PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias

normocticas
A. Batlle, J. Nez, C. Montes Gaisn y A. Insunza
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa. Instituto de Investigacin Marqus de Valdecilla. Universidad de
Cantabria. Santander. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Anemia normoctica El trmino anemia normoctica se utiliza para identificar aquellas anemias con un VCM entre 80 y
- Anemia de trastorno crnico 100 fl asociadas a una gran variedad de trastornos, generalmente de curso crnico, tales como he-
- Hepcidina patopatas, insuficiencia renal, enfermedades autoinmunes, neoplasias, endocrinopatas o infec-
ciones crnicas, en los que intervienen distintos mecanismos etiopatognicos, siendo la anormal
- Eritropoyetinas
utilizacin del hierro por el organismo y una produccin deficiente de eritropoyetina dos de los me-
canismos ms frecuentes. El diagnstico diferencial es generalmente complicado, dado que con
frecuencia estos pacientes presentan anemias con componente mixto. Por otro lado, otras ane-
mias tpicamente microcticas (como la ferropnica) o macrocticas (como las regenerativas) pue-
den presentarse con un VCM normal en estadios incipientes. El tratamiento se basa en la correc-
cin de la enfermedad de base y, con frecuencia, adems es necesario utilizar eritropoyetina.

Keywords: Abstract
- Normocytic anemia
Diagnostic protocol of normocytic anemias
- Anemia of chronic disease
- Hepcidin The term normocytic anemia is usually used to identify those arregenerative anemias with a MCV
- Erythropoietin between 80 and 100 fl, generally related to a heterogeneous group of chronic disorders such as
hepatopathy, renal insufficiency, autoimmune disorders, endocrinopathies, neoplasias, and chronic
infections, in which several etiopatogenic mechanisms are involved, like an abnormal use of the
organism iron or a deficient production of erythropoietin. The diferential diagnosis is frequently
complicated as many of these patients often have an anemia of mixed etiology. Also, a number of
anemias typically microcytic (like iron deficiency anemia) or macrocytic (like regenerative
anemias) may appear with a normal MCV at the beginning. Treatment is based on the therapy of the
underlying disease and frequently requires the administration of erythropoietin.

Introduccin tiempo para que el cambio en el VCM o la respuesta medular

Las anemias normocticas se caracterizan por un volumen
corpuscular medio (VCM) comprendido entre 80 y 100 fl.
La forma ms caracterstica de anemia normoctica es la
que se presenta en asociacin a enfermedades crnicas o pro-
cesos inflamatorios1. Sin embargo, no hay que olvidar que
muchas anemias tpicamente microcticas o macrocticas en
sus fases iniciales pueden ser normocticas, ya que se necesita
sean apreciables. As, por ejemplo, es muy frecuente que la
anemia ferropnica al inicio sea normoctica o que las ane-
mias por sangrado o hemolisis, en los primeros das, hasta
que se produce la respuesta reticulocitaria, tambin lo sean.
Lo mismo puede ocurrir en anemias de etiologa mixta, por
ejemplo ferropnica ms megaloblstica.
En la anemia asociada a enfermedades crnicas o infla-
macin, la anemia se produce por diferentes mecanismos que

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TABLA 1
Etiologa de las anemias normocticas
Anemia de la insuficiencia renal crnica
Anemia de las endocrinopatas
Anemia de la hepatopata
Anemia de trastorno inflamatorio crnico
Dermopatas lceras cutneas extensas, quemaduras extensas
Neoplasias Multifactorial
Infecciones Generalmente de larga evolucin (al menos un
mes): endocarditis, tuberculosis, brucelosis,
osteomielitis, etc.
Enfermedades Artritis reumatoide
autoinmunitarias
Lupus eritematoso sistmico
Sarcoidosis
afectan a la eritropoyesis a distintos niveles. Un mecanismo
muy comn es una retencin del hierro por el sistema mo-
nonuclear fagoctico (SMF), mediada por la hepcidina, que
impide su utilizacin para la eritropoyesis2. Otros mecanis-
mos son una reduccin relativa en la produccin de eritropo-
yetina (EPO), principal estimulante de la eritropoyesis, una
disminucin de la respuesta de la eritropoyesis a la EPO y un
acortamiento en la vida media de los hemates, que parece
ms importante en los casos agudos. Estos fenmenos se
atribuyen a la accin de citoquinas como IL-1, IL-6, factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-) o interfern o . Es la
principal causa de anemia en pacientes hospitalizados y la segun-
da, tras la ferropenia, en pacientes ambulatorios3-5.
Por sus distintos mecanismos etiopatognicos predomi-
nantes, en los ltimos aos se han establecido distintos gru-
pos en relacin con trastorno crnico de base. As se distin-
guen la anemia de la insuficiencia renal (en la que predomina
el dficit de EPO), la anemia de la hepatopata, la anemia de
las endocrinopatas y, finalmente, la anemia de trastorno in-
flamatorio crnico (TIC), que engloba anemias asociadas a
distintos procesos infecciosos, enfermedades reumatolgicas,
dermopatas o neoplasias (tabla 1). A pesar de su denomina-
cin, esta anemia tambin se observa en procesos ms agudos
como traumatismos o infecciones agudas (neumona, etc.) y
en procesos no claramente inflamatorios como la diabetes o
la insuficiencia cardiaca.
Protocolo diagnstico
Las manifestaciones de este tipo de anemia sern, por un
lado, las motivadas por el sndrome anmico que suele ser
leve y, por otro, las que se relacionan con el proceso de base,
que muchas veces dominan el cuadro.
Desde un punto de vista diagnstico, la mayor dificultad
radica en realizar un correcto diagnstico diferencial con
otro tipo de anemias tales como anemia ferropnica, anemias
secundarias a hemorragia o hemolisis, sobre todo en estadios
incipientes, anemias con componente mixto de ferropenia y
dficit de vitamina B12 y/o cido flico, o anemias asociados
a determinados fracasos medulares primarios.
En la figura 1 se propone una aproximacin para intentar
establecer el diagnstico en estos pacientes. Un paso inicial
consistira en determinar el ndice reticulocitario. Una elevacin
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS NORMOCTICAS
en el mismo indica un aumento en la produccin de hema-
tes, en cuyo caso es necesario descartar un cuadro de he
molisis o sangrado agudo.
Por el contrario, unos reticulocitos bajos sugieren una eri-
tropoyesis ineficaz, siendo compatible, por tanto, con una
anemia de trastorno crnico. El estudio morfolgico de sangre
perifrica es tambin una prueba esencial para dirigir el diag-
nstico. En caso de detectarse anomalas caractersticas en la
serie roja (megaloblastosis, esferocitos, esquistocitos, etc.) se
puede orientar el diagnstico, y en caso de observarse ano-
malas en las otras series ser necesario realizar un estudio de
la mdula sea. Si no se observan anomalas en la revisin del
frotis sanguneo, la anemia es leve, el perfil de hierro es com-
patible y existe un trastorno crnico, no es necesario realizar
ms estudios diagnsticos, puesto que la anemia se podra
considerar en relacin con el trastorno crnico de base. S
ser preciso realizar una monitorizacin del paciente por si
el grado de anemia empeorase injustificadamente.
Ante un paciente con un trastorno crnico conocido pero
con una anemia normoctica de grado moderado o intenso, en
principio no justificado por dicho trastorno, ser conveniente
realizar una batera de pruebas para descartar otros procesos
que puedan estar contribuyendo al cuadro de anemia6.
Un problema prctico frecuente es la valoracin de un
posible componente ferropnico en un paciente con trastorno in-
flamatorio, teniendo en cuenta que no es nada rara la coexis-
tencia de ambos tipos de anemia. La diferencia fundamental
en las formas puras de anemia es que en la anemia ferrop-
nica la capacidad total de fijacin de hierro est aumentada y
la ferritina disminuida, mientras que en la anemia de TIC
ocurre lo contrario. Sin embargo, la ferritina se comporta
como un reactante de fase aguda, y aumenta en los estados
inflamatorios, de modo que puede haber ferropenia con va-
lores de ferritina de hasta 60 o incluso 100 ng/ml. Se suele
aplicar la regla prctica de multiplicar por 3 para considerar
el lmite de la ferritina. Tambin se han buscado pruebas de
laboratorio ms especficas para resolver esta cuestin. Una
de ellas es el cociente entre el nivel del receptor soluble de la trans-
ferrina y el nivel de la ferritina o, mejor an, su logaritmo. Un
valor menor de 1 indicara TIC y un valor mayor de 2 ferro-
penia. Sin embargo, no es una prueba fcilmente disponible
y muchas veces, en casos dudosos, resulta ms prctico reali-
zar una prueba teraputica con hierro que es barata e inocua.
Es probable que en el futuro los niveles de hepcidina ayuden
a resolver la cuestin.
Tratamiento
Aparte del tratamiento sustitutivo con EPO (o similares) en
la insuficiencia renal crnica, el tratamiento de la anemia de
TIC consiste en tratar el proceso de base. La anemia suele ser
leve y no requiere medidas concretas. En los casos en que es
ms grave, sobre todo en procesos agudos, puede tener que
plantearse la transfusin de hemates. Una posibilidad tera-
putica en casos sintomticos es el empleo de EPO (o simila-
res), pero esto exige siempre determinar antes los niveles de
EPO, que no deben ser muy altos, y las reservas de hierro, que
deben ser suficientes (ferritina mayor de 100 ng/ml)7.
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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Anemia normoctica

Reticulocitos

Altos Normales o bajos

Descartar Revisar frotis

reticulocitosis por
sangrado,
hiperesplenismo o
hemolisis (consumo
haptoglobinas, aumento
LDH, aumento bilirrubina
indirecta)
Alteraciones tpicas de otras No alteraciones
series y/o evidencia de displasia
Perfil de hierro: ferritina
Estudios dirigidos (F), ndice de saturacin
y/o estudio de MO de la transferrina (IST),
hierro srico (Fe),
capacidad total de
fijacin de hierro (CTFH)

Estudio sugestivo de anemia de Estudio compatible con

trastorno crnico (CTFH baja, Fe anemia ferropnica
bajo, IST N o bajo, F alta) incipiente (CTFH alta, Fe
bajo, IST baja, F baja)

Historia clnica
Realizar ensayo
teraputico con hierro

Anemia no justificada por Anemia leve justificada

trastorno de base

No realizar ms estudios.
Descartar componente asociado Controles peridicos
-Vitamina B12 y cido flico
-Funcin heptica
-Funcin renal
-Hormonas tiroideas
-Estudios microbiolgicos dirigidos en funcin
de historia clnica (brucelosis, lehismaniasis,
tuberculosis, etc.)
-Proteinograma
-Perfil inmunolgico (despistaje celiaqua
y/o conectivopata)
-Marcadores tumorales. Si clnica sugestiva
de neoplasia valorar prueba de imagen
Si existe sospecha de componente de
ferropenia valorar realizar ensayo teraputico
con hierro

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1. Aproximacin diagnstica en las anemias normocticas.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS NORMOCTICAS

Conflicto de intereses
2. Theurl I, Schroll A, Nairz M, Seifert M, Theurl M, Sonnweber T, et al.
Pathways for the regulation of hepcidin expression in anemia of chronic
disease and iron deficiency anemia in vivo. Haematologica.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. 2012;96(12):1761-9.
3. Brill JR, Baumgardner DJ. Normocytic anemia. Am Fam Physician.
2000;62(10):2255-64.

4. Guidi GC, Lechi Santonastaso C. Advancements in anemias rela-
Bibliografa ted to chronic conditions. Clin Chem Lab Med. 2010;48(9):1217-26.

5. Theurl I, Aigner E, Theurl M, Nairz M, Seifert M, Schroll A, et al.
Regulation of iron homeostasis in anemia of chronic disease and iron
Importante Muy importante deficiency anemia: diagnostic and therapeutic implications. Blood.
2009;113(21):5277-86.
Metaanlisis Artculo de revisin
6. Agarwal N, Prchal JT. Anemia of chronic disease (anemia of in-
flammation). Acta Haematol. 2009;122(2-3):103-8.
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
7. Sanz M, Carreras E, editors. Manual prctico de hematologa
clnica. Captulo1.4. 3 ed. Barcelona: Antares; 2008.
Epidemiologa

1. Sans Sabrafen J, editor. Hematologa clnica. 5th ed. Madrid:

Elsevier; 2006.

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