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Valoracin
Preanestsica
Objetivo: permitir la ejecucin del procedimiento quirrgico requerido o deseado con la mnima exacerbacin de
alguna enfermedad preexistente, evitar nuevas morbilidades y permitir una adecuada y rpida recuperacin para el
paciente.
Se debe realizar una historia clnica completa. Se debe llevar a cabo un examen
fsico por sistemas con toma de signos vitales. Es muy importante enfocarse en los
antecedentes anestsicos y problemas relacionados con la anestesia, como son la va
area difcil, la necesidad de ventilacin mecnica posoperatoria, la estancia en una
unidad de terapia intensiva, el antecedente de dolor y la presencia de nuseas y vmito
posoperatorios; asimismo, se deben investigar los antecedentes de complicaciones
anestsicas familiares, como hipertermia maligna o deficiencia
de seudocolinesterasa.
Deben contar con una clara explicacin sobre los riesgos asociados con la anestesia, como
son nusea, vmito, mialgias, dao a piezas dentarias, neuropata perifrica, arritmias
cardiacas, infarto del miocardio, atelectasias, aspiracin, evento vascular cerebral,
reaccin alrgica a medicamentos e incluso la muerte.
Clasificacin de riesgo
La clasificacin del estado fsico del ASA permite una descripcin general del estado de
salud del paciente, con una buena correlacin de los resultados.
Valoracin de la va area
La va area difcil no anticipada es una de las causas ms importantes de morbilidad en
anestesiologa.
Estar a cargo del manejo de la va area exige el conocimiento de estas evaluaciones, con
el objetivo de disminuir el riesgo de complicaciones que pueden llevar a la muerte a un
paciente.
Entre las evaluaciones de prediccin que se utilizan con ms frecuencia estn las
siguientes.
Distancia interincisiva
Tcnica: se le pide al paciente que abra completamente la boca para valorar la distancia
entre los incisivos superiores e inferiores. Si el paciente presenta adoncia se medir la
distancia entre las encas superior e inferior a nivel de la lnea media.
_ Clase I: ms de 3 cm.
_ Clase II: de 2.6 a 3 cm.
_ Clase III: de 2 a 2.5 cm.
_ Clase IV: menos de 2 cm.
La clase I se correlaciona con una laringoscopia e intubacin sin dificultad; sin embargo, la
clase III se correlaciona con dificultad para llevar a cabo la laringoscopia y la
intubacin.
Distancia esternomentoniana
Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente, con la cabeza en extensin y la boca
cerrada; se valora la distancia que existe entre el borde superior del manubrio esternal y
la punta del mentn.
_ Clase I: ms de 13 cm.
_ Clase II: de 13 a 13 cm.
_ Clase III: de 11 a 12 cm.
_ Clase IV: menos de 11 cm.
Clasificacin de CormarckLehane
Es una valoracin que se utiliza cuando se realiza la laringoscopia directa.
Tcnica: durante la laringoscopia directa se valora el grado de dificultad para lograr una
intubacin endotraqueal, segn las estructuras anatmicas que se visualicen.
Riesgo cardiovascular
Existen mltiples factores durante un procedimiento quirrgico que constituyen un
aumento de riesgo para complicaciones cardiovasculares; entre ellos se pueden
mencionar el estrs de la anestesia, la intubacin y la extubacin, la presencia de dolor, el
ayuno, el aumento de
catecolaminas, la prdida de sangre y la hipotermia, entre otros.
_ Menos de 4 METS: paciente que se cuida por s mismo. Se desplaza por toda la casa.
Hace trabajos livianos en casa, como sacudir y lavar platos. No llega a subir un piso de
escaleras.
_ De 4 a 10 METS: sube un tramo de escaleras o una colina. Camina a 6.4 km/h. Corre una
distancia corta. Hace trabajos pesados en casa, como mover muebles. Participa en
actividades moderadas recreativas: jugar golf o tenis, bailar.
_ Ms de 10 METS: participa en deportes: natacin, ftbol, baloncesto.
_ 20 o ms METS: deportista de alto rendimiento.
La ACC/AHA menciona que los pacientes con capacidad para realizar 4 o ms METS tienen
una adecuada capacidad funcional. Sin embargo, a los pacientes que son capaces de
realizar menos de 4 METS se les debe realizar una prueba cardiaca no invasiva.
Evaluacin pulmonar
En los pacientes con patologa pulmonar existente es importante valorar la severidad, el
tiempo de evolucin, el manejo actual y la efectividad del control de la misma.
Los factores de riesgo asociados al procedimiento quirrgico son ms importantes que los
relacionados con el paciente para predecir complicaciones pulmonares transoperatorias;
entre es-
tos factores se incluyen el sitio quirrgico, la duracin del procedimiento mayor de tres
horas y la anestesia general en ciruga de emergencia.
El sitio quirrgico es, por mucho, el factor de riesgo ms importante, siendo la reparacin
de aneurisma artico roto y las cirugas abdominal y torcica las de mayor riesgo; las
cirugas muy cercanas al diafragma aumentan el riesgo de complicacin, ya que la
disfuncin diafragmtica secundaria al dolor disminuir la capacidad vital y la capacidad
de reserva funcional.
Se puede solicitar una radiografa de trax, a pesar de mostrar baja utilidad clnica; las
radiografas de trax anormales han demostrado ser predictivas en la aparicin de
complicaciones pulmonares.
Solicitar una prueba de laboratorio en un paciente con baja prevalencia y sin sntomas
sera de
poca utilidad y representara un costo innecesario.
Un paciente sano menor de 45 aos de edad programado para una ciruga menor no
requiere pruebas de laboratorio.
Electrocardiograma
_ Paciente masculino mayor de 45 aos de edad.
_ Paciente femenino mayor de 55 aos de edad.
_ Antecedente de enfermedad cardiovascular.
_ Pacientes con enfermedad respiratoria o alguna otra que pueda afectar la funcin
cardiovascular,
que estn programados para ciruga mayor.
_ En los pacientes estables sin sntomas actuales o exacerbacin de patologa conocida es
adecuado
realizar un ECG entre 6 y 12 meses antes del procedimiento quirrgico.
Radiografa de trax
_ No se indica de manera rutinaria y no se basa en la edad ni en una condicin pulmonar
preexistente.
_ Se solicita cuando el procedimiento quirrgico lo amerite o cuando haya cambios clnicos
claros.
_ Se solicita cuando se requiere confirmar la presencia o la ausencia de una patologa
pulmonar especfica.
En los pacientes mayores de 70 aos de edad se deben solicitar electrlitos sricos, urea,
creatinina y glucosa.
Plan y optimizacin
Para algunos pacientes la valoracin preoperatoria termina con las indicaciones sobre la
dieta, el ayuno y las condiciones generales en las que debe ingresar a quirfano, como
retiro de lentes de contacto, prtesis dentarias, esmalte de uas, etc.
La warfarina se debe suspender entre cuatro y cinco das antes de la ciruga y se sugiere
siempre confirmar la presencia de tiempos de coagulacin normales. Los pacientes en los
que no se pueda revertir la anticoagulacin se recomienda iniciar la administracin de
heparina de bajo peso molecular posterior a la suspensin de warfarina, ya que sta tiene
una vida media de cuatro a seis horas, lo que permite un retorno de la hemostasia a la
normalidad en un corto tiempo.
ANESTESIOLOGA
En los pacientes que presentan riesgo para isquemia cardiaca, de acuerdo con las
ACC/AHA Guidelines, se recomienda el uso de betabloqueadores antes del procedimiento
quirrgico en las siguientes circunstancias, con base en el ndice de riesgo cardiaco
revisado
(RCRI):
_ Pacientes con un ndice de riesgo 0: no se recomienda el uso de betabloqueador.
_ Pacientes con un ndice de riesgo I: no se recomienda el uso profilctico de un
betabloqueador,
a menos que la ciruga sea de alto riesgo y la capacidad funcional sea escasa.
_ Pacientes con ndice de riesgo II: se recomienda el uso de betabloqueador.
_ Pacientes con ndice de riesgo III o ms: altamente recomendado el uso de
betabloqueador.
A los pacientes con tabaquismo positivo se les recomienda la suspensin del mismo antes
del procedimiento quirrgico; la eliminacin de monxido de carbono y nicotina ocurre
despus de 12 a 24 h posteriores a la suspensin; por lo que la suspensin del tabaquismo
24 h previas lograr una mejora en la oxigenacin tisular. La suspensin del tabaquismo
una o dos semanas antes
disminuir el riesgo de complicaciones de manera importante, ya que mejorar el
movimiento ciliar y disminuir la produccin de secreciones.