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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

FUN N

En ,a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmdica S.A., Institucin
de Salud Previsional, registrada bajo el cdigo de operacin nmero 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cdiz, Rut N 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el aliado(a):
Sr(a): Cdula de Identidad N:
Domicilado en:
calle nmero comuna ciudad
que se regir por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

Familiar red 35 /12

TRD1235 -
Tipo de Plan:
Individual x
Grupal

oFerTA PreFerenTe (b) (**) MonToS LIBre eLeCCIn (a) MonToS

MxIMoS PreSTADoreS MxIMoS
PreSTACIoneS Bonificacin Bonificacin
Usuario/Ao DerIVADoS (n) Usuario/Ao
% Tope (m) % Tope (m)

PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGAS (Slo con Mdicos Staff ) (b)

AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
DA CAMA 3,5 UF
SALA CUnA 1,2 UF
InCUBADorA Hospital Clnico 3,2 UF
Universidad de
DA CAMA CUIDADo InTenSIVo, InTerMeDIo o Chile 7,1 UF
CoronArIo (Modalidad
DA CAMA TrAnSITorIo U oBSerVACIn Sin Tope Institucional 3,2 UF
exMeneS De LABorATorIo e IMAGenoLoGA 90% (b) Habitacin Sala
Pluripersonal) (o) 80% 1,5 veces AB1 Sin Tope
Habitacin Individual Simple en:
DereCHo PABeLLn Clnica Dvila 3,7 veces AB1
KIneSIoLoGA, MeDICInA FSICA Y FISIoTerAPIA Clnica Vespucio Clnica Dvila 1,5 veces AB1
ProCeDIMIenToS Y HonorArIoS MDICoS
QUIrrGICoS Clnica 2,75 veces AB1
Vespucio
ConSULTA MDICA HoSPITALArIA 0,42 UF
w w w. b a n m d i c a . c l

MeDICAMenToS (d) (s) 16 UF

MATerIALeS CLnICoS (d) (s) 20 UF 10 UF 20 UF
PrTeSIS Y rTeSIS 22 UF 11 UF 22 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS

ConSULTA MDICA 0,35 UF

exMeneS De LABorATorIo 1,2 veces AB1 Sin Tope

80% Sin Tope
Clnica Vespucio Vidaintegra
IMAGenoLoGA
Vidaintegra 70% 1,4 veces AB1

ProCeDIMIenToS Y HonorArIoS MDICoS 1,8 veces AB1

QUIrrGICoS (s)
DereCHo PABeLLn AMBULATorIo 5,3 veces AB1
FonoAUDIoLoGA 1,8 UF 1,2 veces AB1 1,8 UF
KIneSIoLoGA, MeDICInA FSICA Y FISIoTerAPIA 4 UF 2,2 veces AB1 4 UF
PrTeSIS Y rTeSIS (e) 0,9 veces AB1 10 UF
ATenCIn InTeGrAL De nUTrICIonISTA Y Sin Cobertura Preferente
1,3 veces AB1 1,5 UF
enFerMerA (f)
DroGAS AnTIneoPLSICAS PArA eL TrATAMIenTo
DeL CnCer (g) (s) Sin Cobertura Preferente 80% 5 UF 50 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PreSTACIoneS HoSPITALArIAS De PSIQUIATrA,
CIrUGA De PreSBICIA, CIrUGA reFrACTIVA Y 25% de la Cobertura Genrica Sin Tope
CIrUGA BArITrICA o De oBeSIDAD (h) Sin Cobertura Preferente

ConSULTA, TrATAMIenTo PSIQUIATrA Y PSICoLoGA 50% 0,35 UF 2,2 UF

OTRAS PRESTACIONES
TrASLADoS (i) 0,9 veces AB1 Sin Tope
MArCoS Y CrISTALeS PTICoS (j) 0,4 UF 0,4 UF
MeDICAMenToS TrATAMIenTo eSCLeroSIS
Sin Cobertura Preferente 70%
16 UF 190 UF
MLTIPLe (k) (s)

COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREfERENTE (S)

MonToS
PreSTACIoneS AMBULATorIAS
De UrGenCIA (l)
CLNICA DvILA - CLNICA vESPUCIO MxIMoS
PreSTADoreS
DerIVADoS (n)
% Bonificacin Tope Bonificacin Usuario/Ao (m)
ConSULTA MDICA De UrGenCIA Clnica Dvila
70%
TRD/2012

exMeneS De LABorATorIo, IMAGenoLoGA, Sin Tope Sin Tope

DereCHo PABeLLn Y ProCeDIMIenToS De UrGenCIA Clnica Vespucio
La cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin, corresponder al mayor valor entre la cobertura genrica del plan de salud y la cobertura mnima Fonasa (p)

s Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (m)

s Atencin Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (q)
s Cobertura Internacional (r)

Las notas explicativas se encuentran en las

siguientes pginas de este Plan de Salud
 Tabla de FacTores de Precio (cdigo 1149)
Tipo de Beneciario Precio Base Nombre Arancel
Edad Cotizantes Cargas UF AB1 (*)
(Aos)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 Precio Total Plan Unidad Arancel
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60 UF Pesos
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50 Para calcular la
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50 equivalencia del
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50 TIEMPOS MXIMOS DE ESPERA EN DAS CORRIDOS EN LOS
precio en moneda PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80 (mientras sea mdicamente aconsejable)
nacional se utilizar
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
el valor que tenga PRESTACIN N DIAS
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
Consulta Mdica 10 das
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75 la UF el ltimo
Exmenes de Laboratorio 4 das
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60 da del mes en
Imagenologa 4 das
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80 que se pagaron o
Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos 5 das
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85 debieron pagarse las Intervenciones Quirrgicas Programadas 9 das
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10 remuneraciones del
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70 - Los tiempos se cuentan desde el da siguiente, al da en que
cotizante.
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20 el paciente solicite la prestacin.
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80 - En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90 mximos de espera, el paciente ser derivado a otro prestador
80 y ms 4.70 4.50 4.70 4.50 por la Isapre.

Notas Explicativas del Plan de Salud:

a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospitalizacin ha ocurrido por indicacin escrita, precisa y especca del mdico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilizacin de,
a lo menos, un da cama, cualquiera sea el tipo de ste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugas ambulatorias asociadas a un cdigo de pabelln 5 o superior tendrn bonicacin como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre eleccin se otorgar de acuerdo a los porcentajes y topes de bonicacin, y montos mximos indicados en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura preferente se realizar slo con presentacin de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende slo las prestaciones que indica el plan de salud.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, depender de si existe disponibilidad fsica y tcnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
contrario, el beneciario deber comunicarse con la Isapre, quien derivar a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para da cama habitacin individual simple se aplica hasta el valor de la habitacin individual simple con bao privado
de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitacin de mayor valor tendr como bonicacin mxima la anterior y cualquier diferencia
por el uso de una habitacin superior a la indicada, ser de cargo del beneciario.
Los Honorarios Mdicos Quirrgicos de la oferta preferente, sern sin tope, slo con mdicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos,
en caso contrario, se bonicar de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem.
Mdico Staff es el mdico que tiene relacin contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Mdico pactado entre dicho prestador
y la Isapre.
c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deber acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deber acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la
Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un da sbado, domingo o festivo,
se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adems de aviso en el plazo antes referido, el beneciario debe ingresar efectivamente al prestador prefe-
rente y en el tipo de habitacin que indica el cuadro de benecios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr acceso a esta cobertura. Tanto el beneciario
como la Isapre estn facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la
cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente ser siempre por libre eleccin al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se proceder a la bonicacin de los Medicamentos y Materiales Clnicos slo en prestaciones que requieran hospitalizacin y en las prestaciones asociadas a
Cirugas Ambulatorias (cdigo de pabelln 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneciario. Se entiende por evento/beneciario una misma hospitali-
zacin con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalizacin domiciliaria). Se excluyen drogas antineoplsicas para el tratamiento
del cncer, las cuales se bonicarn en sus porcentajes y topes especcos del cuadro de benecios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la
bonicacin de medicamentos y materiales clnicos para diagnsticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audfonos, slo se contempla cobertura a los mayores de 55 aos de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atencin Integral de Enfermera slo tendrn bonicacin de acuerdo a los topes y montos mximos indicados en el plan de salud,
conforme al arancel Fonasa modalidad libre eleccin.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye slo drogas antineoplsicas para el tratamiento del cncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el perodo
de tiempo que comprende el nmero de das empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplsico.
h) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, slo con cobertura libre eleccin en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatra, Ciruga de Presbicia,
Ciruga Refractiva y Ciruga Baritrica o de Obesidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Psiquiatra, Ciruga de Presbicia, Ciruga Refractiva y Ciruga Baritrica o de Obesidad, ser la de mayor
valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestacin genrica correspondiente y la cobertura nanciera mnima que establece el Arancel Fonasa
modalidad libre eleccin.
i) Esta bonicacin regir slo para traslados solicitados por el mdico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deber ser
autorizado siempre y en forma previa por la contralora mdica de la Isapre. Esta bonicacin incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Corresponder la bonicacin de los marcos y cristales pticos slo con la presentacin de la receta mdica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren
de receta mdica para los mayores de 40 aos.
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis mltiple remitente recurrente, slo tendrn bonicacin de libre eleccin, conforme al arancel Fonasa
modalidad libre eleccin y la cobertura se otorgar slo contra presentacin de programa mdico.
l) Atencin de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta mdica, exmenes de laboratorio, imagenologa, derecho pabelln y procedimientos
de urgencia, que requiera el beneciario durante esta atencin. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de
urgencia ambulatoria, aunque tenga relacin con ella, las que tendrn las coberturas del plan de salud segn corresponda. Esta cobertura rige slo con presentacin
de bonos, en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que los prestadores anteriores no tengan disponibilidad
fsica o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este tem. Si el aliado acude a un prestador distinto a los anteriores,
la cobertura ser la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Eleccin del plan.
m) Los montos mximos por usuario/ao son nicos y comprenden las bonicaciones de las prestaciones de que se trate, por libre eleccin y por la oferta preferente.
El valor indicado rige individualmente para cada beneciario por ao de vigencia de benecios. La bonicacin corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestacin menos el copago del aliado. Cuando la suma de las bonicaciones en un ao sea superior al monto mximo anual, se otorgar la cobertura mnima que
establece la ley, determinndose de esta forma el nuevo copago del aliado.
El tope general anual por beneciario es nico y comprende todas las bonicaciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre eleccin y por oferta preferente, en el
TRD/2012

periodo anual de vigencia de benecios. Alcanzado este tope general anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley.
n) Cuando se congura una insuciencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de
las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneciario o familiar deber solicitar a la Isapre la derivacin a algn prestador indicado en la columna
Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivacin se efectuar a un Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa
oportunidad la capacidad tcnica y fsica correspondiente. La solicitud de derivacin podr realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de boni-
cacin ser la expresada en la oferta preferente para la prestacin de que se trate.
o) La Modalidad Institucional signica que el Hospital asigna al beneciario el o los profesionales mdicos del staff y la hospitalizacin es en habitacin sala pluripersonal.
p) La cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin no podr ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestacin genrica correspondiente y
ser siempre la que resulte mayor entre sta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccin. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a
la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgar sta ltima de acuerdo al artculo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
q) La atencin dental proceder slo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a travs de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este benecio
rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
r) La Isapre otorgar cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El aliado y los beneciarios del contrato tendrn derecho a bonicacin por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria
y hospitalizada rige por los porcentajes de bonicacin, topes y montos mximos usuario/ao indicados en la columna Libre Eleccin del Plan de Salud. Los tems
que no tengan topes expresados en ella, tendrn un tope de bonicacin de un 90% del arancel de Clnica Dvila, con un tope nico y total en medicamentos y
materiales clnicos de 100 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el aliado deber atenerse a lo indicado en el artculo 10 letra b) de las Condiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonicacin correspondiente se pagar en moneda nacional al cambio ocial vigente de la moneda con que se efectu el pago, el ltimo
da del mes anterior a la fecha de la prestacin. Con todo, el beneciario deber requerir el reembolso de las prestaciones mdicas presentando los documentos
originales legalizados traducidos al espaol, que identiquen y detallen las prestaciones mdicas y su valor cuya bonicacin se solicita y dentro del plazo de 180
das contados desde la fecha de facturacin, transcurrido dicho plazo la Isapre no estar obligada a otorgar benecio alguno
s) Todos los medicamentos, materiales clnicos e insumos, incluidas las drogas antineoplsicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis mltiple, se
bonicarn nicamente en la medida que estn registrados por el Instituto de Salud Pblica (I.S.P.) con nes curativos (por lo que se exceptan, en consecuencia,
los medicamentos con nes de investigacin y experimentacin).

(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:

El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de Abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace
dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul.

(**) CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:

Atencin de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), i) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Trmino o Modicacin del Convenio: El trmino del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modicacin que stos le introduz-
can no afectar la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Trmino de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores prefe-
rentes o experimentare una prdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, la Isapre comunicar por escrito
dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modicacin de Contrato: En caso de que el Aliado modique su domicilio acreditando de que dicho cambio diculta signicativamente el acceso de los beneciarios
al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneciario que se ha ceido a los procedimien-
tos de acceso y derivacin denidos, la Isapre deber ofrecer un nuevo plan si ste es requerido por el aliado fundamentndose en algunas de estas circunstancias.
Dicha oferta deber contemplar, como mnimo, un plan de salud entre los en comercializacin, que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que
corresponda a la remuneracin del aliado al momento de modicarse el contrato.
Segunda Opinin Mdica: Esta se podr obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un
prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.

NORMAS DE BONIFICACIN
Orden Mdica: Toda prestacin ambulatoria, excepto la consulta mdica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aos, requerir tanto para obtener el reem-
bolso como la orden de atencin, acompaar la indicacin mdica que lo origin con su correspondiente diagnstico o hiptesis diagnstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonicacin, cuando corresponda. Los topes de bonicacin se
expresan en Unidades de Fomento o UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonicacin y Montos Mximos Usuario/Ao, se
calcularn de acuerdo al valor que tenga la UF el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin al igual que para el clculo de la cotizacin.
Este Plan de Salud se rma en dos ejemplares, quedando uno en poder del aliado.

Firma y timbre Isapre Firma de Afiliado Huella dactilar Afiliado

Firma Aliado (a) Firma Representante Isapre
TRD/2012