Salud PM ica

y el t r d . D 3 . J O en comunidad

Rafael Gonzlez G u z m n
Coordinador de Enseanza, Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina, UNAM

Laura Moreno Altamirano

Jefa del Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina, UNAM

Juan Manuel Castro A l b a r r n

Coordinador de Desarrollo Profesional y Comunidad,
Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina, UNAM

Revisin tcnica
Dra. Ana Mara Carrillo Farga

Me
Graw

M E X I C O B O G O T A B U E N O S AIRES C A R A C A S G U A T E M A L A M A D R I D N U E V A Y O R K
S A N J U A N S A N T I A G O S A O P A U L O A U C K L A N D L O N D R E S MILN M O N T R E A L
N U E V A D E L H I S A N F R A N C I S C O S I D N E Y S I N G A P U R ST. L O U I S T O R O N T O
Prlogo ix Captulo 6. Desigualdad, inequidad y salud 79

Rafael Gonzlez Guzmn

L u z Mara M o r e n o Tetlacuilo
Juan Jos Garca Garca
Parte I. La salud y la enfermedad, conceptos generales
y modelos explicativos
Parte II. La Salud pblica y la Medicina

Captulo 1. El ser humano, su dimensin biolgica

Captulo 7. La Medicina y la Salud pblica 95
y social 1
Juan M a n u e l Castro Albarrn
Rafael Gonzlez Guzmn
Javier de la Fuente R o c h a
Julin Alcal Ramrez Captulo 8. Disciplinas, mtodos y tcnicas
en la Salud pblica 107

Juan Jos Garca Garca

Captulo 2. Distintas aproximaciones tericas a la salud
Leopoldo Vega Franco
y la enfermedad 13
P r i m o Sandoval A g u i l a r
Laura M o r e n o A l t a m i r a n o
Juan M a n u e l Castro Albarrn
Captulo 9. Rasgos generales del sistema de salud
Nashielly Corts Hernndez
en Mxico 119

Guadalupe Soto Estrada

Captulo 3. Medicin de la salud de la poblacin 31
M i g u e l ngel L u t z o w Steiner
Guadalupe S. Garca de la Torre Rafael Gonzlez Guzmn
Sigfrido G . H u e r t a Alvarado
M a g a l i M a r i s o l Leero Jimnez
Captulo 10. Atencin primaria de la salud
Gustavo H a s e l f Sols Coiffier
renovada 137

Julin Alcal Ramrez

Captulo 4. Situacin y tendencias demogrficas,
A n t o n i o Bautista C r u z
econmico-sociales y culturales en Mxico
y en el mundo 49
Captulo 11. El derecho a la salud 143
Guadalupe Soto Estrada
M i g u e l ngel L u t z o w Steiner Felipe de Jess Garca Pedroza

Adrin Martnez Gonzlez Javier de la Fuente R o c h a

Parte III. mbito de accin de la Salud pblica

Captulo 5. Situacin de salud-enfermedad en Mxico
y en el mundo 65 Captulo 12. Proceso general de accin de la Salud
pblica 157
Guadalupe Soto Estrada
M i g u e l ngel L u t z o w Steiner J u a n Jos Garca Garca

vii
viii Contenido

Captulo 13. Diseo de un estudio epidemiolgico Captulo 14. Promocin de la salud en la

para el diagnstico de salud de la comunidad 169 comunidad 183

Laura Moreno Altamirano J u a n M a n u e l E . Castro Albarrn

Guadalupe Garca de la Torre
Pablo Bautista O s o r n o
Gustavo Rodrguez Snchez ndice alfabtico 193
La salud y la enfermedad,
conceptos generales
y modelos explicativos

Captulo 1 El ser humano, su dimensin biolgica y social

Captulo 2 Distintas aproximaciones tericas a la salud
y la enfermedad
Captulo 3 Medicin de la salud de la poblacin
Captulo 4 Situacin y tendencias demogrficas, econmico-sociales
y culturales en Mxico y en el mundo
Captulo 5 Situacin de salud-enfermedad en Mxico y en el mundo
Captulo 6 Desigualdad, inequidad y salud

E l ser h u m a n o ocupa el centro de las preocupaciones y
quehaceres de la M e d i c i n a y la Salud pblica, sobre todo en
lo referente al campo de la salud y la enfermedad. S i n e m -
bargo, es raro que los libros de M e d i c i n a o de Salud pblica
inicien con u n a exposicin acerca del i n d i v i d u o h u m a n o .
Los autores del presente libro consideramos que para desa-
rrollar u n a comprensin a m p l i a de la salud y la enferme-
dad es conveniente, interesante y apropiado iniciar c o n
una breve exposicin del ser h u m a n o y sus dimensiones bio-
lgica y social. Luego de esta exposicin desarrollaremos
una conceptualizacin sobre la salud y la enfermedad que
permita lograr u n balance entre los rasgos cientficos y h u -
mansticos de la profesin mdica.
La dimensin biolgica del ser humano
E l ser h u m a n o es una de las mltiples especies en el m u n d o
que comparten las caractersticas sealadas por L y n n M a r -
gulis c o m o propiedades de la v i d a (cuadro 1-1). As, la
Cuadro 1-1 "Qu es la vida?"
"Islas de orden en un ocano de caos, los organismos
estn muy por encima de las mquinas construidas por
el hombre. A diferencia de la mquina de vapor de
Watt, el cuerpo concentra orden. Se auto-repara con-
tinuamente. El epitelio intestinal se renueva cada cin-
co das; el hgado cada dos meses; la piel se reemplaza
cada seis semanas. Cada ao 9 8 % de los tomos de
tu cuerpo son reemplazados. Este incesante reempla-
zo qumico, el metabolismo, es un signo inequvoco de
vida."
L y n n M a r g u l i s , Qu es la vida?, E d . M e t a t e m a s , 2 e d . 2 0 0 5 , p. 17.
a
Captulo 1
El ser humano,
su dimensin biolgica
y socia
Rafael Gonzlez Guzmn IJavier de la Fuente Rocha I
Julin Alcal Ramrez
vida ha de definirse ms c o m o u n sustantivo que c o m o u n
verbo. L a v i d a "se repara, se mantiene, se recrea y se tras-
ciende a s misma". E n ese m i s m o sentido, los bilogos c h i -
lenos Vrela y M a t u r a n a d e n o m i n a n "autopoyesis" a la pro-
piedad de la v i d a de crearse a s m i s m a . C o m o las dems
2
formas de v i d a , el ser h u m a n o es u n a organizacin de m a -
teria extraordinariamente compleja en la que ocurren i n f i -
n i d a d de procesos cuya finalidad es mantener sus estructu-
ras. Estos procesos ocurren a nivel celular en los tejidos y
rganos c o m o u n todo. D e hecho, M a r g u l i s se refiere a la
biosfera c o m o u n sistema vivo debido a que cuenta c o n
propiedades homeostticas, produce y reutiliza residuos y
se expande; al respecto seala: " N o es que la vida exista
sobre la superficie de la T i e r r a , sino que es la superficie de la
Tierra". 1
E l tiempo, entendido como la interaccin sucesiva entre
las complejas estructuras vivas con otros elementos externos,
acta tanto a favor como en contra en el mantenimiento de
1 las formas de organizacin de la vida. As, u n abastecimiento
adecuado de nutrimentos permite mantener dichas formas,
mientras que los errores en la transcripcin del D N A por
fuentes internas o externas (tales como las radiaciones o los
mutgenos) tienden a destruirla (la mayora de las veces), o
a crear nuevas formas de organizacin que ocuparn nuevos
sitios en la biosfera.
Frente a las tendencias hacia la destruccin de las estruc-
turas de la vida, la reproduccin sexuada, caracterstica del
humano y de muchos otros seres vivos, es una forma de "en-
gao al tiempo", pues permite el surgimiento de organismos
jvenes que sustituirn a los viejos "deteriorados por el tiem-
po", y que ya acusan dificultades para mantener sus estructu-
ras y procesos. Por ejemplo, la frecuencia con que se presenta
el cncer en los humanos aumenta exponencialmente c o n
la edad. L o anterior es resultado de la acumulacin de errores
en los controles del ciclo celular. Siguiendo con este ejemplo,
la posibilidad de mantener la identidad del ser humano en
3
4 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
edades avanzadas es cada vez ms difcil, pues el descontrol
en la reproduccin de las clulas genera tumores que i m p i -
den el mantenimiento de las propiedades orgnicas y f u n -
cionales. Sin embargo, mediante la reproduccin en etapas
3 En la historia de la Medicina se ha intentado caracte-
tempranas se produce u n "engao al tiempo" y nuevos i n d i -
viduos sustituirn a los viejos, logrando as que la identidad
de la especie se mantenga.
"El sexo es uno de los caminos fundamentales que escoge
la vida para ser posible. La reproduccin de las especies, su
multiplicacin y diversidad tienen como uno de sus funda-
mentos la atraccin entre los seres, que los impulsa a vestir
plumas de colores, a tener ptalos vistosos, a cantar, a oler
de cierta manera, a cortejarse, a procurarse placer y satis-
faccin. Sin embargo, existen entre los humanos, quienes
ven en esta fuente de vida y regocijo, de belleza y eficacia
evolutiva, al mal y al pecado. Muchos de quienes as pien-
san pretenden que la naturaleza sexual de nuestro organis-
mo se oculte tras un velo de prejuicios, supuestos morales
y miedos mitolgicos."
T o m a d o d e El sexo y la vida, Exposicin t e m p o r a l d e l M u s e o d e H i s t o r i a N a t u -
ral y C u l t u r a A m b i e n t a ! .
Desde el punto de vista funcional, el ser humano ha sido
comparado c o n una mquina; sin embargo, cuando se exa-
m i n a n los procesos de la vida se advierte u n constante inter-
cambio de materia entre cada ser vivo y su entorno (cuadro
1-2). Las sustancias de las clulas se renuevan de manera
incesante, y hasta el ms slido de los rganos (el hueso, por
ejemplo) est siempre renovando sus tomos; las clulas mis-
mas son reemplazadas por nuevas clulas construidas c o n
material exterior, y las que no son reemplazadas sustituyen
sus componentes de manera constante mediante el proceso
denominado metabolismo. Cabe pensar que pocos o n i n g u -
no de los tomos que constituan nuestro cuerpo en la infan-
cia permanecen en nuestra vida adulta, y a pesar de ello se
mantienen las complejas formas de organizacin y proce-
sos. As, la vida se asemeja ms a u n ro que a una mquina,
1
pues su agua nunca es la misma, pero mantiene su forma y
contornos caractersticos aunque la materia de que est he-
cho cambie constantemente.
Los ms fascinantes "mecanismos" forman parte de ese
ro para mantener el inestable equilibrio
partes. As, el ms complejo de los laboratorios qumicos
est m u y lejos de poder mantener en u n pequeo rango el
p H en presencia de las miles de reacciones qumicas que
se producen en el organismo aun en reposo, y menos an,
por ejemplo, en presencia de la "tormenta qumica" que re-
Cuadro 1-2 Los mdicos han visto al organismo como una
mquina o como un laboratorio
rizar la identidad biolgica del ser humano con uno de
sus productos: las mquinas. Hace tres siglos los ya-
tromecnicos como Borelli (1606-1679) o Fabry (1560-
1634) usaron los principios de la mecnica (usados
para construir mquinas) para entender algunos as-
pectos de la "mquina humana", como el movimiento
corporal. Santorio Santorii (1561-1636) midi el peso
de la persona as como de todo lo que entraba (ali-
mentos y agua) y sala (orina y heces) del organismo,
lleg a la conclusin de que hay una transpiracin i n -
sensible, abrindose desde entonces la idea de meta-
bolismo. En paralelo surgieron losyatroqumicos, quie-
nes caracterizaban al humano como un laboratorio
donde se desarrollaban distintas reacciones y un me-
tabolismo entre el individuo y la Naturaleza. Entre
sus fundadores est Philippus Aureolus Bombast von
Hohenheim, conocido como Teofrasto Paracelso
(1493-1531), quien trabajando entre la alquimia y la
Medicina desarroll tratamientos qumicos contra
la enfermedad.
presenta, por decir algo, trotar durante media hora despus
de haber ingerido seis galletas y u n jugo.
Y tambin forman parte de este ro los no menos fasci-
nantes mecanismos que permiten a cada organismo mante-
ner su organizacin en una interaccin con los ms diversos
elementos biticos y abiticos que conforman lo que se lla-
ma ambiente (organismos, sustancias y fuentes de energa),
ya sea bajo las formas de colaboracin (muchos microorga-
nismos del intestino proporcionan nutrimentos indispensa-
bles que no podemos sintetizar), o en forma de defensas
necesarias para evitar que su accin r o m p a el equilibrio inte-
rior (por ejemplo, los complejos mecanismos de respuesta
inmune innata o adaptativa c o n que cuentan los vertebra-
dos, los que les permiten formar una barrera defensiva con-
tra diversos microorganismos que pretenden mantener sus
estructuras a costa de los recursos o mecanismos orgnicos
de aquellos, con lo que alteran su equilibrio y ponen en ries-
go su identidad) . 4 5
Estos mecanismos, llamados genricamente adaptacin,
forman parte de nuestra identidad y posibilitan u n margen
interior entre sus de cambios dentro de sta, necesarios para mantener las for-
mas de organizacin de la vida. As, y de acuerdo con C a n -
g u i l h e m , sta puede asumir distintas "formas de andar" (y
6
diferentes formas de equilibrio siempre inestable) dentro de
una m i s m a identidad, de acuerdo con las diversas condicio-
nes en que se viva. Cabe sealar que algunas de estas formas

de andar de la vida son consideradas salud, y en oposicin, a
otras se les denomina enfermedad.
Para reflexionar
Pensando la vida humana en trminos de proceso en el que se mantienen
las formas de organizacin de la vida, cmo caracterizara aquella parte del
trabajo de los mdicos enfocada a actuar sobre la biologa humana?
Aqu es el punto en donde cabe preguntar: cmo ha surgi-
do en el m u n d o u n a gran diversidad de especies en c o n d i -
ciones donde, a la vez, cada individuo y especie tienden a
mantener la identidad que les es propia? Esto es, cmo pue-
de ser que (aplicando la metfora de los organismos vivos
como ros de materia) los propios flujos o fuerzas exteriores
alteren el curso m i s m o del ro?
Charles D a r w i n (1809-1882) public en el siglo x i x su
teora en la obra El origen de las especies, a travs de la selec-
cin natural. E n dicha obra establece la centralidad de la
seleccin natural, mediante la cual las variaciones en los i n d i -
viduos de cada especie dan lugar a una seleccin en funcin
de su adaptacin al cambiante medio en el que viven.
Stephen Jay G o u l d , uno de los bilogos ms i m p o r t a n -
tes de fines del siglo x x , plantea que dicha teora se basa en tres
grandes pilares, y que aunque u n siglo de estudios exige que
se le hagan algunas correcciones, stas no h a n afectado la
validez general de la teora (cuadro 1-3). 7 adquirida (adems del sistema de i n m u n i d a d innata); al
U n a de las correcciones sugeridas p o r Jay G o u l d es la
que refiere que los procesos de seleccin natural se desarro-
llan en distintos niveles jerrquicos: desde los genes (p. ej.,
hay genes comunes entre artrpodos y vertebrados c o n ms
de 500 millones de aos de antigedad), linajes celulares,
organismos, demes (poblaciones), especies y ciados (grupos
de especies emparentadas filogenticamente). As, los caba-
llos son la nica rama de u n ciado otrora exuberante y ahora
en decadencia. C o n aproximadamente siete millones de
aos de evolucin, el ciado de los homnidos ha tenido m u -
chas especies y, segn Jay G o u l d , se observa "una reduccin
Cuadro 1-3 Los tres pilares de la teora darwiniana
segn Jay Gould
La seleccin organsmica y no la Creacin son el ori-
gen de la diversidad a travs de las luchas (incons-
cientes) medidas por el xito reproductivo.
La eficacia: la seleccin natural de algunas variantes
es la fuerza primaria de surgimiento de novedades
evolutivas.
El alcance: los microcambios evolutivos creados por
seleccin natural ubicados en la inmensidad del
tiempo, son capaces de crear la diversidad biolgica
presente en la actualidad.
1. El ser humano, su dimensin biolgica y social 5
de la diversidad hasta u n a sola especie cuyo xito ha sido
ciertamente espectacular (aunque puede que bastante transi-
torio)" (figura 1-1).
L a dimensin biolgica del humano y las fascinantes
propiedades que se h a n enunciado seran entonces i n c o m -
prensibles si no se les sita como u n producto del proceso
que ocurre en la inmensidad del tiempo evolutivo, como
seala el tercer pilar de la teora darwiniana (cuadro 1-3) y
en medio de u n sistema complejo c o n comportamientos no
lineales y c o n la emergencia de sorpresas y novedades evolu-
tivas de los ms diversos tipos. Margulis ha demostrado que
los eucariontes no surgieron de u n proceso de mutaciones
lineales en que los procariontes se transformaron gradual-
mente en eucariontes, sino que emergieron de procesos de
fusin que incorporan en bloque grandes cantidades de i n -
formacin gentica acerca de nuevos organismos (teora en-
dosimbitica).
D e acuerdo c o n la terminologa hasta aqu utilizada,
algunas de las caractersticas que identifican al Homo sa-
piens surgieron como formas de andar de la vida, propias
del conjunto de condiciones en las que el ser h u m a n o vive
y en las que colabor o compiti c o n otras demes, especies
o ciados. U n buen ejemplo lo constituye el sistema i n m u n e .
Junto c o n innumerables especies de vertebrados c o n m a n -
dbulas que surgieron hace 500 millones de aos, R o l f f se-
ala que el h u m a n o cuenta c o n u n sistema de i n m u n i d a d
respecto, se sealan tres grandes hiptesis que explican el
surgimiento de dicho sistema. L a primera es el surgimien-
5
to simultneo, hace 500 millones de aos, de ectoparsitos
y endoparsitos, sobre todo helmintos que viven en el tubo
digestivo y que ejercen u n a fuerte presin de seleccin en
aquellos que poseen nuevas formas de i n m u n i d a d necesa-
rias para contrarrestar la evasin de estos parsitos a la i n -
m u n i d a d innata. L a segunda hiptesis se refiere a que jus-
tamente en los vertebrados ocurre u n a mayor cantidad de
duplicaciones genticas, lo que conduce a mayor posibili-
dad de mutaciones y la eventual aparicin de cncer (un
fenmeno casi exclusivo de los vertebrados). Esta posibili-
dad de desarrollar cncer ser tambin u n a presin de se-
leccin hacia el desarrollo de i n m u n i d a d adquirida que
funcionar como una especie de "polica" que vigila el sur-
gimiento de neoplasias. L a tercera hiptesis seala que de-
bido a que los vertebrados c o n mandbulas y mayor eficien-
cia metablica tienen u n a tasa metablica mayor, a su vez
presentan mayores tasas de dao oxidativo del D N A y de
recambio de nucletidos, l o que aumenta la cantidad
de mutaciones. Esto constituir u n a fuerte presin de selec-
cin hacia aquellos organismos c o n mecanismos de i n m u -
n i d a d adquirida necesarios para el control de las clulas
daadas.
O t r o ejemplo de la i m p o r t a n c i a de la perspectiva evo-
lutiva para comprender la dimensin biolgica del ser h u -
6 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Homo H. Pan P. Gorilla Pongo

Myr sapiens neanderthalensis troglodytes paniscus gorilla pygmeaus
H
heidelbergensis
^ H. antecessor
H. erectus
ergaster Paranthro mis
P. robustus boisei
H. m
habilis rudolfensis
Australopitecus A j Lftibpto/s
afncanus
-
A u
Au. bahrelghazali
afarensis
Kenyanthropus Au. anamensis

Ardipithecus ramidus

5 -
Ar. r. kadabba
Orronn

Figura 1-1 El ciado de los homnidos est

compuesto por numerosas especies que se
separaron de un tronco comn que lo une con los
chimpancs (gnero Pan) entre hace 5 a 7 millones
de aos. Todas las especies comparten el caminar
bpedo, una denticin sin caninos prominentes,
menor dimorfismo sexual y una creciente
capacidad craneana que, a su vez, se relaciona con
la elaboracin de mayor diversidad y herramientas
de trabajo. En la actualidad slo una especie del
ciado, Homo sapiens, habita el planeta tras la
extincin hace 30 000 aos de Homo
neanderthalensis. Tomada de Sean B. Carroll,
Cenetics and the making of Homo sapiens, Nature,
Vol 422, 24 Abril 2003.

m a n o es el hecho de considerar que el genoma surgido en cuando miramos a los ojos a u n m o n o sentimos una escalo-
las condiciones propias del plioceno y del pleistoceno no friante fascinacin que se expresa como alegra o como m i e -
necesariamente tiene correspondencia c o n u n ambiente do". Y es que, en efecto, muchas caractersticas humanas
9

m u y diferente a l de aquellas pocas, c o m o son las c o n d i -
ciones de v i d a actuales. Esto repercutir en que se m a n i -
fiesten o no caractersticas que pueden ser catalogadas
c o m o enfermedad. As, los h u m a n o s c o m p a r t i m o s con los
chimpancs algunas variantes de genes relacionados c o n
enfermedades crnicas, c o m o resistencia a la i n s u l i n a ,
diabetes mellitus, enfermedad coronaria o cncer colo-
rectal, que aparentemente no desempean u n papel de
seleccin negativa en las condiciones de v i d a propias del
plioceno/pleistoceno, n i en u n a n i en l a otra especie. D e
m o d o que si el p r o m e d i o de v i d a del Homo erectus era de
25 aos y desarrollaba intensa actividad fsica, es difcil
que este tipo de variantes genticas afectara la
organsmica (cuadro 1-2) y redujera el xito reproductivo
de los individuos o las poblaciones que las tuviesen c o n
mayor frecuencia.
Finalmente, cabe sealar que es difcil establecer u n a
clara lnea divisoria que separe la biologa de los humanos
de la de otros seres. A l respecto, Jay G o u l d seala: "[...]
como el lenguaje, la fabricacin de instrumentos o incluso
la cultura que se transmite entre generaciones no son atribu-
tos exclusivos de los humanos (p. ej., se h a descubierto que
los chimpancs de distintos grupos tienen conocimientos
distintos que transmiten a su descendencia, pero no por va
gentica). Las palabras de D a r w i n parecen ciertas en el sen-
tido de que la diferencia de la mente h u m a n a , aunque gran-
de, es slo de grado y no de naturaleza. Pero u n a diferen-
cia de grado incluso pequea, por ejemplo entre 1 y 0 grados
8
Celsius, marca el cambio del agua lquida a slida. Y este
parece ser el caso del ser h u m a n o . L o s cambios genticos
entre nosotros y nuestros " p r i m o s " ms cercanos, los c h i m -
seleccin pancs, darn origen al surgimiento de u n a nueva d i m e n -
sin de la existencia h u m a n a : la dimensin social. D i c h a
dimensin forma parte de los pequeos cambios que hacen
grandes diferencias: el desarrollo de nuevas propiedades del
lenguaje, la mayor capacidad de crear instrumentos me-
diante combinaciones de materiales y el desarrollo de m a n i -
festaciones artsticas.
 1. El ser humano, su dimensin biolgica y social 7

Se ha postulado la hiptesis de que el surgimiento de u n

een regulador del desarrollo neurolgico, el gen F O X p 2 ,
contribuy al desarrollo de u n a mayor potencialidad del
lenguaje en los homnidos (los chimpancs no cuentan c o n
este gen, y ste muestra haber tenido presiones de selec-
cin). 10
Sea c o m o fuere, y de acuerdo c o n C h o m s k y , los
seres humanos cuentan c o n u n a propiedad innata, u n a es-
pecie de "gramtica universal" que no poseen otros seres
vivos y cuya caracterstica es la de permitir aprender diver-
sos idiomas c o n gramticas infinitas, es decir, se puede
construir u n nmero infinito de frases c o n ellas. Respecto a
la descripcin de las interesantes teoras que v i n c u l a n la
evolucin c o n el surgimiento de la gramtica universal de
los humanos, baste c o n sealar que el desarrollo de diversas
gramticas, segn N o w a k , " podra haber sido una impor-
tante fuerza de seleccin que condujo a la gramtica univer-
sal h u m a n a actual. Figura 1-2 En las fotografas se muestra un trozo de piedra en el
E n relacin con la elaboracin de instrumentos, cabe que un humano grab imgenes geomtricas al parecer slo con
destacar que los primeros fueron elaborados por homnidos. fines estticos. Tomada de: Henshilwood Ch S, ef al. Emergence
of Modern Human Behavior: Middle Stone Age Engravings from
D i c h a tecnologa, llamada olduvense (realizada por Australo-
South Africa, Science Vol. 295 15 Feb. 2002.
pithecus robustus, boisei y aethiopicus, as como por Homo ha-
bilis), puede ser aprendida por chimpancs; sin embargo, la
posterior tecnologa (denominada achuelense y elaborada As, la organizacin y los procesos biolgicos humanos
por Homo erectus) implica un mayor desarrollo conceptual en sern la base sobre la cual emerger una nueva dimensin de
el que intervienen aspectos como la simetra. Hace 5 0 0 0 0 la vida humana, no reducible a la biolgica: la dimensin so-
aos, Homo sapiens hizo surgir en frica una nueva tecnolo- cial, m i s m a que se caracterizar p o r el surgimiento de u n
ga, la del paleoltico superior, caracterizada por c o m b i n a - complejo conjunto de relaciones entre los humanos y la na-
ciones de los ms diversos materiales para crear instrumen- turaleza, as como entre los seres humanos mismos (figura
tos como lanzaderas, redes de pesca, textiles, etc. 12
Existen 1-3).
registros del surgimiento hace 7 0 0 0 0 aos de la primera Esto no significa que esta nueva dimensin, la social,
manifestacin de trabajo artstico en Biombos Cave, S u d - sustituya a l a biolgica, sino ms bien que varios sucesos
frica (figura 1-2). 13
biolgicos de los humanos dejarn de ser "naturales" para

Figura 1-3 Restos humanos de la cueva de Qafzeh, en Medio Oriente de 100000 aos de antigedad. Sepultados en una postura especial y
con objetos que les acompaan, una mujer joven y tal vez su hijo son los restos ms antiguos conocidos de prcticas funerarias propias de
Homo sapiens. Tomada de Hominids, www.hominides.com
8 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
volverse sociales. Para mayor detalle al respecto, recurdese
que se estableci que la vida tiene la propiedad de m o d i f i -
carse en funcin de las condiciones en que se encuentra.
As, existen distintas formas de andar de la vida correspon-
dientes a diversas condiciones. E n la m e d i d a en que dichas
condiciones no son natural sino socialmente creadas, las
formas de andar de la vida sern otras tantas creaciones so-
ciales. Considrense dos ejemplos: nunca se vio en la histo-
ria natural ser h u m a n o que miles de individuos s u c u m -
bieran intoxicados por mercurio. Fue en la historia social
del hombre que los indgenas de Per fueron obligados a
extraer plata del m i n e r a l mediante mercurio, lo que acort
su vida a slo u n ao de trabajo. N o hay explicacin biol-
gica que lleve a comprender por qu los seres humanos se
dieron a la frentica tarea de lavar el m i n e r a l de plata con
mercurio; d i c h a explicacin slo se encontrar estudiando
la dimensin social en la cual se convirti en imperativo la
acumulacin de la plata en las metrpolis aun a costa de
la v i d a de miles de personas.
E l segundo ejemplo se despliega ante nuestros ojos: n u n -
ca el genoma del plioceno/pleistoceno se haba enfrentado al
exceso calrico fomentado por las transnacionales alimenta-
rias generando cuerpos obesos y metablicamente al lmite.
L o anterior lleva a escudriar en la dimensin social del
ser humano para finalmente sintetizar ambas en adecuadas
definiciones de la salud y la enfermedad que, a su vez, son el
objeto de la M e d i c i n a y de la Salud pblica.
Dimensin social del ser humano
L a dimensin social implicada en el ser humano surge de la
relacin del individuo con el m u n d o y con otras personas.
C o n los dems comparte necesidades que ha de resolver,
pues para su existencia depende de alimento y abrigo, de pro-
teccin contra peligros, de comunicacin, creacin, libertad,
etctera. Y tal dependencia se expresa en forma de necesida-
des que tendrn que ser cubiertas con satisfactores. mismos
que son producidos con bienes aportados por la naturaleza y
modificados por el trabajo para poder ser usados en forma
eficiente. 14
Adems, la doble accin de relacionarse con la
naturaleza y con otros hombres crea saberes y prcticas que
cohesionan a los colectivos, mismos que constituyen lo que
se denomina cultura; por ello, sta forma parte de la d i m e n -
sin social y no es reducible a la dimensin biolgica.
L a forma de satisfaccin de dichas necesidades (y el sur-
gimiento de nuevas necesidades) ha cambiado a lo largo de
la historia, as como las formas culturales de representarse y
actuar en el m u n d o y ante la propia sociedad.
E n el periodo paleoltico los habitantes comenzaron a
elaborar instrumentos de piedra con los que cazaban o pes-
caban, adems de recolectar frutos y races feculentas. Los
utensilios fabricados pertenecan a la c o m u n i d a d y tambin
eran utilizados para su defensa."
Cuadro 1-4 La sociedad y el medio ambiente
La sociedad y los ecosistemas interactan en todo mo-
mento. La poblacin humana se relaciona con el lugar
en donde vive para obtener de sus ecosistemas una gran
variedad de bienes y servicios; al hacerlo, los modifica
de manera significativa. La forma en la que se ven afec-
tados los ecosistemas por las actividades humanas tiene
consecuencias sobre la provisin de sus bienes y servi-
cios y, por ende, en la salud de las poblaciones.
El ecosistema es el resultado de una dinmica com-
pleja de seres vivos (microorganismos, plantas, anima-
les y humanos) con el ambiente fsico (agua, suelo, aire,
temperatura) que interactan de manera constante. Di-
chas interacciones y todos los procesos derivados de
ellas son precisamente los que fundamentan el sustento
de la vida en el planeta y sostienen la capacidad de los
ecosistemas para proveer servicios. Tales servicios satis-
facen de modo directo las necesidades humanas y res-
ponden a demandas especficas de la sociedad, la cual
busca asegurar su bienestar a travs del desarrollo eco-
nmico y social. En este proceso, la sociedad toma deci-
siones que responden a factores econmicos, sociales,
culturales, polticos, tecnolgicos y legales, y actuando
sobre los ecosistemas, modificndolos, con lo que cam-
bia su capacidad para proveer servicios.
Elabor: A n a Rosa M o r e n o Snchez.
Ms tarde, en el periodo neoltico, fue construida la p r i -
mera estructura de asentamiento humano. E n ella convivan
de 10 a 50 familias, que se dedicaban a la siembra, la domes-
ticacin de animales y la conservacin de algunos alimentos
(lo cual lograban al salarlos); esto permiti a esas c o m u n i d a -
des permanecer en el mismo territorio y, en consecuencia,
acumular bienes (cuadros 1-4 y 1-5). 16
Inventaron casi 80 variedades de herramientas. E l fuego
y la cacera aumentaron las capacidades de caza del ser h u -
mano. Los cazadores se concentraron y distinguieron de los
otros miembros en cada c o m u n i d a d , lo que dio origen a la
primera forma de divisin social del trabajo. Hace 2 0 0 0 0
aos el hombre primitivo ya tena en su arsenal para caza y
defensa, afilados cuchillos, arcos y flechas. Tambin se esta-
blecieron nuevas alianzas comunitarias en el contexto neol-
tico, 17
lo cual dio paso a la llamada revolucin urbana. E l
nmero de habitantes de las comunidades se multiplic por
10, con lo cual crecieron las necesidades de distribucin de
alimentos y a su vez el comercio. L a necesidad de defensa se
increment y surgieron los guerreros. L a obtencin de ali-
mentos mediante el cultivo y la ganadera propici el sentido
de propiedad privada. A s i m i s m o , se formaron las castas y las
clases sociales, francas expresiones del sometimiento del
 1. El ser humano, su dimensin biolgica y social 9

Cuadro 1-5 Servicios ecosistmicos

Servicios de provisin Servicios de regulacin Servicios culturales

Procesos ecosistmicos que regulan las Elementos de los ecosistemas o procesos

condiciones en las que los seres humanos derivados de stos que generan
Productos obtenidos de los ecosistemas viven y se desarrollan beneficios no materiales

Alimentos Regulacin del clima Espirituales y religiosos

Agua Control de enfermedades y plagas Recreacin y turismo
T Madera y lea Control de inundaciones y eventos Estticos
Fibras naturales extremos Herencia cultural y pertenencia
Bioqumicos, medicinas naturales Regulacin de la calidad del agua al territorio
y farmacuticas y el aire Educacionales e inspiracionales
T Recursos genticos Polinizacin
Regulacin de la erosin
Regulacin de la biodiversidad

Servicios de soporte o sustento

Procesos ecosistmicos bsicos que aseguran el funcionamiento adecuado y los flujos de servicios de los ecosistemas
(necesarios para la provisin de todos los dems servicios)

Formacin de suelo T Ciclo de nutrientes Produccin primaria (conversin

de energa lumnica y nutrientes)

Fuente: Millennium Ecosystem Assessment. 2003. Ecosystems and Human Well-being: a Framework lor Assessment. Washington, D.C., Island Press, p. 57.

hombre por el hombre y que derivaron en el esclavismo y en monarquas aztecas. Los nobles posean a su vez
sistemas de gobierno feudal que favorecan una mejor cali- cierta extensin de propiedad territorial, y el
dad de vida para una minora opresora que se apropiaba del cultivo de la tierra se haca en lo general por los
trabajo de otros. plebeyos que se llamaban macehuales.[...]" 18

E n Mesoamrica, hacia el ao 1325, la c u l t u r a mexica

se asienta en u n islote del lago de Texcoco y f u n d a M x i -
co-Tenochtitlan. E n d i c h a c u l t u r a las clases sociales esta-
ban bien determinadas. E n la cumbre de la pirmide jerr-
quica establecan el d o m i n i o los nobles y los sacerdotes,
seguidos por los guerreros y los mercaderes. Estos persona-
jes tenan esclavos, cuya condicin naca de deudas, d e l i -
tos o por ser prisioneros de guerra. A l respecto seala M a -
nuel Payno:
"[...] E n la mesa central de Anhuac parece
probable que hubo diversas tribus o familias
que vinieron por el norte y que fueron suplan-
tndose las unas a las otras o fundindose por
los medios usuales en el m u n d o , que eran la i n -
vasin y la conquista [...] Las cargas a que que-
daban sujetas las provincias conquistadas eran
la de ministrar u n cierto nmero de hombres
para la guerra, y la de cultivar una extensin de
terreno que se reservaba y sealaba el conquista-
dor, y entregar los productos de la cosecha por
va de tributo que recogan a su tiempo los ofi-
ciales reales. L a corona, en consecuencia, en el
curso del tiempo posea muchas tierras, y as se
explica el lujo y opulencia relativa de las tres
C o n la conquista de Mesoamrica los indios fueron so-
metidos a trabajos intensos e inhumanos, al hambre y a la
falta de abrigo. E n la N u e v a Espaa se estableci u n rgimen
de d o m i n i o sobre la base del despojo de tierras (incluidas las
minas) mediante la fuerza, las creencias religiosas, sistema
que adems combinaba una compleja estructura de discri-
minacin tnico-racial y por gnero conocida como estruc-
tura de castas (cuadro 1-6). Mediante sta se justificaban
diversas formas de opresin econmica y poltica. Dichas
formas de opresin fueron el medio por el cual las metrpo-
lis europeas se aduearon de gran cantidad de riquezas, a
costa de las necesidades y la vida de millones de personas de
las colonias o que fueron tradas desde frica en c a l i d a d
de esclavos.
E l capitalismo moderno promovi nuevas formas de ex-
plotacin de unos seres humanos por otros en todo el m u n d o .
E n u n proceso progresivo de desarraigo de sus tierras, m i l l o -
nes de personas se desplazaron a las ciudades en bsqueda de
empleos en las empresas en propiedad de una nueva clase
emergente, los capitalistas, que se erigira a lo largo de dos
siglos como la propietaria de las riquezas acumuladas ms
grandes que las de toda la historia humana anterior junta,
coexistiendo con la falta de bienes y la pobreza de millones
de personas en todo el planeta.
10 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Cuadro 1-6 Algunas castas en la Nueva Espaa

Organizacin y procesos
econmico-sociales,
Padre Madre polticos y culturales que
toman forma en:
Espaol India Mestizo
a) Relaciones
Mestizo Espaola Castizo Entre el hombre y la naturaleza.
Entre los hombres.
Espaol Mora Mulato
b) Instituciones
Mulato Espaola Morisco En las cuales se desarrollan:
Distribucin desigual del
Morisco Espaola Chino trabajo, la riqueza y el poder.
Prcticas sociales
, Chino India Salta atrs encaminadas a cambiar
las formas de vida.
Salta atrs Mulata Lobo

Lobo China Gbaro

Condiciones de vida:
Gbaro Mulata Albarazado
Condiciones materiales
necesarias para la
Albarazado Negra Cambujo
subsistencia,
p. ej alimentacin,
Cambujo India Sambaigo
vivienda, saneamiento,
educacin, trabajo y
Sambaigo Len Culpamulato
entorno ambiental.

Culpamulato Cambuja Tente en el aire

Tente en el aire Mulata Notentiendo

Formas de vida:
Notentiendo India Tornaatraz Propias de una etapa
histrica.
Propias de distintos
Tomado de: Pinturas de castas (annimo), Museo Nacional del Virreinato (siglo XVIII).
grupos sociales.

N
\ Estilos de vida:
N< Formas sociales y
L a dimensin social del ser humano puede caracterizarse culturalmente determinadas
de vivir, que se expresan en
entonces por las formas cambiantes que adoptan las relacio-
conductas, tales como la
nes entre los individuos y la naturaleza, y por las formas en alimentacin, hbitos
que las personas crean culturas tan propias, cambiantes y higinicos, realizacin
de deportes, consumo de
contradictorias como lo son dichas relaciones. 19
tabaco y alcohol, entre otros.
E n una forma esquemtica, cabe afirmar que la dimen-
sin social del humano es u n proceso de cambio constante en Figura 1-4 La dimensin social del hombre.
las relaciones con la naturaleza y las relaciones entre los i n d i -
viduos, c o n sus correspondientes formas culturales, a lo que
se denomina historia. E n este proceso se han dado distintas
formas de distribucin desigual de la riqueza, la propiedad y
el poder y la cultura entre grandes grupos humanos. determinadas de vivir que se expresan en diferencias de ali-
D e estos procesos y relaciones sociales se desprenden mentacin, hbitos higinicos, realizacin de deportes, y
distintas formas de vida, de las cuales, como se ver ms ade- consumo de tabaco y alcohol, entre otros (figura 1-4).
lante, se generarn formas especficas de enfermedad de cada D e lo anterior surge la primera conclusin: existe u n a
poca y de cada grupo social. H a y dos grandes componentes articulacin entre la dimensin biolgica y la dimensin so-
de las formas de vida: las condiciones de vida y los estilos de cial del ser humano. E n la medida en que el ser humano es
vida. Las primeras incluyen las necesidades y los satisfactores u n ser vivo que se modifica debido a las condiciones en que
creados para cubrirlas (p. ej., alimentacin, vivienda, sanea- vive, y en la medida en que dichas condiciones y estilos de
miento, educacin, trabajo, entorno ambiental), as como vida son socialmente creados, la dimensin social se "incor-
las formas de trabajo que realizan las personas. Respecto a pora" (en el sentido de que toma formas en el cuerpo) usan-
los estilos de vida, se trata de formas sociales y culturalmente do el concepto de Krieger. 20

Salud y enfermedad
A u n q u e de forma cotidiana se habla de salud y de enferme-
dad, elaborar una definicin resulta difcil, pues esa tarea
involucra a las dimensiones biolgica y social del hombre.
U n concepto de la salud y de enfermedad i m p l i c a , al me-
nos, tres aspectos: a) la salud y la enfermedad son formas
especficas de estar del cuerpo y la mente del ser h u m a n o ;
b) salud y enfermedad son tambin conceptos sociales atri-
buidos a algunas condiciones que no necesariamente son
biolgicas, y c) dichas formas son resultado de la interac-
cin entre la dimensin biolgica del h u m a n o y su d i m e n -
sin social. E n el siguiente captulo se abordan de manera
amplia el desarrollo de diversos conceptos acerca de salud y
enfermedad y distintos modelos en los que se les ha repre-
sentado c o n fines tericos o prcticos. Se presentan aqu,
de manera anticipada, algunas ideas sobre las caractersti-
cas de la salud y la enfermedad en relacin c o n los tres as-
pectos antes sealados.
Segn el primer aspecto, salud y enfermedad son c o n -
ceptos que se refieren a formas especficas de estar del cuerpo
y de la mente entre las cuales se puede transitar. Se puede
estar ahora sanos, maana enfermos, y pasado maana estar
otra vez sanos. A la salud y a la enfermedad se les ha caracte-
rizado como u n proceso o como u n trayecto en el que i n c l u -
so puede agregarse la bsqueda y la obtencin de atencin.
H a y quienes conciben que la salud y la enfermedad en reali-
dad tienen distintos grados entre los que transcurre la vida
de individuos y colectividades (el continuo de la salud-en-
fermedad, c o m o le denomina San M a r t n ) . 21
E n la actualidad existen varios criterios para determinar
si avanzamos (o estamos) en direccin de la enfermedad.
U n o de ellos es la presencia de sntomas o signos de enfer-
medad. Respecto a la salud, un viejo aforismo mdico seala
que "es la vida el silencio de los rganos". E n efecto, la pre-
sencia de algunas manifestaciones corporales o mentales no
comunes ha sido (y es) u n indicador de enfermedad, e i n c l u -
so de su gravedad (a ms sntomas, ms gravedad). Sin e m -
bargo, hay enfermedades que durante largos periodos no
cursan con sntomas y s con lesiones en las estructuras celu-
lares o tisulares. L a lesin ser definida c o m o una alteracin
en la estructura normal, de forma que la definicin de enfer-
medad y de salud incluye tambin la presencia/ausencia de
lesiones. O t r o aforismo mdico indica: "no hay enfermedad
sin sede", de forma que pacientes y mdicos tratan de descu-
brir dicha sede. E n esa perspectiva puede no haber sntomas
pero s lesiones que habr que buscar en alguna parte del
cuerpo o de la mente; tales lesiones explicarn o precedern
a los sntomas en una dialctica compleja. Sin embargo, es
factible encontrar condiciones en las que no existe una le-
sin evidente, pero s desequilibrios en el curso de ese ro
que es la vida. D e hecho, si una alteracin celular o tisular
1. El ser humano, su dimensin biolgica y social 11
no se asocia con sntoma o desequilibrio alguno, tal vez no
se le considerar c o m o enfermedad.
Pasando al segundo aspecto de la definicin, a qu se
considera salud o enfermedad? A l parecer, no hay un estricto
criterio biolgico que indique qu cuerpo o mente est en-
fermo y en qu grado, porque la definicin m i s m a tiene u n
componente cultural y valorativo. Por ejemplo, en algunas
grandes culturas del pasado no se consideraba a la epilepsia
c o m o una enfermedad; por el contrario, era condicin nece-
saria de identidad real (de la realeza). Esta forma de estar del
cuerpo y de la mente era vista como u n estado del alma.
Por otra parte, salud y enfermedad no se reducen a tan
slo la normalidad de ciertos equilibrios en el ro en el que
anda la vida de variadas formas, sino que tambin son defi-
nidas desde la dimensin social de la vida humana. Esto es,
son condiciones biolgicas definidas como tales en funcin
de si permiten o no el desarrollo de proyectos productivos,
artsticos, o ldicos y placenteros. Estos proyectos no son
inherentes a la dimensin biolgica de la vida humana y tie-
nen fines diversos que van ms all de dicha dimensin bio-
lgica. D e hecho, desde esta perspectiva es posible promover
una mejor salud, no slo por descuento de enfermedad, sino
a travs de cambios en el cuerpo y en la mente que permitan
el mejor desarrollo de las potencialidades, capacidades y pro-
yectos humanos. E l elemento valorativo de la definicin que
no es reducible a fenmenos biolgicos variar de una poca
a otra y de una cultura a otra, de manera que no hay signifi-
cado nico que deba ser explicado por los mdicos a los le-
gos, sino que en todo caso habr que reconocer u n dilogo
entre saberes e intereses de personas y colectividades que ven
desde distintas perspectivas al proceso salud-enfermedad-
atencin.
E l tercer aspecto es la relacin entre la dimensin biol-
gica y la social en la determinacin del proceso salud-enfer-
medad. L a salud y la enfermedad son procesos sociales, no
"naturales", si por "natural" se entiende aquello que no es
resultado de acciones intencionales de los humanos social-
mente organizados. Son resultado de la interaccin entre
ambas dimensiones del individuo: la biolgica y la social.
Dichas dimensiones se articulan produciendo salud y enfer-
medad, c o m o ya se estableci, a travs de las formas de vida,
mismas que son resultado de las condiciones y los estilos de
vida. Es as c o m o estas formas de vida (producidas por los
procesos sociales) se incorporarn de forma individual y co-
lectiva. C o m o afirma D a v i d Blane: " L o social es literalmente
incorporado, y el cuerpo registra el pasado ya sea c o m o las
cicatrices de duelo de u n militar o como el enfisema del m i -
nero. Las cicatrices de duelo son una marca de distincin
que predispone a una ventaja o avance social, mientras que
el enfisema le roba al trabajador su fuerza de trabajo y lo
predispone a la pobreza y la desventaja". 22
12 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
Referencias
1. Margulis L, Sagan D . Qu es la r??Tusquets Editores. Me-
tatemas, 2 edicin. Barcelona, Espaa. Enero 2005.
a
2. Vrela F, Maturana H . De mquinas y seres vivos. Editorial
Universitaria. Santiago, Chile.
3. Finkel T, Serrano M , Blasco M A . Nature. Vol. 448. 767-774.
Agosto 2007.
4. Travis J. O n the origin of the immune system. Science. 580-
582. Mayo 2009.
5. RolffJ. W h y did the acquired immune system of vertebrates
evolve? Developmental and Comparative Immunology 31.
476-482. 2007.
6. Canguilhem G . Lo normal y lo patolgico. I ed. Siglo X X I .
a
Mxico, 1966..
7. Jay Gould S. La estructura de la teora de la evolucin. Tusquets
Editores. Barcelona.
8. The Chimpanzee Sequencing and Analysis Consortium. Ini-
tial sequence of the chimpanzee genome and comparison with
the human genome. Nature. Vol. 437. September 2005.
9. Jay Gould S. The Human Difference. New York Times. Julio
1999.
10. MacAndrew A . F O X P 2 and the Evolution of Language,
http://www.evolutionpages.com/FOXP2-language.htm
11. Nowak M A , Komarova N L , Niyogi P. Computational and
evolutionary aspects of language. Nature. Vol. 417(6889).
611-617. Junio 2002.
12. Stanley A . Paleolithic Technology and Human Evolution.
Science. Vol. 291(5509). 1748-1753. Marzo 2001.
13. Henshilwood C h S et al. Emergence of Modern Human Be-
havior: Middle Stone Age Engravings from South Africa.
Science. Vol. 295. Feb. 2002.
14. Manfred M . Human Scale Development. Conception, Appli-
cation and Further Reflections. Nueva York, Londres, Apex
Press. 1991.
15. Atahuichi Salvatierra RT. " E l proyecto de constitucin y el
cambio de estructuras". En Observatorio de la Economa Lati-
noamericana. Nm. 92. Febrero 2008. Texto completo en
http://www.eumed.net/cursecon/ecolat/bo/
16. Antequera J. E l potencial de sostenibilidad de los asentamientos
humanos. Captulos: 3.2: E l neoltico y la revolucin agrcola, el
inicio de la transformacin ecosistmica, y 3.3: La evolucin
urbana. Edicin electrnica a texto completo en www.eumed.
net/libros/2005/ja-sost/
17. Samaja J. Epistemologa de la salud. Reproduccin social, sub-
jetividad trans-disciplinaria. E d . Lugar. Buenos Ares, Argen-
tina.
18. Payno M . Tratado de la propiedad. Captulo XXIII. La propie-
dad entre los aztecas. Los calpullis. Primera edicin cibernti-
ca. http://www.antorcha.net/biblioteca_virtual/derecho/pro-
piedad/23.html T R A T A D O D E L A P R O P I E D A D
19. Marx K . La ideologa alemana. Ediciones de Cultura Popular.
Mxico. 1970.
20. Krieger N , Smith G D . Bodies Count, and Body Counts: So-
cial Epidemiology and Embodying Inequality. Epidemiologic
Reviews. Vol. 26. 2004.
21. San Martn H . Salud y enfermedad. Ed. La Prensa Mdica
Mexicana, 4 edicin. 1981. Reimpresin: 1984.
a
22. Blane D . The life course, the social gradient, and Health. En
Marmot, M . Wilkinson, R. Social Determinants of Health.
Oxford University Press. Nueva York. 1999.