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FORMULARIO NICO DE VINCULACIN PERSONA JURDICA

(Por favor diligencie en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras)

Informacin General de la Entidad

Tipo de Documento de Identificacin N de Identificacin
Nit. Fideicomiso ID Extranjero 900666342-1
Razn o Denominacin Social Ciudad de Constitucin Pas de Constitucin Fecha de Constitucin
LAMPLUS S.A BOGOTA COLOMBIA 1DD 1
MM 2016
AAAA
Nombre Corto o Sigla Direccin Sede Principal
LAMPLUS S.A CARRERA 10 CON CALLE 15 CENTRO
Barrio Ciudad/Municipio Departamento Pas
CENTRO BOGOTA BOGOTA COLOMBIA
Telfono Ext Fax Pgina Web Correo Electrnico Sede Principal
5716518
Si el Tipo de Entidad es Sede Alterna o Sucursal Diligencie la Siguiente Informacin
Direccin Sede Alterna o Sucursal Barrio Ciudad/Municipio Departamento

Pas Telfono Ext Fax Correo Electrnico Sede Alterna

Informacin Representante Legal

Tipo de documento N de Identificacin
C.C. C.E. Pasaporte Carn Diplomtico
de Identificacin 1030651327
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Direccin Laboral
NANCY CAROLINA ROBLES CARRERA 10 CON CALLE 15 CENT
Barrio Ciudad Departamento Pas Telfono Ext
CENTRO BOGOTA BOGOTA OLOMBIA
Celular Correo Electrnico

Informacin Contacto con la Entidad: (Por favor diligencie esta informacin nicamente si el contacto de la entidad es diferente al Representante Legal)
Tipo de documento N de Identificacin
de Identificacin
C.C. C.E. Pasaporte Carn Diplomtico 1030651327
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Cargo
NANCY CAROLINA ROBLES
Direccin Laboral Barrio Ciudad/Municipio Departamento
CARRERA 10 CON CALLE 15 CENTRO CENTRO BOGOTA BOGOTA
Pas Telfono Laboral Ext. Celular Correo Electrnico
COLOMBIA
Envo de Informacin y Correspondencia
Desea recibir sus extractos a travs de medios electrnicos? Si No
Si la respuesta es afirmativa es necesario diligenciar el campo Correo Electrnico Sede Principal y/o Correo Electrnico Contacto, en caso de no recibirlo
comunicarse con su contacto comercial. Si la respuesta es negativa, los extractos sern entregados fsicamente en la Direccin Sede Principal. Para
recibirlo en otra direccin, comunquese con el contacto comercial.
Cmo desea consultar y/o recibir su reporte anual de costos totales?
Recibirlo o Consultarlo Digitalmente Recibirlo en la Direccin Sede Principal

Este reporte consolida los pagos que el cliente ha realizado a la Entidad por productos o servicios.
Informacin de Naturaleza y Tipo de Entidad Jurdica
Naturaleza de la Entidad Privada Mixta Pblica
Detalle de la Actividad Econmica Principal Cdigo CIIU N de Empleados
COMERCIALIZADORA LAMPARAS ECOLOGIAS 3
Sociedad Comercial Limitada En Comandita por Acciones Sin nimo de Lucro Asociacin Civil
o Civil Annima En Comandita Simple Sucursal de Sociedad Extranjera Ninguna
Colectiva Annima Simplificada S.A.S. Empresa Unipersonal
Entidades Estatales Entidades Estatales Descentralizadas de Orden
Nacin Departamento Municipio Otra Nacional Departamental Municipal
Tipo de Entidad
Establecimiento Pblico Fundaciones Sindicatos Entidades Religiosas no
Empresa Industrial y Comercial del Estado Corporaciones y Asociaciones Fondos de Empleados Catlicas
Sociedad de Economa Mixta Personas Jurdicas de Derecho Cannico Cooperativas Otra, Cul?
Empresa Social del Estado Entidades Financieras Precooperativas
Empresa de Servicios Pblicos Domiciliarios Fondos de Inversin Conjuntos Residenciales
VIII/2016 8000556V19
Informacin Composicin Accionaria (Relacionar los accionistas o asociados con una participacin directa o indirecta superior al 5%)
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razn o Denominacin Social
NANCY CAROLINA ROBLES SOCIO
1. Si es Persona Natural F Tipo Documento C.C.
Pasaporte NIT. N Identificacin Participacin Tipo Accionista
Indique Gnero M de Identificacin C.E. C. Diplomtico TI. 1030651327 % 33 Directo Indirecto
Direccin Residencia/Sede Principal Ciudad Departamento Pas Pas de Residencia Fiscal N Id. Tributaria
CARRERA 10 CON CALLE 15 CE BOGOTA BOGOTA COLOMBIA
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razn o Denominacin Social
JHON EDISSON TOVAR RODRIGUEZ SOCIO
2. Si es Persona Natural F Tipo Documento C.C. Pasaporte NIT. N Identificacin Participacin Tipo Accionista
Indique Gnero M de Identificacin C.E. C. Diplomtico TI. 1070706590 %33 Directo Indirecto
Direccin Residencia/Sede Principal Ciudad Departamento Pas Pas de Residencia Fiscal N Id. Tributaria
CARRERA 10 CON CALLE 15 CE BOGOTA BOGOTA COLOMBIA
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razn o Denominacin Social
JIMMY LEONARDO MOYANO SOCIO
3. Si es Persona Natural F Tipo Documento C.C. Pasaporte NIT. N Identificacin Participacin Tipo Accionista
Indique Gnero M de Identificacin C.E. C. Diplomtico TI. % Directo Indirecto
33
Direccin Residencia/Sede Principal Ciudad Departamento Pas Pas de Residencia Fiscal N Id. Tributaria
CARRERA 10 CON CALLE 15 CE BOGOTA BOGOTA COLOMBIA
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razn o Denominacin Social

4. Si es Persona Natural F Tipo Documento C.C. Pasaporte NIT. N Identificacin Participacin Tipo Accionista
Indique Gnero M de Identificacin C.E. C. Diplomtico TI. % Directo Indirecto
Direccin Residencia/Sede Principal Ciudad Departamento Pas Pas de Residencia Fiscal N Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razn o Denominacin Social

5. Si es Persona Natural F Tipo Documento C.C. Pasaporte NIT. N Identificacin Participacin Tipo Accionista
Indique Gnero M de Identificacin C.E. C. Diplomtico TI. % Directo Indirecto
Direccin Residencia/Sede Principal Ciudad Departamento Pas Pas de Residencia Fiscal N Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razn o Denominacin Social

6. Si es Persona Natural F Tipo Documento C.C. Pasaporte NIT. N Identificacin Participacin Tipo Accionista
Indique Gnero M de Identificacin C.E. C. Diplomtico TI. % Directo Indirecto
Direccin Residencia/Sede Principal Ciudad Departamento Pas Pas de Residencia Fiscal N Id. Tributaria

Si usted tiene ms de 6 accionistas o asociados directos o indirectos con ms del 5% de participacin, por favor solicite y anexe diligenciado a esta
solicitud el formato de Conocimiento de Socios Accionistas.
Informacin Financiera
Ventas Anuales Fecha Cierre de Venta Total Activos Total Pasivos Total Patrimonio
$ DD MM AAAA $ $ $
Ingresos Operacionales Mensuales Ingresos No Operacionales Mensuales Egresos Mensuales Utilidad Neta
$ $ $ $
Detalle de Ingresos No Operacionales u Originados en Actividades Diferente a la Principal

Declaracin de Origen de Bienes y/o Fondos

1. Los bienes que poseo han sido adquiridos a travs de: Compraventa Donacin Aporte de los Socios Utilidades
Otro, Cual?
2. Los recursos que entregue provienen de la siguientes fuentes: Desarrollo del Objeto Social Capitalizacin por parte de Socios
Utilidades del Negocio Rendimientos por Inversiones Dividendos y Participaciones Otras, Cules?
3. Pas origen de los recursos: Colombia Otro, cul? Ciudad Origen de los Recursos BOGOTA
4. Declaro que los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier otra norma
que lo modifique o adicione.
5. No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas con recursos provenientes de actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o
en cualquier otra norma que lo adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
Informacin Tributaria
Tipo de Personas Jurdicas, Comerciales y Civiles, Consorcios
Contribuyente Corporaciones, Fundaciones y Asociaciones sin nimo de Lucro
Clase de Gran Contribuyente Responsable Si Autorretenedor
Contribuyente No Gran Contribuyente de IVA No otros Ingresos
Obligado a Tributar en Estados Unidos Si No
Otros Pases Cual (es)? 1. , 2.
Informacin Operaciones Internacionales
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera? Si No
Cual(es) de las Siguientes Operaciones Exportador e Importador
Realiza en Moneda Extranjera?
Exportador
Importador
Descripcin de los Productos Financieros en Moneda Extranjera
Nombre de la Entidad Tipo de Producto
Monto Mensual Promedio Moneda
$
Nombre de la Entidad Tipo de Producto
Monto Mensual Promedio Moneda
$
En Caso de Constituir Fondos de Inversiones Colectivas o Negocio Fiduciario, Diligencie la Siguiente Informacin
Clase del Bien Dinero Acciones Otro, Cul? Identificacin del
a Entregar Inmuebles Valores Bien a Entregar ACCIONES
Autorizacin para Administracin de Datos Personales
Autorizo en forma permanente a BANCOLOMBIA S.A. y a las entidades
que pertenezcan o llegaren a pertenecer a su Grupo Empresarial de
acuerdo con la ley, a sus filiales y/o subsidiarias, y a las entidades en
las cuales stas, directa o indirectamente, tengan participacin
accionaria o sean asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el
exterior, en adelante LAS ENTIDADES, o a quienes representen sus
derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor, cesionario, o
cualquier calidad frente a mi o frente a la persona que represento,
como titulares de la informacin, y en virtud de la Solicitud nica de
Grupo Financiero, para que realicen los tratamientos que se indican a
continuacin, por considerarse necesarios e inherentes para el
cumplimiento de la ley, el funcionamiento de la operacin financiera, el
ofrecimiento y administracin de productos y/o servicios, entre otros:
I. Autorizaciones necesarias para el desarrollo de la actividad de
LAS ENTIDADES. LAS ENTIDADES estn autorizadas para que:
(i) Soliciten, almacenen, consulten, compartan, informen, reporten,
rectifiquen, procesen, modifiquen, actualicen, aclaren, retiren o
divulguen, ante Operadores de Informacin y Riesgo, o ante cualquier
otra entidad que maneje o administre bases de datos, todo lo referente
a mi informacin financiera, comercial y crediticia (presente, pasada y
futura) o de mi representada, incluyendo mis datos biomtricos, y
aquella relacionada con los derechos y obligaciones originados en
virtud de cualquier contrato celebrado u operacin que haya llegado o
llegare a celebrar o realizar yo o la persona que represento, con
cualquiera de LAS ENTIDADES; (ii) accedan, recolecten, procesen,
actualicen, conserven, compartan y destruyan mi informacin y
documentacin o la de la persona que represento, incluso aun cuando
no se haya perfeccionado una relacin contractual o despus de
finalizada la misma; (iii) suministren, consulten, verifiquen y compartan
la informacin financiera, comercial, crediticia ma o de mi
representada, y/o mis datos biomtricos con contratistas o cualquier
otra entidad nacional o extranjera que preste servicios de verificacin o
anlisis de administracin de riesgo; y actualice mi informacin o la de operadoras de sistemas de pago de alto y bajo valor y dems
mi representada, de acuerdo con el anlisis realizado; (iv) compilen y
remitan a las autoridades competentes, incluyendo las fiscales y los
reguladores financieros, nacionales o extranjeros, la informacin
relacionada con la titularidad de los productos y servicios contratados
o que llegare a contratar yo y/o mi representada; datos de contacto,
movimientos, saldos, y toda aquella informacin ma y/o de mi
representada que reposare en la entidad que sea solicitada por las
normas nacionales o extranjeras; (v) consulten multas y sanciones a mi
cargo o a cargo de mi representada ante las diferentes autoridades
administrativas y judiciales; (vi) consulten, soliciten o verifiquen la
Entidad Pblica Nacional o Territorial No Contribuyente
Cooperativa
Si Intermediario del Si Es Vigilado por la Si
No Mercado Cambiario No Superintendencia Financiera No
TIN
N. Id. Tributaria 1. , 2. .
Pago de Servicios Envo/Recepcin de Giros y Remesas
Prstamos Otro, Cuales?
Inversiones
Cuenta de Ahorros N de Producto
Cuenta Corriente
Ciudad Pas
Cuenta de Ahorros N de Producto
Cuenta Corriente
Ciudad Pas
informacin sobre mis activos, bienes o derechos mos o de m
representada en entidades pblicas o privadas, o que conozcan
personas naturales o jurdicas, o que se encuentren en buscadores
pblicos, redes sociales o publicaciones fsicas o electrnicas, bien
fuere en Colombia o en el exterior; (vii) consulten, soliciten o verifiquen
mi informacin de ubicacin o contacto o de mi representada en
entidades pblicas o privadas.
II. Autorizaciones por la naturaleza del producto y/o servicio.
LAS ENTIDADES estn autorizadas para que:
Compartan, transmitan, transfieran y divulguen mi informacin y
documentacin y/o la de mi representada, siempre que por la
naturaleza del producto o servicio adquirido se requiera este
tratamiento, con las siguientes personas: (a) quienes ofrezcan, presten
o suministren bienes y servicios a LAS ENTIDADES para la adecuada
prestacin de sus productos o servicios; o a quienes en alianza
ofrezcan productos o servicios que conllevan beneficios para m y/o
para mi representada en virtud de productos que tengo con LAS
ENTIDADES; o a las remesadoras con las cuales LAS ENTIDADES han
celebrado convenios para la gestin y entrega de recursos enviados
del exterior; (b) entidades con las cuales tengan celebrados o celebren
a futuro contratos de uso de red; (c) las aseguradoras con las cuales
LAS ENTIDADES tengan contratadas plizas o con las cuales yo y/o mi
representada haya decidido contratarlas, los intermediarios de seguros
o reaseguros; (d) el comercializador o proveedor de los bienes o
servicios financiados por LAS ENTIDADES; (e) terceros contratados por
LAS ENTIDADES para la cobranza judicial y extrajudicial, as como para
mi localizacin y la de mi representada e investigacin de bienes y
derechos tanto mos como de mi representada; (f) a LAS ENTIDADES
que realizan pagos de subsidios o beneficios a mi favor y/o de mi
representada; (g) terceros contratados por LAS ENTIDADES o
personas que en virtud de cualquier relacin contractual con dichos
terceros, llevan a cabo avalos de bienes o activos; (h) entidades
entidades nacionales o internacionales que participan en dichos
sistemas; (i) entidades de corresponsala en el exterior y/o Bancos
Corresponsales en virtud de las operaciones realizadas a travs de o
con estas entidades; (j) personas que estn interesadas en la
adquisicin de cartera de LAS ENTIDADES o que la adquieran a
cualquier ttulo; (k) las Bolsas de Valores, Administradores de Sistemas
de Negociacin y Registro, a los proveedores de precios, a los
organismos de autorregulacin, los depsitos de valores, entidades
que custodian valores y dems proveedores de infraestructura del
mercado de valores, para que recopilen, administren, intercambien
informacin entre ellos y la pongan en circulacin en el mercado de (a) Conozcan mi comportamiento financiero, comercial y crediticio o el de
valores; (l) a las entidades de redescuento en virtud de las operaciones mi representada, y el cumplimiento de mis obligaciones legales o de mi
realizadas con las mismas; (m) a quienes son contratados para la representada; (b) realicen todas las gestiones necesarias tendientes a
realizacin de actividades de educacin financiera. confirmar y actualizar la informacin ma o de mi representada; (c) validen y
verifiquen mi identidad o la de mi representada para el ofrecimiento y
III. Autorizaciones para fines comerciales, el ofrecimiento y administracin de productos y servicios, as mismo para que se compartan
administracin de productos y/o servicios. LAS ENTIDADES la informacin; (d) establezcan una relacin contractual, as como mantener
estn autorizadas para que: y terminar una relacin contractual, y actualizar mi informacin o la de mi
(a) Me contacten a m o a mi representada va telefnica, directamente representada; (e) ofrezcan y presten sus productos o servicios a travs de
o a travs de sus proveedores, me enven a mi o a mi representada cualquier medio o canal para mi beneficio y el de mi representada y de
mensajes por cualquier medio, as como correos electrnicos; (b) acuerdo con el perfil de cada uno; (f) realicen una adecuada prestacin y
compartan mi informacin o la de mi representada con proveedores o administracin de los servicios financieros, incluyendo la gestin de
aliados; (c) consulten, soliciten o verifiquen mi informacin de ubicacin cobranza; (g) suministren informacin comercial, legal, de productos, de
o contacto o la de mi representada en entidades pblicas o privadas, seguridad, de servicio o de cualquier otra ndole; (h) conozcan mi ubicacin
en Colombia o en el exterior. y datos de contacto o los de mi representada para efectos de
notificaciones con fines de seguridad y ofrecimiento de beneficios y ofertas
Los anteriores tratamientos, adems de considerar las finalidades comerciales; (i) efecten anlisis e investigaciones comerciales,
antes sealadas, tambin consideran las siguientes finalidades: estadsticas, de riesgos, de mercado, interbancaria y financiera incluyendo
para que LAS ENTIDADES: contactarme o contactar a mi representada para estos fines.
Revocatorias
Sin perjuicio de la autorizacin que le he otorgado a LAS ENTIDADES del Grupo Bancolombia para el tratamiento
de mis datos personales o de los de mi representada, conozco el derecho que me asiste y le asiste a mi
representada para revocar en los trminos que prev la ley, las siguientes autorizaciones: (i) envo de mensajes de
texto para ofertas comerciales; (ii) envo de correos electrnicos para ofertas comerciales; (iii) oferta comercial
por tele ventas de productos que no poseo en LAS ENTIDADES; y (iv) compartir informacin con terceros aliados
para que estos ofrezcan sus productos. No obstante, en cualquier tiempo puedo solicitar, a travs de los canales
de LAS ENTIDADES, la no realizacin de alguno de estos tratamientos.
*La ausencia de firma no significa renuncia de EL CLIENTE o de su representante, de la posibilidad de revocar
en cualquier tiempo a LAS ENTIDADES, sobre aquellos tratamientos antes sealados que desea, sean
suspendidos, en relacin con los datos personales de este o de su representante. Firma del Representante Legal
He conocido las caractersticas, tarifas y condiciones de los productos y servicios que solicito para m o mi representada y podr consultarlas
directamente ante la entidad que ofrece el producto y en su pgina web. Adicionalmente, me ha sido suministrada la informacin concerniente al
seguro de depsitos del Fondo de Garantas de Instituciones Financieras FOGAFIN.
Manifiesto que todos los datos aqu consignados, mos y de mi representada, son ciertos, que la informacin que adjunto es veraz y verificable, y
autorizo su verificacin ante cualquier persona, nacional o extranjera desde ahora y mientras subsista alguna relacin con cualquiera de LAS
ENTIDADES, y me comprometo a actualizarla o confirmarla al menos una vez al ao o cada vez que un producto o servicio lo amerite. Igualmente me
obligo a informar a LAS ENTIDADES cualquier cambio en la informacin relacionada con: (i) los datos de contacto, (ii) el lugar de residencia fiscal, y
(iii) el lugar de domicilio, dentro de los 20 das siguientes a la fecha en que se produzca el cambio.
En virtud de lo anterior, LAS ENTIDADES podrn dar por terminada cualquier relacin comercial, contractual o de negocios con el suscrito o mi
representada, teniendo como fundamento, adems de las clusulas establecidas en los contratos de los diferentes productos, las siguientes: (i)
cuando alguno de los dos figure en cualquier tipo de investigacin o proceso relacionado con delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiacin del
Terrorismo (LAFT) o con la administracin de recursos relacionados con dichas actividades; (ii) cuando alguno de los dos se encuentre incluido en listas
pblicas para el control de Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo (LAFT) administradas por cualquier autoridad nacional o extranjera; (iii)
cuando alguno de los dos figure en requerimientos de entidades de control, noticias, tanto a nivel nacional como internacional, por la presunta comisin
de delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo (LAFT).

Como desea conocer las medidas de Pgina web, la cual consultar Documento fsico, el cual declaro
seguridad en canales e instrumentos: en www.bancolombia.com recibir en este momento.
La huella y firma de El Representante Legal de EL CLIENTE impuestas en este formato podrn ser utilizadas para verificaciones internas y
cumplimiento a los trmites que por Ley las requieran.
En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente formulario.
Nombre Representante Legal
NANCY CAROLINA ROBLES
Documento de Identidad
1030651327
Fecha 01 01 2016
de Diligenciamiento Firma del Representante Legal
Para uso Exclusivo de las Entidades del Grupo Empresarial
Empleado Cdigo Oficina

Concepto Comercial
En virtud de haber participado en el proceso de conocimiento del cliente, reconozco que soy responsable del
completo diligenciamiento de la informacin que ha sido consignada de forma libre en el presente formato y con la
finalidad que LAS ENTIDADES adelanten dicho proceso.
Observaciones

Firma
INFORMACIN SEGURO DE DEPSITOS

Bancolombia S.A., Banca de Inversin Bancolombia S.A. y Tuya S.A. se encuentran inscritas en el Fondo de Garantas de
Instituciones Financieras FOGAFIN.
El seguro de depsitos del FOGAFIN tiene por objeto garantizar las acreencias a cargo de las instituciones financieras inscritas
en el fondo, que sean objeto de liquidacin forzosa administrativa.
El seguro de depsitos ofrece una garanta a los ahorradores y depositantes, en la medida en que restituye de forma parcial el
monto depositado, de acuerdo con la ley.
Los depositantes o ahorradores de las entidades financieras inscritas en FOGAFIN, son beneficiarios del seguro de depsito por
el simple hecho de realizar el proceso de apertura del producto amparado por el mismo.
Los productos o acreencias amparadas por el seguro de depsitos son:

Banca de Inversin
Bancolombia Bancolombia Tuya S.A.

Depsitos en cuenta corriente CDT`s CDT`s

Depsitos de ahorro
CDT`s
Bonos Hipotecarios
Servicios bancarios de recaudo

La cobertura mxima del seguro de depsito es de $20.000.000.oo por depositante, en cada institucin financiera inscrita,
cualquiera que sea el nmero de acreencias de las cuales seas titular.
El seguro de depsito no cubre bonos ordinarios, bonos - boceas, bonos - bocas, ni intereses corrientes causados despus de
las intervencin para liquidar la institucin. Tampoco cubre los productos que conforme a la reglamentacin emitida por FOGAFIN,
no resulten amparadas por ste.