ESTADO DO PARAN

Secretaria de Estado da Segurana Pblica

e Administrao Penitenciria
Comisso do Concurso n 001/2009

ANEXO I DO EDITAL N 107/2015

FICHA DE INFORMAES MDICAS

ATENO ! ! ! Leia antes de comear a responder

As informaes prestadas nesta ficha fazem parte integrante do Concurso Pblico, so de inteira responsabilidade do
candidato e devem ser fornecidas com autenticidade. A Diviso de Medicina e Sade Ocupacional, ao proceder a
avaliao do contido nesta Ficha e fundada em critrios mdicos, poder exigir do candidato exames complementares
hbeis a esclarecer as informaes ora aqui prestadas.

NOME: _______________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/ ______/ ______ . Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Estado Civil: ________________________
Naturalidade: __________________________________________________________________________________________
Cargo : _____________________________________________________________________________________
Endereo/telefone: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
1. Antecedentes Clnicos/Cirrgicos (Assinale com X em todos os itens e especifique abaixo)
1. Doenas do Corao ( ) SIM ( ) NO 12. Fez ou faz Tratamento Psiquitrico ( ) SIM ( ) NO
2. Presso Alta ( ) SIM ( ) NO 13. Fez ou faz Tratamento Psicolgico ( ) SIM ( ) NO
3. Doenas do pulmo ( ) SIM ( ) NO 14. Doenas da Audio/Ouvidos/Labirintites ( ) SIM ( ) NO
4. Asma/Bronquite/Rinite ( ) SIM ( ) NO 15. Doenas da Viso/Olhos ( ) SIM ( ) NO
5. Alergias ( ) SIM ( ) NO 16. Diabetes ( ) SIM ( ) NO
6. Doenas do Fgado ( ) SIM ( ) NO 17. Doenas do Estmago / Intestinos ( ) SIM ( ) NO
7. Doenas do Rim ( ) SIM ( ) NO 18. J fez Tratamento de Fraturas ( ) SIM ( ) NO
8. Tumores ( ) SIM ( ) NO 19 Submeteu-se a alguma Cirurgia ( ) SIM ( ) NO
9. Doenas Reumticas/artrose/osteoporose ( ) SIM ( ) NO 20. Esteve Internado nos ltimos 2 anos ( ) SIM ( ) NO
10. Convulses / Desmaios ( ) SIM ( ) NO 21. Possu algum problema congnito (de nascena) ( ) SIM ( ) NO
11. Doenas Neurolgicas ( ) SIM ( ) NO 22. Doenas da Pele ( ) SIM ( ) NO
23. J fez ou faz Tratamento da Coluna Cervical, Dorsal, Lombar, Ombros, Cotovelos, Joelhos, Punhos ou Hrnia de Disco? ( ) SIM ( ) NO
24. Apresenta alguma Doena ssea ou Neuromuscular que limite a atividade laboral? ( ) SIM ( ) NO
25. J fez ou faz Tratamento de lceras Varicosas ou Trombose de Membros Inferiores? ( ) SIM ( ) NO
26. Encontra-se em LICENA MDICA no Paran ou outro Estado (INSS ou outro rgo Pericial Oficial)? ( ) SIM ( ) NO

ATENO ! ! ! SE QUALQUER DAS RESPOSTAS DO QUESTIONRIO ACIMA FOR SIM, ESCLAREA ABAIXO:
ITEM ESPECIFIQUE (mencionar data do episdio, o tratamento na poca e qual a situao atual)

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2. Condies e Hbitos de Vida: (Assinale com X em todos os itens e especifique, se for o caso)

ESPECIFICAR (se for o caso)

1. Fuma ( ) SIM ( ) NO
2. Pratica esportes ( ) SIM ( ) NO
3. Alimenta-se bem ( ) SIM ( ) NO
4. Mora em residncia com gua e esgoto ( ) SIM ( ) NO
5. Faz uso de algum medicamento de ( ) SIM ( ) NO
forma contnua?

3. Antecedentes de Doenas na Famlia (Pai, me, irmos):

ESPECIFIQUE
1. Presso alta ( ) SIM ( ) NO
2. Doenas do corao ( ) SIM ( ) NO
3. Reumatismo ( ) SIM ( ) NO
4. Diabete ( ) SIM ( ) NO
5. Doenas do pulmo ( ) SIM ( ) NO
6. Doenas cerebrais ( ) SIM ( ) NO

4. Houve alguma modificao no seu estado de sade nos ltimos anos? ( ) SIM ( ) NO

Qual modificao e quando aconteceu?

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
5. Apresenta no momento alguma impossibilidade de assumir de forma plena o cargo ou funo a que est se propondo?
( ) SIM ( ) NO

Especifique:____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
6. J possu outro cargo Pblico alm deste que est assumindo? ( ) SIM ( ) NO
Caso a resposta seja positiva, especificar (qual o cargo e qual a esfera de atuao se municipal, federal ou estadual):
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____________________________________________________________________________________________________

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7. Declaro serem verdadeiras as informaes acima prestadas, comprometendo-me a submeter-me aos exames clnicos e
laboratoriais que venham a ser solicitados, a partir desta data, pela Secretaria de Estado da Administrao, atravs da
Diviso de Medicina e Sade Ocupacional, para comprovao ou elucidao do afirmado na presente declarao, bem
como estou ciente que posso ser responsabilizado nas esferas administrativa, civil e criminal pela incorreo de
qualquer uma das informaes prestadas.

Local: ______________________________________________________________________ Data: ______/______/______ .

_________________________________________
(Assinatura do Candidato)