DE LA ETICA DE COMIT A LA JUSTIFICACIN DEL

HOMICIDIO,
..PALIAR QU?

Escribe: Dra Susana B. Etchegoyen

Siempre resulta imprescindible recordar el enorme peso de las palabras que

utilizamos.
En la prctica cotidiana de la asistencia de pacientes con enfermedad oncolgica,
solemos escuchar, y hasta repetir trminos, cuyo verdadero significado resulta como
mnimo ambiguo.As vemos que gran parte de nuestra tarea transita por la senda de
pacientes "terminales", "cuidados paliativos", y una extensa jerga derivada, cuyo
principal mrito es que mdicos, familiares y pacientes, hablemos de cosas bien
distintas, bajo un aparente sobreentendido.

Nunca entend qu significa que un paciente sea terminal. Hablamos de un

paciente muriente, o de aquel frente al cual, los mdicos, encontramos el lmite de los
sueos de cura? Si es as, lo terminal es nuestra omnipotencia, porque an resta mucho
por hacer con este paciente, por ejemplo acompaarlo para recorrer el camino que le
resta y que nadie sabe a ciencia cierta qu tan largo ser. No desvalorizamos este
tiempo, al derivarlo a otro equipo que no lo conoce?. Si lo terminal es nuestro deseo en
esa relacin lo ms sincero es decirlo. Los mdicos somos personas, con determinada
tolerancia al sufrimiento y a la frustracin; hacerse cargo de que es uno el que no puede
soportar seguir adelante, liberara a nuestro paciente de una carga adicional que lo hace
sentir ms miserable an.

Tampoco alcanzo a comprender, el significado de paliar. Paliar derivara de

pallium que podra traducirse como manto, toldo, cobertor, y con un poco de esfuerzo,
"frazadita". Si paliar se usa como sinnimo de disminuir, cubrir, atenuar, me parece que
resulta por lo menos poco feliz. La enfermedad y la muerte, el sufrimiento y el dolor,
constituyen la gran tragedia humana: nadie que atraviese esta situacin merece recibir
como mensaje que no es para tanto, y todo lo podemos hacer ms llevadero.
En todo caso, acordemos que como mdicos debemos aliviar el dolor, y sostener la
mejor calidad de vida hasta el fin, respetando los deseos de cada paciente. Eso est muy
lejos de paliar, si por paliar se entiende ayudar al paciente y su familia a elaborar la
muerte, dado que la muerte no es elaborable. Detesto sentarme al lado de un paciente
muriente y pretender que puedo ayudarlo a aceptar un destino que ni yo ni nadie
aceptara. Entonces hablemos de acompaar, aliviar el dolor, y compartir la carga y la
tristeza, y no de paliar. La gente desea expresar su verdad, y que se la escuche, nadie en
esa circunstancia necesita una palmadita en el hombro.

Todava nos quedan algunas otras consideraciones, por ejemplo, en qu momento,

alguien pasa a ser terminal?. Quin lo decide?. Todos los das veo pacientes que se
suponen terminales desde hace largos meses (y en ocasiones, largos aos), y continan
con su vida, mientras la familia y el equipo se sientan a ver un fin que no llega,
desperdiciando un tiempo valiossimo y profundamente vital.

He acompaado a muchos pacientes, caratulados como terminales - no me dedico a

paliar nada - y son ellos los que ms cosas me han enseado sobre la posibilidad de
disfrutar cada minuto de vida que tenemos y que no sabemos en ningn caso hasta
cundo durar.

Creo que todos tenemos derecho a decidir sobre nuestra propia vida, y a ponerle fin
si as lo deseamos.
La trgica decisin de ponerle fin a la vida, puede considerarse cmo la tica de
comit nos ensea, un acto de libertad, lo que no explicitan los depositarios de esta tica
ambigua es porqu razn hay pacientes con profunfo dolor psquico y moral que son
internados, para evitar que se suiciden, y otros que deben internarse para recibir suicidio
asistido. En todo caso quin decide si lo que est en juego es la libertad individual o la
salud mental?.
Me pregunto tambin a qu se llama suicidio asistido?,en tanto acto individual, no
requiere asistencia de otras personas, y menos de un mdico.

Ahora bien, si de lo que se habla en realidad es de eutanasia, transitamos

hipcritamente una constelacin diferente. Es nuestra Sociedad la que dejando de lado
la hipocresa debe decidir si legitima el suicidio y el homicidio justificado. En caso de
que esto ocurriera, tampoco debe pedrsenos a los mdicos que nos hagamos cargo de
esta tarea para la cual no hemos sido formados. Estoy segura de que legislando
correctamente se encontrarn numerosos verdugos, voluntarios o profesionales que
podrn encargarse.

Difcilmente la medicina pueda curarse de su onmipotencia si adems se le exige

poder sobre la vida y la muerte. Poder que de cualquier manera solo existe en el infantil
terreno de la fantasa. No sabemos nada sobre la muerte, solo conocemos la experiencia
vital. No existe la muerte digna; la dignidad es un atributo de las personas, y la gente
suele morir como ha vivido.Tampoco existe la buena muerte, ni la mala muerte. solo la
muerte y su silencio final.

Agitar fantasmas de dolor y denigracin, como instancias inevitables a recorrer al

final de la vida, en el mejor de los casos es una grosera equivocacin, y en el peor, una
estrategia intimidatoria para que aceptemos lo injustificable.

Buenos Aires, 21 de Agosto de 2002

ERRADICAR LA MUERTE?... REFLEXIONES DESDE LA PRCTICA

CLNICA... Acerca del artculo Death and the research imperative, de D. Callahan

Dra. Susana B. Etchegoyen

Por qu di en agregar a la infinita

Serie un smbolo ms? Por qu a la vana
Madeja que en lo eterno se devana,
Di otra causa, otro efecto y otra cuita?
En la hora de angustia y de luz vaga,
En su Golem los ojos detena.
Quin nos dir las cosas que senta
Dios, al mirar a su rabino en Praga?

Jorge Luis Borges.-EL GOLEM- (fragmento)(1)

El desarrollo tecnolgico y cientfico, particularmente vertiginoso desde la ltima

mitad del siglo XX pretende haber arribado a una instancia en el conocimiento; en la
que el poder sobre la vida y la muerte se presenta como parte de lo cotidiano.
Los medios de comunicacin multiplican las noticias triunfalistas: pronto
elegiremos el sexo o el color de ojos que deseamos para nuestros hijos. No estn lejanos
los das en que sin importar sexo y edad podremos gestar. Casi todas las enfermedades
podrn al menos ser controladas, y finalmente se erradicar la muerte, instancia cuyos
ecos recordarn tan solo una antigua pesadilla del pasado.
Ser quizs que la Ciencia encerrada en su "olimpo" del saber abstracto, hace
mucho tiempo que ha dejado de interrogarse sobre los porqu y para quin?
En qu lugar del camino cierto pensamiento cientfico prescindi del sustento
tico que resignifica todo acto humano?.
En tal sentido nos sorprende gratamente el artculo que motiva estas reflexiones (2)

Como mdicos, sabemos que la verdadera tragedia humana se encarna en el

sufrimiento y el dolor, que hacen miserable la vida, al punto de restarle significado.

Celebro las virtudes del desarrollo tecnolgico y cientfico, siempre y cuando me

permitan brindar a mis pacientes una mejor calidad de vida. No desdeo las conquistas
cotidianas sobre la enfermedad y la muerte cuando no atentan contra la dignidad del
sujeto.
La relacin con mis pacientes me obliga a sostener una prctica anclada en
concepciones ticas que no pueden ni deben estar ausentes.

La Inmortalidad aparece como un sueo compartido por toda la humanidad pero la

demanda de nuestros pacientes, lleva siempre otra direccin... reclama atencin,
compaa, afecto, respeto y autonoma para recorrer el tiempo que le resta de vida.

Qu hacer cuando nos vemos atrapados entre la presin del medio, rico en
recursos tecnolgicos pero expulsivo frente a las cualidades que humanizan el acto
mdico, por un lado; y la demanda de un grupo familiar asintnico con el deseo del
paciente?.
Creo que si sostenemos con nuestro mejor saber mdico y humano; el compromiso
de acompaar a nuestros pacientes en su demanda; apoyndonos en el trabajo
interdisciplinario previo, con el paciente y su grupo familiar; podemos atravesar esta
encrucijada de manera adecuada.

Si privamos a nuestros pacientes de la posibilidad de transitar con dignidad sus

ltimos das y despedirse de cuanto aman en la vida,... no les estamos quitando la
ltima oportunidad?.

Detrs del concepto de "Erradicar La Muerte", no se esconder el de erradicar el

dolor que nos produce enfrentarla?

Cuando ingresamos a un paciente muriente a una sala de Cuidados Intensivos

(frecuentemente como corolario de una serie de decisiones previas desafortunadas),
apartndolo de todo lo que quiere y conoce, y sometindolo a un aislamiento que a
veces lo priva hasta del habla... no estaremos silenciando el dolor y la frustracin que
simplemente no podemos tolerar?.

Creo que debemos cultivar la humildad y aceptar el lmite donde "Prolongar la

Vida" se transforma en "Eternizar la Muerte".

Estoy convencida de que solo el paciente puede decirnos cada vez, qu espera de la
vida que an le queda y cmo desea avanzar hasta el final del camino.
Si aprendemos a escucharlo, seguramente evitaremos todo parecido con "nuestro"
rabino de Praga.

Junio de 2000

Referencias:
1 -Jorge Luis Borges, "El Golem" en -El Otro, El mismo-. Obras Completas.Emec,
Buenos Aires, l974. Pag.263

2 -D. Callahan. Death and the research imperative. N.Engl.J.Med.2000; 342: 654-655.

MODELO DE EXCLUSIN: DARLOS POR MUERTOS

Lic. Diana Braceras

La semana periodstica, los trozos de la vida real que aparecen en los

diarios y otros medios masivos por unos pocos das, inaugur el agosto con
dos cadveres prematuros, que a su tiempo, cumplieron el destino anunciado:
un viejo enfermo y una criatura recin nacida.
Lo siniestro de las dos noticias, que sucesivamente espantaron al
pblico consumidor de la tragedia diaria, pega en el imaginario colectivo del
miedo ms tpico ante la propia muerte o la del prjimo: ser enterrado vivo. En
ambos casos, y dispositivos hospitalarios de por medio, los dos seres vivos y
dados por muertos, fueron alojados en la morgue, enfriando sus ltimas horas
con el abrazo glido de una muerte simblica.
Hubo certificados de defuncin, hubo anoticiamiento de familiares,
disposiciones legales y sociales para la inhumacin de los que an vivan, con
el acuerdo implcito de los seres queridos, que no dudaron de la palabra
mdica y en el cobijo institucional de la verdad sobre la vida y la muerte de las
personas.
Resulta paradjico, que en un pas, en que todava se reclama por el
derecho a enterrar los muertos, se devele la premura por enterrar a los vivos.
Hechos casuales salvaron por unas horas ambos errores,
inevitablemente uno se pregunta: Cuntos otros no encontraron a tiempo la
evidencia de la equivocacin?
 Cuntos seres quedaron entre dos muertes congelados en un limbo
invisible?
Ambas pequeas historias de nuestras pequeas gentes, dan cuenta
de una lgica de exclusin mortfera y generalizada, que excede el azar de los
errores o la impericia.
Ambos casos, asumen la fuerza de un smbolo de lo poco que vale la
vida en estos mundos globalizados, donde tambin la Salud Pblica, se
encuentra en estado mrbido, donde los estados se entierran vivos en deudas
que se cobran con muertos, con generaciones de nios sin futuro, con miles de
ancianos en depsitos fantasmales a la deriva de magras pensiones
insuficientes para la vida.
Los dos extremos de la vida con la misma suerte: dados por muertos.

Tambin en otras instancias de la asistencia mdica, se palpa la

condena anticipada: lo que hasta no hace mucho convocaba al desafo de
sacar a un enfermo complicado de la cornisa misma de la muerte, hoy se
desliza por el tobogn de la racionalidad de los esfuerzos, hacia el desgano y
la desidia, contagiosa entre mdicos y enfermos. Es que el deseo se contagia y
la falta de deseo tambin.
Considerar a un paciente que quiere luchar por su vida, pese a un
pronstico pesimista, como negador de la enfermedad, implica el viejo truco
de psicopatologizar al paciente cuando no se deja sugestionar por la posicin
del mdico que lo d por muerto.
Algunas estrategias muy en boga en la medicina de mercado,
consideran teraputico preparar a un paciente con cncer para la muerte, por
supuesto es mucho menos riesgoso que apostar por la vida. Lo que no quiere
decir que se sostenga livianamente la idea de inmortalidad o de evitacin de la
temtica que regularmente invade al enfermo oncolgico, ante la posibilidad,
tambin cierta de morir por esa enfermedad o por cualquier otro motivo, que no
deja de ser posible, como en cualquier otra persona, incluida la persona del
mdico.
Efectivamente la muerte existe o la vida es corta como se lee en
Hipcrates, desde sus primeras lneas dedicadas a la enseanza de los
mdicos desde hace ms de dos mil quinientos aos. Aforismo, que no es
necesario actuar con la velocidad impiadosa del servidor del amo de la ciencia,
ya que necesitamos al sujeto a bordo de su vida, el tiempo que sea, el tiempo
que tenga, todo el tiempo. Todo su tiempo.
El sentido de las prcticas en conexin con el campo mdico, el campo
de la salud del cuerpo, debe incluir al sujeto, como parte de su tica, el cuerpo
tambin es una dimensin de la subjetividad y como tal responde incluso y
muy especialmente en el nivel del organismo.
La muerte no hay que darla, viene sola y sin que se la llame... las ms de las
veces.

Dolor Clase "C"

Del desamparo a la desolacin
Lic. Diana Braceras
Psicoanalista, Equipo Interdisciplinario de Oncologa
Correo electrnico: braceras@cancerteam.com.ar
 "...de la corte llegaban, tambin sin cesar,
ordenanzas que otorgaban
una proteccin de papel y una dignidad de
tinta a los indgenas..."
Eduardo Galeano, Las venas abiertas de
Amrica Latina(1)

1. De visita al Hospital Pblico de una

Provincia del centro de la Repblica
Argentina, el Jefe de Farmacia
admite: "Aqu somos un poquito
perezosos para hacer las recetas de
morfina, si se pide, hay". Este inslito
argumento intentaba responder a la
fuerte demanda de control analgsico
en enfermedad oncolgica avanzada,
que los pacientes y especialmente sus
familiares, pusieron de manifiesto en "Justicia en Llamas"
Ilustra: Guillermo Poggioli
una Jornada Oncolgica abierta a la
comunidad, a la que fuimos invitados
recientemente. El testimonio dramtico de la esposa de un paciente que resolvi
ahorcarse, ante lo intolerable del dolor no tratado, an resonaba en nuestros
odos y en el alma.

2. Sumaran casi 200 las vctimas fatales del incendio del saln bailable clase "C",
donde comenzaba el pasado 30 de diciembre el recital del grupo Callejeros. El
pas se conmueve no slo por la magnitud del siniestro, sino por el bajo
promedio de edad: El 34% de los muertos no tena ms de 18 aos (2).
Incluyendo bebs y nios de corta edad. El local, propiedad de un conocido
empresario de la noche portea, no cumpla con las ms elementales condiciones
de seguridad y tena la habilitacin vencida.
3. El presidente de Brasil, Lula dispuso el "secreto eterno" para los archivos de la
guerra de la Triple Alianza (Brasil, Argentina y Uruguay) contra Paraguay
(1864-1870), que contienen documentacin sobre los sobornos y atrocidades
cometidas por los aliados, obteniendo el doloroso resultado de la apropiacin de
gran parte del territorio del vencido pas y la aniquilacin de su poblacin
masculina, slo quedaron mujeres y nios. El Paraguay no se recuper jams de
este genocidio.

Un paciente, un grupo social, un pas.

El dolor multiplicado en una familia, en una generacin, en una raza.
Si como dice Galeano, la perpetuacin del actual orden de cosas es la
perpetuacin del crimen, ser del orden de la tica nuestra oposicin a lo que hay y
nuestra accin concreta de compromiso por hacer que otros mundos sean posibles.
 No creemos como la ministra paraguaya que accedi cercenar el derecho a la
informacin de su pueblo, que "la historia es slo parte del pasado" (3). Los hechos
enhebrados en esta nota, son vietas de algo del pasado ms o menos reciente o remoto,
pero... "La historia es un profeta con la mirada vuelta hacia atrs: por lo que fue, y
contra lo que fue, anuncia lo que ser." (4)

Las formas de la perpetuacin y del retorno del dolor brutal de la prdida de lo

amado, impedido de elaborar por el silencio, la injusticia y la impunidad, exceden la
memoria conciente, el recuerdo. Se configuran verdaderos "traumas" sociales en la
interseccin misma de las pequeas historias personales y la gran historia de los
pueblos.
Vivimos hace aos la guerra invisibilizada que tiene como blanco la mayor parte
de la poblacin mundial, considerada inviable por el actual modelo neoliberal de
acumulacin concentrada de capital. Se trata de la reduccin de personal, a nivel
planetario: lo mnimo necesario para el servicio del poder, los dems, sobran. Las
maneras de eliminarlos son diversas, cuanto ms bajo el estamento social, ms evitables
se ven las causas de su desaparicin. Efectivamente, slo falta el deseo o la
conveniencia de que toda esa humilde humanidad viva: los enfermos sin cura, los nios
sin baby sister, los jvenes sin trabajo, los adultos sin fondos de inversin.
Una nacin con pretensin de autonoma, como lo era el Paraguay en pleno siglo
XIX, lleg a ser el pas ms "moderno" del cono sur: cerr sus fronteras al liberalismo
econmico que ya se estaba instalando en todo el continente a instancias del poder de
entonces, el imperialismo ingls. El disciplinamiento imperial tuvo la forma de la Triple
Alianza: Brasil, Uruguay y Argentina hicieron el trabajo sucio. Desde entonces, estamos
acostumbrados, a que esas caras morenas de rasgos indgenas guaran, son los peones de
la construccin, se ocupan del servicio domstico y de los trabajos ms duros y peor
pagos de nuestro pas. Como si tuviera cierta cuota de naturaleza paraguaya, pertenecer
a los barrios perifricos y a las villas de emergencia.
Por lo mismo, no es extrao que las vctimas de Repblica de Croman, tambin
en su mayora, pertenezcan a la clase baja y media empobrecida. Ostentaban en sus
cuerpos las marcas de su identidad, no en sus coches o en sus tarjetas de crdito. Fueron
reconocidos y buscados los chicos por sus tatuajes y muchos eran indocumentados, por
eso los familiares pedan ante las cmaras que se evite la burocracia de los papeles y que
les entreguen a sus hijos, depositados en lugares distantes a un boleto o dos de
colectivo, que no se podan pagar.

Y en nuestro pequeo muestrario social, el de los enfermos de cncer, sabemos que

en vastas zonas, especialmente ricas en descendientes de nuestros pueblos originarios,
wichis, mapuches, coyas, a veces, el nico medicamento que conforma el tratamiento
oncolgico es una aspirina. Cuanto ms bajamos en la escala social de la poblacin
hospitalaria, el dolor evitable y controlable, hace estragos en las entraas humanas de
este excedente planetario.

Todo esto acontece ante la indiferencia de las instituciones que en el siglo XX, se
instalaron en la funcin de amparar a los habitantes del estado-nacin. El Estado, tal
como lo concebimos an en nuestro imaginario, responda con ms o menos
responsabilidad a las funciones de cuidado del ciudadano, marco en el que los vnculos
sociales se garantizaban cierto funcionamiento regular. Ante el desamparo, se registraba
la falla institucional y se peticionaba a las autoridades.
En la desolacin actual, el desfondamiento de las instituciones de amparo pone en
evidencia un agujero en la responsabilidad jurdica institucional y la trama de "arreglos"
particulares, que conforman el funcionamiento normalmente irregular de las
prestaciones. Aunque no declinemos la exigencia de cumplimiento de las normativas,
suponiendo la vigencia de las instituciones pasibles de legislar y ejecutar leyes y
sentencias, no podemos dejar de registrar que ingresamos a un tiempo de contingencia e
incertidumbre, con un entorno fluctuante y sin garantas.

De las instituciones de amparo a las prcticas de cuidado:

"Pero si no hay institucin destinada al amparo, bien puede haber relaciones de

constitucin, relaciones de configuracin, relaciones en las que los trminos estn
vinculados entre s sin una institucin garante de los rena. En el desfondamiento de las
instituciones -no slo en la extrema pobreza- hay que configurarse pensando... pueden
cuidarse mutuamente si mutuamente se piensan.
El desamparo en la desolacin es no poder pensar lo que efectivamente hay. El
desamparo en la desolacin es no poder pensar el modo en que se constituye el vnculo.
El desamparo en la desolacin es suponer que hay un vnculo y, por lo tanto, no
imponerse construirlo. " (5)

1. Galeano, Eduardo, Las venas Abiertas de Amrica Latina, 35 edicin, Siglo XXI Editores,
Argentina, 1983. Pg. 59.
2. Titulo de primera plana del diario argentino "Clarn" del da 5 de enero de 2005.
3. Revelacin del diario Folha de Sao Paulo. "Brasil: la guerra de la Triple Alianza quedar en
secreto", en diario Clarn, 17 de diciembre de 2004.
4. Galeano, Eduardo, bid. Pg. 11.
5. Cristina Corea y Lewkowicz, Ignacio, Pedagoga del aburrido, Paids, Buenos Aires, 2004.
Pginas 98/103.

"CONSIDERACIONES SOBRE LO PALIATIVO:

DILEMAS ACERCA DEL FINAL DE LA VIDA"

Lic. Diana Braceras

Psicoanalista, Equipo Interdisciplinario de Oncologa
Correo electrnico: braceras@cancerteam.com.ar

Propongo un breve rodeo semiolgico, basado en los textos de circulacin social

'sobre lo paliativo' y las prcticas de las 'Unidades de Cuidados Paliativos', tomndolos
en calidad de un 'gnero discursivo', es decir como dispositivo de enunciacin.

Lo que caracteriza al discurso 'paliativo', como gnero es:

La temtica acotada al denominado "enfermo terminal".

La repeticin invariable de tpicos: informacin/dolor/ansiedades
La proximidad con el discurso religioso.
El apoyo al discurso mdico.
 Los ideales de unidad, integracin y prevencin.
Eclecticismo de aportes sin juicios crticos.
Bsqueda de consenso.
Diseo de instrumentos de medicin estandarizados.
Promocin del espritu de grupo.

El discurso mdico es el que ofrece las condiciones de enunciacin de los 'cuidados

paliativos', los procedimientos textuales entonces, imitan las caractersticas de los
trabajos cientficos, aunque al mismo tiempo se definen como 'ideologa' o 'doctrina'. Se
asimilan en este aspecto a las caractersticas del discurso universitario de la medicina,
pero sin disputar el lugar de agente del saber, que es fundamental para el discurso
mdico. Se aviene al amo de la ciencia en posicin histrica: para trabajar para l,
criticarlo, interrogarlo, demandarlo y obedecerlo. La ardua tarea de sostn del amo,
ocultando su castracin, errores y complicidades, lo instala en la insatisfaccin de un
reconocimiento precario y un amor no correspondido. El lugar del esclavo, nunca ser el
del Ideal para el amo.
La calidad de 'superfluo' y 'provisorio', la 'contingencia' propia de la modalidad
'hoy estamos, maana no estamos', hace a la indiferencia respecto de la formacin y
calidad de prestacin del 'servicio'. La preocupacin por hacerse necesarios, demostrar
los beneficios y lograr un lugar de legitimidad en el gran Otro del discurso mdico,
depara frustraciones y reclamos, que con suerte, son saldados con la concesin de un
lugar fsico, ms que simblico y el reconocimiento imaginario de las 'virtudes' que 'lo
mdico' deshecha para s: paciencia, dedicacin, proximidad, afectividad,
disponibilidad, comprensin, compasin, tolerancia, etc... La estabilidad de los equipos
dedicados a los Cuidados paliativos en general, dependen de su asimilacin acrtica, a
los requerimientos de los equipos mdicos que realizan la derivacin. Subordinacin y
valor.
El basamento religioso-corporativo de lo paliativo, deviene de su historia, de su
mito de origen, pero la creencia y la obediencia no ha dejado de ocupar un papel
preponderante en su sostn ideolgico-doctrinario.

De representantes y representados

Lo que intentaremos analizar es una prctica actual, que ms ac de sus

antecedentes histricos, ha devenido otra, segn las condiciones de posibilidad del
posmodernismo neoliberal y globalizado, que nos comanda.
La condicin de produccin y circulacin acadmico-hospitalaria de esta
'especialidad' de borde en el campo de la medicina, no es una continuacin de la piadosa
atencin al moribundo del siglo XIX, esta discontinuidad real la marca el cambio del
soporte subjetivo de tal prctica: ya no es el enfermo 'moribundo', es el 'terminal',
ms all de las definiciones 'temporales' respecto de plazos probables para la
consumacin de la muerte, la nominacin prescribe conducta:
Las complicaciones orgnicas del enfermo terminal, se consideran irreversibles por
definicin, no tenindose por legtimo realizar ninguna medida de recuperacin, ciruga
o maniobras activas, en funcin de su ineficacia para revertir el curso 'natural' del
trnsito mortal.
Esta mutacin en el plano de la enunciacin, pese a la continuidad imaginaria de
las temticas respecto del 'final de la vida', encubre las variaciones en la posicin
simblica tanto de la funcin del mdico, hoy cada vez ms, funcionario de la ciencia y
el mercado; como de la posicin del paciente, hoy categorizado, medido, incluido o
excluido en calidad de 'cliente', 'usuario' o 'consumidor'.
Sintetizando, las condiciones de produccin del discurso 'sobre lo paliativo' combina las
exigencias y objetivos del discurso universitario y de la histeria, estructuras de lazo
social conceptualizadas por Lacn(1).
De la modalidad del Discurso universitario, se enarbola el ideal de un saber
documentado, reproducible y universal. De la histeria, 'lo paliativo' superpone la
identificacin a la 'vctima' y el sostn al 'amo', amado, odiado, admirado,
reprochado, siempre disculpado y perdonado. Reivindicado.
Implica esta intervencin crtica 'sobre lo paliativo' una impugnacin de la
funcin de asistencia al paciente, al final de la vida? De ninguna manera. Es una
impugnacin a la pretensin o a la creencia de un discurso nico, en este caso, en cuanto
prctica clnica en las condiciones de asistencia a pacientes 'insanables', desde el
punto de vista de la medicina. Prctica en la que los sujetos no son slo los pacientes,
sino el equipo mdico y las condiciones son para ambos, los efectos de la castracin:
subjetivamente representada por el miedo a la muerte, en trminos freudianos o la
proximidad a la inconsistencia o inexistencia del Otro, segn el lgebra lacaneano. Es
decir, lo que se juega explcita o tcitamente en esta red de prcticas en relacin al
probable final de la vida, es la confrontacin con la inexistencia del garante de la
inmortalidad y la imposibilidad del encuentro armonioso con lo Otro. Condiciones
de produccin discursiva que comparten en mayor o menor grado, otros sujetos:
familiares, cuidadores, allegados y obviamente, el psicoanalista. La posicin subjetiva
que se sostenga respecto de la castracin, determinar la modalidad del lazo social, en la
prctica en la que se involucre.
La tesis que se expone no es original, comparte la posicin terica que discrimina
las prcticas de presentacin respecto de las prcticas de la representacin. Sesgo de
anlisis que ha demostrado su fecundidad en otros campos discursivos, como son el de
la poltica y el de los estudios de Gnero. Sobre los primeros, remito a las tesis de
Ignacio Lewkowicz, que recorren su produccin escrita desde hace por lo menos diez
aos y cuya formulacin ltima se puede leer en Sucesos argentinos. Cacerolazo y
subjetividad postestatal, obra editada en las inmediaciones de los acontecimientos de
diciembre del 2001. Y su ltimo libro presentado a pocos das del 'final de su vida':
Pensar sin Estado. La subjetividad en la era de la fluidez, abril del 2004.
Conjuntamente con l, tambin muri en ese accidente su esposa, la semiloga Cristina
Corea, cuyas tesis referidas al Feminismo y los estudios sobre Gnero, estn
diseminadas en diversos artculos.
El enunciado de esta tesis sera as:
Hay prcticas en que los sujetos se presentan y prcticas en que son
representados. Se trata de operaciones discursivas diferentes:
Las primeras, son los acontecimientos en que los pacientes, los mdicos, las
enfermeras, se pronuncian, se expresan a travs de la palabra y de los hechos, de los
escritos, hablan en nombre propio, aunque se incluyan en una clase o grupo identificado
por algn rasgo en comn, por ejemplo:

Nosotros los onclogos...

Nosotros los pacientes oncolgicos...
Nosotros los familiares de enfermos terminales...

En esta figura, el enunciador, necesariamente es interno, hay una afirmacin

subjetiva. El que enuncia es el sujeto de la prctica.
 En cambio, ciertas prcticas instituidas en los Cuidados Paliativos, tienen como
objetivo representar los intereses, necesidades y deseos del enfermo 'terminal' y su
entorno. As, los pacientes son hablados, desde prcticas acadmicas, divulgacin
meditica y poltica asistencialista. El instrumento de la mediacin suele ser la encuesta
y las cifras estadsticas. El enunciador en este caso es externo, no se marca a s mismo,
se trata de la forma impersonal caracterstica del discurso cientfico, all se est
hablando de 'objetos de estudio'.
"Todas estas prcticas tienen en comn la bsqueda de reconocimiento - (del
enfermo terminal)- como vctima, como sujeto de derechos avasallados, como sujeto de
intereses, que no estn correctamente representados. La representacin requiere un
enunciador externo que reconozca a ese sujeto que no habla por s mismo; con lo cual
queda claro que slo a costa de ese silencio del dbil la representacin es posible" (2)

La sustitucin de 'moribundo' por 'terminal'

La diferencia de nominacin implica una diferencia a nivel de la enunciacin? O

slo se trata de distintos enunciados?
Tratamos de mostrar que la diferencia no es slo gramatical, hay una mutacin en
la enunciacin como posicin subjetiva. Desaparecen en esta operacin las dos
dimensiones de lo real en la estructura del sujeto: la muerte y la diferencia de los
sexos.
Aqul/aquella que est en situacin de trnsito al morir: moribundo o muribunda,
se ha transformado en una calificacin, 'terminal': 'relativo a lo que termina', se aplica a
lo que constituye el final de una cosa o de una serie de cosas, del mismo modo que una
fro invernal, adjetiva a un fro propio del invierno. Como funcin gramatical se ha
pasado de un verbo substantivado 'morir' y sus respectivos gneros
(masculino/femenino), al calificativo que depende de un referente al que le pertenece
sin diferenciacin genrica, resulta coherente, ya que tal adjetivo se aplica a cosas, a
objetos. En el pase se ha extraviado el sujeto mortal, la vida que an persiste en el
moribundo o en la moribunda, y la distincin de los sexos, ordenamiento real,
simblico e imaginario que caracteriza a la estructura de los humanos.
As como la 'solucin final' era un eufemismo, para el desconocimiento de la
decisin de acabar con la vida humana. Calificar como 'terminal', es ingresar a una
clasificacin definitiva, sin posibilidad de sustraccin, sin deslizamiento hacia otro
estado, que no sea el de cadver.
La operacin de de-subjetivacin es correlativa a la seleccin clasificadora de
los objetos.
La liberacin de la responsabilidad mdica, del equipo oncolgico tratante, deriva
al costado ms 'humanitario' de la medicina, la asistencia del paciente ms delicado,
autorizndose desde la desimplicacin: 'Yo ya no tengo nada que hacer'. Los cuidados
paliativos son el lugar para esa nada abstracta, donde la propuesta de un saber hacer con
la muerte, totalizante y sistemtico, no slo abre la puerta a la canallada, sino que
instituye la creencia en una satisfaccin posible. (3)
La indeterminacin del estar ms o menos a corto plazo 'moribundo', o sin
expectativa de intervencin curativa, se anula con la determinacin del ser 'terminal';
la esencia metafsica de la jerga impone la certeza del destino, no importa cunto se
invierta en ello, siempre ser toda la vida. As lo establece una posicin de enunciacin
trascendente, sostenida en un saber referencial estadstico, que pre-existe y subsiste
a la situacin singular, lo que se instala con el nombre, es del orden de una identidad
instituida.
Reactivamente, la adjudicacin y la asuncin de identidad trabajan en el sentido de
la abolicin de las diferencias y all estn los 'perfiles', 'las etapas', 'las ansiedades', 'los
duelos', 'las fantasas', 'las culpas' y 'los miedos' de los enfermos 'terminales' y su
familia, para reconfirmarlo.
"La experiencia con el otro se juega en un espacio de tres coordenadas: la
condicin, la posicin y la identidad. En correlacin con estos tres trminos, habr
prcticas que alienten la articulacin de una posicin simblica y prcticas que
privilegien la reproduccin de la identidad. Si el objeto del discurso es la representacin
nos encontramos con prcticas del segundo tipo. Dentro de stas, se ubican las prcticas
acadmicas, el asistencialismo, y las prcticas de opinin...

[ ]... bajo la forma de: discriminacin, maltrato, derechos humanos, etc. " (4)
Si la condicin del paciente es la falta de recursos curativos.
Si la posicin del sujeto es la de un objeto de la determinacin de Otro.
Si la identidad del enfermo es la de un 'terminal'.

No habr lugar para el advenimiento de un sujeto, que en su singularidad pueda

hacer un trabajo de 'cura' (5) con aquellos que sostengan el vnculo teraputico, ms all
del 'xito' del tratamiento en los trminos de eliminacin de la enfermedad. Para el
sujeto, la tica respecto de sus actos, no est en el cumplimiento de 'programas del buen
morir', sino que, con el apoyo de los soportes necesarios para contar con las mejores
condiciones posibles de autonoma disponible, no renuncie a su deseo, ni enajene su
voluntad en conformidad con una uniformidad prescripta.

Sobre Dilemas y Falacias

La expresin dilema tico o moral alude a una situacin en la cual dos valores
morales entran en conflicto, de tal manera que cada uno de ellos puede ser protegido
slo a expensas del otro.
Segn el Diccionario de Mara Moliner, 'dilema' proviene del griego dilemma,
deriva de lemma: Frase que expresa un pensamiento que sirve de gua a la conducta.
El dilema en lgica, se refiere al razonamiento formado por una premisa con dos
trminos contrapuestos que, supuestos alternativamente verdaderos, conducen a la
misma conclusin. Remite por lo tanto a una disyuntiva, situacin cuando forzosamente
hay que elegir entre dos soluciones, ambas malas.
Tal vez, que las decisiones ligadas al final de la vida, sean vistas como dilemas, sea
el verdadero problema: si se despliega suficientemente el armado de lo que llamamos
'un caso clnico', dndole lugar a la singularidad del sujeto y a las condiciones
particulares de la estructura familiar, social, de la que forma parte, difcilmente, la
solucin se presente como una disyuntiva entre dos trminos contrapuestos.
La vida presenta aristas bastante ms diversas que las alternativas de los sistemas
binarios de variables simples, con los que el reduccionismo pretende tratar lo humano.
Lo que presenta propiamente la estructura del ser hablante, y sexuado, es la complejidad
de lo polismico, creativo e incalculable; sistema abierto, donde siempre es posible
hallar o construir, una nueva significacin, una respuesta impensada, un salto al lmite.
La inconsistencia, lo inacabado, lo que no cierra, no siempre es dficit, tambin es
posibilidad.
 Si desde enfoques lgicos tratamos de captar problemticas ticas ligadas al final
de la vida, propongo que tengamos muy en cuenta otros razonamiento bastantes
frecuentes, en las difciles situaciones de toma de decisiones respecto de los pacientes
insanables: las falacias.
La falacia, es una maniobra discursiva destinada a conseguir que alguien acepte
una afirmacin u obedezca una orden por motivos que no son buenos. Se trata de un
razonamiento engaoso que parece correcto pero no lo es.
No es un razonamiento vlido, porque las premisas no apoyan de manera absoluta
a la conclusin: Esto significa que siendo la premisa verdadera, la conclusin puede ser
falsa. Tal es la derivacin de 'fallir', que alude a engao y ocultamiento.
Lo que propongo es la consideracin de la nominacin 'enfermo terminal', como
premisa conducente a un razonamiento psicolgicamente persuasivo, pero lgicamente
defectuoso: incorrecto e invlido. La construccin no resulta ingenua, la aceptacin y
rechazo de las afirmaciones donde 'enfermo terminal' funciona como sujeto gramatical,
no necesariamente dependen de 'buenas razones', es decir de la lgica interna,
correspondiente a la inmanencia de la situacin clnica, sino que se presta a motivos
pre-existentes, y ajenos a los parmetros de la praxis tica.
Veamos el funcionamiento falaz del razonamiento deductivo del cual se sigue la
definicin en cuestin, segn la forma lgica clsica de premisas y conclusin:

Al paciente 'terminal' no se lo somete a intervenciones mdicas curativas.

Juan es un paciente 'terminal'.
Por lo tanto a Juan, no se lo somete a intervenciones mdicas curativas.

Razonamiento falaz:
Al paciente 'terminal', no se lo somete a intervenciones mdicas curativas.
A Juan no se lo somete a intervenciones mdicas curativas.
Por lo tanto Juan, es un paciente es terminal.

Se trata de un razonamiento que tiene una similitud superficial con el tipo clsico
#Modus ponens#. Descripto en primer lugar. Aqu, en cambio el procedimiento de
razonamiento confirmatorio, da lugar a la falacia de afirmar el consecuente. Se pretende
que la verdad de la premisa garantiza la verdad de la conclusin.
La falacia de afirmacin del consecuente, consiste en invertir la segunda premisa y
la conclusin de un Modus Ponens y suponer que el razonamiento an es vlido (6).
Otra forma tpica de la falacia, es la seudotautologa que consiste en una inversin
de la prueba:

El enfermo 'terminal' es un cuadro irreversible.

Es irreversible, porque es 'terminal'.

Aquello que es efecto de una red estructural de relaciones, aparece como una
propiedad inmediata de uno de los elementos. Este procedimiento es la clsica
"inversin fetichista". Se trata de una sustitucin de una estructura de signos por una
esencia fijada a un nombre que asume la forma de una propiedad 'natural'.
Hay una brecha irreductible entre lo real y sus modos de simbolizacin, es decir
entre un nombre y su intento de representar algo ms o menos acabadamente.
'Terminal' se define, no por un contenido real, es un designante cuya naturaleza
puramente performativa hace coincidir su significacin con el propio acto de
enunciacin, una operacin autoreferencial, con la forma lgica de la tautologa:
Enfermo terminal es alguien estigmatizado con el nombre de 'enfermo terminal'.
Por lo tanto, el as designado, se har acreedor de toda la riqueza fantasmtica de las
caractersticas que se supone distinguiran a los enfermos terminales: desde la actitud, el
semblante, la voz, las preocupaciones, hasta un plazo estipulado de sobrevida, a partir
de esta intervencin discursiva. (7).
No es un dato menor, que la derivacin a la modalidad descripta de Cuidados
Paliativos para pacientes 'terminales', exime a los prestadores, de la obligacin legal de
provisin de recursos teraputicos, medicacin y tecnologa de altsimo valor en el
Mercado de la Salud. Beneficio que se incrementa, si el enfermo es derivado a su
domicilio. (Madadayo I y Madadayo II)
La pregunta es: De quin es el usufructo de la explotacin sistemtica de esta
lgica perversa? Cul es el fundamento ltimo de la ideologa cnica con las que se
llevan adelante ciertas prcticas, desgajndolas de la reflexin tica a cerca de sus
consecuencias?
"Se trata sobre todo del goce de la estupidez misma del sistema, una delectacin en
la vacuidad del ritual oficial, en las gastadas figuras estilsticas del discurso ideolgico
dominante" (8)
Pero tambin afirmo: Los cuidados paliativos designan una parte importante de la
prctica mdica, continua, necesaria y ticamente coincidente con la posicin del
Psicoanlisis, en cuanto clnica dirigida a la preservacin del Sujeto de deseo y a la
reduccin de las prcticas mortificantes, que lo destituyen de un lugar para la vida y
para el misterio de la muerte. Se elige cmo se trabaja, con la misma tica con la que se
vive.

[ ] "Ando deambulando alrededor del tablado fnebre, en el silencio de la sala, con la

cabeza cada, pero por ms vueltas que le doy no puedo encontrar a la muerte en el
cadver de la abuela. Aos ms tarde aprender que un cuerpo vaco de vida no es la
muerte. Un cuerpo vaco de vida es nada ms que un cuerpo vaco de vida. Sabr que
la muerte est en la vida, como fin anunciado de la gente que uno quiere y las
experiencias que lo hacen a uno feliz: que asoma, como la transpiracin, por los poros.
Que un cadver es el nico cuerpo donde la muerte no est. "

Eduardo Galeano, La cancin de nosotros

Referencias
1. Los discursos son cuatro: el del Amo, de la Universidad, del Analista y del Histrico. Se trata de esquemas de
estructura segn cul sea el lugar del agente, es decir desde dnde se habla, hacia quin va dirigido, o sea a qu
Otro, qu produce como prdida y qu destina al lugar de la verdad.
2. Corea, Cristina, Mujer, Gnero o qu?, en Revista acontecimiento, ao VII, N 14, Publicacin de la Escuela
Portea, Buenos Aires, 1997.
3. Sneh, Perla y Cosaka, Juan Carlos, La shoah en el siglo. Del lenguaje del exterminio al exterminio del discurso.
Xavier Bveda, Buenos Aires, 1999.
4. Corea, Cristina, obra citada. Pg. 105.
5. "cura": raz latina significa "cuidado, solicitud, asistencia que se da a un enfermo" en J. Corominas, J. A. Pascual.
Diccionario Crtico Etimolgico Castellano e Hispnico. Gredos, Madrid. 1992.
6. Comesaa, Juan Manuel, Lgica informal. Falacias y argumentos filosficos. 2da. Edicin. Eudeba, Buenos
Aires, 2001.
7. Zizek, Slavoj, El sublime objeto de la ideologa, siglo XXI, Mxico, 1992.
8. Zizek, Slavoj. Las metstasis del goce, Paids, Buenos Aires, 2003. Pg. 104.