Karla Bolaos

Sara Carrera
Edwin Meneses
ANATOMA
Triangulo de Calot
Vescula Biliar
ANATOMA

IRRIGACIN: Arteria cstica (rama art heptica der)

RETORNO VENOSO: Venas pequeas que penetran
hgado
o vena cstica grande (rara vez)
DRENAJE LINFTICO: Drenan en cuello de la vescula
INERVACIN: Vago y ramas del plexo celiaco
ESTIMULACION SIMPATICA: T8 y T9.
Conductos Biliares
ANATOMA

IRRIGACIN: Art gastroduodenal y heptica der

INERVACIN: Vago y ramas del plexo celiaco
 Conductos Biliares
VARIANTES ANATMICAS DEL CONDUCTO CSTICO
Esfinter de Oddi
ANATOMA
 Anomalias

POSICIONES AN DE VESCULA:
Intraheptica
Rudimentaria
Formas anomalas
Estar duplicada
DUPICACION VESICULAR BILIAR CON DOBLE CONDUCTO CSTICO
ANOMALIAS DE ARTERIAS HEPATICA Y CSTICA (50%)
 Fisiologia
FORMACIN Y COMPOSICIN DE LA BILIS

Adulto N: 500-1000 ml de
bilis/da

Estimulacin vagal: aumenta secrecin bilis

Estimulacin nervios asplcnicos: disminuye flujo biliar

BILIS

H20

Electrolitos: Na, Ca, Cl, K (=

plasma)
Sales biliares: colato, quenoxocicolato

Protenas

Lpidos: colesterol y fosfolipidos

Pigmentos biliares: diclucurnico de
bilirrubina
 Fisiologia
FUNCIN DE LA VESCULA

ABSORCIN Y SECRESIN

Ayuno: almacenamiento bilis 80%

Concentra la bilis hasta 10 veces

ACTIVIDAD MOTORA

Llenado vescula: contraccin tnica esfnter de Oddi

Vaciamiento vescula: CCK (V : 2-3 min), contrae vescula y relaja

coldoco
Vaciamiento vescula en ayuno: hormona motilina
REGULACION NEUROHORMONAL

Estimulacin vagal: aumenta secrecin bilis

Estimulacin nervios asplcnicos: disminuye flujo biliar
Distensin antral estmago: contrae vescula relaja esfnter Oddi
Pptido intestinal vasoactivo: inhibe contraccin y relaja vescula
Estudios Diagnsticos
ULTRASONOGRAFIA
Estudios Diagnsticos
LA TAC

Muestra un CA de coldoco
 Estudios Diagnsticos
COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA
 Estudios Diagnsticos
IRM CON COLANGIOPANCREATOGRAFIA DE RESONANCIA
MAGNETICA
Estudios Diagnsticos
CRE
Estudios Diagnsticos
GAMMAGRAFIA HEPATOBILIAR NORMAL
 LITIASIS BILIAR

Clculos de la vescula biliar Clculos de la va biliar

principal
 Epidemiologia
incidencia y la prevalencia de la colelitiasis no son
conocidas.
20 a 25 millones americanos adultos
Globalmente 5-15 % poblacin adulta
Clculos biliares de colesterol (70 80%)
Pigmento (contenido colesterol < 20% )
30% presentan sntomas clnicos o complicaciones
relacionadas con la misma
70 80 % clico biliar principal sntoma
Tipos de clculos

Clculos de colesterol
Clculos pigmentados
Pigmentados negros
Pigmentados marrones
 Tipo de calculo

colesterol pigmentarios

Colesterol puro Clculos mixtos de colesterol Negros Marrones

Colesterol > 50% Bilirrubina Bilirrubinato calcico
Calcio Carbonato Ac. palmtico
Bilirrubina Fosfato Ac. Esterico
Protenas Calcio
Carbonatos Proteinas
Fosfatos
VESICULA VIA BILIAR
 FISIOPATOLOGIA
1. CALCULOS COLESTEROL

Representan el 80%
Variables para la Litognesis
1. La sobresaturacin de la
bilis con colesterol.
2. Factores que promuevan
la nucleacin de cristales
de colesterol.
3. Hipomotilidad de
vescula como causante
de ectasia biliar.
Pediatr Integral 2003;VII(3):217-226
 Composicin
Colesterol monohidratado >50%
Sales de calcio
glicoprotena
 2. CLCULOS PIGMENTADOS NEGROS

Localizados en vescula biliar

Son mltiples y pequeos
Asociada a:

hemlisis crnica
Cirrosis
Resecciones ileales.
Pediatr Integral 2003;VII(3):217-226
 Composicin
Polmeros de bilirrubina
sales calcio
glicoprotenas (10 y 60%)
 2. CLCULOS PIGMENTADOS
MARRONES

Localizan en va biliar
Mltiples, redondos
y lisos
Conducto:
moldeados
Asociados a infeccin
y ectasia biliar
Pediatr Integral 2003;VII(3):217-226
 Composicin
Bilirrubinato de calcio 60%
Sales clcicas de cidos 15%
Colesterol 15%
 Factores de riesgo

>40 aos Obesidad

Perdida de sales biliares Dieta pobre en fibra
Mujeres Drogas antilipemiantes
Diabetes mellitus (fibratos)
Gentica Hipomotilidad de la
Fibrosis qustica vescula biliar
Embarazo (multipara)
Hiperlipidemia
 Complicaciones

Hidrocolecisto peritonitis biliar o purulenta

Piocolecisto Colangitis
Perforacin fstula colecisto-duodenal
absceso perivesicular
 1. COLECISTITIS AGUDA

CALCULOSA: ACALCULOSA:
90 a 95% no relacionada con
calculo impactado en en enfermedad litisica y
el conducto cistico o en ocurre con mucha
cuello de la vescula frecuencia en pacientes
crticamente enfermos
 INFECCION SECUNDARIA

FALTA IRRIGACION SANGUINEA / DRENAJE LINFATICO

DISTENSION
LISOLECITINA

OBSTRUCCION INFLAMACION SALES BILIARES

FAP
EDEMA

Pared vescula biliar

ROJIZA Y GRUESA + HEMORRAGIA SUBSEROSA

ISQUEMIA Y NECROSIS
LIQUIDO PERICOLECISTICO
 INFECCION BACTERIANASECUNDARIA

COLECISTITIS GANGRENOSA

EMPIEMA DE VESICULA BILIAR

 CUADRO CLINICO
1. DOLOR ABDOMINAL - No remite
- No desaparece
- Persiste por varios das
2. Nauseas
3. Vomito
4. Fiebre
5. anorexia
6. Signo de murphy +
 LABORATORIOS

LEUCOCITOSIS
Qumica heptica srica
leve a moderada
(normal)
(12.000 a 15.000)
Fosfatasa alcalina
normal
Transaminasas
20.000 colecistitis amilasa
complicada
 Ictericia
Clculos en coldoco
Obstruccin de conductos biliares por
inflamacin pericolicistica grave consecutiva a
impacto de un calculo en el infundbulo

SINDROME DE MIRIZZI
 SINDROME DE MIRIZZI

La clasificacin de Csendes del SM, comprende 4 tipos:

- Tipo 1: compresin externa del conducto heptico comn.

- Tipo 2: existe una fstula colecistocoledociana involucrando
menos de un tercio de la circunferencia del conducto biliar.
- Tipo 3: la fstula involucra hasta 2/3 de la circunferencia
del conducto biliar.
- Tipo 4: existe una fstula con destruccin completa de la
pared del conducto biliar
 DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA
S y E 95%
Presencia o ausencia de
clculos
Engrosamiento pared
vescula biliar
Distensin de la vesicula
biliar (hidrops)
Liquido pericolecistico
 un estudio negativo + signos clnicos fuertes
de colecistitis hace obligatoria la solicitud de
HIDA* para descartar colecistitis acalculosa
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

clico biliar
pancreatitis aguda
apendicitis
hepatitis aguda
enfermedad pptica ulcerosa
afeccin renal derecha (infeccin de vas urinarias o urolitiasis)

neumona basal derecha

sndrome de Fitz-Hugh- Curtis
abscesos intraabdominales o subhepticos
vscera perforada
isquemia miocrdica
 TRATAMIENTO

HOSPITALIZAR
LIQUIDOS IV/ ANTIBIOTICOS / ANALGESIA
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA INMEDIATA
PROFILAXIS EN LA COLECISTECTOMA:
AMPICILINA SULBACTAM + GENTAMICINA CEFALOSPORINAS
DE SEGUNDA GENERACIN
 COLECISTITIS CRNICA

vinculada a la presencia de
litiasis 2/3 pctes vescula de porcelana se
Resulta de: produce por degeneracin
cuadros recurrentes de distrfica de calcio.
colecistitis aguda
fibrosis / engrosamiento
de pared VB
CUADRO CLINICO

DOLOR constante,
inicio sbito, intenso
dura 1 a 5 horas
localizado epigastrio
o CSD
Irradiado parte sup
espalda o
interescapular
 AFECCION BILIAR ATIPICA

50% DOLOR relaciona con comidas

Ataques mas leves de dolor
Dolor localizado espalda, CSI o CID
Meteorismos o eructos

BUSCAR OTROS PADECIMIENTOS

RGE EUP II AF DIVER HER PA

ENF HEP CAL REN DOL PLEU DOL MIOC

 DIAGNOSTICO

sintomatologa tpica
demostrar clculos (ecografa)
COLESTEROLOSIS
DOLOR > 24 H ADENOMIOMATOSIS
(plipos epiteliales)
CALCULO C. CISTICO O
COL. AGUDA
Otras entidades que inducen
sntomas biliares tpicos.
HIDROPESIA
 LABORATORIOS

1. Cuadro hematico
2. Ecografa de hgado y
vas biliares
3. Fosfatasa alcalina
4. En ictericia solicitar:
ASTALT, bilirrubina
serica y pruebas de
coagulacin
5. CPRE
6. TAC
 TRATAMIENTO
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
 COLEDOCOLITIASIS
Pequeos o grandes, unicos o
multiples.
6-12% individuos con calculos
en vesicula biliar.
incidencia con la edad.
Calculos de colesterol
- Estasis biliar
- Infeccin
Estrechez biliar
Estenosis papilar
Tumores
Clculos (secundarios)
 MANIFESTACIONES CLNICAS

Dolor similar al clico biliar,

nauseas, vmitos.
Examen fisico:
Suele ser normal
hipersensibilidad en
epigastrio o CSD
Ictericia ligera.
 LABORATORIOS

bilirrubina
fosfatasa alcalina
transaminasa sricas. En 1/3
normales
 Ecografia abdominal
Clculos en vesicula, determinar
tamao del coledoco
Calculos en ampolla no son
visibles
Clculos biliares, ictericia, dolor
abd, coledoco dilatado>8mm
calculos en coldoco

Colangiografa de resonancia
magnetica S 95% y E 89%
COLANGIOGRAFIA
ENDOSCOPICA (GOLD
ESTANDAR)
 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA (CPRE)

De eleccin
S 95% y E 89%
Brinda opcin teraputica al
momento del Dx
 TRATAMIENTO

colecistectoma laparoscopica
 COLECISTOSTOMIA
Descomprime y drena la
VB.
- distendida
- inflamada
- hidrpica
- purulenta
Pctes no aptos para tolerar
una operacin abdominal.
Drenaje percutneo
guiado por ultrasonido con
catter en cola de cerdo.
 COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA

Pcte posicin supina.

Neumoperitoneo con dixido de carbono.
Tcnica cerrada --aguja de Veress --cavidad peritoneal.
(insuflacin).
Inserta trocar 10 mm incisin supraumbilical
EXPLORACION
El objetivo de esta etapa de la
operacin es:
- constatar que no existan
adherencias que impidan la
introduccin de los trocares
operatorios bajo control visual,
- confirmar la operabilidad bajo
video-laparoscopa,
- asegurarse la adecuada posicin de
los trocares en funcin de la
anatoma del paciente,
- descartar otra patologa abdominal
desapercibida, en particular una
neoplasia que pueda comportar
un riesgo especfico.
 se pasa el laparoscopio con la
cmara de video y se inspecciona
abdomen.
Se colocan 3 portillos adicionales
-portillo 10 mm en epigastrio
-portillo 5 mm en lnea
clavicular media
-portillo 5 mm en flanco
derecho (alineado fondo
VB)
Prensor portillo mas lateral-
tomar fondo VBretrae sobre
borde hgado hacia arriba en
direccin del hombro

Exponer VB proximal y rea hiliar

 Lnea clavicular media:
- Cortar cualquier adherencia entre
epipln, duodeno colon y la VB

-2do prensor tomar infundbulo y Portillo epigstrico: se efecta diseccin

retraer hacia afuera exponer triangulo mediante disector, gancho o tijera.
de Calot. - inicia unin VB y c cstico---hasta
identificar cuello de VB y conducto cstico
prox.
TRIANGULO DE CALOT

http://www.colelap.com/
Reconocer arteria cstica.
Se coloca hemopinza en c. cstico proximal.
Se colocan 2 pinzas prox. a la incisin y se corta
c. cstico.
Se corta conducto cstico
Se corta arteria cstica
Se diseca VB de su
fosa misma con
gancho o tijera con
electrocauterio
se extrae vescula biliar a
travs de incisin
umbilical
 Contraindicaciones
Absolutas
1. Coagulopata no controlada
2. Hepatopata en etapa final
 COLANGITIS

Infeccin bacteriana
ascendente.
Obstr. parcial o total de
conductos biliares
Bilis heptica estril por flujo y
sustancias antibacterianas.

E. COLI, KLEBSIELLA PNEUMONIAE, STREPTOCOCCUS FAECALIS,

BACTEROIDES FRAGILES
 CLNICA
Afeccin variable hasta
septicemia.
edad avanzada, sexo femenino.
Triada de Charcot:
1. Fiebre
2. Dolor HD
3. Ictericia.
Pentada de Raynaulds
Triada de charcot
Choque sptico
Cambios estado mental
 DIAGNOSTICO

Leucocitosis, bilirrubina,
fosfatasa alcalina,
transaminasa sricas
Colangiografa retrograda
endoscpica CPRE
TC y RM
TRATAMIENTO

Antibiticos iv, lquidos

UCI, vasopresores
Drenar conducto biliar
obstruido.
Inflamacin de vescula sin
clculos

Pacientes graves (UCI, quemados,

enf. con nutricin parenteral,
sepsis, cirugas mayores

Se desconoce la causa
Distensin de la
vescula

Estasis biliar

Isquemia
 En el examen
anatomopatologico

/edema de
Pared de Trombosis
la serosa) y
vesicula de venas y
capas
biliar arterias
musculares
Dolor hipersensibilidad
cuadrante superior derecho
fiebre.
Los quistes de coldoco son dilataciones qusticas
congenitas del RBOL BILIAR EXTRAHEPATICO O
INTRAHEPATICO
Debilidad de la pared del
conducto biliar

Elevacin de la presin
secundaria a obstruccin biliar
parcial.
 Anormalidad de la unin pancreaticobiliar con unin
del conducto pancretico al coldoco mas de 1 cm
90% proximal respecto de la ampolla

Conducto comn largo que permite el reflujo libre de

secreciones pancreticas a la va biliar
Resulta

Alteraciones inflamatorias , mayor presin biliar

provoca
Frecuente ictericia o
colangitis

Triada clnica tpica

Dolor en abdomen, y
una masa
 Estreches
ENFERMEDAD
inflamatoria
RARA
del rbol biliar

Intra y Afeccin
extrahepatico progresiva
 Desconocida

Intervienen factores genticos y adquiridos, txicos

y metablicos.

Estreches Calculo via

biliar biliar

Agentes Colangitis
toxicos aguda
Respuesta inmunognica a Factor de necrosis Proceso
La pared bacteriana tumoral alfa
Inflamatorio

FIBROSIS

Reaccin inflamatoria del rbol biliar

asociada a fibrosis
SINTOMA INICIAL MS FRECUENTE
Ictericia acompaado de prurito y dolor
abdominal espordico difuso o
localizado en hipocondrio derecho
.
MANIFESTACIONES GENERALES
como fiebre y adelgazamiento
.
EXAMEN DE LABORATORIO:
> fosfatasa alcalina e
hiperbilirrubinemia

Triada de charcot:

Fiebre
Dolor
epigastrioIctericia.
 Leucocitosis,bilirrubina,
fosfatasa alcalina,
transaminasa sricas
CPRE Colangiografia
endoacopica retrograda.
Rm
 Antibiticos iv,
lquidos
UCI, vasopresores
Drenar conducto
biliar obstruido.
TUMORES
 Neoplasia ms frecuente de las vas biliares
La litiasis biliar est presente en un 65- 90 % de
los pacientes
Factores de riesgo como sexo femenino, obesidad,
tratamiento estrognico
Edad media de presentacin alrededor de los 70
aos
Tumor de crecimiento rpido con extensa invasin
local por va linftica a los ganglios pericsticos y
pericoledocales; por va intraperitoneal a hgado,
visceras huecas, mesenterio o pared abdominal.
I: confinado a la mucosa
II: Se extiende capa muscular.
III: se extiende capa perimuscular y
compromete a la pared vescula.
IV: compromete vesicula conductos cisticos.
V: metstasis a hgado o extrahigado o
metstasis a distancia
 Sntoma ms frecuente es el dolor (80 %);
Sindrome txico (70 % )
icterica ( 45%).

La exploracin fsica revela masa dolorosa en

hipocondrio derecho.
DIAGNSTICO:
Ecografa, doppler color
Ecoendoscopia
TAC y le RNM
CTP o CRE
Datos de laboratorio inespecficos: anemia, aumento
de la LDH, y evidencia de colestasis.
Los antgenos tumorales CEA y CA 19-9 pueden
estar elevados.
TRATAMIENTO
Colecisectomia en enfermedad localizada
Drenaje biliar con cateter endoscpico como
mtodo paliativo
Radioterapia y quimioterapia en cancer inoperable
 Botero RC, Abello H. Frecuencia de los clculos
vesiculares asintomticos en un programa de
chequeos mdicos (Resumen). Acta Md Colomb1990;
15:241.
2. Chousleb A, Schuchleib S, Cervantes J. Indicaciones
de la colecistectoma laparoscpica. En: Ciruga
Laparoscpica y Toracoscpica. Editado por J
Cervantes, JF Patio. Interamericana Mc Graw-Hill Inc.
Mxico, 1997.
3. Feldman MG, Russell JC, Lynch JT, et al.
Comparison of mortality rates for open and closed
cholecystectomy in the elderly: Connecticut statewide
survey. J Laparoendosc Surg 1994; 4:165-172.
4. Flum DR, Dellinger EP, Cheadle A, et
al.Intraoprativecholangiography and risk of common