SEMIOLOGA Y PATOLOGA

QUIRRGICA

1 EDICIN

La leccin de anatoma del Dr. Tulp. (Rembrandt.)

DR. ADOLFO BREA ROMERO.

EDITOR.

MARACAIBO 2003.
 Dr. Adolfo Brea Romero
Editor.

SEMIOLOGA
Y
PATOLOGA QUIRRGICA.

1ra. edicin 2003

Maracaibo, 2003
ISBN: 980-6514-4-6
Depsito legal: LF 78520033001009

SEMIOLOGA
Y PATOLOGA QUIRRGICA.

EDITOR
Dr. Adolfo Brea Romero.

1ra. edicin 2003

LEVANTAMIENTO DE TEXTO Y DIAGRAMACIN

Dr. Adolfo Brea Andrade.

FOTOCOMPOSICIN E IMPRESIN
Empresa Grfica Polaris, C.A.
Maracaibo, Venezuela
 NDICE.

Coautores. VIII.

Prlogo. XI.

Introduccin XIII.

Juramento de Hipcrates. XIV.

Oracin de Maimonides. XV.

Agradecimientos. XVI.

Captulo 1. Terminologa Bsica. 1

Captulo 2. Agua y Electrolitos. 6

Captulo 3. Equilibrio cido-Bsico. 22

Captulo 4. Shock en Ciruga. 30

Captulo 5. Cicatrizacin de Heridas. 41

Captulo 6. Preoperatorio, Transoperatorio, Postoperatorio. 46

Captulo 7. Semiologa y Patologa del Cuello. 65

Captulo 8. Semiologa y Patologa de la Mama. 87

Captulo 9. Semiologa del Abdomen Agudo.

Anatoma quirrgica del Abdomen. 106

Captulo 10. Abdomen Agudo Quirrgico. 129

Capitulo 11. Abdomen Agudo Inflamatorio. 148

Captulo 12. Abdomen Agudo Obstructivo. 169

Captulo 13. Abdomen Agudo Perforativo. 188

Captulo 14. Abdomen Agudo Hemorrgico. 199

Captulo 15. Abdomen Agudo Vascular. 213

Captulo 16. Hernias de la Pared Abdominal. 230

Captulo 17. Semiologa y Patologa Hepatobiliar. 251

Captulo 18. Semiologa y Patologa del Pncreas. 258

Captulo 19. Enfermedad Ulceropptica y Cncer Gstrico. 296

Captulo 20. Semiologa y Patologa del Colon. 310

Captulo 21. Semiologa y Patologa Anorrectal. 323

Captulo 22. Semiologa del Trax. 333

Captulo 23. Traumatismos Abdominales. 339

Captulo 24. Manejo Inicial del Politraumatizado. 352

Captulo 25. Nutricin en Ciruga. 433

Captulo 26. Procedimientos bsicos en Ciruga. 460

Captulo 27. Anestesia. 483

Bibliografa. 519
 SEMIOLOGA
Y PATOLOGA QUIRRGICA.

Dr. Adolfo Brea Romero.

(Editor)

Mdico Cirujano, Universidad del Zulia, 1972. Post-Grado

en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Universidad de So
Paulo, Hospital das Clnicas, So Paulo, Brasil. 1974.
Entrenamiento en Ciruga y Patologa Vertebral. Facultad de
Medicina de la Santa Casa de Misericordia de So Paulo,
Brasil. Entrenamiento en Patologa y Ciruga Vertebral,
Centro de Escoliosis de la Universidad de Minessota,
Minneapolis, USA, 1978. Doctor en Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, 1980. Profesor
Titular de Ciruga (Ortopedia y Traumatologa),
Departamento de Ciruga, Escuela de Medicina, Facultad de
Medicina, Universidad del Zulia. Ex Jefe de la Ctedra de
Ciruga I, Escuela de Medicina, Universidad del Zulia.
Ex Jefe del Departamento de Ciruga, Escuela de Medicina,
Facultad del Medicina, Universidad del Zulia. Ex Jefe del
Servicio B (Columna Vertebral), Hogar Clnica San Rafael
de Maracaibo. Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa, Servicio Autnomo Hospital Universitario
de Maracaibo. Miembro Titular de Nmero (43) de la
Academia de Medicina del Zulia. Asesor del Comit de
Columna Vertebral. Sociedad Venezolana de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa.
 COAUTORES.
SEMIOLOGA Y PATOLOGA QUIRRGICA.
Acosta Atencio, Armando. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1974. Post-
grado en Ciruga General, Universidad del
Zulia - Hospital Central Dr. Urquinaona,
1981. Post-grado en Ginecologa,
Universidad del Zulia - Hospital Central Dr.
Urquinaona, 1983. Profesor Asociado de
Ciruga General, Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia. Especialista II
Divisin Quirrgica, Hospital Central Dr.
Urquinaona.
lvarez Ochoa, Zaida Estela. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1985. Post-
grado en Anestesiologa, Universidad del
Zulia - Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo, 1992.
Especialista II Divisin Quirrgica
(Anestesiologa), Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
Barboza Quintero, Pedro. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1971. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 1978. Post-grado en Urologa,
Universidad del Zulia -Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo, 1982.
Fellow Research in Urology, Brigham and
Women Hospital y Boston Children Hospital.
Universidad de Harvard. 1982-1984. Doctor
en Ciencias Mdicas, Universidad del Zulia,
2000. Profesor Asociado de Ciruga General
(Urologa), Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia. Especialista II
Divisin Quirrgica (Urologa), Servicio Especialista II Divisin Quirrgica (Colon y
Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo. Miembro del Comit directivo del
Postgrado de Urologa. Facultad de medicina.
Universidad del Zulia.
Borin Bertuzzi, Mario. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1982. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 1989. Post-grado en Ciruga de
Trax, Universidad del Zulia - Servicio
Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo. 1992. Entrenamiento en
Transplante Pulmonar, Washington
University Saint Louis, Missouri, USA, 1994.
Entrenamiento en Funcionalismo Pulmonar,
Hospital Jos Ignacio Bald, Caracas, 1993.
Doctor en Ciencias Mdicas, Universidad del
Zulia, 1994. Profesor Asociado de Ciruga
General, Facultad de Medicina, Universidad
del Zulia. Especialista II Divisin Quirrgica
(Ciruga de Trax), Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
Brea Andrade, Adolfo. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 2000. Mdico Interno;
Divisin Quirrgica. Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo. 2002-
2003. Mdico Residente de Ciruga General.
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 2004-2008. Adjunto del Servicio
de Ciruga General N 1. Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
Bustamante Prez, Leonardo. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1978. Post-
grado en Ciruga General, Universidad del
Zulia - Hospital Nuestra Seora de
Chiquinquir, 1984. Entrenamiento en
Ciruga Coloproctolgica. Universidad de
Campias, Brasil, 1989. Doctor en Ciencias
Mdicas, Universidad del Zulia, 1999.
Profesor Asociado de Ciruga General,
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia.
Jefe del Departamento Quirrgico, Facultad
de Medicina, Universidad del Zulia.
Recto), Hospital Nuestra Seora de
Chiquinquir.
Colmenares Artigas, Dora. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1984. Post-
grado en Ciruga General, Universidad del
Zulia - Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo, 1991.
Entrenamiento en Ciruga de Hgado y Vas
Biliares, Pittsburg University. Doctor en
Ciencias Mdicas. Profesor Asociado de
Ciruga General. Facultad de Medicina.
Universidad del Zulia. Mdico Especialista
II, Divisin Quirrgica, Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
Galbn Morales, Jos D. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1984. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir.
Doctor en Ciencias Mdicas, Universidad del
Zulia, 1999. Profesor Ordinario de Ciruga
General, Facultad de Medicina, Universidad
del Zulia. Especialista 1 Divisin Quirrgica,
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir.
Luque Marquina, ngel S. Mdico
Cirujano, Universidad Central de Venezuela,
1980. Post-grado en Ciruga General,
Universidad Central de Venezuela - Hospital
Vargas, 1985. Profesor Ordinario Ciruga
General, Facultad de Medicina, Universidad
del Zulia, Hospital General del Sur.
Especialista II Divisin Quirrgica, Hospital
Dr. Manuel Noriega Trigo. IVSS.
Marn Freites, Aurora. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1984. Post-grado en
Neurociruga, Hospital Universitario de
Caracas - Universidad Central de Venezuela,
1992. Entrenamiento en Neurociruga
Peditrica, Hospital para Nios Enfermos,
Toronto, Canad. 1997. Entrenamiento en
Neurociruga General, Jackson Memoria
Hospital, Miami, USA, 1998. Mdico
Especialista II, Divisin Quirrgica
(Neurociruga), Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo.
Montiel Boscn, Leandro. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia. Curso de Post-Grado
en Ciruga General, Universidad Central de
Venezuela, Magster Scientiarum en Ciruga
en Ciruga General. Universidad Central de
Venezuela. Doctor en Ciencias Mdicas,
Universidad del Zulia. Profesor Asociado de
Ciruga General, Escuela de Medicina,
Universidad del Zulia. Mdico Especialista
II; Departamento de Ciruga. Hospital
General del Sur.
Morales Manzur, Jos Alberto. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1985. Post-
grado en Ciruga General, Universidad del
Zulia - Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo, 1992. Post-grado
en Ciruga de Trax, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo. 1995. Doctor en Ciencias
Mdicas, Universidad del Zulia, 2000.
Profesor Asociado del Post-grado de Ciruga
de Trax. Facultad de Medicina. Universidad
del Zulia. Mdico Especialista II, Divisin
Quirrgica, Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo.
Osorio Morales, Sergio. Mdico Cirujano,
1990, Universidad del Zulia. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir. ,
1997. Entrenamiento en Ciruga de Trax,
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 1996. Entrenamiento en Ciruga
de Cabeza y Cuello. Hospital Dr. Domingo
Luciani, Caracas. 1997. Doctor en Ciencias
Mdicas, Universidad del Zulia, 1997.
Profesor Agregado, Ctedra de Anatoma,
departamento de Ciencias Morfolgicas,
Escuela de Medicina, Universidad del Zulia.
Mdico Especialista I, Departamento de
Ciruga, Hospital Nuestra Seora de
Chiquinquir.
Prieto Franchi de Brea, Mary Carmen.
Mdico Cirujano, Universidad del Zulia,
1996. Post-Grado en Ginecologa y
Obstetricia, Hospital Universitario de
Maracaibo. Maternidad Dr. Armando Castillo
Plaza. 2003. Especialista 1. Servicio 2B.
Hospital Universitario de Maracaibo.
Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza.
Reyes Saavedra, Teodoro. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1975. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo. 1992. Licenciado en Filosofa,
Universidad del Zulia. 1984. Doctor en
Ciencias Mdicas, Universidad del Zulia,
1984. Profesor Asociado de Ciruga General,
Escuela de Medicina, Universidad del Zulia.
Especialista en Administracin de Servicios
de Salud. 1993. Mdico Especialista II Maracaibo, 1994. Mdico Adjunto, Divisin
Divisin Quirrgica (Ciruga General), Quirrgica. Servicio Autnomo Hospital
Servicio Autnomo Hospital Universitario de Universitario de Maracaibo. Profesor de
Maracaibo. Ciruga General. Facultad de Medicina.
Universidad del Zulia.
Rincn Delgado, Alberto. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1973. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Hospital General del Sur, 1983. Profesor
Agregado de Ciruga General, Facultad de
Medicina, Universidad del Zulia. Especialista
II Divisin Quirrgica, Hospital General del
Sur.

Rincn Medina, Jos Cruz. Mdico

Cirujano, Universidad del Zulia, 2000.
Mdico Residente de Medicina Interna,
Hospital General del Sur, Dr. Pedro Iturbe.
Maracaibo, Estado Zulia.

Ros Hernndez, Braulio. Mdico Cirujano,

Universidad del Zulia, 1982. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 1990. Post-grado en Ciruga de
Trax, Universidad del Zulia - Servicio
Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo. 1993. Doctor en Ciencias
Mdicas, Universidad del Zulia, 1999.
Profesor Asociado de Ciruga General,
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia.
Especialista II Divisin Quirrgica (Ciruga
de Trax), Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo.

Soto Granadillo, Luis. Mdico Cirujano,

Universidad del Zulia, 1983. Post-grado en
Ciruga Plstica, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo 1989. Especializacin en Ciruga
Esttica, Clnica La Luz, Madrid Espaa.
1992. Profesor de Ciruga Plstica. Escuela
de Medicina, Universidad del Zulia. Mdico
Especialista II, Divisin Quirrgica (Ciruga
Plstica), Servicio Autnomo Hospital
Universitario de Maracaibo.

Villalobos Daz, Hebert. Mdico Cirujano,

Universidad del Zulia, 1986. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia -
Servicio Autnomo Hospital Universitario de

El fervor por la docencia mdica a nivel
de la ctedra universitaria, que ha
exhibido el Dr. Adolfo Brea Romero, en
colaboracin con otros distinguidos
profesores de la Facultad de Medicina de
la Universidad del Zulia, nos presenta
este libro, sobre varios temas de la
programtica para la formacin del
mdico, no solo en el pre-grado, sino que
ser de mucha utilidad para los
profesionales mdicos, por la
actualizacin de algunos conceptos
anatomoclnicos, medios de diagnstico y
maniobras de exploracin en semiologa.
No pretenden agotar monogrficamente el
contenido de cada tema, pues slo se
insiste en la semitica y en la clnica para
lograr una mejor orientacin en el
aprendizaje del lector, aunque siempre se
agregan algunas ayudas para la
teraputica.
Es necesario ser benevolente en cuanto a
la falta de unidad didctica del conjunto,
pues son ms bien, disertaciones
expositivas donde el conocimiento y la
experiencia de los autores tratan de hacer
resaltar los aspectos ms importantes de
cada tema y estn supeditados
Prlogo.
Dr. Vinicio Casas Rincn.
naturalmente a la formacin y a la
personalidad que exhiben los diversos
autores.
Las intervenciones envuelven todas las
consideraciones pertinentes a la
exploracin cuidadosa de las medidas
preventivas a tomar, para que el proceso
operatorio involucre el menor riesgo para
el paciente, la gua diagnstica sea lo ms
precisa posible, y en consecuencia se
pueda anticipar un diagnstico razonable,
y despus del acto operatorio, el mdico
tenga una visin clara de cual ser la
evolucin del paciente y que pueda
depararle la compleja reaccin del
organismo ante una determinada agresin
quirrgica.
En este conjunto editorial, se observan al
escudriar el ndice, que en el contenido
se abordan tres secciones de anlisis
etiolgico, primero la relativa al objetivo
del estudio de los grandes procesos
defensivos naturales, de los que el
organismo dispone ante la agresin o la
injuria de diversa naturaleza, con el
objetivo docente de unificar o afinar los
criterios que predominan en ese campo
conductual (Agua y electrolitos,
equilibrio cido-bsico, shock, etc.)
El objetivo docente est particularmente
expuesto, al mostrar una visin
actualizada de la conducta a seguir ante
patologas de mayor impacto sobre un
conjunto de rganos, sobretodo en los
abdominales, contenidos en esa gran
cavidad a la que podramos asemejar, por
la compleja sintomatologa que ella
encierra a la mencionada y mtica caja de
Pandora, no debindose olvidar que en
dicha caja, que encerraba todos los males,
haba uno solo bueno; la esperanza,
pensamiento que debe estar presente en
la mente del cirujano cuando acta sobre
esa regin.
actualizacin para los profesionales
jvenes no especializados, y an para los
mdicos generales o de familia.
El reiterado esfuerzo de este grupo de
galenos dirigidos, impulsados y animados
por el Dr. Brea Romero, puede
considerarse como una prolongacin de la
vocacin docente, calificada por el
prestigioso profesor Gregorio Maran,
como una de las vocaciones por amor, y
la difusin que pueda tener esta obra, ir
en beneficio directo de la institucin
universitaria y del estudioso que la
adquiera.
Por ello, merece nuestro aplauso.

El tercer objetivo promovido por el texto, Dr. Vinicio Casas Rincn.

se refiere al problema complejo de la
atencin del politraumatizado, patologa o Miembro Honorario de la Sociedad
suceso muy frecuente, debido al auge de Venezolana de Ciruga.
la industrializacin, a los numerosos Ex Catedrtico de Fisiologa y
peligros en el transporte en carretera, por Teraputica Quirrgica,
avin, ferrocarril, etc. Universidad del Zulia.
Yo he expuesto en varias oportunidades, Ex Decano de la Facultad de Medicina
que el verdadero politraumatizado, que de la Universidad del Zulia.
llega vivo al quirfano de una Unidad de
Trauma, representa para el cirujano, el
reto ms complejo que le haya tocado
vivir, ese reto, que pone a prueba la
mente ms lucida y mejor adiestrada,
donde no se admiten o justifican las
improvisaciones, pues cada uno de los
oficiantes, tiene tareas especificas que
cumplir, y que al final, puede equipararse
al de una orquesta de concierto, donde no
se ha distinguido ningn concertista
desafinado. Estoy seguro, que esta obra,
aun considerando el acelerado progreso
de los conocimientos mdicos, conservar
por mucho tiempo, su funcin de consulta
para los cursantes del pre-grado, o de

Mensaje a un Estudiante de Medicina
Los autores hemos escrito para un selecto
grupo de lectores, t y tus compaeros
estudiantes. Por trmino general, un tratado
que intente satisfacer mltiples necesidades,
termina por no alcanzar ninguna de ellas.
Tampoco nos planteamos ni siquiera,
competir con las excelentes obras que
abocadas a la Ciruga existen. Intentamos
satisfacer, tus requerimientos bsicos como
estudiante, una introduccin al fascinante
mundo de la Ciruga, pilar fundamental de la
Medicina.
Como estudiante de pre-grado, lo que debes
adquirir es los siguiente, primero, un
conocimiento general de las reacciones
normales y patolgicas de los rganos y
sistemas, con el objetivo de poder identificar
sntomas, signos y la historia natural de los
problemas quirrgicos ms frecuentes.
Segundo, el conocimiento y prctica de cmo
recolectar la historia clnica, exmenes de
laboratorio, estudios de imgenes, que
permitan orientar o definir un diagnstico.
Tercero, tener ideas bsicas de tratamiento,
pero ms importante, que no hacer.
Lo anterior justifica, que el trabajo que te
ofrecemos es un libro de texto, diferente a un
extenso libro de consulta, a una profunda y
puntual monografa, a un atlas de tcnicas
quirrgicas y diferente a un manual, sinopsis
o compendio.
Introduccin.
Dr. Adolfo Brea Romero.
El texto debe ser la base y armazn
fundamental, en este caso la Ciruga General,
sobre la que debers, con el correr del tiempo,
adicionar conocimientos que obtendrs de tus
profesores y de los enfermos que evaluars en
tu prctica hospitalaria. Tus profesores te
conducirn por un camino de conocimiento y
aprendizaje, desarrollarn en ti una forma de
evaluar y pensar, te ensearn. Pero el
aprendizaje activo es responsabilidad
absoluta de ti. De all que temas como
politraumatizado, anestesia, procedimientos
bsicos en ciruga, nutricin en ciruga, que
no forman parte de tu plan de estudio, estn
incluidos para tu lectura.
Te deseo el mayor de los xitos en la
bsqueda del conocimiento mdico; los
autores sin duda, lo respaldan para tu honra y
la de tu familia; y para acrecentar el prestigio
de nuestra Escuela de Medicina de la
Universidad del Zulia.
Afectuosamente.
Dr. Adolfo Brea Romero.
Profesor Titular de Ciruga.
Maracaibo, Marzo de 2002.
 Juramento de Hipcrates.
YO JURO en la presencia del
Todopoderoso y delante de mi familia,
mis maestros y mis colegas que, segn mi
capacidad y mi juicio, guardar este
Juramento y cada una de sus Clusulas:
TENDR a todos los que me han
enseado este arte el mismo afecto que a
mis padres, y con su mismo espritu y
entrega impartir a otros el conocimiento
del arte mdico. Con diligencia seguir al
da los avances de la Medicina. Sin
discriminacin y en la medida en que ello
no ponga en peligro la atencin que debo
a mis otros pacientes, tratar a todos los
que soliciten mis servicios y buscar,
cuando as lo requiera el beneficio de mi
paciente, el consejo de colegas ms
competentes.
SEGUIR el mtodo de tratamiento que,
segn mi capacidad y juicio, me parezca
mejor para beneficio de mi paciente, y me
abstendr de toda accin daosa o
malintencionada. Nunca prescribir ni
administrar a ningn paciente, aun
cuando me lo pidiere, una medicina en
dosis letal, y nunca aconsejar cosa
semejante; ni har nada, por accin u
omisin, con el propsito directo y
deliberado de acabar con una vida
humana. Tendr el mximo respeto a toda
vida humana desde el momento de la
fecundacin hasta el de la muerte natural,
y rechazar el aborto, ya que destruye
intencionadamente una vida humana.
CON PUREZA, SANTIDAD Y
BENEFICENCIA dirigir mi vida y
practicar mi arte. A no ser que sea
necesario para la prudente correccin de
un peligro inminente, nunca tratar a mis
pacientes ni har ninguna investigacin
sobre ningn ser humano sin el vlido
consentimiento informado del sujeto o de
su protector legal pertinente, con tal que
la investigacin tenga por finalidad la
mejora de la salud de ese individuo. A
cualquier lugar al que vaya a atender a los
pacientes, ir para beneficio de ellos, me
abstendr de toda accin voluntaria
maliciosa o abusiva, y jams seducir a
ningn paciente.
TODO LO QUE, CON OCASIN de
mi prctica profesional o sin relacin con
ella, pueda ver u or de la vida de mis
pacientes y que no deba ser divulgado, no
lo dir a nadie, consciente de que de todo
ello deber guardar secreto.
MIENTRAS GUARDE inviolado este
Juramento, que se me conceda disfrutar
de vida, y practicar el arte y la ciencia de
la Medicina con la bendicin del
Todopoderoso y el respeto de mis colegas
y de la sociedad. Pero si quebrantara y
violara este Juramento, que lo contrario
sea mi destino.
 Oracin de Maimonides
Mdico Hebreo Espaol del Siglo XII.
1135-1204 DC.
DIOS MO:
Llena mi alma de Amor por la Ciencia y
tus Criaturas. No permitas que la sed de
lucro y la ansiedad de gloria influyan en
el ejercicio de mi profesin, pues como
enemigas de la Verdad y la Caridad,
fcilmente podran alucinarme y Ciencia y al Arte que me conserve
apartarme del noble deber de hacer el
bien a tus hijos a travs de la Ciencia.
Sostn las fuerzas de mi corazn para que
pueda servir a ricos y pobres, amigos y
enemigos, a buenos y a malvados. Haz
que yo no vea en quien sufre sino al
prjimo; que mi espritu permanezca
siempre claro junto al lecho del paciente,
sin pensamiento extrao capaz de
distraerlo, para que recuerde todo cuanto
la Ciencia y la Experiencia me hayan
enseado, pues son grandes y sublimes
las investigaciones cientficas cuyo objeto
es conservar la vida y la salud de tus
criaturas.
Concede a mis enfermos a confiar en m y
en mi profesin, a atender mis
prescripciones y consejos, aleja de ellos la
turba de charlatanes, de parientes e
intrusos, cuya presuncin y vanidad de
creer saberlo todo, los hacen casta
peligrosa que frecuentemente frustran las
mejores intenciones del Arte y llevan a la
muerte a tus criaturas.
Si los ignorantes me critican o me mofan,
revsteme de una coraza de amor a la
imperturbable para perseverar en la
verdad, a despecho de la edad o la fama
de mis enemigos. Dios mo, concdeme
paciencia y benevolencia ante los
enfermos tercos y malcriados.
Hazme siempre moderado, insaciable
solamente en el amor al Estudio y a la
Ciencia, aleja de m la pretensin de creer
poder y saberlo todo, y dame la Fuerza,
Voluntad y Ocasin de ampliar
insaciablemente mis conocimientos
cientficos y de descubrir en mi saber los
errores ayer no sospechados, pues es
grande la Ciencia e inmenso el Arte, y en
ellos puede penetrar cada da ms y ms
el espritu del Hombre.
OH Dios!, Tu Eterna Providencia me ha
dado la misin de velar por la vida y la
salud de tus criaturas, heme aqu
dispuesto a obedecer tu llamamiento.
 Agradecimientos.

Dr. Adolfo Brea Romero.

Concluido este texto, en nombre de los

coautores, asumo la obligacin de
agradecer a las personas que permitieron
de una u otra forma su finalizacin.

Deseo agradecer personalmente a todos

los autores su dedicacin y colaboracin
en sus respectivos captulos.

Al Dr. Vinicio Casa Rincn, ex Decano

de la Facultad de Medicina de la
Universidad del Zulia, por su gentil
atencin al prologarla.

A los doctores Carlos Garicano y

Adolfo Brea Andrade por el diseo final
del texto.

Finalmente a nuestras familias al

permitirnos las ausencias debido al
trabajo, en detrimento de los momentos
de felicidad que merecen.
 Captulo 1.
Terminologa Bsica.

Dr. Carlos Renato Duvachelle.

Dr. Adolfo Brea Romero.
Dra. Dora Colmenares Artigas.

Acalasia: Dificultad o impedimento para Apndice: Continuacin de un rgano o

relajar un esfnter o abertura. parte orgnica (vermiforme o cecal en el
ciego.)
Aplasia: Fallo durante el desarrollo
que da lugar a la ausencia de un rgano o Arterioplastia: Reparacin o
tejido. reconstruccin quirrgica de una arteria.

Absceso: Coleccin de pus en una Ascitis: Acumulacin anormal de lquido

cavidad formada por desintegracin en el espacio peritoneal.
tisular.
Asepsia: Ausencia de grmenes;
Adherencia: Unin de dos o ms tejidos eliminacin o destruccin de los
prximos. microorganismos.

Anemia: Trastorno caracterizado por Atelectasia: Colapso del tejido pulmonar

descenso de la concentracin de que impide que se produzca el
hemoglobina, hasta niveles por debajo de intercambio gaseoso.
lo normal.
Ateroesclerosis: Trastorno arterial
Anestesia: Ausencia de sensaciones caracterizado por el depsito de
normales, especialmente de la colesterol, lpidos y restos celulares en la
sensibilidad al dolor. capa intima de las arterias.

Aneurisma: Dilatacin de un vaso Atresia: Ausencia de una abertura,

sanguneo. conducto o canal corporal.

Antisepsia: Contra las infecciones.

1
Bradicardia: Disminucin de la
frecuencia cardiaca.
Broncografa: Examen del rbol
bronquial por medio de sustancias de
contraste con el empleo de rayos X.
Broncoscopia: Examen del rbol
bronquial por medio de un broncoscopio.
Carcinoma: Tumor maligno constituido
por clulas epiteliales.
Culdocentesis: Aspiracin de sangre por
puncin del fondo del saco de Douglas.
Suministra informacin de utilidad en el
diagnstico de embarazo ectpico. La
aspiracin de 0,5 ml de sangre no
coagulable es tpica de hemoperitoneo.
Deshidratacin: perdida excesiva de agua
y electrolitos por los tejidos corporales.
Deshicencia: Ruptura o abertura natural
de un rgano.
Dilisis: Tcnica mdica para extraer
determinadas sustancias de la sangre o la
linfa.
Ectropin: Versin hacia afuera del borde
palpebral inferior.
Edema: Acumulacin excesiva de lquido
seroalbuminoso en el tejido celular.
Eventracin: Protrusin de las vsceras
abdominales a travs de una herida de
naturaleza quirrgica o traumtica.
Evisceracin: Salida del contenido
abdominal sin su revestimiento peritoneal
debido a una herida traumtica o
quirrgica; debido a un defecto de la
pared abdominal.
2
Flebotoma: Incisin sobre una vena, para
la salida de sangre.
Fstula: Comunicacin patolgica de
naturaleza congnita o adquirida; que
coloca a travs de un trayecto epitelial, de
manera anormal, a dos rganos o
cavidades.
Gangrena: Necrosis o muerte tisular,
normalmente secundaria a isquemia,
invasin bacteriana y putrefaccin
ulterior.
Gstrico: Relativo o perteneciente al
estmago.
Gastritis: Inflamacin de la mucosa
gstrica.
Gastroenteritis: Inflamacin de las
mucosas gstrica e intestinal, debida a
diversas etiologas.
Gastroenterotoma: Incisin quirrgica en
el estmago y el intestino.
Gastrotoma: Incisin quirrgica en el
estmago.
Gastroyeyunostoma: Incisin quirrgica
y posterior unin operatoria del estmago
y el yeyuno.
Ginecomastia: Volumen excesivo de las
mamas en el varn.
Hemangioblastoma: Tumor vascular
formado por la proliferacin de capilares
en el interior un rgano slido.
Hemangioendotelioma: Tumor formado
por la proliferacin de clulas
endoteliales, que crecen alrededor de un
vaso o una arteria.
Hemangioma: Tumor benigno formado
por una masa de vasos sanguneos.
Hematoma: Acumulacin de sangre
extravasada en el interior de una cavidad
o de un rgano slido.
Hemobilia: Hemorragia en las vas
biliares.
Hemodilisis: Procedimiento mdico que
se emplea para eliminar los desechos
metablicos txicos de la sangre.
Hemoperitoneo: Presencia de sangre
extravasad en la cavidad peritoneal.
Hemorragia: Salida de sangre por los
vasos.
Hemotrax: Acumulacin de sangre
extravasada en la cavidad torcica.
Hernia: Tumoracin producida por la
salida de vsceras abdominales
acompaadas de su revestimiento
peritoneal, a travs de una abertura u
orificio natural.
Higroma: Quiste lleno de lquido.
Hiperlipidemia: Exceso de lpidos en el
suero.
Hipernatremia: Concentraciones sricas
de sodio superiores a 145 mEq/lt.
Hipocalcemia: Concentraciones sricas de
calcio inferiores a 8,6 mEq/lt.
Hipocloremia: Disminucin de la
concentracin plasmtica de cloro.
Hipocloruria: Disminucin de la
concentracin urinaria de cloro.
Hipoglucemia: Disminucin de las
concentraciones normales de glucosa en
el plasma.
Hiponatremia: Disminucin de las
concentraciones sricas de sodio por
debajo de 135 mEq/lt.
Hipoplasia: rgano o tejido incompleto o
poco desarrollado, habitualmente como
resultado de una disminucin en el
nmero de sus clulas.
Hipoproteinemia: Disminucin de las
concentraciones totales de protenas en la
sangre.
Hipotermia: Disminucin de la
temperatura corporal por debajo de 35 C.
Hipovolemia: Disminucin anormal del
volumen circulante.
Hipoxia: Tensin celular de oxigeno
disminuida o inadecuada.
Homeostasis: Equilibrio relativo en el
medio interno del cuerpo, mantenindose
de forma constante y de manera natural
ante las respuestas adaptativas que
promueven la conservacin de la salud.
Ileostoma: Apertura quirrgica del leon
a la superficie de la pared abdominal a
travs de la cual se expulsan las materias
fecales.
Incontinencia: Incapacidad para controlar
la evacuacin del orina o de las heces.
Invaginacin: Proceso patolgico por
medio del una estructura abdominal
(generalmente un asa intestinal), se
telescopiza en otra. Ciruga de reparacin
herniaria por la que se repone el
contenido del saco herniario en la cavidad
abdominal.
3
Laparoscopia: Examen de la cavidad
abdominal por medio de un laparoscopio,
a travs de una pequea incisin en la
pared abdominal.
Laparotoma: Apretura quirrgica de la
pared abdominal, siguiendo sus planos
anatmicos.
Linfadenitis: Inflamacin de los ganglios
linfticos.
Linfangioma: Tumoracin cutnea, en la
que la piel adquiere el aspecto de la
cscara de naranja amarillenta,
constituido por la presencia de vasos
linfticos dilatados.
Linfedema: Acumulacin de linfa en los
tejidos blandos, y tumefaccin de los
mismos, de naturaleza primaria o
secundaria.
Linfografa: Examen radiogrfico de los
ganglios y vasos linfticos, posterior a la
inyeccin de un medio de contraste.
Linfosarcoma: Cualquier tipo de linfoma
maligno, excepto la enfermedad de
Hodgkin.
Lipoma: Tumor benigno formado por
clulas grasas maduras.
Liposarcoma: Crecimiento maligno de
clulas grasas.
Mastectoma: Extirpacin quirrgica
parcial o total de la glndula mamaria.
Mastitis: Inflamacin aguda o crnica de
la glndula mamaria, producida
generalmente por una infeccin
estreptoccica o estafilococica
Mastoidectoma: Apertura y posterior
extirpacin (generalmente en un mismo
4
tiempo quirrgico) de una parte de la
apfisis mastoides.
Neumografa: Examen radiolgico que
permite estudiar los movimientos
respiratorios mediante una espiral inflable
que rodea al trax.
Neumotrax: Acumulacin de aire o gas
en el espacio pleural que provoca el
colapso del pulmn.
Neuralgia: Trastorno caracterizado por un
dolor intenso, lancinante, producido por
diversos estmulos que afectan el sistema
nervioso perifrico.
Neuritis: Trastorno caracterizado por la
inflamacin de un nervio.
Neurorrafia: Tcnica quirrgica para la
reparacin un nervio seccionado.
Onfalocele: Hernia congnita de las
vsceras abdominales a travs de un
defecto de la pared abdominal que rodea
el ombligo.
Pancreatectoma: Extirpacin quirrgica
parcial o total del pncreas.
Pancreatitis: Trastorno inflamatorio del
pncreas que puede ser agudo o crnico.
Pancreatoduodenectoma: Intervencin
quirrgica en la cual se extirpa la cabeza
del pncreas y el asa del duodeno que la
rodea.
Paracentesis: Puncin quirrgica de la
cavidad peritoneal ya sea con fines
quirrgicos o teraputicos.
Peritonitis: Inflamacin aguda o crnica
del peritoneo. En general la forma aguda
es consecutiva a la propagacin de una
lesin o inflamacin prxima y
evoluciona en tres fases; irritativa: dolor,
vmitos, meteorismo e leo, silente: de
pobre sintomatologa y txica:
taquicardia, hiperpirexia, disuria y delirio,
por resolucin de los exudados
peritoneales.
Proctocolectoma: Extirpacin quirrgica
del ano, recto y colon.
Post-Operatorio: Relativo o perteneciente
al periodo de tiempo posterior a la
realizacin de una ciruga. Comienza con
la recuperacin del paciente de la
anestesia y el tiempo subsiguiente.
Pre-Operatorio: Tiempo precedente a la
intervencin quirrgica.
Quiste: Saco cerrado en o debajo de la
piel, revestido de epitelio y que contiene
material fluido o semislido.
Rectocele: Protusin del recto y de la
pared posterior a travs de la vagina.
Sepsis: Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica ocasionada por
infeccin, identificada por hemocultivos o
evidencia clnica.
Sigmoidoscopia: Exploracin del recto y
del colon sigmoides con la ayuda de un
sigmoidoscopio.
Sincope: Breve perdida de la conciencia,
ocasionada por hipoxia cerebral
transitoria.
Transplante: Cualquier tejido u rgano
que es injertado en un receptor, el cual es
procedente de otro individuo denominado
donante.
Traumatismo: Lesin fsica causada por
accin violenta o disruptiva o por la
introduccin en el cuerpo de una
sustancia txica.
Toracocentsis: Perforacin quirrgica de
la pared torcica y del espacio pleural con
una aguja para la aspiracin de lquido
con fines diagnsticos o teraputicos.
Toracoscopia: Tcnica de abordaje
mnimo y visualizacin de la cavidad
torcica.
Toracotoma: Apertura quirrgica de la
cavidad torcica.
Transfusin: Introduccin en el torrente
sanguneo de sangre total o de
componentes hemticos.
Tromboflebitis: Inflamacin de una vena,
que se acompaa a menudo de la
formacin de un coagulo en el interior de
la misma.
Trombosis: Trastorno vascular en el cual
se forma un trombo en el interior de un
vaso sanguneo.
Vrtigo: Sensacin de desvanecimiento o
incapacidad para mantener el equilibrio.
Vlvulo: Torsin de un asa intestinal
sobre s misma, causan obstruccin
intestinal.
Vmito: Expulsin sbita por va oral de
material gstrico o intestinal.
5

Los trastornos hidroelectrolticos y del
equilibrio cido bsico son una causa
frecuente de morbilidad y complicaciones
en el paciente quirrgico, bien sea antes
de la realizacin de los procedimientos
invasivos o luego de la realizacin de los
mismos.
Debido a esto, es fundamental para el
estudiante de Ciruga el conocer de
manera precisa la fisiopatologa de estos
trastornos con el objeto de establecer un
diagnostico racional de lo cual puede
depender en ocasiones la vida del
paciente, bien sea quirrgico o mdico.
GENERALIDADES.
El agua representa del 50%-60% del peso
corporal total de un adulto de 70
kilogramos de peso; esto representa
aproximadamente 45 litros de agua. El
contenido acuoso es inversamente
proporcional al contenido de grasa
corporal, por lo cual los individuos
obesos y del gnero femenino, tienen
menos agua corporal que un individuo
normolneo.
Igualmente, la concentracin de agua es
inversamente proporcional a la edad del
6
Captulo 2.
Agua y Electrolitos.
Dr. Adolfo Brea Romero.
Dr. Adolfo Brea Andrade.
Dr. Leandro Montiel.
Dr. Jos Cruz Rincn Medina.
sujeto, los recin nacidos tienen hasta
75% de su peso corporal en forma de
agua y en los ancianos puede ser de 45%-
50%.
El agua corporal total se distribuye en dos
compartimientos, el intracelular y el
extracelular. En el espacio intracelular se
encuentran 2/3 del agua corporal total
(aproximadamente 30 litros), la otra parte
est localizada en el compartimiento
extracelular (20% del peso corporal o lo
que es lo mismo, 15 litro de agua
aproximadamente); El liquido
extracelular se divide a su vez en dos
compartimientos los cuales son, el plasma
(5% del peso corporal, 4 litros de agua) y
el lquido intersticial que corresponde a
15% del peso corporal (11 litros.)
El espacio intravascular o plasmtico es
fundamental para la supervivencia y debe
ser siempre la primera consideracin en el
tratamiento con lquidos y electrolitos. El
lquido intersticial es el segundo en
utilizarse para compensacin y el espacio
intracelular es el ms estable y ultimo en
utilizarse.
El agua transcelular es un compartimiento
no funcional del liquido intersticial y se CATIONES (mEq/lt.) ANIONES
(mEq/lt.)
equilibra muy lentamente (LCR y liquido Na+ K+ Ca++ Mg++ Cl- CO3H- PO4
articular.) Plasma 142 4.3 2.5 1.1 104 24 2
Lquido 145 4.4 2.4 1.1 117 27 2.3
intersticial.
EL llamado tercer espacio, se define Lquido 12 150 4.0 34 4.0 12 40
intracelular
como un secuestro o coleccin de lquido ESQUEMA DE GAMBLE DE
extracelular que no est funcionalmente DISTRIBUCIN DE LOS ELECTROLITOS
disponible para los mecanismos normales EN LOS COMPARTIMIENTOS LQUIDOS.
que mantienen el equilibrio
hidroelectroltico. Ejemplo de stos es el El agua se distribuye fcilmente a travs
contenido intestinal en el leo paraltico y de los diferentes compartimientos, para
la obstruccin intestinal, el lquido lograr un equilibrio en la osmolaridad
asctico, y el edema hstico secundario al (concentracin total de solutos),
trauma. Cuando se moviliza el exceso de mantenindose en un rango de
lquido del tercer espacio, puede llegar a 289-299 mOsm/kg de agua. Las fuerzas
producirse una insuficiencia cardiaca osmticas, (dadas por los cristaloides en
congestiva. Este espacio reducido solucin) y la onctica (dada por la
mediante restriccin de sodio ni de concentracin de protenas), constituyen
lquidos, ya que se puede producir un determinantes en la distribucin de aguas
dficit extracelular nocivo para el y electrolitos.
paciente.
La osmolaridad del lquido extracelular se
La composicin de los electrolitos difiere determina casi por completo por el sodio
notoriamente entre los compartimientos. y los aniones que lo acompaan. La
El agua extracelular contiene sodio formula siguiente permite el clculo de la
principalmente como catin fundamental osmolaridad srica (algunos autores
y componente osmtico y cloro y incluyen al potasio en la ecuacin), ya
bicarbonato como principales aniones. En que el sodio representa el 90% de las
la tabla 01 se representa el esquema de partculas osmticas del plasma.
Gamble, en el cual se aprecia la
distribucin de los electrolitos en los Osm Plasm: 2 x Na+ + (Glucosa+ BUN)
diferentes compartimientos. Se evidencia 18 2.8
que se verifica la ecuacin de Gibbs- o
Donnan, la cual demuestra que el
producto de la concentracin de los Osm Plasm: 2 x Na+ + (Glucosa+ Urea)
aniones y cationes difusibles es igual a 18 6
uno y otro lado de la membrana celular, la
cual es semipermeable. El agua El BUN es el acrnimo ingls de nitrgeno
intracelular contiene principalmente ureico en sangre, si no disponemos del
potasio como principal catin y valor de ste, podemos calcular la
componente osmtico y fosfatos y osmolaridad remplazando el BUN en la
sulfatos como sus principales aniones. ecuacin por la urea srica, a travs de la
siguiente formula:

BUN: Urea (mg)

2.14

7
Por lo tanto, cuando se eleva la
concentracin del sodio plasmtico;
ocurre una carencia real o relativa de agua
y cuando disminuye la concentracin
srica de sodio, ocurre lo contrario.
La osmolaridad del organismo se mantiene
mediante la ingesta y excreta de agua y
electrolitos.
La ingesta (2.200 cc) mediada por la sed y
el aporte de agua y electrolitos con la
alimentacin, y el agua de las reacciones
de oxidacin tisular (300 cc) y la excreta
controlada por cuatro vas principales; el
rin (diuresis de 1.500 cc en 24 horas),
es el principal regulador mediante el
mecanismo de la filtracin glomerular, y
reabsorcin de sodio y a travs de la
excrecin y absorcin de agua mediante
los cambios de la secrecin de la hormona
antidiurtica (ADH), el pulmn, 400 cc, la
piel (400 cc), representando estos dos las
llamadas perdidas insensibles, que se
calculan en 10 ml/kg de peso corporal en
24 horas y por ltimo las heces con 200
cc/da.
La ingesta de sodio es de 80-100 mEq/da
(1 gramo de cloruro de sodio es igual a 17
mEq de Na+ ), la ingesta de potasio es de
60-100 mEq/da y la osmolaridad urinaria
es de 900-1300 mOsm/kg de agua.
CLASIFICACIN DE LOS CAMBIOS
EN LOS LQUIDOS CORPORALES.
Los trastornos pueden clasificarse en tres
categoras:
1. Alteraciones o cambios de
volumen:
a) Dficit de lquido
extracelular.
b) Exceso de lquido
extracelular.
8
2. Cambios en la concentracin:
a) Hiponatremia.
b) Hipernatremia.
3. Cambios en la composicin:
a) Hipo/Hiperkalemia.
b) Hipo/Hipercalcemia.
c) Hipo/Hipermagnesemia.
d) Acidosis/Alcalosis.
CAMBIOS DE VOLUMEN.
Los desequilibrios hidroelectrolticos, rara
vez se producen de forma pura o aislada.
Los problemas clnicos siempre son
complejos; sin embargo, puede realizarse
un anlisis detallado de cada trastorno,
como una conveniencia conceptual y
diagnstica. El dficit o exceso de
volumen suele diagnosticarse, por medio
de la exploracin fsica, ya que no existen
pruebas paraclnicas destinadas a tal fin de
fcil realizacin. Debido a que el sodio
desempea un papel central en el
mantenimiento del volumen vascular
circulante reteniendo agua, sus trastornos
sern estudiados en forma simultnea.
Dficit de lquido extracelular o
deshidratacin.
Ocurre deshidratacin cuando el paciente
no puede ingerir un volumen adecuado de
agua, o cuando pierde una cantidad
excesiva por el vmito, diarrea, sudor,
orina, etc. En el paciente quirrgico, se
aprecia este cuadro patolgico en la
estenosis hipertrfica congnita del ploro,
obstruccin intestinal, pancreatitis,
vlvulos intestinales, hipertermia, etc. De
acuerdo a las prdidas de agua y sodio
existen tres tipos de deshidratacin:
hipertnica, isotnica e hipotnica.
1. Deshidratacin Hipertnica: Como
entidad clnica es rara, slo ocurre en el
15% de los pacientes, es la forma ms
simple de depauperacin de volumen sin
perdida de electrolitos, con un aumento
relativo del sodio srico, el cual es mayor
de 150 mEq/lt (VN: 135-145 mEq/lt),
y la osmolaridad plasmtica es mayor o
igual a 310 mOsm/lt (VN: 280-290
mOsm/lt), existiendo por lo tanto, un
cuadro hiperosmolar.
Etiologa:
1. Fiebre elevada con aumento de las
prdidas insensibles.
2. Alimentacin parenteral por sonda
nasogstrica con bajo aporte de
agua.
Cuadro clnico:
1. Depresin del sistema nervioso
central, temblores musculares,
rigidez muscular, hiperreflexia,
convulsiones.
2. Sed intensa, oliguria, sequedad de
piel y mucosas.
3. Fiebre, rubicundez facial
(flushing.)
Estas manifestaciones se deben al paso del
agua del espacio intracelular al
extracelular, lo cual produce
deshidratacin celular, fenmeno que
tambin se produce en el sistema nervioso
central. Como fenmeno compensatorio,
se estimulan los osmorreceptores, lo que
traduce un aumento en la secrecin de
ADH con aumento consecuente de la
reabsorcin en el tbulo distal de agua y
sodio.
Laboratorio:
1. Hipernatremia: Como regla
prctica, se estima que por cada 3
mEq de sodio que se hayan
elevados, se ha perdido en
promedio 1 litro de agua corporal.
2. Aumento de la osmolaridad
plasmtica.
3. Aumento de la densidad urinaria.
4. Disminucin del sodio urinario
(VN: 10-40 mEq/lt.)
Tratamiento:
Reemplazar suficiente agua para restaurar
las cifras de natremia a niveles normales,
emplendose solucin de dextrosa al 5%, o
soluciones con un bajo tenor de sodio
como DextrSal al 0,30%. La mitad del
dficit debe administrarse en las primeras
24 horas, el clculo del dficit de agua se
efecta por medio de la siguiente
ecuacin:
ACT2: Peso x 0,6 x 135 mEq/lt
Na+ del paciente
ACT2 es el agua corporal actual del
paciente, sobre la determinacin anterior,
se puede calcular el dficit total que se
debe restituir, a partir de la siguiente
ecuacin.
Dficit de agua: [ACT1 ACT2]
ACT1 es el volumen de agua corporal total
deseada o ideal, la cual se calcula en base
al peso del paciente, multiplicando ste
por 0,6 si es hombre y 0,5 si es mujer.
ACT1: Peso corporal en Kg x 0,6
2. Deshidratacin Isotnica: Consiste en
la perdida combinada de agua y
electrolitos. Es la ms frecuente de los
cuadros de deshidratacin (80%), existe
una disminucin significativa del lquido
extracelular, no existiendo transferencia
del LIC al LEC, ya que existe
isosmolaridad entre ambos
compartimientos. El Na+ se mantiene en
valores normales, as como la
osmolaridad srica.
Etiologa:
1. Prdidas intestinales por
aspiracin nasogstrica.
9
 2. Fstulas entricas, enterostomas.
3. Diarrea.
4. Diurticos.
5. Sudoracin profusa.
6. Quemaduras.
7. Secuestros por trauma.
Cuadro Clnico:
1. Es similar al del dficit de
volumen puro.
2. Lengua y mucosas secas.
3. Piel seca, disminucin o prdida
del turgor cutneo.
4. Ojos hundidos.
5. Alteraciones de la conciencia.
6. Orina escasa y de alta densidad,
oliguria.
Diuresis normal:
1-2 cc/kg/hora.
Oliguria: < de 800 cc/24
horas. o 0,5 cc/kg/hora.
Anuria: < de 400/24 horas
o < 30 cc/hora.
Densidad urinaria: VN:
1005-1030.
7. Perdida de peso. El dficit de peso
se puede clasificar en leve si existe
una perdida del 2-3% del peso
corporal, si es del 6-10% es una
perdida moderada, si es ms del
10% es una prdida de peso grave,
siempre se acompaa de colapso
hemodinmico y est caracterizado
por signos de hipovolemia.
Laboratorio:
1. La presin venosa central (PVC) se
encuentra por debajo de sus valores
normales, se debe mantener una
presin de por lo menos 5-10 cm de
agua al momento de hidratar al
paciente.
10
2. Hematocrito levemente aumentado. Si
es igual o superior a 60%, las prdidas
de lquido se hayan entre 4 y 5 litros.
3. La natremia es normal y la natruria es
menor de 10 mEq/lt, lo cual se debe a
la conservacin renal de sodio y agua
por la accin de la aldosterona en el
tbulo distal.
Tratamiento:
Consiste en la restauracin de volumen y
electrolitos, empleando soluciones
isotnicas o su equivalente, combinando
solucin fisiolgica al 0,9% o solucin de
Ringer Lactato. El dficit de volumen
puede calcularse en base a la perdida de
peso corporal, la PVC, diuresis horaria,
tensin arterial y pulso.
3. Deshidratacin Hipotnica: Ocurre
cuando hay prdidas excesivas de sal, que
exceden a las de agua, ya que debido a la
sed, se ingiere mayor cantidad de agua,
pero no de electrolitos; tambin ocurre
durante la administracin excesiva de
soluciones parenterales hipotnicas,
producindose una hiponatremia
dilucional. Al perderse sodio, las clulas
se llenan de agua, debido al paso de agua
al interior de las mismas para restituir la
osmolaridad, lo cual conduce a la
formacin de edema celular.
Etiologa:
1. Ingesta diaria de sal restringida.
2. Perdidas gastrointestinales anormales
de agua (succin por gastroevacuador,
vmito, diarrea).
3. Perdidas externas importantes de LEC:
quemados o hiperventilacin
pulmonar.
4. Formacin de tercer espacio:
peritonitis, asctis, leo.
5. Prdidas de sodio aumentadas por
orina: abuso de diurticos, nefritis
crnica.
 Cuadro Clnico:
1. Signos neurolgicos debido al
aumento del presin intracraneal por
edema cerebral.
2. Edema tisular.
3. Puede existir oliguria o anuria.
Laboratorio:
El hallazgo capital es la hiponatremia, esta
se denomina leve si el tenor de sodio
srico es de 125-135 mEq/lt, moderada si
es de 115-125 mEq/lt y grave si menor de
115 mEq/lt.
Tratamiento:
Consiste en restituir el volumen
extracelular con solucin fisiolgica al
0,9%, rara vez est indicado el empleo de
solucin hipertnica de NaCl al 10%, ya
que se puede precipitar una sobrecarga
circulatoria. El dficit de sodio que se
deba restituir se estima por medio de la
siguiente ecuacin:
Dficit de Na+: (Na+ real Na+ ideal) x peso x 0,5
Es necesario recordar que en la correccin
de una hiponatremia, sobretodo si sta se
acompaa de manifestaciones
neurolgicas, la restitucin del sodio se
debe efectuar lentamente, la mitad de los
requerimientos calculados se administran
en 12 horas y el resto en 24 horas, si
procedemos de forma contraria, podramos
desencadenar una mielinolisis central
pontina, con graves consecuencias para el
paciente.
Exceso de LEC, sobrehidratacin o
sobrecarga de volumen.
Etiologa:
1. Exceso de administracin de agua y
electrolitos por va parenteral.
2. Respuestas hormonales ante el stress
quirrgico y la anestesia.
3. Empleo de hormonas que retienen
sodio: cortisona, estrgenos,
testosterona.
4. Insuficiencia renal.
Cuadro Clnico:
1. Edema generalizado, edema sacro,
conjuntival, y de los miembros.
2. Aumento de peso.
3. Ingurgitacin yugular.
4. Insuficiencia cardiaca congestiva en
los casos graves, con ritmo de galope
y edema pulmonar.
5. Retardo en la cicatrizacin de heridas.
6. PVC elevada.
7. Tensin arterial elevada.
Laboratorio:
1. Natremia normal o elevada.
2. Hematocrito normal o bajo.
3. Hipoproteinemia por dilucin.
Tratamiento:
En los casos leves ser suficiente la
restriccin de agua y sodio en el caso de
que el sodio sea normal, y slo de agua en
el caso de que haya hiponatremia. En los
casos graves, emplearemos diurticos de
asa como furosemida y vigilancia estricta
de la PVC. La insuficiencia cardiaca
requerir soporte hemodinmico y
suplementaremos con albmina parenteral
dependiendo las concentraciones de sta.
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
HIDROELECTROLTICO.
1. Analizar el tipo de trastorno que
presenta el paciente.
2. Valorar los signos clnicos de
hidratacin: sed, mucosas, turgor
cutneo, edema, PVC, TA, frecuencia
cardiaca, funciones neurolgicas.
3. Cuantificacin del peso, medicin
diaria de los electrolitos sricos y de la
11
 diuresis horaria, para determinar el
balance hdrico.
4. Determinacin de parmetros
hemodinmicos cada 4 horas,
mantener la TAD entre 60-90 mmHg,
el pulso menor de 120 por minuto y la
PVC entre 8-12 cm de agua.
5. Vigilar la diuresis horaria para
mantenerla entre 1-2 cc/kg/hora.
Mantener un balance hdrico normal.
6. Canalizar una va venosa perifrica
competente y en los casos graves una
va venosa central para administrar
tanto lquidos como para medir la
PVC. Evitar infiltraciones o flebitis,
cambiar la posicin de los accesos
vasculares perifricos cada 48 horas.
7. Actualizar las rdenes mdicas del
paciente cada 24 horas o segn se
necesite.
8. Evitar las correcciones electrolticas
rpidas.
9. Vigilar el funcionalismo renal y
cardiaco.
10. Recordar que en la deshidratacin
aguda (menos de 36 horas), hay
perdida de lquido a predominio del
LEC y del sodio y en la deshidratacin
crnica a expensas del LIC y del
potasio.
CANTIDAD DE LQUIDOS A ms bicarbonato), reponer con
ADMINISTRAR.
Aporte Basal: Para hidratar a un paciente
que est en dieta absoluta o que no tolera
la va oral, debe administrrsele las
necesidades basales diarias, que son a
saber, 2500 cc de agua (30-40 cc de
agua/kg de peso), contenido 80 mEq de
NaCl y un aporte mnimo de 100-150
gramos de glucosa (400-600 caloras),
para lo cual es suficiente 500 ml de
solucin glucofisiolgica y 2000 cc de
solucin de dextrosa al 5% ms 15 mEq de
KCl al 10%.
12
Prdidas dinmicas: Se refiere a las
prdidas adicionales por el tubo digestivo,
fiebre, quemaduras, tercer espacio,
heridas, fstulas entricas, etc. Deben ser
corregidas mililitro por mililitro de
volumen perdido de acuerdo al siguiente
criterio:
1. las perdidas por el tubo digestivo son
hipotnicas con respecto al plasma,
reemplazar con DextroSal al 0,45% o
Con Ringer-Lactato ms 20-40 mEq
de KCl por litro de solucin.
2. Las prdidas de jugo gstrico
contienen ms Cl- y Na+, emplear
solucin fisiolgica al 0,9% ms 20
mEq de KCl.
3. Prdidas por vmito (jugo gstrico
ms contenido alcalino del pncreas,
bilis e intestino delgado alto), tienen
un mayor contenido alcalino.
Combinar solucin 0,9% y Ringer-
Lactato ms 20-40 mEq de KCl por
litro.
4. Prdidas de bilis (es igual a las del
plasma, pero sin protenas y alcalino),
emplear DextroSal al 0,45% y Ringer
Lactato en igual proporcin.
5. La diarrea se caracteriza por tener un
contenido alcalino de sodio, potasio y
poco cloro (Se parece al LEC pero con
glucofisiolgica al 0,9% y en algunas
ocasiones con solucin salina al 3%.
Tambin se puede usar plasma o
albmina. Adicionar 20 mEq de KCl
por litro.
6. En prdida de secreciones serosas por
heridas, se pierde una gran cantidad de
protenas. Emplearemos solucin
glucofisiolgica al 0,9% ms albmina
o plasma (50 gr/lt perdido.) Adicional
20 mEq de KCl por litro.
7. Insuficiencia renal polirica. Usar
Dextrosal al 0,45% ms KCl en bajas
dosis segn el ionograma.
8. En caso de fiebre aumentan las debe lograrse en 2-4 horas y en algunos
perdidas un 20% por grado centgrado, casos se logra hasta en 8 horas. Luego
en promedio, por cada 1,6 C de sigue la fase de mantenimiento.
aumento de la temperatura, se
necesitan 500 ml adicionales en 24 2. Fase de mantenimiento: En las
horas, se puede reponer con Dextrosa siguientes 20 horas se administra en
al 5%. lquido correspondiente a las necesidades
basales de 24 horas. No deberemos
Prdidas por deshidratacin. emplear suplementos de potasio hasta
En estos casos, se encuentra el clnico ante determinar que la funcin renal se halla
una verdadera emergencia, la hidratacin conservada.
de estos pacientes se realiza en tres fases:
3. Fase de restitucin de prdidas: Debe
1. Fase de expansin: Es la verdadera administrarse las prdidas adicionales en
fase de rehidratacin o expansin del LEC 24 por fiebre, prdidas gastrointestinales,
y luego se va recuperando lentamente el etc. Restituyendo el volumen perdido
LIC. Deben recordarse en primer lugar los segn los criterios expuestos
signos de colapso hemodinmico, anteriormente.
podemos calcular de manera aproximada,
la cantidad de lquidos necesaria, de Hidratacin durante el post-operatorio.
acuerdo al esquema del Colegio
Americano de Cirujanos: Durante el acto operatorio se usan
soluciones cristaloides si el estado
PERDIDA DE LQUIDOS Y SANGRE EN BASE A LA hemodinmico del paciente es estable, en
CONDICIN INICIAL DEL PACIENTE
caso de no serlo, se emplearn coloides o
Clase I Clase II Clase III Clase IV sangre segn sea el caso. Si durante la
Perdida de < de 750 ml 750-1500 1500-2000 > 2000
sangre en ciruga no sea manipulado el tracto
ml digestivo, se mantienen las soluciones
% de < de 15 % 15-30% 30-40% > 40%
volumen parenterales sin emplear la va oral por 6-8
perdido horas, hasta que el paciente recupere
Fx del < de 100 100-120 120-140 > de 140
pulso completamente la conciencia y se utilizar
TA Normal Normal Disminuida Disminuida luego la va oral.
Presin del Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
pulso aumentada
SNC / Ansioso. Agitado Confuso. Letrgico. No deberemos emplear suplementos
Estado
mental
parenterales de potasio en las primeras 24
Fx 14-20 20-30 30-40 > de 35. horas, debido a que por el trauma
respiratoria
Diuresis > de 30 20-30 05-15 0
quirrgico, el stress y la anestesia, ocurre
(ml/hora) una liberacin de potasio intracelular.
Fluidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides Algunos pacientes necesitan hidratacin
(Regla 3:1) + Sangre + Sangre.
por varios das, en el transcurso del post-
Recuperaremos la cantidad de lquidos operatorio por anastomosis del tubo
perdidos de acuerdo al cuadro anterior, y digestivo, necesitndose controles del
mediremos de forma constante las ionograma cada 24 horas para tener un
variables hemodinmicas tales como TA, mejor control de los electrolitos.
pulso, PVC, y diuresis horaria, hasta llevar
estos parmetros a la normalidad. Esta fase

13
Calculo de la velocidad de
administracin:
1. Clculo de la velocidad de goteo:
Emplearemos la siguiente formula:
Gotas x minuto: Total de ml
Total de horas x 3
Ejemplo: Administrar 3000 cc en 24
horas.
3000 ml = 42 gotas x minuto.
24 x 3
Administrar 500 ml en 2 horas.
500 ml = 83 gotas x minuto.
2x3
2. Formula prctica: En el adulto se
multiplica el nmero de botellas de 500 ml
que han de administrarse en 24 horas x 7.
Ejemplo: Administrar 3000 cc en 24
horas.
6 botellas x 7: 42 gotas x minuto.
Otra forma prctica consiste en
administrar 500 cc cada 4 horas. Es
recomendable alternar la administracin
de soluciones fisiolgicas con glucosadas,
con el objeto de tener una administracin
uniforme de lquidos.
CAMBIOS DE COMPOSICIN.
POTASIO.
El potasio es el principal catin
intracelular, tiene efectos fundamentales
sobre la contractilidad de la musculatura
esqueltica y miocrdica. Los valores
normales de este catin en suero son de
3,5-5,5 mEq/lt. La hipokalemia eleva los
umbrales de excitacin de la membrana
celular, tornando al nervio y al msculo
14
menos excitables, lo cual conlleva al paro
cardiaco en sstole. La hiperkalemia acta
de manera inversa, conllevando al paro
cardiaco en distole.
La ingesta diaria de potasio flucta entre
40-80 mEq/da y se eliminan por la orina
entre 20-40 mEq/da. El resto se elimina
por otras vas. El 98% del potasio corporal
es intracelular, con una concentracin de
150 mEq/lt, depositndose principalmente
en el msculo. El potasio extracelular
corresponde al 2% (60-80 mEq/lt), esto
explica porque al haber grandes
traumatismos, se libera potasio de la clula
al espacio intravascular y aumenta la
kalemia.
La excrecin renal de potasio est
regulada por la aldosterona, siendo las
concentraciones sricas de este catin su
estmulo ms potente.
Las alteraciones del equilibrio cido
bsico afectan la distribucin de potasio.
En la acidosis sale el potasio de la clula,
en intercambio por hidrogeniones,
aumentando la kalemia, y acidificando el
medio intracelular, tratando de sta forma
de normalizar el pH; en los estados de
alcalosis, entra potasio a la clula, y salen
de la misma hidrogeniones, disminuyendo
as la kalemia.
Si el pH aumenta 0,1 UI (VN: 7,35-7,45
UI), las concentraciones sricas de potasio
disminuyen 0,6 mEq/lt o viceversa. En
conclusin en acidosis aumenta la
concentracin srica de potasio y en
alcalosis sta disminuye. Si tenemos un
paciente con acidosis y que tiene un
potasio normal, estaremos ante un dficit
de potasio, si esta circunstancia ocurriese
en alcalosis estaremos ante un paciente
con hiperkalemia. Este razonamiento,
demuestra que en pacientes con trastornos
cido-bsicos y del potasio asociados,
deberemos corregir primero los
trastornos del equilibrio cido-base y
luego los del potasio, y que todo paciente
con alteraciones sricas del potasio debe
tener un estudio de pH y gases arteriales
asociado.
La insulina y los agonistas beta
adrenrgicos, promueve la entrada de
potasio a la clula, esto se realiza mediante
la estimulacin de la enzima Na+/K+
ATPasa, localizada en la membrana
celular, esto explica porque en la
cetoacidosis diabtica, hay hiperkalemia
no solo por el estado de acidosis, sino por
la falta de secrecin de insulina, y por qu
el empleo de sta y de agonista beta
adrenrgicos como el salbutamol, tienen
utilidad en el tratamiento de la
hiperkalemia, como se ver ms adelante.
1. HIPOKALEMIA.
Es el trastorno del potasio ms frecuente
en los pacientes quirrgicos, ocurre
cuando el tenor de potasio srico es menor
de 3,5 mEq/lt. Si ste alcanza valores de
2,0 mEq/lt es incompatible con la vida. La
hipokalemia podemos clasificarla en leve
si el tenor de potasio srico es de 3,5-3,0
mEq/lt, moderada si es de 2,0-2,5 mEq/lt y
severa si es < de 2,5 mEq/lt.
Etiologa:
1. Prdidas extrarrenales:
Ingesta inadecuada de potasio.
Anorexia nerviosa.
Sudacin excesiva.
Diarrea.
Vmito.
Tratamiento con laxantes.
Alcalosis metablica.
Perdida de secreciones por fstulas 5. Alcalosis
entricas, y soluciones de
continuidad del tracto
gastrointestinal.
2. Prdidas renales:
Acidosis tubular renal tipo I-II-III.
Tratamiento con diurticos.
Hiperaldosteronismo primario y
secundario.
Sndromes de Bartter o Liddle.
Nefropata perdedora de sal.
Fase diurtica de necrosis tubular
aguda.
3. Otras causas:
Administracin de glucosa o
insulina.
Empleo de agonistas beta-
adrenrgicos.
Hipotermia.
Hemodilucin.
Alimentacin parenteral con
reposicin inadecuada de potasio.
Hipernatremia: El exceso de sodio
disponible para la reabsorcin
tubular, aumenta la excrecin de
potasio.
Cuadro Clnico:
1. Debilidad generalizada por falta de
contractilidad de la musculatura
estriada, lisa y cardiaca.
2. leo paraltico con distensin
abdominal.
3. Los cambios electrocardiogrficos se
caracterizan por: Alargamiento del
espacio QT y aumento de la duracin
de la onda T, posteriormente la onda T
se aplana y se puede evidenciar
descenso del segmento ST y onda T
bifsica.
4. Arreflexia y parlisis flccida en casos
graves, que pueden conducir a parada
respiratoria debido a debilidad de los
msculos respiratorios.
srica con aciduria
paradjica.

15
Laboratorio:
1. Hematologa completa.
2. Examen de orina y bioqumica en
orina.
3. Electrolitos sricos y bioqumica
sangunea.
4. pH y gases arteriales.
5. ECG.
Tratamiento:
El corregir la hipokalemia, exige conocer
detalladamente la fisiologa de ste catin,
y conocer para la correccin del mismo,
las llamadas TRES LEYES DEL
POTASIO, las cuales son:
Administrar el potasio en un
volumen de dilucin adecuado
(alto, 500 ml como mnimo).
Administrar el potasio un tiempo
adecuado, por lo menos en 2
horas.
Conocer la funcin renal del
paciente (creatinina, urea, ndice
de filtracin glomerular) antes de
administrar de administrar este
electrolito.
En nuestro medio existen dos
presentaciones diferentes de potasio para
uso parenteral:
KCl ampolla 10 ml = 2 mEq/ml.
KCl ampolla 10 ml = 1 mEq/ml.
No deberemos exceder de ms de 20
mEq/hora de potasio, ni realizar
diluciones superiores a 60 mEq/lt.
Al igual que en el caso del sodio, existe
una formula para corregir la hipokalemia:
(K+ IDEAL K+ REAL) x 0,3 x peso
El potasio ideal para la correccin ser de
3,5 mEq/lt.
16
En el caso de hipokalemia leve, bastar
con aumentar la ingesta de frutas ricas en
este catin. Si existe intolerancia oral,
administraremos 10 mEq/lt de KCl en 500
cc de solucin fisiolgica o
glucofisiolgica y pasaremos la mezcla en
2 horas. En la hipokalemia moderada
procederemos de igual manera que en la
hipokalemia leve, en la hipokalemia
severa, la cantidad de potasio a
administrar depender de las
concentraciones sricas del mismo, sin
embargo en la prctica, cuando existen
niveles de kalemia iguales o inferiores a
2,5 mEq/lt, procederemos de la siguiente
forma:
Diluir 40 mEq/lt de KCl en 1000
ml de solucin fisiolgica y
prefundir en dos horas.
Luego, administraremos 40
mEq/lt de KCl en solucin
glucofisiolgica y prefundimos
a 42 gotas por minuto.
Control de la kalemia cada 6
horas, as como ECG cada 6
horas.
2. HIPERKALEMIA.
La hiperkalemia es aquel cuadro clnico
que ocurre cuando las concentraciones
sricas de potasio son superiores a 5,5
mEq/lt.
Si estas concentraciones alcanzan niveles
iguales o superiores a 7,5 mEq/lt, es
particularmente grave, con efectos
cardiotxicos que pueden conducir a
fibrilacin ventricular y paro cardiaco en
distole.
Etiologa:
1. Hiperkalemia ficticia: hemlisis,
leucocitosis y trombocitosis
marcadas. Aplicacin prolongada o
con fuerza excesiva de torniquete.
2. Redistribucin de potasio: acidosis As mismo, podemos clasificar la
metablica, rabdomilisis, hiperkalemia en tres grados de severidad:
hiperglicemia con dficit de insulina, Leve: 5,5 6,5 mEq/lt.
intoxicacin digitlica, Moderada: 6,5 7,5 mEq/lt.
administracin de betabloqueantes. Severa: > de 7,5 mEq/lt.
Traumatismos extensos y lesiones de
aplastamiento. Laboratorio:
3. Retencin de potasio: Insuficiencia 1. Hematologa completa.
renal oligrica, diurticos 2. Electrolitos y bioqumica sangunea.
ahorradores de potasio, 3. pH y gases arteriales.
hipoaldosteronismo, tratamiento con 4. Examen de orina y bioqumica
inhibidores de la enzima urinaria.
convertidora de angiotensina, 5. Electrocardiografa (MANDATORIO)
tubulopatas renales: nefritis lpica,
por mieloma mltiple, post- Tratamiento:
transplante renal, deplecin de Trataremos al paciente dependiendo del
volumen (ICC, cirrosis heptica.) grado de hiperkalemia presente, de si
existe acidosis asociada u otra condicin
Cuadro Clnico: clnica que amerite tratamiento.
1. No existen manifestaciones
paradigmticas de hiperkalemia, los Hiperkalemia leve:
pacientes pueden manifestar signos Restriccin de potasio en la dieta.
gastrointestinales como nauseas, Resinas de intercambio catinico
vmitos, clicos abdominales, (Kayexalate), 20 g diluidos en 200 ml
evacuaciones lquidas, de agua, administrados por enema de
neurolgicas: parestesias, retencin o por va oral cada 8 horas.
debilidad muscular, hiporreflexia o
Arreflexia y parlisis ascendente Hiperkalemia moderada: Adems de las
que puede remedar al sndrome de medidas empleadas en la hiperkalemia leve,
Guillain-Barr. implementamos:
2. Las alteraciones en el ECG son 500 ml de sol. Glucosada al 10%
indicativas de hiperkalemia + 12 UI de insulina cristalina
importante y el Esquema de perfundidas en 30 minutos, el
Hadrom, nos permite inferir el efecto de esta medida dura 6
grado de la misma, de acuerdo al horas. No debemos emplearla en
trazado electrocardiogrfico: caso de que exista hiperglicemia
K+ = 7 mEq/lt: Agrandamiento concomitante.
de la onda T (Onda T alta y Bicarbonato de sodio 1 M a
picuda.) Ensanchamiento del razn de 1 mEq/kg, perfundidos
QRS. en 1 hora en 1000 cc de sol.
K+ = 8 9 mEq/lt: Desaparicin glucosada al 5%, teniendo en
de la onda T. cuenta que la dilucin comercial
K+ = 11 mEq/lt: Onda de esta sustancia es de 1 mEq = 1
bifsica. cc.
K+ = 12 mEq/lt: Fibrilacin Furosemida: a razn de 60 mgs (3
ventricular, paro cardaco. ampollas) EV en bolo en dosis nica.
No administrar en casos de IRC.

17
Hiperkalemia severa o con alteraciones
electrocardiogrficas:
El tratamiento debe ser inmediato,
adems de las medidas anteriores, se
administrar:
Gluconato de calcio al 10%: 10 cc
+ 100 cc de sol. Glucosada al 5%,
revierte los efectos cardiotxicos
del K+, a nivel de la membrana
celular del miocito, debemos
administrarla en 5 minutos, y
luego evidenciar si existe mejora
electrocardiogrfica del cuadro
txico.
Salbutamol: Se administrar una
ampolla de 0,5 mg (Ventolin),
por va EV, diluidos en 100 cc de
sol.0,9% perfundidos en 20
minutos. El estimulo
betaadrenergico, permite la
entrada de K+ a la clula.
Hemodilisis: Es la nica medida
eficaz en pacientes con IRC e
hiperkalemia txica.
CALCIO
El calcio es el catin ms abundante del
organismo, el 98% del mismo se deposita
en el tejido seo; y cumple funciones
primordiales en la contractilidad muscular,
conductancia nerviosa, membranas
celulares y coagulacin sangunea. Los
valores sricos normales de calcio,
oscilan entre 8,6-10,6 mg/dl, siendo sus
niveles mantenidos por la vitamina D y la
hormona paratiroidea, las concentraciones
sricas de calcio, se relacionan
estrechamente con las concentraciones de
las protenas totales. As, el 50% del calcio
total no se haya unido a protenas, siendo
el llamado calcio inico o libre, que es la
forma metabolicamente activa del calcio;
el 45% restante se encuentra unido
principalmente a la albmina, y el 5%
restante se haya unido a complejos
18
difusibles. Al existir alteraciones de la
concentracin de protenas totales,
debemos obtener el llamado calcio
corregido, ya que por cada gramo de
aumento o disminucin de las protenas
totales, variar la calcemia +/- 0,8 mg
segn el caso. El calcio corregido se
obtiene a partir de la siguiente formula:
CaC = CaT
0,55 + PT
16
CaC: Calcio corregido.
CaT: Calcio total.
PT: Protenas totales.
1. HIPOCALCEMIA.
Ocurre hipocalcemia cuando las
concentraciones sricas de calcio son
inferiores a 8,6 mg/dl. La aparicin de
manifestaciones clnicas ocurre cuando
disminuye la fraccin libre y cuando la
velocidad de instauracin del dficit es
rpida.
Etiologa:
1. Hipoalbuminemia.
2. Hiperkalemia.
3. Rabdomilisis.
4. Pancreatitis.
5. Metstasis osteoblsticas.
6. Hipoparatiroidismo.
7. Dficit de vitamina D.
8. Insuficiencia renal.
9. Hipomagnesemia.
10. Hiperfosfatemia.
11. Frmacos: diurticos de asa, EDTA,
cimetidina. gentamicina, teofilina,
tobramicina.
12. Alcalosis metablica.
Cuadro clnico:
1. Parestesias cirumorales.
2. Signos de Chvostek y Trousseau.
3. Hiperreflexia osteotendinosa.
4. Irritabilidad, confusin mental,
letargo, convulsiones.
5. ECG: Alargamiento del QT.
Laboratorio:
1. Hematologa completa.
2. Bioqumica sangunea y electrolitos.
3. Protenas sricas totales.
4. pH y gases arteriales.
5. ECG.
6. RX de trax PA y lateral.
Tratamiento:
1. Hipocalcemia aguda sintomtica:
Gluconato de calcio al 10% 10 cc
diluidos en 100 ml de sol.
Glucosada al 5% a pasar en 15
minutos. Luego mantenemos una
infusin a razn de 2 mg/kg/hora,
a 45 gotas por minuto.
Si a las 24 horas no se ha
corregido la hipocalcemia,
deberemos determinar los niveles
sricos de magnesio, e iniciamos
tratamiento con sulfato de
magnesio 50 mEq/lt en 24 horas
por 5 das.
2. Hipocalcemia crnica.
1 tableta de calcio VO de 500 mg TID.
Vitamina D 600000 UI o 1 ml VO
semanal.
2. HIPERCALCEMIA.
Este sndrome electroltico ocurre cuando
las concentraciones de calcio srico son
mayores de 10,6 mg/dl. Podemos clasificar
la hipercalcemia en leve si las
concentraciones sricas de calcio se hayan
entre 10,6-12 mg/dl, moderada si estn
entre 12-15 mg/dl y severa si son mayores
de 15 mg/dl.
Etiologa:
1. Neoplasias: sobretodo las provenientes
de mama, pulmn y rin. Tambin se
puede apreciar hipercalcemia asociada
en mieloma mltiple, leucemias
mieloides agudas y linfomas.
2. Hiperparatiroidismo.
3. Hipercalcemia con hipercalciuria
familiar.
4. Intoxicacin por vitamina A y D.
5. Sndrome de leche-lcali.
6. Sarcoidosis y otras granulomatosis.
7. Hipertiroidismo.
8. Insuficiencia suprarrenal.
9. Pacientes con metabolismo seo
aumentado (enfermedad de Paget,
mieloma mltiple.)
10. Frmacos: diurticos tiazdicos, litio,
estrgenos y andrgenos.
11. Fase polirica de la IRA.
12. Hipofosfatasia.
13. Acidosis metablica.
Cuadro Clnico:
1. Poliuria, nicturia, polidipsia.
2. Anorexia, fatiga, debilidad muscular.
3. Nauseas, vmitos, contispacin.
4. Cefalea, coma.
5. ECG: Acortamiento del intervalo QT,
pueden aparecer bradiarritmias y
bloqueos de rama.
Laboratorio:
1. Hematologa completa.
2. Bioqumica sangunea y electrolitos.
3. Protenas sricas totales.
4. pH y gases arteriales.
5. ECG.
6. RX de trax PA y lateral y AP de
crneo.
Tratamiento:
1. Monitorizacin horaria de la PVC y la
TA.
2. Sondaje vesical y determinar diuresis
cada 4 horas.
19
3. Determinacin de urea, creatinina,
sodio, potasio, calcio y protenas
totales cada 6 horas.
4. La medida teraputica ms importante
es la de forzar la excrecin renal de
calcio, lo cual se consigue con:
solucin 0,9% 1000 cc + 10 mEq/lt de
KCl.
5. Furosemida 20 mg EV QID.
6. Los corticoides son tiles en el caso
de hipercalcemia tumoral y por
intoxicacin de vitamina D, dndose
1 mg/kg de metilprednisolona en bolo
EV y luego 20 mg QID EV.
7. Calcitonina: la empleamos en el caso
de que fallen las medidas anteriores o
en el caso de que el paciente presente
hiperparatiroidismo. A dosis de 0,02
mg/kg SC BID
8. Clodronato disdico: Pertenece al
grupo de los bifosfonatos, y se emplea
en las hipercalcemias malignas que no
responden a hidratacin y esteroides,
se administra a una dosis de 300 mgs
diluidos en 500 cc de solucin 0,9%
a pasar en 2 horas cada 24 horas por
5-10 das.
9. Mitramicina. Inhibe la resorcin sea
de calcio, es un compuesto altamente
txico, por lo cual solo se emplea en
las hipercalcemias malignas. Se
administra a una dosis de 25 g/kg
diluidos en 500 ml de solucin
glucosada al 5% a razn de 28 gotas
por minuto.
10. Hemodilisis en pacientes con IRC.
MAGNESIO
Es el segundo catin intracelular en
cuanta. El magnesio corporal se haya en
una concentracin de 2000 mEq. El 50%
se encuentra en el hueso. Los valores
normales de magnesio srico son del orden
de 1.5-3 mEq/lt. La ingesta diaria es de 20
mEq/lt y se excreta por el rin.
20
1. Hipomagnesemia.
Etiologa:
1. Inanicin, ingesta deficiente.
2. Prdidas excesivas, evacuaciones
lquidas, fstulas intestinales, poliuria.
3. Hipercalcemia.
4. Pancreatitis aguda.
5. Nutricin parenteral sin suplementos
adecuada de magnesio.
6. Alcoholismo crnico.
Cuadro Clnico:
1. La clnica es similar a la de la
hipocalcemia.
2. Parestesias cirumorales.
3. Signos de Chvostek y Trousseau.
4. Hiperreflexia osteotendinosa.
5. Irritabilidad, confusin mental,
letargo, convulsiones.
6. ECG: Alargamiento del QT.
Tratamiento:
1. Sulfato o cloruro de magnesio por va
EV o VO segn el caso.
2. En casos leves se empelan sales de
magnesio por va oral.
3.En casos graves se administran 40-80
mEq EV.
4. En hiperalimentacin parenteral se
empela una dosis preventiva de 10-20
mEq/da.
5. Presentacin comercial en ampollas de
10 ml de 1 mEq/ml.
2. Hipermagnesemia.
Es de rara ocurrencia en pacientes
quirrgicos.
Etiologa:
1. Insuficiencia renal.
2. Ingestin de anticidos y laxantes.
3. Quemaduras.
4. Traumatismos.
5. Acidosis intensa.
Cuadro Clnico:
1. Debilidad.
2. Letargo.
3. Registro electrocardiogrfico similar
al de la hiperkalemia.
4. Concentraciones sricas de 6 mEq/lt
producen Hiperreflexia y mayores de
10 mEq/lt producen la muerte por paro
cardiorrespiratorio.

Tratamiento:
1. Suspender la ingesta.
2. Forzar la diuresis hidratando al
paciente y empleando diurticos.
3. Corregir la acidosis asociada.
4. Calcio por va EV, ya que antagoniza
los efectos neuromusculares del
magnesio.
5. Dilisis peritoneal en casos graves.

FSFORO.
Rara vez se altera en pacientes
quirrgicos, excepto en pacientes con
insuficiencia renal. La administracin
crnica de fsforo puede causar
constipacin grave u obstruccin
intestinal, de manera que debe combinarse
con un rgimen n de reblandecimiento de
las heces y de laxantes.

COBRE, ZINC Y MANGANESO.

El papel de los oligoelementos en la
homeostasis y en la respuesta metablica
al stress no se ha comprendido del todo. Se
debe tener cuidado en pacientes que
reciben hiperalimentacin parenteral
prolongada, que presenten eritema y
estupor, ya que es posible que estos
oligoelementos se encuentren deficientes.

21
 Captulo 3.
Equilibrio cido-Bsico.

Dr. Adolfo Brea Romero.

Dr. Adolfo Brea Andrade.
Dr. Jos Cruz Rincn Medina.

Los procesos o mecanismos cido-bsico. En estados crnicos de

fisiopatolgicos (qumicos o insuficiencia renal, anemia u
enzimticos), slo pueden realizarse entre osteoporosis, pueden en teora afectar
los estrechos lmites del pH normal: 7,35- los sistemas tampn por ejemplo;
7,45 UI. La vida del ser humano, no es permitiendo que existan cuadros de
posible, si los mecanismos que regulan o acidosis metablica grave por sobre carga
controlan el pH no actan. de H+, o alcalosis por dficit de H+, pero
esto tiene ocasional importancia clnica.
MECANISMOS REGULADORES
DEL pH. Mecanismos renales:
1. Sistemas amortiguadores buffer Su funcionalismo adecuado permite
del organismo. mantener el pH por medio de dos
2. Mecanismos renales. mecanismos:
3. Mecanismos respiratorios. Mediante la reabsorcin de
bicarbonato, impidiendo que ste
Sistemas amortiguadores del se elimine por la orina
organismo: Por la eliminacin de entre 50-100
Son importantes por su capacidad de mEq de H+.
absorber iones H+. Estn constituidos por
tres subsistemas: Mecanismos pulmonares:
Bicarbonato. Permiten la eliminacin de cidos
Hemoglobina. voltiles, es decir de CO2 , generado por
Los huesos y los tejidos. el equilibrio entre la generacin de cido
carbnico e hidrogeniones por la accin
Estos sistemas con poca frecuencia se de la enzima anhidrasa carbnica:
encuentran alterados de manera
significativa para ser responsable de HCO3- + H+ H2O + CO2
algn tipo del trastorno del equilibrio

22
Ante una alteracin respiratoria se
producir una retencin de CO2, como
puede suceder en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y en las lesiones del
sistema nervioso que causen el
mecanismo ventilatorio o el nivel de
conciencia y que pueden diagnosticarse
por medio de la inspeccin y el examen
fsico del paciente.
pH del Organismo.
La concentracin del ion H+ se conoce
por la determinacin del pH el cual se
expresa en la ecuacin de Henderson-
Hasselbach
pH = 6.1 x +log HCO3 -
pCO2 x 0.03
La determinacin del pH, electrolitos y
gases en sangre permite con relativa
facilidad el diagnstico de las alteraciones
del equilibrio cido-bsico.
Valores normales:
Valores normales en sangre arterial:
1. pH: 7.35-7.45 UI.
2. pCO2: 35-45 mmHg.
3. pO2: 80-100 mmHg.
4. HCO3-: 22-28 mEq/lt.
5. Exceso de Base: 2.
6. Saturacin de oxigeno: 98-100 %.
Valores normales en sangre venosa:
1. pH: 7.32-7.38 UI.
2. pCO2: 42-50 mmHg.
3. HCO3-: 22-28 mEq/lt.
CUADROS CLNICOS DE
DESEQUILIBRIO CIDO BSICO:
1. ACIDOSIS METABLICA: ( pH,
HCO3-, pCO2 ).
Es uno de los trastornos cido-bsicos
ms frecuentes, se caracteriza por una
disminucin del pH arterial, del
bicarbonato y de la pCO2 como
mecanismo compensatorio. Su origen
puede ser dual, bien sea por perdida
primaria de bicarbonato por la orina o por
el tracto gastrointestinal, o por aumento
en la produccin de cido o falta de
eliminacin de los mismos. Para saber si
la acidosis metablica se debe a qu
mecanismo de los mencionados,
deberemos calcular un parmetro
denominado anion gap o brecha
aninica. El anion gap representa la
cantidad de aniones (protenas, fosfatos,
sulfatos y aniones orgnicos), no
medibles de forma rutinaria en la clnica y
que equilibran junto al cloro y al
bicarbonato, las cargas positivas del
sodio. Por medio de ste parmetro,
podemos dividir las acidosis metablicas
en dos grandes grupos etiolgicos:
1. Acidosis metablicas con anion
gap normal.
2. Acidosis metablicas con anion
gap elevado.
AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 122
Las acidosis metablicas con anion gap
elevado son las ms frecuentes en la
prctica clnica.
Acidosis metablica con anion gap
elevado:
Insuficiencia renal.
Acidosis lctica.
Cetoacidosis diabtica, o
alcohlica.
Rabdomilisis.
Intoxicacin por metanol,
salicilatos y etilenglicol.
23
Acidosis metablica con anion gap Fisiopatologa:
normal:
Por prdidas gastrointestinales La acidosis metablica se presenta
de bicarbonato: diarrea, fstulas cuando la produccin de cido supera la
pancreticas, biliares o enterales, capacidad amortiguadora del organismo,
uereterosigmoidostomas, o la capacidad del rin para excretar
tratamiento con colestiramina. cido o ambas. Casi siempre aunque sea
Administracin de cloro: de manera parcial, el organismo lo
alimentacin parenteral (puede compensa por estimulacin de la funcin
cursar tambin con anion gap respiratoria, procurando disminuir la
elevado por dficit de tiamina, pCO2, y alcanzar un equilibrio de
sobretodo en alcohlicos). HCO3/pCO2 y el rin y el pH.
Ingestin de cido clorhdrico y
cloruro amnico. El grado de compensacin esperable ser
Acidosis tubulares renales: Tipo determinado de acuerdo a los valores del
I: distal, ocurre un dficit en la siguiente cuadro:
secrecin distal de H+, Tipo II:
proximal, dficit en la Trastorno Cambio Cambio
reabsorcin tubular de HCO3-. cido base primario. compensatorio
Tipo III: mixta. Tipo IV o primario esperado.
hiperkalmica, es la ms Acidosis de HCO3 de 1 mmHg
metablica pCO2 por cada 1
frecuente de todas.
mEq de HCO3
Administracin de que
acetazolamida. Alcalosis de HCO3 de pCO2 de 0.8
metablica mmHg por cada
Otra forme de clasificar las acidosis de 1 mEq de
metablicas con anion gap normal es de si HCO3.
estn asociadas a hipokalemia o Acidosis de pCO2 de 1 mEq de
respiratoria HCO3 por cada
hiperkalemia. aguda de 10 mmHg de
pCO2
Asociadas a Hipokalemia Asociadas a Acidosis de pCO2 de 3 mEq de
Hiperkalemia. respiratoria HCO3 por cada
Acidosis tubular renal Acidosis tubular renal crnica. de 10 mmHg de
tipo 1 tipo IV pCO2
Acidosis tubular renal Cetoacidosis diabtica Alcalosis de pCO2 de 2.5 mEq de
tipo 2 en resolucin. respiratoria HCO3 por cada
Diarrea. Acidosis urmica aguda de 10 mmHg de
inicial. pCO2
Ureterosigmoidostoma Uropata obstructiva Alcalosis de pCO2 de 4.5 mEq de
inicial. respiratoria HCO3 por cada
crnica. de 10 mmHg de
Acetazolamida. Hipoaldosteronismo. pCO2
Diurticos ahorradores
de potasio.
Si el paciente no presenta una funcin
ventilatoria normal (lesin del SNC o
Administracin de
lesin pulmonar), no podr equilibrar la
ClH o ClHN2
acidosis y se tornar francamente

24
acidtico, por otra parte, el rin puede
compensar el estado de acidosis.
Los cidos no voltiles como el SO4 y el
PO4, aumentan en los casos de acidosis
metablica, cuyo origen se encuentre en
el aumento del aporte, insuficiencia renal
o en la cetosis. Si el metabolismo
oxidativo, el lactato no es convertido en
agua y CO2, por lo que no puede ser
eliminado por los pulmones, al
acumularse el cido lctico, se produce la
denominada acidosis lctica,
producindose al igual que en la cetosis,
un aumento en la profundidad y la
frecuencia respiratoria, denominada
respiracin de Kussmaul, como
mecanismo compensador.
Tratamiento:
Para tratar esta condicin clnica,
deberemos conocer el tipo y causa
desencadenante de la acidosis, la
severidad de la misma (la cual podemos
precisar por medio del exceso de bases), y
el estado de los gases arteriales.
Clasificamos la severidad de la acidosis
metablica de acuerdo al exceso de bases
en:
Leve: Menos de 5 mOs/lt.
Moderada: 6 14 mOs/lt.
Grave: Ms de 15 mOs/lt.
Exceptuando la cetoacidosis diabtica
(cuyos parmetros veremos a esta circunstancia (administracin rpida
continuacin), trataremos la acidosis
metablica de cualquier origen se tratar
cuando el pH descienda a menos de 7.20,
si ste se encuentra en un rango superior
pero acidtico, tratar la causa
desencadenante ser ms que suficiente.
La correccin de la acidosis se realiza
administrando bicarbonato 1 M, que
equivale a una concentracin de 1
mEq/ml, para calcular el dficit de
bicarbonato, empleamos la siguiente
formula:
HCO3 (mEq): 0,3 x exceso de bases x Kg. de peso.
Se administra el 50% del dficit calculado
en 30 minutos. A la hora de terminada la
infusin, realizamos un nuevo control
gasomtrico, y nuevo clculo de las
necesidades de HCO3 si el pH sigue
siendo menor de 7,20.
En el caso de la cetoacidosis diabtica, a
parte del tratamiento con insulina y
restitucin de fluidos propio a sta
condicin, corregiremos el bicarbonato
deficitario si:
pH: < de 7.1
pH: < de 7.2 en presencia de
hipotensin severa o coma.
HCO3 < de 12 mEq. La restitucin
del bicarbonato se realizar segn
el esquema anterior.
Es necesario tener cuidado con la
velocidad de infusin. Recordar que la
administracin rpida de HCO3 puede
producir convulsiones y sangrado
intracerebral. Las convulsiones se
suceden, debido a que ocurre una acidosis
transitoria en el SNC. EL CO2 pasa ms
fcilmente la barrera hematoenceflica
que el bicarbonato, el cual pro otra parte,
disminuye la conduccin respiratoria. En
de HCO3), aumenta la pCO2, el anhdrido
carbnico entra al SNC y disminuye ms
el pH.
2. ALCALOSIS METABLICA
( pH, HCO3, pCO2)
La alcalosis metablica surge cuando
existe una elevacin del pH debido a una
acumulacin de HCO3, perdida de H+ por
25
orina o por las heces, o por aporte La alcalosis metablica en los pacientes
excesivo de bases. El cido se pierde por quirrgicos generalmente es originada por
la disociacin intracelular de bicarbonato, la perdida de jugo gstrico cido y
resultando que por cada ion de H+ comnmente se acompaa de
perdido, se genera una cantidad hipokalemia y disminucin o
equimolar de bicarbonato. concentracin de la volemia y la
natremia. La hipokalemia aislada, como
Etiologa. puede ser la resultante de la
1. Prdidas de hidrogeniones. administracin de diurticos de asa,
Gastrointestinales: Vmito, generalmente no conllevan a este
aspiracin nasogstrica, empleo trastorno. La capacidad del rin para
de anticidos junto con resinas de corregir este trastorno permite la
intercambio catinico en pacientes correccin de la alcalosis en pacientes
con insuficiencia renal. Diarrea con funcin renal normal. Las
con prdida de cloruros. alteraciones mencionadas anteriormente,
Perdidas renales: diurticos hipokalemia y disminucin de la volemia,
(tiacidas y de asa), exceso de conllevan a la prdida de H+ por va
mineralocorticoides, posterior a urinaria. Se produce el fenmeno de
hipercapnia crnica, baja ingesta aciduria paradjica, lo cual en este
de cloruro, administracin de escenario clnico, indica que se ha
aniones no absorbibles perdido 20% del potasio total del
(carbenicilina), hipercalcemia, organismo.
Translocacin al interior de las
clulas: Hipokalemia, Mediante la respiracin, por disminucin
realimentacin. del volumen minuto respiratorio, se
2. Aporte excesivo de bases. aumenta la pCO2, para compensar la
Transfusiones masivas, alcalosis. La depresin respiratoria
administracin de bicarbonato, conduce a cifras de pCO2 de 60 mmHg y
sndrome de leche y alcalinos. a pO2 de hasta 62 mmHg, a pesar de que
3. Alcalosis por contraccin. la funcin respiratoria fuera inicialmente
Diurticos (tiacidas y de asa), normal. La hipoxia limita este mecanismo
prdidas gstricas en pacientes compensatorio cuando la pCO2 alcanza
con aclorhidria, perdidas por concentraciones de 50 mmHg.
sudor en pacientes con fibrosis
qustica. Tratamiento.
Clnicamente podemos subdividir a la
alcalosis metablica en dos grupos Alcalosis metablica salinosensible.
sindromticos: Salinosensibles y El tratamiento se centrar en la reposicin
salinorresistentes. de la volemia y la administracin de
potasio. En los casos leves est reposicin
Salinosensibles Salinorresistentes se puede hacer por va oral, eliminndose
Cloro urinario < de 15 Cloro urinario > de 15 la administracin de diurticos o
mEq/lt. mEq/lt. disminuyendo su dosis si no se pueden
Prdidas cidas Exceso de actividad eximir. Si el paciente es cardipata y no
gastrointestinales mineralocorticoide deseamos someterlo a una sobrecarga de
Deplecin de volumen Hipokalemia severa sodio, administraremos acetazolamida
250 mg VO cada 12 horas, con lo cual

26
aumentaremos la eliminacin renal de Embolia pulmonar.
bicarbonato. Derrame pleural masivo.
Neumotrax.
Alcalosis metablica salinorresistente. Trauma torcico.
El tratamiento de la causa es fundamental Obesidad mrbida.
para mejorar el cuadro clnico, como Sndrome de apnea del
pueden ser la hipokalemia o el exceso de sueo.
mineralocorticoides. Usaremos KCl y
diurticos ahorradores de potasio como la 2. Trastornos neuromusculares.
espironolactona o la amilorida. La
Sndrome de Guillain-
espironolactona, por antagonizar los Barr.
efectos de la aldosterona, actuar en los
Ttanos.
casos de hiperaldosteronismo. A una
Botulismo.
dosis de 100 mg 1-3 veces al da; la
amilorida acta en el tbulo distal, pero a Miopatas.
diferencia de la espironolactona, no Miastenia gravis.
necesita de la aldosterona para ejercer su Intoxicacin por
efecto. organofosforados.
Hipocalcemia.
En caso de pH de 7,60 o mayores, o que
no responden a la teraputica 3. Depresin del sistema nervioso
mencionada, se proceder a la dilisis o a central.
la administracin intravenosa (por va Trauma craneoenceflico.
central) de HCl, siendo estos casos de Accidente cerebrovascular.
manejo por especialistas (nefrlogo.) Encefalitis.
Meningitis.
Abuso de opiodes y
3. ACIDOSIS RESPIRATORIA ( pH, sedantes.
pCO2, HCO3) La acidosis respiratoria est originada por
alguna causa de insuficiencia respiratoria
Este trastorno cido-bsico se caracteriza que conlleve o determine a una
por la disminucin del pH debido a la disminuida eliminacin de CO2. Los
elevacin de la pCO2. Est ntimamente sntomas producidos de las diversas
relacionada a la hipoxia, siendo una grave etiologas de sta condicin, pueden ser
condicin clnica que pone en peligro la identificadas fcilmente por la inspeccin
vida del paciente. del paciente. La retencin de CO2
determina una disminucin del pH, y por
Etiologa: ende un estado de acidosis. En la acidosis
1. Enfermedades pulmonares y de respiratoria crnica, el HCO3 es retenido
la caja torcica: por el rin, tratando de restablecer en pH
Enfermedad pulmonar a niveles normales, determinando una
obstructiva crnica. elevacin de las concentraciones sricas
Crisis asmtica. de HCO3.
Enfermedades
parenquimatosas Tratamiento.
pulmonares. El objetivo de la teraputica es establecer
una ventilacin alveolar adecuada para

27
expoliar el exceso de CO2. En esta
situacin clnica, la administracin
sistemtica de bicarbonato est
contraindicada, ya que al disminuir la
acidemia, disminuimos los reflejos de
hiperventilacin centrales en el tallo
enceflico y adems aumentar la PCO2,
por la disociacin del cido carbnico.
Slo emplearemos bicarbonato en
aquellos casos de pH sumamente
acidtico (pH <7,10) o en caso de riesgo
de arritmias cardiacas, con el mismo
esquema descrito para la acidosis
metablica. La clave del tratamiento de
sta patologa es tratar la enfermedad de
base.
4. ALCALOSIS RESPIRATORIA
( pH, pCO2, HCO3)
Se define por una disminucin de la
PCO2, por la eliminacin excesiva de
CO2.
Etiologa.
1. Embolia pulmonar.
2. Ascender grandes alturas.
3. ICC y cardiopatas congnitas con
cortocircuito derecha izquierda.
4. Patologas del sistema nervioso
tales como: hemorragia
subaracnoidea, encefalitis,
tumores cerebrales.
5. Intoxicacin por salicilatos.
6. Estados de hipermetabolismo:
fiebre, hipertiroidismo.
7. Esfuerzos fsicos intensos.
8. Neurosis de ansiedad,
hiperventilacin psicgena.
9. Ventilacin asistida, anestesia
general.
10. Anemia.
La alcalosis respiratoria se origina de un
estado de hiperventilacin. Es muy
importante recordar que la taquipnea es el
mecanismo compensatorio natural de la
28
acidosis. No es buena prctica por ende,
presumir que toda taquipnea es
psicgena. Pueden pasar inadvertidas
graves alteraciones orgnicas tales como:
infecciones respiratorias, sepsis,
hipertensin intracraneal, embolismo
pulmonar, intoxicacin por salicilatos,
acidosis metablica de variada etiologa,
etc. La hiperventilacin conduce a un
descenso de la pCO2, debido a una
disminucin del anhdrido carbnico
alveolar. En casos de alcalosis
respiratoria grave, es factible encontrar un
cuadro de tetania agregada. En la mayora
de los casos, la alcalosis respiratoria es de
corta duracin y bsicamente bien
tolerada. Al cesar la hiperventilacin, los
niveles de pH y pCO2 se normalizan
rpidamente. En pacientes con
cardiopata, puede de inicio tratarse la
alcalosis respiratoria, ya que ella de por
s, puede alterar significativamente el
volumen minuto.
Tratamiento.
El tratamiento de la enfermedad de base
suele corregir este trastorno cido-bsico.
En casos secundarios comprobados de
trastornos psicgeno, se induce al
paciente a respirar en una bolsa de papel,
o se administrarn ansiolticos. No
confundir la taquipnea de causa psicgena
con aquellas de causa orgnica.
RESUMEN Y LABORATORIO.
1. Factores que regulan el pH.
a) Amortiguadores buffer de los
lquidos orgnicos y las clulas:
Bicarbonato cido carbnico.
Fosfatos.
Protenas del plasma
Hemoglobina.
b) Mecanismos regulatorios respiratorios:
Eliminacin del exceso de CO2
c) Mecanismos regulatorios renales:
Reabsorcin de bicarbonato.
Acidificacin de las sales
amortiguadoras de fosfato.
Secrecin de amonaco.
Valores normales:
pH: 7.35-7.45 UI.
pH: 7.35-7.45 UI.
pCO2: 35-45 mmHg.
pO2: 80-100 mmHg.
HCO3-: 22-28 mEq/lt.
Exceso de Base: 2.
Saturacin de oxigeno: 98-100 %.
Relacin HCO3/H2CO3: 20:1
Acidosis metablica descompensada:
pH: menor de 7.35 UI.
pCO2: 35-45 mmHg.
HCO3: menor de 22 mEq/lt.
Relacin: HCO3/H2CO3
Relacin: HCO3/H2CO3
Alcalosis metablica compensada:
pH: 7.35-7.45 UI.
pCO2: mayor de 45 mmHg.*
HCO3: mayor de 28 mEq/lt.
Relacin: HCO3/H2CO3
* La hiperventilacin compensadora tiene
un limite, evitando la anoxia y la
disminucin de la saturacin de oxigeno.
Alcalosis respiratoria descompensada:
pH: mayor de 7.35 UI.
pCO2: menor de 35 mmHg.
HCO3: 22-28 mEq/lt.
Relacin: HCO3/H2CO3.
Alcalosis respiratoria compensada:
pH: 7.35-7,45 UI
pCO2: 35-45 mmHg.
HCO3: mayor de 28 mEq/lt.
Relacin HCO3/H2CO3: 20/1.

Acidosis metablica compensada:

pH: 7.35-7.45 UI.
pCO2: menor de 35 mmHg.
HCO3: 22-28 menor mEq/lt.

Acidosis respiratoria descompensada:

pH: menor de 7.35 UI
pCO2: mayor de 45 mmHg.
HCO3: 22-28 mEq/lt.
Relacin HCO3/H2CO3: de 20/1

Acidosis respiratoria compensada:

pH: 7.35-7.45 UI.
pCO2: mayor de 45 mmHg.
HCO3: mayor de 22 mEq/lt.
Relacin HCO3/H2CO3: 20:1.

Alcalosis metablica descompensada:

pH: mayor de 7.35 UI.
pCO2: 35-45 mmHg.
HCO3: mayor de 28 mEq/lt.

29

HISTORIA
La primera descripcin de los sntomas
del shock es debida a Henri Franois Le
Dran en 1743: hipotona, frialdad y
taquicardia. En 1870, Fischer en la
reunin de la Sociedad Berlinesa de
Medicina, present un paciente en estado
de shock considerando cuatro aspectos
importantes: 1. Aspecto de la periferia:
fra, sudorosa, palidez o cianosis,
2. Signos subjetivos: nauseas, sed,
3. Tensin arterial apenas mensurable y
pulso flccido. 4. Escasa o ausente
funcin renal. En las dos primeras
dcadas del siglo XIX se apuntaron como
teoras explicativas el reflejo vagal
(Goltz), y la parlisis vasomotora debida
a efectos txicos de sustancias afines a la
histamina. Dale y Laidslaw en 1910,
provocaron experimentalmente
hipotensin inyectando pequeas dosis de
histamina en el animal anestesiado. En
1917, para Archibald y McLean, el
cuadro clnico del shock era un pulso
muy poco tenso, generalmente rpido,
respiracin superficial, palidez que a
veces tiene ligero tinte ictrico, ausencia
de sufrimiento manifiesto, alejamiento
30
Captulo 4.
Shock en Ciruga.
Dr. Teodoro Reyes Saavedra.
total del ambiente y conservacin total de
la cabeza clara con letargia en los ltimos
momentos.
Cannon, en 1918, observ la correlacin
entre presin arterial baja y acidosis en la
sangre arterial. Consider que la
disminucin de la reserva alcalina
dependa de la acumulacin de cidos
fijos, como el lctico, a consecuencia de
un transporte inadecuado de oxigeno.
Seal mejoras en pacientes con shock
despus de la administracin de
bicarbonato de sodio.
En 1919, se reconoci la importancia de
la disminucin del volumen sanguneo
circulante. En 1952, Beecher, lleg a la
conclusin de que la causa principal del
shock era la hemorragia y prdida de
lquidos que a su vez, originaban acidosis
metablica.
DEFINICIN. CLASIFICACIN.

Una manifestacin del desquiciamiento Existen tres componentes bsicos de la

sbito de la maquinaria de la vida funcin cardiaca que se pueden alterar en
Cross, 1872. el estado de shock:

Es un padecimiento en el cual la a) Precarga: Hace referencia a la

circulacin es insuficiente, producindose capacitancia venosa, con el
hipoperfusin de rganos con el dao estado de la volemia.
anxico resultante. b) Post-carga: Es la resistencia
Ronald Finn, 1974. vascular sistmica.
c) Bomba: Depende de la
Insuficiencia circulatoria perifrica que contractilidad miocrdica que
hace que el riego de los tejidos sea impulsa el volumen sanguneo.
inadecuado para satisfacer los
requerimientos nutricionales de las Hipovolmico Prdida de Hemorragias

clulas y eliminar los desechos del sangre

Prdida de Quemaduras.
metabolismo.
plasma
Donald Trunkey, 1996. Prdida de Deshidratacin:
vmito, diarrea,
fluidos enterocolitis.
La definicin de shock es difcil pero Obstruccin
necesaria. intestinal: Peritonitis,
fstulas
gastrointestinales,
1. Es ms un proceso AGUDO que poliuria diabtica,
hiponatremia.
crnico. Enfermedad de
2. No se trata de una enfermedad o Addison.
Cardiognico. Miocardio Infarto del miocardio,
una entidad simple, es un valvulopatas,
SNDROME. miocardiopatas,
arritmias,
3. La magnitud del DAO sobre el insuficiencia cardiaca
sistema CARDIOVASCULAR es avanzada.
el factor ms importante para Taponamiento
cardiaco.
determinar el destino del paciente.
Embolismo
4. El sello distintivo del shock es la pulmonar.
MICROCIRCULACIN alterada. Cambios de Vasovagal Dolor agudo, miedo
intenso,
la resistencia medicamentoso
Independientemente de que el flujo perifrica. Resistencia Espinal,
sanguneo total sea bajo, normal o anafilctico:
perifrica (hipersensibilidad,
elevado, hay una perfusin inadecuada en disminuida protenas extraas,
los rganos criticos del organismo o bien, medicamentos.)
Resistencia Bacteriemia (Sepsis)
una incapacidad de los tejidos de dichos perifrica Gram (+):
rganos, para utilizar el oxigeno y otros disminuida Exotoxinas y Gram
(Shunt AV) (-): Endotoxinas
elementos nutrientes.

31
 CLASIFICACIN CLNICA DEL SHOCK CUADRO DE FALLA DE MLTIPLES
HIPOVOLMICO. ORGANOS (CRITERIOS.)
Prdida de Definicin Manifestaciones FALLA LEVE MODERADA SEVERA
volumen CARDIOVASCULAR Inestabilidad Insuficiencia Shock
hemodinmica cardiaca. Cardiognico.
Leve (20%) Disminucin del Piel plida y fra
en ausencia de
riego sanguneo (paciente refiere fro)
hipovolemia,
en rganos y
con
tejidos no vitales
requerimientos
(piel, grasa,
de drogas
msculo
vasocactivas.
esqueltico y
RESPIRATORIA Hipoxia (pO2 Ventilacin Ventilacin
hueso.)
menor de 60 mecnica con mecnica con
Moderada Disminucin del Oliguria o
mmHg FiO2 mayor de FiO2 mayor
(20-40%) riego sanguneo anuria.
recibiendo 0,5 y/o PEEP de de 0,5 y/o
para rganos Hipotensin oxigeno 5 o menos PEEP mayor
vitales (hgado, arterial leve a suplementario.) de 5.
intestino, rin.) significativa. SISTEMA NERVIOSO Desorientacin. Estupor, Coma
Grave (40% o Disminucin del Inquietud y CENTRAL agitacin (puntaje de
ms) riego sanguneo a agitacin. psicomotora Glasgow < de
corazn y cerebro. Irregularidades 7.)
cardiacas, RENAL Creatinina Creatinina srica Creatinina
anormalidades srica de 2-4 de 4-6 mg/dl srica > de 4
ECG y paro mg/dl mg/dl
cardiaco. TRACTO Hemorragia Hemorragia Hemorragia
GASTROINTESTINAL digestiva digestiva superior digestiva
CLASIFICACIN DEL SHOCK SPTICO. superior. que amerita superior que
administrar amerita
Sndrome de respuesta a) Temperatura corporal > de
sangre o leo administrar
inflamatoria sistmica. 38 C o menor de 36 C.
post-operatorio. sangre (4
(Sepsis, isquemia, b) Pulso arterial > de 90 x
unidades de
politraumatismos, minuto.
sangre o
pancreatitis aguda.) c) Frecuencia respiratoria
concentrado
> de 20 x minuto o pCO2
globular) o
menor de 32 mmHg.
leo post-
d) Leucocitosis > de 12000 o
operatorio
menor de 4000 o cayados
HGADO Bilirrubina Bilirrubina srica Bilirrubina
(formas inmaduras) > del
srica de 2-4 de 4-6 mg/dl a srica > de 6
10%.
mg/dl a predominio de la mg/dl a
Sepsis severa a) Disfuncin de rganos,
predominio de directa predominio
anormalidades de perfusin
la directa de la directa
(deterioro mental, acidosis
HEMATOLGICA Plaquetas de Plaquetas Plaquetas
lctica, oliguria.)
150.000- menores de menores de
b) Presin sistlica < de 90
50.000 x mm3 50.000 x mm3 sin 50.000 x mm3
mmHg o reduccin de 40
evidencias de con evidencia
mmHg de presin previa.
hemorragia. de
Shock sptico a) Sepsis con hipotensin que
hemorragia.
no responde a la
administracin de lquidos y
anormalidades de la Desde el punto de vista acadmico, se
perfusin: deterioro mental,
acidosis lctica y oliguria. divide al shock sptico en dos fases:
b) Si el paciente est Fase I (Hiperdinmica):
recibiendo agentes
vasopresores, puede no estar caracterizada por fiebre,
hipotenso al momento de hipotensin, taquicardia,
evidenciar las alteraciones de
la perfusin. taquipnea, vasodilatacin
c) El sndrome sptico perifrica, aumento del gasto
aparece en 20-40% de los
pacientes spticos. cardiaco y confusin, estupor
Sndrome de disfuncin Alteracin de la funcin de mental y coma.
orgnica mltiple. rganos (hgado, rin,
corazn) en un paciente Fase II (Hipodinmica):
sptico grave. caracterizada por hipotermia, piel
fra y sudorosa, y estupor. Puede
haber ictericia y coagulacin
intravascular diseminada.

32
 CARACTERSTICAS PRESIN VENOSA CENTRAL.
HEMODINMICAS DEL SHOCK.
La medicin de la presin venosa en las
TA GC PVC RP PCAP CONSUMO
DE
venas perifricas es difcil y poco
OXIGENO confiable, ya que depende del tono
Hipovolmico

venoso local. La PVC segn Jacobson
Cardiognico

depende de cuatro factores que son:
Sptico
TA: TENSIN ARTERIAL. GC: GASTO CARDIACO. Volumen de sangre en las venas
PVC: PRESIN VENOSA CENTRAL. RP: RESISTENCIA centrales.
PERIFRICA. PCAP: PRESIN EN CUA DE LA
ARTERIA PULMONAR. Distensibilidad y contractilidad
de las cavidades cardiacas
La figura 1, muestra la relacin de la TA derechas.
y el pulso en pacientes con disminucin Actividad vasomotora en las
de la volemia. Los valores se cruzan venas centrales.
cuando la prdida es aproximadamente
Presin intratorcica.
del 30%, es decir, cuando queda una
volemia de 70%. UNA TA
Si se excluyen causas anormales de
DECRECIENTE Y EL PULSO
aumento de la presin como hemotrax,
ASCENDENTE SON INDICIOS
la PVC refleja el volumen de sangre que
CLAROS DE UN DESCENSO DE LA
regresa al corazn y la capacidad de
VOLEMIA.
bombeo del corazn para impulsarla.
La relacin de ambas magnitudes,
Con una funcin cardiaca y pulmonar
constituye el NDICE DE SHOCK,
normales, la medicin de la PVC indica el
normalmente es de 0.5. Prdidas de
reflujo venoso y por tanto, la cantidad de
sangre superiores al 30% asciende el
sangre circulante, la volemia. La PVC
ndice hasta 1, ya que tanto la TA como el
sirve para manejar y evaluar LA
pulso se encuentran alrededor de 100.
REPOSICIN DE LQUIDOS.
Un test bastante claro til, si las
VALORES DE LA PVC.
condiciones del paciente lo permiten, es
tomar el pulso y la TA en supino y luego NORMAL: 4-8 cm de H2O.
en posicin sentada. Un aumento de la HIPOVOLEMIA: 2 cm de H2O.
frecuencia del pulso de 10-20 latidos por HIPERVOLEMIA: 10-15 cm de H2O
minuto y una disminucin de la TA de 10 (Hipervolemia
mmHg conforman el diagnostico. En inicial, > 15 cm de
estos pacientes hay una disminucin de la H2O, sobrecarga
PVC y la PCAP. hdrica.)

Figura 1. Relacin de la TA y el pulso. FUENTES DE ERROR:

Las heridas del trax
proporcionan valores falsamente
elevados.
Respiracin mecnica, asma.
Lesiones de crneo.

33

No indica la amenaza de fracaso
cardiaco izquierdo.
No deben hacerse varias
mediciones aisladas, sino
mediciones sucesivas, ya que tiene
ms valor una curva evolutiva.
Aumento de la presin
intraabdominal.
VOLUMEN MINUTO.
El Volumen minuto (VM), puede valorara
se indirectamente mediante signos
clnicos tales como: Palidez, cianosis,
frialdad de las extremidades, confusin
mental y oliguria, los cuales son
indicadores de un VM deficiente. La
medicin directa del VM (principio de
Fick) no es prctica.
El VM viene determinado por el volumen
sistlico y la frecuencia cardiaca. El nodo
sinusal, iniciador normal de la
contraccin cardiaca, est bajo la
influencia del sistema nervioso
autnomo. El VM est regido por dos
factores:
La replecin cardiaca, funcin
de la extensibilidad de las
miocardiofibrillas y del retorno
venoso.
La fuerza contrctil del
miocardio, dependiendo de su
integridad, de la circulacin
coronaria y de la accin local
de las catecolaminas.
TONO VASCULAR.
La resistencia vascular perifrica (RP),
traduce el estado de contraccin de la red
arteriolar, la cual se halla bajo la
influencia del sistema nervioso simptico:
puede ocurrir vasoconstriccin por
estimulacin de los receptores alfa
adrenrgicos, y vasodilatacin por los
betareceptores.
34
El estado de contraccin o de dilatacin
del sistema venoso desempea un papel
importante en la regulacin del tono
venoso, ste sistema contiene el 70% del
volumen sanguneo total.
PO2Y DIFERENCIA DE OXIGENO
ALVEOLO-ARTERIAL (A-aDO2.)
La pO2 arterial refleja no solamente la
funcin pulmonar, sino tambin la
cantidad de oxigeno disponible para los
tejidos. Despus de los 30 aos, la pO2
arterial promedio en personas
aparentemente sanas, disminuye
aproximadamente 5 mmHg por cada
dcada adicional.
El fro y la alcalosis desplazan la
curva de disociacin oxigeno-
hemoglobina hacia la izquierda
(efecto Bohr) reduciendo as la
pO2 del plasma.
La sangre congelada y la sepsis,
reducen el contenido de 2-3
difosfoglicerato, en los glbulos
rojos; reduciendo la capacidad de
los mismos para liberar oxigeno.
Mientras un paciente con pulmones
normales est respirando aire ambiental,
la A-aDO2 puede ser calculada restando
de 145, la suma de la pO2 y la pCO2
arterial (145 representa la suma de la pO2
alveolar y la pCO2 alveolar.) As, si la
pO2 arterial es de 79 mmHg y la pCO2
arterial es de 20 mmHg, la A-aDO2 es
aproximadamente de 55 mmHg.
As consideramos que:
10-20 mmHg Normal.
20-40 mmHg Insuficiencia respiratoria leve.
40-50 mmHg Insuficiencia respiratoria
moderada.
> de 55 mmHg Insuficiencia respiratoria
severa.

DERIVACIN (SHUNTING)
FISIOLGICO.
La medicin de la derivacin o shunting
fisiolgico en el pulmn es la prueba ms
exacta para diagnosticar fallo respiratorio
temprano o inminente.
Dicho shunting representa la cantidad de
sangre no oxigenada que pasa a travs de
los pulmones sin ser oxigenada
completamente a una FiO2 de 1,0 es decir
de 100% de oxigeno.
Normalmente el shunting es de
aproximadamente 3-8%, si ste excede
40%, la mayora de los pacientes morir
de fallo respiratorio, a no ser que la
enfermedad primaria y los cambios en el
pulmn puedan ser revertidos con
tratamiento intensivo.
QT = Casto cardiaco.
QS/QT = cortocircuitos fisiolgicos como
la fraccin del gasto cardiaco total, es
decir: QS/QT = derivacin o shunting
fisiolgico o mezcla arteriovenosa.
Valores:
3-8% Normal
10-20% Lesin inicial.
15-25% Trastorno subclnico.
20-40% Trastorno respiratorio
establecido
30-70% Trastorno respiratorio
severo.
PRESIN EN CUA DE LA
ARTERIA PULMONAR (PCAP.)
Con el catter del Swan-Ganz se mide la
presin de la arteria pulmonar (VN: 23/8
mmHg) y la presin en cua de la arteria
pulmonar (PCAP) que refleja la presin
diastlica final del ventrculo izquierdo
(PDFVI: 4-12 mmHg)
Una PCAP baja sugiere hipovolemia y
presiones elevadas shock cardiognico.
La congestin pulmonar raramente vez
ocurre cuando la PCAP es menor de 18
mmHg y por encima de 30 mmHg indica
comienzo de edema pulmonar, ms an si
se encuentra un S3 izquierdo u crepitantes
pulmonares. Una elevacin aislada de la
PCAP se puede encontrar en cualquier
patologa del pulmn.
FISIOPATOLOGA DEL SHOCK.
Es un padecimiento en el cual la
circulacin es insuficiente producindose
hipoperfusin de rganos con el dao
anxico consiguiente.
El sndrome clnico se reconoce por:
hipotensin con presin del pulso
pequea, extremidades con sudoracin
fra, palidez, taquicardia, oliguria y
obnubilacin de la conciencia. Si dicha
situacin continua puede ocurrir dao
anxico en rganos vitales como
encfalo, rin y miocardio, lo cual
produce dao neurolgico, insuficiencia
renal aguda y paro cardiaco.
La hipoperfusin de los tejidos conduce a
acidosis metablica y estancamiento de la
sangre en los vasos perifricos, adems de
dao de las paredes de los vasos, lo cual
conduce a coagulacin intravascular.
El shock sptico es debido a la
confluencia de la sangre, ocasionada por
la liberacin de sustancias
vasodilatadoras, por tanto se necesita un
volumen circulante mucho mayor que el
normal para el lecho vascular en
expansin hipovolemia relativa y para
el mantenimiento de una circulacin
adecuada.
El dao endotxico a las paredes de los
vasos puede producir coagulacin
35
intravascular diseminada (CID), la cual se
manifiesta por trombosis mltiple,
trombocitopenia y tendencia al sangrado
debido al agotamiento de los factores de
coagulacin.
La endotoxina es estructuralmente un
lipopolisacrido que consta de tres
partes: Lpido A, que es idntico en
todos los microorganismos y responsable
de la actividad biolgica de la
endotoxina, estructuralmente es una
molcula compleja de azcar, complejo
hidroflico y parte de cidos grasos
lipoflicos. Una zona central o Core, que
tiene una estructura de polisacrido y a
la cual va unido el lpido A, por el cido
cetodesoxioctanoico y el antgeno O,
(cadena lateral de azucares) que le da la
especificidad antignica a la endotoxina
y que son muy diferentes en una amplia
gama de grmenes Gram (-), originando
as los diferentes serotipos de
microorganismos que existen, esta
regin es la ms inmunolgica que
existe.
La endotoxina produce lesin tisular por:
1. Dao directo sobre la membrana
celular.
2. Liberacin de mediadores por
parte de leucocitos, activacin de
la cascada del complemento, y por
la isquemia mantenida e inducida.
Los macrfagos y polimorfonucleares son
las clulas importantes en mediar los
efectos biolgicos del lipopolisacrido.
Estas clulas son las encargadas de
remover y eliminar las bacterias del
torrente circulatorio, pero una vez
estimuladas, se produce la liberacin de
una serie de factores: factor de necrosis
tumoral alfa (FTN-), interleuquinas 1, 2,
y 8 (Il-1, Il-2, Il-8), que originan a su vez
la activacin de la cascada del
36
complemento, del sistema ACTH-
endorfina, del cido araquidnico y del
sistema calicrena-kinina, los cuales son
responsables de los efectos biolgicos
que explican los signos y sntomas de la
sepsis y del shock sptico.
Diferentes vas se activan a su vez:
interfern gamma, la va del cido
araquidnico con sus metabolitos:
prostaglandinas y leucotrienos, productos
de degradacin del complemento, factor
Hageman y el factor activador de
plaquetas.
Todos estos factores o productos
liberados o activados en el torrente
sanguneo, adems de incrementar la
actividad funcional y bioqumica de los
neutrfilos, as como su adherencia a las
clulas endoteliales y liberacin de
enzimas lisosomales, y radicales libres
txicos para el endotelio, inducen la
adherencia o agregacin de las plaquetas.
Estos factores as como aquellas
sustancias capaces de producir depresin
miocrdica y vasodilatacin (factor
depresor miocrdico, xido ntrico,
bradiquinina, el factor activador de
plaquetas, los opiodes endgenos y la
PGI) son responsables de las alteraciones
hemodinmicas de la microcirculacin y
de la funcin miocrdica.
TRATAMIENTO (ABCD)
El manejo de un paciente gravemente
enfermo est condicionado por la
siguiente metodologa:
A (AIRWAY) VA AREA
PERMEABLE.
1. Eliminar las secreciones y todos
los cuerpos extraos de la boca y
la garganta.
 2. Levantar el mentn del paciente,
sacar la lengua, forzar la
mandbula hacia delante mediante
presin atrs de los ngulos.
3. Intubacin traqueal con cnula
endotraqueal o nasotraqueal (ver
indicaciones y complicaciones)
4. Traqueotoma.
B (BREATHING) VENTILACIN.
1. Manual (AMBU: unidad de
ventilacin manual auxiliar)
2. Ventilacin mecnica:
ventiladores de presin
ventiladores de volumen. Deben
utilizarse cuando el paciente tenga
fallo respiratorio franco o
inminente y no solamente para
reestablecer la pCO2
INDICACIONES CLNICAS:
Hundimiento torcico.
Depresin severa del sistema
nervioso central (trauma, drogas,
infeccin)
Peritonitis generalizad que
compromete ambas zonas
subdiafragmticas.
Enfermedad pulmonar severa
previa.
INDICACIONES DE LABORATORIO:
pO2 arterial menor de 60 mmHg.
pCO2 arterial mayor de 45-55
mmHg.
A-aDO2 en aire ambiente mayor
de 55 mmHg.
Shunt fisiolgico pulmonar igual
o mayor de 40%.
Necesidad de ms de 40%
mantener de O2 para mantener una
pO2 arterial de al menos 60
mmHg.
C (CIRCULATION) CIRCULACIN.
Paro cardaco Masaje Cardaco.
CATTER DE PRESIN VENOSA
CENTRAL
Medir PVC.
Suministrar lquidos.
Suministrar medicamentos.
Obtener muestras para estudios
de laboratorio.
D (DRUGS) DROGAS.
Bicarbonato de sodio.
Cloruro de calcio para aumentar el
tono para aumentar el tono
o cardiaco.
Lidocana para reducir la
irritabilidad cardiaca.
Otras drogas.
DESFIBRILACIN.
El ECG puede evidenciar fibrilacin
ventricular rpida y sta puede eliminarse
por medio de un choque elctrico. Las
paletas de los electrodos se colocan sobre
el trax, una sobre el esternn y otra
sobre la lnea axilar anterior, se
administra un choque de 200 joules/seg
de potencia, sta descarga puede repetirse
con una potencia de 300 joules/seg.
La cardioversin debe ir precedida de un
golpe precordial con el puo cerrado.
DIURESIS:
Sonda vesical.
Control de la perfusin renal.
Volumen urinario: VN: 30-50
ml/hora.
DIAGNOSTICO ESPECFICO.
Tipo de shock.
Tipo de coma.
DEFINICIN DE PARO CARDIACO.
Insuficiencia sbita del gasto cardiaco
efectivo.
37
 Cierto retorno de la conciencia.
Signos cardinales (Principales.)
1. Prdida sbita de la INTUBACIN ENDOTRAQUEAL.
conciencia. INDICACIONES:
2. Ausencia de pulsos en 1. Mantenimiento de la va area
vasos principales: cartida, permeable para facilitar
femoral, etc. ventilacin controlada.
2. Permite el control adecuado de la
Signos secundarios: anestesia durante las
1. Pupilas dilatadas: es el signo intervenciones quirrgicas.
ms confiable de hipoxia 3. Protege la traquea de
cerebral. contaminacin y evita que
2. Palidez y cianosis cutnea. material como sangre, moco, pus
3. Paro respiratorio. o vmito tengan acceso a la
traquea.
Signos de paro cardiaco inminente: 4. Reduce el espacio anatmico
1. Arritmias. muerto.
2. Disminucin progresiva de 5. Facilita la evacuacin
la tensin arterial. traqueobronquial de secreciones.

TRATAMIENTO. COMPLICACIONES:
1. Masaje cardiaco externo. 1. Acodamiento de la sonda.
2. Ventilacin. 2. La sonda puede pasar al bronquio
derecho, causando atelectasia del
INDICACIONES PARA SUSPENDER pulmn izquierdo.
RESUCITACIN. 3. Garganta lastimada o dao de la
faringe, la garganta dolorosa es
Signos irreversibles de dao enceflico: comn despus de la anestesia
Pupilas fijas y dilatadas. endotraqueal.
Prdida completa del tono 4. Edema larngeo.
muscular. 5. Granuloma.
Asistolia persistente observable 6. Traqueomalacia, que puede seguir
con el electrocardigrafo. a un lapso prolongado de
intubacin.
SIGNOS DE MASAJE CARDIACO
EFECTIVO. TRATAMIENTO DEL SHOCK
La presencia de presin del pulso en SPTICO.
algn vaso mayor no prueba que el
masaje est produciendo un gasto MEDIDAS CONVENCIONALES:
cardiaco adecuado. 1. Expansin del volumen sanguneo
y/o frmacos vasopresores.
Son ms importantes los signos del Lquidos (cristaloides y/o
sistema nervioso central tales como: coloides) con la finalidad de:
Pupilas disminuirn de tamao. Restaurar la volemia.
Se aprecia cierto tono muscular. Corregir la hipotensin.
Presencia de reflejo corneal

38
 Mejorar la perfusin
tisular
Mejorar el transporte de
O2.
Mejorar la acidosis.
2. Drogas vasoactivas (norepinefrina
y epinefrina) y si el monitoreo
cardaco evidencia falla
miocrdica, uso de drogas
inotrpicas como dobutamina.
Norepinefrina: 2-20 g/min.
Epinefrina: 0.05-2 g/min.
Dobutamina: 2-200 g/min.
3. Control del foco sptico.
4. Uso de frmacos antimicrobianos.
MEDIDAS DE APOYO.
1. Terapia de proteccin gstrica
(bloqueadores H2, sucralfato,
anticidos.)
2. Apoyo ventilatorio; adems de
mejorar la oxigenacin, permitir
redistribuir flujo sanguneo y de
sta manera a revertir la acidosis.
3. Frmacos sedantes / relajantes en
pacientes con apoyo ventilatorio.
4. Soporte nutricional (enteral o
parenteral.)
TRATAMIENTO AUXILIAR.
1. Anticuerpos que bloquean la
endotoxina bacteriana.
2. Inmunomoduladores.
3. Uso de anticuerpos anti-TNF,
barredores de radicales libres de
oxigeno, inhibidores de la oxido
ntrico sintetasa.
4. Frmacos que inhiben la sntesis o
liberacin de las prostaglandinas
(indometacina, aspirina o levemente y el flujo sanguneo
lidocana.)
5. Antagonistas de los receptores
opiodes como naloxona.
6. Esteroides.
TRATAMIENTO DEL SHOCK
CARDIOGNICO.
1. Evaluar la volemia a travs de la
PVC.
2. Determinar la funcin ventricular
izquierda a travs del catter de
Swan-Ganz.
3. Corregir la hipovolemia y la
hipotensin con solucin
fisiolgica de acuerdo a la PCAP
y la PAP o en su defecto la PVC.
En caso de no subir la cifra
diastlica por encima de 60
mmHg se deben emplear drogas
simpaticomimticas.
4. Uso del baln de contrapulsacin
artica.
MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN
EL SHOCK CARDIOGNICO.
Dopamina: alfa y beta estimulante,
efecto vasoconstrictor perifrico y causa
vasodilatacin de las arterias renales y
mesentricas (se colocan 200 mg de
dopamina en 250 ml de solucin de
dextrosa al 5%.)
Dosis:
1. Dosis bajas (beta): < de 2
g/kg/min. Con esta dosis el gasto
cardiaco y la frecuencia cardiaca
no se alteran, la resistencia
vascular no se modifica o
disminuye ligeramente y aumenta
el flujo renal y la diuresis
2. Dosis intermedia: entre 3-10
g/kg/min. Esta dosis produce un
aumento de la frecuencia cardiaca,
la resistencia perifrica se eleva
renal y la diuresis aumentan.
3. Dosis altas (alfa): > de 10
g/kg/min, aumenta el gasto
cardiaco, la frecuencia cardiaca y
39
 la resistencia perifrica,
disminuye el flujo sanguneo renal
y la diuresis; la posibilidad de
taquiarritimas e isquemia
miocrdica es alta.
Isoproterenol: Beta estimulante, produce
aumento de la contractilidad y de la
frecuencia cardiaca, adems de
vasodilatacin perifrica. Dosis: 1-10
g/min; se indica solo en casos de
bradicardia resistente a la atropina. Se
debe evitar su uso en el infarto del
miocardio, porque aumenta el rea
infartada, produce arritmias e hipotensin
arterial.
Dobutamina: agonista beta 1 adrenrgico,
aumenta la contractilidad cardiaca, el
volumen latido y por ende el gasto
cardiaco. Disminuye la PCAP y la RP
total, no produce cambios en la presin
arterial media, la frecuencia cardiaca ni
en el flujo heptico o renal. Mejora la
perfusin ventricular sin exacerbar la
injuria en pacientes infartados. Dosis: 7-
15 g/kg/min en infusin continua. Tiene
una vida media de 2 minutos.
Dopexamina: Catecolamina sinttica con
pronunciada accin agonista beta 2 (60
veces mayor que la dopamina.) Aumenta
la frecuencia cardiaca y el ndice
cardiaco. Disminuye la resistencia
vascular pulmonar y sistmica, aumenta
el flujo plasmtico renal y
hepatoesplnico. Se emplea como
alternativa de la dobutamina la para
aumentar el gasto cardiaco y producir
vasodilatacin renal y esplcnica.
40
Digitlicos: se emplean al lograr
reestablecer la diuresis.
Meperidina: como analgsico, la dosis es
de 75 mg IM cada 3 horas, en caso de va
EV, se debe diluir para evitar su efecto
parasimpticoltico. No usar morfina u
otros opiceos por su accin hipotensora.
Difenilhidramina: como sedante, la dosis
es de 50 mg VO o IM cada 6 horas. No
usar barbitricos, benzodiacepinas o
tranquilizantes mayores por su efecto
hipotensor.
Antiarrtmicos.
Vasodilatadores: Cuando el shock
cardiognico se acompaa de aumento de
la resistencia vascular perifrica (piel fra,
plida y hmeda.)
Nitroprusiato de sodio: con vigilancia
continua a travs del catter de Swan-
Ganz para mantener una PCAP entre 14-
18 mmHg. Su efectividad se aprecia por
un aumento del gasto cardiaco,
disminucin de la PCAP y conservacin a
o aumento de la tensin arterial.

Cicatrizacin de Heridas.
Dra. Mary Carmen Prieto-Franchi de Brea.
EL PROCESO DE CICATRIZACIN.
Una de las principales preocupaciones del
cirujano al plantearse la realizacin de un
acto quirrgico, est representada en la
herida quirrgica, ya que esta conjuga la
solucin del problema o el inicio de uno
de los procesos ms temidos, la sepsis.
Pero ms all de esto consideremos la
herida operatoria o producida de manera
traumtica como el punto de partida del
fenmeno cicatrizal, definindolo como la
interaccin de elementos celulares y
humorales cuyo resultado es la reparacin
de una regin lesionada con el mismo
tejido que fue previamente destruido.
En organismos inferiores, la cicatrizacin
excede la epidermis y la mucosa del ser
humano, en los anfibios el poder de
reparacin es tal que pueden fabricarse
hasta extremidades completas, este le
precio que ha pagado el hombre para
perfeccionarse a travs del proceso
evolutivo.
Captulo 5.
Dr. Adolfo Brea-Andrade.
FISIOLOGA DE LA
CICATRIZACIN.
Clsicamente se ha subdividido este
proceso en varias etapas que son: Lesin
o injuria, hemostasia, inflamacin y
organognesis o cicatrizacin
propiamente dicha que incluye:
Fibroplasia, angiognesis y formacin de
la cicatriz, pero debemos recordar que
estos hechos ocurren de manera
simultnea y armnica.
1. Lesin o Injuria: La herida es la
evidencia o signo de que ha ocurrido
una lesin que ocasiona muerte
celular y dao tisular, que son
consecuencia de la accin de un
agente lesivo y del medio en que esta
se produce. De all que las heridas
puedan clasificarse segn su causa,
localizacin, dimensiones y
profundidad. Actualmente se acepta
en el mundo la clasificacin del
Comit de Control de las Infecciones
Quirrgicas del Colegio Americano
de Cirujanos.
41
Tabla N 1
CLASIFICACIN DE LAS
HERIDAS.
LIMPIA.
1. No traumtica, electiva, cierre primario, no
drenes.
2. Ausencia de inflamacin.
3. No se ingresa a los tractos respiratorio, GI o
GU.
4. No hay violacin de la tcnica asptica.
LIMPIA CONTAMINADA
1. No traumtica.
2. Ingreso a los tractos respiratorio, GI o GU
bajo condiciones controladas, sin derrame ni
secreciones.
3. Apendicectoma (sin perforacin ni exudado
purulento.)
4. Ingreso controlado a orofaringe o vagina.
Ingreso a tracto biliar o urinario no
infectados.
5. Violacin menor de la tcnica asptica.
Drenaje mecnico.
CONTAMINADA
1. Herida abierta, fresca
2. Derrame visible de secreciones del tracto
GI
3. Ingreso al tracto biliar o urinario con bilis
4. Ingreso orina infectada.
5. Incisin a travs de los tejidos con
inflamacin no purulenta.
SUCIA & INFECTADA
1. Herida traumtica con retencin de
tejidos desvitalizados
2. Cuerpos extraos, contaminacin fecal, o
de origen sucio.
3. Tratamiento demorado o tardo.
4. Vscera perforada
5. Incisin a travs de proceso purulento o
para el drenaje de pus.
Segn el American College of Surgeon. Manual
on Control of Infection in Surgical Patients.
Second edition. WA Altemeier, JF Burke, BA
Pruitt Jr, WR Sandusky, Editorial Committee.. JB
Lippincott. Philadelphia, 1984.
2. Hemostasia: Ocurre como respuesta
al dao vascular causado por la
destruccin del tejido. La disrupcin
42
endotelial con exposicin de las fibras
de colgeno tipo IV y V promueven la
agregacin plaquetaria, estas al ser
activadas la liberacin de protenas
como el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas (PDGF),
factor de crecimiento bsico (TGF-
), factor de crecimiento derivado de
insulina (IGF-1), fibronectina,
fbringeno, trombospondina y factor
VIII (Von Willebrand), as como
otros elementos como serotonina, que
causa vasodilatacin e incremento de
la permeabilidad vascular, adems de
hidrolasa y proteasa lisosomal.
El inicio de la cascada ocurre por
interaccin de factores internos y
externos. Las plaquetas activadas y los
fosfolpidos de membrana, activan el
factor V junto al factor X. El defecto de la
membrana estimula produccin acelerada
de trombina, que induce la activacin
plaquetaria y la transformacin de
fbringeno en fibrina, la cual a su vez
atrapa clulas rojas dentro de sus fibras
sellando as el defecto. La agregacin
plaquetaria y la vasoconstriccin son
consecuencia de la produccin de
tromboxano A2 y prostaglandina F2
(PG F2 ) resultado de la degradacin de
las clulas de la membrana por activacin
de la cascada del cido araquidnico que
resultan en limitacin de la injuria.
3. Inflamacin: La liberacin de
histamina y serotonina causan
aumento de la permeabilidad vascular
en lecho capilar. Los leucocitos son
quimioatraidos y activados,
adhirindose al endotelio en el sitio de
la lesin, complemento 5 Activado
(C5 A) y leucotrieno-B, favorecen la
quimiotaxis y adherencia de los
neutrfilos, cuya interaccin con
trombina y la exposicin de las
clulas endoteliales expuestas a
leucotrienos C4 y D4 estimulan la
adhesin , aunado a la accin de otros
mediadores del proceso inflamatorio
tales como interleucina 1 (IL-1) y
factor de necrosis tumoral y factor de
necrosis tumoral (TNF- ). Los
neutrfilos activados remueven tejido
daado, material extrao y bacterias.
La produccin de radicales libres
durante este proceso resulta txica
para las bacterias presentes, en
presencia de interleucina 2 (IL-2), se
incrementa su actividad bactericida y
con ello detritus, que potencian la
accin de los monocitos en presencia
de AMPc. Segn la herida se
encuentre o no contaminada con
bacterias o cuerpos extraos, los
linfocitos juegan un importante papel
en la resolucin del proceso
inflamatorio. Estas clulas producen
interfern (IFN- ) que acta sobre
linfocitos y macrfagos estimulando
la activacin de citokinas tales como
TNF- e IL-1 que ocasionan la
respuesta febril por estimulacin del
hipotlamo de los pirgenos
endgenos liberados, la interaccin de
ambos aumenta la produccin de
colagenasas, fomenta la
procoagulacin, la liberacin de
PDGF e IL-6 promueven la
proliferacin de clulas T y protenas
de la fase aguda. IFN- causa
disminucin en la sntesis de
prostaglandinas y de los mediadores
del proceso inflamatorio, migracin
monocitaria y supresin de la sntesis
del colgeno, los linfocitos T
sintetizan IL-2 que estimula
directamente la actividad
antimicrobiana de los monocitos o
macrfagos que tienen como otra de
sus funciones inducir por accin de la
fosfolipasa la degradacin de los
fosfolpidos de la membrana celular,
liberando tromboxano A2 , PG F2 ,
leucotrieno B4 (que aumenta la
actividad quimiotctica de los
neutrfilos, la adherencia a las clulas
endoteliales, induce la proliferacin
perifrica de los linfocitos, induce
supresin celular y desfavorece la
respuesta mixta de los linfocitos) y
cido 15 y 5 hidroxieicosanoico. Los
macrfagos estimulan la
diferenciacin celular en la mdula
sea. TGF- y son liberados por los
monocitos activados. El TGF estimula
la fibroplasia al expresar pptidos
como TGF-, IL-1 y PDGF que
favorecen la angiognesis y estimula
el crecimiento de la epidermis. La
presencia de TGF- en el punto
lesionado estimula directamente a los
fibroblastos a producir colgeno y
fibronectina que conllevan a la fase de
organognesis.
4. Organognesis o cicatrizacin
propiamente dicha: En este
momento el proceso inflamatorio
comienza a resolverse. En esta fase
ocurre la angiognesis, fibroplasia y
epitelizacin. Se caracteriza por la
formacin de tejido de granulacin.
Angiognesis: Inicialmente la
membrana basal de las vnulas
es degradada tal vez por las
propias clulas endoteliales,
las clulas epiteliales migran
hacia esa zona dividindose
para formar tbulo y lumen,
posteriormente se depositan
sobre esta formando un nuevo
capilar maduro. La
angiognesis es la
consecuencia de la interaccin
de diversas citokinas como
Heparina que estimula la
migracin de clulas
endoteliales, tiene alta
afinidad por factores
43
 angiognicos como: Factor de
angiognesis tumoral, factor
de crecimiento derivado del
endotelio, factor de
crecimiento derivado del ojo y
de la retina y factor de
crecimiento derivado del
cartlago, estos en
combinacin con factores de
crecimientos derivados de los
fibroblastos cidos y bsicos
inducen la formacin de
nuevos capilares sanguneos
(FGFs.) FGF bsico se
deposita en la matriz
extracelular junto con heparina
y heparn sulfato en la
membrana basal, con lo que se
inicia la cascada angiognica.
La proliferacin de las clulas
endoteliales es estimulada por TNF-
que comanda la angiognesis durante la
fase inflamatoria, luego TGF- induce
quimiotaxis en los fibroblastos y
probablemente los estimula para producir
FGFs. Las clulas endoteliales expresan
el factor de crecimiento especfico, al
mismo tiempo, la hipoxia en el sitio de
injuria induce la disminucin del factor
de crecimiento endotelial de los
fibroblastos, luego, la accin de
fibronectina, cido hialurnico
producidas por los macrfagos y las
clulas endoteliales daadas,
seguidamente la presencia de colgeno
produce la formacin tubular de las
clulas endoteliales y la reparacin
vascular del dao. En ambos casos ocurre excesiva
Fibroplasia: Al sufrir lesin los
fibroblastos son atrados hacia
este punto. Los monocitos
activados y las plaquetas liberan
PDGF y estimulan la produccin
de fibroblastos. Los FGF
liberados por los fibroblastos son
44
estimulados a producir clulas de
la misma lnea de aquellas
daadas, posteriormente aparecen
fibras de actina que al contraerse
sellan el defecto o herida.
Epitelizacin: El sellado del
defecto por la epidermis previene
la prdida de lquido y protege a la
vez de la invasin bacteriana. La
remodelacin ocurre cuando las
clulas epiteliales migran hacia la
matriz extracelular y justo por
debajo del tejido daado
disponindose las nuevas capas de
tejido segn el estmulo de los
fibroblastos, sumndose los
proteoglicanos que proporcionan
resistencia al tejido recin
formado adems de las fibras de
colgeno del tipo IV, I, III,
lamininas y fibronectina. Al
establecerse el contacto entre las
clulas se realizar el cierre
definitivo de la herida con la
consecuente divisin y
estratificacin de las mismas.
TRASTORNOS DE LA
CICATRIZACIN.
Con frecuencia se observan hipertrofia
cicatrizal y queloide.
Esto es la consecuencia de un
desequilibrio entre la proliferacin y
destruccin de las fibras de colgeno.
disposicin de fibras colgenas que
excede la degradacin del mismo por las
enzimas correspondientes en el rea
lesionada cuyo resultado es una cicatriz
anormalmente gruesa.
CLASIFICACIN DE CIERRE DE
HERIDAS.
Existen variaciones en cuanto a la
velocidad y condiciones con las que
cicatriza una herida en los diferentes
tejidos, bsicamente se han descrito las
siguientes:
1. Cierre por primera intencin:
Ocurre en heridas lineales, de
bordes bien definidos, poco
contaminadas que al afrontarse
correctamente cicatrizan sin
mayores problemas.
2. Cierre por segunda intencin:
Se observa cuando ha ocurrido
prdida de gran extensin de
tejido, o existe algn proceso de
tipo infeccioso en una lesin o
herida operatoria, es frecuente que
no cicatrice por primera intencin,
por lo cual se deja la herida
abierta cerrando de adentro hacia
fuera.
3. Cierre por tercera intencin
(cierre primario tardo): Al
formarse el tejido de granulacin
en ambas superficies de tejido
previamente desbridadas, lo cual
les proporciona resistencia, se
aproximan tales tejidos y bordes,
con la consecuente cicatrizacin
ms amplia.
4. Se ha denominado cierre por
cuarta intencin a la utilizacin
de injertos cutneos para la cura
de heridas extensas.
FACTORES QUE AFECTAN LA
CICATRIZACIN.
Entre las principales razones por las
cuales ocurren anomalas en este proceso
se cuentan:
1. Edad: A medida que se avanza en
edad disminuye la tasa de
crecimiento y proliferacin de los
fibroblastos, se entorpece la
disponibilidad el oxgeno por
trastornos cardiopulmonares.
2. Raza: Los trastornos de la
cicatrizacin son comunes en la
raza negra y en aquellas en las que
ocurre el proceso de mestizaje.
3. Nutricin: La carencia de
protenas en la dieta ocasiona
alteraciones en la sntesis del
colgeno.
4. Vitaminas y Oligoelementos: Las
vitaminas A, C, el zinc,
indispensables en el proceso de
cicatrizacin, mientras que el
cobre y el hierro lo son para la
sntesis del colgeno.
5. Anemia e Hipovolemia:
Condicionan hipoxia tisular que
afecta a la cicatrizacin.
6. Presin parcial de oxgeno: Todas
las enfermedades o condiciones
que limiten la disponibilidad de
oxgeno sean estas
cardiovasculares, pulmonares,
alteraciones vasculares, afectan la
cicatrizacin.
7. Debida a frmacos: El uso de
esteroides provoca alteraciones en
la angiognesis, fibroplasia y
reepitelizacin, porque inhiben el
proceso inflamatorio y la sntesis
de protenas. El uso de drogas
citotxica evita la proliferacin
celular que es la base del proceso
de cicatrizacin.
45

Preoperatorio, Transoperatorio,
Postoperatorio.
Hablar de pre, trans y postoperatorio es
referirse a la constante lucha del cirujano
por entender los procesos biomoleculares
y las alteraciones fisiolgicas y
patolgicas que las enfermedades y el
trauma quirrgico producen en el hombre.
Las enfermedades quirrgicas producen
diversas respuestas homeostticas
complejas que interactan entre s, las
manifestaciones clnicas que se observan
son la suma de los cambios que ocurren
tras una perturbacin.
Existen respuestas a una intervencin de
ciruga mayor, que son secundarias al
stress quirrgico. La primera respuesta
que se presenta es la estimulacin del eje
hipofisiario-suprarrenal. El cortisol se
mantiene en concentraciones cinco veces
mayores que las normales cerca de 24
horas y las catecolaminas urinarias se
mantienen elevadas 24-48 horas y luego
se normalizan. La insulina presenta
niveles bajos y el glucagon se encuentra
elevado, ste medio hormonal estimula la
gluconeognesis y glucogenlisis en el
46
Captulo 6.
Dr. Leandro Montiel.
Dr. Vinicio Casas Rincn.
hgado. Adems la reduccin en la
ingestin de alimentos y la concentracin
elevada de cortisol favorecen la
proteolisis neta en el msculo esqueltico.
Estos aminocidos son procesados en el
hgado para formar urea, la cual se
excreta en la orina. El stress quirrgico
tambin estimula la secrecin de
aldosterona y de hormona antidiurtica, lo
que disminuye la excrecin de agua libre.
Este lquido retenido regresa tarde o
temprano a la circulacin a medida que
cede el edema de la herida y dos o cuatro
das despus de la intervencin comienza
la diuresis.
La inanicin simple, la lesin de los
tejidos, la prdida de volumen, la
hipoperfusin y la infeccin invasiva son
los factores iniciadores de los cambios
homeostticos. Se ha estudiado con
detalle cada alteracin y se sabe que toda
perturbacin sirve de estimulo para una
serie de reacciones hormonales y
qumicas que inician los ajustes
apropiados. Los factores antes
mencionados aceleran notablemente la
respuesta metablica, apareciendo
rpidamente clulas inflamatorias en la
herida y alrededor de la misma, las cuales
liberan una serie de sustancias
mediadoras como las citocinas, que hacen
las veces de seales bioqumicas solubles
que influyen en la proliferacin local, el
desarrollo y la funcin de clulas
especficas, la mayor parte de ellas tiene
actividad inmunitaria y ayudan a la
resistencia del husped, y a la reparacin
de las heridas. Si bien las citocinas
ejercen efectos locales a travs de
actividades paracrinas y endocrinas,
tambin llegan a la circulacin sangunea
y ejercen efectos sistmicos como la
mediacin de la fiebre, la estimulacin
para la elaboracin de protenas de fase
aguda y leucocitos y la redistribucin de
oligoelementos como el hierro y el zinc.
Adems las citocinas como la interleucina
1 (Il-1), y el factor de necrosis tumoral
(FNT), elaboradas tras la exposicin a
endotoxinas bacterianas liberadas por
microorganismos bacterianos Gram
negativos, estimulan la elaboracin de
hormonas hipofisiarias, que tambin
inician y sirven como mediadores para
respuestas metablicas.
Una complicacin frecuente de las
lesiones simples es la infeccin sistmica,
iniciada por la endotoxina bacteriana, y
las reacciones antgeno anticuerpo que
desencadenan respuestas metablicas a
travs de las citocinas que producen
gluconeognesis acelerada, aumento de la
proteolisis y la liplisis, dando lugar a
fiebre, taquicardia y taquipnea. Si la
infeccin es sbita y grave, sobreviene
hipotensin y shock sptico.
Toda intervencin quirrgica representa
para el organismo un gasto de sus
energas, y significa para el enfermo un
riesgo de vida, que puede terminar
fatalmente con la vida del paciente.
El cirujano es el mdico jefe del equipo,
que interpreta en una forma conceptual
las ciencias quirrgicas, que debe
acoplarse en forma amistosa y despertar
simpata y confianza, con el objeto de
obtener la fe tan necesaria en el xito de
la intervencin quirrgica, al disminuir la
ansiedad y en consecuencia aminorar las
complicaciones postoperatorias.
La ciruga debe representar el mximo de
seguridad para los pacientes y ello
conlleva, a que deban ir al acto operatorio
en las mejores condiciones posibles. En
otros trminos, el paciente debe ser apto
para el acto quirrgico.
La ciruga no debe reducirse al acto
manual operatorio en el quirfano, ya que
la tcnica no es sino parte de la ciruga y
el acto integral comprende el diagnstico,
la indicacin operatoria, la ejecucin en
una forma impecable, y luego el cuidado
del enfermo despus de operado, hasta su
egreso del hospital y convalecencia.
Las operaciones mayores constituyen un
trauma para el paciente, crean heridas
quirrgicas y provocan stress intenso
exponiendo al paciente a alteraciones
metablicas, riesgo de infeccin y de
otros tipos, los cuales ameritan
consideracin especial en el
preoperatorio, con el fin de evitar
repercusiones postoperatorias.
El cuidado de los pacientes con un
problema de ciruga mayor comprende,
distintas fases de tratamiento que ocurren
en el siguiente orden:
1. Cuidado preoperatorio.
2. Cuidado transoperatorio.
3. Cuidado postoperatorio.
1. El preoperatorio incluye:
El diagnstico.
47
 La valoracin preoperatoria. electiva (colecistitis aguda, pacientes con
La preparacin preoperatoria. cncer.)

2. El transoperatorio incluye: En los casos de ciruga de electiva, puede

Anestesia. utilizarse todo el tiempo necesario para
Operacin. que la intervencin se haga en el
momento ms favorable, y ofrece como
3. El postoperatorio incluye: ventajas que el examen clnico se hace de
Observacin postanestsica. forma integral, el paciente es observado
Cuidado intensivo. minuciosamente, lo que permite a veces
descubrir lesiones concomitantes, que
Cuidado intermedio.
pueden ser el punto de partida de
Atencin al convaleciente.
complicaciones y adems facilita su
tratamiento adecuado.
CUIDADO PREOPERATORIO.
En la ciruga de urgencia, por el tipo de
El preoperatorio como su nombre lo
afecciones, la rapidez con la cual se
indica es la fase prequirrgica, en la cual
evala el paciente, muchas veces se pasan
al paciente se le efecta el examen
por alto ciertos detalles que influyen
integral y el diagnstico de su
desfavorablemente en la evolucin
enfermedad, se evala su estado general,
postoperatoria.
sus constantes hematolgicas y se prepara
para el acto quirrgico.
El diagnstico preoperatorio.
La urgencia de la operacin determina el
Comprende la determinacin de la causa
periodo necesario para evaluar y preparar
de los sntomas principales y extensin de
al paciente. Segn este criterio, podemos
la enfermedad actual. Exceptuando los
clasificar la intervencin de stos
padecimientos quirrgicos menores, el
pacientes en dos tipos: a) Ciruga de
diagnostico debe incluir una historia
urgencia y b) Ciruga electiva.
clnica completa, investigar si el paciente
toma algn medicamento de forma
La urgencia se puede subdividir en tres
crnica, si es alrgico o presenta alguna
tipos: a) Urgencia extrema: es aquella que
reaccin anormal a los antibiticos o a
no permite dilacin, debido a que corre
otros medicamentos.
peligro la vida del paciente (trauma con
hemorragia interna o externa masiva),
El examen fsico debe ser completo y
b) Urgencia relativa: es aquella en la cual
deber incluir siempre los signos vitales,
puede demorarse la intervencin un
la verificacin de los pulsos arteriales
tiempo prudencial, sin poner en riesgo la
perifricos. Se practicar una exploracin
vida del paciente, mientras se evala y se
rectal y examen ginecolgico, a menos
prepara adecuadamente para la
que estuviera contraindicado por la edad,
intervencin (apendicitis.) c) Urgencia
virginidad, u otra razn vlida. En las
diferida: en la cual puede tomarse el
mujeres mayores de 30 aos se har un
tiempo necesario para efectuar una
frotis cervical de Papanicolau (citologa
evaluacin integral y una preparacin
vaginal), cuando haya sntomas colnicos
completa como en los casos de ciruga
o rectales, se efectuar la sigmoidoscopia
para terminar la valoracin.

48
La valoracin preoperatoria.
Consiste en una determinacin integral de
la salud del paciente, incluye a su vez la
historia clnica con el examen fsico y el
diagnstico antes sealados, ms los
exmenes paraclnicos, con el fin de
identificar enfermedades intercurrentes,
que pudiesen aumentar el riesgo
quirrgico, o influir adversamente sobre
la recuperacin o el bienestar futuro del
paciente.
La valoracin preoperatoria incluye una
batera de exmenes de laboratorio,
radiologa y cardiologa. Dichos
exmenes son los mismos solicitados
como esquema bsico para diferentes
patologas, por lo cual algunos
especialistas los denominan rutina
preoperatoria.
Los exmenes de laboratorio incluyen:
Hematologa completa:
Hemoglobina (Hb), hematocrito
(Hto), cuenta blanca (CB), y
formula leucocitaria (FL); cifras
de Hb de 10 gr/dl o ms, ofrecen
seguridad para un aporte adecuado
de oxigeno a los tejidos.
Qumica sangunea: glicemia,
urea y creatinina.
Pruebas de coagulacin: Tiempo
de protrombina (TP), tiempo
parcial de tromboplastina (TPT),
plaquetas.
Serologa: HIV, VDRL.
Examen de orina completo.
Determinar el tipo sanguneo
del paciente y factor Rh,
pruebas cruzadas de
compatibilidad sangunea.
Para tener una idea del estado nutricional
puede solicitarse un proteograma que
incluye protenas totales y fraccionadas.
Cifras de albmina srica menores de 3
gr/dl son indicativas de desnutricin, lo
cual ocasionara un aumento importante
en los ndices de mortalidad operatoria en
ms de tres veces, por aumento en la
frecuencia de infeccin y complicaciones
de las de las heridas.
En los pacientes con inmunodeficiencia
una cuenta total de linfocitos menor de
1000/mm3 de sangre, constituye un
indicio de deplecin importante y se
aprecia un aumento de complicaciones y
muerte postoperatorias.
Si se sospecha alteracin en las funciones
del hgado o del rin, deben ordenarse
los exmenes de laboratorio pertinentes,
ya que ambos rganos influyen de manera
importante en los efectos y depuracin de
algunos agentes anestsicos en el trans y
el postoperatorio.
Por radiologa se solicita una radiografa
posteroanterior de trax
El electrocardiograma y una evaluacin
cardiovascular pueden ser solicitados en
todos los pacientes, aunque por razones
epidemiolgicas se solicita slo de rutina
en los pacientes mayores de 35 aos de
edad y en aquellos con antecedentes de
patologa cardiovascular.
Adems de los exmenes antes sealados,
deben solicitarse los exmenes
especficos de acuerdo a cada patologa
en particular, as, se solicitarn los
estudios pertinentes como hormonas,
imgenes, etc.; En patologa biliar por
ejemplo, se solicita bilirrubina total y
fraccionada, fosfatasas, transaminasas,
ecografa, etc. En patologa tiroidea,
puede solicitarse T3, T4, TSH,
cintilograma tiroideo u otros estudios.
49
En el paciente de urgencia, se den resumir
los exmenes a su mnima expresin, de
acuerdo al tiempo disponible para
efectuar la evaluacin, as en el paciente
de extrema urgencia, se solicitar
nicamente hemoglobina, hematocrito,
tipeaje y si es posible, un estudio
radiolgico, y as sucesivamente en los
diversos tipos de urgencia.
La preparacin preoperatoria.
La preparacin preoperatoria apropiada
asegura que las condiciones del enfermo
durante la operacin sean ptimas, facilita
la recuperacin general y la cicatrizacin
de las heridas.
Incluye procedimientos indicados por los
hallazgos en el diagnstico y la
valoracin preoperatoria de acuerdo con
la naturaleza y la magnitud del acto
quirrgico planteado.
En condiciones de urgencia el tiempo
para preparar al paciente est limitado,
pero habitualmente es suficiente para
permitir que los principios de preparacin
quirrgica adecuada, sean seguidos en la
ciruga.
En las intervenciones electivas, la
preparacin meticulosa es posible e
imperativa, y en forma normal deber
incluir las siguientes etapas:
Informacin: explicar al paciente
y sus familiares la naturaleza del
problema, que es lo que va a
suceder, los riesgos probables,
resultados esperados y posibles
complicaciones que afectarn el
pronstico; de esta manera se
obtiene mayor simpata y plvicos,
colaboracin en el cuidado
postoperatorio.
50
Permiso operatorio: el paciente o
su tutor legal debern firmar un
permiso en el cual autorizan la
operacin y procedimientos
necesarios. Las operaciones de
urgencia para salvar la vida, en
ocasiones se pueden llevar a acabo
sin un permiso.
Nota preoperatoria: se revisarn
todos los detalles, integrando el
diagnstico y la valoracin
preoperatoria; se resumirn los
datos pertinentes a la discusin de
las indicaciones de la operacin
propuesta, los riesgos y posibles
complicaciones del acto
quirrgico.
Ordenes preoperatorias: el da
anterior a la intervencin
quirrgica se debern incluir lo
siguiente; preparacin de la piel,
omitir alimentos slidos 12 horas
y lquidos 8 horas antes de la
intervencin. No es necesario
administrar enemas de forma
sistemtica. Evaluacin y
medicacin preanestsica para
conciliar el sueo. Solicitar las
unidades de sangre completa o de
concentrado globular de acuerdo
al tipo de intervencin. Catteres
endovenosos y vigilancia
hemodinmica, midiendo la
presin venosa central si es
necesario para la valoracin del
estado circulatorio. Sonda
nasogstrica en cirugas del
aparato digestivo. Catter vesical
si se requiere vigilar la diuresis
durante o despus de la
intervencin, o si la distensin de
la vejiga urinaria interferir con la
exposicin de los organos
durante el acto
quirrgico. Hidratacin
preoperatoria si es necesaria.
 Continuacin de medicamentos
como corticoides, insulina,
digitlicos, antihipertensivos, y
otros frmacos cardiacos,
antibiticos bien sea como
profilaxis o teraputica.
Asepsia y antisepsia en
prevencin de infeccin de
heridas con antispticos drmicos
con agua y jabn para el lavado de
las manos del personal y la
preparacin del campo operatorio.
En resumen, la valoracin y
preparacin preoperatoria deben
ser lo ms completas posibles,
para poder determinar el estado
general de salud del paciente y
mejorar cualquier condicin
patolgica previa, con el objeto de
colocarlo en las mejores
condiciones, para que pueda
resistir el trauma quirrgico y
evitar las complicaciones
derivables de la intervencin.
CUIDADO TRANSOPERATORIO.
En esta etapa el paciente est sometido a
un doble trauma, el anestsico y el
quirrgico. El paciente tiene el riesgo de
morir, el cual es ms elevado cuando est
sometido a una ciruga mayor y anestesia
general. El stress del paciente se
encuentra al mximo en el momento antes
de empezar la operacin, y la mayora de
las veces manifiesta tener mayor temor al
acto anestsico que al acto quirrgico en
s, por el temor a no despertar de la
anestesia. Se ha calculado que el riesgo
anestsico total tiene una mortalidad de 2
por 10.000 mientras que el de la ciruga
es de 1 por 10.000. El anestesilogo y el
cirujano deben trabajar de forma
simultnea e ininterrumpida durante la
operacin, dando lo mejor de s. Al
anestesilogo le corresponde estimar
preoperatoriamente el riesgo anestsico,
para seleccionar el tipo de anestesia ms
adecuado e inocuo, que produzca menos
complicaciones, debe vigilar en forma
permanente la profundidad de la
anestesia, signos vitales, aspectos
cardiopulmonares y hemodinmicos con
el objeto de evitar complicaciones.
El cirujano por su parte debe cuidar los
aspectos conceptales seleccionando el
procedimiento quirrgico ms adecuado,
que produzca menos morbilidad y
mortalidad. Cuidar los aspectos tcnicos
en s, la asepsia, la antisepsia, la diresis
(corte o abordaje), debe ejecutar una
tcnica depurada en forma impecable,
evitando iatrogenia o lesiones
accidentales de los rganos. Se vigila la
hemostasia, ligaduras, anastomosis,
preparacin de muones, suturas, contaje
de material quirrgico utilizado, etc. En
general debe mantener una concentracin
y sincronizacin perfectas para efectuar el
acto operatorio de la manera ms
excelente y en el menor tiempo posible.
Terminado el acto operatorio, se inicia de
inmediato el postoperatorio y su traslado
a la unidad de recuperacin, o de terapia
intensiva si es necesario.
POSTOPERATORIO.
Definicin: es el periodo comprendido
desde que el cirujano termina la
intervencin hasta que el paciente se
recupera totalmente. Durante este periodo
el organismo altera sus reacciones
normales y crea una patologa especial
que debe ser conocida por el cirujano.
La duracin del postoperatorio es variable
y depende del tipo de intervencin, del
estado general del enfermo y de las
complicaciones. Podemos subdividir al
postoperatorio en:
51
 Postoperatorio inmediato.
Postoperatorio intermedio o hospital hasta la recuperacin integral del
mediato
Postoperatorio tardo.
El postoperatorio inmediato corresponde
al primer da, es la fase de recuperacin
post-anestsica, en la cual hay factores
tales como la narcosis, el shock, el
desequilibrio humoral, que le dan una
fisonoma especial. Los pacientes que han
recibido anestesia general, deben ser
observados en la sala de recuperacin
hasta que recobren la conciencia y la
estabilidad de los signos vitales. Debe
vigilarse muy de cerca la administracin
de lquidos y la funcin cardiopulmonar,
ya que son las principales causas de
muerte inmediatas despus de
intervencin quirrgica mayor. Los
pacientes de mayor gravedad, que
ameriten cuidados permanentes y
especiales, con monitoreo
cardiopulmonar y asistencia ventilatoria
permanente, sern tratados en las
unidades de cuidados intensivos.
El cuidado postoperatorio mediato,
comprendido entre el segundo y el
sptimo da, es la fase intermedia, la cual
comienza cuando el enfermo se recupera
por completo de la anestesia y se
prolonga hasta que el paciente recupera
casi todas sus funciones bsicas, y puede
valerse por s mismo, siendo capaz de
continuar su convalecencia en casa.
Durante estas dos primeras fases, la
atencin se centra en la regulacin de la
homeostasis, el tratamiento del dolor, la
prevencin y deteccin oportuna de
complicaciones.
El postoperatorio tardo comprende el
periodo entre la segunda semana y los 30
das. Es la fase de convalecencia,
corresponde a un periodo de transicin,
52
que comprende desde el abandono del
organismo y la cicatrizacin de las
lesiones, que son las condiciones que
prcticamente determinan la duracin del
postoperatorio normal.
Los objetivos del postoperatorio son
lograr la recuperacin local y general del
organismo, es decir, obtener una buena
cicatrizacin y evitar las complicaciones.
Factores que favorecen los trastornos
postoperatorios:
A. Factores preoperatorios: desnutricin,
deshidratacin, desequilibrio electroltico,
infecciones locales o generales,
alteraciones del metabolismo, diabetes,
hipertiroidismo, insuficiencia endocrina,
renal, heptica o circulatoria
B. Factores operatorios: anestesia,
hemorragia, shock, deficiente preparacin
clnica y teraputica del cirujano,
maniobras bruscas con lesin tisular.
C. Factores postoperatorios: dificultades
para la nutricin normal, dolor que
dificulta la respiracin y el sueo,
infeccin, etc.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
La prevencin de las complicaciones debe
comenzar en el preoperatorio, por una
valoracin cuidadosa de la enfermedad y
factores de riesgo en el paciente. Debern
emprenderse esfuerzos coordinados para
prohibir el tabaquismo, mejorar la
nutricin y corregir la obesidad marcada
antes de ciruga electiva. La estancia
hospitalaria preoperatoria debe ser breve
para reducir al mnimo la exposicin a
grmenes nosocomiales resistentes a los
antibiticos. Deber proporcionarse
adiestramiento adecuado para los
ejercicios respiratorios. En el momento de
la operacin es de importancia crtica la
tcnica adecuada que emprende un equipo
multidisciplinario para la prevencin de
complicaciones.
Enumeraremos las complicaciones en
orden de aparicin da por da, aunque no
necesariamente ocurren en el orden
sealado.
Primer da: dolor, nauseas,
vomito, desequilibrio electroltico,
hemorragia interna, shock,
insuficiencia cardiaca aguda,
embolia grasosa o gaseosa,
retencin urinaria, atelectasia
pulmonar.
Segundo da: oliguria o anuria,
fiebre, leo paraltico, hipo,
dilatacin aguda del estmago,
desequilibrio de lquidos y
electrolitos, atelectasia.
Tercer da: neumona, infeccin
peritoneal, insuficiencia renal,
trombosis venosa (entre 3 y 6
das.)
Cuarto da: infecciones de la
herida, evisceracin (entre 4 y 7
das.)
Quinto da: sndrome oclusivo
intestinal.
Sexto da: embolias pulmonares.
Complicaciones tardas:
adherencias, obstruccin
intestinal, eventraciones.
Complicaciones en cualquier
momento del postoperatorio:
trastornos psquicos, parotiditis.
Las complicaciones pulmonares,
cardiacas y urogenitales, pueden aparecer
en cualquier momento del postoperatorio.
La obstruccin intestinal y la eventracin
son complicaciones que se pueden
presentar mucho tiempo despus de una
intervencin.
Dolor postoperatorio: constituye una
manifestacin o complicacin esperada y
constante en todo postoperatorio. Da
lugar a ansiedad, sufrimiento, temor a
toser y a efectuar movimientos en la
cama, debe ser aliviado y combatido con
analgsicos, ya que le impide al enfermo
permanecer en reposo, respirar y efectuar
su vida normal. El dolor en la parte
superior del abdomen, disminuye la
movilidad voluntaria e involuntaria de los
msculos del trax, abdomen y
diafragma, lo cual produce alteraciones
en las funciones pulmonares, con
disminucin de la amplitud respiratoria y
la capacidad vital, predisponiendo a
originar atelectasia. Es importante
determinar si el dolor realmente depende
de la zona operatoria, o bien de alguna
complicacin intraabdominal o regional,
para no cometer el error de medicar a un
paciente con peritonitis o hemorragia
postoperatoria.
Nuseas y vmitos: los vmitos significa
una prdida importante de lquidos y
electrolitos, deben tratarse precozmente
ya que producen deshidratacin y
trastornos electrolticos. Pueden ser
causados por peritonitis generalizada,
obstruccin intestinal, etc.
Fiebre: la fiebre es una respuesta normal
en casi el 50% del postoperatorio de los
pacientes con ciruga mayor. En el 70%
de los casos, no hay pruebas de infeccin
y se resuelve en forma espontnea sin
tratamiento especfico. Sin embargo, la
fiebre en el postoperatorio, puede indicar
53
una infeccin grave. La fiebre del primer
da puede ser causada por la invasin de
pirgenos bacterianos durante el acto
operatorio, reacciones alrgicas a los
medicamentos endovenosos, transfusin,
atelectasia, etc. La fiebre en el transcurso
de las 48 horas de la ciruga suele deberse
a atelectasia pulmonar. Cuando la fiebre
aparece despus del segundo da, el
diagnostico diferencial incluye neumona,
flebitis relacionada con el catter,
infeccin urinaria. La fiebre despus del
cuarto da puede ser causada por
infeccin de la herida. Despus del quinto
da puede ocurrir fiebre por fuga de las
anastomosis gastrointestinales y absceso
intraabdominal, los cuales cursan con
temperaturas de 39 C-40 C y ponen en
peligro la vida del paciente.
En pacientes tiroidectomizados la fiebre
puede ser causada por el hipertiroidismo
postoperatorio, llamada crisis o tormenta
tiroidea.
El plan de estudio por lo general solo
requiere una o dos pruebas diagnosticas,
excepto que el paciente tenga una
enfermedad febril preexistente. Es comn
que haya leucocitosis inespecfica. Las
radiografas de trax, son anormales en la
mitad del postoperatorio de los pacientes
sin trastornos pulmonares. En pacientes
con fiebre postoperatoria tarda, el
mtodo de eleccin dirigido a descubrir
sepsis abdominal es la TAC
abdominoplvica.
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS
En la herida operatoria pueden
presentarse hemorragia, hematomas,
seromas, isquemia y necrosis de los
bordes con dehiscencia y separacin de
ellos, infeccin de la herida; sta ltima
es la ms frecuente de las complicaciones
locales, causada por contaminacin,
54
antisepsia inadecuada, mala esterilizacin
del material quirrgico, tratamiento
inadecuado de la herida, etc.
La infeccin se manifiesta por escalofro,
fiebre de 39-40 C, aparece localmente
dolor, rubor, tumor y calor. Pude ocurrir
evisceracin en sujetos desnutridos,
hipoproteinmicos, anmicos, diabticos,
portadores de infecciones, leo, esfuerzos
musculares bruscos y exagerados
(vmito, tosedores crnicos, asmticos,
enfisematosos, estreidos, prostticos con
retencin urinaria.)
Hematoma.
Constituye una de las complicaciones
locales ms frecuentes, causada por una
hemostasia imperfecta, coaguloptas, tos
vigorosa, etc. Los hematomas aumentan
la frecuencia de infeccin en las heridas.
Seroma.
Es la acumulacin de lquido de
apariencia serosa en las heridas. Se
produce cuando se cortan numerosos
conductos linfticos. Constituyen un
medio excelente para el crecimiento
bacteriano.
Dehiscencia de heridas.
Constituye la rotura parcial o total de
cualquiera de las capas de la herida
quirrgica, incluso la aponeurosis. Ocurre
dehiscencia aproximadamente en 1-3% de
las heridas por procedimientos
quirrgicos abdominales y afecta
aproximadamente a 5% de los pacientes
mayores de 60 aos que se someten a una
laparotoma. Es ms frecuente en
diabticos, inmunosuprimidos, enfermos
con cncer y en obesos. Factores locales
de riesgo incluyen: cierre inadecuado de
la herida, hematomas, infeccin, aumento
de la presin intraabdominal (leo
paraltico, obstruccin intestinal, asctis,
enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, obesidad), mala tcnica del
cirujano. La dehiscencia a menudo se
debe a una combinacin de factores y no
a un factor aislado, se observa entre el
quinto y el octavo da del postoperatorio
cuando la resistencia de la herida es
menor. El primer signo de dehiscencia es
la liberacin de lquido
serosanguinolento, y en algunos casos
evisceracin repentina, debe
administrarse antibiticos y cerrarse la
herida de inmediato.
COMPLICACIONES PERITONEALES.
Hemoperitoneo.
Se manifiesta en las primeras 24 horas
posteriores a ciruga abdominal, por
sntomas de shock (taquicardia,
hipotensin, oliguria.) En general es el
resultado de un defecto tcnico de la
hemostasia y a defectos de la
coagulacin. En casi todos los casos ha
ocurrido hemorragia transoperatoria
significativa. Si persisten las
manifestaciones de shock hipovolmico,
debe transfundirse y reoperarse
rpidamente para controlar la hemorragia,
eliminar cogulos y lavar la cavidad
peritoneal.
COMPLICACIONES DEL SISTEMA
DIGESTIVO.
En el periodo postoperatorio se deprime
temporalmente la actividad propulsora
normal del sistema digestivo por
alteracin a nivel del reflejo vagal y
esplcnico. Las complicaciones que se
presentan ms frecuentemente son:
dilatacin gstrica aguda, obstruccin
intestinal, impactacin fecal, fuga de
anastomosis, disfuncin del sistema
hepatobiliopancretico.
Dilatacin gstrica aguda.
Ocurre distensin masiva del estmago
atnico, por gas y lquidos, con
timpanismo a nivel epigstrico, y en
hipocondrio izquierdo, elevacin del
diafragma y dificultad respiratoria. Puede
producirse vmito, deshidratacin,
desequilibrio electroltico con alcalosis
metablica hipoclormica e
hipokalmica, toxemia y colapso, adems
de hemorragia, necrosis isqumica y
perforacin gstrica. Debe ser manejado
con descompresin y lavados gstricos
por sonda nasogstrica, restitucin de
fluidos y electrolitos, administracin de
oxigeno, etc.
leo paraltico.
Despus de una laparotoma exploradora,
el peristaltismo gstrico se recupera en
unas 24 horas y la actividad del colon
despus de 48 horas. Puede producirse
parlisis temporal moderada de la
motilidad intestinal, conocida como leo
postoperatorio, en el cual juegan papel
importante factores de tipo mecnico,
medicamentoso tales como manipulacin
y exposicin de las asas intestinales, la
medicacin anestsica y los relajantes
musculares. Clnicamente se presenta
distensin abdominal, timpanismo
acentuado y ausencia total de ruidos
peristlticos. En estos casos suele ayudar
la deambulacin precoz. La radiografa
simple de abdomen muestra distensin
gaseosa de todo el intestino, con escasos
niveles lquidos. Debe mantenerse una
dieta absoluta, aspiracin nasogstrica,
administracin y control de lquidos y
electrolitos, especialmente potasio.
55
Obstruccin intestinal.
La obstruccin mecnica es causada la
mayora de las veces por adherencias
postoperatorias o hernias internas
(mesentricas.) El diagnstico puede ser
difcil porque los sntomas se atribuyen a
leo paraltico. Si las radiografas simples
de abdomen muestran niveles hidroareos
en las asas, es ms probable el
diagnstico de obstruccin intestinal que
el de leo.
Impactacin fecal postoperatoria.
Es el resultado de leo colnico y
percepcin alterada de la plenitud rectal.
Es una enfermedad de pacientes ancianos,
con megacolon o paraplegia. Puede
presentarse obstruccin mecnica con
distensin abdominal. El diagnostico se
realiza por medio del tacto rectal. El
impacto fecal debe removerse
manualmente con la aplicacin de enemas
Pancreatitis postoperatoria.
Se presenta en 2-4% de los pacientes con
operaciones cercanas al pncreas. Suele
ser de tipo necrosante originando
abscesos pancreticos, lo cual conlleva a
una mortalidad de 30-40%. La patogenia
parece ser traumatismo mecnico al
pncreas o a su aporte sanguneo. Puede
haber hiperamilasemia.
Colecistitis operatoria.
Es ms comn despus de operaciones
gastrointestinales. Hay clculos
vesiculares en un tercio de los casos.
Suele ser acalculosa en 70% de los
pacientes, es ms comn en varones
(75%); progresa con rapidez a la necrosis
de la vescula biliar y no es probable que
responda al tratamiento conservador. El
diagnostico es difcil. En estos enfermos
56
no suele encontrarse una masa sensible en
el cuadrante superior derecho del
abdomen, ya que la vescula inflamada no
est aislada por el epipln mayor. Es
comn que haya hiperamilasemia. El
diagnostico puede establecerse por
ecografa. Por el alto riesgo de necrosis
de la vescula biliar y de septicemia, el
tratamiento de eleccin es la
colecistectoma inmediata.
Ictericia.
La ictericia en el periodo postoperatorio
puede ser preheptica, como
consecuencia de sobrecarga de
bilirrubina, por hemlisis o por
reabsorcin de hematomas. La
insuficiencia hepatocelular, es la causa
ms comn de ictericia postoperatoria, se
presenta como consecuencia de
inflamacin o necrosis de los hepatocitos.
Entre los factores dainos estn los
medicamentos hepatotxicos, la anestesia,
la hipotensin, la hipoxia y la sepsis. La
ictericia colestsica se puede desarrollar
en pacientes que reciben nutricin
parenteral total.
La ictericia por obstruccin postheptica
puede ser causada por dao quirrgico
directo a los conductos biliares, clculos
retenidos en el coldoco, obstruccin
tumoral de la va biliar o pancreatitis. La
colecistitis aguda postoperatoria se
acompaa de ictericia en un tercio de los
casos, aunque la obstruccin mecnica de
coldoco en general no es aparente.
Debe determinarse si un paciente con
ictericia postoperatoria tiene una causa
corregible que requiera tratamiento, como
lesiones que obstruyan el conducto biliar
y colecistitis postoperatoria. El
ultrasonido, la TAC, la
colangiopancreatografia retrograda
endoscpica (CPRE), la colangiografia
transparietoheptica percutnea, y la
biopsia heptica, son las pruebas ms
tiles para aclarar el diagnstico.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS.
Constituyen la principal causa de
morbilidad despus de procedimientos
quirrgicos mayores de la parte superior
del abdomen, y la segunda causa de
muerte postoperatoria en mayores de 60
aos de edad. Son ms frecuentes despus
de operaciones de urgencia. La
insuficiencia respiratoria temprana se
presenta ms comnmente en operaciones
mayores del trax o hemiabdomen
superior, traumatismos, pacientes con
afecciones pulmonares preexistentes
(bronquitis, enfisema, asma crnica),
antecedente de tabaquismo intenso y tos,
distensin abdominal, sobredosis de
narcticos, obesidad, edad avanzada. Se
manifiesta por taquipnea, mayor de 25-30
por minuto, un aumento agudo de la
pCO2 por encima de 45 mmHg,
depresin de la pO2 menor de 60 mmHg.
Debe determinarse si hay atelectasia o
neumona, efectuar una radiografa de
trax en proyeccin PA, ECG y
determinar gases arteriales. Se ha
determinado que la preparacin pulmonar
preoperatoria durante un periodo de 48
horas por lo menos, disminuye de forma
importante la aparicin de
complicaciones. Antes de la operacin,
debe ensearse al paciente las tcnicas de
toser, hacer respiraciones profundas, y
utilizar alguno de los aparatos de
espirometra, los cuales aumentan el
esfuerzo inspiratorio.
Atelectasia.
La atelectasia es la complicacin
pulmonar ms frecuente, afecta a 25% de
los pacientes sometidos a ciruga
abdominal y es causa del 90% de los
episodios febriles del postoperatorio. Es
ms comn en personas de edad avanzada
o con sobrepeso, y en quienes fuman o
tienen sntomas de enfermedad
respiratoria. Se presenta con mayor
frecuencia en las primeras 48 horas de la
operacin. El efecto inmediato de la
atelectasia es disminucin de la
oxigenacin sangunea, y a las 72 horas
casi es seguro que se desarrolle
neumona. Se manifiesta por fiebre,
taquipnea y taquicardia. La atelectasia
postoperatoria puede ser prevenida con
facilidad mediante movilizacin
temprana, toser, y ejercicios respiratorios.
En casi todos los casos el curso se
autolimita y la recuperacin es sin
consecuencias.
Aspiracin pulmonar.
Existe riesgo elevado de aspiracin del
contenido gstrico por regurgitacin en
pacientes con obstruccin intestinal, y
reflujo gastroesofgico. El ndice de
mortalidad por aspiracin y neumona
consecuente es de 50%. La magnitud del
dao pulmonar es grave con neumonitis
qumica, edema e inflamacin local,
cianosis, hipotensin y shock. Se
previene cuidando las horas de ayuno
preoperatorio, manteniendo el estmago
vaco y colocando una sonda
nasogstrica.
Neumona postoperatoria.
Es la complicacin pulmonar ms comn
en quienes mueren despus de ciruga.
Rara vez es resultado de diseminacin
hematgena directa desde focos spticos
distantes. Las manifestaciones clnicas
son fiebre, taquipnea y aumento de las
secreciones respiratorias. La radiografa
de trax muestra consolidacin
parenquimatosa localizada. La mortalidad
57
por neumona postoperatoria vara de 20-
40 %.
Embolia grasa.
El sndrome de embolia grasa en el 90%
de los casos, se presenta posterior a
fracturas de huesos largos o restituciones
articulares. Puede ser causada por fuentes
exgenas de grasa, como transfusiones
sanguneas, emulsin de grasa
intravenosa o transplante de mdula sea.
Se inicia en forma caracterstica, 12 a 72
horas despus de la lesin se encuentran
partculas de grasa en el lecho vascular
pulmonar. El resultado final es edema
pulmonar, disminucin del transporte
alveolo-capilar de oxgeno. Se manifiesta
por hipoxia, disfuncin neurolgica,
insuficiencia respiratoria y petequias en
axilas, trax y parte proximal de los
brazos. Puede manifestarse por
coagulacin intravascular diseminada. El
diagnstico del sndrome de embolia
grasa es de tipo clnico.
COMPLICACIONES CARDIACAS.
Las complicaciones cardiacas
consecutivas a ciruga pueden poner en
peligro la vida del paciente. Los pacientes
mayores de 70 aos y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, se
acompaan con mayor riesgo de
complicaciones cardiacas. La anemia, la
capacidad de transporte de oxigeno
disminuida y la desnutricin, aumentan
tres veces el riesgo y deben corregirse si
es posible hacerlo. Un hematocrito en
lmites de 30-35% es adecuado. La
anestesia regional puede ser ms segura
que la general en procedimientos en el
hemiabdomen inferior. La duracin y
urgencia de la operacin, y la hemorragia
masiva con hipotensin se relacionan con
el desarrollo de problemas cardiacos
postoperatorios. La sobrecarga de
58
lquidos puede originar insuficiencia
ventricular izquierda aguda. Pueden
presentarse arritmias, angina inestable,
insuficiencia cardiaca e hipertensin
grave.
Arritmias intraoperatorias.
La frecuencia total de arritmias cardiacas
intraoperatorias es de 20%. Es ms alto
en pacientes con arritmias preexistentes y
cardiopatas. Suelen relacionarse con
anestsico (halotano, ciclopropano.)
Arritmias postoperatorias.
Se relacionan con hipokalemia, acidosis
respiratoria y toxicidad digitlica. Pueden
ser el primer signo de infarto al miocardio
y a veces el paciente se queja de dolor
torcico, palpitaciones o disea.
Infarto al miocardio postoperatorio.
Es ms frecuente en pacientes de edad
avanzada, enfermedad cardiaca previa
(6% comparado con 0.2% en aquellos sin
estos antecedentes), los pacientes infarto
previo en los tres ltimos meses tiene un
ndice de reinfarto de 25% despus de
ciruga general con una mortalidad de
100%. Los infartos postoperatorios
aparecen acompaados de un factor
precipitante como hipotensin, shock o
hipoxemia excesiva. Entre las
manifestaciones clnicas se encuentra
dolor torcico, hipotensin y arritmias
cardiacas. La mitad de los infartos al
miocardio son asintomticos por efectos
residuales de la anestesia y la analgesia.
La falla de la bomba y las arritmias
causan la mayor parte de las muertes. La
mortalidad es de 35-75%.
Insuficiencia cardiaca postoperatoria.
La insuficiencia ventricular izquierda y el
edema pulmonar, se presentan en
pacientes con reserva miocrdica
limitada, sometidos a procedimientos
quirrgicos mayores con anestesia
general. La causa ms frecuente es la
sobrecarga de lquidos. Otras son el
infarto al miocardio postoperatorio y
arritmias. Las manifestaciones clnicas
son disea progresiva e hipoxemia.
COMPLICACIONES URINARIAS.
Retencin urinaria postoperatoria.
Puede ocurrir despus de intervenciones
plvicas o perineales o en el caso de
empelarse anestesia raqudea, causando
interferencia con los mecanismos
neurales encargados del vaciamiento
normal de la vejiga y su sobredistensin.
Siempre que es probable que una ciruga
dure tres horas o ms, hay que realizar
sondeo vesical profilctico. El tratamiento
de la retencin vesical aguda de orina es
la cateterizacin de la vejiga.
Infeccin de las vas urinarias.
Los principales factores que contribuyen
a la infeccin postoperatorias de las vas
urinarias son la contaminacin
preexistente del aparato urinario,
retencin urinaria e instrumentacin
urolgica. La cistitis se manifiesta por
disuria fiebre moderada, la pielonefritis
por fiebre elevada, hiperestesia en flanco
e leo ocasional. Debe tratarse con
hidratacin adecuada, buen drenaje
vesical y antibiticos especficos.
Oliguria e insuficiencia renal.
La oliguria se define como el gasto
urinario menor de 25 ml/hora. Es el
resultado de un descenso en la intensidad
del filtrado glomerular, debido a
hipovolemia o sepsis. La insuficiencia
renal aguda se desarrolla con mayor
frecuencia en personas mayores de 60
aos, pacientes con enfermedad renal
preexistente, hipotensin superior a 30
minutos, transfusiones sanguneas
numerosas, operaciones alrededor de las
arterias renales, sepsis, hemlisis, uso de
antibiticos nefrotxicos
(aminoglucsidos.) El resultado
inmediato es la incapacidad para
concentrar orina, el resultado tardo es la
necrosis tubular aguda. Para prevenir ste
trastorno en pacientes con enfermedad
renal preexistente, se debe mantener una
hidratacin adecuada, equilibrio estricto
de lquidos y electrolitos y disminucin
proporcional de antibiticos nefrotxicos.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS.
Enfermedad cerebrovascular.
Casi siempre es resultado de dao neural
isqumico por mala perfusin cerebral. Se
presenta en pacientes ancianos con
arteriosclerosis intensa, y que se vuelven
hipotensos durante o despus de la
operacin (por sepsis, hemorragia, paro
cardiaco, etc.) El dao cerebral
irreversible se presenta despus de cuatro
minutos de isquemia total. La aspirina,
que es un inhibidor de la agregacin
plaquetaria, puede prevenir trombosis
postoperatoria.
Convulsiones.
La epilepsia y las alteraciones
metablicas pueden conducir a
convulsiones en el periodo
59
postoperatorio. Los pacientes con colitis
ulcerativa y enfermedad de Crohn son
susceptibles a convulsiones con perdida
de la conciencia despus de la operacin.
COMPLICACIONES PSIQUITRICAS.
La angustia y el miedo son normales en
pacientes sometidos a ciruga. Las
alteraciones psiquitricas son ms
frecuentes en pacientes ancianos y en
aquellos con enfermedades crnicas. Casi
la mitad de stos pacientes sufre
depresin grave. Un 20% tiene delirio. La
hipokalemia puede conducir a trastornos
psicticos postoperatorios. Algunos
medicamentos pueden intervenir en la
aparicin de psicosis, los ms comunes
son la meperidina, la cimetidina y los
corticoesteroides. La mayora de las
alteraciones psiquitricas se aprecian
despus del tercer da del postoperatorio.
Se puede observar miedo, desorientacin
en tiempo y lugar, alteracin de la
conciencia, obnubilacin, confusin,
perdida de la memoria, trastornos de la
percepcin, ilusiones o alucinaciones,
alteraciones de la conducta traducidas por
apata, letargo y depresin. Cuando se
sospecha psicosis hay que solicitar
consulta psiquitrica. Deben descartarse
como causa las alteraciones metablicas o
sepsis precoz.
COMPLICACIONES DE LA
TERAPUTICA INTRAVENOSA.
Embolia area.
Se presenta como resultado de la
introduccin accidental de aire en la lnea
durante o despus de la insercin de un
catter intravenoso. El aire se aloja en la
aurcula derecha y evita el llenado
correcto de la mitad derecha del corazn.
Se manifiesta por hipotensin, taquicardia
y dilatacin venosa yugular. El
60
tratamiento de urgencia consiste en
intentar aspirar el aire alojado en el
ventrculo derecho con una jeringa
colocando al paciente con su lado derecho
hacia arriba y la cabeza hacia abajo,
restaurando as la dinmica circulatoria
normal.
Flebitis.
La disminucin de la actividad fsica
durante el periodo postoperatorio facilita
el stasis venoso, lo cual puede ocasionar
trombosis. La permanencia prolongada de
un catter intravenoso puede causar
flebitis. Las soluciones de glucosa
hipertnica y aminocidos son medios de
cultivo excelentes para hongos y
bacterias. Los factores que determinan el
grado de inflamacin son la naturaleza
del cuerpo extrao, el tipo de solucin
utilizada y la infeccin bacteriana. Los
microorganismos ms comunes son los
estafilococos. La flebitis es una de las
causas ms comunes de fiebre despus
del tercer da del postoperatorio. Es
caracterstica la trada sintomtica de
induracin, edema e hipersensibilidad. Es
posible que los signos visibles sean
mnimos. Deben cambiarse los catteres
intravenosos cada 48-72 horas. Las
soluciones hipertnicas deben ser
administradas en venas de gran calibre,
preferiblemente centrales. La extraccin
del catter es el tratamiento adecuado.
La prevencin de las complicaciones debe
comenzar en el preoperatorio por una
valoracin cuidadosa de la enfermedad y
de los factores de riesgo del paciente.
Debern emprenderse esfuerzos
coordinados para prohibir el tabaquismo,
mejorar la nutricin y corregir la obesidad
marcada antes de ciruga electiva. La
permanencia hospitalaria preoperatoria
debe ser breve, para reducir al mnimo la
exposicin a bacterias resistentes a
antibiticos. Deber proporcionarse
adiestramiento adecuado para los
ejercicios respiratorios. Deber solicitarse
consulta con el anestesilogo para la
planeacin de las operaciones de ciruga
mayor, lo cual ayuda a disminuir las
complicaciones respiratorias,
cardiovasculares y otras relacionadas con
la anestesia. En el momento de la
operacin, es de importancia crtica la
tcnica adecuada para la prevencin de
complicaciones.
EL PACIENTE DIABTICO Y LA
CIRUGA.
En la atencin de los pacientes diabticos,
es importante el control de lquidos,
electrolitos, glicemia e insulinoterapia. El
mayor peligro deriva de la hipoglicemia.
El traumatismo fsico, combinado con el
emocional de la enfermedad, puede
ocasionar un aumento de las
concentraciones de adrenalina y cortisol,
que originan hiperglicemia. Las
infecciones pueden aumentar las
concentraciones sanguneas de glucosa.
El estudio preoperatorio debe incluir el
examen fsico completo, ECG y
evaluacin cardiovascular, a fin de
descartar infarto del miocardio y
radiografa de trax para descartar
patologa respiratoria asociada. Debemos
practicar examen de orina completo para
descartar infeccin de las vas urinarias y
proteinuria, que es el primer signo de
afeccin renal diabtica. Es necesario
valorar las concentraciones sricas de
creatinina para determinar la funcin
renal. La glucosa srica debe encontrarse
en niveles inferiores a 126 mg/dl para la
ciruga.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
(85%), slo tienen una disminucin
moderada para producir o secretar
insulina y suelen controlarse con dieta y/o
hipoglicemiantes orales. S la glicemia es
inferior a 126 mg/dl la maana de la
ciruga se interrumpe la administracin de
stos y se administra solucin glucosada
al 5% a un ritmo de 100 ml/hora es decir,
una cuarta parte de los que se consume
diariamente en su dieta.
Si el valor de glucosa es mayor de 126
mg/dl, se aadirn 5 unidades de insulina
humana a cada litro de solucin
glucosada al 5% administrada a un ritmo
de 100 ml/hora. Si la operacin es
prolongada hay que medir la glicemia
cada tres o cuatro horas para asegurar un
control adecuado de la glicemia. El
objetivo es mantenerla dentro de los
lmites de la normalidad.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1
requieren insulina durante la ciruga, la
cual puede administrarse en infusin
continua.
EL PACIENTE SENIL Y LA
CIRUGA.
El riesgo operatorio debe determinarse
segn el estado fisiolgico del paciente
ms que por su edad cronolgica. El
peligro de las operaciones mayores ms
comunes, aumenta muy poco en un
paciente mayor de 60 aos siempre que
no haya enfermedad cardiovascular,
respiratoria, renal o sistmica
preexistente. La administracin de
lquidos debe realizarse con precaucin
para evitar que ocurra una sobrecarga
circulatoria. En los pacientes seniles
debilitados, se deben administrar
anestsicos a dosis mnimas.
61

EL PACIENTE OBESO Y LA
CIRUGA.
En estos pacientes hay mayor tendencia a
complicaciones cardiopulmonares, por
sobrecarga del trabajo cardiaco. Se
dificulta el diagnstico por la
imposibilidad de una buena palpacin. En
ellos hay una elevada incidencia de
enfermedades concomitantes, y de
complicaciones de la herida en el
postoperatorio, debido a las dificultades
tcnicas durante la ciruga por mayor
espesor de las paredes, la tendencia a los
hematomas, la escasa defensa antes las
infecciones locales y generales, as como
por el retardo de la cicatrizacin. Muchas
veces resulta beneficioso instaurar un
programa preoperatorio de control de
prdida de peso antes de realizar una
ciruga selectiva.
ORDENES POSTOPERATORIAS.
En ellas se deben incluir los siguientes
aspectos:
Monitorizar en forma continua los
signos vitales: presin arterial,
pulso y frecuencia respiratoria. En
los pacientes intubados es
necesario vigilar muy de cerca su
capacidad para ventilar y analizar
los gases en sangre. La mejora de
los resultados quirrgicos durante
los ltimos aos se debe
principalmente a los avances en el
manejo teraputico durante las
diferentes fases de evolucin del
paciente quirrgico.
Medicamentos: Los
requerimientos de lquidos diarios
para mantenimiento del adulto son
de 1500-2500 ml. No es necesario
62
agregar potasio durante las
primeras 24 horas despus de una
operacin en virtud en virtud de
que durante este periodo de
tiempo, entran grandes cantidades
de potasio a la circulacin debido
a trauma quirrgico y de un
aumento de la actividad de la
aldosterona. Debe efectuarse un
balance de lquidos administrados
y excretados durante las primeras
24 horas. Determinar que
antibiticos, sedantes y
analgsicos se van a utilizar. Por
lo general, el paciente permanece
en la sala de recuperacin durante
dos o cuatro horas, despus de las
cuales se traslada a su habitacin
o a la unidad de cuidados
intensivos. Es importante la
movilizacin temprana y los
cuidados respiratorios adecuados.
La respiracin profunda es la
mejor medida para prevenir la
atelectasia. La posicin erecta
permite la expansin de los
segmentos pulmonares basales. El
caminar incrementa la circulacin
de las extremidades inferiores y
reduce el riesgo de tromboembolia
venosa.
Despus de casi todas las
operaciones en las que no se
accesa a la cavidad peritoneal, se
permite al paciente que reanude
una dieta normal en tanto hayan
desaparecido los efectos de la
anestesia. Despus de la anestesia
general no debe administrarse
nada por va bucal durante seis a
ocho horas. La alimentacin se
inicia con dieta lquida y luego se
pasa a dieta blanda o completa. Es
recomendable la alimentacin oral
precoz, ya que se sabe que la
nutricin puede mejorar la
 cicatrizacin de las heridas y la 3. Formas de redaccin: libre, semi-
funcin inmunolgica. tabulado y tabulado.

Entre los exmenes 4. Descripcin del semi-tabulado

postoperatorios, es recomendable (Empleado en el Hospital
determinar el hematocrito en las Universitario de Maracaibo.)
primeras 24 horas, puede estar
indicada efectuar una qumica a) Valor del registro del
sangunea y gases arteriales. diagnstico
postoperatorio.
Cuidado de la herida quirrgica: b) Tipo de intervencin
los apsitos de las heridas solicitada (cmo
cerradas deben retirarse al tercer seleccionarla.)
da del postoperatorio. Si la herida c) Riesgo estimado de la
est seca, no necesita cubrirse intervencin (Diversas
nuevamente. formas de evaluarlo.)
d) Identificacin del
El paciente debe ser dado de alta personal que interviene
tan pronto como su estado general en la operacin.
lo permita. e) Fecha y tiempo
consumido por la
EL PROTOCOLO QUIRRGICO. intervencin. Criterios de
Dr. Vinicio Casas Rincn. tiempo versus infeccin y
complicaciones.
Requisitos previos al acto quirrgico: f) Intervencin realizada:
Ttulo de las acciones
a) Seleccin de la anestesia. fundamentales de
b) Cuidados de asepsia tratamiento quirrgico
(esterilizacin.) efectuado (Es una
c) Seleccin del instrumental impropiedad el uso
y equipo. exclusivo de autores en
d) Supervisin final del sustitucin de la
paciente. nomenclatura tcnica.)
g) Tipo de anestesia
El protocolo propiamente dicho: aplicada.
h) Descripcin de la
1. Objetivos: Es un testimonio de lo intervencin.
realizado, as cmo documento i) Incisin (vas de acceso),
mdico-legal y documento descripcin de los
cientfico. principales planos
involucrados, informar si
2. Existen diversas formas de para la diresis se utiliz
cumplirlo: escritura persona, instrumental especial
dictado a otra persona, dictado a como bistur elctrico,
mquina grabadora. sierra, rayos lser, etc.
j) Descripcin de las
lesiones encontradas:

63
 rganos enfermos o m) Tipo de material que se
lesionados, y otros envi al patlogo para el
rganos revisados o estudio postoperatorio.
estudiados. n) Tipo de drenaje utilizado
k) Mtodos auxiliares y sitio de stos.
utilizados para el estudio o) Descripcin sucinta del
de revisin (rayos X, uso cierre mencionando
de colorante, prueba de cuantos planos se
permeabilidad, suturaron con el tipo de
manometra, etc.) material y la tcnica
accidentes producidos utilizada. Si se dej
durante la exploracin y abierta la va de acceso,
estudio y cmo se razonar la causa de ello.
solucionaron. Resultado p) Diagnstico
de las biopsias postoperatorio: Segn las
operatorias. Descripcin lesiones macroscpicas
de las muestras tomadas encontradas durante el
para estudio acto quirrgico o del
postoperatorio. resultado de las biopsias
l) Tcnica del tratamiento peroperatorias o estudios
quirrgico realizado: radiolgicos en
razonamiento de la quirfano.
conducta seguida, q) Fecha del dictado y autor
mencionando las lesiones de ste.
a corregir y los rganos a
extirpar; descripcin
sumaria de los diferentes
tiempos fundamentales
de la intervencin y
rganos involucrados en
cada uno; como se
trataron los mesos,
pedculos y vasos
principales (tipo de
ligaduras y material
utilizado.) Cierre o sutura
de rganos y cmo se
realiz (manual o
instrumental.), accidentes
ocurridos durante el
tratamiento y cmo se
solventaron. Material
auxiliar utilizado: mallas,
injertos, vlvulas, placas
metlicas, esponjas de
fibrina, material dejado
(perdido), packing, etc.

64

Semiologa y Patologa del Cuello.
BOSQUEJO ANATMICO
Anatmicamente, el cuello se extiende
desde una lnea superior marcada hacia
delante por el borde inferior de la
mandbula y que se contina con el borde
posterior de la rama ascendente de este
hueso, pasa por la base de la apfisis
mastoidea y termina siguiendo la lnea
occipital superior en la protuberancia
occipital externa Por debajo, su limite lo
constituye, el borde superior del
manubrio esternal, hacia adelante, ambas
clavculas, a los lados y por detrs la lnea
que une el extremo externo de sta con el
relieve de la apfisis espinosa de la
sptima vrtebra cervical
Presenta dos grandes regiones, una
posterior o de la nuca esencialmente
muscular, y otra mucho ms compleja, la
regin anterolateral.
La regin anterolateral presenta un
compartimiento central o eje visceral,
impar y mediano y un complejo de
estructuras vasculonerviosas y musculares
laterales, pares y simtricas En la regin
Captulo 7.
Dr. Armando Acosta Atencio.
anterolateral se describen dos regiones
laterales y simtricas: La carotdea o
esternocleidomastoidea y el tringulo
supraclavicular. Se describen adems dos
regiones impares y medianas la
suprahioidea y la infrahioidea
La regin carotdea corresponde al relieve
del esternocleidomastoideo y es recorrido
de abajo hacia arriba por el paquete
vasculonervioso del cuello cartida
primitiva, la vena yugular interna y el
nervio neumogstrico, as como la
bifurcacin carotdea, la cartida interna
y externa, el asa del hipogloso y un
importante grupo ganglionar linftico En
su porcin superficial o
supraaponeurtica es recorrido por la
vena yugular externa y las ramas
anteriores del plexo cervical
superficial En el compartimiento central o
eje visceral, se encuentran elementos
importantes como la glndula tiroides y
paratiroides, la trquea y el esfago.
65
 Ganglios Genianos.
1. Grupo Superior o Malar.
2. Grupo Preauricular.
3. Grupo Medio / Buccinador.
4. Grupo Inferior o Maxilar.

Ganglios de la Nuca.
1. Ganglios Mastoideos:
Grupo Retromastoideo.
Grupo Inframastoideo.
2. Grupo occipital. (Dibujo 6)

Ganglios del Cuello.

1. Ganglio Angular.
2. Grupo Submentoniano.
3. Grupo Submaxilar.
4. Grupo Suprahioideo.
5. Grupo Carotdeo.
6. Grupo Supraclavicular.

GRUPOS GANGLIONARES Tabla N 1 Grupos ganglionares del

LINFTICOS cuello.
El sistema linftico del cuello, al igual
Grupo A. Superior o Malar
que en el resto de la economa presente
1. Prpado Superior
territorios o redes de origen en las
2. Prpado Inferior
respectivas vsceras, vasos o corrientes
3. Regin Frontal
colectoras y estaciones o ganglios
4. Dorso Nasal
regionales, hacia donde confluye la linfa
por ellas conducida.
Grupo B. Preauricular.
En primer trmino es de destacar, con 1. Pabelln Auricular
proyeccin semiolgica, que 2. Regin Temporal
prcticamente todos los ganglios 3. Conducto Auditivo Externo.
palpables en el cuello, por superficiales
que aparezcan, son profundos, es decir Grupo C. Medio o Buccinador.
subaponeurticos. Resumidamente los 1. Labio Superior
grupos ganglionares linfticos del cuello 2. Encas y Dientes Superiores
pueden dividirse de la siguiente manera: 3. Paladar
4. Regin Temporal
5. Partida

Grupo D. Inferior o Maxilar.

1. Labio Inferior

66
Grupo E. Supraclavicular.
1. Piel de Trax y Mama Se han descrito siete niveles ganglionares
2. Cpula Pleuropulmonar en la regin del cuello
3. Mediastino
4. Abdomen Nivel I: Grupo submentoniano.
5. Colon Corresponde a los ganglios linfticos
6. Pncreas ubicados en el tringulo formado por
7. Hgado ambos msculos digstricos y el maxilar
8. Otros inferior

Grupo F. Submentoniano. Nivel II: Grupo yugular superior.

1. Parte inferior de la lengua y piso
de la boca
2. Incisivos Inferiores y sus encas
3. Parte media del labio inferior y
barba
Comprende los ganglios linfticos
alrededor del tercio superior de la vena
yugular interna, extendindose desde la
bifurcacin de la cartida, o hueso hioides
hasta la base del crneo.

Grupo G. Submaxilar. Nivel III: Grupo yugular medio.

1. Grupos A-B-C-D-E Comprenden los ganglios linfticos del
2. Glndula Submaxilar tercio medio de la vena yugular interna, y
3. Grupo F que tienen como lmite superior la
cartida. La referencia del lmite inferior
Grupo H. Suprahioideo. corresponde al msculo omohioideo o a
1. Grupo F la escotadura cricotiroidea. Los lmites
2. Piso de fa Boca anterior y posterior estn dados por el
3. Piel Regin Suprahiodea borde lateral del msculo esternohiodeo y
el borde posterior del msculo
Grupo I Angular. esternocleidomastoideo, respectivamente.
1. Fauces
2. Paladar posterior Nivel IV: Grupo yugular inferior.
3. Velo Paladar Se corresponde con los ganglios linfticos
4. Pilares del tercio inferior de la vena yugular
5. vula interna Su lmite superior est dado por el
6. Amgdalas msculo omohioideo y el inferior por la
7. Terceros molares y encas clavcula, en tanto que los lmites anterior
correspondientes y posterior son el borde lateral del
8. Parte posterior de la lengua msculo esternohioideo y el borde
9. Rinofaringe posterior del msculo
10. Orofaringe esternocleidomastoideo, respectivamente.

Grupo J. Carotdeo. Nivel V: Grupo del tringulo posterior.

1. Grupos J-K Incluye tanto los ganglios linfticos
2. Grupo 1 ubicados en la mitad inferior del nervio
3. FGH espinal, como los ganglios
4. Faringe supraclaviculares. El lmite posterior es el
5. Laringe borde anterior del msculo trapecio, el
6. Tiroides. anterior, es el borde posterior del msculo

67
esternocleidomastoideo y el inferior, es la Nivel VII: Grupo mediastnico
clavcula. Se corresponde con los ganglios linfticos
localizados en el mediastino superior.

SEMIOLOGA

Nivel VI: Grupo del compartimiento El estudio semiolgico del cuello

anterior comprende, adems de la metodologa
Se corresponde con los ganglios linfticos general aplicada al resto del organismo,
que se encuentran alrededor de las es decir, la anamnesis, la inspeccin, la
vsceras de la lnea media del cuello, palpacin, la percusin, la auscultacin y
desde el hueso hioides hasta la escotadura los exmenes especiales, el estudio del
supraesternal. A los lados tienen como interior del cuello, de la faringe y de la
lmite el borde medio de la vaina laringe, sea por medios instrumentales o
carotdea. Incluye, los ganglios ms simplemente por inspeccin directa y
peritiroideos, paratraqueales, tacto digital bimanual.
precricoideos y de los nervios larngeos
inferiores. La extrema diversidad de procesos
etiopatolgicos a nivel del cuello hace
ineludible, si se pretende arribar con
cierta frecuencia a una orientacin
diagnstica adecuada, no omitir ningn
paso, por innecesario que parezca. Es
tambin imprescindible, para no errar con
frecuencia observar, una correcta
progresin en la aproximacin
diagnstica, comenzando por el
diagnstico topogrfico, siguiendo por su
localizacin orgnica, y cuando es
posible, enunciando un diagnstico
patolgico y etiopatognico.

Las premisas precedentes son de capital

importancia si se pretende arribar a buen

68
fin en el propsito de catalogar un
proceso morboso, en una regin
constituida por un desfiladero, donde
aparte de diversos procesos congnitos, es
factible que se produzcan entidades
patolgicas que afectan prcticamente a
todos los sistemas del organismo. Aparte
de lo expuesto, es menester destacar que
la sensibilidad de enunciar un diagnostico
correcto se ver significativamente
incrementada en el caso de que quien lo
intente posea una slida formacin
embriolgica, anatmica, semiolgica y
fisiopatolgica, en mucha mayor medida
que en el resto de la economa.
Para la palpacin es aconsejable
Despus de la anamnesis, el examen colocarse por detrs del paciente, que se
fsico se iniciar con la inspeccin del hallar sentado en una banqueta o silla de
enfermo, quien se mantendr sentado y respaldo bajo, y abarcar con ambas
descubierto por lo menos hasta el tercio manos el cuello, de manera que los
superior del trax. La atencin del pulgares se apoyen sobre la nuca y los
examinador se centrar en los relieves y cuatro dedos restantes de cada mano
depresiones normales. En la regin rodeen la circunferencia del cuello y se
infrahioidea o media es caracterstico el encuentren cerca de la lnea media
relieve impar producido por el borde anterior. Con el paciente mirando al
anterior del cartlago tiroides, o nuez de frente, se iniciar el reconocimiento suave
Adn, cuya movilidad vertical con la de la lnea media explorando los reparos
deglucin certifica la motricidad de la osteocartilaginosos normales, que de
laringofaringe. abajo arriba son: los cartlagos traqueales,
el anillo del cricoides, el borde anterior o
En la parte media e inferior es tpica la quilla de la tiroides y el arco anterior del
depresin o fosa supraesternal. En ambos hueso hioides.
lados se destacan los relieves
provocados por ambos
esternocleidomastoideos y, por fuera de
ellos, la depresin correspondiente a las
fosas supraclaviculares. Siempre con el
cuello en reposo se observar la presencia
de latidos o ingurgitaciones venosas que,
excepto que sean muy poco pronunciadas,
despertarn el inters del examinador. La
ejecucin de movimientos de lateralidad y
flexo-extensin, aparte de poner de
manifiesto probables procesos que
quiebren levemente la simetra, mostrar
la correcta funcin del sistema
osteomuscular.

69
Invitando al paciente a deglutir, se
comprobar la correcta movilidad
faringolarngea.
Desplazando suavemente la punta de los
dedos hacia fuera, se palparn los
lbulos laterales de la tiroides o su regin
correspondiente, que en la mayora de los
casos por su tamao y consistencia no se
pueden diferenciar de los tejidos vecinos.
En este momento es prudente
lateralizar y flexionar la cabeza hacia la
zona donde se profundice la palpacin,
con vista a relajar
esternocleidomastoideo y palpar un
ndulo del polo inferior del lbulo
tiroideo, que de otra manera puede
pasar inadvertido. Continuando hacia
fuera, se percibir la masa del
esternocleidomastoideo en toda su
extensin. Por delante de su borde
anterior, en sus dos tercios superiores, se
investigar cuidadosamente el paquete
vascular del cuello, que se identifica
fcilmente por el latido carotdeo,
explorando a su nivel los grupos
ganglionares correspondientes.
Inmediatamente por detrs del citado
msculo, y limitado hacia atrs por el
borde anterior del trapecio y hacia abajo
por la clavcula, se recorrer el
tringulo supraclavicular, donde se
ubican las adenopatas de la cadena
cervical transversa en su base y las de la
cadena del nervio espinal cerca de su
vrtice.
Desplazando ambas manos hacia
arriba, se palpar la regin suprahioidea,
en su sector medio, donde se percibirn
las masas correspondientes a los vientres
anteriores sobre todo si se obliga al
paciente a contraer los msculos
masticadores, y ambos sectores laterales o
regiones submaxilares del digstrico,
sobre todo si se obliga al paciente a
70
contraer los msculos masticadores, y
ambos sectores laterales o regiones
submaxilares en las cuales pueden
reconocerse pequeas adenopatas o el
relieve mismo de la glndula
De igual modo y secuencia se practica el
examen palpatorio colocndose por
delante del paciente segn preferencia del
clnico, como muestran las figuras.
el
Tanto la percusin como la
auscultacin, si bien de menor difusin
que en el examen del aparto respiratorio,
es inexcusable no realizarlas en los
procesos tumorales o estenosantes de
origen vascular, as como en las
formaciones tumorales qusticas. Nunca
ser suficiente insistir en que el examen
del cuello no habr concluido hasta
realizar por uno mismo o por el
especialista un estudio completo de la
boca, laringe y faringe mediante la
inspeccin directa, la laringoscopia
indirecta y el tacto, en caso de estimarlo
necesario.
Entre los estudios complementarios ser
de rutina el examen radiolgico estndar
de frente y de perfil. Aparte de los
procesos que objetivar positivamente,
como los seos, presencia de cuerpos
extraos, enfisema, etc., son muy ricas ntrax.
sus posibilidades por la presencia de Mastoiditis.
columnas areas normales, como la Infecciones dentarias.
laringofaringe y la trquea, cuyas Anginas.
modificaciones de posicin y calibre Estomatitis.
brindan excelentes pruebas de la Gingivitis.
existencia de procesos patolgicos Glositis.
invisibles a los Rayos X. La radiologa Adenopatas Infecciosas Secundarias
contrastada de faringe, as como la crnicas, originadas en:
tomografa. Son de gran valor en el
Chancro sifiltico: labio, lengua y
diagnstico de procesos especficos.
amgdala.
T.B.C.
La arteriografa con sus mltiples
Actinomicosis cervicofacial.
aplicaciones es otro procedimiento de
indicacin precisa en variadas patologas. Adenopatas secundarias tumorales:
Las punciones ganglionares y el Prpados
cateterismo selectivo de las venas Lengua
tiroideas para determinacin de Amgdala.
paratohormona, en casos de adenoma Nariz
paratiroideo son ejemplos de Labio
procedimientos auxiliares de diagnstico,
en algunos centros especializados, que B. Cervicales
contribuyen a la diferenciacin correcta Agudas:
de los procesos cervicales. Faringitis.
Laringitis.
PATOLOGA GANGLIONAR Tiroiditis.
Crnicas:
Clasificacin: TBC.
Actinomicosis cervicofacial.
1.- Lesin Primitiva Ganglionar: Adenopatas secundarias tumorales:
A. Infecciosas. Faringe.
Linfadenitis cervical. Laringe.
Abscesos del cuello. Tiroides.
Sarcoidosis. Paratiroides.
Actinomicosis. Provenientes del resto del cuerpo:
Mononucleosis infecciosa. Mama.
Enfermedad del Araazo de gato. Estmago.
Otras. Cpula pleural.
B. Neoplsicas: Linfomas. Colon.
Pncreas.
2.- Lesin Secundaria Ganglionar. Prstata.
A. Ceflicas: Rin.
Adenopatas Infecciosas Secundarias
Testculo.
agudas, originadas en:
rea Ginecolgica.
Piel y cuero cabelludo:
furnculos, erisipela, fuliculitis.

71
 o Carcinoma Folicular.
o Carcinoma Papilar.
o Carcinoma Medular.
TUMORES DE CUELLO. o Carcinoma Indiferenciado.
Bocio.
Los tumores del cuello se presentan Estrumitis
mayoritariamente en la regin
anterolateral. Frecuentemente estos 4. Glndula Paratiroides
procesos, se relacionan con los ganglios Inflamatoria.
linfticos, por lo cual, muchos los Tumoral.
clasifican, utilizando un criterio Origen Nervioso:
eminentemente clnico, en tumores de Neurofibroma.
origen ganglionar y de origen no Schwanoma
ganglionar. Origen Conectivo:
Lipoma.
En cada grupo encontramos, tumores
Fibroma.
benignos y malignos.
Fibromatosis.
CLASIFICACIN GENERAL. Miscelneos: Divertculo de
Zenker. Lanringocele Externo.
1. Inclusin de restos embrionarios: Otros.
Heterotpicos: Ectodrmicos,
endodrmicos, mesodrmicos. SEMIOLOGA
Quiste branquial.
Conducto tirogloso persistente. Inspeccin. Debe precisarse: ubicacin,
Quiste dermoide. forma, tamao, nmero, color y aspecto
de la piel que los recubre, movimientos:
Teratoma.
si son propios o transmitidos y si
Higroma qustico.
acompaan a otros rganos en su
Los restos de inclusin embrionaria
movilidad (Ej. Glndula tiroides
pueden ser benignos o malignos.
acompaa a la laringe con la deglucin.)
2. Vasos sanguneos y linfticos:
Palpacin. Comprueba datos de forma,
Aneurismas tamao y nmero. Masa nica de
Fstulas o malformaciones superficie lisa o lobulada, o mltiples
arteriovenosas. masas unidas entre s. Adems
Hemangioma. Linfagiomas. apreciamos la consistencia: si es dura,
Quimiodectoma. blanda, pastosa, elstica, renitente,
Tumor del corpsculo carotdeo. fluctuante, depresible.

3. Glndula Tiroides. A travs de la palpacin determinamos si

Inflamatorios (tiroiditis): la piel que recubre la tumoracin se
Aguda. desliza pasivamente o si est adherida por
Subaguda. estar infiltrada (signo de malignidad.) La
Crnica. palpacin tambin permite detallar un
Tumorales Benignos: Adenomas. tumor que se propaga a elementos
Tumores Malignos: vecinos o a planos profundos

72
produciendo mayor fijeza de la
tumoracin. Los movimientos de la
tumoracin pueden ser propios o
transmitidos, ejemplo de movimientos
propios son las pulsaciones
aneurismticas. Ejemplo de transmitidos
son los tumores que se apoyan sobre los
vasos sanguneos.
A continuacin, trataremos de manera
sucinta o esquemtica, las principales y
ms frecuentes afecciones tumorales del
cuello.
Adenitis.
Se debe investigar la puerta de entrada y
sitio de inicio de la enfermedad, si fue
debajo y por dentro del maxilar inferior,
as mismo el tamao. La adenitis aguda,
al inicio se presenta como un tumor de
pequeo tamao, generalmente de forma
ovoidea, siempre dolorosa, con dolor
espontneo an antes de aparecer la
tumoracin. Si la tumoracin es unilateral
hay asimetra de la papada.
En casos de adenitis aguda mltiple, al
inicio los ganglios estn libres entre s y
no adheridos a los planos superficiales y
profundos; si la inflamacin progresa se
produce periadenitis la cual ocasiona
edema del tejido celular, tumefaccin
difusa, y puede llegar a ser bilateral e
inclusive propagarse a regiones vecinas.
Si la inflamacin sigue progresando la
papada pende y flucta al transmitir
movimientos pasivos, la piel que los
recubre adquiere aspecto inflamatorio,
ocurre la formacin de abscesos o
formacin de adenoflegmn de la celda
submaxilar; la tumefaccin deforma el
piso de la boca y hay borramiento del
surco maxilar con alteracin en la
masticacin, deglucin, articulacin de la
palabra y finalmente, el trismo.
Osteoperostitis u Osteomielitis
Maxilar Interior.
Poseen un origen comn: la afeccin
dentaria y/o los traumatismos. Su
diagnstico se realiza a travs de la
palpacin intrabucal y palpacin del
cuello, se puede apreciar una tumefaccin
del cuerpo del maxilar inferior que es
dolorosa, dura y posteriormente
fluctuante. Rayos X de los huesos de la
cara y del cuello ayudan a esclarecer el
diagnstico clnico.
Angina de Ludwig o Flegmn maligno
del piso bucal. De evolucin rpida y
grave con gangrena sin produccin de
pus. Gangrena esta que es reemplazada
por infiltracin edematosa, dura,
mezclada con gases y tejido necrtico; si
la evolucin contina hay afectacin
del rea suprahioidea con tumoracin
dura, leosa, sin reas de fluctuacin, con
piel roja violcea y posteriormente
vesculas y flictenas que se abren y dejan
un fondo de tejido necrosado y mal
oliente sin secrecin purulenta. Existe
rechazo de la lengua hacia atrs con
ptialismo intenso, disfagia dolorosa,
disartria, toxemia, aparicin de trismo, el
cual constituye el sntoma dominante
para esta etapa.
Ganglio Linftico Lutico.
Lesin primaria, secundaria o terciaria en
boca. Aparece una adenopata
submentoniana o submaxilar satlite,
indolora o poco dolorosa no adherente,
sin cambios inflamatorios excepto en
infeccin sobre agregada. Se puede
demostrar el chancro lutico en la boca o
en la garganta. Debe investigarse
contacto sexual previo.
Actinomicosis de boca o faringe.
Tumoracin adherida a planos
superficiales y profundos, su adherencia
la asemeja a una neoplasia, rpidamente
aparece como una placa dura cubierta de
73
piel rojiza violcea y arrugada con limites un buen interrogatorio epidemiolgico
imprecisos, placa que se extiende a regin sobre contactos previos de
infrahioidea y/o parotdea. La piel parotiditis. Generalmente la tumoracin
posteriormente se abre en varios puntos levanta los lbulos de las orejas.
dando lugar a fstulas por donde salen
granos amarillos del actinomices que Tumor de la Glndula Submaxilar.
constituyen el diagnstico. Es poco Hay que diferenciarlo de una lesin
doloroso. Puede tambin extenderse a ganglionar. La histologa hace la
regiones perilarngeas, perifarngeas. diferencia.
Incluso puede extenderse desde
mediastino hasta la base del crneo RESTOS EMBRIONARIOS
originando dificultad para mover el
cuello, disfagia y disnea. Quistes Congnitos: Seroso
Dermoideos
Ganglio Tuberculoso. Mucoides
Tumor de evolucin prolongada cubierta
de piel fina, color violceo, tendencia al Tumores: Mesenquimatosos.
reblandecimiento caseoso. Suelen Fibrocondromas
agruparse formando el llamado Plastrn Branquiales: Nunca
Ganglionar, tumor que finalmente estn en la Nuca.
fstuliza.
RESTOS EMBRIONARIOS
Adenopata Tumoral Suprahioidea. REGIN SUPRAHIOIDEA
Secundaria a cncer de boca o piel de la
cara Inicialmente, la lesin es de pequeo Quiste dermoide del piso de la boca:
tamao y no doloroso, creciendo Ubicados en la lnea media, se
posteriormente, hacindose doloroso e exteriorizan hacia mucosa bucal,
invadiendo a otros ganglios y/o tejidos fluctuantes o tensos, revestidos de piel o
vecinos. Cuando esto sucede, sugiere mucosa normal, frecuentemente
tumor invasor que ha sobrepasado los adheridos a planos profundos. Hacen
lmites de la cpsula ganglionar. Luego se cuerpo con el hueso hioides o con el
adhiere a piel para posteriormente tercio medio del maxilar inferior.
ulcerara, siendo de bordes gruesos e
irregulares, fondo sanioso (suero, pus, Quistes Laterales.
sangre) maloliente y sangrante lo que Ocupan la regin submaxilar Se
sugiere infeccin secundaria. desarrollan hacia la piel.

Glndula Submaxilar. Teratomas:

Normalmente puede palparse, como una
almendra, ubicada en la cara interna de la
parte posteroinferior del cuerpo del
maxilar.
Submaxilitis Urleana o Paperas.
Generalmente hay compromiso de las
partidas de comienzo unilateral, y luego
bilateral. Se debe explorar la boca y hacer
Son tumoraciones esferoidales del tamao
de una nuez o mayor. Situadas debajo de
la aponeurosis superficial y recubiertos
por piel, tensos o fluctuantes descienden
por delante del cartlago tiroideo. Las
tumoraciones o quistes por teratomas
pueden contener: lquido, grasa, faneras,
hueso, cartlago, etc. Pueden ser de

74
naturaleza maligna o benigna.
Fstulas Branquiales:
Ubicacin:
Suprahioidea (raras)
Infrahioideas (ms frecuentes)
Tipo de fstulas:
Completas: de piel a faringe.
Incompletas: Ciega interna o
Ciega externa. (Un solo orificio.)
Orificio cutneo que asienta sobre una
pequea papila y que a la palpacin se
percibe como un cordn ms consistente
(trayecto fistuloso.) Localizado de
preferencia entre los dos bordes internos
de los esternocloidomastoideos, desde el
hueso hioides hasta el esternn
(infrahioideos), ms frecuente a dos
traveses de dedos por encima de la
articulacin esternoclavicular,
generalmente lateral y nico, rara vez
mediano y mltiple, ocasionalmente
rodeado de excrecencias cartilaginosas.
Fstulas Suprahioideas.
Orificio en el ngulo del maxilar, delante
del pabelln auricular. Las fstulas
pueden verse en cualquier punto entre la
oreja y el hueco supraesternal, siguiendo
el borde interno anterior del
esternocleidomastoideo. Del orificio de la
fstula puede salir una secrecin que a
veces se deseca formando una costra que
se reproduce. Esta secrecin puede
desecarse en el interior de la fstula
transformando la fstula en quiste. Son
indoloros, a menos que se infecten.
Pueden aparecer fstulas "Medianas"
(congnitas) que son secundarias a la
aparicin de la apertura de un quiste
branquial.
Fstulas y Quistes del conducto
tirogloso
Se observan a cualquier nivel, entre el
foramen ciego de la base de la lengua y el
istmo del tiroides, ubicados
caractersticamente en la lnea media de
la parte anterior del cuello, aunque en
muy raras ocasiones puede aparecer
paramedial. Es de tamao variable. Estn
embriolgicamente relacionados con el
descenso y formacin de la glndula
tiroides. El esbozo de sta, desciende por
el conducto de Bochdalek o tracto
tirogloso, el cual se oblitera y desaparece
entre la octava y dcima semanas de vida
intrauterina. Su persistencia parcial, da
lugar al quiste y su persistencia total, a la
fstula. En algunas ocasiones, una
anomala en el descenso del primordio
tiroideo, hace que el nico tejido tiroideo
existente, se encuentre localizado en el
referido quiste. En este caso, la exresis
del quiste, dejar al paciente sin glndula
tiroidea y por ende hipotiroideo. Esta
eventualidad obviamente, es una
contraindicacin absoluta de extirpacin
del quiste, a menos que el tejido tiroideo
sea asiento de alguna patologa maligna.
El diagnstico se hace mediante
cintilograma tiroideo.
75
Desde el punto de vista semiolgico, el
quiste tirogloso, se diferencia de otros
quistes del cuello por su caracterstico
ascenso con la proyeccin anterior de la
lengua, dada su relacin con el foramen
ciego de la misma. Por otra parte su
relacin con el hueso hioides, lo hace
inconfundible al cirujano, quien debe
extirpar la parte central de este, con el fin
de practicar una exresis del trayecto lo
mal alto posible.

Higroma Qustico
Se trata de un tumor qustico voluminoso,
translcido, que se extiende en una zona
amplia y puede afectar todo el cuello y la
regin supraclavicular, a veces es
bilateral. Es un tumor benigno,
multilocular y de origen linftico. Puede
aparecer adems, en axila, pared
torxico, ingle y tejidos retroperitoneales,
pero la localizacin cervical es mucho
ms frecuente y sobre todo en el lado
izquierdo. Aparecen desde el nacimiento
y su distribucin es igual en ambos sexos.

Habitualmente asintomtico por

Diagnstico: Clnico. Ecografa. encontrarse en un plano superficial,
Cintilografa tiroidea. TAC. aunque son capaces de causar infiltracin
profunda incluso hasta el mediastino,
Tratamiento: Quirrgico.
pero sin afectar a los grandes vasos,
Observacin.
traquea, ni esfago. La exresis
quirrgica, es el tratamiento de eleccin.

REGIN CAROTDEA

1. Afeccin Ganglionar:
Infecciosas: Puede ser adenopata simple
nica o adenopatas mltiples, unilateral o
bilateral teniendo como punto de partida

76
cualquier grupo ganglionar primario o
secundario de la zona. Sin embargo
pueden existir adenopatas ganglionares
ms profundas que se presentan como
tumefacciones laterales del cuello
alargadas y paralelas al
esternocleidomastoideo a quien rechazan
hacia fuera, consistencia dura y muy
dolorosa. Esto provoca contractura del
msculo y el paciente no puede mover la
cabeza por tortcolis, cuya reduccin
activa o pasiva es imposible por el dolor.
Dicho dolor puede irradiarse a cuello. La
piel es normal al inicio pero luego
aparecen signos de inflamacin,
finalmente drena a la piel en forma
espontnea o se extiende a todo el cuello
ocasionando el flemn largo del cuello de
Dupuytren. Estos pacientes mantienen
sntomas de sepsis.
Flemn leoso del Cuello
Inflamacin leosa lateral del cuello, sin
caracteres inflamatorios agudos. La piel
es de color violceo, luego de iniciado el
cuadro y con fstulas mltiples en etapas
tardas. Hay que diferenciarlo de
actinomicosis y neoplasias.
Tumores del Corpsculo Carotdeo
Se ubica en la bifurcacin de la cartida y
en la unin del tercio superior con los dos
tercios inferiores de la cartida, por lo
que estn por debajo del
esternocleidomastoideo. Movible en
sentido transversal y no en el vertical,
transmiten los latidos sistlicos en forma
pasiva sin presentar expansin.
Crecimiento lento y no tienen relacin
con la piel.
Diagnstico: Biopsia.
Lesiones Vasculares:
Aneurismas:
Arteriales o arteriovenosas.
Traumticas o espontnea.
Clnica:
Tumoracin visible o palpable en rea
carotdea o pared lateral de la faringe,
pulstil con expansin sistlica, soplo
audible. Tumoracin mvil en sentido
lateral y no vertical, que no acompaa a la
laringe en la deglucin, consistencia
variable: desde blando hasta irreductible.
Los tumores vasculares pueden producir
alteraciones circulatorios, nerviosos y
sobre rganos vecinos:
Traquea: disnea y/o tos Disfagia
por compresin esofgica
Ingurgitacin venosa y cianosis
sugieren compresin de vena
yugular
Disfona: Lesin del nervio
recurrente.
Sndrome de Claude-Bernard-
Horner sugiere lesin del sistema
nervioso autnomo simptico
cervical
Hemiparesia lingual con
desviacin de la lengua hacia el
lado enfermo sugiere lesin del
nervio hipogloso.
Dolor del cuello y brazo sugiere
lesin del plexo braquial.
Disminucin del pulso radial en
comparacin con el lado sano.
Diagnstico: por arteriografa
REGIN SUPRACLAVICULAR Y
SUPRAESTERNAL
Ganglionar:
Generalmente son metastticos, duros,
dolorosos, adheridos a planos profundos:
tumor de pulmn o pleura. Tumor
ganglionar izquierdo, nico, por fuera de
la insercin del esternocleidomastoideo
igual al ganglio de Troisier sugiere tumor
maligno de estmago como causa ms
frecuente.
77

Vascular:
Aneurisma de la artera subclavia. La
sintomatologa es similar a la ya descrita
en aneurismas carotdeo. Sin embargo
aqu es ms frecuente la sintomatologa
de compresin del plexo braquial, adems
hay disminucin del pulso radial con
respecto al otro lado.
Aneurisma del Tronco Braquioceflico.
Igual pudiesen exteriorizarse en la base
del cuello, la sintomatologa depende de
disminucin del territorio de la subclavia
y cartida derecha con sntomas de
compresin del mediastino superior y
base del cuello. Se calcula que
aproximadamente existen 75 ganglios en
cada lado del cuello, por lo cual esto
permite la exteriorizacin de las
enfermedades ganglionares con ms
frecuencia a nivel del cuello.
Tuberculosis ganglionar primitiva.
En esta afeccin encontramos pacientes
con edades comprendidas entre los 10 y
20 aos en su mayora (70%) con signos
de desnutricin. Los grupos ganglionares
ms afectados son: carotdeos,
submaxilares y supraclaviculares; rara
vez se ven afectados los ganglios axilares.
Al examen semiolgico lucen irregulares,
de tamao variable y con escasos signos
de flogosis. Al inicio son ganglios libres
no adheridos entre s, a la piel o a planos
profundos. Al aumentar su tamao,
aparece fluctuacin y disminucin de su
consistencia, la piel se torna violcea y
delgada para finalmente fstulizar al
exterior.
Eventualmente puede ocurrir inflamacin
periganglionar, y en consecuencia fijacin
de los ganglios entre s y al plano
profundo siendo difcil individualizarlos.
Sin embargo, caractersticamente
78
podemos reconocer en ellos distintos
perodos de evolucin (en tamao y
consistencia) y luego se fstulizan con la
eliminacin de pus caseoso dando origen
a una cavidad ulcerada comunicada al
exterior por uno o varios orificios. La
cicatrizacin espontnea o teraputica
deja una cicatriz hiperplsica en algunos
lados y retrctil en otros, con piel
despigmentada o hiperpigmentada a veces
violcea. En nuestra poblacin
generalmente son pacientes guajiros.
Linfoma tuberculoso.
En esta afeccin, se observa una
tumoracin de mayor tamao que la
precedente. Compromete los grupos
ganglionares de la regin carotdea o
supraclavicular. Los ganglios son de
consistencia firme, no dolorosos, unidos
entre si pero no se adhieren a la piel o el
plano profundo.
Evolucionan de esta manera durante largo
tiempo sin variar su aspecto. Hay poco
compromiso nutricional.
Linfosarcoma.
Tumor duro, inmvil, adherido a planos
profundos. Generalmente son varios
ganglios fusionados en una masa irregular
que comprime rganos vecinos y el
paquete vsculonervioso del cuello. Los
ganglios pueden crecer tanto que
aumenten la base del cuello, adoptando el
aspecto de "cuello proconsular". Se
observa deterioro del estado nutricional
por hipermetabolismo y catabolia. Esto
sugiere malignidad. Es una enfermedad
sistmica. Adems de los ganglios
cervicales, compromete otros ganglios:
axila, rea inguinal, trax y abdomen.
Otras manifestaciones son: prurito, fiebre
ondulante, esplenomegalia y anemia con
leucocitosis y eosinofilia.

Leucemia mieloide aguda.
En esta enfermedad, encontramos
ganglios cervicales aumentados de
tamao por inflamacin secundaria a
ulceraciones bucales o faciales.
Leucosis linfoide crnica.
En esta enfermedad las tumefacciones
ganglionares generalmente obedecen a
hiperplasia linfoide; hay afectacin de
ganglios en el cuello y en todas las
regiones ganglionares de la economa.
Adenopatas de todos los tamaos, que
crecen bruscamente, generalmente son
libres y no adheridas a planos profundos.
Aqu al igual que en las tres anteriores, la
piel que recubre los ganglios est normal
y las masas ganglionares no tienen
tendencia alguna al reblandecimiento y
ulceracin posterior.
En las Leucosis y Linfomas las
adenopatas son de evolucin variable
periganglionares, uni o bilaterales,
propagacin ms o menos rpida y
extendida a otras regiones ganglionares.
El diagnstico se establece generalmente
por biopsia. Se observa un estado
hiprecatoblico e hipermetablico con
deterioro del estado general.
TUMORACIONES NO
GANGLIONARES
Pueden haber en el cuello tumores
benignos: Angiomas, lipomas y resistencia
fibromas.
Lipomas:
Son tumoraciones del tejido grado de
tamao variable, de consistencia blanda
por su contenido graso, no adheridos a
planos profundos. La piel que los recubre
es normal, no son dolorosos y son
movibles, si se infectan y supuran pueden
aumentar su volumen, hacerse dolorosos
y la piel que los recubre tiene aspecto
inflamatorio.
Lipomatosis cervical simtrica o
lipomatosis simtrica generalizada.
Aqu el tejido adiposo del cuello aumenta
de volumen en forma difusa. Tambin
puede haber acumulacin de grasa en el
cuello, en el sndrome de Cushing en el
cual adems hay exageracin de la cifosis
cervicodorsal, y acumulacin de grasa en
la parte inferior del abdomen y en la raz
de los miembros.
Furnculo.
Es un cuadro infeccioso de la piel, mas
especficamente del folculo pilocebceo
que lleva a la supuracin y a la necrosis
local. El agente etiolgico ms comn, es
el estafilococo. Hace su aparicin como
una ppula rojiza y dolorosa, coronada
por un pelo, caracterstica diagnostica,
que en tres o cuatro das, pasa a la fase de
"maduracin" La zona se aprecia
tumefacta, caliente y dolorosa con una
prominencia central blanco-amarillenta,
a causa del pus acumulado.
Tratamiento: Antibioticoterapia. Drenaje
quirrgico.
ntrax.
Es un conglomerado de furnculos,
compuesto de accesos, tabicados por las
trabculas fibrosas del tejido celular
subcutneo. Es causado por cepas de
estafilococos muy virulentas y factores de
orgnica disminuidos
(diabetes.) Clnicamente existe la forma
leve, un pequeo ntrax formado por la
unin de cuatro o cinco furnculos y la
forma difusa que necrosa grandes
extensiones de piel con grave repercusin
general.
Tratamiento: Antibioticoterapia Drenaje
quirrgico
79

Epitelioma.
Tumor de naturaleza maligna que se
origina en restos branquiales y tienen la
misma distribucin que los tumores
qusticos branquiales, pueden aparecer
primitivamente malignos o por
degeneracin maligna secundaria de
quistes branquiales persistentes.
REGIN INFRAHIOIDEA
Los elementos ms importantes a estudiar
son la laringe y la glndula tiroides, sin
embargo otros elementos a estudiar son:
cartlago tiroides y las tumoraciones
relacionadas con el tracto tirogloso.
Laringe: Exploracin clnica, Inspeccin
y Palpacin son los elementos
semiolgicos importantes, buscamos:
situacin y forma del cartlago tiroides,
hueso hioides y partes blandas que lo
rodean, puntos dolorosos y su movilidad
pasiva transversal y activa longitudinal
con ascenso durante la deglucin.
Generalmente necesitamos la
laringoscopia directa o indirecta para
definir con mayor precisin las diferentes
lesiones larngeas. Adems de otros
mtodos auxiliares como los Rayos X.
TAC. Resonancia Magntica.
GLNDULA TIROIDEA
Es una glndula de secrecin interna con
dos lbulos unidos por un istmo, situada
por delante de la trquea y por debajo del
cartlago cricoides. Su funcin bsica, es
la secrecin de una hormona que regula el
metabolismo celular del organismo. El
crecimiento de esta glndula recibe el
nombre de bocio, hay que diferenciarlo de
otros crecimientos de la glndula tiroidea
como son las tiroiditis y la estrumitis. El
bocio es la inflamacin del tiroides no
infecciosa ni tumoral. Tiroiditis es la
inflamacin de la glndula tiroidea de
80
origen infecciosa. Estrumitas es una
inflamacin de una glndula tiroidea
previamente enferma por bocio por
ejemplo.
El riego sanguneo se efecta
principalmente a travs de la arteria
tiroidea inferior, rama de la subclavia y la
arteria tiroidea superior, rama de la
cartida externa. Puede existir una arteria
tiroidea media con calibre variado, la
cual procede del tronco braquioceflico o
del arco artico. El excelente riego
sanguneo, probablemente relacionado
con su funcin endocrina, es del orden de
4 a 6 ml por gramo y por minuto, o sea,
50 veces ms sangre por gramo que el de
las dems clulas del cuerpo.
El sistema venoso est formado por las
venas tiroideas superiores, las cuales
recogen algunos ramos larngeos y drenan
en la yugular interna, al igual que las
tiroideas medias; las tiroideas inferiores
se renen frecuentemente en dos o tres
troncos que desembocan en el tronco
braquioceflico venoso izquierdo.
Los linfticos del tiroides se dividen en
descendentes y ascendentes. Los primeros
se desprenden del borde inferior del istmo
y de la base de cada lbulo, para dirigirse
hacia la orquilla esternal y despus de un
trayecto variable, van a terminar en los
ganglios situados delante de la trquea y
en los ganglios recurrenciales. Los
linfticos ascendentes se dividen en
medios y laterales. Los medios nacen del
istmo y se dirigen a uno dos pequeos
ganglios que se encuentran delante de la
laringe, por delante o un poco por encima
del msculo cricotiroideo. Los laterales,
ms numerosos e importantes, salen del
vrtice de los lbulos o de su proximidad
y van a parar a los ganglios situados en la
bifurcacin de la cartida primitiva.

En personas delgadas, la glndula tiroides
puede palparse a cada lado de la trquea,
como una masa lisa que se eleva con los
movimientos de la deglucin.
La inspeccin de la glndula forma parte
del examen general de cuello, ya tratado
al inicio de este captulo.
La palpacin puede hacerse, colocndose
tanto por delante como por detrs del
paciente. Se debe determinar la forma,
extensin, consistencia y sensibilidad,
utilizando el pulpejo de los dedos con
suaves movimientos rotatorios y teniendo
la trquea como punto de referencia.
Luego se desplaza el msculo
esternocleidomastoideo con una mano
mientras se palpa con la otra. Otra
maniobra til consiste en desplazar la
trquea suavemente para poner de relieve
el lbulo y estimar su superficie y
consistencia.
Se pide al paciente que efectu
movimientos de deglucin para
corroborar si alguna tumoracin que se
palpa corresponde a la glndula tiroides,
en cuyo caso acompaara al cartlago
tiroides en su ascenso.
La percusin resulta de poca utilidad en
esta zona en tanto que la auscultacin
delatar la presencia de un soplo audible
en casos muy avanzados de
hipertiroidismo. Puede en pacientes
hipertensos, confundirse este soplo con
los trasmitidos por los vasos carotdeos.
La glndula tiroidea puede ocupar una
posicin baja sumergindose dentro del
trax y desapareciendo por detrs del
mango esternal, por debajo de la fosa
supraesternal, denominndose entonces
tiroides sumergida o endotorcica, cuando
esta situacin se produce en un tiroides
patolgicamente aumentado de tamao
(bocio sumergido), es til para su
exploracin la extensin de la cabeza y el
cuello, y la palpacin durante la
deglucin, no omitiendo la percusin del
mango esternal, cuya matidez es posible
apreciar en esta circunstancia.
BOCIO TIROIDEO.
Se denomina bocio al agrandamiento por
hiperplasia, difuso o localizado, de la
glndula tiroides. No est necesariamente
relacionado con hiperfuncin o
81
hipofuncin tiroidea. As mismo, la Clnicamente se manifiesta por una
disfuncin tiroidea, pude o no cursar con tumoracin cervical con las
bocio. manifestaciones locales, producto del
crecimiento, como obstruccin de la va
Clasificacin: area o digestiva, compresin venosa y
trastornos de fonacin por compresin del
1. Bocio simple o eutiroideo: nervio larngeo recurrente.
Endmico
Espordico. Bocio simple espordico.

2. De acuerdo a su forma puede ser: Ocurre en forma espordica fuera de las

2.1 Difuso. regiones bocigeneas, tiene cierta
2.2 Nodular tendencia familiar y se ve ms
nico. frecuentemente en mujeres (8:1).
Mltiple.

3. Bocio con disfuncin tiroidea En su etiologa encontramos los

3.1 Difuso siguientes factores:
Hipertiroideo (Enfermedad de Dficit en la ingesta de yodo.
Graves-Basedow.) Ingestin de aguas contaminadas
Hipotiroideo. con heces.
3. 2 Nodular: Ingestin de agua, con alto
nico: contenido de calcio.
Hipertiroideo Compuestos halogenados.
Hipotiroideo Otros.
Mltiple Clnicamente es similar al
o Hipertiroideo anterior, aunque no alcanza un
o Hipotiroideo tamao mayor.

El bocio nodular nico hipertiroideo se Bocio Simple Endmico.

conoce como la enfermedad de Ptummer. Se habla de bocio, cuando la glndula
crece como mnimo, el doble de lo
Su etiologa es el dficit de yodo normal, o sea, llega a pesar 40 grs o ms.
exgeno, lo cual trae como consecuencia En este caso no existe alteracin
una disminucin del nivel de hormona funcional y se manifiesta como
circulante. Esto acarrea una tumoracin cervical.
hipersecrecin hipofisaria de tirotrofina,
provocando una hiperplasia e Bocio difuso hipertiroideo.
hipofuncin glandular compensatoria. Enfermedad de Graves-Basedow.
Seleccionamos la enfermedad de G-B,
Esta afeccin se presenta en tres como representante de los bocios con
variedades anatmicas: disfuncin tiroidea, por tratarse de una
o Parenquimatoso difuso enfermedad frecuente y representativa de
o Coloide las enfermedades de la glndula tiroides.
o Multinodular.

82
Se caracteriza por un aumento difuso del predisponente para la afeccin; la
tamao de la glndula, asociado con estimulacin persistente del TSH sobre
hipertiroidismo y exoftalmos. las clulas tiroideas durante largo tiempo
Debemos sealar que puede existir produce hiperplasia de las mismas,
hipertiroidismo sin bocio y exoftalmia sin pueden transformarse en clulas
hipertiroidismo. As mismo el tumorales autnomas con capacidad de
hipertiroidismo puede acarrear diversos producir neoplasias (benignas o
cuadros clnicos que van, desde una malignas.) La hiperplasia brinda el
ansiedad simple a formas graves de terreno en el cual aparece la neoplasia.
hipertermia o insuficiencia circulatoria.
Correlacin clnica y
Existe predisposicin en el sexo femenino anatomopatolgica.
en una proporcin de 4-8:1. Su edad de
aparicin es variable y la predisposicin El cncer de tiroides representa, desde el
familiar se cuenta en aproximadamente punto de vista de su comportamiento
30%. Su etiologa no es clara. Una clnico, diferentes variaciones. Desde la
sustancia descubierta en el suero de estos presencia de un ndulo que crece
pacientes (Long acting thyroid stimulator- insospechado y lentamente, hasta el
LATS) es considerada como responsable tumor agresivo, cuya primera
de la enfermedad, lo mismo que ciertos manifestacin es una fractura patolgica
procesos auto-inmunes. La glndula metastsica, dependiendo lgicamente de
tiroides en los bocios de esta enfermedad, la variedad histolgica.
oscila entre 50 y 200 grs de peso.
Vamos a enumerar en forma somera, las
variedades clnicas como puede
presentarse el cncer tiroideo:

TUMORES MALIGNOS DE LA 1. Ndulo de generalmente

GLNDULA TIROIDES. crecimiento lento indurado e
Clasificacin de Meissner y Warren. irregular, al efectuar una
exploracin este ndulo no capta
1. CARCINOMAS: 98% yodo cintilogrfica, generalmente
Bien diferenciados 86% radioactivo.
o Papilar 65%
o Folicular 15% 2. Tumor difuso que infiltra toda la
o Medular 6% glndula e incluso infiltra rganos
Indiferenciados 12% vecinos como esfago, traquea,
2. SARCOMAS etc., dependiendo su tiempo de
3. METASTTICOS evolucin.

Patogenia. 3. Cncer oculto de tiroides,

Poco se sabe acerca de la gnesis de estas caracterizado clnicamente por ser
lesiones, sin embargo, se esgrimen negativa la exploracin
diferentes teoras al respecto. La semiolgica de la glndula y su
radiacin ionizante, sobre todo de cabeza primer sntoma corresponde a
y cuello es considerada como factor una metstasis ganglionar local,
sea o pulmonar; sin embargo, en

83
 este ltimo grupo desde el punto
de vista pronstico debemos
establecer una clara diferencia
entre el caso con metstasis
ganglionar cervical, claramente
controlable y aquel en el cual, la
diseminacin metastsica
pulmonar u sea hace ms difcil
el control de la enfermedad.
4. Cncer tiroideo multicntrico,
constituido por mltiples ndulos
tiroideos clnicamente
diferenciables o no, bocios
multinodulares, en los cuales el
estudio histolgico demuestra ms
de un foco de Cncer. Segn Lee
Clarck. el 80% de los cnceres
tiroideos son multicntricos, ya
que existen focos microscpicos
que pasan inadvertidos al
patlogo, con ello trata de
justificar la tiroidectoma total en
el tratamiento.
5. Tumor tiroideo de crecimiento
rpido que lleva a la muerte al
enfermo en pocos meses y que
generalmente aparece en ancianos
y que corresponde con un cncer
indiferenciado.
CARCINOMA PAPILAR
A pesar de lo pequeo del tumor, la
propagacin a ganglios linfticos
cervicales puede ser notable. En
realidad, las metstasis bien
diferenciadas predominantemente
foliculares, motivaron en una fecha la
nocin de glndulas tiroideas ectpicas
laterales o aberrantes, pues el tumor
primario est oculto por completo. Las
lesiones menos diferenciadas se
interpretan como carcinoma nacida en
tiroides ectpico.
La extensin ganglionar del carcinoma
84
papilar se observ en el 75% de la serie
de Meissner y Warren en tanto que la
invasin a vasos solo ocurri en un 10%.
Esto explica la gran frecuencia con que se
presenta la adenopata cervical como
motivo de consulta de un paciente con
carcinoma papilar, mientras es muy raro
observar metstasis pulmonar u sea.
CARCINOMA FOLICULAR
El crecimiento del tejido neoplsico de
color gris-blanquecino excede del
tiroides, sustituye gran parte del mismo,
atraviesa la cpsula y comprime o invade
traquea, msculos, piel y grandes vasos
del cuello.
En esta evolucin infiltrante, a menudo,
quedan incluidos los nervios larngeos
recurrentes.
El carcinoma folicular tiene alta tendencia
a presentar metstasis intra glandulares.
Tienen una comn invasin vascular y
tambin existe la tendencia a la extensin
ganglionar, pero son mas frecuentes las
metstasis pulmonares y seas.
El pronstico y la supervivencia de
pacientes de estas neoplasias, depende en
gran medida de la extensin de la
invasin vascular en la lesin primaria y
alrededor de la misma. Aproximadamente
un 50% de los carcinomas foliculares, sea
cual sea su volumen y encapsulacin
aparente, presentan invasin vascular
escasa o solo discutible y la supervivencia
en este grupo, despus de extirpacin
adecuada del tumor primario, es
comparable a la poblacin testigo.
Cuando existe invasin vascular, la sobre
vida en 20 anos es del 16% al 34%.
Ahora bien, cuando existe metstasis sea
o pulmonares u otras vsceras, la sobre
vida no excede a los seis aos.
CARCINOMA MEDULAR
Frecuentemente se extiende a los ganglios
regionales y tambin da metstasis
distantes. Esto ocurre con mayor
frecuencia en pulmn, hgado,
suprarrenales y hueso. El tumor es
multifocal, lo cual explica las metstasis
intra glandulares. El aspecto histolgico
indiferenciado de estos tumores es
opuesto a la evolucin por lo regular no
agresiva. Cuando no hay metstasis
ganglionares al operar, la supervivencia
de 5 aos, es comparable a los sujetos
normales. Cuando existen metstasis a
ganglios cervicales, la supervivencia a los
10 aos es de 42%.
CARCINOMA INDIFERENCIADO
Cuando los enfermos se estudian
clnicamente, los tumores por lo regular
se han extendido mucho mas all de los
lmites de la glndula y han producido
masas voluminosas que invaden
netamente estructuras vecinas. En una
semana de observacin, puede apreciarse
claramente crecimiento tumoral.
Generalmente se presenta con evidencia
de metstasis a ganglios cervicales,
parlisis del recurrente larngeo y
obstruccin de la traquea o la laringe.
Produce tambin, extensas metstasis
dstales, pero generalmente causa
muerte por invasin de los rganos del
cuello, especialmente de las vas areas.
CLASIFICACIN T.N.M.
Al hablar de ganglios regionales nos
referimos a: ganglios yugulares,
traqueoesofgicos bilaterales,
mediastnicos anteriores y posteriores, los
situados a nivel del cartlago tiroides y los
retrofaringeos.
T = Tumor primario
Tis = Carcinoma preinvasor (cncer in
situ)
T0 = No hay evidencia de tumor
primario
T1 = Ndulo nico en un lbulo con o
sin deformacin
T2 = Ndulos mltiples en un lbulo con
o sin deformacin de la glndula y sin
limitacin de la movilidad.
T3 = Tumor bilateral con o sin
deformacin de la glndula y sin
limitacin de la movilidad o ndulo
simple a nivel del istmo.
T4 = Tumor con extensin mas all de la
cpsula glandular
TX = No se obtienen los requisitos
mnimos para evaluarlo.
N = Ganglios linfticos regionales
N0 = No hay evidencia de compromiso
N1 = Ganglios mviles homolaterales
N2 = Ganglios mviles contra laterales de
la lnea media o bilaterales
N3 = Ganglios fijos
NX = No se obtienen los requisitos
mnimos para evaluarlo
M = Metstasis a distancia
M0 = No hay evidencia
M1 = Hay evidencia de metstasis a
distancia
MX = No se obtienen los requisitos
mnimos para evaluarlo.
CARCINOMA OCULTO DE
CABEZA Y CUELLO
El 90 al 94% de los tumores primarios se
pueden diagnosticar cuando hay un tumor
primario en el cuello sin embargo existe
un 10% de los casos en los cuales no se
puede conseguir el tumor primario, dando
origen, al llamado tumor oculto, el cual se
define como un tumor metasttico
ganglionar que aparece en un paciente y
que una vez que se le haya realizado una
biopsia se demuestre afectacin maligna
pero que con esta muestra el patlogo no
puede decir cual es el origen de dicha
metstasis.
85
EVALUACIN GENERAL DEL
PACIENTE CON TUMOR DE
CABEZA Y/O CUELLO.
1. Historia clnica completa.
2. Examen fsico.
3. Exmenes de laboratorio.
4. Estudios radiolgicos.
5. Gammagrafa del tiroides (en caso
de que se sospeche patologa
tiroidea.)
6. Ecosonografa de cuello.
7. Tomografa Axial Computarizada
(TAC.)
8. Citologa por puncin con aguja
fina.
9. Resonancia magntica nuclear.
10. Evaluacin bajo anestesia.
11. Biopsia definitiva

No necesariamente en todos los pacientes

podemos realizar estos exmenes en su
totalidad o en una forma estrictamente
seriada como se ha mencionado
anteriormente, ya que en muchas
ocasiones con mtodos simples podemos
llegar a un diagnstico definitivo o en
otras ocasiones no podemos utilizarlos ya
que el paciente no tiene los recursos
suficientes para realizarse estos estudios o
no disponemos de ellos.

86
 Captulo 8.
Semiologa y Patologa de la Mama.

Dr. Armando Acosta Atencio.

Dr. Jos Galbn Morales.
Dra. Morella Simancas Virla.

Las mamas son en realidad, glndulas

sebceas modificadas. Estn por delante
de la aponeurosis superficial dela cara
ventral del trax. Se extienden en sentido
vertical desde la segunda costilla hasta la
sexta o sptima costilla y desde el borde
lateral del esternn hasta la lnea axilar
media. A menudo existe una
prolongacin de tejido glandular, que va
desde el cuadrante superoexterno hasta la
axila, llamada cola de Spencer, la cual
pasa por un orificio en la aponeurosis
axilar, el agujero de Langer.

ANATOMA Y FISIOLOGA. El tejido glandular secretor que forma el

La glndula mamaria comprende 15-20
lbulos piramidales que tiene su vrtice
orientado hacia el pezn y su base forma
la periferia de la glndula. Cada lbulo
tiene un conducto excretor que
desemboca individualmente en la
superficie del pezn.
parnquima; est rodeado en su totalidad
por tejido conectivo graso. El contorno
liso y redondeado de la mama depende
de una capa de tejido que est entre el
tejido glandular y la piel. Entre la cara
dorsal de la glndula y las aponeurosis de
los msculos pectorales y el serrato
mayor se encuentra una pequea cantidad
de grasa retromamaria que puede ser
asiento de abscesos.

El tejido glandular establece conexin

con la piel por medio de bandas fibroso
ligamento suspensorio de Cooper. El
parnquima va desde la glndula mamaria
propiamente dicha siguiendo los tabiques
de tejido conectivo, al interior de las
bolsas retromamarias. En ocasiones el
tejido glandular penetra en realidad entre
las fibras del msculo pectoral mayor.
Normalmente la cara anterior de la mama
es fuertemente convexa, tersa y lisa en la
parte de su extensin, presenta en la parte
ms saliente la areola y el pezn, la areola
es una regin circular, de 15 a 25
milmetros de dimetro, caracterizada por
una parte por su color oscuro, y por otra
parte, por la presencia en su superficie de
los tubrculos de Morgagni (tubrculos
de Montgomery en la mujer embarazada);
son glndulas sebceas que levantan la
piel a su nivel. El pezn es una eminencia
cilndrica o cnica, que se levanta en el
centro de la areola, mide por termino
medio de 10-11 milmetros de longitud
por 8-9 milmetros en su base. Es
irregular, rugoso, a veces agrietado o
resquebrajado. En su vrtice existen de 12
a 20 orificios que son terminaciones de
los conductos galactforos.
Forma de las mamas.
Hemisfricas y simtricas (en mayor
proporcin), generalmente la izquierda es
de mayor proporcin en la mayora de las
mujeres. As tenemos:
Cnicas o piriformes: Cuando el
dimetro anteroposterior es
mayor.
Aplanadas o discoides: Cuando
el dimetro anteroposterior es
menor.
Cilndricas o globulosas: cuando
el dimetro base es igual al
dimetro vrtice.
Pediculadas: cuando el dimetro
de la base es menor.
Forma del pezn:
Invaginado.
o Congnito: por brevedad
de los conductos
galactforos o por estar
 rodeados de tejido fibroso
inelstico.
o Adquirido: donde se hace
mandatorio descartar la
presencia de neoplasia.
o Aplanado.
o Prominente.
o Bipartido.
Fisiologa: Cada una de las clulas
componentes de la glndula mamaria
puede ser asiento de tumores. Cuando se
acerca la pubertad, las mamas de la mujer
que hasta ese momento han sido
aplanadas, aumentan de tamao y toman
una forma semiesfrica, los pezones se
hacen ms prominentes y esto constituye
una de las caractersticas sexuales
secundarias de la hembra que aparecen
por ste tiempo. La mayor parte del
aumento del volumen depende de la
acumulacin de grasa en el tejido
conectivo situado entre lbulos y
lobulillos. Al llegar la pubertad, el
sistema de conductos epiteliales se
desarrolla, pero el cambio no es tan
notable como lo es el aumento de la grasa
en el tejido conectivo. Para esta etapa no
se desarrollan verdaderas unidades
secretoras, como durante el embarazo.
En el varn, la glndula mamaria suele
sufrir cambios mnimos o nulos al llegar
al periodo de la pubertad, conservndose
plana, sin embargo, en raros casos puede
producirse un aumento muy similar al que
ocurre en la mujer, proceso ste que se
denomina ginecomastia.
Los cambios en la glndula femenina se
deben a:
Secrecin de estrgenos.
Secrecin de hormona lactgena Cada mama es un conjunto de 15-20
la cual depende de la aparicin de
estrgenos en la circulacin.
Secrecin peridica de
progesterona a partir de la
pubertad como papel
coadyuvante.
Mama en reposo: es el trmino usado
para designar la mama de la mujer
sexualmente activa y no embarazada,
debe diferenciarse de la mama en
crecimiento activo de la gestacin y de la
mama funcional durante la lactancia.
GENERALIDADES.
Glndulas exocrinas: en estas glndulas
generalmente se distinguen dos partes:
1. Porcin secretora o
Adenmetro: es donde se
localizan las clulas responsables
de la sntesis del producto de la
secrecin.
2. Los conductos excretores que
transportan el producto de la
secrecin al exterior. Cuando las
glndulas tienen un conducto
excretor nico que no se divide, se
dice que es simple; en
contraposicin, cuando los
conductos excretores se dividen,
la glndula se llama compuesta.
Por otra parte, la forma de la parte
secretora, permite separa a stas
glndulas en acinosas, si tienen forma de
racimo de uva, o tubulares si tienen forma
de tubos alargados. Cuando hay
asociacin de stos, se forman glndulas
tubuloacinosas. En cuanto a la parte
secretora, las glndulas pueden ser
ramificadas o no.
glndulas exocrinas de tipo
tubuloalveolar compuesto, que tiene por
funcin secretar la leche para alimentar al
recin nacido. La mama est dividida de
15-20 lbulos de tejido conectivo denso y
adiposo, aunque el conjunto se denomina
glndula mamaria, cada lbulo es de
hecho una glndula mamaria con su
conducto excretor propio. stos
conductos secretores, llamados
galactforos, se abren
independientemente en la papila mamaria,
la cual muestra de 15-20 orificios de 0.5
mm de dimetro aproximadamente. El
tejido interlobular penetra en cada lbulo,
dividindolo en lobulillos y envolviendo
cada unidad secretora.
Caractersticas de la glndula mamaria
en la mujer adulta.
Estn constituidas por los conductos
galactforos y las porciones secretoras
tubuloalveolares. Cerca de la apertura de
la papila, los conductos galactforos se
dilatan formando los senos galactforos.
En las inmediaciones de su orificio
externo los conductos galactforos estn
revestidos por un epitelio estratificado
pavimentoso. A medida que el epitelio se
va profundizando ms en la mama. Se
vuelve ms delgado, con menor nmero
de capas, hasta presentar dos capas de
clulas cilndricas; pero cerca de las
unidades secretoras, el epitelio del
conducto se vuelve cbico simple. Estos
epitelios estn apoyados sobre una
membrana basal, en la pared de los
conductos existen clulas musculares
lisas. Los elementos epiteliales
(conductos y partes secretoras) de las
glndulas mamarias estn sostenidos por
un tejido conjuntivo laxo interlobular.
En conclusin cada lbulo est formado
por varios lobulillos, por lo tanto, cada
conducto galactforo principal tiene
varias ramas que por hallarse en el
interior de los lobulillos, reciben el
nombre de conductos interlobulillares. El
parnquima de los lbulos y lobulillos
suele considerarse situado en el tejido
subcutneo (fascia superficial.)
Variaciones Histolgicas.
Durante el ciclo menstrual:
1. Se observa mayor proliferacin de
los conductos y de las partes
secretoras durante la fase de
ovulacin, y coincide con la
mayor concentracin de estrgeno
circulante.
2. Mayor acumulacin de tejido
adiposo.
3. Mayor hidratacin del tejido
conectivo en la fase premenstrual,
lo cual se refleja en el aumento de
volumen de las mamas.
4. Histolgicamente se hace ms
evidente la divisin de las
glndulas mamarias en lbulos.
Antes de la pubertad:
Las mamas estn constituidas por los
senos y conductos galactforos.
Durante la pubertad:
Hay un desarrollo de las glndulas
mamarias lo cual constituye uno de los
caracteres sexuales secundarios. Dicho
aumento de volumen proviene de:
1. Incremento del nmero de
conductos galactforos por
proliferacin celular.
2. Acumulacin de tejido
adiposo en el tejido conectivo
interlobar e interlobulillar.
3. Ambos eventos estn
condicionados por el aumento
de la tasa de hormonas
ovricas que ocurren en la
poca de la pubertad.
4. En los extremos de los
conductos tiene tambin lugar
 la formacin de pequeas
estructuras tubuloalveolares.
En la Gestacin:
Preparndose para la funcin de producir
leche, las glndulas mamarias
experimentan:
1. Proliferacin y ramificacin de los
conductos galactforos. Una gran
neoformacin de los elementos
secretores, tbulos y alvolos.
2. El estroma conjuntivo y el tejido
adiposo disminuyen
considerablemente.
3. Pese a este intenso proceso de
crecimiento, no se observan
seales evidentes de secrecin,
que solo aparecen en la fase final
de la gestacin.
Todo esto se debe a la accin sinrgica de
varias hormonas:
1. Estrgeno acta sobre los
conductos galactforos:
estimulando su crecimiento
(aumenta l nmero de mitosis)
y tambin promueve su
ramificacin.
2. Progesterona: que estimula el
crecimiento de las porciones
secretoras (alveolar) de las
glndulas mamarias.
3. Prolactina (mamotropina.)
4. Hormona mamotrfica
plancentaria.
5. Hormona Luteotrpica (LTH.)
6. Tiroxina y hormona
somatotrpica: actan reforzando
la accin de estrgenos y
progesterona.
En la lactancia:
Esta fase se caracteriza por el
desencadenamiento de los procesos de
secrecin de leche, producida en las
porciones secretoras, se acumula en la luz
y en los conductos galactforos. Las
clulas secretoras en esta fase presentan
un citoplasma con un retculo
endoplasmtico liso muy desarrollado y
abundantes vacuolas esfricas de tamao
variable que contienen lpidos. La sntesis
de las protenas de la leche se efecta a
nivel del retculo endoplasmtico rugoso.
La oxitocina promueve la contraccin de
las clulas mioepiteliales presentes en la
glndula, producindose as la eyeccin
de la leche. En este perodo de lactancia
los estmulos emocionales y genitales
tambin pueden determinar la liberacin
de oxitocina, haciendo que la leche brote
de los pezones.
Involucin Senil: Se caracteriza por
reduccin del tamao glandular y atrofia
de la porcin secretora.
Riego Sanguneo:
Proviene fundamentalmente de dos
orgenes: Las ramas de la arteria mamaria
interna, rama de la arteria subclavia, que
son de gran calibre y constantes. Las
ramas de la arteria mamaria externa, rama
de la arteria axilar, que constituyen la
segunda fuente de sangre. Las arteriales
llegan a la glndula por la cara profunda o
desde los bordes supero interno o
superoexterno. Los vasos que penetran en
los bordes superiores son grandes y
transcurren en direccin transversal cerca
de la superficie enviando ramas
anastomticas al parnquima de la
glndula. Los vasos importantes no
aparecen en el borde inferior de la mama.
Esto permite hacer incisiones en una
zona por debajo del pezn, sin poner en
peligro el riego arterial. Las venas forman
un plexo subareolar y se unen a ramas del
parnquima para transcurrir por los
bordes de la glndula. En trminos
generales, las venas siguen el trayecto de
las arterias y terminan hacia fuera, en la
vena axilar o hacia adentro en la vena
mamaria interna.

Red arterial de la glndula mamaria.
1. Arteria axilar. 2. Arteria subclavia. 3. Arteria mamaria
interna. 4. Arteria mamaria externa. 5. Arteria escapular
inferior. 6. Arteria acromiotorcica.7. Arteria torcica
superior. 8. Arterias intercostales. 9. Crculo arterial
glandular. 10. Crculo arterial areolar.
Inervacin. La mitad externa de la
mama, recibe inervacin sensitiva de los
ramos anteriores de las ramas cutneas
externas del cuarto al sexto nervio
intercostales: la mitad interna recibe
filetes de los ramos mamarios internos, de
las ramas cutneas anteriores del segundo
al quinto nervios intercostales. Tambin
reciben fibras de las ramas
supraclaviculares y supraacromiales y por
medio de ellas el dolor puede irradiarse a
un costado del trax y tambin al dorso
(ramas intercostales externas), al
omplato y a la cara interna del brazo
(nervio intercostohumeral) e incluso al
cuello (plexo cervical.) Las ramas
sensitivas del pezn, por las que cursa el
reflejo de succin, provienen del cuarto
nervio intercostal. Las fibras simpticas
llegan al msculo liso de la areola y el
pezn, las arterias y el tejido glandular, al
discurrir por la adventicia de las arterias.
Inervacin sensitiva de la mama. Las vas
sensitivas procedentes de las races cervicales y
torcicas se incrementan con vas vegetativas
sensitivas y motoras de origen post-ganglionar
de la cadena simptica paravertebral.
1. Ramas supraclaviculares de la III y IV cervical.
2. Ramas torcicas intercostales externas.
3. Ramas torcicas intercostales internas.
4. ramas formando un plexo en el complejo
areola-pezn.
Linfticos. En plano profundo al pezn y
la areola, existe un doble plexo linftico
retroareolar. El plexo profundo recibe
linfa del plexo superficial y los vasos del
parnquima glandular. De dicho plexo
pasan dos grandes troncos (superior e
inferior) hacia fuera, para terminar en un
grupo de ganglios situados en el borde
profundo del pliegue axilar anterior.

El drenaje ulterior se hace desde los

ganglios axilares centrales, a los apicales,
los cuales a su vez comunican con los
ganglios cervicales profundos en la fosa
supraclavicular. En promedio, 75% del
drenaje linftico de la mama se dirige a la
axila y el resto lo hace hacia adentro para
llegar a los conductos paraesternales y
ganglios que estn en el trayecto de los
vasos mamarios internos.

Las vas sealadas son las que siguen las

clulas metastsicas en su diseminacin,
pero existen conductos secundarios. Los
vasos linfticos atraviesan directamente
la masa de los pectorales mayor y menor
de este modo "esquivan" la axila. Los
linfticos de la piel establecen
anastomosis libres en la cara anterior del
esternn, desde una mitad de la pared
anterior del trax hasta la otra. En clnica
pareciera que existen conexiones
linfticas entre la porcin inferointerna de
la mama a travs de la pared abdominal
en la regin del apndice xifoides y
linfticos de la zona superior del
abdomen, lo cual explicara la
diseminacin del cncer mamario al
hgado.
Grupos ganglionares linfticos regionales.
1. ganglios linfticos axilares laterales externos, grupo
superior e inferior 2. Ganglios axilares-escapulares.
3. Ganglios del grupo axilar central. 4. Grupo del
ganglio interpectoral central (Rother.) 5. Grupo axilar
a nivel de la vena (primer y segundo grupo de
McDivitt.) 6. Grupo ganglionar del vrtice (tercer
grupo de McDivitt.) 7. Grupo supraclavicular cervical
transversal. 8. Vas linfticas directas entre ganglios
axilares y supraclaviculares (Bartels-Bobbio.)
9. Grupo yugular angular.
El ganglio de Rother es un ganglio de la
cadena interpectoral que sirve de
pronstico en la diseminacin del cncer
de mama. La presencia de enfermedad en
el mismo indica metstasis; se encuentra
durante una intervencin quirrgica de
mastectomia, no es un hallazgo clnico.

Esquema de los grupos de ganglios linfticos
satlites de la mama. 1. Grupos de la fosa axilar.
2. Grupos de la vena axilar. 3. Grupo Rother.
4. Grupo supraclavicular. 5. Grupo del vrtice.
6. Grupo yugular. 7. Grupo de la mamaria
interna. 8. Comunicacin retroesternal
contralateral. 9. Comunicacin con los vasos
epigstricos.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
FSICA DE LAS MAMAS
Anamnesis. La evaluacin de las mamas
debe iniciarse con interrogatorio
completo y exhaustivo:
1. Edad de la paciente.
2. Antecedentes menstruales.
3. Fecha de ltima menstruacin.
4. Antecedentes obsttricos.
5. Uso de medicamentos:
tratamientos hormonales,
anticonceptivos orales.
6. Antecedentes familiares, ya que
est bien documentado que el
cncer de mama ocurre con una
predisposicin del doble o el
triple que en la poblacin general,
en las pacientes con madres o
hermanas con esta enfermedad.
Sobre todo si ha sido bilateral y
premenopusicas.
7. Intervenciones quirrgicas sobre
la mama: Exresis de masas o
quistes, mamoplastias, presencia
de ndulos y su relacin con la
menstruacin.
8. Expulsin de secrecin por el
pezn indicando fecha de
aparicin y caractersticas del
lquido referido.
Inspeccin. La inspeccin se inicia con la
paciente en posicin sentada sobre la
camilla o divn en un ambiente bien
iluminado, con el trax completamente
descubierto (A.) El explorador debe
advertir:
1. Contorno, forma, simetra y
tamao de las mamas. Comparar
una mama con otra.
2. Cambios de la piel: lisa, tensa,
brillante, ulceraciones, eczemas,
rubicundez o surcada de
pequeos orificios (piel de
naranja.)
3. Presencia de trama vascular.
4. Red venosa.
5. Estado de la areola y el pezn.
6. Signo de Forge: Lnea transversal
que une los pezones: en lado
enfermo al pezn est ms alto.
Debe pedirse a la paciente que contraiga
los msculos pectorales colocando sus
manos en la cintura o detrs de la nuca,
(B y C) esta maniobra permite
evidenciar depresiones no advertidas
hasta el momento. Otra maniobra sera
con la paciente de pie y se manda a
inclinar hacia delante (se manda a que se
toque la punta de los pies D)
normalmente las mamas deben colgar
pndulas y simtricamente, cuando hay
un tumor se ve una pequea retraccin del
pezn
Los signos de mastopata incluyen:
1. Masa dominante
2. Aumento en el tamao y dureza
de una mama.
3. Retraccin de la piel y el pezn
(signo precoz de cancer de mama)
4. Enrojecimeinto y edema de la piel
de la mama.
5. Secrecin espontnea por el
pezn: leche, calostro, pus,
sangre, agua de roca, etc.
Palpacin. La palpacin de las mamas
debe hacerse en forma metdica y
sistemtica, usando la cara ventral de tos
dedos y precisando detalles con el pulpejo
de los mismos. La paciente se explora
inicialmente en posicin sentada y luego
en decbito dorsal. Se palpan las regiones
supraclaviculares y cervicales inferiores,
movilizando la cabeza de un lado a otro
para contraer el omohioideo y evidenciar
adenopatas del tendn del msculo, ya
que la confluencia yugulosubclavia es
sitio frecuente de metstasis del cncer de
mama. Luego se palpa la regin axilar
sosteniendo el brazo con una mano,
mientras la otra realiza una exploracin
suave en el hueco axilar, o simplemente
dejando que el brazo del paciente repose
sobre el hombro del explorador.
La palpacin de la mama en s debe
hacerse:
1. En posicin sentada y decbito
dorsal. Diferentes tumoraciones se
aprecian mejor en una posicin u
otra.
2. Comenzando con la mama
afectada. La paciente se siente
mas confiada, si el explorador se
ocupa del problema que le lleva a
consulta.
3. Comparando los hallazgos de
zonas homnimas en ambas
mamas. Las afecciones
benignas son habitualmente
bilaterales y simtricas, en tanto
que el cncer no suele aparecer en
ambas mamas a la vez.
4. Examinando en detalle la areola y
el pezn. Deben advertirse la
presencia de grietas o escamas,
igualmente retracciones o
umbilicaciones y finalmente la
presencia de secrecin por el
pezn. Resulta til la "Expresin
radiada de la mama", exploracin
sta que se hace fijando la piel
perifrica de la mama, con la
mano izquierda y exprimiendo en
direccin al pezn con el pulgar
de la otra; en forma radiada, desde
la periferia hacia el centro. Esta
maniobra permite localizar la zona
de donde procede la secrecin y
en el caso de los papilomas
intraductales, su probable
situacin para el momento de la
exresis.
 PATOLOGA MAMARIA BENIGNA

ANOMALAS DEL DESARROLLO

Pueden ocurrir durante las etapas de
organognesis o del desarrollo puberal.
Tienen una incidencia del 10% de las
patologas globales de la mama. Pueden a
su vez ser alteraciones en el nmero y/o
en el tamao de las mamas.

Alteraciones en el nmero por exceso.

PALPACIN DE LA MAMA.
Maniobras Manuales.
1. Distendiendo la piel o distancia
cerca de la regin clavicular se
puede ver retraccin de la piel y
de la areola.
2. Traccin del pezn a la regin
opuesta a la tumoracin. Se puede
ver el signo del hoyuelo de la
areola.
3. Impulsar el tumor con un dedo.
4. Maniobra de Tillaux o signo del
hachazo.
Hipermastia: Se define como la
presencia de ms de dos mamas o
ms de dos tejidos mamarios, sin
todos los componentes de la
mama normal. Tienen que
aparecen en cualquier punto de la
cresta mamaria, la cual va desde la
axila hasta la ingle siguiendo la
lnea mamilar. Se debe a un
defecto de involucin de uno
varios botones embrionarios
accesorios. Estas mamas
aumentan de tamao con el
embarazo y/o la lactancia.
Mamas ectpicas: Son mamas que
estn fuera de la lnea mamaria,
pero cerca de ellas.
Mamas aberrantes: Son mamas
que aparecen lejos de la lnea
mamaria o cresta mamaria.

Tratamiento: Todas estas mamas pueden

ser asiento de lesiones malignas y deben
ser extirpadas quirrgicamente adems el
factor cosmtico y/o psicolgico es
importante.

Alteraciones en el nmero por defecto.

Agenesia mamaria unilateral:
Falta una mama.
Agenesia mamaria bilateral:
Faltan las dos mamas.
AUTO EXAMEN DE LAS MAMAS. Amastia: Falta parnquima
mamario pero hay desarrollo de la
areola o pezn.

MAMAS SUPERNUMERARIAS.
Alteracin por exceso numrico de
pezones
Hipertelia o politelia.
Accesorios o aberrantes.
Completos o hipertelia mamilar.
Alteracin en el tamao del pezn. Hipertrofia virginal. Aparece en la
Por exceso o macrotelia.
Por defecto o microtelia.
Alteraciones por exceso en el tamao
de las mamas.
1. Macromastia.
2. Gigantomastia.
3. Hipertrofia mamaria (bilateral.)
4. Hipertrofia mamaria: (a)
hipertrofia infantil, (b) hipertrofia
prepuberal (c) asimetra
prepuberal (d) hipertrofia virginal
(e) hipertrofia por embarazo y
lactancia (f) hipertrofia por
obesidad.
5. Asimetra mamaria.
6. Ptosis mamaria.
7. Ginecomastia.
Hipertrofia infantil. Aparece en el
recin nacido por estimulacin hormonal
durante el embarazo. Desaparece en
forma espontnea aproximadamente del
primer al cuarto mes de edad.
Hipertrofia prepuberal. Forma parte del
desarrollo precoz. Est asociada a tumor
de ovario (tumor de clulas de la
granulosa) o asociado a tumor de la
glndula adrenal (tumor de las clulas
corticales.) Solo es un sntoma ms del
trastorno endocrino.
Asimetra prepuberal. Aparece entre los
7-10 anos de edad. El pezn y la areola de
un lado son ms prominentes que el lado
contralateral. Puede verse como un
ndulo, debajo del pezn y areola,
doloroso a la presin y cuando su tamao
llega a 2-3 centmetros detiene su
crecimiento. Ms frecuentemente ubicado
en la mama izquierda. Al llegar la
pubertad con el crecimiento de la otra
mama se iguala. Por lo anterior el
tratamiento es psicoterapia.
menarquia o con primeras
menstruaciones. Una o ambas mamas
presentan gigantomastia. La causa es
sensibilidad excesiva a los estrgenos.
Hipertrofia del embarazo y lactancia.
Una o ambas mamas pueden crecer
exageradamente. Su causa es de origen
endocrino. Nunca regresan a su estado
anterior. Se transforman en mamas
pndulas.
Hipertrofia de la obesidad. Ms 2. Hipertiroidismo tratado con I131
frecuentemente es bilateral. El 3. Tumor suprarrenal.
crecimiento es a expensas del tejido 4. Enfermedad de Addison.
adiposo. 5. Tumor testicular
6. Tumor hipofisiario
Sintomatologa de la macromastia: 7. Sndrome de Klinefelter
Dolor en el hombro, por traccin del 8. Diabetes mellitus.
ligamento del sostn de la mama, tambin
hay depresin del hombro. Otras 2. Factores no Endocrinos.
manifestaciones clnicas incluyen dolor 1. Cirrosis heptica: caracterizada
en la espalda por aumento en el peso de por un dficit del metabolismo de
las mamas, intertrigo en el surco los estrgenos, como causa
submamario y mastodinia. metablica.
2. Factores nutricionales.
3. Insuficiencia renal tratada con
Asimetra mamaria: Cuando son muy hemodilisis.
marcadas y bilaterales originan trastornos
psicolgicos. Su origen puede ser: 3. Factores Medicamentosos.
1. Congnito. 1. Las pomadas a base de
2. Infeccioso. estrgenos.
3. Hemangioma en la infancia. 2. Digitlicos.
4. Quemaduras. 3. Ciproheptadina
4. Isoniacida.
El tratamiento depender de la etiologa. 5. Tranquilizantes (antispicticos.)
6. Tratamiento estrognico en caso
Ptosis mamaria: Descenso o cada de las el cncer prosttico.
mamas. 7. Antihipertensivos como la
rauwolfia, la serpentina y el
Ginecomastia: Hipertrofia mamaria serpasol
masculina, puede ser uni o bilateral, no 8. Griseofulvina
tiene acinos glandulares, tiene conductos 9. Antineoplsicos.
galactforos, tejido conjuntivo o tejido
adiposo. Hay que diferenciar la 4. Factores Traumticos.
lipomastia y la pseudoginecomastia (solo
hay tejido glandular en la Alteracin por defecto del tamao de la
pseudoginecomastia en la lipomastia solo mama.
hay grasa.) La ginecomastia es ms 1. Hipoplasia mamaria que puede
frecuente en la pubertad y en la ser:
ancianidad. En su etiologa Unilateral: tambin
consideraremos: llamada anisomastia.
Bilateral.
1. Factores Endocrinos. Fisiolgica en la
1. La alteracin entre la ancianidad.
concentracin de estrgeno y Caquctica.
andrgeno (mayor concentracin Debida a la hipoplasia
plasmtica de estrgeno que en ovrica, la cual se
condiciones normales)
 acompaa tambin de
amenorrea. Agalactia. Ausencia de leche en el
2. Atrofia o aplasia mamaria o puerperio. Sus causas son:
micromastia. 1. Amastia, sea unilateral o bilateral
(raro.)
2. Mamas hipotrficas.
TRASTORNOS FUNCIONALES DE
LA MAMA Hipergalactia: Exceso de produccin de
leche materna sin que el hijo la
Sndrome de tensin mamaria aprovecha. Sus causas son an
desconocidas.
premenstrual.
Aparece 3-4 das antes de la menstruacin PROCESOS INFLAMATORIOS DE
y desaparece con la misma. Sus sntomas LA MAMA
son:
Aumento volumen. Mastitis Aguda. Se presenta de las
Mastodinia. siguientes formas clnicas:
1. Mastitis puerperal aguda en sus
Irritabilidad, variantes
Nerviosismo. Subareolar.
Dolor plvico, Glandular o galactoforitis.
Cefalea, etc. Supurada
Intersticial sea abscedada o
flegmonosa.
El tratamiento consiste en la 2. Mastitis necrotizante.
administracin de analgsicos y el uso de 3. Mastitis aguda no puerperal.
psicoterapia coadyuvante.
Mastitis crnica. Se presenta bajo 2
Galactorrea. Secrecin lctea por el formas clnicas:
pezn. Sus causas pueden ser: 1. Mastitis crnica residual.
2. Enfermedad de Mondor.
1. Fisiolgicas debido a:
Lactancia. CONDICIN FIBROQUSTICA
Hipoglucemias MAMARIA
prolongadas.
2. Por supresin del uso de Su incidencia se estima en un 53%.
anticonceptivos orales; Tambin se le conoce como enfermedad
epitelial benigna, mastopata benigna,
generalmente se acompaa de enfermedad qustica de la mama,
amenorrea y anovulacin, displasia mamaria y mastitis de Reclus.
desaparece espontneamente en 3-
4 meses despus de suspendido el Aparece entre la menarquia y la
uso de anticonceptivos. menopausia, puede ser uni o bilateral con
3. Origen hipotalmico y/o predominio en el cuadrante superoexterno
hipofisiario: (prolactinomas: de la mama puede ser difusa o focalizada.
La lactancia materna protege a la mama.
hiperprolactinemia.)
4. Origen en el sistema nervioso Causa: Existe un desequilibrio
central. estrgeno-progesterona hay un
5. Medicamentos. predominio estrognico el cul puede ser
6. Otras endocrinopatas como el absoluto o relativo.
hipotiroidismo.
Clnica: dolor premenstrual que puede
ser uni o bilateral en casos severos hay
dolor durante todo el ciclo menstrual.

El diagnstico es:
1. Clnico.
2. Por imgenes:
Ecografa.
Mamografa.
Xeromamografia.
Neumoquistografia.
3. Por puncin-aspiracin con aguja
fina.

Base histopatolgica de la enfermedad. Hiperplasia del epitelio ductal: Hay

1. Quistes. aumento en el nmero de capas celulares.
2. Hiperplasia del epitelio ductal. La presencia de atipias celulares impone
3. Metaplasia apocrina (lesiones descartar cncer in situ.
precancerosas.)
4. Adenosis.
5. Fibrosis.

Metaplasia apocrina: Hay una

transformacin del epitelio normal por
epitelio cilndrico. Pueden llegar a existir
atipias celulares las cuales pueden
originar adenocarcinoma papilar
apocrino.

PROCESOS BENIGNOS DE LA MAMA. Adenosis: Nunca es palpable, se detecta

1. Fibroadenoma pericanalicular.
2. Fibroadenoma intracanalicular.
3. Adenosis y mazoplasias. 4. Ectasia ductal.
5. Papilomatosis intraductal benigna solitaria.
6. Enfermedad fibroqustica. 7. Necrosis grasa.
Quistes: Representan dilataciones de los
conductos terminales de la glndula
mamaria. Pueden ser macroquistes si son
mayores de 2 mm y microquistes si son
menores de 2 mm.
nicamente por anatoma patolgica. Se
clasifica en:
1. Adenosis de los conductos
terminales.
2. Adenosis florida.
3. Adenosis esclerosante.
Fibrosis: Es uno de los cambios ms
frecuentes e importantes.
Tipos anatomoclnicos. Son distintas
fases de una misma enfermedad que
coinciden en una misma persona.
 1. Tipo predominantemente
fibroso: Tiene una incidencia del
30%, es la menos frecuente. Son
mujeres poco frtiles y retro o periareolar y al presionar la
frecuentemente tienen
hipertricosis de la areola.
2. Tipo predominantemente
proliferativo o adenosis
mamaria: Tiene una incidencia
intermedia entre la forma fibrosa y
qustica. Aparece mas
frecuentemente entre los 35-45
aos. Puede confundirse con
neoplasia maligna y generalmente
es bilateral.
3. Tipo predominantemente
qustico: Es la forma ms
frecuente, aparece entre los 40-50
aos de edad, esta relacionada con
la menopausia y rara vez aparece
por encima de los 50 aos. Su
clnica se caracteriza por ndulos
de tamao variable, dolorosos,
nicos o mltiples, redondeados
bien delimitados. Si se sitan
profundamente pueden
confundirse con cncer de mama.
PROCESOS PSEUDOTOMORALES
DE LA MAMA
Ectasia ductal. Dilatacin de los
conductos galactforos fuera del periodo
de la gestacin. Aparece entre 40-60 aos
generalmente. Se caracteriza por telorrea
serosa o serohemtica espontnea.
Aparece como una tumoracin palpable
tumoracin aparece la telorrea ms dolor
local.
El diagnstico se realiza por medio de:
1. Hallazgos clnicos.
2. Estudios de imgenes:
Mamografa ("Casi nunca"
diagnostica ectasia.)
Galactografa (Nos provee
de un diagnstico claro y
preciso.)
3. Citologa de la secrecin.
Galactocele. Aparece como un quiste
nico, el contenido del quiste es leche
espesa y cremosa ms o menos alterada.
Est asociado a la lactancia, su incidencia
es baja. Se origina de la obstruccin del
conducto galactforo por estenosis
cicatrizal o compresin extrnseca. Se
caracteriza por ser un tumor fluctuante,
blando, no adherente, ni doloroso. A la
presin hay salida de leche por el pezn.
Necrosis Grasa. Lesin relacionada con
trauma previo o ciruga previa de la
mama. Su mayor frecuencia est en los 50
anos. Se manifiesta como un ndulo de 2-
4 centmetros, duro, doloroso, bien
circunscrito
Tumores Benignos de la Mama.
Se clasifican en:
1. Adenoma del pezn.
2. Papiloma intracanalicular.
3. Adenoma de la mama.
4. Fibroadenomas.
5. Tumor phylloides.
6. Tumores del estroma y de la piel.
Telorrea. Se denomina de esta manera a
toda secrecin emitida por el pezn. Para
explorar la presencia de telorrea, se hace 4. Secrecin sanguinolenta por el
presin con el dedo sobre la areola y pezn.
siguiendo las agujas del reloj. De esta 5. Piel de naranja.
forma se puede determinar el sitio por
donde sale la secrecin en el pezn.
Seguidamente, se toma muestra de la
secrecin, y se hace un extendido para
coloracin de Gram en caso de infeccin
o citologa en caso de sospecha de tumor.

Los tipos de secrecin pueden ser:

1. Secrecin limpia transparente
sugerente de papiloma
intracanalicular.
2. Secrecin verde o espumosa
indicativo de ectasia canalicular.
3. Secrecin lctea: en el embarazo,
la lactancia, la hiperprolactinemia
y en algunos tumores
hipofisiarios.
4. Secrecin en agua de roca debe
llamar la atencin del examinador,
es altamente indicativa de cncer.
5. Secrecin serosanguinolenta
sugiere la presencia de papiloma o
cncer. Si es sanguinolenta puede
indicar papiloma en un 50%,
cncer en un 25% y otra patologa
en el 25% restante: granuloma
hemangioide.
PATOLOGA MALIGNA DE LA
MAMA
En la mama existen dos tipos de tumores
malignos: (1) el carcinoma y (2) el
sarcoma; ste ultimo representa apenas un
1%. El 95% de los tumores se originan de
los ductos centrales, es decir, son
ductales. El 5% son acinares o ductales
perifricos.
Signos locales del cncer de mama.
1. Umbilicacin o ulceracin del
pezn.
2. Retraccin de la piel.
3. Ulceracin de la piel.
TIPOS HISTOPATOLGICOS
1. Carcinoma Ductal.
Intraductal (in situ.)
Invasivo con componente
intraductal predominante.
Invasivo.
Comedocarcinoma.
Inflamatorio.
Medular con infiltracin
linfoctica.
Mucinoso o Coloide.
Papilar.
Escirroso.
Tubular.
Otros.
2. Lobular.
In situ.
Invasivo con componente
in situ predominante.
Invasivo.
3. Pezn:
Enfermedad de Paget.
Enfermedad de Paget con
carcinoma intraductal.
Enfermedad de Paget con
carcinoma ductal invasivo.
Carcinoma indiferenciado.
 4. Carcinomas Raros. para el diagnstico, son llamados
Cncer de las glndulas mtodos no invasivos, entre ellos
sudorparas de la mama. tenemos: ultrasonografa,
Cncer apocrino. mamografa, galactografa,
Cncer adenoqustico. termografa, tomografa
Cncer epidermoide. computarizada y resonancia
Cncer inflamatorio. magntica nuclear. La
mamografa puede ser:
convencional, con
magnificacin, xeromamografa y
con inyeccin intracanalicular de
contraste.

Procesos malignos de la mama. 1. Carcinoma in

situ. 2. Carcinoma lobulillar no infiltrado.
3. Carcinoma lobulillar infiltrado. 4. Carcinoma
intraductal no infiltrado. 5. carcinoma intraductal
infiltrado. Enfermedad de Paget.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
1. Rutina de Laboratorio.
2. Biopsia: ante una lesin
sospechosa podemos utilizar
varios tipos de biopsia a saber: por
puncin con aguja fina o trucut; a
cielo abierto o incisional;
transoperatoria o por congelacin
y finalmente, de receptores
hormonales.
3. Estudios por imgenes de utilidad

PUNCIN CITOLGICA DIAGNSTICA
CLASIFICACIN T.N.M. Y POR
ESTADIOS.
Derivado de la abreviatura de T de
Tumor, N de Ndulo y M de Metstasis.
La clasificacin de cncer T.N.M. est
bien establecida y fue publicada por
primera vez en 1958, con la finalidad de
unificar criterios y precisar el grado de
evolucin de los tumores, adoptando
medidas teraputicas comparables.
CLASIFICACIN T.
TX Imposibilidad de determinar el
tamao del tumor primario.
T0 Tumor primario no evidente.
Tis Carcinoma in situ: carcinoma
intraductal, carcinoma
intralobulillar.
Clnico: Enfermedad de Paget del
pezn sin masa palpable.
Patolgico: Carcinoma intraductal,
carcinoma lobular in situ o
enfermedad de Paget sin
componente invasivo.
T1 Tumor menor de 2 centmetros en su
dimetro mayor.
T1a: Menor de 0,5 centmetros.
T1b: De 0.5 1 centmetro.
T1c: De 1 2 centmetros.
T2 Tumor de 2 a 5 centmetros.
T3 Tumor mayor de 5 centmetros.
T4 Tumor de cualquier tamao con
extensin a la pared torcica o a la
piel.
La pared torcica incluye costillas,
msculos intercostales y el msculo
serrato anterior. No incluye al
msculo pectoral.
T4a: Extensin a la pared torcica.
T4b: Edema (incluye piel de
naranja), o ulceracin de la pared de
la mama, o ndulos drmicos
satlites confinados a la misma
mama.
T4c: Ambos (T4a y T4b.)
T4d: carcinoma inflamatorio.
CLASIFICACIN N.
Nx Ganglios regionales no determinados
(por ejemplo, removidos
previamente.)
N0 Ausencia de ganglios metastticos.
N1 Metstasis en ganglios axilares
homolaterales mviles.
N2 Metstasis en ganglios homolaterales
fijos entre s o a otras estructuras.
N3 Metstasis en ganglios de la cadena
mamaria interna homolateral.
CLASIFICACIN M.
Mx No puede determinarse metstasis a
distancia.
M0 Sin metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia (incluye
metstasis a ganglios linfticos
supraclaviculares homolaterales.)
Cuando hay metstasis pulmonar se
denota como Pul y cuando ha invadido
la mdula sea se escribe Med. El
tamao del tumor no tiene correlacin
con la presencia de metstasis a distancia.
CLASIFICACIN PATOLGICA:
PNx Ganglios removidos Estadio T4 cualquier N M0
indeterminados (removidos 3B Cualquier T N3 M0
previamente o no extirpados para Estadio 4 Cualquier T Cualquier N
estudio anatomopatolgico.) M1
PN0 Ganglios axilares sin metstasis.
PN1 Metstasis en ganglios axilares CONDUCTA TERAPUTICA DE
homolaterales, mviles. ACUERDO AL ESTADIO.
PN1a: Micrometstasis (ninguno
mayor de 0.2 centmetros.) Estadio 1 Mastectoma radical
PN1b: Metstasis mayor de 0.2 modificada.
centmetros. Estadio 2 1. Mastectoma radical.
PN1bi: Metstasis de 1 a 3 2. Mastectoma simple +
ganglios, mayores de 0.2 radioterapia.
centmetros pero menores de 2 3. Tumorectoma +
centmetros. radiacin.
PN1bii: Metstasis de 4 o ms Estadio 3. 1. Radiacin de la mama
ganglios, mayores de 0.2 y ganglios.
centmetros pero menores de 2 2. Quimioterapia.
centmetros. 3. Hormonoterapia.
PN1biii: Metstasis ganglionar 4. Ovariectoma bilateral.
menor de 2 centmetros, pero con 5. Adrenalectoma.
ruptura de la cpsula. 6. Hipofisectoma.
PN1biv: Metstasis ganglionar Estadio 4. Tratamiento sintomtico.
mayor de 2 centmetros.
PN2 Metstasis ganglionares axilares Hormonoterapia:
homolaterales fijas entre s o a otras 1. Progesterona.
estructuras. 2. Testosterona.
PN3 Metstasis en ganglios GRADOS HISTOPATOLGICOS:
homolaterales de la cadena GX: No puede ser asignado.
mamaria interna. G1: Bien diferenciado.
G2: Moderadamente diferenciado.
ESTADIAJE DEL CNCER DE G3: Pobremente diferenciado.
MAMA. G4: Indiferenciado.
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio 1 T1 N0 M0
Estadio T2 N0 M0
2A T0 N1 M0
T1 N1 M0
Estadio T2 N1 M0
2B T3 N0 M0
Estadio T0 N2 M0
3A T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0

Semiologa del Abdomen.
Anatoma quirrgica bsica.
CONSIDERACIONES GENERALES
El examen del abdomen comprende como
el de cualquier otro sector topogrfico del
organismo, la anamnesis, la exploracin
fsica clsica (inspeccin, auscultacin, ningn concepto debe obviarse en el
percusin y palpacin) y exmenes
especiales (laboratorio, radiologa,
endoscopia, tomografa, ultrasonido,
laparoscopia, biopsia y laparotoma.)
En este captulo haremos una revisin
general de los sntomas asociados a la
patologa abdominal; dolor, alteraciones
del transito digestivo, anorexia, nuseas,
vmitos, constipacin, meteorismo,
dispepsias, trastornos en la miccin,
anomalas funcionales del aparato genital
femenino, as mismo, de los sntomas
generales que pueden presentarse: fiebre,
prdida de peso, anemia, shock, entre
otros.
En el examen fsico primero, se considera
la inspeccin luego la auscultacin de
ruidos fisiolgicos como los ruidos
hidroareos producto de las peristatsis y
106
Captulo 9.
Dr. Leandro Montiel.
de ruidos patolgicos como soplos,
"Signos de lucha intestinal", seguido de la
percusin y finalmente la palpacin
superficial (para evaluar el tono y las
alteraciones de la pared abdominal.) Bajo
examen fsico del abdomen, la realizacin
del examen ginecolgico y de la
exploracin rectal; como recordatorio de
estas dos premisas, el viejo axioma de los
cirujanos: "Cirujano que no mete el dedo,
mete la pata", algo prosaico pero presente
en la mente de todo examinador.
Tanto la tcnica exploratoria como la
justipreciacin de las condiciones
anormales de lo que se examina, exigen el
recuerdo de las particularidades
anatmicas y fisiolgicas; y luego de cada
uno de los rganos en l contenidos.
Por consiguiente, precede al estudio
semiolgico una somera exposicin
anatmica y fisiolgica, limitada a lo que
tiene relacin y aplicacin inmediata a la
semiologa y a la clnica. Los hallazgos
anormales, partiendo del conocimiento de
los caracteres del abdomen normal, se
interpretan a continuacin, para establecer
su significado o valor semiolgico, base
fundamental de diagnstico.
En semiologa abdominal, la
concomitancia de ciertos sntomas,
dependientes desde el punto de vista
etiolgico de enfermedades distintas,
permite establecer algunos cuados
morbosos caractersticos, los
denominados sndromes abdominales.
ANATOMA
El abdomen es una cavidad extendida
desde el diafragma por arriba, que o
separa del trax hasta la lnea innominada
por abajo, a cuyo nivel se continuo sin
interrupcin con la pelvis, constituyendo
en realidad una sola cavidad, que se
denomina abdominopelviana o inguinales y las crestas ilacas hasta la
abdominoplvica y en la cual estn
contenidos la mayor parte de los rganos
del aparato digestivo, el hgado, el
pncreas, el bazo, los del aparato
urinario, los grandes troncos vasculares,
aorta y una cava inferior con sus ramas y
en la mujer los rganos del aparato
genital.
La cavidad abdominal tiene forma de
valo, con un polo mayor superior y otro
meno inferior. Esta limitada por atrs por
el raquis y hacia adelante y a los lados por
formaciones blandas (peritoneo parietal,
msculos, aponeurosis, tejido celular
subcutneo y piel), a expensas de las
cuales esencialmente se constituyen las
anomalas abdominales ms importantes,
que el semilogo recoge en el examen y
aprovecha para formular el diagnstico.
Por eso interesa, en especial, el estudio de
esta pared anterolateral del abdomen,
desde el punto de vista semiolgico.
Ahora bien, como los diferentes sntomas
y en particular el dolor, tienen significado
distinto, segn sea el lugar del abdomen
donde ellos radican, en relacin con los
rganos que los generan, es menester, a
los fines de su localizacin, dividir la
superficie de la pared abdominal en zonas
circunscritas de conocimiento
convencional, lo cual constituye el objeto
de la topografa abdominal.
Exteriormente, los lmites del abdomen
no corresponden a los interiores de la
cavidad abdominal; estos ltimos son ms
amplios. En efecto, por su exterior, el
abdomen se extiende, hacia arriba, desde
la base del apndice xifoides hasta la 12
vrtebra dorsal, siguiendo los rebordes
costales, mientras que la cavidad
abdominal propiamente dicha llega hasta
el diafragma, que alcanza la altura de la 5
a 6 costilla y hacia abajo, su lmite
externo va desde el pubis, las arcadas
quinta vrtebra lumbar y en cambio por
dentro, se extiende ms abajo, hasta la
lnea innominada, segn se mencion con
anterioridad. Adems, la extensin de la
pared del abdomen es menor por detrs y
por los lados que por delante.
Para la topografa abdominal, se utilizan
dos lneas horizontales cruzadas por otras
verticales, entre las cuales quedan
limitadas las distintas regiones del
abdomen. No todos los autores estn
acordes en la forma de determinarlas.
Nosotros preferimos la adoptada por
Cunningham y por Gray.
La lnea superior o subcostal, une la parte
ms baja de la dcima costilla;
proyectada en la parte posterior, esta a la
altura del disco que separa la segunda de
la tercera vrtebra lumbar; la inferior o
transtubercular, pasa por los tubrculos de
las crestas iliacas (a 5 cm por detrs de la
espina iliaca anterosuperior) y
corresponde por detrs a la quinta lumbar.
107
Las verticales se trazan por la mitad de la
distancia que hay entre la lnea media y la
espina iliaca anterosuperior, o la
prolongacin de las lneas medio
claviculares que pasando, por la areola
mamaria y el borde externo de loa
msculos rectos anteriores del abdomen a
nivel del reborde costal, finalizan en el
punto medio del arco costal.
ZONAS ABDOMINALES.
E. Epigastrio. U. Mesogastrio. H. Hipogastrio.
H.d. Hipocondrio derecho. H.i. Hipocondrio
izquierdo. V.d. Flanco derecho. V.i. Flanco
izquierdo. F.d. Fosa iliaca derecha. F.i. Fosa
iliaca izquierda.
LNEAS Y PUNTOS DEL PLANO
ANTERIOR DEL CUERPO.
1. Punto epigstrico: unin del tercio superior
108
con el tercio medio de la lnea xifoumbilical. 2.
Punto cstico (fondo de la vescula biliar):
corresponde a la extremidad anterior de la 10
costilla derecha, a 10 12 cms de la lnea media,
1 2 cms por dentro de la lnea mamilar. 3.
Punto gstrico: sobre la lnea de los ngulos de
las costillas falsas por dentro del punto cstico. 4.
Punto solar: en la unin del tercio medio con el
tercio inferior de la lnea xifoumbilical. 5. Punto
umbilical. 6. Punto paraumbilical: en la
interseccin de una horizontal que pase por el
ombligo, y de una vertical que una el punto cstico
y el punto de Mc Burney. 7. Punto de Monro
(apendicitis): sobre la lnea que une el ombligo y
la espina ilaca anterosuperior derecha en la
unin del tercio interno con los dos tercios
externos. 8. Punto de Mc Burney: en el punto
medio de la lnea anteriormente dicha. 9. Punto
de Lanz (apendicitis): situado en la interseccin
de la lnea biisquitica con el borde derecho del
recto anterior. 10 11: Puntos ovricos: centro
de la parte media de la lnea que va de la arcada
crural al ombligo. 12: Punto uterino: encima de
la snfisis pubiana. 13: Puntos ureterales.
Se establecen as nueve regiones
abdominales: tres centrales y seis
laterales. Las tres centrales se denominan
de arriba abajo: epigastrio, mesogastrio o
umbilical e hipogastrio.
Las laterales, en el mismo orden son: los
hipocondrios, los flancos y las regiones o
fosas iliacas. Por detrs, los espacios que
existen entre la columna vertebral, las
costillas y las crestas iliacas constituyen
las regiones lumbares que se confunden, a
nivel de la pared lateral, con los flancos.
La proyeccin visceral en las diferentes
zonas topogrficas del abdomen
aproximadamente, es la que sigue (sujeto
en decbito dorsal):
EPIGASTRIO: estomago (curvatura
menor, parte del cuerpo, antro y canal
pilrico), duodeno (bulbo y parte de la
segunda y cuarta porcin), hgado (lbulo
izquierdo y parte del derecho), pncreas
(cabeza y parte del cuerpo), plexo solar,
aorta, vena cava inferior, canal torcico,
columna vertebral. Entre la cara inferior
del hgado y el estomago existe un
epipln menor o epipln gastroheptico,
que contiene el conducto cstico,
coldoco, arteria heptica y vena porta
(estas tres ultimas forman lo que se
denomina la trada portal.)
HIPOCONDRIO DERECHO: Hgado
(lbulo derecho en su mayor parte), colon
(ngulo derecho o ngulo heptico), rin
derecho (menos el polo inferior), pelvis
renal y urter inicial, glndula
suprarrenal, vescula biliar.
HIPOCONDRIO IZQUIERDO:
Estmago (fondo y parte del cuerpo),
bazo, colon (Angulo izquierdo o ngulo
esplnico), pncreas (cola), rin
izquierdo, pelvis renal y urter inicial,
glndula suprarrenal izquierda.
MESOGASTRIO O REGIN
UMBILICAL: Estomago (parte inferior del
cuerpo), duodeno (parte de la segunda y
tercera y parte de la cuarta porcin), yeyuno,
colon transversal (menos los extremos),
pncreas (parte de la cabeza y parte del
cuerpo), urteres (parte superior), mesenterio,
aorta y vena cava inferior.
FLANCO DERECHO: Colon ascendente,
polo inferior del rin derecho, urter.
FLANCO IZQUIERDO: Colon
descendente, urter.
HIPOGASTRIO: Intestino delgado
(parte inferior), colon sigmoides, vejiga,
parte inferior de los urteres.
FOSA ILIACA DERECHA: Ciego,
apndice cecal, leo terminal.
FOSA ILIACA IZQUIERDA: Colon
sigmoides.
TOPOGRAFA ABDOMINAL.
H: Hgado, levantado dejar ver los rganos
subyacentes. E: estomago (cortado por sus
extremos esofgico y pilrico.) G: Epipln
gastroheptico (con canal hepato-cstico,
coldoco, arteria heptica y vena porta.)
P: pncreas. D: duodeno. M: mesenterio, intestino
delgado. Fv: Vescula Biliar. B: bazo. CH: Colon
ascendente. CD: colon descendente. C: ciego y
apndice.
Es necesario el conocimiento de la
proyeccin normal de los rganos a la
superficie externa del cuerpo, que es
donde recogemos los signos fsicos
mediante la exploracin para poder
comprender sus variaciones patolgicas.
ESTOMAGO: Se halla situado debajo
del diafragma, con sus 5/6 partes en el
lado izquierdo y 1/6 en el derecho
(porcin pilrica.) Estudiaremos el
cardias, ploro, curvatura menor y
curvatura mayor. La situacin es vertical.
El cardias corresponde a la lnea esternal
izquierda a la altura de la base del
apndice xifoides, donde termina el
esfago. Por detrs corresponde al cuerpo
de la dcima vrtebra dorsal. El ploro
corresponde por delante, a la interseccin
de la lnea esternal derecha con una lnea
horizontal que pasa por los puntos de
unin de la extremidad interna del
cartlago de la 7ma y 8va costilla; por
detrs corresponde al borde inferior del
cuerpo de la primera lumbar. La curvatura
mayor parte del cardias, describe un arco,
109
baja por el hipocondrio, atraviesa el
epigastrio (a unos 3 o 4 cm por encima
del ombligo) y va a formar el antro
pilrico. Esta a nivel de la tercera o cuarta
vrtebra lumbar. La curvatura menor se
dirige por la parte alta, describiendo un
arco menos, en su mayor parte esta al
lado derecho de la lnea media. Hay una
porcin del estomago que esta en
contacto con el plano costal que
corresponde a la cara anterior del
estomago y curvatura mayor y es el
llamado espacio o zona semilunar de
Traube, que est limitado por los bordes
inferiores del hgado, corazn y pulmn urteres de 26 a 30 cm de longitud y de
izquierdo, el borde anterior del bazo y el
reborde costal.
COLON: Limita al abdomen por el plano
anterior, asemeja de marco de cuadro. El
colon ascendente se extiende desde la
fosa iliaca al flanco derecho; el transverso
atraviesa horizontalmente el mesogastrio
y el flanco izquierdo y descendente es
casi simtrico al ascendente.
HGADO: El hgado se halla situado en
la cavidad abdominal, debajo del
diafragma, al cual se adosa, y separados
solamente por el peritoneo. Solo hemos
de ocuparnos de su cara anterior y su
borde inferior, ya que el resto del
rgano se encuentra profundamente
situado. El borde inferior, comienza
aproximadamente en el punto del latido
cardiaco, desciende oblicuamente hacia la
derecha y abajo, atravesando la lnea
media a igual distancia
aproximadamente del apndice xifoides y
del ombligo, sigue descendiendo
oblicuamente y en la lnea mamaria se
encuentra a nivel del borde costal (este
punto corresponde a la vescula biliar): en
la lnea axilar corresponde a la Uva
costilla y la en lnea escapular al borde
inferior de la 12 va. Costilla.
110
BAZO: Se encuentra circunscrito por el
diafragma hacia arriba, por el estomago
hacia delante, por el rin hacia atrs y el
colon hacia abajo; Corresponde su
proyeccin a las costillas 9,10 y 11
izquierdas y en la lnea media axilar
media; su dimetro oval sigue la
direccin de las costillas.
RIONES: Los riones se hallan
situados en el abdomen a los lados el
raquis, a la altura de la ltima dorsal y
dos primeras lumbares y cerca del
diafragma (12 cm de longitud.) Los
un grosor de 5 mm, descienden
verticalmente y desembocan en la cara
posterior y porcin inferior de la vejiga.
VEJIGA: En estado de vacuidad esta
alojada en la pequea pelvis, detrs de la
snfisis del pubis. Repleta de orina,
asciende mas o menos hacia el abdomen
entre los msculos rectos y la masa de los
intestinos.
TERO: Esta situado en la pequea
pelvis, entre la vejiga y el recto, por
debajo de la masa intestinal.
OVARIOS: Estn colocados
simtricamente a los lados del tero,
situado en el alern posterior del
ligamento ancho.
La proyeccin descrita de los rganos
abdominales, no es siempre la misma para
todos los individuos, aun siendo
perfectamente normales; depende mucho
del habito constitucional y as mismo, en
el sujeto de medidas normales, el colon
transversal por ejemplo, puede descender
hasta el hipogastrio, sin que tales
variantes posicionales por si solas, tengan
ningn significado patolgico.
Al hablar de anatoma quirrgica,
debemos hacer una consideracin
especial acerca del peritoneo. El
peritoneo es una membrana serosa que
recubre todas las paredes y vsceras
intraabdominales; de all su divisin en
peritoneo parietal y visceral; la transicin
de uno a otro se hace de manera directa
por reflexin del mismo, o a travs de
estructuras denominadas mesos (cuando
en su interior viajan estructuras
vasculares) y ligamentos (sin elementos
vasculares.) Existen tambin estructuras
formadas por peritoneo visceral que unen
entre si las diferentes vsceras y que se
denominan epiplones (con estructuras
vasculares en su mayora.) Entre sus
funciones se mencionan:
1. Absorcin y excrecin de lquidos
con elementos (solutos) para la
homeostasis intraabdominal.
2. Lubricacin, permitiendo el
desplazamiento intervisceral con
los movimientos corporales
(bsicamente movimientos
respiratorios) y peristlticos.
3. Defensa, permite la diapdesis
leucocitaria y el
desplazamiento de sustancias
mediadoras de los mecanismos de
defensa y delimita fsicamente los
fenmenos morbosos que
ocurren (plastrones.)
4. Soporte, forma gran parte de los
medios de fijacin de los rganos
a travs de las estructuras que
mencionamos anteriormente:
mesos, epiplones y recubre la pared posterior del abdomen a
ligamentos; sensitivas, por poseer
terminaciones nerviosas
sensitivas somticas (parietal)
y esplcnicas (viscerales), los
procesos patolgicos producen
estmulos sensitivos que alertan
al individuo sobre los mismos.
La disposicin del peritoneo parietal y
visceral y sus diferentes estructuras
forman cavidades virtuales que se
transforman en reales durante
diferentes procesos patolgicos (ascitis,
abscesos intraabdominales, etc.) y que
tienen importancia en la semiologa
abdominal. A continuacin, una breve
descripcin de los mismos.
Espacio subfrnico derecho, localizado
entre la cara inferior del hemidiafragma
derecho y la cara superior del lbulo
superior del lbulo derecho y parte del
lbulo izquierdo del hgado.
Espacio subfrnico izquierdo, de menor
importancia, lo delimitan la cara inferior
del hemidiafragma izquierdo y la cara
superior de parte del lbulo izquierdo del
hgado, fundus gstrico, polo superior del
bazo y ngulo esplnico del colon. Lo
antes mencionado son asientos frecuentes
de abscesos, sobre todo el derecho.
Transcavidad de los epiplones, cavidad
que esta totalmente aislada del resto del
abdomen excepto por una comunicacin
pequea conocida como el hiato de
Winslow; esta conformada por arrima por
el diafragma y parte de la cara posterior
del cuerpo y fundus gstrico; debajo la
cara posterior del cuerpo y antro
(estmago), epipln gastroclico
(epipln mayor), epipln
gastroheptico (epipln menor) y pared
posterior superior del colon transverso;
por detrs, por el peritoneo parietal que
ese nivel, detrs del cual conseguimos
aorta, cava, parte de la cabeza, cuerpo y
cola del pncreas y vasos esplnicos a la
izquierda, la cara interna del bazo y el
epipln gastroesplnico; a la derecha por
el ligamento hepaticoduodenal, parte de
la primera y segunda porcin del
duodeno, cara inferior del hgado,
111
estructuras estas que delimitan el hiato de
Winslow. El acceso semiolgico de esta
cavidad es muy limitado, de all que los
procesos patolgicos asentados a ese
nivel, sean de difcil diagnostico con la
exploracin clnica.
Celdilla esplnica: Formada por la pared
izquierda de la transcavidad de los
epiplones y la pared costal izquierda, es el
sitio de la localizacin del bazo; por
arriba la delimita parte del hemidiafragma
izquierdo y por debajo, el ngulo
esplnico del colon con su meso; sus
modificaciones se interpretan como
ocasionadas por patologa esplnica
(esplenomegalia, hiperesplenismo,
trauma, etc.)
Regin subheptica: Como su nombre lo
indica se localiza debajo de la cara
inferior del hgado.
Espacio de Morrison: Con una
constitucin anatmica compleja, tiene
importancia clnica desde el punto de
vista radiolgico. Conformada por la
confluencia de los espacios subfrnico
derecho, subheptico y parietoclico
derecho, se modifica precozmente ante la
presencia de liquido anormal libre
intraabdominal (ascitis, sangre, etc.)
Correderas o espacios parietoclicos:
comprende los espacios que se encuentran
entre la pared abdominal y el colon
ascendente (derecha) y el colon
descendente (izquierda) Llevan el nombre
de corredera, ya que por ellas se
desplazan de manera ascendente o
descendente, los lquidos (sangre, pus,
liquido peritoneal, bilis, etc.), desde el
compartimiento supramesoclico
(comprendiendo todos los rganos y
espacios que se encuentran por encima
del mesocolon transverso) y la cavidad
plvica y viceversa.
112
Espacios nter-mesentrico-clicos
(derecho e izquierdo): De forma
triangular, localizados entre el mesenterio
(disposicin oblicua de arriba hacia abajo
y de izquierda a derecha) y el marco
colnico, sitio de los llamados abscesos
interasas.
Cavidad plvica: abarca el espacio
comprendido entre la lnea innominada y
el piso plvico, contiene el recto, vejiga,
genitales femeninos y en el hombre la
cara posterosuperior de la prstata. Esta
ocupa el segundo lugar de frecuencia para
la localizacin de los abscesos intra-
abdominales, y es donde se depositan
(por gravedad) todos los lquidos
anormales que puedan existir dentro de la
cavidad abdominal. Tiene la
particularidad de ser la nica regin a la
que el examinador tiene acceso sin la
interposicin de la pared abdominal, a
travs del examen genital y rectal, de all
la importancia de los mismos.
Espacio retroperitoneal: Aunque no es
precisamente un espacio intraperitoneal,
se mencionan por la importancia de los
rganos que en el se ubican y la
significancia clnica que representa.
Comprendido entre el peritoneo parietal y
la pared posterior del abdomen, en el se
encuentran los riones, el pncreas, cara
posterior del duodeno, cara posterior del
colon ascendente y descendente, las
glndulas suprarrenales y aorta y cava
con sus ramas y afluentes y sus linfticos.
SEMIOLOGA
Para poder realizar un diagnostico en
Medicina, es fundamental la adquisicin
de un complejo conjunto de
conocimientos entre los que se cuentan,
por supuesto, la patologa y la
semiologa; pero, mas all de esta
premisa, es fundamental la destreza o el
"arte" que debe tener el clnico, para
conjugar estos elementos. Esto se
adquiere con el ejercicio clnico diario,
por eso, mas que un proceso informativo,
el aprendizaje de la semiologa es un
proceso formativo.
El objetivo de este captulo es brindar al
estudiante de medicina, las herramientas
necesarias para comprender e interpretar
los sntomas y signos ms frecuentes
asociados a la patologa abdominal y
poder as, llegar a un diagnostico preciso,
fundamental para la practica clnica
general, y por ende, en la practica clnica
quirrgica.
Dolor: Es de excepcin la patologa
abdominal que mantenga el dolor como
sntoma principal o entre los primeros
concomitantes. Clsicamente podemos
clasificarlo desde el punto de vista de su
origen y localizacin en:
1. Dolor somtico: Se origina a
nivel del msculo esqueltico y
cutneo, bien localizado y
proporcional en intensidad al
estmulo que lo desencadena. En
abdomen, aparece por estmulos
localizados desde el peritoneo
parietal hasta la piel.
2. Dolor visceral: Se origina a nivel
esplcnico, mal localizado; su
intensidad siempre es menor con
relacin a la intensidad del
estimulo que lo ocasiona (con
excepcin de los procesos
vasculares oclusivos.) Tiene su
origen a nivel visceral como su
nombre lo indica.
3. Dolor referido: Referido a un
sitio diferente o distante al del
origen de estimulo doloroso. Esto
ocurre por la confluencia de
nervios sensitivos de diferentes
regiones corporales es una
metmera comn. El ejemplo
clsico es el dolor referido ala
regin infraescapular derecha y
hombro derecho en el clico
biliar.
En la patologa abdominal, pueden
presentarse los tres tipos de dolor; siendo
signo de gravedad, la presencia del dolor
somtico: traduce en la mayora de los
casos, procesos infecciosos peritoneos
complicados, de pronstico reservado.
Que caractersticas debemos evaluar del
sntoma dolor y como interpretarlas?
TOPOGRAFA O LOCALIZACIN
DEL DOLOR:
Para esto, nos ayuda de manera
contundente, la divisin topografa de
Cunningham y Gray, descrita
anteriormente. Sea el dolor somtico
profundo o visceral, la localizacin del
dolor permite una primera sospecha sobre
la topografa de proceso causal y las
estructuras afectas; pro salta a la vista
inmediatamente que esta nota no basta
para localizar el punto de origen de dolor,
con solo considerar la frecuentsima
frecuencia topogrfica de proyecciones
viscerales muy distintas La extensin del
ares dolorosa aade nueva informacin de
posible valor diagnstico: As el carcter
netamente circunscrito, sealado a punta
de dedo de la hernia umbilical
encarcelada y la localizacin difusa de
dolor tipo clico, frente a la precisa
demarcacin del originado por irritacin
peritoneal.
En caso de dolor referido, existe en la
configuracin espacial una serie de
patrones tpicos de dolor, que por si solos
son muy sugerentes: Dolor en
113
hipocondrio y hombro derecho en el
clico biliar, dolor unilateral irradiado a
regin genital y cara interna de msculo
ipsolateral en el clico nefrtico, dolor en
la parte baja del epigastrio irradiado en
barra a regin lumbar en las pancreatitis
agudas, etc.
CRONOLOGA DEL DOLOR:
Encierra dos aspectos: Aparicin y
duracin del mismo. El dolor de aparicin
insidiosa est asociado a procesos
inflamatorios y/o tumorales: En los
primeros, la duracin a tiempo de
evolucin es corta, Aqu podemos agregar
tambin los procesos degenerativos e
inflamatorios crnicos o con la
tuberculosis, que aunque de evolucin
corta, no traducen el tiempo de duracin
de la enfermedad, Sino agudizacin de la
misma o la presencia de complicaciones,
en los tumores la duracin del dolor es
mayor o de ms "antigedad"
El dolor de aparicin sbita guarda intima
relacin con procesos vasculares
oclusivos y perforativos diferencindose
por otras caractersticas del dolor que
mencionaremos despus, Este tipo de
dolor augura una catstrofe abdominal y
son de corta duracin, ya que en la
evolucin natural de la patologa que los
origina, la muerte aparece en muy poco
tiempo.
Existe un tipo de dolor que por sus
caractersticas cronolgicas debe ser
considerado en este aparte y es el dolor
ocasionado por el aumento de la actividad
de la musculatura lisa, o "clico" que
aunque es un dolor de aparicin sbita y
generalmente intenso, rara vez se
corresponde con un proceso que ponga al
paciente en peligro inminente de muerte:
Ejemplo, clico biliar, clico nefrtico,
clico gastrointestinal.
114
CARCTER:
El carcter o matriz subjetiva con que el
enfermo describe su dolor, confiere
tipismo a ciertos procesos, pero su
manifestacin depende de la personalidad
y el grado de cultura del paciente, por lo
que no siempre son aprovechables estas
referencias. Hay dolores de tipo opresivo
como en la insuficiencia vascular
mesentrica, otras veces, el dolor es
pungitivo o punzante como en la
perforacin gstrica-duodenal.
Transfixiante es muchas veces el dolor
del ulcus penetrante o pncreas (Dolor en
pualada.) Urente en las "pirosis", en la
uretritis y la cistitis. Sordos con sensacin
de plenitud o peso se siente en muchas
epigastralgias, ya por real distensin de
gases o por simple dispepsia refleja. El
dolor clico se expresa como
"retortijones" con sensacin de torsin,
"calambre" o "apretn".
INTENSIDAD:
Aunque en la mayora de los casos es
directamente proporcional al estimulo que
lo provoca, como en el carcter, depende
de la personalidad ligada de cultura del
paciente. Los dolores leves los
observamos con frecuencia al inicio de
los procesos inflamatorios, durante la
evolucin de los procesos crnicos
inflamatorios o degenerativos y en
patologas de evolucin benigna y de
corta duracin.
El dolor de intensidad moderada puede
presentarse como parte de la evolucin
natural de los descritos en el caso del
dolor leve, generalmente denotando la
presencia de alguna complicacin;
tambin se observa al comienzo de la
patologa tumoral y durante su evolucin,
y en las patologas hemorrgicas
(Ruptura de aneurisma de aorta
abdominal, Embarazo ectpico roto,
Ruptura de hematoma subescapular
esplnico), Donde el dolor lo
desencadena la irritacin de la sangre
sobre el peritoneo parietal y no la
patologa en s.
Por ultimo, el dolor intenso,
generalmente denota uno de los
denominados "dramas" abdominales:
Ulcera pptica perforada, Infarto
mesentrico, Aneurisma disecante de
aorta abdominal, clico nefrtico y el
trabajo de parto.
CIRCUNSTANCIAS DEL DOLOR
Interesa mucho precisar las
circunstancias que rodean el dolor, las
condiciones o factores que lo modifican,
ya sean agravndolo o alivindolo. En
segundo lugar, debemos investigar la
serie de manifestaciones que subsiguen el
absceso doloroso.
Conviene darse cuenta, en la
anamnesis, de las observaciones que el
enfermo tenga hechas sobre los agentes o
maniobras que provocan o alivian su
dolor.
El mdico a veces, encuentra al paciente
en una determinada posicin, que resulta
antlgica: El decbito lateral sobre el lado
afectado en la hidronefrosis aguda
encogido, inquieto y apretndose el
abdomen, en los clicos mientras que el
dolor de irritacin peritoneal inmoviliza
al enfermo generalmente en decbito
supino, otras veces lateral con las
piernas flexionadas. El clistatismo
nocturno desencadena tpicamente la
epigastralgia por hernia de hiato o por
cncer del cuerpo o de la cola del
pncreas, que atena al dar el enfermo
unos pasos por la habitacin.
El paciente informa sobre el efecto que la
presin o compresin o aun el simple
contacto, ejercen sobre el dolor: No se
tolera o acenta el dolor inflamatorio, por
ejemplo el de irritacin peritoneal,
mientras que el clico no se modifica o
mejora.
Dolores que aparecen o empeoran con el
esfuerzo y que calman con el reposo, o
con los movimientos pasivos (Vehculo
en marcha, elevadores): Litiasis vesical,
hernias de la pared abdominal.
La aplicacin de calor proporciona alivio
en el dolor clico y es mal soportado en el
dolor peritoneal que se beneficia en
cambio, con el fro local.
La ingestin de alimentos calma,
tpicamente los dolores del ulcus,
mientras que empeoran o no se modifican
los de la gastritis o del cncer gstrico.
Los pacientes con litiasis biliar
pueden presentar epigastralgias
pseudoulcerosas de dispepsia tarda,
que calman con la ingesta o bien
molestias continuas que empeoran con
ella. Sobre todo con alto contenido graso.
La crisis pancretica sigue a menudo, a
una comida copiosa rica en grasas o a una
ingesta alcohlica.
El vmito alivia las molestias del ulcus y
las estenosis pilricas. El lavado gstrico
mejora estas y las de las gastritis o el
cncer.
Un dolor que aparece o se acenta con la
menstruacin tiene, probablemente, un
origen genital, o se relacionan
endocrinolgicamente con el ciclo
gonadal como en las endometriosis y en
el sndrome de tensin premenstrual.
La miccin provoca dolor local en las
uretritis y en las cistitis.
La defecacin es dolorosa en las
hemorroides y en las fisuras anales pero
115
tambin provoca dolor a distancia en los
sndromes radiculares posteriores.
La repercusin y los fenmenos asociados
dependientes o no del dolor, constituyen
el sndrome para y meta doloroso,
sntomas cuyo conocimiento puede
ayudar eficazmente en la edificacin del
diagnstico.
1. Efectos circulatorios: Algunas
crisis dolorosas muy intensas
suelen acompaarse de
hipotensin y shock, como en la
lcera pptica perforada, la
pancreatitis aguda, en el
aneurisma disecante de aorta, en
el infarto mesentrico. En el caso
de la ruptura de un embarazo
ectpico, la hipotensin es
provocada ms por la hipovolemia
que por el dolor.
2. Respiratorios: Los dolores
abdominales provocan cambios en
el patrn respiratorio. El ejemplo
clsico es la respiracin
superficial, rpida y de tipo
torcico o costal en las peritonitis
generalizadas severas del ulcus
perforado.
3. Manifestaciones digestivas: El
vmito acompaa a dolores muy
variados, clicos intestinales,
biliares o renales; dilatacin aguda
del estmago, colecistitis, ste
punto se ampliar ms adelante.
4. Sntomas urinarios: Disuria y
polaquiuria acompaan al clico
renal y alas cistitis y uretritis.
Dolor que cursa con anuria puede
indicar litiasis renal o de una
torsin uretral con un rin
flotante. Cualquier dolor violento
y prolongado, provoca una
116
oliguria ms o menos prolongada.
5. Excepcionalmente una crisis una
crisis dolorosa puede provocar
fiebre asptica, pero por lo
general, todo dolor acompaado
de fiebre ser de naturaleza
inflamatoria, reactiva a un proceso
sptico o histoltico.
SNTOMAS ABDOMINALES.
Son aquellos sntomas asociados a
patologa de origen abdominal. Los ms
frecuentes son los asociados a transito
digestivo: anorexia, nauseas, vmito,
dispepsia, distensin abdominal,
constipacin, etc.; tambin los
extradigestivos: urinarios, genitales, etc.
Pueden presentarse asociados a patologa
extraabdominal, pero no ser materia de
estudio de ste captulo.
ANOREXIA.
Puede dividirse en dos tipos de acuerdo a
su origen:
Central: Se presenta en los
cuadros de neurosis, con impulsos
posesivo-agresivos, en el
momento culminante de las
emociones, durante los meses
calurosos y en la enfermedad de
Gull o anorexia nerviosa.
Refleja: Obedece a mltiples
causas, pudiendo estar separadas
en gastrointestinales y generales.
La anorexia gastrointestinal, la de
mayor importancia para el
diagnstico en ciruga, se presenta
en la indigestin aguda, gastritis
en general, particularmente
alcohlica, cncer gstrico, cncer
intestinal, en el abdomen agudo,
particularmente en el inflamatorio.
La anorexia de causa general se
 observa en los procesos febriles
agudos, infecciones crnicas,
avitaminosis graves, disfunciones
endocrinas, uremia, cetoacidosis
diabtica, tabaquismo,
intoxicacin digitlica o por
teofilina, etc. Cabe destacar que
en ocasiones la anorexia no es tal,
sino una condicin de
pseudoanorexia, donde el paciente
no ingiere alimentos para evitar la
exacerbacin de otro sntoma
(dolor, vmito, dispepsia), aunque
normalmente tiene apetito. En la
practica clnica es importante
diferenciar estas dos condiciones.
NAUSEAS Y VMITOS
La nausea es la sensacin del vomito
inminentemente, con repulsin a toda
idea de ingerir alimentos, referida a la
garganta o al epigastrio, a menudo
acompaada de salivacin, transpiracin
fra, palidez, bradicardia y hasta
fallecimiento. El vmito es la expulsin
intempestiva por la boca, del contenido
gstrico, generalmente precedido de
nauseas y los fenmenos concomitantes
sealados, aunque no es forzoso que as
sea. A pesar de ser, en esencia, un reflejo
digestivo de defensa, con un centro
(bulbo) y vas aferentes (vago,
esplcnicos), eferentes (vago,
esplcnicos, frnico, espinales,
abdominales y los canales de la faringe,
paladar y epiglotis), el mismo puede ser
producido por las ms diversas causas,
actuando en las ms diferentes partes del
organismo. De acuerdo a la
etiopatogenia, convienen en la clnica
diferencias el vomito gastrointestinal, el
vomito reflejo y el vomito central.
1. VOMITO
GASTROINTESTINAL: Se
entiende por tal el vomito cuya
causa asienta en el estomago o
intestino. Pueden diferenciarse
tres tipos: por irritacin o
inflamacin de la mucosa
gastrointestinal, por dilatacin
gastroduodenal y por dificultad en
el transito gastrointestinal. El
vmito por irritacin
gastrointestinal no es otra cosa
que la puesta en juego del reflejo
defensivo contra la ingestin de
alimentos en condiciones
inadecuadas fsicas, qumicas
y bacterianas. Generalmente se
trata de un estado nauseas, con
mas arcadas que vmitos y estos
ltimos pueden ser inicialmente
alimentarios, para luego ser
cidos, mucosos y aun
sanguinolentos. El vmito por
dilatacin gstrica se presenta a
continuacin de una comida
copiosa en el postoperatorio.
Ambos son abundantes, pero el
primero es alimentario y cido; en
cambio, el segundo es solo liquido
y a menudo teido de amarillo, u
oscuro por reflujo biliar
gastroduodenal. El vmito por
dificultad del transito
gastrointestinal difiere segn el
sitio de la dificultad. En la
obstruccin pilrica es abundante
y tarda, con restos alimentarios
hasta de 12 horas o mas, cido si
la causa es una ulcera,
aclorhdrico si es un cncer. En la
oclusin del delgado y del colon,
el vomito es tanto mas precoz
cuando mas alta es la oclusin,
generalmente es porraceo por bilis
estancada y aun maloliente por
existencia de fermentaciones y
putrefacciones (vmito
fecaloideo.)
2. VOMITO REFLEJO: Aunque
toda nausea y vomito son reflejos,
117
 en la clnica se limita esta rectales: seudo oclusin
designacin para aquellos cuya intestinal, diverticulosis colnica,
causa no asienta en el tubo hemorroides, fisuras anales, etc.
digestivo, ni en el sistema Puede acompaarse de mltiples
nervioso central. Pueden sntomas como sensacin de
diferenciarse cuatro grupos: plenitud, cefalea, anorexia, etc.
farngeos, cardiacos, abdominales
y labernticos. El vomito La constipacin es un trastorno
abdominal se presenta en las agudo caracterizado por la
inflamaciones del peritoneo ausencia de evacuaciones
(apendicitis, colecistitis aguda), (heces), aunque continua con la
como tambin en los eliminacin de flatos, puede
tironamientos agudos (clico ocurrir en cualquier paciente, pero
biliar y nefrtico.) Generalmente se hace ms notoria en pacientes
hay muchas nauseas y el vmito con habito evacuatorio normal.
puede ser alimentario si el Entre las causas mas frecuentes: al
estomago esta lleno, de lo inicio de los cuadros obstructivos
contrario, es solo cido o bilioso, y el leo metablico, patologa
as producen nada mas que anorrectal dolorosa, de origen
arcadas. psicgena: cambios temporales
de residencia o viajes, llamados
3. VOMITO CENTRAL Ocurre tambin funcionales. Al contrario
por hiperexcitabilidad del centro de lo que piensan muchos autores,
del vomito de naturaleza raras veces se traduce patologa
psicgena a sensorial, por agentes quirrgica severa a menos que
o sustancias emticas exgenos o preceda a la obstipacion.
endgena de accin central, como
tambin por hipertensin La obstipacion es la ausencia
endocraneana. absoluta de evacuaciones y de
expulsin de flatos, de instalacin
TRASTORNOS EVACUATORIOS aguda y que traduce la presencia
Estreimiento, constipacin y de oclusin intestinal aguda
obstipacion. Existe frecuentemente completa o un leo no mecnica.
confusin en la definicin e
interpretacin clnica exacta de estos DISPEPSIAS
sntomas. Se denominan a un conjunto de sntomas
poco especficos del rea digestiva
El estreimiento es un hbito que superior, generalmente asociados a
puede deberse a mltiples enfermedad cido pptica que pueden
etiologas, caracterizados por asociarse a algunas enfermedades
evacuaciones espaciadas 2-3 das quirrgicas, entre ellas mencionaremos:
o ms con heces duras hasta llegar Eructos, acidez, pirosis, plenitud gstrica
a verdaderas escbalos caprinos, postprandial, regurgitacin; suele
per se no es sntoma de patologa acompaar a la ulcera pptica, gastritis,
quirrgica, pero puede esofagitis, duodenitis, hernia del hiato,
desencadenar ciertas colelitiasis, solo por mencionar las mas
enfermedades colnicas y ano

118
frecuentes.
HEMORRAGIA DIGESTIVA.
Hematemesis es la presencia de
vmitos con sangre, acompaado
de otras sustancias o alimentos
contenidos en el mismo, o como
nico elemento. Puede ser de
aspecto panceo o en "borra de
caf", cuando ha sido
parcialmente digerido por los
jugos gstricos o de color
rutilante, espumoso cuando es
abundante o proviene de un sitio
donde no ha sufrido cambios por
la accin de la digestin.
Podemos observarla en
cualquiera de las patologas
causales de hemorragia digestiva
superior; gastritis erosiva,
ulceras ppticas sangrantes,
esofagitis por reflujo, cncer
gstrico, varices esofgicas, etc.
La melena es la presencia de
sangre digerida en las heces,
dndole a las mismas un aspecto
alquitranado, muy ftido;
podemos verla en la hemorragia
digestiva superior.
Hematochezia o enterorragia, es
la presencia de sangre no digerida
en las heces, en la segunda la
evacuacin es exclusivamente
sangre. Traduce patologa
intestinal baja. Causas frecuentes:
sndrome disentrico, enfermedad
hemorroidal, cncer de colon,
recto o ano, enfermedad
diverticular de colon complicada.
Quiero destacar en este punto la
denominada evacuacin con aspecto de
"jalea de grosella", que no es mas que las
heces con alto contenido mucoso, teidas
con sangre, pobremente oxigenada, de
aspecto viscoso, patognomnicas de las
enfermedades intestinales asociadas a
isquemia: infarto mesentrico,
invaginacin intestinal, etc.
AUMENTO DE VOLUMEN DEL
ABDOMEN
Como su nombre lo indica, es la
sensacin de crecimiento del abdomen a
expensas de su contenido; puede ser por
aumento en el contenido intraluminal del
tubo digestivo, lo que denominamos
distensin abdominal, ocasionada por
presencia de contenido gaseoso o
hidrogaseoso o hidroareo en volumen
altamente inusual, de aparicin sbita.
Observamos en los casos de obstruccin
intestinal y el leo mecnico; su
intensidad es proporcional al segmento
del tubo comprometido. El aumento de
volumen del abdomen puede originarse
por la presencia de ascitis o cualquier otro
liquido intraperitoneal, o por la presencia
de tumores benignos o malignos o de
pseudotumores: plastrones,
pseudoquistes, colecciones lquidas
tabicadas (hematomas, abscesos) y en
ultimo lugar por visceromegalias. Existen
otros sntomas que pueden presentarse a
propsito de patologas abdominales
como son los sntomas urinarios:
disuria, polaquiuria, hematuria,
neumaturia, fecaluria y sntomas de la
esfera ginecolgica, que pueden traducir
afectacin de los mismos por un proceso
de contigidad, pero generalmente
estn presentes por patologas propias de
esos rganos. La concomitancia de estos
sntomas, ser tratada en los respectivos
captulos de esta obra.
SNTOMAS GENERALES
Entre los sntomas generales ms
frecuentes asociados a patologa
abdominal, podemos mencionar:
119

FIEBRE
Presente en las patologas
abdominales asociadas a procesos
agudos o crnicos inflamatorios e
infecciosos: apendicitis, colecistitis,
diverticulitis, peritonitis de cualquier
causa, pancreatitis, abscesos de cualquier
localizacin y etiologa, enfermedad
plvica inflamatoria, tuberculosis
intestinal y peritoneal, poliserositis
lpica, enfermedad vasculooclusiva,
necrosis tumoral, en fin, es extraordinaria
el proceso patolgico abdominal donde
en algn momento del curso natural de la
enfermedad no este presente este sntoma.
De ah su poca especificidad, a pesar de
su alta significancia en la elaboracin del
diagnstico.
TRASTORNOS CIRCULATORIOS
Los ms frecuentes son la taquicardia con
taquisfigmia y la hipotensin. El primero,
mucho mas frecuente, est presente en
todos los procesos inflamatorios e
infecciosos y se asocia a hipotensin
cuando existe dolor intenso,
hipovolemia, deshidratacin severa,
sepsis, o cualquier de shock.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
Como se menciono anteriormente, estn
mas asociados al dolor, pero tambin est
presentes en los casos de:
desequilibrio cido bsico, donde el mas
frecuente es la acidosis metablica, con
respiracin de Kussmaul como
mecanismo compensador y en el shock,
como mecanismo compensador de la
hipoperfusin tisular o en las fases tardas
del mismo, por la presencia del pulmn
"hmedo" o pulmn de shock.
DESHIDRATACIN
Con o sin desequilibrio hidroelectroltico.
Esto ocurre o por dficit en las ingesta;
anorexia, o como ocurre mayormente por
120
aumento de las excretas: vmitos, diarrea,
fiebre, hiperventilacin, fstulas del alto
gasto, poliuria y en la formacin de los
denominados "terceros espacios
lquidos", que no es mas que la
acumulacin de agua en un espacio que
no participa en la homeostasis hdrica por
no corresponderse a los espacios
fisiolgicos (intracelular, intersticial e
intravascular.) Ejemplo: leo mecnico
(obstruccin intestinal) o no
mecnico, peritonitis generalizada,
abscesos de gran volumen, etc.
PERDIDA DE PESO
Asociada en la mayora de los casos a
patologas de larga evolucin o crnicas,
se produce por:
1. Falta de ingesta: anorexia,
asociada a procesos malignos o
degenerativos.
2. Trastornos en la absorcin:
sndrome de intestino corto,
"shunt", o fstulas enterocolnicas
o enterocutneas.
3. Alteraciones anatmicas del
tubo digestivo que limiten o
dificulten el transito digestivo:
Estenosis benignas o malignas de
cualquier segmento del tubo
gstrico, principalmente.
4. Procesos asociadas a alto
consumo energtico con balance
nitrogenado negativo: quemaduras
externas, sepsis, traumas severos,
etc.
EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN
Consta de la inspeccin, auscultacin,
percusin y palpacin, se nota que el
orden es diferente al descrito en el
examen fsico del trax y no es capricho:
se deja la palpacin como ultimo mtodo
exploratorio, ya que esta modifica o
altera los hallazgos de la percusin y
auscultacin. Este examen debe
complementarse con el examen
ginecolgico y rectal.
INSPECCIN DEL ABDOMEN
Toda inspeccin de una parte del
organismo debe ir precedida de la
inspeccin del estado general del
organismo debe ir precedida de la
inspeccin del estado general del
organismo, y as, antes de proceder a la
inspeccin del abdomen, comenzaremos
observando el estado de constitucin y
nutricin del enfermo, su facies y
expresin, coloracin de piel, ictericia,
etc. Para verificar la inspeccin y los
dems procedimientos exploratorios del
abdomen, el enfermo debe estar
generalmente en decbito dorsal y
descubierto completamente el abdomen.
La posicin de pie es muy usada para el
estudio de la esttica abdominal. Se
comenzara la inspeccin por la
observacin de la superficie cutnea y
luego seguir la conformacin abdominal.
SUPERFICIE CUTNEA
ABDOMINAL
Seguiremos el plan expuesto en el
examen de la facies; aqu solo
recordaremos los "veteados" que deja el
embarazo en la piel de la porcin inferior
del abdomen y las estras prpuras, ms
anchas y coloreadas, propias del sndrome
de Cushing y la circulacin venosa
complementaria. En las obstrucciones
completas o incompletas de la vena porta
se encuentra esta circulacin
suplementaria en la regin periumbilical y
apndice xifoides, arborizacin conocida
como "Cabeza de Medusa". En los casos
de obstruccin de la vena cava inferior se
encuentran dilatadas, especialmente las
venas laterales y de la regin
infraumbilical, desbordando las races de
los miembros inferiores.
El vello pubiano es ascendente en el
varn y en el sndrome adrenogenital en
la mujer. En esta puede desaparecer en el
sndrome de Sheehan y adoptar una
distribucin feminoide en el varn con
cirrosis e insuficiencia heptica.
CONFIGURACIN DEL ABDOMEN
El examen de la configuracin
abdominal, comenzara con la inspeccin
de la base del trax, por la abertura
inferior de la caja torcica en relacin con
la posicin, forma y funcionamiento de
los rganos abdominales. El ngulo
epigstrico es agudo en los leptosmicos
y obtusos en los pcnicos.
Normalmente el abdomen es
regularmente convexo, presentando una
resistencia elstica y uniforme, y por su
movimiento ventilatorio, traduce
irritacin del peritoneo parietal (va
sensitiva) y a travs del reflejo
vscerosensitivoparietomotor de
McKenzie: la contractura (va eferente o
motora); caractersticas de los cuadros
peritoneos. Puede ser localizada en la
zona del abdomen afectada o
generalizada en la peritonitis difusa.
DEFORMIDADES O
TUMORACIONES DE LA PARED
ABDOMINAL: Las ms frecuentes son
las hernias de la pared abdominal
anterior: inguinales, crurales, umbilicales
y epigstricas: blandas, reductibles que
se modifican con la maniobra de
Valsalva: dolorosas en ocasiones (hernia
encarcelada estrangulada.) Le siguen los
quistes sebceos, fijos a la dermis y
generalmente fstulizados y con signos de
flogosis; lipomas, de localizacin mas
profunda que las anteriores, no
fstulizados y no dolorosos;
neurofibromas (enfermedad de Von
Recklinghausen), tumores malignos:
liposarcomas, rabdomiosarcomas,
121
pseudomixoma maligno anaplsico, etc.,
extraordinariamente infrecuentes.
VOLUMEN TOTAL
El aumento del volumen del abdomen
puede corresponder a la pared abdominal
o tener su causa en el interior del
abdomen. En el primer casi puede ser
debido a depsitos de grasa, como en la
obesidad, en la que se observa un
abombamiento notable y uniforme de la
pared abdominal, la cual se reconoce en
que al pellizcar no es posible una porcin
de piel flexuosa. El edema puede
asimismo aumentar el permetro
abdominal, se reconoce por la huella que
conserva la piel a la presin con el dedo.
Adems, existen edemas en otras regiones
y son evidentes en las zonas declives.
Cuando la causa del abombamiento
general del abdomen es intraabdominal,
puede ser originado por gas (meteorismo,
obstruccin), liquido (asctis, quistes), o
slidos (tumores, esplacnomegalias.) Al
estudiar la percusin haremos el
diagnstico diferencial. Un ombligo
invertido puede acompaar a una ascitis a
tensin. En lugar de un abultamiento
general del abdomen, puede existir una
retraccin de la pared abdominal, ya por
contractura muscular de defensa,
como luego estudiaremos, o bien por
desnutricin. Los aumentos de volumen
del abdomen pueden observarse
localizados a una sola regin, como
sucede en ciertos procesos de los rganos
situados en la regin afectada. Ello se
manifiesta en una visible asimetra
abdominal, como ocurre en las grandes
esplenomegalias o hepatomegalias y en
otros tumores o quistes.
Otros aumentos de volumen, pero ms
localizados y modificados con los
cambios de presin intraabdominal, puede
corresponderse con las hernias de la pared
abdominal. Entre ellas, las mas frecuentes
don de la pared abdominal anterior:
122
umbilical, epigstricas, inguinales y
crurales. Es importante sealar la
presencia de cicatrices quirrgicas o
traumticas, que pueden guardar relacin
con la patologa que investigamos.
Los datos dinmicos que la inspeccin del
abdomen nos puede dar, corresponden a
los movimientos respiratorios, latidos
articos, movimientos peristlticos del
estomago e intestinos, los cuales son
fciles de apreciar si las paredes del
abdomen son delgadas.
HALSTEAD CULLEN:
Coloracin violceo o equimosis
periumbilical en caso de hematomas
retroperitoneales.
GREY TURNER:
Equimosis en los flancos en casos de
hematoma retroperitoneal.
CHOUTREAU:
Desviacin de la cicatriz umbilical hacia
la zona existe contractura abdominal, se
observa con mayor frecuencia en
apendicitis aguda.
AUSCULTACIN
Paso olvidado frecuentemente en el
examen fsico del abdomen, reviste
importancia en la elaboracin del
diagnstico clnico. Los ruidos
hidroareos espontneos procedentes del
tubo digestivo se llaman borborigmos; se
oyen a distancia y pueden corresponder a
un peristaltismo de lucha (en los cuadros
suboclusivos), o por enterocolitis. Se
llama gorgoteo provocado por la presin
de la mano del medico sobre el abdomen;
suele observarse en la fosa iliaca derecha,
por liquido en el ciego, frecuentemente en
la fiebre tifoidea. En la parlisis intestinal
o leo desaparecen todos los ruidos
abdominales espontneos. Tambin se
utiliza la auscultacin abdominal para or
soplos: arteria renal en caso de estenosis
de la arteria renal, aorta abdominal en
caso de aneurisma de la misma.
PERCUSIN
La percusin del abdomen se ejecuta
primeramente a lo largo de la lnea media
y luego diagonalmente, partiendo del
ombligo. En estado normal da un sonido
mas o menos timpnico en casi todo el
abdomen, excepcin hecha del
hipocondrio derecho, en el que existe
matidez del hgado, y en la zona de
Traube y parte inferior del epigastrio, que
da un sonido timpnico ms intenso por
la presencia del estomago.
Patolgicamente, la percusin nos sirve
para diferenciar si las tumoraciones
abdominales son debidas a gases, lquidos
o slidos. En el primer caso, el sonido es
timpnico. En el caso de liquido o slido,
la percusin es mate, pero en las ascitis
comprobamos la sensacin de oleada, que
nos permite apreciar la existencia de
liquido intraabdominal.
SIGNO DE JOBERT
Desaparece la matidez heptica en caso
de neumoperitoneo, debe explorarse entre
las lneas axilares anterior y posterior, ya
que la desaparicin de la matidez heptica
entre la lnea axilar anterior y la lnea
media, puede deberse tambin a la
interposicin del colon entre el hgado y
la pared abdominal (Chilaiditis.)
PALPACIN
Es el procedimiento semiolgico que
aporta mayor informacin al examen
fsico, el mismo tiene varios aspectos, a
saber: palpacin superficial, palpacin
profunda y exploracin de signos para
patologas especficas. Se realiza con el
paciente en decbito dorsal, en reposo,
con el examinador a la derecha del
paciente.
PALPACIN SUPERFICIAL
Destinada bsicamente a evaluar el estado
del continente o pared abdominal:
sensibilidad, tono muscular,
deformidades o tumoraciones de la pared
abdominal. Se comienza por cualquiera
de los cuadrantes abdominales, siempre
por el mas lejano al sitio de referencia de
los sntomas, sobre todo el dolor. Varia
de un examinador a otro el orden de los
cuadrantes a examinar, esto no tiene
mayor importancia, siempre y cuando no
se obvie ninguno de ellos. En lo personal,
comienzo por los cuadrantes centrales
superior, medio e inferior y luego los
laterales en el mismo orden.
Las alteraciones patolgicas que
encontramos son:
SENSIBILIDAD: Hiperestesia cutnea.
Considerada uno de los tres signos de
irritacin peritoneal. Caracterstica de los
cuadros peritonticos con afectacin del
peritoneo parietal (dolor somtico.) En
otros casos mas raros, hipoestesia o
anestesia por patologa extraabdominal
(lesiones raquimedulares, tabes dorsal,
etc.) sin importancia desde el punto de
vista de patologa quirrgica.
TONO MUSCULAR: Aumento del tono
muscular, del cual conocemos: la defensa
abdominal voluntaria, como su nombre lo
indica, provocada por el paciente como
mecanismo de defensa antlgica o por
estados neurticos; se modifica con los
movimientos ventilatorios. Sin
significacin desde le punto de vista
quirrgico. La contractura de defensa o
involuntaria, otro de los tres signos de
irritacin peritoneal, constante, que no se
modifica con los movimientos
ventilatorios.
PALPACIN PROFUNDA: Destinada
primordialmente al examen del contenido
123
abdominal, siguen las mismas premisas
que en la palpacin superficial. En
condiciones normales, el tono muscular
debe permitir el examen paliatorio
profundo, no debe existir dolor y no
deben palparse visceromegalias ni
tumoraciones. En condiciones patolgicas
podemos conseguir: limitacin para la
palpacin por defensa muscular o por
intenso dolor como en los casos de
abdomen agudo con irritacin peritoneal.
VSCEROMEGALIA (VSCERAS
MACIZAS): Hepatomegalia y una expiracin forzada; luego, durante la
esplenomegalia.
Tumores o pseudotumores pueden
conseguirse en cualquiera de los nueve
cuadrantes abdominales y debemos
diferenciar si son:
1. Tumores retroperitoneales.
2. Tumores intraabdominales.
Supramesoclico - derecha
Inframesoclico
3. Tumores de la pared abdominal.
Los tumores retroperitoneales se localizan
en los cuadrantes centrales (epigstrico,
mesogstrico e hipogstrico), son fijos,
inmviles y tienden a "desaparecer"
con la maniobra de Valsalva. Los tumores
intraabdominales son de localizacin
ms frecuente en los cuadrantes
laterales, ms mviles y se diferencian
de los de localizacin
supramesoclica con los de localizacin
inframesoclica, por la maniobra de
"resalto respiratorio" (ver mas
adelante); desaparecen con la maniobra
de Valsalva. Los tumores de la pared
abdominal pueden localizarse en
cualquiera de los nueve cuadrantes, son
fijos a la pared abdominal y se hacen ms
notorios con la maniobra de Valsalva.
En la palpacin profunda podemos
explorar el tercer signo de irritacin
124
peritoneal que es el Signo de Blumberg, o
el aumento del dolor abdominal al
descomprimir sbitamente la pared
abdominal durante la palpacin profunda;
al existir irritacin peritoneal, el roce las
vsceras con el peritoneo parietal
enfermo, de manera brusca, produce un
dolor somtico intenso.
SIGNO DE MURPHY: (Denominado
por su autor como paro inspiratorio de
Murphy.) Se explora palpando de manera
profunda en el punto cstico, posterior a
inspiracin profunda, el paciente la
interrumpe por aparecer dolor intenso,
signo indicativo de colecistitis aguda.
SIGNO DE BLUMBERG: Descrito
anteriormente.
SIGNO DE ROVSING: Con la mano
cerrada, se realiza
desplazamiento del contenido del colon
desde el sigmoides hasta el ciego,
haciendo movimientos rotatorios. La
positividad consiste en la aparicin de
dolor en fosa iliaca derecha en caso de
apendicitis aguda.
DOLOR EN EL PUNTO DE
McBURNEY: Denominado de manera
errnea "signo de McBurney" Es la
aparicin de dolor durante la palpacin de
dolor la palpacin profunda en el punto
de McBurney, el cual se localiza en la
divisin de los 2/3 externos de un alinea
imaginaria trazada desde la espina iliaca
anterosuperior derecha al ombligo - signo
de apendicitis aguda.
MANIOBRA DEL
OBTURADOR: Flexionando la pierna
derecha sobre el muslo en ngulo de 90
grados y este ultimo sobre la pelvis en el
mismo ngulo, se realiza rotacin externa
e interna siguiendo el eje del fmur, el
dolor abdominal se interpreta como
positivo y es signo de apendicitis aguda
de localizacin plvica.
MANIOBRA DE MELTZER-
LAPINSKY: Se le pide al paciente que
"levante" o flexione la pierna extendida;
la positividad viene dada por la aparicin
de dolor abdominal retrocecal y en
contacto con el msculo psoas iliaco.
MANIOBRA DE PSOAS: Equivalente
al signo de Meltzer-Lapinsky, se realiza
con el paciente en decbito lateral
izquierdo: el examinador realiza
hiperextensin del muslo con la pierna
extendida; el dolor abdominal se
interpreta como apendicitis aguda de
localizacin retrocecal. Existe una
variante de esta maniobra que consiste
en la palpacin profunda del punto de
McBurney al realizar la maniobra.
Variante valida tambin para la maniobra
de Meltzer-Lapinsky.
MANIOBRA DE DREYER:
Introduciendo aire por el recto y
descomprimiendo sbitamente, se
provoca dolor apendicular.
SIGNO DE COURVOISIER
TERRIER: Consiste en la palpacin de
la vescula dilatada, como una pera, no
dolorosa, se observa en los casos de
ictericia obstructiva maligna por cncer
de la cabeza del pncreas o del coldoco.
MANIOBRA DEL RESALTO
RESPIRATORIO: Se utiliza para
determinar si las tumoraciones
intraabdominales son del comportamiento
supra o inframesoclico. Se realiza con el
paciente en decbito dorsal colocando el
borde cubital de la mano examinadora en
contacto con la tumoracin hacia el lado
ceflico de la misma; durante la
inspiracin, la tumoracin pierde contacto
con la mano y al espirar, regresa a la
misma en el caso de tumores
supramesoclicos. En los tumores
inframesoclicos, esto no ocurre.
EXAMEN GINECOLGICO: Al igual
que el tacto rectal, no deben obviarse
durante el examen general del paciente y
menos por patologa abdominal; son las
dos vas para entrar en contacto con el
peritoneo sin necesidad de laparotoma.
En muchas ocasiones cambia nuestra
impresin diagnstica y hasta nuestra
decisin quirrgica.
El examen ginecolgico consta de dos
tipos:
Especuloscopia.
Tacto vaginal.
Obviamente, es primordial determinar si
la paciente tiene el himen intacto o no, ya
que la primera condicin contraindica el
examen ginecolgico.
ESPECULOSCOPIA: Con la paciente
en posicin ginecolgica, se introduce el
especulo vaginal (Graves, Collins o
Cuzco), de manera suave (la lubricacin
debe evitarse ya que puede modificar los
resultados del examen), hasta la
visualizacin del cuello uterino.
Evaluamos:
1. Integridad anatmica del canal
vaginal.
2. Aspecto del cuello uterino:
posicin, superficie, aspecto del
orificio cervical externo y la
presencia de lesiones
inflamatorias o tumoraciones. En
caso de hemorragia genital
observamos el origen de la
misma: uterino o por alguna
lesin en el canal vaginal.
125

3. Presencia de leucorrea:
mictica, bactriana, parasitaria o
viral. Tomamos muestra de la
misma para frotis directo y
cultivo.
4. Se debe tomar muestra para
citologa vaginal cuando la
paciente refiera mas de un ao del
ultimo Papanicolau o cuando
exista sospecha de lesin maligna.
5. En caso de lesin cervical de
aspecto inflamatorio
neoplsico, podemos realizar
colposcopa, o en su defecto, el
Test de Schiller, que no es mas
que la aplicacin de lugol con una
torunda sobre el cuello uterino
previa aplicacin de cido actico;
la presencia de glucgeno permite
la fijacin de yodo y da la
coloracin oscura del epitelio
cervical. Las zonas que captan el
yodo o "yodo negativos", se
consideran asiento de patologa
cervical inflamatoria
neoplsica.
saco vaginal posterior y aspiracin
del contenido del mismo: sangre,
pus, liquido asctico, etc.
8. Colpotoma o Culdotoma:
cuando obtenemos con la
culdocentesis liquido y
sospechamos la presencia de un
absceso plvico o una
enfermedad plvica inflamatoria
complicada con
pelviperitonitis, la colpotoma
posterior para drenar el mismo,
alivia los sntomas y en ocasiones
o evita la laparotoma exploradora.
Procedimiento: Al igual que en la
culdocentesis, previa asepsia y
antisepsia y fijacin del cuello
uterino, se realiza la incisin con
bistur en la zona de reflexin de
la mucosa vaginal sobre el tero
hasta visualizar el peritoneo;
luego, con el mismo bistur, con
tijeras o digitalmente, se abre el
peritoneo y se drena el liquido.
Puede como alternativa colocarse
un drenaje. La herida no debe ser
o suturada.

6. Biopsia de cuello uterino dirigida por TACTO VAGINAL:

colposcopa o por test de Schiller.
7. Culdocentesis o colpocentesis:
cuando existe liquido de manera
importante a nivel plvico
observamos protusin del fondo del
saco vaginal posterior, en estos casos
podemos realizar la puncin del
mismo o culdocentesis para anlisis
citoqumico y cultivo del
mismo. Procedimiento: Previa
asepsia y antisepsia del canal
vaginal, se fija el cuello uterino con
una pinza para cuello y con una aguja
de puncin lumbar ( 9 cm) No. 18,
acoplada a una inyectadora de 12-20
ce, se realiza puncin del fondo de
Permite explorar todo el aparato genital
femenino y consta de dos tiempos: el tracto
vaginal en si, que explora canal vaginal,
cuello uterino y fondos de vagina; y la
palpacin bimanual, que explora cuerpo
uterino y anexos.
Con la paciente en posicin
ginecolgica, se introducen los dedos
ndice y medio de la mano mas hbil del
examinador, previamente enguantada y
lubricada.
Cuales son los hallazgos normales y como
se describen?

126
"Vagina permeable normotrmica
normotnica, cuello central liso. Orificio
cervical no permeable o cerrado, renitente, no
doloroso a la movilizacin anteroposterior y
lateral (la forma, superficie y consistencia del
cuello uterino es similar a la punta de la
nariz.) Fondos de saco vaginales libres, no
doloroso, tero en anteversoflexin,
piriforme, liso, remitente, no doloroso a
la movilizacin, anexos libres, no
dolorosos"
El trmino anteversoflexion o AVF es la
posicin normal del cuerpo y cuello
uterino.
HALLAZGOS ANORMALES:
1. Vagina no permeable: sinequias,
tumores, tabiques, atresia,
agenesia, etc.
2. Hipotona vaginal: multiparidad,
cambios de temperatura,
generalmente hipertermia por
procesos infecciosos locales o
sistmicos (fiebre.)
3. Cuello de superficie irregular
por cicatrices, cncer, procesos
inflamatorios crnicos.
4. Cuello de mayor consistencia:
fibrosis, cncer.
5. Orificio cervical externo
permeable: grandes multparas,
aborto en evolucin o incompleto,
tumores del canal cervical. Existe
dolor a la movilizacin cervical en
la enfermedad plvica
inflamatoria, pelviperitonitis,
tumores plvicos de origen
ginecolgico o no.
6. Fondos de saco ocupados y/o
doloroso: tumores a colecciones
plvicas.
7. tero aumentado de tamao:
embarazo, multiparidad,
miomatosis uterina o tumores del
y cuerpo uterino. Estos dos ltimos
aumentan tambin su consistencia
y hacen irregular su superficie.
La movilizacin uterina es
dolorosa en los procesos
inflamatorios y tumorales
plvicos.
8. Anexos palpables y/o
dolorosos: embarazo ectpico,
torsin de ovario y quistes o
tumores de ovarios, salpingitis,
piosalpingitis, absceso tubo
ovrico.
TACTO RECTAL
Con el paciente en posicin
ginecolgica, de litotoma, genupectural o
en decbito lateral con los miembros
inferiores flexionados, con la maniobra
ms hbil del explorador, enguantada
y lubricada, se introduce el dedo ndice de
manera delicada ejerciendo durante 30
segundos una leve presin sobre el ano,
para lograr su relajacin (en los nios se
introduce el quinto dedo.)
Exploramos la permeabilidad del ano que
puede estar alterada por procesos
neoplsicos, o inflamatorios crnicos, por
espasmo del esfnter por procesos
inflamatorios agudos como la fisura anal
aguda. La temperatura de la ampolla
rectal puede elevarse por procesos
febriles; recordemos que la temperatura
anal es hasta 0,5 grados centgrados
mayor que la oral o la axilar. El tono del
esfnter anal puede alterarse por lo antes
mencionado cuando existe hipertona; la
hipotona del esfnter anal la observamos
en todo tipo de parlisis flcida, prolapso
rectal, lesiones tumorales o quirrgicas
recientes o crnicas en los homosexuales
y en las mujeres que realizan sexo anal de
manera habitual.
Investigamos en contenido de la ampolla
rectal, la cual puede estar en condiciones
normales vaca o con contenido fecal; en
127
el segundo caso, describimos las
caractersticas de las heces. Podemos
palpar tumoraciones reates como en el
caso del cncer del recto-ano o
pseudotumoraciones, como las
hemorroides y cuerpos extraos.

El tacto rectal puede ser doloroso por

patologa tumoral del recto-ano,
traumatismo, ciruga reciente y por
irritacin del peritoneo que la cubre: por
procesos inflamatorios plvicos y/o
tumorales. Es importante explorar el
dolor en las cuatro paredes del recto para
ubicar la patologa causal subyacente. Por
ejemplo, en el caso de apendicitis, se
desencadena dolor al palpar la pared
lateral derecha.

En caso de mujeres con himen intacto,

podemos evaluar los genitales internos a
travs del tacto rectal.

En el hombre evaluaremos las

caractersticas de la prstata.

Por ultimo, al retirar el dedo de la

ampolla rectal, observamos las
caractersticas del contenido que se
adhiere al guante, buscando la presencia
de moco, sangre, etc.

128

Abdomen Agudo Quirrgico.
El trmino impreciso "Abdomen Agudo"
deja mucho que desear desde un punto de
vista semntico, pero es muy til en la
prctica. Una de las definiciones ms
completas es la de Christmann:
"Cuadros abdominales de presentacin
brusca, caracterizados por un conjunto
de sntomas, generalmente
alarmantes, provocados por
enfermedades de etiologa diversa, que
exigen tomar decisiones urgentes para
salvar la vida del enfermo y que en la
mayora de tos casos no puede ser
resuelto sino por la intervencin
quirrgica".
El comn denominador es repentina o
rpida aparicin del dolor, acompaado
de signos y sntomas locales y generales.
Lo anterior deja por fuera las llamadas
"emergencias abdominales" tales como
hemorragias masivas del tracto digestivo
proximal y distal, las cuales generalmente
no son dolorosas.
Por otro lado, es obvio que las heridas
abdominales penetrantes o perforadas y
las grandes contusiones abdominales o
toracoabdominales son causas de
Captulo 10.
Dr. Teodoro Reyes Saavedra.
"abdmenes agudos". A pesar de que
varios autores condicionan la definicin
de Abdomen Agudo a la necesidad de
intervencin quirrgica, algunos no
requieren exploracin quirrgica, y an,
pueden existir contraindicaciones estrictas
para tales procedimientos.
CONSIDERACIONES
ANATMICAS
La existencia e importancia del peritoneo
fue sealada por los mdicos egipcios y
mencionada en el papiro de Ebers hace
3.500 aos. Pero, la primera descripcin
anatmica detallada fue realizada en el
siglo XVIII (1730) por James Douglas, de
Edimburgo, quien describi la
disposicin de las dos hojas perifonales:
la parietal, que tapiza las paredes de la
cavidad y la visceral que envuelve casi
por completo a la mayora de las vsceras
abdominales. Hojas que en perfecta
continuidad delimitan una cavidad casi
virtual, que en estado fisiolgico contiene
50-100 mililitros de lquido seroso,
estando cerrada en el hombre en fondo de
saco, y en la mujer, las Trompas de
Falopio establecen una comunicacin
bilateral con el exterior.
La superficie peritoneal corresponde,
segn Wegners, a la superficie de la piel.
En un adulto se valora entre 1.5 y 2.25 m2
o sea un promedio de 2 m2. Tiene un
espesor aproximado de 100 micras en la
zona parietal y 50 micras en la visceral.
Histolgicamente est constituido por una
capa monoestratificada de clulas
poligonales mesoteliales (espesor 0.6 a 3
mieras), del mismo origen embrionario
que las clulas endoteliales que recubren
los vasos sanguneos, por debajo de las
clulas mesoteliales se encuentra una
membrana basal y por debajo de sta una
capa de sostn de tejido conectivo,
conjunto laxo que contiene fibras
elsticas y colgenas, clulas grasas,
clulas reticulares y macrfagos.
El lquido peritoneal fisiolgico contiene
2.000 a 2.500 clulas/mm3 constituidas
por macrfagos, clulas mesoteliales
descamadas y algunos linfocitos. Hay
pocos polimorfonucleares neutrfilos o
eosinfilos, pero el nmero de
granulocitos est muy aumentado en caso
de inflamacin. La aspiracin del lquido
peritoneal puede tener valor no slo para
anlisis qumicos y cultivos, sino para
estudio inmediato de sus clulas, que
faciliten el diagnstico de tumores,
procesos inflamatorios y traumatismos
intra-peritoneales.
INERVACIN DEL PERITONEO
Para comprender la sintomatologa y el
diagnstico de los procesos
intraperitoneales, es esencial el
conocimiento de la inervacin del
peritoneo.
PERITONEO PARIETAL
Es inervado sensitivamente por el sistema
espinal (fibras aferentes somticas), a
partir de los nervios intercostales y
lumbares, en la pelvis por fibras
procedentes del plexo sacro, y en la zona
central del diafragma por el nervio
frnico. Puesto que est inervado por el
sistema espinal, el peritoneo parietal es
extremadamente sensible al dolor, siendo
adems sensible a los estmulos trmicos,
qumicos y mecnicos. Posee adems una
capacidad de localizacin del dolor muy
exacta. Esto es particularmente cierto
para el peritoneo parietal anterior, que
junto con el resto de la pared abdominal
anterior, est inervado por los seis
nervios torcicos inferiores. El peritoneo
parietal posterior y el de la pelvis es algo
menos sensible.
La capacidad del peritoneo parietal de la
pared abdominal anterior para iniciar la
sensacin de dolor punzante en respuesta
a la inflamacin vecina y permitir la
localizacin de su origen, es signo de
importancia en el diagnstico de
trastornos abdominales agudos. En el
caso del peritoneo parietal del diafragma,
la irritacin de la porcin perifrica se
percibir en la vecindad de la pared
adyacente orgnica, en tanto que la de la
porcin central "se refiere" al hombro
como resultado de interpretacin errnea
del sistema nervioso central.
La excitacin continua del peritoneo
parietal suscita dolor espontneo, dolor
provocado por palpacin y a la
descompresin y por ltimo, defensa o
contractura refleja.
PERITONEO VISCERAL
Es inervado por el sistema vegetativo
(simptico.) Las fibras simpticas se
renen en el ganglio celaco, a partir del
cual las fibras centrpetas se dirigen hacia
la mdula espinal por tos nervios
esplcnicos. En la pelvis menor, a partir
de la flexura sigmoidea, la inervacin
sensitiva discurre por el plexo simptico
sacro y el ganglio mesentrico inferior y
llega a la mdula espinal a travs de los
ramos comunicantes. El peritoneo
visceral es casi insensible al dolor, as
como a los estmulos mecnicos, trmicos la fisiopatologa del peritoneo.
e inflamatorios Slo la traccin y
distensin de los rganos es capaz de
provocar sensaciones dolorosas, cuando
son aplicadas con intensidad suficiente y
durante cierto tiempo. Los pinchazos y
las quemaduras no son percibidos, lo que
permite la prctica de intervenciones
abdominales bajo anestesia local.
El peritoneo visceral carece de capacidad
de localizacin. El dolor reviste carcter
protoptico, o sea, no es localizable con
precisin, y se siente como una sensacin
desagradable y vaga en la profundidad del
abdomen. En casos de enfermedad de los
rganos abdominales, sin participacin
del peritoneo parietal, los dolores son
referidos en general al ombligo (ganglio
celaco) y a la regin sacra (ganglio
mesentrico inferior.)
Entre el peritoneo visceral y la
musculatura esqueltica existen
relaciones del tipo de reflejos
visceromotores, que explican que las
irritaciones circunscritas provoquen una
tensin muscular muy localizada de la
pared abdominal.
Los estmulos que actan sobre el
peritoneo o las vsceras pueden provocar
fenmenos cutneos de tipo vegetativo.
La estructura segmentaria de la mdula
espinal, a la que estn sometidas tanto la
inervacin vegetativa cutnea como las
visceras (Rein.) hace que una alteracin
de las visceras abdominales d lugar a
Hiperestesias y trastornos vasomotores de
las zonas correspondientes (zonas de
Head.) A partir de este hecho pueden
obtenerse conclusiones de tipo
diagnstico.
FUNCIONES DEL PERITONEO
Su gran extensin en la superficie y su
carcter mesenquimatoso, as como su
irrigacin sangunea y linftica y su
inervacin, son las propiedades que rigen
Capacidad de Resorcin: el peritoneo
est en capacidad de absorber en una hora
una cantidad de lquidos equivalentes al
3.3%-8% del peso corporal, y en 30-48
horas una cantidad equivalente al peso
total corporal (Wegner 1876). Igualmente
la resorcin se produce a gran velocidad,
inyectando ferrocianuro potsico
intraperitonealmente, demostr que el
efecto txico mortal se produce con la
misma velocidad que cuando este
frmaco se inyecta IV. La resorcin del
agua y sustancias hidrosolubles se
produce por osmosis y difusin directa
hacia los capilares sanguneos. Las
sustancias insolubles en agua, los
corpsculos, sustancias coloidales y
bacterias por resorcin activa del
mesotelio, pasan a los vasos linfticos.
Los gases son absorbidos segn su
solubilidad en la sangre. El Oxido Nitroso
y et anhdrido carbnico se absorben en
una hora, mientras que el Oxigeno en 25-
30 horas (Fhner.)
Los factores que estimulan la resorcin:
la hiperemia activa, el hiperperistaltismo,
los fenmenos inflamatorios en fase
precoz. Los factores que inhiben la
resorcin: obstculos opuestos al retorno
venoso, la atona visceral, la anestesia del
peritoneo y por la peritonitis.
Capacidad de Trasudacin: en 12 horas
pueden producirse varios litros de lquido
trasudado. La stasis venosa y las
dificultades de la circulacin de retomo
(por ejemplo: hipertensin portal)
provocan gran trasudacin que da lugar a
ascitis. Otros factores que estimulan la
trasudacin: la inyeccin de sustancias
hipertnicas o hidrfilas en la cavidad
abdominal, la hiperemia. La inflamacin
peritontica, ocasiona tambin la
acumulacin de grandes exudados
intraperitoneales, debido al
desplazamiento de grandes volmenes de
agua, electrolitos y protenas a un espacio
corporal orgnico en el que por cierto
tiempo se mantiene desvinculados y
perdidos para el resto del organismo. Este
"Tercer Espacio" est formado por: a) la
propia cavidad peritoneal donde se
deposita el lquido exudado, b) El espacio
conjuntivo subperitoneal lugar donde se
acumula edema y c) la luz del intestino
distendido conteniendo lquido y gases.
Convencionalmente, se ha establecido
que el lquido asctico que contiene
menos de 3 grs. de protenas se denomina
Trasudado y el que contiene ms de 3 grs.
se le llama Exudado.
Plasticidad: capacidad del peritoneo
de adherencia, para recubrir otros rganos
y limitar regiones. Esta propiedad hace
posible las suturas intestinales, permite la
limitacin de los procesos supurados, el
recubrimiento de perforaciones y la
exclusin de procesos patolgicos del
resto de la cavidad abdominal.
Tambin puede originar adherencias
anormales que provocan fenmenos
patolgicos. En la formacin de
adherencias, la secrecin de fibrina a
travs del peritoneo es el fenmeno
principal, la fibrina constituye la gua y la
matriz de la proliferacin fibroblstica y
de las adherencias conjuntivas.
Capacidad Bactericida: hay tres
mecanismos principales para depurar las
bacterias de la cavidad peritoneal: los
linfticos diafragmticos y los
Macrfagos representan la primera lnea
de depuracin, luego la afluencia de
Neutrfilos origina la supresin de
microorganismos que escap a los
Macrfagos y al Diafragma.
1. Los linfticos diafragmticos: En
presencia de estimulo inflamatorio
los estomas diafragmticos
aumentan de tamao, debido a la
retraccin de las prolongaciones
de las clulas mesoteliales, lo cual
incrementa el nmero de estomas
permeables. Por otro lado, durante
la inhalacin, el diafragma se
contrae y desciende, lo cual
produce constriccin de los
estomas y aumenta la presin
intraabdominal. Al exhalar, el
diafragma se relaja, los estomas se
abren y debido a la presin
negativa inducida por el
movimiento del diafragma hacia
arriba se aspiran lquidos y
partculas de materia hacia arriba,
a travs de los estomas abiertos.
El msculo diafragmtico en
contraccin que rodea a las
lagunas linfticas impulsa la linfa
hacia los ganglios linfticos
esternales y luego hacia el
Conducto Torcico. Otro factor
que influye en su funcin es la
Presin abdominal (a mayor
presin mayor permeabilidad de
los estomas). La funcin de
depuracin linftica es bien
conocida. Steinberg en 1944
demostr que las bacterias
aparecan en el conducto torcico
a 6 minutos de su inyeccin
intraperitoneal. Otra funcin de
los linfticos diafragmticos es
conservar el equilibrio normal del
lquido peritoneal, es decir, entre
la trasudacin peritoneal visceral
y la captacin peritoneal parietal
del lquido.
 2. Los macrfagos peritoneales: que
se renuevan continuamente a
partir del fondo comn de
monocitos circulantes, tienen
capacidades antimicrobianas que
se demuestran por:
La presencia de
Receptores Fc. y C5
Por su Habilidad
fagoctica bien conocida
Por la facilidad con que
participan como clulas
accesorias o presentadoras
de antgenos en las
respuestas inmunitarias
dependientes de la clula
T.
Por secretar productos fisiolgicamente
activos como un Factor Procoagulante
(que induce la coagulacin por la va
intrnseca y por tanto, puede ayudar al
atrapamiento bacteriano local),
Prostaglandinas y Leucotrienos (uno de
los cuales el Leucotrieno B4, es un
neutrfilo quimioatrayente potente.)
macrfagos sirven no slo como
la primera lnea fagoctica de
defensa sino tambin como
sistema de alarma para
desencadenar la afluencia de
neutrfilos.
TOPOGRAFA ABDOMINAL
Los rganos que se encuentran en la
pared posterior del abdomen y en la
pelvis (pncreas, duodeno, ciego, recto,
vejiga urinaria) estn cubiertos
parcialmente por el peritoneo, por tanto
son retroperitoneales. Los restantes
rganos abdominales estn recubiertos
totalmente por peritoneo visceral siendo
Intraperitoneales. Al envolver estos
rganos, origina duplicaturas,
mesenterios y ligamentos, que forman
mltiples repliegues en las zonas de
transicin entre la pared abdominal y los
rganos, dando lugar a varios recesos y
fondos de saco (Figura No. 1.)

Adems de macrfagos, hay un nmero

moderado de eosinfilos, basfilos y
clulas cebadas. Los grnulos de los
basfilos y las clulas cebadas contienen
grandes cantidades del mediador
inflamatorio histamina. Esta induce
dilatacin vascular y contraccin de las
clulas endoteliales, aumentando la
permeabilidad vascular, lo cual origina un
aflujo de lquido y protenas
plasmticas, incluyendo complemento e FIGURA 1.
inmunoglobulinas. 1. Ligamento falciforme. 2. Ligamento coronario
izquierdo. 3. Fosita hepatorrenal. 4. Fosita
3. La afluencia de neutrfilos: los subheptica. 5. Hendidura parietoclica derecha.
productos del complemento (C5a) 6. Hendidura mesenteroclica derecha.
7. Hendidura mesenteroclica izquierda.
y los leucotrienos son mediadores 8. Hendidura parietoclica izquierda.
conocidos de la migracin de 9. Hendidura subfrnica anterior derecha.
neutrfilos hacia las zonas de 10. Hendidura subfrnica anterior izquierda.
inflamacin. Adems, los
Las relaciones anatmicas de ileoplvico, vejiga, tero.
visceras abdominales y fijaciones Fosa iliaca izquierda: Colon
viscerales tienen importancia para la ileoplvico y anexos izquierdos en
localizacin de los sntomas y signos de la mujer.
enfermedad abdominal aguda. Igualmente
influyen en la localizacin y difusin de
sangre, pus y lquido intraabdominales.

En la prctica (Figura No. 2.) la pared

abdominal anterior se divide en 9
secciones a travs de dos lneas
horizontales: una superior que une ambos
rebordes costales y una inferior que une
las espinas iliacas anterosuperiores, y dos
lneas verticales que pasan por la mitad de
ambos arcos crurales o a tres traveses de
dedos a ambos lados del ombligo.

La proyeccin topogrfica de las visceras

es:
Hipocondrio derecho: Lbulo
derecho del hgado, vescula, FIGURA 2.
1. Hipocondrio derecho. 2. Epigastrio.
ngulo heptico del colon, polo
3. Hipocondrio izquierdo. 4. Flanco derecho.
renal superior, duodeno. 5. Zona umbilical. 6. Flanco izquierdo. 7. Fosa
Epigastrio: Antro gstrico y iliaca derecha. 8. Hipogastrio. 9. Fosa iliaca
duodeno, lbulo izquierdo del izquierda.
hgado, colon transverso, aorta
abdominal y cabeza y cuerpo del CLASIFICACIONES
pncreas. El nmero de causas es tan grande que
Hipocondrio izquierdo: Porcin una clasificacin completa es difcil de
alta del estmago, bazo, ngulo hacer. Los orgenes del Abdomen
esplnico del colon, cola del Agudo son frecuentemente complejos,
pncreas, polo renal superior. multifactoriales y cambiantes. As, una
Flanco derecho: Colon determinada patologa adquiere segn su
ascendente y rin derecho. evolucin distintas formas de
Zona umbilical: parte inferior del presentacin (Figura 3)
estmago, colon transverso,
duodeno, cabeza del pncreas,
intestino delgado y aorta
abdominal.
Flanco izquierdo: Colon
descendente y rin izquierdo.
Fosa iliaca derecha: Ciego,
apndice cecal, leon terminal y en
la mujer anexos derechos.
Hipogastrio: Ileon, colon
CLASIFICACIN ETIOLGICA.
Origen Abdominal.
Pared Abdominal:
Trauma, contusin, o herida no
penetrante. Hematoma por contusin
(laceracin arteria epigstrica),
hematoma espontneo durante terapia
anticoagulante o una hemopata.
Trauma:
1. Abierto: Frecuentemente
politraumatismos, peritonitis.
2. Cerrado o hemoperitoneo o ambos
(accidental o iatrognico.)
3. Trauma toracoabdominal y trauma
de cavidad plvica con presin
intraabdominal grandemente
aumentada ruptura de diafragma
(90% cpula izquierda.)
4. Toda herida penetrante o ciego distendido. Perforacin de un
perforante por debajo del 4to.
espacio intercostal requiere buscar
dao intraabdominal: la cpula
diafragmtica en jvenes o
personas con disnea alcanza este
nivel durante una inspiracin
profunda.
Irritacin peritoneal:
1. Qumica: sangre, bilis, orina
(relativamente bien tolerados),
jugo gstrico, jugo pancretico,
lquido de quiste hidatdico,
pncreas.
2. Infeccin Bacteriana: inflamacin
de rganos, abscesos, colecistitis
aguda, diverticultis, apendicitis,
pelviperitonitis, salpingitis,
piosalpinx, peritonitis
ginecolgicas, megacolon txico
de orgenes diferentes (colitis
ulcerativa, enfermedad de Crohn,
colitis isqumicas, amibianas,
manifestaciones intestinales de la
enfermedad, de Behcet. etc.)
Enterocolitis pseudomembranosa,
enterocolitis necrotizante de
origen bacterial, peritonitis
neumoccica primaria,
peritonitis primaria (bacilos Gram
-), linfadenitis mesentrica aguda
Perforacin / Ruptura de rganos
huecos
Ruptura espontnea" del esfago
(sndrome de Boerhaave), secundario a
vmitos violentos. Perforacin / ruptura
del estmago y duodeno (lcera cncer,
excesiva insuflacin durante anestesia)
Perforacin de vescula biliar. Perforacin
y laceracin traumtica de intestino
delgado. Perforacin divertculo de
intestino delgado. Perforacin tifoidea.
Perforacin divertculo de Meckel.
Perforacin apendicular. Perforacin
clica de cualquier origen: ruptura de un
megacolon txico. Ruptura
yuxtatumoral. Perforacin de
diverticulitis sigmoidea. Perforacin de
una necrosis gangrenosa segmentaria del
colon / recto. Ruptura de un piosalpinx.
Ruptura del tero.
Ruptura / Laceracin de un rgano
slido (Macizo):
1. Hgado: trauma, tumores
malignos y especialmente
benignos (contraceptivos orales),
ruptura quiste hidatdico antero-
inferior.
2. Bazo: ruptura traumtica, ruptura
espontnea (bazo normal) o
durante una hemopata
(mononucleosis.) paludismo,
Kala-azar.
3. Ruptura de embarazo extrauterino.
4. Ruptura de quiste de ovario
(cuerpo lteo.)
5. Ruptura de un folculo de de
Graaf (Mittelschmerz.)
Torsin de rganos:
1. Vlvulo gstrico (con hernia Origen Metablico (Causas Generales.)
yuxtaesofgica.) Exgenas: Intoxicacin con
2. Vlvulo de la vescula biliar. veneno de araa (mordedura de
3. Vlvulo del intestino delgado, araa Viuda Negra.) Intoxicacin
ciego, colon sigmoide. por Plomo.
4. Torsin de apndice epiploico. Endgenas: Uremia. Coma
5. Vlvulo anexial. diabtico incipiente. Porfiria.
6. Torsin de un quiste de ovario. Hiperlipidemia familiar.
Sndromes Alrgicos. Edema
Obstruccin de un rgano hueco: angioneurtico hereditario
Dilatacin agua del estmago. Oclusin Peritonitis peridica (fiebre
Intestinal, leo, paraltico, mecnico o por mediterrnea familiar,
estrangulacin (hernia estrangulada, poliserositis paroxstica familiar.)
vlvulo, intususcepcin, adherencias.) Hiperparatiroidismo (problemas
Oclusin ureteropilica por litiasis metablicos y pancreatitis.)
urinaria. Oclusin de los conductos Sndrome MEA II b
biliares por clculo. (ganglioneuromatosis de las
paredes del tracto digestivo con
Origen Vascular: leo y hemorragia.). Crisis
Fisura / ruptura de aorta abdominal. Hemolticas (anemias
Aneurisma disecante de aorta torcica que hemolticas.) Insuficiencia adrenal
se extiende a aorta abdominal. Apopleja aguda.
renal y abdominal (ruptura de aneurismas
de arterias viscerales.) Infarto renal y Origen Neuro-Psiquitrico.
esplnico. Necrosis pequeas del intestino Tabes Dorsalis (crisis gstrica), Herpes
delgado y colon con vasculitis zoster, epilepsia abdominal.
(poliarteritis nudosa, enfermedad de
Buerger, enfermedad del colgeno, Origen Torcico.
dermatomiositis, LES, sndrome Ehlers- 1. Ruptura traumtica del diafragma
Danlos, etc.) Edema angioneurtico y evisceracin intratorcica de
hereditario. Prpura Henoch-Schnlein. los rganos abdominales
Hemorragia post-traumtica (observndose tambin con
retroperitoneal o hemorragia espontnea trauma compresivo violento de la
(anticoagulantes.) Hematoma intramural pelvis.)
duodenal o yeyunal. Infarto 2. Pleuritis, neumona, con
enteromesentrico necrogangrenoso envolvimiento de la pleura
masivo. diafragmtica, especialmente en la
derecha y en personas jvenes.
Origen Vertebral: 3. Neumotrax.
1. Radiculitis (herpes zoster), 4. Ruptura espontnea del esfago.
fracturas por compresin, 5. Infarto miocardio.
tumores. 6. Embolia Pulmonar.
2. Hematoma perivertebral post 7. Cardiopata vascular emblica
fractura, compresin del sistema (estenosis mitral.)
nervioso, leo paraltico, 8. Diseccin aneurisma artico.
distensin abdominal
 9. Aterosclerosis de la aorta torcica
produciendo micrombolos en los
vasos mesentricos.
CLASIFICACIN DE PRINI.
Sndromes Abdominales Quirrgicos.
1. Con sintomatologa definida:
Sndrome Peritoneal:
signos y sntomas de
irritacin peritoneal: dolor,
defensa, contractura
muscular,
Sndrome oclusivo:
nuseas, vmitos,
distensin abdominal,
detencin de gases y
materias fecales
Sndrome de hemorragia
interna: signos y sntomas
de shock: Hipovolemia,
taquicardia, hipotensin,
palidez cutneo-mucosa
acentuada.
2. Con sintomatologa mixta:
Sndrome de torsin de
visceras o tumores.
3. Los grandes dramas
abdominales:
Pancreatitis Aguda
Hemorrgica.
Infarto Intestinal.
4. Afecciones que pueden simular
el Abdomen Agudo.
Enfermedades Generales.
Enfermedades del trax.
Sndromes Abdominales
no quirrgicos.
Sndromes Endocrinos.
CLASIFICACIN DE DUSAUTT.
Sndrome Peritoneal: Apendicitis
aguda, lcera pptica perforada,
estallido de visceras huecas,
peritonitis biliar.
Sndrome Oclusivo: Hernia
estrangulada, vlvulo,
invaginacin intestinal, leo biliar,
etc.
Sndrome Hemorrgico: Ruptura
hgado, bazo, rin, embarazo
ectpico roto, estallido de
folculo, cuerpo amarillo,
hemoperitoneo espontneo, etc.
Sndrome Vascular: Trombosis
mesentricas, apoplejas
viscerales, torsiones pediculares
del bazo, gran epipln, tumores.
CLASIFICACIN DE
CHRISTMANN.
Abdomen Agudo Inflamatorio.
El Abdomen Agudo Inflamatorio
comprende una serie de entidades
patolgicas que producen a nivel
abdominal una respuesta de tipo
inflamatoria, que se traduce en una serie
de reacciones vasculares, celulares,
neuronales y humorales que tiene como
fin eliminar, diluir o tabicar el agente
lesivo.
Causas:
Apendicitis Aguda.
Colecistitis Aguda.
Pancreatitis Aguda.
Diverticulitis.
lletis regional aguda.
En general todos aquellos procesos que
impliquen contaminacin bacteriana de la
cavidad abdominal
Cuadro clnico:
Signos y sntomas de irritacin
peritoneal: Hiperestesia cutnea,
defensa y contractura abdominal,
dolor espontneo y dolor a la
 palpacin. paraltico o espstico.)
Signos generales: fiebre,
leucocitosis. Causas:
Otros: nuseas, vmitos, 1. Hernia encarcelada o estrangulada
signos de deshidratacin. 2. Vlvulo intestinal
3. Invaginacin intestinal
Todos estos signos y sntomas que 4. Bridas, adherencias
evolucionan en forma creciente, postoperatorias
progresiva. 5. leo biliar
6. Fitobezoares - Tricobezoares
Abdomen Agudo Perforativo. 7. Fecaloma
Cuadro clnico que se presenta por 8. Tumores de Colon
ruptura de una vscera hueca 9. Tumores de Intestino Delgado
caracterizado por dolor y contractura 10. leos postoperatorios, reflejos o
abdominal generalizada a causa de la metablicos.
intensa reaccin peritoneal que produce la 11. Masas tumorales extraintestinales
difusin del contenido de la vscera en el (carcinoma de cabeza de
peritoneo. pncreas)
12. Procesos estenosantes de
Causas: intestino, adquiridos o congnitos
Perforacin de lcera gstrica o duodenal 13. Enterocolitis necrotizante.
Estallido de Intestino Delgado
Perforacin de Intestino Grueso Cuadro clnico:
Ttrada Clsica:
Cuadro clnico: a) Dolor abdominal.
1. Los signos y sntomas de b) Nauseas y vmitos.
irritacin peritoneal alcanzan su c) Distensin Abdominal.
mxima intensidad en pocas d) Detencin de materias fecales y
horas. heces.
2. La Contractura Muscular es el e) Otros: modificacin de los ruidos
signo cardinal de las hidroareos; primero hiperactivos
perforaciones. (signo de lucha intestinal) y luego
3. La radiografa abdominal hipoactivos o apagados.
demuestra el neumoperitoneo
(aire libre en la cavidad.) Las Obstrucciones Altas se caracterizan
por vmitos tempranos, copiosos con
Abdomen Agudo Obstructivo. marcado estado de deshidratacin y
Comprende afecciones de origen diverso cursan con poca distensin abdominal.
cuyo comn denominador es la detencin
del trnsito intestinal. El contenido En las Obstrucciones Bajas los vmitos
intestinal, cuando existe obstruccin, no son tardos y cursan con grandes
pasa al recto, debido a la interposicin de distensiones abdominales.
un bloqueo intrnseco o extrnseco
(obstruccin mecnica) o bien debido a Abdomen Agudo Hemorrgico.
problemas de motilidad propulsora Expresado sintticamente con la frase
inadecuada del contenido intestinal (leo "Anemia Aguda con dolor abdominal"
Causas:
1. Embarazo Ectpico Roto.
2. Estallido de folculo ovrico.
3. Ruptura de Hgado, bazo, rin.
4. Hemoperitoneo espontneo.
5. Pancreatitis aguda hemorrgica.
6. Ruptura de aneurisma artico
abdominal.
7. Traumas cerrados o abiertos del
abdomen
Cuadro clnico:
1. Dolor abdominal, aunque no de
gran intensidad.
2. Palidez cutneo-mucosa
acentuada
3. La Taquicardia, la hipotensin y
dems trastornos hemodinmicos
(Presin venosa central
disminuida) permiten evaluar la
gravedad de la hemorragia.
4. Otros sntomas: sudoracin,
frialdad de piel, alteraciones de la
conciencia y el sensorio.
5. La positividad de la puncin
abdominal ratifica el diagnstico
Abdomen Agudo Vascular.
Tambin llamado Abdomen Agudo
Vasculooclusivo. Las caractersticas
clnicas de la isquemia vascular se
resumen segn se muestra en el Cuadro 1.
Causas:
1. Oclusin arterial, venosa o de
ambos tipos.
2. Vasoconstriccin esplcnica.
3. Redistribucin del Gasto
Cardiaco.
4. Combinacin de lo anterior.
Fisiopatologa:
1. Disminucin del flujo esplcnico
2. Redistribucin del flujo dentro de
la pared abdominal
3. Isquemia de la mucosa
4. Lesiones celulares isqumicas.
Cuadro clnico:
Para sospechar clnicamente el Abdomen
Agudo Vasculooclusivo se deben
considerar diversos aspectos En primer
lugar, debe pensarse en isquemia
intestinal cuando hay dolor abdominal
sbito inexplicable, que dura ms de 2 a 3
horas, en un paciente que puede tener un
trastorno relacionado con oclusin
vascular o problemas de flujo.
La isquemia intestinal mesentrica se
caracteriza por dolor abdominal fuera de
proporcin con los hallazgos clnicos. Los
sujetos mayores de 50 aos con
enfermedad cardiaca, valvular o
aterosclertica, insuficiencia cardiaca
congestiva, arritmias, embolias previas e
hipotensin se encuentran en el grupo de
alto riesgo.
Otros factores de riesgo constituyen
la Hipovolemia, el uso inadecuado de
diurticos o de medicamentos
vasoconstrictores como digital, Infarto
reciente del miocardio, Dilisis, y los
patrones de alimentacin y ejercicio. La
presentacin de signos fsicos en un
paciente con uno de estos padecimientos
es suficientemente caracterstica para que
se considere el diagnstico de isquemia
mesentrica.
El abdomen distendido, el dolor a la
palpacin, la matidez a la percusin y el
silencio a la auscultacin son signos
funcionales de una obstruccin aunque
incompleta.
El colapso vascular es precoz o tardo
segn la extensin del infarto.

EXTENSA
Localizacin. Arteria mesentrica superior Arterias mesentricas
Cuadro clnico. Catastrfico: Dolor intenso, Leve: Dolor leve con
pocos, sntomas
abdominales, efectos
generales significativos.
Peritonitis tarda.
Laboratorio. Leucocitosis significativa. Inespecficos.
Prdida intestinal de sangre. Diarrea sanguinolenta.
Radiologa. Inespecfica.
Padecimientos Comunes y contribuyentes. Sin relacin obvia.
coexistentes.
Cuadro 1. Diagnstico diferencial entre la
isquemia mesentrica extensa y limitada.
ESTRUCTURACIN DE UN PLAN
DE ACCIN
En todos los casos de Abdomen agudo, el
establecimiento de un plan de accin
tiene un carcter sumamente individual.
Sin embargo, la gran mayora de los
pacientes con abdomen agudo pueden
encasillarse en las siguientes categoras:
1. Pacientes que realmente necesitan
tratamiento quirrgico de urgencia
(algunos casos.)
Por ejemplo: Abdomen
agudo hemorrgico,
Traumatismo con
problemas respiratorios
asociados a lesiones intra
abdominales, etc.
2. Pacientes que no deben ser
llevados con rapidez al quirfano
(la gran mayora.)
Por ejemplo: Abdomen
agudo inflamatorio.
3. Pacientes en los que se dejan
pasar algunas horas antes de tomar
la decisin de operar (la minora.)
Estos se pueden subdividir en dos
categoras distintas:
Quienes necesitan
tratamiento previo a la
operacin para corregir
desequilibrios cido-
LIMITADA bsicos,
hidroelectrolticos, etc. El
superior e inferior.
tiempo necesario para
diarrea, signos corregir desequilibrios
abdominales locales,
efectos generales
generalmente no excede de
mnimos, peritonitis 4-6 horas. Por
tarda.
ejemplo: Abdomen agudo
obstructivo, Peritonitis
Inespecfica. evolucionadas.
Quienes necesitan ser
observados antes que se
decida su operacin.
Debido a que no ha sido
posible, en el momento del
primer examen llegar a
una decisin final firme.
Por ejemplo: Observacin
Estricta.
DIAGNOSTICO
LA HISTORIA CLNICA
"Hacer un serio y cuidadoso intento de
diagnstico, debe ser la primera
preocupacin del mdico. Diagnosticar
precozmente es una necesidad frente al
abdomen agudo quirrgico, y as como el
hombre de negocios tiene por lema
"hacerlo ahora", el mdico, en la
circunstancia que tratamos, debe tener
siempre el principio de 'diagnosticar
ahora'".
La Historia Clnica y el Examen Fsico
son las dos cuestiones esenciales que
permiten decidir cules exmenes
auxiliares son requeridos por hacer un
diagnstico preciso y si es necesario
realizar un procedimiento quirrgico
inmediato. Dunphy resume diciendo que
la Historia Clnica determina la Direccin
de la Investigacin, el Examen Fsico
proporciona datos definitivos, y tos
estudios de laboratorio y Rayos X
proporcionan evidencia confirmatoria. El
interrogatorio debe ser Directo, Corto y DIAGNOSTICA.
Uso de Medicamentos 1. Ruptura de un
Preciso. El Cuadro No. 3, demuestra la 1. Contraceptivos ndulo heptico
importancia de los Antecedentes en la orales (estrgenos.) hiperplsico.
2. Antibiticos Infarto intestinal
presuncin diagnstica. (sobretodo de origen venoso.
clindamicina y Colitis
lincomicina.) isqumica.
Las facies. 3. Glucsidos 2. Colitis
En las hemorragias internas la facies est cardiacos (por sus pseudomembrano
efectos sa.
blanca, crea, las conjuntivas y los labios vasoconstrictores 3. Isquemia
aparecen plidos y la piel se encuentra sobre la circulacin mesentrica
perifrica difusa o
fra. Si la anemia aguda es muy acentuada mesentrica.) segmentaria.
hay aleteo nasal. 4. Anticoagulantes 4. Oclusiones
(hematoma intestinales.
intramural del
En el abdomen agudo perforativo, los duodeno o del
yeyuno.)
clicos renales o hepticos durante sus
accesos dolorosos y la isquemia Enfermedades anteriores. 1. Obstruccin
1. Intervenciones intestinal por
intestinal, el paciente presenta una cara quirrgicas bridas y/o
descompuesta por el gesto tpico de dolor anteriores. adherencias.
2. Trastornos 2. Ulcera pptica
que produce la contractura de los gstricos, uso de perforada.
msculos de la expresin. anticidos y 3. Colecistitis
antagonistas H2 aguda.
3. Clicos biliares a 4. Diverticulitis
En los procesos infecciosos la facies repeticin. aguda.
4. Molestias en la fosa 5. Isquemia
aparece enrojecida, los ojos inyectados, y iliaca izquierda, mesentrica por
la mirada brillante. En las peritonitis alteraciones como perfusin
diarrea / insuficiente o
evolucionadas se ve la famosa facies constipacin. embolismo.
hipocrtica, plida, con las mejillas 5. Taquiarritimas o
episodios repetidos
deprimidas, ojos hundidos en las rbitas, de arritmias (Wolff-
labios y orejas cianticas. nariz afilada, Parkinson-White.)
Edad y Sexo. 1. Apendicitis
mirada indiferente y lengua seca, sed 1. Adulto joven con aguda.
intensa. dolor epigstrico 2. Embarazo
acompaado o no de ectpico roto.
vmitos, que emigra 3. Abdomen agudo
La facies peritoneal (hipocrtica) falta a a la F.I.D., donde vasculooclusivo,
contina hasta la complicaciones
menudo en la apendicitis de los nios consulta. vasculares,
pequeos, a no ser que se haya producido 2. Mujer joven con sigmoiditis
atraso menstrual y diverticular,
una peritonitis difusa grave. Se observa algn otro sntoma complicaciones
con mayor frecuencia una congestin de embarazo, con oclusivas o
dolor en hipogastrio perforativas de
facial, con mejillas y labios enrojecidos. y lipotimia. tumores malignos
La lengua suele tener aspecto saburral y 3. Los pacientes ms
viejos con
seco. frecuencia con
signos y sntomas
atenuados o poco
concluyentes.
Alteraciones familiares. 1. Peritonitis peridica.
1. Poliserositis familiar
recurrente.
Cuadro 2. Historia clnica y revisin de
antecedentes.

ANTECEDENTES PRESUNCIN La conducta y posicin del paciente. La

posicin del paciente puede ser
sospechosa: el enfermo con clico biliar o
renal est inquieto, se mueve y no
encuentra posicin, se "retuerce" del
dolor. Contrariamente el enfermo con
irritacin peritoneal, por procesos
inflamatorios o perforacin de vscera
hueca, prefiere quedarse inmvil, ya que
el movimiento aumenta su molestia
abdominal.
Signo de Jeans: La actitud del peritoneal
que se inmoviliza totalmente para no
exacerbar el dolor, tiene su elocuente
expresin en el aspecto del abdomen que
no participa de los movimientos
respiratorios o lo hace con movimientos
paradjicos, es decir, excavndose a cada
inspiracin en lugar de la distensin que
normalmente se observa.
Actitud en gatillo: la rigidez e
inmovilidad dominan la actitud general
del paciente, ya que el menor movimiento
exacerba los dolores. Por este motivo, la
respiracin es rpida y superficial y el
enfermo flexiona las caderas y rodillas
para disminuir la tensin de la
musculatura abdominal.
Posicin genupectoral: esta posicin
llamada tambin de "oracin
mahometana" hace pensar en un
mesenterio comn volvulado. Igualmente
el paciente con Pancreatitis aguda alivia
su dolor por flexionamiento de su pecho
hacia delante. La obstruccin del intestino
delgado produce calambres intermitentes,
y el paciente "se dobla" peridicamente
con cada episodio doloroso. De manera
similar un nio con invaginacin
levantar las piernas y llorar de cuando
en cuando a consecuencia de la actividad
peristltica dolorosa del intestino
obstruido.
En muchos casos (apendicitis aguda)
puede ser caracterstica una contractura
activa del psoas derecho, que en el
paciente de pie se manifiesta por un
encorvamiento del dorso y marcha
caracterstica, y en el paciente en
decbito, por una posicin en flexin de
la cadera derecha. Los nios acostados
prefieren adoptar el decbito lateral
derecho.
La tos suscita una brusca exacerbacin de
los dolores, vindose el enfermo aplicar
sus manos contra la regin inflamada por
ejemplo la fosa iliaca derecha en casos de
apendicitis.
Los Sntomas del Abdomen Agudo.
1. Dolor
2. Abdominal.
3. Vmitos.
4. Disfuncin de la parte distal del
tracto digestivo.
5. Otros sntomas: cefaleas, fiebre,
escalofros, lipotimias,
hipotensin.
Caractersticas del dolor en el Abdomen
Agudo. "Puede establecerse la regla
general que la mayor parte de casos de
dolor abdominal intenso en pacientes que
previamente estaban bien y que dura
hasta seis horas, dependen de procesos
que tienen importancia quirrgica.
La localizacin inicial del dolor, su modo
de comienzo (violentamente o
progresivo), intensidad y caractersticas
(continuo o intermitente) y las
irradiaciones dan informacin previa, la
cual ayuda directamente a las preguntas
del mdico y a la conduccin del Examen
Fsico. La Figura No 3, muestra las
caractersticas del dolor en los diversos
abdmenes agudos.
1. Abdomen Agudo Vascular: El
 dolor terebrante que no es aliviado
por los narcticos seala una
lesin vascular como el infarto
masivo del intestino o la ruptura
de un aneurisma abdominal. Es un
dolor brusco, intenso, continuo,
tipo calambre intolerable.
2. Abdomen Agudo Inflamatorio:
Es progresivo, gradual, continuo.
El dolor comienza de poca
intensidad, para en forma
creciente alcanzar su mxima
intensidad en algunas horas.
3. Abdomen Agudo Obstructivo: Es
un dolor Clico Intermitente
ascendente en intensidad con
intervalos sin dolor El dolor
intermitente con clicos y ruidos
hidroareos se observa con
frecuencia en los enfermos con
gastroenteritis. Sin embargo, si el
dolor aparece en ciclos regulares,
se eleva en forma creciente, luego
cede hasta llegar a un intervalo
libre de dolor, el diagnstico ms
probable es la obstruccin
mecnica de intestino delgado.
Igualmente, si la auscultacin
revela borborigmos intermitentes
en forma creciente y sincronizada
con el dolor, es muy probable la
obstruccin del intestino delgado.
Por otra parte en el clico de la
gastroenteritis los ruidos
hidroareos no tienen relacin
alguna con los clicos
abdominales. Beal sostiene que el
intervalo entre los episodios de
calambres abdominales es ms
largo cuanto ms distal es la
localizacin de la obstruccin en
el intestino.
4. Abdomen Agudo de origen
Metablico: Tambin
denominado "Abdomen Agudo
Mdico". El dolor es
generalmente difuso y est
acompaado por sntomas
generales como fiebre y cefaleas.
La intensidad del dolor y los
sntomas que lo acompaan son
frecuentemente discordantes con
la relativa carencia de hallazgos
fsicos abdominales. El
envenenamiento agudo por plomo
que cursa con contracciones
abdominales violentas y un
abdomen escafoide puede algunas
veces simular un abdomen agudo
causado por una perforacin del
tracto digestivo, pero el abdomen
escafoide de un paciente con
clico plmbico no es muy
doloroso cuando es palpado.
Mientras que un abdomen retrado
siguiendo perforacin es siempre
doloroso cuando es palpado. Las
porfirias y clicos plmbicos con
su constipacin asociada y
vmitos persistentes pueden ser
distinguidos por una adecuada
historia y examen fsico (lnea
plmbica, punteado de clulas
rojas.) Los pacientes con Porfiria
son generalmente mujeres, 30 a 50
aos, quienes son generalmente
conscientes de su desorden
familiar, tal como ocurre tambin
con los pacientes con peritonitis
peridica y Edema
Angioneurtico con
manifestaciones intestinales. El
color oscurecido de la orina, en
refrigeracin, confirma el
diagnstico de porfiria, como
haciendo las reacciones qumicas
apropiadas. El abdomen agudo
de un diabtico descompensado
generalmente se presenta con
diarrea. El antecedente familiar y
 las mediciones de glucosa
sangunea y acetona en orina
ayudan al diagnstico.
El Vomito en el Abdomen Agudo. En la
fisiopatologa del vmito intervienen
tres componentes: el centro del vmito,
ubicado en el bulbo, es irritado por
estmulos de distinta procedencia como
reflejos provenientes del sistema
neurovegetativo abdominal, del aparato
vestibular, centros psquicos y nervios
farngeos, y por txicos diversos. A travs
del nervio frnico y los nervios espinales
abdominales se produce la contractura del
diafragma y de la pared
abdominal. Simultneamente a travs del
neumogstrico se produce el cierre del
ploro. La apertura del cardias y la
contraccin violenta del antro pilrico
con evacuacin del contenido gstrico al
exterior.
El vomito y su relacin con el dolor: El
vmito sin dolor es poco probable que
corresponda a una afeccin quirrgica
aguda. Igualmente, si la anorexia, nusea
y vmitos preceden al dolor, la
gastroenteritis o alguna enfermedad
general, son diagnsticos ms probables
que el de una afeccin abdominal que
requiera ciruga urgente. En pacientes con
clicos biliares, clicos renales u
obstruccin alta del intestino delgado, el
vmito aparece poco despus de iniciado
el dolor. En la obstruccin de la parte
distal del intestino delgado el vmito se
presenta 2 a 4 horas despus del dolor; y
en las obstrucciones del intestino grueso,
el vmito es una complicacin tarda o no el vmito es raro. No se presenta en
la acompaa.
El dolor agudo y violento que acompaa a
la gastritis alcohlica es aliviado por los
vmitos, mientras que el dolor agudo
incontrolable asociado a pancreatitis
aguda no es aliviado por los vmitos.
Carcter del vomito: La presencia o
ausencia de sangre es importante. La
presencia de bilis descarta la obstruccin
pilrica. Al contrario, el vmito "en
Chorro" y "vmito blanco" es tpico de la
estenosis pilrica del lactante, y el
"vmito verde" de la atresia duodenal.
Mientras, en el resto de las obstrucciones
son al principio alimentarios, luego
biliosos y ms tarde fecaloideos.
Intensidad: El vmito muy intenso con
arqueo, particularmente despus de abuso
alcohlico o alimenticio, debe sugerir
laceracin de la unin gastroesofgica
(Sndrome de Mallory-Weiss) o alguna
perforacin esofgica (Sndrome de
Boerhaave.)
Cuando la nusea y el vmito son
sntomas muy prominentes, las
probabilidades diagnsticas ms comunes
son: gastroenteritis, gastritis aguda,
clculos en coldoco y obstruccin
intestinal alta. En la mayora de otras
urgencias quirrgicas no son sntomas
dominantes aunque pueden hallarse
presentes.
Los vmitos asociados con oclusin
intestinal (especialmente con
estrangulacin) son generalmente
paroxismales y ocurren durante o al final
del calambre doloroso. Algunos
abdmenes agudos severos se presentan
sin vmitos. As, en la lcera duodenal
perforada, aunque suele haber nuseas y
arcadas despus de la perforacin aguda,
muchos pacientes con obstruccin de
intestino grueso, ni en muchos enfermos
de apendicitis.
Igualmente es raro o nulo en casos de
hemorragia interna tanto si es por
FIGURA 4. ABDOMEN AGUDO.

embarazo ectpico como por rotura de
bazo. Los vmitos reiterados
acompaados de dolor en hipocondrio
derecho caracterizan a la colecistitis
aguda. Cuando se acompaan de
nuseas persistentes son tpicos de
pancreatitis aguda.
Disfuncin de la parte distal del tracto
digestivo. La falta de expulsin de gases y
materias fecales durante 24-48 horas,
acompaados de distensin y vmitos
indica oclusin intestinal. Si no hay
vmitos, ni distensin abdominal es muy
poco probable que est presente una
obstruccin intestinal. La ausencia de
flatulencia es generalmente ms
importante que la faifa de heces. La
distensin abdominal, asociada a diarrea
acuosa la cual llega a ser sanguinolenta,
calambres hipogstricos asociados, y
tenesmo son caractersticos de isquemia
intestinal, particularmente necrosis
gangrenosa segmentaria del colon
izquierdo y recto. Aunque la Diarrea
sanguinolenta constituye un signo comn
de isquemia colnica, est a menudo
ausente en la trombosis mesentrica
superior con gangrena extensa del
intestino delgado.
La diarrea constituye la manifestacin
clsica de gastroenteritis, pero tambin
puede ser sntoma de apendicitis plvica
Otros sntomas.
1. Cefalea: Los dolores de
cabeza son caractersticos, pero
no especficos, para "abdmenes
agudos" de origen metablico, los
cuales no requieren tratamiento
quirrgico.
2. Fiebre: Cierto grado de fiebre es
comn en la mayor parte de las
urgencias quirrgicas. En la
Apendicitis usualmente no es muy
alta. Cuando est muy elevada
debe sugerir pileflebitis (todo
trastorno inflamatorio por lo
general supurativo de la vena
porta) o algn otro diagnstico.
Una fiebre muy alta con signos
perifonales en una mujer sin
aparente enfermedad general es
caracterstica de procesos
inflamatorios agudos de la pelvis.
Los escalofros iterativos y fiebre
caracterizan a la pielonefritis y la
bacteriemia. Su presencia en la
apendicitis sospechosa sugiere
perforacin. Igualmente los
escalofros y la fiebre son
comunes en infecciones del
conducto biliar y el sistema renal.
Las colangitis y la pielitis aguda
se presentan por lo general con
escalofros intermitentes y con
fiebre.
3. Lipotimia: La lipotimia puede ser
la primera manifestacin de un
embarazo extrauterino roto, y es
de valor si es acompaada de
prdida sangunea vaginal y atraso
mensual. Igualmente, si se
acompaa de dolor intenso y
palidez.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El nivel de certeza diagnstica en
abdomen Agudo puede expresarse como:
50% Para el Mdico General.
80% Para el Cirujano Especialista.
90% Para Informacin
programada (computadora.)
La estrategia diagnstica del abdomen
agudo puede usar cualquiera de los
siguientes procesos diagnsticos:
1. Establecimiento de un
diagnostico diferencial. Se
compara el cuadro clnico del
paciente con un cuadro
sindromtico patrn P. Ej. , lo que
se ve en una colecistitis,
pancreatitis, hemorragia
interna, obstruccin intestinal, etc.
2. La observacin estricta.
Efectuada por el mismo sujeto,
que examina al paciente a
intervalos de pocas horas. Se
compara el comportamiento de
cada signo o sntoma en el tiempo,
as como la aparicin de nuevos
sntomas o bien la desaparicin de
algunos de ellos. Algunos cuadros
mejorarn, en otros el cuadro
clnico ser ms concreto. De esta
manera, se puede afirmar, en
algunos casos, que no hay
enfermedad importante y se le
pude dar de Alta al paciente
(Jones, 1969).
3. Establecimiento de un
diagnostico de "Indicacin"
(Dudley, 1968). La importancia
no radica en la probabilidad de
que una enfermedad determinada
est presente sino en los
resultados del tratamiento; tratar
un paciente con apendicitis aguda
 como si tuviese una adenitis
mesentrica seria muy perjudicial,
por tanto, cuando el diagnstico es
incierto, la mejor "indicacin"
consiste en recomendar la
intervencin quirrgica. La
expresin "no s lo que tiene este
paciente, pero est indicada la
intervencin" ha sido muchas
veces salvadora.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR

COMPUTADORA.
Un cirujano experto examina al paciente
y sus datos alimentan una computadora
programada.

Abdomen Agudo Inflamatorio.
El abdomen agudo inflamatorio
comprende una serie de entidades
patolgicas que producen a nivel
abdominal una respuesta de tipo
inflamatoria que se traduce en una serie
de reacciones vasculares, celulares,
neuronales y humorales que tienen como
fin eliminar, diluir o tabicar el agente
lesivo.
EXAMEN FSICO.
INSPECCIN
En los procesos infecciosos la facies
aparece enrojecida, los ojos inyectados, y
la mirada brillante. En las peritonitis
evolucionadas se ve la famosa facies
hipocrtica "plida, con las mejillas
deprimidas, ojos hundidos en las rbitas,
labios y orejas cianticas, nariz perfilada,
mirada indiferente y lengua seca, sed
intensa."
Conducta y posicin del paciente. El
enfermo con irritacin peritoneal, por
procesos inflamatorios o perforacin de
vscera hueca, prefiere quedarse inmvil
ya que el movimiento aumenta su
molestia abdominal. Contrariamente al
enfermo con clico biliar o renal que est
inquieto, se mueve, no encuentra
posicin, se "retuerce" del dolor. Esta
actitud del paciente peritoneal que se
inmoviliza totalmente para no exacerbar
148
Captulo 11.
Dr. Teodoro Reyes Saavedra.
el dolor, tiene su elocuente expresin en
el aspecto del abdomen que no participa
de los movimientos respiratorios o lo
hace con movimientos paradjicos, es
decir, excavndose a cada inspiracin en
lugar de la distensin que normalmente se
observa (Signo de Jeans.)
Otra actitud caracterstica del peritoneal
es la actitud en "gatillo" donde el enfermo
flexiona las caderas y rodillas para
disminuir la tensin de la musculatura
abdominal. Otra variante posicional es la
genupectoral llamada tambin de "oracin
mahometana" en la cual el paciente trata
de aliviar su dolor por flexionamiento de
su pecho hacia adelante. En muchos casos
(apendicitis aguda) puede ser
caracterstica una contractura activa del
psoas derecho, que en el paciente de pie
se manifiesta por un encorvamiento del
dorso y marcha caracterstica, y en el
paciente en decbito por una posicin en
flexin de la cadera derecha.
Los nios acostados prefieren adoptar el
decbito lateral derecho. La tos suscita
una brusca exacerbacin de los dolores,
vindose al enfermo aplicar sus manos
contra la regin inflamada, por ejemplo,
fosa ilaca derecha en casos de
apendicitis.
PALPACIN
Cmo hacerla? Suele colocarse al
paciente en decbito supino, o
eventualmente en decbito lateral. Para
aumentar la relajacin muscular se
flexionan los muslos y las piernas, pero
en este caso es preciso proporcionar un
buen apoyo a estas ltimas, puesto que de
no hacerlo as, aumenta la tensin de los
msculos rectos abdominales.
La mano exploradora se aplica con la
palma dirigida hacia la pared abdominal e
iniciando la exploracin con una presin
muy suave. Cuanto ms delicada sea la
exploracin, tanto mayor nmero de datos
nos proporcionar en los pacientes que
sufren procesos dolorosos. Una palpacin
violenta provoca dolores y origina una
contractura de defensa de la pared
abdominal, a lo que se aade la prdida
de confianza del paciente hacia el mdico.
Para proceder a la palpacin profunda
debe conferirse a la mano una mayor
rigidez. La presin se aumentar
progresivamente(es preciso "insinuarse"
en la confianza del paciente),
aprovechando la retraccin respiratoria
de la pared abdominal para penetrar hada
la profundidad. En el siguiente
movimiento respiratorio se mantendr,
sin perderlo, el terreno ganado durante la
anterior, para penetrar ms
profundamente en la siguiente fase de
relajacin. Esta maniobra se repetir
tantas veces como sea preciso, y con ella
se llegan a palpar, sin provocar dolores,
incluso rganos muy profundos.
Si se advierte al paciente que la
exploracin puede ser ligeramente
desagradable, aumenta su confianza hacia
el mdico. La palpacin bimanual,
auxiliada eventualmente con una
compresin bilateral de los costados, est
a menudo indicada.
Qu buscar? La exploracin debe
abarcar:
1. En Piel: Hiperestesia Cutnea.
2. En Msculo: Defensa de la Pared
o Contractura Muscular.
3. En Peritoneo Parietal: Dolor
Provocado.
a. Con el dedo: puntos
dolorosos.
b. Con maniobras.
Hiperestesia cutnea. Signo descrito por
Head y McKenzie en 1882, en la
apendicitis aguda. Cope y Robinson lo
demostraron en 300 enfermos. La
hiperestesia cutnea puede demostrarse
rozando levemente la piel con la ua o
una aguja. Se pide al paciente que
manifieste al examinador en qu zona de
la piel sometida a la prueba siente dolor;
esto indicar el segmento espinal que
inerva la zona de peritoneo parietal
irritado por la enfermedad inflamatoria
aguda. Se habla tambin de hiperestesia
cuando hay mayor sensibilidad en uno de
los costados al pasar los extremos del
pulgar y el meique de arriba hacia abajo
a ambos lados del ombligo. Igualmente se
describe la sensibilidad aumentada al
simple pellizcamiento de la piel entre el
pulgar y el ndice. Significado: La
hiperestesia de la piel del abdomen se ha
afirmado que es un dato diagnstico
importante en pacientes con
enfermedades abdominales agudas. Es
indicacin de inflamacin del peritoneo
parietal, por tanto debe incluirse en el
examen de pacientes en quienes se
sospecha enfermedad inflamatoria
intraabdominal, en particular, apendicitis
aguda. Es un signo de inflamacin aguda
propiamente dicha, ya que no existe en
los casos hiperagudos ni en los crnicos.
Es un signo til cuando existe, pero en
muchos pacientes no se presenta, sobre
todo en las primeras etapas. Adems, su
149
asiento no siempre se halla en relacin
En la apendicitis aguda se han descrito
superficies triangulares para buscar
hiperestesia cutnea como son el
tringulo de Livingstone y el tringulo de
Sherrens (Figuras 1 y 2.)
Tringulo de Livingstone: Formado por
lneas que unen ombligo, snfisis del
pubis y la espina iliaca antero superior.
Tringulo de Sherrens: Formado por
lneas que van del ombligo al pubis y de
stos a la interseccin en el flanco
derecho.
Defensa y contractura de la pared
abdominal. En 1897, en el Congreso de
Ciruga de Pars, Demons, hizo una
excelente descripcin de estos signos.
Sera, segn Guinard, padrino del "vientre
150
con la lesin.
de madera", el segundo llamamiento
urgente al cirujano. "Es el signo que se
comprueba con mayor frecuencia, aunque
est lejos de ser constante, pero cuya
importancia es francamente decisiva.
Vale la pena hablar de la rigidez del
abdomen, bastante parecida a la rigidez
cadavrica; de esta acentuada tensin de
la pared abdominal, acompaada a veces
de hinchazn discreta, pero, otras veces,
por el contrario, de un hundimiento y an
de una excavacin del abdomen, que
contribuye a que la mano exploradora del
cirujano no sepa llegar a vencerla. Por la
palpacin, esta tensin an se exagera
ms y se convierte en dolorosa. El vientre
parece "de madera". Este signo, de
caracteres tan estridentes, denota, con
toda seguridad, una lesin visceral
evidente. Casi nos atreveramos a
avanzar, si no se nos tildara de demasiado
categricos, que pertenece con toda
propiedad a las perforaciones de los
rganos huecos. En otros casos, se
observa, en menor grado, que esta
contraccin de la pared no se manifiesta
ms que bajo la influencia de la presin.
El vientre "se defiende", como se ha
dicho. An atenuado de esta forma, dicho
signo no es ms que una imagen real".
Contractura: Es el estado de
contraccin, involuntaria y permanente,
de la musculatura abdominal que se
observa, en forma caracterstica, en una
lcera pptica perforada. Es imposible
deprimir la pared abdominal con la mano
debido a la tensin a que se halla la
musculatura. Este signo afecta a grandes
reas del abdomen y constituye un signo
de peritonitis o de irritacin peritoneal.
Defensa: es un grado menor de
contraccin muscular involuntaria, que se
puede notar en un rea bastante
localizada, por ejemplo, inmediatamente
por encima y alrededor del apndice
inflamado. En tales casos, el mdico
puede deprimir, en un principio, la pared
con su mano plana, sin provocar dolores,
pero al progresar hacia la profundidad, la
musculatura se contrae sbitamente, de
manera semejante a como se contrae un
msculo al provocar un reflejo, lo que
indica que el peritoneo est irritado. De
tal manera, que el lugar de la defensa
permite orientarnos hacia el rgano
afectado.
Presencia o ausencia de espasmo
verdadero.
Esto se hace colocando la mano
suavemente sobre el msculo recto
anterior del abdomen y deprimindolo
levemente con suavidad sin provocar
dolor. Despus se dir al paciente que
haga una inspiracin profunda. Si el
espasmo (contraccin) es voluntario, el
msculo se relajar de inmediato bajo la
presin suave de la mano palpadora. Sin
embargo, si hay verdadero espasmo el
msculo tenso y rgido durante todo el
ciclo respiratorio. Igualmente, la
palpacin debe ser simtrica y
comparativa: cuando la musculatura de la
fosa ilaca izquierda presenta una
relajacin completa e indolora y existe
una hipertona perceptible de los
msculos de la fosa ilaca derecha, junto a
dolor a la presin, es probable que
estemos ante un proceso inflamatorio.
Significado: Es el signo mayor para el
diagnstico de abdomen agudo
inflamatorio o perforativo. Es un signo
ms objetivo que el dolor a la presin.
Segn McKenzie se trata de un reflejo
visceromotor mientras que para Cope es
un reflejo peritoneo-parietomotor. La
defensa y/o contractura de la pared
abdominal traduce una irritacin
peritoneal y exige una conducta
quirrgica.
Irritacin peritoneal por sangre vs.
Peritonitis verdadera. La irritacin del
peritoneo por sangre provoca una
acentuada tensin de la pared abdominal,
que suele extenderse a todo el abdomen.
No obstante, llama la atencin que la
contractura de defensa de la pared
abdominal y el dolor provocado por la
palpacin profunda son relativamente
poco importantes y discordes
evidentemente con la tensin difusa de la
pared abdominal y con los sntomas
generales. Este signo permite casi
siempre establecer la diferenciacin con
una peritonitis autntica. Rohner dice "el
hemoperitoneo provoca ligero
meteorismo del abdomen, que se
distiende, pero sin contracturarse. Esta
tensin llamada defensa muscular, debe
distinguirse de la contractura real".
Dolor provocado. Si la palpacin
provoca dolor vivo en un lugar
determinado del abdomen y ste es fijo,
constante y se encuentra reiteradamente
en el mismo lugar, por lo general, se trata
de una lesin quirrgica. La localizacin
del dolor permite sospechar el rgano
afectado.
Dolor provocado por la presin del
dedo (puntos dolorosos):
Punto de McBurney (1889).
Descrito en apendicitis aguda.
"Creo que, en cada caso, el asiento
del mximo dolor, determinado
por la presin del dedo, est
situado exactamente a un dedo y
medio o dos dedos de la espina
iliaca antero-superior, sobre una
lnea trazada desde ste al
ombligo". Tambin se describe,
como el punto que une el tercio
externo y tercio medio de una
lnea que va de espina iliaca
151
 antero superior al ombligo.
Punto de Monro. Situado en la
unin del tercio interno con los
dos tercios externos de la lnea
espino umbilical.
Punto de Lanz. Situado en la
lnea que une las dos espinas
iliacas anteriores y superiores, en
la unin del tercio derecho con los
dos tercios izquierdos de esta
lnea.
Punto de Clado: En la
interseccin del borde externo del
recto anterior del abdomen con la
lnea biespinal.
FIGURA 3.
PUNTOS DOLOROSOS A LA PRESIN.
Sensibilidad dolorosa de la vescula
biliar.
Punto cstico o vesicular:
Interseccin del reborde costal y
del recto anterior.
Punto pancretico (de
Desjardins): En sta misma lnea
a 5-7 cms del ombligo, que
corresponde a la regin del
pncreas atravesada por el
coldoco. Es asiento de un dolor
muy localizado en este punto, en
152
las pancreatitis crnicas y en la
litiasis vesicular complicada con
pancreatitis.
Zona coldoco-pancretica de
Chauffard: ngulo recto en el
ombligo, luego su bisectriz, la
zona comprendida entre sta
bisectriz y la lnea vertical desde
unos dos centmetros por encima
del ombligo hasta unos 7
centmetros, es la zona de
exploracin coldoco-pancretica.
Zona hiperlgica de Katsch: En
la pancreatitis aguda, es una zona
subcostal rectangular, localizada
en el hipocondrio izquierdo.
Signo de Cope: Es la irradiacin
dolorosa escapular,
acromioclavicular o infraespinosa
de los procesos peritoneales
agudos. Se observa en:
1. Abscesos de hgado.
2. Ruptura del bazo.
3. Apendicitis aguda.
4. Colecistitis aguda.
5. Pancreatitis aguda.
6. Embarazo ectpico.
7. Ulcera perforada.
Punto frnico: Dolor referido al
cuello, entre los dos manojos del
esternocleidomastoideo.
Punto epigstrico: Se trata de una
sensibilidad dolorosa difusa en la
regin epigstrica, ms que un
verdadero punto doloroso.
DOLOR PROVOCADO POR
MANIOBRAS.
Dolor a la descompresin (Signo
de Shetkin, de Gueneau de
 Mussy o de Blumberg, cuando se
le busca en la apendicitis
aguda.): La existencia de dolor a
la descompresin es un signo
adicional muy valioso, su
presencia indica irritacin
peritoneal y seala la necesidad de
exploracin quirrgica. Prout,
obtuvo 63% de positividad. sta
prueba es de mayor utilidad
cuando existen dudas sobre si el
paciente presenta o no un proceso
inflamatorio intraperitoneal. ste
signo se explora al final del
examen abdominal, palpando
profundamente el abdomen y
levantando bruscamente la mano.
En esta maniobra el dolor que
produce la presin normal es
menor que el dolor que produce el
cese sbito de esa presin. Slo
un examinador deber buscar ste
signo, para evitar dolor excesivo e
innecesario al paciente. Un intento
suave preliminar, en una regin
distante del abdomen, mostrar si
puede existir exacerbacin brusca
del dolor. Cuando no es as, hay
que repetir la maniobra ms cerca
del punto en que duele a la presin
y observar el resultado.
Cuando existe contractura muscular, ste
signo no se busca ya que es imposible
apretar con la mano hacia el interior del
abdomen, de modo que tampoco podr
efectuarse la descompresin. Si existe
contractura unilateral, puede investigarse
este signo en el otro lado, aunque ya se
habr efectuado la indicacin quirrgica.
Paro inspiratorio (Signo de
Murphy.): Se le pide al paciente
que haga una inspiracin profunda
mientras el examinador palpa
suavemente el cuadrante superior
derecho. Al descender el
diafragma con la inspiracin, una
vescula con inflamacin aguda se
pone en contacto con los dedos
del examinador, de modo que el
paciente tiene que interrumpir su
respiracin para aliviar el dolor.
Signo de Rovsing: Se considera
positivo cuando la compresin
ascendente en el cuadrante
inferior izquierdo, en la regin del
sigmoides y flanco izquierdo,
provoca dolor contralateral en
fosa iliaca derecha. Este signo fue
atribuido por los clsicos al
desplazamiento retrgrado de los
gases intestinales hacia el ciego
que irrita al apndice inflamado.
Despus se ha visto que depende
del movimiento brusco aplicado a
la pared abdominal, que sugiere
una afectacin peritoneal parietal
por una lesin inflamatoria.
Signo del liopsoas: El paciente
flexiona su muslo contra la
resistencia de la mano del
explorador. Una respuesta
dolorosa seala que algn proceso
inflamatorio afecta al msculo
psoas. El mismo efecto se logra
con la Maniobra de MELTZER-
LAPINSKI o Prueba de
OBRASTSOV, que consiste en
presionar suavemente sobre la
fosa iliaca derecha y ordenar al
enfermo que levante con lentitud
el miembro inferior del mismo
lado en posicin de extensin. En
los casos positivos, se observar la
presencia de dolor cuando la
pierna llega a cierta altura.
Algunas veces este signo del
psoas es reflejado por una
flexin persistente de la cadera o
por la presencia de un dolor agudo
153
 causado por la hiperextensin
pasiva de la cadera con el paciente
sobre el lado contralateral,
sugerente de una lesin
retroperitoneal inflamatoria en el
lado afectado. Este signo se ve, en
el lado derecho, en la apendicitis
retrocecal aguda, en el absceso
perirrenal y en la perforacin
posterior del carcinoma cecal. El
espasmo del psoas, en el lado
izquierdo, se observa con un
absceso perirrenal, con la
diverticulitis sigmoidea y el
carcinoma sigmoideo perforados.
Signo del obturador (Maniobra
de Zacaras Cope.): Consiste en
comprimir la parte interna e
inferior de la fosa ilaca derecha y
ordenar al paciente que flexione la
pierna sobre el muslo y el muslo
sobre la pelvis. Al ejecutar un
movimiento de aduccin (rotacin
de la cadera hacia adentro) el
apndice es comprimido entre la
mano del explorador y el msculo
obturador. Otra manera de realizar
la prueba de COPE es con el
paciente en decbito lateral
izquierdo, se le flexiona el muslo
derecho y se efecta un
movimiento de rotacin de la
cadera hacia adentro. Si el
apndice est inflamado se
produce dolor en el hipogastrio.
Esto se debe a que al estar el
apndice cerca del msculo
obturador interno, se puede lograr
la aparicin o intensificacin de
los dolores mediante la rotacin
del muslo derecho hacia adentro,
flexionado en la articulacin de la
rodilla.
Este signo tambin puede ser positivo si
hay un asa intestinal estrangulada dentro
154
del conducto obturado (hernia obturatriz.)
No constituye un signo confiable de
inflamacin plvica. Tanto el signo del
obturador como el del liopsoas slo son
confirmatorios. La presencia de un signo
positivo en ausencia de otras
manifestaciones es indicio de un
problema muscular o articular.
Signo de Sitkovski. Se caracteriza
porque se inicia la intensificacin
de los dolores de la regin
ileocecal a expensas del
desplazamiento del apndice y la
tensin de su mesenterio cuando
el enfermo se acuesta sobre el
costado izquierdo.
Signo de Bartomet-Michelson.
Muchas veces la palpacin de la
regin iliaca derecha, estando el
enfermo en decbito lateral
izquierdo, provoca una reaccin
dolorosa ms evidente que en
decbito supino.
Signo de Voskresenski. Cuando la
mano se desliza rpidamente
sobre la camisa interior tensada,
desde el proceso xifoideo hasta la
regin iliaca derecha, en esta
ltima se observa la
intensificacin considerable de los
dolores al final de los
movimientos de la mano.
PERCUSIN
Signo de percusin con el puo.
La percusin suave con el puo
sobre la pared anterior del trax
produce dolor agudo, en presencia
de cualquier lesin inflamatoria
que afecte diafragma o hgado en
el lado derecho, o diafragma, bazo
o estmago en lado izquierdo.
Este signo a menudo es positivo
 en hepatitis aguda y en colecistitis
aguda. La puopercusin dolorosa
de las regiones lumbares revela la
presencia de procesos
retroperitoneales agudos como la
pancreatitis aguda, perinefritis,
rupturas renales, pielitis agudas,
etc.
Signo de Rasdoiski. En apendicitis
aguda, el golpeteo con las puntas
de los dedos flexionados de la
mano por la regin iliaca derecha,
conduce a la intensificacin de los
dolores en esta ltima.
AUSCULTACIN
El examen fsico del abdomen puede
comenzarse con procedimientos menos
dolorosos, tales como la auscultacin, lo
que pone al paciente ms cmodo. La
auscultacin del abdomen muchas veces
se omite, pero en pacientes con un
proceso abdominal agudo, es tan
importante escuchar el abdomen como el
corazn y los pulmones. Tambin es
frecuente realizar la auscultacin de
manera apresurada y dedicndole muy
poco tiempo. Es necesario dejar un
minuto por lo menos el estetoscopio en
contacto con la pared abdominal. Puede
ser necesario escuchar durante 2 3
minutos en un mismo punto para
establecer la ausencia de peristalsis. Por
lo tanto, no proporciona datos de valor el
desplazar constantemente el estetoscopio
de una regin abdominal a las vecinas.
Igualmente, resulta ventajoso escuchar
antes de palpar el abdomen, y
nuevamente despus de la percusin y
palpacin, antes de llegar a la conclusin
de que los ruidos intestinales han
desaparecido. La auscultacin nos
informa sobre la funcin motora del
intestino (Ver Cuadro 1.)
Peristaltismo Observaciones.
Normal: El tono de los ruidos intestinales
1. La actividad en ayunas es depende de la tensin de la pared del
de 10-20 ruidos por tracto intestinal, y de la longitud del
minuto. espacio aire lquido en esa seccin
2. Normalmente se escuchan particular del intestino. Del mismo
borborigmos de poca modo que el tono de un tambor se
intensidad en el abdomen. eleva aumentando la tensin del
3. El peristaltismo normal, parche que lo cubre, el tono de los
audible, no excluye la ruidos intestinales aumenta al
posibilidad de un proceso progresar la tensin intraluminal.
inflamatorio
intraabdominal.
Disminuido: Ruidos hipoactivos pero usualmente
1. Peritonitis localizadas presentes.
(por ejemplo: apendicitis
Ausente:
aguda, diverticulitis.)
Silencio abdominal: Otras
1. Peritonitis difusa y en el manifestaciones de peritonitis difusa
leo paraltico instalado. como rigidez y distensin se hallan
presentes por lo general en stos
padecimientos.
Aumentado:
1. Gastroenteritis aguda,
1. Los ruidos no son sincrnicos
con los episodios de dolor.
colitis
disentera.
ulcerativa, 2. Los ruidos de timbre timpnico
se asocian con la presencia de
2. Obstruccin
mecnica temprana.
intestinal gas a tensin. El ruido
intestinal localizado,
3. Cesacin progresiva del persistente y exagerado, es
leo paraltico: en donde la signo de lucha intestinal contra
gran cantidad de aire un obstculo.
lquido durante el periodo 3. Los ruidos intestinales de tono
de inactividad intestinal es
sometida a una presin
agudo no siempre indican
obstruccin, a menos que se
creciente por
contraccin del msculo
la acompaen de distensin, dolor
y constipacin.
4.
liso.
Oclusin temprana de la
4. Aumenta la actividad
peristltica y los ruidos son
arteria mesentrica. intensos y activos. En unas
cuantas horas el intestino
isqumico deja de contraerse y
los ruidos intestinales
desaparecen.
CUADRO 1.
TACTO RECTAL Y VAGINAL
El tercio inferior del abdomen est
escondido en la pelvis y slo puede ser
evaluado mediante un examen rectal o
recto-vaginal. Es recomendable hacerlo
con la vejiga urinaria vaca.
Posicin del paciente. Preferiblemente
en decbito supino y con las piernas
flexionadas. Tambin puede realizarse en
posicin genupectoral y/o decbito
lateral. Sin embargo, poco o nada se
lograr si la paciente es examinada en
estas ltimas posiciones, ya que se hace
imposible el examen bimanual, que es
extremadamente til y parte clave de este
examen. Si la paciente debe examinarse
en la cama, una tabla o bandeja cubierta
con una toalla de bao y colocada debajo
del sacro, aportar molesta para la mayor
parte de pacientes, en una superficie firme
que permita un examen estado normal
155
como en estado patolgico
razonablemente satisfactorio.
Maniobra: Se pasa a travs del esfnter el
dedo ndice semiflexionado, enguantado y
lubricado, hasta la ampolla rectal
(despus de una resistencia moderada, el
esfnter se relaja y puede hacerse avanzar
el dedo.) Una vez pasado todo el dedo se
mantiene quieto. Se espera a que se relaje
el paciente y entonces se examina el recto
circunferencialmente, comenzando por
presionar suavemente hacia delante sobre
el peritoneo plvico con la punta del
dedo. sta respuesta es la importante y
debe diferenciarse de la incomodidad que
produce el dedo dilatando y pasando a
travs del esfnter anal. Igualmente, la
manipulacin brusca del cuello del tero,
ser molesta para la mayor parte de las
pacientes, tanto en estado normal como
patolgico.
Finalidad: En el hombre permite valorar
la prstata, las vesculas seminales, y el
fondo de saco posterior, as como
determinar s la molesta es ms intensa de
un lado que de otro. En la mujer, puede
descubrir hipersensibilidad o masa a nivel
de los anexos; as como estimar el
volumen y posicin del tero.
Hallazgos: El dolor intenso a la
introduccin del dedo explorador indica,
por lo general, inflamacin aguda o
estenosis del conducto anal.
El abombamiento (replecin) del fondo
de saco suele ser evidente en la
obstruccin intestinal o el leo paraltico
cuando est causado por la incidencia
de asas intestinales distendidas y
edematosas sobre las estructuras plvicas.
El abombamiento doloroso del fondo de
saco, correspondiente a la coleccin de
exudado, caracteriza al absceso plvico.
156
El dolor es tpico de todos los procesos
inflamatorios perifonales. El hallazgo de
una masa unilateral o de dolor intenso en
un lado u otro de la pelvis suele indicar
apendicitis aguda o un absceso
apendicular en el lado derecho y un
absceso tuboovrico en el izquierdo.
Puede ser difcil distinguir una
enfermedad tuboovrica del lado derecho
de una afeccin apendicular, pero el dolor
al manipular el cuello uterino (signo de
Doauy y Fraenkel) ser extremo en las
pacientes con una afeccin Inflamatoria
plvica.
El tacto rectal y vaginal permite apreciar
signos de gran valor como el grito del
fondo de Saco de Douglas o Signo de
Proust, de las inundaciones perifonales
por hemorragia interna, que no falta ni
an en los estados sincopales.
Los quistes de ovario pueden causar un
dolor abdominal intenso y pueden
presentarse como una masa unilateral que
pelotea entre los dedos que exploran por
la vagina y la mano colocada sobre la
pared abdominal. Un tumor abdominal
con elevacin del cuello del tero es un
signo a favor de un quiste de ovario. La
exploracin bimanual es til para
delimitar masas en el tero, en las
trompas de Falopio o en los ovarios. As,
el quiste de ovario torcido, los miomas
pedunculados torcidos, los tumores
presacros y otras masas plvicas,
peloteables o fijas, son mucho ms fciles
de detectar mediante un examen
bimanual.
En el paciente varn la inflamacin
prosttica aguda o crnica es fcilmente
detectable en el examen rectal por el
dolor agudo y agrandamiento de la
prstata.

En la sigmoiditis aguda con
perisigmoiditis: puede palparse el polo
inferior de la tumoracin o bien la punta
del dedo suscita vivo dolor en el lado
izquierdo. En la pelvis menor, el tacto
rectal permite apreciar una masa tensa y
dolorosa que abomba el fondo de saco de
Douglas. Cuando se produce peritonitis
aguda por perforacin del divertculo en
peritoneo libre, se presenta dolor
agudsimo al tacto rectal.
Los dedos enguantados deben vigilarse
para observar la presencia o ausencia de
sangre, moco y/o el carcter de las heces:
la presencia de sangre en el dedo puede
indicar un proceso sangrante del intestino
delgado (invaginacin intestinal, infarto
intestinal, tumores benignos y malignos,
procesos ulcerosos.)
EXMENES DE LABORATORIO EN
EL ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO
Los exmenes auxiliares son tiles pero
no sustitutos de una historia clnica
cuidadosamente tomada y un bien
realizado examen fsico.
CUENTA BLANCA Y FORMULA
LEUCOCITARIA
Pueden obtenerse cuentas normales o
bajas en presencia de peritonitis
establecida. La ausencia de leucocitosis,
especialmente en pacientes viejos, no
niega una fuerte sospecha clnica basada
en la historia y examen fsico del
paciente. La desviacin a la izquierda
(neutrofilia), en la citologa hemtica
puede ser la clave para diagnosticar
reaccin inflamatoria en presencia de una
cuenta blanca normal o moderadamente
elevada.
Una elevacin progresiva de leucocitos es
de extraordinario valor y habitualmente
indica la evolucin de un proceso
inflamatorio o sptico. Los recuentos
leucocitarios en serie en un paciente con
signos oscuros o variables pueden resultar
tiles en el sentido que un recuento
leucocitario creciente suele representar
una Indicacin para la operacin.
Una leucocitosis que es
desproporcional con los signos fsicos es
un hallazgo til cuando el dao isqumico
de las paredes del tracto digestivo es
sospechado, particular-mente la parte
distal. Debemos recordar la
leucocitosis presente en las hemorragias
internas.
LEUCOPENIA.
Una cuenta leucocitaria baja (leucopenia),
particularmente con linfocitosis puede
sugerir infeccin viral o gastroenteritis.
En los nios el hallazgo de leucopenia
con dolor abdominal bajo sugiere una
infeccin vrica aguda (por ejemplo
sarampin) ms que una apendicitis
aguda.
La leucopenia acentuada puede sugerir
una discrasia sangunea o sepsis grave.
La leucopenia con neutrofilia y elementos
inmaduros (mielocitos), hacen el
pronstico desfavorable.
Los pacientes con adenitis mesentrica
presentan un recuento leucocitario entre
6.000 y 16.000, exactamente idntica
extensin cuantitativa que en la
apendicitis aguda. Una desviacin a la
izquierda sugiere una enfermedad
inflamatoria aguda o un absceso.
HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO
El hematocrito es de importancia
primordial, ya que refleja en forma
significativa los cambios del volumen
plasmtico y particularmente la
deshidratacin debida a vmito o prdida
157
excesiva de lquidos en el peritoneo o en
la luz intestinal.
GLUCOSA
Para establecer el diagnstico diferencial
de los estados de descompensacin
diabtica que algunas veces cursan con
dolor abdominal agudo. En otras
ocasiones una glucosa sangunea
elevada es indicativa de la severidad de
una pancreatitis aguda.
UREA
Puede indicar insuficiencia renal. Una
urea sangunea elevada varias horas
despus del comienzo del dolor
abdominal y vmitos no es indicativa de
fallo renal, sino ms bien de una
importante perdida de agua y electrolitos,
esto es una uremia hipoclormica, o
posiblemente el resultado de reabsorcin
sangunea de un paciente en un estado de
shock en quienes los riones estn
hipxicos e indispuestos para excretar
normalmente.
ORINA COMPLETA
Permite excluir las infecciones del
sistema urinario y la diabetes. Una orina
concentrada (densidad elevada) es un
importante signo de deshidratacin. La
deshidratacin incrementa la viscosidad
sangunea (hemoconcentracin), que es
un factor importante y significante en la
formacin de trombos. Una densidad
urinaria baja, en presencia de vmito
intenso y prolongado, puede constituir la
clave inicial que seala la presencia de
nefropata asociada y requiere de
evaluacin del nitrgeno ureico en sangre
(urea) y de la creatinina. La presencia de
proteinuria y el hallazgo de eritrocitos y/o
leucocitos en la orina pueden significar:
pionefrosis, absceso perirrenal,
apendicitis retrocecal o absceso
retroperitoneal por rotura de duodeno o
del colon. La inflamacin del apndice
158
situado en contacto con el urter o vejiga
suscitan a veces piuria o hematuria
discretas, pero si una u otra es abundante,
casi puede afirmarse el origen urinario de
los dolores, lo mismo ocurre cuando
existe un gran nmero de grmenes en la
orina. Un clico nefrtico derecho puede
ser confundido con una apendicitis aguda;
en este caso la frmula hematolgica que
no demuestra signos inflamatorios y el
examen de orina que pone de manifiesto
la hematuria nos orienta en el diagnstico.
La pancreatitis puede causar una
proteinuria ligera (trazas a +) debido a la
inflamacin secundaria por la proximidad
de la cola del pncreas al rin izquierdo.
AMILASA SRICA Y URINARIA
La obtencin de los valores de amilasa o
de lipasa en pacientes con enfermedad
abdominal aguda puede demostrar que el
paciente padece una pancreatitis aguda
(Cuadro 2)
Valores en sangre Valores en orina
Valores sugerentes 400 US 700 US
de pancreatitis aguda.
Valores diagnsticos 700 US 1200 US
de pancreatitis aguda.
Cuadro 2 - Determinacin de valores de
amilasa srica y urinaria en pancreatitis aguda.
Valores expresados en Unidades Somogyi.
Con otras tcnicas, si los valores de
amilasa tienen una cuanta igual o
superior al triple del lmite superior de la
normalidad, esto sugiere que existe una
pancreatitis; los valores equivalentes o
superiores a 5 veces dicha cifra lmite se
consideran generalmente como
diagnsticos de una pancreatitis aguda.
La amilasa aumenta en la sangre y, en
consecuencia, su eliminacin urinaria se
encuentra en relacin con la tasa
sangunea siempre y cuando la funcin
renal sea normal. El rin concentra la
amilasa al eliminarla, por lo tanto, la
cantidad que existe de esta diastasa en la
orina es siempre mayor que la que existe
en la sangre.
La determinacin de la amilasa en la
orina con una sola muestra es til. pero la
superan en sensibilidad diagnstica la
orina de dos horas para la concentracin
de la amilasa o, si el tiempo lo permite, la
recogida de orina de 24 horas. La
excrecin de amilasa por la orina que
supera las 50 U/hora es sugestiva de
pancreatitis aguda, y los valores por
encima de 100 U/hora indican pancreatitis
aguda.
Otras afecciones que elevan los niveles
de amilasa en sangre. Obstruccin
intestinal, lcera duodenal perforada,
trombosis mesentrica. embarazo
ectpico, despus de la administracin de
sustancias tales como el sulfato de
morfina. No obstante, el nivel no se
acerca a los valores diagnsticos para la
pancreatitis indicados antes.
pH Y GASES
Como guas del tratamiento del
desequilibrio cido-bsico.

Ha habido un gran entusiasmo por el uso Para diagnstico. En casos de abdomen

diagnstico de la relacin entre el
clearence de la amilasa y el de la
creatinina; una proporcin que supera el
5% es altamente sugestiva de una
pancreatitis aguda.
Tambin la dosificacin de amilasa puede
hacerse en los lquidos de puncin
abdominal y del Douglas, encontrndose
en los casos de pancreatitis aguda
hemorrgica, grandes cantidades de ella
en el lquido peritoneal. La pancreatitis
aguda puede ocurrir con unas cifras
normales o mnimamente elevadas de
amilasa, especialmente en los sujetos
alcohlicos que han padecido repetidos
ataques con anterioridad.
agudo de origen isqumico, el hallazgo de
una acidosis metablica incipiente en
estos pacientes, ndica el posible
desarrollo de una necrosis gangrenosa
segmentaria de una parte del tracto
digestivo, la cual requiere de laparotoma
de emergencia.
HALLAZGOS RADIOLGICOS
(ESQUEMA DE WESTERNBORN)
Westernborn, radilogo sueco, ha
esquematizado los signos que pueden
encontrarse en el estudio radiolgico de
las peritonitis agudas (Figura No 4)

Igualmente las pancreatitis

necroticohemorrgicas pueden cursar con
amilasemia normal o baja. Por otro lado,
una cifra persistentemente alta de amilasa
es observable a menudo en presencia de
un pseudoquiste agudo del pncreas.
Puede ocurrir la pancreatitis aguda
asociada con hiperlipemias,
especialmente en las hiperlipoproteinemia
tipo I y V, pero puede haber supresin o
inhibicin de la actividad de la amilasa
srica de manera que se mide una cifra
normal o baja.

159

FIGURA 4 . ESQUEMA DE WESTERNBOM.
a y b.- Las dilataciones de las Asas
delgadas, con sus vlvulas, signo que es
fcil encontrar en algunas localizaciones.
c.- La formacin y acumulacin de
exudados dentro de la cavidad peritoneal.
El "signo de REVOQUE", asas dilatadas
y llenas de aire, separadas entre s por
exudado, es tpico de las peritonitis.
d.- La acumulacin de exudado en la
pelvis.
e.- Las formaciones purulentas
circunscritas, abscesos, con pequeas
formaciones gaseosas en medio de ellas.
g.- Las deformaciones de los bordes del
intestino cuando una coleccin purulenta
lo comprime. Si el proceso inflamatorio
compromete el ciego y el colon
ascendente contiguo al apndice, es dado
observar, algunas irregularidades sobre
las haustras laterales.
h.- Formacin de pequeos exudados
pleurales en el seno costodiafragmtico.
i.- Lneas claras, que corresponden a la
160
visualizacin de las capas grasosas: una
corresponde a la que separa las capas
musculares entre s; y la otra mayor, al
tejido celular subperitoneal.
Esto se debe a la variacin de densidad
del tejido graso, por edema e infiltracin
leucocitaria, el cual adquiere una
densidad de agua y, por
consiguiente, se reduce la
radiotransparencia de la capa adiposa y da
una proyeccin irregular que contrasta
con la del lado opuesto.
OTROS SIGNOS RADIOLGICOS
DESCRITOS.
1. La masa inflamatoria localizada
entre el colon ascendente y la
grasa preperitoneal, en casos
especialmente de apendicitis
retrocecal, que desplaza al ciego
hacia la lnea media.
2. La presencia de gas en la zona
retroperitoneal indica perforacin
de un apndice retrocecal. La
perforacin permite que el gas
intraluminal y las bacterias
formadoras de gas se difundan en
el tejido graso libre.
3. Hallazgo de gas dentro del
apndice.
4. Imagen del coprolito.
PANCREATITIS AGUDAS
Karl Heinz Goldman dice que la
pancreatitis aguda se documenta
radiolgicamente con la presencia de una
SOMBRA intensa en el cuadrante
superior del abdomen, que corresponde al
pncreas inflamado o edematizado. Esa
sombra cuya posicin corresponde a la
situacin anatmica del pncreas, vara de
tamao hasta llegar al de una cabeza de
feto; tiene la densidad de la sombra
heptica. Sus lmites representados, de un
lado por el estmago lleno de aire, y por
el otro por el colon transverso, tambin
distendido por gases. El intestino grueso
contiene gran cantidad de gas y a veces
un nivel lquido (leo regional) Diafragma
izquierdo casi siempre inmvil. Cuando
el paciente puede ingerir un poco de
bario, se observa un estmago desviado,
con sombras de mucosa acentuada,
duodeno con arco muy abierto (IMAGEN
EN C.) Imagen esta ltima parecida a las
descritas en el quiste hemtico del
pncreas y en las pancreatitis supuradas
(abscesos.)
QUISTE HEMTICO AGUDO DEL
PNCREAS Y PANCREATITIS
SUPURADA
La imagen tpica del duodeno que se abre
en C, ampliamente alrededor de la cabeza
del pncreas (hematoma) as como el
rechazo hacia arriba de la parte terminal
de la curvatura mayor.
CLCULOS
Un 90% de los clculos del tracto urinario
contiene suficiente calcio para ser
radioopacos y se harn visibles. Por lo
contrario, slo el 10% de los clculos
biliares son visibles en una radiografa
abdominal simple.
COLECISTITIS AGUDA
GANGRENOSA
Puede buscarse el Signo de Simon que
consiste en la presencia de gas en la
vescula biliar. Es de gran valor
diagnstico de deteccin de aire en el
rbol biliar lo que indica una fstula
biliointestinal. Esta imagen clsica del
aire en el rbol biliar no debe ser
confundida con la presencia de aire en la
vena porta en pacientes con signos tardos
de necrosis gangrenosa segmentaria del
colon, la cual tiene un pobre, pero no
necesariamente fatal, pronstico. Las
imgenes de infiltracin gaseosa de la
vena porta casi siempre representa un
segmento peligrosamente inflamado de la
correspondiente pared clica
SOMBRAS DEL PSOAS
Con frecuencia pueden apreciarse las
sombras de los msculos psoas; si se ven
ambas se puede descartar la presencia de
pus, sangre o contenido intestinal en el
retroperitoneo. Cuando no es visible
ninguna se ha producido o una
contaminacin retroperitoneal extensa
con algo de lo citado anteriormente o, lo
que es ms frecuente, las sombras del
psoas simplemente estn oscurecidas por
grasa u otro tejido blando. Si se ve un
psoas y el otro no, es muy probable que el
proceso nosolgico del retroperitoneo
est presente en el lado en que no puede
discernirse la sombra del psoas.
AGRANDAMIENTO O
DESPLAZAMIENTO DE ORGANOS
Una sombra renal deformada, crecida o
desplazada puede indicar alguna lesin
urolgica que simule un proceso
abdominal. El crecimiento de la sombra
esplnica con desplazamiento del colon
hacia abajo y el estmago hacia adentro,
puede sugerir ruptura retardada del bazo.
Un diagrama alto y paraltico puede ser la
expresin de un absceso subfrnico.
LQUIDOS INTRAPERITONEALES
(EXTRA-INTESTINALES)
Dan niveles horizontales que simulan la
presencia de lquidos en la luz del
intestino, pero en aquel caso la imagen
forma un mismo nivel; en cambio los
niveles del intestino ocupan alturas
distintas.
OTROS MTODOS DE
DIAGNOSTICO AUXILIARES
RADIOGRAFA DE TRAX.
Sirve para excluir la enfermedad
parenquimatosa pulmonar, detectar aire
161
libre subdiafragmtico, que sugiere
perforacin del conducto gastrointestinal,
demostrar visceras llenas de aire en el
trax (hernias diafragmticas
traumticas), absceso mediastnico o una
perforacin espontnea del esfago.
CINTILOGRAMA HEPATOBILIAR
CON HIDA-PIPIDA
El Istopo HIDA-PIPIDA es un istopo
99mTe, cuando se administra por va EV.
Es secretado en el sistema hepatobiliar
logrndose la visualizacin del coldoco
y la vescula a los 45 minutos de la
inyeccin. Cuando se visualiza coldoco
sin visualizar la vescula biliar constituye
una evidencia de la obstruccin del
conducto cstico, es decir, de una
colecistitis aguda.
ULTRASONOGRAFA
Ecografa de modo B o de tiempo real.
Basado en el principio de Doppler para la
deteccin de ultrasonidos y son tiles
para detectar masas en el abdomen y
determinar si stos son slidos o lquidos.
Los abscesos, los quistes torcidos y los
hematomas encapsulados se identifican
como masas lquidas. La localizacin de
un absceso intraabdominal se simplifica
considerablemente en los pacientes con
signos de sepsis y datos abdominales
vagos. Las lesiones patolgicas del
pncreas suelen afectar el tamao,
contorno, forma y consistencia tisular
(propiedades ecognicas) de la glndula
y estas propiedades del pncreas se
examinan en el estudio ultrasonogrfico.
El ultrasonido puede detectar una vescula
biliar dilatada, la presencia de clculos en
la vescula o en el coldoco. La
investigacin de zonas difciles como el
retroperitoneo, pelvis y la regin
pancretica son grandemente facilitados.
162
TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC.)
En la tomografa se usa radiacin
ionizante, y por tanto, le son aplicables
todos los peligros inherentes a las
radiografas en s. Se obtiene cortes
transversales del cuerpo humano y las
imgenes se reconstruyen por la
informacin reunida de 360. En las
imgenes abdominales, en particular las
pancreticas, la TAC aprovecha la
presencia de la grasa intra y
retroperitoneal para representar rganos
basndose en la diferencia de densidad.
Por lo tanto, una de las ventajas de TAC
sobre ultrasonido es la obtencin de
imgenes del pncreas cuando hay mucha
grasa. La exploracin con TAC est
indicada para examinar el retroperitoneo,
abscesos hepticos e intraperitoneales,
tumores y hematomas, quistes hidatdicos
e ictericia.
PARACENTESIS - LAVADO
PERITONEAL
En pacientes con padecimientos no bien
definidos, puede requerirse el examen del
liquido peritoneal buscando sangre o pus.
Particularmente en pacientes seniles,
obnubilados, en quienes los signos fsicos
son muy difciles de interpretar y no
puede excluirse la presencia de
peritonitis. Se infunden 500 ce de
solucin fisiolgica estril amortiguado
con 30 ce de una solucin de bicarbonato
de sodio al 7.5% en el interior de la
cavidad abdominal, a travs de un catter,
en un periodo de tiempo de 10-15
minutos. Despus se aspira el lquido o se
recoge por gravedad y se examina: El
estudio del lquido de la puncin-lavado o
de la simple paracentesis debe consistir
en la medicin del pH, pruebas para bilis
con el reactivo de Smith u otro material
apropiado, evaluacin del contenido de
amilasa y examen microscpico del
lquido para eritrocitos y leucocitos.

La deteccin de sangre, cantidades
elevadas de clulas polimorfonucleares o
bilis, o un pH cido del lquido
usualmente representa una slida
indicacin para laparotoma exploradora.
Si se encuentra una cantidad significativa
de eritrocitos o de clulas
polimorfonucleares est indicado un
recuento celular. Cuando se infunde un
volumen de 500 ce o ms, los recuentos
de glbulos rojos que se aproximan a
100.000/ml de lquido o ms constituyen
una indicacin para la operacin.
Respecto a las clulas
polimorfonucleares, un recuento de 500-
700/ml o ms representa un hallazgo
similar.
La concentracin proteica del lquido
peritoneal, no diluido, es importante: si la
concentracin es de 3 gr/dl o menos, el
lquido es un trasudado probablemente
por una insuficiencia cardiaca congestiva,
una hipertensin portal u otras
causas mecnicas.
Con concentraciones que excedan los 3
gr/dl, el lquido es el resultado de un
proceso exudativo, una inflamacin o una
afectacin neoplsica del peritoneo.
CAUSAS MS FRECUENTES DE
ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO
APENDICITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda del apndice
cecal, es la causa ms frecuente de
abdomen agudo inflamatorio, y apendicitis aguda. Las causas de sta
constituye el proceso quirrgico ms
frecuente del abdomen. Puede ocurrir a
cualquier edad, pero es ms frecuente en
la segunda y tercera dcada de la vida; la
relacin con el sexo es aproximadamente
1:1 antes de la pubertad, entre los 15 y los
25 aos de edad va aumentando en los
varones hacindose 2:1, despus de los
cuales se iguala nuevamente la relacin
entre los sexos; aunque es menos
frecuente por debajo de los 2 aos y por
encima de los 80 aos de edad, reviste
especial gravedad en estos extremos de la
vida. Embriolgicamente el apndice es
una continuacin del ciego; en el adulto
mide alrededor de 10 centmetros.
Histolgicamente consta de una capa
mucosa constituido por epitelio del
mismo tipo del colon con folculos
linfoides submucosos que aumentan en
nmero hasta los 20 aos
aproximadamente para luego faltar
totalmente u observarse residuos
alrededor de los 60 aos; la pared
muscular consta de dos capas, la circular
interna es continuacin de la del colon, la
capa longitudinal externa se forma por
coalescencia de las tres cintas colnicas,
las cuales pueden usarse como referencia,
en especial la cinta o tenia anterior para
localizar el apndice. La vascularizacin
viene dada por la arteria apendicular,
rama de la leocecocolica, a su vez, rama
de la mesentrica superior. Es posible
encontrar una rama apendicular accesoria
proveniente de la arteria cecal posterior
que vasculariza la base del apndice. Las
relaciones de la base del apndice con el
ciego son constantes, pero la punta puede
situarse en varias posiciones: en posicin
retrocecal en el 65%, pelviana en 30%,
otras posiciones pueden ser subheptica o
mesocelaca que ocupan el 5% restante.
La obstruccin de la luz es el factor
dominante en la produccin de la
obstruccin pueden ser la hipertrofia del
tejido linfoide, fecalitos, semillas de
frutas y otros vegetales, parsitos como
scaris, taponamiento con bario de
estudios radiolgicos. La obstruccin no
se halla en la tercera parte de las
apendicitis agudas.
163
Las alteraciones anatomopatolgicas
guardan relacin con el tiempo de
evolucin presentndose las formas
siguientes: catarral, flegmonosa,
supurada, gangrenosa y perforada. La
secuencia fisiopatolgica sera: oclusin
de la luz, acumulacin de moco, el
apndice comienza a distenderse y la
presin en su interior aumenta. Aparece
obstruccin del drenaje linftico que
produce edema apendicular, comenzando
una rpida multiplicacin bacteriana. A
medida que aumenta la presin, se
sobrepasa la presin venosa, los capilares
y las vnulas se ocluyen, pero el flujo
arteriolar se mantiene dando por resultado
ingurgitacin y compresin vasculares
(hiperemia.) A medida que la distensin
llega a anular la presin arteriolar,
aparecen infartos elipsoidales en el borde
antimesentrico, por ser el rea de peor
vascularizacin. stos infartos actan
como perforaciones permitiendo el escape
de bacterias desde la luz apendicular as
como contaminacin peritoneal. El ltimo
estadio de la apendicitis es la perforacin
a travs de los infartos gangrenosos con la
consecuente diseminacin del pus.
En la clnica, al iniciarse la distensin, se
estimulan las terminaciones nerviosas
aferentes viscerales del dolor,
produciendo un dolor sordo y difuso en la
parte media del abdomen o del epigastrio,
debido a que la inervacin del apndice y
del intestino delgado son iguales. Al ser
mayor la distensin, se originan, las
nauseas y el vmito. El proceso
inflamatorio pronto afecta las serosas del
apndice y despus al peritoneo parietal
produciendo la caracterstica desviacin
del dolor hacia el cuadrante inferior
derecho. Se desarrolla fiebre, taquicardia
y leucocitosis, como consecuencia de la
absorcin de toxinas bacterianas y
productos de los tejidos muertos.
164
El plastrn apendicular es una modalidad
evolutiva de la apendicitis aguda. Los
fenmenos inflamatorios de las paredes
del apndice producen una reaccin
plstica del peritoneo en la cual se
aglutina a las vsceras vecinas en la fosa
iliaca derecha: ciego, asas delgadas,
trompas y especialmente epipln mayor,
que se organizan alrededor del apndice
constituyendo una verdadera barrera a la
difusin del proceso y dando origen a lo
que se denomina plastrn apendicular. Si
la infeccin progresa, se establece una
cavidad purulenta en el interior del
plastrn y se forman los llamados
abscesos apendiculares. El plastrn puede
evolucionar de varias maneras: hacia la
resolucin con tratamiento mdico o bien
hacia su complicacin.
Estas complicaciones pueden ser:
1. La perforacin del apndice que
originar el plastrn abscedado
que se caracteriza porque el
plastrn aumenta de tamao, se
hace ms doloroso, reaparece la
contractura parietal, la cuenta
blanca sube de 20.000 y hay
franca desmejora del cuadro.
2. Se difunde el proceso a toda la
cavidad peritoneal.
3. Se produce una obstruccin
intestinal mecnica.
Pronstico. La mortalidad de la
apendicitis aguda es menor del 0.1%; en
la apendicitis aguda gangrenosa es de
0.6%; y en la apendicitis aguda perforada
se eleva a 5%.
COLECISTITIS AGUDA
No es ms que la inflamacin aguda de la
vescula biliar, es propia de la edad
madura (entre 35-55 aos.) La relacin
mujer / hombre es de 4/1. En ms del
90% de los casos se acompaa de litiasis
biliar. En la patogenia de la formacin de
los clculos intervienen tres factores:
1. Un trastorno fisicoqumico
primario de la bilis.
2. stasis biliar.
3. Infeccin o inflamacin del
sistema biliar.
El primer punto ha sido demostrado y
diagramado por Admirand y Small
(Figura No 5.) Ms del 90% de la bilis
est formada por: Sales biliares (colato,
quenodesoxicolato y desoxicolato.)
fosfolpidos (90% de los cuales son
lecitina), y colesterol. Las sales biliares
solubilizan los cristales lquidos de
lecitina con el colesterol, formando
micelas mixtas. La capacidad de estas
micelas mixtas para conservar el
colesterol en solucin depende de las
concentraciones relativas de lecitina y
sales biliares. La lnea ABC representa la
solubilidad mxima del colesterol en las
diversas mezclas de sales biliares y
lecitina. Los valores por debajo de la
lnea ABC estn en la fase lquida simple
y no estn totalmente saturadas por
colesterol (el colesterol est totalmente
solubilizado.) Los valores por encima
de ABC estn sobresaturados con
colesterol, y contienen cristales insolubles
del mismo.
FIGURA 5 - DIAGRAMA ADMIRAND Y
SMALL.
Cualquier combinacin de sales biliares
con lecitina y colesterol puede expresarse
como un punto en el tringulo. Por
ejemplo: Una mezcla de 80 moles de
sales biliares, 15 moles de lecitina y 5
moles de colesterol, ser proyectada en el
punto P, en la zona miscelar en la que se
disuelven por completo el colesterol.
La formacin de bilis que contenga ms
colesterol del que puede disolverse, es la
causa de la iniciacin de formacin de los
clculos.
La patogenia de la colecistitis aguda
comienza con la obstruccin calculosa del
conducto cstico, el exceso de
concentracin de la bilis produce
inflamacin de la mucosa con distensin
e hipertensin en el interior de la vescula
(hidrocolecisto), si la obstruccin
continua puede disminuir el riego
sanguneo y aparecer necrosis y
perforacin. La invasin bacteriana causa
empiema vesicular (piocolecisto) y
facilita la necrosis. En el 10-15% de los
pacientes hay gangrena y perforacin,
esta ltima tabicada por el epipln y
rganos vecinos lo que puede resultar en
absceso pericolecstico, absceso
165
subfrnico o fstula colecistoentrica, la
perforacin libre con peritonitis biliar
aparece solo en el 1 % de los casos
Clnicamente se manifiesta por signos
generales y locales de inflamacin. ste
cuadro clnico variar dependiendo si
existe obstruccin de vas biliares,
invasin bacteriana, la edad del paciente y
presencia de enfermedades agravantes
como la diabetes. Los pacientes suelen
haber tenido episodios previos de clico
biliar. El dolor en hipocondrio derecho
puede irradiarse alrededor de ambos
bordes costales, a la regin subxifoidea o
retroesternal, o a la regin escapular
derecha. Es un dolor continuo que se
acenta con la inspiracin profunda, se
acompaa de nuseas y vmitos en la
mitad de los casos La ictericia leve se
observa en el 10%. Es frecuente una
respuesta febril de 38 a 39 C. Los signos
fsicos a la palpacin son hiperestesia
cutnea, defensa muscular y signo de
Murphy positivo. En 20% de casos puede
palparse la vescula aumentada de tamao
y dolorosa. Puede existir distensin
abdominal. La leucocitosis vara entre
12.000 y 15.000. Si la bilirrubina es
mayor de 3 mg % probablemente exista
una coldocolitiasis. La amilasa puede
elevarse discretamente y a veces coexiste
un cuadro de pancreatitis asociado
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es ms frecuente
entre los 30 y 50 aos. Las alteraciones
varan desde el edema mnimo hasta la
autlisis de la glndula. La causa que
inicia el proceso es una combinacin
de obstruccin de los conductos, reflujo
del contenido duodenal o biliar o sin l e
insuficiencia vascular impuesta sobre un
pncreas exocrino estimulado. Los
factores etiolgicos encontrados son
enfermedad biliar 45%, alcoholismo 40%,
idioptica 10%, parotiditis,
hipeparatiroidismo, tratamiento esteroide
166
1-3%. Es caracterstico que el ataque
agudo se presente despus de la ingestin
de una comida copiosa o de exceso de
bebidas alcohlicas.
El dolor en epigastrio es de fuerte
intensidad, constante, y se irradia al dorso
en sentido bilateral por los rebordes
costales (en barra.) Se acompaa
generalmente de nuseas y vmitos. En
algunos pacientes el dolor es de tipo
clico por obstruccin del sistema
pancretico. En casos de pancreatitis
aguda hemorrgica el estado general se ve
muy afectado. La temperatura y el pulso
estn moderadamente elevados. La
tensin arterial se mantiene normal
excepto en los casos complicados
(necroticohemorrgica) en los que se
presentan signos de shock. Existe
deshidratacin en los casos con gran
emsis. Al examen fsico el paciente est
quieto en posicin antilgica doblado
hacia delante. En el abdomen
encontramos generalmente relacionados
con pancreatitis aguda hemorrgicas
graves con diseccin de la sangre desde el
retroperitoneo hasta esta zona. Puede
encontrarse clnica de derrame pleural
izquierdo. Una masa abdominal palpable
puede representar un absceso o
pseudoquiste pancretico.
El hematocrito puede estar elevado, como
consecuencia de deshidratacin por
emsis, o puede estar bajo en los casos de
pancreatitis hemorrgica. Leucocitosis
moderada entre 12.000 y 18.000. Amilasa
elevada. Calcio srico puede descender
como consecuencia de la combinacin de
ste con los cidos grasos libres
(liberados de la grasa retroperitoneal por
la lipasa) y de la reabsorcin alterada del
hueso debida a la accin de la calcitonina
(liberada por cifras altas de glucagon.)
DIVERTICULITIS AGUDA
Es una complicacin de la enfermedad
diverticular del colon, sobre todo a nivel
del sigmoides. Su frecuencia aumenta con
la edad, generalmente son pacientes de
ms de 40 aos.
Patogenia de la enfermedad
diverticular.
La dieta escasa en fibras produce una
segmentacin inapropiada del msculo
circular clico lo que se traduce en una
"hipertensin intraluminal segmentaria"
que produce engrosamiento notorio del
msculo circular. Los divertculos se
desarrollan cuando presiones
intraluminales anormalmente altas
empujan a la mucosa y submucosa hacia
fuera a travs de los defectos en la capa
del msculo circular. Se cree que los
vasos que penetran la muscularis sobre la
porcin mesentrica de cada tenia
antimesentrica son los sitios de menor
resistencia a travs de los cuales puede
producirse herniacin de la mucosa. Este
vaso penetrante se encuentra en estrecha
relacin con el cuello del divertculo en el
sitio en que se abre paso a travs del
msculo circular, lo que probablemente
explique la propensin que tienen los
divertculos a sangrar. En apoyo a esta
teora, el colon que contiene divertculos
est acortado, el msculo circular y las
tenias estn engrosadas y los pliegues de
la mucosa son muy prominentes.
Igualmente, los registros manomtricos
en pacientes con divertculos muestran
presin mayor de lo normal (hasta 90
mmHg) en respuesta a los alimentos y
estimulantes farmacolgicos.
Evolucin. Las heces empujadas por la
presin del colon hacia el interior del saco
diverticular regresan con dificultad hacia
la luz intestinal debido a la falta de
contractura del saco ya que ste no tiene
pared muscular. Otras veces las
heces permanecen en dicho saco
producindose infeccin y ms tarde
ulceracin de la mucosa (diverticulitis.)
Esta diverticulitis puede extenderse a las
estructuras vecinas (peridiverticulitis),
dando origen a una peritonitis
localizada (absceso) o generalizada,
o bien, la diverticulitis perforada da
lugar a una fstula estercorcea (fstula
con salida a piel), a una fstula
colovesical o colovaginal. Los brotes
repetidos de diverticulitis terminan por
producir una fbrosis de la pared intestinal
que conduce a estenosis y a la obstruccin
intestinal. En orden de frecuencia las
complicaciones de la diverticulitis sern:
perforacin 30-35%, fstulas 10-15%,
obstruccin 10% y hemorragia 6-10%.
Clnica. El dolor abdominal es el sntoma
ms frecuente. Puede haber antecedentes
de episodios de dolor intermitente en
parte baja de hemiabdomen izquierdo
de intensidad variable, de carcter clico
o como un calambre persistente y que
suele acompaarse estreimiento o
diarrea. El dolor es de comienzo brusco o
como una acentuacin de un dolor leve
preexistente. El cuadro clnico es de una
peritonitis localizada. Las nuseas y
vmitos varan, la fiebre oscila entre 39-
39,5C. Puede haber distensin
abdominal. Hipersensibilidad en
cuadrante inferior izquierdo. Defensa
muscular y dolor a la descompresin. En
muchos casos se puede palpar una masa
dolorosa en dicho cuadrante. Al tacto
rectal se descubre hipersensibilidad en
fondo de saco izquierdo. Leucocitosis de
leve a moderada. Es frecuente encontrar
sangre oculta en heces, sangrado
macroscpico o menos frecuentemente
hemorragia masiva rectal.
SALPINGITIS AGUDA
La frecuencia mxima se observa entre
los 15-30 aos. Suele estar causada por
167
infeccin gonoccica, menos
frecuentemente por estreptococos, bacilo
tuberculoso o flora bacteriana mixta y
anaerobios en especial bacteroides
fragilis. La clnica se caracteriza por
dolor abdominal e hiperestesia cutnea en
hipogastrio, bilateral, pero suele ser ms
intenso en un lado que en otro. La
intensidad es variable, pero generalmente
es moderada. Los sntomas
gastrointestinales no son prominentes.
Frecuentemente molestias al orinar. La
temperatura vara entre 38-39C. El
examen fsico demuestra
hipersensibilidad en ambas fosas iliacas.
El examen ginecolgico y tacto rectal
producen intenso dolor al movilizar
cuello uterino y hay hipersensibilidad en
fondos de saco laterales. Se aprecia
leucorrea en grado variable, lo cual nos
puede ayudar a establecer el diagnstico
mediante un frotis.
El absceso tuboovrico es una
complicacin frecuente entre las mujeres
con salpingitis aguda, especialmente
cuando el tratamiento se demora,
cuando hay episodios repetidos de
salpingitis aguda y cuando est colocado
un dispositivo intrauterino. Esta compli
cacin es ms comn en las pacientes de
30-40 aos. El absceso puede estar
limitado a la trompa (piosalpinx) o afecta
un complejo tuboovrico. Puede ser
unilateral (71% de los casos de Landers y
Sweet.) Es casi siempre una infeccin
polimicrobiana que incluye: aerobios
como el Escherichia coli (37%),
estreptococos (18%) y Haemophilus
influenzae, as como anaerobios del tipo
Peptococcus (11 %),
Peptostreptococcus (18%) y bacteroides
fragilis (22%) y especies de bacteroides
(26%).
Es un proceso inflamatorio bacteriano
difuso que afecta la cavidad abdominal
168
sin un punto de origen manifiesto. El uso
generalizado de los antibiticos ha
disminuido la incidencia de este
padecimiento. Las edades de los pacientes
varan de 1 a 12 aos, el 75%, segn
Gross eran menores de 5 aos. Los
grmenes ms frecuentes son
estreptococo hemoltico y neumococo.
Cuando el exudado peritoneal es poco
denso y turbio, el microorganismo es
probablemente estreptococo, mientras que
el liquido purulento, espeso, sugiere
neumococo. ltimamente se ha cultivado
cada vez ms Escherichia coli. El
paciente tpico es una nia de 5 6 aos
con seales de infeccin respiratoria
reciente, que presenta inquietud,
irritabilidad, escalofros y vmitos
aparecidos bruscamente y que se queda
de dolor abdominal difuso. Puede haber
diarrea. Se descubre temperatura de 40-41
C y la paciente tiene aspecto de
intoxicada y deshidratada. El examen del
abdomen revela sensibilidad dolorosa
difusa y ruidos intestinales hipo activos, a
menudo con distensin abdominal. La
pared abdominal vara desde la rigidez a
la consistencia blanda. Hay gran
Leucocitosis de 30.000 a 50.000 por mm3
El diagnstico se puede hacer por
puncin del abdomen. Hay que teir y
examinar un frotis del lquido obtenido y
debern hacerse cultivos para aerobios y
anaerobios. Algunos suponen que la
bacteriemia es el mecanismo mediante el
cual las bacterias son transportadas hasta
la cavidad abdominal. Adems se ha
incluido al aparato genital femenino, as
como las vas urinarias en la etiologa de
la peritonitis primaria. En algunos nios,
el sistema inmunitario puede estar
suficientemente deprimido para permitir
la prolongacin de la bacteriemia,
particularmente en pacientes con nefrosis
y cirrosis.

Abdomen Agudo Obstructivo.
La obstruccin intestinal es una de las
urgencias ms graves y frecuentes de la
patologa abdominal, que se define como
el bloqueo o interrupcin al paso distal
del contenido intestinal. Este sndrome se
caracteriza por la incapacidad del
contenido intestinal de progresar y ser
evacuado por el orificio anal, el cual
consiste en la detencin completa o
incompleta de las heces y gases en un
segmento del intestino.
EPIDEMIOLOGA
Ninguna persona independientemente de
su edad, est exenta de padecer
obstruccin intestinal. Puede ocurrir en
recin nacidos como en ancianos, aunque
es poco frecuente en nios y adultos
jvenes. La incidencia aumenta en la edad
media de la vida y alcanza su acm hacia
los 50 aos.
En cuanto al sexo se refiere la obstruccin
intestinal es ms frecuente en hombres
que en mujeres, en su conjunto la
distribucin de las diferentes causas de
obstruccin es aproximadamente igual en
ambos sexos, pero en determinadas
etiologas en particular muestran
Captulo 12.
Dr. Braulio Ros H.
predileccin por uno de ellos, como por
ejemplo la hernia inguinal estrangulada,
es mucho ms frecuente en el varn,
mientras que la estrangulacin de las
hernias crurales y umbilicales, es mas
frecuente en la mujer.
En cuanto a la localizacin topogrfica, la
obstruccin tiene predileccin por el
intestino delgado en el que se
presentan aproximadamente las % partes
de las mismas.
En cuanto a las causas ms frecuentes en
los pases desarrollados, el primer lugar
los ocupa la obstruccin intestinal debido
a bridas y adherencias, lo cual se debe a
dos razones fundamentales:
1. El tratamiento quirrgico
sistemtico de las hernias no
complicadas mediante el cual se
hace profilaxis de la
estrangulacin.
2. El aumento de las
intervenciones quirrgicas sobre
la cavidad.
En los pases menos desarrollados como
el nuestro, la causa principal son las
169
bridas y adherencias, en segundo lugar las
hernias y en tercer lugar las neoplasias. SEGN LA INTENSIDAD.
La tasa de mortalidad es pases 1. Completa: Cuando hay detencin
desarrollados se encuentra alrededor de total y absoluta del transito
20-25 pacientes por milln de habitantes, intestinal.
la mortalidad segn datos ms recientes 2. Incompleta (Subobstruccin):
oscila entre 5 - 8 % de los pacientes que Que se caracteriza por presentar
sufre de afeccin, la disminucin de la una detencin parcial del transito
tasa de mortalidad esta determinada por intestinal, a menudo se presenta
muchos factores como: Mejora de la en forma de crisis que puede
tcnica anestsica, manejo adecuado de llevar a obstruccin completa o
fluidoterapia y transfusin de sangre, resolverse espontneamente para
antibioticoterapia, perfeccionamiento de reaparecer despus ( a esto se le
tcnicas quirrgicas, y sobre todo lo ms denomina obstruccin
importante el diagnostico precoz y el intermitente.)
tratamiento adecuado.
SEGN SU PATOGENIA
Los factores que influyen 1. Obstruccin mecnica u
desfavorablemente en la tasa de orgnica. Existe un obstculo
mortalidad son: la gangrena intestinal, orgnico, anatmico o
demora en el tratamiento de los trastornos estructural permanente que se
hidroelectrolticos, retraso en el opone a la progresin del
tratamiento quirrgico, edades extremas contenido intestinal, este puede
de la vida, complicaciones de la ser intrnseco si pertenece a la
obstruccin, shock hipovolmico o propia estructura del intestino o
sptico y resecciones masivas extrnseco si es ajeno a ella.
intestinales. Dentro de las obstrucciones
mecnicas se distinguen tres
CLASIFICACIN modalidades:
Este sndrome se puede clasificar de
muchas maneras atendiendo a diversos Obstruccin simple: El
parmetros. problema radica en la
imposibilidad de
SEGN LA FORMA DE progresin del contenido
PRESENTACIN intestinal, sin que
1. Aguda. Cuando aparece de forma inicialmente el riego
abrupta. sanguneo del intestino
2. Crnica. Cuando aparece de este comprometido. Sin
forma insidiosa, solapada y embargo cuando esta se
paulatina. prolonga en el tiempo y el
3. Subaguda. Forma intermedia. intestino se distiende, su
vascularizacin puede
SEGN SU LOCALIZACIN verse alterada
1. Alta. Cuando es en intestino secundariamente. Segn la
delgado o yeyuno. localizacin puede ser
2. Baja. Cuando es en leon o intraluminales, parietales y
intestino grueso. extraluminales.

170
 lactantes y nios
pequeos, las
i. Causas estenosis pueden
Intraluminales: ser resultado de
Por clculos neoplasias como
biliares que ocurre en los casos
penetran en la luz de carcinoma de
intestinal a travs colon sigmoideo o
de una fstula de inflamacin,
colecistoentrica, como ocurre en la
tambin por enfermedad de
parsitos, Crohn, tambin
contenido fecal ( aunque rara vez
fecaloma), se encuentran
bezoares, y cuerpos iatrognicas
extraos, muy posquirrgicas y
frecuentes a estenosis
menudo en nios; postraumticas.
tumores
pediculados, iii. Extraintestinales
tumores polipoides, (extrnsecas.): Las
la invaginacin del adherencias y
intestino delgado bridas, producen
consisten en obstruccin por
deslizamiento en torcedura o
sentido distal de la angulacin o al
parte que se constituir bandas
invagina hacia la de tejido que
parte que sirve de comprimen el
vaina, como intestino, en
consecuencia de la segundo lugar las
peristalsis, este hernias inguinales,
fenmeno ocluir femorales,
el riego sanguneo umbilicales
suele ser producida (hernias externas.)
por una anomala Las masas
de la pared extrnsecas, como
intestinal, como neoplasias, pueden
tumor o divertculo causar obstruccin,
de Meckel. los vlvulos es la
anomala en la que
ii. Parietales una parte del tubo
(Intrnsecas.): digestivo gira o se
Suelen ser tuerce sobre si
congnitas (atresia, misma, y esta
estenosis) se ven torcedura suele
mas a menudo en abarcar tambin el

171
 riego sanguneo de desde el principio, adems de los
la porcin torcida problemas puramente mecnicos para la
del intestino, esta progresin del contenido, existe
anomala da por compromiso vascular inicial y no
resultado torsin secundario, si este compromiso vascular
intestinal, con no se corrige con prontitud se establece
produccin de la gangrena del segmento intestinal
obstruccin afectado. Entre las causas mas frecuentes:
mecnica y a bridas y adherencias, hernias, vlvulo
menudo intestinal, invaginacin o intususcepcin
obstruccin del intestinal, isquemias mesentricas.
riego sanguneo
del intestino, el 3. Obstruccin de asa cerrada: Es
vlvulo suele aquella que afecta a dos puntos
acompaarse de escalonados del intestino, donde el
alguna anomala segmento comprendido entre ambos
subyacente, por queda transformado en una cavidad
ejemplo, el vlvulo carrada, esto sucede, cuando la
del intestino es obstruccin asienta en los dos extremos
causado por de un asa de intestino delgado o en los
anomala casos de oclusin clica cuando la
mesentrica de mal vlvula de Bauhin es competente. En
rotacin, ocurre estos casos se facilita la proliferacin
vlvulo cecal bacteriana y la distensin intestinal, con
cuando el ciego o alta considerable de la presin
el colon derecho intraluminal que puede llevar al estallido
estn sobre un del asa, entre las causas hernias
mesenterio, en vez estranguladas, vlvulos intestinales,
de ser obstruccin del intestino grueso por
retroperitoneales, incompetencia de la vlvula ileocecal.
tambin ocurre
cuando las Obstruccin Funcional o Dinmica:
adherencias fijan el Esta sucede por alteracin de la funcin
intestino a un motora, sin que exista un obstculo
punto que acta estructural permanente producindose un
como eje para el estancamiento del contenido intestinal,
vlvulo. Los casos esta obstruccin denominada
ms comunes en el tambin neurognica dado que su gnesis
adulto son esta determinada por el sistema nervioso
adherencias de autnomo y la podemos subdividir en dos
operaciones grupos:
previas, hernias o
neoplasias. Obstruccin espstica: Es
mucho menos frecuente que el
2. Obstruccin Estrangulada o anterior, se debe a la existencia de
Estrangulacin: Aqu la irrigacin del una contractura localizada en
intestino se encuentra comprometida un determinado segmento

172
 intestinal, generalmente en colon
descendente o sigmoideo y menos
frecuente en intestino delgado, el
segmento permanecer
contracturado tanto persista el
espasmo. Esta obstruccin
tambin denominada
pseudoobstruccin intestinal ya
que clnica y radiolgicamente
presenta caractersticas similares a
las de una obstruccin verdadera,
sin embargo la laparotoma o intestino por encima del obstculo.
eventualmente la necroscopia no
revela causa orgnica responsable
de la misma. Con mucha
frecuencia aparece asociado a
enfermedades generales o y electrolitos. Las secreciones gstricas,
sistmicas, tenemos: causas
locales, causas reflejas, asociado a
intervenciones quirrgicas,
idioptico.
Obstrucciones mixtas: Con
frecuencia se asocian la
obstruccin mecnica y la
funcional. Por ejemplo una
obstruccin mecnica incompleta
puede completarse mediante un
espasmo local, una obstruccin
mecnica avanzada al fracasar el
peristaltismo de lucha para
franquear el obstculo, acaba
hacindose paraltica. Lo contrario
tambin ocurre en una obstruccin
funcional, puede acompaarse de
un componente mecnico, como
ocurre al producirse una
acodadura o un vlvulo de asa
distendas por un contenido
intestinal aumentado o por
adherencias fibrinosas.
FISIOPATOLOGA
Una vez establecido el fenmeno
obstructivo se desencadena una serie de
eventos fisiopatolgicos de manera
progresiva. En un principio se produce
dilatacin proximal intestinal lo cual
desencadena un fenmeno secretor
intraluminal muy importante. El cmulo
de secreciones intestinales y gas en el
segmento proximal conllevan al
mecanismo tpico de la obstruccin
intestinal el cual se inicia con
hiperperistaltismo para vencer el
obstculo que impide la progresin del
contenido intestinal por lo cual la fibra
muscular lisa se fatiga, dilatndose el
En la obstruccin intestinal los hechos
ms importantes, desde el punto de vista
fisiopatolgico, son la perdida de lquidos
biliar, pancretica y del intestino alto
suman mas o menos 8 litros en 24 horas,
segn otros autores es un volumen
aproximado de 9 litros, repartidos de la
siguiente manera: 700 a 1.500 mililitros
de saliva, 800 a 2000 mililitros de jugo
gstrico, 500 a 600 mililitros de bilis,
1000 a 2000 mililitros de jugo pancrtico
y una proporcin de secrecin de
intestino delgado de 2000 mililitros. La
absorcin de lquidos y electrolitos se
lleva a cabo en la base de las vellosidades
intestinales, mientras que la absorcin de
nutrientes se efecta en la punta de las
criptas.
Durante el fenmeno de obstruccin
intestinal, el proceso de absorcin en las
vellosidades se altera y no se realiza de
manera adecuada, inclusive
producindose secrecin hacia la luz lo
que agrava aun ms el xtasis y la
distensin.
La distensin es iniciada por la
acumulacin de liquido ingerido, las
secreciones digestivas y el gas intestinal.
Este es normalmente propulsado por el
peristaltismo y es expelido por el recto
como flatos. La mayor parte del gas
173
contenido en el intestino proviene de la
aerofagia, aunque no se puede negar que
existen otros mecanismos por los cuales
tambin se produce gas intraluminal, en
particular en el colon. Las cuatro fuentes
principales de gas son:
1. La interaccin qumica en la parte
alta del intestino entre el cido
clorhdrico gstrico y los
carbonatas de las secreciones
biliares y pancreticas.
2. Fermentacin bacteriana sobre
todo de sustancias como la
celulosa y los azucares.
3. Los gases que difunden
directamente al intestino
proveniente de sangre y viceversa.
4. Aerofagia.
El aire aspirado es probablemente la
fuente ms importante de gas en la
obstruccin intestinal, porque su
contenido de nitrgeno (N2) es muy alto
y no es absorbido por la mucosa
intestinal, por tanto, el gas
intestinal es predominantemente N2.
Cinco gases N2, 02. H2, CO2, CH4
(metano) componen el 99 % del gas
intestinal en sujetos normales, se pueden
liberar grandes cantidades de C02 en el
intestino alto cuando el HCl o los cidos
grasos son neutralizados por bicarbonatos
y por ello el CO2 representa el gas
duodenal predominante, la mayor parte de
este CO2 es rpidamente absorbido por el
intestino proximal y por eso no aparece
en el intestino distal. Ya hemos dicho que
uno de los ms importantes eventos
durante la obstruccin mecnica del
intestino delgado es la perdida de agua,
debido principalmente a la distensin
intestinal y esta aumenta tanto por la
acumulacin de liquido como por la
acumulacin de gases, adems, los
segmentos intestinales obstruidos pueden
secuestrar grandes cantidades de agua en
el espesor mismo de sus paredes y as
174
mismo se puede producir edema
mesentrico, el cual desarrolla a
consecuencia de la misma obstruccin,
por ultimo puede haber trasudacin de
agua a travs de la pared obstruida, lo
cual lleva a la formacin de un contenido
peritoneal liquido, cuando la presin
intersticial intestinal sobrepasa 3 a 5
mmHg por encima de la presin
intraluminal, lo que suele ocurrir cuando
existe congestin vasculares produce un
flujo de protenas hacia la luz, sin
embargo, el incremento de la presin
intraluminal no produce el efecto
contrario con el liquido, un segmento de
intestino ocluido que se ha sometido a
estos fenmenos fcilmente secuestra 3 a
4 litros de liquido en la pared
intestinal independientemente del que se
encuentra en su luz, el efecto final en la
oclusin intestinal es que el liquido que
se encuentra dentro de la luz intestinal es
un liquido abundante y rico en protenas
lo que favorece la distensin y xtasis y
esa a su vez favorece la proliferacin
bacteriana. Cuando adems del fenmeno
oclusivo existe irritacin peritoneal
entonces una gran cantidad de liquido se
pierde hacia la cavidad peritoneal a
manera de exudado, el resultado final de
estos eventos es la perdida masiva de
agua de liquido con mnimos cambios en
la concentracin plasmtica de Na y Cl,
con perdida considerable de potasio
y hemoconcentracin.
La secuela metablica de la perdida de
lquidos en una obstruccin de intestino
delgado depende de la altura y de la
calidad de la obstruccin. La obstruccin
proximal del intestino delgado causa
vmitos y menos distensin intestinal
que la obstruccin distal, en la proximal
causa perdida de agua. cloro, hidrogeno y
potasio, produciendo deshidratacin
con hipocloremia, hipokalemia y alcalosis
metablica. En la obstruccin distal del
intestino puede llevar a grandes
secuestros de fluidos en su luz, pero las
anormalidades electrolticas son menos
dramticas, porque. probablemente la
perdida de cido clorhdrico es menor,
Acompaando la deshidratacin puede
haber oliguria, hiperazoemia y
hemoconcentracin. Si la deshidratacin
persiste se producen cambios
circulatorios como taquicardia, presin
baja y un gasto cardiaco reducido que
puede levar a la hipotensin y al choque
hipovolmico.
La proliferacin bacteriana normal es de
suma importancia ya que es muy florida y
esta separada de la cavidad peritoneal.
Cuando se produce un fenmeno
obstructivo y la pared intestinal se
encuentra con edema y congestin
vascular, el contenido bacteriano
intraluminal se potencia y se hace
sistmico.
Estudios recientes han demostrado una
estrecha relacin entre el crecimiento
bacteriana intraluminal y la traslocacin
de estas bacterias hacia el torrente
circulatorio, en general las bacterias
sobreviven a la actividad fagoctica y
linftica y son finalmente liberadas hacia
sitios dstales del intestino, las que con
mas frecuencia se involucran son E. coli,
Proteus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomona aeruginosa, enterococos,
Lactobacilos y estafilococos, cuando se
producen isquemia de la pared, las
bacterias anaerobias aumentan con mas
facilidad y son las principales que se
trastocan, durante una xtasis del
intestino cualquiera que sea la causa, las
bacterias proliferan rpidamente y este
fenmeno es particularmente notable en
una obstruccin intestinal, en que su
contenido se volver ftido por las
grandes cantidades de bacterias que se
reproducen, normalmente solo el colon es
el rgano que funciona como un
reservorio intestinal que contiene gran
cantidad de bacterias. Otra
consecuencia de la distensin intestinal
producida por la alta de la presin
intraabdominal, es que desmejora la
circulacin, en los miembros inferiores e
impide el retorno venoso de las pernas y
adems produce elevacin del diafragma
con baja de la ventilacin pulmonar.
En cuanto a la obstruccin por
estrangulacin existe cuando se debilita o
disminuye la circulacin del intestino
obstruido. La obstruccin es asa cerrada
se debe a la oclusin de la luz del
intestino en dos puntos de su longitud,
este es el tipo de obstruccin que puede
producir mas rpidamente estrangulacin,
la circulacin del intestino se debilita por
el aumento de la presin intraluminal. La
presin puede incrementarse mas en el
intestino distendido y obstruido si esta
fijado por bridas y bandas adherenciales o
anillos herniarios, los vasos mesentricos
pueden ocluirse tambin por deformidad
o por torcedura del mesenterio, como
sucede en los vlvulos o en las
intususcepciones. En la estrangulacin el
paciente que sufre los efectos metablicos
de una simple obstruccin, suma a estos
los efectos de isquemia intestinal
producida por la estrangulacin y esta
puede causar la perdida de sangre en el
segmento estrangulado, si el
estrangulamiento produce gangrena, la
peritonitis ser la siguiente consecuencia.
Al parecer el factor mortal se forma en la
luz del intestino estrangulado y pasa por
la intestinal cuando el intestino esta
distendido afectado por la distensin, la
participacin vascular y las bacterias, es
entonces cuando el material toxico puede
absorberse de la cavidad peritoneal,
produciendo efectos muy serios. La
obstruccin mecnica estrangulada es
mas complicada ya que los problemas
175
circulatorios suceden con mayor rapidez y
estn presentes desde el comienzo. La
compresin de las venas da lugar a una
dificultad del retorno venoso, con xtasis
y regurgitacin retrograda que al bajar la
presin hidrosttica, en el lecho capilar
origina una estribacin de plasma en la
pared intestinal (edema) hacia la luz
intestinal y hacia la cavidad peritoneal, lo
que junto al secuestro de lquido en la luz
y a los vmitos es causa de hipovolemia y
shock hipovolmico.
En general, la obstruccin colnica
produce menos acumulacin de liquido y
es menor el trastorno electroltico que lo
que se observa en la obstruccin
mecnica simple del intestino delgado. Si
el paciente tiene una vlvula ileocecal
competente puede haber poca o ninguna
distensin del intestino delgado pero en
cambio el colon se comporta como un asa
cerrada, cuando el colon esta
masivamente distendido por gas puede
perforarse, por su forma esfrica y gran
dimetro, el ciego es el lugar mas
apropiado para una perforacin. En los
pacientes con una vlvula ileocecal
incompetente, los signos de distensin
yeyunoileal pueden acompaar la
obstruccin colnica. Por supuesto, el
colon tambin puede estrangularse
cuando la obstruccin compromete el
riego sanguneo de sus paredes.
Todos estos cambios fisiopatolgicos se
presentan en todo paciente obstruido, si
este es un nio, joven o anciano, pero la
gravedad de la obstruccin estar no solo
en relacin con la edad del paciente sino
con el tiempo de evolucin de la
enfermedad y sobre todo a la naturaleza o
entidad que determina la obstruccin y
tambin a otras enfermedades
concomitantes.
176
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas ms importantes que
caracterizan el cuadro de obstruccin
intestinal son: Dolor abdominal, vmitos,
distensin abdominal y estreimiento o
detencin del transito intestinal.
Dolor Abdominal. Es el sntoma con el
que se inician los cuadros de obstruccin
intestinal. Se localiza en la lnea media,
en epigastrio cuando se trata de
obstrucciones intestinales altas y se
localiza en mesogastrio y/o
hipogastrio en las obstrucciones bajas o
de colon. Su inicio puede ser lento y
progresivo si se trata de obstrucciones
simples o de inicio brusco y sbito en
caso de obstruccin por estrangulacin.
El dolor abdominal tipo clico es
caracterstico con un patrn,
exacerbacin-disminucin que recurre a
intervalos de minutos y coinciden con las
crisis de hiperperistaltismo que en
algunos pacientes pueden ser visibles,
audibles y palpables. Durante los
espasmos dolorosos el paciente se
muestra inquieto en busca de una postura
cmoda que alivie el dolor o por el
contrario, quieto para evitar cualquier
movimiento que le provoque aumento del
dolor. La intensidad varia segn haya o
no compromiso vascular y en cualquier
clase de obstruccin cuando en su
evolucin se establece shock
hipovolmico o sptico el dolor
disminuye o desaparece. Cuando se
presenta dolor abdominal intenso,
persistente, mantenido, creciente, debe
sospecharse de estrangulacin
secundaria a obstruccin simple.
Vmitos. Al principio se produce por
reflejo, coincidiendo con crisis dolorosas
luego adquieren el carcter de vmitos de
regurgitacin con escaso esfuerzo, sin
mejora y sin relacin con el dolor. Se
presentan minutos a horas despus de
iniciado el dolor, lo cual de que tan distal
sea la obstruccin.
En obstruccin intestinal prxima al
vomito es ms precoz, ms copioso, por
lo que el paciente puede deshidratarse en
forma rpida. Al principio son de
contenido alimentario hasta hacerse
biliosos. En las obstrucciones dstales el
vomito puede demorarse varios das a
menos que exista incompetencia de la
vlvula ileocecal, suelen ser fecaloides
con el olor caracterstico como
consecuencia de la proliferacin
bacteriana. La hemorragia en el vomito
indica estrangulacin o lesin
concomitante.
Distensin abdominal. La presencia de
esta depende del sitio de obstruccin y del
tiempo de evolucin. La distensin en la
obstruccin del intestino delgado se
localiza en el centro del abdomen.
Cuando la obstruccin se ubica en leo se
produce distensin en la porcin central
del abdomen. La obstruccin del
intestino grueso (colnica) produce
distensin generalizada y marcada en los
flancos.
Detencin del transito intestinal. La
incapacidad para expulsar gases por el
recto y evacuar, tambin es una
manifestacin caracterstica de una
obstruccin intestinal. Sin embargo, una
vez ha ocurrido la obstruccin el intestino
distal al punto de obstruccin debe vaciar
su contenido antes de que ocurra
constipacin, debido que en etapas
tempranas ocurre aumento del
peristaltismo para tratar de vencer el
obstculo que impide el libre transito
intestinal.
En la obstruccin intestinal proximal una
longitud considerable del intestino queda
inalterada en la parte distal, la expulsin
del contenido de esta tarda un poco y por
lo tanto la constipacin se presenta
despus de varios das mientras que si la
obstruccin se presenta en el leo distal o
en colon la constipacin ser mas pronto.
En los pacientes con obstruccin parcial
del intestino el sntoma inicial puede ser
evacuaciones liquidas en vez de
constipacin. La aparicin de heces con
sangre es signo de estrangulacin.
DIAGNOSTICO
La obstruccin intestinal aguda suele
diagnosticarse mediante historia clnica y
exploracin fsica.
En la historia clnica es muy importante
una buena anamnesis, donde se debe
indagar antecedentes de algn tipo de
ciruga abdominal, que sugerir la
posibilidad de bridas o adherencias como
causa de la obstruccin especialmente si
la operacin ha sido plvica, los cuadros
de estreimiento con sangrado fecal que
culminan con el cuadro agudo, la
obstruccin colnica por carcinoma debe
ser considerada.
EXPLORACIN FSICA
Esta indicada la exploracin completa,
pero debe dedicarse atencin particular a
ciertos puntos.
1. Debe verificarse el estado de
hidratacin mediante el examen
de la turgencia cutnea y de la
humedad de las mucosas.
2. Taquicardia, hipotensin, pulso
mayor de 110 por minuto indican
deshidratacin grave, shock,
peritonitis y probable
estrangulacin, temperatura mayor
de 38 grados centgrados
presagia complicaciones.
177

3. Debe incluir la observacin
cuidadosa de la presencia de una
cicatriz abdominal; la presencia
de heridas debe ser
cuidadosamente examinada
poniendo nfasis en las
regiones inguinales,
especialmente si el paciente es
obeso, las hernias crurales
pequeas en los pacientes,
mujeres adultas se deben descartar
siempre esta patologa.
4. Se busca de igual modo, masas
abdominales (neoplsicas,
invaginacin, abscesos) Dato
caracterstico de los pacientes con
obstruccin intestinal es la
sensibilidad abdominal, sin
embargo, sensibilidad localizada,
sensibilidad de rebote (Signo de
Blumberg positivo) y defensa
muscular harn sospechar
peritonitis y/o estrangulacin.
5. A veces se observan ondas
peristlticas a travs de la pared
abdominal en los pacientes
delgados con obstruccin
prolongada. El abdomen suele
estar distendido y durante las
maniobras de percusin hay
timpanismo generalizado.
6. La auscultacin abdominal en los
pacientes con obstruccin
intestinal suele indicar periodos de
sonidos intestinales que aumentan
o disminuyen, separados por
periodos relativamente
silenciosos.
7. Debe hacerse exploracin rectal
en busca de masas en su interior,
verificar la existencia o falta de
materia fecal. Cuando se obtiene
178
liquido sanguinolento puede
indicar compromiso vascular o
lesin de la mucosa digestiva
(cncer, invaginacin o infarto.)
PRUEBAS DE LABORATORIO
Debe emplearse una serie de anlisis, no
tanto para verificar los casos de
obstruccin intestinal, sino para valorar el
estado del paciente y la gravedad del
proceso obstructivo.
La perdida importante de liquido hacia la
luz intestinal y el intersticio, as como la
ocasionada por los vmitos dan lugar a
deshidratacin y hemoconcentracin, la
cual se manifiesta con elevacin del
hematocrito.
El nmero de leucocitos es normal o un
poco elevado en la oclusin simple,
aumento cuando el paciente presenta
complicaciones como isquemia intestinal
o por la proliferacin de bacterias de
manera importante. El numero de
leucocitos llega a alcanzar 15.000 hasta
30.000 con predominio de
polimorfonucleares y formas inmaduras.
El anlisis de electrolitos sricos nos dar
una informacin ms exacta del
desequilibrio hidroelectroltico que
presenta el paciente. En la mayora de los
casos, el sodio, el cloro y el potasio
estarn disminuidos y el bicarbonato
aumentado. A medida que la
deshidratacin y perdida de liquido se
acrecientan se presenta acidosis
metablica.
El examen de orina refleja
deshidratacin, tomando en cuenta la
relacin entre la densidad urinaria y los
valores del hematocrito. Puede haber
proteinuria y acetonuria debido a necrosis
tubular por deshidratacin grave.

EXPLORACIN RADIOLGICA
Las radiografas son esenciales para
confirmar el diagnostico clnico y para
definir, con mayor precisin, el sitio
obstruido.
La utilidad de las diferentes posiciones al
efectuar el estudio radiogrfico puede ser
la siguiente:
Radiografas de trax. En proyeccin
posteroanterior (tele de trax) y lateral,
demuestra neumona, problemas intra
torcicos en general, derrame pleural o
aire libre subdiafragmtico.
Radiografa simple de abdomen. Ocupa
el primer lugar en la serie de
exploraciones radiolgicas, permitiendo
reconocer los elementos seos del
abdomen y la pelvis, identificar contornos
viscerales y masas no habituales, valorar
el patrn areo en visceras huecas,
detectar colecciones anormales de gas o
liquido, cuerpos extraos y Imagen radiogrfica no es igual en
calcificaciones. Debe practicarse en
bipedestacin y en decbito supino.
En casos de obstruccin mecnica, la
radiografa en bipedestacin nos muestra
durante las primeras horas, gas por
encima del obstculo y despus de tres a
seis horas imgenes hidroareas que
pueden ser nicas o mltiples. El numero,
aspecto y localizacin de estas imgenes
sugiere la localizacin de la obstruccin
en el intestino delgado o el intestino
grueso.
La obstruccin del intestina delgado se
caracteriza por los siguientes signos
radiolgicos:
1. Distensin gaseosa hasta el punto
de obstruccin.
2. Formacin de niveles hidroareos.
3. Reduccin o ausencia de gas en el
colon.
4. Lquido en la cavidad peritoneal.
5. Gas en el colon proximal.
Las radiografas en decbito supino
muestra fundamentalmente la distribucin
del aire en las asas distendidas y la
morfologa de estas. Los datos tomados
en la posicin decbito lateral derecho o
en pacientes que no pueden ponerse de
pie muestran mltiples niveles de gas con
el intestino distendido semejando una "U"
invertida.
Formas especiales, en los cuadros de leo
biliar adems de las imgenes intestinales
de obstruccin pueden aparecer los
siguientes signos radiolgicos:
1. Calculo biliar demostrable
en localizacin ectpica
abdominal.
2. Gas en las vas biliares y vescula
biliar (aerobllia)
3. En la obstruccin por vlvulo de
sigmoideo se observan la clsica
todos los casos.
4. El vlvulo ciego solo ocurre
cuando hay defecto de fijacin.
Su movilidad es variable, de tal
modo que la imagen radiogrfica
no es igual en todos los casos.
Trnsito intestinal. En algunos casos de
obstruccin intestinal alta puede estar
indicado un examen con ingestin de
papilla de bario o contrastes hidrosolubles
para detectar caso principalmente en
nios portadores de hipertrofia
congnita del ploro o en pacientes con
carcinoma de la regin antral.
Enema opaco: Es muy til para
diagnosticar obstrucciones de intestino
grueso, en pacientes con vlvulo del
sigmoideo en donde se observa la tpica
179
imagen del pico de ave y en los casos de
invaginacin donde se observa la
columna baritada que se detiene donde se
encuentra la cabeza de la invaginacin o
el signo de la copa investida, tiene valor
diagnostico y teraputico.
Arteriografa. Rara vez es necesaria y no
ofrece caractersticas especificas en caso
de estrangulacin. Se puede utilizar para
el diagnostico y tratamiento de la embolia
y trombosis de la arteria mesentrica
superior.
Tomografa axial computada. No
representa un elemento diagnostico que
debe utilizarse de primera intencin. Sin
embargo, cuando por algn motivo se ha
efectuado, generalmente su indicacin ha
sido para valorar procesos
biliopancreticos, masas abdominales
(abscesos, neoplasias) o para demostrar la
presencia de aire en la pared del intestino
delgado, en el interior de la vena
mesentrica superior y la porta, en casos
de isquemia severa. Ha demostrado
sensibilidad, especificidad y efectividad
superior al 95 % en estos casos.
TRATAMIENTO
Con pocas excepciones, la obstruccin
intestinal requiere una ciruga urgente,
principalmente debido a la dificultad para
diferenciar entre una obstruccin simple y
una estrangulada. Las excepciones a esta
regla son las obstrucciones
postoperatorias tempranas o recurrentes
ms tardas debidas a adherencias, una
obstruccin parcial del intestino grueso o
un leo paraltico.
Cuando la obstruccin es causada por
adherencias, puede intentarse una prueba
con tratamiento conservador con
aspiracin nasogstrico Junto con
reposicin de lquidos intravenosos
pero debe abandonarse de inmediato
180
ante cualquier signo de deterioro de la
condicin del paciente. Una obstruccin
incompleta de intestino grueso debido,
por ejemplo, a un carcinoma estenosante
del colon puede aliviarse por medio de un
enema, lo cual permite una ciruga
electiva mas adelante. Aunque tambin,
todo fracaso del tratamiento
conservador debe llevar a ciruga de
inmediato.
TRATAMIENTO MEDICO O
CONSERVADOR (MANEJO
PREOPERATORIO)
A pesar de que la impresin clnica del
paciente con obstruccin intestinal no sea
tan grave, debe recibir de manera
simultanea un tratamiento de reanimacin
enrgica, de prevencin de
complicaciones y de evaluacin
diagnostica. Lo primero que debe hacerse
es una historia clnica detallada para
darse cuenta de la urgencia real que
existe en este momento. Las ordenes
medica deben incluir:
1. El paciente debe permanecer en
ayuno absoluto.
2. Es muy importante la prevencin
de la bronco aspiracin mediante
la colocacin de una sonda
nasogstrica o intubacin
nasointestinal,
3. Instalar una venoclisis de una
calibre adecuado para administrar
una cantidad suficiente de lquidos
y electrolitos.
4. Iniciar un programa de valoracin
clnica repetida que incluya los
signos vitales convencionales.
5. Mantener el estricto control de
liquido.
6. Si el paciente se encuentra muy
inestable se colocan catteres para
medicin de presin venosa
central, presin de cua, lnea
 arterial o ambos.
7. Procurar tomar exmenes de
laboratorio completos tal como
biometra hemtica, qumica
sangunea, electrolitos sricos,
gases arteriales, pruebas de
funcionalismo renal, grupo
sanguneo y Rh, pruebas de
compatibilidad, VDRL, HIV
8. Estudios radiolgicos,
sigmoidoscopia.
9. Cuando hay indicios de un cuadro
infeccioso vale la pena iniciar de
modo profilctico, pero con dosis
teraputica medicamentos
adecuados, para coliformes
intestinales y anaerobios. Las
medidas anteriores se pueden
llevar a cabo en un par de horas en
las que se reanima al paciente y se
completa la evaluacin
diagnostica. La preparacin
preoperatoria se completa en un
lapso de 4 a 8 horas
aproximadamente. Una vez
confirmado el diagnostico, la
condicin del paciente debe ser
ptima para la ciruga, si esta
indicada.
Debe practicarse una operacin de
urgencia cuando la obstruccin se ha
complicado con isquemia. La presencia
de signos peritoneales: hipersensibilidad
a la palpacin y defensa, y las evidencias
sistmicas de sepsis (fiebre, taquicardia y
un recuento anormal de leucocitos con
desvo de la formula hacia la izquierda)
indica necesidad de una operacin
temprana.
Decomprensin nasogstrica o otra para instilar aire o mercurio hacia un
nasointestinal. La descompresin del
tubo digestivo con sonda esta indicada
por dos razones:
1. Descomprimir el estomago y con
ello reducir la posibilidad de
aspiracin y bronco aspiracin
de contenido intestinal.
2. Limitar la entrada de aire
deglutido hacia el tubo digestivo y
con ello reducir la distensin
abdominal, la cual ocasiona
aumento de la presin
intraluminal y posiblemente
alteraciones vasculares.
El tubo corto (de Salern Sump, calibre 16
18) para la intubacin nasogstrica se
coloca fcilmente y es til para
descomprimir el estomago de aire y
liquido, este se caracteriza por una luz
nica o doble. El tubo de luz simple debe
colocarse con aspiracin continua para
funcionar como un sumidero.
Existe un tubo largo para intubacin
nasointestinal que sirve para la
descompresin de liquido y aire cuando
estn presentes. Quienes aconsejan su uso
sugieren que las tres indicaciones para la
intubacin con un tubo largo son: (1) Una
obstruccin intestinal en un paciente
terminal cuando la descompresin puede
proporcionar comodidad y alivio de los
sntomas. (2) Un leo o cuando es
deseable la descompresin del intestino
delgado y (3) Una presentacin previa
con "obstruccin intestinal" y cierto
beneficio con el tubo de uso largo.
Mientras que el tubo corto es fcil de
colocar, no ocurre lo mismo con el tubo
largo. Los pacientes con cierta actividad
peristltica pueden beneficiarse con un
tubo Miller-Abott. Se trata de un tubo con
doble luz; una de las luces se utiliza para
la aspiracin del contenido intestinal y la
bacn localizado en la punta de catter.
Este bacn sirve como bolo para la onda
peristltica. En ausencia de peristaltismo,
por ejemplo en el caso de un leo, el
mercurio puede servir como el peso
181
necesario para arrastrar el tubo a travs
del intestino. El tubo de Cantor es un tubo
largo de una sola luz ideado
especficamente para esta condicin. Se
colocan 1.5 a 2 milmetros de mercurio
directamente en el bacn unido a la punta
del catter y el catter con el bacn que
contiene el mercurio se inserta a travs de
las fosas nasales en el estomago.
Todos los pacientes obstruidos que
necesiten ciruga deben ir a la sala de
operaciones con la sonda nasogstrica
colocada para evitar los vmitos
accidentales en la induccin anestsica
que comprometan las vas respiratorias.
Correccin del desequilibrio
hidroelectroltico. En todos los pacientes
con obstruccin intestinal se pueden
presentar varios trastornos generales, de
ellos, las alteraciones electrolticas son las
ms importantes y se deben al secuestro
de lquidos en la luz intestinal lo que se
agrava por los vmitos, lo que a su vez
producen una perdida de solutos en
cantidades variables, dependiendo de la
gravedad de la obstruccin y altura de la
misma.
Como consecuencia, el dficit de
volmenes debe ser restituido
adecuadamente con soluciones
electrolticas como las soluciones salinas
normales, Ringer-Lactato o solucin
glucosada al 5%. Se debe estimar la
perdida de lquidos con cierta precisin
ya sea mediante el examen fsico o por la
medida del hematocrito o densidad de la
orina.
Los signos tempranos de obstruccin
intestinal sugieren una disminucin de
lquidos de 1.500 mi, un signo de
obstruccin intestinal moderada sugiere
una perdida de 3.000 mi y una
obstruccin avanzada se estima una
182
perdida de 4.000 a 6.000 mi. Adems se
debe asignar una perdida insensible de
lquidos de 500 ml/m2 de superficie
corporal por cada 24 horas. Se debe
efectuar una buena fleboclisis con una
agua o catter de buen calibre y
administrar de 5 a 7 litros de solucin
fisiolgica alternada con solucin
glucosada al 5% agregando lo
miliequivalentes necesarios de
bicarbonato de sodio, cloro y potasio. La
velocidad de infusin se calculara a 1 litro
en 90 minutos, pero deben ser ms
rpidos en pacientes en choque
hipovolmico y en presencia de
hemoconcentracin.
El dficit de potasio es relativamente
frecuente y necesita ser reemplazado para
evitar arritmias cardiacas durante la
operacin. Se puede calcular que la
deplecin de potasio es aproximadamente
40 mEq en 24 horas por las perdidas
urinarias, y de 15 a 20 mEq por litro de
liquido perdido de la circulacin por
vmitos o secuestro. Se debe tener como
objetivo reemplazar el potasio del 40 a
50% de las perdidas antes de la operacin
a un promedio de 20 a 30 mEq por hora
con un mximo de 40 mEq.
Los pacientes que presentan una
obstruccin avanzada, ancianos, o
diabticos es conveniente administrar
sangre, plasma para mejorar la presin
arterial y la funcin renal antes de la
intervencin quirrgica.
El logro de un estado de hidratacin y
concentracin electroltica normal se
vigila observando el gasto urinario, los
signos vitales, la presin venosa central y
mediante los exmenes de laboratorio en
serie (electrolitos plasmticos,
osmolaridad plasmtica.) Solo se debe
operar al paciente a medida que los
valores se aproximen a los valores
normales. Realizar exmenes fsicos
repetidos con el fin de evaluar si existen
venas del cuello ingurgitadas, estertores
pulmonares basales finos que indiquen
sobrecarga de lquidos. Debe recordarse
que en la hipotensin arterial prolongada,
peritonitis infecciosa, choque sptico o
bacteriemia es frecuente la lesin capilar
pulmonar con evolucin a sndrome de
insuficiencia respiratoria progresiva del
adulto, de tal modo que es mejor prevenir
esta ultima complicacin hasta donde sea
posible, en particular evitando sobrecarga
de lquidos ya que esta situacin
agravara el problema.
Antibioticoterapia. Debe comenzarse
antes de la intervencin quirrgica y
continuar durante y despus de esta. La
gentamicina (80 mg EV c/12 h) o una
cefalosporina de tercera generacin
(ceftazidima o ceftriazona 1 gramo IV c/
12 h) junto con metronidazol (500 mg IV
c/8 h) proporcionan una adecuada
cobertura de amplio espectro, este
esquema tiene efecto beneficioso no solo
para contrarrestar la toxemia sino tambin
para evitar la proliferacin bacteriana
ayudando a recuperar el intestino con
vitalidad comprometida en caso de
estrangulacin.
Esteroides. En algunos casos de choque
no hipovolmico, se usan dosis
farmacolgicas de corticoesteroides (30
mg/kg de metilprednisolona) junto con
una transfusin sangunea.
Enema. Una obstruccin incompleta
(crnica) por ejemplo, un carcinoma
estenosante del colon puede aliviarse por
medio de un enema y lavados colonices.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Despus de la descompresin y
restitucin de lquidos y electrolitos se
lleva a cabo para evitar complicaciones
como las afecciones consecutivas a
estrangulacin o perforacin del intestino.
Por tanto los tipos de obstruccin que
tienen mayor prioridad quirrgica son
las que producen estrangulacin o asa
cerrada, as como las del colon.
Indicaciones.
1. Obstruccin mecnica simple
porque permite que la motilidad
intestinal disminuya hasta el 1%.
2. Estrangulacin por riesgo de
shock sptico.
3. Obstruccin en asa cerrada porque
corre el riesgo de estrangulacin.
4. Obstruccin del colon porque
puede provocar asa cerrada.
El tratamiento quirrgico debe ser
dirigido a eliminar la causa cuando se le
conoce (hernia inguinal); o puede se una
laparotoma exploradora, indicado con el
fin de identificar la causa y corregirla.
Los procedimientos quirrgicos que se
emplean son de varios tipos:
1. Lisis de adherencias o reduccin
de hernias.
2. Enterotomas para extirpar la
causa de obstruccin (bezoares o
leo biliar)
3. Derivacin intestinal (colostoma)
en caso de enfermedad maligna,
para luego en un segundo tiempo
resecar la lesin.
4. Reseccin con anastomosis
primaria (invaginacin intestinal,
tumor de intestino delgado,
vlvulo)
Como cada episodio de obstruccin es
tratado la mayora de las veces por una
operacin se producen mas adherencias
constituyndose un circulo vicioso. Pero
esta razn, el cirujano debe ser
extremadamente cuidadoso con el manejo
del intestino durante cualquier acto
quirrgico, debiendo adems tener el
183
cuidado de eliminar todas las partculas
de talco de los guantes, as como evitar
dejar cuerpos extraos (suturas, gasas)
por muy pequeas que estos sean dentro
de la cavidad abdominal.
Si un paciente con tratamiento mdico
conservador no mejora en 24 horas, la
laparotoma debe ser mandatoria.
Una de las causas ms frecuentes de
cuadros obstructivos intestinales es la
parlisis funcionales del intestino (leo
paraltico) debido principalmente a la
manipulacin intestinal intraoperatoria.
Despus de cualquier operacin
intraabdominal existir en mayor o menor
grado un leo paraltico que en la mayora
de los casos se resuelve en las primeras
24 horas con descompresin e
hidratacin, pudiendo sin embargo en
algunos casos llegar a tres a cuatro das.
El mejor tratamiento del leo paraltico es
su prevencin mediante un cuidadoso y
delicado manipuleo del contenido
intraabdominal durante todo el acto
quirrgico.
Vas de abordaje. En caso de desconocer
la causa de la obstruccin se realizara una
laparotoma exploradora, si la obstruccin
se localiza en el intestino delgado el
abordaje ser por la lnea media. Si se
trata de una obstruccin de intestino
grueso se realiza una incisin pararrectal
derecha o izquierda dependiendo del sitio
de la obstruccin. Si se encuentran en el
abdomen cicatrices de cirugas anteriores
el abordaje ser por la misma unos
centmetros mas arriba o ms abajo.
Laparoscopia. Con el advenimiento de la
ciruga de invasin mnima tambin se debido a los grmenes en la viabilidad
han encontrado informes sobre algunos
casos de obstruccin intestinal por bridas
que se han resuelto por medio de
184
ciruga laparoscpica, evidentemente este
mtodo quirrgico no debe utilizarse de
primera eleccin, sobre todo porque solo
ha probado, su eficacia en casos aislados,
pero en el futuro con mas experiencia en
estos mtodos, seria una excelente
alternativa de tratamiento.
TRATAMIENTO
POSTOPERATORIO
Mantener aspiracin endodigestiva.
Durante el periodo postoperatorio es
necesario mantener esta aspiracin hasta
que se restablezca el transito intestinal
tras los primeros 24 - 48 horas puede ser
til interrumpir a intervalos la aspiracin
e incluso la administracin de pequeas
cantidades por va oral durante el tiempo
de cierre de la aspiracin, observando el
resultado de esta conducta. Si al volver a
conectar la aspiracin se obtiene el
mismo o mayor volumen de liquido que
el ingerido debe mantenerse de forma
ininterrumpida, si por el contrario el
volumen de aspiracin es menor que el
ingerido, significa que el trnsito
intestinal esta en marcha lo que debe
confirmarse con la auscultacin
abdominal.
Fluidoterapia. Debe continuarse en el
postoperatorio, bajo control de diuresis
horaria, balance hdrico, ionogramas,
PVC, corregir el dficit de K+ ya que ste
causa leo paraltico.
Antibioticoterapia. Debe mantenerse
sobre todos en casos en que se realizo
reseccin intestinal o cuando alguna de
las asas no tiene aspecto satisfactorio al
concluir la operacin. La
antibioticoterapia contrarresta e estado de
toxemia y disminuye el compromiso
intestinal, no recuperndose la flora
habitual hasta la reaparicin del transito
intestinal.
TRATAMIENTO DE
OBSTRUCCIN INTESTINAL
RECURRENTE
Uno de los problemas clnicos ms
difciles a que se enfrenta hoy un cirujano
es la obstruccin recurrente del intestino
delgado. Se han hecho mltiples estudios
experimentales para la prevencin de
adherencias mediante el uso de
tratamiento farmacolgico.
La prometamicina, que es un
antihistamnico reduce la formacin de
adherencias en perros despus de
laparotomas y traumatismos a superficies
serosas intestinales, supuestamente
mediante la reduccin del exudado rico
en protena del peritoneo lesionado.
Al reducir este exudado disminuye la
proliferacin de fibroblastos, la formacin
de cicatrices y adherencias. Tambin se
ha usado de manera conjunta con
esferoides que se supone reducen el
proceso inflamatorio y actan de manera
sinrgica con el antihistamnico, sin
embargo el retardo de la cicatrizacin de
las heridas y la vulnerabilidad a la
infeccin que producen los esferoides, ha
ocasionado que estos tratamientos no
hayan alcanzado la aceptacin deseada.
La utilizacin de dextran intraperitoneal
tambin se ha propuesto, pero los
estudios tampoco han mostrado
resultados muy halagadores, aunque
ciertamente si ha demostrado reducir la
cantidad de las adherencias, los animales
tratados con esta solucin tambin
desarrollan con mas frecuencia
complicaciones spticas
intraabdominales, tal vez porque la
reduccin de las adherencias produce un
defecto de las defensas normales de la
cavidad abdominal para aislar fugas
intestinales.
Los pacientes con obstruccin
abdominal por bridas, tienen
aproximadamente 5% de recurrencia de la
obstruccin. La recurrencia se acompaa
de zonas mucho ms extensas de
adherencias con mayor destruccin tisular
y riesgo de lesin intestinal
transoperatoria.
En relacin con lo anterior se ha ideado
tambin los mtodos quirrgicos que
intentan evitar la recurrencia.
El procedimiento descrito por Noble en
1.937 y despus modificado en varias
ocasiones por Child, Philips, White y
McCarthy consiste en suturar las asas
intestinales entre s de manera ordenada y
progresiva, con el objeto de que las
adherencias que se formen tambin sean
ordenadas y as evitar la recurrencia del
fenmeno obstructivo.
El segundo mtodo se lleva a cabo
empleando sondas intraluminales largas a
travs de todo el intestino delgado, con la
idea de que estas sirvan como frula y no
permitan que las curvas de aplicacin del
intestino sean demasiado pronunciadas y
as se produzca la obstruccin. La sonda
se introduce por va transoral, otros sitios
de insercin son la oral, a travs de
gastronoma y retrograda a travs de una
cecostomia.
Complicaciones: infecciones de la
herida quirrgica, abscesos
intraabdominales, fstulas,
obstruccin recurrente y dolor abdominal
postprandial. La frecuencia informada de
reobstruccin es de 2 a 6% y la
mortalidad de 5 a 10% la cual por lo
general se relaciona con sepsis
intraabdominal.
185
Cuando el cirujano contemple la
necesidad de efectuar alguno de estos
procedimientos, debe valorar si los
resultados de alguna de estas tcnicas y la
posibilidad de complicaciones o estudios radiolgicos respectivos, sern
mortalidad sean menores a las que se
tienen con la utilizacin de adhesiolisis.
En trminos generales deben seguirse los
siguientes precedentes:
1. No debe utilizarse las tcnicas de
ferulizacin o plicatura en
pacientes con obstruccin
intestinal simple, con pocas
adherencias.
2. Su utilizacin solo debe llevarse a
cabo en pacientes con episodios
repetidos de obstruccin
intestinal, adherencias mltiples,
reas extensas.
3. Ambas tcnicas han demostrado
ser efectivas por igual.
4. Cuando se decida por la tcnica de
ferulizacin es conveniente
la introduccin de la sonda
transoral y no por enterotoma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de los cuadros
de obstruccin intestinal no es un gran
problema clnico. La mayor dificultad se
encuentra en algunos casos para
diferenciar un leo mecnico de un leo
paraltico, este ultimo cuadro resulta
como consecuencia de una colecistitis
aguda, una apendicitis aguda o una ulcera
perforada en las cuales se presenta
siempre la parlisis intestinal pero como
consecuencia del proceso inflamatorio y
en los que lo ms importante es el
diagnostico del agente causal.
Si se trata de una colecistitis aguda, el
cuadro clnico y un estudio radiolgico
186
contrastado certificaran el diagnostico; en
una ulcera pptica perforada, los
antecedentes y la evolucin del dolor,
mas el hallazgo del examen clnico y los
suficientes; en los cuadros de apendicitis
tpica no es difcil hacer el diagnostico y
pocas veces hay que llegar a utilizar
procedimientos de computacin clnica.
Otros cuadros clnicos que pueden
confundir una obstruccin intestinal son,
la pancreatitis aguda ya que en ella
adems del dolor existe un leo paraltico
y en la mayora de los casos hay vomito
profuso. En los casos de pancreatitis con
le antecedente de ingesta de gran cantidad
de alcohol o de una enfermedad biliar
previa sumados al dolor constante en el
epigastrio con irradiacin a ambos
hipocondrios y hacia la columna, as
como valores altos de amilasa erica y una
colapso vascular temprano, es fcil
efectuar el diagnostico clnico de una
pancreatitis aguda grave. La litiasis renal
o ureteral tambin presenta dolor,
vmitos e leo paraltico reflejo, el dolor
es ms lateralizado, generalmente con
irradiacin hada la regin lumbar
escrotal. La percusin lumbar con el puo
es positiva y con una radiografa simple
de abdomen se podr confirmar el
diagnostico diferencial.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones del
Abdomen agudo obstructivo se derivan
de la evolucin natural de la enfermedad
no tratada e incluyen:
1. Neumonitis por aspiracin.
2. Insuficiencia respiratoria.
3. Peritonitis.
4. Falla heptica y cardiaca.
5. Estenosis intestinal
postisqumica.
COMPLICACIONES Infeccin de las vas
POSTQUIRRGICAS urinarias.
Gastrointestinales (10,8%) Retencin urinaria.
1. Mayores:
Obstruccin intestinal De la herida (4.5%)
recurrente. 1. Infeccin.
Sndrome de intestino 2. Dehiscencia.
corto.
Absceso intraabdominal. Cardiacas (2.5%)
Hemorragia 1. Insuficiencia cardiaca congestiva.
gastrointestinal. 2. Arritmias.
Disfuncin de ileostoma o
bolsa. Neurolgicas (0.9%)
Obstruccin de gstrico 1. Accidente cerebrovascular agudo.
vaciamiento 2. Psicosis.
Fstula entero cutnea. 3. Convulsiones.
Absceso heptico.
2. Menores: Otras (3.5%)
1. Sepsis.
leo prolongado.
2. Coagulacin intravascular
Anorexia.
diseminada.
3. Flebitis.
Respiratorias (9.2%).
4. Trombosis de la vena subclavia.
1. Mayores:
Insuficiencia respiratoria.
PRONOSTICO.
Neumona.
Aspiracin. ste va a depender de varios factores:
Neumotrax.
Fstula traqueal a tronco 1. Condiciones generales previos del
braquioceflico. paciente.
2. Menores: 2. Causa de la obstruccin.
Atelectasia. 3. Evolucin del cuadro.
Derrame pleural. 4. Edad del paciente.
5. Pacientes con enfermedades
Renales (6.4%) sistmicas de base.
1. Mayores: 6. Tipo de intervencin quirrgica
Insuficiencia renal. practicada, tomando en cuenta la
Obstruccin uretral. magnitud de la intervencin y el
2. Menores: tiempo quirrgico.

187
 Captulo 13.
Abdomen Agudo Perforativo.

Dr. Braulio J. Ros H.

El abdomen agudo perforativo es un esplcnico, tiene su origen en los

cuadro clnico que se presenta por ruptura rganos abdominales cubiertos
de una vscera hueca, caracterizado por por peritoneo visceral y las fibras
dolor y contractura abdominal de los nervios aferentes viscerales
generalizada a causa de una intensa que conducen los impulsos a la
reaccin peritoneal que produce difusin mdula espinal. Los estmulos
del contenido de la vscera al peritoneo. estn determinados por el estado
patolgico de las visceras, tensin
ETIOLOGA de la cpsula de las visceras
Dentro de los cuadros clnicos ms slidas, isquemia y algunas
significativos y frecuentes que pueden sustancias qumicas, la
provocar un abdomen agudo perforativo inflamacin y la isquemia reducen
tenemos: el umbral del dolor, de tal forma
1. Ulcera pptica perforada. que las contracciones
2. Ruptura de vescula y vas musculares normales que de
biliares. ordinario no se perciben,
3. Perforacin de intestino delgado. ocasionalmente producen dolor.
4. Perforacin de colon. El dolor visceral intenso
5. Apendicitis perforada. provoca respuestas que se
6. Vejiga urinaria perforada. deben a reflejos autonmicos,
7. Ovario roto. como lo son sudoracin,
8. Vlvulos. vmitos, taquicardia o
9. Perforacin uterina. bradicardia, hipotensin arterial,
10. Lesiones del tracto urinario. hiperalgesia cutnea, hiperestesia
11. Ingestin de cuerpo extrao. e hipersensibilidad.
12. Herida penetrante de una vscera
hueca abdominal. Dolor somtico. Se origina del
peritoneo parietal, raz de los
FISIOPATOLOGA mesenterios y el diafragma,
DOLOR ABDOMINAL mediado por fibras aferentes
somticas en los nervios
Dolor visceral. Tambin raqudeos segmentarias. Este tipo
denominado verdadero o de dolor ms agudo que el visceral

188
 esta bien localizado en el sitio de
la estimulacin.
Dolor referido. Las patologas
viscerales dan lugar a un dolor en
zonas ms superficiales del
organismo a una distancia
considerable de la vscera
enferma. La irradiacin suele ser
dermatolgica, y en ocasiones
hacia la cicatriz de una
intervencin quirrgica previa,
traumatismos o proceso
patolgico localizado. A esto se le
llama irradiacin por hbito e
implica que la percepcin del
dolor es influida por la
experiencia dolorosa previa del
individuo.
PERITONITIS
Es el punto final comn de una vscera
perforada.
Peritonitis Qumica. Es originada por
lquidos en sus mayoras estriles pero
potencialmente spticos, altamente
irritantes como el jugo gstrico, contenido
duodenal, bilis, orina. La contaminacin
de la cavidad peritoneal es producida por
grmenes como E. coli, Proteus,
Klebsiella, Pseudomona aeruginosa,
Fusobacteria, Bacteroides fragilis,
Estreptococo, etc.
Los eventos anteriormente nombrados
provocan una serie de sucesos que se
explican a continuacin. La serosa pierde
su apariencia traslcida, se congestiona y
espesa, se produce la secrecin de un
exudado seroso al principio,
posteriormente serofibrinoso y que es bien localizado y permite que el
finalmente seropurulento. La capacidad
de absorcin del peritoneo disminuye en
forma notable y las bacterias al no ser
absorbidas por linfticos, se multiplican
localmente.
La localizacin del proceso por parte del
epipln y la serosa de los rganos
vecinos, o bien, su diseminacin en toda
la cavidad peritoneal depende de:
1. Caractersticas de los grmenes y
sus enzimas.
2. Defensas del paciente.
3. Forma en la que se produjo la
contaminacin de la cavidad
peritoneal; paulatinamente, como
en algunos casos de colecistitis o
de apendicitis, o bruscamente
como en las perforaciones
traumticas ulcerosas y
diverticulares.
El exudado como se produce en el
peritoneo, que puede llegar hasta 10 litros
en 24 horas, proviene del espacio vascular
y contiene: agua, electrlitos, protenas.
A causa de esta perdida y por la magnitud
de la serosa, se produce deshidratacin y
oliguria, si no es tratado a tiempo. La
deshidratacin lleva a hipovolemia e
hipotensin. La oliguria retencin de
metabolitos nitrogenados acidosis
metablica, si el cuadro empeora leo
paraltico que aumenta la deshidratacin,
la desmineralizacin y prdida proteica.
La accin sptica de la infeccin provoca
shock sptico, insuficiencia renal aguda,
hemorragia digestiva de stos.
Reflejos. Al producirse la irritacin
peritoneal, se procede un estmulo
nervioso de origen parietal que viaja a
travs del sistema somtico por su va
aferente hasta llegar a las races
posteriores a la mdula espinal, de all el
estmulo asciende a los centros nerviosos
superiores originando el dolor somtico
paciente identifique en forma precisa el
sitio donde se produce la injuria. Este
mismo estmulo al llegar a la medula
espinal origina un arco reflejo que por va
189
aferente de las races anteriores viaja a la
musculatura abdominal produciendo una
contractura muscular se generaliza.
El estmulo nervioso visceral viaja
tambin por va aferente, pero a travs del A menudo estos pacientes de edad
sistema nervioso autonmico, bien sea
por el simptico o por el vago. Esto
produce al llegar a los centros nerviosos
superiores un dolor mal localizado y a
travs de un arco reflejo denominado
reflejo viscerosensitivo-parietomotor o de
McKenzie.
CLNICA
En general, el abdomen agudo perforativo
se caracteriza por:
1. Los signos y sntomas de
irritacin peritoneal alcanzan su
mxima intensidad en pocas horas
y son dolor espontneo y a la
palpacin, hiperestesia cutnea,
defensa y contractura abdominal.
2. La contractura muscular es el
signo cardinal de las
perforaciones "abdomen en tabla."
Antes de explicar la ulcera pptica
en si, se harn algunas
explicaciones acerca de la clnica
y el diagnstico de las entidades
nosolgicas anteriormente
nombradas que tambin pueden
provocar abdomen agudo
perforativo y que es el
fundamento para todo mdico
identificarlas y diferenciarlas para
el adecuado manejo.
RUPTURA DE VESCULA Y DE
VAS BILIARES
Estas estructuras pueden romperse
posterior a un traumatismo abdominal
cerrado o durante un episodio de
colecistitis aguda y puede ser:
Tipo 1. Perforacin libre con
peritonitis biliar.
190
Tipo 2. Perforacin subaguda con
absceso local.
Tipo 3. Perforacin crnica con
fstula colecistoentrica.
avanzada y con enfermedades sistmicas.
Al inicio son de colecistitis aguda, hasta
que ocurre la perforacin y aparecen los
signos de peritonitis. El proceso
patolgico se encuentra durante la
exploracin quirrgica realizada por los
sntomas compatibles con una colecistitis.
En la actualidad la causa ms comn de
ruptura de conductos biliares son los
traumatismos penetrantes o cerrados de la
parte alta de abdomen que involucran
hgado o la cabeza del pncreas.
PERFORACIN DE INTESTINO
DELGADO
La causa ms comn es un traumatismo
externo penetrante (heridas por arma
blanca o de fuego) o no penetrante. Los
traumatismos pueden ser internos
(ingestin de cuerpos extraos, alfileres,
fragmentos de huesos) provocando la
Perforacin de intestinos de adentro hacia
afuera. Una obstruccin intestinal que
provoque distensin prolongada puede
crear reas de gangrena y progresar a
perforacin. En pacientes
inmunosuprimidos infecciones por
tuberculosis y citomegalovirus son otras
causas de perforacin.
PERFORACIN DE COLON
Es la segunda causa ms frecuente y
comn de aire libre en la cavidad
peritoneal. Se presenta mayormente en
pacientes de edad avanzada. La
diverticulitis es la causa ms comn de
Perforacin de colon 40 - 50 %. Los
pacientes entre los 50 y 70 aos de edad
con antecedentes de dolor de severidad
variable en cuadrante inferior izquierdo,
el dolor generalmente es tipo calambre,
tambin presenta un antecedente de
importancia que resulta la contispacin
crnica. La peritonitis ocurre libre 5 % y
contenida 50 % de los casos.
Dentro de los hallazgos fsicos est la
hipertermia moderada, ruidos intestinales
que desaparecen rpidamente,
sensibilidad mxima en el sitio de la
perforacin. Adems puede haber
hipersensibilidad generalizada con
defensa e hipersensibilidad a la
descompresin, si ha ocurrido la
contaminacin libre en cavidad
peritoneal. El tratamiento es quirrgico y
no debe demorarse. Si el colon se perfora
hacia una vscera: fstulas colovaginales
(expulsin de heces por vagina) o
colovesicales (heces en orina y adems
neumaturia) no son sugerencias
quirrgicas. Otras causas de perforacin
de colon son el carcinoma, colitis
isqumica, colitis ulcerosa, colitis
amibiana, penetracin por cuerpo
extrao.
APENDICITIS PERFORADA
Tomar en cuenta los sntomas clsicos de
anorexia, dolor en epigastrio o en regln
periumbilical que luego se localiza en
cuadrante inferior derecho y en el caso de
perforacin los signos de peritonitis
localizada o generalizada.
VEJIGA URINARIA PERFORADA
Asociada con mayor frecuencia a
traumatismos de pelvis, por accin de
fragmento seo en heridas de bala. Un
golpe fuerte en la regin suprapbica,
puede romper una vejiga distendida.
Tumores, tuberculosis y obstruccin
prosttica pueden predisponer a rupturas
de vejiga. Los sntomas varan desde una
peritonitis plvica con dolor, defensa,
rigidez e leo, hasta oliguria, ascitis y
malestar abdominal.
RUPTURA DE OVARIO
La paciente refiere dolor en hipogastrio,
puede haber defensa y rigidez de los
msculos de la regin baja del abdomen.
El ecograma mostrara lquido libre en la
pelvis. La culdocentesis puede revelar
sangre y liquido del quiste, si la
hemorragia contina, el dolor progresa, se
produce taquicardia e hipotensin y es
necesaria la exploracin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con procesos
extraabdominales, retroperitoneales y
sistmicos.
Entre los procesos extraabdominales
podemos mencionar el infarto del
miocardio que ocasionalmente puede
presentarse con severo dolor en el
epigastrio de inicio sbito, acompaado
de nuseas, vmitos y taquicardia. Con
un adecuado interrogatorio, examen
fsico, laboratorio y electrocardiograma se
puede realizar la diferenciacin de ducha
patologa. Otro que podemos mencionar
es la neumona que aunque puede
presentarse como un proceso agudo
abdominal y llevar el diagnstico errneo.
Debemos siempre adems de la historia
clnica detallada, un examen de rayos X
de trax P-A, donde se evidencia la
patologa pulmonar.
Entre los procesos retroperitoneales tiene
cavidad mencionar la pancreatitis que en
este caso la evolucin, signos y sntomas
as como pruebas de laboratorio
diferencian esta patologa. La
pielonefritis aguda o clico renal. Con
frecuencia se presenta con dolor
abdominal, pero casi siempre de
ubicacin en flanco o parte media de la
espalda. El anlisis de orina por lo
general es patolgico.
191
Adems de todo lo antes mencionado
podemos hacer diagnstico diferencial en
diversos procesos sistmicos como por
ejemplo la cetoacidosis diabtica, porfiria
aguda intermitente, la crisis hemoltica de
la eritrocitosis hereditaria y la crisis
gstrica de la tabes dorsal.
ULCERA PPTICA PERFORADA
Las lceras son defectos de la mucosa
gastrointestinal que penetran en la
mucosa de la capa muscular. En un
principio se consider que todas las
lceras de la parte alta del tubo digestivo
eran ocasionadas por la accin agresiva
del cido clorhdrico y la pepsina sobre la
mucosa. Por esto el nombre de ulcera
pptica. Estas no son las nicas causas
de las lceras, actualmente se han
propuesto varios mecanismos patognicos
diferentes y en general las lceras se
presentan cuando los factores agresivos
humorales sobrepasan a las defensas que
oponen la mucosa. La ulcera pptica
perforada representa una complicacin
caracterizada por la perforacin de todas
las capas del estmago o del duodeno.
Incidencia. Es ms frecuente en hombres
que en mujeres, se presenta en varones
entre la tercera y cuarta dcada de la vida.
La sufren pacientes en buen estado de
salud sin sntomas anteriores, o enfermos
con antecedentes de ulcera pptica que
haba evolucionado varios das antes del
episodio de colon. Las lceras duodenales
son tres veces ms frecuentes que las
lceras gstricas, la perforacin libre de
una ulcera pptica suele depender de una
ulcera duodenal ms que de la gstrica.
Etiopatogenia. El jugo gstrico y la
pepsina son necesarios para el desarrollo
de la ulcera, adems de mltiples factores
que contribuyen a la etiopatogenia.
192
Factores Sociales:
Cigarrillo. Aumenta el riesgo de
desarrollar ulcera pptica, el
mecanismo podra estar ligado a la
disminucin de la alcalinidad
de duodeno, un retardo del
vaciado gstrico con
disminucin del pH duodenal y
aumento en la secrecin del
pepsingeno I o disminucin de la
presin del esfnter pilrico con
aumento del reflujo en el
estmago.
Drogas. Las lceras se desarrollan
aproximadamente 30% de los
pacientes que toman altas dosis de
aspirinas. Otros AINES han sido
implicados con un efecto
antiprostaglandnico. Los
esteroides rompen la barrera
protectora de la mucosa y aumenta
la secrecin cida.
Factores Fisiolgicos:
cido gstrico. Aunque esencial
para la produccin de ulcera
pptica, generalmente al medirlo
en pacientes con esta patologa, se
encuentra bajo o normal. En
pacientes con ulcera duodenales,
los niveles de cido gstrico
pueden encontrarse ligeramente
elevados.
Gastrina srica. En pacientes con
ulceras duodenales los niveles de
gastrina srica estn normales
durante el ayuno y aumentados en
el perodo postpandrial. En
pacientes con ulcera gstricas los
niveles de gastrina srica siempre
estn elevados.
Etiologa Infecciosa:
El Helicobacter pylori ha sido
identificado en cultivos de antro gstrico
en un 90 % de pacientes con lcera
duodenal y en un 65 % en pacientes con
ulcera gstrica; el H pylori, es localizado
en el epitelio gstrico y no penetra a la
clula. Posee IgA secretora
especificidad para IgG del husped,
estos elementos disuelven o rompen la
barrera protectora permitiendo as la
disfuncin del cido gstrico y la
formacin de las tan nombradas ulceras
ppticas. Tambin el H. pylori produce
amonio que daa la superficie celular y
libera factores inflamatorios y de
adhesin molecular.
bilis, jugo gstrico, que inundan la
cavidad peritoneal y persiste
y durante el curso de la enfermedad.
La perforacin se presenta por la
noche y despierta al paciente,
el dolor es repentino, agudo e
intenso y se localiza primero en
epigastrio y se extiende con
rapidez hacia el flanco y fosa
ilaca derecha y despus se
generaliza a todo el abdomen,