MINISTRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL

COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE RETENO DE

IMPOSTO DE RENDA NA FONTE 1 / 2

1. FONTE PAGADORA PESSOA JURDICA

CNPJ:
09.041.213/0001-36
RAZO SOCIAL / NOME
SAO PAULO PREVIDENCIA
2. PESSOA FSICA BENEFICIRIA DOS RENDIMENTOS
ANO / CALENDRIO: CPF: NOME COMPLETO:
2014 424.539.098-00 JOAO PEREIRA DE SANTANA
NATUREZA DO RENDIMENTO:
Aposentadoria, Reserva, Reforma ou Penso Pagos por Previdncia Pblica
3. RENDIMENTOS TRIBUTVEIS, DEDUES E IMPOSTO RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS (R$)

01 - TOTAL DOS RENDIMENTOS 0,00

02 - CONTRIBUIO PREVIDENCIRIA OFICIAL 0,00
03 - CONTRIBUIO PREVIDENCIRIA PRIVADA E A FAPI 0,00
04 - PENSO ALIMENTCIA 0,00
05 - IMPOSTO RETIDO NA FONTE 0,00
4. RENDIMENTOS ISENTOS E NO TRIBUTVEIS VALORES EM REAIS (R$)

01 - PARTE ISENTA DOS PROVENTOS DE APOSENTADORIA, RESERVA, REFORMA E PENSO 9.734,32

02 - DIRIAS, AJUDA DE CUSTO E BOLSAS DE ESTUDO 0,00
03 - PENSO E PROVENTOS DE APOSENTADORIA OU REFORMA POR MOLSTIA 0,00
04 - ABONOS SALARIAIS E ABONOS / RENDIMENTO (PIS/PASEP) 0,00
05 - SALRIO FAMLIA 0,00
06 - OUTROS 0,00
5. RENDIMENTOS SUJEITOS TRIBUTAO EXCLUSIVA (LQUIDO) VALORES EM REAIS (R$)

01 - DCIMO TERCEIRO SALRIO 0,00

02 - IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE SOBRE 13 SALRIO 0,00
03 - OUTROS 0,00
6. REND. RECEB. ACUMULADAMENTE - Art. 12-A da Lei n 7.713, 1988 (sujeita tributao exclusiva) - EM REAIS
JANEIRO FEVEREIRO MARO ABRIL MAIO JUNHO
Nmero de meses 0 0 0 0 0 0
Total de Rend. Recebidos 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Contrib. Previdenciria Oficial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Penso Alimentcia 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Imposto retido na fonte 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Rend. Isentos - Molstia Grave 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Valores de Ao Judicial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Data de Recebimento
JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO
Nmero de meses 0 0 0 0 0 0
Total de Rend. Recebidos 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Contrib. Previdenciria Oficial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Penso Alimentcia 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Imposto retido na fonte 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Rend. Isentos - Molstia Grave 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Valores de Ao Judicial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Data de Recebimento
 MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL

COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE RETENO DE

IMPOSTO DE RENDA NA FONTE 2 / 2

7. INFORMAES COMPLEMENTARES VALORES EM REAIS (R$)

01 - DESPESAS MDICAS (NOME - CNPJ)

A - IAMSPE: 60.747.318/0001-62 192,55

OBSERVAO:
Os beneficirios que possuem mais de uma fonte de renda e que eventualmente tenham recebido mais de um Comprovante de Rendimentos,
devero:
1. Somar os valores dos campos iguais de cada um dos comprovantes;
2. Com relao a iseno de 65 anos a somatria dever obedecer o limite mximo de R$ 23.241,01;
3. O valor excedente da iseno descrita no item anterior dever ser somado ao rendimento tributvel.

8. RESPONSVEL PELAS INFORMAES ASSINATURA

Dispensa assinatura conforme IN
JOSE ROBERTO DE MORAES 27/02/2015 RFB N 1215/2011