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Depuracin Extracorprea
para enfermera
Coordinacin: Miguel Muoz Serapio
2012 HOSPAL.
Edita: Elsevier Espaa, S.L.
Travessera de Grcia, 17-21. 08021 Barcelona. Espaa.
Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser re-
producido, ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico, in-
cluyendo fotocopia o grabacin magntica, ni registrado por ningn medio, sin la
previa autorizacin por escrito del titular de los derechos de explotacin.
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dao sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos,
negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicacin de mtodos, productos, instruc-
ciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rpidos avances que se
producen en las ciencias mdicas, en particular, debe realizarse una verificacin in-
dependiente de los diagnsticos y las posologas de los frmacos.
ISBN: 978-84-7592-752-7
Depsito legal: B-17083-2012
Impreso en Espaa.
Colaboradores
Sandra Aguilar Segura
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Sandra Alcaraz Vzquez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Ernest Argilaga
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat (Barcelona)
Sara Barea Moya
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Rosa M Barquero Ruano
Servicio de Nefrologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
M Desamparados Bernat Adell
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
Teresa Blanco
Servicio de Nefrologa
Hospital Clnic. Barcelona
Carolina Del Amor Garca
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Felisa Daz-Mariblanca Rodrguez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Dolores Gonzlez Caro
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen Macarena de Sevilla
Laura Clavero Lpez
Servicio de Nefrologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Julia de la Figuera Bayn
Enfermera de UCI del
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
Miguel ngel Garca Pardo
Tcnico Comercial. Hospal S.A.
3
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Mnica Garciarena Echecolonea
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Mireia Gmez Fernndez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Hctor Gmez Garca
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Salamanca
Carolina Guijarro Paz
Servicio de Hemodilisis
Hospital Puerta de Hierro. Madrid
Sandra Guillamn Navarro
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
Roser Jan Navarro
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Mtua de Terrassa. Barcelona
Isabel Jurez
Servicio de Nefrologa
Hospital Clnic. Barcelona
Jess Lpez-Herce Cid
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Beln Machuca Ayuso
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Mtua de Terrassa. Barcelona
Jess Mrquez Bentez
Servicio de Dilisis y TX Renal
Hospital Infanta Cristina. Badajoz
Ana Mara Martnez Peral
Servicio de Hemodilisis
Hospital Puerta de Hierro. Madrid
Sonia Mas Font
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
Almudena Mateos
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Amparo Medina Carrizo
Servicio de Hemodilisis
Hospital Puerta de Hierro. Madrid
4
Colaboradores
5
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Isabel Snchez Mayor
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Carmen Snchez Fernndez
Servicio de Hemodilisis
Centro de Dilisis Matar. Barcelona
Miquel Sanz
Servicio de Medicina Intensiva Digestivo
Hospital Clnic Provincial de Barcelona
Maria Jos Santiago Lozano
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Josep-Maria Sirvent
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta. Girona
ngela Teixid Martnez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Badalona (Barcelona)
Cludia Valls Fortuny
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona
Nria Vila
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta. Girona
Consuelo Villanueva Fuentes
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Badalona (Barcelona)
Lorena Vinuesa Soriano
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
Mara Yvars Bou
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
6
ndice
Prlogo .................................................................................................................9
Introduccin ...................................................................................................... 11
Cap. 1 Principios fsicos de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua ... 13
Cap. 2 Diferentes tipos de tcnicas de depuracin extrarrenal continua ........... 21
Cap. 3 Indicaciones renales y no renales en las tcnicas
de depuracin extrarrenal continua ............................................................. 29
Cap. 4 Catteres y accesos vasculares en las tcnicas
de depuracin extrarrenal continua ............................................................. 35
Cap. 5 Filtros y circuito hemtico............................................................................... 47
Cap. 6 Lquidos de reposicin y dilisis en las tcnicas
de depuracin extrarrenal continua ............................................................. 59
Cap. 7 Descripcin del monitor Prismaflex............................................................ 65
Cap. 8 Conexin y programacin de flujos............................................................... 75
Cap. 9 Balance y control de lquidos del paciente .................................................. 85
Cap. 10 Monitorizacin y control de las presiones
en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua................................... 93
Cap. 11 Control y monitorizacin de las alarmas del sistema............................... 101
Cap.12 Historia clnica informatizada en UCI
y conexin electrnica con el monitor Prismaflex.................................. 113
Cap. 13 Cuidados de enfermera y complicaciones ms frecuentes .................... 127
Cap. 14 Cmo aumentar la eficacia y duracin del filtro ....................................... 137
Cap. 15 Finalizacin del tratamiento ....................................................................... 145
Cap. 16 TDCE en el paciente peditrico .................................................................... 157
Cap. 17 Plasmafresis .................................................................................................. 169
Cap. 18 Hemoperfusin .............................................................................................. 183
Cap. 19 Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) .............................. 191
Cap. 20 Apuntes y consideraciones ........................................................................... 203
7
Prlogo
9
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
una evaluacin correcta de los signos y dispositivos de alarmas, para que
garanticen la seguridad del procedimiento.
Sin pretender ser un extenso tratado de TDCE, los diferentes captulos
estn revisados segn las ltimas evidencias cientficas y redactados por
personal de enfermera, con amplia experiencia en cada uno de los temas
que abordan. En ellos se cubren completamente todos los fundamentos
de estas tcnicas, desde los accesos venosos, los cuidados del circuito ex-
tracorpreo y los requerimientos especficos del paciente sometido a las
diferentes modalidades de las TDCE. Esperamos que este texto estimule
y motive una mayor autonoma de enfermera en el manejo de estas tera-
pias. Animamos a cada uno de los lectores para que, con la ayuda de este
libro, recorran el fantstico camino que va de la experiencia a la excelen-
cia en el manejo de las TDCE.
10
Introduccin
11
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
teriales, de modo que la terapia se puede personalizar en funcin de la
patologa y condiciones hemodinmicas del paciente. Los nuevos moni-
tores que se comunican con el sistema informtico de una UCI (realizan-
do y controlando el balance del paciente), la aparicin de filtros enfoca-
dos en exclusiva al tratamiento del paciente sptico, las membranas
heparinizadas y los nuevos lquidos con fosfatos adaptados a las necesi-
dades electrolticas del paciente hacen prever, en los prximos aos, un
nuevo salto (y esta vez mucho mayor), que cambiar el concepto de estas
tcnicas, puesto que dejarn de ser exclusivas para el paciente con FRA.
Como coordinador de este libro Tcnicas Continuas de Depuracin Ex-
tracorprea para enfermera, quiero agradecer la comprensin y pacien-
cia que han tenido todos los autores que han colaborado en este traba-
jo, para que, al final, podamos disponer de esta primera edicin. Parece
que fue ayer cuando entre charla y charla con vosotros (en la UCI de al-
gn hospital del pas) surgi la idea de recopilar los trabajos escritos por
enfermera y dirigidos a enfermera, donde se detallaran todos los con-
ceptos y actualizaciones sobre las TDCE. A partir de ese momento, se fue
desgranando el contenido de este libro y se fueron repartiendo los ca-
ptulos entre los diferentes profesionales de enfermera de intensivos,
intensivos peditricos y nefrologa. He intentando implicar en l, junto
a profesionales con experiencia, gente nueva que en el futuro se conver-
tirn en los prximos referentes dentro de sus unidades.
Por ltimo, y no menos importante, es para m una obligacin discul-
parme con las unidades que no han podido participar en este libro, por
el nmero limitado de captulos que incluye. Estoy convencido de que
tendrn cabida en futuros proyectos que nuestro equipo Hospal Forma-
cin est desarrollando. Esperamos que este libro sea de ayuda y utili-
dad, tanto como mtodo de consulta como de formacin dentro de las
unidades.
Seguro que los autores agradecern de los lectores los comentarios y
sugerencias referentes al libro, as como las preguntas y dudas sobre las
TDCE. La correspondencia se puede dirigir a la siguiente direccin:
formacion@hospal.com
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CAPTULO 1
Principios fsicos de
las tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
Olga Ortega
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario
Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria
INTRODUCCIN
Las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC) estn basadas en
el encuentro indirecto de la sangre del paciente, a travs de una membra-
na semipermeable (membrana dialtica), con un bao dialtico, que per-
mite el intercambio de sustancias entre ambos compartimientos (sangu-
neo y dializador).
En toda TDCE, los solutos se extraen de la sangre para pasar al compar-
timiento de ultrafiltrado del dializador (fig. 1.1), lo que, a su vez, genera
un gradiente favorable para que dichos solutos pasen del compartimien-
to intracelular (que es, en definitiva, el que se pretende depurar) al com-
partimiento intravascular. Este fenmeno aumenta el gradiente de solu-
tos entre el compartimiento intravascular y el dialtico, lo que eleva la
eficiencia del proceso depurativo.
Dentro del conjunto de
acciones que hacen que la
FUNCIONAMIENTO
terapia funcione, el personal Salida de sangre DEL FILTRO
de enfermera es una pieza
fundamental debido a su la- Entrada de lquido
bor asistencial a pie de cama de dilisis Corte
transversal
del paciente y a las funcio-
nes que realiza de monitori- Fibra del filtro
zacin constante del estado Dentro
(sangre)
hemodinmico y del balan- Salida de lquido Fuera
de dilisis (lquido de dilisis)
ce hdrico, adems de ser el
responsable de su inicio,
mantenimiento y finaliza- Entrada de sangre
cin, as como del control de Figura 1.1. Compartimientos del dializador.
13
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
la eficiencia del filtro, de posibles complicaciones durante el tratamiento
y de los posibles riesgos de infeccin.
La funcin de una membrana semipermeable depende, fundamental-
mente, del tamao de sus poros, aunque tambin influye el peso molecu-
lar del soluto (cuanto mayor sea, menor ser su tasa de transporte a travs
de la membrana).
El peso molecular de un soluto est relacionado con otros 2 factores:
Velocidad. La velocidad de una molcula en una solucin es inversa-
mente proporcional a su peso molecular. Por ejemplo, la velocidad de
una molcula que pese 100 Da es mayor que la velocidad de una mo-
lcula que pese 300 Da. Las molculas pequeas se mueven a alta ve-
locidad e impactan frecuentemente con la membrana, por lo que su
transporte es alto. En cambio, las molculas grandes chocan contra la
membrana con menor frecuencia debido a su baja velocidad, su trans-
porte es bajo, aunque pueden pasar fcilmente por los poros.
Tamao. El peso molecular de un soluto se relaciona estrechamente
con su tamao, ya que la membrana impide, parcial o completamen-
te, el paso de los solutos cuando su tamao molecular se aproxima o
excede al tamao de los poros de la membrana. As se consigue la fi-
nalidad de difusin selectiva de esta membrana y, debido a esto, se
utiliza como membrana dialtica.
14
Principios fsicos de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
O. Ortega
DIFUSIN
Es el mecanismo de elimina-
cin de solutos entre 2 solu-
ciones separadas por una
membrana semipermeable
Figura 1.3. Mecanismo de difusin.
de baja permeabilidad al
agua, debido a un gradiente
de concentracin existente
entre ellas (fig. 1.3). As, el so-
luto atraviesa la membrana
desde un lugar de mayor
concentracin a otro de me-
nor concentracin.
El movimiento de solutos
a travs de la membrana es
pasivo, no implica consumo
de energa, debido a la dife-
rencia del gradiente de con-
centracin entre el compar-
timiento sanguneo y el
dializador (fig. 1.4).
El paso de solutos por la
membrana depende de los
siguientes factores: Figura 1.4. Mecanismo de difusin en un dializador.
La diferencia de concen-
tracin existente a cada lado de la membrana.
La capacidad de difusin del soluto, que est en funcin de su peso
molecular: cuanto menor peso molecular, mayor probabilidad, tan-
to de colisin del soluto con la membrana como de paso a travs del
poro.
Las caractersticas de la membrana (espesor, superficie, etc.).
ULTRAFILTRACIN
Este proceso ocurre cuando una presin osmtica y/o hidrosttica empu-
ja el agua a travs de la membrana y se extrae lquido exclusivamente de
un compartimiento sin pretender la depuracin de solutos (fig. 1.5).
15
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
La cantidad o tasa de ul-
trafiltracin depende de:
Gradiente de presin.
Superficie de la mem-
brana.
Coeficiente de ultrafiltra-
cin (KUF) o grado de Gradiente
permeabilidad al agua de presin
de la membrana.
CONVECCIN
La conveccin se podra definir como el paso de solutos a travs de la
membrana semipermeable, arrastrados por el paso del agua de un com-
16
Principios fsicos de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
O. Ortega
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Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
El peso molecular. Los solutos cuyo peso molecular lo permite pasan
junto con el agua, en la misma concentracin, mientras que los solu-
tos de gran peso molecular no pueden traspasar la membrana.
La cantidad de lquido que se extrae.
La concentracin de soluto en el agua plasmtica.
Las propiedades de la membrana.
ADSORCIN
Consiste en la eliminacin
de determinadas sustancias
mediante la adhesin de s-
tas a la superficie de la mem-
brana del filtro, que tiene en
su composicin componen-
tes adsorbentes (fig. 1.8).
Los adsorbentes son sus-
tancias que, por sus caracte- Figura 1.8. Mecanismo de adsorcin.
18
Principios fsicos de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
O. Ortega
Bibliografa recomendada
Bolvar Surez Y, Barbosa Remolina G. Enfermera y las terapias de reemplazo renal continuo [consultado
25-3-2010]. Rev Salud Historia y Sanidad. 2006;1. Disponible en: http://www.histosaluduptc.org/
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Parra ML, Arias S, Esteban A. Procedimientos y tcnicas en el paciente crtico. Barcelona: Masson;
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19
CAPTULO 2
Diferentes tipos
de tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
Teresa Blanco e Isabel Jurez
Servicio de Nefrologa, Hospital Clnic, Barcelona
INTRODUCCIN
Las tcnicas de depuracin extrarrenal continuas son todas las tcnicas
que intentan suplir la funcin renal durante un tiempo y cuyos objetivos
estn relacionados con la eliminacin de lquidos, de solutos y de media-
dores de la inflamacin en el paciente crtico.
La implementacin de estas tcnicas ha permitido un extraordinario
avance en el manejo integral del paciente crtico con fracaso renal agu-
do (FRA) y, probablemente, en un futuro inmediato complementen los
tratamientos de los pacientes crticos con disfuncin multiorgnica pre-
coz sin FRA.
Desde su descripcin en la dcada de 1970 hasta la actualidad hemos
avanzado mucho: se han ido conociendo sus ventajas y su uso se ha ge-
neralizado en las unidades de cuidados intensivos. Tambin se ha produ-
cido un avance en la tecnologa que acompaa a estas tcnicas, con me-
joras en los sistemas y materiales empleados (fundamentalmente en el
desarrollo de membranas ms biocompatibles y monitores que permiten
desarrollar las tcnicas con ms seguridad y precisin).
La primera tcnica continua descrita fue la hemofiltracin continua, que
consiste en hacer pasar un flujo de sangre a travs de un filtro (membra-
na) biocompatible de alta permeabilidad hidrulica. Para conseguir el
transporte de molculas desde la sangre al otro lado de la membrana, la
sangre se introduce en un sistema extracorpreo, generalmente impulsa-
da por la presin arterial del paciente (circuito arteriovenoso) o bien por
una bomba peristltica (circuito venovenoso).
Actualmente contamos con monitores especficos con sus correspon-
dientes kits de lneas, soluciones de dilisis y de reposicin, que permi-
ten aplicar estas tcnicas con seguridad y eficiencia, debido a que se han
establecido protocolos que contemplan la preparacin del circuito ex-
21
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
tracorpreo y los controles que hay que llevar a cabo durante todo el
tratamiento (heparinizacin, balances horarios, etc.).
22
Diferentes tipos de tcnicas de depuracin extrarrenal continua
T. Blanco, I. Jurez
Indicaciones
Insuficiencia cardaca resistente a diurticos.
Sndrome nefrtico resistente a diurticos.
Intraoperatoria en ciruga cardaca.
Intraoperatoria en ciruga heptica.
23
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Indicaciones
Depuracin de sustancias de bajo peso molecular en pacientes con
insuficiencia renal aguda (IRA).
Eliminacin de mediadores en pacientes spticos.
24
Diferentes tipos de tcnicas de depuracin extrarrenal continua
T. Blanco, I. Jurez
Indicaciones
Depuracin de pequeas toxinas por difusin en pacientes con IRA.
Es ineficaz para grandes molculas (fig. 2.4).
25
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Indicaciones
Depuracin de sustancias de bajo peso molecular en pacientes con
IRA.
Eliminacin de mediadores en pacientes spticos.
26
Diferentes tipos de tcnicas de depuracin extrarrenal continua
T. Blanco, I. Jurez
Bibliografa recomendada
Andreu Periz L, Force Sanmartn E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal.
Barcelona: Masson; 2001.
Ganza FJ, Liao Garca F. Guas SEN Actuacin en el Fracaso Renal Agudo. Nefrologia 2007;27 Supl
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Gainza FJ, editor. Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal. Majadahonda, Madrid: Ergn; 2005.
27
CAPTULO 3
Indicaciones renales
y no renales en las tcnicas
de depuracin
extrarrenal continua
Julia de la Figuera Bayn
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid
INTRODUCCIN
En 1977, Kramer describe la hemofiltracin arteriovenosa continua en pa-
cientes con fracaso renal agudo (FRA). Poco a poco, estas tcnicas se de-
sarrollan y evolucionan. En la dcada de 1980 surge la hemodiafiltracin
y las tcnicas venovenosas. Ya en los noventa se extiende el uso de estas
terapias, propiciado por su desarrollo tcnico y la ampliacin de sus indi-
caciones clnicas.
Este progreso ha sido posible gracias a la colaboracin total y absolu-
ta del personal de enfermera de las unidades de cuidados intensivos
(UCI) que, desde el principio, ha mostrado un gran inters en dominar la
tcnica. Esto ha facilitado que hoy su uso est muy extendido, principal-
mente en las UCI, donde su indicacin no es nicamente la sustitucin
de una funcin renal alterada, sino de muchas situaciones que se descri-
ben ms adelante.
29
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
INDICACIONES NO RENALES
Debido a sus ventajas potenciales en la evolucin clnica del paciente,
las TDEC cada vez ms se emplean en ausencia de FRA. Las indicacio-
nes de las tcnicas continuas (con diversos niveles de evidencia) inclu-
yen un amplio abanico, cada vez mayor, a medida que se van realizan-
do estudios.
Fallo heptico
Se han utilizado para el manejo de la sobrecarga de volumen durante o
en el postoperatorio del trasplante heptico sin consecuencias en la esta-
bilidad hemodinmica. Hay sistemas especficos de depuracin heptica
que son ms adecuados y que se abordan en otro captulo.
Intoxicaciones
Se basan en el transporte convectivo para extraer las molculas ms gran-
des con mayor facilidad que con la difusin. Las tcnicas continuas no pro-
vocan ese efecto rebote que se produce con la tcnicas discontinuas al
eliminar de forma lenta y progresiva los txicos. Las caractersticas farma-
cocinticas que deben cumplir los txicos para poder beneficiarse de es-
ta tcnica son: las sustancias hidrosolubles con una baja unin a protenas
plasmticas con un volumen de distribucin aparentemente intermedio,
cuya extraccin no tenga que realizarse con extrema urgencia y de peso
molecular de hasta 10.000 Da.
Acidosis lctica
Estas tcnicas permiten la administracin de elevadas dosis de bicarbo-
nato sin producir una elevacin del sodio ni sobrecarga de fluidos.
Alteraciones electrolticas
Las TDEC normalizan las concentraciones electrolticas con la utilizacin
de lquidos de dilisis y de reposicin adecuados a las necesidades del
paciente.
30
Indicaciones renales y no renales en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
J. de la Figuera
Grandes quemados
El uso de tcnicas continuas permite conseguir un control preciso del es-
tado catablico del paciente y gestionar, de forma eficaz, sus fluidos.
31
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
de electrolitos de forma exhaustiva mediante la administracin de flui-
dos de reposicin.
Otras ventajas. Mejoran el intercambio gaseoso por disminucin hi-
drosttica y las presiones de llenado ventricular. El volumen extracor-
preo es bajo, lo que supone una menor activacin del complemento
(gracias tambin al uso de membranas biocompatibles). Producen una
eliminacin preferente del lquido del espacio intersticial. Tienen una
tasa de complicaciones muy baja. Respecto a la supervivencia, pare-
ce que no hay diferencias entre una tcnica y otra.
Aumento de Crs x 2
Injury Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante 12 h
o descenso del FG > 50%
32
Indicaciones renales y no renales en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
J. de la Figuera
Bibliografa recomendada
Bagshaw SM, Bellomo R. Acute renal failure. Surgery. 2007;25:391-8. Disponible en: http://extranet.
hospitalcruces.com/doc/adjuntos/Criterios%20de%20dialisis.doc
Barrio V. Tcnicas de reemplazo renal continuas frente a las intermitentes: pro-intermitentes. Med
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Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup.
Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information
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Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8:R204-12.
Cataln Valads A, Jimnez Moragas JM, Domnguez Rivas MJ. Tcnicas de depuracin extrarrenal. En:
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editores. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Disponible en: http://tratado.
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Dirkes S, Hodge K. Continuous renal replacement therapy in the adult intensive care unit: history and
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Enrquez de Luna M, Garca S. Tcnicas continuas de reemplazo renal. 2005. Disponible en: http://
www.terra.es/personal3/josevb/hf.htm#_INDICACIONES
Ganza FJ, Snchez Izquierdo JA. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Indicaciones actuales de
depuracin extracorprea en el paciente agudo. Nefrologia. 2007;273 Extr:109-22.
Guirao Moya A, Esteban Snchez ME, Fernndez Gaute N, Murga Gonzlez A, Vergara Dez L, Martnez
Garca MP, et al. Monitorizacin de presiones en tcnicas continuas de depuracin extrarrenal.
Enfermera Intensiva. 2010;21:28-33.
Herrera-Gutirrez M, Seller-Prez G, Maynar-Moliner J, Snchez-Izquierdo-Riera JA; Grupo de Trabajo
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FRAMI. Epidemiologa del fracaso renal agudo en las UCI espaolas. Estudio prospective
multicntrico FRAMI. Med Intensiva. 2006;30:260-7.
John S, Griesbach D, Baumgrtel M, Weihprecht H, Schmieder RE, Geiger H. Effects of continuous
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regional perfusion in septic shock patients: a prospective, randomized clinical trial. Nephrol Dial
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Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
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Molano lvarez E, Cornejo Bauer C, Garca Hernndez R, Rojo Cabellos S, Cuenca Solanas M, Garca
Fuentes C. Enfermera de cuidados crticos y tcnicas continuas de reemplazo renal en la
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34
CAPTULO 4
Catteres y accesos vasculares
en las tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
Carmen Snchez Fernndez
Servicio de Hemodilisis, Centro de Dilisis Matar, Matar, Barcelona
INTRODUCCIN
Podemos definir un catter como un tubo de material biocompatible que
permite llegar a una vena de gran calibre donde existe un buen flujo de
sangre, y que se utiliza para fines teraputicos.
En los aos cincuenta, Seldinger desarroll la tcnica de canulacin pa-
ra la insercin de catteres y guas intravasculares y, en 1956, dise la pri-
mera canalizacin percutnea de subclavia.
En los aos sesenta, Quinton y Scribner idearon un shunt externo que
consista en 2 cnulas, una insertada en una arteria y la otra en una vena
prxima; se colocaban en la pierna, en la arteria tibial y la vena safena. Los
materiales utilizados eran politetrafluoretileno y goma de silstic que iban
unidos entre s por una pieza de tefln.
Fue Shaldon, en 1961, quien desarroll la canulacin de arteria y vena
femorales para dilisis y, posteriormente, la utilizacin de catteres de
doble luz.
La demanda de las tcnicas de depuracin oblig a fabricar catteres
con nuevos materiales. As, Broviac desarroll el catter de silicona. Ms
tarde, en 1979, Hickman ensanch el dimetro del catter, adapt piezas
como el cuff, y conectores luer, lo que increment la utilidad de los cat-
teres para diferentes terapias.
Gracias al progreso tecnolgico siguen apareciendo nuevos diseos y
materiales para minimizar riesgos y optimizar los tratamientos. Podemos
afirmar, con toda seguridad, que el catter es una de las piezas clave den-
tro de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC). Sin un flu-
jo adecuado de sangre, ni un buen acceso vascular, ni un buen catter es
inviable realizar el tratamiento requerido, e insistir en efectuarlo puede
ser una prdida de tiempo de material y de dinero, sin contar con la expe-
riencia negativa que se crea entre el personal de enfermera, ya que se
35
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
puede sentir sobrepasado
por las diversas alarmas de
presiones que se generan.
TIPOS DE CATTERES
Actualmente existe la op-
cin de elegir el catter ms
adecuado, segn las necesi- Figura 4.1. Catter permanente.
dades y las caractersticas
del paciente. La gran variedad de catteres se puede dividir atendiendo a
los criterios que a continuacin se relacionan.
Catteres temporales
Su duracin media es de 3 semanas. Actualmente, su mayor utilizacin
tiene lugar en las unidades de cuidados intensivos (UCI) como acceso vas-
cular en las TDEC.
Catteres de 2 luces
Son los que ms se utilizan para las TCDE. Su calibre oscila entre 11 y 14 Fr.
36
Catteres y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
C. Snchez Fernndez
Catteres de 3 luces
Son catteres especiales con los que se intenta conseguir una tercera
luz como va de entrada adicional (para nutricin, medicacin o moni-
torizacin).
Doble D
La parte distal del catter, con 1 orificio ms 3 laterales, es para el retorno
o va venosa. La parte proximal, con 5 orificios, para la entrada de la san-
gre (entrada o va arterial) (fig. 4.2).
Can de escopeta
La parte distal del catter es para el retorno o va venosa. La parte proxi-
mal consta de un solo orificio, de configuracin biselada, para la entra-
da de la sangre (entrada o va arterial). Este tipo de catteres son los
ms utilizados actualmente en las TCDE al disminuir la formacin de fi-
brina en los orificios de entrada y retorno, y ofrecer ms facilidad para
conseguir un flujo de sangre mayor, con unas presiones de trabajo ms
reducidas.
37
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Rectos
Para vas superiores (yugular
y subclavia) y para la va fe-
moral (fig. 4.3).
Silicona
Son los ms biocompatibles. Normalmente, este material se utiliza en ca-
tteres permanentes.
De 15 a 20 cm
Segn la configuracin y el peso del paciente, estos catteres estn indi-
cados para vas superiores. Hay que tener en cuenta que las vas superio-
res izquierdas requieren ms longitud para que la punta del catter termi-
ne en el atrio derecho.
38
Catteres y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
C. Snchez Fernndez
De 20 a 24 cm P2
Segn configuracin y peso Q
del paciente estos catteres P1 P
estn indicados para vas in-
feriores (femoral).
L
Tipo de catteres
Q = Q8a4
a P
por su calibre LI
De 6 a 8 Fr
Especialmente indicados pa- Figura 4.4. Ley de Poiseuille.
ra pacientes peditricos o bien para tcnicas de altos flujos.
De 11 a 12 Fr
Para tcnicas convencionales.
De 13 a 14 Fr
Terminan en can de escopeta y, actualmente, son los ms utilizados
para TDEC.
Una vez expuestas las caractersticas de los catteres hay que realizar una
observacin fsica acerca de la relacin entre el calibre y longitud de los ca-
tteres, determinada por la ley de Poiseuille (fig. 4.4), donde: Qb = flujo de
sangre; = 3,1416; P = diferencia de presiones en los extremos del cat-
ter; R4 = radio del catter; = viscosidad del fluido, y L = longitud.
La ley de fluidos de Poiseuille indica que el flujo de sangre que se con-
sigue con un catter es directamente proporcional al radio del catter e
inversamente proporcional a su longitud.
Un aumento del 20% en el dimetro del catter proporciona el doble
de flujo de sangre, con unas presiones menores (flujos > 350 ml/min).
Por ello, los catteres de 13 Fr son los que ms se utilizan actualmente
en las TDEC.
VA DE INSERCIN
Una vez que el facultativo ha elegido el catter, dependiendo de las ca-
ractersticas del paciente (si es peditrico o adulto, su peso y constitucin)
y el lado de insercin (derecha o izquierda), decide la va central de inser-
cin. Normalmente se aborda utilizando la tcnica Seldinger. En esta elec-
cin se debe valorar la experiencia del facultativo, la anatoma del pacien-
te y la relacin de riesgo/beneficio en cada situacin clnica (fig. 4.5).
39
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Al requerir un flujo sanguneo elevado (de 200 a 400 ml/min) para rea-
lizar el tratamiento, es necesario asegurar que la insercin de la punta
del catter est en una posicin que permita obtener un flujo suficien-
te. La punta de los catteres de vas superiores (yugular y subclavia) se
debe colocar en la unin de la vena cava superior y el atrio derecho. Pa-
ra evitar recirculaciones, la punta de los catteres femorales debe situar-
se en la vena cava inferior. Slo estas posiciones soportan los altos flu-
jos de sangre requeridos. En las vas altas, una vez realizada la insercin,
se tendr que comprobar la posicin de la punta mediante una radio-
grafa de trax.
RECOMENDACIONES
A continuacin se dan algunas recomendaciones del mdulo de forma-
cin Bacteriemia Zero del Hospital Vall dHebron de Barcelona (http://
hws.vhebron.net/formacion-BZero/antisepsia.htm), cuyo objetivo es re-
ducir las bacteriemias relacionadas con el uso de catteres endovascula-
res en los pacientes crticos de las UCI espaolas.
Lavado de manos
Antes y despus de procedimientos invasivos.
Entre pacientes.
Antes y despus de la utilizacin de guantes.
Antes de comer.
Despus de utilizar el bao.
Si se sospecha una contaminacin.
40
Catteres y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
C. Snchez Fernndez
Tcnica asptica
Eliminar los microorganismos patgenos que colonizan la piel.
Reducir el nmero de microorganismos habituales en la piel e inhibir
su crecimiento.
Crear una superficie de trabajo estril que acte como una barrera en-
tre el lugar de la inser-
cin y los posibles focos
de contaminacin.
Para la asepsia cutnea
previa a la insercin del
catter se debe utilizar
preferentemente una so-
lucin de clorhexidina.
Usar alcohol de 70 o po-
vidona yodada slo en
caso de hipersensibili-
dad a la clorhexidina.
El antisptico debe se-
carse completamente
antes de la insercin del
catter.
Si se utiliza povidona yo-
dada, hacerlo un tiempo
mnimo de 2 min. Figura 4.6. Campo estril.
41
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
La palpacin del punto de puncin no debe realizarse despus de la
aplicacin del antisptico, a no ser que se utilice una tcnica asptica.
Medidas de barrera
Para la insercin de catteres venosos centrales (incluidos los de insercin
perifrica) y catteres arteriales se deben aplicar medidas de mxima ba-
rrera: mascarilla, gorro, gafas protectoras, bata, paos, sbanas y guantes
estriles (fig. 4.6).
Las personas ayudantes en la insercin deben cumplir las medidas an-
teriores y las colaboradoras con el profesional que est realizando la tc-
nica deben usar, como mnimo, gorro y mascarilla.
El campo estril debe cubrir a todo el paciente.
COMPLICACIONES
Las complicaciones relacionadas con el catter se pueden dividir en pre-
coces, relacionadas con la insercin, o tardas, relacionadas con la perma-
nencia y cuidado del catter. Un 15% de los pacientes con catter venoso
central presenta algn tipo de complicacin. La insercin de los catteres
debera guiarse siempre mediante ecgrafos, lo que reduce significativa-
mente las complicaciones mecnicas.
42
Catteres y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
C. Snchez Fernndez
5. Endocarditis.
6. Infeccin del orificio de entrada.
7. Sepsis o shock sptico.
43
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
CUIDADOS DE ENFERMERA
Como se ha explicado anteriormente, los tratamientos con catteres con-
llevan unos riesgos. Tan importante es su colocacin como su manteni-
miento, y ambos dependen de enfermera. Entre los riesgos tardos de un
catter figuran la trombosis y la infeccin, y est en manos del personal de
enfermera tanto su cuidado como evitar complicaciones aadidas a las
patologas propias de los pacientes sometidos a TDEC. Como se ha visto, el
lavado del catter con solucin salina y el sellado posterior con heparina
son bsicos para su buen funcionamiento, para evitar la formacin de fibri-
nas en las puntas y poder conseguir un buen flujo de sangre. La infeccin
del catter es la complicacin ms frecuente. La incidencia de bacteriemia
vara y es mayor en los catteres temporales que en los permanentes.
44
Catteres y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
C. Snchez Fernndez
Bibliografa recomendada
Bacteriemia zero. Mdulo formacin Hospital Universitario Vall dHebron [consultado 1-2011].
Disponible en: http://hws.vhebron.net/formacion-BZero/antisepsia.html
Ganza de los Ros FJ. Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal. Madrid: Ergn; 2008.
Gambro Lundia AB. Catteres temporales; 2001.
Herrera-Gutirrez ME, Seller-Prez G. Mtodos de depuracin extrarrenal. En: Roglan A, Net A,
editores. Depuracin extrarrenal en el paciente grave. Barcelona: Masson; 2004. p. 7-24.
Quesada A, Rabanal JM, editores. Procedimientos tcnicos en urgencias, medicina crtica y pacientes
de riesgo. Madrid: Ergn; 2010.
45
CAPTULO 5
Filtros y circuito hemtico
Almudena Mateos
Servicio de Intensivos, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
47
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
48
Filtros y circuito hemtico
A. Mateos
Permeabilidad
Una caracterstica fisicoqumica importante es su grado de hidrofilia: en
las membranas que lo tienen alto (celulsicas, policarbonato y EVAL) se
crea una ntima unin entre el polmero y las molculas de agua que for-
man un medio homogneo que permite obtener una difusin ptima. Las
membranas hidrofbicas (AN69, PAN, SPAN, polisulfona, poliamida y PM-
MA) son apolares, no interaccionan con el agua, adsorben protenas, son
ms porosas y tienen un alto coeficiente de ultrafiltracin.
La permeabilidad de las membranas se mide por su coeficiente de ul-
trafiltrado (Herrera M, 2006).
Vase la ecuacin siguiente:
ml de uf / mm Hg
Kuf =
m2 / h
49
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
En cuanto a la permeabilidad a los solutos, hay que recordar al lector las
formas que tienen estos sistemas de eliminar sustancias.
En la difusin, la molcula pequea se depurar en mayor o menor
grado, dependiendo de su gradiente de concentracin. La molcula me-
diana o grande slo se eliminar si el poro de la membrana es suficien-
temente grande y esencialmente por conveccin.
La capacidad depurativa de la conveccin depende, por una parte,
de la cantidad de volumen ultrafiltrado y, por otra, del coeficiente de
cribado o sieving coefficient, que es la relacin entre la concentracin
del soluto en el lquido ultrafiltrado y la que existe en el plasma del pa-
ciente. Suele ser muy cercano a 1 para los solutos de bajo peso mole-
cular. Tambin influye el tipo de membrana, de tal manera que el sie-
ving coefficient sirve, adems, para clasificar la membrana en cuanto a
la permeabilidad a los solutos. En esto, se considera un punto de corte
aproximado de 55.000 Daltons (Da) en las membranas habituales, para
evitar la eliminacin de protenas plasmticas con los tratamientos
(esencialmente albmina).
50
Filtros y circuito hemtico
A. Mateos
Carga elctrica
La carga elctrica del grupo qumico distribuido sobre la superficie de to-
das las membranas es negativa, aunque con variaciones en su intensidad
(AN69: 100 mV, polisulfona: 20 mV), lo que tiene consecuencias en cuan-
to a la activacin de elementos sanguneos.
Capacidad adsortiva
Algunos estudios han intentado calcular la cantidad eliminada en el
efluente de alguna sustancia determinada, al comprobar que en la sangre
ya depurada del paciente
haba disminuido o desapa-
recido, pero, para segn qu
sustancia, esa bsqueda re-
sult infructuosa. Esto llev
a pensar que, si esa sustan-
cia no se recoga en el efluen-
te y no estaba en el paciente,
se tendra que haber queda-
do en el filtro, hablndose
de la capacidad adsortiva de Figura 5.2. Capacidad adsortiva de las membranas.
51
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Salida sangre las membranas. Se entiende
por adsorcin la capacidad
Entrada de la membrana de retener
dialysate
en su superficie algunas sus-
tancias (fig. 5.2). Esta capaci-
dad se ve limitada con el pa-
Salida so del tiempo, por su
dialysate saturacin, y es diferente en
Entrada sangre cada tipo de membrana.
La capacidad adsortiva no
Figura 5.4. Distribucin de los fluidos en un filtro. es idntica en todas las
membranas. Actualmente,
se han comercializado algunos filtros que contienen resinas con capaci-
dad adsortiva especfica. Esto ha permitido el tratamiento de patologas
como la sepsis o la insuficiencia heptica grave (fig. 5.3).
En la distribucin de los fluidos dentro del filtro, se puede apreciar el
compartimento sanguneo dentro de los capilares y el bao de dilisis re-
cubre a los capilares por fuera, sin mezclarse con la sangre. Ambos fluidos
(sangre y bao de dilisis) van en sentido inverso, para optimizar el trata-
miento (fig. 5.4).
52
Filtros y circuito hemtico
A. Mateos
Tamao de poro
El objetivo de un filtro en los tratamientos de TDCE, es eliminar molculas
concretas que, por la patologa del paciente le resulten perjudiciales. As,
por difusin, eliminaremos molculas pequeas (unos 500 Da) y, por con-
veccin, molculas medianas (hasta unos 5000 Da) (fig. 5.5).
No nos interesa eliminar protenas plasmticas (principalmente albmi-
na), a no ser que, a esta protena, se asocie alguna sustancia que resulte
nociva para el paciente, como es el caso de algunas inmunoglobulinas en
procesos autoinmunes. Entonces, requerir un sistema de separacin de
la albmina plasmtica (tipo plasmafresis), para el que se requerir un
plasmafiltro (con tamao de poro superior a 950 KDa) o bien una resina
adsortiva que procese la albmina y que se pueda someter, adems, a un
proceso de dilisis (sistema MARS).
Reposicin
Anticoagulante 2
3
1 R2 P3 Dializador
S 3
A1
P1 4
P2 P4 4
A2
1
DFH
H R1 2
Clamp
Efluente
53
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
A continuacin se descri-
ben los elementos esencia-
les de un circuito de TDCE y
se hacen las siguientes pun-
tualizaciones (fig. 5.7):
Todas las lneas disponen
de pinzas clamps para ma-
yor seguridad a la hora de la
manipulacin.
Cada lnea tiene un color
determinado que nos ayu-
dar a identificarlas.
Un solo set (en el caso del
sistema Prismaflex) nos ser-
vir para realizar las 4 tera- Fig. 5.7. Set Prismaflex.
pias bsicas de TDCE (SCUF, CVVHD, CVVHF, CVVHDF).
Para analizarlo mejor se puede dividir el set en varias partes.
LNEAS HEMTICAS
Lnea de entrada
Aparece identificada en el circuito de color rojo, y tambin se denomina
lnea arterial o aferente.
Est conectada al catter venoso de doble luz. Mediante la bomba de
sangre del monitor se proporciona el flujo de sangre necesario para el tra-
tamiento hacindola llegar al filtro. En esta lnea se pueden encontrar los
siguientes componentes:
Toma de muestra de sangre del paciente.
Punto de infusin del lquido PBP/citratos.
Sensor presin de entrada.
Segmento de la bomba de sangre.
Punto de infusin de la bomba de heparina.
Punto de infusin del lquido de reposicin prefiltro.
Toma de muestras de sangre del paciente posheparina/reposicin.
Sensor presin del filtro.
Lnea de retorno
Identificada en el circuito de color azul, tambin llamada lnea venosa
o eferente. Recoge la sangre ya tratada del filtro y la devuelve luego al
paciente.
54
Filtros y circuito hemtico
A. Mateos
55
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Lnea de reposicin
Identificada en el circuito de color lila, tambin llamada lnea de reinfu-
sin o sustitucin. En Prismaflex, adems de la PBP, existe otra bomba
que puede actuar en reposicin prefiltro o posfiltro, segn la terapia ele-
gida. Esto se logra a travs de una nica bomba que, por medio de una
vlvula de pinza, tiene la capacidad de infundir el lquido de reposicin
en la lnea prefiltro o en postfiltro, tal como indica el dibujo representado
en color violeta con lnea continua y discontinua (figs. 5.9 y 5.10).
Lnea de dilisis
Identificada en el circuito de color verde. Infunde en el compartimento
del lquido de dilisis del filtro y, en sentido contrario a la sangre, el l-
56
Filtros y circuito hemtico
A. Mateos
57
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
FILTRO
Segn la terapia que se vaya a utilizar y el peso del paciente (peditrico o
adulto), se elegir un tipo de filtro u otro.
SENSORES DE PRESIN
Circuito hemtico
Presin de entrada (a).
Presin del filtro (b).
Presin de retorno (c).
Circuito del efluente.
Presin del efluente (d).
Bibliografa recomendada
Arenas Jimnez MD. Efectos adversos a polisulfona durante la sesin de hemodilisis. Nefrologia.
2007;27(5):638-42.
Fressenius. (s.f.). diapositivas.
Gainza de los Ros F. Sistemas para prolongar la duracin de los filtros. En: Toquero de la Torre F,
coordinador. Evidencia cientfica en fracaso renal agudo y tcnicas de depuracin extracorprea.
Madrid: IM&C; 2006. p 87-99.
Gambro-Hospal. (2008). Manual del usuario Prismaflex. Barcelona.
Herrera Gutirrez ME. Material ms adecuado para las TCDE(membranas, catteres y fluidos). En:
Toquero de la Torre F, coordinador. Evidencia cientfica en fracaso renal agudo y tcnicas de
depuracin extracorprea. Madrid: IM&C; 2006. p.75-86.
Herrera Gutirrez ME, Seller-Prez G. Membranas, fluidos de reposicin y accesos vasculares. En:
Mainar, Fj, Prieto E, Snchez-Izquierdo JA. Manual del VI curso prctico para enfermera de TCDE.
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editor. Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal. Majadahonda, Madrid: Ergn; 2005.
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Maynar FJ, Prieto E, Snchez-Izquierdo JA. Manual del VI curso prctico en TCDE para enfermera.
Madrid; 2004.
58
CAPTULO 6
Lquidos de reposicin y dilisis
en las tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
Sandra Aguilar Segura, Sandra Alcaraz Vzquez, Sara Barea Moya,
Carolina del Amor Garca, Felisa Daz-Mariblanca Rodrguez,
Mnica Garciarena Echecolonea, Mireia Gmez Fernndez,
Inmaculada Ortiz Ys, Roco Prez Snchez,
ngela Teixid Martnez y Consuelo Villanueva Fuentes
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona
INTRODUCCIN
Las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC) se utilizan cada
vez ms en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Derivan de las tc-
nicas dialticas para crnicos. Las condiciones hemodinmicas de los pa-
cientes de UCI obligan a que el intercambio hidroelectroltico no sufra
variaciones bruscas, que podran provocar la desestabilizacin del pa-
ciente y la no tolerancia a la tcnica. Para evitarlo, y para que la depura-
cin de ciertas sustancias sea correcta, se requiere la reposicin total o
parcial de una elevada cantidad horaria de ultrafiltrado, que se obtiene
del paciente, por un lquido con una composicin fisiolgica y una con-
centracin de sustancias determinada. Adems, se necesita un lquido
de dilisis que facilite una depuracin por difusin de sustancias de ba-
jo peso molecular.
En la actualidad, se consigue un mejor control del paciente con el uso
de grandes volmenes de fluidos para reposicin y/o dilisis. Esto da una
gran relevancia a la composicin y calidad de los lquidos.
LQUIDOS DE REPOSICIN
Uno de los mecanismos de eliminacin de sustancias en las TDEC es la
conveccin. Mediante la conveccin y por un gradiente diferencial de pre-
sin que se ejerce en uno de los compartimentos del filtro, se produce la
eliminacin de gran cantidad de agua plasmtica del paciente, junto con
solutos que se eliminan al atravesar la membrana. A ms agua plasmtica
filtrada, ms solutos eliminados.
59
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Durante estos aos, se ha
intentado seguir la relacin
de depuracin de 35 ml/
kg/h (Ronco et al, 2000), lo
que representara, para un
paciente de 70 kg, una re-
posicin horaria de 2.450 ml
y, en 24 h, de 58,8 l. Como
se observa, se debe reponer
al paciente una cantidad
importante de lquido, que
Figura 6.1. Bolsa del lquido de reposicin/dilisis.
debe contener los compo-
nentes necesarios que se
han eliminado del plasma y estar exenta de aquellos que se quieren eli-
minar. Se trata de una solucin con una composicin similar a la ideal
del plasma. Hay que tener en cuenta que, puesto que el volumen de in-
tercambio es muy elevado, cualquier modificacin en la composicin
del lquido de reposicin repercute en el paciente, por lo que las con-
centraciones de sus componentes tienen que adaptarse a sus necesida-
des (fig. 6.1).
Los lquidos de reposicin tienen que ser estriles, ya que su perfusin
se realiza en el torrente sanguneo del paciente, y hay que intentar no ma-
nipularlos con la adicin de sustancias (K+, glucosa, etc.), para reducir al
mnimo los riesgos de contaminacin.
LQUIDO DE DILISIS
Cuando se desea incrementar la eliminacin de sustancias de bajo pe-
so molecular, adems de la conveccin, se utiliza el mecanismo de
transporte de la difusin. Para ello, se necesita un lquido de dilisis que,
mediante un gradiente diferencial de concentracin, provoca el despla-
zamiento de molculas a travs de la membrana que separa la sangre
del lquido de dilisis. La composicin de este lquido se puede modifi-
car para conseguir el equilibrio electroltico y metablico deseado (K+,
glucosa).
Cuando se usa la difusin, como mecanismo de transporte, no existe
eliminacin significativa de lquido del paciente, pero es muy importante
determinar la composicin del lquido de dilisis donde estarn ausentes
las sustancias nocivas que se pretenden suprimir y contener todas aque-
llas que interese normalizar o no eliminar.
60
Lquidos de reposicin y dilisis en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
S. Aguilar, S. Alcaraz, S. Barea, C. del Amor, F. Daz-Mariblanca,
M. Garciarena, M. Gmez, I. Ortiz, R. Prez, A. Teixid, C. Villanueva
Reposicin posfiltro
La reposicin posfiltro es la opcin ideal para perfundir el lquido de re-
posicin, ya que el ultrafiltrado se genera a partir de sangre sin diluir. El
inconveniente es que puede producirse una hemoconcentracin en el
filtro por la cantidad de agua plasmtica que se elimina de la sangre, lo
que aumenta la resistencia al paso del flujo sanguneo y favorece la coa-
gulacin del filtro.
Reposicin prefiltro
En la reposicin prefiltro, la perfusin del lquido se realiza en la lnea
de entrada. Antes de que la sangre pase por el filtro se diluye y baja la
fraccin de filtracin (recomendada entre un 20 y un 25%) y disminu-
ye la concentracin de solutos. Con la reposicin prefiltro se puede dis-
minuir el inconveniente de hemoconcentracin y coagulacin prema-
tura del filtro, a cambio de una disminucin en la depuracin por
difusin de solutos, al estar la sangre diluida por el lquido. Puesto que
se trata de una terapia continua, esta prdida de eficiencia no se tiene
en cuenta.
61
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
TEMPERATURA DE USO
Durante la realizacin de las TDEC, se produce una prdida de tempera-
tura al utilizar un circuito extracorpreo y perfundir una gran cantidad
de lquido.
Sin embargo, un enfriamiento moderado parece ser beneficioso y, en
parte, causa de la mejora hemodinmica de algunos pacientes, tras el ini-
cio de la tcnica. Debido a los elevados volmenes de intercambio efec-
tuados en la actualidad y ante el uso de hemofiltracin de alto volumen,
es necesario mantener controlada esta prdida de temperatura. La hipo-
termia aparece en las primeras horas del tratamiento, lo que obliga a dis-
poner de un sistema de calentamiento en las soluciones de reposicin/
dilisis o bien directamente de la sangre del paciente.
Si no se dispone de ninguno de estos sistemas, se pueden utilizar man-
tas trmicas que aseguren un rendimiento adecuado, incluso ante eleva-
dos volmenes de intercambio.
Lactato
Es la sustancia que ms se ha empleado por sus buenas caractersticas
como tampn, su fcil manipulacin, almacenamiento y la buena tole-
rancia del paciente. Sin embargo, presenta algunas limitaciones y contra-
indicaciones cuando se aplica con pacientes spticos, hipercatablicos o
con insuficiencia heptica, ya que su metabolizacin se realiza en el h-
gado.
Bicarbonato
Al inicio, haba problemas para manipularlo y almacenarlo, ya que se pro-
duca una cristalizacin del calcio, junto con el bicarbonato, y este ltimo
se tena que mezclar con otros componentes en el momento de utilizar-
lo para asegurar la estabilidad del lquido.
Actualmente, el bicarbonato es el buffer ms usado como lquido de re-
posicin y dilisis; se ha conseguido que permanezca estable, sin que apa-
rezcan problemas de cristalizacin, al separar sus componentes (bicarbo-
62
Lquidos de reposicin y dilisis en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
S. Aguilar, S. Alcaraz, S. Barea, C. del Amor, F. Daz-Mariblanca,
M. Garciarena, M. Gmez, I. Ortiz, R. Prez, A. Teixid, C. Villanueva
Tabla 6.1. Composicin de las bolsas, una vez mezclados los componentes A y B.
63
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Bibliografa recomendada
Daugirdas JT, Ing TS, Blake PG, editores. Manual de dilisis. 2. ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2002.
Herrera Gutirrez ME, Seller Prez G. Manejo de los fluidos usados en tcnicas continuas de
depuracin renal. Seleccin de la sustancia tamponadora. En: Gainza FJ, editor. Manual de
tcnicas continuas de reemplazo renal. Majadahonda, Madrid: Ergn; 2005. p. 33-40.
Gainza de los Ros FJ, Quintanilla Valls N, Minguela Pesquera I. Lquidos de reposicin y dilisis.
Control de iones mono i divalentes y prdida de sustancias valiosas. En: Gainza FJ, editor. Manual
de tcnicas continuas de reemplazo renal. Majadahonda, Madrid: Ergn; 2005. p. 40-48.
Herrera Gutirrez, ME. Lquidos de re-infusin y dilisis. Tampn, composicin electroltica, esterilidad y
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Roglan A, Net A. Disfuncin renal aguda en el paciente crtico. Barcelona: Ars Medica; 2009. p. 291-9.
Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, et al. Effects of different doses in
continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective
randomised trial. Lancet. 2000;356:26-30.
64
CAPTULO 7
Descripcin del
monitor Prismaflex
Miguel ngel Garca Pardo
Tcnico Comercial, Hospal, S.A., Barcelona
65
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
trol automtico en el balance de lquidos. Este monitor, por su simplicidad
y altas prestaciones, impuls la introduccin de las Tcnicas Continuas en
los servicios de nefrologa, anestesia y cuidados intensivos.
La necesidad de realizar tcnicas con una mecnica de depuracin ms
convectiva, la introduccin de nuevos sistemas de anticoagulacin, de
nuevos tipos de membranas (alto cut-off y heparinizadas), as como la apa-
ricin de los avances tecnolgicos existentes, ha tenido como consecuen-
cia el desarrollo de nuevos monitores.
El monitor Prismaflex est preparado para ejecutar cualquier modalidad
de tcnica continua, adems de hemoperfusin y plasmafresis. Puede al-
canzar altas tasas de ultrafiltracin y su software especfico para citrato, pe-
diatra, depuracin heptica y las nuevas generaciones de membranas, ha
dejado, de nuevo, la puerta abierta a un segundo salto en la evolucin de
estos tratamientos.
1. Luz de indicacin de
estado (fig. 7.4)
Verde: Modo funciona-
miento con todos los pa-
rmetros normales.
Amarillo: Alarma de pre-
caucin. No hay peligro
para el paciente.
Rojo: Alarma sobre una
situacin en la que pue-
de existir riesgo para el
paciente.
66
Descripcin del monitor Prismaflex
M.A. Garca
67
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
7. Pulsadores de heparina (fig. 7.8)
Accionan el carro de la heparina (fig.7.9).
68
Descripcin del monitor Prismaflex
M.A. Garca
Figura 7.11.
69
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Figura 7.12.
70
Descripcin del monitor Prismaflex
M.A. Garca
71
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Panel posterior (fig. 7.17)
27. Puerto de
comunicaciones RS 232
(fig. 7.18)
Se puede utilizar para inter-
cambiar datos entre Prisma-
flex y un ordenador externo
o con una red de comunica-
ciones.
28. Puerto de
comunicacin de serie
(fig. 7.18)
Puerto de control tcnico.
Figura 7.18.
72
Descripcin del monitor Prismaflex
M.A. Garca
Calentadores de sangre
Las TDCE pueden provocar
hipotermia, al igual que la
plasmafresis. La capacidad
de enfriamiento del paciente
depende, principalmente, de
la velocidad de intercambio
de los lquidos y de su tem-
peratura. Para compensar es-
te enfriamiento, se pueden
utilizar calentadores.
Estos calentadores pue- Figura 7.19. Calentador Prismaconfort.
den calentar los lquidos o
bien la sangre; estos ltimos
son ms efectivos al no producir microburbujas.
Prismaflex puede incorporar un calentador denominado Prismacon-
fort (fig.19) que est formado por una unidad de control y una funda de
silicona que se coloca alrededor de la lnea de retorno del set Prismaflex.
Esta funda se calienta con resistencias elctricas y su temperatura se pue-
de ajustar en la funda hasta los 43 C.
Bibliografa recomendada
Gambro Lundia AB. Manual del operador; 2010.
73
CAPTULO 8
Conexin y
programacin de flujos
Carolina Guijarro Paz, Amparo Medina Carrizo
y Ana Mara Martnez Peral
Servicio de Hemodilisis, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid
INTRODUCCIN
El inicio de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC) se pue-
de dividir en 4 apartados:
Preparacin del paciente y acceso vascular.
Programacin de los parmetros del tratamiento.
Conexin del paciente.
Programacin de flujos.
PROGRAMACIN DE LOS
PARMETROS DEL TRATAMIENTO
Una vez que el monitor pasa los tests de cebado est listo para iniciar el
tratamiento.
75
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
76
Conexin y programacin de flujos
C. Guijarro, A. Medina, A.M. Martnez
77
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
78
Conexin y programacin de flujos
C. Guijarro, A. Medina, A.M. Martnez
Revisar la prescripcin
Al acceder a esta pantalla puede comprobarse si se han introducido bien
los parmetros deseados y se tiene la opcin de cambiarlos (fig. 8.4). Se
pulsa confirm cuando todo est correcto y se pasa a la siguiente pan-
talla.
79
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Conectar al paciente
La conexin del paciente se lleva a cabo siguiendo las indicaciones que
aparecen en la pantalla del monitor (fig. 8.5).
A continuacin se pulsa contin para pasar a la siguiente pantalla.
80
Conexin y programacin de flujos
C. Guijarro, A. Medina, A.M. Martnez
Estado
Desde esta pantalla se logra el arranque de las bombas que se tienen pro-
gramadas y comienza a llenarse el circuito de sangre (fig. 8.7). En ella se
muestran:
Los flujos del tratamiento definidos previamente.
Los datos de entrada y salida de lquidos en la ltima hora de trata-
miento.
Las presiones.
El mtodo de anticoagulacin.
El grfico de evolucin de la presin transmembrana.
Una vez que todo el circuito est coloreado de sangre y se haya com-
probado que el catter funciona correctamente, se programan los flujos
pautados por el mdico. Hasta este momento se tenan todas las bombas
(excepto la de sangre) a 0 ml/h. Se sigue observando la adaptacin del pa-
ciente al tratamiento y la evolucin de las presiones, teniendo en cuenta
81
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Programacin de flujos
Definicin de flujos
Todos los flujos se programan segn la prescripcin mdica. A conti-
nuacin se ofrecen algunas observaciones que pueden ayudar en su pro-
gramacin:
1. Bomba de sangre: es la nica bomba en la que el flujo se mide en mi-
lilitros por minuto (rango: 10-450 ml/min). Se trabaja con flujos de
sangre > 180 ml/min, pero siempre dependiendo de las presiones de
entrada y de retorno, que deben mantenerse dentro de los rangos
normales:
Presin de entrada: de 50 a 150 mmHg.
Presin de retorno: de +50 a +150 mmHg.
2. Bomba de PBP: es una bomba recomendada para citratos. Perfun-
de la solucin de anticoagulacin al inicio de la lnea de entrada.
En algunos casos se puede usar como bomba de sustitucin pre-
filtro o para diluir la sangre antes de su entrada al filtro (rango:
82
Conexin y programacin de flujos
C. Guijarro, A. Medina, A.M. Martnez
Bibliografa recomendada
Bernad Prez P, lvarez Hernndez A, Lasheras Caballero L. Tcnicas continuas de depuracin
extrarrenal. Manual de enfermera. Manual de Enfermera. Zaragoza: Maz Hospital. Servicio de
Medicina Intensiva; 2008.
Rodrguez Hernndez JA, Gonzlez Parra E, Gutirrez Julin M, Segarra Medrano A, Almirante B,
Martnez MT, et al. Catteres venosos centrales. Nefrologa. 2005;25 Supl 1:64-92.
Snchez-Izquierdo JS. Tcnicas continuas de depuracin extracorprea. Dosificacin y modalidades de
las TCDE. Nefrologa. 2007;27 Supl 3:143-53.
Van de Wetering J, Westendorp RG, Van der Hoeven JG, Stolk B, Feuth JD, Chang PC. Heparin use in
continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient
hemorrhage. J Am Soc Nephrol. 1996;7:145-50.
83
CAPTULO 9
Balance y control
de lquidos del paciente
Ernest Argilaga
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Bellvitge,
LHospitalet de Llobregat, Barcelona
INTRODUCCIN
En los inicios de las unidades de cuidados intensivos, Lawin (1974) ya reco-
mendaba en el control estricto del balance hdrico en los pacientes que re-
ciben terapia intravenosa. Esta recomendacin se ha mantenido con los
aos y ha demostrado su eficacia, tanto en aspectos teraputicos como de
prevencin, especialmente del fracaso renal y de la insuficiencia cardaca.
El control estricto del balance hdrico es una prctica habitual en las uni-
dades de cuidados a pacientes crticos. Incluye las entradas y salidas visi-
bles y fcilmente mesurables (como sueroterapia, nutricin enteral y/o pa-
renteral, diuresis, prdidas por drenajes, aspiracin gastroduodenal, etc.) y
tambin la monitorizacin de las llamadas prdidas insensibles, calculadas
mediante distintas frmulas y que permiten aproximarse a la cifra total de
entradas y salidas al paciente. Este control an se convierte en ms impor-
tante y trascendente, si cabe, cuando el paciente se somete a tratamientos
con un gran aporte de lquidos o, por su patologa, sufre de prdidas anor-
malmente elevadas (por ejemplo, en la diabetes inspida, en pacientes so-
metidos a aspiracin gstrica continua, paracentesis, etc.).
La importancia de dicho control tambin aumenta en los pacientes con
patologa renal que cursa con oligoanuria o, en sentido contrario, con po-
liuria, as como en aquellos pacientes susceptibles de presentar abundan-
tes prdidas de lquidos como los grandes quemados. Tanto en unos ca-
sos como en otros, se debe adaptar el aporte de lquidos a su excrecin y/o
prdida: cualquier variacin en la situacin del paciente obliga a actuar pa-
ra mantener el equilibrio entre aporte y prdidas; si se quiere preservar la
funcin renal y no sobrecargar el corazn con un trabajo extra que pue-
de desembocar en una insuficiencia cardaca, por fallo de la bomba.
Si todos los argumentos anteriores abogan por aplicar un control estric-
to de las entradas y salidas del paciente, ello se hace an ms patente
cuando se trata de pacientes sometidos a tcnicas de depuracin extra-
85
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
rrenal, ya sean estas discontinuas (hemodilisis, plasmafresis, hemoper-
fusin, etc.) o continuas (hemofiltracin, hemodilisis continua, hemodia-
filtracin, hemodiafiltracin de alto flujo, etc.).
La evolucin de los materiales con los que se construyen los filtros, tan-
to en lo que respecta a su porosidad y su biocompatibilidad, como (y muy
especialmente) a su coeficiente de ultrafiltracin, permiten someter a los
pacientes a tcnicas con flujos muy elevados y con extraccin de ultrafil-
trados, impensables hace slo unos aos (en estos momentos se pueden
extraer del circuito eferente hasta 10 l/h). Esta mejora hace imprescindible
crear, a la vez, circuitos de reperfusin o sustitucin, que repongan par-
te del lquido extrado al paciente y le aporten, adems, los electrolitos que
hayan sido evacuados conjuntamente con el lquido ultrafiltrado. En este
sentido, los actuales monitores de terapia sustitutiva de reemplazo renal
permiten la sustitucin al paciente de 8 l/h, y perfundir al circuito de dili-
sis hasta 8 l/h. Estos flujos an estn lejos de los flujos utilizados en tera-
pias discontinuas (que llegan a los 30-40 l/h), pero son lo suficientemente
importantes como para tener un cuidado exquisito en su control.
As mismo, los flujos sanguneos con los que se puede llegar a traba-
jar (hasta 450 ml/min) forman un conjunto que exige una monitoriza-
cin exhaustiva de todos los lquidos movilizados, tanto de los extra-
dos como los reperfundidos y los depurados.
Si bien todas estas cifras son realmente altas, no nos han de amedrentar,
ya que la evolucin de los materiales de los filtros y de las tcnicas ha discu-
86
Balance y control de lquidos del paciente
E. Argilaga
FUNCIONAMIENTO
En la actualidad, la mayora de monitores de tratamiento de depuracin
extrarrenal utilizan como mtodo de control el gravimtrico. Funciona
guiado por un software que calcula automticamente el flujo de ultrafil-
tracin necesario para lograr el flujo de extraccin de lquidos.
El lquido extrado del paciente es la cantidad neta de dicho lquido; es
decir, una vez descontado (si procede) el lquido de dilisis introducido y
el de sustitucin. stos se miden mediante bsculas de precisin (4 en el
caso de la Prismaflex) en las que se montan las bolsas correspondientes a
los lquidos de dilisis, cuando es preciso, de sustitucin y del efluente (Pris-
maflex admite una bolsa ms, llamada PBP [previous blood perfusin], me-
diante la que se pueden administrar anticoagulantes o cualquier otra per-
fusin). El cambio en el peso combinado de las bolsas de lquido en uso
indica la cantidad de lquido que la unidad de control ha extrado del pa-
ciente. Se aplica la siguiente frmula:
87
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
El total de lquido extrado del paciente debe ser igual a la tasa de ex-
traccin de lquido del paciente definida por el operador.
Para facilitar la totalizacin peridica de los volmenes de entrada y sa-
lida de un paciente durante un tratamiento, los totales acumulados de to-
dos los lquidos controlados por el monitor se deben calcular y actualizar
minuto a minuto y, al mismo tiempo, acumular a lo largo del tratamiento
del paciente.
Hay que tener presente que, en funcin de la modalidad del tratamien-
to escogido, el contenido de la bolsa del efluente vara como sigue:
SCUF (ultrafiltracin
efluente = ultrafiltrado del paciente.
continua lenta):
CVVHF (hemofiltracin ultrafiltrado del paciente
efluente =
venovenosa continua): + lquido de sustitucin.
CVVHD (hemodilisis ultrafiltrado del paciente
efluente =
venovenosa continua): + lquido de dilisis.
ultrafiltrado del paciente
CVVHDF (hemodiafiltracin
efluente = + lquido de dilisis
venovenosa continua):
+ lquido de sustitucin.
88
Balance y control de lquidos del paciente
E. Argilaga
89
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Como salidas, solo figura el lquido eferente al que hay que descontar,
en su caso, el lquido de dilisis, ya que, si bien es una entrada, no se dirige
al torrente sanguneo, sino nicamente a depurar o dializar la sangre.
Estas operaciones las realiza el monitor, incrementando las salidas en
la cantidad prevista como prdida neta del paciente, mediante la bomba
del efluente.
A pesar de ello, se deben contar como entradas los sueros que se utili-
zan para el lavado del filtro (si lo hay) y la cantidad de suero empleado pa-
ra el retorno de la sangre con los cambios de set. Estas cantidades, aun no
siendo muy abundantes, pueden ser determinantes en la acumulacin de
tcnicas, a travs de los das
de tratamiento. Cabe recor-
dar que son tcnicas conti-
nuas y que, por lo tanto, su
valor acumulado aumenta
proporcionalmente al tiem-
po que se emplean.
Otro factor que se debe
tener en cuenta es el tiempo
real de tratamiento: no se
pueden considerar vlidos
los valores previstos de pr-
dida neta en el balance. As,
una prdida de 150 ml/h
puede, a las 24 h de trata-
miento, no corresponder a
los tericos 3.600 ml, porque
en el transcurso de las horas,
hay tiempos muertos de
tratamiento (cambio de bol-
sas, resolucin de proble-
mas, resolucin de alarmas,
etc.) que llevan a que el vo-
lumen real de prdidas slo
lo d el histrico acumulado
por el monitor. De lo contra-
rio, se acaba con un balance
acumulado totalmente err-
neo, con lo que esto entraa Figura 9.3. Monitor de ltima generacin
para el estado del paciente. Prismaflex.
90
Balance y control de lquidos del paciente
E. Argilaga
91
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Bibliografa recomendada
Argilaga, E. Monitorizacin renal. Apuntes del Mster Bases, procediments i tcniques aplicades al
maneig del malalt crtic i emergncies. Universidad de Barcelona; 2005.
Lawin P. Cuidados Intensivos. Barcelona: Salvat Editores; 1974.
Prismaflex. Manual del Operador. Gambro Lundia AB. (2005-2006)
Solozbal Campos CA. Monitorizaciones complementarias de las tcnicas continuas de reemplazo
renal: volemia on-line. En: Gainza FJ, editor. Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal.
Majadahonda, Madrid: Ergn; 2005.
92
CAPTULO 10
Monitorizacin y control
de las presiones en
las tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
Hctor Gmez Garca y Raquel Snchez Torres
Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Asistencial de Salamanca, Salamanca
INTRODUCCIN
El personal de enfermera que trabaja con tcnicas de depuracin extrarre-
nal continua (TDEC) debe estar familiarizado, no solo con el montaje del cir-
cuito, sino tambin con las modalidades de tratamiento y la monitorizacin
de las diferentes variables, para conseguir la mayor eficiencia posible y de-
tectar precozmente posibles complicaciones. La optimizacin de estas te-
rapias depende de una buena interpretacin de la informacin que propor-
cionan los sistemas de TDEC, a travs de la medicin de sus presiones.
93
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Obstruccin parcial o total de la luz arterial del catter: acodamiento
de la lnea arterial; todo esto disminuye el flujo sanguneo, aumenta
la resistencia y provoca ms negativizacin en la presin.
Alteracin del sensor: durante el test o por una manipulacin inapro-
piada.
Presin arterial positiva en situaciones en que el acceso vascular sea
arterial, se trabaje con una fstula arteriovenosa o bien tengamos el
sistema intercalado en un tratamiento oxigenacin por membrana ex-
tracorprea.
Utilizacin de catteres estrechos en pediatra que pueden mostrar
presiones de entrada muy negativas desde el inicio de la tcnica, aun-
que no significa un mal funcionamiento del catter.
Flujos de sangre altos en pacientes en situacin muy crtica, que pue-
den proporcionar valores muy negativos, al no poder succionar el flu-
jo sanguneo programado de forma adecuada.
94
Monitorizacin y control de las presiones en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
H. Gmez, R. Snchez
Los valores de trabajo se encuentran entre los lmites +10 y +350 mmHg,
siendo normales los que se hallan entre +50 +150 mmHg. Se debe inten-
tar, una vez establecido el flujo de sangre y segn el estado y las caracte-
rsticas del paciente, que la lectura de esta presin est sobre los +100
mmHg. Se recomienda no superar los 300 mmHg.
Se recomienda que la presin del filtro no supere los 300 mmHg, valo-
res de rango entre +10 y +450 mmHg.
95
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
cin fiable del estado del filtro (cmo se est comportando) ya que, se-
gn los flujos de trabajo programados, indica la dificultad o facilidad para
extraer el volumen de ultrafiltrado pautado.
La presin del efluente depende de lo siguiente:
El flujo de sangre.
El flujo de ultrafiltrado.
La superficie de membrana funcionante.
96
Monitorizacin y control de las presiones en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
H. Gmez, R. Snchez
PRESIN
TRANSMEMBRANA
La permeabilidad de la
membrana y el gradiente de
presiones a ambos lados de
ella determina que se obten-
ga el ultrafiltrado pautado.
Por tanto, se denomina
presin transmembrana
(PTM) a la diferencia de pre-
siones entre los 2 lados de la
membrana. Esta presin se
determina fcilmente con la
siguiente frmula:
Figura 10.2. Localizacin de transductores de presin
PTM = P cap P ef en equipo Prismaflex.
97
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Como ya se ha explicado con la presin del efluente, la interpretacin de la
PTM es sencilla: cuanto mayor es la presin del efluente, menor es la PTM. Si
la PTM aumenta, es seal de que el rendimiento del filtro disminuye. Una PTM
> 200 mmHg es signo de coagulacin inminente del filtro y hace necesario
modificar los parmetros de tratamiento, si es posible, o cambiar el filtro.
98
Monitorizacin y control de las presiones en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
H. Gmez, R. Snchez
Tabla 10.1
Alteracin de variable Posibles causas Opciones de intervencin
Catter obstruido, acodado; lnea
Verificar permeabilidad
Presin de entrada arterial acodada; sensor de presin
y posicin del catter;
muy negativa de entrada coagulado; flujo
valorar lnea arterial
sanguneo demasiado alto
Presin de entrada Desconexin catter-lnea arterial,
Comprobar lnea y catter;
baja, cercana a cero flujo de sangre bajo, acceso
comprobar flujo
o positiva vascular arterial
Catter obstruido, acodado;
Verificar permeabilidad
lnea de retorno acodada;
Presin de retorno y posicin del catter;
sensor de presin de retorno
muy positiva valorar lnea de retorno;
o atrapaburbujas coagulado;
comprobar atrapaburbujas
flujo sanguneo demasiado alto
Comprobar PTM, presin del
efluente y del filtro; si tambin
Presin de Coagulacin del filtro;
son altas, cambiar el filtro;
retorno baja desconexin catter-lnea retorno
vigilar conexiones; valorar
pauta de anticoagulacin
Valorar PTM, presin del
Coagulacin filtro; flujos altos;
efluente, sustituir el filtro;
acodamiento lnea; luz venosa
Presin de filtro alta valorar anticoagulacin;
del catter, obstruida o acodada;
valorar presin de retorno
aumento por afectacin retrgrada
y permeabilidad del catter
Parar equipo, soltar sensor 5 s,
colocar y reiniciar; si no se
Posible error en sensor de esta
Presin de filtro baja soluciona, cambio de set
presin durante el test interno
porque es posible que el sensor
est coagulado
Presin del Membrana en buenas condiciones,
efluente positiva buena capacidad de filtrado
Membrana deteriorada Cambio de filtro;
Presin del
por coagulacin; valorar anticoagulacin;
efluente negativa
flujo de ultrafiltrado alto valorar filtro de filtracin
Valorar presin del efluente,
Coagulacin del filtro; del filtro: cambio de filtro;
PTM alta
catter obstruido valorar anticoagulacin; valorar
permeabilidad del catter
del filtro alto Coagulacin del filtro Cambio de filtro
PTM: presin transmembrana.
99
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
DATOS DE ALERTA
Los valores que llevan a pensar en un posible riesgo de coagulacin del
filtro son estos:
PTM mayor de 200.
Presin del efluente menor de 150.
Presin del filtro mayor de 300.
Presin de retorno disminuida.
Resistencia del filtro mayor de 1,5.
PROBLEMAS Y SOLUCIONES
En la tabla 10.1 se describen algunas de las alteraciones de las variables,
sus posibles causas y las opciones de intervencin.
Bibliografa recomendada
Baldwin I, Fealy N. Clinical nursing for the application of continuous renal replacement therapy in the
intensive care unit. Semin Dial. 2009;22:189-93.
Bellomo R, Ronco C. Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care
Med. 1999;25:781-9.
Cerd J, Ronco C. Modalities of continouous renal replacement therapy: technical and clinical
considerations. Semin Dial. 2009;22:114-22.
Ejaz AA, Komorski RM, Ellis GH, Munjal S. Extracorporeal circuit pressure profiles during continuous
venovenous haemofiltration. Nurs Crit Care. 2007;(12):81-5.
Finkel KW, Podoll AS. Complications of continuous renal replacement therapy. Semin Dial.
2009;22:155-9.
Fonseca F, Urturi JA, Maynar J. Monitorizacin de equipos de TCRR. En: Maynar J, Snchez-Izquierdo
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2001.
Joannidis M, Oudemans-van Straaten HM. Clinical review: Patency of the circuit in continuous renal
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Kaplan AA. Continuous renal replacement therapy (CRRT) in the intensive care unit. J Intensive Care
Med. 1998;13:85-105.
Maynar J, Snchez-Izquierdo JA. Manual del cuarto curso prctico de tcnicas continuas de
depuracin extracorprea. Madrid: Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos SEMICYUC; 2003.
Maynar J, Snchez-Izquierdo JA. Manual del primer curso prctico de tcnicas continuas de
reemplazo renal. Baxter; 2000.
Richardson A, Reynolds C, Rodgers R. Utilizing audit to evaluate improvements in continuous veno-
venous haemofiltration practices in intensive therapy unit. Nurs Crit Care. 2006;11:154-60.
100
CAPTULO 11
Control y monitorizacin
de las alarmas del sistema
Dolores Gonzlez Caro y Jos Robles Carrin
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen Macarena, Sevilla
INTRODUCCIN
Los diversos modelos de monitores disponibles en el mercado estn equi-
pados con alarmas, tanto visuales cmo acsticas, para advertir de altera-
ciones que se presenta ya sea durante el funcionamiento de la mquina
o en el control de todos los componentes de la tcnica. Se pueden dife-
renciar 3 situaciones con 2
tipos de alarmas:
1. Todos los parmetros
monitorizados son
normales (fig.11.1).
2. Se ha producido una
alarma de precau-
cin o de aviso, o Figura 11.1.
bien se anula una alar-
ma. Es necesario que
el usuario acte. La
bomba de sangre si-
gue funcionando, por
lo que el tiempo de
respuesta para corre-
gir la situacin es ma-
yor. Estas alarmas no Figura 11.2.
bloquean el circuito
hemtico; usualmente
tienen un sonido y
una luminiscencia de
menor calibre, en
co m p a ra c i n co n
otras alarmas crticas
(fig. 11.2). Figura 11.3.
101
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Alarma de advertencia o mal funcionamiento, debido a una condicin
de posible riesgo para el paciente (fig. 11.3).
3. Se produce una parada de la bomba de sangre, con el cierre del clamp
de la lnea de retorno. Se requiere una intervencin inmediata, para
solucionar la situacin en el menor tiempo posible y as evitar la coa-
gulacin del circuito.
Causas:
El paciente se est moviendo o el catter hace pared en el vaso.
La lnea arterial (o de entrada) y/o el catter estn pinzados o clam-
pados.
El catter, en su lnea arterial, presenta un cogulo.
El flujo de sangre programado es demasiado elevado para las posibi-
lidades del catter.
ADVERTENCIA: entrada
extremadamente negativa
Fig 11.4.
102
Control y monitorizacin de las alarmas del sistema
D. Gonzlez, J. Robles
Resolucin:
Comprobar si el catter o la lnea arterial estn clampados o acoda-
dos en algn punto de su trayecto.
Comprobar si el paciente se ha movido y ha provocado un efecto pa-
red y lo ha clampado.
Tras esa doble comprobacin, si contina el problema, se debe com-
probar el estado del catter (previa parada del sistema), lavar con una
jeringa cargada de suero fisiolgico y succionar con fuerza para reti-
rar cualquier cogulo.
Si aun as persiste el problema, se debe retornar la sangre, valorar la
posible recirculacin y avisar al facultativo para revisar el catter.
Otra solucin sera disminuir el flujo de sangre, teniendo en cuenta
que si no se modifican los dems parmetros se deber aumentar la
fraccin de filtracin, con el posible riesgo de hemoconcentracin y
la consecuente coagulacin del filtro.
Causas:
El flujo de sangre es demasiado bajo.
La lnea est acodada por debajo de la toma de presin de entrada.
Fallo en el sensor de entrada.
Resolucin:
Aumentar el flujo de sangre.
Comprobar la lnea de entrada.
Fig 11.5.
ADVERTENCIA: Retorno
extremadamente positivo
Fig 11.6.
103
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Causas (similares a las del catter arterial):
El paciente se est moviendo o tose y el catter hace pared.
La lnea venosa (o de retorno) y/o el catter est pinzado o acodado.
El catter presenta en su lnea venosa un cogulo o el atrapaburbujas
venoso est coagulado.
El flujo de sangre programado est demasiado elevado para las posi-
bilidades del catter.
Resolucin:
Comprobar si el catter o la lnea venosa (o de retorno) est clampa-
do o acodado en algn punto de su trayecto.
Comprobar si el paciente se ha movido y ha provocado un efecto pa-
red y lo ha clampado.
Si tras ambas comprobaciones contina el problema, se debe com-
probar el estado del catter (previa parada del sistema), lavar con una
jeringa cargada de suero fisiolgico y succionar con fuerza para reti-
rar cualquier cogulo.
Si aun as persiste el problema, se debe retornar la sangre, valorar la
posible recirculacin y avisar al facultativo para revisar el catter.
Otra solucin sera disminuir el flujo de sangre, teniendo en cuenta
que si no se modifica el resto de parmetros, se aumenta la fraccin
de filtracin, con el posible riesgo de hemoconcentracin y la conse-
cuente coagulacin del filtro.
Si el atrapaburbujas venoso est coagulado, se debe desconectar al
paciente y, si es posible, devolver la sangre.
Causas:
El flujo de sangre es demasiado bajo.
La lnea de presin est mal conectada.
Fallo en el sensor de la presin de retorno.
Fig 11.7.
104
Control y monitorizacin de las alarmas del sistema
D. Gonzlez, J. Robles
Resolucin:
Aumentar el flujo de la sangre.
Comprobar la conexin de la lnea de presin.
Resolucin:
Comprobar la conexin de la lnea venosa al catter.
Aumentar el flujo de sangre.
Revisar que el filtro de la cmara venosa no est daado y, si lo estu-
viera, sustituirlo.
Comprobar que la conexin del filtro del sensor de presin de retor-
no est bien apretada.
Ajustar nivel de la cmara venosa para evitar posibles humedecimien-
tos.
Comprobar el estado del sensor. Si todo estuviera correcto, avisar al
servicio tcnico.
Fig 11.8.
ADVERTENCIA: Deteccin
de fuga de sangre
Fig 11.9.
105
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Causas:
Burbuja de aire en la lnea del efluente.
Lnea del efluente incorrectamente instalada en detector de fuga de
sangre.
El sensor DFS detecta sangre debido al oscurecimiento del lquido del
efluente que puede estar provocado por la eliminacin de determina-
dos frmacos o por la patologa del paciente.
Resolucin:
Si la alarma est provocada por burbujas de aire, se anula la alarma y
se contina con el tratamiento.
Si la causa es una incorrecta colocacin de la lnea del efluente, se co-
loca correctamente la lnea en el interior del DFS y se prosigue.
Si el DFS detecta alguna anomala, se debe confirmar que realmente
se trata de sangre. Hay que extraer una muestra del lquido del efluen-
te y comprobarla en el laboratorio.
Si se confirma que es sangre, se ha de suspender el tratamiento sin
devolver la sangre y sustituir el set.
Si es negativo, se tiene que calibrar el sensor DFS y adaptarlo al color
del lquido actual. Se accede a herramientas del sistema y norma-
lizacin DFS (fig. 11.10), pulsando la opcin de normalizar.
106
Control y monitorizacin de las alarmas del sistema
D. Gonzlez, J. Robles
Fig 11.11.
de manera continua y paraliza el sistema activando la pinza de retorno y de-
teniendo la bomba de sangre. Si su anlisis es positivo, para evitar posibles
embolias areas.
El aire del sistema se elimina en el cebado inicial, pudiendo quedar al-
guna burbuja en el circuito que captura el atrapaburbujas. Por este moti-
vo es de gran importancia revisar, durante la terapia y de forma peridica,
la cmara atrapaburbujas para evitar que el nivel baje demasiado, tenien-
do en cuenta el riesgo de entrada de aire en el sistema que conlleva. Para
modificar el nivel, no es necesario detener el funcionamiento del monitor:
se puede realizar de forma manual o con los mandos disponibles en la
pantalla. El nivel ptimo del lquido est marcado con una lnea trazada
en el atrapaburbujas.
Causas:
Incorrecta manipulacin de los lquidos: una mala conexin, la no
rotura de la bolsa que contiene la solucin tampn, sistemas clam-
pados, etc.
Alguna conexin del sistema no est bien cerrada, lo que permite la
entrada de aire en l.
Incorrecta manipulacin del sistema al realizar extracciones en la l-
nea arterial (entrada), que tiene presin negativa, con una jeringa con
contenido de aire.
107
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Figura 11.12.
Cuando la presin de retorno es negativa, se activa el botn de sol-
tar pinza que, tras ser pulsado libera la lnea de retorno y aspira la
sangre del paciente.
Pulsar continuar tratamiento y visualizar el nivel del atrapaburbu-
jas por si fuera necesario ajustarlo.
Si no se consigue regular el nivel con la flecha, se procede de la si-
guiente manera: se coloca un clamp entre la toma de presin con fil-
tro y el atrapaburbujas venoso, se desconecta la lnea del sensor de
presin de retorno para conectarla a una jeringa y, tras soltar el clamp
puesto anteriormente, aspirar hasta eliminar todo el aire. As se logra
un nivel ptimo de la cmara atrapaburbujas.
108
Control y monitorizacin de las alarmas del sistema
D. Gonzlez, J. Robles
Fig 11.13.
Causas:
Aumento de los requerimientos del filtro (flujo, dosis de conveccin,
prdidas, etc.), con la consecuente elevacin de la PTM.
Anticoagulacin inadecuada.
Lneas pinzadas en el circuito de sangre.
Resolucin:
Si se precisa trabajar con flujos muy elevados con relacin al filtro que
se utiliza, hay que devolver la sangre y montar un filtro de mayor su-
perficie. Otra opcin es disminuir los requerimientos del filtro (siem-
pre que el facultativo lo considere oportuno).
Fig 11.14.
109
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Fig 11.15.
Si tras visualizar todas las presiones (PTM elevada y presin del efluen-
te extremadamente negativa), se llega a la conclusin de que el filtro se
est coagulando, hay que devolver la sangre al paciente antes de que
el filtro se coagule totalmente, con la consecuente prdida hemtica. Si
en ese preciso momento se estn realizando cuidados ms urgentes, se
podran poner a 0 ml/h la reposicin, la dilisis e incluso la prdida (anu-
lando el ultrafiltrado). Y, si es necesario, bajar el flujo de sangre; todas
estas medidas son excepcionales (para ganar tiempo y evitar la coagu-
lacin total del filtro), lo que permite la devolucin de la sangre.
Causas:
Formacin de cogulos en el filtro.
Lnea pinzada al paso de la sangre.
Ultrafiltracin muy elevada para el filtro usado.
Un fallo en el suministro del anticoagulante.
Un fallo en la medicin de la presin.
Resolucin:
Cambiar el set.
Despinzar la lnea y pulsar cont.
Pulsar cont y reducir los flujos de ultrafiltracin.
Comprobar la instalacin de la jeringa de heparina y su programacin.
Realizar un autodiagnstico para reposicionar la membrana de la to-
ma de presin.
110
Control y monitorizacin de las alarmas del sistema
D. Gonzlez, J. Robles
Causas:
Movimiento del sistema de balanzas o bolsa apoyada.
Los pasadores de la bolsa no se han roto.
Los lquidos de bicarbonato no se han mezclado.
Lquidos clampados (reposicin, dilisis, PBP).
Resolucin:
Evitar movimientos o roces involuntarios del sistema de balanza y sus
bolsas.
Desclampar la lnea de dilisis, PBP o reposicin (sea prefiltro o
posfiltro).
Romper los pasadores de las bolsas.
Comprobar la correcta mezcla de los lquidos.
Causas:
Movimiento del sistema de balanzas o bolsa apoyada.
La bolsa colectora o el sistema del efluente estn pinzados.
Prdida de lquido en la bolsa del efluente.
Fig 11.17.
111
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Resolucin:
Evitar movimientos o roces involuntarios del sistema de balanza y sus
bolsas.
Despinzar la bolsa colectora o sistema del efluente.
Comprobar el cierre de la llave de vaciado de la bolsa del efluente.
Solucionar el problema cuando aparezca la alarma de ganancia y ve-
rificarlo en el historial.
Bibliografa recomendada
Bellomo R, Ronco C. Continuous Renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care
Med. 1999;25:781-9.
Bernad Prez P, lvarez Hernndez A, Lasheras Caballero L. Tcnicas continuas de depuracin
extrarrenal. Manual de enfermera. Manual de Enfermera. Zaragoza: Maz Hospital. Servicio de
Medicina Intensiva; 2008.
Fonseca F, Urturi JA, Maynar J. Monitorizacin de equipos de TCRR. En: Maynar J, Snchez-Izquierdo JA,
editores. Fallo renal agudo y tcnicas de depuracin extracorprea. Barcelona: Edika Med; 2001.
Kaplan AA. Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) in the Intensive Care Unit. J. Intensive Care
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Lebedo I. Principles and practice of hemofiltration and hemodialfiltration. Artif Organs. 1998;22:20-5.
Lpez-Herce Cid J. Tcnicas de depuracin extrarrenal continua y plasmafresis con monitor de
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Maran; 2001.
Maynar J, Snchez-Izquierdo JA. Fraccin de filtracin y presin transmembrana. En: Gainza FJ, editor.
Manual del primer curso prctico de tcnicas continuas de reemplazo renal. Baxter; 2000. p. 10-7.
Van Bommel EFH, Leunissen KM, Weimar W. Continuous renal replacement therapy for critically ill
patients: an update. J Intensive Care Med. 1994;9:265-80.
112
CAPTULO 12
Historia clnica informatizada
en unidades de cuidados
intensivos y conexin
electrnica con el monitor
Prismaflex
Nria Vila y Josep Maria Sirvent
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta, Girona
INTRODUCCIN
La unidad de cuidados intensivos (UCI) es un entorno que genera una can-
tidad importante de datos. Las tecnologas de la informacin aumentan
la calidad de la atencin al paciente y facilitan el acceso a los datos clni-
cos; se reducen los errores, se mantienen los estndares de calidad y se
proporciona el apoyo necesario para la toma de decisiones.
Las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC) son uno de los
procedimientos clnicos ms habituales en las UCI. Aproximadamente el
4-5% de los pacientes crticos precisan tratamiento de sustitucin renal
durante su estancia en la UCI. La automatizacin de la recogida de datos
de los sistemas de depuracin renal hacia un sistema de informacin cl-
nica electrnica ha significado una mejora relevante en la gestin de los
cuidados de enfermera.
En nuestro servicio, las TDEC se realizan con el sistema Prismaflex. En
el ao 2006 se implant en nuestra unidad el sistema de informacin cl-
nica Centricity Critical Care Clinisoft y, desde entonces, esta estacin de
trabajo clnica efecta la gestin completa de la historia clnica de los pa-
cientes ingresados en la UCI. En el ao 2010 se llev a cabo la informati-
zacin de las historias clnicas de todo el hospital mediante el sistema de
informacin clnica SAP, que finalmente integra Clinisoft.
Este sistema permite la recogida de datos desde los diferentes dispo-
sitivos de monitorizacin hemodinmica, respiratorios y renales que
contienen un conjunto de variables clnicas vinculadas a los sistemas de
informacin. Para conectarlos slo hace falta el controlador de cada uno
de los dispositivos. Los equipos pueden conectarse mediante las unida-
113
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
des de conexin Ethernet Box o Clinibox, o bien a un puerto en serie
de la estacin de trabajo. Antes es necesario configurar e identificar los
equipos o dispositivos mdicos para las diferentes estaciones de traba-
jo. Los datos clnicos procedentes de los equipos se pueden visualizar
en Clinisoft de 2 formas: en formato de grfica de tendencias o en for-
mato numrico. Estos registros electrnicos son configurables y pueden
tener diferentes formatos y, finalmente, sustituyen a los registros clsi-
cos en papel.
114
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent
115
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
VARIABLES DE MONITORIZACIN
El sistema est basado en variables fijas que son fcilmente configurables
(segn les necesidades locales), y adems permite el registro de casi to-
das las presiones medidas durante el tratamiento, as como de todas las
entradas y salidas de fluidos (fig. 12.2).
Registro manual
Cuando los valores del tratamiento se registran manualmente se utilizan
siempre las variables observadas disponibles en el sistema. Hay que tener
116
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent
Variables derivadas
Son las internas del sistema; contienen
una frmula o parte de ella y para su
activacin es necesario el registro pre-
vio de alguna de las variables monito-
rizadas u observadas.
En nuestro sistema de informacin
Clinisoft se han configurado las si-
guientes variables como registro auto-
mtico para las diferentes terapias dis-
ponibles en el dispositivo Prismaflex Figura 12.3. Variables monitorizadas.
(figs. 12.3 y 12.4):
PFlex tipo (de terapia).
Flujo de sangre.
Presin de entrada.
Presin del efluente.
Presin del filtro.
Presin de retorno.
DELTA (3-4).
TMP.
Indial(m).
117
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Inrepl(m).
InreplPre(m).
InreplPst(m).
PEReff(m).
PER HDF.
PERPerit.
PER HDF/ac.
750
ver del equipo graba los vo- ml
lmenes de los fluidos en las 500
ml
variables monitorizadas, 250
configuradas en el sistema ml
118
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent
de cada fluido producido durante los 15 min previos. Por ejemplo, si la ho-
ra actual fuera las 10:16, el driver del equipo graba los volmenes de los
fluidos producidos durante el perodo comprendido entre las 10:00 y las
10:15 h.
Se debe tener presente que el tiempo de esta frecuencia de 15 min
de registro de los volmenes de los fluidos grabados est regulado por
el tiempo horario del sistema Clinisoft. Por lo tanto, si el tiempo hora-
rio del equipo Prismaflex y el del sistema Clinisoft no coinciden se ob-
servan diferencias cuando se comparan los tiempos de los registros de
los volmenes de los fluidos grabados. Los volmenes no se perdern,
pero los tiempos registrados en el equipo y en el sistema sern diferen-
tes. Antes del inicio de la terapia, es recomendable sincronizar el tiem-
po horario de los equipos de la manera ms exacta posible con el tiem-
po horario del sistema Clinisoft (fig. 12.5).
Si se utiliza el registro manual, los volmenes de los fluidos se pueden
registrar con intervalos definidos por el usuario. Sin embargo, es aconse-
jable hacerlo de acuerdo a los intervalos de los equipos (si es que tienen
alguno) o como mnimo cada hora, para poder observar la condicin y la
respuesta adecuada del paciente al tratamiento proporcionado.
REPERFUSIN/REPOSICIN DE FLUIDOS
Hay 3 formas de registrar la reposicin de fluidos: la reposicin, el prefil-
tro y el posfiltro (fig. 12.6).
Reposicin
Se utiliza cuando no hay necesidad de distinguir entre el prefiltro o el pos-
filtro de fluidos. Las variables que se utilizan para la reposicin son: INrepl(m)
para el registro automtico e INrepl para el registro manual. Las variables
derivadas para la reposicin son: INrepl/c para el acumulado; INrepl/d para
el acumulado de un da, e INrepl/h para el acumulado de 1 h.
Prefiltro
El prefiltro se tendra que utilizar cuando se quiere distinguir entre la
reposicin prefiltro y posfiltro de fluidos. Las variables que se emplean
para la reposicin prefiltro son las siguientes: INreplPre(m) para el re-
gistro automtico e INreplPre para el registro manual. Las variables de-
rivadas para reposicin prefiltro son: INreplPre/c para el acumulado;
INreplPre/d para el acumulado de un da, e INreplPre/h para el acumu-
lado de 1 h.
119
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Posfiltro
La reposicin posfiltro se utiliza igualmente cuando se quiere distin-
guir entre la reposicin prefiltro y posfiltro de fluidos. Las variables que
se utilizan para la reposicin posfiltro son: INreplPst(m) para registro
automtico e INreplPst, para el registro manual. Las variables deriva-
das para la reposicin posfiltro son: INreplPst/c para el acumulado;
INreplPst/d para el acumulado de un da; e INreplPst/h para el acumu-
lado de 1 h.
La seleccin del mtodo empleado para el registro de la reposicin de
fluidos depende del equipo de TDEC y de su capacidad para ofrecer la in-
formacin la reposicin.
120
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent
SINCRONIZACIN HORARIA
Cuando la conexin del equipo est activa, y los valores se almacenan co-
mo variables monitorizadas, el tiempo horario para los valores de las va-
riables almacenadas siempre es el tiempo de la estacin de trabajo del sis-
tema, donde la interfaz del equipo est conectada. En consecuencia, para
una correcta interpretacin y evaluacin del tratamiento que se adminis-
tra, es muy recomendable sincronizar al mximo el tiempo del equipo con
el del sistema. El driver del equipo no sincroniza la TDEC del equipo auto-
mticamente.
121
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
TERAPIA Y DA DE FLUIDOS
Cuando se cambia el da de terapia de fluidos en la aplicacin, los volme-
nes de la TDEC del sistema quedan a cero para el nuevo da. Es posible que
los volmenes producidos y los administrados no queden registrados en el
da correcto de la terapia de fluidos. Esto es consecuencia de la posible dife-
rencia del tiempo horario entre el equipo y el sistema. Cuando esto ocurre se
debe tener en cuenta que no significa que se hayan perdido los registros, si-
no que se muestran en el da de la terapia de fluidos anterior o posterior.
Figura 12.8. Estructura de las variables para la terapia SCUF (slow continuous ultrafiltration).
122
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent
Figura 12.9. Estructura de las variables para la terapia CAVH (continuous arterio-venous
hemofiltration) o CVVH (continuous veno-venous hemofiltration).
Figura 12.10. Estructura de las variables para la terapia CAVHD (continuous arterio-venous
hemodialysis) o CVVHD (continuous veno-venous hemodialysis).
123
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Figura 12.11. Estructura de las variables para la terapia CAVHDF (continuous arterio-venous
hemodiafiltration) o CVVHDF (continuous veno-venous hemodiafiltration).
Figura 12.12. Estructura de las variables para la terapia CAVHFD (continuous arterio-venous
high-flux dialysis) o CVVHFD (continuous veno-venous high-flux dialysis).
124
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent
Bibliografa recomendada
Amarasingham R, Pronovost PJ, Diener-West M, Goeschel C, Dorman T, Thiemann DR, et al. Measuring
clinical information technology in the ICU setting: application in a quality improvement
collaborative. J Am Med Inform Assoc. 2007;14:288-94.
Bates DW, Gawande AA: Improving safety with information technology. N Engl J Med.
2003;348:2526-34.
Centricity Critical Care Clinisoft. Configuration reference manual. Barrington, USA: GE Healthcare;
2007.
Martich GD, Waldmann CS, Imhoff M. Clinical informatics in critical care. J Intensive Care Med. 2004;
19:154-63.
Net A, Roglan A. Depuracin extrarrenal en el paciente grave. Barcelona: Masson; 2004.
125
CAPTULO 13
Cuidados de enfermera y
complicaciones ms frecuentes
Montserrat Ortuo Argent y Cludia Valls Fortuny
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona
INTRODUCCIN
La aplicacin de una tcnica de depuracin extrarrenal continua (TDEC) a
un paciente consta de pasos tan importantes como el correcto cebado y
la colocacin del sistema de hemofiltracin, sin olvidar los controles y cui-
dados que enfermera debe realizar durante las 24 h del da, al ser esta una
tcnica continua.
Es fundamental llevar a cabo una monitorizacin horaria tanto del pa-
ciente como de la tcnica, mediante una grfica diseada especialmente
con esa finalidad.
En la grfica del paciente se debe reflejar la situacin hemodinmica
que permite controlar su evolucin y poder detectar precozmente mu-
chas complicaciones. En ella quedan reflejados estos parmetros: tem-
peratura, diuresis, frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, presin ve-
nosa central, presin arterial y, si llevase colocado un catter de
Swan-Ganz, tambin se reflejaran la presin arterial pulmonar y la pre-
sin capilar pulmonar.
En la grfica horaria de hemofiltracin quedan registrados estos otros
parmetros: ultrafiltracin, volumen y/o composicin del dializante y su
reposicin, balances (parciales y globales cada 24 h), heparinizacin (rit-
mo y tipo), as como los parmetros de hemofiltracin que indican el es-
tado en que se encuentra el filtro y la posibilidad de coagulacin. Tam-
bin deber haber un lugar destinado a las anotaciones de enfermera
concernientes a las incidencias que hayan podido surgir relacionadas con
la tcnica.
Los cuidados de enfermera comprenden estas funciones:
Control de las constantes vitales.
Mantenimiento de la asepsia.
Control de la perfusin tisular.
Mantenimiento y manejo del catter para la TDEC. Heparinizacin.
Control electroltico.
127
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Realizacin de movilizaciones.
Evitar la hipotermia.
Mantenimiento del circuito. Consejos prcticos.
MANTENIMIENTO DE LA ASEPSIA
La causa ms frecuente de infeccin es la va central.
Para realizar las tcnicas de hemofiltracin venovenosa continuas se re-
quiere un acceso venoso seguro y de calibre suficiente para poder movi-
lizar, por el circuito extracorpreo, el volumen de sangre necesario para
que la TDEC sea eficaz.
Las vas de acceso de eleccin para los catteres de dilisis de corta dura-
cin que pueden dar seguridad y un flujo adecuado, son las que siguen:
Yugulares internas (ambas).
Subclavias (ambas).
Femorales (ambas).
128
Cuidados de enfermera y complicaciones ms frecuentes
M. Ortuo, C. Valls
Para la insercin del catter se utiliza una tcnica asptica estricta, y pa-
ra posteriores manipulaciones del catter guantes estriles, gasas estri-
les, paos de campo y mascarilla.
Adems de todas estas medidas, se debe intentar reducir al mnimo las
manipulaciones innecesarias del catter y las conexiones o punto de in-
sercin para disminuir al mximo la entrada de microorganismos.
Nunca se debe olvidar el lavado de manos como principio universal pa-
ra llevar a cabo cualquier procedimiento. El mantenimiento de dicho ca-
tter se debe realizar segn el protocolo de cura de vas centrales de la
unidad en la que se trabaje.
129
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Una vez insertado y fijado
el catter, se debe iniciar la
terapia de hemofiltracin se-
leccionada. En el caso de no
iniciarla inmediatamente, las
luces arterial y venosa de-
ben heparinizarse para ga- Figura 13.1. Catter de alto flujo.
rantizar su permeabilidad y
correcto funcionamiento. La
cantidad de heparina nece-
saria para cada luz se expre-
sa en mililitros en el clamp
que se encuentra en la en-
trada (fig. 13.3); si no figura-
se, se debe protocolizar. En
Figura 13.2. Longitud y calibre.
nuestra unidad se recomien-
da el lavado con 20 ml de
suero fisiolgico por cada
luz y, posteriormente, la ad-
ministracin de 3 ml del pre-
parado comercial Fibrilin,
con 20 U de heparina sdica
por mililitro de solucin. Este
proceso debe realizarse cada
vez que se tenga que inte-
Figura 13.3. Volumen de las vas.
rrumpir la terapia.
Se ha de tener especial
atencin al revisar cualquier zona de la anatoma del paciente susceptible
de sangrado, consecuencia de posibles alteraciones en la coagulacin: en-
cas, fosas nasales, va urinaria, piel, puntos, insercin de catteres, etc. An-
te estos signos se debe valorar la necesidad de parar la anticoagulacin y
comprobar la hemostasia.
Una de las complicaciones ms graves que pueden presentarse es la
trombocitopenia por heparina, en la cual se generan anticuerpos con-
tra el complejo que forma la heparina con el factor plaquetario. Esto
provoca una activacin de la coagulacin que puede derivar en la for-
macin de trombos. Habitualmente, aparece unos das despus del ini-
cio del tratamiento o en personas que ya haban sido tratadas con he-
parina anteriormente. El primer sntoma es un descenso en el
recuento plaquetario. En caso de trombocitopenia se debe valorar la
130
Cuidados de enfermera y complicaciones ms frecuentes
M. Ortuo, C. Valls
131
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
CONTROL ELECTROLTICO
Las TDEC consiguen la eliminacin de sustancias txicas y otros solutos
no deseados de la sangre del paciente a travs de la membrana semiper-
meable del filtro, al tiempo que la solucin de sustitucin vuelve a aa-
dir parcial o totalmente el agua extrada, as como los solutos deseados.
Este proceso se realiza mediante conveccin y/o difusin a travs de la
membrana del filtro. No obstante, hay que tener presente que, adems
de desecharse los solutos no deseados, tambin se eliminan iones, nu-
trientes y otras sustancias de bajo peso molecular que atraviesan fcil-
mente la membrana del filtro.
Para corregir este equilibrio electroltico de la sangre, las bolsas de so-
lucin que se usan en las terapias de depuracin renal ya llevan incorpo-
rados ciertos iones (Ca2+, Mg2+, Na+, Cl, lactato y HCO3) aunque a veces
son insuficientes o incluso no los contienen. De ah la importancia de la
monitorizacin analtica para evitar posibles complicaciones. En funcin
del tipo de lquido utilizado en cada unidad y de su composicin, hay que
prestar atencin a las siguientes sustancias:
Fosfatos: se deben suplementar si el lquido que utilizamos no lo con-
tiene.
Sodio: se debe ajustar especialmente en terapias de larga duracin.
Potasio: dependiendo del lquido utilizado y del paciente, se puede
suplementar dentro de las bolsas del lquido de dilisis y/o de reposi-
cin. Se debe prestar especial atencin al electrocardiograma para de-
tectar posibles arritmias cardacas.
Lactato: los lquidos de dilisis pueden llevar lactato como tampn en
lugar de bicarbonato.
Aminocidos: incluso en pacientes renales debe administrarse una
dieta normoproteica o hiperproteica, siempre y cuando no haya una
contraindicacin por otros motivos.
Glcidos: se produce entre un 30-40% de prdida. Se deben suple-
mentar para evitar el catabolismo negativo de lpidos y protenas.
Frmacos (p. ej., antibiticos): se precisan ajustes de dosis en funcin de
las caractersticas del frmaco para conseguir valores plasmticos co-
rrectos.
Otros: calcio, oligoelementos, vitaminas hidrosolubles, etc.
132
Cuidados de enfermera y complicaciones ms frecuentes
M. Ortuo, C. Valls
REALIZACIN DE MOVILIZACIONES
Estar conectado a un monitor para someterse a cualquier tcnica de de-
puracin continua no es un motivo para limitar las movilizaciones del pa-
ciente, siempre que sean necesarias y beneficiosas para su recuperacin.
Pero s se debe tener un cuidado especial con el catter, para que las mo-
vilizaciones no interfieran en el correcto funcionamiento de la tcnica.
Adems, durante la higiene se debe aprovechar para hacer una inspeccin
de la piel en busca de enrojecimientos en zonas de presin con el fin de
evitar la aparicin de lceras por presin.
Se debe observar lo siguiente:
La correcta sujecin de la va de dilisis.
Evitar tirones o acodamientos, tanto del catter como de las lneas de
entrada y retorno.
Evitar desconexiones accidentales y comprobar que la conexiones es-
tn bien cerradas para reducir el riesgo de prdida hemtica en el pa-
ciente y sus consecuencias; si se produce una desconexin accidental,
las medidas de seguridad de los monitores actuales avisan y detienen
la tcnica. Normalmente se produce en pacientes poco colaboradores
que se estn moviendo continuamente. Ante esta situacin, se proce-
de a pinzar las luces del catter y los extremos distales del set parar la
terapia. Si se sospecha la presencia de embolia area se debe colocar al
paciente en posicin de Trendelenburg sobre el lado izquierdo.
Evitar flexiones excesivas del miembro donde est instaurado el ca-
tter.
Todas estas precauciones son para evitar que se altere el flujo sanguneo a
travs del catter que, en la mquina de hemofiltracin, provoca la activacin
de las alarmas de presin de entrada y de retorno; con la parada moment-
nea de la bomba de sangre y el aumento del riesgo de coagulacin del set.
133
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
EVITAR LA HIPOTERMIA
Habitualmente, debido al gran y constante intercambio de lquidos, los
pacientes conectados a hemofiltracin presentan hipotermia. Para evitar-
la se dispone de mantas trmicas, as como de calentadores para la lnea
de retorno conectados a la mquina de hemofiltracin.
134
Cuidados de enfermera y complicaciones ms frecuentes
M. Ortuo, C. Valls
135
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Bibliografa recomendada
Arantn Areosa L, Rumbo Prieto JM, Campos Manivesa JM, Paredes Paredes ML, Veiga Sandomingo.
Enfermera y hemofiltracin continua en UCI. 3er Congreso Internacional de Cardiologa por
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funcin renal en pacientes crticos con insuficiencia renal aguda. Rev Nefrol Dial Transpl.
2003;23:153-68.
136
CAPTULO 14
Cmo aumentar la eficacia
y duracin del filtro
Mara Yvars Bou, M. Jess Sacedn Aragn,
M. Dolores Peris Traver, Elisa Moure Pitarch,
Lorena Vinuesa Soriano, Sandra Guillamn Navarro,
M. Desamparados Bernat Adell y Sonia Mas Font
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General de Castelln, Castelln
INTRODUCCIN
Los cuidados que precisa el paciente crtico en situacin de fracaso renal
agudo (FRA), as como el conocimiento terico-prctico de las tcnicas de
depuracin extrarrenal continuas (TDEC), siguen siendo objeto de revi-
sin y actualizacin. Las nuevas tendencias en depuracin extrarrenal, los
avances tecnolgicos y, en definitiva, los resultados de la investigacin
motivan una continua puesta al da de los conocimientos y de las habili-
dades que debe reunir la enfermera para lograr el buen manejo del pa-
ciente gravemente enfermo.
Un estudio de Uchino et al revela que entre el 5 y el 6% de los pa-
cientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) presen-
tan un FRA y que, de ellos, un 72% requiere tratamiento de sustitucin
renal. En esta misma lnea, el estudio realizado por el Grupo de Traba-
jo de Cuidados Intensivos Nefrolgicos de la Sociedad Espaola de Me-
dicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias, en el que participaron
41 servicios de medicina intensiva, constat que el 38% de los FRA in-
gresados en UCI recibi tratamientos de depuracin extracorprea y
que, de estos, en el 84% de los casos se opt por TDEC. En estos escue-
tos datos epidemiolgicos se debera tener en cuenta a los pacientes
crticos que, sin estar en situacin de FRA, tambin se benefician de la
aplicacin de TDEC.
Aunque el objetivo de este captulo no sea hablar de costes, no pode-
mos obviarlos, puesto que las TDEC suponen un coste sanitario que resul-
ta de sumar el consumo de material fungible (circuito extracorpreo y ca-
tteres), el consumo de lquidos, el consumo de tiempo de enfermera y
los efectos adversos que puede sufrir el paciente cuando el tratamiento
no se aplica adecuadamente (prdidas de sangre, infecciones, deficiencia
137
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
de la terapia). Srisawat et al, en su estudio, refieren que el coste aproxima-
do de una sesin de TDEC es de 3.629,80 dlares/da (incluyen recursos
humanos y materiales), aunque resulta difcil dar cifras exactas puesto que
los costes varan de un centro a otro dependiendo del tipo de paciente,
del tipo de terapia prescrita y, por supuesto, de las polticas de personal
de cada centro.
Nuestro objetivo es definir cmo se puede optimizar la aplicacin de
una terapia de depuracin continua. Conseguir incrementar la longevi-
dad del filtro sin mermar su eficacia es un reto para los equipos de UCI.
Ms si cabe, para las enfermeras, que somos, en definitiva, quienes esta-
mos a pie de cama, junto al paciente y frente al monitor de hemofiltra-
cin. En este punto debemos plantearnos las cuestiones que a continua-
cin se referencian.
FACTORES MECNICOS
Acceso vascular y catteres
Este concepto, ampliamente explicado en el captulo 4 de este libro, es el
punto clave y el taln de Aquiles de la tcnica. Creemos interesante hacer
hincapi en las recomendaciones que ofrecen las guas clnicas. As, las
guas de la Acute Kidney Injury recomiendan:
Realizar el acceso venovenoso. En nuestro caso es el nico utiliza-
do (1A).
138
Cmo aumentar la eficacia y duracin del filtro
M. Yvars, M.J. Sacedn, M.D. Peris, E. Moure, L. Vinuesa, S. Guillamn, M.D. Bernat, S. Mas
Filtros
La eleccin del tamao del filtro debe ser acorde a la terapia selecciona-
da, para evitar los problemas de presin que conducen a la coagulacin
del circuito. Lo ideal sera adecuar las membranas al tipo de paciente y de
tratamiento, aunque no siempre se dispone de todo tipo de membranas.
En esta lnea, las terapias de alto flujo requieren membranas de mayor ta-
mao y, en situaciones de coagulopata, se pueden utilizar membranas
previamente heparinizadas y que no precisan perfusin continua de an-
ticoagulante. De todos modos, adecuar la membrana a la patologa del
paciente depende del criterio mdico.
139
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Qu alarmas son prioritarias?
Los monitores de hemofiltracin disponen de un sistema intuitivo para su
manejo, que no slo avisa mediante alarmas sino que, desde el men so-
lucin de alarma, indica los pasos que se han de dar para resolver el pro-
blema. El sistema memoriza las 100 ltimas alarmas aparecidas con fecha
y hora, lo que facilita conocer si un problema se ha repetido en el tiempo
o si se ha solucionado de forma adecuada.
Las alarmas descritas seguidamente se consideran prioritarias, puesto
que, cuando se activan, hacen que se pare la bomba de sangre, con el ries-
go de coagulacin que esto supone para el filtro:
Entrada extremadamente negativa: se produce si la presin de entra-
da es ms negativa que el lmite de advertencia.
Entrada extremadamente positiva: se produce si la presin de entra-
da es ms positiva que el lmite de advertencia.
Aire en lnea: se produce por desconexin de la lnea, fugas en la co-
nexin o set no cebado totalmente, y presencia de aire o espuma en
la lnea.
Deteccin de fuga de sangre: indica una fuga en la membrana del fil-
tro. Esta alarma puede aparecer cuando el sensor detecta una burbu-
ja de aire en la lnea del efluente o cuando sta no se halla instalada
correctamente, cuando hay lquido u otros residuos en el recorrido de
la lnea, o el plasma est decolorado.
Retorno extremadamente positivo: se produce si la presin de retor-
no es ms positiva que el lmite de advertencia.
El filtro se est coagulando: se produce ante un aumento de la presin
transmembrana o del descenso de presin.
Filtro coagulado: se produce cuando el descenso de presin en el fil-
tro es mayor al valor fijado para el filtro en uso.
Otras alarmas, como los avisos para el cambio de bolsas o los avisos
de autotest (cada 2 h el sistema se autochequea y suena una alarma y,
en este caso, no hay que realizar ninguna intervencin) no se conside-
ran prioritarias, puesto que no suponen una parada en la bomba de
sangre.
140
Cmo aumentar la eficacia y duracin del filtro
M. Yvars, M.J. Sacedn, M.D. Peris, E. Moure, L. Vinuesa, S. Guillamn, M.D. Bernat, S. Mas
141
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Actualmente, ningn anticoagulante rene todas estas caractersticas.
Por lo tanto, dependiendo de la situacin de cada paciente, se utilizan ba-
jo criterio mdico una de las siguientes opciones:
Heparina sdica: es la ms utilizada por su fcil manejo y control.
Heparina de bajo peso molecular.
Prostaglandinas.
Citratos.
142
Cmo aumentar la eficacia y duracin del filtro
M. Yvars, M.J. Sacedn, M.D. Peris, E. Moure, L. Vinuesa, S. Guillamn, M.D. Bernat, S. Mas
RECOMENDACIONES
La vida de un filtro (membrana) depende, como se ha descrito, de mlti-
ples factores. En ciertas ocasiones, y desde sus competencias, el personal
de enfermera puede mejorar el tiempo de duracin de un filtro. Para ello,
se propone:
Tener una formacin adecuada y actualizada.
Dedicar el tiempo necesario para la preparacin de la tcnica. Hay que
dejar que el monitor pase el autochequeo, y que el filtro y las lneas se
ceben por completo (si se duda, hay que repetir el cebado).
Si el monitor no pasa el autochequeo, en ocasiones basta con apagar-
lo, limpiar los sensores y/o lectores de presin con una gasa seca o hu-
medecida con alcohol y, posteriormente, reintentar su puesta en mar-
cha.
Realizar una observacin continua del paciente y dar una respuesta
rpida a las alarmas del monitor.
143
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Bibliografa recomendada
Gainza FJ. Problemas de coagulacin de los circuitos extracorpreos y estrategias para mejorar la
duracin de los filtros. En: Ganza FJ, Liao F, editores. Guas SEN de Actuacin en el Fracaso Renal
Agudo. Nefrologia. 2007;27 Supl 3:166-77.
Herrera-Gutirrez M, Seller-Prez G, Maynar-Moliner J, Snchez-Izquierdo, Riera JA; y Grupo de
Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrolgicos de la SEMICYUC. Epidemiologa del fracaso renal
agudo en las UCI espaolas. Estudio prospectivo multicntrico FRAMI. Med Intensiva.
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Kazory A, Clapp WL, Ejaz AA, Ross EA. Shortened hemofilter survival time due to lipid infusion in
continuous renal replacement therapy. Nephron Clin Pract. 2008;108:5-9.
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[consultado 4-10-2010]. Petersfield, Hampshire: The Renal Association; 2010. Disponible en:
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Nefrologia. 2009;29:608-9.
Srisawat N, Lawsin L, Uchino S, Bellomo R, Kellum JA. Cost of acute renal replacement therapy in the
intensive care unit: results from The Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney
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Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al; Beginning and Ending
Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Acute renal failure in critically ill
patients: a multinational, multicenter study. JAMA. 2005;294:813-8.
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endothelial cells for the development of an antithrombogenic bioartificial hemofilter. Biotechnol
Bioeng. 2008;101:634-41.
144
CAPTULO 15
Finalizacin del tratamiento
Laura Clavero Lpez, Rosa M. Barquero Ruano,
Gema Palacios Garca y M. Jacoba Rodrguez Pea
Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid
INTRODUCCIN
La finalizacin de una tcnica de tratamiento renal sustitutivo, como es el
caso de las diferentes tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC),
es una parte del proceso global que entraa fundamentalmente 4 aspec-
tos importantes para el paciente:
Evitar infecciones asociadas al manejo del catter.
Minimizar las prdidas sanguneas.
Impedir posibles embolias gaseosas.
Preservar el catter para su utilizacin posterior.
MOTIVOS DE FINALIZACIN
De manera generalizada, se pueden englobar los motivos por los que se
ha de proceder a finalizar la TDEC en 2 grupos: los relacionados con el pa-
ciente y los relacionados con la tcnica en s.
Entre los motivos relacionados directamente con el paciente se pueden
enumerar:
La situacin clnica del paciente, bien por una inestabilidad hemodi-
nmica que desaconseje seguir con la tcnica e, incluso, la contrain-
dique, o bien porque el paciente ya no requiera seguir con el trata-
miento de manera temporal o definitiva. En este ltimo caso se
incluye a los pacientes a los que se les suspende la terapia continua,
porque su estado permite administrarles tratamiento con hemodi-
lisis convencional intermitente.
La realizacin de una prueba diagnstica, generalmente radiolgica,
que requiera la desconexin del monitor.
La prctica de una ciruga, programada o urgente.
La modificacin de la pauta mdica que implique un cambio del ti-
po de tratamiento. Por ejemplo, pasar de administrar SCUF (ultrafil-
tracin continua lenta) a CVVHDF (hemodiafiltracin venovenosa
continua).
145
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Respecto a los relacionados directamente con la tcnica, se pueden in-
cluir los siguientes:
Alcanzar el tiempo recomendado de vida del filtro (fig. 15.1). Como nor-
ma general, se recomienda no mantenerlo ms de 72 h en el caso de la
hemodiafiltracin, no ms de 48 h en el de ultrafiltracin aislada y no ms
de 12 h en los casos de paciente sptico (estos tiempos hay que consi-
derarlos de forma orientativa y en ningn caso se asocian a una eviden-
cia absoluta.
Problemas tcnicos relacionados con el circuito extracorpreo. Por
ejemplo, su coagulacin parcial o total.
Problemas tcnicos relacionados directamente con el monitor o uni-
dad de control.
TIPOS DE FINALIZACIN
Se pueden distinguir 2 tipos de finalizacin de la TDEC:
Definitiva: cuando el paciente no precisa seguir con el tratamiento.
Temporal: cuando, de manera inmediata o en un perodo previsible-
mente corto, se va a reanudar el tratamiento (con la misma pauta m-
dica o modificada), con el mismo equipo/set o diferente.
146
Finalizacin del tratamiento
L. Clavero, R.M. Barquero, G. Palacios, M.J. Rodrguez
147
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Figura 15.4.
148
Finalizacin del tratamiento
L. Clavero, R.M. Barquero, G. Palacios, M.J. Rodrguez
Figura 15.5.
Figura 15.6.
149
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Figura 15.7.
Figura 15.8.
150
Finalizacin del tratamiento
L. Clavero, R.M. Barquero, G. Palacios, M.J. Rodrguez
Figura 15.9.
Figura 15.10.
151
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Segn la coloracin del circuito, por la sangre que ha quedado en su inte-
rior, es posible que aparezca la advertencia deteccin sangre en el set. Es
importante confirmar sin sangre, ya que el paciente no est conectado.
La duracin mxima de la recirculacin, cuando se efecta con solucin
salina, es de 120 min, pudiendo aumentar la velocidad de la bomba de san-
gre o bien programar la perfusin de algn bolo de heparina (fig. 15.11).
Una vez parada la recirculacin se puede elegir entre finalizar el trata-
miento o reconectar al paciente, para lo cual es necesario un nuevo ceba-
do del circuito y que el monitor realice los tests (fig. 15.12).
Figura 15.11.
Figura 15.12.
152
Finalizacin del tratamiento
L. Clavero, R.M. Barquero, G. Palacios, M.J. Rodrguez
Figura 15.13.
153
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Figura 15.14.
Figura 15.15.
Figura 15.16.
154
Finalizacin del tratamiento
L. Clavero, R.M. Barquero, G. Palacios, M.J. Rodrguez
Bata.
Gafas.
Compresa o pao est-
ril.
Gasas estriles.
Clorhexidina 1%.
Dos jeringas de 10 ml.
Dos jeringas de 5 ml.
Agujas intravenosas.
Anticoagulante.
Dos tapones de oclusin. Figura 15.17.
Guantes estriles.
Dos pinzas para clampaje.
Suero salino al 0,9% de 500 ml.
Sistema de perfusin de suero.
Llave de 3 pasos.
Contenedor para residuos biolgicos.
Esquema de actuacin
Purgar el sistema de perfusin con el suero salino conectado a una lla-
ve de 3 pasos.
Cargar las jeringas de 10 ml con suero salino al 0,9% y las jeringas de
5 ml con el anticoagulante prescrito para el lavado y heparinizacin
del catter.
Equiparse (guantes desechables, mascarilla, bata y gafas).
Preparar un campo estril.
Pulsar parar en la pantalla principal del monitor y seleccionar la op-
cin deseada.
Pinzar la lnea de sangre procedente del paciente o lnea arterial, as
como la rama del catter correspondiente.
Desconectar la lnea arterial del catter y lavar esa rama con la jerin-
ga de 10 ml cargada previamente con suero salino al 0,9%.
Conectar la lnea arterial a la llave de 3 pasos, anteriormente adap-
tada al sistema de perfusin (punto 1).
Abrir el sistema de suero y despinzar la lnea arterial.
Seleccionar retorno y determinar el flujo de sangre deseado.
Mantener pulsada la tecla retorno manual para que se ponga en
marcha la bomba de sangre.
Una vez devuelta la mayor parte de la sangre del circuito (usando co-
mo referencia que el lquido en la cmara venosa o atrapaburbujas
155
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
adquiera un color rosado), se procede a terminar la desconexin del
paciente.
Pinzar la lnea arterial y la lnea de retorno o venosa.
Pinzar, a continuacin, la rama del catter por donde se haya retorna-
do la sangre (habitualmente la rama venosa).
Lavar esta rama del catter del mismo modo que la rama arterial.
Sellar ambas ramas del catter con el anticoagulante elegido (la can-
tidad est determinada por el tipo y caractersticas del catter) y co-
locar los 2 tapones de oclusin.
Curar la zona de insercin del catter y protegerla con apsitos ade-
cuados.
Desechar el circuito y las bolsas usadas en el contenedor correspon-
diente.
Bibliografa recomendada
Liao F, Junco E, Pascual J, Madero R, Verde E. The spectrum of acute renal failure in the intensive care
unit compared with that seen in other settings. Kidney Int Suppl. 1998;66:S16-24.
Lpez Herce Cid J. Tcnicas de depuracin extrarrenal continua y plasmafresis con monitor de
depuracin extrarrenal PRISMA. Protocolos UCIP. Madrid: Hospital General Universitario Gregorio
Maran; 2003.
Sirvent JM, Valls M, Navas E, Calabia J, Ortiz P, Bonet A. Evolucin de los pacientes crticos con fracaso
renal agudo y disfuncin multiorgnica tratados con hemodiafiltracin venovenosa continua.
Med Intensiva. 2010;34:95-101.
Terapias de reemplazo renal continuo (CRRT): modo final. En: Prismaflex: Sistema integrado para las
terapias de gestin continua de fluidos y de sustitucin renal (CRRT). Manual del Operador.
Suecia: Gambro Lundia AB; 2007. p. 3-36 a 3-43.
156
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez
CAPTULO 16
Tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
en el paciente peditrico
M. Jos Santiago Lozano, Jess Lpez-Herce Cid,
Isabel Snchez Mayor y Mara Rodrguez Nez
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital General Universitario
Gregorio Maran, Madrid
INTRODUCCIN
El fallo renal agudo en los nios tiene una elevada morbilidad y mortalidad,
sobre todo cuando se desarrolla en un paciente con fallo multiorgnico. El
avance en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC) ha per-
mitido mejorar el manejo de estos pacientes y optimizar su tratamiento.
En el nio, las TDEC las maneja frecuentemente el personal de enferme-
ra de las unidades de cuidados intensivos peditricos (UCIP). Las TDEC
son una terapia de alto riesgo que precisa un importante control y vigi-
lancia. Por ello, es imprescindible que todo el personal mdico y de enfer-
mera de la UCIP tenga un adecuado conocimiento terico y prctico del
manejo de las TDEC, para conseguir la mayor eficacia del tratamiento y
prevenir complicaciones.
Las indicaciones de las TDEC en el nio son las mismas que en el adulto
y pueden resumirse con las letras vocales:
A: acidosis metablica.
E: electrolitos: alteraciones electrolticas severas: hiperkalemia, hipocal-
cemia, hipercalcemia, hipernatremia, hiponatremia, hipermagnese-
mia, enfermedades metablicas descompensadas.
I: intoxicaciones (cido acetilsaliclico, litio, alcoholes, aminoglucsidos,
teofilina, fenobarbital).
O: oliguria y/o hipervolemia.
U: uremia.
157
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Sndrome de lisis tumoral y rabdomilisis.
Fallo heptico agudo.
Ciruga cardaca con circulacin extracorprea a la salida de bomba.
158
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez
FILTROS Y CIRCUITOS
Hay distintos tipos de filtro que cambian en su composicin (polisulfonas,
poliacrilonitritos) y, sobre todo, la superficie, segn la edad y el peso del
paciente (tabla 16.2). Los circuitos, especialmente en los nios pequeos,
deben ser lo ms cortos posibles, para disminuir el volumen de purgado,
reducir la repercusin hemodinmica y la termorregulacin.
159
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Tabla 16.2. Indicaciones de los filtros segn el peso del paciente
Superficie (m2) Volumen de cebado (ml) Peso (kg)
0,015-0,08 6-15 <4
0,2-0,3 15-38 3-20
0,5-0,7 39-54 20-40
0,9-1,2 66-73 30-70
1,9 109 > 50
160
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez
161
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
FLUJO DE SANGRE
Se suelen utilizar flujos de sangre de entre 3 y 10 ml/kg/min (es propor-
cionalmente mayor cuanto menor es el paciente) hasta un mximo de 180
ml/min, segn la tolerancia del nio y el calibre de las vas y la superficie
del filtro.
DILISIS
Se debe usar dilisis (hemodiafiltracin) siempre que la hemofiltracin no
sea suficiente para depurar los solutos. Se emplean flujos de dilisis de en-
tre 100 y 1.500 ml/h, segn la edad y peso del paciente, el filtro utilizado
y los valores sanguneos de urea y creatinina. Algunos autores recomien-
dan utilizar siempre hemodiafiltracin regulando el flujo de lquido de di-
lisis segn la concentracin de urea y creatinina, porque puede aumentar
la duracin de los filtros y, en algunos estudios, se ha relacionado con un
mejor pronstico.
ANTICOAGULACIN
El objetivo es prevenir la coagulacin del filtro con el menor riesgo para
el paciente. Generalmente, con heparina administrada previa al filtro.
Un bolo de 20 a 50 UI/kg/intravenoso al conectar al paciente.
Una perfusin a 5-20 UI/kg/h.
162
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez
CAMBIO DE FILTRO
Los filtros se pueden cambiar de forma programada cada 24-72 h o
cuando haya signos de coagulacin del filtro (aumento de la presin
transmembrana y descenso de presin del filtro). Los cambios progra-
mados permiten elegir la mejor hora para realizarlos y reperfundir la
sangre del circuito al paciente, pero suponen mayor trabajo de enfer-
mera y gasto, ya que, habitualmente, suponen un cambio ms frecuen-
te de filtros.
En el cambio del filtro se debe retornar la sangre al paciente, siempre
que sea posible, para evitar la anemizacin y disminuir la necesidad de
transfusiones. Sin embargo, en nios pequeos, sobre todo en los de
menos de 5 kg, el volumen del circuito extracorpreo supone una pro-
porcin importante de su volemia y su reperfusin rpida puede produ-
cir una importante sobrecarga de volumen. Por ello, el retorno de san-
gre se debe realizar con una velocidad baja, de 10-15 ml/min, y
controlando con cuidado la presin arterial (PA) y la presin venosa cen-
tral (PVC).
CONTROL DE LA TEMPERATURA
Las TDEC producen hipotermia. Para evitarla se pueden utilizar sistemas
externos (cunas trmicas, mantas), sistemas de calentamiento de la san-
gre o calentar los lquidos de reposicin y/o dilisis (algunos monitores
disponen de un sistema de calentamiento de los lquidos de dilisis y re-
posicin).
163
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
2. Balance hdrico: se debe realizar un balance de lquidos horario y ex-
plorar, de forma frecuente, los signos de deshidratacin o hiperhidra-
tacin, y la temperatura central y perifrica.
3. Controles peridicos segn el estado del paciente y el funcionamien-
to de la tcnica de: equilibrio del cido-base, electrolitos (Na, K, Cl, Ca,
calcio inico, P y Mg), hemograma, funcin renal, albmina y estudio
de la coagulacin.
4. Control de la heparinizacin: con el tiempo de coagulacin activado
posfiltro (al inicio, al menos cada 8 h y, posteriormente, segn el es-
tado del paciente y la coagulacin de los filtros).
5. Vigilar la presencia de cogulos y burbujas de aire en el circuito. Se
debe realizar una manipulacin cuidadosa para evitar desconexiones
y contaminacin.
6. Se deben vigilar y apuntar peridicamente los flujos y las mediciones
de presiones, para poder anticiparse a las complicaciones.
7. Controles y alarmas de los monitores de TDEC:
Presin arterial o de entrada: mide y avisa de los problemas para ex-
traer la sangre del paciente (coagulacin, acodamiento, mala posi-
cin del catter o el circuito).
Presin venosa o de retorno: mide y alerta de los problemas para retor-
nar la sangre al paciente (coagulacin, acodamiento, mala posicin del
catter o el circuito, o cogulos en la cmara atrapaburbujas).
Descenso de presin del filtro: es la diferencia entre la presin previa
al filtro y la presin de retorno. Aumenta cuando el filtro se va coagu-
lando o si el flujo sanguneo y/o el volumen de reposicin son exce-
sivos para el tamao del filtro.
Presin transmembrana: mide la presin que soporta la membrana
del filtro. Aumenta cuando el filtro se va coagulando, cuando los po-
ros de la membrana estn saturados o cuando se le est exigiendo al
filtro un volumen de ultrafiltrado mayor del que puede conseguir con
el flujo de sangre programado.
Presin y volumen de ultrafiltrado: mide y avisa de la presin necesa-
ria para extraer lquido e indirectamente de la coagulacin del filtro.
Aire en el circuito: alerta, para automticamente la bomba y cierra el
paso de sangre al paciente cuando hay aire en el circuito venoso o en
la cmara atrapaburbujas.
Sangre en ultrafiltrado: avisa de la presencia de sangre en el lquido
ultrafiltrado por rotura de microfibrillas. Da falsas alarmas con la pre-
sencia de aire u otras sustancias (bilirrubina) que colorean el ultrafil-
trado.
164
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez
COMPLICACIONES
Es fundamental realizar un entrenamiento en el manejo de los problemas
tcnicos por parte del personal de enfermera de las UCIP, porque una re-
solucin rpida de estos problemas puede ayudar a prevenir complicacio-
nes y conseguir una mejora en el tratamiento.
Complicaciones tcnicas
Mal funcionamiento del acceso vascular (succin de la pared del va-
so alrededor del catter, acodamiento, coagulacin). Si el catter se
dobla o torsiona se producen depsitos de fibrina que inducen la
formacin de trombos.
Si se sospecha un problema de la va se puede parar el tratamiento
un momento y comprobar la permeabilidad a travs de la llave de 3
pasos. Si es necesario cambiar el catter, puede desconectarse el sis-
tema y dejarlo recircular, conectando la lnea arterial y venosa entre
s con una llave de 3 pasos, as se inicia de nuevo y programa un ba-
lance de 0 mientras se soluciona el problema.
Coagulacin del circuito y/o del filtro: la coagulacin prematura del fil-
tro es una de las complicaciones ms comunes de las TDEC en nios.
Esto se debe fundamentalmente a interrupciones frecuentes del fun-
cionamiento, anticoagulacin insuficiente o uso de un flujo sanguneo
bajo.
Desconexin accidental y hemorragia: es una complicacin poco fre-
cuente pero potencialmente muy grave. Para evitarla se debe compro-
bar peridicamente el estado de las conexiones y mantenerlas siempre
a la vista.
Embolia area: es una complicacin excepcional, pero muy grave. S-
lo se produce por una incorrecta utilizacin del monitor de TDEC.
Complicaciones clnicas
Hipotensin por hipovolemia durante la conexin. Para evitarla, se
puede cebar con sangre o coloides y/o expandir por otra va en el mo-
mento de la conexin. Tambin puede aparecer hipotensin durante
el tratamiento al producirse una deplecin de volumen intravascular
si se exige un excesivo balance negativo.
Hemorragia. Para prevenirla es preciso realizar controles peridicos
de coagulacin. La anticoagulacin con citrato disminuye el riesgo de
sangrado, pero tiene mayor riesgo de alteraciones metablicas como
alcalosis, hipocalcemia, hipernatremia o intoxicacin por citrato.
Anemia por cambios repetidos de filtros.
165
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Trombopenia. Aparece con mucha frecuencia en los nios tratados
con TDEC debido a su activacin y agregacin en el filtro. Menos fre-
cuente es la trombopenia inducida por heparina. Slo se debe realizar
transfusin de plaquetas cuando hay hemorragia o cifras de plaque-
tas muy bajas (habitualmente menos de 50.000).
Alteraciones en el balance hdrico (hipo o hipervolemia): se debe ajus-
tar la alarma de prdida o ganancia mxima involuntaria de lquido
del paciente a su peso, para evitar errores que conduzcan a la hipo-
hipervolemia y vigilar peridicamente el estado clnico de hidratacin
del paciente.
Alteraciones electrolticas: las ms frecuentes son la hipofosfatemia,
hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiponatremia, hiperna-
tremia. Se deben realizar controles peridicos de electrolitos y com-
pensar las alteraciones, generalmente aadiendo los electrolitos ne-
cesarios en los lquidos de reposicin y dilisis.
Hipotermia: es ms frecuente en los lactantes y nios pequeos y
cuanto mayor sea el flujo sanguneo y el volumen de ultrafiltrado. En
esta situacin, se produce una prdida de temperatura de 2,8 C de
media. Habitualmente se necesitan sistemas para calentar la sangre,
los lquidos de reposicin y dilisis o mantas de calor. Se debe tener
en cuenta que los nios con TDEC difcilmente presentan fiebre, aun-
que tengan una infeccin importante.
Infeccin. La infeccin ms frecuente es la bacteriemia relacionada
con el catter venoso central utilizado en la TDEC. Para prevenirla, es
esencial la utilizacin de una tcnica estril para la canalizacin, co-
nexin y manipulacin del sistema.
Prdidas nutricionales. Los nios con insuficiencia renal aguda tienen
una situacin de hipercatabolismo con necesidades nutricionales au-
mentadas. A travs del filtro se pierden aminocidos minerales y pro-
tenas. Es, por tanto, esencial realizar una nutricin precoz, si es posi-
ble por va enteral, con un adecuado aporte calrico y proteico.
166
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez
Bibliografa recomendada
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Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
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168
CAPTULO 17
Plasmafresis
Beln Machuca Ayuso y Roser Jan Navarro
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Mutua de Terrassa,
Terrassa, Barcelona
INTRODUCCIN
La sangre est compuesta en un 45% por elementos formes (glbulos ro-
jos, glbulos blancos y plaquetas) y en un 55% por lquido (plasma). El plas-
ma es en un 90% agua, en un 7% protenas (albmina, fibringeno, pro-
trombina y globulinas) y en el resto sales minerales (cloruro potsico,
cloruro sdico y sales de calcio), hormonas, enzimas, aminocidos, glcidos,
lpidos y sustancias de desecho, resultado del metabolismo corporal.
La funcin del plasma es variada: transporta las clulas sanguneas y ali-
mentos a todos los tejidos corporales y las sustancias de desecho recogi-
das de las clulas, tambin sintetiza las globulinas; mantiene el volumen
plasmtico y la volemia (funcin onctica); colabora en la estabilidad del
pH sanguneo (funcin de tampn); interviene en el equilibrio electroqu-
mico de concentraciones de iones (funcin electroqumica), y contribuye
a la viscosidad de la sangre (funcin reolgica).
La tcnica de plasmafresis (TPE) constituye una variedad de afresis, y
su finalidad principal es la extraccin y eliminacin del plasma de los com-
ponentes considerados responsables patgenos de una enfermedad o
bien de sus manifestaciones clnicas.
El trmino plasmafresis deriva de la palabra griega feresis que significa
quitar o remover una parte de su todo. Desde la antigedad se tena la
creencia mdica de que la composicin de la sangre era el determinante
central de la enfermedad o de la salud. El hombre, a lo largo de su histo-
ria, siempre ha pretendido eliminar del torrente circulatorio aquellos ma-
los humores o toxinas que crean condicionar su enfermedad.
Las bases actuales de la afresis teraputica fueron descritas por prime-
ra vez en 1914 por Abel et al, de la Universidad de John Hopkins, que re-
conocieron la necesidad de mantener los hemates en los procesos de re-
novacin del plasma. Lo llevaron a cabo con la tcnica de centrifugacin.
No fue hasta los aos setenta cuando se desarrollaron las nuevas mem-
branas que permitan la separacin del plasma, a travs de la tcnica de
plasmafiltracin. Esto supuso un gran avance, ya que la plasmaseparacin,
169
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
que se efecta mediante filtracin es mucho ms simple y eficaz que la
realizada por centrifugacin.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Los mtodos que se utilizan para la separacin del plasma son: centrifu-
gacin (mediante flujo continuo o discontinuo) y filtracin. Con la filtra-
cin se separan los componentes celulares y no celulares de la sangre a
travs de los poros de una membrana que permiten el paso del plasma,
pero impiden el de las clulas sanguneas.
La separacin del plasma depende de 3 factores principales:
Composicin de la sangre.
Caractersticas de la membrana.
Factores tcnicos.
170
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan
INDICACIONES
La TPE ha alcanzado un papel muy relevante en el tratamiento de algunas
patologas, especialmente en procesos reumatolgicos, neurolgicos in-
munolgicos y hematolgicos.
La eleccin del procedimiento responde al conocimiento de la sustan-
cia que se ha de a eliminar.
En 1993, la American Society of Apheresis clasific la eficacia de la tc-
nica, segn su nivel de evidencia (tabla 17.1):
Categora I. El recambio plasmtico se considera de primera elec-
cin.
Categora II. El recambio plasmtico tiene una indicacin aceptada.
Categora III. El recambio plasmtico teraputico debe realizarse ante
el fracaso de tratamientos convencionales.
Categora IV. La eficacia del recambio plasmtico es nula.
PERIODICIDAD DE LA TCNICA
Una adecuada TPE depende de la composicin de la sangre: el valor del
hematocrito, la cifra de plaquetas y los distintos constituyentes plasmti-
cos. Est indicada una protocolizacin analtica pre y post-TPE.
El flujo sanguneo, a travs del filtro, el volumen total de intercambio y
el hematocrito del paciente determinan la duracin de cada sesin, que
aproximadamente es de 3 h.
El nmero y frecuencia de sesiones que se han de realizar, y el volumen
de plasma que se ha de intercambiar, varan segn la patologa que se de-
ba tratar y su curso clnico.
171
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Las membranas plas- La sangre sin plasma
maseparadoras disponi- se devuelve al paciente
bles en la actualidad po- Salida de
seen unas propiedades plasma Corte
(a la bolsa transversal
casi ideales para la per- de efluente) Membrana
de fibras
meabilidad, sin apenas huecas
retencin proteica. El Interior
(sangre)
plasmafiltro usado en la Exterior
terapia con Prismaflex (plasma)
es de polipropileno (fig.
17.1). Entrada de sangre
172
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan
VPC = 40 a 45 ml/kg/sesin
173
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Lnea del efluente (amarilla).
Lnea prebomba de sangre (blanca), unida al punto de acceso al pa-
ciente (PBP).
Lnea de entrada de sangre (roja).
Lnea de lquido de sustitucin posfiltro (morada).
Lnea de retorno de sangre (azul) con cmara atrapaburbujas.
Conector en Y para el cebado, unido a las lneas del efluente y de
retorno.
Bolsa del efluente de 5 l.
Lnea de heparina (clara) con vlvula antirretorno. No existe lnea de
dilisis.
5. Preparar y conectar las soluciones.
6. Cebado del set y prueba de cebado.
7. Prescripcin de TPE.
8. Conectar al paciente.
9. Fin de tratamiento.
174
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan
Durante el cebado, las lneas del efluente y retorno estn unidas me-
diante el conector en Y, por donde se conecta el lquido de cebado.
Hay que realizar el cebado del circuito siguiendo las indicaciones del
monitor. El TPE 1000 requiere 2 cebados y el TPE 2000, 3. El primer ceba-
do dura 7 min y los restantes, 5 min cada uno.
La lnea del lquido de sustitucin se ceba 2 o 3 veces con un volumen
de 20-30 ml (dependiendo de si se utiliza el TP 1000 o el TP 2000). Du-
rante el proceso de cebado se pierden 20 o 30 ml del lquido de sustitu-
cin empleado.
La bolsa del efluente, durante el cebado, hace de bolsa recolectora del
lquido de cebado.
Al finalizar todos los ciclos de cebado se realiza automticamente una
prueba de cebado que dura unos minutos.
PRESCRIPCIN DE FLUJOS
En una primera pantalla se introducen los siguientes datos (fig. 17.2):
Hematocrito del paciente (previo al tratamiento). Es necesario para
conocer el volumen de plasma del paciente, el hematocrito posfiltro
y la fraccin de filtracin (FF).
175
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
176
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan
177
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Prdida de plasma del paciente. La prdida de plasma del paciente
debe permanecer en 0.
CAMBIO DE BOLSAS
Cuando la bolsa del lquido de sustitucin est vaca, aparece la alarma
contenedor de reposicin vaco. En este caso hay que cambiar la bolsa
por una llena e introducir el volumen de la nueva bolsa en el monitor. Des-
pus se teclea continuar.
Si se desea cambiar la bolsa del lquido de sustitucin por otra antes de
que se vace la bolsa se debe teclear cambio de bolsas; escoger susti-
tucin y modificar el nuevo volumen. Al finalizar, se teclea continuar.
Si se quiere cambiar las bolsas de PBP o del efluente cuando estn vacas
o llenas, antes de que alguna alarma lo indique se ha de teclear cambio de
bolsas; escoger el tipo de bolsa e indicar el nuevo volumen de la bolsa co-
locada. Al finalizar se teclea continuar para seguir con la terapia.
178
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan
179
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Derivadas de la tcnica
En el circuito
Acodamiento de las lneas. Se han de recolocar en posicin correcta.
Coagulacin del filtro. Se ha de suspender la TPE y, si se puede, volver
a iniciar el procedimiento con un nuevo set. Tambin se ha de revalo-
rar la descoagulacin del circuito, si se reinicia la terapia.
Aumento del hematocrito posfiltro > 65%. Se tiene que aumentar el
flujo de sangre y/o reducir el flujo de reposicin.
Alarmas de presiones del circuito. Las presiones elevadas por encima
de los mrgenes permitidos pueden obligar a reducir los flujos de san-
gre, vigilar la aparicin de depsitos de fibrina o cogulos en cmaras
y filtros. Se puede solucionar alargando los tiempos de sesin y au-
mentando la dosis del anticoagulante.
PTMa. Corresponde a la presin del filtro menos la presin del
efluente. Este valor controla el riesgo de la hemlisis. El lmite de
aviso de la PTMa alta es variable, desde +10 a +100 mmHg sobre el
valor inicial. Si estuviera elevada habra que comprobar la falta de
flujo y verificar si existe la coagulacin de filtro. Cuando la PTMa
empieza a aumentar de valor se debe disminuir el flujo de reperfu-
sin (o la prdida del plasma del paciente) o incrementar el flujo
de sangre.
Plasmafiltro coagulando/coagulado o PTMa excesiva. El aviso ocurre
cuando el descenso de presin del plasmafiltro (descenso de presin
= presin filtro presin de retorno) llega al lmite soportado por el
plasmafiltro; se alcanzan los lmites de la PTMa; el mximo descenso
de presin para TPE 1000 = 100 mmHg, y para TPE 2000 = 200 mmHg;
el lmite de aviso de coagulacin del plasmafiltro es variable, desde
+10 a +60 respecto al valor inicial.
No hay que dejar que ninguna de las presiones sobrepase el lmite su-
perior permitido, ya que una excesiva presin puede dar lugar a la coagu-
lacin del filtro y la suspensin del procedimiento.
En el paciente
Hipotensin, bradicardias, taquicardias, sensacin de mareo debidas
a la hipovolemia de la TPE. Esta volemia se restituye perfundiendo sue-
ro salino hasta que desaparezcan los sntomas.
Hipotermias y tiritonas producidas por la circulacin extracorprea y
lquidos de perfusin. Se deben aplicar medios externos (calentador
de lneas, mantas de aire caliente, mantas elctricas, etc.).
180
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan
Bibliografa recomendada
Anaya F. Afresis teraputica. Madrid: Norma-Capitel; 2005.
Bentez C. Uso de plasmafresis en unidades de pacientes crticos. Revista Mdica de Chile.
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Medina-Macias M. Afresis teraputica. Recambio plasmtico teraputico. Citafresis. Revista Mdica
del IMSS (Mxico). 2005;43 Supl 1:47-52.
181
Hemoperfusin
J. Mrquez, L. Ricci
CAPTULO 18
Hemoperfusin
Jess Mrquez Bentez y Lourdes Ricci Valero
Unidad de Dilisis y Trasplante Renal, Hospital Infanta Cristina, Badajoz
INTRODUCCIN
La hemoperfusin (HP) es una tcnica de depuracin extrarrenal donde
se utilizan sustancias con un gran poder de adsorcin, ya sean carbn o
resinas sintticas.
La adsorcin es un fenmeno selectivo que da lugar a la transferencia
de solutos de una fase fluida a otra de partculas slidas (adsorbente), a
consecuencia de una atraccin entre las molculas de su superficie y las
del fluido que las rodea.
El adsorbente ms usado es el carbn activado, en polvo o en grnulo, co-
nocido y utilizado desde hace siglos (purificacin de alcohol, mscaras anti-
gas de la Primera Guerra Mundial). El carbn activado se obtiene por desti-
lacin destructiva de materia orgnica (madera, turba, cscara de coco, etc.)
y, posteriormente, se activa mediante un agente oxidante y a temperatura
elevada. Con estos 2 procesos se pueden conseguir diferentes tipos de car-
bones activados, con distintas distribuciones y tamaos de poro.
Este tipo de carbn, al ponerse en contacto directo con la sangre, libera
partculas que producen microembolias. Para evitarlo, este carbn se ha
aislado y encapsulado, recubriendo sus grnulos con celulosa biocompa-
tible o bien fijando los grnulos de carbn a lminas especiales para que
no se movilicen ni se produzcan desprendimientos de micropartculas.
Los cartuchos de carbn
activado microencapsula-
dos tienen una gran super-
ficie, determinada por la po-
rosidad de los grnulos (1 g
de carbn equivale a 1.000
m2) y muestran preferencia
de adsorcin por molculas
covalentes, no inicas y po-
co polares, como la mayora
de compuestos orgnicos
(fig. 18.1). Figura 18.1. Cartucho de carbn.
183
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
INDICACIONES DE LA HEMOPERFUSIN
La HP tiene 2 indicaciones principales:
Intoxicaciones por drogas o sustancias liposolubles exgenas en ge-
neral.
Insuficiencia heptica.
EL PACIENTE
El pronstico del paciente depende de su situacin en el momento del
inicio de la tcnica. Sin embargo, la tcnica de HP puede resultar benefi-
ciosa siempre que se haga en las primeras horas de la intoxicacin, pues
hay muchas sustancias txicas que tienen fcil ligazn con los tejidos y
cuyo proceso es irreversible, por lo que cualquier tcnica extracorprea
sera ineficaz.
En situacin de urgencia, la HP se suele realizar en una unidad de cuida-
dos intensivos o en reanimacin, y si el paciente no es crnico hay que im-
plantarle un catter de doble luz en la vena yugular, subclavia o femoral.
184
Hemoperfusin
J. Mrquez, L. Ricci
MATERIAL
Figura 18.2. Cartucho de carbn y lneas.
NECESARIO
El material necesario para
llevar a cabo la HP es el siguiente:
1. El monitor Prismaflex, que debe estar preparado para esta tcnica.
2. El set de HP para Prismaflex, que a su vez est compuesto por:
El cartucho de carbn ADSORBA 300 C (con un volumen de cebado
de 250 ml, esterilizado con vapor) (fig. 18.2).
El equipo de lneas arterial y venosa, con cmaras y traductores de
presin.
3. Soporte para el cartucho.
4. Suero glucosado al 5%, 500 ml.
5. Suero fisiolgico al 0,9%, 2.000 ml.
6. Heparina sdica (segn indicaciones mdicas).
7. Material para conexin-desconexin, propio de hemodilisis.
PRECAUCIONES
En todo momento hay
que seguir las instruc-
ciones del fabricante
para realizar el cebado,
respetando los volme-
nes que se han de utili-
zar para ste. El primer
cebado se efecta con
una solucin de glucosa
al 5% y, posteriormente,
se contina con suero
fisiolgico. Figura 18.3. Colocacin del cartucho.
185
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
186
Hemoperfusin
J. Mrquez, L. Ricci
MONTAJE Y CEBADO
Se coloca el cartucho en el soporte con las flechas hacia arriba. El car-
tucho est relleno de solucin salina estril (fig. 18.3).
Luego se siguen las indicaciones de montaje que aparecen en las pan-
tallas del monitor Prismaflex (fig. 18.4).
Pulsar contin. para iniciar el cebado automtico del suero glucosado
al 5%.
187
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Seguir las instrucciones de la pantalla y conectar las lneas arterial y
venosa (fig. 18.5).
Desclampar la lnea arterial y la venosa.
Pulsar contin. para iniciar el tratamiento.
188
Hemoperfusin
J. Mrquez, L. Ricci
Bibliografa recomendada
Andrs J, Fortuny C. Cuidados de enfermera en la insuficiencia renal. Madrid: Gallery/HealthCom;
1993. p. 477-83.
Daugirdas JT, Ing TS, Blake PG, editores. Manual de dilisis. 2. ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2002.
Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica. Manual de protocolos y procedimientos de actuacin
de enfermera nefrolgica. Madrid: Grupo E. Entheos; 2001. p. 196-204.
189
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Sellares VL, Torres Ramrez A, Hernndez Merrero D. Manual de nefrologa clnica, dilisis y trasplante
renal. Madrid: Elsevier Espaa; 1997. p. 523-8.
Winchester J F, Kitiyakara C. Uso de dilise e de hemoperfuso no tratamento de intoxicaes. En:
Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editores. Manual de dilisis. 3. ed. Barcelona: elsevier-Masson;
2003.
Winchester JF, Kitiyahara C. Dilisis y hemoperfusin en el tratamiento de las intoxicaciones. En:
Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editores. Manual de dilisis. 2. ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2002.
190
CAPTULO 19
Molecular Adsorbent
Recirculating System (MARS)
Miquel Sanz
Coordinador de la UCI del Instituto de Enfermedades Digestivas,
Hospital Clnic Provincial de Barcelona
FUNDAMENTOS DE LA TCNICA
El sistema se basa en una primera dilisis de la sangre del paciente, frente
a una solucin de albmina, a travs de un filtro con una membrana que
permite la dilisis de molculas hasta los 50 kilodaltons (kD). Las molcu-
las libres y otras ligadas a la albmina del paciente pasan al circuito inter-
medio, con la albmina libre de ligados (fig. 19.1).
191
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
La segunda dilisis es la
que se establece entre la so-
lucin de albmina del cir- Blood in
cuito intermedio, con un sis-
tema de dilisis tradicional o Albumin dialysate
loaded with toxines
de hemofiltracin, a travs
del cual se dializan o filtran Albumin dialysate
las molculas de menos de
15 kD (fig. 19.2). Blood out
Posteriormente, esta alb-
mina se regenera, al pasar
por una columna de carbn
activo y una segunda de re- Figura 19.1. Circuito sangre/albmina.
sina, de intercambio anini-
co (fig. 19.3).
Dialysate
Albumin dialysate
SUSTANCIAS
QUE DEPURA
Estudios iniciales muestran
que el sistema MARS es ca- Euent
paz de depurar las sustan- Albumin dialysate
cias que se detallan a conti-
nuacin.
Ligadas a la albmina:
cidos biliares, Figura 19.2. Circuito albmina/dializante.
bilirrubina,
aminocidos aromticos,
cidos grasos de cadena
corta y media, Albumin dialysate
sustancias similares a las
benzodiacepinas,
indoles,
fenoles,
triptfano, Albumin dialysate
mercaptanos,
cobre,
interleucinas 6 y 10,
TNF-alfa. Figura 19.3. Circuito de cartuchos de adsorcin.
192
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
M. Sanz
hidrosolubles:
amonio,
creatinina,
urea.
193
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
diaMARS AC 250
diaMARS IE 250
MARS FLUX
194
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
M. Sanz
195
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
196
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
M. Sanz
Circuito de albmina
En primer lugar, hay que iniciar el monitor MARS, para que lleve a cabo
un autochequeo. y una comprobacin. Una vez superados estos pasos, se
debe seleccionar el modo con el que se va a trabajar: insertar el dializador
MARSFlux y los adsorbedores de carbn y de resinas. Prismaflex propor-
ciona, en todo momento, los pasos necesarios para la configuracin del
circuito (fig. 19.6).
197
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Lquidos necesarios
Para el cebado del circuito de sangre y dilisis, hay que preparar una
solucin salina heparinizada de 2 l (si la heparina no est contrain-
dicada).
Para el cebado del sistema MARS, se pueden utilizar 3,5 l de solucin
de cebado sin heparina. Se recomienda usar bolsas de 5 l.
500 ml de albmina humana al 20%.
Para el tratamiento, soluciones de dilisis y sustitucin con tampn
bicarbonato
198
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
M. Sanz
199
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Cuidados del catter
La manipulacin del catter se realiza siguiendo los criterios de asepsia
establecidos por el centro. Durante el tratamiento, se debe revisar el pun-
to de insercin y, mientras, vigilar la aparicin de sangrado, hematomas o
signos de infeccin. A continuacin, el punto de insercin se cubre con un
apsito estril para protegerlo de las manipulaciones y, para evitar su ex-
traccin accidental, se han de fijar las lneas.
EFECTOS ADVERSOS
Los datos publicados confirman que el sistema MARS presenta escasos
efectos adversos y que los enfermos suelen tolerarlo bien.
200
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
M. Sanz
Coagulopata importante
La aparicin de una coagulacin intravascular diseminada (CID) o hemo-
rragias no controladas se puede deber tanto a un efecto intrnseco de es-
tos sistemas de depuracin, al reducir la cifra de plaquetas, como a la ne-
cesidad de utilizar heparina sdica, epoprostenol o citrato para evitar la
coagulacin del circuito sanguneo. Todo ello en enfermos que, por su he-
patopata de base, suelen presentar plaquetopenia y una disminucin im-
portante de la tasa de protrombina.
Sepsis
Es recomendable emplear profilaxis antibitica en los enfermos que rea-
lizan este procedimiento.
Para detectar precozmente la aparicin de estos efectos adversos, se re-
comienda el control hemodinmico del paciente durante el tratamiento,
as como determinaciones frecuentes de parmetros de coagulacin, elec-
trolitos y equilibrio cido-base.
Bibliografa recomendada
Arroyo V, Fernndez J, Mas A. Escorsell A. Molecular adsorbents recirculating system (MARS) and the
failing liver: a negative editorial for a positive trial? Hepatology. 2008;47(6):2143-4.
Avils J, Maca M., Morales S, Prez F, Moreno A, Navarro J, Navazo L, Garca J. Eficacia de la
dilisis con albmina en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia heptica
avanzada: primera experiencia en Espaa con el sistema MARS. Nefrologa.
2001;21(4):376-85.
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dilisis de albmina. Gastroenterol Hepatol. 2005;28:453-61.
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Faenza S, Baraldi O, Bernardi M, et al. MARS and Prometheus: our clinical experience in acute on
chronic liver failure. Transplant Proc. 2008;40:1169-71.
Laleman W, Wilmer A, Evenepoel P, et al. Effect of the Molecular Adsorbent Recirculating System and
Prometheus devices on systemic hemodynamics and vasoactive agents in patients with acute-
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Liu JP, Gluud LL, Als-Nielsen B, Gluud C. Artificial and bioartificial support systems for liver failure.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD003628.
Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Koball S, Hickstein H, Reisinger EC. Albumin dialysis MARS:
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Mora JM, Olmedo R, Curiel E, Muoz J, Herrera M, Sller G. MARS como asistencia extracorprea
heptica en el fracaso heptico agudo grave de etiologa enlica. Med. Intensiva.
2006;30(8):402-6.
201
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Pars A, Cisneros L, Salmern JM, et al. El sistema de recirculacin con adsorbentes moleculares
mejora la hemodinmica sistmica y la encefalopata heptica en la hepatitis alcohlica grave.
Gastroenterol Hepatol. 2002;25(supl 1):65.
Pars A, Herrera M. Avils J, Sanz M, Mas A. Treatment of resistant pruritus from cholestasis with albumin
dialysis: Combined analysis of patients from three centers. J Hepatology. 2010; 53(2):307-12.
Rifai K, Manns MP. Review article: clinical experience with Prometheus. Ther Apher Dial.
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Santana L, Martn J, Snchez-Palacios M. Enfemera de cuidados intensivos y terapias continuas de
reemplazo renal. Enferm Clin. 2009;19(2):95-7.
Salibah F, Camus C, Durand F, et al. Randomized controlled multicenter trial evaluating the efficacy
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treatment with the molecular adsorbents recirculating system in patients with acute on chronic
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Schmidt L, Wang L, Hansen B, et al. Systemic hemodynamic effects of treatment with the Molecular
Adsorbent Recirculating System in patients with hyperacute liver failure: a prospective controlled
trial. Liver Transpl. 2003;9:290-7.
Stadlbauer V, Davies NA, Sen S, Jalan R. Artificial liver support systems in the management of
complications of cirrhosis. Semin Liver Dis. 2008;28(Suppl 1):96-109.
Stange J, Mitzner S, Ramlow W, Schmidt R, Klinkmann H. Dialysis against an on line recycled albumin
cycle enables removal proteins bound toxins. Artif Organs. 1993;17:809-13.
Vzquez M, Carrin M, Garca-Fernndez N. MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System). Nueva
tcnica de depuracin extracorprea en el fallo heptico. Enf. Intensiva. 2005;16 (3)119-26.
202
CAPTULO 20
Apuntes y consideraciones
Miguel Muoz Serapio
Poduct specialist y diplomado en Enfermera. Hospal S.A.
TERMINOLOGA
Adsorcin
Fijacin de una sustancia a la superficie de otra. Est delimitada por la su-
perficie y por la saturacin.
Anticoagulacin
El anticoagulante de eleccin debe tener los siguientes requisitos:
Vida media corta.
Accin limitada al circuito extracorpreo.
203
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Fcil monitorizacin.
Ausencia de efectos secundarios sistmicos.
Disponer de un antagonista en caso de necesidad.
Bscula PBP
Su distintivo es blanco. Controla el peso de la bolsa del lquido que se uti-
liza como anticoagulante o bien como dilucin, cuando se trabaja con las
tcnicas de SCUF, CVVHF, CVVHD y CVVHDF.
Cada de presin
Diferencia entre la presin del filtro y la presin de retorno, Prismaflex
realiza una correccin automticamente, teniendo en consideracin la
presin hidrosttica. La coagulacin de los capilares genera un aumento
de la presin del filtro, lo que lleva a un aumento de la cada de presin.
Conveccin
Eliminacin del lquido, a travs de una membrana semipermeable, me-
diante un gradiente de presin diferencial. El lquido, al atravesar la mem-
brana, arrastra las sustancias que tiene disueltas y que, por su tamao,
pueden pasar a travs de los poros.
204
Apuntes y consideraciones
M. Muoz
Depuracin
Cantidad de ultrafiltracin por peso de paciente y unidad de tiempo. Se-
gn los ltimos documentos de consenso, la dosis ptima se situara en-
tre los 25 y los 45 ml/kg/h.
Difusin
Desplazamiento pasivo de solutos a travs de una membrana semiper-
meable. La eliminacin de solutos por difusin depende de estos fac-
tores:
El gradiente de concentracin del soluto a ambos lados de la mem-
brana.
La superficie del dializador.
El grosor de la membrana.
La difusin aumenta con la temperatura y disminuye con la viscosidad
y el tamao de la molcula.
Flujo
Desplazamiento de un lquido en forma de corriente laminar o turbu-
lenta. En tcnicas de hemodilisis, la velocidad del flujo sanguneo y la
del lquido de dilisis est en relacin con la mayor o menor eficacia de
la tcnica.
FF = Fraccin de Filtracin.
Quf = Flujo de ultrafiltrado.
Qpl = Flujo plasmtico.
Qr = Flujo reposicin prefiltro.
Qs = Flujo de sangre.
Hto = Hematocrito.
Bal = Balance.
205
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Hemodiafiltracin, CVVHDF
Tcnica de depuracin sangunea extracorprea basada en la eliminacin
de sustancias, por medio de un transporte difusivo y convectivo, con la
utilizacin de un lquido de dilisis (dializado) y un lquido de reposicin
para reemplazar el exceso de lquido ultrafiltrado.
Hemodilisis, CVVHD
Tcnica de depuracin sangunea extracorprea basada en la elimina-
cin de sustancias por medio de un transporte difusivo, a travs de una
membrana semipermeable, que separa la sangre del paciente y un lqui-
do de dilisis (dializado) de caractersticas predeterminadas. La mem-
brana permite que circulen, a travs de ella, el agua y los solutos de pe-
queo y mediano peso molecular, y no otros, como las protenas y las
clulas sanguneas
Hemofiltracin, CVVH
Tcnica de depuracin sangunea extracorprea, basada en la elimina-
cin de sustancias por medio de la ultrafiltracin (transporte convecti-
vo) y a travs de una membrana de alta permeabilidad, sin utilizar una
solucin de dilisis. El volumen de ultrafiltrado puede ser de hasta 150
ml/min. La prdida de agua y electrlitos (ultrafiltrado) se reemplaza por
una solucin infundida (reposicin) en la lnea de entrada y/o de salida
del hemofiltro .
206
Apuntes y consideraciones
M. Muoz
Lnea de dilisis
Es de color verde. Conduce el lquido de dilisis, colgado en la bscula de
dilisis, hasta el compartimento de dilisis del filtro; dispone de una pin-
za de seguridad.
Lnea de entrada
Es de color rojo. Tambin llamada lnea aferente, lnea roja o lnea ar-
terial. Conduce la sangre desde el catter del paciente hacia el filtro, y en
ella se encuentran la pinza de seguridad, la entrada de la infusin PBP, los
puntos de inyeccin y toma de muestra, el punto de perfusin de la bom-
ba de heparina, la entrada de la infusin del lquido de sustitucin prefil-
tro, y los captores de las presiones de entrada y filtro.
Lnea de heparina
Se utiliza para la conexin de la jeringa, con la concentracin de heparina
establecida por protocolo, y que se coloca en la bomba de heparina del
monitor Prismaflex.
Lnea de retorno
Es de color azul. Tambin se denomina lnea eferente, lnea azul o
lnea venosa. Conduce la sangre, de nuevo, hacia el paciente, despus
de haber pasado por el filtro, y en ella se encuentran: el punto de inyec-
cin y la toma de muestra, la entrada de la infusin del lquido de sus-
titucin postfiltro, la cmara venosa atrapaburbujas y de mezcla del l-
quido de sustitucin postfiltro, el captor de la presin de retorno y la
207
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
pinza de seguridad. Esta lnea pasa por un detector de aire y por un
clamp de seguridad.
Lnea de sustitucin
Es de color lila. Tambin se llama lnea de reposicin o lnea de reinfusin.
Conduce el lquido de sustitucin, colgado en la bscula de sustitucin,
hasta su punto de inyeccin en el circuito hemtico (prefiltro o postfiltro).
Dispone de una pinza de seguridad.
Lquido de dilisis
Interviene cuando se usa la difusin como mtodo de eliminacin de sus-
tancias. Al igual que los lquidos de sustitucin, los lquidos de dilisis de-
ben tener una composicin lo ms parecida posible al plasma, con las co-
rrecciones necesarias.
Lquido de sustitucin
Tambin llamado reposicin o reinfusin. Se emplea para compensar
la prdida excesiva de lquido del paciente en los tratamientos donde se
utiliza la conveccin como mtodo de eliminacin de sustancias. La com-
posicin de los lquidos de sustitucin ha de ser lo ms parecida posible
al plasma, con las correcciones necesarias en los elementos que se han de
eliminar.
Osmolaridad
Concentracin de una solucin expresada en osmoles de soluto por litro
de solucin.
Peso molecular
Es el peso de una molcula, que se calcula sumando los pesos atmicos
de los tomos que la forman.
Presin
Resistencia que encuentran la sangre o los lquidos que intervienen en la
tcnica, a su paso por el circuito.
Presin de entrada
Presin medida en la lnea de entrada y antes de la bomba de sangre. Su va-
lor en las terapias veno-venosas siempre es negativo (de 50 a 150 mmHg).
Indica la dificultad que tiene la bomba para extraer la sangre del paciente
e introducirla en el circuito. Si la presin de entrada es muy negativa, indica
208
Apuntes y consideraciones
M. Muoz
deficiencia en el flujo de sangre, bien por problemas del catter o por la ele-
vada velocidad de la bomba de sangre.
Presin de retorno
Presin medida en la lnea de retorno. Su valor siempre es positiva (de
+50 a +150 mmHg). Indica la resistencia que encuentra la sangre al re-
tornar al paciente. Si la presin de retorno es muy positiva puede ser in-
dicativa de problemas con el catter o de velocidad de bomba de san-
gre elevada.
Purgado / cebado
Eliminacin de todo el aire existente en el circuito. En Prismaflex, el pur-
gado es automtico y se utilizan sueros fisiolgicos de 1 litro con 5.000 UI
de heparina por litro.
209
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Sieving coecient (coeficiente de cribado)
Proporcin de una determinada molcula que atraviesa la membrana del
filtro. Est determinada, por el peso molecular de la sustancia y por el ta-
mao del poro del filtro.
S = Cuf / [(Cart+Cvena) / 2]
Bibliografa recomendada
Bernard P, lvarez A, Lasheras L. Tcnicas continuas de depuracin extrarrenal. Manual de enfermera.
Diciembre 2007.
Gainza FJ, editor. Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal. Madrid: Ergn; 2005.
Gambro Lundia AB. Manual del operador. 2010.
Net A, Roglan A. Depuracin extrarrenal en el paciente grave. Barcelona: Masson; 2004.
210