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DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
DE LA DITESIS TROMBTICA
C. Panizo Santos, J. Hermida Santos, J.A. Pramo Fernndez y E. Rocha Hernando
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Clnica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
Introduccin mltiples causas que confluyen en un mo- dividuo a padecer una trombosis venosa.
mento determinado en un paciente con- Estos factores que predisponen a la trom-
La trombosis venosa es una enfermedad creto. Normalmente existe una causa de- bosis son muy variados, algunos genti-
episdica, originada por la conjuncin de sencadenante, evidente o no, que se suma cos y otros adquiridos, y constituyen lo
a una combinacin de factores, ms o me- que se ha dado en llamar trombofilia. Al
Medicine 2001; 8(53): 2855-2858
nos permanentes, que predisponen al in- tratar de establecer una aproximacin
Primeras 24 horas
Fig. 1. Evaluacin diagnstica inicial del proceso trombtico agudo. TAC: tomografa axial computarizada.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)
diagnstica en un paciente con una di- congnita son los dficits de antitrombina trgenos, insuficiencia cardaca, sndrome
tesis trombtica, resulta muy til su es- (CAT) y protenas C y S. En general todas nefrtico, etc. Clnicamente pueden cursar
tratificacin en 2 grandes categoras. La ellas presentan una expresin clnica co- con trombosis arteriales o venosas. Exis-
primera la constituyen las formas cong- mn constituida por la aparicin de trom- ten 2 situaciones especiales en las que no
nitas, que son secundarias a la presencia bosis venosa, aunque ocasionalmente se es infrecuente la coexistencia de fenme-
de mutaciones en los genes que codifican han descrito episodios de trombosis arte- nos trombticos arteriales y venosos: la hi-
la sntesis de una protena plasmtica co- rial. La segunda categora de ditesis trom- perhomocisteinemia en relacin con fac-
agulante o anticoagulante. Los defectos btica son las formas adquiridas que agru- tores ambientales y genticos y el
ms frecuentes de este tipo son la resis- pan un conjunto de procesos clnicos en sndrome antifosfolpido.
tencia a la protena C activada (ocasiona- los que la incidencia de trombosis es ma- En definitiva, la misin del mdico ante
da por una mutacin puntual en el gen del yor que en la poblacin general. Incluye un caso de trombosis consiste en realizar
factor V que lo transforma en resistente a ciertas situaciones fisiolgicas como el em- un diagnstico etiolgico lo ms profundo
la inactivacin por la protena C activada), barazo o la edad avanzada, pero tambin y completo posible para poder dar una ex-
y la mutacin G20210A del gen de la pro- procesos patolgicos como las neoplasias, plicacin etiolgica al paciente, poder emi-
trombina. Otras formas de trombofilia ciruga, inmovilizacin, tratamiento con es- tir un pronstico, individualizar el trata-
Fig. 2. Evaluacin diagnstica posteraputica de la ditesis trombtica. TAO: tratamiento anticoagulante oral.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DITESIS TROMBTICA
Confirmacin diagnstica
Fig. 3. Algoritmo teraputico de la enfermedad tromboemblica. AO: anticoagulantes orales; TVP: trombosis venosa profunda; HNF: heparina no fraccionada; EP: embolia pulmonar; HBPM: hepari-
na de bajo peso molecular; AT: antitrombina.
miento y proponerle medidas para redu- Evaluacin inicial que muchas de las protenas que se de-
cir las posibilidades de recurrencia. Asi- ben evaluar estn alteradas por el trata-
mismo, la realizacin de un estudio fami- El primer paso a dar ante un paciente con miento anticoagulante y por el propio epi-
liar permitir la identificacin de personas una trombosis es evaluar su historia clni- sodio trombtico. Como las pruebas de
con alto riesgo de trombosis en las que se ca, incluyendo los antecedentes familiares laboratorio necesarias para investigar una
pueden tomar medidas de profilaxis pri- y personales (fig. 1). Durante el episodio ditesis trombtica han de ser especficas,
maria. agudo es difcil estudiar al paciente por- limitadas en nmero y clnicamente rele-
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)
vantes, en ese momento han de realizar- Evaluacin posteraputica dos es similar. No obstante, conviene te-
se slo aquellas pruebas que, si se en- ner en cuenta algn aspecto particular, en
cuentran alteradas, pueden dar una in- Para evitar interferencias, el estudio de la- cuanto a la duracin del tiempo de anti-
formacin prctica al paciente o a sus boratorio se completar al menos 2 sema- coagulacin y en cuanto a la forma de an-
familiares. Esta evaluacin inicial debera nas despus de suspender el tratamiento ticoagular en los dficits de AT, PC o PS.
incluir: anticuerpos anticardiolipina, re- anticoagulante (fig. 2) con las siguientes de- La administracin de anticoagulacin oral
sistencia a la protena C activada me- terminaciones: protena C (PC) funcional co- permanente despus de un primer episo-
diante anlisis gentico de la mutacin agulante, protena S (PS) funcional, anti- dio de trombosis se recomienda slo en
del factor V Leiden, anlisis gentico de trombina (AT) funcional, anticoagulante aquellos casos graves por su localizacin
la mutacin G20210A de la protrombina, lpico, factor VIII coagulante y resistencia (cerebral, mesentrica, embolia pulmonar
concentracin de homocistena. Adems a la protena C activada mediante un m- masiva) o si existe ms de un factor de
se valorar el hemograma para descartar todo coagulativo. Si tiene un dficit (prote- riesgo permanente, as como en quienes
un sndrome mieloproliferativo crnico, na C, S o AT) se debe realizar la corres- han tenido ms de un episodio de trom-
y en el caso de trombosis sin los si- pondiente determinacin antignica. bosis.
guientes factores de riesgo: ciruga, trau- En cuanto a la profilaxis primaria, sta se
matismo, embarazo, inmovilizacin, his- recomienda a los pacientes con trombofi-
toria familiar en primer grado de lia expuestos a situaciones de riesgo tales
trombosis, paciente mayor de 60 aos,
Tratamiento como ciruga, inmovilizacin prolongada,
conviene realizar marcadores tumorales Por lo que respecta al manejo teraputico embarazo y puerperio. No est justificada
que descarten la presencia de una neo- (fig. 3) de los sndromes de hipercoagula- en pacientes asintomticos si no estn ex-
plasia oculta. cin, el tratamiento de los episodios agu- puestos a situaciones de riesgo trombtico.
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