Tema 1.

Introduccin
Introduccin.
Sistema de Entrenamiento en la Clasificacin de las Lesiones Adquiridas
Relacionadas con la Dependencia.
Con la colaboracin de la Fundacin Sergio Juan Jordn para la Investigacin y el
estudio de las Heridas Crnicas
1.1. Lesiones relacionadas con la dependencia
La necesidad de clasificar, sinnimo de ordenar pero al mismo tiempo de clarificar,
guiar, conducir, no es nueva y si cabe ha de ser innata a un procedimiento que
busque la mejora de una intervencin preventiva o teraputica.
En el caso de las heridas crnicas y, singularmente en el de las lceras por
presin, la agrupacin conjunta en las clasificaciones de las diferentes posibles
presentaciones de las lesiones es una realidad manifiesta desde hace varias
dcadas. Se han descrito algunas caractersticas diferenciales entre ellas, que
facilitaban la aproximacin de los clnicos en cada circunstancia, sin brindar
oportunidad para preguntarse si el mecanismo de produccin de cada uno de
estos tipos de lesiones (englobados en la denominacin lceras por presin)
poda ser distinto, y solo las describa por categoras, estadios o grados, en
funcin de su severidad.
La evolucin de estas formas de describir las lesiones, los interrogantes cada vez
ms fundamentados por parte de los clnicos, sumado a la investigacin bsica, ha
sido responsable del nacimiento de un nuevo modelo terico (1) que explica no
slo el mecanismo de produccin de las lceras por presin sino hasta de siete
tipos de lesiones distintas, hasta la fecha consideradas e integradas como lceras
por presin y que se han bautizado con el nico factor comn que comparten: el
de ser lesiones relacionadas con la dependencia.
Nuevas definiciones, reformulaciones obligadas por un nuevo ordenamiento que
llevarn a buen seguro, a nuevos y diferenciales planteamientos preventivos y
teraputicos, y en un futuro cercano a tener un semblante epidemiolgico de este
nuevo abanico de lesiones, preciso y seguro muy distinto al que ahora conocemos
y englobamos como nicamente, lceras por presin.
Con un alto sentido de la responsabilidad, compromiso y medida valenta,
proponemos desde el seno del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) estas nuevas
formulaciones, que sometemos a la comunidad cientfica para su anlisis y debate,
para su matizacin y complementacin, para su aceptacin o refutacin,
convencidos de la necesidad de precisar estos nuevos, viejos procesos.
Por ello, las denominadas lesiones relacionadas con la dependencia englobaran
a:
lceras por presin y cizalla

Lesiones cutneas asociadas a la humedad

Lesiones por roce/friccin

Lesiones mixtas y combinadas

Tema 1. Introduccin

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1.2. Un nuevo marco conceptual

Como hemos mencionado, en 2014 tuvo lugar el nacimiento de un nuevo modelo

terico (1) que explica no slo el mecanismo de produccin de las lceras por
presin, sino hasta de siete tipos de lesiones distintas, hasta la fecha
consideradas e integradas como lceras por presin. Esta modificacin en la
clasificacin de las heridas que pueden tener los pacientes con algn grado de
dependencia ha generado las que se han venido a llamar Lesiones relacionadas
con la dependencia

El trabajo comenz con una revisin de la literatura que identific los principales
factores de riesgo de desarrollo de lceras por presin, a la que le sucedi una
agrupacin en dimensiones de riesgo, categoras ms amplias conceptualmente
similares, por un panel de 18 expertos (Mtodo Delphi), con una larga trayectoria
investigadora y docente en el manejo de las heridas crnicas. Esto permiti el
desarrollo de un nuevo marco conceptual de gran utilidad para la prctica clnica y
el reconocimiento de las lesiones de la piel.

A partir de los 83 factores de riesgo encontrado en la literatura, el panel de

expertos propuso 23 dimensiones de riesgo agrupacin en categoras de los
distintos factores de riesgo que parecen medir lo mismo-. As y partiendo de las
relaciones entre estas dimensiones fue posible construir un mapa conceptual
sobre el desarrollo de siete tipos de heridas crnicas; todas ellas se producen en
pacientes que tienen algn grado de dependencia, independientemente de la edad
o del estado fsico. Se trata de las lesiones por presin, por humedad, por friccin,
lesiones combinadas presin-humedad, presin-friccin, humedad-friccin y las
lesiones multicausales. Adems, tambin identifica los factores coadyuvantes a
todas estas lesiones. Este modelo terico se presenta esquematizado en la figura
1, en el que se pueden distinguir las lesiones, su factor etiolgico principal, con las
dimensiones de riesgo estudiadas hasta la fecha y los factores coadyuvantes,
predisponentes o de riesgo.

Figura 1: Marco terico del desarrollo de las lceras de piel de origen no sistmico

figura 1

En cualquier caso todas estas lesiones tienen en comn que se producen en

pacientes con algn tipo de dependencia, sin tener en cuenta su edad, proceso o
incluso situacin de enfermedad. Son pacientes que no pueden realizar los
cuidados por si mismos y que por tanto dependen de una tercera persona para
que se los preste (sea este cuidador profesional o familiar). Aunque generalmente
estas lesiones afectan a pacientes encamados-inmovilizados o incontinentes,
tambin pueden darse en nios o en pacientes sometidos a tcnicas o
procedimientos especiales para diagnstico o tratamiento perodos durante los
cuales no son autnomos para su autocuidado. De ah la definicin que hemos
realizado de lesiones relacionadas con la dependencia.

Este nuevo modelo ayuda y facilita en gran medida la prevencin de cualquier

lesin, puesto que el conocimiento del mecanismo de produccin y el factor
etiolgico que las provoca es determinante para un correcto diagnstico y
adecuacin del abordaje de la misma.
Introduccin.
Sistema de Entrenamiento en la Clasificacin de las Lesiones Adquiridas
Relacionadas con la Dependencia.
Con la colaboracin de la Fundacin Sergio Juan Jordn para la Investigacin y el
estudio de las Heridas Crnicas
Bibliografa
1. Garcia-Fernandez FP, Agreda JJ, Verdu J, Pancorbo-Hidalgo PL. A New
Theoretical Model for the Development of Pressure Ulcers and Other
Dependence- Related Lesions. Journal of nursing scholarship : an official
publication of Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing /
Sigma Theta Tau. 2014 Oct 11;46(1):28- 38. PubMed PMID: 24118691.
7179247 EDWIN LOPEZ

Tema 2. lceras por presin y cizalla

lceras por presin y cizalla.

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Con la colaboracin de la Fundacin Sergio Juan Jordn para la Investigacin y el

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2.1. Antecedentes histricos de las UPP

Las lceras por presin, son un problema tan antiguo como la propia humanidad,
que afecta y ha afectado a todas las personas, sin distincin social, durante todos
los periodos histricos (1). Tenemos constancia de su existencia desde el
comienzo de la historia y ya aparecen menciones escritas en distintos papiros
mdicos datados en 1.550 a.C. (2).

La paleopatologa ha mostrado tambin que estas lesiones ya existan en el

tiempo de los faraones, donde han aparecido en restos bien conservados de
momias, como el de una sacerdotisa de Amn, que vivi durante la XXI Dinasta
1.000 aos a.C., y que presentaba vestigios de grandes lceras en nalgas y
espalda, probablemente secundarias a un largo periodo de encamamiento (3, 4).
Son lesiones antiguas y bien conocidas, incluso en su prevencin. Barutu sugiere
que del alivio de presin es referida en los manuscritos del Qumrn (5).
Tema 2. lceras por presin y cizalla

lceras por presin y cizalla.

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2.2. Definicin de UPP
Desde la primera definicin de John Shea (6) en 1975 que precisaba que las
lceras por presin eran cualquier lesin provocada por una presin
ininterrumpida que provoca lesin del tejido subyacente, mucho ha evolucionado
el conocimiento y las definiciones propuestas posteriormente.
Esta definicin ha sufrido numerosas revisiones en los ltimos aos, la ms
reciente la realizada conjuntamente en 2009 por el National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) norteamericano y el European Pressure Ulcer Advisory
Panel (EPUAP) y confirmada posteriormente en su gua clnica internancional. Con
el avance del conocimiento cientfico desarrollado en los ltimos aos,
especialmente con el nuevo modelo terico desarrollado por Garca-Fernndez et
al. (7), el GNEAUPP propone definir las lceras por presin como:
Una lesin localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una
prominencia sea, como resultado de la presin, o la presin en combinacin con
las fuerzas de cizalla. En ocasiones, tambin pueden aparecer sobre tejidos
blandos sometidos a presin externa por diferentes materiales o dispositivos
clnicos.
Como vemos, por tanto, son dos los factores etiolgicos de estas lesiones: las
fuerzas de presin, solas, o combinadas con las fuerzas de cizalla.
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Relacionadas con la Dependencia.
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2.3. Etiologa/Etiopatogenia
Desde el siglo pasado sabemos que las lceras por presin son consecuencia
directa del aplastamiento tisular entre dos planos duros, uno perteneciente al
paciente (hueso) y otro externo a l (lecho, silln, dispositivos teraputicos, etc)
(8), al que se le pueden asociar fuerzas tangenciales que actan como elementos
de cizalladura (al provocar un estiramiento interno delos tejidos), y que inducen
lesiones en los planos profundos.
En 1930, los trabajos del fisilogo estadounidense Landis (9) permitieron
determinaren voluntarios sanos, que la presin capilar normal oscila entre valores
de 16mmHg, en el espacio venoso capilar, y 33 mmHg en el espacio arterial
capilar.
En 1985, Ek et al. (10), publicaron un trabajo en el que establecan, por error,
como cifra de oclusin capilar, la correspondiente al espacio arterial, cuando
realmente para evitar que el espacio capilar se ocluya son necesarias presiones
menores a las de oclusin en la zona ms dbil del mismo y no a la media
aritmtica de los valores de oclusin.
En cualquier caso, estas cifras hay que verlas con cierta cautela al haberse
obtenido de voluntarios sanos, y tal como puso de manifiesto el propio Landis(9),
se observaron grandes diferencias entre individuos.
A efectos prcticos podemos considerar los 20 mmHg como presin mxima de
referencia (presin de oclusin capilar). Los niveles de presin de contacto entre la
piel y una superficie de apoyo son muy superiores a las cifras de cierre capilar y
de acuerdo con algunos autores, a medida que nos acercamos a una prominencia
sea, se incrementan esos niveles de presin (10). En condiciones normales el
cuerpo humano est constantemente expuesto a presiones superiores a las de
cierre capilar, por lo que mediante cambios espontneos y automticos de
posicin, pone en marcha una reaccin de defensa fisiolgica natural llamada
hiperemia reactiva que fue referenciada ya en 1961 por Arthur Exton-Smith y
comprobada posteriormente en 1998 por Mary Bliss (11, 12).
Si se ejercen presiones superiores a estos 20 mmHg en un rea limitada y durante
un tiempo prolongado, se inicia un proceso de isquemia que impide la llegada de
oxgeno y nutrientes, originando una degeneracin de los tejidos por la respiracin
anaerobia, lo que provoca alteraciones a nivel de la membrana celular y la
liberacin de aminas vasoactivas. Si se prolonga, se ocasiona en ese territorio,
necrosis y muerte celular (13).
En la tabla 1 se presentan los cambios fisiopatolgicos y las manifestaciones
clnicas por las que pasa un paciente, desde que comienza la hiperemia reactiva,
como reaccin de defensa fisiolgica natural, hasta la muerte tisular.

Tabla 1
La hiperemia reactiva es un complejo conjunto de reacciones mediante las cuales
el organismo incrementa el flujo sanguneo en los tejidos que han sido privados de
oxgeno, con lo que permite cubrir sus necesidades de oxgeno y nutrientes.
Cuando una persona se mueve de forma autnoma o esre posicionada, mediante
cambios posturales o por las superficies dinmicas de apoyo, est poniendo en
marcha mecanismos para defenderse del efecto de la presin en los tejidos (15,
16).
El tipo y la duracin de la presin van a condicionar la aparicin de las lceras por
presin. Genricamente podemos afirmar que el factor tiempo y la presin son
inversamente proporcionales. Kosiak (17) fue el primer autor en cifrar las
presiones que se precisaban para desencadenar un fenmeno de isquemia. Una
discreta presin de 70 mmHg mantenida durante dos horas arrancaba ese
proceso, que de no revertirse, puede originar lesiones definitivas en apenas unas
pocas horas, expresado como una hiperemia que no palidece.
Los estudios de Lindgren et al. (18) muestran claramente cmo existen diferencias
en la perfusin del flujo sanguneo entre las reas de la piel de eritema que no
palidecen y la piel en buen estado. Los resultados tambin indican que el
enrojecimiento visible en zonas con eritema que no palidecen est relacionado con
la perfusin arterial alterada.
Aunque hasta hace poco tiempo no era bien conocido el efecto de las fuerzas de
cizalla sobre el proceso isqumico, los estudios de Manorama et al., (19, 20)
ponen claramente de manifiesto cmo stas provocan un descenso muy
importante del flujo sanguneo a nivel arterial y venoso, y tanto a nivel superficial
(20) como profundo (19). Especialmente importante, es el descenso del flujo
arterial profundo, donde, con el simple hecho de estar sometido a presin,
disminuye casi un 20% el flujo de los vasos, pero si se le suman las fuerzas de
cizalla, esta disminucin llega prcticamente hasta un 40% (19), con el
subsiguiente efecto lesivo para los tejidos irrigados por dichos vasos.
Junto a este efecto (anoxia e isquemia tisular), causado directamente por la
presin y/o cizalla, se aade el dao indirecto provocado por estas fuerzas al
dificultar la circulacin linftica y la eliminacin de sustancias de desecho de las
clulas y el espacio extracelular. Otros autores sugieren adems un tercer
elemento lesivo: la accin de los radicales libres en el contexto de las lesiones por
reperfusin (21, 22)
La lesin de los tejidos por reperfusin, puede entenderse como el efecto txico en
las clulas producido por un incremento de radicales libres de oxgeno, elementos
de gran toxicidad, que se forman en exceso durante los perodos de hiperemia
reactiva que siguen a periodos prolongados de anoxia celular. El estudio de
Cornelissen et al. (23), pone de manifiesto cmo estos radicales provocan que se
segreguen interleukinas (IL-1a, IL-1RA, e IL-8) que se pueden comportar como
marcadores bioqumicos prometedores para la evaluacin del riesgo de lceras
por presin, ya que son descargados al torrente sanguneo una hora despus de
la isquemia inicial y son detectables antes de la aparicin de daos en los tejidos
estructurales. As mismo, existen tambin investigaciones que muestran como
otros marcadores de dao muscular (h-FABP, CK, protena C reactiva, etc.)
podran comportarse como predictores de lesiones profundas (24).
TEMA 2. LCERAS POR PRESIN Y CIZALLA
lceras por presin y cizalla.
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Relacionadas con la Dependencia.
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2.4. Caractersticas clnicas de las lceras por presin, cizalla o la combinacin de
ambas
Durante mucho tiempo hemos asistido a un debate sobre si las lceras por presin
se generan de fuera hacia dentro o de dentro hacia fuera. Con el conocimiento
actual podemos decir que ambas situaciones son posibles y que van a estar
condicionadas por las fuerzas que las originen. Cuando el componente principal
sean las fuerzas de presin solas, sern lesiones que generalmente evolucionarn
de fuera hacia dentro, mientras que si se combinan las fuerzas de presin con las
de cizalla, hablaremos de lesiones que van de dentro hacia fuera por el dao
tisular profundo generado.
Garca-Fernndez et al. (7) en su modelo terico de desarrollo de las lceras por
presin y otras lesiones relacionadas con la dependencia, ponen de manifiesto
cmo las mismas no presentan una uniformidad clara en cuanto a su presentacin
sino que estn condicionadas por el sentido del factor etiolgico dominante: la
presin sola o combinada con las fuerzas de cizalla.
Cuando el componente principal es slo la presin, se presentan como lesiones
redondeadas u ovaladas situadas perpendicularmente sobre prominencias seas.
Tambin pueden producirse sobre tejidos blandos sometidos a presin externa por
distintos materiales o dispositivos clnicos usados con fines diagnsticos o
teraputicos (25) (p. ej., sonda nasogstrica, gafas nasales, catter urinario, etc.).
Algunos estudios recientes indican un aumento en la frecuencia de aparicin de
este tipo de lesiones entre pacientes hospitalizados (26, 27).

Pueden afectar a la piel o a membranas mucosas (oral, nasal, traqueal, urinarias,

etc.) y se caracterizan por presentar la forma del dispositivo clnico(generalmente
como eritema simple, en sus primeras fases, cuando la piel an est integra).

Por el contrario cuando las lesiones de presin se combinan con las fuerzas de
cizalla, las lesiones suelen presentarse con forma ms irregular (no tan
redondeada) y se caracterizan por la presencia de un doble eritema, (el segundo
ms oscuro y dentro del primero) y suelen estar desplazadas entre 30-45sobre la
perpendicular a las prominencias seas (7, 28
Los anlisis ecogrficos confirman estos datos (28), de manera que en las
primeras, hay una zona hipoecica (de lesin) situada en la zona ms superficial
(cercana a la piel) y perpendicular a la prominencia sea, mientras que en las
segundas aparecen dos zonas hipoecicas, una ms pequea superficial y otra
ms profunda y extensa (forma de cono o de iceberg) ya dems estn
desplazadas entre 30-45 dela prominencia sea. Estos signos son similares a los
identificados, mediante ecografa, por Aoi et al. (29) que detectan una estructura
en capas claras, lesiones hipoecoicas, fascia discontinuas y reas hipoecoicas
heterogneas como hallazgos representativos de las lesiones del tejido profundo
Adems, los tiempos de evolucin y cicatrizacin de las lesiones tambin suelen
ser distintos, siendo ms fciles de cicatrizar o revertir las lesiones por presin que
las originadas por presin+cizalla (28).
lceras por presin y cizalla.
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2.5. Clasificacin/Estadiaje/Categorizacin
El GNEAUPP propone clasificar laslceras por presin como:
Categora I: Eritema no blanqueable.
Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un rea localizada
generalmente sobre una prominencia sea (aunque tambin pueden aparecer
sobre tejidos blandos sometidos a presin externa por diferentes materiales o
dispositivos clnicos). El rea puede ser dolorosa, firme, suave, ms caliente o
ms fra en comparacin con los tejidos adyacentes, pudiendo presentar edema o
induracin (>15 mm de dimetro).
El enrojecimiento no blanqueable puede ser difcil de detectar en personas con
tonos de piel oscura, por lo que es necesario valorar los cambios de temperatura,
induracin y edema de los tejidos Su color puede diferir de la piel de los
alrededores.

Categora II: lcera de espesor parcial.

Prdida de espesor parcial de la dermis que se presenta como una lcera abierta
poco profunda con un lecho de la herida normalmente rojo-rosado y sin la
presencia de esfacelos.
En esta categora pueden darse confusiones con otras lesiones como las
relacionadas con la humedad o la friccin. La valoracin detallada de la lesin
permite diferenciarlas; la existencia de signos de maceracin orienta hacia
lesiones por humedad, mientras que la presencia de ampollas o flictenas orienta
hacia lesiones por friccin, aunque tambin pueden existir lesiones combinadas.
Esta categora no debera usarse para designar a lesiones por adhesivos,
excoriaciones o laceraciones cutneas.
Categora III: prdida total del grosor de la piel.
Prdida completa del tejido drmico. La grasa subcutnea puede ser visible, pero
los huesos, tendones o msculos no estn expuestos.
Puede presentar esfacelos y/o tejido necrtico (hmedo o seco), que no ocultal a
profundidad de la prdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y/o tunelizaciones.
La profundidad de la lcera por presin de categora III vara segn la localizacin
anatmica. En el puente de la nariz, la oreja, el occipital y el malolo, que no
tienen tejido subcutneo (adiposo), las lceras pueden ser poco profundas. En
contraste, las zonas de importante adiposidad pueden desarrollar lceras por
presin de Categora III extremadamente profundas. En cualquier caso el hueso,
el msculo o el tendn no son visibles o directamente palpables.

Categora IV: prdida total del espesor de los tejidos

Prdida total del espesor del tejido con hueso, tendn o msculo expuesto.
Pueden presentar esfacelos y/o tejido necrtico (hmedo o seco). A menudo
tambin presentan cavitaciones y/o tunelizaciones.
La profundidad de la lcera por presin de Categora IV tambin vara segn la
localizacin anatmica y el tejido subcutneo (adiposo) que sta contenga. Las
lceras de Categora IV pueden extenderse a msculo y/o estructuras de soporte
(por ejemplo, la fascia, tendn o cpsula de la articulacin) pudiendo darse con
bastante frecuencia una osteomielitis u ostetis. El hueso o msculo expuesto es
visible o directamente palpable

lceras por presin y cizalla.

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2.6. Localizaciones ms frecuentes
En funcin de la posicin corporal las zonas ms susceptibles de desarrollar UPP
son las siguientes (31):
Decbito supino: occipital, escpulas, codos, sacro, cxis, talones, dedos de pies.
Decbito lateral: pabelln auricular, acromion, costillas, trocnter, crestas ilacas,
cndilos (rodilla), tibias, malolos tibiales, dedos/lateral del pie.

Decbito prono: frente, pmulos, pabelln auricular, pechos, crestas, ilacas, pubis,
genitales (en los hombres), rodillas, y dedos de los pies

Sedestacin: Occipital, escpulas, codos, sacro y tuberosidades isquiticas,

subglteos, huecos poplteos y talones.

Sujecin mecnica y otros dispositivos: fosas nasales (con sondajes), pabelln

auricular (gafas nasales), meato urinario (con sondaje vesical), muecas y
tobillos(con sujeciones).
lceras por presin y cizalla.
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Con la colaboracin de la Fundacin Sergio Juan Jordn para la Investigacin y el
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