CORPORACIN UNIVERSITARIA EMPRESARIAL

ALEXANDER VON HUMBOLDT

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS
PSICOLOGA VI

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN DE ENTREVISTA

Fecha____ de _____________ del______

Yo ________________________________ identificado con la cedula de ciudadana

nmero______________ de ______________, declaro a travs de este documento que por
voluntad propia doy pleno consentimiento para mi participacin en la entrevista que me
ser realizada por __________________________________________________________
_______________________________________________, estudiantes de sexto semestre
de psicologa, de la Corporacin universitaria Empresarial Alexander von Humboldt.

Declaro adems que he recibido explicacin clara y suficiente de la naturaleza,

propsitos de esta actividad, la razn especifica por la que ser sometido(a) a esta y la
forma en la que ser utilizada la informacin suministrada por m

Se me ha explicado adems que no estoy obligado(a) a participar de esta actividad y que

por tanto, si as lo decido, puedo retirarme en cualquier momento sin que exista ningn tipo
de repercusin por ello. Sumado a esto soy consciente de que los resultados de esta
actividad sern confidenciales, y que por tanto mi nombre no ser divulgado.

Finalmente me ha quedado claro que los resultados de esta entrevista se utilizaran

nicamente con fines acadmicos y BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA TENDRN
RELACIN CON MI PROCESO PENAL.

Firma del participante

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C.C___________________

Firmas de los estudiantes

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C.C ___________________ C.C________________________