ATESTADO DE SADE OCUPACIONAL

( AS O )

EMPRESA: CNPJ:

TIPO DE EXAME
EXAME DE MUDANA DE
EXAME ADMISSIONAL EXAME DEMISSIONAL
FUNO
EXAME DE RETORNO AO
EXAME PERIDICO
TRABALHO
IDENTIFICAO DO TRABALHADOR

NOME COMPLETO: NO RG:

FUNO ATUAL: SETOR/UNID:

ATESTADO MDICO
Atesto que o trabalhador acima identificado submeteu-se aos exames mdicos ocupacionais sendo
considerado:
Para exercer
APTO(A) INAPTO(A)
a funo de
Riscos ocupacionais especficos:
Fsico: Ergonmico:

Qumico: Acidentes:

Biolgico: Sem riscos especficos.

Procedimentos mdicos realizados no exame:

Exames complementares realizados:

TIPO DE EXAME DATA TIPO EXAME DATA

Trabalhador se encontra Trabalhos Trabalhos em Op. mq. ou No se

apto tambm para: em altura espao confinado veculos aplica
Recebi a 2a via deste atestado na presente data

_________/____________/_____________

Mdico do Trabalho Examinador Mdico do Trabalho Coordenador do PCMSO

(Carimbo/Assinatura) (Carimbo/Assinatura)

DATA: _________/___________/_____________ DATA: _________/___________/_____________ (Assinatura do trabalhador)

Observaes no verso deste.
Endereo e contato do mdico
examinador ou o mesmo constante do
timbre desta folha: