A Estadiamento dos cancros
Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010
ginecolgicos: FIGO 2009
Sofia Raposo e Carlos Freire de Oliveira
O estadiamento dos cancros preconizado
com o intuito de permitir uma comparao
vlida dos resultados entre os diversos cen-
tros bem como no sentido de criar vrios
grupos de doentes, com prognsticos dife-
rentes, que muitas vezes tem abordagem
teraputica diversificada.
Nos captulos dedicados ao cancro gine-
colgico, do volume I deste manual, foram
utilizadas as classificaes da Federao
Internacional de Ginecologia e Obstetrcia
(FIGO) ento em vigor. A reviso recente de
algumas destas classificaes justifica esta
actualizao numa adenda.
A FIGO foi a primeira organizao a desen-
volver a sua classificao e estadiamento
para os cancros ginecolgicos. Neste senti-
do adoptou as primeiras regras em 1958. De
facto, j desde 1930 que os oncologistas gi-
necolgicos tinham procurado uma lingua-
gem comum e universal para a abordagem e
tratamento dos cancros ginecolgicos. O ob-
jectivo conseguir uma terminologia unifor-
me, que permita proporcionar um progns-
tico apropriado para as diversas doentes.
A classificao dos cancros encontra-se em
constante mudana, em grande parte devi-
do aos grandes avanos cientficos e novas
descobertas na forma de abordagem dos
mesmos. de salientar que nas ltimas duas
dcadas houve um crescimento explosivo
na investigao mdica, principalmente, na
rea da oncologia. Assim, a FIGO e outras so-
ciedades cientficas internacionais conside-
raram que havia chegado a altura de rever a
classificao dos cancros ginecolgicos.
No entanto, durante estas revises, h sem-
pre dvidas e opinies diferentes que sur-
gem na comunidade cientfica. Isto resulta,
em parte, dos estudos e das evidncias clni-
cas analisadas, e o impacto que os mesmos
apresentam no estadiamento dos cancros.
Os cancros do tracto genital feminino so es-
tadiados cirurgicamente, com excepo do
cancro do colo do tero cujo estadiamento
clnico, e da doena do trofoblasto gesta-
cional que combina aspectos clnicos e bio-
lgicos. O estadiamento clnico do cancro do
colo do tero mantm-se, fundamentalmen-
te, devido a factores epidemiolgicos.
1. CANCRO DO COLO DO TERO
O estadiamento do cancro de colo do tero
o mais antigo descrito na literatura, da-
tando de 1928, quando pela primeira vez
foi agrupado em diferentes estdios, de
acordo com a extenso da doena. Desde
ento este cancro j foi submetido a sete
revises, tendo ocorrido a ltima em 1994.
A maioria das alteraes concentrou-se no
estdio I e na sua subdiviso.
De referir que diversas controvrsias ro-
deiam a classificao do cancro do colo
do tero, algumas das quais conduziram
presente reviso e a pequenas alteraes
introduzidas.
O comit da FIGO para o cancro ginecol-
gico est de acordo de que importantes
benefcios podem advir de um estadiamento
cirrgico. No entanto, o seu custo-benefcio
623
e algumas questes cientficas ainda consti- Estdio IIa: diferentes estudos presentes
tuem matria de investigao e debate, visto na literatura demonstraram, consecuti-

que esta doena pode ser curada com a mes-
ma eficcia com tratamentos no cirrgicos.
Assim, o estadiamento do cancro do colo do
tero mantm-se clnico.
So as seguintes as alteraes aprovadas
pela FIGO para o cancro do colo do tero:
Anulao do estdio 0: a FIGO decidiu
retirar o estdio 0 do estadiamento de
todos os cancros, pois trata-se uma leso
pr-invasiva.
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vamente, que em pacientes no estdio
IIa o tamanho do tumor, definido como
o dimetro mximo da leso, afecta o
prognstico, tal como observado no es-
tdio Ib. Assim, o estdio IIa inclui agora
dois subestdios: IIa1 (leses 4 cm) e
IIa2 (leses > 4 cm).
No quadro 1 apresenta-se o estadiamento
da FIGO (2009) para o cancro do colo do
tero.

Quadro 1. Estadiamento da FIGO (2009) para o cancro do colo do tero

Estdio Caractersticas clnicas

I Tumor limitado ao colo

Ia Carcinoma invasivo que apenas diagnosticado por microscopia, com invaso profunda
5 mm e extenso 7 mm

Ia1 Invaso do estroma 3 mm em profundidade e 7 mm em extenso

Ia2 Invaso do estroma > 3 mm e 5 mm em profundidade e 7 mm de extenso

Ib Leses invasivas, clinicamente visveis, mas limitadas ao colo do tero ou doena micros-
cpica acima de Ia*

Ib1 Leso clinicamente visvel 4 cm na sua maior dimenso

Ib2 Leso clinicamente visvel > 4 cm na sua maior dimenso

II Carcinoma com invaso para alm do tero, mas no atingindo a parede plvica ou o 1/3
inferior da vagina

IIa Sem invaso dos paramtrios

IIa1 Leso clinicamente visvel 4 cm na sua maior dimenso

IIa2 Leso clinicamente visvel > 4 cm na sua maior dimenso

IIb Com invaso dos paramtrios

III Extenso para a parede plvica e/ou envolvimento do 1/3 inferior da vagina e/ou hidro-
nefrose ou rim no funcionando

IIIa Envolvimento do 1/3 inferior da vagina sem envolvimento da parede plvica

IIIb Extenso para a parede plvica e/ou hidronefrose ou rim no funcionando

624 Adenda
 Estdio Caractersticas clnicas

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IV Extenso para alm da plvis ou envolvimento (confirmado por biopsia) da mucosa da
bexiga ou recto

IVa Envolvimento de rgos adjacentes

IVb Envolvimento de rgos distncia

*Todas as leses macroscopicamente visveis, mesmo com invaso superficial, devem ser includas no estdio
Ib. Invaso limitada a um mximo de invaso do estroma em profundidade de 5 mm e um mximo de ex-
tenso horizontal de 7 mm. A invaso em profundidade no deve ser superior a 5 mm, tendo sempre como
referncia de base o epitlio do tecido original. Esta invaso deve ser sempre reportada em milmetros.

Ao toque rectal detecta-se que a parede plvica se encontra livre de tumor. Todos os casos de hidronefrose ou
rim no funcionando devem ser includos, a menos que sejam devido a outras causas.

O envolvimento do espao linfovascular deve ser sempre referido, mas no altera o estdio.

O comit da FIGO teve, igualmente, em con- 2. CANCRO DO ENDOMTRIO

siderao algumas investigaes e recomen-
daes clnicas:
O recurso a tcnicas imagiolgicas de
diagnstico no sentido de aferir o tama-
nho da leso aconselhado, mas no
obrigatrio. Outros tipos de exames,
nomeadamente, toque sob anestesia,
cistoscopia, sigmoidoscopia, pielografia
intravenosa so tambm opcionais.
Todos os achados patolgicos, quando
disponveis, devem ser relatados.
O cancro vaginal que surge aps 5 anos
de tratamento e resposta completa con-
tinuada do cancro do colo do tero de-
ver ser considerado como um cancro
primrio da vagina.
O objectivo de alcanar um estadiamento
uniforme depende da sua utilidade para a
realizao de novos estudos clnicos e epi-
demiolgicos, no aumento do rastreio da
populao, na descoberta de novos trata-
mentos e novos marcadores biomoleculares.
De salientar, que h uma necessidade cres-
cente de identificar novos marcadores biol-
gicos de prognstico, com o intuito de melhor
identificar as pacientes de alto risco. Assim, a
cincia deve tentar compreender melhor a
biologia deste tumor e melhorar a sua capa-
cidade de individualizar o tratamento.
O estadiamento do cancro do endomtrio
foi, em primeira instncia, clnico. Este es-
tadiamento pareceu apropriado na altura,
visto que o verdadeiro padro de dissemina-
o do cancro do endomtrio no havia sido
avaliado de forma sistemtica.
Entre 1970-1980 diversos estudos foram re-
alizados no sentido de avaliar o padro de
disseminao, com particular nfase para
os gnglios plvicos e para-articos. No se-
guimento destes estudos, em 1988, a FIGO
props que o estadiamento do cancro do
endomtrio fosse cirrgico. Ao longo das
duas ltimas dcadas, este estadiamento
foi sendo rotineiramente adoptado e, mais
uma vez, estudos clnicos e epidemiolgi-
cos foram realizados no sentido de melhor
compreender a reprodutibilidade, utilidade
e acuidade do novo estadiamento.
Deste modo luz dos conhecimentos actu-
ais a FIGO aprovou as seguintes alteraes
no estadiamento do cancro do endomtrio:
Estdios Ia e Ib: no podem ser microsco-
picamente diferenciados com exactido,
pelo que foram agrupados em apenas
um estdio, que compreende a invaso
do endomtrio e de menos da metade
interna do miomtrio.

Estadiamento dos cancros ginecolgicos: FIGO 2009 625

 Estdios IIa e IIb: no diferem de forma 3. CANCRO DA VULVA
significativa a nvel de prognstico, ten-

do sido considerado que o estdio II no
deve ser subdividido, englobando a in-
vaso do estroma endocervical.
Estdio III: muito heterogneo e h
grandes diferenas de prognstico entre
os vrios grupos. A citologia peritoneal
positiva isolada rara e tem pouco sig-
nificado prognstico. Assim, no estdio
IIIa deixou de se incluir a presena de
citologia peritoneal positiva; no estdio
IIIb inclui-se tambm a invaso dos para-
mtrios; e o estdio IIIc subdivide-se em
dois, de acordo com invaso dos gn-
glios linfticos plvicos ou para-articos.
No quadro 2 apresenta-se o estadiamento
cirrgico da FIGO (2009) do cancro do endo-
mtrio.
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Em 1988 a FIGO adoptou o estadiamento ci-
rrgico para o cancro da vulva. Esta mudan-
a revelou-se lgica, uma vez que o principal
tratamento do cancro da vulva cirrgico.
O envolvimento dos gnglios linfticos cons-
titui o factor de prognstico isolado mais im-
portante, e a avaliao clnica dos gnglios
linfticos falvel.
O estadiamento do cancro da vulva foi o que
sofreu maior nmero de alteraes, na se-
quncia de um debate baseado na invaso e
tamanho da leso, assim como no tipo e n-
mero de gnglios linfticos invadidos. Em se-
guida apresentam-se as referidas alteraes:
Estdio Ia: permanece igual.
Estdio Ib: compreende leses superio-
res a 2 cm.

Quadro 2. Estadiamento da FIGO (2009) para o cancro do endomtrio

Estdio Caractersticas

I Tumor confinado ao corpo uterino

Ia Invaso < interna miomtrio

Ib Invaso externa miomtrio

II Invaso do estroma cervical*

III Extenso regional e/ou local do tumor

IIIa Invaso da serosa e/ou anexos

IIIb Envolvimento dos paramtrios e/ou da vagina

IIIc Metstases em gnglios linfticos plvicos e/ou para-articos

IIIc1 Metstases em gnglios linfticos plvicos

IIIc2 Metstases em gnglios linfticos para-articos com ou sem gnglios plvicos positivos

IV Tumor invade a bexiga e/ou mucosa intestinal ou apresenta metstases distncia

IVa Invaso vesical e/ou da mucosa intestinal

IVb Metstases distncia (intra-abdominais e/ou gnglios linfticos inguinais)

*A extenso exclusiva mucosa endocervical dever ser considerada no estdio I.

A citologia peritoneal positiva dever ser anotada mas no altera o estdio.
Em qualquer estdio deve-se classificar o tumor de acordo com o grau (G1, G2 e G3).

626 Adenda
 Estdio II: leses de qualquer tamanho 4. CANCRO DO OVRIO
com invaso das estruturas perineais ad-

jacentes.
Estdio III: subdivido em trs, de acor-
do com as caractersticas e o nmero de
gnglios linfticos invadidos.
Estdio IVa: passa a ter-se tambm em
considerao as caractersticas dos gn-
glios inguino-femurais atingidos.
No quadro 3 apresenta-se o estadiamento
cirrgico da FIGO (2009) para o cancro da
vulva.
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O estadiamento do cancro do ovrio no
foi abordado, pelo que no sofreu qualquer
alterao. O Comit de Ginecologia Oncol-
gica da FIGO tem como objectivo analisar e
rever o mesmo, dentro dos prximos 3 anos.
O cancro do ovrio estadiado cirurgica-
mente atravs da inspeco dos ovrios,
trompas, tero e de toda a cavidade abdo-
minal. Biopsias de leses suspeitas devero
ser realizadas, bem como a exciso selectiva

Quadro 3. Estadiamento FIGO (2009) para o cancro da vulva

Estdio Caractersticas clnicas

I Tumor limitado vulva

Ia Leses 2 cm limitadas vulva ou ao perneo e com invaso do estroma 1 mm, com

gnglios negativos

Ib Leses > 2 cm limitadas vulva ou ao perneo e com invaso do estroma > 1 mm*, com
gnglios negativos

II Tumor de qualquer tamanho com extenso s estruturas perineais adjacentes (1/3 inferior
da uretra; 1/3 inferior da vagina, nus), com gnglios negativos

III Tumor de qualquer tamanho com ou sem extenso s estruturas perineais adjacentes (1/3
inferior da uretra; 1/3 inferior da vagina, nus), com gnglios inguino-femurais positivos

IIIa Uma metstase ganglionar 5 mm ou

1-2 metstases ganglionares < 5 mm

IIIb Duas ou mais metstases ganglionares 5 mm ou

Trs ou mais metstases ganglionares < 5 mm

IIIc Metstases ganglionares com extenso extracapsular

IV Tumor invade estruturas regionais (2/3 superiores da uretra; 2/3 superiores da vagina) ou
distncia

IVa Tumor atinge qualquer das seguintes estruturas:

Mucosa vaginal ou uretral superior, mucosa vesical, mucosa rectal ou ossos plvicos
Gnglios inguino-femurais fixos ou ulcerados

IVb Qualquer metastizao distncia, incluindo gnglios linfticos plvicos

*A invaso profunda definida como a medida do tumor da juno epitlio-estroma da papila drmica adja-
cente mais superficial at ao ponto mais profundo da invaso.

Estadiamento dos cancros ginecolgicos: FIGO 2009 627

ou sistemtica dos gnglios linfticos para- Bibliografia
articos e plvicos, histerectomia total e

anexectomia bilateral. A omentectomia e a
apendicectomia tambm so recomenda-
das, embora esta ltima seja sobretudo im-
portante nos tumores mucinosos.
No quadro 4 apresenta-se o estadiamento
da FIGO (no alterado) do cancro do ovrio.
Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010
Creasman W. Revised FIGO staging for carcinoma of the en-
dometrium. Int J Gynecol Obstet. 2009;105:109.
FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Revised FIGO
staging for carcinoma of the vulva, cervix and endometrium.
Int J Gynecol Obstet. 2009;105:103-4.
Hacker NF. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva.
Int J Gynecol Obstet. 2009;105:105-6.
Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for car-
cinoma of the cervix. Int J Gynecol Obstet. 2009;105:107-8.

Quadro 4. Estadiamento FIGO para o cancro do ovrio

Estdio Caractersticas clnicas

I Tumor limitado aos ovrios

Ia Tumor limitado a um ovrio; cpsula intacta; ausncia de tumor na superfcie ovrica;

ausncia de ascite com clulas malignas

Ib Tumor limitado a ambos os ovrios; cpsula intacta; ausncia de tumor na superfcie

ovrica; ausncia de ascite com clulas malignas

Ic Tumor limitado a um ou a ambos os ovrios com: cpsula rota e/ou tumor na superfcie
ovrica e/ou clulas neoplsicas na ascite ou no lavado peritoneal

II O tumor envolve um ou ambos os ovrios com extenso plvica

IIa Extenso e/ou implantes no tero e/ou trompa

IIb Extenso a outras estruturas plvicas

IIc Tumor nos estdios IIa ou IIb com tumor na superfcie de um ou dos dois ovrios; ou com
cpsula rota; ou com ascite com clulas tumorais ou lavagem peritoneal positiva

III Tumor envolve um ou ambos os ovrios com metstases peritoneais confirmadas fora da
plvis e/ou metstases nos gnglios regionais. Metstases superficiais no fgado. Tumor
limitado plvis mas com metstases no intestino delgado ou omento*

IIIa Metstases peritoneais microscpicas para alm da plvis e gnglios negativos

IIIb Metstases peritoneais macroscpicas fora da plvis 2 cm na sua maior dimenso e

gnglios negativos

IIIc Metstases peritoneais fora da plvis 2 cm na sua maior dimenso e/ou metstases nos
gnglios regionais

IV Metstases distncia (metstases peritoneais excludas)

*Metstases na cpsula heptica correspondem ao estdio III, metstases no parnquima heptico so inclu-
das no estdio IV.

Para poder ser considerado como estdio IV o derrame pleural dever ter uma citologia positiva.

628 Adenda