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clnicas en
TDAH y sus
comorbilidades
Seleccin de trabajos originales del
programa de experiencias clnicas
en TDAH y sus comorbilidades
Promotor de la actividad
cientfica
www.clinicatdah.com
Editado por :
DRAFT EDITORES, S.L.
Mara Tubau, 5 - 1
28050 Madrid
La editorial no asume responsabilidad alguna por los posibles perjuicios y/o daos a personas o
propiedades como consecuencia de responsabilidades de productos, negligencias u otros motivos, ni
por cualquier uso o aplicacin de ninguno de los mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos
en la publicacin. La editorial no asume ninguna responsabilidad del contenido resumido de este
trabajo. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, el editor recomienda que
se realice una verificacin independiente de los diagnsticos y las dosis y formas de administracin
de los frmacos.
El tiempo perdido...................................................................................................................75
Ladrones hiperactivos..........................................................................................................117
9
Las consecuencias que provoca el TDAH en la vida adulta,
comienzan a desarrollarse desde el inicio de la patologa en
la infancia, producindose entre otras, menor rendimiento
acadmico, ms dificultades para las relaciones sociales,
y a medida que el sujeto crece, peor adaptacin laboral, o
mayor riesgo de consumo de txicos o exclusin social y la
correlacin de una alta tasa de comorbilidad psiquitrica. As,
el creciente nmero de estudios de TDAH en adulto, indican
una menor formacin acadmica, peor adaptacin laboral (ms
paro y trabajos menos cualificados), ms problemas legales,
ms probabilidad de padecer otras patologas psiquitricas
o consumo de txicos, y mayor ndice de accidentes o
enfermedades de transmisin sexual. Y es de hecho la presencia
de problemas comrbidos, la puerta habitual de entrada de
estos pacientes en el sistema.
10
Este programa permiti recopilar estudios de casos relacionados
con temas de investigacin, clnica, docencia o gestin del
Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH)
incluyendo datos reales en la edad adulta, y a partir de los
casos presentados se identificaron los mejores estudios de casos
seleccionados por su Calidad, Originalidad, y Relevancia
Clnica .
13
Antecedentes mdicos
14
Antecedentes txicos.
Diagnsticos
Historial de tratamientos
Pruebas complementarias
15
Dados los antecedentes de sospecha de TDAH en la infancia, se le aplica
al paciente el cuestionario Wender Utah (WURS), obteniendo una
sospecha clnica de TDAH adulto, en base al numero de items marcados
por el paciente.
Inatencin
Hiperactividad-Impulsividad
Los padres del paciente refieren que era un nio movido y rebelde.
Siempre llegaba a casa con alguna magulladura o alguna pequea
herida cuando jugaba en el recreo. Se peleaba frecuentemente con
otros compaeros de colegio. Lo describen como impaciente, cabezota
y temeroso. En su etapa adulta ha tenido problemas en los trabajos,
por su actitud inadecuada en ocasones y su impulsividad a la hora
de hacer las tareas. Ha cambiado de trabajo en multitud de ocasones,
nunca se ha llegado a encontrar cmodo en ninguno de ellos. Refiere
baja autoestima, debajo de la coraza de hombre juerguista y aventurero.
Refiere problemas de disfuncin sexual cuando est con mujeres.
Introduccin de metilfenidato
16
casa, cuando sus padres le negaron el dinero, para jugar a las maquinas
tragaperras. Es decir, segua existiendo inestabildad emocional,
impulsividad y ludopata. El paciente refiere problemtica de disfuncin
erctil, que achacaba inicialmente a la medicacin, pero en entrevistas
sucesivas, afirma que necesita conectarse a chats erticos para poder
tener relaciones sexuales (llegando a conectarse 5 horas al da). Refiere
sentimiento de baja autoestima crnico, que le afecta en la relacin con
las mujeres. Es decir, en esta etapa, prima el descontrol de impulsos,
en probable relacin con las lesiones orbitofrontales consecuencia del
accidente de trafico.
17
rras, y ha conseguido disminuir considerablemente el nmero
de horas que dedicaba a chats erticos. Seguimos abordando en
las terapias el problema de sus relaciones interpersonales, sobre
todo las que tienen que ver con las mujeres.
Comentario
18
Otros puntos para discutir incluyen la frecuente comorbilidad
dagnstica del trastorno lmite de la personalidad y el trastorno
antisocial de la personalidad, donde parece que estaran implicados
otros aspectos que tienen que ver con las diferencias de gnero, y la
tendencia de los psiquiatras a hacer ms diagnsticos de trastornos
lmites de la personalidad en mujeres, y ms trastorno antisocial de
la personalidad en hombres. La patoplastia sintomtica del hombre,
hace que est presente un patrn externalizador e impulsivo, quedando
la intestabilidad emocional en un segundo plano, y en las mujeres s
que se aprecia ms esa inestabilidad emocional manifestada por los
sentimientos crnicos de vaco.
Otro punto que cabe destacar, es la frecuencia con la que los varones
TDAH adultos, comentan problemas de disfuncion erctil; problemtica
que no suele quedar patente en la primera entrevista pero s en las
sucesivas.
19
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
en la vida adulta
Resumen
Los objetivos que nos proponemos con este trabajo son demostrar la
importancia de realizar un adecuado diagnstico clnico y diferencial
de la sintomatologa que presentan los pacientes, as como de disear
la intervencin teraputica para cada persona en particular. Igualmen-
te, se pretende sealar la persistencia del TDAH a lo largo de la vida y
cmo el no tratamiento del trastorno hace que el problema contine y
ocasone otros, disminuyendo de esta forma la calidad de vida de las
personas que lo presentan.
INTRODUCCIN
21
tes con diagnstico de TDAH padecan un trastorno depresivo mayor al
mismo tiempo, entre un 20 y un 25 % un trastorno de ansiedad, entre un
12 y un 28% sntomas caractersticos del cluster B y entre un 25 y 50%
problemas de adiccin a diferentes sustancias. El impacto de estas cifras
es significativo ya que nos asgna una importante responsabilidad en
la valoracin e intervencin de las personas que sufren TDAH y algn
otro problema clnico. El no tratamiento de cualquiera de estas enti-
dades dagnsticas conllevara un decremento notable de la calidad de
vida del paciente y de aquellos que forman parte de su ncleo de apoyo,
as como problemas de diferente ndole entre los que se encuentran los
legales, sociales, familiares, que son bien conocidos por los clnicos.
Para ilustrar la importancia de estos aspectos, presentamos el siguiente
caso.
CASO CLNICO
22
de semana se dedicaba a la hostelera. Su jornada habitual comprenda
desde las primeras horas de la maana hasta el final de la tarde, con slo
un pequeo descanso al medio da de unas dos horas de duracin. l
mismo se organizaba su propia actividad y siempre haba tenido muy
buen rendimiento en el trabajo. Nunca antes haba sufrido problemas
destacables de salud fsica ni psquica teniendo una vida completamente
normal. Mantiene su matrimonio y tiene una excelente relacin con su
mujer e hijas.
Evaluacin
23
patolgicos en la edad adulta debido al intenso trabajo fsico que
el paciente realizaba durante cas todo el da.
Juicio clnico
Diagnstico diferencial
24
Trastorno de ansiedad: A pesar de que el paciente y su familia re-
fieren que se encuentra nervioso durante cas todo el da, en con-
sulta se objetiva que ms que nerviosismo lo que existe es notable
inquietud motora que se manifiesta en la presencia de movimiento
constante, dificultades para permanecer sentado durante mucho
tiempo, movimientos constantes de brazos, manos y piernas
Tratamiento
25
Evolucin
DISCUSIN
26
del TDAH en la edad adulta pueden tener un impacto significativo en
las relaciones, en la vida profesional e incluso en la seguridad personal
de los pacientes que lo sufren. Los datos de comorbilidad con otros pro-
blemas clnicos son importantes, as como tambin la discapacidad que
lleva pareja. Segn Biederman (1998), el TDAH se asocia fundamen-
talmente con abuso de drogas, conductas antisociales y psicopticas y
trastornos de ansiedad y depresin.
Bibliografa:
27
TDAH del adulto
29
frecuentemente la atencin, hablaba constantemente en clase, le costaba
estudar durante periodos largos de tiempo, aunque no lo atribuye a
dificultades para aprender o comprender la informacin. Repiti un
curso escolar y fue expulsado del colegio en dos ocasones. Considera que
en aquellos momentos era muy inseguro, y que mostraba conductas de
oposicin y rebelda. Fue cuando inici los estudios superiores cuando
su rendimiento acadmico y comportamiento comenz a mejorar.
La exploracin fsica result normal. Lo cuestionarios ASRS-V1.1
y la ADHD Rating Scale son compatibles con el diagnstico de TDAH.
Comentario
31
doble ciego, de 24 semanas de duracin, controlado con placebo en
359 adultos con TDAH. Se utilizaron dosis de inicio de 10 mg/da
que se subieron hasta 60 mg/da, en funcin de la eficacia y la presencia
o no de efectos adversos. El tratamiento con metilfenidato de liberacin
prolongada produjo reducciones muy significativas de los sntomas de
TDAH segn la escala de Wender-Reimherr para adultos y el DSM-IV.
Las mejoras se mantuvieron durante todo el periodo del estudio de
forma estable. En ms de la mitad de los casos la mejora fue intensa
o muy intensa segn la escala de impresin global clnica. De forma
llamativa, no existieron diferencias significativas en la presin arterial
entre el grupo tratado y el placebo26. Esta frmula de liberacin ha
demostrado mejorar la adherencia al tratamiento respecto a las de
liberacin inmedata27.
32
En resumen, el caso de TDAH de adulto presentado es arquetpico en
cuanto a su sintomatologa y respuesta satisfactoria al tratamiento.
Hemos pretendido que sirva de ejemplo en cuanto a lo que la
evaluacin neuropsicolgica y clnica se refiere de cara a un mejor
diagnstico en pacientes con sospecha de TDAH.
Bibliografa
34
ded-release methylphenidate (Medikinet(R)) in attention dficit/
hyperactivity disorder: Efficacy evaluation. Adv Ther 2010.
26. Rosler M, Fischer R, Ammer R, Ose C, Retz W. A randomised,
placebo-controlled, 24-week, study of low-dose extended-release
methylphenidate in adults with attention-dficit/hyperactivity di-
sorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009;259:120-9.
27. Olfson M, Marcus SC, Zhang HF, Wan GJ. Continuity in methyl-
phenidate treatment of adults with attention-dficit/hyperactivity
disorder. J Manag Care Pharm 2007;13:570-7.
28. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. Neuropsychological functio-
ning. In: ADHD in adults : what the science says. New York: Guil-
ford Press; 2008.
29. Cohen AL, Shapiro SK. Exploring the performance differences on
the flicker task and the conners continuous performance test in
adults with ADHD. J Atten Disord 2007;11:49-63.
30. Advokat C, Martino L, Hill BD, Gouvier W. Continuous Per-
formance Test (CPT) of college students with ADHD, psychia-
tric disorders, cognitive dficits, or no dagnosis. J Atten Disord
2007;10:253-6.
31. Fernandez-Jaen A, Martin Fernandez-Mayoralas D, Calleja-Perez
B, Moreno-Acero N, Munoz-Jareno N. Efectos del metilfenidato
en los procesos cognitivo-atencionales.Uso de los test de ejecucion
continuada. Rev Neurol 2008;46 Suppl 1:S47-9.
32. Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, et al. Executive functioning
in high-IQ adults with ADHD. Psychol Med 2010:1-10.
33. Hervey AS, Epstein JN, Curry JF. Neuropsychology of adults with
attention-dficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review.
Neuropsychology 2004;18:485-503.
34. Paslakis G, Kiefer F, Diehl A, Alm B, Sobanski E. [Methylphenida-
te: Therapy option for adults with ADHD and comorbid substance
use disorder?]. Nervenarzt 2010.
35. Landolt H. Some clinical EEG correlations in epileptic psychoses
(twilight states). EEG Clin Neurophysiol 1953;5:121.
36. Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Forced normalization: clinical
and therapeutic relevance. Epilepsia 1999;40 Suppl 10:S57-64.
37. Dunn DW, Kronenberger WG. Childhood epilepsy, attention pro-
blems, and ADHD: review and practical considerations. Semin Pe-
datr Neurol 2005;12:222-8.
38. Dunn DW, Austin JK, Harezlak J, Ambrosius WT. ADHD and epi-
lepsy in childhood. Dev Med Child Neurol 2003;45:50-4.
39. Hermann B, Jones J, Dabbs K, et al. The frequency, complications
and aetiology of ADHD in new onset paedatric epilepsy. Brain
2007;130:3135-48.
35
40. Hesdorffer DC, Ludvigsson P, Olafsson E, Gudmundsson G, Kjar-
tansson O, Hauser WA. ADHD as a risk factor for incident un-
provoked seizures and epilepsy in children. Arch Gen Psychiatry
2004;61:731-6.
41. Williams J, Griebel ML, Sharp GB, et al. Differentiating between
seizures and attention dficit hyperactivity disorder (ADHD) in a
pedatric population. Clin Pedatr (Phila) 2002;41:565-8.
42. Williams J, Lange B, Phillips T, et al. The course of inattentive and
hyperactive-impulsive symptoms in children with new onset sei-
zures. Epilepsy Behav 2002;3:517-21.
43. Williams J, Schulz EG, Griebel ML. Seizure occurrence in children
dagnosed with ADHD. Clin Pedatr (Phila) 2001;40:221-4.
44. Dunn DW, Austin JK, Perkins SM. Prevalence of psychopathology
in childhood epilepsy: categorical and dimensional measures. Dev
Med Child Neurol 2009;51:364-72.
45. Kaufmann R, Goldberg-Stern H, Shuper A. Attention-dficit di-
sorders and epilepsy in childhood: incidence, causative relations
and treatment possibilities. J Child Neurol 2009;24:727-33.
46. Laporte N, Sebire G, Gillerot Y, Guerrini R, Ghariani S. Cognitive
epilepsy: ADHD related to focal EEG discharges. Pedatr Neurol
2002;27:307-11.
47. Deonna T, Roulet-Perez E. Cognitive and behavioural disorders of
epileptic origin in children. London: Cambridge University Press;
2005.
48. Fernandez-Mayoralas DM, Fernandez-Jaen A, Munoz-Jareno
N, Calleja-Perez B, Arroyo-Gonzalez R. Eficacia del levetirace-
tam en un paciente con tics motores cronicos, epilepsia rolandi-
ca y trastorno de la atencion y del comportamiento. Rev Neurol
2009;49:502-3.
49. Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM, Munoz-Jareno N,
Calleja-Perez B. An open-label, prospective study of levetiracetam
in children and adolescents with Tourette syndrome. Eur J Paedatr
Neurol 2009;13:541-5.
50. Halevy A, Shuper A. Methylphenidate induction of complex visual
hallucinations. J Child Neurol 2009;24:1005-7.
51. Rashid J, Mitelman S. Methylphenidate and somatic hallucina-
tions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:945-6.
52. Gross-Tsur V, Joseph A, Shalev RS. Hallucinations during methyl-
phenidate therapy. Neurology 2004;63:753-4.
53. Gobbi G, Giovannini S, Boni A, Visconti P, Beghi M, Cornaggia
CM. Catatonic psychosis related to forced normalization in a girl
with Dravets syndrome. Epileptic Disord 2008;10:325-9.
36
54. Tucker GJ, Neppe VM. Neurology and psychiatry. Gen Hosp Psy-
chiatry 1988;10:24-33.
55. Kramer ME, Chiu CY, Walz NC, et al. Long-term neural processing
of attention following early childhood traumatic brain injury:
fMRI and neurobehavioral outcomes. J Int Neuropsychol Soc
2008;14:424-35.
56. Ropper AH, Adams RD, Victor M, Brown RH. Neurologic di-
sorders caused by lesions in particular parts of the cerebrum. In:
Adams and Victors principles of neurology. In. 8th ed. New York:
McGraw-Hill Medical Pub. Division; 2005:385-413.
57. Rylander G. Personality analysis before and after frontal lobotomy.
Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1948;27 (1 vol.):691-705.
58. Willmott C, Ponsford J. Efficacy of methylphenidate in the rehabi-
litation of attention following traumatic brain injury: a randomi-
sed, crossover, double blind, placebo controlled inpatient trial. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:552-7.
59. Kim YH, Ko MH, Na SY, Park SH, Kim KW. Effects of single-dose
methylphenidate on cognitive performance in patients with trau-
matic brain injury: a double-blind placebo-controlled study. Clin
Rehabil 2006;20:24-30.
60. Whyte J, Hart T, Vaccaro M, et al. Effects of methylphenidate on
attention dficits after traumatic brain injury: a multidimensional,
randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:401-
20.
61. Sivan M, Neumann V, Kent R, Stroud A, Bhakta BB. Pharmacothe-
rapy for treatment of attention dficits after non-progressive acqui-
red brain injury. A systematic review. Clin Rehabil 2010;24:110-21.
62. Wagner AK, Drewencki LL, Chen X, et al. Chronic methylphenidate
treatment enhances striatal dopamine neurotransmission after ex-
perimental traumatic brain injury. J Neurochem 2009;108:986-97.
37
tdah en un paciente en programa de mantenimiento
con metadona
Antecedentes Personales
Mtodo
39
y que en la actualidad tal y como se desarrolla la vida del mismo tam-
bin se piensa en la posibilidad de un TDAH se administran cuestiona-
rios especficos de esta patologa como son el (Adult Attention-Dficit/
Hyperativity Disorder Quality-of Life Scale (AAQoL), ADHD Rating
Scale), siendo dagnosticado de un trastorno por hiperactividad-dficit
de atencin, subtipo combinado cumpliendo 7 criterios para la inaten-
cin y 8 criterios para el parmetro de impulsividad-hiperactividad.
Resultados
Comentario
40
En muchos casos cuando se inicia tratamiento en estos pacientes no es
posible a veces ver la mejora a largo plazo, porque el paciente presenta
consumo frecuente de drogas de abuso que interfieren en el normal fun-
cionamiento del tratamiento llevado a cabo.
Bibliografa:
41
normalizacin forzada y tdah
43
Se introduce otra vez el VPA que tomaba previamente, eliminndose
por completo dichas anomalas y la desconexin con el medio.
Coincidiendo con esta normalizacin y la reintroduccin del VPA la
paciente presenta sntomas depresivos junto con algunos hipomanacos
con ciclacin rpida, agresividad verbal y autoagresividad y cuadros de
alucinaciones visuales y auditivas incapacitantes, con visin de nios
malos segn comenta, as como de otras criaturas extraas (en tres
dimensiones y en movimiento) y percepcin de voces que la insultan y
hablan de ella en tercera persona. Delirios de persecucin. Ella nunca
haba tenido alucinaciones previamente, y stas han coincidido con el
control total (clnico y EEG) de las crisis de ausencia recientemente
dagnosticadas y rpidamente tratadas y normalizadas, por lo que se
realiza el diagnstico de normalizacin forzada.
Comentario
44
Criterios primarios (esenciales)
3B. Cese completo de las crisis durante al menos una semana corro-
borado por un familiar o cuidador.
Criterios secundarios:
45
ambas fruto de un estado cerebral anormal pero no consecuencia
directa de las descargas47. Este parece ser el caso que nos ocupa, dado
que, aunque el tratamiento antiepilptico normaliz por completo
clnica y electroencefalogrficamente la condicin epilptica de la
paciente, no mejor significativamente los sntomas de TDAH. Por
otro lado, el papel de los frmacos antiepilpticos en la generacin
de estados psicticos tambin es conocida, sobre todo en el caso del
levetiracetam48, 49, aunque el hecho de que la paciente estuviera bajo
tratamiento con VPA sin este problema durante aos, as como la
reversin del trastorno psictico pese a la continuacin del tratamiento,
va en contra de esta conclusin. Aunque se ha considerado que el
tratamiento con metilfenidato pude disminuir el umbral epileptgeno,
actualmente se considera que dicho tratamiento es seguro, eficaz y bien
tolerado en la mayora de nios con epilepsia controlada37. Tambin se
ha relacionado el metilfenidato con la produccin, la mayora de las
veces en sujetos predispuestos, de estados psicticos50-52. Este no parece
haber sido un factor significativo en el caso presentado, puesto que la
instauracin de un tratamiento con cpsulas de liberacin prolongada
de metilfenidato no empeor los sntomas neuropsiquitricos, sino todo
lo contrario. Hipotticamente sera posible que, en nuestra paciente, el
comportamiento psictico haya podido deberse a la aparicin de un
nuevo estado psicolgico favorecido por el control de las crisis47, es
decir, de un estado cas crepuscular a uno de hper-alerta, aunque
las razones ltimas de la normalizacin forzada son desconocidas. Por
ltimo, la necesidad o no de la retirada o disminucin del tratamiento
antiepilptico (bajo la suposicin de que empeorando el trazado EEG,
mejorara la sintomatologa psictica), tal y como proponen algunos
autores53, tampoco parece ser siempre necesaria, pues en este caso el
cuadro ha sido transitorio, y con la ayuda de un neurolptico no ha sido
forzosa la disminucin o retirada del tratamiento con VPA, que por
otro lado, estaba siendo claramente eficaz en el manejo de la epilepsia.
La normalizacin forzada puede ser transitoria o no, por lo que en
nuestra opinin, el tratamiento antiepilptico no debe ser suspendido
cuando el paciente responde a los neurolpticos, pues puede suceder,
como en este caso, que la sintomatologa desaparezca y se pueda retirar
dicha medicacin sin tocar un tratamiento que est siendo efectivo
para yugular las crisis epilpticas47. Indudablemente, esta circunstancia
deber ser valorada de forma muy individualizada en cada paciente.
En este caso, una vez ms, la mejora de la paciente se sustent en el
beneficio observado en el control de las crisis y la sintomatologa
neuropsiquitrica54.
46
Bibliografa
47
14. Reynolds EH, Trimble MR. Epilepsy, psychiatry, and neurology.
Epilepsia 2009;50 Suppl 3:50-5.
15. Raja M. Neurological dagnoses in psychiatric patients. The uncer-
tain boundaries between neurology and psychiatry. Ital J Neurol
Sci 1995;16:153-8.
16. Biederman J. Impact of comorbidity in adults with attention-dfi-
cit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 3:3-7.
17. Spencer T, Biederman J, Wilens T, et al. A large, double-blind,
randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of
adults with attention-dficit/hyperactivity disorder. Biological Psy-
chiatry 2005;57:456-63.
18. Bouffard R, Hechtman L, Minde K, Iaboni-Kassab F. The efficacy of
2 different dosages of methylphenidate in treating adults with
attention-dficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry
2003;48:546-54.
19. Biederman J, Mick E, Spencer T, et al. An open-label trial of OROS
methylphenidate in adults with late-onset ADHD. CNS Spectr
2006;11:390-6.
20. Boonstra AM, Kooij JJ, Oosterlaan J, Sergeant JA, Buitelaar JK.
Does methylphenidate improve inhibition and other cognitive abi-
lities in adults with childhood-onset ADHD? J Clin Exp Neurop-
sychol 2005;27:278-98.
21. Edel MA, Pfutze EM, Lieder A, et al. Self concept, action control
and ADHD symptoms under methylphenidate treatment in adults
with ADHD. Pharmacopsychiatry 2009;42:109-13.
22. Sobanski E, Sabljic D, Alm B, et al. Driving-related risks and im-
pact of methylphenidate treatment on driving in adults with
attention-dficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Neural Transm
2008;115:347-56.
23. Buitelaar JK, Ramos-Quiroga JA, Casas M, et al. Safety and tolera-
bility of flexible dosages of prolonged-release OROS methylpheni-
date in adults with attention-dficit/hyperactivity disorder. Neu-
ropsychiatr Dis Treat 2009;5:457-66.
24. Jain U, Hechtman L, Weiss M, et al. Efficacy of a novel biphasc
controlled-release methylphenidate formula in adults with atten-
tion-dficit/hyperactivity disorder: results of a double-blind, pla-
cebo-controlled crossover study. J Clin Psychiatry 2007;68:268-77.
25. Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM, Pardos A, Calleja-
Perez B, Munoz Jareno N. Clinical and cognitive response to exten-
ded-release methylphenidate (Medikinet(R)) in attention dficit/
hyperactivity disorder: Efficacy evaluation. Adv Ther 2010.
48
26. Rosler M, Fischer R, Ammer R, Ose C, Retz W. A randomised,
placebo-controlled, 24-week, study of low-dose extended-release
methylphenidate in adults with attention-dficit/hyperactivity di-
sorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009;259:120-9.
27. Olfson M, Marcus SC, Zhang HF, Wan GJ. Continuity in methyl-
phenidate treatment of adults with attention-dficit/hyperactivity
disorder. J Manag Care Pharm 2007;13:570-7.
28. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. Neuropsychological functio-
ning. In: ADHD in adults : what the science says. New York: Guil-
ford Press; 2008.
29. Cohen AL, Shapiro SK. Exploring the performance differences on
the flicker task and the conners continuous performance test in
adults with ADHD. J Atten Disord 2007;11:49-63.
30. Advokat C, Martino L, Hill BD, Gouvier W. Continuous Per-
formance Test (CPT) of college students with ADHD, psychia-
tric disorders, cognitive dficits, or no dagnosis. J Atten Disord
2007;10:253-6.
31. Fernandez-Jaen A, Martin Fernandez-Mayoralas D, Calleja-Perez
B, Moreno-Acero N, Munoz-Jareno N. Efectos del metilfenidato
en los procesos cognitivo-atencionales.Uso de los test de ejecucion
continuada. Rev Neurol 2008;46 Suppl 1:S47-9.
32. Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, et al. Executive functioning
in high-IQ adults with ADHD. Psychol Med 2010:1-10.
33. Hervey AS, Epstein JN, Curry JF. Neuropsychology of adults with
attention-dficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review.
Neuropsychology 2004;18:485-503.
34. Paslakis G, Kiefer F, Diehl A, Alm B, Sobanski E. [Methylphenida-
te: Therapy option for adults with ADHD and comorbid substance
use disorder?]. Nervenarzt 2010.
35. Landolt H. Some clinical EEG correlations in epileptic psychoses
(twilight states). EEG Clin Neurophysiol 1953;5:121.
36. Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Forced normalization: clinical
and therapeutic relevance. Epilepsia 1999;40 Suppl 10:S57-64.
37. Dunn DW, Kronenberger WG. Childhood epilepsy, attention pro-
blems, and ADHD: review and practical considerations. Semin Pe-
datr Neurol 2005;12:222-8.
38. Dunn DW, Austin JK, Harezlak J, Ambrosius WT. ADHD and epi-
lepsy in childhood. Dev Med Child Neurol 2003;45:50-4.
39. Hermann B, Jones J, Dabbs K, et al. The frequency, complications
and aetiology of ADHD in new onset paedatric epilepsy. Brain
2007;130:3135-48.
49
40. Hesdorffer DC, Ludvigsson P, Olafsson E, Gudmundsson G, Kjar-
tansson O, Hauser WA. ADHD as a risk factor for incident un-
provoked seizures and epilepsy in children. Arch Gen Psychiatry
2004;61:731-6.
41. Williams J, Griebel ML, Sharp GB, et al. Differentiating between
seizures and attention dficit hyperactivity disorder (ADHD) in a
pedatric population. Clin Pedatr (Phila) 2002;41:565-8.
42. Williams J, Lange B, Phillips T, et al. The course of inattentive and
hyperactive-impulsive symptoms in children with new onset sei-
zures. Epilepsy Behav 2002;3:517-21.
43. Williams J, Schulz EG, Griebel ML. Seizure occurrence in children
dagnosed with ADHD. Clin Pedatr (Phila) 2001;40:221-4.
44. Dunn DW, Austin JK, Perkins SM. Prevalence of psychopathology
in childhood epilepsy: categorical and dimensional measures. Dev
Med Child Neurol 2009;51:364-72.
45. Kaufmann R, Goldberg-Stern H, Shuper A. Attention-dficit
disor ders and epilepsy in childhood: incidence, causative relations
and treatment possibilities. J Child Neurol 2009;24:727-33.
46. Laporte N, Sebire G, Gillerot Y, Guerrini R, Ghariani S. Cognitive
epilepsy: ADHD related to focal EEG discharges. Pedatr Neurol
2002;27:307-11.
47. Deonna T, Roulet-Perez E. Cognitive and behavioural disorders of
epileptic origin in children. London: Cambridge University Press;
2005.
48. Fernandez-Mayoralas DM, Fernandez-Jaen A, Munoz-Jareno
N, Calleja-Perez B, Arroyo-Gonzalez R. Eficacia del levetirace-
tam en un paciente con tics motores cronicos, epilepsia rolandi-
ca y trastorno de la atencion y del comportamiento. Rev Neurol
2009;49:502-3.
49. Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM, Munoz-Jareno N,
Calleja-Perez B. An open-label, prospective study of levetiracetam
in children and adolescents with Tourette syndrome. Eur J Paedatr
Neurol 2009;13:541-5.
50. Halevy A, Shuper A. Methylphenidate induction of complex visual
hallucinations. J Child Neurol 2009;24:1005-7.
51. Rashid J, Mitelman S. Methylphenidate and somatic hallucina-
tions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:945-6.
52. Gross-Tsur V, Joseph A, Shalev RS. Hallucinations during methyl-
phenidate therapy. Neurology 2004;63:753-4.
53. Gobbi G, Giovannini S, Boni A, Visconti P, Beghi M, Cornaggia
CM. Catatonic psychosis related to forced normalization in a girl
with Dravets syndrome. Epileptic Disord 2008;10:325-9.
50
54. Tucker GJ, Neppe VM. Neurology and psychiatry. Gen Hosp Psy-
chiatry 1988;10:24-33.
55. Kramer ME, Chiu CY, Walz NC, et al. Long-term neural proces-
sing of attention following early childhood traumatic brain injury:
fMRI and neurobehavioral outcomes. J Int Neuropsychol Soc
2008;14:424-35.
56. Ropper AH, Adams RD, Victor M, Brown RH. Neurologic di-
sorders caused by lesions in particular parts of the cerebrum. In:
Adams and Victors principles of neurology. In. 8th ed. New York:
McGraw-Hill Medical Pub. Division; 2005:385-413.
57. Rylander G. Personality analysis before and after frontal lobotomy.
Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1948;27 (1 vol.):691-705.
58. Willmott C, Ponsford J. Efficacy of methylphenidate in the rehabi-
litation of attention following traumatic brain injury: a randomi-
sed, crossover, double blind, placebo controlled inpatient trial. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:552-7.
59. Kim YH, Ko MH, Na SY, Park SH, Kim KW. Effects of single-dose
methylphenidate on cognitive performance in patients with trau-
matic brain injury: a double-blind placebo-controlled study. Clin
Rehabil 2006;20:24-30.
60. Whyte J, Hart T, Vaccaro M, et al. Effects of methylphenidate on
attention dficits after traumatic brain injury: a multidimensional,
randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:401-
20.
61. Sivan M, Neumann V, Kent R, Stroud A, Bhakta BB. Pharmacothe-
rapy for treatment of attention dficits after non-progressive acqui-
red brain injury. A systematic review. Clin Rehabil 2010;24:110-21.
62. Wagner AK, Drewencki LL, Chen X, et al. Chronic methylphenida-
te treatment enhances striatal dopamine neurotransmission after
experimental traumatic brain injury. J Neurochem 2009;108:986-97.
51
Comorbilidad del trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad en el adulto y el trastorno por uso de
sustancias
Marin Mayor M.1, Pastor L.2
Hospital 12 de Octubre, Madrid
INTRODUCCIN
53
Por lo dicho hasta ahora, la importancia de la comorbilidad entre TDAH
y TUS deriva tanto de la consistencia de la asociacin de ambas pato-
logas en los estudios, como de sus repercusiones sociales y las dificul-
tades clnicas que entraa el manejo comrbido de ambas entidades. A
continuacin presentamos el caso de un paciente atendido en la Unidad
de Conductas Adictivas de nuestro hospital, que acudi inicialmente
con un problema de dependencia de alcohol, y al que se le dagnostic
un TDAH del adulto durante su seguimiento. La temprana edad a la
que se haba iniciado el abuso de sustancias (fundamentalmente alco-
hol y cocana) haba enmascarado los sntomas de TDAH, y el hecho
de que coexistieran un TUS y un TDAH, haba empeorado el curso de
la drogodependencia, y exacerbado los sntomas del trastorno. Un co-
rrecto abordaje psicofarmacolgico result imprescindible para que el
paciente experimentase una mejora en su funcionamiento psicosocial
y la estabilizacin de su problema de drogodependencia.
Antecedentes mdicos
No RAMC. Sin inters.
Antecedentes psiquitricos
No refiere antecedentes psiquitricos de inters.
Hbitos txicos
54
una hora y meda despus de levantarse, los das que no trabaja, y
a partir de las 16 horas, despus de su jornada laboral, los das que
s lo hace. Describe intenso craving y encontrarse irritable du-
rante el horario de trabajo. En el momento actual llega a consumir
hasta 16 combinados de whisky al da (32 UBEs), con frecuentes
episodios de embriaguez. Describe sintomatologa abstinencial
matutina leve en forma de temblor distal en miembros superiores
y aumento de ansiedad basal. El paciente no ha tenido episodios
previos de convulsiones ni delirium tremens en el contexto de la
abstinencia. No verbaliza episodios previos de alucinosis, aunque
s reconoce algn episodio de blackout. Describe alta tolerancia
al inicio del consumo, que fue aumentando progresivamente hasta
el presente. Asocia su consumo etlico a los momentos de ocio y
diversin, sobre todo al principio, pero en la actualidad recono-
ce incrementar su ingesta de alcohol con una finalidad ansioltica
despus de un da estresante o una situacin que le produce ten-
sin, cuando se siente deprimido, aburrido o enfadado, y despus
de un enfrentamiento familiar o con una persona significativa. Re-
fiere no haber presentado conductas de riesgo en el contexto de
consumo de alcohol, fuera de sentirse irritable o agresivo cuando
no consume. Comenta que el problema del consumo no ha inter-
ferido en su trabajo. A nivel de pareja reconoce discusiones en el
contexto de la intoxicacin etlica, y asocia su ruptura sentimental
a su consumo de txicos. A nivel mdico, el paciente presenta un
patrn analtico actual de hepatitis alcohlica (segn le ha confir-
mado su MAP), describe pirosis, hiporexia con reduccin de la
ingesta de caloras, y sensacin subjetiva de prdida de memoria
y problemas de concentracin. El paciente no ha recibido ningn
tipo de tratamiento para su dependencia de alcohol previo a la
consulta, ni ha tenido periodos prolongados de abstinencia.
55
- Cocana: A los 17 aos comienza a consumir cocana en canti-
dades moderadas (1/2 gramo), en contexto social y con una fre-
cuencia de aproximadamente dos fines de semana al mes. Cumple
criterios DSM-IV de dependencia de cocana a los 27 aos, edad
a la que presenta un patrn de consumo cas dario (en funcin
de sus posibilidades econmicas). Reconoce consumo de a 1
gramo, fumada o esnifada, en el contexto de consumo de alcohol,
pero tambin fuera del mismo. Reconoce efecto ansioltico asocia-
do al consumo de cocana (efecto que tambin refiere haber expe-
rimentado en el contexto de consumo de cafena). En ocasones,
y en periodos de intoxicacin, describe paranoias, en forma de
clnica autorreferencial, principalmente. Abstinente desde los 34
aos. No precis intervencin por Salud Mental.
Antecedentes familiares
56
Situacin basal
57
con una muy baja autoestima. Refiere rabietas frecuentes, que en oca-
sones le llevaron a verse marginado por sus compaeros.
Episodio actual
58
con dificultades para mantener la atencin durante periodos de tiempo
largos, problemas a la hora de concentrarse en la lectura o actividades
ldicas o del trabajo, desordenado, planifica mal sus obligaciones y no
termina las tareas, se distrae con facilidad, evita hacer tareas que requie-
ran un alto nivel de concentracin, deja las cosas para ms adelante,
es olvidadizo. Finalmente reconoce ser muy introvertido, con escasas
habilidades sociales y dificultades en las relaciones interpersonales, y
presenta una autoestima muy baja.
59
Pruebas complementarias
Escalas de valoracin
60
Test cognitivos
Evaluacin neuropsicolgica
Pruebas aplicadas:
61
y su tiempo de ejecucin se encuentra ajustado a la meda pobla-
cional). Sin embargo, el paciente presenta dificultades en cuanto
a la atencin selectiva y el escaneo visual (el paciente comete 5
omisiones en el Test de Cancelacin de Campanas).
Diagnstico
- Eje I:
Dependencia de alcohol (303.90). Dependencia de nicotina (305.1).
Dependencia de cocana en remisin completa prolongada
(304.50). Abuso de cannabis en remisin completa prolongada
(305.20). Posible Juego Patolgico (312.31). Trastorno Adaptativo
mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo (duelo complica-
do) (309.28). Posible TDAH del adulto (314.01).
62
- Eje II:
Rasgos lmites de personalidad (301.83)
- Eje III:
NE
- Eje IV:
Problema de relacin no especificado (Z63.9) Problema biogrfico
(Z60.0)
- Eje V:
EEAG: 60
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Evolucin
63
de forma brusca el consumo de Lorazepam haca 48 horas, presentan-
do una sintomatologa abstinencial de benzodacepinas de intensidad
moderada, en forma de temblor distal en miembros superiores, intensa
daforesis, sensacin distrmica, e importante inquietud psicomotriz.
La alcoholimetra result negativa, as como la tira de txicos en orina
(con excepcin de las benzodacepinas). Su temperatura corporal era de
36C, su TAS de 110 mm de Hg y su TAD de 70 mm de Hg, y su frecuen-
cia cardaca de 84 lpm. Persista la sintomatologa ansioso-depresiva de
intensidad moderada, y las ideas pasvas de muerte, aunque el paciente
reconoca una ligera mejora en su apetito y en la calidad del sueo. Se
volvi a realizar tratamiento de desintoxicacin, nuevamente con una
pauta descendente de Lorazepam e incrementando la dosis de Oxcarba-
zepina a 600 mg/ 8 horas, manteniendo la vitaminoterapia, e iniciando
tratamiento con medicacin antidepresiva (Venlafaxina de accin retar-
dada 150 mg/ 24 horas y Mirtazapina 15 mg/ 24 horas).
64
te la Oxcarbazepina, hasta alcanzar una dosis mxima 2400 mg/ 24 ho-
ras, repartidos en tres tomas, para intentar controlar la sintomatologa
ansiosa y la hiperactividad motora. Ante la pobre respuesta obtenida,
planteamos el inicio de tratamiento con Metilfenidato de liberacin
prolongada, comenzando con una pauta ascendente de 10 por se-
mana, hasta llegar a 40 darios en una sola toma matutina daria. El
paciente toler bien la medicacin pautada, sin presentar problemas de
insomnio ni alteraciones del apetito. Describe menor nivel de inquietud
y ansiedad, sintindose ms relajado, mejora anmica, y mejora en la
calidad del sueo. Tambin refiere una mayor capacidad de autocontrol
y ms capacidad de concentracin. Dada la mejora clnica presentada
se hizo posible reducir la toma de Oxcarbazepina a 300 mg cada 12 ho-
ras, manteniendo el tratamiento antidepresivo.
Comentarios
66
Lesin frontal izquierda y sntomas TDAH
El paciente se presenta
en nuestra consulta
acompaado de la
familia por dificultades
en el autocontrol y
mantenimiento de la
atencin. Ha repetido
varios cursos y ahora se
encuentra en primero
de bachillerato.
67
Se equivoca mucho en aritmtica. Duda mucho en ortografa. Es
adems movido, inquieto. Reclama atencin. Impulsivo, especialmente
de forma verbal. Atrevido. Disruptivo a veces por exceso de confianza.
Hablador, interrumpe conversaciones. Llamadas de atencin, a pesar de
su edad. Retador en general. Su relacin con otros chicos es aceptable.
Con los padres, se muestra impulsivo o irritable ocasonalmente. Todo
le sienta mal, cualquier cosa la respuesta es no. Los profesores se
quejan sobre su rendimiento acadmico y lo justifican por estos aspectos
referidos. Ha tenido problemas de aprendizaje en lecto-escritura. Mejor
la lectura que la escritura. No tiene una letra muy mala, pero solo si
se centra, cuando no lo hace es anrquica. No tics ni esterotipias. Los
test neuropsicolgicos demuestran una inteligencia normal con dficit
en los aspectos concernientes a la memoria de trabajo. Dificultades
importantes en organizacin y planificacin. La puntuacin en la
escala Conners es caracterstica de TDAH. Se realiza un CPT-II que es
patolgico con un intervalo de confianza del 90%. El test de Wisconsin
es normal. Los test de lectura no demuestran alteraciones.
Comentario
68
las partes motoras y lingsticas56. Phineas Cage era un trabajador de
ferrocarril, capacitado y temeroso de Dios que se volvi irreverente,
despistado, irresponsable y vacilante tras sufrir una lesin causada
por una explosin que le clav una gran barra de hierro en los lbulos
frontales. Otro ejemplo igual de impresionante fue el de un paciente
(llamado paciente de Dandy) que fue sometido a una lobotoma
frontal bilateral durante la remocin de un meningioma56. En general,
los pacientes con lesin post-traumtica o tras lobotoma del lbulo
frontal experimentan muchos de los sntomas predecibles en el TDAH:
vacilacin, cambios de humor, actuar sin atender a las consecuencias,
dificultad en la solucin a los problemas de la vida daria, pero sobre
todo un dficit de atencin marcado (o bien una importante tendencia
a perseverar en determinadas tareas) sin que exista ninguna deficiencia
intelectual. Cabe destacar que estos extensos estudios clnicos se
desarrollaron hace ms de 60 aos, por lo que el conocimiento de
estos problemas en pacientes con lesiones frontales es antiguo56. No
obstante, las diferentes regiones afectadas pueden inducir sntomas
diferentes (que encajaran con diferentes subtipos de TDAH). Por
un lado el sndrome de apata y falta de iniciativa se relacionara con
lesiones de las convexidades sagital o mediodorsal y el estado jocoso,
imprudente y socialmente inapropiado con lesiones frontales orbitarias
y dorsolaterales56. Rylander, medante pruebas neuropsicolgicas,
demostr que los pacientes con lesiones de cualquier lbulo frontal
muestran ligera elevacin del humor, con aumento de la locuacidad y
tendencia a hacer chistes, falta de tacto, incapacidad para adaptarse a
situaciones nuevas, inestabilidad del humor y prdida de la iniciativa,
cambios que se reconocen con lesiones unilaterales o bilaterales, pero
con mayor frecuencia en estas ltimas57. Las lesiones de las regiones
orbitales medales del lbulo frontal parecen ser las responsables
con mayor frecuencia de estos problemas. Muchas veces existe una
anosmia unilateral asociada como consecuencia del traumatismo56.
Desde el punto de vista farmacolgico, Willmott et al han observado
en un estudio aleatorizado controlado con placebo, que el metilfenidato
mejora la velocidad del procesamiento de la informacin durante la
rehabilitacin de pacientes con dao cerebral post-traumtico58. Otro
estudio de similares caractersticas demostr que la administracin de
metilfenidato mejora el funcionamiento cognitivo secundario al dao
cerebral post-traumtico. Los efectos eran ms evidentes en relacin con
el tiempo de reaccin de la memoria de trabajo59. Whyte et al tambin
encontraron efectos muy positivos con dosis bajas de metilfenidato en
pacientes con dao cerebral post-traumtico60.
69
La reciente revisin sistemtica de Silvan et al demostr que existe
un beneficio potencial para el tratamiento de la falta de atencin en
pacientes con dao cerebral adquirido no-progresivo61. Por otro lado,
estudios en modelo animal han sugerido que la administracin daria de
metilfenidato mejora las neurotransmisin dopaminrgica estriatal en
ratas con lesiones cerebrales traumticas62. La literatura al respecto, que
especifique la eficacia del metilfenidato en pacientes con lesin frontal
post-traumtica, es muy escasa; paradjicamente, al menos desde el
punto de vista terico, parecen magnficos candidatos a ser tratados con
este frmaco, tal y como sucede en el caso comentado.
Bibliografa
70
10. Fernandez-Jaen A. Trastorno por dficit de atencion e hiperactivi-
dad y retraso mental. Rev Neurol 2006;42 Suppl 2:S25-7.
11. Pearl PL, Weiss RE, Stein MA. Medical mimics. Medical and
neurological conditions simulating ADHD. Ann N Y Acad Sci
2001;931:97-112.
12. Stein MA. Medical mimics and differential dagnosis in adult
ADHD. CNS Spectr 2008;13:14-6.
13. Barcia D. Acerca del reencuentro entre la neurologia y la psi-
quiatria. Reflexiones de un viejo neuropsiquiatra. Rev Neurol
2007;45:746-54.
14. Reynolds EH, Trimble MR. Epilepsy, psychiatry, and neurology.
Epilepsia 2009;50 Suppl 3:50-5.
15. Raja M. Neurological dagnoses in psychiatric patients. The uncer-
tain boundaries between neurology and psychiatry. Ital J Neurol
Sci 1995;16:153-8.
16. Biederman J. Impact of comorbidity in adults with attention-dfi-
cit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 3:3-7.
17. Spencer T, Biederman J, Wilens T, et al. A large, double-blind,
randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of
adults with attention-dficit/hyperactivity disorder. Biological Psy-
chiatry 2005;57:456-63.
18. Bouffard R, Hechtman L, Minde K, Iaboni-Kassab F. The effica-
cy of 2 different dosages of methylphenidate in treating adults
with attention-dficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry
2003;48:546-54.
19. Biederman J, Mick E, Spencer T, et al. An open-label trial of OROS
methylphenidate in adults with late-onset ADHD. CNS Spectr
2006;11:390-6.
20. Boonstra AM, Kooij JJ, Oosterlaan J, Sergeant JA, Buitelaar JK.
Does methylphenidate improve inhibition and other cognitive abi-
lities in adults with childhood-onset ADHD? J Clin Exp Neurop-
sychol 2005;27:278-98.
21. Edel MA, Pfutze EM, Lieder A, et al. Self concept, action control
and ADHD symptoms under methylphenidate treatment in adults
with ADHD. Pharmacopsychiatry 2009;42:109-13.
22. Sobanski E, Sabljic D, Alm B, et al. Driving-related risks and im-
pact of methylphenidate treatment on driving in adults with at-
tention-dficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Neural Transm
2008;115:347-56.
23. Buitelaar JK, Ramos-Quiroga JA, Casas M, et al. Safety and tolera-
bility of flexible dosages of prolonged-release OROS methylpheni-
date in adults with attention-dficit/hyperactivity disorder. Neu-
ropsychiatr Dis Treat 2009;5:457-66.
71
24. Jain U, Hechtman L, Weiss M, et al. Efficacy of a novel biphasc
controlled-release methylphenidate formula in adults with atten-
tion-dficit/hyperactivity disorder: results of a double-blind, pla-
cebo-controlled crossover study. J Clin Psychiatry 2007;68:268-77.
25. Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM, Pardos A, Calleja-
Perez B, Munoz Jareno N. Clinical and cognitive response to exten-
ded-release methylphenidate (Medikinet(R)) in attention dficit/
hyperactivity disorder: Efficacy evaluation. Adv Ther 2010.
26. Rosler M, Fischer R, Ammer R, Ose C, Retz W. A randomised,
placebo-controlled, 24-week, study of low-dose extended-release
methylphenidate in adults with attention-dficit/hyperactivity di-
sorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009;259:120-9.
27. Olfson M, Marcus SC, Zhang HF, Wan GJ. Continuity in methyl-
phenidate treatment of adults with attention-dficit/hyperactivity
disorder. J Manag Care Pharm 2007;13:570-7.
28. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. Neuropsychological functio-
ning. In: ADHD in adults : what the science says. New York: Guil-
ford Press; 2008.
29. Cohen AL, Shapiro SK. Exploring the performance differences on
the flicker task and the conners continuous performance test in
adults with ADHD. J Atten Disord 2007;11:49-63.
30. Advokat C, Martino L, Hill BD, Gouvier W. Continuous Per-
formance Test (CPT) of college students with ADHD, psychia-
tric disorders, cognitive dficits, or no dagnosis. J Atten Disord
2007;10:253-6.
31. Fernandez-Jaen A, Martin Fernandez-Mayoralas D, Calleja-Perez
B, Moreno-Acero N, Munoz-Jareno N. Efectos del metilfenidato
en los procesos cognitivo-atencionales.Uso de los test de ejecucion
continuada. Rev Neurol 2008;46 Suppl 1:S47-9.
32. Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, et al. Executive functioning
in high-IQ adults with ADHD. Psychol Med 2010:1-10.
33. Hervey AS, Epstein JN, Curry JF. Neuropsychology of adults with
attention-dficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review.
Neuropsychology 2004;18:485-503.
34. Paslakis G, Kiefer F, Diehl A, Alm B, Sobanski E. [Methylphenidate
: Therapy option for adults with ADHD and comorbid substance
use disorder?]. Nervenarzt 2010.
35. Landolt H. Some clinical EEG correlations in epileptic psychoses
(twilight states). EEG Clin Neurophysiol 1953;5:121.
36. Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Forced normalization: clinical
and therapeutic relevance. Epilepsia 1999;40 Suppl 10:S57-64.
72
37. Dunn DW, Kronenberger WG. Childhood epilepsy, attention pro-
blems, and ADHD: review and practical considerations. Semin Pe-
datr Neurol 2005;12:222-8.
38. Dunn DW, Austin JK, Harezlak J, Ambrosius WT. ADHD and epi-
lepsy in childhood. Dev Med Child Neurol 2003;45:50-4.
39. Hermann B, Jones J, Dabbs K, et al. The frequency, complications
and aetiology of ADHD in new onset paedatric epilepsy. Brain
2007;130:3135-48.
40. Hesdorffer DC, Ludvigsson P, Olafsson E, Gudmundsson G, Kjar-
tansson O, Hauser WA. ADHD as a risk factor for incident un-
provoked seizures and epilepsy in children. Arch Gen Psychiatry
2004;61:731-6.
41. Williams J, Griebel ML, Sharp GB, et al. Differentiating between
seizures and attention dficit hyperactivity disorder (ADHD) in a
pedatric population. Clin Pedatr (Phila) 2002;41:565-8.
42. Williams J, Lange B, Phillips T, et al. The course of inattentive and
hyperactive-impulsive symptoms in children with new onset sei-
zures. Epilepsy Behav 2002;3:517-21.
43. Williams J, Schulz EG, Griebel ML. Seizure occurrence in children
dagnosed with ADHD. Clin Pedatr (Phila) 2001;40:221-4.
44. Dunn DW, Austin JK, Perkins SM. Prevalence of psychopathology
in childhood epilepsy: categorical and dimensional measures. Dev
Med Child Neurol 2009;51:364-72.
45. Kaufmann R, Goldberg-Stern H, Shuper A. Attention-dficit di-
sorders and epilepsy in childhood: incidence, causative relations
and treatment possibilities. J Child Neurol 2009;24:727-33.
46. Laporte N, Sebire G, Gillerot Y, Guerrini R, Ghariani S. Cognitive
epilepsy: ADHD related to focal EEG discharges. Pedatr Neurol
2002;27:307-11.
47. Deonna T, Roulet-Perez E. Cognitive and behavioural disorders of
epileptic origin in children. London: Cambridge University Press;
2005.
48. Fernandez-Mayoralas DM, Fernandez-Jaen A, Munoz-Jareno
N, Calleja-Perez B, Arroyo-Gonzalez R. Eficacia del levetirace-
tam en un paciente con tics motores cronicos, epilepsia rolandi-
ca y trastorno de la atencion y del comportamiento. Rev Neurol
2009;49:502-3.
49. Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM, Munoz-Jareno N,
Calleja-Perez B. An open-label, prospective study of levetiracetam
in children and adolescents with Tourette syndrome. Eur J Paedatr
Neurol 2009;13:541-5.
50. Halevy A, Shuper A. Methylphenidate induction of complex visual
hallucinations. J Child Neurol 2009;24:1005-7.
73
51. Rashid J, Mitelman S. Methylphenidate and somatic hallucina-
tions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:945-6.
52. Gross-Tsur V, Joseph A, Shalev RS. Hallucinations during methyl-
phenidate therapy. Neurology 2004;63:753-4.
53. Gobbi G, Giovannini S, Boni A, Visconti P, Beghi M, Cornaggia
CM. Catatonic psychosis related to forced normalization in a girl
with Dravets syndrome. Epileptic Disord 2008;10:325-9.
54. Tucker GJ, Neppe VM. Neurology and psychiatry. Gen Hosp Psy-
chiatry 1988;10:24-33.
55. Kramer ME, Chiu CY, Walz NC, et al. Long-term neural proces-
sing of attention following early childhood traumatic brain injury:
fMRI and neurobehavioral outcomes. J Int Neuropsychol Soc
2008;14:424-35.
56. Ropper AH, Adams RD, Victor M, Brown RH. Neurologic di-
sorders caused by lesions in particular parts of the cerebrum. In:
Adams and Victors principles of neurology. In. 8th ed. New York:
McGraw-Hill Medical Pub. Division; 2005:385-413.
57. Rylander G. Personality analysis before and after frontal lobotomy.
Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1948;27 (1 vol.):691-705.
58. Willmott C, Ponsford J. Efficacy of methylphenidate in the rehabi-
litation of attention following traumatic brain injury: a randomi-
sed, crossover, double blind, placebo controlled inpatient trial. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:552-7.
59. Kim YH, Ko MH, Na SY, Park SH, Kim KW. Effects of single-dose
methylphenidate on cognitive performance in patients with trau-
matic brain injury: a double-blind placebo-controlled study. Clin
Rehabil 2006;20:24-30.
60. Whyte J, Hart T, Vaccaro M, et al. Effects of methylphenidate on
attention dficits after traumatic brain injury: a multidimensional,
randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:401-
20.
61. Sivan M, Neumann V, Kent R, Stroud A, Bhakta BB. Pharma-
cotherapy for treatment of attention dficits after non-progres-
sive acquired brain injury. A systematic review. Clin Rehabil
2010;24:110-21.62. Wagner AK, Drewencki LL, Chen X, et al.
Chronic methylphenidate treatment enhances striatal dopamine
neurotransmission after experimental traumatic brain injury. J
Neurochem 2009;108:986-97.
74
El tiempo perdido
Sanz Granado O.
Equipo de salud mental del distrito 3. Hospital Militar. Burgos
Objetivos
Mtodos
75
En agosto de 2008 se retom el caso investigando de forma retrospecti-
va la infancia del paciente, y refiriendo que desde nio haba sido muy
movido, incapaz de organizarse o planificar tareas, con dificultad para
mantener la atencin, dificultades acadmicas y en el comportamiento
escolar y familiar. Siempre estaba nervioso, intranquilo, impaciente.
Se realiz el cuestionario autoinformado de cribado de TDAH del adul-
to ASRS-V1.1, cumpliendo marcadamente los items necesarios para la
sospecha del trastorno, y ante las quejas mnsicas y de atencin-concen-
tracin que vena verbalizando el paciente se efectu un estudio neurop-
sicolgico con las siguientes conclusiones: Dficit grave en velocidad de
procesamiento, atencin sostenida, flexibilidad cognitiva, autorregula-
cin y capacidad de inhibir la interferencia. Dficit moderado en lectura
y escritura. Dficit leve en evocacin categorial semntica y fonolgica,
planificacin y capacidad de razonamiento abstracto. Conservacin de
la orientacin temporal, espacial y personal, memoria verbal reciente y
diferida, praxis ideomotora, ideacional y constructiva grfica, expresin
y comprensin, denominacin, control mental y atencional.
Resultados
Conclusiones
76
comorbilidad esquizofrenia, tdah y dependencia
de cannabis: Un reto teraputico. Patologia dual en
esquizofrenia, tdah y cannabis
Mateu Codina, G., Daz Digon L., Morro Fernandez L.
Unidad de Patologa Dual. Centre Frum - Hospital del Mar, Barcelona
Introduccin
Motivo de consulta
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
77
dedo mano izquierda que requiri varias intervenciones quirr-
gicas. Seccin del tendn profundo del 3 y 4 dedos de la mano
derecha tras sufrir lesin por arma blanca en contexto de episodio
de heteroagresividad en domicilio que precis de sutura tendino-
sa. Retraso de crecimiento en seguimiento por el servicio de endo-
crinologa de zona y orientado como pubertad diferida (no llev a
cabo seguimiento regular).
Enfermedad actual
78
dualmente ms desconfiado e intranquilo, llegando a presentar episo-
dios de heteroagresividad fsica y verbal hacia la familia. Asmismo, se
han objetivado soliloquios y conductas alucinatorias verbalizando en
varias ocasones la sensacin de que la gente tiene la capacidad de saber
lo que piensa y que hablan de l constantemente. La familia tambin
informa sobre la existencia de un patrn desorganizado del hbito ali-
mentario y del ritmo sueo-vigilia. El paciente niega esta sintomato-
loga, aunque admite haber aumentado el consumo de cannabis en las
ltimas semanas.
Pruebas complementarias
Diagnsticos
Tratamiento
79
- Clonazepam 0,5 mg : 2-2-2
- Metilfenidato de liberacin prolongada 30mg : 1-0-0
Evolucin
80
lamotrigina (inicio con 25 mg/da mantenido durante dos semanas;
posteriormente mantenemos otras dos semanas a dosis de 50 mg/da,
una semana 100 mg/da y, finalmente, llegando a una dosis de manteni-
miento con 200 mg/da).
Tras dos semanas del inicio del tratamiento con lamotrigina se objetiva
una significativa mejora de la clnica delirante, franca reduccin de las
conductas alucinatorias y mayor autocontrol comportamental.
Comentarios
81
Bibliografa
82
Debajo del cuerpo perfecto
83
En la exploracin psicopatolgica el paciente est consciente, orientado,
colaborador. Pensamiento organizado, sin contenidos delirantes. Ten-
dencia a la verborrea invasva, contestando antes de terminar las pre-
guntas, impulsividad elevada que se manifiesta en diversas reas (entre
ellas, mltiples autolesiones), agresividad contenida, alteracin de la
percepcin de la autoimagen corporal (se ve delgado a de pesar tener
un cuerpo musculado con 1,70 m de estatura y 93 kg de peso). Quejas
de hipoorexia, sin que haya habido prdida de peso. Labilidad afectiva.
Tambin destaca el gran nmero de visitas que ha tenido el paciente
por parte de personal sanitario (mdicos, DUE), alcanzando la cifra de
172 en el ltimo ao.
84
en el gimnaso. Adems de esto, disminuye el consumo de tabaco y de
cafena, y desaparecen las pseudocrisis comiciales, que probablemen-
te se trataban de momentos en los que se acentuaba la inatencin. Al
cabo de un ao, el paciente estaba con una dosis de metilfenidato de
90 mg/da y 3 mg/da de alprazolam. Su peso se haba reducido hasta
76.500 y el nmero de visitas anuales por sanitarios haba pasado de
172 a 104.
Conclusiones
85
Trastorno Obsesivo Compulsivo No tdah
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
87
Enfermedad actual
Opcin teraputica
88
paciente ha podido retomar estudios de F.P., manteniendo tratamiento
con metilfenidato de liberacin prolongada y control en nuestro CSM
de carcter semestral hasta la actualidad.
DIAGNSTICO
Plan de tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
89
Trastorno por dficit de atencin tipo tempo cognitivo lento
en el adulto. A propsito de un caso y su evolucin natural
desde la infancia.
Martn Fernndez-Malloralas D.1, Fernndez Jan A.
Hospital Universitario Quirn, Madrid
INTRODUCCIN
91
que desde pequea ha tenido dificultades para concentrarse en tareas
que requieren esfuerzo, siempre ha sido poco constante, se distraa con
estmulos externos pero mucho ms frecuentemente con sus propios
pensamientos, estaba en las nubes, ensimismada, evitaba hacer los de-
beres, necesitaba ms tiempo que los dems para realizar los trabajos y
le rean por ser desordenada. Actualmente tambin le cuesta mantener
la atencin en una sola actividad poco gratificante durante periodos de
tiempo razonables, comete errores por descuido, se olvida de planes,
horarios o citas y pierde objetos. Todas estas dificultades mejoran sig-
nificativamente cuando realiza actividades que le resultan placenteras.
Ha realizado un Modulo de Formacin Profesional de Grado Medio
en Educacin Infantil. Actualmente no trabaja y vive con sus padres.
Las relaciones sociales actuales son aceptables. De pequea tuvo ms
dificultades en sus relaciones sociales, debido a que tenda a ser muy
absorbente en las relaciones ntimas y, por otro lado, pasva en su rela-
cin con coetneos. Siempre ha tenido un sentimiento de malestar por
no haber cumplido con las expectativas de su familia y de ella misma,
lo que la lleva a ser ansiosa. A nivel de funcionamiento ejecutivo, asume
que tiene ciertas dificultades que repercuten en su vida cotidana. Se
considera impulsiva a la hora de tomar decisiones, sin tener en cuenta
las consecuencias de sus acciones, lo que en ocasones le ha trado pro-
blemas. No presenta ni ha presentado sntomas de inquietud motora. La
exploracin fsica es normal.
92
Desde la perspectiva neuropsicolgica se obtienen datos concordan-
tes con problemas de atencin: el test de percepcin de diferencias de
Thurstone y Yela demuestra una puntuacin de 24, equivalente al centil
10 cuando lo comparamos con un baremo de mujeres adultas trabaja-
doras. El test de Stroop resulta normal. El anlisis de la ejecucin del
CPT-II (test de ejecucin continua de Conners) muestra un 89,4% de
coincidencia con la ejecucin del grupo clnico de Trastorno por dficit
de Atencin e Hiperactividad. Obtuvo cinco indicadores de inatencin
y uno de impulsividad, lo que apunta a la existencia de dificultades aten-
cionales especficas.
Clinical
Non-Clinical
0 50 100
Confidence Index
Comentarios
Los pacientes con TCL tienen una alta propensin a los trastornos in-
ternalizantes (predisposicin a la ansiedad/depresin y a los problemas
sociales)3. Nuestra paciente presentaba un cuadro ansioso asociado que
probablemente influa en su conducta de forma llamativa, de ah las
puntuaciones altas en impulsividad cognitiva y no solo en falta de aten-
cin que manifiesta en el CPT-II. Otros autores1 no han demostrado
alteraciones de impulsividad en el CPT-II relevantes en sus pacientes,
aunque consideramos que la presencia de los mismos, especialmente en
mujeres con ciertos niveles de ansiedad, puede ser ms frecuente de lo
que se pensaba.
94
con TDAH-D (sobre todo de TCL) que caractersticamente finalizan
las tareas escolares (aunque sea a las 04:00 de la madrugada) y que t-
picamente no evitan realizar las tareas impuestas. Por lo tanto hay que
prestar atencin a estas pacientes que estn al borde del diagnstico
DSM-IV de TDAH-D porque a veces padecen un trastorno grave con
una excelente respuesta al tratamiento. Una buena anamnesis y el perfil
neuropsicolgico puede ofrecer una inestimable ayuda en estos casos,
aunque hasta nuestro conocimiento, no han sido bien estudados en la
literatura hasta la fecha.
Bibliografa
95
Caso clnico tdah
Castao Asns J.
Hospital del Mar, Barcelona
Anamnesis
97
empapado en sudor a altas horas de la madrugada. No para de recordar
el incidente, le vienen intrusivamente de manera constante pensamien-
tos e imgenes de lo sucedido en el pasado a la cabeza.
98
Exploracin
Pruebas complementarias
Evolucin
99
ciente se muestra ilusionado y animado, presentando mejor tolerancia
ante la situacin y planes de futuro adecuados, habiendo recuperado
su humor, aficiones y contactos sociales. Reincorporndose al trabajo y
llevando una vida cas normal, acudiendo solo a los sitios como haca
antes. Por el momento no obstante persisten ciertas evitaciones como
que an no se atreve a ir por la calle donde ocurri la agresin as como
evita determinadas conversaciones y actividades de ocio (por ejemplo
ver peliculas que versen o puedan recordarle ese tema). Se mantiene el
tratamiento con 200 mg/da de sertralina habindose suspendido pro-
gresivamente en visitas sucesivas el tratamiento con alprazolam (tanto
de mantenimiento como no necesitando dosis extra) ante la buena evo-
lucin. Continuando las visitas con psicologa.
100
Tengo hormigueos en la cabeza como si estuviera acelerado
INTRODUCCIN
Nuestro caso trata de un varn de 32 aos que acude por primera vez
a nuestro servicio de Salud Mental en septiembre de 1999. Derivado
desde la UHB de Legans donde haba ingresado por un cuadro de agi-
tacin psicomotriz.
Antecedentes personales:
101
- Psiquitricos: Previo al ingreso en Legans nunca haba estado en
contacto con Servicios de Salud Mental.
Antecedentes familiares
102
EVOLUCIN
103
PSICOPATOLOGA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Eje I
- Dependencia de Cannabis.
- Trastorno psictico inducido por Cannabis con ideas delirantes.
- Abuso de cocana.
- TDAH del adulto
Eje II
- XX
Eje III
- XX
Eje IV
- Problemas relacionados con el estilo de vida
- Habilidades sociales inadecuadas no clasficadas en otro lugar
- Historia personal de incumplimiento del tratamiento mdico.
Eje V
- GAF: 50-41
105
Los sntomas TDAH se sospecharon desde un primer momento. Si-
guiendo los criterios para TDAH en nios segn la DSM-IV TR, nues-
tro paciente podra ser dagnosticado como tal, al cumplir seis o ms
de los sntomas de hiperactividad-impulsividad del criterio A y haber
estado presentes los sntomas desde la infancia como precisa el criterio
de edad de 7 aos. Podramos pensar que se trata de un trastorno de
ansiedad, pero el paciente no muestra preocupacin excesiva o miedos
a distintos acontecimientos o situaciones concretas. Otro cuadro con
el que habra que hacer un diagnstico diferencial es con un episodio
maniaco, pero en nuestro caso slo se trata de aceleracin, el nimo no
est anormalmente ni persistentemente elevado, no hay ideacin mega-
lomanaca, ni sentimientos de grandiosidad.
TRATAMIENTO
Comentarios
106
Los primeros estudios serios que documentaban la relacin entre
TDAH y consumo de sustancias en la vida adulta datan de la dcada de
los 90 (estudio longitudinal de Weiss y Hechtman, 1993). Muchos estu-
dios coinciden en que la secuencia evolutiva ms frecuente en el con-
sumo de txicos en pacientes TDAH es el inicio en la adolescencia de
consumo de etanol o tabaco para pasar ms tarde al uso de la marihuana
y posteriormente, en los primeros aos de la vida adulta, comenzar con
el consumo de otros txicos como la cocana. Nuestro caso es altamente
ilustrativo de lo aqu sealado. Dentro de los pacientes TDAH predispo-
ne ms a un posterior consumo de txicos la asociacin entre TDAH y
Trastorno de conducta o TDAH y trastorno negativista desafiante.
En nuestro caso hay que aadir los efectos negativos del cannabis sobre
el sistema nervioso central, ya que el consumo de cannabis desencaden
el trastorno psictico secundario al consumo y ha empobrecido todava
ms el rendimiento de las funciones ejecutivas del paciente.
107
menos paliar las consecuencias que se derivan a nivel laboral, social y
familiar.
Bibliografa:
108
Depresin y cocana en el trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad
Teva Garciav M.I.1, Bancalero Romero M.C.2, Zamora Rodrguez F.J.3,
Mndez Snchez F.4, Baltasar Tello I.
Unidad de Salud Mental Don Benito, Badajoz
INTRODUCCIN
109
aproximadamente, cuatro cervezas al da y es fumador de 60 cigarrillos
darios. En los antecedentes personales psiquitricos destacan dos epi-
sodios depresivos no filiados. El primero de ellos fue a raz del falleci-
miento de su madre, cuando el paciente contaba con 14 aos. Recuerda
que estaba muy triste, irritable y lleg a tener problemas de conducta en
el colegio por lo que lo expulsaban con frecuencia. El segundo episodio
depresivo aconteci en 2008, tras la quiebra de un negocio que le llev
a la ruina. Actualmente sigue afrontando las deudas adquiridas en este
negocio.
Anamnesis
110
necesita salir continuamente a la calle a fumar un cigarrillo o a dar un
paseo y su hijo se niega a acompaarlo. Tambin ha tenido una crisis de
ansiedad con correlato somtico en los ltimos dos meses. No es capaz
de disfrutar con nada y a veces piensa que la muerte sera deseable ya
que no tiene esperanza de que mejoren sus problemas econmicos ni
personales. No tiene apetito y duerme una meda de tres horas al da.
Padece insomnio desde su infancia aunque ste se ha agravado en los
ltimos cuatro meses.
Exploracin mental
Exploracin fsica
DIagnstico
Diagnstico diferencial
112
- Trastorno de ansiedad: A pesar de que ha sufrido crisis de ansie-
dad en los ltimos meses, el paciente no cumple criterios de un
trastorno de ansiedad especfico.
Tratamiento
Evolucin
113
A los tres meses de tratamiento el paciente se mantiene en abstinen-
cia de cocana, eutmico y sin sntomas de TDAH.
Comentarios
114
3. Controlar el trabajo mientras se alimentan las relaciones.
4. Ejercer la paternidad y mantener la pareja.
Cada uno de estos retos del desarrollo es continuado y tiene varios as-
pectos, que a menudo cambian y evolucionan de forma compleja a lo
largo de la edad adulta4. El TDAH no se reconoce con frecuencia hasta
el comienzo de la edad adulta, cuando se ponen a prueba las funciones
ejecutivas por el aumento de las exigencias de autogestin. El deterio-
ro en las funciones ejecutivas aparece como problemas de organizacin
y gestin del tiempo afectando al rendimiento profesional y a la vida
personal.
Los pacientes con trastornos por uso de sustancias, sobre todo los pa-
cientes con dependencia de drogas, tienen mayor probabilidad de tener
un diagnstico previo o actual de TDAH que la poblacin general. Los
sntomas graves de hiperactividad e impulsividad durante la infancia y
la edad adulta parecen ser predictivos del posterior abuso de cocana,
mientras que los sntomas de falta de atencin no lo son. La evolucin
de los trastornos por uso de sustancias en presencia de TDAH comrbi-
do puede ser ms grave ya que estos pacientes tienen menos probabili-
dad de abstenerse de consumir sustancias.
Conclusin
115
Bibliografa
116
Ladrones hiperactivos
Rodriguez Toledo S.1, Martin J.G.2, Urries Ortiz M.3, Servn Redn-luna B.4,
Reyes Molon L.5, Molina Ruiz R.6, Ortiz Expsito C.7, Trebbau Lopez H.8, De
Los Reyes Montolla M.9, Bautista Garrido O.10
Hospital Clnico San Carlos, Madrid
INTRODUCCIN
Antecedentes personales:
Antecedentes psiquitricos
Antecedentes familiares:
117
Situacin basal
ANAMNESIS
118
conductas, todo ello con actitud pueril y tendencia a llamar la atencin
del entrevistador, sin alteraciones en la forma, curso o contenido del
pensamiento. Sin alteraciones en la esfera sensoperceptiva. No auto ni
hetero agresividad. Ideas pasvas de muerte sin clara ideacin ni plani-
ficacin autoltica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DIAGNSTICO
119
lidad, del cluster B: TLP debido al patrn de inestabilidad que presenta
en diversas facetas de su vida y a la multitud de conductas impulsivas,
tambin presenta ciertos rasgos psicopticos de personalidad (trastorno
antisocial) que se reflejan en la falta de remordimientos y el incumpli-
miento de normas sociales, as como rasgos de personalidad histri-
nicos, ya que existe en la paciente una tendencia persistente a lo largo
de su vida a querer ser el centro de atencin. En tercer lugar, se plantea
un trastorno por descontrol de impulsos, tipo cleptomana, como base
de su patologa, debido a la incapacidad repetida que presenta nuestra
paciente para resistirse a los impulsos de robar cosas que no son de va-
lor personal, y a la sensacin de placer que experimenta. Por otro lado,
hay que tener en cuenta un posible trastorno de la conducta alimen-
tara (TCA) subtipo trastorno por atracn: nuestra paciente presenta
peridicamente atracones alimentarios, con prdida de control durante
el mismo, y en ausencia de conductas compensatorias. Dentro de estas
posibilidades dagnsticas iniciales, se podra dar una combinacin de
cualquiera de ellas, como por ejemplo un TDAH y trastorno de perso-
nalidad comrbido, siendo frecuente que estos dos trastornos se presen-
ten de manera frecuente de forma comrbida y es difcil de distinguir, al
que se le podra aadir TCA y el trastorno por descontrol de impulsos.
Tratamiento
Evolucin
Comentarios
120
te gentico. Se trata de un trastorno muy prevalente a nivel mundal,
caracterizado por la presencia de un patrn persistente de inatencin
y/o hiperactividad e impulsividad de inicio en la infancia. No es in-
frecuente que un nio con TDAH pase desapercibido durante su in-
fancia calificndosele como un nio inquieto o despistado y pase a
ser un adulto con TDAH no dagnosticado que se podra beneficiar de
un tratamiento adecuado. La prevalencia del TDAH en adultos en la
poblacin general es alrededor del 3-4%, siendo uno de los trastornos
psiquitricos ms frecuentes. A pesar de ello, el psiquiatra de adultos no
suele estar familiarizado con el diagnstico TDAH, lo que promueve
que en muchas ocasones no se detecte. Otro motivo relevante, por el
que frecuentemente el TDAH en el adulto pasa desapercibido es por la
elevada comorbilidad que presenta con otros trastornos psiquitricos
en las diferentes etapas de la vida (trastornos depresivos, ansiosos, dro-
godependencias, y los trastornos de personalidad entre otros). Especial
importancia tiene el diagnstico diferencial con el trastorno lmite de
personalidad (TLP). Los sntomas principales que definen ambos tras-
tornos son muy diferentes, pero existen unos sntomas secundarios en el
caso del TDAH, que pueden ser un factor de confusin. Por otra parte,
los dos trastornos se pueden presentar de forma comrbida, as en algu-
nos estudios el 10-15% de pacientes adultos con TDAH tambin presen-
tan un TLP. Por lo tanto, nos encontramos ante un trastorno frecuente,
poco dagnosticado y con elevada comorbilidad con otros trastornos,
que obliga al psiquiatra a estar alerta para conseguir detectarlo y tratarlo
adecuadamente.
Conclusin
Bibliografa
1. Barkley, Russell A.: Taking charge of ADHD: the complete, autho-
ritative guide for parents. Nueva York: Guilford Press, 2000. ISBN
1-57230-560-6
2. Faraone S, et al: Genetic influences on attention dficit hyperac-
tivity disorder. Curr Psychiatry Rep. Abr 2000;2(2):143-6. PMID
11122947
3. Garca Prez, E. y Magaz, A. (2003): Mitos, Errores y Realidades
sobre la Hiperactividad. Bilbao: COHS Consultores. ISBN: 84-
95180-85-5
121
4. Organizacin Mundal de la Salud (ed.); Lpez-Ibor Alio, Juan
Jos (tr.): CIE-10: trastornos mentales y del comportamiento. Ma-
drid: Meditor, ISBN 84-87548-13-X
5. Aproximacin clnica a la comorbilidad entre el Trastorno por
Dficit de Atencin con Hiperactividad y el Trastorno Lmite de
Personalidad enadultos RamosQuiroga JA, SezFrancs N1,2,
Bosch R, Corrales M1, Ferrer M, Casas M. NORTE DE SALUD
MENTAL n 35 2009 PAG 4149
122
Conductas impulsivas, conductas delictivas
De Cos Milas A.1, Gerre Lobera M.J.2, Moreno Menguiano C.3, Garca Moreno M.4
CSM Navalcarnero, Centro de Salud Mental de Navalcarnero, Centro de
Salud Mental de Majadahonda, Madrid
INTRODUCCIN
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
ANAMNESIS
123
asumir normas y lmites y escasa tolerancia a la frustracin, con ciertas
alteraciones de conducta (malas contestaciones, actitud desafiante, ).
La repercusin a nivel acadmico de todas estas dificultades es im-
portante tanto a nivel de rendimiento, como de relacin con el centro
acadmico (mltiples partes, sanciones). Las alteraciones de conduc-
ta se agravaron con la adolescencia, y en alguna ocasn ha tenido
problemas con la polica, sin denuncia formal, por actividades ilcitas
(prender fuego a un objeto, pintadas) que realizaba con sus amigos.
Mantiene buena relacin con sus padres aunque su grupo de referencia
tiene inclinacin a comportamientos delictivos. A nivel familiar, sus
padres se muestran flexibles, tratan de comprender la naturaleza de sus
dificultades, pero en ocasones su estilo educativo carece de la firmeza
adecuada para la puesta de normas y lmites. Destaca su impulsividad
en todas las reas, toma decisiones irreflexivas, escasa planificacin, no
slo en la organizacin de tareas acadmicas, sino en mbitos relacio-
nados con el ocio, actividades placenteras o planes de futuro. Tendencia
a responder sin pensar, espontneo en exceso, siempre se ofrece para
las actividades de mayor riesgo... Es frecuente que participe en peleas
con iguales, y ha tenido enfrentamientos verbales con figuras de auto-
ridad. Tiene un umbral del dolor muy elevado, desde nio es habitual
que tenga heridas, contusiones pero apenas se queja. Por otro lado
presenta alteraciones en el patrn de la alimentacin y el sueo. Mal
comedor de siempre, segn ha ido creciendo se ha vuelto ms capri-
choso y desordenado en los horarios, slo come cuando tiene hambre,
que es a deshoras. Es de complexin delgada pero no tiene bajo peso.
No hay alteracin de la imagen corporal ni otras conductas que hagan
pensar en un trastorno de la conducta alimentaria. En cuanto al sueo,
presenta un sueo muy inquieto, en el que llega a dar golpes fuertes a
la pared, pero se levanta con sensacin de descanso.
Exploracin Psicopatolgica
124
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DIAGNSTICO
Diagnstico diferencial
125
que forma parte de su funcionamiento psquico, por lo que no se
corresponde con un Trastorno Bipolar.
5. Trastorno Psictico: no presenta trastornos del pensamiento ni
alteraciones sensoperceptivas.
6. Trastorno de Ansiedad: presenta hipercinesia e inquietud sutil
(se remueve en la silla, juguetea con los dedos), pero no hay
crisis de angustia, preocupacin excesiva, conductas evitativas, ni
otra sintomatologa ansiosa.
7. Trastorno Espectro Autista: el paciente no presenta dificultades
en la interaccin, no tiene un patrn de intereses restringido ni
problemas en la comunicacin verbal/no verbal La violacin de
las normas sociales no se deriva de una ausencia de reciprocidad
social sino de la omisin consciente de las necesidades/derechos
del otro.
Tratamiento
126
Evolucin
Comentario
127
Los principales son:
Diagnstico y tratamiento integral tardo pese a que las primeras
dificultades surgieron en la primera infancia.
Impulsividad y escasa sensibilidad hacia el sufrimiento del otro
Permisividad del entorno
Comorbilidad
Conclusin
128
Bibliografa
129
76190
draft
132
Editores, s.l .