FORMATO DE HISTORIA CLNICA DE PEQUEOS ANIMALES

CDIGO: VERSIN: FECHA: PAGINA:

FO-A-APC-01-03 3 2017-02-08 1 de 3

FECHA DE Da Mes Ao HORA H.C.

ADMISIN
MDICO T.P. CHIP
VETERINARIO

RESEA DEL PACIENTE

NOMBRE ESPECIE RAZA

COLOR SEXO FECHA

NACIMIENTO
EDAD SEAS PROCEDENCIA
PARTICULARES Urbana Rural

DATOS DEL PROPIETARIO

NOMBRE IDENTIFICACIN

DIRECCIN ESTRATO

MUNICIPIO TELFONO OCUPACIN

MOTIVO DE LA CONSULTA

ANAMNSICOS

HISTORIA DEL PACIENTE

CANINOS FELINOS

NO NO
PVC Fecha ____________________________ TRIPLE Fecha ______________________________
VACUNACIN TRIPLE Fecha ____________________________ RABIA Fecha ______________________________
RABIA Fecha ____________________________ OTRA Fecha ______________________________
OTRA Fecha ____________________________ Cul?
Cul?

SI PRODUCTO: Balanceada
ULTIMA DESPARASITACION NO FECHA: Casera
ALIMENTACIN
Mixta Otra: __________________
ESTADO REPRODUCTIVO Castrado Gestacin
ALERGIAS
Entero Lactancia
ENFERMEDADES
CIRUGAS:
ANTERIORES
ANTECEDENTES FAMILIARES

HBITAT Casa Lote Finca Taller Otro

CONSTANTES FISIOLGICAS
T.Ll.C. F.C. F.R.
PULSO TEMPERATURA PESO

EXAMEN CLNICO
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ACTITUD Astnico Apopltico Linftico

CONDICIN CORPORAL Caquctico Delgado Normal Obeso Sobrepeso

ESTADO HIDRATACIN Normal Deshidratacin 0-5% 6-7% 8-9% + 10%
MUCOSAS: N A Observaciones
Conjuntival
Oral
Vulvar/Prepucial
Rectal

OJOS

ODOS

NDULOS LINFTICOS

PIEL Y ANEXOS

LOCOMOCIN

A. MUSCULOESQUELTICO

SISTEMA NERVIOSO

A. CARDIOVASCULAR

A. RESPIRATORIO

A. DIGESTIVO

A. GENITOURINARIO

LISTA DE PROBLEMAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LISTA DE PROBLEMAS LISTA MAESTRA
(DAMNVIT)

(D: Degenerativa A: Anomala congnita M: Metablica N: Nutricional y neoplsica V: Vascular I: Infecciosa, inflamatoria o idiomtica T: Trauma)
PLAN DIAGNOSTICO
EXAMEN SI AUTORIZADO FECHA LABORATORIO RESULTADOS
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SI NO
Cuadro Hemtico
Parcial de orina
Coprolgico
Citologa fecal
Citologa
Qumica sangunea:
1.
2.
3.
4.
Rayos x
USG
Cultivo
Antibiograma
Otro:

INTERPRETACION DE RESULTADOS IMPRESIN DIAGNOSTICA

PLAN TERAPEUTICO
PRINCIPIO ACTIVO A DOSIS
TS P S E PRESENTACION POSOLOGIA VIA FRECUENCIA Y DURACIN
ADMINISTRAR TOTAL

(TS: Terapia de Sostn - P: Tratamiento preventivo S: Tratamiento Sintomtico E: Tratamiento Etiolgico)

CONTROL (Fecha):___________________
AUXILIARES, PASANTES O ROTANTES
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO SEMESTRE FIRMA

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MDICO VETERINARIO T.P.