FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA

FORMATO No. 1 - SOLICITUD DE INGRESO

ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL

Lugar y Fecha:

INSTRUCCIONES:
- ESTE FORMATO DEBE DILIGENCIARSE EN SU TOTALIDAD DE FORMA CLARA Y LEGIBLE POR EL
ASPIRANTE.

- LA INFORMACIN QUE A CONTINUACIN SUMINISTRAR DE FORMA VOLUNTARIA, SER SOMETIDA A

VERIFICACIN Y EN CASO DE QUE ESTA NO COINCIDA CON LA REALIDAD, SE PROCEDER A
INFORMAR A LA AUTORIDAD COMPETENTE PARA LOS TRAMITES DE LEY.

- UNA VEZ SE ENCUENTRE DEBIDAMENTE DILIGENCIADO Y ENTREGADO, LA INFORMACIN

CONSIGNADA ADQUIRIR EL CARCTER DE RESERVADA.

Foto perfil izq. Foto de frente Foto perfil der.

DATOS PERSONALES
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
RUIZ AGULERA BAYRON ANDRES
C.C R.C. Nmero Expedida en Pasaporte No. Expedido en

X 116550408 AGUAZUL
Libreta Militar No. Clase Distrito Militar No. Sobrenombres
1116550408 DE SEGUNDA BAS 16 BYRON
Lugar de Nacimiento Da Mes Ao casado Soltero Unin Marital Otro
de Hecho
VILLANUEVA CASANARE 11 01 1995 X

Profesin u Oficio Tarjeta Profesional No. Seales Corporales Estatura Peso

TECNOLOGO DE NO 1.71 60
ADMINISTRACION DE NO
COMPUTADORES Y
REDES
Direccin Actual Barrio Nos. Celular y fijo Ciudad y Departamento
3174397030 YOPAL
3208112261
CR-11C-N-30-36 NUEVO ABITA

1
 Lugares de Residencia Anteriores
Desde Hasta Direccin Telfonos Ciudad
11/01/1995 16/12/2006 CLL 11#11-27 3134563065 VILLANUEVA

Desde Hasta Direccin Telfonos Ciudad

15/06/2014 CLL 16#14-09 3134563065 AGUAZUL
20/12/2008
Correos electrnicos
DATOS FAMILIARES
Nombre Esposa (o) compaera (o) C.C. No. Profesin u Oficio

Direccin Nos. Celular y fijo

Hijos Nombres Edad No. Identificacin

Datos del Padre (Nombre) vive Si No C.C. No. Telfonos

PEDRO RUIZ PALMA X 86001393 3114702777
Direccin Profesin u Oficio
CR 6-6-64 TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Datos de la Madre (Nombre) vive Si No C.C. No. Telfonos
MARIA EVA AGUILERA X 47428915 3134563065
Direccin Profesin u Oficio
VEREDA RINCON DEL BUBUY DE SANJOSE INDEPENDIENTE
CASANARE
HERMANOS
1. Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
RUIZ AGUILERA ELLY JHOANA
Ocupacin C.C. Direccin de Residencia Telfonos (celular - fijo)
TECNOLOGO 1118198849 CLL 16#14-09 3208187540
2. Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Ocupacin C.C. Direccin de Residencia Telfonos (celular - fijo)

3. Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Ocupacin C.C. Direccin de Residencia Telfonos (celular - fijo)

4. Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Ocupacin C.C. Direccin de Residencia Telfonos (celular - fijo)

INFORMACIN ACADMICA
Estudios Realizados Ao Finalizacin Titulo Nombre de la Institucin Ciudad
SECUNDARIOS 2011-02-12 BACHILLER LUIS MARIA JIMENEZ AGUAZUL
TECNOLOGO 2013-06-27 TECNOLOGO DE SENA REGIONAL DEL YOPAL
ADMINISTRACION DE
CASANARE
ENSAMBLAJE DE
COMPUTADORES Y
REDES

Idiomas extranjeros Lee Habla Escribe Especialidades en sistemas

Word X Excel X Power Point X Acces X Internet X

2
 Otros
EMPRESA DONDE LABORA
1. Nombre de la actual y / o ultimas empresas Direccin
OPEGIN LTDA CR 18#23-23
Cargo Tiempo Telfonos (celular y fijo)
TECNICO DATOS 6 MESES 3174397030
Sueldo Motivo de Retiro Nombre Jefe Inmediato
616,000 JESUS ALEXANDER ADAME
2. Empresa Direccin

Cargo Tiempo Telfonos (celular y fijo)

Sueldo Motivo de Retiro Nombre Jefe Inmediato

REFERENCIAS PERSONALES (No familiares)

1. Nombres y Apellidos Ocupacin
JESUS ALEXANDER ADAME MUOS INSPECTOR DE DATOS
Direccin de Residencia (Ciudad y Departamento) Telfonos (celular y fijo)
CR 21D #21-51 3168789258
2. Nombres y Apellidos Ocupacin
ROMESH JAVIER PIRACON ALARCON TECNICO DATOS
Direccin de Residencia (Ciudad y Departamento) Telfonos (celular y fijo)
CR 17#33-25 3168789243
3. Nombres y Apellidos Ocupacin
MARGIE LIZET LOPEZ JUEZ
Direccin de Residencia (Ciudad y Departamento) Telfonos (celular y fijo)
CLL 19# 26-73 3132171018
Parientes o Amigos que trabajen en los Organismos de Seguridad del Estado o Entidades Pblicas
1. Nombres y Apellidos Grado Direccin y ciudad

Organismo Unidad Telfonos (celular y fijo)

2. Nombres y Apellidos Grado Direccin y ciudad

Organismo Unidad Telfonos (celular y fijo)

Ha pertenecido a algn Organismo de Seguridad del Estado

Entidad Cargo Motivo del Retiro

Conoce armas de fuego y/o material explosivo? SI NO Cuales:

Cundo las conoci?:

Cules ha manipulado?:
Cundo y donde las manipul?:
En compaa de quin las manipul?:
Que concepto tiene usted sobre las organizaciones al margen de la ley?

Tiene informacin que coloque en riesgo la seguridad, la defensa o soberania de la Nacin: SI NO

En caso afirmativo y de manera voluntaria explique:

3
DOCUMENTOS ANEXOS:

Fotocopia Cdula de ciudadana ampliada al 120%

Fotocopia Libreta Militar (Hombres)
Fotocopia Diplomas Estudios
Referencias Personales (3)
Referencias Laborales

____________________________________
FIRMA POST FIRMA y No. C.C.

4
 ESPACIO EXCLUSIVO PARA MINISTERIO DE DEFENSA

Unidad que requiere el Estudio: ________________________________________________

Dependencia: ________________________________________________

Unidad que efecta el Estudio: ________________________________________________

______________________________________________
Cdigo Operacional y firma de quien elabor el Estudio

OTROS DATOS (Datos anexos que deba conocer la Institucin)

SITUACIN JURDICA

Antecedentes judiciales, disciplinarios y administrativos

Fecha Tipo de Investigacin Causa

Autoridad Estado actual del Proceso Responsable

Si No

Fecha Tipo de Investigacin Causa

Autoridad Estado actual del Proceso Responsable

Si No

ESTE FORMATO CONSTA DE SEIS (04) PGINAS.