CDIGO : PDEP204-PR002-FEFD006

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

Fecha elaboracin Fecha modificacin
02/01/2012 30/06/2016

INSCRIPCIN A ESCUELAS DE FORMACIN DEPORTIVA Versin 2.0

ESCUELA A LA QUE DESEA INGRESAR

Marque con una X su seleccin
Escuela de Atletismo FECHA INSCRIPCION
Escuela de Baloncesto DIA:
Escuela de Beisbol MES:
Escuela de Ftbol AO:
Escuela de Ftbol de Saln
Escuela de Natacin
Escuela de Porrismo ES AFILIADO A LA CAJA
Escuela de Softbol SI
Escuela de Taekwondo CATEGORIA
Escuela de Tenis de campo NO
Escuela de Tenis de mesa
Escuela de Voleibol
Otra:
DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS:
NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ESTATURA ( MTS):
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: RH: PESO (EN KGS):
DIRECCION DE RESIDENCIA: TEL:

CIUDAD O MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:

NOMBRE DEL PADRE: C.C. TEL:

NOMBRE DE LA MADRE: C.C. TEL:
DATOS ESCOLARES
NOMBRE INSTITUCION EDUCATIVA:

GRADO DE ESCOLARIDAD: DIRECTOR DE GRADO:

DATOS MEDICOS
EPS CUAL :
AFILIACION A SALUD
EAPB CUAL :
EN CASO DE EMERGENCIA ACUDIR A:

No. TELEFONO:

TRATAMIENTO MEDICO ESPECIAL:
CUAL :
FIRMA Y NOMBRE DEL ACUDIENTE
CON NUMERO DE CEDULA
Requisitos: 1. Fotocopia C.C acudiente, 2. Fotocopia documento identidad del inscrito. 3. Fotocopia afiliacion E.P.S 4. Dos Fotos 3x4
DIAGNOSTICO MEDICO
SI NO
Declaro que la informacin aqu Autorizo de manera expresa a
suministrada es veridica y COMFACASANARE para el uso y
cualquier inconsistencia es mi tratamiento de mis datos personales
responsabilidad. Me acojo al en virtud de la funcin que le
reglamento y disposiciones de las compete de acuerdo a lo establecido
escuelas deportivas de en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto
Comafacasanare. 1377 de 2013, FIRMA INSTRUCTOR DEPORTIVO