteral perifrica (NPP)
consiste en la administracin de
soluciones nutritivas por venas
perifricas, tendiente a entregar una
asistencia nutricional intravenosa parcial
o total sin recurrir a una va central. Esta
tcnica tiene la ventaja sealada de no
requerir de un catter central, pero es
limitada en los aportes de nutrientes. La
NPP puede realizarse como:
1. Nutricin parenteral parcial
perifrica, para evitar un deterioro
nutricional acelerado.
2. Nutricin parenteral total
perifrica, por algunos das en
pacientes sin altos
requerimientos.
3. Suplementacin nutricional
parenteral perifrica, en
pacientes que reciben
alimentacin oral o enteral
insuficiente.
La NPP como nico apoyo nutricional es
limitada en el tiempo (no mayor a 7-10
das) por la incidencia de flebitis y en la
cantidad de nutrientes tolerables por las
venas perifricas.
La decisin de indicar una nutricin
parcial o total depende de tres elementos
clnicos:
1. Estado nutricional: Pacientes
sin desnutricin pueden ser
sostenidos con nutricin parcial.
Los desnutridos deben recibir
apoyo completo.
2. Grado de hipercatabolismo: Si
ste es leve o ausente (NUU
menos de 10 g/ 24 horas) se puede
indicar un apoyo parcial. En
cambio, si hay hipercatabolismo
moderado o grave (NUU mayor
de 10 gr/24 hr.) Debe indicarse
 una nutricin completa.
3. Tiempo en que se requerir
nutricin parenteral. Si el paciente
podr realimentarse dentro de los
prximos 7 da, puede ser
suficiente una nutricin parcial.
Perodos ms largos requieren de
un aporte completo que logre
equilibrar los requerimientos
nutricionales.
NUTRICIN PARENTERAL
PARCIAL PERIFRICA (NPPP.)
La NPPP se define como un apoyo
nutricional endovenoso que, aunque
incompleto, tiende a disminuir el
deterioro nutricional de pacientes que no
pueden recibir alimentos por va
digestiva. Esto se logra con soluciones
glucosadas y/o de aminocidos cuyas
osmolaridades son tolerables a las venas
perifricas. El objetivo fundamental es
preservar las protenas corporales en un
concepto denominado de ahorro proteico.
FUENTES CALORICAS
EMPLEADAS EN NPP
Emulsin
lpidos al
Emulsin
lpidos al
10% 20%
(Liposyn (Liposyn
Intralipid Intralipid
Lipofundin Lipofundin
) )
Caloras 1100 2100
Caloras 280 330
/lt.
(mOsm/lt.
) nutricin proteica. Es el caso de pacientes
El uso de solucin glucosada al 5% o
10% ya que est plenamente demostrado
que 0 gramos a 200 gramos de glucosa al
da reduce el catabolismo proteico y
el balance nitrogenado negativo
producto del ayuno.
Los pacientes bien nutridos, sin
hipercatabolismo. pueden ser hidratados,
con soluciones glucosadas al 5% - 10%
durante 7 das sin producir deterioro
nutricional de significacin clnica.
SOLUCIONES DE
AMINOCIDOS.
La administracin de soluciones de
aminocidos con o sin glucosa en
esquemas hipocalricos. ha demostrado
ventajas sobre los que incluyen slo
glucosa. Con aportes cercanos a 0,7 - 1,5
g/kg x da de aminocidos, se logra
reducir o equilibrar el balance
nitrogenado siempre y cuando los
pacientes no estn hipercatablicos. Pero
el hecho ms destacado es que mantienen
en mejor forma la sntesis de protenas
prioritarias en una situacin de stress
(protenas viscerales, de fase aguda, de
reparacin tisular y del sistema
inmunolgico.) Esto ha sido
demostrado en el postoperatorio, ya que
pacientes que reciben aminocidos
mantienen una mayor sntesis de
albmina que aquellos que reciben slo
glucosa.
Solucin
glucosad
Parece entonces recomendable la
a al 5% administracin de aminocidos al 3,5%,
que son tolerados por las venas
perifricas (baja osmolaridad), en
enfermos sin desnutricin grave ni
170 hipercatabolismo que requieren
278 hidratacin parenteral exclusiva durante
7-10 das y que necesitan una adecuada
cuya enfermedad o tratamiento (ejemplo:
ciruga digestiva compleja) tiene una
alta morbimortalidad o en quienes se
sospecha que pueden requerir
posteriormente de una asistencia
nutricional ms completa. Si existe
desnutricin grave o hipercatabolismo,
debe indicarse una nutricin completa
que puede ser perifrica (por una semana)
o central (por tiempos ms prolongados.)
Por ello a pesar de su mayor costo en
comparacin a las soluciones glucosadas,
las de aminocidos estn indicadas en:
1. Postoperatorio de gran ciruga
digestiva: gastrectomas totales,
recesiones intestinales con
mltiples anastomosis.
2. Postoperatorio de pacientes
con desnutricin leve o cortos (menores a 7-10 das), dada la
moderada que reasumirn
alimentacin oral o enteral en
breve plazo (menos de 1 semana.)
3. leos asociados o moderado
catabolismo: algunas pancreatitis
agudas.
Soluciones de aminocidos al 3,5% por
vena perifrica preservan mejor las
protenas corporales y su indicacin se
justifica en pacientes que no tienen
grandes requerimientos nutricionales
cuando es importante sostener sus
protenas viscerales.
Las soluciones de aminocido sin
dextrosa estimulan menos la secrecin de
insulina y puede existir una leve cetosis
sin acidosis, bien tolerada. Ello no
constituye una anormalidad clnica, ni
siquiera un efecto no deseable.
Pacientes diabticos tipo 2 pueden recibir
soluciones de aminocidos exclusivos con
vigilancia de glicemia (hemoglukotest)
c/6 horas, usando insulina cristalina
subcutnea c/6 horas si es necesario, a
requerimientos menores que cuando se
administra glucosa.
NUTRICIN PARENTERAL
TOTAL PERIFRICA (NPTP.)
El desarrollo de soluciones nutritivas y
especialmente el de emulsiones de lpidos
para uso endovenoso, ha hecho posible la
nutricin por venas perifricas con
suficientes aportes calricos, proteicos y
de micro nutrientes.
La gran ventaja de este sistema es que no
requiere de una va central con los riesgos
spticos y metablicos propios de la
nutricin parenteral central. Sin embargo,
la NPTP tiene limitaciones para entregar
altos aportes nutritivos y slo se puede
administrar por perodos relativamente
incidencia de flebitis en el sitio de
infusin.
La NPTP est indicada en pacientes que
requieren nutricin completa por va
endovenosa y existen riesgos altos de
colocar un catter central o ello no est
justificado porque probablemente el
paciente podr resumir una ingesta oral o
una nutricin enteral en pocos das.
INDICACIONES ESPECFICAS.
La NPTP debe realizarse en pacientes
bien nutridos muy hipercatablicos o
en desnutridos moderadamente
hipercatablicos que estarn con:
1. Rgimen cero por slo 7 a 10 das.
Si el paciente no puede recibir
nutricin por va digestiva por un
tiempo mayor, deber
administrarse una nutricin
parenteral central.
2. Acceso limitado para catteres
centrales. En pacientes con
trastornos de coagulacin,
trombosis de venas subclavias o
que haya desarrollado episodios
de sepsis recurrentes por
permanencia de vas centrales.
LIMITACIONES EN LA
INDICACIN DE NPTP.
Las limitaciones de la NPTP que pueden
obligar a una nutricin endovenosa
central son:
1. Nutricin parenteral prolongada
(ms de 7 a 10 das.)

2. Flebitis de las venas perifricas.
3. Altos requerimientos
nutricionales. Difcilmente se
puede administrar ms de 85 g de
aminocidos y 2000 caloras al da
por va perifrica, lo que puede
ser insuficiente en situaciones de
gran hipercatabolismo o esquemas de NPTP. Las emulsiones al
desnutricin grave.
4. Limitaciones de volumen. En
algunos pacientes crticos en
insuficiencia renal o cardiaca, o
cuando hay un sndrome de
secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica y distress respiratorio
puede haber necesidad de
restriccin de lquidos. Ello obliga
a usar soluciones ms
concentradas por va central.
5. Hiperlipidemias. En NPTP, las
emulsiones de lpidos son una
fuente calrica principal y su uso
puede estar limitado cuando
existen hipertrigliceridemias en
ayuno o durante su infusin que
superen los 500 mg/dl.
El paciente que tiene indicacin de NPTP
es quien requiere nutricin parenteral
completa por 7 a 10 das, no tiene gran
desnutricin ni hipercatabolismo ni
limitaciones para la administracin de
volumen o lpidos endovenosos
SOLUCIONES DE NUTRIENTES.
AMINOCIDOS.
Se emplean soluciones de aminocidos
cristalinos en concentraciones al 3,5% al
8,5%. Estas ltimas deben ser
administradas en conjunto a soluciones
glucosadas al 5% o a emulsiones de
lpidos para reducir la osmolaridad.
SOLUCIONES GLUCOSADAS.
Se usan soluciones al 5-10% a las que se
les agrega electrolitos, vitaminas y
oligoelementos. El aporte calrico es de
3,4 caloras / gr de glucosa monohidra.
EMULSIONES DE LPIDOS.
Por su baja osmolaridad y alta densidad
energtica son indispensables en los
10% contienen 1100 Cal/lt y al 20%,
2100 Cal/1. La osmolaridad es de 280 y
330 mOsm/lt, respectivamente. Los
aportes EV mximos no deben exceder a
2,5 g/kg al da.
Soluciones de electrolitos, minerales y
oligoelementos, se agregan a las
soluciones de aminocidos y a las
glucosadas en cantidades limitadas para
no incrementar en exceso las
osmolaridad o producir precipitacin
de sales.
SUPLEMENTACIN PARENTERAL
PERIFRICA.
Las tcnicas de asistencia nutricional son
complementarias y se pueden usar
simultneamente. Pacientes con ingesta
oral menor a sus requerimientos, pueden
lograr el equilibrio nutricional deseado
con soluciones de aminocidos asociados
o no a glucosa y lpidos por vena
perifrica durante algunos das, cuando se
estima que la ingesta oral puede mejorar.
Esto evita, al menos transitoriamente, la
iniciacin de una nutricin parenteral
central o incluso la indicacin de una
sonda enteral.
La composicin del apoyo nutricional
parenteral en estos casos depende del
grado de desnutricin, del
hipercatabolismo y del tiempo estimado
en que el paciente reasumir alimentacin
oral o se deber decidir por una sonda 3. Aumento de los requerimientos
enteral o un catter central. nutricionales (traumatismos,
infeccin, ciruga, desnutridos en
As, por vena perifrica se pueden fase de recuperacin.)
administrar aminocidos, glucosa, lpidos,
vitaminas, minerales y oligoelementos en PRESCRIPCIN DE LA
forma aislada o en combinaciones para SUPLEMENTACIN ORAL.
equilibrar los aportes a los requerimientos Existen frmulas completas lquidas y en
suplementarios del paciente. polvo que se preparan con agua y se
administran en forma fraccionada en
NUTRICIN ENTERAL volmenes de 200 a 250 mi, consiguiendo
Las administraciones controladas de aumentar la ingestin calrica en 200 a
nutrientes por va digestiva son las 1000 caloras y de protenas en 8 a 40 g al
tcnicas ms empleadas en la asistencia da.
nutricional.
En forma similar a lo que se realiza en
La suplementacin oral de una ingesta nutricin enteral, las frmulas completas
alimentara insuficiente y la nutricin pueden modificarse en mdulos proteicos
enteral por sondas estn indicadas en (Casilan, Cascinato de Calcio), o
pacientes que requieren asistencia calricos (Polycosc, Nessucar) para
(desnutridos y/o hipercatablicos) adecuar los aportes a los objetivos de
cuando tienen una aceptable funcin tratamiento.
gastrointestinal. Un aporte de nutrientes
por va digestiva, aunque sea slo parcial DIETAS LIQUIDAS SIN RESIDUOS.
y muchas veces deba asociarse a nutricin Las frmulas para suplementacin oral
parenteral, mantiene el trofismo de la pueden tambin ser indicadas en
mucosa intestinal; evita carencias pacientes en preparacin de
especficas que pueden desarrollarse con procedimientos diagnsticos o
nutricin parenteral exclusiva y reduce teraputicas: preparacin de colon y
los costos del tratamiento. algunos estudios radiolgicos. Ello evita
el ayuno o semi ayuno.
SUPLEMENTACIN ORAL.
La suplementacin oral est indicada en NUTRICIN ENTERAL POR
pacientes que se estn alimentando por SONDAS.
boca, pero en cantidad y calidad Es la tcnica de asistencia nutricional
insuficientes para sus recomendaciones intensiva (ANI) que consiste en la
debido a: administracin de nutrientes al tracto
digestivo mediante sondas de intubacin.
1. Anorexia (depresin, anorexia
nerviosa, neoplasias, SUS INDICACIONES SON:
enfermedades crnicas.) 1. Generales. Todo paciente que
requiere ANI debe ser evaluado
2. Dificultad en masticacin y para decidir la va de
deglucin (traumatismos faciales, administracin de los nutrientes.
ciruga de cabeza y cuello, S existe capacidad
disfagia.) gastrointestinal de trnsito,
digestin y absorcin, debe
 iniciarse una nutricin enteral (frecuentemente asociada a
(NE) cuando su ingestin oral, desnutricin.)
incluso suplementada, resulta i. Anorexia,
insuficiente para cumplir con depresin, anorexia
las recomendaciones de aporte. La nerviosa, caquexia
tolerancia a la NE mejora cardiaca,
substancialmente si se instala en respiratoria, por
forma progresiva, a flujo continuo cncer u otras
y empleando frmulas diseadas causas.
tecnolgicamente (pobres en ii. Alteraciones de
lactosa, con triglicridos de deglucin:
cadena mediana, baja patologas de
osmolaridad.) Por ello, en cabeza y cuello,
pacientes en nutricin parenteral enfermedades
se debe indicar NE apenas neurolgicas
exista funcin gastrointestinal, (coma, ACVA
para ir reduciendo los aportes pseudobulbar,
endovenosos segn la evolucin deterioro
del caso. La NE por sondas est psicoorgnico);
indicada en pacientes que ventilacin
requieren ANI (desnutridos y/o mecnica.
hipercatablicos) cuando tienen iii. Enfermedades
una funcin gastrointestinal digestivas:
conservada y la alimentacin oral, Obstrucciones altas
incluso suplementada, es (carcinoma
insuficiente. Debido a los menores gstrico, carcinoma
riesgos y ms fcil monitorizacin esofgico,
la NE es una tcnica de apoyo estenosis, acalasia,
nutricional ms factible de pancreatitis aguda);
implementar en el paciente inflamaciones
domiciliario. Con instrucciones crnicas (Colitis
precisas y un mnimo de ulcerosa, Croan);
fstulas intestinales
condiciones, los pacientes pueden
bajas; sndrome de
mantener o recuperar su estado mal absorcin
nutricional reduciendo costos de intestinal
hospitalizacin prolongadas Esto (Enfermedad celaca,
resulta importante por ejemplo, en intestino corto,
casos de ciruga electiva de alto linfomas.)
riesgo en que el paciente debe
recibir una asistencia Aumento de requerimientos
preoperatorio a veces por varias nutricionales.
semanas y tambin en pacientes (hipercatabolismo -
con enfermedades neoplsicas, hipermetabolismo.)
neurolgicas y otras. o Sepsis.
o Quemaduras extensas.
o Politraumatizados.
2. Especficas. o Quimioterapia.
Baja ingesta oral
 o Radioterapia Es conveniente evaluar la tolerancia digestiva
del paciente a un volumen de 500 mi de
Contraindicaciones. solucin glucosada 5% durante 12 a 24 hr.
1.- Absolutas: leo mecnico o paraltico. Posteriormente se administra una frmula
diluida (0.5 Cal/ml) a 0.5 ml / minuto para ir
2.- Relativas: progresivamente incrementando volumen y
Enfermedades intestinales concentracin en da sucesivos hasta llegar al
inflamatorias en etapa activa (Colitis aporte deseado.
ulcerosa, Crohn.)
Fstulas intestinales que aumentan
flujo con apoyo enteral. Esto es importante para evitar las
Sndrome malabsorcin con pobre complicaciones digestivas (distensin
respuesta a NE. abdominal, regurgitacin, vmitos y diarrea)
Alto riesgo de bronco aspiracin: y disminuir el riesgo de aspiracin bronquial.
Pacientes debilitados o en coma, sin La evaluacin clnica del abdomen
proteccin de la va area. (meteorismo, ruidos intestinales y la
Pancreatitis aguda: en su evolucin la bsqueda de bazuqueo) permite la
NE debe administrarse a nivel de progresin en la indicacin.
yeyuno, pues la infusin en estmago
puede reactivarla. RECOMENDACIONES DE APORTE
NUTRITIVO.
FORMULAS ENTERALES Teniendo en cuenta la evaluacin
1. Formulas Completas: nutricional y el objetivo teraputico, se
Formulas polimricas determina el volumen y densidad de
comerciales. nutrientes considerados como ptimos.
Formulas artesanales.
Dietas elementales. La mayora de los adultos que requieren
Formulas modulares. ANI (desnutridos y/o hipercatablicos)
2. Formulas Modificadas. tienen recomen-daciones de aporte de 40-
60 Cal y 1 5 a 3 gramos de protenas /Kg
SONDAS UTILIZADAS EN NUTRICIN /da.
ENTERAL
1. Nasoduodenal o Nasoyeyunal.
Los pacientes depletados deben recibir
2. Nasogstrica.
suplementos adicionales de vitaminas y
3. Esofagotoma.
4. Gastrostomia. minerales por va enteral o parenteral.
5. Yeyunostoma.
Las frmulas polimricas comerciales en
La entubacin para nutricin enteral es concentraciones de 1 a 1.5 Cal/ml con
responsabilidad del mdico. La correcta volmenes de 2 a 3 1/da, son suficientes
ubicacin de las sondas nasogstricas o para cubrir las recomendaciones
nasoenterales debe ratificarse nutricionales de la mayor parte de los
radioscpicamente para prevenir intubaciones adultos.
traqueales.
Los mdulos proteicos agregados a las
Sistema de Infusin.
frmulas completas permiten incrementar
Gavaje. un balance nitrogenado positivo en
Bombas de Infusin.
pacientes desnutridos o equilibrar el
INICIO DE LA NUTRICIN ENTERAL.
balance en hipercatablicos. Esto debe ser
La prescripcin de la NE debe ser progresiva. evaluado peridicamente con
estimaciones de balance midiendo
nitrgeno ureico en orina de 24 hr.
Los mdulos calricos agregados a una
frmula completa son tiles en pacientes
con intolerancia a las protenas
(insuficiencia renal, encefalopata
heptica.)
La modificacin de la composicin
calrica de la frmula es aconsejable en
pacientes con insuficiencia respiratoria,
especialmente en etapas de desconexin
de ventilacin mecnica. Una mayor
proporcin de caloras como grasas,
reducen la produccin de CO2.
FORMAS DE ADMINISTRACIN.
1. Flujo continuo: Es el mtodo ms
usado por tener menor riesgo de
complicaciones. La frmula se
administra por gravedad, o con
bombas de infusin durante 12 a
24 horas, a velocidades de 0.5 a 3
ml/minuto. El flujo continuo
impide la entrada de grandes
volmenes que pueden producir
diarrea por carga osmtica
(sondas yeyunales) o distensin
gstrica y riesgo de reflujo y
aspiracin bronquial (sondas
gstricas.) Sin embargo, este
sistema tiene el inconveniente de
limitar las posibilidades de
movilidad y deambulacin del
paciente.
2. En bolos: En pacientes adaptados
y con buena tolerancia digestiva
puede indicarse NE en bolos (con
jeringa o mejor a gravedad) en
volmenes de 150 a 250 mi por 6
a 10 veces durante el da. Ello
permite mayor libertad de
movimiento para el paciente. La
tolerancia a este sistema es mejor
cuando las sondas estn a nivel
gstrico, ya que el estmago
cumple su rol de reservorio.
COMPLICACIONES
Para generalizar en vista de que el soporte
nutricional en el paciente quirrgico es
individual y dinmico, examinaremos
algunas complicaciones generales y el
control que la mayora de los pacientes
presentan. Pueden ser:
1. Complicaciones de insercin:
Neumotrax, hidrotrax, herida
arterial, trombosis, embolias
gaseosas, perforacin cardiaca,
flebitis, broncoaspiracin,
faringitis, neumona, fstulas
enterocutneas, otras.
2. Complicaciones infecciosas:
Sepsis relacionada con el catter o
la sonda.
3. Complicaciones metablicas:
Hiperglicemia, coma hiperosmolar
hiperglicmico no cetsico,
hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipofosfatemia, hipokalemia,
hipovitaminosis.
CONTROL DEL PACIENTE QUE
RECIBE NUTRICIN
PARENTERAL.
Diariamente hasta que el enfermo se halla
estabilizado se obtienen (5 -7 das):
1. Glucosuria cada 6 horas.
2. Control de signos vitales cada 6
horas.
3. Control de peso diario a la misma
hora.
4. Control de ingestas y excretas.
5. Equilibrio nitrogenado.
6. Exmenes de laboratorio (lunes,
mircoles y viernes.)
Hematocrito.
Hemoglobina.
 Urea.
Creatinina.
Glicemia.
Proteograma.
Bilirrubina total y
fraccionada.
Transaminasas.
Fosfatasas alcalinas.
lonograma (Na+, K+, Cl=,
Ca++, fsforo.)

Luego se practican estudios sistemticos

semanal y mensualmente.
 Caaptulo 266.
Proced
P dimienntos Bsicos
B s en Ciruga
C a.

Dr. Heber
H D. Villlalobos Daaz.

El ejeercicio de laa medicina,, implica laa oxggeno puro y "bolseeando" unnos

realizaacin dee un sin nmero dee minuutos. Si no se obbtienen l
los
proceddimientos y d
diagnsticoss resuultados deseeados, se proceder a
teraputicos, quee con el avance dell efecctuar la inntubacin trraqueal, cuuya
conociimiento se hacen cada da mss tcnnica es la siguuiente:
numerrosos y sofisticados. Seraa
utpicco pensar queq el Mdiico Generall 1. Se presccinde de la anestesia
a en el
debe realizar
r todos y cada unoo de ellos, y,, paro circculatorio.
por lol tanto, han h surgidoo mltipless
especiialidades y subesppecialidadess 2 Pacientee en decbito dorssal,
2.
mdicas. Sin
S embarggo, existenn cabeza levantada por u
una
proceddimientos elementales que q debemoss almohadda o en hiperextensi
h n.
manejar, sobre to odo al trabbajar en unn Operadoor en la cabeccera.
Serviddo de Em mergencia, todos loss
mdicos elemen ntales, no por suu 3 Se tomaa el laringooscopio por el
3.
importtancia o com mplejidad, sino
s por suu mango (mano izquieerda) y con el
frecueente aplicaccin y beneficios,, pulgar see entreabre la boca.
muchaas veces salvadores de vidas y
realizaables con eqquipos elemeentales y enn 4 Con el pulgar y ell medio de la
4.
ambientes no tan sofisticados.
s mano derecha
d entrrecruzados se
separan las arcadass dentales (el
INTUB BACIN TR RAQUEAL.. pulgar separa
s la mandbula,
m el
En un medioo asistenciaal se podr medio se s apoya en e la arcaada
intentaar la recu uperacin mediante
m laa superior..)
respiraacin artifficial conn mscara,,
utilizaando una bollsa area alim
mentada conn

460
 ventilaciin al bronqquio izquierddo)
y controolar la entraada de aire en
ambos hemotrax.

8 Conecta el tubo a la
8. l bolsa areea,
respiradoor mecnicco, o en su
defecto simplemente soplar
travs del
d tubo dissponer de unau
fuente dee oxigeno.

5. Sin haceer palancaa con ell
laringoscop pio, ste ses proyectaa
hacia arribba y adelantee. Aparecer
a la vista el
e orificio de la glotis.
INYYECCIN INTRACAR
I RDIACA
Es un
u recurso excepcional y extremo que q
tienee su principal indiccacin en los
l
sincopes, por anestsicoos los mas m
frecuuentes y de otra naturaleeza los menoos,
en algunos caasos producce verdaderras
resuurrecciones, y el xito es tanto msm
probbable cuannto menos tiempo haaya
transcurrido deesde la muerte aparennte.
Exigge obrar conn segundad y rapidez sin s
temoor a la aguja {una agujja comn paara
Inyeeccin intram
muscular.)

TC
CNICA.
1. Antisepssia de la regiin con yodoo y
alcohol.

6. Se introd duce suavvemente ell 2 Determinnacin

2. d
del cuarrto
extremo de un tubo endotraqueal
e l espacio Intercostal
I Izquierdo, por
p
de un tamaao adecuaddo a la glotiss donde haa de penetraar la aguja paara
del pacientte. (Un morddillo de gasaa llegar al corazn.
o un rolloo introduciddos junto all
tubo evitarra que ste sea mordido;;
el tubo se fija a la piiel con telass
adhesivas.))

7. L
i
m
it
a
r la introd
duccin dell tubo a laa
trquea (ssu penetraccin en ell
bronquio derecho privara dee

461
 3. Mientras con
c el ndicee de la manoo artificiall, y tambinn continuar con
izquierda marca
m este espacio,
e conn la adminnistracin innterviniese de
la derecha se toma la aguja
a (por ell las drogaas indicadas en cada caso.
pabelln entre
e los deddos pulgar y
medio) y se introduuce junto all PER RICARDIO OCENTSIS S COON
margen esternal izquieerdo (paraa AGU UJA.
evitar los vasos mamarios)) Se inserta
i una aguja
a Angioccath de calibbre
rozando el e borde superior
s dell 14 16 entre el xifoides y el marggen
quinto caartlago; se la hundee costtal izquierdoo a un ngullo aproximaado
primero peerpendicularrmente y,, 3 cm de laa superficie corporal y se
de 30
una vezz atravesados los planoss avannza en la lnea recta en direcciin
superficiales y ell msculoo asceendente mienntras se manntiene succiin
intercostal, se la dirigee en la
l jeringa. LaL derivaccin II del d
directamen nte hacia la lnea mediaa ECG G puede ser conectada a la aguja de
hasta enccontrar unna pequeaa acerro, lo cual iddentificar coon exactitudd el
resistenciaa, la que ofreece la paredd mom mento en quee se toque ell pericardio. Si
muscular cardiaca.
c Sii el coraznn regrresa la saangre desdde la bollsa
se contraee todava, podr
p versee pericrdica, djese la cnuula de plstiico
que la agu uja oscila rtmicamente,, exteerior en su luugar.
basta entonces introoducirla unn
poco ms de medio centmetro
c a
lo sumo, para
p tener la
l seguridadd
casi comp pleta, de encontrarnos
e s
en la cavidad
c deel ventrculoo
derecho. El trayectoo total quee
recurre la aguja es de 5 a 7
centmetroos aproxiimadamente,,
segn la co orpulencia del
d enfermo.

4. Como no siempre
s fluyye sangre porr
la aguja, dada
d la escasa cantidadd
que existee en el venntrculo o laa
reducida presin
p de la
l sangre enn
esa cavidaad, para teneer la certezaa
que est en el ventrculoo
conectamo os la aguja coon la jeringaa
cargada (1 mi de adrennalina al 1 %
generalmen nte) y aspiraamos.
5. Confirmad da nuestra presuncin,,
falta inyeectar la sollucin muyy
lentamentee. Termiinada laa
inyeccin, se retira primero laa
jeringa y luego
l la aguuja. Como laa
accin de la adrenalinna es fugaz,,
conviene acompaarrla con ell
masaje preecordial y laa respiracinn
TOR RACOCEN NTSIS Y DRENAJJE
TOR RCICO.
Punccin aeroevvacuadora. (Realizada por p
un mdico no n especiallizado y en
conddiciones preecarias.) Conn la aguja ms
m
grueesa de que se dispongga se punzaa a
niveel del seguundo espaciio intercosttal,
sobrre la lnea mamilar
m (subcclavicular.) La
L
salidda de airre nos confirmar el
diaggnstico. Hecho esto, quue configura la
meddida princippal, debe trasladarse
t al
enfeermo a un centro
c bien dotado. En el
trayecto puede acondicionnarse la aguuja
afirm
mndola conn una pinza adherida a la

462
piel coon esparadraapo. adieestramiento ene ciruga, sii se dispone de
ambbiente quirrrgico y del instrumenntal
neceesario (cajaa de cirugga menoor,
anesstsico local, tubo de lttex de 1 mettro
esterrilizado en autoclave y uno o ms m
frasccos-sifn paara aspiracinn bajo agua.

Recuurdese quee una mala tcnica o una u

deficciente esterrilizacin exponen a un
emppiema pleeural. Cum mplidas l
las
conddiciones quee acaban dee consignarsse,
los pasos
p siguieentes se efecctuarn con las
l
variaciones imppuestas poor la eventuual
pressencia de derrrame pleuraal:

Toracoocentsis con agujaa. En ell En casos sinn derrame pleural, la

neumootrax tenssional sosppechoso see coloocacin del tubo (de ltexx) se cumplee a
insertaa una aguja en la pared anterior dell travs del cuuarto o quuinto espaccio
trax (A.) a travvs del II o III espacioo interrcostal, lneaa axilar.
intercoostal en la lnea meddioclavicularr
(B.) La
L aguja debe pasar poor el centroo Paciiente en decbito laterall, sobre el laado
del innterespacio para evitarr los vasoss sanoo.
sanguneos interco
ostales (C.)
ANE ESTESIA LOCAL.
L
Para evitar
e la enntrada de airre convienee Incisin de 2 3 ceentmetros de
adaptaar a la aguja una tubulladura cuyoo longgitud, inmeddiatamente por
p detrs del
d
extrem
mo libre se sumergir
s enn el agua dee pecttoral mayor,, sobre el espaccio
un frasco. En su defecto,
d se atta a la agujaa interrcostal mencionado y paralela a
un deddo de guante de ltex perforado
p enn ste ( su deterrminacin por p delante se
el extrremo para qu
ue haga de vlvula.
v hacee a partir de la segunda costilla,
c que es
la primera
p que se palpa; deslizando
d l
los
dedoos hacia abaajo se hallar fcilmente el
espaacio intercosstal buscado.)

DREN NAJE ASPIIRATIVO.

Es ele tratamiennto de elleccin dell
neumootrax. Pueede realizarrse si ell Secccin de la piel y el tejido celular
operaddor tiene suficientee subccutneo y diivulsin de algunas de las
l

463
fibras del mscullo serrato mayor quee En casos de d derram
me pleural, la
apareccen en el plano subyacennte. coloocacin del tubo
t se cumpple en el nivvel
mas bajo del derrrame tras puncin pleurral
ESO A LA PLEURA.
ACCE P en el novenno o dccimo espaccio
interrcostal, lneea axilar posterior. Las
L
costtillas se cuenntan desde las
l duodcim ma
haciia arriba. Se aspirar continuamen
c nte
meddiante frasco sifn.

Colocaacin del tubo

t llevanddo la pinzaa
hacia arriba y atrrs. El tuboo que estar
provissto de 3 4 agujeros, debe llegarr
hasta la parte superior de la cavidadd
pleuraal.

PUN NCIN LUM MBAR

Se praactica en piell de una jareeta alrededorr
El enfermo permanecer en posiciin
del tuubo y anudaamiento con un alzo dee
senttada (o acosttada, en gatiillo de fusil) al
cabos largos que servirn paara ocluir laa
bordde de la cama o cam milla, con las l
heridaa cuando aquuel sea retirado.
piernnas colganddo y flexionnando todo lo
posiible el troonco y la cabeza. Un U
Fijacin del tubo con
c una tela adhesiva dee
ayuddante sosteendr al paciente por p
tres raamas, previa colocacin de una gasaa
delaante, mientraas que el mdico se siennta
sobre la incisin. La rama deel medio fijaa
detrs del enffermo, prevvio lavado y
el tubo en tanto queq las otraas dos buscaa
cepiillado de mannos
afirmaarse en la piiel. Dos telaas adhesivass
perpenndiculares suujetan el connjunto.

464
Con unau gasa em mbebida enn tintura dee
yodo se pincela la l regin, y se marcan,,
luego con la misma gasa am mbas crestass
ilacass (la lnea que une virtualmente
v e
estos dos puntos pasan entre el cuarto y
quintoo espacio inteerespinoso.) Enseguida,,
con ottra torunda de gasa, stta empapadaa
de alccohol, se rep pasa la regiin. Lo quee
sigue se hars con n guantes estterilizados o
en su defecto con ambbas manoss
enjuaggadas con alcohol.
a E ndice y
El
pulgarr de la man no izquierda estarnn
pincelados con yodo,
y pues estos dedoss
debern apoyarsse sobre la apfisiss
espinoosa de la cuaarta vrtebra lumbar.
Se introduce
i laa aguja en la lnea meddia
inmeediatamentee por encim ma del pulggar
izquuierdo, apooyado sobree la apfissis
espinosa de la cuarta o quuinta vrtebbra
lumbbar, o sea a nivel del tercero o cuarrto
espaacio interveertebral, esppacio que se
eviddencia por laa depresin que encuenttra
el puulgar izquieerdo entre laas dos apfissis
espinosas vertebbrales. Se huunde entoncces
la aguja suaavemente y en form ma
horizontal, o meejor ligeram mente inclinada
haciia arriba. Enn su trayectto atraviesa la
piel,, el tejido ceelular y la aponeurosis
a (o
ligammento nter espinoso), porp ltimo se
adviierte una pequea
p reesistencia, un
u
resaalto y luegoo la sensaccin de habber
caddo en un vacco. Se extraae entonces el
manndril, y ell lquido ceefalorraquddeo
(LCR) fluye goota a gota, o en chorro en
casoo de hipertennsin.

Con la l mano deerecha (deddo pulgar e

ndice), se toma por
p el pabelln la agujaa Si ene la primerra tentativa ses interpusieera
de puuncin esterrilizada, con suu algn obstculoo -la apfisiss espinosa o la
mandrril colocado o. Se le advierte all lmiina de una vrtebra
v lumbbar- se retiraar
enferm
mo que exp perimentar un ligeroo parccialmente laa aguja, parra corregir el
pinchaazo en la esp
palda y se le pide quee nguulo de pennetracin (hhacia arriba o
respiree tranquilam
mente y que no
n se mueva. haciia abajo; si an se fraccasara, debeer
retirrarse totalmeente e intenntar una nueeva
punccin en el m
mismo espaccio
interrvertebral o en el prxim
mo.

Unaa vez retiradoo el mandrill, se conectaa al

pabeelln de laa guja el manmetro
m de
Clauude para determinar la tensin del d
LCRR. A conntinuacin el ayudannte
commprime las yugulares (maniobra de
Queeckenstedt), y si la presin aumenta en
el manmetro,
m e seal dee que no hay
es h
tabiccamiento o compresin que diviida

465
al segmento medular, e indica que el LCR
puede efectuar libremente su recorrido.
Se retira el aparato de Claude y se recoge
LCR en un tubo de ensayo, bien limpio y
esterilizado; con 10 a 15 ml es suficiente
para un anlisis completo. (Todo LCR
procedente de una puncin lumbar debe
recolectarse en dos tubos, para evitar las
hemorragias microscpicas del comienzo
de la puncin alteren el resultado del
anlisis.) Si las primeras gotas fueran
hemorrgicas, seal de que ha lesionado
alguna vnula, se desechar el tubo donde
han cado y el resto ser recogido en otro.
Pero si continua saliendo lquido
hemorrgico, se proceder a retirar la
aguja y a practicar una nueva puncin,
salvo el caso, claro est, de que tal
aspecto estuviera justificado por el
antecedente de un traumatismo: fractura
de base de crneo, hemorragia
meningoenceflica, etc. (Sangre pura =
puncin de una vena. Sangre ms fluida,
ms clara = LCR hemorrgico.)
Una vez extrada la cantidad necesaria de
LCR, se retira la aguja y se cubre la zona de
puncin con un algodn embebido en tintura
de yodo, haciendo una ligera friccin y
colocando luego al enfermo en decbito
dorsal, sin almohada.
Se tapa el tubo con el mismo algodn
esterilizado que tra (en su defecto se lo
pasa por la llama), y se lo enva al
laboratorio solicitando un anlisis
completo: qumico, citolgico,
bacteriolgico, Wassermann, etc. Sin
embargo, cuando el caso es urgente y se
necesita conocer a la brevedad la
etiologa de una meningitis, slo se pedir
el anlisis bacteriolgico.
INTUBACIN NASOGSTRICA.
Es una prctica sencilla e inocua, pero
muy desagradable para el paciente, si se
466
la realiza con consideracin o con mala
tcnica.
INDICACIONES.
1. Cuando se desea evacuar
estmago, descomprimirlo y
dejarlo en reposo.
Preoperatorio (vmitos
durante la anestesia.)
leo.
Sndrome pilrico.
Postoperatorio inmediato.
Vmitos incoercibles.
Hemorragia digestiva alta.
lcera perforada.
2. Administracin de soluciones
alimenticias en pacientes
inconscientes, por ejemplo, en
comatosos.
MATERIAL NECESARIO.
1. Sonda tipo Levin de polietileno,
flexible, nmero 9,10 u 11.
2. Vaselina slida o xylocana
viscosa.
TCNICA.
Paciente sentado o semisentado, cmodo.
El operador se ubicar frente a l y debe
distraer su atencin, conquistar su
confianza, convencerlo de la inocuidad de
la maniobra y ganar su colaboracin, con
lo cual todo ser ms sencillo.
Depositar en la base de la lengua una
pequea cantidad de xylocana viscosa.
Se le pide que la lleve a la faringe y que
la tenga unos segundos sin deglutir
(disminuye la sensibilidad del paladar y la
faringe: zonas muy nausegenas.)
Introducir el extremo de la sonda (que
puede haberse entibiado para darle mayor
flexibilidad), untando con vaselina o
xylocana, por uno de los orificios
nasales. Con la otra mano levantar la
punta de la nariz,, de modo queq la sondaa tcnnica no variaa mayormennte, pero se la
vaya rectamente
r hacia
h atrs, sobre
s el pisoo desccribe en el captulo
c de intoxicacionnes
de la cavidad naasal (S se dirige haciaa tenieendo en cuuenta que ese una de sus s
arriba toca los cornetes y provvoca dolor.) indicaciones.

TC CNICA.
El enfermo
e debee hallarse enn la cama, con
una sbana o toalla dee manera de
servvilleta, mienttras que el practicante se
ubiccara a su derecha. See le invita a
resppirar tranquillamente y see trata de evittar
que extienda suu cabeza, coosa que toddos
los enfermos hacenh al acercrseles
a la
sondda.
Cuanddo ha entrad do unos 12 cm
c ya estar
en la faringe; en ntonces le pediremos
p all Se trata
t de connvencerlo dee la inocuiddad
paciennte que degluta y simuultneamentee del procedimien
p nto, y se le trranquiliza o se
introduucimos el catter
c unos centmetross anesstesia ligeram
mente la muucosa farnggea
ms. (Al
( tragar, ele esfago assciende y see pulvverizando coon solucin ded lidocanaa al
cierra la epiglotis, de modo que
q la sondaa 4 % (Xyloocana.) o tetracana
entra en el esfag go y no en la trquea.)) (Panntocana) Sin
S embarggo, antes de
Esta maniobra puede facilitarsee recuurrir a estos medicamenttos
hacinndole beber un
u vaso de agua.
a Luegoo aconnsejamos al enfermo quue trague unnos
tragaraa unos sorbbos ms y la sondaa sorbbos de aguaa bien fra o trocitos de
progreesar fcilmeente. hieloo, con lo cual muchhas veces se
conssigue una annestesia de lasl fauces que
q
A los 55 cm podeemos suponeer que ya haa es muy
m leve peero suficientte para que el
llegaddo al estmaago, lo cual se confirmaa prccticamente pueda inntroducir el
si vieene lquido bilioso o porraceo all extremo el rom mo de la soonda, sin ottro
aspirarr con una jeringa. En casoo incoonveniente que alguunos reflejjos
contraario, progresar 5 cm ms m y luegoo nausseosos.
inyecttar rpidameente 10 cm3 de aire all
tiempoo que se aussculta el epiggastrio: si see As preparado el enfermoo, se toma la
escuchha un gorgotteo, est en el
e estmago. sondda de Fauchher con la mano m dereccha
(commo si fuera unu lpiz) a 101 o 12 cm del d
Se fijaa la sonda con tela addhesiva a laa extremo que se ha de d introduccir,
nariz o a la frente. lubrricndola preeviamente con c glicerinaa o
vaseelina lquidaa (esta preccaucin no es
LAVA ADO DE ES STOMAGO O. indispensable, pues
p la salivva del enferm mo
El practican
nte tienne muchass se enncargar de ello.) Se la introduce
i enn la
oportuunidades de efectuar un sondeoo bocaa franqueanddo el istmo de las faucces
gstricco con fines diagnsticcos (anlisiss lo ms
m rpido y suavem mente que sea s
de juugo gstrico) o teraputicoss posiible, evitanddo tocar el veelo del paladdar
(vmittos, dilataci
n aguda deel estmago,, y la vula. A continuaccin, y aunqque
etc.) A nosotros, en
e el trabajoo de guardia,, el paciente proteste, se continna
nos innteresa partticularmente el lavadoo introoduciendo lentamente
l el tubo y se
de esstmago en n los intoxxicados. Laa indica al individuo efectuuar

467
movimientos de deglucin o respirar
profundamente por la boca, con lo cual se
facilita an ms el procedimiento. Se
introduce la sonda hasta una marca que
indica una distancia de 50 cm entre las
arcadas dentarias y el cardias. Si se ha
llegado al cardias, o incluso durante el
trayecto esofgico, y se observa que la
sonda no avanza, es necesario esperar un
instante y luego continuar la maniobra
suavemente, pues se trata de un espasmo
que cede espontneamente, casi siempre
en pocos segundos.
Cuando la sonda ha llegado al
estmago, el practicante levanta el
extremo que tiene en su mano hasta
unos centmetros por encima de la cabeza
del enfermo, y procede a introducir el
lquido indicado para el lavado (agua tibia
o albuminosa, agua bicarbonatada,
solucin o hiposulfito, suero salino, etc.),
colocando, para ms comodidad, un
embudo en ese extremo del tubo.
Cuando han pasado unos 200 o 300 ml de
la solucin, se suspende la introduccin
de lquido y de inmediato - antes de que
el nivel haya llegado al cuello del
embudo- se baja rpidamente el extremo
del tubo y se vuelca el contenido gstrico
(que refluye el sifonaje) en una palangana
cualquiera colocada sobre la cama o entre
las piernas del enfermo. Una vez que no
refluye ms lquido por la sonda, se la
eleva nuevamente y se repite la operacin
tantas veces como sea necesario
Terminado el lavado, por la misma va se
puede administrar un purgante salino, si
estuviera indicado. A continuacin se
retira la sonda de Faucher
arrastrando suavemente al principio pero
con rapidez al final (para evitar el reflejo
nauseoso) y apretndola previamente
entre los dedos, a una altura cualquiera,
para impedir la salida del lquido que
468
pudiera haber quedado en su interior.
Finalmente, se dejar al paciente en
reposo con una bolsa de hielo sobre el
epigastrio (s se ha producido una
pequea hemorragia traumtica),
adems, se le har ingerir pequeos
trozos de hielo.
CATETERISMO VESICAL
(EVACUANTE DE LA VEJIGA.)
El tipo de sonda a utilizar depender de
las caractersticas de cada caso:
1. Si se trata de un trastorno
funcional y transitorio, se recurrir
a una sonda de Nlaton;
2. Si se sospecha que el individuo es
un caso prosttico, se debe utilizar
de primera intencin una sonda
semirrgida tipo "Bequille",
3. Si la sonda deber dejarse en
permanencia colocar una tipo
Foley con baln de 5 10 ml, que
no requiere ser fijada con tela
adhesiva.
TCNICA.
El enfermo estar en decbito dorsal y el
practicante (con guantes) se ubicar a su
derecha. Se practica la antisepsia del pene
con solucin de yodo (o cualquier
antisptico de los que emplean en
urologa: solucin de permanganato,
Rivanol, etc.)
Se toma el miembro con la mano
izquierda (envuelto en una gasa para
aprehenderlo mejor) colocando los dedos
anular y medio por debajo, mientras el
pulgar y el ndice corren el prepucio hacia
atrs.
Para confort del paciente y facilidad de la
maniobra se puede inyectar cierta
cantidad de Xylocana viscosa por la
uretra,, con una jeringa dee 10 ml o conttinuacin, see desciende el extremoo y
simpleemente inyecctar 5 o 6 mll de vaselinaa se recoge la orina en un recipiennte
lquidaa, tambin con jeringaa. Si no see cuallquiera, prefe
feriblemente de vidrio paara
dispussiera de ning
guno de estos elementos,, perm
mitir el exammen macroscpico.
es neccesario, por lo
l menos, unntar la sondaa
con vaaselina slidda o con otrro lubricantee Acoonsejamos queq la evacuuacin lentaa o
estril. interrmitente de 100 o 200 ml,
m para evittar
la descompresi
d n brusca y el riesgo de
Se tomma la sondaa cerca del extremo
e quee una hemorragia "ex-vacuo"..
ser introducido
i (se aconsejaa mantenerlaa
en el hueco
h de la mano hacieendo un ruloo
para dominarla
d mejor),
m se la coloca en ell
meato (a nivel dee la porcin inferior conn
el fin de eludir la vlvula de Gurin, quee
se enccuentra en lal parte supperior y mss
anterioor de la ureetra), y se lal introducee
lenta y suavemeente mientraas la manoo
izquierda fraccionna el pene haacia arriba.

Esta trraccin debe ser suave pero firme,,

sobre todo cuand do nos acerrcamos a laa
posicin bulbar dee la uretra, donde
d existee
una depresin
d o un pequeo fondo dee
saco que
q puede deetener el avannce.

Enseguida se tien
ne la sensacin de quee
existe un obstcu
ulo para la progresin,, Paraa retirarla see eleva el miembro
m y se
determ
minado por el esfnter membranoso
m o extrae la sonnda, compriimindola en
de la uretra.
u alguuna parte paara evitar quue se moje la
ropaa de cama. Antes
A de saccar la sonda, y
aunqque no es indispensabl
i le, a veces se
aconnseja instalaar dentro de la vejiga 100
20 mi
m de un antiisptico suavve.

Nosotros s
siempre prescribimmos
antisspticos urinnarios por laa va oral, daado
que,, a pesar dee todos los cuidados, la
vejigga siempre se contaminna luego de un
sonddaje (en ell 4 % de los casos se
Se invita
i al enfermo a respirarr prodduce una infe
feccin urinaaria.)
profunndamente y a retajar com mpletamentee
su cueerpo, o se le aconsejaa que hagaa
fuerzaa para orinar intentando la relajacinn
del essfnter. Estaas maniobraas permitenn
que laa sonda pen netre sin incconvenientess
en la vejiga, lo cual
c se corroobora por ell
flujo de
d orina a lol largo de la sonda. A

469
TAPO
ONAMIENT
TO NASAL
L. geneeral de la heemorragia y transfundirr si
TAPO
ONAMIENT
TO ANTER
RIOR. hubiiera signos de hipovollemia. Repooso
en cama
c en poosicin sem misentada, con
1. Con el pacciente sentaado frente all bolssa de hielo sobre
s el dorsso de la narriz.
operador, quien se pondr ell Dar un purgannte salino si ha deglutiido
espejo fron
ntal. Se ubica el fotforoo sanggre en abunddancia. Supeerado al cuaddro
al costado y se colocaa el especuloo aguddo, enviarlo al especialiista quien haar
nasal. Si la sangre inundara ell el tratamiento caausal.
campo, impidiendoo trabajarr
librementee, pincelar lal zona conn TAP PONAMIEN NTO POST TERIOR.
solucin dee adrenalinaa al 1 %. m desagraadable y porr tanto slo se
Es muy
efecctuar en lass epistaxis posteriores
p (no
2. Anestesia de la reginr conn aborrdables por delante) o cuando han h
Xylocana en aerosol. fracasado los mtodos anterriores.

3. Seguidameente introducir unaa 1. Primero hay que seddar al paciennte.

gasa esteriilizada (de unos
u 2 cm dee Anestesiia de la cavvidad nasal y
ancho po or 40 cm de largo,, la faringge (es ideaal el aerossol
embebida en agua oxxigenada, enn de Xyloccana.)
antipirina al 10 % o en aceitee
gomelonad do) por meedio de doss 2 Luego se introduce en la caviddad
2.
pinzas, un na en cadaa mano. Laa nasal quue sangra unau sonda de
mecha de gasa se intrroducir porr Nlaton blanda, cuyyo extremo se
uno de su us extremos llenando laa tomar con una pinza p cuanndo
fosa nasal de atrs haacia delante,, aparezcaa por detrss del velo del
d
de maneraa que quedee totalmentee paladar. Este extremmo se saca por
p
confinada dentro de la cavidad. la boca y se le ata un
u hilo de seeda
Nunca deb be dejarse menos
m de 244 fuerte, de
d unos 20 cm, en cuuya
horas ni ms
m de 48 horras. punta libre debe anudarse un
atadito de
d gasa estril del tamaao
de una nuez.
n

3 Retirar la
3. l sonda poor la nariz, lo
cual arraastra el atadoo de gasa hassta
que quedda atascado en e el cavum.

4 Posteriorrmente se procede a
4.
Para evitar la rep peticin de las
l epistaxis,, realizar el
e taponamieento anteriorr.
cauterrizar la zona sangrante coon nitrato dee
plata, cido crmicoo, cidoo
triclorroactico, o bien mediantee
electroocoagulacinn o termocaauterio (estoo
ltimoo preferiblemmente a caargo de unn
especiialista.)

Como medidas geenerales, haccer succionarr

trocitoos de hielo. Evaluar la repercusinn

470

Taponamiento nasal. Se inserta un rollo de
gasa en la nasofaringe como tapn posterior
(A.) Alternativamente se puede usar una
sonda de Foley, actuando el baln inflado
como tapn posterior Despus se coloca el
tapn anterior, llenando la nariz.
Son escasas las epistaxis que persisten
cuando el taponamiento ha sido correcto.
Si la hemorragia aparece durante una
crisis hipertensiva, no apurarse a
taponar ya que suele ceder cuando
disminuye la tensin arterial. Si la prdida
hubiera sido considerable, dar lquidos
abundantes, vitamina C, calcio, etc.
CUERPO EXTRAO EN EL ODO
Los cuerpos extraos en el conducto
auditivo externo estn constituidos, en la
mayora de los casos, por insectos,
moscas, mosquitos, bichitos de luz,
bolitas de papel, piedritas, etc. A veces
provocan grandes molestias al enfermo
(dolor, zumbidos, sordera) que obligan
a su extraccin. Debe recordarse, sin
embargo, que los cuerpos extraos
pueden permanecer en el conducto
auditivo durante mucho tiempo sin
provocar otro inconveniente que sordera
parcial.
TRATAMIENTO.
El practicante o el mdico se colocar el
espejo frontal. Dispondr de un buen foco
de luz (un fotforo, si es posible) ubicado
al costado del enfermo y de manera que
permita, a travs del espejo, la mejor
iluminacin del odo correspondiente (la
cabeza del paciente estar lateralizada 45
hacia la izquierda o la derecha, segn el
conducto auditivo afectado.)
Antes de proceder a cualquier maniobra
es necesario examinar el pabelln y luego
el conducto auditivo, se hace traccin del
primero hacia arriba y atrs para
enderezar el conducto. Este tiempo
previo es fundamental, pues la colocacin
podra profundizar an ms la ubicacin
del cuerpo extrao.
Despus de examinar el conducto
auditivo sin instrumento alguno y de
comprobar que el cuerpo extrao no se
encuentra en su tercio externo, solo
entonces se introducir suavemente el
especulo u otoscopio (cuyo tamao o
nmero debe ser adecuado a la edad del
paciente) siempre fraccionando el
pabelln hacia arriba, atrs y afuera, con
la mano contraria al odo que se est
examinando.
Una vez localizado el cuerpo extrao, se
extrae inyectando en el conducto un
chorro de agua tibia (37). Para ello se
utiliza una Jeringa de 20 ml (sin agua, por
supuesto), o una pera de caucho bien
limpia y esterilizada, cargada con agua
hervida o suero fisiolgico tibios. El
chorro ser dirigido contra la pared
superior y posterior del conducto; el
lquido pasar as entre el conducto y el
cuerpo extrao; llegar al tmpano y
desde esta membrana, de adentro hacia
afuera, arrastrar al elemento con la
corriente de retorno. Despus de algunas
irrigaciones, y con un poco de tiempo y
paciencia se alcanzar el xito deseado
(seguir fraccionando el pabelln y hacer
que el enfermo incline la cabeza hacia
abajo; adems, colocar un recipiente o
una toalla para recibir el lquido.) Al
finalizar el lavado para introducir un
algodn hidrfilo en el meato, para
absorber el lquido que pudiera haber
quedado en el conducto auditivo
Si con las maniobras antedichas no se
consiguiera extraer el cuerpo extrao, el
practicante no deber introducir
instrumento alguno. Aunque a menudo se
471
le puede extraer si se cuenta con una
buena iluminacin y una pinza especial, y
cuando su situacin no es muy profunda,
tambin es cierto que aumenta el peligro
de una complicacin (introduccin an
ms profunda del cuerpo extrao,
inflamacin o lesiones del conducto
auditivo, perforacin de la membrana del
tmpano, etc.)
En consecuencia, fracasaran las
maniobras inicuas ya descritas, o si la
introduccin del cuerpo extrao datara de
varios das, el practicante evitar toda
maniobra instrumental y colocar en el
odo afectado 304 gotas de glicerina de
alcohol (si hubiera mucho dolor),
indicndole la conveniencia de consultar
al especialista al da siguiente.
Si las molestias que aquejaran al enfermo
fueran grandes, o en el caso de nios o de
personas nerviosas, prescribir un
analgsico comn.
Si se trata de un tapn de cera, es
conveniente ablandarlo previamente
instalando unas gotas de la siguiente
solucin:
Agua: 4 gramos.
Carbonato de sodio: 4 gramos.
Glicerina: 20 gramos.
En el caso de insectos, pulgas, etc., que se
mantuvieran vivos en el interior del
conducto, es necesario matarlos
colocando un tapn de algodn empapado
con cloroformo o ter, o volcando en el
interior unas gotas de solucin de
glicerina tonificada al 3 %.
CUERPO EXTRAO EN LA
CORNEA.
El operador se coloca de pie frente al
paciente, que deber estar sentado en una
472
silla mirando hacia arriba. Los ojos de
ste sern iluminados oblicuamente con
un buen foco de luz (por ejemplo, un
fotforo.) Una lupa puede servir de ayuda
para visualizar la partcula incrustada en
al crnea.
1. Se instala sobre el globo ocular
102 gotas de solucin anestsica
que calma el dolor y permite la
extraccin.
2. La mano izquierda separa los
prpados mientras la derecha
sostiene una lanceta especialmente
diseada para estos casos. A falta
de sta. puede usarse una aguja
hipodrmica previamente
esterilizada. Se aplica el extremo
afiliado de la aguja al lado del
cuerpo extrao y se lo desprende
con un ligero movimiento de
palanca. (Si fuera metlico y
llevara cierto tiempo incrustado,
es necesario quitar, con medios
instrumentales el xido que
pudiera haber quedado.)
3. Lavar con solucin fisiolgica.
4. En el fondo del saco conjuntival
inferior depositar una pequea
porcin (del tamao de un grano
de arroz) de una pomada
oftlmica antibitica sin
corticoides, o un colirio
antibitico de cloranfenicol.
5. Vendaje oclusivo parpadeo (que
impida el y reposo visual durante
24 a 48 horas.)
6. Analgsicos si hay dolor. No
debe abusarse de los colirios
anestsicos
Lo anttedicho es vlido
v para una
u partculaa 2 A
2. esste nivel se inciide
o cueerpo extra o que solo estuvieraa horizontalmente la piel.
p
enclavvados superfficialmente en
e la crnea..
Si el enclavamien
e nto fuera proofundo, o see
trata de
d una herid da penetrantee del ojo, ell
paciennte debe ser enviadoo
inmeddiatamente a un especcialista (noo
esperaar hasta el da siguiennte.) En laa
urgenccia, a lo sum
mo corresponnde lavar ell
ojo con solucin n fisiolgicca. Vendajee
oclusivvo y derivaccin.

QUEOTOM
TRAQ MA DE URG
GENCIA. 3 Se fija laa laringe enttre el pulgarr y
3.
el ndice y con unn cuchillo de
En un amb biente assistencial laa punto o una hojilla de afeittar,
traqueeotoma nu unca debee hacerse dee cortar laa membraana
urgenccia. Hay qu ue intubar all paciente y intercricotiroidea.
luego transportarlo al quirfanno donde see
le efecctuar una traqueotom
t a con todoss 4 Es neceesario manntener la va
4. v
los riggores de la tcnica. abierta con
c un canuuto cualquieera
(tubo dee estetoscoppio, tubito de
La traaqueotoma de urgenciaa solo tienee goma, etc.,
e o simmplemente un
una indicacin
n: La obstruccinn lpiz.)
respiraatoria alta (cuerpo exttrao, crup,,
espasmmo de glotiis, tumor, etcc.), capaz dee
llevar al pacientee a la asfixiia y estandoo
lejos de un centtro asistenciial. Solo see
disponne de 3 4 minutos
m paraa restablecerr
la resspiracin dee un individduo que see
encuenntra en pelig
gro de muerte.

Si se carece de innstrumentos adecuados,,

bastar con un cuchillo
c o una
u hoja dee
afeitarr y un caanuto cualqquiera paraa Unaa vez reestaablecida la ventilacin
v se
mantener la va ab
bierta. traslladar rpiddamente al paciente
p a un
centtro asistenciaal, donde see decidir o no
TCN NICA. una traqueotom ma baja. Laa traqueotom ma
Consisste en in ncidir la membranaa alta de urgenciaa habr dado tiempo paara
intercrricotiroidea, que se encuuentra a florr que el paciente llegue
l con vida.
v
de piiel y sin vasos ni elementoss
importtantes interppuestos. TRA AQUEOTO OMA
A diferencia
d d la anterior, sta deebe
de
1. Con la cabbeza extendidda, se marcaa realiizarse en unn ambiente quirrgico,
q con
con el nd dice de la manoo instrrumental adecuado y coon un paciennte
izquierda el surco que q separa ell bienn ventilado (si
( es precisso, entubarloo);
cartlago tiiroideo del cricoides.
c es decir,
d sin angustia ni maniobrras
intemmpestivas.

473
 ladoo corresponndiente (all anudar, la
TCNNICAS. trquuea se accercar a laa piel, lo cuual
Con ell paciente en
n decbito dorsal,
d con laa permmitir reintuubarla en caaso de que la
cabezaa en hiperexxtensin mxima (muyy cnuula se salga accidentalme
a ente.)
importtante.) Operador del ladoo derecho.

Se insstila anestesiia local conn infiltracinn

verticaal (en la lnea mediia) desde ell
cricoiddes 5 cm hacia abajoo, mediantee
Novoccana al 2 % con adrenalina o
Xylocana al 2 % con eppinefrina all
1:80.0000.

Se praactica una in
ncisin verticcal de 5 cm,, Desppus de anudar
a estoos puntos se
desde el cricoides hacia abajo.. introoduce suaveemente la cnula
c con su
manndril, que luego
l ser quitado paara
Es necesario proffundizar la incisin sinn introoducir en cam
mbio la cnuula interna.
perderr la lnea media
m (libre de vasoss
importtantes), ya que una desviacinn Se colocan
c puntos de piel. Dejando unau
podr lesionar venas grandes y gasaa cortada "add hoc" entre el pabelln de
entorppecer totallmente la opperacin. Ess la cnula
c y la
l piel. Fijjar la cnuula
til emplear el dedo ndicee izquierdoo anuddando, alreddedor del cuuello, los hillos
como gua que noss indiquee o cinntas del pabeelln.
continnuamente dnde
d est laa trquea, ess
decir, la lnea med
dia. MAANTENIMIE ENTO.
Coloocar una gasa por encima de la
Luegoo se sep paran los msculoss cnuula, que servvir de filtrro para el aiire
pretirooideos, divullsionando all nivel de laa que habr de enttrar.
lnea media.
m Secciionar si es preciso,
p peroo
colocaando ligadurras dado quee el msculoo Si ses tapa con secrecionnes, quitar la
siemprre sangra. cnuula interna, desobstruuirla, hervirrla
unoss minutos en agua y colocarrla
Despuus de haber expuesto la trquea y laa nuevvamente en e la cnnula exterrna
glnduula tiroides, veremos si sta deja unn ("caamisa") que se habr maantenido en el
espaciio libre por encima
e de loos cartlagoss lugaar.
traqueeales 1 y 2; en caso conntrario, debee
seccioonarse parte del istmo conc ligaduraa La aspiracin de secrecionnes
de los vasos Ya teeniendo a la vista los 2 traquueobronquiaales debe haccerse en formma
3 primmeros cartlaagos, se los corta en laa aspptica, con unna sonda Nlaton flexiblee y
lnea media
m conn el bistur (en general,, estrril, y con un
u extremo queq nunca sea s
los carrtlagos 2 y 3).
3 traummatizante. Si
S fuera posibble, manipullar
con guantes estriles o manoos lavadas con
Posterriormente, con
c una aguja curva,, los desinfectante
d es mencionaados.
corta y gruesa, see pasa un hiilo de nylonn
gruesoo, o lino fuerte, por cadaa uno de loss Se coloca al a pacientee en cam ma,
labios de la incisi
n traqueal, atravesandoo sem
misentado, bien abrigaado y en un
con unno de los cabbos el bordee cutneo dell

474
ambiente clido y humedecido.
CATETERISMO VENOSO.
Es la introduccin de un catter de
polietileno en la luz de una vena para la
infusin de soluciones parenterales y
medicamentos o para medir la presin
venosa central (PVC.) Se puede utilizar
un catter K-30 K-33, o bien la cnula
de Brown ("Branula".) Los catteres
metlicos, rgidos, ya no se emplean.
INDICACIONES ABSOLUTAS.
1. Coma.
2. Shock.
3. Grandes quemaduras.
4. Ciruga mayor.
5. Hemorragia digestiva.
6. leo.
7. Infarto de miocardio.
8. Sepsis.
Otras indicaciones son relativas y 3. 1 pinza de Crile.
debern valorarse.
SELECCIN DE LA VENA.
La vena mediana baslica del brazo
derecho es la eleccin (la ceflica se
acoda a menudo y es difcil llegar hasta la
cava.) Si un brazo ya ha sido canalizado,
en lo posible no canalizar el otro: debe
respetarse siempre una vena del pliegue
del codo, ya sea izquierda o derecha, que
puede ser la va salvadora en alguna
emergencia posterior. (Es el caso de los
asmticos o diabticos que, luego de
haber sido atendidos en repetidas
urgencias, como es habitual en ellos,
llegan a la sala de emergencia y ni se
puede hallar una vena superficial para
inyectar.)
Cuando ya fue canalizado, puede elegirse
una de las yugulares superficiales o una
de las safenas internas. En este ltimo
caso, la intervencin debe ser hecha por
alguien que conozca la tcnica y la
anatoma de la regin; es el primer tiempo
de una operacin de vrices. Aparte de
esto, no presenta otra dificultad. Es muy
fcil en individuos delgados, por lo cual
es conveniente hacerla en quirfano y con
ayudante. No se debe canalizar la safena a
nivel del malolo, pues provoca
indefectiblemente una flebitis (salvo en
casos de gran urgencia.)
La canalizacin de la yugular anterior es
muy satisfactoria, pero impresiona al
paciente por el solo hecho de que est en
el cuello. Puede ocurrir una embolia
area, pero este riesgo es mnimo si se
realiza en decbito.
MATERIAL REQUERIDO.
1. 1 bistur.
2. 1 tijera.
4. 1 pinza de Kocher.
5. 1 par de separadores de Farabeuf
finos.
6. 1 aguja de Poste.
7. 1 jeringa de 10 ml
8. Xylocana al 2 %.
9. 1 campo fenestrado.
10. Alcohol yodado.
11. Gasas.
12. Guantes esterilizados.
13. Buena fuente de luz.
14. Hilos de seda No. 00.
15. 1 frasco de solucin fisiolgica o
de dextrosa con tubuladura.
16. 1 catter de polietileno K-30 K-
33 estril.
Para accionar con ms rapidez y eficacia
conviene esterilizar en un autoclave,
colocando en el interior de un mismo
paquete o caja todo el instrumental, gasa,
guantes y campo fenestrado.
475
TCN NICA.
CATE ETERIZAC CIN E
EN ELL
PLIEG GUE DEL CODO.C
Se maarcan las ven nas con bolgrafo, luegoo
de habber ligado ell brazo para aumentar suu
llenaddo. Es un paso fundaamental quee
facilitaar la operaacin cuanddo las venass
no sonn muy ntidaas (S se opera
o con ell
manguuito ajustad do, el camppo sangraraa
muchoo.)

Luegoo se pincelaa la zona con c alcoholl

yodaddo o Mertthiolate. Mientras
M unn
ayudannte levanta el brazo toomndole laa oscila en absoluuto, puedee que an se
mano, pintarlo enn toda su cirrcunferencia,, encuuentre en unau vena perifrica; se
m hacia arribaa y 20 hacia abajo.
20 cm introoduce hasta que oscile correctamennte
con los movimieentos respiraatorios y luego
La aneestesia locall, debe admiinistrarse enn coneectar el goteo de solucin.
direccin perpend dicular a la venaa
elegidda. Se colocan
c los puntos de piel
p y apsittos
de gasa.
g
Se prractica una incisin dee 2 cm, enn
sentidoo transversal a la vena.

Se reealiza la diivulsin del d celularr

subcuttneo con n pinza de Crile.
Localiizada la venaa (generalmeente se hallaa
contraa el plano aponeurtico
a o), se pasann
por deebajo dos hillos de lino fino:
fi el distall
se ligaa y el proxim
mal se refieree

Entre ambos se hace con una tijeraa

delicadda, un ojal oblicuo
o que tome mediaa
circunnferencia de la vena, poor el cual see
introduuce el extreemo del catter y se loo TETERIZA
CAT ACIN DE
E LA VEN
NA
hace progresar
p unos 40 50 cm
c hasta verr SUB
BCLAVIA.
que ell nivel liquid
do en el exttremo oscilaa
con loos movimienttos respiratoorios. Colquese al paciente en al a posicin de
Trenndelenburg, prepresee la piel y
Ligar el hilo prox ximal, que fiija el catterr estabblzcase un u campoo quirrgiico
en el interior de lal vena. Si el
e catter ess aspptico. Obsrvese las tcnicas de
multiffenestrado, conviene cortar ell aseppsia ms estrictas durante la
extremmo a bisel (en "pico de d flauta")) cateterizacin. Insrtese el conjunnto
cuidanndo de que non quede excesivamentee agujja-catter (A Advanset, Bard) en un
puntiaagudo. Si al tomar la PVC el nivell puntto de 3 cm m por debaajo del punnto
oscila con los latid
dos, est en la aurcula y meddio de la clavvcula, apunntando hacia el
se le debe
d retirar unos
u centmeetros. Si no centtro de la escootadura suprraesternal.

476
Colqquese un pequeo
p bootn de unn
anestsico local en
n el lugar dee la puncinn
cutneea; los tejido
os ms proffundos noo
son annestesiados. Mantngasee la aguja enn
posicin horizontal y avnceese mientrass
se ejerce una ligera succcin en laa
jeringuuilla. La penetracin en la venaa
subclaavia viene seealada por la aparicinn
sbita de sangrre en laa jeringuilla,,
avnceese la aguja 2 o 3 mm ms.
m

Confrrmese la preesencia de laa punta de laa

aguja en el inteerior del vasov por laa
capaciidad de aspirar y reinyectarr
librem
mente sangree. Mantngaase la venaa
exterioor en posiciin, retresee la aguja y
avnceese el cattter interior en la cavaa
superior Pulverccese la piel que
q circundaa
el luggar de la puncin
p conn tintura dee
benzona. Lubrqu uese el catter con unaa
pomadda antibacterriana y varrias capas dee
gasa cubiertas completam mente conn
esparaadrapo. Fjese el caatter a laa
superfficie extern na del veendaje conn
esparaadrapo adicioonal.

PUNT TOS DE REFERENC

R CIA PARA A
LA CATETER RIZACIN DE LA A
YUGU ULAR INTE ERNA.
Los puntos
p clavee estn indicados en ell
dibujoo principal. Se toma firrmemente ell
mscuulo esternoccleidomastoiideo, comoo
muestrra el detallee de la figura y se elevaa PAR RACENTES SIS A
ABDOMINA AL
ligerammente marccando la veena yugularr DIAAGNOSTIC CA
internaa. La aguja se inserta en el bordee Es ded gran impportancia ell concepto de
posterrior del msculoo que una paracenntesis abdom minal negatiiva
esternoocleidomasttoideo a meedio caminoo o "seca" caarece de significaciin
entre la
l apfisis mastoidea
m y la
l cabeza dee diaggnstica: en otras
o palabrras, si no se ha
la claavcula (X), y se dirigge entre lass obteenido lquiddo, se consiiderar que la
cabezaas clavicularr y esternal del msculoo paraacentesis no ha aportado informaciin
(Y.) El conjunto o aguja-ccatter see alguuna y no debber ser tennida en cuennta.
insertaa profundaamente porr la partee Es corriente,
c a pesar
p de la presencia de
posterrior del msculoo conssiderable canntidad de lquido, que no
esternoocleidomasttoideo hastaa penetrar laa se obtenga
o ninnguna cantiidad incluuso
vena. Los demss detalles dee la tcnicaa meddiante variass insercionees de la aguuja
son iddnticos a losl de la caateterizacinn en la cavidad peritoneal.
p
de la subclavia.
s

477
No see deber effectuar las paracentesis
p s supeeriores, ya que puede daarse el
hasta despus de haber tomado lass hgaado, el bazo y el estmaggo.
radioggrafas abd dominales, dado quee
pequeas cantidad des de aire pueden serr
introduucidas inadvvertidamentee durante laa
paraceentesis y connducir a un diagnsticoo
radiolgico errneeo de perforaacin.

La tccnica empleeada comnnmente paraa

paraceentesis ab
bdominal sim mple es laa
siguiennte. Se vuellve al paciennte sobre suu
lado izzquierdo duurante 5 minnutos, lo quee
permitte que el liqquido gravitte al interiorr
de la zona
z paracllica izquierdda, y despuss
se inseerta una aguuja en el abbdomen (conn
el paaciente todava en posicinp dee
decbiito izquierdoo) a medio camino
c entree
el ombbligo y el pubis
p en el borde
b laterall LAV VADO PER RITONEAL L.
izquierdo de la vaina del msculo recto. La tcnica preferidda en l
los
Al eleegir este luggar para la puncin see traummatismos abbdominales (y una tcniica
evita la
l laceracin
n de la arteriaa epigstricaa muyy sensible y muy til enn los pacienttes
inferioor profunda. La vejiga urinariaa con datos sutilees de abdom men agudo), es
debe ser
s vaciada antes de la insercin dee la paaracentesis de
d lavado. EstaE tcnica se
la agujja. realiiza colocanddo un catterr en la caviddad
perittoneal en la lnea meddia abdominnal
Es impportante no emplear anestesia locall inferrior, 2 cm poor debajo deel ombligo.
del peeritoneo, de forma que el pacientee
percibba la penetrracin com mo un dolorr
agudo, la cual sirrva de esta manera
m paraa
identifficar el nivel del perittoneo. See
aspirarr con deliccadeza apliccando a laa
aguja una jering guilla esterillizada de 100
ml despus de haaber determiinado que laa
aguja ha penettrado en la cavidadd
peritonneal. No se debe mover en arco laa
punta de la aguja ene un intentoo de obtenerr
lquidoo, ya que estto incrementtara en grann
manerra el peligro o de causarr una lesinn
seria a las viscerass subyacentees.

Si la paraccentesis deel cuadrantee El catterr puede seer introduciido

inferioor izquierd do es negatiiva (no see
obtienne lquido), se
s proceder a practicarr
una paaracentesis ene el cuadraante inferiorr
derechho siguiendo o la misma tcnica. Noo
es recomendablee usar los cuadrantess
perccutneamente o con una u minscuula
herida por puncin conn el bistuur
solaamente a travvs de la piell y debe ser un
catter arterial, es decir, unn trocar centrral
metlico con una u vaina perifrica. El

478
trocar se saca pronto coomo se haa
penetrrado el perito
oneo.
Probabblemente un na tcnica ms seguraa
consisste en intro oducir el catter
c bajoo
visinn directa, haciendo
h unna pequeaa
incisin con anestesia local y utilizando
u ell
catterr estndar descrito o un catterr
estnddar de dilisis peritoneal..
En estas
e circunsstancias, el catter debe ser
s
diriggido hacia la
l pelvis. Sii la tcnica se
pracctica bajo vissin directa, el peritoneoo y
la faascia se cierran alrededdor del cattter
con un solo punnto en bolsaa de tabaco, de
formma que no hayah fugas de lquido de
irriggacin.
Cuaando el caatter ha queddado colocaado
y laa aguja ha sido
s retiradaa, se infundden
500 mi de suero s fisiollgico estril
amoortiguado coon 30 mi dee una soluciin
de bicarbonato
b sdico al 7,5 % en el
interrior de la cavidad
c periitoneal, en un
perodo de tiemppo de 10 - 155 min.
479
Despuus se aspira el lquido y se examina..
En loss nios, la colocacin
c d catter ess
del
algo ms
m difcil, pero
p si se encuentra
e unn
nio mayor
m coopperador, el uso de 100
ml/kg de peso corporal puede serr
satisfaactorio. Voolmenes mayores
m dee
suero fisiolgico o, o alternnativamente,,
Ringerr - Lactato, en los addultos o loss
nios tienden a aumentar el malestarr
abdomminal y pu ueden tenerr un efectoo
adversso sobre la excursinn
diafraggmtica. Ell uso de un u volumenn
menorr de lquiido requierre entoncess
clculoos del nmero de clulass.
Un pllan lgico consiste en utilizar enn
primerr lugar la simple asppiracin conn
aguja y, si no se obtiene
o lquiddo, procederr
a la irrrigacin por un catter.
El estuudio del lq
quido de la paracentesiss
debe consistir en n la mediciin del pH,,
pruebaa para bilis con
c el reactiivo de Smithh
u otro material appropiado, evaluacin dell
contennido de amilasa y examenn
microsscpico del lquido parra eritrocitoss
y leucocitos. Laa deteccin de sangre,,
cantiddades elevaddas de clulaas polimorfoo
nucleaares o biliss, o un pH H cido dell
lquidoo usualmentte representaa una slidaa
indicaacin para laaparotoma exploratoria
e .
Si se encuentra
e unna cantidad significativaa
de eritrocitos
e o d
de clulass
polimoorfonuclearees est i
indicado unn
recuennto celular. Cuando se infunde unn
480
voluumen de 5000 mi o ms,, los recuenttos
de glbulos rojosr que aproximen a
3
100..000/mm de lquiddo o ms m
consstituyen unna indicaciin para la
operracin. Resspecto a las clullas
polimmorfo nucleeares, un recuuento de 5000 -
700//mm o ms, m represennta un hallazzgo
simiilar. La cooncentracin proteica del d
liquiido peritooneal no diluido es
impoortante. Si la concentraacin es dee 3
grammos /100 mll o menos, si s el lquido es
un trasudado,
t p
probablemen nte por unau
insuuficiencia cardiaca
c conngestiva, una
u
hipeertensin portal u otras caussas
meccnicas.
Conn concentraaciones quee excedan loss 3
grammos /100 mll, el lquido es el resultaado
de un
u proceso exudativo, unna inflamacin
o unna afectacinn neoplsica del peritoneeo.
COL LOPOCEN NTSIS.
Unaa alternativva a la paracentesis
abdoominal enn la muujer, es la
colppocentsis. Para
P efectuaar esta tcnicca,
la paciente
p deeber estar en posiciin
gineecolgico soobre una meesa de exam men
gineecolgico. Se acostuumbra empleear
una aguja para puncin luumbar de bissel
corto y usualmeente de calibbre 17-18. Con
un especulo vaginal adecuadamen
a nte
coloocado, la aguja se introduce en
senttido posterioor al cuelloo uterino y se
dirigge en lnea recta en diireccin de la
cabeeza. La aguja nunnca debe ser s
introoducida ms de la mitad de su
longgitud con objeto dee evitar una u
perfforacin inteestinal. Laa tcnica es
til en los paccientes que se cree que q
pressentan un absceso plvico u ottra
enfeermedad pllvica. En una paciennte
seriaamente enfeerma, la colpocentsis es
ms engorrosa y difcil que q la simpple
paraacentesis abddominal.
 commpresas de campo esteerilizadas que q
aslaan la zona quue se habr de
d intervenirr.

ANE ESTESIA LOCAL.

Coloocar meddida prevenntiva, un laazo
mosttico en el brazo. Laa incisin se
hem
har con bistuur y preferentemente en
formma semicircuular, dejandoo en su interiior
el punto
p dondde se sospecha que ha
peneetrado el cueerpo extrao. El colgajo de
esta incisin curva
c abarccar el tejiido
CUER
RPOS EX
XTRAOS DE A
LA celuular, el cual, una vez exaaminado, seer
MANO
O rebaatido para luuego explorrar los plannos
proffundos (aponeurosiis, massas
Habituualmente se trata de cuerpoo mussculares.) (L La incisin recta, a la cuual
extraos metliccos (alfileres, agujas), dee se reecurre a meenudo suele ser una de las l
trozos de vidrio, astillas, etcc. Estoss caussas del fracaso.) Si la ubicacin del d
elemenntos son
n mal tolerados por ell cuerrpo extrao fuera muyy profunda, se
organiismo y pued den provocarr infeccioness cortar en la direccin que q resulte lo
gravess; en consecuencia es necesarioo mennos traumatizzante posiblee.
procedder a su inmeediata extracccin.
Seguuidamente, divulsin suave de los l
Ante todo debe soliicitarse unaa plannos con pinza especial o delicadda,
radioggrafa de fren
nte y de perrfil. A vecess proccurando noo desplazarr el cuerrpo
es sufiiciente con una
u buena radioscopia,, extrao. Si no se lo hallaara en el luggar
durantte la cual el operadorr tratar dee espeerado (casoo frecuentee cuando se
orientaarse en los distinttos planoss trabaja en la regin
r tenarr o hipotenar,
anatmmicos, especcialmente coon respecto a dondde las maniobras o loos separadorres
los peequeos hueesos de laa mano mss suellen ocultar el
e cuerpo exttrao entre lasl
prximmos al elem mento extraoo y utilizar fibraas musculares), se introducir
un bolgrafo paraa marcar su situacin a suavvemente la yema
y del dedo ndiice
nivel de
d la piel. intenntando locallizarlo.

En ele caso dee un cuerrpo extraoo Desppus de la extraccin

transparente a loss rayos X, se intentar
ubicarrlo presionanndo con un instrumentoo
de punnta roma; la l aparicin de un dolorr
exquissito de cierto
o punto de lal superficiee
cutneea, nos indiccar el sitio aproximadoo
de su localizacin
l .
A n
continuaci el praacticante see
preparra como si fuera a realizar unaa
interveencin quirrrgica de importancia,
i ,
desinffectando todda la mano con alcoholl
yodaddo o Mertthiolate y colocandoo
e see suelta el laazo
hem
mosttico deel brazo y si hubiera alggn
pequueo vaso sangrante, see lo ligar con
catggut. Lavaar la heridda con aggua
oxiggenada.
Si no
n hay infeeccin, se cierra
c la zona
operratoria suturaando la piel con nylon. En
E
casoo contrarioo (infeccin, cuerppos
orgnicos), se lee dejar abieerta y la manno
ser inmovilizaada convvenientemennte
prevvia antisepsiia con aguaa oxigenada y
con polvo sulfaamida. Colocar un u
apssito y un venndaje inmovilizador y

481
adminnistrar antiibiticos d
de amplioo se halla en el fondo de dos rodettes
especttro. de edem ma. La incisin deebe
hacerse ene la lnea media,
m paraleela
PARA AFIMOS1S al eje del
d miembrro. La heriida
Es unaa complicaciin de la fim
mosis, que see puede suuturarse transsversalmentee.
producce cuando el anillo fibroso dell 4 Cura plaana con gasaa vaselinadaa o
4.
prepuccio es tracciionado por detrs de laa furacinadda, tratando de evitar que
q
coronaa del glan nde y lueego resultaa la heridaa se macere por
p la orina.
imposible llevarrlo nuevam mente haciaa
adelannte. Esto pro
ovoca edemaa del glandee
y aum
menta la con nstriccin; ese decir, see
constittuye un crcculo viciosoo que puedee
provoccar una ganggrena del glaande.

Cuanddo el procesoo es de cortaa evolucin y

el eddema no ess muy graande, puedee
intentaarse con xiito la taxis o reduccinn
manuaal. Para ello
o se envuelvve el glandee
durantte 15 minuttos mediantte una gasaa
embebbida con una mezcla dee
adrenaalina al 1% en partes iguuales. (Si see
disponne de Xyloccana viscosaa o jalea dee
Xylocana, untaar el glandde con estee
produccto.)

Exprimmir suavemeente - pero con

c firmeza--
el glaande y trataar de introoducirla conn
amboss pulgares mientras
m que, con el restoo
de loos dedos, se s procura deslizar ell
prepuccio hacia dellante.

En caaso de no lo ograrse la reeduccin, ell

tratam
miento ser quuirrgico:
1. Antisepsiaa.
2. Anestesia infiltrando solamente
s ell
anillo consstrictor.
3. Seccionar el anillo connstrictor quee

482
 Captulo 27.
Anestesia.

Dra. Zaida lvarez.

ANESTESIOLOGA. actualidad se requiere que los

Es la especialidad de la Medicina que se
encarga de hacer insensibles al dolor a los
pacientes, durante los procedimientos
quirrgicos o el parto.
Este concepto en la actualidad va ms
all de la simple supresin del dolor, ya
que la Anestesiloga es una especialidad
singular pues requiere de una
familiaridad prctica con todas las
especialidades quirrgicas y otras ramas
tales como Medicina Interna, Pediatra y
Obstetricia, as como Farmacologa
Clnica, Fisiologa aplicada, Tecnologa
Biomdica.
El anestesilogo debe estar capacitado
para realizar consultas especializadas y
proveer cuidados primarios cuyo
principal objetivo es propiciar que el
paciente enfrente en forma segura y
cmoda la ciruga, encargndose de todos
los aspectos no quirrgicos y de los
cuidados del paciente en el perodo post
operatorio inmediato. Como la prctica de
la anestesia ya no est confinada a la sala
de operaciones ni se limita a hacer que los
pacientes sean insensibles al dolor, en la
anestesilogos estn presentes en otras
reas no quirrgicas.
El avance de la anestesiologa ha trado
como consecuencia el desarrollo de la
subespecializacin por lo tanto existe hoy
en da un mayor nmero de
anestesilogos subespecializados en
Anestesia Cardiovascular, Neuro-
Anestesia, Cuidados Crticos, Anestesia
Obsttrica, Anestesia Peditrica y Terapia
del Dolor.
EVALUACIN PRE-OPERATORIA
DE LOS PACIENTES
La anestesia altera en gran medida la
fisiologa normal dentro de su funcin
para permitir una ciruga segura y sin
dolor. Entonces la valoracin
preoperatoria y la preparacin de los
pacientes deben servir para perfeccionar
la seguridad de la experiencia anestsica,
y como en lneas generales no hay un
"anestsico estndar" se debe realizar un
plan anestsico que se adapte en grado
ptimo al estado funcional basal del
paciente, lo que incluye enfermedades
mdicas y quirrgicas, procedimiento
planeado, sensibilidad a frmacos,

483
experiencias anestsicas previas y estado pulmonar obstructiva
psicolgico. crnica. enfisema,
bronquitis crnica etc.)
La gua para la evaluacin pre-operatoria Sistema nervioso central
de los pacientes incluye: la historia (epilepsias, Parkinson,
clnica pertinente, un examen fsico y otras enfermedades
cualquier prueba de laboratorio que se degenerativas del SNC.)
indique sobre todo en individuos con Gastrointestinal
trastornos especficos y procedimientos (antecedentes de
inusuales. gastroduodenopatas, de
hepatitis, ictericia etc.)
La evaluacin se completa mediante la Renal y vas urinarias
clasificacin de los pacientes de acuerdo (insuficiencia renal, litiasis
a la escala de estado fsico del ASA etc.)
(American Society of Anesthesiologists.) Msculo-esqueltico
(artritis, gota, distrofias
Los antecedentes pre-operatorios deben musculares etc.)
establecer con claridad el problema Endocrino (diabetes,
presente del enfermo, por lo tanto la enfermedades
historia clnica debe contener: adrenocorticales,
trastornos tiroideos etc.)
1. Estado general de salud Hematolgicos (trastornos
(tolerancia al ejercicio, ganancia o de la coagulacin,
prdida de peso, estado anemias, porfiria etc.)
emocional)
Problemas dentales y
2. Anestesias previas y cirugas
bucales (prdidas
anteriores.
dentarias, prtesis,
3. Ingestin actual de
trastornos de la
medicamentos prescritos o no
articulacin
prescritos.
temporomaxilar,
4. Alergias.
macroglosia, micrognatia
5. Abuso de drogas y adicciones
etc.)
(tabaco, marihuana, alcohol,
Otras: (enfermedades del
opiodes, cocana.)
colgeno, lupus
6. Antecedentes ginecolgicos y
eritematoso sistmico,
obsttricos.
mucopolisacaridosis.
7. Antecedentes familiares.
osteognesis imperfecta,
8. Revisin de sistemas:
neurofibromatosis etc.)
General (incluye nivel de
actividad)
9. Examen fsico: Debe incluir
Cardiovascular (infartos, signos vitales, vas respiratorias,
angina, hipertensin, corazn pulmones, extremidades
soplos, etc.) y examen neurolgico.
Respiratorio (tos,
sibilancias, asma, 10. Exmenes de laboratorio: Los
neumonas, enfermedad exmenes de laboratorio

484
 corroboran el estado general del
paciente encontrado en la historia
clnica y en algunos casos refleja
alteraciones no encontradas en la
clnica.
Estos exmenes incluyen hematologa,
hematocrito, cuenta blanca y frmula,
glicemia, urea. creatinina, orina completa,
VDRL y prueba de deteccin de HIV. Si
el procedimiento al que se va a someter el
paciente se prev una prdida extensa de
sangre es conveniente realizar las pruebas
de coagulacin y tipeaje para solicitar
transfusin. Tambin se solicita
radiografa de trax, electrocardiografa y
valoracin cardiovascular.
Los exmenes especiales estn indicados
cuando el paciente presenta una patologa
especfica de base, como la prueba
tiroidea, prueba de funcionalismo
pulmonar, pruebas de esfuerzo, etc.
Despus de realizar el interrogatorio, la
exploracin fsica y la interpretacin de
los exmenes de laboratorio y una vez
que se establezca la relacin mdico
paciente, se elabora el informe y se asigna
la clasificacin del estado fsico segn la
American Society of Anesthesiologists
(ASA) y se indica la medicacin pre-
anestsica segn la edad y el estado fsico
del paciente.
CLASIFICACIN
PREOPERATORIA SEGN LA ASA.
CLASE DEFINICIN.
ASA 1. Paciente normal y sano.
ASA 2. Paciente con enfermedad sistmica
leve y sin repercusiones funcionales
(diabetes leve, hipertensin
controlada, anemia, bronquitis
crnica, obesidad.)
ASA 3. Paciente con enfermedad sistmica de
moderada a grave que origina cierta
limitacin funcional (angina,
enfermedad pulmonar obstructiva,
antecedentes de infarto del miocardio.)
ASA 4. Paciente con enfermedad sistmica
grave que es una amenaza constante
para la vida, e incapacitante a nivel
funcional (insuficiencia renal,
insuficiencia cardiaca.)
ASA 5. Paciente moribundo que no se espera
que sobreviva 24 horas con o sin
ciruga.
ASA 6. Paciente con muerte cerebral cuyos
rganos se toman para transplante.
ASA U. Si el caso es una urgencia el estado
fsico se sigue por la letra U (Ej. ASA
2U.)
MEDICACIN PREOPERATORIA
Consiste en la preparacin psicolgica y
farmacolgica de los pacientes antes de la
ciruga.
Lo ideal es que todos los pacientes
lleguen al perodo preoperatorio sin
temores, sedados, pero que puedan ser
despertados con facilidad y que sean
totalmente cooperadores. Adems el
cirujano est en la obligacin de hacer
conocer al paciente el procedimiento que
se le va a realizar, las ventajas y las
posibles complicaciones.
Preparacin Psicolgica: La visita
preoperatoria y la entrevista con el
paciente y sus familiares, sirve como
antdoto no farmacolgico contra la
aprehensin, tomando en cuenta las
experiencias anestsicas previas,
describiendo las tcnicas anestsicas
485
disponibles y los riesgos relacionados con
las mismas. As como lo que debe esperar
el paciente al llegar al quirfano,
anticiparles el tiempo aproximado de la
ciruga y el tiempo esperado para regresar
al cuarto y tambin los mtodos
disponibles para tratar el dolor post
operatorio del paciente.
Preparacin Farmacolgica:
Tpicamente, los frmacos seleccionados
para la medicacin preoperatoria, se
administran por va oral o intramuscular
en el cuarto del paciente, una o dos horas
antes de la induccin de la anestesia
previa. No existe el frmaco o
combinacin de frmacos ideal para la
medicacin pre-operatoria. Es posible que
la eleccin dependa de las normas del
servicio y experiencia previa del
anestesilogo, lo ideal es que la seleccin
del frmaco se base en el equilibrio entre
los objetivos de la pre-medicacin y los
efectos indeseables potenciales que se
puedan producir. Algunos enfermos
pueden no necesitarlo (neonatos,
lactantes, ancianos) o no deben recibir
frmacos depresores por disminucin del
nivel de conciencia, procesos patolgicos
intracraneales, enfermedad pulmonar
grave, hipovolemia y en los nios de
acuerdo a la edad y estado general.
Se dispone de diversos medicamentos
para lograr los objetivos que se desean en
la pre-medicacin farmacolgica de los
pacientes, entre estos tenemos: las
benzodiacepinas que actan sobre
sectores cerebrales especficos (cido
gamma aminobutrico, GABA) para
producir efectos ansiolticos en dosis que
no provoquen sedacin excesiva,
depresin de la ventilacin o efectos
cardiacos adversos, siendo los ms
usados el Diacepam, el Loracepam, el
Midazolam. Tambin se pueden utilizar
los barbitricos, las butinoferonas
486
(Droperidol) y los Opiodes (Morfina,
Meperidina, Fentanyl.) Estos ltimos se
usan cuando el paciente necesita la
analgesia debido a su enfermedad
quirrgica, ya que tienen el potencial de
producir mltiples efectos colaterales,
como depresin respiratoria, nauseas y
vmitos, hipotensin ortosttica, retardo
del vaciamiento gstrico, prurito,
espasmo del esfnter de Oddi.
En algunos casos tambin se indica
anticolinrgicos, antiemticos,
antagonistas de los receptores H2
(cimetidina, ranitidina), anticidos, y
frmacos gastrocinticos.
En los pacientes considerados alto riesgo
de reacciones alrgicas se les puede
incluir antagonistas H1 y H2 ms
corticoesteroides en la medicacin
preoperatoria.
Tambin se hacen consideraciones
especficas en los pacientes diabticos
controlados con hipoglicemiantes orales o
insulinodependientes, los hipertensos
controlados con frmacos, los hiper o
hipo tiroideos o los que por alguna
patologa de base tienen indicados los
esferoides, as como los pacientes
fumadores.
Es importante indicar el ayuno,
dependiendo de la edad y de la hora de
intervencin para evita la regurgitacin,
el vmito y por consiguiente el riesgo de
broncoaspiracin.
A los pacientes de ciruga ambulatoria la
premedicacin farmacolgica queda a
criterio y experiencia del anestesilogo.
TIPOS DE ANESTESIA
1. Anestesia General
2. Anestesia Conductiva
3. Anestesia Local
ANESTESIA GENERAL.
La anestesia general es un estado
funcional alterado que se caracteriza por
prdida reversible de la conciencia,
analgesia de cuerpo completo, amnesia y
cierto grado de relajacin muscular.
El curso de la anestesia general se puede
dividir en tres fases: induccin,
mantenimiento y recuperacin.
1. Induccin: cuyo objetivo es
provocar la prdida de conciencia
y progresar tan rpidamente como
sea posible, hasta un estado de
anestesia que mantenga una
funcin cardiovascular estable.
2. Mantenimiento: es la fase de la
anestesia cuyo objetivo es
alcanzar y sostener unos niveles
quirrgicamente adecuados de
depresin inducida por los
anestsicos en el paciente, durante
una estimulacin quirrgica
variable.
3. Recuperacin: en esta fase de la
anestesia los objetivos son los
siguientes: extubar la traquea sin
traumatismo y restablecer
rpidamente los reflejos
protectores normales de la va
area y la capacidad por parte del
paciente de controlar las funciones
vitales.
La anestesia general dependiendo del
agente empleado puede ser: general
inhalatoria, general endovenosa,
general balanceada. En todas ellas es
necesaria la intubacin endotraqueal, la
relajacin muscular y la ventilacin
controlada.
Todo acto anestsico conlleva un
monitoreo adecuado: electrocardiografa,
control de tensin arterial, oximetra
de pulso, capnografa y monitoreo
invasivo en los casos en que est
indicado.
ANESTESIA GENERAL
INHALATORIA.
Los anestsicos por inhalacin suelen
administrarse para el mantenimiento de la
anestesia general, pero en ocasiones se
emplean para la induccin, sobre todo en
pacientes peditricos.
Debido a su singular va de
administracin, los anestsicos por
inhalacin tienen propiedades
farmacolgicas tiles que no comparten
con otros anestsicos. Por ejemplo la
exposicin a la circulacin pulmonar
permite una aparicin ms rpida del
frmaco en la sangre arterial que la
administracin intravenosa.
El Oxido Nitroso, el Cloroformo, y el
ter fueron los primeros anestsicos
generales aceptados de manera universal.
En la actualidad se usan los siguientes
agentes por inhalacin en la
anestesiologa clnica: Oxido Nitroso,
Halotano, Enflurano, Isoflurano.
Sevoflurano y Desflurano.
OXIDO NITROSO.
Es un gas claro, incoloro e inodoro.
MECANISMO DE ACCIN.
Produce anestesia general a travs de la
interaccin con membranas celulares del
SNC, los mecanismos exactos no se han
dilucidado. La captacin y eliminacin
del Oxido Nitroso son relativamente
rpidas comparadas con otros anestsicos
por inhalacin, como resultado de su bajo
coeficiente de particin sangre/gas (0,47.)
El Oxido Nitroso se elimina con la
expiracin y no se ha demostrado
biotransformacin significativa.
487
EFECTOS.
1. Sistema Nervioso Central:
produce analgesia, en
concentraciones mayores de 60%
puede producir amnesia aunque
no siempre Debido a su alto CAM
(104%) se combina generalmente
con otros anestsicos para lograr
la anestesia quirrgica.
2. Sistema Cardiovascular Es un
depresor miocrdico ligero con
una dbil accin estimulante del
sistema nervioso simptico.
Generalmente no hay cambios en
la frecuencia cardiaca y tensin
arterial y en adultos puede haber
un aumento de la resistencia
vascular pulmonar por lo que debe
evitarse en pacientes con
hipertensin pulmonar.
3. Sistema respiratorio: El Oxido
Nitroso es un dbil depresor
respiratorio.
EFECTOS ADVERSOS.
1. Expansin de espacios de gas
cerrados: como el Oxido Nitroso
(N2O) es 35 veces ms soluble en
la sangre que el Nitrgeno, tiende
a difundir a cavidades que
contienen aire, con mayor rapidez
que aquella con la cual el
Nitrgeno es absorbido por la
corriente circulatoria
expandiendo estos espacios, por lo
tanto no se debe usar en casos de
obstruccin intestinal, odo medio
obstruido, neumotrax, etc. El
(N2O) tambin difunde al
manguito del tubo endotraqueal
aumentando la presin del mismo
por lo cual, el manguito del tubo
endotraqueal debe ser revisado y
ajustado peridicamente durante
488
el transcurso de una anestesia
donde se este utilizando N2O.
2. Hipoxia por difusin: Al
interrumpir la administracin de
N2O, su rpida difusin de la
sangre al pulmn puede conducir
a una PO2 alveolar ms baja que la
PO2 inspirada, con la consiguiente
hipoxia e hipoxemia.
Inhibicin de la sntesis de
tetrahidrofolato: Los agentes voltiles o
anestsicos inhalatorios halogenados
como el Halotano, Enflurano, Isoflurano,
Sevoflurano, Desflurano son lquidos
cuyos potentes vapores (en un gas
transportador) se emplean en la anestesia
por inhalacin.
MECANISMO DE ACCIN.
Si bien el mecanismo de accin de los
anestsicos por inhalacin no se
comprende se supone que su efecto final
depende de que se logre una
concentracin teraputica en tejidos del
encfalo.
CAPTACIN, DISTRIBUCIN Y
ELIMINACIN DE LOS
ANESTSICOS POR INHALACIN.
1. La induccin de la anestesia
ocurre cuando en el cerebro se
alcanza la presin parcial
anestsica (Pc.) El cerebro se
considera el sitio final para
diversos gradientes de
concentracin de presiones
parciales de anestsicos.
2. El objetivo de la anestesia por
inhalacin es tener una Pe ptima
y sin cambios que se manifiesten
en la presin parcial alveolar.
3. El ndice de induccin
anestsico se determina por el
 ndice de elevacin de la presin
alveolar (Pa.) Durante la
induccin anestsica, la sangre
que regresa a los pulmones
provenientes de los tejidos tiene
una presin parcial ms baja
(captacin tisular) que en el
alvolo. Como resultado la
captacin del anestsico ocurre
dentro del alvolo y se crea una
diferencia de presin parcial
inspirada hacia el alvolo.
4. La solubilidad (coeficiente de
particin) de los anestsicos en
sangre y tejidos determina el
tiempo necesario para el equilibrio
entre las dos fases que ocurren:
La solubilidad sangre gas
determina la captacin
desde el alvolo hacia la
sangre y por lo tanto el
ndice de induccin.
La solubilidad cerebro
sangre determina el tiempo
necesario para lograr el
equilibrio de las presiones
parciales entre la sangre y
el cerebro.
5. Efecto de concentracin: A
mayor presin parcial inspirada,
mayor rapidez en el aumento de la
presin parcial alveolar.
6. Efecto del segundo gas: La
administracin de altas
concentraciones de Oxido Nitroso
acelera el ndice de captacin de
gases inhalados de manera
concomitante.
7. La emergencia de la anestesia
refleja la inversin de los
gradientes de concentracin
establecidos durante la induccin
anestsica. En contraste, el ndice
de recuperacin de la anestesia
puede ser influido por el
metabolismo de los anestsicos
inhalados.
La dosis de los anestsicos por inhalacin
se expresa como CAM, que es la
concentracin alveolar mnima a 1
atmsfera a la cual el 50% de los
pacientes no se mueve como respuesta a
un estmulo quirrgico.
La CAM refleja la profundidad anestsica
debido a que la presin alveolar esta en
equilibrio con el cerebro. Clnicamente es
necesario establecer una CAM de 1,2 a
1.3 para impedir el movimiento en un
95% de los pacientes. Las combinaciones
de anestsicos inhalados tienen efectos
aditivos sobre la CAM.
Varios factores fisiolgicos y
farmacolgicos influyen en la CAM
disminuyndola o aumentndola.
Disminuyen la CAM el aumento de la
edad, hiportemia, otros depresores del
SNC (opiodes, benzodiacepinas),
disminucin de los neurotransmisores
del SNC (antidepresivos) intoxicacin
aguda con etanol, Alfa 2 agonistas
(clonidina), embarazo.
Aumentan la CAM la hipertermia, abuso
crnico de alcohol, aumento de la
concentracin de los neurotransmisores
del SNC (inhibidores de la
monoaminooxidasa.)
EFECTOS DE LOS ANESTSICOS
VOLTILES.
Los anestsicos voltiles producen en el
mbito de:
Sistema Nervioso Central:
Aumento del flujo sanguneo
489
 cerebral (CBF) especifico de cada Efectos Renales.
frmaco y dependiente de la dosis Disminuyen el flujo sanguneo
en virtud de sus efectos renal, el ndice de filtracin
vasodilatadores cerebrales. glomerular y el gasto urinario.
Disminuyen los requerimientos
metablicos de oxigeno cerebral. Efectos Hepticos.
Aumentan la presin Disminuye flujo sanguneo
intracraneal heptico.
Disminuyen la amplitud y
aumentan la latencia en los Relajacin Uterina.
componentes corticales de los La relajacin uterina acompaa a
potenciales somatosensoriales la administracin de todos
evocados. los anestsicos voltiles y
pueden contribuir a la prdida de
Sistema Respiratorio: sangre uterina cuando se
Depresin ventilatoria anestesia a pacientes
dependiendo de la dosis, embarazadas. Los frmacos
disminuyendo el volumen de inhalados que se administran a la
ventilacin compensado por el madre cruzan la barrera
aumento de la frecuencia placentaria y afectan al feto.
respiratoria (respiraciones rpidas
y superficiales caractersticas del Los anestsicos voltiles tienen
estado anestsico) de manera que propiedades relajantes musculares
reduce la ventilacin alveolar. inherentes y tambin potencian los
En el nivel de los msculos efectos de los relajantes musculares no
intercostales y el diafragma despolarizantes.
disminuyen o pierden su funcin
dependiendo de la dosis del En este cuadro se muestran las
anestsico usado. propiedades fsicas de los anestsicos por
Producen disminucin de la inhalacin.
reaccin ventilatoria al bixido de
COEFICIENTE
carbono, producen DE
broncodilatacin disminuyendo la AGENTE. FORMULA. CAM
%
PARTICIN
SANGRE /
resistencia de las vas areas. GAS.
Oxido Nitroso N2O 105 0.47
Halotano (Fluotane.) CF3CHBrCl 0.75 2.4
Metoxiflurano CH3-O-CF2- 0.16 12
Sistema Cardiovascular: (Penthrane.) CHCl2
Disminuyen presin sangunea, Enflurano (Ethrane.) CHF2-O-CHClF 1.7 1.9
Isoflurano (Forane.) CHF2-O-CHCl- 1.2 1.4
gasto cardiaco y resistencia CF2
Desflurano (Suprane.) CHF2-O-Cl-CHF- 6.0 0.42
vascular perifrica. CF2
Aumentan la frecuencia cardiaca. Sevoflurano (Ultane.) CH2F-O-CH-
(CF3)2
2.0 0.65

Producen dilatacin coronaria

dependiendo del gas usado y BIOTRANSFORMACIN Y
pueden ser arritmognicos por s TOXICIDAD.
mismos o en interacciones
farmacolgicas. El Oxido Nitroso se elimina casi todo por
exhalacin y una mnima cantidad es

490
convertida en Nitrgeno por las bacterias
intestinales mediante un metabolismo
reductivo. Es el nico ente los anestsicos
inhalados en su capacidad para inhibir la
actividad de la sintetasa metionina al
oxidar el tomo de cobalto de la vitamina
B12 a un estado inactivo el cual es
necesario para la formacin de mielina y
la sintetasa de timidato que se requiere
para la sntesis de ADN, lo que concuerda
con la depresin de la mdula sea y
polineuropata similar a la anemia
perniciosa en individuos expuestos de
manera repetida al Oxido Nitroso. Por su
potencial efecto teratognico es mejor
evitar su uso en mujeres embarazadas.
Los halogenados son transformados en el
hgado por oxidacin y reduccin en
ciertas cantidades.
En el caso del Halotano los productos de
su metabolismo son bromo, cloro, cido
trifluoroactico y los fluoruros. Se ha
propuesto que el metabolismo reductor
del Halotano es una explicacin para la
toxicidad heptica aguda (hepatitis por
Halotano) que puede seguir a la
administracin de este anestsico.
Los metabolitos del Enflurano son los
fluoruros, el cido
difluorometoxidifluoroactico y el
cido fluorcloroactico, los cuales pueden
ser los causantes de la nefrotoxicidad.
El Isoflurano tiene un metabolismo
oxidativo mnimo para el fluoruro y el
cido tricloroactico, su toxicidad es
mnima que coincide con el poco
metabolismo del agente.
Estos efectos en los agentes halogenados
ms modernos Desflurano y Sevoflurano
son mnimos a menos que el paciente
tenga una patologa renal de base.
Por ltimo el N2O y el resto de los
anestsicos voltiles producen inhibicin
dependiente de la dosis, de la migracin
de los leucocitos polimorfonucleares
(quimiotaxis) y la fagocitosis
subsiguiente que se necesita para la
reaccin inflamatoria a la infeccin. Sin
embargo no hay pruebas de que los
anestsicos inhalados predispongan a la
infeccin bacteriana.
ANESTESIA ENDOVENOSA.
La anestesia endovenosa se realiza con
frmacos que se administran va
endovenosa para inducir la anestesia
general o para el mantenimiento parcial o
completo de la anestesia y pueden ser
opiodes o no opiodes.
ANESTSICOS ENDOVENOSOS NO
OPIODES
PROPOFOL.
Es una molecula (2,6- disopropilfenol)
que se utiliza para la induccin o el
mantenimiento de la anestesia general. Es
una emulsin hidrooleosa isotnica al 1%
(10 mg/ml) que contiene lecitina de
huevo, glicerol, aceite de soya y cido
etilendiaminotetraactico (EDTA.)
MECANISMO DE ACCIN.
Los mecanismos mediante los cuales el
propofol induce un estado de anestesia
general implican un aumento en la
actividad en las sinapsis inhibitorias
mediadas por el cido gamma
aminobutrico (GABA.)
FARMACOCINTICA.
La dosis de induccin rpidamente
produce la prdida de la conciencia (en
30 es 45 segundos aproximadamente)
debido a su elevada solubilidad.
491
El despertar luego de una dosis simple en
bolo tambin es rpido, debido a la vida
media de distribucin inicial muy corto
(2 a 8 minutos.)
La biotransformacin del propofol se
realiza a travs del metabolismo heptico
hasta metabolitos inactivos que son
eliminados por la orina.
FARMACODINAMIA Y EFECTOS
SOBRE APARATOS Y SISTEMAS.
Sistema Nervioso Central.
Disminuye el flujo sanguneo cerebral
y la presin intracraneal, proporciona
proteccin cerebral durante la isquemia
focal. Tiene propiedades antiemticas y
antiprurticas, no tiene propiedades
anticonvulsivantes. En ocasiones la
induccin se acompaa de fenmenos
excitadores como contracciones
espasmdicas musculares, movimientos
espontneos o hipo, tambin disminuye la
presin intraocular, carece de propiedades
analgsicas.
Sistema Cardiovascular.
Produce descensos dosis-dependiente de
la presin arterial debido a la disminucin
de la resistencia vascular perifrica y
gasto cardiaco. Afecta en forma mnima
la frecuencia cardiaca, disminuye el
consumo de O2 coronario y miocardio.
Disminuye la respuesta barorrefleja
arterial normal o la hipotensin.
Sistema Respiratorio.
Produce un descenso en la frecuencia
respiratoria y volumen corriente que es
dosis dependiente. La respuesta
ventilatoria a la hipercarbia esta
disminuida. Deprime los reflejos de las
vas respiratorias superiores
492
POSOLOGA Y ADMINISTRACIN:
1. Induccin: 2 a 2,5 mg/kg
intravenoso.
2. Sedacin 25 a 75 g/kg por
minuto mediante perfusin.
3. Mantenimiento de la anestesia
general de 100 a 150 g/min
OTROS EFECTOS.
Irritacin venosa, puede producir dolor
durante la administracin IV en casi 50 -
75% de los pacientes, efectos que se
pueden reducir mediante la
administracin previa de opiodes o la
adicin de lidocana (0,01%) a la
emulsin.
BARBITRICOS.
Los barbitricos son frmacos de accin
ultracorta que se utilizan para la
induccin de la anestesia general o como
adyuvantes para su mantenimiento
entre ellos se encuentran el Tiopental,
el Tiamilal y el Metohexital.
Los barbitricos son muy alcalinos (pH >
10) y habitualmente se utilizan
preparados como soluciones diluidas al
2,5 % para administracin EV.
MECANISMO DE ACCIN.
Deprimen el sistema reticular
activador localizado en el tallo enceflico,
que controla varias funciones vitales,
entre ellas la conciencia; ocupan
receptores adyacentes a los receptores del
cido gamma aminobutrico (GABA) en
el sistema nervioso central y aumentan
el tono inhibidor del GABA.
FARMACOCINTICA.
Producen inconsciencia en un tiempo de
circulacin brazo / cerebro de 30
segundos aproximadamente. El
metabolismo tiene lugar en el hgado,
donde se producen metabolitos
inactivos.
La recuperacin de una dosis de
induccin ocurre rpidamente (en unos 5-
10 minutos) como resultado de una alta
liposolubilidad y de una rpida
disminucin en el msculo y en rganos
con flujo sanguneo alto.
Las dosis mltiples o prolongadas
producen una sedacin o
inconsciencia prolongada ya que la media
vida vara de 3 a 12 horas.
EFECTOS EN APARATOS Y reacciones
SISTEMAS.
Sistema Nervioso Central.
Reducen el flujo sanguneo cerebral y la
presin intracraneal, disminuyen el
consumo de 02 cerebral, en dosis
subhipnticas producen hiperalgesia, en
dosis pequeas controlan rpidamente
las convulsiones por epilepsia.
Sistema Cardiovascular.
Disminuye presin arterial, resistencia
vascular perifrica y gasto cardaco.
Aumenta frecuencia cardiaca debido a
reflejos barroreceptores compensadores.
Sistema Respiratorio.
Producen una disminucin dosis
dependiente de la frecuencia
respiratoria y de la respuesta ventilatoria
a la hipercapnia y la hipoxia. Durante 30 -
90 segundos despus de su
administracin pueden originar apnea. No
deprimen por completo los reflejos de
alarma de las vas respiratorias.
Sistema Renal.
Disminuye el flujo sanguneo renal y la
velocidad de filtracin glomerular.
Hgado.
Disminuye el flujo sanguneo heptico.
POSOLOGA Y ADMINISTRACIN.
Dosis de induccin:
Tiopental y Tiamilal 3 a 5 mg/kg
IV.
Metohexital 1 a 2 mg/kg. IV o de
25 a 30 mg/kg por va rectal.
EFECTOS ADVERSOS.
1. Alergia, no administre a pacientes
con historias de alergias a
cualquier barbitrico. Las
anafilcticas y
anafilactoides ocurren raramente.
2. Absolutamente contraindicado en
pacientes con porfiria aguda
intermitente, porfiria cutnea
tarda y coproporfiria hereditaria
debido a que inducen a la enzima
sintetasa del cido delta-
aminolevulnico, el paso limitante
en la sntesis de porfirinas y
pueden precipitar un episodio
agudo.
3. Puede provocar dolor en el lugar
de la administracin debido a la
irritacin venosa, la infiltracin o
la administracin intraarterial,
puede causar dolor severo dao
tisular y necrosis, debido a la alta
alcalinidad. Las mioclonas y el
hipo son frecuentes.
BENZODIACEPINAS.
Son usadas a menudo para la sedacin y
la amnesia o como coadyuvante de los
anestsicos generales. Las ms usadas son
el midazolam, el diacepam y el
loracepam.
493
MECANISMO DE ACCIN.
Se unen a receptores especficos del SNC
e incrementan el tono inhibidor de los
receptores GABA.
FARMACOCINTICA.
Los efectos mximos en el SNC se
producen de 4 a 8 minutos despus de una
dosis IV de diacepam y su vida media de
eliminacin es de 10 horas.
Tanto el midazolam como el diacepam
se redistribuyen rpidamente y en forma
similar despus de una inyeccin en bolo
se metabolizan en el hgado, se
transforman en gluconamida
hidrosolubles. Los metabolitos tiene
actividad farmacolgica y se excretan
por la orina.
EFECTOS SOBRE APARATOS Y
SISTEMAS.
Sistema Nervioso Central.
Reducen consumo metablico de oxigeno
al cerebro, disminuyen el flujo sanguneo
cerebral y la presin intracraneal pero
menos que los barbitricos. Tiene efectos
amnsicos, anticonvulsivantes,
hipnticos, relajante muscular y sedantes
de forma dosis-dependiente. No tiene
efectos analgsicos.
Sistema Cardiovascular.
Las benzodiocepinas originan efectos
depresores cardiovasculares mnimos,
disminuyen ligeramente la resistencia
vascular perifrica, gasto cardiaco y
presin arterial, la frecuencia cardiaca se
mantiene o aumenta ligeramente.
Sistema Respiratorio.
Producen una disminucin suave dosis
dependiente en la frecuencia respiratoria,
volumen corriente y la respuesta
ventilatoria al CO2. Esta depresin puede
llegar a la apnea si son administrados en
494
combinacin con otros depresores
respiratorios.
La ventilacin debe vigilarse en todo
paciente que recibe benzodiacepinas IV
sobre todo con el midazolam por su alta
potencia.
POSOLOGA Y ADMINISTRACIN.
Midazolam:
Induccin 0,1 a 0,4 mg/kg IV
Sedacin: 0,01 a 0,1 mg/kg IV
Premedicacin: 0,07 a 0,15 mg/kg
IM
Es la nica benzodiacepina segura por va
IM.
Diacepam:
Induccin: 0,3 a 0,6 mg/kg IV
Sedacin: 0,04 a 0,2 mg/kg IV
Premedicacin: 0,2 a 0.5 mg/kg
oral.
Loracepam:
Premedicacin: 0.05mg/kg oral. 0,
03 a 0, 05 mg/kg IM
Sedacin: 0.03 a 0,04 mg/kg IV
No se recomienda en nios.
EFECTOS ADVERSOS.
La administracin de benzodiacepinas en
un paciente que est recibiendo
anticonvulsivantes (valproato) puede
precipitar un episodio psictico.
La cimetidina reduce el metabolismo del
diacepam, la eritromicina reduce el
metabolismo del midazolam. La heparina
aumenta la concentracin de diacepam
libre. El etanol. los barbitricos y otros
depresores del SNC potencian los efectos
sedantes de la benzodiacepina. Se asocian
con malformaciones congnitas (labio
leporino y paladar hendido) cuando se usa
en el primer trimestre del embarazo.
Atraviesa la placenta y puede dar lugar a
depresin neonatal.
KETAMINA.
Es una arilciciohexilamina derivada de la
fenciclidina se suele emplear como agente
inductor.
MECANISMO DE ACCIN.
No est bien dilucidado, pero puede
incluir el antagonismo a los receptores
de N-metil-D-aspartato (NMDA.)
FARMACOCINTICA.
Produce inconsciencia 30 a 60 segundos
despus de una dosis de induccin IV que
puede durar entre 15 y 20 minutos,
cuando se administra por va IM su
accin se inicia a los 5 minutos con efecto
mximo a los 15 minutos. Las dosis
repetidas o en infusin producen
acumulacin. Se metaboliza en hgado y
algunos de sus metabolitos son activos, se
excreta por rin.
EFECTOS SOBRE APARATOS Y
SISTEMAS.
Sistema Nervioso.
Aumenta el consumo metablico de O2
del cerebro, presin intracraneal y flujo
sanguneo cerebral. Produce una
disociacin, el paciente parece estar
consciente, pero es incapaz de procesar
un impulso sensitivo o responder a este.
Tiene efectos psicomimticos
adversos (ilusiones, sueos perturbadores
y delirios.)
Sistema Cardiovascular.
Aumenta presin arterial, frecuencia y
gasto cardiaco, consumo metablico de
O2 coronario. Estos efectos se deben a
estimulacin central del sistema
nervioso simptico.
Sistema Respiratorio.
Afecta en grado mnimo la frecuencia
respiratoria y volumen corriente y la
sensibilidad a la hipercarbia, mantiene
los reflejos protectores larngeos y es un
potente broncodilatador.
POSOLOGA, DOSIFICACIN:
Induccin: 1 a 2 mg/kg IV o 5 a
10 mg/kg IM
Sedacin: 0,2 mg/kg IV
EFECTOS ADVERSOS.
Aumento de la salivacin, alteraciones
emocionales, mioclonias nistagmo,
diplopa. blefaroespasmo, aumento de la
presin intraocular y difcil evaluacin de
la profundidad anestsica.
ETOMIDATO.
Es un hipntico que contiene imidazol
carboxilado y no se relaciona con los
otros anestsicos, se utiliza con mayor
frecuencia como agente de induccin
endovenosa para la anestesia general.
MECANISMOS DE ACCIN.
Deprime el sistema reticular activador
y simula los efectos inhibidores del
GABA en el SNC.
FARMACOCINTICA.
Inicio de accin muy rpido (similar al
propofol) debido a su gran liposolubilidad
y la redistribucin rpida causa una
pronta recuperacin de la conciencia.
Es hidrolizado por las enzimas
microsmicas hepticas y las
esterasas plasmticas a metabolitos
inactivos y se excreta por la orina.
495
EFECTOS EN APARATOS Y nervios central y mdula espinal. Se
SISTEMAS. conocen cuatro tipos principales de
receptores de opiceos:
Sistema Nervioso Central. Mu ()con subtipo -1 y -2.
Disminuye consumo metablico del O2 Kappa (K)
cerebral, presin intracraneal y flujo Delta ()
sanguneo cerebral. Sigma ()

Sistema Cardiovascular. Las propiedades farmacodinmicas de

Produce cambios mnimos de cada opiceo especfico dependen del
frecuencia cardiaca, presin receptor al cual se fijan. La activacin del
sangunea y gasto cardiaco. No libera receptor opiceo inhibe la activacin
histamina. presinptica y postinptica a los
neurotransmisores excitadores de las
Sistema Respiratorio. neuronas nocicptivas.
Produce una disminucin dosis
dependiente de la frecuencia respiratoria FARMACOCINTICA.
y volumen respiratorio. Puede haber Despus de una administracin IV de
apnea transitoria. narcticos, el inicio de accin es en unos
minutos, los narcticos con mayor
DOSIS Y ADMINISTRACIN. liposolubilidad tienen un inicio de accin
Induccin: 0,3 mg/kg IV clnica ms rpido.

EFECTOS ADVERSOS. La biotransformacin es principalmente

Irritacin venosa, mioclonias, nausea, y
vmitos, supresin suprarrenal de hasta
24 horas con efecto clnico poco
significativo.
ANESTSICOS OPICEOS
ENDOVENOSOS.
La morfina, meperidina, fentanil,
sufentanil, alfentanil son los
narcticos mayormente utilizados en
anestesia general. Su efecto primario es la
analgesia, por esta razn se utiliza
principalmente para suplementar otros
anestsicos durante la induccin o
mantenimiento de la anestesia general. En
ocasiones en dosis elevadas los narcticos
se emplean como anestsico nico.
(Ejemplo en ciruga cardiaca.)
MECANISMO DE ACCIN.
Los opiceos se fijan a receptores
especficos situados en todo el sistema
heptica y depende del flujo sanguneo
heptico. Los metabolitos son inactivos y
se eliminan por la orina.
EFECTOS SOBRE APARATOS Y
SISTEMAS.
Sistema Nervioso Central.
Disminuyen flujo sanguneo cerebral,
presin intracraneal y consumo
metablico de los 02 por el cerebro.
Producen sedacin, analgesia dosis
dependiente, tambin es frecuente la
euforia Disminuye la concentracin
alveolar mnima (CAM) de los agentes
anestsicos voltiles.
Sistema Cardiovascular.
No alteran en forma importante la funcin
cardiovascular. Producen cambios
mnimos de la contractilidad cardiaca
(excepto la meperidina, que es un

496
depresor miocrdico directo.)
La resistencia vascular sistmica suele
encontrarse moderadamente reducida
debido a la disminucin del flujo de
salida simptico medular y notablemente
disminuida con la administracin de
meperidina o morfina debido a la
liberacin de histamina.
La meperidina produce un aumento de la
frecuencia cardiaca debido a su estructura
de tipo Atropina. Producen miosis por
estimulacin del ncleo Edinger-
Westphal.
Sistema Respiratorio.
Deprimen la ventilacin, en particular la
frecuencia respiratoria. Disminuye la
respuesta ventilatoria o la hipercarbia,
pueden producir apnea.
La morfina y la meperidina producen
broncoespasmo por liberacin de
histamina en pacientes susceptibles. Los
opiceos (en particular fentanyl,
sufentanyl y alfentanyl) pueden producir
rigidez de la pared torcica lo bastante
intensa para evitar la ventilacin
adecuada. Esta contraccin muscular
es mediada en el nivel central y se trata
en forma eficaz con relajantes
musculares. Disminuyen reflejos de la tos
dosis-dependiente.
Gastrointestinal.
Disminuyen el tiempo de vaciamiento
gstrico por reduccin del
peristaltismo Pueden producir clico
biliar por contraccin del esfnter de Oddi
inducido por opiceos.
EFECTOS ADVERSOS.
1. Nuseas y vmitos por
estimulacin directa de la zona
gatillo quimiorreceptora.
2. Retencin urinaria por
estimulacin del esfnter vesical y
disminucin de la conciencia de la
necesidad de orinar.
3. El uso continuo produce adiccin.
POSOLOGA Y ADMINISTRACIN.
Morfina.
Premedicacin: 0,05 a 0,2 mg/kg
IM
Anestesia transoperatoria; 0,1 a 1
mg/kg IV
Analgesia postoperatoria 0.05 a
0.2 mg/kg IM o 0,03 a 0,15 mg/kg
IV
Meperidina.
Premedicacin: 0.5 a 1 mg/kg IM
Anestesia transoperatoria: 2,5 a 5
mg/kg IV
Analgesia Postoperatoria: 0,5 a 1
mg/kg IM o 0,2 a 0,5 mg/kg IV
Fentanil.
Anestesia transoperatoria: 2 a 150
mcg/kg lV
Analgesia postoperatoria: 0,5 a
1,5 mcg/kg IV
Sufentanil.
Anestesia transoperatoria: 0,25 a
30 mcg/kg IV
Alfentanil.
Anestesia Transoperatoria:
Impregnacin: 8 a 100 mcg/kg IV
Venoclisis de Mantenimiento: 0,5
a 3 mcg/kg/min
ANESTSICOS LOCALES.
Son un grupo de frmacos que bloquean
la generacin y propagacin de
impulsos en tejidos excitables, en
particular la mdula espinal, las races
nerviosas raqudeas y los nervios
497
perifricos, pero tambin msculo
esqueltico, msculo cardiaco y el
cerebro.
Los anestsicos locales estn
constituidos por un grupo lipoflico, de
ordinario un anillo benceno separado de
un grupo hidroflico por lo regular una
amina terciaria con una cadena intermedia
que incluye un enlace ster o amida. Son
bases dbiles que tienen una carga
positiva en el grupo amina terciaria a pH
fisiolgico, por lo que en vivo existen
formas con carga y sin carga. En grado de
ionizacin es importante porque la forma
sin carga es ms liposoluble y capaz de
acceder al axn. La naturaleza de la
cadena intermedia es la base de la
clasificacin de los anestsicos locales
como esteres o amidas. Las diferencias
clnicas entre los anestsicos locales
ster o amida se relacionan con su
posibilidad de producir efectos adversos y
los mecanismos por los que se
metabolizan.
Esteres: (Procana, Cocana,
Cloroprocana y Tetracana.) La unin
ster es desdoblada fcilmente por la
colinesterasa plasmtica. La vida media
de los steres en la circulacin es muy
breve (1 minuto aproximadamente.) El
producto de degradacin del
metabolismo de los steres es el cido p-
aminobenzoico. Puede elevarse la
concentracin plasmtica de estos
anestsicos locales en pacientes con
colinesterasas deficientes o atpicas.
Amidas: (Lidocana, Mepivacana,
Bupivacana, Etidocana y Ropivacana.)
La unin amida es desdoblada a travs de
una N-desalquilacin inicial seguida de
una hidrlisis que ocurre principalmente
en el hgado. Los pacientes con
hepatopata grave pueden ser ms
sensibles a las reacciones adversas
498
causadas por los anestsicos locales tipo
amida. La vida media de eliminacin para
los anestsicos locales tipo amidas es de
unas pocas horas.
MECANISMO DE ACCIN.
1. Los anestsicos locales bloquean
la conduccin nerviosa alterando
la propagacin del potencial de
accin en los axones. Carecen de
efecto en los potenciales de reposo
o umbral, pero disminuyen la tasa
de ascenso del potencial de
accin, de modo que no se alcanza
el potencial de umbral.
2. Los anestsicos locales
interactan directamente con
receptores especficos del canal de
sodio. La molcula del
anestsico debe atravesar la
membrana celular mediante una
difusin pasiva no inica de la
molcula sin carga y despus
unirse al canal sdico en su forma
con carga.
Factores que afectan el inicio, intensidad
y duracin del bloqueo neural:
1. La liposolubilidad del agente
incrementa la potencia, ya que los
anestsicos locales lipoflicos
cruzan ms fcilmente las
membranas nerviosas.
2. Los agentes con un grado
elevado de unin a las protenas
tienen un efecto de mayor
duracin.
3. El pK: Los agentes con un pK
bajo tienen un inicio de accin
ms rpido.
4. El pH tisular: Al disminuir el pH
disminuye la cantidad de
 molculas sin carga, de manera
que se retarda el tiempo de inicio
de accin.
5. El aumento de la dosis aumenta
la duracin del bloqueo.
6. El bloqueo diferencial de las
fibras nerviosas: Las fibras
nerviosas delgadas se
bloquean con ms facilidad que
las gruesas. No obstante, las fibras
mielinizadas se bloquean con
mayor facilidad que las fibras sin
mielina, debido a la necesidad de
producir bloqueo solamente en los
ncleos de Ranvier. Mediante
una seleccin cuidadosa del
agente y la concentracin
adecuada es posible bloquear
selectivamente la sensibilidad al
dolor y la sensibilidad trmica
(fibras A delta y las fibras C) en
ausencia de bloqueo motor
significativo (fibras A alfa)
aunque es difcil producir un
verdadero bloqueo selectivo. El
bloqueo diferencial es un reflejo
de la distribucin de las fibras
dentro del nervio perifrico, la
capa externa se bloquea primero
con un gradiente de concentracin
hacia el centro.
7. Factores fisiopatolgicos: La
disminucin del gasto cardiaco
reduce el volumen de
distribucin y el aclaramiento
plasmtico de loa anestsicos
locales incrementando su
concentracin en el plasma y
posibilidad de toxicidad.
Los pacientes con la actividad de la
colinesterasa disminuida (recin nacidos,
embarazadas) pueden presentar toxicidad
a los anestsicos locales tipo ster.
SECUENCIA DE LA ANESTESIA
CLNICA.
El bloqueo neural perifrico usualmente
progresa en el siguiente orden:
1. Bloqueo simptico con
vasodilatacin perifrica y
aumento de la temperatura
cutnea
2. Prdida de la sensibilidad
dolorosa y trmica.
3. Prdida de la propiocepcin.
4. Prdida de la sensibilidad al tacto
y presin.
5. Parlisis motora.
EFECTOS SOBRE APARATOS Y
SISTEMAS.
Se observan despus de una inyeccin
intravascular accidental o de una
sobredosis.
Sistema Cardiovascular.
En general deprimen el automatismo
cardiaco disminuyendo la contractilidad,
la conduccin y perdida del tono
vasomotor perifrico que puede
conducir a un colapso cardiovascular.
El tratamiento consiste en:
1. Oxigenacin.
2. Restitucin de volumen.
3. Vasopresores e inotrpicos si son
necesarios.
4. Cardioversin en caso de
taquicardia ventricular.
5. Bretilio para tratar las arritmias
ventriculares causadas por
inyeccin IV de Bupivacana.
6. Reanimacin cardiopulmonar
prolongada que puede ser
necesaria hasta que los efectos
cardiotxicos se reduzcan por
redistribucin del frmaco.
Sistema Nervioso Central.
El SNC es muy vulnerable a la toxicidad
de los anestsicos locales y constituye el
499
sitio de los signos premonitorios de
sobredosificacin en pacientes
despiertos.
Los sntomas iniciales son
adormecimiento peribucal, sabor
metlico, parestesias de la lengua y
desvanecimiento, puede haber tinnitus y
visin borrosa. Con frecuencia la
depresin del SNC (habla titubeante,
somnolencia, inconciencia) es precedida
por signos de excitacin (inquietud,
agitacin, nerviosismo, paranoia.) Las
contracturas musculares anuncian el
inicio de las convulsiones tonicoclnicas
y con frecuencia se produce despus paro
respiratorio. La toxicidad sobre el SNC se
exacerba con la hipercarbia, la hipoxia y
la acidosis. El tratamiento incluye la
oxigenacin e interrupcin de la
administracin del anestsico local, el uso
de anticonvulsivantes como las
benzodiacepinas o barbitricos y la
intubacin endotraqueal si es necesario.
Sistema Respiratorio.
Hay depresin de la ventilacin hipxica
(la respuesta ventilatoria a la PO2 baja.)
Puede producirse apnea por parlisis
nerviosa frnica e intercostal, o depresin
del centro respiratorio bulbar despus de
la exposicin directa a anestsicos
locales. El tratamiento es el soporte
ventilatorio.
Sistema Inmunitario.
Las reacciones de hipersensibilidad
verdaderas a los anestsicos locales a
diferencia de la toxicidad general causada
por concentraciones plasmticas
excesivas son poco comunes.
Los anestsicos locales de tipo ster
pueden causar reacciones alrgicas
debidas al metabolito cido p-
aminobenzoico. Adems pueden provocar
reacciones alrgicas en individuos
500
sensibles a las sulfonamidas o a los
diurticos tiacdicos.
Los anestsicos locales tipo amidas estn
desprovistos de potencial alergnico y las
reacciones alrgicas encontradas se deben
al metilparabeno de los preparados
comerciales que tienen una estructura
similar al cido p-aminobenzoico.
Las reacciones de hipersensibilidad local
son eritema, urticaria, edema o
dermatitis localizadas. Las reacciones de
hipersensibilidad sistmica son
excepcionales y se presentan como
eritema generalizado, urticaria, edema,
broncoconstriccin. hipotensin y colapso
cardiovascular.
El tratamiento es sintomtico y de apoyo.
ADYUVANTES DE LOS
ANESTSICOS LOCALES.
La adrenalina se aade a los anestsicos
locales para:
1. Prolongar la duracin de la
anestesia. Esta vara segn el tipo
de bloqueo regional y la
concentracin del anestsico local
(AL.)
2. Disminucin de la toxicidad
sistmica al reducir la velocidad
de absorcin, disminuyendo los
niveles sanguneos mximos de
AL.
3. Aumento de la intensidad del
bloqueo.
4. Disminucin de la hemorragia
quirrgica al producir
vasoconstriccin local.
5. Contribuye a evaluar una dosis de
prueba.
La adrenalina se usa en diluciones de
1:200.000 agregando 0,1 ml de adrenalina
a 20 ml de una solucin de anestsico
local, la dosis mxima de adrenalina no
debe superar los 10 mcg/kg en pacientes
peditricos o 200 -250 mcg en adultos y
no debe utilizarse en bloqueos nerviosos
perifricos en reas con un flujo
sanguneo colateral deficiente (dedos de
las manos, pies y pene) o en tcnicas
regionales endovenosas. Se debe usar con
precaucin en pacientes con
coronariopata grave, arritmias,
hipertensin no controlada,
hipertiroidismo e insuficiencia
teroplacentaria.
La fenilefrina tiene efectos similares a la
adrenalina sin ventajas especiales. A las
soluciones de anestsicos locales se le
aade 5 mg de fenilefrina.
El bicarbonato sdico al adicionarlo a las
soluciones de AL aumenta el pH e
incrementan la concentracin de base
libre no ionizada. El porcentaje de
frmaco no ionizado incrementar la
velocidad de difusin y de inicio del
bloqueo neural.
Generalmente a cada 10 ml de lidocana o
de mepivacana se le aade 1 mEq de
bicarbonato sdico y a cada 10 ml de
bupivacana solo puede agregrsele 0,1
mEq de bicarbonato sdico para evitar la
precipitacin.
UTILIZACIN CLNICA DE LOS
ANESTSICOS LOCALES.
Para la eleccin del anestsico local a
utilizar se debe tomar en cuenta el
procedimiento quirrgico, la tcnica
regional utilizada, las necesidades
quirrgicas, las posibilidades de
toxicidad local o sistmica y cualquier
limitacin metablica.
Al final del presente captulo, se
presentan en forma de cuadro las dosis y
utilizacin de los anestsicos locales
ANESTESIA CONDUCTIVA.
ANESTESIA RAQUDEA,
EPIDURAL Y CAUDAL.
La anestesia epidural y la raqudea son los
procedimientos anestsicos regionales
ms populares que se utilizan en
ciruga, obstetricia y analgesia
postoperatoria.
La anestesia raqudea, epidural y caudal
tambin se conocen como bloqueos
centrales ya que implican la inyeccin de
anestsicos locales en el espacio
subaracnoideo espinal por debajo de la
mdula espinal o en el espacio epidural
lumbar o del canal sacro.
CONSIDERACIONES GENERALES.
La valoracin preoperatoria del paciente
para la anestesia conductiva es la misma
que para la anestesia general. Se deben
considerar los detalles del procedimiento
a efectuar, incluyendo la duracin
prevista, la posicin del paciente y una
revisin completa de cualquier
enfermedad coexistente, para seleccionar
la conveniencia de una tcnica regional.
Se ofrecer al paciente una explicacin
detallada del procedimiento con los
riesgos y beneficios.
Como en la anestesia general, los
pacientes deben recibir una
monitorizacin apropiada y tener un
catter endovenoso insertado. Adems
debern estar disponibles el oxigeno y el
equipo necesario (mquina de anestesia)
para ventilacin, intubacin y los
frmacos para proporcionar apoyo
hemodinmico.
501
ANESTESIA RAQUDEA. a la tcnica anestsica.
La anestesia raqudea (bloqueo nervioso
subaracnoideo y analgesia espinal) CONTRAINDICACIONES.
resulta de la deposicin de un frmaco ABSOLUTAS.
anestsico local dentro del espacio 1. Rechazo del paciente al
subaracnoideo en un nter espacio procedimiento.
lumbar. Se produce bloqueo nervioso 2. Septicemia.
reversible de las races anterior y 3. Bacteriemia.
posterior, de los ganglios de la raz 4. Coagulopatas.
posterior, y de porciones de la mdula 5. Anticoagulacin teraputica.
espinal, conduciendo a una prdida de la 6. Dermatitis crnica o infeccin
actividad vegetativa, sensitiva y motora. cutnea cerca del sitio de puncin.
7. Aumento de la presin
Este bloqueo tiene efecto en un orden intracraneal.
especifico: los nervios del sistema 8. Enfermedades neurolgicas.
autnomo son los que se anestesian 9. Enfermedad preexistente de la
primero, seguidos de los que detectan el mdula espinal.
fro el calor, el dolor y el tacto y luego de 10. Gasto cardiaco limitado
los que median en la funcin motora (pericarditis constrictiva, estenosis
somtica y en la propiocepcin. La artica, bloqueo AV completo) o
funcin se recupera en orden inverso. coronariopata (infarto del
miocardio reciente.)
El bloqueo de la mdula espinal comienza 11. Hipovolemia intensa (shock
caudalmente y procede en direccin hipovolmico.)
ceflica.
RELATIVAS.
Este proceso sede por disipacin. Por 1. Neuropata perifrica.
trmino medio, el nivel del bloqueo 2. Mini dosis de heparina, aspirina u
vegetativo es de dos o ms dermatomas otros antiplaquetarios.
en direccin ceflica en relacin con el 3. Psicosis, demencia o inestabilidad
nivel de analgesia cutnea, mientras que emocional o psicolgica, paciente
el nivel del bloqueo motor es de 2 a 3 no colaborador
segmentos en direccin caudal en relacin 4. Enfermedades desmielinizantes
con el nivel de analgesia. del SNC.
5. Deformidades del raquis,
INDICACIONES. sndrome de las carillas
La anestesia raqudea es apropiada para articulares, artritis o
procedimientos en miembros inferiores, degeneraciones dscales, ciruga
cadera, perineo, parte inferior de de la columna lumbar, dolor
abdomen y columna lumbar. Puede lumbar crnico.
utilizarse ocasionalmente para 6. Ciertas lesiones cardiacas como
procedimientos abdominales superiores estenosis subartica e hipertrofia
como colecistectoma y reseccin idioptica.
gstrica, pero se requieren 7. Ciruga prolongada o de duracin
concentraciones altas de AL, gran incierta.
tolerancia por parte del paciente y un
cirujano hbil y cuidadoso acostumbrado

502
TCNICA.
Se coloca al paciente en posicin sentada
o decbito lateral. Se palpan las crestas
iliacas; si los pulgares se extienden para
unirse en la lnea media, oprimirn el
nter espacio entre L4 y L5, se identifica
el mejor nter espacio y se marca. Se
procede a realizar la asepsia con una
solucin yodada, se identifica el nter
espacio escogido, se hace una roncha
cutnea con anestsico local y luego se
introduce la aguja de puncin lumbar, la
cual atraviesa piel, tejido celular
subcutneo, ligamentos supraespinoso e
interespinoso, ligamento amarillo y
duramadre; se retira el mandril de la aguja
y si la puncin ha sido exitosa se observa
la salida de lquido cefalorraqudeo
(LCR.) Se conecta la jeringa que contiene
el anestsico local escogido, se aspira
LCR y se inyecta el anestsico.
Las agujas ms usadas son las de Greene
calibre 22-25-27 que tienen un bisel largo
con punta afilada y las de Whitacker o
punta de lpiz calibre 25-27 que tienen
bisel redondeado sin bordes cortantes
cuya ventaja es que no cortan las fibras de
la duramadre sino que las separan
disminuyendo el riesgo de cefalea post
uncin.
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA
ANESTESIA RAQUDEA.
Bloqueo Neural.
El bloqueo del sistema nervioso
simptico es inevitable durante la
anestesia raqudea, que es consecuencia
del hecho de que las fibras
preganglionares del simptico se originan
en la mdula espinal y viajan con los
nervios raqudeos. Como consecuencia el
nivel de bloqueo autonmico se extiende
2 o 3 segmentos por encima del nivel de
bloqueo sensitivo.
Sistema Cardiovascular.
Todos los efectos cardiovasculares que se
relacionan con la anestesia raqudea son
resultado del bloqueo preganglionar
del simptico, bradicardia por bloqueo
de las fibras cardioaceleradoras y
disminucin del retorno venoso, vaso
dilatacin, disminucin del gasto
cardiaco y de la tensin arterial.
Sistema Respiratorio.
La anestesia raqudea baja carece de
efectos sobre la ventilacin. Si se eleva el
bloqueo hasta el rea torcica (dorsal) se
produce una parlisis ascendente y
progresiva de los msculos intercostales
sin afectar la ventilacin diafragmtica.
ya que esta es regulada por el nervio
frnico. Sin embargo, en los pacientes
con obesidad mrbida o enfermedad
pulmonar obstructiva crnica que tienen
reserva respiratoria insuficiente se puede
deteriorar profundamente la respiracin
perdiendo la capacidad para toser y
limpiar secreciones.
Sistema Renal.
El flujo sanguneo renal se mantiene
como resultado de la autorregulacin
por factores tisulares locales, excepto en
la hipotensin severa donde hay una
disminucin transitoria del flujo
sanguneo renal y del ndice de filtracin
glomelular y volumen urinario. En la
vejiga el bloqueo simptico aferente
origina un aumento del tono del esfnter,
produciendo retencin. El bloqueo sacro
provoca una vejiga atnica capaz de
retener grandes volmenes de orina. Si se
va a mantener la analgesia o anestesia por
un periodo prolongado se debe colocar
sonda vesical.
Sistema Gastrointestinal.
El flujo sanguneo heptico disminuye de
manera paralela con la reduccin de la
presin arterial. El bloqueo de la
503
inervacin simptica hace que el tubo tumores, obesidad) que
gastrointestinal conserve intacto el tono disminuyen el flujo de la vena
vagal y la contraccin del intestino cava inferior, que a su vez
delgado y grueso debido al predominio aumenta el flujo a travs del plexo
parasimptico. venoso epidural, disminuyendo
el volumen de LCR en la columna
Neuroendocrino. vertebral, lo que disemina en
La anestesia raqudea de T5 inhibe parte forma adicional el AL.
del componente neural de la respuesta al 6. Curvaturas raqudeas: la lordosis
estrs a travs del bloqueo de las lumbar y la cifosis dorsal influyen
aferencias simpticas a la mdula en la diseminacin de las
suprarrenal as como el bloqueo de las soluciones hiperbricas.
vas simpticas y somticas que median el
dolor. Puede haber liberacin de DETERMINANTES DE LA
hormonas hipotalmicas e hipofisiarias DURACIN DEL BLOQUEO.
como la hormona antidiurticas y la 1. Frmaco y dosis: La duracin
ACTH debido a que no estn bloqueadas caracterstica es especfica de cada
las fibras aferentes vgales de las frmaco.
viseras abdominales superiores. Se 2. La adicin de adyuvantes de
observa una tolerancia a la glucosa y una los anestsicos locales.
liberacin de insulina normales.
COMPLICACIONES.
Termorregulacin. 1. AGUDAS.
La vasodilatacin de las extremidades Hipotensin que en los
inferiores predispone a la hipotermia, pacientes hipovolmicos
sobre todo si el paciente esta descubierto. puede ser profunda, se
corrige con hidratacin,
DETERMINANTES DEL NIVEL DE vasopresores e inotrpicos
BLOQUEO ANESTSICO. positivos.
1. Dosis del frmaco: El bloqueo Parestesia por traumatismo
vara directamente en funcin de directo sobre los nervios
la dosis utilizada. raqudeos o inyeccin
2. Volumen del frmaco: a mayor intraneural durante la
volumen del frmaco mayor colocacin de la aguja
diseminacin del mismo en el raqudea o inyeccin del
LCR frmaco.
3. Turbulencia del LCR: La Puncin hemtica por
turbulencia creada en el LCR al puncin de una vena
inyectar el frmaco aumenta su epidural durante la
diseminacin. insercin de la aguja.
4. Baricidad del anestsico local: Disnea: comn en la
las soluciones anestsicas locales anestesia raqudea alta.
pueden ser hiperbricas, Apnea puede
hipobricas o isobricas en producirse como
relacin con la baricidad del LCR. consecuencia de la
5. Aumento de la presin disminucin del flujo
intraabdominal ( embarazo,

504
 sanguneo medular
debido a una
hipotensin grave o a
partir del bloqueo directo
C3-C5 (bloqueo raqudeo
total) que inhibe la funcin
del nervio frnico. Se
requiere de un apoyo
ventilatorio inmediato.
Nauseas y vmitos suelen
deberse a la hipotensin o
a una estimulacin vagal
predominante.
2. POSTOPERATORIAS.
Cefalea post-puncin dural que
empeora caractersticamente con
la posicin en sedentacin y
mejora en decbito supino. Es una
cefalea occipital intensa que se
irradia a la regin cervical
posterior. Con una intensidad
creciente, se hace circunferencial
y puede acompaarse de tinnitus,
visin borrosa y diplopa. Suele
iniciarse a las 24-48 horas de la
intervencin. Se debe a la
extravasacin continua de LCR a
travs del agujero de la
duramadre, lo que provoca una
disminucin de la presin del
LCR que causa traccin de los
vasos y nervios menngeos. La
incidencia de esta complicacin
es de 5-10% en mayor frecuencia
en pacientes jvenes, con la
utilizacin de agujas de mayor
calibre o de punta cortante o
despus de mltiples tentativas. El
tratamiento es inicialmente
conservador, con reposo en
cama hidratacin y analgsicos.
Si la cefalea continua y es intensa
o dura ms de 24 horas se puede
aplicar el parche hemtico
epidural que es la inyeccin de 10
- 15 ml de sangre del paciente en
forma estril a partir de una vena
antecubital y se inyecta en el
espacio epidural.
Dolor de espalda moderado en la
zona de puncin generalmente
autolimitado. Retencin urinaria.
Deterioro neurolgico que son
raros pero pueden ser causados
por traumatismo de la aguja;
txico por la introduccin de
productos qumicos, virus,
bacterias o isqumicas debido al
compromiso vascular a partir de la
compresin por un hematoma
extradural.
Infeccin: es rara pero se puede
producir meningitis, aracnoiditis y
abscesos epidurales. Las posibles
etiologas incluyen contaminacin
qumica y las infecciones vricas o
bacterianas.
ANESTESIA EPIDURAL.
Se logra mediante la introduccin de
soluciones de anestsicos locales en el
espacio epidural.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES.
Las mismas mencionadas para la
anestesia raqudea.
TCNICA.
Se coloca el paciente en posicin sentada
o decbito lateral y se aplican los mismos
procedimientos que para la anestesia
raqudea, con la diferencia de que lo que
se va a identificar es el espacio epidural y
se utilizan las agujas de puncin epidural,
la ms usada es la de Tuohy con punta de
Huber calibre 16-17-18, que disminuye la
posibilidad de puncin accidental de la
505
duramadre y facilita el paso del catter.
La tcnica para realizar la puncin
epidural se denomina tcnica de la
perdida de la resistencia o tcnica de la
gota pendiente.
En la primera despus que se ha
asegurado la aguja de puncin epidural en
el nter espacio seleccionado, se extrae el
mandril de la aguja y se conecta una
jeringa que contiene 3 mi de aire o suero
salino. Se aplica una presin constante a
medida que se va introduciendo la aguja
lentamente hasta que se pierde la
resistencia. La tcnica de la gota
pendiente se basa en el principio de una
gota de lquido colocada en el cono de la
aguja epidural la cual se retraer en la
aguja cuando la punta de la misma
penetra en el espacio epidural. A travs
de la aguja epidural se puede introducir
un catter epidural que permite
inyecciones repetidas de anestsico local
para intervenciones prolongadas y
proporcionar una va para analgesia
postoperatoria sin las limitaciones
observadas en la utilizacin de catteres
en el espacio subaracnoideo.
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA
ANESTESIA EPIDURAL.
1. Bloqueo Neural: Los anestsicos
locales introducidos en el espacio
epidural actan directamente
sobre las races nerviosas
raqudeas localizadas en la parte
lateral del espacio. Estas races
nerviosas estn cubiertas por la
vaina dural y los anestsicos
locales alcanzan el LCR mediante
captacin a travs de la
duramadre. El inicio del bloqueo
es ms lento que con la anestesia
intradural y la intensidad del
bloqueo motor y sensitivo es
506
menor. La anestesia se desarrolla
en forma segmentaria y puede
lograrse un bloqueo selectivo.
2. Sistema Cardiovascular: La
hipotensin a partir del bloqueo
simptico es similar a la descrita
para la anestesia raqudea. Las
dosis elevadas de anestsico local
utilizadas pueden ser absorbidas
en la circulacin sistmica
conduciendo a depresin
miocrdica, La adrenalina
utilizada con los AL. tambin,
puede absorberse produciendo
efectos sistmicos
3. Los otros cambios fisiolgicos
observados son similares a los
descritos para la anestesia
raqudea.
DETERMINANTES DEL NIVEL DE
BLOQUEO EPIDURAL.
1. Volumen del anestsico local.
2. Edad: el volumen del anestsico
local debe disminuirse en un 50%
en los ancianos ya que la estenosis
de los agujeros paravertebrales
produce una diseminacin ms
ceflica del AL que paravertebral.
3. Embarazo: En las mujeres
embarazadas, la dosis debe
reducirse en un 30% porque
durante el embarazo las neuronas
son ms sensibles a los AL,
adems la compresin de la vena
cava inferior aumenta el flujo
sanguneo a travs del plexo
venoso epidural, disminuyendo el
volumen potencial del espacio
epidural.
4. Velocidad de inyeccin: la
inyeccin rpida del frmaco
produce un bloqueo menos
fidedigno que una inyeccin lenta,
conllevando a un aumento en la
 presin en el espacio epidural que
puede provocar cefalea y en
algunos casos isquemia de la
mdula espinal por disminucin
del flujo sanguneo medular.
5. Posicin: tiene un ligero efecto
sobre el nivel de bloqueo epidural.
En posicin sentada se produce
una diseminacin ms caudal del
bloqueo, mientras que en decbito
lateral el bloqueo es ms elevado.
6. Diseminacin del bloqueo
epidural: El inicio del bloqueo se
produce primero en el sitio de la
inyeccin y se disemina ms
rpidamente en direccin ceflica
que caudal.
DETERMINANTES DEL INICIO Y
DURACIN DEL BLOQUEO
EPIDURAL.
1. Seleccin del frmaco.
2. Uso de adyuvantes de los AL,
adrenalina, opiceos o ajuste del
pH de la solucin.
COMPLICACIONES DE LA
ANESTESIA EPIDURAL.
1. AGUDAS.
Puncin dural.
Generalizacin de la
anestesia
Inyeccin intravascular
en una vena epidural que
puede originar la toxicidad
en el SNC y
cardiovascular.
Sobredosis de AL y que se
usan cantidades
relativamente elevadas del
frmaco.
Traumatismo directo de la
mdula espinal que puede
provocar isquemia de la
mdula espinal anterior o
un hematoma epidural.
Puncin venosa o
perforacin de una vena
epidural.
2. POSTOPERATORIAS.
Cefalea post-puncin
dural debida a la puncin
inadvertida de la
duramadre.
Infeccin: el absceso
epidural es una
complicacin muy rara y
en la mayora de los casos
el origen de la infeccin es
la diseminacin
hematgena al espacio
epidural desde otra rea.
Hematoma epidural por
traumatismo de las venas
epidurales o en presencia
de coagulopatas.
3. COMPLICACIONES AL
COLOCAR EL CATTER.
Incapacidad para pasar el
catter epidural.
Insercin del catter en
una vena epidural.
Desprendimiento o rotura
del catter en el espacio
epidural.
Canulacin del espacio
subaracnoideo por el
catter.
ANESTESIA CAUDAL.
La anestesia caudal se produce por
inyeccin de AL con una aguja de
puncin epidural que se introduce por el
hiato sacro en el conducto sacro
(epidural.) Se requiere aproximadamente
el doble de la dosis de la que se usa para
la anestesia epidural lumbar debido al
gran volumen del conducto sacro y el
goteo libre de la solucin AL a travs del
507
orificio sacro. La proximidad con el recto tan rpidamente como la AC, la
requiere de una tcnica asptica despolarizacin de la placa motriz
cuidadosa. persiste y conduce a la acomodacin o
La anestesia caudal es una tcnica inexcitabilidad de la membrana muscular
popular para proporcionar analgesia adyacente a la membrana sinptica. Esta
postoperatoria. acomodacin de la membrana
presinptica explica la profunda
relajacin muscular en presencia del
RELAJANTES MUSCULARES. potencial de la placa motriz (PPM), por
Son frmacos cuya funcin especfica y debajo del umbral que normalmente
principal es obstaculizar la secuencia desencadena un potencial de accin
fisiolgica de la transmisin muscular.
neuromuscular. Estas drogas tienen
similitudes estructurales con el El bloqueo despolarizante a partir de la
neurotransmisor endgeno acetilcolina SC termina cuando la molcula difunde a
(AC) partir del receptor y es desdoblada en
colina y cido succnico por la
Estos frmacos no son anestsicos y no colinesterasa plasmtica.
deben usarse para enmascarar el
movimiento muscular en pacientes que no Los efectos adversos de los relajantes
son anestesiados de manera adecuada. musculares despolarizantes como SC se
relacionan con su capacidad para
Cuando se usan adecuadamente producen mimetizar la accin de la AC en los
la relajacin del msculo esqueltico, receptores de AC (tanto nicotnicos como
facilitando la intubacin de la trquea, la muscarnicos) en otros tejidos.
ventilacin mecnica, as como
condiciones quirrgicas ptimas. Estos efectos son mialgias, estimulacin
ganglionar provocando taquicardia o
Los relajantes musculares se clasifican bradicardia, hiperkalemia, aumento
segn la duracin de accin en relajantes transitorio de la presin intraocular, intra
musculares de accin larga, intermedia y gstrica e intracraneal, tambin puede
corta y de acuerdo a su efecto en la unin haber un aumento de corta duracin del
neuromuscular en despolarizantes y no flujo sanguneo cerebral y en
despolarizantes. pacientes susceptibles puede
desencadenarse un hipertermia maligna.
El bloqueo despolarizante ocurre cuando
un frmaco mimetiza la accin del El bloqueo no despolarizante ocurre
neurotransmisor acetilcolina AC, cuando hay un antagonismo competitivo
unindose y activando el receptor de AC y reversible por los receptores de la AC
que conduce a la despolarizacin de la en la placa neuromuscular.
placa motriz y la membrana muscular
adyacente. Los relajantes musculares no
despolarizantes (NDMR) se une
El nico relajante muscular principalmente a los receptores
despolarizante de uso general en la colinrgicos post sinpticos y evitan que
actualidad es la succinilcolina (SC) la AC active los conductos de sodio.
Scoline. Dado que la SC no se degrada Como resultado no ocurre la

508
despolarizacin (por eso el trmino no
despolarizante) producindose la
parlisis del msculo esqueltico. Los
NDMR tambin actan en sitios PRE
sinpticos para bloquear los conductos de
sodio con el deterioro resultante en la
liberacin de AC.
El bloqueo no despolarizante se invierte
espontneamente cuando los relajantes
difunden desde sus lugares de accin.
Con algunos relajantes nuevos de accin
corta e intermedia la reversin
espontnea puede ser suficiente para una
buena recuperacin clnica. La inversin
puede acelerarse mediante la
administracin de preparados que inhiben
la acetilcolinesterasa, con lo que aumenta
la AC disponible para competir con los
relajantes en sus sitios de unin.
Los frmacos anticolinesterasas
principales son el edrofonio, la
neostigmina y la piridostigmina.
Los relajantes musculares no
despolarizantes ms usados en la
actualidad son:
1. Pancuronium.
2. Vecuronium.
3. Atracurium.
4. Cisatracurium.
5. Doxacurium.
6. Mivacurium.
7. Pipecuronium.
8. Rocuronium.
Los efectos colaterales de los NDRM
estn relacionados con la obstaculizacin
en las acciones de la AC en los ganglios
autnomos y la liberacin de histamina de
la cual dependen principalmente los
efectos colaterales cardiovasculares con
aumento de la frecuencia cardiaca y
disminucin de la resistencia vascular
perifrica.
Algunas enfermedades neuromusculares
como la miastenia gravis, el sndrome
miastnico (sndrome Eaton-Lambert), las
distrofias musculares, los sndromes
miotnicos, las parlisis peridicas
familiares, influyen en la respuesta a los
frmacos relajantes musculares. Por lo
tanto estos agentes en estas enfermedades
se deben usar con precaucin, a dosis
reducidas cuando sean necesarios y segn
la respuesta caracterstica de cada una de
ellas a los relajantes musculares.
En la miastenia grave hay una notable
sensibilidad a los relajantes musculares
no despolarizantes y una ligera resistencia
a la SC
En el sndrome miastnico hay
sensibilidad o ambos tipos de relajantes
musculares. En las distrofias musculares
esta contraindicado el uso de la SC, ya
que puede desencadenar hipertermia
maligna, fallo tubular renal por
mioglubinuria y arritmias cardiacas
Tambin hay sensibilidad a los agentes no
despolarizantes.
En los sndromes miotnicos con la
administracin de SC. Puede producirse
contraccin sostenida del msculo
esqueltico y una respuesta normal a los
relajantes no despolarizantes.
En la parlisis peridicas familiares en el
estado hipokalmico, los pacientes
pueden ser ms sensibles a los agentes no
despolarizantes por lo que cuando es
necesario usarlos las dosis deben ser
pequeas y con monitorizacin. En estos
pacientes la SC ha producido una
respuesta miotnica y debera evitarse.
Otros factores tambin afectan la
respuesta a los relajantes musculares
aumentndola o disminuyndola. Entre
509
estos se encuentran el pH, la hiper o
hipokalemia, la hipo o hipernatremia, la
temperatura, la edad y la interaccin con
otros frmacos.
MANEJO DE LA VA AREA
Manejar la va area significa, obtener y
mantener la permeabilidad de las vas
respiratorias superiores, como condicin
primordial para conservar y restablecer el
intercambio de gases en el sistema
respiratorio, y esto depende del
conocimiento de la anatoma de las vas
respiratorias superiores, del uso apropiado
del equipo y frmacos, en especial de los
relajantes musculares. Adems, es
importante reconocer en perspectiva a los
pacientes en los que pudiera ser difcil la
atencin de las vas respiratorias con el
fin de realizar planes alternativos en las
diversas sanciones clnicas.
ANATOMA.
VA AREA SUPERIOR.
1. Nasofaringe: conductos nasales
incluyendo el tabique nasal,
cornetes y adenoides.
2. Orofaringe: cavidad oral
incluyendo la dentadura y la
lengua.
3. Faringe: formada por amgdalas,
vula y epiglotis.
4. Glotis.
VA AREA INFERIOR.
1. Cuerdas vocales: es la parte ms
estrecha de la va area.
2. Laringe: localizada al nivel de C4-
C7 en los adultos, en los lactantes
es ms larga y estrecha y la
abertura gltica es ms anterior.
Su funcin es proteger la va
area, la respiracin y la fonacin.
En la laringe hay 9 cartlagos. 6
pares y 3 impares, siendo los
impares: tiroides, epiglotis y
510
cricoides y los pares: aritenoides,
corniculados y cuneiforme. El
cartlago cricoides en el paciente
peditrico es la parte ms estrecha
de la va area, en consecuencia,
una cnula o tubo endotraqueal
que pase por la abertura gltica,
debe encontrar resistencia al pasar
por este sitio.
INERVACIN DE LA LARINGE.
La laringe est inervada por los nervios
neumogstricos o vagos. Las sensaciones
por encima de las cuerdas vocales,
provienen de la rama interna de los
nervios larngeos superiores, mientras
que la inervacin en la parte inferior de
las cuerdas vocales proviene de los
nervios larngeos recurrentes.
MSCULOS LARNGEOS.
Los msculos larngeos se dividen en dos
grupos, aquellos que abren y cierran la
glotis: cricoaritenoideo lateral (aduccin),
cricoaritenoideo posterior (abduccin) y
antenoideo transverso; los msculos que
controlan la tensin de los ligamentos
vocales: cricotiroideo, vocal y
tiroaritenoideo.
TRAQUEA.
Es un tubo fibromuscular de una longitud
aproximada de 10-12 centmetros, con un
dimetro de 20 milmetros en los adultos.
Est sostenido por 20 cartlagos en forma
de U. Penetra en la cavidad torcica por el
mediastino superior y se bifurca al nivel
de T4. La carina delimita la divisin
de la trquea en bronquios principales
derecho e izquierdo.
EQUIPO PARA EL MANEJO DE LA
VA AREA.
Debe contarse con un equipo para
manejar la va area en todo
procedimiento anestsico, cualquiera sea
la tcnica utilizada (local, regional o
general), para asistir o controlar la
ventilacin como parte de la reanimacin
inicial.
Este equipo debe constar:
1. Mascarillas faciales de plstico
transparente en diversos tamaos
que permita seleccionar la que
mejor se ajuste a cada individuo y
al mismo tiempo observar datos
de exhalacin (condensacin o
empaamiento de la mascarilla),
regurgitacin y presin.
2. Cnulas para vas respiratorias: las
cnulas respiratorias de plstico
para orofaringe y de caucho para
nasofaringe estn disponibles en
varios tamaos. Estos dispositivos
ayudan a conservar sin obstculos
la va area, al proporcionar una
va entre la lengua y la porcin
posterior de la faringe.
3. Laringoscopios: Constan de un
mango que contiene bateras como
fuente de energa para la luz y
hojas intercambiables de varios
tamaos. Las hojas curvas
(Macintosh) y rectas (Mlller) son
las que se utilizan con mayor
frecuencia. La preferencia
personal del anestesilogo
determinan la hoja para realizar la
intubacin endotraqueal de
adultos. Por lo general, en los
nios se emplean hojas rectas.
4. Tubos endotraqueales: Se
clasifican de acuerdo a su tamao,
por lo general, para las mujeres es
frecuente emplear tubos # 7,0 -
8,5 mm en los hombres tubos # de
8,0 -10 mm, en los nios depende
de la edad.
5. Mscaras larngeas: Se
presentan en cuatro tamaos, 1 -2
para pacientes peditricos y 4-5
para adultos.
6. Guiadores de tubos
endotraqueales: Ayudan a
conservar la curvatura deseada
del tubo endotraqueal, los cuales
pueden tener un foco luminoso
distal. En caso de suponer una va
area difcil, se debe disponer de
los siguientes equipos:
7. Instrumental para intubacin
fibroptica, equipo para
entubacin retrograda, equipo
para intubacin jet intratraqueal
y combitubos esfago-traqueales.
8. Equipo para acceso quirrgico
urgente de la va area
(cricotiroidotoma)
9. Detector de CO2 espirado.
10. Fuente de O2 o mquina de
anestesia.
La exploracin fsica orientada a la
prediccin del riesgo de dificultad de
manejo de la va area incluye dos
vertientes: la observacin de las
posibles alteraciones anatmicas
craneofaciales, orales y cervicales,
y la prctica de pruebas diagnsticas
diseadas especficamente con este
objetivo. Al examen fsico los
hallazgos especficos que pueden
indicar una dificultad de la va area
incluyen:
Incapacidad para abrir la boca.
Deficiente movilidad de la
columna vertebral cervical.
Micrognatia.
511
 Macroglosia.
Incisivos prominentes.
Cuello corto.
Obesidad mrbida.
Otras lesiones de cara, cuello o trax
que puedan contribuir al compromiso
de las vas areas.
CLASIFICACIN DE LAS VAS
AREAS.
La clasificacin de Mallampati se basa en
la hiptesis de que cuando la base de la
lengua es desproporcionadamente grande,
la lengua eclipsa la laringe por lo que
resulta difcil su exposicin durante la
laringoscopia. La valoracin se efecta
con el paciente en posicin sentada, recta,
la cabeza colocada en posicin neutra, la
boca tan abierta como sea posible y la
lengua protruida al mximo.
TEST MALLAMPATI PARA
DETECCIN DEL GRADO DE
DIFICULTAD DE INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL.
CLASE 1. Son visibles el paladar
blando, la vula y los pilares
de las fauces.
CLASE 2. Pueden verse el paladar
blando y la vula completa.
CLASE 3. Se observa el paladar blando
y la base de la vula.
CLASE 4. Slo es visible el paladar
blando.
Los anestesilogos son responsables de
conservar las vas areas sin obstculos y
de reconocer oportunamente cualquier
signo de obstruccin.
Los signos de obstruccin de la va
respiratoria son:
1. Estridor (ronquidos)
2. Aleteo nasal.
3. Retraccin traqueal.
512
4. Retraccin torcica, distensin
abdominal (respiracin en
balanceo.)
5. Ausencia de aire exhalado que se
percibe en la palma de la mano
que se utiliza para extender la
cabeza.
6. Disminucin o ausencia de ruidos
respiratorios.
7. Ausencia de CO2 en los gases
exhalados.
ASISTENCIA DE LAS VAS
AREAS.
1. MASCARILLA.
INDICACIONES.
1. Proporcionar anestesia por
inhalacin para procedimientos
quirrgicos breves, en pacientes e
riesgo de regurgitacin del
contenido gstrico.
2. Preoxigenar al paciente como
procedimiento previo a la
intubacin endotraqueal.
3. Asistir o controlar la ventilacin
como parte de la reanimacin
inicial.
TCNICA.
La seleccin de una mascarilla que
proporcione un cierre ajustado del puente
de la nariz, las mejillas y la boca (las
mascarillas permiten evaluar el color de
los labios y las secreciones o vmitos.) Se
sostiene con la mano izquierda, el dedo
meique debe formar un ngulo con la
mandbula, los dedos anular y medio se
sitan a lo largo de la mandbula, los
dedos ndice y pulgar sobre la mascarilla.
La mano derecha debe estar disponible
para controlare la bolsa reservorio de O2
y gases anestsicos en caso de estar
administrando anestesia por inhalacin.
Al mismo tiempo se deben realizar
maniobras para mantener la
permeabilidad de la va area que son:
1. Extensin del cuello.
2. Traccin de la mandbula.
3. Colocar la cnula orofarngea en
caso de ser necesario (paciente
edentulo, macroglosia, etc.) ya
que puede no ser bien tolerada en
los pacientes con reflejo
nauseoso intacto.
Las complicaciones de la utilizacin de
dispositivos en las vas areas orales
(mascarillas y cnulas orofarngeas)
incluyen vmitos con riesgo de
aspiracin, broncoespasmo y inflar el manguito. Un ligero pero
traumatismos dentarios.
Los tubos nasales contribuyen a mantener
la permeabilidad de las vas areas
superiores en pacientes con obstruccin
mnima o moderada y son bien toleradas
por pacientes despiertos o sedados con
reflejo nauseoso intacto. Pueden
provocar epistaxis y habitualmente, se
evitan en pacientes que reciben
anticoagulacin.
2. MASCARILLA LARINGEA.
Descrita inicialmente como una va area
artificial para aplicacin durante actos
anestsicos rutinarios, la mascarilla
larngea (ML), ha significado un avance
importante en la resolucin de situaciones
de intubacin difcil, incluyendo casos de
inestabilidad cervical y quemaduras
faciales o estenosis de las vas areas. Su
principal virtud deriva de la facilidad de
su uso y de no requerir otra condicin que
la apertura suficiente de la boca
Otras ventajas son el mnimo nivel de
operacin y la posibilidad de ser aplicada
en el paciente vigil. Adems, una vez
colocada adecuadamente, facilita la
introduccin del fibroscopio permitiendo
la intubacin traqueal; su principal
inconveniente es que no protege la va
area de la regurgitacin con el riesgo de
aspiracin pulmonar. Sus principales
complicaciones son el laringoespasmo
y la obstruccin de las vas areas por
colocacin inadecuada.
La mascarilla larngea se presenta en
cuatro tamaos 1 (< de 6,5 Kg.), y 2 (6,5-
25 Kg.) para pacientes peditricos, 3 y 4
para adultos. Se inserta en la hipofaringe
en posicin anatmica y despus se
desliza hacia abajo por detrs de la
laringe, cerrando la abertura gltica y
permitiendo la ventilacin despus de
inconfundible abultamiento de los tejidos
suprayacentes a la laringe sirve para
indicar que la mascarilla larngea se
encuentra en posicin.
3. INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL.
La intubacin endotraqueal permite
mantener una va permeable cuando los
pacientes presentan riesgo de aspiracin,
cuando el mantenimiento de la va area
con la mascarilla se hace difcil, para la
ventilacin prolongada controlada, en una
enfermedad que afecte las vas
respiratorias superiores y en anestesia
general; aunque no toda anestesia general
obliga a la intubacin endotraqueal, la
mayora de los procedimientos con
anestesia general se realizan con
entubacin endotraqueal.
TCNICA:
La intubacin endotraqueal suele llevarse
a cabo con un laringoscopio, las hojas
ms utilizadas son las de Macintosh
(curvas) y las de Miller (rectas) Se eleva
la cabeza del paciente cerca de 10 cm.
con la ayuda de una almohadilla bajo el
occipucio y extensin de la cabeza al
nivel de la articulacin atlanto-occipital
513
"posicin de olfateo", sirve para alinear
los ejes oral, farngeo y larngeo, de modo
que la va desde los labios hasta la glotis
se encuentra casi en lnea recta.
Con la mano izquierda se sostiene el
laringoscopio cerca de la unin de la hoja
con el mango, despus de abrir la boca
con un movimiento de tijera de la mano
derecha. se introduce el laringoscopio por
el lado derecho de la boca del paciente
para evitar los incisivos, mientras se
desplaza la lengua hacia la izquierda. No
debe comprimirse los labios entre la hoja
y el diente; se hace avanzar la hoja del
laringoscopio por la lnea media hasta
visualizar la epiglotis. Dependiendo de
la hoja usada, se avanza la punta de la
misma dentro de la valecula (hoja curva)
o debajo de la epiglotis (hoja recta) A
continuacin se elevan la lengua y los
tejidos blandos farngeos para exponer la
abertura gltica con un movimiento hacia
delante y arriba sobre el eje longitudinal
del mango del laringoscopio (alzar hacia
los pies, nunca hacer palanca para evitar
lesiones de los incisivos y los labios)
En caso de que el paciente se considere
con un estomago lleno, un ayudante
debe presionar firmemente el cartlago
cricoides contra el esfago (Maniobra de
Cellick), para ocluir el esfago y prevenir
la regurgitacin y la posible aspiracin.
Luego se introduce el tubo endotraqueal
seleccionado, sostenindolo con la mano
derecha como un lpiz del lado derecho
de la boca, con la curva dirigida hacia
delante avanzndolo hacia la abertura
gltica hasta que el manguito pasa las
cuerdas vocales, se retira el laringoscopio,
se infla el manguito del tubo, para formar
un sello con la mucosa traqueal y se fija
e! tubo a la ara del paciente con cinta
adhesiva.
Para verificar si la intubacin fue
514
adecuada se debe obtener CO2 en los
gases exhalados, auscultacin de
sonidos respiratorios bilaterales (en
caso de auscultarse de un solo lado, debe
retirarse un poco el tubo endotraqueal,
hasta obtener los sonidos bilaterales);
ausencia de movimientos de aire durante
la auscultacin epigstrica, condensacin
de vapor de agua en el tubo endotraqueal
al exhalar, dilatacin de la bolsa
reservorio de O2 durante la exhalacin y
conservacin del oxigeno arterial.
COMPLICACIONES:
Incluyen lesiones de los labios y la
lengua, lesiones dentales, traumatismos
de la mucosa traqueal o farngea,
desgarros traqueales, separacin de los
cartlagos aritenoides y lesiones de las
cuerdas vocales.
En caso de que el paciente sea una mujer
embarazada, se debe tener en cuenta que
ellas presentan un marcado incremento de
la vascularidad del tracto respiratorio que
puede causar edema de la mucosa nasal,
orofarngea, laringe y traquea. En este
caso, la manipulacin de la va area va a
resultar en un sangrado desde la nariz o la
orofaringe. La intubacin endotraqueal
puede ser difcil y se debe emplear un
tubo endotraqueal de menor dimetro que
el habitual. Tambin debe tenerse en
cuenta que el estomago y los intestinos
son desplazados gradualmente en
direccin ceflica por el tero
aumentando la presin intragstrica, que
resulta en una incompetencia del
sistema vascular, adems de la
disminucin de la motilidad y el tono
gstrico que lleva a un retardo en su
vaciamiento, as como un aumento de la
actividad secretora gstrica de cido
clorhdrico. Por lo tanto, el riesgo de
regurgitacin y aspiracin con la
consecuente neumonitis qumica est
aumentado, de manera que cuando estas
pacientes requieren intubacin
endotraqueal siempre se debe considerar
el estomago lleno y realizar la maniobra
de Cellick.
INTUBACIN NASOTRAQUEAL.
INDICACIONES.
1. Pacientes que requieren
intubacin prolongada.
CONTRAINDICACIONES.
1. Fracturas de la base del crneo en
especial del etmoides, fracturas
nasales. epistaxis crnica,
coagulopata y plipos nasales.
TCNICA.
La mucosa nasal se anestesia y se provoca
vasoconstriccin de la misma con una
mezcla de adrenalina y lidocana. Si
ambos orificios nasales son permeables,
se prefiere el derecho ya que el bisel de la
mayor parte de los TE cuando son
introducidos por el orificio nasal derecho,
quedar enfrente de la cara del tabique
nasal, reducindose las lesiones de los
cornetes. El cornete nasal inferior
interfiere con el paso y limita el tamao
del TE.
Habitualmente se utiliza un tubo de
menor calibre al empleado si la
intubacin fuere endotraqueal. Despus
de deslizar el tubo por el orificio nasal
hasta la faringe, se avanza a travs de la
abertura gltica, pudiendo ser necesario
que este paso se realice a travs de visin
directa empleando un laringoscopio y una
pinza de Magill.
COMPLICACIONES.
Son similares a las descritas para la
intubacin orofacial pero adems pueden
producirse hemorragia nasal, diseccin
submucosa, desprendimiento amigdalar y
adenoideo aumentados de tamao, y en
algunos casos infecciones sinusales
frontales o maxilares y bacteriemia.
TCNICAS ESPECIFICAS PARA EL
MANEJO DE LA VA AREA
DIFCIL.
1. INTUBACIN CON EL
PACIENTE DESPIERTO.
INDICACIONES:
1. Cuando se prev una intubacin
difcil en un paciente con riesgo
de aspiracin.
2. Cuando existen dudas sobre la
capacidad de ventilar o intubar un
paciente despus de la induccin
de la anestesia general (pacientes
con obesidad mrbida)
3. Cuando existe la necesidad de
valorar la funcin neurolgica
despus de la intubacin o la
colocacin para la ciruga (
pacientes con columna cervical
inestable)
TCNICA:
Para llevar a cabo este procedimiento, se
utiliza un gargarismo de lidocana al 4%
seguido de una nebulizacin de lidocana
para disminuir la sensibilidad de las vas
areas superiores y en casos necesarios
bloqueos nerviosos especficos: nervio
larngeo superior y nervio larngeo
recurrente.
Para bloquear el nervio larngeo superior
se usa una aguja calibre 25, se dirige
hacia el cuerno mayor del hioides y se
hace salir en direccin caudal hasta que se
inserta en la membrana tirohioidea.
Despus de una aspiracin negativa se
inyecta bilateralmente 2 mi de lidocana
al 2%.
El nervio larngeo recurrente se bloquea
mediante un acceso transtraqueal, se
515
inserta una aguja calibre 25 en la lnea
media a travs de la membrana
cricotiroidea y posterior a la aspiracin
negativa para confirmar su situacin en la
luz traqueal se inyecta 2 mi de lidocana
al 2% y se retira la aguja.
Tambin pueden utilizarse frmacos
como el midazolam, el propofol y el
fentanyl para una sedacin ligera. Luego
se procede a realizar la laringoscopia e
intubacin endotraqueal o nasotraqueal a
ciegas con las tcnicas antes descritas.
Las complicaciones son las mismas
descritas anteriormente.
2. LA VARILLA CON LUZ.
Consiste en una sonda maleable y
luminosa sobre la cual se puede introducir
un TE a ciegas. Para insertarlo se atenan
las luces del quirfano o rea donde se va
a realizar el procedimiento, se introduce
la varilla luminosa hacindola avanzar de
acuerdo a la curvatura de la lengua. Una
claridad en zona lateral del cuello indica
que el extremo del tubo est en la fosa
periforme. Si el extremo penetra en el
esfago, se produce una notable
distribucin en el brillo de la luz; cuando
el extremo se encuentra correctamente
colocado en la traquea, se aprecia un
brillo notable en la parte anterior del
cuello. En este punto, se hace deslizar el
TE de la misma manera que con un
guiador estndar.
3. INTUBACIN
FIBROPTICA.
Es la tcnica de primera eleccin en el
caso de intubacin difcil prevista. El
laringoscopio flexible de fibra ptica debe
formar parte del equipo estndar en todo
servicio de anestesiologa y su manejo
debe ser incluido en el programa de
formacin de la especialidad. Esta
tcnica permita la visualizacin de las
516
cuerdas vocales y asegura la ubicacin
intratraqueal del TE tanto en pacientes
despiertos como anestesiados. Se puede
usar tanto por va orotraqueal como por
va nasotraqueal.
TCNICA.
Se coloca el tubo endotraqueal sobre el
fibroscopio ptico, se empieza a deslizar
a travs de la orofaringe o nasofaringe
hasta visualizar las cuerdas vocales,
avanzando con el extremo en posicin
neutral hasta que se perciben los anillo
traqueales. Se estabiliza el fibroscopio y
se hace avanzar el extremo endotraqueal
hasta el interior de la traquea. Es
preferible realizar este procedimiento
con el paciente despierto y anestesia
local.
4. INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL
RETROGRADA.
INDICACIONES.
Este procedimiento se utiliza cuando las
tcnicas anteriormente descritas no han
sido satisfactorias; se efecta con el
paciente consciente.
TCNICA.
Se identifica la membrana cricotiroidea
que se punciona con un catter IV de
calibre 18: se introduce una gua metlica
de 80 cm. (0,5 mm) que se dirige hacia la
cabeza. Se utiliza un laringoscopio para
visualizar y recuperar la gua metlica y
sobre sta, que sirve como gua a travs
de las cuerdas vocales se desplaza el tubo.
5. MASCARILLA LARNGEA.
Descrita previamente.
6. COMBITUBO ESFAGO-
TRAQUEAL.
Es una tcnica alternativa cuando fracasa
la intubacin traqueal; se trata de un tubo
con dos luces internas y dos balones de
taponamiento de 15 y 100 ml de
capacidad, situado junto al extremo distal
y en la unin entre los dos tercios
proximales y el tercio distal del tubo,
respectivamente. Una de las luces del
tubo est abierta en su extremo distal
(canal traqueal) como un TE
convencional, mientras que la otra
presenta el extremo distal cerrado, pero se
abre al exterior a travs de ocho
fenestraciones situadas entre ambos
balones (canal esofgico) El combitubo
est diseado para ser introducido "a
ciegas", por va oral, con o sin ayuda del
laringoscopio, tras lo cual deben inflarse
ambos balones. Si tras su colocacin se
comprueba que el extremo distal se halla
en posicin intratraqueal, podra ser
usado como un TE convencional, e iniciar
la ventilacin con presin positiva a
travs de la cnula traqueal. Si por el
contrario el extremo distal queda ubicado
en el interior del esfago, la insuflacin
con presin positiva deber realizarse a
travs del canal esofgico; en este caso el
gas saldr a la faringe a travs de las
fenestraciones de dicho canal,
dirigindose a las vas areas gracias al travs de la membrana cricotiroidea. Se
sellado esofgico obtenido por el
neumotaponamiento distal, y al sellado
farngeo debido al baln proximal. La
utilidad de este mtodo en situaciones de
intubacin difcil radica en la proteccin
de las vas areas ante una eventual
regurgitacin y como inconvenientes
tiene que no permite aspirar la traquea
cuando se sita en el esfago y las
posibles complicaciones derivan de la
compresin farngea cuando se utiliza
durante periodos prolongados.
Es un mtodo de primera eleccin como
alternativa en los casos de intubacin
difcil inesperada en pacientes
anestesiados ya que su nico requisito es
un cierto grado de apertura de la boca.
7. VENTILACIN
TRANSTRAQUEAL CON JET
O CRICOTIROIDOTOMA
CON AGUJA PERCUTNEA.
Consiste en la colocacin de un catter
intravenoso de calibre 14 G o 7,5 F
introducido a travs de la membrana
cricotiroidea en la traquea, el oxigeno
puede administrarse conectando el
circuito de respiracin o un adaptador de
tubo de 3 mm de dimetro interno,
insertado directamente en el catter IV.
Una vez que se encuentra en su lugar
debe asegurarse, ya que su desalojo
durante la ventilacin puede producir
barotrauma grave, enfisema masivo del
cuello y trax anterior y perdida de la va
area. Con esta tcnica puede lograrse la
oxigenacin, pero no la ventilacin. Esta
es una maniobra temporal y est
absolutamente contraindicada en casos de
obstruccin completa de la va area.
8. CRICOTIROIDOTOMA.
Es un mtodo simple, rpido y seguro en
la obstruccin de las vas areas
superiores. Con el cuello extendido, se
lleva a cabo una incisin transversa a
utiliza el mango del escalpelo para
separar los tejidos, hasta que se inserta el
tubo endotraqueal.
9. TRAQUEOTOMA.
En los pacientes que se ha previsto una
va area especialmente difcil, se puede
planificar esta tcnica, mediante anestesia
local, efectundose una incisin en el
tercero o cuarto anillo cartilaginoso de la
traquea. Precisa de diseccin cuidadosa
de los vasos, los nervios y el istmo del
tiroides, para luego introducir el
traqueostomo. Las complicaciones de
la cricotiroidotoma y la traqueotoma son
las hemorragias, una va area falsa y el
neumotrax.
517
 PROPIEDADES FSICAS Y DOSIS DE LOS ANESTSICOS LOCALES.

ANESTSICO CONCENTRACIN. DOSIS DOSIS USOS. DURACIN

MXIMA MXIMA SIN DE ACCIN.
CON ADRENALINA.
ADRENALINA
steres
Cloropromacina 2 3%. 12 mg/kg Epidural. 0.5 1 hora.
(Nesacana.) Caudal.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Cocana. 3 mg/kg Anestesia
local.
Procana. 0.5 1%. 12 mg/kg Bloqueo de 0.5 1 hora.
nervio
perifrico.
Raqudea.
Tetracana 0.5 1%. 3 mg/kg Local. 0.5 1 hora.
(Pontocana.) Raqudea. 2 4 horas.
Amidas.
Lidocana 1 2%. 7 mg/kg 4 mg/kg Bloqueo 0.5 3 horas.
(Xylocana.) nervioso
perifrico.
Raqudea.
Epidural.
Caudal.
Mepivacana 0.5 1%. 7 mg/kg 4 mg/kg Epidural. 1 3 horas.
(Carbolana.) Caudal.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Infiltracin
local.
Prilocana 0.5 1%. 9 mg/kg 6 mg/kg Epidural.
(Citanest.) Caudal.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Infiltracin
local.
Bupivacana 0.5 0.75% 2 3 mg/kg 2 mg/kg. Epidural. 2 4 horas.
(Marcana.) Caudal. 4 12 horas.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Infiltracin
local.
Etidocana 0.5 1%. 4 mg/kg 4 mg/kg Epidural. 2 4 horas.
(Duranest.) Caudal. 3 12 horas.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Infiltracin
local.
Dibucana 1 mg/kg Tpico.
(Nupecine.) Raqudea.
Ropivacana 3 mg/kg Epidural.
Caudal.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Infiltracin
local.

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