CASO

CLINCOUNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
PACIENTE FACULTAD DE CIENCIAS
MDICAS
SALA ESCUELA DE ENFERMERA
SILLONES
DEL
HOSPITAL
GUAYAQUIL
PERTENECE A: JUAN
JOS LEN
KICHIMBO
DOCENTE: LCDO.
DAVID ANDRADE
GRUPO 5
OBJETIVOS:

General:
Identificar los problemas o necesidad de salud del paciente a travs de la
recopilacin, organizacin y validacin de datos en la fase de estimado de
enfermera.

Especfico:
Desarrollar objetivos o resultados esperados acordes con los problemas o
necesidades de salud identificados y a los objetivos del paciente.
 ANEMIA HEMOLTICA
La anemia es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos
rojos sanos. Los glbulos rojos proporcionan el oxgeno a los tejidos del
cuerpo.

Normalmente, los glbulos rojos duran aproximadamente unos 120 das en el

cuerpo. En la anemia hemoltica, los glbulos rojos en la sangre se destruyen
antes de lo normal.

Causas

La mdula sea es mayormente responsable de producir nuevos glbulos

rojos. La mdula sea es el tejido blando en el centro de los huesos que ayuda
a formar todas las clulas sanguneas.

La anemia hemoltica se presenta cuando la mdula sea no est produciendo

suficientes glbulos rojos para reemplazar a los que se estn destruyendo.

Hay muchas causas posibles de la anemia hemoltica. Los glbulos rojos

pueden ser destruidos debido a:

Un problema autoinmunitario en el cual el sistema inmunitario

equivocadamente ve a sus propios glbulos rojos como sustancias extraas y
las destruye.
Anomalas genticas dentro de los glbulos (como la anemia
falciforme, talasemia y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
Exposicin a ciertos qumicos, frmacos y toxinas.

Infecciones.

Cogulos de sangre en pequeos vasos sanguneos.

Transfusin de sangre de un donante con un tipo de sangre que no es

compatible con el suyo.
 Sntomas

Si la anemia es leve, es posible que usted no tenga ningn sntoma. Si el

problema se desarrolla lentamente, los primeros sntomas pueden ser:

Sentirse dbil o cansado ms a menudo que de costumbre, o con el

ejercicio

Dolores de cabeza

Problemas para concentrarse o pensar

Si la anemia empeora, los sntomas pueden abarcar:

Mareo al ponerse de pie

Color de piel plido

Dificultad para respirar

Lengua adolorida

Agrandamiento del bazo

Pruebas y exmenes

Un anlisis llamado hemograma o conteo sanguneo completo (CSC) puede

ayudar a diagnosticar la anemia y ofrecer algunas sugerencias para el tipo y la
causa del problema. Partes importantes del CSC incluyen conteo de glbulos
rojos (CGR), hemoglobina y hematocrito (HCT).

Estos anlisis pueden identificar el tipo de anemia hemoltica:

Conteo de reticulocitos absoluto

Prueba de Coombs, directa e indirecta
Examen de Donath-Landsteiner
Crioaglutininas
Hemoglobina libre en el suero o la orina
Hemosiderina en la orina
 Conteo de plaquetas
Electroforesis de protenas en suero
Piruvato cinasa
Niveles de haptoglobulina srica
Deshidrogenasa lctica en suero
 Tratamiento

El tratamiento depende del tipo y la causa de la anemia hemoltica.

En caso de emergencia, puede ser necesaria una transfusin de sangre.

Para un sistema inmunitario hiperactivo, pueden utilizarse frmacos que

inhiben dicho sistema inmunitario.

Cuando las clulas sanguneas se estn destruyendo a un ritmo rpido,

el cuerpo puede necesitar cido flico y suplementos de hierro extra para
reponer lo que se est perdiendo.

En raras ocasiones, se necesita ciruga para extirpar el bazo. Esto se

debe a que ste acta como un filtro que elimina clulas anormales de la
sangre.
 CASO CLNICO

MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO

PACIENTE FEMENINA DE 22 AOS, SIN APP REFERIDOS ACUDE A LA

EMERGENCIA POR PRESENTAR DEBILIDAD MUSCULAR PROGRESIVA,
GENERALIZADA Y ALZA TRMICA DE 38*C.

AL MOMENTO TAQUIPNEICA CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO.

EN LOS EXAMENES DE LABORATORIO ANEMIA MACROCITICA

EXAMEN FSICO:

PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO.

ESCALA DE GLASGOW 15/15

MUCOSAS SECAS, PALIDAS

CAMPOS PULMONARES VENTILADOS

RUIDOS CARDIACOS RRITMICOS

PA: 100/60 FC: 78 POR MIN FR: 18 POR MIN

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIN.

EXTREMIDADES SIMETRICAS, SIN PRESENCIA DE EDEMAS, PRESENCIA

DE MACULAS HIPERCRMICAS GENERALIZADAS.

ANALISIS:

PACIENTE FEMENINO SIN APP DE IMPORTANCIA, QUE INGRESA POR

ASTENIA, ALZA TERMICA, INGRESA CON ANEMIA Y PLAQUTOPENIA QUE
SE SOSPECHABA QUE SEA DE ORIGEN HEMOLTICO. A PESAR DE QUE
LDH Y BILURRUBINAS SE ENCUENTRAN NORMALES.
PLAN Y MANEJO:

ID ANEMIA HEMOLITICA

MEDIDAS GENERALES

CONTROL DE SIGNOS VITALES

CUIDADOS DE ENFERMERA

CABECERA ELEVADA

OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS POR MIN.

DIETA GENERAL.

MEDICACIN:

SOLUCIN SALINA 0.9% 1000ML I.V. 60 ML HR

RANITIDINA 50 MG I.V. CADA 12 HORAS.

EXMENES DE LABORATORIO

EXAMEN DE SANGRE

INDICO RX DE TORAX, EKG

PERFILES HEPATICOS Y DE LA CUAGULACIN

NOTA DE EVOLUCIONES

16/01/2017

Paciente cursa su primer da de hospitalizacin, orientada en tiempo y espacio,

Glasgow 15/15, palidez generalizada,

Campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos

PA: 100/60 FC: 78 POR MIN FR: 18 POR MIN SATO2: 99%

Abdomen blando depresible no doloroso.

Extremidades Simtricas no edemas.

17/01/2017

Paciente refiere sentirse bien, solo con ligera astenia, parmetros vitales
normales, afebril, buena diuresis.

FR: 12 x min. SATO2: 99%

Ruidos cardiacos de buen tono rtmico, no soplos.

PA: 100/60 FC: 70 POR MIN

Abdomen depresible no doloroso, ruidos presentes, no visceromegalia, no

esplenomegalia.

Conciente orientado, no dficit motor, no alteraciones menngeas.

18/01/2017

Paciente refiere malestar general.

PA: 120/80 FC: 90 POR MIN SATO2: 99%

Paciente conciente y orientada, edema bilpalpebral, mucosas secas y plidas,

campos pulmonares hipoventilados Hemitorax derecho , ruidos cardiacos
rtmicos, extremidades no edema , presencia de maculas hipercromicas
generalizadas.

El da de hoy paciente presenta edema bipalpebral y en labios, por supuesta

reaccin alrgica, no haba recibido medicacin previa, se administra
hidrocortisona y loratadina con lo que cede edema en leve cuantia.
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DX DE ENFERMERIA RESULTADOS
HIPERTERMIA ENFERMEROS
DOMINIO 11: seguridad Dominio: Salud fisiolgico
y proteccin (II)
Clase 6 : Clase: Regulacin
termorregulacin metablica
Etiqueta: termorregulacin
Escala: gravemente
comprometido hasta no
comprometido y grave hasta
ninguno
INDICADORES:
Manifestado por aumento -temperatura cutnea
de la temperatura corporal aumentada.
por encima del lmite -hipertermia
normal
INTERVENCIONES DE ENFERMERA EVOL
Campo= Fisiolgico complejo
Clase= Termorregulacin
Etiqueta = Regulacin de la temperatura
ACTIVIDADES
-Controle los signos vitales cada3turno.
5 Paciente de
-Controle la temperatura al menos cada con tres da
1 hora si procede. 3 5 hospitalizac
-Observe el color y la temperatura de la
mejorando
piel.
-Administre medicamentos antipirticos, satisfactoria
si est indicado. estado de s
-observe y registre si hay signos y Manteniend
sntomas de hipotermia e hipertermia. temperatura
-Ajuste la temperatura ambiente a las rango norm
necesidades del paciente.
-Aplique baos tibios, o fundas de agua
fra en los lugares anatmicos para
ajustar la temperatura corporal alterada.
DX DE ENFERMERIA
DETERIORO DE LA
RESPIRACIN
ESPONTANEA.
DOMINIO: 4 actividad
/reposo
CLASE:4 respuesta
cardiovascular pulmonares
RESULTADOS DE INTERVENCIONES DE EVOLUCION
ENFERMERA ENFERMERA
Dominio= Salud Fisiolgica. Campo= Fisiolgico
Clase= Cardiopulmonar. Complejo.
Etiqueta= Estado respiratorio. Clase=Control Respiratorio.
Escala = Extremadamente Etiqueta= Manejo de las vas
comprometido a no areas.
comprometido

R/C disminucin de la energa INDICADORES ACTIVIDADES

E/P taquipnea Frecuencia Colocar en posicin2 5
respiratoria. semifowler.
Dificultad Colocar oxigeno por2 5
respiratoria cnula.
Vigilar estado
respiratorio.
Administrar
medicacin prescrita

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

DX DE ENFERMERIA RESULTADOS DE INTERVENCIONES DE EVOLUCION
PATRN RESPIRATORIO ENFERMERA ENFERMERA
INEFICAZ Dominio= conocimiento y Etiqueta= Manejo de alergia.
DOMINIO: 4 actividad conducta de salud
/reposo Clase= Conducta de salud
CLASE:4 respuesta Etiqueta= respuesta alrgica
cardiovascular pulmonares Escala = Extremadamente
comprometido a no
comprometido

Manifestado por disnea

relacionado con fatiga, INDICADORES ACTIVIDADES Paciente de 22 aos
Shock anafilctico administrar 2 5
hiperventilacin. un poco el edema fac
Edema facial medicacin para
taquicardia reducir la alergia 2 5administracin de
hidrocortisona y lora
2 5
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA