ROTEIRO DA ANAMNESE

Nome do paciente: ________________________________________________

Data da consulta: __/__/__ Sexo: ( ) F ( ) M Idade: ___
Raa: ( ) Preto ( ) Pardo ( ) Amarelo ( ) Branco ( ) Indgena
Naturalidade:____________________ Procedncia: _____________________
Nome da me:____________________________________ Telefone:_______
Endereo: _______________________________________________________

QP:____________________________________________________________
HMA:___________________________________________________________
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ISDAS:

GERAL:
( ) Febre ( ) Cefalia ( ) Choro ( ) Irritabilidade
( ) Adinamia ( ) Ganho de peso ( ) Emagrecimento ( ) Perda de apetite
( ) Alteraes de humor

PELE: ( )Prurido ( ) Palidez ( ) Leses ( ) Alterao de cabelos e unhas

Descrio: ______________________________________________________

COONG
Cabea:
( ) Tonturas ( ) Traumas ( ) Tumoraes

Olhos:
( ) Hiperemia ( ) Secreo
( ) Lacrimejamento ( ) Estrabismos
Ouvidos:
( ) Prurido ( ) Otalgia ( ) Otorria

Nariz:
( ) Infeces ( ) Coriza ( ) Obstruo nasal
( ) Espirros ( ) Secreo

Garganta/Cavidade bucal:
( ) Epistaxe ( ) Dor de garganta ( ) Hiperemia
( ) Secreo ( ) Leso

Pescoo:
( ) Massas palpveis ( ) Linfonodos palpveis ( ) Dor ( ) Leses

Trax:
( ) Assimetria ( ) Massas palpveis ( ) Dor ( )
Deformidades

APARELHO CARDIOVASCULAR:
( ) Palpitaes ( ) Dispnia em repouso ( ) Edema ( ) Sncope
( ) Cianose ( ) Dispnia ao esforo ( ) Dor precordial ( ) Sudorese

APARELHO RESPIRATRIO:
( ) Tosse ( ) Expectorao ( ) Chieira ( ) Taquidispnia
( ) Respirao Bucal

APARELHO DIGESTRIO:
( ) Vmito ( ) Regurgitao ( ) Dor abdominal ( ) Eliminao de verme ( )
Ictercia
Hbito intestinal: ( ) Diarria ( ) Constipao intestinal ( ) Sem alteraes

APARELHO GENITOURINRIO:
( ) Dor lombar ( ) Edema ( ) Disria ( ) Piria
( ) Corrimento vaginal ( ) Hematria ( ) Polaciria ( ) Enurese
( ) Eliminao de clculos

Diurese:
Frequncia: ( ) Aumentada ( ) Diminuda ( ) Sem alteraes
Volume: ( ) Aumentado ( ) Diminudo ( ) Sem alteraes
Odor: ( ) Normal ( ) Ftido ( ) Forte
Aspecto: ( ) Lmpido ( ) Turvo
Testculos na bolsa escrotal: ( ) Ausente ( ) Presente
Jato urinrio: ( ) Fraco ( ) Forte ( ) Sem alteraes
Interrupo do jato: ( ) Presente ( ) Ausente

Adolescentes:
Menarca: ( ) Sim ( ) No Data: __/__/__
Ciclo menstrual: Durao: ____ dias Volume: ( ) Normal ( ) Aumentado
Periodicidade: ( ) Regular ( ) Irregular Dismenorria: ( ) Sim ( ) No
Crescimento das mamas:
Presena de plos pubianos:
Vida sexual: ( ) Ativa ( ) Inativa

SISTEMA NERVOSO:
( ) Tremores ( ) Convulses ( ) Desmaios ( ) Tiques ( )
Irritabilidade

SISTEMA LOCOMOTOR:
( ) Paresias ( ) Paralisias ( ) Edema ( ) Dor em membros
( ) Escoliose ( ) Deformidades ( ) Dor articular ( ) Alteraes da
marcha

ANTECEDENTES PESSOAIS:
Pr natal: ( ) Gravidez planejada ( ) Uso de medicamentos G __ P __ A __
N consultas: ___ N ultrassom: ___ Vitaminas: ( ) cido flico ( ) Sulfato
ferroso
Testes sorolgicos: ( ) Sfilis ( ) Toxoplasmose ( ) Rubola ( )
Citomegalovrus
( ) Hepatite ( ) HIV Sistema ABO Rh: ___
Natal: ( ) Parto vaginal ( ) Parto cesrea
Peso:____ Est:____ PC: ____ PT: ___ PAb: ___ Apagar 1: ___
Apgar 5: ___
Intercorrncias? Qual? _____________________________________________
Neonatal: ( ) Alojamento conjunto ( ) Berrio ( ) Oxigenioterapia ( ) Ictercia
( ) Hemotransfuso ( ) Fototerapia ( ) Teste do olhinho ( ) Teste do pezinho
( ) Teste da orelhinha ( ) Teste do coraozinho
Resultados:______________________________________________________
Histrico alimentar:
( ) Aleitamento materno exclusivo ( ) Aleitamento predominantemente
exclusivo
( ) Aleitamento artificial ( ) Sucos ( ) Frutas ( ) Refeio de sal
Data de incio, motivo e aceitao:
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____
Dia
alimentar:_______________________________________________________
_
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Imunizao: ( ) Esquema vacinal completo ( ) Esquema vacinal incompleto
( ) Reaes adversas
Obs:___________________________________________________________
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Desenvolvimento neuropsicomotor e
emocional:__________________________
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_______________________________________________________________
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Higiene bucal/dentria:
Frequncia da escovao:
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Creme dental utilizado:
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Uso de medicamentos: ( ) Sim ( ) No Qual?
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Doenas anteriores:
Internao: ( ) Sim ( ) No Motivo:
_______________________________________
Cirurgias: ( ) Sim ( ) No Motivo:
________________________________________
Acidentes: ( ) Sim ( ) No Motivo:
_______________________________________
Doenas prprias da infncia: ( ) Sim ( ) No Qual?
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ANTECEDENTES FAMILIARES:
Doenas hereditrias: ( ) Sim ( ) No Qual?
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Doenas contagiosas: ( ) Sim ( ) No Qual?
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Consanginidade: ( ) Sim ( ) No Qual?
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HISTRIA SOCIAL:
Caractersticas do domiclio: N de cmodos: ____ N de moradores:
____
( ) Zona rural ( ) Zona urbana ( ) Coleta de lixo ( ) gua
encanada
( ) Esgoto tratado ( ) Luz eltrica ( ) Animais domsticos Renda
familiar:_____
Profisso dos pais:
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Atividade fsica: ( ) Sim ( ) No Qual?
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Adolescentes:
Uso de drogas lcitas e ilcitas: ( ) Sim ( ) No Qual?
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HD:____________________________________________________________
CONDUTA:______________________________________________________
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