GASTROENTEROLOGA

CLNICA

Segunda edicin

2008
 Gastroenterologa
clnica
Federico Roesch Dietlen
Cirujano general. Profesor de Gastroenterologa y Director,
Instituto de Investigaciones, Universidad Veracruzana.
Acadmico de nmero, Academia Mexicana de Ciruga.
Miembro, Colegio Americano de Cirujanos.
Ex presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.

Jos Mara Remes Troche

Gastroenterlogo y endoscopista.
Profesor de Gastroenterologa e investigador adscrito
al Instituto de Investigaciones MdicoBiolgicas,
Universidad Veracruzana.
Investigador nacional nivel 1,
Sistema Nacional de Investigadores, Veracruz, Ver.

Antonio Ramos de la Medina

Cirujano gastroenterlogo.
Jefe de Enseanza, Hospital Regional,
Secretara de Salud, Veracruz, Ver. Candidato a investigador,
Sistema Nacional de Investigadores.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Segunda edicin, 2008

Editorial
Alfil
Gastroenterologa clnica
Todos los derechos reservados por:
E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978--968--7620--76--3

Segunda edicin, 2008

Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisin editorial:
Berenice Flores

Revisin tcnica:
Dra. Patricia Prez Escobedo,
Dr. Alfredo Meja Luna,
Dra. Anglica Camacho Hernndez

Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell

Dibujos:
Alejandro Rentera

Impreso por:
I n I d e a s P r i n t i n g G r o u p , S. A. de C. V.
Pitgoras 724, Col. Narvarte
03020 Mxico, D. F.
Agosto 2010

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informa-
cin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores

Dr. Juan Miguel Abdo Francis Dr. M. Arnoldo Barrera Maldonado

Gastroenterlogo y endoscopista. Jefe de la Unidad de Gastroenterlogo y endoscopista, Clnica del Parque. Ex
Gastroenterologa Mdica, Hospital General de la Se- presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa,
cretara de Salud. Profesor de Gastroenterologa, Chihuahua, Chih.
UNAM y Universidad Anhuac. Miembro numerario, Captulo 4
Academia Mexicana de Ciruga. Ex presidente, Asocia-
cin Mexicana de Endoscopia. Presidente, Sociedad In- Dr. Ral Bernal Reyes
teramericana de Endoscopia Digestiva. Presidente, Aso- Gastroenterlogo, endoscopista, Hospital General de
ciacin Mexicana de Gastroenterologa. Zona No. 1, IMSS, Pachuca, Hgo.
Captulo 14 Captulo 31
Dr. Francisco Javier Andrade Zrate Dr. Daniel Bernal Serrano
Residente de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias Facultad de Medicina, Instituto Tecnolgico de Estudios
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Superiores de Monterrey.
Captulo 43 Captulo 31
Dr. Federico Argelles Arias
Gastroenterlogo. Servicio de aparato digestivo, Hospi- Dr. Francisco Bosques Padilla
tal Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espaa. Gastroenterlogo e investigador. Profesor e investiga-
Captulo 29 dor, Hospital Universitario y Facultad de Medicina, Uni-
versidad Autnoma de Nuevo Len. Editor de la Revista
Dra. Ofelia Arias Arias de Gastroenterologa de Mxico.
Cirujana general. Coordinadora de Ciruga, Centro M- Captulo 20
dico ISSEMyM, Metepec. Edo. de Mxico.
Captulo 15 Dr. Alfonso Canales Kai
Dr. Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia Cirujano Coloproctlogo, Centro Mdico Nacional
Gastroenterlogo y endoscopista gastrointestinal, Hos- Adolfo Ruiz Cortines, IMSS, Veracruz, Ver.
pital ngeles del Pedregal. Profesor de Nosologa bsi- Captulos 26, 27, 28
ca, Facultad de Medicina, Universidad La Salle.
Dr. Ramn Carmona Snchez
Captulo 12
Gastroenterlogo, Hospital Universitario. Universidad
Dr. Julio Ballinas Bustamante Autnoma de San Luis Potos.
Cirujano general, Hospital de Marina. Profesor de Gas- Captulos 2, 52
troenterologa, Facultad de Medicina, Universidad Villa
Rica, Veracruz, Ver. Dr. Rafael Castaeda Seplveda
Captulo 47 Captulo 20

V
VI Gastroenterologa clnica
Dr. Ricardo Cern Castillo
Residente de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 43
Dra. Silvia Cid Jurez
Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana.
Captulos 19, 26, 27, 47
Dr. Carlos Chan Nez
Cirujano onclogo. Adscrito a la Divisin de Ciruga
General, Departamento de hgado y pncreas. Coordina-
dor quirrgico del Programa de Trasplante Heptico,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn.
Captulos 48, 51
Dra. Jacqueline Crdova
Laboratorio de hgado, pncreas y motilidad. Unidad de
investigacin, UNAM. Hospital General de la Secretara
de Salud.
Captulo 33
Dr. Enrique Coss Adame
Gastroenterlogo y hepatlogo. Adscrito al Departa-
mento de gastroenterologa, Instituto Nacional de Cien-
cias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 40
Dra. Aracely Cruz Palacios
Residente de la especialidad de Gastroenterologa, Hos-
pital General de Mxico, Secretara de Salud.
Captulo 41
Dr. Antonio de la Torre Bravo
Cirujano endoscopista. Director mdico, Hospital Me-
tropolitano. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Ex presidente, Asociacin Mexicana
de Endoscopia. Miembro numerario, Academia Mexi-
cana de Ciruga.
Captulo 7
Dr. Lorenzo de la Garza Villaseor
Cirujano angilogo. Jefe del Departamento de Ciruga
Vascular, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nu-
tricin Salvador Zubirn. Ex presidente, Asociacin
Mexicana de Ciruga General.
Captulo 24
Dra. Leticia Daz Caldelas
Gastroenterloga y endoscopista. Departamento de Gas-
troenterologa, Hospital de Especialidades del Centro
Mdico Nacional Adolfo Ruiz Cortines, IMSS.
(Colaboradores)
Miembro, Consejo Mexicano de Gastroenterologa, Ve-
racruz, Ver.
Captulo 34
Dr. Jos Luis Daz Salcedo
Cirujano coloproctlogo, Hospital de PEMEX. Profesor
de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Universi-
dad Veracruzana, Minatitln, Ver.
Captulos 26, 27
Dr. Andrs Duarte Rojo
Laboratorio de hgado, pncreas y motilidad. Unidad de
investigacin, UNAM. Hospital General de la Secretara
de Salud.
Captulo 50
Dr. Francisco Esquivel Ayanegui
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital General Dr.
Miguel Silva, Morelia. Mich.
Captulo 9
Dra. Josefa Mara Garca Montes
Gastroenterloga. Adscrita al Servicio de aparato diges-
tivo, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla,
Espaa.
Captulo 29
Dr. Octavio Gmez Escudero
Gastroenterlogo, Hospital de Beneficencia Espaola.
Profesor de Gastroenterologa, Universidad Autnoma
del Estado de Puebla.
Captulo 38
Dra. Elvira Gmez Gmez
Cirujana. Departamento de ciruga general, Centro M-
dico ISSEMyM, Metepec, Edo. de Mxico.
Captulo 15
Dr. Quintn Hctor Gonzlez Contreras
Cirujano de colon y recto. Jefe del Servicio de Colon y
Recto. Profesor titular, Residencia en coloproctologa,
UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutri-
cin Salvador Zubirn. Investigador Nacional, nivel
1, Sistema Nacional de Investigacin.
Captulo 25
Dra. Mara Sara Gonzlez Huezo
Gastroenterloga y Heratloga. Jefe de Departamento
de gastroenterologa, Centro Mdico ISSEMyN, Mete-
pec, Edo. de Mxico.
Captulos 35, 36, 37
Dra. Solange Heller Rouassant
Gastroenterloga Pediatra. Jefe del Servicio de Gastro-
enterologa y Nutricin, Hospital Infantil Federico G-
mez, Secretara de Salud.
Captulo 6

Dra. Anglica I. Hernndez Guerrero
Gastroenterloga y Endoscopista. Jefe del Servicio de
Endoscopia, Instituto Nacional de Cancerologa. Ex pre-
sidenta, Asociacin Mexicana de Endoscopia.
Captulo 3
Prof. Juan Manuel Herreras Gutirrez
Gastroenterlogo y endoscopista. Jefe del Servicio de
Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen Maca-
rena. Profesor titular de la especialidad de Gastroentero-
loga. Ex presidente, Sociedad Espaola de Patologa
Digestiva, Sevilla, Espaa.
Captulo 29
Dr. Francisco M. Huerta Iga
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital ngeles, To-
rren, Coah.
Captulo 5
Dr. Humberto Hurtado Andrade
Cirujano y gastroenterlogo, Hospital de Especialidades
del Centro Mdico 20 de Noviembre, ISSSTE. Acad-
mico de nmero y ex presidente, Academia Mexicana de
Ciruga. Ex presidente, Asociacin Mexicana de Gas-
troenterologa. Presidente, Consejo Mexicano de Gas-
troenterologa.
Captulo 23
Dra. Janett Sofa Jacobo Karam
Gastroenterloga endoscopista, Hospital General de la
Secretara de Salud. Profesora, Facultad de Medicina,
Universidad de Durango.
Captulo 30
Dr. Rodrigo Jasso Barranco
Cirujano, adscrito al Departamento de Ciruga General,
Centro Mdico ISSEMyM, Metepec, Edo. de Mxico.
Captulo 15
Dr. David Kershenobich Stalnikovitz
Laboratorio de hgado, pncreas y motilidad. Unidad de
Investigacin, UNAM. Hospital General de la Secretara
de Salud. Profesor, Facultad de Medicina, UNAM. Ex
presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Ex presidente, Consejo Mexicano de Gastroenterologa.
Captulo 33
Dr. Ral Luis Valle
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital General de
Zona No. 1. Demetrio Mayoral, IMSS. Profesor de
Gastroenterologa, Facultad de Medicina Benito Jurez,
Universidad de Oaxaca.
Captulo 42
Dr. Hctor Maldonado Garza
Captulo 20
Colaboradores VII
Dr. Eduardo Marn Lpez
Gastroenterlogo. Jefe del Departamento de Enseanza,
Hospital de Beneficencia Espaola. Miembro numera-
rio, Academia Nacional de Medicina. Ex presidente,
Asociacin Mexicana de Gastroenterologa, Puebla,
Pue.
Captulo 38
Dra. Nora Mara Marn Rentera
Instituto Nacional de Pediatra.
Captulo 38
Dr. Heriberto Medina Franco
Cirujano onclogo. Jefe del Departamento de Ciruga
Oncolgica, Divisin de ciruga, Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 8
Dr. Mario A. Medinilla
Cirujano general. Divisin de ciruga, Clnica de Ciruga
de Hgado e Hipertensin Portal, Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 46
Dr. Miguel ngel Mercado Daz
Cirujano gastroenterlogo. Director de Ciruga, Insti-
tuto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salva-
dor Zubirn. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Acadmico de nmero, Academia
Mexicana de Ciruga. Miembro, Colegio Americano de
Cirujanos
Captulos 43, 46
Dr. Ricardo Joaqun Mondragn Snchez
Investigador nacional nivel 1, Sistema Nacional de In-
vestigadores. Profesor de postgrado de ciruga, Univer-
sidad Autnoma del Estado de Mxico. Coordinador de
Ciruga, Centro Mdico ISSEMyM. Acadmico de n-
mero, Academia Mexicana de Ciruga. Miembro, Cole-
gio Americano de Cirujanos, Toluca, Edo. de Mxico.
Captulo 15
Dr. Aldo J. Montao Loza
Gastroenterlogo y hepatlogo. Adscrito al Departa-
mento de Gastroenterologa y Hepatologa, Instituto Na-
cional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubi-
rn.
Captulos 32, 39
Dr. Jos Manuel Moreno Berber
Residente de la especialidad de Coloproctologa, Insti-
tuto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salva-
dor Zubirn.
Captulo 25
VIII Gastroenterologa clnica
Dr. Daniel Murgua Domnguez
Gastroenterlogo endoscopista, Hospital General de
Mxico, Secretara de Salud. Profesor de Gastroentero-
loga, Universidad La Salle. Profesor titular de la espe-
cialidad de Gastroenterologa, UNAM.
Captulo 10
Dr. Jos Ramn Nogueira de Rojas
Gastroenterlogo, endoscopista. Adscrito al Departa-
mento de medicina interna y gastroenterologa y Jefe del
Departamento de Enseanza, Hospital General, Secreta-
ra de Salud. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Ex presidente, Consejo Mexicano de
Gastroenterologa, Irapuato, Gto.
Captulo 21
Dr. Hctor Orozco Zepeda
Cirujano gastroenterlogo. Ex director de Ciruga, Insti-
tuto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salva-
dor Zubirn. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Acadmico de nmero, Academia
Mexicana de Ciruga. Miembro, Colegio Americano de
Cirujanos.
Captulo 43
Dr. Mario Pelez Luna
Instructor of Medicine, Mayo College of Medicine. Pan-
creatology and Endoscopic Ultrasound Advance Fellow.
Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo
Clinic, Rochester, EUA.
Captulo 49
Dr. Jos Luis Prez Hernndez
Mdico internista y gastroenterlogo. Adscrito a la Uni-
dad de gastroenterologa mdica, Hospital General, Se-
cretara de Salud. Encargado del Servicio de Urgencias,
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX.
Profesor de Introduccin a la Clnica, Instituto Politc-
nico Nacional.
Captulo 14
Dr. Jorge Prez Manauta
Gastroenterlogo y endoscopista. Jefe del Departamen-
to de Gastroenterologa, Hospital Espaol. Profesor titu-
lar, Curso de especialidad de Gastroenterologa,
UNAM. Vicepresidente, Asociacin Mexicana de Gas-
troenterologa.
Captulo 22
Dr. Alfonso Gerardo Prez Morales
Cirujano general. Profesor y director, Facultad de Medi-
cina, Universidad Veracruzana. Ex presidente, Consejo
Mexicano de Ciruga General. Presidente, Asociacin
(Colaboradores)
Mexicana de Ciruga General. Miembro, Colegio Ame-
ricano de Cirujanos, Veracruz, Ver.
Captulo 28
Dr. Guillermo I. Prez Prez
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medi-
cina, Universidad de Nueva York. Nueva York, EUA.
Captulo 13
Dra. Cynthia Portal Celhay
Departamento de Microbiologa, Facultad de Medicina,
Universidad de Nueva York, Nueva York, EUA.
Captulo 13
Dr. Antonio Ramos de la Medina
Cirujano gastroenterlogo. Jefe de Enseanza, Hospital
Regional, Secretara de Salud, Veracruz, Ver.
Captulos 16, 44
Dr. Ricardo Raa Garibay
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital Espaol. Pro-
fesor de la especialidad de Gastroenterologa, UNAM.
Captulo 22
Dr. Jos Mara Remes Troche
Gastroenterlogo y endoscopista. Profesor de Gastroen-
terologa e investigador adscrito al Instituto de Investi-
gaciones Mdico--Biolgicas, Universidad Veracruza-
na. Investigador nacional nivel 1, Sistema Nacional de
Investigadores, Veracruz, Ver.
Captulos 10, 18, 19, 49
Dr. Juan Francisco Javier Rivera Ramos
Gastroenterlogo. Adscrito al Servicio de Gastroentero-
loga, Hospital General de Mxico, Secretara de Salud.
Miembro, Consejo Mexicano de Gastroenterologa. Se-
cretario, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 14
Dr. Guillermo Robles Daz
Gastroenterlogo e investigador. Unidad de Investiga-
cin, UNAM. Hospital General, Secretara de Salud.
Director, Clnica Lomas Altas. Ex presidente, Asocia-
cin Mexicana de Gastroenterologa. Ex presidente,
Consejo Mexicano de Gastroenterologa.
Captulo 50
Dr. Federico Roesch Dietlen
Cirujano general. Profesor de Gastroenterologa y direc-
tor, Instituto de Investigaciones, Universidad Veracru-
zana. Acadmico de nmero, Academia Mexicana de
Ciruga. Miembro, Colegio Americano de Cirujanos. Ex
presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 26, 27, 28, 47
MEI Laura Roesch Ramos
Maestra en Rehabilitacin Integral. Profesora, Facultad
de Odontologa, Universidad Veracruzana.
Captulo 1

Dra. Alethia Rubio Pea
Cirujana adscrita a la Divisin de ciruga general, Depar-
tamento de Ciruga de Hgado y Pncreas, Instituto Na-
cional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubi-
rn.
Captulos 48, 51
Dr. Victoriano Senz Flix
Cirujano general. Hospital Universitario Angel Lea-
o. Universidad Autnoma de Guadalajara. Ex presi-
dente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 45
Dr. Carlos Ral Senz Figueroa
Mdico intensivista, Hospital Universitario ngel Lea-
o. Universidad Autnoma de Guadalajara.
Captulo 45
Ana Lourdes Salvador Adriano
Facultad de Medicina Universidad La Salle.
Captulo 12
Dr. Juan Francisco Snchez vila
Gastroenterlogo adscrito al Departamento de Gastro-
enterologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn.
Captulos 35, 36, 37
Dr. Ricardo Santoyo Valenzuela
Gastroenterlogo y endoscopista. Profesor, Facultad de
Colaboradores IX
Medicina, Universidad de Guanajuato. Ex presidente,
Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 17
Dr. Jos Luis Tamayo de la Cuesta
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital General, Se-
cretara de Salud, Culiacn, Sin.
Captulo 11
Dr. Aldo Torre Delgadillo
Gastroenterlogo y hepatlogo. Adscrito al Departa-
mento de Gastroenterologa, Instituto Nacional de Cien-
cias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 40
Dr. Luis Federico Uscanga Domnguez
Gastroenterlogo. Adscrito al Departamento de Gas-
troenterologa y a la Clnica de pncreas y director de
enseanza, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn. Profesor de Gastroente-
rologa, Facultad de Medicina, Universidad La Salle. Ex
presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulos 18, 19, 49
Dra. Guadalupe Valencia Prez
Facultad de Medicina, Universidad de Durango.
Captulo 30
Dra. Luca Zatarain Bayliss
Cirujana. Adscrita a la Divisin de Ciruga General, Cl-
nica de hipertensin portal, Instituto Nacional de Cien-
cias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 48
X Gastroenterologa clnica (Colaboradores)
Contenido

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Juan Miguel Abdo Francis
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Federico Roesch Dietlen
Captulo 1. Patologa de la cavidad oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Laura Roesch Ramos
Captulo 2. Trastornos motores primarios del esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Ramn Carmona Snchez
Captulo 3. Ingestin de sustancias custicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Anglica I. Hernndez Guerrero
Captulo 4. Cuerpos extraos en el esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
M. Arnoldo Barrera Maldonado
Captulo 5. Enfermedad por reflujo gastroesofgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Francisco M. Huerta Iga
Captulo 6. Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Solange Heller Rouassant
Captulo 7. Esfago de Barrett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Antonio de la Torre Bravo
Captulo 8. Neoplasias benignas y malignas del esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Heriberto Medina Franco
Captulo 9. lcera gastroduodenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Francisco Esquivel Ayanegui
Captulo 10. Gastritis aguda y crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Daniel Murgua Domnguez, Jos Mara Remes Troche
Captulo 11. Dispepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Jos Luis Tamayo de la Cuesta
Captulo 12. Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia, Ana Lourdes Salvador Adriano
Captulo 13. Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Cynthia Portal Celhay, Guillermo I. Prez Prez
Captulo 14. Hemorragia del tubo digestivo alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Juan Miguel Abdo Francis, Jos Luis Prez Hernndez, Juan Francisco Javier Rivera Ramos

XI
XII Gastroenterologa clnica (Contenido)

Captulo 15. Cncer y linfoma gstrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Ricardo Joaqun Mondragn Snchez, Elvira Gmez Gmez, Ofelia Arias Arias,
Rodrigo Jasso Barranco
Captulo 16. Tumores estromales gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Antonio Ramos de la Medina
Captulo 17. Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Ricardo Santoyo Valenzuela
Captulo 18. Enfermedad celiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez
Captulo 19. Sndrome de absorcin intestinal deficiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez, Silvia Cid Jurez
Captulo 20. Enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Francisco Bosques Padilla, Rafael Castaeda Seplveda, Hctor Maldonado Garza
Captulo 21. Sndrome de intestino irritable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Jos Ramn Nogueira de Rojas
Captulo 22. Enfermedad diverticular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Jorge Prez Manauta, Ricardo Raa Garibay
Captulo 23. leo y obstruccin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Humberto Hurtado Andrade
Captulo 24. Isquemia intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Lorenzo de la Garza Villaseor
Captulo 25. Cncer de colon y recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Quintn Hctor Gonzlez Contreras, Jos Manuel Moreno Berber
Captulo 26. Hemorroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen, Jos Luis Daz Salcedo, Silvia Cid Jurez
Captulo 27. Fstulas y abscesos anorrectales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Jos Luis Daz Salcedo, Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen, Silvia Cid Jurez
Captulo 28. Prolapso rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Alfonso Gerardo Prez Morales, Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen
Captulo 29. Hemorragia digestiva baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Juan Manuel Herreras Gutirrez, Federico Argelles Arias, Josefa Mara Garca Montes
Captulo 30. Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Janett Sofa Jacobo Karam, Guadalupe Valencia Prez
Captulo 31. Hepatitis viral aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Ral Bernal Reyes, Daniel Bernal Serrano
Captulo 32. Hepatitis virales crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Aldo J. Montao Loza
Captulo 33. Alcohol e hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
David Kershenobich Stalnikovitz, Jacqueline Crdova
Captulo 34. Hepatopata por frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Leticia Daz Caldelas
Captulo 35. Hepatitis autoinmunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Mara Sara Gonzlez Huezo, Juan Francisco Snchez vila
Captulo 36. Colangitis esclerosante primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Mara Sara Gonzlez Huezo, Juan Francisco Snchez vila
Captulo 37. Cirrosis biliar primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Mara Sara Gonzlez Huezo, Juan Francisco Snchez vila
Captulo 38. Enfermedad heptica grasa no alcohlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Eduardo Marn Lpez, Nora Mara Marn Rentera, Octavio Gmez Escudero
 Contenido XIII

Captulo 39. Enfermedades metablicas del hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

Aldo J. Montao Loza
Captulo 40. Cirrosis heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Enrique Coss Adame, Aldo Torre Delgadillo
Captulo 41. Ascitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Aracely Cruz Palacios
Captulo 42. Encefalopata heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Ral Luis Valle
Captulo 43. Hipertensin portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Hctor Orozco Zepeda, Miguel ngel Mercado Daz, Ricardo Cern Castillo,
Francisco Javier Andrade Zrate
Captulo 44. Enfermedades infecciosas del hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Antonio Ramos de la Medina
Captulo 45. Amebiasis heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Victoriano Senz Flix, Carlos Ral Senz Figueroa
Captulo 46. Neoplasias benignas y malignas del hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
Miguel ngel Mercado Daz, Mario A. Medinilla
Captulo 47. Enfermedad litisica vesicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Federico Roesch Dietlen, Julio Ballinas Bustamante, Silvia Cid Jurez
Captulo 48. Neoplasias de las vas biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
Carlos Chan Nez, Alethia Rubio Pea, Luca Zatarain Bayliss
Captulo 49. Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Mario Pelez Luna, Luis Federico Uscanga Domnguez, Jos Mara Remes Troche
Captulo 50. Pancreatitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Guillermo Robles Daz, Andrs Duarte Rojo
Captulo 51. Neoplasias del pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
Carlos Chan Nez, Alethia Rubio Pea
Captulo 52. Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
Ramn Carmona Snchez
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
XIV Gastroenterologa clnica (Contenido)
Prefacio
Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Presidente
Asociacin Mexicana de Gastroenterologa
Gastroenterologa clnica es una obra que responde a la
necesidad de llevar el conocimiento de la especialidad a
todas las personas que quieran asomarse a la compleji-
dad de la misma. Escribir un prefacio conlleva no slo
el honor de iniciar una obra literaria de la ndole que sea,
sino tambin el compromiso de inducir a la lectura del
texto completo, conocer los detalles que la obra en s en-
cierra y la responsabilidad de saber que quien la escribe
tiene la calidad moral necesaria para avalarla por s
mismo y una solidez acadmica que constituye una
garanta.
El Dr. Federico Roesch Dietlen, reconocido maestro
de la Universidad Veracruzana y Director del Instituto de
Investigaciones Mdico Biolgicas, ha tenido la capaci-
dad de conjuntar personalidades de reconocido prestigio
acadmico para crear la segunda edicin de una espln-
dida idea cientfica y convertirla en realidad, logrando en
quien tenga oportunidad de leerla modificar el proceso
del conocimiento de la medicina, lo cual repercute en la
mejor atencin de los pacientes, que son la razn del
XV
ejercicio de la profesin del mdico.
La finalidad de Gastroenterologa clnica es la de pro-
porcionar a los estudiantes de medicina, residentes,
mdicos generales y especialistas las bases funcionales
del diagnstico y tratamiento de las principales patolo-
gas digestivas, para lograr un balance integral de los
aspectos principales de estas enfermedades.
El trabajo, el tiempo y el esfuerzo invertidos en pos de
la excelencia acadmica de 70 distinguidos gastroente-
rlogos, cirujanos y endoscopistas de Mxico y del ex-
tranjero logran a travs de 52 captulos llevar al lector a
un viaje por los tpicos ms importantes de la gastroen-
terologa a travs de un abordaje prctico y actual.
La alegra de presentar una nueva edicin de un libro
de texto de medicina para el acervo de consulta de los
mdicos mexicanos me congratula no slo por la calidad
de la obra, sino tambin por la trayectoria acadmica y
docente de su autor, el Dr. Federico Roesch Dietlen, con
quien, adems, me unen lazos de amistad.
XVI Prcticas de histologa (Colaboradores)
Introduccin
Dr. Federico Roesch Dietlen
En las ltimas tres dcadas el ser humano ha sido testigo
de los enormes avances cientficos y tecnolgicos que
han transformado nuestro universo. La expansin del co-
nocimiento ha repercutido en todos los mbitos del sa-
ber, pero en especial ha sacudido a la medicina con des-
cubrimientos e innovaciones que han alcanzado niveles
jams sospechados. La gastroenterologa no ha sido la
excepcin, ya que en ella se han realizado importantes
descubrimientos en la etiologa y patogenia de diversas
enfermedades; las revolucionarias innovaciones han so-
fisticado los estudios de laboratorio e imagen, para per-
miten una mayor eficacia y sensibilidad en su diagns-
tico; y las novedosas tcnicas quirrgicas, como la
ciruga endoscpica y los trasplantes, y el descubrimien-
to de potentes frmacos para diversas enfermedades han
permitido elevar la esperanza y calidad de vida de la po-
blacin mexicana.
Esta impresionante expansin de avances cientficos
y tecnolgicos se ha visto reflejada en la publicacin
cada vez mayor de artculos de divulgacin mdica o en
libros de texto, as como su presentacin en diversos
foros acadmicos a los cuales es difcil tener acceso, de-
bido a la limitacin del tiempo y, en ocasiones, de recur-
sos para poder mantener al da nuestra prctica mdica
actualizada.
Estos hechos incitaron a concebir la idea de editar un
libro de Gastroenterologa clnica que analice los pade-
cimientos que afectan con ms frecuencia al aparato di-
gestivo, presentados de manera sencilla, didctica y ac-
tualizada, para que sirva de referencia a los estudiantes,
sea de utilidad para el mdico en su prctica diaria o se
XVII
convierta en el libro de referencia para los estudiantes de
diferentes especialidades. As naci la primera edicin
de esta obra en 1999, la cual fue editada por nuestro que-
rido amigo el Dr. Jorge Aldrete, que se difundi en todo
el territorio nacional y en diversos pases de habla hispa-
na del continente americano, por lo que hubo la necesi-
dad de reimprimirla en dos ocasiones.
En el ao 2000, la Asociacin Mexicana de Gastroen-
terologa convoc en la ciudad de Pachuca, Hidalgo, a
los representantes de la Academia Nacional de Medici-
na, de la Academia Mexicana de Ciruga, del Consejo
Mexicano de Gastroenterologa, de la Asociacin Mexi-
cana de Facultades y Escuelas de Medicina y a 26 gas-
troenterlogos, profesores de la materia y representantes
de las diversas Facultades de Medicina de Mxico, con
la finalidad de realizar un anlisis crtico de los progra-
mas acadmicos de la ctedra de gastroenterologa del
pas que propusiera un Plan y Programa de Estudios Uni-
ficado, as como un libro de texto que sirviera de gua
para la enseanza de la gastroenterologa en el pregrado.
Para la realizacin de esta obra se convoc la partici-
pacin de 72 distinguidos especialistas, profesores de
gastroenterologa y algunos invitados extranjeros, que
adems de ser profesionales de reconocido prestigio, han
demostrado un especial inters en la divulgacin cient-
fica, y colaboraron con creces en la realizacin de esta
magnifica obra que hoy les presentamos.
Para ellos es nuestro ms sincero reconocimiento y
agradecimiento por su valiosa aportacin, sin la cual no
hubiera sido posible la edicin de este libro de Gastroen-
terologa clnica.
XVIII Prcticas de histologa (Colaboradores)

Patologa de la cavidad oral
Laura Roesch Ramos
INTRODUCCIN
La cavidad oral es un sitio en el cual pueden manifes-
tarse muchas enfermedades que la afectan localmente o
que pueden ser el reflejo de enfermedades sistmicas.
Integrar un captulo de enfermedades locales o sist-
micas que afecten la cavidad bucal en un tratado de gas-
troenterologa es de gran importancia, ya que el aparato
digestivo comienza en la cavidad bucal y el gastroente-
rlogo muchas ocasiones es consultado por pacientes
con manifestaciones orales que se deben conocer para
establecer un diagnstico y, por ende, un plan teraputi-
co adecuado.
Hablar de toda la patologa de la cavidad oral sera
tanto como elaborar un tratado especial bucal, por lo
que este captulo se limitar a describir las afecciones
que se consideran las ms importantes para el ejercicio
profesional del gastroenterlogo. Ellas son:
S Gingivitis.
S Estomatitis.
S Tumores benignos y malignos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
GINGIVITIS
Se define como el proceso inflamatorio del tejido de
proteccin de la cavidad bucal (la enca) debido a diver-
sos factores de origen local o producidos por enferme-
dades sistmicas. La gingivitis es una enfermedad que
1
Captulo 1
puede desarrollar cerca de 80% de la poblacin mundial
adulta en alguna poca de su vida, sobre todo por los
malos hbitos de higiene que permiten la sobrepobla-
cin bacteriana que se aloja entre los dientes y las en-
cas, causando inflamacin y sangrado de la mucosa,
que si no es tratada a tiempo llega a convertirse en una
periodontitis, lo cual lleva a la destruccin de todo el te-
jido de soporte dentario y puede terminar en la prdida
de los rganos dentarios.
La mayora de las veces la gingivitis es reversible si
se trata a tiempo. Existen algunas enfermedades sist-
micas que afectan la respuesta inmunitaria del organis-
mo, as como el empleo de frmacos, que atienden la en-
fermedad en forma adecuada.
Etiologa
Hbitos higinicos deficientes
La falta de higiene bucal y la inadecuada tcnica de
cepillado de los dientes son la causa ms comn de la
gingivitis, debido a que permiten la acumulacin de la
placa dentobacteriana, la cual crece continuamente si no
es retirada. La microbiota bucal es una de las ms com-
plejas del cuerpo y abarca ms de 500 especies, de las
cuales 30 se consideran periodontopticas. Los depsi-
tos de placa ocurren generalmente en el tercio gingival
de los dientes y tambin pueden crecer sobre otras su-
perficies duras en la boca: restauraciones, coronas, ban-
das ortodnticas, implantes dentales o dentaduras artifi-
ciales.
La mejor manera de prevenir la gingivitis es a travs
de una buena higiene con dentfricos y auxiliares de hi-
2 Gastroenterologa clnica
giene (hilo dental y enjuagues bucales), adems de una
tcnica de cepillado adecuada e higiene por parte del pro-
fesionista (profilaxis) cada 6 o al menos cada 12 meses:
1. Enfermedad por placa dental:
S Gingivitis asociada nicamente con placa:
S Sin otros factores locales contribuyentes.
S Con otros factores locales contribuyentes.
2. Enfermedades gingivales modificadas por facto-
res sistmicos:
a. Asociadas con el sistema endocrino:
S En la pubertad.
S En el ciclo menstrual.
S En el embarazo:
S Gingivitis.
S Granuloma pigeno.
S Gingivitis en diabetes mellitus.
b. Asociadas con discrasias sanguneas:
S Gingivitis en la leucemia.
S Otras.
3. Enfermedades gingivales influidas por medica-
cin:
a. Influidas por drogas:
S Agrandamientos gingivales inducidos por
drogas.
S Gingivitis influida por drogas.
b. Influida por anticonceptivos.
c. Otros.
4. Enfermedades gingivales modificadas por malnu-
tricin:
a. Gingivitis por deficiencia de cido ascrbico.
b. Otros.
Factores de riesgo
Consumo de tabaco
Cualquier forma de consumo de tabaco (cigarros, puros,
pipas o tabaco mascado) promueve el crecimiento de
bacterias y deprime el sistema inmunitario, haciendo
ms vulnerable la mucosa oral a las infecciones, adems
de que el paciente puede tener malos hbitos de higiene.
Inmunodepresin
La existencia de enfermedades adquiridas, como el vi-
rus de inmunodeficiencia humana, el empleo de agentes
inmunomoduladores necesarios para evitar los recha-
zos de trasplantes y el empleo de radiacin para el con-
trol de enfermedades neoplsicas o algunos frmacos
(Captulo 1)
Cuadro 1--1. Clasificacin de las gingivtis
propuesta por la Academia Americana de
Periodontologa
Gingivitis por placa dental
La placa dentobacteriana consiste principalmente en una
matriz orgnica y una inorgnica, adems de microor-
ganismos proliferantes, junto con un pequeo nmero
de clulas epiteliales, leucocitos y macrfagos en una
matriz intercelular adherente. Las bacterias forman de
70 a 80% de la placa. La porcin no bacteriana dentro
de la placa se denomina matriz interbacteriana y com-
prende de 20 a 30% del volumen de la placa
La porcin orgnica de dicha matriz est constituida por
30% de un complejo protenico polisacrido, 30% de
protenas y 15% de lpidos. El carbohidrato presente en
mayor cantidad en la matriz de la placa supragingival
es el dextrn polisacrido. Los principales componen-
tes inorgnicos de la matriz de la placa supragingival
son el calcio y el fsforo; tambin hay pequeas canti-
dades de magnesio, potasio y sodio. El total del conte-
nido inorgnico es poco en la placa inicial y su mayor
aumento ocurre cuando la placa se transforma en cl-
culo
Una vez que el crecimiento de sarro progresa hay cam-
bios inflamatorios que modifican las relaciones anat-
micas del margen gingival y la superficie dentaria, dan-
do como resultado un nuevo ambiente ecolgico que
da lugar a la formacin de la bolsa periodontal, lo cual
convierte a la enfermedad en periodontitis, donde el
sarro desplaza al hueso alveolar y ocupa su lugar en-
durecindose e impidiendo que el trtaro pueda ser
removido por el cepillado dental
Agentes infecciosos
Las infecciones virales pueden dar lugar a una gingivitis
aguda causada por el virus del herpes, que produce
eritema de la mucosa con presencia de pequeas le-
siones blanquecinas o amarillentas con edema y suma-
mente dolorosas. En general tienen una duracin de
dos semanas y en su manejo deben extremarse los
cuidados y el aseo de la cavidad, y aplicar anestsicos
locales para disminuir la intensidad del dolor
Cambios hormonales
Los cambios hormonales que suceden durante el emba-
razo y la falta de higiene despus de las nuseas ma-
tutinas pueden producir edema e hiperplasia de la mu-
cosa oral, llegando a desarrollar en ocasiones seudotu-
mores, que son bastante molestos y pueden interferir
con una alimentacin adecuada. Es necesario incre-
mentar las medidas de limpieza, aunque en ocasiones
puede llegar a requerirse la exresis del tejido hipertro-
fiado
En la mujer posmenopusica suele haber gingivitis por
descamacin con retraccin de la enca y exposicin
de las estructuras del cuello y las terminaciones nervio-
sas, adems de hipersensibilidad con los alimentos o
los cambios de temperatura. Debe emplearse siempre
reemplazo hormonal y en algunos casos se recomien-
da el empleo de pomadas de esteroides aplicadas lo-
calmente
 Patologa de la cavidad oral 3

Cuadro 1--1. Clasificacin de las gingivtis

propuesta por la Academia Americana de
Periodontologa (continuacin)
Infecciones por hongos
Los hongos se encuentran en pequeas cantidades en la
cavidad oral, pero por el empleo de antimicrobianos por
tiempo prolongado o en pacientes inmunodeprimidos,
pueden incrementar su nmero y causar infeccin; el
agente ms comn es la Candida albicans, que se pre-
senta en forma de placas blanquecinas superficiales,
produciendo eritema del resto de la mucosa con san-
grado fcil. Se maneja habitualmente con el empleo de
antimicticos en forma de soluciones bucales o en for-
ma sistmica, como la nistatina y el ketokonazol o sus
derivados
Diabetes mellitus Figura 1--1. Gingivitis.
La enfermedad causa un descontrol metablico de la glu-
cemia y afecta la microcirculacin de las mucosas, en
especial de las encas, lo cual trae como consecuencia existencia Conforme avanza, aparece enrojecimiento
un dficit en la oxigenacin tisular y una menor resis- en la enca, as como aumento de volumen y molestias,
tencia a la contaminacin de los tejidos y, por ende, a sobre todo relacionadas con traumatismos provocados
la infeccin secundaria. Se han observado alteraciones
al realizarse el cepillado de los dientes, con la mastica-
en la mucosa oral en 35% de los pacientes que presen-
tan la enfermedad cin de los alimentos o con los cambios de temperatura
Empleo de frmacos de los mismos.
Algunos frmacos pueden producir inflamacin de los Durante la exploracin se observa una enca edema-
tejidos de la mucosa gingival; los ms conocidos son: tosa con cambios en su coloracin y sangrado durante
fenitonas, ciclosporina, algunos hipotensores, anticon- el sondeo (figura 1--1).
ceptivos, bismuto y los metales pesados. Cuando se
presenta debe suspenderse el frmaco empleado y
hacer una limpieza cuidadosa para evitar llegar a la
Diagnstico
necesidad de efectuar una escisin de tejido gingival
Deficiencia vitamnica
La deficiencia de diversos elementos en la dieta puede El diagnstico de esta afeccin es bastante sencillo y
dar lugar a la gingivitis: deficiencia de vitamina C, que suele realizarse despus de una exploracin minuciosa
produce escorbuto; la deficiencia de niacina, que se de la cavidad oral, ya que es visible clnicamente, me-
acompaa de pelagra y la deficiencia de vitamina A, diante la revisin del grado de movilidad de los dientes
que ayuda al mantenimiento de la integridad del tejido y a travs del sondeo periodontal; sin embargo, si se sos-
conectivo. Asimismo, la deplecin de calcio puede con-
dicionar problemas en el soporte seo de los dientes.
pecha la existencia de alguna enfermedad mayor, debe
En estos casos se recomienda su administracin por efectuarse una biopsia de la lesin, que suele confirmar
va oral, adicionando un antioxidante que puede ayudar el diagnstico. Adems deben realizarse estudios radio-
a prevenir el dao producido por los radicales libres, el grficos periapical y panormico para valorar integral-
cual es reversible en la mayora de los casos mente el estado de las estructuras dentarias y seas,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

dependiendo de lo avanzado del padecimiento.

para el control de enfermedades cronicodegenerativas

causan inflamacin de la mucosa gingival, la cual, si no
es manejada adecuadamente, puede evolucionar hasta
desarrollar una enfermedad periodontal.
Cuadro clnico
En las etapas tempranas la gingivitis suele ser asintom-
tica y por ello muchos pacientes no se dan cuenta de su
Tratamiento
El primer paso es la limpieza de los dientes por parte de
un profesionista, lo cual suele ser bastante molesto para
el paciente, debido a la inflamacin gingival y al sangra-
do. La profilaxis tiene el objeto de remover la placa y el
sarro acumulado. Esta enfermedad suele mejorar consi-
derablemente las caractersticas clnicas de la enca.
Despus se recomienda la limpieza cuidadosa y ruti-
naria con el cepillo y dentfrico adecuados, y en ocasio-
4 Gastroenterologa clnica
nes se sugiere el empleo de lavados o enjuagues con an-
tispticos tpicos y corhexidina.
Si existe un proceso infeccioso agregado, se indica la
administracin de un antimicrobiano de amplio espec-
tro, como la clindamicina o la eritromicina. En ocasio-
nes se requiere el empleo de analgsicos tpicos para
disminuir las molestias.
Con estas medidas suelen remitir 80% de las gingivi-
tis; sin embargo, cuando existen deficiencias nutricio-
nales o un aporte inadecuado de vitaminas, deben corre-
girse los malos hbitos alimentarios y suministrarse
suplementos vitamnicos y antioxidantes.
En el caso de una enfermedad sistmica debe estable-
cerse un manejo adecuado de la misma, tal como se
mencion al hablar de las diferentes etiologas o facto-
res de riesgo, ya que una vez corregidas la gingivitis me-
jorar considerablemente.
ESTOMATITIS
Es la inflamacin de las membranas mucosas de la boca,
muy frecuente en la prctica clnica, como resultado de
una multitud de agentes etiolgicos que se clasifican en
primarios, como resultado de factores locales, o en
secundarios a enfermedades sistmicas (cuadro 1--2).
La forma ms frecuente es la estomatitis aftosa reci-
divante (EAR), caracterizada por la aparicin de lceras
de distinto tamao (cuya denominacin comn es af-
tas), nmero y localizacin que cursan en forma de bro-
tes, y cuya evolucin es crnica y en la mayora de los
casos autolimitada.
Los estudios epidemiolgicos reportan una alta inci-
dencia de esta afeccin, cuya cifra oscila entre 5 y 25%
Cuadro 1--2. Causas primarias y secundarias de la estomatitis
En este grupo estn involucrados los factores causales ex-
genos o ambientales; entre los cuales se distinguen tres
tipos:
a. Tipo mecnico: trauma por prtesis, cepillado enrgico,
alimentos muy fros o muy calientes y mordeduras de
las mejillas autoinducidas
b. Tipo qumico: quemaduras por medicamentos (ASA),
productos de terapia dental y aplicacin de custicos
c. Tipo biolgico: infecciones bacterianas (Staphylococcus
mutans),), virales (herpes
( p simple)
p ) y micticas ((candidia-
sis)
(Captulo 1)
de la poblacin general; predomina en las mujeres y la
poca de la vida ms frecuente oscila entre los 10 y los
40 aos; tambin se ha reportado que tiene una mayor
frecuencia en las clases socioeconmicas medianas o
altas. A pesar de las numerosas investigaciones se des-
conoce su etiologa. Se ha establecido una serie de fac-
tores a los cuales se asocia la enfermedad:
Factores predisponentes
Predisposicin gentica
No se ha podido definir un modo preciso de su transmi-
sin, ya que esta enfermedad se ha encontrado en 100%
de los gemelos univitelinos; sin embargo, no es posible
identificar a los individuos susceptibles a travs de un
marcador especfico. Los pacientes con historial fami-
liar de EAR desarrollan aftas de mayor gravedad en eta-
pas ms tempranas.
Alergenos alimentarios
Muchos pacientes refieren la aparicin de lceras con
ciertos alimentos (nueces, frutas, verduras), pero la de-
mostracin cientfica de este hecho es complicada, de-
bido a la diversidad de alimentos, as como a la gran va-
riedad de manifestaciones clnicas y a la naturaleza
subjetiva del paciente.
Estrs
Se considera uno de los factores precipitantes ms fre-
cuentes, asociado con ansiedad, nerviosismo o depre-
sin. Sin lugar a dudas, el estrs no es un factor causal.
Generalmente son de etiologa endgena y estn presentes
siempre que exista una enfermedad sistmica o debilitante
en el organismo, como:
a. Discrasias sanguneas
b. Linfomas y neoplasias
c. Diabetes mellitus y enfermedades vesiculoampollosas
(pnfigo)
d. Reacciones adversas a frmacos antineoplsicos o
inmunosupresores
e. Carenciales (dficit de cido flico o vitamina B12)
f. Inmunodeficiencias primarias y secundarias

Figura 1--2. Irritacin de la mucosa bucal.
Irritacin de la mucosa oral
Toda irritacin de la mucosa producida por traumas me-
nores, como manipulaciones dentales, prtesis, hbitos
de higiene anmalos, mordeduras, ciruga intraoral,
etc., producen lesiones en la mucosa y la inflamacin
crnica de la misma desencadena la formacin de lce-
ras no slo en el sitio del mismo, sino en otras zonas de
la mucosa (figura 1--2).
Tabaquismo
Todos los sujetos que tienen el hbito de consumir ta-
baco tienen una queratinizacin local de la mucosa oral
que protege contra la aparicin de aftas, ya que en ellos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
se produce una capa crnea y es rara la aparicin de le-
siones en una mucosa queratinizada. Cuando cesa el ta-
baquismo desaparece la queratinizacin y entonces se
puede desencadenar la presencia de lesiones mucosas
durante varios meses.
Productos qumicos
Algunos dentfricos y enjuagues bucales, como el laurel
sulfatosdico, as como algunos frmacos, como el cap-
topril, la tiroxina, el flubiprofeno y el nicorandil, desen-
cadenan la aparicin de lesiones mucosas.
Patologa de la cavidad oral 5
Agentes microbianos
En la mayora de las enfermedades de la mucosa bucal
estn implicados diversos microorganismos, lo cual in-
dica que la EAR puede ser originada por la presencia de
bacterias, virus y hongos, entre otros.
Los virus son los agentes infecciosos ms estudiados,
porque con mayor frecuencia originan y desencadenan
respuestas inmunitarias exageradas, que conllevan un
desequilibrio entre los mecanismos de defensa y la res-
puesta inflamatoria en la cavidad bucal, y provocan la
aparicin de lceras. Los ms estudiados son el herpes
simple, la varicela--zoster, los citomegalovirus, el cox-
sackie, el bacilo de Epstein--Barr y el virus de inmuno-
deficiencia humana. Todos son capaces de daar la
mucosa oral al ser reactivados por el estado de inmuno-
desregulacin presente en los pacientes, como se ha
descrito en las personas infectadas por el virus varicela--
zoster y los citomegalovirus.
Las infecciones bacterianas constituyen el segundo
grupo ms frecuentemente implicado en la etiopatoge-
nia de las aftas bucales. Entre ellas destacan la presencia
del Staphylococcus mutans u oral, Treponema pallidum
(sfilis), Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), Mycobac-
terium tuberculosis y bacterias gramnegativas anaer-
bicas (bacteroides). Se reporta que la presencia de estas
bacterias generalmente indica un estado de inmunodefi-
ciencia primaria o secundaria que altera los mecanis-
mos de defensa, facilita la proliferacin bacteriana y al-
tera la microflora normal de la cavidad bucal.
Las infecciones micticas ocupan en la actualidad
una funcin destacada en la gnesis de la EAR, sobre
todo en los pacientes inmunodeprimidos. Dentro de las
principales infecciones se reportan la candidiasis (Can-
dida albicans), las producidas por Criptococcus, la his-
toplasmosis, el Aspergillus y la micormicosis. Existen
diversas enfermedades sistmicas cuyos signos clnicos
incluyen la aparicin de aftas orales.
Enfermedades sistmicas asociadas
La EAR se asocia adems con un grupo importante de
enfermedades sistmicas, que son parte de las manifes-
taciones de la enfermedad de fondo, entre las cuales
estn:
Sndrome de Behet
Se relaciona con las enfermedades autoinmunitarias, y
cursa con aparicin de ulceraciones mucosas hasta en
90% de los casos. Esta enfermedad cursa con la presen-
6 Gastroenterologa clnica (Captulo 1)

cia de ulceraciones genitales recurrentes, conjuntivitis,

uvetis o iritis, eritema nodoso o foliculitis, manifesta-
ciones de poliartritis, vasculitis y manifestaciones car-
diovasculares, y afeccin del sistema nervioso central.
En la cavidad oral suelen presentarse en forma recidi-
vante lceras mayores hasta en 37% de los casos.

Alteraciones hematolgicas

El dficit de hierro, cido flico y vitamina B12 se asocia

con la aparicin de aftas orales y la administracin de
un suplemento mejora las lesiones.

Dficit vitamnico

En padecimientos depauperantes con dficit de vitami-

na B1, B6 y B12 suelen aparecer tambin lceras orales.
Figura 1--3. Sarcoma de Kaposi en la boca.

Dficit de zinc

Este elemento es indispensable para el mantenimiento Sndrome de inmunodeficiencia

de la integridad de las uniones celulares en el epitelio de adquirida o SIDA
las mucosas, pues favorece la rpida cicatrizacin de las
mismas, por lo que en casos de EAR su administracin Se han descrito diversos tipos de lesiones bucales en pa-
es muy beneficiosa. cientes con VIH, las cuales son ms severas y persisten-
tes, y se presentan en el resto de la mucosa del tracto gas-
trointestinal. Pueden asociarse con otro tipo de lesiones
Enfermedad inflamatoria intestinal en la cavidad oral, como la presencia de placas blanque-
cinas de Candida albicans o con sarcoma de Kaposi
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crnica (figuras 1--3 y 1--4).
inespecfica se acompaan de la presencia de lceras
orales.
Esta afeccin cursa con alteraciones demostrables en
la respuesta inmunitaria y su manejo con inmunomodu-
ladores suele cicatrizar las lceras.

Sndrome de Reiter

Se caracteriza por la trada de uretritis no gonoccica,

artritis y conjuntivitis, y cursa en 10% de los pacientes
con lceras orales.

Sndrome de Sweet

Se le llama tambin dermatosis neutroflica y se carac-

teriza por fiebre, lesiones de la piel y ulceraciones orales
con aumento en la cifra de neutrfilos circulantes. His-
tolgicamente surge con la presencia de un denso infil-
trado de polimorfonucleares en la dermis. Se asocia con
enfermedad inflamatoria intestinal y con enfermedades
hematolgicas malignas. Figura 1--4. Sarcoma de Kaposi en el paladar.

Fisiopatologa
Se considera que en la mayora de los casos la EAR
cursa con una alteracin en el sistema inmunitario ca-
racterizada por una respuesta inflamatoria exagerada y
mantenida, que favorece la formacin de aftas bucales.
Desde 1995 diversos autores sugirieron que la enferme-
dad se iniciaba por un desorden de las clulas T y B del
sistema inmunitario, as como de los factores de defensa
no especficos, que conllevan a un incremento del con-
tenido y a la virulencia de la microflora bucal, lo que a
su vez estimula la sensibilidad bacteriana del organismo
de los pacientes con EAR. Una vez estimulado el siste-
ma inmunitario por los factores etiolgicos y precipi-
tantes, las clulas inmunocompetentes que participan
en la respuesta inflamatoria se activan y comienzan a li-
berar inmunoglobulinas y sustancias qumicas que ac-
tan como mediadores de la inflamacin (citocinas,
componentes del sistema del complemento y radicales
libres).
Los pacientes con EAR tienen aumentadas las con-
centraciones de IgA, IgG, IgD e IgE, aunque en un estu-
dio realizado en Espaa por Vicente y col. se determina-
ron los niveles de subclase de IgG2 y los de IgA en 34
pacientes con EAR, los cuales se compararon con un
grupo de sujetos normales y se observ que los pacien-
tes con EAR presentaron niveles significativamente ba-
jos de las subclases IgG2 con respecto del grupo con-
trol; esto demuestra que los niveles bajos de la subclase
IgG2 desempean un papel importante en la gnesis de
la EAR, mientras que los niveles de IgA presentan cam-
bios en su concentracin srica, segn el grado de acti-
vidad de la enfermedad. Debido a esto se ha postulado
tambin que podra existir un dficit en la produccin de
anticuerpos frente a antgenos bacterianos de la mucosa.
Se ha sugerido, adems, la posibilidad de reactividad
cruzada entre los antgenos bacterianos y los antgenos
de la mucosa oral, de modo que los anticuerpos produci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dos podran resultar citotxicos para la propia mucosa
bucal.
Finalmente, se seala que existe una alteracin local
en las subpoblaciones de linfocitos T con un aumento de
las clulas inductoras facilitadoras frente a las supreso-
ras. Dentro de las sustancias qumicas que actan como
mediadores de la inflamacin se encuentran las citoci-
nas (interleucinas lL), que son protenas con funciones
inmunomoduladoras (IL--2, IL--4, IL--10 e interfern B)
y proinflamatorias (IL--1, IL--6, IL--8, interfern d y fac-
tor de necrosis tumoral B y C). Por ello, en la EAR, al ser
una enfermedad ulcerativa de la boca, los niveles de ci-
tocinas proinflamatorias, especialmente IL--1, IL--6 y
Patologa de la cavidad oral 7
factor de necrosis tumoral, se encuentran elevados, por
lo que se consideran fuertes marcadores del proceso in-
flamatorio.
Por otro lado, se seala que los niveles de IL--10 se
encuentran disminuidos, lo cual explica que en la EAR
existe un desequilibrio de la produccin de citocinas in-
munomoduladoras y proinflamatorias, donde predomi-
nan las ltimas.
Cuadro clnico
La lesin elemental es una lcera caracterizada por una
prdida de sustancia, aguda, dolorosa, inicialmente ne-
crtica y recidivante. Las lceras se clasifican de acuer-
do con su tamao en:
Aftas menores
Se denominan tambin como sndrome de Mikulicz, es-
tomatitis o aftas intermitentes crnicas recurrentes, y
son las ms frecuentes (60%). Clnicamente se presen-
tan como lceras que no superan los 10 mm de exten-
sin, son recurrentes, redondas, bien definidas, peque-
as y muy dolorosas, y desaparecen entre los 10 y 14
das sin dejar escaras. Afectan principalmente la muco-
sa yugal y labial, el fondo de vestbulo, el suelo de la
boca y la cara ventral y bordes de la lengua.
Aftas mayores
Se denominan tambin como sndrome de Sutton o peri-
adenitis mucosa crnica recurrente y predominan en el
gnero femenino, con una incidencia de 6 a 15%. Clni-
camente son lceras necrticas grandes (mayores de 10
mm) y muy dolorosas, que duran seis semanas o ms,
y casi siempre dejan escaras. Tienen predileccin por el
paladar blando y la faringe.
Aftas herpetiformes
Se les conoce como estomatitis aftosa herpetiforme re-
currente y tienen una incidencia de entre 6 y 15%, con
un predomino en el gnero femenino. En la clnica se
presentan como lceras de tipo herpetiforme, mltiples,
puntiformes, pequeas y agrupadas, que pueden rom-
perse y formar una lcera irregular que desaparece entre
7 y 10 das (figura 1--5).
Diagnstico
El diagnstico es clnico y se realiza fcilmente median-
te anamnesis y con las caractersticas clnicas que pre-
senta el paciente.
8 Gastroenterologa clnica
Figura 1--5. Aftas herpetiformes.
Es importante conocer los antecedentes patolgicos
personales y familiares del paciente (diabetes mellitus,
inmunodepresin, enfermedades hematolgicas, enfer-
medad de Crohn, colitis ulcerativa idioptica, etc.) y
buscar intencionadamente la existencia de traumatismo
bucal, uso de prtesis o material dental, quemaduras e
infecciones.
No existen pruebas complementarias especficas,
pero se pueden realizar estudios de cultivo de la mucosa
bucal, biopsia, citologa exfoliativa, deteccin viral de
anticuerpos monoclonales o por tcnicas del PCR, vi-
sualizacin histolgica de las inclusiones virales intra-
celulares y estudios serolgicos en los casos que lo re-
quieran o que estn inmunocomprometidos.
Es importante descartar enfermedades sistmicas
agregadas, para lo cual se requieren estudios auxiliares
de diagnstico, que incluyen biometra hemtica, qu-
mica sangunea, He srico, ndice de saturacin de He,
transferrina, vitamina B12 y cido flico, as como la de-
terminacin de la existencia de VIH.
Se deben realizar, adems, estudios de hipersensibili-
dad a alergenos a diversos alimentos, metales dentarios
y frmacos.
Tratamiento
Dada la diversidad de la etiologa y el conocimiento de
los trastornos inmunitarios presentes en la EAR, el
abordaje teraputico propuesto se dirige al alivio de los
sntomas, a evitar recurrencias y a modular la respuesta
inflamatoria. Con este fin se utilizan tratamientos loca-
les y sistmicos.
Tratamiento farmacolgico local
Antispticos
Varios estudios han demostrado la utilidad del glucona-
to de clorhexidina a 0.2% en aplicaciones de gel durante
(Captulo 1)
dos a tres semanas y de otros antispticos, como el hi-
droclorato de benzidamina y el triclosan.
Antibiticos
El empleo de tetraciclinas y doxiciclina a dosis de 250
mg al da ha mostrado reducir la duracin de las lesiones
y el dolor. Hay que tener cuidado de no emplearlo en
forma prolongada, ya que existe la posibilidad de que
induzca infecciones por hongos, las cuales son graves.
Corticosteroides tpicos
Continan emplendose hoy en da, sobre todo en pre-
parados con triamcinolona, flucocinolona y clobetasol,
los cuales se aplican tres veces al da hasta que desapa-
rezca la lesin.
Otros frmacos empleados localmente
Se ha intentado el empleo de carbenoxolona, AINEs,
antialrgicos, prostaglandinas E2 tpicas y analgsicos
para disminuir la intensidad de los sntomas y propiciar
la cicatrizacin de las lesiones; sin embargo, no existen
estudios comparativos aleatorizados que establezcan su
utilidad prctica.
Tratamiento sistmico
Suele emplearse una vez que los tratamientos locales re-
sultan insuficientes o fracasan, o bien cuando las aftas
son muy grandes y dolorosas, as como en los casos de
recidivas frecuentes.
Corticoides
Se administra prednisona a dosis de 0.5 mg/kg/da du-
rante un mes y luego se reduce la dosis progresivamente
a 1 o 2 semanas ms. Estos frmacos disminuyen los
brotes y los hacen menos intensos. En estadios iniciales
de la lesin tienden a curar e impiden el desarrollo de
nuevas lesiones.
Talidomida
Su accin inmunomoduladora disminuye el balance de
los linfocitos T helper y de los T supresores, e inhibe el
factor alfa de necrosis tumoral, con lo cual se induce una
respuesta clnica sostenida. La dosis recomendada es de
100 mg al da durante dos a tres meses. Se indica en el
tratamiento de lceras que no responden a tratamientos
convencionales y en pacientes VIH+, aunque vale la
pena recordar que tiene un poder teratognico y en oca-
siones sus efectos secundarios (rash cutneo, polineuro-
pata, somnolencia, constipacin, disminucin de la li-
bido, cefalea, nuseas y molestias epigstricas) obligan
a suspender su uso.

Figura 1--6. Candidiasis en el paladar.
Agentes inmunosupresores
En pacientes con enfermedades que afectan el sistema
inmunitario, el manejo de los agentes inmunosupreso-
res debe individualizarse y estar orientado al manejo del
estado de inmunocompetencia. Los frmacos ms em-
pleados son el clorambucil, la ciclosporina, la ciclofos-
famida, la azatioprina y el levamizol.
Otros tipos de estomatitis
Estomatitis candidisica
Inflamacin de la mucosa bucal por un hongo, Candida
albicans, caracterizada por la presencia de una corteza
blanquecina sobre la lengua. Puede afectar a los lactan-
tes y a las personas inmunodeprimidas por el VIH, o
bien manifestarse como un crecimiento secundario a un
tratamiento antibitico (figura 1--6).
Estomatitis escarlatnica
Afeccin de la mucosa bucal que surge con la escarla-
tina, caracterizada por un color rojo encendido, conges-
tin, exudado de la garganta, lengua de fresa (superficie
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
blanca, papilas fungiformes, edema e hiperemia) duran-
te las primeras etapas. Lengua de frambuesa (desapari-
cin de la capa blanca seguida de un color rojo oscuro
y superficie lisa reluciente con papilas hipermicas) en
las fases posteriores. Puede haber ulceracin de la mu-
cosa bucal.
Estomatitis escorbtica
Estomatitis asociada a deficiencia de vitamina C, carac-
terizada por encas rojas e hinchadas, lceras gingivales
y gangrena, destruccin periodontal, dientes flojos, he-
Patologa de la cavidad oral 9
morragia de la pulpa dental, hipoplasia del esmalte, cese
de la formacin de dentina y sensibilidad exagerada de
la mucosa bucal.
Estomatitis gonorreica
Forma ms o menos rara de gonorrea de la cavidad bucal
transmitida generalmente por contacto orogenital y ca-
racterizada por una erupcin lineal o aplanada, y la pre-
sencia de neutrfllos intracelulares y extracelulares. Los
sntomas incluyen enrojecimiento, prurito y ardor de la
mucosa bucal con una posible depresin de la salivacin.
Estomatitis nicotnica
Afeccin que se considera una variante de la leucopla-
quia observada en fumadores, especialmente de pipa,
caracterizada por enrojecimiento e inflamacin inicia-
les seguidos de la aparicin de mltiples ndulos o p-
pulas de color blanco grisceo en el paladar, con una
mancha roja en el centro de cada lesin.
Estomatitis saturnnica
Estomatitis debida a envenenamiento por plomo, mar-
cada por una lnea negruzca azulada a lo largo del mar-
gen o borde libre de la enca, pigmentacin de la mucosa
en contacto con los dientes, sabor metlico en la boca, sa-
livacin excesiva e hinchazn de las glndulas salivales.
Estomatitis venenata
Estado alrgico de la mucosa bucal debido al contacto
con una sustancia a la que paciente es sensible: cosmti-
cos, dentfricos, colutorios bucales y materiales denta-
les, as como drogas aplicadas por va tpica. Los prin-
cipales sntomas son inflamacin y edema de la mucosa,
que proporcionan un aspecto brillante y liso, acompaa-
dos de ardor y a veces prurito. Algunos frmacos pue-
den causar choque anafilctico, edema de Quincke, ede-
ma de la lengua, obstruccin respiratoria y muerte.
TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS
Tumores de las glndulas salivales
Las glndulas salivales se encargan de proveer flujo sa-
lival a la cavidad bucal. Las glndulas estn considera-
10 Gastroenterologa clnica (Captulo 1)

das como mayores partidas, las submaxilares y las sub-

linguales. Tambin existen entre 800 y 1 000 glndulas
salivales menores distribuidas en la lengua, las amgda-
las, la faringe, el paladar, la cavidad nasal, los senos
paranasales, la laringe y la trquea. El conjunto de gln-
dulas salivales alcanza a producir entre 1 000 y 1 500
cm3 de saliva por da.
Los tumores de las glndulas salivales constituyen
cerca de 5% de las neoplasias de cabeza y cuello, y la
edad promedio de los pacientes con neoplasias malig-
nas es de 55 aos, mientras que la de los tumores benig-
nos es de 40 aos. De los tumores parotdeos pueden ser
malignos 25%, y de los tumores de las glndulas sub- Figura 1--7. Tumor de la glndula partida unilateral y bilate-
ral.
mandibulares 50%.
Los tumores de las glndulas salivales menores son
raros y constituyen entre 2 y 3% de los tumores malig- reseccin por enucleacin o con mrgenes estrechos
nos de la va area y digestiva superior; son poco comu- implique una recidiva.
nes antes de los 20 aos de edad y raros antes de los 10;
su localizacin ms frecuente es en paladar duro, en la Tumor de Warthin o cistoadenoma
cavidad nasal y en los senos paranasales. Cuanto ms papilar linfomatoso
pequea sea una glndula salival, ms probabilidades
tendr de desarrollar una tumoracin maligna. Tumor benigno originado de elementos linfticos y con
Hay una gama extensa de tumores benignos y malig- cpsula completa, que se encuentra en pacientes mayo-
nos de las glndulas salivales. Segn la Organizacin res de 60 aos de edad; puede ser bilateral en 10% de los
Mundial de la Salud, existen cinco diferentes tipos de casos y en ocasiones mltiple (figuras 1--7 y 1--8).
lesiones benignas y seis variedades de neoplasias ma-
lignas, las cuales se especifican en el cuadro 1--3. Lesin benigna linfoepitelial

Se le llama tambin tumor de Godwin y constituye alre-

Tumores benignos
Mixto o adenoma pleomrfico
Aparece entre los 20 y los 40 aos de edad, es de creci-
miento lento y tiene una seudocpsula que puede ser
atravesada por prolongaciones del tumor; de ah que su
dedor de 5% de las lesiones benignas. Puede ser bilate-
ral y es ms comn en las mujeres. Tiene una alta fre-
cuencia de recidiva postratamiento. Su descripcin
primaria estuvo asociada con el sndrome de Sjgren y
el sndrome de Mikulicz, pero parece aumentar su inci-
dencia en pacientes con infeccin del virus de inmuno-
deficiencia adquirida (VIH). Las numerosas comunica-

Cuadro 1--3. Tumores benignos y malignos

Benignos
Tumor mixto benigno (ade-
noma pleomorfo)
Tumor de Warthin (cistade-
noma papilar linfoma-
toso)
Tumor linfoepitelial benigno
Oncocitoma
Adenoma monomrfico
Malignos
Tumor mixto maligno
Carcinoma adenoide qus-
tico
Adenocarcinoma
Carcinoma mucoepider-
moide
Carcinoma de clulas aci-
nosas
Figura 1--8. Tumor benigno de la partida en el momento de
Carcinoma epidermoide su extirpacin quirrgica.

ciones de tumores en la partida incluyen el linfoma no
Hodgkin, el sarcoma de Kaposi y el carcinoma adenoide
qustico, algunos de los cuales pueden tener su origen en
lesiones benignas linfoepiteliales.
Su tratamiento es controvertido: por un lado, la paroti-
dectoma se justifica por su asociacin con tumores ma-
lignos; mientras que otros recomiendan una dosis baja de
radioterapia.
La terapia ms racional debe ser evaluada individual-
mente, dependiendo del cuadro clnico, de la sospecha
diagnstica de malignidad, del estado del VIH asintom-
tico y del riesgo--beneficio conversado entre el paciente
y el cirujano.
Oncocitoma
Tumor benigno de crecimiento lento que se encuentra
entre las personas de edad avanzada; est encapsulado
y su aspecto oscuro es similar al del melanoma.
Adenoma monomrfico
Incluye un grupo de lesiones benignas que pueden tener
una variedad de presentaciones. El ms comn es el
adenoma de clulas basales y el adenoma oxiflico (on-
cocitoma); otras formas son el linfoadenoma sebceo y
el adenoma sebceo. Estas lesiones se llegan a presentar
en la partida, por lo que deben distinguirse del cncer
de clulas basales de la piel con linfonodos metastsicos
en partida.
Tumores malignos
Carcinoma mucoepidermoide
Es el tumor ms frecuente de las glndulas salivales ma-
yores. Puede ser confundido en la histologa con tincin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de hematoxilina y eosina con un carcinoma escamoso o
epidermoide. Tiene un amplio espectro de agresividad
y depende de su grado de malignidad la posibilidad de
causar metstasis y provocar la muerte. El cncer mu-
coepidermoide de bajo grado de malignidad crece fun-
damentalmente en forma local y lenta. La reseccin lo-
cal puede ser curativa.
En la medida en la que el grado de malignidad au-
menta, las metstasis ganglionares regionales y la inva-
sin de vasos y nervios son ms frecuentes. Debido a
estas caractersticas, debe considerarse una ciruga
agresiva con diseccin ganglionar cervical y radiotera-
pia posoperatoria.
Patologa de la cavidad oral 11
Carcinoma de clulas acinosas
Su frecuencia alcanza 10% de los cnceres de las gln-
dulas salivales, se asienta sobre todo en la partida, es
un tumor de bajo grado de malignidad y rara vez invade
el nervio facial; las metstasis a distancia son tardas y
de mal pronstico. Por su crecimiento lento, la supervi-
vencia es buena si se realiza una ciruga radical.
Adenocarcinoma
Constituye cerca de 16% de los tumores malignos de la
glndula partida y 9% de los de la glndula submandi-
bular. Es ms frecuente en las glndulas salivales meno-
res de la nariz y los senos paranasales. Los tumores de
alto grado de malignidad tienen un mal pronstico y la
falla del tratamiento se traduce casi siempre en metsta-
sis a distancia. El tratamiento locorregional debe ser
agresivo.
Tumor mixto maligno
Ocupa 14% del cncer de la glndula partida y 12% del
de la glndula submandibular. El diagnstico histol-
gico es difcil por su similitud con la variedad benigna.
En una baja proporcin, los tumores mixtos malignos se
originan de un carcinoma exadenoma pleomorfo. Pero
ste es un punto de controversia no aclarado. El creci-
miento acelerado de un tumor estable no es patognom-
nico de malignizacin, pero debe ser tomado en cuenta
como probable y orientar a su tratamiento. La historia
natural del tumor mixto maligno es su crecimiento im-
placable, pues en ms de 25% de los casos se presentan
metstasis ganglionares regionales.
Carcinoma adenoide qustico
Constituye casi 25% de los cnceres de las glndulas sa-
livales. En la partida se presenta entre 10 y 15% de los
casos y es proporcionalmente ms frecuente en las gln-
dulas salivales menores, con una evolucin prolongada
de 10 a 20 aos sin metstasis; sin embargo, cuando se
presenta a nivel pulmonar, la muerte ocurre en un tiem-
po relativamente corto. Este carcinoma tiene la capaci-
dad de invadir el tejido nervioso, poniendo en riesgo el
control local y la sobrevivencia. El tratamiento consiste
en ciruga amplia seguida de radioterapia.
Tratamiento
El tratamiento inicial para tumores benignos y malignos
de las glndulas salivales debe ser quirrgico con resec-
12 Gastroenterologa clnica
cin de la partida, submandibular o sublingual; para
ello se prefiere una accin excisional en lugar de una in-
cisional. En los tumores del lbulo profundo de la gln-
dula partida, o que comprometen ambos lbulos, se
debe realizar una parotidectoma total. La biopsia inci-
sional o excisional aumenta el riesgo de contaminacin
del lecho tumoral y, por ende, la recurrencia y el dao
del nervio facial con el procedimiento quirrgico defi-
nitivo, que debe remover el sitio de la biopsia.
La presencia de metstasis cervicales en los tumores
de las glndulas salivales es de mal pronstico y se in-
dica la diseccin radical modificada seguida de radiote-
rapia. Las metstasis no palpables (metstasis ocultas)
estn presentes en un alto porcentaje, que va de 20 a
50% en relacin con el tamao del primario y el grado
de malignidad; sin embargo, en la actualidad no hay in-
formacin que justifique la diseccin electiva de cuello
cuando el tumor es clnicamente negativo.
La indicacin de radioterapia despus de la ciruga se
plantea cuando hay mrgenes quirrgicos positivos, tu-
mor primario avanzado y alto grado de malignidad,
compromiso de nervio facial o de lbulo profundo en
partida, ganglios positivos y siembra del tumor en la
operacin por ruptura de su cpsula. En los tumores de
las glndulas salivales menores, la reseccin en tejido
sano debe ser la intencin primaria, sean benignos o ma-
lignos; la enucleacin tumoral es inadecuada y hay reci-
diva mayor de 90%. En los tumores de paladar o de los
senos paranasales el cirujano debe estar preparado para
realizar una reseccin sea, ya sea de paladar o de maxi-
lar, para tener mrgenes libres de tumor; esta situacin
se le debe plantear al paciente y ste debe aceptarla, e
incluso su entorno familiar ms prximo. El cirujano
debe explicar claramente las secuelas e inconvenientes
secundarios a la ciruga y estar preparado para realizar
una rehabilitacin funcional y cosmtica.
La presencia de un tumor en el lbulo profundo de la
partida, sea benigno o maligno, con frecuencia no pue-
de abordarse por la va habitual preauricular, por lo que
se debe recurrir a algn tipo de mandibulotoma, que
proporcione una buena exposicin. Estos tumores pue-
den manifestarse con abombamiento del paladar, ya que
ocupan la fosa pterigomaxilar o el espacio parafarngeo.
En estos casos es esencial una tomografa axial o una re-
sonancia nuclear magntica, para una apreciacin obje-
tiva de la ubicacin y la extensin.
Tumores de la cavidad oral
Los tumores de la cavidad oral representan 6% de los tu-
mores en general y afectan con ms frecuencia a los
(Captulo 1)
hombres (> 80%). Su localizacin ms comn es en la
lengua, en los hombres, y en las glndulas salivales, en
las mujeres.
Etiologa y factores de riesgo
No se ha podido establecer con claridad un agente etio-
lgico en el cncer de la cavidad oral, pero existen algu-
nos factores asociados con su presencia.
Tabaco
Existen mltiples estudios que relacionan el consumo
de tabaco con la aparicin de tumores intraorales. Ms
de 20 cigarrillos o de cinco pipas o puros al da multi-
plica por seis la incidencia de cncer respecto de los no
fumadores. El hbito de mascar tabaco se relaciona con
la variante de carcinoma vegetante. Tanto el cncer oral
como el cncer broncognico se asocian con el taba-
quismo crnico, pero se ha observado que la mortalidad
es de tres a cuatro veces mayor entre los parientes no fu-
madores de los pacientes con dicha forma de cncer que
en los pacientes no fumadores.
Alcohol
Varios estudios demuestran que el consumo importante
de alcohol condiciona una incidencia de cncer seis ve-
ces mayor que en la poblacin general. El cncer del piso
de la boca est especialmente asociado con el alcoholis-
mo, adems suele estar ms avanzado en el momento
del diagnstico. El cncer oral aumenta un orden de 15
veces con el consumo de alcohol y tabaco.
Irritacin crnica de la mucosa
La dentadura en malas condiciones y las prtesis mal
ajustadas se han relacionado con la aparicin de neopla-
sias, sobre todo en la lengua, por el traumatismo cons-
tante; si a esto se le agrega el consumo de tabaco, se tri-
plica la posibilidad de cncer en relacin con la
poblacin general.
Lesiones de la mucosa
Segn algunos autores, la leucoplaquia y la eritropla-
quia deben considerarse lesiones precancerosas, ya que
muchos cnceres se ha desarrollado en una lesin exis-
tente.
Fibroma
Es un tumor benigno pequeo, encapsulado y de tejido
conjuntivo. Est compuesto de fibrocitos y fibroblastos

Figura 1--9. Fibroma osificante.
regulares bien formados. Aparece a cualquier edad y en
cualquier sitio del cuerpo, aunque es el tumor ms co-
mn de la cavidad bucal. Afecta especialmente las en-
cas, la mucosa bucal, la lengua, los labios y el paladar.
Uno de los fibromas ms comunes en la boca es el fibro-
ma osificante, que se puede presentar en ambos maxila-
res, pero predomina en el inferior. Es de crecimiento
lento, asintomtico y sus signos iniciales son hinchazn
leve y desplazamiento de dientes. Generalmente no est
encapsulado y sus clulas no sufren mutaciones o cam-
bios hacia la malignidad. Las lesiones osteofibrosas
aparecen cerca de los senos maxilares. En el tejido se
encuentran lminas seas maduras con estroma celular
y vascularizado, y los estudios radiolgicos muestran
una lesin osteoltica bien circunscrita con reas de cal-
cificacin. Tiene una evolucin progresiva y asintom-
tica. Intraoralmente se observa una tumoracin bien
delimitada. Presenta una consistencia dura, con una mu-
cosa de aspecto normal (figuras 1--9 a 1--11).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 1--10. Fibroma osificante. Radiografa panormica.
Patologa de la cavidad oral 13
Figura 1--11. Fibroma osificante.
Papilomavirus humano
Se ha demostrado en varias series que los pacientes con
SIDA tienen un riesgo de hasta 25% ms que la pobla-
cin general de desarrollar cncer de la cavidad oral.
Otros factores
El sndrome de Plummer--Vinson asocia la anemia fe-
rropnica con la atrofia de la mucosa oral y parece estar
relacionado con el cncer oral. Se ha investigado mucho
la predisposicin gentica a padecer un determinado
tipo de cncer, pero, si bien existen neoplasias en las que
ya se ha determinado una mutacin especfica de algn
gen, en las neoplasias intraorales no se ha podido com-
probar.
Tipos histolgicos
De las neoplasias intraorales malignas 90% correspon-
den a carcinoma de tipo escamoso, moderadamente di-
ferenciado, y 10% a melanomas, linfomas o sarcomas.
El mdico puede diagnosticar dichas lesiones en for-
ma incipiente, ya que basta con una revisin meticulosa
de la cavidad oral para detectar su presencia. Es fre-
cuente que el carcinoma escamoso est precedido de
una lesin denominada leucoplaquia, la cual es un en-
grosamiento blanquecino de la mucosa superficial. Es
conveniente que a dicha lesin se le practique una biop-
sia para determinar la existencia de displasia. En una se-
rie de biopsias de leucoplasias se ha reportado el hallaz-
go de 1.8% de carcinoma in situ y de 8.1% de carcinoma
invasivo (figura 1--12).
14 Gastroenterologa clnica
Figura 1--12. Leucoplaquia en el borde de la lengua.
Carcinoma escamoso
Lesin tpicamente ulcerada de mrgenes indurados,
que puede ser exoftica o endoftica. El factor ms im-
portante para establecer su pronstico y tratamiento es
el tamao y la profundidad de la lesin (figura 1--13).
Siempre se debe explorar la regin cervical y cuello
para identificar la existencia de adenopata. El rea sub-
mandibular corresponde al nivel I, los ganglios superio-
res, medios e inferiores de la cadena yugular constitu-
yen los niveles II, III y IV, respectivamente, y el
tringulo posterior equivale al nivel V. Si existe sinto-
matologa neurolgica en el rea del facial se debe sos-
pechar que existe afectacin neural por invasin y ex-
tensin de la enfermedad a lo largo de los espacios
epineurales (tambin puede haber sintomatologa por
afectacin del nervio glosofarngeo o anestesia de ra-
mas del trigmino). La invasin neurolgica es un signo
de mal pronstico. Las metstasis a distancia pueden
aparecer en cualquier estadio de la enfermedad. Los r-
Figura 1--13. Carcinoma escamoso.
(Captulo 1)
ganos en los que las neoplasias malignas de la cavidad
oral causan metstasis suelen ser el pulmn y los huesos.
La lengua es de los sitios ms afectados, ya que las
neoplasias malignas suelen aparecer en los dos tercios
anteriores de la lengua, en los bordes laterales o en la su-
perficie ventral y generalmente son de mayor tamao a
la palpacin que a la inspeccin visual; con frecuencia
son lesiones indoloras, por lo que se detectan de forma
ms tarda. Cuando los movimientos linguales estn
restringidos se debe inferir que existe una afectacin de
la musculatura extrnseca estriada (geniogloso, hioglo-
so) que convierte el tumor en un T4 y obliga a la exresis
de todo el msculo afectado (desde su origen hasta su
insercin). Generalmente se diagnostican en grado T2.
Las primeras estaciones ganglionares suelen ser la sub-
mandibular (nivel I), la subdigstrica (nivel II) y la yu-
gular media (nivel III). La afectacin submentoniana,
yugular baja (nivel IV) y del tringulo posterior (nivel
V) es rara.
Despus de la lengua, el sitio ms afectado es el piso
de la boca. Esta localizacin es tres veces mayor en los
hombres que en las mujeres. Suele aparecer en la parte
anterior o en la lnea media como una lcera que va pro-
gresando en lo profundo y puede ocluir el conducto de
Wharton, con distensin de la glndula submaxilar.
Es importante realizar una palpacin bimanual para
apreciar la profundidad, ya que la adherencia a la man-
dbula indica un estadio avanzado y se puede determinar
mediante estudios radiolgicos. El primer estadio de
afectacin ganglionar suele ser la cadena submandibu-
lar seguida de los ganglios yugulodigstricos y yugula-
res medios; prcticamente nunca afecta los ganglios yu-
gulares bajos ni el tringulo posterior. La mayora de los
pacientes se diagnostican cuando se encuentran en los
estadios III y IV.
Para realizar un plan teraputico adecuado, hay que
hacer estudios de extensin tumoral, como la tomogra-
fa axial computarizada (TAC) o la resonancia magnti-
ca (RM), que adems de delimitar el tamao y la locali-
zacin del tumor determinan la invasin a estructuras
vecinas y la afeccin de los grupos de ganglios linfti-
cos locales o regionales a los cuales se extendi la neo-
plasia (figura 1--14).
El carcinoma epidermoide debe manejarse quirrgi-
camente o mediante radioterapia externa o braquitera-
pia. Cuando se decide emplear la ciruga se debe abarcar
toda la extensin de la lesin, dejando siempre un mar-
gen adecuado de tejido libre de tumor; si los ganglios re-
gionales son positivos, generalmente se hace una disec-
cin de los ganglios cervicales en continuidad.
Apoyndose en las tcnicas modernas, el cirujano pue-
de extirpar exitosamente tumores grandes de la cavidad

Figura 1--14. TAC en la que se aprecia una gran tumoracin
en el piso derecho de la boca.
oral y con mtodos reconstructivos puede lograr resul-
tados funcionales satisfactorios.
La radioterapia para cncer de la cavidad oral puede
hacerse con terapia con haz externo o con braquiterapia,
pero en muchos sitios el uso de ambas modalidades lle-
va a un mejor control y a resultados funcionales.
Los cnceres pequeos superficiales pueden tratarse
exitosamente mediante implantacin local con el em-
pleo de cualquiera de las diversas fuentes radiactivas,
con radioterapia intraoral de cono o con electrones. Am-
bas modalidades tienen tasas de curacin de 70 a 85%
en lesiones tempranas.
Las lesiones ms grandes siempre deben extirparse
quirrgicamente y despus aplicar radioterapia externa,
la cual debe incluir el sitio primario y los territorios gan-
glionares regionales, aunque no estn afectados. Las ta-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sas de curacin oscilan entre 30 y 40% de supervivencia
a cinco aos. La rehabilitacin prostodntica es impor-
tante, en especial en los cnceres que estn en etapas ini-
ciales, para asegurar la mejor calidad de vida.
Melanoma
Es una lesin poco frecuente, que se manifiesta por una
lesin papilar y nodular de color oscuro caracterstico
debido al depsito de melanina que crece rpidamente
y se extiende hacia las estructuras vecinas, infiltrando
las estructuras seas adyacentes; en forma temprana
Patologa de la cavidad oral 15
Figura 1--15. Melanoma en el paladar.
origina metstasis en los ganglios linfticos regionales
y en las cadenas cervical y axilares. Desde el punto de
vista histolgico se identifican con facilidad gracias a su
relacin con estructuras nerviosas, donde infiltran sobre
todo la capa basal, en la cual se aprecia el gran polimor-
fismo celular, pero sobre todo la presencia de pigmento
oscuro (figura 1--15).
Su comportamiento es extremadamente maligno y la
posibilidad de curacin es remota, por lo que hay que in-
sistir en que cualquier lesin pigmentada de la mucosa
sea extirpada quirrgicamente desde sus estadios inicia-
les, aun cuando no haya una gran actividad celular.
Linfoma
Tumor que tiene su origen en el tejido linfoide de la ca-
vidad oral. En general se inicia como un tumor mltiple
que crece rpidamente y se extiende infiltrando tejidos
vecinos; en su forma temprana origina metstasis linf-
ticas en todos los territorios regionales y en estadios
avanzados suele encontrarse en el bazo, el hgado, los
riones y los huesos. Es un tumor de consistencia firme,
que tiende a ulcerarse en su superficie; la variedad ms
comn es la enfermedad de Hodgkin.
Se controla a base de quimioterapia, ya que es una en-
fermedad sistmica, y las lesiones bucales pueden ser
resecadas cuando se encuentran localizadas, aunque lo
comn es que reincida si no se trata con quimioterapia.
Sarcoma
Neoplasia que se considera habitualmente secundaria a
un traumatismo bucal, cuyo origen suele ser el periostio
16 Gastroenterologa clnica
en la lmina cortical y en el hueso esponjoso. La mayo-
ra de las veces es un tumor solitario que afecta con ms
frecuencia los maxilares.
Suele manifestarse por dolor debido a la compresin
de estructuras nerviosas o por distensin del periostio,
el cual ocasiona zonas de parestesia en la cara para des-
pus notarse su crecimiento con deformidad de la cara.
Se diagnostica casi siempre en forma tarda, cuando ya
existe infiltracin sea avanzada.
Los estudios radiolgicos convencionales apoyan en
REFERENCIAS
1. Bobetsis YA, Barros SP, Offenbacher S: Exploring the
relationship between periodontal disease and pregnancy
complications. J Am Dent Assoc 2006;137(Suppl 7):13S.
2. Buchner A, Marell PW, Carpenter WM: Relative fre-
quency of solitary melanocytic lesions of the oral mucosa. J
Oral Pathol Med 2004;33:550--557.
3. Fedele S, Lo Russo L, Mignogna C, Staibano S, Porter SR
et al.: Macroscopic classification of superficial neoplastic
lesions of the oral mucosa: A preliminary study. Eur J Surg
Oncol 2007;65:123--134.
4. Greenspan JS: Oral manifestation of disease. En: Fauci et
al. (eds.): Harrisons principles of internal medicine. 14 ed.
McGraw--Hill, 2004:199--200.
5. Golusinski W, Wasniewska E, Jarmolowska JD, Ma-
jewski P, Golusinski P: Histological characteristics of
tongue and floor of the mouth neoplasms and their clinical
prognostic value. Otolaryngol Pol 2006;60:823--827.
6. Howell RB, Jandinski JJ, Palumbo P et al.: Oral soft tissue
manifestations and CD4 lymphocyte counts in HIV--infected
children. Pediatr Dent 1996;18:117--120.
7. Kinane DF, Bartold PM: Clinical relevance of the host
responses of periodontitis. Periodontol 2007;43:278--293.
8. Lafaurie GI, Contreras A, Baron A, Botero J, Mayorga
FI et al.: Demographic, clinical, and microbial aspects of
chronic and aggressive periodontitis in Colombia: a multi-
center study. J Periodontol 2007;78:345--352.
9. Lpez OK, Ney Soares AN: Primary malignant melanoma of
the oral cavity: a case report. Int J Dermatol 2004;43:750--752.
10. Lorenz K, Bruhn G, Heumann C et al.: Effect of two new
chlorhexidine mouthrinses on the development of dental
plaque, gingivitis, and discolouration. A randomized, inves-
tigator--blind, placebo--controlled, 3--week experimental
(Captulo 1)
gran medida el diagnstico temprano; sin embargo, es
conveniente realizar una biopsia para confirmar su pre-
sencia. Histolgicamente, el sarcoma est compuesto
por clulas fusiformes o polidricas morfolgicamente
idnticas al hueso, con hipercromatismo y mitosis atpi-
cas.
La nica forma de tratamiento es la extirpacin ex-
tensa de la lesin en forma radical, incluida parte del
maxilar afectado con diseccin ganglionar cervical, se-
guido de radioterapia adyuvante.
gingivitis study. J Clin Periodontol 2006;33:561--567.
11. Mealey BL: Periodontal disease and diabetes: a two--way
street. J Am Dent Assoc 2006;137(Suppl 2):26S--31S.
12. Meltzer C: Surgical management of oral and mucosal dys-
plasias: the case for laser excision. J Oral Maxillofac Surg
2007;65:293--295.
13. Mithani SK, Mydlarz WK, Grumbine FL, Smith IM,
Califano JA: Molecular genetics of premalignant oral le-
sions. Oral Dis 2007;13:126--133.
14. Ong CK, Chong VF: Imaging of tongue carcinoma. Cancer
Imaging 2006;20:186--193.
15. Parkins GE, Armah G, Ampofo P: Tumours and tumour--
like lesions of the lower face: an eight year study. World J
Surg Oncol 2007;7(5):48.
16. Preuss SF, Klussmann JP, Wittekindt C, Drebber U,
Beutner D et al.: Submandibular gland excision: 15 years of
experience. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:953--957.
17. Sciubba R: Enfermedades de las glndulas salivales. En: Pa-
tologa bucal. 3 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2004:221.
18. Thoma KH: Tumores de los tejidos blandos de la cavidad
bucal. En: Patologa bucal. 4 ed. Mxico, Unin Tipogrfica
Hispano--Mexicana, 2003:1147.
19. Walters DM, Little SC, Hessler RB, Gourin CG: Small
cell carcinoma of the submandibular gland. Am J Otolaryn-
gol 2007;28:118--121.
20. Woolfe SN, Kenney EB, Hume WR, Carranza FA Jr: Re-
lationship of ascorbic acid levels of blood and gingival tissue
with response to periodontal therapy. J Clin Periodontol
2004;31:159--165.
21. Zimmer S, Kolbe C, Kaiser G et al.: Clinical efficacy of
flossing versus use of antimicrobial rinses. J Periodontol
2006;77:1380--1385.

Trastornos motores primarios del esfago
Ramn Carmona Snchez
INTRODUCCIN
Para que el alimento llegue de la boca al estmago debe
trasladarse a travs del esfago a travs de movimientos
propulsivos coordinados con la apertura y el cierre de
los esfnteres. Muchas enfermedades pueden influir de
manera negativa para que esta funcin no se realice en
forma adecuada. Los trastornos motores esofgicos
comprenden una amplia variedad de afecciones poco
frecuentes, causantes de sntomas inespecficos, y a me-
nudo crnicos, que afectan en gran medida la calidad de
vida de los enfermos, en quienes suele observarse un re-
traso en el diagnstico y fallas en el tratamiento. En los
ltimos aos ha habido un progreso significativo en el
entendimiento de la etiologa y fisiopatogenia de algu-
nas de estas entidades, lo cual, con seguridad llevar al
desarrollo de mejores opciones teraputicas. A falta de
un tratamiento efectivo y universalmente aceptado,
tambin han surgido ms y mejores evidencias que per-
mitirn discernir cul es la mejor opcin teraputica
para cada caso.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ACALASIA
Es un trastorno motor primario del esfago mejor defi-
nido y reconocido con ms frecuencia, que consiste en
la incapacidad de relajacin del esfnter esofgico infe-
rior y en la aperistalsis del cuerpo esofgico, lo cual difi-
culta el paso de lquidos y alimentos al estmago. Existe
17
Captulo 2
una desorganizacin en la conducta motora con prdida
de la integracin de la motilidad tanto en el cuerpo como
en la unin esofagogstrica. La presin basal o de re-
poso del esfnter esofgico inferior (EEI) se encuentra
elevada en 60% de los casos, pero esta hipertona no est
considerada como un criterio diagnstico obligado. La
aperistalsis del cuerpo esofgico se manifiesta con con-
tracciones no progresivas de baja amplitud, aunque en
ocasiones se observan contracciones simultneas de
gran amplitud. A pesar de que la acalasia es el trastorno
motor esofgico primario ms reconocido, contina
siendo un padecimiento raro. La acalasia puede ser pri-
maria (idioptica) o secundaria (con una causa identifi-
cable). La acalasia secundaria tambin se conoce como
seudoacalasia; entre las causas ms frecuentes destacan
la enfermedad de Chagas, la infiltracin por amiloide y
las neoplasias por invasin tisular o como fenmeno
paraneoplsico.
Fisiopatologa y anatoma patolgica
Con el desarrollo reciente de nuevas tcnicas de investi-
gacin se ha incrementado el conocimiento respecto de
los mecanismos fisiolgicos gastroesofgicos norma-
les. Se sabe ahora que existen diferentes defectos que
explican el trastorno motor en la acalasia. Entre las
anormalidades encontradas en forma ms consistente
est la disminucin o ausencia de las clulas gangliona-
res del plexo mientrico. La prdida de las neuronas en-
tricas inhibitorias nitrorgicas parece ocurrir antes que
la prdida de neuronas colinrgicas. Recientemente se
demostr la presencia de infiltrado linfocitario y dep-
sitos de colgena en el plexo mientrico. La mayora de
18 Gastroenterologa clnica
los linfocitos encontrados en los casos leves o tempra-
nos de acalasia son los linfocitos T CD8+, lo cual indica
que la destruccin del plexo mientrico est mediada
por una accin inflamatoria. Los estudios de microsco-
pia electrnica tambin han demostrado una prdida de
clulas intersticiales de Cajal (CIC) junto con el dao al
plexo mientrico. Aunque hasta ahora se haba pensado
que el dao muscular no era el defecto predominante en
la acalasia, Gockel y col. encontraron fibrosis densa en
la capa muscular, cambios miopticos en las clulas
musculares lisas e infiltrado inflamatorio por linfocitos
B, linfocitos T y eosinfilos. De acuerdo con estos ha-
llazgos los autores proponen que la prdida de clulas
ganglionares intramurales es secundaria a la inflama-
cin disparada por mecanismos autoinmunitarios, don-
de la lesin primaria puede ser una miopata grave de las
clulas musculares lisas. De hecho, el engrosamiento de
la pared muscular esofgica es un hallazgo que se en-
cuentra en casi todos los pacientes con trastornos moto-
res espsticos del esfago, incluida la acalasia. Por otro
lado, no existe una relacin directa entre la prdida de
la reactividad de la sintetasa de xido ntrico (NOS) y
las CIC. Los estudios histolgicos realizados en grupos
pequeos de pacientes parecen indicar que tanto la pr-
dida de la reactividad de la NOS como la disminucin
de las CIC se relacionan con la duracin de la enferme-
dad y no con la edad del enfermo.
En los ltimos aos se han descrito mltiples varian-
tes de los patrones de motilidad en la acalasia. En la l-
tima revisin tcnica que la Asociacin Americana de
Gastroenterologa hizo a la manometra esofgica se re-
conoci la existencia de variantes que pueden producir
confusin en el diagnstico: acalasia vigorosa, aperis-
talsis de un segmento corto del cuerpo esofgico, relaja-
cin conservada del EEI en respuesta a la deglucin y
alteraciones de la relajacin del EEI con relajaciones
transitorias del esfnter intactas. Se ha observado una re-
cuperacin de la peristalsis del cuerpo esofgico en al-
gunos pacientes luego de la miotoma, lo que lleva a
pensar que contribuye la obstruccin funcional genera-
da por el EEI y es parte fundamental en el desarrollo de
la enfermedad. Tambin se ha determinado que la pre-
sencia de un EEI normotenso o con relajacin en res-
puesta a la deglucin puede no ser funcionalmente sufi-
ciente para permitir el trnsito del bolo deglutido. El
efecto que el envejecimiento ejerce sobre la acalasia fue
evaluado en un estudio de casos y controles en el que 49
pacientes  65 aos de edad con este padecimiento fue-
ron comparados con 68 enfermos < 65 aos. Los inves-
tigadores encontraron que los pacientes mayores de 65
aos tenan una mayor presin basal del EEI y una ma-
yor presin residual en respuesta a la deglucin en com-
(Captulo 2)
paracin con los sujetos menores de 65 aos de edad.
Esta diferencia en la presin basal se acentu an ms
en los pacientes mayores de 70 aos de edad. La edad
no se asoci con disminucin en la amplitud de las on-
das de contraccin del cuerpo esofgico. Es probable
que este aumento en la presin basal denote que con el
paso del tiempo existe una mayor destruccin de clulas
inhibitorias con mayor expresin de la inervacin coli-
nrgica.
En lo referente a la etiologa de la acalasia, en pocas
recientes se ha puesto un especial inters en la posible
funcin de los antgenos leucocitarios humanos clase II
(HLA), algunos de los cuales han demostrado estar rela-
cionados. Si bien es cierto que este hallazgo se inter-
pret como un factor gentico, es posible que tenga que
ver con fenmenos de autoinmunidad, ya que se ha de-
mostrado la presencia de anticuerpos antiplexo mient-
rico asociados con genotipos HLA especficos. Latiano
y col. investigaron la posible asociacin de los alelos
HLA--DQ y HLA--DR en 60 pacientes con acalasia y
200 sujetos control, pero no encontraron una relacin
significativa entre los alelos de riesgo y las manifesta-
ciones clnicas de la enfermedad. Otro indicio sugerente
de la autoinmunidad en la etiologa de la acalasia surge
de los recientes hallazgos de Emami y col., quienes rea-
lizaron pruebas sanguneas de 30 pacientes con acalasia
y encontraron trastornos tiroideos en 23% de ellos sin
una relacin entre la gravedad de ambas enfermedades.
Los autores proponen que la autoinmunidad es el factor
etiolgico comn en estos casos. En el mismo estudio
de Latiano se encontraron anticuerpos antineuronales
en 24% de los pacientes con acalasia. La posible exis-
tencia de autoanticuerpos dirigidos especficamente
contra los ganglios mientricos persiste como una idea
atractiva que carece hasta ahora de sustento suficiente.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas clsicos de la acalasia son la disfagia y la
regurgitacin, aunque stas no estn presentes desde el
principio de la enfermedad. Al inicio, los sntomas son
inespecficos e insidiosos, lo cual muchas veces causa
confusin y retrasa el diagnstico. Casi todos los pa-
cientes con acalasia han sido tratados con alguna forma
de tratamiento antirreflujo antes de establecer el diag-
nstico preciso. Las molestias son progresivas y al prin-
cipio se presenta disfagia a slidos, alcohol y lquidos
fros, que el paciente fuerza con inspiraciones profun-
das. La regurgitacin es frecuente al inicio, pero ms
tarde es de alimentos no digeridos y con olor ftido; el
decbito dorsal favorece esta manifestacin, por lo que

se requiere el uso de varias almohadas para el descanso.
La aspiracin del contenido provoca tos o ahogamiento,
que con el tiempo lleva al desarrollo de sntomas pulmo-
nares. La prdida de peso paulatina se debe a la reduc-
cin de la ingesta por aprensin y la regurgitacin repe-
tida. La fermentacin del material deglutido puede
causar lesiones en la mucosa del esfago y condicionar
dolor torcico, e incluso hemorragia y hematemesis,
como manifestaciones menos frecuentes de esta enfer-
medad.
Diagnstico
En las placas de trax, los pacientes con sntomas anti-
guos muestran ensanchamiento y niveles hidroareos
en el mediastino, los cuales son indicativos de la enfer-
medad. La serie esofagogastroduodenal muestra la dila-
tacin, la ausencia de motilidad y la terminacin en
punta de lpiz en el extremo distal; en ocasiones el
segmento superior toma la apariencia de un colon y se
le llama esfago sigmoideo. La esofagoscopia contribu-
ye a eliminar la malignidad, a demostrar esofagitis, a vi-
gilar la evolucin y a constatar los resultados del trata-
miento (figura 2--1).
La confirmacin diagnstica se establece mediante
una manometra, que registra la ausencia de peristalsis
del cuerpo esofgico con tracciones de entre 10 y 40
mmHg, relajacin incompleta del EEI y presin basal
aumentada o normal (figuras 2--2 y 2--3). En la acalasia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 2--1. Esofagograma de acalasia.
Trastornos motores primarios del esfago 19
Figura 2--2. Trazo manomtrico de acalasia, en el que se
aprecia incapacidad para la relajacin del EEI en la deglu-
cin.
vigorosa se identifican tracciones repetitivas mayores
de 60 mmHg. Los estudios citolgicos generalmente no
son necesarios para los pacientes menores de 40 aos de
edad.
Las nuevas tcnicas diagnsticas, como el ultrasoni-
do endoscpico (USE) con transductores de alta fre-
cuencia, han proporcionado importantes avances en el
conocimiento de la anatoma, la fisiologa y la fisiopato-
loga de los trastornos motores esofgicos. El empleo de
esta tcnica ha permitido observar con detalle las capas
musculares del cuerpo y los componentes de los esfnte-
res esofgicos, y su uso conjunto con manometra ha he-
cho posible explorar la fisiologa de las contracciones
peristlticas normales. Este mtodo de diagnstico po-
dra detectar anormalidades en pacientes sintomticos
Figura 2--3. Acalasia en la que se aprecia la zona de aperis-
talsis del cuerpo esofgico.
20 Gastroenterologa clnica
aun antes de que presentaran cambios manomtricos.
La impedancia elctrica intraluminal (IEIL) es una
nueva tcnica que puede utilizarse para medir el flujo de
aire y lquido a travs de un vscera hueca, por lo que
puede emplearse como una prueba para establecer el
trnsito esofgico. Quiz se requiera medir el vacia-
miento esofgico de los pacientes con acalasia luego del
tratamiento, y para ello se mide la altura de la columna
de bario en un esofagograma o mediante una gamma-
grafa. Conchillo y col. evaluaron la aplicabilidad de la
IEIL para la medicin del vaciamiento esofgico en 10
pacientes con acalasia y compararon los resultados ob-
tenidos con un esofagograma de bario e IEIL. Los in-
vestigadores encontraron mediciones similares en am-
bos mtodos en menos de la mitad de los enfermos con
un coeficiente de concordancia bajo, lo que parece pro-
porcionar un valor limitado a la impedancia como una
prueba de vaciamiento esofgico.
Tratamiento
El tratamiento debe corregir la presin elevada del EEI
que, sin mejorar la motilidad del segmento superior, el
paciente deglute mejor, ya que aumenta la velocidad de
vaciamiento y, en consecuencia, proporciona una sensa-
cin de alivio. En la actualidad se realizan varios trata-
mientos.
Farmacolgico
Intenta disminuir la presin del esfnter y facilitar el
paso del material deglutido al estmago. Se ha utilizado
dinitrato de isosorbide y nifedipina antes de los alimen-
tos, pero la efectividad de ambos ha dejado mucho que
desear y en la actualidad ya no se consideran parte del
tratamiento de este trastorno motor. Tambin se han ad-
ministrado frmacos por va endoscpica directamente
en las fibras musculares, como la toxina botulnica tipo
A (BotoxR), que bloquea la accin de la acetilcolina de
las terminaciones nerviosas. Por desgracia, el efecto de
la toxina es transitorio en la mayora de los enfermos, y
no resulta efectivo a largo plazo. Su administracin pa-
rece ser ms efectiva en pacientes de edad avanzada.
Dilataciones
La dilatacin neumtica tiene la finalidad de romper las
fibras circulares del EEI. Los resultados obtenidos a
largo plazo con este mtodo parecen ser menos satisfac-
torios de lo que antes se crea. Un estudio retrospectivo
(Captulo 2)
de 150 pacientes tratados con dilatacin neumtica
mostr una remisin de los sntomas en 91% de los ca-
sos tratados con 2.6 dilataciones en promedio, una falla
al tratamiento en 7% y perforacin en 1% de los casos.
A pesar de los buenos resultados iniciales, uno de cada
tres enfermos present recurrencia de los sntomas du-
rante los cuatro aos que dur el seguimiento y la preva-
lencia de enfermedad por reflujo gastroesofgico fue de
35%. En una cohorte de 53 pacientes con acalasia trata-
dos con dilatacin neumtica, 98% de los cuales fueron
seguidos durante ms de 13 aos, se encontr que una
sola dilatacin produjo una tasa de remisin de 40% a
cinco aos y de 36% a 10 aos. En uno de los informes
con seguimiento ms prolongado publicados hasta la fe-
cha los investigadores encontraron que la proporcin de
pacientes sin disfagia, luego de la aplicacin de una o
ms dilataciones, fue de 78% a los cinco aos, de 61%
a los 10 aos y de 58% a los 15 aos. El empleo de dilata-
cin neumtica o inyeccin de toxina botulnica parece
asociarse con una mayor frecuencia de complicaciones
transoperatorias y posoperatorias, as como con un ma-
yor riesgo de falla a la miotoma, por lo que se ha suge-
rido que el tratamiento endoscpico se reserve para los
enfermos que no son candidatos a ciruga.
Quirrgico
La miotoma de Heller modificada es la tcnica ms
usada en la actualidad. Cada da se llevan a cabo proce-
dimientos de invasin mnima por laparoscopia, cuyo
abordaje es torcico o abdominal, donde el endoscopis-
ta y el cirujano trabajan juntos para darle informacin
directa a la miotoma y adems se aseguran de que la
manipulacin y observacin del esfago torcico se
simplifiquen. La prueba ms reciente ha mostrado me-
jores resultados con la miotoma y en los ltimos aos
se han publicado series de pacientes sometidos a mioto-
ma con resultados alentadores. A pesar de los resulta-
dos alentadores obtenidos en todos estos estudios con la
miotoma, se debe sealar que los resultados de estas se-
ries no fueron comparados con ningn otro procedi-
miento en forma aleatoria, que los criterios de xito fue-
ron variables, que la evaluacin a largo plazo no
siempre fue objetiva y que en algunas series murieron
muchos enfermos durante el seguimiento. De aqu la
importancia de algunos estudios comparativos que han
sido publicados en los ltimos aos. En uno de estos es-
tudios aleatorizados y comparativos entre miotoma y
dilatacin neumtica se vigil a 51 enfermos durante al
menos 12 meses despus de haber recibido el tratamien-
to indicado. Los investigadores encontraron que las
dilataciones se asociaron con un mayor nmero de fallas

y no encontraron una diferencia significativa entre los
grupos en lo referente al alivio de sntomas o en la mejo-
ra de la calidad de vida. Con el objeto de comparar la
evolucin de los enfermos tratados con miotoma o dila-
taciones, los investigadores de la Universidad de To-
ronto hicieron un anlisis retrospectivo y comparativo
de una gran base de datos del sistema de salud de Onta-
rio. Los resultados mostraron que el riesgo acumulado
de cualquier intervencin teraputica subsecuente por
acalasia luego de 1, 5 y 10 aos fue de 37, 56 y 63%, res-
pectivamente, para dilatacin neumtica, y de 16, 30 y
37% para miotoma. No se encontraron diferencias sig-
nificativas entre ambas formas de tratamiento en el
nmero posterior de visitas al mdico, el uso de inhibi-
dores de acidez o procinticos. Otro anlisis comparati-
vo de los resultados obtenidos con ambos mtodos de-
mostr que el xito de la dilatacin y la miotoma,
definido como la presencia de disfagia o regurgitacin
menos de tres veces por semana y la no necesidad de tra-
tamiento posterior, fue similar: 90 vs. 89% a seis meses
y 44 vs. 57% a seis aos, respectivamente. La causa de
sntomas recurrentes fue el tratamiento incompleto de
la acalasia (96% luego de dilatacin y 64% luego de la
miotoma) y la enfermedad por reflujo gastroesofgico
(4% luego de dilatacin y 36% luego de la miotoma).
Queda claro que an no se ha encontrado el trata-
miento ptimo de la acalasia y que cada modalidad tera-
putica tiene ventajas y desventajas que la hacen aplica-
ble a pacientes con caractersticas especficas. Contina
la bsqueda de factores que predigan una buena res-
puesta a una determinada forma de tratamiento. As, la
presin basal del EEI > 35 mmHg es un factor de predic-
cin independiente de buena respuesta a la miotoma y
la juventud y la presin del EEI menor de 10 mmHg des-
pus del tratamiento predijeron una buena respuesta a la
dilatacin neumtica en el estudio de Eckartd. Los pa-
cientes de edad avanzada parecen responder mejor y por
ms tiempo al tratamiento con toxina botulnica, pero
contina la bsqueda de la mejor opcin teraputica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
para esta enfermedad.
ESFAGO EN CASCANUECES
Y ESPASMO ESOFGICO DIFUSO
El esfago en cascanueces es el trastorno motor esofgi-
co detectado con ms frecuencia en los pacientes con
dolor torcico no cardiaco. Se desconoce su fisiopato-
genia, pero se ha encontrado que puede evolucionar ha-
Trastornos motores primarios del esfago 21
Figura 2--4. Trazo manomtrico o de esfago en cascanue-
ces, con ondas peristlticas de gran amplitud.
cia otros trastornos motores espsticos, como la acalasia
y el espasmo difuso, lo cual ha permitido especular so-
bre la posibilidad de que se trate de un estado transitorio
de estos padecimientos. Tambin se ha sugerido su aso-
ciacin con reflujo gastroesofgico, aunque hasta el
momento no ha sido aclarada. Los criterios manomtri-
cos para el diagnstico de esfago en cascanueces son
la deteccin de ondas peristlticas de gran amplitud
(> 180 mmHg en el tercio distal), que pueden o no rela-
cionarse con una duracin prolongada (> 6 seg) y esfn-
ter esofgico inferior hipertenso (figura 2--4).
El concepto de la presentacin clnica del esfago en
cascanueces (EC) ha sufrido modificaciones recientes.
En una revisin de 80 pacientes con EC se encontr que
80% tenan sntomas sugerentes de enfermedad por re-
flujo gastroesofgico, 31% tenan dolor retroesternal y
slo 25% tenan disfagia. Una revisin retrospectiva de
397 casos con trastornos motores espsticos del esfago
(49 con EDE y 41 con EC) mostr que 25% de ellos te-
nan sntomas tpicos de reflujo gastroesofgico y ha-
ban recibido tratamiento antisecretor al momento de
ser referidos a su estudio. Se sabe bien que existe una
mnima correlacin entre la anormalidad manomtrica
y la gravedad de los sntomas, ya que no todos los pa-
cientes con EC manifiestan dolor torcico.
Hace poco se sugiri replantear la definicin mano-
mtrica del EC, pues se ha observado que las manifesta-
ciones clnicas comienzan a presentarse a cierta ampli-
tud de contraccin por debajo de la cual los sntomas no
son significativos. En un estudio del grupo del doctor
Castell, 56 enfermos con EC fueron divididos en tres
grupos, considerando la amplitud de las contracciones
del cuerpo esofgico, y se estableci una prevalencia de
dolor torcico en todos los grupos. Se encontr dolor to-
22 Gastroenterologa clnica
Figura 2--5. Trazo manomtrico de un caso de espasmo
esofgico difuso.
rcico en 100% del grupo con amplitud > 260 mm Hg,
en 69% del grupo con amplitud de 221 a 260 mmHg y
en 23% del grupo con amplitud de 180 a 220 mmHg.
El espasmo esofgico difuso (EED) es un trastorno
motor de principalmente los dos tercios inferiores del
cuerpo esofgico que causa un grave deterioro de la pe-
ristalsis normal, la cual es sustituida por contracciones
simultneas, y cuya etiologa se desconoce. A diferen-
cia de la acalasia, la afeccin neuronal es mnima y el
hallazgo ms constante es la hipertrofia de la capa mus-
cular del esfago distal. La principal manifestacin cl-
nica es la disfagia intermitente. Los criterios manom-
tricos para el diagnstico de EED son la presencia de
contracciones simultneas (>10% con tragos hmedos)
que alternan con peristalsis normal. Estas ondas simul-
tneas deben tener ms de 30 mmHg de amplitud para
evitar confusin con la motilidad inefectiva del cuerpo
esofgico. Pueden haber ondas de gran amplitud y dura-
cin aumentada, y ondas con morfologa anormal,
como triple pico, espontneas o repetitivas. Tambin
puede presentarse esfnter inferior hipertenso o con re-
lajacin incompleta (figura 2--5).
No existe un consenso acerca del tratamiento ms
adecuado en estos trastornos, pero en general se ha
adoptado una conducta similar a la de la acalasia: dilata-
ciones neumticas o miotoma, e inyeccin de toxina
botulnica en casos seleccionados. Los resultados han
sido menos efectivos en estos trastornos. Varios infor-
mes apoyan la utilidad del sildenafil, un inhibidor de
fosfodiesterasa, para modificar la motilidad esofgica y
antroduodenal, debido a su efecto inhibitorio sobre las
clulas musculares lisas. Lee y col. investigaron el efec-
to del sildenafil en la funcin motora esofgica de los
pacientes con EC y sujetos sanos. En un estudio de inter-
(Captulo 2)
vencin aguda en ocho voluntarios y nueve enfermos
con EC fueron sometidos en dos ocasiones separadas a
una manometra esofgica luego de la administracin
del frmaco. En ambos grupos se observ una disminu-
cin en la presin basal del EEI, un aumento en la dura-
cin de la relajacin del EEI y un decremento en la am-
plitud de las ondas de contraccin en el esfago distal
y medio. El efecto sobre la peristalsis no se observ en
el esfago proximal. Estos hallazgos confirman que el
sildenafil puede ser una alternativa teraputica en el EC.
ESFNTER ESOFGICO
INFERIOR HIPERTENSO
El esfnter esofgico inferior hipertenso (EEIH) es un
trastorno motor primario del esfago, caracterizado por
una presin basal excesivamente alta en este segmento,
una relajacin completa en respuesta a la deglucin y
una peristalsis normal del cuerpo esofgico. En la litera-
tura mdica tambin se hace referencia a este padeci-
miento como EEIH aislado para diferenciarlo del esfn-
ter hipertenso, que puede acompaar a otros trastornos
motores, como la acalasia, el esfago en cascanueces y
el espasmo difuso. El EEIH ha sido motivo de contro-
versia desde su primera descripcin hace ms de 40
aos, y algunos autores lo han considerado slo un ha-
llazgo fuera del margen de distribucin normal, mien-
tras que para otros es una entidad clnica bien estable-
cida. Los criterios utilizados para definir su presencia
han sido variados, incluso en el pasado se basaron en
tcnicas inadecuadas, como la utilizacin de sistemas
de perfusin de alta adaptabilidad. La presin elevada
del esfnter esofgico inferior (EEI) es un dato mano-
mtrico que puede asociarse con otros trastornos moto-
res esofgicos, lo cual ha dificultado establecer su pre-
valencia y conocer la verdadera frecuencia de las
principales manifestaciones clnicas del padecimiento.
La prevalencia informada del EEIH vara de 0.5 a 15%.
Esta amplia diferencia se explica, al menos en parte, por
la gran diversidad en los criterios utilizados para esta-
blecer su presencia. Tambin se deben considerar las di-
ferencias en los parmetros de normalidad utilizados de
acuerdo con la tcnica. En un estudio donde investiga-
mos la prevalencia de este trastorno en un hospital de
alta especialidad y en el que utilizamos la tcnica de
evaluacin ms aceptada se encontr una prevalencia
de 1% en todos los casos enviados a manometra esof-
gica. Las principales manifestaciones clnicas del EEIH
informadas en las diferentes series son disfagia, dolor

torcico y pirosis. El mecanismo de la disfagia en el
EEIH parece ser la resistencia distal al paso del bolo
deglutido. La contraccin muscular del esfago es una
causa bien reconocida de dolor torcico. La pirosis y la
deteccin de reflujo gastroesofgico son hechos aparen-
temente paradjicos en enfermos con EEIH, pero es po-
sible detectar reflujo patolgico en uno de cada cuatro
de estos pacientes (figura 2--6).
No existe un consenso respecto a la mejor forma de
tratar este trastorno, pero, al igual que en el resto de los
trastornos motores espsticos, se han empleado las mis-
mas tcnicas que en la acalasia.
OTROS TRASTORNOS MOTORES
Muchos pacientes sintomticos tienen patrones mano-
mtricos anormales pero no pueden clasificarse como
ninguno de los trastornos anteriormente descritos. Se ha
cuestionado si estos trastornos motores inespecficos
del esfago traducen un verdadero deterioro de la acti-
vidad motora o son alteraciones manomtricas sin rele-
vancia clnica. Los datos manomtricos que establecan
el diagnstico de trastorno motor inespecfico eran la
presencia de ondas peristlticas de baja amplitud, retr-
gradas o no trasmitidas, y las ondas de duracin aumen-
tada o aperistalsis del cuerpo esofgico con relajacin
completa del esfnter inferior.
Estos criterios han cambiado debido a que en los lti-
mos aos ha habido un inters creciente sobre lo que
ahora se conoce como motilidad esofgica inefectiva
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 2--6. Trazo manomtrico de esfnter esofgico infe-
rior hipertenso.
Trastornos motores primarios del esfago 23
Figura 2--7. Trazo manomtrico de motilidad esofgica ine-
ficaz.
(MEI). Este trastorno motor se asocia la mayora de las
veces con enfermedad por reflujo gastroesofgico, ya
que las alteraciones motoras del esfago se encuentran
en ms de 30% de los enfermos con diversos grados de
enfermedad por reflujo. Estas alteraciones en la ampli-
tud y propagacin de las ondas de contraccin en el ter-
cio distal del esfago se han relacionado con una dismi-
nucin en la velocidad del trnsito esofgico, una
reduccin significativa en el aclaramiento esofgico y
un contacto prolongado del cido con la mucosa esof-
gica. La MEI se define como la presencia de ondas de
contraccin de baja amplitud (< 30 mmHg) y ondas no
propagadas en ms de 30% de las degluciones hmedas
medidas a los 3 y 8 cm por arriba del borde superior del
esfnter inferior. Icaza y col. demostraron que la MEI se
presenta en la forma erosiva y en la no erosiva de la en-
fermedad por reflujo, y su prevalencia guarda una rela-
cin estrecha con la gravedad del dao en la mucosa
esofgica (figura 2--7).
La motilidad del esfago distal en el paciente con re-
flujo gastroesofgico ha sido motivo de preocupacin
tanto por los sntomas que genera como por sus implica-
ciones en relacin con un tratamiento quirrgico. Como
se sabe, la motilidad esofgica inefectiva es ms fre-
cuente en los pacientes con enfermedad por reflujo gra-
ve. Estos y otros pacientes con aperistalsis (v. gr., escle-
rodermia) corren el riesgo de presentar disfagia luego
de someterse a una funduplicatura. Contrario a este con-
cepto, Watson y col. informaron los resultados obteni-
dos en una serie de 26 pacientes con enfermedad por
reflujo gastroesofgico y aperistalsis (seis con esclero-
dermia) tratados con funduplicatura parcial en su mayo-
ra. Se observ una buena evolucin de los sntomas en
24 Gastroenterologa clnica
93% de los casos con control del reflujo slo con ciruga
y en 79% de los pacientes seguidos durante ms de cin-
co aos. A los dos aos de seguimiento 87% consuman
una dieta normal.
Los resultados de la evaluacin de la disfagia fueron
similares antes y despus de la funduplicatura, por lo
que los autores concluyeron que los pacientes con pro-
blemas de reflujo y aperistalsis esofgica pueden ser tra-
tados en forma efectiva con una funduplicatura parcial.
La serie incluye un pequeo nmero de casos evaluados
en forma subjetiva y una prdida de casi la mitad de los
pacientes despus de cinco aos de seguimiento. Estos
sorprendentes resultados, aun para pacientes sin trastor-
nos motores del esfago, no han sido reproducidos hasta
el momento.
ESCLERODERMIA
Esta enfermedad se caracteriza por inflamacin y escle-
rosis de todo el organismo que se circunscribe a la piel
durante muchos aos, pero el ataque visceral posterior
lleva a la muerte. Su origen se desconoce, pero quiz la
causen complejos inmunitarios y reacciones mediadas
por clulas. Es cinco veces ms frecuente en mujeres
cuya edad oscila entre los 50 y los 60 aos. En la mitad
de los pacientes el ataque grave al aparato digestivo
corresponde al esfago, que presenta atrofia progresiva
y sustitucin fibrosa colgena de la muscular en los dos
tercios inferiores, con rigidez y estenosis interna; la mu-
cosa se adelgaza con lceras y la lmina propia y la sub-
mucosa sufren colagenizacin excesiva y anomalas
microvasculares.
Los sntomas son progresivos e incluyen disfagia en
todos sus grados, plenitud retroesternal y pirosis, ade-
ms de los cambios patolgicos en la piel, el miocardio,
las articulaciones y los riones. Para el diagnstico se
toma en cuenta la serie de placas de esofagograma que
muestran la ausencia de peristaltismo y estrechamiento,
y se confirma mediante una manometra normal y una
de 24 h.
El tratamiento sistmico de la enfermedad se hace
con corticosteroides e inmunosupresores, para retrasar
el progreso de la enfermedad hacia la falla mltiple. El
tratamiento de la manifestacin esofgica se hace me-
diante inhibicin del reflujo cido e incluso funduplica-
tura parcial en casos seleccionados; tambin se emplean
dilataciones en caso de estenosis. Los procinticos han
tenido poco xito.
(Captulo 2)
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Es el resultado de la invasin del Tripanosoma cruzi,
que cubre las capas musculares de algunos rganos del
aparato digestivo. Estos microorganismos liberan neu-
rotoxinas al morir, las cuales destruyen las clulas gan-
glionares de los nervios que regulan la motilidad. Se ob-
serva principalmente en Amrica del Sur y despus en
Amrica Central y Mxico.
El msculo de la pared esofgica generalmente est
engrosado y en los casos avanzados puede estar atrfico
o fibroso. Desde el punto de vista microscpico los
cambios son similares a los encontrados en la acalasia,
como disminucin o ausencia de clulas ganglionares
del plexo de Auerbach, con fibrosis del plexo en todo el
esfago.
En la enfermedad aguda las clulas reticuloendote-
liales y de msculo liso, estriado y cardiaco estn para-
sitadas por formas adultas y quistes del parsito con una
intensa reaccin inflamatoria.
La lesin inicial, llamada chagoma, es cutnea y apa-
rece despus de la picadura del triatoma; evoluciona en
pocos das con sntomas generales, adenopata y rash en
las formas agudas con localizacin en el miocardio, en
los adultos, y meningoenceflicas, en los nios.
La forma crnica aparece entre 2 y 20 aos despus
con el crecimiento de varios rganos (esfago, colon,
estmago e intestino delgado principalmente) o visce-
romegalias.
Se ha calculado que la reduccin de 60% de clulas
nerviosas provoca trastornos funcionales y de 90% con-
duce al megaesfago. ste puede cursar asintomtico,
pero cuando hay estasis severa la disfagia se presenta en
forma similar a la observada en la acalasia.
La demostracin de la Leishmania resulta muy difcil
para el diagnstico de la enfermedad. En la prctica se
puede establecer la deteccin de los triatomas en las he-
ces de los sujetos provenientes de zonas endmicas me-
diante pruebas serolgicas positivas. La deteccin de
visceromegalias es compatible con la enfermedad. La
manometra esofgica demuestra trazos de motilidad
anormal indistinguibles de los de la acalasia clsica.
Segn Guarner, la acalasia chagsica debe tratarse
con ciruga mediante una cardiomiotoma amplia del
lado del esfago y del lado gstrico a no ms de 1 cm de
la unin de ambos, siempre acompaada del procedi-
miento antirreflujo, de preferencia una funduplastia
posterior y nunca de Nissen, ya que al envolver en su to-
talidad al esfago la cicatriz sobre la mucosa herniada
puede ocasionar constriccin y estenosis.

CONCLUSIN
Los trastornos motores del esfago son padecimientos
poco frecuentes que se manifiestan principalmente con
disfagia, dolor torcico y regurgitaciones. La acalasia es
el trastorno motor esofgico mejor definido y ms reco-
nocido. Varios estudios recientes han aportado pruebas
importantes sobre la fisiopatogenia y etiologa de este
trastorno. Adems de un alto ndice de sospecha, la en-
REFERENCIAS
1. Agrawal A, Hila A, Tutuian R, Mainie I, Castell DO: Cli-
nical relevance of the nutcracker esophagus: suggested revi-
sion of criteria for diagnosis. J Clin Gastroenterol 2006;40:
504--509.
2. Bassotti G, DOnofrio V, Battaglia E et al.: Treatment with
botulinum toxin of octo--nonagerians with oesophageal
achalasia: a two--year follow--up study. Aliment Pharmacol
Ther 2006;23:1615--1619.
3. Bessell JR, Lally CJ, Schloithe A, Jamieson GG, Devitt
PG et al.: Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia: long--
term outcomes. ANZ J Surg 2006;76:558--562.
4. Bonatti H, Hinder RA, Klocker J et al.: Long--term results
of laparoscopic Heller myotomy with partial fundoplication
for the treatment of achalasia. Am J Surg 2005;190:874--878.
5. Bredenoord AJ, Tutuian R, Scout AJPM, Castell DO:
Technology review: esophageal impedance monitoring. Am
J Gastroenterol 2007;102:187--194.
6. Carmona SR, Valdovinos DMA: Nuevos conceptos en el
diagnstico y tratamiento de la acalasia. Rev Invest Clin
1998;50:263--276.
7. Carmona SR, Valerio UJ, Valdovinos DMA: El esfnter
esofgico inferior hipertenso. Rev Gastroenterol Mx 2001;
66:174--178.
8. Cscendes A, Carcomo C, Henrquez A: Esfago en casca-
nueces. Anlisis de 80 pacientes. Rev Med Chil 2004;132:
160--164.
9. Clark SB, Rice TW, Tubbs RR, Richter JE, Goldblum JR:
The nature of the myenteric infiltrate in achalasia: an immuno-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
histochemical analysis. Am J Surg Pathol 2000;24:1153--1158.
10. Conchillo JM, Selimah M, Bredenoord AJ, Samsom M,
Scout AJ: Assessment of esophageal emptying in achalasia
patients by intraluminal impedance monitoring. Neurogas-
troenterol Motil 2006;18:971--977.
11. Dang Y, Mercer D: Treatment of esophageal achalasia with
Heller myotomy: retrospective evaluation of patient satisfac-
tion and disease--specific quality of life. Can J Surg 2006;
49:267--271.
12. Dogan I, Puckett JL, Padda BS, Mittal RK: Prevalence of
increased esophageal muscle thickness in patients with eso-
phageal symptoms. Am J Gastroenterol 2007;102:137--145.
13. Eckardt VF, Gockel I, Bernhard G: Pneumatic dilation in
achalasia: late results of a prospective follow up investiga-
tion. Gut 2004;53:629--633.
Trastornos motores primarios del esfago 25
doscopia, la manometra y el esofagograma permiten
establecer el diagnstico en la mayora de los casos; sin
embargo, parece que los nuevos mtodos, como el ultra-
sonido endoscpico y la impedancia elctrica intralumi-
nal, aportarn algunas ventajas sobre los tradicionales.
El tratamiento ideal de estos trastornos contina sin de-
finirse, pero existen cada vez ms estudios comparativos
que permitirn establecer cul es la mejor alternativa
teraputica para cada caso. Es probable que la defini-
cin de algunos trastornos motores sea replanteada en
breve a la luz de las nuevas evidencias.
14. Emami MH, Raisi M, Amini J, Daghaghzadeh H: Achala-
sia and thyroid disease. World J Gastroenterol 2007;13:594--
599.
15. Freidin N, Traube M, Mittal RK, McCallum W: The hy-
pertensive lower esophageal sphincter. Dig Dis Sci 1989;34:
1063--1067.
16. Gockel I, Bohl JR, Doostkam S, Eckardt VF, Junginger
T: Spectrum of histopathologic findings in patients with
achalasia reflects different etiologies. J Gastroenterol Hepa-
tol 2006;21:727--733.
17. Holloway RH, Dodds W J et al.: Integrity of cholinergic
innervation to the lower esophageal sphincter in achalasia.
Gastroenterology 1986;90:924--929.
18. Icaza ME, Soto JC, Pedroza J, Valdovinos MA: Motilidad
inefectiva del tercio distal del esfago. Longitud del esfago
afectado con relacin a la gravedad de la enfermedad por re-
flujo gastroesofgico. Rev Gastroenterol Mx 2003;68:34--
40.
19. Katada N, Sakuramoto S, Kobayashi N et al.: Laparos-
copic Heller myotomy with Toupet fundoplication for acha-
lasia straightens the esophagus and relieves dysphagia. Am J
Surg 2006;192:1--8.
20. Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G et al.: Long--
term results of pneumatic dilation for achalasia: a 15 years
experience. World J Gastroenterol 2005;11:5701--5705.
21. Khelif K, De Laet MH, Chaouachi B, Segers V, Vander-
winden JM: Achalasia of the cardia in Allgroves (triple A)
syndrome: histopathologic study of 10 cases. Am J Surg Pa-
thol 2003;27:667--672.
22. Kostic S, Kjellin A, Ruth M et al.: Pneumatic dilatation or
laparoscopic cardiomyotomy in the management of newly
diagnosed idiopathic achalasia: results of a randomized con-
trolled trial. World J Surg 2007 (en prensa).
23. Lake JM, Wong RK: Review article: the management of
achalasia -- a comparison of different treatment modalities.
Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909--918.
24. Latiano A, De Giorgio R, Volta U et al.: HLA and enteric
antineuronal antibodies in patients with achalasia. Neurogas-
troenterol Motil 2006;18:520--525.
25. Lee JI, Park H, Kim JH, Lee SI, Conklin JL: The effect of
sildenafil on oesophageal motor function in healthy subjects
and patients with nutcracker oesophagus. Neurogastroente-
rol Motil 2003;15:617--623.
26 Gastroenterologa clnica
26. Lopushinsky SR, Urbach DR: Pneumatic dilatation and sur-
gical myotomy for achalasia. JAMA 2006;296:2227--2233.
27. Mearin F, Malagelada JR: Complete lower esophageal
sphincter relaxation observed in some achalasia patients is
functionally inadequate. Am J Physiol Gastrointest Liver
Physiol 2000;278:G376--G383.
28. Miller L, Dai Q, Korimilli A, Levitt B, Ramzan Z et al.:
Use of endoluminal ultrasound to evaluate gastrointestinal
motility. Dig Dis 2006;24:319--341.
29. Nashemi N, Banwait KS, Dimarino AJ, Cohen S: Mano-
metric evaluation of achalasia in the elderly. Aliment Phar-
macol Ther 2005;21:431--434.
30. Pandolfino JE, Kahrilas PJ: AGA technical review on the
clinical use oesophageal manometry. Gastroenterology
2005;128:209--224.
31. Parrilla P, Martnez de Haro LF, Ortiz A, Morales G,
Garay V et al.: Factors involved in the return of peristalsis
in patients with achalasia of the cardia after He.
32. Patti MG, Gorodner MV, Galvani C et al.: Spectrum of
esophageal motility disorders: implications for diagnosis and
treatment. Arch Surg 2005;140:442--448.
33. Ruiz de Len A, Mendoza J, Sevilla MC et al.: Myenteric
antiplexus antibodies and class II HLA in achalasia. Dig Dis
Sci 2002;47:15--19.
(Captulo 2)
34. Smith CD, Stival A, Howell DL, Swafford V: Endoscopic
therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse
outcomes than Heller myotomy alone. Ann Surg 2006;243:
579--584.
35. Torquati A, Richards WO, Holzman MD, Sharp KW: La-
paroscopic myotomy for achalasia: predictors of successful
outcome after 200 cases. Ann Surg 2006;243:587--591.
36. Vela MF, Richter JE, Khandwala F et al.: The long--term
efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the
treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:
580--587.
37. Watson DI, Jamieson GG, Bessell JR, Devitt PG: Laparo-
scopic fundoplication in patients with an aperistaltic esopha-
gus and gastroesophagel reflux. Dis Esophagus 2006;19:94--
98.
38. Zarate N, Wang XY, Huizinga J, Mearin F, Malagelada
JR: Loss of ICC and NOS in achalasia occur independently
and are related to duration of disease but not age. Gastroen-
terology 2002;122:A356.
39. Zerbib F, Thetiot V, Richy F, Benajah DA, Message L et
al.: Repeated pneumatic dilations as long--term maintenance
therapy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol 2006;
101:692--697.

Ingestin de sustancias custicas
Anglica I. Hernndez Guerrero
INTRODUCCIN
La ingestin de sustancias custicas es una alteracin
que se reconoce desde hace ms de 200 aos y constitu-
ye una variedad especial de trastornos que afectan prin-
cipalmente al esfago, aunque tambin se pueden afec-
tar la laringe y el estmago. Para los adultos representa
un mtodo para consumar un acto suicida, pero las con-
secuencias del dao no slo implican el tracto digestivo
(esfago), sino tambin el rea psicolgica y social.
DEFINICIN
Este padecimiento se define como la agresin produci-
da por la ingestin accidental o intencionada de agentes
corrosivos sobre las diferentes capas del esfago en gra-
do y extensin variable.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
EPIDEMIOLOGA
Es una entidad poco frecuente, pero tan slo en EUA
ocurren de 5 000 a 15 000 accidentes por ao y en Mxi-
co se estima que son atendidos 5 000 nios diariamente
en los servicios de urgencia de las instituciones del Sec-
tor Salud.
27
Captulo 3
La edad de predominio en los nios es entre 1 y 5
aos, y en el adulto se presentan entre la cuarta y la sexta
dcadas de la vida. En stos, la frecuencia es mayor en
los hombres que en las mujeres en una proporcin de
2--3:1.
Los sitios principalmente afectados por la quema-
dura son el tercio superior del esfago, sobre todo donde
existe una disminucin del calibre del rgano, como el
anillo esofgico superior, el cruzamiento del bronquio
izquierdo y la impresin del cayado de la aorta; le si-
guen en frecuencia el anillo esofgico inferior a nivel
del cardias y el estmago en su porcin media.
Por suerte, la mayora de los casos son leves y slo
entre 15 y 20 % se consideran de gravedad.
ETIOLOGA
Existen numerosas sustancias que pueden causar que-
maduras en el esfago, como los oxidantes (cido clor-
hdrico y cido ntrico), los corrosivos (fsforo y leja)
y los desecantes (cido sulfrico). La mayora de ellas
estn constituidas por alcalinos o cidos fuertes y se em-
plean en el hogar.
El sitio y la extensin del dao en el tejido afectado
por agentes corrosivos vara de acuerdo con el tipo de
producto (lquido, slido, pasta o espuma), la cantidad
ingerida y el tiempo de exposicin a dicho agente cau-
sal.
Los lcalis fuertes se encuentran como agentes para
la limpieza de tuberas, retretes, hornos, etc., bajo la for-
ma de pastas o grnulos. Estas sustancias estn implica-
28 Gastroenterologa clnica (Captulo 3)

Ingestin del custico

Accidental: Intencional:
ms frecuente en ms frecuente como
menores de 12 aos intento de suicidio,
ms grave

Tratamiento
ayuno, esteroides (controversial), antibiticos, IBP

Endoscopia dentro de las primeras 24 h

Primer grado Segundo grado superficial Segundo grado profundo Tercer grado

Alta Tratamiento con Gastrostoma y paso hilo Tratamiento

a su domicilio esteroides va oral y gua (optativo), hospitaliza- segn compli-
posendoscopia antibioticoterapia cin (3 a 5 das), esteroides caciones y paso
y antibiticos a terapia inten-
siva (esofagosto-
ma terminal,
traqueostoma
gastrostoma,
Cita a control en esofagectoma
consulta externa en un opcional; cat-
mes con esofagograma ter central,
NPT)

Esofagograma normal Estenosis

Alta Inicio de dilatacin

Falla a tratamiento
Ciruga de interposicin

Figura 3--1. Algoritmo de manejo del paciente con quemadura de esfago por custicos. IBP = inhibidores de la bomba de proto-
nes; NPT = nutricin parenteral.

das con ms frecuencia en la etiologa y se accede a ellas
mediante los productos de limpieza utilizados en el
hogar, donde su concentracin suele ser mayor de 30%.
El carbonato de sodio, de reciente introduccin, es
igualmente corrosivo.
Los cidos se emplean con los mismos fines y produ-
cen daos importantes en el esfago y el estmago.
La ingestin de sustancias custicas se debe primor-
dialmente a tres situaciones. La ms frecuente es el con-
sumo accidental, sobre todo en los nios, debido al des-
cuido de los familiares, que dejan recipientes con estas
sustancias al alcance de la mano. En los adultos, la in-
gestin es secundaria a intentos suicidas o por ingerir
los productos envasados en recipientes comerciales,
como de refrescos o de bebidas embriagantes.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
La extensin y profundidad del dao en el tracto digesti-
vo superior depende del agente causal y de su concen-

tracin, de la cantidad, del estado fsico y del tiempo de
exposicin de la mucosa al custico. En algunos experi-
mentos se ha estudiado el dao producido por estos
agentes corrosivos mediante el empleo de leja, que es
el agente reportado en la mayora de los accidentes.
La lesin comprende tres fases:
1. Primera fase. Se aprecia necrosis de los tejidos por
licuefaccin; la sustancia acta como solvente so-
bre el recubrimiento de lipoprotenas y penetra
profunda y extensamente en los tejidos; el epitelio
superficial es destruido y la necrosis puede abar-
car todas las capas del rgano.
La pared daada es invadida por bacterias y leu-
cocitos polimorfonucleares, y aparece trombosis
vascular. Entre el segundo y el quinto da la trom-
bosis y la respuesta inflamatoria son ms intensas
y la capa necrtica superficial forma una escara
que se desprende.
2. Segunda fase o fase de reparacin. Se inicia cerca
del quinto da con el desarrollo de tejido de granu-
lacin en la periferia de la zona daada. El depsito
de colgena aparece durante la segunda semana y
puede persistir durante meses; la reepitelizacin
de la mucosa se inicia en esta fase, pero puede no
ser completada.
3. Tercera fase o fase de retraccin cicatricial. Co-
mienza al fin de la segunda semana; la colgena
recin formada contrae circunferencial y longitu-
dinalmente el rgano, lo cual resulta en acorta-
miento y formacin de estenosis.
Adems de la lesin por contacto, los agentes custicos
producen espasmo muscular. En el esfnter esofgico
inferior ocasionan relajacin y, en consecuencia, reflujo
del material ingerido.
Los cidos producen necrosis por coagulacin y oca-
sionan una escara firme y protectora que impide la pene-
tracin del agente corrosivo y limita la profundidad de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la lesin; asimismo, tienden a daar ms el esfago que
el estmago. Se dice que los cidos causan lesiones ms
graves en el estmago; sin embargo, los estudios recien-
tes sealan que los cidos fuertes pueden ocasionar da-
os graves en la laringe y el esfago, y sobre todo en el
estmago vaco, donde originan lceras, estenosis y
perforacin.
La diferencia principal entre la lesin por lcali y ci-
do es la rpida penetracin del lcali en los tejidos,
mientras que el cido depende de las caractersticas fsi-
cas y del tipo de necrosis que produce.
Las lesiones custicas del esfago se clasifican ma-
croscpicamente de forma similar a las quemaduras de
Ingestin de sustancias custicas 29
Cuadro 3--1. Clasificacin endoscpica
del dao por custicos
Grado I. Hiperemia de la mucosa y edema sin exudado ni
ulceraciones. La mucosa no presenta erosiones pro-
fundas ni necrosis y el eritema es mnimo al roce del
endoscopio. El dao est confinado a la mucosa y no
se relaciona con perforacin secundaria o formacin de
estenosis
Grado II. El dao de la mucosa est presente en forma
difusa o en erosiones profundas, e incluye lceras con
la presencia de exudado blanquecino, friabilidad de la
mucosa y eritema grave
Grado III. Existe dao transmural de la mucosa caracteri-
zado por ulceraciones profundas, tejido necrtico
oscuro o manchas oscuras, y tejido friable. Hay san-
grado cuando se roza con el endoscopio
la piel. Desde el punto de vista endoscpico se clasifican
en tres grados (cuadro 3--1). En los casos de grado II se
subclasifican en superficiales y profundas; esta divisin
tiene implicaciones en el manejo mdico y el pronstico
de la lesin.
Las quemaduras en el estmago suelen afectar su
cuerpo y tienen las mismas caractersticas que en el es-
fago.
CUADRO CLNICO
La presentacin clnica vara desde molestias locales,
como afectacin de la cavidad bucal, los labios, el pala-
dar, la vula, la hipofaringe y sus estructuras, y en algu-
nas ocasiones afeccin del tracto respiratorio, hasta el
estado de choque. De acuerdo con la evolucin de la en-
fermedad, las manifestaciones clnicas se dividen en
tres etapas.
Etapa I
Se inicia desde el momento de la ingesta del agente co-
rrosivo y se prolonga durante un periodo de 7 a 10 das.
El cuadro clnico depende principalmente del grado
de lesin producida. Los sntomas ms comunes son do-
lor en la cavidad bucal y la orofaringe; disfagia, odino-
fagia y en casos graves afagia en poco tiempo; dolor to-
rcico y abdominal; y nuseas, vmitos, hematemesis y
manifestaciones de choque.
Cuando existe disfona, estridor, disnea y enfisema
subcutneo el cuadro es sugestivo de perforacin alta
30 Gastroenterologa clnica
Figura 3--2. Apariencia endoscpica de una quemadura en
la laringe, con presencia de fibrina e hiperemia de la
mucosa. (Cortesa del Dr. Fernando Bernal Sahagn; Hos-
pital General de Mxico.)
del rgano o compromiso de las vas respiratorias supe-
riores. Si llega a perforarse el estmago, puede haber
tambin manifestaciones de irritacin peritoneal o neu-
moperitoneo.
El examen de labios, boca y orofaringe puede revelar
signos de lesiones tisulares bajo la forma de membranas
blanquecinas o grisceas en la superficie mucosa. La
presencia o ausencia de lesiones orofarngeas nos ayudan
a identificar a los pacientes con dao esofagogstrico.
La sintomatologa del periodo agudo persiste por es-
pacio de 7 a 10 das y despus, en forma paulatina, rea-
parece la deglucin normal.
Etapa II
Es la etapa latente o posinflamatoria. En esta fase se pre-
senta la proliferacin de fibrosis y colgena en los sitios
con quemaduras ms profundas, pero el paciente no re-
fiere sintomatologa alguna.
Etapa III
Se presenta de la cuarta a la sexta semana despus del
cuadro agudo y corresponde a la fase cicatricial o de es-
tenosis, que ocasiona la disminucin del calibre del r-
gano. En ella reaparece la disfagia, la cual es progresiva,
y una vez que se establece la estenosis el paciente estar
en la fase crnica e irreversible de esta enfermedad.
(Captulo 3)
En esta etapa acompaan al cuadro clnico sntomas
y signos de desnutricin, ya que est impedida la ali-
mentacin adecuada de los pacientes.
Diagnstico
La historia clnica completa es importante pero no ga-
rantiza la localizacin, la extensin y la gravedad del
dao ocasionado por el agente agresor.
En la actualidad, el estudio ideal para evaluar la mag-
nitud de la lesin es la endoscopia, utilizando endosco-
pios de pequeo calibre y en manos experimentadas.
Se recomienda efectuar este estudio dentro de las pri-
meras 24 h despus de la ingestin, siempre y cuando las
condiciones clnicas lo permitan, con dos propsitos
principales: primero, evaluar el dao en toda su magni-
tud (localizacin, extensin y profundidad); segundo,
contar con datos para emitir el pronstico y las pautas
para el manejo. El endoscopio debe avanzar bajo visin
directa y examinar en forma cuidadosa toda la mucosa;
el estudio debe interrumpirse si el grado de lesin es de
tipo III. Si las condiciones lo permiten, es conveniente
revisar hasta el duodeno bajo anestesia endovenosa o
sedacin en nios pequeos. Este procedimiento no in-
crementa la morbimortalidad, pero deben realizarlo en-
doscopistas experimentados dentro del periodo estable-
cido (figuras 3--2 a 3--5).
La radiologa simple de trax y abdomen es de gran
utilidad en la etapa inicial del padecimiento, ya que tie-
ne el fin de descartar complicaciones, como la perfora-
Figura 3--3. Quemadura por custicos grado II a nivel del
tercio medio del esfago. (Cortesa del Dr. Fernando Bernal
Sahagn; Hospital General de Mxico.)

Figura 3--4. Lesin esofgica grado II con edema y esteno-
sis distal secundaria profunda. (Cortesa del Dr. Fernando
Bernal Sahagn; Hospital General de Mxico.)
cin. La radiologa con medio de contraste (empleando
sustancias baritadas) ha dejado de realizarse de rutina en
fase aguda a menos que se sospeche la existencia de per-
foracin y deber utilizarse medio de contraste hidroso-
luble. Siempre se les debe dar prioridad a los estudios
endoscpicos, los cuales son de gran utilidad cuando el
paciente se ha estabilizado y se encuentra en una fase in-
termedia entre la segunda o tercera semana; el objetivo
de estos estudios es el de definir el calibre del rgano y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 3--5. Aspecto tardo de una quemadura por custi-
cos. (Cortesa del Dr. Fernando Bernal Sahagn; Hospital
General de Mxico.)
Ingestin de sustancias custicas 31
Figura 3--6. Imagen radiolgica con bario en la cual puede
observarse una estenosis importante del tercio medio y el
tercio distal del esfago.
detectar en forma oportuna las zonas de estenosis (fi-
gura 3--6).
Los exmenes de laboratorio son tiles para valorar
en forma integral las repercusiones sistmicas de las
quemaduras y detectar complicaciones, como insufi-
ciencia renal, sepsis y desequilibrio hidroelectroltico.
Tratamiento
Medidas generales
El objetivo primordial est encaminado a la estabiliza-
cin hemodinmica y la prevencin de la formacin de
estenosis.
Se recomienda hospitalizar al paciente para realizar
una adecuada evaluacin del dao ocasionado por el
agente agresor. Es primordial la suspensin de la va
oral y proceder a la reposicin de lquidos, electrlitos
32 Gastroenterologa clnica
o sangre de acuerdo con las demandas del paciente. Los
analgsicos se administran slo cuando el mdico lo
considere estrictamente indispensable.
Debe asegurarse la permeabilidad de las vas areas
superiores y, en caso de que el cuadro clnico lo amerite,
hay que recurrir a la intubacin y la traqueostoma lo
ms pronto posible.
Siempre debe evitarse el vmito o el paso de sondas
a ciegas para no provocar mayor dao o incluso una per-
foracin en el esfago.
En la actualidad el empleo de antdotos se considera
controversial y puede decirse que es ms peligroso que
benfico. Hay que recordar que el dao ocasionado por
el custico ingerido es por contacto y que en ocasiones
las sustancias administradas como antdoto pueden pro-
ducir reacciones qumicas que aumenten la temperatura
y, en consecuencia, causen un mayor dao tisular.
Existe debate acerca de la utilidad de hacer que el
paciente degluta un hilo, pero se considera que es una
maniobra que puede asegurar una gua para poder reali-
zar con posterioridad las maniobras de dilatacin cuan-
do sean requeridas.
Adems, es conveniente inhibir la produccin de ci-
do clorhdrico, por lo cual se recomienda administrar
desde el inicio frmacos que inhiban su secrecin, como
los inhibidores de la bomba de protones. Algunos auto-
res recomiendan administrar anticidos por va oral en
cuanto el paciente recupere la deglucin.
Corticosteroides
En la dcada de 1950 aparecieron diversas publicacio-
nes que enfatizaban que estos frmacos, administrados
en etapas tempranas de quemaduras por leja en anima-
les de laboratorio y en algunos humanos, inhiban la
reaccin del tejido de granulacin y del tejido fibrobls-
tico, por lo que durante muchos aos constituyeron la
piedra angular en el manejo de estos pacientes.
A fines del decenio de 1970 e inicios de la dcada de
1980 los reportes de mayor nmero de casos con segui-
miento ms prolongado y con estudios controlados pu-
sieron en duda su efectividad, y en la actualidad no se
ha logrado demostrar que realmente eviten la formacin
de estenosis; por otro lado, pueden enmascarar compli-
caciones tan graves como la mediastinitis y la peritonitis.
Por ello, no se recomienda su empleo en forma sistem-
tica, aunque algunos casos debern ser individualizados
o se considerar su uso en pacientes con quemaduras
grado II profunda y grado III, as como cuando el agente
etiolgico sea un lcali.
(Captulo 3)
Antibiticos
Los estudios en animales revelan que, si se emplean es-
teroides despus de la ingestin de lcalis, habr un au-
mento considerable de la incidencia de infecciones
locales, las cuales pueden prevenirse con la administra-
cin simultnea de antibiticos de amplio espectro. Hay
pocas pruebas de que los antibiticos slo atenen la
formacin de escaras y, por lo tanto, inhiban la forma-
cin de estenosis en humanos. Debido a esto, no hay in-
dicacin para el empleo de antibiticos en ausencia de
infeccin evidente.
Inhibidores de la sntesis de colgena
El baminopropionitrilo, la penicilamina, la acetilciste-
na y la colchicina, entre otros, no han demostrado utili-
dad en los seres humanos, y en la actualidad no se reco-
mienda su empleo.
Nutricin
En virtud de que la alimentacin oral se debe suspender
durante el cuadro agudo y en la etapa de secuelas, existe
la posibilidad de contar con apoyo nutricional.
El mtodo ms fisiolgico y menos costoso es la ad-
ministracin enteral por sonda nasoentrica. En los ni-
os graves se puede emplear gastrostoma para alimen-
tacin y tener una va permeable para la realizacin de
dilataciones retrgradas.
En algunos casos graves puede requerirse la adminis-
tracin de alimentacin parenteral total.
Dilataciones esofgicas
En caso de estenosis el mejor tratamiento es el endosc-
pico a base de dilataciones, las cuales se realizan cada
12 a 15 das durante un periodo variable hasta lograr la
rehabilitacin completa o establecer la falla del trata-
miento endoscpico y decidir otra opcin. El momento
ms oportuno para su inicio es cuando aparece la disfa-
gia, que implica estenosis, la cual ocurre entre la tercera
y la sexta semana despus de la ingestin del custico.
En la actualidad se dispone de accesorios que pueden
ser pasados a travs de guas o bajo visin directa, como
las bujas (sondas de Savary) o los balones hidrostti-
cos. En algunos centros hospitalarios an se usan los di-
latadores de Tucker, los cuales pasan con un hilo sin fin
y a travs de un orificio de gastrostoma.

Prtesis esofgicas
En fechas recientes algunos investigadores han reco-
mendado el empleo de prtesis expandibles de SilasticR
autorizadas por la FDA para uso en estenosis benigna
refractaria y estenosis malignas, cuya colocacin es f-
cil siempre y cuando se tenga un dimetro de 12 mm y
se coloque despus de la dilatacin. Son pocos los re-
portes que se tienen en relacin con resultados y segui-
miento a corto plazo, de tal suerte que es una opcin ms
en estenosis refractarias antes de practicar una ciruga;
se debe individualizar el caso y no se recomienda su em-
pleo de manera sistematizada.
Ciruga
En pacientes con quemaduras graves es conveniente so-
licitar la participacin del cirujano, sobre todo en la fase
inicial, que es cuando se demuestra una perforacin eso-
fgica. En estos casos es necesario realizar el drenaje y
la canalizacin del mediastino, para evitar las complica-
ciones mediastinales, y adems es conveniente colocar
una gastrostoma para poder establecer la alimentacin
del paciente por gastroclisis y poder realizar en el futuro
dilataciones retrgradas por esta va.
En la fase de cicatrizacin, cuando la fibrosis es gra-
ve y las dilataciones no resuelven el problema, es con-
veniente realizar una esofagectoma con interposicin
de un asa de colon, anastomosando el esfago al colon
en la regin cervical y en la porcin distal, y hacer una
cologastroanastomosis, sin necesidad de abrir el trax,
a travs de un tnel retroesternal o por va subcutnea.
Se puede lograr otro tipo de reconstruccin realizan-
do un tnel gstrico o un ascenso gstrico, y la anasto-
mosis a nivel del esfago cervical (figura 3--1).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
REFERENCIAS
1. Bastos RB, Graeber GM: Esophageal injury. Chest Surg
Clin North Am 1997;7:357.
2. Berthet B, Castellani P, Brioche MI, Assadourian R, Gau-
thier A: Early operation for severe corrosive injury of the
upper gastrointestinal tract. Eur J Surg 1996;162:951.
3. Bozymski EM, Isaacs KL: Caustic injury of the esophagus.
En: Yamada T, Alperes DH, Owang CH, Powell DM, Silvers-
tein EF: Textbook of gastroenterology. 2 ed. Philadelphia, J.
B. Lippincott, 1995:11283.
4. Celerie M: Management of caustic esophagitis in adults.
Ann Chir 1996;50:449.
5. Delgado L, Acosta A, Iglesias C, Tanzi M, Sereno V et al.:
Ingestin de sustancias custicas 33
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la esofagitis por custicos pue-
den ser tempranas o tardas. Las tempranas comprenden
la perforacin del esfago, con paso del contenido eso-
fgico al mediastino, y la produccin de mediastinitis,
las cuales, de no resolverse oportunamente, ocasionan
un absceso mediastinal y septicemia, con una elevada
mortalidad. Es poco frecuente el abdomen agudo con
neumoperitoneo por perforacin gstrica.
Entre las complicaciones tardas se consideran las es-
tenosis del esfago y el antro, que se reportan hasta en
15% de los casos. El carcinoma de esfago se ha asocia-
do con las estenosis esofgicas, y puede aparecer en pro-
medio hasta 40 aos despus del accidente agudo.
PREVENCIN
Las estrategias de prevencin deben observar tres pun-
tos: educacin, legislacin e ingeniera. La educacin es
la ms utilizada, pero, desgraciadamente, es la menos
efectiva.
Es necesario legislar el uso, manejo, conservacin y
venta de productos txicos y peligrosos, as como utili-
zar depsitos o zonas de almacenaje que no estn al
alcance del pblico, y guardar los productos lejos de los
nios.
La conjuncin de estas estrategias permitir dismi-
nuir la incidencia de este padecimiento relacionada con
accidentes; asimismo, permitirn ampliar la educacin
en relacin con el manejo oportuno y adecuado.
Esofagitis custica. Estenosis esofgica y su tratamiento con
dilataciones. Rev Med Uruguay 2006;22:46--51.
6. El--Serag HB, Sonnenberg A: Association of esophagitis and
esophageal strictures with diseases treated with nonsteroidal
anti--inflammatory drugs. Am J Gastroenterol 1997;92:52.
7. Elizondo RJ: Quemaduras del esfago por substancias qu-
micas. En: Villalobos JJ: Introduccin a la gastroenterolo-
ga. 3 ed. Mxico, Mndez, 1996:216.
8. Goldman lP, Weigert J: Corrosive substance ingestion. A
review. Am J Gastroenterol 1984;70:285.
9. Guelrud M: Esophageal motor abnormalities after lye in-
gestion. Am J Gastroenterol 1996;91:2450.
34 Gastroenterologa clnica
10. Kikebdall JW: Caustic ingestion injuries. Mucosal diseases
of the esophagus. Gastroent Clin North Am 1991;20:847.
11. Loeb PL, Eisenstein AM: Lesiones del tracto intestinal su-
perior por custicos. En: Enfermedades gastrointestinales. 5
ed. Argentina, Panamericana, 1994:301.
12. Manteca AJ: Esofagoplastia retroesternal con hemicolon
derecho. Tesis recepcional. Veracruz, Universidad Veracru-
zana, 1974.
13. Mustaf O: Treatment of corrosive esophageal strictures by
long--term stenting. J Poediat Surg 1996;31:681.
14. Neimark S, Rogers AI: Estenosis qumica del esfago. En:
Bockus HL: Gastroenterologa. 4 ed. Mxico, Salvat, 1987:
867.
15. Patterson DJ, Graham DY, Lacey SJ: Natural history of
esophageal stricture treated by dilatation. Gastroenterology
1993;95:346.
16. Ramrez D: Quemaduras del tubo digestivo superior por in-
gestin de sustancias custicas. Rev Gastroenterol Mex 1982;
13:18.
17. Repici A, Conio M, De Angelis C, Battaglia E, Pellicano
R et al.: Temporary placement of an expandable polyester si-
licone--covered refractory benign esophageal structures.
Gastrointest Endosc 2004;60:513--519.
18. Rodrguez CF: Estado actual de las diferentes conductas te-
(Captulo 3)
raputicas en las quemaduras del esfago por custicos. Tesis
recepcional. Mxico, 1962.
19. Santoyo R et al.: Trauma esofgico por custicos. Rev Fac
Med 1970;12:345--307.
20. Sevilla E, Larios AF, Navarro J, Celis A: Costo anual del
tratamiento por quemaduras esofgicas en pacientes pedi-
tricos. Rev Med IMSS 2004;42:137--143.
21. Shemesh E, Czeriak A: Comparison between Savary Gil-
lard and balloon dilatation of benign esophageal structures.
World J Surg 1990;14:1518.
22. Tinajero A: Esofagitis. Urgencias en gastroenterologa. Rev
Gastroenterol Mx 1980;11:27.
23. Vivar MA: Esofagitis custica. Revisin de setenta casos.
Bol Med IMSS 1967;6:129.
24. Warning JP, Wo JM: Esophageal dilatation is safe and
effective. Gastrointestinal Endosc 1995;44:759.
25. Wijburg J, Urbanus NA: Caustic esophageal lesions in
childhood: prevention of stricture formation. J Ped Surg
1989;24:171.
26. Wu MH, Lai WW, Hwang TL, Lee SC, Lin TS: Surgical
results of corrosive injuries involving esophagus. Hepato-
gastroenterol 1996;43:846.
27. Zoran GR: Esophagocoloplasty in management of postcor-
rosive structures of the esophagus. Ann Surg 1989;211:329.

Cuerpos extraos en el esfago
M. Arnoldo Barrera Maldonado
INTRODUCCIN
Los nios, las personas seniles, los psicticos, las perso-
nas con alteraciones en la masticacin y quienes comen
muy de prisa corren el riesgo de ingerir cuerpos extra-
os. La mayora de stos pasan libremente al estmago;
sin embargo, algunos quedan atrapados en el esfago,
sobre todo en los sitios de estrechez anatmica, como
son el msculo cricofarngeo, el esfnter esofgico infe-
rior y las reas de estenosis de cualquier naturaleza.
EPIDEMIOLOGA
Es un hecho comn la ingestin de un cuerpo extrao,
el cual pasa al tracto gastrointestinal la mayora de las
veces sin ocasionar sntomas. Sin embargo, entre 10 y
20% de los objetos se impactan en el esfago y ocasio-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nan sntomas o complicaciones.
Los cuerpos extraos representan un riesgo poten-
cialmente grave, sobre todo en los nios de entre 3 y 6
aos de edad, en los que constituyen 1% de la morbili-
dad; tan slo en EUA ocurrieron 1 500 muertes en 1999.
En ese mismo ao se reportaron 182 105 casos de inges-
ta accidental de cuerpos extraos en personas menores
de 20 aos y se calcula que la incidencia de hospitaliza-
ciones hoy en da es de 122 por cada milln de habitantes.
Los objetos que se ingieren son de naturaleza muy va-
riable y su predominio ocurre en la edad peditrica (75
35
Captulo 4
a 80% de los casos entre los 18 y los 48 meses de edad),
seguida por los adultos mayores.
La localizacin del enclavamiento vara tambin con
la edad, siendo el msculo cricofarngeo (de 63 a 84%
de los casos) el sitio ms comn en los nios, compara-
do con 24 a 39% en los adultos. La porcin baja del es-
fago es el sitio ms frecuente de enclavamiento en los
adultos (de 63 a 74% de los casos), mientras que de 5 a
20% de los infantes sufren el enclavamiento en esta rea
(cuadro 4--1).
CUADRO CLNICO
En trminos generales, es fcil establecer un diagns-
tico, pero en los nios se requiere una gran acuciosidad
diagnstica, debido a la vaguedad de los sntomas (de 7
a 35%).
Los estudios retrospectivos indican que 50% de los
nios con ingesta confirmada de cuerpos extraos fue-
ron asintomticos. Cuando el objeto pasa el esfago ge-
neralmente no causa sntomas a menos que haya com-
plicaciones como perforacin u obstruccin intestinal.
Cuadro 4--1. Nivel de localizacin de cuerpos
extraos en el esfago en 2 394 casos
Nivel Nios (%) Adultos (%)
Msculo cricofarngeo 63 a 84 24 a 39
Estrechez artica 10 a 17 8 a 10
Esfnter esofgico inferior 5 a 20 63 a 74
Fuente: Br J Surg 1978;65:5--9.
36 Gastroenterologa clnica (Captulo 4)

Cuadro 4--2. Sntomas de DIAGNSTICO

cuerpo extrao esofgico
Sangre en la saliva
Tos
Disfagia u odinofagia
El diagnstico casi siempre es sencillo y basta con un
Sialorrea cuadro clnico que indique el antecedente de ingestin
Fiebre de un cuerpo extrao.
Hiporexia Tratndose de un cuerpo extrao radioopaco, los es-
Sensacin de un cuerpo extrao en la garganta tudios radiolgicos simples (telerradiografa de trax,
Irritabilidad placa simple de abdomen en posicin anteroposterior y
Dolor torcico con proyecciones laterales) son excelentes para confir-
Neumona por aspiracin
mar el diagnstico, la localizacin y las caractersticas
Estridor
Vmito
fsicas del mismo (figura 4--1). Los objetos radiolcidos
Estornudos en ocasiones ofrecen mayores dificultades y se requie-
Estertores sibilantes ren estudios contrastados, que incluyan la toma de ma-
Fuente: Pediatr Ann 2001;30:736--742.
terial de contraste de bario convencional o hidrosoluble.
No obstante, la funcin de la endoscopia es muy im-
portante en la actualidad, ya que permite la visualiza-
cin directa del cuerpo extrao, la evaluacin de la zona
en la que se impact y, al mismo tiempo, la oportunidad
Los sntomas son muy variados e incluyen prdida de realizar maniobras de extraccin. Esto requiere per-
del apetito, estornudos, tos, estridor, irritabilidad, aspi- sonal entrenado y experimentado, as como una estruc-
racin de alimentos y aspiracin de saliva, entre otros tura mdica que cuente con el equipo y los accesorios
(cuadro 4--2). adecuados (figuras 4--2 y 4--3).
En los adultos el diagnstico es ms sencillo, ya que
el paciente se puede quejar de dolor torcico difuso,
sensacin de cuerpo extrao, sensacin dolorosa en el COMPLICACIONES
cuello o en la garganta, vmito o atragantamiento.
En casos de obstruccin, la disfagia es el sntoma car-
dinal y causa incapacidad para manejar las secreciones,
por lo que aparecen tos, jadeo y sensacin de ahoga- Son frecuentes sobre todo en los casos con ms de 24 h
miento (cuadro 4--3). de evolucin y varan desde sntomas relativamente be-
nignos hasta lesiones que ponen en peligro la vida,

Cuadro 4--3. Valoracin del paciente

con un posible cuerpo extrao
a. Historia clnica cuidadosa
S Inicio y caracteres de los sntomas
S Identificacin del cuerpo extrao (si es posible)
S Historia de las alteraciones psiquitricas
S Historia de las manifestaciones esofgicas que inclu-
yan:
S Disfagia
S Historia de ingestin previa de cuerpos extraos
S Presencia de prtesis dentarias
S Historia de abuso de consumo de alcohol
b. En la poblacin peditrica
S Historia clnica cuidadosa
S Sntomas no especficos frecuentes
S nfasis en sntomas respiratorios
Figura 4--1. Imagen radioopaca de una moneda alojada en
S Hbitos alimentarios la unin del tercio superior y el tercio medio del esfago.
 Cuerpos extraos en el esfago 37

como la necrosis y la perforacin, y sus catastrficas

consecuencias (cuadro 4--4).

TRATAMIENTO

Es frecuente que los pacientes que ingieren cuerpos ex-

traos acudan en primera instancia al servicio de urgen-
cias o con el mdico general, por lo que ste debe saber
el manejo inicial y remitirlo cuanto antes al especialista
o a una institucin para llevar a cabo la extraccin.
Los pacientes inestables o con un compromiso po-
tencial de la va area requieren maniobras inmediatas
para permeabilizarla, as como endoscopia de urgencia. Figura 4--3. Esofagoscopia que muestra un fragmento de
Algunas medidas tiles para el paciente estable son: alimento slido impactado en la unin cardioesofgica.

1. Ayuno.
El manejo depende de las caractersticas del objeto y
2. No administrar emticos.
de su localizacin. Cuando el cuerpo extrao se aloja a
3. No intentar extraer manualmente el objeto.
nivel del msculo cricofarngeo, la mayora de las veces
4. No intentar colocar una sonda nasogstrica.
es posible extraerlo bajo visin directa con la ayuda de
5. Canalizar de inmediato al paciente a un centro o
un laringoscopio o una pinza de McGill. Sin embargo,
institucin que cuente con servicio de endoscopia.
cuando se aloja en el esfago medio o distal, es necesa-
rio realizar una endoscopia y la utilizacin de accesorios
Una vez instauradas estas medidas es conveniente ad-
especiales para recuperar el artefacto. El uso de una c-
ministrar una sedacin adecuada; incluso en los nios es
nula de aspiracin es til en los pacientes con mal manejo
necesario realizar los procedimientos de extraccin
de secreciones por obstruccin esofgica completa.
bajo anestesia general.
Cuando el objeto ingerido es filoso la extraccin en-
doscpica tiene una efectividad de 94 a 100%; sin em-
bargo, es imperiosa la vigilancia posterior, ya que existe
una alta posibilidad de perforacin esofgica. En los ca-
sos en los que el artefacto es demasiado grande se puede
intentar fragmentarlo y extraerlo por partes, siempre bajo

Cuadro 4--4. Complicaciones de

la ingestin de un cuerpo extrao
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Lesiones superficiales
2. Necrosis de la mucosa
3. Absceso retrofarngeo
4. Estenosis
5. Perforacin con:
S Absceso paraesofgico
S Mediastinitis
S Taponamiento pericrdico
S Neumotrax
S Neumomediastino
S Fstula retroesofgica
S Lesiones vasculares
Figura 4--2. Monedas en el interior del esfago vistas a tra-
vs de una esofagoscopia. S Fstula aortoesofgica
38 Gastroenterologa clnica
visin directa. Hay que evitar las maniobras bruscas y
recordar que estos procedimientos deben realizarlos las
personas capacitadas para ello. Con esto se evita al m-
ximo ms dao al paciente. Otra maniobra consiste en
desplazar suavemente el cuerpo extrao hacia el est-
mago.
CONCLUSIONES
La ingestin de cuerpos extraos es un evento comn,
REFERENCIAS
1. Elizondo J, Villalobos JJ: Gastroenterologa. 3 ed. Mxi-
co, Mndez, 218--219.
2. Kazam JK, Coll D, Maltz C: Computed tomography scan
for the diagnosis of esophageal foreign bodies. Am J Emerg
Med 2005;23:897--898.
3. Kimchi ET, Staveley OCarroll KF: Esophageal perfora-
tion. J Surg 2006;156--160.
4. Monte CU: Foreign bodies ingestion in children. Am Fam
Phys 2005;72(2):287--291.
5. Santoyo VRE, Roesch DF, Rueda TG: Cuerpos extraos
del esfago y estmago. En: Roesch DF: Gastroenterologa
(Captulo 4)
que por fortuna slo en un bajo porcentaje es capaz de
producir sntomas y complicaciones.
Los pacientes son asintomticos en una alta propor-
cin, pero cuando los objetos extraos producen snto-
mas siempre son los locales y los respiratorios los ms
importantes. Hay que recordar que las complicaciones
estn en relacin directa con el tiempo en el que se reali-
zan el diagnstico y el manejo.
El diagnstico suele ser sencillo y el manejo ptimo
actual est constituido por los procedimientos endosc-
picos, los cuales debe realizar slo el personal mdico
capacitado en instalaciones que cuenten con el equipo
y accesorios necesarios.
clnica. 1 ed. Mxico, Manual Moderno, 1999:28--32.
6. Silva RG, Jatinder PA: Asymptomatic esophageal perfora-
tion after foreign body ingestion. Gastroint Endosc 2005;61
(4):615--619.
7. Snack LB, Murter DW: Foreign bodies in the gastrointesti-
nal tract. Emerg Med Clin N Am 1996;14(3):493--521.
8. Zhao SL, Zhen XS, Duo WZ, Guo MX, Ren PW: Endos-
copic management of foreign bodies in the upper GI tract: ex-
perience with 1 088 cases in China. Gastroint Endosc 2006;
64(4):485--492.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Francisco M. Huerta Iga
INTRODUCCIN
La reciente definicin de Montreal establece que la en-
fermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es la con-
dicin clnica que se presenta cuando la regurgitacin de
contenido gstrico provoca sntomas y complicaciones.
Se distingue del simple reflujo gastroesofgico (RGE),
respuesta fisiolgica a ciertas condiciones de la vida
diaria favorecidas por la ingesta de algunos alimentos o
por la accin de algunas hormonas, como la progestero-
na durante el embarazo, que facilitan la relajacin del
esfnter esofgico inferior (EEI). Se establece que este
reflujo fisiolgico no debe exceder 50 eventos en 24 h,
los cuales deben ser de corta duracin y no presentarse
durante el sueo fisiolgico. Estas condiciones se pre-
sentan ocasionalmente y no afectan la calidad de vida del
individuo. Sin embargo, cuando la frecuencia de los sn-
tomas, su intensidad o los problemas que derivan inciden
en el bienestar y la calidad de vida, se establece la ERGE,
cuyo nmero de casos nuevos por ao ha presentado un
incremento muy importante en fechas recientes.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
FRECUENCIA
Aunque su incidencia y prevalencia son difciles de es-
tablecer, se estima que cerca de 15 a 27% de la pobla-
cin entre los 30 y 50 aos la padecen.
39
Captulo 5
Estudios epidemiolgicos han encontrado una ma-
yor proporcin en el gnero masculino de 2 a 4:1 sobre
los asiticos o los negros.
En los EUA se generan alrededor de 4 a 5 millones
de consultas mdicas por ao, con gran impacto en los
costos de atencin mdica, as como disminucin en la
productividad laboral por esta enfermedad, y se ha podi-
do demostrar un incremento en las ltimas dos dcadas.
FISIOPATOLOGA
Para entender mejor la fisiopatologa de la ERGE es ne-
cesario recordar algunos conceptos bsicos de la anato-
ma y fisiologa del esfago aplicados al contexto cl-
nico de esta entidad nosolgica.
Esfnter esofgico inferior
Es una zona de alta presin que mide entre 3 y 5 cm de
longitud, favorecida por la contraccin tnica de fibras
musculares a nivel de la unin esofagogstrica (EG). Su
presin, que en realidad es un gradiente mayor a la pre-
sin intragstrica que corresponde a cero, siendo utili-
zada como referencia y que se mide en milmetros de
mercurio (mmHg), normalmente oscila entre los 10 y
los 45 mmHg. Su relajacin completa se define como la
cada de su presin a niveles de la presin gstrica.
Se cree que el EEI mantiene su cierre tnico como
respuesta a la actividad muscular intrnseca. En cambio,
su mecanismo de relajacin permanece en controversia.
Lo claro es que no se trata de un agente colinrgico o
40 Gastroenterologa clnica (Captulo 5)

Cuadro 5--1. Efecto de los diversos Mecanismos de defensa

neurotransmisores, hormonas, pptidos
y frmacos en la presin del EII Los mecanismos mediante los cuales el esfago se pro-
Aumenta Disminuye tege del regreso anormal del contenido del estmago
pueden estudiarse en tres grandes apartados:
Hormonas y pptidos
Gastrina Secretina 1. Barrera antirreflujo.
Motilina Progesterona 2. Aclaramiento esofgico.
Sustancia P Colecistocinina 3. Factores epiteliales.
Polipptido pan- Motilina
cretico (PP)
Bombesina Polipptido inhibidor gstrico (GIP) Barrera antirreflujo
Leuencefalina p p
Polipptido intestinal vasoactivo
Pitresina (VIP) Comprende las estructuras anatmicas y mecanismos
Angiotensina II fisiolgicos que, en conjunto, forman un sistema valvu-
lar muy eficiente para impedir el regreso anormal del
Neurotransmisores y frmacos
contenido del estmago, y en ocasiones tambin del
Colinrgicos Dopamina contenido duodenal, hacia el esfago. Los componentes
Alfa adrenrgicos Beta adrenrgicos de la barrera antirreflujo son el ligamento frenoesofg-
Metoclopramida Atropina ico, las cruras diafragmticas, el ngulo de His, el EEI
Nitratos y la localizacin intraabdominal de ste (figura 5--1).
Calcioantagonistas
Por su importancia, el EEI merece una atencin especial
Morfina
en su estudio.
Diazepam
El EEI no es un esfnter propiamente dicho, sino una
Teofilina
zona de alta presin controlada por diferentes mecanis-
mos neurolgicos, mecnicos y hormonales. La creen-
cia tradicional es que el esfnter que funciona con una
presin o tono menor al normal favorece el reflujo gas-
troesofgico y que sta debe de ser la causa principal de
adrenrgico clsico, aunque sigue un fenmeno neural; la ERGE. Si el EEI tiene una longitud menor de 2 cm,
los estudios recientes sugieren que el polipptido intes- con una porcin intraabdominal de 1 cm o menor y una
tinal vasoactivo (PIP) es el neurotransmisor responsable. presin basal en reposo menor de 10 mmHg, se conside-
Otras hormonas que pudieran tener participacin son ra hipotnico y puede ser la principal causa de la ERGE
la colecistocinina (CCK) y la progesterona. De igual en cerca de 60% de los pacientes que padecen esta afec-
manera, algunos medicamentos tambin pueden provo- cin. Sin embargo, la presencia de un fenmeno cono-
car cambios en la presin del EEI (cuadro 5--1). cido como relajaciones transitorias del EEI (RTEEI),

Fibras longitudinales
Esfnter Fibras circulares
esofgico
inferior ngulo de His

Diafragma

Crura izquierda
Crura
derecha

Ligamento
frenoesofgico Diafragma

Estmago Unin escamocolumnar

Figura 5--1. Estructuras que participan en la barrera antirreflujo.

Pirosis
intraduodenal
Figura 5--2. Mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos que participan en la gnesis del sntoma pirosis en las diferentes presenta-
ciones clnicas de la ERGE (modificado de Fass).
definidas como las relajaciones del EEI no relacionadas
con la deglucin farngea, sin peristalsis esofgica y con
una duracin mayor de 10 seg, puede explicar la ERGE
hasta en 90% de los casos.
Lo que ocurre normalmente en el momento de una
deglucin es que las ondas peristlticas que inician en
la unin del cricofarngeo o esfnter esofgico superior
(EES) viajan a travs del cuerpo esofgico y el tono del
EEI cae simultneamente hasta cerca de 0 mmHg. De
esta manera, cuando la peristalsis alcanza la unin EG
la presin del EEI que se encuentra en 0 mmHg permite
el fcil paso del bolo hacia el estmago. En el caso de
las RTEEI, la prdida del tono del EEI ocurre sin el ante-
cedente de una deglucin o del inicio de una onda peris-
tltica (figura 5--2). El mecanismo mediante el cual ocu-
rre este fenmeno no est claro, pero se cree que es
favorecido por una respuesta fisiolgica poco conocida
o como resultado de la distensin del fundus gstrico y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de la accin de algunas hormonas, como la gastrina y la
colecistocinina.
La funcin de la hernia hiatal es de especial inters
en la fisiopatologa de la ERGE. El aumento del dime-
tro del hiato diafragmtico, aunado al deslizamiento
proximal de la unin EG, modifica de manera importan-
te la barrera antirreflujo. Se pierde la situacin intraab-
dominal del EEI y el ngulo de His, y el ligamento fre-
noesofgico funciona de forma inadecuada debido a la
tensin a la que est sometido. Siempre se ha considera-
do que la hernia hiatal es la principal causa de la ERGE
y que su sola presencia justifica el diagnstico sin ms
estudio. Sin embargo, esto no es necesariamente cierto
Enfermedad por reflujo gastroesofgico 41
Comorbilidad
psicolgica
Reflujo cido
patolgico
Reflujo cido
fisiolgico
Estmulo intra-
esofgico no
cido
Grasa
en todos los casos. Se estima que slo dos tercios de las
personas con una hernia en el hiato padecen ERGE; en
el tercio restante el EEI contina funcionando de mane-
ra adecuada y las personas no padecen ERGE.
No slo la presencia de una hernia hiatal favorece
una mayor cantidad de reflujo, sino que hay otros fen-
menos asociados, como el tamao del defecto del hiato
diafragmtico, el porcentaje de fundus gstrico en situa-
cin intratorcica y la presencia de una hernia no reduc-
tible o fija dentro del trax, que pueden aumentar la
magnitud del reflujo y agravar el dao provocado por l.
Un ejemplo de esto es el fenmeno conocido como re--
reflujo, el cual surge en presencia de una hernia hiatal
no reductible. Al ocurrir el reflujo, un porcentaje varia-
ble del material refluido hacia el esfago permanece en
el fundus gstrico herniado y no es devuelto al estmago.
Esta condicin favorece que el material retenido refluya
nuevamente hacia el esfago aumentando el tiempo del
contacto cido, la pepsina y otras sustancias, como la bi-
lis y las sales biliares, con el epitelio esofgico.
Aclaramiento esofgico
Es el mecanismo mediante el cual el material regurgita-
do hacia el esfago es devuelto al estmago. Existen dos
grandes tipos de aclaracin: la de volumen y la qumica.
El aclaramiento de volumen est dado por la peristal-
sis esofgica y la fuerza de gravedad. Cuando una per-
sona se encuentra en posicin de pie o sentada el mate-
rial refluido cae nuevamente al estmago por el efecto
de la gravedad. La peristalsis esofgica tambin partici-
42 Gastroenterologa clnica
pa en el barrido del material refluido al esfago y lo
devuelve al estmago. Las condiciones que alteran la
peristalsis esofgica, como la edad avanzada, la esclero-
dermia y los trastornos motores primarios del esfago,
favorecen el dao epitelial producido por el material re-
fluido.
La peristalsis esofgica ineficaz (PEI) es un trastorno
motor primario del esfago que se diagnostica mediante
una manometra esofgica, y se define como la peristal-
sis no transmitida o la ausencia de contracciones alter-
nando con la presencia de contracciones esofgicas con
amplitudes menores de 30 mmHg en ms de 30% de las
degluciones hmedas durante la realizacin de la mano-
metra.
El aclaramiento qumico, por su parte, est dado por
la neutralizacin que la saliva produce al entrar en con-
tacto con el cido que se ha quedado adherido al epitelio
esofgico una vez que ocurri el aclaramiento de volu-
men. La concentracin de bicarbonato en la saliva ayu-
da mucho a esta neutralizacin. Cualquier patologa o
condicin que disminuya la salivacin o modifique la
calidad de la saliva, como el tabaquismo, el sueo fisio-
lgico y la xerostoma, afectar en gran medida el acla-
ramiento qumico del esfago y favorecer el dao epi-
telial.
Factores epiteliales
Uno de los aspectos ms importantes en la proteccin
del epitelio esofgico contra la accin lesiva del reflujo
del contenido gstrico, quiz el ms importante de todos
y que establece la diferencia entre un individuo y otro
cuando son sometidos al mismo dao, es la variedad de
mecanismos de defensa, reparacin y restitucin pro-
pios del epitelio. Estos factores de proteccin se agru-
pan en preepiteliales, epiteliales y posepiteliales.
Quimiorreceptores
HCI
Hipersensibilidad
Figura 5--3. Mecanismo propuesto para la aparicin del dolor torcico no explicado en pacientes portadores de ERGE.
(Captulo 5)
Dentro de los factores preepiteliales estn la capa de
moco que, a diferencia del moco especializado del est-
mago, no brinda la proteccin contra la retrodifusin de
los iones hidrgeno (H+) ni los cambios de graduacin
del pH entre la superficie luminal y la superficie epite-
lial. Esta capa de moco participa en la lubricacin para
que el bolo deglutido se deslice con facilidad hasta el es-
tmago. No obstante, su presencia, su integridad y su
calidad ofrecen una capa protectora efectiva contra la
presencia de sustancias extraas en el esfago. Otro de
los factores preepiteliales es la presencia de bicarbonato
producido y secretado por una minora de clulas a todo
lo largo del esfago. La cantidad de bicarbonato produ-
cida por estas clulas no se compara con la que excretan
las glndulas salivales que, como se sabe, representa una
parte importante del aclaramiento qumico del rgano.
En cuanto a los factores epiteliales, las uniones estre-
chas que se dan entre las clulas planas estratificadas del
esfago representan la barrera ms importante a este ni-
vel. Los estudios recientes realizados en los pacientes
portadores de enfermedad por reflujo no erosiva de-
muestran que una diferencia objetiva entre ellos y las
personas sanas es el aumento del dimetro de los espa-
cios intercelulares o uniones estrechas entre estas clu-
las. Tambin se cree que a travs de estos espacios au-
mentados en dimetro los H+ penetran fcilmente en los
estratos inferiores del epitelio provocando cambios y
dao, sobre todo en los capilares y las terminaciones
nerviosas (figura 5--3). Tan importante es la integridad
celular que se calcula que retarda la retrodifusin de H+
en una proporcin de 1:100 000, lo cual equivale a cerca
de 5 unidades de pH.
El flujo sanguneo capilar, la accin de las prosta-
glandinas y de los mecanismos de restitucin y repara-
cin celulares son considerados factores posepiteliales,
Mecanorreceptores
Dolor
torcico

los cuales son muy importantes para mantener la inte-
gridad celular en el esfago.
CUADRO CLNICO
La mejor herramienta diagnstica para el estudio del pa-
ciente con ERGE es un adecuado interrogatorio, con
una semiologa completa y una alta sospecha diagnsti-
ca basada en el conocimiento de toda la fisiopatologa
y nosologa esofgica.
En la actualidad se reconocen tres presentaciones cl-
nicas bsicas de la ERGE: enfermedad por reflujo ero-
siva, enfermedad por reflujo no erosiva y esfago de
Barrett. Cada una de ellas se diagnostica mediante una
endoscopia. Sin importar el tipo de presentacin clnica
de que se trate, los sntomas son compartidos y se pue-
den presentar en todos ellos.
Los sntomas principales de la enfermedad por reflu-
jo, tambin llamados tpicos o clsicos, son la pirosis y
las regurgitaciones. La pirosis es la sensacin de ardor
o quemadura en el pecho por atrs del esternn, debida
a regurgitaciones y la percepcin del contenido gstrico
refluido en la garganta e incluso en la boca. Se dice que
la presencia de estos dos sntomas dos o ms veces por
semana eleva hasta 90% las posibilidades de establecer
el diagnstico de ERGE.
La causa ms frecuente de la pirosis es la presencia
de cido en el esfago, aunque este mismo sntoma tam-
bin puede ser provocado por la presencia de otras sus-
tancias, deglutidas o refluidas, que no necesariamente
poseen un pH cido. Algunos ejemplos son las sales bi-
liares, los lquidos o alimentos con osmolaridad alta, los
volmenes de gas en pacientes con sensibilidad esofgi-
ca alterada e incluso la situacin particular de los pa-
cientes que, sin estmulo alguno, presentan este sntoma
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y en cuyo caso se establece el diagnstico de pirosis fun-
cional, de la cual se hablar ms adelante.
En cuanto a las regurgitaciones, se debe establecer el
tipo o sabor de las mismas, ya que, de acuerdo con la cl-
nica francesa, pueden ser cidas, amargas o dulces. Las
amargas son una consecuencia de la llegada de bilis a la
boca y las dulces el resultado de la regurgitacin de ali-
mentos y lquidos que no han llegado al estmago,
como ocurre en el caso de la acalasia o de la estenosis
orgnica de la unin EG, ya sea de origen pptico o tu-
moral.
Se han creado y propuesto algunos cuestionarios di-
rectos que ayudan a detectar el mayor nmero de pa-
Enfermedad por reflujo gastroesofgico 43
cientes con ERGE. Entre los ms utilizados est el de
Johnsson, de tipo cualitativo, donde la respuesta afirma-
tiva a las cuatro preguntas que lo forman supone una
probabilidad de hasta 85% de que el paciente tenga ero-
siones esofgicas o una pHmetra anormal. El cuestio-
nario de Carlsson y Dent es el ms utilizado en investi-
gaciones clnicas, ya que, a travs de siete preguntas de
opcin mltiple, permite evaluar a los pacientes con sn-
tomas de RGE. La escala utilizada de --7 a +28 permite
establecer con una puntuacin de +4 la presencia de
ERGE, con una sensibilidad diagnstica superior a 90%.
Hasta hace pocos aos se pensaba que estos sntomas
de pirosis y regurgitaciones eran patognomnicos de la
ERGE y en general as puede considerarse en la actuali-
dad. Sin embargo, cada vez son ms los casos de pacien-
tes con otros sntomas, en los cuales se ha demostrado
una relacin con la presencia de una cantidad anormal
de cido en el esfago y la faringe, con una sensibilidad
exagerada en el esfago o con otras alteraciones del sis-
tema nervioso entrico (SNE). Estos sntomas, tambin
conocidos como atpicos o extraesofgicos, incluyen
dolor torcico no explicado, tambin llamado de origen
no cardiaco, asma bronquial por reflujo, tos crnica, la-
ringitis posterior, aclaramiento farngeo o carraspeo,
globus farngeo y caries de las caras palatina y lingual
de piezas dentarias. Otros sntomas, como la sinusitis, la
fibrosis pulmonar idioptica, la faringitis, la otitis media
de repeticin y la apnea del sueo, no han demostrado
una relacin directa con el RGE, por lo que continan en
estudio. Ms adelante se revisarn algunas caractersti-
cas de estas manifestaciones clnicas (figura 5--2).
MANIFESTACIONES EXTRAESOFGICAS
Dolor torcico no explicado
Se define como el dolor retroesternal recurrente de tipo
anginoso no relacionado aparentemente con una patolo-
ga cardiaca. Se estima que 50% de los pacientes corona-
rios tienen sntomas esofgicos. Las patologas esofgi-
cas (ERGE, trastornos de motilidad e hipersensibilidad)
representan de 50 a 60% de las causas de dolor torcico
no explicado (DTNE).
El cido provoca dolor por s mismo y los pacientes
con ERGE pueden desarrollar hipersensibilidad aun
con cantidades normales de cido. Con la presencia del
cido tambin se puede despertar un aumento en la qui-
miosensibilidad, que favorece un aumento en la sensibi-
lidad de los mecanorreceptores y da lugar a la aparicin
del dolor (figura 5--4).
44 Gastroenterologa clnica
Anhidrasa
carbnica
Expresin larngea
disminuida de esta enzima
Mucosa larngea ms
sensible al cido
Figura 5--4. Mecanismos propuestos en la fisiopatologa de los sntomas larngeos relacionados con la ERGE (Fass R: Aliment
Pharmacol Ther, 2004).
Adems de la ERGE, algunos trastornos de la motili-
dad esofgica, como el espasmo difuso, el esfago en
cascanueces, la acalasia y el EEI hipertnico, pueden
explicar hasta 28% de los casos con DTNE. La hiper-
sensibilidad esofgica y las alteraciones centrales en
respuesta a estmulos en los mecanorreceptores esofgi-
cos pueden explicar algunos casos de DTNE.
Sntomas larngeos
Entre 39 y 55% de los pacientes con sntomas larngeos
tienen ERGE asintomtica, pero a la fecha no existe un
mtodo diagnstico confiable que confirme la partici-
pacin de la ERGE como causa de estos sntomas.
En la actualidad, la etiologa exacta de las manifesta-
ciones supraesofgicas o extraesofgicas permanece
confusa. De cualquier manera, se aceptan dos hiptesis
al respecto: el contacto directo del material refluido del
estmago con la va area y las estructuras faringolarn-
geas y la presencia de reflejos vagovagales especficos
(figura 5--3).
La mucosa larngea es ms sensible al cido que la
mucosa esofgica, segn lo muestra la expresin de la
isoenzima anhidrasa carbnica que participa con los
mecanismos intrnsecos de defensa contra las lesiones
provocadas por el cido. Se cree que la anhidrasa carb-
nica brinda proteccin mucosa mediante la neutraliza-
cin del cido. La expresin larngea de esta isoenzima
est disminuida en comparacin con su expresin en el
esfago. Adems, se ha confirmado mediante sensores
de pH localizados en la trquea que las microaspiracio-
nes de cido se asocian con broncoespasmo.
Por otro lado, un reflejo vagovagal puede ser el cau-
sante de las manifestaciones supraesofgicas en la
ERGE. Se cree que este reflejo inicia con la acidifica-
(Captulo 5)
Neutraliza
al cido
Microaspiraciones
de cido
Producen
broncoespasmo
cin del esfago distal y con las microaspiraciones del
cido en la trquea. La activacin de vas aferentes en
repuesta a esta acidificacin favorece el broncoespasmo
y tambin la acidificacin del esfago distal incrementa
la hiperreactividad del epitelio bronquial a la metaco-
lina y la capsaicina.
En condiciones normales existen varios mecanismos
de defensa para evitar la llegada del reflujo a la faringe;
el esfnter esofgico superior (EES) es un buen ejemplo
de ellos.
Cuando el cido clorhdrico se pone en contacto con
la faringe se incrementa la presin basal del EES evi-
tando una mayor llegada de cido. Durante el sueo, la
presin de este esfnter disminuye de 40 17 mmHg
a 8 3 mmHg en la fase ms profunda, lo cual coincide
con el incremento nocturno de la secrecin cida, favo-
reciendo el dao de la faringe y la laringe en sujetos con
ERGE. Durante la noche, la deglucin, la salivacin y
otros mecanismos de defensa disminuyen su funcin.
Laringitis posterior
Se estima que 42% de los pacientes con laringitis poste-
rior tienen ERGE. En un estudio de la incidencia de re-
flujo cido hacia la faringe, mediante el registro ambula-
torio de pH con tres sensores, se encontr que 75% de los
pacientes con laringitis posterior tuvieron cido en la fa-
ringe comparados con 12% de los sujetos controles (p <
0.05). La presencia de cido en el esfago proximal du-
rante la noche tambin es ms comn en pacientes con
laringitis posterior. En cuanto al tratamiento, hay cierto
grado de consenso en el uso de inhibidores de la bomba
de protones (IBP) a dosis doble por lo menos durante seis
meses. En un estudio abierto 20 pacientes con sntomas
supraesofgicos utilizaron 20 mg de omeprazol tres ve-
ces al da por 12 semanas y lograron 63% de mejora de
la laringitis y, aunque ocurri mejora en los sntomas,

no se logr una diferencia estadstica significativa.
Estos resultados indican que la laringitis asociada con
ERGE puede tratarse de un problema multifactorial.
Laringoespasmo
Las pruebas que asocian esta condicin clnica con la
ERGE provienen de la mejora observada en los pacien-
tes que tomaron IBP a dosis normal o doble. En un estu-
dio en donde a 10 pacientes con antecedentes de disnea
paroxstica nocturna se les realizaron diferentes estu-
dios, incluida una pHmetra, se demostr ERGE en nue-
ve de ellos, de los cuales seis respondieron al tratamien-
to. Los autores concluyeron que la ERGE podra ser
slo uno de varios factores etiolgicos.
Tos crnica
La ERGE es la tercera causa ms comn de tos crnica,
el sndrome de escurrimiento posterior ocupa el primer
lugar y el asma el segundo. Hasta 75% de los pacientes
con tos crnica pueden tener ERGE asintomtica. Un
estudio demostr que la acidificacin del esfago distal
activa un mecanismo reflejo responsable de la tos crni-
ca asociada con ERGE. En otro estudio se demostr una
correlacin temporal entre la tos y el reflujo cido en
57% de los pacientes, que disminuy a 35% con trata-
miento. Este resultado indica que la supresin cida pue-
de disminuir el nmero de reflujos que provocan tos.
Ronquera
Ocurre hasta en 71% de los pacientes con sntomas larn-
geos en quienes se sospecha la existencia de ERGE. La
mayora de los datos acerca de este sntoma provienen de
estudios peditricos. En 12.5% de 17 nios con ronquera
se demostr reflujo cido patolgico en el sensor proxi-
mal y 68.7% en el sensor distal. La endoscopia demostr
alteraciones epiteliales en 94% de los pacientes. En otro
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
estudio no controlado con 96 pacientes se administr
omeprazol durante 12 semanas y se obtuvo una mejora
en la ronquera al calificarla mediante un ndice de snto-
mas. Se encontraron resultados similares al utilizar 40
mg de pantoprazol al da durante seis semanas.
Globus farngeo
Se reporta entre 1 y 4% de los pacientes en la consulta
de ORL y en 47% de los pacientes en quienes se sospe-
cha la existencia de ERGE. Su relacin con esta ltima
se sustenta en un estudio de 25 pacientes sometidos a la-
Enfermedad por reflujo gastroesofgico 45
ringoscopia, esofagogastroduodenoscopia y un cuestio-
nario de sntomas anteriores y posteriores a un curso de
IBP durante ocho semanas. La mayora de los pacientes
reportaron una mejora tanto de la ERGE como del glo-
bus farngeo (p < 0.05). De cualquier manera, la rela-
cin entre la ERGE y este sntoma es controversial.
Aclaramiento farngeo
Tambin se le llama carraspeo y se reporta hasta en 42%
de los pacientes con reflujo larngeo farngeo, pero no
se ha logrado establecer una relacin objetiva con la
ERGE. Los estudios pequeos, no controlados, sealan
que el uso de IBP asociados o no asociados con procin-
ticos puede mejorar este sntoma.
DIAGNSTICO
Existen muchos mtodos diagnsticos que ayudan a es-
tablecer no slo la presencia de ERGE sino tambin su
gravedad y pronstico en cada paciente. En general, se
puede decir que, de acuerdo con la alteracin que se de-
sea buscar o establecer, ser el mtodo a elegir para ini-
ciar el estudio del paciente (cuadros 5--2 y 5--3).
Esofagograma
En el caso de que el sntoma principal del paciente sea
la disfagia se deber iniciar el complemento diagnstico
con un esofagograma, para establecer si existe o no una
estenosis, as como su situacin anatmica en el esfa-
go, su dimetro aproximado, su longitud, su morfologa
si es recta o tortuosa y la irregularidad de la mucosa
involucrada, entre otros aspectos.
Cuadro 5--2. Diferentes estudios
de la ERGE y sus objetivos
Estudio Objetivo
Esofagograma Anatoma/estenosis
Endoscopia Alteraciones mucosas
Manometra Descartar trastornos motores
pHmetra Reflujo cido patolgico
Prueba de Bernstein Relacin cido--sntomas
Edrofonio Relacin motilidad--dolor torcico
Baln esofgico Relacin distensin--dolor torcico
Impedancia Reflujo no cido
Prueba teraputica Diagnstico clnico
46 Gastroenterologa clnica (Captulo 5)

Cuadro 5--3. Sensibilidad y especificidad banda angosta se pueden investigar, cada vez con mayor
de los estudios de la ERGE precisin, las caractersticas del epitelio esofgico, la
Estudio Sensibilidad Especificidad
morfologa de los capilares, el sitio de la lnea ZZ y su
integridad, y la presencia de erosiones, ulceraciones o
Cuestionario de snto- 89 23 cambios epiteliales que indican metaplasia celular. Per-
mas
mite tambin realizar biopsias, cepillados y tinciones
Esofagograma 40 85
Prueba teraputica 70--85 25--75
que ayudan a orientar de manera intencionada el sitio de
Endoscopia 70 96
las muestras histolgicas. Es un estudio muy importante
pHmetra de 24 h 96 96 que permite categorizar de una manera objetiva el tipo
Impedancia elctrica Pendiente Pendiente de presentacin clnica de la ERGE en cada paciente. Se
Prueba de Bernstein 40--80 50--85 sabe que la presentacin inicial es la que el paciente ten-
dr durante casi toda su vida, salvo algunos cambios
poco significativos y en un porcentaje muy bajo.
Un aspecto importante que se debe considerar es el
Para un endoscopista siempre es til conocer el tipo momento adecuado para realizar la endoscopia. En tr-
de estenosis al que se enfrenta, para preparar el abordaje minos generales, un paciente con sntomas tpicos de
diagnstico y teraputico para cada una. Por ejemplo, es RGE, como pirosis y regurgitaciones que se iniciaron
ms fcil tratar de rehabilitar una estenosis de origen antes de los 45 aos de edad y no se acompaan de snto-
pptico, que suele ser concntrica y de 1 a 2 cm de longi- mas de alarma, difcilmente ser candidato a la prctica
tud, que una estenosis secundaria a dao por ingestin de una endoscopia. Por el contrario, un paciente con sn-
de custicos, que suele ser excntrica, irregular y ms tomas atpicos, con ms de cinco aos de evolucin, que
larga y ms fibrosa, lo cual la hace ms resistente a la no ha respondido al tratamiento mdico o que presente
rehabilitacin. El riesgo de perforacin es mayor en la sntomas de alarma, como dolor torcico, hemorragia
segunda. digestiva, disfagia o prdida de peso no buscada, debe
someterse cuanto antes a una endoscopia (figura 5--5).
Una vez que se lleva a cabo la endoscopia se esta-
Endoscopia blece la presencia o ausencia de alteraciones epiteliales.
En caso de que existan, y de acuerdo con el tipo de dao
Para tratar de establecer si el supuesto RGE que se sos- epitelial que se observa durante la endoscopia, las pre-
pecha durante el interrogatorio ha causado un dao epi- sentaciones clnicas de la ERGE son: enfermedad por
telial se tiene que llevar a cabo una endoscopia diges- reflujo erosiva, enfermedad por reflujo no erosiva y es-
tiva, que constituye el estudio metropatrn (llamado fago de Barrett (figura 5--6).
tambin regla de oro). Con este procedimiento y los Esta distincin no slo se restringe a los aspectos
avances tecnolgicos de magnificacin e imagen de morfolgicos de los hallazgos sino que tambin parti-

Inicio de
sntomas tpicos

< 45 aos > 45 aos

Sin alarma Con alarma

IBP
Endoscopia

Mejora No mejora
Sntomas crnicos
Vigilancia

Figura 5--5. Algoritmo para la toma de decisiones en la prctica de endoscopia digestiva en pacientes con ERGE.

ERGE erosiva ERGE no erosiva
Figura 5--6. Presentaciones clnicas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
cipa en el aspecto funcional y en el pronstico de cada
una de las presentaciones, ya que el manejo, aunque
esencialmente es el mismo, no ofrece ni la misma res-
puesta en el control de los sntomas ni el mismo xito en
la cicatrizacin de las lesiones.
En la ERGE erosiva que se presenta entre 30 y 50%
de los pacientes con sntomas de RGE la endoscopia
ayuda a establecer la gravedad de la enfermedad toman-
do en cuenta las diferentes clasificaciones de los hallaz-
gos endoscpicos. La ms conocida y tradicional era la
clasificacin de Savary--Miller, pero en 1994 un grupo
de expertos mundiales se reunieron en la ciudad de Los
ngeles, California, para estandarizar las clasificacio-
nes existentes hasta la fecha, las cuales no slo facilitan
el reporte de los hallazgos durante un estudio sino que,
a nivel mundial, todas las investigaciones y todos los
endoscopistas utilizan la misma terminologa. Esta cla-
sificacin de Los ngeles categoriza las lesiones erosi-
vas encontradas durante un estudio endoscpico con le-
tras del alfabeto que van de la A a la D de acuerdo con
la extensin y la gravedad de las lesiones. La esofagitis
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
grado A se refiere a la presencia de erosiones longitu-
dinales menores de 5 mm de longitud, no confluentes
entre ellas. La esofagitis grado B se refiere a la pre-
sencia de erosiones longitudinales mayores de 5 mm de
longitud, no confluentes entre ellas. La esofagitis grado
C se refiere a la presencia de erosiones mayores de 5
mm de longitud, confluentes entre ellas en dos crestas
epiteliales contiguas sin ocupar ms de 75% de la cir-
cunferencia del esfago. La esofagitis grado D se re-
fiere a la presencia de erosiones mayores de 5 mm de
longitud, confluentes entre ellas en dos o ms crestas
epiteliales contiguas, que ocupan ms de 75% de la cir-
cunferencia del esfago. Los grados A y B se consideran
Enfermedad por reflujo gastroesofgico 47
Esfago de Barrett
clnicamente como esofagitis leves, y los grados C y D
constituyen esofagitis moderadas o graves (figura 5--7).
La endoscopia tambin es muy til para establecer la
presencia de cambios epiteliales a travs de biopsias y
permite la vigilancia en el tiempo de la metaplasia intes-
tinal completa, tambin conocida como esfago de Ba-
rrett. De esta manera se pueden detectar las displasias de
bajo grado, las displasias de alto grado e incluso los car-
cinomas in situ, y realizar las acciones pertinentes para
tratar adecuadamente al paciente. Algunas tcnicas de
tincin o cromatoscopia que utilizan sustancias como
lugol o azul de metileno permiten realzar las caracters-
ticas macroscpicas de los diferentes tejidos basndose
en su capacidad para absorber dichos colorantes y as di-
rigir la toma de las biopsias para obtener mejores y ms
certeros diagnsticos.
En pocas recientes se propuso una estrategia para
medir de manera objetiva y sistemtica el grado de
extensin de la metaplasia intestinal. Primero se debe
localizar el sitio donde terminan los pliegues gstricos,
aun cuando formen parte de una hernia hiatal; despus
se miden los centmetros hasta donde la metaplasia
forma un anillo circunferencial, sin tomar en cuenta las
lengetas o elongaciones del esfago de Barrett esta
medida corresponde a la circunferencia o C ; y fi-
Cuadro 5--4. Indicaciones para la realizacin
de manometra esofgica
1. Diagnstico de trastornos motores primarios del esfago
2. Localizacin del esfnter esofgico inferior antes de la
pHmetra
3. Valoracin de la motilidad esofgica previamente a la
ciruga antirreflujo
4. Valoracin de la disfagia posterior a la ciruga antirreflujo
48 Gastroenterologa clnica
nalmente se mide en centmetros la longitud de la len-
geta ms larga a partir de la C hasta su punto ms
proximal esta medida corresponde a la metaplasia o
M. Esta clasificacin se conoce como C&M, y permi-
te que cualquier endoscopista pueda saber si hay un au-
mento o una disminucin de la extensin del esfago de
Barrett al contar con una medicin en centmetros de
cada porcin descrita.
Manometra
La participacin y utilidad de la manometra esofgica
en la ERGE se restringe al diagnstico diferencial de al-
gunos casos de disfagia de semiologa motora, en los
que el esofagograma y la endoscopia no lograron apo-
yar ningn diagnstico (cuadro 5--4). O bien, en los
casos de dolor torcico una vez que se descart objetiva-
mente la presencia de cardiopata isqumica, como la
acalasia, el espasmo difuso del esfago y el esfago en
cascanueces, entre los ms importantes. La manometra
no diagnostica la ERGE, pero es muy til para localizar
de manera exacta el EEI, para la posterior colocacin de
un catter que mida el pH esofgico durante 24 h, as
como para conocer el estado de la motilidad esofgica
antes de practicar una ciruga antirreflujo.
pHmetra
El registro del pH esofgico durante 24 h contina sien-
do la regla de oro para el diagnstico de la ERGE (cua-
Figura 5--7. Clasificacin de Los ngeles, que estadifica las diferentes lesiones epiteliales encontradas durante la endoscopia
realizada en los pacientes con ERGE erosiva.
(Captulo 5)
Cuadro 5--5. Indicaciones para
la realizacin de pHmetra esofgica
1. Estudio de los sntomas de RGE refractarios a trata-
miento con inhibidores de bomba de protones
2. Estudio de los pacientes con ERGE no erosiva
3. Estudio de pacientes con sntomas atpicos probable-
mente relacionados con la ERGE (dolor torcico,
asma, sntomas larngeos, etc.)
4. Valoracin de sntomas de ERGE posteriores a ciruga
antirreflujo
dro 5--5), pues permite distinguir a los pacientes que tie-
nen una cantidad anormal de cido en el esfago durante
un tiempo prolongado de los pacientes que tienen un re-
flujo fisiolgico; asimismo, permite relacionar la pre-
sencia del cido en el esfago con la aparicin de algu-
nos sntomas, como la pirosis y el dolor retroesternal.
Esta correlacin se conoce como ndice de sntomas
(IS), y se considera positivo cuando es superior a 50%
de los eventos. Este estudio se recomienda una vez que
se realiz la endoscopia superior con resultados norma-
les. As, una vez que se declara que el paciente padece
enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), la pHmetra
permite determinar si en efecto el paciente sufre ERGE,
esfago hipersensible o pirosis funcional (figura 5--8).
Cada una de estas patologas supone una fisiopatolo-
ga particular, la cual contina en estudio hasta el mo-
mento, pero los hallazgos ms consistentes orientan ha-
cia las alteraciones en la sensibilidad, la conduccin
nerviosa y los cambios en la respuesta de centros cere-
brales especficos.
 Enfermedad por reflujo gastroesofgico 49

EGD Enfermedad esofgica no erosiva

normal (ERNE)

Monitoreo de pH esofgico de 24 h
(pHmetra)

Anormal Normal

ERGE ndice de sntomas

Positivo Negativo

Esfago Pirosis
hipersensible funcional

Figura 5--8. Algoritmo de estudio en pacientes con sntomas de ERGE y endoscopia normal. Se ilustran las variantes de esfago
hipersensible y de pirosis funcional con base en el resultado del ndice de sntomas.

Impedancia elctrica intraluminal Prueba de Bernstein

La perfusin de cido clorhdrico 0.1 N a razn de 4 a

8 mL/min en el esfago, llamada prueba de Bernstein,
A principios de la dcada de 2000 se reportaron los pri-
fue establecida en 1958 para ayudar a diferenciar la an-
meros resultados de una nueva tecnologa aplicada al
gina de pecho del dolor esofgico. Su indicacin actual
estudio de la ERGE, con base en las comunicaciones del
se orienta a relacionar los sntomas esofgicos con la
doctor Sifrim, en las cuales se estableca la presencia de
acidificacin del epitelio del esfago. Los resultados
eventos de reflujo no cido, es decir de gas, bilis u otras
positivos de esta prueba son altos en los pacientes con
sustancias, en los pacientes que recibieron un tratamien-
ERGE tpico cuando se comparan con los sujetos con-
to formal con IBP y persistan con pocos o ningn cam-
troles sanos, lo cual indica que la exposicin crnica al
bio en la sintomatologa.
cido sensibiliza el esfago. Este concepto se refuerza
Esta tecnologa se basa en la medicin de los poten-
en estudios que han demostrado una disminucin en la
ciales elctricos de las membranas de las clulas epite-
sensibilidad al cido despus de un tratamiento de su-
liales esofgicas y la resistencia que ofrecen a los cam-
presin de la secrecin cida en pacientes con o sin eso-
bios que presentan una vez que ocurre una estimulacin
fagitis.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

en ellas. Esto se logra mediante el uso de un catter con

A pesar de que se han hecho algunas modificaciones,
transductores que tienen la capacidad de realizar estas
como la variacin del pH de las soluciones para perfu-
mediciones, adems de que tambin poseen sensores
sin en un intento por mejorar los resultados, la sensibi-
para la medicin del pH a lo largo de catter. De esta ma-
lidad de esta prueba para identificar a los pacientes con
nera se puede medir no slo la presencia de cambios en
ERGE oscila entre 42 y 100%. Esto se debe, en parte,
los potenciales elctricos, sino tambin la direccin ha-
a que los resultados son cualitativos o semicuantitativos.
cia donde se desplazan, sea en sentido proximal o distal,
Hace poco se propusieron parmetros cuantitativos,
as como cuantificar el pH del lquido o el gas, cuya pre-
cuya utilidad clnica an est por determinarse:
sencia en el esfago produce todos estos fenmenos.
Aunque parece lgico en la fisiopatologa y promisorio
en el complemento diagnstico de la ERGE, la verda- 1. La medicin del tiempo en segundos entre el ini-
dera utilidad clnica de la impedancia elctrica intralu- cio de la infusin y el inicio de los sntomas (perio-
minal (IEI) contina en estudio. do de latencia).
50 Gastroenterologa clnica
2. La medicin de la intensidad de la percepcin del
sntoma al final de la perfusin del cido en una es-
cala del 0 al 20 (intensidad del sntoma).
3. Una calificacin de la sensibilidad a la perfusin
cida, que resulta de multiplicar el tiempo de apa-
ricin de los sntomas por la intensidad de los mis-
mos, expresada en porcentaje (periodo de latencia
x intensidad del sntoma/100).
Distensin esofgica con baln
Esta prueba se estableci en 1955 para ayudar a diferen-
ciar el dolor esofgico del dolor cardiaco. Utiliza un ba-
ln de ltex de 10 a 30 mm de longitud y 25 mm de di-
metro unido a un catter de manometra, que se llena
con aire en volmenes progresivos de 10 mL hasta que
el paciente experimente el dolor.
Se ha encontrado que la porcin esofgica ms sensi-
ble a la distensin es la proximal y que las mujeres y los
hombres jvenes son ms sensibles a la estimulacin
mecnica.
Sin embargo, hay pocos estudios que relacionen la
sensibilidad a la distensin del baln en pacientes con
ERGE tpica y los resultados son ambiguos y heterog-
neos.
Se ha encontrado tambin que tanto la disfuncin
motora como la sensorial pueden contribuir a la sinto-
matologa. En un estudio se descubri una relacin in-
versa entre la gravedad de la esofagitis y la sensibilidad
esofgica, por lo que los pacientes sintomticos con me-
nos reflujo fueron los ms sensibles a la distensin del
baln, en comparacin con los pacientes con esfago de
Barrett, que fueron menos sensibles.
En este mismo estudio se compararon grupos de pa-
cientes con hipersensibilidad esofgica, ERGE tpica,
esfago de Barrett y voluntarios sanos, y se encontr
que los pacientes con ms alta sensibilidad a la disten-
sin del baln fueron los pacientes con hipersensibili-
dad esofgica.
Prueba teraputica
(tratamiento de prueba)
Es un recurso diagnstico y de tratamiento inicial en pa-
cientes con sntomas de RGE no relacionados con datos
de alarma. Su importancia y utilidad se explica en el
apartado del tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones H+K+ATPasa (IBP).
(Captulo 5)
TRATAMIENTO
Los objetivos principales del tratamiento de la ERGE
son controlar los sntomas, curar las lesiones epiteliales
y evitar la recurrencia y las complicaciones. Para poder
comprender el gran logro alcanzado en el tratamiento de
la ERGE es necesario hacer un breve resumen histrico
acerca del control del cido gstrico.
La identificacin de la acidez estomacal como un
evento interno, propio del estmago humano, ocurri en
el siglo XIX. Los estudios de la fisiologa gstrica de
esos das fueron dirigidos por Beaumont en la fstula
gstrica de Alexis St. Martin. La regulacin central de
la actividad digestiva del estmago fue descrita por I.
Pavlov en sus estudios con perros. En 1902 W. Bayliss
y E. Starling descubrieron la hormona secretina y sus
efectos estimulantes sobre la secrecin pancretica, lo
cual ayud al entendimiento de la regulacin hormonal
de la secrecin gstrica. En esos mismos tiempos Ed-
kins descubri la hormona gastrina.
Durante la primera mitad del siglo XIX, el reconoci-
miento del dao que el cido clorhdrico poda provocar
en la mucosa estimul el estudio y el desarrollo de di-
versos preparados anticidos, dietas blandas e infusio-
nes de leche y algunos de sus derivados como opciones
teraputicas. Sin embargo, en esa poca la ciruga cons-
tituy la forma ms efectiva para controlar el cido y
tratar la enfermedad ulcerosa pptica recurrente. Hacia
1881 Billroth, Pan y Rydiger realizaron resecciones
gstricas exitosas, y Wlfler desarroll la tcnica de
gastroenterostoma. A principios del siglo XX, Moyni-
han de Leeds transform el tratamiento de la enferme-
dad ulcerosa en 100% quirrgico. Con el avance en el
entendimiento de la regulacin fisiolgica en la secre-
cin del cido clorhdrico, la gastrectoma fue cambiada
por la vagotoma, introducida por Dragstedt. En 1957 le
siguieron Griffith y Harkins, que ejecutaron la vagoto-
ma selectiva, hasta que en 1967 Holle y Hart introduje-
ron la vagotoma superselectiva.
Alrededor de 1964 se saba que la histamina estimu-
laba la secrecin cida en el estmago; sin embargo, los
antihistamnicos tradicionales no podan bloquear esta
secrecin. James Black y col. demostraron la existencia
de subtipos de receptores de histamina y desarrollaron
el primer antagonista de los receptores H2: la burimami-
da. Esta sustancia no poda ser administrada por va
oral, por lo que la investigacin continu hasta la apro-
bacin de la cimetidina, en Inglaterra, en 1976. En 1981,
con la sustitucin del anillo imidazlico de la cimetidi-
na por un anillo furano nitrogenado, se desarroll una

nueva molcula 10 veces ms potente, con una mejor to-
lerabilidad y con menos efectos secundarios: la ranitidi-
na, la cual constitua el medicamento ms vendido a
nivel mundial para el ao 1988. Con estos nuevos medi-
camentos, la historia del tratamiento de las enfermeda-
des relacionadas con el cido, como la ERGE, dio un giro
importante, dejando a la ciruga como una alternativa de
manejo en complicaciones y eventos de emergencia.
A finales del siglo pasado, el conocimiento ms com-
pleto de la clula parietal y sus mecanismos de secre-
cin cida, especficamente de la bomba de protones
H+K+ATPasa, permiti que en 1989 se lanzara al merca-
do una nueva generacin de medicamentos capaces de
bloquear casi en su totalidad la secrecin cida del est-
mago, prcticamente libres de efectos adversos. El pri-
mero en aparecer fue el omeprazol (1989), seguido del
lansoprazol (1995), el rabeprazol (1999) y el pantopra-
zol (2000). Para 2001, la Administracin de Alimentos
y Medicamentos de EUA (FDA) aprob el primer medi-
camento perteneciente a la segunda generacin de inhi-
bidores de la bomba de protones: el esomeprazol, cuya
caracterstica bioqumica lo sita como ismero de una superioridad al ser comparadas contra cualquier pla-
sal especfica, lo cual le permite disminuir la diferencia
gentica entre un individuo y otro en el metabolismo del
medicamento.
Medidas higinicas dietticas
Es innegable que antes de buscar atencin mdica el pa-
ciente que padece ERGE intenta controlar sus sntomas
de diferentes maneras, la mayora de las cuales son em-
pricas, pero tradicionales y culturales, y resuelven poco
y durante un corto tiempo el problema. El mdico, por
su parte, suele sugerirle al paciente cambios en sus hbi-
tos de dieta, higiene y comportamiento en un intento por
controlar la pirosis y las regurgitaciones, gracias a las
cuales el paciente busca atencin mdica; a continua-
cin se mencionan las ms comunes.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1. Levantar la cabecera de la cama 15 cm para permi-
tir que la gravedad mantenga el contenido del es-
tmago dentro del mismo, sin utilizar almohadas
apiladas, ya que esto coloca el cuerpo del paciente
en una posicin flexionada que agrava el proble-
ma al aumentar la presin intraabdominal. Se su-
giere dormir en posicin decbito lateral izquier-
do, en la cual la curvatura mayor del estmago
posee la mayor capacidad de almacenaje de conte-
nido gstrico, evitando su reflujo al esfago.
2. Ingerir porciones moderadas de alimentos y evitar
las comidas copiosas, sobre todo las que se rela-
Enfermedad por reflujo gastroesofgico 51
cionan con la disminucin del EEI (grasa, choco-
late, caf, alcohol, bebidas carbonatadas, menta y
otros carminativos), as como realizarlas al menos
entre 3 y 4 horas antes de acostarse, para facilitar
el vaciamiento gstrico y reducir el volumen del
contenido que pueda refluir al esfago.
3. Mantener un peso corporal adecuado y utilizar
ropa holgada, para evitar el aumento de la presin
intraabdominal. Hay que evitar el ejercicio fsico
despus de comer, ya que tambin favorece el au-
mento de dicha presin.
4. Dejar de fumar, ya que, adems de que el tabaco
relaja el EEI, favorece la mala calidad y cantidad
de saliva que ayuda a la neutralizacin del cido
adherido al esfago a travs del aclaramiento qu-
mico del mismo.
Aunque estas y otras medidas especficas de cada regin
geogrfica son sugeridas para casi todos los pacientes
que sufren de ERGE, slo algunas de ellas, ante un rigu-
roso anlisis estadstico, han demostrado su validez o
cebo utilizado e incluso contra la ausencia de aplicacin
de las mismas. Lo que cientficamente ha demostrado
una verdadera utilidad es el hecho de dormir en posicin
de decbito lateral izquierdo, evitar el consumo de bebi-
das carbonatadas y realizar ejercicio despus de los ali-
mentos.
Anticidos
Los anticidos se han usado desde hace mucho tiempo
en el tratamiento sintomtico de la ERGE. Entre los ms
comunes estn las sales de aluminio, de calcio, de mag-
nesio y de sodio aisladas o en combinacin. Su mayor
utilidad es el control sintomtico de la ERGE leve a mo-
derada, aunque es necesario tener en cuenta que sus efec-
tos secundarios, como diarrea, estreimiento, interac-
cin con otros medicamentos y asociacin con bezoar
gstrico, pueden limitar su uso en algunos pacientes.
Su mecanismo de accin es simple, pues alcalinizan
o neutralizan parcialmente el cido clorhdrico (HCl--)
del contenido gstrico e inhiben la accin de la pepsina.
Algunos aumentan la secrecin de bicarbonato (HCO3--)
y la liberacin de prostaglandinas, ejerciendo un efecto
de citoproteccin. Su potencia se determina por la capa-
cidad que tienen para neutralizar el cido. Los antici-
dos aumentan el pH del estmago logrando un pH de 4
a 5, con una accin inmediata de hasta tres horas, en es-
pecial si son administrados con los alimentos o una hora
despus de ellos. Cuando se ingieren con el estmago
52 Gastroenterologa clnica
vaco su accin dura entre 20 y 60 min, por lo que la do-
sis recomendada es de 0.5 a 1 mL/kg/dosis en un total
de 4 a 8 dosis al da, administrado entre 1 y 3 h despus
de los alimentos.
Existe una nueva generacin de anticidos que no se
limitan exclusivamente a la neutralizacin del HCl, sino
que poseen propiedades que les ayudan a depositarse
exclusivamente en los sitios donde el epitelio tiene al-
gn tipo de lesin, gracias a su capacidad para reaccio-
nar con los cambios elctricos a nivel de membrana
cuando stos han desaparecido, o bien a su facilidad
para unirse a las sales biliares, evitando el dao que pro-
ducen en el epitelio sano. Algunos de estos nuevos anti-
cidos son el sucralfato, el almagato, el magaldrato y la
hidrotalcita.
Aunque pueden favorecer el control de la pirosis en
forma rpida en algunos pacientes con ERGE leve a mo-
derada, el tiempo de accin es muy limitado y no mues-
tran ninguna superioridad sobre otros medicamentos,
como los antagonistas de los receptores H2 de histamina
(ARH2) o los IBP.
Procinticos
Los procinticos pueden emplearse en pacientes selec-
cionados ya que han demostrado un leve incremento en
la ganancia teraputica. Adicionalmente existen estu-
dios clnicos en los cuales se ha evaluado la eficacia de
la coadministracin de procinticos con inhibidores de
la bomba de protones, mostrando resultados positivos
en su uso de manera conjunta.
Los procinticos existentes en la actualidad son la
cisaprida, restringida en pacientes que tienen enferme-
dad vascular concomitante; la metoclopramida y la
domperidona, que poseen algunos efectos secundarios
a nivel del sistema nervioso central, y la cinitaprida, la
cual no tiene efectos adversos y, por lo tanto, presenta
mayor seguridad en su empleo.
La evidencia disponible en la actualidad con otros
agentes promotores de la motilidad, como el tegaserod
y el baclofn, es insuficiente para poder recomendar su
manejo en pacientes con ERGE.
Antagonistas de los receptores H2
Fueron introducidos en 1976 y con la cimetidina se dio
un giro completo y definitivo en el manejo de las enfer-
medades relacionadas con el cido. En 1981 se aprob
la ranitidina y se convirti en el medicamento de mayor
(Captulo 5)
venta mundial despus de la AspirinaR. Estos medica-
mentos no slo lograron controlar los sntomas tpicos
de la ERGE por ms tiempo y de manera ms duradera,
sino que tambin lograron cicatrizar las lesiones erosi-
vas y ulcerosas de los pacientes con ERGE en un tiempo
menor y con una alta tasa de xito. El porcentaje de cu-
racin de la esofagitis con ARH2 oscila alrededor de
52.0%, en comparacin con el placebo, que apenas su-
pera 20%.
Los antagonistas de los receptores H2 (ARH2) inhi-
ben la secrecin de cido gstrico mediada por la hista-
mina y otros ARH2 de manera competitiva, con una
accin que depende de la dosis (el grado de inhibicin
es proporcional a la concentracin del frmaco en el
plasma). Asimismo, inhiben la secrecin de cido me-
diada por la gastrina y la dependiente de los agonistas
muscarnicos, aunque en menor medida. Los ARH2 se
absorben con rapidez y eficacia despus de la adminis-
tracin oral; sin embargo, estn sujetos al metabolismo
heptico y en los nios tienen un mayor aclaramiento
renal (70%) que en los adultos; por lo tanto, en presencia
de trastorno renal se requiere reducir la dosificacin. La
ranitidina tiene un mayor metabolismo heptico, por lo
que en pacientes con insuficiencia heptica es necesario
disminuir la dosis. Los efectos secundarios ms fre-
cuentes de la cimetidina son la cefalalgia, los mareos,
las nuseas, las mialgias, la pancitopenia, los trastornos
de la funcin inmunitaria, la ginecomastia, la colestasis
y un leve incremento de la concentracin plasmtica de
creatinina. Con el uso de ranitidina se han referido efec-
tos similares, aunque son menos frecuentes.
Inhibidores de la bomba
de protones H+K+ATPasa
Sin duda, son el mejor grupo de medicamentos para el
tratamiento de la ERGE en cualquiera de sus formas y
etapas clnicas. El primero en aparecer fue el omeprazol
(1989), seguido del lansoprazol (1995), el rabeprazol
(1999) y el pantoprazol (2000). En 2001 la FDA aprob
el esomeprazol, el ltimo de los inhibidores de la bomba
de protones (IBP) comercializado en Mxico. Desde su
inicio han demostrado en forma clara y contundente su
superioridad en el tratamiento de la ERGE, tanto en el
control de la pirosis y otros sntomas atpicos como en
la cicatrizacin de las lesiones epiteliales (figura 5--9).
En trminos generales, todos los IBP son lo mismo,
pero existen algunas diferencias entre ellos que mere-
cen ser mencionadas. Se ha comentado la ventaja del
pantoprazol acerca de su menor metabolismo heptico
y, por ende, menor riesgo de interacciones con otros me-

Curacin esofagitis (%)
IBP ARH2 Placebo
Figura 5--9. Grficas comparativas que muestran el porcentaje de xito en el control de los sntomas y en la curacin de la esofagi-
tis despus de ocho semanas de uso de IBP, ARH2 y placebo (Chiba N: Gastroenterology, 1997).
dicamentos que se metabolizan a nivel del citocromo
P450, lo cual evita el ajuste de dosis en pacientes de ma-
yor edad. Existen estudios que indican una mayor rapi-
dez de accin en el control de los sntomas con uso de
lansoprazol y rabeprazol; sin embargo, el desarrollo de
nuevos compuestos, como el esomeprazol un isme-
ro ptico del omeprazol, ha logrado entre 45 y 47%
de pacientes libres de pirosis en el primer da de trata-
miento, en comparacin con el omeprazol (de 32 a
37%), as como una semana completa sin sntomas des-
pus del quinto da de tratamiento (omeprazol = 8 a 9
das). En estos estudios, la desaparicin de la sintomato-
loga se correlacion en forma ms fidedigna con la
curacin de la esofagitis en 83% de los casos (omepra-
zol = 73%), ofreciendo ganancias teraputicas totales
de entre 11 y 13%, independientemente del grado de
esofagitis. El esomeprazol ha sido estudiado en estrate-
gias de tratamiento a largo plazo y en el caso de la libre
demanda promedia una toma cada tres das con resulta-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dos clnicos similares a la estrategia de dosis continua.
A pesar de su eficacia, la principal preocupacin
acerca del uso de los IBP sigue siendo la seguridad en
su uso a largo plazo. Entre los principales aspectos refe-
rentes a la seguridad farmacolgica de estos compues-
tos se encuentran la hiperplasia de las clulas parecidas
a las enterocromafines (ECL), la aparicin de tumores
carcinoides, la gastropata atrfica, el sobrecrecimiento
bacteriano, las infecciones enterales y la malabsorcin
de grasas, vitaminas y minerales. Los estudios realiza-
dos a diferentes niveles confirman la seguridad de di-
chos compuestos a largo plazo, incluso a dosis tan altas
como 120 a 140 mg al da en el caso del gastrinoma; el
Enfermedad por reflujo gastroesofgico 53
Sin pirosis (%)
IBP ARH2
nico factor que hasta el momento ha demostrado la ne-
cesidad de vigilancia es el nivel de vitamina B12.
Nadie duda en la actualidad de la potencia, eficacia y
seguridad a corto y largo plazo de los IBP. Sus indicacio-
nes clnicas cada vez son ms claras y mejor demostradas
en ensayos clnicos bien diseados, con estrategias de
tratamiento a largo plazo y con mejor costo--beneficio
y mejor costo--eficacia para los pacientes. An falta es-
tablecer su utilidad y seguridad entre la poblacin pe-
ditrica. Por otro lado, durante el embarazo los IBP re-
presentan la primera lnea de tratamiento en el espectro
de la ERGE, tanto en el manejo inicial como en el trata-
miento de mantenimiento con una estrategia continua,
intermitente o a libre demanda.
Es oportuno comentar la funcin de los IBP no slo
en el tratamiento, sino tambin en el diagnstico de la
ERGE o de los sntomas relacionados con el cido. La
manera de hacerlo se basa en la llamada prueba tera-
putica o tratamiento de prueba. Al principio, tanto
el doctor Ronnie Fass como el doctor Sammy Achem
establecieron la utilidad de esta prueba en pacientes con
dolor torcico de origen indeterminado. Consiste en ad-
ministrar un curso de IBP con dosis doble antes del de-
sayuno y dosis estndar antes de la cena durante un pe-
riodo de dos semanas y en valorar el control e incluso
la desaparicin de los sntomas en un paciente. De esta
manera se poda inferir la relacin de los sntomas con
la presencia de cido en el esfago. Ms tarde, esta prue-
ba sufri modificaciones y en la actualidad se utiliza a
dosis estndar antes del desayuno y antes de la cena du-
rante dos semanas, para establecer en forma emprica la
presencia de ERGE. Es obvio que esta prueba slo se in-
54 Gastroenterologa clnica
dica en pacientes menores de 45 aos, con sntomas de
ERGE de reciente inicio y sin datos de alarma.
Las estrategias para el manejo de las diferentes pre-
sentaciones clnicas de la ERGE son distintas. En el
caso de la ERGE erosiva se establece el uso de IBP al
menos durante ocho semanas, ya que slo en este tiem-
po se pueden alcanzar tasas de cicatrizacin de las ero-
siones mayores de 90%. En algunos casos de esofagitis
grados C y D de Los ngeles se pueden llegar a requerir
hasta 12 semanas. En el caso de la ERGE no erosiva el
control de los sntomas no es tan exitoso, ya que oscila
entre 60 y 65% en el mejor de los casos. Esto demuestra
la complejidad de la fisiopatologa en la produccin de
los sntomas en los pacientes con esta afeccin, y es en
ellos donde la impedancia elctrica intraluminal pudie-
ra tener alguna utilidad clnica. De hecho, se ha visto
que en un grupo de pacientes con ERGE no erosiva el
uso de medicamentos tricclicos a dosis bajas puede me-
jorar e incluso controlar los sntomas. En el esfago de
Barrett el uso de IBP debe ser indefinido, sin importar
los sntomas, ya que la sola presencia de esta metaplasia
supone el cambio en la sensibilidad del tejido al cido.
En los pacientes jvenes con esfago de Barrett y buena
respuesta al control del cido con IBP se debe tomar en
cuenta la posibilidad del manejo quirrgico ante la posi-
bilidad de consumir IBP durante toda la vida.
Un aspecto especial del manejo de la ERGE es la pre-
sencia de sus manifestaciones atpicas. Como se sabe,
la conducta actual consiste en el empleo de IBP a dosis
doble, como el omeprazol de 20 mg o su equivalente an-
tes del desayuno y antes de la cena durante 14 das. Si
hay una respuesta favorable en la disminucin de los
sntomas, entonces se puede considerar que el paciente
responder a este tratamiento en el largo plazo. Se indi-
can al menos tres meses continuos de manejo para todas
las manifestaciones relacionadas con la ERGE, como la
laringitis posterior, la tos crnica, el asma y las caries
dentales.
Los trabajos recientes sealan que, cuando en tres
meses no hay una mejora o un control de los sntomas,
es difcil que dichos sntomas estn relacionados con
ERGE, por lo que se indica continuar el estudio del pa-
ciente orientado a otras patologas.
Finalmente, hay dos aspectos importantes del mane-
jo de la ERGE con IBP. Por ser la ERGE una patologa
crnica y recurrente se debe utilizar un tratamiento de
mantenimiento, que valore la dosis eficaz mnima que
garantice el control de los sntomas y la aparicin de re-
cadas. Algunos detractores de los IBP han propuesto
que su uso prolongado puede tener diversos efectos co-
laterales; sin embargo, la prueba del tiempo los ha colo-
cado como uno de los grupos de medicamentos ms
(Captulo 5)
eficaces y seguros en la historia de la farmacologa m-
dica, cuyo nico contra es una disminucin en los nive-
les de vitamina B12 en algunos pacientes. Para que una
persona requiera suplementos de esta vitamina es nece-
sario no consumirla durante al menos seis meses, lo cual
es difcil que ocurra en las poblaciones urbanas.
Un concepto importante que hay que tomar en cuenta
es la presencia de ERGE refractaria al tratamiento m-
dico, la cual se define como la falla para lograr una com-
pleta curacin de la esofagitis y una respuesta satisfac-
toria sintomtica despus de haber concluido un curso
completo de dosis estndar de IBP.
Se estima que la incidencia de ERGE refractaria al
tratamiento ocurre en cerca de 30% de los casos y que
antes de establecerla como diagnstico se debe descar-
tar el hecho de la falta de apego del paciente al trata-
miento, la presencia del fenmeno de fuga cida noc-
turna, el metabolismo acelerado del medicamento por
parte del paciente, la presencia de reflujos no cidos y
la hipersensibilidad esofgica, entre otras.
Ciruga
Es el mejor tratamiento para los pacientes con sntomas
tpicos y buena respuesta clnica a los IBP, y para los que
no padezcan otras patologas u otras variantes de la
ERGE (cuadro 5--6).
Su xito se basa en la correccin de la barrera antirre-
flujo, que evita no slo el regreso del cido, sino de todo
el contenido gstrico, incluidos la pepsina, las sales
biliares, el alimento y otros factores que pueden ser no-
civos. Esto supone un mayor control durante un mayor
tiempo, incluso en situaciones especiales como el es-
fago de Barrett.
En cuanto a la tcnica quirrgica se sugiere utilizar
la de Nissen de 360_, ya que ha demostrado mejores
resultados en el control de la ERGE a largo plazo. Aun-
que esta tcnica no difiere por el tipo de acceso, en la ac-
tualidad se prefiere el procedimiento laparoscpico, que
ofrece ms ventajas de visualizacin durante la ciruga,
menos invasin y una recuperacin en un tiempo ms
corto. Como es de suponer, el tratamiento quirrgico re-
Cuadro 5--6. Indicaciones para
la realizacin de ciruga antirreflujo
1. Pacientes con ERGE erosiva con buena respuesta a IBP
2. Pacientes que requieren de altas dosis continuas de IBP
3. Esfago de Barrett
4. Pacientes jvenes que renan las indicaciones anteriores
5. Pacientes que no desean continuar con la toma del IBP
(relativa)

quiere una gran experiencia del cirujano, ya que su xito
depende de la persona que lo realiza.
El tratamiento quirrgico de la ERGE se indica en
pacientes con ERGE de tipo erosiva que han tenido una
respuesta satisfactoria al uso de IBP, que requieren dosis
elevadas en forma continua y que por su edad temprana
suponen un uso prolongado de estos medicamentos.
Los pacientes con esfago de Barrett pueden verse
muy beneficiados con este tipo de manejo. Los pacien-
tes que deseen suspender el uso de IBP, sea por los costos
a largo plazo o por simple comodidad, pueden recurrir
al tratamiento quirrgico. No obstante, esta indicacin
es relativa y deber estudiarse cada caso en forma parti-
cular.
Es muy importante que antes de tomar la decisin de
someter a un paciente a ciruga antirreflujo se est com-
pletamente seguro de que los sntomas estn relaciona-
dos con el cido, ya sea por la presencia de erosiones
esofgicas durante la endoscopia, por la buena respues-
ta a los IBP o por la confirmacin mediante una pHme-
tra ambulatoria de 24 h.
La utilidad de la ciruga antirreflujo en la ERGE no
erosiva y en la ERGE atpica, aunque apoyada por algu-
nas investigaciones clnicas, no alcanza los ndices de
control de sntomas reportados en la ERGE erosiva, por
lo que se deber esperar la realizacin de ms estudios
bien controlados, con un mayor nmero de pacientes y
un mayor tiempo de seguimiento.
Tratamiento endoscpico
Aunque han surgido numerosos intentos por ofrecer una
alternativa de manejo endoscpico para los pacientes
con ERGE, el tiempo ha limitado la utilidad de la mayo-
ra de ellos e incluso la FDA ha prohibido su aplicacin.
Hoy en da, la nica tcnica que ha demostrado utilidad
es la de radiofrecuencia o Stretta, que consiste en la
aplicacin de calor a travs de una agujas adheridas a un
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
baln que, al ser insuflado en el tercio distal del esfago,
hace que las agujas penetren en la capa submucosa y
muscular provocando una lesin trmica mediante la ra-
diofrecuencia que se les aplica.
La consecuente cicatrizacin de estas quemaduras
aumenta el tono y favorece el incremento de la presin
del EEI.
Se sugiere utilizar este mtodo en pacientes con her-
nia hiatal menor de 2 cm de longitud, sin erosiones eso-
fgicas y con buena respuesta a los IBP, por lo que se
cuestiona mucho su verdadera utilidad clnica, ya que
no ofrece ninguna ventaja en comparacin con los otros
esquemas de tratamiento mdico o quirrgico.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico 55
COMPLICACIONES
A pesar de la gran cantidad de recursos para el diagns-
tico oportuno y tratamiento de la ERGE, en algunos pa-
cientes se pueden presentar complicaciones, como esofa-
gitis erosiva, lceras esofgicas, hemorragia, estenosis
cicatrizal, aparicin de metaplasia intestinal completa
(esfago de Barrett) y el adenocarcinoma del esfago.
Las erosiones esofgicas y las lceras se diagnosti-
can en forma fcil a travs de una endoscopia. Sin em-
bargo, en ocasiones la cantidad y gravedad del dao epi-
telial puede alcanzar los lechos vasculares venosos o
arteriales originando una hemorragia que puede mani-
festarse como anemia, melena o hematemesis.
Para el tratamiento de la hemorragia secundaria al
dao epitelial en la ERGE se indica el uso de tcnicas
endoscpicas, mediante la inyeccin de sustancias que
favorecen la hemostasia o la aplicacin de calor a travs
de sondas especiales o rayo lser. El uso combinado con
medicamento IBP en bolo o infusin endovenosa per-
mite el mejor control y curacin de la hemorragia y las
lesiones que la ocasionan.
La cicatrizacin de las lceras esofgicas puede fa-
vorecer la disminucin del calibre del rgano que, cuan-
do alcanza un dimetro de 13 mm o menos, origina la
disfagia de semiologa orgnica. Gracias a la endosco-
pia se puede lograr la rehabilitacin del esfago me-
diante dilataciones mecnicas o hidrostticas, que le de-
vuelven su calibre normal, o casi normal, aliviando la
disfagia, aunque la dilatacin esofgica puede ocasio-
nar una perforacin.
Sin embargo, la complicacin ms temida es la meta-
plasia intestinal completa en el esfago (esfago de Ba-
rrett), considerada como una lesin premaligna del ade-
nocarcinoma esofgico.
Aunque en la endoscopia se puede sospechar la pre-
sencia de esfago de Barrett por sus caractersticas dis-
tintivas, el diagnstico definitivo se realiza mediante
una histopatologa, que confirma la presencia de gln-
dulas productoras de moco en un epitelio intestinal me-
taplsico.
La posibilidad de encontrar Barrett en una endosco-
pia oscila entre 6 y 8%, y la probabilidad de que este epi-
telio se transforme en adenocarcinoma es de 0.5% al
ao.
Se recomienda la vigilancia de los pacientes con
endoscopia y biopsias circunferenciales de cada 2 cm
durante periodos de tres aos cuando se detecta meta-
plasia intestinal, de 6 a 12 meses cuando se confirma
displasia de bajo grado y cada tres meses cuando se con-
56 Gastroenterologa clnica
firma displasia de alto grado. En estos ltimos pacientes
es necesario considerar otras estrategias, como la resec-
cin de epitelio o la extirpacin del esfago.
Ni el tratamiento mdico ni el quirrgico aseguran la
curacin del Barrett, lo cual implica la regresin del epi-
telio metaplsico al epitelio normal plano estratificado.
No obstante, se recomienda utilizar cualquiera de estas
REFERENCIAS
1. Achem SR, De Vault KR: Recent development in chest pain
of undetermined origin. Curr Gastroenterol Rev 2002;2:
201--209.
2. Bernstein LM, Baker LA: A clinical test for esophagitis.
Gastroenterology 1958;34:760--781.
3. Breumelhof R, Smout AJ: The symptom sensitivity index:
a valuable additional parameter in 24--hour esophageal pH
recording. Am J Gastroenterol 1991;86:160--164.
4. Carlsson R, Dent J, Bolling SE et al.: The usefulness of a
structured questionnaire in the assessment of symptomatic
gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol
1998;33:1023--1029.
5. Carlsson R, Frison L, Lundell L et al.: Relationship between
symptoms, endoscopic findings and treatment outcome in
reflux esophagitis (abstract). Gastroenterology 1996;110:A77.
6. Carlsson R, Fandriks, Jonsson C et al.: Is the esopagheal
squamous epithelial barrier function impaired in patients
with gastroesophageal reflux disease? Scand J Gastroenterol
1999,34:454--458.
7. Dent J, Brun J, Fendrick AM et al.: An evidence--based
appraisal of reflux disease management. The Genval Work-
shop Report. Gut 1999;44(suppl 2):S1--S16.
8. Dent J, El--Serag HB, Wallander MA et al.: Epidemiology
of gastro--esophageal reflux disease: a systematic review.
Gut 2005;54:710--717.
9. Dent J, Brun J, Fendrick AM et al.: An evidence--based
appraisal of reflux disease management The Genval Work-
shop Report. Gut 1999;44:S1--S6.
10. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J
et al.: An evidence--based appraisal of reflux disease manage-
ment--the Genval Workshop Report. Gut 1999;44(Suppl 2).
11. Eubanks TR, Omelanczuk P, Richards C et al.: Outcomes
of laparoscopic anti--reflux procedures. Am J Surg 2000;179:
391--395.
12. Fang J, Bjorkman D: A critical approach to noncardiac
chest pain: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Am J
Gastroenterol 2001;96(4):958--68 (review).
13. Fass R, Achem SR, Harding S, Mittals RK, Quigley E: Re-
view article. Supra--oesophageal manifestations of gastro--
oesophageal reflux disease and the role of night--time gastro--
oesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl
9):26--38.
14. Fass R, Ofman JJ, Gralnek IM et al.: Clinical and econo-
mic assessment of the omeprazole test in patients with symp-
toms suggestive of gastroesophageal reflux disease. Arch In-
tern Med 1999;159:2161--2168.
15. Fass R, Naliboff B, Higa L et al.: Differential effect of long--
term esophageal acid exposure on mechanosensitivity and
(Captulo 5)
dos estrategias para evitar la inflamacin del tejido
metaplsico y su progresin a la displasia. Los estudios
recientes confirman que la reseccin endoscpica del
epitelio metaplsico con ayuda de tcnicas de terapia fo-
todinmica ofrece los mejores resultados en la desapari-
cin del epitelio de Barrett y del epitelio con cambios
displsicos o carcinoma in situ limitado a la mucosa.
chemosensitivity in humans. Gastroenterology 1998;115:
1363--1373.
16. Fass R, Yalam JM, Camargo L et al.: Increased esophageal
chemoreceptor sensitivity to acid in patients after successful
reversal of Barretts esophagus. Dig Dis Sci 1997;42:1853--
1858.
17. Grade A, Pulliam G, Johnson C et al.: Reduced chemore-
ceptor sensitivity in patients with Barretts esophagus may be
related to age and not to presence of Barretts epithelium. Am
J Gastroenterol 1997;92:2040--2043.
18. Genta RM, Magner DJ, DAmico D, Levine DS: Safety of
long--term treatment with a new PPI, esomeprazole in GERD
patients. Gastroenterology 2000;118:A16.
19. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB: Pathogenesis of chronic per-
sistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J
Respir Crit Care Med 1994;149:160--167.
20. Irwin RS, Curley FJ, French CL: Hornic cough. The spec-
trum and frequency of causes, key components of the diag-
nostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev
Respir Dis 1990;141:640--644.
21. Jack Cl, Calverley PM, Donnelly RJ et al.: Simultaneous
tracheal and oesophageal pH measurements in asthmatic pa-
tients with gastro--oesophageal reflux. Thorax 1995;50:201--
204.
22. Johnsson F, Roth Y, Damgaard PNE et al.: Cimetidine im-
proves GERD symptoms in patients selected by a validated
GERD questionnaire. Aliment Pharmacol Ther 1991;7:81--88.
23. Johnsson F, Joelsson B: Reproducibility of ambulatory oe-
sophageal pH monitoring. Gut 1995;29:886--886.
24. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Dent J, Haeberle B, Hogan WJ
et al.: Effect of sleep, spontaneous gastroesophageal reflux,
and a meal on upper esophageal sphincter pressure in normal
human volunteers. Gastroenterology 1987;92:466--471.
25. Kahrilas PJ: Diagnosis of symptomatic gastroesophageal
reflux disease. Am J Gastroenterol 2003;98(3):S15--S23.
26. Kahrilas PJ, Falk G, Johnson D, Schmitt C, Collins D et
al.: Esomeprazole improves healing and symptom resolution
as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients:
a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000.
27. Koufman JA: The otolaryngologic manifestations of gastro-
esophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of
225 patients using ambulatory 24--hour pH monitoring and
an experimental investigation of the role of acid and pepsin
in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;
101:1--78.
28. Kramer P, Hollander W: Comparison of experimental eso-
phageal pain with clinical pain and angina pectoris and eso-
phageal disease. Gastroenterology 1955;29:719--743.

29. Lind T, Havelund T, Carlsson R et al.: Heartburn without
oesophagitis: efficacy of omeprazole therapy and features
determining therapeutic response. Scand J Gastroenterol
1997;32:974--979.
30. Lundell LR, Dent J, Bennett JR et al.: Endoscopic assess-
ment of oesophagitis: clinical and functional correlates and
further validation of the Los Angeles classification. Gut
1999;45:172--180.
31. Mansfield Le, Stein MR: Gastroesophageal reflux and asth-
ma: a possible reflex mechanism. Ann Allergy 1978;41:224--
226.
32. Mattioli S, Pilotti V, Spangaro M et al.: Reliability of
24--hour pHmetry in the diagnosis of gastroesophageal re-
flux. Dig Dis Sci 1989;34:71--78.
33. Oelson S, Joelson IB, Lundborg A, Walan A, Wallander
MA: Safety experience from long--term treatment with ome-
prazole. Digestion 1992;51(Suppl 1):93--101.
34. Paterson WG, Selucky M, Hynna LTT et al.: Effect of in-
traesophageal location and muscarinic blockade on balloon
distension--induced chest pain. Dis Dis Sci 1991;36:282--288.
35. Richter JE, Kahrilas PJ, Hwang C, Marino V, Hamelin B:
Esomeprazole is superior to omeprazole for the healing of
erosive esophagitis (EE) in GERD patients. Gastroenterolo-
gy 2000;118:A20.
36. Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg KEC et al.: Ome-
prazole as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disea-
se. Am J Gastroenterol 1997;92:1997--2000.
37. Stein MR: Possible mechanism of influence of esophageal
acid on airway hyperresponsiveness. Am J Med 2003:115(8)
(Suppl 3A):S55--S59.
38. Talley NJ, Fullerton S, Junghard O et al.: Quality of life in
patients with endoscopy--negative heartburn: reliability and
sensitivity of disease--specific instruments. Am J Gastroente-
rol 2006;101:18--28.
39. Talley NJ, Venables TL, Green JRB, Armstrong D, OKane
KPJ et al.: Esomeprazole 40 mg and 20 mg is efficacious in
the long--term management of patients with endoscopy--neg-
ative GERD: a placebo--controlled trial of on--demand therapy
for 6 months. Gastroenterology 2000;118:A658.
40. Thurnheer R, Henz S, Knoblauch A: Sleep--related laryn-
goespasm. Eur Respir J 1997;10:2084--2086.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico 57
41. Trimble KC, Pryde A, Heading RC: Lowered oesophageal
sensory thresholds in patient with symptomatic but not ex-
cess gastro--oesophageal reflux: evidence for a spectrum of
visceral sensitivity in GORD. Gut 95;37:7--12.
42. Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R: Pharyn-
geal pH monitoring in patients with posterior laryngitis. Oto-
laryngol Head Neck Surg 1999;120:672--677.
43. Uscanga L, Nogueira JR, Gallardo E et al.: Enfermedad
por reflujo gastroesofgico. Resultados del consenso del
Grupo Mexicano para el Estudio de la ERGE. Asociacin
Mexicana de Gastroenterologa. Rev Gastroenterol Mex
2002;67(3):215--222.
44. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent, Jones R et al.:
The Montreal definition and classification of gastroesopha-
geal reflux disease: a global evidence--based consensus. Am
J Gastroenterol 2006;101:1900--1920.
45. Vieth M, Haringsma J, Delarive J et al.: Red streaks in the
oesophagus in patients with reflux disease: is there a histo-
morphological correlate? Scand J Gastroenterol 2001;36:
1123--1127.
46. Vigneri S, Termini R, Leandro G, Badalamenti S, Panta-
lena M et al.: A comparison of five maintenance therapies
for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995;333:1106--1110.
47. Weusten BL, Akkermans LM, van Berge HGP et al.:
Symptom perception in gastroesophageal reflux disease is
dependent on spatiotemporal reflux characteristics. Gastro-
enterology 1995;108:1739--1744.
48. Wiener GJ, Richter JE, Copper JB et al.: The symptom in-
dex: a clinically important parameter of ambulatory 24--hour
esophageal pH monitoring. Am J Gastroenterol 1988;83:
358--361.
49. Williams RB, Szczesniak MM, Maclean JC, Brake HM,
Cole IE et al.: Predictors of outcome in an open label, thera-
peutic trial of high--dose omeprazole in laryngitis. Am J Gas-
troenterol 2004;99:777--785.
50. Wu DN, Tanifuji Y, Kobayashi H et al.: Effects of esopha-
geal acid perfusion on airway hyperresponsiveness in pa-
tients with bronchial asthma. Chest 2000;118:1553--1556.
51. Wu WC. Ancillary tests in the diagnosis of gastroesophageal
reflux disease. Gastroenterol Clin North Am 1990;19: 671--
682.
58 Gastroenterologa clnica (Captulo 5)

Enfermedad por reflujo gastroesofgico
en nios y adolescentes
Solange Heller Rouassant
INTRODUCCIN
La regurgitacin se define como el regreso involuntario
de alimentos o secreciones previamente deglutidos den-
tro y fuera de la boca. Los lactantes presentan regurgita-
ciones frecuentes en los primeros meses de vida.
El reflujo gastroesofgico (RGE) fisiolgico es el
movimiento retrgrado del contenido gstrico del est-
mago al esfago, que se presenta en condiciones norma-
les a cualquier edad y es muy frecuente en la niez, es-
pecialmente durante el primer ao de vida.
El RGE con sntomas se denomina enfermedad por
reflujo gastroesofgico (ERGE), y es responsable de un
alto porcentaje de padecimientos gastrointestinales en
nios y adultos.
El objetivo de este captulo es ofrecer una revisin de
los conceptos actuales de la ERGE mediante un enfoque
diagnstico y teraputico.
GENERALIDADES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Los nios pueden presentar regurgitaciones, RGE y
ERGE. La regurgitacin se considera un trastorno fun-
cional digestivo, el cual se ha definido como el trastorno
en el que los sntomas que se presentan no se pueden
atribuir a causas estructurales y que se reconocen ac-
tualmente como entidades clnicas. Se han clasificado
de acuerdo con los criterios de Roma I y Roma II, aun-
que en 2006 se publicaron los criterios de Roma III para
59
Captulo 6
el diagnstico de trastornos funcionales en adultos y en
nios; el grupo peditrico se divide en dos categoras:
a. Trastornos funcionales de neonatos, lactantes y
preescolares, que incluyen regurgitacin del lac-
tante, sndrome de rumiacin del lactante, sndro-
me de vmito cclico, clico infantil, diarrea fun-
cional, disquezia del lactante y constipacin
funcional.
b. Trastornos funcionales de nios y adolescentes,
que incluyen vmito y aerofagia, trastornos fun-
cionales asociados con dolor abdominal y consti-
pacin e incontinencia, con varios subgrupos de
padecimientos.
De acuerdo con los criterios de Roma III, la regurgita-
cin del lactante es la que se presenta en lactantes de 3
a 12 meses de edad, con regurgitaciones dos o tres veces
al da durante tres o ms semanas, y ausencia de snto-
mas como arqueo, hematemesis, aspiracin bronquial,
apnea, detencin de crecimiento, dificultades en la de-
glucin o postura anormal. La ERGE se desarrolla
cuando existe reflujo gastroesofgico y es causa de sn-
tomas y complicaciones.
FISIOPATOLOGA
En el desarrollo de la ERGE existen factores que contri-
buyen al RGE, a los sntomas y al dao de la mucosa
esofgica, que se dividen en cuatro grupos:
1. Factores gastroduodenales, como el cido y la
pepsina, y lquidos duodenales (bilis y tripsina)
60 Gastroenterologa clnica
que contribuyen al dao de la mucosa en presencia
de cido y pepsina, al retraso en el vaciamiento
gstrico y a la presencia de Helicobacter pylori en
la mucosa gstrica, que al condicionar gastritis re-
duce la produccin de cido gstrico.
2. Factores de la unin gastroesofgica, como son las
relajaciones transitorias del esfnter esofgico in-
ferior (se ha visto que los nios con RGE no cursan
con hipotona del esfnter esofgico inferior y que
la mayor parte de episodios de RGE ocurren du-
rante las relajaciones transitorias del esfnter eso-
fgico inferior) y la presencia de hernia hiatal.
3. Factores esofgicos, como la peristalsis defectuo-
sa, la neutralizacin dbil de cido por alteracio-
nes en la produccin de saliva y la defensa epitelial
con sus mecanismos reparadores, en la que los epi-
sodios frecuentes de reflujo y un aclaramiento
esofgico escaso generan dao en la mucosa y re-
paracin de la misma, con hiperplasia de clulas
basales con epitelio normal, desarrollo de esteno-
sis o esfago de Barrett.
4. Factores genticos, como son la predisposicin
gentica a la ERGE, la hernia hiatal, el esfago de
Barrett, el adenocarcinoma y la asociacin des-
crita de ERGE grave con exclusin de un locus en
el cromosoma 13q14.
Los aspectos sensoriales de la ERGE tambin han sido
explorados. La presencia de inflamacin esofgica con
esofagitis erosiva macroscpica y microscpica se aso-
cia con el sntoma de dolor o pirosis. En los ltimos aos
se ha enfatizado mucho la ERGE no erosiva en las per-
sonas adultas y tambin se ha reportado en la poblacin
peditrica, en la que se presenta un cuadro clnico seme-
jante al de una ERGE erosiva, sin presencia de inflama-
cin macroscpica y quiz microscpica. En los nios
ms pequeos es ms frecuente la esofagitis erosiva que
la no erosiva.
La divisin entre regurgitacin y RGE fisiolgico y
ERGE no siempre es muy clara, lo cual dificulta la iden-
tificacin de la frecuencia real de estos problemas clni-
cos en los nios. Segn Nelson, se presenta una regurgi-
tacin por lo menos una vez al da en 50% de los
lactantes menores de tres meses, en 67% de los bebs de
cuatro meses y en 5% en los lactantes de 10 a 12 meses
de edad. La percepcin de regurgitacin como un pro-
blema tiene su mayor frecuencia a los seis meses (23%)
y se reduce a 14% a los siete meses de edad. En otra serie
se observ que un alto porcentaje de lactantes que pre-
sentan ERGE mejoran despus de 6 a 12 meses de ser
diagnosticados. En lactantes y nios se ha estimado que
la frecuencia general de ERGE es de 1 a 8% de la pobla-
(Captulo 6)
cin general, con variaciones de frecuencia debidas a
los sntomas explorados y a la edad de los nios y ado-
lescentes.
Aunque la mayora de los lactantes con sntomas de
RGE mejoran entre los 7 y los 24 meses de edad, muchos
nios pueden seguir teniendo problemas durante la in-
fancia. Waring ha observado que los nios que cursan
con RGE despus del ao de edad tienen ms posibilida-
des de padecerlo en la etapa adulta (de 225 adultos con
RGE, 63% tuvieron sntomas de RGE en la infancia) y
que la persistencia de sntomas incrementa el riesgo de
enfermedad de Barrett y de adenocarcinoma esofgico.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas que presentan los nios
con ERGE cambian de acuerdo con la edad y en general
son frecuentes en los nios menores de dos aos de
edad. Los lactantes presentan regurgitaciones frecuen-
tes, que desaparecen en forma espontnea despus de
los primeros meses de vida, por lo que hay que diferen-
ciar a los nios pequeos que regurgitan de los que pre-
sentan enfermedad por reflujo gastroesofgico. En la
ERGE, las principales manifestaciones clnicas del nio
son la presencia de regurgitaciones y vmitos frecuen-
tes, que se pueden acompaar o no de retraso o deten-
cin de crecimiento, presencia de hipo y manifestacio-
nes clnicas supraesofgicas. Los lactantes pequeos,
en especial los prematuros, pueden cursar con episodios
de apnea, que ponen en peligro la vida, y aunque se han
querido asociar estos episodios con RGE, no hay prue-
bas de una relacin temporal entre el RGE cido y la
apnea en estos lactantes. En los nios mayores de dos
aos de edad son frecuentes sntomas como dolor tor-
cico y abdominal, vmitos y regurgitaciones ocasiona-
les, y manifestaciones respiratorias, como pueden ser
los cuadros de asma bronquial (cuadro 6--1). El cuadro
clnico de la ERGE incluye, adems de la presencia de
vmitos y regurgitaciones, sntomas asociados con eso-
fagitis, sntomas respiratorios y sntomas neurolgicos.
Esofagitis
El contacto de cido en forma repetida en el esfago por
reflujo gastroesofgico ocasiona lesin de la mucosa
esofgica, que se traduce clnicamente como la presencia
de irritabilidad y llanto en el lactante, dolor torcico o
 Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes 61

Cuadro 6--1. Manifestaciones clnicas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

Lactantes Nios y adolescentes
Sntomas gastroenterolgicos Sntomas gastroenterolgicos
Retraso o detencin de crecimiento Nusea matutina
Irritabilidad, llanto Dolor abdominal
Dolor torcico Dolor torcico
Anemia Pirosis
Sangrado del tubo digestivo Vmito recurrente
Disfagia Sntomas extraesofgicos
Odinofagia Apnea, bradicardia
Sntomas extraesofgicos Sibilancias, asma
Estridor, croup recurrente, hipo Otitis media, sinusitis
Laringitis Ronquera
Laringoespasmo, tos crnica Caries dentales
Apnea, episodios de cianosis Dolor farngeo crnico
Neumona y bronquitis recurrentes Tos crnica
Sibilancias, asma bronquial Neumona recurrente
Manifestaciones neurolgicas
Arqueo, crisis convulsivas
Sndrome de Sandifer

abdominal, disfagia y odinofagia, y puede ocasionar Sntomas neurolgicos

sangrado del tubo digestivo macroscpico o microsc-
pico y anemia. Presencia de arqueo, crisis convulsivas y sndrome de
Sandifer.

Manifestaciones extraesofgicas Alteraciones de la mecnica

Se ha visto que la ERGE se asocia con la presencia de
sntomas respiratorios, considerados como manifesta-
ciones extraesofgicas de la ERGE, que se describen a
continuacin:
a. Sibilancias, broncoespasmo, apnea, episodios de
cianosis, estridor, tos, hipo, ronquera, sndrome de
muerte sbita, asociacin de RGE y asma bron-
quial.
b. Broncoaspiraciones frecuentes que pueden pre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de deglucin y ERGE
Existe un grupo de lactantes y nios pequeos que pue-
den cursar con alteraciones de la mecnica de la deglu-
cin asociadas o no con RGE. La disfagia orofarngea
es un trmino que se refiere a las dificultades de alimen-
tacin que pueden presentar muchos nios, especial-
mente con dao neurolgico asociado con parlisis ce-
rebral infantil o con otras enfermedades. Algunos nios
tienen problemas motores orales o sensoriales, y tras-
tornos de deglucin, lo cual se deriva en dificultades
tempranas en su alimentacin, que incluyen tiempos

sentarse como microaspiraciones, como conse-
cuencia del reflujo gastroesofgico silencioso u
oculto o como cuadros de neumona por aspira-
cin y neumonas recurrentes.
c. Laringitis que se puede asociar con RGE por un
dao directo acidopptico en la laringe y en los te-
jidos que la rodean, por reflujo nasofarngeo o por
la presencia de tos crnica, lesiones larngeas y
sntomas relacionados con reflejos mediados por
el vago.
d. Se ha buscado establecer una relacin entre la
ERGE y sinusitis, infecciones respiratorias recu-
rrentes y otitis media.
muy prolongados para su alimentacin, tos, dificultades
durante la comida, reflujo nasofarngeo, sibilancias o
aumento de la frecuencia respiratoria, y enfermedad
pulmonar crnica o neumonas recurrentes asociadas
con broncoaspiraciones y desnutricin.
DIAGNSTICO
Ante un lactante de menos de un ao de edad, en general
el diagnstico se establece con datos clnicos y desde el
62 Gastroenterologa clnica
punto de vista costo--beneficio no es necesario realizar
estudios complementarios de laboratorio o gabinete.
Interrogatorio
En la primera entrevista con la madre o los padres del
lactante con sospecha de RGE se deben investigar los
factores de riesgo para ERGE, como son prematurez,
retraso mental y problemas neurolgicos, alteraciones
congnitas en el trax y el sistema nervioso central, y la
presencia de enfermedades metablicas e infecciosas
asociadas con vmito.
Un recordatorio de alimentacin de 24 h es til si se
cuantifica el nmero de tomas de leche materna o de
biberones de frmula lctea o no lctea industrializada,
y de alimentos slidos, as como la posicin del beb du-
rante la ingesta de leche y el tipo de chupn que se utili-
za. En el caso de nios y adolescentes tambin es impor-
tante el recordatorio de alimentacin de 24 h y
consignar si existe consumo de tabaco e ingesta ocasio-
nal de alcohol.
Es necesario conocer la personalidad de los padres,
en especial de la madre. Algunas madres tienen una ac-
titud muy tranquila frente a su beb, pero otras son muy
aprensivas y necesitan un gran apoyo por parte del m-
dico que va a iniciar el manejo mdico.
Exploracin fsica
Adems de una revisin general del nio, se debe reali-
zar una medicin antropomtrica de peso, talla y per-
metro ceflico, y valorar peso y talla para edad y peso
para talla. Se pueden encontrar signos de enfermedad
sistmica, como la presencia de eczema, que puede aso-
ciarse con alergia a las protenas de la leche, o datos de
parlisis cerebral infantil.
Estudio del paciente peditrico
con sospecha de ERGE
a. Exmenes de laboratorio. Para los lactantes con
vmito recurrente y ganancia ponderal escasa o
detencin de crecimiento se recomiendan: biome-
tra hemtica, estudio de sangre oculta en heces,
electrlitos, urea y creatinina, aminotransferasas,
amonio y glucosa sricos, examen general de
orina y tamiz metablico neonatal.
b. Serie gastroduodenal. Tiene sensibilidad y espe-
cificidad bajas y su valor radica en descartar alte-
(Captulo 6)
raciones anatmicas, como la hipertrofia pilrica,
la malrotacin intestinal y pncreas anular en el
nio pequeo, hernia hiatal y estenosis esofgica
en el nio mayor.
c. Centelleografa. Es un mtodo til para detectar
reflujo gastroesofgico y material radiactivo en
las vas respiratorias, que indiquen broncoaspira-
cin secundaria a RGE, pero este estudio no es
muy accesible, ya que pocos centros hospitalarios
lo realizan en forma rutinaria y puede ser costoso.
El anlisis del vaciamiento gstrico por centelleo-
grafa es til en la valoracin prequirrgica de
nios con ERGE.
d. Endoscopia. Determina la presencia y grado de
esofagitis, estenosis y metaplasia intestinal en el
esfago (esfago de Barrett). La toma de biopsias
con estudio histolgico permite diagnosticar con
certeza una esofagitis. La presencia de lipfagos
en un lavado bronquial al realizar una broncosco-
pia puede hacer sospechar broncoaspiracin en
nios con RGE; un estudio cuantitativo de lipfa-
gos es ms til que uno cualitativo.
e. pHmetra esofgica de 24 h. Valora el ndice del
tiempo de exposicin del esfago al cido y mide
la frecuencia y duracin de los episodios de reflujo
cido. Este estudio se ha considerado la regla de
oro para el diagnstico de RGE, pero no es 100%
confiable y no detecta reflujo no cido, presente
hasta dos horas despus de alimentar al lactante
con leche. Puede ser til en la valoracin de bron-
coaspiracin y apnea, al demostrar la asociacin
de variacin de pH y evento clnico.
f. Impedancia intraluminal. Su principio es el
cambio de impedancia elctrica durante el paso de
un bolo a travs de un segmento en el que se hace
una medicin entre los electrodos adyacentes.
Detecta episodios de RGE cidos y no cidos, y
periodos de RGE de menos de 15 seg de duracin,
y puede ser muy til en el estudio de sntomas res-
piratorios de RGE en nios.
g. Manometra esofgica. Determina las presiones
y alteraciones de motilidad en el esfago. Se con-
sidera til en la valoracin preoperatoria de adul-
tos con ERGE, pero no en nios normales, ya que
es frecuente que la presin del esfnter esofgico
inferior sea normal en edades peditricas.
Como se mencion, un diagnstico clnico es suficiente
para iniciar el tratamiento en los nios menores de un
ao de edad. Sin embargo, ante signos de alarma en ni-
os con ERGE, como son sangrado del tubo digestivo,
disfagia, neumona por aspiracin, detencin del creci-
 Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes
miento, duracin de sntomas por ms de un ao o falta
de respuesta al tratamiento establecido, se indica reali-
zar estudios diagnsticos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En los lactantes, el principal diagnstico diferencial de
la ERGE se establece con la alergia a protenas de la
leche, ya que la ERGE y dicha alergia presentan snto-
mas comunes, como el vmito y las regurgitaciones. La
esofagitis eosinoflica es una enfermedad que se debe
sospechar en nios en los que, a pesar del tratamiento
mdico para la ERGE y del uso de una frmula hipoaler-
gnica, no existe mejora clnica; en estos casos se indi-
ca una frmula elemental. En los nios mayores que
presentan dolor abdominal o torcico, el diagnstico
diferencial de ERGE se debe hacer con enfermedad aci-
dopptica. El diagnstico diferencial de ERGE incluye,
adems de las enfermedades mencionadas previamente,
obstruccin gastrointestinal orgnica originada por
malformaciones congnitas del tubo digestivo, trastor-
nos neurolgicos, infecciones, enfermedades metabli-
cas y endocrinolgicas, trastornos renales, intoxicacio-
nes y sndrome de rumiacin.
TRATAMIENTO
Manejo conservador
El trmino de cambios en el estilo de vida para pa-
cientes con ERGE se refiere a los cambios que se pue-
den hacer en la alimentacin y posicin durante el da
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y la noche, y fue usado inicialmente en adultos, pero se
aplica tambin a nios y adolescentes.
Posicin
La posicin prona durante el sueo disminuye la posibi-
lidad de RGE en lactantes. Sin embargo, como fue re-
portado por Jeffery, la posicin prona favorece el com-
promiso de proteccin area y el paso de lquido
farngeo a las vas areas, lo cual predispone al sndro-
me de muerte sbita. La North American Society for Pe-
diatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(NASPGHAN) recomienda acostar a un paciente pedi-
63
trico con ERGE en posicin supina durante los primeros
12 meses de vida, en posicin decbito lateral izquierda
y elevar la cuna o la cama. En nios y adolescentes con
ERGE se recomienda elevar la cama o usar almohadas,
para mantener una posicin de elevacin de la cama de
al menos 30_ durante la noche.
Cambios en la alimentacin de los lactantes
1. Volumen de la frmula administrada y fre-
cuencia de las tomas. Disminuir el volumen de
las tomas e incrementar la frecuencia de las mis-
mas reduce el RGE. Tambin es til escoger chu-
pones que se adapten bien a la succin del lactante.
2. Espesamiento de las frmulas lcteas. Si el lac-
tante es alimentado con leche materna, se debe
continuar con su alimentacin y no est justificado
suspender la lactancia para administrar una fr-
mula espesada. Las frmulas lcteas y no lcteas
para los lactantes con RGE se pueden espesar de
varias maneras:
a. Espesamiento con cereal de arroz en forma
de cereal precocido. Si se administra una cu-
charada sopera de cereal por onza, se incremen-
ta el aporte calrico de la frmula a 34 kcal/
onza; si se administra una cucharada sopera por
2 onzas, el incremento es de 27 kcal/onzas. El
aporte calrico elevado de una frmula infantil
adicionada de cereal de arroz es til para los
nios con bajo peso. Se puede tambin utilizar
atole de almidn de maz (MaizenaR): se hier-
ve el almidn de maz con un poco agua y se
agrega a los biberones preparados.
b. Frmulas lcteas antirreflujo. Son frmulas
comerciales con sustancias que espesan la fr-
mula, como almidn de maz y de arroz. Los es-
tudios, como el Pena, muestras que las frmu-
las espesadas de preparacin casera tienen el
mismo efecto que las comerciales.
c. Uso de espesantes que se agregan a la fr-
mula lctea. Se usan productos a base de goma
de guar o productos comerciales a base de hari-
na de algarroba y maltodextrinas, que tienen la
ventaja de espesar en una forma muy aceptable
las frmulas sin incrementar su valor calrico;
la desventaja es su elevado costo.
El espesamiento de las frmulas ha sido es-
tudiado por diferentes autores, con el fin de de-
terminar su valor real en la disminucin de
RGE. Se ha visto que espesar frmulas lcteas
no mejora el RGE medido por el ndice de reflu-
jo, pero s disminuye el nmero de episodios de
64 Gastroenterologa clnica
vmitos y es una medida teraputica que ha
sido empleada por muchos aos. Wenzel y col.
reportan los efectos de la administracin de ali-
mentos espesados para el RGE de los lactantes
mediante la medicin de pHmetra esofgica y
la medicin intraluminal de impedancia elc-
trica, y concluyen que la administracin de ali-
mentos espesados tiene un efecto significativo
en la reduccin de la frecuencia y cantidad de
regurgitacin, debido a una reduccin en el n-
mero de episodios de RGE no cidos (pH > 4)
y a una reduccin de la altura media que el re-
flujo alcanza en el esfago. Los posibles efec-
tos negativos de las frmulas antirreflujo o de
agregar agentes espesantes a las frmulas in-
fantiles pueden ser la posible reduccin de ab-
sorcin de carbohidratos, grasas, calcio, hierro,
zinc y cobre, as como alteraciones en la utiliza-
cin metablica de nutrimentos, en la mucosa
intestinal y endocrinas. El Comit Cientfico de
la Comisin Europea de Alimentos determin
en el ao 2002 que no existen argumentos con-
vincentes para el uso de frmulas antirreflujo.
Sin embargo, las frmulas antirreflujo y espe-
santes de la leche son ampliamente usadas en el
manejo de lactantes con RGE.
3. Garantizar el crecimiento y desarrollo ade-
cuado de los nios. Los lactantes que inician su
tratamiento para ERGE mejoran en los primeros
das del mismo, tienen ms hambre y menos mo-
lestias, y evolucionan bien desde el punto de vista
nutricional. Es necesaria la valoracin nutricional
individual y el seguimiento peridico para un ma-
nejo nutricional ptimo.
En los nios de bajo peso se puede incrementar
la densidad calrica de su frmula lctea. En algu-
nos casos especiales se puede incrementar el aporte
calrico mediante la administracin de nutricin
enteral por sonda nasogstrica o nasoduodenal,
como sucede con los nios con dao neurolgico.
4. Uso de frmulas hipoalergnicas. De acuerdo con
el criterio establecido por la NASPGHAN, los lac-
tantes pueden manejarse inicialmente con medidas
conservadoras, espesamiento de leche y la admi-
nistracin de una frmula hipoalergnica durante
dos semanas, y valorar la respuesta clnica; tam-
bin se pueden utilizar despus de la falta de res-
puesta a un manejo conservador con medicamen-
tos supresores de cido gstrico que no tuvieron
resultado, y ante la sospecha de alergia a protenas
de la leche de vaca. Las frmulas hipoalergnicas
son frmulas que contienen protenas de peso mo-
(Captulo 6)
lecular menor de 1 200 daltons y estn extensa-
mente hidrolizadas; en ocasiones, los lactantes
con alergia a las protenas de la leche no toleran
frmulas hipoalergnicas extensamente hidroli-
zadas y requieren el manejo con frmulas hipoa-
lergnicas elementales. Esta ltima frmula es til
en lactantes con esofagitis eosinoflica.
5. Cambios en el estilo de vida del nio y del ado-
lescente. Se recomienda una dieta con reduccin
de ingesta de grasas, cafena, irritantes, condimen-
tos y refrescos gaseosos, y evitar el consumo de
alimentos entre dos y tres horas antes de dormir o
durante la noche. En nios y adolescentes obesos
es importante controlar el peso. Los adolescentes
deben evitar la ingesta de alcohol y de tabaco.
Manejo farmacolgico
En los lactantes y nios con ERGE en los que las medi-
das conservadoras no son suficientes para obtener una
mejora clnica se indica la terapia farmacolgica.
Procinticos
Cisaprida
Es un procintico gastrointestinal que acta como ago-
nista de los receptores posganglionares serotoninrgi-
cos 5--H4, provocando un incremento de la liberacin fi-
siolgica de acetilcolina a nivel del plexo mientrico. Se
consider durante muchos aos un procintico exce-
lente, hasta que se reportaron efectos adversos cardia-
cos, como la prolongacin del intervalo QT y arritmias,
y riesgos en pacientes que reciben medicamentos que
alargan dicho intervalo, como los que inhiben el meta-
bolismo de la cisaprida, afectan la repolarizacin ven-
tricular y reducen la actividad de la citocroma P450
3A4; y si existen alteraciones hidroelectrolticas conco-
mitantes. La Federal Drug Administration (FDA) de
EUA suspendi su venta al pblico y la recomienda en
casos especiales, con monitoreo previo electrocardio-
grfico; la dosis aceptada de cisaprida es de 0.2 mg/kg/
dosis, con 3 a 4 dosis/24 h.
Metoclopramida
Produce un aumento moderado de la presin de reposo
del esfnter esofgico inferior y puede tener efectos ad-
versos en el sistema nervioso central, con presencia de
sntomas extrapiramidales; se recomiendan tres dosis
 Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes
de 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis cada 24 h y se deben considerar
sus posibles efectos colaterales. En una revisin de la
biblioteca Cochrane se concluy que existen pruebas
del efecto de la metoclopramida en la reduccin de sn-
tomas y del ndice de reflujo, y de sus efectos colatera-
les, por lo que puede ser til en la ERGE sintomtica si
se tiene cuidado en la dosis administrada y se vigila la
aparicin de reacciones adversas.
Domperidona
Es semejante a la metoclopramida, pero tiene menos
efectos colaterales. La dosis recomendada de este medi-
camento es de 0.2 mg/kg/dosis en tres dosis cada 24 h.
Baclofn
Es un agonista del receptor del cido B gammaamino-
butrico que inhibe la frecuencia de las relajaciones
transitorias del esfnter esofgico inferior, el RGE y el
vaciamiento gstrico; se ha evaluado su efectividad en
nios y adultos con sntomas refractarios a tratamientos
habituales.
Antagonistas de receptores H2
La ranitidina es el medicamento supresor de acidez gs-
trica ms utilizado para el control de la ERGE en nios,
debido a su bajo costo y fcil administracin. La dosis
recomendada de ranitidina es de 4 a 10 mg/kg/da tres
veces al da en menores de un ao y dos dosis por da en
mayores de un ao de edad.
Inhibidores de la bomba
de protones (IBP)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Bloquean la produccin del cido en la bomba de proto-
nes independientemente del estmulo de su secrecin y,
por lo tanto, suprimen en forma potente el cido gstri-
co. Su efecto teraputico para mejora de sntomas y en
el manejo de esofagitis erosiva es superior al de la raniti-
dina. El IBP que ms se ha usado en pediatra es el ome-
prazol, en dosis de 0.7 a 3.3 mg/kg/da, aunque en pre-
maturos y nios pequeos se han recomendado dosis
menores de 0.5 a 0.7 mg/kg/da. El uso de dosis altas de
omeprazol en nios se debe a que su metabolismo es
ms rpido que en los adultos.
Se recomienda una dosis por la maana media hora
antes de la primera toma de alimento. Otros IBP utiliza-
65
dos en nios son el lansoprazol, en dosis de 1.4 mg/kg/
da, y el pantoprazol en dosis de 20 a 40 mg/da en esco-
lares y adolescentes; tambin se ha utilizado el
esomeprazol en dosis de 5, 10 y 20 mg/da. El omepra-
zol es el IBP que se ha utilizado a largo plazo en casos
de fracaso de ciruga antirreflujo y en nios con dao
neurolgico.
ERGE con manifestaciones
extraesofgicas
Tanto en nios como en adultos se recomiendan dosis
altas de IBP durante un tiempo prolongado. Sin embar-
go, se ha visto que los nios que cursan con asma bron-
quial y ERGE no mejoran su problema respiratorio al
recibir tratamiento antirreflujo durante un periodo pro-
longado.
Tratamiento quirrgico
El conocimiento del RGE y de la ERGE en nios y ado-
lescentes y el uso ms rutinario de los IBP en dosis altas
han reducido las indicaciones de ciruga correctiva de
ERGE. Las principales indicaciones de tratamiento qui-
rrgico son: pacientes sin respuesta ptima a tratamien-
to, manifestaciones de RGE que ponen en peligro la
vida, como los episodios de apnea en los primeros me-
ses de vida, y ERGE en nios con dao neurolgico, que
requieren alimentacin por gastrostoma.
Actualmente se considera que la ciruga laparoscpi-
ca es la ms adecuada para nios con ERGE, mediante
procedimientos quirrgicos que han mostrado ser efec-
tivos, como la funduplicacin de Nissen y otros proce-
sos similares. En los nios en los que se encuentra retra-
so en el vaciamiento gstrico se recomienda realizar,
adems de una funduplicacin, un procedimiento pil-
rico de drenaje. Los resultados de la ciruga antirreflujo
parecen ser mejores en nios sin dao neurolgico, atre-
sia esofgica o enfermedad pulmonar crnica, pues
ofrecen curacin en ms de 90% de los nios con desa-
rrollo neurolgico normal y de aproximadamente 60%
en los nios con dao neurolgico.
Gold hace la siguiente pregunta: una intervencin
temprana puede tener efectos positivos en la evolucin
a largo plazo de la ERGE? La respuesta es que s se pue-
de mejorar la evolucin de los nios y adolescentes con
ERGE, siempre y cuando se cuente con un manejo m-
dico adecuado y con la administracin de IBP en dosis
adecuadas durante periodos prolongados.
66 Gastroenterologa clnica
REFERENCIAS
1. Agget PJ, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B et
al.: Antireflux or antiregurgitation milk products for infant
and young children: a commentary by the ESPGHAN Com-
mittee on Nutrition. J Pediatr Gastroent Nutr 2002;34:496--
498.
2. Corvagila L, Ferlinin M, Rotatoria R, Paoletti V, Alessan-
droni R et al.: Starch thickening of human milk is ineffective
in reducing the gastroesophageal reflux in preterm infants: a
crossover study using intraluminal impedance. J Pediatr
2006;148:265--268.
3. Craig WB, Manion DA, Sinclair C, Taback S, Moffatt M:
Metoclopramide, thickened feeding and positioning for gas-
toesophageal reflux in children under two years. Cochrane
DataBase Syst Rev 2004;18(4):CD003502.
4. Drosman DA: The functional gastrointestinal disorders and
the Rome III process. Gastroenterology 2006;130:1377--1139.
5. El--Serag HB, Gilger M, Kuebeler M, Rabeneck L: Extra-
esophageal associations of gastroesophageal reflux disease
in children without neurologic defects. Gastroenterology
2001;121(6):1294--1299.
6. Esposito C, Montopuet P, Reinberg O: Laparoscopic sur-
gery for gastroesophageal reflux disease during the first year
of life. J Pediatr Surg 2001;36:715--717.
7. Fass R, Fennerty MB, Vakil N: Nonerosive reflux disease:
current concepts and dilemmas. Am J Gastroenterol 2002;96:
303--314.
8. Fiore JM, Arko M, Whitehouse M, Kimbell A, Martin
RJ: Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux
in preterm infants. Pediatrics 2005;1116(5):1059--1063.
9. Fonkalsrud EW, Ashcraft KW, Ashcraft RW, Coran AG
et al.: The surgical management of gastroesophageal reflux
in children: a combined hospital study of 7 468 patients. Pe-
diatrics 101;419--422.
10. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL: Gastro--esophageal
reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane
Database Syst Rev 2003;2:CD001496.
11. Gold BD: Gastroesophageal reflux disease: could interven-
tion in childhood reduce the risk of later complications? Am
J Med 2004;117(5A):23S--29S.
12. Gold B: Asthma and gastroesophageal reflux disease in chil-
dren exploring the relationship. J Pediatr 2005;146:S13--
S20.
13. Gupta SK, Hassall E, Chiu YL, Amer F, Heyman MB:
Presenting symptoms of nonerosive and erosive esophagitis
in pediatric patients. Dig Dis Sci 2006;51(5):858--863.
14. Hassal E, Israel D, Shepherd R, Radke M, Dalvag A et al.:
Omeprazoles for treatment of chronic erosive esophagitis in
children. A multicenter study of efficacy, safety, tolerability
and dose requirements. International Pediatric Omeprazoles
Study Group. J Pediatr 2002;137(6):800--807.
15. Hoyo VC, Venturelli CR, Gonzlez H, Romero E, Cer-
vantes R et al.: Metabolism of omeprazole after two oral
doses in children 1 to 9 months old. Proc West Pharmacol Soc
2005;48:108--109.
16. Hyman PE, Milla PH, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher
DF et al.: Childhood functional gastrointestinal disorders: neo-
nate/toddler. Gastroenterology 2006;130:1519--1526.
(Captulo 6)
17. Jeffery H, Megevand A, Page M: Why the prone position
is a risk factor for sudden infant death syndrome? Pediatrics
1999;104:263--269.
18. Kawahara H, Dent J, Davidson G: Mechanisms responsi-
ble for gastroesophageal reflux in children. Gastroenterol-
ogy 1997;113:399--408.
19. Kelly, KJ, Lazenby AJ, Rowe P et al.: Eosinophilic esopha-
gitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement
with an aminoacid--based formula. Gastroenterology 1995;
109:1503--1512.
20. Khoshoo V, Brown S Edell D: Smaller volume, thickened
formulas in the management of gastroesophageal reflux in
thriving infants. J Pediatr Gastroent Nutr 2002;31:554--556.
21. Litalien C, Theoret Y, Faure C: Pharmacokinetics of pro-
ton pump inhibitors in children. Clin Pharmacokinet 2005;
44(5):441--466.
22. Madrazo GA, Dibildox M, Vargas A, Delgado J, Gonzlez
J et al.: Efficacy and safety of oral pantoprazole 20 mg given
once daily for reflux esophagitis in children. J Pediatr Gas-
troenterol Nutr 2003;3282:261--265.
23. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK: Preva-
lence of symptoms of gastroesophageal reflux during child-
hood: a pediatric practice--based survey. Pediatric Practice
Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;54(2):
150--154.
24. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK: One--
year follow--up of symptoms of gastroesophageal reflux dur-
ing infancy. Pediatric Practice Research Group. Pediatrics
1998;102(6):E67.
25. Omari T, Benniga MA, Sansom L, Butler RN, Dent J et
al.: Effect of baclofen on esophagogastric motility and gas-
troesophageal reflux in children with gastroesophageal re-
flux disease: a randomized controlled trial. J Pediatr 2006;
149:468--474.
26. Omari TI, Haslam RR, Lundborg P, Davidson GP: Effect
of omeprazole on acid gastroesophageal reflux and gastric
acidity in preterm infants with pathological acid reflux. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:41--44.
27. Orenstein SR, Khan S: Gastroesophageal reflux. En: Wal-
ker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL
et al. (eds.): Pediatric gastrointestinal disease, pathophysiol-
ogy, diagnosis, management. 4 ed. Vol. 1. Hamilton, B. C.
Decker, 2004:384--399.
28. Orenstein SR, Whitcomb DC, Barmada MM: Related ar-
ticles, challenges of examining complex genetic disorders
like GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(Suppl 1):
S17--9.
29. Orenstein SR, Shalaby TM, Finch R, Pfuetzer RH,
DeVandry S et al.: Autosomal dominant infantile gastroeso-
phageal disease: exclusion of a 13q14 locus in five well cha-
racterized families. Am J Gastroenterol 2002;97:2725--2732.
30. Penna FJ, Norton RC, De Carvalho A, Pompeu B, Penna
GC et al.: Comparison between pre--thickened and home--
thickenned formulas in gastroesophageal reflux treatment. J
Pediatr 2003;79(1):49--54.
31. Rommel N, De Meyer AM, Feenstra L, Veereman WG:
The complexity of feeding problems in 700 infants and
 Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes
young children presenting to a tertiary care institution. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:75--84.
32. Rosen R, Nurko S: The importance of multichannel intra-
luminal impedance in the evaluation of children with persis-
tent respiratory symptoms. Am J Gastroenterol 2004;99:
2452--2458.
33. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT
et al.: Guidelines for evaluation and treatment of gastroeso-
phageal reflux in infants and children: recommendations of
North American Society for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1--S31.
34. Tolia V, Bishop PR, Tsou VM, Gremse D, Soffer EF et al.
(members of the 322 Study Group): Multicenter, random-
ized, double--blind study comparing 10, 20 and 40 mg panto-
prazole in children (5--11 years) with symptomatic gastroeso-
phageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;
42(4):384--391.
35. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R: The
Montreal definition and classification of gastroesophageal
reflux disease: a global evidence--based consensus. Am J
Gastroenterol 2006;101:1900--1920.
36. Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, Sacre L: Gastroe-
sophageal reflux, as measured by 24--hour pH monitoring, in
509 healthy infants screened for risk of sudden infant death
syndrome. Pediatrics 1991;88:834--840.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
67
37. Vandenplas Y, Belli DC, Benatar A, Cadranel S, Cuchiara
S et al.: The role of cisapride in the treatment of pediatric gas-
troesophageal reflux. The European Society of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gas-
troenterol Nutr 1999;28(5):518--528.
38. Waring JP, Feiler MJ, Hunter JG, Smith CD, Gold BD:
Childhood gastroesophageal reflux symptoms in adult pa-
tients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:334--338.
39. Wenzl TG: Investigating esophageal reflux with the intra-
luminal impedance technique. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2002;34:261--268.
40. Wenzl T, Schneider S, Scheele F, Silny J, Heimann G et al.:
Effects of thickened feeding on gastroesophageal reflux in
infants: a placebo--controlled crossover study using intralu-
minal impedance. Pediatrics 2003;111(4):e355--e359.
41. Xinias I, Mouane N, Le Luyer N, Spiroglou K, Demertzi-
dou V et al.: Cornstarch thickened formula reduces oesopha-
geal acid exposure time in infants. Dig Liver Dise 2005;37
(1):23--27.
42. Zhao J, Li J, Hamer MJE, Andersoon T, Fulmer R et al.:
Pharmacokinetic properties of esomeprazole in children
aged 1 to 11 years with symptoms of gastroesophageal reflux
disease: a randomized, open--label study. Clin Ther 2006;28
(11):1868--1876.
68 Gastroenterologa clnica (Captulo 6)

Esfago de Barrett
Antonio de la Torre Bravo
DEFINICIN
El esfago de Barrett (EB) es la condicin en la cual una
mucosa anormal de metaplasia tipo intestinal especiali-
zada reemplaza el epitelio escamoso estratificado nor-
mal del esfago distal. Esta alteracin es consecuencia
del reflujo gastroesofgico crnico y predispone al de-
sarrollo de adenocarcinoma.
FISIOPATOLOGA
La causa primera es la falla de los diversos factores que
impiden el contraflujo del contenido gstrico y el dao
custico sobre la superficie del esfago distal cubierta
por un epitelio maduro, escamoso y estratificado, cuya
consecuencia es la enfermedad por reflujo gastroesof-
gico (ERGE) de tipo erosivo. En un grupo de pacientes
el dao se repara, por causas desconocidas, mediante un
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
epitelio glandular apto para resistir el cido. Este nuevo
epitelio surgido como un mecanismo de defensa tiene el
inconveniente de que est predispuesto, aunque en me-
nor medida, a evolucionar a displasia de bajo grado, lue-
go de alto grado y, finalmente, a adenocarcinoma. Las
causas del por qu un grupo de pacientes siguen esta se-
cuencia no son claras, pero se ha observado que el relujo
es altamente custico por su contenido de cido y bilis,
la hipotensin del esfnter esofgico inferior es extre-
ma, hay escasa contractilidad del esfago para depurar
el material refluido, la sensibilidad al dolor est dismi-
69
Captulo 7
nuida y est muy abatida la secrecin salival del factor
de crecimiento epidrmico, entre otros. Por otro lado, la
mayora de los pacientes detienen la evolucin cuando
llega a esfago de Barrett y si acaso a displasia, y slo
0.5% de los pacientes por ao llegan a padecer adeno-
carcinoma.
La enorme relevancia de esta enfermedad ha sido in-
fluida por un fenmeno agregado. Hasta hace unas dca-
das el adenocarcinoma representaba una minora entre
las neoplasias malignas del esfago, pero su incremento
ha sido muy importante y se ha sospechado que el EB
sea la causa principal; sin embargo, esto no se ha demos-
trado.
EPIDEMIOLOGA
El EB es ms frecuente en hombres de raza caucsica y
quiz en los latinos, pero es raro entre los asiticos y los
afroamericanos. Se descubre habitualmente en adultos
y viejos, pero puede encontrarse en cualquier edad, in-
cluso en nios, aunque es una rareza antes de los cinco
aos. Debido a que el EB no tiene sntomas propios, su
hallazgo ocurre durante el proceso de diagnstico de la
ERGE y, por lo tanto, su incidencia est ligada a la fre-
cuencia con la cual se emplea la endoscopia en el estu-
dio de esta enfermedad, adems de las caractersticas de
una poblacin dada. En 3 a 5% de los pacientes con sn-
tomas de ERGE se encuentra EB de segmento largo, y
en 10 a 15% se encuentra el de segmento corto. En un
grupo de 306 pacientes sin sntomas de ERGE a los cua-
les se les realiz endoscopia por dispepsia u otras cau-
70 Gastroenterologa clnica
sas, no se encontr un solo caso de EB; en cambio, en
otro grupo de 110 pacientes de una campaa de detec-
cin de cncer de colon sin sntomas de ERGE se encon-
tr EB en 25%. En un estudio sueco hecho a la pobla-
cin general se encontr EB en 1.6%. Lo cierto es que
se considera que la mayor parte de los pacientes con EB
no se reconocen si se comparan las cifras mencionadas
con los hallazgos en las autopsias.
DIAGNSTICO
El diagnstico del EB se sustenta en la endoscopia y en
las biopsias. Desde luego que los diversos estudios,
como la SGD, la manometra esofgica y la medicin de
pH en 24 h, pueden aportar informacin, pero son irrele-
vantes para la generalidad, a menos que un paciente ten-
ga otras razones para su utilizacin. En principio, la en-
doscopia no se indica para el diagnstico de EB, sino
para el estudio de la ERGE, y ese captulo analiza su uti-
lidad en dicha enfermedad. Lo importante es que duran-
te el procedimiento se identifique una mucosa diferente
en el esfago distal, la cual puede corresponder a meta-
plasia.
Diagnstico endoscpico
La mucosa esofgica normal es de color rosado amari-
llento plido en todo el rgano y tiene un cambio brusco
en el sitio de unin con la mucosa gstrica, tericamente
en la unin anatmica esofagogstrica. La mucosa gs-
trica es roja, de tal manera que es muy fcil ver la fron-
tera entre ambos rganos y puede formar una lnea zig-
zagueante. Si se utilizan referencias extrnsecas, dicha
lnea est en la vecindad del pinzamiento diafragm-
tico. Las biopsias tomadas cerca de la lnea en Z iden-
tifican epitelio escamoso estratificado y las tomadas
distalmente muestran mucosa glandular gstrica. Un pri-
mer cambio posible es que la lnea en Z se encuentre
varios centmetros proximales al pinzamiento diafrag-
mtico, donde se vern los pliegues gstricos subir entre
el pinzamiento hasta alcanzar la lnea en Z. El diag-
nstico es hernia hiatal. Hasta el momento, la unin es-
camocolumnar coincide con la unin esofagogstrica,
slo que estn desplazadas hacia el trax. El segundo
cambio posible es, adems de lo dicho, el desplazamien-
to de la lnea en Z arriba de la unin esofagogstrica;
es decir, por arriba del diafragma se encuentra un seg-
(Captulo 7)
mento de estmago, la hernia hiatal identificable por
el color y los pliegues; en un sitio ms proximal est
un segmento tubular porque ya es un segmento de
esfago cubierto por mucosa roja aterciopelada sin
pliegues: se es el EB; en una ubicacin ms proximal
est la lnea que marca la frontera con el epitelio esof-
gico normal. La longitud del EB es la distancia entre los
pliegues gstricos y la nueva frontera escamocolumnar.
Las formas del EB son varias. La longitud de la zona
con EB menor de 3 cm se llama EB de segmento corto
(figura 7--1); la longitud mayor de 3 cm se llama EB de
segmento largo (figura 7--2). Hay una forma inicial,
slo formada por lengetas, y otra cilndrica, pero en la
mayora de los casos estn presentes los dos componen-
tes; por ello, y para tener una informacin ms completa
del tamao, se seala la longitud circunferencial y la
longitud de las lengetas (figura 7--3). La superficie del
segmento con EB tiene un color rojizo, similar al rojo
del estmago, es liso, aterciopelado, pero puede tener
relieves (como reas de empedrado), los cuales indican
las zonas de displasia o de cncer; tambin puede tener
lceras, hemorragia o estenosis (aunque son hallazgos
raros) y, finalmente, cambios inflamatorios manifesta-
dos por erosiones, reas con fibrina y enrojecimiento, lo
cual significa su asociacin con ERGE activa. Si se uti-
lizan sustancias para teir y endoscopios de amplifica-
cin se pueden descubrir rugosidades y tersuras, cuyo
significado an est en investigacin. La toma de biop-
sias es muy importante y debe obedecer a una tcnica y
a un sistema. La tcnica de flexionar--aspirar--morder
Figura 7--1. Esfago de Barrett de segmento corto.
 Esfago de Barrett 71

debe ser dominada por el endoscopista y de preferencia

con una pinza de mordida grande. El sistema consiste en
tomar una biopsia de cada cuadrante cada 2 cm en direc-
cin longitudinal, adems de los sitios con irregularidad
en la superficie.

Diagnstico histolgico

El hallazgo endoscpico por s solo no establece con

certeza el diagnstico, sino que es indispensable la co-
rroboracin endoscpica. Anteriormente se considera-
ba que el EB tena tres tipos de epitelio:

S Epitelio cardial, cuyas caractersticas son muy si-

milares a la mucosa del cardias.
S Epitelio tipo fndico, con clulas mucosecretoras,
clulas parietales y clulas principales; muy simi-
lar a la mucosa del cuerpo y del frnix gstricos.
S Metaplasia intestinal especializada, compuesta Figura 7--3. Esfago de Barrett cilndrico con lengetas.
por clulas columnares, clulas caliciformes y c-
lulas similares a las gstricas, a las intestinales y
nar a adenocarcinoma y en la cual se pueden utilizar los
a las colnicas, y a veces clulas de Paneth y endo-
programas de vigilancia.
crinas. Las clulas caliciformes son el signo ms
El aspecto fundamental que le da relevancia a esta
distintivo y pueden contener sialomucinas y sulfo-
enfermedad no es slo su diagnstico como hasta ahora
mucinas, las cuales se demuestran con tinciones
se ha descrito, sino la identificacin de displasia. Se in-
especiales (figura 7--4).
siste en que tiene la posibilidad de evolucionar a adeno-
carcinoma en 0.5% de los pacientes por ao. El reto es
En la actualidad slo se considera como EB a la meta-
saber cules van a desarrollar cncer y cmo se puede
plasia intestinal especializada, porque es la nica varie-
prevenir, misin que ilustra el significado del saber y el
dad de metaplasia que tiene la posibilidad de evolucio-
de ser mdico. El principio terico es simple: el adeno-
carcinoma est precedido por un heraldo que se llama
displasia: basta identificarla y yugular su fatal evolu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 7--4. Mucosa gstrica con metaplasia columnar, que

sustituye el epitelio escamoso de la mucosa esofgica a
nivel de la unin gastroesofgica. En ella se observan las
Figura 7--2. Esfago de Barrett de segmento largo. clulas caliciformes.
72 Gastroenterologa clnica
Figura 7--5. Metaplasia intestinal con bajo grado de displasia.
cin. La complejidad de esto consiste en su difcil iden-
tificacin, lo cual exige un gran esfuerzo y los resulta-
dos han sido pobres.
Despus del diagnstico histolgico, adems de
identificar el EB, debe buscarse la displasia. Las clulas
metaplsicas estn involucradas en alteraciones conse-
cutivas del ADN y se traducen en cambios morfolgicos
que el patlogo debe identificar: crecimiento nuclear,
pleomorfismo, hipercromatismo, mitosis atpicas y pr-
dida de la maduracin citoplasmtica. El problema resi-
de en que su identificacin puede pasar inadvertida para
un patlogo con poca experiencia y que los cambios
pueden ser sutiles o confundirse con cambios inflama-
torios o por regeneracin. Un buen principio implica in-
crementar el tratamiento de la ERGE, tomar nuevas
biopsias, obtener una segunda opinin e intensificar la
vigilancia. La displasia se clasifica en bajo grado y alto
grado segn la magnitud de los cambios histolgicos.
Ante cada circunstancia hay una conducta a seguir, lo
cual se ha plasmado en normas (figuras 7--5 y 7--6).
PROGRAMAS DE VIGILANCIA
Hay varios programas de vigilancia similares entre
ellos, cuyo objetivo es ordenar la bsqueda de los cam-
bios mencionados antes y, al final, dar o no dar un trata-
miento.
A continuacin se describe el programa del Colegio
Americano de Gastroenterologa:
S Se recomienda la vigilancia a travs de endosco-
pia y biopsias. El paciente en vigilancia debe tener
(Captulo 7)
tratamiento de la ERGE para evitar una interpreta-
cin equivocada de la displasia. Si dos estudios
anuales consecutivos no muestran displasia se su-
giere hacerlos cada tres aos.
S Si se descubre displasia, se debe consultar a otro
patlogo con experiencia.
S En los pacientes con displasia de bajo grado se su-
giere hacer una endoscopia anual.
S En los pacientes con displasia de alto grado debe
elegirse un tratamiento radical, como la esofagec-
toma; en los que tienen un riesgo quirrgico bajo
o vigilancia cada tres meses se opta por un un tra-
tamiento radical cuando se comprueba la presen-
cia de adenocarcinoma.
Los resultados de la vigilancia del EB han sido motivo
de controversia, porque se ha exagerado el riesgo de
cncer, con la consecuente disminucin de la calidad de
vida, la elevacin de los costos y los pocos casos de dis-
plasia identificados; adems, no hay garanta de abolir
la muerte por cncer. Finalmente, el EB es una causa
rara de muerte. Por otro lado, hay experiencias que de-
muestran xito en los casos vigilados y cuando se identi-
fican en etapas avanzadas no lo estn tanto como los ca-
sos no vigilados. Hoy por hoy, la vigilancia es la mejor
opcin disponible. La que s ha sido abandonada es la
idea de la deteccin (en el paciente sin sntomas), dado
que el grupo de alto riesgo es muy grande; los casos
identificados sufren los inconvenientes de la vigilancia
y, desde la perspectiva del grupo con adenocarcinoma
de la unin esofagogstrica, cuando menos 40% jams
tuvieron sntomas de ERGE, lo cual indica que en la en-
fermedad neoplsica an hay zonas sin explorar.
Figura 7--6. Metaplasia intestinal con alto grado de displasia.

Tratamiento
El tratamiento del EB sin displasia es similar al de la
ERGE, con la diferencia de que requiere dosis mayores.
El objetivo no es slo suprimir los sntomas, sino evitar
el reflujo cido sobre el supuesto de disminuir la posibi-
lidad de cncer; sin embargo, su beneficio no ha sido de-
mostrado. Tambin se ha recomendado la ciruga anti-
rreflujo como un medio ms eficaz para lograr el
objetivo, pero tampoco ha dado resultados definitivos.
Existen tcnicas endoscpicas para la supresin del EB experiencia ms reciente muestra que no es un trata-
sin displasia, como la terapia fotodinmica y la ablacin
de mucosa con ligas, pero se desconoce si el uso masivo
se refleja en el costo--beneficio.
El tratamiento ms radical del EB con displasia de
alto grado es la esofagectoma, porque elimina la enfer-
medad, pero un grupo de pacientes se encuentra fuera
de esta posibilidad debido al riesgo quirrgico prohibi-
tivo y los buenos candidatos tienen una elevada morbi-
mortalidad. Los trabajos han desalentado el tratamiento
radical de inicio, ya que han mostrado que slo de 16 a
59% de los pacientes con displasia de alto grado evolu-
cionan a carcinoma entre 5 y 7 aos.
REFERENCIAS
1. Bersentes K, Fass R, Padda S et al.: Prevalence of Barretts
esophagus in Hispanics is similar to Caucasians. Dig Dis Sci
1998;43:1038.
2. Brown LM, Devesa SS: Epidemiologic trends in esophageal
and gastric cancer in the Unites States. Surg Oncol Clin N Am
2002;11:235.
3. Cameron AJ, Zinsmeister AR, Ballard DJ, Carney JA:
Prevalence of columnar--lined (Barretts) esophagus. Com-
parison of population--based clinical and autopsy findings.
Gastroenterology 1990;99:918.
4. Csendes A, Smock G, Burdiles P et al.: Prevalence of Ba-
rretts esophagus by endoscopy and histologic studies: a pro-
spective evaluation of 306 control subjects and 376 patients
with symptoms of gastroesophageal reflux. Dis Esophagus
2000;13:5.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
5. El--Serag HB, Aguirre TV, Davis S et al.: Proton pump in-
hibitors are associated with reduced incidence of dysplasia in
Barretts esophagus. Am J Gastroenterology 2004;99: 1877.
6. Gerson LB, Shetler K, Triadafilopoulos G: Prevalence of
Barretts esophagus in asymptomatic individuals. Gastroen-
terology 2002;123:461.
7. Overholt BF, Lightdale CJ et al.: Photodynamic therapy
with porfimer sodium for ablation of high--grade dysplasia in
Barretts esophagus: international, partially blinded, ran-
domized phase III trial. Gastrointest Endosc 2005;62:488.
8. Reid BJ, Levine DS, Longton G et al.: Predictors of pro-
gression to cancer in Barretts esophagus: baseline histology
and flow cytometry identify low-- and high--risk patients sub-
sets. Am J Gastroenterol 2000;95:1669.
9. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T et al.: Prevalence of Ba-
Esfago de Barrett 73
Otras alternativas son los tratamientos endoscpicos,
como el lser, la corriente multipolar, la corriente en
plasma de argn y la reseccin endoscpica de la muco-
sa, que se dirigen a los sitios con displasia de alto grado
bien identificados. El tratamiento ms moderno es la
terapia fotodinmica, que consiste en la administracin
de medicamentos fotosensibilizantes, como el porfme-
ro sdico o el cido 5--aminolevulnico, que son capta-
dos por la metaplasia y la displasia, y luego son activa-
dos con lser con la consecuente destruccin del EB. La
miento simple ni barato, ni tampoco es la solucin l-
tima.
En conclusin, el EB es una patologa que ilustra la
complejidad de una enfermedad tan comn como la
ERGE, y su faceta de gran agresividad, que a pesar de
los grandes avances en su conocimiento an esconde al-
gunos secretos. Sin desconocer la importancia del diag-
nstico y del tratamiento, el mdico experto ha perfec-
cionado la comunicacin con el paciente para
describirle su enfermedad en la justa medida, sin alarma
exagerada y sin indiferencia irresponsable.
rretts esophagus in the general population: an endoscopy
study. Gastroenterology 2005:129;1825.
10. Sampliner RE: Updated guidelines for the diagnosis, sur-
veillance and therapy of Barretts esophagus. Am J Gastroen-
terol 2002;97:1888.
11. Sampliner RE: Endoscopic ablative therapy for Barretts
esophagus: current status. Gastrointest Endosc 2004;59:66.
12. Schnell TG, Songtag SJ, Chejfec G et al.: Long--term non
surgical management of Barretts esophagus with high--
grade dysplasia. Gastroenterology 2001;120:1607.
13. Sharma P, Falk GW, Weston AP et al.: Dysplasia and can-
cer in a large multicenter cohort of patients with Barretts
esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:566.
14. Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y: Endoscopic muco-
sal resection. Gastrointest Endosc 2003;57: 567.
15. Spechler SJ: Barretts esophagus. N Engl J Med 2002;346:836.
16. Spechler SJ, Lee E, Ahen D et al.: Long--term outcome of
medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux
disease: follow--up of a randomized controlled trial. JAMA
2001;285:2331.
17. Van der Veen AH, Dees J, Blankenstein JD, Blankenstein
M: Adenocarcinoma in Barretts oesophagus: an everrated
risk. Gut 1989;30:14.
18. Van den Boogert J, van Hillegersberg R et al.: Endoscopic
ablation therapy for Barretts esophagus with high--grade
dysplasia: a review. Am J Gastroenterol 1999;94:1153.
19. Winters C Jr, Spurling TJ, Chobanian SJ et al.: Barretts
esophagus. A prevalent, occult complication of gastroeso-
phageal reflux disease. Gastroenterology 1087;92:118.
74 Gastroenterologa clnica (Captulo 7)

Neoplasias benignas
y malignas del esfago
Heriberto Medina Franco
Las neoplasias ms frecuentes en el esfago son el car-
cinoma epidermoide, el adenocarcinoma, que se pre-
senta como complicacin de la mucosa de Barrett, y los
leiomiomas pequeos bien diferenciados. Sin embargo,
las neoplasias del esfago son prcticamente ilimitadas,
pues casi cualquier tipo de neoplasia, tanto benigna
como maligna, se ha visto en el esfago, aunque casi to-
dos los tumores, adems de los tres ms frecuentes, han
sido comunicados como casos aislados o en pequeas
series. En este captulo se dar mayor nfasis al carci-
noma del esfago en sus variantes de carcinoma epider-
moide y adenocarcinoma, y se describirn las caracte-
rsticas de otros tumores ms raros de ste rgano.
CARCINOMA DEL ESFAGO
Epidemiologa
Existe una gran variacin geogrfica en la frecuencia y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
distribucin del carcinoma del esfago alrededor del
mundo. La incidencia es de 5 por cada 100 000 personas
en EUA, de 15 a 100 por cada 100 000 en la provincia
de Linxian, en China, o en Irn. En Mxico la incidencia
es baja (menor de 5 por cada 100 000) y no se encuentra
dentro de las 10 primeras neoplasias malignas ms fre-
cuentes. Existe tambin una diferencia importante en
las tasas de mortalidad por esta neoplasia dentro de un
mismo pas. La edad de presentacin mxima abarca de
los 50 a los 70 aos. En las naciones occidentales, como
Mxico, el cncer de esfago es mucho ms frecuente
75
Captulo 8
en los hombres que en las mujeres (alrededor de cinco
veces). En EUA es tres veces ms frecuente entre la po-
blacin de raza negra que entre la blanca. En la dcada
de 1980, el carcinoma epidermoide constitua 90% de
los tumores epiteliales malignos del esfago, mientras
que series ms recientes indican una frecuencia similar
o incluso mayor del adenocarcinoma, principalmente a
expensas de un incremento en la incidencia de ste l-
timo. La mayora de los adenocarcinomas se originan en
el epitelio metaplsico de Barrett, en el tercio distal del
esfago.
Fisiopatologa
Muchos estudios epidemiolgicos indican que el con-
sumo de bebidas alcohlicas es un factor de riesgo im-
portante para el desarrollo de carcinoma epidermoide
del esfago, cuyo riesgo es proporcional a la intensidad
del consumo y es potenciado por el tabaquismo. Este l-
timo tambin ha demostrado ser un factor de riesgo in-
dependiente: los fumadores moderados tienen un riesgo
cinco veces mayor de padecer esta neoplasia.
La variabilidad geogrfica en la incidencia del cn-
cer de esfago apunta a factores nutricionales, por lo
que se correlaciona con la poblacin que tiene un defi-
ciente estado nutricional. Se han implicado, adems de
la desnutricin por s misma, deficiencias de micronu-
trientes en el suelo, como zinc, molibdeno, magnesio y
hierro. La relacin ms clara es con la deficiencia de
molibdeno en el suelo, el cual permite la acumulacin
de nitratos y nitritos en las plantas, que a su vez se con-
vierten en nitrosaminas, conocidas carcingenas esof-
gicas. El sndrome de Plummer--Vinson (o Patterson--
76 Gastroenterologa clnica
Kelly) se ha asociado con carcinoma del tercio superior
del esfago, con anemia por deficiencia de hierro y con
deficiencias del complejo.
La enfermedad celiaca (o esprue no tropical) se vin-
cula con un incremento en la frecuencia de cncer de
esfago, quiz debido al sndrome de malabsorcin, que mite la diseminacin tumoral a sitios distantes del tu-
conduce a mltiples deficiencias nutricionales. Por otra
parte, los estudios recientes de casos y testigos han de-
mostrado que el consumo de frutas y vegetales consti-
tuye un factor protector.
La irritacin esofgica crnica es otro factor de ries-
go para el desarrollo de cncer de esfago. La estenosis
por custicos, la acalasia y tal vez los divertculos del
esfago se han considerado factores de riesgo para esta
neoplasia. La presencia de epitelio de Barrett, asociado
a su vez con el reflujo gastroesofgico, confiere un
riesgo 40 veces mayor que en la poblacin general para
el desarrollo de adenocarcinoma del esfago.
Hasta hace poco, la mayora de las neoplasias epite-
liales malignas del esfago correspondan a carcinomas
epidermoides. Para propsitos de clasificacin, el es-
fago se divide en tres reas anatmicas: tercio superior,
tercio medio y tercio inferior. El tercio superior (esfa-
go cervical) se extiende del esfnter cricofarngeo a la
entrada al trax, el tercio medio va de la entrada del t-
rax a 10 cm por encima de la unin esofagogstrica y el
tercio inferior se extiende hasta el cardias. En cuanto al
carcinoma epidermoide, 15% se presenta en el tercio su-
perior, 50% en el tercio medio y 35% en el tercio infe-
rior. Virtualmente, todos los adenocarcinomas se pre-
sentan en el tercio inferior.
Existen tres patrones de crecimiento tumoral: el tipo
ulceroso se presenta como una lcera bien delimitada
con bordes elevados, el tipo fungoide es un crecimiento
intraluminal y el tipo infiltrante presenta un extenso cre-
cimiento intratumoral, casi siempre circunferencial, con
mnima ulceracin. Con frecuencia existe un crecimien-
to tumoral submucoso que se extiende ms all de los
bordes visibles del tumor; esto ocurre ms en sentido ce-
flico que en sentido caudal. En un estudio, el cncer se
extenda 6 cm ceflico al tumor en 22% de los pacientes
y 9 cm o ms en 11%, lo cual resalta la importancia de una
reseccin extensa del esfago y del estudio transoperatorio
para asegurar la extirpacin completa del tumor.
La penetracin transmural del tumor est presente en
la mayora de los casos que son llevados a ciruga. La
falta de cubierta serosa del esfago explica la invasin
tumoral temprana a estructuras mediastnicas, en espe-
cial la trquea, el bronquio principal izquierdo, la aorta,
el pericardio y la pleura.
Las metstasis ganglionares son comunes y se corre-
lacionan con el grado de penetracin del tumor en la pa-
(Captulo 8)
red del esfago. En las lesiones limitadas a la submu-
cosa (T1) la incidencia de metstasis es de 14%, pero se
incrementa a 30, 50 y 75% si el tumor invade las capas
musculares, la adventicia o estructuras adyacentes, res-
pectivamente. La extensa red linftica submucosa per-
mor primario. El drenaje linftico del esfago es
longitudinal ms que segmentario, lo cual complica an
ms el tratamiento quirrgico de esta neoplasia. Akiya-
ma ha demostrado que con frecuencia los ganglios son
positivos en el extremo opuesto del esfago, donde se
presenta el tumor primario, como tumor del tercio distal
del esfago; en 10% de los casos se encuentran involu-
crados los ganglios del mediastino superior. Las mets-
tasis viscerales ms comunes ocurren en los pulmones,
el hgado, los huesos, los riones, la pleura y el sistema
nervioso central, en orden decreciente.
La historia natural del cncer esofgico puede ser in-
ferida con base en estudios masivos de deteccin que se
realizan en poblaciones de alto riesgo en China. La dis-
plasia no siempre evoluciona a carcinoma: en un estudio
de 1 500 pacientes seguidos durante 12 aos, 15% desa-
rrollaron carcinoma si se descubra displasia de alto gra-
do; sin embargo, en otro estudio de resecciones esofgi-
cas realizadas por esta indicacin se encontr que 43%
presentaban carcinoma, por lo cual se considera que la
existencia de displasia de alto grado es indicacin de
reseccin quirrgica. En otro estudio, los pacientes con
carcinoma temprano diagnosticado por citologa, que
rehusaron el tratamiento y fueron seguidos, casi 50%
del grupo permaneci asintomtico en un estadio tem-
prano durante un periodo medio de 75 meses; la otra mi-
tad del grupo desarroll sntomas de carcinoma avan-
zado en un periodo medio de 55 meses. Es evidente que
el desarrollo de carcinoma avanzado toma tiempo sufi-
ciente para permitir un diagnstico temprano, diagnos-
ticado por citologa en China, y ha permitido alcanzar
una supervivencia de 90% a cinco aos.
Una vez que se presentan sntomas, el promedio de
vida sin tratamiento es de nueve meses y la causa ms
frecuente de muerte es bronconeumona. Los pacientes
contribuyen con un retraso en el diagnstico entre tres
y cuatro meses. Si bien el diagnstico temprano es vital
para obtener una mejora en la supervivencia, los pro-
gramas de escrutinio en gran escala en los pases con
una incidencia baja, como Mxico, no se han encontra-
do rentables.
El actual sistema de estadificacin se basa en el siste-
ma TNM de las Asociaciones Americana e Interna-
cional de Cncer (AJCC/UICC) (cuadro 8--1).
Los principales determinantes en la supervivencia
de los pacientes con cncer de esfago son la profundi-
 Neoplasias benignas y malignas del esfago 77

Cuadro 8--1. Estadificacin del carcinoma tensidad de la disfagia. Los dos problemas se presentan
del esfago en ms de 90% de los pacientes con carcinoma de esfa-
Tumor primario T
go. Otro sntoma frecuente incluye la odinofagia, mien-
tras que el dolor torcico continuo generalmente indica
TX Tumor primario no buscado
T0 Sin datos de tumor primario
invasin de estructuras mediastnicas. La presencia de
Tis Carcinoma in situ
tos y disfona indica invasin de la va area o del nervio
T1 El tumor invade submucosa larngeo recurrente, respectivamente.
T2 El tumor invade la muscularis propia La neumona por aspiracin puede ser resultado de la
T3 El tumor invade la adventicia regurgitacin secundaria a la obstruccin esofgica o a
T4 El tumor invade estructuras adyacentes una fstula entre el esfago y la va area.
Ganglios linfticos N
NX Ganglios an no buscados
N0 Ganglios linfticos negativos Signos
N1 Ganglios linfticos positivos
Metstasis M En general, la exploracin fsica no aporta datos rele-
MX Metstasis an no buscadas vantes. Rara vez se palpa adenopata cervical y los estig-
M0 Sin datos de metstasis mas de prdida ponderal son frecuentes.
M1 Metstasis presentes
Estadios
Estadio 0 Tis N0 M0
EXMENES DE LABORATORIO
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIA T2--3 N0 M0
Y DE GABINETE
Estadio IIB T1--2 N1 M0
Estadio III T3 N1 M0
T4 N0--1 M0
Estadio IV T1--4 N0--1 M1
Los exmenes de laboratorio son de utilidad limitada
para realizar el diagnstico, aunque son tiles para la es-
tadificacin (como la elevacin de fosfatasa alcalina en
casos de metstasis seas o hepticas). Asimismo, son
dad de penetracin del tumor en la pared esofgica y la tiles para la evaluacin del riesgo quirrgico. La cuan-
presencia de metstasis ganglionares. Este sistema de tificacin de gases arteriales y las pruebas de funcin
estadificacin incorpora ambas caractersticas. El cn- pulmonar son esenciales para evaluar la presencia y ex-
cer en estadio I es raro en el mundo occidental. Si bien tensin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
la estratificacin histopatolgica posquirrgica consti- generalmente presente en este grupo de pacientes.
tuye la regla de oro, se ha incrementado la utilizacin de
quimioterapia y radioterapia preoperatorias, basados
fundamentalmente en la tomografa computarizada Radiologa
(TC) y el ultrasonido endoscpico (USE).
La radiografa simple de trax aporta pocos datos. En
ocasiones presenta un nivel hidroareo o infiltrados pul-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

monares secundarios a aspiracin, derrame pleural por

CUADRO CLNICO
Sntomas
Primero aparece disfagia progresiva a los slidos y des-
pus a los lquidos, y es el sntoma ms frecuente. Por
desgracia, es un sntoma tardo que indica que al menos
dos tercios de la circunferencia del esfago estn invo-
lucrados con el tumor. La prdida de peso es tambin un
sntoma frecuente y a veces desproporcionado con la in-
metstasis o ensanchamiento del mediastino debido al
tumor o a la invasin ganglionar. El trago de bario es el
estudio inicial en la evaluacin de la disfagia, ya que
permite visualizar los defectos de llenado. Se prefieren
los estudios de doble contraste (bario y aire), pues per-
miten detectar lesiones ms pequeas, que pasaran
inadvertidas en el estudio que slo se hace con bario (fi-
gura 8--1).
La tomografa computarizada (TC) se indica para
evaluar la extensin de la enfermedad y descartar la
existencia de metstasis viscerales. Este estudio es ca-
paz de detectar el tumor primario entre 75 y 80% de los
78 Gastroenterologa clnica
Figura 8--1. Imagen de un carcinoma en el tercio medio del
esfago, de un estudio con medio de contraste baritado.
casos; sin embargo, su sensibilidad para establecer la
extensin regional de la enfermedad es de slo 50 a
70%. Por otra parte, aunque la TC predice la resecabili-
dad hasta en 75% de los casos, es incapaz de establecer
con exactitud la respuesta al tratamiento neoadyuvante
(figura 8--2).
Por su parte, la tomografa por emisin de positrones
(TEP) con fluorodesoxiglucosa se considera til tanto
para la evaluacin de la extensin de la enfermedad
como para determinar la respuesta al tratamiento preo-
peratorio con quimiorradiacin.
Figura 8--2. TAC que muestra un carcinoma (sealado en
la flecha) localizado en la cara anterior del esfago.
(Captulo 8)
Figura 8--3. Imagen endoscpica de un carcinoma epider-
moide avanzado en el tercio medio del esfago.
Endoscopia
Una vez que se sospecha la presencia de cncer de es-
fago con base en los datos clnicos y estudios radiolgi-
cos se debe proceder a realizar una esofagoscopia y una
biopsia, para establecer el diagnstico histopatolgico
y la extensin del tumor. Al momento de la endoscopia
se debe documentar la relacin de la neoplasia con el
cricofarngeo, la unin escamocolumnar y el hiato dia-
fragmtico, as como la presencia o ausencia de esfago
de Barrett, lesiones satlites o esofagitis. Las lesiones
sospechosas deben ser sometidas a biopsia y a cepilla-
do, ya que la exactitud diagnstica de ambos procedi-
miento combinados excede 90% (figura 8--3).
Siempre se debe realizar broncoscopia en pacientes
con tumores potencialmente resecables de tercios supe-
rior y medio del esfago para descartar involucramiento
de los nervios larngeos recurrentes y para establecer la
presencia de lesiones sospechosas de invasin a la va
area.
Una vez establecido el diagnstico histolgico, el ul-
trasonido endoscpico (USE) es un mtodo preciso para
la estadificacin del cncer del esfago. Algunos estu-
dios han encontrado que, en manos expertas, este estu-
dio puede estimar correctamente la invasin de la pared
del esfago entre 50 y 90% de los casos, as como el es-
tado de los ganglios del mediastino entre 67 y 100% de
los pacientes con cnceres localizados. Por desgracia, el
USE depende de la experiencia del operador y no puede
evaluar tumores avanzados con obstruccin importante
ni predecir la respuesta al tratamiento de induccin (fi-
gura 8--4).

Figura 8--4. Ultrasonido endoscpico con un tumor (T) su-
perficial que respeta la membrana basal. A la derecha se
aprecia la aorta.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de cncer del esfago es do-
ble: paliacin de la disfagia y curacin del cncer. El tra-
tamiento estndar consiste en la reseccin quirrgica, la
cual restaura rpidamente la capacidad para deglutir,
paliando la disfagia. Como tratamiento nico ofrece la
oportunidad ms grande de curacin con tasas de super-
vivencia a cinco aos de hasta 30 a 40% despus de la
reseccin curativa. Sin embargo, en una revisin de la
bibliografa en ingls con casi 77 000 pacientes, slo
50% tuvieron enfermedad resecable en su presentacin.
La reseccin se asoci con una mortalidad de 13%, aun-
que las experiencias ms recientes reportaron una mor-
talidad menor de 5%, asociada fundamentalmente con
un incremento en la experiencia de los grandes centros
hospitalarios. La supervivencia de la cohorte completa
de pacientes fue de 27% a un ao, de 12% a dos aos y
slo de 10% a cinco aos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
INDICACIONES Y ACCESOS
QUIRRGICOS
Existen varios accesos quirrgicos disponibles para la
reseccin del esfago. Las principales determinantes
para elegir el tipo de operacin son la experiencia del ci-
rujano y el nivel del tumor. Los tres accesos ms comu-
nes usados en la actualidad son el toracoabdominal iz-
Neoplasias benignas y malignas del esfago 79
quierdo (Sweet), el de Lewis (toracotoma derecha y
laparotoma) y la esofagectoma transhiatal (Grey--Tur-
ner) popularizada por Orringer.
Otras tcnicas incluyen la esofagectoma radical en
bloque, el acceso exclusivo por toracotoma izquierda
(la movilizacin del estmago se realiza a travs de una
incisin diafragmtica) y el acceso toracoabdominal de-
recho.
Acceso de Sweet
El acceso toracoabdominal izquierdo se utiliza sobre
todo en tumores de la unin esofagogstrica, idealmen-
te a 35 cm o ms de los incisivos. Se emplea una sonda
endotraqueal de doble lumen para ventilar selectiva-
mente el pulmn derecho. El paciente se coloca en de-
cbito lateral derecho y se le realiza una laparotoma
oblicua sobre el cuadrante superior izquierdo, para ex-
plorar el rea de la unin esofagogstrica y el hgado. Si
no hay contraindicacin para la reseccin, se realiza una
incisin toracoabdominal a travs del sexto o sptimo
espacio intercostal. El diafragma se incide de manera
circunferencial para evitar lesin en los nervios frni-
cos. Se moviliza el estmago preservando las arterias
gstrica y gastroepiploica derechas. Se realiza la disec-
cin del hiato y piloroplastia o pilorectoma, segn la
preferencia del cirujano. El esfago se diseca en bloque
del pericardio y de la aorta con un margen de al menos
5 cm sobre el tumor macroscpico, para asegurar los
mrgenes adecuados. En caso de requerirse un nivel
ms alto de anastomosis intratorcica y si la exposicin
es limitada, puede realizarse una segunda toracotoma
a nivel del cuarto espacio intercostal. La principal ven-
taja de este acceso es la excelente exposicin de la unin
gastroesofgica y la facilidad en la movilizacin del
estmago, en especial en pacientes obesos, porque ofre-
ce una mejor exposicin para una linfadenectoma ab-
dominal ms completa. El factor limitante es la posicin
de la aorta y el arco artico, que limitan la visibilidad
durante la anastomosis, lo cual se soluciona con una se-
gunda toracotoma, tal como fue descrito; sin embargo,
se prefiere este acceso cuando se requiere una anasto-
mosis por debajo del arco artico.
Acceso de Lewis
La toracotoma derecha y la laparotoma son mejores
para lesiones del tercio medio e inferior. Se realiza una
laparotoma en la lnea media supraumbilical y se ex-
plora el abdomen. Si no hay contraindicacin para la
80 Gastroenterologa clnica
reseccin, se moviliza el estmago como ya se descri-
bi. Es importante agrandar el hiato para prevenir la
compresin del estmago durante su ascenso. No hay
necesidad de movilizar mucho el estmago desde el ab-
domen, ya que puede realizarse ms fcilmente por va
transtorcica. El paciente se coloca para una toracoto-
ma derecha, colapsando el pulmn ipsilateral y ligando
y dividiendo la vena cigos. Existir ahora una exposi-
cin excelente de todo el esfago intratorcico, el cual
se diseca y extirpa para llevar el estmago dentro del t-
rax y realizar una anastomosis en el vrtice del trax
derecho. La ventaja de este acceso es la excelente expo-
sicin, que facilita la obtencin de un margen amplio,
as como la anastomosis. La principal limitante es la
poca exposicin del hiato y la unin gastroesofgica, en
especial en los pacientes obesos.
Esofagectoma transhiatal
Es ms til para extirpar las neoplasias del tercio supe-
rior e inferior del esfago, aunque es relativamente dif-
cil extirpar los tumores del tercio medio en estadio III.
La operacin se lleva a cabo con el paciente en decbito
dorsal con una sonda endotraqueal de lumen nico. Se
realiza una exploracin del abdomen y se prepara el
estmago como sustituto. Es muy til abrir el hiato, para
facilitar la exposicin del esfago distal casi hasta el
nivel de la carina, ligando los vasos bajo visin directa.
Se abre el lado izquierdo del cuello para disecar el es-
fago, cuidando de no lesionar el nervio larngeo recu-
rrente en el surco traqueoesofgico. Se diseca el tercio
superior del esfago bajo visin directa. Si hay neopla-
sia en esta zona y se requiere una mayor exposicin, se
tendr que cortar en forma parcial el esternn.
El rea del esfago alrededor de la carina es difcil de
exponer y generalmente se hace la diseccin de esta
zona en forma ciega. Una vez disecado el esfago, el es-
tmago es llevado hasta el cuello y se realiza una anas-
tomosis cervical.
Las ventajas de este acceso son evitar una toracoto-
ma y la presencia de una anastomosis cervical. Aunque
la fistulizacin es discretamente ms frecuente en la re-
gin cervical, el manejo de estas fugas es ms fcil sin
las consecuencias trgicas de una fuga en el trax. Aun-
que evitar la toracotoma brinda una mayor tolerancia
al procedimiento, comparada con los accesos por tora-
cotoma, las ventajas reales no han sido demostradas.
Los principales inconvenientes son la limitada resec-
cin en bloque, el rea ciega de diseccin alrededor de
la carina y la posibilidad de un incremento en la inciden-
cia de lesiones de estructuras vecinas (conducto tor-
(Captulo 8)
cico, vena cigos, trquea y nervios larngeos recurren-
tes). Los estudios prospectivos y controlados no han
demostrado diferencias entre los accesos transtorcico
y transhiatal.
Esofagectoma de mnimo acceso
La esofagectoma de mnimo acceso se comenz a utili-
zar a mediados de la dcada de 1990. Este tipo de esofa-
gectoma implica el uso de toracoscopia videoasistida
para la movilizacin del esfago intratorcico y la di-
seccin ganglionar, as como el uso de laparoscopia
para completar la diseccin y movilizacin del estma-
go, y una incisin transversa en el cuello para realizar
la anastomosis esofagogstrica a nivel del msculo cri-
cofarngeo. En un estudio conducido por Nguyen y col.
se compar la esofagectoma laparoscpica y toracos-
cpica (n = 18) contra los abordajes transtorcico (n =
16) y transhiatal (n = 20). En esta serie se reportaron in-
cidencias similares en lo que a fuga de la anastomosis
se refiere (10%) en los tres grupos. Asimismo, comu-
nic diferencias estadsticamente significativas (p <
0.05) en cuanto a tiempo operatorio, das de estancia
hospitalaria, das de estancia en la unidad de cuidados
intensivos, prdida sangunea y requerimientos transfu-
sionales en favor del grupo de pacientes tratados con la
tcnica toracoscpica/laparoscpica; sin embargo, no
se reportaron diferencias significativas en complicacio-
nes pulmonares. Luketich y col., en su serie de 222 pa-
cientes sometidos a esofagectoma de mnima invasin,
reportaron una mortalidad operatoria de 1.4%, y una
estancia hospitalaria de 7 das (rango de 3 a 75). En lo
relacionado con fuga de la anastomosis, encontraron
una tasa de 6.1% en pacientes con dimetro del tubo
gstrico de 6 cm, mientras que en los pacientes con di-
metros menores (de 3 a 4 cm) la tasa de fuga fue signifi-
cativamente mayor (p < 0.001), apareciendo en hasta
27.6% de los pacientes. Las tasas de complicaciones
menores y mayores fueron de 23.9 y 32%, respectiva-
mente, de las cuales las complicaciones pulmonares
(atelectasias, derrames pleurales, neumona, trombo-
embolia pulmonar y falla respiratoria aguda) constitu-
yeron 20.6%.
Estos resultados an no se reproducen fuera de los
centros de referencia, por lo que an es experimental. En
general, todos los estudios publicados en relacin con
la esofagectoma de mnimo acceso tienen un nmero
pequeo de pacientes con un seguimiento corto. Ade-
ms, los beneficios de esta tcnica no han sido demos-
trados, ya que las complicaciones pulmonares no de-
penden del todo del tipo de incisin que se practique.
Por otra parte, los estudios reportados tienen un claro
 Neoplasias benignas y malignas del esfago 81

Cuadro 8--2. Resultados de esofagectoma de mnimo acceso

Autor Tipo Nm. Conver- Complica- Fstulas Tiempo Ganglio Mortali- Sobre-
acceso pacientes sin % ciones pul- dad vida
monares
Cuschieri T 26 3.8 11.5% 3.8% -- -- -- --
Gossot T 29 0.0 17.2% 17.2% 135 -- 3.4 --
Akaishi T 39 0.0 15.4% 5.1% 200 20 0.0 --
Dexter T 24 8.3 54.2% 8.3% 183 13 12.5 --
Law T 22 18.2 18.2% 0.0% 110 7 14.5 62% (S2)
Smithers T 160 12.5 27.0% 3.7% 104 11 5.0 40% (S5)
Luketich TyL 222 7.2 7.6% 11.7% 450 16 1.3 --
Nguyen TyL 46 2.2 -- 8.7% 350 10 4.3 57% (S3)
Abreviaturas: T = abordaje toracoscpico. T y L = Abordaje toracoscpico y laparoscpico

sesgo de seleccin en el cual los pacientes sometidos a
ciruga de mnimo acceso tienen una patologa intrnse-
camente menos compleja, ya que, por ejemplo, en el
estudio de Luketich y col., 21% de los pacientes tienen
slo displasia de alto grado y no carcinoma invasor. En
la actualidad se est llevando a cabo un estudio multi-
cntrico fase II para comparar los resultados de la tc-
nica abierta con los de mnimo acceso en esofagecto-
mas (cuadro 8--2).
Linfadenectoma
La linfadenectoma, como parte del tratamiento quirr-
gico del cncer de esfago, involucra la reseccin de las
cadenas ganglionares del abdomen superior y la resec-
cin parcial de la regin mediastinal en el abordaje
transhiatal, sin importar el sitio anatmico del tumor. En
cambio, la linfadenectoma radical o de tres campos in-
volucra la reseccin de ganglios del abdomen superior,
del mediastino y de las cadenas cervicales. Como se
sabe, Akiyama y col. demostraron que la existencia de
ganglios positivos para neoplasia se correlaciona con el
grado de penetracin tumoral en la pared del esfago.
Asimismo, en este estudio se observ que el grado de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
fago. En este estudio se report una tasa de complica-
ciones de 80% y las ms comunes fueron las fugas de la
anastomosis y las complicaciones pulmonares. Nakaga-
wa y col. reportaron los patrones de recurrencia en los
pacientes con linfadenectoma de tres campos. Sus re-
sultados indican que esta tcnica es factible, aunque su
tasa de morbilidad es alta (75.6%), en especial la de pa-
rlisis de los nervios larngeos recurrentes. Concluye-
ron tambin que la linfadenectoma radical es slo una
medida local que no impacta en la supervivencia, por lo
que se debe combinar con tratamiento adyuvante en los
pacientes con alto riesgo de recurrencia de la enferme-
dad.
COMPLICACIONES Y MORTALIDAD
Las complicaciones respiratorias son las ms frecuentes
independientemente del acceso empleado. En una revi-
sin de ms de 10 000 esofagectomas, las atelectasias
se presentaron entre 21 y 26% de los pacientes, mientras
que la neumona y la insuficiencia respiratoria se pre-
sentaron entre 10 y 27% de los casos, respectivamente.

penetracin tumoral tambin se correlaciona con la pre-
sencia de metstasis a los ganglios cervicales existi
al menos un ganglio positivo en 60, 20 y 12.5% de los
pacientes con tumores en los tercios superior, medio e
inferior, respectivamente. Con base en estas observa-
ciones y en un intento por reducir las tasas de recurren-
cia locorregional en los pacientes con carcinoma epi-
dermoide del esfago torcico, la linfadenectoma de
tres campos se ha venido practicando en Japn desde
mediados de la dcada de 1980. Los diversos estudios,
entre ellos el conducido por Tachibana y col., han com-
parado la linfadenectoma tradicional con la de tres
campos en el tratamiento quirrgico del cncer de es-
Una complicacin muy temida despus de este tipo
de ciruga es la fuga de la anastomosis, para la cual se
han reportado incidencias de 10 a 15%; sin embargo, al-
gunas series informan frecuencias menores de 5%, ge-
neralmente asociadas con anastomosis en dos capas.
Las fugas de anastomosis cervicales casi siempre se ma-
nifiestan con datos clnicos de inflamacin a nivel del
cuello, que se cierran espontneamente una vez que se
brinda el drenaje y la nutricin adecuados. Rara vez una
fuga en una anastomosis cervical pone en peligro la
vida. Por otra parte, las fugas libres en anastomosis in-
tratorcicas llegan a producir tasas de mortalidad de
hasta 50%, por lo que requieren un tratamiento enrgi-
82 Gastroenterologa clnica
co. Si la fuga se produce durante los primeros das des-
pus de la ciruga, se requiere una nueva exploracin
quirrgica de emergencia para descartar necrosis gstri-
ca, en cuyo caso se realiza una esofagostoma, reseccin
del segmento necrtico con drenaje del mediastino y
reconstruccin en una fecha posterior.
Por el contrario, si la fuga se presenta despus de una
semana de la ciruga, ser suficiente tratarla con drenaje
mediastnico.
OTRAS MODALIDADES TERAPUTICAS
Radioterapia
Al principio se le agreg radioterapia adyuvante al tra-
tamiento quirrgico, dada la frecuente recurrencia local
del tumor. Un total de seis estudios aleatorizados exami-
naron la funcin de la radioterapia adyuvante; el pri-
mero inici el reclutamiento de pacientes de manera
temprana en la dcada de 1960. Cinco de estos estudios
compararon la ciruga sola con la ciruga ms radiotera-
pia posoperatoria entre 43 y 56 Gy. Ninguno de estos es-
tudios demostr un beneficio en la supervivencia de los
pacientes que reciban tratamiento adyuvante. Dos estu-
dios compararon la radioterapia adyuvante con la qui-
mioterapia adyuvante con cisplatino y vindesina. En el
estudio del Grupo de Estudio Japons para cncer del
esfago realizado entre 1985 y 1987 no se encontr di-
ferencia en la supervivencia con el uso de radioterapia
posoperatoria a 50 Gy, mientras que un estudio muy pe-
queo con 12 pacientes por grupo de estudio encontr
una diferencia significativa en la supervivencia con qui-
mioterapia posoperatoria contra radioterapia a 30 Gy.
Dos estudios subsecuentes llevados a cabo en Hong
Kong observaron una supervivencia ms corta en los
pacientes tratados con radioterapia posoperatoria que
en los que no recibieron tratamiento adyuvante. En re-
sumen, no se ha demostrado el beneficio de la radiotera-
pia posoperatoria en el tratamiento del carcinoma epi-
dermoide del esfago.
Una forma particular de tratamiento es la radiotera-
pia intraoperatoria, la cual tambin fue implicada en el
tratamiento del cncer de esfago mediante diversas do-
sis en forma aleatorizada. No obstante, se ha comunica-
do que las dosis nicas de 25 Gy producen dao traqueal
hasta en 30% de los pacientes. Dado que los pacientes
que recibieron radioterapia transoperatoria han sido
comparados con testigos sin tratamiento, sus efectos en
(Captulo 8)
recurrencia local y supervivencia a largo plazo an se
desconocen.
La radioterapia preoperatoria o neoadyuvante se ha
usado en un intento por reducir el tamao del tumor y
mejorar la resecabilidad. Tericamente desvitaliza las
clulas tumorales, disminuyendo el riesgo de disemina-
cin tumoral durante la manipulacin quirrgica. Final-
mente, el uso preoperatorio de radioterapia es atractivo
porque se pueden evaluar sus efectos desde el punto de
vista histolgico. Sin embargo, existen temores acerca
de la morbimortalidad asociada con el tratamiento y de
los potenciales efectos inmunosupresores de la radiote-
rapia o la quimioterapia.
El concepto de radioterapia neoadyuvante para el
cncer del esfago no es nuevo y varios estudios aleato-
rizados evaluaron esta modalidad desde 1968. Algunos
estudios encontraron un discreto incremento en las tasas
de resecabilidad con el tratamiento preoperatorio,
mientras que otros estudios comunicaron lo opuesto; sin
embargo, ninguna de estas diferencias fue significativa.
La mortalidad relacionada con el tratamiento en los pa-
cientes que reciben radioterapia preoperatoria ha sido
superior que en las personas tratadas nicamente con re-
seccin y se ha informado que es superior a 20% en al-
gunos estudios. No se ha encontrado un beneficio en la
supervivencia de los pacientes que reciben radioterapia
preoperatoria e incluso algunos otros comunican una
discreta reduccin en la supervivencia global despus
de la radioterapia preoperatoria. En resumen, no se han
demostrado los beneficios de la radioterapia neoadyu-
vante en trminos de resecabilidad, morbilidad aso-
ciada con el tratamiento o supervivencia global. No
existen en la actualidad estudios que evalen esta moda-
lidad de tratamiento.
Quimioterapia
La quimioterapia fue agregada a la ciruga en respuesta
al concepto del cncer de esfago como enfermedad sis-
tmica. Existen pocos estudios aleatorizados que eva-
luaron esta modalidad, combinando cisplatino con 5--
fluorouracilo (5--FU) o vindesina. En los resultados de
dos estudios publicados in extenso no se ha demostrado
que la quimioterapia posoperatoria prolongue la super-
vivencia de los pacientes sometidos a reseccin curativa
en comparacin con los que no recibieron quimiotera-
pia adyuvante.
En la modalidad preoperatoria o neoadyuvante la
quimioterapia parece ms prometedora que la radiote-
rapia debido a sus efectos sistmicos y no nicamente
locales. Desde el inicio de la dcada de 1980 se iniciaron

estudios aleatorizados que evaluaron la quimioterapia
preoperatoria contra la ciruga como tratamiento nico.
En un total de ocho estudios fue evidente que el trata-
miento preoperatorio reduce las tasas de resecabilidad
y quiz incremente las tasas de mortalidad relacionadas
con el tratamiento. Un estudio publicado por Kok y col.
comunic un incremento significativo en la superviven-
cia mediana despus de la quimioterapia preoperatoria
con cisplatino y etopsido. En un metaanlisis reciente
de 14 estudios controlados de quimioterapia preopera-
toria contra ciruga sola para carcinoma del esfago no
se demostr un incremento en la supervivencia de los
pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria y
s se document un incremento en la morbilidad aso-
ciada con la quimioterapia.
Tratamiento multimodal
Para tomar ventaja de los efectos locales de la radiotera-
pia y los efectos sistmicos y radiosensibilizadores de
la quimioterapia se han combinado ambas modalidades
como radioquimioterapia preoperatoria. Aunque este
concepto tampoco es nuevo y se ha aplicado desde me-
diados de la dcada de 1980, han surgido grandes expec-
tativas recientemente con las comunicaciones de res-
puesta histopatolgica completa hasta entre 20 y 30%
de los pacientes que reciben radioterapia y quimiotera-
pia preoperatoria, con una supervivencia que excede
50% para aquellos con dicha respuesta.
Por desgracia, existen serias desventajas del trata-
miento neoadyuvante que impiden su amplia aplica-
cin. Debe reconocerse que los que no responden tienen
un pronstico ms sombro que los pacientes no tratados
y que este grupo de pacientes que no responden no pue-
de identificarse con anticipacin. Si se aplica en forma
general, un gran nmero de pacientes se vern someti-
dos a la toxicidad del tratamiento sin obtener beneficio.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tambin debe notarse que la evaluacin de la respuesta
al tratamiento depende an de la reseccin del esfago,
aunque los informes recientes indican que la TEP puede
cumplir con esta funcin de manera satisfactoria. Aun
si la respuesta completa puede documentarse por histo-
patologa, esto no implica la destruccin de todas las c-
lulas tumorales viables, ya que 40% de los pacientes con
respuesta completa a la quimiorradioterapia preopera-
toria fallecen dentro de los siguientes tres aos.
A pesar del optimismo desencadenado por los estu-
dios fase II, la combinacin de radioquimioterapia pre-
operatoria debe ser probada en estudios aleatorizados
antes de recomendarse como tratamiento estndar. El
Neoplasias benignas y malignas del esfago 83
primero de estos estudios se inici en 1977 y a la fecha
se han comunicado cuatro de ellos. Los resultados ini-
ciales fueron desastrosos, con tasas de mortalidad aso-
ciadas con el tratamiento mayores de 20%. Aunque la
toxicidad de la radioquimioterapia se ha reducido con
el paso del tiempo, la mortalidad del grupo de radioqui-
mioterapia (13%) fue cuatro veces mayor que en el gru-
po asignado a ciruga (4%) en el recientemente comuni-
cado estudio europeo, lo cual condujo a su prematura
terminacin.
Por otra parte, la tasa de resecabilidad no se vio incre-
mentada en los pacientes asignados a ciruga nicamen-
te y la supervivencia a largo plazo tampoco fue mejor.
En conclusin, no se ha demostrado el beneficio de la
radioquimioterapia preoperatoria de estudios aleatori-
zados, de modo que este tratamiento debe considerarse
an experimental.
Tratamiento no quirrgico
Aunque no se ha demostrado un beneficio inmediato ni
a largo plazo de la radioquimioterapia en el contexto de
terapia neoadyuvante, esta modalidad se ha aplicado en
pacientes con tumores potencialmente curables sin re-
seccin subsecuente. En el estudio de Stahl y col. se
aleatorizaron 172 pacientes en dos brazos de tratamien-
to; el primero incluy radioquimioterapia seguida de
ciruga y el segundo utiliz la quimiorradiacin como
tratamiento nico. En este estudio se concluy que la ci-
ruga despus de la quimiorradiacin neoadyuvante me-
jora el control local de la enfermedad, pero no mejora
la supervivencia al compararse con el brazo de radio-
quimioterapia, y que, por lo tanto, sta puede ser utiliza-
da como nico tratamiento del carcinoma epidermoide
del esfago. Es necesario puntualizar que la radioqui-
mioterapia no est exenta de complicaciones, pues se
han reportado toxicidades 3 y 4 de 43 y 26%, respectiva-
mente, aun en centros de referencia; adems, este trata-
miento no logra un control local ptimo de la enferme-
dad. Otro de los problemas relacionados con esta
modalidad teraputica es el abandono de la misma, ya
que slo 68% de los pacientes sometidos a radioterapia
completan la totalidad del tratamiento, a lo que se suma
la dificultad para evaluar la respuesta a ella, ya que no
se cuenta con un estudio de gabinete capaz de medir ob-
jetivamente la regresin tumoral. Se considera que la to-
mografa por emisin de positrones podra desempear
una funcin importante en lo que a evaluacin de res-
puesta al tratamiento no quirrgico se refiere.
Por otra parte, la radioterapia como modalidad tera-
putica nica se considera para paliacin en pacientes
con riesgo quirrgico muy elevado.
84 Gastroenterologa clnica
PRONSTICO
En las grandes series, la supervivencia despus de la re-
seccin de carcinoma del esfago es de 31% a dos aos,
de 24% a tres aos y de 21% a cinco aos. En grandes
series de pacientes japoneses agrupados por estadio la
supervivencia a cinco aos es: en el estadio I de 60%,
en el estadio II de 30%, en el estadio III de 20% y en el
estadio IV de 5%. Debe recalcarse que no se ha demos-
trado ninguna diferencia en la supervivencia entre los
diversos tipos de esofagectoma, aun cuando es eviden-
te la cantidad de esfago extirpado, as como la exten-
sin de la linfadenectoma.
TUMORES MALIGNOS POCO
FRECUENTES DEL ESFAGO
Carcinoma de clulas pequeas
Se han comunicado cerca de 150 casos de tumores de
clulas pequeas del esfago con caractersticas morfo-
lgicas y biolgicas muy similares a las de su contra-
parte en el pulmn. Estos tumores contienen clulas con
grnulos caractersticos (tipo neurosecretorio), que son
argirfiles. Dado que embriolgicamente tanto el es-
fago como el pulmn se derivan del intestino anterior,
es de esperarse que este tipo de clulas aparezcan en el
esfago. Los tumores son fungoides o polipoides con
ulceraciones superficiales, y se localizan sobre todo en
los tercios medio y distal. Las metstasis a distancia son
frecuentes al momento del diagnstico. Se recomienda
un tratamiento multimodal con radioquimioterapia y
muy pocas veces ciruga. Hay pocos sobrevivientes a
largo plazo.
Melanoma
Se sabe de la existencia de melanoblastos en la mucosa
del esfago a lo largo de todo el rgano. La melanosis
esofgica es un trastorno benigno que se presenta en al-
rededor de 5% de los pacientes con el esfago aparente-
mente normal; sin embargo, hasta un tercio de los casos
se asocian con melanoma. El melanoma del esfago es
un tumor raro con menos de 150 casos informados. La
edad promedio de aparicin es a los 60 aos, sobre todo
(Captulo 8)
en los hombres. Los melanomas son tpicamente poli-
poides y pueden alcanzar un gran tamao. Pueden tener
una coloracin negra, caf o gris, y la mayora estn ul-
cerados. El sntoma ms comn de presentacin es la
disfagia y son muy comunes las metstasis gangliona-
res. La reseccin quirrgica es el tratamiento de elec-
cin, aunque es poco frecuente la supervivencia a largo
plazo. No se ha demostrado beneficio con el empleo de
radioterapia o de quimioterapia.
Leiomiosarcoma
Es el tumor sarcomatoso ms frecuente del esfago,
aunque recientemente se ha encontrado que muchos de
estos tumores no tienen en realidad una diferenciacin
mioblstica y son mejor llamados tumores del estroma
gastrointestinal. Predomina en los varones septuagena-
rios. La mayora se presentan en el tercio medio e infe-
rior y es caractersticamente pedunculado en la evalua-
cin radiolgica. El tumor suele alcanzar un gran
tamao antes de producir sntomas y generalmente es
resecable, ya que invade estructuras mediastinales ms
tarde durante su curso clnico. La reseccin quirrgica
es el tratamiento de eleccin y la supervivencia est de-
terminada principalmente por la posibilidad de dicha re-
seccin y del grado histolgico del tumor. La radiotera-
pia se utiliza nicamente con fines paliativos.
TUMORES BENIGNOS DEL ESFAGO
Leiomioma
Los estudios de autopsia han confirmado que son tumo-
res raros y los informes varan de 1 en 1 000 a 2 en
36 000 autopsias. Los leiomiomas que se presentan en
el esfago corresponden a 10% de los leiomiomas del
tracto gastrointestinal. Rara vez se presentan en la re-
gin cervical del esfago, pero se distribuyen por igual
en los tercios medio e inferior. Menos de 5% de los leio-
miomas son mltiples, son ms frecuentes entre los
hombres (relacin 2:1) y existe una amplia distribucin
entre el rango de los 20 a los 70 aos de edad. General-
mente son intramurales, bien circunscritos y rara vez
presentan degeneracin maligna. La tasa de crecimien-
to de estos tumores parece ser bastante lenta, ya que los
sntomas son generalmente de larga duracin y la disfa-
gia y la odinofagia son las manifestaciones ms frecuen-
tes. Pueden ser descubiertos en forma incidental duran-

te la evaluacin de otros trastornos gastrointestinales.
El estudio con bario demuestra un defecto de llenado se-
milunar con bordes bien definidos y mucosa intacta.
Debe realizarse un estudio endoscpico, que demues-
tra una protrusin de la mucosa, la cual, siendo normal,
no requiere una biopsia. Todos los leiomiomas sintom-
ticos deben ser resecados, mientras que los pequeos y
asintomticos pueden manejarse en forma expectante.
Para las lesiones de tercio medio se prefiere una toraco-
toma derecha y para las del tercio inferior se prefiere un
acceso izquierdo.
El tumor puede ser enucleado de la pared esofgica
evitando entrar en la mucosa del esfago. La incisin de
la musculatura del esfago se cierra con puntos separados.
Plipos benignos
Son entidades raras, pero notables debido a su ocasional
presentacin con regurgitacin del plipo en la boca y
REFERENCIAS
1. American Cancer Society: American Joint Committee on
Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 5 ed. Lippincott--
Raven, 1997.
2. Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Udagawa H,
Kajiyama Y: Radical lymph node dissection for cancer of
the thoracic esophagus. Ann Surg 1994;220:364--373.
3. Bergman JJ, Fockens P: Endoscopic ultrasonography in
patients with gastro--esophageal cancer. Eur J Ultrasound
1999;10:127--134.
4. Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, Tiret E, Martinon G
et al.: Chemoradiotherapy followed by surgery compared
with surgery alone in squamous--cell cancer of the esopha-
gus. N Engl J Med 1997;337:161--167.
5. Bruche B, Weber W, Bauer M, Fink U, Avril N et al.: Neo-
adjuvant therapy for esophageal squamous cell carcinoma:
response evaluation by positron emission tomography. Ann
Surg 2001;233:300--309.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
6. Chu KM, Law SY, Fok M: A prospective randomized com-
parison of transhiatal and transthoracic resection for lower--
third esophageal carcinoma. Am J Surg 1997;74:320--324.
7. De Stefani E, Brennan P, Boffetta P, Ronco AL, Mendila-
harsu M et al.: Vegetables, fruits, related dietary antioxidants,
and risks of squamous cell carcinoma of the esofagus: a case
control study in Uruguay. Nutr Cancer 2000;38:23--29.
8. Heitmiller RF, Redmond M, Hamilton SR: Barretts
esophagus with high grade dysplasia. An indication for pro-
phylactic esophagectomy. Ann Surg 1996;224:66--71.
9. Lehnert T: Multimodality therapy for squamous carcinoma
of the oesophagus. Br J Surg 1999;6:727--739.
10. Luketich JD, Alvelo RM, Buenaventura P, Christie NA,
McCaughan JS et al.: Minimally invasive esophagectomy
outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003;238:486--495.
Neoplasias benignas y malignas del esfago 85
obstruccin de la va area. Casi siempre estn solos y
son bastante largos, con forma cilndrica. En general se
componen de tejido fibrovascular y estn cubiertos de
mucosa normal. El sntoma predominante es la disfagia,
aunque a veces el paciente refiere historia de regurgita-
cin del plipo hacia la boca. Con frecuencia el estudio
baritado es diagnstico y demuestra un defecto largo de
llenado con un borde inferior redondeado; dicho diag-
nstico se confirma con una endoscopia. Las lesiones
suelen presentarse en los hombres ancianos y casi siem-
pre en el esfago cervical.
El tratamiento siempre es quirrgico, tanto para el
alivio de los sntomas como para descartar malignidad.
En ocasiones se observan plipos pequeos que pueden
ser manejados por va endoscpica, mientras que los p-
lipos grandes requieren esofagotoma del lado opuesto
al tumor. La ciruga puede realizarse mediante un acce-
so cervical para lesiones altas o con una estereotoma
superior o toracotoma lateral para lesiones ms inferio-
res; el esfago se cierra en capas.
11. Malthaner R, Fenlon D: Preoperative chemotherapy for
resectable thoracic esophageal cancer (Cochrane Review).
Cochrane Database Sys Rev 2001;1CDO01556.
12. Mathew G, Jamieson GG: Neoadjuvant therapy for oeso-
phageal cancer. Br J Surg 1997;84:1185--1187.
13. Medina FH, Eltoum I, Urist MM, Heslin MJ: Primary gas-
trointestinal sarcomas. Am Surg 2000;66:1171--1175.
14. Muller JM: Surgical therapy of oesophageal carcinoma. Br
J Surg 1990;77:845--857.
15. Nakagawa S, Kanda T, Kosugi S, Ohashi M, Suzuki T et
al.: Recurrence pattern of squamous cell carcinoma of the
thoracic esophagus after extended radical esophagectomy
with three field lymphadenectomy. J Am Coll Surg 2004;198:
205--211.
16. Nguyen NT, Follete DM, Wolfe BM, Schneider PD, Ro-
berts P et al.: Comparison of minimally invasive esophagec-
tomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy. Arch
Surg 2000;135:920--925
17. Rankin SC, Taylor H, Cook GJ, Mason R: Computed to-
mography in the preoperative staging of oesophageal carci-
noma. Clin Radiol 1998;53:659--674.
18. Sclag P: Randomized trial of preoperative chemotherapy for
squamous cell cancer of the esophagus. The Chirurgische Ar-
beitsgemeinschaft fuer Onkologie der Deutschen Gesell-
schaft fuer Chirurgie Study Group. Arch Surg 1992;127:
1446--1450.
19. Secretara de Salud. Subsecretara de Coordinacin y Desa-
rrollo. Direccin General de Estadstica, Informtica y Eva-
luacin. INEGI. Estadsticas de Salud, Mortalidad. Mxico,
1999.
20. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Walz MK
et al.: Chemoradiation with and without surgery in patients
86 Gastroenterologa clnica
with locally advanced squamous cell carcinoma of the eso-
phagus. J Clin Oncol 2005;10:2310--2317.
21. Tachibana M, Kinugasa S, Yoshimura H, Shibakita M,
Tonomoto Y et al.: Clinical outcome of extended esophagec-
tomy with tree field lymph node dissection for esophageal
squamous cell carcinoma. Am J Surg 2005;189:90--109.
(Captulo 8)
22. Van Lanschot JJ, Hulscher JB, Buskens CJ, Tilanus HW,
Ten Kate FJ et al.: Hospital volume and hospital mortality
for esophagectomy. Cancer 2001;91:1574--1578.
23. Whooley BP, Law S, Murphy SC, Alexandrou A, Wong J:
Analysis of reduced death and complication rates after eso-
phageal resection. Ann Surg 2001;3:338--344.

lcera gastroduodenal
Francisco Esquivel Ayanegui
INTRODUCCIN
La lcera pptica (UP) es un padecimiento frecuente del
aparato digestivo y se consideran como defectos exca-
vados de la mucosa (figura 9--1), que al menos afectan
hasta la muscularis mucosa y pueden penetrar todo el
espesor de la pared. Con mayor frecuencia se presentan
en el estmago y el duodeno, aunque pueden encontrase
en el esfago, en anastomosis gastrointestinales y en el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 9--1. Imagen de una lcera gstrica cubierta por
fibrina, localizada en el cuerpo del estmago.
87
Captulo 9
divertculo de Meckel (presencia de tejido gstrico ec-
tpico). En sndromes de hipersecrecin, como el Zo-
llinger--Ellison (ZE), pueden detectarse lceras incluso
por debajo del ngulo de Treitz.
En las ltimas dos dcadas se ha tenido un avance im-
portante en el conocimiento de la fisiopatologa de la
UP, principalmente en la funcin que desempea la in-
feccin por Helicobacter pylori (H. pylori) y los medi-
camentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
Esto ha permitido desarrollar nuevas estrategias de
diagnstico y tratamiento, con la consecuente mejora
en evolucin clnica y reduccin en costos por atencin
mdica.
EPIDEMIOLOGA
Se considera que la UP tiene una prevalencia de 5 a 10%
entre la poblacin adulta. En EUA se ha estimado que
hay cerca de 500 000 casos nuevos y 4 millones de recu-
rrencias de UP al ao. En los ltimos aos se ha ob-
servado una menor frecuencia de UP no complicada,
mientras que los casos de hospitalizacin por complica-
ciones, como hemorragia y perforacin, no se han redu-
cido considerablemente. Tambin se ha visto una ten-
dencia al aumento en el ndice de complicaciones por
lcera gstrica, sobre todo en los enfermos de edad
avanzada.
En un estudio realizado en el Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn se
analizaron las variaciones de la frecuencia de UP a par-
tir de 1960 y en intervalos de cada 5 aos desde 1998.
88 Gastroenterologa clnica
Entre 1998 y 2003 se observ una reduccin significati-
va de la frecuencia de lcera duodenal (UD) de 63 a
30%; por el contrario, el incremento de la frecuencia de
lcera gstrica (UG) fue 33 a 64% en el mismo periodo.
En este mismo estudio la UD fue ms frecuente entre los
hombres (57 vs. 43%) y la UG lo fue ligeramente ms
entre las mujeres (52 vs. 50%). En relacin con la edad
de presentacin, la UD se encontr sobre todo entre los
30 y los 70 aos de edad, mientras que la UG predomin
entre los 50 y los 80 aos.
Se considera que estos cambios epidemiolgicos
obedecen al uso ms frecuente de inhibidores de bomba
de protones (IBP) y a la erradicacin de H. pylori para
explicar la disminucin de la frecuencia de UD, en tanto
que el incremento en el promedio de edad con mayor
prevalencia de enfermedades crnicas degenerativas y el
consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
explica la relacin con una mayor frecuencia de UG.
ETIOLOGA
Debe considerarse la UP como una enfermedad multi-
factorial, donde existe mayor propensin al desarrollo
de lesin cuando se pierde el equilibrio entre los meca-
nismos de defensa y los factores agresores (figura 9--2).
La lesin aparece cuando los efectos custicos de cido
y pepsina superan la capacidad de resistencia de la mu-
cosa.
Hasta antes de la identificacin y conocimientos ac-
tuales sobre la infeccin por H. pylori se consideraba
que la UP se deba a alteraciones hormonales y psicoso-
mticas. Los mecanismos de defensa de la mucosa pue-
den dividirse en:
Moco
Bicarbonato
Microcirculacin
Vaciamiento gstrico
Factores de crecimiento
epidrmico
Figura 9--2. Mecanismo de dao en la lcera pptica.
(Captulo 9)
1. Preepiteliales. La defensa preepitelial impide el
contacto entre las clulas de la mucosa y los agen-
tes nocivos presentes en la luz gstrica. Esto se lo-
gra a travs de la secrecin de una gruesa capa de
moco y de bicarbonato de las clulas epiteliales
gstricas y las glndulas de Brunner en la primera
porcin del duodeno. En la capa de moco hay glu-
coprotenas que forman una barrera fsica que im-
pide la difusin de pepsina y que, junto con el bi-
carbonato que las acompaa, neutralizan el cido.
En el moco tambin hay fosfolpidos activos que
pueden proteger la mucosa mediante una capa hi-
drofbica que repele el cido. Gracias a este meca-
nismo preepitelial el pH de la superficie de la
mucosa gastroduodenal se mantiene en rangos
neutros.
2. Epiteliales. Los mecanismos de defensa epitelial
entran en juego cuando la defensa epitelial fue su-
perada. Las membranas apicales de las clulas
epiteliales y los complejos de unin apretados en-
tre la superficie de las clulas son barreras que li-
mitan la difusin de iones hidrgeno hacia la mu-
cosa. La exposicin al cido concentrado (pH <
2.5) induce alteraciones que les permiten a los io-
nes hidrgeno fugarse a travs de esta va parace-
lular. Cuando estos iones entran en exceso en la
clula pueden ser removidos con bombas inicas
(Na+; Cl-- y HCO3--) localizadas en la membrana
basolateral de las clulas gstricas y duodenales.
Cuando este mecanismo es superado y la clula
sufre dao cido--pptico, los defectos mucosos
superficiales y pequeos pueden sellarse por me-
dio de un proceso de restitucin rpida, en el
cual las clulas sanas localizadas en la regin mu-
cosa del cuello de la glndula migran por la mem-
brana basal para cerrar el defecto. Este proceso
HCl --
Pepsina
AINEs
Bilis
Alcohol
Estrs
H. pylori

est regulado por factores de crecimiento epidr-
mico y de fibroblastos.
3. Posepiteliales. El mecanismo de defensa posepite-
lial lo proporciona el flujo sanguneo a la mucosa,
que provee los sustratos energticos para mante-
ner la integridad funcional de la clula y contribu-
ye a remover los iones hidrgeno que se difunden
a travs de la mucosa daada.
El concepto propuesto por Schwartz en 1910 con el afo-
rismo: Si no hay cido, no hay lcera, a la luz de los
conocimientos actuales resulta slo parcialmente cierto
en muchos casos, ya que la acidez gstrica puede tener
variaciones considerables en los pacientes con UP.
Antes de la identificacin de H. pylori se considera-
ban los factores psicolgicos y hormonales fundamen-
tales en el desarrollo de la lesin pptica. Hace poco, los
mltiples estudios han mostrado que las alteraciones en
la secrecin basal, estimulada por cido, gastrina y pp-
tido liberador de gastrina (PLG), pueden ser diferentes
en los pacientes con UG o UD, y algunos de ellos quiz
no sean primarios, sino una consecuencia reversible de
infeccin por H. pylori.
A continuacin de describen por separado algunas de
las alteraciones fisiopatolgicas propuestas en la gne-
sis de las lceras del duodeno y del estmago.
FISIOPATOGENIA
Alteraciones asociadas
con lcera duodenal
Se ha demostrado un aumento en el nmero de clulas
parietales gstricas en pacientes con UD, lo cual da
lugar a una mayor secrecin de cido clorhdrico y pep-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sina. Tambin existe una exacerbacin de la respuesta
secretora al estmulo con alimento y una elevada secre-
cin basal diurna y nocturna. Adems, existen anorma-
lidades en los mecanismos homeostticos que regulan
la secrecin de cido. La gastrina srica basal suele ser
mayor en los enfermos con UD que en los controles sa-
nos. En los pacientes infectados por H. pylori se ha ob-
servado un incremento en los niveles de gastrina des-
pus del estmulo con alimento o PLG, el cual quiz est
relacionado con la produccin de citocinas que estimu-
lan a las clulas G.
En cerca de 50% de los pacientes con UD se detectan
concentraciones sricas elevadas de pepsingeno I, de-
lcera gastroduodenal 89
bidas a un aumento en la masa de clulas gstricas secre-
toras, lo cual podra ser otra consecuencia reversible de
la infeccin por H. pylori.
Se ha documentado vaciamiento gstrico acelerado
en enfermos con UD, que aunado a la disminucin en la
produccin de prostaglandinas favorece el desarrollo de
la lesin.
Alteraciones asociadas
con lcera gstrica
En condiciones normales, el antro gstrico se encuentra
con una capa superficial de epitelio columnar que no se-
creta cido, mientras que la mucosa (oxntica) secretora
de cido, con una abundante cantidad de clulas parieta-
les, cubre el cuerpo y el fondo gstricos. La mayora de
las lceras ocurren en la superficie no secretora.
La gastritis crnica asociada con infeccin por H.
pylori puede atrofiar la mucosa oxntica, con el desarro-
llo posterior de metaplasia intestinal y la extensin del
epitelio no secretor hacia el estmago proximal.
Se han descrito tres tipos de UG:
S Tipo I. lceras localizadas en el cuerpo o el fon-
do, asociadas con hiposecrecin de cido y niveles
sricos elevados de pepsingeno II.
S Tipo II. lceras simultneas en el cuerpo gstrico
y el duodeno.
S Tipo III. lceras antrales y prepilricas.
Desde el punto de vista secretor, los tipos II y III pueden
comportarse como UD y con frecuencia hay un aumen-
to de la secrecin de cido y niveles altos de pepsin-
geno I.
Se ha indicado que en algunos pacientes tambin
puede contribuir al desarrollo de lcera el reflujo duo-
denogstrico, con sustancias potencialmente nocivas
para la mucosa, como la lipasa, la lisolecitina y las sales
biliares.
Finalmente, es posible que las alteraciones motoras
contribuyan al desarrollo de UG, ya que en algunos pa-
cientes se ha descrito hipomotilidad antral y retraso del
vaciamiento gstrico de alimentos slidos.
Helicobacter pylori
Es indudable que a partir de la identificacin de esta
bacteria (Marshall y Warren, 1983) y los estudios poste-
riores sobre su funcin en la etiopatogenia de la UP se
han venido modificando los criterios de diagnstico y
manejo de la enfermedad acidopptica. El H. pylori
90 Gastroenterologa clnica
puede sobrevivir en el medio cido del estmago me-
diante la produccin de ureasa, que degrada la urea en
amonio, y el bixido de carbono, lo cual genera un mi-
croambiente alcalino, adems de que su estructura en
espiral y los flagelos le permiten penetrar la capa de
moco.
La infeccin por H. pylori es de distribucin univer-
sal y tienen una seroprevalencia inversamente propor-
cional al estado socioeconmico de la poblacin. La in-
feccin se puede presentar desde la infancia y variar su
prevalencia entre los adultos, segn el grupo etario. Se
ha reportado en 50 a 70% de los adultos de 40 aos de
edad y alcanza los niveles mximos entre los mayores
de 60 aos de edad.
Una vez que el estmago es colonizado por la bacte-
ria, se produce en todos los casos una reaccin inflama-
toria (gastritis) que puede persistir durante dcadas. La
magnitud y extensin del proceso inflamatorio, as
como la asociacin con patologas especficas (UP, mal-
toma, gastritis nodular, atrofia o metaplasia) depende de
factores locales del husped y de la virulencia de la cepa
bacteriana.
La frecuencia de infeccin por H. pylori en pacientes
con UP vara de acuerdo con el lugar y el grupo de po-
blacin estudiado. Se considera una mayor asociacin
de la infeccin con UD (de 75 a 95%) y una menor rela-
cin con UG (de 60 a 70%). Esta variabilidad depende
de diversos factores, como el mtodo de deteccin de la
infeccin, la ingestin reciente de antibiticos y antise-
cretores, y la prevalencia de la infeccin.
La importancia de detectar la infeccin en enfermos
con afeccin ulcerosa radica en que se ha demostrado
que, una vez erradicada la bacteria, los ndices de recu-
rrencia de la lcera disminuyen en gran medida (< 10%
al ao). Los esquemas para el tratamiento de erradica-
cin y su eficacia pueden variar de acuerdo con la resis-
tencia bacteriana y el apego al tratamiento.
Antiinflamatorios no esteroideos
Estos medicamentos son los de mayor venta y consumo
a nivel mundial. Se considera que pueden ser los precur-
sores de las lesiones gastroduodenales a travs de dos
mecanismos:
1. Dao directo (tpico), que depende de la frmula
y la presentacin del medicamento, la posologa y
la duracin del tratamiento.
2. Efecto sistmico, que depende de la inhibicin de
ciclooxigenasa con una disminucin en la produc-
cin de prostaglandina endgena, que reduce la
(Captulo 9)
secrecin de moco y bicarbonato en la agregacin
plaquetaria y en el flujo sanguneo, adems de
causar alteraciones en la capacidad de regenera-
cin tisular.
Hoy se conoce bien su funcin como factor de riesgo in-
dependiente para el desarrollo de lesiones gastroduode-
nales (5+), y en diferentes trabajos se ha sugerido que
tienen un efecto patognico aditivo cuando se asocian
con infeccin por H. pylori (9+). La infeccin por H. py-
lori y la gastrotoxicidad inducen un mayor dao en las
personas de edad avanzada, cuando stas tienen una ma-
yor frecuencia de enfermedades comrbidas y riesgo de
complicaciones.
Hasta 50% de los pacientes que consumen AINEs
presentan lesiones superficiales, mientras que el desa-
rrollo de lceras, documentadas por endoscopia, puede
presentarse entre 30 y 40% de los enfermos que los utili-
zan de manera continua o durante periodos prolonga-
dos. Se ha reportado una incidencia anual de complica-
ciones por lcera (hemorragia, perforacin o estenosis)
de 1 a 1.5% en pacientes con artropata degenerativa y
consumo crnico de AINEs.
Existen varios factores que incrementan el riesgo de
desarrollar lesin gastrointestinal cuando se utilizan
AINEs; algunos se consideran definitivos y otros como
de asociacin posible (cuadro 9--1).
El historial previo de lcera o hemorragia constituye
el factor de riesgo independiente ms importante para
el desarrollo de lesin; sin embargo, el efecto aditivo de
los factores listados aumenta de manera significativa la
posibilidad de desarrollar lcera.
Como se sabe, el tipo de frmaco utilizado puede re-
lacionarse con un mayor riesgo de lesin (cuadro 9--2),
as como el uso concomitante de glucocorticoides y an-
ticoagulantes (o ambos), o la combinacin con Aspiri-
naR, que incrementan el riesgo de presentar UP y he-
morragia.
Cuadro 9--1. Factores de riesgo
Definitivos Probables
Historia de lcera pptica Tabaquismo
Antecedente de complicacin gastroin- H. pylori
testinal por AINEs
Edad > 55 aos
Uso concomitante de glucocorticoides
y anticoagulantes
Dosis altas, tomas mltiples o combina-
cin de AINEs
Enfermedad comrbida
Alcoholismo

Cuadro 9--2. Diferencia de riesgo para
el desarrollo de complicaciones
gastrointestinales con AINEs habituales
Medicamento Riesgo relativo
Piroxicam 9
Indometacina 8
Ketorolaco 8
Naproxeno 7
Sulindaco 6 mo de AINE. Sin embargo, estas observaciones no se
cido acetilsaliclico 4.8
Diclofenaco 2.3
Ibuprofeno 1 como probable explicacin el alto ndice de lceras ne-
Se considera que el empleo de inhibidores selectivos
de ciclooxigenasa--2 (COX--2) disminuye el riesgo gas-
trointestinal hasta 50%, siempre y cuando no se admi-
nistre de manera simultnea con AspirinaR y su uso se
valore con base en los riesgos cardiovasculares conoci-
dos de este tipo de frmacos.
Hoy en da se aconseja el tratamiento de gastropro-
teccin con antisecretores, principalmente IBP, para los
pacientes con factores de riesgo conocidos que requie-
ran tratamiento con AINE durante periodos prolonga-
dos y que por riesgo cardiovascular no sean candidatos
a recibir inhibidores especficos COX--2 o que requie-
ran la administracin concomitante de AspirinaR.
Otros frmacos ulcerognicos
La infusin intraarterial de 5--fluoruoracilo para el ma-
nejo del hepatocarcinoma se ha relacionado con una
mayor predisposicin para el desarrollo de lcera. Las
preparaciones concentradas de cloruro de potasio indu-
cen fcilmente dispepsia y pueden provocar ulceracio-
nes gastrointestinales.
En los ltimos aos se ha puesto especial inters en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el estudio de los efectos gastrointestinales de los bifos-
fonatos (alendronato y risendronato), utilizados con fre-
cuencia en mujeres posmenopusicas para el manejo de
la osteoporosis.
Se desconoce el mecanismo especfico de dao gs-
trico y su posible interrelacin con la infeccin por H.
pylori o el consumo de AINEs o AspirinaR.
La UG se asocia con ms frecuencia con estos frma-
cos. Los estudios iniciales revelan una frecuencia de 13
a 25% con el uso de alendronato y menos de 5% con el
empleo de risendronato.
La UD se presenta en menos de 1% con ambos com-
puestos.
lcera gastroduodenal 91
lceras idiopticas y su relacin
con Helicobacter pylori y AINEs
Durante las dos ltimas dcadas se ha reportado un n-
mero creciente de lceras no relacionadas con estos dos
principales factores etiopatognicos; sobre todo en
EUA se reporta que de 20 a 25% de los casos de UP son
negativos a infeccin por H. pylori y se niega el consu-
han detectado en otros pases, donde la frecuencia de
este tipo de lceras es menor de 5%. Se ha sealado
gativas a subreporte de la ingestin de AINEs, conside-
rando la gran cantidad de este tipo de frmacos que son
de venta libre. Quiz en algunos casos se deba a un error
diagnstico y se trate de lceras con otra etiologa,
como la enfermedad de Crohn o los sndromes de hiper-
secrecin.
El sndrome de Zollinger--Ellison en general se debe
a la presencia de tumor neuroendocrino productor de
gastrina (gastrinoma). Los gastrinomas se localizan con
ms frecuencia en el pncreas y en algunos casos en la
pared duodenal, en especial en la segunda porcin. De-
bido al efecto de la hipersecrecin hormonal y al incre-
mento en el nmero de clulas parietales hay un aumen-
to importante en la secrecin de cido. En reportes
previos a la dcada de 1990 se consideraba que hasta
90% de los pacientes tenan lceras, casi siempre mlti-
ples, de localizacin no habitual y con un elevado ndice
de complicaciones ( 40%). En los estudios recientes
de los Institutos Nacionales de Salud de EUA se reporta
que de 203 casos espordicos 26% no tenan historia de
lcera y 37% de 103 casos con neoplasia endocrina ml-
tiple tipo 1 (NEM--1) no tenan confirmacin diagns-
tica de lcera. Slo 5 y 7%, respectivamente, tuvieron
perforacin y entre 25 y 30% presentaron hemorragia.
La presentacin clnica de ZE se hace a travs del sn-
drome ulceroso clsico y diarrea hasta en 70% de los
casos.
Otras afecciones asociadas con hipersecrecin de
cido son la mastocitosis sistmica y la hiperplasia de
clulas G del antro.
En la mastocitosis sistmica hay una infiltracin de
mastocitos en diferentes rganos; estas clulas liberan
histamina, agente responsable de la hipersecrecin de
cido y de la mayora de los sntomas, como rubicundez,
taquicardia, cefalea y asma. En esta entidad se presenta
UD hasta en 40% de los casos.
La hipergastrinemia con hipersecrecin de cido
asociada con hiperfuncin de clulas--G y UD se consi-
dera ms una consecuencia de infeccin por H. pylori
que un sndrome aislado en la mayora de los casos.
92 Gastroenterologa clnica
Tabaquismo
El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo
de UP y sus complicaciones. En los fumadores se pre-
senta una disminucin de las concentraciones de prosta-
glandina en las mucosas gstrica y duodenal, adems de
la posibilidad de inhibicin de la secrecin estimulada
por cido de bicarbonato en la mucosa duodenal. Hay
informacin de que el uso de tabaco puede retrasar la ci-
catrizacin de la lcera y predisponer a recadas en pa-
cientes con H. pylori.
Alcohol
Se sabe que la cerveza y el vino son secretagogos poten-
tes, aunque su funcin en la gnesis de UP es dudosa;
incluso en reportes aislados se ha indicado un efecto
benfico de pequeas concentraciones de alcohol, que
favorecen la produccin de moco. Las concentraciones
habituales de alcohol en las bebidas de uso comn pue-
den provocar congestin y erosiones superficiales de la
mucosa, pero no lcera. Si bien se ha informado una ma-
yor frecuencia de UP en pacientes cirrticos alcohli-
cos, esto no aplica para los alcohlicos no cirrticos.
Alteraciones psicgenas
Los trastornos emocionales por s solos no parecen ser
suficientes para el desarrollo de UP, a pesar de que algu-
nos estudios reportan un incremento de lceras despus
de situaciones catastrficas (guerras, terremotos, etc.).
Conforme se ha documentado el papel preponderante
de la H. pylori y el consumo de AINEs en el desarrollo
de UP, las alteraciones en la esfera psicoafectiva quiz
slo sean un factor de riesgo agregado en individuos
susceptibles.
Alteraciones genticas y otras
enfermedades asociadas con
lcera pptica
Las alteraciones genticas parecen predisponer al de-
sarrollo de lcera. Hay reportes de familias en las que
varios miembros han sufrido UP, lo cual indica la posi-
bilidad de que algunos factores genticos y tal vez am-
bientales incrementan el riesgo de padecer lcera. Aun-
que se ha descrito una mayor frecuencia de UD en los
gemelos idnticos y en los familiares de primer grado de
(Captulo 9)
pacientes ulcerosos, los genes que pudieran predisponer
al desarrollo de lcera an no se conocen. En la actuali-
dad se considera que la predisposicin familiar a pre-
sentar UP puede estar ms relacionada con altos ndices
de infeccin por H. pylori dentro del ncleo familiar que
con factores genticos.
Adems, se ha sugerido la asociacin de la UP con
ciertos grupos sanguneos. La ausencia de secrecin de
antgenos de grupo sanguneo y la presencia de algunos
subtipos de antgenos de histocompatibilidad pueden
predisponer a una mayor susceptibilidad individual
para adquirir la infeccin por H. pylori, por lo que se ha
descrito una mayor frecuencia de lceras duodenales y
prepilricas en pacientes con tipo sanguneo O.
CUADRO CLNICO
Un historial clnico completo, con un interrogatorio de-
tallado de la semiologa de los sntomas y una cuidadosa
exploracin fsica, ser la base para la sospecha diag-
nstica.
El sntoma principal es el dolor, casi siempre locali-
zado en el epigastrio, de tipo ardor o vaco (hambre do-
lorosa), de intensidad leve o moderada, y sin irradia-
ciones. En los pacientes con UD el dolor suele
presentarse en el posprandio tardo o en el ayuno pro-
longado, y mejora al ingerir alimento. En la UG el dolor
puede presentarse en el posprandio inmediato y no se
exacerba con el ayuno. Algunos alimentos condimenta-
dos, irritantes y ctricos, el alcohol y ciertos medica-
mentos, como la AspirinaR o los AINEs, pueden desen-
cadenar el dolor.
La periodicidad del sndrome ulceroso, descrita prin-
cipalmente para la UD, consiste en la presentacin del
dolor en episodios de 4 a 6 semanas, que puede dismi-
nuir o incluso desaparecer espontneamente para volver
a presentarse con cierto predominio temporal o estacio-
nal. Se reporta una mayor frecuencia de UD durante el
verano y a fines del invierno.
Quiz existan localizaciones atpicas del dolor, refe-
rido a hipocondrios, mesogastrio o regin dorsal, lo cual
obliga en ocasiones a un diagnstico diferencial con
otras patologas.
Otras manifestaciones clnicas que pueden acompa-
ar al dolor dependen de la localizacin, las caractersti-
cas y la fase evolutiva de la lesin ulcerosa. La nusea
y el vmito suelen ser ms frecuentes en la UG. Los pa-
cientes pueden presentar vmito cuando la UD se loca-
liza en el canal pilrico o cuando el proceso inflamato-

rio y cicatricial estenosan la luz duodenal. La pirosis y
la regurgitacin asociadas con el sndrome ulceroso
pueden indicar una incompetencia del esfnter esof-
gico inferior, o bien estenosis pilrica. El eructo y la pr-
dida de peso pueden surgir tambin en casos de esteno-
sis pilrica, aunque este ltimo dato clnico debe alertar
la posibilidad de malignidad asociada con UG.
Durante la exploracin fsica suele encontrarse dolor
a nivel del epigastrio. La presencia de distensin y cha-
paleo en el epigastrio hacen sospechar una retencin
gstrica secundaria a estenosis pilrica o duodenal.
Las manifestaciones clnicas de las posibles compli-
caciones de la UP deben conocerse e investigarse dentro
del interrogatorio y la exploracin fsica, ya que con fre-
cuencia ameritan evaluacin y manejo de urgencia.
Las complicaciones que puede presentar la UP son:
S Hemorragia.
S Estenosis.
S Perforacin.
S Penetracin.
La hemorragia es la complicacin ms frecuente de la
lcera y suele presentarse entre 10 y 15% de los casos,
con mayor frecuencia en los pacientes de edad avanzada
que consumen AspirinaR o AINEs, incluso en algunos
de estos pacientes la hemorragia puede ser la primera
manifestacin ulcerosa. El sangrado puede manifestarse
como hematemesis (vmito de sangre) o melena (eva-
cuacin de sangre digerida). Durante la exploracin de
estos pacientes se deben buscar manifestaciones de
anemia (palidez, hipotensin arterial, taquicardia y re-
traso en el llenado capilar) que orienten hacia la grave-
dad de la hemorragia y definir el estudio y manejo ms
adecuado y oportuno.
Las manifestaciones clnicas de la estenosis son oca-
sionadas principalmente por lceras de localizacin
antropilrica o de la porcin proximal del bulbo duode-
nal, con retraso o imposibilidad de vaciamiento gstrico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Un cambio brusco en la intensidad y las caractersti-
cas del dolor ulceroso obliga a descartar complicacio-
nes, como perforacin o penetracin. La perforacin se
presenta entre 5 y 8% de los casos, es ms frecuente en
los pacientes mayores de 65 aos de edad con historial
de consumo de AspirinaR o AINEs, y se acompaa de
manifestaciones de abdomen agudo, con distensin ab-
dominal, leo, fiebre y deterioro progresivo en el estado
general. En la exploracin fsica se detectan signos de
irritacin peritoneal y prdida de la matidez en el rea
heptica, debida a la presencia de aire libre.
La penetracin se presenta en las lceras profundas,
y afecta todo el espesor de la pared del estmago o del
lcera gastroduodenal 93
duodeno; su localizacin les permite adosarse a los r-
ganos vecinos sin que exista perforacin libre. La lcera
de la cara posterior del duodeno puede penetrar en el
pncreas y originar un cuadro de pancreatitis, con el do-
lor transfictivo o en barra caracterstico de inflama-
cin pancretica.
Las lceras en la curvatura menor del estmago pue-
den penetrar en el lbulo izquierdo del hgado y causar
dolor persistente en el epigastrio y en el hipocondrio
derecho, y ocasionalmente plastrn palpable en esta re-
gin.
DIAGNSTICO
Endoscopia
Una vez sospechado el diagnstico de UP con base en
datos clnicos, es conveniente documentar la lesin. Sin
duda, el estudio ms til para confirmar la localizacin
y las caractersticas de la lesin ulcerosa es la endosco-
pia, que permite la revisin completa del esfago, el est-
mago y las dos primeras porciones del duodeno. Adems
de documentar la ubicacin y las caractersticas macros-
cpicas de la lcera, permite identificar lesiones intercu-
rrentes, como atrofia, metaplasia, nodularidad o erosio-
nes. En los pacientes con UP es indispensable tomar
biopsias del antro y del cuerpo, para identificar infeccin
por H. pylori.
En los casos de UG es obligado un muestreo adecuado
con biopsias del borde de la misma y repetir el estudio
despus del tratamiento, para corroborar la cicatrizacin,
dado el potencial de malignidad.
Las lceras casi siempre se observan como lesiones
excavadas, de profundidad y forma variables, con crter
limpio y cubierto por exudado blanquecino (figura
9--3), aunque en casos de sangrado pueden detectarse
cogulos, vasos visibles o manchas de hematina. Cerca
del borde hay confluencia de pliegues gstricos. En las
lceras malignas los pliegues son irregulares y terminan
antes de confluir en el borde.
En la actualidad la endoscopia, adems de ser un es-
tudio diagnstico indispensable, tiene un potencial tera-
putico en los casos de hemorragia reciente o activa. En
las lceras con sangrado arterial o venoso activo, o con
sangrado reciente y vaso visible o cogulo adherente,
pueden realizarse procedimientos de hemostasia endos-
cpica, con mtodos de inyeccin y termocoagulacin
con cnula caliente, cuyo ndice de eficacia para el con-
trol de la hemorragia es mayor de 85%.
94 Gastroenterologa clnica
Figura 9--3. lcera cubierta por fibrina en la curvatura
menor del estmago, cerca de la incisura angularis.
Radiologa
Los estudios radiolgicos con medio de contraste oral
tienen una menor sensibilidad para la deteccin de le-
siones en la mucosa gastroduodenal (estudios simples:
60 a 80%; doble contraste: 80 a 90%). Las lesiones su-
perficiales o pequeas (< 1 cm) pueden pasar inadverti-
das con este mtodo, adems de que no permite tomar
biopsias aun cuando se demuestre la lesin.
Existen signos radiolgicos caractersticos que per-
miten sospechar la existencia de una lcera (figura
9--4):
1. Depsito de bario (nicho ulceroso) por fuera del
contorno gstrico.
2. Pliegues que confluyen de manera simtrica y ra-
diada hacia el crter de la lcera.
3. Banda o collar radiolcido en el cuello de la le-
sin.
4. Indentacin o depresin del contorno gstrico en
la pared opuesta a la lesin (dedo que seala la l-
cera).
5. Lnea radiolcida delgada en el borde del crter de
la lcera, donde la mucosa se ha erosionado (lnea
de Hampton).
La serie esofagogastroduodenal (SEGD) puede ser un
complemento diagnstico til en la evaluacin de este-
nosis secundarias al proceso inflamatorio y cicatricial,
(Captulo 9)
sobre todo en las lceras antropilricas o duodenales, ya
que permite definir la longitud y la morfologa de la es-
tenosis. Asimismo, este mtodo diagnstico puede ser-
vir en la evaluacin preoperatoria de pacientes que re-
quieren tratamiento quirrgico, ya que ofrece una vista
panormica, necesaria en algunos casos para planear el
procedimiento.
Hay otros exmenes de laboratorio que pueden ser de
ayuda. La biometra hemtica es indispensable ante la
sospecha o los antecedentes de hemorragia. En los casos
en los que se requiera descartar sndrome de hipersecre-
cin, como el de Zollinger--Ellison, es necesario reali-
zar una determinacin de gastrina basal o pruebas de
estimulacin con alimento o secretina, o ambas.
TRATAMIENTO
Con la aparicin de potentes antisecretores durante las
ltimas dos dcadas, hoy se puede afirmar que la mayo-
ra de las lceras responden favorablemente al trata-
miento mdico y que el tratamiento quirrgico queda
reservado para pacientes con rebelda a tratamiento o
complicaciones que no pueden ser resueltas de manera
mdica o endoscpica.
Los objetivos del tratamiento del paciente con lcera
pptica son los siguientes:
1. Aliviar los sntomas.
2. Cicatrizar la lesin.
Figura 9--4. Estudio con medio de contraste que revela el
nicho de una lcera gstrica localizada en la curvatura ma-
yor del estmago; es redonda, mide 2 cm de dimetro y tiene
rodete inflamatorio y confluencia de pliegues.

3. Erradicar la H. pylori cuando la infeccin se docu-
mente.
4. Evitar o prevenir recadas y complicaciones.
La clave en el tratamiento de la UP contina siendo la
inhibicin o neutralizacin de la acidez gstrica, para lo
cual se cuenta con tres grupos de medicamentos:
1. Inhibidores de la secrecin de cido.
2. Protectores de la mucosa gstrica.
3. Anticidos.
ANTISECRETORES
Bloqueadores de los
receptores H2 (BRH2)
Existen dos grandes grupos de medicamentos capaces
de bloquear la secrecin de cido: los bloqueadores de
receptores H2 (BRH2) y los inhibidores de bomba de
protones (IBP).
Con la aparicin del primer BRH2 (cimetidina) a me-
diados de 1976 se produjo un cambio importante en los
conceptos de fisiopatologa y manejo de la enfermedad
ulcerosa. Despus aparecieron la ranitidina, la famoti-
dina y la nizatidina. El mecanismo de accin de estos
compuestos consiste en el bloqueo de los receptores H2
de histamina, con la inhibicin de la secrecin basal de
cido clorhdrico (HCl) y la estimulada por histamina,
pentagastrina o alimento. El medicamento de este gne-
ro que ms reportes y experiencia clnica ha aportado es
la ranitidina. La eficacia en la cicatrizacin de las lesio-
nes ulcerosas es de 70 a 80% a las cuatro semanas y pue-
de ser de 85 a 94% a las ocho semanas en dosis nica de
300 mg diarios por va oral o fraccionada en dos tomas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de 150 mg al da. Tambin se le puede administrar por
va endovenosa a los pacientes con complicaciones de
UP o con imposibilidad temporal para utilizar la va
oral.
Dado que con este tipo de frmacos se presenta el fe-
nmeno de taquifilaxia, su efecto disminuye progresi-
vamente despus de ocho semanas de uso continuo, lo
cual limita su empleo en pacientes que requieren trata-
miento para mantenerse. La incidencia global de efec-
tos adversos descritos con el uso de ranitidina es de 4 a
5% y en general se revierten al descontinuar el medica-
mento. Entre los eventos ms comunes est el incremen-
to leve y transitorio de aminotransferasas y creatinina.
lcera gastroduodenal 95
Cuando se administran dosis altas durante periodos pro-
longados se puede presentar ginecomastia y mastalgia,
galactorrea, disminucin o prdida de la libido, e impo-
tencia en algunos casos. Los pacientes mayores de 70
aos de edad pueden presentar en ocasiones sntomas
neurolgicos, como desorientacin, letargia, somno-
lencia, confusin mental y alucinaciones.
Por lo anterior y por la aparicin posterior de antise-
cretores ms potentes y con menor frecuencia e intensi-
dad de efectos colaterales en la actualidad el empleo de
BRH2 se limita a tratamientos sintomticos, de corta du-
racin o segn el requerimiento de manera intermitente
a demanda.
Inhibidores de bomba de protones
Los inhibidores de bomba de protones (IBP) constitu-
yen el grupo de compuestos antisecretores ms potentes
y de mayor uso hoy en da para la cicatrizacin de lce-
ras y para los esquemas de erradicacin de H. pylori, as
como para la gastroproteccin de pacientes con factores
de riesgo que requieren tratamiento prolongado con
AINEs.
En la actualidad se encuentran disponibles en el mer-
cado varios compuestos: omeprazol, lansoprazol, pan-
toprazol, rabeprezol y esomeprazol. Todos ellos ejercen
su accin mediante el bloqueo del paso final de la secre-
cin de cido, ya que inhiben la H+, la K+ y la ATPasa
en la clula parietal. Los IBP son ms potentes y tienen
una mayor duracin de accin (> 24 h), as como una
mayor rapidez en el control de sntomas y cicatrizacin
que los BRH2.
Los IBP se unen sobre todo a bombas secretoras de
cido activas. Alrededor de 60 a 75% de las bombas se
activan con los alimentos, por lo que su eficacia es ma-
yor cuando se administran unos minutos antes de la in-
gestin de alimento.
Con el empleo de la dosis habitual de los diferentes
IBP (omeprazol 20 mg; lansoprazol 30 mg; pantoprazol
40 mg; rabeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg) se lo-
gran ndices de cicatrizacin de 85 a 100% para UD y
de 70 a 85% para UG en tratamientos de cuatro a ocho
semanas. Ms de 90% de las lceras duodenales no
complicadas se cicatrizan en cuatro semanas, mientras
que para lograr ndices de cicatrizacin mayores de
80% en las lceras gstricas se requiere prolongar el tra-
tamiento hasta seis u ocho semanas. Algunos de los IBP
se administran por va endovenosa en los pacientes con
complicaciones o con imposibilidad temporal para uti-
lizar la va oral.
Los IBP son frmacos seguros y bien tolerados. Los
efectos adversos son poco frecuentes y en general son
96 Gastroenterologa clnica
leves o moderados. Se ha reportado la presencia de cefa-
lea, nusea, diarrea, dolor epigstrico y rara vez erup-
cin cutnea.
En los pacientes que requieren tratamiento a largo
plazo con IBP (sndrome de hipersecrecin; gastropro-
teccin vs. AINEs o algunos casos de lceras complica-
das) se deben considerar algunos efectos secundarios
potenciales relacionados con la inhibicin intensa y
prolongada de la secrecin de cido:
1. Eventos adversos secundarios a hipergastrinemia
inducida por IBP.
2. Desarrollo de atrofia gstrica en pacientes infecta-
dos por H. pylori.
3. Posibilidad de sobrepoblacin bacteriana.
4. Mayor riesgo de infeccin gastrointestinal.
5. Escasa absorcin de algunos nutrientes.
La hipergastrinemia inducida por IBP casi siempre va
de leve a moderada: alrededor de 10% de los pacientes
con tratamientos cortos (< 8 semanas) y 25% de los que
tienen tratamientos prolongados (> 6 meses) presentan
niveles de gastrina mayores del valor normal (> 100 pg/
mL). La mayora de los efectos colaterales de los IBP
son controlables y pueden desaparecer al suspender el
tratamiento.
Independientemente de la eficacia probada en la ci-
catrizacin de lceras, en la actualidad se reconoce el
papel fundamental que desempean los IBP en la erra-
dicacin del H. pylori y en la proteccin de la mucosa
gstrica en pacientes con factores de riesgo que requie-
ren tratamiento con AINEs.
ANTICIDOS Y SUCRALFATO
Durante muchos aos, antes de la aparicin de los fr-
macos antisecretores, los anticidos, principalmente al-
magato, magaldrato o los compuestos a base de hidrxi-
do de aluminio y sales de magnesio, fueron la base del
tratamiento de la enfermedad ulcerosa, aunque con un
alto ndice de falla, adems de que requieren dosis altas
y tomas mltiples, lo cual incide en la tolerabilidad, y
pueden ocasionar con mayor frecuencia efectos colate-
rales, sobre todo diarrea o constipacin. Por estas razo-
nes, su uso en la actualidad se limita al control sintom-
tico de pacientes con dispepsia.
El sucralfato es una sal de sucrosa sulfatada que con-
tiene hidrxido de aluminio. Tiene la capacidad de neu-
(Captulo 9)
tralizar el cido y de liberar iones sulfatados, que pue-
den unirse a protenas con carga positiva en el tejido
daado del crter de la lcera formando una barrera pro-
tectora, por lo que ms que anticido se considera un
mucoprotector. Otros efectos benficos atribuidos a
este compuesto incluyen su capacidad para unirse a las
sales biliares, incrementar los niveles de prostaglandina
en la mucosa y estimular la produccin de moco y bicar-
bonato.
Puede inducir la cicatrizacin de lceras con una efi-
cacia intermedia entre la de los anticidos convenciona-
les y los BRH2. La dosis habitual es de 1 g, 3 o 4 veces
al da, de preferencia una hora antes de los alimentos. En
general es seguro y bien tolerado, ya que se absorbe
menos de 5%. El efecto colateral ms frecuente es la
constipacin. No est indicado en el tratamiento de ci-
catrizacin de la UP y se emplea principalmente para los
sntomas de la dispepsia y el reflujo durante el embara-
zo, las alteraciones relacionadas con el reflujo duodeno-
gstrico y en algunos casos para la proteccin de la mu-
cosa en la dispepsia por AINEs, cuando el tratamiento
dura menos de cuatro semanas.
LCERAS ASOCIADAS CON INFECCIN
POR HELICOBACTER PYLORI
Se considera que en los pases en vas de desarrollo,
como Mxico, 90 a 95% de las lceras duodenales y 70
a 75% de las lceras gstricas se asocian con infeccin
por H. pylori.
Una vez que se hace el diagnstico de UP y se corro-
bora su relacin con infeccin por H. pylori mediante un
mtodo de diagnstico sensible (prueba de aliento con
urea marcada, prueba rpida de ureasa, histologa, culti-
vo o determinacin de antgeno en heces) se debe defi-
nir el esquema de tratamiento, basndose en el hecho de
que la erradicacin modifica la historia natural de la UP
al reducir significativamente el ndice de recadas y
contribuir a la prevencin de las alteraciones crnicas
que la mucosa gstrica puede sufrir por la colonizacin
a largo plazo.
Durante los ltimos 20 aos se han propuesto y pro-
bado mltiples esquemas de erradicacin con diferentes
combinaciones de antibiticos, varias propuestas en
cuanto a la duracin del tratamiento y porcentajes de
xito variables.
La eficacia del tratamiento puede alterarse por la pre-
sencia de resistencias bacterianas, la duracin y el ape-
go al tratamiento. En nuestro medio se ha reportado un

alto ndice de resistencia al metronidazol (> 65%), por
lo que no se recomienda su uso en esquemas primarios
de erradicacin.
La recomendacin actual para la erradicacin prima-
ria es el esquema triple, que incluye IBP a dosis doble,
claritromicina de 500 mg x 2 y amoxicilina de 1 g x 2
durante 10 a 14 das. Los estudios recientes reportaron
un incremento en la resistencia de H. pylori a la claritro-
micina, por lo que ya se investigan nuevas alternativas.
En los pases con un bajo ndice de resistencia al metro-
nidazol se combina este antibitico con claritromicina,
con una eficacia mayor de 85%. Otros antibiticos ti-
les en los esquemas de erradicacin combinados con
dosis doble de IBP son la tetraciclina, la furazolidona y
las quinolonas (levofloxacino o norfloxacino). Estos
medicamentos se consideran en los tratamientos de se-
gunda eleccin o de rescate y pueden combinarse con
metronidazol, claritromicina o amoxicilina, o usarse in-
cluso como parte de una terapia cudruple ms subni-
trato o subsalicilato de bismuto, para obtener ndices de
erradicacin de entre 65 y 80%. Las combinaciones de
subcitrato de bismuto/nitasoxanida + IBP y de ranitidi-
na/subcitrato de bismuto + antibitico tienen menores
ndices de eficacia que los mencionados, por lo que su
utilidad es limitada. El tratamiento de erradicacin debe
iniciarse en cuanto se documente la infeccin y el
paciente est en condiciones de tolerarlo, incluso en la
fase inicial de curacin de la lcera. Una vez terminado
el tratamiento debe continuarse la dosis habitual de IBP
durante cuatro a seis semanas para cicatrizar la lesin y
despus del trmino del tratamiento esperar entre cuatro
y seis semanas para confirmar la erradicacin.
LCERAS RELACIONADAS CON AINEs
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Ya se coment la frecuencia con la que los pacientes que
requieren tratamiento prolongado con AAS y AINEs
desarrollan UP. En el tratamiento deben considerarse
dos aspectos primordiales: el tratamiento de la lcera y
la prevencin de la recurrencia. El tratamiento de cica-
trizacin debe hacerse con IBP a la dosis mayor (esome-
prazol 40 mg, omeprazol 40 mg, pantoprazol 40 mg,
lansoprazol 30 mg y rabeprazol 20 mg), considerando
cuatro semanas para la UD, y extender a ocho semanas
el tratamiento para la UG. Una vez cicatrizada la lesin
ulcerosa y si el paciente requiere continuar consumien-
do AINEs, debe definirse la mejor estrategia de preven-
cin (gastroproteccin). Lo ideal sera poder evitar la
lcera gastroduodenal 97
administracin de AINEs convencionales y utilizar
inhibidores selectivos de ciclooxigenasa--2 (COX--2) +
IBP. A los pacientes con contraindicacin para recibir
COX--2 y que se mantendrn con AINEs convenciona-
les hay que prescribirles el de menor gastrotoxicidad a
la ms baja dosis til posible y agregar IBP. Cuando se
combinan COX--2 o AINEs convencionales con cido
acetilsaliclico (AAS) tambin se requiere gastropro-
teccin. Algunos trabajos han mostrado el efecto ade-
cuado en la prevencin de recadas de lcera mediante
la administracin de 20 mg diarios de esomeprazol y
quiz en el futuro se cuente con trabajos en la preven-
cin de otros IBP.
Si se recuerdan los mecanismos de dao y efectos de
los AINEs, el empleo de prostaglandina exgena pare-
cera el tratamiento ideal para evitar el dao de la mu-
cosa y prevenir recadas de UP. Existe la prostaglandina
E2 (misoprostol), que debe administrarse a dossis de
200 Ng, 3 o 4 veces por da, y cuya eficacia es de hasta
80%; sin embargo, a la dosis recomendada los efectos
adversos son frecuentes, en especial diarrea y cefalea,
que muchas veces obligan a suspenderla. Adems, no
debe administrarse a mujeres embarazadas, ya que co-
rreran el riesgo de aborto.
COMPLICACIONES
Debido a que se han presentado avances importantes en
el tratamiento mdico y endoscpico de la UP y sus
complicaciones en los ltimos aos, la necesidad de tra-
tamiento quirrgico ha disminuido en gran medida.
Las complicaciones que puede padecer el paciente
con UP son:
1. Hemorragia.
2. Estenosis.
3. Perforacin.
4. Penetracin.
La hemorragia digestiva es la complicacin ms fre-
cuente, cuya magnitud puede ser variable y autolimita-
da en cerca de 80% de los casos, lo cual permite planear
estudios de manera electiva. En casos de hemorragia
grave deben realizarse las maniobras iniciales de estabi-
lizacin hemodinmica y proceder al manejo endosc-
pico dentro de las primeras 6 a 8 h. En la actualidad, el
tratamiento endoscpico es la piedra angular en el con-
trol agudo de la hemorragia, el cual se logra entre 90 y
95% de los casos con hemorragia activa.
98 Gastroenterologa clnica
Los mtodos ms eficaces y utilizados en la actuali-
dad son:
1. Aplicacin de hemoclips.
2. Inyeccin de sustancias (solucin salina, alcohol
absoluto o glucosa hipertnica + adrenalina).
3. Termocoagulacin (Heather probe).
Estos mtodos pueden combinarse y emplearse tambin
en lceras con vaso visible o cogulo adherente. Los n-
dices de resangrado despus de la terapia endoscpica
en hemorragia reciente o activa varan de 15 a 30% den-
tro de las primeras 48 h; sin embargo, esto da tiempo
para estabilizar al enfermo y definir, en caso de recu-
rrencia, si se realiza un nuevo intento endoscpico o se
programa el tratamiento quirrgico (ligadura del vaso o
procedimiento antiulceroso).
La ciruga y la endoscopia deben estar acompaadas
de la administracin intravenosa de un antisecretor
(BRH2 o IBP).
La estenosis puede presentarse en lceras cercanas al
ploro. En el pasado, el tratamiento era quirrgico en
todos los casos, pero en la actualidad, de acuerdo con el
reporte de series recientes, un nmero limitado de pa-
cientes se someten a ciruga, mientras que de 40 a 90%
de los casos pueden manejarse con endoscopia median-
te dilatacin hidroneumtica, en sesiones repetidas y
durante un tiempo variable.
La perforacin es la complicacin ms grave y con-
lleva a un mayor nmero de das de estancia hospitalaria
y a mayores ndices de morbimortalidad. Si bien algu-
nos pacientes con microperforaciones que sellan res-
ponden al manejo conservador con ayuno e IBP por va
endovenosa, la mayora, en especial las personas mayo-
res de 70 aos de edad, requieren tratamiento quirrgi-
co, el cual puede consistir en el cierre primario de la le-
sin o en un procedimiento antiulceroso definitivo.
La penetracin, casi siempre en el pncreas en UD o
en lceras antrales en la cara posterior o en el hgado en
REFERENCIAS
1. Cappel MS, Schein JR: Diagnosis and treatment of nonster-
oidal anti--inflammatory drug--associated upper gastrointes-
tinal toxicity. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:97--124.
2. Chang FK et al.: Peptic--ulcer disease. Lancet 2002;360:
933--941.
3. Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT et al.: Clopidogrel ver-
sus Aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer blee-
ding. N Engl J Med 2005;352:238--244.
4. Chow DK, Sung JJ: Is the prevalence of idiopathic ulcers
(Captulo 9)
UG de cuerpo en curvatura menor, evoluciona satisfac-
toriamente con tratamiento conservador (ayuno e IBP
endovenoso). Algunos casos de rebelda al tratamiento
o complicacin local al sitio de penetracin requieren
resolucin quirrgica.
Algunos autores consideran la intratabilidad o re-
belda al tratamiento mdico un indicador potencial
para tratamiento quirrgico.
En estos casos conviene revalorar algunos aspectos
antes de sugerir un tratamiento radical e investigar:
1. Si el paciente recibi y tom el medicamento ade-
cuado (IBP) durante un tiempo suficiente.
2. Si se investig y erradic el H. pylori.
3. Si existi un consumo concomitante de AINE.
4. Si el paciente fuma.
5. Si se investig el sndrome de hipersecrecin.
6. Si la UP es secundaria a otra patologa (neoplasia
o enfermedad de Crohn).
El tratamiento quirrgico en pacientes que as lo requie-
ren incluye diferentes procedimientos de acuerdo con la
localizacin de la lcera, el historial, la presencia de
complicaciones y la experiencia del cirujano.
En los pacientes con UD se ha utilizado la vagotoma
selectiva ms piloroplastia o la vagotoma superselec-
tiva con preservacin de la funcin del esfnter pilrico.
La vagotoma troncular ha quedado prcticamente en
desuso.
Para el tratamiento de la UG, los procedimientos qui-
rrgicos recomendados son la gastrectoma subtotal con
gastroduodenoanastomosis (Billroth I) y, en especial, la
gastrectoma subtotal con gastroyeyunoanastomosis
(Billroth II).
Los procedimientos quirrgicos empleados para la
UP tienen porcentajes variables de morbilidad y morta-
lidad, los cuales dependen de la experiencia del ciruja-
no, la eleccin del procedimiento y las alteraciones fi-
siolgicas inherentes al mismo.
really on the increase. Gastroenterol Hepatol 2007;4:176--
178.
5. Cryer B: COX--2Specific inhibitor or proton pump inhibi-
tor plus traditional NSAID: is either approach sufficient for
patients at highest risk of NSAID--induced ulcers? Gastroen-
terology 2004;127:1256--1262.
6. De Francesco V et al.: Claritromicin--resistant genotypes
and eradication of Helicobacter pylori. Ann Intern Med
2006;144:94--100.

7. Ekelund M, Ribbe E, Willner J, Zilling T: Perforated pep-
tic duodenal ulcer. Brit J Surg 2006;26:6--14.
8. Everhart JE et al.: Incidence and risk factors for self--re-
ported peptic ulcer disease in the United States. Am J Epide-
miol 1998;147:529--536.
9. Fishbach LA et al.: Sources of variation of Helicobacter
pylori treatment success in adults worldwide: a meta--analy-
sis. Int J Epidemiol 2002;31:128--139.
10. Francois F et al.: Improving Helicobacter pylori eradication
regimens. Ann Intern Med 2006;144:140--141.
11. Freston JW: Review article: role of proton pump inhibitors
in non--H. pylori--related ulcers. Aliment Pharmacol Ther
2001;15(Suppl--2):2--5.
12. Graham DY: Helicobacter pylori infection in the pathoge-
nesis of duodenal ulcer and gastric cancer: a model. Gas-
troenterology 1997;113:1983:1991.
13. Gmez EO: AINE Seguridad y ventajas? En: Controver-
sias actuales en gastroenterologa y hepatologa. 1 ed. M- 32. Modlin IM, Sachs G: Acid related diseases: biology and
xico, Fundacin Mexicana para la Salud, 2007:57--72.
14. Isenberg JI et al.: Medical progress and ulcer disease: three
key observations that changed of compass. Gastroenterology
1997;113:1031--1033.
15. Isenberg JI et al.: Impaired proximal duodenal mucosal bi-
carbonato secretion in patients with duodenal ulcer. N Engl
J Med 1997;316:374--379.
16. Jordan PH, Condon RE: Surgery for peptic ulcer disease.
Am J Surg 1991;171:64--72.
17. Khuroo MS, Farahat KL, Kagaevi IE: Treatment with pro-
ton pump inhibitors in acute non--variceal upper gastrointes-
tinal bleeding: a meta--analysis. J Gastroenterol Hepatol
2005;20:11--25.
18. Lai KC, Chu WM, Hui BC, Wong KC, Loo HC: Esome-
prazole with Aspirin versus clopidogrel for prevention of re-
current gastrointestinal ulcer complication. Clin Gastroent
Hepatol 2006;4:860--865.
19. Laine L et al.: Potential gastrointestinal effects of long --term
acid suppression with proton pump inhibitors. Aliment Phar-
macol Ther 2000;14:651--658.
20. Laine L: Peptic ulcer disease: where are we and where do we
go from here? AGA Postgraduate course syllabus 2002:21--25.
21. Laine L et al.: Stratifying the risk of NSAID--related upper
gastrointestinal clinical events: results of a double blind out-
comes study in patients with rheumatoid arthritis. Gastroen-
terology 2002;123:1006--1012.
22. Lam SK et al.: Pathogenesis and pathophysiology of duode-
nal ulcer. Clin Gastroenterol 1984;3:447--472.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
23. Lanas A, Garca RLA, Arroyo MT et al.: Effects of antise-
cretory drugs and nitrates on the risk of ulcer bleeding asso-
ciated with NSAIDs and anti--platelet agents. Gastroenterol-
ogy 2006;130:A82, A563.
24. Lanas A et al.: Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding
associated with selective cyclo--oxygenase--2 inhibitors, tra-
ditional non--Aspirin non--steroidal anti--inflammatory drugs,
Aspirin and combinations. Gut 2006;55:1731--1738.
25. Lassen A et al.: Complicated and uncomplicated peptic ul-
cers in a Danish county 1993--2002: a population based
cohort study. Am J Gastroenterol 2006;101:945--953.
26. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW: Proton pump
inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding. Cochrane colla-
boration meta--analysis and randomized controlled trials.
Mayo Clin Proc 2007;82:286--295.
lcera gastroduodenal 99
27. Lewis JD et al.: Hospitalization and mortality rates from
peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relation-
ship to sales of nonsteroidal anti--inflammatory drugs and
acid suppression medications. Am J Gastroenterol 2002;97:
3540--3549.
28. Malfertheiner P et al.: Current concepts in the management
of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consen-
sus Report. Gut 2006; on line 001634.
29. Manes S, Ferrara EC, Porro GB: Eradication of Helico-
bacter pylori and dosages of esomeprazole. Am J Gastroen-
terol 2006;101:1399--1400.
30. Marshall BJ, Warren JR: Unidentified curved bacilli in the
stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lan-
cet 1984;1:1311--1315.
31. Marshall BJ: Helicobacter pylori in peptic ulcer: have
Kochs postulates been fulfilled? Ann Med 1995;27:265--
268.
treatment. Schnetztor--Verlag GmbH Konstanz, 1998:199--
261.
33. Mossi S et al.: Influence of Helicobacter pylori, sex and age
on serum gastrin and pepsinogen concentrations in subjects
without symptoms and patients with duodenal ulcer. Gut
1993;34:752--756.
34. Peura DA: Trastornos asociados a la infeccin por H. pylori.
Conceptos emergentes. En: Gastroenterologa y hepatolo-
ga. INCMNSZ--Masson Doyma, 1995:23--30
35. Quan C, Talley NJ: Management of peptic ulcer disease not
related to Helicobacter pylori or NSAIDs. Am J Gastroente-
rol 2002;97:2950--2961
36. Rich M, Scheiman JM: Nonsteroidal anti--inflammatory
drug gastropathy at the new millennium: mechanisms and
prevention. Semin Arthritis Rheum 2000;30:167--179.
37. Roesch DF, Martnez JA: Tratamiento quirrgico de la l-
cera gstrica y duodenal. En: Ciruga del aparato digestivo.
Tomo I. Mxico, Nieto Editores, 2006:187--192.
38. Rosentok et al.: Risk factors for peptic ulceration: a popula-
tion based cohort study comprising 2 416 Danish adults. Gut
2003;565:186--193.
39. Rostom A et al.: Prevention of NSAID--induced gastroduo-
denal ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002296.
40. Sheinman JM, Yeomans ND et al.: Prevention of ulcers by
esomeprazol in at--risk patients using non--selective NSAIDs
and COX--2 inhibitors. Am J Gastro 2006;101:1--10.
41. Strauss WL et al.: Gastrointestinal toxicity associated with
nonsteroidal anti--inflammatory drugs. Epidemiologic and
economic issues. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:
895--920.
42. Valdovinos AF: Opciones endoscpicas en el tratamiento de
la enfermedad ulcerosa. En: Controversias actuales en gas-
troenterologa y hepatologa. 1 ed. Mxico, Fundacin
Mexicana para la Salud, 2007:79--84.
43. Van Leerdam ME, Tytgat GN: Review article: Helicobac-
ter pylori infection in peptic ulcer haemorrhage. Aliment
Pharmacol Ther 2002;16(Suppl):66--78.
44. Vergara M, Catalan M, Gisbert JP, Calvet X: Meta--analy-
sis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention
of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Therap
2005;21:1411--1418.
45. Villalobos JJ et al.: lcera pptica. En: Gastroenterologa.
5 ed. Mxico, Mndez Otero, 2006:237--247.
100 Gastroenterologa clnica
46. Vias TX, Feliu P, Salazar TD, Macarulla SE, Iglesias CC
et al.: Tratamiento laparoscpico de la lcera duodenal per-
forada. Cir Esp 2007;81:96--108.
47. Walt RP: Misoprostol for the treatment of peptic ulcer and
anti--inflammatory drug--induced gastroduodenal ulceration.
N Engl J Med 1992;327:1575--1580.
48. Wolfe MM, Sachs G: Acid suppression: optimizing therapy
for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux di-
sease and stress--related erosive syndrome. Gastroenterology
(Captulo 9)
2000;118:S9--S31.
49. Yeomans ND, Lanas AL, Talley RP, Blatchford O: Preva-
lence and incidence of gastroduodenal ulcers during treat-
ment with vascular protective doses of Aspirin. Alim Phar-
macol Ther 2005;22:795--801.
50. Yeomas N et al.: Prevention of low dose Aspirin--associated
gastroduodenal ulcers and upper gastrointestinal symptoms
in patients receiving esomeprazol 20 mg per day. Gastroente-
rology 2006;130(81):A561.

Gastritis aguda y crnica
Daniel Murgua Domnguez, Jos Mara Remes Troche
INTRODUCCIN
El dao en la mucosa gstrica muchas veces se asocia
con dao en las clulas epiteliales y cambios regenerati-
vos. El termino gastritis se utiliza para indicar la presen-
cia de inflamacin relacionada con un dao evidente en
la mucosa. Sin embargo, la presencia de dao epitelial
y cambios regenerativos no siempre se acompaa de in-
flamacin y dao mucoso. Esta distincin ha causado
confusin a lo largo del tiempo, ya que la palabra gastri-
tis se utiliza con frecuencia para describir los cambios
endoscpicos y radiolgicos de la mucosa gstrica ms
que los cambios histolgicos.
A la presencia de dao epitelial y cambios regenerati-
vos en ausencia de inflamacin se le debe denominar
gastropata. Estas diferencias no slo son semnticas,
sino que tambin tienen implicaciones clnicas y tera-
puticas.
En varias ocasiones, la gastropata es el resultado de
la exposicin a agentes irritantes para la mucosa gstri-
ca, como medicamentos (antiinflamatorios no esteroi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
deos), reflujo biliar, hipovolemia y congestin crnica,
adems de las bebidas alcohlicas.
La gastritis casi siempre se debe a agentes infeccio-
sos, principalmente Helicobacter pylori (H. pylori),
reacciones de hipersensibilidad y autoinmunidad. Aun-
que en un sentido prctico, los principales agentes noci-
vos para la mucosa gstrica causan tanto gastropata
como gastritis.
En este captulo se discutirn las principales causas,
clasificacin y diagnstico de la gastritis con las dife-
rencias que hay entre gastritis aguda y gastritis crnica.
101
Captulo 10
ANTECEDENTES
La gastritis es una enfermedad conocida desde hace mu-
chos aos, cuyas primeras observaciones fueron reali-
zadas por Beaumont, quien describi los cambios ob-
servados directamente en un paciente a travs de una
gastrostoma, y por Wolf, que apreci sus variaciones de
acuerdo con situaciones de estrs o consumo de bebidas
alcohlicas. Schindler describi por primera vez los
cambios observados a travs de una endoscopia y Pal-
mer y Wood sealaron las alteraciones anatomopatol-
gicas en las biopsias tomadas a pacientes con esta enfer-
medad.
La introduccin de la fibroendoscopia en las ltimas
dcadas y las tcnicas histoqumicas han permitido
comprender mejor su fisiopatologa, dado que se trata
de una entidad con mltiples agentes causales.
CLASIFICACIN
Existen varias formas de clasificar a la gastritis; sin em-
bargo, muchas de ellas son controversiales, porque in-
cluyen slo el punto de vista etiolgico y no las altera-
ciones histolgicas, o viceversa, as que comnmente
existe una gran confusin de trminos con dichas clasi-
ficaciones.
En el cuadro 10--1 se muestran los principales tipos
de gastritis y una lista de trminos que se utilizan fre-
cuentemente como sinnimos.
102 Gastroenterologa clnica
Cuadro 10--1. Clasificacin de los diferentes
tipos de gastritis y sntomas asociados
Tipos de gastritis Sinnimos y trminos
relacionados
Gastritis aguda hemorr- Gastritis aguda erosiva
gica y erosiva Gastritis hemorrgica
aguda
Gastritis aguda
Gastritis aguda por estrs
Gastropata aguda por anti-
inflamatorios no esteroi-
deos
Gastropata hemorrgica
Gastritis asociada con Gastritis tipo B (bacteriana)
H. pylori Gastritis hipersecretora
Gastritis inespecfica aso-
ciada con H. pylori
Gastropata atrfica aso-
ciada con H. pylori
Gastritis qumica Gastritis tipo C (qumica)
Gastritis reactiva
Gastritis por reflujo
Gastritis biliar
Gastropata crnica por
AINE
Gastropata autoinmunitaria Gastritis tipo A
con metaplasia y atrofia Gastritis atrfica
Gastritis corporal difusa
Gastritis crnica autoinmu-
nitaria
Gastritis asociada con
autoinmunidad
Gastritis atrfica no aso- Gastritis tipo B
ciada con autoinmunidad Gastritis crnica
((o ambiental)) Gastritis atrfica multifocal
Gastritis atrfica
Pangastritis idioptica
No obstante la existencia de todos estos trminos que
pueden resultar confusos, la mayora de las clasificacio-
nes coinciden en dividir a la gastritis en gastritis aguda
y gastritis crnica.
Esta distincin implica el tiempo y la duracin de la
enfermedad, y tambin es til, ya que los trminos son
aplicables para describir el tipo de infiltrado inflamato-
rio en la mucosa gstrica.
La inflamacin aguda se caracteriza por la presencia
de un infiltrado inflamatorio abundante en neutrfilos,
mientras que la inflamacin crnica se caracteriza por
un infiltrado predominantemente mononuclear, con lin-
focitos, clulas plasmticas y macrfagos. Una clasifi-
cacin clnica patolgica ms real se muestra en el cua-
dro 10--2.
(Captulo 10)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE
GASTRITIS AGUDA Y CRNICA
El nico mtodo que permite diferenciar entre una gas-
tritis aguda y una crnica es el anlisis histolgico de la
mucosa, ya que las caractersticas radiolgicas y endos-
cpicas son muy similares. Adems, la correlacin cl-
nica con las alteraciones histolgicas es muy escasa. Por
ejemplo, un estudio de 167 pacientes con datos clnicos
de gastritis y endoscopia demostr que, de 98 pacientes
con cambios endoscpicos atribuidos a gastritis, hasta
en 27% la biopsia gstrica se consider normal. Por otra
parte, en los 69 pacientes en los que aparentemente la
endoscopia era normal, la biopsia mostr cambios com-
patibles con gastritis en 63% de los casos.
As pues, la biopsia de la mucosa gstrica es la piedra
angular para establecer el correcto diagnstico entre
gastritis aguda y crnica. Las alteraciones histolgicas
Cuadro 10--2. Clasificacin de las gastritis
1. Aguda
a. Gastritis aguda erosiva y hemorrgica
b. Gastritis aguda asociada con H. pylori
c. Otras gastritis agudas (formas poco comunes)
2. Crnica
a. Gastropata asociada con H. pylori
b. Gastritis qumica
S Asociada con AspirinaR y otros AINE
S Reflujo biliar
S Otros
c. Gastritis atrfica con metaplasia
S Ambiental
S Autoinmunitaria
3. Formas poco comunes
a. Gastritis atrfica posantrectoma
b. Gastritis eosinoflica
c. Gastritis infecciosa (diferente de H. pylori)
S Gastrospirillium hominis
S Mycobacterium sp.
S Treponema pallidum
S Virales
S Parasitarias
S Fngicas
d. Enfermedad de Crohn
e. Sarcoidosis
f. Gastritis granulomatosa aislada
g. Gastritis linfoctica
h. Enfermedad de Menetrier

pueden ser muy sutiles e ir de una discreta hiperplasia
epitelial a un franco dao epitelial con infiltrado infla-
matorio y hemorragia.
GASTRITIS AGUDA
La gastritis aguda es poco frecuente en los nios, pero
se incrementa conforme avanza la edad, hasta que entre
los 50 y los 70 aos de edad se encuentra una prevalen-
cia de hasta 60%. En los pases en vas de desarrollo se
ha reportado que casi 60% de la poblacin antes de los
50 aos presenta en algn momento sntomas de gastri-
tis aguda, mientras que en los pases industrializados al-
canza cifras que van de 83 a 94%.
Etiologa
Se sabe que la gastritis aguda puede ser causada por di-
ferentes agentes etiolgicos, como son:
Ingestin de sustancias txicas
La principal de ellas es el alcohol, que es absorbido en
el estmago, produciendo inflamacin de la mucosa,
erosiones superficiales, hemorragia subepitelial y ede-
ma. El dao se encuentra en ntima relacin con la canti-
dad y concentracin ingerida.
Medicamentos
Es bien conocida la relacin entre la gastritis secundaria
y la ingestin de diversos frmacos, como el cido ace-
tilsaliclico y los antiinflamatorios no esteroideos, cuyo
uso es muy frecuente, sobre todo en la tercera edad, para
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el control de las osteopatas degenerativas.
Agentes infecciosos
En 1983 Warren y Marshall demostraron que la presen-
cia del Helicobacter pylori es responsable de alteracio-
nes en la mucosa gstrica, lo cual ocasiona la aparicin
de gastritis aguda, que al prolongarse lleva a cambios
profundos en ella, con una gran implicacin clnica en
diferentes entidades clnicas, como se ver ms adelan-
te. Otros agentes infecciosos se mencionan en el cuadro
10--2. Cabe destacar que hay una gran cantidad de agen-
Gastritis aguda y crnica 103
tes virales, como Norwalk y rotavirus, que pueden cau-
sar inflamacin aguda de la mucosa gstrica.
Estrs
Desde hace varias dcadas se describi la presencia de
gastritis aguda hemorrgica, e incluso de la ulceracin
superficial de la mucosa gstrica, en pacientes someti-
dos a situaciones que condicionan estrs, sobre todo en
padecimientos graves que ponen en peligro la vida. Por
ejemplo, entre 10 y 15% de los sujetos que sufren que-
maduras extensas pueden desarrollar ulceracin gstri-
ca severa (lceras de Curling), a causa de la isquemia y
la hipoperfusin severa. Tambin se ha descrito que los
sujetos que sufren traumatismo craneoenceflico con
elevacin de la presin intracraneana pueden desarro-
llar lceras gstricas y duodenales (lceras de Cushing),
debido a la hiperestimulacin vagal central que produce
un incremento en la secrecin gstrica de cido.
Radiacin
La aplicacin de radioterapia abdominal condiciona en
muchos pacientes la aparicin de gastritis aguda, que en
general se manifiesta por sndrome dispptico, nuseas
y vmitos, que en ocasiones llegan a ser de difcil ma-
nejo y requieren la suspensin del tratamiento.
Reflujo biliar
El reflujo del contenido duodenal con un alto contenido
de bilis y jugo pancretico cumple tambin una funcin
importante en las alteraciones de la mucosa gstrica del
antro gstrico y produce sintomatologa importante. Sin
embargo, para considerar que el reflujo biliar est con-
dicionando sntomas y alteraciones histolgicas deben
existir condiciones predisponentes para el reflujo biliar,
como los antecedentes de colecistectoma, las cirugas
que involucran la reseccin del antro gstrico (Billroth
II) y las alteraciones motoras, como hipotona del ploro
o gastroparesia.
Traumatismos
El empleo de sondas nasogstricas y la realizacin de
procedimientos endoscpicos, con aplicacin de elec-
trocauterio o rayos lser para tratar algunas lesiones
gstricas producen tambin gastritis localizadas.
Fisiopatologa
La mucosa gstrica cuenta con mecanismos muy efica-
ces de proteccin, entre los cuales se encuentran la inte-
104 Gastroenterologa clnica
Figura 10--1. Biopsia de mucosa gstrica que muestra
edema e infiltrado inflamatorio agudo subepitelial.
gridad de la mucosa, la presencia de una densa capa de
moco y bicarbonato secretado por las propias clulas
gstricas, y un mecanismo de rpida regeneracin y
migracin celular, favorecido por su rica vascularidad
y aporte de oxgeno, los cuales se conocen como meca-
nismos de citoproteccin. Se ha demostrado que estos
mecanismos de defensa se encuentran histoqumica-
mente mediados por sustancias derivadas del cido ara-
quidnico, como las prostaglandinas.
Estos mecanismos de proteccin impiden que los
factores agresores, como los alimentos irritantes, el ex-
ceso de cido, el contenido alcalino del duodeno y la
bilis, los productos qumicos como el alcohol, los diver-
sos medicamentos y la accin de los metabolitos produ-
cidos por ciertas bacterias, daen directamente la mu-
cosa o ayuden a que el dao sea reparado casi de manera
inmediata.
Sin embargo, cuando se pierde la homeostasis y exis-
te un incremento de los agentes agresores o condiciones
que disminuyan los factores de proteccin de la mucosa,
la accin de stos hace que aparezca inflamacin, ne-
crosis y hemorragia superficial de la mucosa, condicio-
nando la aparicin de gastritis aguda.
Patologa
Como se mencion, la definicin de gastritis aguda es
eminentemente histolgica. Las alteraciones ms signi-
ficativas son la alteracin de la mucosa superficial con
edema, el infiltrado inflamatorio por polimorfonuclea-
res con zonas de necrosis y microhemorragia, y la infla-
macin, que se limita a la regin de las criptas. El resto
(Captulo 10)
de las estructuras de la mucosa se encuentran intactas
(figura 10--1). En todas las muestras se recomienda rea-
lizar una investigacin microscpica o histoqumica,
para detectar la presencia de Helicobacter pylori.
Cuadro clnico
Las manifestaciones ms comunes son dolor y moles-
tias localizadas en el epigastrio o el cuadrante superior
izquierdo del abdomen, relacionados en mltiples oca-
siones con la ingesta de diferentes agentes agresores de
la mucosa gstrica, como el alcohol, los medicamentos
y los irritantes contenidos en los alimentos. Las moles-
tias digestivas son de escasa o moderada magnitud y
suelen acompaarse de sensacin de nusea, vmito,
plenitud posprandial, agruras y acedas. El sangrado,
como hematemesis y melena, se presenta con una fre-
cuencia de 10 a 12% y en la mayora de los casos es mo-
derado y autolimitado. Sin embargo, puede ser intenso
y constituir la primera manifestacin de una gastritis
aguda que requiere atencin mdica de urgencia. El m-
dico debe hacer un interrogatorio exhaustivo, para tratar
de identificar los posibles agentes agresores responsa-
bles del cuadro.
La exploracin fsica suele ser poco significativa y
slo se descubre en ella un dolor a la palpacin profunda
en el epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo del
abdomen. En ocasiones, como respuesta al sangrado,
las mucosas y los tegumentos presentan palidez.
Diagnstico
El recurso ms importante para diagnosticar la gastritis
aguda es la gastroscopia con toma de biopsias, la cual
debe realizarse en el momento en el que se presenta el
cuadro. La endoscopia es til para establecer el diagns-
tico, valorar la extensin de las lesiones, detectar la exis-
tencia de sangrado y eliminar otros posibles diagnsti-
cos.
Siempre deben realizarse biopsias de las lesiones
ms representativas y tomar muestras del antro gstrico,
para determinar la presencia de Helicobacter pylori (fi-
gura 10--2).
La serie gastroduodenal con doble contraste de bario
y aire, y las tcnicas de dilucin se consideraron durante
algn tiempo, pero fueron reemplazadas por la endos-
copia.
Tratamiento
El tratamiento de la gastritis aguda contempla diferen-
tes aspectos y depende del agente etiolgico, aunque los

A B
Figura 10--2. Ejemplos endoscpicos de gastritis eritematosa y hemorrgica en el antro gstrico.
medicamentos del tipo de los inhibidores de la bomba
de protones y los citoprotectores son, por mucho, los
medicamentos ms efectivos para el control sintomti-
co y la curacin de la mucosa gstrica.
Durante el periodo agudo en ocasiones se llega a sus-
pender la va oral, para evitar las nuseas y los vmitos,
por lo que se recomienda la administracin de solucio-
nes parenterales y guardar reposo hasta que la sintoma-
tologa disminuya; el inicio de la ingestin por va oral
siempre debe hacerse con una dieta blanda.
Si la va oral no est comprometida, se pueden utili-
zar almagato o magaldrato, o bien geles de sales de alu-
minio y magnesio, como agentes de contacto, para brin-
dar un rpido alivio sintomtico.
El uso de anlogos de las prostaglandinas, como el
misoprostol a dosis de 200 Ng cuatro veces al da, es til
en la prevencin de gastropata asociada con AINE. Sin
embargo, su uso no es muy popular debido a la presen-
cia de efectos secundarios, como dolor abdominal y dia-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rrea, adems de que est contraindicado en mujeres en
edad frtil o con probable embarazo, ya que tiene efec-
tos uterotnicos y puede inducir el aborto. El empleo de
bloqueadores de la secrecin de cido es necesario slo
en casos seleccionados, que se acompaan de hiperaci-
dez o sintomatologa de enfermedad ulcerosa pptica.
El sucralfato, un polisacrido sulfatado con hidrxi-
do de aluminio, es muy efectivo en el tratamiento y la
prevencin de la gastritis qumica inducida por sales bi-
liares, ya que, adems de tener un efecto citoprotector
local, al parecer estimula la angiognesis y la formacin
de tejido de granulacin, mediante la incitacin de fac-
tores de crecimiento locales en la mucosa gstrica.
Gastritis aguda y crnica 105
Se deben administrar antimicrobianos en caso de que
se confirme la existencia de una gastritis asociada con
H. pylori, cuyos esquemas recomendados se especifi-
can en otro captulo de este libro.
Si se presenta sangrado del tubo digestivo activo, el
paciente deber ser hospitalizado con las medidas nece-
sarias para mantener la estabilidad hemodinmica a
base de soluciones parenterales o sangre total, as como
con el empleo de diversas medidas endoscpicas o qui-
rrgicas, descritas en el captulo de sangrado del tubo
digestivo alto.
GASTRITIS CRNICA
La gastritis crnica, tambin llamada gastritis atrfica,
se caracteriza por la presencia de inflamacin crnica
asociada con atrofia glandular y cambios epiteliales del
tipo de la metaplasia.
No se sabe con certeza la frecuencia real de las gastri-
tis crnicas, ya que no existe una correlacin directa
entre las manifestaciones clnicas y los hallazgos endos-
cpicos con los resultados del estudio histolgico. Des-
de el punto de vista histolgico, se han encontrado ele-
mentos de diagnstico en 42% de las biopsias tomadas
en sujetos asintomticos y hasta en 30% de las biopsias
tomadas en procedimientos endoscpicos reportados
como normales. Asimismo, se han encontrado biopsias
normales hasta en 30% de los pacientes con cuadro cl-
nico de dispepsia.
106 Gastroenterologa clnica
Etiologa
Igual que en la gastritis aguda, en la crnica hay mlti-
ples factores que pueden producir inflamacin crnica
de la mucosa gstrica.
Factores genticos y autoinmunidad
Existe una forma de gastritis crnica atrfica autoinmu-
nitaria que se caracteriza por la atrofia de la mucosa gs-
trica secundaria a la existencia de autoanticuerpos en
contra de las clulas parietales y el factor intrnseco.
Este tipo de gastritis se asocia con la presencia de los ha-
plotipos HLA B8 y DR3, se hereda mediante un patrn
autosmico dominante y es comn en el norte de Euro-
pa. Con frecuencia, los pacientes desarrollan anemia
perniciosa e hipotiroidismo.
Agentes qumicos
Son diversos los agentes que producen dao crnico a
la mucosa gstrica, entre los que se encuentran:
a. Frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Son
responsables de la afeccin conocida como gas-
tropata por AINE, cuyo mecanismo de accin
consiste en inhibir la produccin de prostaglandi-
nas, disminuyendo los factores de proteccin de la
mucosa gstrica, como son la secrecin de bicar-
bonato y moco, la oxigenacin celular y la migra-
cin celular.
b. Alcohol y tabaco. La ingestin abundante de alco-
hol produce dao en la mucosa gstrica de tipo t-
xico, sobre todo por la presencia de acetaldehdo.
Por su lado, el tabaco potencia la accin inflama-
toria del alcohol.
Reflujo biliar
El contenido biliar del jugo duodenal es altamente agre-
sivo para la mucosa gstrica y se ha descrito en pacien-
tes con alteraciones en la presin del esfnter pilrico y
en los que se han sometido a procedimientos de anasto-
mosis gastrointestinales, que tienen alteraciones histo-
lgicas en los sitios cercanos a la boca anastomtica.
Infecciones
Existen numerosos microorganismos y parsitos res-
ponsables de dao en la mucosa gstrica.
(Captulo 10)
a. Citomegalovirus. Presente en los pacientes con in-
munodepresin, tal como los que tienen un tras-
plante y reciben frmacos inmunodepresores, y en
los pacientes con SIDA.
b. Infeccin por Candida, secundaria a la aclorhidria
producida por los frmacos bloqueadores de la se-
crecin cida del estmago.
c. Mycobacterium tuberculosis o Treponema palli-
dum. Presente en los pacientes inmunodeprimidos.
d. Infecciones parasitarias. Incluyen la criptospori-
diosis y la estrongiloidosis, que se pueden asentar
en el estmago.
e. Infeccin por Helicobacter pylori. Afecta primor-
dialmente al antro y parte del cuerpo del estma-
go, situado por debajo de la capa de moco adhe-
rente y en contacto con la superficie de las clulas
epiteliales. La secrecin de citotoxinas es capaz de
producir metaplasia gstrica y causar una gastritis
folicular caracterstica.
Otros
En algunos casos de pacientes sometidos a radiaciones
sobre el abdomen se pueden producir cambios en la mu-
cosa gstrica, que pueden llegar hasta la necrosis severa
con infiltrado inflamatorio secundario, el cual se revier-
te en unos cuatro meses. Sin embargo, cuando ste es
grave produce ulceraciones y fibrosis en zonas amplias
de la mucosa gstrica.
En 50% de los pacientes que presentaban enferme-
dad celiaca clsica confirmada por biopsia yeyunal coe-
xiste la gastritis linfoctica. Recientemente se demostr
que, de los pacientes con linfoma gstrico, 32% se aso-
cian con gastritis linfoctica y 12% con carcinoma gs-
trico.
Anatoma patolgica
Las gastritis crnicas pueden producir alteraciones de la
mucosa gstrica, como atrofia glandular y metaplasia
intestinal, que puede llegar a la displasia e incluso a rela-
cionarse con la aparicin de neoplasias gstricas. Histo-
lgicamente se pueden distinguir varios tipos, sin im-
portar la causa que los origine y el patrn de lesin.
a. Gastritis superficial. El patrn predominante es
la inflamacin, sin lesin del epitelio glandular,
que seguramente constituye el estadio inicial de
las gastritis atrficas.
b. Gastritis atrfica. El infiltrado inflamatorio se
asocia con la destruccin y la desaparicin de las

glndulas oxnticas, y casi siempre se acompaa
de metaplasia intestinal.
c. Gastritis erosiva. El aspecto macroscpico co-
rresponde a ndulos con erosin apical, en los cua-
les, histolgicamente, se identifica la inflamacin
y la destruccin superficial del epitelio, que pue-
den dejar una zona de fibrosis.
d. Gastritis granulomatosa. Se identifican altera-
ciones de tipo granulomatoso, con infiltrado infla-
matorio tipo Langhans, que se relacionan con
enfermedad de Crohn, tuberculosis, histoplasmo-
sis, sarcoidosis y sfilis.
e. Gastritis eosinoflica o alrgica. Afecta sobre
todo a los nios y los jvenes, con presencia de
infiltrado eosinoflico en la lmina propia, acom-
paado de dao epitelial y necrosis. La mayora de
las veces se alteran tambin el intestino delgado y
el colon, con eosinofilia en sangre perifrica y ele-
vacin de los niveles sricos de IgE.
f. Gastritis autoinmunitaria (tipo A). Se localiza
en el fondo o cuerpo gstrico y, desde el punto de
vista histolgico, corresponde a una gastritis atr-
fica con metaplasia intestinal. La destruccin
glandular conduce a hipoclorhidria con anemia
perniciosa e hipergastrinemia por hiperplasia de
las clulas G del antro. En la mayora de los casos
evoluciona a atrofia gstrica.
g. Gastritis medioambiental (tipo AB). Ocurre en
los pases con una elevada frecuencia de cncer
gstrico, como Japn y Colombia. Se inicia en el
lmite entre el cuerpo y el antro, y se extiende en
ambas direcciones. Histolgicamente correspon-
de a una gastritis atrfica.
h. Gastritis folicular o linfoctica (tipo B). Se loca-
liza en el cuerpo y el antro del estmago, con infil-
tracin importante de neutrfilos en el epitelio fo-
veolar e infiltracin plasmtica en la lmina
propia, con folculos linfoides prominentes y cam-
bios en el epitelio; se identifica como metaplasia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
intestinal altamente especializada. Se puede apre-
ciar hiperplasia de las clulas G en los pacientes
tratados durante largo tiempo con bloqueadores de
los receptores H2 y con inhibidores de la bomba de
protones. Su presencia implica un alto riesgo de
neoplasias gstricas.
i. Enfermedad de Menetrier. Se caracteriza por hi-
perplasia polipoide difusa del epitelio glandular,
sobre todo del fundus y del cuerpo. Siempre se
debe buscar intencionadamente la presencia de
displasia o neoplasia en la enfermedad avanzada,
aunque con frecuencia se presenta en sujetos dia-
bticos acompaada de hipoproteinemia grave.
Gastritis aguda y crnica 107
Cuadro clnico
La sintomatologa de los pacientes con gastritis crnica
es muy similar a la de la enfermedad ulcerosa duodenal
o gstrica. Los pacientes refieren dolor en el epigastrio o
en el mesogastrio, sensacin de plenitud, nuseas, v-
mitos ocasionales y agruras, casi siempre relacionados
con el consumo de alimentos.
Puede existir anorexia, astenia y adinamia, en espe-
cial en los casos de gastropata con prdida de protenas
y sndrome anmico y de avitaminosis, cuando se acom-
paan de anemia perniciosa y deficiencia en la absor-
cin de vitamina B12.
Es importante contar con los antecedentes de consu-
mo de alimentos irritantes, abuso de alcohol o tabaco,
ingestin prolongada de AINE, radioterapia o enferme-
dades inflamatorias del intestino delgado o del colon.
La exploracin fsica aporta muy pocos datos clni-
cos al diagnstico. En ella puede surgir dolor en el epi-
gastrio y en el mesogastrio durante la palpacin. Ade-
ms se pueden referir manifestaciones de anemia con
palidez de mucosas y tegumentos, adelgazamiento, as-
tenia, adinamia por la hipoproteinemia, glositis y
alteraciones neurolgicas debidas a la avitaminosis en
casos avanzados.
Diagnstico
Sin lugar a dudas, el procedimiento diagnstico de ma-
yor especificidad es la panendoscopia con biopsia de la
mucosa gstrica. Es muy importante que el endosco-
pista tenga la capacidad para identificar los tipos de alte-
racin de la mucosa gstrica observada y tome muestras
representativas que le permitan al anatomopatlogo una
buena interpretacin, mediante la correlacin de la ima-
gen endoscpica con los hallazgos microscpicos.
En la actualidad se debe investigar siempre la exis-
tencia de Helicobacter pylori a travs de pruebas indi-
rectas, como el Clo--Test, o del estudio de las laminillas
de los cortes realizados.
Tratamiento
Debido a que la etiologa de las gastritis crnicas es
mltiple, el manejo debe dirigirse especficamente a la
posible causa, adoptando una serie de medidas genera-
les que incluyen:
a. Recomendar una dieta balanceada y fraccionada.
b. Evitar los agentes irritantes, como las bebidas al-
cohlicas, el caf, el tabaco y los AINEs.
108 Gastroenterologa clnica
c. Suministrar protectores de la mucosa gstrica de
acuerdo con cada caso y con la intensidad de los
sntomas, como gel de sales de aluminio y magne-
REFERENCIAS
1. Carpenter HA, Talley NJ: Gastroscopy is incomplete with-
out biopsy: clinical relevance of distinguishing gastropathy
from gastritis. Gastroenterology 1995;108:917.
2. Correa P: Chronic gastritis: a clinic--pathologic classifica-
tion. Am J Gastroenterol 1988;83:504.
3. Cronstedt JL, Simson IW: Correlation between gastrosco-
pic and direct vision biopsy findings. Gastrointest Endosc
1973;19:174.
4. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P: Classifica-
tion and grading of gastritis: the updated Sydney System.
International Workshop on the Histopathology of Gastritis,
Houston, 1994. Am J Surg Pathol 1996;20:1161.
5. Elta GH, Appelman HD, Behler EM et al.: A study of the
correlation between endoscopic and histological diagnoses
in gastroduodenitis. Am J Gastroenterol 1987;82:749.
6. Faber K: Gastritis and its consequences. New York, Oxford
University Press, 1935.
7. Graham DY, Nurgalieva ZZ, El--Zimaity HM et al.: Non-
invasive versus histologic detection of gastric atrophy in a
Hispanic population in North America. Clin Gastroenterol
Hepatol 2006;4:306.
8. Jonsson KA, Gotthard R, Bodemar G, Brodin V: The cli-
nical relevance of endoscopic and histologic inflammation of
the gastroduodenal mucosa in dyspepsia of unknown origin.
Scand J Gastroenterol 1989;24:385.
9. Khakoo SI, Lobo AJ, Shepherd NA, Wilkinson SP: Histo-
logical assessment of the Sydney classification of endos-
copic gastritis. Gut 1994;35:1172.
10. Laine L, Cohen H, Sloane R et al.: Interobserver agreement
and predictive value of endoscopic findings for H. pylori and
gastritis in normal volunteers. Gastrointest Endosc 1995;42:
420.
(Captulo 10)
sio, bloqueadores de los receptores H2 de la hista-
mina e inhibidores de la bomba de protones.
11. Oishi Y, Kiyohara Y, Kubo M et al.: The serum pepsinogen
test as a predictor of gastric cancer: the Hisayama study. Am
J Epidemiol 2006;163:629.
12. Price AB: The Sydney system: histological division. J Gas-
troenterol Hepatol 1991;6:209.
13. Ricci C, Vakil N, Rugge M et al.: Serological markers for
gastric atrophy in asymptomatic patients infected with Heli-
cobacter pylori. Am J Gastroenterol 2004;99:1910.
14. Samloff IM: Peptic ulcer: the many proteinases of aggres-
sion. Gastroenterology 1989;96:586.
15. Samloff IM, Varis K, Ihamaki T et al.: Relationships
among serum pepsinogen I, serum pepsinogen II, and gastric
mucosal histology. A study in relatives of patients with perni-
cious anemia. Gastroenterology 1982;83:204.
16. Tytgat GN: The Sydney system: endoscopic division. Endo-
scopic appearances in gastritis/duodenitis. J Gastroenterol
Hepatol 1991;6:223.
17. Wood IJ, Taft LI: Diffuse lesions of the stomach: an account
with special reference to the value of gastric biopsy. London,
Edward Arnold, 1958.
18. Wyatt JI, Dixon MF: Chronic gastritis: a pathogenetic
approach. J Pathol 1988;154:113.
19. Yagi K, Honda H, Yang JM, Nakagawa S: Magnifying en-
doscopy in gastritis of the corpus. Endoscopy 2005; 37:660.
20. Yardley JH, Hendrix TR: Gastritis, duodenitis, and asso-
ciated ulcerative lesions. En: Yamada T, Alpers DH, Owyang
C, Powell DW, Silverstein FE (eds.): Textbook of gastroen-
terology. 3 ed. Philadelphia, Lippincott, 1999.
21. Yoshihara M, Sumii K, Haruma K et al.: Correlation of ra-
tio of serum pepsinogen I and II with prevalence of gastric
cancer and adenoma in Japanese subjects. Am J Gastroente-
rol 1998;93:1090.

Dispepsia
Jos Luis Tamayo de la Cuesta
DEFINICIN
La palabra dispepsia se deriva de los vocablos griegos
dys, que significa mal o con dificultad, y pepse, que
significa digestin.
De acuerdo con la definicin del grupo de expertos
de Roma II, la dispepsia funcional se define como un
sndrome clnico que se caracteriza por dolor o malestar
persistente o recurrente localizado en la parte central de
la mitad superior del abdomen en ausencia de enferme-
dad orgnica que pueda explicar estos sntomas. Es ms
o menos frecuente encontrar pacientes con sntomas de
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y de
dispepsia funcional superpuestos. Por lo tanto, es im-
portante reconocer que los pacientes con pirosis como
sntoma predominante presentan ERGE hasta que no se
demuestre lo contrario. Los pacientes con dispepsia
tambin pueden presentar sntomas superpuestos de
sndrome de intestino irritable, aunque el inicio de los
sntomas disppticos no se relaciona con un cambio en
la frecuencia ni en la forma de las evacuaciones, ni stos
mejoran al evacuar el intestino. Ante la falta de eviden-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cia de que un sntoma predomine en la mayora de los
pacientes con dispepsia funcional, de que el dolor o ma-
lestar sea el nico sntoma presente de manera indivi-
dual y de que se ha observado una variacin considera-
ble en el patrn de sntomas, ahora el grupo de expertos
propone en los nuevos criterios de Roma III la siguiente
definicin de dispepsia funcional:
S Presencia de sntomas cuyo origen se localiza en
la regin gastroduodenal en ausencia de enferme-
109
Captulo 11
dad orgnica, sistmica y metablica que pudiese
explicar los sntomas.
S Otra de las diferencias importantes que existen
entre Roma II y Roma III es la relacionada con el
tiempo de inicio de los sntomas, ya que de acuer-
do con Roma II stos deben estar presentes al me-
nos durante 12 semanas (no necesariamente con-
secutivas) en los ltimos 12 meses; mientras que
en Roma III se establece que es suficiente con que
estn presentes tres o ms das en los ltimos tres
meses, pero que deben haber iniciado al menos
seis meses antes de haber realizado el diagnstico.
SUBGRUPOS DE DISPEPSIA FUNCIONAL
En la publicacin de los criterios de Roma II, la dispep-
sia funcional se divide en tres tipos: tipo lcera, tipo dis-
motilidad y dispepsia no especfica. Se dice que los
pacientes que identifican el dolor o ardor en el epigas-
trio como sntoma predominante son portadores de dis-
pepsia tipo lcera, mientras que los que tienen malestar
abdominal y otros sntomas, como plenitud, distensin,
saciedad temprana o nuseas despus de la ingestin de
una cantidad regular de alimento, presentan dispepsia
tipo dismotilidad. Cuando no se cumple ninguno de los
criterios antes mencionados, la dispepsia se clasifica
como no especfica.
Los criterios de Roma III indican que existen dos
grandes grupos sintomticos primarios:
S Sndrome de dolor epigstrico (dolor o ardor en el
epigastrio).
110 Gastroenterologa clnica (Captulo 11)

S Sndrome de malestar posprandial (plenitud pos-
prandial, saciedad temprana).
TERMINOLOGA Y CLASIFICACIN
S Dispepsia no investigada. No se ha realizado nin-
guna evaluacin para descartar causa orgnica y,
por lo tanto, no existe un diagnstico concreto.
S Dispepsia investigada. Evaluacin estructural re-
levante.
S Dispepsia funcional. Sndrome clnico en el que
no existe evidencia de lcera pptica, enfermedad
por reflujo gastroesofgico ni neoplasia del tracto
digestivo superior por definicin o mediante estu-
dios rutinarios. Es la causa ms frecuente de dis-
pepsia investigada.
A pesar de que el trmino dispepsia no ulcerosa se ha
utilizado como sinnimo de dispepsia funcional, ya no
se recomienda el uso de este procedimiento debido a
que la lcera pptica no es la nica causa orgnica que
se debe descartar para establecer el diagnstico de dis-
pepsia funcional. Existen cuatro causas principales de
dispepsia: lcera pptica (gstrica o duodenal), enfer-
medad por reflujo gastroesofgico (erosiva o no erosi-
va), neoplasias del tracto digestivo superior (sobre todo
adenocarcinoma gstrico) y, la ms frecuente de todas,
dispepsia funcional (70%).
La lcera pptica se diagnostica entre 5 y 15% de los
sujetos con dispepsia, la ERGE entre 5 y 15% y el ade-
nocarcinoma gstrico en menos de 2%. La mayora de
las lceras ppticas (90% de las duodenales y 70% de
las gstricas) estn asociadas con infeccin crnica por
Helicobacter pylori y un menor porcentaje de las gstri-
cas se asocian con ingesta de frmacos antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE).

EPIDEMIOLOGA
La dispepsia se clasifica en dispepsia funcional y dis-
pepsia orgnica. En la dispepsia funcional no existe un
factor determinante anatmico o bioqumico que expli-
que los sntomas, y en la dispepsia orgnica s lo hay. La La prevalencia anual de dispepsia entre la poblacin
dispepsia orgnica puede deberse a diversas causas adulta de EUA y en otros pases occidentales es de cerca
(cuadro 11--1). de 25% y en algunos reportes llega a ser hasta de 40%,
dependiendo de los criterios y definicin utilizados. La
incidencia (nmero de casos nuevos por poblacin en
riesgo) no est bien documentada, pero parece ser me-
Cuadro 11--1. Causas de dispepsia orgnica nor de 1%, y hay que notar que coincide con el nmero
de sujetos en los cuales cada ao desaparecen los snto-
Gstricas lcera pptica
mas, de tal manera que la prevalencia permanece esta-
Cncer gstrico
ble. La relacin de la dispepsia funcional con el gnero
Duodenales lcera pptica
Duodenitis erosiva
femenino no est tan claramente establecida como en el
Lesiones obstructivas
caso del sndrome de intestino irritable y es importante
Esofgicas ERGE erosiva y no erosiva considerar que slo la mitad de este grupo poblacional
Cncer de esfago consultan al mdico. La dispepsia representa de 2 a 5%
Otras digestivas Enfermedades biliares o pancreticas de las consultas mdicas en el primer nivel de atencin,
Lesiones inflamatorias u obstructivas causa un impacto negativo en la calidad de vida y genera
del intestino delgado elevados costos (directos e indirectos) en la atencin
Lesiones inflamatorias u obstructivas mdica. La dispepsia funcional tiende a ser un problema
del intestino grueso crnico, ya que los estudios a largo plazo han demostra-
Enfermedades Diabetes mellitus do persistencia de los sntomas en > 80% de las personas
metablicas Uremia e hipercalcemia
afectadas despus de siete a ocho aos de seguimiento.
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo e hipotiroidismo
Neuropatas y MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
radiculopatas
Relacionadas AINE, antibiticos (eritromicina), levo-
con frmacos dopa, digital, antiarrtmicos, anti-
neoplsicos, estrgenos, progest- En la actualidad no se conocen con exactitud los meca-
genos. Orlistat nismos mediante los cuales se producen los sntomas en

los pacientes con dispepsia funcional. Muchos investi-
gadores consideran que, desde el punto de vista etiopa-
tognico, la dispepsia funcional es un trastorno hetero-
gneo en el cual participan varios mecanismos en
distinta magnitud en cada paciente, y que es poco proba-
ble que un solo mecanismo sea capaz de explicar el
complejo sintomtico que caracteriza a este sndrome.
Algunos de los mecanismos propuestos son los si-
guientes:
a. Alteraciones de la funcin motora y refleja gas-
troduodenal. Hay pruebas que demuestran en al-
gunos pacientes con dispepsia funcional la presen-
cia de alteraciones en el vaciamiento gstrico
(acelerado o retrasado) con o sin dismotilidad del
intestino delgado, as como tambin una distribu-
cin intragstrica anormal del alimento slido con
falla de la retencin fndica y llenado temprano
del antro (acomodacin gstrica). Otras alteracio-
nes motoras reportadas en pacientes con dispepsia
funcional son: hipomotilidad antral, actividad
mioelctrica gstrica anormal, hipermotilidad del
intestino delgado con incremento de las contrac-
ciones duodenales retrgradas y contractilidad
fsica posprandial del intestino proximal no supri-
mida. Aunque se demuestra (mediante manome-
tra o gammagrafa) una alteracin de la motilidad
gstrica entre 30 y 50% de los pacientes, su corre-
lacin con los sntomas disppticos es escasa.
Tampoco la existencia de dismotilidad intestinal o
de reflujo duodenogstrico parecen ser fundamen-
tales en la gnesis de la dispepsia funcional.
b. Percepcin visceral alterada. De 34 a 66% de los
pacientes con dispepsia funcional presentan un in-
cremento de la sensibilidad gstrica a la distensin
con baln (barostato), pero el significado de esta
alteracin fisiolgica an no es claro, ya que no
existe consistencia en los hallazgos que correla-
cionan a esta alteracin con los sntomas disppti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cos. Hay pruebas que muestran hipersensibilidad
duodenal a los lpidos y al cido gstrico en sujetos
con dispepsia funcional. La reciente aplicacin de
las novedosas y sofisticadas tcnicas de imagen
cerebral ha hecho que mejore nuestro conoci-
miento en lo que respecta a las regiones de la cor-
teza cerebral responsables del procesamiento de
las sensaciones dolorosas y no dolorosas que se
originan en el estmago.
c. Alteraciones de la secrecin cida gstrica. La
secrecin cida, tanto basal como estimulada, es
normal en la mayora de los pacientes con dispep-
sia funcional, lo cual hace pensar que quiz existe
Dispepsia 111
un incremento en la sensibilidad gstrica al cido
en los pacientes que presentan dispepsia con pre-
dominio de ardor en el epigastrio.
d. Agentes infecciosos. Se ha postulado que la infla-
macin puede desempear una funcin importan-
te en la patognesis de la dispepsia funcional y la
llamada dispepsia posinfecciosa ha sido docu-
mentada despus de un cuadro infeccioso entrico
agudo. Son varios los mecanismos propuestos en
este tipo de dispepsia, incluidos un proceso infla-
matorio no resuelto, alteraciones de la funcin
mucosa, cambios en el sistema nervioso entrico
y alteraciones de la sensacin visceral. Se estima
que el antecedente de una infeccin entrica puede
estar presente hasta en 20% de los pacientes con
dispepsia funcional. En la actualidad, la relacin
entre la infeccin por H. pylori y la dispepsia fun-
cional es controvertida. La prevalencia de infec-
cin por H. pylori en algunos pases tal vez es ma-
yor en las personas con dispepsia funcional y la
inflamacin crnica que sta ocasiona puede estar
relacionada con la dispepsia. Sin embargo, la ma-
yora de los sujetos infectados en el mundo se en-
cuentran asintomticos y erradicar la infeccin en
los pacientes sintomticos no ha proporcionado
resultados concluyentes.
e. Factores psicosociales. Sin duda, el contexto so-
cioambiental desempea un papel importante en
el modo de ver la enfermedad por el paciente con
dispepsia funcional. No obstante, se admite que
las alteraciones psicolgicas o psiquitricas no se
pueden considerar como una causa etiolgica b-
sica, aunque los pacientes que demandan atencin
mdica con ms frecuencia tienen ms trastornos
psicosociales que los que no lo hacen (figura 11--1).
Cuadro clnico
La presencia de dolor o malestar localizado en la parte
central de la mitad superior del abdomen con frecuencia
se acompaa de una combinacin de varios sntomas,
como la distensin, la plenitud, la saciedad temprana,
los eructos, la pirosis, las nuseas y el vmito, los cuales
varan su presentacin y frecuencia de acuerdo con el
paciente. Estos sntomas se relacionan muchas veces
con el consumo de una cantidad habitual de alimento
(figura 11--2). En general se acepta que la dispepsia fun-
cional es un trastorno heterogneo asociado con dife-
rentes mecanismos fisiopatolgicos que originan varia-
dos sntomas. La opinin de los expertos de Roma II ha
propuesto una subdivisin basada en el sntoma predo-
minante, sea dolor o malestar.
112 Gastroenterologa clnica (Captulo 11)

Hipersensibilidad
visceral

Interacciones Interacciones
cerebro--intestinales inmunointestinales
alteradas interrumpidas
Dispepsia
funcional

Factores Funcin motora y

genticos reflejos GI anormales

Factores
psicosociales

Figura 11--1. Mecanismos fisiopatolgicos propuestos en la dispepsia funcional.

El malestar se refiere a sensaciones no placenteras o
desagradables, no dolorosas o que el paciente no inter-
preta como dolor, las cuales pueden representarse como
sensacin de distensin o plenitud, saciedad temprana,
eructos y nusea. Es muy importante identificar el sn-
toma predominante, para distinguir la dispepsia funcio-
nal de la ERGE; sin embargo, la subdivisin de la dispep-
sia segn el sntoma predominante para relacionarlo con
el mecanismo fisiopatolgico desencadenante y dirigir el
tratamiento hacia dicha alteracin no ha demostrado ser
de gran utilidad. En estudios publicados recientemente
se ha observado que los pacientes con dolor como snto-
ma predominante presentan mayor prevalencia de hiper-
sensibilidad a la distensin gstrica con baln, y que los
sujetos con predominio del malestar abdominal pospran-
dial presentan mayor retraso del vaciamiento gstrico a
slidos. A pesar de esto, sigue existiendo una importante
superposicin de varios mecanismos fisiopatolgicos
entre ambos subgrupos y el sntoma predominante no es
capaz por s solo de identificar la alteracin motora o
sensorial asociada con dicho subgrupo. Por lo tanto, pa-
rece ser que con la subdivisin propuesta por Roma II
no es posible identificar subgrupos lo suficientemente
homogneos para que esto tenga un significado y una
utilidad clnica de importancia.
Diagnstico
Una historia clnica minuciosa y una detallada explora-
cin fsica son fundamentales en la evaluacin del pa-
ciente con dispepsia, aunque por s solas no proporcio-
nan un diagnstico especfico. En la historia clnica
debe comprobarse cundo se iniciaron los sntomas, la
duracin, la localizacin y la irradiacin del dolor, as
como la sintomatologa asociada, los hbitos txicos y
la ingesta de medicamentos. Una historia previa de sn-
drome constitucional, masa abdominal o anemia nos

Dolor en Saciedad Nusea

epigastrio precoz

Sensacin de Dispepsia Vmito

distensin

Plenitud
posprandial Ardor en
Eructos epigstrio
frecuentes

Figura 11--2. Sntomas asociados con la dispepsia funcional.


orientar ms hacia el cncer gstrico, mientras que una
historia larga de dolores episdicos hace ms probable
el diagnstico de dispepsia funcional o lcera pptica,
la cual es ms frecuente cuando el dolor aumenta por la
noche y se alivia con el consumo de alimentos.
Por definicin, no debe existir explicacin o causa
orgnica que detalle los sntomas que presentan los pa-
cientes con dispepsia funcional. Desde el punto de vista
prctico, esto significa que un paciente sintomtico ca-
rece de pruebas endoscpicas de enfermedad estructural.
Sin embargo, es importante recordar que existen
pruebas que indican que un subgrupo de pacientes a los
que se les diagnostica inicialmente dispepsia funcional
se encuentran en riesgo de desarrollar una lcera pptica
subsecuentemente. La mayora de los expertos estn de
acuerdo en que el inicio de los sntomas en un individuo
mayor de 50 a 55 aos de edad o ante la presencia de ma-
nifestaciones de alarma, como la disfagia, los vmitos
importantes y recurrentes, la prdida de peso significa-
tiva no intencionada, la hematemesis, la melena, la ane-
mia, la masa palpable, la linfadenopata y los antece-
dentes familiares de cncer gstrico, obligan a
someterlo a una evaluacin estructural, que inicie con
una esofagogastroduodenoscopia.
Un metaanlisis reciente demostr un excelente va-
lor negativo de prediccin (99%) en un sujeto con cual-
quier manifestacin de alarma, pero el valor positivo de
prediccin fue de slo 6%, lo cual significa que ante la
ausencia de sntomas de alarma la probabilidad de en-
contrar una causa estructural importante es muy baja y
que la mayora de los pacientes con sntomas de alarma
que son sometidos a un procedimiento endoscpico
tampoco tendrn una explicacin estructural significa-
tiva que explique sus sntomas. No es necesario realizar
una endoscopia de rutina en los pacientes disppticos de
cualquier edad si no presentan sntomas de alarma. Sin
embargo, se debe considerar en los pacientes mayores
de 55 aos de edad con sntomas persistentes, a pesar de
la erradicacin del H. pylori y del tratamiento antisecre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tor, as como en los pacientes que presentan una o ms
de las siguientes caractersticas:
S Antecedentes de lcera gstrica.
S Tratamiento continuo con AINE.
S Riesgo aumentado de cncer gstrico o preocupa-
cin del paciente en cuanto a la aparicin de cncer.
No se ha determinado an la verdadera utilidad clnica
de los estudios novedosos dirigidos a la deteccin de al-
teraciones fisiolgicas, como la gammagrafa, las prue-
bas de aire expirado con octanoato, el barostato, la to-
mografa por emisin de positrones, el ultrasonido, la
Dispepsia 113
electrogastrografa, la carga de agua, la carga de nu-
trientes, etc.
Tal vez lo ms importante es que la identificacin de
alteraciones funcionales no se refleja claramente en una
mejora en la respuesta a una teraputica especfica.
Tratamiento
Se han utilizado en la dispepsia funcional varias alterna-
tivas teraputicas que incluyen las modificaciones en el
hbito diettico y en el estilo de vida, la erradicacin del
H. pylori, los anticidos y protectores de la mucosa gs-
trica, los agentes antisecretores, los procinticos, los
antidepresivos, las terapias conductuales y la medicina
alternativa. El hecho es que ninguna de estas medidas
teraputicas por s sola ha demostrado ser til para el ali-
vio de los sntomas en la mayora de los pacientes con
dispepsia funcional.
Dada la heterogeneidad de este sndrome, es difcil
generalizar acerca de las caractersticas que en un mo-
mento dado pueden predecir un mayor o menor grado
de respuesta teraputica. Una revisin sistemtica re-
ciente revel varias caractersticas de los pacientes con
dispepsia funcional que afectan de manera negativa la
remisin de los sntomas, incluidos: sntomas > 2 aos
de evolucin, bajo nivel educativo, mayor grado de vul-
nerabilidad psicolgica, infeccin coexistente por H.
pylori, consumo de AspirinaR y antecedentes de lcera
pptica y de tratamiento para ERGE.
Medidas higinico--dietticas
Una revisin sistemtica publicada en fechas recientes
concluy que la relacin entre la ingestin de alimentos
y la aparicin de los sntomas disppticos que reportan
los pacientes no ha sido adecuadamente evaluada en los
estudios clnicos y que slo existen reportes anecdti-
cos de otros factores, como la intolerancia a los alimen-
tos o el patrn en el consumo de stos. A pesar de esta
falta de evidencia, se recomienda aconsejarles a los
pacientes que consuman dietas bajas en grasas e irritan-
tes, eviten las comidas copiosas y cenen temprano, y
sobre todo ayudarlos a identificar los alimentos que dis-
paran o agravan sus sntomas.
Erradicacin del Helicobacter pylori
El papel de la erradicacin de H. pylori en el tratamiento
de la dispepsia funcional an es controversial. El metaa-
114 Gastroenterologa clnica
nlisis ms reciente de la Colaboracin Cochrane refe-
rido a la eficacia del tratamiento de erradicacin del H.
pylori en la mejora de los sntomas de los pacientes con
dispepsia funcional concluy que sta slo es eficaz en
relacin con el placebo. Sin embargo, el tamao del
efecto es pequeo, ya que causa una reduccin relativa
del riesgo (RRR) de 8% (IC 95%: 3 a 12%) y un NNT
de 18 (IC 10--31). Otro metaanlisis concluy que el tra-
tamiento de erradicacin del H. pylori no demostr ser
eficaz en relacin con el placebo para la mejora de los
sntomas en este grupo de pacientes. Por lo tanto, se
considera que no hay pruebas contundentes que reco-
mienden de manera inicial la erradicacin del H. pylori
en los pacientes con dispepsia funcional.
En cuanto al manejo de los pacientes con dispepsia
funcional, no se considera apropiada, al menos en M-
xico, la investigacin del H. pylori en forma sistemtica
debido a su alta prevalencia, lo cual traera aparejado el
tratamiento antibitico para la erradicacin a un gran
nmero de pacientes, sin que est demostrado un bene-
ficio ostensible y con las consecuencias indeseables del
uso indiscriminado de los antibiticos.
Desde el punto de vista prctico, los clnicos deben
entender que la prevalencia de la infeccin por H. Pylori
est descendiendo en muchas partes el mundo y quiz
en Mxico tambin, y aun cuando el organismo es iden-
tificado en sujetos con dispepsia funcional, la probabili-
dad de obtener una mejora sintomtica posterior al tra-
tamiento de erradicacin es menor de 50% en el mejor
de los casos.
La investigacin del H. pylori se puede realizar me-
diante mtodos invasivos (endoscopia con prueba rpi-
da de ureasa o histologa) o no invasivos (prueba de aire
espirado con carbono 13 o 14 y antgeno en heces). La
serologa no es el mtodo ms adecuado, pues no permi-
te discriminar entre infeccin presente o pasada, ya que
los anticuerpos IgG persisten en la sangre durante largos
periodos de tiempo. Por lo tanto, tampoco es til para
evaluar la erradicacin.
Anticidos y agentes citoprotectores
Diversos estudios han mostrado discreta superioridad
sobre placebo con el empleo de anticidos, entre ellos
almagato y magaldrato.
Las sales de bismuto mostraron ser ms eficaces que
el placebo, aunque con un significado estadstico margi-
nal. No obstante, la funcin de este agente citoprotector
en la dispepsia funcional es incierto, porque no se dis-
pone de ECA de calidad y la mayora de los estudios han
(Captulo 11)
investigado las sales de bismuto como mtodo para
erradicar el H. pylori. Debido a la preocupacin que
existe sobre el efecto acumulativo de las sales de bis-
muto en el organismo y de su toxicidad asociada, su uso
deber ser limitado.
En el caso de otros agentes citoprotectores, como el
sucralfato y el misoprostol, los estudios disponibles
presentan resultados discordantes, sin diferencias res-
pecto del placebo o con importantes limitaciones meto-
dolgicas.
Agentes antisecretores
A pesar de que los antagonistas de los receptores H2 de
la histamina (ARH2) son muy utilizados en el trata-
miento de la dispepsia funcional, la evidencia que apoya
su eficacia es escasa. Dos metaanlisis recientes inclu-
yeron 22 ensayos clnicos aleatorizados en el primero
35 y 11 en el segundo y reportaron la superioridad de los
ARH2 sobre el placebo en lo que respecta a mejora o
resolucin completa del dolor epigstrico, ms no en la
mejora global de todos los sntomas. Los autores del se-
gundo metaanlisis encontraron una heterogeneidad
significativa entre los estudios incluidos y una baja cali-
dad metodolgica.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) han
sido evaluados por varios investigadores en ECA ade-
cuadamente diseados. Basado en los resultados de un
metaanlisis de estos estudios (8 estudios y 3 293 pa-
cientes tratados), el tratamiento con IBP durante 2 a 8
semanas result ser ms eficaz que el placebo para el
alivio y la desaparicin de los sntomas en pacientes con
dispepsia funcional (33 y 23% de respuesta, respectiva-
mente, y riesgo relativo de persistir con los sntomas =
0.86, IC 95%: 0.78 a 0.95; NNT = 9). Los pacientes con
dolor o ardor en el epigastrio responden mejor al trata-
miento con antisecretores (ARH2 e IBP). Por otro lado,
los pacientes con sntomas sugestivos de dismotilidad,
como nusea, distensin y plenitud, responden en me-
nor grado.
Procinticos
El trmino procinticos se refiere a un grupo de medica-
mentos que comparten la caracterstica comn de acele-
rar la motilidad gastrointestinal. En este grupo se inclu-
yen la metoclopramida, la domperidona, la cisaprida, la
cinitaprida, la levosulpirida y el tegaserod. Estos frma-
cos ejercen su accin fisiolgica a travs de varios re-
 Dispepsia 115

Dispepsia

Evaluacin clnica Excluir: enfermedad por reflujo

gastroesofgico
< 55 aos sin sntomas > 55 aos o presencia Sndrome de intestino
de alarma de sntomas de alarma irritable
Enfermedad biliar

Tratamiento emprico
antisecretor o procintico
(sntomas predominantes)

Evaluar en 4 semanas Tratamiento

especfico

xito Fracaso

Suspender Cambiar por un

tratamiento tratamiento alternativo
(de IBP a procintico)

xito Fracaso

Endoscopia

Enfermedad estructural Dispepsia funcional

incluyendo H. pylori

Tratamiento adecuado Antisecretores/procinticos

Seguimiento Evaluar a las 4 semanas

xito Fracaso

Suspender tratamiento Reevaluar

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Otros: psicoterapia antidepresivos

Figura 11--3. Algoritmo propuesto para la investigacin y el tratamiento de la dispepsia.

ceptores de neurotransmisores, incluidas la acetilcoli-
na, la dopamina, la motilina y la serotonina.
En una revisin sistemtica se encontr que los agen-
tes procinticos, como grupo, parecen ser ms eficaces
que el placebo en el tratamiento de la dispepsia funcio-
nal, entre ellos la cisaprida, la domperidona y la cinita-
prida. Sin embargo, se requiere cautela en la interpreta-
cin de esta informacin, ya que la mayora de los
estudios evaluados fueron realizados con cisaprida.
El tegaserod, un agonista parcial de los receptores
5--HT4 de la serotonina, ha mostrado en estudios preli-
minares fase II que acelera el vaciamiento gstrico de
los slidos en pacientes con dispepsia funcional y retra-
sa el vaciamiento gstrico, as como tambin mejora la
116 Gastroenterologa clnica
acomodacin gstrica despus de la ingestin de alimen-
tos en disppticos con vaciamiento gstrico normal.
Se dispone de pocos estudios clnicos aleatorizados
que comparen los diferentes procinticos entre s. En al-
gunos de ellos, la cisaprida ha mostrado ser superior,
aunque sin significacin estadstica, frente a la metoclo-
pramida y a la domperidona. No se han observado dife-
rencias importantes entre la domperidona y la metoclo-
pramida.
Los procinticos podran tener algn efecto benfico
en la dispepsia funcional, aunque los resultados no son
concluyentes.
Terapias psicolgicas
y frmacos antidepresivos
La asociacin entre las alteraciones psicolgicas y psi-
quitricas con la dispepsia funcional han propiciado el
estudio de las intervenciones psicosociales y el trata-
miento con frmacos antidepresivos en estos pacientes.
Una revisin sistemtica concluye que las intervencio-
nes psicosociales (psicoterapia psicodinmica y terapia
cognitiva) podran ser tiles en el tratamiento de la dis-
pepsia funcional, aunque todava se requieren estudios
de calidad que permitan entrever su verdadera eficacia.
Los diferentes estudios llevados a cabo con antide-
presivos no permiten todava conocer su verdadera efi-
cacia. Los resultados de una revisin sistemtica con-
cluyen que el tratamiento de la dispepsia funcional con
antidepresivos es efectivo, aunque la mayora de los
estudios disponibles son de baja calidad. Una revisin
sistemtica ms reciente, que incluy 11 estudios, tam-
bin mostr una mejora en los sntomas disppticos
despus del tratamiento. El metaanlisis se llev a cabo
con slo cuatro de esos estudios con un total de 153
REFERENCIAS
1. Abraham NS, Moayyedi P, Daniels B, van Zanten SJ: Sys-
tematic review: the methodological quality of trials affects
estimates of treatment efficacy in functional (non--ulcer) dys-
pepsia. Aliment Pharmacol Ther 2004;19: 631--641.
2. Armstrong D: Helicobacter pylori infection and dyspepsia.
Scand J Gastroenterol 1996;31(Suppl: 215):38--47.
3. Blum AL, Talley NJ, OMorain C et al.: Lack of effect of
treating Helicobacter pylori in patients with non--ulcer dys-
pepsia. N Engl J Med 1998;339:1875--1881.
4. Dehesa M, Robles Daz G, Garca M, Vargas F, Piedas J
et al.: Seroepidemiology of Helicobacter pylori infection in
Mexico. Gastroenterol 1993;104(Suppl: 2):A--65 (abstract).
5. El--Serag H, Talley NJ: Systematic review: the prevalence
(Captulo 11)
pacientes y demostr un beneficio significativo con
el tratamiento con antidepresivos sobre el placebo (RR:
0.55, 95% IC: 0.36 a 0.85).
Cuando se utilizan antidepresivos tricclicos en pa-
cientes con dispepsia funcional se necesitan dosis me-
nores de las que habitualmente se administran para el
tratamiento de la depresin. Estos medicamentos deben
emplearse de preferencia durante la noche, para mini-
mizar sus efectos sedativos. Se recomienda indicarle al
paciente los otros efectos colaterales, como resequedad
de boca y ojos, estreimiento y ganancia en el peso cor-
poral. Las aminas secundarias, como la nortriptilina y
la desipramina, son mejor toleradas que las aminas ter-
ciarias (amitriptilina e imipramina).
A la fecha no existen ensayos clnicos aleatorizados,
publicados in extenso, con inhibidores de la recaptura
de serotonina.
A pesar de que es evidente que los antidepresivos son
benficos en los pacientes con dispepsia funcional que
presentan comorbilidad psicolgica o psiquitrica, su
utilidad en ausencia de dicha comorbilidad no es an
clara, por lo que el uso de antidepresivos debe reservar-
se para los individuos con sntomas persistentes de mo-
derados a graves, que no han respondido al tratamiento
mdico convencional.
Tratamientos emergentes
En la actualidad existe un importante nmero de frma-
cos en investigacin y desarrollo, que tienen efecto so-
bre la funcin motora y sensorial del tracto gastrointes-
tinal, y se tiene la esperanza de que muchos de ellos sean
de utilidad para expandir el arsenal teraputico para los
pacientes con dispepsia funcional y otros trastornos
funcionales digestivos (figura 11--3).
and clinical course of functional dyspepsia. Aliment Pharma-
col Ther 2004;19:643--654.
6. Fransen GA, Janssen MJ, Muris JW, Laheij RJ, Jansen
JB: Meta--analysis: the diagnostic value of alarm symptoms
for upper gastrointestinal malignancy. Aliment Pharmacol
Ther 2004;20:1045--1052.
7. Feinle BC, Vozzo R, Horowitz M, Talley NJ: Diet, food in-
take, and disturbed physiology in the pathogenesis of symp-
toms in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2004;99:
170--181.
8. Feinle C, Meier O, Otto B, DAmato M, Fried M: Role of
duodenal lipid and cholecystokinin. A receptors in the patho-
physiology of functional dyspepsia. Gut 2001;48:347--355.

9. Fischler B, Vandenberghe J, Persoons P, de Gucht V et al.:
Evidence--based subtypes in functional dyspepsia with con-
firmatory factor analysis: psychosocial and physiopathologi-
cal correlates. Gastroenterol 2001;120:268--276.
10. Heikkinen M, Farkkila M: What is the long--term outcome
of the different subgroups of functional dyspepsia? Aliment
Pharmacol Ther 2003;18:223--229.
11. Hojo M, Miwa H, Yokoyama T et al.: Treatment of functio-
nal dyspepsia with antianxiety or antidepressive agents: sys-
tematic review. J Gastroenterol 2005;40:1036--1042.
12. Jackson JL, OMalley PG, Tomkins G, Baldin E, Santoro
J et al.: Treatment of functional gastrointestinal disorders
with antidepressant medications: a meta--analysis. Am J Med
2000;108:65--72.
13. Karamanolis G, Caenepeel P, Arts J, Tack J: Association
of the predominant symptom with clinical characteristics and
pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia.
Gastroenterology 2006;130:296--303.
14. Kurata JH, Nogawa AN: A prospective study of dyspepsia
in primary care. Dig Dis Sci 2002;47:797--803.
15. Laine L, Schoenfield P, Fennerty B: Therapy for Helico-
bacter pylori in patients with non--ulcer dyspepsia. A meta--
analysis of randomized controlled trials. Ann Intern Med
2001;134:361--369.
16. Locke GR, Talley NJ, Fett S et al.: Prevalence and clinical
spectrum of gastroesophageal reflux in the community. Gas-
troenterology 1997;112:1448.
17. McKoll K, Murray L, El--Omar E et al.: Symptomatic be-
nefit from eradicating Helicobacter pylori infection in pa-
tients with non--ulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339:
1869--1874.
18. Mearin F, Prez OM, Perello A et al.: Dyspepsia and irrita-
ble bowel syndrome after a salmonella gastroenteritis out-
break; one year follow--up cohort study. Gastroenterology
2005;129:98--104.
19. Meineche SV: Classification of dyspepsia and response to
treatment with proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol
Ther 2004;20:1171--1179.
20. Moayyedi P, Soo S, Deeks J et al.: Eradication of Helico-
bacter pylori for non--ulcer dyspepsia. Cochrane Database
Syst Rev 2005;1:CD002096.
21. Moayyedi P, Soo S, Deeks J et al.: Pharmacological inter-
ventions for non--ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst
Rev 2004;4:CD001960.
22. Moayyedi P, Soo S, Deeks J et al.: Systematic review: anti-
acids, H2--receptor antagonists, prokinetics, bismuth and su-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cralfate therapy for non--ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol
Ther 2003;17:1215--1227.
23. Moayyedi P, Delaney BC, Vakil N, Forman D, Talley NJ:
The efficacy of proton pump inhibitors in nonulcer dyspep-
sia: a systematic review and economic analysis. Gastroen-
terology 2004;127:1329--1337.
24. Quarter AO, De Wit NJ, Lodder AC, Numans ME, Smout
AJPM et al.: Disturbed solid--phase gastric emptying in
functional dyspepsia (a meta--analysis). Dig Dis Sci 1998;43
(9):2028--2033.
25. Redstone HA, Barrowman N, Veldhuyzen van Zanten SJ:
H2 receptor antagonists in the treatment of functional (non--ul-
cer) dyspepsia: a meta--analysis of randomized controlled clin-
ical trials. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1291-- 1299.
26. Sabih Y, El--Serag Hazme B: The prevalence and risk fac-
Dispepsia 117
tors of functional dyspepsia in a multiethnic population in the
United States. Am J Gastroenterol 2004;99:2210--2216.
27. Samsom M, Verhagen MA, van Berge HGP, Smout AJ:
Abnormal clearance of exogenous acid and increased acid
sensitivity of the proximal duodenum in dyspeptic patients.
Gastroenterology 1999;116:515--520.
28. Serag HB, Talley NJ: Systematic review: health--related
quality of life in functional dyspepsia. Aliment Pharmacol
Ther 2003;18:387--393.
29. Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Lewis M et al.:
Psychological interventions for non--ulcer dyspepsia (Coch-
rane Review). The Cochrane Library, N 3, 2002. (Oxford
update software.)
30. Stanghellini V, Tosetti C, Paternico A, De Giorgio R et al.:
Predominant symptoms identify different subgroups in func-
tional dyspepsia. Am J Gastroenterol 1999;94: 2080--2085.
31. Tack J, Piessevaux H, Coulie B, Caenepeel P, Janssens J:
Role of impaired gastric accommodation to a meal in func-
tional dyspepsia. Gastroenterology 1998;115:1346--1352.
32. Tack J, Caenepeel P, Fischler B, Piessevaux H, Janssens
J: Symptoms associated with hypersensitivity to gastric dis-
tention in functional dyspepsia. Gastroenterology 2001;121:
526--535.
33. Tack J, Demedts I, Dehondt G et al.: Clinical and pathophy-
siological characteristics of acute onset functional dyspepsia.
Gastroenterology 2002;122:1738--1747.
34. Tack J, Bisschops R: Pathophysiology and treatment of func-
tional dyspepsia. Gastroenterology 2004;127:1239--1255.
35. Tack J, Vos R, Bisschops G, Tougas G, Janssens J et al.:
Effect of tegaserod, a 5--HT4 receptor antagonist, on sensory
and motor function of the proximal stomach in functional
dyspepsia. Gastroenterology 2005;128(Suppl 2):A--94..
36. Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al.: Functional gastroduo-
denal disorders. Gastroenterology 2006;130:1466--1479.
37. Talley NJ, Vakil N, Ballard D, Fennerty B: Absence of be-
nefit of eradicating Helicobacter pylori in patients with non--
ulcer dyspepsia. N Engl J Med 1991;341:1106--1111.
38. Talley NJ, Janssens J, Lauritsen K et al.: Eradication of
Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomized
double blind controlled trial with 12 months follow--up. Br
Med J 1999;318:833--837.
39. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Mala-
gelada JR et al.: Functional gastroduodenal disorders. Gut
1999;45(Suppl: 2):37--42.
40. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P: American Gastroentero-
logical Association Technical Review on the Evaluation of
Dyspepsia. Gastroenterology 2005;129:1756--1780.
41. Thompson ABR, Barkun AN, Armstrong D, Chiba N,
White RJ et al.: The prevalence of clinically significant
endoscopic findings in primary care patients with uninvesti-
gated dyspepsia: the Canadian Adult Dyspepsia Empiric
TreatmentPrompt Endoscopy (CADETPE) study. Aliment
Pharmacol Ther 2003;17:1481--1491.
42. Van der Voort I, Schmidtmann M, Fach K et al.: Tegase-
rod improves gastric emptying and alters myoelectric activi-
ty in dyspeptic patients. Gastroenterology 2004;126(Suppl:
2):A--643 (abstract).
43. Vandenbergh J, Dupont P, Fischler B et al.: Regional brain
activation during proximal stomach distention in humans: a
positron emission tomography study. Gastroenterology 2005;
129:98--104.
118 Gastroenterologa clnica (Captulo 11)

Antiinflamatorios no esteroideos
en gastroenterologa
Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia, Ana Lourdes Salvador Adriano
INTRODUCCIN
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son muy
empleados para el control de artralgias y flogosis en la
artritis reumatoide, as como en el tratamiento de pade-
cimientos osteoarticulares inflamatorios agudos ge-
neralmente postraumticos, pero su mayor prescrip-
cin se debe a su utilidad analgsica y antipirtica.
Adems, el cido acetilsaliclico (AAS) ha demostrado
ser til en la prevencin de infartos del miocardio (IM)
y accidentes cerebrovasculares.
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2
(COXIB), una nueva generacin de AINEs, adems de
conservar todos sus atributos, tambin disminuyen la
proliferacin neoplsica de epitelios bajo inflamacin
crnica y en el colon disminuyen la recurrencia de pli-
pos adenomatosos.
Por todas estas funciones, los AINE son un grupo de
medicamentos de amplia prescripcin, pero desafortu-
nadamente son consumidos en exceso por automedica-
cin.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Los AINEs tienen efectos nocivos gastrointestinales
sintomticos y causantes de complicaciones clnicas,
como dispepsia, gastropata erosiva, lcera pptica (UP)
y complicaciones gastroduodenales graves secundarias a
hemorragia digestiva no variceal (HDANV), perfora-
cin y obstruccin antropilrica.
A ellos se suman los efectos cardiovasculares con
consecuencia de la alteracin en la sntesis de prostaci-
clinas del endotelio vascular y tromboxanos plaqueta-
rios.
119
Captulo 12
Recientemente se pens que el riesgo de hemorragia
digestiva puede deberse ms al efecto antiagregante
plaquetario de AAS que a su efecto ulcerognico, en
tanto que los riesgos intestinales ocurren por el efecto
antiinflamatorio inhibidor de sntesis de prostaglandi-
nas (PG), xido ntrico (NO) y sulfhidrilo de hidrgeno
(H2S).
Este difcil equilibrio entre aliviar el dolor, prevenir
la inflamacin crnica articular, el dao trombognico
cardiovascular y cerebrovascular evitando al mismo
tiempo complicaciones como HDANV por UP, esteno-
sis o inflamacin intestinal, trombognesis, hiperten-
sin y dao renal por COXIB, requiere dimensionar el
tamao de los riesgos.
Existen muchas pruebas que permiten prescribirlos
con precisin, pero tambin muchos cuestionamientos
por aclarar.
En este captulo se abordarn la importancia epide-
miolgica y los mecanismos fisiopatolgicos que expli-
can los efectos adversos de estos medicamentos, tanto
gastrointestinales como cardiovasculares.
Se describirn las presentaciones clnicas del dao
gastrointestinal por AINEs, su prevencin y su trata-
miento en distintos escenarios clnicos, como pudiera
ser su empleo en pacientes sin riesgo de UP o cardiovas-
cular, as como en cualquiera de esas condiciones; y fi-
nalmente se presenta un resumen de su prescripcin con
el sustento cientfico que le permite al mdico emplear-
los con seguridad en circunstancias diversas.
As, el propsito fundamental de esta monografa es
dar las herramientas de conocimiento necesario que re-
quiere el mdico general para una adecuada, juiciosa,
suficiente y segura prescripcin de los AINEs, sin dejar
de tener presentes las poblaciones de riesgo.
120 Gastroenterologa clnica
Figura 12--1. Panendoscopia en la cual se advierte una gas-
tritis erosiva grave en un paciente con consumo de AINEs.
GASTROPATA POR AINEs
Concepto, definicin
e implicaciones clnicas
Existe una gran heterogeneidad en los parmetros de
afeccin de lo que se ha llamado gastropata por AINEs
al no existir dao inflamatorio histopatolgico. El tr-
mino ha incluido pacientes que desarrollan dispepsia,
lcera endoscpica, lcera clnicamente sintomtica y
las complicaciones de sta, como hemorragia, perfora-
cin y obstruccin antropilrica. No hay suficientes
pruebas clnicas o experimentales para suponer que ste
sea un proceso evolutivo; es decir, el que un paciente de-
sarrolle sntomas no implica que tenga lceras endosc-
picas, ni tampoco que stas se transformen necesaria-
mente en lcera pptica con las implicaciones clnicas
que puedan tener. Por ello, resulta indispensable preci-
sar de qu patologa se habla cuando se menciona la gas-
tropata por AINEs (figura 12--1).
La mayora de las UP que no son causadas por Heli-
cobacter pylori (H. pylori), los son por la ingesta de
AINEs.
Los AINEs pueden provocar lceras asintomticas y
no es raro observar HDANV secundaria a UP causadas
por AINEs, cuya primera manifestacin es la hemorra-
gia.
(Captulo 12)
Cuadro 12--1. Complicaciones de los AINEs
Tipo de complicacin %
Dispepsia 5 a 20
lcera 10 a 25
Hemorragia 5 a 15
Complicaciones: tasa x 1 000 7.3 a 13
Mortalidad: tasa x 1 000 2.2 a 4.2
La incidencia de dispepsia (ardor epigstrico) al
ingerir AINEs es de alrededor de 20%. La frecuencia de
dispepsia por COXIB es la misma, lo cual no representa
una ventaja para su empleo. Por otra parte, la incidencia
de lcera clnicamente significativa, dependiendo de la
especificidad del AINE, vara de 10 a 25% despus de
haber ingerido AINEs durante un mes y disminuye a la
mitad cuanto ms selectiva es la inhibicin de COX--2.
De la misma manera, la incidencia de complicaciones
por UP secundaria a AINEs es slo de alrededor de 1%
y la mortalidad secundaria es de dos a tres por cada
1 000 pacientes que los ingieren en forma crnica. As,
aun cuando las complicaciones gastroduodenales por
AINEs son excepcionales, la mortalidad global secun-
daria es semejante a la mortalidad por leucemia aguda
o el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (6.3/
100 000), debido al enorme nmero de individuos que
toman AINEs o AspirinaR (AAS) en forma crnica
(cuadro 12--1).
EPIDEMIOLOGA
Diversos metaanlisis han calculado el riesgo de sufrir
complicaciones gastrointestinales por AINEs de tres a
cinco veces ms y problemas cardiovasculares de al
menos el doble que la poblacin general. Las complica-
ciones varan dependiendo del AINE que se ingiera; los
ms peligrosos son el naproxeno y el meloxicam, que
aumentan siete veces el riesgo de complicacin por UP,
y sobre todo el ketorolaco y el piroxicam, que la aumen-
tan 20 veces. Sin embargo, son de mayor importancia
los riesgos inherentes al paciente, como la edad > 65
aos, historial de UP, ingesta crnica de AAS, empleo
de dosis mayores a las recomendadas y uso de anticoa-
gulantes o esteroides.
Los COXIB disminuyen a la mitad la incidencia de
UP, pero provocan una mayor incidencia de eventos
trombticos cuando no se asocian con AAS. El rofeco-
xib aumenta la incidencia de trombosis en slo seis se-
 Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa
Ciclooxigenasa
Constitutiva Inducible
COX--1 COX--2
Prostanoides
Prostaglandinas Prostaciclinas Tromboxano
PGE2 PGD2 PGF' PGI2 TXA2
Figura 12--2. Sntesis de mediadores inflamatorios.
manas comparado con el placebo, que es de 0.25% a
0.8%. Los estudios para prevenir la recurrencia de pli-
pos colnicos con rofecoxib o celecoxib mostraron un
incremento del triple en la incidencia trombognica
durante el curso de dos aos. El lumiracoxib en el estu-
dio TARGET provoc el doble de IM comparado con el
naproxeno.
Los riesgos de afeccin cardiovascular varan consi-
derablemente (figura 12--2). Tienen mayor riesgo los in-
dividuos de avanzada edad, los que tienen familiares
con historial de infartos del miocardio o accidentes car-
diovasculares, los pacientes fumadores, los hipertensos,
los diabticos, los que tienen obesidad centrpeta e in-
cluso las personas portadoras de artritis reumatoide, de
tal forma que estos factores de riesgo siempre deben ser
tomados en cuenta antes de prescribir COXIB durante
largos periodos de tiempo.
Debe comentarse que muchos de estos efectos no de-
seados (mayor incidencia de eventos trombticos, de
infartos del miocardio y de accidentes cerebrovascula-
res) han sido documentados slo cuando se ha dado se-
guimiento a miles de pacientes, para demostrar menores
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
complicaciones por UP de los COXIB sobre los AINEs
convencionales. La aprobacin del uso de AINEs se lo-
gr con el seguimiento de unos cuantos cientos de pa-
cientes y fue suficiente para demostrar sus efectos anti-
inflamatorios y analgsicos comparados con el placebo.
Dado que ambos eventos gastroduodenales y cardiovas-
culares son bastante raros, el seguimiento corto de pe-
queos grupos explica que los efectos cardiovasculares
no fueran observados entonces.
La AspirinaR disminuye de 0.7 a 0.4% la incidencia
de eventos cardiovasculares en individuos mayores de
40 aos de edad. Por desgracia, la frecuencia con la que
provoca UP y sus complicaciones son semejantes a las de
121
los AINEs. Peor an, las pequeas dosis de AAS anulan
los efectos benficos de los COXIB. Las dosis tan peque-
as como 10 mg han demostrado disminuir la concentra-
cin de prostaglandinas gstricas (PGs) y 70 u 81 mg
cada tercer da aumentan entre dos y tres veces el riesgo
de complicaciones por UP en el curso de seis meses de
seguimiento, cuando son comparados con el placebo.
En sntesis, los AINEs aumentan de dos a cuatro ve-
ces la incidencia de UP y sus complicaciones, y los
COXIB, aunque disminuyen las complicaciones a la
mitad, aumentan el riesgo de afecciones cardiovascula-
res. Los estudios observacionales indican que el dao
cardiovascular es dosisdependiente y que su empleo du-
rante periodos cortos no constituye un riesgo impor-
tante.
PATOGNESIS DE COMPLICACIONES
Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINEs
La patognesis del dao gastrointestinal es en parte pro-
ducida por la inhibicin de la produccin de algunos
mediadores endgenos, como las prostaglandinas (PG),
el xido ntrico y el sulfhidrilo de hidrgeno (H2S).
La enzima ciclooxigenasa (COX) es determinante en
la produccin de prostaglandinas y tromboxanos. El
efecto antiinflamatorio de los AINEs se debe en buena
medida a la inhibicin de sntesis de COX, que resulta
inducida como efector final de gran cantidad de citoci-
nas y diversos mediadores inflamatorios, bloqueando
as la respuesta inflamatoria. La actividad de la fosfoli-
pasa A2 es inducida por diversos estmulos, que aumen-
tan la actividad de la COX y, por consiguiente, la pro-
duccin de cido araquidnico. La COX produce PG
tipo G y H bastante inestables. La PG H es transformada
por diversas isomerasas especficas y exclusivas de di-
versos tejidos, donde producen mltiples prostanoides
que activan los receptores de la membrana celular. Las
acciones de estos prostanoides varan de acuerdo con el
tejido. El AAS acetila irreversiblemente el aminocido
serina terminal de la COX plaquetaria y su consecuente
produccin de TxA2 en forma permanente, lo cual blo-
quea su actividad durante toda la vida de la plaqueta y,
por ser elementos enucleados, no pueden producir COX
nuevamente (figura 12--2).
El desarrollo de los COXIB fue una respuesta al per-
fil toxicogastrointestinal de los AINEs, producto de la
inhibicin no selectiva de la COX. Se ha demostrado la
existencia de una isoenzima cuya sntesis es susceptible
de ser inducida por actividad de citocinas, factores de
122 Gastroenterologa clnica
Cuadro 12--2. Fisiopatologa de los AINEs
Mediados por las Mediados por otros
prostaglandinas mecanismos
Flujo vascular Secrecin HCl
Secrecin HCO3 ICAM > adherencia PMN
Replicacin celular p p g
Secrecin de pepsinge-
nos
Fosfolpidos de la membrana
Secrecin de moco
Inestabilidad de los lisosomas
crecimiento y promotores tumorales, la cual se ha desig-
nado genricamente como ciclooxigenasa 2, o COX--2.
Identificar la COX--1 como una enzima constitutiva del
epitelio y la COX--2 como una enzima inducible equi-
vale a una sobresimplificacin que, con sus reservas, ha
resultado de utilidad pragmtica en la prctica clnica
cotidiana. No obstante, lo importante es saber que la se-
lectividad de los inhibidores de COX es relativa, ya que
a bajas concentraciones un AINE funciona como inhibi-
dor selectivo de COX--2 y a mayores concentraciones
funciona como un AINE no selectivo, inhibiendo la sn-
tesis y la produccin de ambas COX.
La mayora de los AINEs son cidos dbiles que en
el medio cido del estmago se encuentran en forma no
ionizada, los cual los hace liposolubles y fcilmente di-
fundibles a travs de la membrana celular hacia el inte-
rior de la clula epitelial, donde se ionizan en el pH neu-
tral que los atrapa en el citoplasma para concentrarlos
y favorecer su toxicidad local. Los mecanismos intrace-
lulares de dao surgen del desacoplamiento de la fosfo-
rilacin oxidativa mitocondrial, lo cual compromete la
produccin de energa celular y aumenta la permeabili-
dad de la membrana, disminuyendo la produccin de
fosfolpidos y la hidrofobicidad de la mucosa.
La fisiopatologa del dao por AINEs es tambin par-
cialmente provocada por dao txico directo a la muco-
sa independiente de la inhibicin de COX. La capa ent-
rica de los AINEs previene dichos efectos txicos; sin
embargo, la ingesta crnica de ellos provoca UP gstri-
ca y duodenal con la misma frecuencia que el AAS. As,
las complicaciones a mediano y largo plazo tambin son
las mismas, independientemente de la presentacin del
AINE, debido al efecto inhibitorio de produccin de PG
gstricas y plaquetarias. Esto tambin se aplica a la in-
gesta de AAS. La AspirinaR es absorbida rpidamente
en el estmago y el yeyuno por difusin pasiva, aunque
la AspirinaR con capa entrica tiene una absorcin ms
retardada, de entre tres y cuatro horas, por lo que si se
requiere una rpida accin antiagregante plaquetaria,
deben ser masticadas (cuadro 12--2).
(Captulo 12)
La administracin oral de PG protege a diversas es-
pecies animales en preparaciones in vitro e in vivo del
dao gastroduodenal debido a diversos agentes txicos,
como agua hirviente, alcohol, sales biliares, etc. Esta
proteccin se debe a la induccin de secrecin de bicar-
bonato local, que junto con el moco mantiene un gra-
diente de acidez lumen--supraepitelial de pH 2--3 a 7,
evitando la transformacin de pepsingeno a pepsina y,
con ello, la degradacin de la mucosa. A fines del siglo
pasado surgi el empleo de las prostaglandinas, con el
propsito de prevenir la aparicin de UP. Los estudios
en humanos mostraron que, a las dosis empleadas, el
efecto se deba en buena medida a la disminucin de la
secrecin cida gstrica equivalente a la lograda por los
bloqueadores H2, como la ranitidina. aunque hay prue-
bas de que el uso de misoprostol previene la aparicin
de lceras endoscpicas en un mayor nmero de casos
e induce la cicatrizacin entre dos y cuatro semanas, lo
cual no ocurre en los individuos que recibieron ranitidi-
na u omeprazol a dosis teraputicas.
La funcin del xido ntrico (NO) en la gastropata
por AINEs est claramente relacionada con una dismi-
nucin en el flujo vascular inducido por AINEs, secun-
dario a un aumento en la induccin de citocinas inducto-
ras de adhesividad leucocitaria vascular. Aadirles NO
a los AINEs ha sido una alternativa para evitar dicha
afeccin vascular y se han sintetizado diclofenaco--NO,
indometacina--NO y naproxeno--NO e incluso Aspi-
rinaR--NO, los cuales conservan su capacidad para in-
hibir sntesis de PG y sus consecuentes propiedades
analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias en experi-
mentos en animales, pero sin disminuir el flujo vascular
(cuadro 12--3).
Helicobacter pylori y dao por AINEs
El papel causal de la H. pylori en el desarrollo de lesio-
nes gastroduodenales ha revolucionado el concepto de
Cuadro 12--3. Factores de
riesgo de complicacin
Edad > 65 aos
Historial de lcera pptica
Enfermedad sistmica asociada
EPOC, IRCT, DM, ICCV
AINEs: acetaminofn dosis mltiples
Antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina
Anticoagulantes
Sntomas de enfermedad cido pptica
EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IRCT = insufi-
ciencia renal crnica terminal; DM = diabetes mellitus; ICCV = insu-
ficiencia cardiaca congestiva venosa.
 Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa
UP. Hoy se considera que 30% de los pacientes con UP
la padecen por el consumo de AINEs, aun en ausencia
de H. pylori, pero tambin se sabe que hasta 20% de los
pacientes con UP la tienen en ausencia de AINEs o de
H. pylori, como los pacientes que a pesar de que se les
erradic la H. pylori tienen recurrencia de UP sin tomar
AINEs.
Se sabe que en los pacientes con H. pylori la cicatri-
zacin es mas rpida, debido a una mejor respuesta anti-
secretora, y tienen una menor recurrencia de UP. Esto se
explica por una mayor sntesis de prostaglandinas gs-
tricas en presencia de inflamacin crnica de gastritis
por H. pylori, lo cual previene la reduccin de prosta-
glandinas por AINEs. En este mismo sentido, existen
estudios que han demostrado una menor incidencia de
lceras endoscpicas a las dos semanas en pacientes que
reciben AINEs y estn infectados por H. pylori, e inclu-
so tambin se ha demostrado una ms pronta desapari-
cin de stas, debido a una adaptacin de la mucosa,
cuando son evaluados endoscpicamente a las cuatro
semanas los pacientes con y sin H. pylori que reciben
dosis semejantes de AINEs durante periodos iguales.
De cualquier manera, disminuir la incidencia de UP
endoscpica no es garanta alguna para disminuir las
complicaciones por UP secundaria a AINEs.
Erradicar la H. pylori no basta para prevenir la recu-
rrencia de HDANV en pacientes que recibirn AINEs
y quiz tampoco en quienes reciban AspirinaR a dosis
cardioprotectoras, por lo que estos pacientes, adems de
la erradicacin de la H. pylori, requieren tratamiento de
mantenimiento con IBP durante todo el lapso que ingie-
ran AINEs.
PREVENCIN DE DAO
GASTROINTESTINAL POR AINEs
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Misoprostol
De todas las prostaglandinas que surgieron hace 20 aos
para la proteccin gastroduodenal, es posible que el mi-
soprostol haya sido el ms estudiado y el nico apro-
bado. En estudios endoscpicos, la incidencia de lcera
en pacientes que reciban AINEs entre 8 y 12 semanas
(el misoprostol se compar con el placebo tomando di-
versos AINEs no selectivos) era en promedio de 12% en
quienes ingeran AINEs sin misoprostol y de 2% en
quienes s tomaban misoprostol; los resultados fueron
semejantes en la prevencin de lceras gstricas y de l-
123
ceras duodenales. Sin embargo, en un estudio que requi-
ri 9 000 pacientes para definir la incidencia de compli-
caciones gastroduodenales significativas la diferencia
fue de slo 0.5% (misoprostol 1% vs. placebo 0.5%) y
los efectos adversos por misoprostol fueron de 16%, en-
tre los que se incluyen diarrea y dolor abdominal, lo cual
impidi mantener el tratamiento. La ganancia terapu-
tica es mnima y la frecuencia de efectos indeseables
elevada, por lo que rara vez se utiliza misoprostol.
Inhibidores de bomba de
protones y bloqueadores H2
Varios estudios demostraron que estos medicamentos
empleados al doble de sus dosis convencionales resul-
tan tiles para inducir la cicatrizacin de UP duodenal
(pero no lcera gstrica), a pesar de que se consuman
AINEs. Pareca existir una relacin proporcional entre
el grado de antisecrecin lograda y el porcentaje de UP
cicatrizadas. Entonces surgieron estudios con inhibido-
res de bomba de protones (IBP), para demostrar la utili-
dad de una antisecrecin intensa que no slo previene
el dao gastroduodenal por AINEs, sino que induce una
cicatrizacin de UP aun con la administracin de
AINEs.
Los estudios diseados con omeprazol (OM) durante
ocho semanas, para inducir la cicatrizacin de la UP
gstrica o duodenal sin suspender el AINEs y determi-
nar su recurrencia en el curso de seis meses de segui-
miento posterior a la cicatrizacin, demostraron que la
induccin de cicatrizacin de UP duodenal con OM fue
de 90%, con ranitidina fue de 80% y con misoprostol fue
de 75%, en tanto que 64% de las lceras gstricas cica-
trizaron con ranitidina, 73% con misoprostol y 87% con
omeprazol.
Inhibidores de ciclooxigenasa 2
Los primeros COXIB aprobados por la FDA fueron el
rofecoxib (retirado del mercado en 2004), por su capaci-
dad analgsica en procedimientos dentales, lesiones os-
teomusculares y osteoartrosis (OAR), y el celecoxib,
por su posible actividad antiinflamatoria en artritis reu-
matoide (AR).
Con el propsito de demostrar su ventaja preventiva
de lesiones gastrointestinales sobre los AINEs conven-
cionales, se realizaron mltiples estudios experimentales
en pacientes que requeran la administracin crnica de
AINEs y donde el parmetro de xito fue la aparicin de
lceras endoscpicas. El rofecoxib a dosis de 25 o 50 mg
124 Gastroenterologa clnica
y el ibuprofeno a 800 mg diarios comparados con el pla-
cebo en cuatro grupos de cerca de 200 pacientes cada
uno, provocaron lcera endoscpica a los seis meses:
12% el rofecoxib de 50 mg diarios, 5% el rofecoxib de
25 mg diarios y 30% el ibuprofeno. Sin embargo, 20%
de quienes recibieron ibuprofeno a los tres meses tuvie-
ron lceras endoscpicas, 9% de quienes recibieron pla-
cebo, pero slo 2 y 6% de los que recibieron rofecoxib.
Esto refleja el grado de seleccin de pacientes y los pa-
rmetros endoscpicos tan laxos, como puede ser la de-
teccin de lceras de 3 mm.
El beneficio real del empleo de COXIB para dismi-
nuir complicaciones gastroduodenales se sustenta en la
actividad de los COX--2, que mantiene la secrecin gas-
troduodenal de HCO3, moco y reepitelizacin. Sin em-
bargo, tambin el tromboxano A2 plaquetario le permite
una agregacin plaquetaria funcionalmente normal. Por
ello se ha demostrado que existe un menor riesgo de
hemorragia con el empleo de COXIB que con AINEs no
selectivo. El rofecoxib disminuye 54% la incidencia de
eventos gastroduodenales, 57% la incidencia de hemo-
rragia gastroduodenal y 62% el riesgo de hemorragia
del tubo digestivo bajo, comparado con el naproxeno de
500 mg BID, pero aument el riesgo de afeccin cardio-
vascular entre dos y cinco veces, dependiendo de los
parmetros evaluados; esto es, la morbimortalidad o
mortalidad por infarto del miocardio o por enfermedad
cerebrovascular. La explicacin fisiopatolgica de estas
lesiones cardiovasculares pudiera ser la disminucin en
la sntesis de PGI2 por el endotelio vascular y las clulas
musculares de la media arterial promovido por la inhibi-
cin de COX--2. En ambos casos se ha demostrado que
las diversas citocinas, los factores de crecimiento, los li-
popolisacridos y los steres grasos, aunados a la induc-
cin de TxA2 plaquetaria producida por COX--1, quiz
promueven un aumento de los factores trombognicos,
incrementando as la formacin de placa ateromatosa.
Cuando en presencia de actividad plaquetaria normal y
la consecuente produccin de TxA2 se bloquea la snte-
sis compensatoria de PGI2 vascular por la inhibicin se-
lectiva de COX--2, se rompe el equilibrio de prevencin
de aterosclerosis.
Adems de estos efectos vasculares sistmicos, los
AINEs disminuyen la sntesis de PGE2 en la mcula
densa y tal vez en la mdula renal, sitio donde se ha do-
cumentado una actividad preponderante de COX--2.
Ambos tipos de medicamentos provocan hipertensin
arterial en cerca de 1% de los pacientes que los ingieren
y la exacerban en 0.5% de los pacientes hipertensos;
adems, provocan edema de miembros inferiores en al
menos 5%. El PGE2 es un vasodilatador potente de la
arteriola aferente presente en individuos con retencin
(Captulo 12)
de sodio; en especial los pacientes con insuficiencia
heptica crnica o con aldosteronismo de otra natura-
leza pueden descompensarse gravemente con la admi-
nistracin de AINEs o COXIB, pues disminuyen la fil-
tracin glomerular y la natriuresis, por lo que su empleo
debe proscribirse en ambas circunstancias.
Gracias al surgimiento de estas complicaciones car-
diovasculares se recobr el inters por el tratamiento
combinado con IBP, para prevenir la aparicin de UP.
En un estudio prospectivo cuya intencin fue confrontar
directamente estas lneas de tratamiento para preven-
cin de UP se compararon dos estudios multicntricos
que demostraron que en la poblacin con factores de ries-
go vascular y pptico exista una menor incidencia de UP
(de 10 a 12%) en quienes recibieron AINEs + placebo
que en los que tomaron AINEs con esomeprazol (de 0 a
0.5%) en el curso de seis meses de seguimiento. En el
grupo que recibi COXIB la incidencia de UP disminuy
de 16.5 a 0.9% con la administracin de esomeprazol.
TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA
La prevencin de la UP es, sin duda, lo deseable; sin
embargo, hasta 30% de los pacientes que ingieren
AINEs tienen UP asintomticas y en algunas ocasiones
hay que tratar a pacientes con UP que tomaron o necesi-
tan mantener su tratamiento con AINEs, incluso des-
pus de haber tenido una HDANV secundaria a ellos.
En estas condiciones, los propsitos del tratamiento de-
ben ser la induccin de una rpida cicatrizacin del ni-
cho ulceroso y evitar las complicaciones que provocan
una mortalidad considerable.
El tiempo de administracin del AINEs puede ser im-
portante, ya que no existe el mismo riesgo en los pacien-
tes que ingieren AINEs espordicamente que en los pa-
cientes que requieren su administracin crnica. La
dosis resulta fundamental, pues hay una mayor frecuen-
cia y gravedad de UP cuando la dosis es mayor o se in-
gieren de manera combinada.
Aunque resulta controversial, se recomienda el trata-
miento de erradicacin de la H. pylori en los pacientes
con UP que estn recibiendo AINEs.
ASPIRINAR, AINEs Y COMPLICACIONES
GASTRODUODENALES
La incidencia de dao pptico trascendente (UP perfo-
rada o HDANV) es de alrededor de 1 a 3%, segn los
 Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa
datos de los estudios epidemiolgicos en centros hospi-
talarios de referencia. Aunque en menor grado que los
AINEs, el COXIB empleado en forma adicional a dosis
cardioprotectoras de AspirinaR tambin aumenta la in-
cidencia de eventos adversos clnicamente significati-
vos, aunque la incidencia de HDANV es apenas 0.6%
mayor en quienes tomaban AINEs. Los AINEs provo-
can ms HDANV que el COXIB, mientras que el AAS
aumenta discretamente el riesgo.
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
GASTRODUODENALES
Se ha procurado evitar las complicaciones por AINEs
mediante el empleo de IBP o la sustitucin de AINEs
por COXIB. Por desgracia, los COXIB no son inocuos,
ya que, aunque disminuyen 50% la incidencia de eventos
gastrointestinales clnicamente significativos, aumen-
tan la incidencia de padecimientos cardiovasculares.
El riesgo relativo de HDANV disminuy a un tercio
con el empleo de IBP, en tanto que los H2 son menos
efectivos para disminuir el riesgo de HDANV; si bien
la prescripcin de omeprazol ms COXIB pudiera ser
de utilidad en la poblacin sin historial de HDANV, no
es suficiente en pacientes que la han padecido, de los
cuales una tercera parte han mostrado en estudios endos-
cpicos prospectivos que continan teniendo recurrencia
de UP gastroduodenal a los seis meses de seguimiento,
as como mayor riesgo de recurrencia de HDANV.
Uno de los aspectos ms controversiales en el curso
de los ltimos aos es el que implica lo que debe hacerse
en los pacientes que necesitan dosis cardioprotectoras
de AspirinaR y tienen HDANV por UP.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Efectos cardiovasculares
El AAS a dosis bajas ha demostrado ampliamente su
utilidad clnica en estudios controlados y metaanlisis.
Previene el dao vascular en pacientes que han pade-
cido infartos del miocardio o accidentes cerebrovascu-
lares, disminuyendo el riesgo de recurrencia hasta 34%.
Lo anterior ha sido menos aparente y hasta cierto punto
controversial en sujetos asintomticos que no han pre-
sentado un evento vascular, pero que tienen factores de
riesgo para sufrirlo; es decir, en prevencin primaria
donde la disminucin del riesgo parece ser de 30% para
125
infarto del miocardio, no as para enfermedad cerebro-
vascular. Se puede restablecer el empleo de AspirinaR
en pacientes con afeccin cardiovascular, una vez dete-
nida la HDANV? La respuesta es importante para los
pacientes portadores de stents coronarios, dada su rpi-
da oclusin al suspender la AspirinaR o el clopidogrel.
Los estudios han demostrado que reiniciar la adminis-
tracin de AAS inmediatamente despus de controlada
la HDANV aumenta la frecuencia de HDANV de 11 a
19%, sin diferencias en requerimientos transfusionales,
estancia hospitalaria o mortalidad. En cambio, no to-
marla aumenta la mortalidad cardiovascular y cerebro-
vascular de 2 a 9% en un mes y 15% a los dos meses.
TRATAMIENTO PARA PACIENTES
CON RIESGO DE COMPLICACIN
Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Para el tratamiento de los pacientes con riesgo bajo de
complicacin gastroduodenal bastara con evitar dosis
ms all de las recomendadas y as lograr los efectos an-
tiinflamatorios deseados. Quiz sea conveniente em-
plear frmacos con menor potencial ulcerognico,
como el meloxicam o el ibuprofeno.
Para los pacientes con riesgo moderado de complica-
cin gastroduodenal, incluidos los pacientes ancianos,
se requiere la prescripcin simultnea de IBP. El trata-
miento con IBP debe prolongarse todo el tiempo que se
ingieran los AINEs y posiblemente dos semanas ms,
para evitar los efectos remanentes de los AINEs.
En el grupo de alto riesgo de complicacin gastro-
duodenal debe evitarse en la medida de lo posible el
empleo de estos AINEs, dada la alta frecuencia de com-
plicaciones y la presencia de enfermedades sistmicas
asociadas, como insuficiencia cardiaca y renal, que au-
mentan considerablemente la mortalidad ante el evento
de hemorragia o perforacin gastroduodenal. Sin em-
bargo, se sugiere en los pacientes que no tienen un ries-
go cardiovascular elevado y requieren el empleo de
COXIB + IBP; de lo contrario, siempre deben emplear-
se IBP a doble dosis.
LESIONES INTESTINALES
El diclofenaco provoca un aumento de la permeabilidad
intestinal en horas y lesiones erosivas en el intestino
126 Gastroenterologa clnica
delgado a los 10 das. Este dao inflamatorio crnico
provoca anemia microctica hipocrmica, enteropata
perdedora de protenas, hematoquezia, perforacin in-
testinal, estenosis por diafragmas intraluminales cica-
triciales y hasta un aumento de las complicaciones por
diverticulosis, si bien la enteropata por AINEs suele
agruparse en tres grandes lesiones: lceras, estenosis e
inflamacin intestinal o enteropata inflamatoria.
lceras intestinales
La prdida crnica de sangre oculta en heces es muy
comn en los pacientes que ingieren AINEs; sin embar-
go, tambin es comn que no pueda documentarse con
el endoscopio en el estmago, el duodeno o el colon.
Durante muchos aos las sospechas de que el sitio de
afeccin debera ocurrir en el intestino delgado no fue-
ron comprobadas por la poca asequibilidad de la ente-
roscopia endoscpica y la inutilidad de los estudios ba-
ritados en la deteccin de estas pequeas lesiones, pero
con el advenimiento de la endocpsula endoscpica y la
enteroscopia de doble baln esto ha sido cada vez ms
factible.
En un estudio de necropsias de pacientes que toma-
ban AINEs o AspirinaR a dosis menores de 300 mg dia-
rios en forma habitual en 22% de ellos se encontr la
presencia de lesiones ulcerosas gstricas, en 12% lce-
ras duodenales y en 8% lceras intestinales, sin que
existiera correlacin alguna entre la presencia de lesio-
nes gastroduodenales y la de intestinales. Las lesiones
intestinales las padecan en mayor proporcin los pa-
cientes que ingeran presentaciones de liberacin lenta
o con cpsula entrica.
Las ulceraciones colnicas son mucho menos fre-
cuentes, pero tambin son ms comunes en los indivi-
duos que ingieren AINEs.
Estenosis
Existen diversas formas de lesin que producen obs-
truccin intestinal en general parcial y la mayora
de las ocasiones son asintomticas; sin embargo, la for-
ma ms caracterstica y hasta patognomnica de entero-
pata por AINEs es la presencia de diafragmas fibrosos
submucosos con lesin inflamatoria en el centro. stos
pueden ser incluso mltiples y con distintos grados de
estenosis; suelen ser bastante delgados y no afectan la
superficie serosa del intestino, de tal manera que es dif-
cil su demostracin mediante el trnsito intestinal, don-
(Captulo 12)
de pueden confundirse con vlvulas conniventes grue-
sas; incluso en la ciruga no se pueden observar, sino
palparse y en ocasiones requieren una insuflacin intes-
tinal para localizarlas. Estos diafragmas son raros, pero
patognomnicos de lesin intestinal por AINEs.
Enteropata inflamatoria
Esta lesin inflamatoria inespecfica de extensiones
variables del intestino delgado y el colon suele iniciarse
por el aumento en la permeabilidad que los AINEs pro-
vocan, quiz por una disminucin en la restitucin de
los enterocitos o por un aumento del dimetro de las
uniones fuertes, y un aumento en la permeabilidad de
toxinas, lipopolisacridos y bacterias, lo cual ocasiona
un proceso inflamatorio. La enteropata inflamatoria
suele manifestarse en la mayora de los pacientes en
forma de anemia ferropnica y sangre oculta en heces,
y cuando las lesiones son extensas aparece enteropata
perdedora de protena con hipoalbuminemia e incluso
malabsorcin en casos extremos, sobre todo en el leon,
con la consecuente deficiencia de vitamina B12.
En general, no existe tratamiento especfico para nin-
guna de estas lesiones. De hecho, la mayora de ellas son
inadvertidas, pues incluso la prdida de sangre oculta en
heces pocas veces se manifiesta clnicamente con ane-
mia. Algunos informes indican que el misoprostol me-
jora la enteropata inflamatoria y las lesiones ulcerosas
intestinales; no obstante, el nmero de casos informa-
dos es muy pequeo como para recomendarse en forma
general. La mayora de los casos responde a la suspen-
sin de los AINEs, excepto las lesiones estenticas, que
requieren tratamiento quirrgico cuando son sintomti-
cas.
CONCLUSIONES
La gastropata por AINEs contina siendo un problema
de salud pblica, por las frecuentes complicaciones que
provoca. Las lesiones intestinales, particularmente las
estenosis y las lceras del intestino delgado, son quiz
tan comunes como las complicaciones gastroduodenales.
El espectro de la gastropata por AINEs es amplio y
abarca entidades clnicas como dispepsia, lcera endos-
cpica y lcera pptica con riesgo de complicaciones.
Estas entidades son tan dismbolas que podran parecer
padecimientos diferentes y no parte del mismo espectro
en diferentes fases de desarrollo. Entender el signifi-
 Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa
cado clnico de esto es fundamental para identificar a los
sujetos cuyo riesgo de sufrir complicaciones es mayor,
lo cual servir para disminuir la morbimortalidad origi-
nada por medicamentos.
Como la dispepsia es un padecimiento comn y no
siempre se encuentra asociada con UP o con gastropa-
ta, el estudio del paciente resulta altamente inespecfi-
co. Aun as, antes de iniciar un tratamiento sintomtico
se debe estar seguro de la ausencia de factores de riesgo.
Las lceras endoscpicas han sido descubiertas en
protocolos de investigacin clnica donde se ha buscado
demostrar la utilidad de diversos medicamentos para
prevenir su aparicin. Sin embargo, hoy se sabe de su
aparicin durante los primeros das de uso de los AINEs
y su desaparicin espontnea en el curso de semanas
aun manteniendo los AINEs en ausencia de medica-
mentos protectores; algo todava ms importante es que
no existen pruebas de que las lceras endoscpicas evo-
lucionen a lceras sintomticas. Hay que recordar que
la UP clnicamente significativa por AINEs se presenta
en individuos con factores de riesgo, como historial de
UP y ms de 60 aos de edad. En estos pacientes s se
recomienda el tratamiento preventivo continuo durante
el tiempo que dure el tratamiento.
Es posible que el dao cardiovascular descubierto
con el empleo de los COXIB involucre a otros AINEs,
dependiendo de su selectividad por inhibir COX--2 (se
han documentado episodios de afeccin cardiovascular
y cerebrovascular en al menos el doble y en ocasiones
hasta el cudruple de lo esperado para quien los ingiere
en forma crnica). El AAS resulta el nico medicamen-
to protector en este sentido; tanto, que su prescripcin
debe mantenerse en pacientes con riesgo cardiaco o ce-
REFERENCIAS
1. Abraham N, Hartman C, El--Serag H et al.: The degree of
COX--2 selectivity and risk of cardio and cerebrovascular
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
events. Gastroenterology 2006;130;A44--A45.
2. Arber N, Eagle CJ, Spicak J et al.: Celecoxib for the pre-
vention of colorectal adenomatous polyps. N Engl J Med
2006;355:885--895.
3. Ballesteros MA, Wolosin J, Hogan DL et al.: Cholinergic
regulation of human proximal duodenal mucosal bicarbonate
secretion. Am J Physiol 1991;261:G327--G331.
4. Baron JA, Sandler RA, Bresalier RS, APPROVE Trial
Investigators: A randomized trial of rofecoxib for the chemo-
prevention of colorectal adenomas. Gastroenterology 2006;
131:1674--1682.
5. Bertagnolli MM, Eagle CJ, Zauber AG et al., APC Study
Investigators: Celecoxib for the prevention of sporadic colo-
rectal adenomas. N Engl J Med 2006;355:873--884.
6. Bertagnolli MM, Tagle CJ, Zauber AG et al.: Celecoxib
127
rebrovascular, aun en condiciones extremas, como es el
caso de enfermos que han tenido HDANV, en quienes
una vez controlada la hemorragia y protegidos con el
empleo de IBP debe reiniciarse el tratamiento de inme-
diato.
El tratamiento de la gastropata por AINEs es diverso
y debe ser individualizado en funcin de los propsitos
que se busquen. La dispepsia puede ser tratada con anti-
cidos y bloqueadores H2. El misoprostol pareciera pre-
venir la aparicin de lesiones de UP, pero sus efectos in-
deseados impiden su empleo. Los IBP son la mejor
alternativa para prevenir y tratar la UP. En pacientes con
UP lo ideal es suspender un tiempo la administracin de
AINEs. Pero en caso de que esto no sea posible, es con-
veniente el empleo de IBP a dosis tiles durante todo el
tiempo que se requiera el consumo de AINEs. En los pa-
cientes con una complicacin ocasionada por UP y que
no tienen riesgo cardiovascular, el empleo de COXIB
resulta una opcin aceptable; sin embargo, el empleo
concomitante de AINEs no selectivo e IBP es tan efec-
tivo como el empleo de COXIB para evitar la recurren-
cia de UP o sus complicaciones. En pacientes con facto-
res de riesgo vascular que necesitan tratamiento crnico
con AAS no se deber supeditar el riesgo vascular al ries-
go gastroduodenal, pues las complicaciones cardiacas y
cerebrovasculares ocasionan una mayor mortalidad. En
estos pacientes el empleo de COXIB est proscrito y en
caso de que requieran AINEs se debe evitar el empleo de
ibuprofeno, por el efecto competitivo con el AAS, ya que
bloquea la sntesis de tromboxano e inhibe la agrega-
cin plaquetaria en forma temporal. En estos casos
siempre deben emplearse IBP a dosis tiles y durante
todo el tiempo que el paciente reciba AINEs.
for the prevention of sporadic colorectal adenomas. N Engl
J Med 2006;355:873--884.
7. Bombardier C, Laine L, Reicin A et al.: Comparison of
upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in
patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000; 343:
1520--1528.
8. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H et al.: Cardiovascular
events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma
chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092--1102.
9. Castillo G, Ballesteros MA, Ponce S et al.: Bleeding peptic
ulcers & presence of Hp by various tests: a case--control stu-
dy. Eur J Gastro Hepatol 2002;14:113--118.
10. Lai KC, Lam SK, Chan FK, Sung JJ, Chung SC et al.:
Randomized trial of eradication of Helicobacter pylori befo-
re non--steroidal anti--inflammatory drug therapy to prevent
peptic ulcers. Lancet 1997;350:975--979.
11. Chan FKL, Chung S, Suen BY et al.: Preventing recurrent
128 Gastroenterologa clnica
upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter
pylori infection who are taking low--dose Aspirin or napro-
xen. N Engl J Med 2001;344:967--974.
12. Chan FKL, Hung LCT, Sung JJY: Celecoxib versus diclo-
fenac plus omeprazole in high--risk arthritis patients: results
of a randomized double--blind trial. Gastroenterology 2004;
127:1038--1043.
13. Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT et al.: Clopidogrel ver-
sus Aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer blee-
ding. N Engl J Med 2005;352:238--244.
14. Chan A, Ng FH, Chang CM et al.: Prevalence and predic-
tion of gastrointestinal events in patients receiving a combi-
nation of Aspirin plus clopidogrel. Gastroenterology 2007;
132: A--135--A916.
15. Chan FKL, Lau JYW: Treatment of peptic ulcer disease.
En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds.): Sleisenger
and Fordtranss gastrointestinal and liver disease, patho-
physiology, diagnosis. 8 ed. Chap. 5. Philadelphia, Saunders
Elsevier, 2006:1111--1137.
16. Cryer B: COX--2specific inhibitor or proton pump inhibi-
tor plus traditional NSAID: is either approach sufficient for
patients at highest risk of NSAID--induced ulcers? Gastroen-
terology 2004;127:1256--1262.
17. Cullen DJE, Hawkey GM et al.: Peptic ulcer bleeding in the
elderly: relative roles of Helicobacter pylori and non--steroi-
dal anti--inflammatory drugs. Gut 1997;41:459--462.
18. Cullen DJE, Hawkey DM, Greenwood DC et al.: Peptic
ulcer bleeding in the elderly. Relative roles of Helicobacter
pylori and NSAIDS. Gut 1997;41:459--462.
19. Cryer B: Non steroidal anti--inflammatory drug injury. En:
Feldman M, Friedman LS, Sleisinger M (eds.): Sleisinger
and Fordtranss gastrointestinal and liver disease, patho-
physiology, diagnosis. 7 ed. Chap. 23. Philadelphia, Saun-
ders, 2002:408--424.
20. Cryer B, Spechler SJ: Peptic ulcer disease. Feldman M,
Friedman LS, Sleisinger M, Brandt LJ (eds.): Sleisinger and
Fordtranss gastrointestinal and liver disease, pathophysiol-
ogy, diagnosis. 8 ed. Chap. 50. Philadelphia, Saunders El-
sevier, 2006:1091--1110.
21. Fitzgerald GA, Patrono C: The coxibs, selective inhibitors
of cyclooxygenase--2. N Engl J Med 2004;345:433--442.
22. Flemstrom G, Garner A: Gastroduodenal HCO3 transport.
Characteristics and proposed role in acidity regulation and
mucosal protection. Am J Physiol 1982;242:G183.
23. Flemstrom G, Kivilaakso E: Demonstration of a pH gra-
dient at the luminal surface of rat duodenoum in vivo and its
dependance on mucosal alkaline secretion. Gastroenterology
1983;84:787.
24. Goldstein JL, Aisenberg J, Berger M et al.: Effects of con-
comitant Aspirin (81 mg qd) on incidence of gastric and/or
duodenal ulcers in healthy subjects taking celecoxib or na-
proxen: a randomized, placebo--controlled trial. Gastroen-
terology 2006;130:A--81.
25. Graham DY, Lidsky MD, Cox AM et al.: Long--term non-
steroidal anti--inflammatory drug use and Helicobacter pylo-
ri infection. Gastroenterology 1991;100:1653--1657.
26. Hawkey C, Weinstein W, Smalley W et al.: Improved gas-
trointestinal safety profile with lumiracoxib compared with
naproxen and ibuprofen in patients at least 65 years old at
increased risk of gastrointestinal events. Gastroenterology
2006;130:A--82.
(Captulo 12)
27. Hogan DL, Ballesteros MA, Koss MA et al.: Cyclooxyge-
nase inhibition with indomethacin increases human duode-
nal mucosal response to prostaglandin E1. Dig Dis Sci 1989;
34:1855--1859.
28. Isenberg JI, Ljungstrom M et al.: Proximal duodenal enter-
ocyte transport: evidence for Na/H and Cl/HCO3 exchange
and NaHCO3 contransport. Am J Physiol 1993;265:G677.
29. Isenberg JI, Selling SA, Hogan DL et al.: Impaired proxi-
mal duodenal mucosal bicarbonate secretion in patients with
duodenal ulcer. N Engl J Med 1987;316:374--379.
30. Laine L, Marin SM, Weinstein WM: Nonsteroidal anti--in-
flammatory drug--associated gastric ulcers do not require He-
licobacter pylori for their development. Am J Gastroenterol
1991;86:735--737.
31. Laine L, Harper S, Simon T et al.: A randomized trial com-
paring the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase 2specific
inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal muco-
sa of patients with osteoarthritis. Gastroenterology 1999;
117:776--783.
32. Laine L, Connors LG, Reisin A et al.: Serious lower gastro-
intestinal events with nonselective NSAIDs or coxib use.
Gastroenterology 2003;124:288--292.
33. Laine L, Smith R, Min K et al.: Adverse lower gastrointesti-
nal effects of non--selective and COX--2 selective NSAIDs: a
systematic review. Gastroenterology 2006;130:A--303,M1106.
34. Lanas A, Garca RLA, Arroyo MT et al.: Effects of antise-
cretory drugs and nitrates on the risk of ulcer bleeding asso-
ciated with NSAIDs and anti--platelet agents. Gastroenterol-
ogy 2006;130:A--82.
35. Lanas A, Bajadr E, Serrano P et al.: Nitrovasodilators,
low--dose Aspirin, other nonsteroidal antiinflammatory
drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding. N Engl
J Med 2000;345:343:834--839.
36. Lanas A, Baron JA, Sandler RS et al.: Peptic ulcer and
bleeding events associated with rofecoxib in a 3--year colo-
rectal adenoma chemoprevention trial. Gastroenterology
2007;132:490--497.
37. Lanas A, Sopena F, Ortego J et al.: Effects of rofecoxib, a
COX--2 selective inhibitor, in patients with Barretts esopha-
gus: final results of a 6--month randomized controlled trial.
Gastroenterology 2006;130;A--182,S1233.
38. Lanas A, Serrano P, Bajador E et al.: Risk of upper gastro-
intestinal bleeding associated with non--Aspirin cardiovas-
cular drugs, analgesics and nonsteroidal anti--inflammatory
drugs. EJGH 2003;15.
39. Lanas A et al.: Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding
associated with selective cyclo--oxygenase--2 inhibitors, tra-
ditional non--Aspirin non--steroidal anti--inflammatory
drugs, Aspirin and combinations. Gut 2006;55:1731--1738.
40. Lawson FC, Reilly MP, Kapoor SC et al.: Cyclooxigenase
inhibitors and the antiplatelet effects of Aspirin. N Engl J
Med 2001;345:1809--1817.
41. Loeb DS, Talley NJ, Ahlquist DA et al.: Long--term nonste-
roidal antiinflammatory drugs and gastroduodenal injury:
the role of Helicobacter pylori. Gastroenterology 1992;102:
1899--1905.
42. Lynch PM: Is the demonstration of a reduction of adenoma
with rofecoxib a phyrric victory? Gastroenterology 2006;
355:2003--2005.
43. MacDonald TM, Wei L: Effect of ibuprofen on cardiopro-
tective effect of Aspirin. Lancet 2003;361:573.
 Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa
44. Maiden L, Thjodleifsson B, Theodors A et al.: A quantita-
tive analysis of NSAID--induced small bowel pathology by
capsule enteroscopy. Gastroenterology 2005;128:1172--8117.
45. Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT et al.: Complica-
tions of the COX--2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after
cardiac surgery. N Engl J Med 2005;352:1081--1091.
46. Odes HS, Hogan DL, Ballesteros MA et al.: Human duode-
nal mucosal bicarbonate secretion. Gastroenterology 1990;
98:867--872.
47. Odes HS, Hogan DL, Ballesteros MA et al.: Measurement
of gastric bicarbonate secretion in the human stomach: diffe-
rent methods produce discordant results. Scand J Gastroen-
terol 1992;27:829--836.
48. Patrono C, Garca Rodrguez LA, Landolfi R et al.: Low--
dose Aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl
J Med 2005;353:2373--2383.
49. Psaty BM, Furberg CD: COX--2 inhibitors lessons in drug
safety. N Engl J Med 2005;352:1133--1134.
50. Psaty B, Potter JD: Risks and benefits of celecoxib to pre-
vent recurrent adenomas. N Engl J Med 2006;355:950--952.
51. Ranka S, Gee JM, Johnson IT et al.: NSAIDs, COX--2 in-
hibitors, LES relaxing drugs and esophageal cancer: a case--
control study. Gastroenterology 2006;130:A182,S1232.
52. Rostom A, Maetzel A, Tugwell P et al.: Peptic ulcer and
nonsteroidal anti--inflammatory drugs. En: McDonald JWD,
Burroughs AK, Feagan BG (eds.): Evidence--based gastro-
enterology and hepatology. Chap 4. London, BMJ, 2002:81--
108.
53. Schnitzer TJ, Burmester GR, Mysler E et al.: Comparison
of lumiracoxib with naproxen and ibuprofen in the therapeu-
tic arthritis research and gastrointestinal event trial (TAR-
GET), reduction in ulcer complications: randomized con-
trolled trial. Lancet 2004;364:665--674.
54. .Sheinman JM, Yeomans ND, Talley NJ et al.: Prevention
of ulcers by esomeprazol in at--risk patients using non--selec-
tive NSAIDs and COX--2 inhibitors. Am J Gastro 2006;101:
1--10.
55. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR et al.: Misoprostol
reduces serious gastrointestinal complications in patients
with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal antiinflam-
matory drugs. A randomized double--blind, placebo--con-
trolled trial MUCOSA Study Group. Ann Int Med 1995;123:
241.
56. Silverstein FE, Gaich G, Goldstein JL et al.: Gastrointesti-
nal toxicity with celecoxib vs. nonsteroidal anti--inflamma-
tory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
CLASS study: a randomized controlled trial. JAMA 2000;
284:1247--1255.
57. Solomon SD, McMurray JJV, Pfeffer MA et al.: Cardio-
vascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for
colorectal adenoma prevention. N Engl J Med 2005;352:
1071--1080.
58. Sung JJY, Lau J, Ching J et al.: Can Aspirin be reintrodu-
ced with proton pump inhibitor infusion after endoscopic he-
129
mostasis? A double blinded randomized controlled trial.
Gastroenterology 2006;130:A--44,250.
59. Taha AS, Angerson WJ, Prasad R et al.: Upper gastrointes-
tinal bleeding and the changing use of COX--2 specific non-
steroidal antiinflammatory drugs. Gastroenterology 2007;
132:A--135,917.
60. Topol EJ, Falk GW: A coxib a day wont keep the doctor
away. Lancet 2004;364:639--640.
61. Tos K, Yuan Y, Hunt RH: What is the annualized risk of
gastrointestinal bleeding from Aspirin use? The results of
pooled RCT trials. Gastroenterology 2006;130: A--463,
T1051.
62. Wallace JL, Arfors KE, McKnight GW: A monoclonal
antibody against the CD18 leukocyte adhesion molecule pre-
vents indomethacin--induced gastric damage in the rabbit.
Gastroenterology 1991;100:878--883.
63. Wallace JL, McKnight W, Miyasaka M et al.: Role of en-
dothelial adhesion molecules inNSAID--induced gastric mu-
cosal injury. Am J Physiol 1993;265:G993--G998.
64. Wallace JL: Nonsteroidal antiinflammatory drugs and gas-
troenteropathy; the second hundred years. Gastroenterology
1997;112:1000--1006.
65. Wallace JL, Caliendo G, Santagada V et al.: Gastrointesti-
nal safety and anti--inflammatory effects of a hydrogen sul-
fide--releasing diclofenac derivative in the rat. Gastroen-
terology 2007;132:261--271.
66. Wang J, Mullins CD, Naradzay J et al.: Major GI events
among elderly chronic users of COXIBs and non--selective
NSAIDs, with/without Aspirin. Gastroenterology 2006;130:
A--303,M1105.
67. Walt RP: Misoprostol for the treatment of peptic ulcer and
anti--inflammatory drug induced gastroduodenal ulceration.
N Engl J Med 1992;327:1575.
68. Wang J, Mullins CD, Naradzay J et al.: Major GI events
among elderly chronic users of COXIBs and non--selective
NSAIDs, with/without Aspirin. Gastroenterology 2006;130:
A--303,M1105.
69. Wilson DE: Antisecretory and mucosal protective actions of
misoprostol. Potential role in the treatment of peptic ulcer
disease. Am J Med 1987;83:2--10.
70. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G: Gastrointestinal
toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J
Med 1999;340:1888.
71. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L et al.: A comparison of
omeprazole with ranitidine for ulcers associated with non-
steroidal antiinflammatory drugs. Acid Suppression Trial:
Ranitidine versus Omeprazole for NSAID--Associated Ulcer
Treatment (ASTRONAUT) Study Group. N Engl J Med
1998;338(a):719--726.
72. Yeomans ND, Lanas A, Labenz J et al.: Prevention of low
dose Aspirin--associated gastroduodenal ulcers and upper
gastrointestinal symptoms in patients receiving esomepra-
zole 20 mg per day. Gastroenterology 2006;130:A81,561.
130 Gastroenterologa clnica (Captulo 12)

Helicobacter pylori
Cynthia Portal Celhay, Guillermo I. Prez Prez
INTRODUCCIN
En 1983 Barry Marshall y Robin Warren reportaron por
primera vez la presencia de un bacilo gramnegativo ad-
yacente al epitelio gstrico de pacientes con gastritis cr-
nica. A partir de la identificacin de Helicobacter pylori
(H. pylori), el diagnstico y tratamiento de las enferme-
dades del tracto digestivo alto ha cambiado de manera
drstica. La enfermedad acidopptica es actualmente
abordada como una enfermedad de origen infeccioso; la
mayora de los casos, a la erradicacin del agente causal
la sigue la curacin de la entidad patolgica. Asimismo,
el ndice de recurrencia de lcera gstrica y duodenal es
significativamente inferior despus de un tratamiento
exitoso. Por otro lado, cada vez es ms reconocida la fun-
cin que desempea la bacteria H. pylori en el desarrollo
de cncer gstrico y cada vez se evala ms su participa-
cin en el desarrollo de patologas esofgicas.
La colonizacin por H. pylori es una importante cau-
sa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Ms
an, los factores que condicionan el desarrollo de la en-
fermedad acidopptica o del cncer gstrico no han sido
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
completamente identificados. De aqu la importancia de
estudiar este microorganismo.
MICROBIOLOGA
El H. pylori es un bacilo gramnegativo, microaeroflico
y de forma espiral, que puede ser cultivado en agar san-
131
Captulo 13
gre o en medios selectivos a base de antibiticos, como
el medio Skirrow. Tras la incubacin durante tres a siete
das a 37 _C se pueden apreciar colonias bacterianas
traslcidas y los microorganismos pueden caracterizar-
se morfolgicamente mediante la tincin de Gram y su
tpica morfologa espiral.
Tambin se puede reconocer bioqumicamente me-
diante pruebas, como catalasa, oxidasa y ureasa; esta l-
tima es la ms caracterstica y especfica de las pruebas
que definen a esta especie.
En condiciones subptimas o de estrs el H. pylori
puede perder su forma espiral caracterstica y ser susti-
tuido por formas cocoides, las cuales, al parecer, no pue-
den ser cultivadas. Se piensa que estas formas cocoides
pueden representar un mecanismo de adaptacin a am-
bientes hostiles o ser solamente formas degenerativas
de la bacteria.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por H. pylori es extraordinariamente co-
mn y de distribucin mundial. Sin embargo, su preva-
lencia vara mucho entre los distintos pases e incluso
entre las diferentes poblaciones de un mismo pas. La
prevalencia entre la poblacin adulta de un pas en vas
de desarrollo puede ser de hasta 80%, mientras que en
un pas desarrollado puede ser de 20 a 50%.
La colonizacin por H. pylori est inversamente aso-
ciada con el nivel socioeconmico, por lo que se espera
que su prevalencia sea mayor en los grupos de bajos re-
cursos econmicos. Se ha observado que la prevalencia
vara tambin de acuerdo con los grupos tnicos.
132 Gastroenterologa clnica
La infeccin por H. pylori puede ser adquirida por va
fecal/oral, oral/oral o gstrica/oral y aparentemente la
transmisin ocurre sobre todo dentro de la familia. El H.
pylori se adquiere fundamentalmente durante la infan-
cia temprana. La transmisin fecal/oral de la bacteria es
ms propicia en ambientes deficientes de higiene y haci-
namiento. La transmisin a travs de agua contaminada
es controversial; sin embargo, es posible que los sumi-
nistros de agua potable contaminados sirvan de fuente
de infeccin, ya que utilizando tcnicas como la reac-
cin en cadena de la polimerasa (PCR) es posible detec-
tar la bacteria en muestras de agua. En fechas recientes
la bacteria se pudo cultivar a partir de aguas de desecho.
El argumento que ms apoya la transmisin fecal/oral
est constituido por el reporte del aislamiento de H. py-
lori a partir de heces de nios en Gambia, frica, en
1992. Pero fue hasta ocho aos despus cuando se pu-
dieron confirmar estas observaciones, gracias a que el
H. pylori fue aislado de la materia fecal de voluntarios
positivos a H. pylori. La transmisin oral/oral tambin
est por comprobarse. Ha sido posible identificar dicha
bacteria mediante PCR en la saliva y la placa dental; no
obstante, tambin ha sido difcil cultivar de la boca H.
pylori viable y hasta ahora slo existe un reporte sobre
el aislamiento de esta bacteria a partir de la placa dental.
La transmisin gstrica/oral se puede dar a travs de v-
mitos de contenido gastrointestinal, de donde el H. py-
lori ha sido aislado. Tambin se report transmisin a
travs de endoscopios mal limpiados en 0.3% de las en-
doscopias realizadas.
La colonizacin por H. pylori es un proceso de natu-
raleza crnica en los adultos, mientras que en los nios
es comn que ocurra una eliminacin espontnea de la
bacteria, favorecida por el uso de antibiticos para tratar
otras condiciones mdicas. En las ltimas dcadas se ha
observado una disminucin en la frecuencia de adquisi-
cin de la infeccin en los pases desarrollados. Por esta
razn, el hecho de que la prevalencia de colonizacin de
H. pylori aumente conforme a la edad es simplemente
un efecto de la cohorte, lo cual refleja una transmisin
ms elevada en la poca en la cual los actuales adultos
eran nios y no que exista un mayor riesgo de adquirir
H. pylori conforme la persona envejece.
PATOGNESIS
La mucosa gstrica normalmente se encuentra protegi-
da contra la colonizacin de microorganismos median-
(Captulo 13)
te la produccin de secreciones cidas y los movimien-
tos peristlticos propios del estmago. Sin embargo, el
H. pylori est provisto de distintos mecanismos que le
permiten adaptarse a este nicho ecolgico. Dentro de
este grupo de caractersticas propias se incluye la pre-
sencia de flagelos, la motilidad y los factores de adhe-
rencia, los cuales le permiten penetrar en la mucosa,
adherirse a las clulas epiteliales y evadir la respuesta
inmunitaria, estableciendo as una infeccin persistente.
Despus de que es ingerido, el H. pylori necesita eva-
dir la actividad bactericida del contenido gstrico y
adherirse a la mucosa. La produccin de ureasa y su ca-
pacidad motil son esenciales para lograrlo. La ureasa hi-
droliza la urea en dixido de carbono y amonio, permi-
tindole sobrevivir en el ambiente cido imperante en
el estmago. Los flagelos (entre uno y cinco) facilitan
su motilidad dentro de la mucosa gstrica y contrarres-
tan la peristalsis.
En la persona colonizada por H. pylori la mayora de
las bacterias se encuentran viviendo libres en la mucosa.
Sin embargo, algunas de ellas se adhieren firmemente
al epitelio gstrico mediante componentes de la superfi-
cie bacteriana (adhesinas y hemaglutininas). La adhesi-
na mejor caracterizada es la BabA, una protena de la
membrana de 78 kD, que presenta caractersticas anti-
gnicas similares a las que se observan en los antgenos
sanguneos (B. Lewis).
Los mecanismos de patogenicidad descritos (cuadro
13--1) son necesarios para la colonizacin y superviven-
cia del H. pylori; no obstante la diversidad de desenla-
ces clnicos, es probable que se encuentre relacionado
con la diferente expresin de protenas entre las distin-
tas cepas de H. pylori. Uno de los primeros fenotipos
observados entre distintas cepas de H. pylori fue la ca-
pacidad o incapacidad para producir una citotoxina (la
VacA), la cual tiene una actividad vacuolizante in vitro
sobre las clulas HeLa. Alrededor de 50% de las cepas
de H. pylori expresan una actividad vacuolizante sobre
las clulas HeLa de la protena VacA, aunque todas po-
seen el gen vacA. La diferencia de expresin de vacA
Cuadro 13--1. Propiedades del Helicobacter
pylori que permiten la colonizacin gstrica
Propiedad Efecto
Ureasa Neutraliza el cido
Provee nitrgeno
Flagelo Motilidad
Adhesinas Adherencia al epitelio gstrico
Citotoxina vacuolizante Dao a las clulas epiteliales
CagA Inflamacin gstrica

entre las distintas cepas de H. pylori se debe a variacio-
nes en la secuencia de este gen. Las regiones de mayor
diversidad se encuentran localizadas en las secuencias
de la seal de iniciacin (dando lugar a los alelos s1a,
s1b, s1c o s2) y en la regin media del gen (dando lugar
a los alelos tipo m1 o m2).
El segundo fenotipo que presenta variacin entre las
distintas cepas de H. pylori es la produccin de CagA,
una protena de alto peso molecular (120 a 140 kD).
Cerca de 60% de las cepas de H. pylori expresan la
CagA y el gen (cagA) que codifica para esta protena
slo se encuentra presente en las cepas capaces de pro-
ducirla. Existe una fuerte correlacin entre la produc-
cin de la citotoxina vacuolizante y la presencia de la
protena CagA, pero la expresin de estas dos protenas
es independiente. Hace poco se descubri que el gen
cagA forma parte de una isla de DNA de 37 kb llamada
isla de patogenicidad cag (cag--PAI), la cual est com-
puesta de al menos 29 genes. Varios de los genes presen-
tes en la isla de patogenicidad codifican los componentes
de un aparato secretor tipo IV, que permite la transloca-
cin de la CagA (la protena que es codificada por el gen
cagA) dentro de la clula epitelial. Una vez dentro, la
CagA es fosforilada y mezclada con SHP--2 tirosn--fos-
fatasa, lo cual provoca un aumento en la produccin de
citocinas de la clula husped. Como se describir ms
adelante, las cepas CagA+ y CagA- difieren considera-
blemente en su propensin a causar enfermedad.
RESPUESTA INMUNITARIA
El H. pylori produce una inflamacin gstrica superfi-
cial en casi todas las personas que la albergan. Esta res-
puesta inflamatoria consiste inicialmente en neutrfi-
los, seguida de linfocitos T y B, clulas plasmticas y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
macrfagos, as como de dao a la clula epitelial. El H. tualidad se estn llevando a cabo grandes estudios con-
pylori induce inflamacin al unirse a las clulas del epi-
telio gstrico, las cuales expresan antgenos clase II del
sistema mayor de histocompatibilidad, y el epitelio de
las personas infectadas muestra niveles elevados de in-
terleucina 1 beta (IL--1C), IL--2, IL--6, IL--8, IL--10 y
factor de necrosis tumoral--alfa (TNF--B). La liberacin
de estas citocinas, con excepcin de la IL--10, produce
un aumento en la respuesta inflamatoria mediante la es-
timulacin de neutrfilos y clulas T. La IL--8 ha sido
especialmente estudiada, ya que es un factor quimotc-
til potente, capaz de activar neutrfilos y producir una
respuesta inflamatoria aguda. Las cepas de H. pylori
Helicobacter pylori 133
CcagA+C inducen una mayor respuesta a la IL--8 que las
cepas cagA--. Esta respuesta depende de la activacin
del factor nuclear --LB (NF--LB).
La infeccin por H. pylori induce una respuesta hu-
moral sistmica y vigorosa. Paradjicamente, esta pro-
duccin de anticuerpos no conlleva a la erradicacin de
la bacteria, sino que, por el contrario, contribuye al dao
ocasionado en el tejido gstrico. La demostracin de la
respuesta inmunitaria humoral sirve como un indicador
de la presencia de H. pylori, como se ver ms adelante
en las pruebas diagnsticas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayora de las personas colonizadas por H. pylori
nunca desarrollan una enfermedad sintomtica, aunque
el curso clnico de la infeccin por H. pylori es extrema-
damente variable y est influido por factores tanto del
microorganismo como del husped.
Dispepsia no ulcerosa
El trmino dispepsia no ulcerosa incluye un amplio es-
pectro de sntomas gastrointestinales no especficos que
afectan de 15 a 40% de la poblacin. El papel del H. py-
lori en su patognesis es controversial. Diversos estu-
dios serolgicos encontraron prevalencias similares de
infeccin por H. pylori en pacientes con o sin dispepsia.
Sin embargo, un metaanlisis sugiri un riesgo discreta-
mente elevado de presentar dispepsia en los pacientes
infectados por H. pylori. Los estudios preliminares re-
portaron cierta mejora en los sntomas de dispepsia tras
la erradicacin de H. pylori, pero esta mejora ha sido
inconstante, sobre todo a largo plazo. Se desconoce la
razn de esta incongruencia en los resultados y en la ac-
trolados y aleatorizados que podrn resolver esta con-
troversia.
Enfermedad acidopptica
El H. pylori es el agente etiolgico responsable de la
mayor parte de las lceras duodenales y gstricas. Los
estudios epidemiolgicos han demostrado que los pa-
cientes infectados por H. pylori presentan un riesgo al
menos tres veces mayor de desarrollar lcera duodenal.
Otros estudios han reportado que hasta 90% de los pa-
134 Gastroenterologa clnica (Captulo 13)

Predisposicin gentica
y otros factores de riesgo
(tabaquismo, edad de
adquisicin de la infeccin) Adquisicin de H. pylori

Secrecin de C secrecin gstrica Infeccin crnica por H.

cido elevada 8 somatostatina pylori en el estmago

Metaplasia gstrica
en el duodeno

Colonizacin del duodeno

por H. pylori

8 en la secrecin duodenal Inflamacin

de bicarbonato (duodenitis)

lcera duodenal

Figura 13--1. Patognesis de la lcera duodenal.

cientes con lcera duodenal estn colonizados por la
bacteria. Adems, las personas que reciben tratamiento
antimicrobiano para erradicar la infeccin presentan
una reincidencia menor de la enfermedad que las perso-
nas que fueron tratadas slo con anticidos y que ade-
ms continan albergando dicho microorganismo. A
pesar de que la mayora de las lceras duodenales se
atribuyen a H. pylori, nicamente una minora de los pa-
cientes colonizados (alrededor de 20%) desarrollan una
lcera duodenal a lo largo de su vida. Las personas con
mayor riesgo son las que desarrollan duodenitis o meta-
plasia gstrica de la mucosa duodenal como respuesta
inflamatoria a la infeccin. Los factores ambientales,
entre ellos las bebidas alcohlicas, el cigarro, los antiin-
flamatorios no esteroideos (AINE) y los factores pro-
pios del husped, como gnero masculino, grupo san-
guneo O y factores hereditarios, pueden incrementar el
riesgo de desarrollar lcera.
La fisiopatologa exacta de la lcera duodenal se des-
conoce, pero se sabe que el H. pylori desempea una
funcin activa en la fisiologa gstrica, afectando prin-
cipalmente los mecanismos de defensa de la mucosa, la
respuesta inflamatoria, la produccin de gastrina y la se-
crecin de cido, as como el desarrollo de metaplasia
gstrica en el duodeno (sobre todo en el caso de cepas
CagA+) (figura 13--1).
Los estudios clnicos similares a los realizados para
lcera duodenal apoyan el papel del H. pylori en el desa-
rrollo de lceras gstricas. El porcentaje de lceras gs-
tricas atribuibles a H. pylori es menor (85%) que el de
lceras duodenales (95%).
Gastritis
La infeccin por H. pylori puede producir distintos pa-
trones de gastritis, dando como resultado diferentes al-
teraciones en la fisiologa gstrica y, por lo tanto, dife-
rentes desenlaces clnicos. Se reconoce que existe una
interaccin bidireccional entre gastritis por H. pylori y
la fisiologa gstrica. El H. pylori puede incrementar la
secrecin de cido o disminuirla, o no producir cambio
alguno. El resultado depender de la distribucin de la
gastritis, ya sea en la regin antral o en el cuerpo del es-
tmago, as como del grado de atrofia de la mucosa. Una
gastritis de distribucin predominantemente antral en
general no se acompaa de ningn grado de atrofia y re-
sulta en un aumento en la liberacin de gastrina y en la
secrecin de cido. Esta distribucin es la que presentan
los pacientes que desarrollan lcera duodenal. Por otro
lado, una pangastritis atrfica que involucre tanto el
cuerpo como el antro del estmago traer como resulta-
do una disminucin significativa de la secrecin de ci-
do. Este patrn se observa en los pacientes que desarro-
llan lceras gstricas proximales y cncer gstrico. La
mayora de los pacientes colonizados por H. pylori ni-
camente desarrollan grados ligeros de atrofia gstrica y
la inflamacin se localiza principalmente en el antro,

aunque puede extenderse hacia el cuerpo. Este patrn de
gastritis no produce ningn cambio significativo en la
secrecin de cido.
Los trabajos recientes han reportado la utilidad de
ciertos marcadores serolgicos como indicadores del
estado de la mucosa gstrica. Entre los marcadores sero-
lgicos destacan la determinacin de niveles sricos de
pepsingeno I, pepsingeno II y gastrina 17. Debido a
que el pepsingeno I es secretado principalmente por las
clulas principales del cuerpo gstrico Cla gastrina por
las clulas G en el antro, y a que sus niveles estn corre-
lacionados con el nmero de clulas principales y G,
respectivamente, es posible utilizar los niveles sricos
del pepsingeno I y la gastrina 17 como herramientas no
invasivas para determinar el estatus de la morfologa
gstrica. Es posible que en un futuro se utilicen estos
marcadores de forma rutinaria para detectar a los pa-
cientes con condiciones premalignas, como la gastritis
atrfica y la metaplasia intestinal, y que han estado co-
lonizados con H. pylori durante dcadas.
Cncer gstrico
El cncer gstrico representa la segunda causa ms fre-
cuente de muerte y ocupa el tercer lugar en la prevalen-
cia de cncer en humanos. Debido a que el H. pylori pro-
duce gastritis y la gastritis atrfica puede preceder al
cncer gstrico, existe un gran inters en la funcin de
esta bacteria en el desarrollo de cncer gstrico distal.
Mediante estudios epidemiolgicos se ha demostrado
que el H. pylori aumenta el riesgo de desarrollar cncer
gstrico distal, por lo que desde 1994 este microorganis-
mo se clasific como un carcingeno clase I.
Se han descrito dos tipos distintos de adenocarcino-
ma gstrico, cada uno con caractersticas epidemiolgi-
cas y fisiopatolgicas distintas. El adenocarcinoma de
tipo intestinal en general afecta a las personas adultas
mayores, predomina en los hombres y progresa a travs
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de una serie de pasos histolgicos bien definidos. El ade-
H. pylori Isla de patogenicidad Niveles elevados
cag de IL--1C
Mucosa gstrica Gastritis Gastritis atrfica
superficial
Figura 13--2. Desarrollo de adenocarcinoma gstrico distal.
Helicobacter pylori 135
nocarcinoma gstrico de tipo difuso afecta ms comn-
mente a las personas jvenes, sin importar si se trata de
hombres o de mujeres, y no se asocia con condiciones
premalignas, como la metaplasia intestinal. Aunque la
colonizacin por H. pylori aumenta de manera significa-
tiva el riesgo de desarrollar los dos subtipos de adeno-
carcinomas gstricos, el mecanismo involucrado en el
desarrollo del adenocarcinoma de tipo intestinal est
mejor caracterizado, por lo cual se har referencia slo
al tipo intestinal.
El desarrollo de cncer gstrico de tipo intestinal in-
volucra una serie de eventos en donde se observa una
transicin de una mucosa normal a una gastritis crnica
superficial. A su vez, la gastritis crnica superficial da
lugar a una gastritis atrfica y metaplasia intestinal, que
posteriormente dar origen a una displasia y finalmente
a adenocarcinoma gstrico (figura 13--2). El riesgo de
desarrollar cncer gstrico aumenta de forma exponen-
cial mientras el grado de gastritis atrfica y metaplasia
intestinal se incrementa. Un paciente con gastritis atr-
fica multifocal y grave presenta un riesgo 90 veces ma-
yor de desarrollar cncer gstrico que un sujeto con una
mucosa normal. Se estima que entre 40 y 50% de los tu-
mores malignos distales del estmago estn directa-
mente relacionados con la colonizacin de H. pylori.
Sin embargo, se debe reconocer que, a pesar de que la
colonizacin de H. pylori es muy frecuente, el cncer
gstrico, en comparacin, no lo es. Menos de 1% de las
personas colonizadas desarrollan una malignidad a lo
largo de su vida. Existen otros factores que influyen en
el desarrollo de cncer gstrico, como son la dieta, el
tipo de cepa de H. pylori y la respuesta inflamatoria diri-
gida por el husped.
Como se sabe, una caracterstica muy importante que
confiere diferencias en la patogenicidad a H. pylori es
la presencia de la isla de patogenicidad cagA. Las cepas
de H. pylori cagA + incrementan significativamente el
riesgo de desarrollar gastritis grave, gastritis atrfica,
enfermedad acidopptica y cncer gstrico distal, al
compararlas con las cepas cagA - . Otro gen relacionado
Metaplasia Displasia Adenocarcinoma
intestinal gstrico
136 Gastroenterologa clnica
con la carcinognesis inducida por H. pylori es el vacA.
Las cepas que poseen el alelo m1 se asocian con mayor
frecuencia con la presencia de cncer gstrico al compa-
rarlas con las cepas vacA m5.
La expresin de enfermedad en las personas coloni-
zadas con H. pylori no se explica nada ms por las dife-
rencias en la virulencia de este microorganismo. La
susceptibilidad del individuo colonizado tambin es im-
portante en la expresin de la enfermedad. Los distintos
polimorfismos del husped estn asociados con el desa-
rrollo de enfermedad. La mayora de estos polimorfis-
mos se encuentran en los genes de la respuesta inmuni-
taria. Un ejemplo es la interleucina--1 beta (IL--1C),
cuyos niveles se encuentran elevados en la mucosa gs-
trica de individuos con H. pylori +. Diversos polimorfis-
mos se han identificado en la regin del promotor de
IL--1C afectando la expresin de la protena, la cual se
produce en mayores cantidades con su habilidad para
reducir el pH cido del estmago. Los individuos colo-
nizados por H. pylori y que poseen un polimorfismo de
la regin del promotor asociado con mayores niveles de
IL--1C presentan un riesgo significativamente elevado
(mayor a 3.0) de desarrollar hipoclorhidria, atrofia gs-
trica y adenocarcinoma gstrico, en comparacin con
los individuos que tienen polimorfismos asociados con
niveles menores de IL--1C. En el cuadro 13--2 se men-
cionan otros polimorfismos asociados con el riesgo de
desarrollar cncer gstrico.
Linfoma gstrico tipo MALT
A diferencia del adenocarcinoma gstrico, el maltoma
es una afeccin poco frecuente. La infeccin por H. py-
lori aumenta en gran medida el riesgo de desarrollar lin-
foma gstrico tipo MALT (mucosa--associated lym-
Cuadro 13--2. Polimorfismos asociados con cncer gstrico distal
Gen Funcin y producto
IL--1C Induce la expresin de citocinas inflamatorias;
inhibe la secrecin de cido de las clulas
parietales
IL--IRN Receptor antagonista de IL--1C
TNF--B Activa las vas intracelulares relacionadas con
inflamacin y apoptosis; inhibe la secrecin
de cido de las clulas parietales
IL--10 Inhibe la produccin de citocinas proinflamato-
rias
(Captulo 13)
phoid tissue), ya que de 72 a 98% de los pacientes con
maltoma tienen H. pylori. Es de notar que 70% de los
maltomas de bajo grado presentan regresin si el H. py-
lori es erradicado mediante el uso de antibiticos. En
muchos casos, la lnea celular monoclonal se vuelve in-
detectable; sin embargo, si la persona se reinfecta con
H. pylori, el tumor puede recurrir. Los tumores de gran
tamao, que invaden profundamente la pared gstrica,
que involucran a los ganglios linfticos o que presentan
elementos de alto grado, son menos susceptibles al tra-
tamiento con antibiticos. An se desconoce la razn
por la cual slo un nmero pequeo de pacientes con H.
pylori desarrollan este tipo de linfoma.
Enfermedad extragstrica
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se
refiere al reflujo del contenido gstrico hacia el esfago,
que ocasiona dao en la mucosa esofgica y sntomas de
regurgitacin y pirosis. Hay distintos mecanismos fisio-
patolgicos relacionados con la presencia de ERGE,
como la relajacin anormal y transitoria del esfnter
esofgico inferior, la motilidad esofgica anormal y la
presencia de hernia hiatal, entre otros, y hoy en da se
discute la posibilidad de aadir el H. pylori a la lista.
La mayora de los estudios realizados no han podido
demostrar una asociacin causal entre la infeccin por
H. pylori y la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Algunos estudios han reportado una prevalencia menor
de infeccin por H. pylori en los pacientes con ERGE
y han sugerido que dicha bacteria reduce el riesgo de de-
sarrollar esofagitis por reflujo. Otros estudios epide-
miolgicos no han encontrado asociacin alguna entre
estas dos condiciones. Sin embargo, en los pases occi-
dentales se ha observado una disminucin en la inciden-
cia de H. pylori y patologas asociadas (enfermedad aci-
Polimorfismo asociado Riesgo relativo de desarro-
con mayor riesgo llar cncer gstrico (95% IC)
--31 C/C 2.5 (1.6 a 3.8)
--511 T/T 2.6 (1.7 a 3.9)
Repeticin pentaleleica de 86 2.9 (1.9 a 4.4)
pares de bases en el intrn 2
--308 A/A 1.9 (1.2 a 2.8)
--592 ATA/ATA 3.4 (4.81)
--819 ATA/ATA
--1082 ATA/ATA

dopptica y adenocarcinoma gstrico), y un aumento en
la incidencia de ERGE, esofagitis erosiva y adenocarci-
noma del esfago. Esta observacin ha llevado a la posi-
bilidad de situar al H. pylori como un factor inductor de
este cambio en la epidemiologa. As, la asociacin
exacta entre el H. pylori y la ERGE contina siendo un
enigma, y la erradicacin de este agente infeccioso en
pacientes con ERGE contina siendo controversial.
Finalmente, H. pylori se ha relacionado con la pato-
gnesis de otras enfermedades extragstricas, como las
vasculares (aterosclerosis y cardiopata isqumica), las
autoinmunitarias (sndrome de Sjgren, prpura de He-
noch--Schnlein, tiroiditis autoinmunitaria y enferme-
dad de Parkinson), las dermatolgicas (roscea, urticaria
crnica idioptica y alopecia areata) y las endocrinol-
gicas (diabetes mellitus), aunque a la fecha las pruebas
son escasas y las asociaciones son controversiales.
DIAGNSTICO
La infeccin por H. pylori puede ser diagnosticada a tra-
vs de mtodos no invasivos o por va endoscpica, que
incluye una biopsia de la mucosa gstrica. La seleccin
de la prueba apropiada depender del contexto clnico.
En el caso de un paciente que ser sometido a una
evaluacin endoscpica, la prueba rpida de la urea
(CLO--test) es la primera opcin. Esta prueba consiste
en poner una biopsia gstrica en un medio que contenga
urea. Un indicador de pH confirma la presencia de urea-
sa y de H. pylori si la muestra se torna de color rojo. Esta
prueba es rpida, econmica y con una alta sensibilidad
y especificidad (90 y 95%, respectivamente, aunque
pueden ocurrir resultados falsos negativos en el caso de
uso reciente de inhibidores de la bomba, antagonistas
H2, antibiticos o bismuto, o un episodio reciente de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sangrado gastrointestinal). Para confirmar la presencia
de H. pylori mediante histologa (considerado en mu-
chos casos la regla de oro) se recomienda la toma de
Cuadro 13--3. Sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas
Prueba Porcentaje promedio de sensibilidad
ELISA comercial
Antgeno en heces
CLO--test
Prueba del aliento
Histologa
Cultivo
Helicobacter pylori 137
mltiples biopsias del antro y del cuerpo del estmago.
La histologa tambin provee informacin adicional,
como el grado de inflamacin de la mucosa gstrica y la
presencia de metaplasia intestinal, gastritis atrfica y
linfoma gstrico tipo MALT. El cultivo tiene una menor
sensibilidad y no se realiza de manera rutinaria, salvo en
los casos en los que fall el tratamiento de erradicacin
de H. pylori y es necesario conocer la sensibilidad anti-
microbiana.
Para los pacientes que no requieren endoscopia se
dispone de la prueba de aliento, la serologa y el antge-
no en heces. La prueba de aliento se basa en la hidrlisis
de la urea por H. pylori, dando como resultado la pro-
duccin de CO2 y amonio. La sensibilidad y la especifi-
cidad de esta prueba son elevadas y los resultados falsos
positivos son raros. La serologa es ampliamente utili-
zada y tiene la ventaja de su bajo costo. Hoy en da exis-
ten numerosas ELISA comerciales, que varan en cuan-
to a sensibilidad y especificidad (cuadro 13--3). Los
ttulos de IgG en respuesta a la infeccin por H. pylori
permanecen estables en los pacientes que no han recibi-
do un tratamiento especfico y son considerados indica-
dores confiables de colonizacin. Despus de seis me-
ses de haber recibido tratamiento para erradicar al H.
pylori, los ttulos de IgG disminuyen en al menos 50%,
lo cual determina el xito del tratamiento. La prueba de
deteccin de antgeno en heces es quiz una de las prue-
bas no invasivas ms sensibles y especficas que existen
en la actualidad, aunque su precio no es accesible para
la mayora de los laboratorios de diagnstico.
TRATAMIENTO
La meta es la erradicacin completa del microorganis-
mo. La combinacin de dos o ms agentes antimicrobia-
nos aumenta los ndices de curacin y reduce el riesgo
de crear resistencia. Los principales agentes antimicro-
bianos son la amoxicilina, la claritromicina, el metroni-
Porcentaje promedio de especificidad
85 a 94 75 a 93
86 a 94 86 a 95
88 a 95 95 a 99
92 a 96 89 a 98
93 a 96 98 a 99
80 a 98 100
138 Gastroenterologa clnica (Captulo 13)

Cuadro 13--4. Esquemas de tratamiento Cuadro 13--5. Guas de tratamiento

aprobados por la FDA para Helicobacter pylori, Consenso
de Maastricht de 2005
Medicamento Dosis Duracin
Omeprazol 40 mg/24 h 2 semanas a. Indicaciones en las cuales el tratamiento es
altamente recomendado
Claritromicina 500 mg/8 h 2 semanas ms
S Ulcera gstrica o duodenal (activa o inactiva)
Seguido de ome- 20 mg/24 h
prazol S Linfoma tipo MALT
Omeprazol 20 mg/12 h 10 das S Gastritis atrfica
Claritromicina 500 mg/12 h S Reseccin reciente de cncer gstrico
Amoxicilina 1 g/12 h S Familiar de primer grado con cncer gstrico
Lansoprazol 30 mg/12 h 10 das b. Indicaciones en las cuales el tratamiento
se sugiere
Claritromicina 500 mg/12 h
S Dispepsia funcional
Amoxicilina 1 g/12 h
S Enfermedad por reflujo gastroesofgico (en pacientes
Lansoprazol 30 mg/8 h 2 semanas
que requieren terapia anticida prolongada)
Amoxicilina 1 g/8 h
S Uso de AINEs (el H. pylori y el uso de AINEs son fac-
Esomeprazol 40 mg/24 h 10 das tores de riesgo independientes; sin embargo, la erra-
Claritromicina 500 mg/12 h dicacin de H. pylori antes del uso crnico de AINEs
Amoxicilina 1 g/12 h disminuye la incidencia de lcera, lo cual no es sufi-
Ranitidina 400 mg/12 h 2 semanas ciente para prevenirla)
Claritromicina 500 mg/8 o 12 h 2 semanas
Seguido de ranitidina 400 mg/12 h
Salicilato de bismuto 525 mg/8 h 2 semanas nacin de dos o ms agentes antimicrobianos incremen-
Metronidazol 250 mg/6 h 4 semanas ta los ndices de curacin y reduce el riesgo de resisten-
Tetraciclina 500 mg/6 h cia a los agentes antimicrobianos. Los esquemas de tra-
Seguido de bloquea- tamiento de primera lnea recomendados y aprobados
dor H2 por la FDA se resumen en el cuadro 13--4.
El tratamiento de primera lnea fracasa debido a la
falta de apego al tratamiento por parte del paciente o al
desarrollo de resistencia antimicrobiana. En estos ca-
dazol, la tetraciclina y el bismuto. No se ha reportado sos, la erradicacin de H. pylori es mucho ms difcil.
resistencia a la amoxicilina ni a la tetraciclina; no obs- Por ello, el tratamiento de segunda lnea debe estar ba-
tante, la resistencia a la claritromicina ocurre en alrede- sado en pruebas de sensibilidad antimicrobiana.
dor de 10% de los casos, mientras que entre 20 y 30% Las primeras guas de tratamiento las propuso el Ins-
de los casos son resistentes al metronidazol. La combi- tituto Nacional de Salud (NIH) en 1994 y en 1998 fue-

lcera duodenal
Produccin de cido Gastritis de
Infeccin por predominio
H. pylori antral Linfoma gstrico
tipo MALT

Infeccin Infeccin
Mucosa Pangastritis asintomtica por
crnica por no atrfica
gstrica H. pylori H. pylori
sana
Infeccin Gastritis atrfica Ulcera gstrica
aguda por de predominio
H. pylori en el cuerpo
Metaplasia intestinal

Displasia
Cncer gstrico

Figura 13--3. Historia natural de la colonizacin del Helicobacter pylori. (Adaptado de: Suerbaum S, Michetti P: N Engl J Med
2002;347(15):1175--1186.)

ron actualizadas por el Colegio Americano de Gastro-
enterologa. En ellas se recomienda la realizacin de
una prueba diagnstica slo a los pacientes a los que se
les piensa dar tratamiento. Las indicaciones primarias
para realizar una prueba diagnstica e iniciar un trata-
miento son la presencia de lcera pptica activa y el his-
torial de enfermedad acidopptica o linfoma tipo
MALT. En 2005 se acordaron nuevos lineamientos, los
cuales se resumen en el cuadro 13--5.
CONCLUSIONES
El H. pylori contina siendo uno de los microorganis-
mos que colonizan al ser humano con ms frecuencia,
REFERENCIAS
1. Algood HM, Cover TL: Helicobacter pylori persistence: an
overview of interactions between H. pylori and host immune
defenses. Clin Microbiol Rev 2006;19:597--613.
2. Atherton JC, Peek RM, Tham KT, Cover TL, Blaser MJ:
Clinical and pathological importance of heterogeneity in
vacA, the vacuolating cytotoxin gene of Helicobacter pylori.
Gastroenterology 1997;112:92--99.
3. Beswick EJ, Surez G, Reyes VE: H. pylori and host inter-
actions that influence pathogenesis. World J Gastroenterol
2006;12:5599--5605.
4. Bjorkholm B, Falk P, Engstrand L, Nyren O: Helicobacter
pylori: resurrection of the cancer link. J Intern Med 2003;
253:102--119.
5. Blaser MJ, Berg DE: Helicobacter pylori genetic diversity
and risk of human disease. J Clin Invest 2001;107:767--773.
6. Blaser MJ et al.: Infection with Helicobacter pylori strains
possessing cagA is associated with an increased risk of devel-
oping adenocarcinoma of the stomach. Cancer Res 1995;55:
2111--2115.
7. Collins J, Ali IA, Smoot DT: Antibiotic therapy for Helico-
bacter pylori. Med Clin North Am 2006;90:1125--1140.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
8. De Koster E, De Bruyne I, Langlet P: Evidence--based me-
dicine and extradigestive manifestations of Helicobacter py-
lori. Acta Gastroenterol Belg 2000;63(4):388--392.
9. El--Omar EM et al.: Interleukin--1 polymorphisms associa-
ted with increased risk of gastric cancer. Nature 2000;404:
396--402.
10. Ilver D, Arnqvist A, Ogren J et al.: Helicobacter pylori
adhesin binding fucosylated histo--blood group antigens re-
vealed by retagging. Science 1998;279:373--377.
11. Kusters JG, van Vilet AHM, Kuipers EJ: Pathogenesis of
H. pylori infection. Clin Microbiol Rev 2006; 19:449--490.
12. Malary HM, Graham DY: Importance of childhood socio-
economic status on the current prevalence of Helicobacter
pylori infection. Gut 1994;35:742--745.
13. McColl KE, El--Omar EM, Gillen D: Helicobacter pylori
Helicobacter pylori 139
cuyo papel en la patognesis de la enfermedad gastro-
duodenal ha sido demostrado de forma contundente.
Ms de dos dcadas de intensa investigacin sobre los
mecanismos de virulencia del H. pylori han revelado as-
pectos importantes de la relacin entre este microorga-
nismo y la mucosa gstrica y la induccin de enferme-
dad.
Sin embargo, y a pesar del enorme progreso que se ha
obtenido durante este tiempo, las asociaciones entre los
factores de virulencia del H. pylori y el riesgo de desa-
rrollar enfermedad an no se han podido definir por
completo.
El principal reto en esta rea consiste en una defini-
cin ms precisa de los marcadores genticos y funcio-
nales del microorganismo y del husped, que sirvan de
gua a los clnicos en la toma de las decisiones teraputi-
cas.
gastritis and gastric physiology. Gastroenterology Clin 2000;
29(3):687--703.
14. Parsonnet J et al.: Helicobacter pylori infection and the risk
of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991;325:1127--1131.
15. Parsonnet J, Shmuely H, Haggerty T: Fecal and oral shed-
ding of Helicobacter pylori from healthy infected adults.
JAMA 1999;282:2240--2245.
16. Parsonnet J: Emerging infectious diseases: Helicobacter
pylori. Infect Dis Clin North Am 1998;12(1):186--196.
17. Peek RM, Blaser MJ: Helicobacter pylori and gastrointesti-
nal tract adenocarcinomas. Nature Rev 2002;2:28--37.
18. Peek RM, Blaser MJ: Pathophysiology of Helicobacter py-
lori--induced gastritis and peptic ulcer disease. Am J Med
1997;102:200--207.
19. Prez PGI, Cutler AF: Value of serology as a noninvasive
method for evaluating the efficacy of treatment of Helico-
bacter pylori infection. Clin Infect Dis 1997;25:1038--1043.
20. Portal CC, Prez PGI: Immune responses to Helicobacter
pylori colonization: mechanisms and clinical outcomes. Clin
Sci 2006;110:305--314.
21. Romano M, Ricci V, Zarrilli R: Mechanisms of disease:
Helicobacter pylori--related gastric carcinogenesis: implica-
tions for chemoprevention. Nat Clin Pract Gastroenterol He-
patol 2006;3:622--632.
22. Shah R: Dyspepsia and Helicobacter pylori. BMJ 2007;334:
41--43.
23. Sharma P, Vakil N: Review article: Helicobacter pylori and
reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:297--305.
24. Suerbaum S, Michetti P: Helicobacter pylori infection. N
Engl J Med 2003;347:1175--1186.
25. Thomas JE, Gibson GR et al.: Isolation of Helicobacter py-
lori from human faeces. Lancet 1992;340:1194--1195.
26. Unal S, Karakan T, Dogan I, Clindoruk M, Dumlu S: The
influence of Helicobacter pylori infection on the prevalence
of endoscopic erosive esophagitis. Helicobacter 2006;11:
556--561.
140 Gastroenterologa clnica (Captulo 13)

Hemorragia del tubo digestivo alto
Juan Miguel Abdo Francis, Jos Luis Prez Hernndez, Juan Francisco Javier Rivera Ramos
DEFINICIN
Una hemorragia del tubo digestivo alto (HTDA) consis-
te en la expulsin de sangre secundaria a la ruptura de
un vaso sanguneo arterial o venoso por alguna lesin
del tubo digestivo localizada entre el anillo esofgico
superior y el ngulo de Treitz.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia anual de hospitalizacin por hemorragia
del tubo digestivo alto es de 1 por cada 1 000 adultos
con una mortalidad estimada entre 5 y 10%. En el Reino
Unido se informa una incidencia de 103 a 172 casos por
cada 100 000 habitantes.
A pesar de ello, la tendencia decreciente en la presen-
tacin de la hemorragia an no tiene un impacto en la
mortalidad:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
S 61.7/100 000 (1993--1994)
S 47/100 000 (2000)
Los episodios de hemorragia grave, la coexistencia de
enfermedades, la edad y la presentacin del sangrado
durante un internamiento hospitalario incrementan la
mortalidad hasta 25%. En un estudio realizado en el
Reino Unido en pacientes mayores de 60 aos de edad
sin morbilidad asociada, la mortalidad secundaria a he-
morragia gastrointestinal alta fue de 0.1%.
141
Captulo 14
La hemorragia gastrointestinal es causa de 300 000
hospitalizaciones al ao en EUA y es ms frecuente entre
los hombres septuagenarios (promedio de 66 aos), de
acuerdo con el Registro Canadiense de HTDA no variceal.
El paciente con hipertensin portal que desarrolla va-
rices grandes tiene un riesgo de hemorragia alta (40%
a 24 meses). Cuando la hemorragia se presenta debida
a la ruptura de varices la probabilidad de muerte en el
primer evento es de 30% promedio, pero puede llegar a
ser de 50 a 60% si ocurre recidiva en las 72 h posteriores.
Magnitud del problema
S Representa un evento grave.
S Tiene morbimortalidad asociada.
S Tiene un impacto econmico importante.
S Se requiere un equipo multidisciplinario.
S Su manejo depende de la tecnologa.
S Requiere el uso de medicamentos y hemoderivados.
Por lo anterior, se puede considerar que la hemorragia
gastrointestinal constituye una autntica urgencia en la
prctica del gastroenterlogo, cuya gravedad aumenta
cuando se presenta entre los adultos mayores. La alta
prevalencia de lesiones ulcerosas y gastritis erosivas
asociadas con los medicamentos, la presencia de Heli-
cobacter pylori y los estados de hipersecrecin han lle-
vado a la lcera pptica a ocupar los primeros lugares
como causa de hemorragia alta no variceal en diversas
estadsticas publicadas. En informes recientes de EUA
se establece que, a pesar de que tiende a disminuir, la he-
morragia asociada con lcera pptica ocupa 50% de las
causas de hemorragia. No obstante el decremento de las
142 Gastroenterologa clnica (Captulo 14)

complicaciones de la enfermedad ulcerosa asociadas aporte de sangre al cerebro y al corazn. La gravedad

con el uso de medicamentos potentes, como los inhibi- del proceso patolgico estar en relacin con la magni-
dores de la bomba de protones, sta sigue siendo causa tud y la velocidad de la prdida hemtica. La disminu-
de hospitalizacin y muerte. cin del volumen circulante ocasiona que baje el gasto
cardiaco por disminucin del aporte sanguneo al cora-
zn. Esto condiciona respuestas vasopresoras mediadas
ETIOLOGA por la estimulacin de barorreceptores carotdeos que
conllevan a una vasoconstriccin generalizada del terri-
torio esplcnico y liberacin de hormona antidiurtica
y aldosterona. La consecuencia de la redistribucin de
flujos incide en el rin con dao a los sistemas colecto-
Esfago
res y presencia de insuficiencia renal aguda. Asimismo,
suceden alteraciones bioqumicas en los tejidos secun-
1. Varices esofgicas. darias a hipoxia.
2. Esofagitis (pptica, sustancias custicas, etc.). En las prdidas crnicas se establecen mecanismos
3. Desgarros (sndrome de Mallory--Weiss). de compensacin con cor pulmonale crnico. En los
4. Tumores (plipos, cncer, etc.). eventos agudos que no se limitan se puede presentar es-
5. lcera (pptica, infecciosa, etc.). tado de choque.
6. Cuerpos extraos.
7. Quemaduras.

CUADRO CLNICO
Estmago

1. Gastritis y gastropatas. La hemorragia del tubo digestivo alto posee un espectro

2. Varices gstricas. clnico amplio que incluye:
3. lcera pptica.
4. lceras agudas. S Hemorragia oculta con anemia.
5. Malformaciones vasculares. S Hematemesis y melena.
6. Cuerpos extraos. S Rectorragia franca.
7. Tumores gstricos: cncer. S Choque hipovolmico.
S Linfomas.
S Leiomiomas. La hemorragia digestiva se clasifica en diferentes gru-
S Plipos. pos para su estudio y tratamiento. Por su presentacin
se divide en aguda y crnica. La aguda se define como
la prdida hemtica sbita que produce cambios hemo-
Duodeno dinmicos inmediatos, como taquicardia, hipotensin e
incluso sncope si es mayor de 1 500 mL, aunque cuan-
1. lcera duodenal. do es menor de 500 mL no produce sntomas relevantes.
2. Duodenitis (pptica, parasitaria). La hemorragia digestiva crnica es la prdida de sangre
3. Tumores duodenales (cncer, plipos, etc.). que se presenta en forma intermitente y lenta, que en ge-
4. Varices duodenales. neral produce sntomas a largo plazo (meses), como sn-
5. Malformaciones vasculares. drome anmico, melena o rectorragia discretas y fre-
6. Hemofilia. cuentemente imperceptibles.
Por su localizacin, la hemorragia aparece en el tubo
digestivo alto o bajo; el lmite arbitrario es el ngulo de
FISIOPATOLOGA Treitz, localizado en la cuarta porcin del duodeno. Se
sabe que la hemorragia de la tercera y cuarta porcin del
duodeno se comporta como hemorragia digestiva baja
con rectorragia, lo cual tambin aplica a la hemorragia
La prdida del volumen circulante desencadena una se- profusa por varices y lcera pptica. Adems, la hemo-
rie de eventos fisiopatolgicos, cuyo fin es garantizar el rragia digestiva alta se subdivide en sangrado variceal

(relacionado directamente con la hipertensin portal) y
sangrado no variceal. Al enfrentarse a un paciente con
hemorragia digestiva es muy importante definir si sta
es aguda o crnica, si su etiologa es de tubo digestivo
alto o bajo y, por supuesto, si compromete hemodinmi-
camente al paciente, por lo que los antecedentes una
semiologa y exploracin fsica correctas proporcio- sin portal por cirrosis) y orienta acerca de la palidez o
narn elementos para sospechar la causa de la hemorra-
gia. Hay que tener en cuenta que, al tratar a enfermos
con hemorragia digestiva en forma aguda, la realizacin
rpida del diagnstico o la sospecha diagnstica ser ratorio que incluyan biometra hemtica, qumica san-
fundamental para iniciar el tratamiento adecuado, aun-
que en las hemorragias digestivas crnicas el enfoque es
muy diferente. En las hemorragias agudas se debe eva-
luar rpidamente el estado hemodinmico del paciente
e iniciar las medidas de reanimacin necesarias, as como
determinar el origen de la hemorragia, detenerla y preve-
nir una hemorragia recurrente. En la evaluacin de un
paciente con hemorragia digestiva, el primer problema
que se presenta es saber si las manifestaciones tienen su
origen en el tubo digestivo, ya que un grupo de pacientes
con hemorragia pulmonar manifiestan datos clnicos de
hemorragia digestiva (hematemesis, melena o incluso
rectorragia), aunque este grupo presenta hemoptisis,
cuyo dato significativo es el burbujeo en la sangre.
La hemorragia digestiva se manifiesta de cinco for-
mas. La hematemesis (de hemato, sangre, y tmesis, v-
mito) consiste en un vmito hemorrgico fresco y rojo
brillante o viejo y en borra o posos de caf. La melena
(del griego mlaina, negra) es una deposicin negra,
lquida, alquitranada y de olor muy desagradable resul-
tado de la degradacin de la sangre, que no debe confun-
dirse con los efectos de los oscurecedores exgenos de
las heces, como el hierro y el bismuto. La hematoquecia
(del latn hemato, sangre, y del griego chzein, defecar)
es la eliminacin de sangre por el recto, de color rojo
brillante o rojo oscuro, en forma de sangre pura, sangre
entremezclada con heces formes, cogulos de sangre o
diarrea hemorrgica. Con frecuencia la hemorragia di-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
gestiva est oculta, es decir, no hay sangre microscpi-
camente, pero se puede identificar con exmenes espe-
ciales de las heces (prueba con tintura de guayaco o
bsqueda de hemoglobina humana en heces por los fal-
sos positivos frecuentes del guayaco). Finalmente, los
pacientes pueden presentarse sin signos gastrointestina-
les iniciales de hemorragia objetivos, sino ms bien con
sntomas de prdida de sangre, como mareos, sncope,
disnea, angina, taquicardia o incluso choque.
En la evaluacin inicial es til confirmar la presencia
de hemorragia digestiva mediante la inspeccin de las
heces o del material obtenido por aspiracin nasogstri-
ca ,as como realizar un tacto rectal a todos los enfermos
Hemorragia del tubo digestivo alto 143
para confirmar las caractersticas de las heces y si se
presenta melena o hematoquecia, aunque el primer ob-
jetivo es estabilizar al paciente. Se deben registrar los
signos vitales, inspeccionar la piel, la cual proporciona
datos muy valiosos de sospecha clnica del origen de la
hemorragia (como telangiectasias en casos de hiperten-
signos de choque, revisar las articulaciones de los pa-
cientes con artropatas que reciban AINEs en forma
habitual, etc. Tambin se solicitarn exmenes de labo-
gunea, electrlitos sricos, estudios de coagulacin y
tipificacin del grupo y Rh. La hematemesis y la melena
son las manifestaciones ms comunes de un episodio
agudo de hemorragia digestiva alta; para que se produz-
ca melena se requieren de 50 a 100 mL de sangre en el
tracto gastrointestinal, mientras que la hemorragia de
1 000 mL o ms causa siempre hematoquecia.
La presentacin clnica ms frecuente y ms grave es
la que incluye el estado de choque, el cual se debe a una
disminucin del volumen intravascular en relacin con
la capacidad de los vasos y se clasifica como choque hi-
povolmico, que en general se asocia con un dficit del
volumen circulante de al menos entre 15 y 25% y con
frecuencia se acompaa del reclutamiento de grandes
cantidades de lquido extravascular extracelular. La ex-
presin clnica de esta entidad se caracteriza por altera-
ciones del estado mental, y puede ir desde inquietud y
confusin hasta obnubilacin, coma, debilidad, diafo-
resis, taquicardia, hipotensin y taquipnea, las cuales
son el reflejo de la deficiente perfusin a nivel hstico
o de la intensa respuesta catecolamnica al choque. El
hematcrito constituye un modo fcil de estimar la
masa eritroctica en comparacin con el volumen plas-
mtico, y en los casos de hipovolemia se puede emplear
como parmetro dinmico til para determinar la velo-
cidad de reposicin plasmtica y la masa eritroctica;
durante los primeros minutos tras una prdida inicial de
sangre completa la proporcin de masa eritrocitaria y
volumen plasmtico se mantiene constante; sin embar-
go, a medida que se va reponiendo plasma, la masa eri-
troctica se ve diluida y los valores del hematcrito caen
(cuadro 14--1).
Despus de una prdida aguda de volumen, la veloci-
dad de transferencia de plasma puede alcanzar valores
de casi 1 000 mL/h, as que el organismo puede auto-
compensarse mediante el aumento del volumen plasm-
tico intravascular y, adicionalmente, a travs de las me-
didas de aporte de lquidos, como la perfusin de
soluciones coloides o cristaloides, que diluyen an ms
la masa eritroctica. Cuando se alcanzan valores inferio-
res de 30 a 32% de los habituales, la capacidad transpor-
144 Gastroenterologa clnica (Captulo 14)

Cuadro 14--1. Alteraciones observadas en la hemorragia aguda

Cuanta de la prdida Respuesta vascular Respuesta endocrina Signos y sintomatologa
Leve (0 a 20%) Contraccin del sistema capaci- Mnima Disminucin de la presin del
tante pulso
Reclutamiento de lquido
q extra- Taquicardia
vascular
l Inquietud
Diaforesis
Hipotensin (90 a 100 mmHg)
Moderada (20 a 30%) Constriccin arteriolar Aldosterona Diaforesis
Presin de pulsos disminuida ADH Ansiedad
Gasto cardiaco reducido Catecolaminas Diuresis disminuida
Hipotensin (60 mmHg aprox.)
Piel fra y pegajosa
Obnubilacin
Grave (> 30%) Hipotensin Intensa liberacin de catecola- Disnea
g
Reduccin drstica del gasto minas
i Coma
cardiaco
di Muerte

tadora de oxgeno se ve reducida y la hipoxemia se hace incluye las lesiones en las cuales no se observan estig-
manifiesta. mas de hemorragia.

Determinacin de sangre oculta

DIAGNSTICO
El abordaje diagnstico incluye la historia clnica con
la adecuada exploracin, pruebas de laboratorio con
sangre oculta y biometra hemtica (la panendoscopia
de 85 a 90% provee el diagnstico), angiografa, gam-
magrafa, enteroscopia y procedimientos emergentes en
circunstancias especiales de hemorragia evidente de
origen desconocido.
La determinacin de sangre oculta en heces es til en
pacientes con anemia crnica de causa no especificada.
La prdida habitual de sangre en las heces es de 0.5 a 1.5
mL por da, lo cual no es detectable en el laboratorio. Es
importante considerar que de 2 a 16% de las pruebas son
falsas positivas en su resultado, por lo que deben reali-
zarse tres muestras seguidas para establecer el diagns-
tico de certeza. Las prdidas hemticas de menos de 100
mL por da pueden dar heces de caractersticas norma-
les, pero la prueba de sangre oculta es positiva. Las

Endoscopia

El principal estudio diagnstico de la hemorragia es la

endoscopia. Cuando se lleva a cabo en las primeras 12
h se logra observar el sitio de la hemorragia en 41%. El
procedimiento endoscpico permite observar el estado
de la mucosa, la localizacin exacta de la lesin y su ta-
mao, as como el crter de la lesin, que puede ser cla-
sificado y evaluado con base en el riesgo de recidiva de
la hemorragia segn la clasificacin de Forrest--Laine
(figura 14--1).
En dicha clasificacin, el tipo I corresponde a hemo-
rragia activa, que puede ser arterial (IA) o venosa rezu-
mante (IB); el tipo II abarca las lesiones con evidencia
de hemorragia reciente con vaso visible (IIA), cogulo Figura 14--1. Clasificacin endoscpica de Forrest--Laine
adherido (IIB) o mancha pigmentada (IIC); y el tipo III para recidiva de hemorragia.
 Hemorragia del tubo digestivo alto 145

pruebas ms empleadas se basan en la actividad de la TRATAMIENTO MDICO

seudoperoxidasa de la hemoglobina (hemoccult).

Estudios radiolgicos Medicamentos

Los antisecretores, como los bloqueadores H2 (raniti-

Los estudios radiolgicos simples se indican slo en
dina) y los inhibidores de la bomba de protones (ome-
sospecha de perforacin. No deben emplearse estudios
prazol, pantoprazol, esomeprazol, etc.), se utilizan por
de contraste con bario, ya que no proporcionan ningn
va parenteral, sobre todo en los pacientes con sospecha
beneficio y en cambio s afectan al crear masas de bario
de lcera pptica (gstrica o duodenal) o en los pacien-
con sangre difciles de movilizar que dificultan el diag-
tes con ingesta crnica de AINEs, pero se sugiere admi-
nstico y el tratamiento endoscpico.
nistrarlos en todos los enfermos con hemorragia diges-
La angiografa fue descrita desde 1960 por Margulis,
tiva alta a doble dosis, para disminuir la acidez gstrica
que realiz una arteriografa mesentrica transoperato-
y evitar que el cogulo sea digerido.
ria. En 1963 Baum y Nusbaum determinaron su utilidad
En el tratamiento farmacolgico de los pacientes con
en hemorragia con presencia de 0.5 mL/min de flujo.
diagnstico de hemorragia por varices se puede utilizar
Rpidamente se llev a cabo el desarrollo de la farmaco-
la terlipresina, que es un anlogo sinttico inactivo de
angiografa, un mtodo til para establecer el sitio, pero
la lisina--vasopresina (lipresina), con un mejor perfil de
no la etiologa
tolerancia y mayor duracin de accin, cuya estructura
El medio extravasado permanece en forma tarda
qumica es un triglicil--lisina--vasopresina. Es un pro-
hasta la fase venosa en el mismo sitio, lo cual permite
frmaco de la lipresina, que una vez administrado se
el diagnstico. Se pueden realizar aortografas, arterio-
transforma lentamente y de forma sostenida (de 4 a 6 h)
grafas del tronco celiaco y de las mesentricas, y angio-
en lipresina (forma activa), produciendo una disminu-
grafas selectivas. A partir de los estudios de Etorre y
cin en la presin venosa portal que origina una vaso-
col., en los que se realizaron angiografas con cortes to-
constriccin mantenida. Se administra por va intrave-
mogrficos helicoidales, se logr el diagnstico en 72%
nosa y alcanza concentraciones plasmticas de lipresina
de los casos.
a los 30 min de la administracin de terlipresina. Se eli-
La gammagrafa posee el principio de deteccin del
radiofrmaco, ms o menos como la angiografa, pero mina a travs de la orina y su semivida de eliminacin
es de aproximadamente 40 min. Se administra en forma
con mayor sensibilidad. Es til en hemorragias menores
de bolos IV cada cuatro horas y se vara la dosificacin
de 0.05 a 0.12 mL/min y se realiza con 99mTc coloide
segn el peso corporal: 1 mg (menos de 50 kg), 1.5 mg
azufre y 99mTc marcador de eritrocitos. Posee muy poca
(de 50 a 70 kg) y 2 mg (ms de 70 kg). El tratamiento
utilidad en lesiones del tubo digestivo alto, ya que la alta
debe continuar durante 24 h, hasta que la hemorragia
captacin del radioistopo en el corazn, el hgado, el
est controlada, o hasta un mximo de 48 h.
bazo y el fondo gstrico impide observar el sitio de ex-
La terlipresina ha demostrado su eficacia en el trata-
travasacin, por lo que se limita a lesiones con localiza-
miento de urgencia de hemorragias digestivas por rup-
cin por debajo del ngulo de Treitz. Hoy en da es posi-
tura de varices gastroesofgicas. En el caso de pacientes
ble realizar estudios dinmicos secuenciales de hasta 60
con varices gastroesofgicas y hemorragia se ha compa-
min.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

rado la terlipresina con la somatostatina, el octretide y

Procedimientos emergentes
En caso de no poder documentar la causa de la hemorra-
gia se deber investigar el tubo digestivo medio a travs
de tcnicas de enteroscopia de doble baln o cpsula en-
doscpica. Las causas de hemorragia de origen desco-
nocido constituyen 15% promedio de las causas totales
de hemorragia. Con el advenimiento de las nuevas tc-
nicas se logra el diagnstico del sitio de la hemorragia
en ms de 90% de las veces.
la vasopresina, y se ha comprobado una eficacia similar
en trminos de disminucin de recidivas y tiempo de
hemorragia, pero la eficacia fue superior en el grupo tra-
tado con terlipresina en comparacin con el grupo con
vasopresina. Entre sus reacciones adversas se citan do-
lor abdominal, palidez, aumento de la presin sangu-
nea, nuseas, cefalea, diarrea y bradicardia, las cuales
son menos frecuentes y menos graves que con el empleo
de vasopresina. La terlipresina se contraindica en el em-
barazo, en casos de choque sptico, insuficiencia renal
crnica, asma, insuficiencia respiratoria y en pacientes
mayores de 70 aos de edad. Este frmaco aumenta el
146 Gastroenterologa clnica
efecto hipotensor de los betabloqueadores y el riesgo de
producir bradicardia aguda se incrementa con medica-
mentos que la inducen, como el propofol y el sufentanilo.
Otro frmaco utilizado en los pacientes con hemorra-
gia variceal es la somatostatina, la cual produce vaso-
constriccin esplcnica selectiva, con disminucin de la este punto), inyectar con una jeringa de asepto por el ori-
presin del flujo portal. Despus de la dosis inicial se
instaura una perfusin continua de 250 Ng/h (3 mg en
500 mL de suero salino/12 h) durante 48 a 72 h y se re-
duce la dosis a la mitad en las siguientes 24 h, para sus-
penderla luego. Asimismo, se puede usar octretide en
ampolleta de 50 Ng, un anlogo sinttico de la somatos-
tatina que ha demostrado la misma eficacia en el control
de la hemorragia por varices. Se administran 50 Ng en
bolo IV y posteriormente en infusin continua de 50
Ng/h durante 48 h. Su vida media es ms larga que la de
la somatostatina, lo cual facilita su empleo. Se ha usado
tambin vasopresina, un vasoconstrictor potente que
disminuye la presin y el flujo portal; en la actualidad
est en desuso debido a la frecuencia de efectos hemodi-
nmicos adversos (angina, IAM, isquemia mesentrica
y arritmias), incluso con la asociacin de nitroglicerina.
El anlogo sinttico glipresina (2 mg/4 h IV) puede ser
tan efectivo y seguro como la somatostatina. El uso ac-
tual de medicamentos vasoactivos debe reservarse para
las situaciones en las que no hay posibilidad de esclero-
sis, o bien asociada con la misma, para disminuir el re-
sangrado precoz. Hoy en da, la escleroterapia endosc-
pica es el tratamiento de eleccin de la hemorragia por
varices esofgicas.
Otro frmaco que se ha utilizado y no ha mostrado
beneficios es el factor rVIIa (recombinante activado),
que no modific la evolucin y el pronstico en el trata-
miento de pacientes cirrticos con tiempo de protrom-
bina alargado. Tampoco funcion la combinacin de
estrgenos y progestgenos en pacientes con angiodis-
plasia.
Una medida muy importante, que le sigue salvando
la vida a los pacientes con hemorragia variceal, es la co-
locacin de la sonda de Sengstaken--Blakemore o de
Minnesota. Su principal indicacin es la hemorragia
masiva, que impide el tratamiento endoscpico y que no
se controla con tratamiento farmacolgico. La sonda lo-
gra cohibir el sangrado por compresin directa de las
varices y debe retirarse antes de 24 h para prevenir da-
os en la mucosa esofgica y gstrica por compresin.
La hemostasia inicial se consigue en ms de 90% de los
casos, pero hasta la mitad de los pacientes vuelven a
sangrar al retirar la sonda. Las complicaciones incluyen
perforacin, ulceracin esofgica y neumona por aspi-
racin; est contraindicada en pacientes con ciruga re-
ciente de esfago o de estmago. La tcnica para colo-
(Captulo 14)
car la sonda incluye la proteccin de la va area,
comprobar que no estn ponchados los balones, admi-
nistrar anestesia en la faringe y la hipofaringe con lido-
cana a 2% simple, introducir la sonda 50 cm (en el
adulto normal, la sonda se localiza en el estmago en
ficio gstrico y auscultar con un estetoscopio el est-
mago, para verificar su correcta colocacin. Se infla con
aire el baln gstrico (250 a 275 mL) y se ocluye su ori-
ficio con unas pinzas; si al inflar el globo se produce
dolor retroesternal es probable que la sonda est en el
esfago, as que hay que parar, desinflar el baln y em-
pujar la sonda ms adelante hacia el estmago antes de
intentar inflar otra vez el baln gstrico; al verificar que
se encuentra bien colocado e inflado el baln, se jala la
sonda hasta sentir resistencia y se asegura con tensin
mnima. Luego se coloca un conector en Y en el orifi-
cio esofgico, para poder medir la presin, y se infla a
una presin de 35 a 50 mmHg; se utiliza la presin ms
baja para taponar la hemorragia, se fija la sonda a una
mascarilla facial y se verifica la presin en ambos balo-
nes cada 30 min. Para retirar la sonda se deben desinflar
los balones y administrar lubricante por va oral (aceite
mineral o glicerina).
Transfusin
1. Anemia aguda debida a hemorragia. En la repo-
sicin de la prdida sangunea el objetivo priorita-
rio es el rpido restablecimiento y el mantenimiento
del volumen sanguneo. La correccin del contenido
de hemoglobina (Hb) es un objetivo ms secunda-
rio, aunque no se debe diferir mucho. La estrategia
general de la reposicin se basa en la combinacin
de las cantidades de soluciones cristaloides y de
coloides, y de concentrados de hemates necesa-
rias para restablecer y mantener la normovolemia
y un nivel de hemoglobina capaz de asegurar un
adecuado suministro de oxgeno a los tejidos. El
equilibrio ideal en pacientes sin enfermedad car-
diopulmonar para favorecer el flujo capilar ptimo
y una adecuada oxigenacin tisular, una vez resta-
blecida la normovolemia, se sita alrededor de ci-
fras sanguneas entre Hb = 7 a 10 g/dL y Hto = 24
a 30%. As, siempre que no haya anemia previa ni
enfermedad cardiopulmonar, las prdidas leves y
moderadas (hasta 40% de la volemia) pueden ser
tratadas sin utilizar componentes sanguneos.
2. Anemias agudas con prdidas mayores de 25%
de la volemia. Se transfunden concentrados de
hemates, incluso sin cruzar.

3. Anemias crnicas. En las anemias crnicas el pri-
mer paso racional es determinar su causa, porque
el tratamiento ms efectivo es el control de la en-
fermedad de base. Se indica la transfusin en la
anemia crnica en las siguientes situaciones:
a. Hb < a 8 g/dL; Hto < 24% debida a anemia cr-
nica no carencial, que no puede ser tratada por
otros modos distintos de la transfusin.
b. Hb < a 8 g/dL en presencia de hipoxia cerebral
o miocrdica, aunque la anemia sea de tipo ca-
rencial o pueda ser tratada por otros medios.
c. HB superior a 8 g/dL y presencia persistente de
sntomas relacionados con la anemia (corona-
riopata y EPOC).
Tratamiento del choque
El diagnstico precoz del choque y el estudio de su posi-
ble etiologa son fundamentales para el tratamiento
correcto del paciente que lo presenta, el cual debe indi-
vidualizarse de acuerdo con las necesidades y la comor-
bilidad de cada enfermo. El tratamiento inicial en el ser-
vicio de urgencias es uno de los factores determinantes
ms importantes en el desenlace del paciente. La conduc-
ta intervencionista en estos casos estar enfocada en:
a. La estabilizacin y monitoreo de la situacin del
paciente.
b. La determinacin de los factores etiolgicos del
choque, de manera que se pueda instaurar con
prontitud el tratamiento especifico y definitivo.
Las directrices que se han de seguir una vez establecido
el diagnstico del choque dependen en parte de la dispo-
nibilidad de equipos y de la infraestructura de cada cen-
tro hospitalario.
El primer paso consiste en verificar el estado de las
vas areas y garantizar una ventilacin adecuada. La
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
administracin de volmenes importantes de oxgeno
es una medida esencial durante la primera fase de la rea-
nimacin. Si el paciente se encuentra consciente y aten-
to, se puede administrar oxgeno en concentraciones
elevadas con una mascarilla; no obstante, el equipo de
reanimacin debe controlar estrechamente el estado
respiratorio y mental del paciente y estar preparado para
proporcionar ventilacin asistida en caso de empeora-
miento. El objetivo que se persigue es el de mantener
una PaO2 de al menos 80 mmHg.
Una vez garantizada la correcta oxigenacin es im-
portante realizar una valoracin rpida del estado gene-
ral, que incluya:
Hemorragia del tubo digestivo alto 147
a. Determinacin de la tensin arterial, pulsos, fre-
cuencia y profundidad respiratorias, y tempera-
tura.
b. Determinacin del estado mental.
c. Exploracin de la piel.
d. Evaluacin de la perfusin perifrica (cianosis,
replecin capilar).
e. Determinacin de la presin venosa yugular.
f. Hipotensin ortosttica.
g. Palidez mucosa o de los lechos ungueales.
h. Hematcrito < 30%; BUN > 40 mg/dL.
i. Acidosis metablica e hiperventilacin con hipo-
capnia.
La reposicin del volumen plasmtico debe iniciarse
tan pronto como se haya establecido una hemorragia
moderada o grave. Las normas de conducta aconsejadas
en pacientes con una hemorragia digestiva aguda con
una prdida significativa de sangre son las siguientes:
a. Establecer si la historia y las constantes vitales
indican una prdida significativa de sangre.
b. Oxigenoterapia.
c. Administracin intravenosa de lquidos por dos
vas perifricas.
d. Tacto rectal.
e. Colocar sonda nasogstrica.
f. Colocar catter venoso central.
Se debern colocar dos vas perifricas de gran calibre
(del N 16 o superior) y administrar rpidamente duran-
te 20 a 40 min una solucin electroltica equilibrada,
como el lactato de Ringer o salina fisiolgica.
Control y seguimiento del
paciente en estado de choque
Diuresis
Es un indicador muy til sensible de la perfusin renal,
por lo que al paciente en choque se le debe colocar una
sonda de Foley. Mediante una serie de mecanismos,
como el sistema renina--angiotensina--aldosterona y la
liberacin de hormona antidiurtica (ADH), los riones
intentan compensar la hipovolemia reabsorbiendo agua
y sodio, gracias a lo cual disminuye la diuresis. Si un en-
fermo crtico tiene un volumen circulante adecuado, los
cambios en la diuresis, mililitro a mililitro y minuto a
minuto, reflejan el estado de perfusin renal y ayudan
a determinar las necesidades de reposicin de lquidos;
sin embargo, la utilidad de este parmetro es limitada en
pacientes tratados con diurticos. Las concentraciones
urinarias de electrlitos tambin se emplean para deter-
148 Gastroenterologa clnica (Captulo 14)

Cuadro 14--2. Clasificacin clnica del estado de choque

Grado del estado de choque
Leve (< 20% de prdida del volumen
sanguneo)
Moderado (20 a 40% de prdida
del volumen sanguneo)
Grave (> 40% de prdida del volumen
sanguneo)
Fisiopatologa
Disminuye el riego perifrico slo en
rganos que toleran isquemia prolon-
gada (piel, grasa, msculo, hueso)
El pH arterial es normal
Disminuye el riego perifrico slo en
rganos que toleran la isquemia por
periodos breves (hgado, intestino,
riones)
Acidosis metablica
Disminuye el riego en corazn y cere-
bro. La acidosis metablica es grave.
Tambin puede haber acidosis respi-
ratoria
Manifestaciones clnicas
El paciente se queja de fro. Hipotensin
postural y taquicardia. Piel fra, plida
y hmeda
Colapso de las venas del cuello
Orina concentrada
Sed
Hipotensin y taquicardia en posicin
de decbito (variable)
Oliguria o anuria
Agitacin, confusin o estupor
Siempre hay hipotensin y taquicardia
en posicin supina
Respiracin rpida y profunda

minar el tratamiento de reposicin. La concentracin uri-
naria de sodio es til para distinguir entre la disminucin
de la diuresis debida a la hipoperfusin (concentracin
de sodio menor de 20 mEq/L) y la diuresis debida a insu-
ficiencia renal (valores superiores de 40 mEq/L). En este
ltimo caso, el sodio no se reabsorbe y se pierde a travs
de la orina. Para hacer esta diferencia tambin se usa el
cociente de creatinina urinaria/creatinina plasmtica y la
razn de osmolaridad orina/plasma (cuadro 14--2).
Tratamiento endoscpico
de la hemorragia
La endoscopia teraputica ha modificado la morbimor-
talidad asociada con la hemorragia del tubo digestivo
alto no variceal, aunque, sin importar cul sea la tcnica
empleada, la recidiva de la hemorragia posterior al tra-
tamiento endoscpico es de 20%.
En la actualidad no existe un consenso en relacin
con la tcnica que se debe utilizar para el manejo de la
hemorragia del tubo digestivo alto no variceal. La mo-
noterapia es la tcnica ms empleada a nivel mundial,
pero en muchos artculos de publicacin reciente los au-
tores han propuesto el uso de tcnicas combinadas; sin
embargo, no existen estudios comparativos serios que
determinen qu mtodos dan mejores resultados al
combinarse.
En la reunin de gastroenterologa de EUA de 2005
se present el metaanlisis de Marmo y col., donde se
demuestra que no existe una diferencia al comparar m-
todos trmicos o mecnicos solos contra los combina-
dos, lo cual no es similar cuando se analiza la monotera-
pia con tcnicas de inyeccin, cuyos resultados son me-
nores que los de las tcnicas combinadas. No obstante,
es importante considerar que esta tcnica es la ms utili-
zada en muchos pases en desarrollo.
Los procedimientos endoscpicos se dividen en tc-
nicas de inyeccin y mtodos trmicos, tpicos y mec-
nicos.
La inyeccin de sustancias tiene como objetivo lo-
grar un taponamiento y la vasoconstriccin local. La
sustancia que ms se utiliza es la adrenalina diluida de
1:10 000 y de 1:20 000 con solucin salina en inyeccin
directa, aplicada en cuatro cuadrantes alrededor de la le-
sin.
Otros esclerosantes, como la etanolamina y el poli-
docanol, causan necrosis tisular. El alcohol absoluto
produce deshidratacin y fijacin, por lo que se reco-
mienda un mximo de 2 mL de alcohol para evitar
necrosis. Se ha demostrado que no hay beneficios esta-
dsticamente significativos al comparar una solucin
con otra en inyeccin endoscpica. El mtodo combina-
do ms utilizado fue el que describi el doctor Shogen-
dra, que combina adrenalina y polidodecanol. En el ma-
nejo de las varices, desde los estudios de Crawford en
1938, se utiliz con xito la escleroterapia, donde el po-
lidodecanol es el agente ms empleado. Sin embargo,
esta tcnica est prcticamente en desuso, dados los be-
neficios de la ligadura endoscpica, aunque se utiliza en
hemorragia activa posligadura, para completar la erra-
dicacin, y en varices gstricas. En los sitios donde no
se cuenta con otra alternativa, la escleroterapia sigue
siendo la mejor opcin.
Las complicaciones asociadas con la tcnica de in-
yeccin son: lceras, estenosis fcilmente dilatables,

perforacin, dolor, fiebre, mediastinitis, hemorragia y
disfagia.
Los mtodos trmicos utilizan la corriente elctrica
de alta frecuencia, que genera calor para coagular o cor-
tar tejido. Se dispone de electrodos monopolares y bipo-
lares, que logran una temperatura de 100 watts, aunque
no permiten controlar la profundidad del dao trmico.
El Heater--probe es un dispositivo que administra
temperatura constante y disminuye el riesgo de resan-
grado, as como los requerimientos transfusionales y la
estancia hospitalaria. Es un filamento de aluminio recu-
bierto de tefln, cuyo principio es comprimir el vaso
con una sonda y aplicar energa trmica, que genera ede-
ma tisular, coagulacin de protenas y contraccin arte-
rial (coaptacin) logrando as la coagulacin de vasos
sanguneos de hasta 2.5 mm de dimetro. Asimismo, lo-
gra temperaturas de ms de 250 _C en fracciones de se-
gundo.
El argn plasma es una forma de electrocoagulacin
sin contacto (no coactiva) con el que se aplica una co-
rriente mediante flujo de gas argn ionizado. Permite
coagular extensas superficies de tejido con una profun-
didad menor de 3 mm, lo cual lo convierte en un proce-
dimiento seguro para el manejo de lesiones hemorrgi-
cas de la mucosa.
El uso de rayo lser es escaso debido a su elevado
costo y a la dificultad para manejar el equipo, por lo que
su uso es casi histrico; no obstante, se considera que es
el mtodo de mayor efectividad en el manejo de las le-
siones vasculares.
La teraputica tpica se indica en lesiones superficia-
les de la mucosa y consiste en la aplicacin de sustancias
adhesivas o hemostticas que actan por contacto. En la
mayora de las veces, las lesiones dejan de sangrar en
forma espontnea, dado que su afectacin no rebasa la
muscularis mucosa, y reepitelizan en forma rpida de
dos a ocho das. Las alternativas de manejo tpico no
son empleadas en forma frecuente, por lo que existe
poca documentacin bibliogrfica al respecto.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Las sustancias ms empleadas son los adhesivos tisu-
lares derivados del cianoacrilato, los cuales son disper-
sados sobre la mucosa sangrante con el fin de obtener un
efecto mecnico compresivo y crear una capa protecto-
ra que impida la accin deletrea del cido y la pepsina.
Se han utilizado tambin tapones ferromagnticos, que
taponan mediante la aspersin de sustancias metlicas
con carga elctrica, las cuales, por efecto magntico, se
fijan a las zonas sangrantes con un alto contenido de hie-
rro. Esta opcin es cara y casi no se utiliza. Por otro lado,
los tapones de colgena consisten en la aplicacin de
esta protena directamente en las reas de hemorragia
mediante un catter de instilacin. De manera similar se
Hemorragia del tubo digestivo alto 149
pueden aplicar sustancias coagulantes en las zonas de
hemorragia, como la fibrina y la trombina, que se han
empleado con resultados adecuados en grupos peque-
os; sin embargo no existen estudios controlados y las
publicaciones existentes son de casos aislados. Asimis-
mo, se ha usado formaldehdo diluido en aplicacin di-
recta sobre la mucosa sangrante, con el fin de producir
un dao qumico intenso que origine una cauteriza-
cin qumica de las lesiones. Debe instilarse en el fon-
do gstrico y enseguida administrar grandes cantidades
de gel de hidrxido de aluminio y magnesio, ya que se
produce una gran reaccin qumica que causa mucho
dolor. Existe poca experiencia al respecto con resulta-
dos buenos, en especial si no se cuenta con otra opcin
de tratamiento.
La teraputica mecnica tiene la meta de controlar la
hemorragia mediante compresin de la lesin sangrante
en forma similar a una accin quirrgica. Esta alterna-
tiva, que en el pasado se utiliz poco por su costo y poca
disponibilidad, dado que requera endoscopios con con-
ductos operatorios, se ha desarrollado rpidamente a
partir de la aprobacin de la FDA del uso de hemoclips
y bandas de ligadura.
El uso de ligas o bandas similares es poco til en la
hemorragia no variceal, con informes aislados de esta
tcnica restringida a lesiones localizadas con mucosa
mvil capaz de ser ligada, al parecer sin riesgo aparente
de perforacin. Sin embargo, en el tratamiento de las va-
rices esofgicas, es de gran utilidad. En 1988 van Stieg-
mann y col. disearon el primer ligador de varices esof-
gicas, con lo cual aportaron un procedimiento importante
en el manejo de la hemorragia variceal (figura 14--2).
La ligadura de varices es eficaz en el tratamiento de
la hemorragia activa (96% de 33 pacientes). La erradi-
cacin de los primeros 146 pacientes tratados fue de
78%, de los cuales 44% tuvieron hemorragia. Existen es-
Ligadura de varices
Tcnica
Figura 14--2. Ligadura endoscpica de varices esofgicas.
150 Gastroenterologa clnica
Cuadro 14--3. Estudio comparativo de ligadura
vs. escleroterapia en el control de la hemorragia
variceal (Stiegmann y Goff)
Ligadura Escleroterapia
Control hemorragia 86% 77%
Recurrencia 36% 48%
Mortalidad 28% 45%
Complicaciones 2% 22%
tudios comparativos de la eficacia de la ligadura en
comparacin con la escleroterapia (cuadro 14--3).
Las complicaciones relacionadas con la ligadura va-
riceal son poco frecuentes e incluyen disfagia transito-
ria, lceras superficiales y, en raras ocasiones, estenosis
y dolor.
La aplicacin de grapas o clips a travs del conducto
de trabajo del endoscopio es una tcnica que ha incre-
mentado su popularidad, porque produce un control in-
mediato de la hemorragia al involucrar la mucosa y la
submucosa produciendo hemostasia por compresin del
vaso sangrante sin riesgo de perforacin o efectos sist-
micos; sin embargo, en lesiones con rigidez de los teji-
dos por fibrosis o neoplasia su utilidad es poca, porque
las grapas no pueden fijar de manera adecuada. Su tiem-
po de permanencia vara de algunos das a varios meses.
Esta alternativa se emplea con frecuencia en Japn y
Alemania. Los clips son de titanio y en la actualidad
existen aplicadores que pueden utilizarse en el canal de
trabajo habitual del endoscopio. La permanencia de un
hemoclip vara de dos a siete das con cada espontnea.
Las indicaciones actuales para aplicar hemoclips in-
cluyen: sndrome de Mallory--Weiss, malformaciones
vasculares (angioectasias), lcera pptica, lesin de
Dieulafoy, divertculo de colon con hemorragia y he-
morragia pospolipectoma de colon, entre otras.
Los hemoclips son la opcin ms adecuada si la le-
sin es accesible y se encuentran problemas de coagulo-
pata, necesidad de terapia anticoagulante o antiplaque-
taria, o lesin penetrante profunda. Entre sus ventajas se
menciona que proporcionan un mayor margen de segu-
ridad que los mtodos trmicos en hemorragia en bor-
des y hemostasia inicial de 95 a 100% con resangrado
de 0 a 5%.
Para mejorar la colocacin de los clips se recomienda
ajustar la posicin del endoscopio, inyectar lquidos
submucosos y usar capa asistente para su colocacin.
En resumen, los clips son efectivos mtodos hemos-
tticos. La eleccin del clip depende del tipo de la le-
sin, de la preferencia personal y de las consideraciones
en relacin con el costo.
(Captulo 14)
A pesar de los avances observados se requieren estu-
dios comparativos aleatorizados para confirmar su efi-
cacia y su uso, y su aplicacin podra beneficiarse con
el empleo de dispositivos multiclips.
Desde los estudios de Williams en 1993 qued claro
que la endoscopia teraputica mejora la supervivencia
del paciente con hemorragia activa y reduce la mortali-
dad, as como los requerimientos de sangre y ciruga.
En un anlisis multivariado de regresin logstica se
pudo observar que los factores de riesgo para recidiva
de hemorragia posteriores al tratamiento endoscpico
son: persistencia de hemorragia, vaso visible o cogulo
adherente en la endoscopia de control (OR 6.59 95%, IC
2.23 a 19.4), lcera mayor de 1 cm. (OR 5.61 95%, IC
1.90--16.6) y Hb de ingreso menor de 8 mg/dL (OR 3.91
95%, IC 1.39 a 11.0).
Tratamiento radiolgico
La angiografa fue la primera tcnica que se utiliz para
el diagnstico de hemorragia de tubo digestivo hace 40
aos por parte de Margulis, quien describi la tcnica y
desarroll las primeras modalidades teraputicas. En la
actualidad es de particular valor para el diagnstico y el
tratamiento, mediante terapia de embolizacin en las
reas del tracto gastrointestinal en las que el acceso en-
doscpico es difcil. En general, se utiliza en el manejo
de los pacientes que no son candidatos para una ciruga
y en los casos en los que la hemorragia no puede ser con-
trolada por endoscopia o hay recidiva de hemorragia des-
pus de un procedimiento endoscpico.
Tratamiento quirrgico
La mayora de los pacientes con HTDA no requieren
ciruga. Se estima que la ciruga de urgencia slo se
indica en 3.5% de los pacientes cuando la terapia endos-
cpica falla. En el caso de lcera duodenal, la ciruga
que se lleva a cabo es la ligadura del vaso sangrante, con
vagotoma y gastrectoma parcial. Las lceras gstricas
tienen un porcentaje ms alto de recidiva de hemorragia
que las lceras duodenales, y son tratadas con mayor
frecuencia con reseccin quirrgica. El tipo de ciruga
indicada es la reseccin gstrica distal, que deja la l-
cera in situ, pero con toma de biopsias para descartar
malignidad (ciruga de Kelling--Madlener) y el procedi-
miento de Pauchet, que consiste en una gastrectoma
distal, que incluye la espiga de la curvatura menor hasta
abarcar a la lcera. La ciruga se recomienda para la
recidiva de hemorragia; si la lcera es grande, entonces
se requerir un manejo endoscpico en forma repetida.

La ciruga se reserva para los pacientes con compli-
caciones e incluye vagotomas, que pueden ser troncula-
res, selectivas o supraselectivas, y ciruga de reseccin
(gastrotomas parciales). Hoy en da, prcticamente no
se utilizan las cirugas de reseccin amplia, como la gas-
trectoma subtotal (75%), ya que favorecen las compli-
caciones futuras, como el vaciamiento rpido (sndro-
me de dumping), el reflujo alcalino, la hipovitaminosis,
etc.
Las vagotomas tronculares y selectivas denervan el
estmago, por lo que requieren un procedimiento agre-
gado para drenaje, que puede ser una piloroplastia o una
antrectoma.
REFERENCIAS
1. Abdo JM: Tratamiento endoscpico de la hemorragia no va-
riceal del tubo digestivo alto. Rev Gastroenterol Mx 1998;
63(4)(Suppl 1):38--44.
2. Riadh B, Fawzi K et al.: Evaluation of endoscopic treatment
of bleeding gastroduodenal ulcers: a 7 year experience. Gas-
trointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB164.
3. Saltzman J, Carr LD et al.: Prospective trial of endoscopic
clips versus combination therapy in upper GI bleeding (pro-
tect--UGI bleeding). Gastrointestinal Endoscopy 2004;59
(5):AB109.
4. Horiuchi A, Nakayama Y, Fujii H: Usefulness of the com-
bined endoscopic hemostatic theraphy of hemoclip method
following 5% hypertonic saline--epinephrine injection for
the management of actively bleeding peptic ulcers. Gastroin-
testinal Endoscopy 2004;59(5):AB164.
5. Philip W, Chiu H, Joeng K et al.: The prediction of peptic
ulcer rebleeding after therapeutic scheduled second endos-
copy. Clinical or endoscopic factors? Gastrointestinal En-
doscopy 2004;59(5):AB100.
6. A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation
versus endoscopic epinephrine injection for actively bleed-
ing Mallory Weiss syndrome. Gastrointestinal Endoscopy
2004;59(5):AB164.
7. The usefulness of endoscopic treatment compared hemoclip-
ping with band ligation on active bleeding of Mallory Weiss
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
syndrome. Gastrointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB165.
8. Saltzman J et al.: Prospective trial of endoscopic clips ver-
sus combination therapy in upper GI bleeding (protect--UGI
bleeding). Gastrointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB109.
9. Horiuchi A, Nakayama Y, Fujii H: Usefulness of the com-
bined endoscopic hemostatic therapy of hemoclip method fo-
llowing 5% hypertonic saline--epinephrine injection for the
management of actively bleeding peptic ulcers. Gastrointes-
tinal Endoscopy 2004;59(5):AB164.
10. A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation
versus endoscopic epinephrine injection for actively bleed-
ing Mallory Weiss syndrome. Gastrointestinal Endoscopy
2004;59(5):AB164.
11. Riadh B, Fawzi K et al.: Evaluation of endoscopic treatment
of bleeding gastroduodenal ulcers: a 7 year experience. Gas-
Hemorragia del tubo digestivo alto 151
Las complicaciones de estas tcnicas incluyen vacia-
miento rpido, distensin abdominal y litiasis vesicular,
entre otras. La tcnica que ofrece mejores resultados,
por una muy baja recidiva, es la vagotoma troncular
con antrectoma. Es obvio que, de acuerdo con lo que se
encuentre, se deber adecuar la tcnica quirrgica para
cada paciente.
La ciruga de urgencia se utiliza cuando las condicio-
nes del paciente no se estabilizan despus de ofrecer
25% del volumen sanguneo. El tratamiento debe ser in-
dividualizado y la ciruga se determina con base en los
datos clnicos y de laboratorio, y en los hallazgos endos-
cpicos.
trointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB164.
12. Philip W, Chiu H, Joeng K et al.: The prediction of peptic
ulcer rebleeding after therapeutic scheduled second endos-
copy. Clinical or endoscopic factors? Gastrointest Endosc
2004;59(5):AB100.
13. The usefulness of endoscopic treatment compared hemoclip-
ping with band ligation on active bleeding of Mallory Weiss
syndrome. Gastrointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB165.
14. Freeman MI: New and old methods for endoscopic control
of non variceal upper gastrointestinal bleeding. Rev Gastro-
enterol Mex 2003;68(Supl 3):62--65.
15. Cheng NC, Tang CJ, Lee P, Chiu CC: Epinephrine injec-
tion and heater probe coagulation for acute non variceal
upper gastrointestinal bleeding related with Mallory--Weiss
syndrome. A:S1150.
16. Baik G, Kim J, Seo Y: Comparative study of the efficacy
between argon plasma coagulation and injection sclerother-
apy for bleeding peptic ulcer. A:M1308.
17. Marmo R, Rotondano G, Falasco G: Dual therapy versus
monotherapy in the treatment of high risk bleeding ulcers: a
meta-- analysis. Topic Forum ASGE A:373.
18. Ghosh S, Watts D, Kinnear M: Management of gastrointes-
tinal haemorrhage. Postgrad Med J 2002;78:4--14.
19. Hamoui N, Docherty SD: Gastrointestinal hemorrhage: is
the surgeon obsolete? Emerg Med Clin N Am 2003;21:1017--
1056.
20. Sleisenger, Fordtran: Gastrointestinal and liver disease.
2002.
21. Kovacs TO, Jensen DM: Recent advances in the endoscopic
diagnosis and therapy of upper gastrointestinal, small intesti-
nal, and colonic bleeding. Med Clin N Am 2002;86:1319--
1356.
22. Barkun A, Bardou M, Marshall JK: Consensus recom-
mendations for managing patients with non variceal upper
gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139:843--
857.
23. Oh DS, Pisegna JR: Management of upper gastrointestinal
bleeding. Clin Fam Pract 2004;6(3):631--644.
24. Adler DG, Leighton JA: ASGE guideline: the role of endos-
copy in acute non--variceal upper--GI hemorrhage. American
152 Gastroenterologa clnica
Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc
2004;60(4):497--503.
25. Orringer BM: Miscellaneous conditions of the esophagus.
En: Shackelford: Surgery of the alimentary tract. 3 ed. Phila-
delphia, W. B. Saunders, 1991:460--479.
26. Donovan AJ, Vinson TL, Maulsby GO: Selective treat-
ment of duodenal ulcer with perforation. Ann Surg 1978;189:
627.
28. Bernal SF: Tratamiento quirrgico de las complicaciones de
la enfermedad cido pptica. En: Clnicas del Hospital Gene-
ral de Mxico. Gastroenterologa quirrgica. Mxico, Siem-
bra, 2005:33--39.
28. Prez TE: Hemorragia digestiva alta. Papel del cirujano en
la hemorragia activa. Endoscopia 1996;7(3):121--122.
29. Postle RW: Five year follow--up results of operations for
duodenal ulcer. Surg Gynecol Obstet 1973;137:387.
30. Hannon JK, Snow LL, Weinstein LS: Linear gastrectomy:
an endoscopic staple--assisted anterior highly selective vago-
tomy combined with posterior truncal vagotomy for treat-
ment of peptic ulcer disease. J Laparoendosc Surg 1992;2:
254--257.
31. Manzano TJR: Enfermedad pptica ulcerosa y no ulcerosa.
En: Asociacin Mexicana de Ciruga General, Consejo Me-
xicano de Ciruga General: Tratado de ciruga general. M-
xico, El Manual Moderno, 2003:649--662.
32. Dallal HJ et al.: Upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ
2001;323:115--117.
33. DAmico G et al.: Emergency sclerotherapy versus vasoac-
tive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane
meta--analysis. Gastroenterology 2003;124:1277--1291.
34. Baares R, Albillos A et al.: Endoscopic treatment versus
endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal
bleeding: a meta--analysis. Hepatology 2002;35:609--615.
35. Sarin SK et al.: Endoscopic variceal ligation plus proprano-
lol versus endoscopic variceal ligation alone in primary pro-
phylaxis of variceal bleeding. Am J Gastroenterol 2005;100:
797--804.
(Captulo 14)
36. De Franchis R et al.: Evolving consensus in portal hyperten-
sion report of the Baveno IV consensus workshop on metho-
dology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J He-
patol 2005;43:167--176.
37. Sharara AI et al.: Gastroesophageal variceal hemorrhage. N
Engl J Med 2001;345:669--681.
38. Jalan R, Hayes PC: UK guidelines on the management of
variceal haemorrhage in cirrhotics patients. Gut 2000;Suppl
III:1--6.
39. Bosch J, Garca C et al.: Complications of cirrhosis I. Portal
hypertension. J Hepatol 2000;32(Suppl I):141--156.
40. Nevens F: Review article; a critical comparison of drug ther-
apies in currently used therapeutic strategies for variceal hem-
orrhage. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl 3):18--22.
41. Gournay J, Masliah C, Martin T: Isosorbide mononitrate
and propranolol compared with propranolol alone for the
prevention of variceal rebleeding. Hepatology 2000;31:
1239--1245.
42. Henderson MJ: Hipertensin portal. En: Maingot: Opera-
ciones abdominales. 10 ed. Buenos Aires, Mdica Paname-
ricana, 1998:1543--1557.
43. Orozco H, Jurez F, Uribe M: Sugiura procedure outside
Japan. The Mexican experience. Am J Surg 1986;152:539.
44. Mercado MA, Morales JC, Orozco H: Distal splenorenal
shunt versus 10 mm low diameter mesocaval shunt for vari-
ceal hemorrhage. Am J Surg 1996;17(6):1--5.
45. Prez TE, Abdo FJ: Hipertensin portal. Tratamiento qui-
rrgico. En: Clnicas del Hospital General de Mxico. Gas-
troenterologa quirrgica. Mxico, Siembra, 2005:103--110.
46. Manzano TF, Gutirrez RL, Mrquez GM, Garca RA:
Esophagogastric devascularization and transection for blee-
ding esophageal varices: first case presentation. Surg Lapa-
rosc Endosc 1996;6(4):300--303.
47. Orozco H, Mercado MA, Quintn GH, Plata J, Flores A:
Tratamiento quirrgico de la hipertensin portal: procedi-
mientos derivativos y devascularizaciones. Cir Gen 1998; 20
(3):179--187.

Cncer y linfoma gstrico
Ricardo Joaqun Mondragn Snchez, Elvira Gmez Gmez,
Ofelia Arias Arias, Rodrigo Jasso Barranco
DEFINICIN Y GENERALIDADES
El cncer gstrico es una de las neoplasias malignas ms
frecuentes del aparato digestivo y se considera un pro-
blema de salud pblica no slo por ocupar uno de los
primeros lugares en las neoplasias que afectan al ser hu-
mano a nivel mundial, sino porque permite una supervi-
vencia de apenas 5 a 17% a cinco aos, debido a que la
mayora de las veces se diagnostica en etapas clnicas
avanzadas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La incidencia mundial ha disminuido en gran medida,
pero en Mxico constituye una neoplasia de alta morta-
lidad, que ocupa el segundo lugar de causas de muerte
relacionadas con el cncer. El cncer gstrico y el de co-
lon constituyen las neoplasias ms frecuentes del tracto
gastrointestinal.
El cncer gstrico afecta a cualquier tipo de raza,
aunque se ha observado una mayor incidencia en las ra-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
zas amarilla y negra, en comparacin con la raza blanca.
Su frecuencia vara de acuerdo con el sitio geogrfico
estudiado; por ejemplo, en pases como Japn, Europa
Oriental, Chile, Corea y Costa Rica la incidencia es de
40 a 100 casos por cada 100 000 habitantes. Sin embar-
go, en EUA se presenta en 10 de cada 100 000 habitan-
tes. De estos pases, Japn tiene la mayor incidencia y
la ms elevada mortalidad. En Mxico es una enferme-
153
Captulo 15
dad frecuente, que ocupa cerca del cuarto lugar entre las
neoplasias malignas, con una tasa de 5 y 4.7 por cada
100 000 habitantes. Afecta con mayor frecuencia al g-
nero masculino en una relacin 2:1 con respecto al fe-
menino y ocurre a partir de la segunda dcada de la vida.
Sin embargo, en los pacientes menores de 35 aos de
edad la frecuencia flucta entre 2 y 6% y afecta princi-
palmente a las mujeres.
La frecuencia aumenta conforme avanza la edad y se
hace ms comn entre la sexta y la sptima dcadas de
la vida. Los tumores gstricos pueden sufrir disemina-
cin local e involucrar estructuras adyacentes por va
linftica o hematgena.
La diseminacin local es hacia el esfago y el duo-
deno, y la diseminacin hematgena es al hgado y en
menor medida a los pulmones. Las metstasis al perito-
neo incluyen los ovarios y el recto.
Por su comportamiento biolgico y diferencias epi-
demiolgicas, el cncer gstrico se divide en proximal
y distal. La incidencia de las lesiones distales ha dismi-
nuido en gran medida en los ltimos 50 aos, pero las
lesiones proximales han aumentado, sobre todo en los
pacientes menores de 40 aos de edad, y comparten ca-
ractersticas similares en cuanto a raza, gnero y situa-
cin socioeconmica con el adenocarcinoma distal del
esfago.
El cncer gstrico generalmente se presenta como un
tumor localizado. La variedad histolgica ms frecuente
es el adenocarcinoma, que ocurre en 90% de los casos,
seguido de los linfomas y los sarcomas, y casi siempre
se diagnostica cuando se encuentra en etapas avanzadas
(III y IV).
154 Gastroenterologa clnica
Cuadro 15--1. Factores de riesgo asociados con
el desarrollo de cncer gstrico
Factores adquiridos
Nutricional
a. Elevado consumo de alimentos salados
b. Elevado consumo de nitratos
c. Dieta baja en vitaminas A y C
d. Pobre ingesta de agua
Ocupacional
a. Tabaquismo
b. Infeccin por Helicobacter pylori
c. Virus Epstein--Barr
d. Exposicin a radiacin
e. Ciruga gstrica por enfermedad ulcerosa benigna
Factores genticos
a. Tipo sanguneo A
b. Anemia perniciosa
c. Antecedente familiar
d. Sndrome de Li--Fraumeni
ETIOLOGA Y PATOGENIA
En todo el mundo se han reportado muchos factores
etiolgicos como la causa del desarrollo de esta enfer-
medad y se han encontrado diferencias segn la regin
y el estilo de vida. La mortalidad se sigue incrementan-
do debido a la deteccin tarda.
FACTORES DE RIESGO
Existen factores propuestos y aceptados como predis-
ponentes para el desarrollo de cncer gstrico, entre los
cuales estn la gastritis atrfica, la edad avanzada, el
sexo masculino, el grupo sanguneo tipo A, la presencia
de anemia perniciosa, la poliposis gstrica, la enferme-
dad de Menetrier y el antecedente familiar de cncer
gstrico de primer grado. Por otro lado, hay factores de
aceptacin controversial, como la dieta que ocasiona un
mayor riesgo de desarrollo en sujetos que consumen ali-
mentos ricos en carbohidratos, como pastas, pasteles,
azcar, grasa saturada, calcio y alimentos conservados,
ahumados y secados en sal, a diferencia de los que con-
sumen verduras frescas, arroz, hierro y cantidades sufi-
cientes de fibra y vitaminas A o C. Sin embargo, a pesar
de que existen estudios para relacionar el cncer gs-
(Captulo 15)
trico con factores dietticos, no se ha comprobado que
disminuir o aumentar el consumo de algunos alimentos
influya en el desarrollo de esta patologa. Tambin exis-
te controversia en relacin con otros factores que au-
mentan el riesgo de desarrollar cncer gstrico, como
los antecedentes de ciruga gstrica previa por enferme-
dad benigna, la ingestin de elevadas cantidades de ni-
trosaminas, el tabaquismo y el alcoholismo (cuadro
15--1).
Uno de los factores que recientemente han llamado
la atencin es la infeccin por Helicobacter pylori (H.
pylori), bacteria gramnegativa, considerada como uno
de los factores etiolgicos ms encontrados en la pato-
gnesis de mltiples padecimientos gastrointestinales;
la colonizacin de dicha bacteria est estrechamente
relacionada con el desarrollo de esta neoplasia (cuadro
15--2).
Se considera que el mecanismo principal de esta bac-
teria consiste en aumentar el progreso de una gastritis a
gastritis atrfica y metaplasia intestinal, que representa
cambios asociados con el incremento en el riesgo de
carcinoma gstrico. La interaccin de H. pylori con la
superficie mucosa resulta en la liberacin de citocinas
proinflamatorias, lo cual produce inflamacin crnica.
Cuadro 15--2. Estadificacin del cncer
de acuerdo con la propuesta de la AJCC
(American Joint Committee on Cancer)
correspondiente a 2002
Tumor primario (T)
TX: El tumor primario no puede evaluarse
T0: No hay indicios de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetracin
a la lmina propia
T1: El tumor invade la lmina propia o la submucosa
T2: El tumor invade la muscularis propia o la subserosa
T3: El tumor penetra la serosa (peritoneo visceral)
sin invadir las estructuras adyacentes
T4: El tumor invade las estructuras adyacentes
Ganglios linfticos regionales (N)
NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden eva-
luarse
N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales
N2: Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales
N3: Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales
Metstasis distante (M)
MX: La metstasis distante no puede evaluarse
M0: No hay metstasis distante
M1: Metstasis distante

A pesar de que esta asociacin es aceptada en todo el
mundo y el H. pylori es considerado por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) como un carcingeno tipo
I, existen a la fecha incgnitas por resolver:
1. La mayor incidencia de esta neoplasia se observa
en el gnero masculino, pero la infeccin por H.
pylori ocurre por igual en ambos sexos.
2. La prevalencia de infeccin por H. pylori en algu-
nos pases en desarrollo es muy alta, pero la inci-
dencia de cncer gstrico es muy baja.
3. En muchos pases la mortalidad por cncer gs-
trico es de 10 por cada 100 000 habitantes y el por-
centaje de pacientes infectados por H. pylori vara
de 4.2 a 83%.
4. La incidencia de cncer gstrico en pacientes con
lcera duodenal es ms baja que en la poblacin
general; sin embargo, la mayora de estos pacien-
tes cursan con infeccin por H. pylori.
PATOLOGA
Se sabe que la carcinognesis gstrica es un proceso
multifactorial, que resulta de la interaccin de diversos
factores importantes, como los genticos. De acuerdo
con Lauren, hay dos variantes histolgicas: la de tipo in-
testinal y la de tipo difuso. Correa y col. publicaron que
la gastritis crnica, la atrofia y la metaplasia intestinal
son factores asociados con el desarrollo de lesiones pre-
neoplsicas gstricas y con las alteraciones genetico-
moleculares, en el caso del cncer gstrico del tipo in-
testinal; y que en el caso del cncer de tipo difuso no hay
una secuencia de eventos claros que expliquen su apari-
cin. El H. pylori, por otro lado, es un factor etiopatog-
nico en la gastritis crnica, la atrofia y la metaplasia in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
testinal. Correa sugiere que los factores nutricionales y
la infeccin con esta bacteria activan una cascada de
eventos dando lugar a la formacin de compuestos ni-
trogenados, que inician un evento neoplsico. Por su
lado, el cido ascrbico impedira la formacin de estos
compuestos nitrogenados, reduciendo la actividad mu-
tagnica del jugo gstrico; mientras que los niveles ba-
jos de vitamina C en el jugo gstrico se asocian con me-
taplasia intestinal y gastritis crnica atrfica.
En cada fase de esta progresin multifactorial ocurre
algn tipo de mutacin o alteracin molecular, en la que
el gen p53, supresor de activacin tumoral, se muestra
inactivo por lesiones, como heterocigocidad, inestabili-
Cncer y linfoma gstrico 155
dad microsatelital o mutacin puntual, entre 20 y 60%
de los casos estudiados por diferentes autores. Los an-
lisis moleculares de muestras tomadas de cncer gs-
trico constituyen un rea activa de investigacin; en un
estudio se hall 77% de mutaciones en el p53. Un ejem-
plo es la expresin inmunocitoqumica de los oncoge-
nes p53 y c--erbB--2, que se asocia con algunos fenoti-
pos histopatolgicos, como son las lesiones avanzadas
de tipo intestinal; por ello se considera que la expresin
del c--erbB--2 puede ser utilizada como marcador para
identificar lesiones de mayor agresividad, lo cual puede
ayudar a definir tratamientos.
En el caso de la gastritis crnica por H. pylori se con-
sidera que la asociacin entre ser humano e inflamacin
crnica por H. pylori y cncer constituye la trada ecol-
gica husped--agente--enfermedad; de igual forma, se
ha demostrado un gran inters por el reconocimiento de
microorganismos patgenos que puedan ser responsa-
bles del desarrollo observado en muchos cnceres.
CLASIFICACIN
En 1958 Gray clasific los tumores gstricos en benig-
nos y malignos de la siguiente manera:
Benignos
1. Epiteliales (plipos adenomatosos, adenomas y
papilomas).
2. Del tejido conectivo del msculo liso (como leio-
miomas, fibromiomas, miomas y adenomiomas).
3. Neurognicos (neurilemomas y neurofibromas).
4. Lipomas.
5. Angiomas.
6. Quistes dermoides.
7. Mixomas.
Malignos
1. Adenocarcinomas.
2. Linfoma primario.
3. Leiomiosarcoma.
4. Carcinoides.
5. Metastsicos.
La variedad histolgica ms frecuente de tumores gs-
tricos malignos es el adenocarcinoma (95% de los ca-
156 Gastroenterologa clnica
Figura 15--1. Corte histolgico que muestra cncer gstrico
(adenocarcinoma).
sos) (figura 15--1), seguido del linfoma y el sarcoma; el
resto pueden ser leiomioma, tumores carcinoides, etc.
El adenocarcinoma, segn su histopatologa, se divide
en subtipos: papilar, tubular, mucinoso, adenoescamo-
so, escamoso, clulas pequeas, indiferenciado y clu-
las en anillo de sello.
Desde el punto de vista histolgico, el adenocarcino-
ma se clasifica en los siguientes grados:
S GX: el grado no puede evaluarse.
S G1: bien diferenciado.
S G2: moderadamente diferenciado.
S G3: poco diferenciado.
S G4: indiferenciado.
El tipo carcinoma mucinoso, conocido tambin porque
contiene ms de 50% de mucina extracelular, es un sub-
tipo poco frecuente que constituye de 3 a 5% de los tu-
mores gstricos. Se relaciona con un peor pronstico de
supervivencia, debido a que est vinculado con tumores
ms avanzados.
Otra clasificacin es la de Bormann, cuya divisin
incluye cinco tipos de acuerdo con su aspecto morfol-
gico:
S Tipo I: polipoide.
S Tipo II: ulcerado.
S Tipo III: ulcerado e infiltrante.
S Tipo IV: infiltrante.
S Tipo V: lesiones no clasificadas.
Los tipos I y II tienen mejor pronstico que los tipos III
y IV.
El adenocarcinoma ha sido sujeto a diferentes clasifi-
caciones. En 1966 la Unin Internacional Contra el
(Captulo 15)
Cncer (UICC) public la primera clasificacin para el
cncer gstrico. La American Joint Committee on Can-
cer (AJCC) desarroll un sistema de etapas basado en
la descripcin de acuerdo con la penetracin del tumor
primario en la pared gstrica al momento del diagns-
tico (cuadro 15--2).
Microscpicamente Lauren divide los tumores en in-
testinales, difusos y mixtos. El intestinal casi siempre se
presenta en las personas de edad avanzada, se localiza
con mayor frecuencia en el antro gstrico, tiende a ser
bien diferenciado, se encuentra asociado la mayora de
las veces con infeccin por H. pylori y tiene mejor pro-
nstico. El difuso tiende a presentarse en jvenes, su
frecuencia va en aumento, tiene menor asociacin con
la infeccin por H. pylori, es de localizacin proximal,
en general es indiferenciado y su pronstico es malo.
El cncer gstrico se inicia como una lesin localiza-
da que al paso del tiempo se disemina para invadir es-
tructuras adyacentes, linfticas y hematgenas; como se
sabe, su diseminacin local es al esfago y al duodeno,
y las metstasis a distancia ms comunes son al hgado,
al peritoneo incluidos los ovarios (tumor de Kruken-
berg), al fondo del saco (tumor de Blumer, que consti-
tuye el hallazgo de una masa en el examen rectal) y a los
pulmones, aunque en este ltimo sitio es menos comn.
Los factores pronsticos ms importantes son el ta-
mao de la lesin, la profundidad, la invasin a otros r-
ganos y la presencia o ausencia de ndulos linfticos
metastsicos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
A pesar de que en Mxico y en el mundo se realizan cada
ao un mayor nmero de endoscopias, las lesiones se
presentan habitualmente en etapas clnicas avanzadas.
El retraso en el diagnstico se debe a que el paciente
tarda en solicitar atencin mdica, a que el mdico trata
al paciente por sntomas disppticos sin una evaluacin
adecuada y a que el endoscopista no tiene la experiencia
suficiente para diagnosticar lesiones tempranas.
Los pacientes con cncer gstrico pueden presentar
una variedad importante de sintomatologa; sin embar-
go, cuando sta se presenta muchos de los tumores se
encuentran ya en etapas avanzadas.
En general, las lesiones tempranas no ocasionan sn-
tomas y cuando se descubren es por la presencia de he-
morragia del tubo digestivo alto o bajo, o por la presen-
cia de sntomas similares a los de la enfermedad
acidopptica. La disminucin de peso indica enferme-

dad avanzada y esto implica una baja supervivencia. La
disfagia es sntoma de cncer en la unin gastroesofgi-
ca o a nivel del cardias. El vmito indica tumor en el an-
tro, que se encuentra obstruyendo el ploro. Con la sim-
ple exploracin fsica es imposible detectar un cncer
gstrico temprano.
Los pacientes tienen prdida de peso y dolor abdomi-
nal, pero tambin pueden mostrar saciedad temprana,
anemia, astenia, anorexia, ataque al estado general, he-
morragia del tubo digestivo, disfagia, obstruccin gs-
trica o masa palpable. Otras manifestaciones menos
frecuentes son derrame y taponamiento pericrdico. Al-
gunas manifestaciones de enfermedad avanzada e incu-
rable son la presencia de ascitis, la hepatomegalia, las
linfadenopatas supraclaviculares (ganglio de Vir-
chow), la masa palpable y la ictericia.
As, los sntomas ms frecuentes se enlistan de la si-
guiente manera:
1. Dolor abdominal: en 60 a 70% de los pacientes.
2. Disminucin de peso: en 50% de los pacientes.
3. Otros sntomas:
a. Melena y hematemesis.
b. Nusea y vmito.
c. Astenia.
d. Anorexia.
e. Saciedad precoz.
f. Edema.
g. Disfagia: en los tumores de la unin esofago-
gstrica.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 15--2. Imagen endoscpica de una carcinoma gs-
trico; se aprecia protrusin de los pliegues gstricos y una
zona ulcerada de bordes irregulares.
Cncer y linfoma gstrico 157
Signos ms frecuentes:
1. Masa abdominal palpable en el epigastrio: se rela-
ciona con enfermedad avanzada.
2. Hepatomegalia y ascitis.
3. Caquexia.
4. Anemia: en 40% de los casos.
5. Adenopatas periumbilicales (signo de la hermana
Mara Jos), supraclaviculares izquierdas (gan-
glio de Virchow) y axilares izquierdas (ganglio de
Irish).
6. Sndromes paraneoplsicos:
a. Tromboflebitis migratoria.
b. Acantosis nigricans.
c. Coagulacin intravascular diseminada.
d. Anemia hemoltica microangioptica.
DIAGNSTICO
Por desgracia, el cncer temprano, que es altamente cu-
rable, no ocasiona sntomas y no existe una prueba de
laboratorio especfica que indique el cncer temprano;
a medida que el tumor crece, se producen manifestacio-
nes que la mayora de las veces se manifiestan como
cualquier sntoma digestivo asociado con gastritis. Se
deben tomar en cuenta varios parmetros, como el exa-
men clnico y semiolgico, los antecedentes personales
y familiares, y la correlacin de los estudios bioqumi-
cos, radiolgicos, ecosonogrficos, y la endoscopia di-
gestiva.
Cuando se sospecha la presencia de cncer gstrico
se realiza una endoscopia con toma de biopsia, la cual
se considera la piedra angular para diagnosticar el carci-
noma gstrico y es ms sensitiva y especfica (figura
15--2).
Despus del diagnstico o en el transcurso del mismo
se cuenta con varias modalidades de evaluacin, como
la tomografa computarizada de abdomen, que es mejor
para la evaluacin de metstasis a distancia, en especial
de la lesin a los ganglios linfticos, las metstasis hep-
ticas, la glndula suprarrenal y los ovarios (figura
15--3).
No existe un marcador tumoral especfico de esta
neoplasia, aunque el antgeno carcinoembrionario mu-
chas veces est elevado en los pacientes con enferme-
dad avanzada y ha sido usado como marcador para mo-
nitorear la progresin de la enfermedad durante el
tratamiento.
158 Gastroenterologa clnica (Captulo 15)

Cuadro 15--3. Estadios segn hallazgos

laparoscpicos de Oate--Ocaa y col.
Estadio Caractersticas Correlacin
laparoscpico laparoscpicas TNM
I Sin invasin a serosa T1T2, M0
II Invasin a serosa T3, M0
Con o sin metstasis a
ndulos linfticos peri-
gstricos
Sin metstasis retroperi-
toneal a ndulos linf-
ticos
III Invasin a rganos adya- T4, M0
centes
Figura 15--3. Tomografa computarizada del abdomen, Con invasin extensa
donde se aprecia el engrosamiento de las paredes del antro locorregional
gstrico, correspondientes a una linitis plstica. Con o sin metstasis a
ndulos linfticos
retroperitoneales
IV Metstasis peritoneal, T1T4, M1
ESTUDIOS DE LABORATORIO ovrica o heptica
Con o sin invasin loco-
Y GABINETE rregional extensa

S Etapa I: reseccin radical.

Los resultados de los estudios de laboratorio en pacien-
tes con enfermedad temprana son casi siempre norma-
les, pero en enfermedad avanzada se encuentra anemia
por sangrado crnico y desnutricin que va de modera-
da a severa. Los estudios de gabinete tradicionales para
realizar el diagnstico son la serie esofagogastroduode-
nal (SEGD), en la que se pueden observar defectos de
llenado positivos o negativos, lesiones obstructivas o
infiltrantes, y la endoscopia. En los ltimos aos la en-
doscopia ha sustituido a la SEGD, porque ofrece una
mayor sensibilidad diagnstica (de 70 a 98%) y la posi-
bilidad de tomar muestras para estudio histolgico,
diagnstico de infeccin por H. pylori y en casos de obs-
truccin parcial la posibilidad de colocar una sonda na-
soyeyunal para alimentacin enteral o una prtesis in-
testinal para paliar la ictericia. Una de las mejores
tcnicas es la laparoscopia diagnstica, con hasta 94%
de eficacia, por lo que en algunos pases es un estudio
sistemtico para el diagnstico.
En 2001 Oate y col. publicaron un sistema de estadi-
ficacin basado en hallazgos laparoscpicos (cuadro
15--3). En ese estudio de 151 pacientes se habla de la im-
portancia de contar con un sistema que permita decidir
el algoritmo teraputico a seguir y que, correlacionado
con el sistema TNM, proporcione una mejor perspec-
tiva del pronstico. Segn los resultados obtenidos en
este estudio, las opciones teraputicas son las siguientes
(cuadro 15--3):
S Etapa II: reseccin radical ms quimioterapia neo-
adyuvante o adyuvante, o protocolo de radiotera-
pia (o ambos).
S Etapa III: reseccin radical o paliativa ms qui-
mioterapia neoadyuvante o protocolo de radiote-
rapia (o ambos).
S Etapa IV: reseccin paliativa, derivacin gastro-
yeyunal ms quimioterapia neoadyuvante o proto-
colo de radioterapia (o ambos).
EVALUACIN DE
LA EXTENSIN TUMORAL
El objetivo de la evaluacin es identificar todas las le-
siones y determinar si existe invasin a rganos adya-
centes, si existe enfermedad ganglionar y metstasis a
distancia, y si la lesin primaria podr ser resecada. La
extensin tumoral es, entonces, la base para determinar
el manejo y el tipo de reseccin a realizar una vez que
se diagnstica cncer gstrico. En cuanto se establece la
etapa clnica preoperatoria se obtiene un pronstico se-
gn el lineamiento proyectado por los diferentes trata-
mientos que, como se sabe, son multimodales.
La tomografa computarizada (TC) permite evaluar
el grosor y la morfologa de la pared gstrica (figura

Figura 15--4. Ultrasonido endoscpico de un paciente con
linitis plstica; ntese la extensin del tumor a todas las
capas del estmago (T).
15--3) con la administracin oral de 400 a 600 mL de
agua, y diferenciar las lesiones tempranas de las local-
mente avanzadas. De igual modo, ofrece la posibilidad
de evaluar los relevos ganglionares y si existe presencia
o ausencia de metstasis heptica, ovrica o pulmonar.
La evaluacin de la profundidad de la infiltracin
tumoral en la pared gstrica y la invasin ganglionar se
realiza con mejores resultados mediante un ultrasonido
endoscpico (USE). La laparoscopia es un mtodo que
permite examinar la diseminacin peritoneal y la eva-
luacin microscpica de la cavidad peritoneal; es una
tcnica muy ventajosa, ya que permite la toma de biop-
sias de lesiones sospechosas y facilita el lavado perito-
neal para la deteccin microscpica de clulas tumora-
les libres en la cavidad peritoneal (figura 15--4).
La clasificacin ms utilizada en Occidente para eva-
luar por etapas clnicas esta enfermedad es el sistema
TNM, que incluye la profundidad de la lesin, la presen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cia y cercana a la lesin de enfermedad ganglionar, y la
presencia de metstasis hepticas (cuadro 15--4).
MARCADORES TUMORALES
Los marcadores tumorales sricos hasta ahora descritos
tienen poca utilidad clnica. El antgeno carcinoembrio-
nario (ACE) y el CA 19--9 se encuentran elevados entre
20 y 30% de los pacientes, pero en estadios iniciales se
Cncer y linfoma gstrico 159
Cuadro 15--4. Clasificacin TNM
de cncer gstrico
Etapa 0 Tis, N0, M0
Etapa I Se subdivide en IA y IB
IA T1, N0, M0
IB T1, N1, M0 o T2a/b, N0, M0
Etapa II T1, N2, M0, o T2a/b, N1, M0, o T3, N0, M0
Etapa III Se subdivide en IIIA y IIIB
IIIA T2a/b, N2, M0, o T3, N1, M0 o T4, N0, M0
IIIB T3, N2, M0
Etapa IV T4, N1--3, M0, o T1--3, N3, M0, o cualquier
T, cualquier N, M1
encuentran en niveles normales, por lo que carecen de
especificidad. Los CA 72--4 se encuentran elevados en
60 a 70% de los pacientes con enfermedad avanzada y
aunque son tambin inespecficos, pueden ser utiliza-
dos para monitorear la progresin tumoral durante el
tratamiento. Tambin tienen implicaciones pronsticas,
ya que se ha descrito que los niveles elevados de CA
72--4 manifiestan mal pronstico en pacientes con cn-
cer gstrico.
ESCRUTINIO PARA
LA DETECCIN TEMPRANA
En los pases con una alta incidencia, como Japn, Chi-
le, China y Corea, se han realizado programas de escru-
tinio para diagnosticar a un mayor nmero de pacientes
con lesiones tempranas (50% en Japn), lo cual refleja
un mayor nmero de pacientes que pueden ser curados.
En otros pases donde la incidencia no es elevada es pro-
bable que no se justifiquen estos programas, ya que su
costo es elevado. En Chiapas, Mxico, donde la inci-
dencia de esta tumoracin parece ser ms elevada que
en otras regiones del pas, se han iniciado programas de
escrutinio. Sin embargo, en este momento se realizan
estudios epidemiolgicos que definirn nuestras postu-
ras en esta y otras reas geogrficas en el futuro.
La laparoscopia no es reconocida en todo el mundo
por la falsa creencia del aumento en el nmero de mets-
tasis peritoneales en el rea de colocacin de puertos, lo
cual en realidad tiene poca incidencia. Esta tcnica tiene
la enorme ventaja de la recuperacin temprana, el egre-
so temprano del hospital, la disminucin del dolor y la
buena evolucin.
160 Gastroenterologa clnica
TRATAMIENTO
En etapas tempranas, el cncer gstrico puede ser trata-
do por endoscopia, aunque no es comn que se presente
en etapas tempranas. En general, el tratamiento ms
efectivo y usado es el quirrgico, con remocin del tu-
mor primario y reseccin de los ndulos linfticos adya-
centes.
Tratamiento quirrgico
En el siglo XIX Teodoro Billroth realiz la primera re-
seccin de adenocarcinoma del antro con una gastrecto-
ma distal. Gracias a este suceso y a los avances en anes-
tesiologa y el conocimiento del arte quirrgico se
extendi la ciruga gstrica a resecciones ms amplias.
La reseccin es el nico tratamiento potencialmente
curativo para el cncer gstrico localizado y el trata-
miento de eleccin. El tipo de ciruga depende de los ha-
llazgos, de la edad y la evaluacin general del paciente,
ya que slo se recomienda realizar laparotoma a los
pacientes en los que, por los estudios de extensin, se
determine que la lesin ser extirpada en su totalidad.
El tipo de abordaje quirrgico depende de la localiza-
cin y extensin tumoral. Para las lesiones proximales
se recomienda realizar una gastrectoma total ms una
esplenectoma, as como para las lesiones que invaden
por arriba de la capa muscular; la gastrectoma proximal
sin esplenectoma se recomienda para las lesiones limi-
tadas a la mucosa o submucosa. Para las lesiones dista-
les, la gastrectoma subtotal es el procedimiento quirr-
gico de mayor aceptacin, siempre y cuando sea factible
dejar un margen de 3 cm desde el borde proximal del
tumor en lesiones de tipo intestinal y de 5 cm en lesiones
de tipo difuso. Este procedimiento tiene menor morbili-
dad operatoria, ya que en el caso de la gastrectoma to-
tal, la fstula de la anastomosis esofagoyeyunal es una
complicacin peligrosa que aparece hasta en 8.2% de los
casos y est relacionada con la agresividad que se aplique
durante el procedimiento quirrgico (figura 15--5).
Desde hace poco se empez a utilizar la clasificacin
R, para definir si se realiz una reseccin curativa o no:
S Reseccin R0: en los pacientes que no se deja en-
fermedad residual.
S Reseccin R1: en los pacientes que se deja enfer-
medad residual microscpica.
S Reseccin R2: en los pacientes que se deja enfer-
medad residual macroscpica.
(Captulo 15)
Clasificacin macroscpica Clasificacin del
de cncer gstrico temprano estudio
Tipo bsico
I
Tipo protruido
IIa
IIb
IIc
III Tipo deprimido
IIa + IIc Tipo combinado
IIc + III
Figura 15--5. Clasificacin endoscpica de cncer gstrico.
(The Japanese Research Society for Gastric Cancers; mo-
dificada mediante Bormann system.)
Hay otros procedimientos quirrgicos menores que se
recomiendan cuando la paliacin de la obstruccin, la
perforacin o la hemorragia son la nica opcin en pa-
cientes con enfermedad avanzada.
La presencia de metstasis a los ganglios linfticos es
uno de los factores pronsticos de mayor importancia.
El drenaje linftico alrededor del estmago es extenso,
por lo que para determinar con mayor exactitud el sitio
de invasin el drenaje linftico se dividi en dos niveles.
El primero incluye los ganglios perigstricos, que se
ubican sobre la curvatura menor y mayor del estmago;
el segundo nivel incluye los ganglios de la arteria gs-
trica izquierda, la heptica comn, la esplnica y el tron-
co celiaco (cuadro 15--5). Las resecciones donde se in-
cluye el primer nivel ganglionar se conocen como
resecciones D1; las que que incluyen el primero y se-
gundo niveles se llaman D2. Existe controversia para la
determinacin del tipo de linfadenectoma que deber
realizarse, pues algunos investigadores piensan que la
linfadenectoma es innecesaria y otros la consideran
parte fundamental del procedimiento quirrgico.
Las razones por las cuales la linfadenectoma no ha
tenido la aceptacin mundial esperada incluyen el hecho
de que este procedimiento puede aumentar la morbi-
mortalidad operatoria y no ofrece un mayor nivel de su-
pervivencia; sin embargo, algunos estudios han demos-
trado que estos puntos son injustificados. No obstante,
deben realizarse ms estudios que evalen la linfade-
nectoma D1 contra la linfadenectoma D2 y demuestren

Cuadro 15--5. Ganglios linfticos del estmago
a. Ganglios linfticos perigstricos
S Pericrdicos derechos
S Pericrdicos izquierdos
S De curvatura menor
S De curvatura mayor
S Suprapilricos
S Infrapilricos
b. Ganglios linfticos extraperigstricos
S De arteria gstrica izquierda
S De arteria heptica comn
S De tronco celiaco
S Del hilio esplnico
S De la arteria esplnica
S Del ligamento hepatoduodenal
S Retropancreticos
S Periarticos
S De la arteria clica media
S De la raz del mesenterio
Japanese Research Society for Gastric Cancer. The general rules
for gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg 1981;
111:127.
qu tipo de procedimiento es el ms adecuado para in-
crementar la supervivencia, en especial en el subgrupo
de pacientes con enfermedad N1 o N2 a quienes se les
realizan resecciones curativas. En 1982 Gunderson y
Sosin reportaron que 88% de los pacientes sufrieron en-
fermedad locorregional despus de someterse a ciruga
curativa. Por desgracia, la supervivencia a cinco aos de
los pacientes con metstasis hepticas de origen gs-
trico es muy baja y la reseccin de stas no mejora los
resultados; sin embargo, la supervivencia con quimiote-
rapia intraarterial es mejor en los pacientes con metsta-
sis de origen gstrico. La razn de este fenmeno se des-
conoce, aunque s se conoce la mayor sensibilidad de las
clulas del cncer gstrico a la quimioterapia.
La gastrectoma subtotal con linfadenectoma es el
procedimiento quirrgico de eleccin en EUA para tra-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tar el cncer gstrico temprano, mientras que la gastrec-
toma total se elige para el cncer gstrico temprano pro-
ximal o multifocal; la mortalidad operatoria despus de
la gastrectoma total es menor de 7% y la recurrencia es
de 6.8% de los casos reportados en un lapso de 30 aos.
Los cirujanos de Europa realizan la gastrectoma to-
tal o subtotal ms linfadenectoma radical (reseccin
R2). Los resultados de la gastrectoma subtotal han sido
muy similares a los obtenidos con la gastrectoma total.
En Europa, la ciruga combinada ha reportado una mor-
talidad de cerca de 2%, con una supervivencia a cinco
aos hasta de 100%. La recurrencia tumoral se ha pre-
sentado en 9.9% de los pacientes.
Cncer y linfoma gstrico 161
La gastrectoma total y subtotal con omentectoma y
diseccin radical de los ganglios linfticos se ha utili-
zado en Japn como tratamiento para el cncer gstrico
temprano durante dos dcadas. Algunos cirujanos japo-
neses limitan la reseccin de los ganglios linfticos para
tumores de la pared intramucosa. En 36% de los pacien-
tes con reseccin R2 con diagnstico intraoperatorio de
cncer gstrico incipiente se realiza una examinacin
histolgica de la invasin de la submucosa. Se lleva a
cabo una reseccin R--2 para aumentar la supervivencia
de los pacientes con ganglios linfticos positivos. En
Japn, la mortalidad posterior a la gastrectoma total se
encuentra en un rango de 1.8 a 8% y se considera alta en
comparacin con la gastrectoma subtotal, la cual oca-
siona una mortalidad de 0.4%. Los cirujanos japoneses
han reportado en algunos estudios una supervivencia de
90% a cinco aos con el uso de cualquiera de las si-
guientes cirugas: gastrectoma total, gastrectoma sub-
total, R1 o R2, las cuales tienen una recurrencia tumoral
de 2.7%.
Tratamiento mdico
Hoy en da, no slo la ciruga es el tratamiento primor-
dial curativo para el cncer gstrico, ya que diversas
investigaciones han demostrado que la induccin preo-
peratoria de quimioterapia seguida de quimiorradiote-
rapia posoperatoria es potencialmente responsable de
una mayor supervivencia.
Tratamiento adyuvante
A pesar de lo atractivo que resulta administrar un trata-
miento adyuvante entre los pacientes que han sido rese-
cados y tienen posibilidades elevadas de recurrencia
sistmica, a la fecha no se ha demostrado que la quimio-
terapia posoperatoria mejore la supervivencia de los pa-
cientes resecados. La terapia adyuvante posoperatoria
est en investigacin, con el fin de demostrar su benefi-
cio. En la mayora de los estudios se han combinado
5--fluorouracilo o 5--FU (350 mg/m2/da), adriamicina
(40 mg/m2) y mitomicina C (80 mg/m2), y en un metaa-
nlisis en el que se incluyeron la mayora de los estudios
sorteados no se ha demostrado beneficio en cuanto a la
supervivencia. No obstante, los resultados preliminares
de un trabajo multicntrico aleatorizado en pacientes
donde se utiliz epidoxorrubicina, leucovorin y 5--fluo-
rouracilo se demostr una mejor supervivencia y un re-
tardo consistente en la recurrencia de la enfermedad
metastsica. Por ello, se debe continuar la investigacin
162 Gastroenterologa clnica
en esta rea, para determinar los factores pronsticos
que ayudarn a definir el grupo de pacientes que obten-
drn el mayor beneficio con este manejo.
Tratamiento neoadyuvante
La justificacin para el uso de tratamiento neoadyuvan-
te con quimioterapia o radioterapia, o la combinacin de
ambos, es la reduccin del volumen tumoral y la micro-
metstasis que biolgicamente predispone este tipo de
tumor, para incrementar las posibilidades de reseccin
curativa, ya que el tratamiento preoperatorio permite un
tratamiento precoz de la enfermedad sistmica sin el re-
traso inducido por la ciruga. Por otro lado, es muy til
en pacientes con tumores localmente avanzados, ya que
puede disminuir el tamao tumoral e incrementar las
posibilidades de reseccin completa. Los medicamen-
tos que ms se usan son el etopsido, la doxorrubicina,
el cisplatino y el 5--FU. En diversos estudios se han ob-
servado respuestas histolgicas del tumor primario has-
ta en 75% de los casos, de las metstasis hepticas en
81% y de la invasin peritoneal en 18%; adems se han
observado respuestas clnicas hasta en 49% de los ca-
sos. La complicacin ms frecuente con este manejo fue
la neutropenia. En la actualidad se llevan a cabo diver-
sos estudios prospectivos en EUA, que han demostrado
una baja toxicidad as como una morbilidad y una mor-
talidad operatorias aceptables y al parecer una mejor
supervivencia, pero deben realizarse ms protocolos de
investigacin hasta definir su postura.
Otras formas de tratamiento, como la combinacin
de radioterapia y quimioterapia, pueden ofrecer tam-
bin efectos benficos. En 1984 Moertel y col. analiza-
ron a 72 pacientes, a los cuales se les aplic quimiotera-
pia posoperatoria con 5--FU ms radiacin externa. La
supervivencia en el grupo control fue de 4% a cinco
aos y la supervivencia del grupo tratado fue de 23% a
cinco aos, con lo que se observ una importante dife-
rencia en los resultados.
La quimioterapia va intraperitoneal es una forma de
administracin de quimioterapia adyuvante que tiene
una mayor eficacia que las terapias intravenosas, sobre
todo en el manejo de las metstasis y los ganglios linf-
ticos intraperitoneales. Dixon fue el primero en estudiar
la quimioterapia intraperitoneal en 1957 y despus lo
hicieron otros autores. En ese primer estudio se compa-
raron 89 pacientes con tratamiento quirrgico contra 82
pacientes con tratamiento con thiotepa por va intraperi-
toneal, intraportal e intravenosa. La segunda fase del es-
tudio compar a un grupo control de 183 pacientes, a los
que se les administr placebo, contra 177 pacientes sor-
(Captulo 15)
teados a quienes se les administr thiotepa intraperito-
neal e intravenosa. No se registr una diferencia signifi-
cativa en la supervivencia a 5 y 10 aos. Sin embargo,
Kimura y col. mostraron un impacto en la supervivencia
en dos grupos de pacientes que recibieron quimiotera-
pia intraperitoneal e intravenosa. Fujimura y col. usaron
perfusin peritoneal hipertrmica con mitomicina C y
cisplatino en pacientes con diseminacin peritoneal del
tumor y observaron ventajas en la supervivencia.
La hipertermia y la quimioterapia intraperitoneal
continua bajo investigacin clnica en un futuro podrn
tener un lugar adecuado para su aplicacin.
Para pacientes con enfermedad avanzada existen di-
ferentes procedimientos paliativos, como la gastroye-
yunostoma y la yeyunostoma, que le permiten al pa-
ciente continuar bajo alimentacin oral o enteral. El
tratamiento para el cncer gstrico debe adaptarse en
forma individualizada, bajo las reglas establecidas.
Otros tipos de tratamiento se estn evaluando en en-
sayos clnicos e incluyen la terapia biolgica, que esti-
mula la capacidad del sistema inmunitario para controlar
el cncer; este tratamiento tambin se llama inmunote-
rapia, y en l se emplean sustancias producidas por el
cuerpo o elaboradas en un laboratorio para estimular, di-
rigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra
la enfermedad.
La quimioinmunoterapia se ha llevado a cabo gracias
al desarrollo de agentes inmunoteraputicos. La evalua-
cin del tratamiento adyuvante con inmunoteraputicos
para el cncer gstrico ha sido de gran inters, en espe-
cial en Japn y Corea. En 1986 Yamamura y col. compa-
raron la ciruga sola (43 pacientes) con la ciruga ms
5--FU, ms mitomicina C, con (39 pacientes) o sin (40
pacientes) la adicin de un extracto de estreptococo: OK
432. La diferencia en la supervivencia de los pacientes
del grupo control de ciruga y del grupo de ciruga ms
quimioterapia no fue significativa.
Por otro lado, Ochiai y col. evaluaron a 39 pacientes
que recibieron mitomicina C, 5--FU, citosina arabinsi-
da e inmunoterapia a base de extracto de pared celular
de bacilo Calmette--Gurin (BCG), 35 pacientes que re-
cibieron quimioterapia y 24 pacientes que se trataron
slo con ciruga. La supervivencia fue mayor en los pa-
cientes con quimioinmunoterapia en los que la ciruga
no fue efectiva. No se presentaron diferencias respecto
a la supervivencia de los pacientes a los que se les rea-
liz ciruga con fines curativos.
En 1988 Kim compar los resultados de los pacientes
en los cuales us extracto de nocardia ms quimiotera-
pia y los de los pacientes en quienes se realiz slo ciru-
ga. Se obtuvo una ventaja significativa en el tratamien-
to combinado (74 pacientes) comparado con el grupo

control de tratamiento quirrgico (64 pacientes). En
otro estudio, que tambin realiz Kim en 1991, se com-
par el tratamiento quirrgico solo contra la quimiote-
rapia con o sin extracto de nocardia; la inclusin del pa-
ciente fue valorada con el tratamiento de quimioterapia
ms ciruga. La supervivencia a cinco aos fue superior
en los pacientes a los que se les agreg inmunoterapia.
La supervivencia en el grupo control (94 pacientes) fue
de 24.4% a cinco aos, en el grupo con quimioterapia
(77 pacientes) fue de 29.8% a cinco aos y el grupo con
quimioinmunoterapia (159 pacientes) fue de 45.3% a
cinco aos.
El trabajo de estos investigadores confirma que hay
una puerta abierta a la investigacin del beneficio de la
inmunoquimioterapia adyuvante en el tratamiento del
cncer gstrico.
PRONSTICO
En los pases de baja incidencia el pronstico del cncer
gstrico es desalentador, ya que la mayora de los casos
son detectados en etapas clnicas avanzadas y la super-
vivencia promedio a cinco aos oscila entre 5 y 15%.
Por otro lado, en los pases con mayor incidencia, donde
las lesiones tempranas son diagnosticadas con mayor
frecuencia, la supervivencia global se acerca a 45%. No
obstante, se han identificado factores independientes
que influyen negativamente en el pronstico, como la
escasa diferenciacin histolgica, el tamao tumoral
mayor de 10 cm, los tumores de localizacin proximal,
el tumor Bormann tipo IV, el tumor tipo difuso, la varie-
dad adenoescamosa, el tumor mucinoso, los tumores
irresecables, la presencia de tumor residual en el lecho
quirrgico y las metstasis ganglionares. Los tumores
diagnosticados en etapas clnicas tempranas tienen po-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sibilidades de curacin de hasta 60%. De 85 a 95% de
los cnceres gstricos precoces sobreviven ms de cin-
co aos a la operacin; en los casos de cncer avanzado,
slo 5% de los pacientes tratados sobreviven ms de
cinco aos, tomando en cuenta el parmetro ganglionar;
en cambio, en los casos con ganglios negativos (N0) la
supervivencia a cinco aos es mayor de 90% y los pa-
cientes con ganglios positivos slo sobreviven 35%.
Los sitios ms frecuentes de recurrencia son los loco-
rregionales en el peritoneo, los ganglios linfticos y las
metstasis hepticas. El pronstico de los pacientes con
linfomas es mejor y est dado por la profundidad de la
lesin y el tamao tumoral.
Cncer y linfoma gstrico 163
PREVENCIN
Los estudios epidemiolgicos han sugerido estrategias
para la prevencin del cncer gstrico, como los cam-
bios dietticos, que consisten en eliminar el alto consu-
mo de alimentos salados, aumentar la ingestin de fru-
tas frescas y verduras, en especial ctricos y otros
alimentos que contienen vitamina C, as como incre-
mentar el consumo de alimentos que contienen cido li-
noleico.
En el caso de infeccin por H. pylori es importante
que los niveles de higiene alimenticia sean los adecua-
dos para disminuir el riesgo de transmisin fecal--oral
al mnimo. Esto puede lograrse si las medidas sanitarias
ayudan a disminuir la prevalencia de las gastroenteritis
infecciosas. Asimismo, ante el historial familiar de in-
feccin por H. pylori o ante indicios de dicha infeccin,
aun sin los antecedentes familiares, debe recurrirse al
tratamiento de erradicacin de dicha bacteria. En las re-
giones con deficiencia de vitaminas B y C, principal-
mente en los pases en desarrollo como Mxico, se de-
ber incrementar la ingesta de suplementos vitamnicos.
Es necesario prevenir la morbilidad y la mortalidad
mediante la deteccin y el tratamiento precoces de las
lesiones precancerosas o etapas tempranas del cncer, y
llevar a cabo una rehabilitacin despus de un trata-
miento curativo o paliativo.
CNCER GSTRICO INCIPIENTE
La frecuencia de presentacin en Mxico es quiz me-
nor de 3% de los casos de carcinoma gstrico; sin em-
bargo, en Japn corresponde a 45% y en EUA a 20%.
Desde 1981 llam la atencin la terminologa que debe
utilizarse en espaol para referirse al carcinoma gs-
trico temprano. El trmino ingls early gastric cancer
no debe traducirse como cncer gstrico temprano,
porque el trmino temprano hace referencia al mo-
mento del da que ocurre despus de que sale el sol, por
lo cual se ha decidido usar el concepto incipiente. En
EUA, es raro detectar el cncer gstrico incipiente, en
contraste con los resultados de los japoneses, que s de-
tectan a los pacientes con enfermedad temprana.
El carcinoma gstrico incipiente se refiere a todos los
adenocarcinomas que invaden la profundidad de la mu-
cosa y la submucosa hasta la lmina propia del estma-
go, y tambin se conoce con el nombre de cncer gs-
164 Gastroenterologa clnica (Captulo 15)

trico superficial, sin importar su tamao ni la presencia

de metstasis ganglionares o de metstasis a distancia.
La frecuencia con que se diagnostica ha aumentado,
como resultado de mejores evaluaciones endoscpicas.
En los pases de baja frecuencia slo se diagnostica en-
tre 5 y 10% de los casos y en los de alta frecuencia, don-
de se realizan estudios de escrutinio, como Japn, se
diagnostica en ms de 35% de los casos.
El diagnstico de esta lesin temprana debe estable-
cerse con base en las caractersticas morfolgicas e his-
tolgicas de diseminacin superficial, invasin y exten-
sin de la metstasis, por lo que se ha clasificado en tres
tipos morfolgicos:

1. Tipo I (tipo protruido): existe protrusin tumoral

evidente.
2. Tipo II (tipo superficial): no hay protrusin o de-
presin, y se divide en:
S Tipo IIa: ligeramente protruido.
S Tipo IIb: plano.
S Tipo IIc: ligeramente deprimido.
3. Tipo III: excavado. La frecuencia de invasin gan-
glionar de estas lesiones es de 13% (4% en lesio-
nes intramucosas y 19% en lesiones submucosas).
En Japn, donde se tiene la mayor experiencia con cn-
cer gstrico incipiente en el mundo, se describi una
clasificacin especfica para esta lesin. El cncer se
puede presentar de modo combinado y representa el
principal factor de riesgo para metstasis ganglionares,
de manera que el tratamiento de eleccin depende prin-
cipalmente de esta clasificacin (figura 15--5).
Varios autores enfatizan la necesidad de evaluar ade-
cuadamente la invasin al resto de las paredes del est-
mago, as como la probabilidad de que surja la enfer-
medad metastsica, por lo que se debe realizar un
ultrasonido endoscpico, que ha demostrado grandes
ventajas en la decisin de la conducta teraputica (fi-
gura 15--6). En trminos generales, la menor posibilidad
de presentar metstasis ganglionares ocurre en el cncer
gstrico incipiente intramucoso, tipo I, tipo intestinal de
Lauren con tamao mximo de 5 cm.
En Japn, el tratamiento de estas lesiones dej de ser
la gastrectoma radical con linfadenectoma D2 para
convertirse en procedimientos menos agresivos, como
las resecciones en cua de la pared gstrica, las resec-
ciones endoscpicas o las resecciones laparoscpicas
de la mucosa. La evaporacin endoscpica con lser se
reserva para los casos tempranos, ya sean tipo I o IIa me-
nores de 10 mm, y lesiones tipo IIb o IIc de menos de
15 mm. Los canceres gstricos incipientes de este tipo
Figura 15--6. Ultrasonido endoscpico de un tumor superfi-
cial que respeta la membrana basal.
tratados de esta forma presentan una frecuencia de cura-
cin cercana a 100%, aunque algunos pacientes requie-
ren varios procedimientos endoscpicos resectivos y
una vigilancia estrecha con endoscopia y biopsias repe-
tidas (figura 15--7).
Estos procedimientos ofrecen una mejor calidad de
vida y cuando se aplican adecuadamente ofrecen los mis-
mos resultados que los procedimientos ms agresivos.
La complicacin ms comn es la recurrencia local, por
lo que deber mantenerse una vigilancia constante.
En 1996 el Centro Nacional de Cncer de Tokio pu-
blic un estudio de 1 196 pacientes con cncer gstrico
Tipo I
prominente
IIa
IIb Tipo II
superficial
IIc
Tipo III
ulcerado
Tipo III + IIc
Tipo IIc + III
Figura 15--7. Clasificacin endoscpica de cncer gstrico
temprano propuesta por la Japanese Research.
 Cncer y linfoma gstrico 165

intramucoso, en el que se encontraron metstasis de

ganglios linfticos en 43 casos (3.5%). Se identific que
los principales factores pronsticos determinantes de
metstasis en los ganglios linfticos son la edad, el tipo
macroscpico, el tamao del tumor, el grado de diferen-
ciacin, la presencia de ulceracin y la invasin micros-
cpica de los ganglios linfticos. En dicho estudio se
sustenta la conducta quirrgica conservadora y la inuti-
lidad de la linfadenectoma en pacientes con adenocar-
cinoma intramucoso con tumores pequeos sin invasin
de ganglios linfticos y sin ulceracin.
En otro estudio realizado por Ishigami en 1999 de
170 casos de cncer gstrico incipiente con invasin
hasta la submucosa, se encontraron 76 casos (44%) de Figura 15--8. Imagen histolgica de un linfoma gstrico.
metstasis a los ganglios linfticos y se describi que la
invasin microscpica a los vasos linfticos es el princi-
epigstrica. La endoscopia y la SEGD son los estudios
pal factor que determina la presencia de metstasis a los
ms usados para realizar el diagnstico, ya que pueden
ganglios linfticos.
demostrar datos indicadores de lcera pptica, efecto de
masa o engrosamiento de la pared o de los pliegues gs-
tricos (figura 15--9). La tomografa computarizada ayu-
da a evaluar la extensin tumoral, aunque el ultrasonido
LINFOMA GSTRICO PRIMARIO
endoscpico, con el adecuado entrenamiento, define
con mayor exactitud el grado de invasin tumoral a la
pared gstrica y a los ganglios linfticos regionales.
Otros estudios que sirven para definir la etapa de esta
El aparato digestivo es el sitio ms frecuente de desarro- lesin son el frotis de sangre perifrica, la telerradiogra-
llo de linfomas no--Hodgkin extranodales. La mayora fa de trax, el aspirado de mdula sea y el gammagra-
se diagnostican en el estmago, pero slo 5% constitu- ma seo con galio, as como la laringoscopia indirecta,
yen las neoplasias malignas del mismo. Su origen se ha que sirve para evaluar el anillo de Waldeyer.
relacionado con la infeccin por Helicobacter pylori,
enfermedades autoinmunitarias e inmunodeficiencias
(incluidos los pacientes con serologa positiva para VIH
o sndrome de inmunodeficiencia adquirida).
En 1961 Dawson y col. describieron el linfoma gs-
trico primario como una lesin gstrica maligna con
ausencia de linfadenopatas superficiales y mediastina-
les al momento de su presentacin, y frmula blanca
normal, que al momento de la laparotoma slo consti-
tuye una enfermedad ganglionar adyacente sin enfer-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

medad tumoral en el hgado y el bazo (figura 15--8).

Esta lesin afecta con mayor frecuencia al gnero
masculino en una relacin de 1.5:1 y surge la mayora
de las veces entre los 50 y los 70 aos de edad. Las mani-
festaciones clnicas son inespecficas, ya que pueden si-
mular enfermedad acidopptica u otras lesiones gstri-
cas, aunque entre ellas se incluyen la anorexia, la
saciedad temprana, la prdida de peso y la fatiga. Otros
sntomas, como fiebre y sudoracin nocturna, ocurren
en menos de 10% de los casos.
La mayora de los pacientes presentan dolor epigs- Figura 15--9. Endoscopia que muestra una lesin ulcerada
trico, el cual mejora con la administracin de medica- cubierta con fibrina, con pliegues prominentes, correspon-
mentos antisecretores, y cerca de la mitad tienen masa diente a un linfoma gstrico.
166 Gastroenterologa clnica
El sistema de clasificacin de etapas ms utilizado en
la actualidad es el que describen Shimodaira y col., y
que es muy similar al TNM utilizado para el adenocarci-
noma gstrico. Los factores de mayor influencia pro-
nstica son la invasin de la pared gstrica, el tamao tamiento con buenos resultados y al nmero de pacientes
tumoral, la presencia de metstasis ganglionares y a dis-
tancia, el alto grado y la variedad difusa. La mayora (>
90%) son linfomas no--Hodgkin de clulas B e incluyen
lesiones de bajo grado de la mucosa asociada con tejido
linfoide (MALT) y linfomas de clulas B de alto grado.
El linfoma MALT o MALToma se relaciona con la
infeccin por H. pylori en 92% de los casos, por lo que
se ha indicado que esta lesin se inicia con la infeccin
de H. pylori, que provoca al principio gastritis crnica
antral, metaplasia intestinal y acmulo de folculos lin-
foides organizados, y posteriormente displasia y carci-
noma o linfoma. Esta informacin es muy interesante,
REFERENCIAS
1. Araya J, Roa J, Villaseca MA, Roa E, Guzmn G et al.:
Mutacin puntual del gen supresor de tumores TP53 en lesio-
nes preneoplsicas y neoplsicas del estmago. Rev Md
Chile 2003;131:359--365.
2. Cornee J, Pobel D, Riboli E, Guyader M, Hemon B: A
case controlled study of gastric cancer and nutrition factors
in Marselle, France. Eur Journ Epidemiol 1995;11:55--65.
3. Correa P, Shiao YH: Phenotypic and genotypic events in
gastric carcinogenesis. Cancer Res 1994;54:1941s--3s.
4. Crespi M, Citarda F: Helicobacter pylori and gastric can-
cer: what is the real risk. Gastroenterologist 1998;6:16--20.
5. Dawson MP, Cornes JS, Morson BC: Primary malignant
lymphoid tumors of the intestinal tract: report of 37 cases
with a study of factors influencing prognosis. Br J Surg 1961;
49:80.
6. De la Torre BA, Santiago PHE: Carcinoma gstrico inci-
piente: informe de cinco casos diagnosticados por endosco-
pia. Rev Med IMSS 1981;19:633--639.
7. Dixon WJ, Longmire WP, Holden WP: Use of trienthyle-
nethiophosphocarcinoma: ten year follow up. Ann Surg
1971;173:26.
8. Endo M, Habu H: Clinical studies of early gastric cancer.
Hepatogastroenterology 1990;37:408--410.
9. Fox JG, Wang TG: Inflammation, atrophy, and gastric can-
cer. J Clin Investigation 2007;117:60--69.
10. Fujimura T, Yonemura Y, Fushida S et al.: Continuous hy-
perthermic peritoneal perfusion for the treatment of perito-
neal dissemination in gastric cancers and subsequent se-
cond--look operation. Cancer 1990;65:65.
11. Green D, Ponce de Len S, Len RE: Adenocarcinoma of
the stomach: univariate and multivariate analysis of factors
associated with survival. Am J Clin Oncol 2002;25:84--89.
12. Green PH, OToole KM, Slonim D: Increasing incidence
and excellent survival of patients with early gastric cancer
experience in a United States medical center. Am J Med
1988;85:658--661.
(Captulo 15)
pues se han reportado casos donde la erradicacin de H.
pylori lleva a la regresin del MALToma e incluso a la
curacin.
Debido a que se han utilizado diversas formas de tra-
de las diferentes series presentadas en la literatura mun-
dial, no se pueden realizar conclusiones firmes. El trata-
miento debe basarse en la extensin y el tipo de la lesin.
En las lesiones mucosas y submucosas de bajo grado
(MALTomas) se puede erradicar H. pylori y mantener al
paciente bajo estricta vigilancia; en las lesiones que infil-
tren la pared gstrica se deber intentar la reseccin y, si
existe invasin a la serosa o enfermedad ganglionar, se
recomienda la quimioterapia adyuvante (CHOP: ciclo-
fosfamida, hidroxidaunomicina, oncovin y predniso-
na); para las lesiones irresecables la radioterapia combi-
nada con quimioterapia ofrece los mejores resultados.
13. Grody WW, Magidson JG, Weiss LM et al.: Gastrointesti-
nal lymphoma: immunohistochemical studies on the cell of
origin. Am J Surg Pathol 1985;9:328.
14. Gunderson LL, Sosin H: Adenocarcinoma of the stomach:
areas of failure in a re--operation series (second or symptom-
atic look). Clinicopathologic correlation and implications for
adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982;8:1.
15. Gunderson LL, Burch PA, Donohue JH: The role of
irradiation as a component of combined modality treatment
for gastric cancer. J Infus Chemother 1995;5:117--124.
16. Hanazaki K, Sodeyama H, Wakabayashi M, Miyazawa
M et al.: Surgical treatment of gastric cancer detected by
mass screening. Hepato-- Gastroenterol 1997;44:1126--1132.
17. Hermann R, Panahon AM, Barcos MP, Walsh D, Statz-
man L: Gastrointestinal involvement in non--Hodgkins
lymphoma. Cancer 1980;46:215.
18. Hermans J, Bonenkamp JJ, Boon MC: Adjuvant chemo-
therapy after curative resection for gastric cancer: meta--ana-
lysis of randomized trials. J Clin Oncol 1993;11:1414--1447.
19. Hiki Y, Shimao H, Miero H, Sakakibara Y, Kobayashi N et
al.: Modified treatment of early gastric cancer: evaluation of
endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to
treatment indication group. World J Surg 1995;19:517--522.
20. Hioki K, Nekane Y, Yamamoto M: Surgical strategy for
early gastric cancer. Br J Surg 1990;77:1330--1334.
21. Ichiyoshi Y, Toda T, Minamisono Y et al.: Recurrence in
early gastric cancer. Surgery 1990;107:489--495.
22. Ikeguchi M, Katano K, Saitou H, Tsujitani S et al.: Pre--
operative serum levels of CA 72--4 in patients with gastric
adenocarcinoma. Hepato-- Gastroenterol 1997;44:866--871.
23. Iriyama K, Asakawa T, Koike H, Nisiwaki H, Susuki H:
Is extensive lymphadenectomy necessary for surgical treat-
ment of intramucosal carcinoma of the stomach? Arch Surg
1989;124:309--311.
24. Ishigami S, Natsugoe S, Hokita S, Saihara T, Watanabe T
et al.: Carcinomatous lymphatic invasion in early gastric

cancer invading into the submucosa. Ann Surg Oncol 1999;
6:286--289.
25. Isozaki H, Okajima K, Ichinona T, Hara H et al.: Risk fac-
tors of esophagojejunal anastomotic leakage after total gas-
trectomy for gastric cancer. Hepato--Gastroenterology 1997;
44:1509--1512.
26. Japanese Research Society for Gastric Cancer: Japanese
classification of gastric carcinoma. Tokyo, Kanehara, 1995.
27. Kikuchi S, Tsukamoto H, Mieno H, Sato K: Results of
resection of gastric cancer with distant metastases. Hepato--
Gastroenterol 1998;45:592--596.
28. Kim JP: Immunochemosurgery (postoperative immunoche-
motherapy) as reasonable treatment of stage III gastric carci-
noma. Onkologie 1991;14:148.
29. Kimura T, Koyama Y: Preventive chemotherapy after radi-
cal operations in stomach cancer. Advances in Medical On-
cology, Research and Education 1979;9:255.
30. Kitamura K, Nishida S, Yamamoto K, Ichikawa D et al.:
Lymph node metastasis in gastric cancer in the upper third of
the stomach surgical treatment on the basis of the anatomi-
cal distribution of positive node. Hepato--Gastroenterology
1998;45:281--285.
31. Lai Rue I, Lee WJ, Chen CN, Lee PH et al.: Gastric cancer
in the young. Hepato--Gastroenterology 1997;44:1641--1645.
32. Leong T: Chemotherapy and radiotherapy in the manage-
ment of gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:
673--678.
33. Louie S, Daoust P, Schwartz R: Immunodeficiency and the
pathogenesis of non--Hodgkins lymphoma. Semin Oncol
1980;32:663.
34. Marczell AP, Rosen HR, Hentschel E: Diagnosis and tacti-
cal approach to surgery for early gastric carcinoma: a retro-
spective analysis of the past 16 years in an Austrian General
Hospital. Gastroenterol Jpn 1989;24:732--736.
35. Meyers WC, Damiano RJ, Postlethwait RW, Rotolo FS:
Adenocarcinoma of the stomach. Ann Surg 1987;205:1.
36. Meyer JH, Picholmayr R: Paper read at the Second British
Society of Gastroenterology/Smith Kline and French Inter-
national Workshop, 1981.
37. Mishima Y, Hirayawa R: The role of lymph node surgery
in gastric cancer. World J Surg 1987;11:406.
38. Mohar A, Ley C, Guarner J, Herrera GR, Snchez H et al.:
Alta frecuencia de lesiones precursoras de cncer gstrico aso-
ciadas a Helicobacter pylori y respuesta al tratamiento, en
Chiapas, Mxico. Gac Md Mx 2002;138:405--410.
39. Montalban C, Monzanal A, Boixeda D, Redondo C, Bel-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
las C: Treatment of low--grade gastric--MALT lymphoma
with Helicobacter pylori eradication. Lancet 1995;345:798.
40. Moertel CG, Childs DS, OFallon JR, Holbrook MA,
Schutt AJ et al.: Combined 5--fluorouracil and radiation the-
rapy as a surgical adjuvant for poor prognosis gastric carci-
noma. J Clin Oncol 1984;2:1249.
41. Munson, OMahony: Radical gastrectomy for cancer of the
stomach. Surg Clin N Am 2005;85:1021.1032.
42. Murakami T: Early cancer of the stomach. World J Surg
1979;3:685.
43. Neri B, De Leonardis V, Romano S, Andreoli F, Pernice
LM: Adjuvant chemotherapy after gastric resection in node--
positive cancer patients; a multicenter randomized study. J
Chemother 1995;7:455--459.
44. Ochiai T, Sato H, Hayashi R et al.: Postoperative adjuvant
Cncer y linfoma gstrico 167
immunotherapy of gastric cancer with BCG--cell wall skele-
ton: three to six year follow--up of a randomized clinical trial.
Cancer Immunol Immunother 1983;14:167.
45. Oate OLF, Gallardo RD, Aiello CV, Mondragn SR, De
la Garza SJ: The role of pretherapeutic laparoscopy in the
selection of treatment for patients with gastric carcinoma: a
proposal for a laparoscopic staging system. Ann Surg Oncol
2001;8:624--631.
46. Oate OLF, Aiello CV, Mondragn SR, Ruiz MJM: Fac-
tores pronsticos en 793 pacientes con cncer gstrico. Rev
Gastroenterol Mex 1999;63:114--121.
47. Ohgami M, Otani Y, Kumai K, Kubota T, Kim YI et al.:
Curative laparoscopic surgery for early gastric cancer: five
years experience. World J Surg 1999;23:187--193.
48. Pajares JM: H. pylori infection; its role in chronic gastritis,
carcinoma and peptic ulcer. Hepato-- gastroenterol 1995;6:
827--841.
49. Parsonnet J, Hansen S, Rodrguez L: Helicobacter pylori
infection and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994;330:
1267.
50. Percivale P, Bertoglio S, Muggianu M et al.: Long--term
postoperative results in 54 cases of early gastric cancer: the
choice of surgical procedure. Eur J Surg Oncol 1989;15:
436--440.
51. Ravichandran D, Lamah M, Carty NJ, Johnson CD: Ex-
tended lymph node dissection (D2 resection) should now be
routinely performed in the curative surgical treatment of gas-
tric cancer. Ann R Coll Surg Engl 1995;77:431--436.
52. Roukos DH: Extended lymphadenectomy in gastric cancer.
When, for whom and why. Ann R Coll Surg Engl 1998;80:
16--24.
53. Saito, Osaki, Murakami, Sakamoto, Kanaji et al.: Macro-
scopic tumor size as a simple prognostic indicator in patients
with gastric cancer. Am J Surg 2006;192:296--300.
54. Sano T, Kobori O, Muto T: Lymph node metastasis from
early gastric cancer: endoscopic resection of tumor. Br J Surg
1992;79:241.
55. Shimodaira M, Tsukamoto Y, Niwa Y: A proposed staging
system for primary gastric lymphoma. Cancer 1994;73:2709.
56. Sipponen P: Update on the pathologic approach to the diag-
nosis of gastritis, gastric atrophy, and Helicobacter pylori
and its sequelae. J Clin Gastroenterol 2001;32:196--202.
57. Siewert JR, Fink U, Sendler A, Becker K et al.: Current
problems in surgery. Gastric Cancer 1997;34:835--942.
58. Sonali S: Gastric carcinoma. Dis Mon 2004;50:532--539.
59. Sowa M: Early gastric cancer. En: Wanebo HJ (ed.): Surgery
for gastrointestinal cancer: a multidisciplinary approach.
Philadelphia, Lippincott--Raven.
60. Suzuki H, Endo M, Suzuki S et al.: A study of the lymph
node metastasis in early gastric cancer. Jpn J Gastroenterol
Surg 1984;17:1517--1526.
61. Suvakovic Z, Bramble M, Jones R, Wilson C, Idle N et al.:
Improving the detection rate of early gastric cancer requires
more than open access gastroscopy: five year study. Gut
1997;41:308--313.
62. Villalobos PJ, Bocngel SM, Cabrera AG: Carcinoma gs-
trico. En: Introduccin a la gastroenterologa. 3 ed. Mxico,
Mndez Editores, 1996:344.
63. Winkler M, Jentschura D, Winter J, Schwall GE: Results
of surgical therapy for early gastric cancer. Zentralbl Chir
1995;120:795--799.
168 Gastroenterologa clnica
64. Yamao T, Shirao K, Ono H, Kondo H, Saito D et al.: Risk
factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric
carcinoma. Cancer 1996;77:602--606.
65. Yao JC, Ajani JA: Gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol
2000; 16:516--521.
66. Yonemura Y, Kinishita K, Fujimura T, Fushida S, Sawa
T: Correlation of the histological effects and survival after
neoadjuvant chemotherapy on gastric cancer patients. Hepa-
(Captulo 15)
to--Gastroenterol 1996;43:1260--1272.
67. Wanebo H, Kennedy BJ, Chimiel J, Steel G, Winchester D
et al.: Cancer of the stomach: a patient care study by the Amer-
ican Collage of Surgeons. Ann Surg 1993;218:583--592.
68. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss RC, Pan L: Regression
of primary low--grade B--cell gastric lymphoma of mucosa--
associated lymphoid tissue after eradication of Helicobacter
pylori. Lancet 1993;342:757.

Tumores estromales gastrointestinales
Antonio Ramos de la Medina
DEFINICIN
Las neoplasias del estroma gastrointestinal son los tu-
mores benignos no epiteliales ms comunes del tubo di-
gestivo, aunque representan slo 1% de las neoplasias
malignas gastrointestinales.
Estas neoplasias se dividen en dos grupos: uno de tu-
mores mesenquimatosos poco frecuentes, entre los que
se encuentran los lipomas, los schwannomas, los he-
mangiomas y los leiomiomas, y sus contrapartes malig-
nas. El otro grupo incluye los tumores estromales, que
en conjunto se denominan tumores estromales gastroin-
testinales (GIST).
La frecuencia estimada de estas afecciones es de 15
a 20 casos nuevos por cada milln de habitantes al ao.
No obstante, son las neoplasias mesenquimatosas ms
frecuentes del tracto gastrointestinal. Hasta inicios de la
dcada de 1990 estas neoplasias gastrointestinales se
consideraban leiomiosarcomas, debido a sus caracters-
ticas histopatolgicas. Sin embargo, los estudios inmu-
nohistoqumicos de estas neoplasias llevados a cabo du-
rante esa dcada demostraron que algunos tumores
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
clasificados como GIST eran de origen muscular, mien-
tras otros carecan de marcadores musculares tpicos de
los leiomiosarcomas. Por esta razn, un gran nmero de
expertos consideraron la necesidad de dejar de utilizar
el trmino sarcoma al referirse a ellos. En 1983 Mazur
y Clark acuaron el trmino GIST (gastrointestinal
stromal tumor) para referirse a las neoplasias gastroin-
testinales no epiteliales sin caractersticas ultraestructu-
rales de msculo liso o positividad inmunohistoqumica
para clulas de Schwann (antgeno S--100).
169
Captulo 16
El origen celular de estos tumores se conoci hasta
1998, cuando Hirota y col. secuenciaron el protoonco-
gn c--kit en 46 de 49 GIST estudiados, revelando muta-
ciones en los dominios transmembrana y de tirosincina-
sas. El protooncogn c--kit localizado en el brazo largo
del cromosoma 4 (4q11--q12) codifica para KIT, un re-
ceptor transmembrana de tirosincinasas. El KIT es una
glicoprotena transmembrana de 145 kD, cuyo ligando
es el factor de clulas madre (stem cell factor: SCF).
Dos molculas del SCF se unen a un dmero de KIT para
resultar en la fosforilacin del dominio de cinasas indu-
ciendo seales de proliferacin y diferenciacin. Su
funcin principal se encuentra en el desarrollo de la he-
matopoyesis normal y en la migracin de las clulas
germinales, y tiene una funcin importante en la mela-
nognesis y en el desarrollo de los mastocitos y de las
clulas intersticiales de Cajal (CIC) que forma el marca-
pasos intestinal.
Cuando el KIT se encuentra mutado las CIC crecen
de manera independiente y no requieren la presencia del
SCF.
Debido a estas observaciones, el origen celular pro-
puesto lo constituyeron las CIC, ya que el desarrollo de
ellas depende de la interaccin entre SCF--KIT; al igual
que los GIST, expresan c--kit y CD34, adems de que
son negativas para desmina y S--100. Miettinen y col.
propusieron que el origen celular era en las clulas ma-
dre multipotenciales mesenquimatosas, debido a que se
han reportado tumores fenotpicamente idnticos a los
GIST originados en el epipln y el mesenterio, donde no
existen CIC. Los anlisis inmunohistoqumicos y de ul-
traestructura recientes han demostrado que los tumores
anteriormente clasificados como leiomiomas, leiomio-
sarcomas o tumores del sistema autnomo gastrointesti-
170 Gastroenterologa clnica (Captulo 16)

nal (GANT) son en realidad GIST. Los GIST tien para DIAGNSTICO
el antgeno CD117, eptope del receptor KIT de tirosin-
cinasa, en al menos 80% de los casos. De 60 a 70%
expresan CD34, una glicoprotena transmembrana en-
contrada en las clulas endoteliales y las clulas hema- El diagnstico se lleva a cabo de manera similar al de
topoyticas progenitoras. Slo 40% expresan actina de otros tumores del tracto gastrointestinal. La mayor parte
msculo liso. de estos tumores se encuentran inicialmente en un ultra-
sonograma o una tomografa computarizada que se lle-
van a cabo en un paciente con alguna sintomatologa ab-
dominal.
PRESENTACIN CLNICA Un trago de bario puede mostrar defectos de llenado
con bordes claramente demarcados. En la endoscopia
digestiva los GIST se manifiestan como protrusiones de
la pared recubiertas de mucosa, que pueden presentar
Los GIST ocurren casi por igual en los hombres y en las zonas de ulceracin (figura 16--1).
mujeres, aunque los reportes recientes mencionan cier- El ultrasonido endoscpico (UE) puede mostrar una
to predominio por el sexo masculino. La edad promedio masa hipoecoica contigua en la muscularis propia y per-
al momento del diagnstico es de 60 aos y la mayora mite llevar a cabo biopsias en casos en los que el tumor
de los casos son espordicos asociados con mutaciones no es accesible por endoscopia (figura 16--2).
somticas, aunque se han identificado casos familiares Por desgracia, las biopsias obtenidas por endoscopia
con mutaciones en el gen KIT. o UE no obtienen suficiente tejido para llevar a cabo una
El lugar de presentacin ms frecuente es el estma- caracterizacin adecuada de estas lesiones, ya que la
go (de 40 a 70%), pero pueden encontrarse en otras par- mayor parte de estos tumores crecen en forma submu-
tes del tracto gastrointestinal, como el intestino delgado cosa, lo cual dificulta la obtencin de tejido til para su
(de 20 a 40%), el colon y el recto (de 5 a 15%) y en me- diagnstico histolgico. La tomografa y la resonancia
nos de 5% en el esfago, el epipln, el mesenterio o el magntica son esenciales para determinar la extensin
retroperitoneo. del tumor y la presencia de metstasis.
Casi siempre crecen en forma endoftica paralelos al A los tumores encontrados durante una laparotoma
lumen del tubo digestivo con zonas de necrosis o ulcera- se les debe tomar una biopsia con cuidado de incluir zo-
cin de la mucosa. Su tamao vara de unos cuantos
milmetros hasta 40 cm de dimetro o ms. Alrededor
de 95% se presentan como un tumor primario solitario
y entre 10 y 40% de los casos invaden los rganos adya-
centes.
La presentacin de estos pacientes no es especfica,
pero muestran distensin o dolor abdominal, una masa
palpable, sangrado y anemia. Los GIST pueden ser cau-
sa de obstruccin intestinal, perforacin o fiebre, y la
mayora de las veces se descubren durante una laparoto-
ma de urgencia. En algunas ocasiones son hallazgos in-
cidentales durante una endoscopia o una ciruga. Se
reporta que de 15 a 50% presentan enfermedad metast-
sica al momento del diagnstico. Los sitios ms fre-
cuentes de metstasis son el peritoneo y el hgado. Al
menos 50% de los tumores recurren a pesar de su resec-
cin completa.
Una caracterstica tpica de estos tumores es que la
mayor parte de las recurrencias son exclusivamente in-
traabdominales.
Las metstasis extraabdominales son poco comunes, Figura 16--1. Endoscopia que muestra una neoplasia que
al igual que la invasin a los ganglios linfticos regiona- correspondi a un tumor estromal y que protruye en la luz
les. del estmago.
 Tumores estromales gastrointestinales 171

nas slidas y blandas, as como partes hemorrgicas y

necrticas de la lesin.
Desde el punto de vista histolgico, el diagnstico di-
ferencial es amplio e incluye leiomioma, melanoma
maligno, schwannoma, tumores de vaina nerviosa y tu-
mor desmoide, entre otros. El estudio de estos tumores
debe incluir inmunohistoqumica, ya que su cauteriza-
cin por microscopia simple es extremadamente difcil.
Se deben realizar tinciones para KIT, CD117, CD34, ac-
tina de msculo liso y S100 (figuras 16--3 y 16--4).
La apariencia histolgica de los GIST permite clasi-
ficarlos en tres tipos:

1. Tipo de clulas especuladas (70%).

2. Tipo epitelioide (20%).
Figura 16--3. Imagen histolgica del tumor estromal, en la
3. Tipo mixto (10%).
cual se aprecia la estirpe muscular de la lesin. Tincin de
hematoxilina--eosina.

PRONSTICO
Todos los GIST deben considerarse potencialmente ma-
lignos y los reportes histolgicos deben describirse en
relacin con su riesgo de malignidad, ms que categori-
zarlos como benignos o malignos. La nica prueba sli-
da de malignidad es la presencia de invasin a rganos
distintos del de origen. En general, los tumores menores
de 2 cm tienen un comportamiento incierto y los meno-
res de 1 cm casi siempre son benignos. Los mayores
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de 5 cm de dimetro con ms de 50 mitosis por campo
tienen un comportamiento maligno, igual que los mayo-
res de 10 cm, independientemente del nmero de mito-
sis. Cualquier GIST con ms de 10 mitosis por campo
debe ser considerado de alto riesgo sin importar su ta-
mao. Es importante tomar en cuenta que el ndice mi-
ttico no predice el comportamiento en forma adecuada
en todos los casos.
Otros factores asociados con mal pronstico son la
reseccin incompleta del tumor, la ruptura del tumor
durante la ciruga, la infiltracin a estructuras vecinas,
la localizacin primaria en el intestino, la presencia de
necrosis coagulativa, la celularidad aumentada y el
pleomorfismo pronunciado, los altos ndices de prolife-
racin celular, la fraccin aumentada de la fase S, un

Figura 16--2. Ultrasonido endoscpico donde se aprecia en

la parte inferior (sealado con la flecha) un tumor estromal
bien circunscrito, localizado en la pared gstrica. Figura 16--4. Tincin KIT CD--17 positivo en un GISS.
172 Gastroenterologa clnica
DNA aneuploico en la citometra de flujo y la presencia
de actividad de telomerasa. La mayora de las recurren-
cias ocurren dentro de los primeros cinco aos del diag-
nstico e inclusive pueden aparecer metstasis despus
de 10 aos o ms del diagnstico inicial. La superviven-
cia mediana es de 60 meses en enfermedad primaria y
de 10 a 20 meses en enfermedad recurrente o metast-
sica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La reseccin quirrgica completa es el tratamiento ini-
cial ideal para los GIST no metastsicos. Como en todos
los sarcomas de partes blandas, el tumor carece de cp-
sula y debe ser resecado en bloque, de ser posible con
un margen de tejido sano. La mayor parte de estos tumo-
res slo desplazan estructuras vecinas sin invadirlas, lo
cual facilita su reseccin. En caso de que exista invasin
continua a otros rganos se recomienda la reseccin de
los mismos siempre y cuando sea factible. En general se
recomienda obtener mrgenes negativos; sin embargo,
DeMatteo y col. demostraron que el estado microscpi-
co del margen de reseccin no se correlaciona con una
mejora en la supervivencia. La linfadenectoma regio-
nal o extendida no ha demostrado mejorar el pronstico
de estos pacientes.
La utilidad de la reseccin completa en presencia de
recidiva es controversial, pues algunos estudios no han
demostrado una mejor supervivencia al comparar el
manejo agresivo contra el manejo conservador. Existen
reportes de impacto positivo en la supervivencia secun-
dario a la realizacin de metastasectoma heptica y pe-
ritoneal, as como al uso de radiofrecuencia en sitios se-
leccionados.
QUIMIOTERAPIA
Antes de la correcta clasificacin de los GIST todos los
estudios sobre quimioterapia se encontraban contami-
nados con diferentes tipos de sarcomas gastrointestina-
les, por lo que es difcil de estimar la relevancia de los
mismos. Edmondson report la eficacia de un esquema
agresivo de quimioterapia que inclua dacarbazina, mi-
tomicina, doxorrubicina y cisplatino con sargramosti-
ma en leiomiosarcomas y GIST, los cuales tuvieron una
(Captulo 16)
respuesta de 67 y de 4.8%, respectivamente. La temozo-
lomida, un derivado oral de la dacarbazina, se ha em-
pleado en esquemas continuos va oral sin buenos resul-
tados. En general, la respuesta a la quimioterapia
tradicional para los GIST ha sido desalentadora, a pesar
del empleo de mltiples combinaciones de agentes cito-
txicos.
RADIOTERAPIA
A la fecha no existen reportes sobre la eficacia de la
radioterapia en pacientes con GIST. Algunos estudios
aislados han descrito esquemas preoperatorios y poso-
peratorios con malos resultados, por lo que no se reco-
mienda su uso.
INHIBIDORES DE TIROSINCINASAS
La presencia de KIT en estos tumores asociada con una
alta proporcin de mutaciones activadoras sent las ba-
ses para probar la eficacia de una terapia dirigida contra
KIT. El STI571, despus conocido como mesilato de
imatinib (GlivecR o GleevecR) es un inhibidor compe-
titivo de ciertas tirosincinasas, incluidos las cinasas
ABL y BCR--ABL, las protenas de fusin presentes en
algunas leucemias, el KIT y el factor de crecimiento de-
rivado de plaquetas. La respuesta a este frmaco ocurre
rpidamente; no obstante, la regresin de este tumor
puede ser lenta, sobre todo despus de una fase rpida
de respuesta inicial. Se ha observado una disminucin
en la actividad tumoral por tomografa por emisin de
positrones (PET) dentro de las primeras 24 h de iniciado
el tratamiento. Las lesiones en el hgado casi siempre
adquieren una apariencia qustica y se han observado
reducciones drsticas en la masa tumoral. La dosis pti-
ma de este medicamento no se conoce an, pero oscila
entre 400 y 800 mg al da. Algunos estudios recientes
parecen inclinar la balanza hacia las dosis altas, ya que
la dosis de 800 mg parece prolongar la supervivencia
libre de progresin y la dosis de 400 mg podra estar aso-
ciada con un mayor desarrollo de resistencia secundaria
o tarda. La duracin ptima del tratamiento sigue sin
conocerse, pero todo indica que s es necesaria la admi-
nistracin en forma crnica.
La tolerabilidad es aceptable con dosis de 800 mg
diarios. Los efectos adversos ms frecuentes son edema

periorbital y de los miembros inferiores, nusea, calam-
bres, diarrea, flatulencias, cefalea, dermatitis, fatiga,
anemia y neutropenia. Las toxicidades grado 3 o 4 son
raras y en pocos casos es necesario suspender el trata-
miento. Existen algunos reportes de insuficiencia car-
diaca grave en pacientes tratados con imatinib, por lo
que se debe tener en cuenta la posible toxicidad cardiaca
del frmaco. La respuesta vara de acuerdo con el tipo
de mutacin del KIT, la cual es de 72% en las mutacio-
nes en el exn 11, de 32% en las mutaciones del exn 9
y de 12% en los pacientes en los que no se identifican
mutaciones. A la fecha se han reportado respuestas sos-
tenidas sin que se hayan alcanzado an medias de res-
puesta o supervivencia; sin embargo, se han comenzado
a observar resistencias secundarias al frmaco. Por este
REFERENCIAS
1. Connolly EM, Gaffnes E, Reynolds E: Gastrointestinal
stromal tumours. Brit J Surg 2003;90:1178--1186.
2. Fernndez SLI, lvarez GT, Sanz RA, Velayos JB, Aller
FR et al.: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): clinical
aspects. Rev Esp Enferm Dig 2007;99:19-- 24.
3. Fletcher CF, Berman JJ, Corless C: Diagnosis of gastroin-
testinal stromal tumors; a consensus approach. Human Pa-
thol 2002;33:459--465.
4. Gastrointestinal stromal tumors: ESMO Clinical Recom-
mendations for diagnosis, treatment and follow--up. Ann
Oncol 2007;18(Suppl 2):ii27--ii29.
5. Li FP, Fletcher JA, Heinrich MC: Familial gastrointestinal
stromal tumors syndrome; phenotypic and molecular fea-
tures in a kindred. J Clin Oncol 2005;23:2735--2743.
6. Joensuu H, Fletcher C, Dimitrijevic S, Silberman S, Ro-
berts P et al.: Management of malignant gastrointestinal
stromal tumors. Lancet Oncol 2002;3:655--664.
7. Medeiros F, Corless CL, Duensing A: KIT--negative gas-
trointestinal stromal tumors; proof of concept and therapeu-
tic implications. Am J Surg Phatol 2004;28:889--894.
8. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J: Gastrointestinal stromal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tumores estromales gastrointestinales 173
motivo, se ha utilizado el imatinib en forma neoadyu-
vante e incluso en forma adyuvante. Recientemente se
demostr que el uso adyuvante del imatinib en pacientes
con reseccin completa del tumor primario y sin evi-
dencia de enfermedad metastsica prolonga la supervi-
vencia libre de recurrencia. Otros inhibidores de tirosin-
cinasas, como el sunitinib (SU011248, SutentR), han
demostrado ser tiles en estudios prospectivos controla-
dos en pacientes con resistencia al imatinib. Existen
otros frmacos en periodo de estudio como el AMN107,
el AZD2171, el BMS--354825, el CCI--779, el OSI--
930, el PKC412, el PKT787 y el RAD001, entre otros.
Las terapias moleculares han dado muestras de una gran
efectividad en este tipo de tumores, por lo que represen-
tan hoy en da la mejor opcin de manejo.
tumors of the stomach; a clinophatologic, inmunohistoche-
mical and molecular genetic study of 1 765 cases with long--
term follow--up. Am J Pathol 2005;29:52--68.
9. Nilson B, Bumming P, Meis KJM: Gastrointestinal stromal
tumors; the incidence, prevalence, clinical course and prog-
nostication in the preimatinib mesylate era. Cancer 2005;
103:821--829.
10. Prez EA, Gutirrez JC, Jin X, Lee DJ, Rocha LC et al.:
Surgical outcomes of gastrointestinal sarcoma including gas-
trointestinal stromal tumors. J Gastrointest Surg 2007;11:
114--125.
11. Saund MS, Demetri GD, Ashley SW: Gastrointestinal stro-
mal tumors (GISTs). Curr Opin Gastroenterol 2004;20:89--
94.
12. Verweij J, Casali PG, Zalcherg J: Progression--free sur-
vival in gastrointestinal stromal tumors with high dose imati-
nib; randomized trial. Lancet 2004;364:1127--1134.
13. Wu PC, Langerman A, Ryan CW: Surgical treatment of
gastrointestinal stromal tumors in the imatinib era. Surgery
2003;134:665--667.
174 Gastroenterologa clnica (Captulo 16)
 Captulo 17
Diarrea aguda
Ricardo Santoyo Valenzuela

La diarrea aguda es uno de los problemas ms grandes ETIOLOGA

de salud en todo el mundo. Los hospitales de EUA atien-
den a un milln de personas cada ao y mueren 6 000.
El costo de su atencin se ha calculado en 2.3 millones.
En Mxico y Amrica Latina es la causa ms fre- Las causas de diarrea son mltiples, pero las infecciosas
cuente de morbimortalidad en nios menores de cinco son las ms comunes.
aos. En el presente captulo se hablar exclusivamente de
Pese a los avances y a las mejoras que en materia de la diarrea aguda infecciosa del adulto.
salud se han logrado en diferentes pases, en los ltimos Los agentes infecciosos ms frecuentes se mencio-
aos las tendencias de las tasas de mortalidad no han nan en cuadro 17--1, donde un asterisco seala los que
tenido una disminucin paralela a las de morbilidad. El por su mayor mortalidad son estudiados sistemtica-
agua y los alimentos contaminados siguen siendo los mente por el Centro de Control y Prevencin de las En-
vehculos o medios a travs de los cuales se produce la fermedades Infecciosas (CDC) de EUA.
diarrea.
En la literatura mdica y en el argot cotidiano se le
conoce tambin como gastroenteritis aguda. Cuadro17--1. Microorganismos
que causan diarrea aguda
Virus
Norovirus*
DEFINICIN
Rotavirus
Bacterias
Clostridium difficile
Campylobacter*
Diarrea es un vocablo mdico que se deriva del latn
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Escherichia coli (enterotoxignica, enterohemorrgica

(diarrhoea) y ste a su vez del griego, que significa [productora de toxina Shiga o O157:H7], enteroagre-
fluir a travs. gativa y enteropatognica)
La diarrea equivale a una evacuacin con ms de 200 Salmonella*
mL de agua en 24 h. Es cualquier cambio en las caracte- Shigella*
rsticas de las evacuaciones habituales de un sujeto, en Yersinia*
relacin, desde luego, con un aumento en su frecuencia Vibrio*
o una disminucin en su consistencia. Protozoarios
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud Giardia
(OMS), a la diarrea se le denomina aguda cuando dura Entamoeba histolytica
menos de 14 das. Cryptosporidium*

175
176 Gastroenterologa clnica
La mayor o menor incidencia de un organismo de-
pende del sitio o pas donde se estudie y, ah mismo, del
tipo de poblacin en que se busque: poblacin abierta,
hospitalizados, viajeros, sujetos inmunodeprimidos o
individuos con condiciones especiales (con trasplante
de algn rgano o con padecimientos como diabetes, ci-
rrosis, etc.). En EUA ms de 80% de los casos de diarrea
aguda infecciosa son ocasionados por norovirus y virus
Norwalk, que son semejantes. En cambio, en Nigeria las
causas ms comunes son la Escherichia coli (E. coli) y
la Entamoeba histolytica (E. histolytica). En las perso-
nas que viajan a Mxico y a Amrica Latina la causa
ms comn es tambin la E. coli.
Virus
Los norovirus, de la familia de los calicivirus, que fue-
ron identificados por Kapakian en 1972 en las heces de
pacientes con diarrea, son la causa ms comn de dia-
rrea aguda en todo el mundo, tanto en los casos aislados,
como en los brotes epidmicos. Atmar y Estes publica-
ron una excelente revisin sobre las caractersticas de
estos virus.
Los rotavirus se reconocen como una causa muy co-
mn de diarrea en el nio pero en los adultos no se han
identificado claramente. En Rusia, Sagalova y col. men-
cionaron que los rotavirus, al igual que los norovirus y
los astrovirus, causan diarrea en el adulto con sntomas
graves y deshidratacin. En Irlanda, Fenney inform
tambin que los rotavirus ocasionan diarrea grave en el
adulto, en especial los del genotipo G9. En Mrida, M-
xico, Gonzlez Losa tambin precis que los rotavirus
que afectan al adulto son del mismo tipo que los que se
presentan en los nios, sobre todo cuando aparecen en
los brotes epidmicos o en comunidades cerradas.
Bacterias
La Campylobacter jejuni, apenas identificada en el de-
cenio de 1970 en las heces de pacientes con diarrea agu-
da, se reconoce como la causa ms comn de gastroen-
teritis aguda bacteriana en todo el mundo.
La E. coli (enterotoxignica, enterohemorrgica y
enteropatognica) es una causa muy comn de diarrea,
en especial en los pases en desarrollo. La enteroinva-
sora, la enteroagregante y la difusoagregante son varie-
dades con menor prevalencia. La 0157:H7, tambin
llamada E. coli enterohemorrgica, produce una veroto-
xina y contamina fcilmente el agua, la leche, las frutas,
(Captulo 17)
los vegetales y los alimentos; por ello, cada da se identi-
fica ms como una causa de diarrea, aun en los pases
desarrollados.
La Shigella, un gnero de bacterias entricas gram-
negativas con distintas especies (dysenteriae, flexneri,
boydii y sonnei) produce diarrea, aunque no con tanta
frecuencia como otras, debido a que slo se desarrollan
en el ser humano y para su trasmisin se requiere un
contacto estrecho.
La Salmonella es una causa comn de diarrea, debido
a que se desarrolla con facilidad en casi todos los mam-
feros, aves, reptiles y hasta en algunos insectos. Es la
causa ms comn de enfermedad producida por alimen-
tos en todo el mundo. En los EUA es la principal causa
de muerte relacionada con los alimentos, apenas por de-
bajo de la Lysteria monocytogenes.
El Vibrio cholerae y sus serotipos: Ogawa, Inaba e
Hikojima y sus biotipos Tor y Clsico, producen diarrea
aguda sobre todo en forma epidmica en Mxico y en
Amrica Latina. En EUA casi no existen.
El Vibrio parahaemolyticus es un patgeno que se
encuentra ampliamente distribuido en los medios mari-
nos de todo el mundo e infecta mariscos y peces, que si
no son se cocinan adecuadamente producen diarrea
aguda. En 2004 Cabanillas y col. informaron acerca de
un brote epidmico en las costas de Sinaloa, en Mxico.
La Yersinia enterocolitica rara vez causa diarrea agu-
da en el adulto.
El Staphylococcus aureus es un microorganismo que
se distingue por su gran produccin de numerosas toxi-
nas, contamina el agua y los alimentos, y es causa de
diarrea aguda severa y diversos sndromes clnicos. El
Bacillus cereus y el Clostridium perfringens son bacte-
rias formadoras de esporas, son muy resistentes y conta-
minan fcilmente los alimentos, los cuales deben estar
bien cocidos para evitar que ocasionen diarrea. Junto con
el Staphylococcus aureus son los agentes principalmente
involucrados en la intoxicacin por alimentos. Sus carac-
tersticas clnicas se mencionarn ms adelante.
El Clostridium difficile es el agente etiolgico ms
comn de la diarrea que se adquiere en los hospitales y
cada da se ven ms casos en la poblacin general, cuan-
do menos en EUA y Canad, pero en especial en los su-
jetos de la tercera edad o los que han recibido antibiti-
cos durante periodos prolongados.
Parsitos
Muchos son los parsitos que pueden ocasionar diarrea
aguda, pero la frecuencia con que ello ocurre, aun en los
pases con condiciones deficientes de salud, es baja.

La Entamoeba histolytica (E. histolytica) es capaz de
producir diarrea aguda con sangre, aunque en los pases
desarrollados es poco comn. A pesar de que en Mxico
es endmica y de que su prevalencia es de hasta 8.4%,
no es causa muy comn de diarrea aguda. La mayora
de los sujetos en que se ha encontrado, tanto en su forma
patgena como en la no patgena (dispar), no tienen sn-
tomas. Tampoco es muy comn en los sujetos que viajan
a Mxico pas ni en los nios con diarrea sanguinolenta.
El Cryptosporidium es una causa poco frecuente de
diarrea aguda, aun en los pases desarrollados. Este pa-
rsito, los que pertenecen al gnero Giardia intestinalis,
la Cyclospora y el microsporidio deben tenerse presen-
tes en los sujetos que viajan a pases con higiene defi-
ciente.
FISIOPATOGENIA
En todos los casos de diarrea hay un aumento en el agua
de las heces como resultado de una alteracin en los me-
canismos que regulan su secrecin y absorcin y la de
los electrlitos en las clulas intestinales.
Los microorganismos patgenos producen diarrea a
travs de dos mecanismos:
a. Sin invadir la mucosa, a travs de la enterotoxinas.
b. Invadiendo la mucosa, con o sin dao de la misma.
Las enterotoxinas, que tambin requieren elementos
para fijarse en la superficie de la clula intestinal, pro-
ducen diarrea estimulando los sistemas de adenilciclasa
y guanilciclasa, y otros sistemas. Los principales agen-
tes y sus respectivas toxinas son:
a. Vibrio cholerae (toxina clera, hemolisina Tor1 y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
enterotoxina accesoria).
b. Escherichia coli (enterotoxina termoestable y ter-
molbil y colicinas).
c. Shigella dysenteriae (toxina Shiga).
d. Clostridium perfringens (enterotoxina, alfa, beta
y tetha).
e. Clostridium difficile (toxinas A y B).
f. Staphylococcus aureus (hemolisina alfa).
g. Bacillus cereus (citosina K y hemolisina BL).
h. Aeromonas hydrophila (aerolisina, citotoxina ter-
moestable).
Las enterotoxinas producen diarrea mediante:
Diarrea aguda 177
1. Efecto directo en el trasporte de iones de la clula
epitelial mediante la interaccin con los canales de
los iones en la membrana.
2. Interactuando con el transportador de iones en las
clulas intestinales gracias a la unin de la toxina
con el receptor de la membrana celular.
Estos efectos producen despus una liberacin de se-
gundos mensajeros, como la liberacin de 3,5-- mono-
fosfato/guanosina cclico 3,5--monofosfato, IP(3),
Ca2+ o cambios en los segundos mensajeros, que son el
resultado de la toxina formada por Ca2+ y K+ de los ca-
nales permeables con un aumento del flujo de Ca2+ que
causa una despolarizacin potencial de la membrana.
En consecuencia, varios sistemas de transporte depen-
dientes de voltaje y de iones se afectan, as como la alte-
racin de canales de aniones y cationes con prdida de
lquidos y electrlitos.
La capacidad de una bacteria para adherirse a la clula
intestinal implica una accin especfica entre las estruc-
turas bacterianas, llamadas pili o fimbrias, y los recepto-
res especficos celulares. Los pili bacterianos y los recep-
tores celulares se rigen por un estricto control gentico.
En aos muy recientes se ha logrado un conocimien-
to ms profundo de los mecanismos especficos de algu-
nos patgenos. Los rotavirus, por ejemplo, infectan los
enterocitos maduros de las crestas de las vellosidades e
inducen una diarrea acuosa. Puede haber diarrea sin
dao visible y, por el contrario, puede no haber sntomas
a pesar de que existan lesiones histolgicas diversas.
Los rotavirus tambin disminuyen o alteran la actividad
de las disacaridasas y de los trasportadores de Na--solu-
tos. Una enterotoxina denominada NSP4 produce, al
parecer, una secrecin anormal de iones. El rotavirus
induce una moderada secrecin neta de cloro al inicio
de la diarrea y este mecanismo parece ser diferente del
de otras toxinas bacterianas que slo producen diarrea
secretoria. El rotavirus no parece ser capaz de estimular
la secrecin de cloro en las clulas de las criptas, pero
s de estimular la reabsorcin de cloro en las clulas de
las vellosidades. La capacidad de una enterotoxina para
producir tal o cual alteracin depende de su genotipo.
En el caso de la E. coli sus serotipos STX2 y STX2C son
capaces de producir sndrome urmico; en cambio, las
enterotoxinas STX2D y STX2E ocasionan lesiones me-
nos severas.
La Salmonella es un ejemplo claro de enteropatge-
no que produce diarrea, gracias a su capacidad de inva-
dir la mucosa intestinal y de comportarse casi como un
patgeno facultativo intracelular. Debido a su gran ca-
pacidad de invasin tisular y de supervivencia intrafa-
goctica produce problemas intestinales y sistmicos.
178 Gastroenterologa clnica
Heran y su grupo publicaron una amplia revisin donde
se sealan todos los mecanismos mediante los cuales la
Salmonella produce enterocolitis.
Ya se mencion que los rotavirus pueden alterar la
produccin de enzimas, principalmente de las disacari-
dasas, lo cual ocasiona una mala absorcin de carbohi-
dratos y un aumento de la osmolaridad intraluminal, que
impide la adecuada absorcin del agua con la conse-
cuente diarrea. Adems de los rotavirus, otros enteropa-
tgenos parecen ocasionar esta alteracin y producir
una diarrea osmtica.
Con base en lo mencionado, en la prctica clnica es
posible distinguir tres tipos principales de diarrea: se-
cretora, exudativa y osmtica. Algunos autores consi-
deran la motora, que puede explicar la fisiopatologa que
acompaa a la diarrea que se presenta en algunos padeci-
mientos, como el sndrome de intestino irritable. En la
diarrea infecciosa no se ha demostrado que las alteracio-
nes en la motilidad, desde luego presentes, sean causadas
directa o preponderantemente por ningn germen.
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico de la diarrea aguda infecciosa se ca-
racteriza por su corta evolucin, de horas o de pocos
das, con evacuaciones diarreicas con o sin otros snto-
mas digestivos (nusea, vmito, dolor abdominal) y no
digestivos (fiebre, malestar general), y signos y snto-
mas de desequilibrio hidroinico.
En la prctica clnica a veces es difcil identificar las
caractersticas que pueden distinguir a los agentes in-
fecciosos que producen la diarrea. Por ello, algunos au-
tores consideran que, si un paciente tiene diarrea con
sangrado, hay que considerar Shigella sp., Salmonella
sp., Campylobacter jejuni, E. coli enterohemorrgica y
E. histolytica.
Si la diarrea es acuosa y sin sangre las causas ms
probables son norovirus, E. coli enterotoxignica y en-
teropatognica, V. cholerae y parahemoltico, Salmone-
lla, Yersinia y Clostridium difficile.
Aunque en el ejercicio clnico de todos los das es di-
fcil identificar al agente infeccioso causal por las carac-
tersticas de las evacuaciones diarreicas, siempre es til
recordar las caractersticas ms sobresalientes de los
componentes del sndrome que acompaan a los diver-
sos agentes etiolgicos.
La infeccin por norovirus se caracteriza por un ini-
cio sbito de vmito o diarrea, o ambos. La diarrea es
(Captulo 17)
acuosa, no demasiado profusa (menos de siete evacua-
ciones diarias), sin sangre y suele presentarse despus
de un periodo de incubacin de 24 a 48 h, con una dura-
cin de 1 a 7 das. Puede acompaarse de nusea, dolor,
calambres abdominales, anorexia y febrcula. Una ter-
cera parte de los sujetos son asintomticos, ya que la
susceptibilidad para adquirir la infeccin implica resis-
tencia gentica e inmunidad adquirida.
De las bacterias invasoras, las del gnero Salmonella
son las que ocasionan la ms amplia gama de sndromes,
que van desde el portador asintomtico hasta cuadros
graves de septicemia y muerte. Estos organismos, al
igual que la E. coli y la Shigella, son los prototipos de
las bacterias invasoras que llegan al intestino, lo pene-
tran y ocasionan dao local y a distancia, a travs de me-
canismos que se conocen mejor en la actualidad. Con
mayor frecuencia ocasionan cuadros de gastroenteritis
que simulan una intoxicacin por alimentos. En efecto,
despus de un periodo de incubacin de 12 a 48 h se ini-
cia un cuadro con nusea, vmito, cefalea, dolor abdo-
minal, fiebre (que la distingue de las intoxicaciones ali-
menticias verdaderas) y diarrea; en general es leve y con
heces lquidas o semilquidas. Entre 10 y 30% de los
casos el cuadro es ms severo, con diarrea mucosa y
sanguinolenta y una duracin de 7 a 10 das. Otros suje-
tos pueden presentar un cuadro franco tifodico, donde
adems de la diarrea hay fiebre y septicemia; si esto no
se trata adecuadamente, puede ocasionar la muerte o
evolucionar a la cronicidad.
La Shigella y sus variedades ms comunes tambin
pueden producir desde un cuadro de portador hasta una
disentera bacilar grave. Los bacilos mviles Gram,
adems de invadir la mucosa y lesionarla, producen las
enterotoxinas, que son causa de diarrea. Despus de un
lapso de incubacin de dos das a una semana el cuadro
se inicia como una diarrea acuosa inespecfica o en la
forma disentrica clsica: numerosas evacuaciones l-
quidas (de 30 o ms al da), casi siempre con sangre, y
deshidratacin. Esta afeccin tiene formas benignas y
formas graves. Las primeras son, por fortuna, las ms
comunes, y el cuadro se resuelve entre 2 y 5 das.
Dentro de los enteropatgenos, la Escherichia coli y
sus seis variedades producen la ms amplia gama de
manifestaciones clnicas. A pesar de su amplia distribu-
cin, de que fcilmente contaminan al agua y la mayora
de los alimentos, y de que slo requieren pequeas can-
tidades de inculo, los sntomas que producen en la ma-
yora de los casos son leves, como el de los norovirus,
con diarrea no sanguinolenta, fiebre en pocos casos y re-
misin de 2 a 7 das. En algunos pacientes puede haber
dolor en la fosa iliaca derecha, que simula una apendici-
tis. En otras ocasiones, por el contrario, puede cursar

con un sndrome disentrico con heces sanguinolentas
y tenesmo. Cerca de 5 a 15% de los pacientes con E. coli
0157:H7 desarrollan sndrome urmico hemoltico gra- afecta a varios individuos o miembros de una familia o
ve, con una mortalidad de hasta 5%, que se caracteriza
por anemia hemoltica, insuficiencia renal y tromboci-
topenia.
La diarrea, la fiebre y los calambres abdominales son
las manifestaciones ms comunes de la infeccin por
Campylobacter jejuni, que contamina fcilmente el
agua y los alimentos, principalmente el pollo. Despus
de un periodo de incubacin de 2 a 5 das produce dia-
rrea, en general acuosa, leve o moderada, que puede ir
precedida de malestar general, mialgias, artralgias y fie-
bre de hasta 40 _C, lo cual se resuelve al cabo de una se-
mana. En algunos casos pueden persistir por dos o tres.
En otros casos produce diarrea con moco y sangre hasta
el tercer da. Puede cursar con dolor abdominal grave,
que puede hacer pensar en peritonitis. El vmito es raro.
Se ha descrito recientemente que puede producir un sn-
drome inmunoproliferativo del intestino. En las perso-
nas ancianas e inmunocomprometidas es capaz de pro-
ducir bacteremia y sndrome de Guillain--Barr.
Uno de los enteropatgenos que producen diarrea y
dolor abdominal, que incluso puede semejar un cuadro
de apendicitis aguda, es la Yersinia enterocolitica, pues
adems de producir lesiones focales en la mucosa ileo-
clica produce adenitis mesentrica y diarrea, en oca-
siones con fiebre. Su curso habitual es de 5 a 10 das.
Puede tambin producir cuadros ms graves con septi-
cemia, eritema nodoso y complicaciones posinfeccio-
sas que incluyen artritis reactiva.
La ms importante de las bacterias del gnero Vibrio
no clera es la Vibrio parahemoliticus, que causa ente-
rocolitis, sobre todo durante el verano. La bacteria oca-
siona diarrea acuosa (a menudo explosiva), calambres
y vmito. Se adquiere por comer mariscos o pescados,
crudos o mal cocidos, e incluso puede sobrevivir dentro
de los camarones congelados. Su periodo de incubacin
es de 12 a 24 h y en general se autolimita en pocos das.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La Vibrio cholerae, erradicada en EUA y en casi
todos los pases desarrollados, an se presenta en forma
aislada o en brotes epidmicos en varias partes del mun-
do, incluidos Mxico y Amrica Latina. Como se sabe,
las enterotoxinas del patgeno producen diarrea secre-
tora grave, con numerosas evacuaciones a veces incon-
tables, como agua de arroz, y cuadros de deshidrata-
cin grave, que pueden llevar a la muerte a los nios y
a las personas desnutridas.
El Clostridium perfringens, el Staphylococcus au-
reus y el Bacillus cereus producen diarreas que se agru-
pan arbitrariamente dentro de las gastroenteritis txicas
o intoxicaciones alimenticias. Ellos tienen en comn la
Diarrea aguda 179
ingestin reciente de alimentos contaminados, corto pe-
riodo de incubacin (de pocas horas), inicio brusco que
de una comunidad, numerosas evacuaciones acuosas sin
moco ni sangre, vmito, dolor abdominal, ausencia de
fiebre y duracin breve del cuadro (habitualmente ho-
ras, o uno o dos das). En la figura 17--1 se resumen sus
caractersticas principales.
La diarrea que se presenta en sujetos que tomaron
antibiticos por cierto tiempo (principalmente lincomi-
cina, tetraciclina y cloranfenicol) o que permanecieron
varios das hospitalizados, casi siempre la ocasiona la
Clostridium difficile. Este patgeno anaerbico inte-
grante de la flora intestinal es capaz (si las condiciones
son propicias) de volverse muy virulento, elaborar toxi-
nas y producir cuadros diarreicos con ms de seis eva-
cuaciones y lesiones graves en el colon, conocidas
como colitis seudomembranosa.
El protozoario ms comn en Mxico es, sin duda, la
Entamoeba histolytica, que se localiza en la mucosa del
colon, donde en general causa enfermedad (portador).
En algunos sujetos lesiona la mucosa y ocasiona el sn-
drome disentrico tpico que se vio en muchsimas per-
sonas hace varios aos, pero que en la actualidad, debi-
do quiz al uso tan difundido del metronidazol, es cada
vez menos comn. Se caracteriza por diarrea con heces
escasas, mucosanguinolentas y tenesmo rectal. Se sabe
que en 20 a 30% de los casos al cabo de algn tiempo
los trofozotos emigran al hgado y producen un absceso
en la glndula.
El Cryptosporidium, un protozoario casi comensal
del ser humano, produce serias lesiones en la mucosa del
colon, en especial en los pacientes con SIDA o con dete-
rioro del sistema inmunitario. La diarrea es grave, mu-
cosanguinolenta, y con frecuencia se acompaa de do-
lor abdominal.
DIAGNSTICO
El diagnstico de diarrea no implica problema alguno.
Sin olvidar que las infecciones son las causas ms co-
munes de diarrea aguda en todo el mundo, un interroga-
torio bien realizado permitir diagnosticarlas y descar-
tar un agente txico, un problema funcional, el uso de
medicamentos, la intolerancia a alimentos, la sospecha
de neoplasias o de padecimientos que cursan con diarrea
(con o sin peritonitis), o la presencia de enfermedades
concomitantes, como diabetes, cirrosis, cardiopatas,
neuropatas, etc.
180 Gastroenterologa clnica (Captulo 17)

Diarrea aguda
(< 14 das)

Cualquiera de los siguientes:

Temperatura > 38.5 _C
Signos y sntomas de deshidratacin
Duracin de la enfermedad > 48 horas
Seis o ms evacuaciones en 24 horas
Disentera
Edad > 70 aos
Inmunocompromiso
Dolor abdominal severo y edad > 50 aos

No S

No ms evaluaciones Evaluacin mdica

Historia clnica y exploracin fsica

Sangre oculta en heces positiva Sangre oculta en heces negativa

o leucocitos en heces y y leucocitos en heces negativos
fiebre > 38.5 _C o sospecha y temperatura < 38.5 _C
de diarrea del turista

Cultivo de heces Cuidados de soporte

Considerar antibitico emprico

Figura 17--1. Algoritmo del manejo de la diarrea aguda.

Puesto que es un problema generalmente benigno,
autolimitado en corto tiempo, uno debe preguntarse:
Es necesario identificar al agente
etiolgico en todos los casos?
La respuesta es no, pero siempre ser til reconocer
las condiciones que puedan requerir un manejo diag-
nstico especfico, prevenir una complicacin y adoptar
medidas sanitarias para el individuo o la comunidad, o en
caso de que se requiera un tratamiento muy especfico.
Los expertos y las guas diagnsticas y teraputicas
que se han publicado desde siempre sealan las ventajas
de realizar una buena historia clnica que recabe infor-
macin sobre edad del paciente, inicio y duracin de la
enfermedad, caractersticas de las heces (acuosa, con
sangre o sin ella), frecuencia y volumen de las evacua-
ciones, progresin y gravedad de la diarrea, la presencia
y gravedad del vmito, la presencia de fiebre y su grave-
dad y duracin, dolor abdominal y su localizacin, ca-
lambres y tenesmo. La gravedad de la diarrea se puede
medir en los adultos por el grado en el que altera las acti-
vidades de su vida diaria y por la presencia o ausencia
de debilidad, de sed, de mareo o de vrtigo. Otra infor-
macin importante es el tiempo transcurrido entre la
ingestin del agua o el alimento sospechoso y la presen-
tacin de la diarrea, si fue en el hogar, en el hospital o
en algn sitio especfico; si afect a una o a varias perso-
nas y si el paciente sali de viaje y a dnde.
En el examen fsico del adulto con diarrea es necesa-
rio identificar los signos y valorar el grado de deshidra-
tacin, que incluye: pulso, tensin arterial de pie y en
decbito, pltora yugular, turgencia de la piel, sequedad
de mucosas, tensin ocular y llenado capilar. En el cua-
dro 17--2 se mencionan los elementos que ayudan a cla-
sificar el grado de deshidratacin. En el examen del ab-
domen hay que precisar si hay cicatrices quirrgicas,
dolor a la palpacin, defensa muscular y signos perito-
neales, as como identificar las caractersticas de los rui-
dos abdominales. El tacto rectal siempre debe practi-
carse. La observacin de las heces obtenidas ayuda al
diagnstico y sirve para la toma de una muestra y su
observacin posterior al microscopio.
 Diarrea aguda 181

Cuadro 17--2. Clasificacin de la gravedad de la deshidratacin

Sntomas Leve Moderada Grave
Estado general Alerta, activo, reactivo Dbil, letrgico Abulia, inactividad, incapaz
Capaz de sentarse y caminar de sentarse o caminar
Habilidad para realizar activi- Capaz de realizar actividades Capaz de realizar actividades Incapaz de realizar activida-
dades cotidianas cotidianas sin dificultad cotidianas con cierta difi- des cotidianas, encamado
cultad (no trabaja, requiere o requiere hospitalizacin
apoyo)
Sed No incrementada Sed incrementada Sensacin de mucha sed
Signos
Pulso Normal Taquicardia Taquicardia
Tensin arterial Normal Normal o disminucin de la Decremento > 20 mmHg en
presin sistlica entre 10 la presin sistlica
y 20 mmHg
Hipotensin postural No S o no S
Presin venosa yugular Normal Normal o ligeramente dismi- Disminuida
nuida
Sequedad de las mucosas No Ligera Grave
(boca, lengua)
Turgencia de la piel Buena Regular Escasa
Ojos hundidos No Mnimamente S

Qu adultos con diarrea a. La frecuencia y las caractersticas de donde se pre-

aguda deben ser valorados?
Aunque las pruebas para responder esta pregunta son
escasas, algunos autores proponen que cualquier adulto
con diarrea aguda y con uno o varios de los siguientes
aspectos debe ser valorado:
a. Fiebre mayor de 38.5 _C.
b. Disentera (sangre y moco en heces).
c. Signos moderados o severos de deshidratacin.
d. Diarrea durante ms de 48 h.
e. Seis o ms evacuaciones en 24 h.
f. Ms de 70 aos de edad.
g. Inmunocompromiso o concomitancia de enfer-
medades como diabetes, cirrosis. etc.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
senta.
b. Las causas que predominan en la localidad o
regin donde se estudia la diarrea.
c. Los costos y la disponibilidad de los recursos.
d. Los beneficios epidemiolgicos, pronsticos y te-
raputicos.
En cuanto al primer inciso, la frecuencia con que se pre-
senta la diarrea no es igual en EUA que en Bangladesh
o en Brasil. En los nios menores de cinco aos nativos
de Cleveland, la diarrea tiene una frecuencia de 1.8 por
ao, mientras que en el norte de Brasil es de 5.9 por ao.
Las causas de diarrea aguda no son las mismas en
EUA que en los viajeros que van de un pas desarrollado
a uno en desarrollo, ni tampoco en los que habitan en
pases tropicales. Ya se mencion que la causa ms co-

h. Dolor abdominal severo. mn de diarrea aguda entre la poblacin estadounidense

Con base en todo lo anterior, Helton propone un algo-
ritmo sencillo y recomendable (cuadro 17--3).
Cul es el mejor abordaje
en el diagnstico?
Segn la opinin de algunos expertos el mejor abordaje
es el que toma en cuenta:
son los norovirus y que el agente etiolgico ms fre-
cuente de los que entran en Mxico o visitan Amrica
Latina es la E. coli.
Los costos y la disponibilidad constituyen un aspecto
de vital importancia. Guerrant, de la Universidad de
Virginia, ha publicado textos sobre el tema y seala que
los coprocultivos de rutina, por su baja sensibilidad para
algunos organismos y por su mala seleccin, se han con-
vertido en los recursos ms ineficaces y costosos para
el diagnstico de la diarrea aguda. Hennessy inform
que es un recurso mal empleado, ya que 40% de los
mdicos de cinco estados de EUA ignoraban que en los
182 Gastroenterologa clnica (Captulo 17)

Cuadro 17--3. Microorganismos asociados con intoxicacin por alimentos

Agente Origen Incubacin (horas) Sntomas Evolucin (das)
Colonizacin intestinal
Salmonella sp. Huevo, aves 12 a 48 Diarrea, vmito, fiebre, 2 a 14
sangre en heces
C. jejuni Aves, leche 48 a 168 Dolor 7 a 21
V. parahemolyticus Mariscos 2 a 48 Rara vez sangre 2 a 30
Y. enterocolitica Leche, cerdo 2 a 150 Diarrea, fiebre, dolor 1a3
C. perfringens Esporas en carnes 8 a 22 Diarrea, dolor 1a3
Ingesta de enterotoxinas
S. aureus Alimento contaminado 2a6 Nusea, vmito, diarrea, Horas
fiebre
Bacillus cereus Arroz, esporas en los ali- 1a2 Igual Igual
mentos
C. botulinum Esporas en los alimentos 18 a 36 Diarrea, parlisis 10 a 14
enlatados o embotella-
dos

coprocultivos habituales no se busca E. coli 0157 ni Yer- Coproparasitoscpicos

sinia. El hallazgo de grmenes patgenos en los copro-
cultivos de rutina en algunos centros es tan slo de 1.5
a 12%, lo cual eleva considerablemente la utilidad diag-
nstica y los costos, que llegan a ser de hasta 950 y 1 200
dlares. La utilidad de los coprocultivos es prctica-
mente nula si se realizan en pacientes que tienen ms de
tres das hospitalizados. Muchos coprocultivos no se
requieren si el paciente responde a una prueba terapu-
tica.
Leucocitos en heces
Son los estudios ms realizados en los laboratorios de
todo el mundo por su bajo costo y disponibilidad, y pue-
den tener alguna utilidad en diagnstico del paciente
con diarrea aguda, en especial en:
S Sujetos con disentera o diarrea sanguinolenta, o
ambas.
S Pacientes inmunodeprimidos.
S En estudios epidemiolgicos.
S En el diagnstico diferencial con otras causas de
diarrea.

La mayora de los enteropatgenos que invaden la mu- Reacciones febriles

cosa producen diarrea inflamatoria que se acompaa
casi siempre de leucocitos en las heces. Los grmenes
que no la invaden producen una diarrea acuosa, donde
los leucocitos son pocos o nulos. Mediante la identifica-
cin de stos es posible distinguir ambas variedades.
La mayora de los informes publicados sobre el tema
sealan que la cuantificacin de leucocitos en heces
(FLT: Fecal Leucocyte Test) es de poca ayuda, pues su
sensibilidad es baja (entre 10 y 40%) y su especificidad
vara entre 70 y 90%.
Reddymasu, de EUA, inform que dicha cuantifica-
cin no es de gran ayuda para identificar Clostridium.
En cambio, Savola mencion que tiene alguna utilidad
como prueba diagnstica para pacientes externos y Sie-
gel inform que es una prueba rpida y barata, que pue-
de ser til para distinguir la diarrea bacteriana de otras
causas.
No tienen ninguna utilidad en el diagnstico de la dia-
rrea aguda infecciosa y deben descartarse por completo
del armamentario diagnstico del mdico del siglo
XXI.
En virtud de la enorme cantidad de pruebas diagns-
ticas que existen en todo el mundo para la identificacin
especfica de los patgenos causantes de diarrea, a con-
tinuacin se enumeran algunos de los mtodos que los
especialistas consideran los mejores. El lector podr
consultar la referencia respectiva para obtener ms
detalles, ya que la mayora de ellas son muy costosas y
slo al alcance de los grandes centros de investigacin
y de asistencia.
1. Norovirus: RT--PCR. Reaccin en cadena de po-
limerasa de tiempo real. Atmar RJ.

2. Rotavirus: RT--PCR, Sagalova OI; ELISA, Gon-
zlez.
3. Salmonella: ELISA, Sonjai K; MacConkey sor-
bitol--agar, Gavin PJ.
4. Shigella: C. agar, Niyogi SK; Electroforesis en
gel (PFGE), Khan AI; PCR, Warren BR.
5. E. coli: C. MacConkey sorbitol--agar, Gavin PJ;
PCR, Bischoff C; Colony blot immune assay,
Szakai DD.
6. Campylobacter: PCR, Kulkarni SP; ELISA, In-
diyeh M.
7. Clostridium difficile: Inmunoensayo enzimtico,
Mohan SS.
8. Entamoeba histolytica: tres muestras, Vanden-
berg O; Microscopia vs. inmunoensayo enzim-
tico, Tanyuksel M; ELISA, El--Kadi MA; IgA en
saliva, El Hamshary EM; PCR, Calderaro A;
IgG, Knappik M; tres muestras.
9. Bacillus cereus: PCR--RT, Fricker M.
10. Staphylococcus aureus: DNA--PCR--RT, Naka-
yama A.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la diarrea aguda bacteriana se de-
ben tener en cuenta las siguientes premisas:
1. Aun en los centros con grandes recursos, slo en
muy pocas ocasiones se descubre el agente causal.
2. La mayora de los casos se deben a agentes virales,
son autolimitados y se curan espontneamente.
3. El tratamiento de la diarrea del viajero, de la
adquirida en hospitales o de la de los sujetos inmu-
nodeprimidos, as como las de los pacientes con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
enfermedades comrbidas, con factores de riesgo
y con sntomas o signos de alarma, es muy dife-
rente de la adquirida en la comunidad o en pobla-
cin abierta.
4. Siempre hay que restaurar el balance hidroelectro-
ltico perdido.
5. Siempre es conveniente proporcionar ayuda sinto-
mtica.
6. En la mayora de los casos se deben administrar
antidiarreicos.
7. Se recomienda administrar medicamentos que ali-
vien la sintomatologa.
8. Los antimicrobianos deben usarse con parquedad.
Diarrea aguda 183
Rehidratacin
En la diarrea con deshidratacin moderada sin vmito
se deben emplear lquidos orales en cantidades de 1.5
ms del volumen perdido en 24 h, sin suspender la va
oral. Los sobres de suero oral distribuidos gratuitamen-
te en Mxico por los Servicios de Salud ya diluidos tie-
nen una concentracin de sodio de 90 mmol/L con 331
mOsm/kg. Una alternativa prctica consiste en mezclar
1 L de agua, 1 taza de jugo de naranja, 1 cucharadita de
sal de mesa, 1 cucharada de bicarbonato de sodio, y 4
cucharadas de azcar.
Otras preparaciones de uso frecuente, como Gato-
radeR y PedialyteR, no proporcionan la misma canti-
dad de electrlitos y su uso, por lo tanto, debe restrin-
girse a los casos de desbalance de agua y electrlitos
muy leves.
Desde hace algunos aos se ha observado que la adi-
cin de zinc puede disminuir la morbilidad y la mortali-
dad por diarrea, sobre todo en los nios. La adicin se
hace sobre la base de que hay deficiencia de este ele-
mento y de que ello puede tener algn efecto antidia-
rreico, ya que bloquea los canales de potasio del intes-
tino y disminuye la secrecin de cloro.
En la deshidratacin moderada y la severa, con o sin
vmito, debe suspenderse la va oral y administrarse
soluciones por va parenteral, como el lactato de Ringer
o una solucin fisiolgica.
La mitad del dficit calculado debe reponerse en cua-
tro horas y el resto en 24 h.
La valoracin del dficit de agua y de electrlitos es
fundamental para calcular los elementos que deben re-
ponerse. La prdida de lquidos a travs de las heces se
debe evaluar constantemente y se debe reemplazar el
doble de las prdidas calculadas.
Antidiarreicos
Aunque la mayora de los cuadros de diarrea son autoli-
mitados, se deben administrar antidiarreicos, ya que
ayudan a disminuir la cantidad de lquidos perdidos, a
mejorar la consistencia y la frecuencia de las heces, y a
acortar el curso clnico de la diarrea.
Los de uso ms comn son la loperamida, el difeno-
xilato, la codena, la tintura de opio y otros opiceos. El
ms recomendado es la loperamida, cuyo uso debe ser
valorado en sujetos con diarrea sanguinolenta severa, en
ancianos y en enfermos con diarrea crnica, ya que tiene
efectos colaterales y puede ocasionar dependencia. Se-
gn Dettmer, el xido de loperamida tiene menos efec-
tos colaterales.
184 Gastroenterologa clnica (Captulo 17)

Cuadro 17--4. Antibitico segn el patgeno cer una gran ayuda en la prevencin y tratamiento de la
de la diarrea aguda infecciosa diarrea aguda y crnica.
Patgeno Antibitico
Bacterias
Parsitos Antisecretores
Giardia lamblia 1. Tinidazol, 2 g VO dosis nica
2. Metronidazol, 2 g VO, 1 x 1 x 3
Desde hace tiempo se conoce el efecto antisecretor de
Entamoeba his- Metronidazol, 750 mg VO, 1 x 3 x 5 --
tolytica 10; tinidazol, 2 g VO, 1 x 1 x 3 compuestos como la clorpromacina, la AspirinaR, la
Entamoeba his- Paromomicina, 500 mg VO, 1 x 3 x 10 indometacina y los inhibidores de la calmodulina, entre
tolytica otros, pero no han demostrado gran eficacia en el mane-
portador jo de la diarrea.
Entamoeba dispar Ninguno Las preparaciones de subsalicilato de bismuto tienen
Cryptosporidium Ninguno un efecto antisecretor, antibacteriano y antiinflamato-
spp. rio, y han resultado tiles en algunos casos de diarrea
Cyclospora spp. TMP--SMZ, 960 mg VO, 1 x 2 x 7
leve.
Isospora spp. Ninguno
Un inhibidor de las encefalinas, el racecadotril, de-
mostr su utilidad en el tratamiento de la diarrea secre-
tora y su efecto es semejante al de la loperamida, pero
Anticolinrgicos con menos efectos colaterales.

Los frmacos de venta libre, como la atropina, la hyos-

cina y la diciclomina, disminuyen la motilidad intesti-
nal y pueden ayudar a disminuir el dolor, pero no tienen
un buen afecto antidiarreico.
Hay una enorme cantidad de compuestos absorben-
tes, como el carbn vegetal, el caoln, la pectina, la ata-
pulgita y otros ms, que se usan desde hace muchos
aos, aunque su eficacia es poca.
Es interesante la publicacin de McMahan y Dupont
acerca de la historia del manejo de la diarrea aguda
infecciosa.
Probiticos
Son compuestos que hoy en da figuran como una gran
lnea de investigacin en todo el mundo y parecen ofre-
Antibiticos
Los antibiticos deben usarse con parquedad. Hay que
recordar que la causa ms comn son los virus y que el
cuadro es autolimitado en la mayora de los casos. Su
uso indiscriminado favorece el desarrollo de cepas re-
sistentes, la aparicin de sujetos portadores y en muchos
casos pueden ser causa de la diarrea misma.
Hay, sin embargo, casos en los que es indispensable
su empleo, incluso en forma emprica. Bos encabeza un
grupo de expertos en Holanda que se han dado a la tarea
de estudiar el problema de los antimicrobianos desde
muchos puntos de vista y peridicamente publican re-
comendaciones para su adecuado uso.
En el cuadro 17--4 se resumen los antimicrobianos y
las dosis recomendadas para cada germen en particular.

REFERENCIAS
1. Atmar RJ: Epidemiologic and clinical importance of noro-
virus infection. Gastroenterol Clin N Am 2006; 35:275--290.
2. Bentez O, Uribe F, Navarro A et al.: Etiology of bloody
diarrhea in children from a rural community. Bol Med Hosp
Infant Mex 1991;48:67--70.
3. Billoo AG, Memon MA, Khaskheli SA et al.: Role of a pro-
biotic (Saccharomyces boulardii) in management and preven-
tion of diarrhoea. Worl J Gastroenterol 2006;28:4557--4560.
4. Bischoff C: Rapid detection of diarrheagenic E. coli by real--
time PCR. J Microbiol Methods 2005;61:335--341.
5. Bouckenooghe AR, Jiang ZD, De la Cabada FJ et al.:
Enterotoxigenic Escherichia coli cause of diarrhea among
Mexican adults and US travelers in Mexico. J Travel Med
2002;9:137--140.
6. Branda JA, Lin Tai Y, Rosenberg ES et al.: A rational
approach to the stool ova and parasite examination. Clin In-
fect Dis 2006;42:972--978.
7. Caballero SA, Viveros RM, Salvatierra B et al.: Seroepi-
demiology of amibiasis in Mexico. Am J Trop Med Hyg
1994;50:412--419.

8. Cabanillas BH, Llausas ME, Romero R et al.: Outbreak of
gastroenteritis caused by pandemic Vibrio parahemolyticus
03:K6 in Mexico. FEMS Microbiol Lett 2006;265:76--80.
9. Calderaro A, Gorrini C, Bommezzadri S, Piccolo G et al.:
Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar: comparison
of two PCR assay for diagnosis in non--endemic setting.
Trans R Soc Trop Med Hyg 2006;100:450--457.
10. Clark B, McKendrick M: A review of viral gastroenteritis.
Curr Opin Infect Dis 2004;17:461--469.
11. Gonzlez LMR, Polanco MGG, Manzano CL, Puerto
SM: Acute gastroenteritis associated with rotavirus in adults.
Arch Med Res 2001;32:164--167.
12. Dettmer A: Loperamide oxide in the treatment of acute diar-
rhoea in adults. Clin Ther 1994;16:972--980.
13. El Hamshary EM, Arafa WA: Detection of IgA anti--Enta-
moeba histolytica in the patients saliva. J Egypt Soc Parasitol
2004;34:1095--1104.
14. El--Kadi MA, Dorrah AO: Patients with gastrointestinal
complains due to enteric parasites, with reference to Enta-
moeba histolytica/dispar as detected by ELISA E. histolytica
adhesion in stool. J Egypt Soc Parasitol 2006;36:53--64.
15. Fankhauser R, Monroe S, Noel J et al.: Epidemiology and
molecular trends of Norwalk--like viruses associated with
outbreaks of gastroenteritis in the United States. J Infect Dis
2002;186:1--7.
16. Feeney SA, Mitchell SJ, Mitchell F et al.: Association of the
G4 rotavirus genotype with gastroenteritis in adults. J Med
Virol 2006; 78:1119--1123.
17. Figueroa OFIM, Verdugo RA: Molecular mechanism of
pathogenicity of Salmonella sp. Rev Latinoam Microbiol
2005;47:25--42.
18. Flint JA, van Duynhoven YT, Angulo FJ et al.: Estimating
the burden of acute gastroenteritis, foodborne disease, and
pathogens commonly transmitted by food: an international
review. 2005;41:698--704.
19. Fricker M, Messelhausser U, Busch U et al.: Diagnostic
real--time PCR assays for detection of emetic Bacillus cereus
strains in foods and recent food--borne outbreaks. Appl Envi-
ron Microbiol 2007;73:1892--1898.
20. Gavin PJ, Peterson LR, Pasquariello AC et al.: Evaluation
of performance and potential clinical impact of ProSepect T
Shiga toxin Escherichia coli microplate assay for detection
of Shiga--toxin producing E. coli in stool samples. J Clin
Microbiol 2004;42:1652--1656.
21. Goodgame R: A bayesian approach to acute infectious diar-
rhea in adults. Gastroenterol Clin N Am 2006;35:249--273.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
22. Goodgame RW: Emerging causes of travelers diarrhea:
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora and Microsporidia.
Curr Infect Dis Rep 2003;5:66--73.
23. Guandalini S: Probiotics for children: use in diarrhea. J Clin
Gastroenterol 2006;40:244--248.
24. Guerrant RL, van Gilder T, Steiner TS et al.: Practice
guidelines for management of infectious diarrhea. Clin Infec
Dis 2001;32:331--351.
25. Havelaar AH, van Duynhoven YT, Nauta MJ et al.: Dis-
ease burden in the Netherlands due to infections with Shiga
toxin--producing Escherichia coli =157. Epidemiol Infect
2004;132:467--484.
26. Helton T, Rolston DKD: Which adults with acute diarrhea
should be evaluated? What is the best diagnostic approach?
Clev Clin J Med 2004;71:778--785.
Diarrea aguda 185
27. Heran DK Miller LV: Molecular basis of the interaction of
Salmonella with the intestinal mucosa. Clin Micro Rev
1999;12:405--428.
28. Hoque KM, Binder HJ: Zinc in the treatment of acute diar-
rhea: current status and assessment. Gastroenterology 2006;
130:2201--2205.
29. Huebner ES, Surawicz CM: Probiotics in the prevention
and treatment of gastrointestinal infections. Gastroenterol
Clin North Am 2006;35:355--365.
30. Ilnyckyj A: Clinical evaluation and management of acute in-
fectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin North Am
2001;30:599--609.
31. Imholf B, Morse D, Shiferaw B et al.: Burden of self--re-
ported acute diarrheal illness in food--net surveillance areas
1998--199. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 3):S219-- S226.
32. Indiyeh M, Lense S, Hohmann S et al.: Rapid detection of
Campylobacter jejuni in stool specimens by an enzyme im-
munoassay and surveillance for Campylobacter upsalienses
in the greater Salk Lake City area. J Clin Microbiol 2000;38:
3076--3079.
33. Jiang ZD, Mathewsson JJ, Ericsson CD et al.: Escherichia
coli strains in patients with travelers diarrhea acquired in
Guadalajara, Mexico. 1992--1997. J Infect Dis 2000;181:
779--782.
34. Karch H, Friedrich AW, Gerber A et al.: New aspects in the
pathogenesis of enteropathic hemolytic uremic syndrome.
Sem Thromb Hemost 2006;32:105--112.
35. Khan AI, Talukder KA, Huq S et al.: Detection of intra--fa-
miliar transmission of Shigella infection using conventional
serotyping and pulsed--field del electrophoresis. Epidemiol
Infect 2006;134:605--611.
36. Knappik M, Borner U, Jelinek T: Sensitivity and specific-
ity of a new commercial enzyme linked immunoassay kit for
detecting Entamoeba histolytica IgG antibodies in serum
samples. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:701--703.
37. Kosek M, Bern C, Guerrant RL: The global burden of dia-
rrhoeal diseases, as estimated from studies published bet-
ween 1992 and 2000. Bull World Health Organ 2003;81:324.
38. Kulkarni SP, Lever S, Logan JM et al.: Detection of Cam-
pylobacter species; a comparison of culture and polimerase
chain reaction based methods. J Clin Pathol 2002;55:749--
753.
39. Laohachai KN, Bahadi R, Hardo MB et al.: The role of
bacterial and non bacterial toxins in the induction of changes
in membrane transport: implications for diarrhea. Toxicon
2003;42:687--707.
40. Lecuit M, Abachin E, Martin A et al.: Immunoproliferative
small intestinal disease associated with Campylobacter
jejuni. N Engl J Med 2004;350:239--248.
41. Lorrot M, Vasseur M: How do the rotavirus NSP4 and bac-
terial enterotoxins lead differently to diarrhea. Virol J 2007;
4:31.
42. Mahan ZH, Dupont HL: Review article: the history of acute
infectious diarrhea management--from poorly focused empi-
ricism to fluid therapy and modern pharmacotherapy. Ali-
ment Pharmacol Ther 2007;25:759--769.
43. Mohan SS, McDermott BP, Parchuri S, Cunha BA: Lack
of value of repeat stool testing for Clostridium difficile. Am
J Med 2006;119(356):e7--e8.
44. Morris J. Black R: Cholera and other vibrioses in the United
States. N Engl J Med 1985;312:343--350.
186 Gastroenterologa clnica
45. Mota F, Prez RML: Control of diarrheal diseases in Mexi-
co and Latin America. Bol Med Hosp Infant Mex 1989;46
(5):360--367.
46. Nakayama A, Okayama A Hashida M et al.: Development
of a routine laboratory direct detection system of staphylo-
coccal enterotoxin genes. J Med Microbiol 2006;55:273--
277.
47. Niyogi SK: Shigellosis. J Microbiol 2005;43:133--143.
48. Ochoa TJ, Cleary TG: Epidemiology and spectrum of dis-
ease of Escherichia coli 0157. Curr Opin Infect Dis 2003;16:
259--263.
49. Okeke IN, Ojo O, Lamikanra A, Kaper JB: Etiology of
acute diarrhea in adults in southwestern Nigeria. J Clin Mi-
crobiol 2003;41:4525--4530.
50. Pautanen SM, Simor AE: Clostridium difficile--associated
diarrhea in adults. CMAJ 2004;171:51--58.
51. Peletier G: Pathophysiology of tropical diarrhea. Presse
Med 2007;36:687--693.
52. Plym F, Wierup M: Salmonella contamination: a significant
challenge to the global marketing of animal food products.
Rev Sci Tech 2006;25:51--54.
53. Ramos F, Morn P, Gonzlez E et al.: High prevalence rate
of Entamoeba histolytica asymptomatic infection in a rural
Mexican community. Am J Trop Med Hyg 2005;73:89--91.
54. Reddymasu S, Sheth A, Banks DE: Is fecal leuckocyte test
a good predictor of Clostridium difficile associated diarrhea?
Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006;19:5--9.
55. Rockx B, de Wit M, Vennema H et al.: Natural history of
human Calicivirus infection: a prospective cohort study. Clin
Infect Dis 2002;35:246--253.
56. Sagalova OI, Podkolzin AT, Abramycheva NI et al.: Acute
intestinal infections or virus etiology in adults. Ter Arkh
2006;78:17--23.
57. Santoyo R: Diarrea aguda y crnica. En: Uribe M (ed.): Me-
dicina interna. Mxico, Mdica Panamericana, 1988:1119.
58. Santoyo R: Diarrea aguda y crnica. En: Santoyo R (ed.):
Gastroenterologa. Enseanza Modular. Len. Facultad de
Medicina, 1993:302.
59. Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U, Malik P et al.: Effica-
(Captulo 17)
cy of probiotics in prevention of acute diarrhea: a meta--anal-
ysis of masked, randomized, placebo--controlled trial. Lancet
Infec Dis 2006;6:374--382.
60. Sonjai K, Soisangwan R, Sakolvaree Y, Kurazono H: Va-
lidation of salmonellosis and shigellosis diagnostic test kits
at a provincial hospital in Thailand. Asian Pac J Allergy
Immunol 2001;19:115--127.
61. Szakal DD, Schneider G, Pal T: A colony blot immune
assay to identify enteroinvasive Escherichia coli and Shi-
gella in stool samples. Diagn Microbiol Infect Dis 2003;45:
165--171.
62. Tanyuksei M, Yilmaz H, Ulukanligil M et al.: Comparison
of two methods (microscopy and enzyme--linked immuno-
sorbent assay) for the diagnosis of amebiasis. Exp Parasitol
2005;110:322--326.
63. Thomas D, Chou S, Dauwalder O, Lina G: Diversity in
Staphylococcus aureus enterotoxins. Chem Inmunol Allergy
2007;93:24--41.
64. Uscanga L: Diarrea aguda. En: Villalobos JJ (ed.): Princi-
pios de gastroenterologa. 2 ed. Mxico, Mndez Editores,
2004:107.
65. Van Gool T, Weijts R, Lommerse E, Mank TG: Triple
faeces test: an effective tool for detection of intestinal para-
sites in routine clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2003;22:284--290.
66. Vandenberg O, van Laethem Y, Souyah H et al.: Improve-
ment of routine diagnosis of intestinal parasites with multiple
sampling and SAF--fixative in the triple--faeces--test. Act
Gastroenterol Bel 2006;69:361--366.
67. Vidal M, Kruger E, Duran C et al.: Single multiplex PCR
assay to identify simultaneously the six categories of diarr-
heagenic Escherichia coli associated with enteric infections.
J Clin Microb 2005;43:5362--5365.
68. Warren BR, Parish ME, Schneider KR: Shigella as a food-
borne pathogen and current methods for detection in food.
Crit Rev Food Sci Nutr 2006;46:551--567.
69. Wang HH, Shieh MJ, Liao KF: A blind, randomized com-
parison of racecadotril and loperamide for stopping acute diar-
rhea in adults. World J Gastroenterol 2005;11:1540-- 1543.

Enfermedad celiaca
Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez
INTRODUCCIN
La enfermedad celiaca (EC), esprue celiaco o enteropa-
ta sensible al gluten, es una enfermedad que se caracte-
riza por una absorcin intestinal deficiente secundaria
a la inflamacin crnica y atrofia de la mucosa del intes-
tino delgado, causada por el consumo de gluten en la
dieta y que afecta a individuos genticamente predis-
puestos. La primera descripcin de la enfermedad se
remonta al siglo II d.C., cuando Areteo de Capadocia
describi una entidad clnica caracterizada por diarrea
crnica y atrofia corporal. Sin embargo, fue hasta
1940 (durante la Segunda Guerra Mundial) cuando se
logr identificar la importancia del gluten en la patoge-
nia de la EC. En esa poca se evidenci una notable
mejora en los nios que padecan esta enfermedad, ya
que su ingestin de gluten disminuy debido a la esca-
sez de cereales en toda Europa. Sin embargo, una vez
que se super la escasez de cereales la mayora de esos
nios presentaron nuevamente sntomas. De esta ma-
nera, se supuso que la toxicidad se deba a alguna sus-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tancia que se encontraba en las harinas y los cereales, y
finalmente se pudo detectar que el gluten era esa sustan-
cia agresora.
La prevalencia real de la EC es difcil de establecer,
ya que su espectro clnico es amplio y una proporcin
considerable de sujetos son asintomticos o tienen ma-
nifestaciones atpicas. En general, se ha considerado
que la EC es un padecimiento poco comn, cuya preva-
lencia es mayor en los pases que tienen un predominio
de poblacin caucsica, como EUA y Europa. Por ejem-
plo, en EUA la presencia de anticuerpos antiendomisio
187
Captulo 18
en el suero de individuos aparentemente sanos es de
1:250 sujetos, mientras que en el Reino Unido es de
1:200 sujetos.
En pocas recientes los estudios en una poblacin
abierta en Mxico reportaron que la seroprevalencia
para anticuerpos antitransglutaminasa tisular puede va-
riar ente 0.5 y y 2.6%. En Argentina se informa una se-
roprevalencia de 1:167 sujetos, especialmente en los
descendientes de inmigrantes europeos. Se han descrito
frecuencias intermedias en el noroeste de la India y se
considera que en Amrica Latina, el norte de frica y
Asia existe un subdiagnstico de EC. Esta entidad es ex-
tremadamente rara en las poblaciones afrocaribea, chi-
na y japonesa.
Existe un predominio del gnero femenino en una
relacin 2:1 y en la mayora de los casos el diagnstico
se establece en la infancia o en la adolescencia; sin em-
bargo, hasta en 20% de los casos el diagnstico de cer-
teza se realiza despus de los 50 aos de edad.
FISIOPATOLOGA
El gluten, la fraccin proteica del trigo, est formado
por cuatro componentes: las prolaminas, las glutenas,
la albmina y las globulinas. Las prolaminas del trigo
reciben el nombre de gliadinas y estn compuestas de
glutamina (35% de sus aminocidos) y prolina, las cua-
les son las responsables de la toxicidad del gluten. Otros
cereales, como la cebada y el centeno, tambin contie-
nen prolaminas, por lo que tienen el mismo potencial t-
xico que el trigo. Los mecanismos implicados en el de-
188 Gastroenterologa clnica
sarrollo de la enfermedad son mltiples, pero los
factores que ms se han estudiado para intentar explicar
la susceptibilidad al dao ocasionado por el gluten son
la predisposicin gentica y los factores inmunitarios.
La asociacin entre la EC y los genes HLA clase II
variedad DQ2 y DQ8 es bien conocida. El HLA--DQ2
se encuentra en 95% de los pacientes con EC, mientras
que el HLA--DQ8 en el 5% restante. Sin embargo, la
prevalencia de HLA--DQ2 es alta en la poblacin nor-
mal (25 a 30%), lo cual sugiere que otros factores, dis-
tintos de los genes HLA, participan en la patognesis.
El papel de los factores inmunitarios en la patogne-
sis de esta enfermedad es an ms complejo, pero est
bien documentado que la EC tiene una franca relacin
con otros padecimientos autoinmunitarios, como la en-
fermedad tiroidea autoinmunitaria, el sndrome de Sj-
gren, la cirrosis biliar primaria y la diabetes mellitus
tipo 1, entre otras. Adems, esta enfermedad se caracte-
riza porque produce autoanticuerpos altamente sensi-
bles y especficos, como los anticuerpos antigliadina
(AAG), antiendomisio (AAE) y antitransglutaminasa
tisular (AtTG).
La teora actual ms aceptada es la que indica que los
individuos genticamente susceptibles presentan una
respuesta aberrante al gluten de la dieta y que sta
lesiona la mucosa intestinal por la activacin local de
los linfocitos T CD4+. Los linfocitos T sensibilizados
por el gluten reconocen fracciones de pptidos que se
presentan asociados con molculas HLA--DQ2. La acti-
vacin de los linfocitos T CD4+ dispara una respuesta
Th1 con una produccin de una gran cantidad de citoci-
nas, incluida la liberacin de interfern gamma (IFN--H).
MANIFESTACIONES CLNICAS
El espectro clnico de la EC es muy amplio y, si bien las
manifestaciones gastrointestinales pueden ser las ms
evidentes, existen manifestaciones extraintestinales
que llevan a sospechar la existencia de esta enfermedad
(cuadro 18--1). En su forma tpica afecta a los lactantes
y los preescolares, y se hace aparente despus de la
ablactacin, cuando se introducen cereales en la dieta,
en la mayora de los casos a los seis meses de edad. Es
comn que los nios presenten incapacidad para ganar
peso, anemia, anorexia, distensin abdominal y datos de
deficiencias vitamnicas, debido al sndrome de absor-
cin intestinal deficiente condicionado por la atrofia de
las vellosidades intestinales. Las evacuaciones son blan-
(Captulo 18)
das, abundantes, ftidas y con esteatorrea. Los pacientes
en los que se retrasa el diagnstico presentan retardo en
el crecimiento, talla baja, anemia por deficiencia de hie-
rro y, en casos extremos, raquitismo. Manifestaciones
atpicas de esta enfermedad son la hipertransaminase-
mia, la estomatitis aftosa recurrente, las artralgias, los
defectos del esmalte dental y los trastornos de la con-
ducta, como depresin y problemas de aprendizaje.
En los adolescentes y adultos las manifestaciones
suelen ser ms atpicas, con sntomas vagos e inespec-
ficos que parecen no tener relacin con problemas del
aparato digestivo. Por ejemplo, en un estudio realizado
en Inglaterra casi la mitad de los pacientes mayores de
60 aos de edad que se diagnosticaron haban tenido
sntomas sugerentes de EC 28 aos antes de que se les
diagnosticara la enfermedad. La presentacin tpica in-
cluye diarrea crnica y sndrome de absorcin intestinal
deficiente, astenia, adinamia, prdida de peso y glositis.
La presencia de esteatorrea indica la existencia de enfer-
medad grave y extensa, y es poco probable en los pa-
cientes con afeccin limitada a la porcin proximal del
intestino delgado. Las anormalidades hematolgicas
ms comunes son anemia microctica por deficiencia de
hierro (aunque puede haber tambin deficiencia de fola-
tos y vitamina B12), presencia de cuerpos de Howell--
Jolly y otras caractersticas de hipoesplenismo, as
como la prolongacin de los tiempos de coagulacin.
Pueden existir tambin problemas endocrinos, como ta-
lla baja, infertilidad primaria, abortos recurrentes, pu-
bertad retrasada, menopausia temprana, osteopenia, os-
teoporosis y osteomalacia.
Aunque varias enfermedades se han asociado con la
EC, la ms comn es la dermatitis herpetiforme (DH).
Esta dermatosis se caracteriza por una erupcin papulo-
vesicular pruriginosa. Las lesiones afectan sobre todo
las superficies flexoras de los codos y las rodillas, pero
puede presentarse tambin en los glteos, el sacro, la
cara, el tronco y alrededor de la boca, aunque en sta son
ocasionales. La mayora de los pacientes con DH tienen
alteraciones histolgicas en la mucosa del intestino del-
gado compatibles con la EC, pero las manifestaciones
clnicas son menos evidentes. Una biopsia de la piel
muestra depsitos granulares de inmunoglobulina A en
la unin dermoepidrmica. Esta erupcin responde a la
dieta sin gluten, pero en algunos casos se requiere tera-
pia oral con dapsona.
La gran variedad de manifestaciones clnicas obliga
a tener un alto ndice de sospecha para poder establecer
el diagnstico. De hecho, Logan y col. propusieron un
concepto de iceberg, donde la prevalencia de la enfer-
medad corresponde a la totalidad de la imagen: la punta
(parte visible) corresponde a los casos con manifesta-
 Enfermedad celiaca 189

Cuadro 18--1. Manifestaciones clnicas de la enfermedad celiaca

Hallazgos comunes Hallazgos poco comunes Afecciones relacionadas Complicaciones
Adultos Caractersticas generales Asociaciones establecidas S Enfermedad celiaca refractaria
S Anemia por deficien- S Estatura baja S Dermatitis herpetiforme S Enteropata asociada a linfoma
cia de hierro de clulas T
S Diarrea S Pubertad tarda S Deficiencia de IgGA S Carcinoma de orofaringe, es-
fago y de intestino delgado
Nios Caractersticas gastrointestinales S Diabetes mellitus tipo 1 S Yeyunoiletis ulcerativa
S Diarrea S Estomatitis aftosa recurrente S Enfermedad tiroidea autoinmunitaria S Esprue colagenoso
S Distensin abdominal S Dolor abdominal recurrente S Sndrome de Sjgren
S Retardo en el creci- S Esteatorrea S Colitis microscpica
miento
i Caractersticas extraintestinales S Artritis reumatoide
S Anemia por deficiencia de cido S Sndrome de Down
flico
S Osteopenia y osteoporosis S Nefropata por IgA
S Hipoplasia del esmalte dental Asociaciones posibles
S Deficiencia de vitamina K S Enfermedad cardiaca congnita
S Hipertransaminasemia S Pericarditis recurrente
S Trombocitosis S Sarcoidosis
S Artralgias S Fibrosis qustica
S Polineuropata S Hemosiderosis pulmonar
S Ataxia S Enfermedad inflamatoria intestinal
S Epilepsia S Hepatitis autoinmunitaria
S Infertilidad S Cirrosis biliar primaria
S Abortos recurrentes S Enfermedad de Addison
S Ansiedad y depresin S Lupus eritematoso sistmico
S Queratosis folicular S Vasculitis
S Alopecia S Polimiositis
S Miastenia gravis
S Esquizofrenia

ciones tpicas mientras que las partes no visibles repre-
sentan formas atpicas, subclnicas, latentes o potencia-
les (figura 18--1). Con base en este concepto se han pro-
puesto las siguientes variedades clnicas:
1. EC tpica: individuos con manifestaciones gas-
trointestinales tpicas, anticuerpos positivos y
biopsia diagnstica.
2. EC atpica: individuos con manifestaciones atpi-
cas o extraintestinales con lesiones mucosas ca-
ractersticas y serologa positiva.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
EC. Se caracteriza por la presencia de mltiples lceras
a lo largo del intestino delgado. Casi siempre se sospe-
cha cuando los pacientes no presentan mejora a pesar
de un estricto apego a la dieta o cuando existe una re-
cada poco tiempo despus de haber iniciado el trata-
miento. Las manifestaciones clnicas ms comunes son
diarrea, dolor abdominal y prdida de peso.
Se conoce bien la asociacin entre la EC y el desarro-
llo de linfomas de clulas T, y algunos estudios mues-
tran que la prevalencia de este tipo de neoplasias es de
hasta 8%. Los pacientes con EC sin tratamiento o con

3. EC silente: pacientes con cambios histolgicos
caractersticos y anticuerpos positivos, pero sin
manifestaciones clnicas.
4. EC potencial: pacientes con probables manifes-
taciones clnicas, anticuerpos positivos y sin cam-
bios histolgicos caractersticos.
5. EC latente: pacientes con susceptibilidad gen-
tica y anticuerpos positivos, pero sin manifesta-
ciones clnicas o histolgicas.
poco apego a la dieta tienen 40 veces ms posibilidad de
desarrollar linfomas que los sujetos sanos. Despus del
linfoma, la segunda neoplasia asociada con la EC es el
adenocarcinoma del intestino delgado; otras son los car-
cinomas de clulas escamosas de la boca, la laringe y el
esfago (10 veces ms que en los sujetos sanos).
DIAGNSTICO

Aunque es extremadamente rara, la enteritis o yeyunitis Al principio, la Sociedad Europea de Gastroenterologa

ulcerativa se considera una complicacin grave de la Peditrica y Nutricin basaba el diagnstico en la ob-
190 Gastroenterologa clnica (Captulo 18)

EC EC
potencial latente
sntomas probables asintomtico
AAE + AAE +
biopsia no diagnstica EC
clsica biopsia normal
sntomas GI
AAE +
biopsia diagnstica

EC
atpica
sntomas atpicos
AAE +
biopsia diagnstica
EC
silente
asintomtico
AAE +
biopsia diagnstica

Figura 18--1. Modelo del iceberg de las manifestaciones clnicas de la enfermedad celiaca. Aunque en este modelo se apoya el
diagnstico en la positividad de AAE, en la actualidad se sugiere realizar el diagnstico serolgico en la positividad con anticuerpos
contra transglutaminasa tisular (AtTG). EC = enfermedad celiaca; AAE = anticuerpos antiendomisio.

tencin de al menos tres biopsias de la mucosa del intes-
tino delgado. La primera deba ser diagnstica cuando
el paciente llevaba una dieta con gluten, la segunda de-
ba mostrar una mejora de la arquitectura de las vellosi-
dades con la supresin de gluten y la tercera deba mos-
trar dao mucoso cuando se reintroduca el gluten en la
dieta (reto teraputico). Sin embargo, a partir de 1990
se estableci que se necesitaba slo una biopsia con
imagen caracterstica y la mejora clnica con la suspen-
sin de gluten de la dieta. En la actualidad, el diagns-
tico de EC se debe sustentar en el cuadro clnico, los
hallazgos histolgicos y la positividad para los anticuer-
pos AtTG. No obstante, existen otras pruebas diagnsti-
cas que son tiles en la evaluacin de los pacientes.
Pruebas hematolgicas y bioqumicas
iniciar con una determinacin de betacarotenos en san-
gre y, si es necesario, realizar una cuantificacin de
grasa en materia fecal y absorcin de D--xilosa.
Pruebas serolgicas
Los pacientes con EC expuestos al gluten expresan casi
siempre niveles altos de anticuerpos en contra de la glia-
dina, del endomisio, de la reticulina, de la tTG y del
yeyuno. La eliminacin de gluten de la dieta resulta en
una disminucin en los ttulos de dichos anticuerpos.
Los marcadores ms utilizados en la actualidad son:
a. Anticuerpos antigliadina (AAG).
b. Anticuerpos antiendomisio (AAE) y anticuerpos
antitransglutaminasa tisular (AtTG).

Los pacientes con EC no tratada sueles presentar anemia
ferropnica y deficiencia de folatos, calcio y vitamina D.
Otra alteracin bioqumica relativamente frecuente es la
elevacin inexplicable de las aminotransferasas.
Pruebas de absorcin intestinal
En los pacientes con datos de absorcin intestinal defi-
ciente y evidencia clnica de esteatorrea se recomienda
Hace algunos aos, los AAG (IgA e IgG) fueron tiles
para establecer el diagnstico de EC y monitorear la res-
puesta al tratamiento diettico. Sin embargo, hoy en da
no se recomienda su uso debido a su baja especificidad,
adems de que existen pruebas con mayor capacidad
diagnstica. La sensibilidad y especificidad de los AAE
IgA es de 85 a 98% y de 97 a 100%, respectivamente,
pero esta tcnica resulta ser laboriosa, costosa y poco
accesible, por lo que hoy en da se considera a los AtTG
como la prueba ms til para diagnosticar EC. Esta
prueba es ms fcil de realizar, menos costosa y ms ac-
 Enfermedad celiaca 191

A B

C D

Figura 18--2. Clasificacin histolgica de Marsh de la EC. Se presentan biopsias de duodeno de diferentes pacientes con EC.
A. Lesin tipo 1 o infiltrativa. B. Lesin tipo 2 o hiperplsica. C. Lesin tipo 3 o destructiva. D. Lesin tipo 4 o atrfica.

cesible que las tcnicas de inmunofluorescencia para
detectar AAE. La sensibilidad y especificidad de los
IgA AtTG es de cerca de 100%, por lo que se conside-
ran, desde el punto de vista serolgico, la regla de oro
del diagnstico de EC.
Un hecho relevante que se debe tomar en cuenta al
establecer el diagnstico de EC mediante ensayos sero-
lgicos basados en anticuerpos IgA es que una baja pro-
porcin de pacientes (2 a 5%) tienen deficiencia de IgA,
de tal manera que puede haber resultados falsos negati-
vos. En estos casos se sugiere realizar pruebas basadas
en IgG, ya sea AAG, AAE o AtTG.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Aunque se han descrito imgenes endoscpicas ca-
ractersticas, la principal utilidad de la panendoscopia
es la toma de biopsias del duodeno. Ni la atrofia de las
vlvulas ni el aspecto festonado o saburral de la segunda
porcin del duodeno presentan la suficiente sensibili-
dad y especificidad para que por s solos establezcan la
posibilidad diagnstica de EC.
Histologa
Las alteraciones histolgicas de la mucosa intestinal en
pacientes con EC no tratada se caracterizan por el apla-
namiento de la mucosa con una reduccin en la altura

de las vellosidades e hiperplasia de las criptas. El espe-

Estudios de imagen y endoscopia
El papel de los estudios radiogrficos en el diagnstico
inicial de la EC es limitado. El trnsito intestinal (TI)
con medio de contraste casi siempre muestra hallazgos
poco especficos como dilatacin de asas intestinales,
engrosamiento u obliteracin de los pliegues mucosos,
desmineralizacin sea difusa y floculacin del medio
de contraste en el intestino delgado. La utilidad de este
estudio radica en que descarta otras alteraciones, como
linfoma intestinal, adenocarcinoma o yeyunitis ulcera-
tiva.
sor de la mucosa parece estar engrosado debido a las
criptas hiperplsicas y a la infiltracin de linfocitos in-
testinales y clulas plasmticas en la lamina propria.
Otro hallazgo caracterstico es la infiltracin intraepite-
lial de los linfocitos intestinales. Debido al espectro cl-
nico tan amplio, Marsh propuso una clasificacin histo-
lgica que describe los cambios que va sufriendo la
mucosa intestinal de los pacientes con EC (figura
18--2):
S Lesin tipo 0 (preinfiltrativa): presente hasta en
5% de los pacientes con dermatitis herpetiforme;
192 Gastroenterologa clnica
Sospecha clnica
(sin restriccin de gluten)
Baja
IgA AAE o
IgA AtTG
Niveles sricos totales de IgA
(para descartar deficiencia de IgA)
Las 2 pruebas Alguna prueba
normales positiva
Se excluye EC Realizar
biopsia
Figura 18--3. Abordaje diagnstico sugerido para la EC. (Abreviaturas: IgA AAE = anticuerpos IgA antiendomisio; IgA AtTG = anti-
cuerpos IgA en contra de la transglutaminasa tisular; EC = enfermedad celiaca.)
se caracteriza por una mucosa normal con presen-
cia de anticuerpos positivos.
S Lesin tipo 1 (infiltrativa): mucosa normal con un
incremento de linfocitos intraepiteliales (LIE).
S Lesin tipo 2 (hiperplsica): adems de la linfoci-
tosis intraepitelial, existe hiperplasia de las criptas
con disminucin en la altura de las vellosidades
intestinales.
S Lesin tipo 3 (destructiva): es la lesin clsica de
la EC, caracterizada por atrofia parcial de las ve-
llosidades, hiperplasia de las criptas y LIE. Aun-
que es la lesin caracterstica de la EC no puede
considerarse como un factor diagnstico, ya que
tambin puede presentarse en giardiasis, entero-
pata tropical, alergias alimentarias, hipogamma-
globulinemia, isquemia intestinal y enfermedad
de injerto contra husped.
S Lesin tipo 4 (hipoplsica): constituye la etapa
terminal de la enfermedad, con atrofia completa
de las vellosidades y depsitos de colgena en la
mucosa y la submucosa. En un grupo pequeo de
(Captulo 18)
Alta
IgA AAE o
IgA AtTG
Biopsia de ID
1. Serologa + histologa --
Repetir o revisar biopsia
Seguimiento clnico
2. Serologa + histologa +
enfermedad celiaca confirmada
3. Serologa -- histologa +
Considerar otras causas de enteritis,
si no se encuentra otra causa tratar
como EC
* Bsqueda de HLA
4. Serologa -- histologa --
Se excluye EC
pacientes pueden desarrollarse complicaciones
malignas, como linfomas de clulas T.
Estrategia y abordaje diagnstico
En la figura 18--3 se muestra un algoritmo propuesto
para la evaluacin de pacientes con sospecha de EC.
Cuando la posibilidad clnica es baja (por ejemplo, el
caso de un paciente con diarrea sin signos, sntomas o
condiciones relacionadas con EC) la serologa negativa
(AAE o AtTG) tiene un valor de prediccin negativo
muy alto y en estos casos no es necesario realizar una
biopsia de la mucosa duodenal. Debido a que la especi-
ficidad para estos anticuerpos es de cerca de 100%, sus
valores predictivos son muy altos, incluso en poblacio-
nes con baja prevalencia. Cuando la sospecha clnica va
de moderada a alta (p. ej., el caso de un paciente con ma-
labsorcin, condiciones asociadas o historial familiar
de EC) se recomiendan tanto el diagnstico serolgico
como una biopsia.

TRATAMIENTO
La piedra angular en el tratamiento de la EC es el estric-
to apego a una dieta libre de gluten. Sin embargo, iniciar
este manejo implica una modificacin importante en el
estilo de vida de los individuos afectados (en especial si
se trata de nios o adolescentes) y de los familiares cer-
canos.
La presencia de gluten en los alimentos produce la
textura blanda y suave que caracteriza al pan y sus deri-
vados, de modo que los alimentos sin gluten son duros
y a veces difciles de masticar. Tratar de mantener una
dieta sumamente restrictiva puede llegar a ser costoso,
sobre todo si se consumen productos comerciales cata-
logados como libres de gluten. En los ltimos 10 aos
la industria procesadora de alimentos ha intentado pro-
ducir una amplia variedad de alimentos de buena cali-
dad libres de gluten, pero esta opcin no slo es costo-
sa, sino que no est disponible en la mayora de los
pases en desarrollo. El hecho de someter a los pacientes
a una dieta de este tipo puede condicionar un sentimien-
to de exclusin social y los individuos pueden sentirse
emocionalmente susceptibles. Una buena idea es tratar
de involucrar a otros miembros de la familia en este tipo
de dieta.
Con frecuencia, los clnicos no son capaces de decirle
al paciente que debe sostener una dieta libre de gluten,
de modo que la mayora de los pacientes son referidos
con nutriolgos clnicos. Despus de un periodo de
ajuste, la mayora de las personas son capaces de mane-
jar su dieta sin ningn problema. Cerca de 70% presen-
tan mejora sintomtica despus de dos semanas de tra-
tamiento, aunque las alteraciones histolgicas persisten
entre dos y tres meses. La mejora histolgica en los ni-
os es tal, que la mucosa duodenal se recupera ad inte-
grum; sin embargo, en los adultos casi la mitad mues-
tran mejora parcial.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La principal causa de falta de mejora es el poco
apego a la dieta, pero si a pesar de un seguimiento diet-
tico apropiado no existe una respuesta clnica, ser
necesario descartar otras posibilidades de diagnstico.
REFERENCIAS
1. Abdulkarim AS, Murray JA: Review article: the diagnosis
of celiac disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:987--995.
2. AGA Technical Review on Celiac Sprue. Gastroenterology
2001;120:1526--1540.
3. American Gastroenterological Association Medical Position
Enfermedad celiaca 193
Algunos puntos importantes en el manejo diettico
de la EC son:
S Aunque es fcil evitar los alimentos que contienen
gluten (como panes, cereales, etc.), ste puede es-
tar presente en algunos productos que parecen ino-
cuos. Por ejemplo, muchas veces se agrega gluten
en la preparacin de productos con el fin de darles
una consistencia blanda y ms agradable, como en
el caso de los helados y las salsas.
S Se debe buscar intencionadamente en la etiqueta
de los alimentos la presencia de gluten, en especial
cuando se van a consumir por primera vez.
S La mayora de las bebidas alcohlicas no contie-
nen gluten, excepto la cerveza y el whisky.
S Las comidas fuera de casa pueden representar pro-
blemas, a menos que se especifique que se tiene la
enfermedad y se evite el consumo de los alimentos
con gluten.
S Los pacientes con diagnstico reciente deben evi-
tar el consumo de avena, aunque la mayora de
ellos toleran cantidades pequeas de este cereal
(hasta 50 g al da) sin que surja una respuesta in-
munitaria.
S Al principio es prudente evitar los productos lc-
teos, ya que los pacientes presentan deficiencia de
lactasa secundaria a la atrofia intestinal. Despus
de tres a seis meses se pueden reintroducir estos
alimentos.
Adems de la dieta, los pacientes de diagnstico recien-
te con datos de malabsorcin grave deben recibir hierro,
cido flico, calcio y vitamina D.
El uso de medicamentos inmunosupresores se reser-
va para casos refractarios y de difcil manejo. Los corti-
costeroides (ya sea prednisona o prednisolona) pueden
ser efectivos para controlar los sntomas de los pacien-
tes con desnutricin grave e hipoalbuminemia secunda-
ria a enteropata perdedora de protenas, o diarrea grave
asociada con deshidratacin, acidosis e hipocalcemia
(crisis celiaca). Otra indicacin rara es la presencia de
choque anafilctico despus de que el enfermo recibe un
reto con gluten.
Statement: celiac sprue. Gastroenterology 2001;120:1522--
1525.
4. Catassi C, Ratsch IM, Fabiani E et al.: Coeliac disease in
the year 2000: exploring the iceberg. Lancet 1994;343:200--
203.
194 Gastroenterologa clnica
5. Catassi C, Fabiani E, Ratsch IM et al.: The coeliac iceberg
in Italy. A multicentre antigliadin antibodies screening for
coeliac disease in school age subjects. Acta Paediatr 1996;
412:29--35.
6. Catassi C, Ratsch IM, Gandolfi L et al.: Why is coeliac dis-
ease endemic in the people of the Sahara? Lancet 1999;354
(9179):647--648.
7. Corazza GR, Andreani ML, Biagi F et al.: The smaller size
of the coeliac iceberg in adults. Scand J Gastroenterol 1997;
32:917--919.
8. Cranney A, Rostom A, et al.: Consequences of testing for
celiac disease. Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 1):S109--
S120.
9. Dickey W, McMillan SA, Bharucha C, Porter KG: Anti-
gliadin antibodies in blood donors in Northern Ireland. Eur
J Gastroenterol Hepatol 1992;4:739--741.
10. Farell R, Kelly CP: Celiac sprue. N Engl J Med 2002;346:
180--188.
11. Fasano A, Catassi C: Current approaches to diagnosis and
treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroen-
terology 2001;120:636--651.
12. Feighery C: Coeliac disease. Clinical review. BMJ 1999;
319:236--239.
13. Green PH: The many faces of celiac disease: clinical presen-
tation of celiac disease in the adult population. Gastroen-
terology 2005;128(4 Suppl 1):S74--S78.
14. Jaeger C, Hatziagelaki E, Petzoldt R, Bretzel RG: Com-
parative analysis of organ--specific autoantibodies and celiac
disease--associated antibodies in type 1 diabetic patients,
their firstdegree relatives, and healthy control subjects. Dia-
betes Care 2001;24:27--32.
15. Johnston SD, Watson RG, McMillan SA, Sloan J, Love
AH: Coeliac disease detected by screening is not silent--sim-
ply unrecognized. QJM 1998;91:853--860.
16. Mki M, Collin P: Coeliac disease. Lancet 1997;349:1755--
1759.
17. Mendez SN, Zamora VN, Sanchez GF et al.: Seropreva-
lence of anti--gliadin and anti--endomysium antibodies in Me-
xican adults. Gastroenterology 2006;130(Suppl 2):A--668.
(Captulo 18)
18. Nankivell P, Linehan L: Should we biopsy patients with
raise antibodies against tissue trasnglutaminase (ttg). Gas-
troenterology 2005;(Suppl 2):S1793.
19. Pelez LM, Montao LA, Remes TJM: Conceptos actua-
les en los mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedad ce-
liaca. Rev Invest Clin 2003;55:596--576.
20. Pratesi R, Gandolfi L, Garcia SG et al.: Prevalence of coe-
liac disease: unexplained age--related variation in the same
population. Scand J Gastroenterol 2003;38:747750.
21. Remes TJM, Ramirez IMT, Rubio TA et al.: Celiac disease
could be a frequent disease in Mexico: prevalence of tissue
transglutaminase antibody in healthy blood donors. J Clin
Gastroenterol 2006. (En prensa.)
22. Riestra S, Fernndez E, Rodrigo L, Garca S, Ocio G: Pre-
valence of coeliac disease in the general population of north-
ern Spain. Strategies of serologic screening. Scand J Gas-
troenterol 2000;35:398--402.
23. Rostami K, Mulder CJ, Werre JM et al.: High prevalence
of celiac disease in apparently healthy blood donors suggests
a high prevalence of undiagnosed celiac disease in the Dutch
population. Scand J Gastroenterol 1999;34:276--279.
24. Rutz R, Ritzler E, Fierz W, Herzog D: Prevalence of
asymptomatic celiac disease in adolescents of eastern Swit-
zerland. Swiss Med Wkly 2002;132:43--47.
25. Sanders DS, Patel D, Stephenson TJ et al.: A primary care
cross--sectional study of undiagnosed adult coeliac disease.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:407--413.
26. Schuppan D: Current concepts of celiac disease pathogene-
sis. Gastroenterology 2000;119:234--242.
27. Sollid LM: Autoantibodies in coeliac disease: tissue trans-
glutaminase--guilt by association? Gut 1997;47:851--852.
28. Valcarce LJC, Santiago LM, Schmulson M et al.: Seropre-
valence of IgA antibodies to tissue transglutaminase in a uni-
versity--based population study in Mexico City. Am J Gas-
troenterol 2005;100(Suppl 7):S96.
29. West J, Logan RFA, Hill PG et al.: Seroprevalence, corre-
lates, and characteristics of undetected coeliac disease in En-
gland. Gut 2003;52:960--965.

Sndrome de absorcin intestinal deficiente
Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez, Silvia Cid Jurez
INTRODUCCIN
La absorcin intestinal deficiente es un sndrome carac-
terizado por la incapacidad del tubo digestivo para absor-
ber nutrimentos, debido a diversas alteraciones que inter-
fieren con la secuencia fisiolgica normal de la digestin
(fase intraluminal), de la absorcin (fenmenos de mu-
cosa) o del transporte (eventos posmucosa). En forma es-
tricta, el trmino absorcin deficiente o malabsorcin se
refiere exclusivamente a los defectos de absorcin origi-
nados en la mucosa intestinal, mientras que el de diges-
tin deficiente o mala digestin traduce alteracin en el
metabolismo (hidrlisis, liplisis) intraluminal de nutri-
mentos. Por otro lado, desde el punto de vista de las
caractersticas de nutrimentos que no son absorbidos, la
malabsorcin puede ser de tres tipos: selectiva (como en
la intolerancia a la lactosa), parcial (como la observada
en la alfa--beta--lipoproteinemia) o total, como en la en-
fermedad celiaca, en donde hay prdida de los tres gru-
pos de alimentos (grasas, carbohidratos y protenas).
En este captulo utilizaremos el trmino sndrome de
absorcin intestinal deficiente (SAID) para hacer refe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rencia al conjunto de signos y sntomas que resultan de una
mala digestin, absorcin o transporte de los nutrimentos.
EPIDEMIOLOGA
La etiologa del SAID es heterognea y la frecuencia re-
lativa de las enfermedades que lo ocasionan vara de
195
Captulo 19
acuerdo con la poblacin estudiada. En las zonas cerca-
nas al ecuador el esprue tropical es una causa importante
de malabsorcin. Sin embargo, no es exclusivo de re-
giones de este clima, ya que existen informes de esta en-
tidad en zonas de clima templado. A pesar de que era
considerado poco comn en Mxico, hay informes re-
cientes que indican que su incidencia real est subesti-
mada. En centros de referencia de tercer nivel el esprue
tropical puede representar hasta ms de 20% de los pa-
cientes con esteatorrea.
Por el contrario, en Europa Occidental y EUA la en-
fermedad celiaca predomina como causa de malabsor-
cin. Se ha informado que la probabilidad es de 1 entre
300 y 500 personas de desarrollar la enfermedad a lo lar-
go de su vida en estos pases. Hasta hace una dcada se
consideraba un padecimiento poco comn que ocurra
en los pases europeos, pero recientemente se han utili-
zado marcadores serolgicos muy sensibles y especfi-
cos, como los anticuerpos antitransglutaminasa tisular
(tTG--IgA), que han informado un incremento en la pre-
valencia, no slo en los pases de Europa, sino tambin
en los que se crea que era una enfermedad rara. En Ar-
gentina la prevalencia de EC mediante serologa se esti-
ma de 1:167 sujetos. Recientemente (2005) se realiz el
primer estudio mexicano acerca de la prevalencia de la
enfermedad celiaca en Mxico. En este estudio se anali-
zaron las muestras de 1 009 donadores de sangre sanos
que se prestaron de manera voluntaria y 27 de ellos re-
sultaron positivos para tTG--IgA (2.7%), lo cual repre-
senta una prevalencia global de 1 en 37 sujetos sanos
(27/1 009 IC 95%, 1.6 a 3.7). La prevalencia entre las
mujeres fue de 1 en 33 (10/326, IC 95%, 1.04 a 5.09) y
en los hombres fue de 1 en 27 (17/683, IC 95%, 1.24 a
3.73). En otros estudios realizados posteriormente la
196 Gastroenterologa clnica
prevalencia oscila entre 0.6 y 1%, lo cual confirma que
la enfermedad celiaca es un problema de salud mundial.
En las personas de edad avanzada algunas patolo-
gas, como hipoclorhidria gstrica, sobrepoblacin bac-
teriana, trastornos de la motilidad e isquemia intestinal
crnica, son causas de SAID. La Giardia intestinalis es
un parsito protozoario que ha sido reconocido como un
importante patgeno para la poblacin humana a nivel
mundial causante de SAID. En los pases en desarrollo
se estima una prevalencia cercana a 20%. En las pobla-
ciones en riesgo de infeccin por el virus de inmunode-
ficiencia humana (VIH), como los homosexuales y los
drogadictos IV, algunos grmenes oportunistas pueden
ser causa del sndrome.
ETIOLOGA Y PATOGENIA DEL SAID
El SAID es un sndrome clnico que puede presentarse
como resultado de diversas entidades patolgicas. s-
tas, mencionadas en el cuadro 19--1, pueden clasificarse
de acuerdo con el sitio anatmico funcional que se en-
cuentra especialmente alterado (digestin, absorcin o
transporte).
Alteraciones luminales o digestivas
Una digestin intraluminal eficaz requiere la liberacin
regulada del quimo gstrico al duodeno para permitir la
mezcla adecuada con las enzimas pancreticas y las
sales biliares. La deficiencia de las diferentes enzimas
hidrolticas gastrointestinales condiciona la mala diges-
tin de nutrimentos y, por ende, su malabsorcin. As,
los alimentos no digeridos son capaces, a travs de s-
mosis, de inhibir la absorcin de agua y electrlitos, o
incluso de inducir su secrecin al nivel de colon.
La insuficiencia pancretica es una causa comn de
SAID y se debe principalmente a pancreatitis crnica,
en los adultos, y a fibrosis qustica, en los nios. Hasta
80% de los pacientes con pancreatitis crnica presentan
rasgos compatibles con el SAID, como consecuencia de
la deficiente secrecin de enzimas pancreticas. En los
individuos con pancreatitis crnica, la malabsorcin de
grasas no aparece hasta que se destruy ms de 90% del
pncreas, lo cual dificulta el diagnstico precoz. Por el
contrario, en algunas afecciones, como el sndrome de
Zollinger--Ellison, a pesar de que la secrecin de enzi-
mas pancreticas no se encuentra alterada, stas son
(Captulo 19)
inactivadas por el exceso de cido, lo cual provoca un
SAID de caractersticas similares al que se origina por
una insuficiente secrecin pancretica.
Otra causa importante de SAID son las alteraciones
del metabolismo de las sales biliares. Las sales biliares
son producidas y secretadas por los hepatocitos. Una
vez que las sales biliares son secretadas en el intestino,
y despus de participar en la digestin y absorcin de
grasas, 80% de stas son absorbidas a nivel del leon ter-
minal (circulacin enteroheptica). La concentracin
de sales biliares en la luz intestinal puede repletarse y
fomentar el desarrollo de SAID, debido a cuatro razones:
1. Una reduccin en su sntesis (hepatopata grave).
2. Un deterioro en su suministro (colestasis crnica).
3. Una inactivacin intraluminal (sobrepoblacin
bacteriana, frmacos).
4. Un incremento en su eliminacin (reseccin y en-
fermedad ileal).
En condiciones normales, el intestino delgado alberga
un pequeo nmero (< 103 microorganismos/mL) de
lactobacilos, enterococos, aerobios grampositivos y
anaerobios facultativos. La motilidad, la acidez gstri-
ca, las secreciones pancreticas y biliares, la inmunidad
de la mucosa y la vlvula ileocecal contribuyen a mante-
ner relativamente estril el intestino delgado proximal.
Cualquier situacin que provoque estasis local o recir-
culacin de contenidos luminales permite el desarrollo
de una flora predominantemente colnica en el intestino
delgado.
Las principales causas de sobrepoblacin bacteriana
son las alteraciones estructurales producidas por las re-
secciones quirrgicas (reseccin de vlvula ileocecal,
desviacin yeyunoileal, disfuncin de asa aferente pos-
gastroyeyunoanastomosis), alteraciones anatmicas
(divertculos duodenales y yeyunales), obstruccin cr-
nica del intestino (adherencias, enfermedad de Crohn),
enfermedades neoplsicas o infecciones infiltrativas
(tuberculosis, linfoma), hipomotilidad (esclerodermia,
diabetes mellitus), cirrosis y estados de inmunodefi-
ciencia. Las bacterias que predominan en estos casos
son anaerobias y coliformes. Las anaerobias liberan co-
lilamidasas que desconjugan las sales biliares, con lo
que disminuye la concentracin de sales biliares conju-
gadas en la luz intestinal. Si esta concentracin llega a
un nivel crtico aparece malabsorcin de grasas y vita-
minas liposolubles. Adems, las proteasas bacterianas
alteran las disacaridasas que se encuentran en el borde
en cepillo, produciendo malabsorcin de carbohidratos.
La reseccin y la enfermedad del leon terminal in-
crementa el paso de sales biliares hacia el colon, con la
 Sndrome de absorcin intestinal deficiente 197

Cuadro 19--1. Causas de sndrome de absorcin intestinal deficiente clasificadas

por su mecanismo etiopatognico predominante
Fase intraluminal o digestiva Fase mucosa o absortiva
Insuficiencia pancretica Prdida de superficie de la mucosa
Deficiente secrecin de enzimas (pancreatitis crnica, cncer Reseccin intestinal (sndrome del intestino corto)
de pncreas, fibrosis qustica, deficiencia congnita de lipasa)
Inactivacin de enzimas (sndrome de Zollinger--Ellison) Enfermedades vasculares (isquemia, vasculitis)
Alteraciones biliares Alteraciones en la pared intestinal
Sntesis deficiente de sales biliares (enfermedades hepatocelulares) Esprue tropical
Alteracin en la secrecin de sales biliares (colestasis) Enfermedad celiaca
Inactivacin de sales biliares (sobrepoblacin bacteriana, colestira- Enfermedad de Whipple
mina)
Prdida de sales biliares (alteracin en circulacin enteroheptica, Enfermedad de Crohn
frmacos)
Deficiencia de disacaridasas Infecciones intestinales
Deficiencia de lactasa Enteritis regional
Deficiencia de sucrosa--isomaltasa Enteropata por VIH
Alteraciones en disponibilidad de nutrimentos Enteritis por radiacin
Sobrepoblacin bacteriana Enteritis eosinoflica
Linfoma
Amiloidosis
Disgammaglobulinemias
Frmacos
Defectos selectivos de absorcin
Vitamina B12
cido flico
Abetalipoproteinemia
Fase de transporte
Alteraciones vasculares Alteraciones linfticas
Ateromas Neoplasias linfticas
Vasculitis Linfangiectasias
Insuficiencia cardiaca Radiacin

consiguiente aparicin de diarrea. La magnitud de la ye desnutricin y prdida de otros nutrimentos, por lo

malabsorcin de sales biliares se relaciona directamente
con la longitud del leon terminal afectado. Si est afec-
tado o se extirparon < de 100 cm de leon, aparece dia-
rrea acuosa como consecuencia de la estimulacin de la
secrecin colnica de lquidos por parte de las sales
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que no debe considerarse como SAID en sentido estric-
to. Excepcionalmente puede existir una deficiencia
congnita de enterocinasa, la cual ocasiona malabsor-
cin de protenas en los lactantes.
En ocasiones, el flujo intestinal est alterado, tal

biliares no absorbidas. Si estn afectados > 100 cm de
leon, las prdidas de sales biliares en el leon no pueden
ser recompensadas por el aumento de la sntesis hepti-
ca, lo cual se traduce en diarrea acuosa y malabsorcin
de grasa. La enfermedad de Crohn es la causa ms comn
de enfermedad ileal y condiciona malabsorcin de sales
biliares. Otras enfermedades que pueden causar malab-
sorcin de sales biliares son la enteritis por radiacin, la
tuberculosis intestinal y la infeccin por Yersinia.
La deficiencia selectiva de algunas enzimas, como
las disacaridasas del borde en cepillo (lactasa y saca-
rosa--isomaltasa), provoca la malabsorcin selectiva de
carbohidratos. Sin embargo, el cuadro clnico no inclu-
como sucede despus de una gastrectoma con anasto-
mosis gastroyeyunal tipo Billroth II, y la secrecin bi-
lio--pancretica ocurre en una localizacin distante al
punto de entrada del quimo gstrico. Esto produce una
inadecuada digestin de las grasas y formacin de mice-
las con la consiguiente malabsorcin.
Alteraciones mucosas o absortivas
Hay diversas enfermedades que evitan la absorcin de
los productos digeridos, debido a alteraciones en la mu-
cosa o a una disminucin en la superficie de ella. As, la
198 Gastroenterologa clnica
reseccin quirrgica de importantes porciones de intes-
tino puede hacer que la mucosa absortiva remanente sea
insuficiente. Por otro lado, las enfermedades vasculares,
como la isquemia mesentrica, alteran la mucosa gas-
trointestinal minando la funcin absortiva de la misma.
Una gran cantidad de entidades nosolgicas (esprue
tropical, enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple,
enteropata por VIH, enfermedad de Crohn, infecciones
intestinales y parsitos como la Giardia o el Strongyloi-
des) afectan de manera primaria la pared intestinal. Es-
tas enfermedades se caracterizan por la inflamacin de
la mucosa intestinal y el aplanamiento de las vellosida-
des intestinales con la consecuente disminucin en la
superficie absortiva total.
La enfermedad celiaca (EC) (enteropata sensible al
gluten, esprue celiaco y esprue no tropical) es un trastor-
no crnico de malabsorcin del intestino delgado causa-
do por exposicin al gluten de la dieta, que afecta a los
individuos genticamente predispuestos y se caracteri-
za por atrofia de las vellosidades intestinales, incremen-
to de los linfocitos intraepiteliales y dao extenso en la
superficie celular e infiltracin de clulas inflamatorias
en la lmina propia.
El esprue tropical (ET) es un sndrome de etiologa
desconocida que no debe ser considerado como una en-
tidad nica. En general se debe sospechar de ET en pa-
cientes que viven o visitan un rea tropical o subtropi-
cal, y que presentan diarrea crnica y malabsorcin de
dos sustancias no relacionadas, como la d--xilosa y la vi-
tamina B12. Durante mucho tiempo se consider que el
ET era inexistente en Mxico, pero desde la dcada de
1980 se describieron varios casos. En una investigacin
posterior, realizada en el Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn con 55 pacien- trictiva e insuficiencia cardiaca congestiva grave) dan
tes con esteatorrea, a 12 (22%) se les diagnostic ET. En
un anlisis ms reciente se identific que el ET es la cau-
sa ms comn de malabsorcin de grasas, ya que fue dos
veces ms frecuente que la EC.
Hay pruebas que apoyan que el ET tiene un origen in-
feccioso, aunque la naturaleza exacta de la infeccin se
desconoce. Algunos autores asumen que el ET es el re-
sultado de un sobrecrecimiento bacteriano crnico por
cepas de bacterias coliformes toxignicas, pero no se ha
identificado un organismo nico como agente causal.
Los organismos que pueden sobrepoblar el intestino
delgado de los pacientes con ET son anaerobios faculta-
tivos. No existen anaerobios como clsicamente se ob-
serva en los pacientes que desarrollan sobrepoblacin
secundaria a estasis intestinal. En varios estudios se ha
demostrado la colonizacin intestinal de flora fecal
mixta, pero el posible papel de los protozoarios parsi-
tos es cada vez ms fuerte (Cryptosporidium parvum.
(Captulo 19)
Isospora belli, Cyclospora cayetanensis, etc.). Desde el
punto de vista clnico, hay una gran variedad de posibi-
lidades que van desde las formas asintomticas y las
anormalidades funcionales hasta una malabsorcin
franca, que siempre responde a la administracin de fo-
latos y a un tratamiento antibitico amplio. El diagnsti-
co es legtimo si un paciente presenta el siguiente con-
junto de datos:
a. SAID.
b. Desnutricin secundaria.
c. Anormalidades histolgicas inespecficas de la
mucosa intestinal.
d. Anemia por deficiencia de cido flico.
e. Exclusin de otras enfermedades que cursan con
SAID.
f. Respuesta teraputica positiva a los antibiticos.
A pesar de que la biopsia de intestino delgado no es
caracterstica (aplanamiento de vellosidades, infiltra-
cin inflamatoria de la lamina propria y del epitelio con
dao menor a los enterocitos), es til para diferenciarla
de otros padecimientos en los que la biopsia puede ser
diagnstica (enfermedad de Whipple, estrongiloidosis,
etc.).
Alteraciones en transporte
Las enfermedades que causan obstruccin linftica in-
testinal, como la linfangiectasia congnita primaria, o
las que provocan linfangiectasia secundaria (linfoma,
tuberculosis, fibrosis retroperitoneal, pericarditis cons-
lugar a la malabsorcin de grasas acompaada de ente-
ropata perdedora de protenas. El aumento de presin
en los ganglios linfticos intestinales ocasiona fuga de
la linfa (rica en lpidos, protenas y linfocitos) hacia la
luz intestinal, lo cual promueve el desarrollo del SAID.
CUADRO CLNICO
Independientemente de su causa, el SAlD se presenta
con un cuadro clnico caracterstico. El sntoma predo-
minante es la diarrea osmtica crnica (ms de tres eva-
cuaciones diarias durante ms de cuatro semanas). Las
evacuaciones tienden a ser pastosas, ftidas, abundantes
y con esteatorrea (grasa en las evacuaciones) y lientera
(restos alimentarios no digeridos). Para referir la estea-

torrea, los pacientes describen evacuaciones que contie-
nen gotas de aceite, que flotan y se adhieren a las pare-
des del retrete. Los pacientes refieren distensin
abdominal, meteorismo, flatulencia y borborigmos aso-
ciados con la diarrea. Estas manifestaciones tienden a
asociarse con las comidas (se reducen con el ayuno y
rara vez se presentan en las noches) y disminuyen sensi-
blemente al evacuar. La aparicin de estos sntomas en-
tre 30 min y 12 h despus de haber ingerido leche o pro-
ductos que contienen lactosa indica intolerancia o
deficiencia de lactasa.
A pesar de que en ocasiones el SAID puede presen-
tarse con dolor abdominal leve, deben considerarse
otras patologas, como la pancreatitis crnica, la sub-
oclusin intestinal y la enfermedad inflamatoria o infil-
trante en caso de dolor abdominal moderado o intenso
que no ceda al evacuar. La deficiente asimilacin de
nutrimentos lleva a los pacientes a presentar una impor-
tante prdida de peso y rasgos de desnutricin y avita-
minosis (hipotrofia muscular, fatiga, alteraciones de la
piel y el cabello, queilosis. estomatitis, ceguera noctur-
na y edema). Las deficiencias de hierro, vitamina B12 y
cido flico pueden provocar anemia con sus conse-
cuentes manifestaciones clnicas (fatiga, disnea, palpi-
taciones, somnolencia y palidez).
La presencia de algunos sntomas y signos puede in-
dicar una enfermedad especfica, como la existencia de
lceras orales, la enfermedad de Raynaud y artralgias en
la enfermedad de Behet. La dermatitis herpetiforme y
otras enfermedades autoinmunitarias (Sjgren, enfer-
medad tiroidea, etc.) tienden a asociarse con la EC. El
retardo en el crecimiento y desarrollo en los nios
acompaado de alteraciones visuales y manifestaciones
del sistema nervioso perifrico secundarias a la malab-
sorcin tambin indican EC. La demencia, la diarrea,
las alteraciones cardiovasculares y la fiebre en un pa-
ciente adulto con SAID deben hacer sospechar la exis-
tencia de enfermedad de Whipple.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
DIAGNSTICO
Sin duda, el primer paso en el abordaje diagnstico es
obtener una historia clnica detallada y realizar una ex-
ploracin fsica minuciosa. La realizacin de exmenes
generales de rutina y de pruebas funcionales de la activi-
dad digestiva del jugo gstrico, la bilis, la secrecin pan-
cretica y la capacidad absortiva del intestino para
diversos nutrimentos son necesarios para establecer el
Sndrome de absorcin intestinal deficiente 199
diagnstico de SAID. Los estudios de imagen y el anli-
sis histolgico son el complemento indispensable para
poder establecer su etiologa.
Exmenes generales
Los exmenes de rutina ayudan a conocer el impacto
que la prdida de nutrimentos ha causado en el estado
general de los pacientes: biometra hemtica, tiempos
de coagulacin, transaminasas, protenas, albmina en
suero, colesterol, fosfatasa alcalina y, en casos necesa-
rios, determinaciones de hierro, calcio, zinc, magnesio,
folatos o vitamina B12. La presencia de anemia microc-
tica hipocrmica en el contexto de un paciente con atro-
fia de vellosidades intestinales puede sugerir EC, mien-
tras que la anemia macroctica indica ET. La linfopenia
puede observarse en pacientes con SIDA o linfangiecta-
sia, y la trombocitosis se presenta cuando existe anemia
por deficiencia de hierro. Los niveles de albmina dis-
minuyen cuando existe hepatopata crnica, enteropata
perdedora de protenas o enfermedad aguda concurren-
te. Los tiempos de coagulacin se prolongan cuando
existe malabsorcin de vitamina K.
En casos de sospecha de infecciones se deben hacer
estudios de heces, con el fin de buscar patgenos que en
condiciones habituales no son investigados. Ante la sos-
pecha clnica de hipertiroidismo siempre debern reali-
zarse pruebas de la funcin tiroidea.
Exmenes de absorcin
y digestin de grasas
Los estudios se orientan a investigar la prdida de algn
nutrimento especfico. Los betacarotenos son precurso-
res de la vitamina A, por lo que requieren la integridad
de los diferentes elementos que participan en la diges-
tin y la absorcin de las vitaminas liposolubles, como
sales biliares, enzimas pancreticas y mucosa intestinal
ntegra. A pesar de la existencia de pruebas ms espec-
ficas para el SAID, como la determinacin de grasa en
heces, el anlisis de betacarotenos es un estudio relati-
vamente sencillo y poco costoso que permite hacer un
tamizaje inicial adecuado. Si los betacarotenos sricos
son mayores de 200 mg/dL en los hombres y mayores
de 250 mg/dL en las mujeres, entonces se descarta el
diagnstico de SAID. Por el contrario, si los niveles son
menores de 50 mg/dL, se puede afirmar con certeza que
el paciente tiene el sndrome. Los carotenos sricos pue-
den estar bajos simplemente por la baja ingestin en au-
sencia de malabsorcin, por lo que en los pacientes con
200 Gastroenterologa clnica
niveles de betacarotenos intermedios (50 mg/dL a entre
200 y 250 mg/dL) se sugiere realizar una nueva determi-
nacin despus de una carga oral. Si despus de la carga
los niveles alcanzan la normalidad, se descarta SAID;
si persisten bajos, se considerar que el paciente tiene
SAID.
La determinacin de grasa en heces puede llevarse a
cabo por medio de diferentes tcnicas. El mtodo cuan-
titativo de van de Kamer constituye la regla de oro para
la esteatorrea. Al paciente se le administran de 80 a 100
g/da de grasa durante cuatro o cinco das y se recolecta
toda la materia fecal de los ltimos tres das. La excre-
cin de grasa mayor de 5 g/da (en algunas poblaciones
se establece el corte a 7 g/da) se considera anormal y
diagnstica de SAID.
La concentracin de grasa fecal (porcentaje de grasa
en la materia fecal) tambin puede calcularse para dife-
renciar algunas causas de SAID. Las enfermedades de
la mucosa, como esprue tropical y enfermedad celiaca,
impiden en mayor medida la absorcin de agua, por lo
que la grasa tiende a estar diluida (concentracin de
grasa < 9.5%). Por el contrario, en la insuficiencia pan-
cretica exocrina, donde no est alterada la absorcin de
agua, la concentracin de grasa suele ser mayor de
9.5%. Sin embargo, este mtodo es complicado para el
paciente y tcnicamente difcil, por lo que se reserva
slo para los pacientes con niveles inespecficos de be-
tacarotenos. Se han desarrollado algunas otras tcnicas
de determinacin de grasa en heces. La evaluacin cua-
litativa con Sudn III, una tincin que permite la visuali-
zacin de gotas de grasa en el microscopio, es til pero
tiene una escasa sensibilidad cuando la esteatorrea es
menor de 10 g/da.
Existen pruebas en aliento, como la de la triolena
marcada con 14C y el examen de aire espirado de trigli-
cridos marcados con 13C, que se han empleado para de-
tectar la absorcin deficiente de grasas. Ambas sustan-
cias son hidrolizadas por la lipasa pancretica, para
luego medir el bixido de carbono marcado que se eli-
mina a travs del aire espirado.
Exmenes de absorcin de carbohidratos
Existen diversas pruebas que muestran la malabsorcin
y la mala digestin de los carbohidratos. El anlisis qu-
mico de la materia fecal puede ser una prueba indirecta
y fcil de realizar. La fermentacin de carbohidratos en
el colon produce que el pH de las heces sea menor de
5.5, adems de que origina un incremento en la brecha
osmtica. La brecha osmtica es un estimado de la yor de 20 ppm de H+ en el aire espirado indica la malab-
cantidad de sustancias diferentes del sodio y el potasio,
(Captulo 19)
que se encuentran en el agua que constituye la materia
fecal. ste se calcula con la siguiente frmula:
2 (concentracin de Na en mmol/L + concentra-
cin de K en mmol/L) 290 mOsm (osmolaridad
normal del contenido colnico).
Una brecha mayor de 50 mOsm indica la presencia au-
mentada de un soluto no medible, como un azcar sim-
ple.
Otro abordaje para la deteccin de malabsorcin de
azcares son las pruebas de tolerancia oral. En estas
pruebas se administra un carbohidrato por va oral (ya
sea lactosa, glucosa y sacarosa) y despus se obtienen
determinaciones sricas del azcar en tiempos predeter-
minados. Si no existe un incremento srico, se puede
asumir que existe malabsorcin. Estas pruebas tienen
limitaciones en la prctica clnica y han sido sustituidas
por otras ms sensibles y sencillas. Una variante muy
til de estas pruebas es la prueba de tolerancia oral con
D--xilosa. La D--xilosa es una pentosa que no requiere
digestin luminal y se absorbe en el duodeno y el yeyu-
no por difusin facilitada. As, la prueba de la D--xilosa
provee informacin sobre la integridad de la mucosa
intestinal. En esta prueba se administran 25 g de D--xi-
losa por va oral y se recolecta la orina del paciente du-
rante cinco horas. Las enfermedades de la mucosa del
intestino delgado, por la alterada absorcin del azcar,
se acompaan de niveles bajos de excrecin de D--xilosa
(< 5 g). Por el contrario, estos niveles se encuentran nor-
males en patologas que afectan la fase digestiva, como
la insuficiencia pancretica. Esta prueba puede propor-
cionar datos falsos positivos cuando la recoleccin de la
orina no es completa y cuando existe insuficiencia renal,
deshidratacin o ascitis, por lo que puede usarse la va-
riante que determina el azcar en la sangre. Los falsos
negativos ocurren en casos de enfermedades incipientes
de la mucosa o afeccin predominante de la regin distal
del intestino delgado, as como en los casos de sobrepo-
blacin, donde el metabolismo bacteriano de la pentosa
disminuye su absorcin intestinal.
Las pruebas de aliento de hidrgeno son muy tiles
para evaluar la absorcin deficiente de los carbohidra-
tos. Estas pruebas miden el hidrgeno en el aire espi-
rado que se produce por la fermentacin bacteriana co-
lnica de los sustratos que se ingieren, como lactosa o
lactulosa. La concentracin de H+ basal se mide con el
paciente en ayuno y la administracin de una carga de
50 g de lactosa por va oral, para determinar mediante
una cromatografa de gases los niveles de H+ en el aire
espirado a los 30, 60, 90 y 120 min. Un incremento ma-
sorcin de la lactosa. Igual que en otras pruebas de hi-

drgeno, se observan resultados falsos negativos
cuando la flora bacteriana colnica no produce hidr-
geno, se usaron antibiticos o se llev cabo un colon por
enema recientemente. Los falsos positivos se observan
cuando existe sobrepoblacin, tabaquismo o uso previo
de AspirinaR.
Exmenes de absorcin de protenas
Estas pruebas tienen muy poca utilidad en la prctica
diaria ya que son muy costosas y tcnicamente difciles
de realizar. Si se sospecha una enteropata perdedora de
protenas debido a la existencia de hipoalbuminemia, se
debe realizar una depuracin de B1 --antitripsina. Con
esta tcnica, la antitripsina se utiliza como un marcador
de las prdidas de protenas sricas del intestino.
Exmenes de absorcin
de sustratos especficos
La vitamina B12 quiz no se absorba como consecuencia
de uno de los siguientes cuatro mecanismos:
1. Deficiencia de factor intrnseco gstrico (anemia
perniciosa o gastrectoma).
2. Deficiencia en la accin de las proteasas pancre-
ticas, que a travs de su capacidad digestiva rom-
pen la unin de la vitamina B12 con la protena R,
lo cual permite su unin con el factor intrnseco.
3. Captacin y utilizacin de la vitamina B12 por bac-
teria a nivel luminal (SPB).
4. Prdida o alteracin del receptor a nivel del leon
para el complejo vitamina B12 --factor intrnseco.
La traduccin clnica de la deficiencia de vitamina B12
y folatos es la anemia megaloblstica. Para diferenciar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la causa de estas deficiencias se utiliza la prueba de
Schilling. En la fase 1 de esta prueba se administra vita-
mina B12 marcada con cobalto por va oral y se cuanti-
fica su excrecin en orina. Si sta es menor de 8% se
confirma el diagnstico de malabsorcin de vitamina
B12. Posteriormente se agregan en cada fase diferentes
sustancias con el fin de corregir la malabsorcin de vita-
mina B12 y, por ende, su excrecin. Si sta mejora con
factor intrnseco (fase II), enzimas pancreticas (fase
III) o antimicrobianos (fase IV), se integran los diagns-
ticos de anemia perniciosa, insuficiencia pancretica o
sobrepoblacin bacteriana, respectivamente. Cuando la
prueba de Schilling permanece anormal despus de la
Sndrome de absorcin intestinal deficiente 201
fase IV, se debe sospechar de alteraciones primarias del
leon terminal.
La medicin directa de los cidos biliares en las
heces o la excrecin fecal de cidos biliares conjugados
y radiomarcados con 14C son mtodos confiables en la
evaluacin de un paciente con sospecha de malabsor-
cin de sales biliares. Las mediciones de homotauroco-
lato marcado con Se han mostrado ser ms tiles, ya que
permiten evaluar la respuesta a los agentes quelantes de
cidos biliares, como colestiramina o hidrxido de alu-
minio.
Pruebas diagnsticas para
sobrepoblacin bacteriana
El estudio ideal para el diagnstico de sobrepoblacin
bacteriana (SPB) sigue siendo el cultivo del aspirado
yeyunal. El examen se realiza despus de una noche de
ayuno, mediante la aspiracin del yeyuno a travs de
una sonda nasogstrica o de un estudio endoscpico. El
aspirado debe tomarse bajo condiciones estriles e in-
mediatamente transportarse al laboratorio para el culti-
vo cuantitativo de aerobios, anaerobios y parsitos,
como G. intestinalis. La cuenta bacteriana mayor de
100 000 colonias en el aspirado se considera positiva.
Las pruebas de aliento con hidratos de carbono no dige-
ribles, como D--xilosa o lactulosa, tambin son tiles
para el diagnstico.
Pruebas de funcin pancretica
Existen exmenes de funcin pancretica directos e in-
directos de acuerdo con el tipo de estmulo que se admi-
nistra y con la tcnica para la toma de muestras. Estos
estudios se detallan en el captulo de pancreatitis cr-
nica.
Estudios de imagen
Estos estudios deben servir como auxiliar en la evalua-
cin del SAID. La placa simple de abdomen es til en
pacientes con sospecha de pancreatitis crnica, en cuyo
caso pueden mostrarse calcificaciones en el rea pan-
cretica hasta en ms de la mitad de los enfermos. El ul-
trasonido abdominal, la tomografa de abdomen y la co-
langiografa retrgrada endoscpica pueden utilizarse
para investigar la presencia de enfermedad pancretica
en etapas tempranas como causa del SAID. El diagns-
tico diferencial de las patologas de la mucosa intestinal
202 Gastroenterologa clnica (Captulo 19)

A B

Figura 19--1. Imgenes histolgicas intestinales. A. Mucosa normal en la que se observan vellosidades conservadas con aspecto
digitiforme y sin infiltrado inflamatorio. B. Mucosa de un paciente con esprue tropical que muestra atrofia acentuada. Las vellosida-
des intestinales estn engrosadas y aplanadas con infiltrado inflamatorio crnico y orientacin irregular de las glndulas.

(D--xilosa baja) representa un importante reto diagns- Biopsia de la mucosa

tico. El examen radiolgico ms til para el diagnstico
de SAID es el estudio baritado del intestino delgado
(trnsito intestinal). Los hallazgos clsicos de SAID,
aunque ausentes en muchos casos, consisten en seg-
mentacin, floculacin, moldeamiento y distensin de
las asas intestinales.
Adems, el trnsito intestinal con bario proporciona
informacin indirecta sobre los aspectos funcionales
del intestino, como la motilidad y el tiempo de trnsito
intestinal.
Otras alteraciones anatmicas, tambin identificadas
en la resonancia magntica, que pueden dirigir la sospe-
cha hacia causas especficas de SAID son el aspecto em-
pedrado de la mucosa en la hiperplasia nodular linfoide,
el engrosamiento uniforme de los pliegues intestinales
en amiloidosis, el linfoma o enfermedad de Whipple, y
el engrosamiento irregular de los pliegues en linfoma o
linfangiectasias.
La endoscopia es capaz de proporcionar informacin
importante en patologas estructurales de la mucosa in-
testinal, en particular en ET y EC.
Estas patologas pueden presentarse endoscpica-
mente con un aplanamiento de las vlvulas conniventes
y un patrn en mosaico de la mucosa (figura 19--1); sin
embargo, la mayor utilidad de la endoscopia radica en
la posibilidad de toma de biopsias intestinales, regla de
oro para el diagnstico de alteraciones estructurales de
la mucosa, adems del aspirado del contenido duodenal
ante la sospecha de SPB.
del intestino delgado
La mayora de los pacientes con SAID requieren una
biopsia del intestino delgado, para identificar o excluir
una alteracin de la mucosa intestinal como causa del
problema.
Existen algunas condiciones en las cuales la biopsia
intestinal es til para establecer el diagnstico tomando
en cuenta algunos hallazgos caractersticos. Por ejem-
plo, a veces en las biopsias se pueden identificar parsi-
tos, como Giardia o Strongyloides, que pueden ser la
causa del SAID.
No obstante, los hallazgos ms comunes, como el
aplanamiento de vellosidades intestinales, el infiltrado
linfo--plasmocitario de la submucosa y la hiperplasia de
las criptas, son comunes de varias patologas y llegan a
ser a veces un tanto inespecficos. La biopsia de tejido
en ET y EC se caracteriza por presentar grados variables
de atrofia de las vellosidades, el hallazgo ms impor-
tante en estas patologas (figura 19--2). La diferencia-
cin entre ET y EC puede ser difcil, a pesar de que la
historia clnica tiende a dirigir la sospecha hacia una de
las dos enfermedades.
Los estudios serolgicos pueden apoyar el diagnsti-
co de EC. A pesar de estas diferencias entre las dos en-
fermedades, en muchas ocasiones es necesario llevar a
cabo una prueba teraputica con antibiticos o con res-
triccin de gluten, para identificar la verdadera causa
del SAID.
 Sndrome de absorcin intestinal deficiente 203

Sospecha de SAID

Carotenos sricos

< 50 N/dL 50--160 N/dL > 160 N/dL

Grasa en heces

> 5 g/da < 5 g/da

D--xilosa Descartar SAID

< 5 g/5 h > 5 g/5 h

Trnsito intestinal Sin diagnstico Pruebas de

Biopsia funcin
Serologa para pancretica
celiacos

Tratar causa Aspirado yeyunal Tratar causa

Tx emprico para SPB

Figura 19--2. Algoritmo propuesto para el diagnstico del sndrome de absorcin intestinal deficiente (SAID) y su etiologa. Los
lmites de corte para los carotenos se establecieron en una poblacin atendida en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn.

Algoritmo diagnstico del SAlD
El abordaje diagnstico del SAlD tiene dos metas prin-
cipales: establecer que el paciente realmente tiene ma-
labsorcin y la bsqueda de su etiologa. En la figura
19--2 se presenta un algoritmo para el estudio de un pa-
ciente con sospecha de SAID.
La prueba de escrutinio que se recomienda utilizar
inicialmente en el abordaje del paciente con sospecha de
SAID es la determinacin de betacarotenos en suero. En
los pacientes con diagnstico de SAlD comprobado por
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rado y la biopsia duodenal. Si la D--xilosa y las pruebas
de funcin pancretica son normales, se debe investigar
la presencia de sobrepoblacin bacteriana. Cuando los
estudios en bsqueda de sobrepoblacin son negativos
y el paciente tiene esteatorrea, se justifica la prctica de
la prueba de Schilling con sus cuatro fases. La aplica-
cin del abordaje diagnstico antes expuesto en el estu-
dio del paciente con SAID debe hacerse con el juicio cl-
nico a partir de la historia clnica y de la disponibilidad
de los recursos.

niveles de betacarotenos inferiores de 50 mg/dL o grasa TRATAMIENTO

en heces > 5 g/dL debe procederse a hacer la distincin
entre las diversas causas. Resulta particularmente im-
portante diferenciar las alteraciones en la absorcin in-
testinal (patologas de la mucosa) de las alteraciones en
la digestin de nutrimentos (patologas intraluminales).
La prueba de la D--xilosa permite esta diferenciacin. Si
los niveles de D--xilosa en orina son normales, se des-
carta la existencia de alteraciones de absorcin a nivel
de la mucosa intestinal y se evala entonces la funcin
pancretica. Si la determinacin de D--xilosa es < 5
g/dL, se deber confirmar el trastorno de absorcin a ni-
vel mucoso y continuar con el trnsito intestinal, el aspi-
Debido a que el SAID puede ser una consecuencia de
varias afecciones distintas, es preciso determinar la cau-
sa especfica y tratarlo de acuerdo con ella. De esta ma-
nera, el SAID secundario a insuficiencia pancretica ce-
der a la administracin de enzimas, la sobrepoblacin
bacteriana ser controlada con antibiticos y con la eli-
minacin de la causa si es posible, y las alteraciones bi-
liares sern tratadas con la administracin de sales bilia-
res exgenas.
204 Gastroenterologa clnica
Se reconoce que el ET responde favorablemente a la
administracin de cido flico y de antibiticos (tetraci-
clinas, sulfonamidas) durante prolongados periodos de
tiempo (ms de seis meses). No obstante, en Mxico se
ha tratado de manera adecuada y sin recurrencia a los
pacientes con ET mediante regmenes teraputicos cor-
tos (seis semanas).
El tratamiento de la EC consiste en eliminar por com-
pleto de la dieta todos los alimentos que contengan glu-
ten, incluidas las harinas de trigo, el centeno y el sorgo,
y otros como la cerveza. El maz y el frijol no contienen
gluten, por lo que pueden formar parte de la dieta de los
pacientes con esta enfermedad. Dado que se ha infor-
mado que tanto el ET como la EC pueden estar acompa-
REFERENCIAS
1. AGA: Technical review on celiac sprue. Gastroenterology
2001;120:1526--1540.
2. AGA: Technical review on the evaluation and management
of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116(1):64--86.
3. Bai JC: Malabsorption syndromes. Digestion 1998;59:530--
546.
4. Mery CM, Robles DG: Tropical sprue: a non--existent or
overlooked disease? Rev lnvest Clin 2000;52(4):377--379.
5. Morales M, Galvn E, Mery CM, Castro G, Uscanga LF
et al.: Exocrine pancreatic insufficiency in tropical sprue.
Digestion 2001;63(1):30--34.
6. Uscanga DLF: Diarrea crnica. En: Kershenobich D, Ro-
bles DG, Vargas VF (eds.): Esquemas de manejo en gastroen-
(Captulo 19)
ados de insuficiencia pancretica secundaria a la defi-
ciente secrecin de secretina y colecistocinina por parte
de los enterocitos duodenales, se requiere en ocasiones
la administracin de enzimas pancreticas al inicio del
tratamiento, sobre todo en los pacientes con enferme-
dad celiaca.
En conclusin, el SAlD puede ser el resultado de una
gran cantidad de alteraciones que difieren en cuanto a
etiologa, fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. La
capacidad del clnico para detectar la presencia del
SAID, definir su causa especfica y adecuar el trata-
miento permitir el correcto y oportuno abordaje del pa-
ciente con diarrea crnica y la adecuada caracterizacin
de su enfermedad.
terologa. Gua para la toma de decisiones. 1 ed. Barcelona,
Masson, 1999:92--99.
7. Yamada T, Alpers D, Owyang C, Powell D, Silverstein F
(eds.): Textbook of gastroenterology. CD--ROM. 2 ed. Phila-
delphia, Lippincott--Raven, 2003.
8. Remes TJM, Ramrez IMT, Rubio TA et al.: Celiac disease
could be a frequent disease in Mexico: prevalence of tissue
transglutaminase antibody in healthy blood donors. J Clin
Gastroenterol 2006.
9. Valcarce LJC, Santiago LM, Schmulson M et al.: Seropre-
valence of IgA antibodies to tissue transglutaminase in a uni-
versity--based population study in Mexico city. Am J Gastro-
enterol 2005;100(Suppl 7):S96.
 Captulo 20
Enfermedad inflamatoria intestinal
Francisco Bosques Padilla, Rafael Castaeda Seplveda, Hctor Maldonado Garza

GENERALIDADES geogrfica. Es ms frecuente en los pases del norte de

Amrica y del norte de Europa, y menos frecuente en los
pases de Asia, frica y Amrica Latina. En EUA y Eu-
ropa su incidencia es de 6 a 20 por cada 100 000 perso-
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende
nas al ao y en frica y Asia es de 1 a 5 por cada 100 000
un grupo de trastornos inflamatorios del tracto gastroin-
personas al ao. La prevalencia en EUA y Europa es de
testinal con comportamientos clnicos y biolgicos dis-
30 a 246 por cada 100 000 personas al ao y en Asia es
tintos que comparten mecanismos fisiopatolgicos si-
de 6 a 70 por cada 100 000 personas al ao. La CUCI
milares, en los que la activacin del sistema inmunitario
puede manifestarse a cualquier edad pero es ms comn
desempea un papel central en la gnesis de la enferme-
en los adultos jvenes de raza blanca sin predileccin
dad. La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa
por el gnero, presentando el mayor pico de incidencia
crnica inespecfica (CUCI) son las principales formas
entre la segunda y la tercera dcadas de la vida con un
de EII.
segundo pico ms pequeo en la edad geritrica. En
La CUCI es un trastorno inflamatorio crnico y reci-
EUA la incidencia es 6 veces mayor en la poblacin
divante de la mucosa del colon, de etiologa descono-
juda. La prevalencia del tabaquismo en pacientes con
cida, que afecta inicialmente y con mayor frecuencia el
CUCI es menor que en la poblacin general, lo cual
recto (95%) y se extiende de manera proximal con un
indica que el tabaquismo puede tener un factor protector
patrn circunferencial, simtrico e ininterrumpido has-
para desarrollar la enfermedad.
ta llegar a afectar parcial o totalmente el colon. La enfer-
La enfermedad de Crohn es ms frecuente en las lati-
medad de Crohn es un trastorno inflamatorio de tipo
tudes norte del mundo. Se han reportado incidencias de
granulomatoso que, a diferencia del CUCI, puede afec-
6 a 10 por cada 100 000 personas al ao en el norte de
tar todo el tubo digestivo: desde la boca hasta el ano, y
Europa, mientras que en el sur son de 0.9 a 3.4 por cada
daar todas las capas de la pared intestinal, con un pa-
100 000 personas al ao. En Amrica del Norte, la inci-
trn asimtrico y discontinuo. Ambas enfermedades
dencia es de 3.1 a 14.6 por cada 100 000 personas al ao.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tienen una evolucin crnica acompaada de exacerba-

ciones y remisiones.
EPIDEMIOLOGA
La CUCI es un trastorno de distribucin mundial, cuya
incidencia y prevalencia son variables segn el rea
La EC es extremadamente rara en frica y Amrica
Latina. La EC puede ocurrir a cualquier edad con una
media de 30 aos y un mayor pico de incidencia entre
los 15 y los 30 aos de edad; adems, es discretamente
ms comn entre las mujeres (1.2:1).
En general, hay un riesgo creciente para desarrollar
EII en las reas urbanas comparado con las reas rurales
y mayores tasas en los pases desarrollados que en los
que estn en desarrollo. Se ha encontrado un incremento

205
206 Gastroenterologa clnica
en la incidencia cuando la poblacin de bajo riesgo emi-
gra hacia las reas de alto riesgo.
ETIOLOGA
La fisiopatologa de la EII es compleja y multifactorial,
cuyos factores genticos, ambientales e infecciosos ac-
tan al unsono para el inicio y mantenimiento de la in-
flamacin intestinal.
Factores genticos
De 5 a 10% de los individuos con EII tienen un historial
familiar positivo, el cual es un factor de riesgo mayor
para desarrollar esta enfermedad. El riesgo relativo es
de entre 10 y 15 veces mayor para los familiares de pri-
mer grado de pacientes con EII. La concordancia entre
los familiares es de 75% (todos los pacientes afectados
en una familia tienen EC o todos tienen CUCI); el 25%
restante presenta un miembro con EC y otro con CUCI.
La concordancia entre los gemelos monocigticos es de
42 a 58% en EC y de 6 a 17% con CUCI, lo cual indica
adems factores ambientales en la gnesis de la EII.
La susceptibilidad a desarrollar EII es la suma de la
interaccin entre mltiples factores de riesgo genticos
y del medio ambiente. Hasta el momento no se ha identi-
ficado un factor gentico especfico que sea suficiente
para desarrollar la enfermedad. Un gran avance fue la
identificacin de que los polimorfismos del gen NOD2/
CARD15 (denominado as por las siglas de Nucleotide
Oligomerization Domain y Caspase Activation Recruit-
ment Domains) se asocian con EC ileocolnica. Este
gen se localiza en el brazo largo del cromosoma 16, en
el locus IBD1, se expresa en los monocitos y las clulas
epiteliales del intestino, y su estimulacin induce la pro-
duccin de citocinas inflamatorias y protenas coesti-
muladoras. Son tres las mutaciones principales asocia-
das con la EC. Estn presentes entre 10 y 15% de los
pacientes con EC en un solo alelo de riesgo (portador
heterocigoto), y entre 15 y 20% de los portadores con
dos de los alelos de riesgo (homocigotos y heterocigotos
compuestos). En comparacin, las mutaciones en hete-
rocigotos y homocigotos son de 10 a 15% y de 0 a 1%,
respectivamente, en sujetos control.
Respecto a la susceptibilidad debida a los genes del
complejo mayor de histocompatibilidad, en la CUCI se
encuentran asociados: DRB1*1502, DR9, DRB1*0401
(Captulo 20)
y DRB1*0103. En la poblacin mexicana la presencia
del alelo HLA--DR15 se encuentra en los pacientes con
pancolitis, mientras que el alelo HLA--DRB1*0103 se
asocia con una enfermedad grave que requiri colecto-
ma. En la EC, el DR7, el DQ4, el DRB3*0301 y el
DRB1*0103 se asocian con EC fistulizante y colnica.
Funcin de las bacterias en
la enfermedad inflamatoria intestinal
Los pacientes con EII muestran una composicin alte-
rada de las bacterias comensales entricas con una ma-
yor proporcin de Bacteroides, Escherichia coli adhe-
rente invasiva y Enterococcus, y una menor proporcin
de especies de lactobacilos y bifidobacterias. En deter-
minado momento hay una variacin entre las bacterias
oportunistas y las comensales, lo cual tienen un impacto
variable en el hospedero.
Se han propuesto mltiples microorganismos causa-
les de la EII, como Chlamydia, Lysteria o Pseudomo-
nas. La Mycobacterium paratuberculosis produce una
enfermedad similar a la EC en los animales rumiantes.
En algunos pacientes con enfermedad activa se ha aisla-
do esta bacteria, pero no hay pruebas contundentes de
su funcin etiolgica. Se han aislado cidos nucleicos
micobacterianos en algunos estudios, aunque su presen-
cia no es especfica para EC. Hasta el momento no hay
pruebas de un microorganismo que est involucrado en
la gnesis de la EII.
En aos recientes se populariz la teora de que los
componentes de la flora intestinal normal pueden ini-
ciar o contribuir con el desarrollo del proceso inflama-
torio con prdida de la tolerancia. En los modelos ani-
males en condiciones libres de microorganismos la
inflamacin puede ser prevenida o reducida, y en los pa-
cientes con EII hay niveles incrementados de anticuer-
pos dirigidos contra bacterias intestinales, lo cual apoya
la teora de las bacterias en la EII. Las bacterias comen-
sales entricas tienen habilidades selectivas para indu-
cir o proteger contra la inflamacin, lo cual indica que
las bacterias proporcionan el estmulo antignico para
la respuesta inmunitaria alterada en una persona genti-
camente susceptible.
Los probiticos han mostrado efectos benficos en la
EII, porque modulan la respuesta inmunitaria y la con-
centracin de bacterias patgenas. Esto se realiza a tra-
vs de la disminucin de pH produciendo cidos grasos
de cadena corta y previniendo la adherencia bacteriana,
lo cual es el primer paso de la colonizacin, la invasin
y la liberacin de toxinas; adems modulan la produc-
cin de mucinas del epitelio, produciendo una capa que

detiene y elimina las bacterias de la mucosa intestinal,
mientras que las bacterias comensales la utilizan de ma-
nera simbitica como sustrato.
Factores ambientales
En la CUCI, el factor ambiental identificado ms impor-
tante es el tabaquismo. La CUCI es ms comn en fuma-
dores que en no fumadores con un riesgo relativo mayor
de 2 a 6. Por otro lado, hay pruebas de mejora clnica
al utilizar nicotina a altas dosis, as como menos hospi-
talizaciones debidas a CUCI grave. La exposicin al ta-
baco disminuye 50% el riesgo de CUCI. A diferencia de
la CUCI, la EC es una enfermedad de fumadores y ex
fumadores, adems de que los pacientes con EC que fu-
man son ms propensos a ms cirugas, debido a la mis-
ma enfermedad.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) estn
implicados en el incremento de las exacerbaciones de
EII y constituyen factores precipitantes en casos nue-
vos. Existen reportes de alergia a las protenas de la le-
che, aunque este dato no es concluyente. La apendicec-
toma quiz tambin es un factor protector para la
CUCI.
Patognesis
La inflamacin intestinal en la EII est mediada por las
clulas del sistema inmunitario adquirido. Las clulas
efectoras son los linfocitos T. Los linfocitos Th1 pro-
mueven la inmunidad celular al liberar citocinas como
la IL--2, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF--B) y el
interfern gamma (INF--H), y a travs de los linfocitos
Th2 la liberacin de IL--4, IL--5 e IL--10 con activacin
de la inmunidad humoral. La inflamacin crnica resul-
ta de una actividad aumentada de los linfocitos y las ci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tocinas inflamatorias ante un antgeno an no identifi-
cado. Adems, hay un defecto en la apoptosis de las
clulas T efectoras despus de la activacin, lo cual pro-
mueve la cronicidad del evento. La respuesta en la EC
es mixta (Th1/Th2), mientras que en la CUCI est ms
inclinada hacia las Th2.
No slo el sistema inmunitario adquirido tiene una
funcin importante en la EII. El sistema inmunitario in-
nato es un sistema filogenticamente ms antiguo de de-
fensa que emprende respuestas inmediatas sin necesi-
dad de una memoria inmunitaria. Usa molculas
(receptores de patrones de reconocimiento) que inclu-
yen los TLR (toll--like receptor) y los NOD (nucleotide
Enfermedad inflamatoria intestinal 207
oligomerization domain). Gracias al conocimiento de
las mutaciones del NOD2 en la EC, se ha encontrado
que a travs de esta va hay una activacin alterada del
factor--kB en el epitelio intestinal, lo cual quiz pro-
mueva la inflamacin. La mucosa intestinal tambin se
considera parte del sistema inmunitario innato y su dis-
funcin permiten el paso de antgenos fecales a la l-
mina propia, que resulta en una activacin inapropiada
del sistema inmunitario. Adems, las clulas intestina-
les producen citocinas que regulan la inflamacin de la
mucosa intestinal.
ANATOMA PATOLGICA
Al momento del diagnstico, 45% de los pacientes con
CUCI tienen enfermedad limitada al rectosigmoides,
35% una enfermedad extendida ms all del sigmoides
sin involucrar todo el colon y 20% tienen pancolitis. El
involucramiento es continuo y simtrico. En la observa-
cin macroscpica la mucosa es hipermica, granular y
edematosa, pero conforme la enfermedad progresa, la
mucosa se ulcera y se torna hemorrgica. La regenera-
cin epitelial produce seudoplipos y la pared se adel-
gaza; en ocasiones, la enfermedad grave ocasiona una
dilatacin importante del colon (megacolon txico).
En la observacin microscpica la inflamacin en la
CUCI est limitada a la mucosa, hay edema de la lmina
propia, aumento del infiltrado inflamatorio e infiltra-
cin de las criptas colnicas, lo cual da a lugar a absce-
sos crpticos. Existen datos de cronicidad que incluyen
bifurcacin y atrofia de las criptas, separacin y acorta-
miento de las glndulas con alteracin de la arquitectura
de la mucosa.
Cincuenta por ciento de la EC se localiza en el leon
terminal y el ciego (enfermedad ileocolnica, iletis ter-
minal), 30% se confina en el intestino delgado y de 20
a 25% se ubica en el colon. Menos de 5% de los pacien-
tes tienen enfermedad del tracto digestivo superior. La
enfermedad es discontinua (enteritis regional) y trans-
mural, con la formacin de lceras aftosas en las etapas
iniciales y despus con inflamacin grave con cicatriza-
cin, estenosis y fstulas hacia los rganos circunveci-
nos, como la vagina, la vejiga y el intestino.
La inflamacin intestinal focal es el hallazgo caracte-
rstico durante la observacin microscpica. Los granu-
lomas, aunque son caractersticos, no siempre se encuen-
tran. Los granulomas presentan histiocitos epitelioides
en empalizada con un ncleo no caseoso de clulas mo-
nonucleares y clulas gigantes multinucleadas.
208 Gastroenterologa clnica (Captulo 20)

CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO bocitosis y un aumento en la velocidad de la sedimenta-

cin globular. Los electrlitos sricos quiz sean nor-
males, excepto en los pacientes con enfermedad grave
que cursan con alcalosis e hipocalemia. La albmina se
Colitis ulcerosa crnica inespecfica encuentra disminuida en casos graves o de larga evolu-
cin y en 40% de los casos suele estar elevado el ant-
geno carcinoembrionario.
El sntoma principal es la diarrea, que casi siempre es Las radiografas contrastadas y la endoscopia son los
sanguinolenta. Otros sntomas menos frecuentes son dos procedimientos diagnsticos ms importantes. El
dolor en el cuadrante inferior del abdomen o en el recto, examen de colon con enema de bario puede ser normal
tenesmo, fiebre, malestar general, anorexia y prdida de al principio de la enfermedad, pero los hallazgos caracte-
peso. Algunos pacientes, sobre todo los que tienen proc- rsticos incluyen distensibilidad limitada en el segmento
titis o son de edad avanzada, padecen constipacin afectado, con lumen estrecho y tubular con prdida de las
como sntoma principal. La exploracin fsica es ines- haustras, y mucosa granular con pequeas lceras. El
pecfica, pero se encuentra distensin y dolor durante la enema de bario est contraindicado en casos graves.
palpacin en el marco colnico. Los pacientes con me- En el examen endoscpico la mucosa se encuentra
gacolon txico o perforacin presentan a veces datos de eritematosa, edematosa, con prdida del patrn vascular
abdomen agudo. submucoso y friable. En estados avanzados hay mlti-
La clasificacin de Truelove y Witts permite evaluar ples lceras cubiertas de fibrina y hemorragia difusa,
el grado de actividad de la CUCI y reconoce tres formas mientras que en los casos crnicos hay formacin de
clnicas con diferentes implicaciones pronsticas y tera- seudoplipos por regeneracin epitelial. La biopsia del
puticas (cuadro 20--1). La forma leve de la enfermedad colon siempre es til para corroborar el diagnstico (fi-
se presenta en 60% de los pacientes y casi siempre se li- gura 20--1 y cuadro 20--2).
mita al rectosigmoides. La enfermedad moderada afec-
ta a 25% de los casos y la forma ms grave se observa
en 15% de los pacientes, con una alta mortalidad a pesar Enfermedad de Crohn
del tratamiento intensivo.
El diagnstico de la CUCI se basa en las manifesta-
Los dos sntomas ms comunes de la EC son la diarrea
ciones clnicas y debe considerarse en todo paciente con
y el dolor abdominal. El dolor es parecido al de un c-
diarrea sanguinolenta. Las pruebas de laboratorio apor-
lico localizado en el hemiabdomen inferior, sobre todo
tan datos inespecficos, que dependen de la gravedad
del lado derecho. Si est involucrado el recto, es posible
del cuadro: puede hallarse anemia en grado variable,
que se presenten datos de proctitis con pujo, tenesmo y
causada por la prdida de sangre o por el efecto de la in-
dolor rectal. La diarrea casi siempre es de intensidad
flamacin sobre la mdula sea, leucocitosis con des-
moderada (de cuatro a siete evacuaciones diarias) y en
viacin de la curva hacia la izquierda, eosinofilia, trom-
50% de los casos puede tener moco y sangre.
Entre 15 y 20% de los casos presentan datos de obs-
truccin intestinal, la cual es secundaria a adherencias o
Cuadro 20--1. Clasificacin de Truelove y Witts a la disminucin de la luz intestinal. El paciente presenta
para medir la gravedad clnica de la CUCI dolor abdominal, distensin, vmito fecaloide y dificul-
tad para evacuar y canalizar los gases a travs del recto.
Leve Moderada Severa
Cerca de 10% de los pacientes pueden presentar fs-
Nmero de < 4 diarias > 4 < 10 dia- > 10 diarias tulas, sobre todo del leon terminal hacia las regiones
evacua- rias cercanas, como la vejiga, la vagina y la regin perianal.
ciones
Los pacientes con fstulas enterovesicales padecen neu-
Sangre Intermitente Frecuente Siempre
heces maturia, fecaluria e infecciones de las vas urinarias de
Temperatura < 37.5 _C > 37.5 _C > 38 _C repeticin. Los pacientes con fstulas rectovaginales
Pulso < 90 > 90 >100 tienen descarga fecal a travs de la vagina. Las fstulas
Hemoglo- Normal > 30% de la Transfusin perianales a menudo se manifiestan con dolor y descar-
bina normal ga de secrecin purulenta a nivel del perin.
Velocidad de < 30 mm/h > 30 mm/h > 30 mm/h Los pacientes presentan con frecuencia datos de ma-
sedimen- labsorcin intestinal. El involucramiento del leon pro-
tacin duce malabsorcin de sales biliares y de vitamina B12, lo
 Enfermedad inflamatoria intestinal 209

A B

C D

Figura 20--1. A. Colon normal. B. CUCI leve con eritema. C. CUCI moderada con eritema difuso, edema y prdida del patrn vas-
cular y de las haustras. D. CUCI grave con ulceracin y secrecin mucopurulenta.

cual origina diarrea crnica (esteatorrea) o sntomas de
anemia megaloblstica. Por otro lado, puede haber una
deficiencia de varias vitaminas, as como de hierro. La
fiebre y la hipersensibilidad abdominal deben llevar a
pensar en un absceso, lo cual hay que descartar a la bre-
vedad. El diagnstico de EC se hace por combinacin
de hallazgos clnicos, endoscpicos y radiolgicos.
Antes del examen endoscpico se debe realizar un
cuidadoso examen perianal para identificar fstulas. En
el examen endoscpico es comn encontrar segmentos
afectados entre la mucosa normal, los cuales tienen un
patrn en empedrado, con lceras de forma y tamao
variables. La mucosa es friable y puede estar cubierta de
secrecin fibrinopurulenta. Aunque la endoscopia tiene
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la funcin ms importante en el diagnstico, los estu-
dios de contraste baritados ayudan a evaluar los seg-
mentos del intestino que no estn al alcance de la endos-
copia convencional y a identificar reas de estenosis o
de fstulas, as como su extensin. La tomografa com-
putarizada es de gran utilidad para determinar los seg-
mentos intestinales afectados y demostrar la presencia
de abscesos o colecciones intraabdominales.
La gravedad clnica de la EC se mide de distintas
maneras, entre las cuales est el CDAI (Crohn Disease
Activity Index), una escala validada y usada en ensayos
clnicos (cuadros 20--3 y 20--4).
Manifestaciones extraintestinales

La EII tiene mltiples manifestaciones extraintestinales,

Cuadro 20--2. Clasificacin de la gravedad
endoscpica de la CUCI de acuerdo con la
Clnica Mayo
Puntaje Hallazgos
0 Normal
1 Eritema y friabilidad leve
2 Eritema moderado, prdida del patrn vascular,
friabilidad moderada, prdida de haustras
3 Mucopus, ulceraciones severas
algunas de las cuales estn relacionadas con la actividad
de la enfermedad (artritis perifrica, uvetis y eritema
nodoso), mientras que otras siguen un curso indepen-
diente (pioderma gangrenoso, espondilitis anquilosante
o colangitis esclerosante).
Manifestaciones articulares
Cerca de 30% de los pacientes con EII tienen algn tipo
de artropata, que es ms comn en la EC.
La artritis perifrica o enteroptica en general es se-
ronegativa, transitoria, no erosiva y asimtrica, y afecta
210 Gastroenterologa clnica (Captulo 20)

Cuadro 20--3. Escala clnica de gravedad para medir la EC

Nivel de actividad
Remisin
Actividad leve a moderada
Actividad severa
Actividad severa fulminante
Caractersticas
Paciente asintomtico, sin secuelas, con respuesta a la intervencin teraputica; paciente
ambulatorio
El paciente tolera la va oral, no tiene deshidratacin, no est txico, no hay masa dolorosa ni
obstruccin; puede haber 10% de prdida de peso
Pacientes con falla al tratamiento convencional, fiebre, dolor abdominal, vmito y anemia
El paciente no responde a los esteroides, fiebre persistente, paciente txico, hay obstruccin
intestinal o absceso, y datos de irritacin peritoneal

grandes articulaciones como las de las rodillas, los tobi-
llos y los hombros. De 3 a 10% de los pacientes con EII
tienen una forma axial que incluye sacroiletis y espon-
dilitis anquilosante. Con frecuencia, los pacientes se
quejan de dolor lumbar bajo con rigidez matutina, lo
cual mejora con el ejercicio.
La osteoporosis afecta a 15% de los pacientes y el
riesgo de fractura es de 40 a 60% mayor que en la pobla-
cin general. La bsqueda de osteoporosis se indica en
los pacientes que han usado esteroides durante ms de
tres meses y para todos los que tengan ms de 50 aos
de edad.
Manifestaciones cutneas
Ocurren entre 1 y 15% de los casos y las ms frecuentes
son el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso. El eri-
tema nodoso est constituido por ndulos eritematosos,
calientes y redondos, que aparecen con ms frecuencia
en los brazos y en las piernas. El pioderma gangrenoso
afecta a 5% de los casos (figura 20--2) y se presenta ini-
cialmente como una pstula o ndulo fluctuante que se
ulcera, con bordes violceos y eritema circundante; la
mayora de las veces afecta las extremidades inferiores,
aunque puede surgir en cualquier parte del cuerpo o in-
cluso ser generalizado.
Manifestaciones oculares
La epiescleritis se manifiesta como hiperemia indolora
de la esclera y la conjuntiva, mientras que la uvetis se
manifiesta con ojos rojos, dolor ocular y prdida de la
visin.
El tratamiento de esta ltima debe ser pronto, ya que
se corre el riesgo de prdida permanente de la visin.
Manifestaciones hepatobiliares
De los pacientes con colangitis esclerosante, 75% tie-
nen colitis ulcerosa, pero slo 5% de los pacientes con
CUCI se complican con colangitis esclerosante. La ma-
yora de las veces, los sntomas son insidiosos y constan
de prurito, esteatorrea, ictericia, malestar general y pr-
dida de peso, y hay una elevacin de la fosfatasa alcalina
y de las bilirrubinas. El mtodo diagnstico de eleccin
es la colangiografa retrgrada endoscpica (figura
20--3).
La prevalencia de colecistolitiasis es mayor en la EC
que en la poblacin general. Los litos son secundarios
a una bilis litognica por malabsorcin de sales biliares.
Cuadro 20--4. Puntaje CDAI para EC
Puntaje CDAI < 150 puntos = remisin
De 150 a 400 puntos = enfermedad leve a moderada
> 400 puntos = enfermedad grave
CDAI = (2 x No. 1) + (5 x No. 2) + (7 x No. 3) + (20 x No. 4)
+ (30 x No. 5) + (10 x No. 6) + (6 x No. 7) + (factor peso)
No. 1: nmero de evacuaciones lquidas en una semana
No. 2: suma de siete das de la graduacin del dolor
abdominal diario
0 = no hay dolor; 1 = dolor leve; 2 = dolor moderado; 3 =
dolor severo
No. 3: suma de siete das de la graduacin del bienestar
diario
0 = sentirse bien; 1 = sentirse regular; 3 = sentirse mal; 4
= sentirse terrible
No. 4: sntomas relacionados con la EC (aadir un punto
por cada uno presente)
S Artritis o artralgia
S Escleritis o uvetis
S Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, aftas buca-
les
S Fisura anal, fstula perianal, absceso perianal
S Otras fstulas
S Fiebre > 38 _C durante la ltima semana
No. 5: toma lomotil o imodium para la diarrea
0 = no; 1 = s
No. 6: masa abdominal
0 = no; 0.4 = probable; 1 = presente
No. 7: Hematcrito
(Hematcrito normal hematcrito actual) x 6
Factor peso
(peso estndar peso actual)/peso estndar x 100
 Enfermedad inflamatoria intestinal 211

A B
Figura 20--2. Paciente con CUCI y pioderma gangrenoso. A. Pioderma tratado parcialmente con lcera con escara en proceso
de cicatrizacin con secrecin purulenta escasa perifrica. B. Lesin nodular y pustular en la regin cigomtica derecha.

Otras manifestaciones TRATAMIENTO

Se ha reportado un aumento en la incidencia de nefroli-

tiasis, eventos tromboemblicos, enfermedad pulmonar
intersticial, miocarditis y mielopata, entre otros.
Enfermedades
autoinmunitarias asociadas
Principios del tratamiento
Los objetivos del tratamiento son la induccin y la ma-
nutencin de la remisin. La mejora de la calidad de
vida se logra con medicamentos de eficacia comproba-
da y con menos efectos adversos, que previenen las

Existe una asociacin con otros trastornos autoinmuni-

tarios, como enfermedad tiroidea, diabetes tipo 1 y ane-
mia perniciosa, que no estn en relacin directa con la
EII. La colangitis esclerosante, la hepatitis crnica ac-
tiva y la artropata son enfermedades autoinmunitarias
directamente relacionadas con la EII.

Colitis indeterminada
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En cerca de 10% de los casos es imposible diferenciar

entre la CUCI y la EC. El hecho de distinguirlos tiene
implicaciones teraputicas y pronsticas importantes.
Por ser enfermedades con un trasfondo autoinmunitario
se ha sugerido los anticuerpos antineutrfilos perinu-
cleares (pANCA) para la CUCI y los anti--Sacharomy-
ces serevisiae (ASCA) para la EC como marcadores
diagnsticos. Al combinarlos, aumenta su especifici-
dad, pero disminuye su sensibilidad. El tener pANCA Figura 20--3. Colangiograma de un paciente con CUCI y
positivo y ASCA negativo apunta hacia CUCI, y vice- colangitis esclerosante. Ntese el aspecto arrosariado del
versa para la EC. rbol biliar.
212 Gastroenterologa clnica
complicaciones (cncer) y minimizan la toxicidad far-
macolgica (esteroides).
Medicamentos usados en EII
Corticosteroides
Los corticosteroides actan en su receptor intracelular
especfico y a travs de l activan la expresin de genes, hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa. La ino-
la represin de mltiples molculas y los factores de
trascripcin con efectos antiinflamatorios e inmunosu-
presores. La administracin puede ser oral para el man-
tenimiento de casos moderados o intravenosa en casos
graves, as como en enemas en enfermedad distal. Los
efectos colaterales incluyen edema, diabetes, hiperten-
sin, cataratas, depresin, sndrome de Cushing y pre-
disposicin a infecciones, entre otros. La prednisona es
el frmaco convencional ms utilizado en va oral y la
metilprednisolona y la hidrocortisona se prefieren para
su uso IV. La budesonida es un esteroide oral que tiene
un primer paso heptico importante (90%), por lo tanto
la absorcin y los efectos adversos son menores, pero
tiene un gran efecto inflamatorio a nivel intestinal.
Existen dos condiciones en los pacientes tratados con
corticosteroides. La primera es el paciente que inicial-
mente responde al tratamiento, pero que al disminuir la
dosis la enfermedad recae, por lo que al paciente se le
llama esteroide dependiente. Al paciente que no respon-
de a dosis altas de esteroides se le denomina refractario
a esteroides. Estas definiciones tienen implicaciones
teraputicas importantes.
Aminosalicilatos
La sulfasalazina (cido 5--aminosaliclico ms sulfapi-
ridina) es el primer compuesto de este tipo con actividad
en la EII. La unin azo de este compuesto es eliminada
por la azorreductasa de las bacterias colnicas liberando
el compuesto 5--ASA, el cual acta en la mucosa intesti-
nal inhibiendo la quimiotaxis de los neutrfilos, ba-
rriendo los radicales libres y actuando como agonista de
los receptores activados de proliferacin de peroxiso-
mas (PPAR gamma). Posteriormente se crearon formu-
laciones de segunda generacin sin sulfa, como la mesa-
lamina (AsacolR y SalofalkR), que tiene una cubierta
entrica especial que se disuelve en un pH > 7, lo cual
le permite liberar el compuesto a nivel del leon distal
y del colon. La formulacin PentasaR permite la libera-
cin desde el estmago distal hasta el intestino delgado.
Hoy en da existen formulaciones de tercera genera-
cin, como la olsalazina, la balsalazida y la ipsalazida.
Los compuestos 5--ASA pueden ser orales, en suposito-
rios y en enemas, y sus efectos colaterales son nusea,
(Captulo 20)
vmito, diarrea, hepatitis, pancreatitis, leucopenia, ane-
mia hemoltica y agranulocitosis.
Azatioprina y 6- mercaptopurina
Estos medicamentos actan a travs de sus metabolitos
(nucletidos de 6 tioguanina). En el cuerpo la azatio-
prina se metaboliza a 6--mercaptopurina a travs de la
sinmonofosfato deshidrogenasa metaboliza la 6--MP a
monofosfatos de tioguanina, los cuales inhiben la snte-
sis de DNA y RNA, y producen apoptosis de las clulas
T. Ambos compuestos son metabolizados por la tiogua-
ninmetiltransferasa (TMPT), enzima que exhibe varia-
ciones como resultado de polimorfismos. Sin embargo,
0.3% de la poblacin general tiene una actividad baja o
nula de esta enzima, por lo que corre un alto riesgo de
toxicidad. Los efectos colaterales incluyen leucopenia,
pancreatitis, nusea, vmito, dolor abdominal, hepato-
toxicidad y complicaciones infecciosas.
Ciclosporina
La ciclosporina acta de manera competitiva e inhibe la
calcineurina, suprimiendo la actividad de la clula T. La
ciclosporina se utiliza de manera IV en pacientes con
CUCI grave refractaria a esteroides. Los efectos adver-
sos incluyen hipertensin, crisis convulsivas, pareste-
sias, hiperplasia gingival, hipertricosis, infecciones
oportunistas y nefrotoxicidad.
Agentes biolgicos
El infliximab (RemicadeR) es un anticuerpo monoclo-
nal quimrico dirigido contra el factor de necrosis tu-
moral alfa (TNF--B). Est aprobado para inducir y man-
tener la remisin de la EC moderada a grave y en la EC
fistulizante. Sus indicaciones se han extendido para tra-
tar la CUCI grave refractaria a esteroides. Su adminis-
tracin es por va IV en infusin y sus efectos adversos
son reacciones inmediatas que incluyen fiebre, nusea,
cefalea, escalofro, dolor torcico y disnea, as como
reacciones retardadas, como la enfermedad del suero
(mialgias, artralgias, fiebre, rash y urticaria). En un po-
tente inmunosupresor que predispone a infecciones (tu-
berculosis) y malignidad (linfoma), y se contraindica en
pacientes con infeccin activa.
Hace poco se aprob la administracin de adalimu-
mab (HumiraR) para la EC moderada a grave. ste es un
anticuerpo monoclonal humanizado contra TNF--B, que
se administra por va subcutnea cada semana o cada
dos semanas. Carece de los efectos infusionales del in-
fliximab, aunque en teora tiene el mismo riesgo de in-
fecciones. En la actualidad estn en ensayo clnico otras

terapias biolgicas (natalizumab y certolizumab) para
el tratamiento de la EII.
Otros tratamientos
Otros agentes inmunomoduladores para el control de la
EII son el metotrexate, el tacrolimus y el mofetilmicofe-
nolato, entre otros.
Manejo de la CUCI leve a moderada
La terapia con aminosalicilatos constituye la primera
opcin en pacientes con CUCI de intensidad leve a mo-
derada. La terapia rectal suele ser la mejor opcin, pues
cerca de 90% de las presentaciones de CUCI son formas
que van de leves a moderadas, de las cuales dos tercios
presentan involucramiento distal o afectan hasta el n-
gulo esplnico. La mayora de los pacientes responden
al empleo de supositorios de 5--ASA o a los esteroides
tpicos, como la budesonida o el gel de hidrocortisona.
La respuesta clnica a la SS o a los aminosalicilatos
oscila entre 40 y 80%, pero vara ampliamente debido
quiz a las diferencias en las poblaciones estudiadas o
al grado de apego al tratamiento.
Manejo de la CUCI severa
De 15 a 20% de los pacientes con CUCI presentan un
ataque severo y de 60 a 80% responden al tratamiento
mdico; el resto no tienen una respuesta, por lo que re-
quieren una colectoma. Antes de la era de los esteroi-
des, la mortalidad en los ataques moderados a severos
era muy alta. El tratamiento de primera lnea para la
CUCI severa son los esteroides, que inician con hidro-
cortisona de 100 mg IV/8 h, la cual se cambia a predni-
sona por va oral despus de una respuesta clnica. En
los pacientes que no responden al tratamiento con este-
roides se debe realizar una sigmoidoscopia (sin preparar
el intestino y sin insuflacin) con toma de biopsias, para
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
descartar la posibilidad de infeccin por citomegalovi-
rus, y en examen de las heces mediante cultivos, con el
fin de buscar huevecillos de parsitos y pruebas para
Clostridium difficile. La visualizacin de todo el colon
no es necesaria si se considera que alrededor de 90% de
las lesiones en la colitis severa se presentan en el recto-
sigmoides, de tal manera que ver mas all del sigmoides
representa un riesgo innecesario.
Alrededor de 20% de los pacientes con CUCI requie-
ren una intervencin quirrgica en caso de falla de la
terapia con corticosteroides. La ciclosporina intrave-
nosa se ha utilizado junto con los corticosteroides de
manera exitosa, ya que evitan la colectoma entre 60 y
Enfermedad inflamatoria intestinal 213
90% de los pacientes con colitis severa resistente a los
corticosteroides. La dosis de 2 mg/kg es igual de efecti-
va que la de 4 mg/kg y menos txica.
Mantenimiento de la remisin de la CUCI
El tratamiento de primera lnea para mantener la remi-
sin son los aminosalicilatos. En pacientes que son de-
pendientes o resistentes de esteroides el uso de inmuno-
moduladores como azatioprina o 6--MP est indicado.
La duracin del tratamiento con estos frmacos no se
conoce; probablemente se tengan que usar por tiempo
indefinido.
Uso de biolgicos en la CUCI
En los pacientes con colitis grave refractarios a esteroi-
des, el infliximab a dosis de 5 mg/kg IV logr una res-
puesta positiva de 67% a la octava semana y de 50% ha-
cia la trigsima semana. La remisin libre de esteroides
fue de 20%. El infliximab redujo la posibilidad de una
ciruga y disminuy el uso de esteroides en este subgru-
po de pacientes.
Manejo de la EC leve a moderada
Los corticosteroides han demostrado ser superiores a
los aminosalicilatos para inducir la remisin de la enfer-
medad ileocecal leve a moderada. La sulfasalazina se
considera de primera lnea en pacientes con EC leve a
moderada, sobre todo si involucra al colon. La eficacia
de la sulfasalazina es levemente superior a la del pla-
cebo; sin embargo, la mesalamina no ha sido superior al
placebo en los estudios clnicos.
Manejo de la EC severa
Se consideran graves los pacientes con CDAI mayor o
igual a 450 puntos, as como los refractarios o resisten-
tes a esteroides. Los corticosteroides son los frmacos
de primera lnea en los pacientes que tienen un puntaje
mayor de 450. En los pacientes esteroides dependientes
se deben buscar las complicaciones de la enfermedad
(fstula, estenosis, etc.) que puedan ser manejadas con
ciruga, al mismo tiempo que se deben descartar las en-
fermedades asociadas, como citomegalovirus o Clostri-
dium difficile. Si el paciente no tiene ninguna de las an-
teriores condiciones, entonces se puede iniciar con
azatioprina, 6--MP o metotrexate, con el objeto de dis-
minuir o suspender los esteroides. Es importante recal-
car que estos medicamentos tienen un efecto teraputi-
co ms lento y hay que esperar de cuatro a seis semanas
para ver los efectos.
214 Gastroenterologa clnica
Figura 20--4. Paciente con CUCI y megacolon txico.
Ntese la dilatacin severa del colon con prdida de las
haustras.
En los pacientes con enfermedad refractaria a este-
roides o que no responden a otros inmunomoduladores,
el infliximab ha demostrado su eficacia al inducir y
mantener la remisin, sobre todo en la cuestin fistuli-
zante.
Mantenimiento de la remisin en EC
La AZA y la 6--MP son los agentes de primera lnea para
mantener la remisin de EC. La suspensin de la AZA
despus de 42 meses de tratamiento ocasion recada en
21 vs. 8% de los que continuaron el tratamiento. La du-
racin del tratamiento se desconoce y quiz tenga que
ser durante un tiempo indefinido. Los aminosalicilatos
y los esteroides no son efectivos para mantener la remi-
sin y no deben usarse con ese fin.
Tratamiento de la EC
en situaciones especiales
En los pacientes que han sido intervenidos quirrgica-
mente, la remisin posoperatoria se alcanza con mesala-
mina o con antibiticos, como el metronidazol; la AZA
y la 6--MP son eficaces para pacientes de alto riesgo. El
tratamiento de primera lnea de la enfermedad fistuli-
zante perianal se basa en el uso de ciprofloxacino o me-
tronizadol, o ambos, y el uso de AZA y 6--MP combina-
do con ciruga. En caso de no haber respuesta, y despus
(Captulo 20)
de haber descartado un absceso perianal, se indica el uso
de infliximab. La ciruga es el tratamiento de primera
eleccin para tratar a los pacientes con fstulas rectove-
sicales o ginecolgicas.
COMPLICACIONES
Megacolon txico
El megacolon txico es la dilatacin aguda del colon,
que se origina de la alteracin del plexo mientrico. Es
una complicacin de la CUCI caracterizada por una
dilatacin no obstructiva severa del colon con signos de
toxicidad sistmica.
El paciente se presenta txico, con taquicardia, fiebre
e hipotensin. El abdomen se palpa hipersensible, con
timpanismo y sin peristalsis. En las radiografas de ab-
domen el colon transverso mide ms de 6 cm (figura
20--4), pero cuando llega a medir 12 cm o ms la perfo-
racin es un hecho inminente. El tratamiento es el mis-
mo de la EII severa. Si el cuadro lo permite, se da trata-
miento durante 48 h, pero si falla, entonces se tiene que
recurrir a la ciruga. Adems, es importante el trata-
miento de sostn con hidratacin agresiva, correccin
de electrlitos, antibiticos, ayuno y nutricin parente-
ral.
Sangrado
Slo 6% de los pacientes con CUCI presentan sangrado
masivo, que puede poner en peligro la vida. En general,
el sangrado responde al tratamiento de la colitis y los
mtodos endoscpicos no son tiles en este contexto. La
colectoma en EC, aunque no es curativa, mejora el pro-
nstico.
Absceso
La mayora de los pacientes presentan absceso no co-
municado con el resto de la cavidad abdominal. Alrede-
dor de 25% de los pacientes con EC en algn momento
padecern un absceso intraabdominal. El cuadro clnico
consiste en fiebre, dolor abdominal y leucocitosis. Es
posible que los pacientes con esteroides tengan una res-
puesta inflamatoria alterada y pocos o ningn sntoma.
El tratamiento es a base de antibiticos con cobertura
amplia contra patgenos intestinales y drenaje percut-
neo del absceso, aunque 50% de los pacientes requieren
ciruga.

Obstruccin intestinal
El sitio ms comn de estenosis en los pacientes con EC
es el leon terminal. Al principio, la estenosis es por
inflamacin y edema de la pared abdominal, pero en las
etapas tardas es causada por fibrosis y cicatrizacin. El
cuadro clnico incluye dolor abdominal, clico severo
generalizado, distensin abdominal y vmito. Del total
de las obstrucciones en la EC, 13% pueden ser gastro-
duodenales. El tratamiento inicial implica ayuno, sonda
nasogstrica, hidratacin y administracin de esteroi-
des. La mayora de las veces, el cuadro se limita y no es
necesaria la ciruga. Hay pacientes que no responden, lo
cual se debe casi siempre a que tienen enfermedad fi-
broestenosante, por lo que requieren ciruga.
Cncer en la EII
El riesgo de cncer colorrectal est aumentado en la EII.
La probabilidad de padecerlo es 20 veces mayor que en
la poblacin general. Los factores de riesgo para cncer
colorrectal en CUCI incluyen la duracin prolongada de
la enfermedad con un riesgo de 2% a los 10 aos de la
enfermedad y de 22% a los 20 aos despus del diagns-
tico. En la EC es de 8% a 20 aos y de ah aumenta entre
1 y 2% por ao. El inicio a edad temprana confiere un
REFERENCIAS
1. Abraham C, Cho JH: Functional consequences of NOD2
(CARD15) mutations. Inflamm Bowel Dis 2006;12:641--
650.
2. American Gastroenterological Association Institute: Techni-
cal review on corticosteroids, immunomodulators, and infli-
ximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology
2006;130:940--987.
3. American Society of Gastrointestinal Endoscopy: Colonos-
copy in the screening and surveillance of inflammatory
bowel disease. Gastrointest Endosc 1998;48:689--690.
4. Andres PG, Friedman LS: Epidemiology and the natural
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin
North Am 1999;28:255--281.
5. Bamias G, Nyce M, De la Rue SA, Cominelli F: New con-
cepts in the pathophysiology of inflammatory bowel disease.
Ann Intern Med 2005;143:895--904.
6. Banks BM, Korelitz BI, Zetzel IL: The course of non--spe-
cific ulcerative colitis: review of twenty years experience and
late results. Gastroenterology 1992;32:983--1012.
7. Barthet M, Gay G, Sautereau D et al.: Endoscopic surveil-
lance of chronic inflammatory bowel disease. Endoscopy
2005;37:597--959.
8. Bcker U: Infliximab in ulcerative colitis. Scand J Gastroen-
terol 2006;41:997--1000.
9. Binder V: Genetic epidemiology in inflammatory bowel dis-
ease. Dig Dis 1998;16:351--355.
Enfermedad inflamatoria intestinal 215
riesgo independiente. La presencia concomitante de co-
langitis esclerosante primaria aumenta hasta 50% la
probabilidad y los antecedentes familiares de cncer de
colon incrementan el riesgo dos veces.
La recomendacin actual es la prctica de una colo-
noscopia de escrutinio en todos los pacientes con panco-
litis entre 7 y 8 aos despus del diagnstico. En las per-
sonas con CUCI limitada al colon izquierdo se
recomienda realizarla despus de 15 aos del diagnsti-
co y repetirla en ambos casos cada ao o cada tres aos
dependiendo de los hallazgos. Para los pacientes que
tienen ms de 20 aos con la enfermedad se recomienda
hacer una colonoscopia anual, que incluye la toma de
dos a cuatro biopsias al azar cada 10 cm. Se pueden utili-
zar tcnicas de cromoendoscopia, donde se aplica una
tincin en la mucosa colnica para resaltar las reas de
displasia.
Se han analizado diversos quimiopreventivos para el
cncer de colon en EII, como los derivados del 5--ASA,
el cido flico, el calcio, los cidos grasos de cadena
corta, el cido ursodesoxiclico y los antiinflamatorios
no esteroideos, sobre todo los COX--2, como el rofeco-
xib o el celecoxib, con resultados variables, pero hasta
el momento ninguno de ellos se ha aceptado por com-
pleto para dicho uso.
10. Campieri M: New steroids a new salicylates in inflamma-
tory bowel disease: a critical appraisal. Gut 2002;50(Suppl
III):iii43--iii46.
11. Caprilli R, Gassull MA, Escher JC, Moser G, Munkholm
P et al.: European evidence--based consensus on the diagno-
sis and management of Crohn disease: special situations. Gut
2006;55:36--58.
12. Cheung O, Regueiro MD: Inflammatory bowel disease
emergencies. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:1269--
1288.
13. Cohen RD: Intravenous cyclosporine in severe ulcerative
colitis: ready to stand alone? Gastroenterology 2001;120:
1541.
14. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P, Enns R, Hana-
uer SB et al.: Adalimumab for maintenance and remission in
patients with Crohn disease: the CHARM Trial. Gastron-
terology 2007;132:52--65.
15. Creed TJ, Probert CSJ: Review article: steroid resistance
in inflammatory bowel disease-- mechanisms and therapeutic
strategies. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:111--122.
16. Cuthbert AP, Fisher SA, Mirza MM, King K, Hampe J et
al.: The contribution of NOD2 gene mutations to the risk and
site of disease in inflammatory bowel disease. Gastroenterol-
ogy 2002;122:867--874.
17. Egan LJ, Sandborn WJ: Advances in treatment of Crohn
disease. Gastroenterology 2004;126:1574.
216 Gastroenterologa clnica
18. Farmer RG, Michener WM, Mortimer EA: Studies of
family history among patients with inflammatory bowel dis-
ease. Clin Gastroenterol 1980;9:271--277.
19. Gillen CD, Walmsley RS, Prior P et al.: Ulcerative colitis
and Crohn disease: a comparison of the colorectal cancer risk
in extensive colitis. Gut 1994;35:1590--1592.
20. Gregersen PK: Modern genetics, ancient defenses and
potential therapies. N Engl J Med 2007;356(12):1263--1266.
21. Hanauer et al.: Maintenance infliximab for Crohns disease
(ACCENT I). Lancet 2002;359:1541--1549.
22. Hart AL, Kamm MA: Use of probiotics in the treatment of
inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 2003;36:
111--119.
23. Kethu SR: Extraintestinal manifestations of inflammatory
bowel disease. J Clin Gastroenterol 2006;40:467--475.
24. Kornbluth A, Sachar D: Practice Guidelines: Ulcerative
Colitis Practices Guidelines in Adults (UpDate): American
College of Gastroenterology, Practice Parameters Commit-
tee. Am J Gastroenterol 2004;1371--1385.
25. Lemann M, Bouhnik Y, Colobel JF, Ducios B, Soule JC et
al.: Randomized double--blind placebo--controlled multi-
center azathioprine withdrawal trial in Crohn disease. Gas-
troenterology 2002;122:A174.
26. Lindaren SC, Flood LM, Kilander AF: Early predictors of
glucocorticoid treatment failure in severe attacks of ulcer-
ative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10;831--835.
27. Loftus EV: Clinical epidemiology of inflammatory bowel
disease: incidence, prevalence, and environmental influen-
ces. Gastroenterology 2004;126:1504.
28. Loftus EV Jr, Schoenfeld P, Sandborn WJ: The epidemiol-
ogy and natural history of Crohns disease in population--
based patient cohorts from North America: a systematic re-
view. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:51.
29. Marteau P, Seksik P, Shanahan F: Manipulation of the bac-
terial flora in inflammatory bowel disease. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2003;17:47--61.
30. Nielsen OH, Munck LK: Drug insight: aminosalicylates for
the treatment of IBD. Nature 2007;4:3. www.nature.com/
clinicalpractice/gasthep.
(Captulo 20)
31. Obrador A, Ginard D, Barranco L: Review article: colo-
rectal cancer surveillance in ulcerative colitis--what should
we be doing? Aliment Pharmacol Ther 2006;24(Suppl 3):
56--63.
32. Oliva HM, Fiocchi C: Etiopathogenesis of inflammatory
bowel disease: the importance of the pediatric perspective.
Inflamm Bowel Dis 2002;8:112--128.
33. Podolsky DK: Inflammatory bowel disease. N Engl J Med
2002;47(6):417--429.
34. Present DH et al.: Infliximab for the treatment of fistulas in
patients with Crohns disease. N Engl J Med 1999;340:1398--
1405.
35. Rizzelo F, Gionchetti P, Venturi A, Amandini C, Romag-
noli R et al.: Monitoring activity in ulcerative colitis. Aliment
Pharmacol Ther 2002;16(Suppl 4):3--6.
36. Rutgeerts P, DHaens G, Hiele M et al.: Appendicectomy
protects against ulcerative colitis. Gastroenterology 1994;
106:1251.
37. Rutgeerts P et al.: Efficacy and safety of treatment with
anti--tumor necrosis factor antibody (infliximab) to maintain
remission in Crohns disease. Gastroenterology 1999;117:
761--769.
38. Rutgeerts P et al.: Infliximab maintenance therapy for fistu-
lizing Crohns disease treatment of Crohns disease
(ACCENT II). N Engl J Med 2004;350:876--885.
39. Sands BE: From symptoms to diagnosis: clinical distinc-
tions among various forms of intestinal inflammation. Gas-
troenterology 2004;126:1518--1532.
40. Sands BE: Therapy of inflammatory bowel disease. Gas-
troenterology 2000;118:S68--S82.
41. Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease.
8 ed. Vol. 2. Chap. 109--110. Saunders Elsevier, 2006.
42. Swidsinski A, Ladhoff A, Pernthaler A, Swidsinski S,
Loening BV et al.: Mucosal flora in inflammatory bowel dis-
ease. Gastroenterology 2002;122:44--54.
43. Yamamoto FJK, Uscanga LF, Vargas AG et al.: Clinical
and genetic heterogeneity in Mexican patients with ulcera-
tive colitis. Human Immunol 2003;64:119--123.

Sndrome de intestino irritable
Jos Ramn Nogueira de Rojas
INTRODUCCIN
Sinonimia
Hasta hace unos 40 aos en los textos de medicina al sn-
drome de intestino irritable se le llamaba colon esps-
tico o colon nervioso o, lo que es peor, colitis nerviosa.
Es necesario insistir en que el sufijo itis quiere decir
inflamacin. La inflamacin es un trmino anatomo-
patolgico que significa infiltracin en un tejido de
clulas que los patlogos llaman inflamatorias. Como
se ver, una de las caractersticas de este sndrome es
que no tiene anormalidad anatmica ni histolgica. La
sustitucin del trmino colon por el de intestino se
debe a que las anormalidades fisiolgicas encontradas
involucran tambin otras porciones del tubo digestivo
adems del colon.
DEFINICIN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El sndrome del intestino irritable (SII) es uno de los
motivos de consulta ms frecuentes en medicina gene-
ral y el ms frecuente en gastroenterologa. Se define,
segn el consenso de Roma III, como una alteracin
funcional de los intestinos caracterizada por dolor o mo-
lestia en el abdomen asociada con cambios en la defeca-
cin; se acompaa de exploracin fsica normal y no se
encuentran causas orgnicas en el estudio paraclnico.
Captulo 21
HISTORIA Y CLASIFICACIN
A lo largo de la historia, los intestinos han tenido un
simbolismo que va ms all de su funcin habitual.
Estn envueltos en misterio, ya que su disfuncin est
asociada con la emocin y la vergenza, por lo que se
considera que su correcto funcionamiento es necesario
para que la vida sea agradable y se tenga bienestar. Los
trastornos funcionales del tubo digestivo continan te-
niendo esos atributos, porque no se pueden entender
dentro de los sistemas tradicionales de la medicina basa-
da en cambios patolgicos. Por ello, en el pasado se con-
sideraban en segundo trmino, tal vez porque la mente
humana no cree en lo que no ve. En las ltimas dcadas
se ha acumulado el conocimiento cientfico sobre este
tema, gracias a mltiples estudios bsicos de neurofisio-
loga, investigacin clnica y del comportamiento. Esto
ha provocado un aumento notable en el nmero de
publicaciones cientficas acerca del tema (figura 21--1),
que han ayudado a entender los mecanismos que subya-
cen tras la funcin y la disfuncin del aparato digestivo.
Los sndromes por disfuncin, o funcionales, a los que
pertenece el del intestino irritable, son grupos de snto-
mas acompaados a veces de signos en cualquier aparato
o sistema, que no tienen causa demostrada y que a me-
nudo se asocian con problemas mentales o nerviosos.
Ante una serie de sntomas que se presentan con fre-
cuencia en las personas que se consideran sanas, ha sido
necesario buscar un mtodo clasificatorio en el que se
agrupen los sntomas para lograr el diagnstico, aunado
a la exploracin normal y a algunos estudios paraclni-
cos tambin normales. El primer paso se dio hace 30
217
218 Gastroenterologa clnica
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0 consulta gastroenterolgica. Dos estudios mexicanos no
1968--77 1978--87 1988--97
Dcadas
Figura 21--1. El nmero de estudios cientficos sobre el sn-
drome del intestino irritable ha crecido casi en forma geom-
trica.
aos al cambiar el paradigma que basaba el diagnstico
en un modelo de tres siglos, cuyo objetivo era identifi-
car una causa biolgica orgnica nica para cualquier
enfermedad, a un modelo biopsicosocial de la enferme-
dad. El primer esfuerzo por clasificar el intestino irrita-
ble y por lograr un diagnstico positivo se debe a Man-
ning (1978) y despus a Kruis (1984). Estos pioneros no
encontraron eco porque todava se consideraba que el
diagnstico tena que hacerse excluyendo todas las po-
sibles causas orgnicas. En 1989 se iniciaron las publi-
caciones del comit de Roma, que rene a expertos de
EUA, Canad, Europa, Japn, China, Israel y Australia.
Roma II fue el primer sistema que se utiliz tanto para
la investigacin como para la clnica y recientemente se
public Roma III, que ser la base para el manejo de las
enfermedades por disfuncin del tubo digestivo en los
prximos aos (cuadro 21--1).
Epidemiologa
Se calcula que de 10 a 20% de los adolescentes y adultos
tiene sntomas de intestino irritable. Los estudios he-
chos en diferentes partes del mundo, incluido Mxico,
muestran una frecuencia similar. En la mayora de las
publicaciones, los sntomas son ms frecuentes en las
mujeres. En algunos textos se deca que era un padeci-
miento de los pobladores de las ciudades, relacionado
con la prisa, el exceso de poblacin, las comidas apresu-
radas y la tensin. Contradiciendo esta aclaracin, en el
rea rural del municipio de Salamanca, Guanajuato, se
encontr que 9% de los hombres y 21% de las mujeres
cumplieron con los criterios para el diagnstico de SII
en un estudio comunitario, a domicilio, de 493 personas
que se dijeron sanas.
(Captulo 21)
En medicina general el SII est entre las 10 causas
ms frecuentes de consulta. En EUA se calcul que en
2002 los costos anuales de su atencin fueron de 21 000
millones de dlares. En ese mismo pas se public que
el SII es la causa de 2.4 a 3.5 millones de consultas al
ao, que originan 2.2 millones de recetas, y es la se-
gunda causa de ausentismo laboral despus de la gripe.
En estudios de consultorio de especialistas se ha en-
contrado que este sndrome es la causa ms frecuente de
publicados (Vargas y Nogueira, SNG, 1998; Santoyo,
Nogueira y col., SNG, 2000) encontraron una frecuencia
de este diagnstico de 53 y 31%, respectivamente, en
consultorios de miembros de la Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa.
Por otro lado, los estudios epidemiolgicos en la co-
munidad, tanto en Mxico como en otros pases, han de-
mostrado que un porcentaje importante de la poblacin
tiene los mismos sntomas pero no acude al mdico. En
el citado estudio de Salamanca, 41% de las personas que
tenan los mismos sntomas no acudan al mdico, es de-
cir, consideraban que sus molestias eran parte de la fun-
cin normal del aparato digestivo. Recientemente, los
pediatras han encontrado que el dolor abdominal y el es-
treimiento idioptico, equivalentes a intestino irrita-
ble, se encuentran en 16 y 5%, respectivamente, de los
nios menores de cinco aos de edad. En un estudio po-
blacional de nios, el dolor abdominal se encontr en
4.5 de cada 1 000 nios al ao y la constipacin idiopti-
ca en 6.8 de cada 1 000, tambin al ao.
Etiologa y factores de riesgo
Es importante recordar que el diagnstico de SII es
como un bote de basura: ah arrojamos cuadros que no
se pueden explicar o que, aparentemente, no tienen
anormalidades orgnicas. Dos ejemplos muy claros de
enfermedades diagnosticadas originalmente como fun-
cionales son la colitis linfoctica y la colitis colagenosa.
En ambas la presencia de diarrea inexplicable y la nor-
malidad del aspecto endoscpico del colon, y de las
biopsias obtenidas de porciones distales del mismo hizo
que muchos pacientes fueran diagnosticados con intes-
tino irritable con predominio de diarrea. Cuando se em-
pezaron a obtener biopsias endoscpicas proximales se
logr separar del diagnstico de intestino irritable a los
pacientes que tienen una verdadera colitis causante de
diarrea. Es probable que el avance del conocimiento en-
cuentre la causa del cuadro en otros grupos de pacientes
que por ahora se diagnostican con disfuncin.
 Sndrome de intestino irritable 219

Cuadro 21--1. Clasificacin de los trastornos disfuncionales del tubo digestivo

segn Roma III (slo se muestran los diagnsticos en adultos)
A. Alteraciones funcionales esofgicas:
A1. Pirosis funcional A3. Disfagia funcional
A2. Dolor torcico funcional de probable origen esofgico A4. Globus
B. Alteraciones funcionales gastroduodenales:
B1. Dispepsia funcional B3. Nusea y vmito
B1a. Sndrome de molestia posprandial B3a. Nusea crnica idioptica
B1b. Sndrome de dolor epigstrico B3b. Vmito funcional
B2. Alteraciones del eructo B3c. Sndrome de vmito cclico
B2a. Aerofagia B4. Sndrome de rumiacin en adultos
B2b. Eructos excesivos inespecficos
C. Alteraciones funcionales del intestino:
C1. Sndrome de intestino irritable C4. Diarrea funcional
C2. Meteorismo funcional C5. Alteracin funcional intestinal inespecfica
C3. Constipacin funcional
D. Sndrome de dolor abdominal funcional:
E. Alteraciones funcionales de la vescula y el esfnter de Oddi (EO):
E1. Alteracin funcional vesicular E3. Alteracin funcional del EO pancretica
E2. Alteracin funcional del EO biliar
F. Alteraciones funcionales anorrectales:
F1. Incontinencia fecal funcional F2b. Proctalgia fugax
F2. Dolor anorrectal funcional F3. Trastornos funcionales de la defecacin
F2a. Proctalgia crnica F3a. Defecacin disinrgica
F2a1. Sndrome del elevador del ano F3b. Propulsin inadecuada
F2a2. Dolor anorrectal funcional inespecfico

La etiologa no se conoce con precisin, pero es un
sndrome que puede responder a mecanismos fisiopato-
lgicos diversos, aunque lo ms notable es que por lo
menos en 50% se demuestran trastornos en la motilidad
del intestino delgado y el colon. Tambin en 50% (no
necesariamente el otro 50%) se encuentran sntomas
psicolgicos acompaando las molestias.
En relacin con su etiologa se han invocado diversos
factores, entre ellos:
a. Enfermedad psiquitrica: muchos pacientes con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
d. Irritacin o inflamacin perifrica producida por
influencias neuronales descendentes, que provo-
can hiperexcitabilidad en las neuronas del asta
dorsal de la mdula (alodinia), o por un segundo
mecanismo que incluye la disminucin del umbral
a estmulos dolorosos y una respuesta a los mis-
mos ms intensa y prolongada (hiperalgesia).
e. Bacterias: recientemente se las ha invocado de dos
maneras diferentes:
1. Se habla de intestino irritable posinfeccioso
cuando los sntomas se presentan despus de
haber sufrido una infeccin intestinal. En estu-

depresin y otros diagnsticos psiquitricos (es-
quizofrenia, paranoia) presentan este cuadro.
b. Origen familiar aprendido o hereditario: 42% de
los pacientes mexicanos estudiados en consulto-
rios de gastroenterologa dijeron tener cuando me-
nos un familiar con los mismos sntomas (Vargas
y Nogueira, SNG, 1998; no publicado).
c. Estrs emocional: se ha encontrado que el antece-
dente de maltrato fsico, sexual o mental en la in-
fancia es recordado por ms enfermos con intesti-
no irritable que los pacientes controles. En el
estudio mexicano de Vargas y Nogueira, 18% de
los pacientes recordaron ese antecedente.
dios recientes se mostr que entre 25 y 30% de
los pacientes con diagnstico de SII en pases
desarrollados tienen el antecedente de haber su-
frido gastroenteritis aguda. Para explicar por
qu meses o aos despus de haber padecido
una infeccin se empiezan a manifestar los sn-
tomas del intestino irritable, se postula la per-
sistencia de interacciones neuroinmunitarias
que pueden resultar en disfuncin sensorial
motora continuada. ste sera el mismo meca-
nismo de la hiperalgesia y la alodinia, slo que
en sentido opuesto: de la periferia hacia el sis-
tema nervioso central.
220 Gastroenterologa clnica (Captulo 21)

Infancia:
Gentica
Medio ambiente
Factores psicosociales:
Estrs
Estado mental
Capacidad de enfrentamiento
Apoyo familiar y social

SNC SNI

Fisiologa: Resultado:
Mortalidad SII Medicacin
Sensibilidad Sntomas Consultas
Flora alterada Comportamiento Funcin diaria
Inflamacin Calidad de vida

Figura 21--2. Teora unificadora de la etiologa y fisiopatologa del SII. SNC: sistema nervioso central. SNI: sistema nervioso intesti-
nal.

2. La segunda relacin propuesta entre las bacte- Fisiopatologa

rias y el sndrome de intestino irritable es la pre-
sencia de sobrecrecimiento bacteriano. Esta
teora dice que un grupo de pacientes con SII
tiene una anormalidad motora en el intestino
delgado que permite la colonizacin con pro-
duccin de gas, distensin, etc. Se recomienda
administrar antibiticos, ya que en algunos es-
tudios los pacientes han mejorado despus del
tratamiento de erradicacin de la supuesta in-
feccin.
f. Hiperexcitabilidad neuronal: podra ser el media-
dor final comn de todas las causas, segn la opi-
nin de diversos autores. Los factores predispo-
nentes pueden ser:
1. Poseer un patrn caracterstico mioelctrico
basal anormal en el colon.
2. Presentar antecedentes psicolgicos de angus-
tia y/o depresin.
3. Historial familiar positivo.
4. Situaciones de estrs.
5. Haber padecido en la infancia dolor abdominal
frecuente de causa funcional.
6. Inmadurez emocional.
7. Haber padecido gastroenteritis u otra infeccin
abdominal grave.
8. Haber sufrido abuso fsico, sexual o psicolgi-
co en la infancia.
Despus de muchos aos de estudios y discusiones, el
consenso actual es que el SII tiene mltiples posibilida-
des fisiopatolgicas; es decir, es probable que se estn
agrupando varias enfermedades diferentes en el mismo
diagnstico.
Cuando se empez a estudiar este sndrome, su ori-
gen se consideraba puramente psicolgico y los que de-
fendan este concepto chocaban con los que proponan
una alteracin local. Sin embargo, en este momento los
autores coinciden en un modelo que abarca ambos com-
ponentes: biolgico y psicosocial (figura 21--2).
En los ltimos aos, los investigadores han tratado de
encontrar un mediador final comn en la serotonina, de
la cual ms de 90% es sintetizada y almacenada en las
clulas intestinales.
Por medio de ms de 15 receptores regula el tono, la
secrecin y la motilidad, y participa en la regulacin del
dolor, la nusea y el vmito.
En la mitad de los pacientes estudiados se han encon-
trado anormalidades en los receptores a la serotonina,
sobre todo los 5--HT3 y 5--HT4.
Anatoma patolgica
El consenso actual considera que con los estudios mor-
folgicos con que se cuenta, no se han podido demostrar
 Sndrome de intestino irritable 221

alteraciones anatmicas macroscpicas ni microscpi- pulsar gases, o como un espasmo o constriccin

cas. La razn principal de las biopsias del colon es des-
cartar la presencia de una enfermedad orgnica, como
colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis linfoc-
tica y colagenosa.
CUADRO CLNICO
Sintomatologa
La presentacin ms frecuente es en las mujeres de ms
de 40 aos de edad. El estudio mexicano incluy 77%
de mujeres y la media de edad fue de 43 17 aos (San-
toyo, Nogueira y col., SNG, 2000; no publicado). Ella
llevaba muchos aos con las molestias, haba consulta-
do a muchos mdicos y lleg al consultorio del nuevo
mdico con dos bolsas de plstico: en una llevaba varias
recetas y en la otra informes o imgenes de estudios de
laboratorio y gabinete (signo de Esquivel).
Segn Roma III, los pacientes se pueden agrupar en
cuatro posibles subtipos:
1. Dolor o molestia con predominio de constipacin.
2. Dolor o molestia con predominio de diarrea.
3. Dolor o molestia con hbito intestinal alternante o
mixto (a veces diarrea y a veces constipacin).
4. Los que no se pueden clasificar por sus alteracio-
nes en la evacuacin.
Las manifestaciones clnicas predominantes del sndro-
me son:
1. Dolor abdominal. El dolor o molestia abdominal
es la base del diagnstico; los pacientes lo descri-
ben como: vago, sordo, clico, como retorti-
jn acompaado de deseos de evacuar o de ex-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
persistente que puede durar das. Es de intensidad
variable, puede a veces tolerarse sin medicamen-
tos y en ocasiones desaparece con el empleo de an-
tiespasmdicos. En los casos ms difciles, el pa-
ciente tiene que ser internado en el servicio de
urgencias y tratado con analgsicos y espasmolti-
cos parenterales. En un mismo paciente se puede
localizar en diferentes sitios del abdomen, pero es
ms frecuente en la fosa iliaca izquierda que en la
derecha y en el hemiabdomen distal ms que en el
proximal. El dolor es provocado por la ingestin
de alimentos, sobre todo irritantes y grasas. Es
aliviado con la defecacin y la expulsin de gases
por el recto. En algunos pacientes el consumo de
alimentos especficos, como leche y otros, tiene
una estrecha relacin con la aparicin del dolor.
No hay que olvidar que ms de 10% de los mexica-
nos sanos no pueden digerir la lactosa contenida
en un vaso de leche. La lactosa no digerida y la
accin de la flora sobre ella pueden causar los mis-
mos sntomas que el intestino irritable. Es comn
que el dolor o la molestia aparezcan o se acenten
con los disgustos o con las preocupaciones.
2. Alteraciones en las caractersticas de las evacua-
ciones o hbito intestinal. Para considerar la posi-
bilidad diagnstica de intestino irritable, los crite-
rios de Roma (cuadro 21--2) exigen que el dolor o
la molestia se acompaen de cambios en la forma
de las heces o en la frecuencia de las evacuaciones.
En el mencionado estudio mexicano de trastornos
funcionales del tubo digestivo con 1 188 pacientes
de primera vez en 36 consultorios de miembros de
la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa,
78% refirieron mejora del dolor o la molestia al
evacuar, 77% aseguraron cambios en la consisten-
cia de las heces y 69% afirmaron cambios en la
frecuencia de las evacuaciones; 34% de los pa-
cientes tenan menos de tres evacuaciones por se-

Cuadro 21--2. Criterio diagnsticos para el sndrome de intestino irritable segn Roma III
Dolor abdominal o molestia (sensacin molesta que el paciente no describe como dolor) que se presenta cuando menos tres
das de cada mes
Asociado con dos o ms de los siguientes:
1. El dolor o la molestia mejoran al evacuar
2. El principio del dolor o la molestia se asocia con cambio en la frecuencia de las evacuaciones
3. El principio del dolor o la molestia se asocia con un cambio en la forma (apariencia) del excremento
El dolor o la molestia deben presentarse durante los ltimos tres meses o su principio debe haber sido cuando menos seis
meses antes del diagnstico
Para trabajos de investigacin sobre fisiopatologa o teraputica, se recomienda que el dolor o la molestia se presenten
cuando menos dos das a la semana durante la evaluacin inicial, para que el paciente sea elegible para entrar al estudio
222 Gastroenterologa clnica
mana, 31% evacuaban ms de tres veces al da,
57% consideraron que las heces eran duras, 43%
mencionaron que las heces eran flojas o semilqui-
das, 62% refirieron pujo, 77% tenan tenesmo,
31% padecan urgencia y 32% presentaban moco
en las heces.
3. Sntomas o signos asociados, como distensin ab-
dominal, flatulencia y expulsin de gases ftidos.
La mayora de los pacientes (77% en el estudio de
consultorios mexicanos mencionado) refieren una
sensacin de distensin abdominal (a lo que el pa-
ciente llama inflamacin y el mdico meteoris-
mo) acompaada de borborigmos, eructos y flatu-
lencias. Los estudios radiolgicos demuestran que
en ningn paciente estn aumentados los gases en
el tracto gastrointestinal.
4. Otros sntomas. Pueden existir sntomas disppti-
cos como pirosis, nusea y vmito. En el estudio
mexicano mencionado 5% de los pacientes tuvie-
ron criterios compatibles con dispepsia funcional.
En un estudio de consultorios en Mxico, de 100
pacientes consecutivos con el diagnstico de SII,
25% tenan sntomas compatibles con el diagns-
tico de dispepsia funcional. Hay informes de dis-
menorrea en 90% de las pacientes con este sndro-
me, de polaquiuria en 65% y de dispareunia en la
tercera parte de ellos. La cefalea de tipo migraoso
puede presentarse tanto en los adultos como en los
pacientes peditricos. Los estudios urodinmicos
han mostrado una disfuncin vesical en 50% de
los casos. Estos hallazgos han hecho suponer la
existencia de un trastorno generalizado del sis-
tema nervioso autnomo, que incluye el colon y
los sistemas urinario y vascular. Tambin se ha no-
tado una mayor frecuencia del sndrome de fatiga
crnica y de fibromialgia.
5. Alteraciones psicolgicas. Entre 70 y 90% de los
pacientes padecen alteraciones psicolgicas,
como ansiedad y somatizacin del afecto (sustitu-
cin de ansiedad o depresin por sntomas somti- disfuncin puede desarrollar cualquier enfermedad org-
cos). En 85% de los casos los trastornos psicolgi-
cos preceden o coinciden con las manifestaciones
gastrointestinales del sndrome y slo en 15% de
ellos los sntomas del tubo digestivo preceden a la
manifestacin psicolgica.
Signos fsicos
La exploracin fsica de los pacientes con sospecha de
intestino irritable debe ser minuciosa, tratando de des-
cartar enfermedades orgnicas. Los signos fsicos so-
(Captulo 21)
bresalientes, aunque no necesarios, son: distensin ab-
dominal con timpanismo y aumento de los ruidos
intestinales. Durante la palpacin se pueden encontrar
zonas del colon con sensibilidad aumentada, cuerda c-
lica palpable y sensacin de masas por fecalomas, los
cuales desaparecen con los enemas evacuantes. El resto
de la exploracin casi siempre es negativa.
DIAGNSTICO CLNICO
Antes de los estudios epidemiolgicos y clnicos que
demuestran que el diagnstico no es necesariamente de
exclusin y que se puede hacer en forma positiva en la
mayora de los pacientes, se recomienda la prctica de un
gran nmero de estudios para descartar causas orgnicas.
Los criterios recin publicados de Roma III (cuadro
21--2) proporcionan un cuadro clnico aceptable para
todos.
La presencia de estudios durante el interrogatorio se
debe asociar con la ausencia de antecedentes o enferme-
dades acompaantes que alteran el aparato digestivo
como la diabetes mellitus y la insuficiencia renal, car-
diaca, respiratoria, cerebral, heptica, etc. y con la ex-
ploracin fsica normal. Debe buscarse con especial cui-
dado la presencia de datos de alarma que militan contra
el diagnstico de este sndrome, como la aparicin del
trastorno por primera vez a una edad avanzada, la evolu-
cin progresiva de los sntomas, los sntomas de apari-
cin nocturna que despiertan al paciente, la presencia de
ictericia e hipertermia, la prdida de peso significativa no
atribuible a depresin, la prdida de sangre por el recto
o en las heces, la diarrea intensa, las evacuaciones estea-
torreicas y la anemia. Todos estos sntomas obligan a rea-
lizar los estudios adecuados para encontrar una causa or-
gnica. Es necesario recordar que cualquier enfermo con
nica y que, dada la cronicidad del cuadro, es seguro que
a lo largo de los aos aparecern otros padecimientos.
Por ello, el mdico debe estar muy alerta a la variacin
de los sntomas o a la aparicin de datos nuevos.
Se ha discutido mucho si se debe solicitar un grupo
bsico de estudios paraclnicos en todo paciente. Olden
cita un informe de 196 pacientes con intestino irritable
a los que se les realizaron mltiples estudios de labora-
torio y gabinete en ausencia de datos clnicos de organi-
cidad: en ninguno de los 196 se encontr anemia, hiper-
leucocitosis ni parsitos intestinales; en menos de 1% se
encontraron anormalidades en las pruebas de funcin

Cuadro 21--3. Datos de alarma que obligan
a realizar pruebas diagnsticas en los
pacientes con cuadro clnico
sugestivo de intestino irritable
Prdida de peso, anemia, sangre oculta en heces
Antecedente de viaje a lugares con parasitosis endmi-
cas
Sntomas nocturnos
Inicio del cuadro despus de los 50 aos de edad
Historia familiar en cncer de colon o enfermedad infla-
matoria intestinal
Artritis o dermatitis a la exploracin
Signos de absorcin intestinal deficiente
Signos de disfuncin tiroidea
heptica y tiroidea, de cncer de colon, de enfermedad
inflamatoria intestinal y de lcera pptica. Se hall
infeccin urinaria en 2.5%, plipos de colon en 5%, he-
morroides en 5% y divertculos de colon en 9%. La ni-
ca anormalidad frecuente fue una prueba de absorcin
deficiente de lactosa positiva en 26% de los pacientes.
Un buen interrogatorio tiene casi la misma sensibilidad.
Olden tambin recomienda que se hagan estudios para-
clnicos seleccionados en pacientes con datos de alarma
distintos de los que se acaban de mencionar. Esto quiz
sea ms aplicable en los pases desarrollados (cuadro
21--3).
Estudios de laboratorio
Si el paciente cubre los criterios de Roma, tiene explora-
cin normal y carece de datos de alarma, no se requieren
estudios.
En algunos casos se necesita citometra hemtica,
medicin de glucosa y urea, y bsqueda de sangre ocul-
ta en heces; en los pacientes con diarrea es tranquiliza-
dor el hecho de comprobar que no hay sangre ni leucoci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tos en las heces.
Dado que ninguna parasitosis de las habituales en
Mxico, en particular la amibiasis, puede causar un sn-
drome crnico como ste, no hay justificacin para
practicar anlisis coproparasitoscpicos. En algunos
pacientes la giardiasis puede causar diarrea, meteoris-
mo y clico, desencadenados por el estrs o por alimen-
tos irritantes.
En casos de sospecha se debe practicar un sondeo na-
soduodenal u oroduodenal, y obtener una toma de lqui-
do duodenal para la bsqueda directa de parsitos, ya
que habitan en el intestino proximal y es raro que apa-
rezcan en las heces.
Sndrome de intestino irritable 223
Estudios de gabinete
En las poblaciones con una frecuencia elevada de cn-
cer de colon y de recto se aconseja practicar una recto-
sigmoidoscopia o colonoscopia, o ambas, para no pasar
por alto un cncer, divertculos, poliposis, estenosis, etc.
La sigmoidoscopia permite observar una contrac-
cin espstica notable, que puede ser de tal intensidad
como para impedir la introduccin del instrumento ms
all de 10 o 12 cm. Este espasmo puede contribuir al
inusitado grado de dolor que presentan durante el estu-
dio muchos pacientes con intestino irritable; tambin
puede explicar la sensacin de dificultad para expulsar
gases por el recto, que a veces plantea, cuando menos,
la posibilidad de una suboclusin intestinal. El estudio
colonoscpico se practica slo en casos seleccionados.
Diagnstico diferencial
Son numerosos los padecimientos que en ciertas condi-
ciones entran en el diagnstico diferencial, como el car-
cinoma del colon o del recto, la enfermedad diverticu-
lar, la colitis parasitaria, infecciosa o idioptica, la
enfermedad celiaca y algunas afecciones ginecolgicas.
Muchas veces este tipo de pacientes tienen depresin
o angustia, por lo que hay que tener en cuenta los datos
que orientan hacia los diagnsticos psiquitricos ms
importantes y que requieren la ayuda de un especialista:
S Trastorno de pnico: palpitaciones, insomnio ini-
cial, pensamiento de rumiacin, diaforesis, preo-
cupaciones constantes y agorafobia.
S Depresin: cambios en el apetito, insomnio tardo,
falta de inters (anhedonia), disminucin de la li-
bido y cansancio.
S Somatizacin: sntomas referibles a ms de cinco
rganos o sistemas.
En los pacientes con datos de alarma deber realizarse
citometra hemtica, examen general de orina, qumica
sangunea, anticuerpos para enfermedad celiaca, prue-
bas de funcin tiroidea y coproparasitoscopia, segn el
caso. La rectosigmoidoscopia y el colon por enema son
de suma importancia en el diagnstico de cncer y de
enfermedad diverticular. En ocasiones es necesaria la
colonoscopia con o sin biopsia. En relacin con la coli-
tis amibiana y el ameboma se aconseja practicar la prue-
ba del antgeno amibiano en heces, la cual no est dispo-
nible en la mayor parte de Mxico. La investigacin de
sangre oculta en heces se debe practicar en todos los ca-
sos, ya que la positividad de esta prueba indica lesin
224 Gastroenterologa clnica
orgnica. En ciertas condiciones se debe tomar en cuen-
ta la rara eventualidad de la enfermedad de Crohn y la
tuberculosis intestinal. La intolerancia a la lactosa pue-
de causar sntomas similares a los del intestino irritable
y puede ocasionar una confusin, por lo que se recomien-
da una prueba de dieta sin lactosa durante dos semanas
despus de la primera consulta (cuando se considere im-
probable una enfermedad orgnica) en todo paciente
que refiera distensin, constipacin o diarrea.
Por otro lado, se puede indicar una prueba de toleran-
cia a la lactosa o de hidrgeno espirado, pero lo ms
prctico es una prueba teraputica con una dieta libre de
lactosa.
Es necesario recordar que el paciente con diabetes
puede manifestar alteraciones de motilidad en el colon
y el recto. Los sntomas son: constipacin (60%), dolor
abdominal (35%), nusea y vmito (29%), disfagia
(27%), diarrea (23%) e incontinencia fecal (20%).
Evolucin
La enfermedad puede evolucionar de manera crnica
con periodos de remisin y exacerbacin variables en
cada individuo, y la mayora de los autores estn de
acuerdo en que prevalece toda la vida. El tipo clnico
(predominio de estreimiento, predominio de diarrea,
mixto o no clasificable) puede cambiar de uno a otro con
el tiempo hasta en 30% de los pacientes con SII.
Hasta el momento no hay medicamentos ni tcnicas
de psicoterapia que ofrezcan una curacin total. El obje-
tivo del tratamiento es el control de los sntomas, aun-
que puede mostrar variaciones cuantitativas y cualitati-
vas en relacin con las diferentes pocas de la vida.
TRATAMIENTO
Generalidades
Una vez que se establece el diagnstico el paciente debe
conocer las caractersticas de este trastorno, ya que es
muy importante que est bien informado. Debe saber
que el padecimiento es crnico, que tendr recadas fre- Psillium plantago. Lo mejor es indicar los coloides hi-
cuentes y que deber aprender a vivir con algunas mo-
lestias, pero que el pronstico de vida es bueno.
El tratamiento est encaminado a aliviar los snto-
mas, a identificar y modificar los factores que agravan el
padecimiento y a ayudar al paciente a aceptar su condi-
(Captulo 21)
cin. Por ello, como objetivo teraputico es conveniente
clasificar al paciente de acuerdo con el sntoma que l
considere ms molesto y con las alteraciones en la defe-
cacin: si predomina el estreimiento o predomina la
diarrea.
Los pasos mas importantes en la teraputica son:
1. Desarrollar una adecuada relacin mdico--pa-
ciente.
2. Establecer una continuidad o seguimiento en el
cuidado del paciente.
3. Indicar y explicar la dieta y el tratamiento farma-
colgico, el cual suele usarse para tratar de mejo-
rar los sntomas.
4. Ensearle al paciente a manejar el estrs y los pro-
blemas psicolgicos.
Por desgracia, muchos pacientes permanecen sin mejora
incluso con este mtodo teraputico. De acuerdo con un
estudio de atencin del intestino irritable en EUA, slo
49% de los pacientes afirmaron que sus sntomas mejo-
raron a los seis meses de que iniciaron el tratamiento.
Dieta y fibra
Es conveniente administrar una dieta blanda y el con-
sumo de frutas y verduras en cantidades suficientes. En
caso de flatulencia rebelde se tendr que disminuir de
manera gradual la ingestin de las legumbres que la pro-
duzcan.
En presencia de estreimiento se aumentar el con-
sumo de agua, se reducirn los carbohidratos refinados
y se incrementar el consumo de alimentos, como el sal-
vado, el trigo entero, el arroz entero, la avena entera, las
frutas y las legumbres, las cuales son buenas fuentes de
fibra soluble. La fibra absorbe agua y estos alimentos
son formadores de volumen, ablandan las heces y facili-
tan su expulsin. El Instituto Nacional de Nutricin de
Mxico recomienda que las personas sanas incluyan en
su dieta diaria 20 g de fibra. No hay que olvidar que no
todos los pacientes toleran la fibra de la misma forma;
adems, ingerir demasiada fibra tiene sus desventajas.
La dieta diaria de un mexicano de nivel socioeconmico
bajo normalmente incluye ms de 25 g de fibra.
Tambin se puede recurrir a los coloides hidroflicos,
como los compuestos a base de polvo de semillas de
droflicos en las maanas, porque durante el da se in-
giere lquido, el cual es necesario para que formen un
bolo fecal blando y se mezcle con la materia fecal a me-
dida que se va formando. Las personas delgadas deben
ingerir la fibra alejada de las comidas. El aumento de la

Cuadro 21--4. Manejo del paciente con
predominio de estreimiento
1. Historia diettica y de medicamentos
2. Prueba de aumento de la fibra diettica
Laxantes osmticos
Procinticos
3. No mejora: Trnsito colnico
Funcionamiento rectal y piso plvico
Sensibilidad y vaciamiento rectales
Proctografa de la defecacin
Cuando no mejora con el tratamiento inicial:
Lo ms frecuente: mujeres con colon de dimetro normal:
S Evacuaciones infrecuentes en jvenes
S Pujo y tenesmo en ancianas
Menos frecuente: colon dilatado:
S Jvenes con recto impactado (megarrecto idioptico)
S Ancianos con alteraciones neurolgicas u otras cr-
nicas y recto impactado
S Dilatacin amplia del colon (seudoobstruccin intesti-
nal)
fibra en la dieta y el uso de coloides deben probarse
durante unos 15 das y continuarse slo si hay mejora.
Algunos pacientes no slo no mejoran, sino que sus
molestias empeoran al aumentar el consumo de fibra,
por lo que deben ingerirla en menor cantidad. El empeo-
ramiento de los sntomas al aumentar la ingesta de fibra
se ha encontrado sobre todo en los pacientes con SII
posinfeccioso. Si el paciente no mejora con el aumento
de fibra en la dieta y el mdico est seguro del diagns-
tico, se pueden prescribir laxantes osmticos, como la
lactulosa a dosis de 15 mL en la noche y ajuste de dosis
segn la respuesta, o bien asociarlos con un frmaco
procintico, como la cinitaprida o la cisaprida. En casos
de duda o de que el paciente tampoco responda a este
rgimen, debern realizarse pruebas diagnsticas para
buscar otras causas de estreimiento (cuadro 21--4).
En los pacientes en los que predomina la diarrea, el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
historial diettico y el consumo de medicamentos son
muy importantes. No hay que olvidar la frecuencia de
intolerancia a la lactosa. En ocasiones basta ajustar la
dieta, eliminar las fuentes de lactosa o suspender el uso
de medicamentos laxantes. Si no hay mejora, se puede
administrar lidamidina en dosis de 2 mg tres veces al da
o pasar a los derivados sintticos del opio, como la lope-
ramida a dosis de 2 mg despus de cada evacuacin l-
quida o 2 mg/12 h, segn los resultados. Si contina la
diarrea, ser necesario practicar pruebas diagnsticas
(cuadro 21--5).
Los sntomas principales de los pacientes son dolor
y meteorismo, por lo que deben llevar una dieta balan-
Sndrome de intestino irritable 225
Cuadro 21--5. Manejo del paciente con
predominio de diarrea
1. Historia diettica y de medicamentos
2. Prueba de tolerancia a la lactosa
3. Loperamida, difenoxilato, lidamidina
4. No mejora:
Bsqueda de Giardia, otros patgenos
Trnsito intestinal y colnico
Protocolo de absorcin intestinal deficiente
ceada que incluya una cantidad normal de fibra. Se
acostumbra administrar antiespasmdicos, pero si no
hay mejora habr que llevar a cabo algunas acciones
diagnsticas (cuadro 21--6).
Medicamentos
Entre la enorme lista de medicamentos utilizados en el
tratamiento farmacolgico del intestino irritable estn:
1. Los antiespasmdicos, como la butilhioscina, la
diciclomina, el bromuro de pinaverio, la mebeve-
rina, la alverina, el guayazulene y otros, son los
medicamentos ms usados, porque los promueve
la industria farmacutica, que asegura una dismi-
nucin de la actividad motora y el espasmo, el ali-
vio del dolor clico y la distensin, la desaparicin
de la sensacin de la actividad intestinal y la elimi-
nacin de gases. Todos esos frmacos tienen un
efecto modestamente superior al placebo en el me-
jor de los casos, pero ninguno de ellos, a pesar de
su uso continuo, impide las recadas.
2. Los antidepresivos se utilizan en algunos pacien-
tes con depresin y por su posible efecto en la per-
cepcin del dolor. Hay casos en los que la sensacin
dolorosa abdominal slo se elimina con un antide-
presivo. Se suele prescribir un tricclico a dosis
bajas (amitriptilina de 25 mg tableta dos veces al
da e imipramina de 10 mg dos veces al da).
Cuadro 21--6. Manejo del paciente con
predominio de dolor y meteorismo
1. Historia diettica y de medicamentos
2. Placa simple del abdomen
3. Antiespasmdicos, antagonistas 5--HT3?
4. No mejora:
Trnsito intestinal
Antidepresivo tricclico a dosis bajas
Manometra gastrointestinal
Distensin rectal con globo
226 Gastroenterologa clnica
3. Los ansiolticos. Las benzodiazepinas se utilizan
muchas veces cuando existe ansiedad moderada o
intensa, ya que es uno de los sntomas concomi-
tantes ms frecuentes. En muchos casos no es sufi-
ciente la psicoterapia de apoyo. Los ansiolticos
deben usarse con precaucin, porque se sabe que
pueden aumentar el dolor abdominal.
4. Los agonistas y antagonistas de la serotonina. La
industria farmacutica ha invertido mucho tiempo
y esfuerzo en el estudio de las anormalidades en la
regulacin que la serotonina tiene en la funcin
gastrointestinal, y ha sintetizado varias sustancias
que tratan de corregir algunas de esas anormalida-
des. El tegaserod y el alosetron son los dos prime-
ros medicamentos desarrollados exclusivamente
para tratar de modificar el que se consider como
el mediador final comn de los sntomas del SII,
pero tienen escasos efectos (mejora de 5 a 20%
sobre el placebo). El alosetron fue ms efectivo
para las mujeres con diarrea como sntoma predo-
minante, pero fue retirado del mercado cuando
apenas iba a empezar a circular, debido a efectos
secundarios. El tegaserod se ha mostrado ms
efectivo en mujeres con estreimiento; en los pa-
cientes en los que funciona, alivia el dolor y el
meteorismo, y normaliza la evacuacin. La dosis
es una tableta de 6 mg en el desayuno y otra en la
cena. En marzo de 2007 se impidi su venta en
EUA, debido a efectos secundarios. El 17 de abril
de 2007, la gerencia del laboratorio Novartis, que
lo distribuye en Mxico, envi un carta a todos los
gastroenterlogos, en la que aseguraba que la ra-
zn del retiro voluntario del medicamento del
mercado de EUA fue la aparicin de 13 casos de
isquemia miocrdica en 11 614 pacientes que reci-
bieron tegaserod, contra un solo caso de 7 031 pa-
cientes tratados con placebo. No recomienda su
prescripcin en pacientes mayores de 55 aos de
edad y con riesgo cardiovascular.
5. La loperamida y el clorhidrato de difenoxilato se
han empleado con efectividad en los pacientes con
predominio de diarrea.
Estos medicamentos reducen la peristalsis, in-
crementan el tiempo de trnsito intestinal y au-
mentan el tono del esfnter anal. Deben manejarse
durante periodos cortos y con muchas precaucin,
debido a sus efectos secundarios. Pueden prescri-
birse a dosis de una tableta de 2 mg despus de
cada evacuacin lquida, sin pasar de 12 mg al da.
En plan preventivo se prescribe una tableta cada 12
o 24 h, segn los resultados.
(Captulo 21)
6. La lidamidina tiene una modesta accin antidia-
rreica, inhibe la actividad mioelctrica con relaja-
cin del msculo liso, regula la motilidad intesti-
nal y tiene pocos efectos secundarios. En un
estudio mexicano se inform su efectividad en
94.7% de los casos, comparada contra placebo.
No obstante, en otros estudios fue escasa su utili-
dad y se limit slo a los pacientes con diarrea.
7. El aceite de menta piperita acta en el msculo liso
como antiespasmdico. Su eficacia radica en la
disminucin de la respuesta gastrocolnica a la
comida a nivel rectoanal, tanto en su actividad
elctrica como mecnica; se ha descrito su supe-
rioridad sobre el placebo en algunos estudios con
pocos pacientes y durante un lapso breve. En otro
estudio mexicano, las dos preparaciones comer-
ciales disponibles en Mxico (hoy en da slo hay
una) tuvieron un mnimo efecto y de corta dura-
cin.
En conclusin, el tratamiento farmacolgico del intes-
tino irritable se puede resumir de la siguiente manera:
1. Hay muy pocas pruebas cientficas de la efectivi-
dad de cualquiera de los mltiples frmacos que se
han estudiado.
2. Ninguno de los tratamientos farmacolgicos tiene
ms de 50% de xito teraputico.
3. El efecto placebo es la explicacin ms probable
de los resultados positivos de algunos medica-
mentos.
4. Ningn tratamiento evita las recadas.
5. En los pocos estudios con seguimiento de los pa-
cientes a largo plazo, la efectividad desaparece al
cabo de un tiempo en la mayora de ellos.
De ello se concluye que:
S Se debe aceptar cualquier tratamiento, sea popular
o poco cientfico, si mejora al paciente.
S El mdico no debe insistir en medicamentos caros
y poco tiles, sino que debe convencer al paciente
de que slo tome lo que lo mantenga con menos
molestias.
Psicoterapia
El tratamiento psicoteraputico del sndrome del intes-
tino irritable debe indicarse principalmente en los pa-
cientes con sntomas refractarios al tratamiento conven-
cional; sin embargo, en un momento de su evolucin
cualquier paciente con colon irritable puede requerir

Cuadro 21--7. Acercamiento para la atencin del
paciente con sndrome del intestino irritable
1. Acepte que los sntomas existen
2. Ofrezca, ms que una receta, apoyo:
a. Si est seguro del diagnstico, deje de hacer estu-
dios
b. Decisiones teraputicas racionales contra la insisten-
cia: Haga algo!
3. Planee metas teraputicas racionales:
a. No espere curacin: la recada es la regla
b. Enfoque mejora funcional aun con sntomas
c. Conozca las limitaciones personales
Estrategias durante la consulta para modificar el compor-
tamiento:
a. Menos atencin a sntomas intratables
b. Ms actividad fsica
c. Estimule la toma de responsabilidad
d. Recompense comportamientos sanos
e. Enfoque mtodos que aumenten tolerancia y adaptabi-
lidad a vivir con molestias
psicoterapia. Segn algunos autores, despus de la in-
vestigacin farmacolgica, el campo ms prominente y
promisorio para el desarrollo de mtodos teraputicos
ms efectivos para el intestino irritable est en los trata-
mientos psicolgicos. Los datos de ansiedad y depre-
sin son muy frecuentes en estos pacientes y contribu-
yen en gran medida a la intensidad de los sntomas, uso
de recursos de atencin a la salud, prdida de das de tra-
bajo y escolares, y alteracin en la calidad de vida.
Debido a esto, se han hecho muchas investigaciones y
se han publicado ms de 30 trabajos en los ltimos 20
aos. Un metaanlisis concluy que estos mtodos son colon), colitis ulcerativa, insuficiencia pancretica exo-
efectivos para mejorar los sntomas, con una razn de
momios para eficacia de 12 (es decir, son 12 veces ms
eficaces que un placebo) y un nmero por tratar de dos
(es decir, hay que tratar a dos pacientes para que mejore
uno), para reducir los sntomas en 50%. Los mtodos
ms usados son la hipnosis y la terapia de conocimiento
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y modificacin del comportamiento (cognitive--behavio-
ral therapy), pero los principales problemas para aplicar-
los son la escasez de terapeutas entrenados y su costo.
REFERENCIAS
1. Awad R, Peniche A, Snchez MH, Botey M, Martnez P
et al.: Estudio aleatorio doble ciego controlado con placebo
con aceite de menta piperita. Respuesta electromecnica rec-
toanal a la comida en el sndrome de intestino irritable. Rev
Gastroenterol Mex 1990;55:307.
2. Cadena LM, Uribe M, Robledo J, Cervera E, Flores A et
Sndrome de intestino irritable 227
Probiticos
Aunque hay estudios que muestran que algunos probi-
ticos particulares tienen una pequea utilidad en el tra-
tamiento del SII, no hay suficientes pruebas que los re-
comienden. Lase la excelente revisin recientemente
publicada con la discusin que la contina.
Acercamiento prctico al tratamiento
Despus de leer lo anterior se puede concluir que la me-
jor conducta teraputica es no prescribir medicamentos
para tratar el SII. Si el paciente tiene el suficiente nivel
de informacin e inteligencia, se le podr explicar la
realidad teraputica y el aceptar el hecho de no tomar
medicamentos; pero esta actitud no es usual en Mxico.
El acercamiento teraputico de algunos mdicos con
experiencia se resume en el cuadro 21--7.
Pronstico
El pronstico de vida es bueno, aunque afecta su cali-
dad. En este aspecto se debe recordar la posibilidad de
error diagnstico. Por ello, hay que poner mucho cuida-
do en hacer un diagnstico correcto y en hacer evalua-
ciones oportunas en el seguimiento. El porcentaje de
errores en el diagnstico por exclusin y las causas de
enfermedad orgnica responsables del error fueron:
neoplasias gastrointestinales (carcinomas gstricos y de
crina, lcera gstrica, divertculo yeyunal, enfermedad
tiroidea, cncer de pncreas, pancreatitis crnica, cole-
litiasis, nefrolitiasis y tirotoxicosis. Dos pacientes mu-
rieron a causa de estos padecimientos, lo cual enfatiza
la dificultad de excluir algunas enfermedades orgni-
cas, aun en centros de excelencia donde se emplean m-
todos diagnsticos sofisticados, en una bsqueda dili-
gente y organizada de causas orgnicas durante el
proceso diagnstico.
al.: Psillium plantago ms salvado de trigo vs. Psillium plan-
tago en el tratamiento de la constipacin crnica. Rev Gas-
troenterol Mex 1990;55:305.
3. Camilleri M: Management of the irritable bowel syndrome.
Gastroenterology 2001;120:652--668.
4. Chitkara DK, Talley NJ, Weaver AL, Katusic SK, De
228 Gastroenterologa clnica
Schepper H et al.: Incidence of presentation of common
functional gastrointestinal disorders in children from birth to
5 years. A cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:
186--191.
5. Drossman DA (ed.): Rome-- III. The functional gastrointesti-
nal disorders. 3 ed. Virginia, Degnon Associates, 2006.
6. Drossman DA: The organification of functional gi disor-
ders: implications for research. Gastroenterology 2003;124:
6--7.
7. Drossman DA: Presidential address: gastrointestinal illness
and biopsychosocial model. Psycosom Med 1998;60(3):
258--267.
8. Drossman DA: The functional gastrointestinal disorders and
the Rome--III process. En: Drossman DA (ed.): Rome--III.
The functional gastrointestinal disorders. 3 ed. Chap. 1 Vir-
ginia, Degnon Associates, 2006:1--30.
9. Drossman DA, Morris CB, Hu Y, Toner BB, Diamont N
et al.: A prospective assessment of bowel habit in irritable
bowel syndrome: defining an alternator. Gastroenterology
2005; 128:580--589.
10. Kim DY, Camilleri M: Serotonin: a mediator of brain--gut
connection. Am J Gastroenterol 2000;95:2698--2709.
11. Kruis W, Thieme CH, Weinzierl M, Schussler P, Hall J et
al.: A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Its
value in the exclusion of organic disease. Gastroenterology
1984;87:1--7.
12. Lin HC: Small intestinal bacterial overgrowth: a framework
for understanding irritable bowel syndrome. JAMA 2004;
292:852--858.
13. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton
LA, Mearin F et al.: Functional bowel disorders. En: Dros-
sman DA (ed.): Rome--III. The functional gastrointestinal di-
sorders. 3 ed. Chap. 9. Virginia, Degnon Associates, 2006:
487--555.
14. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF:
Towards a positive diagnosis of the irritable bowel syndro-
me. Br Med J 1978;2:653--654.
15. Marshall JK, Thabane M, Garg AX, Clark WF, Salvadori
M et al.: Incidence and epidemiology of irritable bowel syn-
drome after a large waterborne outbreak of bacterial dysen-
tery. Gastroenterology 2006;131:445--450.
16. Mayer EA, Gebhart GF: Basic and clinical aspects of vis-
(Captulo 21)
ceral hyperalgesia. Gastroenterology 1994;107:271--293.
17. Mosqueda A, Nogueira JR: Epidemiologa de los trastor-
nos por disfuncin del tubo digestivo (intestino irritable):
resultado de una encuesta aplicada a poblacin rural abierta.
Rev Gastroenterol Mex 1992;57(Supl 3):318. (Resumen.)
18. Nogueira JR: Trastornos por disfuncin del tubo digestivo.
Dispepsia no ulcerosa, colon irritable, colitis nerviosa. En:
Uribe M (ed.): Tratado de medicina interna. 2 ed. Mxico,
Mdica Panamericana, 1995:945.
19. Nogueira JR, Sierra N, Milantoni MT: Relacin entre la
presencia de quistes de E. histolytica en las heces, el cuadro
clnico y la respuesta al tratamiento con tres antiamibianos o
placebo. Rev Gastroenterol Mex 1986;51:357. (Resumen.)
20. Nogueira JR: En busca de la indicacin de la lidamidina en
el tratamiento de la disfuncin del tubo digestivo. Rev Gas-
troenterol Mex 1995;60(4)(Supl 3):S76. (Resumen.)
21. Nogueira JR, San Romn A, Jimnez SG, Cervantes AG:
El aceite de menta como tratamiento sintomtico para el sn-
drome del intestino irritable. Estudio prospectivo, abierto, a
largo plazo. Rev Gastroenterol Mex 2004;69(Supl 3):317.
22. Olden KW: Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gas-
troenterology 2002;122:1701--1714.
23. Palsson OS: Should we incorporate psychological care into
the management of IBS? Nature Clin Practice/Gastrohep
2006;9:473--475.
24. Ringel KT, Ringel Y: Probiotics in irritable bowel syn-
drome. Has the time arrived? Gastroenterology 2007;132:
813--816.
25. Robles JA, Nogueira JR: Relacin entre el consumo de le-
che, la curva de tolerancia a la lactosa y la aparicin de snto-
mas despus de la ingestin de lactosa en poblacin general
que no acude al mdico. Rev Gastroenterol Mex 1998;63
(4)(Supl 2):s2--37. (Resumen.)
26. Rodrguez MA, Valadez V, Llorens TF, Snchez TM: Tra-
tamiento del colon irritable con lidamidina y psicoterapia de
apoyo. Rev Gastroenterol Mex 1997;62:7.
27. Spiller RC: Postinfectious irritable bowel syndrome. Gas-
troenterology 2003;124:1662--1671.
28. Thompson WG: The road to Rome. Gut 1999;45:80--81.
29. Thompson WG: The road to Rome. En: Drossman DA (ed.):
Rome--III. The functional gastrointestinal disorders. 3 ed.
Chap. 17. Virginia, Degnon Associates, 2006:855--865.

Enfermedad diverticular
Jorge Prez Manauta, Ricardo Raa Garibay
DEFINICIN
Los divertculos del colon son herniaciones adquiridas
de la mucosa y la submucosa a travs de la capa muscu-
lar del colon, que emergen de las zonas ms dbiles,
donde ingresan los vasos sanguneos hacia la capa mus-
cular, y provocan una deformacin de la pared del colon
en forma de sacos. La presencia de divertculos en el co-
lon se denomina diverticulosis; la inflamacin con mi-
croperforacin o macroperforacin del divertculo se
conoce como diverticulitis. Por otro lado, la presencia
de sntomas relacionados con la diverticulosis se cono-
ce como enfermedad diverticular.
FRECUENCIA
Esta enfermedad se reconoci hace muchos aos, al me-
nos desde los primeros aos del siglo XVIII, cuando el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cirujano francs Alexis Littre la document. De acuer-
do con los datos histricos la prevalencia de divertculos
era menos frecuente antes del siglo XIX, pero a partir de
entonces se vio incrementada desde la segunda mitad
del siglo XIX y la primera del siglo XX en el mundo oc-
cidental, donde en la actualidad la padecen cerca de dos
tercios de la poblacin mayor de 85 aos de edad y un
tercio de la poblacin mayor de 45 aos. En EUA y en
Europa se ha reportado una incidencia de hasta 65% en-
tre los pacientes de 85 aos de edad, mientras que en
frica casi es desconocida. Es importante hacer notar
229
Captulo 22
que los individuos africanos y asiticos que padecen di-
verticulosis colnica casi siempre la presentan en el co-
lon derecho, en especial en el colon ascendente.
En estudios de autopsias se ha reportado diverticulo-
sis entre 6 y 12.5% de los casos.
En Mxico, en el Instituto Nacional de Ciencias M-
dicas y de la Nutricin se ha reportado en 4.1% de los
estudios radiolgicos del colon y en estudios de autop-
sias en 1.4% de los casos, lo cual contrasta con lo obser-
vado en el Hospital Espaol de Mxico, en donde se re-
port una frecuencia de 9.2%.
Esta incidencia tan desigual se ha atribuido a las ca-
ractersticas raciales y sociales de las poblaciones estu-
diadas.
FACTORES DE RIESGO
Edad
La diverticulosis es ms frecuente en las ltimas dca-
das de la vida, en especial en las personas octogenarias
y nonagenarias, donde puede alcanzar una prevalencia
de 65%. Por otro lado, en las personas con menos edad
la enfermedad es poco frecuente (cuadro 22--1).
Enfermedad en jvenes
La enfermedad diverticular es mucho ms frecuente en-
tre las personas mayores, por lo que slo entre 2 y 5%
230 Gastroenterologa clnica
Cuadro 22--1. Prevalencia de
la enfermedad diverticular
Prevalencia de enfermedad
diverticular por edad
Edad menor de 40 aos 5%
Edad de 60 aos 30%
Edad de 80 aos 65%
Prevalencia de enfermedad
diverticular por gnero
Edad < 50 aos Ms comn en el gnero
masculino
Edad de 50 a 70 aos Leve preponderancia entre
las mujeres
Edad > 70 aos Ms comn en el gnero
femenino
de los casos corresponden a individuos menores de 40
aos de edad. Los divertculos del colon en este grupo
etario ms joven ocurren con ms frecuencia en el sexo
masculino, donde la obesidad es un factor de riesgo ma-
yor (presente entre 84 y 96% de los casos). Los divert-
culos se localizan ms en el colon sigmoides que en el
colon descendente.
El manejo de este subgrupo de pacientes sigue siendo
un tema discutido, ya que existe controversia acerca de
si la enfermedad diverticular es una entidad ms viru-
lenta entre las personas jvenes. De hecho, la historia
natural muestra una tendencia hacia los sntomas recu-
rrentes y una mayor incidencia de malos resultados que
finalmente requieren ciruga.
La ciruga es a menudo el tratamiento de eleccin
para los pacientes jvenes sintomticos (alrededor de
50% comparado con 30% en el total de los pacientes).
En los pacientes jvenes sin patologa comrbida la
ciruga electiva, luego de un episodio de diverticulitis,
sigue siendo una recomendacin razonable.
Tipo de alimentacin
Las dietas bajas en contenido de fibra predisponen a la
formacin de divertculos. Desde los trabajos de Burkitt
(cirujano irlands radicado en Uganda) a mediados de
la dcada de 1960 se indic que la dieta ocupa un lugar
preponderante. Burkitt not que la diversidad de dietas
(consumo de fibra) entre los africanos y los occidentales
constitua la diferencia en la prevalencia de la enferme-
dad diverticular, muy aumentada en el mundo occiden-
tal y casi ausente en frica.
El riesgo relativo de presentar enfermedad diverticu-
lar es de 0.58 en los hombres que incluyen poca fibra en
(Captulo 22)
su dieta, por lo que es menos comn en los vegetarianos.
La actual teora que plantea que la fibra es un agente
protector contra los divertculos y posteriormente con-
tra la diverticulitis sostiene que la fibra insoluble genera
la formacin de heces ms voluminosas, lo cual dismi-
nuye la efectividad en la segmentacin colnica. Como
resultado, la presin intracolnica se mantiene prxima
al rango normal durante la peristalsis colnica.
Constipacin
El aumento del tono de las fibras musculares condiciona
un aumento de la presin intraluminal.
Obesidad y litiasis vesicular
Se ha descrito una relacin entre los divertculos de co-
lon, la obesidad y la litiasis vesicular, la cual se ha deno-
minado trada de Saint. Asimismo, se ha observado un
aumento de la frecuencia de enfermedad diverticular
complicada en los pacientes obesos que fuman o que re-
ciben AINEs y acetaminofn, y consumen dietas pobres
en fibra. No hay una mayor frecuencia de enfermedad
diverticular complicada en los pacientes que ingieren
bebidas alcohlicas o bebidas con cafena.
FISIOPATOLOGA
Las alteraciones que originan la formacin de los diver-
tculos han sido ampliamente revisadas por Howell y
Eastwood, quienes consideran que son dos los factores
que actan de manera combinada en su produccin:
Alteraciones motoras
Mediante estudios manomtricos se ha demostrado que
los pacientes con enfermedad diverticular del colon pre-
sentan un aumento de la actividad motora tanto en con-
diciones basales como con la estimulacin con diversos
tipos de alimento y la accin farmacolgica de la pros-
tigmina y la morfina.
Los registros electromiogrficos tambin demues-
tran la existencia de una alteracin mioelctrica, que
consiste en ondas de propulsin muy rpidas que no se
observan en otras patologas y que se considera que es-
tn relacionadas con el engrosamiento de la capa mus-
cular del colon.
 Enfermedad diverticular 231

La segmentacin es una consecuencia del aumento Marfan y la enfermedad autosmica dominante de

de la presin intracolnica en ciertas reas del colon.
Dicha segmentacin representa fuertes contracciones
musculares de la pared colnica, que sirven para hacer
avanzar el contenido luminal o detener el pasaje del ma-
terial. Las presiones de las cmaras individuales se ele-
van transitoriamente por encima de los valores de pre-
sin hallados en la luz del colon no segmentado. En la
diverticulosis, la segmentacin est exagerada, por lo
que provoca oclusin de ambos extremos de las c-
maras y produce altas presiones dentro de las mismas.
En cuanto a la formacin de cmaras de alta presin
y la dieta, se puede concluir que el dficit de fibra diet-
tica puede originar los trastornos motores a travs de va-
rios mecanismos:
rin poliqustico, llevan a cambios en la estruc-
tura de la pared intestinal que producen una dismi-
nucin de la resistencia de la pared a las presiones
intraluminales y, por consiguiente, permiten la
protrusin de los divertculos.
Este factor es congruente con el hecho de que la fre-
cuencia de la enfermedad diverticular aumenta con la
edad, que es cuando existe una relajacin del tejido co-
nectivo, que alterar los medios de fijacin de los vasos
sanguneos.
Hay autores que consideran que la diverticulosis se
debe a la retencin excesiva de gas, con un aumento de
la presin intraluminal en el colon.

1. Por disminuir el volumen del contenido colnico

(y por lo tanto, el calibre de la luz colnica), y fa- ANATOMA PATOLGICA
vorecer la formacin de cmaras de alta presin.
2. Por facilitar la accin de algunas sustancias que
condicionan en forma refleja el espasmo muscular.
Los divertculos son de dos tipos: verdaderos o falsos.
3. Por alterar la eliminacin de cidos biliares y cal-
La diferencia entre los dos radica en la presencia, al cor-
cio, que conllevan a la aparicin de trastornos mo-
te, de las cuatro capas del colon: mucosa, submucosa,
tores.
muscular y serosa. En los divertculos verdaderos estas
cuatro capas estn conservadas, en cambio en los falsos
slo existen tres capas: la mucosa, la submucosa y la se-
Debilidad de la pared del colon
rosa. La capa muscular no se visualiza, ya que las dos
primeras se hernian a travs de sta.
Al penetrar en la pared intestinal, los vasos rectos crean Los divertculos colnicos son divertculos falsos o
reas de debilidad, sobre todo en la zona comprendida seudodivertculos, en los que microscpicamente slo
entre la tenia mesentrica y las dos tenias antimesentri- se distinguen la mucosa, la submucosa y la serosa (figu-
cas, a travs de las cuales pueden herniarse porciones de ra 22--1).
la mucosa y submucosa colnicas (cubiertas de serosa), La mucosa tiene en general un aspecto semejante al
y ocasionar los divertculos. Quiz gracias a lo anterior de la mucosa normal, aunque tiende a ser menos gruesa.
y a su pequeo dimetro, el sigmoides resulta afectado La muscularis mucosae habitualmente no tiene altera-
la mayora de las veces. La ley de Laplace explica por
qu la mayora de las distensibilidad se localizan tam-
bin en esta rea.
En la enfermedad diverticular el sigmoides y otros
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

segmentos del intestino pierden la complacencia debido

a varios mecanismos:

a. Miocosis. Engrosamiento de la capa muscular cir-

cular, acortamiento de la tenia y estrechamiento
luminal.
b. Elastina. Aumento del depsito de elastina entre
las clulas musculares y la taenia coli. La elastina
tambin se dispone de manera contrada, lo cual
produce un acortamiento de la taenia y la forma-
cin de racimos del msculo circular.
c. Colgeno. Las enfermedades del colgeno, como Figura 22--1. Muestra histolgica de un divertculo colnico.
el sndrome de Ehlers--Danlos, el sndrome de Se observan todas las capas, excepto la muscular.
232 Gastroenterologa clnica
Figura 22--2. reas de necrosis e inflamacin en espcimen
con diverticulitis.
ciones de importancia. La submucosa es poco promi-
nente y se encuentra en contacto con la serosa, la cual
es engrosada por el aumento del tejido conjuntivo.
El contenido de los divertculos en casos sin inflama-
cin es escaso y hay slo moco y clulas de descama-
cin. En algunos pacientes se observan colonias bacte-
rianas intrascendentes.
En los casos de diverticulitis existen fenmenos in-
flamatorios importantes, aparece ulceracin y necrosis
de la mucosa, e infiltracin difusa de linfocitos y poli-
morfonucleares en todas las capas de la pared.
Figura 22--3. Diverticulosis de recto sigmoides en paciente
asintomtico (colon por enema).
(Captulo 22)
Cuadro 22--2. Evolucin de
la enfermedad diverticular
Asintomtica 70%
Evoluciona a diverticulitis 15 a 25%
Se asocia con sangrado 5 a 15%
En algunos casos se ha encontrado perforacin de to-
das las capas, con indicios de hemorragia reciente y la
presencia de colonias bacterianas y material no celular
(figura 22--2).
La mayora de los pacientes son asintomticos y una
pequea porcin de ellos pueden presentar un cuadro
clnico compatible con colon irritable en los casos no in-
flamatorios, por lo que el diagnstico casi siempre lo
constituyen hallazgos clnicos en estudios de revisin
(figura 22--3).
Complicaciones
En la mayor parte de los pacientes la enfermedad diver-
ticular cursa sin complicaciones; sin embargo, stas se
presentan con una frecuencia de entre 5 y 25% (cuadro
22--2). Las ms frecuentes son:
1. Diverticulitis aguda.
a. Diverticulitis aguda simple.
b. Diverticulitis aguda compleja.
S Perforacin.
S Absceso parietoclico.
S Peritonitis generalizada.
S Fstula.
2. Hemorragia.
3. Estenosis.
4. Obstruccin.
Diverticulitis aguda
Este trmino representa un espectro de los cambios in-
flamatorios que van desde una inflamacin local subcl-
nica hasta una peritonitis generalizada con perforacin
libre.
El mecanismo de aparicin de la diverticulitis gira en
torno a la perforacin de un divertculo, sea microscpi-
ca o macroscpica. El antiguo concepto de obstruccin
luminal quiz represente un hecho raro. El aumento de
la presin intraluminal o las partculas espesadas de ali-
mentos pueden erosionar la pared diverticular, con la in-
flamacin y necrosis focal resultante, propiciando la
microperforacin o la macroperforacin. La manifesta-

cin clnica de la perforacin depende del tamao de
sta y del vigor con que responda el organismo. Las per-
foraciones que estn bien controladas llevan a la forma-
cin de un absceso, mientras que puede presentarse una
localizacin incompleta con perforacin libre.
Diverticulitis aguda simple
La ms frecuente de las complicaciones casi siempre
ocurre por obstruccin del cuello de alguno o algunos
de los divertculos, la cual ocasiona edema de las pare-
des del saco e inflamacin, produciendo un decremento
de la circulacin y oxigenacin de los tejidos, y final-
mente necrosis del divertculo, con formacin de mi-
croabscesos por proliferacin bacteriana. Estos cuadros
pueden ser autolimitados y localizados cuando se sos-
pechan a tiempo y se manejan con medidas generales y
antibiticos.
Diverticulitis aguda compleja
En ocasiones, sobre todo en los pacientes mayores de 60
aos de edad o inmunodeprimidos, la diverticulitis aguda
puede dar lugar a complicaciones ms graves, como son:
Perforacin
El contenido del saco herniado se vaca en la cavidad
peritoneal, con una posible salida del contenido intesti-
nal, y produciendo un cuadro abdominal agudo, casi
siempre en la fosa iliaca izquierda, muy semejante al de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 22--4. Diverticulitis perforada con involucro de la
grasa pericolnica.
Enfermedad diverticular 233
Cuadro 22--3. Clasificacin de Hinchey para
perforacin de divertculos colnicos
Estadio Definicin
I Absceso periclico contenido
II Absceso distante (retroperitoneal o plvico)
III Peritonitis generalizada debida a la ruptura de
un absceso periclico o plvico (no comuni-
cado con la luz colnica debido a oblitera-
cin del cuello diverticular por inflamacin)
IV Peritonitis fecal debida a la perforacin libre
de un divertculo (comunicado con la luz
colnica)
la apendicitis en el lado derecho. Por suerte, la perfora-
cin libre no es frecuente, aunque la padecen ms los
pacientes inmunocomprometidos.
La perforacin libre est asociada con una alta tasa
de mortalidad y se presenta en hasta 35% de los casos.
Casi siempre se requiere una intervencin quirrgica
urgente (figura 22--4 y cuadro 22--3).
Absceso parietoclico
La formacin de un absceso diverticular complicado
depende de la capacidad de los tejidos periclicos para
controlar (localizar) la diseminacin del proceso infla-
matorio; la diverticulitis representa 23% de los abscesos
intraabdominales.
La diseminacin limitada de la perforacin da lugar
a un flemn, mientras que con el avance del cuadro
(aunque se mantenga localizado) se crea un absceso.
Los abscesos se deben sospechar cuando en un cua-
dro sugestivo de diverticulitis existe fiebre, leucocitosis
a pesar de la administracin de antibiticos y tu-
moracin dolorosa.
El absceso periclico pequeo corresponde a 90% de
los casos y en general responde a los antibiticos y al
manejo conservador.
En ocasiones se puede recurrir al drenaje percutneo
de los abscesos (DPA), que constituye el tratamiento de
eleccin para las colecciones simples, bien definidas
(tasas generales de xito de 76%). Un estudio de la Uni-
versidad de Minnesota public que 100% de los absce-
sos uniloculares simples se resolvieron con DPA y anti-
bioticoterapia. Entre los factores identificados como
limitantes del xito de esta estrategia de manejo se in-
cluyen: coleccin multilocular, abscesos acompaados
de fstulas entricas y abscesos que contienen material
slido o semislido.
Fstula intestinal
Las fstulas ocurren en 2% de los pacientes con enfer-
medad diverticular complicada, la cual se forma a partir
234 Gastroenterologa clnica
de un proceso inflamatorio local que produce un absce-
so que se descomprime espontneamente, perforndose
hacia una vscera adyacente o a travs de la piel. En ge-
neral, hay un nico tracto fistuloso, pero se pueden en-
contrar tractos mltiples en 8% de los pacientes. Asi-
mismo, casi siempre hay un nico episodio, pero puede
ocurrir en ms de una oportunidad en 8% de los pacien-
tes. Las fstulas son ms frecuentes:
S En los hombres que en las mujeres (2:1).
S En los pacientes con antecedentes de ciruga abdo-
minal.
S En los pacientes inmunocomprometidos.
Tipos de fstulas relacionadas con la enfermedad diver-
ticular:
S Colovesical (65%).
S Colovaginal (25%).
S Colocutnea (no disponible).
S Coloentrica (no disponible).
Su diagnstico puede requerir mltiples exmenes,
como la TAC, el enema baritado, la colposcopia, la cis-
toscopia o la fistulografa.
Un estudio de la Universidad de Yale destac las si-
guientes tendencias en relacin con las fstulas intraab-
dominales:
S Fstulas por enfermedad diverticular: pacientes de
mayor edad con neumaturia.
S Fstulas por neoplasmas: fecaluria, sntomas di-
gestivos y hematuria
S Fstulas por enfermedad de Crohn: pacientes ms
jvenes, dolor, masa abdominal y neumaturia.
DIAGNSTICO
La diverticulitis se caracteriza por un dolor en el cua-
drante inferior izquierdo, el cual es ms exquisito a la
descompresin e implica un cierto grado de compromi-
so peritoneal. La fiebre y la leucocitosis son hallazgos
importantes pero inespecficos.
El examen puede aportar relativamente poco, pero
revela dolor exquisito abdominal o una tumoracin. Los
sntomas urinarios indican la existencia de un flemn
plvico. Sin embargo, el diagnstico basado nicamen-
te en la clnica sera incorrecto en 33% de los casos.
(Captulo 22)
Diagnstico diferencial
Carcinoma de intestino, pieolonefritis, enfermedad in-
flamatoria intestinal, apendicitis, colitis isqumica, sn-
drome de colon irritable y enfermedad inflamatoria pl-
vica.
Estudios de laboratorio y gabinete
Son necesarios para descartar la presencia de diverticu-
litis y la ausencia de otras patologas, como las descri-
tas, e incluyen:
Radiografa de trax
y radiografa abdominal
En general, no se observan hallazgos especficos de en-
fermedad diverticular, pero se puede ver un neumoperi-
toneo en 11% de los pacientes con diverticulitis aguda.
Se dice que la radiografa abdominal es anormal entre
30 y 50% de los pacientes con diverticulitis aguda. Los
hallazgos radiolgicos ms frecuentes son: dilatacin
del intestino delgado y grueso, o leon, obstruccin in-
testinal y opacidades de partes blandas indicadoras de
abscesos.
Desde el punto de vista diagnstico, la tomografa
axial computarizada (TAC) es mejor que el ultrasonido
abdominal; sin embargo, con la experiencia del radilo-
go se puede hacer el diagnstico a un menor costo que
el de la TAC. La diverticulitis es un trastorno predomi-
nantemente extraluminal, por lo que pueden evaluarse
con mayor acuciosidad el intestino y el mesenterio, con
una sensibilidad de 69 a 98% y una especificidad de 75
a 100%.
Los hallazgos tomogrficos ms observados en la di-
verticulitis aguda incluyen: engrosamiento de la pared
intestinal, presencia de grasa mesentrica en franjas y
abscesos relacionados (figura 22--5).
En una serie de 42 pacientes con diverticulitis se ob-
servaron los siguientes hallazgos tomogrficos:
S Grasa periclica inflamada: 98%.
S Divertculos: 84%.
S Pared intestinal engrosada: 70%.
S Absceso periclico: 35% (figura 22--5).
S Peritonitis: 16%.
S Fstula: 14%.
S Obstruccin colnica: 12%.
Otros estudios diagnsticos
El ultrasonido tambin tiene utilidad en el diagnstico
de la enfermedad, pues identifica el engrosamiento de

Figura 22--5. Absceso pericolnico (crculo) por diverticulitis aguda; TAC de abdomen.
las paredes colnicas y la presencia de masas qusticas
(figura 22--6).
Enema contrastado
El uso de un enema contrastado en agudo queda reserva-
do para situaciones en las que el diagnstico no queda
claro. El enema tiene una sensibilidad de 62 a 94%, con
una tasa de falsos negativos de 2 a 15%. El diatrizoato
de meglumina es un medio de contraste hiperosmolar
que puede ayudar a aliviar una obstruccin parcial si
existe.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 22--6. Absceso diverticular por ultrasonido. En el cr-
culo est el asa intestinal con el absceso (flechas).
Enfermedad diverticular 235
Endoscopia, proctosigmoidoscopia
y sigmoidoscopia flexible
Estn relativamente contraindicadas en los casos de di-
verticulitis aguda, porque aumenta las posibilidades de
perforacin.
Hemorragia
En ocasiones, alguno de los vasos arteriales o venosos
del cuello del divertculo llegan a erosionarse y se puede
presentar sangrado en forma de rectorragia, casi siem-
pre de pequea magnitud. En estos casos se debe esta-
blecer siempre el diagnstico diferencial con otro tipo
de patologa ms frecuente.
La enfermedad diverticular sigue siendo la causa
ms comn de sangrado digestivo bajo masivo, presente
entre 30 y 50% de los casos. Se estima que 15% de los
pacientes con diverticulosis sangran en algn momento
de su vida. La mayora de las veces el sangrado es
abrupto, indoloro y de gran volumen, del cual 33% es
masivo y requiere una transfusin sangunea de emer-
gencia. A pesar de esto, el sangrado se detiene espont-
neamente entre 70 y 80% de los casos. Por otro lado, se
ha demostrado que los AINEs aumentan el riesgo de
sangrado en la enfermedad diverticular.
La enfermedad diverticular es causa de sangrado co-
lnico, porque a medida que el divertculo se hernia los
vasos que penetran, responsables de la debilidad de la
pared intestinal, se extienden sobre la cpula del divert-
culo. Con esta configuracin, los vasos quedan separa-
dos de la luz intestinal slo por un fino recubrimiento
mucoso. De esta manera, la arteria queda expuesta a la
lesin del contenido luminal y ocurre el sangrado.
El examen histolgico de esos vasos rotos revela una
arquitectura acorde con esta teora del sangrado diverti-
236 Gastroenterologa clnica
cular. La ruptura asimtrica de los vasos rectos que re-
visten el divertculo ocurre hacia la luz del divertculo,
a nivel de su cpula, sobre el margen antimesentrico.
Los factores de lesin en el interior de la luz del colon
producen un dao simtrico en la cara luminal del vaso
recto subyacente, provocando debilidad en un segmen-
to de la arteria y predisponindola a que se rompa hacia
la luz. La ruptura se acompaa de un engrosamiento ex-
cntrico de la ntima de los vasos y un adelgazamiento
de la media prximo al punto de sangrado; asimismo,
hay tambin una notable ausencia de inflamacin (di-
verticulitis).
A pesar de que la relacin anatmica entre los vasos
que penetran y los divertculos es similar en el lado dere-
cho y el izquierdo del colon, 49 a 90% de los pacientes
que presentan sangrado lo hacen del lado derecho.
De los pacientes con un episodio inicial de sangrado,
30% evolucionan hacia un segundo sangrado y a su vez,
de stos, 50% tendrn un tercer sangrado. Entre 30 y
40% de los casos no se identifica la fuente de sangrado,
pero los intentos por localizar el rea de hemorragia in-
cluyen:
Angiografa selectiva
La velocidad mnima necesaria es de 1.0 a 1.3 mL/min.
Esta modalidad tiene la ventaja de que permite la terapia
intervencionista mediante:
S Vasopresina y somatostatina.
S Embolizacin.
S Marcacin del rea con azul de metileno para una
investigacin ulterior.
Barrido con radioistopos
Es capaz de detectar sangrado hasta de 0.1 mL/minuto
y puede emplear varios tipos de istopos, que incluyen:
a. Coloide de azufre marcado con tecnecio 99m.
b. Glbulos rojos marcados, para una vida media cir-
culante ms prolongada.
La toma se puede repetir durante un periodo de 24 a 36 h
y la exactitud de los estudios de sangrado vara entre 24
y 91%.
Colonoscopia
Se prefiere reservar la prctica de este estudio para el
sangrado autolimitado. En los pacientes con un sangra-
(Captulo 22)
do moderado detenido es seguro realizar una colonos-
copia dentro de 12 a 24 h. En pacientes con sangrado
menos grave, la colonoscopia es una opcin razonable
como procedimiento ambulatorio.
Este procedimiento contina siendo una importante
herramienta para excluir el neoplasma (32%) y el carci-
noma (19%) como fuente de sangrado y varios autores
lo han propuesto en caso de emergencia despus de un
lavado agresivo de intestino.
La intervencin teraputica mediante una inyeccin
local de epinefrina o un esclerosante, y la termocoagula-
cin de los divertculos especficos responsables del
sangrado pueden llevar a una disminucin de la repeti-
cin del sangrado en la fase temprana. La presencia de
otros divertculos y su inherente propensin a sangrar
hacen poco probable que la intervencin endoscpica
aguda tenga efecto sobre las tasas globales de sangrado
a largo plazo.
Ciruga de urgencia por sangrado
La ciruga de urgencia por sangrado de origen diverticu-
lar controla el sangrado slo en 90% de los pacientes.
Las indicaciones para intervencin quirrgica urgente
incluyen:
S Inestabilidad hemodinmica que no responde a las
tcnicas convencionales de reanimacin.
S Transfusin sangunea > 2 000 mL (alrededor de
6 unidades).
S Hemorragia recurrente masiva.
Estenosis
La mayora de las ocasiones se presenta en pacientes
que han tenido varios brotes de diverticulitis. En ellos,
el proceso es cicatricial y posterior a la inflamacin de
los tejidos del colon, que puede ser completa e incom-
pleta. Este cuadro requiere un diagnstico oportuno y
resolucin quirrgica.
Obstruccin
La obstruccin colnica completa por enfermedad di-
verticular es relativamente rara y causa cerca de 10% de
las obstrucciones del intestino grueso.
La obstruccin parcial es un hallazgo ms comn,
que se produce como resultado de una combinacin de
edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios cr-
nicos.
La diverticulitis aguda puede llevar a una obstruc-
cin parcial del intestino a causa del edema (colnico,
o pericolnico) o a compresin debida a un absceso.

La fibrosis progresiva recurrente o la estrechez del
intestino, o ambas, pueden producir un alto grado de
obstruccin o una obstruccin completa (a menudo es
difcil distinguir entre una estrechez inducida por un di-
vertculo y un neoplasma, pero es importante hacer di-
cha distincin).
PRONSTICO
El pronstico de los pacientes con enfermedad diverti-
cular del colon es bueno para la vida y su funciona-
miento.
Con el tratamiento mdico y el quirrgico se logra la
mayora de las veces el control de la enfermedad y la
mortalidad por las complicaciones, como perforacin,
estenosis o hemorragia, la cual es realmente escasa.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad depende de la gravedad
de las complicaciones; por suerte, en la mayor parte de
los casos es suficiente el manejo conservador, aunque
cuando existe una complicacin son indispensables el
manejo multidisciplinario y la intervencin quirrgica.
Manejo mdico
Tratamiento ambulatorio
Son candidatos a este tipo de manejo los pacientes con
dolor o hipersensibilidad abdominal leve, sin sntomas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sistmicos. El manejo se hace con base en:
Dieta aguda baja en residuos
Antibiticos durante 7 a 14 das (amoxicilina y cido
clavulnico, trimetoprim y sulfametoxazol, o quinolona
ms metronidazol durante un lapso de 7 a 10 das). Es
importante administrar antibiticos contra Escherichia
coli y Bacteroides fragilis.
Con este esquema teraputico se esperar una mejora
entre 48 y 72 horas. Si no se observa un alivio en este
tiempo, se debe sospechar la existencia de coleccin in-
traabdominal.
Enfermedad diverticular 237
Hospitalizacin
Es ideal para pacientes con signos y sntomas graves (1
a 2% de los casos), y se basa en las siguientes conductas:
S Ingresar el paciente al hospital.
S Reposo intestinal por medio de ayuno.
S Antibiticos IV (cobertura contra gramnegativos
y anaerobios) durante 7 a 10 das.
S Reposicin de lquidos va intravenosa.
S Analgesia. Se prefiere la meperidina antes que la
morfina, porque esta ltima puede provocar un au-
mento de la presin intracolnica en el sigmoides.
Si el paciente mejora en 48 h, se debe comenzar con una
dieta baja en residuos durante el periodo agudo. Los an-
tibiticos se pueden administrar por va oral si el pacien-
te permanece sin fiebre durante 24 a 48 h, con vigilancia
del descenso leucocitario.
Si no hay mejora, se debe sospechar e investigar la
presencia de un flemn o una coleccin (absceso).
Finalmente, entre 15 y 30% de los pacientes ingresa-
dos para manejo de la diverticulitis requieren ciruga,
cuya tasa de mortalidad es de 18%.
Manejo quirrgico
Entre 22 y 30% de los individuos que padecen un primer
episodio de diverticulitis presentan un segundo episodio.
La intervencin quirrgica de urgencia es ineludible
en caso de surgir alguna de las siguientes complicacio-
nes:
S Perforacin libre con peritonitis generalizada.
S Obstruccin.
S Absceso no factible de drenaje percutneo.
S Fstulas.
S Deterioro clnico o ausencia de mejora ante el
manejo conservador.
La ciruga de eleccin es ms comn y se lleva a cabo
despus de hacer una adecuada preparacin del intestino.
Entre las indicaciones de ciruga citadas con ms fre-
cuencia se incluyen:
S Dos o ms episodios de diverticulitis lo suficiente-
mente grave como para determinar la hospitaliza-
cin.
S Todo episodio de diverticulitis asociado con fuga
de sustancia de contraste, sntomas obstructivos o
incapacidad para diferenciar entre una diverticuli-
tis y cncer.
238 Gastroenterologa clnica
S La reseccin habitualmente se hace entre las 6 y 8
semanas de cualquier episodio de inflamacin
aguda.
S Las opciones de ciruga varan de acuerdo con la
indicacin: de urgencia o de eleccin.
En general, la ciruga electiva comprende la reseccin
del colon sigmoides luego de haber completado una
preparacin mecnica y antibitica del intestino.
El procedimiento puede realizarse por va abierta o
laparoscpica, aunque hay que mencionar que la infla-
macin y la formacin de cicatriz puede impedir tcni-
camente la va laparoscpica.
Existen numerosas opciones para la intervencin
quirrgica de urgencia de la diverticulitis aguda y sus
complicaciones. Las opciones quirrgicas han sido his-
tricamente controvertidas, ya que, por un lado, se pro-
pone la necesidad de reseccin primaria en la operacin
inicial y, por otro, la realizacin de un procedimiento en
tiempos, que se contrapone a un plan en un tiempo ope-
ratorio nico.
La reseccin primaria constituye en la actualidad la
norma aceptada, ya que una serie de estudios han de-
mostrado que est relacionada con:
S Una hospitalizacin ms breve.
S Una menor morbilidad que con la realizacin de
colostoma sola y drenaje, y una menor mortalidad
que con la colostoma sola comparada con la re-
seccin (26 vs. 7%).
S Ventajas en la supervivencia.
El procedimiento de Hartmann, descrito originalmente
en 1923, al principio estaba dirigido al tratamiento del
cncer de recto. Se trata de un procedimiento en tiem-
pos, en el que se moviliza y reseca el colon sigmoides,
cerrando el recto y realizando una colostoma. La colos-
toma se cierra ms adelante (casi siempre despus de
tres meses de la operacin) con restauracin de la conti-
REFERENCIAS
1. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Wil-
lett WC: Department of Nutrition, Harvard School of Public
Health, Boston. Use of acetaminophen and nonsteroidal an-
ti--inflammatory drugs: a prospective study and the risk of
symptomatic diverticular disease in men. Archives of Family
Medicine (Arch--Fam--Med). 1998;7(3):255--260. walid.al-
doori@whitehall--robins.on.caz.
2. Aguste L, Barrero E, Wise L: Surgical management of per-
forated colonic diverticulitis. Arch Surg 1985;120:450--452.
3. Anderson DN, Driver CP, Davidson AI, Keenan RA: Div-
(Captulo 22)
nuidad del intestino. Este procedimiento en tiempos
planteaba problemas, como una segunda operacin, una
cicatrizacin rectal y dificultad para completar la anas-
tomosis.
La colostoma transversa con drenaje constituye otro
procedimiento en varios tiempos quirrgicos (sin resec-
cin primaria), en el que inicialmente se hace la colosto-
ma, seguida de la reseccin del segmento patolgico,
con el posterior cierre de la colostoma. Esta tcnica se
acompaa de una morbilidad de 12% y una tasa de mor-
talidad de 5 a 29%.
El concepto de anastomosis primaria surgi como
una respuesta a los problemas inherentes a la revisin en
tiempos del procedimiento de Hartmann.
La anastomosis primaria es el procedimiento prefe-
rido en la mayora de los pacientes sometidos a una
correcta preparacin del intestino, pero est contraindi-
cada si la situacin del paciente es inestable, si tiene
peritonitis fecal, si presenta desnutricin grave o si est
inmunocomprometido.
La reseccin con anastomosis primaria y estoma pro-
ximal es un procedimiento modificado que se emplea de
manera individualizada y facilita la reversin de la co-
lostoma por medio de una segunda operacin (en tiem-
pos), que es menos invasiva.
Tambin se puede utilizar un procedimiento de un
solo tiempo con lavado intestinal en la mesa de opera-
ciones en agudo, para posibilitar la anastomosis prima-
ria de un intestino preparado menos que idealmente.
Medidas preventivas
Se recomienda incrementar en la dieta las fibras y el re-
siduo. A los pacientes con constipacin, adems de la
dieta, se les debe indicar el consumo de fibra adicional,
de preferencia en medicamentos formadores de bolo fe-
cal, como el Psillium plantago.
erticular disease in patients under 50 years of age. J R Coll
Surg Edinb 1997;42:102--104.
4. Bahadursingh AM, Virgo KS, Kaminski DL, Longo WE:
Spectrum of disease and outcome of complicated diverticular
disease. Am J Surg 2003;186:696.
5. Bassotti G, Battaglia E, Spinozzi F et al.: Twenty--four hour
recordings of colonic motility in patients with diverticular
disease: evidence for abnormal motility and propulsive activ-
ity. Dis Colon Rectum 2001;44:1814.
6. Chandra V, Nelson H, Russell D et al.: Impact of primary

resection on the outcome of patients with perforated diverti-
culitis. Arch Surg 2004;139:1221--1224.
7. Chia JG, Wilde CC, Ngoi SS, Goh PM, Ong CL: Trends
of diverticular disease of the large bowel in a newly devel-
oped country. Dis Colon Rectum 1991;34:498--450.
8. Elta GH: Urgent colonoscopy for acute lower GI bleeding.
Gastrointest Endosc 2004;59:402.
9. Finlay IG, Carter DC: A comparison of emergency resec-
tion and staged management in perforated diverticular dis-
ease. Dic Colon Rectum 1987;30:929--933.
10. Ford J, Camilleri M, Wiste JA et al.: Difference in colonia
tone and phasic response to a meal in the transverse and sig-
moid human colon. Gut 1995;37:264--269.
11. Gostout CJ, Wang KK, Ahlquist DA, Clain JE, Hughes
RW et al.: Acute gastrointestinal bleeding: experience of a
specialized management team. J Clin Gastroenterol 1992;
14:260--267.
12. Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP, Bosiak MA: Com-
puted tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiol-
ogy 1984;152:491--495.
13. Konvolinka CW: Acute diverticulitis under the age of forty.
Am J Surg 1994;167:562--565.
14. Kellock B: The fibre man. The life-- story of Dr. Denis Burkitt.
Tring, Lion Publishing, 1985.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Enfermedad diverticular 239
15. Krukowski ZH, Metheson NA: Emergency surgery for di-
verticular disease complicated by generalized faecal perito-
nitis: a review. Br J Surg 1984;71:921--927.
16. Lee YS: Diverticular disease of the large bowel in Singapore:
an autopsy study. Dis Colon Rectum 1986;29:330--335.
17. Mimura T, Bateman AC, Lee RL et al.: Up--regulation of
collagen and tissue inhibitors of matrix metalloproteinase in
colonic diverticular disease. Dis Colon Rectum 2004;47:371.
18. Nair P, Mayberry JF: Vegetarianism, dietary fibre and gas-
trointestinal disease. Dig Dis 1994;12:17--85.
19. Painter NS, Burkitt DP: Diverticular disease of the colon,
a 20th century problem. Clin Gastroenterol 1975;4:3--21.
20. Parks TG: Natural history of diverticular disease of the
colon: a review of 521 cases. Br Med J 1969;4:639--645.
21. Prez MJ, Noble LA: Enfermedad diverticular (aspectos
mdicos). En: Pelez CM et al.: Colon, recto y ano. 1 ed.
Mxico, JGH, 2000:352.
22. Rodkey GV, Welch CE: Changing patterns in the surgical
treatment of diverticular disease. Am Surg 1984;200:466--
478.
23. Young--Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG:
Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459--
514.
240 Gastroenterologa clnica (Captulo 22)

leo y obstruccin intestinal
Humberto Hurtado Andrade
INTRODUCCIN
La obstruccin intestinal constituye un problema mdi-
co y quirrgico comn, y es uno de los motivos ms fre-
cuentes de ingreso en los servicios de ciruga por dolor
abdominal agudo. Puede deberse a una gran cantidad de
causas y ocurre cuando el contenido del tubo digestivo
no puede progresar en sentido distal por una compresin
intestinal intrnseca o extrnseca (obstruccin mecnica)
o por parlisis gastrointestinal (obstruccin no mecnica
que se manifiesta como leo o como seudoobstruccin).
El leon del intestino delgado es la zona ms comn
de obstruccin intestinal y ocurre despus de la mayora
de las intervenciones quirrgicas abdominales, en res-
puesta a padecimientos extraabdominales agudos o en
procesos inflamatorios intraabdominales. La obstruc-
cin intestinal mecnica es menos frecuente que el leo
y en 90% de los casos puede ser secundaria a adheren-
cias, hernias o cncer, y es ms frecuente en el intestino
delgado (de 85 a 90%) que en el colon. La obstruccin
mecnica del colon constituye entre 10 y 15% de todos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
los casos de obstruccin mecnica, y la mayora ocurren
como consecuencia de carcinoma, diverticulitis o vl-
vulus.
La seudoobstruccin colnica aguda se presenta con
ms frecuencia en el periodo posoperatorio o debida a
otra enfermedad mdica aguda.
El manejo de la obstruccin intestinal mecnica o
funcional sigue siendo motivo de gran controversia y no
existen estrategias uniformes de tratamiento mdico o
relacionadas con las indicaciones y el momento ms
241
Captulo 23
adecuado para realizar una operacin. Sin embargo, los
avances en las tcnicas quirrgicas y anestsicas, el
mayor conocimiento de las alteraciones en los lquidos
y electrlitos, la mayor capacidad para corregir sus
cambios, el uso de sondas para descompresin intesti-
nal, los antimicrobianos y los cuidados intensivos han
reducido la mortalidad debida a la obstruccin intesti-
nal, la cual es todava de 5 a 10%.
EPIDEMIOLOGA
En la actualidad, la causa ms comn de obstruccin in-
testinal la constituyen las adherencias posoperatorias,
las cuales ocurren en slo 4 a 5% de todos los pacientes
que se someten a laparotoma exploradora, aunque en
algunas operaciones, como la colectoma total, la inci-
dencia puede ser de hasta 10 a 20%.
En la mayora de los enfermos, la obstruccin intesti-
nal constituye un solo evento que se resuelve con trata-
miento mdico, en tanto que entre 5 y 10% de los casos
es necesario realizar una intervencin quirrgica. Slo
una minora de los pacientes (de 5 a 15%) sufren un se-
gundo periodo de obstruccin del intestino delgado y
todava menos tienen ataques subsecuentes.
En algunos pases en vas de desarrollo la causa ms
frecuente son las hernias externas estranguladas, en tan-
to que en los pases en los que se realizan hernioplastias
oportunamente la causa ms comn son las adherencias
posoperatorias.
242 Gastroenterologa clnica (Captulo 23)

de la ciruga abdominal, sobre todo durante los primeros

tres a cuatro das. Las causas ms comunes son la sepsis,
los procesos inflamatorios intraperitoneales, el trauma
abdominal, el clico ureteral y las lesiones torcicas.
Las alteraciones en la composicin qumica del medio
interno tambin desempean un papel importante, as
como algunos frmacos y diversos padecimientos.
La seudoobstruccin intestinal crnica es una afec-
cin rara y difcil de diagnosticar, debido a que puede
simular una obstruccin intestinal mecnica en la que
no hay una etiologa aparente definida. Incluye varieda-
des familiares y no familiares, y casi siempre se mani-
fiesta despus de una intervencin quirrgica.

CLASIFICACIN

Figura 23--1. Radiografa simple de abdomen que muestra

numerosas asas de intestino delgado distendidas, con
edema de la pared y ausencia de aire en el colon por obs-
truccin intestinal mecnica completa.
ETIOPATOGENIA
La obstruccin intestinal se clasifica, segn su localiza-
cin, en: alta cuando afecta el intestino delgado proxi-
mal, o baja cuando ocurre en el intestino delgado distal
(figura 23--1) o en el colon (figura 23--2).
Tambin se clasifica de acuerdo con la existencia o
ausencia de complicacin (compromiso vascular intes-
tinal) en obstruccin simple, obstruccin en asa cerrada
y obstruccin con estrangulacin (cuadro 23--1).

Las causas ms comunes de obstruccin intestinal me-

cnica son las adherencias (50%), las hernias (15%) y
las neoplasias (15%). La obstruccin del intestino grue-
so es ms frecuente en el lado izquierdo por carcinoma,
enfermedad diverticular o vlvulus. Las causas ms fre-
cuentes de leo son sepsis, inflamacin intraperitoneal,
trauma, clico ureteral, lesiones torcicas, desnutricin,
alteraciones metablicas y frmacos.
El trnsito intestinal puede verse comprometido por
causas fsicas extraluminales, como las adherencias,
causas fsicas parietales, como las neoplasias, y causas
fsicas intraluminales, como los cuerpos extraos.
Si se ocluye la luz pero se conserva el riego sangu-
neo, la oclusin es mecnica simple, pero si se altera la
circulacin, se presenta estrangulacin, la cual puede
llegar a la perforacin. En el leo se interrumpe el trnsi-
to intestinal por ausencia del peristaltismo, dilatacin o
estasis.
La obstruccin del intestino grueso es ms frecuente
en el lado izquierdo (70%) y puede ser causada princi- Figura 23--2. Radiografa simple de abdomen que muestra
asas de intestino delgado dilatadas en el hemiabdomen
palmente por carcinoma (de 50 a 70%), vlvulus (de 15 izquierdo, en las cuales se observan vlvulas conniventes
a 25%) o enfermedad diverticular (de 5 a 10%). y edema de pared, as como escaso aire en el colon, debi-
El leo es una de las formas ms frecuentes de obs- dos a obstruccin intestinal mecnica incompleta por adhe-
truccin intestinal y constituye un riesgo posoperatorio rencias.

Cuadro 23--1. Tipos de obstruccin intestinal
I. Obstruccin intestinal simple
a. De intestino delgado alto
b. De intestino delgado bajo
c. Colnica
II. Obstruccin en asa cerrada
III. Obstruccin con estrangulacin
En la obstruccin simple existe slo una interferen-
cia a la libre progresin del contenido intestinal, sin
compromiso vascular de la pared intestinal. En la obs-
truccin en asa cerrada estn ocluidos ambos extremos
de un segmento intestinal (por adherencias, vlvulus,
hernias incarceradas u obstruccin del colon con la vl-
vula ileocecal competente) y en la obstruccin con es-
trangulacin ocurre un compromiso vascular importan-
te que provoca necrosis y perforacin intestinal.
Segn el grado de interferencia del trnsito intestinal,
la obstruccin puede ser incompleta (tambin llamada
suboclusin) (figura 23--3) o completa, cuando est im-
pedido en su totalidad el paso del contenido intestinal
(figura 23--4).
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la obstruc-
cin intestinal puede catalogarse como:
1. Obstruccin mecnica simple.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 23--3. Radiografa simple de abdomen que muestra
dilatacin acentuada de todo el colon, algunas asas de
intestino delgado distendidas de distribucin difusa y nive-
les hidroareos; todo debido a una obstruccin baja del
colon causada por un adenocarcinoma.
leo y obstruccin intestinal 243
2. Obstruccin mecnica complicada con estrangu-
lacin.
3. Obstruccin en asa cerrada.
4. Obstruccin colnica.
5. leo.
6. Seudoobstruccin intestinal.
La obstruccin intestinal se clasifica de acuerdo con sus
causas en: mecnica, causada por una oclusin de la luz
del intestino; intrnseca; extrnseca o intraluminal; y no
mecnica o funcional, que resulta de una causa neuro-
muscular o vascular (cuadro 23--2).
FISIOPATOLOGA
Las alteraciones que pueden ocurrir como consecuencia
de una obstruccin intestinal son sumamente variables.
Aunque en la obstruccin mecnica simple no ocu-
rren trastornos importantes del riego vascular, pueden
presentarse algunas alteraciones de la irrigacin parietal
del intestino. La localizacin, el grado y el tiempo de
evolucin de la obstruccin determinan las alteraciones
fisiolgicas.
En una obstruccin alta el principal lquido perdido
por los vmitos es el jugo gstrico, con mayor prdida
de cloro que de sodio, lo cual origina el desarrollo de al-
Figura 23--4. Radiografa simple de abdomen que muestra
una gran dilatacin del colon sigmoides causada por vlvu-
lus.
244 Gastroenterologa clnica
Cuadro 23--2. Etiologa de
la obstruccin intestinal
1. Lesiones intrnsecas
a. Congnitas (atresia, estenosis, agenesia)
b. Inflamatorias (Crohn, bacteriana, enteritis por ra-
diacin)
c. Neoplasias (malignas, benignas, primarias, metas-
tsicas)
d. Intususcepcin
e. Traumticas y txicas (hematomas, estenosis por
custicos)
2. Lesiones extrnsecas
a. Hernias (internas, externas)
b. Adherencias
c. Bandas congnitas
d. Vlvulus
e. Masas compresivas (tumores, abscesos, hematomas)
3. Cuerpos intraluminales
a. Extraos (ingeridos o insertados)
b. Clculos
c. Bezoares
d. Heces
e. Bro
f. Meconio
g. Parsitos intestinales
4. Trastornos neuromusculares
a. leo paraltico (o adinmico)
b. leo espstico
c. Segmentos intestinales aganglinicos
d. Seudoobstruccin idioptica
5. Oclusin vascular
a. Arterial (embolia, aterosclerosis)
g. Venosa (estados de bajo flujo)
calosis con un aumento del bicarbonato plasmtico.
Posteriormente se manifiesta un aumento de la concen-
tracin de la hemoglobina y del hematcrito, con oligu-
ria y aumento del nitrgeno no ureico en la sangre. En
los casos de obstrucciones altas, las prdidas de agua y
de electrlitos pueden causar la muerte, debido a que la
parte alta del tubo digestivo elimina entre 7 y 10 L de
lquido rico en electrlitos cada da (cuadro 23--3).
En la obstruccin intestinal baja, la distensin ocurre
de inmediato y la acumulacin masiva de lquidos en el
intestino origina prdidas de agua y de productos qumi-
cos. Por otra parte, la distensin se debe principalmente
al acmulo de gases, los cuales provienen de cuatro
fuentes principales:
1. El aire deglutido, el cual es el factor ms impor-
tante ya que 70 a 75% del gas intestinal proviene
de la deglucin.
(Captulo 23)
2. La interaccin qumica entre el cido clorhdrico
gstrico y los carbonatos de las secreciones bilia-
res y pancreticas, que puede producir hasta 6 L de
bixido de carbono al da; sin embargo, la mayor
parte del bixido de carbono se absorbe y no apa-
rece en el intestino distal.
3. Fermentacin bacteriana de sustancias como los
carbohidratos.
4. Difusin de gases de la sangre hacia la luz intesti-
nal y viceversa.
Por otro lado, el nitrgeno constituye cerca de 70% del
contenido gaseoso y se absorbe lentamente, y el oxge-
no y el bixido de carbono slo lo sustituyen en cantida-
des mnimas. En un individuo sano, 99% del gas intesti-
nal est formado por nitrgeno, oxgeno, hidrgeno,
bixido de carbono y metano.
El aumento de la presin intraluminal del intestino
puede ocasionar cambios importantes. Las presiones
varan de 4 a 14 cm de agua, con aumentos ocasionales
de hasta 19 cm de agua, lo cual produce cambios en la
pared intestinal, que van desde hemorragias petequiales
con enrojecimiento hasta necrosis. Los vasos del me-
senterio proximal a la obstruccin tambin pueden dila-
tarse y encerrar parte del volumen sanguneo, con lo
cual el intestino se edematiza de manera importante, se
acorta y adquiere mayor peso. Sin embargo, la causa
principal de la prdida de lquido extracelular es el paso
de lquido a la luz intestinal con una importante dismi-
nucin de la resorcin. Algunos investigadores han ob-
servado una prdida de 36% del volumen plasmtico
entre 4 y 6 h despus de una obstruccin baja, as como
cerca de la mitad del volumen plasmtico despus de 18
a 23 h y una prdida de entre 10 y 32% de la protena
plasmtica circulante total; todo esto ocurre con bastan-
te rapidez.
La simple distensin intestinal puede provocar la
prdida de grandes volmenes de lquido y electrlitos
Cuadro 23--3. Recambio de agua en un hombre
de 70 kg de peso (mL por 24 h)
rgano Mnimo Mximo
Glndulas salivales 500 1 500
Estmago 1 000 2 400
Pared intestinal 700 3 000
Pncreas 700 1 000
Hgado (bilis) 100 400
Linfa 700 1 500
Total recuperado 3 700 9 800
Fuente: Adolph EF, segn Wangensteen OH: Intestinal obstruc-
tions. 3 ed. Springfield, Charles C. Thomas.

hacia la luz del intestino que, a medida que aumenta la
secrecin, disminuye la absorcin, con lo que se perpe-
tua el crculo vicioso. Con la progresin de la distensin
intestinal se pueden observar otras anormalidades: la
motilidad del intestino disminuye progresivamente, la
mecnica ventilatoria y la cardiaca se interfieren por la
presin infradiafragmtica, la presin venosa de las ex-
tremidades inferiores puede elevarse, las resistencias
vasculares perifricas aumentan, el volumen circulante
y el gasto cardiaco disminuyen, el gasto urinario se re-
duce y los productos nitrogenados se incrementan. Los
efectos sobre el mismo intestino son tambin progresi-
vos, hasta que producen finalmente un infarto, perfora-
cin, peritonitis, choque sptico y la muerte.
Una vez que se establece la obstruccin, ocurre una
proliferacin microbiana en el segmento de intestino
proximal a aqulla, en tanto que por debajo de la obs-
truccin la flora permanece sin cambios, de manera que
en seis horas de obstruccin aguda las concentraciones
microbianas exceden los 10 millones de microorganis-
mos/g de contenido intestinal. Los microorganismos
colonizadores predominantes incluyen clostridios, coli-
formes, levaduras y estreptococos aerobios y anaero-
bios, adems de los gramnegativos hospitalarios.
Cuando la funcin de barrera de la mucosa intestinal
se afecta, como ocurre en la obstruccin intestinal con
estrangulacin, las bacterias intraluminales y las toxi-
nas invaden al husped. A este fenmeno de migracin
de bacterias a travs de la pared intestinal e invasin del
husped se le denomina translocacin bacteriana, la
cual puede ser promovida en las siguientes situaciones:
1. Alteracin de la permeabilidad de la mucosa intes-
tinal.
2. Disminucin de las defensas del husped.
3. Aumento del nmero de bacterias en la luz intesti-
nal.
En la obstruccin con estrangulacin se altera la irriga-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cin vascular del intestino y la causa de la muerte son
los eventos dentro de la misma asa, la peritonitis y las
repercusiones sistmicas; cuando la estrangulacin es
por obstruccin venosa, se pierde sangre y plasma hacia
la luz intestinal, se presenta estado de choque y el tiem-
po entre la estrangulacin y la muerte es inversamente
proporcional a la extensin del asa estrangulada.
La obstruccin de colon produce menos trastornos de
lquidos y de electrlitos que la obstruccin de intestino
delgado. Los enfermos con vlvula ileocecal competen-
te presentan una obstruccin en asa cerrada, en la cual
aumenta rpidamente la distensin, cuya progresin
puede conducir a la perforacin y tener consecuencias
leo y obstruccin intestinal 245
catastrficas. La causa ms frecuente de obstruccin
con estrangulacin del colon es el vlvulus, que puede
afectar el sigmoides, el ciego o el colon transverso.
Por otra parte, en el leo adinmico, las secreciones
del estmago y del tubo digestivo alto suelen disminuir
durante el primero o los dos siguientes das posteriores
a una intervencin quirrgica. Sin embargo, en el leo
prolongado, cuanto ms se distiende el intestino, ms
intensa es la parlisis refleja, con un aumento de la se-
crecin intraluminal de lquido y una disminucin de la
reabsorcin. La motilidad intestinal queda sujeta a ml-
tiples factores que actan sobre los mecanismos de iner-
vacin y se considera que el leo posoperatorio se rela-
ciona con la hiperactividad neuronal simptica
intestinal. Otras alteraciones del leo, como el desequili-
brio hidroelectroltico, son similares a las de la obstruc-
cin mecnica, pero no ocurren contracciones intestina-
les violentas y, por lo tanto, no hay dolor clico.
Aunque la patognesis del leo posoperatorio sigue
siendo un enigma, se ha atribuido a algunos factores,
como desequilibrio en el sistema nervioso autnomo,
alteraciones del sistema nervioso entrico, accin de
hormonas y neuropptidos, inflamacin y efectos de la
analgesia y de medicamentos narcticos.
Finalmente, en la seudoobstruccin de colon, la hi-
pocalemia (por abajo de 2.5 mEq/L) y la hipomagnese-
mia causan alteraciones en el msculo liso, las cuales
producen un leo prolongado, lo cual se debe tambin a
la inhibicin de los nervios parasimpticos sacros ms
que a la inhibicin del sistema nervioso simptico.
CUADRO CLNICO
La historia clnica cuidadosa constituye el elemento
ms valioso para el diagnstico de cualquiera de las va-
riedades de obstruccin intestinal. Los sntomas ms
importantes en un enfermo con obstruccin intestinal
mecnica completa son el dolor, los vmitos y la obsti-
pacin. El dolor es el dato ms caracterstico y quiz el
primer sntoma que experimenta el paciente; puede ser
intenso desde un principio y casi siempre es episdico
y de tipo clico. Cuando el dolor se hace constante y
ms intenso se debe pensar en la posibilidad de una es-
trangulacin o perforacin y una peritonitis.
El vmito biliar frecuente es el sntoma fundamental
de la obstruccin intestinal alta simple (sin compromiso
vascular); el dolor es intermitente y disminuye con los
vmitos, no hay distensin abdominal o es poco acentu-
ada, los ruidos intestinales estn disminuidos o ausen-
246 Gastroenterologa clnica
tes, y en la exploracin general pueden observarse datos
de deshidratacin. En la obstruccin pilrica completa
los vmitos no contienen bilis, no existe distensin ab-
dominal y hay silencio abdominal.
En la obstruccin baja de intestino delgado tambin
se presentan dolor de tipo clico y un aumento de los
ruidos intestinales de timbre metlico o peristalsis de
lucha (que coincide con la auscultacin); la distensin
es mayor y se presentan vmitos, los cuales pueden te-
ner un aspecto porrceo, mientras que en la obstruccin
intestinal mecnica baja y simple de colon los vmitos
son variables, la distensin es marcada y progresiva, y
el dolor es constante y generalizado.
En la obstruccin intestinal mecnica complicada
con estrangulacin, los sntomas suelen ser los mismos
de la obstruccin simple, pero ms intensos desde el
principio y con un rpido ataque al estado general; el do-
lor casi siempre es continuo y persistente entre los pe-
riodos de clico, el cual se hace cada vez ms intenso y
constante. El vmito suele ser tambin ms intenso y
temprano. Quiz el signo fsico ms claro sea el dolor
intenso a la palpacin profunda abdominal y la presen-
cia de dolor a la descompresin, el cual no es notable en
la obstruccin simple o en el leo no causado por perito-
nitis. La presencia de rigidez abdominal debe hacer pen-
sar, adems de la presencia de estrangulacin, en una
posible perforacin intestinal. Asimismo, se presentan
signos generales de toxiinfeccin severa, con fiebre y
taquicardia, o datos de peritonitis y choque sptico. Por
desgracia, no existen parmetros clnicos o radiolgicos
que sean sensibles, especficos, predictivos de estrangu-
lacin y, por lo tanto, seguros para el tratamiento defini-
tivo, aunque la presencia de leucocitosis, fiebre, taqui-
cardia y datos de irritacin peritoneal son muy
sugestivos, y su presencia indica el tratamiento quirr-
gico temprano.
En general, en el leo no hay dolor de tipo clico, pero
s obstipacin, distensin abdominal, timpanismo y rui-
dos intestinales aislados y poco frecuentes o un franco
silencio abdominal.
Los anlisis de laboratorio (biometra hemtica, qu-
mica sangunea, examen general de orina, amilasa,
electrlitos, pruebas de funcionamiento heptico, prue-
bas de coagulacin y gasometra) son de gran ayuda
para identificar las repercusiones generales de la obs-
truccin intestinal y para establecer el tratamiento espe-
cfico para cada caso. Los estudios de laboratorio pueden
ser normales en las etapas iniciales de la obstruccin
intestinal, debido a que an no se establecen suficientes
cambios fisiolgicos. El hematcrito, la diuresis horaria
y la presin venosa central son indicadores confiables de
los cambios en el volumen plasmtico durante el ingreso
(Captulo 23)
del enfermo, los cuales hay que vigilar para evaluar la
respuesta al tratamiento de reposicin de lquidos. Ade-
ms, la cuenta de glbulos rojos y el hematcrito reflejan
la prdida de sangre que se puede observar en la estran-
gulacin intestinal, los procesos inflamatorios o las neo-
plasias. La cifra de leucocitos, la cuenta diferencial y el
nmero de bandas son indicadores importantes de infec-
cin, perforacin y necrosis; aunque la leucocitosis se
puede observar tempranamente en estos procesos, la leu-
copenia puede observarse como resultado de sepsis gra-
ve o de un estado inmunitario deprimido.
Los estudios de imagen son de gran valor para el estu-
dio del enfermo con obstruccin intestinal. En todos los
casos debe tomarse una radiografa de trax. El examen
radiolgico del abdomen en dos posiciones en dec-
bito y de pie constituye el elemento inicial de mayor
valor en el diagnstico, despus de la historia clnica. En
los enfermos que no pueden ponerse de pie se tomar
una radiografa en decbito con incidencia tangencial o
con el paciente en posicin lateral. Cuando ocurre una
obstruccin intestinal, el gas se separa del lquido y se
detecta rpidamente en las radiografas. Poco despus
aparecen los niveles de lquido y aire, los cuales casi
siempre son diagnsticos de obstruccin intestinal. Las
radiografas deben incluir los diafragmas para investi-
gar la presencia de aire libre subsecuente a una ruptura
de vscera hueca.
El intestino delgado distendido por aire se distingue
del colon por el menor dimetro de las asas distendidas,
su localizacin central, la disposicin en escalera y la
presencia de vlvulas conniventes, en contraste con las
haustraciones del colon. La distensin masiva del intes-
tino delgado suele ser difcil de distinguir de la obstruc-
cin del colon. Cuando en el estudio original no es
posible establecer un diagnstico de seguridad, se reco-
mienda tomar radiografas subsecuentes, que son tiles
tambin para evaluar la respuesta al tratamiento.
La distensin limitada al intestino delgado permite
determinar el nivel de la obstruccin de una manera
aproximada mediante la longitud del intestino disten-
dido. Adems, cuando el paciente tiene colocada una
sonda larga se puede instilar medio de contraste hidro-
soluble para estudiar la naturaleza de la obstruccin (fi-
guras 23--1 y 23--2).
La distensin localizada exclusivamente en el colon
lleva a suponer que se trata de una obstruccin con vl-
vula ileocecal competente, lo cual indica una obstruc-
cin en asa cerrada; en otras ocasiones, la distensin lo-
calizada de un segmento del colon puede indicar la
presencia de un vlvulus (figuras 23--3 y 23--4). Para la
localizacin dudosa de la obstruccin o su etiologa se
recomienda hacer un enema baritado de colon.

La obstruccin intestinal mecnica se distingue del
leo por el tipo de distensin observada en las radiogra-
fas. Cuando sta afecta slo una porcin del intestino
delgado o del grueso, se debe pensar en una obstruccin
mecnica, pero se debe sospechar de un problema para-
ltico cuando la afeccin es difusa.
El uso de bario, ya sea en series de intestino delgado
o como enteroclisis, es cada vez ms til en el estudio
de la obstruccin de intestino delgado, sobre todo si el
diagnstico es dudoso.
El estudio contrastado estndar tiene algunas limita-
ciones, pero el estudio de intestino delgado con doble
contraste (enteroclisis) es capaz de demostrar la obs-
truccin por adherencias con una alta confiabilidad,
aunque el diagnstico diferencial entre adherencias,
metstasis y enteritis por radiacin es ms difcil. El es-
tudio de intestino delgado con medio de contraste se in-
dica para los pacientes en quienes la radiografa simple
de abdomen no es concluyente, cuando la obstruccin
se asocia con un problema clnico grave (cncer, ciruga
previa por enfermedad inflamatoria o enteritis por ra-
diacin), cuando hay dificultades para lograr el paso de
una sonda larga, para los enfermos en tratamiento con-
servador por obstruccin debida a adherencias y para
los pacientes asintomticos con posibles cuadros sub-
oclusivos previos por adherencias.
Algunos autores consideran que la enteroclisis ha
mejorado el diagnstico preoperatorio de obstruccin
intestinal y que sus nicas contraindicaciones son la
sospecha de perforacin o la alta sospecha de obstruc-
cin de colon, en la cual se optara por un enema bari-
tado; siempre que se trate de investigar una causa
extraintestinal la enteroclisis debe hacerse con tomo-
grafa.
El uso del bario en la enteroclisis tiene inconvenien-
tes, por lo que se prefiere realizar el estudio del intestino
delgado con un medio hidrosoluble, para lo cual se ad-
ministran 100 mL del medio de contraste a travs de
sonda nasogstrica o por va oral, y se toman radiogra-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
fas en un periodo de 4 a 24 h. Si el medio de contraste
llega al ciego, se considera que la afeccin es una obs-
truccin parcial del intestino delgado y que hay una alta
probabilidad de que se resuelva con tratamiento conser-
vador (figura 23--5). Por el contrario, si el medio de con-
traste no llega al ciego se considera que la obstruccin es
completa y es ms probable que se requiera una ciruga.
El diagnstico radiolgico de estrangulacin es muy
difcil. Puede sospecharse cuando se encuentra una ima-
gen seudotumoral, que consiste en un segmento de in-
testino lleno de lquido, sobre todo cuando el intestino
proximal est dilatado; otro signo sugestivo es el de
imagen en grano de caf, que consiste en un asa fija,
leo y obstruccin intestinal 247
localizada, dilatada y distendida por gas. La perforacin
intestinal se sospecha por la presencia de aire libre sub-
diafragmtico en posicin erecta o en vecindad al peri-
toneo parietal en las posiciones laterales.
Ante la sospecha de una obstruccin de colon se debe
realizar un estudio baritado del colon, el cual se con-
traindica cuando existen datos de irritacin peritoneal o
se cree que hay una perforacin.
Cuando se trata de leo funcional, los estudios radio-
lgicos muestran abundante gas distribuido difusamen-
te en el intestino delgado y en el colon, pero otras veces
tienen una distribucin segmentaria en el rea afectada
por el leo. En los casos dudosos se administra medio de
contraste hidrosoluble, el cual puede avanzar hasta el
ciego en unas cuatro horas, sin mostrar sitio de obstruc-
cin mecnica; en los casos de obstruccin dudosa del
colon se recurre a la colonoscopia o al estudio baritado
de colon.
Las caractersticas clnicas del leo adinmico ais-
lado de colon (seudoobstruccin) son similares a las que
se presentan en la obstruccin mecnica. Es importante
sealar que la perforacin del ciego llega a ocurrir en el
leo cuando el ciego mide ms de 12 cm de dimetro
aunque no exista obstruccin mecnica.
Otros mtodos de estudio de la obstruccin intestinal,
como el ultrasonido, son de utilidad limitada debido a la
distensin de las asas intestinales, aunque en algunos ca-
Figura 23--5. Estudio del trnsito intestinal con medio de
contraste hidrosoluble realizado en el posoperatorio, en el
cual se observan asas de intestino delgado distendidas y
paso del medio de contraste a la totalidad del colon despus
de cuatro horas de iniciado el estudio, lo cual descarta obs-
truccin intestinal mecnica.
248 Gastroenterologa clnica
sos orientan a la presencia de un proceso inflamatorio,
como en el caso de una colecistitis aguda o un absceso.
La tomografa axial computarizada ha sido de utilidad
para determinar el sitio y el nivel de la obstruccin, y
algunas investigaciones han demostrado que la resonan-
cia magntica nuclear es mejor que la tomografa.
Los estudios gammagrficos, basados en la inyec-
cin endovenosa de leucocitos autlogos marcados con
99mTc, han tenido buenos resultados en estudios de in-
vestigacin experimental y ofrecen el atractivo de apli-
cacin prctica clnica, debido a que se realizan en unas
cuantas horas, no son invasivos, implican dosis bajas de
radiacin y pueden hacerse en la cama del enfermo con
un aparato porttil; por desgracia, no se ha determinado
su confiabilidad clnica en la identificacin preoperato-
ria del intestino isqumico o infartado.
TRATAMIENTO
En todo paciente en el que se sospecha o se ha compro-
bado que tiene una obstruccin intestinal de cualquier
tipo, el tratamiento inicial es mdico y cuanto ms se re-
trasen el diagnstico y el tratamiento, mayor ser la
mortalidad.
Los principales objetivos del tratamiento son:
1. La correccin del desequilibrio hidroelectroltico.
2. La correccin y la eliminacin de la obstruccin.
3. La descompresin del intestino.
Con frecuencia se requiere corregir las alteraciones en
los lquidos y los electrlitos antes de tomar la decisin
de someter a ciruga a un enfermo, y en ocasiones se
recomiendan medidas especiales, como la administra-
cin preoperatoria de antimicrobianos o la nutricin pa-
renteral de los enfermos que cursan con leo paraltico
prolongado.
En todos los casos se debe colocar una sonda naso-
gstrica de Levin para aspirar el estmago y evitar el
vmito y el peligro de broncoaspiracin. Algunos auto-
res sostienen que son ms recomendables las sondas na-
sointestinales largas (Cantor, Kaslow, Miller--Abbott o
de Dennis) debido a que son ms efectivas para descom-
primir las obstrucciones del intestino delgado; sin em-
bargo, no hay pruebas convincentes de este concepto y
con frecuencia da lugar a complicaciones. Por estas ra-
zones, hay que considerar que la sonda nasogstrica es,
en general, superior a las sondas nasointestinales y que
(Captulo 23)
el uso de estas ltimas no debe ser rutinario, sino restrin-
girse a situaciones especiales.
Cuando se trata de una obstruccin mecnica simple
y las condiciones generales del paciente son buenas, una
decisin prudente quiz sea la intervencin quirrgica
temprana para aliviar la obstruccin y evitar el riesgo de
estrangulacin.
La decisin de no operar requiere una evaluacin
muy cuidadosa. Mientras eso ocurre, se deben llevar a
cabo otras medidas teraputicas, por lo cual se insiste,
por un lado, en no operar a todos los pacientes (para evi-
tar la ciruga en algunos en los que se hubiera resuelto
la obstruccin con tratamiento conservador) y, por otro,
en considerar que el retraso en la ciruga en los casos
complicados aumenta notablemente la morbimortalidad.
Existen varias situaciones en las cuales se recomien-
da un tratamiento conservador:
1. Obstruccin parcial del intestino delgado.
2. Mltiples cuadros previos de obstruccin del in-
testino delgado.
3. Obstruccin del intestino delgado posoperatoria
temprana.
4. Enfermedad inflamatoria intestinal.
5. Radioterapia previa.
6. Carcinoma recurrente o metastsico.
En todos los casos se debe llevar cabo una vigilancia es-
trecha, para que a la menor sospecha de estrangulacin
el paciente sea sometido a una ciruga de urgencia.
El enfermo con obstruccin intestinal incompleta y
sin datos de complicacin puede tratarse con mayor se-
guridad con descompresin nasogstrica que con ciru-
ga temprana.
En el caso de una obstruccin intestinal simple con
antecedente de operaciones abdominales previas se reco-
mienda el tratamiento conservador con descompresin
intestinal, debido a que existen al menos 20% de proba-
bilidades de que el problema se resuelva de esta manera;
sin embargo, es poco probable que el problema ceda si no
ha habido una buena respuesta entre 24 y 48 h de trata-
miento y siempre debe tenerse en mente el riesgo de es-
trangulacin, la cual es posible si se presentan los si-
guientes signos:
1. Dolor constante y de intensidad progresiva.
2. Masa abdominal palpable.
3. Fiebre y leucocitosis.
4. Datos de irritacin peritoneal.
5. Acidosis.
6. Deshidrogenasa lctica elevada.
7. Amilasa srica elevada.

En el enfermo sin antecedentes de ciruga abdominal
previa existen pocas posibilidades de que la obstruccin
se resuelva con tratamiento conservador y el riesgo de
estrangulacin es ms alto, debido a que las hernias in-
ternas constituyen una de las causas comunes de obs-
truccin oculta, por lo que no se recomienda el trata-
miento mdico prolongado en la obstruccin de
intestino delgado sin ciruga previa.
Cuando la obstruccin ocurre en el posoperatorio
temprano se dificulta la evaluacin de los datos clnicos
y radiolgicos de un cuadro de leo funcional, debido al
propio dolor posoperatorio, el uso de medicamentos y
la distensin provocada por la ciruga. En estas condi-
ciones se recomienda sostener el tratamiento de des-
compresin intestinal durante 7 a 10 das, pero si la obs-
truccin no cede, deben realizarse estudios que ayuden
a precisar el sitio y la naturaleza de la obstruccin, para
tomar entonces una decisin entre continuar con des-
compresin intestinal o realizar una laparotoma explo-
radora. Debe mencionarse que la variedad ms grave de
obstruccin intestinal posoperatoria es la que se presen-
ta despus de que el paciente vuelve a usar la va oral y
cuando se presentan manifestaciones clnicas y radiol-
gicas de obstruccin mecnica completa, debidas a la
frecuente evolucin hacia la estrangulacin, la cual
condiciona una mortalidad elevada.
En la enfermedad de Crohn, la obstruccin intestinal
puede ser crnica, por la fibrosis en el intestino afecta-
do, o aguda, por la reaccin inflamatoria. En este pade-
cimiento deben considerarse algunos factores para eva-
luar el tratamiento:
1. La obstruccin puede ser provocada por un abs-
ceso.
2. La afeccin de un segmento adyacente de intesti-
no puede condicionar la aparicin de obstruccin
en asa cerrada.
3. El riesgo de carcinoma.
4. El tratamiento mdico propio de la enfermedad de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Crohn puede enmascarar los datos clnicos.
Por estas razones, los pacientes deben estar estrecha-
mente vigilados y la falla al tratamiento mdico debe
considerarse como una indicacin de tratamiento qui-
rrgico. Es importante considerar que 60 a 70% de los
enfermos que tienen buena respuesta al tratamiento m-
dico inicial llegan a requerir ciruga en un lapso de 15
aos de evolucin y que 40 a 50% tienen una recurren-
cia de la enteritis regional a los 15 aos de la reseccin
intestinal.
En los enfermos que han recibido radioterapia con
anterioridad el tratamiento inicial es conservador y re-
leo y obstruccin intestinal 249
suelve alrededor de la mitad de los casos. La falta de res-
puesta al tratamiento mdico indica ciruga, aunque sta
es difcil por la fibrosis intestinal, el riesgo de fallas en
la cicatrizacin y las dehiscencias por la vasculitis con-
comitante, a pesar de que el intestino tenga un aspecto
macroscpico normal.
Los pacientes con cncer metastsico como causa de
obstruccin intestinal presentan dificultades especiales
de diagnstico y de tratamiento. Por otra parte, la mayo-
ra de los enfermos con enfermedad neoplsica intraab-
dominal recurrente no se curarn, pero de cualquier ma-
nera se recomienda el tratamiento quirrgico, debido a
que muchos de ellos pueden mejorar de la obstruccin,
aunque sea con un procedimiento paliativo, y tambin
porque la obstruccin puede ser ocasionada por una
causa no maligna.
La descompresin por colonoscopia puede ser til en
algunos casos de vlvulus de sigmoides, intususcepcin
o cncer colorrectal; en esta ltima situacin puede re-
currirse a la colocacin de una prtesis metlica expan-
dible como medida paliativa temporal o definitiva.
Los tipos de intervenciones que se pueden realizar en
un enfermo con obstruccin intestinal dependen de la
naturaleza de la obstruccin y de las condiciones gene-
rales del enfermo, y pueden ser las siguientes:
1. Operaciones en las que no se requiere abrir el in-
testino, como en los casos de liberacin de adhe-
rencias, manipulacin y reduccin de invagina-
cin, reduccin de hernia incarcerada, eliminacin
de un cuerpo extrao extraluminal, etc.
2. Enterotoma para eliminar la obstruccin por
obturacin y extraer un clculo biliar, bezoar, etc.
3. Reseccin intestinal que incluya el segmento obs-
truido o estrangulado con la tcnica convencional
o por laparoscopia.
4. Derivaciones intestinales para desviar de la obs-
truccin el contenido intestinal.
5. Estomas proximales a la obstruccin (colostoma
transversa, etc.).
La tcnica operatoria que se debe realizar en una obs-
truccin intestinal mecnica no complicada depende de
las condiciones generales del paciente y de los hallazgos
transoperatorios. En la obstruccin por adherencias se
recomienda realizar una incisin sobre la cicatriz ante-
rior, ms que realizar una nueva. Debe tenerse especial
cuidado al abrir el peritoneo para evitar ocasionar al-
guna perforacin en el intestino, para lo cual se reco-
mienda extender la incisin hacia arriba o hacia abajo,
donde las adherencias pueden ser menores, de manera
que el intestino pueda liberarse con mayor facilidad y
seguridad. Si el tiempo transcurrido desde la operacin
250 Gastroenterologa clnica
anterior es corto, las adherencias laxas pueden seccio-
narse con facilidad mediante compresin digital, pero
cuando son firmes la diseccin debe ser muy cuidadosa
y toma ms tiempo. En estas condiciones, la diseccin
se inicia en las zonas en las que hay menos adherencias
y en diferentes reas del intestino hasta acercarse a la
parte con adherencias ms firmes, donde es posible que
el intestino est completamente englobado. Cuando en
la intervencin quirrgica se encuentran slo una o al-
gunas bandas adherenciales, hay que dividirlas y no ha-
cer nada ms.
En las partes en las que el intestino est aglutinado y
obstruido por estar en una zona de adherencias muy fir-
mes en las que no puede liberarse hay que hacer una re-
seccin y una anastomosis terminoterminal y no una de-
rivacin.
Siempre que se realice una operacin por obstruc-
cin debida a adherencias masivas o por recurrencia,
debe hacerse un procedimiento que evite que se presen-
te una obstruccin subsecuente, ya que las reinterven-
ciones quirrgicas por obstruccin intestinal secundaria
a adherencias ocasionan problemas graves para los
pacientes y serias dificultades tcnicas para los cirujanos.
Dada la morbilidad y mortalidad que ocasionan las
adherencias, se han investigado diversos mtodos para
evitar los depsitos de fibrina y, por lo tanto, la forma-
cin de adherencias. Por desgracia, los resultados alen-
tadores obtenidos de la investigacin experimental de
estos intentos teraputicos no han ofrecido la utilidad
clnica esperada.
Existe un acuerdo unnime acerca de que algunas
medidas transoperatorias empleadas por el cirujano s
son tiles para prevenir la formacin de adherencias, ta-
les como el manejo cuidadoso de los tejidos, el empleo
de suturas de material y calibre adecuados, la elimina-
cin de cuerpos extraos (como el talco de los guantes
o los alimentos y jugos digestivos que pasan a la cavidad
peritoneal despus de una perforacin visceral), la he-
mostasia cuidadosa, la evasin de daos y despulimien-
tos peritoneales, el recubrimiento de las zonas perito-
neales cruentas con epipln o peritoneo, la reposicin
intestinal cuidadosa y el uso racional de drenajes.
Entre los principales mtodos quirrgicos que se han
utilizado para prevenir la recurrencia de adherencias se
encuentran la lisis de adherencias con plicatura intesti-
nal mediante suturas de la pared intestinal, la lisis de
adherencias con plicatura transmesentrica y la lisis de
adherencias con ferulizacin intraluminal.
El primer procedimiento para prevenir la recurrencia
de obstruccin intestinal fue la operacin de Noble des-
crita en 1934, que consisti esencialmente en la libera-
cin de todas las adherencias intestinales, la elimina-
(Captulo 23)
cin de todas las angulaciones del intestino y la
colocacin de las asas en forma paralela mediante un
surjete continuo o puntos separados, para dejarlo en una
posicin fija y evitar as su angulacin y la reobstruc-
cin. Este procedimiento ha cado en desuso por el ries-
go del desarrollo de abscesos y fstulas intestinales, leo
persistente, suboclusiones posoperatorias, dolor poso-
peratorio persistente en ocasiones por aos y por la gran
dificultad que implica una reoperacin por la presencia
de adherencias masivas.
En 1969 Child y Phillips presentaron su experiencia
con una nueva tcnica, que incluy la fijacin del intes-
tino mediante suturas transmesentricas; esta operacin
fue llamada ms tarde plicatura transmesentrica, y
consiste en la colocacin de tres grandes suturas a travs
del mesenterio dobladas cada una sobre s misma, para
que al anudarse fijen el intestino de una manera orde-
nada.
McCarthy y Scharf (1965) y McCarthy (1975) publi-
caron una modificacin de la operacin de Childs--Phi-
llips que simplific la colocacin de las suturas me-
diante slo tres pasos de la sutura (no seis como en la
operacin original), para fijar el mesenterio al anudar
cada sutura con la contigua, despus de cortar el asa de
cada una de ellas. Esta operacin se ejecuta en poco
tiempo alrededor de 15 min, la formacin de fstu-
las es rara, la recurrencia de obstruccin es mnima y no
se recomienda en presencia de peritonitis generalizada
aguda.
Otros procedimientos alternativos para la preven-
cin de recurrencia de obstruccin intestinal por adhe-
rencias son los de intubacin intestinal, indicados en los
pacientes con distensin intestinal masiva o con perfo-
racin intestinal o peritonitis, para proteger la anasto-
mosis intestinal o cuando la obstruccin se debe a carci-
nomatosis. En general, no se recomienda el uso de
sondas largas por la nariz, por las dificultades que im-
plica su paso a travs del duodeno hasta el intestino del-
gado, pero sobre todo por el riesgo de complicaciones
respiratorias, ya que se requiere que la intubacin se
mantenga al menos durante dos semanas.
Otro mtodo de intubacin intestinal consiste en pa-
sar la sonda por gastrostoma. Este mtodo tiene algu-
nos inconvenientes, como la dificultad para pasar el
tubo al intestino delgado y el riesgo de una fstula gstri-
ca posoperatoria. Por esto, algunos autores recomien-
dan pasar el tubo a travs de una doble jareta al yeyuno
proximal y suturar ste a la pared abdominal anterior, de
modo que la yeyunostoma sea de tipo Whitzel y se evite
el riesgo de una fstula yeyunal cuando se retire la son-
da. Otras ventajas de este procedimiento es que permite
la descompresin intestinal desde el transoperatorio, lo

cual facilita la sutura de la pared abdominal y disminuye
el riesgo de eventracin o evisceracin, para permitir la
alimentacin enteral despus de retirar parcialmente la
sonda, adems de que se puede realizar en pacientes con
peritonitis o perforacin.
Los resultados de la intubacin intestinal han sido
tambin favorables, aunque algunos autores han obser-
vado casos de obstruccin a nivel de la yeyunostoma o
fuga persistente por el orificio de la yeyunostoma des-
pus de retirar la sonda. No obstante, a la fecha persiste
una gran controversia acerca de cul de los procedi-
mientos mencionados se debe utilizar: la plicatura
transmesentrica o la intubacin intestinal.
En los casos en los que ocurren cambios circulatorios
en el intestino debido a una obstruccin, en ocasiones
resulta difcil determinar la extensin de la isquemia.
Gracias a ello se han descrito diversos mtodos de ayu-
da para el diagnstico transoperatorio de la viabilidad
intestinal, como el uso transoperatorio de ultrasonido
Doppler o de fluorescena intravenosa y examen me-
diante luz ultravioleta, para determinar las porciones
del intestino que deben resecarse.
Ante la presencia de estrangulacin, la operacin
debe realizarse lo ms pronto posible y en cuanto el
paciente se estabilice, para hacer la reseccin de todo el
intestino afectado, con restauracin o no de la continui-
dad del tubo digestivo mediante una anastomosis de-
pendiendo de las condiciones generales del paciente, de
la viabilidad del intestino remanente y de la existencia
de peritonitis. Cuando los bordes de seccin del intesti-
no son de viabilidad dudosa, no se debe practicar una
anastomosis, pero se tienen que exteriorizar entonces
los extremos del intestino a manera de estomas, aunque
este procedimiento no se recomienda en las lesiones
altas del intestino delgado.
Una de las complicaciones observadas despus de
una reseccin intestinal extensa es el sndrome de intes-
tino corto, en el cual el intestino remanente es insufi-
ciente para una adecuada digestin y absorcin de ali-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mentos y lquidos, aunque la funcin de absorcin del
intestino no siempre se relaciona con la longitud del in-
testino residual. El sndrome de intestino corto se define
anatmicamente como el intestino que tiene menos de
30% de la longitud intestinal normal (menos de 75 cm en
los nios y menos de 200 cm en los adultos). Al final, la
incapacidad para absorber nutrientes, lquidos y electr-
litos da lugar a deficiencias clnicas. Si el aumento en la
ingesta oral no es suficiente para compensar la malabsor-
cin, se requiere apoyo con nutricin parenteral.
Por otra parte, el tratamiento del leo (paraltico o
adinmico) est dirigido esencialmente a la supresin
de la causa primaria. Es de fundamental importancia co-
leo y obstruccin intestinal 251
rregir el desequilibrio hidroelectroltico e instalar la
aspiracin nasogstrica con una sonda de Levin.
En el tratamiento del leo se han empleado una gran
cantidad de agentes farmacolgicos. Los antiinflamato-
rios no esteroideos han sido de utilidad en estudios clni-
cos y experimentales, en los cuales se ha demostrado
una disminucin de la nusea y el vmito, y una mejora
del trnsito intestinal. Algunos clnicos han empleado
laxantes y han observado una disminucin en la estancia
hospitalaria.
Los tranquilizantes antagonistas de receptores alfa--
adrenrgicos, como la clorpromazina o el trifluperidol,
se han utilizado tambin con algn xito, pero su combi-
nacin con antidepresivos y antiparkinsonianos es peli-
grosa. Aunque la prostaglandina E2 parece aumentar el
trnsito intestinal y colnico, se requieren estudios que
validen su utilidad. El cloruro de edrofonio y el cloruro
de betanecol, empleados para inducir la inhibicin adre-
nrgica y la activacin colinrgica, han demostrado una
mejora del leo posoperatorio en algunos estudios, pero
sus efectos adversos limitan su uso. La neostigmina, un
inhibidor de la acetilcolinesterasa, aumenta la motilidad
colnica en el posoperatorio inmediato despus de la ci-
ruga colorrectal; aunque estos resultados son alentado-
res, deben realizarse estudios para investigar su utilidad
en el leo. El hidrocloruro de metoclopramida es un
agente procintico que acta como agonista colinrgico
y como antagonista de la dopamina con resultados va-
riables en diversos estudios y sin un efecto significativo
en el tratamiento del leo posoperatorio. La eritromici-
na, un antibitico macrlido, es un agonista de los re-
ceptores de la motilina que no ha mostrado utilidad en
el leo posoperatorio. La cisaprida es un agonista de la
serotonina que facilita la liberacin de acetilcolina, pero
no ha demostrado una utilidad estadsticamente signifi-
cativa, adems de que tiene efectos colaterales impor-
tantes. El octretide es un anlogo de la somatostatina
que acorta la duracin del leo de intestino delgado y de
colon en los perros, pero an no se han probado sus
beneficios en los seres humanos.
Algunos estudios han demostrado que mascar chicle
constituye un tratamiento simple y efectivo para el leo
posoperatorio, lo cual se ha atribuido al efecto de comi-
da ficticia, que causa una estimulacin colinrgica del
tubo digestivo y a su vez la liberacin de gastrina, poli-
pptido pancretico y neurotensina, que ejercen un
efecto sobre la motilidad gastrointestinal, pero se re-
quieren ms investigaciones. Por otra parte, Lobo y col.
demostraron que los pacientes que se someten a una res-
triccin de lquidos (2 L de agua o menos y 77 mmol de
sodio por da) en el posoperatorio tienen leo de menor
duracin y una estancia hospitalaria ms corta que los
252 Gastroenterologa clnica
que reciben volmenes de lquidos estndar, y conclu-
yeron que un balance positivo de agua y sal que aumente
3 kg de peso corporal retarda el trnsito intestinal y pro-
longa la hospitalizacin.
Finalmente, los pacientes con leo pueden requerir
una intervencin quirrgica para drenar un absceso o
eliminar un proceso inflamatorio, y as poder resolver
el problema motor intestinal.
La seudoobstruccin intestinal crnica siempre debe
considerarse en el diagnstico diferencial si no se de-
muestra una causa mecnica.
REFERENCIAS
1. Adams JT: Adynamic ileus of the colon: an indication for
cecostomy. Arch Surg 1974;109:503.
2. Asao T, Kuwano H, Nakamura J, Moringa N, Hirayama
I et al.: Gum chewing enhances early recovery from postop-
erative ileus after laparoscopic colectomy. J Am Coll Surg
2002;195:30--32.
3. Bachulis BL, Smith PE: Pseudoobstruction of the colon. Am
J Surg 1978;136:66.
4. Barron J, Fallis LS: The Noble plication operation for
chronic recurring intestinal obstruction. Arch Surg 1955;71:
518.
5. Beall DP, Fortman BJ, Lawler BC, Regan F: Imaging bo-
wel obstruction: a comparison between FAST magnetic reso-
nance imaging and helical computed tomography. Clin Ra-
diol 2002;57:719.
6. Becerril PR, Len LG, Mndez SLM, Valle IE: Pseudo-
obstruccin intestinal crnica idioptica: a propsito de un 21.
caso. Cir Ciruj 1989;56:52--55.
7. Berg RD: Translocation of indigenous bacteria from the
intestinal tract. Human intestinal microflora. En: Hentges DJ
(ed.): Health and disease. New York, Academic Press, 1983.
8. Bishop RF, Allcock EA: Bacterial flora of the intestine in
acute intestinal obstruction. Br Med J 1960;1:766; Gastroen-
terology 1986;15:745--762.
9. Bonacini M, Quiason S, Reynolds M, Gaddis M, Pember-
ton B et al.: Effect of erythromycin on postoperative ileus.
Am J Gastroenterol 1993;88:208--211.
10. Brolin RE: Partial small bowel obstruction. Surgery 1984;
95:131--137.
11. Brolin R, Crasna M, Mast B: Use of tubes and radiographs
in the management of small bowel obstruction. Ann Surg
1987;206:126--133.
12. Close MB, Christensen NM: Transmesenteric small bowel
plication or intraluminal tube stenting. Indications and con-
traindications. Am J Surg 1979;138:89--96.
13. Cheape JD, Wexner SD, James K, Jagelman DG: Does
metoclopramide reduce the length of ileus after colorectal
surgery? A prospective randomized trial. Dis Colon Rectum
1991;34:437--441.
14. Childs WA, Phillips RB: Experience with intestinal plica-
tion and a proposed modification. Ann Surg 1969;152:258.
15. Choi HK, Chu KW, Law WL: Therapeutic value of Gastro-
grafin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful
(Captulo 23)
El tratamiento de primera eleccin de la seudoobs-
truccin colnica ha sido la descompresin mediante
colonoscopia, la cual puede repetirse en caso de que
haya recurrencia y ofrece tambin la ventaja de que per-
mite la visualizacin del colon para descartar un pro-
blema obstructivo causante de la dilatacin cecal, con
lo que se evitara tambin la necesidad de un estudio
baritado. Sin embargo, si no se logra la descompresin
con colonoscopia y persiste la dilatacin cecal, o sta es
mayor de 12 cm, el paciente deber someterse a una
cecostoma descompresiva.
conservative treatment: a prospective randomized trial. Ann
Surg 2002;236:1--6.
16. Cohn I: Intestinal obstruction. En: Berk JE (ed.): Gastroen-
terology. 4 ed. Vol. 3. Toronto, W. B. Saunders, 1985:2056.
17. Cooke M, Sande MA: Diagnosis and outcome of bowel in-
farction on an acute medical service. Am J Med 1983;75:
984--992.
18. Cullen JJ, Eagon JC, Kelly KA: Gastrointestinal peptide
hormones during postoperative ileus: effect of octreotide.
Dig Dis Sci 1994;39:1179--1184.
19. Davis SE, Sperling L: Obstructions of the small intestine.
Arch Surg 1969; 99:424--426.
20. Dean DM, Kelvin FM, Rowe MG, Bender GN, Rouch
DM: Small--bowel obstruction: optimizing radiologic inves-
tigation and nonsurgical management. Radiology 2001;218:
39--46.
De Winter BY, Boeckxstaens GE, De Man JG, Moreels
TG, Herman AG et al.: Differential effect of indomethacin
and ketorolac on postoperative ileus in rats. Eur J Pharmacol
1998;344:71--76.
22. Douglas DD, Morrissey JF: A new technique for rapid en-
doscope--assisted intubation of the small intestine. Arch Surg
1978;113:196--198.
23. Ehrmantraut W, Sardi A: Laparoscopy--assisted small bo-
wel resection. Am Surg 1997;63(11):996--1001.
24. Ellis H: The causes and prevention of intestinal adhesions.
Br J Surg 1982;69:241--243.
25. Ellis H: The cause and prevention of postoperative intraperi-
toneal adhesions. Surg Gynecol Obstet 1971;133:1--15.
26. Fanning J, Yu--Brekke S: Prospective trial of aggressive
postoperative bowel stimulation following radical hysterec-
tomy. Gynecol Oncol 1999;73:412--414.
27. Fenig RJ: Fisiopatologa de la obstruccin intestinal. Cir
Ciruj 1990;57:89--91.
28. Fleming CR, Remington M: Intestinal failure. En: Hill GL
(ed.): Nutrition in the surgical patient. Edinburgh, Churchill
Livingstone, 1981:219--235.
29. Furness JB, Costa M: Adynamic ileus, its pathogenesis and
treatment. Med Biol 1974;52:82--89.
30. Greenlee H, Aranha G, DeOrio A: Neoplastic obstruction of
the small and large intestine. Curr Probl Cancer 1979;4:3--49.
31. Greenstein A: Surgery of Crohns disease. Surg Clin North
Am 1987;67:573--596.

32. Giordano J, Huang A, Canter JW: Fatal paralytic ileus com-
plicating phenotiazine therapy. South Med J 1975;68:351.
33. Grosfeld JL, Cooney DR, Csiesko JF: Gastrointestinal tube
stent plication in infants and children. Arch Surg 1975;110:
594.
34. Hallerback H, Bergman B, Bong H, Ekstrom P, Glise H
et al.: Cisapride in the treatment of post--operative ileus. Ali-
ment Pharmacol Ther 1991;5:503--511.
35. Holder WD: Intestinal obstruction. Gastroenterol Clin
North Am 1988;17:317--340.
36. Hofstetter S: Acute adhesive obstruction of the small intes-
tine. Surg Gynecol Obstet 1981;152:141--144.
37. Jones PF, Munro A: Recurrent adhesive small bowel obs-
truction. World J Surg 1985;9:868--875.
38. Kaiser AM: Gallstone ileus. N Engl J Med 1997;336(12):
879--880.
39. Kelley MC, Hocking MP, Marchand SD, Sninsky CA:
Ketorolac prevents postoperative small intestinal ileus in
rats. Am J Surg 1993;165:107--111.
40. Kreis ME, Kasparek M, Zittel TT, Becker HD, Jehle EC:
Neostigmine increases postoperative colonic motility in
patients undergoing colorectal surgery. Surgery 2001;130:
449--456.
41. Livingston EH, Passaro EP: Postoperative ileus. Dig Dis
Sci 1990;35:121--131.
42. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands
BJ et al.: Effect of salt and water balance on gastrointestinal
function after elective colon resection. Lancet 2002;359:
1812--1818.
43. Lock M, Fazio V, Farmer R, Jagelman DG, Lavery IC et
al.: Treatment of paralytic ileus with adrenergic neuronal
blocking drugs. Surgery 1971;69:582.
44. Luckey A, Livingston E, Tach Y: Mechanisms and treat-
ment of postoperative ileus. Arch Surg 2003;138(2):206--214.
45. Maber JW: Stitchless plication for recurring obstruction of
the small bowel. Am J Surg 1968;116:316.
46. Maglinte DDT, Stevens LH, Hall RC, Kelvin FM, Micon
LT: Dual--purpose tube for enteroclysis and nasogastric--
nasoenteric decompression. Radiology 1992;185:281--282.
47. Maglinte DDT, Balthazar EJ, Kelvin FM, Megibow AJ:
The role of radiology in the diagnosis of small--bowel
obstruction. Am J Roentgenol 1997;168:1171--1180.
48. McCarthy JD, Scharf TJ: A simple intestinal plication.
Surg Gynecol Obstet 1965;121:1340.
49. McCarthy JD: Further experience with the Childs--Phillips
plication operation. Am J Surg 1975;130:15--19.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
50. Mccloy C, Brown TC, Bolton JS, Bowen JC, Fuhrman
GM: The etiology of intestinal obstruction in patients with-
out prior laparotomy or hernia. Am Surg 1998;64(1):19--23.
51. McMillin RD, Bivins BA, Griffen WO: Intraluminal stent-
ing in the management of recurrent intestinal obstruction. Am
Surg 1981;47:74.
52. Nadrowski L: Paralytic ileus: recent advances in pathophy-
siology and treatment. Curr Surg 1983;40:260--273.
53. Oishi SN, Page CP, Schwesinger WH: Complicated pre-
sentations of groin hernias. Am J Surg 1991;162:568--70.
54. Parks T: Natural history of diverticular disease of the colon.
Clin Gastroenterol 1975;4:53--69.
55. Poth EJ, Lewis SR, Wolma FJ: Treatment of recurring intes-
tinal obstruction by plication procedure. Am Surg 1953;19:24.
leo y obstruccin intestinal 253
56. Ragland J, Londe A, Spratt J: Correlation of the prognosis
of obstructing colorectal carcinoma with clinical and patho-
logical variables. Am J Surg 1971;121:552--556.
57. Ritchie JK: Ulcerative colitis treated by ileostomy and exci-
sional surgery. Br J Surg 1972;59:345.
58. Robbins RD, Hayes SR, Thow GB: Long--tube gastros-
tomy with internal splinting. Dis Colon Rectum 1980;23:10.
59. Roberts JP, Benson MJ, Rodgers J, Deeks JJ, Wingate
DL et al.: Effect of cisapride on distal colonic motility in the
early postoperative period following left colonic anastomo-
sis. Dis Colon Rectum 1995;38:139--145.
60. Sagar PM, MacFie J, Sedman P, May J, Mancey JB et al.:
Intestinal obstruction promotes gut translocation of bacteria.
Dis Colon Rectum 1995;38(6):640--644.
61. Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD: Preoperative recog-
nition of intestinal strangulation obstruction. Prospective
evaluation of diagnostic capability. Am J Surg 1983;145:
176--182.
62. Seta ML, Kale--Pradham PB: Efficacy of metoclopramide
in postoperative ileus after exploratory laparotomy. Pharma-
cotherapy 2001;10:1181--1186.
63. Schuster R, Grewal N, Greaney GC, Waxman K: Gum
chewing reduces ileus after elective open sigmoid colec-
tomy. Arch Surg 2006;141:174--176.
64. Shrake PD, Rex DK, Lappas JC, Maglinte DDT: Radio-
graphic evaluation of suspected small--bowel obstruction.
Am J Gastroenterol 1991;86:175--178.
65. Smith GK: The Noble plication procedure; application to
acute and chronic recurrent small bowel obstruction. Arch
Surg 1955;70:801
66. Smith AJ, Nissan A, Lanouette NM, Weiji S, Guillen JG
et al.: Prokinetic effect of erythromycin after colorectal sur-
gery: randomized, placebo--controlled, double--blind study.
Dis Colon Rectum 2000;43:333--337.
67. Soffer EE, Adrian TE: Effect of meal composition and
sham feeding on duodenojejunal motility in humans. Dig Dis
Sci 1992;37:1009--1014.
68. Stewart R, Page C, Brender J, Schwesinger W, Eisenhut
D: The incidence and risk of early postoperative small bowel
obstruction. Am J Surg 1987;154:643.
69. Stewardson RH, Bombeck T, Nyhus LlM: Critical opera-
tive management of small bowel obstruction. Ann Surg 1978;
187:189--193.
70. Tollesson PO, Cassuto J, Faxen A, Rimback G, Mattsson
E et al.: Lack of effect of metoclopramide on colonic motility
after cholecystectomy. Eur J Surg 1991;157:355--358.
71. Vargas DA: Oclusin intestinal. Criterio quirrgico. Cir
Ciruj 1990;57:93--95.
72. Walsh DW, Bender GN, Timmons JH: Comparison of
computed tomography: enteroclysis and traditional compu-
ted tomography in the setting of suspected partial small
bowel obstruction. Emerg Radiol 1998;5:29--37.
73. Weale AR, Edwards AG, Bailey M, Lear PA: Intestinal
adaptation after massive intestinal resection. Postgrad Med
J 2005;81:178--184.
74. Weckesser EC, Lindsay JE Jr, Cebul FA: Plication of small
intestine for obstruction due to adhesions--Noble procedure.
Arch Surg 1952;45:487.
75. Zadeh B, Davis J, Canizaro P: Small bowel obstruction in
the elderly. Am Surg 1985;51:470--473.
254 Gastroenterologa clnica (Captulo 23)

Isquemia intestinal
Lorenzo de la Garza Villaseor
HISTORIA
Antonio Beniviene realiz la primera descripcin de la
oclusin vascular mesentrica a finales del siglo XIX.
En 1895 Elliot report el primer caso de un paciente que
sobrevivi a una reseccin intestinal secundaria a una
trombosis venosa mesentrica. En 1901 Schnitzel des-
cribi el cuadro clnico de la angina abdominal, debida
a aterosclerosis de los vasos mesentricos. En 1940
Brown compar los resultados de una reseccin intesti-
nal de segmento necrosado con los datos publicados por
Loop en 1921, apreciando un incremento importante en
la supervivencia de los pacientes cuando la intervencin
se realizaba en forma temprana. En 1943 Thorek descri-
bi la existencia de necrosis intestinal en ausencia de
oclusin arterial o venosa, reportada hasta en 29% de los
casos de isquemia mesentrica no oclusiva y relacionada
principalmente con insuficiencia cardiaca congestiva.
Con Klass, en 1950 se inici la poca moderna de
esta enfermedad, cuando se realiz la primera embolec-
toma de la arteria mesentrica superior. Despus, en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1958, Shaw y Maynard publicaron el primer procedi-
miento de revascularizacin con buenos resultados.
En 1967 Aakhus y Brabrand sealaron el valor de la
angiografa para el diagnstico de la insuficiencia vas-
cular de la mesentrica superior y pronto se constituy
en un elemento indispensable para el diagnstico de esta
afeccin; finalmente, en 1986 Nicholls introdujo el ul-
trasonido Doppler como auxiliar diagnstico de la cir-
culacin mesentrica.
Con el logro de los avances tecnolgicos en el diag-
nstico y en el tratamiento de la insuficiencia vascular
255
Captulo 24
mesentrica se han alcanzado mejores resultados en la
supervivencia de los pacientes; sin embargo, la mortali-
dad contina siendo alta, debido a las dificultades para
establecer un diagnstico precoz y a la gravedad de las
lesiones.
DEFINICIN
La isquemia vascular mesentrica constituye un cuadro
clnico grave, que resulta de la disminucin aguda o cr-
nica de la circulacin de un segmento determinado del
intestino delgado o del colon, que trae como consecuen-
cia una necrosis progresiva de los tejidos afectados.
Existen diferentes sinnimos para llamar a esta afec-
cin: enfermedad vascular mesentrica, isquemia me-
sentrica, enfermedad isqumica del intestino y acci-
dente vascular mesentrico, pero todos tienen una
misma connotacin. A pesar de que en la actualidad se
cuenta con estudios diagnsticos de mayor utilidad para
identificar la isquemia intestinal y con mayores elemen-
tos disponibles para su manejo, se ha logrado influir
muy poco en su morbimortalidad, que an alcanza cifras
de 50 a 65%, debido a que cuando se establece el diag-
nstico, la lesin isqumica casi siempre es irreversible.
FRECUENCIA
La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en las
personas de ms de 50 aos de edad y predomina en el
256 Gastroenterologa clnica
sexo masculino, con una relacin de entre 4 y 5 a 1. Su
distribucin geogrfica es variable, aunque predomina
en los pases nrdicos. Se encuentra ntimamente aso-
ciada con la existencia de aterosclerosis, hipertensin
arterial, cardiopatas de diversa ndole y diabetes melli-
tus. En EUA constituye 0.1% de los ingresos en los hos-
pitales. En Mxico no existen datos estadsticos exactos
de su frecuencia, pero es mucho menor que en los pases
de raza anglosajona.
FISIOPATOLOGA
La circulacin esplcnica es una de las reas vasculares
ms ricas en nmero de vasos y anastomosis entre ellos,
de tal forma que los cambios hemodinmicos, fisiolgi-
cos y patolgicos permiten la supervivencia del intes-
tino con flujos mnimos o su utilizacin en cantidades
mximas durante la digestin y absorcin de los ele-
mentos alimentarios.
Los vasos provenientes del tronco celiaco irrigan las
vsceras localizadas en los compartimientos de la mitad
superior del abdomen; en segundo lugar est la mesen-
trica superior, que provee elementos al yeyuno y al
leon del intestino delgado, as como a los segmentos as-
cendente y transverso del colon; en tercera posicin est
la mesentrica inferior, que cubre el colon descendente,
el sigmoides y la porcin proximal del recto; por ltimo,
los tercios distales del recto obtienen su circulacin de
las ramas de las iliacas internas. De esta manera se inte-
gra un gran circuito con cuatro grandes accesos y mlti-
ples arcadas y anastomosis.
La vellosidad intestinal, que puede ser considerada la
unidad funcional en cuanto a absorcin se refiere, es un
elemento rico en capilares arteriales, venosos y linfti-
cos que, si bien son vasos terminales, cuentan con la
posibilidad de producir cortocircuitos a travs de arte-
riolas y vnulas para derivar rpidamente el flujo a otros
territorios cuando las necesidades son apremiantes.
Para tener una idea aproximada de los fenmenos que
se acaban de mencionar, los flujos en reposo oscilan en-
tre 30 y 35 mL/min/100 g y su cambio en condiciones
de vasodilatacin mxima en la mucosa aumenta > 250
mL/min, en la submucosa 1 000 mL/min y en la muscu-
lar 80 mL/min, todos ellos por cada 100 g de tejido.
Los fenmenos regulatorios del flujo mesentrico
estn directamente relacionados con el tono basal del
msculo liso vascular, que resulta del balance entre las
fuerzas de contraccin y relajacin que dependen de
(Captulo 24)
numerosos factores intrnsecos y extrnsecos que actan
simultneamente. El control extrnseco est mediado
por factores hemodinmicos sistmicos presin arte-
rial, gasto cardiaco y volumen circulante, factores del
sistema nervioso autnomo especialmente el simp-
tico y factores neurohumorales. Muchos de ellos son
producidos por diversos rganos y otros ms son de ori-
gen farmacolgico. Por otro lado, los factores intrnse-
cos actan a travs de mecanismos locales que permiten
cambios instantneos que modifican los flujos de un
momento a otro, situacin donde desempean una fun-
cin muy importante las alteraciones metablicas, as
como la respuesta a los cambios en la presin transmural.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, los cambios
isqumicos en el territorio mesentrico dependen del
tiempo que tarden en establecerse y del segmento o de
los segmentos involucrados, ya que no es igual el episo-
dio agudo que el crnico ni que participen los diversos
segmentos del intestino delgado o del colon.
En el evento agudo las alteraciones ultraestructurales
de la mucosa se observan en periodos muy tempranos
a los 10 min de iniciada la oclusin y a los 60 min
ya hay cambios histolgicos evidentes, como el infil-
trado inflamatorio y la prdida de la integridad de los
capilares, que al principio produce edema y despus
exudado intraluminal rico en protenas. La persistencia
de la isquemia provoca primero necrosis del epitelio y
ulceracin, luego alteraciones en el msculo liso y por
ltimo necrosis panmural.
Existen episodios en los que los cambios isqumicos
resultan reversibles y las vellosidades se regeneran a
partir de los elementos celulares localizados en las crip-
tas, dando lugar a la recuperacin del epitelio. Cuando
la lesin involucra parcialmente la pared intestinal, hay
formacin de tejido cicatricial, lo cual puede provocar
estenosis segmentaria.
Por otro lado, la gravedad de la lesin depende ms
del dao por reperfusin que por la isquemia, aunque la
primera sea de mucho menor duracin que la segunda.
Esto est mediado por los radicales superxido (O2--),
por el perxido de hidrgeno (H2O2) y por los radicales
hidroxilo (OH).
Cuando los cambios hemodinmicos se establecen
en forma paulatina, permiten que se desarrolle la circu-
lacin colateral y slo en situaciones crticas, como en
la hiperemia posprandial, llega a haber alteraciones con
traduccin clnica.
Existen mltiples causas para el desarrollo de la is-
quemia intestinal pero, sin lugar a dudas, siguen predo-
minando la aterosclerosis y la cardiopata, las cuales
dan como resultado la siguiente frecuencia en los terri-
torios involucrados: de 50 a 60% en el colon, de 30 a

40% en el intestino (aguda), de 5% en el intestino (seg-
mentaria) y de < 5% en el intestino (crnica).
Desde el punto de vista etiolgico, la isquemia me-
sentrica se clasifica en dos grandes grupos: isquemia
intestinal aguda e isquemia intestinal crnica, las cuales
se describen a continuacin.
ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA
En lo que respecta a las variedades etiolgicas de la is-
quemia intestinal aguda, en Mxico la ms frecuente es
la emblica (de 40 a 50%), seguida de la no oclusiva (de
20 a 30%), la trombosis arterial (de 10 a 35%) y la trom-
bosis venosa (de 5 a 10%).
En general, los mbolos se originan en el corazn y
estn relacionados con la cardiopata reumtica, la fibri-
lacin auricular, el infarto agudo del miocardio y la en-
docarditis bacteriana. La trombosis ocurre sobre una
placa de ateroma que produjo estenosis y que quiz est
ulcerada, y que adems es desencadenada por una dis-
minucin del gasto cardiaco secundario a insuficiencia
cardiaca, infarto del miocardio o deshidratacin. La no
oclusiva es la consecuencia de una vasoconstriccin es-
plcnica exagerada que reduce el flujo a tal grado que
llega a producir cambios irreversibles; los estmulos
que la pueden provocar son el gasto cardiaco disminui-
do, la hipovolemia, la hipotensin, los frmacos de ac-
cin vasopresora o los vasoconstrictores esplcnicos.
La trombosis venosa casi siempre se asocia con con-
diciones trombognicas que incluyen coagulopatas
congnitas o adquiridas y que, al involucrar todo el terri-
torio de la mesentrica superior, provocan isquemia di-
fusa que rpidamente puede llevar a la necrosis, en donde
adems puede existir oclusin arterial sobrepuesta.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
CUADRO CLNICO
El dolor abdominal est prcticamente presente en to-
dos los pacientes y la mayora de las veces es difuso y
periumbilical, pero puede localizarse en cualquier rea
del abdomen; al principio puede surgir como un clico,
pero a medida que pasa el tiempo puede perder esta ca-
racterstica. Se acompaa de vmito en 50% de los pa-
cientes y de diarrea en 25% de ellos. Una condicin ca-
racterstica es que la intensidad del dolor y la angustia
Isquemia intestinal 257
del enfermo estn fuera de proporcin a los hallazgos de
exploracin fsica en las etapas iniciales del cuadro, y a
medida que la isquemia progresa los datos abdominales
empeoran y puede haber sangre oculta en heces, la cual
progresa a hematoquezia.
DIAGNSTICO
En los exmenes de laboratorio el nico dato persistente
es la leucocitosis, que puede llegar a una reaccin leuce-
mioide. La acidosis metablica refleja el dao isqumico
y las diversas enzimas sricas pueden estar elevadas.
De los estudios de imagen, las PSA pueden ser norma-
les o mostrar asas dilatadas y engrosamiento de la pared
o gas en el sistema porta. La tomografa computarizada
(TAC) con medio de contraste puede revelar en ocasio-
nes dilatacin de asas y edema en las paredes, pero las
imgenes obtenidas no son concluyentes (figura 24--1).
Hoy por hoy, la angiografa selectiva sigue siendo el
estudio que ms informacin proporciona y en algunas
situaciones incluso tiene implicaciones teraputicas; es
muy probable que los progresos en la angio--TAC y en
la angiorresonancia sern de gran ayuda en el futuro
para establecer el diagnstico con un procedimiento
menos invasor. La angiografa mostrar las caractersti-
cas morfolgicas de las tres afecciones que producen la
isquemia de origen arterial. En la embolia de la mesen-
Figura 24--1. TAC con medio de contraste que muestra la
dilatacin de las asas del yeyuno y el edema de sus paredes,
de un paciente anciano con isquemia mesentrica aguda.
258 Gastroenterologa clnica
Figura 24--2. Angiografa que muestra oclusin aguda por
trombo de la arteria mesentrica superior al inicio de las
ramas yeyunales.
trica superior, el trombo casi siempre se aloja entre 3
y 8 cm distales al ostium del vaso, a la altura del origen
de la clica media, dejando indemnes las primeras ra-
mas yeyunales, y muchas veces se puede observar la
imagen del menisco invertido (figura 24--2).
Cuando el cuadro es desencadenado por la trombosis
aguda, sta generalmente se produce en un sitio ya este-
nosado por alguna placa de ateroma, la cual casi siem-
pre se localiza en el orificio de origen de la arteria o lige-
ramente delante de ste, y a veces se puede observar
algo de circulacin colateral. En los casos de la no oclu-
siva, la mesentrica superior es de caractersticas nor-
males en su segmento proximal, aunque en ocasiones
puede existir alguna zona estentica, y en las ramas dista-
les hay segmentos ms o menos largos con vasoespasmo.
En la trombosis venosa, la arteriografa muestra el
espasmo y el adelgazamiento de las arterias distales: la
fase capilar est prolongada y las venas no se opacifi-
can. La angio--TAC es til cuando estn involucrados
los troncos venosos principales, ya que en ellos se puede
observar la presencia de trombos intraluminales.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico se pueden adoptar
algunas medidas para la reposicin de lquidos y elec-
(Captulo 24)
trlitos, as como el manejo de algunas condiciones m-
dicas especficas y la administracin selectiva de algn
vasodilatador mediante el catter para la arteriografa.
Los textos y artculos anglosajones hablan de introduc-
cin de papaverina, pero como en Mxico no se comer-
cializa, se puede recurrir al nimodipino; as, la vasodila-
tacin disminuir los efectos isqumicos y ello influir
en la evolucin posterior. La exploracin quirrgica se
debe realizar de manera inmediata si el paciente presen-
ta datos de irritacin peritoneal al momento de revi-
sarlo, pues esto implica cambios irreversibles en el seg-
mento intestinal afectado.
Ante la existencia de oclusin, ya sea por mbolo o
por trombosis, la meta es revascularizar el territorio me-
sentrico a travs de una embolectoma, una endarterec-
toma o un puente arterial aortomesentrico o iliacome-
sentrico. La presencia de cambios necrticos obliga a
la escisin de los segmentos afectados.
Durante el transoperatorio, en especial despus de la
revascularizacin, es pertinente conocer las condicio-
nes de reperfusin y viabilidad del intestino. Como los
criterios clnicos son meramente subjetivos y poco con-
fiables, se han utilizado diversas tcnicas para la detec-
cin del flujo en los vasos mesentricos. El ultrasonido
Doppler es el ms utilizado, pero tiene la desventaja de
que da informacin segmentaria y proporciona la eva-
luacin de patrones de fluorescencia despus de la ad-
ministracin intravenosa de fluorescena sdica, usan-
do una lmpara de Word con luz ultravioleta.
Despus de cualquier procedimiento quirrgico, sea
de revascularizacin o de reseccin, algunas veces que-
dan dudas acerca de la viabilidad de uno o ms segmen-
tos intestinales o alguna anastomosis, por lo que se debe
planear una nueva revisin (second look) para las si-
guientes 24 a 36 h y nunca establecer la indicacin de-
pendiendo del curso clnico. Una alternativa a la anasto-
mosis primaria es la creacin de estomas que permiten
ver su perfusin; as se elimina la necesidad de una se-
gunda revisin y la continuidad del intestino se restaura
en una fecha posterior. En los casos de isquemia no
oclusiva se efectuar la administracin selectiva de un
vasodilatador en infusin continua, acompaada de blo-
queo epidural continuo, antibioticoterapia y anticoagu-
lacin. La reseccin del intestino comprometido en la
trombosis venosa muchas veces es necesaria, ya que las
venas distales ocluidas pueden ser mltiples y prctica-
mente imposibles de eliminar; cuando las grandes venas
tambin estn involucradas se intentar la trombecto-
ma si es tcnicamente posible y se deber asociar con
anticoagulacin sistmica.
En las ltimas dcadas el uso de trombolticos ha per-
mitido que en algunos casos, sobre todo en presencia de

trombosis arterial o venosa, se haya logrado eliminar la
obstruccin, mejorando la perfusin y dando tiempo
para realizar el tratamiento definitivo de la causa; sin
embargo, esto no se ha estandarizado.
Es posible que en ciertos pacientes estabilizados me-
diante la produccin de lisis del trombo se pueda reali-
zar algn procedimiento endovascular, como la angio-
plastia y la colocacin de un stent o frula intraluminal.
La mortalidad de las diversas afecciones que produ-
cen isquemia intestinal no es igual; as, la que ocupa el
primer sitio es la embolia con 80%, le sigue la no oclu-
siva con 76%, luego la trombosis con 70%, la arteritis
o vasculitis con 60%, y la trombosis venosa con 54%.
Estas cifras estn relacionadas con la extensin de la ne-
crosis y el tiempo de evolucin del cuadro primordial-
mente, pero hay otros factores que deben tomarse en
cuenta, como las condiciones hemodinmicas y cardio-
vasculares. De acuerdo con el tipo de procedimiento
quirrgico realizado, las complicaciones posoperato-
rias pueden incluir hematomas, hemorragia, embolia o
trombosis recidivante, fstula enterocutnea, hemorra-
gia gastrointestinal e intestino corto.
En trminos generales, hasta la dcada de 1980 la is-
quemia intestinal aguda tena una supervivencia global
que oscilaba entre 10 y 30%; sin embargo, a partir del
decenio de 1990 el diagnstico temprano y la adminis-
tracin inmediata de vasodilatadores en forma selectiva
aumentaron dicha cifra hasta 55%.
ISQUEMIA INTESTINAL CRNICA
La isquemia intestinal crnica, tambin llamada angina
intestinal o abdominal, en general es producto de la
oclusin progresiva de los vasos esplcnicos por cam-
bios aterosclerosos; sin embargo, existen otras afeccio-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nes raras, como la displasia fibromuscular, el trauma y
las formaciones aneurismticas. Debido a la instalacin
paulatina de la disminucin del flujo se permite estable-
cer una circulacin colateral, que en muchas ocasiones
atena el efecto de la lesin principal. Por otro lado, se
ha visto que es necesaria la afeccin de al menos dos de
los vasos mesentricos para que los sntomas se hagan
evidentes.
El dficit perfusorio es mucho ms claro en el mo-
mento de la hiperemia posprandial, de tal forma que la
traduccin clnica es de dolor abdominal, el cual es de
tipo clico y de localizacin epigstrica, se inicia entre
15 y 30 min despus de la ingestin de alimentos y al-
Isquemia intestinal 259
canza su intensidad mxima entre 2 y 3 h; otros signos
y sntomas acompaantes son vmito, eructos, flatulen-
cias, estreimiento, diarrea, esteatorrea y prdida de
peso, la cual parece deberse a la disminucin del consu-
mo de alimentos por el temor al dolor. Los exmenes de
laboratorio son inespecficos y muchos de ellos norma-
les. Puede haber sangre oculta en heces y alteraciones
en una o varias de las pruebas de absorcin intestinal.
Ante la sospecha de angor abdominal el estudio de
imagen que proporciona ms informacin es la aorto-
grafa y la arteriografa selectiva de los vasos mesentri-
cos, pues aunque en la actualidad se puede recurrir al
ultrasonido Doppler y a la angiorresonancia o angio--
TAC, las imgenes arteriogrficas continan siendo su-
periores (figura 24--3). En algunas situaciones se pue-
den efectuar procedimientos teraputicos sobre la
marcha. Es posible que tambin se puedan realizar an-
gioplastias con colocacin de stents cuando las altera-
ciones vasculares as lo permitan, pues no hay duda de
que los procedimientos endovasculares son muy efecti-
vos y permiten una rpida recuperacin.
Por el contrario, si lo anterior no es posible, la revas-
cularizacin deber ser quirrgica, ya que hasta el mo-
mento no existe ningn tratamiento mdico efectivo. La
tcnica de revascularizacin ms usada es la colocacin
de puentes mesentricos, cuyo vaso donante puede ser
la aorta o la iliaca, mediante injertos autlogos o sintti-
cos; otros dos mtodos muy utilizados son la endarte-
rectoma y el reimplante.
Figura 24--3. Angiografa mesentrica con sustraccin digi-
tlica que muestra estenosis de la arteria mesentrica
superior en un cuadro de isquemia intestinal crnica (fle-
cha).
260 Gastroenterologa clnica
La mortalidad por revascularizacin quirrgica os-
cila entre 3 y 10%; la supervivencia a 5 y 10 aos es de
83 y 62%, respectivamente.
La compresin del tronco celiaco por el ligamento
arcuato del diafragma es una afeccin que en ocasiones
produce sntomas de isquemia intestinal crnica y que
desde su descripcin ha estado sujeta a un gran debate.
Para muchos cirujanos la vaguedad de los sntomas aca-
ba con la credibilidad de la compresin del tronco celia-
co como una verdadera entidad clnica, pues slo una
tercera parte de los que tienen esta alteracin morfol-
gica refieren sntomas y slo la mitad pierden peso.
Adems, sera extraordinariamente raro que la enferme-
dad de un solo vaso provocara manifestaciones.
En tales condiciones hay que tener criterios muy es-
trictos para llevar a algn paciente con esta alteracin a
tratamiento quirrgico: evidencia arteriogrfica de la
compresin, ausencia de circulacin colateral, dolor ab-
dominal de tipo anginoso, prdida de peso, estabilidad
psiquitrica y sin algn padecimiento gastroenterol-
gico identificable.
El tratamiento consiste en la seccin del ligamento
arcuato y la movilizacin de la aorta y el tronco celiaco;
si con ello el flujo no se normaliza, entonces se har una
angioplastia o se reimplantar el vaso con o sin ayuda
de un injerto sinttico.
COLOPATA ISQUMICA
El otro segmento del intestino que puede llegar a pre-
sentar cambios isqumicos es el colon; si bien stos se
pueden localizar en cualquier parte de ste, son mucho
ms frecuentes en el sigmoides y el descendente. Las
causas de los episodios agudos son mltiples, pero las
ms frecuentes son la trombosis arterial o venosa, las
embolias, la exclusin iatrognica y las vasculopatas,
como la tromboangetis y la poliarteritis, que la mayora
de las veces resulta idioptica.
El padecimiento se divide en variedades, de acuerdo
con el tipo de cambios histopatolgicos y el tiempo de
evolucin:
1. Colopata reversible.
2. Colitis transitoria.
3. Colitis crnica ulcerosa.
4. Estenosis.
5. Gangrena.
6. Colitis universal fulminante.
(Captulo 24)
Muchos de los pacientes son adultos mayores que refie-
ren dolor abdominal bajo en el lado izquierdo, acompa-
ado de melena o hematoquezia. Los estudios endosc-
picos aportan mayor informacin, la cual depende de
los cambios de la mucosa al momento de la colonosco-
pia. El recto casi siempre es normal, lo cual no sucede
en el sigmoides, cuya mucosa puede mostrar edema, he-
morragia, ulceracin, isquemia y necrosis, que puede
abarcar diversos espesores de la pared.
Algunos de los cambios sealados son reversibles (el
edema, la hemorragia y la colitis ulcerosa segmentaria)
y se observan entre 35 y 55% de los pacientes; otras alte-
raciones son irreversibles (gangrena, colitis universal
fulminante, colitis ulcerosa crnica y estenosis) y se
presentan entre 45 y 65% de los casos.
Los estudios de imagen tambin proporcionan infor-
macin, sobre todo los que se hacen con medios de con-
traste baritados, ya que pueden mostrar datos agudos,
relativamente iniciales, como el edema de la submucosa
(huellas digitiformes) y los cambios crnicos irreversi-
bles, como la estenosis de algn segmento de longitud
variable. La arteriografa pocas veces otorga informa-
cin, pero la TAC parece dar mucha informacin diag-
nstica.
Una vez confirmada la presencia de cambios secun-
darios a isquemia colnica aguda, las medidas terapu-
ticas iniciales incluyen: el establecimiento y manteni-
miento del reposo intestinal, la suspensin de la va oral,
la administracin de lquidos parenterales y antibiticos
de amplio espectro, y la vigilancia estricta de las condi-
ciones abdominales.
En una buena cantidad de pacientes los sntomas de-
saparecen entre 24 y 48 h. La vigilancia endoscpica es
de primordial importancia y se tienen que hacer colo-
noscopias 1 o 2 veces por semana; la curacin es eviden-
te durante las siguientes dos semanas. Los cambios ci-
catriciales poco menos que panmurales despus de
algunas semanas son indicio de que la fibrosis provoca
estenosis segmentaria con sus consiguientes manifesta-
ciones clnicas, lo cual se debe resolver con la escisin
del segmento lesionado, con todos los cuidados inhe-
rentes a cualquier ciruga colnica electiva. Esta situa-
cin es similar a los cambios causados por colitis ulce-
rosa segmentaria crnica.
Las lesiones irreversibles agudas muchas veces pro-
ducen datos de irritacin peritoneal, ya sea que la isque-
mia o la necrosis sea panmural, pero si se deja pasar
mucho tiempo, es muy probable que ocurra una perfora-
cin del segmento con la consiguiente peritonitis bacte-
riana. Los estudios simples, como la placa de abdomen
de pie o en decbito lateral, muestran la presencia de
aire libre, la cual, junto con los datos de sndrome abdo-

minal agudo, har indispensable la exploracin quirr- rizacin casi no se utiliza; sin embargo, existen situacio-
gica. La reseccin de algn segmento del colon en estas
condiciones obliga a evitar a toda costa las anastomosis
primarias. En situaciones donde las lesiones son crni-
cas, ya sea como secuelas de un episodio agudo o como
una consecuencia de cambios isqumicos de repeticin,
la escisin deber ser electiva, con todos los cuidados
inherentes a este tipo de procedimiento.
Debido a que la mayor parte de las causas de la isque-
mia colnica no involucran procesos obstructivos en el
tronco principal de la mesentrica inferior, la revascula-
REFERENCIAS
1. Acosta S, Ogren M, Sternby NH, Bergqvist D, Bjrck M:
Clinical implications for the management of acute throm-
boembolic occlusion of the superior mesenteric artery: au-
topsy findings in 213 patients. Ann Surg 2005;241(3):516--
522.
2. Acosta MMA, Marchena GJ, Hemmersbach MM, Roque
CC, Hernndez RJM: Identification of risk factors for peri-
operative mortality in acute mesenteric ischemia. World J
Surg 2006;30(8):1579--1585.
3. Archodovassilis F, Lagoudiannakis EE, Tsekouras DK,
Vlachos K, Albanopoulos K et al.: Nonocclusive mesen-
teric ischemia: a lethal complication in peritoneal dialysis
patients. Perit Dial Int 2007;27(2):136--141.
4. Brown DJ, Schermerhorn ML, Powell RJ, Fillinger MF,
Rzucidlo EM et al.: Mesenteric stenting for chronic mesen-
teric ischemia. J Vasc Surg 2005;42(2):268--274.
5. Bush RL, Jonson ML, Collins TC, Henderson WG, Khuri
SF: Open versus endovascular abdominal aortic surgery in
VA Hospitals. J Amer Coll Surg 2006;202:577.
6. Campagne BJ, Lee E, Valerian B, Mulhotra N, Mehta M:
Incidence of colonic ischemia produced by abdominal aortic
aneurism. J Amer Coll Surg 2007;204:597.
7. Cappell MS, Mahajan D, Kurupath V: Characterization of
ischemic colitis associated with myocardial infarction: an
analysis of 23 patients. Am J Med 2006;119(6):527.e1--9.
8. Carrick RP, Borge MA, Labropolous N, Rodrguez H:
Chronic mesenteric ischemia resulting from isolated lesions
of the superior mesenteric artery--a case report. Angiology
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
2005;56(6):785--788.
9. Chahid T, Alfidja AT, Virad M, Ravel A, Gracier JM et
al.: Endovascular treatment of chronic mesenteric ischemia:
results in 14 patients. Cardiov Radiol 2004;27:637.
10. Chang RW, Chang JB, Longo WE: Update in management
of mesenteric ischemia. World J Gastroentrerol 2006;12:
3243.
11. Chaudhuri N, James J, Sheikh A, Grayson AD, Fabri
BM: Intestinal ischaemia following cardiac surgery: a multi-
variate risk model. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29(6):
971--977.
12. Chiche L, Kieffer E: Use of the ascending aorta as bypass
inflow for treatment of chronic intestinal ischemia. J Vasc
Surg 2005;41(3):457--461.
13. Fenwick JL, Wright IA, Buckenham TM: Endovascular
Isquemia intestinal 261
nes particulares, como en presencia de una aneurisma
de la aorta abdominal infrarrenal o la colocacin de un
injerto artico por obstruccin de la aorta distal y su bi-
furcacin, en las que al excluir la mesentrica inferior
se puede provocar isquemia colnica; para evitar esta
condicin se debe reimplantar el vaso.
La mortalidad en presencia de lesiones agudas irre-
versibles oscila entre 60 y 90%, mientras que en presen-
cia de lesiones reversibles, cuyo manejo es mdico, se
acerca a 0%.
repair of chronic mesenteric occlusive disease: the role of
duplex surveillance. ANZ J Surg 2007;77(1--2):60--63.
14. Friedland S, Benaron D, Cogan S, Sze DY, Soetikno R:
Diagnosis of chronic mesenteric ischemia by visible light
spectroscopy during endoscopy. Gastrointest Endosc 2007;
65:294.
15. Green BT, Tendler DA: Ischemic colitis: a clinical review.
South Med J 2005;98(2):217--222.
16. Hansen KJ, Wilson DB, Craven TE, Pearce JD, English
WP et al.: Mesenteric artery disease in the eldery. J Card
Surg 2004;40:45.
17. Hong SS, Kim AY, Byun JH, Won HJ, Kim PN et al.:
MDCT of small--bowel disease: value of 3D imaging. AJR
Am J Roentgenol 2006;187(5):1212--1221.
18. Hsu HP, Shan YS, Hsieh YH, Sy ED, Lin PW: Impact of
etiologic factors and APACHE II and POSSUM scores in
management and clinical outcome of acute intestinal ische-
mic disorders after surgical treatment. World J Surg 2006;30
(12):2152--2164.
19. Huguier M, Barrier A, Boelle PY, Houry S, Lacaine F:
Ischemic colitis. Am J Surg 2006;192(5):679--684.
20. Korotinski S, Katz A, Malnick SD: Chronic ischaemic bo-
wel diseases in the aged--go with the flow. Age Ageing 2005;
34(1):10--16.
21. Kozuch PL, Brandt LJ: Review article: diagnosis and man-
agement of mesenteric ischaemia with an emphasis on phar-
macotherapy. Aliment Pharmacol Ther 2005;21(3):201--215.
22. Landis MS, Rajan DK, Simons ME, Hayeems EB, Kachu-
ra JR et al.: Percutaneous management of chronic mesen-
teric ischemia: outcomes after intervention. J Vasc Interv Ra-
diol 2005;16(10):1319--1325.
23. Lauenstein TC, Ajaj W, Narin B, Ghde SC, Krger K et
al.: MR imaging of apparent small--bowel perfusion for diag-
nosing mesenteric ischemia: feasibility study. Radiology
2005;234(2):569--575.
24. Lim RP, Dowling RJ, Mitchell PJ, Vrazas JI, Thomson
KR et al.: Endovascular treatment of arterial mesenteric is-
chaemia: a retrospective review. Australas Radiol 2005;
49(6):467--475.
25. Mangi AA, Christison LER, Torchiana DF, Warshaw AL,
Berger DL: Gastrointestinal complications in patients un-
dergoing heart operation: an analysis of 8 709 consecutive
cardiac surgical patients. Ann Surg 2005;241(6):895--904.
262 Gastroenterologa clnica
26. Mensink PB, van Petersen AS, Geelkerken RH, Otte JA,
Huisman AB et al.: Clinical significance of splanchnic
artery stenosis. Br J Surg 2006;93(11):1377--1382.
27. Mehta M, Roddy SP, Darling RC, Ozsvath KJ, Kreien-
berg PB et al.: Infrarenal abdominal aortic aneurysm repair
via endovascular versus open retroperitoneal approach. Ann
Vasc Surg 2005;19(3):374--378.
28. Mitchell EL, Moneta GL: Mesenteric duplex scanning.
Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2006;18(2):175--183.
29. Muoz S, Cubo P, Gonzlez CJ, Nuevo JA, Garca LE et
al.: Superior mesenteric venous thrombosis: retrospective
study of thirteen cases. Rev Esp Enf Dig 2004;96:385.
30. Nishida A, Fukui K: Transcatheter treatment of thrombo-
embolism in the superior mesenteric artery. N Engl J Med
2005;28:353.
31. Pagnoux C, Mahr A, Cohen P, Guillevin L: Presentation
and outcome of gastrointestinal involvement in systemic
necrotizing vasculitides: analysis of 62 patients with polyar-
teritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener granulo-
matosis, Churg--Strauss syndrome, or rheumatoid arthritis--
associated vasculitis. Medicine 2005;84(2):115--128.
32. Prez MJ: Diagnstico de la isquemia intestinal aguda y cr-
nica. Rev Gastroenterol Mex 2002;67(Supl. 3):68.
33. Resch T, Lindh M, Daz N, Sonesson B, Uher P et al.: En-
dovascular recanalization in occlusive mesenteric ischemia.
Eur J Vasc Surg 2005;29:199.
34. Romano S, Romano L, Grassi R: Multidetector row com-
puted tomography findings from ischemia to infarction of the
large bowel. Eur J Radiol 2007;61(3):433--441.
35. Snchez FP, Mier DJ, Blanco BR: Isquemia mesentrica
aguda. Semblanza de una enfermedad agresiva. Rev Gastro-
enterol Mex 2000;65:134.
36. Schanley CJ, Ozaki CK, Zelenock GB: Injerto de deriva-
cin para isquemia mesentrica crnica. Clin Quirur N Amer
1997;2:395.
37. Schaefer PJ, Schaefer FK, Hinrichsen H, Jahnke T,
Charalambous N et al.: Stent placement with the monorail
technique for treatment of mesenteric artery stenosis. J Vasc
Interv Radiol 2006;17(4):637--643.
38. Schindera ST, Triller J, Vock P, Hoppe H: Detection of
hepatic portal venous gas: its clinical impact and outcome.
Emerg Radiol 2006;12(4):164--170.
39. Schwartz LB, Gewertz BL: Isquemia mesentrica. Clin
Quirur N Amer 1997;2:289.
(Captulo 24)
40. Sharif S, Hyser M: Ischemic proctitis: case series and litera-
ture review. Am Surg 2006;72(12):1241--1247.
41. Sheedy SP, Earnest F, Fletcher JG, Fidler JL, Hoskin TL:
CT of small--bowel ischemia associated with obstruction in
emergency department patients: diagnostic performance
evaluation. Radiology 2006;241(3):729--736.
42. Shih MC, Angle JF, Leung DA, Cherry KJ, Harthun NL
et al.: CTA and MRA in mesenteric ischemia: part 2, Normal
findings and complications after surgical and endovascular
treatment. AJR Am J Roentgenol 2007;188(2):462--471.
43. Silva JA, White CJ, Collins TJ, Jenkins JS, Andry ME et
al.: Endovascular therapy for chronic mesenteric ischemia.
J Am Coll Cardiol 2006;47(5):944--950.
44. Sivamurthy N, Rhodes JM, Lee D, Waldman DL, Green
RM et al.: Endovascular versus open mesenteric revascula-
rization: immediate benefits do not equate with short--term
functional outcomes. J Am Coll Surg 2006;202(6):859--867.
45. Sreenarasimhaiah J: Chronic mesenteric ischemia. Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19(2):283--295.
46. Sreenarasimhaiah J: Diagnosis and management of ische-
mic colitis. Curr Gastroenterol Rep 2005;7(5):421--426.
47. Trinidad HM, Keith P, Habib I, White JV: Reversible gas-
troparesis: functional documentation of celiac axis compres-
sion syndrome and postoperative improvement. Am Surg
2006;72(4):339--344.
48. Ujiki M, Kibbe MR: Mesenteric ischemia. Perspect Vasc
Surg Endovasc Ther 2005;17(4):309--318.
49. Valverde FM, Pina FM, Aguado MM, Barabera FM, To-
rregrosa NM et al.: Gastrointestinal acute mesenteric ische-
mia. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:1457.
50. Yasuhara H: Acute mesenteric ischemia: the challenge of
gastroenterology. Surg Today 2005;35(3):185--195.
51. Wadman M, Syk I, Elmsthl B, Ekberg O, Elmsthl S:
Abdominal plain film findings in acute ischemic bowel dis-
ease differ with age. Acta Radiol 2006;47(3):238--243.
52. Wilson DB, Mostafavi K, Craven TE, Ayerdi J, Edwards
MS et al.: Clinical course of mesenteric artery stenosis in el-
derly Americans. Arch Intern Med 2006;166(19):2095--
2100.
53. Woon CY, Tay KH, Tan SG: Delayed diagnosis of chronic
mesenteric ischaemia. Singapore Med J 2007;48(1):e9--e12.
54. Wyers MC, Powell RJ, Nolan BW, Cronenwett JL: Retro-
grade mesenteric stenting during laparotomy for acute occlu-
sive mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2007;45(2):269--275.
 Captulo 25
Cncer de colon y recto
Quintn Hctor Gonzlez Contreras, Jos Manuel Moreno Berber

El cncer colorrectal representa una de las principales temprano y vigilancia en poblaciones seleccionadas de
causas de mortalidad por neoplasias malignas en Mxi- manera apropiada.
co y ocupa el quinto lugar entre los varones y el octavo
entre las mujeres. En EUA representa la afeccin ma-
ligna ms frecuente del tubo digestivo y la segunda cau- Edad
sa de muerte. En este pas se diagnostican cada ao
145 000 casos nuevos y mueren ms de 56 000, lo cual El envejecimiento es el factor de riesgo predominante
corresponde a 10% de todas las muertes por cncer. El del cncer colorrectal, cuyo incremento de incidencia es
riesgo de presentar cncer colorrectal se estima en una constante despus de los 50 aos de edad (ms de 90%
de cada 17 personas. de los casos se diagnostican en los mayores de 50 aos).
De 1985 a 1995 la incidencia disminuy aunque des- Por ello, los programas de deteccin temprana nosol-
de entonces ha presentado un incremento permanente, gica inician a esa edad.
quiz debido a los estudios de tamizaje. Los pases in-
dustrializados, con excepcin de Japn, presentan el
Dieta
mayor nmero de casos nuevos, mientras que la inci-
dencia ms baja se reporta en China y en los pases de
La carne roja, la grasa de origen animal y las concentra-
Amrica del Sur, lo cual obedece a las diferencias en los
ciones elevadas de colesterol en la materia fecal se han
regmenes dietticos. En los ltimos aos se logr dis-
relacionado con el desarrollo de cncer colorrectal.
minuir la mortalidad gracias a los programas de detec-
Una dieta alta en grasas saturadas o poliinsaturadas
cin temprana y a los adelantos de los cuidados mdicos
eleva el riesgo de carcinoma en el colon y el recto, mien-
y quirrgicos. Por desgracia, su descubrimiento es tar-
tras que el cido oleico (aceite de oliva, coco y pescado)
do porque se diagnstica errneamente como entidades
no lo incrementa. Existen pocas pruebas de que la vita-
nosolgicas diversas pero de naturaleza benigna, tales
mina C, la vitamina E y los betacarotenos disminuyen
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

como enfermedad hemorroidal y sndrome de intestino

el riesgo de presentar esta neoplasia maligna.
irritable.
El incremento del consumo de fibra, calcio, selenio,
carotenoides y fenoles vegetales puede disminuir la in-
cidencia de cncer.
FACTORES DE RIESGO
Factores hereditarios

Cerca de 80% de los cnceres colorrectales ocurren en

Es esencial identificar los factores de riesgo del cncer forma espordica, mientras que el 20% restante se ori-
colorrectal, para establecer programas de diagnstico gina en sujetos con antecedentes familiares de esta en-

263
264 Gastroenterologa clnica
fermedad. En la actualidad existen valoraciones para
detectar en forma temprana los defectos ms comunes
en el gen APC y otros de reparacin desigual.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La colitis ulcerativa crnica inespecfica implica un
riesgo hasta 30 veces mayor para desarrollar cncer co-
lorrectal en comparacin con la poblacin general.
La enfermedad de Crohn tambin se ha relacionado
con un mayor riesgo de desarrollar cncer, aunque su in-
cidencia no es precisa.
La inflamacin crnica predispone a la mucosa a alte-
raciones malignas, relacionndose en forma directamen-
te proporcional a la duracin y extensin de la misma.
En la pancolitis ulcerosa, el riesgo es de 2% despus
de 10 aos, de 8% a los 20 y de 18% despus de los 30
aos de evolucin, pero la colitis del lado izquierdo im-
plica un riesgo un poco menor.
Se recomienda hacer una colonoscopia cada ao des-
pus de ocho aos de evolucin en pacientes con panco-
litis y despus de 12 a 15 aos de evolucin en los pa-
cientes con colitis izquierda.
Cncer colorrectal previo
Los pacientes con antecedentes de cncer de colon y
recto tienen hasta tres veces ms posibilidad de desarro-
llar un segundo carcinoma de colon primario y hasta 8%
de ellos desarrollan cnceres metacrnicos.
Antecedentes heredofamiliares
positivos para cncer colorrectal
en familiares de primer grado
Este factor influye entre 10 y 15% de los pacientes con
cncer de colon y recto. Un paciente sin antecedente fa-
miliar positivo tiene un riesgo de padecer cncer colo-
rrectal de 6%, pero los pacientes con un familiar de pri-
mer grado afectado tienen 12% de riesgo de padecerlo
y 35% si son dos familiares. El riesgo tambin se incre-
menta si la edad de diagnstico fue antes de los 45 aos.
Otros factores
El tabaquismo se relaciona con una mayor incidencia de
adenomas, sobre todo despus de 35 aos de estar fu-
(Captulo 25)
mando. Asimismo, el consumo de bebidas alcohlicas
puede promover la proliferacin celular e inhibir la re-
paracin de DNA.
Los pacientes con acromegalia (que se acompaa de
un incremento en los valores de hormona del crecimien-
to circulante y factor de crecimiento parecido a la insu-
lina 1), con antecedentes de ureterosigmoidostoma y
con bacteremia por Streptococcus bovis (promueve la
proliferacin del colonocito) tienen un riesgo incre-
mentado de padecer cncer.
Se ha cuestionado la funcin que pudiera representar
el antecedente de colecistectoma, que expone en forma
permanente al colon a los cidos biliares (potencial-
mente carcingenos).
La radiacin plvica casi siempre incrementa el ries-
go de carcinoma rectal.
FISIOPATOLOGA
Defectos genticos
Los defectos del gen APC se describieron por primera
vez en pacientes con poliposis adenomatosa familiar. El
APC es un gen supresor de tumor, que requiere mutacio-
nes en ambos alelos para el inicio de la formacin de p-
lipos (3 y 5). Otras mutaciones relevantes son la acti-
vacin del oncogn K--ras y la prdida de los genes
supresores DCC y p53.
Vas genticas
Se han descrito dos vas principales: la de prdida de
heterocigocidad por deleciones cromosmicas y aneu-
ploida del tumor, que explica el origen de hasta 80% de
los tumores colorrectales. La segunda es la va de error
de la replicacin, que incluye genes, como hMSH2,
hMLH1, hPMS1, hPMS2 y hMSH&/GTBP.
Histiopatognesis
El cncer de colon y recto se origina de plipos en la mu-
cosa de esta parte del tubo digestivo. El parmetro cr-
tico de plipos en trminos de historia natural y poten-
cial de malignidad es la histologa.
Plipo es un trmino clnico inespecfico que descri-
be cualquier saliente de la superficie mucosa, que desde
el punto de vista histolgico se clasifica en neoplsico

(adenomatoso, que puede ser benigno o maligno) y no
neoplsico (hamartomatoso, inflamatorio, hiperplsico
y mucoso). Los dos tipos histolgicos ms frecuentes
son el adenomatoso y el hiperplsico.
Plipos adenomatosos
Por definicin son displsicos y su potencial maligni-
dad se relaciona con el tamao y tipo de plipo. Los n-
cleos generalmente son hipercromticos, grandes y con
disposicin en palizada.
En general, las lesiones son menores de 1 cm y pue-
den presentarse como lesiones nicas (60% de los ca-
sos) o mltiples (40% de los pacientes); dos terceras
partes se encuentran distales al ngulo esplnico.
El riesgo de carcinoma en un plipo mayor de 2 cm
es de 35 a 50%.
Los plipos coexisten con cncer colorrectal en 60%
de los pacientes y se relacionan con neoplasias sincrni-
cas o metacrnicas. Veinticuatro por ciento de los pa-
cientes con plipos sin tratamiento desarrollan cncer
invasor en el sitio del plipo en los prximos 20 aos.
El riesgo de cncer colorrectal se incrementa en pre-
sencia de un mayor nmero de plipos adenomatosos.
El tejido adenomatoso suele ser contiguo a las zonas
de carcinoma. Esta secuencia de adenoma--carcinoma
ha sido corroborada en estudios moleculares. Los tres ti-
pos histolgicos de plipos adenomatosos son:
1. Adenomas tubulares: constituyen entre 75 y 85%
de los plipos por frecuencia, con igual distribu-
cin a nivel colorrectal, y menos de 5% de ellos se
vuelven malignos.
2. Adenomas tubulovellosos: constituyen de 8 a
15% de los plipos, con igual localizacin en los
segmentos anatmicos del colon y el recto, y de 20
a 25% de ellos sufren una transformacin maligna.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
3. Adenomas vellosos: son los menos frecuentes, se
localizan principalmente en el recto y de 35 a 40%
de ellos son precursores de cncer.
Alrededor de 5 a 7% de los adenomas se categorizan por
displasia severa, que no invade la muscular de la mu-
cosa y representa carcinoma in situ.
Entre 8.5 y 17% de los plipos que se consideran in-
vasores presentan metstasis regional a los ganglios lin-
fticos, debido a cuatro factores relacionados: escasa di-
ferenciacin, invasin vascular y linftica, invasin
ms all de la submucosa y margen de reseccin endos-
cpica positiva.
Cncer de colon y recto 265
Sin embargo, slo de 4 a 8% de los plipos malignos
son escasamente diferenciados o mal diferenciados; se
ha estimado que la invasin linftica se presenta en 12%
de los plipos malignos y es un dato importante de mal
pronstico. De los pacientes que rechazan una polipec-
toma, 4% presentarn cncer despus de cinco aos y
hasta 14% despus de 10 aos.
Plipos hiperplsicos
Contienen un mayor nmero de clulas glandulares con
una disminucin en la cantidad de moco en el citoplas-
ma, sin hipercromatismo nuclear, estratificacin o atipia.
Son pequeos (menores de 5 mm) y no se consideran
premalignos, pero no pueden diferenciarse macroscpi-
camente de los adenomatosos.
Los factores de riesgo de los plipos hiperplsicos
para malignidad incluyen: plipos grandes (> 1 cm de
dimetro), localizacin en el colon derecho, un foco de
adenoma dentro del plipo, presencia de ms de 20 pli-
pos hiperplsicos en el colon, historial familiar de poli-
posis hiperplsica y antecedentes de cncer colorrectal
en un miembro de la familia.
Plipos hamartomatosos
(plipos juveniles)
En general no son premalignos y son caractersticos de
la niez, aunque pueden aparecer a cualquier edad. Un
sntoma comn es la hemorragia y deben resecarse, de-
bido a su semejanza macroscpica con los plipos ade-
nomatosos.
Los pacientes con poliposis juvenil familiar presen-
tan cientos o miles de plipos en el colon y el recto, e
inevitablemente desarrollan cncer de colon si no se
someten a una colectoma. Si el recto est diseminado,
se realiza una proctocolectoma. En caso contrario, pue-
de llevarse a cabo una colectoma total con ileorrectoa-
nastomosis con vigilancia peridica endoscpica.
El sndrome de Peutz--Jeghers se caracteriza por la
presencia de plipos en el intestino delgado y en me-
nor porcentaje en el colon y el recto; se considera que
no tienen un riesgo importante de malignidad. Muchas
veces se observan puntos de melanina en la mucosa ves-
tibular y en los labios de estos pacientes.
El sndrome de Cronkite--Canad es un trastorno ca-
racterizado por la presencia de plipos gastrointestina-
les acompaados de alopecia, pigmentacin cutnea y
atrofia de las uas de las manos y los pies. Los sntomas
prominentes son la diarrea, el vmito y la malabsorcin.
266 Gastroenterologa clnica
El sndrome de Cowden es un trastorno autosmico
dominante con hamartomas en las tres capas de clulas
embrionarias. Son tpicos de este sndrome los triquile-
momas faciales, el cncer de mama, el distiroidismo y
los plipos gastrointestinales.
Plipos inflamatorios
Se presentan principalmente en la enfermedad inflama-
toria intestinal y despus de una colitis amibiana, isqu-
mica o esquistosomal.
Patognesis molecular
La gentica molecular del cncer colorrectal ha sido
altamente desarrollada por las investigaciones efectua-
das en dos sndromes de cncer de colon familiar poco
frecuentes: poliposis adenomatosa familiar (PAF) y
cncer de colon hereditario no polipsico (CCHNP).
Sndromes hereditarios polipsicos
En 1721 Menzelio report por primera vez la presencia
de mltiples plipos en el colon y en 1847 Corvisart
inform acerca del primer caso de PAF. Este sndrome
se hereda con un patrn autosmico dominante y se le
atribuye una mutacin en la lnea germinal del gen del
cromosoma 5q.
La poliposis adenomatosa familiar atenuada se ca-
racteriza porque tiene mutaciones en sitios especficos
(terminaciones nerviosas o exn 9) del gen APC y clni-
camente se encuentran decenas de plipos. Los pacien-
tes se presentan con escasos plipos (de 10 a 100) locali-
zados sobre todo en el colon derecho. En ms de la
mitad de los casos se desarrollan carcinomas colorrecta-
les (en promedio a los 50 aos de edad) y en cerca de
60% de los enfermos es positivo el estudio para muta-
cin de APC.
Poliposis adenomatosa familiar
Es el sndrome mejor caracterizado, que se presenta en-
tre 1 y 2% de los pacientes con cncer colorrectal. La al-
teracin gentica est determinada como una mutacin
puntual en el cromosoma 5 banda q21 con patrn de
herencia autosmico dominante y 90% de penetrancia.
Los pacientes presentan plipos en la totalidad del trac-
to gastrointestinal, aunque con predominio en el colon.
(Captulo 25)
Sin una colectoma profilctica, todos los enfermos de-
sarrollarn neoplasia maligna en la sexta dcada de la
vida.
Sndrome de Gardner
Constituye una variante de la poliposis adenomatosa fa-
miliar, que se transmite en forma autosmica dominan-
te. Se caracteriza por adenomas en el intestino delgado
y en el colon, lipomas, tumor desmoides, quistes seb-
ceos, osteomas y fibromas.
Sndrome de Oldfield
Se presenta en los pacientes con quistes de inclusin
epidrmica mltiples, plipos y carcinomas.
Sndrome de Turcot
Se manifiesta en los enfermos con poliposis adenoma-
tosa familiar y neoplasias en el sistema nervioso, aun-
que con menor incidencia respecto de los sndromes
mencionados. Se transmite a travs de un patrn autos-
mico recesivo.
Sndromes hereditarios no polipsicos
El cncer colorrectal hereditario no polipsico
(CCRHNP) representa una enfermedad con transmi-
sin autosmica dominante que ocurre cinco veces ms
que la poliposis familiar y representa de 1 a 5% de los
cnceres de colon.
Se hereda con un patrn autosmico dominante y se
caracteriza por el desarrollo de cncer a una edad tem-
prana (40 a 45 aos), pero tienen un mejor pronstico
sin importar el estadio en comparacin con los casos es-
pordicos de cncer. El riesgo de cncer sincrnico o
metacrnico es de 40%.
Los criterios de Amsterdam II para efectuar el diag-
nstico incluyen:
S Tres o ms familiares con cncer de colon, uno de
los cuales es familiar en primer grado.
S Cncer de colon que ha afectado al menos a dos
generaciones en la familia.
S Un familiar con diagnstico de cncer antes de los
50 aos de edad.
Durante los ltimos 15 aos se han relacionado algunas
mutaciones y errores en la reparacin de genes, que in-

cluyen el hMSH2, el hMSH6, el hMLH1, el hMLH3, el
hPMSI y el hPMS2.
En 1982 Lynch report una alta incidencia de cncer
intestinal en una familia a travs de varias generaciones
y describi las presentaciones clnicas: sndrome de
Lynch I, donde slo el colon resulta con neoplasia ma-
ligna, y sndrome de Lynch II, que comprende tumores
de colon, mama, pncreas y endometrio, con un riesgo
de cerca de 80% de presentar cncer de colon en algn
momento de la vida.
Comparado con los pacientes con cncer espordico
de colon, los pacientes con CCRHNP presentan una ma-
yor incidencia de neoplasias malignas en el colon dere-
cho o proximales al ngulo esplnico (de 60 a 70%), que
ocurren a edad ms temprana (45 aos de edad) y se
diagnostican en estadios ms iniciales, aunque con ma-
yor frecuencia son neoplasias sincrnicas o metacrni-
cas (20%).
TAMIZAJE
Puede definirse como la realizacin de estudios clnicos
y paraclnicos en individuos asintomticos que no pre-
sentan factores considerados de riesgo para desarrollar
cncer colorrectal.
Cerca de la quinta parte de la poblacin tiene el riesgo
de presentar plipos adenomatosos, de los cuales se es-
tima que alrededor de 5% progresarn a cncer.
La prueba de sangre oculta en heces (Hemoccult o
Hemoquant) y la colonoscopia constituyen las principa-
les herramientas para efectuar el tamizaje. Sin embargo,
pocos estudios han revelado el impacto de dichas prue-
bas en la supervivencia de los pacientes.
La confiabilidad de la prueba de sangre oculta en
heces oscila entre 40 y 68%, con una sensibilidad de 30
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
a 90% y una especificidad de 90 a 99%. sta representa
un estudio calorimtrico de reaccin de guayaco catali-
zada por la seudoperoxidasa presente en la sangre. Su
especificidad aumenta al restringirle al paciente el con-
sumo de brcoli, coliflor, carnes rojas y AspirinaR du-
rante 72 h previas al estudio.
El University of Minnesota Colon Cancer Control
Study concluy que la prueba de SOH logra reducir la
mortalidad por cncer hasta 33% y los casos de metsta-
sis hasta 50%.
Los lineamientos recomiendan realizar una prueba
de SOH en los pacientes con riesgo alrededor de los 50
aos de edad.
Cncer de colon y recto 267
La rectosigmoidoscopia flexible tiene la desventaja
de la extensin anatmica a evaluar, que en conjunto
con la discreta elevacin de casos nuevos de cncer pro-
ximal al ngulo esplnico lo convierten en un estudio
con limitantes. No obstante, puede disminuir la mortali-
dad de 60 a 70% al identificar a los pacientes de alto
riesgo con adenomas.
El valor de la colonoscopia se aprecia al considerar
que 40% de los tumores malignos son proximales al n-
gulo esplnico. La mayora de los estudios reportan una
deteccin de alrededor de 30% en los pacientes con
riesgo promedio. La colonoscopia constituye el mtodo
ms preciso y completo para examinar el colon, ya que
es muy sensible para detectar plipos menores de 1 cm
y permite tomar biopsias y resecar lesiones.
El enema de doble contraste se emplea con menor
frecuencia que los dos estudios sealados anteriormente
y puede detectar plipos o neoplasias mayores de 1 cm
(90% sensibilidad); es barato, poco invasivo, tiene un
riesgo de perforacin en uno de cada 25 000 exmenes
y expone al paciente a 0.03 Gy de radiacin (figura
25--1).
Es de gran utilidad en pacientes en los que no se pudo
obtener una colonoscopia completa, en pacientes con
rectosigmoidoscopia flexible y en pacientes que se re-
hsan a realizarse una colonoscopia.
En una revisin de 2 193 pacientes, el colon por ene-
ma fue menos sensible que la colonoscopia (82.9% vs.
95%) para detectar cncer colorrectal y es todava me-
nos sensible para el diagnstico de plipos.
Figura 25--1. Estudio de colon contrastado en el que se
aprecia una estenosis irregular en el sigmoides.
268 Gastroenterologa clnica (Captulo 25)

La colonoscopia es altamente sensible para diagnos-

ticar lesiones mayores de 1 cm, aunque se ha reportado
hasta 6% de falla en el diagnstico de tumores colorrec-
tales de entre 0.6 y 1 cm, la cual aumenta hasta 27% en
la deteccin de neoplasias y plipos menores de 0.6 cm
(figura 25--2).
La colonoscopia virtual (colonoscopia con tomogra-
fa computarizada TAC) reconstruye una imagen
tridimensional de la luz colnica. Un radilogo experto
la introdujo en 1994 y su sensibilidad es semejante a la
que se obtiene en una colonoscopia para lesiones mayo-
res de 1 cm.
Estos estudios han permitido el diagnstico precoz
de neoplasias malignas, aunque no ha habido una dife-
rencia estadsticamente significativa con respecto a la
mortalidad.
La TAC de abdomen constituye el estudio de elec-
cin para el estadiaje de la lesin, ya que presenta mayor
sensibilidad y precisin en el tamao de la lesin (de 74
a 80%), para el diagnstico de lesiones metastsicas en
Figura 25--3. TAC contrastada que muestra un carcinoma
el hgado, aunque disminuye significativamente su sen- del mpula rectal con invasin a estructuras vecinas.
sibilidad (de 50 a 70%) para determinar la invasin a los
ganglios linfticos (figura 25--3).
La resonancia magntica (RMN) parece ser superior
que la TAC para el diagnstico de enfermedad metast- de la TAC) y la invasin a los ganglios linfticos (80%
sica del hgado. de precisin).
El USG transrectal establece con mayor precisin la El antgeno carcinoembrionario (ACE) no tiene una
profundidad de la invasin de la neoplasia (91 vs. 71% funcin relevante en el tamizaje. Su sensibilidad es de
30 a 80%, con resultados falsos positivos en patologas
benignas (pulmn, hgado e intestino delgado) y malig-
nas (pncreas, mama, ovario, prstata, cabeza y cuello,
vejiga y rin); se eleva tambin en fumadores.
En la actualidad, las recomendaciones indican la rea-
lizacin de estudios diagnsticos en pacientes de 50
aos de edad o ms, con SOH anual; en caso de resultar
positivo, hay que efectuar una colonoscopia completa o
un colon por enema con sigmoidoscopia flexible.
El tamizaje se inicia a los 40 aos de edad en pacien-
tes que presenten importantes factores de riesgo para
cncer colorrectal.
Los enfermos con poliposis adenomatosa familiar
deben iniciar su tamizaje en la pubertad, mientras que
los pacientes con CCRHNP deben hacerlo entre los 20
y los 30 aos de edad cada dos aos.
El seguimiento de los pacientes con cncer colorrec-
tal ya tratado consiste en hacer una colonoscopia un ao
despus del tratamiento quirrgico, otra tres aos des-
pus y una ms cinco aos despus.
La determinacin del ACE en la vigilancia posopera-
toria debe efectuarse entre dos y tres meses en los pa-
Figura 25--2. Colonoscopia que revela un tumor vegetante cientes en estadios II y III, que pudieran ser candidatos
del sigmoides. que correspondi a un adenocarcinoma. a una metastasectoma.

PATOLOGA
Desde el punto de vista histolgico, ms de 90% de las
neoplasias malignas de colon son adenocarcinomas.
Con base en el aspecto macroscpico, existen cuatro va-
riantes morfolgicas de adenocarcinoma, de los cuales
el de tipo ulcerativo es el ms frecuente (principalmente
en el colon izquierdo).
La variedad exoftica (tambin conocida como poli-
poide o fungoide) se localiza la mayora de las veces en
el colon derecho, en especial en el ciego, con crecimien-
to intraluminal.
El adenocarcinoma escirroso o anular tiende a crecer
circunferencialmente hacia la pared del colon (lesin
clsica en hueso de manzana). Con menor frecuencia se
encuentra el patrn infiltrativo submucoso, que es simi-
lar a la linitis plstica del estmago.
Otras variantes histolgicas en tumores malignos de
colon incluyen carcinoma mucinoso (coloide) que
abarca 15% de los tumores, carcinoma en clulas en
anillo de sello, carcinoma adenoescamoso, carcinoma
indiferenciado, carcinoides y leiomiosarcomas.
Un tumor de grado 1 es el que tiene estructuras glan-
dulares bien desarrolladas y pocas mitosis (bien dife-
renciado), uno de grado 3 tiene una alta cantidad de mi-
tosis (mal diferenciado) y uno de grado 2 tiene
caractersticas intermedias de los anteriores.
Cerca de 20% de las neoplasias son catalogadas
como mal diferenciadas y presentan un mal pronstico.
Cerca de 65% de los tumores de colon son distales al
ngulo esplnico (potencialmente detectable con sig-
moidoscopia).
CUADRO CLNICO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La mayora de las veces, los pacientes con cncer colo-
rrectal presentan sintomatologa en estadios avanzados
de la enfermedad. Los sntomas frecuentes incluyen he-
morragia del tubo digestivo bajo, dolor abdominal, alte-
raciones en el hbito intestinal, anorexia, prdida pon-
deral involuntaria, nusea, vmito, astenia, adinamia y
anemia. A pesar de que puede existir diarrea o estrei-
miento, un cambio reciente en el hbito intestinal obliga
a descartar una patologa maligna.
El dolor plvico y el tenesmo rectal pueden relacio-
narse con neoplasias en estadios avanzados con involu-
cramiento de estructuras nerviosas en la pelvis.
Cncer de colon y recto 269
Los sntomas dependen de la localizacin del cncer,
del tamao de la neoplasia y de la presencia de metsta-
sis. Debido al calibre del intestino y a la consistencia de
las heces, es ms probable que los tumores del colon iz-
quierdo causen obstruccin intestinal o alteraciones en
el hbito intestinal, en comparacin con los tumores del
colon derecho. La obstruccin intestinal parcial produ-
ce estreimiento, nusea, distensin abdominal y dolor
abdominal tipo clico.
Los tumores del colon derecho casi siempre se pre-
sentan con sangrado oculto del tubo digestivo y sndrome
anmico (debilidad, fatiga, palpitaciones y disnea). Los
tumores rectales causan hemorragia, tenesmo y dolor.
La incidencia de oclusin intestinal baja completa en
un paciente con diagnstico transoperatorio de cncer
colorrectal es de 2 a 11%.
Hasta la mitad de los tumores en ngulo esplnico y
15% de las lesiones rectales debutan clnicamente como
obstrucciones intestinales bajas; stas incrementan el
riesgo de muerte hasta 3.4 veces con respecto del resto
de los pacientes con cncer colorrectal (figura 25--4).
Dos terceras partes de los pacientes presentarn en-
fermedad local o regional, mientras que una tercera par-
te de los casos cursarn con enfermedad metastsica.
Algunas presentaciones clnicas poco frecuentes inclu-
yen intususcepcin y vlvulus.
DIAGNSTICO
Como en cualquier otra entidad nosolgica, la historia
clnica completa ser una herramienta determinante en
el diagnstico precoz de tumores. Igual que ocurre con
3% 3%
Colon transverso ngulo
8%
ngulo esplnico
heptico
5% 6%
Colon Colon
ascendente descendente
13%
Ciego 21%
Sigmoides
Figura 25--4. Localizacin en orden de frecuencia de tumo-
res de colon.
270 Gastroenterologa clnica
la sintomatologa, los signos clnicos se hacen evidentes
en los estadios avanzados de la enfermedad.
Al momento del diagnstico, cerca de 10% de los en-
fermos tienen enfermedad in situ, una tercera parte tienen
enfermedad local, una tercera parte cursan con enferme-
dad regional y 20% debutan con enfermedad metastsica.
La anemia puede producir palidez tegumentaria,
mientras que la ferropenia ocasiona coiloniquia, glositis
y queilitis. La hipoalbuminemia se refleja clnicamente
con la presencia de edema perifrico, ascitis o anasarca.
El tacto rectal, la anoscopia y la rectosigmoidoscopia
flexible y rgida son muy tiles y necesarios en el diag-
nstico de tumores rectales.
En las pruebas de laboratorio destaca la presencia de
anemia ferropnica, hipoalbuminemia, alteracin del
funcionamiento heptico, en caso de enfermedad me-
tastsica, y elevacin de DHL.
Sin embargo, los estudios paraclnicos, como la bs-
queda de sangre oculta en heces (SOH), la colonoscopia
y el colon por enema, son de gran relevancia.
Entre 2 y 8% de los pacientes con neoplasia colorrec-
tal cursan sincrnicamente con una lesin maligna en
otra porcin del colon y del recto, y hasta 50% pueden
tener un adenoma.
La valoracin clnica y estadiaje de los pacientes con
diagnstico de cncer de colon se completa con la prcti-
ca de una tele de trax, urianlisis y determinacin de
ACE, el cual no es til para el diagnstico de cncer colo-
rrectal, porque es moderadamente sensible y poco espe-
cfico, aunque es til para el seguimiento de los pacientes.
La TAC de abdomen y pelvis se recomienda para un
estadiaje ms preciso, aunque algunos autores slo la
recomiendan en pacientes con neoplasias grandes (des-
cartar invasin por contigidad a los rganos vecinos)
o en pacientes con pruebas de funcionamiento heptico
alteradas. En las neoplasias del recto, la rectosigmoi-
doscopia rgida constituye el mtodo ms exacto para
Cuadro 25--1. Estadios de acuerdo con la clasificacin TNM,
la clasificacin de Dukes y la clasificacin modificada segn Astler--Coller
TNM Caractersticas
Estadio 0 Tis, N0, M0
Estadio I T1, N0, M0
T2, N0, M0
Estadio II T3, N0, M0
T4, N0, M0
Estadio III T1, N1 o N2, M0
T2, N1 o N2, M0
T3, N1 o N2, M0
T4, N1 o N2, M0
Estadio IV Cualquier T, cualquier N v con M1
(Captulo 25)
definir la distancia del tumor con respecto del margen
anal.
ESTADIAJE
La estadificacin del cncer colorrectal se basa en la
profundidad de la penetracin del tumor a travs de la
pared intestinal y la presencia o ausencia de metstasis
ganglionares o a distancia. La clasificacin TNM ha
sustituido a la clasificacin de Dukes y la modificacin
de Astler--Coller, donde la T representa la profundi-
dad de invasin en la pared, la N constituye la presen-
cia de ganglios linfticos con clulas neoplsicas y la
M implica metstasis a distancia (cuadro 25--1). El car-
cinoma in situ o displasia de alto grado se encuentra con-
finado a la mucosa sin penetrar en la muscular.
La enfermedad en etapa I incluye adenocarcinoma
que invade a travs de la muscular de la mucosa, pero
se limita a la submucosa (T1) o a la muscular propia
(T2) sin metstasis ganglionar.
La enfermedad en etapa II est representada por neo-
plasias que penetran la pared del intestino hacia la sub-
serosa o los tejidos pericolnicos o perirrectales sin
peritoneo (T3), o a los rganos o tejidos a travs del pe-
ritoneo visceral (T4), sin metstasis ganglionares.
La etapa III incluye cualquier T con metstasis gan-
glionares y la etapa IV implica metstasis a distancia.
En los tumores del recto, el ultrasonido endorrectal re-
conoce en el preoperatorio la etapa en la que se encuentra
el tumor, aunque la determinacin final depende del estu-
dio anatomopatolgico del tumor y los ganglios resecados.
El estadio de la enfermedad se relaciona con la super-
vivencia a cinco aos. Los pacientes con enfermedad en
estadio I tienen una supervivencia de 70 a 95% a cinco
aos, que en la etapa II es de 54 a 65%. En el estadio III
Dukes clsico Astler--Coller
A
A B1
A B1
B B2
B B2
C C1
C C1
C C2
C C2
D

Cuadro 25--2. Estadificacin del carcinoma
colorrectal de acuerdo con el American Joint
Committee on Cancer
Tumor primario (T)
TX: No se puede evaluar el tumor primario
T0: No hay signos de tumor primario
Tis: Tumor in situ: tumor que no invade la muscular de
la mucosa
T1: Tumor que invade la submucosa
T2: Tumor dentro de la muscular propia, sin atrave-
sarla de manera transmural
T3: Tumor que atraviesa de manera transmural la
muscular propia, invadiendo la subserosa o los
tejidos perirrectales no recubiertos del peritoneo
T4: Tumor que invade directamente otros rganos o
estructuras y perfora el peritoneo visceral, o
ambas cosas
Ganglios linfticos
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos
regionales
N0: No se encuentran metstasis ganglionares regio-
nales
N1: Metstasis en 1 a 3 ganglios periclicos o peri-
rrectales
N2: Metstasis en cuatro o ms ganglios periclicos o
perirrectales
Metstasis a distancia (M)
MX: No se puede evaluar
M0: No hay metstasis
M1: Presencia de metstasis
disminuye la supervivencia a 39% (seis o ms ganglios
positivos) y a 60% (un ganglio positivo), mientras que
en la etapa IV va de 0 a 16% (cuadro 25--2).
El factor pronstico aislado ms importante en el car-
cinoma colorrectal es la invasin ganglionar, aunque
tambin influyen el grado de diferenciacin del tumor,
la histologa mucinosa o de clulas en anillo de sello, la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
invasin neurovascular, la aneuploida del DNA y la
prdida allica del cromosoma 18q, expresin de timi-
dilato sintetasa.
Cerca de 20 a 25% de los pacientes con cncer colo-
rrectal se presentan en estadio IV; asimismo, se calcula
que 30% de los casos sin metstasis detectables durante
el preoperatorio y el transoperatorio pueden desarrollar
y presentar enfermedad metastsica, lo cual se atribuye
a que no se detect al principio la presencia de microme-
tstasis.
El sitio ms frecuente de metstasis son los ganglios
linfticos y el hgado. Los pulmones, la pelvis y las
glndulas suprarrenales son sitios menos frecuentes.
Cncer de colon y recto 271
VALORACIN PREOPERATORIA
Cerca de 5% de los pacientes padecen enfermedad sin-
crnica, por lo que debe descartarse la presencia de tu-
mores sincrnicos, mediante una colonoscopia. Para
ello se solicitan una biometra hemtica y pruebas de
funcin heptica (hipoalbuminemia moderada). Slo
en caso de que exista alguna anomala en la tele de trax,
se solicitar una TAC de trax.
TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico
El principal objetivo es la extirpacin del tumor junto
con su aporte linfovascular. En caso de encontrarse al-
gn otro rgano involucrado, deber llevarse a cabo una
reseccin en bloque con la tcnica de no tocar. La ciru-
ga es la forma primaria de tratamiento que proporciona
una curacin en casi 50% de los pacientes.
Si se trata de un tumor irresecable, se deber conside-
rar un procedimiento paliativo.
La nomenclatura de las resecciones colnicas en oca-
siones origina confusin en cuanto a la cantidad o exten-
sin del segmento colnico a resecar y el concepto de
radicalidad (figura 25--5).
La localizacin de la neoplasia orienta hacia el seg-
mento de colon que debe resecarse de acuerdo con su
irrigacin y drenaje linftico.
La radicalidad implica la obtencin de drenaje linf-
tico del segmento implicado desde el origen de sus va-
sos sanguneos.
Es necesario obtener de 12 a 20 ganglios linfticos
para su estudio anatomopatolgico y considerar con
ello si el paciente est exento de actividad tumoral.
Asimismo, en los pacientes con tumores sincrnicos
(cronolgicamente iguales, pero en diversas localiza-
ciones del colon) o con antecedentes notorios de neopla-
sia colorrectal se realizar una colectoma total.
Los tumores metacrnicos (segundo cncer de colon
primario) deben tratarse de una manera similar.
Las opciones quirrgicas para la localizacin y ex-
tensin de las neoplasias incluyen:
Hemicolectoma derecha
Excisin de 5 a 8 cm distales de leon, ciego, colon as-
cendente, ngulo esplnico y colon transverso proximal
272 Gastroenterologa clnica
A B
D E
Figura 25--5. Tratamiento quirrgico en cncer de colon. A. Hemicolectoma derecha. B. Colectoma derecha extendida en neo-
plasia de ngulo heptico. C. Colectoma del transverso. D. Reseccin del tumor en el ngulo esplnico. E. Hemicolectoma
izquierda. F. Sigmoidectoma.
a la arteria clica media. Se indica en neoplasias de
ciego, colon ascendente y ngulo heptico. Las princi-
pales morbilidades incluyen lesin ureteral, duodenal y
deficiencia de cidos biliares.
Hemicolectoma derecha radical
Excisin del colon transverso (incluida la arteria clica
media en su origen) y de las estructuras sealadas en la
hemicolectoma derecha. Este procedimiento se reco-
mienda en las neoplasias del ngulo heptico o en el
colon transverso proximal. La principal morbilidad del
procedimiento implica la presencia de diarrea en el po-
soperatorio y dehiscencia de la anastomosis.
Colectoma transversa
Reseccin segmentaria del colon transverso. Se indica
en tumores de la parte media del colon transverso y la
principal morbilidad radica en la dehiscencia de la anas-
tomosis. Debido a la tensin de la anastomosis, se pre-
(Captulo 25)
C
F
fiere la mayora de las ocasiones llevar a cabo una hemi-
colectoma izquierda.
Hemicolectoma izquierda
Consiste en la reseccin de colon transverso distal a la
rama derecha de la arteria clica media, de colon des-
cendente y de colon sigmoides con ligadura y divisin
de la arteria mesentrica inferior. Este procedimiento se
indica en los casos con presencia de neoplasias en estos
segmentos del colon y la principal morbilidad la consti-
tuyen la lesin esplnica transoperatoria y la dehiscen-
cia de la anastomosis.
Reseccin anterior baja
Consiste en la excisin del colon descendente distal, el
colon sigmoides y los dos tercios superiores del recto
con ligadura en su origen de los vasos mesentricos in-
feriores. El procedimiento se indica en tumores de colon
sigmoides y en el recto proximal, presentando como
principales morbilidades la dehiscencia de la anastomo-

sis y la isquemia intestinal (flujo inadecuado por la arte-
ria marginal de Drummond).
Colectoma total
Implica la reseccin de ciego, colon ascendente, ngulo
heptico, colon transverso, ngulo esplnico, colon des-
cendente y sigmoides, para restituir el trnsito intestinal
con una ileorrectoanastomosis. Se indica en tumores
mltiples sincrnicos. Las principales complicaciones
incluyen diarrea, excoriacin perianal y dehiscencia de
la anastomosis.
Tratamiento quirrgico de la
poliposis adenomatosa familiar
Este tratamiento depende de la edad del paciente y del
tiempo de evolucin de la afeccin. Se seala que la co-
lectoma total con ileorrectoanastomosis presenta una
baja tasa de complicaciones con buenos resultados fun-
cionales. Los pacientes deben tener un seguimiento y
vigilancia cada seis meses, para identificar plipos en el
recto o la presencia de tumores malignos. En caso de un
alto nmero de plipos en el recto, el procedimiento se
convertir a una ileoanoanastomosis previa proctecto-
ma con mucosectoma. El riesgo de cncer en el mun
rectal residual es de 8% a los 50 aos de edad y de 29%
a los 60 aos.
Tratamiento quirrgico laparoscpico
o de mnima invasin
Los estudios recientes confirman que las resecciones
oncolgicas de colon son seguras y factibles, y no com-
prometen los resultados en los pacientes, en compara-
cin con los procedimientos quirrgicos convenciona-
les o abiertos.
Estas resecciones reducen en forma estadsticamente
significativa la hemorragia transoperatoria, el requeri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
miento de analgsicos en el posoperatorio, la estancia
hospitalaria, la morbilidad y el periodo de convalecencia,
facilitando el inicio rpido de la va oral y la recuperacin
pulmonar. Sin embargo, los costos y el tiempo quirrgico
son mayores que los de la tcnica convencional.
Tratamiento en neoplasias
con invasin a otros rganos
Se estima una falla local para una reseccin curativa de
36 a 53%, la cual se presenta en el momento de la ciruga
hasta en 10% de los pacientes e implica una mayor recu-
Cncer de colon y recto 273
rrencia local. Para ello, deber efectuarse una reseccin
oncolgica en bloque.
Cncer de recto
El recto es la porcin ms distal del tubo digestivo e ini-
cia a 15 cm del margen anal a nivel del promontorio
sacro. El recto se divide en tres regiones en relacin con
el margen anal: el tercio superior se encuentra proximal
a una distancia de 11 a 12 cm del margen anal; los tumo-
res a ms de 12 cm del margen anal se comportan como
los de colon, los tumores que se localizan entre 6 y 10
cm del margen anal se consideran de tercio medio del
recto y los que se hallan entre 0 y 5 cm del margen anal
corresponden al tercio inferior.
El tratamiento implica la reseccin del tumor, un
control local (mrgenes de reseccin negativos con re-
seccin de todos los ganglios linfticos), una restaura-
cin del trnsito intestinal y la preservacin del com-
plejo del esfnter anal, la funcin sexual y la continencia
urinaria. El control local est relacionado con un trata-
miento quirrgico adecuado.
A diferencia de las resecciones de colon, donde el
margen libre de enfermedad se contempla a 5 cm, en
este tipo de neoplasias se considera hasta de 1 o 2 cm,
lo cual ha permitido efectuar procedimientos quirrgi-
cos que preservan el complejo del esfnter anal; asi-
mismo, se debe obtener un margen radial libre de enfer-
medad, para lo cual se requiere la excisin total del
mesorrecto. Con los datos anteriores, la tendencia en los
ltimos aos ha sido la disminucin de la incidencia de
reseccin abdominoperineal y, cada vez con mayor fre-
cuencia, los procedimientos preservadores de esfnteres.
De igual forma, el advenimiento de nuevas tcnicas
quirrgicas (anastomosis coloanales y diversos mto-
dos de reseccin local) y la nueva tecnologa (sobre todo
las engrapadoras circulares) han permitido que en la ac-
tualidad entre 70 y 80% de los pacientes con cncer de
recto puedan someterse a un procedimiento preservador
de esfnteres.
La recurrencia local ha disminuido (5 a 8%) desde la
introduccin de la excisin total del mesorrecto (Heald,
alrededor de 1982), aunque no ha tenido impacto en la
supervivencia.
Hace poco tiempo se demostr la presencia de mi-
croimplantes no continuos con el tumor primario sobre
el mesorrecto en ms de 70% de los casos (a diferencia
de la afeccin ganglionar), independientemente del es-
tadiaje convencional.
Los procedimientos preservadores de esfnteres son
la proctectoma con coloanoanastomosis y la reseccin
anterior baja. Tambin se ha recomendado la realiza-
274 Gastroenterologa clnica
cin de coloplastias o reservorios colnicos en J en
los pacientes a los que se les realiza una reseccin ante-
rior baja, con el fin de mejorar el estado de continencia.
La neoadyuvancia (quimioterapia y radioterapia pre-
operatoria) ha mostrado una reduccin en el tamao de
las neoplasias, una disminucin en la recurrencia local
y a distancia, y la resecabilidad de tumores que original-
mente se consideraban irresecables, por lo que se sugie-
re su empleo en neoplasias del tercio medio e inferior
del recto que muestren enfermedad localmente avanza-
da (T3--4 o N1).
El tratamiento local (excisin transanal, proctecto-
ma posterior o procedimiento de Kraske) puede consi-
derarse en tumores del tercio distal del recto. Para obte-
ner resultados satisfactorios se requiere 1 cm de margen
circunferencial, excisin de espesor completo y no frag-
mentacin de la pieza quirrgica. Dentro de los factores
de mal pronstico para resecciones locales se pueden
mencionar los tumores mayores de 4 cm, la escasa dife-
renciacin histolgica y la invasin linfovascular.
Se sugiere la proteccin de la anastomosis con un
estoma proximal en pacientes con tumores a menos de
5 cm del margen anal que recibieron quimiorradiotera-
pia neoadyuvante, en pacientes que ingieren esteroides,
cuando hay duda de la integridad de la anastomosis y en
cualquier paciente con inestabilidad hemodinmica.
La reseccin abdominoperineal u operacin de Miles
se reserva para las neoplasias donde no es factible obte-
ner un margen de 1 cm y no se involucra el complejo
esfinteriano, lo cual implica para el paciente un estoma
permanente.
Tratamiento adyuvante
El 5 FU es el agente ms efectivo para el cncer colo-
rrectal, con respuestas de 15 a 30% cuando se utiliza
como nica modalidad teraputica en cncer avanzado.
Sin embargo, mltiples estudios (como GITSG,
MeCCNU, National Surgical Adjuvant Breast and Bo-
wel Project, proyecto C--01) han reflejado un fracaso
del agente quimioteraputico en cuanto a la superviven-
cia, en comparacin con slo la ciruga.
Por lo anterior, el 5 FU se ha combinado con levami-
sol (antihelmntico con propiedades inmunoestimulan-
tes) y se han obtenido mejores resultados. El NCCTG
(North Central Cancer Treatment Group) y el ensayo de
(Captulo 25)
Intergrupos demostraron una disminucin de 41% en la
recurrencia y de 33% en la mortalidad de pacientes en
estadio III, al compararlos con tratamiento exclusiva-
mente quirrgico.
El tratamiento adyuvante se recomienda en pacientes
en estadios III y IV, ya que en los enfermos en etapa II
an resulta controversial.
RECURRENCIA Y ENFERMEDAD
METASTSICA
La recurrencia de tumores se llega a presentar en 66% de
los pacientes con resecciones quirrgicas curativas; en
85% ocurre durante los primeros dos aos y medio des-
pus de la operacin y en el resto despus de este lapso.
El riesgo de recurrencia es mayor en los estadios II
y III, y en anaplasia, aneuploida e invasin a rganos
adyacentes. La recurrencia puede ser local, regional o
a distancia, de las cuales la ltima es la ms frecuente.
Seguimiento
Los pacientes con historial de cncer colorrectal requie-
ren una vigilancia estrecha, aunque existen diversos
datos a este respecto.
En algunos centros se recomienda una cita cada seis
meses durante los tres primeros aos (realizacin de
prueba de SOH, colonoscopia y tele de trax), mientras
que en otros se solicita biometra hemtica, determina-
cin de ACE y pruebas de funcionamiento heptico
cada tres meses durante los tres primeros aos, despus
cada seis meses durante el cuarto y quinto ao y poste-
riormente cada ao.
La colonoscopia debe efectuarse al ao y despus a
los tres aos.
La TAC abdominal basal se realiza entre tres y cuatro
meses despus de la ciruga; la tele de trax se reco-
mienda cada seis meses durante los dos primeros aos
de seguimiento y despus cada ao.
En todos los centros oncolgicos se recomienda un
seguimiento estrecho durante los primeros dos aos
posquirrgicos, debido a que es en ese lapso cuando
ocurre la mayor cantidad de recurrencias.

REFERENCIAS
1. Anthuber M, Fuerst A, Elser F et al.: Outcome of laparo-
scopic surgery for rectal cancer in 101 patients. Dis Colon
Rectum 2003;46(8):1047--1053.
2. Camma C, Giunta M, Fiorica F et al.: Preoperative radio-
therapy for resectable rectal cancer: a meta--analysis. JAMA
2000;284:1008--1015.
3. Chambers WM, Khan U, Gagliano A et al.: Tumour mor-
phology as a predictor of outcome after local excision of rec-
tal cancer. Br J Surg 2004;91(4):457--459.
4. Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ et al.: Prognostic
factors in colorectal cancer: College of American Patholo-
gists consensus statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;
124:979--994.
5. Furst A, Suttner S, Agha A et al.: Colonic J--pouch vs. colo-
plasty following resection of distal rectal cancer: early results
of a prospective, randomized, pilot study. Dis Colon Rectum
2003;46(9):1161--1166.
6. Garca AJ, Pollack J, Lee SH et al.: Accuracy of endorectal
ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors. Dis
Colon Rectum 2002;45(1):10--15.
7. Giovannucci E: Diet, body weight and colorectal cancer: a
summary of the epidemiologic evidence. J Womens Health
2003;12:173--182.
8. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD: The mesorectum in
rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg
1982;62(10):613--616.
9. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS: Minimally invasive
colon colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Lapa-
rosc Endosc 1991;1:144--150.
10. Ladabaum U, Song K: Projected national impact of colo-
rectal cancer screening on clinical and economic outcomes
and health services demand. Gastroenterology 2005;129(4):
1151--1162.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Cncer de colon y recto 275
11. Lynch H, Lynch JF: What the physician needs to know about
Lynch syndrome: an update. Oncology 2005;19(4):455--463.
12. McArdle CS, Hole DJ: Influence of volume and specializa-
tion on survival following surgery for colorectal cancer. Br
J Surg 2004;91:610--617.
13. Northover JM: Staging and management of colorectal can-
cer. World J Surg 1997;21:672--677.
14. Pinol V, Andreu M, Jover R: Synchronous colorectal neo-
plasms in patients with colorectal cancer: predisposing indi-
vidual and familial factors. Dis Colon Rectum 2004;47:
1192--1200.
15. Rullier E, Laurent C, Bretagnol F et al.: Sphincter--saving
resection for all rectal carcinomas: the end of the 2 cm distal
rule. Ann Surg 2005;241(3):465--469.
16. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al.: Preoperative
versus postoperative multimodality therapy in patients with
carcinoma of the rectum (NSABP R--03). Proc ASCO 2001;
20:123a.
17. Seeff LC, Nadel MR, Klabunde CN et al.: Patterns and pre-
dictors of colorectal cancer test use in the adult US popula-
tion. Cancer 2004;100(10):2093--2103.
18. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ: American Society
guidelines for the early detection of cancer, 2005. CA Cancer
J Clin 2005;55(1):31--44.
19. Sobin JH, Wittekind CH (eds.): UICC TNM classification
of malignant tumours. 6 ed. Nueva York, John Wiley, 2002.
20. Thirion P, Michiels S, Pignon JP et al.: Meta--analysis
Group in Cancer. Modulation of fluorouracil by leucovorin
in patients with advanced colorectal cancer: an updated
meta--analysis. J Clin Oncol 2004;22(18):3766--3775.
21. Wiggers T, Jeekel J, Arends JW et al.: No--touch isolation
technique in colon cancer: a controlled prospective trial. Br
J Surg 1988;75(5):409--415.
276 Gastroenterologa clnica (Captulo 25)

Hemorroides
Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen, Jos Luis Daz Salcedo, Silvia Cid Jurez
DEFINICIN
La palabra hemorroides se deriva del griego haimorrhoi-
des, flujo de sangre. Fue descrita por Hipcrates, quin
aplic el trmino a las hemorragias que provienen del
ano. El nombre hemorroides debe preferirse al de enfer-
medad hemorroidaria para diferenciar las dilataciones de
los plexos hemorroidarios inferior y superior, como
resultado del proceso local que se origina en las glndu-
las de Morgagni, de las producidas por otras causas sist-
micas, como por circulacin hepatofugal, que ocurre en
casos de hipertensin portal, sobre todo en cirrosis.
FRECUENCIA
Es uno de los padecimientos ms comunes del ser huma-
no y se estima que en diversos pases la padecen entre 50
y 80% de los adultos de 50 aos de edad; es poco frecuen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
te antes de los 20 aos de edad, aunque puede observarse
en nios. No tiene predileccin por ningn gnero.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
La etiologa de las hemorroides contina siendo contro-
versial, pero se han propuesto diversas teoras para ex-
277
Captulo 26
plicarla. El conocimiento ms profundo de las caracte-
rsticas anatmicas de esta regin, sobre todo de la
importante circulacin arterial y venosa, han permitido
comprender mejor los profundos cambios que suceden
durante la defecacin, en especial en los pacientes con
constipacin crnica, en las mujeres embarazadas y en
algunos pacientes con tumores plvicos, en los cuales
aumenta considerablemente la presin intrarrectal. Asi-
mismo, diversos estudios han podido demostrar que a
las personas a quienes se les hizo manometra anal y
ultrasonido, aument el tono de los msculos esfinteria-
nos e inclusive algunos sufrieron hipertrofia.
Aunado a estas alteraciones en la motilidad, deben
tomarse en cuenta los mecanismos de agresin a que
est expuesta la delicada mucosa anorrectal, que contri-
buyen a producir inflamacin en dicha zona, lo cual
condiciona alteraciones circulatorias, como periflebitis
al principio y endoflebitis despus, que conllevan a una
insuficiencia en las vlvulas, a una dilatacin de los ple-
xos hemorroidales y a la aparicin de las protrusiones
venosas en la mucosa y la piel perianal, que constituye
el resultado final.
CLASIFICACIN
Las hemorroides se clasifican en externas, internas y
mixtas:
1. Externas: se localizan en la lnea anorrectal y es-
tn cubiertas de piel modificada.
2. Internas: se localizan en la mucosa, por arriba de
la lnea anorrectal, y estn cubiertas por mucosa
(figura 26--1).
278 Gastroenterologa clnica
Hemorroide
interna
Hemorroide
externa
Figura 26--1. Clasificacin de las hemorroides de acuerdo
con su localizacin, en relacin con la lnea anorrectal.
3. Mixtas: reciben este nombre cuando existen las
dos variedades, y son las ms frecuentes.
Para fines de pronstico y eleccin del tratamiento es
conveniente considerar el tamao de los paquetes he-
morroidarios, los cuales se dividen en tres grados:
1. Grado I: hemorroides menores de 8 mm.
2. Grado II: hemorroides de hasta 15 mm.
3. Grado III: hemorroides mayores de 18 mm.
FACTORES DE RIESGO
Se han descrito muchas causas, pero en la actualidad se
consideran las siguientes condiciones como factores de
riesgo de la enfermedad hemorroidal:
a. Infeccin de las glndulas de Morgagni.
b. Herencia.
c. Ocupacin.
d. Posicin erecta.
e. Embarazo.
f. Constipacin.
La hipertensin portal no se considera una enfermedad
hemorroidal, ya que es producto de la circulacin hepa-
(Captulo 26)
tofugal de este sndrome, lo cual se discute en el captulo
correspondiente.
CUADRO CLNICO
La sintomatologa vara de acuerdo con el tipo de hemo-
rroides. Las hemorroides externas producen dolor, pru-
rito y tumoracin. Las hemorroides internas ocasionan
sangrado y trombosis, y pueden presentar prolapso mu-
coso, pero son indoloras.
Como generalmente la enfermedad hemorroidaria es
mixta, el cuadro clnico puede manifestarse con cual-
quiera de los sntomas mencionados.
DIAGNSTICO
En 95% de los casos el diagnstico suele hacerse con
base en los datos de la historia clnica y una correcta
exploracin fsica de la regin perianal con el paciente
en posicin genopectoral o lateral.
La exploracin fsica consiste en la inspeccin de la
regin perianal, donde se pueden descubrir las hemo-
rroides externas y el prolapso de las hemorroides inter-
nas, as como la trombosis de ambas.
Se debe practicar el tacto rectal, aunque en l no se
pueden palpar las hemorroides internas, a menos que
tengan trombosis, y completar el estudio con la realiza-
cin de una anoscopia, que permite identificar con ma-
yor precisin la existencia de hemorroides internas y
determinar su localizacin y magnitud.
Siempre deben realizarse exmenes de laboratorio
para valorar las condiciones generales del paciente;
ellos comprenden: biometra hemtica, examen general
de orina, qumica sangunea, pruebas de coagulacin,
VDRL, determinacin de antgeno del VIH, grupo san-
guneo y rH.
El nico estudio que completa el diagnstico de la
enfermedad hemorroidal es la rectosigmoidoscopia, ya
que adems sirve para detectar carcinomas o rectitis ul-
cerosas de tipo parasitario o inflamatorio (figura 26--2).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar en presencia de cncer colorrectal o
anal, papilomatosis y prolapso rectal, as como con pro-
cesos ulcerosos del recto.

Figura 26--2. Aspecto de los paquetes hemorroidarios inter-
nos en una rectosigmoidoscopia.
En todos los casos, la exploracin cuidadosa del ano
y el recto permite establecer con certeza el diagnstico
diferencial con estas entidades.
EVOLUCIN
La enfermedad hemorroidal se considera una enferme-
dad crnica y progresiva que puede llegar a complicarse
con trombosis nica o mltiple, prolapso hemorroidario
y hemorragia por ulceracin de la mucosa o de la piel
que cubre a las hemorroides.
TRATAMIENTO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tratamiento conservador
La mayora de los pacientes tienen hemorroides de gra-
dos I o II, las cuales suelen mejorar con tratamiento con-
servador. ste consiste en llevar una dieta blanda, con
un alto contenido de fibra, para establecer un patrn
adecuado en la consistencia de las heces, lo cual evita
la inflamacin de la mucosa y el dolor local. En algunos
casos es necesario administrar adems fibras naturales,
como los extractos del Psyllium o de algunos mucla-
Hemorroides 279
gos, para lograr un bolo fecal suave, que no lastime la
regin perianal y prevenga la constipacin.
Una medida que alivia en forma importante las mo-
lestias y contribuye a la desinflamacin de los paquetes
hemorroidarios son los baos de agua tibia, que deben
realizarse dos o tres veces al da, para desinflamar la
regin perianal y disminuir la intensidad del dolor. Ade-
ms, en estos pacientes se debe promover la limpieza
adecuada, que implica realizar un lavado al final de cada
evacuacin empleando gasas o algodn en lugar de pa-
pel higinico.
Las pomadas o supositorios contienen un anestsico
local, antiinflamatorios y corticosteroides, que ocasio-
nan la desaparicin de las molestias pero no de la enfer-
medad. El abuso de ellos produce modificaciones histo-
lgicas en la piel y las mucosas, que producen una
memoria (nemodermias), y aunque con el tratamiento
quirrgico se cure la enfermedad, el paciente podr con-
tinuar manifestando sintomatologa como si la enfer-
medad persistiera.
Ligadura
Esta tcnica, recientemente introducida para el trata-
miento de las hemorroides internas, constituye un pro-
cedimiento sencillo, fcil de aplicar y cmodo para el
paciente, que se puede utilizar para tratar las hemorroi-
des simples o las que tienen trombosis. La tcnica con-
siste en realizar una traccin sobre la parte ms promi-
nente del paquete hemorroidario y deslizar hasta la base
una liga de hule o SilasticR, con lo cual se produce la
necrosis del paquete y finalmente una lcera mucosa
que cicatriza y deja un tejido fibroso, donde no se for-
mar nuevamente la dilatacin venosa (figura 26--3).
No requiere preparacin previa ni procedimiento
anestsico en la mayora de los pacientes; se recomien-
da ligar slo dos o tres paquetes en cada sesin, para li-
gar los restantes en otras sesiones programadas. Las
complicaciones son raras, pero puede surgir una hemo-
rragia inmediatamente despus del procedimiento por
desplazamiento de la liga; tambin se han reportado in-
fecciones en el sitio de la herida. Sin embargo, los resul-
tados son excelentes y a largo plazo la satisfaccin del
paciente es superior a 90%.
Escleroterapia
El empleo de soluciones esclerosantes es un tratamiento
aceptado universalmente para el tratamiento de las he-
morroides internas grados I y II. Se debe aplicar la sus-
280 Gastroenterologa clnica (Captulo 26)

de daar estructuras profundas que afecten la defeca-

cin. No es una tcnica muy recomendable.

Fotocoagulacin

Este procedimiento incluye la aplicacin de rayos infra-

A B
rrojos y lser, y se emplea para tratar las hemorroides
sintomticas, con el objeto de producir coagulacin y
necrosis de los paquetes. La fotocoagulacin tiene bue-
nos resultados y constituye una ciruga ambulatoria.
Este procedimiento requiere equipo especial, que es
caro, y se recomienda tratar slo un paquete por sesin,
por lo que se programan las citas necesarias para erradi-
carlas todas, lo cual eleva los costos y, al final, se obtie-
nen los mismos resultados que con la aplicacin de ligas.

C D

Figura 26--3. Procedimiento que ejemplifica la colocacin

Tratamiento quirrgico
de una liga en un paquete hemorroidario interno.
El tratamiento quirrgico actual sigue siendo el proce-
dimiento de eleccin para las hemorroides de grado II
tancia esclerosante con una aguja fina en la mucosa ad- y grado IV, as como para las externas de menor grado
yacente y nunca aplicarla en el interior del vaso que no responden a las medidas conservadoras. La tc-
dilatado. Este producto produce una gran reaccin in-
flamatoria que oblitera el paso de la sangre. Las compli-
caciones son muy escasas; no obstante, la mayora de
los proctlogos prefieren la colocacin de ligas.

Criociruga

Esta tcnica consiste en la aplicacin de hidrgeno l-

quido o bixido de carbono con crioprobetas, lo cual
produce congelacin y, en consecuencia, la necrosis del
paquete hemorroidario.
Todos los paquetes pueden ser tratados en una sola
sesin; sin embargo, la lesin de los tejidos no es contro-
lable y las heridas tardan entre seis y ocho semanas en
cicatrizar. Se han reportado infecciones locales severas
que ocasionalmente han desencadenado cuadros de sep-
ticemia, por lo cual no se emplea como un procedimien-
to rutinario.

Electrocoagulacin

Se ha manejado como un procedimiento de estancia

hospitalaria corta para tratar las hemorroides internas.
La corriente elctrica destruye los paquetes e induce Figura 26--4. Hemorroidectoma con tcnica de Ferguson
necrosis en los tejidos, pero esto no es controlable y pue- (reseccin y ligadura).

nica aceptada universalmente es la de Ferguson, que
consiste en la reseccin y ligadura del paquete hemo-
rroidal (figura 26--4). Algunos cirujanos realizan la su-
tura de toda la herida quirrgica, aunque la mayora rea-
lizan la sutura primaria de la mucosa slo hasta la lnea
dentada, dejando que cicatrice por segunda intencin la
piel de la regin perianal. Esta tcnica es segura, senci-
lla, efectiva, con una morbilidad menor de 0.5%, y per-
mite efectuar la reseccin del paquete, identificando
satisfactoriamente los elementos anatmicos de la re-
gin; asimismo, resuelve las hemorroides internas y ex-
ternos y sus complicaciones, y permite una cicatriza-
cin rpida de la lesin. La desventaja es que requiere
la aplicacin de anestesia regional y hospitalizacin.
REFERENCIAS
1. Bernal JC, Enguix M, Lpez GL, Garca RJ, Trullenque
PR: Ligadura con bandas de hemorroides en una unidad co-
lorrectal. Un estudio prospectivo. Rev Esp Enf Dig 2005;97:
38.
2. Charra GL, Chirino PA, Navarrete CT, Osorio HR,
Avendao EO: Manejo alternativo no quirrgico de la enfer-
medad hemorroidaria. Rev Gastroenterol Mex 2005;70:284.
3. Daz SJ: Hemorroides. En: Roesch F: Gastroenterologa cl-
nica. 1 ed. Mxico, El Manual Moderno, 1999:260.
4. Ganchrow JA, Mazier WP, Friend WG: Hemorrhoidec-
tomy revisited a computer analysis of 2 038 cases. Dis Co-
lon Rectum 1971;14:128.
5. Gupta PJ, Heda PS, Kalaskar S: Radiofrequency ablation
and plication-- a new technique for prolapsing hemorrhoidal
disease. Curr Surg 2006;63:44.
6. Harb GA, Sous AH, Rovelo JM, Souza JV, Benicio F et al.:
Stapled hemorrhoidectomy: initial experience of a Latin
American group. J Gastrointest Surg 2003;7:809.
7. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH: Long--term outcome of rub-
ber band ligation for symptomatic primary and recurrent
internal hemorrhoids. Dis Col Rect 2004;47:1364.
8. Kaidar PO, Person B, Wexmner SD: Hemorrhoidal dis-
ease. A comprehensive review. J Am Coll Surg 2007;17:235.
9. Marques CF, Nahas SC, Sobrado CW, Habr GA, Kiss
DR: Early results of the treatment of internal hemorrhoid dis-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ease by infrared coagulation and elastic banding: a prospective
randomized crossover trial. Tech Coloproctol 2006;10:312.
Hemorroides 281
PRONSTICO
La enfermedad hemorroidaria tiene un ndice de cura-
cin de hasta 99%, tanto con el empleo de tratamiento
conservador como con la ligadura y aplicacin de rayos
infrarrojos en los casos de grado I y II de hemorroides
internas y externas.
De igual forma, la ciruga ofrece una curacin en has-
ta 95% de los casos grados III y IV, sean slo sintomti-
cas o con complicaciones.
El mal pronstico puede ser resultado de un mal diag-
nstico o de un procedimiento quirrgico inadecuado.
10. Miguel M, Oteiza F, Ciga M, Ortiz H: Tratamiento quirr-
gico de las hemorroides. Cirug Esp 2005;78:15.
11. Maizer WP: Hemorroides, fisuras y prurito anal. Clin Qui-
rurg N Amer 1994;6:1339.
12. Pope CE: Anorectal complications of pregnancy. Am J Surg
1952;84:579--591.
13. Pardo GA: Padecimientos de recto y ano. En: Villalobos PJ:
Introduccin a la gastroenterologa. 3 ed. Mxico, Mndez
Editores, 1996:590.
14. Rud LNW: Hemorrhoidectomy how to do it, ligation with
and without cryosurgery in 3 000 cases. Dis Colon Rectum
1979;20:186.
15. Ruiz MF: Hemorrhoidectomy: how to do it, semiclosed
technique. Dis Colon Rectum 1977;20:177.
16. Schottler JL, Baicos EG, Goldberg SM: Postpartum
hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1973;16(5):395--396.
17. Segnore AJ, Mazier WP, Luchtefeld MA: Treatment of ad-
vanced hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum 1993;36:
1042.
18. Smith LE, Goodreau J: Operative hemorrhoidectomy vs.
cryodestruction. Dis Colon Rectum 1979;10:22.
19. Vargas DA: Enfermedad hemorroidal. En: Vargas DA: Gas-
troenterologa. 2 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2002:276.
20. Wolkomir AF, Luchtefeld MA: Surgery of symptomatic
hemorrhoids and anal fissures. Dis Colon Rectum 1993;36:
545.
282 Gastroenterologa clnica (Captulo 26)

Fstulas y abscesos anorrectales
Jos Luis Daz Salcedo, Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen, Silvia Cid Jurez
DEFINICIN
El absceso y la fstula anorrectal son dos componentes
del mismo padecimiento que se presentan como conse-
cuencia de una infeccin supurativa anorrectal. El absce-
so se define como una coleccin purulenta sin drenaje en
la regin perianal, que se manifiesta en forma aguda, y la
fstula es la comunicacin anormal que surge como resul-
tado de un absceso entre el canal anorrectal y la piel peria-
nal, y corresponde al estadio crnico de la enfermedad.
FRECUENCIA
Los abscesos y la fstula anorrectal son poco frecuentes
y la edad de presentacin oscila entre los 10 y los 82
aos de edad, aunque la mayora se localizan entre la
tercera y cuarta dcadas de la vida y son ms frecuentes
en el gnero masculino que en el femenino en una pro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
porcin de 2:1.
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
Las pruebas sugieren que la infeccin de las glndulas
anales es la causa ms comn de los abscesos. Las bac-
terias aisladas con ms frecuencia de los abscesos son
283
Captulo 27
las enterobacterias: Escherichia coli, Proteus vulgaris,
Enterococcus y Bacteroides fragilis. Estas bacterias
contenidas en el bolo fecal se alojan en los conductos
anales y despus en las glndulas, donde dan lugar a mi-
croabscesos, sobre todo propiciados por la existencia de
traumatismos del conducto anal y el recto, constipacin
o diarrea, incluso el pH de las evacuaciones y el con-
sumo excesivo de bebidas alcohlicas.
Sin embargo, existen enfermedades especficas que
permiten el desarrollo de la enfermedad en ausencia de
infeccin criptoglandular primaria, como es el caso de
la enfermedad inflamatoria intestinal, las neoplasias, la
tuberculosis, la actinomicosis, el linfogranuloma ven-
reo, la proctitis posterior a radiacin y la enfermedades
que cursan con inmunodepresin, como el SIDA, la leu-
cemia o el linfoma.
FISIOPATOLOGA
Casi todos los abscesos anorrectales se inician en la
lnea anorrectal y se unen a las criptas anorrectales, las
cuales poseen conductos y ramas tubulares angostos,
que se extienden en la submucosa y el interior del ms-
culo esfnter interno; ms an, la infeccin de las gln-
dulas anales da lugar a microabscesos, los cuales crecen
y ocasionan una mayor destruccin de los tejidos adya-
centes, llegando a formar verdaderos abscesos. Si estos
abscesos no son tratados en forma oportuna, la presin
en su interior ocasionar el drenaje del tejido purulento
a travs del desarrollo de la comunicacin hacia la piel
perianal, establecindose un trayecto fistuloso entre la
284 Gastroenterologa clnica (Captulo 27)

Absceso
supraelevador Fstula
extraesfintrica

Absceso Fstula
isquiorrectal transesfintrica

Absceso Absceso Fstula

interesfinteriano perianal interesfintrica

Figura 27--1. Clasificacin de los abscesos intermusculares Figura 27--2. Clasificacin de las fstulas anorrectales.
bajos.

cripta correspondiente, donde se encuentra el orificio
primario y la piel perianal, que albergan el orificio se-
cundario, quedando establecida de esta manera la fstula
anorrectal.
Fstulas
Interesfinterianas
Surge cuando el trayecto fistuloso pasa a travs de un
plano que separa ambos esfnteres (figura 27--2).

CLASIFICACIN Transesfinterianas

El trayecto atraviesa ambos esfnteres.

Los abscesos y las fstulas anorrectales se clasifican de Supraesfinterianas

acuerdo con su situacin anatmica y su va potencial
de drenaje en (figura 27--1): El trayecto se dirige hacia arriba y pasa por debajo del
msculo puborrectal, para formar un orificio fistuloso
secundario en la piel perianal.
Abscesos
Extraesfinterianas
Abscesos intermusculares bajos El trayecto se extiende arriba del elevador del ano, lo
atraviesa y recorre la fosa isquiorrectal para formar un
Localizados en la parte inferior de los msculos pubo- orificio secundario en la piel.
rrectales y los elevadores del ano. Este tipo de abscesos
se divide a su vez en:

1. Perianales.
CUADRO CLNICO
2. Submucosos.
3. Interesfinterianos.
4. Isquiorrectales. En los abscesos la principal manifestacin es el dolor
agudo, que es exacerbado por la defecacin, los movi-
Abscesos intramusculares altos mientos y la posicin sentada, y se incrementa rpida-
mente. Suele estar acompaado de fiebre, malestar y
Se extienden por arriba de estos msculos y se clasifican sensacin de cuerpo extrao en el recto. Se pueden tener
en: pelvirrectales, retrorrectales o retrovesicales. en cuenta los antecedentes de constipacin, diarrea o

trauma anorrectal. La inspeccin del perin revela los
signos cardinales de enrojecimiento, tumoracin y ede-
ma de la regin donde se localiza el absceso, pero la
exploracin digital se dificulta por el dolor, por lo que
se requiere analgesia o anestesia para completar el exa-
men anorrectal. Si se logra introducir el dedo hacia el
mpula rectal, se notar una masa blanda y dolorosa que
comprime la pared lateral.
El sntoma principal de las fstulas es el drenaje de
material purulento en un paciente con historial previo
de absceso. Se acompaa de molestias locales al mo-
mento de la defecacin, prurito anal o salida de material
fecal por el orificio de la piel. La inspeccin de la regin
perianal suele mostrar una ppula roja por la que drena
material purulento o contenido intestinal, y que corres-
ponde al orificio secundario de la fstula, situado en una
glndula anal infectada fuera de la lnea dentada. Debe
complementarse el estudio mediante anoscopia o recto-
sigmoidoscopia para identificar el orificio primario en
la mucosa del recto.
Cuando se observan mltiples orificios secundarios
perianales se debe pensar en la existencia de enfermedad
inflamatoria intestinal o en linfogranuloma venreo.
ESTUDIOS AUXILIARES
DE DIAGNSTICO
El estudio integral del paciente con absceso y fstula
anorrectal debe completarse con:
S Cultivo de la secrecin. En general se encuentran
grmenes gramnegativos: Escherichia coli, Pro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 27--3. Aspecto de absceso perianal sobre la pared
lateral.
Fstulas y abscesos anorrectales 285
Figura 27--4. Orificio secundario de fstula perianal.
teus vulgaris, Enterococcus y Bacteroides fragilis,
as como Staphylococcus aureus y rara vez anae-
robios, como Pseudomonas aeruginosa o Myco-
bacterium tuberculosis. Es muy importante el co-
rrecto empleo de antimicrobianos, los cuales
deben elegirse en primera instancia; un ejemplo
son las cefalosporinas de segunda o tercera gene-
racin.
S Rectosigmoidoscopia flexible o colonoscopia.
Se practican si hay sospecha de enfermedad de
Crohn, CUCI, linfogranuloma venreo o hidroa-
denitis supurativa.
S Fistulografa. Se ha hablado mucho al respecto de
este procedimiento, pero la experiencia revela que
casi nunca es necesario efectuarla, adems de que
el estudio llega a presentar hasta 84% de falsas
positivas.
S Manometra anorrectal. Se considera que la uti-
lizacin de estudios manomtricos en pacientes
con fstulas anorrectales debe ser selectiva en los
que tengan ciruga anterior, multparas, desgarros
perineales y riesgo de incontinencia.
S Biopsia. Se lleva a cabo si se sospecha de enfer-
medad de Crohn, cncer u otra dolencia.
S Ultrasonido endorrectal. Este mtodo ha sido
til para seguir el trayecto de las fstulas, sobre
todo cuando son largas y tortuosas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Este diagnstico debe hacerse en presencia de fstula
anal de origen tuberculoso, enfermedad de Crohn,
CUCI, hidroadenitis supurativa crnica, linfogranulo-
ma venreo y quiste pilonidal.
286 Gastroenterologa clnica
Figura 27--5. Canulacin de fstula perianal.
EVOLUCIN
El diagnstico temprano de la enfermedad, su manejo
agresivo mediante debridacin quirrgica y el empleo
de antimicrobianos de amplio espectro permiten que la
enfermedad tenga una buena evolucin en la mayora de
los casos, con cifras de morbimortalidad menores de
10%. Sin embargo, si se demora el tratamiento o si el pa-
ciente tiene comprometida la inmunidad, suelen desa-
rrollarse necrosis severa de los tejidos y extensin
rpida y progresiva de la infeccin, lo cual ocasiona
septicemia y eleva la cifra de mortalidad hasta 28%.
TRATAMIENTO
Debido al riesgo de extensin del contenido purulento
a los espacios vecinos y el potencial desarrollo de infec-
REFERENCIAS
1. Aguilar PS, Plascencia G, Hardy et al.: Mucosa advance-
ment in the treatment of anal fistula. Dis Colon Rectum
1985;28:496.
2. Avendao: Abscesos y fstulas. En: Proctologa. 1968:64--80.
3. Bartram C, Buchanan G: Imaging anal fistula. Radiol Clin
North Am 2003;41:443.
(Captulo 27)
cin necrosante anorrectal, el tratamiento se considera
una verdadera emergencia. Conforme pasan los das la
mortalidad se incrementa y puede llegar a alcanzar ci-
fras de hasta 50%.
En los pacientes en buenas condiciones con abscesos
superficiales de localizacin perineal o isquiorrectal se
debe realizar el drenaje con anestesia local y como pa-
ciente externo. El resto de los pacientes deben ser drena-
dos en la sala de operaciones con una anestesia ade-
cuada. En los pacientes con abscesos de regular a gran
tamao y con celulitis perianal, as como en las personas
con diabetes o con enfermedades concomitantes, se debe
iniciar de inmediato la cobertura con antimicrobianos,
dndole preferencia a las cefalosporinas de segunda o
tercera generacin, y modificar el esquema con el resul-
tado del cultivo y de la sensibilidad microbiana del ger-
men aislado.
El manejo posoperatorio debe incluir un aseo cuida-
doso de la regin, el empleo de baos de agua, analgesia
y evacuaciones pastosas, as como la realizacin de di-
lataciones digitales del esfnter anal.
Las fstulas anorrectales deben manejarse con ciru-
ga, la cual depender de la localizacin del trayecto fis-
tuloso y de su relacin con los esfnteres musculares;
adems, debe incluir la reseccin del orificio interior y
la identificacin y apertura en toda su extensin del tra-
yecto, tratando de preservar la musculatura esfinteriana
en la mayor medida posible.
En las ltimas dcadas se inici el manejo conserva-
dor de las fstulas mediante la inyeccin de geles de
fibrina a travs del orificio externo, con lo cual se obtiene
una cicatrizacin hasta en 46% de los casos. Este proce-
dimiento tiene muchos adeptos, ya que se trata de un pro-
cedimiento simple, con muy escasa morbilidad, que no
afecta la funcin esfinteriana y permite optar por la
opcin quirrgica en caso de recidiva de la enfermedad.
Para la remisin de las fstulas anorrectales que se
presentan en la enfermedad inflamatoria intestinal se re-
quiere un manejo adicional con derivados del cido
aminosaliclico e inmunopresores durante un tiempo
prolongado; en ocasiones, algunos pacientes se some-
ten a una proctocolectoma para su solucin final.
4. Belliveau P, Thompson JP, Parks AG: Fistula in anno.
Anometric study. Dis Colon Rectum 1983;26:152--154.
5. Buchanan GN, Bartram CL, Phillips RK, Gould SW, Hal-
ligan S et al.: Efficacy of fibrin sealant in the management
of complex anal fistula. Dis Colon Rectum 2003;46:1167.
6. Chara GL, Osorio HR, Navarrete CT, Amador CR,

Avendao EO: Manejo quirrgico de las fstulas anales. Rev
Gastroenterol Mex 2004;69:230.
7. Daz SJ: Fstulas y abscesos anorrectales. En: Roesch F:
Gastroenterologa clnica. Mxico, El Manual Moderno,
1999:298.
8. Drossman DH: Manual de procedimientos gastroenterol-
gicos. Mxico, Interamericana, 1986:7122.
9. Eisenhammer S: The anorrectal fistulous abscess and fis-
tula. Dis Colon Rectum 1966;9:91.
10. Fazio VW, Wu JS: Tratamiento quirrgico de la enfermedad
de Crohn de colon y recto. Clin Quirurg N Amer 1997;1:207.
11. Gingold BS: Reducing the recurrence risk of fistula in anno.
Surg Ginecol Obstet 1983;156:661--662.
12. Golberg SM, Gordon PH, Nivatvongs SS: Fundamentos
de ciruga anorrectal. Mxico, Limusa, 1986:102--121.
13. Goligher J: Surgery of the anus, rectum and colon. London,
Baillieres--Tindall, 1984.
14. Gonzlez RC, Kaiser AM, Vukasin P, Beart RW, Ortega
AE: Intraoperative physical diagnosis in the management of
anal fistula. Am Surg 2006;72:11.
15. Hanley PH: Conservative surgical correction of horseshoe
abscess and fistula. Dis Colon Rectum 1995;8:364--368.
16. Hammond TM, Grahn MF, Lunniss PJ: Fibrin glue in the
treatment of anal fistulas. Colorectal Dis 2004;6:308.
17. Hawley PR: Anorrectal fistula. Clin Gastroenterol 1975;4:
635--649.
18. Jonson EK, Graw JU, Armstrong DN: Efficacy of anal fis-
tula plug vs. fibrin glue in closure of anorrectal fistulas. Dis
Colon Rectum 2006;49:371.
19. Jurczak F, Laridon JY, Raffaitin P, Pousset JP: Biological
fibrin used in anal fistulas. Ann Chir 2004;129:286.
20. Kuypers HC: Use of the senton in the treatment of extra-
sphincteric anal fistula. Dis Colon Rectum 1988;27:109--110.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Fstulas y abscesos anorrectales 287
21. Marks G, Chase WV, Mervine TB: The fatal potential of
fistula in anno with abscess, analysis of 11 deaths. Dis Colon
Rectum 1973;16:224.
22. Marti MC, Givel JS: Pregnancy and proctological disease.
En: Marti MC, Givel JS: Surgery of anorrectal disease with
pre-- and postoperative management. Nueva York, Springer--
Verlag, 1990:305--309.
23. Mnguez PM, Garca GE: Utilidad del ultrasonido anal en
la fstula anal. Rev Esp Enf Dig 2006;98:563.
24. Pardo GA: Padecimientos del recto y ano. En: Villalobos PJ:
Introduccin a la gastroenterologa. 3 ed. Mxico, Mndez
Editores, 1996:590.
25. Parks AG. Fistula in anno. Dis Colon Rectum 1976;19:520--
528.
26. Parks AG. Pathogenesis and the treatment of fistula in anno.
BMJ 1961;1:463--461.
27. Pascual MI, Garca OD, Martnez PM, Pascual MJ: Es
til el empleo de ultrasonido endoanal en las fstulas anales.
Rev Esp Enf Dig 2005;97:323.
28. Pearl RK, Andrews JR, Orsay CP: Role of the seton in the
management of anorrectal fistulas. Dis Colon Rectum 1993;
36:573.
29. Ratto C, Parello A, Costamagna G, Doglietto G: Endoanal
ultrasound--guided surgery for anal fistula. Endoscopy 2005;
37:722.
30. Rosa G, Loili P, Piccinelli D, Mazzola F, Bonomo S: Fistula
in anno: anatomoclinical aspects, surgical therapy and results
in 844 patients. Tech Coloproctol 2006;10:215.
31. Rosen L: Absceso fistuloso anal. Clin Quirurg N Amer 1994;
6:1353.
32. Sangwan YP, Rosen L, Reither RD: Is simple fistula--in--
anno simple? Dis Colon Rectum 1994;37:885.
288 Gastroenterologa clnica (Captulo 27)

Prolapso rectal
Alfonso Gerardo Prez Morales, Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen
DEFINICIN
El prolapso rectal es la salida o protrusin de una o todas
las capas del recto a travs del orificio anal.
FRECUENCIA
El prolapso en la infancia es poco comn y suele aso-
ciarse con defectos congnitos, como espina bfida,
mielomeningocele y fibrosis qustica.
El prolapso suele ocurrir durante la defecacin y en
general se resuelve en forma espontnea; la mayora de
los casos corresponden a la variedad de prolapso par-
cial.
En los adultos la frecuencia es mayor y predomina en
las mujeres en una proporcin de 3:10 ms que en los
hombres.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
De acuerdo con la experiencia, la edad flucta entre
los 19 y los 80 aos, con una media de 54.6 aos. Los
hombres pueden desarrollarlo en cualquier edad, pero
las mujeres tienen una incidencia mayor entre los 60 y
los 70 aos de edad y casi siempre se asocia con la pr-
dida del tono muscular del piso plvico, la retencin
crnica de la evacuacin, la incontinencia anal y, en
ocasiones, el dao neurolgico o las lesiones traumti-
cas de la pelvis.
La mayora de los casos en las personas adultas co-
rresponden a prolapsos totales grado II.
289
Captulo 28
CLASIFICACIN
De acuerdo con su magnitud y contenido, los prolapsos
se dividen en dos grandes grupos: parcial o mucoso, y
completo o total.
Prolapso parcial
En este tipo de prolapso, la mucosa rectal inferior pro-
truye, sin que se agreguen otras capas. Se puede consi-
derar como una eversin que normalmente se produce
por el esfuerzo de la defecacin. La elasticidad que po-
seen los tejidos los reinstala en su situacin normal y la
eversin desaparece, pero cuando esa elasticidad dismi-
nuye se elongan los medios de sostn, la eversin au-
menta y la reduccin es ms lenta.
Este prolapso es ms frecuente en los nios, aunque
desaparece de manera espontnea, pero en adultos se
presenta prolapso hemorroidario.
Prolapso completo
Es la exteriorizacin de todas las capas del recto y se cla-
sifica en grados:
1. Grado I. Es el desplazamiento hacia el exterior de
la pared del conducto anal, que constituye la pared
externa del prolapso y forma un ngulo recto entre
la parte prolapsada y la piel perianal.
2. Grado II. El conducto anal se conserva en su posi-
cin normal, la parte que se prolapsa est formada
290 Gastroenterologa clnica
Submucosa
Mucosa
Figura 28--1. Prolapso parcial. Evaginacin de la capa mu-
cosa y submucosa a travs del ano.
por la mucosa rectal y la ms profunda por el peri-
toneo, que forma una cavidad donde normalmente
se encuentran las asas del intestino delgado.
3. Grado III. Se encuentra formado por la invagina-
cin de la mitad superior del recto y el extremo
inferior del sigmoides (figuras 28--1 y 28--2).
FISIOPATOLOGA
Se considera una enfermedad multifactorial, en la cual
participan como factores predisponentes la edad, la
multiparidad, la constipacin, diversos padecimientos
que aumentan la presin intraabdominal enfermedad
obstructiva broncopulmonar crnica y uropatas obs-
tructivas y diversas enfermedades neurolgicas y psi-
quitricas.
Existen diversas teoras que tratan de explicar su fi-
siopatologa, entre ellas la de Mosckowitz, quien en
1912 consider que la procidencia se deba a un defecto
en el piso plvico, como alteracin primaria, y que las
alteraciones intestinales eran secundarias al mismo.
Esta hiptesis fue sustentada por Nigro, que en 1972 es-
tableci que la accin de la estabilidad del recto es emi-
nentemente anatmica y en ella intervienen el tejido co-
nectivo perianal, los factores esquelticos dados por las
curvaturas de la columna vertebral en esta regin y los
msculos elevadores del ano, cuya porcin puborrectal
es la ms trascendente en su accin de pinza, que elevan
(Captulo 28)
Peritoneo
Muscular Mucosa
Figura 28--2. Prolapso total con evaginacin de todas las
capas del recto a travs del ano.
la parte inferior del recto en direccin del arco pbico
para lograr la compresin de las estructuras contra el
pubis y, por ende, influir en la abertura del piso plvico.
Otra teora que pretende explicar las alteraciones de
la procidencia la sustentan Ripstein y Beahrs, quienes
demostraron mediante estudios cinerradiolgicos la in-
vaginacin de la unin rectosigmoidea en forma progre-
siva y recurrente, que hace que los puntos de fijacin se
desplacen cada vez ms abajo y, por ende, alteren las
estructuras anatmicas del piso plvico. Por otro lado,
tambin se ha demostrado que los mecanismos de la de-
fecacin desempean una funcin importantsima. Los
pacientes seniles tienen diminuida la sensibilidad de la
mucosa rectal, por lo que se requiere un bolo fecal de
mayor volumen para despertar el reflejo de la defeca-
cin. La distensin rectal origina relajamiento del esfn-
ter interno y de las fibras del esfnter externo, cuya con-
traccin es voluntaria, lo cual genera al final un esfnter
anal flcido y abierto que favorece el prolapso rectal.
Aunque ambas corrientes tienen fundamentos concre-
tos y las alteraciones que las sustentan son reales, an
existe discrepancia acerca de cul es la alteracin prima-
ria que dispara los mecanismos que producen el prolapso.
CUADRO CLNICO
El primer sntoma se presenta al defecar y suele apare-
cer una masa transanal que desaparece al contraer el es-
fnter; conforme pasa el tiempo, esta masa se hace ms

grande y la reduccin tiene que hacerse en forma digital.
En muchos de los casos la tos o cualquier esfuerzo oca-
sionan el prolapso, que puede llegar a medir entre 12 y
15 cm de longitud. De manera casi constante se presenta
secrecin mucosa y a veces sanguinolenta.
La constipacin prevalece en casi todos los casos de
prolapso rectal y consiste en evacuar heces escasas, que
dejan una insatisfaccin al defecar, por lo que el pacien-
te tiene que defecar varias veces al da.
La protrusin del recto es el mejor sntoma del pro-
lapso y se puede demostrar al solicitarle al paciente que
se ponga de pie o realice un esfuerzo abdominal, con lo
cual se puede apreciar mejor.
El diagnstico es fcil si se hace una inspeccin de la
regin, para identificar el prolapso a travs del ano. Se
observar una gran superficie mucosa con surcos o plie-
gues circulares alrededor del orificio de la luz intestinal,
que habitualmente se localiza en un punto posterior. La
coloracin es rojiza, cuando el prolapso es reciente, y de
color vino, cuando el prolapso tiene varias horas de es-
tar presente (figura 28--3).
El estudio del paciente suele complementarse con la
realizacin de una anoscopia, pruebas electromiogrfi-
cas, cinerradiogrficas y de incontinencia rectal y urina-
ria, que debe realizar el personal entrenado con el equi-
po adecuado.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El prolapso rectal debe diferenciarse del prolapso he-
morroidario, que tiene los pliegues radiados hacia la luz
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 28--3. Aspecto de prolapso rectal total en una pa-
ciente de 64 aos de edad.
Prolapso rectal 291
intestinal, mientras que en el primero son circulares o
concntricos a la luz intestinal. Asimismo, puede ser
confundido con un plipo rectal, que es una tumoracin
esfrica y roja, de superficie blanda y nica, que con el
tacto rectal se reduce y puede llegar a tocarse su ped-
culo. Tambin debe diferenciarse de un tumor maligno
de localizacin anorrectal, para lo cual se recurre a un
examen minucioso del recto que incluya la reduccin
completa del prolapso, as como estudios de rectosig-
moidoscopia y colon por enema que descarten este tipo
de patologa.
TRATAMIENTO
Puede ser mdico o quirrgico, de acuerdo con el tipo
y las dimensiones del prolapso.
Prolapso parcial
En virtud de que normalmente se presenta en nios y se
acompaa de constipacin, la primera medida consiste
en entrenar al pequeo para que defeque sin tanto es-
fuerzo, despus hay que colocarlo en posicin de dec-
bito lateral, aplicar una almohadilla de gasa o algodn
y presionar ambos glteos; en ocasiones se recomienda
el empleo de laxantes suaves. Se ha intentado la aplica-
cin de soluciones esclerosantes, pero sus resultados
son inciertos y, por lo tanto, poco recomendables.
Prolapso total
En la actualidad, el tratamiento del prolapso total es qui-
rrgico y existen numerosas tcnicas que han sido utili-
zadas desde que el primer tratamiento introducido por
Lisframe en el siglo XVII, quin efectu una extirpa-
cin de recto.
Gracias al mejor conocimiento de las alteraciones
funcionales y anatomopatolgicas se han desarrollado
mejores tcnicas, las cuales se clasifican en:
S Procedimientos perianales.
S Procedimientos abdominales.
Procedimientos perianales
El primer procedimiento descrito fue el realizado por
Thiersch en 1891, quin llev a cabo un cerclaje anal,
con el fin de soportar y contener el prolapso mediante
292 Gastroenterologa clnica
Figura 28--4. Fijacin del recto al promontorio del sacro con
puntos separados.
la reduccin de la luz del orificio anal. Esta tcnica se
emplea en la actualidad solamente en pacientes seniles
y con elevado riesgo anestsico y quirrgico, porque es
fcil de realizar, inclusive aplicando slo anestesia lo-
cal; sin embargo, puede producir una disfuncin impor-
tante en la defecacin, que puede llegar a la obstruccin,
y recidiva del prolapso hasta en 56% de los casos.
Otra tcnica fue la propuesta por Delmore en 1900,
que consiste en la reseccin del intestino prolapsado con
reanastomosis y reparacin del piso plvico; por des-
gracia, este procedimiento tiene una elevada morbimor-
talidad, debido a complicaciones, como abscesos, fstu-
las y estenosis, con una recidiva de hasta 38%.
Procedimientos abdominales
El primer procedimiento lo realiz Fryman en 1955 y
consisti en la reseccin del sigmoides con reanastomo-
REFERENCIAS
1. Baker R, Senagore AJ, Luchtefeld MA: Laparoscopic--
assisted vs. open resection. Rectopexy: offers excellent re-
sults. Dis Col Rect 1995;38:199.
2. De Vogel PL, Kamastra PE: Rupture of the rectum with
evisceration of small intestine through the anus: a complica-
tion of advanced rectal prolapse. Case report. Eur J Surg
1994;100:187.
3. Deen K, Grant E, Billinham C, Keighley M: Abdominal
resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal
rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full-- thick-
ness rectal prolapse. Br J Surg 1994;81:302.
(Captulo 28)
sis; esta tcnica tuvo una morbilidad de hasta 10% y re-
cidivas de cerca de 18%, por lo que fue pronto descar-
tada.
Roscoe y Graham, y posteriormente Goligher, en
1958, realizaron la movilizacin completa del recto con
seccin de los ligamentos laterales, lo cual permiti la
reduccin del prolapso y la aproximacin de los mscu-
los elevadores del ano en su cara anterior; se obtuvieron
muy buenos resultados, con recidivas de slo 8%.
Por esta va, en 1972 Nigro procedi al cierre de los
elevadores del ano y a la colocacin de una banda de te-
fln fijada al pubis con cierre del piso plvico. Esto dio
buenos resultados, comparables con la tcnica anterior,
y ese mismo ao Ripstein realiz el mismo procedi-
miento, pero sin seccin de los ligamentos laterales,
gracias a lo cual las recidivas disminuyeron a 2.3%.
Con el advenimiento de las engrapadoras y el abor-
daje laparoscpico en la ltima dcada se ha intentado
realizar la correccin del prolapso con implantes de ma-
lla para sostener el piso plvico, sin modificar sustan-
cialmente las tcnicas de abordaje convencional.
En 1990, el Hospital de Especialidades del Centro
Mdico Nacional ARC, del Instituto Mexicano del
Seguro Social, en Veracruz, inici la realizacin de la
tcnica de fijacin del recto al promontorio del sacro,
con excelentes resultados.
Esta tcnica consiste en la diseccin abdominal del
recto y el sigmoides hasta los lmites de su insercin
perianal, en la reduccin manual del prolapso y en la fi-
jacin del sigmoides con puntos de seda al promontorio
del sacro.
La tcnica se realiz en 58 pacientes con un periodo
de observacin de entre 3 y 10 aos, y en 98.72% de los
casos se obtuvieron buenos resultados; slo hubo un
caso de recidiva y sta se debi a un defecto en la tcnica
empleada, el cual se corrigi a los siete das y se resolvi
el prolapso. Por lo anterior, se considera que ste es un
procedimiento excelente para corregir el prolapso total.
4. Delmore E: Sur le traitement des prolapsus du rectum totaux,
par lexcision de la muqueuse rectale on recto--colique. Bull
Men Soc Chir Paris 1900;26:498.
5. Frikman HM: Abdominal rectopexy and primary sigmoid
resection of rectal procidentia. Am J Surg 1955;90:780.
6. Golberg SM, Madoff RD: Colpete rectal prolapse: an evalu-
ation of management and results. Dis Col Rect 1999;42:460.
7. Goliger J: Surgery of the anus, rectum and colon. 5 ed. Lon-
don, Bailleres Tindall, 1984:437.
8. Jacobs LK, Lin YJ, Orkin BA: The best operation for rectal
prolapse. Surg Clin N Amer 1977;77:49.

9. Jimnez EF, Garca AM, Esteban CF, Cerdn MJ: Pro- 17. Scaglia M, Delaim G, Ribero F, Comotti F, Huntel L:
lapso anal secundario a lipoma del sigmoide. Rev Esp Enf Dig
2005;97:839.
10. Kisilcan F, Tanyel FG, Pamukcu BN, Hiczonmez A: Pro-
lapso reduccin. Int J Colorectal Dis 1994;1:31.
11. Mannaerts GH, Ruseler CH: Surgical treatment of rectal
prolapse. Ned Tr Voor Geneesk 2006;150:781.
12. Nigro ND: Prodicentia, the ethiology of the rectal prociden-
tia. Dis Col Rect 1972;15:330.
13. Prez MA, Canales KA, Morales GM, Roesch DF: Resul-
tados de la correccin del prolapso rectal con la tcnica de
fijacin al promontorio del sacro. Cir Ciruj 2001;69:215.
14. Ripstein CH, Lanater BE: Etiology and surgical therapy of
massive prolapse of the rectum. Ann Surg 1963;157:259.
15. Ripstein CH: Procidentia. Definitive corrective surgery. Dis
Col Rect 1972;15:334.
16. Senapati A, Nicholls R, Thompson J, Phillips R: Results
of Delormes procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rec-
tum 1994;37:456.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Prolapso rectal 293
Occult rectal prolapse: functional results after rectopexy.
Chir Ta 1993;45:183.
18. Seproudhis L, Ropert A, Gosselin A, Bretagne J: Consti-
pation after rectopexy for rectal prolapse: where is the obs-
truction? Dig Dis Sci 1993;38:1801.
19. Soliman SM: Triple suspension rectopexy for complete rec-
tal prolapse. Ann R Coll Surg Engl 1994;76:115.
20. Stefanson T, Arvidson D, Pahlman L: Laparoscopic suture
rectopexy. Dis Colon Rectum 1995;38:211.
21. Tiersch J (citado por Corman ML): Rectal prolapse. Surgical
techniques. Surg Clin N Amer 1988;68:1255.
22. Warren BF, Davies JD: Prolapse induced inflammatory pol-
yps of the colorectum and anal transition zone. Histopathol-
ogy 1994;58:978.
23. Zhiona F, Ferchion M, Pisa J, Jedouni A, Meriah S: Uter-
ine fixation to the promontori and the Orr--Loygue operation
in associated genital and rectal prolapse. Rev Fr Gynecol
Obstet 1993;88:277.
294 Gastroenterologa clnica (Captulo 28)

Hemorragia digestiva baja
Juan Manuel Herreras Gutirrez, Federico Argelles Arias, Josefa Mara Garca Montes
INTRODUCCIN
La hemorragia digestiva se divide en alta y baja de
acuerdo con la localizacin del sangrado, aunque en
muchas ocasiones se habla de hemorragia oculta cuan-
do no se sabe precisar de dnde proviene. Tambin se
refiere la hemorragia aguda y la crnica, en funcin de
su tiempo de evolucin. Las formas agudas pueden te-
ner una repercusin hemodinmica, por lo que se debe
actuar con rapidez, mientras que un sangrado crnico
suele ser difuso en el tiempo y rara vez conduce a una
inestabilidad hemodinmica; sin embargo, suele indu-
cir anemia ferropnica, que en algn caso requerir
transfusin sangunea.
Se define como hemorragia digestiva baja a la emi-
sin o expulsin de sangre por el ano procedente del
tubo digestivo de tramos inferiores al ligamento de
Treitz. En general, se emite sangre roja cuando procede
de colon, lo cual se denomina rectorragia. La hemato-
quezia es la salida de sangre roja por el ano mezclada o
no con las heces, que procede del intestino delgado, del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
colon o del recto.
La hemorragia digestiva de origen oscuro se define
como la presencia de sangre en las heces, no observada
por el paciente (test de sangre oculta en heces positiva),
con o sin anemia ferropnica crnica, donde la endosco-
pia digestiva alta y la endoscopia digestiva baja son nor-
males.
El sangrado digestivo constituye 1% de la urgencias
hospitalarias, con una mortalidad de entre 5 y 12%. La
hemorragia digestiva alta es cinco veces ms frecuente
que la baja.
295
Captulo 29
ETIOLOGA
En la mayora de las ocasiones, cuando se habla de san-
grado digestivo bajo, se considera que es una hemorra-
gia procedente del colon o el recto, aunque, como se
sabe, el sangrado puede provenir del intestino delgado
entre 10 y 25% de los casos.
Las causas de hemorragia digestiva baja varan segn
los grupos etarios. As, las causas ms frecuentes entre
los pacientes jvenes son el divertculo de Meckel, la
enfermedad inflamatoria intestinal y los plipos. En los
pacientes adultos y mayores de 60 aos de edad, la causa
ms importante es la enfermedad diverticular del colon,
seguida de las angiodisplasias y las neoplasias (cuadro
29--1).
LESIONES EN EL COLON Y EL RECTO
Enfermedad diverticular
El sangrado por divertculos del colon es la causa ms
frecuente de sangrado masivo digestivo bajo y constitu-
ye 40% de las causas de hemorragia digestiva baja. La
tasa de sangrado en pacientes con diverticulosis es de 5
a 50% y en 5% de las ocasiones hay un sangrado masivo.
Los divertculos son protrusiones en la mucosa col-
nica, que en los pases occidentales predominan en el
lado izquierdo. Los divertculos en el lado derecho son
ms frecuentes entre los asiticos y afectan a las perso-
nas ms jvenes. Su frecuencia ha aumentado en los l-
296 Gastroenterologa clnica
Cuadro 29--1. Causas de
hemorragia digestiva baja
Diverticulosis 35%
Angiodisplasias 17%
Lesiones polipoideas 12%
Lesiones tumorales 9%
Hemorroides 5%
Enfermedad inflamatoria intestinal 5%
Colitis 2%
Causa desconocida 15%
timos aos, en relacin, quiz, con el aumento de edad
y con el escaso consumo de fibra. La patogenia de la
diverticulosis es multifactorial y se estima que las alte-
raciones en la motilidad del colon, en la presin intralu-
minal y en los cambios en los hbitos dietticos (menor
ingesta de fibra) son factores que inducen la aparicin
de estas lesiones. No obstante, el sangrado diverticular
se produce porque los divertculos se localizan en la
pared del colon, en la zona donde penetran los vasos nu-
trientes, lo cual produce el sangrado por erosin de la
arteria colnica y no por inflamacin o edema, como se
pensaba en un principio y como ha quedado comproba-
do en algunos estudios anatomopatolgicos.
La hemorragia por divertculos suelen sangrar los
divertculos del lado derecho ms que los del lado iz-
quierdo la mayora de las veces es poco llamativa e
indolora. Entre las personas de edad avanzada y con pa-
tologas concomitantes, el sangrado puede inducir una
inestabilidad hemodinmica. Asimismo, el sangrado
suele ser autolimitado, aunque entre 10 y 40% de los ca-
sos existe recidiva, sea por el mismo divertculo o por
alguno otro de los muchos que suelen presentar estos su-
jetos. El diagnstico de la enfermedad diverticular se
debe hacer mediante una colonoscopia completa para
identificar la extensin de la enfermedad y el tamao de
los divertculos, y descartar cualquier otra causa conco-
mitante que pudiera inducir el sangrado rectal.
En los casos de sangrado agudo es difcil realizar una
colonoscopia urgente, debido a que el colon se encuen-
tra lleno de heces y la mucosa tapizada de sangre. No
obstante, algunos autores recomiendan una preparacin
oral con laxantes con control de un intensivista. La iden-
tificacin de un divertculo sangrante es complicada y,
en el caso de que se localice, se debe tratar siempre de
cohibir la hemorragia mediante la inyeccin de sustan-
cias esclerosantes. En caso de no poder detener el san-
grado mediante las tcnicas comentadas ser necesario
recurrir a la ciruga. En estas circunstancias es muy
importante identificar la zona de sangrado, para lo cual
(Captulo 29)
sirven las tcnicas anteriores, aunque no hayan sido te-
raputicas. El cirujano debe realizar, entonces, una co-
lectoma segmentaria, cuya tasa de recurrencia es muy
baja.
La ciruga electiva de la enfermedad diverticular pre-
senta cierta discusin y no estn claramente estableci-
das sus indicaciones, aunque parece claro que los suje-
tos con enfermedad diverticular complicada, ya sea
diverticulitis o episodios de hemorragia diverticular,
deben ser intervenidos de forma regulada. La ciruga la-
paroscpica es una opcin ms hoy en da, porque supo-
ne una menor tasa de complicaciones posoperatorias y
una menor estancia hospitalaria. Estos datos son impor-
tantes, ya que las complicaciones diverticulares suelen
ocurrir en los pacientes de edad ms avanzada.
Angiodisplasias
Las angiodisplasias colnicas constituyen malforma-
ciones arteriovenosas en la mucosa colnica o en el in-
testino delgado, y son consideradas la causa principal de
sangrado digestivo bajo. En la mayora de los casos este
sangrado es intermitente y slo de manera ocasional in-
duce un sangrado masivo.
No se conoce la causa exacta del desarrollo de las an-
giodisplasias, pero se ha intentado relacionarlas con dis-
tintas patologas, sobre todo cardiacas, como la esteno-
sis artica.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
En la actualidad se incluyen dos afecciones dentro de
este padecimiento: la colitis ulcerosa (CUCI) y la enfer-
medad de Crohn (EC). Algunos autores incluyen una
ms, denominada colitis indeterminada, debido a que en
ocasiones es muy difcil hacer el diagnstico diferencial
entre ambas. La evolucin es crnica, alterna periodos
de actividad con fases de latencia y en ocasiones se aso-
cia con manifestaciones extradigestivas, sobre todo ar-
ticulares, mucocutneas y oculares.
El sntoma ms caracterstico de la CUCI es la pre-
sencia de sangre o mucosidad en las heces, aunque no
es especfico de esta entidad (figura 29--1). La EC, a di-
ferencia de la CUCI, puede afectar todo el tubo digesti-
vo (desde la boca hasta el ano) de forma segmentaria y
discontinua, con afectacin transmural de la pared del
tubo digestivo. La localizacin ms frecuente es en el
leon terminal y en el colon, asociada con el leon termi-
nal. Los sntomas son inespecficos, pero los ms desta-
cados son la diarrea, la prdida de peso y el dolor abdo-
minal.

Figura 29--1. Imgenes de colitis ulcerosa. Mucosa granular con prdida del patrn vascular habitual, friable y con lesiones aftosas.
La EII es una de las enfermedades crnicas ms inca-
pacitantes que existen en el mundo occidental. Su inci-
dencia est aumentando en gran medida en los pases
occidentales y afecta ms a la poblacin joven.
En los pacientes jvenes con rectorragias relaciona-
das la mayora de las veces con diarreas es muy impor-
tante descartar la EII, dada la incidencia tan alta que
tiene hoy en da esta enfermedad en este pico de pobla-
cin. Es ms frecuente que la CUCI debute con esta cl-
nica, sobre todo en los casos de proctitis o proctosig-
moiditis, aunque tampoco se debe olvidar la EC con
afectacin colnica, que en muchos casos debuta con
rectorragia relacionada con diarrea.
Cncer colorrectal
Uno de los signos de alarma fundamentales para iniciar
un estudio es el sangrado anal, debido la obligatoriedad
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de descartar un proceso neoplsico. En muchas ocasio-
nes el sangrado es silente y slo induce una anemia lar-
vada, que se manifiesta de forma casual ante una anal-
tica rutinaria.
En caso de que al sangrado lo acompae prdida de
peso o de apetito, se debe sospechar de la existencia de
una neoplasia colorrectal y acelerar el estudio del pa-
ciente. Se estima que el sangrado causado por neoplasia
colnica es de 1 a 17%.
El cncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias
ms frecuentes y la cuarta causa ms comn de cncer
en el mundo. Se presenta en alrededor de 875 000 nue-
vos casos por ao y en 8.5% de todos los casos nuevos
Hemorragia digestiva baja 297
de cncer. En Espaa, en 1996 se reportaron 18 240 ca-
sos de CCR (9 970 hombres y 8 270 mujeres).
El CCR es ms frecuente en la poblacin de edad
avanzada, con un pico en la sptima dcada. La edad
promedio para ambos sexos es de 65 aos (datos recogi-
dos por el Servicio entre 1997 y 2000). Tan slo 5% de
los CCR aparecen antes de los 40 aos de edad y ms de
70% de los casos de CCR se originan a partir de plipos
adenomatosos espordicos.
Enfermedades anorrectales
Constituyen entre 4 y 10% de los casos de HDB.
Hemorroides
Las hemorroides constituyen una de las causas ms im-
portantes de rectorragia (figura 29--2). Las rectorragias
suelen ser autolimitadas, escasas y no manchan el papel
sanitario. No obstante, en algunas ocasiones son copio-
sas y manchan el retrete, e incluso causan anemia. Mu-
chas veces se presenta prurito o dolor anal. Su inciden-
cia es alta, aunque no se cuenta con datos definitivos. Se
estima que su incidencia es mayor entre los 40 y los 65
aos de edad, con una prevalencia de 10 a 25%. Debido
a la falta de tono del esfnter anal se produce una dilata-
cin e ingurgitacin de las hemorroides.
Se diferencian dos tipos de hemorroides: las internas,
que se forman por encima de la lnea dentada cubiertas
por mucosa rectal y de transicin, y las externas, que se
originan en el plexo hemorroidal inferior y estn recu-
biertas de anodermo y piel.
298 Gastroenterologa clnica
Figura 29--2. La primera imagen muestra hemorroides internas grado IV. La segunda muestra que tras la colocacin de una banda
elstica, queda reducido uno de los cordones hemorroidales.
Fisura anal
Es un desgarro longitudinal de la piel anal que suele pro-
ducir rectorragia al momento de defecar, acompaada
de intenso dolor. La mayora de las veces se produce por
un aumento del tono del esfnter anal interno que induce
una herida en la piel anal.
La presentacin clnica caracterstica es rectorragia
y dolor anal intenso tras la defecacin, el cual puede du-
rar algunas horas despus. El diagnstico es sencillo y
en muchas ocasiones basta con una exploracin anal,
que a veces es muy dolorosa para el paciente. Se locali-
zan en la parte posterior en la mayora de los casos.
Cuando aparecen otras localizaciones debe buscarse al-
guna enfermedad subyacente, como la enfermedad in-
flamatoria intestinal.
El tratamiento debe ser conservador en un principio,
pero en un alto porcentaje de casos se observa una au-
sencia de respuesta a este tratamiento, lo cual obliga a
acudir a la ciruga, que consiste en una esfinterotoma
lateral. Se puede comenzar con pomadas anestsicas y
laxantes para facilitar la salida de las heces sin dolor.
Las pomadas de nitroglicerina a 0.2% aplicadas varias
veces al da facilitan la cicatrizacin de la fisura, pero
pueden producir cefaleas. Con la inyeccin de toxina
botulnica, que produce una disminucin del esfnter
anal, se obtienen buenas tasas de curacin.
Cncer del ano
El cncer del ano es una neoplasia poco comn, que re-
presenta slo un pequeo porcentaje (4%) de todos los
cnceres del tracto digestivo inferior. En general, el
(Captulo 29)
riesgo de padecer cncer del ano va en aumento y se re-
laciona con prcticas sexuales, como coito anal pasivo
o promiscuidad sexual, que inducen la infeccin por el
virus del papiloma humano.
Colitis isqumica
Ocurre en pacientes con factores de riesgo cardiovascu-
lar y cursa en muchos casos con rectorragia asociada
con dolor abdominal.
Otras lesiones
Las varices rectales o la colopata de la hipertensin
portal son menos frecuentes y se producen en los pa-
cientes con hipertensin portal. Las lesiones Dieulafoy
son tambin muy extraas como causantes de rectorra-
gia, pero no deben ser olvidadas y hay que considerarlas
en caso de sangrado localizado sobre una mucosa sana.
LESIONES EN EL INTESTINO DELGADO
La hemorragia digestiva de origen intestinal constituye
entre 5 y 30% de las hemorragias digestivas recurrentes;
se considera la causa ms frecuente de HDB de origen
no filiado. Las causas ms frecuentes de hemorragia
digestiva con origen en el yeyuno o el leon son el diver-
tculo de Meckel, las malformaciones arteriovenosas y
los tumores de intestino delgado. Otras causas ms ex-
traas son las fstulas aortoentricas, el cncer de pn-
creas y la endometriosis. Esta hemorragia puede tener
 Hemorragia digestiva baja 299

una gran morbilidad y con frecuencia su diagnstico Tumor intestinal

causal es difcil.
En algunas series representa la causa ms frecuente de
sangrado intestinal, seguida del divertculo de Meckel.
Divertculos intestinales Ming--Chen Ba y otros autores encontraron 37 tumores
en 69 pacientes estudiados, de los cuales la mayora eran
tumores estromales benignos. Los adenocarcinomas,
La ubicacin ms frecuente de los divertculos del intes-
los linfomas, los sarcomas y los tumores carcinoides re-
tino delgado es la regin proximal; 80% se localizan en
presentan la mayora de las neoplasias malignas del in-
el yeyuno, seguido de la parte ileal, donde muchas veces
testino delgado que, en su totalidad, representan slo de 1
se localiza el divertculo de Meckel (15%). Gracias a
a 2% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales.
estudios radiolgicos baritados se estima una prevalen-
El tumor carcinoide es una neoplasia de las clulas
cia de 6% de divertculos duodenales, con una inciden-
endocrinas intraepiteliales. Se localiza, por orden de
cia que aumenta con la edad, mientras la prevalencia de
frecuencia, en el apndice cecal, el leon y otros seg-
los divertculos yeyunales es menor. En general, los
mentos del tubo gastrointestinal. El carcinoide tiene la
divertculos son asintomticos (de 60 a 70%) y cuando
capacidad de invadir la pared intestinal y hacer metsta-
tienen alguna manifestacin clnica casi siempre es en
sis por va linfgena y hematgena.
forma de dolor abdominal (49%), de hemorragia diges-
Los linfomas primarios del intestino delgado se ori-
tiva (29%) o ambas.
ginan en el tejido linfoide de la mucosa. Se trata de los
La hemorragia con origen en un divertculo intestinal
linfomas no--Hodgkin, la mayora de linfocitos B. El
suele presentar un curso clnico recurrente, por lo que
carcinoma primario del intestino delgado en general se
en ocasiones es difcil llegar al diagnstico y los pacien-
origina en el duodeno (en la vecindad de la papila de
tes pueden requerir varios ingresos hospitalarios antes
Vater) y en el yeyuno. El tumor estromal gastrointesti-
de llegar a un diagnstico certero. La enteroscopia de
nal (GIST) representa menos de 3% de las neoplasias
doble baln permite el diagnstico en los casos en los
gastrointestinales; sin embargo, es el tumor mesenqui-
que existe sospecha de hemorragia debida a divertcu-
mtico ms frecuente del tracto digestivo. El GIST se
los.
define por la expresin de un receptor de factor de creci-
El divertculo de Meckel merece mencin aparte,
miento de tirosincinasa CD117, que lo diferencia
porque constituye una de las causas ms frecuentes de
de los otros tumores mesenquimticos, como leiomio-
sangrado intestinal, sobre todo en nios, y es la malfor-
mas, leiomiosarcomas, leiomioblastomas y tumores
macin congnita ms frecuente del tubo digestivo.
neurognicos, que no expresan esta protena. De 70 a
Suele inducir complicaciones, como lceras, invagina-
80% de los GIST son benignos y la mayora se localizan
ciones, obstruccin intestinal o perforacin.
en el estmago y el intestino delgado (> 90%).
El sndrome de Peutz--Jeghers se hereda con tenden-
cia autosmica dominante. Se caracteriza por plipos
Malformaciones vasculares del tubo digestivo y pigmentacin melnica mucocut-
nea. Los plipos son ms frecuentes en el intestino del-
Estn constituidas fundamentalmente por angiodispla- gado, pero tambin pueden surgir en el intestino grueso
sias intestinales. Otras lesiones vasculares son: heman- y en el estmago.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

giomas, sarcoma de Kaposi, angiosarcoma y otras aso-

ciadas con enfermedades congnitas o sistmicas, como
los sndromes de Rendu--Osler, de Turner, de CREST y DIAGNSTICO
de Ehler--Danlos.
Su frecuencia aumenta con la edad. Las angiodispla-
sias intestinales son vasos sanguneos ectsicos, dilata-
dos y con una sola fina capa de endotelio que los separa Tacto rectal
de la luz intestinal. Producen hemorragia brusca, indo-
lora, tienden a ser intermitentes y no suelen ser masivas, El examen anal y la exploracin digital del recto son im-
de modo que se manifiestan como sangrado de origen prescindibles en los casos de hemorragia digestiva baja.
oculto. Son factores predisponentes la enfermedad re- As se debe iniciar el estudio de una hemorragia digesti-
nal crnica, la enfermedad de von Willebrand y la este- va baja, ya que permite conocer el aspecto del contenido
nosis artica. rectal cuando no se ha observado directamente la depo-
300 Gastroenterologa clnica
sicin hemtica. Adems, permite descartar lesiones
ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal
que puedan orientar el origen de la hemorragia.
Colonoscopia
Se considera la prueba diagnstica ms efectiva en la
hemorragia digestiva baja. Adems de lograrse una vi-
sin completa del colon, permite ver parte del leon me-
diante una ileoscopia y realizar tcnicas teraputicas,
como polipectoma y electrocoagulacin. No cabe duda
de que el diagnstico de una hemorragia baja no severa
debe ser estudiado mediante esta tcnica. Peter y col.
describieron su utilidad en 15 de 18 pacientes con san-
grado bajo. No obstante, no queda claro que los casos
de hemorragia con inestabilidad hemodinmica deban
ser estudiados mediante colonoscopia urgente. Algunos
autores consideran que debido a los restos de heces y
sangre es muy difcil valorar correctamente la mucosa
colnica. Otros consideran que se debe intentar porque
presenta una baja tasa de complicaciones y, aunque los
resultados slo se obtengan en un porcentaje bajo de ca-
sos, puede permitir el diagnstico y el tratamiento (ver
Tratamiento).
Radioistopos
La gammagrafa abdominal se puede realizar con hema-
tes marcados con tecnecio o con 99Tc coloidal. Ambas
tcnicas son tiles para detectar puntos sangrantes en el
intestino, incluso con dbitos tan bajos como 0.1 mL/
min. La ms extendida es la gammagrafa con hemates
marcados, debido a que los marcadores utilizados en la
segunda tienen una vida media muy corta, lo cual impi-
de un diagnstico en la mayora de los casos. En la gam-
magrafa con hemates los trazadores permanecen in-
cluso de 12 a 24 h despus de la inyeccin. Si en una
situacin de presunta hemorragia activa la gammagrafa
es negativa, difcilmente se podr visualizar el punto de
sangrado mediante la angiografa selectiva, por lo que
se aconseja efectuar la exploracin radioisotpica antes
que la angiogrfica. Cuando el punto sangrante se halla
en el ngulo heptico del colon, los resultados de la
gammagrafa son muy difciles de interpretar por la su-
perposicin de la actividad del istopo captado por el
parnquima heptico.
Otro mtodo isotpico til es la gammagrafa con
99Tc pertecnectato para la localizacin del divertculo
de Meckel. Sin embargo, esta tcnica slo demuestra la
(Captulo 29)
existencia del divertculo y no puede precisar si la causa
de la hemorragia es o no la ulceracin de la mucosa ect-
pica de aqul.
Angiografa
En la hemorragia de dbito mayor de 0.5 mL/min, la
arteriografa mesentrica suele localizar el punto san-
grante mediante la observacin de contraste extravasa-
do. Permite la localizacin del punto de sangrado entre
40 y 86%. Algunos autores utilizan distintos frmacos
para provocar una mayor tasa de sangrado, lo cual per-
mite adquirir un mayor rendimiento de la prueba. Se han
utilizado heparina, vasodilatores y trombolticos, aun-
que existe un mayor riesgo de sangrado inestable o de
hemorragia cerebral.
Esta tcnica tiene un gran valor diagnstico en los
pacientes con hemorragia secundaria a anomalas vas-
culares (angiodisplasia, hemangioma y fstula aortoen-
trica) o lesiones tumorales, que distorsionan la vascu-
larizacin de la zona donde asientan. La cateterizacin
selectiva tambin permite la inyeccin de agentes vaso-
constrictores, como la vasopresina, o embolizantes,
como el gelfoam, con fines teraputicos. En todo caso,
la localizacin del punto sangrante orienta al cirujano
sobre la topografa de la reseccin quirrgica a realizar.
Enteroscopia
Permite ver lesiones intestinales altas y distales al liga-
mento de Treitz. La enteroscopia de pulsin tiene un
moderado rendimiento e identifica lesiones en 23% de
los casos de forma global. Segn la indicacin, se en-
cuentran hallazgos en 43% del sangrado digestivo ocul-
to y la eficacia es superior cuando el sangrado es activo
en el momento de hacer la enteroscopia (85%). El ma-
yor rendimiento se obtiene en el estudio del sangrado
gastrointestinal de origen oculto (cuya presentacin
puede ser en forma de anemia ferropnica por prdidas
o hemorragia digestiva franca), en el cual identifica has-
ta 58% de los puntos sangrantes. Incluso llega a descu-
brir hasta 23% de las lesiones gastroduodenales san-
grantes que no han sido descubiertas con la endoscopia
digestiva alta convencional.
Enteroscopia de doble baln
Es una nueva tcnica que permite estudiar el intestino
delgado por va oral y a travs de la vlvula ileocecal,

Figura 29--3. Enteroscopio de doble baln.
y diagnosticar y tratar simultneamente las lesiones en-
contradas. Lleva acoplados dos balones en su extremo
distal que se rellenan de aire y estn conectados median-
te catteres a un equipo de manometra que monitorea
la presin; asimismo, tiene un sistema de seguridad
acstico visual, en caso de sobreexpresin (figura
29--3).
El equipo permite visualizar patologas del intestino
delgado inaccesibles hasta ahora mediante endoscopia,
A B
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
D E
Figura 29--4. Distintas imgenes captadas por la cpsula endoscpica. A. Hemorragia activa. B. Angiodisplasia. C. Sangrado
activo. D. Angiodisplasia. E. Estenosis ulcerada por AINE. F. Tumor intestinal.
Hemorragia digestiva baja 301
debido a la gran longitud de este rgano. Las hemorra-
gias digestivas y la enfermedad de Crohn constituyen
las patologas ms beneficiadas con esta nueva prueba.
Hoy en da existen diversos estudios que han compa-
rado la eficacia de la enteroscopia de doble baln con la
de la enteroscopia por pulsin, y se ha observado que la
primera es superior que la segunda (73 vs. 44%; p <
0.0001); por lo tanto, es ms eficaz la enteroscopia de
doble baln para identificar la causa del sangrado que
la enteroscopia por pulsin. En otro estudio realizado
con 31 pacientes con sangrado digestivo de origen oscu-
ro se identific sangrado en 74.2% de ellos, y fue posi-
ble conocer la causa de dichos sangrados en 91.3% de
los casos.
Cpsula endoscpica
La cpsula endoscpica es un dispositivo que, a travs
de la ingestin oral, permite obtener imgenes del tubo
digestivo (figura 29--4). El sistema completo consta de
un dispositivo endoscpico en forma de cpsula, un vi-
deograbador que el paciente porta durante el trnsito in-
testinal de la cpsula y un ordenador externo para proce-
sar las imgenes obtenidas.
C
F
302 Gastroenterologa clnica
Existen varios tipos de cpsula endoscpica:
1. PILLCAM SB: es la cpsula que se usa de ma-
nera habitual, que recoge dos imgenes por segun-
do. La cpsula mide cerca de 3 x 1.1 cm, pesa 3.7
g y contiene en su interior una microcmara a
color, una fuente de luz blanca, lentes de distancia
focal corta, bateras, una antena y un transmisor de
radiofrecuencia.
2. PATENCY: no recoge imgenes, pero es del mis-
mo tamao y forma que la estndar. Se realiza una
exploracin preliminar con la cpsula PATENCY
en caso de que existan sospechas de una obstruc-
cin al paso de la cpsula. Es una cpsula que en
caso de atorarse se degrada en el interior del tubo
digestivo. Se estn desarrollando otras cpsulas
especializadas con suficiente autonoma para vi-
sualizar adecuadamente el colon.
Estos dispositivos los ingiere el paciente con agua. Se
precisa el ayuno habitual de unas seis horas de las tcni-
cas endoscpicas y radiolgicas. El desplazamiento de
la cpsula por el tubo digestivo sigue los movimientos
peristlticos gastrointestinales fisiolgicos. La cmara
contenida en la cpsula toma las fotografas y las trans-
mite al sistema de recoleccin de datos que lleva el pa-
ciente en un cinturn.
Al final del recorrido, la cpsula es eliminada por las
heces y no es reusable. La informacin recogida en el
registrador es procesada por un ordenador y despus es-
tudiada por el mdico, que realiza un informe tras varias
horas de anlisis del video obtenido.
El software tambin permite localizar de forma apro-
ximada las lesiones dentro del tubo digestivo, facili-
tando una posible intervencin quirrgica en patologas
que lo requieran.
Las indicaciones actuales son: hemorragia digestiva
de origen oscuro, enfermedad de Crohn intestinal (diag-
nstico y valoracin de extensin), sospecha de sndro-
mes malabsortivos refractarios (enfermedad celiaca,
diagnstico y seguimiento), tumores intestinales, sn-
dromes polipsicos y enfermedad injerto contra hus-
ped.
Otra indicacin ms debatida es el dolor abdominal
crnico.
En total se han analizado 14 estudios en un metaan-
lisis, para comparar la eficacia de la cpsula frente a la
enteroscopia. La eficacia era de 63 y de 28%, respecti-
vamente (IY = 35%, p < 0.00001, 95% CI = 26 -- 43%),
y para conclusiones clnicamente significativas era de
56% y de 26%, respectivamente (IY = 30%, p <
(Captulo 29)
0.00001, 95% CI = 21 -- 38%). Tres estudios (n = 88)
compararon la eficacia de la CE con radiografa de bario
de intestino delgado y determinaron que para la CE y la
radiografa de bario de intestino delgado para cualquier
conclusin era de 67% y de 8%, respectivamente (IY =
59%, p < 0.00001, 95% CI = 48 -- 70%).
La cantidad necesaria para obtener resultados fue de
3 (95 % CI = 2 -- 4). Diez de 14 ensayos clasificaron los
hallazgos obtenidos: 36% de lesiones vasculares vs.
20% de lesiones en la enteroscopia; en 11% la CE en-
contr lesiones inflamatorias vs. 2% de la enteroscopia.
No se observaron diferencias significativas entre la
cpsula y le enteroscopia en cuanto a su capacidad para
detectar tumores intestinales.
La cpsula constituye hoy una herramienta funda-
mental para observar la mucosa del intestino delgado y
para el diagnstico de la hemorragia digestiva oscura.
Parece que la hemorragia digestiva es costo--efectiva y
que en algunos casos sera precisa su utilizacin con
mayor prontitud (figura 29--5).
La sensibilidad para la HDOO vara entre 88.9 y
95%. La especificidad es de entre 86.3 y 95%. El valor
predictivo positivo vara entre 88 y 97%, y el valor pre-
dictivo negativo de 82.6 a 100%.
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
En un elevado nmero de enfermos con HDB grave (de
85 a 90%) la hemorragia cede espontneamente. Supe-
rado el episodio agudo, esos pacientes seguirn bajo tra-
tamiento y control mdico, tratamiento endoscpico o
tratamiento quirrgico electivo.
En caso de existir una hemorragia baja franca con
repercusin hemodinmica es importante:
S Reponer la volemia: es necesario para el control
hemodinmico y considerar suficiente una pre-
sin venosa central de entre 6 y 12 mL, una diure-
sis superior de 30 mL/h, una presin arterial sist-
lica superior de 100 mmHg y una frecuencia
cardiaca inferior de 100 pulsaciones/min.
S Transfundir sangre: se debe indicar transfusin
de concentrados de hemates con cifras de hemo-
globina inferiores o iguales a 7 g/dL. En caso de
otros factores de comorbilidad, como insuficien-
cia cardiaca y enfermedad respiratoria crnica o
riesgo de recidiva hemorrgica, se debe conside-
rar la transfusin inferior o igual a 9 g/dL.
 Hemorragia digestiva baja 303

Hemorragia digestiva--anemia ferropnica

Gastroscopia y colonoscopia

Tratamiento S No 2 evaluacin
especfico Diagnstico

Hemorragia digestiva
de origen oscuro

Masiva Manifiesta Oculta

Angiografa Cpsula endoscpica

S Diagnstico No

Enteroscopia Repetir CE Observacin

Ciruga doble baln Laparoscopia TTO mdico

Figura 29--5. Algoritmo de diagnstico de HDOO. (Pennazio M, Eisen G, Goldfarb N: ICCE. ICCE consensus for obscure gastroin-
testinal bleeding. Endoscopy 2005;37(10):1046--1050.)

Endoscopia alcohol, trombina o cianoacrilato y los mtodos fsi-

La realizacin de una endoscopia baja precoz o urgente
est marcada por la situacin hemodinmica del en-
fermo. Como se ha comentado, en la mayora de los ca-
sos la HDB se autolimita o no llega a inducir inestabili-
dad hemodinmica, por lo que no es necesaria la
colonoscopia urgente y se puede programar al paciente.
En caso de precisar una endoscopia urgente el principal
problema es la preparacin. Suele ser muy difcil la
visualizacin de la mucosa colnica por la existencia de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cos como los hemoclips y las bandas elsticas. La
eficacia suele ser alta: de 66 a 80%. Ningn mtodo ais-
lado o en combinacin con otro ha mostrado ser ms efi-
caz; por lo tanto, su aplicacin depender de la disponi-
bilidad del centro y de la experiencia del endoscopista.
Jensen y col. lograron un diagnstico en 74% de los
pacientes con HDB y a los que se les realiz colonosco-
pia, de los cuales 63% eran divertculos o angiodispla-
sias. Otros autores han obtenido 62% de eficacia en con-
diciones similares.

restos de heces y de restos hemticos. Se suele recomen-

dar la preparacin con varios enemas de limpieza que
arrastran al menos los restos de sigma y colon descen-
dente, de tal forma que pueden ser visibles los tramos
ms proximales al endoscopio. Durante la endoscopia
precoz se puede realizar un tratamiento endoscpico
entre 20 y 25% de los enfermos. Las lesiones ms trata-
das son la hemorragia diverticular, las angiodisplasias,
las lesiones ulceradas en plipos, la colitis actnica y la
hemorragia pospolipectoma. Existen mtodos trmi-
cos, como la termocoagulacin (lser Nd:YAG coagu-
lacin monopolar/bipolar/multipolar, sondas de calor y
argn plasma), la inyeccin de sustancias adrenalina,
Angiografa
La indicacin principal del tratamiento angiogrfico es
la presencia de hemorragia activa durante la explora-
cin. Puede realizarse con frmacos vasoactivos (esto
es poco frecuente) o mediante embolizacin supraselec-
tiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o mate-
riales. La eficacia de este ltimo procedimiento es ele-
vada (de 71 a 100%) y la tasa de recidiva es baja. Aade
a las complicaciones de la tcnica diagnstica las oca-
sionadas por la embolizacin (sobre todo lesiones is-
qumicas que pueden seguir a una perforacin o esteno-
304 Gastroenterologa clnica
sis) y el tiempo prolongado que precisa para su
realizacin, lo cual puede retrasar innecesariamente la
intervencin quirrgica.
Ciruga
Las indicaciones de intervencin son la hemorragia ma-
siva, el sangrado persistente que requiera ms de 4 a 6
unidades de sangre en 24 h, la persistencia de la hemo-
rragia durante 72 h o antes de que requiera 10 unidades,
y la recidiva grave ocurrida en los siete das siguientes
a su limitacin. En todos estos casos resulta vital la loca-
lizacin y el diagnstico causal preoperatorio del san-
grado. Una vez localizada la hemorragia, el tratamiento
de eleccin es la reseccin segmentaria del colon, la
cual se asocia con bajas tasas de morbilidad, mortalidad
(de 0 a 14 %) y recidiva (de 0 a 15%). Por el contrario,
tanto la reseccin segmentaria del colon como la colec-
toma subtotal ciegas presentan altas tasas de morbili-
dad, mortalidad (de 27 a 57%) y recidiva hemorrgica
(de 33 a 75%). Por ello, la laparotoma urgente debe
tener una primera fase diagnstica dirigida a la localiza-
REFERENCIAS
1. Andres PG, Friedman LS: Epidemiology and the natural
course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin
North Am 1999;28:225--281.
2. Bloomfeld RS, Smith TP, Schneider AM: Provocative
angiography in patients with gastrointestinal hemorrhage of
obscure origin. Am J Gastroenterol 2000;95:2807--2812.
3. Caos A, Benner KG, Manier J et al.: Colonoscopy after
Golytely preparation in acute rectal bleeding. J Clin Gas-
troenterol 1986;8:46--49.
4. Caunedo AA, Rodrguez TM, Barroso RN et al.: Papel de
la cpsula endoscpica en el paciente con hemorragia diges-
tiva de origen oscuro. Rev Esp Enferm Dig 2002;94:482--488.
5. Gmez RBJ, Romero CR, Hergueta DP, Pellicer BFJ,
Herreras GJM: Rendimiento de la enteroscopia. Rev Med
Hosp Gen Mex 2002;65(4):201--206.
6. Jensen DM, Machicado GA: Diagnosis and treatment of
severe hematochezia: the role of urgent colonoscopy after
purge. Gastroenterology 1988;95:1569--1574.
7. Leitman M, Paull DE, Shires GT III: Evaluation and man-
agement of massive lower gastrointestinal hemorrhage. Ann
Surg 1989;209:175.
8. Leitman IM, Paul DE, Shires GT: Evaluation and manage-
ment of massive lower gastrointestinal hemorrhage. Ann
Surg 1989;209:175--180.
9. Longstreth GF: Epidemiology of hospitalization for acute
upper gastrointestinal hemorrhage: a population--based stu-
dy. Am J Gastroenterol 1995;90:206.
10. Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, Nakao M, Kamino D et
al.: Double--balloon enteroscopy in patients with GI bleeding of
obscure origin. Gastrointest Endosc 2006;64(1):135--140.
(Captulo 29)
cin de la lesin sangrante. La endoscopia intraoperato-
ria es el mejor mtodo para detectar estas pequeas
lesiones sangrantes, precisar su nmero y determinar el
tipo y extensin de la intervencin a realizar. Si a pesar
de todo no se consigue localizar la causa de la hemorra-
gia, la opcin aconsejada es la colectoma subtotal que,
en estas circunstancias, se asocia con una mortalidad de
11 a 40% y una baja tasa de recidiva (alrededor de 8%).
CONCLUSIONES
La HDB puede ser el origen de un nmero importante
de causas. La mayora de ellas son lesiones benignas,
pero no se deben olvidar algunas entidades de mayor in-
cidencia, como el cncer de colon. Por otro lado, para
el diagnstico de la HDB se han desarrollado en los lti-
mos aos nuevas tcnicas capaces de visualizar la totali-
dad del intestino delgado, lo cual aporta un diagnstico
que antes no era posible.
11. May A, Nachbar L, Schneider M, Ell C: Prospective com-
parison of push enteroscopy and push--and--pull enteroscopy
in patients with suspected small--bowel bleeding. Am J Gas-
troenterol 2006;101(9):2016--2024.
12. McGuire HH: Bleeding colonia diverticula. A reappraisal of
history and management. Ann Surg 1994;220;653.
13. Meyers MA, Alonso DR, Gray GF et al.: Pathogenesis of
bleeding diverticulosis. Gastroenterology 1976;71:577.
14. Ming CB, San HQ, Xiang CH, Ying W: Diagnosis and
treatment of small intestinal bleeding: retrospective analysis
of 76 cases. Gastroenterol 2006;12(45):7371--7374.
15. Pennazio M: ICCE. ICCE consensus for obscure gastroin-
testinal bleeding. Endoscopy 2005;37(10):1046--1050.
16. Peter P, Deyhle P, Brandli H et al.: Endoscopic diagnosis
of acute perianal hemorrhage. Endoscopy 1974;6:229--232.
17. Prez CE: Indicaciones de la enteroscopia. En: Prez CE
(ed.): Manual de enteroscopia oral. Madrid, 2002:29--36.
18. Prez CE, Mas P, Hallal H, Shanabo J, Munoz E et al.:
Double--balloon enteroscopy: a descriptive study of 50 ex-
plorations. Rev Esp Enferm Dig 2006;98(2):73--81.
19. Hoedema RE: The management of lower gastrointestinal
hemorrhage. Dis Colon Rectum 2005;48:20102024.
20. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE,
Hara AK et al.: A meta--analysis of the yield of capsule
endoscopy compared to other diagnostic modalities in
patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gas-
troenterol 2005;100(11):2407--2418.
21. Yen HH, Chen YY, Soon MS: Double balloon enteroscopy
reveals the diagnosis in chronic gastrointestinal bleeding.
Small intestinal diverticulosis. Gut 2007;56(2):167.

Ictericia
Janett Sofa Jacobo Karam, Guadalupe Valencia Prez
INTRODUCCIN
Se denomina ictericia a la coloracin amarillenta de las
escleras, las membranas mucosas y la piel. Su magnitud
y extensin dependen del grado de acumulacin del pig-
mento biliar, lo cual se produce cuando existe un dese-
quilibrio entre la produccin y la excrecin de las sales
biliares.
En situaciones fisiolgicas el sistema reticuloendote-
lial produce diariamente de 65 a 75% de las bilirrubinas
totales; stas se sintetizan a partir de la destruccin de
los eritrocitos viejos, por la degradacin de los grupos
hem de la hemoglobina. El resto de las bilirrubinas (de
25 a 35%) se forman por el recambio de los grupos hem
y hematoprotenas en el hgado a travs del citocromo
p450.
Los grupos hem son degradados por el sistema hem
oxigenasa a biliverdina, que posteriormente se degrada
a bilirrubina por la enzima biliverdina reductasa. La
bilirrubina recin formada se llama bilirrubina no con-
jugada o indirecta (BI) (soluble en lpidos), que se libera
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
a la circulacin y se une a la albmina para ser transpor-
tada por el plasma; llega a los hepatocitos y atraviesa la
membrana plasmtica a travs de un polipptido trans-
portador de aniones orgnicos (OATP) y es captada por
el citoplasma. La bilirrubina recin captada, bilirrubina
indirecta, es no polar (liposoluble) y debe ser transfor-
mada en bilirrubina polar (soluble en agua), para poder
ser excretada por la bilis, lo cual se logra mediante la
conjugacin con el cido glucurnido en el retculo en-
doplsmico liso y rugoso, a travs de la accin de la en-
zima uridn difosfato (UDP)--glucuroniltransferasa.
305
Captulo 30
Los productos formados, monoglucuronato y diglucu-
ronato de bilirrubina, constituyen la bilirrubina directa
o conjugada (BD), que es transportada a los canalculos
y excretada por la bilis mediante el transportador de
anin orgnico multiespecfico dependiente de ATP
(cMOAT), tambin llamado protena 2 asociada a mul-
tifrmaco resistente (MRP--2).
Al fin la bilis sale de los canalculos hacia los conduc-
tos de Hering y sucesivamente a los colangiolos, los
conductos intralobulares y los conductos hepticos de-
recho e izquierdo que convergen y forman el heptico
comn; luego pasa al coldoco y llega a la segunda por-
cin del duodeno a travs del mpula de Vater.
En condiciones fisiolgicas existen bajas concentra-
ciones de bilirrubina total (BI + BD) en el suero (0.3 a 1.0
mg/dL). Cuando los niveles de bilirrubina aumentan se
produce ictericia y para que sta se pueda detectar clni-
camente se requiere un aumento en el suero  2.5 mg/dL.
La ictericia debe distinguirse clnicamente de la co-
loracin amarillenta de la piel y las palmas de las manos,
con excepcin de las escleras, causada por la quinacrina
y el consumo de grandes cantidades de carotenos en ve-
getales y frutas, como la zanahoria, el tomate, la calaba-
za de Castilla y la papaya, secundaria a hipercarotene-
mia.
CLASIFICACIN
La ictericia se puede clasificar de acuerdo con el sitio de
afeccin o de acuerdo con la bilirrubina predominante.
De acuerdo con el sitio de afeccin se clasifica en:
306 Gastroenterologa clnica
Cuadro 30--1. Causas de hiperbilirrubinemia indirecta
Produccin excesiva 1. Hemlisis
de bilirrubina
2. Eritropoyesis ineficaz
3. Absorcin de hematomas
4. Transfusin masiva o incompatible
Por metabolismo Falla en la conjugacin
defectuoso de
la bilirrubina
1. Preheptica: cuando la causa de elevacin de la
bilirrubina se encuentra antes del hgado y hay ele-
vacin de la bilirrubina indirecta.
2. Heptica: cuando la alteracin se encuentra en el
hgado, debida a falta de captacin (sndrome de
Rotor), de conjugacin (sndrome de Gilbert, de
Crijer--Najjar), de excrecin (sndrome de Dubin--
Johnson, colestasis por medicamentos) y de trans-
porte. Predomina la elevacin de la bilirrubina di-
recta, excepto cuando es por falta de conjugacin,
y hay aumento de la bilirrubina indirecta.
3. Posheptica: cuando la alteracin se encuentra en
los conductos biliares y predomina la bilirrubina
directa.
De acuerdo con el tipo de bilirrubina que predomine se
clasifica en:
1. Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta
(cuadro 30--1):
a. Produccin excesiva de bilirrubina.
b. Alteraciones en la conjugacin.
2. Hiperbilirrubinemia conjugada o directa (cuadro
30--2):
a. Obstructiva y enfermedad de conductos biliares.
b. No obstructiva.
Las causas ms frecuentes de hiperbilirrubinemia no
conjugada en los nios varan con la edad: durante los
dos primeros das de vida se debe a enfermedades he-
molticas; de los tres a los siete das despus del naci-
miento (cuando son prematuros o se asocia con hipoxia
y acidosis) se presenta la ictericia fisiolgica; entre la
primera y la octava semanas se debe a enfermedades
congnitas hemolticas por deficiencias enzimticas, ic-
(Captulo 30)
a. Morfologa anormal de eritrocitos (anemia de clulas falci-
formes, esferocitosis hereditaria)
b. Hemlisis mecnica (prtesis valvulares)
c. Anemia hemoltica inmunitaria e inducida por medicamen-
tos
a. Talasemias, anemia sideroblstica
b. Anemia megaloblstica secundaria a intoxicacin por plomo
Ictericia fisiolgica del recin nacido
Ictericia del prematuro
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Crijer--Najjar
Sndrome de Lucey--Driscoll
Enfermedad de Gardner--Arias (leche materna)
tericia de la leche materna y sndrome de Crijer--Najjar.
Las causas de hiperbilirrubinemia conjugada en el neo-
nato durante la primera semana pueden ser secundarias
a eritroblastosis con colestasis, infecciones bacterianas y
causas vasculares (enfermedades congnitas cardiacas);
despus de la primera semana pueden ser las anomalas
de los conductos biliares, las enfermedades genticas
(galactosemia, deficiencia de B1 --antitripsina, TORCH)
y la alimentacin parenteral.
En los adultos las causas ms frecuentes de ictericia
son las lesiones hepatocelulares (hepatitis, cirrosis), la
obstruccin benigna (litiasis y estenosis) y maligna de
los conductos biliares (neoplasias), y la hemlisis. En
los ancianos las neoplasias constituyen la causa ms fre-
cuente. Como se aprecia, las causas de ictericia son ml-
tiples. Para el abordaje diagnstico de un paciente con
ictericia es fundamental realizar una historia clnica
completa y un interrogatorio exhaustivo que incluyan
gnero, edad, antecedentes, datos clnicos y explora-
cin fsica completa, para orientar hacia el diagnstico
clnico de una ictericia preheptica, heptica o poshep-
tica, y solicitar los exmenes de laboratorio y gabinete
necesarios para corroborar lo anterior (cuadro 30--3).
EXMENES DE LABORATORIO
Biometra hemtica
Muestra leucocitosis, anemia, leucopenia y trombocito-
penia, las cuales se relacionan con las patologas que se
enlistan en el figura 30--1.
 Ictericia 307

Cuadro 30--2. Causas de hiperbilirrubinemia directa

Adultos Nios
Obstructivas y enfermedad Coledocolitiasis Atresia biliar
de los conductos biliares
Cncer del pncreas, vas biliares,
mpula de Vater
Parsitos (Ascaris lumbricoides) Quistes del coldoco
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria Sndrome de disminucin de conductos
biliares
Estenosis biliar Rechazo agudo y crnico
Enfermedad injerto contra husped
Rechazo agudo y crnico Sndrome de Alagille
Enfermedad injerto contra husped
Sndrome de conductos evanescentes
No obstructivas
Hepatocelular Hepatitis, cirrosis Igual
Infecciosas Hepatitis viral, citomegalovirus, sepsis, Igual
bacteremia, sfilis, mononucleosis,
leptospirosis
Txicas Medicamentos (acetaminofn, halotano, Igual
esteroides anablicos, estrgenos).
Alcohol
Nutricin parenteral
Metablicas Enfermedad de Wilson Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Hemocromatosis Galactosemia, tirosinemia
Infiltracin y almacenamiento Amiloidosis Desrdenes de lpidos, glucgeno,
histiocitosis X
Cncer metastsico
Alteracin en el transporte canalicular Colestasis del embarazo
Sndrome de Dubin--Johnson Sndrome de Dubin--Johnson
Colestasis benigna recurrente Colestasis intraheptica familiar progre-
siva
Intraheptica Defectos en la sntesis de cidos biliares
Miscelneos Sndrome de Rotor Igual
Isquemia
Modificado de la referencia 9.

Pruebas de funcionamiento heptico tericia se origina a expensas de la BD. Cuando la altera-

cin predominante es en FA, GGT y BD, se habla de un
problema colestsico u obstructivo cuya alteracin
Incluyen aspartato aminotransferasa (AST), alanin puede ser intraheptica (colestasis por drogas) o poshe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina (FA), gam-
maglutamiltransferasa (GGT), protenas totales (PT),
albmina (A), globulina (G), relacin albmina--globu-
lina (A/G), bilirrubina total (BT), bilirrubina directa
(BD), bilirrubina indirecta (BI), tiempo de protrombina
(TP) y colesterol.
Cuando hay una elevacin importante de las amino-
transferasas (AMT) y la albmina, e inversin A/G se
habla de dao hepatocelular agudo; la elevacin de las
AMT mayor de 10 veces del valor normal indica que el
TP se encuentra prolongado; en el dao crnico, las
AMT estn poco elevadas, pero hay hipoalbuminemia,
inversin A/G, colesterol bajo y TP prolongado. La ic-
ptica (litiasis, estenosis benigna o maligna de los con-
ductos biliares, neoplasia del pncreas y del mpula de
Vater).
En estos casos el TP tambin se encuentra prolon-
gado y el colesterol muestra elevacin, en especial en
los casos de colestasis intraheptica (figura 30--2).
La prolongacin del TP se debe a causas hepatocelu-
lares (falla en la sntesis de la protrombina) o a la altera-
cin en la activacin de la protrombina por deficiencia
de vitamina K, lo cual puede deberse a:
1. Colestasis y problemas obstructivos de la va bi-
liar, ya que la vitamina K es liposoluble y para su
308 Gastroenterologa clnica (Captulo 30)

Cuadro 30--3. Abordaje diagnstico del paciente con ictericia

Ictericia
Antecedentes Datos clnicos Exploracin fsica
Transfusiones Evolucin y caractersticas de la ictericia Magnitud de la ictericia
Alcoholismo Prurito Estigmas de hepatopata crnica
Drogas Dolor abdominal Estigmas de hipertensin portal
Tatuajes Fiebre Hepatomegalia
Medicamentos Ataque al estado general Hgado pequeo
Historial familiar de ictericia Prdida de peso Adenomegalias
Enfermedades autoinmunitarias Sndrome anmico Esplenomegalia
Lugar de residencia Coluria Fiebre
Ingestin de alimentos (mariscos) Hipocolia Huellas de rascado
Embarazo Orina normal Xantomas, xantelasmas
Hiperpigmentacin
Soplo cardiaco

absorcin depende de la accin de las sales bilia- Frotis de sangre perifrica

res.
2. Sndrome de malabsorcin intestinal.
3. Desnutricin.
4. Uso de anticoagulantes (figura 30--2).
Examen general de orina
En la ictericia preheptica o por defectos de conjuga-
cin predomina la bilirrubina indirecta, que est unida
a la albmina y no se filtra por el rin, por lo que la ori-
na no cambia de color; en caso contrario, cuando la icte-
ricia es heptica o posheptica, predomina la bilirrubina
directa filtrada por el rin y la orina se tie de color
caf oscuro, lo cual se conoce como coluria. Debe ha-
cerse un diagnstico diferencial con sangre en la orina
(hematuria), que tambin puede darle a la orina una
coloracin oscura.
En algunas hiperbilirrubinemias indirectas de origen
hemoltico puede mostrar alteraciones francas en la
morfologa del eritrocito.
En los casos de problemas infecciosos, como el palu-
dismo, es posible observar los parsitos intraeritrocita-
rios.
En determinados problemas hematolgicos, como la
esferocitosis hereditaria, se identifica la presencia de
esferocitos (glbulos rojos sin zona central acrnica);
en la hemlisis por microangiopata hay fragmentacin
de los eritrocitos.
Ante la sospecha de hemlisis es importante revisar
la biometra hemtica y el frotis de sangre perifrica, y
solicitar las pruebas especficas, como la cuenta de reti-
culocitos, la deshidrogenasa lctica, la haptoglobina
srica, la hemoglobina libre y la prueba de la antiglobu-
lina (prueba de Coombs).

Biometra hemtica

Anemia Leucocitosis Leucopenia Trombocitopenia

Hemlisis Colangitis, Hiperesplenismo Hiperesplenismo

Cirrosis coledocolitiasis (cirrosis) (cirrosis)
Neoplasias de Hepatitis viral,
vas biliares, alcohlica, txica
pncreas

Figura 30--1. Ictericia y alteraciones en la biometra hemtica.


Aspartato amino transferasa Fosfatasa alcalina (FA)
(AST)
Alanin amino transferasa Gamma--glutamiltransferasa
(ALT) (GGT)
Bilirrubina total (BT)
Bilirrubina directa (BD)
Producida por el hepatocito Producida por conductos biliares
Dao hepatocelular Problemas colestsicos u
obstructivos
Colesterol Dao hepatocelular y colestsico
Dao hepatocelular (falta
de sntesis)
Tiempo de protrombina (TP) Colestasis
Malabsorcin
Desnutricin
Uso de anticoagulantes
Figura 30--2. Ictericia y alteracin en las pruebas de funcionamiento heptico.
DIAGNSTICO
Si se correlacionan los datos clnicos (gnero, edad, an-
tecedentes, sntomas y exploracin fsica) con los datos
de laboratorio, se puede integrar un diagnstico.
1. Si el paciente tiene antecedentes de uso de drogas,
transfusin, tatuajes o ingestin de mariscos con
ataque al estado general, dolor en el rea heptica
con fiebre o sin fiebre, hepatomegalia, hipocolia
y coluria, se puede pensar en hepatitis viral. Las
pruebas de funcionamiento heptico (PFH) mues-
tran dao hepatocelular agudo y aumento de la
BD. La ictericia es de corta evolucin.
2. En un paciente con consumo crnico de alcohol
(ms de cinco aos) a dosis txicas (de 60 a 80
g/da), estigmas de hepatopata crnica y presen-
cia y ausencia de hepatomegalia, la ictericia casi
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
siempre es de evolucin prolongada y puede ser
secundaria a hepatitis alcohlica o a cirrosis hep-
tica. Las PFH muestran la elevacin de aminotrans-
ferasas con predominio de la AST e incremento de
la GGT, con inversin A/G y aumento de la BD.
3. Si existen antecedentes familiares de ictericia y el
paciente acude por ictericia intermitente, fiebre,
sndrome anmico y esplenomegalia, es probable
que curse con esferocitosis y tenga un incremento
de BI, anemia, pruebas de hemlisis positivas y
EGO normal. Si un paciente asintomtico con ex-
ploracin fsica normal slo presenta ictericia leve
intermitente que puede durar mucho tiempo y
Ictericia 309
Protenas totales (PT)
Albmina (A)
Globulina (G)
Relacin (A/G)
Producida por el hepatocito
Inversin A/G
Dao hepatocelular crnico
Agudo, crnico
Falta de activacin por deficiencia
de vitamina K
se asocia con ejercicio, estrs o el consumo de be-
bidas alcohlicas, entonces el diagnstico es
sndrome de Gilbert, las PFH slo presentarn un
incremento de BI y la biometra hemtica y el
EGO sern normales.
4. Algunos medicamentos, como los esteroides ana-
blicos, la eritromicina y los estrgenos, causan
colestasis intraheptica. En estos casos la ictericia
es sbita y se acompaa de prurito, coluria, incre-
mento de la BD y GGT. Otros medicamentos,
como el acetaminofn y el halotano, causan icteri-
cia sbita progresiva, secundaria a dao hepatoce-
lular agudo fulminante o subfulminante, acompa-
ados de encefalopata. En estos casos hay un
incremento importante de las aminotransferasas,
del tiempo de protrombina y de la bilirrubina di-
recta.
5. La ictericia de los problemas obstructivos benig-
nos, como la coledocolitiasis, las estenosis benig-
nas de la va biliar comn y la estenosis del esfnter
de Oddi, se acompaa de dolor abdominal tipo c-
lico y fiebre, con una corta evolucin y una eleva-
cin de las bilirrubinas menor de 15 mg/dL.
6. La ictericia de las patologas malignas (como en
los carcinomas de las vas biliares y el pncreas)
es progresiva, generalizada, afecta escleras, mu-
cosas y tegumentos; es mayor de 15 mg/dL, se
acompaa de ataque al estado general, prdida de
peso y dolor abdominal, y se puede palpar la ves-
cula, que causa dolor por la retencin de bilis. En
la neoplasia del mpula de Vater la ictericia es in-
termitente y se acompaa de melena secundaria a
necrosis tisular; despus de la melena disminuye
310 Gastroenterologa clnica
la ictericia. Las PFH muestran elevacin de BD,
GGT y FA.
7. La ictericia en los casos de hemlisis es intermi-
tente, acompaada de fiebre, ataque al estado ge-
neral, disnea, fatiga y taquicardia; puede encon-
trarse esplenomegalia con el hgado normal y
elevacin de la bilirrubina a expensas de la bilirru-
bina indirecta. En la biometra hemtica se docu-
menta anemia y pueden encontrarse anormalida-
des en el frotis de sangre perifrica. Las pruebas
de hemlisis, como reticulocitos, deshidrogenasa
lctica, hemoglobina libre y haptoglobina, confir-
man el diagnstico y en algunos casos hay sangre
en el EGO. El Coombs es positivo en casos de he-
mlisis autoinmunitaria.
8. Ictericia fisiolgica del recin nacido. Los neona-
tos tienen escasa flora intestinal y tarda coloniza-
cin del tubo gastrointestinal, por lo cual corren un
gran riesgo de absorber bilirrubina no conjugada
formada a partir de la C--glucuronidasa intestinal.
El catabolismo microbiano de la bilirrubina en la luz del
intestino contribuye a la homeostasis de la bilirrubina
srica, sobre todo en la etapa neonatal. Debido a la
escasa microflora y colonizacin tarda, el recin
nacido tiene disminuida la reduccin de la bilirrubina a
urobilina, por lo que la bilirrubina no conjugada se acu-
mula en la luz del intestino, alterando la circulacin
enteroheptica. La ictericia llega a su nivel mximo
entre dos y cinco das despus del nacimiento, y casi
siempre desaparece a las dos semanas.
Dentro de las causas de hiperbilirrubinemia familiar
no hemoltica se encuentran:
1. Sndrome de Rotor. Es un sndrome familiar de
hiperbilirrubinemia conjugada, con ausencia de
pigmentos biliares en el hgado, por alteraciones
en las mitocondrias y peroxisomas. Se trata de un
defecto en la captacin heptica ms que en la ex-
crecin de sales biliares con herencia probable-
mente autosmica.
2. Sndrome de Dubin--Johnson. Es autosmico
recesivo y lo causa una mutacin del gen transpor-
tador de aniones orgnicos multiespecfico
(cMOAT). Tambin se le llama protena asociada
con multifrmaco resistente (Epstein), que con-
siste en la ausencia de esa protena a nivel heptico
en los pacientes afectados, por lo que falla en la ex-
crecin de la bilirrubina conjugada y no conjugada
junto con bilirrubinuria. Se caracteriza por la pre-
sencia de pigmentos biliares en el hgado que oca-
sionan un aspecto negruzco.
(Captulo 30)
3. Sndrome de Gilbert. Es un sndrome benigno,
familiar, con ictericia leve intermitente que llega
a ser clnicamente aparente despus del ayuno
prolongado, el vmito, el ejercicio y las infeccio-
nes intercurrentes. Se presenta entre 2 y 5% de la
poblacin y se caracteriza por un aumento de la bi-
lirrubina indirecta que no se debe a hemli-
sis, con pruebas de funcionamiento heptico e
histologa normal. Se debe a una deficiencia de la
glucuronidacin de la bilirrubina, en la que la bilis
contiene una cantidad mayor de monodiglucuro-
nato que de diglucuronato, debido a una alteracin
en la regin promotora del gen que codifica la
UGT1*1, que tiene un dinuclotido TA adicional
(A[TA]7 TAA).
Se hereda en forma autosmica recesiva y los
pacientes homocigotos adquieren esta afeccin.
La prueba de ayuno (dieta de 400 caloras/da)
confirma lo anterior, ya que los niveles de bilirru-
bina indirecta se duplican en relacin con la cifra
inicial. No requiere tratamiento.
4. Sndrome de Crijer--Najjar. Es poco frecuente y
se estima que se presenta en 1 de cada 1 000 000
de recin nacidos vivos. Se hereda en forma auto-
smica recesiva.
La causa principal es la mutacin en uno de los
cinco exones (1*1--5) en el gen de la enzima uridin
difosfato glucuroniltransferasa (UGT1*1). Se
describen los sndromes tipo I y tipo II. En el sn-
Pruebas de funcionamiento heptico
sugestivas de obstruccin
Ultrasonido
Va biliar sin dilatacin Va biliar dilatada
Causa incierta
TC o RM
Fin... Diagnstico de la causa
Excepcionalmente
Obstruccin proximal: CHT
Biopsia heptica Obstruccin distal: CPRE
Figura 30--3. Algoritmo diagnstico en un paciente con sos-
pecha de dao obstructivo.
 Ictericia 311

Pruebas de funcionamiento heptico

con dao hepatocelular

Marcadores virales

Biopsia heptica
guiada por ultrasonido

Ultrasonido
Dao agudo Dao crnico

Hepatomegalia Hgado pequeo

Nodular Figura 30--6. Corte longitudinal ultrasonogrfico que mues-
Borde irregular tra dilatacin del coldoco por obstruccin litisica distal.
Ecotextura heterogna

Figura 30--4. Algoritmo diagnstico en un paciente con sos-

pecha de dao hepatocelular.
ESTUDIOS DE IMAGEN

drome de Crijer--Najjar tipo I hay ausencia de con-

jugacin de la bilirrubina y se caracteriza por altos
niveles de hiperbilirrubinemia al nacer (de 20 a 30
mg/dL), con alteraciones neurolgicas (kernicte-
rus) y sin respuesta a fenobarbital.
En el tipo II la conjugacin de bilirrubina dis-
minuye a menos de 10%, los niveles de bilirrubina
son ms bajos (de 8 a 12 mg/dL) y hay respuesta
al fenobarbital.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En los ltimos aos se han presentado grandes avances
en las tcnicas de adquisicin de las imgenes, gracias
a la aparicin de nuevos mtodos diagnsticos para la
valoracin del paciente ictrico. Cada vez es ms nece-
sario establecer un esquema de indicacin de mtodos
de gabinete, que ayude a elegir el mtodo de imagen
idneo para cada paciente (figuras 30--3 y 30--4).

Figura 30--5. Dilatacin de la va biliar intraheptica en cortes Figura 30--7. TAC que muestra la dilatacin de las vas bilia-
transversales en un ultrasonido del lbulo heptico derecho. res.
312 Gastroenterologa clnica
Figura 30--8. TAC del mismo paciente que muestra una
neoplasia en la cabeza del pncreas.
Existe una gran variedad de mtodos de imagen para
la valoracin del paciente ictrico, que incluyen mto-
dos poco usados en la actualidad, como la colecistogra-
fa oral; estudios que aportan mayor definicin anat-
mica, como el ultrasonido abdominal y endoscpico
(figuras 30--5 y 30--6); la tomografa computarizada de
abdomen (TAC) (figuras 30--7 y 30--8); la resonancia
magntica (RM); y los mtodos que requieren mayor in-
vasin, pero que brindan la oportunidad de realizar un
procedimiento teraputico, como la colangiografa
transheptica (CTH) (figuras 30--9 y 30--10), la colan-
giopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) (fi-
Figura 30--9. CPRE con dilatacin importante del coldoco
y defectos de llenado interno por coledocolitiasis.
(Captulo 30)
Figura 30--10. CPRE que muestra imagen del coldoco dis-
tal con interrupcin sbita del calibre en el tercio proximal del
coldoco (flecha), que impide la visualizacin de la va biliar
intraheptica, correspondiente a un colangiocarcinoma.
guras 30--11 y 30--12) y la colangiorresonancia magn-
tica (CRM) (figura 30--13).
Los estudios de imagen tienen el objetivo de solucio-
nar dos problemas especficos:
1. Definir si la ictericia se debe a dao hepatocelular
o a obstruccin de la va biliar.
2. Definir el nivel, la naturaleza y la extensin de las
lesiones que obstruyen la va biliar.
Figura 30--11. CTH con dilatacin de la va biliar intrahep-
tica y del coldoco con compresin extrnseca duodenal por
carcinoma de la cabeza del pncreas.

Figura 30--12. CTH en un paciente con colangitis esclero-
sante. A pesar de existir una zona de disminucin del calibre
del tercio distal del coldoco, la va biliar intraheptica de
calibre disminuido y extremos afilados por esclerosis impi-
den su dilatacin.
Si la va biliar es de calibre normal, suelen finalizar su
funcin los estudios de imagen, excepto en casos espe-
cficos, en los cuales ser necesaria una toma de biopsia
guiada. Tanto el ultrasonido como la tomografa com-
putarizada detectan la dilatacin de la va biliar con gran
exactitud (figuras 30--5 a 30--8); sin embargo, debido a
la mayor disponibilidad, al costo del estudio y a su capa-
cidad multiplanar, el ultrasonido es en general el mto-
do inicial para el estudio del paciente ictrico. La tomo-
grafa y la resonancia magntica se realizan para
complementar los hallazgos errneos, incompletos o in-
determinados. La CTH y la CPRE se utilizan cuando la
tomografa y el ultrasonido son normales, pero con alta
sospecha clnica de obstruccin, o cuando los hallazgos
son equvocos o no pueden aportar toda la informacin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
necesaria para establecer la teraputica adecuada (ex-
tensin tumoral). La eleccin entre la CTH y la CPRE
depende de la sospecha diagnstica y del sitio de obs-
truccin. La CPRE se prefiere cuando las obstrucciones
son distales, mientras que la CHT se prefiere en las obs-
trucciones proximales.
El ultrasonido y la tomografa pueden definir la etio-
loga de la obstruccin (benigna vs. maligna) siempre y
cuando la masa sea  2 cm. Cuando hay sospecha de
neoplasia y sta no es aparente por ultrasonido abdomi-
nal ni tomografa, se debe recurrir al ultrasonido endos-
cpico, que tienen alta sensibilidad y especificidad para
detectar lesiones pequeas. Una lesin que no forma
Ictericia 313
Figura 30--13. Imgenes de colangiorresonancia magn-
tica con dilatacin del coldoco y obstruccin distal por
masa polipoide, lobulada por un colangiocarcinoma.
una masa definida (la mayora de los colangiocarcino-
mas) difcilmente es detectada, aunque su existencia
puede inferirse por el nivel de obstruccin y la ausencia
de otras lesiones. Los tumores polipoides intraductales
son raros, pero generalmente son mejor detectados por
ultrasonido que por tomografa computarizada.
La ausencia de dilatacin biliar en el momento del es-
tudio no excluye un proceso obstructivo intermitente
(coledocolitiasis) y las estenosis difusas de la va biliar
(colangitis esclerosante) pueden dar un patrn obstruc-
tivo sin dilatacin del rbol biliar. A la inversa, puede
haber dilatacin de la va biliar sin proceso obstructivo
(dilatacin biliar residual posterior a un episodio previo
obstructivo).
BIOPSIA HEPTICA
En general, en los casos de ictericia aguda no se requiere
una biopsia; sin embargo, es til para el diagnstico de
hepatitis crnicas y cirrosis, y en los casos de colestasis
prolongada por medicamentos, as como para el diag-
nstico diferencial de los sndromes colestsicos, en es-
pecial en las enfermedades de conductos biliares y pro-
blemas infiltrativos y de almacenamiento.
314 Gastroenterologa clnica
REFERENCIAS
1. Crawford JM, Hauster SC, Gollan JL: Formation hepatic
metabolism, and transport of bile pigments: a status report.
Semin Liver Dis 1988;8(2):105--118.
2. De la Torre SM, Hernndez MJ: Vas biliares. En: Pedrosa
C, Casanova R: Diagnstico por imagen. 2 ed. Espaa,
McGraw--Hill, 2000:689--727.
3. Eder AF, Mano CS: In Wintrobes clinical hematology. 11
ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2003:42.
4. Henkin R: Hepatobiliary imaging in 2002. Ap Radiology
2002;20--26.
5. Maisels MJ: Neonatal jaundice. Semin Liver Dis 1988;8
(2):148--162.
6. May G, James EM, Bender CE, Williams HJ, Adson MA:
Diagnosis and treatment of jaundice. Radiographies 1986;6
(5):847--890.
7. Mieli VG, Thompson R: Genetic and metabolic liver dis-
eases in childhood. En: Weinstein, WF, Hawkey CJ, Bosch
J: Clinical gastroenterology and hepatology. Philadelphia,
Elsevier Mosby, 2005:687--691.
8. Pedrosa C, Casanova R: Computed tomography in obstruc-
tive jaundice. Radiology 1981;139:635--645.
(Captulo 30)
9. Reuben A: Jaundice. En: Weinstein, WF, Hawkey CJ, Bosch
J: Clinical gastroenterology and hepatology. Philadelphia,
Elsevier Mosby, 2005:85--92.
10. Saini S: Imaging o the hepatobiliar tract. N Engl J Med 1997;
336(26):1889--1894.
11. Sherlock S, Dooley J: Jaundice. En: Disease of the liver and
biliary system. 11 ed. UK, Blackwell, 2002:205--218.
12. Sherlock S, Dooley J: The liver in infancy and childhood.
En: Disease of the liver and biliary system. 11 ed. UK:
Blackwell, 2002:453--470.
13. Strassburg CP, Manns MP: Jaundice, genes and promoters.
J Hepatology 2000;33:476--479.
14. Thompson R, Strautnieks S: BSEP: Function and role in
progressive familial intrahepatic cholestasis. Semin Liver
Dis 2001;21(4):545--550.
15. Trauner M, Meier PJ, Boyer JL: Molecular pathogenesis
of cholestasis. N Engl J Med 1998;339(17):1217--1227.
16. Vtek L, Zelenka J, Zadinov M, Malina J: The impact of
intestinal microflora on serum bilirrubin levels. J Hepatology
2005;42:238--243.

Hepatitis viral aguda
Ral Bernal Reyes, Daniel Bernal Serrano
GENERALIDADES
Se conoce como hepatitis todo aquel proceso inflamato-
rio del hgado que afecta el parnquima en forma difusa
y que puede acompaarse de necrosis; las causas que la
provocan son muy diversas y pueden clasificarse en in-
fecciosas (virus, hongos y bacterias), parasitarias (hel-
mintos, trematodos y protozoos), txicas (alcohol y
medicamentos), inmunitarias (autoinmunitarias) y me-
tablicas (esteatohepatitis no alcohlica). De todas las
causas mencionadas, las infecciosas son comunes en la
poblacin mundial y de ellas las virales son, con mucho,
las ms frecuentes; se les conoce desde hace siglos y se
atribuyen a Hipcrates las primeras referencias.
Durante siglos se reconocieron y documentaron dife-
rentes brotes epidmicos que ahora sabemos que corres-
pondieron a hepatitis virales, pero fue hasta mediados
del siglo pasado cuando cobr un gran auge el desarro-
llo de la virologa y se fueron sumando de manera verti-
ginosa los descubrimientos que nos permitieron clasifi-
car mejor a los diferentes agentes etiolgicos, conocer
ms de su ciclo vital, desarrollar mejores tcnicas de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
diagnstico y proponer mejores opciones teraputicas.
Hoy en da, la informacin al respecto es abrumadora.
Son varios los agentes virales capaces de afectar el
parnquima heptico y se pueden dividir en los que
afectan selectivamente al hgado y se conocen como
hepatotropos, y los otros que provocan infecciones sis-
tmicas que tambin incluyen al hgado, como el virus
Epstein Barr, el citomegalovirus y algunos de ms re-
ciente identificacin como el bola, que no sern mo-
tivo de esta revisin. Entre los virus hepatotropos en la
315
Captulo 31
actualidad se reconocen cinco tipos que han sido nomi-
nados con las primeras cinco letras del alfabeto, as en
la literatura mdica mundial se refieren como A, B, C,
D y E; se han reportado algunos otros agentes candida-
tos a ser incluidos en esta lista, pero su aceptacin no es
unnime. La distribucin de los virus hepatotropos es
mundial, con algunas variaciones regionales, y afectan
casi a todos los grupos de poblacin, con algunas pecu-
liaridades para cada caso.
Los virus A y E tienen la particularidad de que su va
de contaminacin es fecal oral, su curso habitualmente
es benigno y su prevalencia es mayor en los pases sub-
desarrollados; mientras que los virus B, C y D se trans-
miten habitualmente por va parenteral o transmucosa
a travs de transfusiones, punciones o cortaduras acci-
dentales o voluntarias (tatuajes, aretes, etc.) con instru-
mentos contaminados, o por contacto sexual; su evolu-
cin puede ser desfavorable, sea por una mayor
predisposicin al curso fulminante o por su evolucin
a la cronicidad, a partir de la cual un porcentaje variable
puede llegar a desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma.
La lesin histolgica caracterstica de la hepatitis
viral aguda consiste en una inflamacin aguda y difusa
del parnquima heptico, acompaada de necrosis de
hepatocitos e infiltrado inflamatorio conformado por
leucocitos e histiocitos. La necrosis predomina en la
zona 3 del lobulillo heptico, que es la ms lbil por su
menor concentracin de oxgeno; aqu las clulas pue-
den mostrar cuerpos acidfilos, degeneracin globoide
y aparecen clulas gigantes; el infiltrado inflamatorio
predomina en los espacios porta y los sinusoides presen-
tan infiltracin de polimorfonucleares y eosinfilos; en
ocasiones puede observarse colestasis y proliferacin
de conductos biliares.
316 Gastroenterologa clnica
En la mayora de los casos el curso clnico es asinto-
mtico o el paciente slo desarrolla un episodio fugaz
de malestar general que puede confundirse con un cua-
dro gripal o una gastroenteritis aguda, sin datos espec-
ficos que hagan suponer una hepatitis aguda, excepto
por una elevacin variable de aminotransferasas; no
obstante, en otros casos el cuadro es mas tpico y se pue-
de presentar astenia, adinamia, malestar general, hiper-
termia, nuseas, vmitos y plenitud precoz; el dolor en
el hipocondrio derecho es frecuente y se debe a hepato-
megalia de magnitud variable. En general, la coluria
precede a la ictericia y en ocasiones puede presentarse
prurito generalizado si es que existe un componente
colestsico importante; aunque este cuadro es muy su-
gestivo de hepatitis aguda, no hay forma de distinguir
con estos datos al agente etiolgico.
Para esclarecer el diagnstico diferencial de las he-
patitis agudas es muy importante detallar en la historia
clnica la edad y algunos antecedentes, como el origen
tnico, el nivel socioeconmico, los hbitos higinicos
y de alimentacin, la ocupacin, los viajes recientes, las
transfusiones, los tatuajes, el uso de drogas intraveno-
sas, los hbitos sexuales, las cirugas previas, los trata-
mientos dentales, las enfermedades asociadas y el uso
de medicamentos recientes, entre otros.
En cuanto al diagnstico por laboratorio, las pruebas
de funcionamiento heptico (PFH) son de capital impor-
tancia y la mayor parte de las veces son suficientes para
establecer un diagnstico de presuncin. En ellas predo-
minar la elevacin de aminotransferasas (ALT y AST)
entre 5 y 10 veces el nivel normal, con bilirrubinas eleva-
das en menor proporcin (en caso de que haya ictericia)
y con frecuencia, por tratarse de un evento infeccioso, un
incremento de las globulinas; en tanto que el resto de las
pruebas casi siempre estarn en rangos normales.
La biopsia heptica no es necesaria en la mayora de
los casos de hepatitis aguda.
En el tratamiento de las hepatitis agudas existen mu-
chos mitos populares de los cuales en ocasiones tambin
los trabajadores de la salud desinformados hacen eco.
En trminos generales, las bases del tratamiento con-
templan medidas de apoyo sistmico, limitar el dao
provocado por el virus y evitar la aparicin de complica-
ciones. Entre las medidas generales el reposo desem-
pea un papel relevante, ya que la evolucin del cuadro
agudo puede complicarse o prolongarse cuando no se
guarda el reposo necesario, el cual debe recomendarse
al paciente que tenga sntomas, que persista ictrico y
que mantenga niveles elevados de aminotransferasas;
en cuanto a la dieta abundante en carbohidratos, no se
ha demostrado su utilidad, por lo que se recomienda una
dieta normal al gusto del paciente. Lo ms importante
(Captulo 31)
es que no deje de alimentarse aun cuando deba fraccio-
nar su dieta en cuatro o cinco tomas al da para evitar la
sensacin de plenitud, nusea y vmito. Durante la fase
aguda de la enfermedad debe evitarse el uso de medica-
mentos, en el entendido de que muchos de ellos son po-
tencialmente hepatotxicos y slo en casos muy necesa-
rios se justifica el manejo sintomtico con analgsicos,
antiemticos o antipirticos.
En general, el pronstico de las hepatitis A y E es be-
nigno, en tanto que el de las B, C y D puede complicarse
con hepatitis fulminante o con hepatitis crnica.
HEPATITIS A
Su agente etiolgico es el virus A, el cual es un RNA vi-
rus que pertenece a la familia de los picornavirus y mide
cerca de 27 nm; hasta ahora se reconocen cuatro genoti-
pos diferentes, entre los cuales predominan los genoti-
pos I y III, y no se han encontrado diferencias biolgicas
o antignicas significativas entre ellos. Slo se ha iden-
tificado un serotipo y sus huspedes naturales son la es-
pecie humana y los primates; se sabe que se replica en
el citoplasma del hepatocito, que es visible al microsco-
pio electrnico y que tiene cierta resistencia a la inacti-
vacin mediante el calor, el ter y los cidos, y es lbil
a formalina, cloro y microondas.
Epidemiologa
La hepatitis A tiene una distribucin mundial y se consi-
dera que es la ms frecuente de las hepatitis virales, so-
bre todo en los pases en desarrollo; sin embargo, existe
un alto grado de subinformacin de casos en virtud de
que la mayora de ellos cursan asintomticos y no son
registrados.
Afecta a cualquier grupo poblacional, aunque en pa-
ses como Mxico es mas comn en la infancia y predo-
mina en el estrato socioeconmico bajo, donde prevale-
cen las malas condiciones sanitarias; algunos estudios
han mostrado que la prevalencia de anticuerpos contra
el virus A (anti--VHA) en nios mexicanos menores de
cinco aos de edad es de 70% y mayor de 80% entre los
adultos, lo cual significa que la gran mayora de los me-
xicanos han tenido contacto con el virus durante los pri-
meros aos de vida.
La fuente de contaminacin se puede identificar casi
en la mitad de los casos y corresponde con frecuencia a
contactos caseros de los enfermos; otras veces ocurre en

brotes epidmicos en instituciones, como guarderas,
internados, prisiones y escuelas, o en la poblacin gene-
ral como resultado del consumo de algn alimento con-
taminado, en especial hortalizas, ostras, ostiones y me-
jillones, que han tenido contacto con aguas negras.
Tambin han sido consignados como factores de riesgo
los viajes de personas que habitan en zonas de baja
endemicidad hacia zonas de alta endemicidad, usuarios
de drogas por va intravenosa, hombres homosexuales
y receptores de concentrados de factores de la coagula-
cin; no obstante, hasta en 42% de los casos se descono-
ce el origen de la infeccin.
Se considera que existen algunas profesiones de ma-
yor riesgo para este tipo de infeccin, como las personas
que tienen mayor posibilidad de contacto con el virus:
trabajadores de sistemas de alcantarillado (RR = 4.2),
pepenadores, personal de intendencia de los hospitales
(RR = 4.2), trabajadores de guarderas (RR = 3.1) y en-
fermeras de reas peditricas (RR = 1.8).
Cuadro clnico
La mayora de los casos cursan asintomticos, lo cual se
demuestra en poblaciones con una alta prevalencia de
marcadores virales para HA y que habitualmente no tie-
nen el antecedente de haber sufrido un cuadro agudo de
hepatitis.
En trminos generales, la infeccin es ms comn en
la infancia y su evolucin ms benigna, en tanto que en
los adultos su frecuencia es menor y el curso clnico
puede ser ms complicado.
El cuadro clnico caracterstico lo constituyen un
moderado ataque al estado general con coluria e hipoco-
lia que preceden a la ictericia, nuseas, vmitos, pleni-
tud precoz e hipertermia variable; el hgado puede pal-
parse y causar dolor, y tener la superficie lisa y de
consistencia ligeramente aumentada. En algunos casos
excepcionales se observan otras complicaciones, como
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la hepatitis fulminante, en la cual predominan los tras-
tornos hemorrgicos y un grave deterioro del estado de
conciencia.
En los adultos pueden observarse dos formas de evo-
lucin atpica, como la colestsica, en la cual predomina
la retencin de pigmentos biliares y el prurito y la icte-
ricia son intensos. Las PFH muestran un patrn predo-
minantemente obstructivo (predominio notable de bili-
rrubina directa sobre la indirecta, elevaciones
significativas de colesterol, fosfatasa alcalina y gamma
glutamiltranspeptidasa) con moderado dao hepatoce-
lular, que en no pocas ocasiones puede confundirse con
una obstruccin de vas biliares del tipo de la coledoco-
Hepatitis viral aguda 317
litiasis; por eso es muy importante que el clnico ponga
toda su atencin en estos casos, para evitar cirugas in-
necesarias que pueden comprometer an ms la evolu-
cin del paciente.
La otra variante es la bifsica o recidivante, en la cual
el paciente que aparentemente se encontraba en franca
recuperacin de pronto sufre una recada clnica y bio-
qumica igual o peor que la inicial; en algunos casos esta
recada se ha asociado con un reposo insuficiente, aun-
que tambin se menciona que puede obedecer a una re-
plicacin viral sostenida y a la respuesta inmunitaria
secundaria.
Diagnstico
El diagnstico diferencial debe hacerse en las fases ini-
ciales de la enfermedad prcticamente en cualquier en-
fermedad infecciosa, sobe todo en la gastroenteritis o
los cuadros gripales. En la medida en la que el cuadro
se orienta hacia una enfermedad heptica debern ex-
cluirse otras posibilidades de hepatitis, como las txicas
por medicamentos y las de etiologa infecciosa o parasi-
taria, y el absceso heptico, as como los casos de coles-
tasis intensa con coledocolitiasis.
El cuadro clnico es muy similar en todas las hepati-
tis, de ah la importancia de contar con pruebas inmuni-
tarias que permitan distinguir una de otra. Para la hepa-
titis A se cuenta con dos tipos de anticuerpos: los IgM
y los IgG; los primeros son de aparicin aguda, slo es-
tn presentes en el caso de una hepatitis aguda por virus
A y confirman la infeccin, en tanto que los IgG apare-
cen tardamente, pueden permanecer aos en el organis-
mo y slo demuestran que el sujeto estuvo antes en con-
tacto con el virus A; los IgG traducen enfermedad aguda
y equivalen a una cicatriz inmunitaria.
Tratamiento
En la mayora de los casos el manejo del paciente debe
llevarse a cabo en su propio domicilio, pues no es nece-
saria la hospitalizacin y mucho menos las rigurosas
tcnicas de aislamiento que lo nico que logran es preo-
cupar ms de lo necesario al paciente y a su familia. El
riesgo de contagiar a otros est en relacin directa con
la excrecin del virus por va fecal, y ste se reduce en
gran medida cuando aparece la ictericia y se declara la
enfermedad (figura 31--1), de tal forma que en cuanto se
hace el diagnstico prcticamente ya no existe un riesgo
potencial de transmitir la infeccin a los miembros de
la familia, por lo que slo se recomienda la adecuada eli-
318 Gastroenterologa clnica
ALT
Ictericia
Viremia
Infeccin
VHA en heces
0 1 2 3 4 5 6 7
Figura 31--1. Evolucin clnica y serolgica de la hepatitis aguda por virus A.
minacin de excretas y el aseo eficaz de manos. El ma-
yor riesgo de contagio ocurre antes, durante la fase pro-
drmica, cuando la excrecin fecal del virus era
abundante y se desconoca. Mantener recluido al pa-
ciente, evitarle las visitas y apartar sus utensilios de co-
cina durante la fase ictrica de la enfermedad no han
demostrado reducir el riesgo de contagio.
Se debe recomendar reposo relativo, para que el con-
sumo de energa sea el menor posible; para ello no es ne-
cesario que el paciente se mantenga acostado da y no-
che, pues bastan algunas sugerencias como evitar salir
de casa, no subir y bajar escaleras constantemente y sus-
pender temporalmente la prctica deportiva. En la ma-
yora de los casos sintomticos se recomienda ausentar-
se del colegio o del trabajo durante una a dos semanas,
lo cual, adems de permitirle al paciente un reposo efec-
tivo y una pronta recuperacin, evita indiscriminacio-
nes y sentimientos de rechazo innecesarios, as como la
alarma infundada de algunos profesores, padres de fa-
milia y compaeros de trabajo.
La actividad fsica se podr reanudar de manera gra-
dual en la medida en que vaya desapareciendo la icteri-
cia y las cifras de aminotransferasas se vayan normali-
zando; el propio paciente se ir sintiendo poco a poco
ms animado y dispuesto.
En casos de nusea o vmito persistentes deber frac-
cionarse la dieta, la cual se recomienda a libre eleccin
del paciente; lo ms importante es que no se interrumpa
la va oral; el consumo de dietas ricas en carbohidratos
no est justificado. En casos extremos en los que se
compromete la va oral se puede recurrir al uso de algn
antiemtico o procinticos; la metoclopramida es una
buena eleccin.
(Captulo 31)
IgG anti--VHA
IgM anti--VHA
8 9 10 11 12 13 14
En general debe evitarse el uso de medicamentos y
slo de manera excepcional, cuando el caso lo amerite,
puede hacerse uso de analgsicos o antipirticos para
ofrecer un manejo sintomtico. En los casos que cursen
con colestasis intensa y que manifiestan prurito impor-
tante se puede recurrir al uso de antihistamnicos, coles-
tiramina o cido ursodesoxiclico. El uso de medica-
mentos antivirales no se acepta universalmente, dada la
buena evolucin clnica que tendrn la mayora de los
pacientes; otros frmacos, como los esteroides, los ana-
blicos, el complejo B y la vitamina K no tienen aplica-
cin en el cuadro agudo de la hepatitis A no complicada.
Los casos excepcionales de hepatitis fulminante re-
quieren manejo especializado en una unidad de cuida-
dos intensivos.
Profilaxis
Se debe tener un especial cuidado en el manejo de horta-
lizas, las cuales tienen un riesgo potencial de contami-
nacin por la prctica habitual de utilizar aguas negras
para su riego, as como con el consumo de ciertas espe-
cies acuticas, como los ostiones y las almejas, que no
deben ser consumidas sin la coccin adecuada, debido
a que los ros, lagunas y playas pueden estar contamina-
dos con aguas negras; de igual forma, es indispensable
el lavado de manos despus de ir al bao y antes de pre-
parar los alimentos, el consumo de agua debidamente
tratada, frutas y verduras bien lavadas o cocidas de ma-
nera eficaz, para evitar la propagacin de la enfermedad.
En el medio mdico, el uso de inmunoglobulina sri-
ca (IGS) parece estar sobreestimado, porque en los pa-

ses desarrollados tiene una verdadera aplicacin dada la
baja prevalencia de la enfermedad y el riesgo que repre-
senta para su poblacin viajar a zonas endmicas; por
eso, en esos pases s se justifica la administracin de
IGS para viajar a pases del tercer mundo. El contenido
de anticuerpos de tipo IgG contra el virus de la hepatitis
A (IgG anti--VHA) en la IGS es variable dependiendo
del pas de procedencia, el cual ser mayor si se produjo
en un pas en desarrollo con alta prevalencia de la infec-
cin. La administracin de IGS puede ser de utilidad en
casos de contactos caseros, siempre y cuando la enfer-
medad haya sido diagnosticada en su etapa inicial;
cuando se detecte oportunamente la contaminacin de
una fuente comunitaria de abastecimiento de agua o de
alimentos se podr aplicar la IGS, siempre que se infiera
que la poblacin expuesta no tenga anticuerpos protec-
tores (IgG anti--VHA) como en el caso de un colegio
con alumnos de alto nivel socioeconmico, orfanatorios
o guarderas infantiles; no se recomienda su aplicacin
generalizada en contactos escolares o laborales.
Hoy en da se cuenta con una vacuna para la hepatitis
A que se elabora con cepas de virus atenuados que pos-
teriormente son inactivados, lo cual reduce el riesgo de
enfermedad. Se puede encontrar en el mercado en forma
simple o combinada con antgenos de virus B.
Su aplicacin universal ha sido cuestionada en pases
con alta prevalencia de la enfermedad, como Mxico,
en virtud de que la inmunizacin natural ya ha ocurri-
do en la mayora de su poblacin, por lo cual se ha reser-
vado para ncleos de poblacin de alto riesgo con bajas
probabilidades de tener anticuerpos protectores, como
los nios y adultos de alto estrato socioeconmico, los
homosexuales, los usuarios de drogas intravenosas, el
personal de laboratorios en contacto con primates, los
pacientes con hepatopatas crnicas y por supuesto en
casos de brotes epidmicos.
La vacuna induce una proteccin en prcticamente
100% de los casos mediante la produccin de anticuer-
pos especficos que se hacen presentes 15 das despus
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de la aplicacin de la vacuna y permanecen en el orga-
nismo durante 20 a 25 aos.
HEPATITIS B
El virus B es un DNA virus que mide 42 nm, a cuyo
virin se le conoce como partcula de Dane y se sabe que
tiene una cpsula o superficie compuesta por lipoprote-
nas y una porcin central o core, donde se encuentran el
Hepatitis viral aguda 319
genoma viral constituido por DNA, una enzima llamada
DNA polimerasa, el antgeno central (HBcAg) y el ant-
geno e (HBeAg); en su superficie slo se encuentra el
antgeno de superficie (HBsAg). El virus se encuentra
circulando en la sangre y prcticamente en todos los l-
quidos corporales del sujeto infectado, por lo que su
transmisin se favorece cuando se entra en contacto con
dichos fluidos, ya sea por transfusin directa de sangre
y sus derivados, o a travs de una solucin de continui-
dad en la piel o en las mucosas.
Epidemiologa
El virus B tiene una distribucin mundial y geogrfica-
mente se establecen tres diferentes niveles de prevalen-
cia: la ms alta (de 5 a 20%) es en los pases del sureste
asitico y el sur del continente africano; la intermedia (<
5%) es en la mayor parte de Asia, Europa Oriental, Aus-
tralia y Amrica del Sur; y la menor (< 1%) es en Am-
rica del Norte y Europa Occidental. Se estima que en la
actualidad la cantidad total de portadores a nivel mun-
dial rebasa los 400 millones de personas.
Entre las poblaciones de alto riesgo para contraer la
infeccin se cuentan los hijos de las madres portadoras,
los homosexuales, las parejas sexuales de portadores,
los promiscuos sexuales, los usuarios de drogas intrave-
nosas, las personas sometidas a transfusiones de sangre
o sus derivados, los que se hacen tatuajes y perforacio-
nes corporales y los que se someten a prcticas de acu-
puntura. Los trabajadores de la salud conforman otro
grupo importante de riesgo para adquirir la enfermedad,
en especial los que laboran en unidades de hemodilisis,
laboratorios, intendencia y quirfanos.
Cuadro clnico
Al igual que en la hepatitis A, la mayora de los pacien-
tes con hepatitis B cursan con cuadro agudo en forma
asintomtica y muchos de ellos son diagnosticados des-
pus de seis meses de evolucin, cuando la enfermedad
ya se considera crnica.
En los casos que manifiestan sntomas, stos no di-
fieren mucho de otros tipos de hepatitis aguda, aunque
en opinin de algunos expertos el episodio puede ser un
poco ms intenso y se pueden observar algunas otras
manifestaciones sistmicas, como fiebre, artralgias y
rash; cuando la enfermedad tiene un curso agudo y auto-
limitado, como ocurre por suerte en la mayora de los
casos, la ictericia y los sntomas generales no se prolon-
gan ms de cuatro a seis semanas; la colestasis intensa
y las recadas son raras.
320 Gastroenterologa clnica
Hasta 10% de los sujetos infectados pueden evolu-
cionar a la cronicidad y, de ellos, una parte a la cirrosis
y el hepatocarcinoma.
La hepatitis B es la causa principal de hepatitis fulmi-
nante y puede provocar hasta 40% de los casos, sobre
todo cuando se asocia con la hepatitis Delta.
Diagnstico
Desde el punto de vista clnico, el cuadro no es muy di-
ferente del de otras formas de hepatitis aguda; sin em-
bargo, un buen interrogatorio puede destacar algunos
antecedentes que orienten sobre su etiologa, sobre todo
si se aclara que el paciente pertenece a alguno de los gru-
pos de riesgo ya sealados.
Las PFH muestran un patrn hepatocelular en el que
predomina la elevacin importante de aminotransfera-
sas en rangos variables (de 10 a 50 veces lo normal); las
pruebas ms especficas son las inmunitarias, que per-
miten detectar los antgenos e y s, y sus anticuerpos co-
rrespondientes, lo cual, aunque complejo, permite de-
terminar en una muestra de suero con gran precisin la
etapa de la enfermedad en la que se encuentra un sujeto
infectado partiendo de la evolucin natural de la enfer-
medad (figura 31--2). El primer marcador que aparece
en suero es el HbsAg, que indica la infeccin activa,
seguido del HBV--DNA y el HbeAg, los cuales se rela-
cionan con replicacin viral y un alto grado de infectivi-
dad, respectivamente. Pocos das despus se hace detec-
Sntomas
Ictericia
IgM anti--HBc
ALT
HBsAg
HBeAg
VHB--DNA
0 1 2 3 4 5 6 7
Figura 31--2. Evolucin clnica y serolgica de la hepatitis aguda por virus B.
(Captulo 31)
table el IgM anti--HBc y posteriormente el anti--HBe;
los antgenos van desapareciendo de manera gradual y
aparecen los anticuerpos, y en la medida que se reducen
los niveles de enzimas, desaparece la ictericia y el pa-
ciente se recupera.
Tratamiento
El tratamiento de la infeccin aguda por virus B se basa
en medidas generales de apoyo y no difiere mucho de
lo recomendado en el caso de la hepatitis A; el uso de
medicamentos slo se recomienda en la forma sintom-
tica; en estos casos tambin se recomienda el reposo,
una dieta sana, variada y fraccionada, y evitar el consu-
mo de bebidas alcohlicas y otros hepatotxicos.
Existen algunos reportes de estudios piloto que su-
gieren el uso de antirretrovirales, como la lamivudina,
en esta etapa aguda de la enfermedad en algunos ca-
sos con evolucin grave; sin embargo, no hay un
acuerdo generalizado que justifique esta prctica y su
uso debe reservarse slo a protocolos de investigacin.
Profilaxis
Las medidas preventivas deben dirigirse, en primer tr-
mino, a los llamados grupos de alto riesgo, a los cuales
se les debe informarse eficaz y oportunamente respecto
del peligro de contraer la infeccin y cmo pueden evi-
tarla.
Anti--HBs
IgG anti--HBc
Anti--HBe
8 9 10 12 18 24

La transfusin de sangre segura, el uso de preservati-
vos para la prctica de sexo seguro, la evasin de prcti-
cas altamente riesgosas compartir agujas y jerin-
gas, los tatuajes y las perforaciones corporales son
medidas preventivas que deben ser difundidas amplia-
mente en la poblacin, sobre todo entre los jvenes.
Existe una vacuna especfica contra el virus B que es
altamente inmunognica y se elabora con material re-
combinante, lo cual reduce a cero el riesgo de reprodu-
cir la infeccin, y su aplicacin se recomienda entre los
adolescentes, pero sobre todo en los recin nacidos hijos
de madres seropositivas, los homosexuales, las prostitu-
tas, los trabajadores de la salud, los pacientes en hemo-
dilisis, los usuarios de drogas intravenosas, los pacien-
tes que requieran transfusiones mltiples, las parejas
sexuales de portadores del virus B, los promiscuos se-
xuales y los pacientes con hepatopatas crnicas.
Convencionalmente se administran tres dosis (0, 1 y
6 meses), sin olvidar que en algunos pacientes la res-
puesta inmunitaria es menor, como es el caso de los pa-
cientes con IRC, los obesos, los mayores de 65 aos de
edad y los alcohlicos, para quienes se sugieren dosis
mayores.
Por fortuna, desde hace algunos aos en Mxico esta
vacuna se incorpor al Programa Nacional de Vacuna-
cin y se aplica a todos los nios a partir de los dos me-
ses de vida, con el fin de erradicar a futuro la enferme-
dad en Mxico.
Debe hacerse notar que la aplicacin de esta vacuna
provoca una positividad del anti--HB hasta en 97% de
los casos y puede requerirse un refuerzo 10 aos des-
pus de la primera dosis.
Es necesaria la profilaxis despus de la exposicin en
personas no vacunadas cuando existe el riesgo de un
contagio reciente, como un pinchazo con agujas o ins-
trumental contaminado, contacto sexual sin proteccin
con una pareja infectada, los recin nacidos hijos de
madres infectadas o la aplicacin de tatuajes y perfora-
ciones corporales con material dudosamente esteriliza-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
do; en estos casos se puede prevenir la infeccin siem-
pre y cuando se tomen las siguientes medidas durante
los primeros 15 das despus del evento:
S Asegurarse de que el sujeto no ha sido vacunado
contra la hepatitis B, y ante la duda:
a. Aplicar globulina hiperinmunitaria contra he-
patitis B (HBIG) a dosis de 0.06 mL/kg en adul-
tos y a dosis de 0.5 mL en recin nacidos, tan
rpido como sea posible.
b. Administrar la vacuna contra hepatitis B en un
esquema acelerado que implica la aplicacin
Hepatitis viral aguda 321
de la vacuna a los 0, 7 y 21 das, con un refuerzo
al ao.
HEPATITIS C
El virus de la hepatitis C (VHC) es un flavivirus de 50
nm constituido por RNA, que fue descrito en 1989
como causa de las hasta entonces conocidas hepatitis
NoA--NoB; a la fecha se conocen seis genotipos dife-
rentes, de los cuales el 1b tiene la ms escasa respuesta
al tratamiento mdico actual y, por desgracia, es el ms
comn en Mxico; tambin se sabe que tiene una alta
capacidad de mutacin, lo cual hace muy difcil su estu-
dio y ha impedido el desarrollo efectivo de una vacuna
protectora. Se transmite por va parenteral y por muco-
sas a travs de sangre contaminada y sus derivados; el
riesgo de contagio sexual, aunque factible, es contro-
vertido, y algunos lo atribuyen a que existe una baja car-
ga viral en el semen y en las secreciones vaginales.
Epidemiologa
La hepatitis C es la infeccin que ms comnmente se
transmite por transfusin de sangre y sus derivados; sin
embargo, su prevalencia real se desconoce, en virtud de
que los muestreos serolgicos slo se realizan en bancos
de sangre y en poblacin previamente seleccionada (sin
antecedentes conocidos de hepatitis), por lo que sta
debe ser mayor a la reportada de 1.8% en EUA y menor
de 1% en Mxico.
Las estrictas normas de seguridad implantadas en los
bancos de sangre han hecho que la frecuencia de la in-
feccin se reduzca significativamente y en la actualidad
la mayora de las infecciones ocurren en usuarios de
drogas intravenosas por su hbito de compartir jeringas;
sin embargo, hasta en 10% de los casos se ignora el ori-
gen del contagio. El riesgo de transmisin perinatal es
mucho menor que en la hepatitis B y se ubica apenas en-
tre 2 y 7% de los hijos de madres portadoras del anti-
cuerpo VHC (anti--HVC).
Los factores de riesgo ms reconocidos para la infec-
cin por virus C son la hemotransfusin, el uso compar-
tido de jeringas, la hemodilisis y la transmisin perina-
tal; de menor importancia parecen ser los tatuajes, la
acupuntura y los procedimientos dentales.
Cuadro clnico
La infeccin tiene un periodo de incubacin muy am-
plio que puede variar entre 5 y 12 semanas y, al igual que
322 Gastroenterologa clnica (Captulo 31)

en los casos anteriores, la hepatitis C aguda tiene en la

mayora de los casos un curso asintomtico, lo cual difi-
culta su diagnstico en esta etapa, por lo que muchas ve-
ces pasa inadvertida.
Slo una tercera parte de los pacientes llegan a pre-
sentar un cuadro clnico sugestivo de hepatitis cerca de
Antgeno HBsAg
la sptima semana despus de ocurrida la infeccin; del delta
total de pacientes infectados una cuarta parte evolucio-
nan a la curacin espontnea y el resto tienen un curso
crnico; por suerte, la hepatitis fulminante no es una
complicacin frecuente.

Diagnstico
Figura 31--3. Virus de la hepatitis Delta.

Como se seal, el cuadro clnico de la infeccin aguda

por VHC es inespecfico y no siempre es tan obvio; la
determinacin de aminotransferasas puede ser de uti-
lidad a partir de la segunda semana, y su elevacin es
moderada: de 15 a 20 veces mayor que las cifras norma-
les.
Las pruebas serolgicas tienen su mejor aplicacin
en la hepatitis crnica por virus C y no tanto en la fase
aguda; sin embargo, es posible detectar el anti--HVC
mediante la tcnica de ELISA, que es la prueba inicial
para considerar al VHC como el responsable de la infec-
cin, aunque no hay que olvidar que tiene un valor redu-
cido en esta fase de la enfermedad debido al fenmeno
llamado ventana serolgica, que corresponde al tiem-
po que pasa entre la exposicin al virus y la aparicin de
ttulos de anticuerpos detectables por este mtodo, lo
cual significa que una prueba negativa en el cuadro agu-
do NO excluye la infeccin por virus C. La prueba
RIBA es ms especfica que la de ELISA y la deteccin
del HCV--RNA, que puede ser positiva desde la primera
semana de la enfermedad, podra utilizarse de manera
excepcional en la etapa aguda y ante una fuerte sospe-
cha de una etiologa por virus C.
Tratamiento
Adems de las medidas generales de apoyo, como en
cualquier otro cuadro de hepatitis aguda, no hay un tra-
tamiento especfico que se haya aceptado de manera ge-
neral; sin embargo, en algunos estudios piloto se ha pro-
puesto el manejo con interfern solo o con ribavirina,
con aparentes buenos resultados.
No obstante, por ahora se debe esperar a que exista
un consenso al respecto, antes de recomendar su uso in-
discriminado.
Profilaxis
Deben hacerse campaas de difusin que informen a la
poblacin, y sobre todo a los grupos de riesgo, acerca de
esta infeccin y de algunas medidas preventivas, como
no transfundir sangre no estudiada, no compartir jerin-
gas, extremar cuidados en unidades de hemodilisis,
etc., para lo cual el personal de salud desempea un pa-
pel estratgico.
No existe un tratamiento preventivo aceptado para el
manejo de los sujetos que se han expuesto al virus, slo
se recomienda una vigilancia con un monitoreo cons-
tante de las cifras de aminotransferasas y ttulos de anti--
VHC.
HEPATITIS D
Tambin se conoce como hepatitis Delta y es producida
por el virus D (VHD). Es una partcula de apenas 36 nm
de RNA, que requiere para sobrevivir una cubierta que
le proporciona el HBsAg (figura 31--3) y es incapaz de
reproducirse por s misma. Se reconocen tres genotipos
de comportamiento clnico diferente:
S Genotipo I: predomina en la zona del Mediterr-
neo y tiene mayor riesgo de hepatitis fulminante,
cirrosis y hepatocarcinoma.
S Genotipo II: predomina en el Lejano Oriente y su
curso clnico es ms benigno.
S Genotipo III: es ms comn en Amrica del Sur
(en la cuenca del Amazonas), frica Central y

norte de la India. Se ha asociado con brotes epid-
micos con altas tasas de hepatitis fulminante.
Epidemiologa
La va de transmisin es similar a la de la hepatitis B,
aunque predomina en usuarios de drogas intravenosas
y en pacientes multitransfundidos; su diseminacin
geogrfica es amplia, pero predomina en la zona del
Mediterrneo, sobre todo en Italia; en Mxico slo hay
reportes aislados.
Se calcula que hasta 5% de los pacientes infectados
con VHB tambin lo estn con VHD, lo cual equivale
aproximadamente a unos 20 millones de personas en el
mundo.
Las medidas preventivas adoptadas a nivel mundial
en relacin con la hepatitis B tambin han impactado en
la prevalencia de la hepatitis D y parece que sta em-
pieza a disminuir.
Cuadro clnico
Su periodo de incubacin puede vara de tres a siete
semanas y una vez que se hace sintomtica hay dos for-
mas de presentacin habituales de la hepatitis Delta
aguda, cuya duracin puede ir de tres a seis semanas an-
tes de su remisin, excepto en los casos en que evolucio-
na a la cronicidad:
S Coinfeccin: la infeccin con VHD ocurre simul-
tneamente con el VHB y clnicamente es indis-
tinguible de una hepatitis B aguda; puede tener
una elevacin bifsica de aminotransferasas y
tiende a autolimitarse.
S Superinfeccin: el VHD infecta a un paciente
previamente infectado con VHB, casi siempre un
portador crnico del virus B, a quien se le agrega
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el virus D. La hepatitis D es ms grave en estos pa-
cientes, que ya tenan un dao heptico previo a la
evolucin. Se asocia con mayor frecuencia con
hepatitis fulminante y siempre debe sospecharse
en un portador crnico del virus B estable que su-
fra una recada repentina.
Diagnstico
Adems de los datos clnicos referidos, se dispone de al-
gunas pruebas serolgicas que permiten confirmar que
Hepatitis viral aguda 323
el cuadro corresponde a una hepatitis aguda por virus
Delta.
El IgM anti--HD indica la presencia de una infeccin
aguda por VHD, sea como coinfeccin o como superin-
feccin, y su aparicin es precedida de la IgG anti--HD,
que permanece durante largo tiempo. El VHD--RNA in-
dica la presencia del virus en suero, aparece tanto en la
fase aguda como en la crnica de la enfermedad y desa-
parece en la fase de convalecencia.
Tratamiento
Ningn tratamiento antiviral o inmunosupresor ha de-
mostrado su utilidad en la fase aguda de esta infeccin.
Slo se recomiendan medidas generales para los sn-
tomas comunes de la hepatitis aguda y, en el caso de un
curso fulminante, el paciente deber ser manejado nece-
sariamente en una unidad de cuidados intensivos.
Profilaxis
No hay profilaxis especfica, pero la prevencin de la
hepatitis B ha logrado impactar en la incidencia de nue-
vos casos de hepatitis Delta.
HEPATITIS E
El virus E es un calicivirus conformado por RNA que
mide de 32 a 34 nm, se trasmite por va fecal--oral y se
puede presentar en forma espordica o en brotes epid-
micos, en especial en zonas y en pocas de inundaciones.
Su periodo de incubacin va de 15 a 60 das y se
transmite por el consumo de agua y alimentos contami-
nados con heces fecales de los sujetos infectados.
Epidemiologa
sta es una infeccin que predomina en los pases sub-
desarrollados y la zona ms afectada comprende la In-
dia, Pakistn y Bangladesh, donde se han reportado pre-
valencias de hasta 20%. Un estudio en poblacin abierta
en Mxico revel una prevalencia intermedia de 6.3%
entre los habitantes del estado de Hidalgo, lo cual coin-
cide con los reportes de otros pases de Amrica Latina.
324 Gastroenterologa clnica
Cuadro clnico
La forma de presentacin clnica no se distingue de la
hepatitis A, su va de transmisin es la misma y en la
mayora de los casos evoluciona favorablemente hacia
la curacin en un lapso de entre una y cuatro semanas;
sin embargo, puede tener un curso fatal hasta en 20% de
las mujeres embarazadas infectadas, sobre todo durante
el tercer trimestre, sin que a la fecha se conozca la causa.
No evoluciona a la cronicidad.
Diagnstico
Con base en el cuadro clnico sugestivo de una hepatitis
aguda, los estudios complementarios son las PFH, que
muestran la caracterstica elevacin de las aminotrans-
ferasas, con predominio de ALT sobre AST y una dis-
creta elevacin de las bilirrubinas con predominio de la
directa sobre la indirecta. De entre las pruebas serolgi-
cas una IgM--antiHE positiva indicar si se trata de una
hepatitis aguda por virus E. En caso de que el laborato-
rio reporte IgG--antiHE positiva, slo puede afirmarse
que el paciente tuvo contacto previo con el virus E, pero
no que se trata de una hepatitis aguda por ese agente
(cuadro 31--1).
Tratamiento
No existe un tratamiento especfico para este virus, por
lo que se recomiendan medidas generales de apoyo, tal
REFERENCIAS
1. Balayan M: Natural host of hepatitis A virus. Vaccine
1992;10(Suppl 1):S27.
2. Bernal RR, Licona J: Seroepidemiologa de la hepatitis E en
el estado de Hidalgo. Rev Gastroenterol Mex 1996;61:233.
3. Buti M, Amengual J, Esteban R et al.: Serological profile
of tissue autoantibodies during acute and chronic delta hepa-
titis. J Hepatol 1989;9:345.
4. CDC Sexually transmitted diseases treatment guidelines.
MMWR 2002;51(RR06):1--80.
5. CDC Hepatitis surveillance report No. 57, Atlanta. CDC,
2000.
6. Feitelson MA: Hepatitis C virus: from laboratory to clinic.
Cambridge University Press, 2002:41--53.
7. Cohen JI: Hepatitis A virus: insights from molecular biol-
ogy. Hepatology 1989;9:889.
8. Glikson M, Galun E, Oren R et al.: Relapsing hepatitis A.
Review of 14 cases and literature survey. Medicine 1992;71:
14.
(Captulo 31)
Cuadro 31--1. Marcadores serolgicos
de las hepatitis virales agudas
Hepatitis Marcador
A IgM anti--HA
B HBsAg, IgM anti--HBc, HBeAg, VHB--DNA
C Anti--HVC
D IgM anti--HVD
E IgM anti--HVE
como se consign en la hepatitis A, y deber evitarse el
uso de medicamentos, los cuales slo tienen justifica-
cin como sintomticos. Como en otros casos, la com-
plicacin con una hepatitis fulminante deber ser mane-
jada en una unidad de cuidados intensivos por personal
especializado.
Profilaxis
Debern observarse las medidas de higiene en el manejo
de los alimentos, evitar el consumo de agua no potable,
promover el adecuado y oportuno aseo de manos, y evi-
tar evacuar al aire libre, lo cual contamina arroyos y
ros.
Estas medidas deben ser ms estrictas en los casos de
inundaciones o de brotes epidmicos declarados.
Recientemente se public un trabajo preliminar en el
que se reportan resultados alentadores del uso de una
vacuna recombinante.
9. Govindarajan S, De Cock KM, Redeker AG: Natural course
of delta superinfection in chronic hepatitis B virus--infected
patients. Hepatology 1986;6:640.
10. Jacobson IM, Gang DL, Schapiro RH: Epstein--Barr viral
hepatitis: an unusual case and review of the literature. Am J
Gastroenterol 1984;79:628.
11. Hofman F, Wehrle G, Berthold H et al.: Hepatitis A as an
occupational hazard. Vaccine 1992;10(Suppl 1):S82.
12. Horwitz CA, Henle W, Henle G et al.: Clinical and labora-
tory evaluation of cytomegalovirus--induced mononucleosis
in previously healthy individuals. Medicine 1986;65:124.
13. Howard CR, Ellis DS, Simpson DIH: Exotic viruses and
the liver. Sem Liv Dis 1984;4:361.
14. Hsu H, Wright T, Luba D et al.: Failure to detect hepatitis
C virus genome in human secretions with the polymerase
chain reaction. Hepatology 1991;14:763.
15. Jaeckel E, Cornberg M et al.: Treatment of acute hepatitis
C with interferon alfa 2b. N Engl J Med 2001;345:1452.

16. Khuroo MS, Kamili S: Etiology, clinical course and out-
come of sporadic acute viral hepatitis in the pregnancy. J
Viral Hepat 2003;10:61.
17. Kumate J, Alvizouri AM, Isibasi A: Encuesta serolgica de
hepatitis A en nios de Mxico. Bol Sanit Panam 1982;92:
494.
18. Lavanchy D: Hepatitis B virus epidemiology, disease bur-
den, treatment, and current and emerging prevention and
control measures. J Viral Hepat 2004;11:97--107.
19. Lemon S, Cansen R, Brown E: Genetic, antigenic and bio-
logical differences between strains of hepatitis A virus. Vac-
cine 1992;10(Suppl 1):S40.
20. Linnen J, Wages J, Zhang--Keck Y et al.: Molecular clon-
ing and disease association of hepatitis G virus: a transfusion
transmissible agent. Science 1996;271:505.
21. Mishu B, Hadler SC, Boaz VA et al.: Foodborne hepatitis
A: evidence that microwaving reduces risk? Infect Dis 1990;
162:655.
22. Purcell RH, Gerin JL: Hepatitis Delta virus. En: Fields BN,
Knipe DM, Howley PM (eds.): Fields virology. 3 ed. Phila-
delphia, Lippincott--Raven, 1996:2819.
23. Pujol F, Favorov M, Marcano T et al.: Prevalence of anti-
bodies against hepatitis E virus among urban and rural popu-
lation in Venezuela. J Med Virol 1994;42:234.
24. Ray R, Aggarwal R, Salunke PN et al.: Hepatitis E virus
genome in stools of hepatitis patients during large epidemic
in North India. Lancet 991;338:783.
25. Recommendations to prevent hepatitis B virus transmission--
United States. MMWR 1999.
26. Reiss G, Keeffe E: Hepatitis vaccination in patients with
chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:715.
27. Rizzeto M: The delta agent. Hepatology 1983;3:729.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Hepatitis viral aguda 325
28. Rocca P, Bailly F, Chevalier M et al.: Early treatment of
acute hepatitis C with interferon alfa 2b or interferon alfa 2b
plus ribavirin: sixteen patients. Gastroenterol Clin Biol
2003;27:294.
29. Rosman A, Lieber CH: Improving the response to hepatitis
B vaccine. Infect Med 1999;16:205--210.
30. Seeff L: Acute viral hepatitis. En: Kaplowitz N (ed.): Liver
and biliary disease. W&W, 1992:272.
31. Shapiro C, Coleman P, Maquillan G Kaplowitz N (ed.):
Epidemiology of hepatitis A: Seroepidemiology and risk
groups in the USA. Vaccine 1992;10(Suppl 1):S59.
32. Sherlock S: Virus hepatitis. En: Disease of the liver and
biliary system. 9 ed. Blackwell Scientific Publication, 1993:
260.
33. Schiff E: Acute hepatitis, introduction. Am J Med 2005;
118:1S.
34. Schmilovitz--Weiss H, Ben--Ari Z, Sikuler E et al.: Lami-
vudine treatment for acute severe hepatitis B: a pilot study.
Liver Int 2004;24(6):547--551.
35. Shrestha MP, Scott RM, Joshi DM et al.: Safety and effi-
cacy of a recombinant hepatitis E vaccine. N Engl J Med
2007;356:895.
36. Simons J, Leary T, Dawson G et al.: Isolation of novel
virus--like sequences associated with human hepatitis.
Nature Med 1995;1:564.
37. Van Herck K, van Dam P: Inactivated hepatitis A vaccine--
induced antibodies. J Med Virol 2001;63(1):1--7.
38. Wheeler C, Vogt TM, Armstrong GL et al.: An outbreak
of hepatitis A associated with green onions. N Engl J Med
2005;353:890.
39. WHO. Weekly Epidemiological Record 2000;75:17--28.
326 Gastroenterologa clnica (Captulo 31)

Hepatitis virales crnicas
Aldo J. Montao Loza
Las hepatitis virales crnicas se presentan en los pacien-
tes que no se recuperan de la infeccin aguda y desarro-
llan una afeccin heptica inflamatoria a largo plazo.
Los virus de la hepatitis B, C, y D constituyen los agen-
tes causales de las hepatitis virales crnicas.
HEPATITIS B
El VHB es un virus DNA constituido por una partcula
esfrica de 42 nm, de de la familia Hepadnaviridae.
Existen ocho genotipos (A--H) y un serotipo principal
con muchos subtipos, cuyo sitio principal de replica-
cin es el hgado, aunque no el nico. Los individuos
que tienen infeccin crnica por VHB desde el naci-
miento tienen un riesgo de 15 a 30% de desarrollar ci-
rrosis heptica asociada con descompensacin heptica
y carcinoma hepatocelular, lo cual resulta en una muerte
prematura.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Epidemiologa
La hepatitis B crnica representa de 4 a 5% de las enfer-
medades hepticas crnicas y su prevalencia a nivel
mundial est relacionada con el modo de transmisin.
En la mayora de los neonatos que son infectados por el
VHB la infeccin no se resuelve, mientras que en menos
de 5% de los adultos infectados con hepatitis B aguda
falla la eliminacin espontnea del virus. Existe una alta
prevalencia en los pases donde la transmisin vertical
es el modo usual de infeccin y es menos comn en
327
Captulo 32
Amrica del Norte, donde de 0.3 a 0.4% tienen infec-
cin crnica con base en la deteccin del antgeno de
superficie de hepatitis B (HBsAg) y 5% tienen anticuer-
pos contra el HBsAg (anti--HBs). La prevalencia de por-
tadores del HBsAg en donadores de sangre en Mxico
es de 0.1%.
Manifestaciones clnicas
y fases de la infeccin
Se han descrito tres fases de la infeccin crnica por
VHB: la tolerancia inmunitaria, la actividad inmunita-
ria (o depuracin inmunitaria) y la fase de inactividad.
La fase de tolerancia inmunitaria se caracteriza por la
presencia de HBsAg, antgeno e de la hepatitis B
(HBeAg), niveles sricos elevados del DNA VHB (>
105 copias/mL) y niveles de alaninoaminotransferasa
(ALT) normales. La fase de actividad inmunitaria se ca-
racteriza por el incremento de los niveles sricos de
DNA del VHB y ALT, y HBeAg positivo. En general,
los pacientes con hepatitis B crnica con HBeAg posi-
tivo tienen niveles de DNA del VHB que van de 105 a
1010 copias/mL. La elevacin de ALT casi siempre re-
fleja la actividad de la enfermedad heptica y las biop-
sias del hgado muestran grados variables de actividad
inflamatoria y fibrosis.
La seroconversin del HBeAg hacia la formacin de
anticuerpos contra el antgeno e de hepatitis B (anti--
HBe) delimita el final de la fase de actividad inmunita-
ria y el inicio del estado de portador inactivo del
HBsAg. La seroconversin espontnea ocurre entre 50
y 70% de los pacientes con niveles elevados de ALT en
328 Gastroenterologa clnica (Captulo 32)

Cuadro 32--1. Definiciones y criterios diagnsticos de la infeccin crnica por VHB

Definiciones Criterio diagnstico
Infeccin crnica por VHB tolerancia inmunitaria
Infeccin persistente por VHB sin reaccin inmunitaria HBsAg--positivo > 6 meses
DNA VHB srico  105 copias/mL
ALT persistentemente normales
Biopsia heptica normal o cambios mnimos no especficos
Hepatitis B crnica
Enfermedad crnica necroinflamatoria del hgado causada HBsAg--positivo > 6 meses
por infeccin persistente con VHB. Se subdivide en:
S Hepatitis B crnica HBeAg--positivo DNA VHB srico  105 copias/mL ( 104 copias/mL para
enfermedad con HBeAg--negativo)
S Hepatitis B crnica HBeAg--negativo* Elevacin persistente o intermitente de ALT
Biopsia heptica con hepatitis crnica (puntaje de actividad
necroinflamatoria 4)
HBeAg--positivo, anti--HBe--negativo
HBeAg--negativo, anti--HBe--positivo*
Estado del portador inactivo del HBsAg
Infeccin persistente por VHB sin evidencia virolgica, bioqu- HBsAg--positivo > 6 meses
mica o histolgica de infeccin activa
Antecedentes de hepatitis B crnica con HBeAg--positivo
HBeAg--negativo, anti--HBe--positivo
DNA VHB srico < 104 copias/mL
Niveles normales de ALT
* La mayora de estos pacientes tienen variantes precore o del promotor core.

un lapso de 5 a 10 aos. La edad avanzada, el gnero
femenino y los niveles elevados de ALT son factores
predictivos de seroconversin del HBeAg. Cuando se
presenta esta transicin a la inactividad, la mayora de
los pacientes presentan normalizacin de ALT y niveles
indetectables del DNA del VHB por ensayos de hibrida-
cin in situ o < 104 a 105 copia/mL por ensayos de reac-
cin en cadena de polimerasa (PCR). Cerca de 0.5% de
los portadores inactivos pierden espontneamente el
HBsAg cada ao. Sin embargo, no todos los pacientes
con HBeAg negativo tienen enfermedad heptica inac-
tiva, ya que en algunos se presenta la seleccin de pro-
motores mutantes precore o core que no expresan el
HBeAg durante la fase de actividad inmunitaria y son
denominados como casos de hepatitis B crnica--
HBeAg negativo, tambin referida como hepatitis B
crnica anti--HBe positivo. Los pacientes con hepatitis
B crnica--HBeAg negativo tienen fluctuaciones en los
niveles sricos de DNA del VHB (103 a 108 copias/mL)
y tambin en los niveles de ALT, que van desde rangos
normales hasta ms de cinco veces el valor superior nor-
mal. En resumen, se identifican cuatro poblaciones de
pacientes con infeccin crnica por VHB (cuadro 32--1).
De 15 a 20% de los pacientes con hepatitis B crnica
desarrollan cirrosis heptica despus de los primeros
cinco aos y cerca de la mitad de los pacientes con cirro-
sis y replicacin viral activa sobreviven ms de cinco
aos. Los pacientes con infeccin crnica por VHB tie-
nen un riesgo importante de desarrollar carcinoma he-
patocelular, sobre todo despus de desarrollar cirrosis.
La vigilancia debe considerarse en los portadores con
alto riesgo, incluidos los hombres mayores de 45 aos
de edad, las personas con cirrosis y los pacientes con an-
tecedentes familiares de carcinoma hepatocelular. Las
recomendaciones actuales para los portadores de VHB
con alto riesgo incluyen vigilancia con ultrasonido y
alfafetoprotena (AFP) cada seis meses, basndose, en
parte, en que la mediana de tiempo para el doblaje de los
tumores encapsulados es de seis meses.
Diagnstico
El diagnstico de infeccin crnica por VHB se basa en
la presencia del HBsAg durante ms de seis meses. Las
pruebas serolgicas adicionales para la evaluacin y
clasificacin de los pacientes con hepatitis B crnica
son el HBeAg y el anti--HBe, cuyas interpretaciones ya
fueron definidas (cuadro 32--1).
Las pruebas utilizadas para medir cuantitativamente
el DNA del VHB incluyen mtodos por PCR y mtodos
no--PCR, que se utilizan en la evaluacin del paciente
con infeccin crnica. Los niveles de DNA del VHB
por debajo del lmite de deteccin mediante ensayos no

basados en PCR (105 copias/mL) se correlacionan con
la presencia de niveles normales de ALT y actividad ne-
croinflamatoria mnima o ausente en la biopsia hepti-
ca. Los ensayos de PCR han mostrado que algunos pa-
cientes, en especial los que tienen hepatitis B crnica
HBeAg negativo, con frecuencia tienen fluctuaciones
en los niveles de DNA del VHB, que pueden ser tan ba-
jos como 103 copias/mL.
El principal marcador bioqumico utilizado en pa-
cientes con infeccin crnica por VHB para la seleccin
del tratamiento es la ALT srica. Un nivel elevado de
ALT, principalmente si es dos veces mayor que el valor
superior normal, es un marcador de actividad necroin-
flamatoria y, por lo tanto, un factor para considerar el
inicio de un tratamiento antiviral. En general, cuanto
ms altos sean los niveles basales de ALT, ms efectiva
ser la respuesta al tratamiento antiviral. Los pacientes
con ALT persistentemente normal no tienen o tienen
una leve inflamacin debida a la biopsia heptica, y no
son tratados de manera rutinaria debido a la escasa res-
puesta al tratamiento antiviral.
La biopsia heptica ayuda a confirmar el diagnstico
de hepatitis B crnica y a establecer la gravedad de la
actividad necroinflamatoria y el grado de fibrosis.
Cuando la ALT y los niveles de DNA del VHB son dis-
cordantes, la biopsia es til para ayudar a clarificar el
diagnstico y establecer si hay una enfermedad activa.
La biopsia heptica tambin puede ser til para excluir
otras causas coexistentes de enfermedad heptica,
como hgado graso o enfermedad heptica alcohlica.
Prevencin
La vacuna para la hepatitis B est disponible desde 1980
y las recomendaciones para su uso fueron publicadas en
1991, las cuales se han modificado a travs de los aos.
Las recomendaciones iniciales incluan el uso selectivo
en adultos con riesgo aumentado de infeccin, pero des-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pus abarcaron la vacunacin infantil de rutina; en 1995
se recomend su aplicacin entre los adolescentes y en
1999 en todos los nios y jvenes hasta los 18 aos de
edad. Despus se reconoci la importancia de vacunar a
los individuos que acuden a clnicas para enfermedades
de transmisin sexual y a los prisioneros (cuadro 32--2).
Tratamiento
Hay varias recomendaciones generales importantes
para el manejo de los pacientes con hepatitis B crnica.
Hepatitis virales crnicas 329
Las personas con quienes se tiene contacto sexual y en
el hogar deben ser evaluadas y vacunadas si tienen ries-
go de infeccin. En los pacientes con hepatitis B crnica
se recomienda la vacunacin contra la hepatitis A, ya
que la hepatitis A aguda puede ser ms grave en estos
pacientes. Se deben minimizar los factores que puedan
exacerbar el dao heptico, incluido el consumo excesi-
vo de alcohol y las drogas hepatotxicas, y evitar la obe-
sidad, debido al riesgo de esteatosis heptica. Deben lle-
varse a cabo las precauciones universales para el
cuidado de la salud, prcticas de sexo seguro y progra-
mas para disminuir el riesgo de transmisin entre los
consumidores de drogas inyectadas.
El objetivo del tratamiento antiviral es suprimir la
replicacin del VHB y, por ende, reducir la progresin
a cirrosis heptica y sus complicaciones. En la actuali-
dad, el tratamiento aceptado para la hepatitis B crnica
incluye inmunomoduladores, como el interfern alfa, y
los anlogos de nuclesidos, como la lamivudina y el
adefovir. Los efectos secundarios del interfern alfa ha-
cen de l un tratamiento con poca tolerabilidad. El trata-
miento a largo plazo con lamivudina se asocia con un
incremento en el riesgo de resistencia por cada ao que
se utiliza y un riesgo de rebote de los niveles de viremia
una vez que se suspende su administracin. El trata-
miento con adefovir tiene menor resistencia que la lami-
vudina, pero es un medicamento relativamente nuevo y
en la actualidad se utiliza sobre todo en los pacientes
con infecciones resistentes a la lamivudina.
Cuadro 32--2. Indicaciones para la vacunacin
previa a la exposicin de hepatitis B
Universal:
S Todos los nios y adolescentes que no han sido vacu-
nados
De acuerdo con los riesgos:
S Consumidores de drogas ilcitas inyectadas
S Parejas sexuales de personas portadoras del VHB
S Hombres que tienen sexo con otros hombres
S Ms de una pareja en los seis meses previos; antece-
dentes de enfermedades de transmisin sexual
S Contactos en casa, incluidos los compaeros de cuarto
S Personas con contacto laboral con sangre o fluidos
corporales
S Pacientes en hemodilisis
S Receptores de concentrados de factores de coagula-
cin
S Prisioneros durante largo tiempo en instalaciones
correccionales
S Viajeros internacionales durante periodos largos
330 Gastroenterologa clnica
Se estn evaluando otros anlogos de los nuclesidos
(entecavir, tenofovir, etc.); algunos de ellos en fases de
ensayos clnicos. Unos comparten los problemas de re-
sistencia de la lamivudina, pero otros parecen tener
efectos antivirales mayores que los medicamentos dis-
ponibles en la actualidad.
Importancia de la replicacin viral
y sitios blanco del tratamiento antiviral
La replicacin del VHB no se lleva acabo por los proce-
sos convencionales de sntesis semiconservadora del
DNA. Esta replicacin involucra la sntesis de RNA in-
termedio (RNA pre--genmico, pgRNA) que posterior-
mente sufre trascripcin reversa a cadenas negativas de
DNA, antes de la formacin de cadenas positivas de
DNA. La polimerasa de DNA es fundamental para este
proceso de trascripcin, ya que se adhiere a la seal de
envoltura del pgRNA y despus se une a los nucletidos
libres dentro de la nucleocpside, para incorporarlos a
las bandas de DNA. Despus de internalizarse en el
hepatocito, el VHB es convertido en el ncleo a DNA
circular cerrado covalente (cccDNA), un paso que al
parecer es catalizado por las polimerasas de DNA del
hepatocito. El cccDNA infecta de manera permanente
las clulas y es utilizado como una plantilla para la repli-
cacin viral. La polimerasa II de RNA celular cataliza
la formacin de pgRNA a partir del cccDNA. Despus,
el RNA de los cuatro genes del VHB es transportado al
citosol, donde se convierte en protenas para permitir la
continuidad de la replicacin dentro de la nucleocp-
side, catalizada por las polimerasas virales traducidas
de novo por el VHB. La mayor parte de los VHB son
empaquetados dentro de protenas de envoltura y des-
pus exportados fuera de la clula, pero se considera
que una pequea proporcin es retenida y reciclada en
el ncleo para mantener la reserva de cccDNA, por lo
que parece que la recurrencia de viremia se debe a la
persistencia de cccDNA dentro de los hepatocitos. A la
fecha, ninguno de los medicamentos antivirales desa-
rrollados tiene efecto sobre el cccDNA.
Los anlogos de nuclesidos comparten una seme-
janza con los nuclesidos que normalmente forman el
DNA, como son la adenosina, la guanina, la citosina y
la timidina. Estos medicamentos ejercen su efecto anti-
viral a travs de su integracin al DNA del VHB, oca-
sionando la terminacin de la sntesis de DNA. Ideal-
mente, los anlogos de nuclesidos deben tener una
mayor afinidad por la polimerasa viral que los nuclesi-
dos naturales, para permitir su unin a la polimerasa e
(Captulo 32)
incorporarse a la molcula de DNA. La estructura de los
anlogos de nuclesidos se caracteriza por no contar
con un grupo hidroxilo terminal, lo cual impide la for-
macin de uniones con los nucletidos subsecuentes y
terminar la elongacin del DNA.
Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento en los pacientes con hepa-
titis B crnica--HBeAg positivo son la desaparicin del
HBeAg o la seroconversin del anti--Hbe, o ambos, as
como la supresin de DNA del VHB a niveles bajos o
indetectables y la normalizacin de ALT. Estos desenla-
ces se correlacionan con una mejora histolgica y un
retraso o interrupcin en la progresin de la enferme-
dad. Los pacientes con hepatitis B crnica--HBeAg po-
sitivo son candidatos a recibir terapia antiviral si sus
niveles de DNA del VHB son  105 copias/mL.
Tambin los pacientes con niveles de ALT ms de
dos veces el valor superior normal son candidatos a tra-
tamiento, ya que tienen una probabilidad mayor de sero-
conversin. Los pacientes con niveles de ALT menores
de dos veces el valor superior normal deben vigilarse o
considerarse para biopsia heptica y si hay actividad ne-
croinflamatoria moderada, puede iniciarse el tratamien-
to. En los pacientes con niveles elevados de ALT durante
lapsos menores de tres a seis meses puede considerarse
la vigilancia, debido la posibilidad de seroconversin
espontnea del HBeAg; sin embargo, la presencia de ni-
veles elevados de bilirrubinas o cualquier indicio de
descompensacin deben indicar el inicio inmediato de
tratamiento. En los pacientes con cirrosis heptica des-
compensada el tratamiento debe iniciarse tan pronto
como sea posible, para prevenir el riesgo de un deterioro
mayor de la funcin heptica.
Los objetivos del tratamiento en pacientes con hepa-
titis B crnica--HBeAg negativo son suprimir la replica-
cin de DNA del VHB tanto como sea posible y norma-
lizar los niveles de ALT. Estos pacientes requieren un
tratamiento ms prolongado que los pacientes con
HBeAg positivo, sobre todo cuando se utilizan antivira-
les orales. La progresin a cirrosis heptica es ms rpi-
da en los pacientes con HBeAg negativo, en compara-
cin con los pacientes con HBeAg positivo, con tasas
anuales de 8 a 10% vs. 2 a 5%. El lmite de ALT para ini-
ciar el tratamiento puede ser diferente al de los pacientes
con HBeAg positivo, considerando que los niveles de
ALT fluctan con mayor frecuencia y en ocasiones pue-
den incluso ser normales. El lmite de DNA del VHB
para el tratamiento puede ser menor, esto es  104 co-
pias/mL (en vez de 105 copias/mL para pacientes con

hepatitis crnica--HBeAg positivo), basado en los ha-
llazgos de que 50% de estos pacientes tienen niveles de
DNA del VHB < 105 copias/mL, pero aun as tienen en-
fermedad heptica activa. En la hepatitis B crnica--
HBeAg negativo las recadas son comunes cuando se
suspende el tratamiento, pero la duracin ptima de ste
an no se esclarece, aunque puede necesitarse de mane-
ra indefinida cuando se utilizan antivirales orales.
Tratamientos actuales
Hoy en da existen mltiples medicamentos aprobados
para el tratamiento de la hepatitis B crnica.
Interfern alfa--2C
El interfern se administra de manera subcutnea du-
rante cuatro a seis meses a dosis de cinco millones de
unidades por da o 10 millones de unidades tres veces
por semana. Un metaanlisis de 15 ensayos clnicos
mostr que el interfern suprime el DNA del VHB en
37% de los pacientes, condiciona una prdida del
HBeAg en 33% y una seroconversin del HBeAg en
18% de los casos. Los pacientes responden mejor al tra-
tamiento cuando tienen niveles de ALT elevados y nive-
les bajos de DNA del VHB. La duracin de la serocon-
versin del HBeAg despus de descontinuar el
tratamiento es de 80 a 90% en un lapso de cuatro a ocho
aos de seguimiento. La prdida del HBsAg se observa
entre 5 y 10% de los pacientes tratados durante el primer
ao y hasta en 25% de ellos despus de cinco aos. Las
limitaciones del tratamiento con interfern incluyen sus
efectos secundarios, pero la duracin del tratamiento es
finita y no se presenta resistencia.
Lamivudina
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La lamivudina tiene una eficacia similar en los pacien-
tes con hepatitis crnica B--HBeAg positivo, menor fre-
cuencia de efectos secundarios y menor costo. El trata-
miento con 100 mg de lamivudina por da condiciona
una mejora histolgica, con seroconversin del
HBeAg entre 16 y 18% de los pacientes despus de un
ao de tratamiento y en 50% de los casos despus de cin-
co aos, en asociacin con normalizacin de ALT y su-
presin de DNA del VHB. La duracin de la respuesta
es de 60 a 80% despus del tratamiento. Si bien el trata-
miento es por un ao, en general se contina hasta que
ocurre la seroconversin del HBeAg y seis meses des-
pus de sta, para aumentar la probabilidad de respuesta
Hepatitis virales crnicas 331
sostenida. La probabilidad de seroconversin del
HBeAg se correlaciona positivamente con niveles ele-
vados de ALT antes del tratamiento.
La principal limitacin de la lamivudina es el desa-
rrollo de la resistencia de avance, que se incrementa con
la duracin del tratamiento. La mutacin que se rela-
ciona con este tratamiento ocurre en la porcin tirosina--
metionina--aspartato--aspartato (YMDD) del gen aso-
ciado con el sitio activo de la polimerasa de DNA. Para
fines prcticos, la resistencia se define como el aumento
de un logaritmo en los niveles de DNA del VHB des-
pus de alcanzar el nadir del tratamiento. Luego de un
ao de tratamiento la incidencia es de 14 a 32% y se in-
crementa a 69% despus de cinco aos de tratamiento.
La resistencia se asocia con el retorno a niveles previos
al tratamiento de ALT y de DNA del VHB, con riesgo
de exacerbacin de la hepatitis, descompensacin hep-
tica o deterioro de la enfermedad heptica por biopsia.
Una vez que se diagnostica resistencia a la lamivudina,
sta se debe descontinuar e iniciar un tratamiento con
adefovir dipivoxil.
Adefovir dipivoxil
El adefovir dipivoxil es un anlogo de nucletido, pro-
frmaco del adefovir, que inhibe la actividad de la trans-
criptasa reversa y el DNA polimerasa del VHB. El ade-
fovir a dosis de 10 mg por da por va oral es efectivo
para el tratamiento de la infeccin crnica por VHB tan-
to en pacientes vrgenes a tratamiento antiviral como en
pacientes resistentes a lamivudina.
En pacientes con hepatitis crnica--HBeAg positivo
se presenta seroconversin del HBeAg con una frecuen-
cia de 12% a un ao y de 23% a las 72 semanas. El adefo-
vir es bien tolerado y tiene un perfil de seguridad similar
al del placebo. No existe resistencia al adefovir despus
de un ao de tratamiento, pero s en 2% de los pacientes
despus de dos aos de tratamiento y en 4% despus de
los tres aos. Se han establecido dos mutaciones
(N236T y A181V) sensibles a lamivudina. La duracin
ptima del tratamiento an no se ha establecido, pero
generalmente se contina hasta que ocurra la serocon-
versin del HBeAg a anti--HBe. La respuesta despus
de suspender el tratamiento es de 91% a tres aos de se-
guimiento.
Interfern pegilado alfa--2B y 2C
El tratamiento con interfern pegilado alfa--2B para el
tratamiento de hepatitis B crnica tiene mejores resulta-
dos, en comparacin con el interfern estndar, en pa-
cientes con hepatitis B crnica--HBeAg positivo. Un
332 Gastroenterologa clnica
estudio multinacional con 814 pacientes con hepatitis B
crnica--HBeAg positivo, que fueron aleatorizados para
recibir interfern pegilado alfa--2B (180 Ng una vez por
semana) ms lamivudina (100 mg por da), interfern
pegilado alfa--2B ms placebo o lamivudina sola duran-
te 48 semanas, mostr que la frecuencia de pacientes
que alcanzaron la seroconversin del HBeAg, niveles
sricos de DNA del VHB < 100 000 copias/mL, prdida
del HBeAg y normalizacin de ALT fue mayor en el
grupo de tratamiento combinado e interfern pegilado
alfa--2B solo. Otro estudio similar de 307 pacientes con
HBeAg positivo, que fueron aletarorizados para recibir
interfern pegilado alfa--2C (100 Ng/semana) ms lami-
vudina (100 mg/da) o interfern pegilado alfa--2C ms
placebo, mostr que el HBeAg desapareci y se supri-
mieron los niveles sricos de DNA del VHB por debajo
de 200 000 copias/mL en un porcentaje significativa-
mente mayor con el tratamiento combinado, en compa-
racin con la monoterapia; sin embargo, estas diferen-
cias no fueron sostenidas y un porcentaje similar en
ambos grupos tuvieron niveles indetectables del
HBeAg y supresin de los niveles sricos de DNA del
VHB a las 26 semanas despus de concluido el trata-
miento. Adems, se encontr que la prdida del HBeAg
vari de acuerdo con el genotipo del VHB: 47% en los
pacientes con genotipo A, 44% con genotipo B, 28%
con genotipo C y 25% con genotipo D. Chan realiz un
estudio con una combinacin de tratamiento escalonado
con interfern pegilado alfa--2C (1.5 Ng/kg/semana) y
lamivudina (100 mg/da), en el cual se mostr una ma-
yor frecuencia de respuesta virolgica sostenida que
con la monoterapia con lamivudina despus de 24 sema-
nas de concluido el tratamiento.
El interfern pegilado alfa--2B tambin se ha utili-
zado en pacientes con hepatitis B crnica--HBeAg ne-
gativo. Un estudio multicntrico compar el interfern
pegilado alfa--2B, el interfern pegilado alfa--2B ms
lamivudina y la lamivudina sola administrados durante
48 semanas; el porcentaje de pacientes con niveles sos-
tenidos de DNA del VHB menores de 20 000 copias/
mL despus de 24 semanas de seguimiento fue de 43, 44
y 29%, respectivamente, y las frecuencias de supresin
sostenida de DNA del VHB menores de 400 copias/mL
fueron de 19, 20 y 7%, respectivamente.
Entecavir
El entecavir es un anlogo nuclesido de desoxiguanina
que inhibe selectivamente la replicacin del VHB. En
el primer estudio reportado por Chang se utiliz enteca-
vir a dosis de 0.5 mg por da, el cual mostr ser superior
(Captulo 32)
a la lamivudina a 100 mg por da en pacientes con hepa-
titis B crnica--HBeAg positivo. En los pacientes que
recibieron entecavir la mejora histolgica fue mayor
(72% vs. 62%), igual que la mediana de cambio de DNA
del VHB a partir del basal en log10 copias/mL (--6.98 vs.
--5.46) y que el DNA del VHB < 0.7 mEq/mL (91% vs.
65%); sin embargo, la frecuencia de seroconversin del
HBeAg fue similar (21 vs. 18%). Los efectos adversos
fueron similares en ambos grupos y el entecavir tuvo un
perfil de seguridad bueno y sin deteccin de resistencia.
El segundo estudio de tratamiento con entecavir fue
reportado por Shouval en pacientes con hepatitis B cr-
nica--HBeAg negativo. Los pacientes que recibieron
entecavir vs. lamivudina mostraron una mayor frecuen-
cia de mejora histolgica (70 vs. 61%) y una mayor fre-
cuencia de niveles sricos de DNA del VHB < 400 co-
pias/mL (91 vs. 73%) despus de 48 semanas de
tratamiento, pero no se encontraron diferencias en la
frecuencia de normalizacin de ALT. El frmaco fue
bien tolerado y no se observ resistencia a l.
Un tercer estudio, realizado por Sherman, report los
resultados de un ensayo clnico del uso de entecavir vs.
la continuacin con lamivudina en pacientes refracta-
rios a lamivudina con HBeAg positivo. En este estudio
se aleatorizaron 286 pacientes con HBeAg positivo re-
fractarios a lamivudina para recibir entecavir a dosis
mayores (1 mg/da) o continuar con 100 mg de lamivu-
dina al da. Los resultados despus de 48 semanas de tra-
tamiento mostraron que el entecavir fue superior a la
lamivudina en relacin con la mejora histolgica glo-
bal (55 vs. 28%), mejora de la fibrosis (34 vs. 16%),
niveles indetectables de DNA del VHB y ALT normal
(55 vs. 4%), cambio promedio de niveles de DNA del
VHB (10 514 vs. 480 copias/mL) y prdida del HBeAg
(10 vs. 3%). En este estudio se observaron nuevas muta-
ciones en un pequeo porcentaje de los pacientes que re-
cibieron entecavir. Las mutaciones surgieron en 6% de
los pacientes y las nuevas mutaciones identificadas fue-
ron T184, S202 y M250. Estas mutaciones son nicas
para el uso de entecavir en pacientes con resistencia a la
lamivudina y no se han identificado en pacientes vrge-
nes al tratamiento con lamivudina.
Nuevos anlogos de nuclesidos
En la actualidad otros anlogos de nuclesidos se estn
evaluando como agentes antivirales potenciales contra
el VHB. Entre ellos se encuentran el emtricitabine, el
clevudine, el telbivudine y el tenofovir, que esperan ser
estudiados de manera ms rigurosa por ensayos clnicos
apropiados.

Cirrosis heptica por virus de hepatitis B
Los pacientes con hepatitis B crnica y cirrosis compen-
sada o descompensada son candidatos a recibir trata-
miento antiviral. La lamivudina y el adefovir son los
agentes preferidos, debido a su mejor tolerabilidad so-
bre el interfern, as como a la rpida supresin de DNA
del VHB. Un ensayo clnico a largo plazo de tratamiento
con lamivudina frente al placebo en pacientes con fibro-
sis avanzada o cirrosis mostr una reduccin en la pro-
gresin de la enfermedad (7.8 vs. 17.7%) y una inciden-
cia menor de carcinoma hepatocelular (3.9 vs. 7.4%).
Este estudio demostr el valor del tratamiento antiviral
a largo plazo en pacientes con fibrosis avanzada; sin
embargo, en pacientes con cirrosis compensada y nive-
les de DNA del VHB < 10 copias/mL es apropiado vigi-
lar su administracin; independientemente de los nive-
les de DNA del VHB en los cirrticos descompensados,
debe indicarse el trasplante heptico e iniciarse el trata-
miento con lamivudina o con adefovir. Para los pacien-
tes con clase funcional Child B y C se recomienda el
adefovir y no la lamivudina, para prevenir exacerbacio-
nes de hepatitis que pueden originarse con el desarrollo
de mutantes YMDD. El tratamiento debe continuarse
hasta que el DNA del VHB sea negativo por PCR y se
pierda el HBsAg.
HEPATITIS C
La infeccin por virus de hepatitis C (VHC) es la infec-
cin crnica trasmitida por productos sanguneos ms
frecuente. El VHC es una partcula esfrica de 55 nm de
la familia Flaviviridae y el gnero hepacivirus. El geno-
ma del VHC comprende cerca de 9 400 nucletidos que
codifican una poliprotena de cerca de 300 aminoci-
dos. Con base en estudios de poblacin abierta se estima
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la presencia de anticuerpos contra el VHC (anti--HCV)
en 4 millones de americanos (1.8%), de los cuales 74%
tienen infeccin activa por el RNA del VHC detectable
en suero. La prevalencia de anti--HCV en donadores de
sangre en Mxico es de 0.5%.
Manifestaciones clnicas
En la prctica mdica, la hepatitis C aguda no se encuen-
tra con frecuencia. El periodo de incubacin va de 15 a
160 das, el principal modo de transmisin es la sangre
Hepatitis virales crnicas 333
y se han identificado varios factores de riesgo para la
infeccin. Las rutas de infeccin ms frecuentes son el
uso de drogas inyectadas y las transfusiones sanguneas
antes de 1992. La transmisin sexual entre parejas mo-
ngamas (< 3%) y la transmisin maternofetal (de 4 a
7%) son eventos muy poco frecuentes (cuadro 32--3).
Algunos pacientes con infeccin crnica, definidos
por la presencia de RNA del VHC (alrededor de 30%)
tienen niveles de ALT persistentemente normales y
dao histolgico mnimo en la biopsia heptica. El resto
de los pacientes (70%) tienen niveles de ALT elevados
de manera persistente o intermitente y de 15 a 20% de
los pacientes con hepatitis C crnica progresan a cirro-
sis entre 20 y 30 aos, con el riesgo subsiguiente de in-
suficiencia heptica.
Diagnstico
El descubrimiento del VHC en 1989 condujo al desarro-
llo de pruebas diagnsticas serolgicas y virolgicas.
Existen seis genotipos principales del VHC, designados
del 1 al 6 de acuerdo con la clasificacin de Simmonds,
de los cuales el genotipo 1 predomina en los pases de
Occidente (de 70 a 80%), seguido en orden por los geno-
tipos 2 y 3 (de 20 a 30% de los casos). En los ensayos
clnicos, los pacientes con niveles de RNA del VHC >
2 x 106 copias/mL (ms o menos equivalente a 1 x 106
IU/mL) son portadores de carga viral alta y cerca de
50% tienen el perfil virolgico ms difcil de tratar, que
corresponde al genotipo 1 y a la carga viral alta.
Muchos pacientes con infeccin crnica por VHC
tienen enzimas hepticas normales, son asintomticos
y no tienen indicios clnicos de enfermedad heptica, y
Cuadro 32--3. Factores de riesgo para la
infeccin por hepatitis C
S Uso de drogas inyectadas
S Uso de drogas intranasales
S Transfusin de sangre o hemoderivados antes de julio
de 1992
S Receptores de rganos slidos trasplantados antes de
julio de 1992
S Actividad sexual de alto riesgo (contacto homosexual,
mltiples parejas)
S Perforaciones corporales o tatuajes
S Hemodilisis crnica
S Personal de salud y trabajadores con historial de acci-
dentes con agujas o exposicin de mucosas a la san-
gre de pacientes positivos para el VHC
S Nios nacidos de madres positivas para el VHC
334 Gastroenterologa clnica
su manejo debe ser individualizado. La conferencia de
2002 de los Institutos Nacionales de Salud de EUA con-
cluy que la realizacin de biopsia heptica es opcional
en los pacientes con niveles de ALT persistentemente
normales y en pacientes infectados con genotipos 2 y 3.
Con base en estas recomendaciones, existe una tenden-
cia creciente a iniciar el tratamiento sin realizar una
biopsia heptica en grupos seleccionados de pacientes.
La biopsia heptica puede no necesitarse de manera
rutinaria, pero puede obtenerse de manera selectiva
para valorar decisiones en relacin con el tratamiento
(por ejemplo, en un paciente con genotipo 1 y carga vi-
ral alta se prefiere diferir el tratamiento si la enfermedad
es leve o hay fibrosis mnima en la biopsia).
Tratamiento
La respuesta a la terapia antiviral se define de acuerdo
con parmetros bioqumicos y virolgicos. Los pacien-
tes que no eliminan el RNA del VHC o que no tienen
una disminucin de dos logaritmos en los niveles de
RNA del VHC a las 24 semanas de iniciado el trata-
miento, denominada respuesta viral temprana (RVT),
slo en pocas ocasiones (de 0 a 3%) tienen respuesta vi-
ral sostenida (RVS) subsiguiente. Por lo tanto, en caso
de falla para alcanzar una RVT en pacientes con geno-
tipo 1 es razonable detener el tratamiento.
La RVS se define como niveles sricos indetectables
de RNA del VHC seis meses despus de haber desconti-
nuado el tratamiento antiviral.
En los pacientes que tienen RNA del VHC indetecta-
ble durante el tratamiento y detectable despus de la ter-
minacin del mismo, la RVS se define como recada
despus de tratamiento.
Los no respondedores a la terapia antiviral se definen
por la persistencia de RNA del VHC en suero durante
el curso del tratamiento.
Cuadro 32--4. ndices de respuesta virolgica sostenida en pacientes
con infeccin crnica por virus C vrgenes a tratamiento
Tratamiento Duracin
Interfern estndar 24 semanas
Interfern estndar 48 semanas
Interfern estndar + RBV 48 semanas
PEG--IFN alfa--2C + RBV 48 semanas
PEG--IFN alfa--2C + RBV* 48 semanas
PEG--IFN alfa--2B + RBV 48 semanas
PEG--IFN alfa--2B + RBV 48 semanas
Abreviaturas: PEG--IFN = interfern pegilado; RBV = ribavirina. > 10.6 mg/kg de ribavirina por anlisis secundario del estudio de Manns y col.
(Captulo 32)
Evolucin y terapia antiviral
Siempre que el paciente tenga niveles elevados de ALT
con una infeccin crnica por VHC deber considerarse
el tratamiento. El interfern fue el primer medicamento
autorizado en 1991 para el tratamiento de la hepatitis C
crnica y la estrategia inicial de manejo durante seis me-
ses condicionaba una RVS de 10 a 15% de los pacientes,
con evidencia posterior de que los cursos de 12 a 18
meses incrementaban los ndices de RVS de 15 a 20%
(cuadro 32--4). En 1998 la combinacin de interfern y
ribavirina se convirti en la terapia estndar para la
infeccin crnica por VHC. La ribavirina a dosis de
1 000 a 1 200 mg diarios (1 000 mg/da para pacientes
< 75 kg de peso corporal y 1 200 mg/da para pacientes
> 75 kg) en dos dosis divididas ms interfern alfa--2C
a dosis de 3 millones de unidades (UM) tres veces a la
semana durante seis meses mostr una mejora signifi-
cativa del ndice de RVS en comparacin con el interfe-
rn solo (38 a 43% vs. 13 a 19%) (cuadro 32--4). Los es-
tudios tambin demostraron diferencias significativas
en los desenlaces de acuerdo con el genotipo (RVS en
29% de los pacientes con genotipo 1 vs. 66% de pacien-
tes con genotipos 2 o 3). Adems, los pacientes con ge-
notipo 1 presentaron un incremento del ndice de RVS
a las 48 semanas de tratamiento en comparacin con 24
semanas, mientras que los pacientes con genotipos dife-
rentes al 1 no tuvieron beneficio adicional despus de 24
semanas de terapia combinada.
Terapia con interfern pegilado
Desde 2005 el mejor tratamiento para la hepatitis C cr-
nica es el interfern pegilado ms ribavirina. El proceso
de pegilacin resulta en una disminucin de la depura-
cin del interfern y un incremento de 10 veces de su
vida media, permitiendo su administracin una vez por
Respuesta virolgica sostenida
Global Genotipo 1 Genotipos 2 y 3
10 a 15% 5 a 10% 15 a 20%
15 a 20% 10 a 15% 25 a 30%
41% 29% 66%
54% 42% 82%
61% 48% 88%
56% 46% 76%
61% 51% 78%

semana. Los dos interferones pegilados objeto de estu-
dio incluyen el largo y ramificado de 40 kD, el interfe-
rn pegilado alfa--2B, y el corto y linear de 12 kD, el
interfern pegilado alfa--2C. Durante la fase inicial del
desarrollo de este medicamento, la monoterapia con
interfern pegilado mostr una eficacia mayor del doble
que la monoterapia con interfern estndar. El estudio
de Zeuzem y col. compar el interfern pegilado
alfa--2B de 180 Ng una vez por semana y el interfern es-
tndar alfa--2B de 6 MU tres veces por semana durante
12 semanas, seguido de 3 MU durante 36 semanas, con
ndices de RVS de 39 y 19%, respectivamente. No exis-
ten ensayos clnicos que comparen la eficacia de los dos
interferones pegilados frente a frente; sin embargo, de
acuerdo con los datos disponibles se espera que cual-
quier diferencia entre ambos medicamentos sea m-
nima.
Terapia con interfern
pegilado y ribavirina
La combinacin de interfern pegilado con ribavirina
increment an ms la eficacia de la terapia antiviral de
la infeccin crnica por VHC (cuadro 32--4). El interfe-
rn pegilado alfa--2C a dosis semanal de 1.5 Ng/kg ms
ribavirina a dosis de 800 mg por da mostr una RVS
significativamente mayor cuando se compar con inter-
fern estndar ms ribavirina. El ndice de RVS global
fue de 54% (genotipo 1: RVS 42%; genotipos 2 o 3: RVS
82%). El grupo tratado con combinacin de interfern
pegilado ms ribavirina report una mayor frecuencia
de fiebre, nusea y reacciones en el sitio de inyeccin en
comparacin con el grupo que recibi interfern estn-
dar y ribavirina; sin embargo, la frecuencia con la que
el medicamento fue descontinuado fue similar en am-
bos brazos del estudio. El anlisis post--hoc de los datos
de este estudio concluy que la dosis de 800 mg de riba-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
virina no fue ideal y se observaron respuestas mayores
en los pacientes que recibieron > 10.6 mg/kg de ribavi-
rina (61% de RVS global y 48% de RVS en pacientes
con genotipo 1). Un estudio similar con interfern pegi-
lado alfa--2B ms ribavirina report una incidencia de
RVS de 56% (genotipo 1: RVS 46%; genotipos 2 o 3:
RVS 76%). Ninguno de estos ensayos compar 24 se-
manas con 48 semanas de tratamiento. No obstante, otro
estudio reciente utiliz interfern pegilado alfa--2B ms
ribavirina en pacientes aleatorizados a 24 o 48 semanas
de tratamiento, ya fueran 800 mg/da o 1 000/1 200 mg/
da de ribavirina. Los resultados mostraron que 24 se-
manas de tratamiento y 800 mg de ribavirina eran ade-
Hepatitis virales crnicas 335
cuados para los pacientes con genotipos 2 y 3, pero que
48 semanas de tratamiento y dosis completa de ribaviri-
na son necesarias para obtener la mxima eficacia en
pacientes con genotipo 1. Con base en estos datos, la te-
rapia combinada con interfern pegilado y ribavirina es
el tratamiento de eleccin para los pacientes con infec-
cin crnica por VHC, con dosis de ribavirina y dura-
cin de tratamiento dependiendo del genotipo (cuadro
32--5).
Otros tratamientos
En los prximos aos estarn disponibles nuevos trata-
miento para la hepatitis C crnica. La viramidina es un
profrmaco de la ribavirina, cuyo blanco de accin ms
especfico es el hgado y no los eritrocitos, lo cual redu-
ce la frecuencia de anemia hemoltica. La levovirina es
un L --isomero de la ribavirina que causa menos hemli-
sis, pero no se absorbe fcilmente por va intestinal. Los
inhibidores de la inosina monofosfato deshidrogenasa,
como el mofetil micofenolato y el VX--497, estn sien-
do evaluados y parece que el VX--497, en combinacin
con interfern pegilado y ribavirina, es capaz de aumen-
tar la frecuencia de prdida del RNA del VHC despus
de 24 semanas, si bien los resultados sobre la RVS an
no estn disponibles.
El desarrollo de otras molculas inhibitorias e inhibi-
dores de las enzimas virales es un rea actual de investi-
gacin muy importante. Los estudios recientes han de-
mostrado que los inhibidores de la NS3--serin proteasa,
BILN--2061, tienen buena actividad antiviral, con mejor
respuesta para la inhibicin del genotipo 1 del VHC.
HEPATITIS D
El virus de la hepatitis D o Delta (VHD) es un patgeno
defectuoso que requiere la presencia del HBsAg para su
infeccin. El genoma del VHD consiste en una cadena
simple de RNA que forma un complejo con el antgeno
del VHD (HDAg). El HDAg desencadena una respuesta
inmunitaria especfica que condiciona la formacin de
anticuerpos, tanto IgM como IgG anti--VHD.
La infeccin por VHD puede ocurrir en uno de los si-
guientes escenarios clnicos:
1. Coinfeccin aguda VHB/VHD.
2. Superinfeccin aguda del VHD en un paciente con
infeccin crnica por VHB.
3. Infeccin crnica por VHD.
336 Gastroenterologa clnica (Captulo 32)

Para el diagnstico de infeccin por VHD se requiere la
presencia del HBsAg y para el diagnstico de coinfec-
cin aguda por VHB/VHD se requiere la presencia de
anti--HBc IgM. El HDAg y el anticuerpo IgM anti--
VHD no estn disponibles de manera comercial para
uso diagnstico. Los anticuerpos totales anti--HDV se
originan de manera tarda en la fase aguda de la hepatitis
D y los niveles altos de anti--VHD estn presentes en la
infeccin crnica por VHD. La infeccin crnica por
VHD es difcil de tratar y el interfern es la nica terapia
efectiva. La frecuencia de respuesta es proporcional a la
dosis de interfern, cuya dosis de nueve millones de
unidades tres veces por semana fue ms efectiva que la
de tres millones de unidades. En general, el tratamiento
debe durar un ao, para lograr con inhibicin demos-
trada del VHD entre 10 y 30% de los pacientes tratados
y una normalizacin de ALT en 70% de los casos. Sin
embargo, los pacientes que responden en forma sosteni-
da son poco frecuentes. Son necesarios estudios futuros
para establecer el tratamiento ptimo de los pacientes
con coinfeccin por VHB/VHD, incluido el tratamiento
con interfern pegilado.

REFERENCIAS
1. Alter MJ, Kruszon MD, Nainon OV et al.: The prevalence
of hepatitis C virus infection in United States, 1998 through
1994. N Engl J Med 1999;341:556--562.
2. Angus P, Vaughn R, Xiong S et al.: Resistance to adefovir
dipivoxil therapy associated with the selection of a novel
mutation in the HBV polymerase. Gastroenterology 2003;
125:292--297.
3. Benhamou Y, Bochet M, Thibault V et al.: Safety and effi-
cacy of adefovir dipivoxil in patients co--infected with
HIV--1 and lamivudine--resistant hepatitis B virus: an open--
label pilot study. Lancet 2001;358:718--723.
4. Bosch FX, Ribes J, Daz M et al.: Primary liver cancer:
worldwide incidence and trends. Gastroenterology 2004;
127:S5--16.
5. Bruix J, Sherman M, Llovet JM et al.: Clinical manage-
ment of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barce-
lona--2000 EASL conference. European Association for the
Study of the Liver. J Hepatol 2001;35:421--430.
6. Chang TT, Shiffman M, Tong M et al.: Durability of
HBeAg seroconversion after adefovir dipivoxil treatment for
chronic hepatitis B (CHB) [abstract]. J Hepatol 2004;40
(Suppl 1):126.
7. Chan HL, Leung NW, Hui AY et al.: A randomized, con-
trolled trial of combination therapy for chronic hepatitis B:
comparing pegylated interferon--B2b and lamivudine with
lamivudine alone. Ann Intern Med 2005;142:240--250.
8. Chang T, Gish R, De Man R et al.: Entecavir is superior to
lamivudine for treatment of HBeAg(+) chronic hepatitis B:
results of Phase III study ETV--022 in nucleoside--nave
patients (abstract). Hepatology 2004;40:193A.
9. Chu CJ, Hussain M, Lok ASF: Quantitative serum HBV
DNA levels during different stages of chronic hepatitis B
infection. Hepatology 2002;36:1408--1415.
10. CDC. Incidence of acute hepatitis BUnited States, 1990--
2002. MMWR 2004;52:1252--1254.
11. CDC. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for elimi-
nating transmission in the United States through universal
childhood vaccination. Recommendations of the Immuniza-
tion Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991;
40:1--25.
12. CDC. Prevention and control of infections with hepatitis vi-
ruses in correctional settings. MMWR 2003;52:1--36.
13. Cooksley WG, Piratvisuth T, Lee SD et al.: Peginterferon
alpha--2a (40 kDa): an advance in the treatment of hepatitis
B e antigen--positive chronic hepatitis B. J Viral Hepat
2003;10:298--305.
14. Di Bisceglie AM, Negro F: Diagnosis of hepatitis delta virus
infection. Hepatology 1989;10:1014--1016.
15. Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL et al.: Lamivudine as
initial treatment for chronic hepatitis B virus in the United
States. N Engl J Med 1999;341:1256--1263.
16. EASL Jury. EASL International Consensus Conference on
Hepatitis B. Consensus statement (Long version). Geneva
September, 2002. J Hepatol 2003;39:S3--25.
17. Fried MW, Shiffman ML, Reddy RK et al.: Peginterferon
alfa--2B plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection.
N Engl J Med 2002;347:975--982.
18. Ganem D, Schneider RJ: Hepadnaviridae: the viruses and
their replication. En: Knipe DM, Howley PM, Griffin DE,
Lamb RE, Martin MA et al. (eds.) Fields virology. Philadel-
phia, Lippincott--Raven, 2001:2923--2969.
19. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ et al.:
Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen--
negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2003;348:800--
807.
20. Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D: Hepatitis B e antigen--
negative chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34:617--624.
21. Hadziyannis SJ, Sette H Jr, Morgan T et al.: Peginterferon
B--2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis
C. Ann Intern Med 2004;140:346--355.
22. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ et al.:
Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen--
negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2003;348:800--
807.
23. Hinrichsen H, Benahmou Y, Wedemeyer H et al.: Two
days of oral treatment with BILN--2061, a HCV serine pro-
tease inhibitor, in patients with genotype 1 hepatitis C. Gas-
troenterology 2004;127:1347--1355.
24. Janssen HLA, van Zonneveld M, Senturk H et al.: Pegy-
lated interferon alfa--2C alone or in combination with lamivu-
dine for HbeAg--positive chronic hepatitis B: a randomized
trial. Lancet 2005;365:123--129.
25. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB et al.: A treatment algo-
rithm for the management of chronic hepatitis B virus infec-

tion in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;
2:87--106.
26. Keeffe EB, Marcellin P: New and emerging treatment of
chronic hepatitis B. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:285--
294.
27. Lau G, Piratvisuth T, Luo KX et al.: Peginterferon alfa--2B
(40 KD) (Pegasys) monotherapy in combination with lami-
vudine is more effective than lamivudine monotherapy in
HBeAg--positive chronic hepatitis C: results from a large,
multinational study (abstract). Hepatology 2004;40:171A.
28. Lavanchy D: Hepatitis B virus epidemiology, disease bur-
den, treatment, and current and emerging prevention and
control measures. J Viral Hepat 2004;11:97--107.
29. Liaw YF, Sung JJ, Chow WC et al.: Lamivudine for pa-
tients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N
Engl J Med 2004;351:1521--1531.
30. Lindsay KL, Trepo C, Heintges T et al.: A randomized,
double--blind trial comparing pegylated interferon alfa--2C to
interferon alfa--2C as initial treatment for chronic hepatitis C.
Hepatology 2001;34:395--403.
31. Lok AS, Heathcote, EJ, Hoofnagle JH: Management of
hepatitis B: 2000 -- summary of a workshop. Gastroenterol-
ogy 2001;120:1828--1853.
32. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC et al.: Peginter-
feron alfa--2C plus ribavirin compared to interferon alfa--2C
plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a
randomized trial. Lancet 2001;358:958--965.
33. Marcellin P, Chang TT, Lim SG et al.: Adefovir dipivoxil
for the treatment of hepatitis B e antigen--positive chronic
hepatitis B. N Engl J Med 2003;348:808--816.
34. Marcellin P, Horsmans Y, Nevens F et al.: A phase II, pla-
cebo--controlled study of merimepodib (VX--497), in com-
bination with pegylated interferon alfa and ribavirin in
patients with chronic hepatitis C non--responsive to previous
therapy with interferon alfa and ribavirin. J Hepatol 2004;
40:145A.
35. McHutchison JG, Gordon SC, Schiff ER et al.: Interferon
alfa--2C alone or in combination with ribavirin as initial treat-
ment for chronic hepatitis C. Hepatitis Interventional Ther-
apy Group. N Engl J Med 1998;339:1485--1492.
36. Mndez SN, Baptista GH, Snchez GRH, Bordes AJ, Uri-
be EM: Prevalence of type C and B hepatitis in blood donors
at a third level hospital of Mexico City. Salud Pblica Mex
1999;41:475--478.
37. Montano LA, Meza JJ, Remes TJM: Pathogenesis of hepa-
titis C virus infection. Rev Invest Clin 2001;53:561--568.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
38. National Institute of Health Consensus Development Con-
ference statement: management of hepatitis C: 2002--June.
Hepatology 2002;36:S3--20.
39. Niro GA, Rosina F, Rizzetto M: Treatment of hepatitis D.
J Viral Hepat 2005;12:2--9.
40. Papatheodoridis GV, Dimou E, Papadimitropoulos V:
Hepatitis virales crnicas 337
Nucleoside analogues for chronic hepatitis B: antiviral effi-
cacy and viral resistance. Am J Gastroenterol 2002;97:
1618--1628.
41. Peters MG, Hann HW, Martin P et al., for the GS--00461
Study Group: Adefovir dipivoxil alone or in combination
with lamivudine in patients with lamivudine--resistant
chronic hepatitis B. Gastroenterology 2004;126:91--101.
42. Poynard T, Marcellin P, Lee SS et al.: Randomized trial of
interferon B2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks
versus interferon B2b plus placebo for 48 weeks for treatment
of chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998;
352:1426--1432.
43. Reiss G, Keeffe EB: Review article: hepatitis vaccination in
patients with chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther
2004;19:715--727.
44. Reiser M, Hinrichsen H, Benhamou Y et al.: Antiviral effi-
cacy of NS3--serine protease inhibitor BILN--2061 in
patients with chronic genotype 2 and 3 hepatitis C. Hepatol-
ogy 2005;41:832A.
45. Rizzetto M, Canese MG, Arico S et al.: Immunofluores-
cence detection of a new antigen--antibody system (delta/
anti--delta) associated with hepatitis B virus in liver and se-
rum of HBsAg carriers. Gut 1977;18:977--1003.
46. Shaw T, Locarnini S: Entecavir for the treatment of chronic
hepatitis B. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;2:853--871.
47. Sherman M, Yurdaydin C, Sollano J et al.: Entecavir is
superior to continued lamivudine for the treatment of lamivu-
dine--refractory, HBeAg(+) chronic hepatitis B: results of
Phase III study ETV--026 (abstract). Hepatology 2004;40:
664A.
48. Shouval D, Lai CL, Cheinquer H et al.: Entecavir demon-
strates superior histologic and virologic efficacy over lami-
vudine in nucleoside--nave HBeAg(--) chronic hepatitis B:
results of a Phase III trial ETV--027 (abstract). Hepatology
2004;40:728A.
49. Walsh KM, Woodall T, Lamy P et al.: Successful treatment
with adefovir dipivoxil in a patient with fibrosing cholestatic
hepatitis and lamivudine resistant hepatitis B virus. Gut
2001;49:436--440.
50. Weigand K, Stremmel W, Encke J: Treatment of hepatitis
C virus infection. World J Gastroenterol 2007;13:1897--
1905.
51. Wolters LM, Niesters HG, De Man RA: Nucleoside ana-
logues for chronic hepatitis B. Eur J Gastroenterol Hepatol
2001;13:1499--1506.
52. Wong DKH, Cheung AM, ORourke K et al.: Effect of
alpha--interferon treatment in patients with hepatitis B e anti-
gen--positive chronic hepatitis B. Ann Intern Med 1993;119:
312--323.
53. Zeuzem S, Feinman SV, Rasenack J et al.: Peginterferon
alfa--2B in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med
2000;343:1666--1672.
338 Gastroenterologa clnica (Captulo 32)

Alcohol e hgado
David Kershenobich Stalnikovitz, Jacqueline Crdova
GENERALIDADES
El consumo de alcohol es una costumbre tan remota
como la humanidad. La palabra alcohol proviene del
rabe Al kuhul, y se cree que es la droga ms antigua y
ms usada del mundo. Si bien el consumo de bebidas al-
cohlicas se ha relacionado con las festividades sociales
y religiosas, la adiccin a ellas se considera una enfer-
medad que afecta a un gran nmero de personas ocasio-
nando deterioro en la calidad de vida del individuo y
afectando secundariamente a su ncleo familiar y a la
sociedad en general. En este captulo se exponen los
avances en epidemiologa, gentica, deteccin, patog-
nesis y tratamiento de la enfermedad heptica alcohlica.
EPIDEMIOLOGA
Alrededor de 32.3 millones de personas en Mxico con-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sumen bebidas alcohlicas y se calcula un promedio de
ingesta de 5 L per capita por ao en personas mayores
de 15 aos. El tipo de bebida ms consumido es la cer-
veza (63%), seguido de las bebidas destiladas (34%) y
en menor proporcin los vinos.
Los datos proporcionados por la Encuesta Nacional
de Adicciones (ENA) en Mxico indican que entre 1988
y 2002 cerca de 55% de las personas entre 18 y 65 aos
de edad declararon ser bebedores y 45% ser abstemios
(personas que no han bebido en los ltimos 12 meses).
Entre los bebedores predomina el gnero masculino.
339
Captulo 33
Tanto los hombres como las mujeres inician su consumo
de alcohol a edades cada vez ms tempranas y se calcula
que esto ocurre entre los 12 y los 18 aos. Se reporta que
4.6% de la poblacin presenta dependencia al alcohol.
Los padecimientos asociados con el consumo excesivo
de alcohol que ms prdidas de das de vida saludable
provocan son la cirrosis heptica (39%), las lesiones por
accidente de vehculo de motor (15%) y los homicidios
(10%). La cirrosis heptica ocasiona alrededor de
22 000 muertes al ao, de las cuales casi 50% se relacio-
nan con etiologa alcohlica.
METABOLISMO DEL ALCOHOL
El alcohol se metaboliza de manera fundamental en el
hgado y en muy pequeas cantidades en otros tejidos.
El hgado es responsable de eliminar cerca de 75% del
alcohol que una persona ingiere. La capacidad de ex-
traccin a travs del hgado se calcula de 0.87 a 2.29 mi-
cromolas por minuto (Nmol/min). El metabolismo ex-
traheptico en el hombre se considera que es de cerca de
0.4 Nmol/min. Los productos finales del metabolismo
del alcohol en el hgado son el CO2 y el H2O. El etanol
se convierte primero en acetaldehdo y posteriormente
en acetato. La mayor parte de este ltimo se libera a la
circulacin y slo una pequea parte se oxida en el hga-
do o se convierte en productos intermedios, como cuer-
pos cetnicos y cidos grasos. La capacidad para meta-
bolizar alcohol es de 120 a 150 mg/kg/h; es decir, de 200
a 240 g/da en una persona de 70 kg. Hay pruebas de que
la eliminacin puede aumentar hasta 75% con la inges-
340 Gastroenterologa clnica
tin crnica de alcohol a travs de induccin enzim- otros, el estrs oxidativo, el acmulo de grasa o de pro-
tica. Se ha calculado que la capacidad para metabolizar
etanol puede llegar a ser de 370 g/da en individuos al-
cohlicos crnicos. Los efectos txicos del alcohol son
causados por el etanol, per se, y por los productos de su
metabolismo, en particular el acetaldehdo y el acetato.
Despus de la administracin oral, el etanol se absor-
be en el estmago (metabolismo de primer paso), el
duodeno y el intestino delgado. La tasa de absorcin va-
ra con la hora del da, la cantidad ingerida, la concentra-
cin de etanol, el tipo de bebida y, fundamentalmente,
el propio vaciamiento gstrico. Despus de la absorcin
llega al hgado para ser metabolizado. El etanol se ex-
creta sin cambios en pequeas cantidades a travs de la
respiracin (0.7%), la orina (0.3%) y el sudor (0.1%).
La biotransformacin del etanol en el hgado se rea-
liza a travs tres sistemas enzimticos:
1. La deshidrogenasa alcohlica (DHA), que utiliza
la adenina dinucletido (NAD) como agente oxi-
dante, es la principal va y existe en forma de dis-
tintas isoenzimas en los seres humanos. La DHA
es codificada por tres genes separados conocidos
como DHA*1, DHA*2 y DHA*3, localizados en
el cromosoma 4.
2. El sistema mitocondrial oxidativo de etanol
(MEOS), que se localiza en el retculo endopls-
mico, utiliza al dinucletido de adenina nicotina-
mida fosfato (NADPH) y al oxgeno molecular. El
sistema enzimtico central del MEOS es el cito-
cromo P450 2E1 (CYP2E1).
3. La catalasa, que es un sistema enzimtico, utiliza
el perxido de hidrgeno como agente oxidante y
representa el menor de los sistemas enzimticos
en el hgado para metabolizar el alcohol.
El principal producto de oxidacin del etanol es el acetal-
dehdo, que posteriormente se metaboliza a acetato por
accin de la dehidrogenasa del acetaldehdo (DHAL).
Existe actividad de la DHAL en las mitocondrias, el
citoplasma y los microsomas, y hay dos principales iso-
enzimas de DHAL descritas en la susceptibilidad gen-
tica al dao heptico por alcohol.
MECANISMOS DE DAO
HEPTICO POR ALCOHOL
El dao heptico inducido por alcohol y sus metabolitos
tiene un origen multifactorial en el que participan, entre
(Captulo 33)
tenas, las anormalidades inmunitarias, los mediadores
inflamatorios y la activacin de clulas de Kupffer y de
clulas estelares; stas ltimas conducen al depsito de
colgena y a la progresin de la fibrosis a cirrosis hep-
tica.
La transformacin del etanol en acetaldehdo da lugar
a que ste y otros aldehdos producidos por la generacin
de radicales libres formen aductos inmunognicos que
favorecen el desarrollo del dao heptico. Tambin,
como producto de la generacin de radicales libres se
forma el malondialdehdo (MDA), que se combina con
las subunidades de la citocromo C oxidasa de las mito-
condrias. Tanto el acetaldehdo como el MDA pueden
formar aductos con otras protenas que son inmunogni-
cas en alto grado. El acetaldehdo tiene adems la capaci-
dad de fijarse a los factores de transcripcin, como el fac-
tor nuclear kappa (NF--L) y el factor activador de
protena 1, y a travs de ello regular la expresin de cito-
cinas proinflamatorias, como el TNF--L, la IL--6, la IL--8
y la protena quimiotctica de monocitos--1 (MCP--1).
CUADRO CLNICO
El consumo crnico de alcohol puede condicionar la
aparicin de tres entidades clnicas identificadas plena-
mente:
1. Esteatosis heptica.
2. Hepatitis alcohlica.
3. Cirrosis heptica.
La mayora de los autores coinciden en que el consumo
de alcohol durante ms de 15 aos suelen propiciar el
inicio de esteatosis heptica y terminar con cirrosis he-
ptica, presentando en ocasiones cuadro de hepatitis al-
cohlica; sin embargo, cualquiera de estas entidades
puede presentarse directamente.
Esteatosis heptica
Se debe a la acumulacin de lpidos en los hepatocitos,
inicialmente en forma microvesicular dentro del cito-
plasma, en especial en la zona perivenular. Al aumentar
el acmulo de grasa forma macrovesculas que se unen
y constituyen vacuolas. En condiciones normales 5%
del peso total del hgado corresponde a tejido adiposo;
pero en una esteatosis masiva puede llegar a ser de 50%.

El hgado graso alcohlico o esteatosis es la acumula-
cin de grasa macrovesicular en el citoplasma de los he-
patocitos y constituye la forma ms temprana de dao
heptico causada por el consumo de alcohol. A menudo
los pacientes estn asintomticos, pero la infiltracin
grasa severa del hgado puede producir sntomas consti-
tucionales no especficos, como fatiga, debilidad, ma-
lestar general, anorexia, nusea y molestia abdominal.
En ocasiones los enfermos refieren molestias en el cua-
drante superior derecho como resultado de la distensin
de la cpsula de Glisson. En alrededor de 70% de los ca-
sos en los que se encuentra esteatosis en la biopsia de h-
gado, se logra detectar hepatomegalia en la exploracin
fsica. El ultrasonido heptico se ha convertido en un
estudio de imagen til en la deteccin de la esteatosis
heptica. Los eventos principales que provocan hgado
graso en el alcohlico pueden resumirse de la siguiente
manera: por una parte, el alcohol, al convertirse en la
principal fuente de energa para las mitocondrias, dis-
minuye la oxidacin de los cidos grasos, permitiendo
que stos se acumulen dentro de los hepatocitos. Ade-
ms, para eliminar el exceso de hidrgenos ocasionados
por la oxidacin del etanol, el hgado incrementa la sn-
tesis de cidos grasos dentro de las clulas hepticas. En
los estadios avanzados de dao heptico por alcohol dis-
minuye la produccin de protenas a nivel del hepato-
cito y la excrecin de apolipoprotenas y triglicridos,
lo cual condiciona a acumulacin de lpidos en las clu-
las hepticas.
Existen otros factores que afectan la susceptibilidad
a desarrollar hgado graso por alcohol, como factores
genticos y nutricionales, enfermedades virales conco-
mitantes como la hepatitis C, niveles elevados de
hierro srico e interaccin del alcohol con otras sustan-
cias txicas, como el acetaminofn.
Hepatitis alcohlica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La hepatitis alcohlica es un padecimiento inflamatorio
agudo caracterizado, desde el punto de vista histol-
gico, por el infiltrado de leucocitos polimorfonucleares
alrededor de las venas centrolobulares del acino hep-
tico, la degeneracin balonoide de los hepatocitos, la
presencia de megamitocondrias y el depsito de inclu-
siones citoplasmticas compuestas de filamentos inter-
medios del citoesqueleto, conocidas como cuerpos de
Mallory. La persistencia de hepatitis alcohlica se vin-
cula con el desarrollo de fibrosis o con la progresin a
cirrosis, sea en meses o en aos. La hepatitis alcohlica
suele ser delicada y sus sntomas varan de acuerdo con
su gravedad. Los pacientes pueden presentar debilidad,
Alcohol e hgado 341
anorexia, prdida de peso, nusea, vmito, dolor en el
cuadrante superior derecho, fiebre, taquicardia, taquip-
nea, ictericia y hepatomegalia dolorosa, y en casos muy
graves, encefalopata heptica.
En los exmenes de laboratorio es comn encontrar
leucocitosis con neutrofilia y bandemia, anemia y au-
mento del volumen corpuscular medio; asimismo, se
pueden presentar trombocitosis, como parte de la res-
puesta inflamatoria, o trombocitopenia, en caso de que
exista hipertensin portal. En la mayora de los pacien-
tes hay una elevacin moderada de aspartato amino-
transferasa (AST). A medida que avanza el dao hepti-
co por alcohol, los pacientes presentan elevacin de los
niveles de Hglutamil traspeptidasa, hipoalbuminemia,
hiperbilirrubinemia y alteracin de las pruebas de coa-
gulacin. El pronstico a largo plazo de los pacientes
con hepatitis alcohlica depende de varios factores, en-
tre ellos la gravedad de la lesin inicial y sus caracters-
ticas, su evolucin hacia cirrosis y el posterior consumo
de alcohol por el paciente. La hepatitis alcohlica puede
ser reversible si se tiene una abstinencia prolongada.
Un nmero importante de pacientes que presentan
hepatitis alcohlica tienen ya cirrosis establecida y en
ellos la mortalidad intrahospitalaria durante los prime-
ros 30 das es de alrededor de 30%. El mal pronstico
a corto plazo se correlaciona con la prolongacin del
tiempo de protrombina > 20 seg, as como con concen-
traciones sricas elevadas de bilirrubina y de creatinina,
y con la presencia de encefalopata heptica, hipoalbu-
minemia o ascitis.
Cirrosis heptica
La cirrosis heptica es la etapa terminal del dao hep-
tico por alcohol y se caracteriza por la presencia de una
extensa fibrosis heptica, regeneracin micronodular,
alteracin importante en la funcin heptica, hiperten-
sin portal y predisposicin al desarrollo de carcinoma
hepatocelular. La cirrosis heptica puede ser insidiosa
con antecedentes de 10 a 30 aos de consumo de alco-
hol, o manifestarse con rapidez despus de un episodio
de hepatitis alcohlica. La mayora de las muertes por
enfermedad heptica por alcohol se deben a la presencia
de cirrosis heptica y sus complicaciones.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la hepatopata por alcohol se establece
con base en las caractersticas del cuadro clnico y los
342 Gastroenterologa clnica
estudios de laboratorio, sobre todo las denominadas
pruebas de funcionamiento heptico.
Existe una elevacin de aminotransferasas en cifras
que no rebasan las 300 UI, as como un aumento en los
niveles H--glutamil--transpeptidasa y de fosfatasa alca-
lina. Los valores de albmina srica disminuyen y las
bilirrubinas directa e indirecta se elevan moderadamen-
te. Las pruebas de coagulacin se alteran, sobre todo el
tiempo de protrombina, que se encuentra alargado. La
biometra hemtica revela la existencia de leucocitosis
moderada, con tendencia a la neutrofilia.
Hay distintas escalas para calificar la gravedad del
dao heptico por alcohol, en particular para determinar
el pronstico de los pacientes con hepatitis alcohlica.
De ellas, la ms usada es la del ndice de Maddrey, que
se basa en la determinacin del tiempo de protrombina
(TP) y la bilirrubina srica (mmol/L). La funcin discri-
minante (DF) = 4.6 (TP -- tiempo control) + bilirrubina
srica. Un valor > 32 denota gravedad de la enfermedad
y una mortalidad a dos meses de hasta 50%, por lo que
en estos pacientes se recomienda la administracin de
corticosteroides. El ultrasonido puede revelar la presen-
cia de esteatosis heptica o cirrosis con cambios circula-
torios en la arteria heptica y en el sistema venoso portal.
La biopsia heptica sirve para ver en qu estado se
encuentra la extensin del dao y para proveer una gua
pronstica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hepatopata por alcohol depende de
la gravedad del cuadro y contempla diversos aspectos:
1. Eliminar el consumo de alcohol. Es conveniente
que el paciente se abstenga de ingerir bebidas al-
REFERENCIAS
1. Craig MJ, Zhenyuan S, Shirish S et al.: Recent advances
in alcoholic liver disease IV. Dysregulated cytokine metabo-
lism in alcoholic liver disease. Am J Physiol Gastrointest
Liver Physiol 2004;287:497--502.
2. De la Fuente J, Kershenobich D: El alcoholismo como pro-
blema mdico. Rev Fac Med UNAM 1992;35:47--51.
3. Gronbaek M, Jensen MK, Johansen D et al.: Intake of
beer, wine and spirits and risk of heavy drinking and alco-
holic cirrhosis. Biol Res 2004;37:195--200.
4. Guevara AL, Zapata L, Kaplan M et al.: Hazardous alco-
(Captulo 33)
cohlicas. Esto es muy difcil de lograr, por lo que
en ocasiones se requiere una psicoterapia de apo-
yo, que involucre a la familia en la difcil tarea de
la rehabilitacin. El grupo de Alcohlicos Anni-
mos es una institucin que ha mostrado una gran
efectividad en el logro de este objetivo.
2. Dieta adecuada. Se recomienda una dieta balan-
ceada, aunque los casos de desnutricin severa
pueden requerir la administracin de suplementos
dietticos e incluso alimentacin enteral o paren-
teral.
3. Reposo. Debe prescribirse cuando exista un dete-
rioro importante del estado general. Una vez esta-
bilizado, el paciente puede realizar actividad f-
sica moderada y reintegrarse a su trabajo como
parte de la rehabilitacin integral.
4. Medicamentos. No existe un tratamiento especfi-
co, pero se han empleado diversos productos, to-
dos ellos con poca efectividad, como corticoste-
roides, pentoxifilina, S--adenosil--l--metionina,
colchicina, cido urodeoxiclico, metadoxina y
lecitina de soya.
PRONSTICO
El pronstico del paciente con hepatopata por alcohol
depende del tiempo de ingestin de alcohol y de la gra-
vedad del dao que ste ha producido.
En los estadios iniciales, como en la esteatosis hep-
tica incipiente, la abstinencia y el manejo adecuado de la
dieta permiten una regeneracin de la funcin heptica.
En los casos de cirrosis heptica la mortalidad es alta,
con una supervivencia de alrededor de 40% a cinco aos
en ausencia de complicaciones.
hol consumption among Mexican in patients. A multicenter
study. Am J Adicc 1995;4:170--176.
5. Hinds DA, Renne P, Stokovsky NP et al.: Matching strate-
gies for genetic association studies in structured populations.
Am J Hum Genet 2004;74:317--325.
6. Hines IN, Wheeler MD: Recent advances in alcoholic liver
disease III. Role of the innate immune response in alcoholic
hepatitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004;287:
G310--G314.
7. Hoek JB, Pastorino JG: Cellular signaling mechanisms in

alcohol--induced liver damage. Semin Liver Dis 2004;24:
257--272.
8. http://www.conadic.gob.mx/interior/descargas/medicos_
especialistas/sindrome_de_abstinencia.pdf.
9. http://www.conadic.gob.mx/interior/menu_superior/inves-
tigacion_y_estadistica/enc_nal_adicciones_2002.html.
10. Lpez CR, Roesch DF: Hepatopata por alcohol. En: Gas-
troenterologa clnica. 1 ed. Mxico, El Manual Moderno,
1999:304.
11. Kamper JM, Grobaek M, Tolstrup J et al.: Alcohol and
cirrhosis: dose--response or threshold effect? J Hepatol 2004;
41:25--30.
12. Kershenobich D, Vargas F, Garca TG: Colchicine in the
treatment of the liver. N Engl J Med 1988:318:1709.
13. Medina M, Natera, Borges: Observatorio mexicano en ta-
baco, alcohol y otras drogas. CONADIC, 2002.
14. Medina M, Natera, Borges: Observatorio mexicano en ta-
baco, alcohol y otras drogas. CONADIC, 2002:15--29.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Alcohol e hgado 343
15. Montao A, Ramrez MT, Prez I, Medina MME, Robles
G et al.: Association of alcohol genes with alcoholism in a Me-
xican Indian (Otomi) population. Alcohol 2006;39:73--79.
16. Ramaiah S, Rivera C, Arteel G: Early--phase alcoholic
liver disease: an update on animal models, pathology, and
pathogenesis. Int J Toxicol 2004;23:217--231.
17. Rao RK, Seth A, Sheth P: Recent advances in alcoholic
liver disease I. Role of intestinal permeability and endotoxe-
mia in alcoholic liver disease. Am J Physiol Gastrointest
Liver Physiol 2004;286:G881--G884.
18. Reuben A: Alcohol and the liver. Curr Opin Gastroenterol
2006;22:263--271.
19. Reuben A: Alcohol and the liver. Curr Opin Gastroenterol
2007;23:283--291.
20. Willner IR, Reuben A: Alcohol and the liver. Curr Opin
Gastroenterol 2005;21:323--330.
21. Sabo et al.: Alcohol, inflammation and liver disease. AEP
2007;17:S49--S54.
344 Gastroenterologa clnica (Captulo 33)

Hepatopata por frmacos
Leticia Daz Caldelas
DEFINICIN
La hepatopata por frmacos es la lesin heptica aso-
ciada con el consumo de medicamentos, que puede te-
ner una expresin clnica e histopatolgica variable y
puede ir desde una afeccin subclnica hasta una insufi-
ciencia heptica fulminante, con una evolucin que
puede ser aguda o crnica. Tambin se le conoce como
hepatotoxicidad inducida por frmacos.
FRECUENCIA
Esta afeccin se ha incrementado en los ltimos aos,
en comparacin con los anteriores, cuyo rango es de 1
entre 10 000 a 100 000.
La hepatopata es causa frecuente de afeccin hep-
tica y un reto no slo para los profesionales de la salud,
sino tambin para la industria farmacutica y las agen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cias reguladoras de frmacos. De acuerdo con el Grupo
de Estudio de la Insuficiencia Heptica de EUA, cerca
de 50% de los casos de insuficiencia heptica aguda se
asocian con esta entidad, que adems es la causa ms co-
mn del retiro de frmacos en el mercado farmacutico.
La enfermedad suele ser inaparente y, por lo tanto, no
diagnosticada, lo cual ocasiona el subregistro de la mis-
ma. La prevalencia estimada de la afeccin subclnica
es variable de acuerdo con el frmaco y oscila entre 20
y 50% para fenitona, amiodarona, cisplatino, cido val-
proico y 6 mercaptopurina, entre otros.
345
Captulo 34
Alrededor de 1 de cada 100 pacientes hospitalizados
puede desarrollar el padecimiento durante la hospitali-
zacin. Hay informacin que seala que los frmacos
causan 10% de las hepatitis agudas en pacientes hos-
pitalizados y representa de 2 a 5% de los ingresos por
ictericia. Estos valores se elevan en la poblacin geri-
trica hasta 20%.
Alguna informacin mdica concluye que 25% de
las hepatitis fulminantes estn asociadas con la admi-
nistracin de frmacos.
FACTORES DE RIESGO
La exposicin a frmacos cada vez es mayor, al igual
que el nmero de medicamentos en el mercado.
Existen factores que contribuyen o incrementan la
susceptibilidad a la hepatotoxicidad por frmacos, entre
los cuales estn el potencial txico del frmaco, los fac-
tores genticos y los factores ambientales, todos ntima-
mente relacionados entre s (cuadro 34--1).
La relacin ms significativa son la edad mayor de 40
aos, la ingesta de dos o ms medicamentos y el gnero
femenino.
Los frmacos ms implicados en los pacientes ambu-
latorios son los antibiticos, los psicotrpicos, los hipo-
lipemiantes y los antiinflamatorios no esteroideos,
mientras que en los pacientes hospitalizados son los an-
tineoplsicos, los antifmicos, las heparinas y los anti-
biticos. En China, la causa principal es la medicina
herbolaria.
346 Gastroenterologa clnica
Cuadro 34--1. Factores de riesgo para la
susceptibilidad a la hepatopata por frmacos
Potencial txico Factores Factores
del frmaco genticos ambientales
Metabolitos reac- Metabolismo Otros frmacos
tivos
Efectos mitocon- Detoxificacin Etanol
driales
Acil glucurnido Transporte Edad/gnero
Enfermedades
de base
FISIOPATOGENIA
La lesin heptica inducida por medicamentos se clasi-
fica como predecible (generalmente relacionada con
dosis e incidencia altas) o no predecible (baja incidencia
no relacionada con las dosis).
Los agentes farmacolgicos que ocasionan el primer
tipo de lesin se denominan hepatotoxinas intrnsecas
y pueden causar dao directo en pocos das, como el
ejemplo clsico de dao por tetracloruro de carbono o
por interferencia en las vas metablicas especficas que
originan lesin estructural (citotxica) o interferencia
en las vas excretoras (colestasis), o ambas; algunos
ejemplos son el acetaminofn, el hierro inorgnico a do-
sis excesivas agudas, el metotrexate, la L--asparaginasa
y los anticonceptivos, entre otros.
Muchos frmacos han sido excluidos del mercado o
no han llegado a salir al mismo debido a este motivo.
La lesin heptica no predecible puede ocurrir des-
pus de un periodo de latencia de una a ocho semanas
o ms (un ao). El ejemplo tpico es la fenitona y la iso-
niacida. La lesin est mediada por una reaccin de hi-
persensibilidad (alergia medicamentosa), donde la res-
puesta inmunitaria es directamente contra el hepatocito,
o es idiosincrtica y produce dao al originar metaboli-
tos txicos (idiosincrasia metablica), como el que ori-
ginan los sulfamdicos y la eritromicina.
Esta clasificacin en hepatotoxinas intrnsecas y por
idiosincrasia es una simplificacin excesiva, ya que
suelen participar ambos mecanismos. La hipersensibili-
dad origina lesin manifiesta cuando el frmaco tiene
cierto potencial hepatotxico intrnseco.
Los metabolitos de los frmacos (qumicos electrof-
licos o radicales libres) promueven una variedad de
reacciones qumicas (deplecin del glutatin reducido,
uniones covalentes a protenas, lpidos y cidos nuclei-
(Captulo 34)
cos, o induccin de la perioxidacin de lpidos) que con-
dicionan un efecto directo o indirecto en los organelos
celulares. El resultante estrs intracelular origina la
muerte celular por apoptosis o necrosis. La muerte del
hepatocito es el evento ms importante de la lesin he-
ptica, aunque las clulas endoteliales y el epitelio biliar
tambin pueden resultar afectados.
La sensibilizacin a las citocinas puede ocurrir y cau-
sar hepatotoxicidad. Los metabolitos reactivos pueden
unirse de manera covalente o alterar las protenas hep-
ticas, como las enzimas del citocromo p450, y originar
una respuesta inmunitaria y una lesin mediada por in-
munidad (figura 34--1).
ANATOMA PATOLGICA
El espectro de la enfermedad heptica por medicamen-
tos es amplio y muestra una diversidad de alteraciones
histolgicas que van desde una disminucin aguda y re-
versible del flujo biliar, hasta la necrosis masiva o fatal,
la hepatitis crnica y las tumoraciones.
Las alteraciones histolgicas, aunque relativamente
caractersticas para un frmaco, son inespecficas. Exis-
ten varios patrones del dao que puede causar incluso
un mismo frmaco: necrosis zonal, hepatitis inespecfi-
ca, reaccin semejante a hepatitis viral, hepatitis crni-
ca inespecfica, colestasis, hgado graso, lesin vascular
e hipertensin portal, tumores y fibrosis (cuadro 34--2).
En ocasiones no se justifica la realizacin de una
biopsia, debido a la levedad del dao y la reversibilidad,
y en otras es difcil su obtencin a causa de las alteracio-
nes en la coagulacin. En fin, que no es siempre factible
contar con el apoyo histopatolgico.
CUADRO CLNICO
No existe un cuadro clnico especfico para la hepatopa-
ta por frmacos, ya que puede ser asintomtico con al-
teraciones nicamente en las pruebas de funcin hepti-
ca. La mayora de las reacciones son similares a los
sntomas de una hepatitis aguda o de una colestasis, o
mixtas. Algunos frmacos originan varias reacciones.
Las manifestaciones suelen aparecer das, semanas
(una a ocho semanas) o incluso meses despus del con-
sumo del frmaco o de la suspensin del mismo. La du-
racin de las manifestaciones es muy variable; por
 Hepatopata por frmacos 347

Mediadores
hepatotxicos Inflamacin
Clulas NK TNF--B, IL--1, IFN--H Dao tisular
o TNK
Mediadores Antiinflamacin,
IFN--H , IL--4 hepatoprotectores tolerancia inmunitaria
Apoptosis IL--4, 10, PGS reparacin y regeneracin
y/o IL--12, IL--18 tisular
necrosis

Clulas
de
Kupffer

Estrs
oxidativo
Metabolitos
reactivos
CP450

Frmaco

Figura 34--1. Mecanismo propuesto para la hepatopata por frmacos. NK = asesinas naturales; TNK = asesinas naturales T; PGS
= prostaglandinas; TNF = factor de necrosis tumoral; IFN = interfern; IL = interleucina.

ejemplo, la colestasis suele prolongarse a pesar de la te superior derecho, as como ictericia leve con coluria
suspensin del frmaco. e hipocolia. La ictericia puede aumentar y acompaarse
La mayora de los pacientes experimentan anorexia, de ascitis, hepatomegalia, sangrado y encefalopata en
nuseas, vmito y en ocasiones dolor leve en el cuadran- los casos graves, y puede existir insuficiencia heptica
fulminante con las complicaciones y el pronstico de
esta entidad.
En la colestasis suele predominar la ictericia y el pru-
rito. La lesin necroinflamatoria mediada por inmuni-
Cuadro 34--2.Caractersticas clnicas y dad semeja a la hepatitis autoinmunitaria, predomina
patolgicas de la hepatopata por frmacos
entre las mujeres y cursa con hipergammaglobulinemia
Lesin Medicamento causal y marcadores de autoinmunidad, as como con fiebre,
Hepatitis aguda Acetaminofn, isoniacida, rito- dermatosis, artralgias y adenomegalias. Algunos fr-
navir, troglitazona macos pueden ocasionar vasculitis e insuficiencia renal
Hepatitis crnica Diclofenaco, minociclina, nitro- asociada.
furantona, amiodarona
Colestasis aguda IECA, amoxicilina/clavulanato,
clorpromacina, eritromicina,
sulindaco
Estudios de laboratorio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Patrn mixto o hepatitis Fenitona, sulfonamida

atpica De acuerdo con el Consenso Internacional, el dao he-
Esteatohepatitis no alco- Tamoxifeno, amiodarona ptico agudo por frmacos se define como un incremen-
hlica to de los niveles sricos de la alaninoaminotransferasa
Fibrosis/cirrosis Metotrexate (ALT) o de la bilirrubina directa igual o mayor al doble
Esteatosis microvesicu- Nuclesidos inhibidores de la
lar transcriptasa inversa, cido
del lmite normal, o una combinacin del incremento de
valproico la aspartatoaminotransferasa (AST) y de la bilirrubina
Enfermedad venooclu- Ciclofosfamida, busulfn, anti- total dos veces mayor del lmite normal.
siva conceptivos En la hepatitis suele existir una elevacin de la ALT
Enfermedad vascular Esteroides anablicos y la AST con valores que pueden llegar a entre 8 y 500
Tumores Anticonceptivos, andrgenos veces el valor de referencia, acompaado de una eleva-
Abreviatura: IECA = inhibidores de la enzima convertidora de cin de la fosfatasa alcalina, generalmente tres veces
angiotensina. menor que el valor de referencia.
348 Gastroenterologa clnica
En cambio, en la colestasis canalicular o ductular
predomina la elevacin de la fosfatasa alcalina y existe
un leve incremento de la ALT y la AST.
En ambos puede existir un grado variable de prolon-
gacin del tiempo de protrombina (TP) y del INR, y un
aumento en los niveles sricos de la bilirrubina directa,
que pueden ser factores pronsticos de gravedad.
Los estudios complementarios pueden mostrar leu-
copenia, leucocitosis, neutropenia, linfopenia y eosino-
filia perifricas, y marcadores de autoinmunidad positi-
vos.
Si se dispone de un laboratorio de toxicologa, se re-
comienda efectuar una titulacin de los niveles sricos
del medicamento, sobre todo en los asociados con dao
por dosis.
El diagnstico incluye la exclusin de virus A, B y C,
otros virus, como el de la mononucleosis, y los proble-
mas de autoinmunidad, causas metablicas, etc.
Cabe mencionar que en los pacientes con un consu-
mo de medicamentos potencialmente hepatotxicos se
aconseja efectuar pruebas de funcin heptica al inicio
de la administracin del frmaco y un seguimiento de
las mismas durante su consumo.
La aplicacin de nueva tecnologa an en experimen-
tacin, como la farmacogenmica y la toxicogenmica,
promete identificar los factores de riesgo potencial, los
polimorfismos genticos asociados con el metabolismo
de los frmacos, la expresin de los genes y de las pro-
tenas, y los metabolitos anormales.
Estudios de gabinete
No existe un estudio de gabinete especfico para el diag-
nstico del padecimiento, pero se aconseja realizar un
ultrasonograma heptico.
De acuerdo con la presentacin y gravedad, entonces
se realizarn otros estudios.
Diagnstico diferencial
Entre las entidades a descartar estn las hepatitis de ori-
gen viral y los padecimientos que en forma secundaria
afectan el hgado, incluida la sepsis y la obstruccin
biliar por litos o neoplasia, y en algunos casos la icteri-
cia posoperatoria.
El interrogatorio y el historial clnico detallados
constituyen las herramientas que aportan ms informa-
cin y orientacin sobre la etiologa.
(Captulo 34)
Evolucin
La evolucin vara de acuerdo con el tipo de lesin exis-
tente. La de tipo hepatitis suele tener una presentacin
aguda y una resolucin completa, aunque existen pre-
sentaciones ocasionalmente fatales. La alteracin hep-
tica es reversible clnica y analticamente al desconti-
nuar el frmaco al que se le atribuye la toxicidad
heptica. Cuando la hepatitis es crnica hay una rela-
cin con la exposicin continuada al frmaco, y su reso-
lucin es lenta y en ocasiones fatal despus de unos
meses.
La lesin por colestasis e hgado graso pueden evolu-
cionar a insuficiencia heptica grave. La recuperacin
al suspender el frmaco, como ya se mencion, es lenta.
La lesin vascular tipo peliosis puede cursar con com-
plicaciones, como hemoperitoneo, choque hemorrgico
y muerte.
TRATAMIENTO
Es primordial la descontinuacin del frmaco, puesto
que est demostrado que provoca la reversibilidad de la
afeccin en un tiempo variable y constituye la nica
intervencin teraputica en la mayora de los pacientes.
Las medidas de apoyo o soporte incluyen el lavado
gstrico, el monitoreo de los signos vitales y la oxigena-
cin, en caso de que el frmaco sea acetaminofn. En la
insuficiencia heptica grave es necesario el tratamiento
de las complicaciones, como encefalopata, hemorra-
gia, hipoxia, hipoglucemia, desequilibrio electroltico,
edema cerebral e infecciones.
Son pocas las ocasiones que se puede ofrecer un tra-
tamiento activo contra el frmaco hepatotxico; sin em-
bargo, la N--acetilcistena es til durante las primeras 12
h despus del consumo de acetaminofn.
Se pueden utilizar frmacos para favorecer la resolu-
cin de la lesin heptica. El cido ursodesoxiclico se
ha utilizado en cuadros de colestasis por frmacos con
buenos resultados. La colchicina y los corticosteroides
no han demostrado un beneficio. No obstante, el tras-
plante heptico es la accin teraputica de eleccin en
los casos graves.
Hay autores que sealan la utilidad de los antioxidan-
tes como tratamiento complementario, por lo que se re-
comienda suspender los medicamentos que puedan oca-
sionar reacciones cruzadas.

Pronstico
La identificacin temprana del evento adverso, junto
con la valoracin efectiva y el seguimiento, pueden pre-
venir un dao heptico irreversible.
En la mayora de los casos el pronstico es favorable
y se logra la resolucin de la lesin heptica algunas se- crnica con fibrosis el pronstico es semejante al de la
manas o meses despus de suspender el frmaco. En los
REFERENCIAS
1. Adreichyn MA et al.: Characteristics of functional and mor-
phologic liver changes in toxic hepatitis with differing resis-
tance to hypoxia. Fiziol Zh 1993;39:52--56.
2. Batchelor WB et al.: Chaparral induced hepatic injury. Am
J Gastroenterol 1995;90:831--833.
3. Benkes P et al.: Spironolactone and hepatic toxicity. JAMA
1995;273:376--377.
4. Berenguer M et al.: Droxicam induced toxic hepatitis. Rev
Esp Enferm Dig 1996;88:49--52.
5. De Arcos et al.: Toxic hepatitis: a rare complication asso-
ciated with the use of ritodrine during pregnancy. Acta Obstet
Gynecol Scand 1996;75:340--342.
6. Farrell EJ et al.: Treatment of hepatic failure secondary to
isoniazid hepatitis with liver transplantation. Dig Dis Sci
1994;39:2255--2259.
7. Gonzlez MJA et al.: Acute liver injury and octreotide. Am
J Gastroenterol 1996;91:234--235.
8. Hauben M et al.: Acute hepatitis, interstitial nephritis and
eosinofilia. Ann lntern Med 1995;122:555--556.
9. Heathcote J et al.: Hepatotoxicity: newer aspects of patho-
genesis and treatment. Gastroenterologist 1995;3:119--124.
10. Koff RS: Herbal hepatotoxicity. Revisiting a dangerous al-
terative. JAMA 1995;273:502.
11. Kresberg R et al.: Clinical problem. Solving, we blew it. N
Engl J Med 1995;6(332):945--949.
12. Pratt DS et al.: Tamoxifen induced steatohepatitis. Ann
lntern Med 1995;1(23):236--242.
13. Sadoul JL et al.: Toxic hepatitis induced by antithyroid
drugs: four cases including one with cross--reactivity bet-
ween carbizole and benzylthiouracil. Eur J Med 1993;2:473--
477.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
14. Schiano TD et al.: Subfulminant liver failure and severe
hepatotoxicity caused by loratadina use. Ann lntern Med
1996;125:738--740.
15. Seifert WF et al.: Betacarotenos decreases the severity of
CC14 induced hepatic inflammation and fibrosis in rats.
Liver 1995;15:1--8.
16. Skopp G et al.: Hair analysis in the diagnosis of toxic hepati-
tis after ecstasy abuse. Dtsch Med Wochenschr 1995;1(20):
1165--1168.
17. Sigh J et al.: Antituberculosis treatment induced hepatotoxi-
city: role of predictive factor. Postgrad Med J 1995;71:
359--362.
18. Thatcher GW et al.: Toxic hepatitis induced by antithyroid
drugs: four cases including one with cross--reactivity between
carbizole and benzythiouracil. Eur J Med 1993; 39:52-- 60.
Hepatopata por frmacos 349
casos graves el pronstico puede ser fatal per se y por
las complicaciones agregadas. Los estudios de Andra-
de, en Mlaga, Espaa, han sealado que el gnero fe-
menino, el dao hepatocelular y las cifras iniciales altas
de bilirrubina constituyen factores asociados con el des-
arrollo de enfermedad fulminante. En la hepatopata
hepatopata crnica de cualquier otra etiologa.
19. Traverse JH: Acute hepatic failure after treatment with dil-
tiazem. Am Heart J 1994;127:1636--1639.
20. Wezel G et al.: Alcohol induced toxic hepatitis a free radical
associated disease. Z Gesamte lnn Med 1993;48:237--243.
21. Woolf GM et al.: Acute hepatitis associated with the Chinese
herbal products jin bu huan. Ann lntern Med 1994;15:729--
735.
22. Aithal PG et al.: The natural history of histologically proved
drug induced liver disease. Gut 1999;44(5):731--735.
23. Pratt DS et al.: Evaluation of abnormal liver enzyme results
in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342:1266--
1267.
24. Zimmerman HJ et al.: Drugs, induced liver disease. Clin
Liver Dis 2000;4:73--496.
25. Uetrech JP et al.: Is it possible to more accurately predict
which drug candidates will cause idiosyncratic drug reac-
tions? Curr Drug Metab 2000;1(2):133--141.
26. Jmeinnitzky AC et al.: Clinical epidemiological signifi-
cance of drug hepatotoxicity in liver disease consultation.
Acta Gastroenterol Latinoam 2000;30(2):77--84.
27. Ju C, Uetrech JP: Mechanism of idiosyncratic drug reac-
tioned: reactive metabolite formation, protein binding and
the regulation of immune system. Curr Drug Metab 2002;
3(4):367--377.
28. Marek Hartleb et al.: Drug induced liver damage. Med Sci
Monit 2002;8(4):292--296.
29. Sgro C et al.: Incidence of drug induced hepatic injuries: a
French population based study. Hepatology 2002;36(2):
451-- 455.
30. Chitturi S, George J et al.: Hepatotoxicity of commonly
used drugs. Semin Liver Dis 2002;22(2):169--183.
31. Grunhage F et al.: Drug and toxin induced hepatotoxicity.
Gastroenterol 2003;41(6):565--578.
32. Kaplowitz N et al.: Drug induced liver disease. Clinical
infectious diseases 2004;38:S44--48.
33. Andrade RJ et al.: Drug induced liver injury: an analysis of
461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10
year period. Gastroenterology 2005;129(2):512--521.
34. Bjornsson E: Outcome and prognostic markers in severe drug
induced liver disease. Hepatology 2005;42(2):481--489.
35. Ju C et al.: Immunological mechanisms of drug induced li-
ver injury. Curr Opin Drug Devel 2005;8(1):38--43.
36. Meier Y et al.: Incidence of drug induced liver injury in me-
dical in patients. Eur J Clin Pharmacol 61(2):136--143.
37. Holt MP, Ju C: Mechanism of drug induced liver injury. Tha
AAPS Journal 2006;8(1):E48--53.
350 Gastroenterologa clnica
38. Mart L et al.: Clinical evaluation of drug induced hepatitis.
Rev Esp Enferm Dig 2005:97(4):258--265.
39. Kasper HU et al.: Morphology of drug induced liver dam-
age. Pathologe 2006;27(3):175--181.
40. Castell JV et al.: Allergic hepatitis induced by drugs. Curr
Opin Allergy Clin Immunol 2006;6(4):258--265.
41. Del Valle MB et al.: Drug induced liver injury in Swedish
University hospital out patient hepatology clinic. Aliment
Pharmacol Ther 2006;24(8):1187--1195.
42. Andrade RJ et al.: Outcome of acute idiosyncratic drug in-
duced liver injury. Long follow--up in a hepatotoxicity regis-
(Captulo 34)
try. Hepatology 2006;44(6):1581--1588.
43. Vuppalanchi R et al.: Etiology of new onset jaundice: how
often is it caused by idiosyncratic drug induced liver injury
in the United States? Am J Gastroenterol 2007;102(3):558--
562.
44. Zhou GD et al.: Clinical and pathological analysis of 100
cases of drug induced liver injury. Zhonghua Gan Zang Bing
ZaZhi 2007;15(3):212--215.
45. Bo Li et al.: Evaluation of prognostic makers in severe drug
induced liver disease. World J Gastroentrerol 2007;13(4):
628--632.

Hepatitis autoinmunitaria
Mara Sarai Gonzlez Huezo, Juan Francisco Snchez vila
INTRODUCCIN
La hepatitis autoinmunitaria (AIH) est constituida por
un grupo heterogneo de enfermedades hepticas infla-
matorias, de etiologa desconocida, que se caracterizan
por la presencia de hipergammaglobulinemia policlo-
nal y autoanticuerpos sricos.
Se considera que en su patogenia interviene la pr-
dida de tolerancia contra antgenos hepticos, lo cual
lleva a la destruccin del parnquima heptico. Tiene un
curso generalmente progresivo y puede afectar a cual-
quier grupo etario.
Los datos epidemiolgicos son limitados, y en la lite-
ratura mdica internacional se estima una prevalencia
que vara entre 50 y 200 casos por cada milln de habi-
tantes.
Debido a que esta entidad cursa con caractersticas
clnicas y bioqumicas comunes a otras etiologas de
dao heptico crnico, se requiere la combinacin de
mltiples datos para establecer el diagnstico, incluida
la determinacin de marcadores de autoinmunidad, vi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rales y de hallazgos histopatolgicos compatibles. El
tratamiento con inmunosupresores es eficaz en la mayo-
ra de los casos, con lo que se puede incidir de manera
favorable en la historia natural de la enfermedad, pro-
longando la supervivencia y la calidad de vida de los pa-
cientes y evitando o retrasando la necesidad de un tras-
plante de hgado.
La aparicin de nueva informacin relativa a la fisio-
patologa de la enfermedad y la evaluacin de nuevos
frmacos permitir un mejor entendimiento y la optimi-
zacin del tratamiento de esta hepatopata.
351
Captulo 35
PATOGNESIS
Como en otras enfermedades de probable etiologa au-
toinmunitaria, se considera que en la patognesis de la
AIH interviene un factor desencadenante, an descono-
cido, que acta sobre un husped genticamente suscep-
tible para desarrollar y amplificar una respuesta ne-
croinflamatoria heptica, que puede progresar a fibrosis
en ausencia de tratamiento y culminar en cirrosis hep-
tica.
Susceptibilidad gentica
La mayora de las enfermedades autoinmunitarias cuen-
tan con un elemento hereditario y muchas de ellas mues-
tran agregacin familiar. En el caso de la hepatitis au-
toinmunitaria no se ha podido demostrar un patrn de
transmisin mendeliana con un locus gentico nico ca-
paz de explicar su etiologa, por lo que se considera una
enfermedad gentica compleja; de hecho, se considera
que en la AIH existe un dbil componente hereditario.
El componente gentico que con mayor fortaleza se ha
asociado con el desarrollo de la AIH est comprendido
por los alelos del complejo mayor de histocompatibili-
dad (MHC). As, entre los sujetos evaluados en EUA,
Gran Bretaa, Argentina y la India se ha identificado
una fuerte asociacin con los alelos HLA DRB1*0301
y DRB*0401, con riesgos relativos de enfermedad de 3
a 16 veces mayores comparados con grupos control. En
Mxico, un estudio encontr una relacin del alelo HLA
DRB*0404 con un incremento en el riesgo relativo a
352 Gastroenterologa clnica
7.71, en tanto que en la poblacin de Japn el alelo HLA
DRB*0405 se report fuertemente asociado con el de-
sarrollo de AIH. Algunos modelos sugieren que la sus-
ceptibilidad a AIH se correlaciona de mejor manera con
secuencias especficas de aminocidos en los polippti-
dos del DRB1, como el dimorfismo lisina/arginina en la
posicin 71 en los pacientes del norte de Europa. Los
diferentes alelos de HLA no slo podran conferir sus-
ceptibilidad/resistencia para la aparicin de AIH, sino
que tambin podran tener implicaciones en la progre-
sin de la misma, tal como lo demuestran los estudios
en los que los pacientes con HLA B8 contaron con una
hepatopata ms severa y requirieron trasplante hep-
tico con mayor frecuencia, o los grupos reportados en
los que el alelo DRB1*0401--DRB4*0103 se asoci con
un incremento en el riesgo de aparicin de otras enfer-
medades autoinmunitarias coexistentes. Por otro lado,
los alelos DRB1*0301 y HLA DR3 se han relacionado
con falla al tratamiento y en particular el ltimo, que se
ha vinculado con recadas frecuentes y necesidad de
trasplante. Entre otros genes no pertenecientes al CMH
que se han propuesto como posibles involucrados se en-
cuentran las mutaciones en los genes del factor de ne-
crosis tumoral alfa (TNF--B), CTLA4* (Cytotoxic lym-
phocyte antigen--4) y las mutaciones homocigotas en el
gen regulador de autoinmunidad (AIRE), asociado con
el sndrome poliglandular autoinmunitario; sin embar-
go, el establecimiento de su implicacin definitiva en la
etiopatognesis de la AIH requiere mayor investiga-
cin.
Factores ambientales
Adems de los factores genticos, los factores ambien-
tales y del hospedero pueden ser relevantes para el desa-
rrollo de las enfermedades autoinmunitarias. Los agen-
tes ambientales que se cree que podran actuar como
gatillo y desencadenar el desarrollo de la AIH no han
sido definidos. Los agentes infecciosos siempre se han
sealado como inductores de algunas enfermedades au-
toinmunitarias basndose en los hallazgos de mimetis-
mo molecular y reactividad cruzada entre los eptopes
virales y ciertos antgenos hepticos. En teora, la in-
duccin podra ocurrir varios aos antes de la aparicin minante.
de la enfermedad autoimmunitaria (fenmeno llamado
hit--and--run), lo cual impedira identificar el agente
infeccioso una vez que la enfermedad se ha manifestado
clnicamente. Entre los virus quiz involucrados se en-
cuentran el virus de Epstein--Barr, el citomegalovirus,
el sarampin y los virus de hepatitis. Sin embargo, en la
mayora de los casos, an no existen pruebas firmes de
(Captulo 35)
algn agente infeccioso asociado con el inicio de la pa-
tologa.
Algunos frmacos y compuestos herbales, como la
metildopa, la nitrofurantona, el diclofenaco, el interfe-
rn, la atorvastatina, la minociclina y el dai--saiko--to,
entre otros, pueden inducir dao hepatocelular similar
al de la AIH. El hecho de que estas sustancias pudieran
inducir dao autoinmunitario manifiesta un trastorno
subyacente o simplemente condiciona un dao similar
al de la autoinmunidad, y no est del todo claro.
Autorreactividad aberrante
Los autoantgenos que desencadenan la serie de eventos
productores de la AIH no estn totalmente identifica-
dos. En los pacientes con hepatitis autoinmunitaria tipo
1, uno de los candidatos principales es el receptor de
asialoglicoprotena (una protena de membrana espec-
fica del hgado). En el grupo de la AIH tipo 2 se ha suge-
rido que existen antgenos relevantes dentro de
CYP2D6 dada la presencia de eptopes inmunodomi-
nantes en clulas B del citocromo P450 2D6 y la eviden-
cia de reactividad cruzada con homlogos de diferentes
virus. Finalmente, se ha encontrado evidencia de una
disfuncin en la regulacin de la respuesta inmunitaria
con disminucin del nmero de clulas T reguladoras
CD4+ CD25+ y de su capacidad para expansin clonal,
que podran favorecer el desarrollo de AIH.
DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas son variables y tienen una
presentacin heterognea. Es ms comn entre las mu-
jeres que entre los hombres, pero puede afectar tanto a
nios como a adultos de ambos gneros. El curso clnico
puede estar caracterizado por periodos de exacerbacin
y remisin con un espectro clnico que incluye al pa-
ciente asintomtico en el que se detecta alteracin de las
pruebas de funcionamiento heptico, sntomas inespe-
cficos principalmente fatiga o falla heptica ful-
Dentro de los sntomas inespecficos que se pueden
presentar se encuentran letargia, malestar general, dolor
abdominal, nusea, prurito, artralgias de pequeas arti-
culaciones y fatiga. La exploracin fsica puede ser nor-
mal, o bien detectarse hepatomegalia, esplenomegalia
o datos francos de hepatopata crnica terminal con ic-
tericia, ascitis y otros relacionados con hipertensin

portal. En el sujeto que cursa con falla fulminante se en-
cuentra ictericia, encefalopata, prolongacin de los
tiempos de coagulacin e hipertransaminasemia, casi
siempre en el orden de los millares. Dado que en hasta
30% de los sujetos con hepatitis autoinmunitaria de
reciente diagnstico se puede demostrar dao histol-
gico avanzado, se considera que en muchas ocasiones
el sujeto curs con enfermedad subclnica durante un
periodo prolongado. En el estudio del paciente con pro-
bable hepatopata autoinmunitaria resulta de especial
inters investigar otras patologas de origen autoinmu-
nitario que con frecuencia coexisten en estos sujetos;
entre ellas estn la diabetes tipo 1, la enfermedad infla-
matoria intestinal, la artritis reumatoide, la tiroiditis y la
enfermedad celiaca. En otras ocasiones es posible en-
contrar las primeras manifestaciones durante el emba-
razo o en el periodo posparto, e inclusive existen mlti-
ples series de pacientes con hepatitis autoinmunitaria
que presentan mejora del cuadro durante el embarazo;
sin embargo, es importante considerar la posibilidad de
que recrudezca la enfermedad despus del mismo.
Desde el punto de vista de las anormalidades del la-
boratorio, la mayora de los pacientes cursan con eleva-
cin marcada de las aminotransferasas y con valores
discretamente elevados de fosfatasa alcalina y de bili-
rrubinas. En un porcentaje menor de los casos puede
predominar un patrn colestsico siempre acompaado
de una elevacin significativa de las aminotransferasas.
En estos ltimos, los estudios de imagen complementa-
rios, como el ultrasonido, son fundamentales para des-
cartar la presencia de alguna patologa biliar concomi-
tante. Otra alteracin encontrada con frecuencia es la
hiperglobulinemia, en especial de gammaglobulina y de
IgG, con proporciones de 1.2 a 3.0 veces el valor nor-
mal. Los anticuerpos detectables en el suero son varia-
dos y, si bien los caractersticos son los anticuerpos anti-
nucleares (ANAs), los antimsculo liso (SMA) y los
anti--KLM 1 (antimicrosomales contra hgado y rin),
tambin se pueden encontrar anti--SLA/LP (autoanti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cuerpos contra el antgeno soluble heptico y antgeno
hgado--pncreas), pANCA (anticuerpos atpicos cito-
plasmticos perinucleares antineutrfilo), anti--LC 1
(anticuerpos contra el citosol heptico tipo 1) y con me-
nor frecuencia anticuerpos antimitocondriales (AMA).
Dado lo heterogneo del cuadro clnico, de las altera-
ciones de laboratorio y de los anticuerpos potencial-
mente detectables en suero de los enfermos con hepati-
tis autoinmunitaria, realizar un diagnstico de certeza
conlleva la conjuncin de una serie de datos clnicos, de
laboratorio, paraclnicos y serolgicos que permitan
apoyar la presencia de hepatopata autoinmunitaria y
descartar otras causas de enfermedad heptica, tales
Hepatitis autoinmunitaria 353
como las virales, las inducidas por frmacos y las coles-
tsicas. Una de las escalas de mayor utilidad para el
diagnstico, desarrollada en sus inicios para estandari-
zar los criterios de inclusin de pacientes en proyectos
de investigacin clnica, es la propuesta por el Grupo In-
ternacional de Hepatitis Autoinmunitaria, que se detalla
en el cuadro 35--1. Este sistema permite identificar a los
sujetos portadores de hepatitis autoinmunitaria de ma-
nera definitiva o probable cuando el puntaje es alto, tan-
to antes del tratamiento como durante el mismo. Si bien
resulta complejo y por algunos autores es considerado
como imprctico, la validez del sistema ha sido evalua-
da en mltiples estudios que incluyen a ms de 1 000 pa-
cientes adultos y peditricos con una exactitud diagns-
tica de 89%.
La biopsia heptica muestra un patrn similar al del
resto de las hepatitis crnicas y, por desgracia, ninguno
de los hallazgos es patognomnico de una hepatitis au-
toinmunitaria. Entre los hallazgos caractersticos de la
hepatitis autoinmunitaria se encuentran el infiltrado
mononuclear, que invade la placa limitante y permea al
parnquima circundante (hepatitis de interfase), y abun-
dantes clulas plasmticas y eosinfilos. La mayora de
los casos muestran algn grado de fibrosis, la cual es
extensa, avanzada y forma ndulos cirrticos. En los
pacientes cuya presentacin inicial es falla heptica, la
biopsia muestra necrosis submasiva, hepatitis de inter-
fase y lobulillar, y distorsin lobular. La presencia de
esteatosis se ha descrito el algunos casos de hepatitis au-
toinmunitaria, aunque esto no es lo ms frecuente. Asi-
mismo, se ha demostrado que los pacientes que logran
una remisin espontnea o inducida farmacolgica-
mente pueden disminuir o revertir los cambios inflama-
torios y el grado de fibrosis. Las implicaciones de obte-
ner tejido heptico, tanto para establecer el diagnstico
de hepatitis autoinmunitaria (incluidos los casos de pre-
sentacin atpica) como para conocer la gravedad del
dao, guiar la conducta teraputica y evaluar la respues-
ta al tratamiento, hacen de la evaluacin histolgica una
herramienta til, que contina siendo empleada en el
manejo de los pacientes con hepatitis autoinmunitaria.
CLASIFICACIN
Con base en las caractersticas clnicas, serolgicas y de
respuesta al tratamiento, se ha intentado clasificar va-
rios subtipos de hepatitis autoinmunitaria, aunque esta
clasificacin y su utilidad aun son motivo de controversia
354 Gastroenterologa clnica (Captulo 35)

Cuadro 35--1. Sistema de puntaje revisado para el diagnstico de hepatitis autoinmunitaria

Parmetro/caracterstica Puntaje Parmetro/caracterstica Puntaje
Gnero: Marcadores virales:
Femenino +2 Negativo +3
Masculino 0 Positivo --3
Relacin fosfatasa alcalina/AST (o ALT): Historia de frmacos:
> 3.0 --2 Positivo --4
1.5 a 3.0 0 Negativo +1
> 1.5 +2
Globulinas sricas o IgG sobre el valor normal: Consumo promedio de alcohol:
2.0 +3 < 25 g/da +2
1.5 a 2.0 +2 > 60 g/da --2
1.0 a 1.5 +1
< 1.0 0
ANA, SMA o KLM 1: Histologa heptica:
> 1:80 +3 Hepatitis de interfase +3
1:80 +2 Infiltrado linfocitario +1
1:40 +1 Rosetas de hepatocitos +1
< 1:40 0 Ninguna de las anteriores --5
Cambios biliares --3
Otros cambios --3
Anticuerpos antimitocondriales: Parmetros adicionales:
Positivos --4 Positividad para otros autoanticuerpos defini- +2
dos (pANCA, anti--CL1, anti--SLA/LP, anti--
ASGPR), HLA DR3 o DR4
Negativos 0 +1
Otras enfermedades autoinmunitarias: Respuesta al tratamiento:
Presentes +2 Completa +2
Recada +3
Abreviaturas: ANA = anticuerpos antinucleares; SMA = anticuerpos antimsculo liso; KLM--1 = anticuerpos antimicrosomales hgado--rin de
tipo 1; pANCA = anticuerpos atpicos citoplasmticos perinucleares antineutrfilo; anti--CL1 = anticuerpos contra el citosol heptico tipo 1; anti--
SLA/LP = autoanticuerpos contra el antgeno soluble heptico y antgeno hgado--pncreas; anti--ASGPR = anticuerpos contra el receptor de la
asialoglicoprotena. Interpretacin de los puntajes: pretratamiento: hepatitis autoinmunitaria definitiva: 10--15. Hepatitis autoinmunitaria probable:
> 15. Postratamiento: hepatitis autoinmunitaria definitiva: > 17. Hepatitis autoinmunitaria probable: 12--17. Adaptado de: lvarez F, Berg PA, Bian-
chi FB, Bianchi L, Burroughs AK, Cancado EL et al: International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoim-
mune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929--938.

y quiz sea muy prematuro considerar su uso en la prc-
tica cotidiana. Para propsitos de investigacin se han
generado tres subtipos: el tipo 1, que se caracteriza por
la presencia de ANA y SMA; el tipo 2, se caracteriza por
anticuerpos anti--KLM1 y en menor proporcin por an-
ti--KLM 3 (con o sin ANA o SMA); y el tipo 3, que in-
cluye por autoanticuerpos anti--SLA/LP (con o sin
ANA o SMA) (cuadro 35--2). En general, los tres sub-
grupos no difieren clnicamente de manera fundamental
y la hepatitis autoinmunitaria de tipo 3 es muy parecida
clnica y serolgicamente a la de tipo 1. De hecho, el
Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmunitaria no
reconoce la existencia de un subgrupo 3, aunque se ha
observado de manera contundente que la presencia de
autoanticuerpos anti--SLA/LP se asocia con cursos ms
graves de la enfermedad. Las diferencias entre los subti-
pos 1 y 2 son ms marcadas: los pacientes con hepatitis
autoinmunitaria tipo 2 son ms jvenes, cuentan con en-
fermedad ms avanzada al diagnstico y tienen un curso
ms agresivo con falla al tratamiento y recada ms fre-
cuente que la de tipo 1, lo cual conduce a un mayor re-
querimiento de frmacos de mantenimiento, al desarro-
llo de cirrosis heptica y a la necesidad de trasplante
heptico.
HISTORIA NATURAL
A pesar de que existen pocos datos que describan el
curso natural de la hepatitis autoinmunitaria sin trata-
miento, gracias a los estudios doble ciego controlados
con placebo se puede concluir que la hepatitis autoinmu-
nitaria no tratada tiene un pronstico sombro con tasas

Cuadro 35--2. Clasificacin de hepatitis inmunitaria
Variable Tipo 1
Autoanticuerpos caractersticos ANA
SMA
Ac anti--actina
Variacin geogrfica Global
Edad de presentacin Cualquiera
Gnero Femenino (75% de los casos)
Asociacin con otras enfermedades autoin- Comn
munitarias
Gravedad clnica Variable
Histologa al momento de diagnstico Variable
Falla a tratamiento Infrecuente
Recada tras la suspensin del tratamiento Variable
Necesidad de tratamiento de mantenimiento Variable
a largo plazo
Abreviaturas: ANA = anticuerpos antinucleares; SMA = anticuerpos antimsculo liso; anti--KLM--1 = anticuerpos antimicrosomales hgado--rin
de tipo 1; anti--CL1 = anticuerpos contra el citosol heptico tipo 1; anti--SLA/LP = autoanticuerpos contra el antgeno soluble heptico y antgeno
hgado--pncreas. Adaptado de: Krawitt EL: Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006;354(1):54--66.
de supervivencia de 50% a los cinco aos y de 10% a los
10 aos. En contraste, la supervivencia de los pacientes
tratados en la actualidad demuestra tasas de 80 a 93% a
10 aos, lo cual indica que el tratamiento inmunosupre-
sor mejora de manera significativa la expectativa de
vida de estos enfermos.
Al momento del diagnstico 30% de los adultos y
casi la mitad de los nios con hepatitis autoinmunitaria
tienen cirrosis heptica. Sin embargo, en los pacientes
sin cirrosis el manejo inmunosupresor puede lograr es-
tabilidad o mejora del grado de fibrosis en ms de 75%
de los pacientes, con evolucin a cirrosis en una pe-
quea proporcin, en especial en los que mantienen una
actividad inflamatoria significativa a pesar del uso de
esteroides.
Desde el punto de vista basal, la tasa de respuesta y
falla al tratamiento es similar en los sujetos con o sin
cirrosis; sin embargo, la presencia de esta ltima es un
factor de riesgo para morir o necesitar un trasplante he-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ptico.
Los estudios realizados en nios han mostrado que
ms de 70% de ellos requieren terapia de mantenimien-
to y que 15% pueden requerir un trasplante heptico an-
tes de los 18 aos de edad. En contraste, los pacientes
geritricos muestran tasas de remisin similares a las de
los adultos jvenes, con remisiones de 90% con el uso
de esteroides; de hecho existen algunos estudios que in-
dican que quiz necesiten dosis ms bajas de esteroides
o no requieran inmunosupresin sin que se afecte su
pronstico, por lo que debe subrayarse la evaluacin in-
dividualizada de tratamiento en el grupo de pacientes de
ms de 65 aos de edad.
Hepatitis autoinmunitaria 355
Tipo 2
Anti--KLM 1
Anti--CL 1
Global, rara en Amrica del Norte
Predominio en nios y adultos jvenes
Femenino (95% de los casos)
Comn (la poliendocrinopata--candidiasis--
distrofia ectodrmica slo se asocia con
este tipo)
Generalmente grave
Generalmente avanzada
Frecuente
Comn
Aproximadamente en 100% de los casos
Las complicaciones de la hepatitis autoinmunitaria
son las mismas que en el resto de las hepatopatas crni-
cas progresivas. El riesgo de desarrollo de hepatocarci-
noma es diferente cuando se compara con otras hepato-
patas autoinmunitarias y la incidencia en HAI es un
evento raro que aparece slo en los casos de cirrosis he-
ptica de larga evolucin.
TRATAMIENTO
Los ensayos clnicos aleatorizados contra placebo reali-
zados en la dcada de 1970 fueron los primeros en de-
mostrar de manera contundente la eficacia del tratamien-
to con corticosteroides para la hepatitis autoinmunitaria
con mejora en la supervivencia. En general, la hepatitis
autoinmunitaria muestra buena respuesta al tratamiento
inmunosupresor, lo cual ha sido igualado en muy pocas
hepatopatas y sirve como patrn de referencia para las
metas teraputicas de otras enfermedades hepticas,
como las de etiologa viral, crnica y colestsica.
Para la evaluacin del tratamiento deben tomarse en
cuenta las variables clnicas, bioqumicas e histolgicas
de cada individuo. Se indica dar manejo farmacolgico
a todos los pacientes que presenten un curso grave de la
enfermedad caracterizado por niveles de aminotransfe-
rasas entre 5 y 10 veces mayores del lmite superior nor-
mal y evidencia histolgica de necrosis multilobulillar
o en el puente. En los pacientes asintomticos o que pre-
senten inflamacin leve en la biopsia heptica hay que
356 Gastroenterologa clnica
sopesar la decisin del tratamiento tomando en cuenta
los riesgos del uso de inmunosupresores y sin olvidar
que 25% de estos pacientes sin tratamiento pueden de-
sarrollar sntomas con el paso del tiempo, por lo que de-
ben continuar bajo vigilancia peridica. En los casos de
falla heptica o presentacin fulminante que no respon-
dan a inmunosupresores debe considerarse el trasplante
de hgado.
Las metas del tratamiento incluyen la remisin bio-
qumica (aminotransferasas normales o dos veces me-
nores del nivel normal) e histolgica (biopsia heptica
normal o con inflamacin mnima sin hepatitis de inter-
fase), y la resolucin de los sntomas manteniendo nor-
males los valores de las bilirrubinas y las gammaglobu-
linas. Estos objetivos se alcanzan en 65% de los
pacientes en un tiempo promedio de 18 meses y entre 70
y 80% en los primeros tres aos de terapia. Las variables
bioqumicas y clnicas son las primeras en lograrse,
aunque la mejora histolgica tarda algunos meses ms.
El tratamiento estndar actual consiste en prednisona
sola o combinada con azatioprina (cuadro 35--3); ambas
estrategias cuentan con la misma eficacia, y la decisin
de emplear una u otra involucra el perfil de cada pacien-
te en particular. Por desgracia, y a pesar de tener buen
apego, 9% de los pacientes son refractarios al manejo,
19% mejoran sin lograr los criterios de remisin com-
pleta y 13% no toleran los inmunosupresores. Adems,
la recada es frecuente y se presenta en 80% de los pa-
cientes con respuesta histolgica demostrada, por lo que
slo en 20% de los casos se pueden suspender los frma-
cos, para obtener una remisin sostenida. Entre los mar-
cadores sricos sugeridos como predictores de recada
Cuadro 35--3. Tratamiento inicial de la hepatitis autoinmunitaria en pacientes adultos
Monoterapia
Prednisona
(mg por da)
Semana 1 60
Semana 2 40
Semana 3 30
Semana 4 30
Mantener la dosis hasta 20
lograr la meta
Motivos para su preferencia Citopenias
Deficiencia de tiopurina metil-
transferasa
Embarazo
Neoplasias
Cursos cortos (< 6 meses)
Adaptado de: Czaja AJ, Freese DK: American Association for the Study of Liver Disease. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis.
Hepatology 2002;36:479--497.
(Captulo 35)
estn los anticuerpos anti--SLA/LP y los anticuerpos
contra el receptor de asialoglicoprotena y cromatina,
pero se requiere mayor informacin, y hasta el momen-
to la evaluacin histolgica previa a la interrupcin del
tratamiento constituye la nica herramienta adecuada
para valorar la respuesta completa y el retiro de los fr-
macos.
El cido ursodesoxiclico es un cido biliar hidrofli-
co con posibles propiedades inmunomoduladoras, bien
tolerado y con potencial terico para alterar la expresin
antignica HLA 1 y suprimir la produccin de inmuno-
globulinas. En algunos estudios no controlados se ha
conseguido una disminucin de las anormalidades his-
tolgicas y una mejora clnica y bioqumica en el con-
texto de la enfermedad leve; no obstante, no ha sido til
como adyuvante en casos graves, y su papel como trata-
miento eficaz en la hepatitis autoinmunitaria no est
demostrado.
Hay otros agentes que pueden ofrecer un mejor efec-
to inmunosupresor y una mayor tolerancia que la pred-
nisona y la azatioprina, y que han sido empleados en en-
sayos clnicos con grupos pequeos de pacientes; entre
ellos se pueden mencionar la ciclosporina A, el tacroli-
mus, la 6--mercaptopurina, el micofenolato de mofetilo,
la ciclofosfamida y el deflazacort. Estos frmacos se
han empleado en diferentes reas clnicas como terapia
de primera lnea en pacientes sin tratamiento previo,
como estrategias ahorradoras de esteroides o en presen-
cia de falla al tratamiento convencional (cuadro 34--4).
El uso de dosis mayores de azatioprina (2 mg/kg al da),
6--mercaptopurina (1.5 mg/kg al da) o micofenolato de
mofetilo (2 g al da) constituyen esquemas teraputicos
Terapia combinada
Prednisona Azatioprina
(mg por da) (mg por da)
30 50
20 50
15 50
15 50
10 50
Mujeres posmenopusicas
Diabetes
Osteoporosis
Obesidad
Acn
Labilidad emocional
Hipertensin

Cuadro 35--4. Terapias en evaluacin
para hepatitis autoinmunitaria
Tratamientos inmunosupresores alternativos
Corticosteroides de segunda generacin:
Budesonida
Deflazacort
Inhibidores de calcineurina:
Ciclosporina A
Tacrolimus
Inhibidores mTOR:
Rapamicina
Antimetabolitos:
Micofenolato mofetil
Ciclofosfamida
Metotrexate
Adaptado de: Manns MP, Vogel A: Autoimmune hepatitis, from
mechanisms to therapy. Hepatology 2006;43:S132--44.
no esteroideos que podran ser tiles en pacientes de-
pendientes de prednisona o refractarios a los tratamien-
tos convencionales, pero su utilidad an debe conside-
rarse emprica y evaluarse de manera ms rigurosa
mediante ensayos clnicos bien diseados.
Una vez alcanzada la remisin completa es posible
lograr su mantenimiento con dosis bajas de corticoste-
roides, azatioprina en monoterapia o con ambos agentes
combinados. A pesar del uso de bajas dosis de estos fr-
macos, debe vigilarse estrechamente la aparicin de los
potenciales efectos colaterales a largo plazo (citope-
nias, diabetes, osteoporosis, etc.).
Trasplante heptico
El paciente con enfermedad heptica descompensada
debe ser considerado para realizarle un trasplante hep-
tico. La supervivencia de los pacientes y del injerto a
cinco aos es de 83 y 92%, respectivamente, con una su-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pervivencia global a 10 aos despus del trasplante de
75%. La recurrencia de la enfermedad es comn
(> 17%), pero casi siempre es leve y se puede manejar
con buenos resultados tras el ajuste del esquema de in-
munosupresin, mediante dosis bajas de esteroides du-
REFERENCIAS
1. lvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs A
et al.: International Autoimmune Hepatitis Group Report:
review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J
Hepatol 1999;31:929--938.
Hepatitis autoinmunitaria 357
rante un lapso indefinido. A pesar de esto, se han repor-
tado casos de progresin a cirrosis y falla del injerto. Por
otro lado, se considera que la hepatitis autoinmunitaria
de novo ocurre entre 3 y 5% de los pacientes trasplanta-
dos por enfermedades no autoinmunitarias y que para su
manejo efectivo se deben administrar corticosteroides
o sirolimus.
CONCLUSIONES
La hepatitis autoinmunitaria es una entidad crnica y
generalmente progresiva que afecta sobre todo a las mu-
jeres, aunque puede presentarse en sujetos de cualquier
edad y gnero. Se considera que la enfermedad es indu-
cida por factores externos en un husped genticamente
predispuesto, lo cual conlleva a una prdida de la tole-
rancia y una autorreactividad aberrante. El cuadro clni-
co es heterogneo y puede variar desde la ausencia de
sntomas hasta la falla heptica fulminante. Para un
diagnstico certero se requiere la combinacin de ml-
tiples elementos clnicos, bioqumicos, serolgicos e
histopatolgicos que permitan excluir el resto de las
etiologas y apoyen la presencia de hepatitis autoinmu-
nitaria. A pesar de su heterogeneidad, la mayora de los
casos responden favorablemente al manejo mdico y la
terapia permite una remisin completa y una mejora
del dao heptico, de la fibrosis y de la supervivencia.
El tratamiento inmunosupresor estndar est constitui-
do por esteroides y azatioprina, o la combinacin de am-
bos. En muchos pacientes se requiere una terapia de
mantenimiento, en especial en la hepatitis autoinmuni-
taria tipo 2 y en los pacientes con cirrosis al momento
del diagnstico. El trasplante heptico es la mejor op-
cin de manejo ante la presencia de hepatopata des-
compensada, as como en los casos de presentacin ful-
minante que no responden a los inmunosupresores.
Existen mltiples opciones teraputicas en desarrollo,
cuya eficacia y seguridad requieren mayores ensayos
clnicos antes de su recomendacin en la prctica clnica
cotidiana.
2. Baeres M, Herkel J, Czaja AJ, Wies I, Kanzler S et al.:
Establishment of standardized SLA/LP immunoassays: spe-
cificity for autoimmune hepatitis, worldwide occurrence,
and clinical characteristics. Gut 2002;51:259--264.
358 Gastroenterologa clnica
3. Batts KP, Ludwig J: Histopathology of autoimmune hepati-
tis, primary biliary cirrhosis, and primary sclerosing cholan-
gitis. En: Krawitt EL, Wiesner RH, Nishioka M (eds.): Auto-
immune liver diseases. 2 ed. Amsterdam, Elsevier, 1998:
115--140.
4. Cook GC, Mulligan R, Sherlock S: Controlled prospective
trial of corticosteroid therapy in active chronic hepatitis. Q J
Med 1971;40:159--185.
5. Cookson S, Constantini PK, Clare M, Underhill JA, Ber-
nal W et al.: Frequency and nature of cytokine gene poly-
morphisms in type 1 autoimmune hepatitis. Hepatology
1999;30:851--856.
6. Czaja AJ, Strettell M, Thomson LJ, Santrach P, Moore
SB et al.: Associations between alleles of the major histo-
compatibility complex and type 1 autoimmune hepatitis.
Hepatology 1997;25:317--323.
7. Czaja AJ, Carpenter HA: Decreased fibrosis during corti-
costeroid therapy of autoimmune hepatitis. J Hepatol 2004;
40:646--652.
8. Czaja AJ, Shums Z, Norman GL: Nonstandard antibodies
as prognostic markers in autoimmune hepatitis. Autoimmun-
ity 2004;37:195--201.
9. Czaja AJ: Current concepts in autoimmune hepatitis. Ann
Hepatol 2005;4:6--24.
10. Czaja AJ, Freese DK: Diagnosis and treatment of autoim-
mune hepatitis. Hepatology 2002;36:479--497.
11. Czaja AJ: Treatment of autoimmune hepatitis. Semin Liver
Dis 2002;22:365--378.
12. Czaja AJ, Carpenter HA, Lindor KD: Ursodeoxycholic
acid as adjunctive therapy for problematic type 1 autoim-
mune hepatitis: a randomized placebo--controlled treatment
trial. Hepatology 1999;30:1381--1386.
13. Donaldson PT: Genetics of autoimmune and viral liver dis-
eases; understanding the issues. J Hepatol 2004;41:327--332.
14. Donaldson P, Doherty D, Underhill J, Williams R: The
molecular genetics of autoimmune liver disease. Hepatology
1994;20:225--229.
15. Dufour JF, DeLellis R, Kaplan MM: Reversibility of
hepatic fibrosis in autoimmune hepatitis. Ann Intern Med
1997;127:981--985.
16. Esteghamat F, Noorinayer B, Sanati MH, Hekmatdoost
A, Zafarghandi M et al.: C77G mutation in protein tyrosine
phosphatase CD45 gene and autoimmune hepatitis. Hepatol
Res 2005;32:154--157.
17. Fan LY, Tu XQ, Zhu Y, Pfeiffer T, Feltens R et al.: Genetic
association of cytokines polymorphisms with autoimmune
hepatitis and primary biliary cirrhosis in the Chinese. World
J Gastroenterol 2005;11:2768--2772.
18. Feld JJ, Dinh H, Arenovich T, Marcus VA, Wanless IR et
al.: Autoimmune hepatitis: effect of symptoms and cirrhosis
on natural history and outcome. Hepatology 2005;42:53--62.
19. Gregorio GV, Portman B, Reid F, Donaldson PT, Doherty
DG et al.: Autoimmune hepatitis in childhood: a 20--year
experience. Hepatology 1997;25:541--547.
20. Lewis JL, Zimmerman HJ: Drug--induced autoimmune li-
ver disease. En: Krawitt EL, Wiesner RH, Nishioka M (eds.):
Autoimmune liver diseases. 2 ed. Amsterdam, Elsevier,
1998:627--649.
21. Longhi MS, Ma Y, Bogdanos DP, Cheeseman P, Mieli VG
et al.: Impairment of CD4(+)CD25(+) regulatory T--cells in
autoimmune liver disease. J Hepatol 2004;41:31--37.
(Captulo 35)
22. Kerkar N, Choudhuri K, Ma Y et al.: Cytochrome P4502D6
(193--212): a new immunodominant epitope and target of vi-
rus/self cross--reactivity in liver kidney microsomal autoanti-
body type 1--positive liver disease. J Immunol 2003;170:
1481--1489.
23. Kirk AP, Jain S, Pocock S, Thomas HC, Sherlock S: Late
results of the Royal Free Hospital prospective controlled trial
of prednisolone therapy in hepatitis B surface antigen nega-
tive chronic active hepatitis. Gut 1980;21:7893.
24. Kerkar N, Dugan C, Rumbo C, Morotti RA, Gondolesi G
et al.: Rapamycin successfully treats post--transplant autoim-
mune hepatitis. Am J Transplant 2005;5:1085--1089.
25. Kessler WR, Cummings OW, Eckert G, Chalasani N,
Lumeng L et al.: Fulminant hepatic failure as the initial pre-
sentation of acute autoimmune hepatitis. Clin Gastroenterol
Hepatol 2004;2:625--631.
26. Krawitt EL: Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006;
354(1):54--66.
27. Manns MP, Vogel A: Autoimmune hepatitis, from mecha-
nisms to therapy. Hepatology 2006;43:S132--S144.
28. Ma Y, Okamoto M, Thomas MG et al.: Antibodies to con-
formational epitopes of soluble liver antigen define a severe
form of autoimmune liver disease. Hepatology 2002;35:
658--664.
29. Mieli VG, Vergani D: De novo autoimmune hepatitis after
liver transplantation. J Hepatol 2004;40:3--7.
30. Montano LAJ, Czaja AJ: Current therapy for autoimmune
hepatitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4(4):
202--214.
31. Oettinger R, Brunnberg A, Gerner P, Wintermeyer P,
Jenke A et al.: Clinical features and biochemical data of
Caucasian children at diagnosis of autoimmune hepatitis. J
Autoimmun 2005;24:79--84.
32. Pando M, Larriba J, Fernndez GC, Fainboim H, Ciocca
M et al.: Pediatric and adult forms of type I autoimmune he-
patitis in Argentina: evidence for differential genetic predis-
position. Hepatology 1999;30:1374--1380.
33. Park SZ, Nagorney DM, Czaja AJ: Hepatocellular carci-
noma in autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 2000;45:1944--
1948.
34. Roberts SK, Therneau TM, Czaja AJ: Prognosis of histo-
logical cirrhosis in type 1 autoimmune hepatitis. Gastroen-
terology 1996;110:848--857.
35. Scully LJ, Toze C, Sengar DPS, Goldstein R: Early--onset
autoimmune hepatitis is associated with a C4A gene deletion.
Gastroenterology 1993;104:1478--1484.
36. Shankarkumar U, Pitchappan R, Pethaperumal S: Hu-
man leukocyte antigens in hypertrophic cardiomyopathy pa-
tients in South India. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004;12:
107--110.
37. Skoog SM, Rivard RE, Batts KP, Smith CI: Autoimmune
hepatitis preceded by acute hepatitis A infection. Am J Gas-
troenterol 2002;97:1568--1569.
38. Soloway RD, Summerskill WH, Baggenstoss AH, Geall
MG, Gitnick GL et al.: Clinical, biochemical, and histologi-
cal remission of severe chronic active liver disease: a con-
trolled study of treatments and early prognosis. Gastroen-
terology 1972;63:820--833.
39. Ueda H, Howson JM, Esposito et al.: Association of the
T--cell regulatory gene CTLA4 with susceptibility to autoim-
mune disease. Nature 2003;423: 506--511.

40. Uribe M, Chvez TNC, Mndez SN: Pregnancy and auto-
immune hepatitis. Ann Hepatol 2006;5(3):187--189.
41. Vzquez GMN, Alez C, Olivo A, Debaz H, Prez LE et
al.: MHC class II sequences of susceptibility and protection
in Mexicans with autoimmune hepatitis. J Hepatol 1998;28:
985--990.
42. Verslype C, George C, Buchel E, Nevens F, van Steenber-
gen W et al.: Diagnosis and treatment of autoimmune hepati-
tis at age 65 and older. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:
695--699.
43. Vento S, Cainelli F, Renzini C, Concia E: Autoimmune he-
patitis type 2 induced by HCV and persisting after viral clear-
ance. Lancet 1997;350:1298--1299
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Hepatitis autoinmunitaria 359
44. Verma S, Gunuwan B, Mendler M, Govindrajan S, Rede-
ker A: Factors predicting relapse and poor outcome in type
I autoimmune hepatitis: role of cirrhosis development, pat-
terns of transaminases during remission and plasma cell ac-
tivity in the liver biopsy. Am J Gastroenterol 2004;99:
1510--1516.
45. Vogel A, Heinrich E, Bahr MJ, Rifai K, Flemming P et al.:
Long--term outcome of liver transplantation for autoimmune
hepatitis. Clin Transplant 2004;18:62--69.
46. Yoshizawa K, Ota M, Katsuyama Y, Ichijo T, Matsumoto
A et al.: Genetic analysis of the HLA region of Japanese pa-
tients with type 1 autoimmune hepatitis. J Hepatol 2005;
42:578--584.
360 Gastroenterologa clnica (Captulo 35)

Colangitis esclerosante primaria
Mara Sara Gonzlez Huezo, Juan Francisco Snchez vila
INTRODUCCIN
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfer-
medad colestsica crnica con progresin variable y de
etiologa desconocida que se caracteriza por la destruc-
cin fibrosante de los conductos biliares; evoluciona a
cirrosis biliar y se asocia con un incremento en el riesgo
de desarrollo de colangiocarcinoma. En su patognesis
intervienen tanto la susceptibilidad gentica como las
alteraciones en la regulacin del sistema inmunitario. A
esto ltimo lo apoya su frecuente asociacin con otros
padecimientos autoinmunitarios, como la enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), que est presente en 80%
de los pacientes con CEP. El estudio de eleccin para el
diagnstico de la CEP clsica es la colangiopancreato-
grafa retrgrada endoscpica (CPRE). Mediante la
biopsia heptica se puede estadificar y conocer el grado
del dao en el hgado. Actualmente no existe un trata-
miento mdico efectivo que modifique la historia natu-
ral de la enfermedad, pero el tratamiento endoscpico
de las estenosis dominantes mejora la supervivencia y
puede ser de utilidad para descartar colangiocarcinoma.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El trasplante heptico es el nico tratamiento efectivo
para los pacientes con CEP y hepatopata avanzada.
ETIOPATOGENIA
Los mecanismos precisos causantes de la enfermedad
se desconocen, pero hay varias hiptesis propuestas, en-
361
Captulo 36
tre las que se incluyen las alteraciones en la regulacin
inmunitaria y los factores no inmunitarios (infecciones,
toxinas e isquemia), que interactan en los individuos
genticamente susceptibles.
Factores genticos
Hay ciertos haplotipos del complejo mayor de histo-
compatibilidad (CMH) que se asocian con un incremen-
to de la susceptibilidad para el desarrollo de CEP. Se han
identificado los haplotipos HLA B8 y HLA DR3, los
cuales se asocian con otras enfermedades autoinmunita-
rias. Otros marcadores genticos incluyen el MICA
*008 de la clase III del HLA, cuyo estado homocigoto
MICA*008 muestra mayor susceptibilidad para desa-
rrollar CEP con un riesgo relativo de 5.01. El factor pro-
motor de TNFA*2 (tambin de la case III del HLA) y los
polimorfismos de los genes que codifican las metalo-
proteinasas (MM--9) pudieran estar involucrados.
Factores inmunitarios
Debido a la presencia de autoanticuerpos en pacientes
con CEP, a su frecuente asociacin con otras enferme-
dades autoinmunitarias (particularmente EII) y a la pre-
sencia de haplotipos relacionados con la autoinmunidad
(HLA B8 y DR3), se han propuesto como mecanismos
etiopatognicos algunas alteraciones en la regulacin
del sistema inmunitario. De hecho, existe una disminu-
cin del nmero de linfocitos T y CD8 (supresores) en
la circulacin sistmica, as como niveles elevados de
linfocitos T en los hepatocitos de estos pacientes. Entre
las alteraciones en la inmunidad humoral encontrados
362 Gastroenterologa clnica
Cuadro 36--1. Frecuencia de autoanticuerpos
positivos en suero de pacientes
con colangitis esclerosante primaria
Autoanticuerpo Frecuencia (%)
pANCA* 33 a 88%
Anticuerpos antinucleares 7 a 77%
Anticuerpos antimsculo liso 13 a 20%
Anticuerpos antimitocondriales 0 a 9%
Anticuerpos anticardiolipina 4 a 66%
Anticuerpos antitiroperoxidasa 7 a 16%
Anticuerpos antitiroglobulina 4%
Factor reumatoide 15%
* Anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo.
destacan la presencia de autoanticuerpos, hipergamma-
globulinemia srica, activacin del complemento y
complejos inmunitarios en sangre y bilis. Noventa y sie-
te por ciento de los pacientes con CEP presentan al me-
nos un autoanticuerpo positivo en suero y hasta 80% son
positivos a tres de ellos (cuadro 36--1). Estos autoanti-
cuerpos suelen presentarse a ttulos bajos, y cabe desta-
car que 85% de los pacientes presentan anticuerpos anti-
citoplasma del neutrfilo (ANCA) positivos, con un
patrn atpico que tie la envoltura nuclear, en lugar de
la actina/catalasa/enolasa citoplsmica caracterstica de
los pANCA. Este marcador se encuentra presente en los
pacientes con CEP independientemente de la coexisten-
cia de EII.
Otros factores
La estrecha asociacin entre EII y CEP sugiere que al-
gunos agentes txicos o componentes bacterianos mi-
gran de la mucosa intestinal inflamada al rbol biliar por
va portal y ocasionan colangitis crnica a travs de la
activacin intraheptica de los receptores de reconoci-
miento de patrones express (PRR), presentes en macr-
fagos y clulas dendrticas. La activacin de los PPR in-
duce una respuesta inmunitaria innata en presencia de
patrones moleculares asociados con patgenos (PAMP),
entre los cuales se incluyen: lipopolisacridos (o endo-
toxina, un componente de la membrana celular de las
bacterias gramnegativas), cido lipoteicoico (compo-
nente de la pared celular de las bacterias grampositivas)
y peptidoglicanos (componente esencial de la pared ce-
lular de todas las bacterias). En la etiopatogenia de la
enfermedad se han involucrado algunas infecciones vi-
rales, como la Chlamydia, el citomegalovirus y el reovi-
rus tipo 3. Por ltimo, se sabe que un dao isqumico a
(Captulo 36)
los conductos biliares puede ocasionar lesiones simila-
res a las encontradas en los pacientes con CEP y es posi-
ble que dicho dao est mediado de manera inmunitaria.
EPIDEMIOLOGA
La CEP es una enfermedad poco frecuente, pues se con-
sidera que se presenta en 1 de cada 100 000 habitantes
por ao en el mundo, aunque existen algunas publica-
ciones que sealan un aumento en la incidencia durante
las ltimas dcadas. Este incremento quiz lo explique
la mayor identificacin de los enfermos que la padecen,
la creciente disponibilidad de CPRE y la aplicacin de
protocolos de escrutinio en pacientes con EII. La CEP
puede presentarse en cualquier raza, pero predomina
entre los caucsicos y los europeos del norte. Suele pre-
sentarse entre los 40 y los 50 aos de edad y predomina
en el sexo masculino con una proporcin de 3:1. La pre-
valencia de EII en CEP (su principal asociacin) vara
de acuerdo con la regin geogrfica estudiada, y se han
reportado tasas de 22% en Japn, de 44% en Espaa, de
71% en EUA y de 80% en Suecia. Por el contrario, la
prevalencia de CEP en EII vara de 2.4 a 7.5%. Es ms
frecuente la asociacin de CEP con colitis ulcerativa
crnica inespecfica (CUCI) y en menor porcentaje con
la enfermedad de Crohn (1 a 14%) con involucramiento
ileocolnico.
CUADRO CLNICO E HISTORIA NATURAL
Si bien es cierto que cerca de 45% de los individuos
diagnosticados en la actualidad son asintomticos, se
considera que la CEP es una enfermedad progresiva. La
tasa de progresin es altamente variable y difcil de pre-
decir.
El diagnstico en presencia de EII suele realizarse en
etapas tempranas con una manifestacin de la alteracin
en las pruebas de funcionamiento heptico, en especial
la elevacin de fosfatasa alcalina, cuya deteccin obliga
a investigar la presencia de la enfermedad. Por el con-
trario, en ausencia de EII, el diagnstico suele realizarse
en la fase sintomtica, que incluye ictericia, prurito,
fatiga, dolor abdominal o datos de enfermedad heptica
avanzada. Mientras que 17% de los pacientes asintom-
ticos cursan al momento del diagnstico con cirrosis
compensada, la cual puede estar presente hasta en 50%

de los individuos con sntomas. Con base en los datos
obtenidos de cuatro estudios realizados con un gran n-
mero de pacientes y seguimientos variables se ha esta-
blecido una supervivencia promedio de 12 a 17 aos, in-
dependientemente de la presencia de sntomas, lo cual
es bsicamente secundario a la descompensacin de la
enfermedad heptica, la hipertensin portal y el desa-
rrollo de colangiocarcinoma. La exploracin fsica es
normal en alrededor de 50% de los pacientes, pero en el
resto puede detectarse hepatomegalia difusa (50%), ic-
tericia (50%), esplenomegalia (30%) e hiperpigmenta-
cin cutnea (25%).
Las caractersticas clnicas, bioqumicas y de imagen
en la CEP asociada con EII parecen ser similares a las
presentadas en la CEP sin EII. Por el contrario, algunas
caractersticas de la EII, sobre todo CUCI, muestran va-
riaciones en presencia de CEP:
S Fase preclnica ms prolongada.
S Curso leve a moderado de la enfermedad.
S Pancolitis con menor frecuencia de involucra-
miento recta.
S Mayor frecuencia de pouchitis en pacientes con
reseccin colnica.
S Mayor riesgo y frecuencia de displasia y carcino-
ma colorrectal (vs. CUCI sin CEP).
La coexistencia de CEP y enfermedad de Crohn se ca-
racteriza por pancolitis o ileocolitis, pero rara vez con
iletis aislada. Es comn que la EII preceda varios aos
al diagnstico de CEP, aunque puede presentarse en
cualquier fase de la enfermedad, incluso aos despus
de una colectoma total.
Variante de pequeos conductos
Alrededor de 5% de los pacientes presentan datos clni-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cos, bioqumicos, serolgicos e histolgicos sugerentes
de CEP mediante CPRE, pero sin alteraciones evidentes
en la va biliar; este grupo de pacientes puede corres-
ponder a una fase inicial de la CEP o a una afeccin in-
dependiente. Los diferentes grupos han estudiado la
evolucin natural de esta variante en series pequeas de
pacientes, dada la rareza del padecimiento. En general,
los hallazgos muestran una similitud entre la variante de
pequeos conductos y la CEP clsica en cuanto a la edad
de aparicin, la asociacin con EII y la presencia de au-
toanticuerpos positivos, incluidos los pANCA; sin em-
bargo, la variante de pequeos conductos muestra una
prevalencia mayor entre las mujeres, una evolucin ms
Colangitis esclerosante primaria 363
benigna con una supervivencia promedio de 17 a 29
aos y una menor evolucin a cirrosis y colangiocarci-
noma. Cabe mencionar que entre 12 y 16% de estos in-
dividuos evolucionarn a CEP clsica en un periodo de
cinco a seis aos.
Sobreposicin con hepatitis
autoinmunitaria
Entre 7 y 53% de los pacientes con CEP muestran un pa-
trn enzimtico caracterizado por la importante eleva-
cin de las aminotransferasas, con un incremento de
leve a moderado de la fosfatasa alcalina; la biopsia he-
ptica revela un predominio de hepatitis de interfase. De
hecho, hasta 50% de estos individuos cumplen con los
criterios para el diagnstico de hepatitis autoinmunita-
ria, ya que suelen ser ms jvenes, tener niveles ms al-
tos de inmunoglobulinas y una mayor frecuencia de au-
toanticuerpos positivos. Adems del inters acadmico
que esta entidad ocasiona, quiz tenga repercusiones te-
raputicas, ya que este grupo de enfermos suelen res-
ponder a la terapia con esteroides.
Colangiocarcinoma
Muchos expertos consideran la CEP como una condi-
cin premaligna, ya que el riesgo relativo de estos pa-
cientes de desarrollar colangiocarcinoma (CCA) au-
menta > 1 500 veces comparado con la poblacin
general. La prevalencia de CCA en pacientes con CEP
vara de acuerdo con la poblacin estudiada y oscila
entre 5 y 36%. El CCA es altamente letal a corto plazo,
con una supervivencia promedio de cinco meses. No
existen factores de riesgo bien identificados para su de-
sarrollo en pacientes con CEP, y la presencia de cirrosis
heptica y la duracin de la enfermedad al parecer no
estn asociadas con la aparicin de CCA. El diagnstico
de CCA en el contexto de la CEP suele ser difcil. De-
bido a la extensa reaccin desmoplsica que caracteriza
a este tumor, la realizacin de CPRE con cepillado y la
biopsia de las lesiones sospechosas son positivas para
CCA en 30 a 50% de los casos. Dadas estas limitacio-
nes, se estn estudiando otros mtodos diagnsticos,
como la tomografa por emisin de positrones (PET), el
anlisis de imagen digitalizada (DIA) y la hibridacin
fluorescente in situ (FISH), que bsicamente analizan
las alteraciones en el DNA y la presencia de aneuploida
celular en los colangiocitos de muestras obtenidas me-
diante biopsia y cepillado durante la CPRE. De los mar-
cadores serolgicos, el Ca--19--9 con un valor > 100
364 Gastroenterologa clnica (Captulo 36)

U/mL presenta una sensibilidad de 75 a 89% y una Cuadro 36--2. Modelos pronsticos
especificidad de 80 a 86% para la presencia de CCA. desarrollados en colangitis
Cabe destacar que la presencia en sangre de este marca- esclerosante primaria
dor depende del fenotipo Lewis en los eritrocitos (sub- Modelo Variables incluidas
grupo sanguneo) de los pacientes. Alrededor de 7% de
Modelo Mayo Edad
la poblacin no expresa el fenotipo y tiene un Ca--19--9
Bilirrubina
indetectable aun en presencia de CCA. Por otro lado, la
Estadio histolgico
presencia per se de obstruccin biliar relacionada con
Hemoglobina
estenosis dominante o colangitis puede explicar las
Enfermedad inflamatoria intestinal
fluctuaciones en los niveles sricos de este marcador.
Kings College Edad
Hasta el momento, la existencia de CCA avanzado en un Hepatomegalia
paciente con CEP es una contraindicacin para tras- Estadio histolgico
plante heptico, debido a los escasos resultados obteni- Esplenomegalia
dos y una supervivencia de 5 a 15% a cinco aos, rela- Fosfatasa alcalina
cionados con una alta tasa de recurrencia del tumor. Hoy y revi-
Modelo Mayo Edad
en da no hay tratamiento mdico que modifique la evo- sado
d Bilirrubina
lucin natural de la enfermedad; las alternativas tera- Estadio histolgico
puticas paliativas incluyen terapia endoscpica con Esplenomegalia
colocacin de prtesis (para mejorar la calidad de vida) Modelo sueco Edad
y terapia fotodinmica. Bilirrubinas
Estadio histolgico
Nuevo modelo Edad
Mayo
M Bilirrubina
PRONSTICO Albmina
Aspartatoaminotransferasa
Hemorragia variceal

Son varios los modelos de historia natural de la enfer-

medad. La clasificacin clsica pronstica de Child--
Pugh en pacientes cirrticos permite discriminar una
supervivencia a siete aos de 89.8% de los casos en esta-
dio A, de 68% para Child B y de 24.9% para Child C en
pacientes con CEP. Otras escalas desarrolladas para es-
timar la supervivencia en CEP se muestran en el cuadro
36--2.
Estos modelos matemticos han sido diseados con
el fin de optimizar el mejor momento para someter a
trasplante heptico a estos pacientes, aunque se han ob-
tenido diversos resultados. En trminos generales, de
acuerdo con los datos de los centros europeos y estadou-
nidenses, se considera una supervivencia promedio de
65% de los pacientes con CEP a 10 aos del diagnstico.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la enfermedad incluye los hallazgos
clsicos colangiogrficos y por colangiorresonancia
magntica nuclear (CRMN) en combinacin con datos
clnicos, bioqumicos, serolgicos e histolgicos carac-
tersticos. Es importante descartar otras causas de co-
langitis esclerosante secundaria, como neoplasias bilia-
res primarias, complicaciones biliares de cirugas pre-
vias, coledocolitiasis, dao ductal secundario a
frmacos y colangitis infecciosas crnicas, sobre todo
en individuos inmunosuprimidos.
La CPRE es el estudio de eleccin para el diagns-
tico, ya que muestra los hallazgos clsicos de irregulari-
dad en los conductos biliares, con reas de estenosis y
dilataciones focales, las cuales pueden ser intrahepti-
cas y extrahepticas en 70% de los casos, o bien contar
con el involucramiento intraheptico o extraheptico
aislado en los pacientes restantes. La CRMN permite
una certeza diagnstica mayor de 90% con un riesgo m-
nimo y una excelente relacin costo--efectividad, por lo
que muchos centros hospitalarios han sustituido la
CPRE por la CRMN para el escrutinio de los pacientes
con EII y sospecha de CEP. Como se sabe, el marcador
bioqumico caracterstico es la elevacin marcada de
los niveles de fosfatasa alcalina sin incremento conco-
mitante en los niveles de bilirrubinas. La presencia de
hiperbilirrubinemia indica enfermedad avanzada o el
desarrollo de complicaciones, como estenosis dominan-
te, colangiocarcinoma, litiasis biliar y colangitis bacte-

Cuadro 36--3. Clasificacin histolgica de
Ludwig para colangitis esclerosante primaria
Criterios
Estadio I Inflamacin portal leve
Expansin del tejido conectivo
Alteraciones en el epitelio biliar
Estadio II Inflamacin y fibrosis periportal
Atrofia del epitelio biliar
Estadio III Presencia de septos fibrosos
Ductopenia con cicatrices fibrosas en el
sitio correspondiente al conducto biliar
Estadio IV Cirrosis biliar
riana. La elevacin de las enzimas hepticas suele ser
leve, y otros datos incluyen hipergammaglobulinemia,
autoanticuerpos positivos y depsitos anormales de co-
bre secundarios a colestasis crnica.
La biopsia heptica en los casos clsicos tiene una
mayor utilidad para conocer el estadio de la enfermedad
que para fines diagnsticos. La lesin tpica en piel de
cebolla, caracterizada por una inflamacin fibrooblite-
rativa ductal, puede observarse en slo 10% de los espe-
cmenes obtenidos mediante biopsia percutnea y en
40% de los especmenes quirrgicos. La clasificacin
de Ludwig, que se ha utilizado tradicionalmente para el
estadiaje de la enfermedad, se describe en el cuadro
36--3.
TRATAMIENTO
El manejo de los pacientes con CEP involucra tres as-
pectos: el farmacolgico, el endoscpico y el quirrgico
(trasplante heptico).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Manejo farmacolgico
A pesar de haberse estudiado mltiples modalidades
teraputicas en los pacientes con CEP, a la fecha ningn
medicamento ha modificado la progresin de la enfer-
medad. El frmaco ms estudiado es el cido ursodeoxi-
clico (UDCA), un cido biliar hidroflico que se ha uti-
lizado en diversas enfermedades hepticas colestsicas,
que constituye el tratamiento establecido para la cirrosis
biliar primaria y es de utilidad tambin para la colestasis
del embarazo, la fibrosis qustica con afeccin heptica,
la colestasis intraheptica familiar progresiva y las co-
Colangitis esclerosante primaria 365
lestasis ocasionadas por frmacos y nutricin parente-
ral. Su mecanismo de accin incluye el desplazamiento
de los cidos biliares hidrofbicos, un efecto estabiliza-
dor de la membrana mitocondrial y del hepatocito, un
modulador del umbral antiapoptsico y, finalmente, un
facilitador de la secrecin biliar mediante estimulacin
de las protenas transportadoras.
Varios grupos han realizado estudios clnicos contro-
lados con UDCA para investigar su utilidad en CEP.
Tras dos aos de uso de UDCA a dosis de 10 a 15 mg/kg/
da se ha observado una mejora de los parmetros bio-
qumicos; sin embargo, no se obtuvo una mejora en la
histologa ni en los sntomas. Con la hiptesis de que
una dosis mayor de UDCA podra ser necesaria para ob-
servar cambios favorables, los grupos ingleses y esta-
dounidenses utilizaron dosis de 20 a 30 mg/kg/da du-
rante un tiempo variable. Los resultados mostraron una
mejora en las pruebas funcionales hepticas y una dis-
minucin en el grado de fibrosis en uno de los grupos
tratados, as como una tendencia de aumento en la su-
pervivencia que, por desgracia, no fue estadsticamente
significativo. En la actualidad se estn realizando nue-
vos ensayos clnicos controlados para determinar si el
UDCA puede tener algn impacto en la historia natural
de la enfermedad.
Otros frmacos investigados en estudios clnicos
controlados se incluyen en el cuadro 36--4.
Con el fundamento de que los depsitos de cobre
ocasionados por la colestasis pueden contribuir al dao
heptico, se evalu la penicilamina en un pequeo gru-
po de pacientes en un estudio clnico controlado contra
placebo durante 36 meses. No se obtuvo mejora bioqu-
mica ni histolgica, pero se observ una alta tasa (21%)
de suspensin del medicamento por efectos secunda-
rios, principalmente pancitopenia y proteinuria. El me-
totrexate se investig en 1991 y en un estudio mostr
mejora histolgica; sin embargo, dado su potencial he-
patotoxicidad no se han realizado ms estudios en la
CEP. Algunos inmunosupresores, como la ciclosporina,
el tacrolimus, el mofetil micofenolato y la azatioprina,
se han utilizado en pequeos grupos de pacientes para
Cuadro 36--4. Frmacos evaluados en ensayos
clnicos para el tratamiento de la colangitis
esclerosante primaria
Penicilamina Ciclosporina
Metotrexate Mofetil micofenolato
Colchicina Anti--TNF
Azatioprina Tacrolimus
Pirfenidona
366 Gastroenterologa clnica
investigar su eficacia en CEP. En un grupo de 24 pacien-
tes se utiliz ciclosporina durante dos aos y en ese
tiempo no se observ un deterioro histolgico, pero el
seguimiento fue a corto plazo y el estudio no permiti
determinar los beneficios en la supervivencia. El uso de
tacrolimus fue til cuando se consider como medida de
eficacia en la mejora histolgica de un pequeo grupo
de pacientes con CEP. El micofenolato y la azatioprina
en monoterapia no han demostrado ser tiles. Otros fr-
macos antifibrticos, como la pirfenidona y la colchi-
cina, se han empleado en estudios clnicos sin ningn
beneficio. Finalmente, no han sido satisfactorios los re-
sultados obtenidos en pequeos grupos de pacientes
para evaluar la utilidad de frmacos con actividad anti-
factor de necrosis tumoral (anti--TNF), como la pento-
xifilina o el etanercept.
Manejo mdico
Prurito
Es un sntoma frecuente en individuos con colestasis,
que puede deteriorar en gran medida la calidad de vida
del individuo. La resina captadora de cidos biliares co-
lestiramina suele ser muy til en el prurito secundario
a la colestasis, pues tiene un excelente perfil de seguri-
dad y, por lo tanto, debe utilizarse como el frmaco de
primera eleccin en estos pacientes. Otros medicamen-
tos utilizados para controlar este sntoma, de los cuales
se han obtenido diversos resultados, incluyen: antago-
nistas opioides (nalmefene, naloxona, naltrexona), on-
dansetrn (antagonista de los receptores de 5 hidroxi-
triptamina subtipo 3) y rifampicina.
Osteoporosis
Los pacientes con CEP tienen varios factores de riesgo
para desarrollar osteoporosis, como cirrosis, colestasis,
antecedentes de exposicin a esteroides y presencia de
EII, y se ha demostrado que tambin presentan menor
densidad sea cuando se comparan con controles sanos
de sexo y edad similares. Se deben dar las recomenda-
ciones generales, que incluyen: evitar el consumo de be-
bidas alcohlicas y de tabaco, un plan de ejercicio y con-
trol del peso, y la ingestin de suplementos de calcio y
vitamina D. En presencia de osteoporosis se sugiere re-
emplazo hormonal en mujeres posmenopusicas y tes-
tosterona transcutnea en hombres con hipogonadismo.
El uso de bifosfonatos, como alendronato o etindronato,
tambin puede ser de utilidad.
(Captulo 36)
Deficiencia de vitaminas liposolubles
Se ha demostrado que en las fases avanzadas de la enfer-
medad 80% de los pacientes presentan deficiencia de
vitamina A, 57% de vitamina D y 43% de vitamina E,
por lo que se recomiendan suplementos de acuerdo con
las deficiencias.
Manejo endoscpico
La estenosis dominante se define como una estenosis to-
tal o subtotal que afecta el conducto comn o la rama
heptica izquierda o derecha cercanas a la bifurcacin.
El riesgo de desarrollar estenosis dominante en pacien-
tes con CEP es de cerca de 35% a ocho aos de segui-
miento y de 50% a 13 aos. El riesgo de estas estenosis
incluye el deterioro de la funcin heptica del parnqui-
ma proximal al conducto ocluido, colangitis bacteriana
y la posibilidad de CCA. El tratamiento de eleccin in-
cluye un abordaje endoscpico con esfinterotoma pe-
quea (para evitar el riesgo de colangitis ascendente) y
dilataciones con baln, sin colocacin de endoprtesis,
ya que stas se ocluyen con facilidad y propician el de-
sarrollo de colangitis. En la mayora de los casos se re-
quieren varias sesiones de dilatacin, las cuales deben
llevarse a cabo siempre con el uso de antibiticos profi-
lcticos. En estos pacientes llega a ser difcil la diferen-
ciacin de una estenosis dominante del desarrollo de
CCA, en especial en estenosis de segmentos largos, por
lo que pueden ser tiles la correlacin con marcadores
tumorales (Ca--19--9), los estudios de imagen y el cepi-
llado y biopsia de las estenosis. En ausencia de CCA, el
manejo endoscpico con dilataciones con cido urso-
deoxiclico o sin l ha demostrado una mejora signifi-
cativa en la supervivencia libre de trasplante heptico en
estos pacientes al compararlos con la supervivencia es-
perada sin el manejo endoscpico.
Manejo quirrgico
En el pasado, la coledocoyeyunostoma y la hepaticoye-
yunostoma eran procedimientos frecuentes en pacien-
tes con CEP y estenosis dominante. En la actualidad, el
manejo endoscpico sustituy a estos procedimientos
quirrgicos con buenos resultados y un menor riesgo de
complicaciones. El nico tratamiento que ha demostra-
do modificar favorablemente la expectativa y la calidad
de vida en pacientes con CEP es el trasplante heptico.
La seleccin de pacientes y el momento ideal para tras-
plantar a un paciente con CEP es un problema actual,

debido al curso variable de la enfermedad y al riesgo de
desarrollo frecuente de neoplasias hepatobiliares, en
especial de CCA. La supervivencia a 1, 5 y 10 aos del
paciente trasplantado por CEP es excelente cuando se
compara con el resto de las indicaciones de trasplante y
llega a ser de 93, 86 y 69%, respectivamente. Aun as,
los pacientes con CEP y trasplante heptico estn ex-
puestos a una variedad de complicaciones especficas,
entre las que se incluyen una mayor frecuencia de com-
plicaciones vasculares, infecciones posoperatorias, epi-
sodios de rechazo agudo, trastornos metablicos seos,
recurrencia de la CEP y problemas asociados con la EII.
Se estima que la recurrencia de la enfermedad es de
6 a 40%, debido a la falta de criterios estrictos para defi-
nir la CEP recurrente. Las causas que pueden explicar
las estenosis biliares en un paciente trasplantado inclu-
yen:
1. Estenosis o trombosis de la arteria heptica.
2. Dao por preservacin del injerto.
3. Rechazo crnico.
4. Incompatibilidad ABO injerto--husped.
5. Infecciones ascendentes de la hepaticoyeyunosto-
ma.
6. Verdadera recurrencia de la CEP.
De acuerdo con lo comentado, Graziadei sugiere que el
diagnstico de recurrencia de la CEP postrasplante in-
cluya diagnstico de CEP confirmado antes del tras-
plante y zonas de estenosis irregulares localizadas en
REFERENCIAS
1. Angulo P, Peter JB, Gershwin ME et al.: Serum autoanti-
bodies in patients with primary sclerosing cholangitis. J
Hepatol 2000;32(2):182--187.
2. Angulo P, Lindor K: Primary sclerosing cholangitis. He-
patology 1999;30:325--332.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
3. Angulo P, Pearce DH, Johnson CD et al.: Magnetic reso-
nance cholangiography in patients with biliary disease: its
role in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2000;33(4):
520--527.
4. Angulo P, Maor KY, Lindor KD: Small--duct primary scle-
rosing colangitis: a long--term follow--up. Hepatology 2002;
35(6):1494--1500.
5. Baluyut AR, Sherman S, Lerman GA et al.: Impact on en-
doscopic therapy on the survival of patients with primary
sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 2001;53:308--
312.
6. Baron TH, Harewood GC, Rumalla A et al.: A prospective
comparison of digital image analysis and routine cytology
for the identification of malignancy in biliary tract strictures.
Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:214--219.
Colangitis esclerosante primaria 367
reas intrahepticas o extrahepticas que se presenten
despus de 90 das del trasplante, as como lesiones fi-
brosantes o fibroobliterativas con o sin ductopenia, fi-
brosis biliar o cirrosis biliar en la biopsia heptica del
injerto. Los criterios de exclusin incluyen estenosis o
trombosis de la arteria heptica, rechazo ductopnico,
incompatibilidad ABO injerto--husped, estenosis ais-
lada de la anastomosis biliar y estenosis no anastomti-
cas que ocurran antes de 90 das del trasplante. Despus
del trasplante es difcil realizar una CPRE, debido a los
cambios quirrgicos correspondientes a una hepatoye-
yunoanastomosis, por lo que los estudios de imagen de-
ben incluir una colangiografa percutnea y una biopsia
heptica. En este momento no se ha validado el uso de
la CRMN para definir la recurrencia de la enfermedad,
pero es posible que en el futuro constituya un mtodo de
imagen no invasivo de gran utilidad para la valoracin
de estos pacientes. Hoy en da se desconocen los factores
de riesgo asociados con la recurrencia de la enfermedad.
En conclusin, la colangitis esclerosante primaria es
una enfermedad colestsica crnica de probable origen
autoinmunitario, que presenta una progresin variable
hacia cirrosis y un riesgo elevado de desarrollar colan-
giocarcinoma. Se asocia con frecuencia con la enferme-
dad inflamatoria intestinal y no existe un tratamiento
farmacolgico efectivo para su manejo; sin embargo, el
manejo endoscpico puede ser de utilidad en ciertos ca-
sos seleccionados y el nico tratamiento que ha demos-
trado modificar la supervivencia y la calidad de vida de
manera favorable es el trasplante heptico.
7. Bergasa NV, Talbot TL, Alling DW et al.: A controlled trial
of naloxone infusions for the pruritus of chronic cholestasis.
Gastroenterology 1992;102:544--549.
8. Bergquist A, Eckbom A, Olsson R et al.: Hepatic and extra-
hepatic malignancies in primary sclerosing colangitis. J
Hepatol 2002;36:321--327.
9. Bjornsson E, Boberg KM, Cullen S et al.: Patients with
small duct primary sclerosing cholangitis have a favourable
long--term prognosis. Gut 2002;51(5):731--735.
10. Bjoro K, Brandsaeter B, Foss A, Schrumpf E: Liver trans-
plantation in primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis
2006;26(1):69--79.
11. Boberg KM, Fausa O, Haaland T et al.: Features of auto-
immune hepatitis in primary sclerosing cholangitis: an evalu-
ation of 114 primary sclerosing cholangitis patients acording
to a scoring system for the diagnosis of autoimmune hepati-
tis. Hepatology 1996;23(6):1369--1376.
12. Bodenheimer HC Jr, Larusso NF, Thayer WR Jr et al.:
Elevated circulating immune complexes in primary scleros-
ing cholangitis. Hepatology 1983;3(2):150--154.
368 Gastroenterologa clnica
13. Brandsaeter B, Friman S, Broome U et al.: Outcome fol-
lowing liver transplantation for primary sclerosing cholangi-
tis in the Nordic countries. Scand J Gastroenterol 2003;38:
1176--1183.
14. Broome U, Bergquist A: Primary sclerosing cholangitis, in-
flammatory bowel disease, and colon cancer. Semin Liver
Dis 2006;26(1):31--41.
15. Broome U, Glaumman H, Lindstom E et al.: Natural histo-
ry and outcome in 32 Swedish patients with small duct prima-
ry sclerosing cholangitis (PSC). J Hepatol 2002;36(5):586--
589.
16. Broome U, Olsson R, Loof L et al.: Natural history and
prognostic factors in 305 Swedish patients with primary scle-
rosing cholangitis. Gut 1996;38(4):610--615.
17. Burak K, Angulo P, Pasha TM et al.: Incidence and risk
factors for cholangiocarcinoma in primary sclerosing colan-
gitis. Am J Gastroenterol 2004;99:523--526.
18. Cullen S, Chapman R: The medical management of prima-
ry sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis 2006; 26(1):52--
61.
19. Levy C, Lindor K: Primary sclerosing cholangitis: epide-
miology, natural history, and prognosis. Semin Liver Dis
2006;26(1):22--30.
20. Dickson ER, Murtaugh PA, Weisner RH et al.: Primary
sclerosing cholangitis: refinement and validation of survival
models. Gastroenterology 1992;103(6):1893--1901.
21. Escorsell A, Pares A, Rodes J et al.: Epidemiology of pri-
mary sclerosing cholangitis in Spain. J Hepatol 1994;21:
787--791.
22. Farrant JM, Hayllar KM, Wilkinson ML et al.: Natural
history and prognostic variables in primary sclerosing cho-
langitis. Gastroenterology 1991;100(6):1710--1717.
23. Floreani A, Rizzotto ER, Ferrara F et al.: Clinical course
and outcome of autoimmune hepatitis/primary sclerosing
colangitis overlap syndrome. Am J Gastroenterol 2005;100
(7):1516--1522.
24. Gordon F: Recurrent primary sclerosing cholangitis: clini-
cal diagnosis and long term management issues. Liver Tanspl
2006;12:S73--S75.
25. Graziadei IW, Weisner RH, Batts KP et al.: Recurrence of
primary sclerosing cholangitis following liver transplanta-
tion. Hepatology 1999;29:1050--1056.
26. Graziadei IW, Weisner RH, Marotta PJ, Porkayo MK et
al.: Long--term results of patients undergoing liver trans-
plantation for primary sclerosing cholangitis. Hepatology
1999;30(5):1121--7.
27. Helzberg JH, Peterson JM, Boyer JL: Improved survival
with primary sclerosing cholangitis. A review of the clinico-
pathologic features and comparison of symptomatic and asymp-
tomatic patients. Gastroenterology 1987;92:1869--1875.
28. Tischendorf H, Hecker H, Kruger M et al.: Characteriza-
tion, outcome and prognosis in 273 patients with primary
sclerosing cholangitis: a single center study. Am J Gastroen-
terol 2007;101:1--8.
29. Kaya M, Angulo P, Lindor K: Overlap of autoimmune hep-
atitis and primary sclerosing cholangitis: an evaluation of a
modified scoring system. J Hepatol 2000;33(4):537--542.
30. Keiding S, Hansen SB, Rasmussen HH et al.: Detection of
cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis by
positron emission tomography. Hepatology 1998;28:700--
706.
(Captulo 36)
31. Khan SA, Davidson BR, Goldin R et al.: Guidelines for the
diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus
document. Gut 2002;51(Suppl 6):VI1--VI9.
32. Kim WR, Therneau TM, Weisner RH et al.: A revised na-
tural history model for primary sclerosing cholangitis. Mayo
Clin Proc 2000;75(7):688--694.
33. Kipp BR, Stadheim LM, Halling SA et al.: A comparison
of routine cytology and fluorescence in situ hybridization for
the detection of malignant bile duct strictures. Am J Gas-
troenterol 2004;99:1675--1681.
34. Konstantinos NL, Gregory Gores: Primary sclerosing cho-
langitis and cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2006;26
(1):42--51.
35. Larusso N, Schneider B, Black D et al.: Primary sclerosing
cholangitis: summary of a workshop. Hepatology 2006;44:
746--764.
36. Levy MJ, Baron TH, Gostout CJ, Petersen BT, Farnell
MB: Palliation of malignant extrahepatic biliary obstruction
with plastic versus expandable metal stents: an evidence--
based approach. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:273--285.
37. Ludwig J, Barham SS, Larusso NF et al.: Morphologic fea-
tures of chronic hepatitis associated with primary sclerosing
cholangitis and chronic ulcerative colitis. Hepatology 1981;
1:632.
38. OMahony CA, Vierling JM: Etiopathogenesis of primary
sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis 2006;26(1) 3--21.
39. Olsson R, Danielsson A, Janerot G et al.: Prevalence of pri-
mary sclerosing cholangitis in patients with ulcerative colitis.
Gastroenterology 1991;100:1319--1323.
40. Mela M, Mancuso A, Burroughs AK: Review article: pru-
ritus in cholestatic liver diseases. Aliment Pharmacol Ther
2003;17:857--870.
41. Mendes F, Lindor K: Primary sclerosing cholangitis. Clin
Liver Dis 2004;8:195--211.
42. Miros M, Kerlin P, Walker N et al.: Predicting cholangio-
carcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis
before transplantation. Gut 1991;32:1369--1373.
43. Mitchell SA, Grove J, Spurkland A et al.: Association of
the tumor necrosis factor alpha--308 but not the interleukin
10--627 promoter polymorphism with genetic susceptibility
to primary sclerosing cholangitis. Gut 2001;49(2):288--294.
44. Muller C, Pongratz S, Pidlich J et al.: Treatment of pruritus
in chronic liver disease with the 5--hydroxytryptamine type
3 (5--HT3) receptor antagonist ondansetron: a randomized,
placebo--controlled, double blind, cross--over trial. Eur J
Gastroenterol Hepatol 1998;10:865--870.
45. Nichols JC, Gores GJ, Larusso NF et al.: Diagnostic role
of serum Ca--19--9 for cholangiocarcinoma in patients with
primary sclerosing cholangitis. Mayo Clin Proc 1993;68:
874--879.
46. Norris S, Kondeatis E, Collins R et al.: Mapping MHC--
encoded susceptibility and resistance in primary sclerosing
cholangitis: the role of MICA polymorphism. Gastroenterol-
ogy 2001;120(6):1475--1482.
47. Ortner M, Caca K, Berr F et al.: Successful photodynamic
therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized
prospective study. Gastroenterology 2003;125:1355--1363.
48. Paumgartner G, Beuers U: Ursodeoxicolic acid in choles-
tatic liver disease: mechanisms of action and the therapeutic
use revisited. Hepatology 2002;36:525--531.

49. Paumgartner G, Beuers U: Mechanism of action and thera-
peutic efficacy of ursodeoxycholic acid in cholestatic liver
diseases. Clin Liver Dis 2004;8:67--81.
50. Porkayo MK, Weisner RH, Larusso NF et al.: Patients
with asymptomatic primary sclerosing cholangitis frequen-
tly have progressive disease. Gastroenterology 1990;98(6):
1594--1602.
51. Russell HW: Primary sclerosing cholangitis. En: OGrady J,
Lake J, Howdle P: Comprehensive clinical hepatology. 1 ed.
Mosby, 2000:18.1--18.20
52. Shetty K, Rybicki L, Carey WD: The Child--Pugh classifi-
cation as a prognostic indicator for survival in primary scle-
rosing cholangitis. Hepatology 1997;25(5):1049--1053.
53. Steinberg W: The clinical utility of the Ca--19--9 tumor--
associated antigen. Am J Gastroenterol 1990;85:350--355.
54. Stiehl A: Primary sclerosing cholangitis: the role of endo-
scopic therapy. Semin Liver Dis 2006;26(1):62--68
55. Stiehl A, Rudolph G, Kloters PP et al.: Development of bile
duct stenoses in patients with primary sclerosing cholangitis
treated with ursodeoxycholic acid. Outcome after endos-
copic treatment. J Hepatol 2002;36:151--156.
56. Talwakar JA, Angulo P, Johnson CD et al.: Cost--mini-
mization analysis of magnetic resonance cholangiography
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Colangitis esclerosante primaria 369
versus ERCP for the diagnosis of primary sclerosing cholan-
gitis. Hepatology 2004;40(1):39--45.
57. Terjung B, Spengler U, Sauerbruch T, Worman HJ: Aty-
pical p--ANCA in IBD and hepatobiliary disorders react with
a 50--kilodalton nuclear envelope protein of neutrophils and
mieloid cell lines. Gastroenterology 2000;119(2):310--322.
58. Takikawa H, Manabe T: Primary sclerosing cholangitis in
Japananalysis of 192 cases. J Gastroenterol 1997;32:134--
137.
59. Vierling JM: Hepatobiliary complications of ulcerative co-
litis and Crohns disease. En: Zakim, Boyer: Textbook of liver
diseases. 4 ed. Elsevier Science, 2003:1221--1272.
60. Weisner R, Grambsch P, Dickson R et al.: Primary scleros-
ing cholangitis: natural history, prognostic factors and sur-
vival analysis. Hepatology 1989;10:430--436.
61. Whiteside TL, Lasky S, Si L, van Thiel DH: Immunologic
analysis of mononuclear cells in liver tissues and blood of
patients with primary sclerosing cholangitis. Hepatology
1985;5(3):468--474.
62. Worthington J, Cullen S, Chapman R: Immunopathoge-
nesis of primary sclerosing cholangitis. Clin Rev Alergy
Immunol 2005;28(2):93--103.
370 Gastroenterologa clnica (Captulo 36)

Cirrosis biliar primaria
Mara Sara Gonzlez Huezo, Juan Francisco Snchez vila
INTRODUCCIN
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad
colestsica crnica de etiologa desconocida, y quiz de
origen autoinmunitario, que afecta principalmente a las
mujeres de edad adulta. El anlisis histopatolgico
muestra inflamacin crnica periportal y destruccin de
los conductos biliares intrahepticos. La CBP puede
evolucionar a cirrosis y al desarrollo de complicaciones
derivadas de una enfermedad heptica terminal. Hasta
en 95% de los pacientes se pueden detectar anticuerpos
antimitocondriales positivos en suero (AAM), los cua-
les estn dirigidos contra los componentes E2 del com-
plejo de la piruvato deshidrogenasa (CPD), localizados
en la membrana mitocondrial interna. Las manifesta-
ciones clnicas iniciales suelen ser inespecficas e inclu-
yen fatiga y prurito.
En presencia de enfermedad heptica avanzada, las
manifestaciones clnicas se caracterizan porque se rela-
cionan con las complicaciones de la cirrosis y, en espe-
cial, de la hipertensin portal. Desde el punto de vista
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
bioqumico, se observa un patrn colestsico en las
pruebas de funcin heptica, con una elevacin impor-
tante de los niveles de la fosfatasa alcalina, acompaada
de hiperglobulinemia e hiperlipidemia. Los estudios
epidemiolgicos indican que ciertos factores ambienta-
les pueden estar involucrados en la induccin de la en-
fermedad en individuos genticamente susceptibles.
Hasta el momento, el cido ursodeoxiclico (AUDC) es
el nico frmaco aceptado en el tratamiento de la cirro-
sis biliar primaria, ya que es til cuando se administra
en fases tempranas de la enfermedad durante periodos
371
Captulo 37
prolongados. Para los pacientes con enfermedad hepti-
ca avanzada, el trasplante heptico es la nica alternati-
va teraputica eficaz.
EPIDEMIOLOGA
La cirrosis biliar primaria puede afectar a individuos de
cualquier raza y presenta una distribucin geogrfica
global. Es una enfermedad que se presenta sobre todo
entre las mujeres en una proporcin de 10 a 1 en relacin
con el gnero masculino. La edad media de aparicin es
a los 50 aos (de los 20 a los 90 aos) y hasta hace algu-
nos aos se consideraba que la CBP era un padeci-
miento poco frecuente; sin embargo, las estimaciones
recientes reportan una incidencia anual que vara de 2
a 24 casos por cada milln de habitantes y una prevalen-
cia de 19 a 240 casos tambin por cada milln. Algunas
publicaciones en las ltimas dcadas indican un incre-
mento de la incidencia de la enfermedad, en especial en
el norte de Europa y Amrica (norte de EUA y Canad).
Esta variacin geogrfica en la prevalencia sugiere que
podran estar involucrados diversos factores en la ex-
presin clnica de la enfermedad, incluidos los factores
ambientales y los cambios demogrficos en las pobla-
ciones con una expectativa de vida mayor y, por lo tanto,
un mayor riesgo de desarrollo de la enfermedad, lo cual
contribuye a un aumento en la prevalencia relacionada
con una mayor supervivencia. Adems, el desarrollo y
la disponibilidad de exmenes ms especficos para el
escrutinio y un mayor conocimiento de este padeci-
miento entre la comunidad mdica (y la de los pacien-
372 Gastroenterologa clnica
tes) han conducido a mejorar la capacidad del reconoci-
miento y el diagnstico de la CBP.
ETIOPATOGENIA
La teora ms aceptada sobre la patogenia de la enfer-
medad propone que la cirrosis biliar primaria se de-
sarrolla como resultado de una respuesta inmunitaria
inapropiada a factores ambientales, como microorga-
nismos y xenobiticos en el contexto de un paciente ge-
nticamente susceptible. La CBP se caracteriza por pre-
sentar anticuerpos altamente especficos dirigidos
contra los antgenos de la superficie del epitelio biliar y
suele asociarse con otras enfermedades de origen auto-
inmunitario. Se considera que la respuesta inflamatoria
generada por este colapso de la autotolerancia es se-
cundaria a un reconocimiento aberrante de un autoant-
geno mitocondrial. Esta respuesta inflamatoria consiste
en la activacin y expansin de inmunidad humoral (au-
toanticuerpos) y celular (linfocitos T especficos, clu-
las NK, etc.), con liberacin de diversas citocinas y
otros mediadores de inflamacin.
Anticuerpos antimitocondriales
y otros autoanticuerpos
Un gran avance en el entendimiento de la fisiopatogenia
de la enfermedad fue la identificacin de autoanticuer-
pos especficos que reaccionan a la exposicin a ciertos
antgenos mitocondriales. Estos anticuerpos antimito-
condriales (AAM) estn presentes en el suero de ms de
95% de los pacientes con CBP y se pueden detectar in-
cluso dcadas antes de las manifestaciones clnicas de
la hepatopata. Los antgenos mitocondriales identifica-
dos constituyen la familia M2 y son componentes del
complejo multienzimtico de la deshidrogenasa 2 oxo-
cida, que incluyen complejo piruvato deshidrogenasa
(CPD), complejo deshidrogenasa oxoglutarato--2
(CDO--2) y complejo deshidrogenasa oxocida de cade-
na ramificada (CDOCR), de localizacin en la membra-
na mitocondrial interna.
Cada complejo consiste en mltiples copias de al me-
nos tres enzimas:
1. E1.
2. E2.
3. E3.
(Captulo 37)
Las enzimas E2 tienen una estructura comn, que con-
siste en un dominio N terminal que contiene grupos li-
poil unidos a lisina. Los autoanticuerpos sricos de ms
de 95% de los pacientes con CBP reaccionan al comple-
jo CPD--E2.
La determinacin de los AAM siempre se ha reali-
zado mediante la tcnica de inmunofluorescencia indi-
recta, con el inconveniente de falsos positivos ante la
presencia de anticuerpos anti--LKM1 (liver--kidney mi-
crosomal). La identificacin de la subunidad E2 facilit
el desarrollo de ensayos de inmunoabsorcin unida a
enzimas (ELISA) especficos para esta regin, con lo
que se logr una sensibilidad de 95% en el diagnstico
de CBP.
Si bien los AAM son el marcador diagnstico de
CBP, no son los nicos autoanticuerpos especficos de
la enfermedad. Los anticuerpos antinucleares (AAN)
son detectables en 30% de los pacientes con CBP. Los
AAN con patrn perinuclear y los anticuerpos antinu-
cleares con patrn moteado caracterizan a la CBP y pue-
den ser de gran utilidad en presencia de un cuadro clni-
co, bioqumico e histolgico compatible con CBP en un
sujeto con AAM negativos. Los AAN con patrn peri-
nuclear reconocen constituyentes de la envoltura nu-
clear, incluidas la glicoprotena gp210 y la nucleopro-
tena p62, en tanto que los AAN con patrn moteado
reconocen a las protenas sp100 y PML (promyelocytic
leukemia). A diferencia de los AAM, los AAN en CBP
se relacionan con la actividad de la enfermedad. Otros
patrones de AAN que pueden estar presentes en la CBP
son el homogneo y el anticentrmero.
En el cuadro 37--1 se muestra la frecuencia de los di-
versos autoanticuerpos especficos en la CBP.
Cuadro 37--1. Principales antgenos detectados
en los pacientes con CBP y su frecuencia
de presentacin
Antgenos Frecuencia (%)
CPD--E2 95
CPD--E3BP 95
CDOCR--E2 63 a 71
CDO--E2 39 a 73
Gp210(*) 29 a 53
P62(*) 14 a 32
Sp100(*) 30
PML ?
(*) Antgenos nucleares. Adaptado de: Pietro Inverzzini et al.: Anti-
nuclear antibodies in primary biliary cirrhosis. Sem Liver Dis
2005;25(3):298--310. Hiromi Ishibashi et al.: The immune response
to mitochondrial autoantigens. Semin Liver Dis 2005;25(3):
337--346.

Respuesta inmunitaria
Respuesta inmunitaria celular
Se desarrolla una respuesta autoinmunitaria intensa di-
rigida contra las clulas del epitelio biliar (CEB), que se
caracteriza por el infiltrado inflamatorio periportal y la
destruccin de los conductos biliares, as como la expre-
sin aberrante de los antgenos clase II del complejo
mayor de histocompatibilidad (CMH) por parte de las
clulas del epitelio biliar. Esta destruccin est mediada
por clulas T autorreactivas que actan mediante citoto-
xicidad directa y produccin de linfocinas. Las linfoci-
nas que reaccionan contra los antgenos biliares inclu-
yen IL--2, IL--4 y los interferones, lo cual sugiere un
papel importante de los linfocitos CD4+T. Existen
pruebas de que los linfocitos CD8+T involucrados en
mltiples enfermedades autoinmunitarias tambin
participan en la respuesta inflamatoria de esta afeccin.
En la CBP, los linfocitos T citotxicos de clase I (CTL:
class I restricted cytotoxic T lymphocites), especficos
para la regin CPD--E2, se encuentran 10 veces ms ele-
vados en el tejido inflamado al compararlos con los en-
contrados en sangre perifrica.
Otros componentes de la respuesta inmunitaria inna-
ta, como las clulas asesinas naturales (NKT: natural
killer T), las clulas dendrticas y las APC (antigen pre-
senting cells), se encuentran incrementados en la CBP
y contribuyen al mantenimiento y amplificacin de la
respuesta inmunitaria inflamatoria dirigida contra el
epitelio biliar.
Respuesta inmunitaria humoral
Las pruebas actuales sealan un papel primordial de la
respuesta inmunitaria celular en el dao de la CBP; sin
embargo, las mismas regiones antignicas reconocidas
por los linfocitos CD4 y CD8 son reconocidas por los
receptores de linfocitos B (ver Autoanticuerpos). Hasta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el momento no existe evidencia de una funcin directa
patognica de los AAM en la enfermedad.
Inmunogentica
Los diversos aspectos epidemiolgicos favorecen el
principio de que existe una base gentica en la suscepti-
bilidad para desarrollar la enfermedad, entre los que se
encuentran:
S Predominio en el sexo femenino.
Cirrosis biliar primaria 373
S Agregacin familiar y geogrfica de la enferme-
dad.
S Comorbilidades autoinmunitarias asociadas.
S Frecuencias concordantes en gemelos homocigo-
tos.
Al igual que otras enfermedades autoinmunitarias, la
CBP predomina en el gnero femenino, aunque las ra-
zones para explicar este hecho no son claras. Existe
agregacin familiar y geogrfica (especialmente en Eu-
ropa y Amrica del Norte). En cuanto a la primera, es
importante recalcar que la prevalencia de CBP en los fa-
miliares de pacientes afectados es elevada y vara de 1
a 6%; adems, el riesgo relativo de presentar CBP en fa-
miliares de primer grado, descendientes en general e hi-
jas de estos enfermos se aproxima a 18, 31 y 59%, res-
pectivamente.
Estos hallazgos indican factores genticos comunes,
aunque tambin una exposicin compartida a factores
ambientales an desconocidos. Se ha documentado una
alta frecuencia de otras comorbilidades autoinmunita-
rias en los pacientes con CBP. As, 53% presentan al-
guna otra enfermedad autoinmunitaria y 37% al menos
otras dos enfermedades asociadas, como sndrome de
Sjgren (25%), distiroidismo autoinmunitario (23%),
fenmeno de Raynaud (24%), artritis reumatoide (17%)
y esclerodermia (12%). Adems del incremento del
riesgo de CBP en los familiares de los pacientes afecta-
dos, se ha reportado un riesgo al menos tres veces mayor
de desarrollar otras enfermedades autoinmunitarias no
hepticas, comparados con controles sanos.
Todo lo anterior respalda la teora de un componente
hereditario en la CBP e indica que algunos de los facto-
res genticos no son organoespecficos y pueden estar
determinados por genes que regulan y expresan la res-
puesta inmunitaria en general. Finalmente, la utilidad
de los estudios de gemelos radica en la posibilidad de
discriminar el componente gentico de la enfermedad.
Los gemelos monocigotos comparten informacin ge-
ntica idntica, mientras que los gemelos dicigotos
comparten principalmente factores ambientales. En la
CBP, la concordancia en gemelos homocigotos alcanza
63%, uno de los porcentajes ms elevados descritos en
enfermedades autoinmunitarias, mientras que en los ge-
melos dicigotos es de cero. A diferencia de otras enfer-
medades autoinmunitarias, no existen pruebas contun-
dentes de una asociacin con ciertos alelos del complejo
mayor de histocompatibilidad (CMH).
Se ha descrito una relacin entre los europeos de la
regin norte con DRB1*0801 y los japoneses con
DRB1*083. Otras asociaciones genticas documenta-
das y no relacionadas con el CMH incluyen polimorfis-
374 Gastroenterologa clnica
mos en los genes que codifican molculas involucradas
en las respuesta inmunitaria inflamatoria, como
CTLA--4 (cytotoxic T--lymphocite antigen--4), IL--1,
IL--10 y VDR (receptor de vitamina D).
Mecanismos de la prdida
de autotolerancia
El mecanismo patognico clave para el desarrollo de
CBP parece ser la prdida de autotolerancia a los auto-
antgenos mitocondriales altamente conservados. Si
bien no se conoce con certeza el mecanismo exacto,
existen dos propuestas: la primera sugiere la exposicin
de antgenos del CPD a receptores de la superficie de las
inmunoglobulinas, con la consecuente presentacin y
procesamiento de eptopes propios y generacin de una
respuesta inmunitaria dirigida; el segundo mecanismo
sugiere la captacin y presentacin de los mismos au-
toantgenos por parte de anticuerpos reactivos a los ant-
genos del CPD, a travs de otras clulas presentadoras
de antgenos (APC).
Para explicar la prdida de autotolerancia a los ant-
genos propios hay varias hiptesis que intentan identifi-
car los mecanismos responsables, entre los que se inclu-
yen mimetismo celular, infeccin retroviral y
xenobiticos.
Mimetismo molecular
El mimetismo molecular se refiere a una reactividad
cruzada entre el sistema inmunitario y las protenas
extrnsecas de un agente infeccioso, que cuentan con
una estructura similar a los antgenos propios. Los agen-
tes infecciosos pueden contribuir a la patognesis de la
CBP a travs de dos vas: como factores patognicos di-
rectos (infectando las clulas del epitelio biliar e indu-
ciendo directamente apoptosis, o actuando como un es-
tmulo para la depuracin inmunitaria de clulas
infectadas) o como desencadenantes de autoinmunidad.
Se ha demostrado una reactividad cruzada entre los
AAM y algunas enzimas involucradas en el metabolis-
mo aerbico de microorganismos como Escherichia
coli, Lactobacillus delbrueckii y Chlamydia sp. Hace
poco tiempo se descubri que la Novosphingobium aro-
maticivorans, una bacteria aerobia gramnegativa, distri-
buida ampliamente en tierra y agua, comparte la mayor
homologa estructural con la regin inmunodominante
del CPD--E2 humano cuando se compara con cualquier
otro microorganismo estudiado para los mismos fines
(de 10 a 1 000 veces mayor que la Escherichia coli).
(Captulo 37)
Adems, esta bacteria tiene la capacidad de metabolizar
compuestos qumicos similares a los xenobiticos, que
son contra los que reacciona el suero de los pacientes
con CBP.
Infeccin retroviral
Una hiptesis alterna, comn a muchas de las enferme-
dades autoinmunitarias, seala la existencia de una in-
feccin viral desencadenante de la CBP, por parte de un
retrovirus. A travs de microscopia electrnica se han
encontrado partculas virales identificadas tentativa-
mente como retrovirus beta humano. Este tipo de part-
culas virales son capaces de generar una expresin abe-
rrante de autoantgenos. A pesar de los esfuerzos
realizados, el papel de los retrovirus y su verdadera fun-
cin en las enfermedades autoinmunitarias an no se ha
definido con claridad.
Xenobiticos
Los xenobiticos son compuestos externos que tienen
la capacidad de alterar protenas propias e inducir un
cambio suficiente en la estructura molecular de la pro-
tena nativa para generar una respuesta inmunitaria.
sta resulta en el reconocimiento tanto de la molcula
modificada como de la molcula original, perpetuando
as la respuesta generada por el o los xenobiticos. Mu-
chos xenobiticos se metabolizan en el hgado, incre-
mentando as la posibilidad de modificar protenas es-
pecficas del hgado. Los principales xenobiticos
identificados incluyen los hidrocarburos halogenados
presentes en la naturaleza, los detergentes y los
pesticidas. Cuando uno de estos pesticidas, el ster de
bromohexanoato, se une a la albmina bovina y se ex-
pone a ciertos animales induce la formacin de anti-
cuerpos antimitocondriales, que son cualitativamente
similares a los producidos por los seres humanos. Sin
embargo, en los bovinos, durante un seguimiento de 18
meses, no se ha producido dao heptico.
CUADRO CLNICO E HISTORIA NATURAL
En las fases iniciales de la enfermedad, los sujetos pue-
den cursar sin signos o sntomas evidentes, o con mani-
festaciones clnicas inespecficas. En la actualidad, de
50 a 60% de los individuos recin diagnosticados son
asintomticos y pueden permanecer as durante varios
aos. En caso de sntomas, los ms frecuentes incluyen:

fatiga, que puede presentarse hasta en 80% de los pa-
cientes, y prurito, el cual padecen entre 25 y 70% de los
casos. La fatiga, que no guarda relacin con el estadio
de la enfermedad heptica, puede ser incapacitante, y no
existe un tratamiento efectivo.
El prurito puede ser local o generalizado, y empeorar
en la noche y con los cambios de clima. Suele preceder
durante meses o aos al desarrollo de ictericia y puede
ser lo suficientemente incapacitante como para modifi-
car de manera negativa la calidad de vida del individuo.
Un pequeo porcentaje de los pacientes refieren una mo-
lestia vaga localizada en el cuadrante superior derecho.
En esta fase, la nica evidencia de la enfermedad es
la alteracin en las pruebas de funcionamiento heptico,
que se caracteriza por un patrn colestsico y elevacin
importante de la fosfatasa alcalina, acompaada de un
leve incremento de las aminotransferasas.
Otros hallazgos comunes en la CBP incluyen hiperli-
pidemia, osteopenia y otras enfermedades autoinmuni-
tarias, principalmente sndrome de Sjgren (25%), dis-
tiroidismo autoinmunitario (23%), fenmeno de
Raynaud (24%), artritis reumatoide (17%) y escleroder-
mia (12%).
Aun sin presentar otros sntomas, las manifestacio-
nes iniciales pueden corresponder a complicaciones de
cirrosis, principalmente las relacionadas con hiperten-
sin portal, como el desarrollo de ascitis y la hemorragia
variceal.
La presencia de ictericia implica una fase avanzada
de la enfermedad.
Los estudios de seguimiento a largo plazo demues-
tran que la supervivencia promedio de los pacientes
asintomticos con CBP es de 9 a 16 aos, mientras que
una vez se desarrollan sntomas se acorta a un promedio
de 7.5 aos.
La posibilidad de desarrollar sntomas, de acuerdo
con curvas de Kaplan--Meier, es de 50% a cinco aos y
de 95% a 30 aos.
Los pacientes sintomticos de edad avanzada y con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ictericia, niveles bajos de albmina, hepatomegalia y ci-
rrosis se relacionan con una supervivencia menor a cor-
to plazo.
Los hallazgos ms frecuentes durante la exploracin
fsica incluyen hepatomegalia y esplenomegalia, casi
siempre asintomtica.
Es frecuente encontrar en la piel huellas de rascado
crnico con hiperpigmentacin en pacientes con prurito
de larga evolucin. En la actualidad, debido a que el
diagnstico se realiza en etapas ms tempranas de la en-
fermedad, es menos frecuente encontrar lesiones cut-
neas de xantomas y xantelasmas (depsitos subcut-
neos de colesterol).
Cirrosis biliar primaria 375
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Y GABINETE
El hallazgo bioqumico caracterstico es la elevacin de
la fosfatasa alcalina entre tres y cuatro veces ms del
valor normal. Tambin es comn encontrar un incre-
mento leve de los niveles de aminotransferasas, aunque
los valores mayores de 200 NL obligan a descartar otras
causas de hipertransaminasemia. Los niveles de bilirru-
binas son normales en las fases iniciales de la enferme-
dad, pero en las fases avanzadas la hiperbilirrubinemia
puede acompaarse de hipoalbuminemia y prolonga-
cin del tiempo de protrombina, lo cual indica una en-
fermedad heptica avanzada. La hiperlipidemia, carac-
terizada principalmente por hipercolesterolemia, est
presente en 85% de los pacientes al momento del diag-
nstico. En la mayora de los casos existe hiperglobuli-
nemia a expensas de un pico monoclonal de IgM. Ms
de 95% de los pacientes presentan anticuerpos antimito-
condriales (AAM) positivos, aunque sus niveles no se
relacionan con los hallazgos histolgicos ni con la posi-
bilidad de progresin de la enfermedad. Otros autoanti-
cuerpos que pueden estar presentes son los anticuerpos
antinucleares (30%), los anticuerpos antimsculo liso
(66%), el factor reumatoide (70%), los anticuerpos anti-
tiroideos (40%) y los anticuerpos anticentrmero (de 10
a 15%).
Debido a que el patrn bioqumico de la CBP puede
ser indistinguible de un patrn obstructivo intrahep-
tico o extraheptico, resulta indispensable descartar una
obstruccin de la va biliar mediante estudios de ima-
gen. El ultrasonido abdominal permite excluir la obs-
truccin y puede mostrar datos de hepatopata crnica,
as como de esplenomegalia, la cual indica hipertensin
portal. En 15% de los pacientes con CBP es posible ob-
servar adenopatas periportales no progresivas asocia-
das. La presencia de adenopatas periportales obliga a
excluir otras patologas, sobre todo las de origen ma-
ligno.
Los hallazgos histolgicos en la CBP se dividen en
cuatro estadios de acuerdo con la fase de la enfermedad.
En un solo espcimen de biopsia es posible observar
componentes de los cuatro estadios, lo cual es indicador
de un estadio ms avanzado. Las clasificaciones histo-
lgicas ms utilizadas son las descritas originalmente
por Ludwig y col., y por Scheuer y col. (cuadro 37-- 2).
El estadio I se caracteriza por inflamacin crnica
periportal, que resulta en destruccin de los pequeos
conductos interlobulares. La obliteracin ductal con
formacin de granulomas es la lesin caracterstica y se
376 Gastroenterologa clnica
Cuadro 37--2. Clasificacin histolgica
de la cirrosis biliar primaria
Estadio Hallazgos histolgicos
Etapa I Infiltrado inflamatorio periportal de predo-
minio linfoplasmocitario Obliteracin
ductal con formacin de granulomas
Etapa II Hepatitis de interfase, proliferacin ductu-
lar
Etapa III Fibrosis septal, ductopenia, colestasis
intraheptica
Etapa IV Cirrosis
Adaptado de: Ludwig J et al.: Staging of chronic non suppurative
destructive cholangitis (syndrome of primary biliary cirrhosis). Vir-
chows Arch 1978;379:103. Scheuer PJ: Primary biliary cirrhosis:
chronic non suppurative destructive cholangitis. Am J Pathol 1965;
46:387.
considera patognomnica de la CBP. En el estadio II es
ms frecuente ver esta lesin, denominada lesin duc-
tal florida, acompaada de hepatitis de interfase y de
algunos eosinfilos en el infiltrado inflamatorio. En el
estadio III se observan las lesiones descritas previamen-
te y se agrega fibrosis septal. En esta fase, la ductopenia
(caracterizada por una prdida de ms de 50% de los
conductos interlobulares) es comn y es posible obser-
var tambin colestasis intraheptica, aunque la mayora
de los pacientes en fase III son sintomticos. El estadio
IV de la CBP corresponde a cirrosis heptica.
DIAGNSTICO
Para realizar el diagnstico de cirrosis biliar primaria se
requiere una alta sospecha. Por ejemplo, en una mujer
de edad media, el diagnstico se confirma en presencia
de un cuadro clnico compatible, patrn colestsico de
las pruebas de funcin heptica, sin obstruccin de la
va biliar, positividad para AAM en suero y hallazgos
histolgicos compatibles. Para diagnosticar la CBP no
se requiere por fuerza una biopsia heptica. El diagns-
Cuadro 37--3. Criterios diagnsticos para cirrosis biliar primaria
Definicin Pruebas de colestasis
heptica
Definitivo a. Incrementadas
b. Incrementadas
Probable a. Incrementadas
b. Normales
Adaptado de: Leuschner U: Primary biliary cirrhosis--presentation and diagnosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):741--758.
(Captulo 37)
tico se puede realizar con un cuadro clnico compatible
y la presencia de AAM positivos, determinados me-
diante ELISA y dirigidos a la subunidad E2 del com-
plejo piruvato--deshidrogenasa, una vez que se descar-
taron otras causas de enfermedad heptica. Un cuadro
clnico sugerente, un patrn colestsico y los hallazgos
histolgicos compatibles con CBP, pero con AAM ne-
gativos, indica la existencia de colangitis autoinmunita-
ria o CBP AAM negativa; ambos trminos se utilizan
para describir esta entidad, la cual suele cursar con una
evolucin similar a la de una CBP con AAM positivos
(cuadro 37--3).
Debido a la alta frecuencia de asociacin con otras
enfermedades autoinmunitarias, es necesario investigar
la coexistencia de alguna de ellas, en especial del sn-
drome de Sjgren y de hipotiroidismo. Algunas de las
enfermedades que ms se asocian con la CBP se inclu-
yen en el cuadro 37--4.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la cirrosis biliar primaria se divide en
tres aspectos: tratamiento de las manifestaciones aso-
ciadas, modificadores de la historia natural de la enfer-
medad y trasplante heptico.
Tratamiento de las
manifestaciones asociadas
Prurito
La colestiramina constituye el tratamiento de eleccin
para el manejo del prurito asociado con colestasis. Este
medicamento es una resina de intercambio de aniones
de administracin oral, con un excelente perfil de segu-
ridad en este grupo de enfermos. Es ms efectiva en
individuos con vescula intacta y administrada antes y
despus del desayuno a dosis de 8 a 24 mg por da. Se
AAM Diagnstico histolgico
compatible
Positivos Positivo
Positivos No realizado
Negativos Positivo
Positivos Positivo

Cuadro 37--4. Enfermedades asociadas
con cirrosis biliar primaria
Enfermedad Porcentaje
Sndrome de Sjgren 25
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria
Artritis reumatoide
Escleroderma
Fenmeno de Raynaud
Lupus eritematoso sistmico
Acidosis tubular renal
Anemia perniciosa
Adaptado de: Jones DE, Donaldson P: Genetic factors in the patho-
genesis of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):841--
864.
debe tomar separada del resto de los medicamentos, ya
que puede interferir con la absorcin de los mismos. Su
eficacia es evidente despus de los primeros das de ad-
ministracin. Hay otros frmacos utilizados para contro-
lar este sntoma, que han brindado diversos resultados,
entre los cuales se incluyen: antagonistas opioides (nalo-
xona y naltrexona), ondansetrn (antagonista de los
receptores de 5 hidroxitriptamina subtipo 3), antihista-
mnicos y rifampicina. Finalmente, en caso de prurito in-
controlable e incapacitante se indica el trasplante hep-
tico.
Fatiga
Se desconoce la fisiopatologa de la fatiga en los sujetos
con CBP; no obstante, las dos teoras ms slidas invo-
lucran una mecanismo central, la neurotransmisin se-
rotoninrgica y la relacin con las citocinas. Hay diver-
sos estudios clnicos controlados para evaluar la
utilidad de diversos frmacos en el control de la fatiga,
que estn dirigidos a la regulacin de los neurotransmi-
sores, la produccin de radicales libres y la estimulacin
del sistema nervioso central. Por desgracia, no se han
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
obtenido resultados claramente benficos. Entre los di-
ferentes agentes evaluados se encuentran los inhibido-
res de recaptura de serotonina, como la fluvoxamina;
los antagonistas selectivos de receptores de 5--HT3,
como el ondansetrn; los antioxidantes, como las vita-
minas A, C y E, el selenio y la metionina; y los estimu-
lantes del sistema nervioso central, como el modafinil.
Osteoporosis
Se presenta en ms de un tercio de los pacientes con
CBP y es evidente slo si se realiza una densitometra
Cirrosis biliar primaria 377
sea. No existe un tratamiento mdico especfico total-
mente efectivo, por lo que se puede recurrir al trasplante
heptico. Los bifosfonatos pueden aumentar la densi-
dad sea y, en consecuencia, modificar el estilo de vida,
23
aunque no existen estudios a largo plazo que confirmen
17 su utilidad. La terapia de reemplazo hormonal en pa-
8 cientes posmenopusicas puede mejorar la osteopenia.
24
1 Hiperlipidemia
1
4 Si bien los niveles de lpidos pueden estar muy elevados
en los pacientes con CBP, no se ha demostrado que este
grupo de sujetos cuente con un aumento en la incidencia
de la mortalidad debida a aterosclerosis. El uso de cido
ursodeoxiclico y de inhibidores de la HMGCoA puede
disminuir los niveles sricos de los lpidos.
Modificadores de la historia
natural de la enfermedad
cido ursodeoxiclico
El cido ursodeoxiclico es un cido biliar hidroflico,
que normalmente est presente en la bilis en pequeas
concentraciones y constituye el nico tratamiento apro-
bado por la FDA para el manejo mdico de la CBP. Se
cree que su principal mecanismo de accin es la dismi-
nucin del reservorio de cidos biliares hidrofbicos
potencialmente txicos y la facilitacin del transporte
de la bilis desde el hepatocito hasta los canalculos bilia-
res, gracias a lo cual se consigue un mecanismo citopro-
tector sobre la membrana celular. Otros mecanismos
sugeridos incluyen un leve efecto inmunosupresor, in-
munomodulador y antiapoptsico. Se han publicado
mltiples estudios clnicos controlados que evalan la
utilidad del AUDC en la CBP, en los cuales se ha demos-
trado una mejora en los parmetros bioqumicos y
quiz histolgicos, y un retraso en la progresin de la
enfermedad al considerar como puntos de evaluacin la
necesidad de un trasplante heptico o la muerte relacio-
nada con descompensacin de la cirrosis. Este efecto
benfico se obtuvo principalmente en los pacientes que
recibieron dosis de 12 a 15 mg/kg/da en fases iniciales
de la enfermedad durante al menos cuatro aos. El
AUDC tiene un excelente perfil de seguridad y los efec-
tos secundarios son mnimos. Alrededor de 30% de los
pacientes pueden alcanzar una respuesta completa; sin
embargo, el uso de AUDC resulta de utilidad marginal
o nula en las fases avanzadas de la enfermedad (cirrosis
descompensada). El AUDC debe administrarse con
cuatro horas de diferencia de la colestiramina, ya que
378 Gastroenterologa clnica
esta ltima neutraliza su efecto si se administran en con-
junto. El tratamiento con AUDC no tiene ningn efecto
sobre los otros sntomas de la enfermedad.
Otros frmacos
Se han evaluado otras alternativas farmacolgicas para
el manejo de la CBP, entre las que se pueden mencionar:
la azatioprina, la ciclosporina y el metotrexate. A pesar
de los ensayos clnicos en grandes poblaciones de pa-
cientes, con estos frmacos slo se logr demostrar una
mejora bioqumica y en el caso del metotrexate una
probable mejora histolgica, aunque esto ltimo no se
ha reproducido en otros estudios. El uso de la ciclospo-
rina (nefropata e hipertensin arterial) y el metotrexate
(hepatotoxicidad) para la CBP est descontinuado, de-
bido a sus efectos secundarios. La colchicina ha demos-
trado mejora en los parmetros bioqumicos y una pro-
bable mejora histolgica, pero su eficacia es menor si
se la compara con el AUDC. Si bien los esteroides tam-
bin obtienen una mejora bioqumica, su uso se asocia
con un empeoramiento de los parmetros de densidad
sea y su efecto en la supervivencia a largo plazo no ha
sido evaluado. Otros frmacos ineficaces son la penici-
lamina, la talidomida, el mofetil micofenolato y el clo-
rambucil, entre otros.
Trasplante heptico
El trasplante heptico es la nica opcin teraputica
efectiva para el paciente con enfermedad heptica avan-
zada, prurito incontrolable e incapacitante y osteopenia
grave. Los resultados a largo plazo son buenos e incluso
superiores cuando se comparan con otras indicaciones
de trasplante heptico. El trasplante ofrece una supervi-
vencia a un ao de 92% y de 86% a cinco aos. El riesgo
de recurrencia despus del transplante es variable y os-
cila entre 18% a cinco aos y 30% a 10 aos, sin una re-
lacin con los niveles de AAM. El tiempo promedio de
REFERENCIAS
1. Agarwal K, Jones DE, Daly AK et al.: CTLA--4 gene poly-
morphism confers susceptibility to primary biliary cirrhosis.
J Hepatol 2000;32:538--541.
2. Bergasa NV: Pruritus and fatigue in primary biliary cirrho-
sis. Clin Liver Dis 2003;7(4):879--900.
3. Bergasa N, Alling DW, Talbot TL, Swain MG, Yurdaydin
C et al.: Naloxone ameliorates the pruritus of cholestasis: re-
sults of a double--blind randomized placebo--controlled trial.
Ann Intern Med 1995;123(3):161--167.
4. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Poupon RE, Poupon R:
(Captulo 37)
recurrencia tambin es variable y flucta entre tres y
seis aos despus del trasplante. La recurrencia de la en-
fermedad parece no tener un impacto significativo en la
supervivencia del injerto ni del paciente, ya que suele
tener un curso benigno y rara vez se requiere otro tras-
plante. El diagnstico de la recurrencia se realiza me-
diante biopsia heptica, aunque el diagnstico diferen-
cial con rechazo crnico puede ser difcil. Los factores
de riesgo asociados con recurrencia incluyen la edad del
receptor, el mayor tiempo desde el trasplante y el tipo de
inmunosupresin. El uso de tacrolimus parece favore-
cer la recurrencia de la enfermedad en comparacin con
los esquemas basados en ciclosporina, pero este hallaz-
go an es motivo de discusin. Adems, el uso prolon-
gado de esteroides, aunque sea a dosis bajas, parece te-
ner un efecto protector para retrasar y prevenir la
recurrencia. Hasta el momento no existen pruebas de
que el uso del AUDC modifique el curso de la recurren-
cia de la CBP.
CONCLUSIONES
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad colest-
sica crnica de curso variable y probable origen autoin-
munitario, que se presenta predominantemente en mu-
jeres en la edad adulta. Presenta un autoanticuerpo
especfico dirigido a antgenos de la membrana mito-
condrial interna (anticuerpos antimitocondriales) y se
asocia frecuentemente a otras enfermedades de origen
autoinmunitario.
El nico tratamiento mdico que ha demostrado re-
trasar la progresin de la enfermedad es el cido urso-
deoxiclico cuando se administra en fases iniciales de
la enfermedad. En fases avanzadas, el nico tratamiento
que ha demostrado modificar la sobrevida y calidad de
vida de manera favorable es el trasplante heptico.
The impact of ursodeoxycholic (UDCA) therapy with or wi-
thout liver transplantation (OLT) on long--term survival in
primary biliary cirrhosis. Hepatology 2003;34:519A.
5. Courvalin JC, Lassoued K, Bartnik E et al.: The 210--kD
nuclear envelope polypeptide recognized by human autoan-
tibodies in primary biliary cirrhosis is the major glycoprotein
of nuclear pore. J Clin Invest 1990;86:279--285.
6. Datta DV, Sherlock S: Treatment of pruritus of obstructive
jaundice with cholestiramine. BMJ 1963:216--219.
7. Dimitrios PE, Baum H, Vergani D: Antimitochondrial and

other autoantibodies. Clin Liver Dis 7(4):759--777.
8. Donaldson P, Agarwal K, Craggs A et al.: HLA and inter-
leukin 1 gene polymorphisms in primary biliary cirrhosis:
associations with disease progression and disease suscepti-
bility. Gut 2001;48:397--402.
9. Fuchs E, Matzinger P: B cells drive diversification but not
directly. Immunol Today 1993;14:153--154.
10. Ghent CN, Carruthers SG: Treatment of pruritus in pri-
mary biliary cirrhosis with rifampin. Results of a double--
blind, crossover, randomized trial. Gastroenterology 1988;
94(2):488--493.
11. Glitten SD, Schulman ES, Maddrey WC: Raised hista-
mine concentrations in chronic cholestatic liver diseases. Gut
1990;31(1):96--99.
12. Hendrickse M, Rigney E, Giaffer MH, Soomoro I, Triger
DR et al.: Low--dose methotrexate in primary biliary cirrho-
sis: long--term results of a placebo--controlled trial. Gas-
troenterology 1999;117:400--407.
13. Hiromi I, Shinji S, Gershwin E: The immune response to
mitochondrial autoantigens. Semin Liver Dis 2005;25(3):
337--346.
14. Kita H, Nalbandian G, Keefe E et al.: Pathogenesis of pri-
mary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):821--839.
15. Heathcote J: AASLD Practice guidelines: management of
primary biliary cirrhosis. Hepatology 2000;31:1005--1013.
16. Hoofnagle JH, Davis GL, Schafer DF et al.: Randomized
trial of chlorambucil for primary biliary cirrhosis. Gastroen-
terology 1986;91:1327--1334.
17. MacQuillan GC, Neuberger J: Liver transplantation for
primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7:941--956.
18. Javitt NB: Timing of cholestiramine doses in cholestatic
liver disease. N Engl J Med 1974;290:1328--1329.
19. Jones DE, Watt FE, Metcalf JV et al.: Familial primary
biliary cirrhosis reassessed: a geographically--based popula-
tion study. J Hepatol 1999;30:402.
20. Jones D, Donaldson P: Genetic factors in the pathogenesis
of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):841--
864.
21. Jones EA: Relief from profound fatigue associated with
chronic liver disease by long--term ondansetron therapy.
Lancet 1999;354(9176):397A.
22. Kaplan M, Bonis P: Modafinil for the treatment of fatigue
in primary biliary cirrhosis. Ann Intern Med 2005;143(7):
546--547.
23. Kaplan MM, Alling DW, Zimmermann HJ et al.: A pro-
spective trial of colchicine for primary biliary cirrhosis. N
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Engl J Med 1986;315:1448--1454.
24. Kita H, Matsumura S, He XS et al.: Quantitative and func-
tional analysis of PDC--E2 specific autoreactive cytotoxic T
lymphocites in primary biliary cirrhosis. J Clin Invest 2002;
109:1231--1240.
25. Kotlyar D, Campbell D, Reddy R: Recurrence of diseases
following orthotopic liver transplantation. Am J Gastroen-
terol 2006;101:1370--1378.
26. Leung PS, Cuan C, Park O, van der Water et al.: Immu-
nization with a xenobiotic 6--bromohexanoate bovine serum
albumin conjugate induces antimitochondrial antibodies. J
Immunol 2003;170:5326--5332.
27. Long SA, Quan C, van der Water J et al.: Immunoreactiv-
ity of organic mimeotopes of the E2 component of pyruvate
dehydrogenase: connecting xenobiotics with primary biliary
Cirrosis biliar primaria 379
cirrhosis. J Immunol 2001;167:2956--2963.
28. Ludwig J, Dickson ER, McDonald GS: Staging of chronic
non suppurative destructive cholangitis (syndrome of pri-
mary biliary cirrhosis). Virchows Arch 1978;379:103.
29. Mackay IA: The etiopathogenesis of autoimmunity. Semin
Liver Dis 2005;24(3):239--250.
30. McCormick PA, Scott F, Epstein O, Burroughs AK,
Scheuer PJ et al.: Thalidomide as therapy for primary biliary
cirrhosis: a double--blind placebo--controlled pilot study. J
Hepatol 1994;21:496--499.
31. Gautam M, Cheruvattath R, Balan V: Recurrence of auto-
immune liver disease alter liver transplantation: a systematic
review. Liver Transpl 2006;12:1813--1826.
32. Prince M, James O: The epidemiology of primary biliary
cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):795--819.
33. Kaplan MM, Gershwin E: Medical progress: primary bilia-
ry cirrhosis. N Engl J Med 2005;353:1261--1273.
34. Matsushita M, Tanaka A, Kikuchi K et al.: Association of
a single nucleotide polymorphisms of the interleukin--10 pro-
moter gene and susceptibility to primary biliary cirrhosis:
immunogenetic differences in Italian and Japanese patients.
Autoimmunity 2002;35:531--536.
35. Milkiewicz P, Heathcote EJ: Fatigue in chronic cholestasis.
Gut 2004;53:475--477.
36. Pares A, Rodes J: Natural history of primary biliary cirrho-
sis. Clin Liver Dis 2003;7:779--794.
37. Pares A, Caballeria L, Rodes J et al.: Long--term effects of
ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of
a double--blind controlled multicentric trial. J Hepatol 2000;
32:561--566.
38. Paumgartner G, Beuers U: Mechanism of action and thera-
peutic efficacy of ursodeoxycholic acid in cholestatic liver
diseases. Clinic Liver Dis 2004;8:67--81.
39. Charatcharoenwitthaya P, Lindor K: Current concepts in
the pathogenesis of primary biliary cirrhosis. Ann Hepatol
2005;4(3):161--175.
40. Invernizzi P, Selmi C, Mackay IR, Podda M, Gershwin E:
From bases to basis: linking genetics causation in primary
biliary cirrhosis. Clin Gastro Hepatol 2005;3:401--410.
41. Inverzzini P, Selmi C, Ranftler C, Podda M, Wesierska
GJ: Antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis. Sem
Liver Dis 2005;25(3):298--310.
42. Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Pou-
pon R et al.: Combined analysis of the effect of treatment
with ursodeoxycholic acid on histologic progression in pri-
mary biliary cirrhosis. J Hepatol 2003;39:12--16.
43. Prince MI: Oral antioxidant supplementation for fatigue
associated with primary biliary cirrhosis: results of a multi-
centre, randomized, placebo--controlled, cross--over trial.
Aliment Pharmacol Ther 2003;17(1):137--143.
44. Robe AJ, Kirby JA, Jones DE, Palmer JM: A key role for
autoreactive B cells in the breakdown of T--cell tolerance to
pyruvate dehydrogenase complex in the mouse. Hepatology
2005;41:1106--1112.
45. Schworer H, Hartmann H, Ramadori G: Relief of choles-
tatic pruritus by a novel class of drugs: 5--hydroxytryptamine
type 3 (5--HT3) receptor antagonists: effectiveness of ondan-
setron. Pain 1995;61(1):33--37.
46. Selmi C, Mayo MJ, Bach N et al.: Primary biliary cirrhosis
in monozygotic and dizygotic twins: genetics, epigenetics,
and environment. Gastroenterology 2004;127:485--492.
380 Gastroenterologa clnica
47. Selmi C, Inverzzini P, Zuin M, Podda M, Gershwin E:
Genetics and geoepidemiology of primary biliary cirrhosis:
following the footprints to disease etiology. Semin Liv Dis
2005;25(3):265--280.
48. Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P et al.: Patients with pri-
mary biliary cirrhosis react against a ubiquitous xenobiotic--
metabolizing bacterium. Hepatology 2003;38:1250--1257.
49. Smith A: Recurrence of the original liver disease. En: Killen-
ber PG, Calvien P: Medical care of the liver transplant
patient. 3 ed. Blackell Publishing, 2006:419--438.
50. Sternsdorf T, Guldner HH, Szostecki C et al.: Two nuclear
dot--associated proteins, PML and sp100, are often coau-
toimmunogenic in patients with primary biliary cirrhosis.
Scand J Gastroenterol 1995;42:257--268.
51. Swain MG, Maric M: Improvement in cholestasis--associa-
ted fatigue with a serotonin receptor agonist using a novel rat
model of fatigue assessment. Hepatology 1997;25(2):29--
4A.
52. Talwalkar JA, Angulo P, Keach J, Petz JL, Jorgensen RA
et al.: Mycophenolate mofetil for the treatment of primary
biliary cirrhosis in patients with an incomplete response to
ursodeoxycholic acid. J Clin Gastroenterol 2005;39:168--
171.
53. Theal J, Toosi MN, Girlan LM et al.: A randomized, con-
trolled crossover trial of ondansetron in patients with primary
biliary cirrhosis and fatigue. Hepatology 2005;41(6):1305--
1312.
(Captulo 37)
54. Ter Borg PC, van Os E, van den Broek WW et al.: Fluvox-
amine for fatigue in primary biliary cirrhosis and primary
sclerosing Colangitis: a randomized controlled trial. BMC
Gastroenterol 2004;13;4:13.
55. Leuschner U: Primary biliary cirrhosis--presentation and
diagnosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):741--758.
56. Vogel A, Strassburg CP, Manns MP: Genetic association
of vitamin D receptor polymorphisms with primary biliary
cirrhosis and autoimmune hepatitis. Hepatology 2002;35:
126--131.
57. Wesierska--Gadek J, Hohenuer H, Hitchman E, Penner
E: Autoantibodies against nucleoporin p62 constitute a novel
marker of primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1996;
110:840--847.
58. Watt FE, James OF, Jones DE: Patterns of autoimmunity
in primary biliary cirrhosis patients and their families: a pop-
ulation--based cohort study. QJM 2004;97:397--406.
59. Watt FE, Bassedine MF, James OFW et al.: A population--
based study of autoimmunity in primary biliary cirrhosis
patients and their families: evidence of a shared susceptibil-
ity. J Hepatol 2001;34:211.
60. Xu L, Shen S, Guo L, Fodera B, Keogh A et al.: Does a
betaretrovirus infection trigger primary biliary cirrhosis?
Proc Natl Acad Sci 2003;100:8454--8459.
61. Lee Y, Kaplan M: The natural history of PBC: has it chan-
ged? Semin Liver Dis 2005;25(3):321--326.

Enfermedad heptica grasa no alcohlica
Eduardo Marn Lpez, Nora Mara Marn Rentera, Octavio Gmez Escudero
INTRODUCCIN
La enfermedad heptica grasa no alcohlica (EHGNA)
o hgado graso no alcohlico (HGNA) es una enferme-
dad que ha sido reconocida en los ltimos aos como
una entidad que abarca un espectro que va desde la acu-
mulacin grasa en el hgado (esteatosis) e inflamacin
heptica (esteatohepatitis), hasta fibrosis y cirrosis, con
todas sus complicaciones, incluidos la hipertensin por-
tal y el carcinoma hepatocelular.
DEFINICIN
De manera conceptual, la EHGNA se define actual-
mente como acumulacin de grasa macrovesicular en el
hgado que excede de entre 5 y 10% del peso del mismo,
pero que puede estimarse de manera prctica como el
porcentaje de hepatocitos con grasa observados a travs
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de microscopia de luz.
A finales de la dcada de 1970 se describieron los pri-
meros casos de esteatosis y esteatohepatitis (EH) en pa-
cientes con obesidad y diabetes mellitus, y en los que
fueron sometidos a ciruga baritrica con posterior re-
duccin de peso. Los cambios histolgicos que presen-
taban eran idnticos a los observados en la esteatohepa-
titis asociada con ingestin de alcohol; sin embargo,
ninguno de estos pacientes tena antecedentes de consu-
mo de etanol. En 1980 Ludwig y col. publicaron una se-
rie de 20 pacientes con estos mismos hallazgos, que
381
Captulo 38
comprenda un periodo de 10 aos. Entre sus descubri-
mientos ms importantes encontraron que 19 de 20 pa-
cientes tenan ms de 50% de su peso ideal, cinco pa-
cientes tenan hiperlipidemia y tres pacientes haban
tomado corticosteroides. Los hallazgos histolgicos in-
cluyeron cuerpos de Mallory en la zona 3 de Rappaport
en 14 pacientes, generalmente asociados con el consumo
de alcohol. Acuaron el trmino esteatohepatitis no alco-
hlica y la dividieron en primaria o secundaria si la causa
era desconocida, o si se asociaba con ciruga o medica-
mentos, e hiperlipidemia, respectivamente. Desde en-
tonces ha habido mltiples reportes y esta entidad ha to-
mado mayor importancia, dada la alta prevalencia de
sus factores de riesgo y la posibilidad de evitar su pro-
gresin con medidas dietticas o con tratamiento m-
dico.
Es significativo el hecho de que se denomine no alco-
hlica, ya que los hallazgos histolgicos son indistin-
guibles de los observados en la esteatohepatitis alcoh-
lica, por lo cual se ha aceptado que para su diagnstico
se requiere que los pacientes sean abstemios o que los
hombres no ingieran ms de 20.40 g/da de alcohol y las
mujeres no consuman ms de 20 g/da, o no ms de 14
a 28 unidades de etanol por semana.
PREVALENCIA
La EHGNA es quiz el trastorno heptico ms comn.
Aunque la prevalencia exacta se desconoce, se estima
que afecta entre 10 y 24% de la poblacin en general y
aumenta hasta entre 58 y 74% en personas obesas. La
prevalencia en nios es menor, ya que afecta 2.6% de la
382 Gastroenterologa clnica
Cuadro 38--1. Causas de enfermedad
heptica grasa (EHGNA)
1. Primaria
S Obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia,
historia familiar de cirrosis criptognica, hierro (?)
2. Secundaria
S Nutricionales
S Ayuno prolongado, desnutricin, nutricin parenteral
total, prdida de peso rpida, ciruga baritrica Los principales factores de riesgo para desarrollar
S Metablicas
S Disbetalipoproteinemia, lipodistrofia, embarazo
S Medicamentos
S Glucocorticoides, amiodarona, tamoxifeno, antirretro-
virales, tetraciclinas, estrgenos, metotrexate, cal-
cioantagonistas, cido valproico
S Otras
S Sobrepoblacin bacteriana, enfermedad inflamatoria
intestinal, infeccin por VIH
S Enfermedad celiaca, enfermedad de Wilson
poblacin infantil en general y de 22 a 53% de los nios
con obesidad. La prevalencia de esteatohepatitis no al-
cohlica (EHGNA) en pacientes sometidos a biopsia de
hgado es de 1.2 a 9% y constituye la causa ms comn
de alteracin asintomtica de las pruebas bioqumicas
hepticas (PFH), representando 90% de los casos de
elevacin de las transaminasas, cuando ya se excluye-
ron otras causas de enfermedad heptica.
Dentro del espectro de las anormalidades de la
EHGNA, la ms comn es la esteatosis, la cual afecta a
cerca de 70% de la poblacin con obesidad y a ms de
90% de los pacientes con obesidad mrbida. La EH
afecta a 3% de la poblacin sin sobrepeso, con un ndice
de masa corporal (IMC) normal; sin embargo, ataca de
20 a 25% de la poblacin obesa y a 50% de los sujetos
con obesidad mrbida, de los cuales entre 2 y 3% desa-
rrollan cirrosis. En trminos generales, ms de la mitad
de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen al-
guna forma de EHGNA y, si se suman los pacientes con
DM que adems tienen obesidad severa, el riesgo
aumenta, ya que casi 100% tienen esteatosis, 50% EH
y 19% cirrosis.
La EHGNA puede afectar a personas de cualquier
edad, incluidos los nios y los ancianos. En la mayor
parte de las series publicadas el paciente tpico es una
mujer de mediana edad, pero en algunas series se ha re-
portado una proporcin mayor de pacientes del gnero
masculino, aunque en trminos generales entre 65 y
83% de los casos de EGHNA se presentan en pacientes
del gnero femenino; se desconoce si existe algn efec-
to hormonal o si la mayor prevalencia de obesidad en las
(Captulo 38)
mujeres es el factor principal. El grupo etario ms afec-
tado abarca de los 50 a los 70 aos de edad.
FACTORES DE RIESGO
EHGNA son la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2, la
hiperlipidemia y el historial familiar de esteatosis o
cirrosis criptognica (cuadro 38--1).
Muchas ocasiones, estos tres factores coexisten y
forman parte del llamado sndrome cardiodislipidmico
o sndrome metablico X, del cual tambin forman par-
te la hipertensin arterial, la enfermedad coronaria y
cualquier condicin asociada con hiperinsulinismo o re-
sistencia a la insulina.
Este padecimiento es sumamente comn, afecta a
cerca de 22% de la poblacin general y acarrea una alta
morbimortalidad cardiovascular. Muchos autores con-
sideran que la EHGNA es la manifestacin heptica del
sndrome metablico (cuadro 38--2).
EHGNA primaria
La obesidad es una enfermedad crnica que se ha con-
vertido en un problema de salud pblica dada su alta
prevalencia, que vara de 30 a 100%. De acuerdo con es-
tudios de autopsias, los pacientes con obesidad tienen
un riesgo relativo de 4.6% de desarrollar EHGNA y de
6% de padecer EH. De acuerdo con el IMC, la EHGNA
primaria se divide en cuatro grupos:
1. Sobrepeso: responde a un IMC de entre 25 y 29.9
kg/m2.
2. Obesidad clase I: obedece a un IMC de 30 a 34.9
kg/m2.
Cuadro 38--2. Componentes
del sndrome metablico
1. Glucosa en ayunas 110 mg/dL
2. Obesidad central (circunferencia de cadera > 102 cm
(hombres) y > 88 cm (mujeres)
3. Presin arterial 130/85 mmHg o tratada con medica-
mentos
4. Triglicridos sricos > 150 mg/dL o en tratamiento con
fibratos
5. Colesterol HDL < 40 mg/dL (hombres) y < 50 mg/dL
(mujeres)
Se requieren para el diagnstico al menos 3 de 5 criterios

3. Obesidad clase II: corresponde a un IMC de 35 a
39.9 kg/m2.
4. Obesidad clase III: implica un IMC  40 kg/m2.
La prevalencia de la EHGNA en el subgrupo con obesi-
dad mrbida es mayor de 75% y alrededor de 11% tie-
nen EH. En otros estudios se ha observado que la mayor
parte de los pacientes con esteatohepatitis no alcohlica
tienen un sobrepeso de 10 a 40% por encima de su peso
ideal. Dentro del grupo de los obesos sometidos a ciru-
ga baritrica, alrededor de 40% tienen EHGNA al mo-
mento de la ciruga y cerca de 6% desarrollan insufi-
ciencia heptica durante los primeros 12 a 18 meses
despus de la ciruga, una vez que empiezan a perder
peso. De las formas de obesidad, de acuerdo con su dis-
tribucin corporal, la troncal parece asociarse con un
mayor riesgo de EHGNA, incluso en pacientes con un
IMC normal. Sin embargo, el grado de obesidad parece
estar relacionado con el grado de inflamacin y grave-
dad de la fibrosis, independientemente de la presencia
de diabetes y de la edad. Los mecanismos mediante los
cuales la obesidad confiere riesgo para EHGNA y EH
son una mayor afluencia de cidos grasos hacia el hga-
do, una expresin aumentada del factor de necrosis tu-
moral alfa (TNF--B) y una susceptibilidad mayor al
dao por endotoxinas.
El segundo mayor factor de riesgo es la DM tipo 2,
antes llamada no insulinodependiente. La prevalen-
cia de DM--2 en EHGNA vara de 10 a 75% y en la ma-
yor parte de los casos se asocia con obesidad. Tanto en
la obesidad como en la DM tipo 2 se observa resistencia
a la insulina e hiperinsulinismo, que es uno de los princi-
pales mecanismos propuestos para el desarrollo de es-
teatosis heptica y que se asocia con una liberacin ma-
yor de cidos grasos hacia el hgado. Cerca de 40% de
los diabticos tienen alguna alteracin en las pruebas
bioqumicas hepticas, siendo la ms comn la hiper-
transaminemia, la cual puede ser secundaria a esteatosis
simple o a esteatohepatitis. Los mecanismos fisiopato-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lgicos de la DM en la EHGNA son: sntesis aumentada
de cidos grasos y su acumulacin en los hepatocitos,
niveles fluctuantes de hormonas contrarreguladoras, al-
teraciones en los niveles de leptina y dismotilidad intes-
tinal, la cual puede conllevar a una sobrepoblacin bac-
teriana, absorcin de endotoxinas y activacin de
clulas proinflamatorias con la consecuente inflama-
cin de hgado.
El tercer factor de riesgo en la EHGNA es la hiperli-
pidemia, la cual tiene una prevalencia de entre 20 y
92%. Los niveles elevados de colesterol y de triglicri-
dos aumentan el riesgo de esteatosis; sin embargo, pa-
rece que el mayor factor de riesgo de estos dos es la
Enfermedad heptica grasa no alcohlica 383
hipertrigliceridemia, en especial las formas familiares
2b y 4.
Un factor de riesgo independiente para la progresin
de la enfermedad, desde esteatosis hasta esteatohepati-
tis e incluso fibrosis heptica, es la prdida rpida de
peso, la cual se ha reportado desde hace ms de 30 aos
en pacientes sometidos a ciruga baritrica y en pacien-
tes con resecciones intestinales o ayuno prolongado.
Aunque se desconoce el mecanismo exacto, se han pro-
puesto varias teoras, que se discutirn ms adelante.
Otro factor de riesgo para EHGNA es el historial fa-
miliar de esteatohepatitis y de cirrosis criptognica. Se
cree que muchos casos de cirrosis criptognica se origi-
naron en hgados previamente afectados por EHGNA,
ya que se ha encontrado que ambas patologas compar-
ten los mismos factores de riesgo.
La acumulacin heptica de hierro tambin constitu-
ye un factor de riesgo, sobre todo en los pacientes hete-
rocigotos para la mutacin C282Y, cuya forma homoci-
gota se asocia con hemocromatosis hereditaria. Aunque
otros investigadores no han confirmado esta asociacin,
se ha visto que el hgado de los pacientes con esteatosis
tiene una mayor concentracin de hierro, as como un
mayor nivel srico de ferritina.
Otras enfermedades asociadas son la enfermedad co-
ronaria y el cncer; la primera comparte los factores de
riesgo que conforman el sndrome metablico y la se-
gunda se asocia con una prdida ponderal rpida y pro-
gresiva. Finalmente, se ha propuesto que algunas enfer-
medades autoinmunitarias se pueden asociar con la
EHGNA, dada la presencia de autoanticuerpos no espe-
cficos presentes en cerca de 25% de los pacientes, pero
esto an no se confirma.
EHGNA secundaria
La EHGNA primaria debe diferenciarse de otras condi-
ciones asociadas con esteatosis, en las cuales la fisiopa-
tologa es diferente, por lo que se consideran como es-
teatosis o esteatohepatitis secundaria. Las causas se
dividen en cuatro categoras: nutricional, metablica,
medicamentosa y otras (cuadro 38--1).
Dentro de las causas nutricionales de la EHGNA
estn el ayuno prolongado, la desnutricin, la nutricin
parenteral total (NPT) y la prdida ponderal rpida se-
cundaria a trastornos alimentarios o ciruga baritrica.
De stas, la ciruga baritrica en todas sus formas: deri-
vacin yeyunoileal, gastroplastia en banda y las resec-
ciones intestinales, se han asociado con todo el espectro
de la EHGNA, desde esteatosis y cirrosis hasta insufi-
ciencia heptica. La esteatohepatitis se desarrolla con
384 Gastroenterologa clnica
ms frecuencia durante el periodo mximo de prdida
ponderal y el riesgo de fibrosis aumenta con la duracin
del seguimiento. Los factores de riesgo de EHGNA des-
pus de la ciruga baritrica son: hepatopata preexis-
tente, deficiencia nutricional previa y sobrepoblacin
bacteriana en el asa del intestino desfuncionalizada, lo
cual promueve la absorcin de toxinas bacterianas so-
bre todo lipopolisacridos, con la consecuente esti-
mulacin de necrosis tumoral alfa (TNF--B). La admi-
nistracin de antibiticos en estos pacientes ha dado
resultados contradictorios, pues han mostrado una me-
jora de la histologa heptica en algunos casos. Otro
mecanismo de la EHGNA en estos pacientes, as como
de los que padecen desnutricin, es la deficiencia de al-
gunos micronutrientes, en especial las vitaminas y los
aminocidos esenciales, los cuales se requieren para la
sntesis de GSH y de protenas acarreadoras de triglic-
ridos, como VLDL. Los pacientes con prdida ponderal
grave no asociada con ciruga baritrica, como son los
trastornos alimentarios (bulimia, anorexia nervosa) o la
malignidad, tambin tienen un riesgo aumentado de de-
sarrollar EHGNA; incluso se han reportado casos de ci-
rrosis e insuficiencia heptica en periodos menores de
cuatro aos al inicio del padecimiento. El uso de NPT
tiene entre sus complicaciones ms comunes la altera-
cin de las pruebas bioqumicas hepticas, aunque en
algunos casos puede complicarse con esteatohepatitis,
fibrosis y cirrosis. En un estudio de 60 adultos con un
seguimiento medio de 29 meses, nueve pacientes tuvie-
ron elevacin persistente de las aminotransferasas,
ocho tuvieron EH documentada por biopsia y tres pre-
sentaron fibrosis. Los mecanismos postulados son so-
brepoblacin bacteriana y deficiencia de colina, taurina
y fosfato.
Las causas metablicas de la EHGNA son la disbeta-
lipoproteinemia, la lipodistrofia y el hgado graso du-
rante el embarazo.
Las dos primeras son formas familiares graves de re-
sistencia a la insulina y la tercera es una complicacin
que ocurre en 1 de cada 13 000 embarazos (usualmente
en el tercer trimestre) y se asocia con una deficiencia
fetal homocigota de una enzima llamada 3--hidroxiacil
coenzima deshidrogenasa (LCHAD) en una madre he-
terocigota para la misma, que se relaciona con cambios
histolgicos similares a los observados en la esteatohe-
patitis.
El uso de ciertos medicamentos se ha asociado con la
EHGNA en sus diversas formas histolgicas. Entre los
frmacos ms reportados se encuentran los glucocorti-
coides, la amiodarona, el tamoxifeno, los antirretrovira-
les, las tetraciclinas, los estrgenos, el metotrexate, los
agentes bloqueadores del calcio (calcioantagonistas), la
(Captulo 38)
perhexilina y el cido valproico. Algunos de estos medi-
camentos tienen un mecanismo fisiopatolgico espec-
fico, como el caso de la amiodarona, la cual produce un
depsito aumentado de yodo en el hgado, y del tamoxi-
feno, que se asocia con hipertrigliceridemia. La exposi-
cin a otras toxinas, inclusive de manera ocupacional,
como el caso de algunos solventes, puede asociarse con
esteatosis y necrosis heptica, aunque su funcin en el
desarrollo de esteatohepatitis contina en investigacin.
Otras enfermedades tambin asociadas con la
EHGNA son la sobrepoblacin bacteriana, debido a los
mecanismos antes descritos; la enfermedad inflamato-
ria intestinal, en la cual puede tambin haber permeabi-
lidad colnica aumentada a ciertas toxinas; la enferme-
dad de Wilson, donde adems de necrosis hepatocelular
puede observarse esteatosis; y los cuerpos de Mallory,
similares a los vistos en la esteatohepatitis. Finalmente,
hay reportes de casos de EGHNA en pacientes con en-
fermedad celiaca e infeccin por virus de inmunodefi-
ciencia humana (VIH).
FISIOPATOLOGA
La patogenia de la EHGNA es compleja y poco enten-
dida, por lo que se han propuesto diversos mecanismos
que tratan de explicarla (cuadro 38--3 y figura 38--1); sin
embargo, la combinacin de varios de ellos en los siste-
mas antioxidantes, incluidas las diferencias en la distri-
bucin corporal de grasa y la predisposicin gentica,
parece desempear el papel principal.
Acumulacin heptica
de cidos grasos libres
Aunque los mecanismos fisiopatolgicos pueden variar
de acuerdo con el factor etiopatognico, el prerrequisito
para el desarrollo de EHGNA es la retencin de lpidos
en los hepatocitos, principalmente en la forma de trigli-
cridos. Los tres factores que predisponen a la acumula-
cin de cidos grasos libres (AGL) en el hgado son:
1. Captacin heptica aumentada.
2. Sntesis endgena aumentada.
3. Utilizacin disminuida.
Los cidos grasos ingresan en el hgado a travs de di-
versos mecanismos:
 Enfermedad heptica grasa no alcohlica 385

Cuadro 38--3. Mecanismos fisiopatolgicos de EHGNA de acuerdo al factor etiopatognico

Factor etiopatognico Mecanismo probable
Obesidad Transporte aumentado de AGL al hgado
Susceptibilidad a dao por endotoxinas
Expresin aumentada de TNF--B
Diabetes mellitus tipo 2 Transporte aumentado de AGL al hgado
Actividad aumentada del CYP 2E1
Dismotilidad intestinal y sobrepoblacin bacteriana
Hiperlipidemia Transporte aumentado de AGL al hgado
Ciruga baritrica Esteatosis o EH preexistente
Desnutricin
Sobrepoblacin bacteriana intestinal y dao por endotoxinas
Prdida de peso aguda Deplecin de glutatin
Induccin por ayuno del CYP 2E1
Nutricin parenteral total Deficiencia de micronutrientes
Sobrecarga de carbohidratos
Medicamentos Dao mitocondrial
Trastornos de almacenamiento de hierro Produccin de ERO
Resistencia a la insulina Transporte aumentado de AGL al hgado
Expresin aumentada de TNF--B

1. Son captados a partir de AGL liberados por el te-
jido adiposo.
2. Son generados a partir de hidrlisis local mediante
la lipoproteinlipasa.
3. Son obtenidos a partir de quilomicrones proce-
dentes del intestino delgado.
4. Son sintetizados en los hepatocitos.
Despus de su ingreso en el hgado, los cidos grasos
son esterificados a triglicridos, o bien entran en la mi-
tocondria hacia un proceso llamado C--oxidacin. Los
cidos grasos que ingresan en exceso activan otros com-
partimientos de reserva para su oxidacin, incluidos los
peroxisomas (controlados por el receptor alfa de proli-
feracin peroximal activado, o PPAR--B) y el retculo
endoplsmico (citocromos o CYPs 2E1 y 4a, regulados
por insulina, PPAR--B y cidos grasos). Los triglicri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La captacin aumentada o acumulacin de AGL en
el hgado se debe a varios mecanismos, incluida la mo-
vilizacin aumentada desde los adipocitos, debida a la
resistencia a la insulina mediante dos mecanismos prin-
cipales: liplisis e hiperinsulinemia. Otros mecanismos
son la gluclisis aumentada con aumento en los precur-
sores de carbohidratos, la disminucin en la C--oxida-
cin mitocondrial, la disminucin en la sntesis de lipo-
protenas acarreadoras (VLDL) y la deficiencia de
colina y carnitina. La utilizacin disminuida de AGL
puede deberse a una C--oxidacin mitocondrial dismi-
nuida, cambios en las vas de oxidacin de cidos grasos
(incluida la sobrerregulacin de las vas extramitocon-
driales), C--oxidacin de peroxisomas y oxidaciones
w--1 y microsomal w. La oxidacin microsomal w indu-
ce cantidades elevadas de cidos dicarboxlicos, que
son potencialmente citotxicos. La deficiencia de otra
enzima, la acil--coenzima A oxidasa, ocasiona una dis-

dos hepticos son entonces secretados como lipoprote-
nas de muy baja densidad (VLDL) o se acumulan como
gotas de grasa en el citoplasma. La sntesis de VLDL
requiere dos protenas: la apoB100 y la apolipoprotena
E (apoE).
La produccin de estas apolipoprotenas requiere una
serie de pasos y enzimas, cuyos defectos pueden originar
hipoproteinemia o abetalipoproteinemia, y esteatosis. La
entrada de AGL en la mitocondria depende de una enzi-
ma de membrana llamada carnitina palmitoil transfera-
sa 1 (CPT--1), la cual es inhibida por malonil--CoA, que
a su vez se forma a partir de acetil--CoA mediante la ac-
tividad de la enzima acetil--CoA carboxilasa.
rupcin de la oxidacin de los cidos grasos de cadena
larga, que a su vez produce esteatosis y esteatohepatitis.
Otro efecto de la deficiencia de esta enzima es la hipe-
ractivacin del PPAR--B, el cual promueve la sntesis de
protena--2, que se expresa en el hgado de los pacientes
con EHGNA.
Resistencia a la insulina
La insulina modula varias seales intracelulares acti-
vando al menos nueve vas a travs de la actividad de la
tirosincinasa del receptor de insulina en los adipocitos
386 Gastroenterologa clnica (Captulo 38)

Hepatocito cidos grasos

Captacin Captacin

Esterificacin Oxidacin
Mitocondria
Peroxisomas
Microsomas

Sntesis de
cidos grasos

Salida

VLDL
A

TNF-- B Insulina Adipocito

Hepatocito Liplisis
Rad
PC--1 cidos grasos TNF-- B
Leptina X Rad
cidos Captacin PC--1
grasos Leptina X
cidos
cidos grasos grasos

Insulina

CYP4A Mitocondria
C oxidacin
CYP2E

Peroxidacin de lpidos Acumulacin de

cidos grasos
Gluclisis

Hiperinsulinemia
Sntesis de cidos grasos
ApoB--100

X Acumulacin de triglicridos

VLDL
B
Figura 38--1. Mecanismos probables de EHGNA. (Traduccin y reproduccin con permiso del autor.) A. Los cidos grasos son
esterificados de manera normal a triglicridos y exportados como VLDL. En la EHGNA existe un desbalance entre los sistemas
de enzimas que promueven la captacin y los que promueven la oxidacin y exportacin de cidos grasos. B. La resistencia a
la insulina conlleva a la acumulacin de cidos grasos en el hgado a travs de dos mecanismos: la liplisis y la hiperinsulinemia.
 Enfermedad heptica grasa no alcohlica 387

Hepatocito esteatsico
Mitocondria

Deplecin de Ligando FAS

antioxidantes

ERO Peroxidacin Efecto directo

de lpidos
MDA MDA MDA

HHD NHE HHD HHD

Cuerpo de Infiltrado Fibrosis Muerte
Mallory inflamatorio (activacin clulas hepatocelular
(citoqueratinas) (quimiotaxis) estelares)

TFG--C IL--8 TFG--C TFG--B

Induccin de TFG--C
citocinas
Deplecin de Ligando FAS
antioxidantes
Mitocondria
ERO

Figura 38--1 (continuacin). C. Las especies reactivas de oxgeno (ERO) promueven la progresin de esteatosis a esteatohepa-
titis y fibrosis mediante tres mecanismos: peroxidacin de lpidos, induccin de citoxinas e induccin de ligando Fas.

y los miocitos. La unin de la insulina a su receptor de-
sencadena la fosforilacin de los sustratos del receptor
de insulina (IRS), que a su vez activa la cinasa 3 fosfati-
dil inositol (PI3K B/Akt) y otras proteincinasas para
estimular la translocacin de transportadores de insuli-
na (GLUT--4) desde las vesculas intracitoplasmticas
hasta la membrana celular. La expresin aumentada de
GLUT--4 en la superficie de la membrana celular per-
mite una captacin suficiente de glucosa, lo cual limita
el aumento posprandial de glucosa e insulina. La PI3K
B/Akt tambin activa una fosfodiesterasa, que degrada
el AMP cclico, lo cual previene la activacin de lipasas
y proteincinasa A. Otro efecto muy importante de la
PI3K es la liberacin de VLDLD del retculo endopls-
mico hacia el aparato de Golgi. El efecto neto es que la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1. Rad, que interfiere con algunas funciones celula-
res como crecimiento, diferenciacin, transporte
y transduccin de seales.
2. PC--1, que es una glicoprotena de membrana que
disminuye la actividad de la tirosincinasa estimu-
lada por insulina.
3. cidos grasos, que inhiben la captacin perifrica
de glucosa inducida por insulina.
4. Otros pptidos mediadores, entre los cuales se en-
cuentran el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF--B), la leptina, el angiotensingeno, el inhi-
bidor 1 del plasmingeno activado y algunos com-
ponentes del sistema del complemento.
El TNF--B se deriva principalmente del tejido adiposo

insulina bloquea la liplisis de tejido adiposo, con lo
cual las personas sensibles a los efectos de la insulina
normalmente liberan AGL durante la fase de ayuno,
pero los almacenan despus de los alimentos.
Uno de los factores patognicos clave para el desa-
rrollo de EHGNA es la resistencia a la insulina. Si bien
es un mecanismo visto casi de manera universal en la
EHGNA, su patogenia es multifactorial e incluye defec-
tos en una o ms de las vas posreceptoras de insulina,
ya sea por sobreactivacin o por infraactivacin. La so-
breactivacin de varias molculas inhibe la accin de la
insulina, y entre ellas destacan:
en ausencia de infecciones o estados inflamatorios y sus
niveles sricos se relacionan con la masa grasa corporal.
Entre los factores por los cuales el TNF--B desempea
una funcin en el desarrollo de EHGNA se encuentran:
1. La reduccin de la expresin de GLUT--4.
2. La actuacin tambin de manera negativa sobre el
sustrato 1 del receptor de insulina (IRS--1).
La leptina tiene un papel fundamental en el metabo-
lismo de los cidos grasos, ya que regula el paso de ellos
hacia la betaoxidacin mitocondrial o hacia la sntesis
de triglicridos, por lo cual puede modular la acumula-
388 Gastroenterologa clnica
cin de AGL en el hgado. Otros mecanismos de la lep-
tina son la induccin de desfosforilacin del IRS--1 y la
modulacin de la fibrognesis heptica en la EH, ya que
las clulas estelares activadas producen leptina y los
niveles sricos de la misma se correlacionan con el gra-
do de fibrosis en los pacientes con hepatitis C y esteato-
sis. La infrarregulacin IRS--1 es un mecanismo muy
importante de resistencia de insulina. Los cidos grasos
alteran la fosforilacin a travs de la tirosina del IRS--1.
En circunstancias normales, el IRS--1 activado pro-
mueve la translocacin del GLUT--4 hacia las membra-
nas celulares, aumentando el uso perifrico de glucosa
y una necesidad limitada de insulina. Los adipocitos de
los pacientes obesos producen menos GLUT--4 que los
de los pacientes sin obesidad, adems de que los adipo-
citos y los miocitos que tienen una mayor cantidad de
grasa son resistentes a los efectos de seal del IRS--1, de
modo que los pacientes con resistencia a la insulina con-
tinan produciendo y liberando AGL despus de los ali-
mentos, causando una elevacin srica sostenida de los
mismos, junto con una elevacin de los niveles de glu-
cosa e insulina. Todos estos efectos favorecen el des-
arrollo de esteatosis heptica.
Estrs oxidativo
En general, el hgado responde a la presencia de prooxi-
dantes con un aumento de la sntesis de compuestos an-
tioxidantes protectores, de los cuales el ms importante
en los hepatocitos es el glutatin reducido (GSH) y sus
productos derivados (GSH--peroxidasa, glutatin
S--transferasas, protena disulfuro isomerasas), o bien
las protenas ricas en grupos sulfhidrilo, como las meta-
lotionenas. Un desbalance entre la acumulacin de pro-
oxidantes y su inactivacin por antioxidantes lleva a un
estado conocido como estrs oxidativo, de manera que,
cuando los niveles de GSH se encuentran reducidos, se
forma una mayor cantidad de productos derivados de la
peroxidacin de lpidos, los cuales amplifican el estrs
oxidativo.
El estrs oxidativo puede causar dao al hepatocito
de manera directa, desencadenando apoptosis o muerte
celular programada, o bien puede incitar una respuesta
inflamatoria, causante de dao tisular. Las posibles
fuentes de estrs oxidativo observadas en la EGHNA de
acuerdo con estudios en animales son la mitocondria, el
retculo endoplsmico, los peroxisomas, el citocromo
P450 (CYP) 2E1, que se encuentra en los microsomas,
y las clulas inflamatorias, que incluyen neutrfilos,
macrfagos y clulas de Kupffer activadas. En los pa-
cientes con EH se ha demostrado un estado de estrs
(Captulo 38)
oxidativo aumentado, el cual no se ha identificado en
sujetos con esteatosis sin datos de inflamacin. Una
probable explicacin para este fenmeno es que los fac-
tores desencadenantes de inflamacin, o las fuentes de
estrs oxidativo, generan una cantidad aumentada de es-
pecies reactivas de oxgeno, las cuales sobrepasan los
mecanismos antioxidantes locales. El aumento en los
prooxidantes, aunado a una disminucin en los niveles
de GSH, como sucede en sujetos con desnutricin, es
otra causa de desbalance prooxidante y antioxidante.
Los estudios en otros modelos animales sujetos a dietas
altas en lpidos y bajas en metionina y colina han obser-
vado niveles reducidos de S--adenosilmetionina, cuyos
grupos metilo son clave para la sntesis de VLDL y para
la secrecin de cidos grasos del hgado, mientras que
la metionina se requiere como precursor en la sntesis de
GSH, por lo que su reduccin parece asociarse con
esteatosis y con un estado de estrs oxidativo.
Lipooxigenasas microsomales
y actividad de los citocromos
Las dos principales lipooxigenasas microsomales son la
CYP2E1 y la CYP4A, las cuales han sido implicadas en
la patogenia de la EH, ya que su expresin se encuentra
aumentada en las vnulas hepticas terminales, que es
el sitio de mayor dao en EH, y porque algunas molcu-
las implicadas en la EH, como los cidos grasos, son
sustratos e inductores de CYP2E1. En un modelo con
ratas se bloque la actividad de CYP2E1 con un medi-
camento llamado clormetiazol y se indujo una reduc-
cin en los cambios necroinflamatorios hepticos. La
activacin y sobreexpresin de CYP2E1 no es un factor
sine qua non de EH, ya que es un fenmeno que ocurre
de manera comn durante la ingestin de algunos medi-
camentos, sin que necesariamente se asocie con esteato-
sis o EH, de manera que existen otros mecanismos mo-
leculares que pueden lograr que la CYP2E1 o la CYP4A
se expresen de una manera alterna, lo cual se asocia con
dao heptico.
Disfuncin mitocondrial
El adenosn trifosfato (ATP) es crtico para mantener la
integridad celular y su disminucin puede asociarse con
dao hepatocelular. Desde hace ms de 50 aos Dian-
zani y col. demostraron que la disminucin en los nive-
les de ATP se asociaba con hgado graso. En otros estu-
dios se observ que los pacientes con EH tardaban ms
tiempo en recuperar sus niveles de ATP comparados con

los controles (esta duracin se relacionaba tambin con
el IMC). El dao a la mitocondria en la EH puede ser una
causa de disminucin de las reservas de ATP, mediante
la formacin de estructuras cristalinas en la matriz mito-
condrial; sin embargo, slo una minora de los hepatoci-
tos de los pacientes con EH tienen esta alteracin, por
lo que no parece ser un marcador de dao patognomni-
co en la EHGNA.
El modelo de dos pasos
Siempre se ha descrito que la patogenia de la EHGNA,
en especial de la esteatohepatitis, est constituida por
dos pasos (cuadro 38--4). El primero de ellos, en el cual
el hgado pasa de un estado normal al de esteatosis, est
influido por varios mecanismos, entre los cuales se en-
cuentran la resistencia a la insulina e hiperinsulinismo,
un flujo aumentado de cidos grasos hacia el hgado,
oxidacin disminuida de cidos grasos libres y disminu-
cin en la liberacin de triglicridos desde el hgado. El tan anormalidades en las PFH. El hallazgo ms comn
segundo paso, en el cual el hgado pasa de la simple es-
teatosis hacia la esteatohepatitis, involucra una segunda
fase de eventos que incluyen un estrs oxidativo aumen-
tado, un aumento en la peroxidacin de lpidos y un in-
cremento en la produccin de factor de necrosis tumoral
alfa, leptina y otros factores de crecimiento y diferen-
ciacin.
Obliteracin vascular:
el modelo de cuatro pasos
1. Desarrollo de esteatosis secundaria a la resistencia
a la insulina e hiperinsulinemia.
2. Necrosis inducida por toxicidad lipdica intracelu-
lar y peroxidacin de lpidos, la cual puede ser mo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dificada por medicamentos, drogas o isquemia.
Cuadro 38--4. La hiptesis o modelo de
dos pasos en la patogenia de la EHGNA
Normal @ esteatosis @ inflamacin y fibrosis
Primer paso Segundo paso
Hiperinsulinemia C estrs oxidativo
C flujo cidos grasos libres C peroxidacin de lpidos
(AGL)
8 oxidacin de AGL C TNF--B
8 salida de triglicridos C leptina
Modificado de: Afdhal N.
Enfermedad heptica grasa no alcohlica 389
3. Liberacin de lpidos de los hepatocitos al intersti-
cio, causando dao inflamatorio en las venas he-
pticas.
4. Obstruccin venosa con desarrollo de septos fi-
brosos y, finalmente, cirrosis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La manifestacin ms comn es la alteracin de las
pruebas bioqumicas hepticas en un paciente asinto-
mtico (de 48 a 100%). De los pacientes con sntomas,
la presentacin ms frecuente es fatiga, malestar, dolor
vago en el hipocondrio derecho y hepatomegalia. Los
nios se quejan de dolor abdominal vago o malestar en
el cuadrante superior derecho. La mayora de los pa-
cientes se presentan por otros problemas mdicos, como
hipertensin, enfermedad coronaria, obesidad, hipoti-
roidismo y colelitiasis, y durante su evaluacin se detec-
en el examen fsico es una hepatomegalia no dolorosa,
y el menos comn es la esplenomegalia, la cual puede
verse en 25% de los casos. En ocasiones, la presentacin
puede tener signos o sntomas de cirrosis e hipertensin
portal.
DIAGNSTICO
Laboratorio
La mayor parte de los pacientes con EHGNA tienen una
elevacin asintomtica de las transaminasas sricas (de
dos a tres veces su nivel normal), y un mayor nivel de
ALT que de AST, a menos que el paciente tenga fibrosis
avanzada o cirrosis, en cuyo caso la AST puede ser ma-
yor que la ALT. Otra anormalidad bioqumica menos
frecuente es la elevacin de la fosfatasa alcalina (50%).
Los niveles sricos de albmina y el tiempo de protrom-
bina son normales a menos que el paciente tenga cirrosis
e hipertensin portal. En algunos otros estudios se ha
encontrado un perfil anormal en la cintica de hierro,
que incluye elevacin de los niveles sricos de ferritina,
y en la saturacin de transferrina, hasta en 65% de los
pacientes. Algunos pacientes con otros hallazgos del
sndrome X pueden tener hipercolesterolemia e hiper-
glicemia. Hasta 25% de los pacientes con EHGNA pue-
den tener autoanticuerpos en suero; sin embargo, stos
390 Gastroenterologa clnica
Figura 38--2. Hallazgos ultrasonogrficos de esteatosis heptica. Hiperecogenicidad heptica.
no son especficos y no se pueden usar como mtodo
diagnstico.
El diagnstico de EHGNA, adems del perfil bioqu-
mico e histolgico compatible, radica en la ausencia de
antecedentes de consumo de alcohol excesivo, el cual
puede ser difcil de documentar debido a que los pacien-
tes tienden a infraestimar o negar la ingestin de bebidas
alcohlicas.
Dado que bioqumica e histolgicamente es imposi-
ble diferenciar a los pacientes con esteatohepatitis aso-
ciada con alcohol y con EHGNA, se han propuesto va-
rios marcadores bioqumicos sugestivos de consumo
reciente de alcohol.
Los ms usados, que son los niveles sricos de gam-
ma--glutaril transpeptidasa (GGT), el volumen corpus-
cular medio (VCM) y la relacin AST/ALT elevada, no
son tiles para diferenciar las dos entidades. La GGT,
aunque puede permanecer elevada durante 26 das des-
pus de la ingestin de alcohol, tambin puede elevarse
si hay colestasis asociada; el VCM puede encontrarse
elevado en otras enfermedades, como anemia megalo-
blstica, hiperlipidemia y mielodisplasias, y la relacin
AST/ALT puede verse alterada por las mltiples causas
de elevacin aislada de la AST.
Algunos marcadores recientes han mostrado una uti-
lidad para diferenciar ambas enfermedades. La transfe-
rrina desialilada y la isoenzima mitocondrial de la ALT
han mostrado tener una sensibilidad y especificidad
mayores que los marcadores usados comnmente. Una
relacin de transferrina desialilada a transferrina total
mayor de 0.013 tiene una sensibilidad de 81% y una es-
pecificidad de 98% para diagnosticar el consumo de al-
cohol. Una relacin de AST mitocondrial a AST tiene
(Captulo 38)
una especificidad de slo 50% para diferenciar a los
pacientes alcohlicos de los que tienen EHGNA.
Se ha descrito que los pacientes con hepatitis C cr-
nica pueden presentar esteatosis heptica hasta entre 31
y 72% de los casos. Los factores de riesgo para esteato-
sis en hepatitis C son: genotipo 3, IMC elevado y distri-
bucin central de grasa, y se ha visto que la esteatosis
acelera el curso de la infeccin viral y que la reduccin
de peso mejora la esteatosis. Los pacientes con un IMC
elevado y genotipo 1 pueden tambin tener esteatosis.
El tratamiento antiviral disminuye la esteatosis heptica
en los pacientes con genotipo 3, pero no en los que tie-
nen genotipo 1.
Por ser una manifestacin de infeccin por virus de
hepatitis C, y con una fisiopatologa diferente, es nece-
sario excluir infecciones virales para hacer el diagns-
tico de EHGNA.
Imagen
Aunque el ultrasonido de hgado es capaz de obtener
imgenes heterogneas sugestivas de esteatosis (figura
38--2), no es capaz de discriminar entre esteatosis y es-
teatohepatitis.
La tomografa axial computarizada y la resonancia
magntica nuclear pueden indicar esteatosis mediante
la presencia de reas hiperdensas o hipointensas, res-
pectivamente; sin embargo, la tomografa no es capaz
de diferenciar la EH de la esteatosis simple. La resonan-
cia magntica en estudios preliminares ha mostrado una
aparente correlacin con el grado histolgico, aunque
su sensibilidad y especificidad son bajas para usarse
como mtodo diagnstico.

Cuadro 38--5. Lesiones
histopatolgicas de la EHGNA
Componentes necesarios
S Esteatosis (macro > micro)
S Degeneracin balonoide hepatocelular (acentuada
en zona 3)
S Inflamacin lobular mixta (polimorfonucleares y clu-
las mononucleares)
Usualmente presentes, no necesarios
S Fibrosis perisinusoidal y pericelular en zona 3
S Ncleos glucogenados en zona 1
S Lbulos: lipogranulomas pequeos y cuerpos acid-
filos o clulas de Kupffer
Presentes pero no necesarios para el diagnstico
S Cuerpos hialinos de Mallory
S Acumulacin de hierro en clulas periportales o sinu-
soidales
S Megamitocondrias
Modificado de: Brunt E: Pathologic spectrum of fatty liver disease.
Histologa
La biopsia heptica contina siendo el estndar de oro
para diagnosticar EHGNA en cada uno de sus estadios.
Los hallazgos histolgicos tpicos necesarios para el
diagnstico son esteatosis o degeneracin grasa, infla-
macin lobular parenquimatosa y degeneracin balonar
de los hepatocitos (cuadro 38--5 y figura 38--3). De
acuerdo con el grado de afeccin y tipo de infiltrado, se
han propuesto varios estadios y grados histolgicos
para la EHGNA (cuadro 38--6).
Cerca de 5% de la masa total heptica es lpido, por
lo que en cantidades pequeas se considera normal. Un
porcentaje mayor de 5 a 10% es patolgico. La esteato-
sis se describe de acuerdo con el tamao de las inclusio-
nes lpidas y se clasifica en macrovesicular o microvesi-
cular. Estos hallazgos son muy similares a los
observados en la hepatopata por alcohol, aunque con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
algunas diferencias sutiles: en la EHGNA la esteatosis
es predominantemente macrovesicular, porque est for-
mada principalmente por triglicridos, y est distri-
buida de manera homognea a travs de todo el lbulo
heptico. En los pocos casos en los que se observa estea-
tosis microvesicular, los hepatocitos tienen un aspecto
espumoso, con retencin central del ncleo. En los
casos en los que el diagnstico no es claro se pueden re-
querir tinciones especiales para lpidos, como Sudn
negro o aceite rojo O. Queda claro que la esteatosis es
la manifestacin ms temprana y comn de la EHGNA,
y puede revertirse cuando los factores de riesgo desapa-
recen o cuando se lleva a cabo una terapia mdica.
Enfermedad heptica grasa no alcohlica 391
Cuadro 38--6. Estadios y grados
histolgicos de la EHGNA
Grados: histologa simple
a. Grado 1: leve
S Esteatosis macrovesicular < 33% de los lbulos
S Degeneracin balonoide en zona 3, inflamacin lobu-
lar y portal ausente o leve
b. Grado 2: moderado
S Esteatosis macrovesicular y microvesicular, 33 a
66% de los lbulos
S Degeneracin balonoide en zona 3, inflamacin lobu-
lar y/o fibrosis pericelular
S Inflamacin portal leve a moderada
c. Grado 3: severo
S Esteatosis > 66%, en zona 3 o panacinar
S Degeneracin balonoide severa, inflamacin lobular
y fibrosis perisinusoidal
S Inflamacin portal leve a moderada
Estadios: histologa + tincin de Masson
a. Estadio 1
S Zona 3, fibrosis perivenular, perisinusoidal o perice-
lular, focal o extensa
b. Estadio 2
S Fibrosis portal focal o extensa
c. Estadio 3
S Fibrosis en puente, focal o extensa
d. Estadio 4
S Cirrosis con o sin fibrosis perisinusoidal residual
La presencia de un infiltrado inflamatorio es prerre-
quisito para hacer el diagnstico de esteatohepatitis, ya
que hasta 20% de los pacientes con esteatosis pura pue-
den tener hipertransaminemia sin inflamacin heptica.
El infiltrado lobular est formado por clulas inflamato-
rias agudas y crnicas, es decir, por leucocitos polimor-
fonucleares, que invaden los sinusoides hepticos, y por
clulas mononucleares. Los cuerpos hialinos de Mallo-
ry son el hallazgo distintivo observado en la hepatopata
alcohlica. Entre 9 y 90% de los casos pueden verse en
la EHGNA, aunque en sta son pequeos y aislados, y
afectan principalmente el rea 3 de Rappaport.
En estadios avanzados de la enfermedad puede ob-
servarse fibrosis heptica y cirrosis, la cual puede ser
perisinusoidal, centrilobulillar o septada. La prevalen-
cia de fibrosis leve a moderada en la EHGNA vara de
76 a 100%, la fibrosis severa va de 15 a 50% y la cirrosis
de 7 a 16%. La presencia y distribucin de fibrosis es
similar en la EHGNA y en la hepatopata alcohlica, por
lo que no existe ningn hallazgo morfolgico capaz de
diferenciar ambas entidades y, aunque el diagnstico de
esteatosis o esteatohepatitis se puede identificar en una
biopsia heptica, la evaluacin clnica y los marcadores
392 Gastroenterologa clnica
bioqumicos antes mencionados son los que finalmente
disciernen entre las dos enfermedades. Ms an, mu-
chos de los hallazgos observados en estadios tempranos
de la EHGNA pueden desaparecer al momento de desa-
rrollarse la fibrosis, de manera que se cree que cerca de
80% de los pacientes que en principio se catalogaron
con cirrosis criptognica en realidad tuvieron previa-
mente EH y fibrosis, lo cual disminuy el infiltrado in-
flamatorio y la esteatosis, y normaliz las transamina-
sas, pero desarroll cirrosis.
Los pros de realizar una biopsia heptica son:
1. Es el nico mtodo confiable para el diagnstico
en ausencia de marcadores bioqumicos.
2. Puede determinar el grado y el estadio, as como
proveer informacin para el pronstico.
3. Es el nico mtodo para discernir esteatohepatitis
de las otras formas de EHGNA.
Los contras de realizar una biopsia heptica son:
1. El riesgo--beneficio, debido a las potenciales com-
plicaciones del procedimiento.
2. El resultado de la biopsia puede no alterar las reco-
mendaciones clnicas.
No todos los pacientes pueden someterse a una biopsia
heptica. Algunos pacientes debutan con un cuadro t-
pico de cirrosis e hipertensin portal con trombocitope-
nia, por lo que puede ser necesaria una biopsia transyu-
gular; en los casos en los que sta no se encuentre
disponible, se puede documentar la presencia de fibro-
sis con mtodos alternos.
Recientemente se han descrito dos pruebas no invasi-
vas para tratar de correlacionar sus niveles sricos con
el grado de fibrosis: la determinacin srica de cido
hialurnico y el Fibro--test.
El cido hialurnico (AH) es un componente de la
matriz extracelular que se encuentra en la mayora de
los tejidos. Se han descrito reportes que apoyan la utili-
dad del AH en la deteccin de fibrosis avanzada en dife-
rentes hepatopatas. Recientemente Suzuki y col. publi-
caron un trabajo en el cual evaluaron a 79 pacientes con
EH no alcohlica, a travs de la medicin de AH en suero.
Despus de los ajustes de acuerdo con la edad, se en-
contr una correlacin positiva entre el grado de fibro-
sis y un nivel srico elevado de AH. El valor de corte
para AH fue de 46.1 Ng/L, el cual tuvo una sensibilidad
de 85% y una especificidad de 80%, por lo que, aunque
son necesarios los estudios confirmatorios, la determi-
nacin srica de AH puede usarse en pacientes que no
son candidatos a biopsia heptica.
(Captulo 38)
El Fibro--test y el Actitest son dos pruebas no invasi-
vas que incluyen una serie de marcadores bioqumicos
usados de manera comn, que incluyen la B2 macroglo-
bulina, la haptoglobina, la apolipoprotena A1, la bili-
rrubina total y la GGT (adems de la ALT en el Actitest),
en funcin de la edad y el gnero, cuyo valor en conjun-
to se expresa de manera numrica, con un rango de 0.00
a 1.00, que proporciona un estimado del grado de fibro-
sis, por lo que se ha usado como un marcador bioqu-
mico de fibrosis en pacientes con hepatitis C crnica. En
un estudio reciente, Ratziu y col. evaluaron a 89 pacien-
tes con esteatosis, elevacin de transaminasas y biopsia
heptica. Analizaron el grado de fibrosis histolgica de
F0 a F4 (F0 = no fibrosis, F1 = leve o portal o perisinu-
soidal, F2 = moderada o portal + perisinusoidal con o
sin septos, F3 = severa y con septos fibrosos, F4 = cirro-
sis), aplicaron el Fibro--test y encontraron que un corte
de 0.60 en el Fibro--test tena una sensibilidad de 60%
y un valor predictivo positivo de 95% para fibrosis se-
vera. Un valor de corte de 0.30 tena, a su vez, un valor
predictivo negativo de 100% para fibrosis severa. Con
base en estos resultados, el Fibro--test puede predecir de
manera confiable la presencia de fibrosis severa en pa-
cientes con EGHNA. Sin embargo, no existen estudios
con el Actitest para inflamacin, o con el Fibrotest para
determinar fibrosis leve.
Para los casos en los que no es posible realizar una
biopsia heptica ni se tienen disponibles los mtodos no
invasivos para prediccin de fibrosis, existen algunas
variables demogrficas, clnicas y de laboratorio que en
estudios de regresin logstica mediante anlisis uni-
variados y multivariados han demostrado ser factores
de riesgo para fibrosis severa en pacientes con esteato-
hepatitis. En un estudio realizado en la Clnica Mayo se
consideraron cuatro factores de alto riesgo para fibrosis:
edad > 45 aos (RR 5.6), obesidad (RR 4.3), relacin
AST/ALT > 1 (RR 4.3) y DM tipo 2 (RR 3.5).
Sistema de puntaje para
identificar fibrosis en EHGNA
Paul Angulo y un grupo internacional (Sydney--Austra-
lia, Bolonia, Turn--Italia y New Castle--Reino Unido)
describieron un importante grupo de 733 pacientes con
EHGNA confirmada por biopsia heptica, dividido en
dos grupos para construir (n = 480) y validar (n = 253)
el sistema de puntaje de fibrosis en pacientes con hgado
graso. Este sistema incluye en forma matemtica la
siguiente frmula, que puede predecir la gravedad de la
fibrosis basada en seis variables, que se describen a con-
tinuacin:

NAFLD Fibrosis Score = --1.675 + 0.037 x edad
(aos) + 0.094 x IMC (kg/m2) + 1.13 x intoleran-
cia a carbohidratos (ICH) (SI = 1, NO = O) + 0.99
+ radio AST/ALT O.013 x plaquetas (x109/1)
0.66 x albumina (g/dL).
Esta frmula tiene dos formas de aplicacin y la biopsia
heptica puede ser evitada en 549 (75%) de 733 pacien-
tes con una prediccin correcta en 496 (90%). Este sis-
tema simple de puntaje separa acuciosamente a los pa-
cientes con EGHNA con fibrosis avanzada y sin fibrosis
avanzada, evitando la biopsia heptica en un nmero
importante de pacientes, y estar disponible en la pgina
web de la Clnica Mayo.
De esta forma, es muy probable que en el futuro el
uso de este modelo evite la biopsia heptica ante la sos-
pecha de fibrosis avanzada.
COMPLICACIONES E HISTORIA
NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Como se describi, los pacientes pueden evolucionar
dentro del espectro de la EHGNA a travs de los dife-
rentes estadios de manera progresiva, desde esteatosis
hasta cirrosis heptica, pasando por esteatohepatitis y
fibrosis heptica, e inclusive pueden desarrollar hiper-
tensin portal y carcinoma hepatocelular.
Los diversos estudios han tratado de determinar el
grado de progresin histolgica de la EHGNA. En ge-
neral, la enfermedad sigue un curso estable, sin cambios
bioqumicos significativos en periodos menores de cua-
tro aos. En uno de los primeros estudios que evaluaron
la progresin de la EHGNA, Lee y col. siguieron a 39
pacientes durante un promedio de 3.8 aos: un paciente
desarroll insuficiencia heptica aguda, cinco progresa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ron hacia fibrosis en un lapso de 1.7 a 6.1 aos y dos des-
arrollaron cirrosis. Al combinar los resultados de otros
tres estudios, con un total de 28 pacientes y con segui-
mientos de 1 a 7 aos, 3% de los pacientes mostraron
una mejora en la histologa heptica, 54% no mostraron
progresin y 43% progresaron en su estadio histolgi-
co, de modo que en conjunto, la mayora de los pacien-
tes no progresan, cerca de 50% desarrollan fibrosis pro-
gresiva, 15% fibrosis severa y de 10 a 15% desarrollan
cirrosis (figura 38--4).
Una vez que los pacientes con EGHNA desarrollan
cirrosis, la cual causa 12% de los casos de cirrosis, el
pronstico se ensombrece de manera similar que en los
Enfermedad heptica grasa no alcohlica 393
Esteatosis heptica
8--20%
Esteatohepatitis
10--50%
Fibrosis
15%
Fibrosis severa
10--15%
Cirrosis
23%
Trasplante heptico
2.9%
Hepatocarcinoma
Recurrencia postrasplante 5%
60% esteatosis, 33% esteatohepatitis,
12.5% cirrosis
Figura 38--4. Historia natural de la EHGNA. (Charton M,
Kasparova P, Westin S et. al.: Frequency of non alcoholic
steatohepatitis as cause of advanced liver diseases. Liver
Transpl 2001;7:608--614.)
casos de cirrosis por otras causas. Mediante las curvas
de Kaplan--Meier se ha calculado que la probabilidad de
supervivencia con cirrosis asociada con la EHGNA es
de 67% a cinco aos y de 59% a 10 aos.
TRATAMIENTO
Debido a que la patogenia de la EHGNA es compleja y
muchas teoras an estn bajo investigacin, el manejo
de esta condicin es an emprico. Hasta el momento no
existe un medicamento capaz de detener o inducir re-
gresin de los cambios histolgicos asociados con la
EHGNA. Con frecuencia se indican medidas dirigidas
a prevenir o controlar los factores de riesgo asociados,
como la reduccin de peso y el uso de medicamentos hi-
polipemiantes o para el control de la glucemia srica (fi-
gura 38--5). Un esquema de los tratamientos disponibles
y sus resultados se muestra en el cuadro 38--7.
Reduccin de peso
La obesidad se asocia con resistencia a la insulina y a la
DM, y predispone al desarrollo de EHGNA. El ejercicio
y la dieta alteran el uso de sustratos en el msculo esque-
ltico y mejoran la resistencia a la insulina. En tres estu-
dios publicados a finales de la dcada de 1990 se docu-
ment una mejora en los puntajes de esteatosis y
394 Gastroenterologa clnica
Definir factores de riesgo asociados
(glucosa en ayunas, perfil de lpidos, IMC, sndrome
metablico, medicamentos previos)
Tratamiento inicial
Prdida de peso y ejercicio
Tratar diabetes mellitus e hiperlipidemia
Descontinuar alcohol y medicamentos potencialmente
hepatotxicos
Signos de alarma, sospecha de fibrosis heptica
y/o cirrosis, reevaluacin
(PFHs, GGT, ultrasonido, puntaje de fibrosis para EHGNA
vs. biopsia heptica)
Monitoreo peridico Considerar tratamiento farmacolgico
Figura 38--5. Algoritmo diagnstico y teraputico de la
EHGNA.
necroinflamacin de pacientes obesos que se sometie-
ron a una reduccin de peso de 14 a 65 kg entre 1 y 1.5
aos, y perdieron al menos 10% de su peso corporal. Sin
embargo, en otro estudio se demostr que un subgrupo
de pacientes desarrollaban fibrosis o empeoraban su es-
tadio histolgico durante la prdida ponderal. Al anali-
zar el grado de prdida de peso se observ que ningn
paciente que perdiera menos de 230 g por da, o 1.6 kg
por semana, desarrollaba fibrosis. Por ello, la recomen-
dacin actual inicial para sujetos obesos con EGHNA es
la reduccin de peso mediante dieta o ejercicio, que no
exceda estos lmites; es decir, que no sea ms de 230
g/da o 1.6 kg/semana.
Se han evaluado diferentes tipos de dieta encamina-
dos a la reduccin de peso, pero la mayora son hipoca-
lricos (1 200 kcal/da al principio o < 800 kcal/da en
casos refractarios), con restriccin de carbohidratos (<
100 g) y grasa (< 10 g), y un aporte proteico de 45 a 100
g de protena animal. Otras medidas especficas inclu-
yen un porcentaje mayor de grasas poliinsaturadas, que
aunque mejoran la sensibilidad a la insulina, se desco-
noce su efecto neto sobre la histologa heptica en la EH.
Tratamiento farmacolgico
Agentes reductores de peso
Actualmente existen dos medicamentos aprobados por
la FDA (Food and Drug Administration) en EUA: la
sibutramina y el orlistat. El primero es un supresor del
apetito, y el segundo es un inhibidor de lipasas, que cau-
sa esteatorrea e inhibe hasta 30% de la absorcin de gra-
(Captulo 38)
sa diaria. Ambos medicamentos han mostrado ser su-
periores al placebo como agentes reductores de peso;
sin embargo, no hay estudios que evalen su efecto so-
bre la histologa heptica de la EHGNA.
Antioxidantes
Se han evaluado diferentes antioxidantes en el trata-
miento de la EHGNA, entre los cuales estn la vitamina
E, el betaine, la S--adenosil--metionina y la N--acetilcis-
tena.
La vitamina E, o alfa--tocoferol, es un agente que dis-
minuye la peroxidacin de lpidos y suprime la expre-
sin celular de diferentes citocinas (IL--1, IL--6, 1L--8,
TNF--B), as como la expresin del gen de colgena
heptico. En un estudio con 11 nios con EHGNA, la
administracin de 400 a 1 200 UI de vitamina E durante
10 meses se asoci con una mejora bioqumica.
El betaine es un componente del ciclo de la metio-
nina, que dona grupos metilos para remetilacin de ho-
mocistena a metionina y aumenta los niveles de S--ade-
nosilmetionina, la cual protege al hgado del depsito de
triglicridos asociado con el consumo de alcohol. En un
estudio con ocho pacientes con EHNA a los cuales se les
administraron 20 g/da de betaine durante un ao, se re-
port una mejora bioqumica e histolgica. La S--ade-
nosil--metionina, por su parte, ha mostrado beneficio en
los pacientes con esteatohepatitis asociada con el alco-
hol, pero su costo y disponibilidad la hacen una opcin
menos accesible para su uso en la EHGNA.
La N--acetilcistena es un profrmaco que aumenta
los niveles de glutatin en los hepatocitos, disminuye la
produccin de especies reactivas de oxgeno y protege
contra el estrs oxidativo, y se ha usado en intoxicacio-
nes por acetaminofn. En un reporte de 11 pacientes con
una dosis de 1 g/da durante tres meses se observ una
mejora en los niveles de transaminasas sricas.
Sensibilizadores de insulina
e hipoglicemiantes
Hay cuatro clases de agentes que mejoran la sensibili-
dad a la insulina y disminuyen los niveles sricos de glu-
cosa, y que han sido evaluados de manera limitada en la
EHGNA: las biguanidas (metformina), las tiazolidine-
dionas (troglitazona y rosiglitazona), inhibidores de al-
fa--glucosidasa (acarbosa) e inhibidores de liplisis
(acipimox). De ellos, las tiazolidinedionas son una clase
nueva de medicamentos usados para el manejo de la dia-
betes mellitus, que aumentan o imitan los efectos de la
insulina, reduciendo las concentraciones sricas de la
 Enfermedad heptica grasa no alcohlica 395

Cuadro 38--7. Tratamientos usados en la EHGNA

Referencia Tratamiento Nmero de Tipo de Duracin del segui- Respuesta Respuesta
pacientes estudio miento bioqumica histolgica
Dieta
Drenick Ayuno 11 Abierto 1.5 a 3.5 meses N/A Variable
Drenick Dieta 7 Abierto 2 a 7 meses N/A Variable
Eriksson Dieta 3 SC 12 meses Mejora Mejora
Andersen Dieta 41 Abierto 4 a 23 meses Mejora Variable
Rozental Diesta estricta 5 Abierto 1 a 4 semanas No Variable
Dieta + ejercicio
Ueno Dieta + ejercicio 25 Abierto 3 meses Mejora Mejora
Palmer Dieta + ejercicio 39 SC 2 a 111 meses Mejora N/A
Agentes reductores
Harrison Orlistat 10 Abierto 6 meses Mejora Mejora
Ciruga
Luyckx Gastroplastia 505 Abierto 24 meses Mejora Mejora
Silverman Bypass gstrico 91 SC 2 a 61 meses Mejora Mejora
Agentes citoprotectores
Obinata Taurina 10 Abierto 6 a 17 meses Mejora N/A
Laurin AUDC 24 Abierto 12 meses Mejora Mejora
Guma AUDC 24 AC 6 meses Mejora N/A
Ceriani AUDC 31 Abierto 6 meses Mejora N/A
Antioxidantes
Lavine Vitamina E 11 Abierto 4 a 10 meses Mejora N/A
Abdelmalek Betaine 8 Abierto 12 meses Mejora Mejora
Gulbahar N--acetilcistena 11 Abierto 3 meses Mejora N/A
Antihiperlipidmicos
Laurin Clofibrato 16 Abierto 12 meses No No
Basaranoglu Gemfibrozil 46 AA 1 mes Mejora N/A
Saibara Bezafibrato 2 Abierto N/R N/A Mejora
Horlander Atorvastatina 7 Abierto 21 meses Mejora Mejora
Nair Inhib. 3HMG--CoA 13 CC < 6 meses N/A No
reductasa
Antidiabticos
Coyle Metformina 2 Abierto 4 a 11 meses Mejora Mejora
Caldwell Troglitazona 10 Abierto 4 a 6 meses Mejora Mejora
Neushwander Rosiglitazona 30 Abierto 48 semanas Mejora Mejora
Azuma Pioglitazona 7 Abierto 3 meses Mejora N/A
Combinacin
Mndez--Snchez Dieta vs. AUDC + 23 CAC 6 semanas Mejora en N/A
dieta dos grupos
Akyuz Rosiglitazona vs. 47 Abierto 12 meses Mejora en No
metformina vs. dieta tres grupos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cicek AUDC vs. gemfibrozil 34 AC 12 meses Mejora NA

SC: serie de casos; AC: abierto controlado; AA: abierto, aleatorio; CC: casos y controles; CAC: ciego, aleatorizado, controlado; N/A: no evaluada;
N/R: no reportado. Modificado de: Neuschwander y col.

misma, as como los de los triglicridos y los cidos gra-
sos. Estos agentes tambin activan el factor de trans-
cripcin PPAR--y, actan sobre la captacin de glucosa,
disminuyen la distribucin central de grasa, promueven
la diferenciacin de adipositos y alteran la termog-
nesis.
El primer derivado de este grupo de medicamentos,
la troglitazona, haba mostrado una mejora bioqumica
en cuatro de seis pacientes con EH, pero fue retirado del
mercado de EUA debido a su asociacin con necrosis
hepatocelular. El segundo derivado, la rosiglitazona,
fue evaluado recientemente en 47 pacientes con esteato-
sis y elevacin de ALT, a una dosis de 4 mg/da (n = 11),
y comparada con la metformina a 850 mg/da (n = 12)
y con la dieta (n = 24).
La dieta con ejercicio fue superior a la metformina y
la rosiglitazona, los cuales no mostraron mejora histo-
lgica despus de un ao de tratamiento.
396 Gastroenterologa clnica
Antihiperlipidmicos
Los fibratos (clofibrato, bezafibrato y gemfibrozil) son
medicamentos que disminuyen los niveles sricos y he-
pticos de triglicridos. En un estudio abierto con 16 pa-
cientes el clofibrato no mostr una mejora bioqumica
ni histolgica en la EH. El bezafibrato fue evaluado en
dos pacientes y demostr una mejora histolgica, pero
los resultados no han sido reportados nuevamente en
grupos mayores de pacientes, ni se ha comparado con el
placebo. El gemfibrozil se compar con el placebo y se
evalu en 46 pacientes con EH a dosis de 600 mg/da du-
rante cuatro semanas; se observ una mejora bioqumi-
ca. Otros hipolipemiantes (inhibidores de la 3--HMG--
CoA reductasa), conocidos en conjunto como estatinas,
se han evaluado de manera aislada y slo un estudio con
atorvastatina, en una muestra pequea de pacientes, se
asoci con una mejora bioqumica e histolgica.
Agentes citoprotectores:
cido ursodeoxiclico
Se han evaluado dos agentes citoprotectores en el trata-
miento de la EHGNA: la taurina y el cido usodeoxic-
lico (AUDC). La taurina se analiz en un estudio pe-
queo con 10 nios, con un seguimiento de 6 a 17
meses, y mostr una mejora bioqumica, aunque no se
calific la respuesta histolgica. El AUDC es el epme-
ro del cido quenodeoxiclico y parece tener efectos ci-
toprotectores, como el reemplazo de cidos biliares
endgenos hepatotxicos, as como efectos de estabili-
zacin de membrana e inmunomoduladores. Varios es-
tudios han analizado el AUDC solo o en combinacin
con otros frmacos. Tres estudios abiertos, con un total
de 79 pacientes, evaluaron la respuesta bioqumica con-
tra el placebo, con un seguimiento promedio de 6 a 12
meses, y se mostr una mejora en los tres. Uno de estos
estudios evalu la respuesta histolgica y se observ
una mejora en el grado de esteatosis, aunque no se eva-
lu la esteatohepatitis. Un estudio adicional doble ciego
y controlado con placebo, realizado en Mxico con 23
pacientes, evalu el uso de AUDC + dieta vs. slo dieta,
con un seguimiento a seis semanas, y se comprob una
mejora bioqumica similar en ambos grupos. Sin em-
bargo, este estudio incluy pacientes con esteatosis he-
ptica por ultrasonido y elevacin de las transaminasas,
sin biopsia heptica, por lo que no se puede saber con
precisin si los pacientes tenan esteatohepatitis o perte-
(Captulo 38)
necan al grupo de esteatosis con elevacin de ALT o
AST, y sin necroinflamacin. Otro estudio ms reciente
compar el AUDC (15 mg/kg/da) y el gemfibrozil
(1 200 mg/da) en 34 pacientes con EH comprobada por
biopsia, y report una mejora bioqumica significativa-
mente mayor en los pacientes tratados con AUDC. Con
base en estos estudios prometedores, se est realizando
en la actualidad un estudio multicntrico, cuyos resulta-
dos estarn disponibles muy pronto.
Futuros medicamentos
Dada la compleja patogenia de la EGHNA, quedan por
evaluar mltiples medicamentos dirigidos a diferentes
componentes de la misma, incluidos los agentes que
puedan corregir los desequilibrios hormonales (leptina)
y los agentes que prevengan la inflamacin, la activa-
cin de clulas inflamatorias y la migracin de toxinas
bacterianas (anticuerpos anticitocinas, inhibidores
COX--2, antibiticos y lactobacilos), as como otros an-
tioxidantes (profrmacos de glutatin) y medicamentos
que protejan las fuentes y el almacenamiento de ATP de
los hepatocitos. La pentoxifilina, un inhibidor del factor
de necrosis tumoral alfa, se ha evaluado en la hepatopa-
ta alcohlica, pero recientemente se estudi su empleo
en 13 pacientes con EH no alcohlica y seis controles.
El objetivo del estudio fue determinar la cantidad de
TNF--B producido por las clulas mononucleares en pa-
cientes tratados y no tratados con este medicamento.
Los autores encontraron que la pentoxifilina disminuy
la produccin de TNF--B en ambos grupos, por lo cual
podra ser motivo de estudios posteriores.
Trasplante de hgado
Una opcin para los pacientes con cirrosis y hepatocar-
cinoma asociados con la EHGNA es el trasplante de h-
gado; no obstante, la mayora de los pacientes no son
buenos candidatos, debido a las enfermedades asocia-
das, como obesidad, complicaciones de la DM y cardio-
pata. Adems, se ha reportado el desarrollo y la recu-
rrencia de EH en los pacientes que recibieron un
trasplante. Finalmente, algunos de los medicamentos
inmunosupresores usados despus del transplante pue-
den predisponer al desarrollo de sndrome X e hgado
graso.

REFERENCIAS
1. Abdelmalek M, Angulo P, Jorgensen RA et al.: Betaine for
patients with nonalcoholic steatohepatitis: a promising new
agent (Abstract). Gastroenterology 2000;118:A973.
2. Adler M, Schaffner F: Fatty liver hepatitis and cirrhosis in
obese patients. Am J Med 1979;67:811--816.
3. Afdhal N: NAFLD: an emerging epidemic. En: A new era
in gastroenterology and hepatology. AGA Postgraduate
Course, 2004:131--139.
4. Aguilar SCA, Rojas R, Gmez PFJ et al.: High prevalence
of metabolic syndrome in Mxico. Arch Med Res 2004;35:
75--81.
5. American Gastroenterological Association Medical Position
Statement: Nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterol
2002;123:1702--1704.
6. American Gastroenterological Association Medical Position
Statement on Obesity. Gastroenterol 2002;123:879--881.
7. Angulo P: Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med
2002;346:1221--1231.
8. Angulo P, Lindor KD: Treatment of nonalcoholic fatty liver:
present and emerging therapies. Sem Liv Dis 2001;21:81--87.
9. Akyuz F, Demir K, Ozdil S et al.: The effects of roziglita-
zone, metformine and diet with exercise in nonalcoholic fatty
liver disease. J Hepatol 2003;40(S1):167.
10. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander
TBA: Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical en-
tity. Gastroenterology 1994;107:1103--1109.
11. Bernal Reyes R, Senz Labra A, Bernardo Escudero R:
Prevalencia de la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA).
Estudio comparativo con diabticos. Rev Gastroenterol Mex
2000;65:586--592.
12. Brunt EM: Nonalcoholic steatohepatitis. Sem Liv Dis 2004;
24:3--20.
13. Brunt E: Pathologic spectrum of fatty liver disease. Liver
disease in the 21st century: clinic--pathologic correlates.
AASLD Postgraduate Course. 2003:65--74.
14. Capron JP, Delamare J, Dupas JL et al.: Fastin g in obesity.
Another cause of liver injury with alcohol hyaline? Dig Dis
Sci 1982;27:265--268.
15. Carulli L, Lombardini S, Lonardo A: Non alcoholic fatty
liver disease (NAFLD): is female sex safer? J Hepatol 2003;
40(S1):168.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
16. Chitturi S, Farrell G: Etiopathogenesis of nonalcoholic
steatohepatitis. Sem Liv Dis 2001;21:2741.
17. Cicek B, Koksal A, Oguz D: Ursodeoxycholic acid and
gemfibrozil in the treatment of non--alcoholic steatohepatitis:
a randomized controlled trial. J Hepatol 2003;40(S1):169--
170.
18. Contos MJ, Cales W, Sterling RK et al.: NAFLD and
NASH: important diseases before and after liver transplanta-
tion. Liver Transpl 2001;7:363--373.
19. Croquet V, Vuillemin E, Ternisien C et al.: Prothrombin
index is an indirect marker of severe liver fibrosis. Eur J Gas-
troenterol Hepatol 2002;14:1133--1141.
20. Dam--Larsen S, Franzmann M, Christoffersen P et al.:
Histology and prognosis in fatty liver patients. J Hepatol
2003;40(S1):170.
Enfermedad heptica grasa no alcohlica 397
21. Dehesa M: Esteatosis heptica: epidemia silenciosa? En:
Valdovinos MA, Milke P, Uscanga L (eds.): Gastroenterolo-
ga, hepatologa y nutricin basadas en evidencias. 1 ed.
Masson--Doyma, 2002:231--240.
22. Dianzani MU: The content of adenosine polyphosphates in
fatty livers. Biochem J 1957;65:116--124.
23. Diehl AM, Poordad F: Nonalcoholic fatty liver disease. En:
Sleisenger & Fordtrans gastrointestinal and liver disease,
pathophysiology/diagnosis/management. 7 ed. Saunders,
2002:1393--1401.
24. Duman DG, Ozdemir FT, Demiralp E et al.: Pentoxifylline
(POF) inhibits TNF--alpha production by peripheral blood
mononuclear--cells (PBMC) in patients with nonalcoholic
steatohepatitis (NASH). J Hepatol 2003;40(S1):171.
25. Eriksson S, Eriksson KF, Bondesson L: Nonalcoholic stea-
tohepatitis in obesity: a reversible condition. Acta Med Scand
1986;220:83--88.
26. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the
third report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treat-
ment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III). JAMA 2001;285:2486--2497.
27. Falchuk KR, Fiske SC, Haggitt RC et al.: Pericentral hepa-
tic fibrosis and intracellular hyalin in diabetes mellitus. Gas-
troenterology 1980;78:535--541.
28. Farrell G: Mechanisms of fatty liver disease. Liver disease
in the 21st century: clinico--pathologic correlates. AASLD
Postgraduate Course. 2003:75--80.
29. Fernald LC, Gutirrez JP, Neufeld LM et al.: High preva-
lence of obesity among the poor in Mexico. JAMA 2004;
291:2144--2155.
30. Fletcher LM, Kwoh--Gain I, Powell EE et al.: Markers of
chronic alcohol ingestion in patients with nonalcoholic steato-
hepatitis: an aid to diagnosis. Hepatology 1991;13:455--459.
31. Guma G, Viola L, Thom M et al.: Ursodeoxicholic acid in
the treatment of nonalcoholic steatohepatitis (Abstract). He-
patology 1997;26:387A.
32. Hocking MP, Davis GL, Franzini DA et al.: Long--term
consequences after jejunoileal bypass for morbid obesity.
Dig Dis Sci 1998;43:2493--2499.
33. James OFW, Day CP: Nonalcoholic steatohepatitis
(NASH): a disease of emerging identity and importance. J
Hepatol 1998;29:495--501.
34. Laurin J, Lindor KD, Crippin JS et al.: Ursodeoxycholic
acid or clofibrate in the treatment of non--alcoholic--induced
steatohepatitis: a pilot study. Hepatology 1996;23:1464--
1467.
35. Lavine JE: Vitamin E treatment of nonalcoholic steatohepa-
titis in children: a pilot study. J Pediatrics 2000;136:734--
738.
36. Lee RG: Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients.
Hum Pathol 1989;20:594--598.
37. Lizardi CJ, Becerra LI, Chvez TNC et al.: Prevalencia de
hgado graso no alcohlico y sndrome metablico en pobla-
cin asintomtica. Rev Gastroenterol Mex 2006;71:453--459.
398 Gastroenterologa clnica
38. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Ott BJ: Nonalcoholic
steatohepatitis. Mayo Clinic experiences with a hitherto
unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980;55:434--438.
39. Luyckx FH, Desaive C, Thiry A et al.: Liver abnormalities
in severely obese subjects: effect of drastic weight loss after
gastroplasty. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:222--
226.
40. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G et al.: Nonalcoholic
fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. He-
patology 2003;37:917--923.
41. Matteoni C, Younossi Z, Gramlich T et al.: Nonalcoholic
fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological
severity. Gastroenterol 1999;116:1413--1419.
42. Cullough A: Controversies in NAFLD, Controversy 1, stea-
tosis and hepatitis C: prognostic significance. Liver disease
in the 21st century: clinic--pathologic correlates. AASLD
Postgraduate Course. 2003:82--86.
43. McGill DB, Humphreys SR, Baggestoss AH, Dickson ER:
Cirrhosis and death after jejunoileal shunt. Gastroenterology
1972;63:872--877.
44. McHutchison J: Controversies in NAFLD, Controversy 1,
steatosis and hepatitis C: response to therapy. Liver disease
in the 21st century: clinic--pathologic correlates. AASLD
Postgraduate Course, 2003:88--92.
45. Mndez SN, Gonzlez V, Pichardo BR, Uribe M: Weight
reduction and ursodeoxicholic acid in subjects with nonalco-
holic fatty--liver disease: a randomized, double--blind, place-
bo--controlled trial (Abstract). Hepatology 2002;36:412A.
46. Nair S, Wiseman M: HMG--CoA reductase inhibitors in no
alcoholic fatty liver disease: is their potential hepatotoxicity
an issue in these patients? A case--control study based on his-
tology (Abstract). Hepatology 2002;36:409A.
47. Neuschwander BA, Caldwell S: Nonalcoholic steatohepa-
titis: summary of an AASLD Single Topic Conference. He-
patology 2003;37:1202--1219.
(Captulo 38)
48. Poynard T, Ratziu V, McHutchison J et al.: The effect of
treatment with peginterferon or interferon alfa--2b and riba-
virin on steatosis in patients infected with hepatitis C.
Hepatology 2003.
49. Ratziu V, Giral P, Charlotte F et al.: Liver fibrosis in over-
weight patients. Gastroenterology 2000;118:1117--1123.
50. Ratziu V, Calvez SL, Messous D: Diagnostic value of
biochemical markers (Fibrotest) for the prediction of liver fi-
brosis in patients with non--alcoholic fatty liver disease
(NAFLD). J Hepatol 2003;40(S1):175.
51. Roesch DF, Dorantes CA, Carrillo TMG et al.: Frecuencia
del hgado graso no alcohlico en un grupo de pacientes con
sndrome metablico estudiados en la ciudad de Veracruz.
Rev Gastroenterol Mex 2006;71:447--452.
52. Rozental P, Biava C, Spencer H et al.: Liver morphology
and function tests in obesity and during total starvation. Am
J Dig Dis 1967;12:198--208.
53. Sheth S, Gordon F, Chopra S: Nonalcoholic steatohepati-
tis. Ann Intern Med 1997;126:137--145.
54. Simionov I, Gheorghe L, Constantinescu A, Iacob R:
Prevalence and significance of steatosis in subjects with nor-
mal hepatic function tests. J Hepatol 2003;40(S1):176.
55. Skelly M, Ryder J: Findings on liver biopsy to investigate
abnormal liver function tests in the absence of diagnostic
serology. J Hepatol 2001;35:195--199.
56. Suzuki A, Angulo P, Lymp J et al.: Hyaluronic acid, an
accurate serum marker for advanced fibrosis among nonalco-
holic steatohepatitis. Hepatology 2003;34(S1):503A.
57. Vong S, Bell B: Chronic liver disease mortality in the United
States, 1990--1998. Hepatology 2004;39:476--483.
58. Wanless IR, Shiota K: The pathogenesis of nonalcoholic
steatohepatitis and other fatty liver diseases: a four--step mo-
del including the role of lipid release and hepatic venular obs-
truction in the progression to cirrhosis. Sem Liv Dis 2004;24:
99--106.

Enfermedades metablicas del hgado
Aldo J. Montao Loza
Las enfermedades metablicas del hgado incluyen un
grupo de enfermedades hereditarias que se pueden ma-
nifestar a diferentes edades con una presentacin clnica
muy variable. En algunos casos pueden surgir como una
falla heptica fulminante en un nio o debutar como ci-
rrosis heptica o carcinoma hepatocelular en un adulto
mayor.
El presente captulo abarca la enfermedad de Wilson,
la deficiencia de B1 antitripsina y la hemocromatosis
hereditaria.
ENFERMEDAD DE WILSON
La enfermedad de Wilson, o degeneracin hepatolenti-
cular, es una enfermedad autosmica recesiva, que se
caracteriza por un defecto en la exportacin celular de
cobre, cuya prevalencia es de cerca de un caso por cada
30 000 nacimientos.
La disminucin de excrecin biliar de cobre de esta
enfermedad ocasiona una acumulacin de este metal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
inicialmente en el hgado y despus en otros tejidos, en
especial en el cerebro.
PATOGNESIS
Cerca de 60% del cobre de la dieta (de 0.6 a 3 mg/da)
se absorbe en el intestino delgado y despus se une a la
399
Captulo 39
albmina circulante, para luego ser captado por varios
tejidos. En los individuos normales, el cobre se incorpo-
ra a la apoceruloplasmina en el hgado, formando as la
ceruloplasmina. La ceruloplasmina es secretada en el
plasma, donde representa ms de 90% del cobre circu-
lante. El resto del cobre ingerido es secretado en las sa-
les biliares y excretado en las heces; las perdidas renales
de cobre representan slo de 5 a 15% de la excrecin
diaria.
En la enfermedad de Wilson existe una disminucin
en el transporte del cobre del hgado hacia el lquido
biliar, lo cual ocasiona un exceso de cobre en los tejidos.
El defecto gentico de la enfermedad de Wilson se loca-
liza en el cromosoma 13 e involucra la ATPasa tipo P
(ATP7B); afecta la incorporacin heptica de cobre a la
apoceruloplasmina para formar la ceruloplasmina, lo
cual condiciona una reduccin en las concentraciones
sricas de ceruloplasmina y un aumento en los depsitos
tisulares de cobre.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El diagnstico debe basarse en la presencia de hallazgos
clnicos, laboratoriales e histolgicos compatibles con
la enfermedad de Wilson. La mayora de los pacientes
la padecen entre los 5 y los 40 aos de edad; sin em-
bargo, el rango de edad en estudios previos es de 3 a 80
aos.
Los adolescentes suelen presentarse con enfermedad
heptica, mientras que los adultos casi siempre mues-
tran enfermedad neuropsiquitrica.
400 Gastroenterologa clnica
Figura 39--1. Anillo de Kayser--Fleischer.
Enfermedad heptica
Existen varios sndromes asociados con la acumulacin
de cobre heptico en la enfermedad de Wilson, que in-
cluyen:
S Hepatitis crnica: cerca de 40% de los pacientes
presentan signos o sntomas de enfermedad hepa-
tocelular crnica, ya sea hepatitis crnica o cirro-
sis heptica.
S Alteracin de pruebas de funcin heptica en
pacientes asintomticos: los pacientes con enfer-
medad de Wilson presentan la mayora de las ve-
ces niveles de aminotransferasas elevados y algu-
nos pacientes son asintomticos.
Los niveles de AST son mayores que los de
ALT, si bien la elevacin de estas enzimas tiene
una escasa correlacin con el grado de dao histo-
lgico.
S Hipertensin portal: en ocasiones, algunos pa-
cientes se presentan con signos de hipertensin
portal, que incluyen trombocitopenia, esplenome-
galia y leucopenia.
S Falla heptica fulminante: los pacientes con fa-
lla heptica fulminante secundaria a enfermedad
de Wilson casi siempre son nios o adultos jve-
nes, y muchas veces tienen anemia hemoltica de-
bido a que la necrosis hepatocelular resulta en una
liberacin de iones de cobre en la circulacin, que
actan como radicales libres y lesionan las mem-
branas de los eritrocitos.
Esta presentacin puede estar asociada tambin
con hemoglobinuria, coluria e insuficiencia renal,
y debe considerarse como una indicacin para
trasplante heptico urgente.
(Captulo 39)
Manifestaciones oculares
A los pacientes con sospecha de enfermedad de Wilson
se les debe realizar un examen oftlmico con lmpara de
hendidura para detectar el anillo de Kayser--Fleischer,
el cual es de color caf o verde grisceo y representa un
fino depsito de pigmento granular de cobre en la mem-
brana de Descemet en la crnea, cerca de la superficie
endotelial (figura 39--1).
En esta zona, el cobre se deposita formando comple-
jos con azufre, lo cual le confiere un color caracterstico
al anillo. La probabilidad de presentar el anillo se rela-
ciona con el tipo de presentacin, ya que est presente
en 50 a 60% de los enfermos con afeccin heptica ais-
lada, en comparacin con 90% de los enfermos con in-
volucramiento neurolgico.
Si bien el anillo de Kayser--Fleischer no es especfico
de la enfermedad de Wilson, se ha descrito en raras oca-
siones en enfermedades colestsicas crnicas, como la
cirrosis biliar primaria, y en nios con ictericia neona-
tal.
Otras manifestaciones oculares de la enfermedad de
Wilson son las cataratas en girasol, que representan un
depsito de cobre en el cristalino.
Enfermedad neuropsiquitrica
La enfermedad neurolgica se presenta hasta en 35% de
los pacientes con enfermedad de Wilson y los signos de
afeccin neurolgica incluyen temblor tipo Parkinson,
rigidez, dificultad para la marcha y el lenguaje, sonrisa
inapropiada o incontrolable (risa sardnica) y saliva-
cin. Adems, 10% de los pacientes presentan proble-
mas psiquitricos que van de cambios sutiles en la per-
sonalidad hasta depresin mayor, paranoia y catatonia.
Otras manifestaciones
La enfermedad de Wilson tambin puede causar altera-
ciones en otros rganos debido al depsito de cobre. Al-
gunos pacientes desarrollan sndrome de Fanconi, don-
de la disfuncin tubular proximal ocasiona glucosuria,
aminoaciduria, hipouricemia y acidosis tubular renal.
Tambin se ha descrito nefrolitiasis, que parece ser se-
cundaria a la acidosis tubular renal.
Algunos pacientes desarrollan artropatas y en oca-
siones condrocalcinosis, sobre todo en la rodilla. Otros
pacientes desarrollan arritmias cardiacas e impotencia.
 Enfermedades metablicas del hgado 401

Enfermedad heptica RMN crneo Sntomas neurolgicos

inexplicable Evaluacin para o psiquitricos
AST, ALT, enfermedad de Wilson enfermedad heptica
hepatomegalia

ALT, AST, FAB, BT, albmina, INR, BH Ceruloplasmina normal

Ceruloplasmina srica Ceruloplasmina srica Ausencia de anillo de KF
Presencia de anillo de KF Cu urinario de 24 h basal Cu urinario basal normal
Examen con lmpara de hendidura PFH normales
para anillo de KF

Ceruloplasmina 8 Ceruloplasmina 8 Ceruloplasmina 8

Ceruloplasmina srica normal
Anillo de KF presente
PFH anormales
Anillo de KF ausente Anillo de KF ausente Anillo de KF ausente
PFH normales PFH anormales o Cu en orina 24 h normal
Sntomas significativos PFH normales
Cu > 40 Ng/d Ausencia de sntomas
persistentes o > 600 mmol/d neurolgicos o psiquitricos

Biopsia heptica con IHQ y cuantificacin de Cu

Diagnstico establecido: Cu > 250 Ng/g peso seco Continuar evaluacin

Cu > 250 Ng/g peso seco o histologa tpica de otra
Iniciar tratamiento e histologa consistente para diagnstico
Tamizaje familiar enfermedad heptica alternativo

Historia mdica
Examen fsico
ALT, AST, FA, BT, albmina, INR, BH
Ceruloplasmina srica
Examen con lmpara de hedidura para anillo de KF
Estudio de genotipo/haplotipo basados en el caso ndice

Figura 39--2. Algoritmo para la valoracin de pacientes con sospecha diagnstica de enfermedad de Wilson. Los pacientes referi-
dos por enfermedad heptica inexplicable presentan elevacin de aminotransferasas o hepatomegalia; a los pacientes con snto-
mas psiquitricos o neurolgicos sugerentes se les debe realizar una resonancia magntica de crneo previa a la evaluacin
heptica. Abreviaturas: ALT = alanino aminotransferasa; AST = aspartato aminotransferasa; BH = biometra hemtica; FA = fosfa-
tasa alcalina; IHQ = inmunohistoqumica; KF = Kayser--Fleischer; PFH = pruebas de funcin heptica.

EXMENES DE LABORATORIO edad adulta (de 20 a 35 mg/dL). Un nivel de ceruloplas-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Y PATOLOGA mina srica menor de 20 mg/dL en un paciente con ani-

Determinacin de ceruloplasmina
La mayora de los pacientes tienen niveles bajos de ce-
ruloplasmina; sin embargo, su medicin aislada no es
adecuada para establecer o excluir este diagnstico. Los
valores normales de ceruloplasmina varan de acuerdo
con la edad: casi siempre son bajos desde el nacimiento
hasta los seis meses y en la infancia se alcanzan niveles
mayores (entre 30 y 50 mg/dL), que disminuyen en la
llo de Kayser--Fleischer es un indicador diagnstico (fi-
gura 39--2).
La mayora de los pacientes (de 85 a 90%) tienen ni-
veles de ceruloplasmina menores de 20 mg/dL y los ni-
veles por debajo de 5 mg/dL se consideran especficos
de la enfermedad de Wilson.
Otras enfermedades pueden causar niveles bajos de
ceruloplasmina, sea por prdida de protenas (sndrome
nefrtico) o por causas gastrointestinales (enteropatas
perdedoras de protenas, enfermedad celiaca), as como
las enfermedades hepticas graves o en estadios termi-
nales. Algunas causas poco frecuentes de niveles bajos
402 Gastroenterologa clnica
de ceruloplasmina son la enfermedad de Menkes, la
aceruloplasminemia (ocasionada por mutaciones que
causan falta de sntesis de ceruloplasmina) y la deficien-
cia de cobre en pacientes con aporte insuficiente o que
reciben nutricin parenteral.
Determinacin de niveles
de cobre corporal total
La concentracin corporal total de cobre est incremen-
tada en los pacientes con enfermedad de Wilson, mien-
tras que el cobre srico est disminuido en relacin con
la reduccin de ceruloplasmina srica. La medicin del
cobre srico incluye el que est unido a la ceruloplas-
mina y el libre.
Los niveles elevados o normales en presencia de dis-
minucin de ceruloplasmina baja indican que los nive-
les de cobre libre estn aumentados. Los niveles de co-
bre libre generalmente son mayores de 25 Ng/dL en los
pacientes no tratados (normal < 15 Ng/dL) y las eleva-
ciones importantes se observan en la falla heptica ful-
minante, donde el cobre es liberado rpidamente de las
reservas tisulares. Si bien la concentracin de cobre li-
bre ha sido propuesta como un marcador de la enferme-
dad de Wilson, su interpretacin puede causar confu-
sin, ya que usualmente no se mide de manera directa.
La concentracin de cobre libre puede estimarse a partir
del cobre total y las concentraciones de ceruloplasmina
srica.
Por cada miligramo de ceruloplasmina hay 3.15 Ng
de cobre. Por lo tanto, el cobre libre puede determinarse
por la diferencia entre la concentracin de cobre srico
y la concentracin de ceruloplasmina srica multipli-
cada por 3.15.
Excrecin urinaria de cobre
La determinacin de la excrecin urinaria de cobre es
til para el diagnstico y el monitoreo del tratamiento.
En general se encuentra una excrecin urinaria de cobre
de 24 h > 100 Ng (> 1.6 micromoles), aunque los niveles
menores se han descrito hasta en 25% de los pacientes
asintomticos y los valores sugerentes de enfermedad
de Wilson pueden observarse en otras enfermedades
crnicas del hgado.
La determinacin debe hacerse en la recoleccin de
orina durante 24 h y los valores normales se encuentran
por debajo de 30 o 40 Ng/da (450 a 600 nanomoles/da).
(Captulo 39)
Prueba de reto con D--penicilamina
Debido a que la excrecin urinaria de cobre pueda estar
incrementada en varias enfermedades hepticas, la
prueba de reto con D--penicilamina puede aumentar la
especificidad. La D--penicilamina incrementa la excre-
cin urinaria de cobre en pacientes con enfermedad de
Wilson y no en pacientes con otras enfermedades hep-
ticas. Esta prueba ha sido evaluada en nios y se reco-
mienda en dosis de 500 mg de D--penicilamina al inicio
y a las 12 de h de iniciada la prueba. Una excrecin uri-
naria mayor de 1 600 Ng por 24 h (> 25 micromoles) es
diagnstica de enfermedad de Wilson.
Concentracin heptica de cobre
La determinacin cuantitativa de cobre casi siempre
muestra niveles mayores de 250 Ng de cobre por gramo
de tejido seco (normal < 50 Ng por gramo de tejido
seco). Esta prueba es el estndar de oro para el diagns-
tico; sin embargo, se han reportado niveles normales en
algunos pacientes con enfermedad de Wilson, debido a
que puede haber variabilidad en la distribucin del
cobre en el tejido heptico y la fibrosis o la cirrosis, o
ambas, pueden ocasionar un error de muestreo. Utili-
zando el punto de corte  250 Ng/g, la sensibilidad y es-
pecificidad para la enfermedad de Wilson es de 83% (IC
95%, 75 a 90%) y de 99% (IC 95%, 96 a 100%).
Hallazgos histopatolgicos
Los hallazgos tempranos incluyen infiltracin grasa de
los hepatocitos, inclusiones nucleares de glucgeno y
fibrosis portal.
Las tinciones para cobre pueden ser de ayuda, aun-
que su sensibilidad es limitada. La enfermedad de Wil-
son tambin debe considerarse en los pacientes con
diagnstico de hepatitis autoinmunitaria que no respon-
den al tratamiento inmunosupresor.
Pruebas genticas
Las pruebas genticas son factibles desde 1993, cuando
se caracteriz el defecto gentico de la ATPasa transpor-
tadora de cobre; no obstante, la gran variedad de muta-
ciones y su localizacin en mltiples sitios del genoma
limitan su utilidad diagnstica. Estas pruebas se basan
en la identificacin de un patrn de repeticiones de dos
o tres nucletidos alrededor de la ATP7B.

TRATAMIENTO
Recomendaciones dietticas
Los pacientes con enfermedad de Wilson deben evitar
los alimentos con alto contenido de cobre (mariscos,
nueces, chocolate, hongos y carnes rojas), principal-
mente durante el primer ao de tratamiento. No obstan-
te, la restriccin diettica es insuficiente como terapia
nica.
Tratamiento mdico
El cobre puede removerse con la administracin de que-
lantes potentes, de los cuales el ms utilizado es la
D--penicilamina. El principal efecto de la D--penicila-
mina es promover la excrecin urinaria de cobre, pero
tambin tiene otros mecanismos de accin, como favo-
recer la disminucin de la afinidad de las protenas por
el cobre. La D--penicilamina se absorbe a nivel gastroin-
testinal y ms de 80% se excreta por va renal. Su vida
media es de 2 a 7 h y debe administrarse en dosis de 250
a 500 mg/da con un aumento gradual hasta un mximo
de 1 000 a 1 500 mg por da. Este esquema reduce la in-
cidencia de efectos adversos, como fiebre y dermatosis,
pero no reduce la toxicidad a largo plazo, como el des-
arrollo de sndrome nefrtico. La mejora clnica con
D--penicilamina en general se observa durante los pri-
meros dos a seis meses de iniciado el tratamiento y el
objetivo inicial es alcanzar una excrecin urinaria de
cobre de 2 000 Ng/da.
En caso de que se presente proteinuria o se observen
cilindros de eritrocitos o leucocitos en el examen mi-
croscpico de la orina, debe retirarse este medicamento
e iniciarse un tratamiento con trientine, pero nunca de-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ben suspenderse de manera concomitante ambos trata-
mientos, ya que aumenta el riesgo de falla heptica ful-
minante.
El trientine (dihidrocloro--trietilene tetramina) es
otro quelante de cobre que se utiliza en pacientes que no
toleran la D--penicilamina. Igual que la D--penicilami-
na, su principal mecanismo de accin es aumentar la ex-
crecin urinaria de cobre. Las dosis habituales son de
entre 750 y 1 500 mg por da en dos o tres dosis y una
dosis de mantenimiento de 750 a 1 000 mg por da.
El zinc oral interfiere con la absorcin de cobre, por
lo que tambin es til en la enfermedad de Wilson. El
zinc induce la produccin de metalotionenas (quelador
Enfermedades metablicas del hgado 403
endgeno de metales) en los enterocitos, que tienen una
mayor afinidad por el cobre que por el zinc. La dosis re-
comendada de acetato de zinc es de 150 mg por da en
tres dosis.
Trasplante heptico
El trasplante heptico es la mejor opcin teraputica
para los pacientes con falla heptica fulminante y para
los que tienen enfermedad heptica descompensada que
no responden al tratamiento mdico. El trasplante es
controvertido si est indicado en pacientes que slo pre-
sentan manifestaciones neurolgicas, ya que en la ma-
yora de los casos no se presenta resolucin de los snto-
mas del sistema nervioso y la supervivencia del
trasplante es menor.
Vigilancia de familiares
Los familiares de primer grado de pacientes con enfer-
medad de Wilson tambin deben ser evaluados. La vigi-
lancia adecuada incluye historial clnico, examen fsico,
pruebas de funcin heptica, biometra hemtica, ceru-
loplasmina srica, examen con lmpara de hendidura,
determinacin de cobre en la orina de 24 h y genotipifi-
cacin en caso de tener resultados del estudio gentico
del caso ndice.
DEFICIENCIA DE ALFA--1 ANTITRIPSINA
La deficiencia de alfa--1 antitripsina (AAT) es una en-
fermedad poco frecuente que puede afectar el hgado,
los pulmones y la piel. La prevalencia de esta deficien-
cia en poblaciones caucsicas es de 1 por cada 1 500 in-
dividuos.
FENOTIPOS DE ALFA--1 ANTITRIPSINA
La AAT es un inhibidor de la enzima proteoltica deno-
minado elastasa y forma parte de una familia de inhibi-
dores de serinproteasas conocidas como serpinas, que
estn implicadas en la patognesis de enfermedades
neurodegenerativas, angioedema y alteraciones de la
coagulacin. Se han descrito al menos 100 fenotipos de
404 Gastroenterologa clnica
AAT, los cuales se pueden categorizar en al menos cua-
tro grupos principales, que se clasifican de la siguiente
forma:
Normales
Estas variantes codifican molculas de AAT normofun-
cionantes y en concentraciones normales. Las variantes
normales ms comunes son: Pi*M1(Ala213), Pi*M1
(Val213), Pi*M2, Pi*M3 y Pi*M4. Existen otras varian-
tes normales, pero son muy raras.
Deficientes
Estas variantes se asocian con concentraciones de AAT
en sangre inferiores de las normales, que pueden funcio-
nar normal o anormalmente. Entre 10 y 15% de las
variantes identificadas se relacionan con una deficien-
cia severa de AAT (niveles por debajo de los considera-
dos protectores). La variante deficiente ms comn se
identifica como el fenotipo Pi*S, el cual es ligeramente
deficiente. Dentro de las variantes deficientes severas
que expresan niveles por debajo de los considerados
protectores est el fenotipo Pi*Z, que es el ms frecuen-
te y al cual se le adjudican 96% de los casos diagnostica-
dos con enfermedad pulmonar por deficiencia de AAT.
Existen otras variantes deficientes muy raras, como
Pi*I, Pi*T, Pi*Mheerlen, Pi*Mmalton, Pi* Mminerals-
prings, Pi*Mprocida, Pi*Wbethesda, Pi*I, Pi*Mpaler-
mo, Pi*Plovel, Pi*Mduarte, Pi*Siiyama, Pi*Barcelona
y Pi*Zausburg, entre otras.
Disfuncionales
Estas variantes producen AAT en concentraciones nor-
males, pero con funcin alterada (no inhibe la elastasa).
Los fenotipos disfuncionales son raros. Dos fenotipos
disfuncionales son el Pi*Pittsburgh y el Pi*F. Este l-
timo expresa niveles normales en sangre, que junto con
alelos deficientes severos, como el Z y nulo, presentan
un alto riesgo para el desarrollo de enfisema.
Nulo (null)
Son variantes raras que se asocian con concentraciones
de AAT indetectables en la sangre. Las variantes nulas
se identifican con el fenotipo Pi*Nulo o Pi*Null.
(Captulo 39)
PATOGNESIS
La patognesis del dao heptico en la deficiencia de
AAT es diferente de la del dao pulmonar. El dao pul-
monar se presenta por la destruccin de la elastina por
parte de la elastasa, debido a que la actividad de esta
enzima est incrementada gracias a la deficiencia AAT,
que acta como inhibidor de la elastasa. Por otra parte,
la afeccin del hgado se debe a que la variante Z de la
protena AAT tiende a adherirse en el retculo endoplas-
mtico de las clulas hepticas y a formar polmeros.
Esta acumulacin de la protena AAT ejerce una accin
txica, que ocasiona la enfermedad heptica. As, en
tanto que la AAT normal se segrega con rapidez desde
el hgado, los pacientes con el fenotipo Pi*Z slo
poseen alrededor de 15% de la concentracin normal
plasmtica de AAT. No se sabe por qu slo un pequeo
porcentaje de los pacientes con Pi*Z desarrollan enfer-
medad heptica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Enfermedad heptica
Los signos y sntomas de la afeccin heptica en pacien-
tes con deficiencia de AAT no son diferentes de otras
causas de enfermedades hepticas, excepto en los pa-
cientes homocigotos con deficiencia grave Pi*Z, que
pueden presentar enfermedad pulmonar grave al mismo
tiempo que las manifestaciones de hepatopata crnica.
En la enfermedad heptica ocasionada por deficiencia
de AAT, el alelo Z (Pi*Z) es la mayora de las veces el
causante (95% de los casos), y slo 5% del total de la
poblacin afectada desarrolla disfuncin heptica grave
que requiere trasplante heptico. De los homocigotos
con deficiencia grave Pi*Z, 17% presentan ictericia
neonatal, de los cuales slo 25% desarrollarn cirrosis
heptica. Estos pacientes tambin tienen un riesgo con-
siderable de desarrollar carcinoma hepatocelular, el
cual es mayor entre los hombres (razn de momios de
12) que entre las mujeres (razn de momios de 8), y ade-
ms esta neoplasia puede presentarse en ausencia de ci-
rrosis heptica.
Enfermedad pulmonar
La deficiencia de AAT predispone a la enfermedad pul-
monar obstructiva crnica, en especial enfisema pana-

cinar, bronquiectasias y asma bronquial. La presenta-
cin clnica del enfisema debida a deficiencia de AAT
no es diferente de la enfermedad obstructiva crnica por
otras causas, por lo que se caracteriza por la presencia
de disnea, tos, expectoracin, sibilancias e infecciones
recurrentes del tracto respiratorio superior.
Otras manifestaciones
La principal manifestacin dermatolgica de la defi-
ciencia de AAT es la paniculitis necrosante, caracteri-
zada por lesiones inflamatorias de la piel y del tejido
subcutneo. Se distingue por la presencia de ndulos
eritematosos, hipertrmicos y dolorosos, localizados
principalmente en los muslos y los glteos.
Se ha propuesto una relacin entre AAT y enferme-
dad vascular, enfermedad inflamatoria intestinal y glo-
merulonefritis, pero an no est bien establecida.
DIAGNSTICO DE LA
ENFERMEDAD HEPTICA
El diagnstico de deficiencia de AAT se realiza a travs
de exmenes clnicos y de laboratorio, incluida la deter-
minacin del fenotipo. La biopsia de hgado no es nece-
saria para establecer el diagnstico, ya que la fenotifipi-
cacin constituye la regla de oro para el diagnstico. Sin
embargo, la biopsia heptica ayuda a determinar la gra-
vedad del dao. En la mayora de los pacientes PiZZ la
biopsia del hgado suele presentar inclusiones PAS--
D--positivas en el retculo endoplasmtico. La prueba
que mide los niveles de AAT no debe utilizarse como el
nico parmetro para establecer el diagnstico, ya que
en los heterocigotos (portadores de un gen Z) con fre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cuencia los niveles de AAT son normales y tambin
pueden encontrarse aumentados en los pacientes PiZZ
durante periodos de inflamacin sistmica. La prueba
de los niveles puede servir para informacin suplemen-
taria; sin embargo, sobre todo en los casos con variantes
heterocigotas compuestas o en la deteccin de portado-
res de variantes del alelo M, como el Mduarte, es muy
til hacer estudios genticos familiares.
El fenotipo Pi*Z es el mayor causante de enfermedad
heptica. Otros fenotipos deficientes graves poco co-
munes se han asociado con la enfermedad heptica,
como el fenotipo Pi*Siiyama (el fenotipo deficiente se-
vero ms comn en Japn), el fenotipo Pi*Mmalton
Enfermedades metablicas del hgado 405
(tambin conocido como Mnichinan y Mcagliari), el
Sardinia el ms comn y el Pi*Mduarte. Es posible
que estos fenotipos raros no se detecten por medio de la
prueba de electroforesis, ya que se colocan en el gel en
la misma posicin que el alelo M, por lo que para su de-
teccin quiz se requiera hacer un estudio familiar de la
secuencia del ADN.
Las inclusiones PAS--D positivas en la biopsia hep-
tica no son 100% sensibles ni son marcadores especfi-
cos del alelo Pi*Z, por lo que no pueden sustituir la
prueba de electroforesis para la fenotipificacin. Cuan-
do estas inclusiones estn presentes en una biopsia he-
ptica, el mdico debe alertarse ante la posibilidad de
que exista una anormalidad del AAT y sospechar en pri-
mera instancia la presencia del alelo Pi*Z. Si se excluye
el alelo Z, se debe sospechar la presencia de variantes
raras (Pi*Siiyama, Pi*Mmalton y Pi*Mduarte), Pi*S y
Pi*MM en dicho orden. Se han encontrado asociaciones
entre la enfermedad crnica del hgado y las combina-
ciones heterocigotas Pi*SZ y Pi*IZ.
Existe controversia en cuanto al riesgo que tienen los
portadores de un alelo normal M y uno deficiente severo
Z de desarrollar una enfermedad crnica del hgado. El
riesgo parece estar aumentado en presencia de otros fac-
tores de riesgo, como el consumo de alcohol y las infec-
ciones virales crnicas (hepatitis).
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento curativo especfico. En la ac-
tualidad existe un tratamiento sustitutivo con prolas-
tina, cuya eficacia est muy discutida. La terapia con
prolastina es un tratamiento de reemplazo intravenoso
con AAT extrada de la sangre humana para mantener
los niveles necesarios en sangre e inhibir las proteasas;
al parecer, los problemas hepticos no se benefician con
la terapia de reemplazo.
Debido al peor pronstico de los pacientes con defi-
ciencia de AAT e infeccin por virus de hepatitis, se
recomienda aplicar la vacuna para hepatitis A y B a los
pacientes con hepatopata crnica por AAT. Tambin se
recomienda que el consumo de alcohol sea menor de 60
g/da. El trasplante heptico se indica para los pacientes
con enfermedad heptica en etapa terminal y los crite-
rios del trasplante no son distintos de los de otras enfer-
medades hepticas. El trasplante heptico tiene la ven-
taja adicional de corregir la deficiencia de AAT, debido
a que el fenotipo del hgado donado produce y secreta
AAT de manera normal.
406 Gastroenterologa clnica
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA
La hemocromatosis hereditaria (HH) es una enferme-
dad autosmica recesiva caracterizada por mutaciones
que causan un incremento en la absorcin de hierro a ni-
vel intestinal. Las manifestaciones clnicas de esta en-
fermedad se deben al exceso del depsito de hierro en
los tejidos, sobre todo en el hgado, el corazn, el pn-
creas y la glndula pituitaria.
EPIDEMIOLOGA Y PATOGNESIS
La HH se consideraba una enfermedad poco frecuente,
pero actualmente se reconoce con mayor frecuencia y se
sabe que est asociada con mutaciones en un locus del
HLA--A (human lecocyte antigen) del brazo corto del
cromosoma 6. Los estudios poblacionales muestran que
la frecuencia de heterocigotos es de 10% y de homoci-
gotos es de 0.5%.
En sujetos sanos la absorcin del hierro heme y no--
heme se correlaciona inversamente con las reservas de
hierro. El hierro casi siempre se pierde a travs del su-
dor, las clulas cutneas y el tubo digestivo en una canti-
dad de 1 mg/da. Las mujeres premenopusicas pierden
adicionalmente de 0.5 a 1.0 mg/da, debido a las prdi-
das menstruales, las cuales usualmente son equilibradas
con la absorcin de 10% de 10 a 20 mg de hierro que
contienen las dietas occidentales. Los pacientes homo-
cigotos para HH presentan un aumento en la absorcin
del hierro, lo cual ocasiona una acumulacin progresiva
de hierro debida a una alteracin en los mecanismos de
excrecin.
El gen de la HH fue descrito por primera vez en 1996
y es una mutacin contrasentido G a A (C282Y), que
ocasiona la sustitucin de tirosina por una cistena en la
posicin 282 de la protena. Otra mutacin (H63D) oca-
sionada por la sustitucin de cido asprtico por histi-
dina en la posicin 63 se asocia como cofactor en algu-
nos casos de HH.
El estado homocigoto, donde los dos alelos del cro-
mosoma 6 poseen la mutacin C282Y o el heterocigoto
compuesto, donde se presenta la mutacin C282Y en un
cromosoma y la mutacin H63D en el otro, constituyen
las alteraciones genticas principales vinculadas con la
HH fenotpica. En la mayora de los estudios la homoci-
gocidad C282Y/C282Y se encuentra en 90% de los pa-
(Captulo 39)
cientes con HH, mientras que la heterocigocidad com-
puesta se encuentra entre 3 y 5% de los casos de HH.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El exceso del hierro acumulado en la HH se deposita
principalmente en la clulas parenquimatosas y el dep-
sito en las clulas reticuloendoteliales ocurre slo en las
etapas tardas de la enfermedad. Esto distingue la sobre-
carga de hierro secundaria a mltiples transfusiones
sanguneas, donde el depsito de hierro se presenta pri-
mero en las clulas reticuloendoteliales.
Las manifestaciones clnicas de la HH incluyen en-
fermedad heptica, hiperpigmentacin cutnea, diabe-
tes mellitus, artropatas, impotencia, cardiomegalia con
o sin insuficiencia cardiaca y defectos de conduccin
cardiaca. La hiperpigmentacin cutnea es secundaria
a la combinacin del depsito de hierro y melanina (dia-
betes de bronce), y ocurre en las etapas tardas de la
enfermedad, cuando las reservas corporales totales de
hierro alcanzan hasta 20 g (ms de cinco veces el valor
normal).
Enfermedad heptica
El hgado es el rgano afectado con mayor frecuencia
en la HH. El depsito progresivo de hierro se asocia con
hepatomegalia, elevacin de aminotransferasas y, final-
mente, desarrollo de fibrosis y cirrosis heptica.
El consumo de alcohol de los pacientes con HH ace-
lera el desarrollo de la enfermedad heptica gracias, al
parecer, a que el hierro aumenta su capacidad para donar
electrones y la generacin de radicales libres que daan
las membranas tisulares.
El dao heptico tambin se acelera en los pacientes
con infeccin por virus de hepatitis C, y el carcinoma
hepatocelular es una de las complicaciones ms serias
del exceso de hierro heptico. El riesgo de carcinoma
hepatocelular en pacientes con HH se incrementa de 20
a 200 veces.
Enfermedad cardiaca
La HH puede ocasionar cardiomiopata dilatada carac-
terizada por el desarrollo de insuficiencia cardiaca y al-
teraciones de la conduccin, como el sndrome del seno
enfermo. Esta cardiomiopata tiene un patrn de baja

seal caracterstico en la resonancia magntica, debido
a los efectos del depsito de hierro.
Otras manifestaciones
La diabetes mellitus est presente en 50% de los pacien-
tes con HH y se debe a la acumulacin progresiva de
hierro en el pncreas, cuya afeccin parece ser selectiva
de las clulas beta, ya que la produccin de insulina y
pptido C est disminuida, pero la produccin de gluca-
gn de las clulas alfa se conserva.
Tambin se puede presentar una artropata asociada
con la HH, caracterizada por terminaciones seas cua-
dradas y osteofitos tipo garfios en las articulaciones
metacarpofalngicas.
El depsito de hierro en la hipfisis puede ocasionar
una disminucin de los niveles de hormonas gonadotr-
ficas, caracterizada por el decremento de la libido e
impotencia.
Se pueden presentar otras deficiencias de hormonas
hipofisarias, aunque con menor frecuencia.
Susceptibilidad a infecciones especficas
La HH es un factor de riesgo para infecciones por Lyste-
ria y se debe a que la sobrecarga de hierro en los macr-
fagos disminuye su actividad fagoctica y a que el
aumento de los niveles de hierro srico potencia la viru-
lencia bacteriana.
El riesgo de infeccin por Yersinia enterocolitica
tambin est aumentado, ya que este organismo requie-
re hierro para crecer.
EXMENES DE IMAGEN,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
LABORATORIO Y PATOLOGA
El diagnstico de HH debe basarse en la documentacin
del aumento de las reservas de hierro, esto es, un aumen-
to en la concentracin del hierro heptico con incremen-
to en los niveles de ferritina.
El algoritmo diagnstico para la HH consta de tres fa-
ses (figura 39--3), y est diseado para detectar con gran
precisin la sobrecarga de hierro por HH y para proveer
una ruta alternativa en caso de sobrecarga de hierro no
relacionada con HH.
Enfermedades metablicas del hgado 407
Marcadores indirectos
de las reservas de hierro
En la fase inicial para el diagnstico de HH se deben de-
terminar los marcadores serolgicos indirectos de las
reservas de hierro.
La saturacin de transferrina (ST) es el ms impor-
tante, y se obtiene al dividir el hierro srico entre la
capacidad de fijacin total de hierro. Cuando los valores
exceden de 50% en las mujeres y de 60% en los hom-
bres, la ST tiene una sensibilidad de 0.92 y una especifi-
cidad de 0.93 para el diagnstico de HH. Otros marca-
dores indirectos, como el hierro srico o la ferritina,
tienen poca especificidad cuando se utilizan de manera
aislada.
En caso de existir ST < 45% y ferritina srica normal
no hay que continuar el estudio para sobrecarga de hie-
rro.
La elevacin de ST y ferritina requiere pruebas de ge-
notipificacin (figura 39--4).
Biopsia heptica
La biopsia heptica es til para documentar el grado de
fibrosis y la presencia de cirrosis heptica; adems, sir-
ve para descartar la presencia de sobrecarga cuando los
resultados serolgicos no son concluyentes.
El grado y la distribucin celular de las reservas de
hierro se pueden establecer con la tincin azul de Perls
Prussian.
Tambin se puede determinar el hierro heptico de
manera cuantitativa; la concentracin normal de hierro
heptico es menor de 1 800 Ng/g de peso seco (equiva-
lente a 32 Nmol/g).
Sin embargo, ya que la concentracin heptica de
hierro tambin se encuentra aumentada en la sobrecarga
de hierro por enfermedad heptica alcohlica o por in-
fecciones por virus de hepatitis, se utiliza el ndice hep-
tico de hierro para diferenciar estas situaciones, basado
en el concepto de que la concentracin heptica de hie-
rro aumenta desproporcionadamente en relacin con la
edad en los pacientes con HH.
Este ndice se calcula dividiendo la concentracin de
hierro en tejido heptico (en Nmol/g) entre la edad del
paciente (en aos).
Si la concentracin heptica de hierro se reporta en
mg/g, su valor se convierte en Nmol/g dividindolo en-
tre 56, que es el peso molecular del hierro. El ndice de
hierro heptico es superior de 1.9 en la HH, mientras
que en las sobrecargas secundarias de hierro es inferior
a dicho valor y casi siempre menor de 1.5.
408 Gastroenterologa clnica (Captulo 39)

Sintomtico Asintomtico Familiar adulto de

1er grado con HH

Saturacin de transferrina en
Fase uno ayuno y ferritina srica

ST < 45% y ferritina normal ST45% y ferritina elevada

No continuar con Genotipo

Fase dos la evaluacin para
sobrecarga de hierro

C282Y/C282Y
Heterocigoto compuesto
C282Y/H63D
Heterocigoto C282Y
o no C282Y Edad > 40 aos y/o
Edad < 40 aos
Ferritina < 1 000 ferritina > 1 000 o
ALT/AST normales ALT/AST normales

+
Exclusin de otras enfermedades Flebotoma teraputica
Fase tres Biopsia heptica para
hematolgicas o hepticas IHQ e histopatologa
biopsia heptica

Figura 39--3. Algoritmo para la valoracin y manejo de pacientes con sospecha diagnstica de hemocromatosis. ALT = alanino
aminotransferasa; AST = aspartato aminotransferasa; IHQ = inmunohistoqumica; HH = hemocromatosis hereditaria; ST = satura-
cin de transferrina.

TRATAMIENTO IS cada tres meses, con el fin de conocer la evolucin de

Deplecin de hierro
La deplecin del exceso de hierro mediante flebotomas
constituye la base del tratamiento. stas mejoran la cali-
dad de vida, prolongan la supervivencia y, cuando se
inician precozmente, antes de que el depsito haya cau-
sado cirrosis heptica o diabetes, la expectativa de vida
del paciente es similar a la de la poblacin general.
Al principio se deben realizar flebotomas semanales
de 500 mL de sangre completa. Por cada unidad de san-
gre extrada se eliminan 250 mg de hierro. Debido a que
en estos pacientes el exceso de hierro puede alcanzar de
20 a 40 g, se requieren dos o tres aos para eliminarlo
por completo.
Para el control del tratamiento es suficiente determi-
nar la hemoglobina cada mes hasta llegar a los 11 g/dL,
aunque tambin se pueden medir la ferritina srica y el
los depsitos de hierro y predecir el nmero de fleboto-
mas faltantes. Las flebotomas semanales se suspenden
cuando el IS y la ferritina descienden por debajo de 50%
y de 50 ng/mL, respectivamente. A continuacin se co-
mienza la fase de flebotomas de mantenimiento, donde
el paciente requiere una flebotoma de 500 mL cada tres
o cuatro meses.
El nmero de flebotomas necesarias para depletar el
hierro permite calcular el hierro movilizable y la cuanta
del acmulo del metal. Esto posee un valor diagnstico,
en especial en los pacientes en los que no se realiz una
biopsia heptica. Una cantidad de hierro extrado supe-
rior de 5 g (20 flebotomas, 250 mg por flebotoma) es
diagnstico de HH, pues en los enfermos con sobrecar-
ga secundaria de hierro la anemia aparece con un nme-
ro considerablemente menor.
Los quelantes del hierro, como la deferroxamina, son
de poca utilidad para el tratamiento de la HH, pues su
capacidad para movilizar hierro es de apenas 10 a 20 mg
diarios. Su uso slo se indicara en pacientes con anemia
o miocardiopata grave, o ambas, incapaces de tolerar
 Enfermedades metablicas del hgado 409

A B
Figura 39--4. A. Resonancia magntica nuclear en fase T1 en corte axial de la parte superior del abdomen, que muestra una seal
anormalmente baja y homognea en el hgado. La seal esplnica es normal y similar a la del msculo. B. Fase T2 que tambin
muestra una disminucin de la seal en el hgado y el pncreas, la cual indica hemocromatosis.

las flebotomas. La deferroxamina se administra en in-
fusin continua a una dosis de 20 a 50 mg/kg/d durante
12 h.
Tratamiento de las
complicaciones de la cirrosis
La terapia con flebotomas mejora o normaliza las prue-
bas de funcin heptica y revierte la hepatomegalia en
50% de los casos. Sin embargo, en los pacientes con ci-
rrosis no existe regresin, aunque s una mejora en la
expectativa de vida. Se debe suprimir el consumo de be-
bidas alcohlicas y de complejos vitamnicos que con-
tengan hierro, as como restringir la ingestin de vita-
mina C a pequeas dosis y siempre entre comidas, dado
que favorece la absorcin de hierro. El t es un buen
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
quelante del hierro y puede tomarse con los alimentos.
En los pacientes cirrticos la teraputica incluye, ade-
ms de flebotomas, el tratamiento de las complicacio-
nes de la hipertensin portal, la vigilancia del carcinoma
hepatocelular y el trasplante en caso de insuficiencia he-
ptica avanzada.
El elevado riesgo de carcinoma hepatocelular de los
pacientes con cirrosis, aun cuando hayan sido adecua-
damente deplecionados de hierro, obliga a realizar un
ultrasonido y a determinar la alfa--fetoprotena cada seis
meses, con el objeto de detectar precozmente esta neo-
plasia. La mortalidad debida al trasplante heptico en
los pacientes con HH es superior a la que conlleva la ci-
rrosis de otras etiologas, lo cual se debe a una mayor
frecuencia de complicaciones infecciosas y a una dis-
funcin cardiaca perioperatoria que causa miocardiopa-
ta por HH.

REFERENCIAS
1. Adamson TC, Resnik CS, Guerra J et al.: Hand and wrist
arthropathies of hemochromatosis and calcium pyrophos-
phate deposition disease: distinct radiographic features. Ra-
diology 1983;146:377.
2. Adams PC, Deugnier Y, Moirand R, Brissot P: The rela-
tionship between iron overload, clinical symptoms, and age
in 410 patients with genetic hemochromatosis. Hepatology
1997;25:162.
3. Bowlus CL, Willner I, Zern MA et al.: Factors associated
with advanced liver disease in adults with alpha 1--antitryp-
sin deficiency. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:390.
4. Camaschella C, Roetto A, Cicilano M et al.: Juvenile and
adult hemochromatosis are distinct genetic disorders. Eur J
Hum Genet 1997;5:371.
5. Carrell RW, Lomas DA: Alpha 1--antitrypsin deficiency -- A
model for conformational diseases. N Engl J Med 2002;346:45.
6. Cherchi GB, Pacifico L, Cossellu S et al.: Prospective study
of Yersinia enterocolitica in thalassemic patients. Pediatr
Infect Dis 1995;14:579.
7. Demirkiran M, Jankovic J, Lewis RA, Cox DW: Neurolo-
gic presentation of Wilson disease without Kayser--Fleischer
rings. Neurology 1996;46:1040.
410 Gastroenterologa clnica
8. Deugnier YM, Guyader D, Crantock L et al.: Primary liver
cancer in genetic hemochromatosis: a clinical, pathological,
and pathogenetic study of 54 cases. Gastroenterology 1993;
104:228.
9. Dufour JF, Kaplan MM: Muddying the water: Wilsons dis-
ease challenges will not soon disappear. Gastroenterology
1997;113:348.
10. Edwards CQ, Williams DM, Cartwright GE: Hereditary
hypoceruloplasminemia. Clin Genet 1979;15:311.
11. Edwards CQ, Griffen LM, Goldgar D et al.: Prevalence of
hemochromatosis among 11 065 presumably healthy blood
donors. N Engl J Med 1988;318:1355.
12. Eriksson S, Carlson J, Velez R: Risk of cirrhosis and pri-
mary liver cancer in alpha 1--antitrypsin deficiency. N Engl
J Med 1986;314:736.
13. Edwards CQ, Kushner JP: Screening for hemochromato-
sis. N Engl J Med 1993;328:1616.
14. Fargion S, Fracanzani AL, Piperno A et al.: Prognostic
factors for hepatocellular carcinoma in genetic hemochro-
matosis. Hepatology 1994;20:1426.
15. Ferenci P, Steindl MP, Vogel W et al.: Diagnostic value of
quantitative hepatic copper determination in patients with
Wilsons disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:811.
16. Frommer DJ: Urinary copper excretion and hepatic copper
concentrations in liver disease. Digestion 1981;21:169.
17. Goyal V, Tripathi M: Sunflower cataract in Wilsons dis-
ease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:133.
18. Gow PJ, Smallwood RA, Angus PW et al.: Diagnosis of
Wilsons disease: an experience over three decades. Gut
2000;46:415.
19. Lomas DA, Evans DL, Finch JJ, Carrell RW: The mecha-
nism of Z alpha 1--antitrypsin accumulation in the liver.
Nature 1992;357:605.
20. Lynch SR, Skikne BS, Cook JD: Food iron absorption in
idiopathic hemochromatosis. Blood 1989;74:2187.
21. Mahadeva R, Chang WSW, Dafforn TR et al.: Heteropo-
lymerization of S, I, and Z 1--antitrypsin and liver cirrhosis.
J Clin Invest 1999;103:999.
22. Menerey KA, Eider W, Brewer GJ: The arthropathy of
Wilsons disease: clinical and pathologic features. J Rheuma-
tol 1988;15:331.
23. Niederau C, Strohmeyer G, Stremmel W: Epidemiology,
clinical spectrum, and prognosis of hemochromatosis. Adv
(Captulo 39)
Exp Med Biol 1994;356:293.
24. Niederau C, Niederau CM, Lange S et al.: Screening for
hemochromatosis and iron deficiency in employees and pri-
mary care patients in western Germany. Ann Intern Med
1998;128:337.
25. Rivers J, Garrahy P, Robinson W, Murphy A: Reversible
cardiac dysfunction in hemochromatosis. Am Heart J 1987;
113:216.
26. Roberts EA, Schilsky ML: A practice guideline on Wilson
disease. Hepatology 2003;37:1475.
27. Saito T: Presenting symptoms and natural history of Wilson
disease. Eur J Pediatr 1987;146:261.
28. Schilsky ML, Scheinberg IH, Sternlieb I: Liver transplan-
tation for Wilsons disease: indications and outcome. Hepa-
tology 1994;19:583.
29. Schilsky ML, Scheinberg IH, Sterlieb I: Prognosis of Wil-
sonian chronic active hepatitis. Gastroenterology 1991;100:
762.
30. Sharp HL, Bridges RA, Krivit W, Freier EF: Cirrhosis
associated with alpha 1--antitrypsin deficiency: a previously
unrecognized inherited disorder. J Lab Clin Med 1969;73:
934.
31. Steindl P, Ferenci P, Dienes HP et al.: Wilsons disease in
patient presenting with liver disease -- a diagnostic challenge.
Gastroenterology 1997;113:212.
32. Smallwood RA, Williams HA, Rosenoer VM, Sherlock S:
Liver--copper levels in liver disease: studies using neutron
activation analysis. Lancet 1968;2:1310.
33. Stoller JK, Aboussouan LS: Alpha 1--antitrypsin defi-
ciency. Lancet 2005;365:2225.
34. Stremmel W, Meyerrose KW, Niederau C et al.: Wilson
disease: clinical presentation, treatment, and survival. Ann
Intern Med 1991;115:720.
35. Tanzi RE, Petrukhin K, Chernov I, Pellequer JL: The
Wilson disease gene is a copper transporting ATPase with ho-
mology to the Menkes disease gene. Nat Genet 1993;5: 344.
36. Teckman JH, Qu D, Perlmutter DH: Molecular pathoge-
nesis of liver disease in alpha 1--antitrypsin deficiency. Hepa-
tology 1996;24:1504.
37. Van Asbeck BS, Verbrugh HA, van Oost VA et al.: Lysteria
monocytogenes meningitis and decreased phagocytosis asso-
ciated with iron overload. Br Med J 1982;284:542.

Cirrosis heptica
Enrique Coss Adame, Aldo Torre Delgadillo
INTRODUCCIN
La cirrosis heptica se considera el extremo de la afec-
cin heptica y la va final de manifestaciones clnicas,
dentro de las que destacan las de insuficiencia heptica
y de hipertensin portal. No existe una definicin espe-
cfica, pero se puede considerar que la cirrosis es una
condicin progresiva fibrosante y difusa que afecta en
forma nodular al hgado alterando su arquitectura nor-
mal.
La cirrosis heptica es un problema de impacto social
y econmico, que afecta en una gran proporcin a los
pacientes en edad econmicamente activa.
El hgado tiene una importante funcin en la homeos-
tasis, porque procesa el metabolismo de aminocidos,
carbohidratos, lpidos y vitaminas, y es fuente del meta-
bolismo de colesterol, factores de la coagulacin y de-
puracin de toxinas, incluidos los medicamentos.
La forma en que ocurre el dao heptico proviene de
mltiples vas, el cual, de mantenerse, dar como resul-
tado final cirrosis heptica.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
EPIDEMIOLOGA
La cirrosis heptica es uno de los principales problemas
de salud en todo el mundo, con prevalencias diferentes
y etiologas diversas de acuerdo con el sitio donde se
analicen. En Mxico se considera la sexta causa de
muerte general y la tercera en hombres de 15 a 64 aos
411
Captulo 40
de edad; segn el INEGI, en 2001 caus 6 042 muertes,
con una tasa de 11.9 por cada 100 000 habitantes y cons-
tituye una de las 10 principales causas de hospitaliza-
cin. En EUA se considera la doceava causa de muerte,
con 27 250 decesos o muertes en 2002.
Es difcil determinar las principales etiologas en
Mxico debido a la falta de estudios epidemiolgicos
multicntricos, pero se considera que la cirrosis hepti-
ca alcohlica es la principal causa en hombres en hospi-
tales de segundo nivel y la cirrosis posnecrtica, asocia-
da con el virus de hepatitis C, es la segunda causa.
Cualquier dao heptico crnico puede cursar con
una hepatopata crnica asociada que puede progresar
a cirrosis.
Existen numerosos mecanismos fisiopatolgicos de
dao, pero una sola va final comn que resulta en fibro-
sis del parnquima heptico. Se ha determinado que es
necesaria la destruccin de entre 80 y 90% del parnqui-
ma heptico para que se manifieste insuficiencia hep-
tica en forma clnica, aunque es en este momento cuan-
do sobrevienen las complicaciones asociadas con la
cirrosis.
ETIOLOGA
Existen mltiples procesos que conllevan al desarrollo
de cirrosis heptica, de los cuales las causas ms comu-
nes varan de acuerdo con lugar donde se examinen. Las
causas de cirrosis heptica se resumen en el cuadro
40--1.
412 Gastroenterologa clnica (Captulo 40)

Cuadro 40--1. Etiologa de la cirrosis heptica sas) o de la hepatitis C (principalmente por va transfu-
sional). Es importante conocer los antecedentes
Causas comunes
familiares y el historial de enfermedades autoinmunita-
Alcohol
rias. En general, la cirrosis compensada se manifiesta de
Obstruccin biliar
Cirrosis biliar primaria o secundaria
manera inespecfica con prdida de peso, debilidad, fa-
Hepatitis crnica por virus B
tiga y en ocasiones osteoporosis, como resultado de la
Hepatitis crnica por virus C mala absorcin de vitamina D. A veces los pacientes son
Hemocromatosis referidos a la consulta de gastroenterologa, por la alte-
Hgado graso no alcohlico racin de sus pruebas de funcionamiento heptico.
Causas menos comunes En la enfermedad descompensada se encuentran
Hepatitis autoinmunitaria complicaciones relacionadas con la insuficiencia hep-
Drogas y toxinas tica y la hipertensin portal; dichas manifestaciones son
Enfermedad metablica gentica la ascitis, la encefalopata heptica y el sangrado vari-
S Deficiencia de B1 --antitripsina ceal. Puede presentarse prurito como manifestacin ini-
S Alteraciones de los aminocidos (tirosinemia) cial, as como ictericia. En ocasiones, la forma de inicio
S Alteraciones del metabolismo de las sales biliares es mediante un sangrado gastrointestinal, que condicio-
S Alteraciones de los carbohidratos (intolerancia a la na a su vez encefalopata heptica. Tambin es frecuen-
fructosa, enfermedad de depsito de glucgeno) te la aparicin de distensin abdominal como nica ma-
S Alteracin de los lpidos (abetalipoproteinemia) nifestacin.
S Porfiria
S Defectos del ciclo de la urea
S Enfermedad de Wilson
Exploracin fsica
Miscelneos
Puede constituir una variedad de hallazgos que quiz
S Enfermedad granulomatosa del hgado
sean el nico dato que oriente al diagnstico de enfer-
S Fibrosis portal idioptica
medad heptica, ya que durante ella se puede encontrar
S Enfermedad poliqustica del hgado
Infeccin
hipertrofia parotdea, la cual ocurre en los pacientes con
S Brucelosis
un excesivo consumo de alcohol ms que por ser una
S Sfilis terciara o congnita manifestacin de hepatopata. Se debe buscar a nivel
S Equinococosis ocular el anillo de Kayser--Fleischer, que se debe a un
S Esquistosomiasis depsito de cobre alrededor de la crnea y es patogno-
Anomalas vasculares mnico de la enfermedad de Wilson.
S Congestin heptica pasiva por falla cardiaca Hay que valorar la presencia de ictericia escleral. A
derecha, pericarditis nivel torcico es frecuente encontrar angiomas en araa
S Telangiectasia hemorrgica hereditaria (Osler-- (telangiectasias) sobre todo en el trax superior, cuya
Weber--Rendu) cantidad se correlaciona con la gravedad de la enferme-
Enfermedad venooclusiva del hgado dad heptica y tambin se ha relacionado con un aumento
del riesgo de sangrado variceal. En los hombres puede
surgir ginecomastia. A nivel de los miembros superiores
se pueden observar en las uas bandas blanquecinas hori-
MANIFESTACIONES CLNICAS zontales, conocidas como uas de Muehrcke, o la pre-
sencia de una base blanquecina en los dos tercios proxi-
males y una coloracin rojiza en el tercio distal,
conocida como uas de Ferry. Tambin en las manos se
Sntomas puede hallar eritema palmar e hipotrofia tenar e hipote-
car, as como contractura Dupuytren.
La cirrosis es una enfermedad asintomtica en la mayo- En el abdomen se encuentran colaterales vasculares
ra de los enfermos hasta que surge una descompensa- (caput medusa) y ascitis, que puede llegar a ser a ten-
cin. Por esta razn se debe interrogar al paciente acerca sin; puede haber esplenomegalia y, en el hombre, atro-
de factores de riesgo para el desarrollo de esta enferme- fia testicular y prdida de la distribucin normal del
dad, como es el consumo de alcohol, las conductas de vello genital.
riesgo para contraer virus de la hepatitis B (reas end- Con menor frecuencia se presenta osteoartropata hi-
micas, conductas sexuales y uso de drogas intraveno- pertrfica o dedos en palillos de tambor. En el trax pue-

de hallarse el soplo de Cruveilhier--Baumgarten, que se
presenta en los pacientes con hipertensin portal, y el
fetor hepaticus, que es un olor dulce. En caso de encefa-
lopata, en las manos hay que buscar asterixis y signo de
la rueda dentada. La caracterstica que confirma la pre-
sencia de ascitis es la matidez en el flanco a la percusin
con el paciente en decbito supino; la posibilidad de te-
ner ascitis en ausencia de este signo es menor de 10%,
pero es positiva cuando se encuentran al menos 1 500
mL de lquido de ascitis.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
No hay pruebas diagnsticas especficas para la cirrosis.
Las pruebas de funcin heptica no se relacionan exac-
tamente con la magnitud del dao crnico; sin embargo
hay ciertos parmetros para predecir el riesgo heptico
en conjunto con las manifestaciones clnicas. A todos
los pacientes se les debe solicitar una citologa hemtica
completa, tiempos de coagulacin y pruebas de funcin
heptica. En relacin con las causas especficas se pue-
den solicitar perfil viral para hepatitis C y D, anticuer-
pos antinucleares, antimsculo liso, anticuerpos antimi-
tocondriales, perfil de hierro con ferritina y mutaciones
para el gen de la hemocromatosis (HFE).
Para la enfermedad de Wilson es necesario determi-
nar la ceruloplasmina y los niveles de cobre srico, as
como la presencia de cobre en la orina de 24 h. La deter-
minacin de B1 --antitripsina tambin se puede llevar
acabo en el contexto apropiado. Los pacientes con alco-
holismo crnico presentan casi siempre una relacin
AST:ALT incrementada.
ESTUDIOS DE IMAGEN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Indican la presencia de cirrosis y generalmente se utili-
zan para detectar sus complicaciones, como ascitis,
trombosis de la vena porta o las suprahepticas, hepato-
esplenomegalia y carcinoma hepatocelular.
Ultrasonido
El ultrasonido Doppler debe ser el primer estudio a rea-
lizar en el paciente cirrtico, ya que no causa un dao
Cirrosis heptica 413
potencial y es econmico. En l se puede encontrar un
incremento de la ecogenicidad, la presencia de nodula-
ridad y, en enfermedad avanzada, la apariencia de un h-
gado pequeo y multinodular. Mediante el ultrasonido
Doppler se puede ver una disminucin del flujo portal,
un aumento del tamao del bazo y la circulacin cola-
teral.
Tomografa computarizada
y resonancia magntica
En general son poco sensibles para detectar cambios en
etapas tempranas, pero pueden ser de gran utilidad para
detectar la presencia de ndulos displsicos o carcino-
ma hepatocelular, y pueden tener mayor resolucin para
el diagnstico de trombosis de la vena portal. Sin em-
bargo, son estudios caros, por lo que deben llevarse a
cabo slo en situaciones especficas.
Biopsia heptica
Se debe realizar cuando se contempla una evolucin no
invasiva y no se llega a confirmar el diagnstico de ci-
rrosis. La sensibilidad y especificidad del diagnstico
por biopsia es de 80 a 100% y depende del tamao y el
nmero de las muestras, as como del mtodo de obten-
cin (percutneo, transyugular y abierto).
COMPLICACIONES
Ascitis
La acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal se
presenta en 85% de los pacientes con cirrosis y slo
15% tienen ascitis no relacionada con enfermedad he-
ptica. En todo paciente con ascitis, en especial en los
de primer contacto, se debe realizar el estudio del lqui-
do asctico. El procedimiento inicial incluye el gra-
diente de albmina srica--ascitis (GASA), que se deter-
mina mediante la sustraccin de albmina del lquido de
ascitis a la srica. Un gradiente mayor de 1.1 se asocia
con hipertensin portal y tiene una sensibilidad de 96%.
En caso de una cifra menor de 1.1 se debern investigar
otras causas, como carcinomatosis peritoneal, tubercu-
losis y enfermedades pancreticas. Se pueden realizar
ms estudios del lquido asctico orientados hacia la cl-
nica.
414 Gastroenterologa clnica (Captulo 40)

Cuadro 40--2. Grados de encefalopata heptica ser tratados de manera ambulatoria con un seguimiento
estrecho.
Cambios en el Alteraciones
estado mental neuromusculares
Se debe considerar la profilaxis con antibiticos,
como norfloxacino o amoxacilina--clavulanato, para los
Grado I Bradipsiquia, inversin Falta de coordina-
pacientes con ascitis y sangrado variceal, con una dura-
del ciclo del sueo, cin motora, alte-
disminucin de la raciones de la es- cin de siete das.
atencin, irritabilidad critura
Grado II Somnolencia, desorien- Asterixis, disartria,
tacin, alteraciones ataxia Encefalopata heptica
de la personalidad,
comportamiento ina- Es una manifestacin neuropsiquitrica secundaria a
propiado
cortocircuitos portosistmicos debidos a la hipertensin
Grado III Estupor, amnesia, des- Asterixis ms inten-
conexin del medio, sa
portal.
habla incomprensible Se ha postulado que la hiperamoniemia es el factor
Grado IV Coma Hiperreflexia, signo principal; sin embargo, se han considerado teoras que
de Babinski, pos- incluyen falsos neurotransmisores y aminocidos rami-
tura de descere- ficados, entre otros.
bracin Adems, puede existir encefalopata heptica clni-
ca, con la que es evidente, y encefalopata heptica m-
nima, la cual slo se detecta mediante pruebas neuropsi-
colgicas.
Peritonitis bacteriana espontnea El tratamiento se basa en dieta, ejercicio (para au-
mentar la masa muscular, capaz de depurar el amonio),
Se define como la presencia de 250 PMN o ms por mL acidificacin del colon mediante lactosa y lactulosa, y
con cultivo positivo. Pueden existir otras variantes con- antibiticos, como neomicina, rifampicina y metroni-
sideradas como parte del espectro de la peritonitis bac- dazol. Por ltimo, se pueden utilizar precursores de
teriana, como la presencia de menos de 250 PMN con aminocidos ramificados, como la L--ornitina--L--as-
cultivo positivo, conocida como bacteriascitis. Ms de partato (cuadro 40--2).
250 PMN pero con cultivo negativo o peritonitis neutro-
ctica cultivo negativo. En general, el consenso indica
dar tratamiento, como PBE, aunque los pacientes pueden
Sangrado variceal

Es el sangrado causado por varices esofgicas o gastro-

Cuadro 40--3. Criterios diagnsticos
pata congestiva, sin otra fuente identificable. La profi-
del sndrome hepatorrenal laxis primaria se lleva a cabo por la va medicamentosa,
mediante la administracin de betabloqueadores (pro-
Criterios mayores
pranolol y nadolol) hasta lograr entre 55 y 60 lpm o 25%
Enfermedad heptica aguda o crnica con insuficiencia
de la actividad basal, o por la va endoscpica, que im-
heptica avanzada e hipertensin portal
Tasa de filtracin glomerular baja, con creatinina srica
> 1.5 o depuracin de creatinina < de 40 mL/min
Ausencia de nefrotxicos, choque, infeccin o prdida Cuadro 40--4. Escala de Child--Turcotte--Pugh
significativa de lquidos para valorar la gravedad de la enfermedad
Ausencia de mejora despus de suspender los diurti- heptica
cos y expansin de volumen con 1.5 L de solucin
salina Variables 1 2 3
Proteinuria < 0.5 g/dL y ausencia de dao renal paren- Encefalopata No 1a2 3a4
quimatoso u obstruccin por ultrasonido renal Ascitis No Leve Tensin
Criterios menores Tiempo de protrombina <4 4a6 >6
Volumen urinario < 500 mL/da (sec)
Sodio urinario < 10 mEq/L INR < 1.7 1.7 a 2.3 > 2.3
Osmolaridad urinaria mayor que la plasmtica < 50 Albmina > 3.5 2.8 a 2.3 < 2.8
eritrocitos por campo de alto poder Bilirrubina <2 2a3 >3
Concentracin srica < 130 mEq/L Puntuacin: 5--6 = grado A; 7--9 = grado B; 10--15 = grado C.

Supervivencia
100
90
Al diagnstico
80
70
60
%
50
40
Aparicin 1 complicacin
30
20
10
0
0 40 80 120
Meses
Figura 40--1. Factores pronsticos de la cirrosis compensada.
plica la ligadura de varices. Esto tambin aplica como
profilaxis secundaria despus de un evento hemorrgi-
co. El tratamiento endoscpico es el mejor procedimien-
to para el control del sangrado agudo. Se puede utilizar
octretide para disminuir la presin del territorio plc-
nico. En caso de no contar con endoscopia se puede uti-
lizar la sonda de Sengstaken--Blakemore con asistencia
ventilatoria mecnica.
Sndrome hepatorrenal
Es una falla renal funcional en ausencia de enfermedad
renal intrnseca, que se observa en los pacientes con ci-
rrosis heptica avanzada o aguda. Existen criterios para
su diagnstico, de acuerdo con el Club internacional de
Ascitis (cuadro 40--3), y existen dos tipos:
S Tipo I, de curso agudo, con incrementos de 2.5
mg/dL o depuracin menor de 20 mL/min, y una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
supervivencia de dos semanas sin intervencin.
S Tipo II, de curso insidioso, con elevacin de la
creatinina a 1.5 mg/dL, ascitis resistente a diurti-
cos e instauracin en cuestin de meses, y mejor
pronstico.
REFERENCIAS
1. Abdi W, Millan JC, Mezey E: Sampling variability on per-
cutaneous liver biopsy. Arch Intern Med 1979;139:667--669.
2. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P et
al.: Definition and diagnostic criteria of refractory ascites
Cirrosis heptica 415
Factores de mal
pronstico
S Edad
S Varices
esofgicas
S Bilirrubina
S Protrombina
160
PRONSTICO
Hay diferentes escalas para estimar el pronstico de los
pacientes con enfermedad heptica, como la escala de
Child--Turcotte--Pugh, que se utiliza con ms frecuencia
(cuadro 40--4). En trminos generales, se ha determina-
do que esta escala discrimina a los pacientes con riesgo
de muerte en procedimientos quirrgicos: 10% para
grado A, 30% para grado B y 82% para grado C. Asimis-
mo, la presencia de la primera descompensacin modi-
fica radicalmente la supervivencia del paciente cirrtico
(figura 40--1).
Por otro lado, se ha introducido en forma paulatina la
escala de MELD (Model for End--stage Liver Disease)
como la escala con mayor capacidad de discriminacin,
que analiza las variables de los niveles de bilirrubina,
creatinina e INR. Ms interesante resulta el hecho de la
reversin de la fibrosis en diferentes estudios alrededor
del mundo, en los que se ha determinado que los pacien-
tes con tratamiento para hepatitis C o B son los que tie-
nen una reversin de la fibrosis. Esto indica que la fibro-
sis heptica es un proceso dinmico, que puede ser
detenido con las estrategias apropiadas.
and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites
Club. Hepatology 1996;23:164--176.
3. Blei AT, Cordoba J: The Practice Parameters Committee of
the American College of Gastroenterology: Hepatic ence-
416 Gastroenterologa clnica
phalopathy. Am J Gastroenterol 2001;96:1968--1976.
4. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Levy VG
et al.: Improved survival after variceal bleeding in patients
with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004;
40:652--659.
5. Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO: The
accuracy of the physical examination in the diagnosis of sus-
pected ascites. JAMA 1982;247:1164--1166.
6. Crdoba J, Lpez HJ, Planas M, Sabin P, Sanpedro F et
al.: Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy:
results of a randomized study. J Hepatol 2004;41:38--43.
7. Davern TJ, Scharschmidt BF: Biochemical liver tests. En:
Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds.): Sleisenger
and Fordtrans gastrointestinal and liver disease: pathophy-
siology: diagnosis, management. 7 ed. Philadelphia, Saun-
ders, 2002:1236.
8. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS et al.:
Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance
characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000;46:2027--
2049.
9. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS et al.:
Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommen-
dations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and
monitoring. Clin Chem 2000;46:2050--2068.
10. Foutch PG, Sullivan JA, Gaines JA, Sanowski RA: Cuta-
neous vascular spiders in cirrhotic patients: correlation with
hemorrhage from esophageal varices. Am J Gastroenterol
1988;83:723--726.
11. Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimnez W et al.:
Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatore-
nal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology
1993;105:229--236.
12. Gines P, Torre A, Terra C, Guevara M: Review article:
pharmacological treatment of hepatorenal syndrome. Ali-
ment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl. 3):57--62.
13. Heidelbaugh JL: Cirrhosis and chronic liver failure: Part I.
Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 2006;74(5):
756--762.
14. Hoefs JC: Serum protein concentration and portal pressure
(Captulo 40)
determine the ascitic fluid protein concentration in patients
with chronic liver disease. J Lab Clin Med 1983;102:260--
273.
15. Instituto Nacional de Estadstica Geografa e Informtica.
2002.
16. Ito K, Mitchell DG, Hann HW, Kim Y, Fujita T et al.: Vi-
ral--induced cirrhosis: grading of severity using MR imaging.
AJR Am J Roentgenol 1999;173:591--596.
17. Jalan R, Hayes PC: UK guidelines on the management of
variceal haemorrhage in cirrhotic patients. British Society of
Gastroenterology. Gut 2000;46(Suppl. 3--4):III1--III15.
18. Malekzadeh R, Mohamadnejad M, Rakhshani N, Nasseri
MS, Merat S et al.: Reversibility of cirrhosis in chronic he-
patitis B. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:344--347.
19. Mansour A, Watson W, Shayani V, Pickleman J: Abdomi-
nal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical
challenge. Surgery 1997;122:730--735.
20. Neimark E, Schilsky ML, Shneider BL: Wilsons disease
and hemochromatosis. Adolesc Med Clin 2004;15:175--194.
21. Pilette C, Oberti F, Aube C, Rousselet MC, Bedossa P et
al.: Non--invasive diagnosis of esophageal varices in chronic
liver diseases. J Hepatol 1999;31:867--873.
22. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR,
Irving MA et al.: The serum--ascites albumin gradient is su-
perior to the exudate--transudate concept in the differential
diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992;117:215--220.
23. Runyon BA: The Practice Guidelines Committee, American
Association for the Study of Liver Diseases: Management of
adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004;
39:841--856.
24. Simonovsky V: The diagnosis of cirrhosis by high resolution
ultrasound of the liver surface. Br J Radiol 1999;72:29--34.
25. Skelly MM, James PD, Ryder SD: Findings on liver biopsy
to investigate abnormal liver function tests in the absence of
diagnostic serology. J Hepatol 2001;35:195--199.
26. Strauss E, Tramote R, Silva EP, Caly WR, Honain NZ et
al.: Double--blind randomized clinical trial comparing neomy-
cin and placebo in the treatment of exogenous hepatic ence-
phalopathy. Hepatogastroenterology 1992;39:542--545.

Ascitis
Aracely Cruz Palacios
DEFINICIN
La palabra ascitis proviene del griego asks, que signi-
fica saco de piel o de cuero.
Se define como la acumulacin anormal de lquido li-
bre en la cavidad abdominal, ocasionado por diversas
enfermedades de origen primario en el peritoneo o se-
cundarias a alteraciones hemodinmicas que suceden
en diversos padecimientos sistmicos.
ETIOLOGA
Las causas de la ascitis se pueden clasificar en dos cate-
goras fisiopatolgicas: las que se relacionan con el pe-
ritoneo normal y las que se presentan debido a un perito-
neo enfermo. Para una clasificacin ms adecuada se ha
utilizado el gradiente de albmina entre el suero y el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lquido asctico (GASA); ste se basa en el equilibrio
entre la presin onctica y la hidrosttica. El GASA es
un pronosticador til de presin portal y se calcula res-
tando la concentracin de albmina en lquido asctico,
para obtener la concentracin de albmina srica duran-
te el mismo da. Si el GASA es de 1.1 g/dL (11 g/L) o
mayor hay una alta probabilidad de hipertensin portal;
si esto es menor de 1.1 g/dL, debe pensarse en otras cau-
sas de ascitis, tal como se menciona en el cuadro 41--1.
Las causas que con mayor frecuencia producen asci-
tis son:
417
Captulo 41
1. Hipertensin portal 79%.
2. Neoplasias peritoneales 11%.
3. Insuficiencia cardiaca 3%.
4. Sndrome nefrtico 3%.
5. Causas restantes 4%.
a. Enfermedad venooclusiva (Budd--Chiari).
b. Tuberculosis.
c. Pancreatitis aguda.
FISIOPATOLOGA
En condiciones normales existe cierta cantidad de lqui-
do libre en la cavidad abdominal, el cual tiene una fun-
cin primordial en la lubricacin de las vsceras y es
muy difcil de cuantificar.
En condiciones anormales, el lquido se puede pro-
ducir por dos mecanismos diferentes: exudado y trasu-
dado. En el primero existe una alteracin en la membra-
na peritoneal, que deja escapar lquido con un elevado
contenido de protenas y otros elementos, mientras que
en el trasudado la membrana peritoneal est indemne y
el lquido la transpone.
En virtud de que la causa ms frecuente de ascitis es
la hipertensin portal y de que el agente etiolgico en
80% de los casos es la cirrosis heptica, ahora se anali-
zarn los mecanismos de su formacin.
La ascitis se desarrolla como una consecuencia direc-
ta de hipertensin sinusoidal portal en los pacientes con
cirrosis heptica. El incremento de la resistencia del
flujo heptico debido a cirrosis causa un desarrollo gra-
dual de hipertensin portal, formacin de venas colate-
rales y cortocircuitos de la circulacin sistmica. El de-
418 Gastroenterologa clnica
Cuadro 41--1. Causas de ascitis
Peritoneo normal
Hipertensin portal (GASA  1.1 g/dL)
1. Congestin heptica
Pericarditis constrictiva
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad venooclusiva
Sndrome de Budd--Chiari
2. Enfermedad heptica
Cirrosis
Insuficiencia heptica fulminante
Hepatitis alcohlica
Metstasis heptica masiva
Hgado graso agudo del embarazo
Fibrosis heptica
3. Oclusin venosa portal
Hipoalbuminemia (GASA < 1.1 g/dL)
Sndrome nefrtico
Enteropata con prdida protenica
Desnutricin grave con anasarca
4. Trastornos diversos (GASA < 1.1 g/dL)
Ascitis pancretica
Ascitis biliar
Ascitis quilosa
Ascitis urinaria
Ascitis nefrgena
5. Mixedema ( GASA  1.1 g/dL)
Peritoneo enfermo (GASA < 1.1 g/dL)
1. Infecciones
Peritonitis bacteriana
Peritonitis mictica
Peritonitis tuberculosa
2. Carcinomatosis peritoneal
sarrollo de hipertensin portal o la produccin de vaso-
dilatadores locales, como la activacin del xido ntrico
(ON), se asocia con un estado de vasodilatacin sist-
mica arterial. Los mecanismos exactos que conducen al
aumento de actividad del ON no se han determinado,
pero es probable que otros supuestos mediadores inter-
vengan en ella. El lecho arterial esplnico es en particu-
lar susceptible a la vasodilatacin. En etapas tempranas
de la cirrosis la vasodilatacin esplnica es moderada y
tiene slo un pequeo efecto en el volumen sanguneo
arterial efectivo, lo cual se mantiene dentro de los lmi-
tes normales por los aumentos en el volumen del plasma
y el gasto cardiaco. En la cirrosis en etapas avanzadas
la vasodilatacin arterial esplnica es tan pronunciada
que el volumen de sangre eficaz arterial disminuye en
gran medida y la presin arterial cae. En consecuencia,
la presin arterial se mantiene por activacin homeost-
(Captulo 41)
tica de vasoconstrictores y factores antinatriurticos. La
perfusin renal disminuye directamente como una con-
secuencia de hipovolemia y el aumento de la vasocons-
triccin renal. Los mecanismos de retencin de sodio
son provocados por la perfusin renal disminuida, el ba-
rorreceptor sistmico y el volumen de reflejos mediados
por el receptor. Dichos mecanismos incluyen el sistema
renina--angiotensina--aldosterona y la actividad del sis-
tema nervioso simptico. La retencin de agua tambin
resulta de la hipersecrecin de hormona antidiurtica.
Cuando la retencin de agua excede la retencin de so-
dio, se desarrolla la hiponatremia. La combinacin de
todos estos mecanismos causa retencin de sodio y agua.
Cuando aumenta la presin sinusoidal en sujetos con
cirrosis, hay un aumento de la produccin de linfa hep-
tica. Aunque esto al principio pueda ser acomodado por
el flujo aumentado del conducto torcico, tarde o tem-
prano se desbordar de la superficie linftica a la cavi-
dad peritoneal, y cuando la produccin de linfa heptica
exceda la capacidad de devolver la linfa a la circulacin
mediante el conducto torcico, entonces se producir
ascitis (figura 41--1).
CUADRO CLNICO
La ascitis se manifiesta sobre todo por una distensin de
la cavidad abdominal, la cual adquiere diversas dimen-
siones dependiendo de su magnitud. En ocasiones pro-
picia el desarrollo de hernia umbilical y diastasis de los
rectos anteriores del abdomen, y suele clasificarse en
tres grados:
Grado 1: leve o volumen pequeo, que se detecta
slo mediante estudios de imagen.
Grado 2: moderada o volumen medio manifestada
por distensin simtrica del abdomen. Cuando el
paciente est de pie el volumen de lquido se res-
tringe a casi dos tercios de la altura del abdomen
y sobresale hacia delante; cuando el paciente se
acuesta el lquido se desplaza hacia los flancos y
los corredores parietoclicos, con depresin en el
centro.
Grado 3: severa o de volumen grande, tambin lla-
mada ascitis a tensin, corresponde al abdomen en
forma globosa que no se modifica en las diferentes
posiciones, sea con el paciente acostado o de pie;
por lo general, este tipo de ascitis produce males-
tar constante y ocasiona disnea al impedir la ex-
pansin del diafragma; puede provocar atelectasia
pulmonar (figura 41--2).

Cirrosis
Incremento en la
resistencia del Hipertensin portal
flujo portal
Incremento en la
presin capilar Vasodilatacin
esplnica esplnica
Formacin de
linfticos que Retencin de
exceden el agua y sodio
retorno linftico
Expansin del volumen
Ascitis plasmtico
Figura 41--1. Fisiopatologa de la ascitis en la cirrosis heptica.
El examen fsico del paciente incluye inspeccin y pal-
pacin. Durante la inspeccin se buscan flancos abulta-
dos o abdomen en batracio, lo cual ocurre cuando el
peso del lquido asctico es suficiente como para abom-
bar los flancos, por lo que en ocasiones es difcil dife-
renciarlo en los pacientes con obesidad severa.
Durante la percusin del abdomen se puede encon-
trar matidez en los flancos si existe una cantidad supe-
rior de 1 500 mL, por lo que se deben realizar las si-
guientes maniobras:
a. Con el paciente en decbito supino las asas de in-
testino llenas de aire flotarn en el lquido asctico,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dando un sonido timpnico en la regin periumbi-
lical y matidez en el menisco de la ascitis, o sea en
los flancos.
b. Matidez desplazable. Una vez identificada la tran-
sicin entre el timpanismo y la matidez, los mayo-
res indicios de ascitis se logran girando al paciente
y repitiendo la percusin, con lo cual la ascitis y la
regin de matidez se trasladarn a la zona de dec-
bito.
c. Signo de la ola. Con el paciente en decbito supi-
no, un examinador colocar el borde medial de
una mano en la lnea media del abdomen del pa-
ciente para bloquear la transmisin de las ondas de
Ascitis 419
Dilatacin
arterial
Activacin de la vasoconstriccin Vasoconstriccin
y factores antinatriurticos renal
Disminucin de
la excrecin de Sndrome
hepatorrenal
agua
Hiponatremia dilucional
la grasa subcutnea, mientras otro examinador
golpea con los pulpejos suavemente un flanco y
con la mano colocada en el flanco contralateral
percibe los choques de la onda por el desplaza-
miento del lquido asctico.
d. En ocasiones, cuando el lquido acumulado es es-
caso, el paciente debe colocarse en posicin genu-
pectoral y percutir en la parte ms pendiente del
abdomen, para poder detectarlo.
Es preciso buscar intencionadamente cualquiera de las
manifestaciones clnicas de la insuficiencia heptica e
hipertensin portal que acompaan siempre a la ascitis
de los pacientes con cirrosis heptica.
DIAGNSTICO
Un historial clnico detallado, el examen fsico y la eva-
luacin del hgado y las funciones renales y circulato-
rias deben incluirse en la evaluacin inicial del paciente
con ascitis. sta debe llevarse a cabo de preferencia
cuando el paciente an no haya recibido ningn agente
diurtico para el control de la ascitis, dado que los diur-
420 Gastroenterologa clnica
Figura 41--2. Paciente con ascitis tensa.
ticos modifican algunas variables relacionadas con la
funcin renal.
Son de gran utilidad la biometra hemtica, que suele
revelar hemodilucin y anemia, y los electrlitos sri-
cos, que pueden revelar hiponatremia, hipocloremia e
hipocalemia.
Las pruebas funcionales hepticas son obligadas, ya
que su alteracin confirma la existencia de una cirrosis
heptica como causa de la ascitis.
El ultrasonido abdominal tiene una sensibilidad y es-
pecificidad altas para diagnosticar la existencia de asci-
tis, sobre todo cuando clnicamente se tienen dudas de
su existencia.
Las radiografas simples de abdomen pueden mos-
trar hepatomegalia y esplenomegalia, donde la ascitis se
manifiesta por una opacidad difusa del abdomen con
eliminacin de la sombra de los psoas y la separacin de
las asas intestinales. La radiografa de trax puede reve-
lar una elevacin de ambos hemidiafragmas y derrames
pleurales.
La presencia de ascitis se confirma con la paracentesis
diagnstica. El estudio del lquido de la ascitis es primor-
dial para establecer su etiologa y detectar sus complica-
ciones. Para ello, se realiza una paracentesis abdominal,
que es un procedimiento sencillo que consiste en colocar
al paciente en decbito dorsal o sentado y puncionar el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen, para lo cual se
traza una lnea de la cresta iliaca hacia el ombligo; el sitio
de puncin es el primer tercio externo de esa lnea y se
recomienda extraer el lquido con un catter de 30 a 50
mL. Las complicaciones del procedimiento son escasas,
de menos de 2%, pero las ms frecuentes son la hemorra-
gia en el sitio de la puncin o la perforacin intestinal,
que deben resolverse de inmediato.
(Captulo 41)
El lquido obtenido es susceptible de anlisis qumi-
co con cuenta leucocitaria con diferencial (la determi-
nacin de protenas, albmina, amilasa y triglicridos es
opcional), cultivo y tincin de Gram, y Papanicolaou,
para obtener resultados que orienten al clnico acerca de
la etiologa de la ascitis.
En la cirrosis, el lquido es un trasudado con una den-
sidad < 1.016 y una concentracin de protenas < 2.5
mg/100 mL. El recuento celular es < 300 mm3 y est
constituido en su mayor parte por clulas mononuclea-
res. Los parmetros mencionados en estado de altera-
cin llevan a la sospecha de complicaciones de la ascitis
o a que su etiologa es distinta de la de la cirrosis.
COMPLICACIONES
Los pacientes con cirrosis y ascitis estn expuestos a de-
sarrollar dos complicaciones importantes: la peritonitis
bacteriana y el sndrome hepatorrenal. Sin embargo, la
complicacin ms frecuente es la peritonitis bacteriana
espontnea.
La peritonitis espontnea es la presencia de infeccin
bacteriana en el lquido asctico, en ausencia de una
fuente intraabdominal conocida. Los pacientes con as-
citis cirrtica son especialmente propensos a esta com-
plicacin por mltiples factores alterados, como son la
baja capacidad opsnica del lquido asctico y la mala
capacidad fagoctica del sistema reticuloendotelial del
cirrtico. As, se favorece la colonizacin del lquido
asctico, ya sea por diseminacin hematgena de un
foco extraintestinal o por migracin transmural de orga-
nismos a travs de la mucosa intestinal.
La peritonitis espontnea puede ser totalmente asin-
tomtica, puede manifestarse con fiebre y dolor abdo-
minal, o puede ser desencadenante de complicaciones
ms serias, como la encefalopata heptica o el deterioro
de la funcin renal.
La paracentesis es la clave para el diagnstico de pe-
ritonitis espontnea. La presencia de ms de 250 poli-
morfonucleares por NL de lquido asctico y un cultivo
positivo monobacteriano realizado en frascos de hemo-
cultivo son el patrn diagnstico. La neutroascitis (poli-
morfonucleares aumentados con cultivo negativo) tam-
bin debe ser manejada como peritonitis espontnea.
El tratamiento de la peritonitis espontnea se debe di-
rigir contra bacterias aerbicas gramnegativas y cocos
grampositivos mientras se obtienen los cultivos y anti-
biogramas. El antibitico de eleccin es una cefalospo-
rina de tercera generacin. La mayora de casos se re-

suelven con cefotaxime 2 g por va intravenosa dos a
tres veces diarias durante cinco das.
No se deben usar aminoglucsidos para evitar el de-
terioro de la funcin renal. Si el cuadro clnico empeora
o aumentan los polimorfonucleares en el lquido ascti-
co, se deber pensar en una causa secundaria de perito-
nitis. Para la prevencin de peritonitis espontnea se re-
comienda el uso de una quinolona (norfloxacina o
ciprofloxacina) por va oral en las siguientes situaciones:
1. Sangrado gastrointestinal.
2. Historial de uno o ms episodios de peritonitis
espontnea.
3. Protenas en ascitis < 1 g/dL.
4. Complemento (C3) en ascitis < 16 mg/dL.
5. Pacientes con ascitis en espera de trasplante hep-
tico.
El sndrome hepatorrenal se define como una falla renal
funcional en pacientes cirrticos en ausencia de falla re-
nal intrnseca. Esto se caracteriza por la retencin de
agua y sodio en pacientes con vasoconstriccin renal,
que resulta en el decremento del flujo sanguneo renal,
en el ndice de filtracin glomerular y en el gasto urina-
rio, lo cual contribuye a la azoemia.
La patognesis de este sndrome no est completa-
mente esclarecida, pero quiz es el resultado de una fa-
lla extrema de la circulacin arterial secundaria a la va-
sodilatacin arterial en la circulacin esplnica.
La conferencia del acuerdo general del Club Interna-
cional de Ascitis defini los criterios diagnsticos que
se distinguen entre dos tipos de sndrome hepatorrenal.
El sndrome hepatorrenal tipo 1 es el deterioro rpida-
mente progresivo de la funcin renal indicado por du-
plicacin de la creatinina y valor absoluto > 2.5 mg/dL,
o reduccin de la depuracin de creatinina a < 20 mL/
min. Esta forma de sndrome hepatorrenal en general es
precipitada por la peritonitis bacteriana espontnea y
ocurre en cerca de 25% de los pacientes con peritonitis
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
bacteriana espontnea, aun con la cura de la infeccin.
La duracin de supervivencia media de estos pacientes
es menos de dos semanas sin el tratamiento y casi todos
los pacientes mueren 10 semanas despus del inicio de
la insuficiencia renal. El sndrome hepatorrenal tipo 2
es lentamente progresivo y se define por una creatinina
> 1.5 mg/dL o por la depuracin de creatinina < 40 mL/
min. La supervivencia media es de seis meses.
Los criterios diagnsticos del sndrome hepatorrenal
se dividen en criterios mayores y criterios menores;
para el diagnstico deben estar presentes todos los crite-
rios mayores, no as los criterios menores, aunque sue-
len estar presentes en la mayora de los casos; ellos son:
Ascitis 421
Criterios mayores
a. Enfermedad crnica o aguda con falla heptica
avanzada e hipertensin portal.
b. Filtrado glomerular bajo: creatinina > 1.5 mg/dL
o depuracin de creatinina < 40 mL/min.
c. Ausencia de choque, infeccin bacteriana activa,
tratamiento reciente con nefrotxicos y ausencia de
prdidas gastrointestinales (diarreas, vmitos, he-
morragia digestiva) o renales (exceso de diuresis).
d. Ausencia de mejora de la funcin renal (definida
por un descenso de creatinina a 1.5 mg/dL o infe-
rior, o un aumento del aclaramiento a 40 mL/min
o superior) tras el retiro de los diurticos y la ex-
pansin de volumen plasmtico con 1.5 L de solu-
cin fisiolgica.
e. Proteinuria < 500 mg/dL y ausencia de pruebas
ecogrficas de uropata obstructiva o enfermedad
renal parenquimatosa.
Criterios menores
No son necesarios para el diagnstico, aunque pueden
ser de utilidad.
a. Oliguria < 500 mL/da.
b. Sodio en orina < 10 mmol/da
c. Osmolaridad urinaria superior a la del plasma.
d. Hemates en orina < 50/campo.
e. Sodio en plasma < 130 mmol/L.
Los estudios recientes indican que puede presentarse
una mejora despus de la infusin intravenosa de un va-
soconstrictor de accin prolongada, como orcipresina y
albmina (con una alta tasa de efectos adversos isqumi-
cos), as como de dopamina, terlipresina, norepinefrina
o del anlogo de somatostatina, octretide y midodrina
va oral, un agente B adrenrgico. Se ha observado una
prolongacin de la supervivencia con el uso de sistema
recirculante de absorcin molecular, que consiste en un
mtodo de dilisis que remueve de manera selectiva las
sustancias unidas a la albmina. Despus de la coloca-
cin de TIPS puede haber una mejora, pero la mortali-
dad aumenta si no se realiza un trasplante heptico.
La profilaxis del sndrome hepatorrenal en el paciente
cirrtico es muy importante, debido al mal pronstico de
esta complicacin, y debe efectuarse en tres situaciones:
a. Despus de la paracentesis evacuadora. Siempre
hay que realizar una expansin plasmtica para
evitar la disfuncin circulatoria inducida por para-
422 Gastroenterologa clnica
centesis, que causa una alteracin de la funcin
renal.
b. Descontaminacin intestinal selectiva con quino-
lonas en pacientes con cirrosis con riesgo de peri-
tonitis bacteriana espontnea.
c. Tratamiento con albmina en la peritonitis bacte-
riana espontnea.
PRONSTICO
La evaluacin del pronstico es importante para una
adecuada toma de decisiones teraputicas, en especial
la indicacin de trasplante heptico. El mtodo ms uti-
lizado para la evaluacin de la gravedad de la insufi-
ciencia heptica es la clasificacin de Child--Pugh, aun-
que tiene el inconveniente intrnseco de la relativa
subjetividad en la valoracin de alguna de sus variables,
en especial la ascitis y la encefalopata. No obstante, las
variables con una importante significacin pronstica
en los pacientes con ascitis, como la excrecin urinaria
de sodio, la creatinina y el sodio sricos o los parmetros
hemodinmicos, no estn incluidas en dicha clasifica-
cin, de modo que es probable que la precisin de la cla-
sificacin de Child--Pugh en la evaluacin del prons-
tico de estos pacientes pueda mejorarse mediante
modelos que incluyan variables relacionadas con la fun-
cin renal y circulatoria.
El ndice pronstico MELD (Model for End--stage
Liver Disease) se usa en EUA desde 2002 para la asig-
nacin de rganos a pacientes en lista de espera de tras-
plante heptico e incluye bilirrubina srica, coeficiente
normalizado internacional (INR) y creatinina srica. Es
probable que la precisin pronstica del MELD sea su-
perior a la de la clasificacin de Child--Pugh en pacien-
tes con ascitis, dado que incluye la creatinina entre las
variables pronsticas.
TRATAMIENTO
Ascitis moderada
El objetivo es eliminar el lquido intraabdominal me-
diante la creacin de un balance negativo de sodio. Este
objetivo se puede conseguir mediante la restriccin de
la ingesta de sodio y la administracin de diurticos.
(Captulo 41)
Restriccin de sodio
Se recomienda reducir el consumo de agua y de cloruro
de sodio en la dieta, de acuerdo con la capacidad de ex-
crecin urinaria. Se recomienda restringir la ingestin
de sodio en la dieta a entre 50 y 90 mEq/da (de 1 a 2
g de cloruro de sodio por da), para facilitar la elimina-
cin del lquido asctico y retrasar su reacumulacin
despus del tratamiento.
Diurticos
Los diurticos eliminan el exceso de lquido extracelu-
lar presente en forma de ascitis y edema mediante el au-
mento de la excrecin renal de sodio, lo cual conduce a
un balance negativo de sodio y agua. Los diurticos uti-
lizados con mayor frecuencia en los pacientes con cirro-
sis y ascitis son los antagonistas de la aldosterona, en
especial la espironolactona, que antagonizan de manera
selectiva la accin de la aldosterona en el tbulo colec-
tor renal; y los diurticos de asa, sobre todo la furose-
mida, que inhiben la reabsorcin de cloro y sodio en la
rama ascendente del asa de Henle.
La dosis inicial de espironolactona es de 50 a 200 mg/
da y la dosis efectiva depende de la concentracin plas-
mtica de aldosterona. Los pacientes con cifras de al-
dosterona en plasma normales o moderadamente
elevadas responden con dosis bajas (de 50 a 100 mg/
da), mientras que en los pacientes con hiperaldostero-
nismo intenso quiz se requiera administrar cantidades
de hasta 400 mg/da para antagonizar el efecto tubular
de la aldosterona. La furosemida no debe administrarse
como frmaco nico; sin embargo, puede unirse con la
espironolactona. La dosis inicial de furosemida es de 20
a 40 mg/da y la dosis mxima es de 160 mg/da.
La prdida de peso mxima durante el tratamiento
diurtico para evitar la insuficiencia renal no debe exce-
der de 300 a 500 g/da en los pacientes sin edema y de
800 a 1 000 g/da en los pacientes con edema.
Reposo
La posicin en bipedestacin de los pacientes con cirro-
sis y ascitis se acompaa de una activacin de los siste-
mas renina--angiotensina--aldosterona y nervios simp-
ticos, y de un descenso del filtrado glomerular, de la
excrecin urinaria de sodio y de la respuesta a los diur-
ticos de asa, lo cual indica que, por lo tanto, el reposo en
cama puede ser benfico al inducir efectos contrarios a
los de la bipedestacin.

Ascitis tensa
El tratamiento de eleccin de la ascitis tensa (grado 3)
es la paracentesis evacuadora. La eliminacin del lqui-
do asctico mediante paracentesis debe realizarse en una
nica sesin en la que se obtendr la mayor cantidad po-
sible de lquido, dado que no se recomienda realizar pa-
racentesis parciales para aliviar la sintomatologa de los
pacientes, pues esta prctica favorece la posible forma-
cin de fstulas con salida de lquido asctico. Despus
de la paracentesis debe realizarse una expansin del vo-
lumen plasmtico con la administracin de albmina o
expansores sintticos segn el siguiente esquema:
a. Extraccin de $ 5 L: expansores sintticos (dex-
trn 70 o poligelina) a dosis de 8 g/L de lquido as-
ctico extrado.
b. Extraccin de > 5 L: albmina a dosis de 8 g/L de
lquido asctico extrado.
Tras la extraccin de lquido asctico los pacientes de-
ben seguir una dieta hiposdica y un tratamiento diur-
tico a las dosis recomendadas, para evitar la reacumula-
cin de lquido asctico.
No hay contraindicaciones absolutas para la prctica
de paracentesis evacuadora, aunque las relativas son los
trastornos graves de la coagulacin (plaquetas <
40 000) y el tiempo de protrombina < 40%, ascitis tabi-
cada.
Ascitis refractaria
La ascitis refractaria es la que no puede ser movilizada
o cuya recurrencia precoz no se puede prevenir con tra-
tamiento mdico. Puede clasificarse en ascitis resistente
al tratamiento diurtico y ascitis intratable con diurti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cos. El desarrollo de ascitis refractaria se asocia con un
mal pronstico, por lo que los pacientes se deben eva-
luar para trasplante heptico.
REFERENCIAS
1. Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J: The management of
portal hypertension. Clin Liver Dis 2005;9:685--713.
2. Bimaljit SS: Management of ascites in cirrhosis. Clin Liver
Dis 2005;9:715--732.
3. Cardenas A, Gines P: Management of refractory ascites.
Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1187--1191.
Ascitis 423
En general, el tratamiento de eleccin de la ascitis
refractaria es la paracentesis evacuadora total repetida,
asociada con la administracin de albmina. Para redu-
cir la frecuencia de las paracentesis, los pacientes deben
recibir diurticos, excepto si desarrollan efectos adver-
sos graves inducidos por ellos o la natriuresis es inferior
de 30 mmol/da.
La derivacin portocava (DPPI) facilita el control de
los pacientes con ascitis refractaria, pero su uso no me-
jora los resultados obtenidos con la paracentesis tera-
putica y aumenta significativamente la incidencia de
encefalopata heptica, sin mejorar el pronstico. La
DPPI se indica en pacientes que no toleran las paracen-
tesis evacuadoras repetidas (por ejemplo, en los pacien-
tes que requieren tres o ms paracentesis al mes) y en los
casos en los que la paracentesis no consigue movilizar
el lquido asctico (por ejemplo, en la ascitis loculada).
La DPPI se contraindica en los pacientes con 12 o ms
puntos en la clasificacin de Child--Pugh y en los que
tienen encefalopata heptica o cardiopata preexis-
tente.
En los pacientes que no son candidatos a un trasplan-
te heptico y en los que falla la paracentesis teraputica
se indica la anastomosis peritoneovenosa y se contrain-
dica la DPPI.
TRASPLANTE HEPTICO
El trasplante heptico debe considerarse en todo pacien-
te cirrtico con ascitis que presente criterios de mal pro-
nstico. Los criterios ms relevantes de mal pronstico
son: ascitis refractaria, presencia de insuficiencia renal
(creatinina srica > 1.5 mg/dL), hiponatremia dilucio-
nal (sodio srico < 130 mEq/L), peritonitis bacteriana
espontnea resuelta, encefalopata heptica, clase B de
la clasificacin de Child--Pugh con disminucin persis-
tente de la excrecin de sodio (< 10 mEq/L) y clase C
de la clasificacin de Child--Pugh.
4. Crdenas A, Arroyo B: Management of ascites and hepatic
hydrothorax. Best Practice Research Clin Gastroenterol
2007;21:55--75.
5. Crdenas A, Gines P: Hepatorrenal syndrome. Clin Liver
Dis 2006;10:371--385.
6. Delterne P, Mathurin S, Dharancy R, Moreau P, Bulois J
424 Gastroenterologa clnica
et al.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in re-
fractary ascities: a meta--analysis. Liv Intern 2005;25:349--
356.
7. Garca TG: Current management of the complications of ci-
rrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, asci-
ties and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterol
2001;120:726--728.
8. Gins P, Cardenas A, Arroyo V et al.: Management of cir-
rhosis and ascites. N Engl J Med 2004;350:1646--1654.
9. Gins J, Cabrera M, Guevara R, Morillas L, Ruiz del r-
bol R et al.: Documento de consenso sobre el tratamiento de
la ascitis, la hiponatremia dilucional y el sndrome hepatorre-
nal en la cirrosis heptica. Gastroenterol Hepatol 2004;27:
535--544.
10. Gins P, Uriz J, Calahorra B, Garca TG, Kamath PS et
al.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus pa-
racentesis plus albumin for refractary ascities in cirrhosis.
Gastroenterol 2002;123:1839--1847.
11. Heidelbaugh JJ, Bruderly M: Cirrhosis and chronic liver
failure. Part I: Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician
2006;74:756--762.
12. King HM, Hyzy R: Advances in critical care management
of hepatic failure and insufficiency. Crit Care Med 2006;
34(9):S225--S231.
13. Menon KV, Kamath PS: Regional and systemic hemody-
namic disturbances in cirrhosis. Clin Liver Dis 2001;5:617--
627.
14. Moore KP, Wong F, Gins P, Bernardi M, Ochs A et al.:
The management of ascities in cirrhosis: report on a consen-
sus conference of the International Ascities Club. Hepatol-
ogy 2003;38:258--266.
(Captulo 41)
15. Murray KL, Carithers RL: AASLD practice guidelines:
evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatol-
ogy 2005;41:e1407--e1432.
16. Dib N, Oberti F, Cals P: Current management of the com-
plications of portal hypertension: variceal bleeding and asci-
tes. Can Med Assoc J 2006;174:107--114.
17. Reynolds TB: Ascites. Clin Liver Dis 2000;4:151--168.
18. Rimola A, Garca TG, Navasa M et al.: Diagnosis, treat-
ment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a
consensus document. J Hepatol 2000;32:142--153.
19. Runyon BA: Practice Guidelines Committee, American
Association for the Study of Liver Diseases. Management of
adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology
2004;39:841--856.
20. Runyon B: Ascitis y peritonitis bacteriana espontnea. En:
Feldman: Sleisenger & Fordtrans gastrointestinal and liver
disease. 8 ed. Buenos Aires, Panamericana, 2005:1610--
1639.
21. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V
et al.: Randomized controlled study of TIPS versus paracen-
tesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites. Hepatol-
ogy 2004;40:629--635.
22. Shiv KS, Kumar A: Noncirrhotic portal hypertension. Clin
Liver Dis 2006;10:627--651.
23. Sort P, Navasa M, Arroyo V et al.: Effect of plasma volume
expansion on renal impairment and mortality in patients with
cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med
1999;341:403--409.
24. Trujeque FM, Roesch DF: Ascitis. En: Roesch DF: Gas-
troenterologa clnica. 1 ed. Mxico, El Manual Moderno,
2002:357--363.
 Captulo 42
Encefalopata heptica
Ral Luis Valle

DEFINICIN los barbitricos, en pacientes con dao heptico

Esta afeccin se define como el sndrome neuropsiqui-
trico que se produce por la accin de sustancias txicas
que alteran la funcin normal del sistema nervioso cen-
tral (SNC), las cuales provienen de la circulacin portal
y en condiciones normales son inactivadas por el hgado.
La encefalopata heptica (EH) es consecuencia de
un trastorno metablico que es potencialmente reversi-
ble, cuyos sntomas neurolgicos y psquicos pueden
aparecer en grados variables de gravedad como conse-
cuencia de alteraciones graves en el funcionamiento del
hgado (figuras 42--1 y 42--2).
crnico.
3. Por enfermedad portosistmica. Surge en 80% de
los casos en general en los pacientes con insufi-
ciencia heptica avanzada, originada la mayora
de las veces por cirrosis heptica.
Segn su forma de presentacin, la EH puede clasifi-
carse de acuerdo con la duracin del cuadro en:
a. Mnima.
b. Episdica.
c. Persistente.

Alteraciones de Alteraciones de
receptores la barrera
CLASIFICACIN postsinpticos hematoenceflica

Alteraciones de
neurotransmisores
Hay tres variedades de encefalopata heptica:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Insuficiencia heptica fulminante. Es causa de Tumefaccin y trastorno

dao agudo y en la mayora de los casos es irrever- funcional de la astrogla
sible; ocupa 5% de todos los casos y puede ser
consecuencia de la administracin de frmacos, S Neurotoxina amoniaco
consumo de debidas alcohlicas o hepatitis virales S Desequilibrio de
agudas. aminocidos
2. De origen seudoportosistmico. Se presenta en
15% de los casos producida por la administracin Trastorno funcional
de sustancias que no pueden ser metabolizadas heptico
normalmente por el hgado, como los AINEs, los
tranquilizantes del tipo de las benzodiazepinas y Figura 42--1. Patognesis de la encefalopata heptica.

425
426 Gastroenterologa clnica
Intestinos Hgado
Urea
Glutamina
Amonio
Riones Msculo, cerebro
glutamina
Figura 42--2. La concentracin de amonio est determinada
por el balance entre la tasa de produccin y el consumo.
PATOGENIA
Existen diversas hiptesis para tratar de explicar la fi-
siopatologa de la encefalopata heptica; sin embargo,
el amonio que acta como neurotoxina en el sistema
nervioso central es el que adquiere mayor importancia
(cuadro 42--1).
En condiciones normales el amonio es producido por
tres fuentes principales del organismo:
a. La ingesta de protenas que se transforman en ami-
nocidos y stos a su vez en glutamato por medio
de las aminotransferasas, para ser metabolizadas
finalmente en el sistema nervioso central y dar
amonio como producto final.
b. El metabolismo de fuentes alternas de energa,
como los lpidos, que dan como producto final
cuerpos cetnicos y alfacetoglutarato, y tambin
como producto del metabolismo de las bases pri-
cas y pirimdicas.
c. De la produccin bacteriana a nivel del colon al
transformar la glutamina mediante una glutamato-
sintetasa. El amonio pasa a travs de la circulacin
portal para entrar en contacto con la clula hep-
tica, que en condiciones normales lo transforma
en glutamina por medio de una glutaminasa, y ser
eliminado por la bilis o transformado en urea por
medio del ciclo de Krebs en el propio hgado y de-
sechado por medio de la orina (figura 42--1).
En condiciones patolgicas el metabolismo del amonio
se encuentra alterado, debido a las siguientes causas:
1. La produccin de amonio se encuentra aumentada
gracias a un incremento del desdoblamiento de los
aminocidos glicina, serina y treonina, provocado
por una disminucin de la respuesta inmunitaria
(Captulo 42)
de los pacientes cirrticos y una mayor absorcin
de amonio en el colon.
2. La disminucin en la transformacin de amonio
en el hgado a glutarato en el ciclo de Krebs, debi-
da a una disminucin funcional heptica.
3. Una marcada prdida de la masa muscular, que
condiciona una elevada concentracin de amonio
circulante a nivel sistmico, que no pasa por la cir-
culacin enteroheptica y alcanza directamente el
sistema nervioso central.
4. Los pacientes con insuficiencia heptica crnica
tienden a retener CO2 y, por lo tanto, los quimio-
rreceptores del bulbo raqudeo mandan la orden de
eliminarlo; esto produce una alcalosis respiratoria
y hace que el rin responda con la eliminacin de
bicarbonato y retencin de iones hidroxilo, lo cual
ayuda a incrementar el amonio circulante (figura
42--2).
La concentracin elevada de amonio produce una alte-
racin en la funcin del sistema nervioso central a travs
de los siguientes mecanismos:
1. Ocasiona cambios en la permeabilidad de la barre-
ra hematoenceflica, que permiten el acceso de
sustancias txicas.
2. Influye en el metabolismo cerebral por disminu-
cin del metabolismo de la glucosa al bloquear la
fosforilacin oxidativa, que promueve el uso de
vas metablicas alternas.
3. Facilita la captacin de neurotransmisores excita-
torios, como la dopamina, la noradrenalina y el
GABA, as como de los receptores.
4. Provoca un aumento en la permeabilidad de los
canales de cloro en las uniones postsinpticas, oca-
sionando una hiperpolarizacin de los axones y
una disminucin de la velocidad del impulso ner-
vioso, especialmente piramidal, que se manifiesta
por la prdida progresiva de los movimientos
finos.
Cuadro 42--1. Importancia
de la neurotoxina amonio
Influencia en el metabolismo energtico cerebral
Influencia en la neurotransmisin
La modulacin de la actividad neuronal
Tumefaccin de la astrogla debido a la formacin incre-
mentada de glutamina y acumulacin de sta en las
clulas gliales
Acumulacin de metabolitos neuroactivos y neurotxicos
de triptfano en el cerebro

5. Produce un aumento en el metabolismo del tript-
fano, condicionando un incremento en los neuro-
transmisores inhibidores del tipo de la serotonina,
lo cual explica la fase de depresin, sueo y pr-
dida de la conciencia.
6. Aumenta la sensibilidad y velocidad del metabo-
lismo de sustancias diferentes a la glucosa (lpidos
y protenas), para suplir la falta de adenosn trifos-
fato. Estas sustancias producen finalmente meta-
bolitos txicos, como el alfa cetoglutrico.
FACTORES PRECIPITANTES
Son diversas las causas que pueden precipitar la apari-
cin de un cuadro de encefalopata heptica, la cual ocu-
rre slo en casos de dao heptico previo. Se considera
que para que aparezca se requiere una disfuncin de
80% o ms. Las causas ms frecuentes son:
1. Ingesta excesiva de protenas. Sin lugar a dudas,
es la principal causa de encefalopata, ya que el
consumo normal o exagerado de estos nutrientes
produce un incremento en la concentracin san-
gunea de amonio y aminas vasoactivas. Sin em-
bargo, no pueden restringirse o eliminarse, debido
a que se corre el riesgo de provocar autocatabo-
lismo muscular, que tambin conlleva al incre-
mento del amonio circulante.
2. Empleo de tranquilizantes, sedantes y anestsicos.
Hay que recordar que el manejo de los pacientes
debe ser muy cuidadoso, debido a que la disfun-
cin heptica condiciona un incremento de la vida
media, que en ocasiones se prolonga hasta 72 o
ms horas, por lo cual los frmacos deben ser ad-
ministrados con mucha cautela, sobre todo cuando
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el paciente va a ser sometido a un acto anestsico
y quirrgico.
3. Desequilibrio hidroelectroltico. Es frecuente so-
bre todo cuando se emplean frmacos diurticos
para reducir la ascitis, en particular las tiacidas,
que producen alcalosis con hipocalemia, la cual
permite una mejor difusin del amonio a nivel ce-
lular.
4. Sangrado del tubo digestivo. La sangre es una rica
fuente de amonio, debido a que contiene una alta
concentracin de protenas que, al absorberse, in-
crementan la produccin de elementos azoados,
elevando as las cifras de amonio sanguneo.
Encefalopata heptica 427
Cuadro 42--2. Causas de hiperamonemia
Sntesis aumentada de amoniaco intestinal
Hemorragia gastrointestinal
Aumento de aporte proteico
Constipacin
Sntesis aumentada de amonio extraintestinal
Hemorragia muscular
Infeccin y septicemia
Catabolismo muscular y atrofia muscular
Azoemia
Menor detoxificacin de amonio
Dficit de clulas de barrido scavenger
Anastomosis portosistmicas
Dficit metablico
Acidosis
Diurticos
Por otro lado, la hemorragia produce cambios
hemodinmicos, que provocan hipoxemia, la cual
es tambin un factor de riesgo para la encefalopa-
ta.
5. Procesos infecciosos. Las infecciones graves de-
sencadenan tambin una encefalopata heptica,
porque aceleran el catabolismo tisular contribu-
yendo a la produccin de amonio, adems de que
por la hipoxia y la hipertermia tisular potencian la
toxicidad del amonio.
No hay que olvidar que las infecciones en el
paciente con cirrosis adquieren una particular im-
portancia, debido a la disfuncin del sistema in-
munitario y a la desnutricin, por lo cual deben ser
manejadas en forma enrgica.
6. Derivaciones postsistmicas. Los procedimientos
quirrgicos empleados para corregir la hiperten-
sin portal producen una disminucin importante
del flujo portal al hgado, lo cual hace que el amo-
nio, a travs del cortocircuito creado, circule libre-
mente y cause encefalopata heptica crnica
(cuadro 42--2).
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico es caracterstico pero inespecfico, de
tal manera que cuando se desarrolla en un paciente con
cirrosis conocida no suele haber dificultad en su diag-
nstico, as que debe ponerse especial nfasis en su de-
teccin precoz. Sin embargo, hay que tener presentes
otras causas de compromiso de conciencia a las cuales
428 Gastroenterologa clnica
est expuesto el paciente con cirrosis, sobre todo si es
alcohlico.
En una minora de casos la encefalopata se desarro-
lla en ausencia de un cuadro clnico evidente de dao
heptico, por lo cual la encefalopata heptica debe te- jar, no se logra aprehender adecuadamente los objetos
nerse presente en el diagnstico diferencial del coma y
las alteraciones psiquitricas, y tambin debe diferen-
ciarse un paciente heptico en coma de un paciente en
coma heptico.
Los escenarios clnicos son muy variados y rpida-
mente pueden pasar de un estadio a otro o permanecer
inexorablemente sin cambios por un tiempo indefinido,
e incluir alteraciones a distintos niveles del funciona-
miento del sistema nervioso central, como alteraciones
intelectuales, del estado de la conciencia, de la persona-
lidad y neuromusculares o motrices.
Alteraciones motrices
Existe una disminucin de la capacidad de concentra-
cin, prdida progresiva del lenguaje fluido y coheren-
te, pensamientos y comunicacin lentos (bradipsiquia y
bradilalia), as como un deterioro de las funciones bsi-
cas que requieran memoria permanente en combinacin
con funciones motrices, como la escritura o la lectura.
Alteraciones de la conciencia
Existe inversin del ritmo del sueo con vigilia durante
las noches y somnolencia durante el da. La somnolen-
cia es progresiva y en ocasiones llega al estupor e inclu-
sive al coma.
Alteraciones de la personalidad
Es posible que stas constituyan cambios ms tempra-
nos en la encefalopata heptica. Estas alteraciones slo
las pueden detectar las personas que se encuentran en
ntimo contacto con el paciente y conocen bien su com-
portamiento.
Los cambios incluyen irritabilidad, apata, desinters
ante las cosas que antes le atraan y perseverancia sobre
cosas que anteriormente jams realizaba.
Es en esta etapa donde se debera hacer el diagnsti-
co, ya que no existe dao anatmico, sino cambios bio-
qumicos que son reversibles con un manejo adecuado.
(Captulo 42)
Alteraciones neuromusculares
Existe una incapacidad para el control de los movimien-
tos finos y gruesos, hay dificultad para escribir o dibu-
entre los dedos y aparece un temblor fino en las manos,
descrito como asterixis, que posteriormente se convier-
te en un temblor grueso, que se identifica como aleteo.
Los reflejos osteotendinosos se encuentran exaltados
al inicio de la encefalopata y se aprecia hiperreflexia,
pero conforme avanza el cuadro llega a haber hiporre-
flexia y atona generalizada.
Estas alteraciones son consecuencia de los trastornos
en la conduccin de los neurotransmisores de la forma-
cin reticular y de la mdula oblongada.
Otras manifestaciones
Puede existir un olor caracterstico, debido a la libera-
cin de compuestos sulfricos voltiles producidos por
sustancias nitrogenadas, as como de mercaptanos,
como etanetiol y metanetiol, que ha sido descrito como
fetor hepaticus.
Clnicamente, la encefalopata se puede clasificar de
acuerdo con su gravedad en grados, los cuales van del
estado subclnico al estado grave, que es propiamente el
coma heptico, de acuerdo con lo sugerido por Gitln.
DIAGNSTICO
Siempre hay que recordar que 80% de los pacientes con
encefalopata heptica se encuentran en etapa subclni-
ca, por lo que el diagnstico debe realizarse mediante la
bsqueda intencionada de datos caractersticos. Los
medios al alcance son:
Historia clnica
Ante un paciente con insuficiencia heptica, deben rea-
lizarse preguntas orientadas a forzar la capacidad inte-
lectual, tales como la descripcin de un da normal de
actividades, recordar nombres y edades de los integran-
tes de su familia, etc. (cuadro 42--3).
Pruebas de laboratorio
Debe cuantificarse el amonio en sangre arterial (valores
normales de 60 a 90 mg/100 mL), el cual se encontrar
 Encefalopata heptica 429

elevado, ya que en la sangre venosa es producto del resi-

duo de los metabolitos de las protenas.
Adems, hay que realizar electrlitos sricos, debido
a que con frecuencia existe hiponatremia e hipocalemia,
as como la cuantificacin de gases en la sangre arterial,
para determinar la existencia de alcalosis respiratoria.

Potenciales evocados

Constituyen el examen ms certero para determinar si

un paciente tiene encefalopata heptica. Pueden ser de
tipo auditivo o visual y se basan en la estimulacin elc-
trica de las reas subcorticales, que permiten apreciar
cambios en las ondas del electroencefalograma.

Prueba de conexin numrica y escrita
Consiste en solicitarle al paciente que haga uniones me-
diante una lnea en una secuencia numrica. Otra prueba
es la simple escritura, en la cual se pueden apreciar los
rasgos alterados que revelan una alteracin de la capaci-
dad intelectual cortical y que es tan til como los poten-
ciales evocados (figuras 42--3 y 42--4).
Uribe y Morn establecieron sistemas de evaluacin
numrica, tomando en cuenta los diversos parmetros
arriba sealados, para establecer el ndice de encefalop-
ata portosistmica, en la cual se toman en cuenta los
siguientes aspectos:
Figura 41--3. Prueba de sustitucin de nmeros por smbo-
los para deteccin las alteraciones neurolgicas en la ence-
falopata heptica.
A cada parmetro se le asigna un valor de 0 a 4 puntos
y la suma mxima de puntajes es de 20.
ndice de encefalopata:
S Suma de puntajes/puntaje mximo x 100 = mejo-
ra del ndice.

1. Estado mental (de acuerdo con los criterios de

New--Haven y Glasgow).
2. Prueba de conexin numrica.
3. Asterixis.
4. Alteraciones electroencefalogrficas.
5. Concentracin de las cifras de amonio sanguneo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cuadro 42--3. Diagnstico

de la encefalopata heptica
1. Evaluacin del cuadro clnico: estado de conciencia,
intelecto, comportamiento, trastornos neuromusculares
2. Valoracin del estado mental: pruebas psicomtricas
(unin de cifras, retrazo de lneas, cifras y smbolos,
muestra de escritura)
3. Reconocimientos neurolgicos: electroencefalograma,
potenciales avocados
4. Estudios de laboratorio para identificar factores desen-
cadenantes: hemograma, transaminasas, electrlitos Figura 42--4. Tabla de conexin numrica para detectar las
sricos, estado cido--base, urea, creatinina alteraciones neurolgicas en la encefalopata heptica.
430 Gastroenterologa clnica (Captulo 42)

Cuadro 42--4. Grados de encefalopata heptica Medidas especficas

Grado Sntomas Signos
I Cambios de personali- Apraxia, dificultad para
dad escribir
II Confusin mental Asterixis, hedor hepti-
co
III Coma ligero--estupor Asterixis, hedor hepti-
co, rigidez, hiperre-
flexia osteotendino-
sa
IV Coma profundo Tono muscular dismi-
nuido, hiporreflexia
osteotendinosa
S ndice previo ndice actual/ndice basal x 100 =
(cuadros 42--4 y 42--5).
TRATAMIENTO
Las medidas teraputicas efectivas en la encefalopata
heptica estn destinadas a contrarrestar los efectos del
amonio en el SNC. Existen otros mecanismos patogni-
cos asociados, pero no existen medidas teraputicas ti-
les para interferir su accin.
Salvo cuando la encefalopata forma parte de la etapa
final de la enfermedad, es un fenmeno reversible y su
respuesta al tratamiento es buena. Para la prevencin y
adecuado manejo de la encefalopata es de especial im-
portancia el conocimiento de los factores que la preci-
pitan.
En el dao agudo grave las manifestaciones de ence-
falopata son similares, pero su patogenia es menos co-
nocida y el curso sigue a la evolucin de la enfermedad.
Medidas generales
Es de suma importancia corregir las causas que la de-
sencadenan, as que debe eliminarse el empleo de medi-
camentos tranquilizantes, sedantes y anestsicos; corre-
gir el desequilibro hidroelectroltico; impedir la
absorcin de sangre en un episodio de sangrado del tubo
digestivo alto; combatir un proceso infeccioso, median-
te la determinacin del agente causal y el empleo de an-
timicrobianos especficos; y evitar el consumo excesivo
de protenas animales en la dieta.
El objetivo del tratamiento en la encefalopata heptica
tiene una doble meta: por un lado, pretende reducir la
sntesis y absorcin del amonio, y por otro evitar el cata-
bolismo proteico.
Dieta
Ha sido ampliamente demostrado que la ingestin exce-
siva de protenas animales es la responsable de 7 a 9%
de los casos de encefalopata.
En virtud de que la fuente de produccin de amonio
proviene del nitrgeno producido por el metabolismo
de las protenas, es necesario disminuir o eliminar su
consumo, de acuerdo con la gravedad del caso. Un es-
quema propone iniciar con una aportacin diaria de 20 g
de protenas e incrementar 10 g cada cinco das, sin per-
mitir que aparezcan o aumenten las manifestaciones cl-
nicas de la encefalopata.
Los estudios realizados con dietas de protenas vege-
tales han demostrado un efecto benfico en el control de
la encefalopata, debido a su alto contenido de fibra, que
produce un incremento en la excrecin del nitrgeno
fecal, impidiendo as su absorcin.
En Mxico, en estudios realizados en el Instituto
Nacional de la Nutricin, se ha propuesto el consumo de
amaranto (Amaranthus hypochodirum), como un ali-
mento con un alto contenido de protena vegetal, sobre
todo aminocidos esenciales, y un alto contenido de
grasa, para apoyar la nutricin de estos pacientes.
Soluciones glucosadas hipertnicas
Cuando la gravedad de la encefalopata impide la ali-
mentacin adecuada por va oral, deben administrarse
Cuadro 42--5. Diagnstico diferencial
de la encefalopata heptica
Encefalopata txica, metablica, no amoniacal
Alteracin electroltica
Enfermedad de Wilson
Sndrome de Wernicke
Abstinencia alcohlica
Procesos intracraneales ocupantes de espacio
Traumatismo craneoenceflico
Hematoma subdural
Sintomatologa unilateral
Padecimientos psiquitricos
Depresin
Esquizofrenia

soluciones glucosadas a 10 o 20% con un estricto con-
trol de lquidos, para evitar la formacin de ascitis. Esto
se har de preferencia en los casos de coma heptico y
durante periodos cortos. Se recomienda administrar so-
luciones hipertnicas a travs de un catter central y adi-
cionar cantidades suficientes de cloruro de potasio.
Empleo de laxantes y enemas evacuantes
Tienen la finalidad de producir una evacuacin rpida
de la materia fecal, para evitar la produccin y absor-
cin del amonio. Se recomienda el empleo de hidrxido
de magnesio y enemas con agua en cantidades de 1 L
cada 12 o 24 h, de acuerdo con la respuesta de cada pa-
ciente.
Antibiticos
Se sugiere la administracin de antibiticos no absorbi-
bles del tipo de la neomicina, la rifaximina o el metroni-
dazol, cuyo objetivo es disminuir la flora bacteriana del
colon y reducir al mnimo la produccin de amonio.
Disacridos no absorbibles
El producto que mejor efectividad clnica ha demos-
trado es la lactulosa (4--0--beta--d--galactopirano--d--
fructofuranosa). Esta sustancia es metabolizada por las
bacterias del colon, produciendo cidos orgnicos que
disminuyen el pH, lo cual disminuye la absorcin del
amonio. La dosis recomendada es de 50 a 100 mL/da
en jarabe o en solucin a 66%.
Tambin se ha empleado la lactosa, con el mismo
efecto que la lactulosa, en cantidades de 3 a 4 g/da con
iguales resultados y a mucho menor costo.
Recientemente se produjo el lactitol (galactsido
sorbitol), derivado de la lactosa, que se recomienda en
dosis de 30 a 60 g/da, con los mismos resultados.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Benzoato de sodio
Promueve la excrecin de nitrgeno, que formara amo-
niaco hacia glicina, mediante la sntesis de hipurato,
REFERENCIAS
1. Basile AS, Jones EA: Amonium and GABA neurotransmis-
sion: interrelated factors in the pathogenesis of hepatic ence-
phalopathy. Hepatology 1997;25:1303.
2. Bernauau J: Acute liver failure; avoidance of deleterious
Encefalopata heptica 431
para promover su excrecin fecal. Su mayor utilidad es
en los nios que tienen deficiencia de enzimas en el
ciclo de la urea, ya que acta como va alterna de excre-
cin de nitrgeno en lugar de urea.
Ornitina--aspartato
La unin de estos dos aminocidos ha mostrado gran
utilidad en el manejo de la encefalopata heptica, por-
que disminuye la concentracin de amonio plasmtico
tanto en modelos animales como en estudios clnicos.
Su principal funcin es la sustrato ctrico en la sntesis
de glutamina como va alterna de detoxificacin de
amonio.
La ornitina es un aminocido no proteico que provie-
ne de la arginina que se encuentra en las protenas de la
dieta e interviene en el ciclo de la urea.
El aspartato tambin es un aminocido no esencial,
que interviene en la sntesis de la urea como donador de
grupos amino.
Se considera que su efecto teraputico se basa en dos
acciones diferentes: estimula la enzima sintetasa de la
glutamina, cuya actividad se reduce hasta 80% en la in-
suficiencia heptica, y estimula la sntesis de urea en los
hepatocitos periportales. Ambas acciones contribuyen
en la detoxificacin del amonio a nivel de la glndula
heptica.
Trasplante heptico
En la ltima dcada, el recurso teraputico ms valioso
en la enfermedad heptica crnica avanzada es el tras-
plante heptico, el cual ha permitido modificar la histo-
ria natural de la enfermedad heptica desde 1988 y
constituye en la actualidad el mtodo ms empleado en
los pases industrializados.
En Mxico, aunque existen diversos centros de tras-
plante, la mayora se realizan en la prctica privada de
la medicina, debido al gran impacto econmico en el
Sistema Nacional de Salud, as como a la dificultad que
existe para conseguir los donadores suficientes que sa-
tisfagan la gran demanda.
cofactors and early specific medical therapy for the liver. J
Hepatol 2004;412.
3. Bircher J, Haaemmerli UP: Treatment of chronic portal sys-
temic encephalopathy with lactulosa. Am J Med 1971;51:148.
432 Gastroenterologa clnica
4. Blei AT: Treatment of hepatic encephalopathy. Lancet 2005;
365:1383.
5. Bosques PF, Flores RA: Tratamiento de la encefalopata con
probiticos y prebiticos. Rev Gastroenterol Mex 2005;70:
372.
6. Bour AV: Several factors in the pathogenesis of hepatic fail-
ure in patients with liver cirrhosis. Anesth Reanimatol 1993;
3:32.
7. Butterworth RF: Hepatic encephalopathy and brain edema
in acute hepatic failure. Hepatology 1997;25:1032.
8. Butterworth RF: Pathogenesis of hepatic encephalopathy:
new insights from neuroimaging and molecular studies. J
Hepatol 2003;39:278.
9. Chalasani N, Giftin N: Subclinical hepatic encephalopathy:
how best to diagnose. Am J Gastroenterol 1997;92:905.
10. Conn HO: Trailmarkin and number--connection test are bet-
ter than late intensive care for the brain in the assessment
mental state in portal systemic encephalopathy. Dig Dis
1977;22:541.
11. Cordoba J, Blei A: Treatment of hepatic encephalopathy.
Am J Gastroenterol 1997;92:1429.
12. Dawson AM, Sherlock S: Neomycin in the treatment of
hepatic coma. Lancet 1975;11:1263.
13. Dehesa VM: Hepatitis aguda. Temas Med Interna 1996;4:
317.
14. Diliz PH, Contreras RJ: Trasplante de hgado. En: Villalo-
bos PJ: Introduccin a la gastroenterologa. 5 ed. Mxico,
Mndez Editores, 2006:741.
15. Dubois S, Eng S, Bhattachayra S, Hubbart T, Putnam D
et al.: Breath ammonia testing for diagnosis of hepatic ence-
phalopathy. Dig Dis Sci 2005;50:1780.
16. Garca CD, Uribe M: Fiber rather than protein determines
tolerance to nitrogen load in chronic portal systemic ence-
phalopathy. Hepatology 1987;7:103.
17. Gonzlez HS, Franco RE: Encefalopata heptica. Rev
Gastroenterol Mex 2005;70:62.
18. Guevara GL, Uribe EM: Insuficiencia heptica. En: Villa-
lobos JJ: Introduccin a la gastroenterologa. 5 ed. Mxico,
Mndez Editores, 2006:623.
19. Kirscheis G, Nilius R, Held C, Bferndt H: Therapeutic effi-
cacy of L--ornithine--L--aspartate infusions in patients with
cirrhosis and hepatic encephalopathy. Results of a placebo--
controlled double blind study. Hepatology 1997:25:1351.
20. Kershenobich SD, Green RD, Roldn VE: Hgado y alco-
hol. Temas Med Interna 1996;4:403.
21. Krieger S, Jauss M, Jansen O, Stiehl A, Sauer P et al.: Fin-
dings in chronic hepatic encephalopathy depend on portosys-
temic shunt: results of a controlled prospective clinical inves-
tigation. J Hepatol 1997;27:121.
22. Lizardi CJ, Almeda P, Guevara L, Uribe M: Hepatic ence-
phalopathy: a review. Ann Hepatol 2003;2:122.
23. Malaguarnera M, Pistrine G, Astuto M, Vecchio I, Raf-
(Captulo 42)
faele R et al.: Effects of l--acetylcarnitine on cirrhotic pa-
tients with hepatic comma: randomized double--blind, place-
bo--controlled trial. Dig Dis 2000;51:2242.
24. McDonald GA, Frey KA, Agranoff BW, Minoshima S,
Koeppe RA: Cerebral benzodiazepine receptor binding in
vivo in patients with recurrent hepatic encephalopathy. He-
patology 1997;26:277.
25. Mullen KD, Dasarathy S: Protein restriction in hepatic en-
cephalopathy: necessary evil or illogical dogma? J Hepatol
2004;41:147.
26. Ong JP, Agganval A, Kfriegner D, Easler KA, Karafa MT
et al.: Correlation between ammonia levels and the severity
of hepatic encephalopathy. Am J Med 2003;114:188.
27. Ortiz M, Jacas C, Cordoba J: Minimal hepatic encephalo-
pathy: diagnosis, clinical significance and recommenda-
tions. J Hepatol 2005;42:545.
28. Pujol J, Kulisevsky J, Moreno A, Deus J, Alonso J et al.:
Neurospectroscopic alterations and globus pallidus hiperin-
tensity as related magnetic resonance markers of irreversibi-
lity of encephalopathy. Neurology 1996;47:1526.
29. Quero GJ, Hartmann IJ, Meulstee J, Hop WC, Schalm
SW: The diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy in
patients with cirrhosis using neurophysiological tests and au-
tomated electroencephalogram. Hepatology 1996;24:556.
30. Quero GJ, Herreras GJ: Diagnostic methods in hepatic
encephalopathy. J Clin Chemistry 2006;365:1.
31. Riordan SM, Williams R: Treatment of hepatic encephalo-
pathy. N Engl J Med 1997;337;473.
32. Shawcross DL, Damink SW, Butterworth RH, Jalan R:
Ammonia and hepatic encephalopathy, the more things
change, the more they remain the same. Metab Brain Dis
2005;20:169.
33. Torre DA, Guerrero HI, Uribe M: Encefalopata heptica
mnima, diagnstico e implicaciones clnicas. Rev Gastroen-
terol Mex 2006;71:63.
34. Udayakumar N, Jayanthi V: Mayo Clinic Model for and
stage liver diseases (MELD) for predicting outcome in pa-
tients with hepatic encephalopathy. J Clin Gastroenterol
2007;41:223.
35. Vaquero J, Chung C, Blei AT: Brain edema in acute liver
failure. A window to the pathogenesis of hepatic encephalo-
pathy. Ann Hepatol 2003;2:121.
36. Velissaris D, Solomou E, Kalogeropoulos V, Karatza C:
Sleep disorders and brain MRI as early indicators of subclini-
cal hepatic encephalopathy. Hepato Gastroent 2006;53:51.
37. Vergara GM, Flavia OM, Gil PM, Dalmau OB, Cordoba
CJ: Diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy in
Spain: results of a survey of hepatologists. Gastroenterol He-
patol 2006;29:1.
38. Wright G, Jalan R: Management of hepatic encephalopathy
in patients with cirrhosis. Res Clin Gastroenterol 2007;21:95.

Hipertensin portal
Hctor Orozco Zepeda, Miguel ngel Mercado Daz, Ricardo Cern Castillo,
Francisco Javier Andrade Zrate
INTRODUCCIN
A finales del siglo XIX qued bien establecido el con-
cepto de que en la cirrosis heptica se desarrollan vari-
ces esofgicas como consecuencia de una obstruccin
al flujo portal. El trmino hipertensin portal (HPT) fue
introducido por Gilbert y Carnot en 1902, y desde en-
tonces se han logrado avances considerables, pero las
complicaciones de la HPT (hemorragia gastrointesti-
nal, ascitis y encefalopata) continan planteando des-
afos complejos a los mdicos que tratan pacientes con
enfermedad heptica terminal y siguen siendo causa im-
portante de morbimortalidad. Hipertensin portal signi-
fica una elevacin de la presin del sistema portal, que
constituye una de las complicaciones ms graves de la
hepatopata crnica. Es un sndrome caracterizado por
alteraciones hemodinmicas a nivel vascular esplcni-
co con aumento en su resistencia vascular e incremento
en el flujo sanguneo portal, as como alteraciones he-
modinmicas a nivel sistmico manifestadas con au-
mento del gasto cardiaco y disminucin de las resisten-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cias vasculares perifricas. Hasta el momento se acepta
que la causa de la HPT es una combinacin del aumento
de resistencia a nivel sinusoidal y aumento del flujo san-
guneo portal. Tambin existen numerosos estudios ex-
perimentales en los cuales se considera que adems in-
fluye en este sndrome la alteracin de sustancias
vasoactivas a nivel de los sinusoides hepticos, que son
generadas por alteraciones hemodinmicas locales que
repercuten de manera tarda a nivel sistmico.
Las principales causas de HPT se organizan, segn el
nivel de obstruccin al flujo venoso portal, en prehep-
433
Captulo 43
tica, intraheptica y posheptica. La HPT de causa intra-
heptica se subdivide an ms con base en la localizacin
anatmica del aumento mximo en la resistencia al flujo
de sangre dentro de la microarquitectura sinusoidal.
En Mxico la incidencia de acuerdo con los grupos
etarios es mayor entre los adultos; durante la infancia
tambin se presentan patologas causantes de este sn-
drome donde predomina la HPT de origen extrahep-
tica, representada principalmente por alteraciones vas-
culares adquiridas durante el periodo neonatal, pero
existen tambin causas intrahepticas ocasionadas por
alteraciones mal comprendidas, como la fibrosis portal
congnita y los trastornos del metabolismo heptico.
En Occidente las hepatopatas crnicas ms frecuen-
tes causantes de HPT en el adulto son la cirrosis etlica
y la cirrosis poshepattica o infecciosa de etiologa viral;
en regiones de frica, Europa y Amrica del Sur la fi-
brosis heptica por esquistosomiasis es muchas veces
causante de HPT. Desde la introduccin del concepto de
HPT se han logrado grandes avances en su manejo, es-
pecialmente en cuanto a la comprensin de su fisiopato-
loga, lo cual se ha visto reflejado en el desarrollo y la
aplicacin clnica de novedosas modalidades teraputi-
cas; sin embargo, an quedan numerosas interrogantes
con respecto a su uso ptimo y empleo oportuno con
base en la historia natural de esta enfermedad.
FISIOPATOLOGA
El flujo sanguneo heptico normal es de 1 a 1.5 L/min,
lo cual representa de 15 a 20% del gasto cardiaco; un ter-
cio de este flujo es provisto por la arteria heptica y los
434 Gastroenterologa clnica
dos tercios restantes por el sistema venoso portal. La dua-
lidad de esta circulacin hace al hgado resistente ante la
anoxia, ya que el flujo se mantiene gracias a cambios
compensatorios en alguno de sus componentes, lo cual se
denomina respuesta arterial de amortiguacin heptica,
un reflejo vascular mediado por la adenosina que man-
tiene constante la perfusin sinusoidal en estados de
cambio del flujo portal, como ocurre normalmente con el
consumo de alimentos. La microcirculacin heptica es
peculiar, debido que a nivel de los sinusoides el flujo san-
guneo arterial, que tiene una presin elevada con altas
concentraciones de oxgeno, se mezcla con el flujo veno-
so portal, cuya presin es baja y concentracin de oxgeno
escasa, pero rica en factores hepatotrficos provenientes
del intestino. La relacin de resistencia presinusoidal y
postsinusoidal guarda una proporcin de 49:1, otorgando
una baja presin de perfusin, caracterstica nica de la aumento a la resistencia intraheptica.
microcirculacin sinusoidal. El flujo sanguneo portal es
dirigido por un gradiente que se presenta a lo largo de
este sistema: el gradiente de presin portal ('P), que es
la diferencia de presiones entre el sistema venoso portal
y el sistema venoso central, y el resultado del producto
del flujo venoso portal (Q) y las resistencias vasculares
a este flujo (R) expresado por la ley de Ohm:
'P = Q x R
Normalmente la presin portal es de 5 a 10 mmHg y la
diferencia de presin entre la vena porta y el territorio de
la vena cava inferior vara entre 1 y 4 mmHg, relacin a
la cual se le denomina gradiente de presin venoso hep-
tico (GPVH). La hipertensin portal se define como un
GPVH mayor de 6 mmHg, una presin intraesplnica
superior de 15 mmHg o una presin directa de la vena
porta mayor de 21 mmHg determinada durante una ciru-
ga. La hipertensin portal se caracteriza por un aumento
en la presin de la vena porta como resultado de obstruc-
cin al flujo portal. El aumento en la resistencia al flujo
sanguneo portal puede ocurrir a cualquier nivel dentro
del sistema venoso portal, clasificando la hipertensin
portal como preheptica, intraheptica o posheptica, de
acuerdo con el sitio dnde se ubique dicha obstruccin.
AUMENTO DE LA RESISTENCIA
VASCULAR AL FLUJO SANGUNEO
PORTAL
Aunque la mayor parte del aumento a la resistencia in-
traheptica es una consecuencia mecnica de las altera-
(Captulo 43)
ciones a la arquitectura y la microcirculacin causada
por distintos procesos errticos, tambin es claro que
por arriba de estas alteraciones existe una participacin
activa de diversos elementos que contribuirn al au-
mento en dicha resistencia. Los elementos contrctiles
que influyen en el lecho vascular heptico incluyen las
clulas de msculo liso de la vasculatura intraheptica,
los hepatocitos estelares activados (clula de Itto) y los
miofibroblastos de interfase o portales, los cuales com-
primen los ndulos de regeneracin y los shunts veno-
sos en los septos fibrosos, respectivamente. A nivel he-
modinmico la produccin local y sistmica de los
vasoconstrictores neurohumorales y una respuesta exa-
gerada a ellos, acompaada de una insuficiente libera-
cin de vasodilatadores desde el lecho vascular hepti-
co, han sido implicadas en el componente dinmico del
Aumento en la produccin y respuesta
exagerada a los vasoconstrictores por
el lecho vascular heptico
Los diferentes agentes vasoconstrictores tienen una
funcin en la regulacin del tono vascular en la hiper-
tensin portal:
1. El agonista B--adrenrgico norepinefrina aumenta
la resistencia vascular intraheptica. Los recepto-
res adrenrgicos pueden estar relacionados con la
regulacin de las resistencias intrahepticas; asi-
mismo, el lecho vascular heptico muestra una res-
puesta exagerada a los agonistas B--adrenrgicos.
2. La ciclooxigenasa (COX) es la enzima clave en la
sntesis de prostaglandinas y tromboxanos a partir
del cido araquidnico; se sabe mucho acerca de
las cualidades vasoactivas de estas sustancias. La
isoenzima COX--2 se expresa constitutivamente
en el hgado y el lecho vascular mesentrico, en-
contrndose sobreexpresada en los procesos infla-
matorios. La hiperrespuesta vasoconstrictora del
lecho vascular heptico est asociada con la sobre-
produccin de tromboxano--A2 por la isoenzima
COX--1, lo cual se traduce en una intensificacin
de la respuesta vasoconstrictora hacia los agonis-
tas B--adrenrgicos.
3. Los cisteinil leucotrienos son un grupo de sustan-
cias con fuerte actividad vasoactiva derivadas de
la oxigenacin y deshidratacin del cido araqui-
dnico por la 5--lipooxigenasa, por lo que contri-
buyen al aumento en la resistencia vascular hep-
tica al verse modificadas tanto en hgados sanos
como en procesos inflamatorios.

4. Las endotelinas (ET) constituyen una familia de
pptidos vasoactivos homlogos de 21--aminoci-
dos que tambin modulan el tono vascular heptico.
La activacin de los receptores de endotelinas (ET--
B) localizados en las clulas endoteliales del lecho
vascular heptico produce vasodilatacin mediante
la liberacin de xido ntrico (ON), mientras que la
activacin de los ET--B localizados en el msculo
liso vascular heptico producen vasoconstriccin.
5. La angiotensina II (A--II) es un vasoconstrictor
fuerte que aumenta la resistencia heptica. El
aumento en las concentraciones de A--II es conse-
cuencia de la activacin del sistema renina--angio-
tensina--aldosterona (SRAA), a causa de altera-
ciones hemodinmicas a nivel renal en pacientes
hepatpatas. Se considera una citocina fibrognica
a travs de la generacin de especies de radicales de
oxgeno por la estimulacin de NADPH oxidasa.
6. Los endocanabinoides endgenos son una nueva
clase de ligandos lipdicos endgenos, dentro de
los que se encuentra la amandamida, que se ha vis-
to involucrada en el aumento de la resistencia de
hgados cirrticos y produce vasoconstriccin y
vasodilatacin de acuerdo con la concentracin y
el territorio vascular examinado.
Biodisponibilidad reducida del xido
ntrico (ON) y otros vasodilatadores
1. En contraste con el exceso intraheptico en el po-
tencial vasoconstrictor de distintas sustancias, la
produccin y disponibilidad intraheptica de los
vasodilatadores permanece insuficiente. El ON es
el vasodilatador mejor conocido; es una molcula
reactiva, gaseosa, con una vida media de 3 a 5 seg
producida por la L--arginina en alguna de sus tres
isoformas. En la hepatopata crnica la deficiencia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de ON se ha atribuido a un descenso en la activi-
dad de su isoforma endotelial (eON). A la par de
esta disminucin en la produccin de ON, tambin
se ha identificado un aumento secundario en su
degradacin por medio de la actividad enzimtica
de la enzima superoxidodismutasa, dando lugar a
una baja biodisponibilidad generalizada.
2. El monxido de carbono (CO) es similar al ON en
cuanto a su capacidad para relajar las clulas de
msculo liso mediante la activacin del guanilato
ciclasa soluble. Cabe mencionar que el CO es 50
veces ms dbil en cuanto a su capacidad como va-
sodilatador en comparacin con el ON. El CO in-
Hipertensin portal 435
traheptico resulta de la degradacin del grupo
heme por medio de la actividad de la enzima
heme--oxigenasa (HO), originando biliverdina y
CO. La isoforma HO--2 se localiza en el parnqui-
ma heptico y produce el CO liberado al espacio
de Disse, donde sirve como relajante fisiolgico
de los sinusoides hepticos normales, mientras
que el HO--1 se observa slo en las clulas de Kup-
ffer, desde donde pudieran efectuar un mecanismo
constrictor a nivel sinusoidal.
AUMENTO DEL FLUJO
SANGUNEO ESPLCNICO
El desarrollo de un estado circulatorio hiperdinmico a
nivel esplcnico es un componente de la hipertensin
portal. Es consecuencia del aumento del flujo venoso
portal secundario a la vasodilatacin arteriolar prove-
niente de los rganos esplcnicos como respuesta a una
hipoperfusin local secundaria a la disminucin de la
resistencia perifrica caracterstica de la HPT avanzada.
El aumento en el flujo venoso portal es responsable del
mantenimiento y la progresin del sndrome hiperten-
sivo portal; la neovascularizacin de dichos rganos
mediante el factor de crecimiento vascular--endotelial
(VEGF) tiene una funcin importante en el aumento del
flujo esplcnico y tambin contribuye a la formacin de
colaterales portosistmicas. La vasodilatacin arterio-
lar esplcnica es consecuencia del aumento en las con-
centraciones de sustancias vasodilatadoras circulantes
y una sensibilidad reducida de los vasoconstrictores lo-
cales. Los niveles elevados de glucagn provenientes de
un aumento en la secrecin pancretica de las clulas B
contribuyen de 30 a 40% a la vasodilatacin esplcnica
mediante la relajacin del msculo liso vascular, dismi-
nuyendo la sensibilidad de los vasoconstrictores end-
genos. Las sustancias paracrinas vasoactivas producidas
por el endotelio vascular, como el ON, el CO y las prosta-
glandinas, tambin estn implicadas en el sndrome.
CIRCULACIN
Hiperdinmica
En estados ms avanzados de hipertensin portal, los
pacientes muestran un estado hiperdinmico, con gasto
436 Gastroenterologa clnica
cardiaco elevado y un aumento en la frecuencia cardiaca
y en el volumen sanguneo acompaados de presin ar-
terial y resistencia vascular sistmica disminuida. Estos
cambios estn inducidos por vasodilatacin esplcnica,
al principio, y por vasodilatacin perifrica despus. Se
cree que el origen de este fenmeno es la presencia de
un exceso de vasodilatadores circulantes que se escapan
de la degradacin heptica o que puentean el hgado atrapamiento arterial heptico hacia las colaterales est
a travs de colaterales portosistmicas. La vasodilata-
cin perifrica, la baja presin arterial y la hipovolemia
central desempean un papel importante en la activa-
cin del SRAA, el cual, en un intento por mantener una
perfusin estable, ocasiona retencin de sodio y expan-
sin del volumen plasmtico, acompaadas de un incre-
mento del ndice cardiaco, que agrava la hipertensin
portal. Asimismo, la continua activacin de este sistema
empeora el componente activo de resistencia intrahep-
tica, promoviendo vasoconstriccin e isquemia con la
subsecuente formacin de estrs oxidativo a nivel de r-
ganos terminales esenciales (rin, cerebro y pulmn),
lo cual tiene una funcin principal en el desarrollo de al-
teraciones multiorgnicas de la hepatopata avanzada y
terminal.
La presencia y gravedad de la circulacin hiperdin-
mica afecta de manera significativa el pronstico de los
pacientes a corto plazo.
Colateral portosistmica
El desarrollo de circulacin colateral portosistmica es
una de las complicaciones de la hipertensin portal. La
formacin de colaterales es un proceso complejo que in-
volucra la apertura, la dilatacin y la hipertrofia de con-
ductos vasculares embrionarios que se recanalizan
cuando la presin portal alcanza un valor crtico. Es ne-
cesario un GPVH de 10 a 12 mmHg ms un proceso de
angiognesis influido por el VEGF para el desarrollo de
colaterales portosistmicas y varices esofgicas. La di-
latacin vascular inducida por el ON incrementa la per-
meabilidad de los vasos existentes y tambin promueve
la migracin, la proliferacin y la supervivencia de c-
lulas endoteliales maduras, lo cual tiene un papel crucial
en la angiognesis de colaterales. Se esperara que
mientras se forma la circulacin colateral se descompri-
ma el sistema portal y disminuya su presin. Paradjica-
mente, la hipertensin portal se mantiene durante la for-
macin de colaterales por un incremento compensatorio
en el flujo portal y en las resistencias dentro del lecho
colateral. La circulacin colateral puede acarrear hasta
90% de la circulacin de entrada al sistema porta, con-
(Captulo 43)
virtindose en el principal componente de resistencia al
flujo sanguneo portal. En la hipertensin portal el flujo
arterial esplcnico hacia el sistema venoso portal iguala
el flujo portal hacia el hgado ms el flujo portocolate-
ral, debido a la gran resistencia del flujo arterial hep-
tico encontrado en comparacin con la resistencia ofre-
cida por las tributarias del sistema portal. Este
asociado con un deterioro de la funcin heptica y el de-
sarrollo de encefalopata en pacientes cirrticos, pero
no parece deteriorar la funcin heptica en la HPT no ci-
rrtica.
El sistema portal posee numerosas colaterales que se
interconectan con la circulacin sistmica, las cuales se
identifican en cuatro grupos principales:
S Grupo I: localizadas en zonas de transicin epite-
lial escamoglandular.
1. Plexo venoso submucoso esofgico; las colate-
rales estn anastomosadas a las venas zigos
originando varices esofgicas y del fundus gs-
trico.
2. Venas hemorroidales media e inferior anasto-
mosadas a la vena hemorroidal superior del sis-
tema portal, lo cual causa varices rectales.
S Grupo II: en la circulacin fetal obliterada, en el
ligamento falciforme, a travs de las venas umbili-
cales y paraumbilicales.
S Grupo III: reas donde el tracto gastrointestinal
tiene una localizacin retroperitoneal o donde las
colaterales se adhieren a la pared abdominal. In-
cluyen el duodeno, el ligamento esplenorrenal, el
epipln y las venas lumbares.
S Grupo IV: vasos retroperitoneales originarios de
la vena esplnica que se anastomosan con la gln-
dula adrenal y, sobre todo, con la vena renal iz-
quierda.
ETIOLOGA
La clasificacin de las enfermedades que causan HPT
usualmente se basa en la localizacin del sitio de au-
mento mximo en la resistencia al flujo portal, determi-
nado por la presin venosa heptica enclavada (PVHE),
que representa la presin sinusoidal. En general, la ci-
rrosis es causada por la ingestin de alcohol o por una
hepatitis viral crnica, y es la causa ms significativa de
HPT en las poblaciones occidentales, mientras que la
esquistosomiasis es la principal causa en otras partes del

mundo. En cuanto a las tres categoras principales, la
diferenciacin de la HPT en preheptica, intraheptica
y posheptica, el sitio de resistencia aumentada es ob-
vio. Por lo tanto, la trombosis venosa portal ejemplifica
la HPT preheptica, mientras que las membranas en la
vena cava inferior, la pericarditis y la insuficiencia car-
diaca tipifican la HPT posheptica.
La trombosis portal con transformacin cavernoma-
tosa de la vena porta se puede ver con frecuencia en ni-
os con antecedentes de onfalitis infecciosa o cateteri-
zacin de la vena umbilical en el periodo neonatal; sin
embargo, en un gran porcentaje de nios con HPT por
trombosis de la vena porta extraheptica no existen an-
tecedentes de onfalitis ni traumticos, y no es seguro si
esto se debe a alguna causa congnita o adquirida. La se-
gunda causa de HPT preheptica es la trombosis de la
vena esplnica, que se relaciona con el antecedente de
procesos inflamatorios e infiltrativos en rganos aleda-
os, como lo son carcinomas del cuerpo o la cola del
pncreas y la pancreatitis, as como alteraciones sist-
micas por trastornos congnitos y adquiridos, como la
deficiencia de anticoagulantes naturales como la anti-
trombina III, las protenas S y C o el anticoagulante lpi-
co, respectivamente. En general, el pronstico de estos
procesos en bueno, ya que estos pacientes conservan
una funcin heptica normal, la hemorragia variceal es
bien tolerada y la incidencia de sangrado disminuye tras
la segunda dcada de vida.
En el caso de las causas intrahepticas, el sitio de re-
sistencia se subdivide ms an en presinusoidal, sinu-
soidal y postsinusoidal. Dentro de la HPT presinusoi-
dal, la esquistosomiasis es una entidad comn en este
grupo; los huevos parasitados por este organismo en el
lecho esplcnico alcanzan el flujo portal y se alojan en
el hgado produciendo una reaccin granulomatosa, que
obstruye el flujo portal con el consecuente aumento en
las resistencias intrahepticas. Otra causa no cirrtica es
la infiltracin inflamatoria de la trada portal, como ocu-
rre en el sndrome de Felty, en los linfomas y en la sar-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
coidosis.
En cuanto a las entidades sinusoidales, la cirrosis es
la lesin caracterstica de la hepatopata alcohlica, la dispepsia puede indicar la presencia de sangrado vari-
hepatitis crnica de tipo viral y la hepatitis txica por
frmacos; las principales causas de aumento en la resis-
tencia al flujo en estas enfermedades se debe a la prdi-
da de la arquitectura normal del hgado, secundaria a ne-
crosis, fibrosis perisinusoidal y septal, esclerosis,
obliteracin y dao endotelial.
Por otro lado, las patologas que desarrollan HPT
postsinusoidal son la enfermedad venooclusiva y el sn-
drome de Budd--Chiari, principalmente. En el primer
caso se hace evidente la sensibilidad de las venas hepti-
Hipertensin portal 437
cas al dao txico a diversos frmacos, como la azatio-
prina y la ciclofosfamida, que reaccionan con edema
subendotelial y subsecuente colagenizacin, ocasionan-
do la oclusin total del vaso. En el segundo se ha repor-
tado la trombosis de las venas suprahepticas como con-
secuencia de la administracin de anticonceptivos orales
en mujeres en edad reproductiva o azatioprina para el
manejo de pacientes con diferentes tipo de trasplante.
Por ltimo, se refleja un aumento primario en el flujo
venoso portal, ocasionado por una comunicacin direc-
ta del flujo arterial esplcnico al sistema porta como un
aumento en la presin portal, lo cual es el resultado de
diversas patologas, dentro de las cuales se encuentran
la fstula arterioportal (intraheptica, intraesplnica o
esplcnica) y la hemangiomatosis capilar esplnica. La
fstula puede ser congnita en su origen o ser el resulta-
do de traumatismos, biopsia heptica o aneurisma de la
arteria heptica.
CUADRO CLNICO
La evaluacin clnica completa de los pacientes con
HPT debe incluir la bsqueda acuciosa de la causa de
sta por medio de una historia clnica, la valoracin de
la funcin heptica y la identificacin de posibles com-
plicaciones. La exploracin fsica provee datos especia-
les que ayudan a realizar el diagnstico diferencial. La
cirrosis es la causa ms comn de HPT, por lo que se de-
ber indagar sobre la posibilidad de alcoholismo o ante-
cedentes de hepatitis infecciosa; asimismo, se debern
buscar antecedentes neonatales, como onfalitis, el uso
de anticonceptivos orales, transfusiones sanguneas,
enfermedades vasculares y coagulopatas.
El antecedente de STDA es la forma de presentacin
ms comn hasta en 84.5% de los casos, en los que es
ms frecuente la hematemesis, pero tambin se debe
considerar el nmero y la gravedad de las hemorragias.
La melena sin hematemesis en ausencia de sntomas de
ceal, causante de hemorragia gastrointestinal activa en
el 90% de los pacientes con HPT. Los estigmas de cirro-
sis, como ictericia, araas vasculares (caput medusae)
y eritema palmar pueden estar presentes con anemia, as-
citis y alteraciones neurolgicas en caso de encefalopa-
ta heptica. El bazo crece de manera progresiva sin re-
lacin alguna entre el tamao de ste y el grado de
hipertensin, y la esplenomegalia est presente en
13.5% de los pacientes. El hiperesplenismo secundario
es un hallazgo comn en algunas entidades y se encuen-
438 Gastroenterologa clnica
tra ms relacionado con la hiperplasia del sistema reti-
culoendotelial que con la HPT. El grado de depresin de
las lneas celulares puede ser lo suficientemente grave
como para ocasionar problemas clnicos, como infec-
ciones o sangrado. Del mismo modo, el tamao, la for-
ma de los bordes y la consistencia del hgado varan de
acuerdo con la causa que origine la HPT.
La presencia de ascitis rara vez es consecuencia de la
HPT por s sola y con mayor frecuencia se forma en pre-
sencia de un hgado cirrtico bajo la hiptesis de la vaso-
dilatacin perifrica en el estado hiperdinmico avanza-
do. La primera anormalidad que se desarrolla en la
retencin del lquido es la hipertensin porta, durante la
cual por encima de un valor crtico se incrementa la con-
centracin de ON, lo cual conduce a la vasodilatacin
portal y, en estados ms avanzados, a la vasodilatacin
perifrica; en consecuencia, la activacin del SRAA au-
menta los niveles plasmticos de hormonas vasocons-
trictoras provocando la retencin de sodio y agua con el
deterioro progresivo de la funcin renal, el cual, en esta-
dos de descompensacin, ocasiona el desarrollo de ascitis.
MTODOS DE DIAGNSTICO
La presencia inicial de HPT puede ser una hemorragia
digestiva u otros signos de una enfermedad heptica. La
gastropata congestiva puede presentarse como una
anemia por deficiencia de hierro, y la presentacin ini-
cial con hemorragia en un individuo de aspecto sano es
tpica de los pacientes con hipertensin portal prehep-
tica causada por trombosis venosa portal. Los pacientes
con cirrosis o hipertensin portal postsinusoidal (sn-
drome de Budd--Chiari) a menudo se presentan con sig-
nos de enfermedad heptica avanzada, como ascitis,
encefalopata heptica, ictericia, angiomas o coagulo-
pata. Las pruebas de laboratorio de alteracin en las
pruebas funcionales del hgado en un paciente con he-
morragia digestiva deben plantear la posibilidad de una
hepatopata subyacente. La principal causa de muerte
en los pacientes con HPT es la hemorragia digestiva; si
bien la hemorragia se puede dar a cualquier nivel, al me-
nos de 60 a 80% de los sangrados se presentan como
consecuencia de la ruptura de varices esofgicas.
S La bsqueda endoscpica de varices gastroesofgi-
cas debe solicitarse en todos los pacientes despus
de realizar el diagnstico de HPT. La endoscopia
en un paciente con hemorragia se realiza despus
(Captulo 43)
de la reanimacin y es esencial para diagnosticar el
tipo de hemorragia que presenta, as como para ini-
ciar el tratamiento endoscpico. Los esofagogra-
mas de bario son buenos predictores en presencia
de varices grandes con una sensibilidad de 91%,
pero stas deben medir al menos 3 mm para poder
visualizarlas; sin embargo, con frecuencia en la
endoscopia se encuentra que las varices son de ma-
yor grado en comparacin con el estudio con bario.
S En ausencia de hemorragia digestiva el ultrasoni-
do con flujometra Doppler es el estudio inicial de
eleccin para el estudio y documentacin de la
HPT, debido a su bajo costo y su capacidad para
proporcionar informacin refinada, como aumen-
to de la ecogenicidad heptica, dilatacin de la vena
porta, oclusin trombtica y transformacin caver-
nomatosa de la misma; adems proporciona infor-
macin en cuanto a su direccin y velocidad del
flujo venoso portal, presencia de colaterales, etc.
S La angiografa de los vasos mesentricos provee
informacin anatmica detallada; la esplenopor-
tografa ofrece la definicin ms precisa del sis-
tema venoso portal y se indica como estudio preo-
peratorio obligado para determinar la viabilidad
de los procedimientos teraputicos, como las deri-
vaciones vasculares quirrgicas.
S La tomografa computarizada con inyeccin de
medio de contraste ofrece informacin no slo de
los vasos esplcnicos sino tambin imgenes del
parnquima heptico y posibles enfermedades, as
como el estado de las venas suprahepticas y pa-
raesofgicas.
S La resonancia magntica ofrece una excelente
descripcin de los vasos sanguneos y puede utili-
zarse de una forma similar a la angiografa desde
un enfoque digital.
S La biopsia de hgado es un mtodo diagnstico
que casi siempre se requiere antes de iniciar el ma-
nejo teraputico; por ejemplo, en pacientes que
padecen hemocromatosis antes de iniciar la flebo-
toma y en pacientes con enfermedad de Wilson
antes de iniciar la quelacin con cobre. Hay tres
mtodos para obtener la biopsia de hgado: percu-
tnea, transyugular y laparoscpica.
Se han descrito mltiples abordajes para la medicin de
la presin portal que, con excepcin de las tcnicas en-
doscpicas, son invasivos y su uso rara vez se justifica
como indicacin para el diagnstico clnico cotidiano
de la HPT. ste se basa ms a menudo en la identifica-
cin de varices esofgicas, colaterales y una etiologa
compatible, reservando su empleo para fines de investi-

gacin hemodinmica, as como para documentar la re-
duccin de la presin portal y determinar la efectividad
teraputica de los agentes farmacolgicos y los procedi-
mientos quirrgicos. La medicin directa de la vena
porta se puede realizar mediante puncin directa de tri-
butarias portales o a travs de vnulas dentro del hgado.
La presin de la pulpa esplnica refleja adecuadamente
la presin del sistema venoso portal, pero se encuentra
asociada con un alto riesgo de hemorragia del sitio de
puncin. La cateterizacin de la vena umbilical, aban-
donada desde la dcada de 1970, ha sido reintroducida
con el advenimiento de las tcnicas Doppler, y la medi-
cin directa de las tributarias portales puede realizarse
con seguridad durante el transoperatorio.
TRATAMIENTO
El manejo de la HPT y sus complicaciones requiere un
abordaje multidisciplinario que combina tratamientos
farmacolgicos, endoscpicos, derivaciones portosis-
tmicas quirrgicas o no quirrgicas, y trasplante de h-
gado en algunos casos. La HPT puede desencadenar
complicaciones serias que ponen en peligro la vida del
paciente o pueden ocasionarle morbilidad incapacitan-
te. La hemorragia variceal, la ms frecuente y temida de
stas, puede presentarse cuando el gradiente venoso
portosistmico excede un valor umbral crtico, por lo
cual constituye una emergencia mdica asociada con
una alta tasa de mortalidad y recurrencia directamente
relacionadas con la reserva heptica funcional.
La ascitis, otra complicacin importante de la cirro-
sis avanzada y la hipertensin portal, es en ocasiones re-
fractaria al tratamiento mdico, y muchas veces se com-
plica con peritonitis espontnea, lo cual ocasiona
sndrome hepatorrenal y, en consecuencia, la muerte del
paciente. Durante la hipertensin portal se presentan di-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ferentes alteraciones hemodinmicas a nivel local y sis-
tmico, por lo que la reduccin de la presin portal se
ha convertido en el principal objetivo en el tratamiento
de estos pacientes.
HEMORRAGIA VARICEAL
La HPT se caracteriza por un gradiente mayor de 5
mmHg entre el sistema venoso portal y el sistema veno-
Hipertensin portal 439
so central. Tras alcanzar un gradiente de presin de 8 a
10 mmHg se forman varices gstricas y esofgicas en
los plexos colaterales, a travs de la vena coronaria y los
vasos gstricos cortos en direccin a la vena zigos. Una
vez que el gradiente de presiones se incrementa ms de
12 mmHg se puede desencadenar la hemorragia vari-
ceal. Las varices esofgicas estn presentes en un tercio
de los pacientes cirrticos, de las cuales 30% sangran y
conllevan una mortalidad de 20 a 30% a 30 das del epi-
sodio de sangrado. La patognesis de la ruptura variceal
est relacionada con factores fsicos dentro de la pared
de la varice y factores externos, como la presin portal,
el tamao de la varice y el espesor epitelial, tal como lo
describi Laplace. La gastropata portal hipertensiva es
una fuente adicional no variceal de sangrado, cuya fre-
cuencia es desconocida, pero parece aumentar tras el
tratamiento endoscpico de las varices esofgicas, las
cuales consisten en reas de mucosa eritematosa locali-
zadas en el fundus gstrico, delimitadas por una trama
reticular blanquecina. El riesgo de resangrado es fre-
cuente y ms de 50% del sangrado recurrente se presen-
ta dentro de los primeros 10 das con un periodo de ries-
go mximo dentro de las primeras 72 h. Los factores de
riesgo para el resangrado temprano incluyen varices de
gran tamao, sangrado inicial profuso (hemoglobina <
8 g/dL), falla renal y edad mayor de 60 aos.
Los objetivos principales del tratamiento de la hemo-
rragia por hipertensin portal son la prevencin del epi-
sodio hemorrgico inicial, el control de la hemorragia
aguda y la prevencin de la hemorragia variceal recu-
rrente, todo con la mnima morbilidad y sin entorpecer
un futuro trasplante de hgado en los pacientes candidatos.
Terapia profilctica inicial
Ya que la morbimortalidad de la hemorragia variceal es
alta, la prevencin primaria del sangrado inicial es una
meta primordial en el manejo de la hipertensin portal.
Los C--bloqueadores no selectivos, como el propranolol
o el nadolol, reducen el flujo venoso portal bloqueando
la dilatacin adrenrgica de las arteriolas mesentricas
y disminuyendo el gasto cardiaco por bloqueo C1 adre-
nrgico, lo cual reduce el riesgo de hemorragia hasta en
50% en comparacin con el placebo; los nitratos tam-
bin reducen la presin portal con resultados similares
a los obtenidos con los C--bloqueadores pero con una su-
pervivencia menor a largo plazo. Los mejores resulta-
dos se obtienen al reducir la presin portal > 20% de su
valor basal o por debajo de 12 mmHg, as como al dis-
minuir la frecuencia cardiaca de 20 a 25% o por debajo
de 55 lpm. En pocas recientes se ha reportado el uso de
440 Gastroenterologa clnica
la escleroterapia endoscpica (ETE) como profilaxis
para el primer episodio de hemorragia; no obstante,
parece no tener beneficio alguno sobre la terapia con-
servadora ni mostrar mayor mortalidad, adems de que
se asocia con complicaciones que, aunque de baja inci-
dencia, no son nada despreciables, que van desde la ul-
ceracin mucosa y el desarrollo de estenosis hasta la
perforacin esofgica y la consecuente mediastinitis,
pericarditis o peritonitis bacteriana. Por otro lado, la li-
gadura de varices esofgicas (LVE) es una tcnica desa-
rrollada con base en los principios establecidos para el
tratamiento de la enfermedad hemorroidal, en la cual se
colocan bandas elsticas sobre las venas varicosas para
estrangularlas. En general, las complicaciones presen-
tadas con la ETE se han reportado con menor frecuencia
en la LVE, con el beneficio de que disminuye el riesgo
de hemorragia primaria en comparacin con los mto-
dos farmacolgicos, aunque sin diferencia alguna en
cuanto a la mortalidad. En la actualidad, la LVE se reco-
mienda slo para los pacientes con un riesgo importante
de presentar hemorragia variceal e intolerancia a los C
bloqueadores.
Hemorragia aguda
Los pacientes con sospecha de hemorragia variceal de-
ben ser reanimados (proteccin de la va area, reposi-
cin de volumen y medidas generales de sostn) y estabi-
lizados hemodinmicamente. La reposicin de volumen
en el paciente cirrtico difiere en cuanto al abordaje tra-
dicional por medio de solucin salina o lactato de Rin-
ger, ya que ste fcilmente puede descompensar la fun-
cin heptica y manifestarse como edema y ascitis en el
paciente con escasa reserva funcional. Por ello, la trans-
fusin de paquetes globulares y plasma fresco debe reali-
zarse con la finalidad de reponer el volumen sanguneo
y corregir la coagulopata subyacente si es necesario.
Asimismo, en el paciente con enfermedad heptica
avanzada, la hemorragia gastrointestinal puede desen-
cadenar encefalopata con facilidad, ya que la sangre en
el tracto gastrointestinal representa una sobrecarga pro-
teica importante, razn por la cual el manejo de los pa-
cientes hepatpatas requiere el uso de catrticos y ene-
mas como medidas antiamonio generales.
Los pacientes con hemorragia variceal y cirrosis es-
tn en riesgo de presentar complicaciones graves, como
descompensacin heptica, encefalopata, coagulopa-
ta, desnutricin e infecciones bacterianas primarias, las
cuales estn presentes en 20% de los pacientes con
STDA; el resto desarrollarn infecciones secundarias
durante su estancia intrahospitalaria, por lo cual se reco-
(Captulo 43)
mienda el uso de antibiticos intravenosos de manera
profilctica, aunque no hay un consenso ante el rgimen
antibitico de eleccin.
Durante la hemorragia aguda el paciente debe ser
manejado con vasopresina y nitroglicerina intravenosa,
o alguno de los anlogos de la somatostatina. El trata-
miento farmacolgico agudo se administra fcilmente
con infusin de octretide a 50 Ng/h, que es tan efectivo
como la combinacin de vasopresina y nitroglicerina,
ocasiona menos efectos adversos y requiere menos mo-
nitoreo; en cambio, la vasopresina y la nitroglicerina re-
quieren supervisin en la unidad de terapia intensiva,
porque producen hipotensin, bradicardia, vasocons-
triccin coronaria y disminucin del gasto cardiaco.
La endoscopia debe realizarse en cuanto el paciente
se estabilice hemodinmicamente. Ella es til para ex-
cluir otras fuentes patolgicas de sangrado, as como
para iniciar el tratamiento de primera lnea para varices
hemorrgicas. La LVE y la ETE controlan el episodio
de hemorragia hasta en 85% de los pacientes, con un
mayor xito en cuanto a la disminucin de la frecuencia
de resangrado y menor mortalidad con LVE, en compa-
racin con ETE. Despus del tratamiento endoscpico
inicial se debe programar una nueva endoscopia entre 4
y 6 das despus del manejo. El tratamiento endoscpi-
co es fallido si no se logra controlar el episodio de san-
grado luego de dos sesiones de terapia.
El taponamiento con la sonda de balones Sengsta-
ken--Blakemore se reserva para los pacientes cuyo san-
grado agudo no es controlado por la terapia endoscpica
(menos de 10%). Esto requiere un apego al protocolo y
la sonda no debe dejarse ms tiempo del estrictamente
necesario, ya que la presin prolongada sobre la mucosa
esofgica da lugar a lesin adjunta y mayor riesgo de
sangrado recurrente. La sonda detiene el sangrado en
ms de 85% de los pacientes con hemorragia variceal
aguda, pero el riesgo de sangrado recurrente tras la des-
compresin de sta es mayor de 50%.
La descompresin quirrgica o no quirrgica se em-
plea en los pacientes que necesitaron taponamiento o en
los que presentaron hemorragia recurrente de manera
temprana tras la endoscopia, en especial a partir de las
varices gstricas. Esto se realiza mediante mtodos ra-
diolgicos o quirrgicos con el objetivo es reducir la
presin intravariceal a menos de 12 mmHg, lo cual se
logra por medio de descompresiones parciales (no qui-
rrgicas), selectivas o totales. Durante la hemorragia
aguda la colocacin radiolgica de derivaciones intra-
hepticas (TIPS), las cuales comunican la vena porta
con las venas hepticas, se ha convertido en el mtodo
de descompresin de emergencia preferido (figura
43--1) Las TIPS controlan el sangrado agudo en la ma-

Figura 43--1. Se aprecia una TIPS permeable, colocada en
el parnquima heptico.
yora de los pacientes con hemorragia refractaria a tera-
pia endoscpica, sobre todo los que tienen disfuncin
heptica importante (Child--Pugh C). Las contraindica-
ciones absolutas para las TIPS son el hgado poliqus-
tico y la insuficiencia cardiaca derecha; las contraindi-
caciones relativas incluyen la trombosis de la vena
porta, los tumores hepticos hipervascularizados y la
encefalopata al momento de presentacin de la hemo-
rragia.
Se recurre a la ciruga urgente o de emergencia cuan-
do el manejo farmacolgico y endoscpico no tuvieron
xito y cuando la colocacin de TIPS est contraindi-
cada o tampoco fue exitosa. Orloffy col. reportaron
99% de xito en el control de la hemorragia variceal
aguda por medio de la derivacin portocava en 400 pa-
cientes. Cabe mencionar que nadie ms ha podido re-
producir los resultados de este centro de experiencia.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Prevencin de la hemorragia
variceal recurrente
El paso inicial para la toma de decisiones en la preven-
cin de la hemorragia variceal recurrente es la valora-
cin integral del paciente, la cual, una vez estabilizado
ste, debe completarse dentro de las siguientes 48 a 72
h y se debe enfocar en las varices, la vasculatura venosa
intraabdominal y la enfermedad heptica subyacente.
Los principios para la prevencin de la hemorragia
recurrente son:
Hipertensin portal 441
1. Tratamiento de primera lnea por medio de te-
rapia farmacolgica y endoscpica:
Esto se enfoca en reducir el riesgo de hemorragia
recurrente de 75 a 25%, con un periodo crtico
para resangrado dentro de las primeras seis sema-
nas posteriores al sangrado inicial, por lo que se
necesita instaurar una terapia eficaz de forma ve-
loz y agresiva. Los pacientes deben iniciar el trata-
miento farmacolgico con propranolol a dosis su-
ficientes para producir el bloqueo C--adrenrgico;
la meta es obtener una reduccin de 20% en
GPVH o un GPVH no mayor de 12 mmHg, lo cual
es clnicamente poco prctico, por lo que se indica
que una reduccin de la frecuencia cardiaca a 20%
a partir de su frecuencia basal sera suficiente.
La terapia endoscpica crnica es la forma ms
comn de prevencin de la hemorragia variceal
recurrente. La ETE repetida erradica las varices en
88% de los pacientes, pero stas recurren en la ma-
yora de ellos. Se prefiere ms la LVE que la ETE,
ya que parece ser ms efectiva en la reduccin del
riesgo de hemorragia recurrente y complicacio-
nes, aunque sin una diferencia estadsticamente
significativa en cuanto a la mortalidad. La LVE se
debe completar entre cuatro y seis semanas, lo
cual puede lograrse entre tres y cuatro sesiones de
ligadura.
b. Tratamiento de segunda lnea con descompre-
sin variceal:
Se debe considerar para los pacientes que resan-
gran durante el tratamiento de primera lnea. La
gravedad y el progreso de la hepatopata subya-
cente son los principales factores en la toma de
decisiones. Para los pacientes con una adecuada
reserva heptica (Child--Pugh A y B) se prefiere
realizar una descompresin sobre el trasplante he-
ptico. En los pacientes con clasificacin C de
Child--Pugh el lapso de tiempo para trasplante he-
ptico es ms corto y es posible que el episodio de
resangrado sea el evento que culmine en trasplan-
te. La decisin acerca del procedimiento de des-
compresin ptima se basa en estudios disponi-
bles y los datos en relacin con los TIPS se basan
en estudios comparativos contra endoscopia, don-
de se reporta un xito en el procedimiento de las
TIPS entre 93 y 100% de los pacientes. La princi-
pal complicacin con las TIPS es la estenosis de
la misma prtesis o a nivel de las venas hepticas,
lo cual ocurre entre 50 y 75% de los pacientes a un
ao y da lugar a hemorragias recurrentes en 20%
de los pacientes a un ao. Otra complicacin fre-
cuente es el desarrollo de encefalopata desenca-
442 Gastroenterologa clnica
denada en pacientes con escasa reserva funcional
heptica, lo cual se presenta entre 25 y 30% de
ellos; sin embargo, esto se puede manejar me-
diante medidas generales, como restriccin en el
consumo de protenas y administracin de lactu-
losa. En cuanto a los procedimientos de descom-
presin quirrgica, en la actualidad se realizan con
muy poca frecuencia, ya que se utilizan mucho
ms la terapia endoscpica y los TIPS. Sin embar-
go, el excelente control de la hemorragia y la dura-
bilidad a largo plazo de las descompresiones qui-
rrgicas ha dado lugar a un renovado inters en la
prctica de ellos. La literatura mdica apoya la
pronunciacin de las siguientes generalidades al
respecto:
S El control de la hemorragia se logra en 90% de
los pacientes despus de las descompresiones
quirrgicas sin importar el tipo.
S El desarrollo de encefalopata se presenta entre
10 y 15% de los pacientes despus de que se les
realiz una derivacin esplenorrenal distal
(DSRS), entre 10 y 20% de los pacientes a los
que se les practicaron derivaciones parciales y
entre 30 y 40% de los casos en los que se lleva-
ron a cabo derivaciones totales.
S La supervivencia no es significativamente dife-
rente en ninguno de los procedimientos de deri-
vacin.
S La mortalidad operatoria es de 5% o menos, y
el control de la hemorragia es excelente.
S El riesgo de complicaciones y muerte est rela-
cionado con el tipo y el grado de la hepatopata
subyacente.
c. Trasplante de hgado para enfermedad hep-
tica terminal:
El trasplante de hgado es la nica terapia disponi-
ble para tratar la HPT y la enfermedad heptica
subyacente. Los tratamientos farmacolgicos de
primera lnea no tienen impacto ante el trasplante
heptico subsecuente, pero puede verse un adelga-
zamiento alrededor de la unin gastroesofgica
como consecuencia del tratamiento endoscpico.
Tampoco se ha reportado un aumento en la inci-
dencia de trombosis de la vena porta ocasionada
por el tratamiento endoscpico.
Sin embargo, los procedimientos de descom-
presin como tratamientos de segunda lnea pue-
den tener una repercusin en el trasplante de hga-
do. Es muy importante colocar adecuadamente las
TIPS, ya que si se avanza demasiado sobre el terri-
torio de la vena porta o se colocan dentro de la vena
(Captulo 43)
cava inferior supraheptica, podra ser tcnica-
mente difcil removerlas al momento del trasplan-
te. Por otro lado, ha sido estudiado ampliamente el
efecto de las descompresiones quirrgicas en el
trasplante heptico subsecuente y, aunque el pro-
cedimiento quirrgico pudiera ser ms complejo
y acarrear una mayor prdida de sangre, el resulta-
do final no se ve influido por la presencia de una
derivacin quirrgica previa.
Como protocolo obligado para el trasplante se
requiere un arteriograma abdominal, para definir
la anatoma vascular o cualquier cambio venoso
portal consecuente del procedimiento de descom-
presin quirrgica.
SELECCIN DE PACIENTES PARA
CIRUGA DERIVATIVA ELECTIVA
Y CIRUGA NO DERIVATIVA
Para que un paciente sea candidato a una ciruga de hi-
pertensin portal debe reunir varios requisitos, con el
fin de obtener el mayor beneficio de los procedimientos
quirrgicos. El paciente con antecedentes de hemorra-
gia secundaria a hipertensin portal y buena funcin
heptica obtiene el mayor beneficio. En los pacientes
con una funcin heptica deficiente la ciruga no es la
primera opcin. Los procedimientos son paliativos y el
riesgo de producir una falla heptica por la intervencin
es considerable en estos casos. Deben tomarse en cuenta
los pacientes con sangrado secundario a la hipertensin
portal.
Los criterios de inclusin quirrgica para pacientes
con hipertensin portal incluyen:
1. Ciruga electiva.
2. Antecedentes de sangrado por hipertensin portal.
3. Funcin cardiopulmonar normal sin hipertensin
pulmonar.
4. Funcin renal adecuada.
5. Inactividad de la enfermedad heptica (biopsia) +.
6. Buen estado nutricional.
7. Funcin heptica adecuada (albmina srica ma-
yor de 3.5 g, tiempo de protrombina no mayor de
2 seg del control, aminotransferasas menores de
100 unidades, bilirrubina total menor de 2 mg/dL
y ausencia de ascitis y encefalopata).
Esto no implica que el paciente que no cumpla con todos
los requisitos sealados deba ser excluido del trata-

miento quirrgico, por lo que es necesario individuali-
zar la indicacin en cada caso.
Aun en pacientes seleccionados y en clase funcional
Child A se debe de tener en cuenta que llegan a ciruga
con lesiones hepticas, como cirrosis, y que la evolu-
cin posoperatoria es impredecible, ya que en el posqui-
rrgico es poco lo que se puede hacer para ayudar de
manera directa al hgado, sobre todo cuando muestra
signos de insuficiencia. Por lo anterior, es de crucial im-
portancia ofrecerles a dichos pacientes una baja morta-
lidad operatoria y una buena supervivencia. Se debe
realizar una seleccin meticulosa, para que los pacien-
tes lleguen al acto quirrgico en las mejores condiciones
generales y hepticas. Slo se deben intervenir los pa-
cientes que quedan dentro de clase funcional Child A o
B en forma electiva.
La evaluacin clnica inicial se utiliza para catalogar
a los pacientes candidatos. Se busca un buen estado ge-
neral, ausencia de ictericia, ausencia de ascitis (en caso
de existir ascitis que sea de fcil control por regmenes
dietticos y diurticos) y ausencia de cuadros anteriores
de encefalopata poshemorrgica o espontneos. Los
estudios de laboratorio incluyen qumica sangunea
(glucemia, urea y creatinina), electrlitos sricos (so-
dio, potasio), biometra hemtica completa, bilirrubinas
(totales, directas e indirectas), aminotransferasas, fos-
fatasa alcalina, protenas totales con relacin de albmi-
na/globulina, pruebas de coagulacin (tiempo de pro-
trombina y tiempo parcial de tromboplastina) y
recuento de plaquetas.
Un aspecto importante de la valoracin del paciente
es la repeticin de las pruebas de laboratorio, cuyo fin
es valorar la estabilidad de la funcin heptica, lo cual
indica que existe poca actividad de la cirrosis y una
buena recuperacin de la funcin heptica.
Hace algunos aos la biopsia heptica preoperatoria
era un estudio indispensable para realizar la ciruga
electiva. En la actualidad se acepta la correlacin entre
la evaluacin clnica y las pruebas de laboratorio con la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
actividad de la cirrosis, por lo que en la mayora de los
pacientes la biopsia heptica no es estrictamente nece-
saria para la realizacin del acto quirrgico. La utilidad
de la biopsia heptica se reserva cuando las pruebas de
funcionamiento heptico son incongruentes, con varia-
cin en las diferentes mediciones, cuando existe la duda
de un proceso hepatocelular agudo o cuando se sospe-
cha la existencia de lesin tumoral.
Sin embargo, si se est estudiando al paciente por
patologa hemorrgica secundaria a hipertensin portal
y en los estudios de imagen se demuestran lesiones tu-
morales, entonces la patologa hemorrgica pasa a se-
gundo plano. La valoracin hemodinmica cardiosist-
Hipertensin portal 443
mica de los pacientes que van a ser sometidos a ciruga
electiva de hipertensin portal es muy importante, debi-
do al sndrome hiperdinmico (caracterizado por un
gasto cardiaco elevado, una disminucin generalizada
del tono vascular, un aumento de cortocircuitos arterio-
venosos y una disminucin de las resistencias perifri-
cas) que presentan los pacientes cirrticos. El sndrome
hiperdinmico se clasifica en leve, moderado y grave.
Existe una correlacin importante entre la actividad
de la cirrosis y el estado hiperdinmico, por lo que es
esencial su valoracin para la seleccin de pacientes que
van a ser sometidos a ciruga electiva, debido a que en
los pacientes hiperdinmicos la mortalidad quirrgica
es muy alta. En todos estos pacientes es indispensable
un estudio endoscpico esofagogastroduodenal, que
sirve para corroborar la existencia de varices esofago-
gstricas y gastritis congestiva o de otro tipo, y descartar
la existencia de lesiones ppticas gstricas o duodena-
les, as como de lesiones tumorales.
Este estudio es de vital importancia, ya que algunos
pacientes padecen hemorragia del tubo digestivo alto
durante el posoperatorio; adems, es muy til para esta-
blecer la correlacin preoperatoria y posoperatoria de
los hallazgos.
La evaluacin radiogrfica se hace a travs de un ul-
trasonido (determina el tamao del hgado, sus caracte-
rsticas y la existencia de lesiones de tipo tumoral), una
tomografa axial computarizada (descarta lesiones in-
traparenquimatosas ocupantes de espacio) y un Doppler
(estudio de flujo y direccin porta). La panangiografa
heptica (angiografa de tronco celiaco, arteria esplni-
ca y arteria mesentrica superior) tiene la finalidad de
delimitar el flujo mesentrico, esplnico y portal en fase
venosa, igual que la venografa supraheptica y de la
vena renal izquierda (en la actualidad este estudio se
puede sustituir por una angiorresonancia). La venogra-
fa supraheptica sirve como ndice indirecto de la valo-
racin cualitativa del flujo portal heptico, adems de
que es til para tomar presiones y tener as una idea de
la presin del sistema portal.
Las presiones tomadas en ese sitio son la suprahep-
tica en cua (la cual es muy similar a la presin de la
vena porta) y la supraheptica libre (la cual es similar a
la presin de la vena de la cava inferior). De la diferen-
cia entre la presin supraheptica libre y la presin su-
praheptica en cua se obtiene la presin sinusoidal.
Una vez que se realiza la evaluacin radiogrfica, el
siguiente paso es elegir el procedimiento quirrgico
derivativo para cada paciente.
Para la eleccin de la ciruga derivativa posterior a la
realizacin del estudio panangiogrfico se deben tomar
en cuenta las siguientes consideraciones:
444 Gastroenterologa clnica
1. Los pacientes con hepatopata crnica e hiperten-
sin portal que demuestren que an conservan la
mayor parte del flujo portal heptico deben some-
terse a una ciruga derivativa selectiva, ya sea
anastomosis esplenorrenal distal (Warren), esple-
nocava indirecta (antes renoesplnica selectiva
terminoterminal) o esplenocava directa selectiva,
adems de la devascularizacin que incluyen estas
tcnicas.
2. Para los pacientes con trombosis de la vena espl-
nica sin hepatopatas como causa de la hiperten-
sin portal, el tipo de ciruga adecuada es la esple-
nectoma.
3. Cuando se demuestra trombosis de la vena porta
y de la vena esplnica se puede utilizar el procedi-
miento de Sugiura comenzando por el tiempo ab-
dominal y entre cuatro y seis semanas despus rea-
lizar el tiempo torcico. Una posibilidad ms son
las anastomosis meso--porto--cava con injerto de
bajo dimetro (8 mm).
Al procedimiento de Sugiura--Futagawa los autores le
realizan una modificacin a la que llaman desconexin
portozigos completa, cuya tcnica se describe ms
adelante. En la actualidad slo se est haciendo la de-
vascularizacin abdominal, pues en lugar del tiempo
torcico el paciente se enva a endoscopia para la erradi-
cacin de varices esofgicas mediante ligadura transen-
doscpica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO ELECTIVO
En general, las intervenciones quirrgicas electivas
para tratar de manera definitiva la patologa hemorr-
gica son intervenciones vasculares derivativas, las cua-
les se subdividen en:
1. Derivaciones portosistmicas convencionales:
a. Anastomosis portocava terminolateral y latero-
lateral.
b. Anastomosis esplenorrenal terminoterminal,
terminolateral y laterolateral.
c. Anastomosis mesorrenal.
d. Anastomosis mesocava con injerto en H o en
S.
e. Anastomosis portorrenal.
2. Derivaciones portosistmicas selectivas:
f. Anastomosis esplenorrenal distal (Warren).
(Captulo 43)
g. Anastomosis esplenocavas indirecta o directa.
h. Anastomosis coronariocava (Inokuchi).
i. Anastomosis tipo Warren modificada.
3. Procedimientos no derivativos:
j. Devascularizaciones esofagogstricas con
transeccin.
S Sugiura--Futagawa.
S Desconexin portozigos completa.
Derivaciones portosistmicas
convencionales
Son derivaciones que descomprimen de manera total el
rea portal y controlan las hemorragias, y al mismo
tiempo suprimen en mayor grado el flujo heptico por-
tal. Esto es secundario a la comunicacin de un sistema
de alta presin (sistema portal) afectado con un sistema
de baja presin (vena cava inferior o sus tributarias: las
venas renales). Se insiste en que las derivaciones meso-
cavales con injerto en H o portocavales sean de 8 mm
de dimetro, para que sean exitosas (segn Sarfeh y
col.) en cuanto a la ausencia o prevencin de nuevas he-
morragias, y la ausencia o baja incidencia de encefalo-
pata posoperatoria. Slo este grupo y Rosemurgy y col.
han publicado una baja frecuencia de encefalopata y
bajos sangrados subsecuentes (figura 43--2).
Con las operaciones derivativas portosistmicas con-
vencionales, sobre todo la portocava terminolateral y
laterolateral, existe la probabilidad de que surja una
encefalopata heptica posoperatoria entre 40 y 50% de
los casos, lo cual trae como consecuencia una supervi-
vencia con limitaciones, aunque la supervivencia en ge-
neral a largo plazo no es mayor que en los grupos no
operados.
A excepcin de la derivacin portocava terminolate-
ral (que para fines prcticos deriva 100% del flujo por-
tal), el resto de las derivaciones (portocava laterolateral,
mesocava, esplenorrenal y mesorrenal) pueden mante-
ner alguna parte del flujo portal (figura 43--3).
En la derivacin portocava laterolateral, no slo no
se conserva el flujo portal del hgado, sino que se puede
invertir el flujo arterial del mismo. Esto sucede tambin
con las derivaciones en H o en S con injerto, y se ha
demostrado la relacin directa que existe entre la dismi-
nucin del flujo portal heptico y la aparicin de encefa-
lopata, as como la normalizacin de estos pacientes
una vez que se desmantela la anastomosis y se restituye
el flujo portal (figura 43--4).
Durante algunos aos se trat de implantar la anasto-
mosis portocava terminolateral con arterializacin del
mun portal como una modalidad quirrgica para el
 Hipertensin portal 445

tratamiento electivo de la hipertensin portal hemorr-

gica, como se mencion en el tratamiento de urgencia.
La finalidad era restablecer en el hgado el flujo que se
haba quitado con la derivacin portal y evitar la apari-
cin de encefalopata posoperatoria. Por desgracia, tan-
to en la experiencia de Maillard como en la de otros au-
tores, con el transcurso del tiempo se pudo comprobar
que la mayora de los injertos se obliteraban, con lo cual
desapareca el flujo portal reinstituido, quedando slo
con la portocava y sus efectos indeseables.

Derivaciones portosistmicas selectivas

Las operaciones selectivas demostraron su eficacia,

como las anteriores, para resolver el problema de la he-
morragia y reducir al mnimo la encefalopata posope-
ratoria. Son las ms utilizadas y en ellas el rea esofago-
gstrica es derivada a travs de los vasos cortos y la vena
gastroepiploica izquierda hacia el bazo y el hilio espl-
nico, y de este sitio hacia la circulacin sistmica, a tra-
vs de una derivacin esplenorrenal distal.
Las anastomosis portosistmicas selectivas, como la
anastomosis esplenorrenal distal de Warren (figura
43--5) o las esplenocavas indirecta o directa, descompri-
men el rea esofagogstrica hemorrgica sin alterar el
rea mesentrica portal, con el fin de preservar el flujo
portal heptico.
Entre las operaciones derivativas selectivas tambin
estn la coronariocava de Inokuchi, la anastomosis es-
plenorrenal distal (Warren modificada) con anastomo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 43--3. Derivacin portocava terminolateral.
sis directa o mediante injerto de la vena esplnica cerca
del hilio esplnico a la vena renal izquierda, y la modifi-
cacin de la operacin de Warren (por el mismo autor),
que consiste en una diseccin de toda la vena esplnica
de su lecho pancretico al hilio esplnico (desconexin
esplenopancretica) y en una derivacin esplenorrenal
distal.
La esplenectoma tiene una sola indicacin, y sta es
cuando se presenta hipertensin portal segmentaria o
hipertensin portal por trombosis de la vena esplnica.

Figura 43--2. Derivacin mesocava mediante un injerto. Figura 43--4. Derivacin portocava laterolateral.
446 Gastroenterologa clnica
Figura 43--5. Derivacin esplenorrenal distal (operacin de
Warren).
En los pacientes con hipertensin portal posheptica
o sndrome de Budd--Chiari se debe llevar a cabo una ci-
ruga portosistmica convencional, como la portocava
laterolateral (M. Orloff) o la mesocava en H o en S
con injerto, si an no est afectada la vena cava inferior,
como acontece en la mayor parte de los casos. Sin em-
bargo, cuando la hipertrofia heptica (sobre todo del l-
bulo caudado) comprime la vena cava inferior y sta se
encuentra trombosada o es causa de la enfermedad, no
es posible hacer derivaciones como la portocava latero-
lateral y la mesocava en H o en S. Entonces se indi-
can las derivaciones de tipo mesoatrial con injerto. En
este tipo de pacientes con fuga total del flujo portal he-
ptico tambin se ha utilizado la esplenoneumopexia u
operacin de Akita.
Warren y col. mencionan que no todos los pacientes
con sndrome de Budd--Chiari requieren ciruga, ya que
algunos mdicos hacen derivaciones espontneas. Slo
ameritan intervencin quirrgica los pacientes en los
que la biopsia heptica demuestra necrosis tisular hep-
tica, ya que en ellos el pronstico a corto plazo por insu-
ficiencia heptica es fatal. No obstante, algunos autores,
como Cameron y col., mencionan que la mayora de los
pacientes con sndrome de Budd--Chiari tienen este
diagnstico histolgico y ameritan un procedimiento
quirrgico, o de lo contrario la mortalidad es de 100%
a corto plazo.
La otra alternativa para tratar esta patologa es el tras-
plante heptico, el cual se consider un tratamiento de-
finitivo, ya que los injertos mesoauriculares o mesoca-
vales tienen una alta posibilidad de trombosis a largo
(Captulo 43)
plazo. Actualmente se piensa que en un paciente con
sndrome de Budd--Chiari, buena funcin heptica y au-
sencia de necrosis tisular heptica, el tratamiento puede
ser un procedimiento derivativo (p. ej. mesoauricular).
En caso de necrosis tisular se indica el trasplante de h-
gado, aunque puede recidivar la patologa con el tras-
plante heptico en el posoperatorio a largo plazo, ya que
la causa que ocasion la obstruccin de la suprahep-
tica, la cava o ambas sigue presente; por ello se reco-
mienda que los pacientes sometidos a trasplante heptico
secundario a sndrome de Budd--Chiari se mantengan
con anticoagulantes todo el tiempo despus de la inter-
vencin.
Lo ms reciente en las alternativas teraputicas para
tratar el sndrome es la colocacin de TIPS, ya que se
puede recanalizar la vena supraheptica mediante ca-
teterismo y conectar la vena porta con la aurcula dere-
cha por medio de una frula expandible. Se sugiere utili-
zar frulas recubiertas, ya que uno de los grandes
problemas de las TIPS es que se obstruyen en poco
tiempo.
La diferencia entre la calidad de vida de los pacientes
con derivacin convencional y los que tienen deriva-
cin selectiva depende del flujo portal preservado. Por
ello, en las operaciones selectivas en las que se consigue
la conservacin del flujo portal la supervivencia de los
pacientes es de mucha mejor calidad, adems de que
tambin se alarga en enfermos bien seleccionados, en
relacin con los que sufren otro tipo de derivacin.
Es importante recordar que la anastomosis selectiva
en sus diferentes modalidades se debe completar con
una devascularizacin gstrica, la cual consiste en cor-
tar y ligar el ligamento gastroheptico y el ligamento
gastroclico, y ligar la vena coronaria estomquica y la
gstrica derecha sobre la curvatura menor del estma-
go, as como cortar la vena gastroepiploica derecha.
Adems, se hace una seccin de la vena umbilical al ha-
cer la incisin media por el lado derecho de la cicatriz
umbilical.
Se puede seccionar la vena mesentrica inferior
cuando desemboca en la vena esplnica que se va a deri-
var o cuando su desembocadura en la unin de la vena
esplnica y la mesentrica superior impide la realiza-
cin de una anastomosis esplenorrenal. En 20% de los
pacientes con anastomosis selectiva se encuentra trom-
bosis de la vena porta a largo plazo o disminucin del
calibre de la misma con fugas colaterales del flujo por-
tal. Este tipo de fugas (que aparece en los pacientes con
anastomosis esplenorrenal distal tipo Warren) consiste
en comunicaciones a travs de la vena esplnica hacia
el pncreas y se presentan cuando al realizar la deriva-
cin esplenorrenal no se desconecta dicha vena en su

totalidad del pncreas y queda comunicado un circuito
de baja presin, que es el sitio de la anastomosis, con la
vena pancretica, que a su vez se comunica con la me-
sentrica superior y la porta en la cabeza del pncreas.
Por ah surge la fuga del sistema hipertenso mesentrico
portal hacia el rea anastomosada, a lo cual se le llama
sifn pancretico; en teora, la correccin de esta pato-
loga se logra al realizar la desconexin total de la vena
esplnica en su trayecto pancretico. Se ha demostrado
que esto sucede con ms frecuencia en los pacientes
alcohlicos que siguen bebiendo despus de la ciruga,
ya que son los pacientes que ms flujo portal pierden a
largo plazo debido a la gran hipertensin portal intrahe-
ptica, al dao continuo heptico y a la gran formacin
de colaterales.
Procedimientos no derivativos
En la actualidad, la intervencin quirrgica que compite
en cuanto a resultados con las operaciones selectivas es
la devascularizacin esofagogstrica o procedimiento
de Sugiura--Futagawa (figura 43--6). La experiencia de
los autores a la fecha es de ms de 1 000 pacientes ope-
rados y un gran porcentaje de ellos han tenido un segui-
miento durante ms de 10 aos, con resultados notables
en cuanto a la suspensin de las hemorragias, la encefa-
lopata posoperatoria y la baja morbimortalidad opera-
toria. La experiencia con este tipo de procedimientos
quirrgicos arroja una mortalidad operatoria de 25% en
Venas pulmonares
inferiores
Transeccin esofgica
Ligadura de los vasos
Vagotoma gstricos izquierdos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Ligadura de
los vasos
gstricos
derechos
Esplenectoma
Piloroplastia
Figura 43--6. Procedimiento de devascularizacin esofago-
gstrica de Sugiura--Futagawa.
Hipertensin portal 447
las cirugas de urgencia cuando se seleccionan los enfer-
mos y se emplea el tiempo torcico de la operacin,
mientras que en las cirugas electivas la mortalidad es
menor de 2%. La encefalopata posoperatoria ocurre en
menos de 5%, los nuevos sangrados a largo plazo en el
grupo de urgencia ocurren en 10% y en el grupo electivo
en menos de 5%. La supervivencia a tres aos es de 87%
y se ha probado que en la actualidad esta operacin es
una buena alternativa para los pacientes en los cuales no
se puede llevar a cabo una operacin derivativa, o bien
como primera opcin, con tan buenos resultados como
en las operaciones derivativas selectivas.
La operacin de Sugiura--Futagawa consiste en una
devascularizacin esofagogstrica desde la vena pul-
monar inferior izquierda en el esfago torcico hasta la
incisura angularis en el estmago, la cual se completa
con una seccin transversal de la mucosa esofgica en
el tercio inferior y reanastomosis terminoterminal del
esfago, esplenectoma y piloroplastia. En general se
hace en dos tiempos (torcico y abdominal), con un lap-
so de 8 a 12 semanas entre uno y otro.
En un principio, el autor de este captulo la llevaba a
cabo en un solo tiempo; sin embargo, en los pacientes
cirrticos puede ser una ciruga demasiado larga, con
una morbilidad y una mortalidad elevadas. Por otro
lado, si se hace en dos tiempos, la morbimortalidad des-
ciende de manera notable y los resultados a largo plazo
son similares. Se inicia con el tiempo torcico cuando
el problema es de urgencia y en la ciruga electiva se
hace primero el tiempo abdominal, ya que es ms largo
y laborioso, y se deja el tiempo torcico para la segunda
intervencin.
Este procedimiento se puede realizar en una sola ope-
racin en gente joven con buena funcin heptica, sobre
todo en pacientes con hipertensin portal que no tienen
cirrosis.
Desde que se comenz a usar la tcnica de Sugiura--
Futagawa se le hicieron algunas modificaciones que
an se llevan a cabo. En lugar de una diseccin de la cur-
vatura menor, como se hace en las vagotomas suprase-
lectivas para quitar la circulacin del rea mesenterico-
portal que se va hacia esfago y estmago, se cortan el
ligamento gastroheptico, la arteria coronaria estom-
quica y todas las estructuras que entran o salen del es-
fago abdominal y del estmago en su fondo y cuerpo.
Despus de esta diseccin y de los cortes, se ligan la ar-
teria y la vena gstricas derechas en la curvatura menor
en tres sitios diferentes con material de sutura no absor-
bible. Luego se devasculariza la curvatura mayor del
estmago respetando la arteria gastroepiploica derecha;
esta devascularizacin se intenta hacer sin esplenecto-
ma. Adems, en el tiempo torcico tambin se modifica
448 Gastroenterologa clnica
la transeccin esofgica. Mercado y col., en lugar de
efectuar la seccin de la mucosa esofgica en toda su
circunferencia, como se hace en la tcnica original, cor-
tan la muscular anterior, liberan la mucosa en toda su
circunferencia y realizan una sutura circular completa
de dicha mucosa, con el fin de ligar todos los plexos
varicosos, para disminuir as las posibilidades de fstula
esofgica en el posoperatorio.
La ltima modificacin consiste en ligar tambin la
vena gastroepiploica derecha debajo del ploro, que
normalmente drena a la vena mesentrica superior, pero
que en estos pacientes, en lugar de drenar, saca sangre
hacia el estmago y los plexos varicosos, pues se con-
vierte en una hepatofuga colateral ms.
A esta serie de modificaciones se le llama descone-
xin completa portozigos, y tiene en cuenta la efectivi-
dad de la ligadura de los plexos varicosos esofgicos por
endoscopia; actualmente est en progreso un estudio en
el cual a los pacientes se les hace una desconexin com-
pleta portozigos, en la que slo se practica el tiempo
abdominal y se evita el segundo tiempo quirrgico tor-
cico, en cuyo lugar se realiza una endoscopia para erra-
dicar las varices mediante ligadura. Se necesita ms
tiempo para valorar si esto es tan efectivo como la prc-
tica de los dos tiempos quirrgicos.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE
LA INSUFICIENCIA HEPTICA EN
EL POSOPERATORIO
Uno de los mayores problemas de la intervencin qui-
rrgica de pacientes con hipertensin portal, sobre todo
si se debe a lesin hepatocelular (cirrosis), es la apari-
cin de insuficiencia heptica en el posoperatorio. El
mejor tratamiento para este problema es la prevencin
de su aparicin mediante la buena seleccin de los
pacientes que se van a operar; es por este motivo que los
pacientes se someten a un meticuloso protocolo de estu-
dio, con el fin de brindarles las mejores posibilidades.
Cuanto ms estable llegue el paciente a la ciruga, ma-
yor ser la posibilidad de evitar la insuficiencia heptica
posoperatoria.
Es muy importante que durante el transoperatorio el
paciente sufra lo menos posible, tanto desde el punto
de vista anestsico como del quirrgico. Se sabe que si
el paciente llega a la intervencin con un buen estado
hemodinmico y buenas cifras de hemoglobina, es poco
probable que sea politransfundido, lo cual evita compli-
(Captulo 43)
caciones. La ciruga debe ser cuidadosa para evitar
complicaciones transoperatorias, como la hemorragia
profusa, que es la ms grave y lleva al paciente a una hi-
povolemia con hipoxia y sufrimiento heptico. Convie-
ne que el tiempo quirrgico sea lo ms corto posible,
aunque no siempre es el causante del deterioro heptico;
dicho de otra manera: se piensa que si una ciruga elec-
tiva se alarga en tiempo a causa de complicaciones
transoperatorias, es probable que las consecuencias sur-
jan en el posoperatorio en forma de insuficiencia hep-
tica, la cual se manifiesta por ictericia, as como ascitis
importante y diferentes grados de encefalopata por in-
suficiencia heptica.
Debe tenerse cuidado con la administracin de solu-
ciones cristaloides en el transoperatorio, ya que pueden
favorecer la retencin de agua con formacin de ascitis
en el posoperatorio, lo cual obliga a usar diurticos con
posibles alteraciones metablicas. La hidratacin en el
transoperatorio debe hacerse a base de soluciones glu-
cosadas; si es posible, hay que reponer la sangre perdida
con sangre fresca y albmina baja en sal o, en su defecto,
con plasma fresco congelado. Es difcil contar con san-
gre fresca abundante, por lo que se usa sangre de banco
cruzada y tipificada con anterioridad. Sin embargo, s es
fcil contar con abundante plasma fresco congelado, el
cual, adems de reponer el volumen, aporta sustancias
nutritivas, albmina, factores de coagulacin y, sobre
todo, sal o los requerimientos de sodio mnimo diario
que el paciente necesita, sin tener que usar soluciones
salinas, las cuales ocasionan complicaciones.
Es importante que en el posoperatorio los pacientes
estn bien ventilados y se mantenga la restriccin de so-
luciones cristaloides salinas, las cuales se sustituyen
con coloides o albmina. Se usan paquetes de eritrocitos
si las cifras de hemoglobina estn bajas, y se evitan los
narcticos, los tranquilizantes y los hipnticos, y una
vez que se inicia la va oral para alimentacin se evitan
las dietas con alto contenido protenico al menos los pri-
meros das del posoperatorio. En ocasiones se requieren
laxantes, enemas evacuantes y antibiticos orales del
tipo de la neomicina o, en lugar de stos, lactosa en pol-
vo por va oral o en enemas, para evitar el precoma he-
ptico o la intoxicacin amoniacal. En general, en los
pacientes bien seleccionados por su funcin heptica
(clase A o B de Child) y con ciruga electiva, en raras
ocasiones se requieren tratamientos para la insuficien-
cia heptica que aparece en el posoperatorio inmediato,
la cual suele ser transitoria y de desaparicin espontnea.
La encefalopata posoperatoria a largo plazo que se
presenta en los pacientes con una derivacin convencio-
nal portosistmica o con una derivacin selectiva, en las
que se present trombosis de la porta o aparecieron co-

laterales importantes a largo plazo, se maneja sobre
todo con cambios en la dieta, que consisten en disminuir
las protenas de origen animal y aumentar las de origen
vegetal. Se puede usar lactosa oral o en enemas eva-
cuantes de manera crnica si el paciente presenta altera-
ciones mentales importantes. Sin embargo, esto es objeto
de un anlisis ms profundo, por lo que no es convenien-
te extenderse ms en ello.
Se puede afirmar que la forma actual de disminuir la
morbimortalidad y ofrecer las mayores posibilidades de
xito a los pacientes con hipertensin portal hemorr-
gica desde el punto de vista quirrgico es la operacin
electiva, por parte de cirujanos expertos en pacientes
con buena funcin heptica y con procedimientos qui-
rrgicos preservadores del flujo portal heptico.
TRASPLANTE HEPTICO
En la actualidad se piensa con frecuencia que la solu-
cin definitiva del problema de la hipertensin portal
hemorrgica y de la hepatopata que la produce es el
trasplante heptico.
El trasplante lo iniciaron Starzl y col. en 1963, y du-
rante muchos aos estuvo confinado a dos grupos en el
mundo que lo utilizaron en pacientes con hepatopata
terminal; no obstante, ahora es rutinario en numerosos
centros del mundo.
Hasta 1980 se tena una mortalidad operatoria de
30% en el trasplante ortotpico de hgado y una supervi-
vencia de 30 a 35% a un ao. Si se toma en cuenta el alto
costo de este tipo de intervenciones quirrgicas, la ele-
vada mortalidad operatoria y la baja supervivencia a un
ao, es obvio que resultaba poco til para la mayora de
los pacientes con hepatopatas crnicas.
Con el descubrimiento de la ciclosporina, utilizada
inicialmente por Calne, en Cambridge, se alcanz una
supervivencia cercana a 70% a un ao. En la actualidad
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
existen medicamentos inmunosupresores ms potentes
que la ciclosporina, como el tacrolimus (FK506) y otros
ms nuevos.
Como se sabe, el trasplante heptico en la actualidad
constituye una rutina en numerosos centros hospitala-
rios, tanto de EUA como de Europa, principalmente. Se
considera que se hacen ms de 5 000 trasplantes en cada
REFERENCIAS
1. Andreani T et al.: Preventive therapy of first gastrointestinal
bleeding in patients with cirrhosis: results of a controlled trial
Hipertensin portal 449
uno de esos lugares al ao y, a pesar de ello, no se puede
considerar que sea el tratamiento idneo para todo pa-
ciente con hepatopata crnica, ya que todava es un
gran problema obtener rganos para llevar a cabo el
trasplante. La intervencin es cara, sobre todo para los
pases en desarrollo, aun con los mltiples avances, tan-
to en la tecnologa de inmunosupresin como en la se-
leccin de los pacientes. Antes se consideraba que el pa-
ciente ideal para un trasplante heptico era el que se
encontraba en fase terminal y no tena ninguna alterna-
tiva, pero actualmente se considera que el mejor pacien-
te es el que padece una hepatopata crnica que co-
mienza a agravarse.
No se debe esperar a que el paciente est en fase ter-
minal para llevarlo a trasplante, sino que cuanto mejores
sean las condiciones en que se lleva a cabo el trasplante,
mayores sern las posibilidades de xito. El trasplante
heptico no se indica en los pacientes con buena funcin
heptica cuya nica patologa es la hemorragia, ya que
si se realiza un adecuado procedimiento derivativo con-
servador de flujo portal (anastomosis esplenorrenal dis-
tal Warren) la esperanza de vida es semejante a la de los
pacientes trasplantados y sin uso de inmunosupresin,
y en caso de insuficiencia heptica el nico procedi-
miento de segunda instancia es el trasplante heptico.
En un estudio retrospectivo realizado en la Universi-
dad de Nebraska se est logrando delinear el papel del
trasplante heptico y la ciruga derivativa en un centro
con manejo interdisciplinario y multidisciplinario de la
hipertensin portal. Este estudio muestra que el tras-
plante heptico se indica para el tratamiento de enfer-
medad heptica avanzada. El estudio tambin demues-
tra la funcin que el trasplante heptico puede tener para
rescatar pacientes que desarrollan falla heptica poste-
rior a la derivacin. En general, se acepta que una deri-
vacin previa no afecta la realizacin de un trasplante
y que la ms favorable es la derivacin esplenorrenal
distal, que no afecta el hilio heptico.
La ciruga derivativa es de utilidad para los pacientes
que no tienen enfermedad heptica avanzada. Otros fac-
tores que influyen en la decisin teraputica incluyen la
causa primaria especfica de la enfermedad heptica y
la progresin de sta, as como la disponibilidad de h-
gados para trasplante y los elementos psicosociales pre-
sentes en las personas alcohlicas o con otro tipo de
adicciones.
comparing propranolol, endoscopic sclerotherapy and place-
bo. Hepatology 1990;12:1413--1419.
450 Gastroenterologa clnica
2. Angus PW: Role of endothelins in sistemic and portal resis-
tance in cirrhosis. Gut 2006;55:1230--1232.
3. Barton R, Rosch J, Saxon R et al.: TIPS: short-- and long--
term results: a survey of 1 750 patients. Semin Intervent Ra-
diol 1995;12:364--336.
4. Bataller R, Schwabe RF, Choi YH et al.: NAPDH oxidase
signal transduces angiotensin II in hepatica stellate cell and
is critical in hepatic fibrosis. J Clin Invest 2003;112:1383--
1394.
5. Chojkier M, Conn HO: Esophageal tamponade in the treat-
ment of bleeding varices: a decade progress report. Dig Dis
Sci 1980;25:267--272.
6. Colombato LA, Albillos A, Groszmann RJ: The role of
blood volume in the development of sodium retention in por-
tal hypertensive rats. Gastroenterology 1996;110:1983--
1998.
7. Conn HO, Resnik RH, Grace ND et al.: Distal splenorenal
shunt vs. portal--systemic shunt: current status of a controlled
trial. Hepatology 1981;1:151--160.
8. El Serag HB, Everhart JE: Improved survival after variceal
hemorrhage over an 11--year in the Department of Veterans
Affairs. Am J Gastroenterol 2000;95:3566--3573.
9. Fisher JE, Bower RH, Atamien S et al.: Comparison of dis-
tal and proximal splenorenal shunt, a randomized prospec-
tive trial. Ann Surg 1981;194:531--544.
10. Garca TG, Groszmann RJ, Fisher RL et al.: Portal pres-
sure, presence of gastroesophageal varices and variceal blee-
ding. Hepatology 1985;5:419--424.
11. Goda N, Suzuki K, Naito M et al.: Distribution of heme
oxygenase isoforms in rat liver. Topographic basis on carbon
monoxide--mediated microvascular relaxation. J Clin Invest
1998;101:604--612.
12. Gow PJ, Chapman RW: Modern management of esopha-
geal varices. Postgrad Med J 2001;77(904):75--81.
13. Graupera M, Garca PJC, Abraldes JG et al.: Cyclooxige-
nase--derived products modulate the increased intrahepatic
resistance of cirrhotic rat livers. Hepatology 2003;37:172--
181.
14. Groszmann RJ, Atterbury CE: The pathophysiology of
portal hypertension: a basis for classification. Semin Liver
Dis 1982;2:177.
15. Harley HA, Morgan T, Rederek AG et al.: Results of a ran-
domized trial of end--to--side and splenorenal shunt in alco-
holic liver disease and variceal bleeding. Gastroenterology
1986;91:802--809.
16. Huet PM, Pomier LG, Villenueve JP et al.: Intrahepatic cir-
culation in liver disease. Semin Liver Dis 1986;6:277--286.
17. Ideo G, Bellanti G, Fesce E, Grimoldi D: Nadolol can pre-
vent the first gastrointestinal bleeding in cirrhosis: a prospec-
tive randomized study. Hepatology 1988;8:6--9.
18. Imperiale TF, Chalasani N: A meta--analysis of endoscopic
variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal vari-
ceal bleeding. Hepatology 2001;33:802--807.
19. Imperiale TF, Teran JC, McCullough AJ: A meta--analy-
sis of somatostatin versus vasopresin in the management of
acute esophageal variceal hemorrhage. Gastroenterology
1995;109:1289--1294.
20. Kapoor D, Sarin SK: Pathophysiology of portal hyperten-
sion. J Gastroenterol Hepatol 2002;17(Suppl):482--487.
21. Krige JEJ, Bornman PC, Terblanche J et al.: Variceal re-
bleeding and recurrence after endoscopic injection sclero-
(Captulo 43)
therapy: a prospective evaluation in 204 patients. Arch Surg
2000;135:1315--1322.
22. Laine L, Cook D: Endoscopic ligation compared with scler-
otherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A
meta--analysis. Ann Intern Med 1995;123:280--287.
23. Laleman W, van Landeghem L, Wilmer A et al.: Portal hy-
pertension: from pathophysiology to clinical practice.
24. Langer B, Taylor BR, McKenzie DR et al.: Further report
of a prospective randomized trial comparing distal splenore-
nal shunt with end--to--side portacaval shunt. An analysis of
encephalopathy, survival and quality of life. Gastroenterolo-
gy 1985;88:424--429.
25. Lautt WW: Hepatic vasculature: a conceptual view. Gas-
troenterology 1977;73:1163--1169.
26. Lebrec D, De Fleury P, Rueff B et al.: Portal hypertension,
size of esophageal varices and the risk of gastrointestinal
bleeding in alcoholic cirrhosis. Gastroenterology 1980;79:
1139--1144.
27. Lebrec D, Vinel JP, Dupas JL: Complications of portal
hypertension in adults: a French consensus. Eur J Gastroen-
terol Hepatol 2005;17:403--410.
28. Lindsay J, Sherloc S: The etiology, presentation and natural
history of extra--hepatic portal venous obstruction. Q J Med
1979;48:627--632.
29. Mercado MA, Takahashi T, Rojas G et al.: Surgery in por-
tal hypertension. Which patient and which operation? Rev
Invest Clin 1993;45(4):329--337.
30. Millikan WJ Jr, Warren WD, Henderson JM et al.: The
Emroy prospective randomized trial: selective versus nonse-
lective shunt to control variceal bleeding. Ten years fol-
low--up. U Ann Surg 1985;201:712--722.
31. Moreau R, Lebrec D: Molecular and structural basis of por-
tal hypertension. Clin Liver Dis 2006;10:445--457.
32. Nevens F, Sprengers D, Feu F et al.: Measurement of vari-
ceal pressure with an endoscopic pressure sensitive gauge:
validation and effect of propranolol therapy in chronic condi-
tions. J Hepatol 1996;24:66.
33. Nishida O, Moriyasu F, Nakamura T et al.: Interrelation-
ship between splenic and superior mesenteric vain circula-
tion manifested by transient splenic arterial occlusion using
a balloon catheter. Hepatology 1987;7:442--446.
34. Orloff MJ, Orloff MS, Girard B et al.: When is liver trans-
plantation indicted in cirrhosis with bleeding varice? Trans-
plant Proc 2001;33(1--2):1366--1366.
35. Orloff MJ, Orloff MS, Orloff SL et al.: Three decades of
experience with emergency portocaval shunt for acutely
bleeding esophageal varices in 400 unselected patients whit
cirrhosis of the liver. J Am Coll Surg 1995;180:257--272.
36. Orozco H, Mercado MA, Takahashi T et al.: Role of the
distal splenorenal shunt in management of variceal bleeding
in Latin America. Am J Surg 1990;160(1):86--89.
37. Orozco H, Mercado MA, Takahashi T, Hernndez et al.:
Elective treatment of bleeding varices with the Sugiura
operation over 10 years. Am J Surg 1992;163(6):585--589.
38. Orozco H, Takahashi T, Mercado MA, Prado E et al.: Sur-
gical management of extrahepatic portal hypertension and
variceal bleeding. World J Surg 1994;18(2):246--250.
39. Orozco H, Mercado M: Complete portoazygos disconnec-
tion for the treatment of bleeding portal hypertension. HPB
1999;1(2):99--103.
40. Orozco H, Mercado MA, Takahashi T et al.: Surgical and

quality of life after portal blood flow preserving procedure in
patients with portal hypertension and liver cirrhosis. Am J
Surg 1994;168(1):10--14.
41. Polio J, Groszmann RJ: Hemodynamic factors involved in
the development and rupture of esophageal varices: a patho-
physiologic approach to treatment. Semin Liver Dis 1986;6:
318--331.
42. Primignani M, Carpinelli L, Preatoni P et al.: Portal hy-
pertensive gastropathy in liver cirrhosis--natural history: a
multicentre study of the New Italian Endoscopic Club
(NIEC). Gastroenterology 1996;110:A1299.
43. Raia S, da Silva LC, Gayotto LC et al.: Portal hypertension
in schistosomiasis: a long--term follow--up of a randomized
trial comparing three types of surgery. Hepatology 1994;
20:398--403.
44. Reichle FA, Fahmy WF, Golsorkhi M: Prospective com-
parative clinical trial with distal splenorenal and mesocaval
shunts. Am J Surg 1979;137:13--21.
45. Reynaert H, Thompson MG, Thomas T et al.: Hepatic stel-
late cell: role in microcirculation and pathophysiology of
portal hypertension. Gut 2002;50:571--581.
46. Rodrguez VA, Fernndez M, Bosch J et al.: Current con-
cepts on the pathophysiology of portal hypertension. Ann He-
patol 2007;6:28--36.
47. Rodrguez VA, Fernndez M, Bosch J et al.: Current con-
cepts on the pathophysiology of portal hypertension. Ann He-
patol 2007;6:28--36.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Hipertensin portal 451
48. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA et al.: Transjugular
intrahepatic portosystemic shunts compared with endosco-
pic sclerotherapy for the prevention of recurrent variceal he-
morrhage. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med
1997;126:849--857.
49. Sarfeh I, Rypins E: Partial vs. total portacaval shunt H--graft
diameters. Ann Surg 1986;204:356--362.
50. Sarin S: Non--cirrhotic portal hypertension fibrosis. J Gas-
troenterol Hepatol 2002;17(Suppl 3):214--223.
51. Soares WK, Brezis M, Tur--Kaspa R et al.: Antibiotic pro-
phylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding.
Cochrane Database Syst Rev CD002907.
52. Sternek M, Wiesner R, Ascher N et al.: Azathioprine hepa-
totoxicity after liver transplantation. Hepatology 1991;14:
806.
53. Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz OPA et al.: Endoscopic
sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for blee-
ding esophageal varices. N Engl J Med 1992;326:1527--
1532.
54. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treat-
ment of Esophageal Varices: Prediction of the first variceal
hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esopha-
geal varices: a prospective multicentre study. N Engl J Med
1988;319:983--989.
55. Wright AS, Rikkers LF: Current management of porta hy-
pertension. J Gastrointest Surg 2005;9:992--1005.
452 Gastroenterologa clnica (Captulo 43)

Enfermedades infecciosas del hgado
Antonio Ramos de la Medina
El hgado, como blanco de enfermedades infecciosas,
es el asiento de mltiples manifestaciones de presenta-
cin tanto anatomopatolgica como clnica. Existen nu-
merosas causas de infeccin heptica, entre las que se
encuentran las infecciones virales, las bacterianas y las
micticas.
Este captulo aborda exclusivamente las infecciones
bacterianas, pero otras infecciones se tratan en otros ca-
ptulos de este libro.
Las infecciones hepticas de origen bacteriano pre-
sentan tres mecanismos de lesin directa: abscesos, mi-
croabscesos y granulomas. La lesin directa del rbol
biliar intraheptico o extraheptico, como en la colangi-
tis ascendente, puede favorecer o anteceder una infec-
cin heptica o provocar manifestaciones de dao hep-
tico.
ABSCESO HEPTICO PIGENO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El absceso heptico pigeno (AHP) se describi desde
la poca de Hipcrates y siempre ha representado un
reto diagnstico para los mdicos. En general, se aso-
ciaba con procesos infecciosos localizados en el abdo-
men, como la apendicitis que progresaba a fase 4 sin tra-
tamiento quirrgico.
En 1938, Oschner y Debakey publicaron la serie de
casos ms grande hasta esa fecha, que inclua abscesos
amebianos y pigenos. De dicho estudio se desprendi
la actitud teraputica que norm el tratamiento durante
ms de 50 aos: el drenaje quirrgico. Con el adveni-
453
Captulo 44
miento de la terapia antimicrobiana y el desarrollo de
antibiticos cada vez ms potentes, el manejo invasivo
se utiliza cada vez con menor frecuencia, aunque se re-
serva para los casos en los que las medidas conservado-
ras no funcionan.
La incidencia de los AHP es de 2.3 casos por cada
100 000 personas y de 18 a 20 casos por cada 100 000
ingresos hospitalarios. Los mltiples estudios han de-
mostrado que la incidencia aument en los ltimos
tiempos. Esto quiz se deba a un mejor diagnstico atri-
buible al desarrollo de mejores procedimientos de ima-
gen, as como al uso de stos, que es cada vez ms fre-
cuente. La incidencia hombre--mujer es de 3:1, con un
pico entre los 30 y los 60 aos de edad. En 50 a 70% de
los casos los abscesos suelen afectar el lbulo derecho.
La mortalidad ha disminuido de 40%, en los estudios de
mediados del siglo pasado, a 10%, en las series ms re-
cientes.
Etiologa
El origen de los AHP ha variado con el paso del tiempo.
En el pasado, los AHP se presentaban casi siempre des-
pus de una peritonitis generalizada secundaria a apen-
dicitis aguda perforada, pero en la actualidad la mayora
de los AHP se originan en el rbol biliar.
1. Biliar. En la actualidad entre 40 y 60% de los casos
de AHP se originan en el rbol biliar. Entre las cau-
sas se encuentran las variaciones anatmicas, las
anastomosis bilioentricas y la patologa biliar
obstructiva benigna o maligna. Recientemente,
los tumores malignos han representado una causa
cada vez ms frecuente.
454 Gastroenterologa clnica
2. Va portal. Representa alrededor de 20% de los ca-
sos y suele deberse a procesos infecciosos abdo-
minales. Las causas ms comunes son apendicitis
aguda, enfermedad de Crohn, diverticulitis y abs-
cesos intraabdominales.
3. Hematgena. Cualquier evento que curse con bac-
teremia (endocarditis bacteriana, sepsis urinaria y
uso de drogas intravenosas) puede sembrar el h-
gado de bacterias y producir AHP. La va hemat-
gena no es una causa frecuente de AHP, a diferen-
cia de los abscesos esplnicos, que son ms raros,
pero con ms frecuencia suelen tener un origen he-
matgeno.
4. Trauma o comunicacin con el exterior.
5. Criptognica. Corresponde a cerca de la mitad de
los casos reportados, en los cuales no se asla un
agente causal o se localiza el sitio de inicio.
Los abscesos bacterianos suelen ser nicos si su va de
diseminacin fue hematolgica, mientras que pueden
ser mltiples si su origen fue biliar. La mayor parte de
los casos se presentan en el lbulo heptico derecho y
tanto la diabetes mellitus como la hemocromatosis au-
mentan el riesgo de desarrollar AHP.
Microbiologa
Los microorganismos causales de AHP son mltiples y
dependen del sitio que origina la infeccin. En los AHP
originados en el rbol biliar generalmente se logran ais-
lar bacilos entricos aerobios gramnegativos y entero-
cocos. Cuando el origen es un proceso sptico intraab-
dominal, muchas veces se logran aislar mltiples
organismos aerobios y anaerobios, entre los que destaca
la Bacteroides fragilis, igual que en cualquier absceso
intraperitoneal. El origen hematgeno se asocia con
Staphylococcus aureus y Streptococcus. En la actuali-
dad, la mayora de las series reportan como principales
bacterias aisladas la Escherichia coli y la Klebsiella
pneumoniae. Esta ltima se ha identificado con mayor
frecuencia en los pacientes asiticos; sin embargo, las
mltiples series de los pases y los pacientes occiden-
tales identifican a este organismo como una causa emer-
gente de AHP. La infeccin heptica por Mycobacte-
rium tuberculosis es poco frecuente, pero debe
considerarse cuando no se logra aislar ningn otro ger-
men.
En una serie realizada por Rahimian y col. se logr
identificar un solo microorganismo en 44.2% de los ca-
sos, mientras que en 31.2% no se logr aislar ninguna
bacteria.
(Captulo 44)
Presentacin clnica
La presentacin clnica es variable. Los sntomas ms
comunes son fiebre y dolor en el hipocondrio derecho.
La fiebre es el hallazgo inicial en ms de 90% de los pa-
cientes y puede ser el nico, por lo que muchos pacien-
tes se presentan con fiebre de origen desconocido. Otros
sntomas frecuentes son escalofros, anorexia, nusea,
vmito, prdida de peso, ictericia y malestar general.
Durante la exploracin fsica puede haber dolor al pal-
par el hipocondrio derecho; no obstante, la ausencia de
dolor en este sitio no descarta la presencia de AHP. Slo
50% de los casos presentan hepatomegalia.
Diagnstico
Exmenes de laboratorio
La evaluacin de laboratorio casi siempre arroja anor-
malidades inespecficas. Las alteraciones ms encon-
tradas son anemia normoctica normocrmica, leucoci-
tosis, fosfatasa alcalina elevada e hipoalbuminemia.
Otras alteraciones menos frecuentes incluyen elevacio-
nes de AST o ALT, bilirrubina y prolongacin del tiem-
po de protrombina.
Imagenologa
La radiografa de trax proporciona hallazgos inespec-
ficos en la mitad de los pacientes con AHP, como pue-
den ser elevacin del hemidiafragma, niveles hidroa-
reos subdiafragmticos, datos de consolidacin y
derrame pleural. El ultrasonido (US) y la tomografa
computarizada (TC) son los estudios de eleccin para el
diagnstico de AHP. El US tiene una sensibilidad de
entre 80 y 90%, y permite evaluar el rbol biliar y llevar
a cabo aspiraciones guiadas, con el fin de obtener mate-
rial para el diagnstico. El fcil acceso a este estudio de
imagen y su bajo costo lo hacen una opcin atractiva;
sin embargo, debe recordarse que el US es operador--de-
pendiente, lo cual afecta su sensibilidad diagnstica. La
TC se ha convertido en el estudio de eleccin para de-
tectar las lesiones hepticas. En el caso de los AHP, la
TC tiene una sensibilidad de entre 95 y 100%, y permite
detectar lesiones menores de 1 cm de dimetro.
La aspiracin percutnea guiada sirve para corrobo-
rar el diagnstico y enviar el material obtenido para cul-
tivo y sensibilidad.
Tratamiento
El manejo de los AHP requiere un manejo antibitico y
drenaje, aunque la tendencia reciente es el manejo m-

dico inicial como nica opcin. El manejo inicial debe
ser emprico y emplear antibiticos de amplio espectro
hasta obtener resultados de los cultivos y sensibilidad
del material obtenido de la aspiracin o de los hemocul-
tivos. Los esquemas utilizados deben ser efectivos con-
tra gramnegativos aerobios, estreptococos y organis-
mos anaerobios. Existen varios regmenes que han
mostrado su utilidad. El uso de metronidazol y clinda-
micina es muy eficaz contra los anaerobios y tiene bue-
na penetracin en los abscesos. La combinacin de me-
tronidazol y una fluoroquinolona (ciprofloxacino o
levofloxacino) se ha utilizado tambin con buenos re-
sultados. La monoterapia con piperacilana/tazobactam
y ticarcilina/clavulanato, o un carbapenem, tambin son
opciones a considerar. El uso de una cefalosporina de
tercera generacin no se recomienda como terapia em-
prica inicial. La administracin de antibiticos puede
prolongarse hasta durante seis semanas, de acuerdo con
el curso clnico. La duracin del manejo antibitico in-
travenoso debe decidirse con base en la respuesta del
paciente, ya que no existen estudios que permitan deter-
minar el tiempo ptimo. En general, el manejo antibi-
tico intravenoso se administra durante dos a tres sema-
nas y se contina por va oral durante cuatro a seis
semanas. El seguimiento por imagen es de gran utilidad,
porque evala la respuesta, pero debe tenerse en cuenta
que algunas imgenes pueden tardar hasta seis meses o
ms en resolverse.
Drenaje percutneo
Se recomienda que los pacientes con abscesos mayores
de 3 cm sean sometidos a drenaje, ya que el uso de esta
tcnica tiene entre 80 y 87% de xito. El drenaje debe
realizarse con la gua del US o de la TC. Una vez que se
inserta y se posiciona en el lugar adecuado, debe irri-
garse con solucin de cloruro de sodio y dejar que drene
por gravedad. Se recomienda que el catter se retire una
vez que la cavidad del absceso se colapse. Se debe con-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
siderar que un drenaje no tuvo xito si no hay mejora
del cuadro clnico o ste empeora en 72 h. Las complica-
ciones de este mtodo involucran perforacin de rga-
nos abdominales, hemorragia y neumotrax.
Drenaje quirrgico
En los pacientes con AHP grandes, mltiples o locula-
dos el drenaje quirrgico es ms eficaz que el percut-
neo. Existen tres vas de acceso para el drenaje quirrgi-
co: transpleural, extraperitoneal y transperitoneal, y sus
indicaciones generales son:
Enfermedades infecciosas del hgado 455
1. Falla del manejo antibitico.
2. Absceso localizado en una zona de difcil acceso
para puncin percutnea.
3. Falla de la aspiracin o drenaje percutneos.
4. Patologa intraabdominal que requiera manejo
quirrgico.
5. Abscesos mltiples.
6. Abscesos de gran tamao.
7. Abscesos loculados.
Pronstico
El pronstico actual de los AHP ha mejorado de manera
significativa con respecto a los resultados que se tenan
hace un par de dcadas. Entre 1950 y 1970, la mortali-
dad oscilaba alrededor de 65%, pero las series recientes
colocan a la mortalidad por AHP en cifras de alrededor
de 2 a 6%.
Sin embargo, la AHP empeora si hay retraso en el
diagnstico, hay ms de un microorganismo involucra-
do y si existen abscesos mltiples, entre otros factores.
Las complicaciones incluyen empiema, derrame pleu-
ral, trombosis portal o esplnica y formacin de fstulas
torcicas o abdominales. Asimismo, se ha descrito en-
doftalmitis sptica metastsica en pacientes diabticos
con Klebsiella pneumoniae.
TUBERCULOSIS HEPTICA
La presentacin de granulomas hepticos como mani-
festacin de enfermedad subyacente puede ser muy va-
riada. Existen causas infecciosas y autoinmunitarias. En
lo que respecta a este captulo, abordaremos los granu-
lomas de origen tuberculoso, entendiendo que la afec-
cin heptica por Mycobacterium no siempre provoca
reaccin granulomatosa.
Las causas bacterianas de granulomas incluyen:
S Mycobacterium tuberculosis.
S M. avium--intracellulare.
S M. leprae.
S M. mucogenicum (Goldblatt).
S M. bovis (bacilo Calmette--Gurin, BCG).
S Brucelosis.
S Listeriosis.
S Melioidosis.
S Tularemia.
S Yersiniosis.
S Bartonella (araazo de gato).
456 Gastroenterologa clnica
En Occidente, las dos causas ms frecuentes de granulo-
mas hepticos son la sarcoidosis y la tuberculosis. Hasta
15% de las biopsias hepticas tomadas por cualquier
causa reportan granulomas en algunas series. Algunos
estudios informan que en pacientes con VIH, los granu-
lomas pueden aparecer entre 15 y 75% de las biopsias.
Otras series han reportado que 25% de los pacientes con
tuberculosis pulmonar tienen granulomas caseosos,
aunque en 55 a 80% de los pacientes con afeccin pul-
monar o tuberculosis miliar es probable observar la le-
sin heptica difusa, el tipo de afeccin heptica ms
comn.
Existen tres formas de lesin heptica por tuberculosis:
1. Lesin heptica difusa, clnicamente asintomtica
en la mayora de los casos.
2. Granuloma tuberculoso, patolgicamente recono-
cible.
3. Absceso tuberculoso o tuberculoma.
En la mayora de las series, el Mycobacterium tuberculo-
sis es el agente mas comn en los granulomas hepticos.
Presentacin clnica
En 63 a 99% de los pacientes el sntoma frecuente es la
fiebre, seguido por la prdida de peso (de 50 a 84%) y
el dolor abdominal (de 46 a 70%). Puede apreciarse he-
patomegalia en ms de la mitad de los casos y espleno-
megalia en un tercio de ellos. La alteracin de amino-
transferasas y fosfatasa alcalina es comn. La ictericia
secundaria a colestasis es otro hallazgo bien documen-
tado en casos de tuberculosis miliar con involucramien-
to heptico. Se han reportado algunos casos de falla he-
ptica fulminante en relacin con la infeccin por
tuberculosis.
El tuberculoma heptico es muy raro, ya que se han
reportado pocos casos en la literatura mdica; la presen-
tacin clnica no vara de la de los granulomas, que se
acompaan de fiebre, dolor y prdida de peso con hepa-
toesplenomegalia. Estas lesiones pueden confundirse
con metstasis o carcinoma.
Diagnstico
El mtodo diagnstico se basa en la sospecha clnica,
que no es diferente sustancialmente de la del absceso
pigeno, excepto por el inicio ms insidioso y la evi-
dente prdida ponderal. El uso de US o TC en el diag-
nstico de granulomas hepticos es debatible, ya que el
(Captulo 44)
tamao de estas lesiones en general es menor de 2 mm.
Se sugiere que en caso de sospecha clnica se realicen
pruebas de funcin heptica asociadas con la bsqueda
de focos pulmonares de lesin por tuberculosis. Las
pruebas hepticas pueden mostrar enzimas hepticas
levemente elevadas o normales y, si hay lesin biliar,
quiz presenten elevacin de bilirrubinas o fosfatasa
alcalina. En el caso de los granulomas se sugiere una
toma de biopsia heptica con tincin de Ziehl--Neelsen
y cultivo de Lowenstein. La prueba de reaccin en ca-
dena de la polimerasa (PCR) para la determinacin de
Mycobacterium tuberculosis tiene una especificidad de
96% y una sensibilidad de 53%.
En el caso del tuberculoma heptico, el diagnstico
por imagen puede tener ms valor, ya que puede detec-
tar las lesiones, las cuales, por definicin, son mayores
de 2 mm. Se subraya que en el US las imgenes hipoe-
coicas con bordes reforzados indican el diagnstico,
pero ninguna serie ha protocolizado el valor de estos ha-
llazgos.
La aplicacin de la vacuna con bacilo Calmette--
Gurin se ha asociado con la aparicin de granulomas
y lesin heptica en individuos con carcinoma superfi-
cial de vejiga. A su vez, los pacientes con lepra leproma-
tosa suelen tener granulomatosis heptica, pero no as
los pacientes con lepra tuberculosa.
Tratamiento
El tratamiento para cualquiera de las tres formas de
afeccin heptica por tuberculosis es el mismo que se
utiliza para la tuberculosis pulmonar, retomando la idea
de que muchas veces estos dos focos de afeccin se pre-
sentan juntos.
La mayora de los autores utiliza INH--rifampicina,
estreptomicina y pirazinamida durante los dos primeros
meses, seguidos de INH y rifampicina durante los siete
meses siguientes. El manejo es el mismo para la tuber-
culosis heptica en los pacientes con VIH.
Pronstico
La mortalidad oscila entre 15 y 42%, y se identifican los
siguientes factores de mal pronstico: edad menor de 20
aos, tuberculosis miliar, uso de corticosteroides,
SIDA, caquexia y cirrosis o falla heptica. En un estudio
que se llev a acabo en Filipinas, el fallecimiento de 2/3
de los pacientes ocurri por falla respiratoria y el de 1/3
por sangrado variceal.

REFERENCIAS
1. lvarez SZ: Hepatobiliary tuberculosis. J Gastroenterol He-
patol 1998;13:833--839.
2. Bahiuol M, Chaari A, Bouaziz KN, Kallei H, Herguefi L:
Multiple pyogenic liver abscess. World J Gastroenterol
2006;12:2962--2963.
3. Bari S, Sheik KA, Wani RA, Nagash SH: Percutaneous as-
piration versus open drainage of liver abscess in children. Pe-
diatric Surg Intern 2007;23:69--74.
4. Desai CD, Josh AG, Abraham P, Deshpande RB, Bhaduri
A et al.: Hepatic tuberculosis in absence of disseminated ab-
dominal tuberculosis. Ann Hepatol 2006;5:41--43.
5. Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC: Pyogenic liver abs-
cesses. Infect Dis Clin North Am 2000;14:547--563.
6. Lederman ER, Crum NF: Pyogenic liver abscess with a fo-
cus on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen: an
emerging disease with unique clinical characteristics. Am J
Gastroenterol 2005:322--331.
7. Keynan Y, Rubinstein E: Diabetes mellitus and pyogenic li-
ver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis 2007;45:801.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Enfermedades infecciosas del hgado 457
8. Kurland JE, Brann OS: Pyogenic and amebic liver absces-
ses. Curr Gastroenterol Rep 2004:273--279.
9. Pulvirenti D, Aikaterini T, Neri S: Septicemia, hepatic
abscess due to Yersinia enterocolitica. J Clin Gastroenterol
2007;41:333--334.
10. Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT: Diabetes mellitus
and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect
Dis 20071;44(9):1194--1201.
11. Vivaldi MM, Espinosa AR, Noguera LF, Quintero FD,
Garca MM et al.: Tuberculosis hepatica seudotumoral.
Gastroenterol Hepatol 1996;19:456--458.
12. Yu RS, Zhang SZ, Wu JJ, Li RF: Imaging diagnosis of 12
patients with hepatic tuberculosis. World J Gastroenterol
2004;10:1639--1642.
13. Zerem E, Hadzic A: Sonographically guided percutaneous
catheter drainage versus needle aspiration in the manage-
ment of pyogenic liver abscess. AJR Am J Roentgenol 2007;
189:W138--W142.
458 Gastroenterologa clnica (Captulo 44)

Amebiasis heptica
Victoriano Senz Flix, Carlos Ral Senz Figueroa
DEFINICIN
Es la presencia de la Entamoeba histolytica en el hgado
la que constituye la complicacin extraintestinal ms
frecuente y grave de la amebiasis invasora, que adems
es causa de absceso heptico amebiano.
FRECUENCIA
La amebiasis heptica es un padecimiento de distribu-
cin mundial con una mayor incidencia en los pases
pobres y se reporta como causa de muerte de cerca de
100 000 personas al ao en todo el mundo. El Sistema
nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgi-
ca de Mxico reporta consistentemente hasta 2002 un
poco ms de un milln de personas con amebiasis intes-
tinal y alrededor de 3 500 casos con absceso heptico
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
amebiano. Llama la atencin que de 2003 a 2006 el re-
porte de amebiasis intestinal se ha reducido 25% y no
aparece en las estadsticas informacin acerca del abs-
ceso heptico amebiano, por lo que podra inferirse una
reduccin significativa de la afectacin heptica. Hasta
2003 los estados del pas ms afectados eran: Distrito
Federal, Estado de Mxico, Hidalgo, Oaxaca, Chiapas,
Tabasco y Veracruz.
En trminos generales, se sabe que la frecuencia de
la enfermedad disminuye cuando el pas mejora en su
nivel socioeconmico.
459
Captulo 45
FACTORES DE RIESGO
En relacin con el husped
a. Edad y gnero. En la infancia no se reportan dife-
rencias; sin embargo, en la edad adulta predomina
la afectacin heptica entre los hombres en una
proporcin de 9:1 en relacin con las mujeres, por
lo que se ha considerado que los estrgenos tienen
una accin protectora, que explicara esta dife-
rencia.
b. Estado nutricional. Es ms frecuente en personas
mal nutridas, que consumen en mayor cantidad
maz y almidones.
c. Alcoholismo. Durante mucho tiempo se ha rela-
cionado el alcoholismo crnico con la amebiasis
heptica; en Mxico, esto es ms notable entre las
personas que beben pulque.
d. Malos hbitos higinicos. Abarcan tanto los per-
sonales como los comunitarios, pero hay que sub-
rayar el uso de aguas negras en el riego de cultivos
para el consumo humano. Los portadores asinto-
mticos representan un importante factor de trans-
misin.
e. Estados de inmunodeficiencia. La inmunodefi-
ciencia ocasionada por VIH, as como otros pade-
cimientos, como TB, pueden contribuir al desa-
rrollo de amebiasis intraheptica.
En relacin con el parsito
El reconocimiento de un parsito similar a la Entamoe-
ba histolytica (E. histolytica), como la Entamoeba dis-
460 Gastroenterologa clnica
par, modifica el conocimiento epidemiolgico. Este pa-
rsito nunca se ha asociado con amebiasis invasora,
pero morfolgicamente es similar a la E. histolytica y su
diferenciacin se hace mediante anticuerpos monoclo-
nales dirigidos contra antgenos y ARN ribosomal.
FISIOPATOLOGA
Cuando la E. histolytica se desenquista en el intestino
delgado, toma la forma de un trofozoto y ocurren tres
situaciones:
1. No causa dao en el husped, lo cual se conoce
como colonizacin asintomtica.
2. Al causar dao en el intestino ocasiona lo que se
conoce como colitis amebiana.
3. Cuando perfora la mucosa intestinal para pasar a
la circulacin portal penetra en el hgado y oca-
siona el absceso heptico amebiano, o lesiona
otras estructuras, como el cerebro, los pulmones o
la piel.
Los mecanismos de dao a los tejidos ocasionados por
la amebiasis se atribuyen a la actividad de varias mol-
culas presentes en el parsito:
1. Protenas formadoras de poros sin actividad enzi-
mtica, denominadas amiboporos.
2. Fosfolipasas.
3. Colagenasas.
4. Adhesinas.
5. Proteasas de cistena, las cuales se consideran las
ms importantes.
Estos mecanismos se han estudiado de manera experi-
mental, tanto in vitro como in vivo.
ANATOMA PATOLGICA
El sitio de mayor frecuencia del absceso heptico es el
lbulo derecho, en su porcin superior y externa, pero
puede encontrarse en cualquier otro segmento del h-
gado.
En general es un absceso el que se desarrolla, pero
pueden ser varios.
(Captulo 45)
El aspecto exterior de la glndula heptica muestra
un crecimiento que vara entre dos y seis veces el tama-
o normal, de consistencia blanda y color rojo vinoso,
que en la zona de formacin forma un abombamiento
de la cpsula con zona central fluctuante. La serosa peri-
toneal puede estar cubierta de natas de fibrina, con
adherencias laxas de la cpsula al peritoneo parietal.
La lesin histolgica que produce la amiba es una ne-
crosis extensa de tipo ltico en el tejido heptico, acom-
paada de una escasa reaccin inflamatoria, congestin
y zonas de hemorragia, sin depsito de colgena ni for-
macin de fibrosis. En los inicios se forman microabs-
cesos, que confluyen para formar lesiones de mayor ta-
mao.
La coleccin carente de cpsula fibrosa tiene una
pared constituida en la periferia por el parnquima he-
ptico rechazado, y en esta zona se pueden demostrar
los trofozotos en la mayora de los casos.
El color del material necrtico depende de la canti-
dad de sangre, pero casi siempre es achocolatado y espe-
so, y con el tiempo tiende a hacerse amarillento. En la
mayora de los casos su contenido es estril, y en 10%
de los casos pueden llegar a cultivarse grmenes entero-
patgenos concomitantes.
Una vez que se trata el absceso heptico y se resuelve
el problema el parnquima heptico se regenera y ad-
quiere su aspecto normal sin dejar cicatriz fibrosa, salvo
algunas bandas de tejido elstico entre la cpsula de
Glisson y la serosa peritoneal.
Desde el punto de vista histolgico, no se ha logrado
documentar satisfactoriamente lo que algunos autores
denominan hepatitis amebiana, que ms bien pudiera
referirse a la etapa inicial de la enfermedad, que evolu-
cionar en forma rpida a la fase de absceso.
CUADRO CLNICO
Sintomatologa
Dolor
Casi siempre se inicia desde las primeras horas del cua-
dro en el cuadrante superior derecho del abdomen, en el
rea correspondiente a la regin heptica. Se puede re-
ferir como malestar sordo con sensacin de pesantez
constante, irradiado al hombro derecho, que aumenta
con la inspiracin profunda, con la tos y con los cambios
de posicin. En general, su intensidad aumenta con el
crecimiento de la glndula heptica y se considera que
es producido por la distensin de la cpsula de Glisson.

Fiebre
Tiende a ser de entre 38 y 39 _C, intermitente, de predo-
minio vespertino y precedida de escalofro y diaforesis
profusa, como consecuencia del proceso de necrosis del
tejido heptico. Se considera que la fiebre se acenta y
es persistente cuando existe contaminacin secundaria,
por lo que debe sospecharse que est asociada con datos
clnicos de respuesta inflamatoria sistmica o de sepsis.
Ictericia
Ocurre en alrededor de 50% de los casos y casi siempre
va de leve a moderada con discreta coluria, la cual se
presenta como consecuencia de la destruccin del pa-
rnquima heptico o, en casos menos usuales, por com-
presin del absceso en las vas biliares.
Manifestaciones digestivas
Son variables, se relacionan con la localizacin y el ta-
mao del absceso, se pueden acompaar de nuseas, v-
mitos, plenitud posprandial inmediata, distensin abdo-
minal y cambios en el hbito intestinal. La diarrea y el
sndrome disentrico se encuentran presentes en forma
simultnea en alrededor de 40% de los casos, cuando
existe amebiasis colnica concomitante.
Manifestaciones respiratorias
Dado que la localizacin ms frecuente del absceso es
la cara superior del lbulo derecho, puede aparecer tos
seca exacerbada con la posicin en decbito dorsal y
disnea en casos de derrame pleural importante.
Sntomas generales
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Se presentan desde el inicio del cuadro y en ocasiones
son severas, como anorexia, astenia, adinamia y prdida
de peso importante.
Algunos autores hablan de sntomas en etapa aguda
o en etapa crnica; la primera abarca los inicios del pa-
decimiento y cuando no hay una verdadera formacin
de absceso.
La forma crnica surge cuando el paciente continua
con sntomas a largo plazo, que fueron tratados inefi-
cazmente y que persisten con dolor, hepatomegalia y
deterioro del estado general.
Amebiasis heptica 461
Exploracin fsica
El paciente muestra fascia dolorosa, estado txico in-
feccioso grave, fiebre, taquicardia y polipnea. Puede
detectarse ictericia conjuntival. Durante la exploracin
de trax se puede encontrar hipoaereacin basal dere-
cha, dolor en la parrilla costal derecha (como conse-
cuencia de la elevacin del hemidiafragma del mismo
lado) y derrame pleural, el cual debe sospecharse por la
presencia de estertores basales y frote pleural.
Los signos ms relevantes se encuentran en el abdo-
men, como distensin abdominal y hepatomegalia va-
riable, que puede ir del reborde heptico inferior a la
cresta iliaca derecha. La superficie heptica es lisa y de
consistencia blanda, con dolor importante al palparla;
asimismo, puede haber lquido asctico, ocasionado por
la hipoalbuminemia o la compresin de las venas supra-
hepticas, o ambas. Los signos de irritacin peritoneal
son: resistencia muscular, signo de rebote peritoneal e
leo paraltico.
DIAGNSTICO
Los datos clnicos ms importantes para sospechar la
presencia de amebiasis heptica son fiebre, dolor en el
cuadrante superior derecho y hepatomegalia.
Dada la disminucin en la frecuencia del padeci-
miento, muchos mdicos se han olvidado de pensar en
esta patologa, por lo que la elaboracin de un historial
clnico cuidadoso, apoyado en distintos estudios de la-
boratorio y gabinete con alta especificidad y sensibili-
dad, debe ayudar para llegar al diagnstico correcto.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Biometra hemtica. Leucocitosis, habitualmente de
15 000 o ms leucocitos, neutrofilia y bandemia, as
como anemia de grado variable.
Pruebas funcionales hepticas. Se considera que el
marcador ms importante es la fosfatasa alcalina, que se
eleva como consecuencia de la destruccin del parn-
quima heptico. El descenso de la albmina srica se
relaciona con la gravedad, la cronicidad de la infeccin
y la desnutricin. Tambin puede existir una discreta
elevacin de la bilirrubina conjugada o la directa.
Pruebas inmunitarias. Los anticuerpos antiame-
bianos se demuestran a travs de los mtodos de hema-
462 Gastroenterologa clnica
Figura 45--1. Telerradiografa de trax que muestra una ele-
vacin considerable del hemidiafragma derecho, con
derrame pleural.
glutinacin indirecta, contra inmunoelectroforesis y de
ELISA, que deben ser positivos en cerca de 95% de los
casos.
Rectosigmoidoscopia. Cuando hay datos de ame-
biasis colnica, la bsqueda intencionada de trofozotos
en las lceras del intestino apoya el diagnstico, aunque
en muchas ocasiones el resultado es negativo.
Figura 45--2. Placa simple de abdomen que muestra una
gran hepatomegalia que desplaza el hemidiafragma dere-
cho hasta la fosa iliaca.
(Captulo 45)
ESTUDIOS DE IMAGEN
Telerradiografa de trax. Se realiza en posicin pos-
teroanterior y lateral derecha, con el fin de apreciar la
elevacin diafragmtica y la deformacin de la cpula
en caso de absceso superior. Pueden existir derrame
pleural, imagen de condensacin pulmonar y atelecta-
sia, que contrastan con la normalidad del hemitrax
izquierdo; la silueta cardiaca puede estar deformada y
desplazada hacia la izquierda (figura 45--1).
Placa simple de abdomen. Se lleva a cabo en posi-
cin de decbito dorsal y de pie. Este estudio confirma
la existencia de hepatomegalia, con rechazo del est-
mago, el intestino delgado y el colon, los cuales casi
siempre contienen una mayor cantidad de gas, que per-
mite demarcar el crecimiento de la glndula heptica.
En ocasiones se puede apreciar una imagen hidroarea
con lquido en el interior del absceso, cuando existe in-
feccin secundaria (figura 45--2).
Serie gastroduodenal. Este estudio no es indispen-
sable, pero cuando se realiza permite identificar la com-
presin extrnseca de los rganos involucrados por la
hepatomegalia (figura 45--3).
Gammagrafa heptica. Este estudio ha sido de
gran utilidad en el diagnstico del absceso heptico, ya
que la falta de captacin del istopo permite definir con
precisin el sitio, el tamao y la existencia de uno o ms
abscesos intrahepticos. El estudio es sencillo de reali-
zar, permite detectar colecciones de hasta 2 cm de di-
Figura 45--3. Rechazo del estmago hacia la izquierda,
debido a la hepatomegalia.
 Amebiasis heptica 463

metro y hacer un diagnstico diferencial con neopla-

sias, as como orientar el abordaje quirrgico del mismo
si se requiere. No obstante, este mtodo ha sido despla-
zado por otros estudios, como la sonografa y la tomo-
grafa.
Ultrasonografa. Sin lugar a dudas, es el procedi-
miento de imagen de mayor utilidad en el diagnstico
de la amebiasis heptica, adems de que es sencillo y no
invasivo, y tiene una eficacia de hasta 90%, es econmi-
co y es capaz de localizar lesiones menores de 1.5 cm
(figura 45--4).
Tomografa axial computarizada (figura 45--5) y
resonancia magntica (figura 45--6). Estos procedi-
mientos tienen una especificidad de hasta 95% y tienen
la capacidad de mostrar con mayor nitidez las imgenes
del absceso. Tienen el inconveniente de su elevado cos-
to, pero deben realizarse siempre que se pueda.
Figura 45--5. TAC con medio de contraste que muestra la
imagen redondeada de aspecto qustico en el lbulo dere-
cho del hgado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se sabe ya que el absceso heptico amebiano se consi-

dera como el gran simulador de la patologa de la cavi-
dad abdominal, ya que, en efecto, hay pocos padeci-
mientos con un cuadro clnico tan polifactico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 45--4. Ultrasonido que revela la presencia de una Figura 45--6. Resonancia magntica que ejemplifica un
imagen hipoecoica redondeada que corresponde a un abs- enorme absceso heptico amebiano localizado en la por-
ceso heptico. cin posterosuperior del lbulo derecho.
464 Gastroenterologa clnica
Las variantes clnicas se deben al sitio de localiza-
cin del absceso, a su tamao o a la existencia de com-
plicaciones que en ocasiones dificultan el diagnstico.
Debido a la existencia de fiebre y al dolor en el cua-
drante superior derecho, podra simular abscesos pige-
nos en el hgado, colecistitis aguda, perforacin de ves-
cula biliar, abscesos perirrenales derechos o apendicitis
alta.
En ocasiones, y sobre todo al principio, las manifes-
taciones septicmicas y txicas pueden confundirse con
salmonelosis, brucelosis y paludismo, entre otras enfer-
medades. Otras veces pueden simular padecimientos
torcicos de tipo inflamatorio, como pleuritis, empie-
mas o abscesos pulmonares.
Por otro lado, existen algunas circunstancias que
pueden contribuir a la dificultad en el diagnstico de la
amebiasis heptica, como son:
S Localizacin de los abscesos en el lbulo izquier-
do, en la cara inferior o en el leo heptico.
S Cuando se trata de una paciente del sexo feme-
nino, en quienes es raro.
S Cuando el curso no presenta leucocitosis.
S Cuando no existe elevacin del hemidiafragma
derecho.
COMPLICACIONES
Se presentan entre 18 y 20% de los casos; se clasifican
en torcicas, abdominales y otras complicaciones.
Complicaciones torcicas
1. Derrame pleural serofibrinoso, que habitualmente
cede con el tratamiento antiamebiano y no deja se-
cuelas.
2. Absceso y empiema secundarios a la contamina-
cin de un derrame pleural, el cual debe ser mane-
jado con drenaje y canalizacin del espacio pleu-
ral hasta su completa resolucin.
3. Apertura hacia los bronquios con drenaje del con-
tenido del absceso al exterior. El cuadro clnico es
aparatoso e incluye la expulsin de material acho-
colatado (vmica) por las vas respiratorias,
acompaado de accesos de tos. En ocasiones pue-
de surgir la salida de una pequea cantidad de l-
quido biliar por fistulizacin del conducto biliar
(Captulo 45)
hacia los bronquios. La mayora de las veces esta
complicacin se resuelve con drenaje postural y
tratamiento antiamebiano.
4. Apertura hacia el pericardio, que condiciona un
taponamiento cardiaco; sta es la ms grave de to-
das las complicaciones y requiere un drenaje qui-
rrgico de urgencia.
Complicaciones abdominales
1. Ruptura del absceso libre a la cavidad peritoneal,
que origina un cuadro de peritonitis generalizada
grave, el cual requiere un manejo quirrgico in-
mediato.
2. Ruptura y fistulizacin hacia la vescula biliar.
3. Ruptura y fistulizacin hacia el estmago, el duo-
deno o el colon. Cuando esto sucede el cuadro me-
jora considerablemente y puede llegar a cerrar de
manera espontnea.
Otras complicaciones
1. Con menor frecuencia se puede abrir el absceso
hacia la vena cava, lo cual es muy grave y puede
causar la muerte brusca del paciente.
2. Apertura al retroperitoneo, que condiciona absce-
sos perirrenales de difcil manejo.
3. Apertura hacia la piel con fistulizacin crnica,
que mejora al paciente, pero tarda algunas sema-
nas en cicatrizar.
La presencia de complicaciones incrementa la mortali-
dad, por lo que se recomienda emplear, adems del tra-
tamiento para la amebiasis, antimicrobianos potentes y
manejo quirrgico especfico de cada una de ellas.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Por tratarse de una enfermedad grave, se recomienda la
hospitalizacin del paciente desde el principio del cua-
dro y mantenerlo bajo estrecha vigilancia mdica. Las
medidas recomendables son:
1. Reposo en cama.

2. Dieta blanda suave, lo cual no aplica si la va oral
est comprometida.
3. Soluciones parenterales a base de cristaloides en
cantidad suficiente, calculando las prdidas insen-
sibles incrementadas por la fiebre elevada y el
lquido acumulado en el hgado. Las soluciones
ms empleadas son a base de cloruro de sodio y
glucosa.
4. Medicamentos sintomticos, como los analgsi-
cos, los antipirticos y los antiemticos, para redu-
cir las molestias.
En casos de anemia grave, hay que reponer el volumen
sanguneo mediante la transfusin de paquetes globula-
res de acuerdo con las necesidades.
Tratamiento mdico
El frmaco ms utilizado es el metronidazol y sus deri-
vados imidazlicos. Debe iniciarse por va oral a dosis
de 20 a 40 mg/kg de peso por da o, bien, 750 mg tres
veces al da durante 10 das. Si el paciente no tolera la
va oral o la gravedad del caso lo amerita, debe adminis-
trarse por va parenteral a dosis de 20 mg/kg de peso por
da. Cuando se administre este medicamento se deben
tener en mente los efectos secundarios: nusea, vmito,
mareos, anorexia, insomnio y lengua saburral, adems
de evitar el consumo de bebidas alcohlicas, por su
efecto antabs, que puede ser grave.
Tambin se puede administrar tinidazol, un derivado
del metronidazol, cuyos efectos secundarios son meno-
res, a dosis de 2 g cada 24 h durante cinco a siete das.
Otra opcin es el secnidazol a dosis de 500 mg tres veces
al da durante cinco das.
Otro recurso teraputico es la dehidroemetina, aun-
que en la actualidad es difcil de conseguir. Este fr-
maco ha dado excelentes resultados en combinacin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
con el metronidazol, sobre todo en los casos graves, a
dosis de 1 mg/kg todos los das, sin exceder los 80 mg
diarios ni la dosis total de 800 mg. El porcentaje de cura-
ciones reportado en la literatura mdica en forma ais-
lada es inferior que el del metronidazol, por lo que en la
actualidad se usa como frmaco de segunda eleccin.
La cloroquina es un medicamento que se emple
hace algn tiempo, pero que no debe administrarse en
la actualidad, a menos que exista resistencia a los frma-
cos anteriores. La dosis recomendada es 10 mg/kg por
da por va intramuscular durante cinco das y despus
por va oral durante 10 das ms. Su uso es poco reco-
mendable, ya que ocasiona varios efectos secundarios,
Amebiasis heptica 465
como nusea, vmito, astenia, cefalea y, en ocasiones,
lesin del nervio ptico con retinitis pigmentada.
En los casos graves o en caso de sospecha de infec-
cin agregada deben emplearse antimicrobianos del
tipo de los aminoglucsidos o cefalosporinas a dosis
elevadas.
Tratamiento quirrgico
Con el empleo del ultrasonido y la tomografa axial
computarizada se puede vigilar la evolucin de los abs-
cesos.
En ocasiones se requieren estos estudios para el ma-
nejo del absceso, la puncin evacuadora o el drenaje y
canalizacin a cielo abierto.
Se prefiere intentar el drenaje mediante puncin diri-
gida, el cual se realiza casi siempre con sedacin y anes-
tesia local, para evacuar con facilidad el contenido del
absceso. Las indicaciones para su realizacin son:
1. Abscesos nicos localizados cerca de la periferia
del hgado.
2. Abscesos crnicos que persisten a pesar del trata-
miento mdico.
La ciruga abierta se recomienda en los casos que pre-
senten cualquiera de estas circunstancias:
S Inminente apertura hacia la cavidad peritoneal o
hacia la cavidad pleural.
S Rebelda al tratamiento mdico.
Es importante mencionar que los procedimientos qui-
rrgicos se han reducido considerablemente y slo se
practican entre 3.5 y 8% de todos los casos.
PRONSTICO
En las dos ltimas dcadas el pronstico ha mejorado en
gran medida y la mortalidad global por amebiasis hep-
tica es menor de 2.5%, segn diversas series publicadas.
Las causas de disminucin de la morbimortalidad se
deben a que en la actualidad se cuenta con procedimien-
tos de imagen, como el ultrasonido, la tomografa com-
putarizada y la resonancia magntica, que permiten
identificar la amebiasis heptica desde su inicio. Asi-
mismo, a que se cuenta con frmacos tan efectivos
como el metronidazol y sus derivados, que permiten el
466 Gastroenterologa clnica
rpido control del absceso, evitando las complicaciones
mayores observadas en tiempos pasados. La mortalidad
se eleva de acuerdo con la edad, la desnutricin, el alco-
REFERENCIAS
1. Aguirre GJ: Peculiaridades histolgicas de la enfermedad
amebiana. Arch Inv Med 1970;1:147.
2. Argueyo C: Structural organization of chromatin during the
cell cycle Entamoeba histolytica trophozoites. Arch Med Res
1992;23:77.
3. Carmona SR: Absceso heptico amebiano y pigeno. En:
Principios de gastroenterologa. Mndez Editores, 2000:
619--629.
4. Clark CG, Diamond LS: Pathogenicity, virulence of Enta-
moeba histolytica. Parasitol Today 1994;10:46.
5. Clark CG, Diamond LS: Ribosomal RNA genes of patho-
genic and nonpathogenic Entamoeba histolytica are distinct.
Mol Biochem Parasitol 1993;49:297.
6. Esquivel RF: Absceso heptico amebiano. En: Introduccin
a la gastroenterologa. 3 ed. Mndez Editores, 1996:711.
7. Estadsticas del INEGI. 1996:397.
8. Garfinkel L: DNA probes specific for Entamoeba histolyti-
ca possessing pathogenic and non pathogenic zymodeme. In-
fect Immun 1989;57:926.
9. Gmez DL: Historia natural de la infeccin amebiana du-
rante el primer ao de vida. Bol Med Hosp Inf Mex 1995;52:
203.
10. Herrera GM et al.: Absceso heptico amebiano. Mdica Sur
2003;10:35--37.
11. McKerrow JH: Amebiasis: new focus on an old infection.
Parasitol Today 1994;10:165.
12. Padilla RN: Evolucin natural de la amebiasis y sus niveles
(Captulo 45)
holismo y la presencia de padecimientos sistmicos
concomitantes o estados de inmunodepresin, as como
cuando se retrasa el diagnstico de la lesin.
de prevencin. Rev Mex Ped 1992;59:153.
13. Prez TR et al.: Amebiasis heptica. Trabajo de posicin.
Rev Gastroenterol Mex 2006;71:47--72.
14. Ramos ME: Amebiasis. Estudio de 5 000 necropsias del
Hospital General del Centro Mdico Nacional. Arch Inv Med
1986;17:357.
15. Roesch DF, vila AL, Rivera SA: Amebiasis heptica. En:
Gastroenterologa clnica. Mxico, El Manual Moderno,
1999:327--335.
16. Seplveda B, Landa L: Problemas de diagnstico en la ame-
biasis heptica. Rev Invest Clin 1960;5:115.
17. Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemio-
lgica, 2001.
18. Stoopen M: La ultrasonografa y la tomografa computari-
zada en el diagnstico del absceso heptico amebiano. Arch
Invest Med 1980;11:317.
19. Stoopen M, Kimura N: Amebiasis. La tecnologa de los 80:
ultrasonido, tomografa computada y resonancia magntica,
han contribuido a mejorar el diagnstico del absceso hepti-
co? Rev Gastroenterol Mex 1989;54:181.
20. Trevio GM: Amebiasis. Tratamiento mdico. Hay algo
mejor que el metronidazol? Rev Gastroenterol Mex 1989;54:
181.
21. Vargas DA: Absceso heptico amebiano. En: Gastroentero-
loga. Mxico, McGraw--Hill, 1996:390.
22. Villalobos PJ, Torres GG: Tratamiento mdico del absceso
heptico amebiano. Rev Gastr Mex 1973;38:142.
 Captulo 46
Neoplasias benignas y malignas del hgado
Miguel ngel Mercado Daz, Mario A. Medinilla

TUMORES HEPTICOS compresin con efecto de masa a nivel intraabdominal.

PRIMARIOS BENIGNOS Pueden causar compresin extrnseca de la va biliar y
causar complicaciones como la hemorragia y la infec-
cin.

En la actualidad la deteccin de tumores slidos hepti-

cos se ha incrementado gracias al uso de mtodos diag- Cuadro 46--1. Tumores hepticos primarios
nsticos por imgenes, como la tomografa axial com-
putarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM). La Benignos Malignos
diferenciacin entre tumores benignos, malignos y me- Tumores epiteliales
tastsicos depende del escenario clnico y de la interpre- Adenoma hepatocelular Carcinoma hepatocelular
tacin de los estudios radiolgicos (cuadro 46--1). En Adenoma conducto biliar Colangiocarcinoma
este captulo se tratan los tumores benignos ms fre- Cistoadenoma biliar Cistoadenocarcinoma biliar
cuentes: quistes hepticos, adenoma heptico, hiperpla- Carcinoma
sia nodular focal y hemangioma. Carcinoma escamoso
Carcinoma mucoepidermoide
Tumores mesenquimatosos
Hemangioma cavernoso Angiosarcoma
QUISTE HEPTICO Hemangioendotelioma in- Hemangioendotelioma epi-
fantil telioide
Sarcoma embrional no dife-
renciado
Fibroma Fibrosarcoma
Etiologa y epidemiologa
Lipoma
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Leiomioma Leiomiosarcoma
Es una enfermedad autosmica dominante asociada con Leiomioma epitelioide
la enfermedad poliqustica renal. Los tumores tienen Mesenquimatoso benigno Mesenquimatoso maligno
una incidencia de 18% y son ms frecuentes en los pa- Tumores mixtos
cientes ancianos y en las mujeres. Hepatoblastoma
Carcinosarcoma
Tomados como tumores
Manifestaciones clnicas Hiperplasia focal nodular
Hamartoma mesenquimatoso
En general, los pacientes cursan sin sntomas especfi- Microhamartoma (complejo
cos hasta que los quistes crecen demasiado y generan von Meyenburg)

467
468 Gastroenterologa clnica (Captulo 46)

Figura 46--1. Resonancia magntica abdominal que revela la

presencia de mltiples quistes a nivel heptico y a nivel renal.

Mtodos diagnsticos
Figura 46--2. Mltiples quistes en el hgado. Cara anterior
Es usual que las pruebas de funcionamiento heptico no heptica.
presenten alteracin alguna. El diagnstico puede ha-
cerse con ayuda de la tomografa axial computarizada
frtil. La relacin respecto de la utilizacin de anticon-
y de la resonancia magntica (figura 46--1).
ceptivos orales es de 25:1.
Entre los diagnsticos diferenciales ms comunes
deben incluirse los quistes metastsicos provenientes de
tumores primarios qusticos, como los de ovario y del Histopatologa
pncreas, aunque tambin pueden provenir de tumores
slidos, como los tumores del estroma gastrointestinal Estas lesiones se caracterizan porque estn compuestas
y el carcinoma endometrial. por lminas de hepatocitos con clulas no parenquima-
tosas (clulas de Kupffer). Son tumores primariamente
epiteliales, solitarios, localizados con mayor frecuencia
Tratamiento en el lbulo derecho y con un dimetro que puede ser ma-
yor de 5 cm, ya que pueden llegar a crecer enormemente.
Casi siempre se maneja de manera conservadora me-
diante la observacin del control con estudios de imge-
Manifestaciones clnicas
nes, pero en algn momento especfico puede existir la
necesidad de llevar al paciente a sala de operaciones
Ms de 75% de los adenomas pueden ser sintomticos
para extirpar los tumores con una fenestracin quirrgi-
al momento de la presentacin clnica, caracterizados
ca. En los casos de mltiples quistes quiz se amerite la
reseccin anatmica del parnquima heptico, segn la
localizacin y el tamao de los mismos (figuras 46--2 y
46--3).

ADENOMA HEPTICO

Etiologa y epidemiologa

Antes conocido como hepatoma benigno o hamartoma, Figura 46--3. Fenestracin de quistes hepticos. No se
ocurre con mayor frecuencia entre las mujeres en edad resec parnquima heptico.

por dolor abdominal asociado con hepatomegalia. Ms
de 25% de los casos se presentan con un cuadro de abdo-
men agudo por hemoperitoneo secundario a la ruptura
del mismo.
Mtodos diagnsticos
Las pruebas de funcionamiento heptico y los niveles de
alfa fetoprotena casi siempre son normales.
Por medio del ultrasonido y la tomografa axial com-
putarizada pueden localizarse los tumores mayores de
2 cm de dimetro, y la delimitacin de las reas de ne-
crosis y hemorragia, pero radiogrficamente es muy di-
fcil distinguir un adenoma de la hiperplasia nodular fo-
cal. Ambos muestran un rpido realce secundario al uso
del medio de contraste en la TAC y en la RM.
Si existen dudas en el diagnstico, se pueden hacer
estudios con tecnecio 99 para observar una imagen tpi-
camente fra, comparada con la imagen caliente de con un margen fino de tejido heptico es curativa.
la hiperplasia nodular focal.
La biopsia percutnea est contraindicada por el ries-
go de hemorragia, que podra resultar fatal.
Tratamiento
Se recomienda la suspensin inmediata de los anticon-
ceptivos orales en lesiones menores de 4 cm de dimetro
y someterlas a observacin. Sin embargo, para las lesio-
nes mayores de 4 cm de dimetro que no reducen su ta-
mao a pesar de la suspensin de los anticonceptivos
orales, se recomienda el tratamiento quirrgico, el cual
variar de acuerdo con el tamao y la localizacin. La
ablacin por radiofrecuencia es una opcin teraputica,
pero el tratamiento estndar sigue siendo la reseccin
quirrgica. Algunos estudios no concluyentes mencio-
nan la malignizacin de dichos tumores.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Etiologa y epidemiologa
A diferencia del adenoma, no tiene riesgos de ruptura ni
malignizacin. Es un tumor muy frecuente en las muje-
res en edad reproductiva, pero puede encontrarse en ni-
os, ancianos y hombres. Existe controversia respecto a su
aparicin y el uso de anticonceptivos orales (en mujeres).
Neoplasias benignas y malignas del hgado 469
Histopatologa
No produce cpsula de tejido conectivo que separe el
parnquima normal de la lesin proliferativa, y est
compuesto de ndulos regenerativos con conductos bi-
liares hiperplsicos. En ms de dos tercios de los casos
se observa una cicatriz central.
Manifestaciones clnicas, mtodos
diagnsticos y tratamiento
En realidad no producen sntomas, por lo que su diag-
nstico es incidental. Los valores de las pruebas de fun-
cionamiento heptico y la alfa fetoprotena son norma-
les. El ultrasonido, la TAC y la RM son tiles para el
diagnstico. La mayora de las veces crecen en la perife-
ria, lo cual los hace susceptibles tcnicamente de ser re-
secados por ciruga de mnima invasin. La reseccin
HEMANGIOMAS
Etiologa y epidemiologa
Tambin se conocen como hemangiomas cavernosos; son
tumores solitarios y se diagnostican de manera incidental.
Manifestaciones clnicas
Los pacientes pueden cursar con dolor abdominal en el
cuadrante superior derecho, el cual puede variar de in-
tensidad segn el tamao del hemangioma.
Mtodos diagnsticos
Las pruebas de funcionamiento heptico y alfa fetopro-
tena usualmente son normales. Pueden diagnosticarse
mediante ultrasonido, pero la TAC y la RM son los m-
todos ms precisos para su diagnstico (figuras 46--4 y
46--5). La angiografa rara vez es necesaria.
Tratamiento
El tratamiento es la reseccin quirrgica heptica, que
vara de acuerdo con el tamao y la localizacin del tu-
mor (figuras 46--6 a 46--8; cuadro 46--2).
470 Gastroenterologa clnica
Figura 46--4. Hemangioma heptico gigante en el lbulo
derecho.
TUMORES HEPTICOS
PRIMARIOS MALIGNOS
Carcinoma hepatocelular (hepatoma)
Etiologa y epidemiologa
Es el tumor primario maligno ms comn. El carcinoma
hepatocelular es de lento crecimiento y, si se detecta en
estadio temprano, puede ser curado mediante una resec-
cin quirrgica. Sin embargo, igual que todo carcinoma
en estadio avanzado, es invariablemente fatal. La super-
vivencia es de entre dos y cuatro meses a partir del diag-
nstico, y la supervivencia a los dos aos es nula.
Figura 46--5. Resonancia magntica abdominal. Heman-
gioma a nivel del segmento III heptico.
(Captulo 46)
Figura 46--6. Hemangioma en el segmento III heptico.
Es relativamente raro en pases occidentales y latino-
americanos, pero es un problema epidemiolgico en el
sureste asitico y en el desierto africano. Los hombres
lo padecen ms que las mujeres en una relacin de 4:1.
La edad promedio es a los 50 aos, pero tambin puede
ocurrir en nios, relacionado con el virus de la hepatitis
B. De hecho, el virus de la hepatitis B es la causa ms
importante en todo el mundo, pero la infeccin por virus
de hepatitis C es ahora una causa importante de carci-
noma hepatocelular y el principal agente etiolgico en
reas donde la incidencia de hepatitis B es baja, como
en el caso de Mxico.
Hasta el momento no existen estudios que proporcio-
nen datos epidemiolgicos de Amrica Latina.
Figura 46--7. Pieza quirrgica que incluye un hemangioma
en el segmento III.
 Neoplasias benignas y malignas del hgado 471

g. Otros materiales orgnicos, como las aflatoxinas

producidas por Aspergillus flavus o Aspergillus
fumigatus, encontrados con frecuencia en los ca-
cahuates.

Manifestaciones clnicas

Es usual que el paciente presente dolor abdominal vago

Figura 46--8. Reseccin heptica de los segmentos II y III,
mediante TissucolR.
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar car-
cinoma hepatocelular se pueden mencionar:
a. Infeccin crnica por el virus de la hepatitis B
(ms de 80% de los casos). Los portadores crni-
cos de HBsAg tienen muchos indicios de virus de
hepatitis B en replicacin.
b. Cirrosis heptica, especialmente la variedad ma-
cronodular (60 a 90% de los casos).
c. Alcoholismo crnico.
d. Hemocromatosis asociada con exceso de hierro,
lo cual ocasiona cirrosis macronodular.
e. Esquistosomiasis y otras enfermedades parasita-
rias.
f. Carcingenos ambientales, como tetracloruro de
carbono, nitrosaminas, monmeros y polmeros
de vinilo, as como pesticidas organoclorados.
en el cuadrante superior derecho, prdida de peso y fa-
tiga, y que tenga metstasis.
Puede existir incomodidad y dolor abdominal alto (a
nivel del hipocondrio derecho y del epigastrio), leve e
inespecfico, que segn el estadio de la enfermedad pue-
de convertirse en un dolor grave. El paciente puede refe-
rir prdida de peso, sensacin de masa abdominal supe-
rior, anorexia y plenitud posprandial. Existen sntomas
no especficos, como nusea, vmito y constipacin.
Puede haber ictericia importante, aunque no es la pre-
sentacin inicial, y dolor en la columna vertebral (mani-
festado como parapleja y compresin nerviosa), las
costillas, el fmur y el crneo. Los sntomas respirato-
rios agudos pueden sugerir metstasis pulmonar con o
sin la presencia de derrame pleural. La presencia de he-
moperitoneo por ruptura del tumor puede manifestarse
como un dolor abdominal agudo.
Dentro de los hallazgos fsicos ms comunes est la
hepatomegalia (88% de los casos), con una superficie
heptica irregular o nodular. Puede encontrarse una irri-
tacin heptica semejante a la del absceso heptico
amebiano, y ascitis y esplenomegalia concomitantes
con hipertensin portal y cirrosis heptica, adems de
atrofia muscular, fiebre secundaria a necrosis tumoral,

Cuadro 46--2. Caractersticas del adenoma heptico e hiperplasia nodular focal

Adenoma heptico Hiperplasia nodular focal
Edad/sexo Mujeres en edad reproductiva Mujeres en edad reproductiva
Factores de riesgo Anticonceptivos orales, diabetes, cirrosis, siderosis, altera- Desconocidos
ciones relacionadas con el almacenamiento de glicge-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

no, tirosinemia y galactosemia

Presentacin clnica Son comunes el dolor y la hemorragia Usualmente asintomtica
Patologa Encapsulada Cicatriz fibrosa central
Estudios de laboratorio Usualmente normales Usualmente normales
Anemia por sangrado Alfa fetoprotena normal
Alfa fetoprotena normal
99mTC Imagen fra Imagen normal o incrementada
Ultrasonido Poca especificidad Poca especificidad
TAC Hemorragia central y necrosis Cicatriz fibrosa central
Angiografa Hipervascular con llenado centrpeto Hipervascular con llenado centrfugo
Tratamiento Quirrgico Observacin
Suspensin de anticonceptivos orales Si existe duda, reseccin quirrgica
Pronstico Muerte por complicaciones (ruptura y hemorragia) Excelente
472 Gastroenterologa clnica (Captulo 46)

liberacin de sustancias pirognicas y circulacin cola-

teral a nivel de la pared abdominal.
El paciente puede padecer manifestaciones poco co-
munes, como las del sndrome paraneoplsico: hipoglu-
cemia, eritrocitosis, hipercalcemia, hipercolesterolemia,
porfiria cutnea, feminizacin, sndrome carcinoide, os-
teoartropata hipertrfica, hipertensin, hipertiroidismo,
osteoporosis, tromboflebitis migrans, neuropata, poli-
miositis y rash cutneos, como pitiriasis rotunda y der-
matomiositis. Las causas de muerte son la caquexia ma-
ligna o la insuficiencia heptica asociada con cuadros de
hematemesis (concomitante con la cirrosis heptica y la
presencia de varices esfagogstricas).

Mtodos diagnsticos
Figura 46--9. Lesin tumoral a nivel del segmento III. La
Algunos autores mencionan tres etapas en el diagns- biopsia revel carcinoma hepatocelular.
tico y tratamiento del carcinoma hepatocelular:

1. Prevencin primaria: vacunacin con inmunoglo- Factores de pronstico

bulina de hepatitis B.
2. Prevencin secundaria: retraso de la progresin de
El paciente con enfermedad en grado A o B debe tener
la enfermedad detectada tempranamente.
un seguimiento por parte de un hepatlogo, mientras
3. Prevencin terciaria: minimizacin de los efectos
que el paciente con grado C o B (de ocho puntos en ade-
de la enfermedad ya establecida.
lante) debe ser considerado para un trasplante heptico.
La escala de Child--Pugh y la clasificacin de tumo-
Existen estudios bioqumicos de rutina, como la medi-
res, ganglios y metstasis (TNM) resultan imprecisas
cin de bilirrubina total y directa, de transaminasas
para predecir la supervivencia de los pacientes con car-
(ALAT y ASAT), de deshidrogenasa lctica, de gamma-
cinoma hepatocelular, debido a que ste se desarrolla en
glutamil transferasa, de protenas totales, de albmina
la mayora de los casos en pacientes con el hgado cirr-
srica y de hemoglobina, y recuento de glbulos blan-
tico, y ambas enfermedades influyen en la superviven-
cos, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial
cia y en la decisin teraputica. Adems, es comn que
de tromboplastina y tiempo de coagulacin. La mayora
el carcinoma hepatocelular se diagnostique cuando ya
de las veces se revelan anormalidades de leves a mode-
est en etapas avanzadas y las opciones de tratamiento
radas, dependiendo del grado de afeccin de la funcin
curativo son muy pocas. En un estudio de cohortes efec-
heptica. Se sugiere efectuar el panel de hepatitis B y C
tuado en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
como complemento a los estudios anteriores.
Nutricin se determin que las clasificaciones de Oku-
Los niveles de alfa fetoprotena pueden oscilar entre
da--Clip, de Barcelona, TNM y la francesa no fueron ti-
20 y 400 ng/mL en pacientes con hepatitis activa, cuya
les para predecir en forma independiente el pronstico
elevacin > 500 ng/mL es indicativa de carcinoma he-
de los pacientes, excepto la escala de Child--Pugh (cua-
patocelular, aunque se puede detectar en niveles mayo-
dro 46--3). Los estudios ms utilizados para determinar
res de 400 ng/mL en 6% de los casos de enfermedad me-
la presencia y la operabilidad de las lesiones son la an-
tastsica heptica, en 4% de los cirrticos y en 1% de los
giografa heptica y la tomografa axial computarizada.
pacientes que cursan con hepatitis viral.
Estos estudios son positivos en ms de 90% de los casos
Entre los estudios de gabinete se consideran el ultra-
y pueden detectar lesiones menores de 1 cm de dimetro.
sonido heptico y de va biliar, la tomografa axial com-
putarizada y la resonancia magntica abdominal total
(figura 46--9), para descartar metstasis intraperitoneal. Histopatologa
Deben efectuarse estudios adicionales en busca de me-
tstasis cerebral y torcica. Tambin pueden realizarse La clasificacin histolgica del carcinoma hepatocelu-
estudios como el 99mTc--HIDA y la tomografa por emi- lar propuesta por la OMS divide al carcinoma hepatoce-
sin de positrones (PET). lular en:
 Neoplasias benignas y malignas del hgado 473

Cuadro 46--3. Escala de Child--Pugh Cuadro 46--5.

Parmetros 1 punto 2 puntos 3 puntos T1 Tumor solitario sin invasin vascular
Albmina > 3.5 g/dL 2.8 a 3.5 < 2.8 g/dL T2 Tumor solitario con invasin vascular
g/dL Tumor mltiple menor o igual a 5 cm
Bilirrubina < 2 mg/dL 2 a 3 mg/dL > 3 mg/dL T3 Tumor mltiple > 5 cm
Encefalopa- No hay Grados I y II Grados III y Invasin a rama principal portal o venas hepticas
ta IV T4 Invade rganos adyacentes diferentes a la vescula
Ascitis No hay Leve a mo- Severa biliar, as como penetracin a peritoneo visceral
derada
TP >1 a 4 seg > 5 a 6 seg > 6 seg
Grado A: 5 a 6 puntos; grado B: 7 a 9 puntos; grado C > 10 puntos. como las lesiones metastsicas distantes, como las del
pulmn, que afectan a ms de 45% de los casos.
La clasificacin japonesa (TNM) se utiliza para el
1. Trabecular (sinusoidal). tratamiento quirrgico y enfatiza el factor T (tumor)
2. Seudoglandular (acinar). (cuadro 46--4), tomando en cuenta el tamao menor y
3. Tipo compacto. mayor de 5 cm de dimetro, el grado de invasin vascu-
4. Escirroso. lar y su extensin, as como el nmero de tumores (cua-
5. Esclerosante. dro 46--5).
6. Carcinoma hepatocelular de clulas claras.
7. Carcinoma fibrolamelar. CARCINOMA FIBROLAMELAR
8. Sarcomatoide (clulas en huso).

Desde el punto de vista microscpico se divide en:

S Bien diferenciado: incluye el trabecular y el seu-
doglandular.
S Moderadamente diferenciado: incluyen el tipo
compacto, escirroso y de clulas claras.
S No diferenciado: abarca las formas anaplsicas
con clulas en huso.
Patolgicamente, el carcinoma hepatocelular se presen-
ta como una masa solitaria o con mltiples masas. A tra-
vs del microscopio los hepatocitos malignos son vistos
con varios patrones de crecimiento. La invasin local,
en especial a nivel del hemidiafragma, es comn, as
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Etiologa y epidemiologa
Tumor comn entre los jvenes (23 aos de edad en pro-
medio), cuya frecuencia es de hasta 9% en los casos con
lesin tumoral heptica. Los dos gneros son afectados
por igual, y no est asociado con el virus de la hepatitis B.
Mtodos diagnsticos
Los estudios de laboratorio de rutina y los niveles de alfa
fetoprotena en general son normales. Se utilizan la TAC
y la RM como mtodos de diagnstico por imgenes.
Tratamiento
La reseccin quirrgica es la opcin estndar para su

Cuadro 46--4. Clasificacin TNM japonesa tratamiento. Adems, es un tumor recurrente, clnica-
para carcinoma hepatocelular mente indistinguible del carcinoma hepatocelular, que
tiene un mejor pronstico.
Estadio T (tumor) N (ganglios M
linfticos) (metstasis)
I T1 N0 M0 HEPATOBLASTOMA
II T2 N0 M0
IIIa T3 N0 M0
IIIb T4 N0 M0
IIIc Cualquier T N1 M0 Etiologa y epidemiologa
IV Cualquier T Cualquier N M0
Abreviaturas: T = extensin del tumor primario; N = ndulos linfti- Es un tumor maligno epitelial proveniente de clulas
cos regionales afectados; M = ausencia o presencia de metstasis mesenquimatosas escasamente diferenciadas. Desde el
distante. punto de vista patolgico 80% son masas solitarias, que
474 Gastroenterologa clnica
microscpicamente muestran nido y cuerdas de clulas
que asemejan hepatocitos embrinicos. Este tumor es el
tumor maligno ms frecuente entre los nios.
Manifestaciones clnicas
Se presenta con distensin abdominal y signos de insu-
ficiencia heptica.
Mtodos diagnsticos
La alfa fetoprotena es detectable y positiva la mayor
parte de las veces, y los mtodos diagnsticos de imge-
nes como la TAC y la RM resultan de gran utilidad.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica. Los
tumores inoperables son tratados con radiacin o qui-
mioterapia, pero los resultados son malos, ya que mueren
la mayora de los pacientes dentro del plazo de un ao.
COLANGIOCARCINOMA
Etiologa y epidemiologa
Tumor intraheptico que proviene del epitelio de los
conductos biliares y representa de 5 a 30% de los tumo-
res malignos del hgado. Es usual entre los pacientes de
60 a 70 aos de edad.
Manifestaciones clnicas
Se incluyen dolor en el cuadrante superior derecho, icte-
ricia, hepatomegalia y, en ocasiones, una masa palpa-
ble, debilidad y fiebre. La ictericia no es un sntoma ca-
racterstico.
Mtodos diagnsticos
Dentro de los estudios de laboratorio se encuentran pri-
mordialmente las alteraciones de las bilirrubinas, la
(Captulo 46)
CA--19 y las transaminasas. El diagnstico se hace me-
diante TAC y RM.
Tratamiento
El tratamiento incluye ciruga, terapia regional percut-
nea y terapia sistmica.
La metstasis ocurre inicialmente hacia los ganglios
linfticos y el parnquima heptico.
ANGIOSARCOMA HEPTICO
(SARCOMA HEMANGIOENDOTELIAL)
Etiologa y epidemiologa
Representa 2% de los tumores hepticos primarios y se
asocia con la exposicin al cloruro de vinilo, utilizado en
la fabricacin de hule y plstico, algunos insecticidas (or-
ganoclorados) y aerosoles comerciales para el cabello.
Es ms frecuente entre los hombres (85% de los casos).
Manifestaciones clnicas
El paciente puede cursar con fatiga, anorexia, prdida
de peso, dolor abdominal y hepatomegalia con espleno-
megalia o sin ella. El tumor se disemina hacia el bazo
en 80% de los casos y distalmente hacia los pulmones
en 60% de los casos.
Mtodos diagnsticos y tratamiento
Adems de la TAC y la RM, se puede utilizar la arterio-
grafa. Es un tumor incurable e irresecable. La muerte
Figura 46--10. Resonancia magntica que revela metsta-
sis heptica secundaria a adenocarcinoma de colon.

Figura 46--11. Pieza quirrgica resecada en el mismo pa-
ciente de la figura 4--10.
sobreviene cerca de los seis posteriores al diagnstico
y es resistente a la radioterapia.
TUMORES METASTSICOS DEL HGADO
Antecedentes
A pesar de los diversos intentos durante ms de 20 aos,
la utilizacin de la radioterapia y la quimioterapia no
tienen hasta la fecha un impacto significativo en la
supervivencia de la enfermedad metastsica del hgado.
Adems, la ciruga sigue generando ms morbilidad y
mortalidad, que afectan a la larga la supervivencia del
paciente. La metstasis heptica ocurre en > 50% de los
pacientes que fallecen por enfermedad maligna. Los tu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 46--12. Resonancia magntica que revela un tumor
primario pancretico con metstasis heptica.
Neoplasias benignas y malignas del hgado 475
mores metastsicos siguen siendo ms frecuentes que
los tumores primarios.
El hgado es el segundo rgano ms afectado por las
metstasis de los cnceres primarios de las vsceras ab-
dominales. El primer lugar de metstasis son los gan-
glios linfticos. La diseminacin del tumor ocurre por
va sangunea (vena porta y arteria heptica), va linfti-
ca y extensin directa. Los tumores que con mayor fre-
cuencia metastatizan el hgado son el colon (figuras
46--10 y 46--11), el pncreas (figura 46--12), el mela-
noma y el sarcoma, aunque tambin lo hacen entre 40
y 50% de los casos de cncer de estmago, de vescula
biliar (figura 46--13), de mama, de ovario y de testculo.
Los cnceres de tiroides y de prstata se extienden hasta
entre 15 y 20% de los casos. Tambin las enfermedades
hematolgicas, como el linfoma de Hodgkin y las leuce-
mias, afectan el hgado, as como el cncer colorrectal,
que en dos tercios de los casos metastatiza el hgado.
El diagnstico es muy difcil, debido a que las mets-
tasis pocas veces producen sintomatologa.
Mtodos diagnsticos
En un estudio reciente del Instituto Nacional de Cncer,
de EUA, no se indican estudios de laboratorio que pue-
dan predecir la metstasis heptica en ms de 65% de
los casos con enfermedad subclnica. Dentro de los es-
tudios ms frecuentes se mencionan la determinacin
de las aminotransferasas, la deshidrogenasa lctica y la
fosfatasa alcalina.
El antgeno carcinoembrionario (CAE) es de valor
predictivo ante la presencia de cncer colorrectal y posi-
tivo hasta en 85% de los pacientes. Por desgracia, carece
de especificidad.
Dentro de los estudios de imagen se encuentran el
rastreo con radionucletidos, la tomografa computari-
zada y la resonancia magntica. Sin embargo, las lesio-
nes menores de 15 mm pueden aparecer indeterminadas
en la TAC.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad metastsica del hgado
vara de acuerdo con el tipo de tumor primario.
Tratamiento regional percutneo
S Ablacin percutnea con etanol.
S Quimioembolizacin transarterial.
S Crioablacin.
476 Gastroenterologa clnica
Figura 46--13. Resonancia magntica que revela invasin
directa de adenocarcinoma de vescula biliar hacia los seg-
mentos IV--B y V hepticos.
S Inyeccin de cido actico.
La inyeccin percutnea de alcohol en el carcinoma he-
patocelular se indica mediante el uso de anestesia local,
guiada por ultrasonido o TAC, a dosis de entre 2 y 12 mL
de alcohol absoluto para los tumores menores de 5 cm
de dimetro y en no ms de tres lesiones tumorales.
Terapia sistmica
1. Quimioterapia. No ofrece paliacin para los pa-
cientes con pronstico desfavorable (caquexia, ic-
tericia y falla heptica). Se ha utilizado el 5--fluo-
rouracilo con resultados no promisorios, ya que
slo mejora de 9 a 33% la supervivencia de 30 a
60 semanas. Existen tambin estudios de la admi-
nistracin de doxorrubicina a nivel de la arteria
heptica, pero sus resultados tampoco son muy sa-
tisfactorios, ya que mejoran la supervivencia entre
uno y dos aos en pacientes con tumores no rese-
cables.
2. Inmunoterapia. Utiliza un radioistopo (131I fe-
rritina) ligado a anticuerpos monoclonales contra
antgenos en las clulas de superficie del tumor,
administrado por va intravenosa o localmente en
la arteria heptica, pero los resultados no son con-
cluyentes. La respuesta inmunitaria podra ser es-
timulada por linfocinas autlogas que activan las
clulas asesinas y que, conjuntamente con inter-
leucina 2, produciran lisis tumoral. Los resulta-
dos tambin son inciertos.
3. Terapia hormonal. En el carcinoma hepatocelu-
lar existen tumores con receptores estrognicos y
(Captulo 46)
andrognicos que podran afectarse por medio de
la administracin de tamoxifeno a dosis de 10 mg
por va oral dos veces al da, pero los resultados
an no estn confirmados.
4. Radioterapia. No es bien tolerada por el hgado
debido a que las dosis de 1 000 rads por semana o
> 3 000 rads pueden causar hepatitis despus de
uno a tres meses y generar trombosis de las venas
hepticas (sndrome de Budd--Chiari) y ascitis.
Tratamiento quirrgico
La reseccin quirrgica es el mtodo ms efectivo, pero
depende del tumor primario y su localizacin, y si es una
masa pequea y solitaria. El manejo quirrgico incluye
la biopsia operatoria para determinar la resecabilidad.
Si la lesin es resecable, el promedio de vida es de apro-
ximadamente tres aos y la supervivencia a cinco aos
es de 20%. La mortalidad operatoria oscila entre 20 y
60% en los pacientes que padecen cirrosis. Es muy reco-
mendable administrar antibiticos de amplio espectro
durante 24 a 48 h (cuadro 46--6).
Si las lesiones no son resecables, el tiempo promedio
de vida es de tres meses. Existen muchos intentos para
inducir necrosis del tumor mediante la ligadura de la ar-
teria heptica, pero los resultados han sido escasos, aun-
que la ligadura de las ramas portales venosas podra
mejorar la supervivencia. Dependiendo del tumor ser
factible la reseccin o, en ltimo caso, el trasplante he-
ptico. La incisin abdominal estar en funcin de la
localizacin del tumor.
Las complicaciones posoperatorias incluyen sangra-
do, falla heptica y sepsis. Esta ltima es ms evidente
en los pacientes ancianos y depende mucho del tiempo
de ciruga.
Algunos autores recomiendan el ultrasonido intrao-
peratorio para determinar la presencia de metstasis que
no puedan ser vistas macroscpicamente por el ciru-
jano, para descartar invasin vascular y para verificar la
relacin de las estructuras vasculares respecto al tumor.
La metstasis a la arteria heptica o a la vena porta es
una contraindicacin para llevar a cabo la reseccin qui-
rrgica.
La reseccin de carcinoma hepatocelular, de mets-
tasis heptica por carcinoma colorrectal y en pacientes
seleccionados con metstasis heptica de otros tipos de
tumores primarios tiene buenos y mejores resultados en
la tasa de supervivencia a largo plazo en 20 a 45% de los
casos.
Se ha reportado tambin que los pacientes con cuatro
o ms ndulos metastsicos pueden beneficiarse con la
reseccin. Para ello se ha utilizado el ultrasonido trans-

II
VIII
I tica con reseccin parcial de la vena porta justificada en
III
VII
IV
V segmentos), bajo el concepto bsico de que conduce a
VI
Figura 46--14. Divisin funcional del hgado y sus segmen-
tos de acuerdo con la nomenclatura de Couinaud. (Repro-
ducida de: Bismuto H.: Surgical Anatomy and Anatomical
Surgery of the liver. World J Surg 1982;6:6.)
operatorio, que localiza ndulos que pasaran por alto
en otras situaciones, garantizando as que el hgado que-
de libre de tumor o al menos con bordes quirrgicos li-
bres.
Debe minimizarse la prdida de parnquima hepti-
co, pero dejar mrgenes libres de tumor, por lo que es
muy importante conocer la distribucin anatmica de
los diferentes segmentos hepticos con base en la clasi-
ficacin de Couinaud (figura 46--14).
Se recomienda realizar una colecistectoma como
primer paso ante la inminente lobectoma heptica dere-
cha, y debe considerarse el uso de drenajes con succin
al vaco, de acuerdo con el caso.
En el periodo posoperatorio deben utilizarse produc-
tos sanguneos segn las necesidades. Deben determi-
narse los niveles de glucosa, para que, en caso necesa-
rio, se suministren soluciones. Dependiendo del caso se
debe reiniciar la alimentacin enteral lo ms pronto po-
sible. Debe existir un seguimiento cercano y la posibili-
dad de tratamiento coadyuvante con quimioterapia, aun-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que se ha demostrado que la quimioterapia no ofrece pa-
Cuadro 46--6. Factores pronsticos en la
reseccin de carcinoma hepatocelular
1. Tumores menores de 5 cm de dimetro
2. Tumor que afecta un solo lbulo
3. Tumor que invade la cpsula heptica
4. Tumor con invasin vascular
5. Grado de cirrosis
6. Edad y condiciones generales del paciente
Neoplasias benignas y malignas del hgado 477
liacin en pacientes con pronstico desfavorable (ca-
quexia, ictericia y falla heptica). Hay que planificar
una nueva reseccin quirrgica en caso de recurrencia.
En estudios recientes se menciona la reseccin hep-
pacientes seleccionados con carcinoma hepatocelular
que cursan con trombosis tumoral a nivel de la bifurca-
cin portal. El inters por efectuar una embolizacin
preoperatoria de la vena porta se increment debido a la
realizacin de hepatectomas extendidas (cinco o ms
la hipertrofia del lbulo contralateral a la embolizacin.
Se efecta va percutnea para proveer el acceso a todas
las ramas portales, minimizando el riesgo de trombosis
del tronco mayor de la portal y de las ramas que no de-
sean embolizarse, ya que son las que mantienen el flujo
portal en el futuro hgado remanente.
Si est planeada la lobectoma derecha extendida,
entonces deber embolizarse la rama derecha principal,
as como las ramas del segmento IV. Los estudios a fa-
vor de dicho procedimiento reportan un incremento del
volumen heptico remanente de 19 a 36% hasta en 31
a 59% de los casos despus de la embolizacin. Las
complicaciones son raras (menos de 10%) y no se han
reportado muertes.
Abordaje quirrgico
Las opciones del abordaje quirrgico son: intraabdomi-
nal, toracoabdominal y transdiafragmtico, las cuales
tienen buenos resultados, aunque la segmentectoma si-
gue siendo la opcin ms segura para los tumores pe-
queos, los pacientes con cirrosis y la funcin heptica
limitada.
En el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutri-
cin se utiliza un equipo de reseccin quirrgica hepti-
ca que incluye pinzas de Lin y separador Omni--TractR,
los cuales facilitan en gran medida el abordaje.
Control hemosttico
Como la funcin heptica preoperatoria y el estadio del
tumor no pueden alterarse, entonces el cirujano desem-
pea una funcin muy importante en el paciente con
carcinoma hepatocelular, ya que puede mejorar el pro-
nstico si evita la transfusin sangunea (control he-
mosttico escrupuloso en sala de operaciones) y la rup-
tura iatrognica del tumor, y preserva la funcin del
hgado remanente.
Maniobra de Pringle
Dentro del Instituto se utiliza la maniobra de Pringle,
para agregarle seguridad al procedimiento planeado.
478 Gastroenterologa clnica
Esta maniobra consiste en el clampeamiento u oclusin
aferente del ligamento hepatoduodenal, donde se inclu-
ye la va biliar, la vena porta y la arteria heptica. No se
recomienda emplear esta tcnica mediante el uso de pin-
zas metlicas (como la pinza de Satinsky), debido a que
pueden causar lesin o estenosis posoperatoria de la va
biliar, aunque s se sugiere usar un Penrose (simulando
la utilizacin del asa para control vascular). El tiempo
de clampeamiento recomendado por la mayora de los
autores va de 45 minutos a una hora.
Reseccin quirrgica heptica
(terminologa americana)
Para la reseccin quirrgica heptica se utiliza la termi-
nologa americana, que incluye:
S Lobectoma heptica derecha.
S Lobectoma heptica izquierda.
S Lobectoma heptica derecha extendida.
S Segmentectoma lateral izquierda.
S Resecciones menores: en cua, segmentarias y
subsegmentarias.
Recurrencia tumoral
Como la recurrencia tumoral puede resultar de una car-
cinognesis multicntrica y de una metstasis intrahe-
ptica a travs de la va de circulacin sistmica, algu-
nos autores recomiendan la determinacin del gen
mutante p53, el cual est fuertemente relacionado con
el carcinoma hepatocelular e influye como marcador tu-
moral predictivo en la evolucin y el pronstico del pa-
ciente operado.
Aunque la reseccin quirrgica del carcinoma hepa-
tocelular casi siempre es satisfactoria, la tasa de recu-
rrencia se mantiene alta. La utilizacin de ultrasonido
endoscpico con biopsia por aspiracin con aguja fina
es til para descartar metstasis y poder hacer cambios
en el manejo quirrgico, segn sea el caso. Se menciona
que los pacientes con cuatro o ms ndulos metastsicos
obtienen beneficios con la reseccin, para lo cual se uti-
liza el ultrasonido durante la operacin, con el fin de
localizar ndulos que pasaran por alto (macroscpica-
mente) y garantizar as que el hgado queda libre de tu-
mor o al menos con bordes quirrgicos libres.
El grupo de pacientes que con ms frecuencia son re-
intervenidos para reseccin quirrgica es el de los que
tienen metstasis colorrectal recurrente. Hasta 15% de
los pacientes son candidatos para una segunda y hasta
tercera reseccin heptica.
(Captulo 46)
Abordaje laparoscpico vs. abordaje clsico
Tambin hay estudios que reportan una morbilidad y
mortalidad mayores cuando el paciente comienza con
ruptura y hemoperitoneo, respecto de los pacientes ope-
rados en forma electiva. Se pueden realizar resecciones
por medio de la tcnica laparoscpica (ciruga mnima-
mente invasiva) en tumores pequeos y localizados en
la periferia del hgado.
Algunos autores rechazan la opcin laparoscpica
debido a que puede causar metstasis hacia la pared
peritoneal abdominal mediante la utilizacin de los tro-
cares.
Sin embargo, se han efectuado segmentectomas la-
terales izquierdas, resecciones parciales de segmentos
en la periferia heptica y resecciones en cua con bue-
nos resultados, adems de que la recuperacin es ms
rpida.
Las razones para la conversin de la va laparoscpi-
ca a la abierta o clsica incluyen las abundantes adhe-
rencias quirrgicas, que impiden una visualizacin ade-
cuada, los mrgenes quirrgicos libres inadecuados y la
hemorragia incontrolable.
Ablacin por radiofrecuencia
El uso de energa de radiofrecuencia para producir la
destruccin trmica del tejido ha sido el centro de la
investigacin y prctica desde hace algunos aos. Los
tumores menores de 2.5 cm de dimetro en su dimen-
sin mayor pueden tratarse con ablacin mediante la
colocacin de una aguja--electrodo posicionada en el
centro del tumor que irradia hasta un dimetro de 3.5 a
4 cm.
Los estudios no reportan muerte secundaria a este
procedimiento, pero s mencionan complicaciones has-
ta en 12% de los pacientes, que incluyen derrame pleu-
ral, fiebre, dolor, hematoma subcutneo, hematoma he-
ptico subcapsular y fibrilacin ventricular.
Este procedimiento no se recomienda por va percu-
tnea, porque el tratamiento podra ser incompleto y
ocasionar recurrencia local. Se sugiere la va abierta o
laparoscpica junto con ultrasonido transoperatorio.
Ablacin trmica lser
Se han descrito otros mtodos de destruccin trmica
directa a travs del uso del rayo lser (ablacin trmica
lser, termoterapia lser intersticial, fotocoagulacin l-
ser intersticial y termoterapia intersticial inducida por
lser, todos sinnimos), cuya mayor desventaja es que
no generan la necrosis suficiente en los tumores volumi-
 Neoplasias benignas y malignas del hgado 479

Cuadro 46--7. Complicaciones

del trasplante heptico
1 semana Injerto no funcional
Fstula biliar
Fallo renal
Fallo pulmonar
Afeccin del sistema nervioso central
1 a 4 semana Rechazo celular
Colestasis
Trombosis de la arteria heptica
5 a 12 se- Hepatitis por citomegalovirus
mana Rechazo celular
Complicaciones biliares
Trombosis de la arteria heptica
Recurrencia de hepatitis C
12 a 26 Rechazo celular Figura 46--15. Trasplante heptico en el Instituto Nacional
semana Complicaciones biliares de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Recurrencia de hepatitis B
Hepatitis por virus Epstein--Barr
Hepatitis relacionada al uso de drogas
> 26 semana Hepatitis por citomegalovirus
Contraindicaciones del trasplante heptico
Hepatitis por virus Epstein--Barr
Trombosis de la vena porta
Recurrencia de hepatitis B, C y tumores 1. Absolutas:
S Inhabilidad fsica, psicolgica y social para
tolerar el procedimiento.
S Sepsis activa.
nosos, por lo que se requieren varias sesiones en la ma- S Malignidad metastsica.
yora de pacientes. S Colangiocarcinoma.
S SIDA.
Coagulacin por microondas S Enfermedad cardiopulmonar avanzada.
2. Alto riesgo:
Este tratamiento lo describieron los japoneses en 1988 S Menores de dos aos de edad y mayores de 60
para el tratamiento de los tumores hepticos malignos, aos de edad.
pero se ha utilizado con ms frecuencia en los pacientes S Ciruga hepatobiliar compleja previa.
con hgado cirrtico, donde se pudo efectuar la resec- S Trombosis de la vena porta.
cin quirrgica por la inadecuada funcin heptica re- S Retrasplante.
manente. El promedio de dimetro de los tumores trata- S Obesidad.
dos por este medio oscila entre los 5 y los 90 mm, y el S Creatinina srica mayor de 2 mg/dL.
tiempo promedio de duracin de la operacin es de 1.8 S Infeccin por citomegalovirus.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

a 7 h. Sin embargo, en Mxico no se dispone de este S Enfermedad heptica avanzada.

equipo.
Trasplante heptico
La ltima alternativa para la curacin del carcinoma he-
patocelular es el trasplante heptico (figura 46--15), el
cual es efectivo en tumores nicos no resecables de
hasta 5 cm de dimetro y no ms de tres ndulos tumora-
les de hasta 3 cm de dimetro. Con esta regla bsica se
ha alcanzado 75% de supervivencia a los cuatro aos.
Las complicaciones durante el periodo posoperatorio
incluyen la no funcionalidad del injerto, que ocurre en-
tre el primero y el segundo das; la presencia de infec-
ciones, que surge entre el tercero y decimocuarto das;
y el rechazo del injerto, que se presenta entre el quinto
y el dcimo das (cuadro 46--7).
Debido a esto, las biopsias hepticas suelen realizar-
se antes del trasplante y al quinto da, a las tres semanas
y al ao despus de la operacin.
480 Gastroenterologa clnica
REFERENCIAS
1. Awad S, Fagan SH, Abudayyeh S, Nagla K, Berger D et
al.: Preoperative evaluation of hepatic lesions for the staging
of hepatocellular and metastatic liver carcinoma using en-
doscopic ultrasonography. Am J Surg 2002;184(6):601--605.
2. Ayketin OTO, Tamm EP, Szklaruk J: Multidetector row
CT of the liver. Radiol Clin North Am 2005;43:827--848.
3. Bilimoria MM, Lauwers GY, Doherty DA et al.: Underly-
ing liver disease, not tumor factors, predicts long--term sur-
vival after resection of hepatocellular carcinoma. Arch Surg
136;528:2001.
4. Bluemke DA, Soyer P, Fishman EK: Helical (spiral) CT of
the liver. Radiol Clin North Am 1995;33:863--886.
5. Buetow PC, Pantongrag BL, Buck JL et al.: Focal nodular
hyperplasia of the liver: radiologic--pathologic correlation.
Radiographics 1996;16:369--388.
6. Carrim ZI, Murchinson JT: The prevalence of spiral renal
and hepatic cysts defected by spiral computed tomography.
Clin Radiol 2003;58:626--629.
7. Chen MY, Bechtold RE, Savage PD: Cystic changes in he-
patic metastases from gastrointestinal stromal tumor
(GISTs), treated with Gleevec (imatinib mesylate). AJR Am
J Roentgenol 2002;179:1059--1062.
8. Cheng CW, Shih RH, Jung Ta CH, William LH, Min CL
et al.: An appraisal of liver and portal vein resection for hepa-
tocellular carcinoma with tumor thrombi extending to portal
bifurcation. Arch Surg 2000;135:1273--1279.
9. Cherqui D, Husson E, Hammoud R et al.: Laparoscopic
liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg
232:753,2000.
10. Descottes B, Lachachi F, Sodji M et al.: Early experience
with laparoscopic approach for solid liver tumors: initial 16
cases. Ann Surg 2000;232:641.
11. El--Serag HB: Epidemiology of hepatocellular carcinoma.
Clin Liv Dis 2001;5(1):87--107.
12. Fahri DC, Shikes RH: Hepatocellular carcinoma in young
people. Cancer 1983;52:1516--1525.
13. Flowers BF, McBurney RP, Vera SR: Ruptured hepatic
adenoma: a spectrum of presentation and treatment. Am Surg
1990;56:380--383.
14. Fong Y, Cohen AM, Fortner JG et al.: Liver resection for
colorectal metastases. J Clin Oncol 1997;15:938.
15. Goodman J, Glasgow S, Schnitzler M, Lowell J, Shenoy
S et al.: Transplantation for hepatocellular carcinoma. Arch
Surg 2005;140:459--464.
16. Gordon SC, Neddy KR, Livingston AS: Resolution of a
contraceptive steroid--induced hepatic adenoma with subse-
quent evolution into hepatocellular carcinoma. Ann Intern
Med 1986;105:547--549.
17. Groopman J, Kensler T: Hepatoma: linkage of chemical--
viral etiology and opportunities for prevention. Res. Con-
gress American Society of Clinical Oncology, 1996;8--21.
18. Hernndez CE, Mondragn SR, Garduo LAL, Gmez
GE, Ruiz MJM et al.: Carcinoma hepatocelular en jvenes:
un anlisis comparativo con hepatocarcinoma en adultos.
Experiencia en el Instituto Nacional de Cancerologa. Rev
Gastroenterol Mex 2003;68(2):94--100.
19. Hung HB, Tung PR, Sheung TF, Wong J: Perioperative and
(Captulo 46)
long--term outcome of major hepatic resection for small soli-
tary hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Arch
Surg 2003;138:1207--1213.
20. Imamura H, Kawasaki S, Miyagawa S et al.: Aggressive
surgical approach to recurrent tumors after hepatectomy for
metastasic spread of colorectal cancer to the liver. Surgery
2000;127:528.
21. Inaba T, Nagashima I, Ogawa F et al.: Diffuse intrahepatic
bile duct dilation caused by a very small hepatic cyst. J Hepa-
tobiliary Pancreat Surg 2003;10:106--108.
22. Jang HJ, Kim TK, Lim HK et al.: Hepatic hemangioma
atypical appearances on CT and MR imaging and sonogra-
phy. AJR Am J Roentgenol 2003;1800:135--141.
23. Joe KL, Joe M, Gluud J: Liver pathology associated with
the use of anabolic androgenic steroids. Liver Transpl 1992;
12:73--79.
24. Kaneko H, Takagi S, Otsuka Y, Tsuchiya M, Tamura A et
al.: Laparoscopic liver resection of hepatocellular carcino-
ma. Am J Surg 2005;189(2):190--194.
25. Karhunen PJ: Benign hepatic tumors and tumor--like condi-
tions in men. J Clin Pathol 1986;39:183--188.
26. Kim KW, Kim TK, Han JK et al.: Hepatic hemangiomas
GyT arterioportal shunt; findings at two phase CT. Radiology
2001;219:707--711.
27. Lai E, Lau W: Spontaneous rupture of hepatocellular carci-
noma. Arch Surg 2006;141:191--198.
28. Lai E, Lau W: Spontaneous rupture of hepatocellular carci-
noma. Arch Surg 2006;141:191--198.
29. Lui W, Chau C, Loong C, Tsay S, Wu C et al.: Hepatic seg-
mentectomy for curative resection of primary hepatocellular
carcinoma. Arch Surg 1995;130(10).
30. Marcos AA, Jenkins R, Washburn W, Lewis D, Stuart K
et al.: Multimodality treatment of hepatocellular carcinoma
in a hepatobiliary specialty center. Arch Surg 1996;131(3).
31. Masutani S, Sasaki Y, Imaoka S, Iwamoto S, Onashi I et
al.: The prognostic significance of surgical margin in liver re-
section of patients with hepatocellular carcinoma. Arch Surg
1994;129(10).
32. Mendoza MA, Aguirre J: Diagnsticos histopatolgicos
ms frecuentes en la biopsia heptica, en el Hospital de Espe-
cialidades Siglo XXI, IMSS. Rev Gastroenterol Mex 1995;
60(Supl 4):82.
33. Mergo PJ, Ros PR: Benign lesions of the liver. Radiol Clin
North Am 1998;36:319--331.
34. Mondragn SR, Ochoa CF: Carcinoma hepatocelular, ex-
periencia del Instituto Nacional de Cancerologa de Mxico.
Rev Gastroenterol Mex 1997;62(1):34--40.
35. Morn S, Aguirre J: Neoplasias malignas del aparato diges-
tivo: estudio de frecuencia en autopsias (1960--1990). Rev
Gastroenterol Mex 1995;60(4)(Supl 3).
36. Nagino M, Kamiya J, Kanai M et al.: Right trisegment por-
tal vein embolization for biliary tract carcinoma: technique
and clinical utility. Surgery 2000;127:155.
37. Okuda K, Mitchell D, Itai Y, Ariyama J: Hepatobiliary
diseases pathophysiology and imaging. Blackwell Science,
200:348--415.
38. Okuda K, Ohtsuki T, Obata H et al.: Natural history of

hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treat-
ment: study in 850 patients. Cancer 1985;56:918--928.
39. Okuda K: Hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2000;
32(Suppl):225--237.
40. Organizacin Nacional de Trasplantes. Memoria--ONT
1994. Rev Esp Trasp 1995;4(2):65--75.
41. Orozco H, Mercado MA: Temas selectos de hgado e hiper-
tensin portal. Instituto Nacional de Nutricin Salvador Zu-
birn. Clnica de Hipertensin Portal. 1 ed. 1993.
42. Orozco H, Mercado MA: Temas selectos de hgado, pn-
creas, va biliar e hipertensin portal. Departamento de Edu-
cacin para la Salud. Instituto Nacional de Nutricin Salva-
dor Zubirn. 2 ed. 1994:181--189.
43. Pawarode A, Lauwers GY, Esnaola NF et al.: Natural his-
tory of untreated primary hepatocellular carcinoma: a retros-
pective study of 157 patients. Am J Clin Oncol 1998;21:386--
391.
44. Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico. Mxico,
Secretara de Salud y Asistencia, 1993--1996.
45. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a
multi--institutional study for indications for resection. Regis-
try of hepatic metastases. Surgery 1998;103:278.
46. Rooks JB, Ory HW, Ishak KG et al.: Epidemiology of he-
patocelular adenomas: the role of oral contraceptives use.
JAMA 1979;242:644--648.
47. Rustgi VK: Epidemiology of hepatocellular carcinoma.
Gastroenterol Clin North Am 1987;16:545--551.
48. Sakon M, Nagano H, Nakamori SH, Dono K, Umeshita K
et al.: Intrahepatic recurrences of hepatocellular carcinoma
after hepatectomy. Arch Surg 2002;137:94--99.
49. Salim IK: Etiology, screening and treatment of hepatocellu-
lar carcinoma. Med Clin North Am 1996;80(5):15482--
15485.
50. Shamsi K, De Schepper A, Degryse H et al.: Focal nodular
hyperplasia of the liver: radiologic findings. Abdom Imaging
1993;18:32--38.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Neoplasias benignas y malignas del hgado 481
51. Sherlock SH, Dooley J: Diseases of the liver and biliary sys-
tem. 10 ed. Blackwell Science, 1997:479--551.
52. Sheung TF, Poon R, Chung ML, Chi LL, Wong J: Hepa-
tectomy for hepatocellular carcinoma. Arch Surg 1999;134:
1124--1130.
53. Shimada M, Matsumata A, Taketomi A, Shirabe K, Ya-
mamoto K et al.: A new approach for liver surgery. Trans-
diaphragmatic hepatectomy for cirrhotic patients with hepa-
tocellular carcinoma. Arch Surg 1995;130(2).
54. Shyang J, I--Shyang S, Fong B, Ju--Yann W: Is the p53 gene
mutation of prognostic value in hepatocellular carcinoma
after resection? Arch Surg 2000;135:1329--1333.
55. Takenaka K, Fujiwara Y, Gion T, Maeda T, Shirabe K et
al.: A thoracoabdominal hepatectomy and a transdiaphrag-
matic hepatectomy for patients with cirrhosis and hepatocel-
lular carcinoma. Arch Surg 1998;133:80--83.
56. Takenaka K, Kawahara N, Yamamoto K, Kajiyama K,
Maeda T et al.: Results of 280 liver resections for hepatocel-
lular carcinoma. Arch Surg 1996;131(1).
57. Trejo CW, Cejudo M, Balam VF, Monroy Y, Ci SF et al.:
Quimioembolizacin heptica. Rev Gastroenterol Mex 1995;
60(4)(Supl 3):82.
58. Tuttle TM, Curley SA, Roh MS: Repeat hepatic resection
as effective treatment for recurrent colorectal liver metasta-
ses. Ann Surg Oncol 1996;4:125.
59. Union Internationale Contre le Cancer (UICC): TNM Classi-
fication of malignant tumours. 4 ed. Geneva, Springer, 1987.
60. Vauthey JN, Lauwers GY, Esnaola NF et al.: Simplified
staging for hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 2002;20:
1527--1536.
61. Zakim B: Hepatology: a textbook of liver disease. 3 ed. Vol.
2. EUA, W. B. Saunders 1996:1513--1548.
62. Zonios SD, Soula M, Archimandrilis AJ et al.: Cyst--like
metastases from gastrointestinal stromal tumors could be
seen before any treatment. AJR Am J Roentgenol 2003;181:
822.
482 Gastroenterologa clnica (Captulo 46)

Enfermedad litisica vesicular
Federico Roesch Dietlen, Julio Ballinas Bustamante, Silvia Cid Jurez
INTRODUCCIN
La litiasis vesicular es una enfermedad descrita hace
3 500 aos en necropsias de momias de la familia real
egipcia.
Se define como una enfermedad en la cual existe for-
macin de clculos en el interior de la vescula, como
consecuencia de una alteracin en la sntesis y regula-
cin de los principales componentes de la bilis, cuya
frecuencia hace de ella un problema de salud pblica.
Puede ser asintomtica o sintomtica, y de 8 a 15% de
los pacientes pueden cursar con complicaciones, como
coledocolitiasis, pancreatitis aguda y cncer vesicular.
La principal opcin de tratamiento en la actualidad es la
colecistectoma por abordaje laparoscpico.
EPIDEMIOLOGA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Su frecuencia a nivel mundial es de 8 a 11% entre la po-
blacin adulta; vara de acuerdo con los factores heredi-
tarios y raciales, y los hbitos alimenticios.
Los pases con ms alta incidencia (de 8 a 15%) son
Austria, Alemania, Chile, Suiza y EUA; las naciones
con incidencia media (de 3 a 8%) son Inglaterra, Irlan-
da, Noruega y Nueva Zelandia; y Singapur y Tailandia
son pases asiticos de baja incidencia (de 0.8 a 3.0%).
La enfermedad litisica vesicular afecta sobre todo a los
anglosajones y al grupo indgena pima, de EUA, pero es
483
Captulo 47
rara en la raza negra. En Mxico su frecuencia es de 6
a 10% entre la poblacin general adulta.
Predomina en el gnero femenino en una relacin de
4:1 sobre el gnero masculino y la frecuencia aumenta
con la edad (con un pico entre los 30 y los 50 aos de
edad); sin embargo, en la tercera edad la proporcin se
reduce a 1:1.
FACTORES DE RIESGO
1. Predisposicin gentica: se ha demostrado una
mayor frecuencia en los indgenas americanos y
en los anglosajones.
2. Edad: a mayor edad, mayor la secrecin de coles-
terol y menor sntesis de cidos biliares.
3. Obesidad: provoca una secrecin de colesterol
aumentada.
4. Disminucin ponderal brusca: principalmente en
obesidad morbosa, ya que se incrementa la secre-
cin biliar de colesterol y se reduce la sntesis de
cidos biliares, ms la hipomotilidad vesicular.
5. Diabetes mellitus: en 25% de los casos coexiste
un trastorno en el metabolismo de los lpidos.
6. Hiperparatiroidismo: por aumento de la elimina-
cin biliar de calcio.
7. Embarazo y la multiparidad: por aumento de las
hormonas esteroides circulantes y la hipomotili-
dad vesicular.
8. Cirrosis heptica: cursa con disminucin en el
aclaramiento de la secrecin de sales biliares y
con disminucin de la esterificacin del coleste-
rol.
484 Gastroenterologa clnica
100 0 lipoprotenas HDL) y el resto proviene de la hidrlisis
0 100
100 % Sales biliares 0
(67%)
Bilis micelar
Bilis sobresaturada
Figura 47--1. Tringulo de Admirand y Small modificado,
con la zona de equilibro en el ngulo inferior izquierdo y el
resto considerado como bilis litognica.
9. Anemia hemoltica crnica: el exceso de elimi-
nacin de pigmentos biliares provoca la forma-
cin de clculos.
10. Enfermedades del leon terminal: provocan dis-
minucin en la excrecin biliar de sales biliares.
11. Nutricin parenteral total: disminuye la motili-
dad vesicular.
12. Administracin de frmacos: la ceftriaxona puede
precipitar sales de calcioceftriaxona, octretide e
hipomotilidad vesicular, y los anticonceptivos
orales aumentan la eliminacin de colesterol.
FISIOPATOLOGA
La condicin sine qua non para la formacin de litos es
la existencia de una alteracin en la sntesis de bilis y en
la regulacin de sus dos principales componentes: el
colesterol y las sales biliares, que dan como resultado la
formacin de clculos con diferentes componentes, de
los cuales las dos variedades ms frecuentes son las for-
madas principalmente por colesterol o las que estn
compuestas por pigmentos biliares.
CLCULOS DE COLESTEROL
Cerca de 20% del colesterol excretado se origina de la
sntesis de novo en el hgado (hormonas esteroideas y
(Captulo 47)
de los quilomicrones de la dieta. Una vez sintetizado por
el hgado es eliminado por la bilis, que constituye el
principal componente biliar.
Nucleacin. El colesterol normalmente es insoluble
y para disolverse debe formar micelas con los cidos bi-
liares, con la lecitina como estabilizador. Las micelas
constan de una doble capa lipdica: la porcin hidrof-
bica se encuentra en el interior y la porcin hidroflica
constituye la capa externa.
En 1968 Admirand y Small establecieron que la bilis
saturada de colesterol era el principal agente en la for-
macin de litos, ya que favoreca la precipitacin mice-
lar al alterar la proporcin de colesterol, sales biliares y
lecitina (bilis litognica) (figura 47--1).
Al aumentar la concentracin de colesterol se forman
partculas multilaminares, que se cristalizan en ncleos
slidos. Hay sustancias capaces de incrementar la nu-
cleacin, como la glicoprotena de bajo peso molecular
que contiene fosfolipasa C, las inmunoglobulinas,
las prostaglandinas secretadas por la vescula y las apo-
lipoprotenas A I y A II, que inhiben la nucleacin del
colesterol in vitro.
Cristalizacin. En este paso se han implicado varios
agentes: glicoprotena biliar, alfa1 cido, glicosilacin
que incrementa el tamao de los cristales y calcio
que se ha encontrado como componente de muchos
clculos y cuya precipitacin de sales pueden constituir
nidos de cristalizacin del colesterol. Hay diversas afec-
ciones que cursan con un aumento de la excrecin biliar
de calcio (hiperparatiroidismo), como la obesidad, la
disminucin brusca de peso y los medicamentos, que
Cristalizacin Nucleacin
Estasis
Figura 47--2. Pasos en la formacin de los clculos vesicu-
lares.

predisponen a un mayor riesgo de litiasis biliar en com-
paracin con la poblacin general (figura 47--2).
Estasis vesicular. La mucosa vesicular participa en
la gnesis de los clculos. En diversos estudios se ha
demostrado que la modificacin del pH biliar y la altera-
cin del intercambio de sodio y cloro favorece la preci-
pitacin de calcio. La funcin de la hidroximetil--gluta-
ril--CoA--reductasa consiste en regular la sntesis de
colesterol, pero en la vescula biliar se encuentra au-
mentada, por lo que la esterificacin del colesterol es
mayor que la esterificacin heptica.
Los modelos experimentales demuestran que una die-
ta rica en colesterol provoca un aumento de secrecin de
mucina por parte del epitelio vesicular, que es previo a la
formacin de cristales de colesterol; esta respuesta puede
ser inhibida con grandes dosis de AspirinaR, ya que se
ha relacionado con la secrecin de prostaglandinas. Se ha
demostrado que la estasis vesicular es un factor de litog-
nesis, ya que permite el acmulo de mucina, interfiere
con el vaciamiento vesicular e incrementa los productos
de bilirrubina no conjugados poco solubles, precipitn-
dose al mezclarse con calcio. Las situaciones que cursan
con hipomotilidad vesicular son las lesiones de la mdula
espinal, la denervacin vagal, la nutricin parenteral pro-
longada, el ayuno prolongado, la neuropata diabtica, el
embarazo y la ingestin de anticonceptivos.
CLCULOS DE PIGMENTOS BILIARES
El cido quenodesoxiclico y el cido clico secretados
en la bilis tras su conjugacin con glicina o taurina en
el hgado deben considerarse en la gnesis de los clcu-
los. Estos cidos son absorbidos en el leon terminal y
la mayor parte de ellos es devuelta al hgado a travs de
la circulacin enteroheptica. Una pequea cantidad en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el colon sufre una desconjugacin bacteriana formando
cidos biliares secundarios (desoxiclico y litoclico),
que se reabsorben slo en una pequea proporcin.
Los factores que aumentan la sntesis de cidos bilia-
res y se asocian con la formacin de clculos son la
hemlisis crnica en anemias hemolticas y alteraciones
congnitas de los eritrocitos, las prtesis valvulares car-
diacas y la cirrosis heptica; en ellas se produce un au-
mento de la bilirrubina conjugada que pasa a la vescula
biliar, lo cual se asocia con estasis biliar a travs de
mecanismos desconocidos y favorece la hidrlisis de la
bilirrubina. La incapacidad para acidificar la bilis, la
presencia de calcio y un incremento en la secrecin de
Enfermedad litisica vesicular 485
moco permiten la cristalizacin de los pigmentos bilia-
res y la formacin de clculos. Asimismo, las infeccio-
nes bacterianas en presencia de glucuronidasa beta alte-
ran la conjugacin de la bilirrubina, contribuyendo
tambin a la formacin de litos tanto en los conductos
biliares como en la vescula.
HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD
Se estima que el tiempo requerido para la creacin de
clculos vesiculares vara entre cinco y nueve aos; sin
embargo, la presencia de factores de riesgo asociados
puede acortar el tiempo de formacin.
En estudios observacionales a largo plazo se ha en-
contrado que 50% de las personas con litiasis vesicular
pueden permanecer asintomticas hasta un periodo de 20
aos. Wenckert y Lund observaron que un tercio de los
pacientes presentan dolor y que 20% llegan a tener com-
plicaciones en un periodo de 50 aos. Un paciente tiene
un riesgo de volverse sintomtico de 2 a 4% por ao.
Una vez que la enfermedad litisica vesicular mues-
tra sntomas, el riesgo de repeticin de los cuadros es
elevado y se pueden presentar hasta 70% de las compli-
caciones que ocasiona la colelitiasis.
Colecistitis aguda
Se produce en 90% de los casos por la obstruccin de un
lito en el cuello de la vescula. En el resto de los pacien-
tes no hay obstruccin mecnica. La estasis biliar resul-
tante favorece la hidrlisis de los lpidos biliares (leci-
tina) y la reabsorcin de las sales biliares.
Los traumatismos, las quemaduras extensas, las ciru-
gas abdominales, las enfermedades cronicodegenerati-
vas, el inmunocompromiso y el envejecimiento incre-
mentan los cuadros de colecistitis aguda acalculosa. Su
patogenia se conoce bien hasta ahora, pero se relaciona
con la vasoconstriccin generalizada, la hipotensin
que causan las estasis, la inflamacin y la isquemia de
la vescula. Este tipo de colecistitis es ms grave e indica
peor pronstico que la colecistitis aguda calculosa.
Coledocolitiasis y colangitis
La padecen entre 8 y 12% de los pacientes con colelitia-
sis. Los clculos vesiculares pequeos pueden pasar al
486 Gastroenterologa clnica
interior de la va biliar principal e inclusive atravesar el
esfnter de Oddi y llegar al duodeno, pero tambin pue-
den impactarse en el esfnter de Oddi y obstruir el rbol
biliar, provocando un aumento de la presin de la va
biliar de hasta 40 cm de H2O, con la detencin del flujo
de bilis y reflujo hacia los sinusoides.
La estasis biliar promueve la contaminacin por
enterobacterias y la consecuente aparicin de colangi-
tis, que puede ocasionar la formacin de abscesos pi-
genos en el hgado.
Cirrosis biliar secundaria
La obstruccin crnica del depsito de pigmentos bilia-
res en el hgado origina inflamacin crnica, la cual
estimula la sntesis de colgeno, la formacin de fibro-
sis y, por ltimo, la cirrosis biliar secundaria en un pe-
riodo de tres a cinco aos.
Piocolecisto
Ocurre entre 7 y 9% de los casos, como consecuencia de
la obstruccin crnica del cstico, y produce inflama-
cin, edema y anoxia tisular.
La bilis residual se contamina por translocacin bac-
teriana de grmenes intestinales y entonces produce el
piocolecisto.
Perforacin
Se produce entre 1 y 2% de los casos, casi siempre entre
48 y 96 h de haberse iniciado el cuadro agudo de colecis-
titis.
El continuo aumento de la presin interior de la ves-
cula ocasiona isquemia y despus necrosis de la pared
vesicular, lo cual perfora el rgano. El cuadro casi siem-
pre es localizado, por la presencia del epipln mayor y
del colon, que limitan la infeccin; sin embargo, al prin-
cipio puede ocurrir peritonitis qumica por la infiltra-
cin de bilis y despus peritonitis purulenta, por la con-
taminacin secundaria.
En la mayora de los casos debe resolverse con una
operacin, para lo cual se recomienda el empleo de un
esquema de antimicrobianos de amplio espectro, que
disminuyan el riesgo de un absceso subheptico resi-
dual.
(Captulo 47)
Fstula biliodigestiva
Entre 0.6 y 0.9% de los casos pueden padecerla. Surge
cuando la vescula se perfora hacia las estructuras adya-
centes (estmago, duodeno, yeyuno y ngulo colnico
derecho), como consecuencia de la inflamacin y la ne-
crosis de la pared vesicular.
Los litos pueden permanecer en la vescula y originar
cuadros dolorosos repetitivos, o bien transitar dentro del
tracto gastrointestinal. La fstula biliar es una va de en-
trada para el contenido intestinal y suele producir cua-
dros repetidos de colangitis.
Obstruccin intestinal
Es poco frecuente y se conoce tambin como leo biliar.
Se produce cuando existe una fstula biliodigestiva alta
y los clculos mayores de 2.5 cm de dimetro pasan al
intestino delgado y se impactan en la vlvula ileocecal.
Pancreatitis aguda
Los clculos biliares pueden obstruir la va biliar por
impactacin en el mpula de Vater y causar un incre-
mento en la presin de la va ductal pancretica con re-
flujo de bilis, lo cual ocasiona una activacin prematura
de cimgenos con autodigestin del pncreas. El riesgo
de padecer pancreatitis aguda secundaria a litos es de 25
a 30 veces mayor que en las personas que no padecen
colelitiasis, y es ms frecuente en las mujeres de 50 a 70
aos de edad.
La frecuencia es de cerca de 2.3 a 4.5% si el clculo
desencadenante del cuadro mide menos de 1 cm de di-
metro, puede atravesar el mpula y no encontrarse al
momento del estudio endoscpico.
Cncer de la vescula biliar
La litiasis ha sido el nico agente relacionado con las
neoplasias de la vescula biliar. Su frecuencia es de
3.7% entre los hombres y de 9.2% entre las mujeres. La
cronicidad de la colelitiasis produce una irritacin de la
mucosa, que genera cambios displsicos o neoplsicos.
Existen algunos trabajos que encontraron que la compo-
sicin qumica de las sales biliares tiene una similitud
con el metilcolantreno, una sustancia potencialmente
oncognica. Asimismo, la estasis biliar y las alteracio-
nes en la funcin de la vescula ocasionadas por la infec-
cin crnica tambin desempean una funcin impor-
tante en el desarrollo de neoplasias (figura 47--3).
 Enfermedad litisica vesicular 487

Peritonitis biliar
0.5--1.4%

Colecititis aguda
10--14%

Fstula biliodigestiva
0.6--0.9%

Colelitiasis
Colangitis
4--10%

Coledocolitiasis
8--12%

Pancreatitis aguda
2.3--4.5%

Cncer de vescula
0.04%

Figura 47--3. Complicaciones de la enfermedad litisica vesicular.

CUADRO CLNICO tiempo, se debe sospechar la presencia de colecistitis;

La litiasis vesicular se presenta de diversas formas, que
abarcan desde la forma asintomtica hasta las manifes-
taciones graves en casos de complicacin.
Asintomtica
Se estima que entre 70 y 80% de los pacientes se en-
cuentran en esta condicin, cuya evolucin es imprede-
cible. En estudios se ha sealado que de 2 a 4% de los
pacientes con litos biliares presentarn dolor al ao.
Debido a esto, los pacientes asintomticos debern ser
vigilados peridicamente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
adems, suele irradiarse hacia la regin lumbar en 50%
de los casos, al hombro o hemotrax homolateral en
30% y al resto del abdomen en 25% de ellos.
El dolor suele estar acompaado de nuseas y vmi-
tos, los cuales son de alimentos recin ingeridos o de fle-
mas amarillentas con sabor amargo; hay meteorismo y
un tercio de los pacientes refieren diarrea pasajera. Es
impredecible saber en qu momento se presentar el
siguiente cuadro doloroso.
El signo principal durante la palpacin profunda es
dolor en el cuadrante superior derecho, el cual se inten-
sifica al solicitarle al paciente que inspire en forma pro-
funda, debido al choque de la vescula inflamada sobre
la mano del explorador; este signo se conoce con el
nombre de signo de Murphy. Cuando el dolor es muy in-
tenso el paciente suele adoptar la posicin en gatillo.

Sintomtica
Ocurre hasta en 30% de los pacientes y el sntoma cardi-
nal es el dolor, ocasionado por la obstruccin temporal
del conducto cstico, que causa espasmo muscular, ede-
ma e inflamacin de sus paredes. Se inicia sbitamente,
es de tipo clico o pungitivo, se asocia con la ingesta de
comidas copiosas y ricas en colecistoquinticos, se
localiza en el cuadrante superior derecho o en el epigas-
trio, es muy intenso y puede durar de 15 min a 4 h, con
un promedio de 30 a 60 min; si el dolor clico dura ms
Colecistitis aguda
Este cuadro est producido por la obstruccin constante
del cstico. El dolor se vuelve constante y de mayor
intensidad, y suele acompaarse de fiebre. Los vmitos,
generalmente presentes, producen intolerancia a la va
oral empeorando los sntomas del paciente. Esta cole-
cistitis puede asociarse con ictericia en 15% de los casos
y se acompaa de coluria, por la compresin de la va
biliar, lo cual se conoce con el nombre de sndrome de
Mirizzi. Durante la exploracin se puede advertir un
plastrn blando y muy doloroso, debido a la distensin
488 Gastroenterologa clnica
de la vescula y a las adherencias del epipln mayor que
limitan el proceso inflamatorio.
Colecistitis crnica
El cuadro crnico se presenta con mayor frecuencia en
los hombres y en las personas de edad avanzada. En
estos casos suele haber engrosamiento y fibrosis de las
paredes vesiculares con atrofia de la mucosa. El cuadro
doloroso se repite en forma frecuente y en ocasiones se
vuelve ms intenso.
Los hallazgos fsicos son similares a los de la colecis-
titis no complicada. En ocasiones, en una placa simple
de abdomen se pueden apreciar calcificaciones en el
cuadrante superior derecho del abdomen.
Coledocolitiasis y colangitis
Clnicamente se caracteriza por la trada de Charcot,
que consiste en dolor intenso y continuo en el epigastrio
o cuadrante superior derecho (90%), hipertermia e icte-
ricia (80%). En la exploracin se halla ictericia y hepa-
tomegalia blanda y dolorosa, y en caso de abscesos pi-
genos pueden existir manifestaciones de septicemia. Si
el cuadro es crnico, entonces se encontrarn huellas de
rascado causadas por el enorme prurito al depositarse
los pigmentos biliares en la piel, as como datos de insu-
ficiencia heptica o hipertensin portal si existe cirrosis
heptica.
Pancreatitis aguda
Se sospecha su presencia cuando el dolor se vuelve in-
tenso y se irradia al flanco, a la zona lumbar o al hemit-
rax izquierdos, o a todo el abdomen; suele acompaarse
de nuseas y vmitos, y presenta distensin abdominal
por el leo paraltico reflejo. En la exploracin se en-
cuentra resistencia muscular en el hemiabdomen supe-
rior y ausencia de ruidos peristlticos, y en ocasiones
hay que identificar los signos de Grey--Turner o de
Culen.
El paciente suele presentar fascies dolorosa y man-
tener la posicin en gatillo. A las 48 h de iniciado el cua-
dro puede surgir ictericia con patrn obstructivo e
hipertermia, y posteriormente manifestaciones de hipo-
calcemia, la cual se puede identificar mediante los sig-
nos de Trousseau y Chvostek.
(Captulo 47)
Cncer de la vescula biliar
Debido a que en la mayora de los casos el cncer se aso-
cia con colecistitis crnica, es difcil diagnosticarlo en
forma temprana. En estadios avanzados suelen presen-
tarse manifestaciones de ataque al estado general, como
adinamia, astenia, anorexia y prdida de peso, as como
una masa palpable en el rea vesicular, acompaada de
hepatomegalia metastsica.
DIAGNSTICO
El diagnstico de enfermedad litisica vesicular tiene su
principal sustento en el cuadro clnico, que es caracte-
rstico en la mayora de los casos, as como en la explo-
racin, en especial si el signo de Murphy es positivo. El
ultrasonido (US) es el estudio de imagen que sirve para
corroborar el diagnstico, gracias a su altas sensibilidad
y especificidad, y para proponer la alternativa quirr-
gica del tratamiento. Ante la sospecha de cualquier
complicacin se deben realizar algunos estudios adicio-
nales de imagen y el perfil de las pruebas funcionales
hepticas.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Colecistografa oral
Fue el primer estudio con el que se cont para el diag-
nstico de la enfermedad litisica vesicular; consiste en
la administracin de un medio de contraste oral (cido
iopanoico) 15 h antes de hacer el estudio. Esta sustancia
se absorbe en el intestino, se conjuga en el hgado y se
excreta a los canalculos biliares, para finalmente con-
centrarse en la vescula biliar. El medio de contraste se
detecta por fluoroscopia o por una placa radiolgica del
cuadrante superior derecho del abdomen, y permite vi-
sualizar la morfologa vesicular y demostrar la presen-
cia de clculos, que se muestran como imgenes radio-
transparentes en su interior. Este estudio permite
valorar la funcin secretora de la vescula, al ofrecer una
comida rica en grasa, y medir el vaciamiento vesicular
(figura 47--4).
En la actualidad este estudio ha dejado de usarse,
pero sigue mostrando los valores en los pacientes con
 Enfermedad litisica vesicular 489

discinesia vesicular y sirve como gua para la aplicacin

de tratamientos, como la litotricia o el uso de cidos
biliares para la disolucin de los clculos, cuando la ci-
ruga est contraindicada.

Ultrasonido

Este estudio se introdujo en 1980 y rpidamente se con-

virti en el estndar de oro para el diagnstico de la en-
fermedad. Tiene una sensibilidad de 96% y una especi-
ficidad de 94%, y est indicado en todo cuadro de dolor
en el hemiabdomen superior derecho o en el epigastrio.
El hallazgo que indica la presencia de enfermedad li-
tisica vesicular es una o varias imgenes ecognicas
que proyectan la sombra acstica posterior, que permite Figura 47--5. Ultrasonido que muestra la vescula con mlti-
evaluar su tamao y nmero, y permite el diagnstico ples imgenes hiperecoicas que proyectan la sombra acs-
diferencial de neoplasias u otra patologa agregada. Los tica posterior.
descubrimientos que orientan al diagnstico de colecis-
titis aguda son el engrosamiento de la pared vesicular
(lo normal es menos de 3 mm), el gas intramural o colec- La dilatacin de las vas biliares intrahepticas y del
ciones adyacentes que indican inflamacin, el edema y coldoco orienta hacia la presencia de obstruccin me-
la infeccin vesicular (figura 47--5). Otros datos que se cnica, secundaria principalmente a coledocolitiasis o
pueden valorar son el dimetro longitudinal y transver- a un tumor localizado en la encrucijada pancreatobiliar.
sal del rgano y el volumen que puede almacenar, para La sensibilidad y especificidad del US disminuyen a 56
descartar trastornos de la motilidad. y 72%, respectivamente, para establecer el origen de la
El lodo biliar casi siempre se encuentra despus de obstruccin (figuras 47--6 y 47--7).
ayunos prolongados y tiene importancia clnica cuando
se asocia con colecistitis aguda, pancreatitis u obstruc-
cin de las vas biliares.
Tomografa axial computarizada

No se ha demostrado que la TAC sea superior al US,

adems de que su costo es superior; se recomienda slo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 47--6. Ultrasonido que muestra la vescula disten-

Figura 47--4. Colecistografa oral. Vescula funcionante con dida, con paredes engrosadas y doble contorno, y un gran
numerosas imgenes de clculos en su interior. clculo en su interior.
490 Gastroenterologa clnica
Figura 47--7. Ultrasonido que muestra una gran dilatacin
del coldoco con un clculo impactado en el mpula de
Vater.
en casos de ictericia obstructiva, para establecer el diag-
nstico diferencial con otros padecimientos.
Colangiorresonancia
Este estudio es de reciente introduccin y tiene una gran
sensibilidad y especificidad en la deteccin de coledo-
colitiasis; sirve para el diagnstico diferencial de las
causas de ictericia o cuando hay sospecha de disfuncin
del mpula de Vater.
Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
Tiene su principal indicacin en el estudio diagnstico
diferencial de coledocolitiasis con neoplasia de pn-
creas, en casos de odditis y en los pacientes con dolor
cuya patologa orgnica no se ha podido demostrar con
los procedimientos mencionados (figura 47--8).
ESTUDIOS DE LABORATORIO
En un paciente asintomtico o sin complicacin, los va-
lores hematolgicos y bioqumicos suelen permanecer
sin alteracin y deben solicitarse como parte del proto-
(Captulo 47)
Figura 47--8. CPRE que muestra coldoco dilatado con
mltiples clculos en su interior
colo preoperatorio: biometra hemtica completa, qu-
mica sangunea, perfil de lpidos, examen general de
orina y pruebas de coagulacin.
En la colecistitis aguda es comn encontrar leucoci-
tosis con neutrofilia y bandemia, pero cuando existe
ictericia se deben realizar las determinaciones de bili-
rrubinas, de transaminasas y de fosfatasa alcalina, las
cuales, adems de ser indicadores de obstruccin biliar,
permiten determinar su magnitud. La amilasa y la lipasa
en sangre y orina son de gran utilidad para descartar o
confirmar la sospecha de pancreatitis aguda.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El cuadro tpico de dolor relacionado con el consumo de
alimentos colecistoquinticos sucede en 75% de los ca-
sos; sin embargo, existen otros padecimientos de la ca-
vidad abdominal con manifestaciones similares.
Enfermedad cido pptica
El dolor suele ser menos intenso y est relacionado con
el consumo de alimentos irritantes, aunque disminuye
su intensidad con la ingestin de productos lcteos. En
general se acompaa de manifestaciones de dispepsia y
se puede diferenciar de la colelitiasis. No obstante, en
caso de duda se debe realizar una panendoscopia.

Trastornos funcionales digestivos
Hay que recordar que son ms frecuentes en mujeres y
pueden confundir al mdico. Estos trastornos se relacio-
nan con el estrs, desaparecen en la noche y suelen
acompaarse de meteorismo o cambios en los hbitos
intestinales. Los estudios de endoscopia e imagen nor-
males son necesarios para descartar organicidad.
Litiasis renal o pielonefritis aguda
Cuando ocurre en el rin derecho, el dolor puede con-
fundirse con el de la litiasis vesicular y es importante
observar las caractersticas de la orina. En la explora-
cin fsica se encuentra un dolor de mayor intensidad en
la regin lumbar y es positivo el signo de puopercu-
sin. El examen general de orina, la radiografa simple
de abdomen y el ultrasonido renal suelen confirmar su
diagnstico.
Pancreatitis aguda
En ocasiones es difcil diferenciar la patologa pancre-
tica de una enfermedad vesicular, pero la bsqueda de
enzimas pancreticas como la lipasa y la amilasa
en sangre y orina es de gran utilidad cuando se realiza
en las primeras 12 a 24 h de iniciado el cuadro. El ultra-
sonido tiene gran sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de ambas enfermedades.
Apendicitis aguda
La confusin suele ocurrir cuando el apndice es retro-
cecal o est implantado en una zona alta en el ciego. Hay
que prestar atencin a la gravedad de los sntomas o bus-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
car signos que indiquen una irritacin peritoneal. Los
estudios de laboratorio e imagen ayudarn a discernir
entre ambas patologas.
Infarto agudo del miocardio
Si ocurre en la cara inferior del corazn, suele iniciarse
con un dolor intenso y continuo en el epigastrio, ms
disnea y ansiedad. Se tendr que pensar en esta entidad
cuando se trate de un paciente adulto y determinar la
elevacin de enzimas cardiacas, as como hacer un elec-
trocardiograma para descartar su diagnstico.
Enfermedad litisica vesicular 491
Trombosis mesentrica
o aneurisma de la aorta abdominal
Suele presentarse en las personas adultas con enferme-
dad cardiovascular crnica y da lugar a cuadros doloro-
sos con manifestaciones de abdomen agudo, por lo que
debe pensarse en esta afeccin en el diagnstico dife-
rencial. La radiografa simple de abdomen puede mos-
trar calcificaciones en las paredes de los plexos abdomi-
nales y en la aorta, pero los estudios de angiografa y el
ultrasonido Doppler confirman su existencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad litisica debe ser espe-
cfico para cada caso y tomar en cuenta las siguientes si-
tuaciones:
Colelitiasis asintomtica
Existe un consenso aceptado mundialmente acerca de
que el manejo debe ser expectante y con vigilancia pe-
ridica bianual, ya que slo de 2 a 4% de los pacientes
presentarn un cuadro doloroso al ao.
Clculos sintomticos
Se indica el tratamiento quirrgico electivo, ya que alre-
dedor de 33% de los casos desarrollarn cuadros dolo-
rosos de repeticin y de 2 a 3% tendrn complicaciones
en el lapso de un ao.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La colecistectoma es el procedimiento de eleccin para
el manejo de la enfermedad. La primera intervencin la
realiz Carl Langenbuch en 1882, en Alemania, y du-
rante todo el siglo XX la tcnica convencional fue con-
siderada la regla de oro, por su gran seguridad, ya que
las grandes series de pacientes reportan mnimas com-
plicaciones y la lesin accidental de la va biliar princi-
pal se presenta slo entre 0.06 y 0.2% de los casos.
Se estima que de 50 a 60% de los pacientes que pre-
sentan la enfermedad deben ser sometidos a tratamiento
492 Gastroenterologa clnica
quirrgico, por lo que al ao se realizan entre 500 000
y 600 000 colecistectomas en pacientes en edad pro-
ductiva, sobre todo del sexo femenino. La colecistecto-
ma constituye la segunda intervencin de ciruga gene-
ral despus de las hernioplastias inguinales en las
instituciones del Sector Salud de Mxico.
Gracias al desarrollo de la ciencia y la tecnologa, en
1987, en Francia, Mouret y Dubois realizaron por pri-
mera vez el procedimiento quirrgico por laparoscopia.
McKernan, Reddick y Olsen popularizaron la tcnica en
EUA. En Mxico, en 1990 el doctor Gutirrez realiz el
primer procedimiento quirrgico con esta novedosa tc-
nica.
La aceptacin del procedimiento, sobre todo por las
ventajas que representa para el paciente en la reduccin
del dolor, la corta estancia hospitalaria y la ausencia de
grandes incisiones, ha ocasionado 28% de incremento
en su realizacin en los ltimos cuatro aos, lo cual ha
impactado econmicamente en los sistemas nacionales
de salud y en pocos aos se ha convertido en el procedi-
miento de eleccin para la enfermedad litisica vesicular.
Sin embargo, para poder realizar la colecistectoma
mediante esta tcnica, el cirujano debe tener un entrena-
miento adecuado, que evite a toda costa la lesin de la
va biliar, que ha sido ms frecuente durante el aprendi-
zaje, pero que una vez dominada la tcnica alcanza tasas
de 0.3 a 9%, discretamente superiores a la tcnica por
va convencional.
An existe controversia acerca de la utilizacin de
rutina de la colangiografa transcstica, estimada entre
10 y 15%, cuyo objetivo es identificar la existencia de
clculos en la va biliar principal y la anatoma del rbol
biliar, para evitar su lesin. El punto de discusin es que
el procedimiento no es tan sencillo de realizar, consume
tiempo y eleva el costo por los insumos que requiere,
adems de la baja frecuencia de sus indicaciones, por lo
que la mayora de los cirujanos prefieren individualizar
los casos y realizarla slo cuando haya sospecha o indi-
cios de coledocolitiasis o dificultad en la adecuada iden-
tificacin de la va biliar.
TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
Existen alternativas de manejo de la litiasis vesicular,
cuya indicacin precisa es la contraindicacin para
efectuar el tratamiento quirrgico, entre las que se pue-
den mencionar el empleo de cidos biliares, la disolu-
cin por contacto y la litotricia extracorprea.
(Captulo 47)
cidos biliares
El cido quenodesoxiclico y el cido ursodesoxiclico
tienen una accin farmacolgica que consiste en reducir
la saturacin de colesterol al inhibir la reductasa de
hidroximetilglutaril coenzima A (HMG--CoA), la cual
es indispensable para la biosntesis de colesterol. Ayu-
dan a la formacin de vesculas multilamelares, que son
muy solubles, y alargan el tiempo de nucleacin de la bi-
lis. Este mecanismo est aceptado para la disolucin de
clculos.
La dosis recomendada es de 10 a 13 mg/kg/da y de-
ben administrarse hasta lograr la disolucin completa
de los clculos durante un lapso de 6 a 12 meses. No se
recomienda su empleo en pacientes embarazadas, por
su posible efecto teratognico, y se contraindica en los
pacientes con insuficiencia heptica o renal, con hiper-
lipidemia y con obesidad.
Los efectos secundarios cuando se administran du-
rante periodos largos son la elevacin de las amino-
transferasas de dos a tres veces sus cifras normales en
20% de los casos, el incremento de las cifras de coleste-
rol srico y de las lipoprotenas de baja densidad, y dia-
rrea o intolerancia gstrica en 50% de los casos.
Se estima que su tasa de efectividad es de 55 a 70%
en pacientes seleccionados, con las siguientes caracte-
rsticas:
a. Clculos de colesterol. Deben excluirse los que
tengan en su composicin pigmentos biliares o
calcio.
b. No mayores de 1.5 cm.
c. Vescula funcional demostrada por estudio de co-
lecistografa oral, en la cual no existan alteracio-
nes en el vaciamiento del rgano.
d. Ausencia de alteraciones intestinales que impidan
su correcta absorcin.
Por desgracia, el costo del medicamento es elevado y la
tasa de recidiva al suspender el producto es de 50 a 60%,
por lo que se indica solamente en pacientes con una con-
traindicacin formal o que se rehsen al tratamiento
quirrgico.
Solventes por contacto
Se han empleado sustancias como el cido clico, el ci-
do monoctanoico, el metil--tertabutil--ter, la N--acetil-
cistena y el D. limonene, las cuales in vitro tienen un
gran efecto en la disolucin de los clculos, sobre todo
en los de colesterol. Todas requieren la administracin

en forma directa en el rbol biliar a travs de puncin
vesicular o de un catter en la va biliar por va endosc- h, para reducir la morbimortalidad del proceso.
pica. Su efecto se logra entre tres y cuatro semanas y los
efectos secundarios pueden ser anemia hemoltica, gas-
tritis, duodenitis aguda hemorrgica, neumona por as-
piracin y somnolencia cuando pasan al duodeno. Fi-
nalmente, la puncin vesicular no est exenta de
complicaciones, como son la fstula biliar o el hemope-
ritoneo, que tienen que resolverse con ciruga. Su uso se
contraindica en clculos calcificados, en pacientes con
cirrosis heptica o en casos de coagulopata. En la ac-
tualidad, este tipo de tratamiento se realiza slo en algu-
nos centros de alta especialidad y de investigacin.
Litotricia extracorprea
La exitosa aplicacin de ondas de choque para la frag-
mentacin de los clculos renales abri una brecha en
el manejo de la colelitiasis; sin embargo, los resultados
no han sido los esperados. La tcnica consiste en la emi-
sin de ondas de ultrasonido de gran amplitud genera-
das por aparatos electrohidrulicos externos o piezoe-
lctricos, que se dirigen a los clculos por control
ultrasonogrfico. El objetivo es que una vez fragmenta-
dos los clculos sean susceptibles de disolucin con el
empleo de cido ursodesoxiclico. Los pacientes selec-
cionados deben reunir los mismos criterios que para el
empleo de los cidos biliares y la formacin de novo
ocurre hasta en 55% de ellos.
Se han descrito complicaciones secundarias a la apli-
cacin de las ondas de choque, como la colecistitis agu-
da, la pancreatitis aguda y los hematomas en el hgado,
el pulmn o el rin. Por otro lado, el equipo tiene un
costo elevado, por lo cual, aunado a la ventaja que ofre-
ce el tratamiento quirrgico, son pocos los pacientes
que aceptan ser manejados con este recurso.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Colecistitis aguda
Los pacientes con diagnstico de colecistitis aguda de-
ben ser hospitalizados y privados de la va oral, para ini-
ciar en forma temprana la administracin de soluciones
parenterales, controlar el dolor y administrar antimicro-
bianos de amplio espectro, ya que es comn la infeccin
de la bilis por translocacin bacteriana. El tratamiento
Enfermedad litisica vesicular 493
quirrgico se recomienda dentro de las primeras 34 a 48
Los casos en los que el cuadro clnico se prolonga
ms de 48 h han sido motivo de controversia. Un grupo
de cirujanos consideran que si no hay evidencia de una
complicacin mayor, como coledocolitiasis, necrosis
de las paredes o perforacin vesicular, hay que conti-
nuar con el manejo mdico conservador por espacio de
tres a cuatro semanas y posteriormente someter al pa-
ciente en forma electiva a la colecistectoma, sobre todo
los casos que cursan con enfermedades concomitantes
que condicionan un elevado riesgo anestsico y quirr-
gico, y los pacientes ancianos.
Nuestra experiencia con la colecistectoma laparos-
cpica ha sido satisfactoria y la seguridad del procedi-
miento es similar a la de los pacientes sin complicacio-
nes. Slo requiere un mayor cuidado en la diseccin e
identificacin de los elementos del hilio heptico, lo
cual implica un mayor tiempo quirrgico, sin olvidar
que, en casos de duda razonable, vale la pena convertir
la colecistectoma laparoscpica en una intervencin
abierta.
Coledocolitiasis
Cuando existe la sospecha clnica de coledocolitiasis
conviene realizar, adems de las pruebas funcionales
hepticas que revelan un perfil obstructivo, una colan-
giopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE),
para confirmar el diagnstico y realizar maniobras a tra-
Figura 47--9. Papilotoma con extraccin de clculo de col-
doco por va endoscpica.
494 Gastroenterologa clnica
vs de una esfinterotoma, la cual permite extraer los
clculos del interior del conducto en la mayora de los
casos.
La existencia de coledocolitiasis descubierta durante
la colecistectoma laparoscpica se puede resolver de
varias maneras, dependiendo de los recursos disponi-
bles y de la experiencia en su manejo:
a. Realizar la exploracin de las vas biliares durante
el mismo acto quirrgico si se cuenta con coledo-
coscopio e instrumental especializado para reali-
zar la exploracin y extraccin de clculos a travs
del conducto cstico, el cual puede ser dilatado.
REFERENCIAS
1. Admirand WH, Small DM: The physico--chemical basis of
cholesterol gallstone formation in man. J Clin Invest 1968;
47:104.
2. Baron TH, Fleischer DF: Past, present and future of endos-
copic retrograde cholangiopancreatography. Perspectives on
a National Institutes of Health. Consensus. Mayo Clin Proc
2002;77:407.
3. Berdah SV, Abei M, Everhart JE: Follow--up of selective
endoscopic ultrasound and endoscopic retrograde cholangio-
graphy prior to laparoscopic cholecistectomy. Endoscopy
2001;32:216.
4. Behrns KE: Gallstones in Postgraduated Course of the So-
ciety for Surgery of the Alimentary Tract. Syllabus, 2007;
297.
5. Bonavina L: Laparoscopic subtotal cholecistectomy. J Am
Col Surg 2007;204; 337.
6. Chapman WCV, Abecassis M, Jarnagin W, Mulvinhill S,
Strasberg SM: Bile ducts injuries 12 years after the in-
troduction of laparoscopic cholecistectomy. J Gastrointest
Surg 2003;7:412.
7. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J: The European experience
with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;161:385.
8. Dile AK: Epidemiology and natural history of gallstones dis-
ease. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:3.
9. Dubois F, Berthelot O, Levard H: Cholecistectomy sous
celioscopie. Ann Surg 1990;44:295.
10. Feldman M, Friedman LS, Sleissenger MH: Historia natu-
ral de la litiasis vesicular. En: Gastrointestinal and liver di-
sease. 7 ed. Chicago, Saunders, 2004:1237.
11. Gadacz TR: Actualizacin de la colecistectoma por lapa-
roscopia. Clin Quir N Amer 2002;80:1175.
12. Gonzlez M, Marenco CA, Chvez GA, Gonzlez DS,
Montalvo JE: Colecistectoma laparoscpica: resultados de
la experiencia del Hospital General de Mxico a nueve aos
de implementada. Rev Mex Endosc 2002;3:71.
13. Gracie WA, Ransohoff DF: The natural history of silent
gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med
2002;7112:798.
14. Grundy SM, Metzger AL, Alder RD: Mechanisms of litho-
(Captulo 47)
b. Realizar la extraccin de los clculos del coldoco
a travs de una coledocotoma con la colocacin
de una sonda en T.
c. Convertir el procedimiento laparoscpico en
abierto y resolver el problema con ciruga conven-
cional.
d. Si se cuenta con un servicio de endoscopia experi-
mentado, hay que realizar al da siguiente de la
colecistectoma una CPRE, para extraer el clculo
por va transduodenal.
Queda a criterio del cirujano y de la disponibilidad de
los recursos institucionales decidir el procedimiento de
eleccin, individualizando cada caso (figura 47--9).
genic bile formation in American Indian women with choles-
terol gallstones. J Clin Invest 1972;51:3026.
15. Guitrn A: Endoscopia teraputica de las vas biliares y pn-
creas. Rev Gastroenterol Mex 2003;68:90.
16. Gutirrez RL, Grau L: Colecistectoma por laparoscopia.
Informe del primer caso realizado en Mxico. Endoscopia
1990;3:99.
17. Hurtado AH: Manejo de la iatrogenia de las vas biliares.
Rev Gastroenterol Mex 2002;67(Supl 1):68.
18. Instituto Nacional de Estadstica Geografa e Informtica:
Indicadores socioeconmicos. Mxico, 2000.
19. Jacobson IM: Litiasis vesicular. En: Friedman SL, McQuaid
KR, Grendell JH: Diagnstico y tratamiento en gastroente-
rologa. 2 ed. Mxico, El Manual Moderno, 2004:839.
20. Kim J, Park S, Kim M, Yoo H, Lee J: Diagnostic accuracy
of magnetic resonance cholangiography in the detection of
the common bile ducts for the preoperative evaluation of cho-
ledocolithiasis according to the clinical risk group. Radiol-
ogy 2001;87:532.
21. Langenbuch CJ: Ein fall von extirpation der gallenblase
wegen chonicher cholelitiasis. Heilbrung Ber Klin Wochen-
shrift 1882;19:725.
22. Langer D, Shah R, Cheng Y: The role of cholangiopancrea-
toscopy in the management of biliary and pancreatobiliary
disease. Am Gastroenterol Assoc 2002;518.
23. Lilemoe KD, Martin S: Major bile ducts injuries during la-
paroscopic cholecistectomy. Follow--up after combined sur-
gical and radiological management. Ann Surg 1999;65:225.
24. Lindor KD: Enfermedades primarias de las vas biliares. En:
Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH: Diagnstico y tra-
tamiento en gastroenterologa. 2 ed. Mxico, El Manual
Moderno, 2004:853.
25. Martin DI, Vernon DR, Tooculi J: Cholelitiasis and chole-
docolitiasis. Cochrane database Syst Reviews 2006;19:CD
003327.
26. Massarweb NN, Flum DR: Role of intraoperative cholan-
giography in avoiding bile duct injury. J Am Col Surg 2007;
2004:656.
27. McSherry CK, Ferstenberg H, Callhoun WF: The natural

history of diagnosed gallstones in symptomatic and asympto-
matic patients. Ann Surg 1987;202:59.
28. Mndez GT: Estudio preoperatorio del paciente que se so-
meter a ciruga de vas biliares. Rev Gastroenterol Mex
2002;67(Supl 2):28.
29. Mercado MA, Chan C, Tielve M, Contreras A, Gonzlez
TR et al.: Lesin iatrognica de la va biliar. Experiencia en
la reconstruccin de 180 pacientes. Rev Gastroenterol Mex
2003;67:246.
30. Mercado DM: Vescula y vas biliares. Rev Gastroenterol
Mex 2006;71:40.
31. Murray JA, Sammuels A, Wilkinson DS: Cancer statistics.
Cancer J Clin 2003;53:5.
32. Nathanson LK, ORourke NA, Martin IJ, Fielding GA,
Cowen AE et al.: Postoperative ERCP versus laparoscopic
choledochotomy for clearance of selected duct calculi. Ann
Surg 2005;242:188.
33. Nilsell K, Angelin B, Leijd B et al.: Comparative effects of
ursodeoxycholic acid and chenodeoxycholic acid on bile
acid kinetics and biliary lipid secretion in man: evidence for
different modes of action on bile acid synthesis. Gastroen-
terology 1983;85:1248.
34. Nisell K, Angelin B, Liljequist L et al.: Biliary lipid output
and bile acid kinetics in cholesterol gallstone disease. Evi-
dence for an increased hepatic secretion of cholesterol in
Swedish patients. Gastroenterology 1985;287:29.
35. Palacio VF, Castro MC, Oliver GR: Resultados de 21 aos
de la ciruga de la lesin iatrognica de la va biliar. Rev Gas-
troenterol Mex 2002;67:77.
36. Peine CJ: Gallstone--dissolving agents. Gastroenterol Clin
North Am 1992;21:715.
37. Prez MA, Roesch DF, Daz BF, Martnez FS: Experiencia
en colecistectoma laparoscpica en el tratamiento de la en-
fermedad litisica biliar en el paciente anciano. Cir Gral
2000;22:35.
38. Rbago LR, Vicente C, Soler F: Two--stage treatment with
preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-
phy compared with single--stage treatment for patients with
symptomatic colelitiasis with possible coledocolitiasis.
Endoscopy 2006;38:779.
39. Reddick EJ, Olsen DO: Laparoscopic laser cholecistec-
tomy. A comparison with mini--lap--cholecistectomy. Surg
Endoscop 1989;3:131.
40. Roehrkasse R, Fromm H, Malavolta M et al.: Gallstone
dissolution treatment with a combination of chenodeoxycho-
lic and ursodeoxycholic acids. Studies of safety, efficacy and
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
effects on bile lithogenicity, bile acid pool, and serum lipids.
Dig Dis Sci 1986;31:1032.
41. Roesch DF, Dorantes CA, Carrillo GM, Martnez SC,
Rojas CS et al.: Frecuencia del hgado graso no alcohlico
en un grupo de pacientes con sndrome metablico estudiado
en la ciudad de Veracruz. Rev Gastroenterol Mex 2006;71:336.
Enfermedad litisica vesicular 495
42. Roesch DF: Prevencin de la iatrogenia en la ciruga lapa-
roscpica. Rev Gastroenterol Mex 2002;67(Supl 3):31.
43. Roesch DF: Enfermedad litisica biliar. En: PAC de gas-
troenterologa. Mxico, Intersistemas, 2005:179.
44. Roesch DF, Prez MA, Daz BF, Martnez FS: Seguridad
de la colecistectoma laparoscpica en colecistitis aguda. Cir
Gral 1998;20:239.
45. Rojas OS, Arizpe BD, Marn LE, Cesn SR, Reed SR et
al.: Trancystic common bile ducts exploration in the manage-
ment of patients with choledocholitiasis. 2003;7:492.
46. Senz FV, Stratmann TK: Colecistitis crnica. En: Villalo-
bos PJ, Valdovinos DM, Olivera MA: Principios de gastro-
enterologa. 1 ed. Mxico, Mndez Editores, 2000:799.
47. Sackmann M, Pauletzki J, Sauerbruch T et al.: The Mun-
ich gallbladder lithotripsy study. Ann Intern Med 1991;114:
290.
48. Sampliner RE, Bennett PH, Comers LJ et al.: Gallbladder
disease in Pima Indians. Demonstration of high prevalence
and early onset by cholecystography. N Engl J Med 1970;
283:1358.
49. Sasahira K, Komatsu Y, Nakai Y, Yamamoto N, Hirano
K et al.: Long--term follow--up for patients with cholecysto--
choledocholitiasis. Gastrointest Endosc 2003;57:135.
50. Sauerbruch T: Gallstones; pathogenesis and therapy. Gas-
troenterol 2002;40:27.
51. Schiano TD, Bodenheimer HC: Enfermedades del hgado.
En: Friedman SL, McQuid KR, Grendel JH: Diagnstico y
tratamiento en gastroenterologa. 2 ed. Mxico, El Manual
Moderno, 2004:695.
52. Shima H, Yamataka A, Yanai T, Kobayashi H, Miyano T:
Intracorporeal electrohydraulic lithotripsy for bile duct
stones. Ped Surg Int 2004;20:70.
53. Schwesinger WH, Diehl A: Indicaciones cambiantes para la
colecistectoma laparoscpica. Clculos sin sntomas y sn-
tomas sin clculos. Clin Quirur N Amer 1996;76:485.
54. Steward L, Osterle A, Erdan I, Griffss M, Way L: Patho-
genesis of gallstones in western societies: the central role of
bacteria. J Gastrointest Surg 2002;6:891.
55. Taner B, Nagorney DM, Donohue JH: Surgical treatment
of gallbladder cancer. J Gastrointest Surg 2004;8:82.
56. The Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cho-
lelitiasis: The epidemiology of gallstone disease in Rome,
Italy. Hepatology 1988;8:907.
57. Traverso W: Lesiones del conducto biliar. Espectro, meca-
nismos de lesin y su prevencin. Clin Quirur N Amer 1996;
76:849.
58. Ito H, Matros E, Brooks DC, Osteen RT, Zinner MJ et al.:
Treatment outcomes associated with surgery of gallbladder
cancer: a 20--year experience. Gastrointest Surg 2004;8:183.
59. Vega CG, Preciado BC, Becerril DR, Serrano MV, Solr-
zano UD et al.: Colecistectoma laparoscpica con tres puer-
tos. Una modificacin al abordaje. Cir Endosc 2003;3:134.
496 Gastroenterologa clnica (Captulo 47)

Neoplasias de las vas biliares
Carlos Chan Nez, Alethia Rubio Pea, Luca Zatarain Bayliss
INTRODUCCIN
Las neoplasias de las vas biliares comprenden una va-
riedad de tumores poco comunes, que incluyen lesiones
benignas de la vescula biliar (adenomas, leiomiomas,
lipomas, tumores de clulas granulares y hemangio-
mas), as como lesiones inflamatorias (seudotumores)
o con hiperplasia (hiperplasia adenomatosa y plipos de
colesterol).
Pueden presentarse como lesiones polipoideas o en-
grosamientos de la pared vesicular.
Las lesiones benignas de la va biliar son tambin
raras e incluyen papilomas, cistadenomas y tumores de
clulas granulares.
Las lesiones malignas son en su mayora adenocarci-
nomas y se asocian generalmente con otras patologas,
como colitis ulcerativa crnica o colangitis esclerosan-
te, e incluso con infecciones parasitarias, como Clonor-
chis sinensis.
Los carcinomas de vescula biliar representan una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
entidad aparte y en general son adenocarcinomas que se
asocian con la presencia de litos.
Los tumores se encuentran principalmente en tres
sitios de las vas biliares.
1. Proximales a la unin del cstico, incluida la re-
gin hiliar (Klatskin).
2. Distales a la unin con el cstico (regin media
inferior).
3. En el extremo inferior del coldoco.
497
Captulo 48
TUMORES BENIGNOS
Cistadenoma biliar
Epidemiologa
El cistadenoma biliar (CB) es una neoplasia rara de los
conductos biliares extrahepticos, que representa me-
nos de 5% de todos los cistadenomas encontrados en el
hgado. Tiene una incidencia de 20 000 por cada
100 000 personas, comparado con el cistadenocarcino-
ma que se presenta en 1 de cada 10 millones de personas.
Pueden presentarse a cualquier edad, pero se ven con
mayor frecuencia entre las personas de 40 a 60 aos y
entre 85 y 95% de las vctimas son mujeres.
Son neoplasias qusticas del epitelio del conducto bi-
liar y, aunque son benignas, pueden mostrar degenera-
cin maligna a cistadenocarcinoma biliar, la cual es len-
ta y se requieren varios aos.
El tamao vara de 1.5 a 30 cm de dimetro. Entre 80
y 85% de los casos la localizacin es intraheptica y rara
vez se localizan en la vescula biliar. De 30 a 40% se pre-
sentan en el lbulo izquierdo y de 15 a 20% en los dos
lbulos.
Patogenia
El origen de los cistadenomas biliares es incierto; no
est claro si los cistadenocarcinomas son cnceres de
novo o se derivan de cistadenomas. Existen teoras so-
bre el origen congnito o adquirido de stos pero ningu-
na es lo suficientemente slida an. La demostracin de
498 Gastroenterologa clnica
clulas endocrinas de cerca de 50% de los cistadenomas
y cistadenocarcinomas sugiere su origen en las glndu-
las intrahepticas peribiliares.
Histologa
Los cistadenomas biliares son largos, multiloculados,
septados y nodulares, rodeados de tejido fibroso denso.
La clave para diferenciar un cistadenoma de un quiste
es que el primero es multiloculado y microscpicamen-
te consiste en tres capas:
1. Epitelio biliar.
2. Estroma celular.
3. Tejido conectivo tipo colgeno.
La pared del cistadenoma est formada de epitelio biliar
junto con clulas cuboidales y columnares no ciliadas,
productoras de mucina, con ramificaciones papilares,
citoplasma eosinoflico y un ncleo basalmente orien-
tado. En su interior contiene moco de aspecto claro, el
cual rara vez es bilioso, purulento o gelatinoso.
Existen dos variedades histolgicas: la serosa y la
mucinosa, de las cuales se han encontrado lesiones si-
milares en el pncreas y en el ovario. Asimismo, hay dos
tipos de cistadenomas, de acuerdo con la presencia o la
ausencia de estroma mesenquimatoso:
Cistadenoma con estroma mesenquimatoso. Ocurre
slo entre las mujeres, tiene buen pronstico y la dege-
neracin maligna es menos frecuente.
Cistadenoma sin estroma mesenquimatoso. Se pre-
senta en ambos sexos, sobre todo en las personas de
edad avanzada, y tiene mal pronstico, especialmente
en los hombres, debido a que presenta degeneracin
maligna con mayor frecuencia.
Cuadro clnico
La mayora de los pacientes son asintomticos, con le-
siones que casi siempre se descubren de manera inci-
dental en estudios radiogrficos o en exploraciones qui-
rrgicas con otros fines.
Dentro de los sntomas se encuentran los debidos a
compresin extrnseca del estmago o del duodeno,
como dolor en el cuadrante superior derecho, distensin
abdominal, anorexia, nusea, vmito, dispepsia, prdi-
da de peso y la presencia de masa abdominal.
En 35% de los pacientes se presenta clico biliar o
ictericia, causada por la obstruccin del rbol biliar, la
cual quiz se deba al propio tumor o a la secrecin de
mucina del mismo, manifestada como colangitis. Algu-
(Captulo 48)
nos pacientes pueden presentar ictericia intermitente o
episodios de clico biliar de repeticin durante un largo
periodo antes de ser diagnosticados.
La ictericia obstructiva es el sntoma de presentacin
ms frecuente de los cistadenomas extrahepticos, se-
guida de dolor abdominal, nusea, vmito, prurito y dia-
rrea. Por otra parte, en los cistadenomas intrahepticos,
la obstruccin biliar rara vez es el sntoma predominan-
te. Dentro de las complicaciones de un cistadenoma bi-
liar se encuentran la ruptura, la infeccin bacteriana, la
hemorragia intraqustica y la malignizacin.
Cualquier paciente con ictericia obstructiva, tanto
clnica como laboratorial, de causa desconocida, o la re-
currencia de un quiste heptico previamente extirpado,
debe hacer sospechar la presencia de un cistadenoma
intraheptico o extraheptico o un cistadenocarcinoma.
Diagnstico
En los estudios de laboratorio se encuentran aumenta-
dos los niveles de bilirrubinas y de fosfatasa alcalina,
debido a la colestasis producida por la obstruccin o
compresin del rbol biliar.
Algunos autores indican que los niveles del antgeno
de cncer 19--9 (CA 19--9) pueden usarse para el diag-
nstico o como parmetro de actividad tumoral durante
el seguimiento despus de la reseccin. El CA 19--9 es
un marcador srico normalmente sintetizado por el epi-
telio pancretico y el epitelio biliar normal, por lo que
se encuentra elevado tanto en las lesiones benignas bi-
liares como en los carcinomas pancreticos.
El mtodo ms sensible para detectar cistadenomas
es el ultrasonido abdominal y la tomografa computari-
zada. La colangiopancreatografa retrgrada endosc-
pica es til para establecer el diagnstico y colocar una
prtesis en el conducto biliar para descomprimir la va
biliar; asimismo, ayuda a diferenciar una obstruccin
extraductal de una intraductal. De cualquier forma, si-
gue siendo difcil diferenciar un cistadenoma de un cis-
tadenocarcinoma por mtodos de imagen.
El uso de biopsias percutneas para el diagnstico
preoperatorio no tiene un valor agregado, considerando
el hecho de que rara vez se obtiene un diagnstico defi-
nitivo y conlleva a un riesgo adicional de diseminacin
peritoneal en caso de malignidad.
El examen histopatolgico se requiere para el diag-
nstico definitivo. Microscpicamente, se encontrar
epitelio biliar con clulas cuboidales o columnares se-
cretoras de moco. El estroma muestra la presencia de es-
troma ovrico entre 85 y 90% de los casos de cistadeno-
ma biliar.

El diagnstico diferencial del cistadenoma biliar
asintomtico debe incluir: quiste simple, quiste de col-
doco, cistadenocarcinoma hepatobiliar, quiste hidat-
dico, absceso o hematoma.
La distincin entre un cistadenoma y un quiste sim-
ple puede hacerse mediante la presencia de tabiques y
el engrosamiento irregular de las paredes, con o sin cal-
cificaciones. En los pacientes con una lesin qustica en
el hilio heptico debe considerarse el diagnstico de
quiste de coldoco.
La enfermedad hidatdica, causada por Equinococ-
cus granulosis, casi siempre es asintomtica, pero cuan-
do un quiste hidatdico se rompe hacia el tracto biliar
causa clico biliar e ictericia obstructiva (datos de co-
langitis); en estos casos es til la colangiografa para
detectar una comunicacin entre la lesin qustica y el
tracto biliar.
La distincin con los quistes hepticos simples se
hace con base en varios hallazgos: los quistes hepticos
estn compuestos de una capa exterior de tejido fibroso
y slo una capa de epitelio columnar o cuboidal, mien-
tras que la presencia de estroma subepitelial ovrico
orienta hacia el diagnstico de cistadenoma biliar.
Tratamiento
Anteriormente se realizaban resecciones parciales, as-
piracin percutnea o agentes esclerosantes dentro de la
lesin como base del tratamiento; sin embargo, los pa-
cientes mostraban alta recurrencia comparados con los
que eran llevados a reseccin heptica parcial.
La reseccin quirrgica es hoy en da la modalidad
teraputica de eleccin para el cistadenoma biliar, aun
en pacientes asintomticos, ya que no puede diferen-
ciarse de un cistadenocarcinoma mediante criterios ra-
diolgicos.
La extensin de la reseccin puede variar desde una
reseccin parcial con ablacin del quiste residual utili-
zando electrocauterio o coagulacin con argn u omen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
topexia, y lobectoma, hasta una reseccin completa y
enucleacin.
En casos de sospecha de comunicacin de un cistade-
noma intraheptico con el tracto biliar, la fstula biliar
debe confirmarse y, de existir, la reseccin del tumor
debe realizarse junto con el cierre de la fstula o la resec-
cin del conducto biliar afectado con una reconstruc-
cin bilioentrica.
En el caso del cistadenoma extraheptico se reseca el
tumor junto con el conducto biliar afectado, seguido de
una anastomosis bilioentrica. En los casos de compre-
sin de los conductos intrahepticos o extrahepticos se
debe realizar una colangiografa posoperatoria para
Neoplasias de las vas biliares 499
identificar que se ha solucionado. Si se encuentra un cis-
tadenoma incidentalmente durante un procedimiento
quirrgico con otra indicacin, se debe realizar una re-
seccin completa del tumor.
La extirpacin completa del tumor con un margen
amplio de tejido heptico normal ofrece la posibilidad
de cura. Otras tcnicas, como el drenaje interno, la aspi-
racin, la marsupializacin, la esclerosis, la cistoyeyu-
noanastomosis en Y de Roux y la reseccin parcial, no
deben realizarse en cistadenomas, debido a que pueden
causar obstruccin biliar, infeccin secundaria o sepsis,
ruptura, hemorragia, continuacin del crecimiento tu-
moral, recurrencia o transformacin maligna del tumor.
A pesar de que la ciruga laparoscpica est avan-
zando cada da, existen pocos reportes sobre su utilidad
en el manejo de cistadenomas intrahepticos y ninguno
en el manejo de los extrahepticos. Sin embargo, si la
realiza un cirujano laparoscpico experto en hgado, en
pacientes cuidadosamente seleccionados y con tumores
bien localizados, la ciruga laparoscpica es una opcin
segura y puede dar resultados similares a los de una ci-
ruga abierta.
El riesgo de degeneracin maligna se demuestra me-
diante la presencia de epitelio benigno en la pared de la
mayora de los cistadenocarcinomas. Un cistadenocar-
cinoma tiene un crecimiento lento y rara vez presenta
metstasis o invasin local, comparado con otras neo-
plasias hepticas malignas y con cistadenocarcinomas
pancreticos y ovricos. Sin embargo, debido a su natu-
raleza premaligna, se deben tratar con excisin radical,
para un buen pronstico en general y una supervivencia
a cinco aos de hasta 25 a 100%.
Tumores papilares intraductales
Son tumores papilares intraluminales de los conductos
intrahepticos y extrahepticos, los cuales se asocian
con obstruccin y dilatacin del conducto biliar. Pueden
ser lobares, segmentarios o generalizados, y tener una
apariencia qustica dependiendo de su localizacin. Son
tumores raros y muchas veces mal diagnosticados como
clculos biliares o, peor an, permanecen sin recono-
cerse por largos periodos de tiempo.
Los sntomas son causados por la obstruccin parcial
o total de la va biliar debida al tumor o por una acumu-
lacin de moco. El diagnstico casi siempre se basa en
la demostracin por estudios de imagen de dilatacin
biliar y tumor intraductal.
Debido a que los tumores papilomatosos son neopla-
sias malignas de bajo grado, muchas veces se encuen-
tran limitados a la mucosa y pueden invadir la pared del
500 Gastroenterologa clnica
conducto biliar en un estadio avanzado, por lo que el
diagnstico temprano es importante. Despus de la re-
seccin quirrgica se espera un curso benigno y una lar-
ga supervivencia.
Desde el punto de vista histolgico, puede ser un ade-
nocarcinoma, un adenoma o una displasia intraductal
papilar. El tumor es friable, se rompe con facilidad y al-
gunas veces produce moco, lo cual resulta en una obs-
truccin biliar parcial.
Un tumor papilar intraductal se caracteriza por la pre-
sencia de proliferacin de las clulas epiteliales rodea-
das de tejido fibrovascular. En general, se disemina a
travs de la mucosa, pero puede invadir la pared del con-
ducto, incluida su superficie externa. Dentro de los con-
ductos biliares, los tumores generalmente son mltiples
(papilomatosis) e involucran ambos conductos.
Los estudios de imagen incluyen el ultrasonido
(USG), la tomografa (TC) y la colangiografa (CPRE),
que permiten observar el segmento o lbulo heptico
afectado y el rbol biliar completo dilatado.
En el USG se observa un masa ecognica intraductal
confinada a los conductos biliares, cuya pared perma-
nece intacta. En la TC simple el tumor intraductal papi-
lar se ve como una masa hipoatenuada o isoatenuada
junto con el conducto dilatado, en relacin con el parn-
quima heptico, o como un engrosamiento de la pared
de los conductos biliares. En la TC contrastada, la ate-
nuacin puede estar aumentada y el borde de la pared
del conducto biliar puede estar engrosado; sin embargo,
los tumores pequeos no pueden detectarse.
En una colangiopancreatografa retrgrada endosc-
pica (CPRE) o en una colangiografa percutnea trans-
heptica (CPTH) el rbol biliar se encuentra dilatado en
forma difusa y la obstruccin biliar es generalmente
parcial; se pueden observar los tumores pequeos y algu-
nas veces la pared del conducto es irregular; tambin
pueden estar daados la vescula y el conducto cstico.
Es imposible diferenciar un tumor papilar benigno de
uno maligno mediante estudios radiogrficos.
Tumores papilares
intraductales mucinosos
Algunos de estos tumores producen una gran cantidad
de mucina y a veces impiden el flujo normal de bilis,
produciendo ictericia obstructiva. De acuerdo con la his-
topatologa, son similares a un tumor papilar intraductal.
La endoscopia puede demostrar un tapn mucoso
que protruye de la papila duodenal. Por USG, TC y co-
langiorresonancia magntica se observa una dilatacin
(Captulo 48)
severa de los conductos intrahepticos y extrahepticos,
proximal y distal al tumor, debido a que la mucina puede
obstruir el mpula de Vater.
En la TC puede verse como una masa pequea, isoa-
tenuada y adyacente al tejido heptico, mientras que la
mucina no es visible. En el USG es difcil diferenciar
entre un tumor papilar y tapones mucosos o clculos bi-
liares. Tanto la CPRE como la CPTH pueden demostrar
conductos biliares dilatados con defectos de llenado
causados por tapones mucosos, y el tumor puede o no
ser visible.
Estos tumores algunas veces producen mucina en ex-
ceso y se puede observar una dilatacin qustica de los
conductos biliares, algunos como un aneurisma y otros
difusamente.
Los tumores intraductales papilares son muy friables
y se despegan fcilmente, por lo que cuando crecen a un
determinado tamao pueden flotar dentro del conducto
biliar o implantarse en otros sitios (papilomatosis). El
tumor flotante puede permanecer en los conductos bi-
liares, crecer lentamente y llegar a ocluir el orificio pa-
pilar o escapar a travs de ste y desaparecer clnica y
radiolgicamente.
Debido a que la colangitis pigena con litiasis causa
dilatacin del conducto biliar, masas intraluminales o
defectos de llenado, debe considerarse como diagns-
tico diferencial. En un ultrasonido o colangiografa se
puede confundir un tapn mucoso con clculos.
Cuando una colangitis involucra focalmente la es-
tructura del conducto biliar puede diagnosticarse de ma-
nera equivocada como un tumor papilar del conducto
biliar, ya que ambos pueden presentar dilatacin seg-
mentaria o lobar de la va biliar en ausencia de una masa
o clculo.
Tanto el cistadenoma mucinoso como el cistadeno-
carcinoma pueden secretar mucina y comunicarse con
el conducto biliar, lo cual dificulta su diferenciacin de
un tumor papilar, en especial de uno qustico.
Papilomatosis biliar mltiple
Enfermedad rara caracterizada por tumores papilares
mltiples con distribucin y extensin variable en el r-
bol biliar intraheptico o extraheptico, o en ambos. Se
presenta con ms frecuencia entre los hombres de 60 a
80 aos de edad, lo cual no difiere mucho de la presenta-
cin del colangiocarcinoma.
La papilomatosis biliar se clasifica en dos tipos:
1. Hipersecretora de mucina. Misma relacin entre
hombres y mujeres.

2. No productora de mucina. Ms frecuente en hom-
bres, con una relacin 3:1 respecto a las mujeres.
Los dos tipos presentan los mismos hallazgos microsc-
picos y macroscpicos, excepto por la produccin de
mucina y su presentacin radiolgica, que puede variar
dependiendo de la presencia o ausencia de mucobilia.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son do-
lor abdominal recurrente, episodios de repeticin de co-
langitis e ictericia obstructiva. Es una neoplasia friable
que puede embolizar restos tumorales y causar as una
obstruccin aguda del conducto biliar, produciendo un
cuadro de colangitis aguda, la cual constituye la segun-
da manifestacin ms frecuente.
Los pacientes con papilomatosis biliar mltiple pro-
ductora de mucina presentan ms cuadros de colangitis
aguda que los que tienen papilomatosis no productora
de mucina, debido a la obstruccin del conducto biliar
que produce el tapn mucoso.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran las en-
fermedades crnicas que conlleven a estasis biliar,
como la litiasis biliar, y las enfermedades infecciosas,
como la clonorquiasis (infeccin parasitaria por Clo-
norchis sinensis), las cuales producen inflamacin peri-
ductal, hiperplasia mucosa, displasia (bajo y alto gra-
do), carcinoma in situ y adenocarcinoma. Existen zonas
endmicas de papilomatosis biliar, como Corea, Taiwn
y Japn, debido sobre todo a la alta prevalencia de clo-
norquiasis en estos pases.
A pesar de que la papilomatosis biliar mltiple es b-
sicamente una coleccin de adenomas papilares benig-
nos, puede desarrollar un adenocarcinoma papilar junto
con estas lesiones, ya que tiende a diseminarse superfi-
cialmente sobre la mucosa del conducto biliar.
Aun cuando en algunas series se menciona que esta
neoplasia tiene un potencial de malignidad bajo y slo
se han reportado casos aislados de cncer, en series re-
cientes se ha encontrado carcinoma papilar (adenocar-
cinoma y carcinoma mucinoso) en 83% de los pacientes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
previamente diagnosticados con papilomatosis biliar,
por lo que sta no es una enfermedad benigna como se
crea, sino una lesin premaligna con un alto potencial
de malignidad.
Los hallazgos histopatolgicos revelan adenocarci-
noma papilar en un fondo de adenoma papilar, por lo
que se cree que la papilomatosis biliar representa un es-
pectro de enfermedades neoplsicas que van de la dis-
plasia al carcinoma papilar.
Dentro de los marcadores tumorales se utiliza el CA
19--9, el cual se encuentra elevado en 40% de los pacien-
tes. Se han observado niveles mayores en la papiloma-
tosis biliar productora de mucina que en la no produc-
Neoplasias de las vas biliares 501
tora de mucina, lo cual quiz se deba a la presencia de
colestasis (con o sin colangitis) asociada con la sobre-
produccin de mucina.
El USG y la TC se utilizan para el diagnstico de es-
tas lesiones. El hallazgo ms comn en los dos estudios
es la dilatacin del conducto biliar. Si no se logra visua-
lizar una masa intraductal en estos estudios, el diagns-
tico suele ser litiasis biliar, clonorquiasis o estenosis bi-
liar benigna.
La CPRE es muy til para el diagnstico y la terapu-
tica, ya que se pueden encontrar defectos de llenado
mltiples, as como irregularidades en la pared del con-
ducto biliar. En los pacientes con papilomatosis biliar
hipersecretora de mucina se encuentra mucina en el in-
terior del mpula de Vater, la cual puede ser drenada en
la misma CPRE.
En la colangiografa percutnea transheptica
(CPTH) son caractersticos la dilatacin difusa y los de-
fectos de llenado en el conducto biliar. Sin embargo, si
hay un tapn mucoso o el propio tumor est obstruyen-
do el conducto, se observa una opacificacin del tracto
biliar completo, lo cual amerita una CPRE teraputica.
Mediante una valoracin colangioscpica se puede
determinar la extensin del tumor, lo cual permite elegir
el tratamiento quirrgico adecuado. La colangiografa
percutnea por resonancia magntica (PTCS) tiene va-
rias ventajas sobre otros estudios de imagen. En primer
lugar, puede visualizar la mucosa del conducto biliar de
forma directa y detectar lesiones pequeas que no son
evidentes en una colangiografa. En segundo lugar, pue-
de confirmar la histologa de las lesiones encontradas en
otros estudios de imagen mediante la toma de biopsias.
Se prefiere la PTCS ms que la colangioscopia oral
endoscpica, porque sta ltima no es tan til para una
visualizacin completa del rbol biliar, debido a la difi-
cultad que conlleva el uso del control remoto a travs
del endoscopio. Por lo tanto, la PTCS es el estudio preo-
peratorio de eleccin para determinar las modalidades
de tratamiento y la extensin de la reseccin.
La papilomatosis biliar se asocia con otras neoplasias
de las vas biliares y pancreticas, con base en sus carac-
tersticas comunes. La papilomatosis biliar hipersecre-
tora de mucina y el colangiocarcinoma hipersecretor de
mucina se consideran como una misma entidad. Al
mismo tiempo, la papilomatosis biliar mltiple hiperse-
cretora de mucina presenta similitudes con las neopla-
sias intraductales papilares mucinosas (IPMN) del pn-
creas, en especial por la hipersecrecin de mucina, la
obstruccin de los conductos que sta ocasiona y los
cuadros de colangitis y pancreatitis que pueden producir.
En la valoracin duodenoscpica de ambas neopla-
sias se encuentra un mpula de Vater patolgica con mu-
502 Gastroenterologa clnica (Captulo 48)

cina en su interior. En la colangioscopia se observa una Epidemiologa

lesin papilar acompaada de proyecciones mucosas en
forma de coral o una mucosa en ojo de pescado, lo cual
En EUA se diagnostican cerca de 22 000 casos de cn-
tambin se encuentra en la pancreatoscopia de los
cer heptico y de va biliar al ao. Las neoplasias malig-
IPMN pancreticos. Otra similitud es la secuencia ade-
nas del tracto biliar son la segunda causa ms comn de
noma--carcinoma en ambas entidades.
cncer hepatobiliar primario, precedidas por el cncer
En cuanto al tratamiento, la nica opcin de cura para
hepatocelular. El colangiocarcinoma representa 3% de
estos pacientes es la reseccin quirrgica. En los casos
los cnceres gastrointestinales y se diagnostican cerca
de papilomatosis biliar mltiple extraheptica diagnos-
de 7 500 casos de cncer de va biliar cada ao; alrede-
ticada por CPRE y colangiorresonancia magntica se
dor de 5 000 de ellos son cncer de vescula biliar y entre
elige una pancreatoduodenectoma (ciruga de Whip-
2 000 y 3 000 constituyen cncer de conductos biliares.
ple) para su manejo.
En Mxico no hay reportes de su frecuencia; sin em-
Sin embargo, al realizar la colangioscopia se han en-
bargo, el Registro Histopatolgico de Neoplasias Ma-
contrado al mismo tiempo lesiones intrahepticas, por
lignas ubica al colangiocarcinoma intraheptico en el
lo que el manejo quirrgico tiene que modificarse por
lugar 19 (1.5%) junto con las neoplasias malignas del
uno ms agresivo, como una hepatectoma parcial ms
hgado, mientras que el colangiocarcinoma extrahepti-
el procedimiento de Whipple.
co ocupa el lugar 22 (1.4%), junto con las neoplasias de
La recurrencia despus de la ciruga es alta y a ello
la vescula biliar.
contribuye una valoracin preoperatoria incompleta de
La frecuencia para el cncer del tracto biliar aumenta
la extensin de la lesin. Otra razn que explicara la
con la edad, con un pico aproximado a los 70 aos. El
alta recurrencia es que las lesiones pequeas que no son
cncer de vescula biliar es ms frecuente en las muje-
detectadas por los mtodos radiolgicos convencionales
res, mientras que el colangiocarcinoma lo es en los
pasan inadvertidas y ocasionan entonces la recurrencia.
hombres; las diferencias en la frecuencia quiz se rela-
A los pacientes a los que no les puede realizar una re-
cionan con una incidencia mayor de clculos vesicula-
seccin quirrgica se les hace un drenaje paliativo de la
res en mujeres y de colangitis esclerosante primaria en
va biliar, para una supervivencia de 37 meses prome-
hombres, ambos conocidos como factores de riesgo
dio, la cual es significativamente mayor que la de los
para cncer vesicular y colangiocarcinoma, respectiva-
pacientes con colangiocarcinoma (a pesar de las simili-
mente.
tudes mencionadas), porque es menos invasivo y tiene
un crecimiento ms lento.
Despus de la reseccin quirrgica, la supervivencia
a cinco aos es de 81%. Clasificacin
Si la ciruga es curativa (sin la presencia de metsta-
sis a los ganglios linfticos, invasin vascular o mrge- Los tumores surgen del epitelio ductal del rbol biliar,
nes quirrgicos positivos) el pronstico es excelente, ya sea en el hgado (colangiocarcinoma intraheptico)
por lo que el diagnstico temprano tiene una funcin o en los conductos biliares extrahepticos (colangiocar-
clave en esta neoplasia. cinoma extraheptico).
El cncer de los conductos biliares intrahepticos se
considera parte de los cnceres hepticos primarios. El
trmino colangiocarcinoma fue inicialmente usado
TUMORES MALIGNOS
para describir los tumores primarios de los conductos
biliares intrahepticos y no para los extrahepticos. Sin
embargo, el trmino se ha utilizado para incluir los
tumores de los conductos biliares intrahepticos, perihi-
Colangiocarcinoma liares y extrahepticos distales.
Los tumores perihiliares que involucran la bifurca-
Es un tumor extremadamente raro que puede localizarse cin del conducto heptico son llamados tumores de
en cualquier parte de las vas biliares intrahepticas y Klatskin, gracias a la primera descripcin que dicho
extrahepticas. El advenimiento de nuevos mtodos autor hizo de ellos en 1965.
diagnsticos ha permitido detectar preoperatoriamente Se han propuesto varias clasificaciones para los tu-
la mayora de estos tumores, los cuales pasaban inad- mores perihiliares, pero la que ms se utiliza es la descr-
vertidos en tiempos pasados. ita por Bismuth (figura 48--1).

Tipo I Tipo II
Tipo IIIa Tipo IIIb
Tipo IV
Figura 48--1. Clasificacin de Bismuth para colangiocarci-
noma. El rea oscura representa la tumoracin y el rea
clara el conducto biliar normal.
S Tipo 1. Tumores cercanos a la confluencia de los
conductos hepticos izquierdo y derecho o por de-
bajo de la bifurcacin.
S Tipo 2. Tumores en la confluencia o bifurcacin.
S Tipo 3. Tumores que ocluyen el conducto hep-
tico comn y uno de los hepticos:
a. Si el conducto ocluido es el derecho.
b. Si el conducto ocluido es el izquierdo.
S Tipo 4. Tumores multicntricos o que involucran
la confluencia y ambos conductos hepticos al
mismo tiempo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Ms de 90% de los colangiocarcinomas son adenocarci-
nomas; a pesar de que la frecuencia del colangiocarci-
noma vara de acuerdo con el pas, de 60 a 70% son tu-
mores de Klatskin, de 20 a 30% son tumores
extrahepticos distales y de 5 a 10% son intrahepticos.
Etiologa
Existen factores de riesgo asociados con el desarrollo de
cncer de la va biliar, los cuales representan un peque-
o porcentaje de los casos de colangiocarcinoma y estn
Neoplasias de las vas biliares 503
relacionados con la inflamacin crnica del epitelio
biliar.
Factores de riesgo
El colangiocarcinoma, tanto intraheptico como extra-
heptico, es una complicacin de la colangitis esclero-
sante primaria (CEP). A pesar de que se reportado un
riesgo de 30% de desarrollar colangiocarcinoma en
pacientes con colangitis esclerosante primaria, la mayo-
ra de los estudios mencionan que el riesgo es de 10%
y parece estar relacionado con la duracin del proceso
inflamatorio (es decir, el tiempo de evolucin de la
CEP).
La colangitis esclerosante primaria es la predisposi-
cin ms comn para el colangiocarcinoma. Entre 8 y
40% de los casos de colangiocarcinoma se han repor-
tado en pacientes con CEP. El tiempo desde el diagns-
tico de colangitis esclerosante primaria hasta el desarro-
llo de colangiocarcinoma va desde 1 a 25 aos, aunque
al menos un tercio de los casos de colangiocarcinoma
son diagnosticados dentro de los primeros dos aos de
haberse establecido el diagnstico de colangitis esclero-
sante primaria.
Dos tercios de los pacientes con CEP se asocian con
enfermedad inflamatoria intestinal (EII), especialmente
colitis ulcerativa crnica inespecfica (CUCI), aunque
no se ha encontrado alguna asociacin entre la presen-
cia, gravedad y extensin de la EII.
Otras condiciones asociadas con el desarrollo de co-
langiocarcinoma incluyen adenoma del conducto biliar,
papilomatosis biliar mltiple, quistes de coldocos, en-
fermedad de Caroli (dilatacin qustica de los conduc-
tos intrahepticos) y fibrosis heptica congnita, los
cuales conllevan un riesgo de 15% de malignidad des-
pus de la segunda dcada y quiz estn relacionados
con estasis biliar y reflujo de jugo pancretico, que cau-
sa una inflamacin crnica. En el sureste de Asia, la in-
feccin por el parsito Opisthorchis sinensis o Clonor-
chis sinensis se asocia con un aumento de riesgo de 25
a 50% para colangiocarcinoma.
Los diversos estudios han demostrado un aumento en
el riesgo de desarrollo de colangiocarcinoma asociado
con el tabaquismo. De cualquier modo, muchos casos
de colangiocarcinoma ocurren en pacientes sin factores
de riesgo evidentes.
Los adenomas del mpula de Vater, en especial los
vellosos, se conocen como lesiones premalignas. Los
adenomas se ven con frecuencia en pacientes con poli-
posis adenomatosa familiar, quienes tienen un riesgo de
adenocarcinoma ampular 100 veces mayor que la po-
blacin general.
504 Gastroenterologa clnica
Otros factores de riesgo posibles, pero no confirma-
dos, incluyen colecistectoma y esfinterotoma endos-
cpica, y SIDA, que se ha asociado con cnceres del
tracto biliar, incluido el de la mpula de Vater.
Fisiopatologa
La conversin del epitelio biliar normal a maligno quiz
requiere un cierto nmero de mutaciones genmicas su-
cesivas, similar a los eventos propuestos para otros cn-
ceres gastrointestinales; sin embargo, el conocimiento
del cncer del tracto biliar es menos extenso que el de
otros cnceres gastrointestinales ms comunes.
Aspectos moleculares
Se ha descrito una variedad de mutaciones de oncoge-
nes y genes supresores tumorales, las cuales incluyen
los oncogenes Kras, cmyc, cneu, cerb--b2 y cmet, as
como los genes supresores tumorales p53 y bcl--2. Di-
chas mutaciones pueden llevar a cambios fenotpicos
detectables; por ejemplo, las clulas epiteliales del trac-
to biliar que expresan MUC--1 apomucina antes del na-
cimiento a MUC--3 despus del nacimiento.
Quiz algunos polimorfismos en el sistema de enzi-
mas citocromo P450 o en las protenas transportadoras
de sales biliares llevan a alteraciones en la eficiencia de
ambas, las cuales, junto con las toxinas ambientales (xe-
nobiticos), exponen al epitelio biliar a un dao cr-
nico.
El desarrollo de colangiocarcinoma depender, en-
tonces, de una serie de pasos dependientes de factores
ambientales y genticos. Los factores ambientales que
contribuyen a l son todos los que causan inflamacin
biliar crnica, que a su vez lleva a la carcinognesis.
De cualquier modo, como en otros tipos de tejidos,
las mutaciones y los cambios fenotpicos se observan en
condiciones no malignas. Sin embargo, se especula mu-
cho acerca de algunos factores que inducen algunas mu-
taciones, como la inflamacin crnica (hepatitis viral,
infecciones parasitarias y colangitis recurrente), base
tnica, dieta y exposicin a carcinognicos; poco o nada
se sabe de esos factores como causa de cncer de las vas
biliares.
Histologa
La mayora de los tumores primarios son carcinomas.
Los tipos histolgicos ms comunes son el adenocarci-
noma, el carcinoma papilar y el carcinoma mucinoso,
(Captulo 48)
cuyos grados histolgicos varan del bien diferenciado
al no diferenciado.
El adenocarcinoma es el ms frecuente y se han des-
crito cuatro tipos morfolgicos: papilar, nodular, nodu-
lar--infiltrante e infiltrante. Los dos primeros se locali-
zan con mayor frecuencia en la porcin distal del rbol
biliar, mientras que las formas infiltrantes suelen origi-
narse en el hilio.
La diseminacin mucosa se observa principalmente
en los tumores papilares y nodulares, mientras que la
submucosa con infiltracin de estructuras vecinas e in-
vasin linftica sucede en las formas nodular--infiltran-
te e infiltrante.
Debido a que las clulas epiteliales normales y ma-
lignas de los conductos biliares expresan una protena
nica del tejido biliar, no existe ninguna prueba inmu-
nohistolgica patognomnica para confirmar el origen
del tipo celular. Las pruebas inmunohistoqumicas ms
utilizadas son las de citoqueratinas, CEA y mucinas.
Otros tipos de tumores, que ocurren en menos de 5%
de los casos, incluyen el carcinoma de clulas escamo-
sas, el carcinoma de clulas pequeas y los tumores me-
senquimatosos. En los pacientes con SIDA se ha repor-
tado sarcoma de Kaposi y linfoma del tracto biliar.
Finalmente, muchos otros tipos de tumores pueden
obstruir el rbol biliar por extensin directa (tumores de
pncreas, duodeno, estmago o colon), metstasis (tu-
mores de ovario, mama o colon) o invasin linftica
(linfomas).
Cuadro clnico
La presentacin ms comn se debe a la obstruccin de
la va biliar: ictericia, acolia, coluria y prurito. La sinto-
matologa tiende a ocurrir en etapas tempranas si el tu-
mor est localizado en el conducto heptico comn, el
coldoco o el mpula de Vater, y aparecer tardamente
en la enfermedad perihiliar; en los casos de cncer de
vescula biliar y de colangiocarcinoma intraheptico la
presencia de sintomatologa es indicio de enfermedad
avanzada.
El dolor en el cuadrante superior derecho es el snto-
ma ms frecuente en el cncer vesicular, mas no en el
colangiocarcinoma. En general, en la enfermedad avan-
zada surgen dolor, fatiga y prdida de peso. La combina-
cin de dolor agudo en el cuadrante superior derecho,
fiebre y escalofros, en asociacin con colestasis, cons-
tituye un gran indicio de colangitis.
La exploracin fsica puede revelar ictericia, dolor en
el cuadrante superior derecho, hepatomegalia y una ve-
scula palpable o masa de acuerdo con la localizacin y
el estadio del tumor.

Diagnstico
Para el diagnstico se recurre a exmenes de laboratorio
(pruebas de funcin heptica y marcadores tumorales)
y estudios de imagen (USG, TC, USE, RM, CPRE y
CPTH).
Exmenes de laboratorio
Las alteraciones en los estudios de laboratorio se divi-
den en las que se deben a la interferencia con los proce-
sos fisiolgicos normales, resultando en una inhibicin
del flujo biliar normal o por invasin tumoral; y en las
que se deben a la secrecin de productos anormales.
La colestasis y la colecistitis debidas a la obstruccin
del flujo biliar resultan en un aumento moderado a seve-
ro de los niveles de fosfatasa alcalina, bilirrubinas, gam-
maglutamiltransferasa y cidos biliares; los niveles de
aminotransferasas estn elevados en forma leve o pue-
den ser normales.
La obstruccin prolongada del conducto heptico co-
mn o del coldoco puede llevar a una deficiencia de vi-
taminas liposolubles y a un aumento en el tiempo de
protrombina. La transformacin maligna puede resultar
en la secrecin de productos anormales dentro de la bilis
o la sangre.
Se han identificado varios marcadores potenciales de
cncer del tracto biliar; sin embargo, muchos de ellos no
son especficos y pueden estar presentes tambin en
otras condiciones no malignas.
Los marcadores tumorales de mayor utilidad para el
diagnstico, pronstico y seguimiento son el antgeno
carcinoembrionario (CEA) y el CA 19--9. De stos, el
CA 19--9 es en la actualidad el ms utilizado, sobre todo
para la deteccin de colangiocarcinoma en pacientes
con colangitis esclerosante primaria. Los niveles sri-
cos de CA 19--9 mayores de 100 U/mL (nivel normal
menor de 40 U/mL) tienen una sensibilidad de 89% y
una especificidad de 86% en la deteccin de colangio-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
carcinoma. La combinacin de CA 19--9 y CEA tiene
una sensibilidad de 86%. Se han estudiado otros marca-
dores sricos, pero el CA 19--9 es el que se utiliza para
medir la eficacia del tratamiento y para detectar la recu-
rrencia de la enfermedad.
Estudios de imagen
El primer procedimiento diagnstico en la mayora de
los pacientes con colestasis y dolor en el cuadrante su-
perior derecho es el ultrasonido de hgado y vas bilia-
res. El cncer vesicular y el colangiocarcinoma intrahe-
Neoplasias de las vas biliares 505
ptico pueden detectarse como masas. La presencia de
defectos de llenado dentro de la vescula que se atenan
con el transductor y se ven como sombras excluye la
posibilidad de colelitiasis.
El cncer perihiliar, extraheptico y periampular no
puede detectarse por ultrasonografa, sobre todo cuando
es pequeo. Un signo indirecto que puede sugerir el
diagnstico es la presencia de dilatacin ductal a travs
de los segmentos hepticos obstruidos, mientras que un
cambio abrupto en el dimetro del conducto biliar pue-
de indicar la localizacin del tumor.
El ultrasonido con Doppler color puede detectar
compresin, deformacin o trombosis de la vena porta,
as como deformacin u oclusin de la arteria heptica
por el tumor.
La sensibilidad y la especificidad del ultrasonido
pueden variar de acuerdo con el tipo de tumor, la calidad
del equipo y la experiencia del operador. En condicio-
nes ptimas se detectan hasta 86% de los casos de colan-
giocarcinoma.
La tomografa computarizada puede mostrar una
masa vesicular intraluminal, con o sin invasin directa
del hgado o de los tejidos adyacentes. Las masas intra-
hepticas y los conductos biliares intrahepticos dilata-
dos son fcilmente detectados, pero para la visualiza-
cin de los tumores perihiliares o los que involucran el
sistema venoso portal o arterial se debe realizar una TC
con medio de contraste.
En casos avanzados se pueden observar adenopatas
regionales, ascitis, hipertrofia y atrofia del hgado (tu-
mores que obstruyen un lbulo e invaden la vena porta),
y metstasis hepticas.
La dilatacin de los conductos en dos lbulos hepti-
cos ms una vescula y coldoco normales o colapsados
es indicativa de un tumor perihiliar. En pacientes con
clculos y tumores del conducto cstico se observa una
vescula distendida sin dilatacin de los conductos intra-
hepticos o extrahepticos. Por otro lado, una vescula
distendida con conductos intrahepticos y extrahepti-
cos dilatados es caracterstica de los colangiocarcino-
mas distales, los ampulomas, los clculos intraductales
o el cncer de pncreas.
Dentro de las causas inusuales de obstruccin perihi-
liar o del conducto biliar extraheptico distal estn los
mbolos provenientes de cncer hepatocelular, colo-
rrectal o colangiocarcinoma intraheptico.
A diferencia del ultrasonido, la TC puede mostrar
ganglios linfticos peripancreticos, peridoudenales,
periportales, celiacos y mesentricos. Tanto la USG
como la TC permiten guiar una biopsia mediante la as-
piracin con aguja fina de las lesiones sospechosas.
506 Gastroenterologa clnica
La resonancia magntica permite una excelente vi-
sualizacin de las anormalidades del parnquima hep-
tico, as como del rbol biliar y las estructuras vascula-
res, por lo que ayuda a definir el nivel de la obstruccin
biliar, la presencia o ausencia de invasin arterial o
venosa y la presencia de metstasis hepticas.
La RM con xido ferroso y gadolinio muestra infor-
macin similar a la obtenida por la TC, la colangiografa
y la angiografa combinadas, pero puede reemplazar a
la TC y la angiografa para el manejo preoperatorio del
cncer del tracto biliar, debido a que es un mtodo no in-
vasivo y no involucra la exposicin a radiacin.
Sin duda alguna, la colangiografa es en la actualidad
el procedimiento radiolgico ms importante para deter-
minar la resecabilidad de un tumor, y tanto la colangio-
grafa percutnea transheptica (CPTH) como la colan-
giopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) se
realizan, pero la eleccin de una sobre la otra depender
de la localizacin sospechada y de la experiencia de los
operadores.
En general, la mayora de los tumores proximales y
esclerticos son mejor vistos por CPTH, mientras que
en las lesiones extrahepticas distales y perihiliares
simples se usa la CPRE. Los tumores periampulares se
pueden visualizar directamente y hacer la biopsia me-
diante el endoscopio.
Las extensiones proximal y distal del tumor deben vi-
sualizarse para ayudar al cirujano a decidir si una resec-
cin curativa es posible. De cualquier forma, las anor-
malidades del sistema biliar, como las observadas en la
colangitis esclerosante primaria, algunas veces dificul-
tan la delimitacin exacta de un tumor.
Debido a que muchos pacientes con carcinoma vesi-
cular presentan ictericia obstructiva, la colangiografa
tambin se utiliza para el manejo preoperatorio del tu-
mor. Una vez que se ingresa en el rbol biliar se hace un
cepillado citolgico o se toman biopsias. Las muestras
obtenidas contienen clulas malignas entre 30 y 40% de
los casos de colangiocarcinoma.
La biopsia por cepillado y el examen citolgico pue-
den incrementar el rango de 40 hasta 70%. Por desgra-
cia, aun cuando se obtenga una biopsia percutnea o por
endoscopia, en muchas ocasiones el tejido no es diagns-
tico, debido a la naturaleza desmoplstica de la lesin.
Tanto la CPTH como la CPRE sirven para paliar la
ictericia, en los pacientes que no son candidatos a ciru-
ga, mediante la colocacin de endoprtesis, las cuales
tienen poco xito en el control de la ictericia y de la co-
langitis. El uso de endoprtesis percutneas y endosc-
picas disminuye los sntomas, mejora la funcin hep-
tica y permite la palpacin de los conductos al momento
de la exploracin.
(Captulo 48)
La angiografa se emplea para documentar la defor-
macin vascular y la trombosis de la vena porta y la arte-
ria heptica, pero en la mayora de los casos no se re-
quiere antes de la ciruga. En combinacin con la
colangiografa es capaz de predecir la resecabilidad en
la mayora de los casos. De cualquier forma, la RM
puede reemplazar a la angiografa para la demostracin
de deformacin vascular.
Las nuevas tcnicas de imagen ya estn disponibles.
Con el ultrasonido endoscpico (USE) se visualiza la
va biliar extraheptica, la vescula y los ganglios linf-
ticos regionales con gran detalle. El uso de un endosco-
pio equipado con ultrasonografa lineal permite la aspi-
racin con aguja fina guiada por ultrasonido de tumores
sospechados y de ganglios linfticos aumentados.
Algunos estudios han documentado la habilidad de la
tomografa por emisin de positrones (PET) para detec-
tar colangiocarcinomas hasta de 1 cm de dimetro.
Otros mtodos nuevos, usados con menor frecuen-
cia, incluyen la ultrasonografa intraductal, la colan-
gioscopia percutnea flexible o endoscpica y los anti-
cuerpos radiomarcados.
Finalmente, se puede recurrir a la laparoscopia preo-
peratoria para excluir enfermedad a distancia en pacien-
tes en los cuales la TC o RM no son concluyentes.
El colangiocarcinoma puede diseminarse hacia rga-
nos adyacentes o hacia la cavidad abdominal, lo cual se
puede detectar por USG, TC, RM o USE. En los casos
de colangiocarcinoma extraheptico y perihiliar, las
metstasis son relativamente infrecuentes y ocurren en
etapas tardas de la enfermedad. Los pulmones y los
huesos son los sitios ms comunes de metstasis y pue-
den detectarse por radiografa de trax, TC o gamma-
grama seo.
Estadificacin
La estadificacin del colangiocarcinoma se determina
de acuerdo con la clasificacin TNM (cuadro 48--1),
que clasifica del estadio 0 al IV:
S Estadio 0. Carcinoma in situ.
S Estadio I. Tumor con invasin limitada a la muco-
sa, a la muscular o al mpula de Vater.
S Estadio II. Tumor con invasin local.
S Estadio III. Tumor con metstasis linftica regio-
nal o hepatoduodenal.
S Estadio IV. Tumor con invasin extensa del h-
gado, invasin de estructuras u rganos adyacen-
tes y metstasis en ganglios linfticos peripan-
creticos, periduodenales, periportales, celiacos o
mesentricos, o a distancia.
 Neoplasias de las vas biliares 507

Cuadro 48--1. Clasificacin TNM para muestras del borde proximal para verificar la ausencia de
colangiocarcinoma clulas malignas.
Estadio Definicin Si el examen histolgico es negativo, entonces se pue-
de realizar una reconstruccin por medio de una hepati-
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
coyeyunoanastomosis en Y de Roux.
II T2 N0 M0 Para las lesiones que infiltran un conducto heptico
III T1 o T2 N1 o N2 M0 izquierdo o derecho (Bismuth III a y b) se logra la exci-
IVA T3 Cualquier N M0 sin total mediante la reseccin de las vas biliares con
IVB Cualquier T Cualquier N M1 hepatectoma parcial.
Abreviaturas: Tis = carcinoma in situ; T1 = invasin del tejido conec- A los pacientes con buenas condiciones generales y
tivo subepitelial; T2 = invasin del tejido conectivo perifibromuscu- lesiones irresecables se les puede realizar una colangio-
lar; T3 = invasin de rganos adyacentes; N0 = ningn ganglio linf- yeyunostoma, que es muy efectiva para el manejo de la
tico; N1 = metstasis a ganglios linfticos del ligamento hepatoduo-
denal; N2 = metstasis a ganglios linfticos peripancreticos, peri- ictericia, porque se colocan catteres de SilasticR de
duodenales, periportales y celiacos, y arteria mesentrica superior; grueso calibre en un asa desfuncionalizada.
M0 = sin metstasis a distancia; M1 = metstasis a distancia. En los pacientes de mayor riesgo quirrgico se opta
por la colocacin transheptica de sondas en U; este
procedimiento, al igual que las derivaciones internas,
Criterios de irresecabilidad resuelve la ictericia, pero las molestias de las sondas en
el posoperatorio tardo y las complicaciones a largo pla-
zo, como la obstruccin y la colangitis, hacen que este
Existen ciertos criterios que indican que un paciente no procedimiento se elija como segunda opcin.
es candidato a ciruga curativa y nicamente aspira a Los colangiocarcinomas perifricos se manejan casi
procedimientos paliativos, los cuales incluyen: siempre igual que los carcinomas hepatocelulares: con
reseccin heptica, ya que es el nico procedimiento
S Afectacin bilateral del conducto heptico. potencialmente curativo.
S Afectacin bilateral de la arteria heptica. Todos los especmenes resultantes de una reseccin,
S Deformacin de la vena porta proximal a su bifur- sean de un colangiocarcinoma intraheptico o uno ex-
cacin. traheptico, necesitan ser reportados de una manera sis-
S Atrofia de un lbulo heptico con deformacin temtica.
contralateral de la vena porta. La informacin debe incluirse de esta manera en el
S Atrofia de un lbulo heptico con afectacin con- reporte final:
tralateral de las ramas biliares.
S Metstasis a distancia.
S Tumor.
S Tipo histolgico.
S Grado histolgico.
Tratamiento S Extensin de la invasin (de acuerdo con la clasi-
ficacin TNM).
Quirrgico S Invasin a vasos sanguneos o linfticos.
S Invasin perineural (la que es muy frecuente se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El tratamiento de eleccin en pacientes con tumores
perihiliares en etapas tempranas es el quirrgico, debido
a que ofrece la mejor forma de paliacin y los mejores
resultados a corto y a largo plazos.
Cerca de 5% de los casos de colangiocarcinoma pue-
den ser multifocales, de 10 a 20% presentan metstasis
peritoneales y a distancia, y en 50% hay afectacin lin-
ftica al momento del diagnstico, lo cual se asocia con
un peor desenlace quirrgico.
En los pacientes con lesiones resecables ubicadas en
el conducto heptico comn o cerca de la bifurcacin
(Bismuth I y II) se puede realizar una reseccin local de
las vas biliares. En estos casos en indispensable tomar
asocia con un mal pronstico; es til para diagnos-
ticar cncer invasivo).
S Mrgenes (es importante mencionarlos, debido a
que la recurrencia local est relacionada con
ellos).
S Ganglios linfticos (para poder estadificarlos es
necesario identificarlos por grupos. Los ganglios
peripancreticos, del cuerpo y de la cola del pn-
creas se consideran sitios de metstasis a distan-
cia).
S Otros hallazgos (carcinoma in situ, colangitis es-
clerosante).
S Metstasis (a otros rganos o estructuras).
508 Gastroenterologa clnica
Quimioterapia
Al parecer, la posibilidad de respuesta est relacionada
con el estadio en el que se encuentra el tumor. La qui-
mioterapia preoperatoria y posoperatoria no mejora sig-
nificativamente la supervivencia ni la calidad de vida de
los pacientes con colangiocarcinoma.
Se han probado varios agentes, incluidos el fluorou-
racilo, la mitomicina, el metotrexate, el etopsido, la
doxorrubicina y el cisplatino, tanto en monoterapia
como en combinacin con otros frmacos, pero no han
mostrado efectos apreciables, ya que tienen respuestas
parciales que van de semanas a meses entre 10 y 20%
de los pacientes, con una supervivencia media de 2 a 12
meses en 0 a 9% de los casos.
Radioterapia
No hay pruebas que demuestren que la radioterapia pos-
operatoria adyuvante mejore significativamente la su-
pervivencia o calidad de vida de los pacientes con
colangiocarcinoma perihiliar resecado o con enferme-
dad avanzada. La radioterapia nicamente tiene valor
en la paliacin de los sntomas, como dolor y sangrado
incontrolable.
Se han utilizado varios mtodos de radioterapia, in-
cluidas la radioterapia externa, la intraoperatoria, la bra-
quiterapia, la radioinmunoterapia y la radiacin con
partculas cargadas. La modalidad ms empleada es la
radioterapia externa, a dosis de 45 a 60 Gy, mientras que
la radioinmunoterapia se lleva a cabo con iodino--131
anti--CEA (antgeno carcinoembrionario).
En la braquiterapia se colocan prtesis percutneas o
endoscpicas cubiertas con iridio 192, las cuales, com-
binadas con radioterapia externa, parecen aumentar la
supervivencia a 10 meses comparadas con las prtesis
solas.
Procedimientos paliativos
A los pacientes que no son candidatos a ciruga se les
puede colocar, ya sea por va endoscpica o percutnea,
prtesis metlicas o plsticas para disminuir la colestas-
tis y, por lo tanto, la sintomatologa que se deriva de ella.
Las prtesis plsticas tienden a ocluirse ms rpida-
mente y requieren ser reemplazadas cada tres meses;
por el contrario, las metlicas tienen a permanecer
abiertas ms tiempo, debido a que tienen un dimetro
mayor. Rara vez se mueven de lugar, por lo que son am-
pliamente utilizadas.
(Captulo 48)
El dolor se controla con narcticos por va oral o per-
cutnea y, de ser necesario, mediante el bloqueo del ple-
xo celiaco.
El trasplante heptico no ha demostrado un incre-
mento en la supervivencia de los pacientes considera-
dos como irresecables, porque hoy en da est contrain-
dicado, ya que se asocia con una recurrencia rpida de
la enfermedad y muerte en los primeros tres aos. En al-
gunos estudios, el trasplante se ha realizado con quimio-
rradioterapia preoperatoria, que proporciona una super-
vivencia a largo plazo en pacientes seleccionados.
Pronstico
La supervivencia media de los pacientes con colangio-
carcinoma intraheptico en los casos sin afectacin hi-
liar es de 18 a 30 meses y en los de dao perihiliar es de
12 a 24 meses. Se ha reportado una supervivencia a
cinco aos de 40% para colangiocarcinoma intrahepti-
co, de 20% para colangiocarcinoma hiliar, y de 20 a
30% para colangiocarcinoma extraheptico distal.
La supervivencia se relaciona con el estadio de la en-
fermedad, con una media de 6 a 12 meses, y ningn cen-
tro ha reportado una supervivencia de cinco aos de los
pacientes con enfermedad irresecable.
Medidas preventivas
El aumento de la supervivencia de los pacientes con
cncer del tracto biliar quiz no depende de la radiotera-
pia ni de las tcnicas quirrgicas ms avanzadas o agre-
sivas, por lo que los esfuerzos deben estar encaminados
a la prevencin y la deteccin temprana.
Los beneficios al suspender el tabaquismo y bajar de
peso son obvios. La poblacin en riesgo (pacientes con
colangitis esclerosante primaria, clculos biliares, en-
fermedades qusticas del rbol biliar, colelitiasis con
infeccin por Salmonella typhi e historial familiar de
poliposis adenomatosa) necesita ser identificada para
poder ofrecerle estrategias preventivas y profilcticas,
as como tratamiento temprano.
Existe la necesidad de mtodos de tamizaje nuevos
y costo--efectivos, como la medicin de marcadores en
suero, bilis o heces. Los pacientes con colangitis escle-
rosante primaria, con atipia en el cepillado citolgico,
pueden beneficiarse de programas con deteccin anual
de CA 19--9 y CPRE.
Para los pacientes con enfermedad resecable existen
nuevos medicamentos promisorios, como el farnesil
transferasa y los inhibidores de angiognesis, y mtodos
inmunoteraputicos dirigidos contra antgenos espec-
ficos tumorales.

Cuadro 48--2. Clasificacin TNM
para cncer de vescula (5 ed. 1997)
Estadio Definicin
TNM
0 Tis: carcinoma in situ
N0: sin metstasis linfticas
M0: sin metstasis a distancia
I T1a: invasin a mucosa
T1b: invasin a muscular
N0
M0
II T2: invasin perimuscular y al tejido conectivo.
No hay extensin ms all de la serosa hacia
el hgado
N0
M0
III T3: el tumor invade la serosa o alguno de los
rganos adyacentes directamente, o ambos.
Extensin de 2 cm o menos al hgado
N1: Metstasis a ganglios regionales y M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N0, M0
IVA T4: el tumor se extiende ms de 2 cm hacia el
hgado o a dos o ms rganos adyacentes
(va biliar, estmago, duodeno, colon, pn-
creas o epiplones)
IVB N0
Por ltimo, una vez que se conoce la biologa mole-
cular de la transformacin de epitelio normal a maligno,
puede ser posible la reparacin de las mutaciones res-
ponsables del fenotipo maligno.
Cncer de vescula biliar
Epidemiologa
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Es el tumor maligno ms comn de la va biliar, que se
presenta con mayor frecuencia en Amrica del Sur so-
bre todo en Chile, Japn y el norte de la India. Es la
sexta causa de cncer del tracto gastrointestinal en
EUA, con cerca de 85 700 casos nuevos al ao. La ma-
yora de los casos son diagnosticados despus de la pre-
sentacin clnica, lo cual implica una manifestacin tar-
da de esta enfermedad (cuadros 48--2 y 48--3).
Se presenta ms entre las mujeres, con una frecuen-
cia de dos a seis veces mayor que en los hombres. La
mayora de los pacientes son mayores de 65 aos de
edad y la mayor incidencia ocurre en la octava dcada
de la vida.
Neoplasias de las vas biliares 509
Cuadro 48--3. Clasificacin TNM
para cncer de vescula (6 ed.)
T: tumor primario
Tx No se puede localizar tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor que invade la mucosa o la muscular
T1a Invasin de mucosa
T1b Invasin de muscular
T2 Tumor que invade el tejido perimuscular y el
tejido conectivo sin extensin hacia la
serosa o hacia el hgado
T3 Invade serosa (peritoneo visceral) o directa-
mente el hgado u otro rgano adyacente,
como estmago, duodeno, colon, pn-
creas, epipln o va biliar extraheptica
T4 Tumor que invade la vena porta o arteria
heptica, o invade dos o ms rganos o
estructuras extrahepticas
N: ganglios linfticos regionales
NX No se pueden localizar ganglios linfticos
regionales
N0 No hay metstasis a ganglios linfticos
N1 Metstasis a ganglios linfticos
M: metstasis
MX No se pueden localizar metstasis
M0 No hay metstasis
M1 Metstasis a distancia
Estadio
Estadio 0 Tis, N0, M0
Estadio IA T1, N0, M0
Estadio IB T2, N0, M0
Estadio IIA T3, N0, M0
Estadio IIb T1, T2 o T3, N1, M0
Estadio III T4, cualquier N, M0
Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
Etiologa
No se conoce, pero existen factores fuertemente asocia-
dos con este padecimiento, como la litiasis vesicular, la
vescula en porcelana, los plipos vesiculares, la unin
pancreaticobiliar anmala, los carcingenos, la obesi-
dad, los estrgenos, la adenomiomatosis segmentaria y
la enfermedad inflamatoria intestinal.
Es ms frecuente en pacientes con clculos, de los
cuales entre 65 y 90% padecen cncer de vescula. El
tipo de clculo no se relaciona con una mayor predispo-
sicin; sin embargo, se ha observado que en clculos
mayores de 3 cm el riesgo relativo aumenta hasta
10.2%. De cualquier modo, el incremento en el riesgo
de cncer vesicular en pacientes con colelitiasis asinto-
mtica es tan bajo que no se indica la colecistectoma
510 Gastroenterologa clnica
profilctica. En personas mayores de 50 aos de edad la
incidencia de cncer vesicular es de alrededor de 0.02%
por ao.
Las infecciones biliares de origen bacteriano, con o
sin clculos biliares, ocurren en ms de 80% de los pa-
cientes con cncer vesicular. Los diferentes estudios su-
gieren que la combinacin de infeccin crnica con Sal-
monella typhi y colelitiasis est fuertemente asociada
con el cncer vesicular.
Los plipos, en especial los mayores de 1 cm, son un
fuerte factor de riesgo, por lo que se indica la colecistec-
toma profilctica, inclusive en pacientes que no tienen
clculos.
La calcificacin de la pared vesicular (vescula en
porcelana), sobre todo cuando se presenta calcificacin
selectiva de la mucosa (tipos I y III incompleta), son
otros factores predisponentes para cncer vesicular.
Finalmente, la unin pancreatobiliar anormal algu-
nas veces se asocia con quistes de coldoco, los cuales
padecen principalmente las personas asiticas, y con un
incremento en el riesgo de cncer vesicular. Al mismo
tiempo, existe un efecto de reflujo con estasis biliar que
produce cambios malignos en el epitelio vesicular. En
estos pacientes se recomienda la colecistectoma profi-
lctica con excisin qustica.
Fisiopatologa
La evolucin de displasia a carcinoma in situ y a carci-
noma invasivo se desarrolla durante un lapso aproxi-
mado de 15 aos. Existe un engrosamiento asimtrico
de la pared de la vescula con infiltracin en los tejidos
vecinos. La mayora se presentan de manera inicial en
el fondo vesicular y a medida que progresan la vescula
se llena de contenido tumoral, pus, moco o litos.
Desde el punto de vista microscpico, las clulas
pueden dividirse en forma tubular, papilar (mejor pro-
nstico) y nodular. De 80 a 95% son adenocarcinomas,
de 2 a 7% son carcinomas anaplsicos, de 1 a 6% son
carcinomas de clulas escamosas y de 1 a 4% son carci-
nomas adenoescamosos. Algunas alteraciones genti-
cas asociadas son la mutacin en el gen k--ras, en 39 a
59% de los pacientes con cncer de vescula, y las anor-
malidades en el gen supresor P53, presente entre 35 y
92% de los pacientes.
De acuerdo con Fahim y col., las vas de disemina-
cin son: directa, linftica, vascular, neural, intraperito-
neal e intraductal. La va directa es la ms comn e in-
vade con mayor frecuencia los segmentos IV y V del
hgado, as como el conducto heptico comn. El drena-
je venoso vesicular es principalmente hacia el segmento
(Captulo 48)
IV, lo cual hace a esta zona ms susceptible de metsta-
sis.
La diseminacin linftica se puede dividir en tres
niveles de acuerdo con los ganglios invadidos:
S Nivel 1: ganglios linfticos alrededor de la va
biliar.
S Nivel 2: ganglios linfticos pancreaticoduodena-
les superiores, anteriores y posteriores, ganglios
posteriores a la vena porta y los que rodean a la ar-
teria heptica comn.
S Nivel 3: ganglios linfticos celiacos, mesentricos
superiores y paraarticos.
Cuadro clnico
Los principales sntomas que se presentan, aunque de
manera tarda e inespecfica, son dolor en el hipocon-
drio derecho (82%), prdida de peso (72%), anorexia
(74%), nusea y vmito (68%), masa palpable en el hi-
pocondrio derecho (65%), ictericia (44%), distensin
abdominal (30%), prurito (20%), hematemesis (2%) y
melena (1%). Se debe poner una atencin especial a los
pacientes con colecistitis crnica litisica que tengan
cambios recientes en los sntomas y dolor.
De acuerdo con la presentacin, se encuentran cinco
sndromes clnicos:
1. Colecistitis aguda.
2. Colecistitis crnica
3. Enfermedad biliar, ictericia, prdida de peso, de-
bilidad general y dolor en el cuadrante superior
derecho.
4. Sntomas generales aunados a complicaciones lo-
cales del tumor, como fstula o invasin a rganos
adyacentes.
5. Sangrado gastrointestinal y obstruccin gastroin-
testinal alta.
Diagnstico
Se hace casi siempre durante la laparotoma o un proce-
dimiento laparoscpico en busca de litiasis vesicular, en
la que se encuentra cncer vesicular en cerca de 1 a 2%
de los casos. Otra manera de diagnosticar cncer de ve-
scula biliar en estadios avanzados es al realizar un
ultrasonido en busca de sntomas abdominales altos.
El diagnstico se retrasa la mayora de las veces por
la aparicin tarda e inespecfica de los sntomas, lo cual
conlleva a un diagnstico en estadios avanzados, por lo
que no es sorprendente que la supervivencia a cinco
aos sea slo de 5 a 10%.

Los diferentes mtodos diagnsticos que se emplean
son el ultrasonido, el ultrasonido endoscpico, la tomo-
grafa, la resonancia magntica, la angiorresonancia
magntica y la colangiografa, entre otros. El ultraso-
nido es el mtodo inicial ms til, pero tambin se justi-
fica el uso de la TC o de alguno de los anteriores, para
conocer el estadio de la enfermedad y realizar un plan
teraputico.
La tomografa de emisin de positrones (PET) ofrece
ventajas en cuanto al diagnstico de cncer de vescula
y metstasis a distancia, en comparacin con la TC; sin
embargo, no presenta un mayor beneficio en cuanto a la
deteccin de invasin linftica regional, cuya sensibili-
dad es de 75 a 80%, pero su especificidad es baja.
Dentro de los marcadores tumorales que se pueden
elevar y brindar indicios de malignidad estn el ant-
geno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19--9. Strom
y col. mostraron que los niveles mayores de 4 mg/L de
CEA ofrecen una especificidad de 93%, aunque la sen-
sibilidad es baja (50%), en contraste con lo observado
en los niveles mayores de 20 U/mL de Ca 19--9, cuya
especificidad es de 79% y sensibilidad de 79.4%.
El sistema de estadiaje que se utiliz en un principio
fue la clasificacin de Nevin y col., que clasifica la pato-
loga en cinco etapas de acuerdo con la invasin del
tumor:
1. Invasin a mucosa.
2. Invasin de la capa muscular.
3. Extensin a la capa serosa.
4. Invasin transmural y a los ganglios linfticos ve-
sicales.
5. Extensin directa al hgado o metstasis a distan-
cia.
Esta clasificacin fue sustituida por la clasificacin
TNM, realizada por un consenso entre la Unin Interna-
cional contra el Cncer (UICC) y la Junta del Comit
Americano de Cncer (AJCC), que se basa en la profun-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
didad e invasin tumoral, que se correlacionan con el
pronstico del paciente. La sexta edicin es la ms re-
ciente, aunque la mayora de los estudios realizados
como gua de tratamiento hasta el momento se basan en
la quinta clasificacin; por esta razn, las dos se men-
cionan en los cuadros 48--2 y 48--3.
La invasin a los ganglios linfticos es muy comn
y constituye un dato de mal pronstico. Su frecuencia
aumenta en estadios avanzados; los principales gan-
glios afectados, en orden descendente, son los linfticos
del conducto biliar comn, los vesicales, los pancreati-
coduodenales, los posteriores, los retroportales y los pa-
raarticos, entre otros.
Neoplasias de las vas biliares 511
Tratamiento
El nico tratamiento potencialmente curativo es la ciru-
ga, aunque por desgracia slo entre 10 y 30% de los pa-
cientes son candidatos a ella al momento del diagns-
tico.
Se realiza una colecistectoma simple o extendida
segn el estadio. La colecistectoma extendida o radical
incluye la extraccin de la vescula, 2 cm del lecho vesi-
cular heptico y la diseccin de ganglios linfticos del
ligamento hepatoduodenal y retroduodenal, y ganglios
de la cabeza del pncreas y celiacos.
A esto se le puede agregar una segmentectoma o lo-
bectoma heptica, as como una reseccin de ganglios
paraarticos o de la va biliar con una subsecuente pan-
creatoduodenectoma, segn la extensin de la enfer-
medad.
Algunos grupos japoneses incluyen la pancreatoduo-
denectoma dentro de la colecistectoma extendida para
obtener una morbilidad alta de 26%, pero una mortali-
dad baja de 2%, con una supervivencia a cinco aos has-
ta de 36%.
La ciruga est contraindicada en casos de metstasis
al hgado, al peritoneo y a distancia, y ascitis, invasin
al ligamento hepatoduodenal y datos de mal pronstico.
La invasin al colon y al duodeno no es una contraindi-
cacin absoluta.
Para la toma de una decisin teraputica, los pacien-
tes se clasifican en tres grupos de acuerdo con la situa-
cin en la cual se realiza el diagnstico. Con base en esto
y en el estadio de la enfermedad se podr adoptar un
manejo potencialmente curativo o slo paliativo.
Grupo 1
Pacientes con cncer gstrico que se diagnosticaron du-
rante o despus de una colecistectoma laparoscpica o
abierta en busca de enfermedad benigna.
Se debe sospechar de enfermedad maligna en caso de
que se presente una colecistectoma con dificultades. Es
de suma importancia el anlisis detallado de la pieza
quirrgica.
En el anlisis transoperatorio por patologa se evi-
dencia la profundidad del tumor.
Si se diagnostica enfermedad maligna en estadios Tis
y T1a se indica una colecistectoma simple; en estadio
T2 se debe realizar una colecistectoma radical durante
el mismo procedimiento o referir al paciente a un centro
de tercer nivel.
En caso de encontrar estadios ms avanzados se pue-
de aadir una segmentectoma o una lobectoma hep-
tica, u otro tipo de procedimiento complementario den-
tro de los ya mencionados, de acuerdo con el caso.
512 Gastroenterologa clnica
Grupo 2
Cncer de vescula diagnosticado clnicamente o me-
diante estudios de control.
En este grupo se encuentran los pacientes en estadios
avanzados y la colecistectoma radical se indica slo en
caso de que se pueda realizar una reseccin completa.
No se ha comprobado que exista un mayor beneficio en
la supervivencia al recurrir a la colecistectoma radical
en pacientes con estadios T3 y T4.
Grupo 3
Cncer vesicular diagnosticado clnicamente en esta-
dios avanzados.
Slo se emplean tratamientos paliativos, que inclu-
yen derivaciones percutneas, endoprtesis y hepatoye-
yunoanastomosis para descomprimir la va biliar, entre
otros.
La reseccin extendida ha mostrado beneficios en la
supervivencia de pacientes en estadios T2 N+, T2 N-- y
T3 N0. Los pacientes en estadios ms avanzados no han
presentado un mejor pronstico con la reseccin exten-
dida.
REFERENCIAS
1. Anderson C, Pinson C, Berlin J et al.: Diagnosis and treat-
ment of cholangiocarcinoma. Oncologist 2004;9;43--57.
2. Atli M, Kama NA, Yuksek YN et al.: Intrabiliary rupture of
a hepatic hydatid cyst: associated clinical factors and proper
management. Arch Surg 2001;136:1249--1255.
3. Balachandran P, Agarwal C, Krishnani N et al.: Predictors
of long--term survival in patients with gallbladder cancer. J
Gastrointest Surg 2006;10,848--854.
4. Caturelli E, Bisceglia M, Villani MR et al.: CA 19--9 pro-
duction by a cystadenoma with mesenchymal stroma of the
common hepatic duct: a case report. Liver 1998;18:221--224.
5. Connor S, Wigmore SJ, Madhavan KK et al.: Surgical
palliation for unresectable hilar cholangiocarcinoma. J
International Hepato Pancreato Biliary Association 2005;7:
273--277.
6. Den Hoed PT, Lameris H, Klooswijk B et al.: Biliary cysta-
denoma: an uncommon cause of cholestatic jaundice. Eur J
Surg Oncol 1999;25:335--336.
7. Dixon E, Vollmer CR, Sahajpa AL et al.: An aggressive
surgical approach leads to improved survival in patients with
gallbladder cancer: a 12--year study at a North American
Center. Ann Surgery 2005; 241(3).
8. Endo I, Shimada H, Tanabe M et al.: Prognostic signifi-
cance of the number of positive lymph nodes in gallbladder
cancer. J Gastrointest Surg 2006;10:999--1007.
9. Erdogan D, Busch R, Rauws E et al.: Obstructive jaundice
due to hepatobiliary cystadenoma or cystadenocarcinoma.
World J Gastroenterol 2006;12(35):5735--5738.
10. Gmez MT, Morales LC, Chan NC et al.: Siete casos de
(Captulo 48)
Las principales complicaciones perioperatorias son
colangitis, infeccin de la herida, falla heptica, neumo-
na y abscesos intraabdominales. Los pacientes con
endoprtesis en el preoperatorio o en el transoperatorio,
mayores de 70 aos de edad y con prdida de peso al
momento de la presentacin, tienen un mayor riesgo de
presentar dichas complicaciones.
La radioterapia y la quimioterapia se han empleado
de manera aislada y conjunta sin que hasta el momento
hayan brindado un beneficio significativo en la supervi-
vencia. Se ha demostrado cierta mejora en la supervi-
vencia al aadir quimioterapia adyuvante al tratamiento
de pacientes en estadio III.
Pronstico
El pronstico depende principalmente de la etapa en la
que se diagnostique la enfermedad. La supervivencia a
dos aos es de 45% para los pacientes en estadio I, de
15% para los pacientes en estadio II, de 4% para los de
estadio III y de 2% para los que estn en estadio IV.
carcinoma de coldoco distal. Rev Invest Clin 1995;47:
291--295.
11. Gmez F, Mercado MA, Chan C et al.: Tumor de vas bilia-
res. Experiencia en tratamiento quirrgico. Salud en Tabas-
co, 2003;9(1):2003.
12. Hai S, Hirohashi K, Uenishi T et al.: Surgical management
of cystic hepatic neoplasms. J Gastroenterol 2003;38:759--
764.
13. Hemming AW, Reed MC, Fujita S et al.: Surgical manage-
ment of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surgery 2005: 241(5).
14. Hubens G, Delvaux G, Willems G et al.: Papillomatosis of
the intra-- and extrahepatic bile ducts with involvement of the
pancreatic duct. Hepatogastroenterol 1991;38:413--418.
15. Jae HL, Chin AY, Hyo KL et al.: Radiological spectrum of
intraductal papillary tumors of the bile ducts. Korean J Ra-
diol 2002;3(1).
16. Foster MJ, Hoshi H, Gibbs FJ et al.: Gallbladder cancer;
defining the indications for primary radical resection and ra-
dical re--resection. Ann Surgical Oncology 2006;14:833--
844.
17. Jarnagin W, Winston C: Hilar cholangiocarcinoma: diag-
nosis and staging. J International Hepato Pancreato Biliary
Association 2005;7:244--251.
18. Kawakatsu M, Vilgrain V, Zins M, Vullierme et al.: Radio-
logic features of papillary adenoma and papillomatosis of the
biliary tract. Abdom Imaging 1997;22:87--90.
19. Khan SA, Davidson BR, Goldin R et al.: Guidelines for the
diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus
document. Gut 2002;51(Suppl VI):vi1--vi9.

20. Kim HJ, Kim MH, Lee SK et al.: Mucin--hypersecreting
bile duct tumor characterized by a striking homology with an
intraductal papillary mucinous tumor (IPMT) of the pan-
creas. Endoscopy 2000;32:389--393.
21. Kim YS, Myung SJ, Kim SY et al.: Biliary papillomatosis:
clinical, cholangiographic and cholangioscopic findings.
Endoscopy 1998;30:763--767.
22. Kubota E, Katsumi K, Iida M: Biliary cystadenocarcinoma
followed--up as benign cystadenoma for 10 years. J Gastro-
enterol 2003;38:278--282.
23. Lang H, Sotiropoulos GC, Kaiser GM et al.: The role of li-
ver transplantation in the treatment of hilar cholangiocarci-
noma. J International Hepato Pancreato Biliary Association
2005;7:268--272.
24. Lewis WD, Jenkins RL, Rossi RL: Surgical treatment of
biliary cystadenoma. A report of 15 cases. Arch Surg 1988;
123:563--568.
25. Lim JH, Kim YI, Park CK: Intraductal mucosal--spreading,
mucin--producing, peripheral cholangiocarcinoma of the li-
ver. Abdom Imaging 2000;25:89--92.
26. Martnez GN, Mondragn SR, Gmez G et al.: Factores
epidemiolgicos y resultado de tratamiento del colangiocar-
cinoma perifrico y perihiliar. Rev Gastroenterol Mex 2002;
67:4--15.
27. Manouras A, Markogiannakis H, Lagoudianakis E et al.:
Biliary cystadenoma with mesenchymal stroma: report of a
case and review of the literature. World J Gastroenterol 2006;
12(37):6062--6069.
28. Misra S, Chaturvedi A, Misra S et al.: Carcinoma of the
gallbladder. Lancet Oncol 2003;4:167--175.
29. Nakeeb A, Pitt HA: Radiation therapy, chemotherapy and
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Neoplasias de las vas biliares 513
chemorradiation in hilar cholangiocarcinoma. J Internatio-
nal Hepato Pancreato Biliary Association 2005;7:278--282.
30. Parikh AA, Aballa EJ, Vauthey JN: Operative considera-
tions in resection of hilar cholangiocarcinoma. J Internatio-
nal Hepato Pancreato Biliary Association 2005;7:254--258.
31. Palacios E, Shannon M, Solomon C, Guzmn M: Biliary
cystadenoma: ultrasound, CT, and MRI. Gastrointest Radiol
1990;15:313--316.
32. Park JH, Lee DH, Kim HJ et al.: Unilocular extrahepatic
biliary cystadenoma mimicking choledochal cyst: a case re-
port. Korean J Radiol 2004;5:287--290.
33. Petrowsky H, Wildbrett P, Husarik D et al.: Impact of inte-
grated positron emission tomography and computed tomo-
graphy on staging and management of gallbladder cancer and
colangiocarcinoma. J Hepatol 2006;45;43--50.
34. Piet CG, Gores JG, Nicholas F et al.: Biliary tract cancers.
N Engl J Med 1999;1368--1378.
35. Sang SL, Myung HK, Sung KL et al.: Clinicopathologic
review of 58 patients with biliary papillomatosis. Cancer
2004;100(4).
36. Shahid AK, Howard CT, Brian RD et al.: Cholangiocarci-
noma. Lancet 2005;366:1303--1314.
37. Steinberg W: The clinical utility of the CA 19--9 tumor
associated antigen. Am J Gastroenterol 1990;85:350--355.
38. Thomas KT, Welch D, Trueblood A, Sulur et al.: Effective
treatment of biliary cystadenoma. Ann Surg 2005;241:769--
773; discussion 773--775.
39. Yoon KH, Ha HK, Kim CG et al.: Malignant papillary neo-
plasms of the intrahepatic bile ducts: CT and histopathologic
features. AJR 2000;175:1135--1139.
514 Gastroenterologa clnica (Captulo 48)

Pancreatitis aguda
Mario Pelez Luna, Luis Federico Uscanga Domnguez, Jos Mara Remes Troche
INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio
agudo del pncreas que puede involucrar rganos o teji-
dos adyacentes y distantes.
La mayora de los casos de PA son leves, en general
se autolimitan y los pacientes se recuperan totalmente
en alrededor de una semana; en los casos leves, las tasas
de morbimortalidad son bajsimas. Por el contrario, los
episodios graves, que conforman entre 15 y 20% de to-
dos los casos de PA, se asocian con tasas elevadas de
complicaciones locales y sistmicas, con una mortali-
dad de 5 a 10%.
La patognesis de la PA no est del todo comprendi-
da; sin embargo, varias condiciones han sido identifica-
das como factores causales, entre los cuales estn la li-
tiasis biliar y el alcoholismo crnico, responsables de
cerca de 75% de los casos.
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Es difcil hacer una estimacin exacta de la incidencia
de la PA, debido a que los cuadros leves no se pueden
diagnosticar con facilidad; de manera similar, pueden
ocurrir algunas muertes asociadas con PA antes de hacer
el diagnstico. La incidencia reportada en los pases eu-
ropeos y americanos vara de 4.8 a 24 por cada 100 000
personas; no obstante, estas cifras pueden crecer con el
515
Captulo 49
aumento del consumo de alcohol y una mejor capacidad
diagnstica.
La mortalidad observada durante las primeras dos se-
manas despus de iniciada la PA se debe a la respuesta
inflamatoria sistmica y falla orgnica, mientras que la
mortalidad observada en forma tarda (dos semanas
despus de iniciado el cuadro) es secundaria a sepsis y
sus complicaciones.
Los avances en los mtodos diagnsticos y teraputi-
cos son responsables de la disminucin en la mortalidad
de PA, en especial de los casos graves. Por otro lado, la
mortalidad global de todos los episodios de PA es de
cerca de 10% (intervalo de 2 a 22%) y la mortalidad de
los casos graves suele ser de 30%, sobre todo en los ca-
sos con necrosis pancretica.
ETIOLOGA
Las causas de PA son diversas, pero la litiasis biliar es
la ms comn (45%), seguida de la originada por el con-
sumo excesivo de alcohol (35%). Alrededor de 10% de
los casos son idiopticos y el resto tienen diversas cau-
sas (cuadro 49--1). Algunos casos pueden representar
brotes agudos de pancreatitis crnica subyacente, casi
siempre de origen alcohlico.
Biliar
La obstruccin mecnica del mpula de Vater puede ser
causada por litiasis biliar u otros factores. El paso de
516 Gastroenterologa clnica
Cuadro 49--1. Etiologa de la pancreatitis aguda
Litiasis biliar
Etanol
Infecciones
Parotiditis, hepatitis viral, CMV, VEB, VIH, rubola, as-
cariasis, Mycoplasma, M. tuberculosis, Campylobac-
ter jejuni, virus ECHO, coxsackie B
Metablica
Hipertrigliceridemia (dislipidemias I, IV y V), hipercalce-
mia, uremia
Inmunitarias
Lupus eritematoso, otras vasculitis
Txicas
Veneno de alacrn, Intoxicacin por organofosforados
Postraumtica
Posquirrgicas
PosCPRE
Malformaciones congnitas
Pncreas divisum, coledococele, divertculo periampu-
lar, pncreas anular
Frmacos
Diurticos tiazdicos, sulfonamidas, furosemida, tetracicli-
nas, estrgenos, pentamidina, azatioprina, procainami-
da, 1--asparaginasa, nitrofurantona, 6--mercaptopurina,
dDI, alfa metildopa, cido valproico, metronidazol,
cimetidina, ranitidina, acetaminofn, salicilatos,
5--ASA, ergotamina, eritromicina
Otras
Neoplasias, asa ciega duodenal, lcera pptica pene-
trada, isquemia, hipertensin maligna, hipotermia,
herencia (mutaciones en genes del tripsingeno ca-
tinico y fibrosis qustica)
Idioptica
litos biliares a travs de la papila de Vater es la causa
ms comn de PA.
Incidencia
Aunque 35% de los episodios de PA son causados por
litiasis biliar, slo de 3 a 7% de los sujetos con litiasis
biliar desarrollan PA. El gnero y el tamao de los litos
pueden ser factores de riesgo. Los hombres con coleli-
tiasis tienen un riesgo mayor de desarrollar PA; sin em-
bargo, debido a que la colelitiasis es ms frecuente en
las mujeres, son stas quienes desarrollan eventos de PA
con mayor frecuencia.
Diagnstico
Debe sospecharse PA biliar si el paciente tiene un histo-
rial sugerente de clico biliar. Adems, a todo paciente
(Captulo 49)
con un primer episodio de PA se le debe realizar un
ultrasonido abdominal en busca de colelitiasis, coledo-
colitiasis o datos de obstruccin biliar extraheptica.
Los estudios de laboratorio obtenidos durante el episo-
dio pueden ayudar en el diagnstico y en la toma de
decisiones. Se ha reportado que una elevacin tres veces
por encima del valor normal de ALT o mayor de 150
U/L tiene un valor predictivo positivo de 95% para el
diagnstico de PA biliar, mientras que el valor total de bi-
lirrubinas y fosfatasa alcalina no es de utilidad alguna.
Si se sospecha de PA biliar con base en los hallazgos
de laboratorio y no existen antecedentes de consumo de
alcohol ni otros factores etiolgicos, se recomienda rea-
lizar una colecistectoma con colangiografa durante la
hospitalizacin.
Alcohlica
Cerca de 10% de los alcohlicos crnicos desarrollan
episodios de PA. El alcohol puede incrementar la snte-
sis de enzimas pancreticas a travs de las clulas acina-
res, que se cree que son son las responsables de la PA.
Siempre se ha enseado que el alcohol causa pan-
creatitis crnica y que los alcohlicos con un episodio
de PA tienen enfermedad crnica subyacente; sin em-
bargo, se ha reportado que no todos los sujetos con PA
alcohlica desarrollan pancreatitis crnica incluso si
continan bebiendo. Sin embargo, an no se sabe por
qu algunos alcohlicos desarrollan pancreatitis crni-
ca y otros no, aunque se han postulado factores ambien-
tales y genticos como posibles explicaciones.
Hipertrigliceridemia
Las concentraciones sricas mayores de 1 000 mg/dL
(11 mmol/L) pueden precipitar ataques de PA, pero el
mecanismo patognico es poco claro. La hipertrigliceri-
demia es la causa de cerca de 1.3 a 3.8% de todos los
casos de PA.
Hipercalcemia
La PA es una complicacin poco comn de la hipercal-
cemia originada por cualquier causa. Los mecanismos
propuestos incluyen el depsito de calcio en el conducto
pancretico y la activacin de tripsingeno mediada por
calcio dentro del acino pancretico. Sin embargo, la
baja incidencia de PA en sujetos con hipercalcemia cr-
nica indica que existen otros factores asociados o res-
ponsables del desarrollo de ataques de PA.

Mutaciones genticas
Algunos defectos genticos se han asociado con una alta
penetracin en el desarrollo de PA, los cuales incluyen
mutaciones en los codones 29 y 122 del gen del tripsin-
geno catinico o PRSS1, mientras que otras mutaciones
se han asociado con una baja penetracin en el desarro-
llo de PA, incluidas las mutaciones en los codones 16,
22 y 23 del gen PRSS1 y del inhibidor de proteasas de
serina tipo Kazal 1 o SPINK1, respectivamente, por lo
que se ha postulado que estas ltimas mutaciones fun-
cionan como modificadores de la enfermedad y no
como agentes causales directos. Las mutaciones del gen
de la fibrosis qustica (CFTR) tambin se han asociado
con el desarrollo de PA.
En la actualidad se considera que un porcentaje de los
casos de PA, aunque pequeo, puede ser secundario a
causas hereditarias secundarias a trastornos monogni-
cos y multignicos. Sin embargo, los factores ambienta-
les desempean un papel importante y en la actualidad
la funcin real de estas mutaciones no est bien defi-
nida.
Frmacos
La PA secundaria a medicamentos es poco comn. El
Centro Suizo de Monitoreo de Frmacos report slo
0.3% de los efectos adversos achacados a los diversos
frmacos al desarrollo de PA. La patognesis de PA in-
ducida por medicamentos puede ser secundaria a una
reaccin idiosincrtica en algunos casos (6--mercapto-
purina, aminosalicilatos, sulfonamidas) por efecto di-
recto txico al pncreas (diurticos, sulfonamidas), y en
otros, como en el caso de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, por angioedema en el pa-
rnquima pancretico.
Hay que seguir los siguientes criterios para estable-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cer con certeza la relacin de un frmaco con el desarro-
llo de PA:
S Ocurre al tiempo que se utiliza el frmaco en cues-
tin.
S Se han descartado otras causas de PA.
S Los cuadros de PA se resuelven o dejan de presen-
tarse al suspender el frmaco.
S La PA recurre con la exposicin al frmaco en
cuestin.
Algunos ejemplos de medicamentos asociados con el
desarrollo de PA incluyen: antirretrovirales (didanosi-
Pancreatitis aguda 517
na, pentamidina), antimicrobianos (metronidazol, stibo-
gluconato, sulfonamidas, tetraciclinas), diurticos (furo-
semida, tiazidas), antiinflamatorios (sulindaco, salicila-
tos, sulfasalazina, 5--ASA), agentes inmunosupresores
(L--asparaginasa, azatioprina), anticomiciales (cido
valproico), calcio, estrgenos y tamoxifeno (estos dos
ltimos pueden actuar al causar hipertrigliceridemia).
Infeccin
La informacin disponible acerca de la asociacin entre
agentes infecciosos y el desarrollo de PA proviene de
reportes de casos aislados; la variedad de stos dificulta
su interpretacin, as como el establecimiento de una re-
lacin causal con la PA, sobre todo porque en la mayora
no fueron completamente excluidas otras causas de PA
o porque la definicin y criterios diagnsticos de PA y
de infeccin no fueron adecuados.
Los casos de PA asociados con causas infecciosas
pueden clasificarse de acuerdo con las siguientes defini-
ciones:
a. Definitivo, si el organismo estaba presente en el
parnquima o los ductos pancreticos, demostra-
do mediante tinciones especiales o cultivo.
b. Probable, si el organismo fue cultivado en el jugo
pancretico o en la sangre, o si existi evidencia
serolgica de infeccin aguda.
c. Posible, si el organismo fue cultivado en otros si-
tios distintos del pncreas o la sangre, o si slo
existi evidencia serolgica de infeccin aguda.
Usando estas definiciones, los casos en los que la PA fue
causada por algn agente infeccioso incluyen virus (sa-
rampin, coxsackievirus, hepatitis B, citomegalovirus,
varicela zoster, herpes simple) bacterias (Mycoplasma,
Legionella, Leptospira, Salmonella), hongos (Aspergi-
llus) y parsitos (Toxoplasma, Cryptosporidium, Asca-
ris). Se desconoce la frecuencia con la que estas infec-
ciones provocan PA.
Trauma
Una contusin o herida penetrante pueden daar el pn-
creas, aunque las lesiones son poco comunes debido a
la localizacin retroperitoneal de la glndula.
El trauma puede variar su gravedad y constituir una
contusin leve o una herida por aplastamiento grave;
esta ltima casi siempre ocurre en el punto en el que el
pncreas cruza la espina vertebral. Este tipo de heridas
518 Gastroenterologa clnica
pueden provocar una ruptura aguda del conducto pan-
cretico y ascitis pancretica.
Pncreas divisum
Es una variante anatmica comn que se encuentra en
cerca de 10% de la poblacin general. Su relacin cau-
sal con la PA es an motivo de debate y controversia.
Basado en estudios detallados que han mostrado que la
incidencia de pncreas divisum es la misma en sujetos
con y sin PA, los autores de este captulo piensan que no
existe una asociacin causal entre el pncreas divisum
y la PA.
Trastornos vasculares
La isquemia pancretica es una causa poco comn de
PA. Existen reportes de casos sobre PA secundaria a is-
quemia vascular, que incluyen:
S Vasculitis (lupus eritematoso sistmico y poliarte-
ritis nodosa).
S Ateroembolismo.
S Hipotensin transoperatoria.
S Choque hemorrgico.
Poscolangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
Entre 35 y 70% de los casos que se someten a una posco-
langiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
presentan hiperamilasemia asintomtica, por lo que la
elevacin enzimtica no es suficiente para diagnosticar
PA.
El diagnstico posterior a la CPRE incluye hiperami-
lasemia, con niveles tres veces mayores de los valores
sricos normales asociados con dolor abdominal epi-
gstrico intenso y persistente acompaado de nusea y
vmito.
Con esta informacin, cerca de 3% de los pacientes
que se someten a CPRE diagnstica, 5% de los que se
someten a CPRE teraputica y hasta 25% de los que se
someten a una manometra del esfnter de Oddi desarro-
llan PA.
El riesgo de PA luego de la CPRE depende de varios
factores, que incluyen experiencia del endoscopista, di-
ficultad de la canulacin y esfinterotoma, entre otros,
que reportan un riesgo de 2 a 10%.
(Captulo 49)
Idioptica
Ocurre entre 15 y 20% de los casos de PA. Este trmino
se refiere cuando no se identifica la causa del ataque de
PA y despus de una bsqueda exhaustiva que incluye
historial clnico (alcoholismo, antecedentes familiares)
y exmenes de laboratorio y gabinete (litiasis, hiperlipi-
demia, hipercalcemia).
Otros mtodos diagnsticos ms complicados dispo-
nibles en centros de alta especializacin incluyen ima-
gen por resonancia magntica, pancreatorresonancia,
ultrasonido endoscpico, CPRE, bsqueda de microli-
tiasis en bilis, manometra del esfnter de Oddi y prue-
bas genticas en bsqueda de mutaciones en los genes
PRSS1, SPINK1 y CFTR.
Cun extensa debe ser la bsqueda de la causa de PA
despus de un primer episodio sin etiologa evidente es
motivo de debate. En un estudio retrospectivo slo 1 de
31 pacientes con un primer episodio de PA idioptica
sufrieron otro cuadro en los siguientes 36 meses. Esto
indica que no es necesaria una investigacin extensa en
busca de causas infrecuentes de PA despus de un pri-
mer episodio de PA idioptica.
No existe un consenso acerca de cmo debe hacerse
la evaluacin diagnstica de casos con PA idioptica re-
currente, por lo que se recomienda referir estos casos a
especialistas o centros de alta especialidad.
CUADRO CLNICO
Su presentacin clnica es extremadamente variable y
los hallazgos clnicos representan la respuesta inflama-
toria local o sistmica con alteraciones metablicas e
insuficiencia de los rganos afectados, cuya intensidad
depende por completo de la gravedad de la inflamacin
pancretica. As, el espectro clnico de la PA tiene desde
casos leves que se presentan slo con malestar abdomi-
nal inespecfico hasta casos en estado de choque y falla
orgnica mltiple.
La mayora de los pacientes (de 95 a 100%) presen-
tan dolor abdominal localizado en el epigastrio, de tipo
transfictivo, constante y de duracin prolongada, que se
alivia parcialmente si el paciente se coloca en posicin
decbito lateral o posicin en gatillo; puede acompa-
arse de nusea y vmito (de 70 a 90%), los cuales no
modifican el dolor; adems, los pacientes pueden presen-
tar fiebre (de 70 a 85%), hipotensin (de 20 a 40%), alte-
raciones mentales (de 20 a 35%), signos de Grey--Turner
y de Cullen (< 5%) y necrosis grasa subcutnea (< 1%).

DIAGNSTICO
No existe un dato clnico altamente especfico o patog-
nomnico, por lo que el diagnstico de PA se realiza a
travs del anlisis conjunto de los hallazgos clnicos,
bioqumicos e imagenolgicos. La elevacin de los ni-
veles sricos de enzimas pancreticas (amilasa y lipasa)
es el parmetro bioqumico ms importante en la eva-
luacin diagnstica.
Amilasa
Se produce en las glndulas salivales y pancreticas,
aunque se han descrito otras isoformas. Entre 2 y 12 h
despus del inicio de los sntomas se elevan los niveles
sricos, con un pico de concentracin mxima en las
primeras 48 h, que vuelven a la normalidad entre 3 y 5
das despus del inicio del cuadro. Su sensibilidad es
afectada por situaciones comrbidas, como hipertrigli-
ceridemia (dificulta su medicin) y alcoholismo (pro-
voca elevaciones nulas o mnimas), que producen resul-
tados falsos negativos. Los resultados falsos positivos
ocurren en presencia de cualquier proceso inflamatorio
intraabdominal (peritonitis, isquemia intestinal)y de las
glndulas salivares, y en pacientes con insuficiencia
renal, debido a que 25% de la amilasa es excretada en
la orina.
La medicin srica de la isoforma pancretica de
amilasa no incrementa significativamente la sensibili-
dad ni la especificidad diagnstica de PA. La mejor es-
pecificidad diagnstica (casi 100%) se logra cuando
ocurre una elevacin de amilasa srica tres veces mayor
de los valores de referencia normales en conjunto con
un cuadro clnico compatible. Sin embargo, la sensibili-
dad de este punto de corte es menor de 60%. Alrededor
de 10 a 30% de los casos ocurren con niveles normales
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de amilasa. La amilasa urinaria puede permanecer ele-
vada entre 7 y 10 das, y ser de utilidad para establecer
el diagnstico despus de varios das de evolucin o en
casos de hiperlipidemia y macroamilasemia.
Lipasa
Incrementa sus niveles sricos durante las primeras cua-
tro a ocho horas despus del inicio de los sntomas, logra
sus niveles mximos a las 24 h y se normaliza entre 8 y
14 das. Tambin presenta ciertas limitaciones.
Pancreatitis aguda 519
Cuadro 49--2. Causas de elevacin
de la amilasa y la lipasa
Pancreticas
Pancreatitis, cncer, obstruccin drenaje pancretico,
trauma (heridas abdominales, ciruga, CPRE), seu-
doquistes, ascitis pancretica, tumores productores
de secretina o CCK
Glndulas salivales
Trauma, infecciones (parotiditis), radiacin, obstruccio-
nes ductales
Insuficiencia renal
Intraabdominales
lcera pptica perforada, isquemia mesentrica, obs-
truccin intestinal, apendicitis aguda
Pulmonares
Neumona, tuberculosis, cncer
Tumores malignos
Ovario, prstata, pulmn
Miscelneos
Cetoacidosis diabtica, trauma cerebral, quemaduras
trmicas, estados posquirrgicos, embarazo, emba-
razo ectpico roto, quistes ovricos
Los resultados falsos positivos ocurren en presencia
de eventos inflamatorios abdominales de otras etiolo-
gas, en insuficiencia renal y en procesos inflamatorios
de las glndulas linguales. A diferencia de la amilasa,
los niveles de lipasa suelen incrementarse en gran medi-
da durante el consumo de alcohol, por lo que una rela-
cin lipasa--amilasa > 3 debe hacer sospechar la existen-
cia de etiologa alcohlica de la PA.
Aunque ambas enzimas tienen una capacidad diag-
nstica semejante y se ha llegado a postular que la medi-
cin de una sola podra ser suficiente para establecer el
diagnstico de PA, la medicin simultnea de ellas pro-
porciona informacin adicional relevante en relacin
con la posible etiologa de la PA.
La determinacin de los niveles sricos de tripsina,
quimiotripsina, elastasa, ribonucleasa, fosfolipasa y
tripsingeno urinario es til, aunque su disponibilidad
es limitada y no aporta mayor informacin que las enzi-
mas previas (cuadro 49--2).
PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA
Ayudan a distinguir una pancreatitis biliar de una no bi-
liar. Esta diferenciacin es de suma importancia, pues
originar decisiones teraputicas importantes.
Un cuadro clnico sugerente ms la combinacin con
elevacin srica de amilasa y lipasa (relacin amilasa/
520 Gastroenterologa clnica (Captulo 49)

lipasa > 5) y niveles de ALT > 150 UI/dL (elevacin >

3 veces lo normal) tiene un valor predictivo positivo de
95% para diagnosticar PA biliar; sin embargo, slo 50%
de los pacientes con PA biliar presentan elevaciones sig-
nificativas de esta enzima heptica.
La elevacin de ALT en PA indica un origen biliar,
aunque debe interpretarse conjuntamente con los ha-
llazgos ultrasonogrficos; no obstante, los valores nor-
males no descartan un origen biliar de los sntomas.
Los niveles de bilirrubina y fosfatasa alcalina son ti-
les en los casos en los que el origen biliar de la PA es cer-
tero, pues sus niveles ayudan a predecir la presencia de
litos residuales en la va biliar y a evaluar la necesidad
de una colangiografa endoscpica antes del tratamien- Figura 49--1. Ultrasonido que revela el aumento del tamao
to quirrgico (colecistectoma) o durante el mismo. del pncreas (P), sobre todo del cuerpo y de la cola; se apre-
cia un asa de colon (C) dilatado.

IMAGEN Tomografa axial computarizada (TAC)

En la actualidad es el procedimiento de mayor utilidad

Estos estudios permiten identificar posibles factores
etiolgicos (litiasis biliar) y complicaciones, adems de
realizar diagnstico diferencial mediante la observa-
cin de hallazgos especficos o inespecficos; los ms
empleados son:
Radiologa convencional
La placa simple de abdomen es til para apoyar el diag-
nstico de pancreatitis aguda a travs de signos radiol-
gicos indirectos, como son leo reflejo en hemiabdo-
men, dilatacin segmentaria del colon transverso y
ascendente, desaparicin de la grasa preperitoneal, bo-
rramiento del psoas izquierdo y presencia de ascitis. La
telerradiografa de trax suele mostrar una elevacin
del hemidiafragma, con hipomotilidad, derrame pleural
y atelectasia laminar basal izquierda.
Ultrasonido
Es de gran utilidad, ya que ayuda a identificar la dilata-
cin de los conductos biliares y establecer un diagns-
tico de litiasis biliar en 95% de los casos, as como cam-
bios en el tamao del pncreas, zonas de diferente
ecogenicidad en el parnquima y prdida de los contor-
nos del rgano. El problema principal es que en 30% de
los casos no permite identificar con precisin la necrosis
pancretica (figura 49--1).
para determinar la existencia de necrosis, que adems
permite evaluar las complicaciones locales y la grave-
dad de las lesiones. Su valor predictivo tiene una especi-
ficidad de 92% y una sensibilidad de 90% cuando se
practica despus de las primeras 48 h de iniciado el cua-
dro. Tambin permite determinar con seguridad la evo-
lucin de la enfermedad y detectar la presencia de com-
plicaciones, sobre todo de colecciones lquidas e
infeccin de la necrosis, as como la presencia de seudo-
quistes. Es conveniente efectuar estudios de TAC din-
mica con el empleo de medio de contraste oral y endo-
venoso, para determinar mejor la magnitud de las
lesiones (figura 49--2).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La amilasa y la lipasa se producen tambin en otros
rganos diferentes del pncreas; adems, los niveles s-
ricos de estas enzimas pueden incrementarse en diver-
sas patologas intraabdominales y extraabdominales,
por lo que el nmero de diagnsticos diferenciales es
grande (cuadro 49--2).
PRONSTICO
Un punto crucial en el manejo de la PA lo constituye la
identificacin temprana de casos con riesgo de desarro-
 Pancreatitis aguda 521

Adems de este sistema pronstico, en el mismo Ins-

Figura 49--2. TAC dinmica en la que se aprecia una pan-
creatitis aguda con una extensa zona de necrosis pancre-
tica.
llar complicaciones, las cuales pueden prevenirse o tra-
tarse oportunamente.
En la actualidad existen mltiples escalas pronsti-
cas que auxilian en la deteccin oportuna de los casos
que se beneficiarn con el uso de medidas teraputicas
especializadas (ingreso a cuidados intensivos, antibiti-
cos, apoyo nutricional, ciruga, etc.). La ms conocida
es la propuesta por Ranson, aunque no siempre es posi-
ble aplicarla en forma correcta (cuadro 49--3).
En el INCMNSZ se ha propuesto un sistema de eva-
luacin ms sencillo y accesible con la misma utilidad
y eficacia clnica que los criterios de Ranson (cuadro
49--4).
tituto se realizaron dos estudios que demostraron que el
IMC > 25 kg/m2 y la distribucin de grasa corporal de
tipo androide (especificada mediante la determinacin
del ndice cintura--cadera) se relacionan con un mayor
riesgo de complicaciones. Otras escalas y mediciones
tiles son APACHE--II, APACHE--O (incluye determi-
nacin de IMC), criterios de Glasgow (modificados de
Ranson para PA biliar) y Balthazar (criterios tomogrfi-
cos que evalan la extensin y la presencia de inflama-
cin y necrosis pancretica, as como la presencia de
colecciones lquidas) (cuadro 49--5).
Cada escala otorga una puntuacin mediante la cual
se predice que la PA ser leve o grave, ya que ayudan a
identificar los casos con un riesgo elevado de desarro-
llar complicaciones que requerirn de un tratamiento
agresivo. En 1993 se publicaron los Criterios de Atlanta
que, a diferencia de las escalas pronsticas, definen en
forma a posteriori los casos que tuvieron un curso grave
de acuerdo con el tipo de complicaciones que desarro-
llaron.
TRATAMIENTO Y MANEJO
El tratamiento de cualquier episodio de PA debe indivi-
dualizarse, pues cada caso sigue una evolucin dife-
rente, dependiendo de la gravedad y del nmero y tipo
de las complicaciones. Hay que hacer un estrecho moni-
toreo de la evolucin de cada individuo y aplicar las me-

Cuadro 49--3. Criterios pronsticos de Ranson

24 horas 48 horas
Criterios Ranson Criterios Glasgow Criterios Ranson Criterios Glasgow
(PA biliar) (PA biliar)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Edad > 55 aos > 70 aos Baja de hematcrito > 10% Igual
Leucocitos > 16 000 > 18 000 Elevacin BUN > 5 mg/dL > 2 mg/dL
DHL > 350 UI/L > 400 UI/L Calcio srico < 8 mg/dL Igual
AST > 250 UI/L > 250 UI/L PaO2 < 60 mmHg Igual
Glucosa > 200 mg/dL > 220 mg/dL Exceso de base > 4 mEq/L > 5 mEq/L
Atrapamiento de lquidos > 6 L >4L
Mortalidad asociada con la EN PA de acuerdo con el puntaje de Ranson
Nmero de criterios presentes Mortalidad asociada
0a2 1%
3a4 16%
5a6 40%
7a8 100%
522 Gastroenterologa clnica (Captulo 49)

Cuadro 49--4. Criterios del INCMNSZ Independientemente de la gravedad y la etiologa, la

mayora de los casos de PA se benefician con las si-
1. Alteraciones Frecuencia cardiaca > 100/min
hemodinmicas: Tensin arterial < 100 mmHg (sist-
guientes medidas al inicio del cuadro:
lica)
2. Alteraciones Leucocitos > 16 000 1. Ayuno.
hematolgicas: Bandas > 10% 2. Control del dolor con analgsicos (iniciando con
3. Alteraciones Hiperglucemia > 200 mg/dL antiinflamatorios no esteroideos y llegar hasta
metablicas: Hipocalcemia < 8 mg/dL narcticos, como la meperidina, de acuerdo con el
Acidosis metablica
alivio del dolor que reporte cada paciente) (no se
4. Alteraciones BUN incrementado ms de dos
renales: veces su valor normal
recomienda el uso de morfina ni sus derivados,
5. Alteraciones Ascitis pues provocan contraccin del esfnter de Oddi).
abdominales: 3. Lquidos intravenosos (soluciones cristaloides).
Morbilidad y mortalidad asociada con las alteraciones
4. Sonda nasogstrica (en casos de leo prolongado,
presentes en la PA segn los criterios del INCMNSZ nuseas o vmito persistente).
5. Monitoreo de la glucemia capilar y aplicacin de
Nmero de Morbilidad Mortalidad
alteraciones insulina R segn los requerimientos.
6. Oxgeno suplementario.
0 0% 0%
7. Uso de inhibidores de bomba de protones o blo-
1 24% 0%
queadores H2.
2 53% 11%
3 59% 29%
4 100% 67% Adems de estas medidas, los casos graves requerirn
5 100% 71% maniobras invasivas y cuidados intensivos dirigidos a
prevenir y tratar las complicaciones locales y sistmi-
cas, por lo que en forma simultnea al inicio de las medi-
das de apoyo iniciales e identificacin de la causa se
didas preventivas y teraputicas necesarias (figura debe establecer la gravedad del cuadro, para as selec-
49--3). cionar los casos que necesitarn y se beneficiaran con
El primer paso es identificar y corregir la causa y el el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
factor precipitante, adems de tratar de limitar el pro- La elevada morbimortalidad de los casos graves es
ceso y la respuesta inflamatoria. Los ejemplos incluyen una de las razones por las que existe un nmero impor-
cese de medicamentos asociados con el desarrollo de tante de estudios clnicos enfocados a comprender me-
PA, tratamiento de hipercalcemia y CPRE de urgencia jor su evolucin y mejorar su tratamiento. Es por esto
en casos de PA biliar asociada con colangitis. que en los siguientes prrafos se discuten con mayor de-

Cuadro 49--5. Criterios pronsticos tomogrficos de Balthazar

Grado Hallazgo Puntaje
A Pncreas normal 0
B Inflamacin focal o difusa del pncreas 1
C Inflamacin del pncreas y grasa peripancretica 2
D Grado C + presencia de una coleccin peripancretica 3
E Grado C + presencia de dos o ms colecciones lquidas o 4
gas peripancretico
Necrosis pancretica Puntaje
Ausente 0
30% 2
30 a 50% 4
> 50% 6
Morbimortalidad asociada con la PA segn el puntaje de ndice de Balthazar
0a3 8% 3%
7 a 10 92% 17%
 Pancreatitis aguda 523

Evaluar gravedad
clnica, gabinete, criterios pronsticos

Leve Grave

Medidas apoyo Ingreso UTI

ayuno, Manejo
hidratacin Mejora multidisciplinario
control dolor Apoyo nutricional
Antibitico profilctico

Investigar etiologa Deterioro

Biliar Otras Colangitis o Fiebre persistente Pseudoquiste

ictericia persistente Necrosis o
colecciones
infectadas
Ciruga TX especfico

CPRE TAC Observacin,

Tx especfico

Estril Puncin guiada Infeccin

Intervenciones Ciruga y
experimentales antibiticos
especficos

Figura 49--3. Algoritmo del manejo de la pancreatitis aguda.

talle algunos de los estudios en los cuales se basan los
lineamentos actuales del manejo de la PAG.
TRATAMIENTO MDICO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En los casos graves se atrapan lquidos, por lo que la
administracin enrgica de lquidos intravenosos es de
suma importancia.
Los diversos estudios proponen la administracin de
entre 250 y 300 cm3 IV por hora si la funcin cardiovas-
cular lo permite, debido a que la hemoconcentracin se

ha asociado con el desarrollo de necrosis pancretica.

Medidas de apoyo
Todos los casos de PAG deben ser admitidos y referidos
a centros que cuenten con un equipo multidisciplinario
(internistas, intensivistas, cirujanos, nutrilogos y gas-
troenterlogos) y unidad de cuidados intensivos, en la
cual se pueden monitorear de manera apropiada las fun-
ciones renales, circulatorias, hepatobiliares y pulmona-
res, entre otras.
La mejor forma de monitorear la administracin ade-
cuada de lquidos es mediante el gasto urinario y las pre-
siones intracavitarias cardiacas o presiones de llenado
cardiaco. Si a pesar de una administracin adecuada de
lquidos persiste un gasto urinario bajo relacionado con
edema perifrico y pulmonar, se debe considerar el
posible desarrollo de una necrosis tubular aguda.
El monitoreo y el apoyo de la funcin pulmonar se
realizan mediante la saturacin arterial de oxgeno y la
administracin de oxgeno suplementario con el obje-
tivo de mantener la primera en un porcentaje igual o
mayor de 95%.
524 Gastroenterologa clnica (Captulo 49)

Los pacientes con falla pulmonar o ventilatoria re-

querirn apoyo con ventilacin mecnica.
Un aspecto que generalmente no se considera es la
profilaxis contra trombosis venosa profunda, en la que
los pacientes permanecen postrados en cama durante
periodos prolongados, debido a un riesgo tericamente
elevado de hemorragia pancretica por el uso de anti-
coagulantes.
La compresin neumtica intermitente es el mtodo
preferido en algunos centros.

Manejo de dolor

Figura 49--4. Pancreatitis aguda con necrosis; se efecta

Esto es importante debido a que el dolor abdominal no
controlado contribuye a una funcin ventilatoria defec-
tuosa, as como a la inestabilidad hemodinmica. El
control adecuado casi siempre se logra con la adminis-
tracin intravenosa de opiceos. De ellos, el medica-
mento ms recomendado y usado es la meperidina, pues
la morfina, que es ms potente, se asocia con un incre-
mento en la presin del esfnter de Oddi. En los sitios
donde no se dispone de meperidina o en caso de que el
paciente requiera dosis elevadas para controlar el dolor,
se recomienda el uso de fentanilo en dosis individuali-
zadas, que sigan un esquema de dosis--respuesta sin so-
brepasar la dosis diaria mxima, as como el desarrollo
de efectos secundarios.
Prevencin de complicaciones
infecciosas
La principal causa de morbimortalidad en la PAG es la
necrosis infectada. Cerca de 30% de los casos con PAG
desarrollan infeccin pancretica y son los mismos su-
jetos los que tienden a presentar una necrosis ms ex-
tensa comparados con los que tienen necrosis estril. En
general, la infeccin de necrosis ocurre de manera tarda
en el curso de la enfermedad y suele detectarse por pun-
cin dirigida por USG o TAC en el sitio de las coleccio-
nes pancreticas o peripancreticas (figura 49--4).
La mayora de las infecciones (75%) son monomi-
crobianas y estn causadas por enteropatgenos gram-
negativos. Las infecciones por grampositivos u hongos
son raras y se presentan ms en los casos en los que se
usaron antibiticos profilcticos durante ms de dos se-
manas.
Se han estudiado varias estrategias para disminuir las
infecciones en la PAG:
una puncin aspiracin para detectar infeccin.
S Nutricin enteral.
S Descontaminacin selectiva del intestino con an-
tibiticos no absorbibles.
S Administracin profilctica de antibiticos sist-
micos.
Nutricin enteral
Evita las infecciones relacionadas con las lneas de ali-
mentacin parenteral que suelen permanecer durante
largos periodos, adems de que mantiene la integridad
de la barrera intestinal y disminuye la frecuencia de
translocacin bacteriana, por lo que se recomienda con-
cluir el ayuno lo ms pronto posible.
No existen pruebas claras de cundo y con qu ali-
mentos suspender el ayuno. En general, cuando el dolor
abdominal desaparece y no existen complicaciones, se
puede reiniciar la va oral con lquidos (200 mL cada 4
a 6 h) y, si son tolerados, al da siguiente se puede cam-
biar a dieta blanda y luego a dieta slida baja en grasa.
Descontaminacin selectiva del intestino
con antibiticos no absorbibles
Se basa en el hecho de que el origen de las infecciones
bacterianas constituye una translocacin de bacterias
del intestino al torrente sanguneo, debido a que el ayu-
no prolongado atrofia las vellosidades intestinales, y se
relaciona con un mal funcionamiento de la barrera in-
testinal. As, la reduccin de bacterias en la luz intesti-
nal mediante el uso de antibiticos no absorbibles dis-
minuye el riesgo de infeccin; incluso se ha reportado

que disminuye las tasas de mortalidad aunque se requie-
ren ms y mejores estudios para aclarar por completo la
funcin de la descontaminacin intestinal.
Administracin profilctica de
antibiticos sistmicos
El uso profilctico de antibiticos en la PAG es motivo
de debate, debido a que los diversos estudios que han
analizado sus ventajas y desventajas han reportado re-
sultados discrepantes. Dicha diferencia entre los resul-
tados de diversos estudios se debe a la inclusin de un
grupo muy heterogneo de pacientes, al uso de diferen-
tes definiciones de gravedad y a los diseos con objeti-
vos, antibiticos, criterios de inclusin y exclusin dife-
rentes, que dificultan la comparacin entre ellos.
Especialmente el uso de diferentes antibiticos cobra
importancia si se considera que no todos los antibiticos
disponibles logran una adecuada penetracin y concen-
tracin en el tejido pancretico. De acuerdo con estu-
dios en humanos y animales, los antibiticos con mejor
penetracin pancretica incluyen: imipenem, cefalos-
porinas de tercera generacin, fluoroquinolonas y me-
tronidazol, no as los aminoglucsidos y las cefalospo-
rinas de primera generacin.
Un par de metaanlisis donde se incluyeron 12 ensa-
yos clnicos controlados concluyeron que el uso profi-
lctico de antibiticos reduce la mortalidad, pero que su
beneficio est limitado a los casos de PAG que recibie-
ron antibiticos de amplio espectro, capaces de penetrar
en el tejido pancretico.
Sin embargo, un ensayo clnico alemn, controlado
y multicntrico, no encontr ningn beneficio con la ad-
ministracin profilctica de ciprofloxacina y metroni-
dazol en comparacin con el placebo. En contra del uso
profilctico de antibiticos est el argumento de que su
uso incrementa la seleccin de organismos resistentes,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
as como el riesgo de desarrollo de infecciones por hon-
gos. Aunque hay quienes sugieren el uso profilctico de
antifngicos, an se requieren ms estudios y validez.
Finalmente, un metaanlisis de cinco ensayos clni-
cos controlados demostr que el uso profilctico de an-
tibiticos disminuye la incidencia de sepsis y mortali-
dad, mas no previene el desarrollo de necrosis, aunque
el subgrupo de pacientes que recibieron antibiticos, en
especial imipenem, tuvieron una reduccin en la inci-
dencia de necrosis.
Considerando los resultados actuales, parece ade-
cuado recomendar el uso profilctico de imipenem en
los casos con PAG asociada con necrosis y falla orgnica.
Pancreatitis aguda 525
El uso de alimentacin enteral, en vez de nutricin
parenteral total, puede influir la incidencia de infeccio-
nes en la PAG.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Existe un porcentaje de pacientes que a pesar de un tra-
tamiento mdico adecuado presentan un deterioro de su
estado general. La mayora de los casos con evolucin
desfavorable se deben a complicaciones spticas o fac-
tores que perpetan la lesin, como son: necrosis, colec-
ciones infectadas o persistencia de obstruccin biliar.
En los dos primeros casos se recomienda realizar una
aspiracin guiada por TAC del contenido de las lesiones
que se sospecha que estn contaminadas. La evidencia
de infeccin lleva al drenaje quirrgico inmediato ade-
ms de tratamiento antibitico especfico. Es impor-
tante tener en cuenta el tiempo de evolucin de la PA en
este momento, pues durante las dos primeras semanas
el tejido necrtico es espeso y mal delimitado y es hasta
entre 3 y 4 semanas despus cuando se licua y se facilita
su tratamiento.
En cuanto al deterioro por persistencia de obstruc-
cin biliar, es importante recordar que en la mayora de
las PA biliares, incluso las graves, hay un paso espont-
neo de los clculos y el tratamiento conservador permite
la recuperacin del paciente. Slo en los casos de dete-
rioro o persistencia con indicios de ictericia obstructiva
o sepsis biliar se recomienda realizar una CPRE y una
esfinterotoma, para despus practicar una colecistecto-
ma.
En 2002 se reuni en Heidelberg, Alemania, la Aso-
ciacin Internacional de Pancreatologa (IAP) para pro-
poner lineamientos precisos acerca del tratamiento qui-
rrgico de la PA:
1. El uso de antibiticos profilcticos de amplio es-
pectro reducen los ndices de infeccin en los ca-
sos de PA necrosante demostrada en la TAC, pero
no tienen un impacto en la supervivencia.
2. La puncin con aguja fina para el estudio bacterio-
lgico debe realizarse para tratar de diferenciar la
necrosis estril de la necrosis infectada en pacien-
tes con sospecha de sndrome de respuesta infla-
matoria sistmica. La complicacin del procedi-
miento es baja y la tincin de Gram del cultivo
tiene una sensibilidad de 88% y una especificidad
de 90%
3. La necrosis pancretica infectada en pacientes con
signos y sntomas de sepsis constituye una indica-
cin para el tratamiento quirrgico.
526 Gastroenterologa clnica
4. La necrosis pancretica estril debe manejarse de
manera conservadora. El tratamiento quirrgico
debe reservarse para casos seleccionados.
5. El tratamiento quirrgico temprano (primeros 14
das) no es recomendable en pacientes con PA ne-
crosante, excepto en los casos en que exista una in-
dicacin especfica.
6. El tratamiento quirrgico y otras formas de inter-
vencin (puncin percutnea o invasin mnima)
deben tratar de preservar el rgano. Se recomien-
da una necrosectoma y una debridacin, combi-
nadas con el manejo posoperatorio que incluya la
evacuacin de los exudados y los restos retroperi-
toneales.
7. La colecistectoma debe llevarse a cabo para evi-
tar la recurrencia de PA biliar.
8. En casos de PA biliar leve, la colecistectoma debe
ejecutarse tan pronto el paciente se recupere del
evento agudo e idealmente deber llevarse a cabo
durante la misma hospitalizacin.
9. En caos de PA biliar grave, la colecistectoma de-
ber diferirse hasta la resolucin del proceso infla-
matorio y la recuperacin clnica. La esfinteroto-
ma endoscpica es una alternativa para la
colecistectoma en los pacientes a los que no se les
puede realizar el procedimiento quirrgico por
riesgo elevado. Sin embargo, existe un riesgo te-
rico de infeccin de la necrosis pancretica estril.
RESUMEN
El manejo recomendado consiste en que al mismo tiem-
po que se realiza la valoracin inicial y la evaluacin de
la gravedad, se deben iniciar medidas de apoyo genera-
les que incluyen ayuno, hidratacin, manejo del dolor;
se deben admitir los casos graves en la unidad de cuida-
dos intensivos. Una vez tomada esta decisin se debe
buscar el factor precipitante e iniciar el tratamiento ade-
cuado.
Se indica la prctica de una tomografa computari-
zada slo en los casos graves o con deterioro clnico, a
pesar del manejo mdico.
No es necesaria una TAC al inicio del cuadro, a me-
nos que se sospeche la existencia de otros diagnsticos.
En el caso de la PA toma tiempo el desarrollo de necro-
sis y el tratamiento inicial difcilmente se modificar
(Captulo 49)
basado en los hallazgos de la TAC en estadios tempra-
nos de la enfermedad.
En los casos graves en los que se obtuvo una TAC que
muestra necrosis > 30% se recomienda iniciar con anti-
biticos profilcticos al menos durante una semana. El
uso de tratamiento antifngico no se recomienda. Los
casos graves sin necrosis deben ser manejados de ma-
nera conservadora con las medidas de apoyo discutidas
previamente.
Si durante el curso clnico el paciente con necrosis
sufre un deterioro y desarrolla falla orgnica (pulmonar,
cardiovascular o renal), se debe realizar una necrosecto-
ma endoscpica o percutnea (en los sitios con sufi-
ciente experiencia), o mediante ciruga abierta.
En los casos que continan sin mejora despus de una
semana de antibiticos se debe realizar una TAC con
aspiracin. Si hay infeccin, hay que llevar a cabo una
necrosectoma, pero si el aspirado es estril se debe con-
tinuar con el manejo conservador; si la sospecha de in-
feccin es alta, hay que repetir la puncin.
Debido a la alta morbimortalidad asociada con la
necrosectoma abierta temprana se recomienda conti-
nuar con el manejo conservador en casos seleccionados,
o bien retrasarla al menos dos semanas despus de su
inicio. La ltima recomendacin se basa en observacio-
nes de un pequeo ensayo clnico controlado, donde la
mortalidad fue casi cuatro veces mayor en la necrosec-
toma temprana (realizada dentro de 48 a 72 h de su
diagnstico) que en la necrosectoma tarda (12 h des-
pus del inicio).
La continuacin del manejo conservador en pacien-
tes estables permite la organizacin del tejido necrtico
y facilita una intervencin endoscpica o percutnea
que se puede intentar en centros experimentados, ade-
ms de que facilita el drenaje laparoscpico o quirrgi-
co abierto. De esta manera se puede retrasar o evitar el
desbridamiento quirrgico abierto en algunos pacien-
tes, el cual se sugiere en los casos de necrosis infectada
y en algunos casos de necrosis estril que persisten con
dolor y no toleran la va oral, en los que los mtodos de
invasin mnima fallaron y en los que las colecciones no
se pueden drenar con estos ltimos. El apoyo nutricio-
nal beneficia a estos pacientes, por lo que se recomienda
la nutricin parenteral total en las personas que no tole-
ren la va oral o se anticipe que permanecern en ayuno
durante ms de 72 h. Si hay tolerancia y nada contrain-
dica el uso de la va oral, se recomienda el apoyo con nu-
tricin enteral.

REFERENCIAS
1. Alcal AM, Martn MR, Salas PA: Incidencia de infeccin
por Clostridium difficile en pancreatitis aguda. Relacin con
morbimortalidad. Rev Esp Enf Dig 2006;98:61.
2. Baron T, Morgan D: Acute necrotizing pancreatitis. N Engl
J Med 1999;340(18):1412--1417.
3. Bradley EL III: A clinically based classification system for
acute pancreatitis: Summary of the Atlanta International
Symposium. Arch Surg 1993;128:586--590.
4. Banks PA: Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol 1997;92:377.
5. Berzin T, Roha F, Whang E: Prevalence of fungal infections
in necrotizing pancreatitis. Pancreas 2005;31:433--441.
6. Brown A, Grunkemeier D: Does prophylactic antibiotics
therapy improve outcome in severe pancreatitis? A clinical
decision model. Pancreas 2005;31:444--449.
7. Lankisch PG, Blum T, Maisonneuve P, Lowenfels A: Se-
vere acute pancreatitis: when to be concerned? Pancreatolo-
gy 2003;3:102--110.
8. Mery C, Rubio V, Duarte RA, Suazo BJ, Pelez LM et al.:
Android fat distribution as predictor of severity in acute pan-
creatitis. Pancreatology 2002;2:543--549.
9. Robles DG: Pancreatitis aguda y etiologa. En: Kersheno-
bich D, Robles--Daz G, Vargas VF: Esquemas de manejo en
gastroenterologa. Gua para la toma de decisiones. Cap. 8.
Masson Doyma, 1999:46--53.
10. Robles DG: Pancreatitis aguda. Rev Gastroenterol Mex
2006;71(Supl 1):34--36.
11. Roesch DF, Cruz PA, Macas PM, Prez MA, Ballinas BJ
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Pancreatitis aguda 527
et al.: Pancreatitis aguda grave, experiencia de manejo en los
hospitales de la ciudad de Veracruz en un periodo de cinco
aos. Rev Invest Med Biol 2007;2:34--39.
12. Smotkin J, Tenner S: Laboratory diagnostic test in acute
pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34(4):459--462.
13. Steingerg W, Tenner S: Acute pancreatitis. N Engl J Med
1994;330(17):1198--1210.
14. Suazo BJ, Carmona SR, Robles DG, Vargas VF, Milke P
et al.: Obesity: a risk factor for severe acute biliary and alco-
holic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:1324--1328.
15. Triester S, Kowdey K: Prognostic factors in acute pancrea-
titis. J Clin Gastroenterol 2002;34(2):167--176.
16. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C et al.: IAP Guidelines
for the surgical management of acute pancreatitis. Pancrea-
tology 2002;2:565--573.
17. Uscanga DL: Tratamiento mdico de la pancreatitis aguda.
En: Campuzano: Pncreas. 1 ed. Cap. 15. Mxico, McGraw--
Hill, 2000:159--164.
18. Uscanga L, Enrquez JR, Vargas F, Robles DG, Campu-
zano M: Criterios pronsticos en pancreatitis aguda. Una al-
ternativa til y aplicable en nuestro medio. Rev Gastroenterol
Mex 1988;53:67--72.
19. Wiesem A, Siderilis K, Jala P, Mishiev B, Banks S: Out-
come of cases with acute pancreatitis in a single center and
a comparison of Ransons and SOFA score system in predict-
ing the outcome. Gastroenterology 2006;130:298.
20. Yousaf M, McCallion K, Diamond T: Management of acute
pancreatitis. Br J Surg 2003;90:407--420.
528 Gastroenterologa clnica (Captulo 49)

Pancreatitis crnica
Guillermo Robles Daz, Andrs Duarte Rojo
INTRODUCCIN
La pancreatitis crnica (PC) es una enfermedad infla-
matoria del pncreas caracterizada por lesiones anat-
micas crnicas (fibrosis, inflamacin, atrofia) que pue-
den afectar tanto el tejido exocrino (acinar y ductal)
como el endocrino y que se manifiestan con alteraciones
en la funcin pancretica y episodios de dolor abdomi-
nal. Se ha considerado que el dao en la PC es persis-
tente e irreversible y que esto la hace diferente de la pan-
creatitis aguda, en la cual la recuperacin del tejido
pancretico generalmente es ad integrum. Sin embargo,
en la actualidad se han caracterizado diferentes formas
clnicas y anatmicas de la PC y se han identificado dos
de ellas, donde las lesiones pueden ser reversibles con
el tratamiento especfico: la obstructiva y la autoinmu-
nitaria.
El diagnstico temprano de esta entidad requiere
acuciosidad clnica y se basa en criterios morfolgicos
y funcionales. El tratamiento actual requiere no slo in-
tervenciones dietticas, farmacolgicas, endoscpicas
y quirrgicas; sino tambin el conocimiento de la etiolo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ga, que permite acciones teraputicas y de vigilancia
especficas.
EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa de la PC es difcil de establecer, por-
que existen pocos estudios y porque la frecuencia puede
529
Captulo 50
tener grandes variaciones geogrficas. Por ejemplo, en
los pases donde el alcoholismo es la causa ms fre-
cuente de la enfermedad, como en Brasil, EUA y Fran-
cia, ocupa entre 0.3 y 0.5% de las necropsias, en tanto
que en la India, donde se asocia con desnutricin infan-
til, puede encontrarse hasta en 5.5% de stas. Sin em-
bargo, la frecuencia de casos clnicamente manifiestos
no es tan alta. La incidencia y la prevalencia de PC es
de 3.5 a 10 por cada 100 000 habitantes al ao y de 15
a 26 casos por cada 100 000 habitantes, en EUA y en los
pases europeos, respectivamente, donde la mayora de
los casos se relacionan con alcoholismo. La identifica-
cin de PC es ms frecuente en poblaciones hospitala-
rias, ya que de acuerdo con algunos estudios europeos
se encuentra una incidencia de entre 3 y 8 casos por cada
1 000 pacientes.
En la ciudad de Mxico, en los hospitales de tercer ni-
vel, como el Hospital de Especialidades CMN del IMSS
y el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn, constituye alrededor de 5% de los
diagnsticos de necropsias de adultos. En esta ltima
institucin se encuentra una incidencia anual de cinco
casos por cada 1 000 enfermos hospitalizados.
En general, cuando la pancreatitis se debe a alcoho-
lismo, se presenta con mayor frecuencia en los hombres
entre la cuarta y la quinta dcadas de la vida, mientras
que cuando no se relaciona con el consumo de alcohol
no se observa predominio por algn sexo. En el grupo
de pacientes con PC idioptica; es decir, sin causa reco-
nocida y que ocupa el segundo lugar despus de la cau-
sada por alcoholismo, existen dos picos de presentacin
que corresponden a la tercera y sptima dcadas de la
vida, que se identifican como PC idiopticas de inicio
temprano y tardo. Las dos representan entidades con di-
530 Gastroenterologa clnica
Cuadro 50--1. Factores etiolgicos de
pancreatitis crnica; clasificacin TIGAR--O
Txica metablica
Alcoholismo
Tabaquismo
Hipercalcemia (hiperparatiroidismo)
Insuficiencia renal crnica
Hiperlipidemia/txicos
Idioptica
Inicio temprano (< 35 aos)
Inicio tardo ( 35 aos)
Pancreatitis tropical (calcificante y diabetes pancretica
fibrocalculosa)
Gentica
Asociada con mutaciones del gen del tripsingeno
catinico
Asociada con genes recesivos/modificadores
-- Mutaciones SPINK1
-- Mutaciones CFTR
Deficiencia de B1 --antitripsina
Autoinmunitaria
Recurrencia de pancreatitis aguda grave (?)
Obstructiva
Pncreas dividido (divisum)
Anormalidades del esfnter de Oddi
Obstruccin del conducto pancretico principal (por
neoplasias)
Quistes preampulares de la pared duodenal
Cicatrices postraumticas del conducto pancretico
Modificado de: Etemad B et al.
ferencias en la forma de presentacin y evolucin clni-
ca. El nmero de casos idiopticos se ha reducido, en
parte por el descubrimiento de defectos genticos en
algunos pacientes, en quienes (como en la PC heredita-
ria) las manifestaciones clnicas aparecen antes de los
30 aos de edad; y en parte por la caracterizacin de la
PC autoinmunitaria, que representa entre 5 y 11% del
total de pacientes con PC y predomina en los hombres
mayores de 50 aos de edad.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
El etilismo es sin duda la causa ms frecuente de PC,
que se reporta en > 70% de los casos, mientras que en
conjunto las otras causas conocidas dan lugar a 10%.
En 20% de los pacientes no se logra identificar una etio-
loga precisa y se cree que pueden resultar de una inter-
accin compleja de factores genticos y ambientales.
Debe hacerse mencin especial a la pancreatitis tropi-
(Captulo 50)
cal, que representa la variante ms frecuente en algunas
zonas tropicales de Asia y frica, aunque tambin se
han informado casos en Amrica del Sur. En el cuadro
50--1 se incluyen las posibles causas de PC, de acuerdo
con un sistema de clasificacin que se basa en la nemo-
tecnia TIGAR--O.
FISIOPATOLOGA
No existe un modelo nico que logre explicar la fisiopa-
tologa de la PC, sino variados y complejos mecanismos
de dao pancretico que se conocen como teoras de pa-
tognesis:
1. Estrs oxidativo. De origen sistmico o derivado
del reflujo biliar, que es capaz de inducir inflama-
cin, dao tisular y fibrosis.
2. Dao txico metablico. La lesin directa al pa-
rnquima pancretico por sustancias txicas exter-
nas o derivadas de su metabolismo (p. ej., alcohol
o acetaldehdo) es capaz de despertar una respuesta
inflamatoria que ocasiona necrosis y fibrosis.
3. Litognesis y obstruccin ductal. El incremento
en la litogenicidad de la secrecin pancretica da
lugar a clculos intraductales que ocasionan dao
a las clulas epiteliales, obstruccin, estasis y ma-
yor predisposicin para formar litos; esta altera-
cin da lugar eventualmente a atrofia y fibrosis.
4. Evolucin de necrosis--fibrosis. La necrosis deri-
vada de la pancreatitis aguda recurrente y el dete-
rioro ocasionado en la arquitectura ductal se han
propuesto como factores capaces de inducir atro-
fia y fibrosis.
5. Lesin originada en el conducto de Wirsung.
La evidencia de un ataque inmunitario sobre el
epitelio del conducto pancretico que tenga como
efecto final la fibrosis, de manera similar a una
condicin autoinmunitaria, es el fundamento del
origen de este dao.
6. Evento centinela de pancreatitis aguda. Una
pancreatitis aguda activa mecanismos inflamato-
rios y fibrticos, que se resuelven en la mayora de
los casos al cesar el agente nocivo acinar o ductal,
pero si no se solucionan, pueden llevar al dao
irreversible del parnquima.
Ninguno de los procesos antes descritos se aplica en to-
dos los casos y es probable que ms de uno coexista en
cada etiologa de PC. As, la teora del evento centinela

no explica los casos que no son precedidos por una pan-
creatitis aguda como los de PC por alcohol sin este ante-
cedente, pero s en los que pueden coexistir las teoras
de estrs oxidativo, txica metablica y de litognesis
con obstruccin ductal. Cabe resaltar que en todas estas
teoras el depsito de colgena (fibrognesis) es la ca-
racterstica comn.
En 1998 se logr el aislamiento de la clula estelar
pancretica (similar a su equivalente heptico), recono-
cida como la principal responsable del proceso de fibro-
gnesis. En condiciones de quiescencia, la clula se en-
cuentra en el tejido periacinar/periductal y constituye
un reservorio para la vitamina A, mientras que despus
de su activacin se transforma en una clula con apa-
riencia de miofibroblasto, que expresa el marcador
SMA (smooth muscle actin) y que tiene una gran capa-
cidad para producir matriz extracelular (colgenas tipo
I y III, y fibronectina), adems de que pierde sus depsi-
tos vitamnicos. Entre los principales factores activado-
res de esta clula y del proceso de fibrognesis se han
identificado el alcohol y sus metabolitos, las especies
reactivas de oxgeno y los mediadores inflamatorios. En
lo que respecta a estos ltimos, se sabe que diversas ci-
tocinas, como las interleucinas (IL) IL--1, IL--6, PDGF
(platelet--derived growth factor), TNF--B (factor de ne-
crosis tumoral) y TGF--C (transforming growth factor),
son capaces de transformar a la clula estelar a su forma
activa, sobre todo la ltima.
En conclusin, parece ser que, sin importar cul sea
la teora imperante en la fisiopatologa, el componente
esencial para el desarrollo de la PC lo constituye el pro-
ceso de fibrognesis dado por la clula estelar, que se
activa y perpeta principalmente por la inflamacin.
Inclusive los factores etiolgicos o modificadores de la
evolucin de la PC actan a travs de su capacidad para
causar dao pancretico, respuesta inflamatoria y acti-
vacin de clulas estelares que llevan a la fibrognesis.
A continuacin se mencionan los principales facto-
res asociados con el desarrollo y la modificacin de la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
historia natural de la PC:
Alcoholismo
El alcohol es quiz el txico para el tejido pancretico
que ms ha sido estudiado. Se sabe que existe una rela-
cin lineal entre el riesgo de desarrollar PC y el prome-
dio diario de consumo de alcohol, lo cual es ms comn
entre las mujeres. A pesar de esto, no se conoce un um-
bral de toxicidad, sino de heterogeneidad en la suscepti-
bilidad. En ms de 90% de los pacientes el consumo de
Pancreatitis crnica 531
alcohol es > 40 g al da y la duracin promedio, antes de
la aparicin clnica de la PC, es mayor de 10 aos. En
Mxico el promedio de consumo es de 105 g/da durante
16 aos.
Los mecanismos principales mediante los cuales el
alcohol y sus metabolitos (acetaldehdo) causan dao
pancretico son: sensibilizacin de la respuesta acinar
a la colecistocinina; transporte celular alterado de enzi-
mas y lisosomas (lo cual puede favorecer la activacin
enzimtica intracelular e iniciar el proceso de autodi-
gestin); lesin ductal con incremento en su permeabili-
dad; mayor viscosidad del jugo pancretico debida al
aumento en la concentracin enzimtica y disminucin
de agua/bicarbonato (lo cual puede generar tapones pro-
teicos en zonas de bajo flujo y favorecer la precipitacin
de calcio, para dar lugar a litos); prdida del equilibrio
en la secrecin de tripsingeno y su inhibidor; forma-
cin de radicales libres o especies reactivas de oxgeno;
necrosis de las clulas acinares y secrecin de citocinas,
y activacin directa e indirecta de las clulas estelares.
Sin embargo, no en todos los estudios experimenta-
les se observa un dao pancretico crnico por alcohol
y en los estudios epidemiolgicos slo de 10 a 20% de
los alcohlicos desarrollan PC. Esto hace suponer que
para que se presente la PC por alcohol deben coexistir
otros modificadores o moduladores de la agresin al
pncreas, sean ambientales (dietas ricas en grasas y pro-
tenas, y tabaquismo) o genticos.
Tabaquismo
El tabaquismo se asocia con el diagnstico de PC a ms
temprana edad en los casos de alcoholismo, as como
con un mayor riesgo de desarrollar litiasis y diabetes.
Tambin se ha identificado una mayor prevalencia de
calcificaciones pancreticas en los fumadores con PC
idioptica de inicio tardo. El mecanismo subyacente de
este efecto parece relacionarse con la capacidad de la ni-
cotina u otros componentes del humo del cigarro de al-
terar la secrecin pancretica, inducir estrs oxidativo,
liberar calcio hacia el citoplasma y llevar a citotoxici-
dad, adems de favorecer la fibrognesis.
Nutricin
La dieta parece tener un efecto modificador en el desa-
rrollo de la PC. En la India, la desnutricin se ha descrito
como un factor asociado con el desarrollo de pancreati-
tis tropical, en donde se identifica una dieta a base de
carbohidratos con deficiencia de protenas y grasas; ade-
532 Gastroenterologa clnica (Captulo 50)

Cuadro 50--2. Mutaciones identificadas vienen de estudios en autopsias y de ultrasonidos

en la pancreatitis crnica realizados en unidades de hemodilisis. Se ha postulado
Patrn Gen Mutacin Penetrancia
que la uremia puede ocasionar un dao directo al pn-
gentico creas, adems de otros factores, como infusin exocrina
asociada con trastornos hormonales y metablicos.
Autosmico PRSS1 R122H 80%
dominante
N29I 80%
Autosmico PRSS1 D22G Desconocida Mutaciones genticas
recesivo
(factor modi- La identificacin de la pancreatitis hereditaria y el des-
ficador)
cubrimiento de su mecanismo gentico subyacente, en
K23R Desconocida
1996, representaron un gran avance en la fisiopatologa
A16V ~20%
de la PC, con implicaciones pronsticas y de consejo
SPINK1 N34S Muy baja
gentico. A la fecha se han descubierto mltiples muta-
P35S Muy baja
CFTR > 900 Desconocida
ciones en tres distintos genes: tripsingeno catinico o
descritas PRSS1 (protease serine 1), PSTI o SPINK1 (pancreatic
secretory trypsin inhibitor o serine protease inhibitor
Kazal type 1) y CFTR (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator). En el cuadro 50--2 se muestra
ms, en algunas poblaciones se ha indicado que quiz el
una clasificacin de las mutaciones que se han identifi-
consumo de tapioca se relaciona con esta PC. Por otra
cado hasta la fecha.
parte, en la PC alcohlica que se observa en los pases
Las mutaciones R122H y N29I en el gen del tripsin-
occidentales, incluido Mxico, se ha descrito un mayor
geno catinico (PRSS1) son las causantes de la PC here-
consumo de caloras a expensas de dietas ricas en pro-
ditaria, con un patrn de herencia y penetrancia bien
tenas y grasas; es ms, este hbito diettico es capaz de
reconocidos. Se estima que 80% de los casos presenta-
incrementar el riesgo de desarrollar dao pancretico
rn pancreatitis aguda y ms de la mitad desarrollarn
por alcohol.
PC. En contraste, las otras mutaciones parecen actuar
como modificadores de la enfermedad y requieren otro
factor de dao pancretico para producir PC, por lo que
Hipercalcemia no son propiamente causantes de pancreatitis hereditaria,
sino que pueden predisponer a su desarrollo en presencia
Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que la hi- de un factor etiolgico o contribuir en la fisiopatogenia
percalcemia es capaz de ocasionar pancreatitis aguda y en casos idiopticos, sobre todo de inicio temprano.
es posible que el mecanismo de dao sea a travs de la Se han propuesto mecanismos asociados con las mu-
estimulacin de la secrecin pancretica, la activacin taciones que pueden explicar el desarrollo de enferme-
de tripsingeno y la estabilizacin de tripsina. Sin em- dad pancretica. En relacin con las mutaciones del
bargo, en los pacientes con hipercalcemia persistente, tripsingeno catinico se asume que a nivel proteico
como en el hiperparatiroidismo primario, puede llevar stas le dan mayor estabilidad a la molcula contra la
al desarrollo de PC, no slo por pancreatitis aguda reci- autlisis e incrementan su autoactivacin. Su efecto fi-
divante, sino porque favorece la formacin de precipita- nal es que, en caso de activarse el tripsingeno a nivel
dos proteicos calcificados en los conductos pancreti- intracelular y no poder ser degradado, se genera la acti-
cos. Tambin se ha descrito PC en la hipercalcemia vidad de la proteasa, que sobrepasa a los mecanismos de
secundaria a mutacin en el gen del receptor sensor de defensa (antiproteasa), llevando a la autodigestin del
calcio, cuando sta se asocia con mutaciones de dao tejido y a eventos frecuentes de pancreatitis aguda, que
pancretico como SPINK1. pueden dar lugar a una lesin crnica de acuerdo con la
teora de la necrosis--fibrosis. En lo que respecta a la
protena PSTI/SPINK1 silvestre, su funcin normal es
Insuficiencia renal inhibir la tripsina, evitando su actividad proteoltica
sobre otros zimgenos y bloqueando la cascada digesti-
Los pacientes con insuficiencia renal crnica bajo tera- va, por lo que se presume que es el defecto de esta capa-
pia sustitutiva pueden padecer pancreatitis aguda y cr- cidad inhibitoria en la protena mutada el mecanismo
nica. Las pruebas de una mayor prevalencia de PC pro- que contribuye en la fisiopatogenia de la pancreatitis.

Las mutaciones del gen CFTR afectan la secrecin pan-
cretica al disminuir el bicarbonato y el agua durante el
transporte de enzimas pancreticas a travs de los con-
ductos, lo cual da lugar a depsitos proteicos que predis-
ponen al dao pancretico (cuadro 50--2).
Autoinmunidad
La afeccin autoinmunitaria del pncreas se ha identifi-
cado como parte de una enfermedad fibroinflamatoria
sistmica que puede afectar las glndulas salivales, los
conductos biliares, el rin, el retroperitoneo, los gan-
glios linfticos y el pulmn, y que al mismo tiempo se
asocia con frecuencia con otras enfermedades autoin-
munitarias. Se desconoce el mecanismo a travs del
cual se desarrolla esta reaccin contra el tejido pancre-
tico, aunque se ha identificado la existencia de una in-
tensa infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas con
predominio de la respuesta inflamatoria tipo Th1, au-
toanticuerpos contra antgenos como la anhidrasa
carbnica tipo II y la lactoferrina y niveles elevados
de IgG4 en el plasma y los tejidos. Existe tambin ma-
yor expresin de algunos antgenos HLA.
Obstruccin
La obstruccin del conducto pancretico se ha usado en
modelos experimentales para reproducir los cambios de
PC en un periodo de semanas. Esta lesin genera estasis
y mayor litogenicidad del jugo pancretico, as como
pancreatitis aguda recurrente con el desarrollo de necro-
sis y fibrosis periductales. La hipertensin del conducto
resultante de la obstruccin tambin parece afectar el
flujo sanguneo como consecuencia de la elevada pre-
sin intersticial, de manera similar a un sndrome com-
partimental, lo cual afecta an ms al parnquima pan-
cretico. Este tipo de PC se puede presentar en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
presencia de lesiones, como quistes periampulares duo-
denales, seudoquistes, tumor papilar intraductal muci-
noso del pncreas y otras neoplasias del pncreas, o bien
por lesin del mpula de Vater o del conducto pancreti-
co, sea hereditaria (pncreas dividido) o secundaria a
pancreatitis aguda.
Otros factores
La hiperlipidemia (en especial la hipertrigliceridemia)
es un raro factor causal de la PC, aunque en la actualidad
Pancreatitis crnica 533
no se ha precisado el mecanismo del dao pancretico.
Asimismo, se han reportado casos de PC posterior a ra-
dioterapia para tratamiento de neoplasias, pero se des-
conoce el mecanismo especfico de dao.
ANATOMA PATOLGICA
Desde el punto de vista macroscpico, el pncreas se en-
cuentra endurecido y en ocasiones tiene un aspecto seu-
dotumoral, muy atrfico y con calcificaciones visibles
o palpables. Histolgicamente, la PC incluye fibrosis de
distribucin heterognea, que infiltra y destruye la gln-
dula, distorsionando su arquitectura y ocasionando una
disminucin en el nmero y tamao de los acinos, con
relativa preservacin de los islotes de Langerhans en
etapas iniciales. Esta afeccin puede ser local, segmen-
taria o difusa, y tiene una distribucin lobular rodeada
por un infiltrado inflamatorio crnico. A nivel de los
conductos puede observarse dilatacin y reas de este-
nosis, depsitos proteicos con o sin calcificacin, y un
infiltrado inflamatorio crnico periductal. El epitelio
ductal puede encontrarse atrfico, hiperplsico o con
metaplasia, y en reas en contacto con los clculos pue-
de inclusive no haber membrana basal. En ocasiones se
puede apreciar edema y reas de necrosis que indican
una agudizacin reciente y complicaciones, como seu-
doquistes o quistes de retencin en conductos obstrui-
dos por litos o estenosis.
La PC autoinmunitaria tiene algunas caractersticas
histopatolgicas que difieren de otras etiologas. Con
frecuencia se presenta como una masa seudotumoral,
con predominio en la cabeza del pncreas, o con creci-
miento difuso de la glndula; el infiltrado inflamatorio
es intenso y contiene linfocitos y clulas plasmticas,
adems de que la tincin inmunohistoqumica para
IgG4 suele ser positiva. El componente inflamatorio pe-
riductal y la fibrosis asociada ocasionan compresin de
los conductos, en particular del biliar, que llega a sufrir
estenosis y tener un aspecto similar al de una estrella.
Tambin puede haber inflamacin en el conducto biliar
extrapancretico y existir lesiones, como vasculitis o ar-
teritis obliterante. Rara vez se observan clculos y no se
han descrito seudoquistes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El cuadro clnico tpico de la PC corresponde a tres ma-
nifestaciones bien definidas: dolor abdominal, insufi-
534 Gastroenterologa clnica
ciencia exocrina con diarrea crnica como su principal
representante, e insuficiencia endocrina con diabetes
secundaria. Sin embargo, la aparicin de estas manifes-
taciones y su intensidad pueden variar durante el curso
clnico en un mismo paciente o presentarse de distinta
manera en ciertos tipos particulares de PC. La etiologa
puede afectar la presentacin, como en el caso de la PC
autoinmunitaria, en la que rara vez el dolor y la afeccin
exocrina son la forma de presentacin de la enfermedad.
Tambin la localizacin del dao pancretico (grandes
o pequeos conductos) puede influir en las manifesta-
ciones y su intensidad, as como en su tratamiento.
Dolor abdominal
El sntoma principal es el dolor abdominal. Cerca de la
mitad de los pacientes lo describen como intenso y pre-
domina en los cuadrantes superiores, y se irradia hacia
la regin subcostal y dorsal, aunque es ms frecuente
que ocurra hacia la espalda o en hemicinturn. El dolor
puede durar horas o das, en general es transfictivo y los
enfermos adoptan una posicin antlgica caracterstica
(tronco flexionado o en decbito ventral). En algunos
casos hay nusea y vmito durante la crisis. A medida
que la funcin pancretica se altera, despus de 8 a 12
aos de evolucin (o antes, en caso de alcoholismo), el
dolor tiende a disminuir o a desaparecer en un alto por-
centaje de los pacientes. En 20% de los casos la pancrea-
titis es indolora, lo cual ocurre con ms frecuencia en la
pancreatitis idioptica de inicio tardo. Los enfermos
con dolor recidivante con frecuencia tienen exacerbacio-
nes despus de las comidas y en ocasiones de 12 a 24 h
despus de haber consumido bebidas alcohlicas.
Se han considerado varios factores en la fisiopatolo-
ga del dolor, entre los cuales destacan la hipertensin
ductal y parenquimatosa, as como la inflamacin con
o sin necrosis del tejido pancretico o peripancretico,
incluido el riesgo inflamatorio de la red neuronal pan-
cretica. Es probable que el dolor se deba a la combina-
cin de estos factores.
Prdida de peso
La prdida de peso es un sntoma frecuente que se pre-
senta en alrededor de 75% de los casos y puede ser se-
cundaria a la disminucin del consumo de alimentos du-
rante las crisis dolorosas, por temor a desencadenarlas,
as como a la insuficiencia exocrina que produce sn-
drome de absorcin intestinal deficiente (SAID) y a la
(Captulo 50)
insuficiencia endocrina que produce diabetes secunda-
ria y puede contribuir a la prdida de peso.
Digestin deficiente
Cuando la funcin exocrina del pncreas disminuye a
menos de 10% se presenta SAID, el cual aparece en eta-
pas tardas de la enfermedad, en general cuando el dolor
desaparece. Clnicamente se caracteriza por diarrea cr-
nica osmtica con esteatorrea, desencadenada por la in-
gesta alimentaria y por la prdida de peso. A pesar de la
absorcin deficiente de grasas no es comn observar
una deficiencia grave de vitaminas liposolubles en com-
paracin con el SAID de otras etiologas.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, hay una alte-
racin en la digestin de los lpidos y las protenas, as
como una absorcin deficiente de sales biliares debido
a la menor secrecin de enzimas pancreticas (lipasa,
tripsina, etc.) y de bicarbonato, que eleva la acidifica-
cin duodenal, inactiva las enzimas pancreticas y pre-
cipita las sales biliares, reduciendo an ms la capaci-
dad digestiva. Estos cambios son el fundamento
fisiolgico de las pruebas de funcin pancretica. En los
casos de PC autoinmunitaria no se observan datos de in-
suficiencia exocrina.
Diabetes secundaria
Se considera que cuando se pierde ms de 80% de la
funcin endocrina pancretica se presenta diabetes cl-
nica. Aos antes los pacientes son intolerantes a los car-
bohidratos, por lo que la vigilancia a este respecto es
necesaria. El control metablico es ms fcil que en la
diabetes mellitus; sin embargo no parece haber diferen-
cias en cuanto al riesgo de complicaciones crnicas,
como la retinopata y la neuropata. Ms de la mitad de
los pacientes con PC autoinmunitaria pueden padecer
diabetes, la cual desaparece al tratar la pancreatitis.
Exploracin fsica
Los hallazgos son poco especficos, pero se puede en-
contrar dolor leve en el epigastrio o en el hipocondrio
izquierdo, y datos carenciales por desnutricin en los
casos avanzados. La presencia de masa abdominal in-
dica la existencia de quistes o seudoquistes. La hepato-
megalia y la esplenomegalia pueden ser secundarias al
dao heptico asociado con el consumo de alcohol, aun-
que la ltima puede deberse a hipertensin portal seg-

mentaria por trombosis de la vena esplnica. Algunos
pacientes presentan ictericia debido al compromiso del
coldoco que existe en todas las PC, pero ste es un ha-
llazgo comn en las de origen autoinmunitario, que
tambin puede presentar signos relacionados con otras
enfermedades autoinmunitarias.
EVOLUCIN NATURAL
La PC se relaciona con una gran morbilidad y con reper-
cusiones en la calidad de vida, que pueden ir desde la de-
pendencia a los narcticos contra el dolor hasta el
ausentismo laboral y gastos mdicos frecuentes. La
evolucin se encamina a la prdida progresiva de parn-
quima pancretico con aparicin de calcificaciones,
lesiones que tienen como expresin clnica el desarrollo
de insuficiencias exocrina y endocrina, y otras compli-
caciones. Las calcificaciones a nivel de los conductos
pancreticos se encuentran en menos de 20% de los pa-
cientes cuando se establece el diagnstico en forma
temprana, aunque 15 aos las padecen 85% de ellos. A
los 20 aos del diagnstico de PC, casi la totalidad de
los pacientes presentan diabetes secundaria y datos de
insuficiencia exocrina. En los casos idiopticos de ini-
cio temprano la evolucin es ms lenta y se observan in-
suficiencias despus de un periodo de 27 aos, adems
de que es rara la afeccin de los conductos grandes. Se
sabe que la pancreatectoma distal puede empeorar el
control glucmico, porque se extirpa la porcin pan-
cretica con mayor contenido de islotes de Langerhans.
Las complicaciones observadas en la diabetes secunda-
ria no son distintas de las que ocurren en la diabetes me-
llitus. Las carencias nutricionales, como las deficiencia
de vitaminas liposolubles, se observan entre 40 y 80%
de los pacientes con esteatorrea y en cerca de 20% de los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pacientes que no la padecen.
Entre las complicaciones que pueden surgir durante
el curso de la PC destacan las exacerbaciones del dolor,
que pueden deberse a cuadros de pancreatitis aguda
concomitante, las estenosis de los conductos pancreti-
cos y la compresin de la va biliar principal, adems de analizarse segn el contexto de cada paciente. Cuando
afeccin extrapancretica asociada con enfermedad
acidopptica y litiasis biliar. Estas situaciones deben
sospecharse en los pacientes que cambian el patrn de
dolor. La aparicin de quistes verdaderos o de retencin
(con recubrimiento epitelial de los conductos) y de seu-
doquistes (sin recubrimiento epitelial y limitados por
tejido fibroso) llega a ocurrir entre 20 y 38% de los
Pancreatitis crnica 535
casos. Los primeros son secundarios a una obstruccin
canalicular originada por estenosis o clculos, y predo-
minan en el cuerpo y la cola del pncreas, mientras que
los segundos aparecen como consecuencia de una ne-
crosis relacionada con pancreatitis aguda y predominan
en la cabeza. Tambin pueden observarse complicacio-
nes vasculares, como trombosis esplnica asociada con
hipertensin portal segmentaria, trombosis de la vena
mesentrica superior o seudoaneurismas de las arterias
circundantes al pncreas.
Se estima que la PC tiene una mortalidad de hasta 50%
a 25 aos. Algunas de las causas de muerte se relacionan
directamente con la PC, como un brote de agudizacin
(15 a 20%), descontrol glucmico (hiperglucemia o hi-
poglucemia), desnutricin que lleva a infecciones (tu-
berculosis) y complicaciones durante una intervencin
quirrgica.
Algunos estudios reportan que el suicidio por dolor
intratable es causa de muerte en 9% de los enfermos.
Tambin existen causas secundarias a la ingesta repeti-
da y crnica de alcohol que producen lesiones hepti-
cas, como hepatitis alcohlica o cirrosis. Varios estu-
dios han descrito que los pacientes con PC tienen un
riesgo incrementado de padecer adenocarcinoma pan-
cretico.
Las pruebas de este riesgo son ms slidas para los
pacientes que padecen pancreatitis crnica hereditaria
(50 veces con respecto a la poblacin general), en los
cuales deben instaurarse modalidades de escrutinio.
En el caso de la pancreatitis autoinmunitaria se ob-
serva una recuperacin completa del dao despus del
tratamiento con corticosteroides con un porcentaje muy
bajo de recidiva. En los casos donde slo se realiza una
derivacin biliar, la afeccin autoinmunitaria puede
progresar y afectar a la va biliar (colangitis esclero-
sante).
DIAGNSTICO
El diagnstico de PC se deriva de un conjunto de crite-
rios clnicos, funcionales y morfolgicos, que deben
la enfermedad se encuentra en estadios avanzados y
existen antecedentes de algn factor etiolgico (como
alcoholismo), el diagnstico se puede asumir de manera
confiable con una buena historia clnica y confirmarse
con estudios sencillos (elastasa fecal y radiografa de
abdomen). En contraparte, el diagnstico puede ser
muy difcil en estadios iniciales, debido a que los estu-
536 Gastroenterologa clnica
Cuadro 50--3. Pruebas de funcin pancretica
Prueba Sensibilidad Especifici-
(%) dad (%)
Estimulacin con secre- 70 a 95 90
tina
Tripsingeno srico 33 a 60 100
Elastasa fecal 33 a 100 95
Prueba de pancreolauril 39 a 100 50 a 100
Tomado de: Chowdhury et al.
dios de imagen y funcionales pueden resultar normales
y el estndar de oro, la biopsia de pncreas, es difcil de
obtener y expone al paciente a complicaciones, como
fstula pancretica.
Estudios de laboratorio
En general, los estudios de laboratorio permiten identi-
ficar las secuelas de la insuficiencia exocrina y endo-
crina.
En relacin con esta ltima es fcil identificar hiper-
glucemia; sin embargo, slo la afeccin exocrina
intensa llega a ocasionar bajos niveles sricos de alb-
mina, colesterol o triglicridos, y alteraciones en la bio-
metra hemtica, como consecuencia de malabsorcin
de protenas, grasas y vitamina B12.
De igual forma se puede identificar la deficiencia de
vitaminas liposolubles (A, D, E y K), la cual no es tan
grave como para ocasionar sndromes clnicos, aunque
en el caso de la vitamina D puede encontrarse osteope-
nia y osteoporosis.
La secuencia de estudios para diarrea crnica no debe
diferir de la establecida para cualquier paciente con sn-
drome de absorcin intestinal deficiente y puede confir-
marse insuficiencia pancretica mediante pruebas de
funcin pancretica.
En casos particulares de PC, como en la autoinmuni-
taria, se hacen estudios dirigidos a buscar indicios de
autoinmunidad, que incluyen ttulos elevados de gam-
maglobulina, IgG, factor reumatoide y anticuerpos anti-
nucleares o antimsculo liso.
La presencia de niveles elevados de la isoforma 4 de
IgG se considera prcticamente diagnstica de la enfer-
medad, dada su alta sensibilidad y especificidad, y se
cree que los anticuerpos dirigidos contra la lactoferrina
y la anhidrasa carbnica II pueden convertirse en mar-
cadores serolgicos tiles en el diagnstico especfico
de esta PC.
(Captulo 50)
Pruebas de funcin
pancretica (exocrina)
La identificacin de insuficiencia pancretica puede
hacerse mediante diversas pruebas que evalan los dife-
rentes niveles de la funcin secretora exocrina del pn-
creas. Existen las que la miden de manera basal y son
especialmente tiles en los pacientes con estadios avan-
zados de la enfermedad, y las que lo hacen despus de
un estmulo fisiolgico, como la alimentacin, o farma-
colgico, con hormonas o anlogos, que permiten iden-
tificar anormalidades sutiles en estadios iniciales. A
continuacin se describen brevemente las principales
pruebas de funcin pancretica y en el cuadro 50--3 se
muestran sus caractersticas operacionales.
Pruebas directas de
estimulacin pancretica
Se emplea secretina para evaluar la secrecin de bicar-
bonato y colecistocinina (o de sus anlogos: la cerulena
o la bombesina) para la secrecin de enzimas pancreti-
cas. La prueba consiste en canular el duodeno o el con-
ducto pancretico y aspirar la secrecin pancretica
(toma directa) despus de administrar por va parenteral
el factor estimulante (estimulacin directa), seguida de
la medicin del volumen secretado y concentraciones
de bicarbonato o enzimas pancreticas, segn sea el
caso. El diagnstico de pancreatitis crnica con esta
prueba es de gran utilidad y permite identificar insufi-
ciencia pancretica incluso antes de encontrar anorma-
lidades en los estudios de imagen. Se estima que debe
existir una afeccin de 30 a 60% de la glndula para po-
der obtener una prueba anormal, en comparacin con el
75% necesario para observar anormalidades en la co-
langiopancreatografa retrgrada endoscpica, o 90%
para la esteatorrea. A pesar de que esta prueba es til
para el diagnstico en etapas tempranas, cada vez son
menos los centros especializados que la realizan, debido
a su dificultad, costo y bajo nmero de pacientes.
Medicin de enzimas
pancreticas en el suero
La medicin de amilasa y lipasa en el suero no tiene una
buena correlacin con la funcin pancretica; sin em-
bargo, los niveles reducidos de tripsingeno pueden ob-
servarse en pacientes con PC avanzada y tienen una
buena utilidad diagnstica si son menores de 20 ng/mL,
ya que manifiestan una funcin pancretica muy dete-
riorada.

Medicin de proteasas
pancreticas en las heces
Los niveles de quimiotripsina y elastasa--1 en las heces
se encuentran disminuidos en los pacientes que padecen
PC en estadios avanzados, lo cual puede tener utilidad
para confirmar una esteatorrea de origen pancretico,
con la diferencia de que el resultado de la elastasa--1 no
se afecta por el consumo de enzimas pancreticas. Esta
ltima tiene una especificidad muy alta cuando se en-
cuentran niveles menores de 200 Ng/g y se realiza con
una tcnica de ELISA altamente reproducible.
Prueba indirecta de dilaurato de
fluorescena (pancreolauril)
La prueba consiste en la administracin de dilaurato de
fluorescena junto con los alimentos para estimular la
secrecin pancretica (estmulo indirecto); esta mol-
cula es hidrolizada por esterasas pancreticas, que libe-
ran fluorescena, que es absorbida en el intestino del-
gado, conjugada en el hgado y excretada con la orina,
donde es medida en una muestra recolectada durante un
periodo de 5 a 10 h. El resultado obtenido refleja en
forma indirecta la capacidad digestiva del pncreas para
liberar la fluorescena. Este valor se compara con el ob-
tenido despus de la administracin de fluorescena
libre, para obtener un cociente que, si es menor de 20%,
se considera compatible con insuficiencia exocrina. Sin
embargo, su utilidad en estadios tempranos es baja, ade-
ms de que la prueba puede verse afectada en los pa-
cientes con enfermedad biliar o que consumen sulfasa-
lazina o vitamina B12.
IMAGENOLOGA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La radiografa simple de abdomen y el ultrasonido ab-
dominal son de poco valor para el estudio de la PC, en
especial en los casos tempranos y en los de etiologa no
alcohlica. Sin embargo, la identificacin de calcifica-
ciones en el rea correspondiente al pncreas (presentes
entre 30 y 70% de casos) puede confirmar el diagnsti-
co. En el caso del ultrasonido abdominal se puede iden-
tificar heterogeneidad del pncreas, contornos irregula-
res, dilatacin del conducto principal y calcificaciones,
aunque existe mucha variabilidad en sus resultados, con
una sensibilidad que va de 52 a 82%.
Pancreatitis crnica 537
Tomografa computarizada de abdomen
Este estudio permite evaluar las alteraciones del tamao
del pncreas, del contorno y de la densidad parenquima-
tosa, y de las irregularidades en el calibre del conducto
principal; asimismo, es indispensable en la investiga-
cin de diversas complicaciones (seudoquistes, com-
presin de estructuras adyacentes, trombosis vascular y
seudoaneurismas) y puede ser el mejor mtodo para
identificar calcificaciones (en la fase sin inyeccin de
medio de contraste). Su sensibilidad llega a ser mayor
de 90%, aunque en estadios iniciales puede resultar nor-
mal. Su desventaja es que requiere contraste intrave-
noso y expone al paciente a radiacin.
La tomografa computarizada (TC) tambin es de
gran utilidad cuando se sospecha PC autoinmunitaria,
ya que se observa el crecimiento del pncreas en forma
de salchicha y en ocasiones se encuentra un halo hipo-
denso que lo rodea, a manera de cpsula, as como un
leve aumento del tamao de los ganglios linfticos re-
gionales. En otros casos, el crecimiento se encuentra
slo en la cabeza del pncreas, lo cual dificulta la dife-
renciacin entre una pancreatitis autoinmunitaria y una
neoplasia pancretica.
Colangiopancreatografa
por resonancia magntica
La colangiopancreatografa por resonancia magntica
(CP--IRM) ha desplazado de manera progresiva a la
colangiopancreatografa por va endoscpica (CPRE).
Las reconstrucciones del conducto pancretico permi-
ten visualizar sus anormalidades, que se correlacionan
con la CPRE entre 80 y 90% de los casos con dilatacin
y entre 70 y 90% con estenosis, con la ventaja de que
pueden observarse anormalidades distales a una obs-
truccin ductal completa, as como seudoquistes no co-
municantes. Adems, la inyeccin de gadolinio permite
identificar alteraciones en la intensidad del parnquima
pancretico, aunque no es posible observar calcificacio-
nes. Una nueva tcnica, que implica la inyeccin de se-
cretina antes del estudio, permite el diagnstico en esta-
dios tempranos, dado que se pueden evaluar la funcin
secretora y las anormalidades a nivel de los conductos
secundarios.
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE)
Durante mucho tiempo la colangiopancreatografa re-
trgrada endoscpica (CPRE) ha constituido el mejor
538 Gastroenterologa clnica (Captulo 50)

Cuadro 50--4. Clasificacin de Cambridge para diagnstico de pancreatitis crnica por

colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y analoga con hallazgos por ultrasonido endoscpico
Hallazgos en CPRE Hallazgos en USE
Conductos pancreticos Otras anormalidades
Wirsung Secundarios
Sin PC Normal Normal Ausentes No especificado
PC probable Normal En < 3 conductos Ausentes No especificado
PC leve Normal En = 3 conductos Ausentes Alternancia de zonas hipoecogni-
cas e hiperecognicas, bordes
irregulares, Wirsung normal
PC moderada Anormal En > 3 conductos Ausentes Hallazgos previos, mayor irregulari-
dad, paredes ductales hipereco-
gnicas, Wirsung dilatado con
calibre irregular
PC grave Anormal En > 3 conductos Seudoquistes, estenosis, clculos, Hallazgos previos pero en toda la
gran dilatacin o irregularidad glndula, dilatacin de conductos
marcada secundarios y calcificaciones
Abreviaturas: PC = pancreatitis crnica; CPRE = colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; USE = ultrasonido endoscpico. Tomado de:
Levy P, Ruszniewski P et al.

mtodo diagnstico para la PC. Incluso en 1984 se desa-
rroll una clasificacin de la intensidad del dao (clasi-
ficacin de Cambridge) con base en esta tcnica (cuadro
50--4). Como se puede observar en el cuadro 50--4, la di-
latacin de los conductos secundarios, sea difusa o seg-
mentaria, es un signo que permite identificar la PC en
estadios tempranos. Sin embargo, este estudio tiene la
desventaja de que es invasivo, expone al paciente a ra-
diacin y tienen un riesgo de 2 a 9% de complicarse con
pancreatitis aguda. Al contrario que en otras etiologas,
en los pacientes con PC autoinmunitaria suele obser-
varse estenosis focal o segmentaria del conducto princi-
pal.
Ultrasonido endoscpico
Esta modalidad de estudio de imagen permite identifi-
car las alteraciones en los conductos y el parnquima
pancreticos, que estn relacionadas con las anormali-
dades descritas en la CPRE, e incluso con la clasifica-
cin de Cambridge (cuadro 50--4). Entre las alteracio-
nes que pueden observarse destacan los puntos
hiperecognicos, que corresponden a microcalcifica-
ciones, bandas hiperecognicas o una acentuacin del
patrn lobular del pncreas, que est relacionado con fi-
brosis, calcificaciones con sombra acstica (parenqui-
matosos o intracanaliculares), dilatacin del conducto
principal o de los secundarios, y un aspecto hiperecog-
nico de la pared; adems de que puede identificar seudo-
quistes y otras complicaciones vinculadas con la PC.
Cuando se observan al menos tres de estas alteraciones,
la sensibilidad y especificidad para el diagnstico de PC
oscila entre 80 y 100%.
ALGORITMO DIAGNSTICO
En la figura 50--1 se incluye una secuencia de estudios
diagnsticos para pacientes con PC probable. Cuando la
sospecha clnica es alta, el diagnstico puede confir-
marse fcilmente mediante estudios sencillos y no inva-
sivos. Entre las pruebas de funcin pancretica a consi-
derar en este punto se encuentran el tripsingeno srico,
la elastasa--1 fecal y la prueba de pancreolauril. Los
pacientes con baja sospecha de PC que presentan dolor
abdominal no caracterstico y no tienen esteatorrea con-
firmada ni antecedentes familiares de pancreatitis o fac-
tores de riesgo deben iniciar su estudio con una TC de
pncreas. En la mayora de los casos, este grupo podra
cursar con PC idioptica en estadios tempranos, por lo
que las pruebas con baja sensibilidad probablemente se-
rn negativas. Adems, cuando este estudio se realiza
con un protocolo especial para pncreas (contraste oral
con agua, cortes de 2 a 5 mm, sin contraste y con con-
traste en fases pancretica y vascular) es capaz de iden-
tificar PC no calcificante y excluir diagnsticos alter-
nos, como neoplasias. Si la imagen no es caracterstica
y persiste la sospecha de PC, debe procederse a una CP--
IRM (especialmente CP--IRM con secretina) o a un ul-
trasonido endoscpico (USE), para descubrir lesiones
del conducto no visibles en la TC, as como alteraciones
 Pancreatitis crnica 539

Cuadro clnico sugerente de pancreatitis crnica Cuadro 50--5. Criterios diagnsticos

para pancreatitis autoinmunitaria
Histologa (I)
Sospecha clnica alta: Sospecha clnica baja, Diagnstica (en pncreas)
dolor caracterstico, otros diagnsticos a. Infiltrado linfoplasmocitario periductal + flebitis
SAID (esteatorrea) frecuentes
factor etiolgico presente, b. Infiltrado linfoplasmocitario IgG4 en >10/campo
antecedentes gran aumento (hpf)
Apoyo
a. Infiltrado linfoplasmocitario IgG4 en >10/hpf (extra-
Ultrasonido, placa simple pancretico)
de abdomen, prueba de b. Infiltrado linfoplasmocitario con fibrosis en pncreas
funcin pancretica* Imagen (II)
Tpica: TC o IRM: pncreas aumentado de tamao con
-- refuerzo tardo. CPRE: Wirsung difusamente del-
+
gado e irregular
Atpica: pancreatitis focal, masa, estenosis ductal focal,
Tomografa computarizada de pncreas
atrofia o calcificacin pancretica
Serologa (III)
-- Elevacin de IgG4 (normal: 8 a 140 mg/dL)
+
Otros rganos (IV)
Ultrasonido endoscpico y/o Estenosis hiliar o intraheptica. Compromiso parotdeo
colangiopancreatografa por o lagrimal
resonancia magntica Linfadenopata mediastinal. Fibrosis retroperitoneal
+ Respuesta teraputica (V)
-- Resolucin o franca mejora de manifestaciones pan-
creticas y extrapancreticas con terapia esteroidea
Colangiopancreatografa El criterio de imagen (II) es indispensable para establecer el diag-
retrograda endoscpica nstico en presencia de hallazgos de laboratorio e histopatolgi-
cos. Los pacientes con criterios I y IV slo se pueden considerar
+ para pancreatitis autoinmunitaria despus de completar el criterio
-- V. (Tomado de: Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ et al.)

Prueba directa de funcin

pancretica, considerar biopsia
+ --
Seguimiento, reevaluar
diagnsticos alternos
El diagnstico de pancreatitis autoinmunitaria debe
considerarse cuando se identifiquen las caractersticas
compatibles descritas. Recientemente se estableci un
conjunto de criterios que facilitan el diagnstico de esta
entidad (cuadro 50--5).

Pancreatitis crnica iniciar tratamiento

TRATAMIENTO
Figura 50--1. Algoritmo para el diagnstico de pancreatitis
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

crnica. * Tripsingeno srico, elastasa--1 fecal, prueba de

pancreolauril.
parenquimatosas tempranas. Debido a las posibles
complicaciones de la CPRE se sugiere realizarla sola-
mente cuando los dems estudios de imagen resulten
negativos. La prueba de secretina o toma de biopsia me-
diante una aguja de tru--cut guiada por USE son los lti-
mos recursos diagnsticos y deben llevarse a cabo en
centros especializados con alta experiencia.
Cada uno de los conceptos determinantes de la enferme-
dad constituye un blanco teraputico potencial sobre el
que se han usado diversos tratamientos con xito varia-
ble. Dado que hasta ahora no existe una terapia espec-
fica para la PC, el manejo en la prctica clnica se dirige
al control del dolor y a la correccin de la insuficiencia
pancretica y de las complicaciones. A continuacin se
expone el estado actual de las recomendaciones tera-
puticas de la PC sin incluir la insuficiencia endocrina
ni las complicaciones derivadas de sta, dado que no di-
fiere del tratamiento habitual de la diabetes mellitus.
540 Gastroenterologa clnica
Etiologa
Un paso fundamental para tratar a los pacientes con PC
lo constituye la identificacin y eliminacin o control
del factor causal. Esta medida difcilmente logra rever-
tir la lesin del pncreas, pero influye de manera favora-
ble en la evolucin de la enfermedad, como se ha obser-
vado en los pacientes con PC por consumo de alcohol
o PC asociada con hiperparatiroidismo. En algunos gru-
pos etiolgicos especficos puede conseguirse un im-
pacto ms directo sobre la afeccin pancretica, como
en la PC obstructiva, en la que puede detenerse la pro-
gresin del dao al reinstalarse el drenaje pancretico,
y en la PC autoinmunitaria, en la que se revierte la lesin
al administrar esteroides.
Dolor
La mayora de los pacientes responden a medidas gene-
rales, como la suspensin del consumo de alcohol, la in-
gestin de comidas con pequeo volumen y bajas en
grasas y la toma de enzimas pancreticas y antisecreto-
res de cido. Estas medidas tienen el objeto de disminuir
la estimulacin de la secrecin exocrina mediada por la
colecistocinina. La presentacin de enzimas pancreti-
cas que ha demostrado utilidad en el control del dolor
es la que carece de capa entrica, cuyo efecto teraputi-
co es mayor en las etapas iniciales de la enfermedad o
en los pacientes que no presentan calcificaciones o afec-
cin de grandes conductos. Las enzimas deben adminis-
trarse con los alimentos y de preferencia con una toma
previa de antisecretores de cido, dado que la ausencia
de capa entrica puede favorecer su inactivacin en el
ambiente cido del estmago. En algunos casos tambin
es necesario administrar enzimas pancreticas antes de
dormir. No existe una dosis estndar y el nmero de ta-
bletas debe ajustarse de acuerdo con la respuesta cl-
nica.
El octretide, un octapptido derivado de la somatos-
tatina, ha mostrado ser una opcin til para el dolor pan-
cretico refractario a otras estrategias teraputicas, ya
que disminuye la secrecin pancretica y los niveles de
colecistocinina. Sin embargo, su efecto sobre el dolor
no es consistente, es costosa y tiene mltiples efectos
colaterales, por lo que no se recomienda su uso.
Los pacientes que no responden a las medidas gene-
rales mencionadas pueden obtener una mejora con el
tratamiento con analgsicos. Puede iniciarse con aceta-
minofn o con antiinflamatorios no esteroideos, a los
cuales se sugiere agregar algn neuromodulador, como
(Captulo 50)
antidepresivos tricclicos (amitriptilina), en caso de fa-
lla. En general, se debe evitar la administracin de nar-
cticos por el riesgo de dependencia y adiccin, que
llega a ser frecuente en pacientes con PC. En caso de ser
requeridos se pueden administrar durante periodos cor-
tos y bajo una vigilancia estrecha, de preferencia se
deben administrar agentes como el tramadol o el propo-
xifeno, que tienen un menor efecto sobre la motilidad
gastrointestinal. Entre los efectos secundarios gastroin-
testinales que pueden ocurrir destacan la gastroparesia,
la nusea, el vmito y la constipacin. La combinacin
de antidepresivos tricclicos y narcticos es riesgosa y
debe evitarse.
Algunos estudios clnicos han encontrado beneficios
con la terapia antioxidante, en particular con las vitami-
nas C y E, la metionina y el selenio; la vitamina E dismi-
nuye el estrs oxidativo y tendra un efecto til en el
retraso de la fibrosis pancretica. Con estos fundamen-
tos, su bajo coste y la ausencia de efectos adversos, este
tratamiento se puede incluir en el manejo de la PC, aun-
que hasta ahora no se han establecido pruebas definiti-
vas de su utilidad.
La posibilidad de manejo ms agresivo del dolor re-
quiere el buen juicio clnico en cada caso. En general,
deben buscarse otras opciones teraputicas cuando se
requiere el uso crnico de narcticos por dolor refracta-
rio a las medidas antes mencionadas, ya que hay limita-
cin de la calidad de vida o el paciente no puede realizar
las actividades sociales o laborales cotidianas. Los tra-
tamientos especiales que se mencionan a continuacin
tampoco son completamente exitosos y requieren reali-
zarse en centros especializados.
El bloqueo nervioso del plexo celiaco es una medida
con respuesta transitoria, que implica la inyeccin di-
recta de un agente narctico y corticosteroides por va
percutnea guiada mediante TC o USE. El xito de esta
maniobra por va endoscpica es superior a la guiada
por TC, con una respuesta inmediata en 55% de los ca-
sos y en 10% a 24 semanas; adems, tiene menos com-
plicaciones relacionadas con una posible parapleja por
lesin de vasos espinales.
Los tratamientos endoscpicos propuestos han sido
muy variados y en general se dirigen a descomprimir el
conducto de Wirsung, para reducir la hipertensin tisu-
lar y la isquemia, factores que pueden estar involucra-
dos en la gnesis del dolor. Principalmente se realiza
una esfinterotoma pancretica, remocin de clculos y
colocacin de endoprtesis. Estas ltimas pueden indu-
cir cambios anatmicos ductales, como estenosis, en
casi una quinta parte de los casos. El manejo endoscpi-
co parece ser ms exitoso en la PC idioptica de inicio
temprano pero, dado que su realizacin constituye un

reto tcnico con posibilidades de complicaciones y es
un procedimiento que contina en evaluacin y desarro-
llo, requiere realizarse en centros con experiencia bajo
protocolos definidos. La litotripsia extracorprea po-
dra mejorar los resultados del tratamiento endoscpico
en caso de clculos pancreticos que obstruyan la luz de
los conductos, en especial si se localizan en la cabeza
del pncreas, y tiene una remisin del dolor en ms de
la mitad de los pacientes a largo plazo.
La ciruga para el manejo del dolor causado por la PC
se acepta en los pacientes que no responden al trata-
miento mdico. Hasta ahora no se ha logrado establecer
que una intervencin quirrgica temprana mejore la
progresin de la enfermedad, aunque en cerca de 80%
de los casos disminuye, pero persiste en algunos pacien-
tes incluso despus de pancreatectoma total. Por otra
parte, se ha descrito que hasta en 15% de los enfermos
operados puede identificarse un cncer pancretico no
reconocido antes, lo cual indica la necesidad de un cui-
dadoso estudio diagnstico previo a la ciruga en dolor
refractario.
Los procedimientos quirrgicos pueden agruparse en
tres grandes tipos: operaciones para la descompresin
y drenaje, resecciones pancreticas y denervacin. El
primero se indica en casos con dilatacin del Wirsung
y tal vez sea el procedimiento con mejores resultados,
ya que consiste en hacer una pancreatoyeyunostoma
con algunas variantes en su extensin y conservando el
parnquima pancretico. Se ha encontrado que puede
mejorar la funcin endocrina y que tiene muy bajas
morbilidad y mortalidad en manos de cirujanos exper-
tos, aunque el dolor puede recidivar despus de dos aos
en casi la cuarta parte de los casos y se requieren opcio-
nes quirrgicas adicionales. Un ensayo clnico aleatori-
zado reciente demostr la superioridad de la pancreato-
yeyunostoma sobre el tratamiento endoscpico para el
manejo del dolor (mejora en 75 y 32%, respectiva-
mente), con beneficios adicionales en la calidad de vida.
A pesar de que el estudio incluy pocos pacientes y de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que la mejora en el grupo con tratamiento endoscpico
fue baja, los resultados indican que se debe favorecer el
tratamiento quirrgico, al menos en centros de referen-
cia con baja morbilidad y mortalidad quirrgicas. Los
procedimientos de reseccin del tejido pancretico
aumentan la probabilidad de insuficiencia, como la pan-
createctoma total, que da lugar a diabetes grave con una
gran morbilidad, por lo que se ha propuesto el trasplante
autlogo de clulas insulares. Antes de hacer una resec-
cin es conveniente considerar las partes afectadas; por
ejemplo, en ocasiones hay PC con lesiones confinadas
al cuerpo o a la cola que se presentan despus de un trau-
ma, estenosis benigna del conducto o seudoquiste, los
Pancreatitis crnica 541
cuales pueden mejorar con una pancreatectoma distal.
Sin embargo, la mayora de los casos de PC tienen cam-
bios distribuidos difusamente, fallan a otras formas de
tratamiento y no son candidatos al drenaje ductal, por lo
que los mejores resultados se han observado en resec-
ciones de la cabeza del pncreas, considerada como la
porcin donde se asienta el mayor dao pancretico. La
reseccin se hace con tcnicas que conservan el duo-
deno y que cada vez son ms aceptadas, o del tipo Whip-
ple. Recientemente se han hecho procedimientos mix-
tos que incorporan los posibles beneficios y los
mnimos riesgos, tanto de la reseccin como de la deri-
vacin, con resultados prometedores en casos bien se-
leccionados; entre ellos est la reseccin local de la
cabeza del pncreas combinada con una pancreatoyeyu-
nostoma longitudinal (ciruga de Frey). En vista de las
complicaciones posteriores a la reseccin pancretica y
los resultados frustrantes en los pacientes con enferme-
dad de conductos pequeos, se ha considerado la in-
terrupcin quirrgica de los nervios aferentes proceden-
tes del pncreas, que pasan por el ganglio celiaco y
nervios esplcnicos, como una alternativa para eliminar
el dolor, aunque se reportan resultados variables en la
literatura mdica. Es probable que la variabilidad est
en relacin con la seleccin de pacientes y el deficiente
conocimiento de la neuroanatoma y la fisiologa pan-
cretica. En la actualidad, la ablacin nerviosa ms pro-
metedora es la esplacnicectoma toracoscpica bilateral
y los mejores candidatos son los pacientes que respon-
den al bloqueo durante la anestesia epidural diferencial.
Por otro lado, la denervacin podra ser el fundamento
que en forma parcial explique el alivio del dolor obser-
vado en las resecciones de la cabeza del pncreas, en las
que se interrumpen las vas nerviosas durante el proce-
dimiento quirrgico.
Insuficiencia exocrina
El tratamiento depende de la magnitud de la deficiencia
en la digestin, en particular de la grasa, ya que la activi-
dad lipoltica disminuye ms rpido que la proteoltica.
Por lo tanto, las modificaciones dietticas tendientes a
restringir los lpidos pueden mejorar las manifestacio-
nes de esteatorrea, aunque el manejo del equilibrio de
los nutrimentos puede ser un reto en algunos casos con
insuficiencia endocrina asociada, en donde tambin se
tienen que limitar los hidratos de carbono. La inclusin
en la dieta de triglicridos de cadena media constituye
otra forma de proporcionar caloras, ya que pueden ser
degradados por las lipasas gstrica y pancretica sin
necesidad de la bilis, e incluso ser absorbidos en forma
542 Gastroenterologa clnica
directa en el intestino sin estimular significativamente
la secrecin del pncreas.
Los suplementos de enzimas pancreticas, en parti-
cular la lipasa, administrados durante las comidas son
efectivos para controlar los sntomas, reducir la diges-
tin deficiente y prevenir la prdida de nutrimentos. La
dosis de enzimas pancreticas se establece en cada pa-
ciente de acuerdo con la reserva exocrina del pncreas,
los alimentos consumidos y la disponibilidad enzim-
tica en la luz intestinal. Esto ltimo guarda relacin con
el pH duodenal y con la presentacin de los medicamen-
tos, ya que los productos sin recubrimiento entrico
requieren antisecretores de cido, o bien ser administra-
dos en enfermos con aclorhidria o en los que el vacia-
miento gstrico no es sincrnico, como ocurre despus endoscopia y la ciruga del pncreas. Por otro lado, el
de la ciruga de Billroth II. Por otro lado, las enzimas
con recubrimiento entrico estn protegidas de la acidez
gstrica y cuando se incluyen en microesferas se retrasa
su liberacin en el intestino proximal. La vigilancia y el
REFERENCIAS
1. Bradley EL III, Bem J: Nerve blocks and neuroablative sur-
gery for chronic pancreatitis. World J Surg 2003;27:1241--
1248.
2. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y et al.: Endoscopic versus sur-
gical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis.
N Engl J Med 2007;356:676--684.
3. Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ et al.: Diagnosis of autoim-
mune pancreatitis: the Mayo Clinic experience. Clin Gas-
troenterol Hepatol 2006;4:1010--1016.
4. Charnley RM: Hereditary pancreatitis. World J Gastroente-
rol 2003;9:1--4.
5. Chowdhury RS, Forsmark CE: Review article: pancreatic
function testing. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:733--790.
6. Collins D, Penman I, Mishra G et al.: EUS--guided celiac
block and neurolysis. Endoscopy 2006;38:935--939.
7. DiMagno MJ, DiMagno EP: Chronic pancreatitis. Curr
Opin Gastroenterol 2006;22:487--497.
8. Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A et al.: Treat-
ment of painful calcified chronic pancreatitis: extracorporeal
shock wave lithotripsy versus endoscopic treatment: a ran-
domized controlled trial. Gut 2007;56:545--552.
9. Etemad B, Whitcomb DC: Chronic pancreatitis: diagnosis,
classification, and new genetic developments. Gastroente-
rology 2001;120:682--707.
10. Gorelick FS, Robles DG: Alcohol and pancreatitis. Patho-
genesis of chronic pancreatitis: current state and trends. En:
Buchler MW, Friess H, Uhl W, Malfertheiner P: Chronic pan-
creatitis. Novel concepts in biology and therapy. Oxford,
Blackwell, 2002:85--100.
11. Gupta V, Toskes PP: Diagnosis and management of chronic
pancreatitis. Postgrad Med J 2005;81:491--497.
12. Gutirrez RC, Robles DG, Kershenobich D: Emerging
(Captulo 50)
tratamiento de deficiencias de micronutrientes y de vi-
taminas liposolubles, as como de vitamina B12, son in-
dispensables en el manejo de los pacientes con PC.
Manejo interdisciplinario
La mayora de los enfermos con PC responden al trata-
miento conservador; sin embargo, para un adecuado
manejo de los casos se requiere un equipo interdiscipli-
nario de especialistas que sea responsable del estudio
diagnstico, de la evaluacin y del tratamiento, en espe-
cial de los procedimientos intervencionistas, como la
conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos sub-
yacentes en la PC est avanzando rpidamente y se es-
pera contar pronto con terapias altamente efectivas y es-
pecficas para cada caso.
concepts in inflammation and fibrosis. Arch Med Res 2002;
33:595--599.
13. Hartel M, Tempia CAA, Wente MN et al.: Evidence--based
surgery in chronic pancreatitis. Langenbecks Arch Surg
2003;388:132--139.
14. Keiles S, Kammesheidt A: Identification of CFTR, PRSS1,
and SPINK1 mutations in 381 patients with pancreatitis.
Pancreas 2006;33:221--227.
15. Kim KP, Kim MH, Kim JC et al.: Diagnostic criteria for
autoimmune chronic pancreatitis revisited. World J Gas-
troenterol 2006;12:2487--2496.
16. Lvy P, Barthet M, Mollard BR et al.: Estimation of the
prevalence and incidence of chronic pancreatitis and its com-
plications. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:838--844.
17. Lvy P, Ruszniewski P, Sauvanet A: Trait de pancratolo-
gie clinique. Flammarion Mdecine--Sciences. Paris, 2005:
98--140.
18. Maartense S, Ledeboer M, Bemelman WA et al.: Effect of
surgery for chronic pancreatitis on pancreatic function: pan-
creatico--jejunostomy and duodenum--preserving resection
of the head of the pancreas. Surgery 2004;135:125--130.
19. Omary MB, Lugea A, Lowe AW, Pandol SJ: The pancrea-
tic stellate cell: a star on the rise in pancreatic diseases. J Clin
Invest 2007;117:50--59.
20. Otsuki M: Chronic pancreatitis. The problems of diagnostic
criteria. Pancreatology 2004;4:28--41.
21. Robles DG, Vargas F, Uscanga L et al.: Chronic pancreati-
tis in Mexico City. Pancreas 1990;4:479--483.
22. Robles DG: Es el humo del cigarro capaz de producir dao
crnico en el pncreas? Rev Gastroenterol Mex 2006;71(3):
405--406.
23. Robles DG: Etiologa y manifestaciones clnicas. Pancreati-

tis crnica. En Herrera MF, Uscanga LF, Robles Daz G,
Campuzano FM: Pncreas. Mxico, McGraw--Hill, 2000:
201--208.
24. Robles DG: Tratamiento de la pancreatitis crnica. Rev Esp
Enferm Dig 2004;96(Supl: II):66--68.
25. Stevens T, Conwell DL: Pathogenesis of chronic pancreati-
tis: an evidenced--based review of past theories and recent
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Pancreatitis crnica 543
developments. Am J Gastroenterol 2004;99: 2256--2270.
26. Ulrich CD: Consensus Committees of the European Regis-
try of Hereditary Pancreatic Diseases, Midwest Multi--Cen-
ter Pancreatic Study Group, International Association of
Pancreatology: Pancreatic cancer in hereditary pancreatitis:
consensus guidelines for prevention, screening and treat-
ment. Pancreatology 2001;1:416--422.
544 Gastroenterologa clnica (Captulo 50)
 Captulo 51
Neoplasias del pncreas
Carlos Chan Nez, Alethia Rubio Pea

INTRODUCCIN CLASIFICACIN

Los tumores pancreticos se agrupan en cinco catego-

Las neoplasias del pncreas comprenden una gran va- ras:
riedad de tumores benignos y malignos entre los que so-
bresalen las neoplasias qusticas, muchas de las cuales 1. Tumores qusticos.
son benignas, pero con un franco potencial maligno, y S Cistadenoma seroso.
el adenocarcinoma ductal, que constituye la neoplasia S Cistadenoma mucinoso.
pancretica maligna ms comn y la cuarta o quinta S Neoplasia mucinosa papilar intraductal.
causa de muerte por cncer en Mxico y en Estados Uni- S Tumor papilar slido qustico (seudopapilar).
dos de Amrica. 2. Seudotumores.
Por otro lado, los tumores endocrinos del pncreas S Seudotumores infecciosos.
comprenden un subgrupo de tumores que se presentan 3. Tumores neuroendocrinos.
en el pncreas y que, por ser neuroendocrinos, pueden S Insulinoma.
secretar uno o ms pptidos que normalmente funcio- S Gastrinoma.
nan como hormonas o neurotransmisores para regular S Glucagonoma.
funciones secretoras o absortivas, y para promover la S Vipoma.
motilidad del tubo digestivo. 4. Tumores ampulares.
Los tumores endocrinos del pncreas producen estos S Adenomioma.
pptidos en exceso y pueden producir sndromes clni- S Adenocarcinoma.
cos especficos. 5. Adenocarcinoma ductal.
Existen otros tumores del pncreas poco comunes,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

que se han identificado gracias a los avances alcanzados

en las tcnicas de imagen, aspiracin con aguja fina y
biopsia, las cuales han permitido caracterizar un espec-
tro histolgico ms amplio de lo que anteriormente se
conoca.
La identificacin de signos y sntomas que indiquen
un tumor pancretico y la adecuada diferenciacin entre
lesiones malignas o benignas son fundamentales para el
buen manejo de los pacientes, ya que existe un progreso
importante en el tratamiento de cada una de estas neo-
plasias.
Tumores qusticos
Las neoplasias qusticas del pncreas constituyen un
grupo heterogneo con ciertas caractersticas clnicas
comunes entre los diferentes tipos de tumor. Su inciden-
cia exacta se desconoce, pero representan cerca de 10%
de todas las lesiones qusticas (90% abarcan los seudo-
quistes) y 1% de todas las neoplasias pancreticas. Es
posible que estas proporciones estn cambiando gracias
a los avances en el rea de imagenologa y la mayor

545
546 Gastroenterologa clnica
Figura 51--1. Cistadenoma seroso en la cabeza del pn-
creas.
exactitud de stos en el diagnstico diferencial de las le-
siones pancreticas.
Asimismo, el uso de la tomografa computarizada
(TAC) y del ultrasonido abdominal ha incrementado los
hallazgos incidentales de las lesiones qusticas asinto-
mticas, los cuales comprenden aproximadamente una
tercera parte de las lesiones qusticas diagnosticadas
que, debido a su deteccin temprana, tienen un mejor
pronstico que las lesiones de los pacientes sintomti-
cos y de edad avanzada.
Cuando la lesin es sintomtica puede haber dolor
abdominal, masa palpable, ictericia y pancreatitis recu-
rrente, lo cual indica un proceso obstructivo del con-
ducto pancretico o comunicacin entre la lesin qus-
tica y el sistema ductal pancretico. En los pacientes con
enfermedad avanzada se suma la prdida de peso.
La TAC es excelente para el diagnstico y la caracte-
rizacin de las lesiones. El ultrasonido transabdominal
permite diferenciar las lesiones slidas de las qusticas.
Es de gran importancia diferenciar las neoplasias qusti-
cas de los seudoquistes, ya que el error en el diagnstico
genera un tratamiento inadecuado, pone en riesgo la po-
sibilidad de reseccin y aumenta el riesgo de progresin
a enfermedad maligna.
En general, un seudoquiste se presenta despus de un
episodio de pancreatitis aguda o trauma abdominal, as
como en el contexto de pancreatitis crnica presente en
pacientes masculinos con ingestin considerable de be-
bidas alcohlicas. Las neoplasias qusticas son ms fre-
cuentes entre las mujeres.
Los niveles de amilasa srica se elevan de 50 a 75%
en los pacientes con seudoquistes, pero son normales en
las neoplasias qusticas, excepto en la neoplasia muci-
(Captulo 51)
nosa papilar intraductal (IPMN) y el cistadenocarci-
noma de clulas acinares. Los seudoquistes no suelen
tener calcificaciones en su pared ni componentes sli-
dos, septos o loculaciones, los cuales son caractersticos
de las neoplasias qusticas.
En una angiografa los tumores qusticos son casi
siempre hipervasculares y encajonan los vasos vecinos,
mientras que el seudoquiste es hipovascular y desplaza
los vasos vecinos.
Los hallazgos durante la ciruga pueden ser de utili-
dad. La pared del seudoquiste es gruesa y adherente al
omento y las vsceras vecinas. El tejido pancretico cir-
cundante suele estar indurado. Las neoplasias qusticas
casi siempre se rodean de pncreas normal. Un seudo-
quiste puede descartarse documentando la presencia de
epitelio. Las neoplasias qusticas no se descartan ante la
ausencia de epitelio.
Si existe duda acerca de la naturaleza de la lesin
qustica, es preferible equivocarse y resecar un seudo-
quiste que dejar una neoplasia qustica con potencial
maligno en observacin o con drenaje interno.
Cistadenoma seroso
El cistadenoma seroso constituye de 32 a 39% de las
neoplasias qusticas y es la segunda ms frecuente. Se
presenta en la sptima dcada de la vida y predomina
entre las mujeres. Tiene un patrn microqustico o en
panal de abeja, aunque 20% pueden ser macroqusticos.
Presenta un tamao promedio de 7 cm y ms de la mitad
se presentan en la cabeza del pncreas. Cerca de 20% de
los casos puede presentar calcificacin central (figura
51--1).
El contenido del quiste suele ser hialino, claro y no
mucinoso, y es posible encontrar clulas cuboides mo-
nomrficas con citoplasma claro y rico en glucgeno,
Figura 51--2. Cistadenoma seroso. Se observa el epitelio
cuboidal rico en glicgeno dividido por septos fibrosos.
 Neoplasias del pncreas 547

por lo que son positivas a cido perydico de Schiff

(PAS). El quiste cursa con valores bajos de CEA, ami-
lasa y CA 19--9 (figura 51--2).
La reseccin del cistadenoma es curativa y la posibi-
lidad de un cistadenocarcinoma es mnima. Existe una
asociacin con el sndrome de von Hippel--Lindau
(VHL) con una frecuencia aproximada de 18%.

Cistadenoma mucinoso

La neoplasia qustica mucinosa constituye de 10 a 45%

de las neoplasias qusticas y es la ms frecuente. Predo-
mina entre las mujeres de 50 a 60 aos de edad y tiene
un patrn macroqustico con engrosamiento de la pared
y los septos.
Su contenido suele ser viscoso, claro y con mucina.
El hallazgo de calcificacin en cascarn es poco comn,
pero especfico de esta neoplasia y altamente predictivo
de enfermedad maligna. Figura 51--4. Cistadenoma mucinoso. Tumor bien definido,
encapsulado y septado.
La celularidad es variable y presenta clulas colum-
nares atpicas con un alto contenido de mucina. La pa-
red presenta tres capas: una epitelial interna, una zona La reseccin es curativa a pesar de la existencia de
intermedia con estroma denso de clulas primitivas me- displasia epitelial. En los casos de adenocarcinoma el
senquimticas similar al estroma ovrico y una capa ex- pronstico es malo (figura 51--5).
terna de tejido conectivo hialino (figura 51--3).
Su tamao comprende un rango de 2 a 26 cm y se lo- Neoplasia mucinosa papilar intraductal
caliza principalmente en el cuerpo y la cola del pncreas
(figura 51--4). Presenta valores elevados de CEA, CA La neoplasia mucinosa papilar intraductal constituye de
72--4 y CA 15--3, y el valor de CA 19--9 es variable. 21 a 33% de las neoplasias qusticas. Su distribucin es
igual en ambos gneros y predomina entre los 60 y los
80 aos de edad.
Tiene un patrn mixto, con lesiones macroqusticas
y microqusticas, y dilatacin del conducto. Mediante
endoscopia se puede observar la salida de abundante
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 51--3. Cistadenoma mucinoso. Se observan diferen-

tes capas, un epitelio interno, una zona intermedia de tejido
primitivo estromal, que semeja al estroma ovrico, y una Figura 51--5. Cistadenoma mucinoso. Se realiz pancrea-
capa externa de tejido conectivo hialinizado. tectoma distal y esplenectoma.
548 Gastroenterologa clnica
Figura 51--6. Imagen de colangiopancreatografa retr-
grada endoscpica que muestra una estenosis del tercio
distal del coldoco provocada por una lesin periampular en
un paciente de 57 aos de edad.
material mucinoso a travs de la papila, lo cual consti-
tuye un dato caracterstico de esta entidad. Puede invo-
lucrarse el conducto principal o los conductos secunda-
rios, o ambos, y predomina en la cabeza del pncreas.
La colangiopancreatorresonancia muestra la magni-
tud de la dilatacin y la presencia de comunicacin entre
el conducto y la neoplasia qustica (figura 51--6). La
presencia de ndulos murales y la dilatacin segmenta-
ria o difusa del conducto principal mayor de 15 mm es
indicativa de enfermedad maligna.
El contenido qustico y las caractersticas citolgicas
son similares a los de los quistes mucinosos. Es comn
el crecimiento a lo largo del conducto principal antes de
invadir el parnquima, lo cual obliga a una reseccin
con mrgenes libres. Los valores de CEA, CA72--4 y
amilasa estn elevados, y el valor de CA 19--9 es varia-
ble.
El pronstico es bueno si nicamente hay atipia ade-
nomatosa limtrofe, pero el carcinoma invasivo tiene un
mal pronstico.
Tumor papilar slido qustico (seudopapilar)
Fue descrito por Frantz en 1959. En la literatura mdica
se ha reportado con diferentes trminos: neoplasia papi-
lar epitelial, neoplasia papilar qustica, neoplasia epite-
lial slida y qustica, tumor acinar slido y qustico,
neoplasia papilar y slida, neoplasia epitelial papilar
(Captulo 51)
qustica, carcinoma papilar qustico, tumor papilar sli-
do y qustico, y tumor seudopapilar.
Es una entidad rara, cuya prevalencia aproximada es
de 0.13 a 2.7% de todos los tumores pancreticos y me-
nos de 10% de los tumores qusticos. Alrededor de 90%
de los casos se presentan en las mujeres con edad media
de 24 aos. Suele tener un curso benigno en mujeres j-
venes, pero es ms agresivo en los hombres.
Clnicamente, los pacientes presentan dolor abdomi-
nal, malestar general y en ocasiones masa abdominal
palpable. Cerca de 9% de los casos son asintomticos y
no se acompaan de insuficiencia pancretica, colesta-
sis, alteracin de las pruebas de funcin heptica ni ele-
vacin de las enzimas pancreticas.
El pronstico es bueno, por lo que es necesario reali-
zar un diagnstico preoperatorio adecuado y una resec-
cin curativa. La TAC muestra una masa compleja bien
encapsulada con componentes slidos y qusticos, as
como un desplazamiento de las estructuras circundan-
tes. Es posible la presencia de calcificaciones en la peri-
feria y la captacin de contraste en el interior de la masa
sugiere necrosis hemorrgica. El tamao tumoral va de
1.5 a 30 cm. Los tumores pueden presentarse en cual-
quier parte del pncreas, aunque son ligeramente ms
frecuentes en la cola.
Desde el punto de vista histolgico, se caracteriza
por la presencia de reas slidas con un patrn seudopa-
pilar que alternan con espacios qusticos resultantes de
los cambios degenerativos sufridos por la neoplasia. Al-
gunos casos expresan positividad a la enolasa neurona--
especfica, a los receptores de progesterona CD10 y
CD56, y de manera consistente a la vimentina y a la
alfa--1--antitripsina.
Seudotumores pancreticos
El trmino seudotumor se refiere a una lesin no neopl-
sica, cuyas caractersticas clnicas y radiogrficas pue-
den confundirse con las de un adenocarcinoma ductal o
periampular, o de una neoplasia neuroendocrina.
En alrededor de 5% de las pancreatectomas se obtie-
ne como diagnstico final un seudotumor. Esta frecuen-
cia tiende a disminuir en la actualidad gracias a los
avances en los estudios imagen y al mayor conocimien-
to de los posibles diagnsticos que comprenden el grupo
de los seudotumores.
Los pacientes suelen ser de menor edad comparados
con los que presentan una neoplasia. Los casos con pan-
creatitis autoinmunitaria (PAI) y pancreatitis paraduo-
denal tienen un crecimiento importante de los ganglios
linfticos. Se ha indicado que son caractersticos de esta

entidad la mayor incidencia de litiasis vesicular y el
menor dimetro del conducto pancretico principal.
Seudotumores infecciosos
La infeccin por micobacterias puede formar tumora-
ciones que confundan el diagnstico con un proceso
neoplsico. La tuberculosis pancretica ocurre en el
contexto de tuberculosis miliar, aunque slo en 2 a 5%
de los casos. Se presenta de tres maneras: en pacientes
residentes en sitios endmicos, en pacientes infectados
con VIH o inmunosuprimidos por otra causa, y de ma-
nera espordica.
La biopsia por aspiracin con aguja fina tiene una
sensibilidad de 50%. Los microorganismos son detecta-
dos con tincin cido--alcohol resistente entre 40 y 50%
de los casos, y el cultivo tiene una sensibilidad de 77%.
Tambin se han descrito infecciones fngicas y parasi-
tarias.
Tumores neuroendocrinos
Los tumores neuroendocrinos (TNE) son neoplasias ra-
ras de presentacin espordica o asociadas con sndro-
mes neoplsicos endocrinos hereditarios. Se caracteri-
zan por la secrecin anormal de hormonas especficas
y por los sntomas relacionados con el crecimiento tu-
moral.
Su incidencia es de cerca de 1 por cada 100 000 per-
sonas al ao y representa de 1 a 2% de todos los tumores
pancreticos. Los tumores no funcionales son los ms
frecuentes de todo este grupo (15 a 30%). El insulinoma
es el subtipo ms frecuente de los tumores funcionales
(17%).
La reseccin se determina por la funcionalidad de la
neoplasia y su potencial maligno. La localizacin de las
lesiones puede ser difcil, para lo cual es muy til el es-
tudio bioqumico y de imagen preoperatorio, as como
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
una exploracin pancretica completa durante el trans-
operatorio.
Insulinoma
Son lesiones pequeas (de 1 a 2 cm) que casi siempre se
localizan solitarias en la cola, aunque pueden presen-
tarse en cualquier parte del pncreas, como el cuerpo.
Las lesiones son benignas en 95% de los casos y se pre-
sentan de manera espordica en 90% de los casos. Su
asociacin con la neoplasia endocrina mltiple (NEM1)
es de cerca de 10%.
Neoplasias del pncreas 549
Se presentan con una sintomatologa relacionada con
la hipoglucemia en ayuno o despus del ejercicio y con
la trada de Whipple, que consiste en sntomas neurogli-
copnicos (caracterizados por confusin, temblor, su-
doracin y alteracin del estado mental), glucosa menor
de 50 mg/dL y resolucin de los sntomas con el consu-
mo de glucosa. El paciente suele ingerir alimentos con
un alto contenido calrico despus del episodio, para
aliviar los sntomas.
El diagnstico bioqumico se realiza con una prueba
de ayuno de 72 h con supervisin intrahospitalaria.
Cuando el paciente presenta sntomas neuroglicopni-
cos se determinan los niveles de glucosa, insulina, pp-
tido C y sulfonilureas. La presencia de insulinoma es
positiva si los valores de glucosa son menores de 40 mg/
dL, hay elevacin de insulina y pptido C, y los valores
de sulfonilureas sricos son negativos.
El ultrasonido transabdominal tiene una sensibilidad
en la deteccin de estos tumores de 23 a 64%. El mues-
treo transheptico portal venoso tiene una sensibilidad
de 70 a 100%. El ultrasonido endoscpico (USE) es
poco invasivo, accesible y con una sensibilidad de 90%.
La TAC no ha demostrado mucha utilidad en el diag-
nstico, ya que tiene una sensibilidad de 30%, aunque
es de gran ayuda para determinar metstasis heptica,
diseminacin a los ganglios regionales y el tamao de
la tumoracin.
Los niveles de cromogranina A sricos no son de uti-
lidad para el diagnstico de este subtipo, a diferencia de
los dems, donde presenta una sensibilidad de 60 a
100%. La gammagrafa con octretide no es de utilidad,
debido a la falta de receptores tipo II para somatostatina
en la superficie celular.
El diagnstico es difcil dada la baja incidencia, lo
inespecfico de la sintomatologa y el bajo ndice de sos-
pecha. En 10% de los casos el tumor no se detecta me-
diante palpacin directa del pncreas, lo cual hace del
ultrasonido transoperatorio una herramienta de utilidad
para definir estas lesiones y su relacin con el conducto
pancretico principal y las estructuras circundantes, con
una sensibilidad de 97%.
Gastrinoma
Se caracteriza por la secrecin elevada de gastrina, que
cursa con un estado hipersecretor gstrico consecuente.
La sintomatologa es resultado de la hipersecrecin ms
la inactivacin de la lipasa, el dao de la mucosa, la alte-
racin en la motilidad y diarrea, la esteatorrea y la absor-
cin deficiente. Se puede presentar como enfermedad
acidopptica y enfermedad por reflujo gastroesofgico.
550 Gastroenterologa clnica
Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal
(75%), la diarrea (74%), la pirosis (45%), la nusea
(29%) y la hemorragia del tubo digestivo (23%). El
tiempo que pasa entre el inicio de la sintomatologa y el
diagnstico es de aproximadamente cinco a siete aos.
Entre 60 y 90% se localizan en el tringulo del gastri-
noma (rea entre la unin del cstico con el coldoco,
unin de segunda y tercera porcin duodenal, y cuerpo
de pncreas).
Cerca de 27% se localizan en el duodeno y 26% en
el pncreas; en 24% de los casos no es posible identifi-
car el tumor.
Cerca de 90% de los pacientes cursan con valores
elevados de gastrina srica, la cual debe determinarse
con la suspensin de la ingesta de inhibidores de la bom-
ba una semana antes y de bloqueadores H2 al menos 30
h antes de la determinacin.
El valor de la gastrina en ayuno mayor de 1 000 pg/
mL con hiperclorhidria documentada (pH gstrico <
2.5) constituye un factor diagnstico. Para los valores
inferiores es necesario complementar el estudio con una
prueba de estimulacin con secretina. Los valores de
gastrina estn directamente relacionados con el tamao
tumoral y la supervivencia.
La gammagrafa con octretide tiene una sensibili-
dad para detectar el tumor primario de 57 a 100% y de
92 a 100% para detectar metstasis hepticas. El USE
tiene una sensibilidad de 92%, la cual aumenta si se usa
en conjunto con la gammagrafa. Los tumores pancre-
ticos tienen un mayor riesgo de presentar enfermedad
metastsica que los de localizacin duodenal.
La supervivencia a 10 aos es de 90% en ausencia de
metstasis y de 30% en presencia de ella. La asociacin
con NEM--1 tiene un mejor pronstico que la presencia
espordica, quiz en relacin con una menor incidencia
de metstasis hepticas; sin embargo, la curacin bio-
qumica es deficiente.
Glucagonoma
Es un tumor productor de glucagn y representa 1% de
los tumores neuroendocrinos. Se origina en cualquier
parte del pncreas y en ms de 50% de los casos se docu-
menta metstasis al hgado o a los ganglios al momento
del diagnstico.
El porcentaje de malignidad es de 60 a 80% en los tu-
mores mayores de 5 cm.
Su cuadro clnico se caracteriza por diabetes, eritema
necroltico migratorio, trombosis venosa profunda y de-
presin. Tambin se puede presentar diarrea, prdida de
peso, anemia, hipoaminoacidema y dficit de zinc.
(Captulo 51)
Vipoma
Es un productor de pptido vasoactivo intestinal (VIP)
y representa 2% de los tumores neuroendocrinos. En
90% de los casos se origina en el pncreas y ms de 60%
de los pacientes cursan con enfermedad metastsica al
momento del diagnstico.
Se caracteriza por diarrea secretora, hipocalemia,
hipoclorhidria (sndrome de Verner--Morrison), altera-
ciones electrolticas y rubor facial. Puede confundirse
con carcinoide, cursa con niveles sricos elevados de
VIP y menos de 1% de los carcinoides se presentan en
el pncreas.
Tumores ampulares
Adenomioma
Las caractersticas clnicas de esta entidad son similares
a las de la pancreatitis paraduodenal. Su incidencia se
desconoce, pero en estudios de autopsias se han docu-
mentado lesiones de 2 a 5 mm en 50 a 70% de la pobla-
cin. Los casos sintomticos son anecdticos y la edad
de presentacin es alrededor de los 60 aos. Algunos
pacientes tienen elevados los niveles sricos de amino-
transferasas y durante la endoscopia se documentan le-
siones intraampulares heterogneas.
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuente
del pncreas; otros ms raros son el linfoma y los tumo-
res neuroendocrinos. Dentro de los metastsicos se in-
cluyen el melanoma maligno y el hipernefroma. El ade-
nocarcinoma se divide en tres tipos de acuerdo con su
morfologa: polipoide (se subdivide en exoftico e intra-
mural), ulcerativo y mixto.
El adenocarcinoma tiene una tasa alta de resecabili-
dad y un mejor pronstico, en relacin con la presenta-
cin temprana de los sntomas y su mayor diferencia-
cin histolgica. Esta lesin puede involucrar el
pncreas, los conductos biliares y el duodeno adyacente
conforme progresa. La invasin del duodeno por carci-
noma pancretico se caracteriza porque no est confina-
da a la regin ampular y tiene una mayor obstruccin lu-
minar, compresin extrnseca de duodeno y masa
asimtrica con cambios erosivos y ulcerativos en la mu-
cosa duodenal circundante. Es importante realizar el
diagnstico diferencial con seudotumores.
La mayora de los pacientes debutan con ictericia de
tipo intermitente, malestar general, anorexia, dolor ab-

dominal, anemia y prdida de peso. Pueden cursar con
elevacin de la fosfatasa alcalina, la amilasa y la lipasa,
as como de litos vesiculares en 40 a 50% de los casos.
La presencia de litos en la va biliar puede dificultar el
diagnstico diferencial entre coledocolitiasis y adeno-
carcinoma de mpula, dada la similitud de sus manifes-
taciones clnicas.
La biopsia endoscpica es esencial para el diagns-
tico; sin embargo, no es til en tumores ampulares no
expuestos (tipo intramural, cubierto por mucosa normal
del duodeno), lo cual obliga a realizar primero una es-
finterotoma endoscpica.
El tratamiento de eleccin es la reseccin pancreato-
duodenal o el procedimiento de Whipple.
Adenocarcinoma ductal
El cncer de pncreas es la neoplasia maligna gastroin-
testinal con mayor mortalidad y la cuarta causa de muer-
te por cncer en EUA. Tiene un muy mal pronstico y
una supervivencia general menor de 5% a cinco aos,
la cual aun con enfermedad resecable y localizada es de
slo 17%. Su frecuencia parece aumentar en EUA, ya
que su incidencia en 2002 fue de 30 000 casos y en 2004
fue de 32 000. Es la neoplasia ms frecuente del pn-
creas en todo el mundo, que causa cerca de 200 000
muertes al ao, con una mayor incidencia y mortalidad
en los pases en desarrollo. En Mxico y en EUA el cn-
cer de pncreas es la cuarta causa de muerte por cncer,
en Japn ocupa el quinto lugar y en Europa el sexto.
Su letalidad es tan alta, que su incidencia (nueve de
cada 100 000 habitantes) es prcticamente igual a su
tasa de mortalidad. Las principales razones de tan mal
pronstico incluyen:
a. La dificultad de su diagnstico temprano, debido
a la localizacin anatmica y a la ausencia de sn-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tomas tempranos especficos.
b. La rpida diseminacin a rganos vitales circun-
dantes.
c. La metstasis a distancia, aun en tumores prima-
rios pequeos (menores de 2 cm de dimetro).
d. La escasa respuesta a la inmunoterapia, la quimio-
terapia y la radioterapia.
Aunque la ciruga representa la nica posibilidad de
cura al momento del diagnstico, slo de 10 a 25% de
los pacientes con cncer pancretico son candidatos a la
reseccin potencialmente curativa y an as el prons-
tico es desalentador.
Neoplasias del pncreas 551
El tratamiento no ha mejorado en gran medida en los
ltimos aos y su utilidad para la prolongacin de la su-
pervivencia es escasa. De ah que la prevencin pueda
desempear un papel muy importante en el desarrollo
de esta neoplasia.
ETIOLOGA
Los nicos factores de riesgo consistentemente reporta-
dos para esta neoplasia son la edad avanzada y el taba-
quismo; sin embargo, se considera que existen otros
factores de riesgo, como los demogrficos, los ambien-
tales y los genticos.
S Demogrficos. Edad avanzada (80% de los casos
son diagnosticados entre los 60 y los 80 aos de
edad promedio 65 aos y el riesgo de pade-
cerlo se incrementa con el paso de los aos), ori-
gen tnico (50% de riesgo mayor entre la raza ne-
gra que en la caucsica) y gnero (ms comn en
hombres que en las mujeres en una relacin de
2:1).
S Ambientales y de estilo de vida. El tabaquismo,
la diabetes y la obesidad incrementan el riesgo de
presentarlo. La relacin entre el alcohol y el caf
con el cncer de pncreas an no queda comproba-
da. La exposicin ocupacional crnica a pestici-
das, en especial DDT y sus anlogos, tambin
constituye un riesgo potencial. En cambio, la acti-
vidad fsica, el alto consumo de frutas y verduras,
y quiz los AINEs reducen el riesgo de padecer
cncer de pncreas.
S Genticos y otras condiciones mdicas. Alrede-
dor de 10% de las personas con cncer de pncreas
tienen antecedentes familiares del mismo cncer
de pncreas, de pancreatitis crnica hereditaria, de
cncer colorrectal hereditario no polipsico, de
sndrome de ataxia--telangiectasia, de sndrome de
Peutz--Jeghers, de cncer de mama (BRCA--2), de
sndrome de mola melanoma mltiple familiar, de
sndrome de Li--Fraumeni, de pancreatitis crnica
no hereditaria, de diabetes mellitus, de obesidad y
de gastrectoma.
La bsqueda de la sobreexpresin de oncoge-
nes especficos o de genes supresores permitira
entender mejor la patogenia del cncer pancre-
tico, para realizar pruebas de deteccin ms efecti-
vas (cuadros 51--1 y 51--2).
552 Gastroenterologa clnica (Captulo 51)

Cuadro 51--1. Principales oncogenes Se han identificado algunos mecanismos por la ex-
mutados en el cncer de pncreas presin aberrante de citocinas y se ha indicado que la
Oncogn Localizacin Frecuencia de
expresin del FCVE es regulada principalmente por la
cromosomal mutacin (%) hipoxia, que es una caracterstica comn de la mayora
de los tumores slidos. Esto, aunado a la interleucina 8,
K--ras 12p 75 a 100
constituye molculas angiognicas claves para el cn-
cERB 17q 65 a 70
AKT2 19q 10 a 20
cer pancretico, ya que su regulacin a la alza por la aci-
Ki--67 6q 10
dosis puede ser mediada a travs de la transactivacin
y la cooperacin de factores de transcripcin, NFkB
(factor nuclear--kB) y AP--1. El NFkB activa la expre-
sin de ciclina D1, una protena reguladora que pro-
PATOGENIA mueve la actividad del ciclo celular. La ciclina E1, que
tambin se encuentra elevada en el cncer pancretico,
induce la proliferacin celular a expensas de una reduc-
cin en la expresin de inhibidores del ciclo, como el
La progresin a cncer pancretico a nivel del epitelio p27kip1.
ductal a partir de las neoplasias intraepiteliales pancre- La mayora de los cnceres de pncreas se presentan
ticas (PanIN) se describe de la siguiente forma (cuadro con metstasis, pues hay pruebas de que la sobreexpre-
51--1): sin de COX--2 se correlaciona con una mayor invasivi-
dad y un mayor potencial metastsico del cncer de pn-
S PanIN--1A: con epitelio plano sin signos de ati- creas. Los tumores que lo sobreexpresan contienen altos
pia. niveles de prostaglandinas E2. La sobreexpresin de la
S PanIN--1B: con arquitectura papilar sin atipia. metaloproteinasa 2 (MMP2) tambin se asocia con un
S PanIN--2: presentan displasia que va de leve a mayor potencial invasivo.
moderada. Existe la hiptesis de que la PGE2 incrementa la
S PanIN--3: con displasia de alto grado (carcinoma invasin induciendo la expresin de MMP2. Asimismo,
invasivo). se han observado niveles anormalmente altos de pro-
tena antiapoptosis BCL--2, cuya sobreexpresin ha de-
Las dos ltimas constituyen el paso previo a la aparicin mostrado que incrementa el potencial metastsico en
de carcinoma invasor. De los cnceres humanos, el cn- modelos animales. La sobreexpresin de BCL--2 es regu-
cer pancretico tiene la ms alta frecuencia (> 75 a lada por varias vas de transduccin, como la cinasa de
100%) de mutacin del oncogn K--ras, la cual ocurre
de manera ms temprana en el cromosoma 12p durante
el curso natural de esta neoplasia. Despus de la muta-
cin del K--ras se produce la inactivacin del gen supre- Cuadro 51--2. Genes supresores tumorales
sor tumoral p16 en el cromosoma 9p en cerca de 95% inactivados en el cncer de pncreas
de los pacientes, as como del p53 en 40 a 75% en el cro- Gen supresor Localizacin Frecuencia (%)
mosoma 17 p. En la figura 51--8 se presentan las princi- cromosomal
pales mutaciones genticas del cncer de pncreas. p53 17p 40 a 75
Se sabe que el cncer pancretico humano sobreex- p16 9p 27 a 98
presa muchos factores de crecimiento y sus respectivos p19 9p 27 a 82
receptores, incluidos el factor de crecimiento epidrmi- CDKN2B 9p 27 a 48
co (FCE), el factor de crecimiento vascular endotelial MADH4 18q 50 a 55
(FCVE), el factor de crecimiento de fibroblastos (FCF) FHIT 3p 66 a 70
y muchas citocinas, como el factor de crecimiento trans- RBI 13q 0 a 10
formador B, la interleucina 1, la interleucina 6, el factor BRCA2 13q 7 a 10
de necrosis tumoral a y la interleucina 8. La abundancia STK11 19q 5
de estos factores promotores del crecimiento y las alte- MAP2K4 17p 4
raciones de los factores inhibidores del crecimiento pro- MLH1 3p 3
vocan la evasin de la muerte celular programada, la MSI+ 3p 3
autosuficiencia en seales de crecimiento, la angiog- ALK5 9q 1
nesis y la metstasis. MSI-- 3p 1
 Neoplasias del pncreas 553

regulacin extracelular (ERK). El proceso de metsta-
sis involucra la supervivencia celular en lugar de la
muerte celular normal (anoikis). La resistencia a la
anoikis puede contribuir a la alta y temprana incidencia
de metstasis. Por lo tanto, la manipulacin con terapia
gnica de la va ERB/BCL--2 podra llevar a la sensibili-
zacin de las clulas neoplsicas a la anoikis, disminu-
yendo as su habilidad para originar metstasis.
CUADRO CLNICO
La mayora de los pacientes tienen un diagnstico tardo
debido a la gran cantidad de pacientes que cursan asin-
tomticos en los inicios del desarrollo neoplsico.
Debido a que en 60% de los casos las lesiones se pre-
sentan en la cabeza del pncreas, la sintomatologa es
causada por el efecto de masa ms que por la disfuncin
exocrina o endocrina del pncreas. Los hallazgos clni-
cos dependen del tamao y la localizacin del tumor, as
como de la presencia de metstasis (cuadro 51--3).
Suelen aparecer dolor abdominal epigstrico (en
ocasiones es transfictivo e indica un crecimiento hacia
la transcavidad de los epiplones, lo cual representa un
mal pronstico), prdida de peso, fatiga, anorexia, debi-
lidad y cambios en los hbitos intestinales.
Cuadro 51--3. Prevalencia de sntomas
de cncer pancretico*
Cabeza del pncreas Cuerpo y cola
del pncreas
Sntomas Pacientes Sntomas Pacientes
(%) (%)
Prdida de 92 Prdida de 100
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La presencia de ictericia indolora se asocia entre 50
y 60% con lesiones en la cabeza de pncreas. En gene-
ral, la ictericia indica una enfermedad menos avanzada,
con ms probabilidades de reseccin.
La obstruccin biliopancretica genera esteatorrea y
malabsorcin, as como ictericia con un aumento des-
proporcionado de los niveles de bilirrubina conjugada
y fosfatasa alcalina sricas, lo cual conduce a coluria y
acolia.
Junto con la ictericia, los niveles elevados de bilirru-
binas pueden causar prurito severo y, una vez que hay
compromiso de la funcin heptica, los pacientes pue-
den experimentar fatiga y anorexia.
En los pacientes con diabetes mellitus de inicio re-
ciente en edad tarda se debe considerar la posibilidad
de una neoplasia pancretica, ya que en cerca de 10% de
los pacientes con cncer de pncreas se manifiesta de
esta manera.
La hepatomegalia y la vescula biliar palpable son
sntomas presentes en la mitad de los pacientes. En ca-
sos avanzados ocurre caquexia y tambin se pueden pre-
sentar eventos trombticos (sndrome de Trousseau) o
adenomegalias en distintos sitios: supraclavicular iz-
quierda (ganglio de Virchow) o periumbilical (ganglio
de la hermana Mary Joseph).
Los pacientes con tumores en el cuerpo y en la cola
del pncreas casi siempre presentan dolor y prdida de
peso inespecficos. Este tipo de tumores generalmente
no causan sntomas hasta que son grandes y la mayora
se presentan con enfermedad localmente avanzada, con
extensin al peritoneo y el bazo. La prdida de peso
inexplicable (de 2 a 3 kg por mes) puede ser la primera
manifestacin, la cual puede ser causada o exacerbada
por anorexia, diarrea o saciedad temprana. La propia
obstruccin del conducto pancretico causa esteatorrea,
aumentando as la prdida de peso y la desnutricin,
hasta llegar incluso a la caquexia conforme la enferme-
dad avanza.

peso peso
Ictericia 82 Dolor 87
Dolor 72 Nusea 43 DIAGNSTICO
Anorexia 64 Debilidad 42
Coluria 63 Vmito 37
Acolia 62 Anorexia 33
Nusea 45 Constipacin 27
El objetivo principal de los estudios tanto de laboratorio
Vmito 37 Intolerancia a 7
los alimen- como de imagen es determinar la conducta a seguir en
tos cada caso, eligiendo el abordaje necesario segn las ca-
Debilidad 35 Ictericia 7 ractersticas de cada paciente y definiendo si la enfer-
* Sntomas mencionados en orden de frecuencia. Adaptado de: medad es local, avanzada o metastsica. El sistema
Robert Freelove, EP. Pancreatic cancer: diagnosis and manage- TNM, aunque de utilidad en el pronstico, no permite
ment. American Academy of Family Physicians, 2006. definir la conducta teraputica.
554 Gastroenterologa clnica
Estudios de laboratorio
Las pruebas de funcionamiento heptico casi siempre
corroboran la existencia de ictericia obstructiva (eleva-
cin importante de bilirrubina directa y de la fosfatasa
alcalina, y en menor grado de las transaminasas). Puede
haber alteracin en los tiempos de coagulacin y cuentas
plaquetarias elevadas antes y despus de la operacin, las
cuales se han asociado con un peor pronstico y un me-
nor intervalo libre de enfermedad posterior a la ciruga.
El CA 19--9 es el nico marcador tumoral para el cn-
cer de pncreas con utilidad clnica. En general, es til
para seguir la respuesta teraputica despus de la resec-
cin. Los niveles preoperatorios muy altos pueden indi-
car enfermedad irresecable. Es muy poco til como es-
tudio de escrutinio para cncer de pncreas, ya que, por
una parte, al menos 15% de los individuos (los que son
negativos para el antgeno de Lewis [a--, b--]) no son se-
cretores de CA 19--9 y, por otra, en los estadios iniciales
de cncer de pncreas este marcador est dentro de los
lmites normales, o incluso elevado en otros cnceres
del tracto gastrointestinal y en algunas enfermedades
benignas, como colangitis aguda o pancreatitis crnica,
adems de que es secretado por otras neoplasias: hepa-
tocelular y colangiocarcinoma gstrico, colorrectal y
ovrico.
Tiene una precisin de 80% si sus niveles son  90
unidades/mL y aumenta a 95% si son mayores de 200
unidades/mL. El CA 19--9 aunado a estudios de imagen
puede llegar a tener una precisin diagnstica de cerca
de 100%. El antgeno carcinoembrionario (ACE) est
elevado en 50% de los pacientes, pero tambin se eleva
en los carcinomas de colon, mama, pulmn y ovario.
Estudios de imagen
Los tumores pancreticos han representado siempre un
gran dilema en su diagnstico imagenolgico. En la ac-
tualidad no hay un consenso bien establecido acerca de
la mejor modalidad preoperatoria para el diagnstico y
el estadiaje de los pacientes con sospecha de cncer pan-
cretico. La mayora de los estudios de imagen actuales,
como el ultrasonido transabdominal (USG), la tomo-
grafa computarizada (TC), la resonancia magntica
(IRM) y el ultrasonido endoscpico (USE), son menos
invasivos y costosos que la ciruga.
El ultrasonido abdominal es el estudio inicial de ga-
binete en pacientes con ictericia. La tomografa axial
computarizada (TAC) ofrece informacin ms comple-
ta sobre las estructuras adyacentes y a distancia. En la
(Captulo 51)
actualidad se realiza una tomografa helicoidal din-
mica en tres fases, con la posibilidad de realizar extraor-
dinarias reconstrucciones vasculares y nuevos formatos
curvados que extienden virtualmente a la glndula pan-
cretica para su mejor definicin. La TAC helicoidal
contina siendo el estndar de oro para el diagnstico y
la valoracin de resecabilidad del cncer de pncreas.
Es posible determinar la invasin tumoral a estructuras
vasculares, como la vena mesentrica superior porta, la
arteria mesentrica superior y el tronco celiaco.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) es de gran utilidad en el diagnstico diferencial
de la ictericia obstructiva en pacientes sin tumoracin
demostrable mediante tomografa, o en algunos pacien-
tes con pancreatitis crnica en quienes se sospecha cn-
cer de pncreas. Se recomienda utilizarla despus de la
tomografa, porque puede oscurecer la visualizacin de
los tumores pequeos, debido a los cambios inflamato-
rios causados por la instrumentacin de la va biliar. Sin
embargo, es importante mencionar que no todos los pa-
cientes la requieren.
Un punto controversial lo constituye la necesidad de
drenar la va biliar mediante endoscopia con la coloca-
cin de una prtesis, previo a la realizacin de una ope-
racin resectiva. Algunos autores han demostrado que
la colocacin rutinaria de endoprtesis aumenta la mor-
bimortalidad operatoria, pero otros estudios no han con-
firmado esta relacin. Hoy en da se utiliza principal-
mente con fines teraputicos o paliativos, sobre todo
para tratar colangitis o colocar endoprtesis en tumores
irresecables, en caso de no requerir una gastroyeyunoa-
nastomosis por obstruccin duodenal (misma que re-
querira una exploracin quirrgica) o en pacientes en
quienes no se puede realizar la reseccin en un lapso
corto (< 1 semana).
El USE produce imgenes de alta frecuencia del pn-
creas usando la pared del estmago y el duodeno como
ventana acstica. Es posible realizar biopsias por aspi-
racin con aguja fina del tumor o de los ganglios (sensi-
bilidad de 84% y especificidad de 96%), para determi-
nar su relacin con las estructuras vasculares sin el
riesgo de siembra tumoral que implica la biopsia percu-
tnea. Esta ltima se reserva para los pacientes con tu-
moraciones irresecables en quienes sea necesario esta-
blecer el diagnstico histolgico para el inicio de la
quimioterapia.
Por regla general, una tumoracin pancretica slida,
con un cuadro clnico compatible, deber tomarse como
un cncer de pncreas hasta no demostrar lo contrario
con el estudio histopatolgico de la pieza completa.
La resonancia magntica ha evolucionado y desem-
peado un papel ms importante en la evaluacin del

paciente con cncer de pncreas. La colangiorresonan-
cia es de gran utilidad, ya que proporciona imgenes de
la va biliar en forma pasiva y no invasiva, como la
CPRE (figura 51--7).
La angiografa es un mtodo invasivo que aporta in-
formacin importante de la anatoma vascular y es de
gran utilidad en algunos casos; por ejemplo, en las arte-
rias hepticas derechas aberrantes, originadas de la me-
sentrica superior o del tronco celiaco estenosado
donde el flujo es ceflico a la heptica por la gastroduo-
denal. No se debe utilizar de rutina, aunque en los pa-
cientes con una TAC helicoidal dudosa la arteriografa
en ocasiones puede ser de utilidad. La tomografa por
emisin de positrones (PET) es una nueva arma para el
cncer de pncreas, en especial para metstasis hepti-
cas, peritoneo, tumores menores de 2 cm de dimetro y
reacciones desmoplsticas alrededor del tumor por in-
flamacin, sobre todo despus de la quimiorradiotera-
pia preoperatoria. Este estudio no se utiliza de manera
rutinaria para el diagnstico, por lo que su uso se limita
a los pacientes con sospecha de recidiva tumoral.
Laparoscopia
Se ha propuesto como un estudio til para el estadiaje
de tumores potencialmente resecables. La justificacin
para realizar este procedimiento se basa en informes que
muestran que en 20 a 40% de los pacientes cuyos estu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 51--7. Neoplasia mucinosa papilar intraductal del
conducto principal. Se observa dilatacin del conducto pan-
cretico. Reconstruccin por tomografa.
Neoplasias del pncreas 555
dios convencionales de imagen sugirieron una neopla-
sia resecable finalmente se encontr afeccin en el peri-
toneo o en la superficie del hgado. Sin embargo; dichos
estudios no se realizaron con la ltima generacin de
tomografa helicoidal dinmica, trifsica e incluso con
reconstruccin vascular y formatos curvados, por lo que
su utilidad real es tal vez menor y para casos selecciona-
dos.
En un estudio reciente de la Cleveland Clinic se
detectaron metstasis en nueve de 140 pacientes (6.4%)
que fueron sometidos a una laparoscopia diagnstica,
previa a una pancreaticoduodenectoma, que no haban
sido descubiertas por mtodos radiolgicos; as se evit
la morbilidad y la recuperacin propia de la laparoto-
ma, por lo que se puede considerar en pacientes en los
que no sea posible descartar la irresecabilidad del
tumor.
Estadificacin
Aunque se han utilizado diferentes esquemas para el
estadiaje de cncer de pncreas, el ms usado es el
Union Internationale Contra le Cancer (UICC) basado
en el TNM, tal como se muestra a continuacin:
Tumor (T)
T1: limitado al pncreas.
T2: extensin directa al duodeno, la va biliar o el
tejido peripancretico.
T3: extensin directa al estmago, el bazo, el co-
lon o los vasos adyacentes.
Ganglios (N)
N0: sin metstasis a los ganglios linfticos.
N1: metstasis a los ganglios linfticos.
Metstasis a distancia (M)
M0: sin metstasis a distancia.
M1: con metstasis a distancia.
De acuerdo con esta clasificacin, existen cuatro esta-
dios de la enfermedad, donde la supervivencia a cinco
aos para el estadio I es de 20 a 40%, y para el estadio
IV es de 8% como mximo (cuadro 51--4).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La aparicin de un cuadro de ictericia obstructiva en un
paciente despus de la sexta dcada de la vida siempre
hace sospechar la presencia de cncer de pncreas. El
556 Gastroenterologa clnica (Captulo 51)

PanIN--1A PanIN--1B PanIN--2 PanIN--3

Plano Papilar Bajo grado Alto grado

Epitelio ductal Hiperplasia Displasia
normal
CIS Carcinoma
invasivo

K--ras 9p, p16?

17o, p53
18q D pc4
Figura 51--8. Modelo de progresin de cncer en el pncreas a partir del epitelio ductal normal.

abordaje diagnstico estar dirigido a descartar esta
posibilidad. Sin embargo, durante el abordaje se puede
encontrar patologa benigna, sobre todo coledocolitia-
sis, o una neoplasia maligna periampular, que podra co-
rresponder a cncer del mpula de Vater, de la va biliar
distal (colangiocarcinoma), del duodeno o tambin del
pncreas.
En general, en el estadio preoperatorio se puede iden-
tificar el sitio primario del tumor (duodeno o mpula de
Vater), pero es ms o menos frecuente que el diagnsti-
co final se obtenga de la pieza operatoria en patologa
despus de la pancreatoduodenectoma (procedimiento
de Whipple).
Se sabe que el comportamiento biolgico de estos tu-
mores es diferente de acuerdo con el sitio de origen, por
lo que se tienen mejores pronstico y supervivencia en
el cncer de mpula de Vater y de duodeno, y peores en
el colangiocarcinoma y el cncer de pncreas.
La mayora de los pacientes con cncer de pncreas
tendrn un adenocarcinoma ductal bien o moderada-
mente diferenciado y casi siempre irresecable al mo-
mento del diagnstico. Los que se pueden resecar me-
diante una pancreatoduodenectoma proporcionarn
una mejor supervivencia de acuerdo con algunos facto-
res, como ganglios positivos vs. ganglios negativos, los
mrgenes de reseccin, el tamao del tumor, el grado de
diferenciacin y la invasin linftica o vascular, entre
otros.
Existen otras variantes de las lesiones pancreticas
tumorales que es muy importante identificar, ya que su
pronstico es completamente diferente despus de la re-
seccin. Se conocen tambin las lesiones precursoras
del adenocarcinoma ductal que, de ser identificadas y
resecadas a tiempo, podran curar por completo al pa-
ciente (lesiones Pan IN y neoplasias mucinosas o papi-
lares intraductales).
Es importante considerar los diagnsticos diferen-
ciales asociados con el cncer de pncreas, sea por la si-
militud de la presentacin clnica o por tratarse de lesio-
nes precursoras del mismo. Dentro de dichas lesiones se
encuentran la pancreatitis crnica, la pancreatitis au-
toinmunitaria, las lesiones intraductales y los tumores
qusticos, entre otras.
TRATAMIENTO
Hasta el momento, la nica posibilidad de cura (muy
rara) del cncer de pncreas es la reseccin quirrgica,
que puede realizarse con seguridad, debido a una mar-
cada disminucin en la morbimortalidad, en especial en
los centros experimentados y con un gran volumen de
pacientes.

Cuadro 51--4. Estadios y supervivencia a 5 aos

Quirrgico
Estadios T N M SV5a (%)
I T1 o T2 N0 M0 20 a 40 Cerca de 20% de los pacientes se consideran buenos
II T3 N0 M0 10 a 25 candidatos para el tratamiento quirrgico; sin embargo,
III Cualquier T N1 M0 10 a 15 slo una cuarta parte de ellos son llevados a resecciones
IV Cualquier T Cualquier N M1 0a8 exitosas.

La edad no es, en s misma, una contraindicacin
para la reseccin de neoplasias periampulares. En gene-
ral, se deben tratar pacientes con edad avanzada si no
existen comorbilidades que contraindiquen la opera-
cin (como la cardiopata isqumica no controlada). No
se justifica el intento de reseccin en caso de metstasis
viscerales a distancia o invasin al tronco celiaco o a la
arteria mesentrica superior.
Para los tumores del cuerpo y la cola del pncreas se
practica una pancreatectoma subtotal distal; para los
que estn situados en la cabeza se lleva a cabo una pan-
creatoduodenectoma (operacin de Whipple), que
consiste, a grandes rasgos, en la reseccin de estmago
distal, de la vescula, del coldoco, de la cabeza del pn-
creas, del duodeno y de una porcin del yeyuno proxi-
mal (figura 51--9).
Pasos simplificados de la
pancreaticoduodenectoma
1. Se realiza una incisin subcostal bilateral o en la
lnea media, para lograr una exposicin ade-
cuada.
2. Se moviliza el duodeno (maniobra de Kocher) y
la cabeza del pncreas, para identificar la arteria
mesentrica superior y valorar su invasin.
3. Se hace una colecistectoma y una identificacin
del conducto heptico comn.
4. Se secciona el conducto heptico, se liga la arte-
ria gastroduodenal y se identifica la vena porta.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 51--9. Extensin de la reseccin en una pancreato-
duodenectoma estndar (reseccin del estmago distal, la
vescula, el coldoco, la cabeza del pncreas, el duodeno
y una porcin del yeyuno proximal).
Neoplasias del pncreas 557
1
2
3
Figura 51--10. Esquematizacin del mtodo actual de re-
construccin con: 1. pancreatoyeyunoanastomosis; 2. hepa-
ticoyeyunoanastomosis; 3. gastroyeyunoanastomosis.
5. Se hace una divisin del estmago o, si es que se
preservar el ploro, de la primera porcin del
duodeno.
6. Se identifica la vena mesentrica superior y se
disecciona hacia arriba por detrs del cuello del
pncreas (realizacin de un tnel).
7. Se moviliza o divide el yeyuno proximal a 10 cm
del ngulo de Treitz, corte del mesenterio y libe-
racin del ngulo de Treitz.
8. Se pasa el yeyuno seccionado hacia la derecha
por debajo de los vasos mesentricos superiores.
9. Se secciona el cuello del pncreas y el proceso
uncinado ligando los vasos de la vena mesent-
rica superior y la vena porta, y la arteria mesent-
rica superior.
10. Reconstruccin (pancreaticoyeyunoanastomosis,
hepaticoyeyunoanastomosis, gastroyeyunoanas-
tomosis) (figura 51--10).
Dicha reseccin la debe efectuar un cirujano con expe-
riencia en ciruga pancreatobiliar en un centro de alta
actividad al respecto, ya que est confirmado que se ob-
tienen mejores resultados en la morbimortalidad que en
los centros con poca experiencia.
En las ltimas seis dcadas ha habido mltiples mo-
dificaciones del procedimiento original, entre las cuales
estn la pancreaticoduodenectoma preservadora de
ploro, pancreaticogastroanastomosis en lugar de pan-
creaticoyeyunoanastomosis, diseccin ganglionar ex-
tensa, reseccin parcial o total de la vena porta mesent-
rica superior. La morbimortalidad en estas nuevas
558 Gastroenterologa clnica
modalidades ha resultado similar al procedimiento es-
tndar.
La invasin a la confluencia de la vena porta y la vena
mesentrica superior no se considera una contraindica-
cin para intentar la reseccin curativa en estos pacien-
tes, ya que se puede realizar una reseccin parcial o se
pueden colocar injertos (ya sea de vena yugular o de
material protsico) sin incrementar la morbimortalidad.
En relacin con el procedimiento de Whipple o pan-
creaticoduodenectoma, en 2007 constituye una opera-
cin segura en centros con experiencia. La mortalidad
mundial aceptada es de alrededor de 5%; sin embargo,
en los centros con mucha experiencia es de 1 a 2%, en
comparacin con el pasado reciente, cuando la mortali-
dad era de 15 a 30%.
Esto se debe al mejoramiento de la tcnica quirr-
gica, a mejores cuidados intensivos y a que la operacin
se limita ms a centros con experiencia y a cirujanos
interesados en el cncer de pncreas y la ciruga pan-
cretica.
En contraste con esta baja mortalidad, la incidencia
de complicaciones posoperatorias es de 40 a 50% aun
en los centros con experiencia. Las principales compli-
caciones son el retraso en el vaciamiento gstrico, la fs-
tula pancretica, los abscesos intraabdominales, la he-
morragia y la infeccin de la herida quirrgica, as como
la aparicin tarda de diabetes mellitus y de insuficien-
cia pancretica exocrina.
La mortalidad de los pacientes con tumores irreseca-
bles es significativamente mayor que la de los pacientes
con tumores resecables a quienes se les puede realizar
una pancreaticoduodenectoma. El cuidado de estos in-
dividuos en los centros especializados se asocia con una
mayor supervivencia, independientemente de la presen-
tacin clnica. En estos centros aumenta la superviven-
cia de manera significativa, incluso la de los pacientes
con enfermedad incurable.
En los pacientes con cncer de pncreas se ha demos-
trado que la calidad de vida del paciente operado de-
pende de las alteraciones inherentes a la recurrencia de
la enfermedad ms que al procedimiento quirrgico.
Mdico
El uso de terapia neoadyuvante en el manejo preopera-
torio para mejorar la resecabilidad del tumor an est en
fase de experimentacin, y la terapia adyuvante en el
paciente operado constituye en la actualidad un motivo
de controversia sobre el uso de radioterapia adyuvante,
quimioterapia o quimiorradioterapia.
(Captulo 51)
Desde 1980 se llevan a cabo investigaciones sobre te-
rapia adyuvante en pacientes con cncer pancretico re-
secado, pero los pocos estudios controlados aleatoriza-
dos que existen han obtenido resultados inconsistentes.
Todos ellos estn basados en regmenes de quimiorra-
dioterapia y quimioterapia con fluorouracilo, el cual ha
sido el nico medicamento disponible que ofrece resul-
tados prometedores en el tratamiento paliativo del cn-
cer pancretico avanzado.
La introduccin de la gemcitabina es un gran avance
en el tratamiento del cncer de pncreas. Esta sustancia
es un anlogo difluorinatado del nuclesido deoxiciti-
dina, que ha mostrado una actividad clnica significa-
tiva en una variedad de tumores slidos, incluido el cn-
cer de pncreas, lo cual la convierte en un medicamento
muy seguro, adems de que ha mostrado una baja inci-
dencia de toxicidad (grados 3 y 4).
El uso de gemcitabina como terapia adyuvante, en
dosis y tiempo indicados, es una alternativa segura con
una toxicidad mnima que ofrece quiz la mejor opcin
de tratamiento para aumentar el periodo libre de enfer-
medad en los pacientes que fueron sometidos a resec-
cin quirrgica R0 o R1.
Como tratamiento adyuvante, este frmaco incre-
menta la supervivencia media a 5.7 meses, comparada
con la del 5--fluorouracilo (4.4 meses), y el porcentaje
de supervivencia a un ao (18 vs. 2%, respectivamente),
por lo que estos resultados son tan buenos o mejores que
los de la radioterapia intraoperatoria, la quimiorradiote-
rapia adyuvante y las terapias neoadyuvantes.
Se estn empleado nuevos agentes de forma experi-
mental, dirigidos a las alteraciones moleculares ya esta-
blecidas, de forma que en la mutacin del HER2/neu se
administran anticuerpos monoclonales (trastuzumab),
inhibidores de la COX--2 (celecoxib y rofecoxib) e inhi-
bidores del receptor del crecimiento epidrmico
(ZD1839 y 0SI--774).
Para el factor de crecimiento endotelial vascular se
utiliza el anticuerpo monoclonal bevacizumab y para la
mutacin del encogen K--ras se han empleado inhibido-
res de la farnesil--transferasa. Algunos resultados han
sido desalentadores, pero el desarrollo de estos nuevos
agentes solos o en combinacin con gemcitabina conti-
na siendo una prioridad en la terapia molecular del
cncer pancretico.
Procedimientos paliativos
Los pacientes con tumores irresecables pueden requerir
una paliacin para tres problemas fundamentales: icte-
ricia, obstruccin duodenal y dolor.

Los procedimientos paliativos pueden dividirse en
quirrgicos, endoscpicos y radiolgicos. El procedi-
miento de eleccin para la paliacin quirrgica de icteri-
cia obstructiva en estos pacientes es la hepaticoyeyunoa-
nastomosis. Los procedimientos endoscpicos incluyen
la colocacin de un stent en forma retrgrada transam-
pular. Los procedimientos radiolgicos incluyen la co-
locacin percutnea transheptica de prtesis biliares o
stents metlicos expandibles. Tanto las tcnicas quirr-
gicas como las no quirrgicas tienen una tasa de xito
mayor de 90%. La ictericia recurrente se presenta entre
17 y 38% de los pacientes con endoprtesis y es muy
rara en los pacientes con derivacin quirrgica (< 5%).
La derivacin quirrgica debe considerarse en los pa-
cientes relativamente jvenes y en los pacientes mayo-
res sin otra comorbilidad si los estudios de imagen no
muestran pruebas definitivas de irresecabilidad o si tie-
nen una supervivencia estimada mayor de seis meses.
Por otro lado, en los pacientes con tumores grandes, co-
morbilidades importantes y ausencia de obstruccin
duodenal debe considerarse la colocacin de una endo-
prtesis biliar. Al momento del diagnstico, de 30 a
50% de los pacientes presentan sntomas de nusea y
vmito, y quiz requieran una gastroyeyunostoma.
La intencin de realizar una gastroyeyunoanastomo-
sis profilctica en pacientes con cncer pancretico
avanzado se basa en la relativamente alta incidencia (de
10 a 20%) de obstruccin duodenal en la historia natural
de esta neoplasia. Su realizacin se recomienda durante
la derivacin quirrgica de la va biliar obstruida. En
general, los pacientes requieren analgsicos narcticos
para el control del dolor abdominal, pero otra opcin es
el bloqueo del plexo celiaco por va percutnea, endos-
REFERENCIAS
1. Adsay NV, Basturk O, Klimstra DS, Klppel G: Pancrea-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tic pseudotumors: non--neoplastic solid lesions of the pan-
creas that clinically mimic pancreas cancer. Semin Diagn
Pathol 2004;21(4):260--267.
2. Agarwal B, Abu--Hamda E, Molke KL et al.: Endoscopic
ultrasound--guided fine needle aspiration and multidetector
spiral CT in the diagnosis of pancreatic cancer. Am J Gas-
troenterol 2004;99(5):844--850.
3. Amina Z, Theisb B, Russell RCG et al.: Diagnosing pan-
creatic cancer: the role of percutaneous biopsy and CT. Clini-
cal Radiology 2006;61:996--1002.
4. Borbath I, van Beers B, Lonneux M et al.: Preoperative
assessment of pancreatic tumors using magnetic resonance
imaging, endoscopic ultrasonography, positron emission to-
mography and laparoscopy. Pancreatology 2005;5:553--561.
5. Brugge WF, Lauwers GY, Shahani D, Fernndez del Cas-
Neoplasias del pncreas 559
cpica o abierta durante la exploracin quirrgica, para
valorar la resecabilidad o realizar un tratamiento palia-
tivo de derivacin.
PRONSTICO
El pronstico de estos pacientes no es bueno, ya que me-
nos de 2% sobreviven cinco aos, 8% sobreviven dos
aos y menos de 50% sobreviven tres o ms meses des-
pus del diagnstico. La reseccin quirrgica perma-
nece como la nica cura y es posible slo entre 5 y 20%
de los casos, debido a la naturaleza agresiva de estos
tumores; de cualquier forma, estos pacientes tienen la
peor supervivencia de todas las malignidades gastroin-
testinales.
Las recomendaciones que el mdico puede dar para
disminuir la posibilidad de desarrollar cncer de pn-
creas deben incluir la eliminacin total del tabaquismo,
mantener el peso corporal ideal, llevar una dieta saluda-
ble alta en frutas y verduras, y baja en grasas y carbohi-
dratos, as como evitar el consumo excesivo de alcohol,
dada la asociacin entre pancreatitis crnica y cncer.
Por otro lado, los pacientes con antecedentes familiares
de cncer de pncreas o con alguna de las enfermedades
genticas mencionadas deben tener un seguimiento es-
pecial de deteccin.
El cncer de pncreas sigue siendo una enfermedad
altamente mortal, cuya curacin es muy difcil de lograr
hasta ahora, por lo que es de gran importancia la investi-
gacin bsica de los tumores a nivel molecular.
tillo C, Warshaw AL: Cystic neoplasms of the pancreas. N
Engl J Med 2004;351(12):1218--1225.
6. Calculli L, Fiscaletti M, Casadei R, Pezzilli R, Pascali E et
al.: Pancreatic involvement in von Hippel--Lindau disease: the
role of integrated imaging. J Pancreas 2005;6(4):375--379.
7. Casadei R, Santini D, Calculli L, Pezzilli R, Zanini N et
al.: Pancreatic solid--cystic papillary tumor: clinical features,
imaging findings and operative management. J Pancreas
2006;7(1):137--144.
8. Chalikonda S, Diulus L, Walsh R, Brown N: The role of
diagnostic laparoscopy prior to pancreaticoduodenectomy.
HPB 2004;6(Suppl. 1):26.
9. Crawford BE: Solid and papillary epithelial neoplasm of the
pancreas, diagnosis by cytology. South Med J 1998;91:973--
977.
10. Curtis JW, Syed AA, Jeffrey BM, Lowy AM: Surgery for
560 Gastroenterologa clnica
pancreatic cancer: recent controversies and current practice.
Gastroenterology 2005;128:1626--1641.
11. De Angelis C, Repici A, Carucc P et al.: Pancreatic cancer
imaging: the new role of endoscopic ultrasound. JOP 2007;8:
85--97.
12. Dong PR, Lu DS, Degregario F, Fell SC, Au A et al.: Solid
and papillary neoplasm of the pancreas: radiological--patho-
logical study of five cases and review of the literature. Clin
Radiol 1996;51:702--705.
13. Fernndez del Castillo C, Warshaw AL: Cystic tumors of
the pancreas. Surg Clin North Am 1995;75(5):1001--1016.
14. Fernndez del Castillo C, Targarona J, Thayer SP, Rat-
tner DW, Brugge WR et al.: Incidental pancreatic cysts. Cli-
nicopathologic characteristics and comparison with sympto-
matic patients. Arch Surg 2003;138:427--434.
15. Freelove R, Walking A: Pancreatic cancer: diagnosis and
management. Am Fam Physician 2006;73:485--492.
16. Galante JM, Bold RJ: Potential involvement of the ERK
pathway in the resistance of pancreatic cancer cells to anoi-
kis, a central step in the development of metastatic disease.
Pancreas Club 2004.
17. Gonzlez CR, Ros MJJ, Villar RJL et al.: Papillary cystic
neoplasm of the pancreas with liver metastasis coexisting
with thyroid papillary carcinoma. Arch Pathol Lab Med
1995;119:268--273.
18. Ho V, Heslin M: Effect of hospital volume and experience
on in--hospital mortality for pancreaticoduodenectomies.
Ann Surg 2003;237(4):509--514.
19. House MG, Yeo CJ, Cameron JL et al.: Predicting resecta-
bility of periampullary cancer with three dimensional com-
puted tomography. J Gastrointest Surg 2004;8:280--288.
20. Huaroto Sedda M, Cisneros E, Huaman A: Severe stron-
gyloidiasis with pseudotumor pancreatic involvement. Clini-
cal case. Rev Gastroenterol Peru 1989;9:146--152.
21. Ito H, Duxbury M, Benoit E: Prostaglandin E2 (PGE2)
enhances pancreatic cancer invasiveness through an ETS-- 1
dependent induction of MMP-- 2. Pancreas Club 2004.
22. Klimstra DS, Wenig BM, Heffess CS: Solid--pseudopapil-
lary tumor of the pancreas: a typically cystic carcinoma of
low malignant potential. Semin Diagn Pathol 2000;17:66--
80.
23. Kowalski T, Loren D, Raza A et al.: CA 19--9 as a predictor
of TNM stage for pancreatic adenocarcinoma. Gastroente-
rology 2004;126(4 Suppl 2):A--30.
24. Ladanyi M, Mulay S, Arseneau J, Bettez P: Estrogen and
progesterone receptor determination in the papillary cystic
neoplasm of the pancreas. Cancer 1987;60:1604--1611.
25. Lairmore TC, Moley JF: Endocrine pancreatic tumors.
Scand J Surg 2004;93:311--315.
26. Myung--Huan K, Sung--Koo L, Doug--Wan S, Sun YW,
Sang--Soo L et al.: Tumors of the major duodenal papilla.
Gastrointest Endosc 2001;54(5):609--614.
27. Ludwig DJ, Morimoto K, Traverso LW: Fungal pseudotu-
mor masquerading as pancreatic cancer--a sequela of new
technology? J Gastrointest Surg 1999;3:123--126.
28. Lam KY, Lo CY, Fan ST: Pancreatic solid--cystic papillary
(Captulo 51)
tumor: clinicopathologic features in eight patients from
Hong Kong and review of the literature. World J Surg 1999;
23:1045--1050.
29. Leese T, Neoptolemos JP, West KP et al.: Tumors and pseu-
dotumors of the region of the ampulla of Vater: an endosco-
pic, clinical and pathological study. Gut 1986;27:1186--
1192.
30. Jemal A, Tiwari RC, Murray T et al.: Cancer statistics
2004. CA Cancer J Clin 2004;54(1):8--29.
31. Li, D, Xie K, Wolff R, Abbruzzese J: Pancreatic cancer.
Lancet 2004;363:1049--1057.
32. Cowgill S, Muscarella P: The genetics of pancreatic cancer.
Am J Surg 2003;186:279--286.
33. Mao C, Guvendi M, Domenico DR, Kim K, Thomford NR
et al.: Papillary cystic and solid tumors of the pancreas: a
pancreatic embryonic tumor? Studies of three cases and cu-
mulative review of the worlds literature. Surgery 1995;
118:821--828.
34. Neoptolemos J, Stocken D, Friess H et al.: A randomized
trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection
of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004;350:1200--1210.
35. Neoptolemos et al.: Adjuvant therapy in pancreatic cancer:
historical and current perspectives. Ann Onc 2003;14:675--
692.
36. Oettle H, Post S, Neuhaus P et al.: Adjuvant chemotherapy
with gemcitabine vs. observation in patients undergoing cu-
rative--intent resection of pancreatic cancer: a randomized
controlled trial. JAMA 2007;297:267--277.
37. Pantoja JP, Werner RP: Enteroendocrine tumors other than
carcinoid: a review of clinically significant advances. Gas-
troenterology 2005;128:1668--1684.
38. Pezzilli R, Fantini L, Morselli LA: Pancreatectomy for pan-
creatic disease and quality of life. JOP 2007;8:118--131.
39. Pisters PW, Lee JE, Vauthey JN et al.: Laparoscopy in stag-
ing of pancreatic cancer. Br J Surg 2001;88(3):325--337.
40. Santini D, Poli F, Lega S: Solid--papillary tumors of the pan-
creas. Histopathology J Pancreas 2006;7(1):131--136.
41. Santini D, Poli F, Lega S: Solid--papillary tumors of the pan-
creas. Histopathology J Pancreas 2006;7(1):131--136.
42. Sasson A, Gulizia J, Galva A et al.: Pancreaticoduodenec-
tomy for suspected malignancy: have advancements in radio-
graphic imaging improved results? Am J Surg 2006;192:
888--893.
43. Schlieman M, Ho H, Bold R: Utility of tumor markers in
determining resectability of pancreatic cancer. Arch Surg
2003;138:951--956.
44. Suzuki K, Aiura K, Kitagou M et al.: Platelet counts clo-
sely correlate with the disease--free survival interval of pan-
creatic cancer patients. Hepatogastroenterology 2004;51
(57):847--853.
45. Swenath ME, Karsten TM, Prins MH et al.: A meta--ana-
lysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tu-
mors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002;236:17--
27.
46. Zinner MJ: Solid and papillary neoplasms of the pancreas.
Surg Clin North Am 1995;75(5):1017--1024.

Manifestaciones digestivas
de las enfermedades sistmicas
Ramn Carmona Snchez
El aparato digestivo es un intrincado sistema de tejidos
con una amplia variedad de funciones entre las que des-
taca la digestin y absorcin de nutrientes, para lo cual
dispone de una extensa superficie de mucosa que se po-
dra considerar una piel interna. Es fcil imaginar que
el aparato digestivo se ve afectado directamente por los
padecimientos que atacan de manera primaria a rganos
distantes o por los medicamentos y otras formas de tra-
tamiento para tales enfermedades. Es importante reco-
nocer esta estrecha asociacin para poder ofrecer a los
pacientes un apoyo integral a sus dolencias.
En las siguientes pginas se describen algunos aspec-
tos relevantes de las manifestaciones que las enferme-
dades sistmicas tienen sobre el aparato digestivo.
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
DE LAS ENFERMEDADES
ENDOCRINAS Y DE LA OBESIDAD
Diabetes mellitus
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de alta
prevalencia mundial y de curso crnico, que origina
complicaciones vasculares y neuropticas. Muchos es-
tudios han encontrado que los pacientes diabticos pre-
sentan sntomas digestivos con mucha mayor frecuen-
cia que los controles, pero la naturaleza de esos
sntomas y de sus causas subyacentes no ha sido aclara-
da. Los resultados en diferentes series son discordantes,
quiz porque se han analizado grupos de pacientes con
561
Captulo 52
caractersticas muy diferentes, como duracin del tras-
torno metablico, tratamiento establecido, control y
dao a otros rganos blanco, lo cual hace muy difcil su
interpretacin. Una o dos de cada tres personas con dia-
betes presentan datos clnicos de neuropata visceral
autonmica en las primeras dos dcadas de enfermedad
manifiesta. En uno de los ms grandes estudios realiza-
dos para analizar esta relacin se investig la presencia
de sntomas digestivos, complicaciones de la diabetes y
control glucmico en ms de 1 000 pacientes. Los auto-
res encontraron que los sntomas digestivos se asocia-
ron con la presencia de neuropata perifrica y visceral.
Los enfermos con al menos una complicacin sistmica
de la diabetes informaron estreimiento (29%), snto-
mas de enfermedad por reflujo gastroesofgico (19%),
dispepsia (14%), dolor abdominal frecuente (11%) e
incontinencia fecal (9%). El deficiente control de la glu-
cemia fue un factor de riesgo independiente para el de-
sarrollo de sntomas digestivos. Tambin parece que las
mujeres presentan sntomas digestivos con mayor fre-
cuencia que los hombres en una relacin aproximada de
2:1. Los sntomas referidos al aparato digestivo proxi-
mal parecen ser particularmente comunes en los pacien-
tes con diabetes mellitus tipo I de larga evolucin. Lo
que s ha demostrado ser un comn denominador es que
los sntomas digestivos tienen un impacto importante en
la calidad de vida de los enfermos diabticos, ya que
interfieren con su vida diaria, afectando la productivi-
dad y el empleo de la tercera parte de ellos.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
parece ser ms frecuente entre los pacientes diabticos
en comparacin con los controles. En las personas con
diabetes se han encontrado con mayor frecuencia snto-
mas como el dolor torcico, la pirosis y la disfagia. Se
562 Gastroenterologa clnica
Figura 52--1. Manometra del cuerpo esofgico que muestra hipomotilidad. Esta alteracin motora se define como la presencia
de ondas de contraccin da baja amplitud en el tercio distal de este rgano (< 40 mmHg).
ha informado la presencia de ondas de contraccin de
menor amplitud y mayor duracin en el cuerpo esofgi-
co, ondas no trasmitidas e incluso aperistalsis (figura
52--1), aunque algunos estudios han demostrado la pre-
sencia de alteraciones motoras del cuerpo esofgico
asociadas con la presencia de neuropata somtica. Los
hallazgos no han sido consistentes, pues otras observa-
ciones no han detectado cambios significativos en la
funcin del esfnter esofgico inferior.
El estmago es un rgano que se ve afectado y su ma-
nifestacin ms frecuente es la gastroparesia. Siempre
se ha considerado que el vaciamiento gstrico alterado
complica la diabetes de ms de 10 aos de evolucin
cuando se acompaa de neuropata perifrica, aunque
esta ltima condicin no es indispensable para que se
presente la afeccin al aparato gastrointestinal. La gas-
troparesia puede ser causada por enfermedades infec-
ciosas, neoplsicas y esclerodermia, entre otras, pero la
gastroparesia diabtica es la causa ms frecuente de este
trastorno. El evento final que define la gastroparesia es
el retraso en el vaciamiento gstrico y en el paciente dia-
btico existen varios mecanismos que lo condicionan:
la hipotona y la disritmia gstrica, los trastornos de aco-
modacin, la hipomotilidad, la dilatacin antral y el
espasmo pilrico. Los trastornos motores detectados en
los pacientes con gastroparesia pueden involucrar los
segmentos intestinales proximales. Los sntomas que
caracterizan a la gastroparesia son la nusea, el vmito,
el dolor abdominal, la saciedad temprana, la anorexia y
la plenitud. Los signos ms frecuentes son la distensin
(Captulo 52)
abdominal, la socusin gstrica o chapaleo, la prdida
de peso, la palidez y la deshidratacin. La complicacin
ms frecuente es el descontrol metablico, que implica
la imposibilidad para adoptar una dieta adecuada, y la
ms caracterstica es la formacin de bezoares. Los es-
tudios deben realizarse con el fin de establecer otras po-
sibles causas orgnicas que dificulten el vaciamiento
gstrico, como la estenosis pilrica, las lceras antrales
o del canal pilrico y las neoplasias (figura 52--2). Sin
embargo, el examen de mayor utilidad para medir el
vaciamiento gstrico es la gammagrafa, aunque es cier-
to que otras tcnicas como el ultrasonido, las pruebas de
aliento con radioistopos y la resonancia magntica nu-
clear han intentado sustituir y superar al gammagrama.
Los estudios como la manometra antroduodenal, la
electrogastrografa y el barostato se han aplicado en ca-
sos selectos como estudios complementarios sin aplica-
cin clnica rutinaria hasta el momento. Aun cuando la
gastroparesia dificulta el tratamiento general de los en-
fermos que la padecen, rara vez causa la muerte.
El tratamiento debe encaminarse al control de los sn-
tomas, a facilitar la alimentacin, a mejorar la calidad
de vida de los enfermos y a prevenir las complicaciones.
Los procinticos son los frmacos de eleccin para pro-
mover el vaciamiento gstrico. La eritromicina induce
ondas propulsivas de gran amplitud en el estmago pero
no puede emplearse a largo plazo, ya que su uso prolon-
gado confiere el riesgo inherente al empleo de antibiti-
cos y la resistencia bacteriana. Los estudios que evalan
la utilidad de la eritromicina en la gastroparesia diab-
 Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas
tica incluyen a un pequeo nmero de enfermos y se
informa una mejora en slo 40% de ellos. Otros frma-
cos tambin han demostrado una utilidad limitada en
este padecimiento. La cisaprida y la metoclopramida
ofrecen la posibilidad del tratamiento oral, pero su limi-
tacin fundamental son los efectos indeseables que pro-
ducen. En pacientes diabticos con enfermedades vas-
culares y cardiopata asociada con el uso de cisaprida no
se recomienda el uso de sta debido al alto riesgo de
arritmias cardiacas e incluso la muerte. La domperidona
ha demostrado una eficacia similar a metoclopramida
en el tratamiento de la gastroparesia diabtica con me-
nos efectos indeseables, ya que no cruza la barrera he-
matoenceflica. El tegaserod es un agonista parcial de
los receptores 5--HT4 de serotonina con efectos procin-
ticos, que ha sido aprobado para el tratamiento de muje-
res con sndrome de intestino irritable con predominio
de estreimiento y estreimiento funcional. Este frma-
co ha sido evaluado a largo plazo en pacientes con dis-
pepsia y gastroparesia con buenos resultados administr-
ado a altas dosis, pero las pruebas an son insuficientes
para recomendar su empleo. La toxina botulnica es un
agente bloqueador neuromuscular que se ha empleado
con xito en diversos trastornos motores del aparato di-
gestivo. Algunos estudios han sugerido que la inyeccin
de toxina botulnica A mediante endoscopia favorece el
vaciamiento gstrico en pacientes con gastroparesia.
Aunque el frmaco ha demostrado ser seguro, fcil de
emplear y con resultados prometedores an no se cuenta
con informacin suficiente a largo plazo para recomen-
dar su uso rutinario. Finalmente, la descompresin me-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 52--2. lceras antrales que pueden causar el retraso
del vaciamiento gstrico.
563
diante sondas de gastrostoma con alimentacin enteral
complementaria y la ciruga derivativa son alternativas
que se utilizan en casos refractarios y seleccionados. La
colocacin de marcapasos es un procedimiento que ha
demostrado resultados alentadores en el tratamiento de
la gastroparesia e incluso ha llevado a su aplicacin en
otras reas, como los trastornos vesicales, la incontinen-
cia fecal y el estreimiento funcional refractario.
La diarrea crnica es la principal manifestacin de la
enteropata diabtica y se presenta entre 10 y 20% de los
enfermos con este padecimiento. La diarrea suele ser in-
termitente, puede ser nocturna y causar malabsorcin,
y con frecuencia se alterna con estreimiento e incluso
con heces normales durante breves periodos de tiempo.
La incontinencia fecal puede complicar el cuadro clni-
co y se observa entre 4 y 9% de los pacientes. No existe
una causa nica que por s misma explique la diarrea en
el paciente diabtico, y lo ms comn es la participacin
de mltiples factores combinados en el mismo enfermo.
La propia neuropata causa alteraciones importantes de
la motilidad con la consecuente estasis y sobrecreci-
miento bacteriano. Se ha observado tambin un incre-
mento en la secrecin intestinal. Algunos pacientes, en
especial los que padecen diabetes secundaria, pueden
cursar con insuficiencia pancretica exocrina que es
causa de malabsorcin. Es posible que algunos factores
concomitantes desempeen un papel importante en el
desarrollo de diarrea crnica en casos seleccionados,
como la malabsorcin de cidos biliares, la intolerancia
a la lactosa o sorbitol, y la enteropata por gluten. El
diagnstico debe encaminarse al estudio ordenado y sis-
temtico de la posible funcin de los agentes etiolgicos
antes sealados. El examen de las heces en busca de pa-
rsitos y grasa es una de las primeras pruebas, gracias
a su costo y accesibilidad. Los exmenes generales,
como de hemoglobina, presencia de macrocitosis, hipo-
albuminemia, defectos de coagulacin y niveles de co-
lesterol, pueden orientar a la presencia de malabsorcin.
Es importante investigar la posibilidad de sobrepobla-
cin bacteriana mediante la prueba de hidrgeno espi-
rado o el cultivo cuantitativo del lquido aspirado en el
duodeno. La administracin de un tratamiento emprico
con antibiticos no absorbibles podra justificarse en
casos de alta sospecha, pero se prefiere siempre docu-
mentar el trastorno cuando sea posible.
La colonoscopia con toma de biopsias en presencia
de mucosa normal se justifica en todos los casos de dia-
rrea crnica por la posibilidad de detectar colitis mi-
croscpica. La manometra anorrectal proporciona
informacin invaluable en los enfermos con inconti-
nencia. La realizacin de una enteroscopia, las pruebas
de funcionamiento pancretico y las pruebas para inves-
564 Gastroenterologa clnica
tigar la coexistencia de enfermedad celiaca se reservan
para casos seleccionados. El tratamiento busca corregir
los trastornos hidroelectrolticos y las deficiencias nu-
tricionales causados por la diarrea, eliminar los factores
involucrados y controlar la diarrea. Los pacientes con
sobrepoblacin bacteriana deben recibir antibiticos no
absorbibles, y las tetraciclinas son las que se emplean
con ms frecuencia.
Aunque no hay un acuerdo general en la forma en que
stos se deben administrar, en general se prefiere usar
cursos cortos, antimicrobianos no absorbibles con rota-
cin frecuente para disminuir al mximo la resistencia
bacteriana y los efectos secundarios. La coexistencia de
insuficiencia pancretica requiere la administracin de
enzimas digestivas, igual que la enteropata por gluten
exige dietas libres de esta sustancia.
El uso de antidiarreicos, como la loperamida, la co-
dena y el difenoxilato con atropina, es muy comn y
efectivo en la prctica, aun cuando se carece de estudios
bien diseados que avalen su empleo. El tratamiento de
la incontinencia fecal es un reto para el mdico y una
necesidad imperiosa para el enfermo, pues es una de las
manifestaciones clnicas que deteriora ms la calidad de
vida. Cada caso debe ser evaluado en forma individual,
pero puede ser til el empleo de biorretroalimentacin
combinada con medidas que incrementen la consisten-
cia de las heces.
Enfermedades tiroideas
La manifestacin digestiva ms frecuente del hipotiroi-
dismo es el estreimiento. Si el paciente eutiroideo ya
era estreido, el sntoma empeorar al desarrollarse hi-
potiroidismo; adems, puede ser la manifestacin ini-
cial que conduzca al diagnstico de hipotiroidismo en
algunos casos. Tambin se observa alteracin del senti-
do del gusto, gastritis atrfica con anemia perniciosa se-
cundaria y raras veces ascitis en pacientes con mixe-
dema. El tratamiento de estas alteraciones consiste en la
sustitucin hormonal adecuada, aunque muchas veces
se requiere el manejo sintomtico crnico para aliviar
el estreimiento.
La manifestacin ms comn del hipertiroidismo es
la diarrea por incremento en la motilidad gastrointesti-
nal, que conduce a hiperdefecacin y prdida de peso
incluso con ausencia de malabsorcin. El adelgaza-
miento generalizado de estos enfermos es frecuente,
aunque en muchas ocasiones se observa hiperfagia.
Tambin pueden presentarse disfagia en relacin con la
presencia de bocio; asimismo, puede haber vmito y do-
lor abdominal.
(Captulo 52)
Enfermedades de las
glndulas paratiroides
El hiperparatiroidismo es un padecimiento con un am-
plio espectro de presentaciones clnicas que van desde
el sujeto asintomtico hasta el enfermo en plena crisis
paratiroidea. Debido a las alteraciones que produce en
el metabolismo del calcio, sus principales forma de pre-
sentacin sintomtica son la nefrolitiasis y la enferme-
dad sea secundaria. En el aparato digestivo es frecuen-
te observar enfermedad ulcerosa pptica como producto
de la estimulacin en la secrecin de gastrina, el estrei-
miento y la pancreatitis. La hipercalcemia es una causa
poco frecuente de pancreatitis aguda y la incidencia de
pancreatitis en pacientes con hiperparatiroidismo es
baja, e incluso similar a la de la poblacin sana. Se cree
que se debe a depsitos de calcio en los ductos de la
glndula, as como a la activacin del tripsingeno en
la tripsina por accin del calcio. El curso, el pronstico
y el tratamiento de la pancreatitis son similares a los de
otras etiologas.
Obesidad
La obesidad es una enfermedad crnica cuya importan-
cia radica en la elevada y progresiva prevalencia que ha
adquirido en muchos pases en los ltimos aos, as
como en el hecho de ser un factor de riesgo en padeci-
mientos de alta morbimortalidad, como la diabetes melli-
tus, la hipertensin arterial y la enfermedad isqumica
coronaria, entre otras. Es una enfermedad que incre-
menta el riesgo de enfermedades crnicas y de muerte
temprana. En EUA se estima que la obesidad es respon-
sable de 300 000 muertes al ao.
La obesidad se puede definir de manera simple como
el exceso de grasa corporal. La Organizacin Mundial
de la Salud la define con un ndice de masa corporal
(IMC) > 25 kg/m2 de superficie corporal. Aunque es un
padecimiento cuyas consecuencias se pueden reflejar
en casi todos los aparatos y sistemas del cuerpo humano,
la obesidad es de especial inters para la gastroenterolo-
ga por su funcin en el desarrollo de enfermedad hep-
tica, colelitiasis y pancreatitis. Tambin se ha encon-
trado que la obesidad se relaciona con la enfermedad
por reflujo gastroesofgico y el desarrollo de neopla-
sias, como se discutir a continuacin.
La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo
de litiasis vesicular, y el riesgo se incrementa en forma
notable en las mujeres multparas y mayores de 40 aos
de edad. Este riesgo se incrementa en forma proporcio-
nal al IMC, e incluso comparando sujetos con el mismo
 Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas
IMC el riesgo es menor entre los hombres. En forma pa-
radjica, el riesgo de desarrollar clculos de nueva for-
macin es especialmente elevado en los obsesos que
pierden peso, sobre todo si ello ocurre en forma rpida.
Uno de cada tres pacientes obesos que pierden peso de-
sarrollan clculos sin importar el tratamiento de reduc-
cin utilizado. Esto se debe a una mayor concentracin
de colesterol y una menor contractilidad de la vescula,
lo cual favorece la nucleacin. El tratamiento profilc-
tico con cido ursodesoxiclico puede ser una medida
efectiva para prevenir esta complicacin en los pacien-
tes que se someten a dietas de reduccin, mientras que
la colecistectoma forma parte complementaria de la
ciruga baritrica. La colecistectoma profilctica no
est justificada en los diabticos asintomticos en quie-
nes la colelitiasis es un hallazgo incidental.
A pesar de la mayor prevalencia de colelitiasis, no se
ha demostrado que los pacientes obesos presenten pan-
creatitis con mayor frecuencia. Lo que se ha informado
en forma recurrente es que los enfermos obesos con
pancreatitis desarrollan ms complicaciones y enferme-
dad ms grave en comparacin con los controles. El
riesgo de complicaciones infecciosas y respiratorias y
de muerte es alto, lo cual quiz se deba a la mayor canti-
dad de grasa peripancretica y necrosis que tienen estos
enfermos.
La obesidad se asocia con un espectro amplio de alte-
raciones hepticas que actualmente se engloban en la
enfermedad heptica no alcohlica (EHNA). Este pade-
cimiento abarca un amplio espectro de manifestaciones,
que van desde la elevacin asintomtica de transamina-
sas y esteatosis hasta esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis.
La prevalencia real de los diferentes estadios de esta en-
fermedad se desconoce, pero 30% de los pacientes obe-
sos con elevacin de aminotransferasas y ausencia de
datos clnicos de insuficiencia heptica tienen fibrosis
y 10% tienen cirrosis. Los diversos estudios indican que
75% de los pacientes obesos tienen esteatosis, 20% tie-
nen esteatohepatitis, 10% padecen fibrosis y 2% pre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sentan cirrosis.
Aun cuando se han definido con claridad las diferen-
tes manifestaciones clnicas, bioqumicas e histolgicas
de la EHNA, su historia natural se desconoce. Muchos
pacientes se encuentran asintomticos o manifiestan
molestias inespecficas, como fatiga, astenia o malestar
abdominal. La hepatomegalia se detecta en tres de cada
cuatro pacientes con EHNA, pero tambin es un hallaz-
go comn en la mayora de los obesos. La relacin entre
las transaminasas glutmico oxalactica y las transami-
nasas glutmico pirvica es menor a la unidad, lo cual
marca una diferencia con la esteatosis alcohlica. Mu-
chos pacientes presentan tambin hiperlipidemia e hi-
565
Figura 52--3. Imagen histopatolgica de la esteatohepatitis.
perglucemia, pero su presencia no es necesaria para el
desarrollo de EHNA. La coexistencia de hepatitis C y
el consumo de alcohol incrementa el riesgo de cirrosis
en los pacientes con EHNA. El ultrasonido es una prue-
ba sensible para detectar la infiltracin grasa en el hga-
do y la tomografa computarizada, aunque es ms espe-
cfica, es ms costosa. La nica prueba que permite
conocer la presencia de grasa y el grado de inflamacin
y fibrosis es la biopsia. La obtencin de tejido heptico
para anlisis histopatolgico slo se recomienda cuan-
do los datos que proporcione constituyan informacin
pronstica, que modificar la conducta teraputica (fi-
gura 52--3).
No existe a la fecha ningn tratamiento efectivo que
permita corregir la esteatohepatitis y modifique la his-
toria natural de la EHNA. La disminucin de peso se
recomienda por razones de salud general; aunque ha de-
mostrado mejorar los parmetros bioqumicos e histo-
lgicos en algunos enfermos, tambin ha inducido ma-
yor inflamacin cuando la reduccin ocurre de manera
sbita.
Algunos estudios epidemiolgicos han demostrado
que las pirosis y las regurgitaciones son ms frecuentes
en los pacientes obesos, aunque no ha sido confirmado.
La obesidad parece ser un factor de riesgo para el desa-
rrollo de esofagitis erosiva (figura 52--4) en pacientes
sin infeccin por Helicobacter pylori y se asocia con un
mayor riesgo de desarrollo de esfago de Barrett. Sin
embargo, no ha sido posible determinar si la obesidad
es un factor asociado o causal de la ERGE. Se ha sugeri-
do que el incremento de la presin intraabdominal es el
factor causante de regurgitaciones cidas en estos enfer-
mos. A pesar de lo plausible de esta asociacin, los estu-
dios no han demostrado que la reduccin de peso mejore
los sntomas de reflujo o la exposicin del esfago al
cido.
566 Gastroenterologa clnica
Figura 52--4. Esofagitis erosiva grado C de la clasificacin
de los ngeles detectada en un paciente obeso.
MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES
DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
Las enfermedades reumticas son entidades sistmicas
en las que el tracto gastrointestinal puede verse afectado
de diversas formas. Es importante considerar que el
compromiso gastrointestinal puede ser la primera mani-
festacin de una enfermedad reumtica, por lo cual es
de suma importancia hacer un interrogatorio y explora-
cin fsica completa del paciente con algn signo o sn-
toma gastrointestinal, a fin de poder identificar una po-
sible etiologa autoinmunitaria y su posible asociacin
con la afeccin de otros sistemas (cuadro 52--1).
Lupus eritematoso sistmico
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enferme-
dad autoinmunitaria crnica caracterizada por el com-
promiso multisistmico con alteraciones en la regula-
cin de la apoptosis celular, la expresin de ciertos
autoanticuerpos y las deficiencias en protenas del com-
plemento, todo esto en los pacientes expuestos a facto-
res ambientales y con predisposicin gentica. El sis-
tema digestivo no est exento de la afeccin causada por
esta enfermedad, que ocurre entre 25 y 40% de los pa-
cientes. Las manifestaciones gastrointestinales del LES
(Captulo 52)
incluyen lceras orales, disfagia, anorexia, vmito, do-
lor abdominal, serositis abdominal, vasculitis intestinal
o pancreatitis, enteropatas perdedoras de protenas y
adenitis mesentrica, entre otras.
Las lceras orales son indoloras, se producen en el
paladar y se encuentran asociadas con una mayor activi-
dad del LES; stas deben diferenciarse de otras enfer-
medades, como el pnfigo o la enfermedad de Behet.
El tratamiento es sintomtico.
Entre 2 y 35% de los pacientes tienen sintomatologa
asociada con afeccin esofgica, siendo la disfagia la
manifestacin clnica ms frecuente de trastornos de la
motilidad esofgica, como la hipomotilidad, que se aso-
cian muchas veces con LES en pacientes que cursan con
fenmeno de Raynaud y anticuerpos antirribonucleo-
protena positivos; al parecer, esto ocurre como una for-
ma de sobreposicin de esclerodermia con LES o como
una manifestacin clnica de eventos vasculticos que
afectan los plexos de Auerbach. No obstante, las mani-
festaciones esofgicas deben ser investigadas para des-
cartar la presencia de otras entidades asociadas con el
propio padecimiento autoinmunitario o con complica-
ciones por el tratamiento de los pacientes, como la can-
didiasis esofgica, que puede ocurrir en pacientes con
uso de corticosteroides, la afeccin esofgica por el uso
de antiinflamatorios no esteroideos y la existencia de es-
tenosis esofgica, esofagitis o espasmo esofgico se-
cundario a la presencia de reflujo gastroesofgico. El
diagnstico debe encaminarse a demostrar una anorma-
lidad anatmica o funcional, mediante la realizacin de
estudios de endoscopia, manometra y medicin del pH
esofgico en casos seleccionados.
El tratamiento de la afeccin esofgica es similar al
establecido para los pacientes sin LES e incluye el em-
pleo de inhibidores de la bomba de protones asociados
o no con procinticos.
Se ha demostrado que la enteritis es la etiologa ms
frecuente de dolor abdominal agudo en pacientes con
LES. Los pacientes responden de manera adecuada a
dosis altas de corticosteroides sin realizacin de ciruga,
pero los estudios de laboratorio y gabinete no son capa-
ces de diferenciar el dolor abdominal secundario a ente-
ritis del dolor abdominal no relacionado con esta afec-
cin. Sin embargo, es importante diferenciar a los
pacientes que cursan con vasculitis y a los que sufren
perforacin intestinal, en quienes la opcin de una ciru-
ga puede ser importante para la resolucin del proble-
ma. Nunca se debe menospreciar el dolor abdominal
agudo en los pacientes con LES, y se debe considerar
esta enfermedad autoinmunitaria como un gran mimeti-
zador de otros padecimientos que cursan con dolor ab-
dominal.
 Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas 567

Cuadro 52--1. Manifestaciones gastrointestinales por regin anatmica y enfermedad reumtica asociada
Regin anatmica Anormalidad Enfermedad reumtica
asociada
Boca lceras orales Lupus eritematoso
Enfermedad de Wegener
Enfermedad de Behet
Faringe Trastornos de la deglucin Esclerosis sistmica
Lupus eritematoso sistmico
Dermatopolimiositis
Sndrome de Sjgren
Esfago Trastornos de la deglucin Lupus eritematoso
Sndrome de Sjgren
Dermatomiositis
Esclerosis sistmica progresiva
Esfago Reflujo gastroesofgico Esclerosis sistmica progresiva
Dermatomiositis
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome de Sjgren
Estmago Gastritis atrfica Sndrome de Sjgren
Estmago Estmago retencionista Esclerosis sistmica progresiva
Estmago Sangrado por telangiectasias Esclerosis sistmica progresiva
Intestino delgado Trastorno de la motilidad Esclerosis sistmica progresiva
Sndrome de Sjgren
Intestino delgado Sndrome de malabsorcin intestinal Esclerosis sistmica progresiva
Intestino grueso Diverticulosis Dermatomiositis y polimiositis
Intestino grueso Trastornos de motilidad Esclerosis sistmica progresiva
Sndrome de Sjgren
Intestino grueso Colitis linfoctica Espondilitis anquilosante
Espondiloartropatas
Intestino grueso y delgado Adenitis mesentrica Lupus eritematoso sistmico
Intestino grueso y delgado Vasculitis Lupus eritematoso sistmico
Poliarteritis nodosa
Intestino grueso y delgado Trombosis mesentrica Sndrome antifosfolpidos
Afeccin anal Ulceraciones Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Behet
Pncreas Pancreatitis Esclerosis sistmica progresiva
Lupus eritematoso sistmico
Poliarteritis nodosa
Hgado Hepatitis Lupus eritematoso sistmico
Sndrome de Sjgren
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hgado Cirrosis biliar primaria y fenmeno de fibrosis heptica Esclerosis sistmica progresiva

Algunas veces es difcil distinguir un evento de vas-
culitis mesentrica en lupus de una afeccin vascular
mesentrica secundaria a anticuerpos antifosfofolpido,
sobre todo en los pacientes con contraindicaciones o
condiciones graves que no permiten la realizacin de
una biopsia intestinal o de un estudio de imagen contras-
tado (arteriografa o tomografa axial computarizada),
lo cual es importante, ya que la teraputica empleada en
ambos puede diferir considerablemente: un caso de vas-
culitis tratado con citotxicos y esteroides, y un caso de
sndrome antifosfolpido tratado con anticoagulacin
completa.
El dolor abdominal subagudo es la forma ms fre-
cuente de afeccin dolorosa abdominal en los pacientes
con LES; es muy importante descartar la presencia de
vasculitis mesentrica, debido a su alta mortalidad, y
considerar que este evento se presenta asociado con
otras manifestaciones importantes de actividad del LES
en otros rganos y sistemas. La tomografa axial com-
putarizada es un estudio paraclnico que ayuda al diag-
568 Gastroenterologa clnica
nstico de la etiologa del evento doloroso. Existen otras
formas menos frecuentes de afeccin gastrointestinal en
los pacientes con LES, como la presencia de serositis
con adherencias secundarias, los episodios de seudo-
obstruccin, las ulceraciones rectales, la adenitis me-
sentrica con isquemia y la necrosis intestinal. Todas las
manifestaciones agudas del LES se asocian muchas ve-
ces con una mayor actividad de la enfermedad reumtica.
La presencia de afeccin heptica se ha informado
entre 39 y 50% de los pacientes con LES, cuyas mani-
festaciones clnicas son variables: hepatomegalia, icte-
ricia, datos clnicos y de laboratorio compatibles con
hepatitis granulomatosa, esteatosis heptica y hepatitis
autoinmunitaria. Estas afecciones estn relacionadas
con el grado de actividad de la enfermedad.
Sndrome de Sjgren
Es una enfermedad autoimmunitaria comn que tiene
una amplia gama de manifestaciones clnicas, como la
afeccin de las glndulas lagrimales y salivales, xeros-
toma, queratoconjuntivitis y crecimiento parotdeo, las
cuales tienen una alta prevalencia. El sndrome de Sj-
gren (SS) puede ser primario o secundario a otras enfer-
medades autoinmunitarias. La etiopatogenia de la en-
fermedad se caracteriza por inflamacin linfoctica
crnica y riesgo de la funcin y destruccin de las gln- cia adquirida.
dulas salivales y lagrimales.
Los hallazgos recientes en la patognesis del SS re-
sultan en una serie de factores inmunogenticos, hor-
monales y microbianos que contribuyen a la presencia
de alteraciones linfocticas, entre las que se incluye la
formacin de centros germinales ectpicos con altera-
ciones de la sealizacin celular en el linfocito, lo cual
contribuye tambin a una mayor incidencia de linfomas
en estos pacientes.
Su diagnstico se puede hacer a travs de una biopsia
de las glndulas salivales menores, un gammagrama de
las glndulas parotdeas o una sialografa.
La disfagia es una afeccin comn de las alteraciones
gastrointestinales del SS, debida a la falta de saliva y a
trastornos de la motilidad esofgica. Para establecer un
diagnstico de certeza se deben realizar estudios fun-
cionales y estructurales, como la manometra esofgica,
la endoscopia y el esofagograma. Los linfomas de estos
pacientes se pueden ubicar a nivel mediastinal y ocasio-
nar compresin esofgica. La esofagitis por Candida
tambin se puede presentar en asociacin con el uso de
corticosteroides. El tratamiento est dirigido a la induc-
cin de la secrecin salival o al uso de suplementos de
(Captulo 52)
saliva, as como al mejoramiento de la motilidad esof-
gica, como en el caso de los pacientes sin SS.
Estos pacientes presentan sntomas inespecficos
como nusea, dolor abdominal y dispepsia, quiz aso-
ciados a la presencia de gastritis atrfica ocasionada por
un infiltrado celular a expensas de linfocitos CD4+ (si-
milar al encontrado en biopsias glandulares), por lo que
pueden cursar con aclorhidria, hipopepsinogenia, hi-
pergastrinemia, anticuerpos anticlulas parietales y ba-
jos niveles de vitamina B con anemia perniciosa. Para
confirmar este diagnstico se requiere una biopsia gs-
trica y la medicin de los niveles de sricos de vitamina
B. El tratamiento debe garantizar la utilizacin de vita-
mina B por va parenteral y la modulacin de la respues-
ta inmunitaria que origina el problema del individuo.
Existe una clara asociacin entre el SS y las anormalida-
des hepticas que pueden evidenciarse por la presencia
de hepatomegalia (25 a 28%), la elevacin de fosfatasa
alcalina (25 a 33%) y los anticuerpos antimitocondria-
les; as como su asociacin con cirrosis biliar primaria,
fibrosis portal y hepatitis crnica activa. Los pacientes
con cirrosis biliar primaria muestran un aumento en la
prevalencia de SICA entre 47 y 100% de los casos.
Es importante considerar en estos pacientes la posi-
bilidad de toxicidad farmacolgica por tratamiento es-
tablecido (metotrexate o antiinflamatorios), por neopla-
sia con afeccin sistmica (linfoma) o por infeccin por
virus de hepatitis C o del sndrome de inmunodeficien-
La pancreatitis aguda se ha informado de manera es-
pordica con una presentacin subclnica y slo detec-
tada mediante la presencia de hiperamilasemia hasta en
25% de los pacientes con SS. El diagnstico y el trata-
miento de esta entidad es similar al establecido para pa-
cientes con pancreatitis sin SS.
Los tratamientos para esta enfermedad se dividen en:
agentes tpicos, para remplazar la deficiencia de secre-
ciones (lgrimas artificiales, saliva artificial, gel vagi-
nal, etc.); estimulacin farmacolgica de receptores
muscarnicos (pilocarpina y cevimeline), para incre-
mentar las secreciones acuosas; reduccin de la infla-
macin tpica (ciclosporina tpica o corticosteroides
para el ojo, fluoruros y pastas dentales antibacterianas
para la boca) y modificacin de la respuesta inmunitaria
de manera similar que el LES (frmacos antimalricos,
corticosteroides, alfa--interfern, metotrexate y ciclo-
fosfamida).
Esclerodermia
Es una enfermedad sistmica caracterizada por un pro-
ceso crnico de fibrosis vascular, con depsitos impor-
 Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas 569

Cuadro 52--2. Etiopatogenia de la afeccin gastrointestinal en esclerodermia

Sitio de afeccin Mecanismo anormal
Anormalidades del endotelio y msculo liso Proliferacin de clulas del endotelio y msculo liso vascular, con respuesta
vascular anormalmente incrementada a mediadores neurohumorales
Sistema nervioso autnomo Alteraciones en la funcin de ciertos mediadores, como acetilcolina, norepi-
nefrina, bradiquininas, endotelinas y xido ntrico
Sistema inmunitario Induccin de citocinas que promueven un estado inflamatorio
Proliferacin y activacin de fibroblastos que inducen fibrosis

tantes de colgena y afeccin secundaria de la funcin,
que muestra una respuesta vascular anormal a estmulos
neurohumorales. Ms de 75% de los pacientes con es-
clerodermia (esclerosis sistmica) tienen algn grado
de afeccin del sistema gastrointestinal, y una impor-
tante cantidad tienen sntomas. El riesgo gastrointesti-
nal es comn y frecuente en la forma difusa de la escle-
rosis sistmica, y poco frecuente en la forma localizada
de esta afeccin. La afeccin puede ocurrir en toda la
extensin del tracto digestivo y sus rganos anexos.
Dentro de la patognesis de esta afeccin se encuen-
tran anormalidades de la microvasculatura, de la res-
puesta del sistema nervioso autnomo y del sistema in-
munitario, que promueven la fibrosis de los tejidos
(cuadro 52--2). Las alteraciones y anormalidades del
tracto gastrointestinal consisten en fibrosis de la pared
intestinal y atrofia del msculo liso. En general, no exis-
ten anormalidades de las vellosidades intestinales ni del
epitelio intestinal.
En la boca se observa una alteracin de la movilidad
de la lengua con compromiso de la masticacin y de la
deglucin, lo cual puede causar neumonas por aspira-
cin. El riesgo esofgico puede demostrarse en casi to-
dos los pacientes, como reflujo gastroesofgico, esteno-
sis secundaria a fibrosis o esofagitis pptica, que se
manifiestan como pirosis, disfagia y en ocasiones con
regurgitacin. La manometra se caracteriza por la au-
sencia o disminucin del peristaltismo en los dos tercios
inferiores del esfago y por la disminucin del tono del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En el rea estomacal se puede presentar gastroparesia
con presencia de datos clnicos de estmago retencio-
nista (vmito, distensin, dolor abdominal, etc.) y en
ocasiones sangrado gastrointestinal secundario a la pre-
sencia de telangiectasias. El estudio de eleccin para
evaluar la motilidad gstrica es el de vaciamiento gstri-
co con radionclido y la endoscopia para el caso de he-
morragia gstrica, que adems puede ser un mtodo
teraputico. Casi la mitad de los pacientes tienen afec-
cin en el intestino delgado y muestran fibrosis y afec-
cin de los plexos mientricos, con respuesta anormal
a estmulos neurohumorales, lo cual se manifiesta clni-
camente por sndrome de malabsorcin intestinal con
diarrea, avitaminosis, desnutricin, proliferacin bacte-
riana anormal, seudoobstruccin y episodios alternos
de diarrea con estreimiento. Existen otras manifesta-
ciones clnicas menos comunes, como la perforacin in-
testinal por isquemia, la neumatosis intestinal y el vl-
vulus intestinal. El tratamiento debe resolver las
complicaciones; en el caso de neumatosis intestinal y
neumoperitoneo, la hidratacin y la colocacin de son-
das gastrointestinales para descompresin pueden ser
una teraputica suficiente para resolver el problema.
En el colon puede haber afeccin de la motilidad con
tendencia a la formacin de divertculos y anormalida-
des en la funcin del esfnter anal interno, aunque esto
se presenta con menos frecuencia. La afeccin heptica
caracterizada por fibrosis periportal, infiltracin grasa
y necrosis focal es poco comn, pero la cirrosis biliar

esfnter esofgico inferior. El esofagograma con bario
tiene una sensibilidad y especificidad bajas para detec-
tar trastornos motores.
La endoscopia puede considerarse en los casos en los
cuales existen datos francos de esofagitis y se requiere
una biopsia para descartar esfago de Barrett, o si existe
estenosis importante de la luz esofgica que requiera de
dilataciones. Se recomienda el uso de inhibidores de la
bomba de protones en el caso de reflujo, as como evitar
al mximo sustancias o alimentos que relajen an ms
el tono del esfnter esofgico inferior, no llevar dietas
abundantes antes de acostarse y tratar la enfermedad
reumtica de base.
primaria es un desorden que se asocia muchas veces con
la forma localizada de la esclerosis sistmica, sobre
todo en el caso de pacientes con anticuerpos antimito-
condriales positivos.
Vasculitis
La afeccin por vasculitis se observa con mayor fre-
cuencia en la poliarteritis nodosa, y se caracteriza por la
presencia de dolor abdominal, abdomen agudo, perfo-
racin y trombosis mesentrica. En general, los pacien-
tes tambin muestran otros datos clnicos, como lesio-
570 Gastroenterologa clnica
nes cutneas, fiebre, hematuria, hipertensin arterial,
neuropata perifrica, prdida de peso y malestar gene-
ral. La imagen radiolgica tpica en angiografa es la de
vasos arteriales en aspecto de tirabuzn.
Siempre habr que descartar la posibilidad de perfo-
racin secundaria. En algunos casos el tratamiento pue-
de ser quirrgico, aunque el uso de corticosteroides, ci-
totxicos e inmunomoduladores constituye la tcnica
conservadora de eleccin para la afeccin intestinal,
que adems resuelven las manifestaciones en otros r-
ganos y sistemas.
Dermatopolimiositis y otras
enfermedades autoinmunitarias
La disfagia es la principal forma de afeccin gastroin-
testinal en la dermatopolimiositis (DPM), la cual es
secundaria a la afeccin del msculo estriado del tercio
proximal del esfago y de la hipofaringe, en la que los
pacientes presentan reflujo gastroesofgico con bron-
coaspiracin secundaria. Existe una importante correla-
cin con la actividad de la enfermedad y el estudio de
manometra.
El esofagograma dinmico puede ayudar a confirmar
el diagnstico que se sospecha fuertemente por interro-
gatorio y exploracin fsica. El tratamiento va encami-
nado a disminuir la actividad inflamatoria a nivel
muscular con inmunomoduladores, citotxicos y corti-
costeroides, adems de medidas dietticas. Puede re-
querirse una gastrostoma debido a la franca y total inca-
pacidad para deglutir.
La enfermedad de Wegener puede producir ulcera-
ciones con necrosis en el paladar y perforacin palatina.
La enfermedad de Behet puede manifestarse con ulce-
raciones orales, anales y genitales. Entre las medidas
teraputicas se encuentra el uso de inmunosupresores
como la azatioprina, la ciclosporina y la ciclofosfamida,
esteroides y colchicina. Las espondiloartropatas cons-
tituyen un grupo de enfermedades que cursan con afec-
cin de la columna y de las articulaciones sacroiliacas.
Se manifiestan como dolor de tipo inflamatorio en la
parte baja de la espalda, que se incrementa en el reposo
y que mejora con el movimiento, que pueden cursar con
sntomas digestivos caracterizados por episodios de
meteorismo, dolor abdominal y trastornos en el nmero
de evacuaciones, as como de las caractersticas de las
heces. Estos trastornos gastrointestinales se han asocia-
do con la presencia de colitis linfoctica, colitis ulcera-
tiva crnica inespecfica o alguna otra forma de trastor-
no inflamatorio intestinal.
(Captulo 52)
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS DE
LAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Es innegable la asociacin entre el sistema nervioso y
el gastrointestinal. Los trastornos digestivos pueden ser
la primera manifestacin de una neuropata o ser el re-
sultado de un dao cerebral irreversible. Su evaluacin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin requieren un
alto grado de sospecha y un enfoque multidisciplinario,
con un entendimiento de la fisiopatologa bsica de la
enfermedad, que permita ofrecer metas alcanzables
para el paciente y su familia. Cabe sealar que muchos
pacientes neurolgicos tienen mltiples factores exter-
nos que incrementan el riesgo de trastornos digestivos,
sobre todo de ndole farmacolgica, sin mencionar que
la edad avanzada y la inactividad fsica ensombrecen el
pronstico general de los enfermos.
Enfermedad cerebrovascular
El infarto cerebral es la causa ms comn de disfagia
neurognica y ms de la mitad de los pacientes lo pade-
cen, aunque es temporal en muchos de ellos. Luego de
los primeros 30 das de ocurrido el evento slo 2% de
los pacientes persisten con disfagia. Este sntoma se
presenta tanto en infartos unilaterales como en bilatera-
les, pero en estos ltimos es de mayor gravedad. Tam-
bin es comn en infartos del tallo cerebral, donde la as-
piracin ocurre con frecuencia, que adems es ms
comn en el grupo de infartos derechos.
No hay estudios que demuestren la asociacin directa
entre el infarto cerebral y el estreimiento; sin embargo,
se ha observado que ocurre con alta frecuencia en pa-
cientes hospitalizados por un evento agudo. Algunas
explicaciones para esta observacin residen en que los
pacientes son ancianos, a menudo tratados con varios
frmacos (diurticos, hierro, antihipertensivos, antipsi-
cticos, aluminio--magnesio, anticolinrgicos, anticon-
vulsivos y analgsicos opioides), deshidratados e inm-
viles. Las lesiones que daan el centro defecatorio
pontino pueden interrumpir los componentes secuen-
ciales de la defecacin (componentes simptico y para-
simptico), alterando la coordinacin entre la peristalsis
y la relajacin del piso plvico y el esfnter anal externo.
Enfermedad de Parkinson
Los sntomas gastrointestinales son frecuentes en la en-
fermedad de Parkinson, afectan virtualmente todo el
 Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas
tracto gastrointestinal y constituyen las manifestacio-
nes no motoras ms frecuentes de esta enfermedad. En
la enfermedad de Parkinson el ncleo ambiguo se res-
peta, pero no el ncleo tegmental pedunculopontino y
el ncleo dorsal motor del vago, lo cual ocasiona que la
musculatura oral, farngea y esofgica se contraiga sin
coordinacin, manifestndose como disfagia. Se han
encontrado tambin algunos cuerpos de Lewy en el ple-
xo mientrico esofgico, lo cual hace pensar que al me-
nos algunos pacientes tienen disfagia por dao directo
al sistema nervioso entrico. Estas alteraciones en la
motilidad tambin se observan en porciones distales del
tracto gastrointestinal, ya que la inervacin principal es
autonmica y entrica en el estmago, el intestino y el
colon proximal, en donde tambin se han observado
cuerpos de Lewy mientricos.
La prdida de peso de estos pacientes es el resultado
de la escasa ingesta calrica y del alto gasto energtico.
Muchos pacientes tienen dficit olfatorio, con la conse-
cuente reduccin del sentido del gusto, y comen ms
despacio, sin que esto explique totalmente la mala ali-
mentacin, ya que la malabsorcin no parece ser una
manifestacin frecuente de la enfermedad de Parkin-
son. Se ha postulado la funcin de la dopamina en la pr-
dida ponderal, ya que es una sustancia neurotransmisora
que inhibe varios sistemas, entre ellos el del apetito. Los
obesos tienen una menor disponibilidad en el cuerpo es-
triado del receptor D2 de dopamina y, de hecho, los an-
tagonistas de dopamina inducen el aumento de peso.
Aun con estos datos, la explicacin definitiva de la pr-
dida de peso en los pacientes con Parkinson an no se
descubre.
La sialorrea se observa en 78% de los pacientes con
enfermedad de Parkinson, como resultado de una deglu-
cin deficiente e infrecuente, ya que la produccin de
saliva est disminuida. Este sntoma ocasiona problemas
sociales importantes en los pacientes. Los anticolinrgi-
cos son tiles, pero pueden favorecer la constipacin, la
retencin urinaria y los trastornos cognoscitivos. La in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
yeccin intraparotdea de toxina botulnica A se ha utili-
zado con xito, pero el riesgo de disfagia por debilidad
de los msculos farngeos constituye un riesgo latente
que ha limitado su funcin en la teraputica de estos en-
fermos.
La disfagia es muy frecuente, ya que de 75 a 97% de
los pacientes con enfermedad de Parkinson muestran al-
guna anormalidad en la deglucin. La disfagia es mayor
conforme la enfermedad avanza, pero puede ser el sn-
toma inicial. Ambas fases, la oral y la farngea, estn
alteradas, por lo que ocasionan reflujo repetitivo de la
valcula y de los senos piriformes a la cavidad oral.
Hasta 56% de los pacientes tienen aspiracin y 33% as-
571
piracin asintomtica, lo cual incrementa el riesgo mor-
tal de desarrollar complicaciones pulmonares graves. El
tratamiento con agentes teraputicos para la enferme-
dad de Parkinson mejora este sntoma hasta en la mitad
de los pacientes. La disfagia esofgica tambin es fre-
cuente y causa trnsito esofgico lento, espasmos seg-
mentarios, contracciones espontneas mltiples, aperis-
talsis, dilatacin esofgica y disminucin de la presin
del esfnter esofgico inferior; por este motivo, adems
de la disfagia, los pacientes presentan sntomas clsicos
de reflujo gastroesofgico. Asimismo, desarrollan gas-
troparesia con sntomas, como malestar intestinal, sa-
ciedad temprana, nusea y prdida de peso. Finalmente,
el estreimiento es otro de los sntomas caractersticos
de la enfermedad que se observa hasta en 20% de los pa-
cientes; de hecho, se ha asociado con la frecuencia de
movimientos intestinales como factor de riesgo para de-
sarrollar enfermedad de Parkinson, como si este snto-
ma fuera una manifestacin temprana del proceso pato-
lgico. La disfuncin de estos pacientes para defecar se
caracteriza por un esfuerzo excesivo, dolor y sensacin
de evacuacin incompleta, debida a la incoordinacin
de los msculos de la continencia fecal.
Esclerosis mltiple
La disfuncin intestinal en la esclerosis mltiple (EM)
se manifiesta como estreimiento y evacuacin rectal
deficiente por espasticidad de la musculatura del piso
plvico, diarrea e incontinencia, aunque esta ltima no
es frecuente. Se ha evidenciado una alteracin en las
seales neurointestinales en los pacientes con EM, en
especial en los que involucran la mdula. El tratamiento
es muy problemtico. La combinacin de dieta y ablan-
dadores de heces, los estimulantes peristlticos y el in-
cremento del consumo de agua y fibra pueden mejorar
los sntomas. La alteracin digestiva es multifactorial y
resulta de mltiples medicamentos (anticolinrgicos,
antidepresivos, calcio y diurticos), escasa ingestin de
lquidos, sedentarismo, espasticidad del piso plvico,
musculatura abdominal dbil y reflejo gastroclico dis-
minuido. La reduccin de la inhibicin neuronal puede
ocasionar urgencia y en ocasiones incontinencia, debi-
do a la hiperexcitabilidad de la pared abdominal.
Trastornos motores
La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es la ms fre-
cuente de las enfermedades degenerativas de la neurona
motora. La disfagia es prominente cuando involucra el
572 Gastroenterologa clnica
Figura 52--5. Laringomalacia que condiciona el colapso de
las estructuras de proteccin de la va area.
rea bulbar. El paciente tiene una fase oral de deglucin
prolongada con propulsin lingual repetitiva, que lo
fuerza a adoptar posturas cambiantes de la cabeza para
facilitar la deglucin. La sialorrea resulta de la debilidad
de los msculos faciales y de la deglucin reducida, y
se trata de la misma forma que en la enfermedad de Par-
kinson (anticolinrgicos, toxina botulnica y neurecto-
ma transtimpnica). El estreimiento no resulta de la
enfermedad, sino de la inmovilidad, la deshidratacin y
el uso de anticolinrgicos.
El sndrome de Guillain--Barr es la causa ms comn
de parlisis flcida generalizada. La disfagia ocurre hasta
en 50% de los pacientes y con ella coinciden parlisis
facial y debilidad de los msculos flexores del cuello.
Una variante del sndrome de Guillain--Barr es la pandis-
autonoma aguda, que se caracteriza por dolor, vmito,
estreimiento, retencin urinaria y trastornos vasomoto-
res. La miastenia gravis es la enfermedad ms comn de
la unin neuromuscular y el prototipo de enfermedad
autoinmunitaria, que se caracteriza por la debilidad de
los msculos voluntarios, en particular los oculares ex-
trnsecos, los faciales y los farngeos. Se puede presentar
al principio como una debilidad progresiva a la mastica-
cin, por lo que debe interrogarse intencionadamente. La
disfagia resulta de la debilidad de la musculatura larn-
gea, farngea y facial con alteracin en las fases oral y
farngea (figura 52--5). Hay reportes de disfuncin auto-
nmica relacionada con esta enfermedad, donde se ob-
serva gastroparesia y trastornos de la motilidad intesti-
nal, sobre todo en los casos asociados con timoma.
(Captulo 52)
Enfermedad muscular primaria
En el curso de la polimiositis y la dermatomiositis, la
disfagia se debe a un defecto en la orofaringe, con reten-
cin de materia en la valcula y la aspiracin. La peris-
talsis es defectuosa en el esfago superior y hay falla en
la relajacin del msculo cricofarngeo. Existe tambin
un vaciamiento gstrico anormal, aunque en la mayora
de los enfermos no se manifiesta clnicamente. En los
pacientes con distrofia miotnica se han observado va-
rios trastornos digestivos asociados con alteraciones de
la motilidad, como contraccin farngea y esofgica
anormales, dilatacin gstrica, peristalsis disminuida,
dilatacin del intestino delgado, megacolon y contrac-
ciones del esfnter anal anormales. En ellos tambin son
caractersticos la diarrea, el dolor clico intestinal y el
megacolon. Una contraccin anormal y sostenida de los
esfnteres anales interno y externo da lugar a una seu-
doobstruccin intestinal, donde se cree que la atrofia y
la fibrosis del msculo liso son los mecanismos causales.
Demencia
Adems de los cambios conductuales en esta enferme-
dad, que pueden originar una conducta desinhibida como
miccin o defecacin en lugares que no estn determina-
dos para ese fin, el paciente puede encontrarse postrado
en cama y ello facilitar el estreimiento. Algunos pacien-
tes con demencia asociada con la enfermedad de Parkin-
son o con demencia vascular muestran tambin trastor-
nos de la deglucin y corren un riesgo especial de sufrir
broncoaspiracin. En la demencia con cuerpos de Lewy
la disfuncin autonmica es parte fundamental del cua-
dro clnico e incluso soporta el diagnstico, presentando
hipotensin ortosttica, vejiga neurognica, incontinen-
cia urinaria, incontinencia fecal, estreimiento y boca
seca.
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS DE LAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Cardiopata isqumica
La cardiopata isqumica es la principal enfermedad
cardiovascular en sus diferentes presentaciones, que in-
cluyen los sndromes isqumicos coronarios agudos
(SICA) y la angina inestable de reciente inicio, de pa-
 Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas
trn cambiante o progresivo, posterior a un infarto o en
reposo, as como el infarto agudo del miocardio sin ele-
vacin del segmento ST o con ella. En todas estas afec-
ciones las manifestaciones clnicas son muy variables y
van desde los sntomas tpicos de la angina de pecho
hasta los infartos del miocardio silenciosos, pasando
por un amplio espectro de sntomas, dentro de los que
destacan manifestaciones que pueden llegar a ser indi-
cadoras de patologa gastrointestinal.
La isquemia miocrdica aguda puede manifestarse
exclusivamente por una sensacin de pirosis o ardor re-
troesternal, o por dolor epigstrico, que puede ser inten-
so y estar acompaado de nuseas o vmito, o ambos;
aunque casi siempre se acompaa de una descarga adre-
nrgica importante, en ocasiones sta no est presente.
Estos sntomas son ms frecuentes en las mujeres, en los
pacientes con diabetes mellitus y en los ancianos, as
como en los pacientes con antecedentes de insuficiencia
cardiaca.
De acuerdo con varios reportes, la incidencia del in-
farto agudo del miocardio (IAM) no reconocido clnica-
mente vara de 30 a ms de 50% y guarda una relacin
estrecha con mayores tasas de complicaciones y morta-
lidad. Con frecuencia tiene que ver con sntomas atpi-
cos que no alertan la atencin del paciente sobre la posi-
bilidad de un ataque cardiaco.
El malestar precordial secundario a isquemia mio-
crdica se describe como opresin, constriccin o sen-
sacin de aplastamiento, pero tambin puede mani-
festarse como pirosis o aceda, o puede ser descrito
como una indigestin en el pecho, que incluso en oca-
siones se alivia luego de eructar. En algunos casos de
IAM de localizacin inferior o diafragmtica el dolor es
predominantemente en el epigastrio y se asocia con ms
manifestaciones gastrointestinales, como nusea y v-
mito. De acuerdo con los datos del estudio REACT (Ra-
pid Early Action for Coronary Treatment), la nusea y
el vmito se presentaron en 14.5% de los casos con IAM
y en 17% del subgrupo de mujeres, en tanto que la piro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sis ocurri en 8% del total y en 10% de las mujeres. En
otro estudio, slo 25% de los pacientes acudieron a reci-
bir atencin mdica dentro de las primeras horas en pre-
sencia de un IAM en evolucin. En el resto de los casos
el motivo del retraso fue que los enfermos atribuyeron
sus sntomas a un problema de salud no grave y la mayo-
ra de las ocasiones los relacionaron con indigestin.
As las cosas, es de extrema importancia sospechar la
posibilidad de la presencia de un SICA, sobre todo
cuando las manifestaciones atpicas, como dolor abdo-
minal, nuseas, vmito, sensacin de indigestin inex-
plicable o eructos se presenten en pacientes con factores
de riesgo cardiovascular mayores, a saber: diabetes me-
573
llitus, hipertensin arterial, dislipidemia y tabaquismo,
as como con antecedentes familiares de cardiopata is-
qumica y que se acompaen de descarga adrenrgica,
la cual es una manifestacin frecuente en condiciones
que ponen en peligro la vida. Si estas condiciones ocu-
rren en pacientes que se sabe que tienen ms probabili-
dades de cursar con manifestaciones atpicas, como las
mujeres, los ancianos o los diabticos, se debe actuar
con rapidez para establecer un diagnstico oportuno e
iniciar el tratamiento a la brevedad posible.
Es importante realizar un examen fsico cuidadoso
en busca de marcadores de riesgo cardiovascular, como
bradicardia o taquicardia, hipotensin o hipertensin
arterial, ruidos cardiacos anormales, estertores pulmo-
nares, soplo de insuficiencia mitral e indicios de enfer-
medad arterial perifrica (soplos carotdeos, pulsos pe-
rifricos disminuidos o asimtricos y cambios de
insuficiencia arterial perifrica crnica). Se debe orde-
nar un electrocardiograma de 12 derivaciones para bus-
car cambios en el segmento ST y la onda T, bloqueos de
rama, extrasstoles ventriculares, periodos de taquicar-
dia ventricular u otras alteraciones del ritmo cardiaco.
Tambin se deben medir los marcadores de dao mio-
crdico agudo, como las troponinas o la mioglobina,
que predicen un alto riesgo, a fin de tomar las medidas
apropiadas a la brevedad posible e indicar las terapias
de reperfusin miocrdica farmacolgica (fibrinlisis)
o mecnica (intervencin coronaria percutnea prima-
ria).
Insuficiencia cardiaca
Otro de los grandes problemas de salud pblica a nivel
mundial es el sndrome de insuficiencia cardiaca (IC),
una condicin de creciente prevalencia e incidencia,
que afecta sobre todo a la poblacin de mayor edad. A
pesar de los grandes avances en el manejo de las enfer-
medades cardiovasculares, los casos de IC van en au-
mento, debido fundamentalmente al mejoramiento de
los procedimientos de diagnstico y tratamiento, lo cual
ha incrementado la expectativa de vida de los pacientes
con cardiopata isqumica, valvular y congnita. Mu-
chos de estos pacientes viven etapas ms avanzadas de
la cardiopata, por lo que pueden evolucionar a IC. La
insuficiencia cardiaca es un sndrome complejo que
puede resultar de trastornos estructurales o funcionales
del corazn, que deterioran la capacidad de los ventrcu-
los para llenarse o para expulsar la sangre. No existe un
factor individual, sino mltiples factores complejos e
interrelacionados, que comprenden alteraciones neuro-
hormonales, energticas, genticas, hemodinmicas y
574 Gastroenterologa clnica
no hemodinmicas, los cuales conducen a la progresin
de la insuficiencia cardiaca. La retencin de sodio y
agua en respuesta a la disminucin del gasto cardiaco y
la consiguiente disminucin de presin de distensin al
lecho arterial se manifiesta como hepatomegalia, esple-
nomegalia y edema de asas intestinales que a la postre
contribuir a la mala absorcin de nutrientes favore-
cida, a su vez, por el bajo gasto al lecho mesentrico, el
cual ser de mayor o menor magnitud en relacin con
el deterioro de la funcin sistlica del ventrculo iz-
quierdo y conducir a la prdida del apetito, desnutri-
cin crnica, hipoproteinemia y mayor retencin de l-
quidos. La distensin de las vsceras abdominales y la
ascitis, que se desarrolla en etapas avanzadas, son cau-
santes del dolor abdominal, aunque ste tambin puede
ser secundario a isquemia intestinal por bajo gasto car-
diaco o por embolismo sistmico en los pacientes con
grados avanzados de dao miocrdico.
En estos casos es de vital importancia detectar la cau-
sa precipitante o el origen de la IC, para indicar el trata-
miento ms apropiado que est encaminado a reducir la
sobrecarga de volumen circulante con diurticos y res-
taurar el equilibrio neurohormonal con betabloqueado-
res, inhibidores de la enzima convertidora de angioten-
sina y antagonistas de aldosterona; en caso necesario se
podrn utilizar inotrpicos, como la digoxina o la dobu-
tamina. En general, las manifestaciones gastrointestina-
les mejoran al incrementar el gasto cardiaco y restaurar
el equilibrio del volumen circulante, mientras se realiza
el tratamiento definitivo para cada caso, que puede in-
cluir revascularizacin miocrdica, reparacin de de-
fectos congnitos o cambios valvulares, entre otros pro-
cedimientos correctivos.
Endocarditis infecciosa
Una entidad cardiovascular menos frecuente es la endo-
carditis infecciosa (EI), que puede ocurrir en las vlvu-
las nativas, en las prtesis valvulares o en alguna de las
distintas cavidades del corazn. Su manifestacin prin-
cipal es la fiebre, y la mayora de las veces se diagnos-
tica mediante una ecocardiografa transtorcica o trans-
esofgica, adems de cultivos de sangre positivos. La EI
se manifiesta con signos de disfuncin cardiaca que va-
ran de acuerdo con la vlvula o regin donde se asien-
tan las vegetaciones. Las manifestaciones gastrointesti-
nales ocurren por una complicacin de la entidad, en
especial por el embolismo sistmico, que puede afectar
el hgado, el bazo, el rin y las arterias mesentricas e
iliacas, con las caractersticas clnicas esperadas en cada
caso en particular.
(Captulo 52)
De acuerdo con un estudio dans que incluy 10 aos
de experiencia en EI por Staphylococcus aureus, la pre-
sentacin inicial ms frecuente incluy sntomas inespe-
cficos e incluso asintomticos, entre los que destacaron
la fiebre y los sntomas gastrointestinales, que fueron re-
lativamente comunes. Uno de cada 10 pacientes mani-
fest dolor abdominal y fue admitido en los servicios de
ciruga. Otro estudio epidemiolgico report sntomas
gastrointestinales diversos en 22% de los casos y nu-
seas en 18%.
Lo anterior resalta la importancia de realizar un exa-
men fsico cuidadoso en pacientes con fiebre y dolor ab-
dominal en busca de otras alteraciones, como datos de
falla cardiaca, soplos cardiacos o indicios de embolismo
sistmico, que orienten a sospechar el diagnstico y a
solicitar los estudios complementarios a la brevedad, a
fin de iniciar con la terapia antimicrobiana apropiada y
complementar la terapia con ciruga cardiaca cuando
sta est indicada.
Valvulopatas
Otro gran grupo de enfermedades cardiovasculares son
las afecciones valvulares, que hasta hace algunas dca-
das eran de etiologa reumtica, pero en la actualidad lo
son ms de origen degenerativo. Por suerte, ya es poco
comn ver pacientes con una gran cardiomegalia secun-
daria a lesin valvular mitral, artica o tricuspdea, con
repercusin hemodinmica, hipertensin arterial pul-
monar grave, sobrecarga de cavidades derechas, gran
congestin venosa sistmica, edema de extremidades,
hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y el crculo vi-
cioso antes descrito del sndrome de IC, que conduce a
malabsorcin intestinal y desnutricin, y al final evolu-
ciona a la denominada caquexia cardiaca.
En estos casos las manifestaciones gastrointestinales
principales son dolor abdominal, distensin por ascitis
y un gran crecimiento del hgado y el bazo.
En la poca previa a los diurticos potentes, los pat-
logos interpretaban el incremento de peso del hgado y
la fibrosis heptica como datos de enfermedad cardiaca
prolongada. A veces la congestin heptica crnica cau-
sa trastornos funcionales del hgado que se manifiestan
con una discreta elevacin de las transaminasas, las bili-
rrubinas y la fosfatasa alcalina, y una leve prolongacin
de los tiempos de coagulacin. Estas alteraciones, que
suelen ser inespecficas, casi siempre se revierten cuan-
do se compensa la insuficiencia cardiaca. La congestin
heptica importante y persistente durante un largo tiem-
po puede producir reas de fibrosis, que han dado pie al
trmino de cirrosis cardiaca.
 Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas 575

Padecimientos diversos y
efecto de la farmacoterapia

Las cardiopatas congnitas son otro escenario en el que

ocasionalmente se ven grados avanzados de IC con una
gran repercusin sistmica. Se han informado casos de
IC en los que se demuestra una excesiva prdida de pro-
tenas dentro del tracto gastrointestinal, principalmente
en los pacientes con pericarditis constrictiva, aunque
tambin en los que tienen estenosis pulmonar cong-
nita, insuficiencia tricuspdea, sndrome carcinoide y
comunicacin interauricular, as como los que tuvieron
una ciruga para reparar cardiopatas congnitas com-
plejas, como el procedimiento de Montan.
Las arritmias cardiacas constituyen otro grupo de
afecciones cardiovasculares que pueden tener una re-
percusin sistmica. La fibrilacin auricular (FA) es la Figura 52--6. Erosiones y mltiples lceras antrales secun-
arritmia cardiaca ms frecuente y causante de un impor- darias al empleo de cido acetilsaliclico.
tante nmero de casos de isquemia mesentrica o colitis
isqumica, que se manifiestan como dolor abdominal
inespecfico, angina intestinal, hemorragia del tubo di- para la DM o alguna otra patologa coexistente. Esta
gestivo o cuadros francos de abdomen agudo, de acuer- polifarmacia con frecuencia se ve acompaada de epi-
do con la gravedad y el tiempo de instalacin de la is- sodios clnicos de gastritis, que en ocasiones desembo-
quemia. Cerca de un tercio de los eventos de isquemia can tambin en la hemorragia digestiva. Los sntomas
mesentrica aguda se deben a mbolos arteriales como gastrointestinales en estos casos pueden llegar a ser muy
consecuencia de la FA, cuyo origen mas comn es en la intensos y mermar la calidad de vida de los pacientes;
aurcula izquierda. La isquemia intestinal tambin se por desgracia, en ocasiones suelen ser difciles de tratar,
encuentra en otros tipos de cardiopatas, como las val- sobre todo en los casos en los que la farmacoterapia car-
vulares, en pacientes con dao miocrdico grave, con diovascular es de extrema importancia y no es posible
reas de discinesia, aneurisma en el ventrculo izquier- descontinuarla.
do y formacin de trombos intracavitarios, as como en
casos de hipoperfusin sistmica, como el estado de
choque. MANIFESTACIONES
Finalmente, es necesario mencionar que las manifes- GASTROINTESTINALES DE LA
taciones gastrointestinales que ocurren en los pacientes INFECCIN POR VIRUS DE
con patologa cardiovascular son producto de la accin INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y DEL
de frmacos especficos. Los medicamentos, como el SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
cido acetilsaliclico (figura 52--6), las tienopiridinas ADQUIRIDA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

(ticlopidina y clopidogrel), los antagonistas de los re-

ceptores de la glicoprotena IIb/IIIa y los fibrinolticos
(estreptocinasa y el activador tisular del plasmingeno),
se emplean en forma simultnea para tratar eventos agu-
dos complejos con presencia de trombos en las arterias
coronarias, lo cual puede causar hemorragia. Se reco-
mienda proteger a estos enfermos con un bloqueador de
los receptores H2 de la histamina o inhibidor de la bom-
ba de protones.
La mayora de los enfermos que salen de los cuadros
de isquemia aguda requieren mltiples frmacos, como
IECA, betabloqueadores, estatinas, nitratos o antipla-
quetarios (ASA, clopidogrel), y otros necesitan terapia
Las manifestaciones gastrointestinales del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son mltiples y
generalmente se deben al deterioro progresivo de la in-
munidad, que incrementa la frecuencia de las afeccio-
nes gastrointestinales. En estos enfermos se deben in-
vestigar todos los sntomas y efectuar los estudios
especficos que permitan detectar las infecciones y los
tumores que sean susceptibles de tratar. Son frecuentes
las infecciones mltiples, pero es importante diferen-
ciar entre patgenos verdaderos y colonizacin secun-
576 Gastroenterologa clnica
Cuadro 52--3. Etiologa de la diarrea
en pacientes con SIDA
Agente causal
Protozoa- Blastocistis, Cryptosporidium, Microspori-
rios dium, Isospora belli, Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica
Bacterias Mycobacterium avium intracelular, Salmo-
nella, Shigella, Campylobacter sp.,
Escherichia coli
Virus Citomegalovirus, herpes simple, rotavirus
Hongos Candida albicans, Hystoplasma capsulatum
Neoplasias Linfoma, sarcoma de Kaposi
Frmacos Nelfinavir
Idioptica No identificado
daria para dar el tratamiento oportuno que disminuya
los sntomas y preserve la funcin.
Diarrea
Es el sntoma ms comn de los pacientes con SIDA.
Antes del uso de antirretrovirales efectivos, la diarrea
crnica era una manifestacin clnica que permita
detectar 17% de los nuevos casos de SIDA en los Cen-
tros para el Control de Enfermedades, de EUA. El uso
de frmacos antivirales altamente efectivos ha logrado
disminuir en forma sustancial la presencia de diarrea en
estos enfermos. Aun en la actualidad, una encuesta epi-
demiolgica reciente mostr que 40% de los pacientes
infectados con VIH haban presentado al menos un epi-
sodio de diarrea durante cuatro semanas previas. La pre-
valencia es variable y se ha informado que va de 1 a
14%. Tal variacin depende de las definiciones utiliza-
das y la poblacin estudiada. Predomina en los hombres
homosexuales cuando las cuentas de CD4 son bajas y
cuando se califica como grave dada su frecuencia y du-
racin, y se informa en slo 3% de los pacientes.
Las causas de diarrea en el paciente con SIDA son
variables y no se restringen a la presencia de agentes in-
fecciosos. Los agentes etiolgicos ms frecuentes se
muestran en el cuadro 52--3. Los medicamentos tam-
bin pueden causar diarrea en los pacientes con enfer-
medad reciente por VIH, como los inhibidores de pro-
teasas, de los cuales el nelfinavir se considera en la
actualidad como el frmaco que se relaciona con ms
frecuencia con sndromes diarreicos, cuyo uso general-
mente controla el cuadro e incluso los autolimita entre
2 y 4 semanas. En la historia clnica de estos pacientes
tambin debe investigarse la intolerancia a la lactosa, el
(Captulo 52)
consumo de alimentos con sorbitol, as como de laxan-
tes y otros medicamentos.
En el estudio de estos pacientes se deben considerar
las repercusiones sistmicas que gener la diarrea cr-
nica, por lo que se deben solicitar electrlitos sricos,
albmina, oligoelementos y micronutrientes, con la fi-
nalidad de proporcionar el soporte necesario. En el estu-
dio de las evacuaciones conviene incluir al menos tres
muestras seriadas para huevos y parsitos, as como co-
procultivos para bacterias entricas, sobre todo en casos
de diarrea sanguinolenta, e investigar la toxina del Clos-
tridium difficile si se emplearon antibiticos. En los ca-
sos con mayor inmunocompromiso, diarrea persistente
o cuadros febriles se justifica la realizacin de un estu-
dio ms profundo. Se sugiere efectuar colonoscopias
con biopsias de las lesiones, del leon terminal o al azar
si la mucosa es normal, para buscar Mycobacterium
avium, citomegalovirus, microsporidiosis o linfoma. Si
este estudio es normal, se puede practicar una endosco-
pia del aparato digestivo proximal con aspirado del l-
quido intestinal para investigar protozoarios o sobrepo-
blacin bacteriana, adems de una biopsia intestinal.
Ms de la mitad de los pacientes con infeccin por VIH
y diarrea crnica no tienen un agente causal fcilmente
identificable, pero esta proporcin puede disminuir con
un estudio ordenado y sistemtico de cada caso. Ade-
ms de los antiparasitarios o antimicrobianos y otras
medidas especficas, se han empleado medicamentos
como el octretide, las enzimas pancreticas que pue-
den disminuir la diarrea a pesar de que no se tenga insu-
ficiencia pancretica o bien evitar el consumo de trigo
aun sin evidencia de intolerancia al gluten.
Prdida de peso
Es un problema frecuente en el SIDA que incluso tiene
un valor pronstico por s mismo, pues si la disminucin
es mayor de 66% del peso ideal, la mortalidad a corto
plazo ser de 100%. La disminucin de peso se puede
originar por el dficit calrico, causado a su vez por ano-
rexia, nusea, vmito, fatiga, factores psicolgicos y
econmicos, alteraciones mentales y medicamentos.
Tambin puede ser causa de las alteraciones metabli-
cas por un incremento de la utilizacin de caloras por
infecciones oportunistas. El dficit calrico y la dismi-
nucin de peso pueden producir odinofagia, disfagia,
anorexia, hipogeusia (disminucin del gusto), saciedad
temprana, nusea, vmito, diarrea, fiebre, fatiga, apata
y depresin. Sesenta y ocho por ciento de estos pacien-
tes tienen malabsorcin y requieren nutricin suple-
mentaria.
 Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas
Figura 52--7. Candidiasis esofgica.
El aporte de protenas debe ser de al menos 1 a 1.2
g/kg en ausencia de infeccin ms multivitaminas. Los
estimulantes del apetito, como el acetato de megestrol,
son tiles en vasos seleccionados. Los pacientes con
diarrea y malabsorcin para quienes es difcil mantener
una ingestin de grasas que ofrezca las caloras necesa-
rias se benefician con suplementos que contienen trigli-
cridos de cadena media. Si la alimentacin oral no es
suficiente para revertir la disminucin de peso, se debe
iniciar la alimentacin enteral a travs de una sonda na-
soenteral o mediante una gastrostoma percutnea en-
doscpica. La nutricin parenteral se reserva para la dis-
funcin intestinal grave, como la diarrea secretora de
gran volumen.
Disfagia y odinofagia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Estos sntomas son frecuentes en los pacientes con in-
feccin por VIH, ya que se han detectado en uno de cada
tres pacientes en algn momento a lo largo de la enfer-
medad. La incidencia de estos malestares se incrementa
con la progresin de la inmunodeficiencia y son poco
frecuentes cuando la cuenta de linfocitos CD4 > 200/
mm3. La candidiasis y la infeccin por el herpes virus
se presentan en pacientes con cuentas de CD4 < 200/
mm3 y el CMV con cifras < 100/mm3. La causa ms co-
mn es la esofagitis por Candida (figura 52--7), asocia-
da o no con otra infeccin, como citomegalovirus (fi-
gura 52--4), herpes virus o Mycobacterium avium
intracelular, pero la esofagitis no siempre es sintomti-
577
ca. Otras causas de disfagia son la lcera idioptica, el
sarcoma de Kaposi, el linfoma y la enfermedad por
reflujo independiente de la infeccin por VIH. Se ha de-
mostrado que tambin hay alteraciones en la motilidad
esofgica, que no necesariamente estn relacionadas
con infecciones esofgicas.
La historia clnica y la exploracin fsica no son sufi-
cientes para determinar la posible causa de las molestias
esofgicas. La endoscopia con toma de biopsias es el
mejor mtodo para establecer el diagnstico etiolgico.
En el caso especfico de sospecha de lcera idioptica
se recomienda efectuar seis biopsias para identificar
coinfecciones. Debido a lo frecuente de la candidiasis
como causa de la disfagia y la odinofagia se puede ini-
ciar el tratamiento en forma emprica con fluconazol
(100 a 200 mg/da) o itraconazol (200 mg/da) durante
10 das. La esofagitis refractaria se trata con anfoterici-
na B o caspofungin. El tratamiento del herpes consiste
en la administracin de aciclovir o foscarnet, en caso de
resistencia. El citomegalovirus se trata con ganciclovir
durante dos o tres semanas.
Dolor abdominal
El dolor abdominal siempre debe ser considerado como
una manifestacin de un problema grave potencial en
estos enfermos. La frecuencia de dolor abdominal se
desconoce y sus causas son mltiples.
Las lesiones gstricas, como inflamacin de la muco-
sa y las lceras focales con o sin obstruccin al vacia-
miento, pueden ser causadas por CMV, Cryptospori-
dium y Mycobacterium avium. La presencia de masas
en el estmago debe llevar a la sospecha de linfoma
como primera opcin. La enteritis infecciosa puede
causar dolor intermitente o agudo acompaado con fre-
cuencia de diarrea, y puede ser causada por CMV, Cryp-
tosporidium y Mycobacterium avium. La mayor inten-
sidad y duracin del dolor pueden deberse a obstruccin
y perforacin aguda. Se puede observar colitis con per-
foracin debida a Salmonella, herpes y CMV. Los linfo-
mas y el sarcoma de Kaposi pueden causar intususcep-
cin con obstruccin secundaria. Los linfomas, el
sarcoma de Kaposi y el Cryptosporidium son causas re-
conocidas de apendicitis. La proctitis puede ser causada
por herpes o CMV.
La pancreatitis es otra causa de dolor que muchas
veces se observa en los pacientes con SIDA y puede ser
causada por la accin directa del virus en el parnquima
pancretico, aunque la causa ms frecuente en el SIDA
son los medicamentos para el tratamiento de infeccio-
nes oportunistas, como la pentamidina, la didanosina y
578 Gastroenterologa clnica (Captulo 52)

Cuadro 52--4. Agentes causales ms frecuentes Enfermedades anorrectales

de las enfermedades anorrectales en pacientes
con VIH--SIDA Las alteraciones anorrectales predominan en los hom-
Infecciones Neoplasias Miscelneos bres homosexuales, aun sin SIDA, pero la frecuencia es
mayor si la infeccin por VIH es avanzada. En estos pa-
Bacterias: Linfoma Condiloma acu-
minado cientes son ms frecuentes los abscesos perirrectales,
Chlamydia tracho- Sarcoma de lcera idioptica las fstulas y la proctitis infecciosa. El linfoma, las lce-
matis Kaposi ras por tuberculosis y la histoplasmosis tambin son co-
Linfogranuloma Carcinoma de Absceso peri- munes. El carcinoma anorrectal, relacionado con infec-
venreo clulas esca- rrectal cin crnica por herpes o papilomavirus, es ms
mosas frecuente que en la poblacin general. Las lesiones ano-
Neisseria gonorr- Carcinoma Fstula rrectales ms frecuentes se enumeran en el cuadro 52--4.
hoeae cloacognico
Es frecuente observar que, adems de las molestias
Shigella flexneri
anorrectales, como dolor, tenesmo y rectorragia, se
Mycobacterium
tuberculosis agregan con frecuencia sntomas generales, como pr-
Virus: dida de peso significativa e involuntaria, fiebre y diafo-
Herpes simple resis profusa. En la exploracin fsica cuidadosa es po-
Citomegalovirus sible detectar ndulos linfticos, masas y fisuras. Todos
Hongos los pacientes con SIDA y sntomas proctolgicos deben
Protozoarios: ser sometidos a una anoscopia y una rectosigmoidosco-
Entamoeba his- pia, de preferencia flexible, con toma de biopsias, aun-
tolytica que la apariencia macroscpica sea normal, pues no es
Leishmania dono- posible descartar a simple vista la posibilidad de displa-
vanii sias. La infeccin por VIH es un factor de alto riesgo
para el desarrollo de carcinoma anorrectal, indepen-
dientemente de las prcticas sexuales de los enfermos
afectados, y la respuesta al tratamiento quirrgico se ve
el trimetoprim--sulfametoxazol. El curso clnico es si- afectada por el estado de la infeccin.
milar al de los pacientes sin SIDA y su evolucin se
correlaciona bien con ndices pronsticos.
El abordaje diagnstico del dolor abdominal en pa- Hemorragia gastrointestinal
cientes con SIDA es igual que el de otros enfermos sin
esta infeccin. El ultrasonido y la tomografa computa- Aunque es poco frecuente, la hemorragia gastrointesti-
rizada del abdomen son tiles cuando se practican en nal reduce la supervivencia de los pacientes con SIDA.
forma temprana para identificar alteraciones difciles Las causas incluyen no slo las infecciones oportunistas
de sospechar en forma clnica, como edema vesicular, o neoplasias, como el sarcoma de Kaposi y el linfoma,
intestinal o peritoneal, lesiones hepticas, dilatacin de sino tambin la lcera pptica, las varices esofgicas
los conductos biliares y adenopatas. La paracentesis es por hipertensin portal, la enfermedad inflamatoria in-
un procedimiento seguro en los pacientes infectados por testinal, la enfermedad diverticular y los plipos colni-
VIH, que puede proporcionar elementos de diagnstico cos (figura 52--8).
en una buena cantidad de casos. Cuando se considere La frecuencia de estos padecimientos en estos enfer-
necesario, en especial ante la sospecha de perforacin, mos es igual que en la poblacin general.
es muy importante iniciar el tratamiento antibitico La vasculitis causada por citomegalovirus produce
cuanto antes. isquemia e infartos, y es ms comn en el colon o en el
Debe evitarse en lo posible el tratamiento quirrgico leon distal, aunque pocas veces desarrollan pancolitis.
con resecciones extensas, debido a la alta morbimortali- La infeccin por herpes virus en etapas tardas de la
dad (la laparoscopia tiene menos riesgo). Se recomien- enfermedad puede ulcerar la mucosa esofgica. La crip-
da obtener biopsias cuando se necesite efectuar alguno tosporidiosis causa diarrea y algunas veces hematoque-
de estos procedimientos. La elevacin de amilasa y li- zia, al igual que las enteritis por Salmonella, Shigella o
pasa es un hallazgo comn en la pancreatitis por frma- Campylobacter, donde la diarrea es acuosa y a veces con
cos y en la infecciosa, excepto cuando los enfermos tie- sangre macroscpica. Otra infeccin asociada con he-
nen pancreatitis crnica. morragia es la amebiasis.
 Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas
Figura 52--8. Plipo pediculado adenomatoso.
Al igual que en los pacientes sin SIDA, la endoscopia
es necesaria para definir la causa y la gravedad de la he-
morragia proximal, e intentar algn procedimiento tera-
putico local (inyeccin de esclerosante, termocoagula-
cin y aplicacin de clips) para evitar en lo posible un
tratamiento quirrgico. Se prefiere tomar las biopsias
despus de que cede la hemorragia.
Tumores gastrointestinales
El sarcoma de Kaposi ha sido la neoplasia ms frecuente
asociada con la infeccin por VIH que afecta en forma
predominante a hombres homosexuales, aunque la pre-
valencia entre 1987 y 1994 disminuy de 55 a 5% en
EUA, mientras que el linfoma no Hodgkin contina au-
mentando.
La localizacin extraintestinal (piel y ganglios) no
predice la afeccin gastrointestinal, pero cuando hay
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lesiones cutneas extensas es comn la afeccin en el
aparato digestivo. La mayora de las veces las lesiones
son pequeas, pero pueden producir una masa de mayor
volumen, que cursa asintomtica durante largos perio-
dos. Cuando por fin se manifiesta, lo hace con datos cl-
nicos como hemorragia, malabsorcin o enteropata
perdedora de protenas. Las lesiones hepticas peripor-
tales pueden causar ictericia obstructiva. El tratamiento
con quimioterapia, interfern o radioterapia pocas ve-
ces es til. El sarcoma de Kaposi gastrointestinal em-
peora el pronstico del paciente con infeccin por VIH.
El linfoma no Hodgkin puede ubicarse en el tracto
gastrointestinal o hepatobiliar, con una localizacin
579
nica o mltiple y con sntomas variados. A veces pro-
duce hemorragia, dolor abdominal, diarrea, obstruccin
o perforacin intestinal, fiebre y colestasis, o puede
confundirse con una fstula rectal benigna. Los estudios
endoscpicos y radiolgicos contrastados son los indi-
cados para diagnosticar la afeccin luminar, mientras
que la tomografa y el ultrasonido son ideales para las
lesiones hepatobiliares. El tratamiento es un reto porque
la inmunosupresin que origina la quimioterapia favore-
ce las infecciones oportunistas y la perforacin por lisis.
Manifestaciones hepatobiliares
Muchos pacientes infectados por VIH tienen hepatome-
galia, ictericia o alteraciones en la funcin heptica, que
pocas veces son causa de muerte. La hepatomegalia se
observa en la mitad de los enfermos durante el examen
fsico y hasta 84% en las series de autopsias. El Myco-
bacterium avium es el oportunista ms comn causante
de manifestaciones hepatobiliares. Otras infecciones
menos frecuentes son las ocasionadas por criptococo,
histoplasma, Candida y Pneumocistis carinii. El sar-
coma de Kaposi y el linfoma diseminado pueden afectar
el hgado y el tratamiento retroviral empleado para el
VIH puede causar hepatotoxicidad.
El VIH afecta directamente el hgado y puede agra-
var el pronstico cuando coincide con los virus de hepa-
titis B o C; las manifestaciones clnicas y el pronstico
empeoran debido a que disminuye la posibilidad de de-
puracin viral. La respuesta a la inmunizacin para vi-
rus B es escasa en los pacientes con inmunosupresin
por VIH, lo cual obliga a modificar los esquemas de in-
munizacin. La posibilidad de curacin se ve limitada
en parte por la resistencia a los antivirales, como el in-
terfern y la lamivudina, adems de que aumenta la re-
plicacin viral. En la actualidad, 80% de los pacientes
con SIDA que usan drogas intravenosas tienen hepatitis
C. Los resultados preliminares indican que los nuevos
antivirales, como el tenofovir--disoproxil--fumarato y el
adefovir--dipivoxil, son efectivos en el tratamiento de la
coinfeccin del VIH con VHB, aun con virus resistentes
a la lamivudina.
Otras manifestaciones biliares son la colecistitis
acalculosa, la colangitis esclerosante y la estenosis de la
papila biliar, que pueden relacionarse con infecciones
por Cryptosporidium o CMV. El diagnstico se confir-
ma mediante una TAC o una colangiografa transendos-
cpica, as como con pruebas de funcin heptica e his-
tologa, aunque el hecho de realizar una biopsia es un
tema en discusin.
580 Gastroenterologa clnica
CONCLUSIONES
El aparato digestivo se puede ver afectado de diferentes
formas por la presencia de mltiples enfermedades sis-
REFERENCIAS
1. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R et al.:
The prevalence by staged severity of various types of diabetic
neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population--
based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study.
Neurology 1993;43:817--824.
2. Bytzer P, Talley NJ, Hammer J, Young LJ, Jones MP et
al.: GI symptoms in diabetes mellitus are associated with
both poor glycemic control and diabetic complications. Am
J Gastroenterol 2002;97:604--611.
3. Schvarcz E, Palmer M, Ingberg CM, Aman J, Berne C:
Increased prevalence of upper gastrointestinal symptoms in
long--term type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 1996;13:
478--481.
4. Stewart IM, Hosking DJ, Preston BJ, Atkinson M: Oeso-
phageal motor changes in diabetes mellitus. Thorax 1976;31:
278--283.
5. Hollis JB, Castell DO, Braddom RL: Esophageal function
in diabetes mellitus and its relation to peripheral neuropathy.
Gastroenterology 1977;73:1098--1102.
6. Maganti K, Onyemere K, Jones MP: Oral erythromycin
and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review.
Am J Gastroenterol 2003;98:259--263.
7. Patterson D, Abell T, Rothstein R, Koch K, Barnett J: A
double--blind multicenter comparison of domperidone and
metoclopramide in the treatment of diabetic patients with
symptoms of gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999;94:
1230--1234.
8. Stanghellini V, De Giorgio R, Barbara G, Cogliandro R,
Tosetti C et al.: Delayed gastric emptying in functional dys-
pepsia. Curr Treat Options Gastroenterol 2004;7:259-- 264.
9. Miller LS, Szych GA, Kantor SB, Bromer MQ, Knight
LC et al.: Treatment of idiopathic gastroparesis with injec-
tion of botulinum toxin into the pyloric sphincter muscle. Am
J Gastroenterol 2002;97:1653--1660.
10. Ezzeddine D, Jit R, Katz N, Gopalswamy N, Bhutani MS:
Pyloric injection of botulinum toxin for treatment of diabetic
gastroparesis. Gastrointest Endosc 2002;55:920--923.
11. Abell T, McCallum R, Hocking M, Koch K, Abrahamsson
H et al.: Gastric electrical stimulation for medically refrac-
tory gastroparesis. Gastroenterology 2003;125:421--428.
12. Dandona P, Fonseca V, Mier A: Diarrhea and metformin in
a diabetic clinic. Diabetes Care 1983;6:472-- 474.
13. Carmona SR, Navarro CG, Snchez HE: La prevalencia
de colitis microscpica y otras colitis en pacientes con crite-
rios de Roma II para sndrome de intestino irritable. Rev Gas-
troenterol Mx 2001;66(Supl.).
14. Valdovinos MA, Camilleri M, Zimmerman BR: Chronic
diarrhea in diabetes mellitus: mechanisms and an approach
to diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 1993;68:691--
702.
(Captulo 52)
tmicas e incluso por los tratamientos empleados en
ellas.
Es importante tener el conocimiento de las diferentes
afecciones para incidir en la pronta recuperacin de es-
tos enfermos.
15. Shafer RB, Prentiss RA, Bond JH: Gastrointestinal transit
in thyroid disease. Gastroenterology 1984;86:852--855.
16. Carmona SR, Navarro CG: El valor diagnstico de la in-
vestigacin limitada en pacientes con sndrome de intestino
irritable. Rev Gastroenterol Mx 2004;69:24--29.
17. Rosenthal FD, Jones C, Lewis SI: Thyrotoxic vomiting. Br
Med J 1976;24(2):209--211.
18. Bess MA, Edis AJ, van Heerden JA: Hyperparathyroidism
and pancreatitis. Chance or a causal association? JAMA
1980;243:246--247.
19. Allison DB, Fontaine KR, Manson JE, Stevens J, van Ital-
lie TB: Annual deaths attributable to obesity in the United
States. JAMA 1999;27(282):1530--1538.
20. National Institutes of Health, United States Department of
Agriculture, National Heart, Lung, and Blood Institute:
Impact of age on definition of standards for ideal weight.
Prev Cardiol 2003;6:104--107.
21. Maclure KM, Hayes KC, Colditz GA, Stampfer MJ,
Speizer FE et al.: Weight, diet, and the risk of symptomatic
gallstones in middle--aged women. N Engl J Med 1989;321:
563--569.
22. Suazo BJ, Carmona SR, Robles DG, Milke GP, Vargas VF
et al.: Obesity: a risk factor for severe acute biliary and alco-
holic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:1324--1328.
23. lvarez MH, Prez CE: Esteatohepatitis no alcohlica. Rev
Gastroenterol Mx 2002;67:118--125.
24. Ratziu V, Giral P, Charlotte F, Bruckert E, Thibault V et
al.: Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology
2000;118(6):1117--1123.
25. Sanyal AJ: AGA technical review on nonalcoholic fatty
liver disease. Gastroenterology 2002;123:1705--1725.
26. Sorbi D, McGill DB, Thistle JL, Therneau TM, Henry J
et al.: An assessment of the role of liver biopsies in asympto-
matic patients with chronic liver test abnormalities. Am J
Gastroenterol 2000;95:3206--3210.
27. Lagergren J, Bergstrom R, Nyren O: No relation between
body mass and gastro--oesophageal reflux symptoms in a
Swedish population--based study. Gut 2000;47:26--29.
28. El--Serag HB, Johanson JF: Risk factors for the severity of
erosive esophagitis in Helicobacter pylori--negative patients
with gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol
2002;37:899--904.
29. El--Serag HB, Kvapil P, Hacken BB, Kramer JR: Abdo-
minal obesity and the risk of Barretts esophagus. Am J Gas-
troenterol 2005;100:1--6.
30. Kjellin A, Ramel S, Rossner S, Thor K: Gastroesophageal
reflux in obese patients is not reduced by weight reduction.
Scand J Gastroenterol 1996;31:1047--1051.
31. Mathus--Vliegen LM, Tytgat GN: Twenty--four--hour pH
measurements in morbid obesity: effects of massive over-
 Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas
weight, weight loss and gastric distension. Eur J Gastroen-
terol Hepatol 1996;8:635--640.
32. Oelke K, Richardson B: Pathogenesis of lupus. Arthritis
Car Res 2002;47:343--345.
33. Dubois EL, Taffanelli DL: Clinical manifestation of sys-
temic lupus erithematosus: computer analysis of 520 cases.
JAMA 1964;190:104--111.
34. Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA: A review of gastroin-
testinal manifestations of systemic lupus erythematosus.
Rheumatology 1999;38:917--932.
35. Lee CK, Ahn MS, Lee EY, Shin JH, Cho YS et al.: Acute
abdominal pain in systemic lupus erythematosus: focus on
lupus enteritis (gastrointestinal vasculitis). Ann Rheum Dis
2002; 61:547--550.
36. Chng HH: Lupus the great mimic: gastrointestinal mani-
festations. Singapore Med J 2001;42:342--345.
37. Golan TD: Lupus vasculitis: differential diagnosis with anti-
phospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2002;4:18--24.
38. Buck AC, Serebro LH, Quinet RJ: Subacute abdominal
pain requiring hospitalization in a systemic lupus erythema-
tosus patient: a retrospective analysis and review of the litera-
ture. Lupus 2001;10:491--495.
39. Miller MH, Urowitz MB, Gladman DD, Tozman EC:
Chronic adhesive lupus serositis as a complication of sys-
temic lupus erythematosus. Refractory chest pain and small--
bowel obstruction. Arch Intern Med 1984;144:1863--1864.
40. Nguyen H, Khanna N: Intestinal pseudo--obstruction as a
presenting manifestation of systemic lupus erythematosus:
case report and review of the literature. South Med J 2004;
97:186--189.
41. Amit G, Stalnikowicz R, Ostrovsky Y, Prus D, Eliakim R:
Rectal ulcers: a rare gastrointestinal manifestation of systemic
lupus erythematosus. J Clin Gastroenterol 1999;29:200--202.
42. Lazaris AC, Papanikolaou IS, Theodoropoulos GE,
Petraki K, Davaris PS: Ischaemic necrosis of the rectum
and sigmoid colon complicating systemic lupus erythemato-
sus. Acta Gastroenterol Belg 2003;66:191--194.
43. Abraham S, Begum S, Isemberg D: Hepatic manifestations
of autoimmune rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2004;63:
123--129.
44. Kassan SS, Moutsopoulos HM: Clinical manifestations and
early diagnosis of Sjgren syndrome. Arch Intern Med 2004;
164:1275--1284.
45. Hansen A, Lipsky PE, Dorner T: New concepts in the pa-
thogenesis of Sjgren syndrome: many questions, fewer ans-
wers. Curr Opin Rheumatol 2003;15:563--570.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
46. Ramrez MM, Pea AFF, Alarcn SD: Abnormal esopha-
geal motility in primary Sjgrens syndrome. J Rheumatol
1976;3:63--69.
47. Maury CP, Tornroth T, Teppo AM: Atrophic gastritis in
Sjgrens syndrome: morphologic, biochemical and immu-
nological findings. Arthritis Rheum 1985;28:388--394.
48. Abraham S, Begum S, Isemberg D:. Hepatic manifesta-
tions of autoimmune rheumatic disease. Ann Rheum Dis
2004;63:123--129.
49. Navarro CG, Villarreal AM et al.: Manifestaciones reuma-
tolgicas en pacientes con infeccin por virus de la inmuno-
deficiencia humana. Rev Mex Reum 2001;16:381--394.
50. Kassan SS, Moutsopoulos HM: Clinical manifestations and
early diagnosis of Sjgren syndrome. Arch Intern Med 2004;
164:1275--1284.
581
51. Fox RI: Sjgrens syndrome: current therapies remain inade-
quate for a common disease. Expert Opin Investig Drugs
2000;9:2007--2016.
52. Akeson A, Wolheim FA: Organ manifestations in 100
patients with progressive systemic sclerosis: a comparison
between the CREST syndrome and diffuse scleroderm. Br J
Rheumatol 1989;28:281--286.
53. Russell ML, Friesen D, Henderson RD, Hanna WM: Au-
tonomic dysfunction in systemic sclerosis: sympathetic over
activity and instability. Am J Med 1992;93:143--150.
54. Rajapakse CN, Bancewicz J, Jones CJ, Jayson MI: Pha-
ryngo--esophageal dysphagia in systemic sclerosis. Ann
Rheum Dis 1981;40:612--614.
55. Denton CP, Black C: Scleroderma--clinical and pathologi-
cal advances. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18:
271--290.
56. Rosekrans PC, De Rooy DJ, Bosman FT, Eulderink F, Cats
A: Gastrointestinal telangiectasia as a cause of severe blood
loss in systemic sclerosis. Endoscopy 1980;12:200--204.
57. Mariani G, Boni G, Barreca M, Bellini M, Fattori B et al.:
Radionuclide gastroesophageal motor studies. J Nucl Med
2004;45:1004--1028.
58. Cobden I, Rothwell J, Axon AT, Dixon MF, Lintott DJ et
al.: Small intestinal structure and passive permeability in
systemic sclerosis. Gut 1980:21:293.
59. Kaye SA, Lim SG, Taylor M, Patel S, Gillespie S et al.:
Small bowel bacterial overgrowth in systemic sclerosis: de-
tection using direct and indirect methods and treatment out-
come. Br J Rheumatol 1995;34:265--269.
60. Hendy MS, Torrance HB, Warnes TW: Small bowel vol-
vulus in association with progressive systemic sclerosis. Br
Med J 1979;1:1051--1052.
61. Leughton JA, Valdovinos MA, Pemberton JH et al.: Ano-
rectal dysfunction and rectal prolapse in progressive sys-
temic sclerosis. Dis Colon Rectum 1993;368:182--185.
62. Reynolds TB, Denison EK, Frankl HD, Lieberman FL,
Peters RL: Primary biliary cirrhosis with scleroderma, Ray-
nauds phenomenon and telangiectasia. New syndrome. Am
J Med 1971;50:302--312.
63. Levine SM, Hellmann DB, Stone JH: Gastrointestinal in-
volvement in polyarteritis nodosa (1986--2000): presentation
and outcomes in 24 patients. Am J Med 2002;112:386--391.
64. Marie I, Hatron PY, Levesque H, Hachulla E, Hellot MF
et al.: Influence of age on characteristics of polymyositis and
dermatomyositis in adults. Medicine 1999;78:139--147.
65. Lynch JP III, Hoffman GS: Wegeners granulomatosis:
controversies and current concepts. Compr Ther 1998;24:
421--440.
66. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G: Behets disease.
N Engl J Med 1999;341:1284--1291.
67. Leirisalo RM, Turunen U, Stenman S, Helenius P, Sep-
pala K: High frequency of silent inflammatory bowel dis-
ease in spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1994;37:23--31.
68. Pebet M: Vascularizacin enceflica y fisiopatologa de la
isquemia cerebral. En: Micheli F, Nogus MA, Asconap JJ,
Fernndez PM, Biller J (eds.): Tratado de neurologa clnica.
Buenos Aires, Panamericana, 2002:396--408.
69. Pfeiffer RF: Gastrointestinal dysfunction in Parkinsons dis-
ease. Lancet Neurol 2003;2:107--116.
70. Micheli F: Enfermedad de Parkinson. En: Micheli F, Nogus
MA, Asconap JJ, Fernndez PM, Biller J (eds.): Tratado de
582 Gastroenterologa clnica
neurologa clnica. Buenos Aires, Panamericana, 2002:501--
530.
71. Wszolek ZK, Markopoulou K: Olfactory dysfunction in
Parkinsons disease. Clin Neurosci 1998;5:94--101.
72. Wang GH, Volkow ND, Logan J et al.: Brain dopamine and
obesity. Lancet 2001;357:354--357.
73. Bagheri H, Damase MC, Lapeyre MM et al.: A study of
salivary secretion in Parkinsons disease. Clin Neurophar-
macol 1999;22:213--215.
74. Nagaya M, Kachi T, Yamada T et al.: Videofluorographic
study of swallowing in Parkinsons disease. Dysphagia
1998;13:95--100.
75. Castell JA, Johnston BT, Colcher A et al.: Manometric
abnormalities of the oesophagus in patients with Parkinsons
disease. Neurogastroenterol Motil 2001;13:361--364.
76. Siddiqui MF, Rast S, Lynn MJ et al.: Autonomic dysfunc-
tion in Parkinsons disease: a comprehensive symptom sur-
vey. Parkinsonism Relat Disord 2002;8:277--284.
77. Abbott RD, Petrovitch H, White LR et al.: Frequency of
bowel movements and the future risk of Parkinsons disease.
Neurology 2001;57:456--462.
78. Brex PA, Ciccerelli O, ORiorda JI et al.: A longitudinal
study of abnormalities on MRI and disability from multiple
sclerosis. N Engl J Med 2002;346:158--164.
79. Noseworthy J, Luccinetti C, Rodrguez M, Weinshenker
BG: Multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343:938--952.
80. Robbins J: Swallowing in ALS and motor neuron disorders.
Neurol Clin 1987;5:213--229.
81. Reisin RC, Bertotti A, Castillo JL et al.: Neuropatas peri-
fricas. En: Micheli F, Nogus MA, Asconap JJ, Fernndez
PM, Biller J (eds.): Tratado de neurologa clnica. Buenos
Aires, Panamericana, 2002:1081--1086.
82. Vernino S: Myasthenia gravis with autoimmune autonomic
neuropathy. Auton Neurosci 2001;88:187--192.
83. Thaisetthawatkul P, Boeve BF, Benarroch EE et al.: Auto-
nomic dysfunction in dementia with Lewy bodies. Neurology
2004;62:1804--1809.
84. Larner AJ, Mathias CJ, Rossor MN: Autonomic failure
preceding dementia with Lewy bodies. J Neurol 2000;247:
229--231.
85. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green
LA et al.: ACC/AHA guidelines for the management of
patients with ST--elevation myocardial infarction: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Asso-
ciation Task Force on Practice Guidelines, 2004 (citado el 30
de agosto 2004). www.acc.org/ clinical/guidelines/stemi/
index.pdf.
86. Canto JG, Shlipak MG; Rogers WJ: Prevalence, clinical
characteristics, and mortality among patients with myocar-
dial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000;
283:3223--3229.
87. Kannel WB, Cupples LA, Gagnon DR: Incidence, precur-
sors, and prognosis of unrecognized myocardial infarction.
Adv Cardiol 1990;37:202--214.
88. Sheifer SE, Gersh BJ: Prevalence, predisposing factors, and
prognosis of clinically unrecognized myocardial infarction
in the elderly. J Am Coll Cardiol 2000;35:119--126.
89. Goff DC, Sellers DE, McGovern PG: Knowledge of heart
attack symptoms in a population survey in the United States:
The REACT Trial. Arch Intern Med 1998;158:2329--2338.
90. Leslie WS, Urie A, Hooper J, Morrison CE: Delay in call-
(Captulo 52)
ing for help during myocardial infarction: reasons for the de-
lay and subsequent pattern of accessing care. Heart 2000;36:
2056--2063.
91. Schrier RW, Abraham WT: Mechanisms of disease: hor-
mones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med
1999;341:577--585.
92. Watson RD, Gibbs CR, Lip GYH: ABC of heart failure.
Clinical features and complications. Br Med J 2000;320:
236--239.
93. Evangelista A, Gonzlez AMT: Echocardiography in infec-
tive endocarditis. Heart 2004;90:614--617.
94. Mylonakis E, Calderwood SB: Medical progress: infective
endocarditis in adults. N Engl J Med 2001;345:1318--1330.
95. Roder BL Wandall DA, Frimodt MN et al.: Clinical fea-
tures of Staphylococcus aureus endocarditis: a 10--year expe-
rience in Denmark. Arch Intern Med 1999;159:462--469.
96. Hogevik H, Olaison L, Andersson R et al.: Epidemiologic
aspects of infective endocarditis in an urban population: a
5--year prospective study. Medicine 1995;74:324--339.
97. Schafer DF, Sorell MF: Vascular disease of the liver. En:
Sleisenger MH, Fordtran JS, Feldman M, Scharschmidth B
(eds.): Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver
disease. 6 ed. Philadelphia, Saunders, 1998:430.
98. Driscoll DJ, Offord KP, Feldt RH et al.: Five to fifteen year
follow--up after Fontan operation. Circulation 1992;85:469.
99. Sreenarasimhaiah J: Diagnosis and management of intesti-
nal ischaemic disorders. Br Med J 2003;326:1372--1376.
100. Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Ruckley CV:
Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach. Br J
Surg 1995;82:1446--1459.
101. Laheij RJ, van Rossum LG, Jansen J, Verheugt F: Proton--
pump inhibitor therapy for acetylsalicylic acid associated
upper gastrointestinal symptoms: a randomized placebo--con-
trolled trial. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:109--115.
102. Van Rossum L, Laheij R, Vlemmix F, Janse J, Verheugt
F: Health--related quality of life in patients with cardiovascu-
lar disease -- the effect of upper gastrointestinal symptom
treatment. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1099--1104.
103. Bartlett JG, Belitsos PC, Sears CL: AIDS enteropathy.
Clin Infect Dis 1992;15:726--735.
104. Knox TA, Spiegelman D, Skinner SC, Gorbach S: Diar-
rhea and abnormalities of gastrointestinal function in a
cohort of men and women with HIV infection. Am J Gas-
troenterol 2000;95:3482--3489.
105. Reijers MH, Weigel HM, Hart AA, Ten Kate RW, Mulder
JW et al.: Toxicity and drug exposure in a quadruple drug re-
gimen in HIV--1 infected patients participating in the ADAM
study. AIDS 2000;14:59--67.
106. Connolly GM, Hawkins D, Harcourt WJN, Parsons PA,
Husain OA et al.: Oesophageal symptoms, their causes,
treatment, and prognosis in patients with the acquired immu-
nodeficiency syndrome. Gut 1989;30:1033--1039.
107. Zalazar A, Olmos M, Piskorz E et al.: Esophageal motility
disorders in HIV patients. Dig Dis Sci 2003;48:962--967.
108. Wilcox CM, Straub RF, Clark WS: Prospective evaluation
of oropharyngeal findings in human immunodeficiency vi-
rus--infected patients with esophageal ulceration. Am J Gas-
troenterol 1995;90:1938--1941.
109. Wilcox CM: Short report: time course of clinical response
with fluconazole for Candida oesophagitis in patients with
AIDS. Aliment Pharmacol Ther 1994;8:347--350.
 Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas
110. Villanueva A, Gotuzzo E, Arathoon E et al.: A randomized
double--blind study of caspofungin versus fluconazole for the
treatment of esophageal candidiasis. Am J Med 2002;113:
294--229.
111. Parente F, Cernuschi M, Antinori S, Lazzarin A, Moroni
M et al.: Severe abdominal pain in patients with AIDS: fre-
quency, clinical aspects, causes, and outcome. Scand J Gas-
troenterol 1994;29:511--515.
112. Dassopoulos T, Ehrenpreis ED: Acute pancreatitis in
human immunodeficiency virus--infected patients: a review.
Am J Med 1999;107:78--84.
113. Forti RL, Medwell SJ, Aboulafia DM, Surawicz CM,
Spach DH: Clinical presentation of minimally invasive and
in situ squamous cell carcinoma of the anus in homosexual
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
583
men. Clin Infect Dis 1995;21:603--607.
114. Franceschi S, Dal Maso L, Lo RE et al.: Trends of Kaposis
sarcoma at AIDS diagnosis in Europe and the United States,
1987--1994. Br J Cancer 1997;76:114--117.
115. Glasgow BJ, Anders K, Layfield LJ, Steinsapir KD, Git-
nick GL et al.: Clinical and pathologic findings of the liver
in the acquired immune deficiency syndrome. Am J Clin Pa-
thol 1985;83:582--588.
116. Kibler KV, Radkowski M, Adair D et al.: HCV inhibition of
HIV--induced apoptosis. Hepatology 2003;4(suppl. 1):352A.
117. Benhamou Y, Piketty C, Katalama C et al.: Efficacy of te-
nofovir--disoproxil--fumarato (TDF) for hepatitis B virus in
human immunodeficiency virus (HIV) infected patients.
Hepatology 2003;4(Suppl. 1):712A.
584 Gastroenterologa clnica (Captulo 52)
 ndice alfabtico

A estomacal, 50 heptico, 467

gstrica, 95 monomrfico, 10, 11
abdomen agudo, 93, 208, 569 cido oxiflico, 11
con neumoperitoneo, 33 acetilsaliclico, 91, 97, 103, pleomrfico, 10
abetalipoproteinemia, 412 119, 575 sebceo, 11
absceso, 453 araquidnico, 104, 121 adenomegalia, 347
amebiano, 453 ascrbico, 2, 155 adenomioma, 155
anorrectal, 283 clavulnico, 237 adenosina, 330, 434
heptico, 317 clorhdrico, 27, 32, 50, 89, 95 adriamicina, 161
amebiano, 459 flico, 4, 8, 193 aerofagia, 59
pigeno, 453 gstrico, 60, 65 Aeromonas hydrophila, 177
mediastinal, 33 ntrico, 27 afta, 4, 5
paraesofgico, 37 sulfrico, 27 bucal, 7, 210
perianal, 210 ursodesoxiclico, 318 herpetiforme, 7
pigeno, 453 valproico, 345, 347 intermitente crnica recu-
absorcin intestinal deficiente, acidosis rrente, 7
195, 223 metablica, 257 oral, 5
acalasia, 17, 18, 21, 22, 23, 43, tubular renal, 377 agranulocitosis, 212
44, 48, 76 acipimox, 394 alcalosis respiratoria, 426
chagsica, 24 acn, 356 alcoholismo, 12
vigorosa, 18 acromegalia, 264 aldosterona, 422
acantosis nigricans, 157 actinomicosis, 283 aldosteronismo, 124
acarbosa, 394 adalimumab, 212 alendronato, 91, 366
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

accidente adefovir, 329, 331, 333 alergia

cardiovascular, 121
cerebrovascular, 119
vascular mesentrico, 255
aceruloplasminemia, 402
acetaminofn, 230, 307, 309,
341, 346, 347, 348, 516, 540
acetilcistena, 32
acetilcolina, 115, 569
aciclovir, 577
acidez
dipivoxil, 331 a protenas de la leche de vaca,
adenitis mesentrica, 179, 566 64
adenocarcinoma, 10, 11, 60, 69, alimentaria, 192
71, 72, 75, 155, 191, 299 medicamentosa, 346
del esfago, 55, 76 almagato, 52
del intestino delgado, 189 alopecia areata, 137
esofgico, 60 alosetron, 226
gstrico, 110, 135, 136, 137 alteracin
adenoma, 155 en la masticacin, 35
de clulas basales, 11 intestinal, 290

585
586 Gastroenterologa clnica
alverina, 225
amebiasis, 223
colnica, 461
intestinal, 459
ameboma, 223
amiloidosis, 197, 307
amiodarona, 345, 347, 382, 384
amitriptilina, 116, 225, 540
amoxicilina, 97, 137, 138, 237,
347, 414
anemia, 55, 93, 112, 113, 142,
157, 170, 173, 188, 198, 199,
297
crnica, 144, 147
ferropnica, 13, 126, 190, 270,
295
hemoltica, 179, 212, 335, 400
microangioptica, 157
megaloblstica, 390
microctica hipocrmica, 126,
199
normoctica normocrmica,
454
perniciosa, 106, 107, 154,
201, 211, 377, 564, 568
por deficiencia de hierro, 76,
199, 438
anfotericina, 577
angina, 143, 146
abdominal, 255, 259
de pecho, 49
inestable, 572
intestinal, 259
angiodisplasia, 296
angioma, 155
angiosarcoma, 299
angor abdominal, 259
anorexia, 107, 347, 454
nervosa, 384
apendicitis, 234, 577
aperistalsis, 562
esofgica, 24
apnea del sueo, 43
arritmia, 146
arteritis, 259
artralgia, 119, 347
artritis, 6, 223
perifrica, 209
reumatoide, 119, 121, 123,
189, 353, 373, 375, 377
artropata, 211
degenerativa, 90
(ndice alfabtico)
Ascaris, 517 bocio, 564
lumbricoides, 307 bromuro de pinaverio, 225
ascitis, 341, 347, 352, 375, 412, bronconeumona, 76
413, 433, 564 bronquitis, 61
biliar, 418 brucelosis, 412, 455, 464
nefrgena, 418 budesonida, 212, 213, 357
pancretica, 418, 518 bulimia, 384
quilosa, 418 burimamida, 50
urinaria, 418 busulfn, 347
asma, 45, 48, 54, 61, 91, 145 butilhioscina, 225
bronquial, 60, 61, 65, 405
por reflujo, 43 C
Aspergillus, 5, 517
flavus, 471 calcificacin pancretica, 531
fumigatus, 471 clculo biliar, 249
aspiracin bronquial, 59 Campylobacter, 175, 578
AspirinaR, 52, 90, 91, 92, 113, jejuni, 176, 178, 179
120, 121, 122, 125, 184, 201, sp., 576
267, 485 cncer, 142, 285
asterixis, 413 broncognico, 12
ateroembolismo, 518 colorrectal, 215, 263, 264, 297
ateroma, 197 de colon, 70, 153, 223, 264
aterosclerosis, 124, 137, 244, de esfago, 76, 78, 81, 82, 110
256, 377 de mama, 266, 551
atorvastatina, 352, 395, 396 de pncreas, 197, 227, 298
atresia esofgica, 65 del ano, 298
atrofia esofgico, 76
gstrica, 107, 136 gstrico, 107, 110, 113, 131,
testicular, 412 134, 135, 138, 153, 155,
atropina, 40, 184, 564 156
avitaminosis, 107, 199, 569 metastsico, 307
azatioprina, 9, 212, 213, 356, mucoepidermoide, 11
357, 365, 378, 437, 516, 517, riesgo de, 72
570 vesicular, 483, 505
Candida, 106, 579
albicans, 3, 5, 6, 9, 576
B candidiasis, 4, 5
esofgica, 566
Bacillus cereus, 176, 177, 179, captopril, 5
182 caquexia, 456
baclofn, 52, 65 carbenoxolona, 8
bacteriascitis, 414 carcinognesis gstrica, 155
Bacteroides, 206 carcinoma, 241
fragilis, 237, 283, 285, 454 adenoide qustico, 10, 11
balsalazida, 212 de clulas
baminopropionitrilo, 32 acinosas, 10, 11
benzidamina, 8 pequeas, 84
betaine, 394, 395 de colon, 223
bevacizumab, 558 de esfago, 33
bezafibrato, 395, 396 de intestino, 234
bismuto, 138, 184 de recto, 223
Blastocistis, 576 del esfago, 75, 83
 ndice alfabtico 587

epidermoide, 10, 11, 14, 75, ciprofloxacina, 214, 421, 455, codena, 183, 564
76 525 colangiocarcinoma, 361
del esfago, 81, 82 cirrosis, 176, 179, 181, 196, 277, colangitis
escamoso, 11, 14 306, 307, 313, 315, 320, 322, ascendente, 366, 453
gstrico, 106, 227 357, 366, 381, 565 autoinmunitaria, 376
hepatocelular, 327, 328, 341, biliar, 307, 361 bacteriana, 364, 366
399, 409 primaria, 188, 189, 371, crnica, 362
in situ, 13, 47, 56 378 esclerosante, 209, 210, 211,
invasivo, 13 cardiaca, 574 215, 307, 313, 364
metastsico, 248 criptognica, 382, 383 primaria, 361
mucinoso, 156, 269 descompensada, 377 infecciosa crnica, 364
mucoepidermoide, 10, 11 etlica, 433 pigena con litiasis, 500
papilar, 501 heptica, 309, 327, 328, 329, colchicina, 32, 342, 348, 365,
rectal, 264 339, 340, 341, 351, 376, 378
recurrente, 248 399, 411, 433 colecistitis aguda acalculosa, 485
vegetante, 12 descompensada, 330 coledocolitiasis, 313, 317, 364,
carcinomatosis peritoneal, 413, infecciosa, 433 483
418 macronodular, 471 colelitiasis, 227
cardiomiopata dilatada, 406 poshepattica, 433 colestasis, 52, 197, 317, 346,
cardiopata, 179, 256 posnecrtica, 411 347, 366
isqumica, 48, 137, 572 cisaprida, 52, 64, 114, 115, 251, crnica, 196
reumtica, 257 563 intraheptica, 309, 376
caries dental, 54, 61 cisplatino, 162, 172, 345, 508 colestiramina, 318, 376
caspofungin, 577 cistadenoma papilar linfomatoso, clico infantil, 59
cataratas, 212 10 colitis, 296
en girasol, 400 citosina, 330 actnica, 303
catatonia, 400 claritromicina, 97, 137, 138 amebiana, 223, 266, 460
cefalalgia, 52 clavulanato, 455 colagenosa, 218, 221
cefalea, 8, 91, 96, 173, 298 clevudine, 332 crnica ulcerosa, 260
cefalosporina, 525 clindamicina, 4, 455 idioptica, 223
cefotaxime, 421 clobetasol, 8 infecciosa, 223
ceftriaxona, 484 clofibrato, 395, 396 isqumica, 234, 298
celecoxib, 121, 123, 215, 558 Clonorchis sinensis, 497, 501, linfoctica, 218, 221, 570
celulitis perianal, 286 503 nerviosa, 217
certolizumab, 213 clonorquiasis, 501 parasitaria, 223
cevimeline, 568 clopidogrel, 125, 575 seudomembranosa, 179
chagoma, 24 clorambucil, 9, 378 transitoria, 260
Chlamydia, 206, 362 cloranfenicol, 179 ulcerativa, 227
sp., 374 clorhexidina, 8 crnica inespecfica, 264,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

trachomatis, 578 clormetiazol, 388 362, 503, 570

choque cloroquina, 465 idioptica, 8
anafilctico, 193 clorpromazina, 184, 251, 347 ulcerosa, 210, 221, 297
hemorrgico, 348, 518 Clostridium crnica inespecfica, 6, 205,
hipovolmico, 142, 143 difficile, 175, 176, 177, 178, 208
sptico, 245 179, 213, 576 segmentaria crnica, 260
cianosis, 61 perfringens, 176, 177, 179 colon
ciclofosfamida, 9, 166, 347, 356, coagulacin intravascular disemi- espstico, 217
357, 437, 568, 570 nada, 157 nervioso, 217
ciclosporina, 3, 9, 212, 213, 356, cobre colonizacin por Helicobacter
365, 378, 449, 568, 570 deficiencia de, 402 pylori, 135
cimetidina, 50, 52, 95, 516 heptico, 400 coluria, 308
cinitaprida, 52, 114 prdida renal de, 399 coma heptico, 428
588 Gastroenterologa clnica (ndice alfabtico)

condrocalcinosis, 400 deflazacort, 356, 357 dispepsia, 91, 109, 119, 120,
congestin heptica, 412, 418 degeneracin hepatolenticular, 126, 127, 561
conjuntivitis, 6 399 funcional, 138
crecimiento tumoral, 76 dehidroemetina, 465 no ulcerosa, 133
Criptococcus, 5 demencia vascular, 572 displasia fibromuscular, 259
criptosporidiosis, 106 dermatitis, 173, 223 distiroidismo, 266
crisis celiaca, 193 herpetiforme, 188, 189, 191, autoinmunitario, 373, 375
Cryptosporidium, 175, 177, 179, 199 diverticulitis, 229, 233, 234, 236,
517, 576, 577 dermatopolimiositis, 570 241
parvum, 198 dermatosis, 347 aguda, 232
spp., 184 neutroflica, 6 divertculo
cuerpo extrao, 142 derrame pleural, 77, 80, 454, 461 de colon, 150, 223, 229
en esfago, 35 descompensacin heptica, 327, de Meckel, 295, 298, 299, 300
Cyclospora, 177 331, 440 del esfago, 76
cayetanensis, 198 descontaminacin intestinal, 525 yeyunal, 227
spp., 184 desequilibrio diverticulosis, 126, 229, 235,
electroltico, 348 296
hidroelectroltico, 31, 248, colnica, 229
D 427 dobutamina, 574
deshidratacin, 181 dolor
dacarbazina, 172 desipramina, 116 abdominal, 29, 61, 105, 145,
dao destruccin periodontal, 9 170, 179, 208, 212, 257,
cardiovascular, 119 diabetes, 176, 179, 181, 212, 259, 561, 564
cerebrovascular, 119 356, 357 anal, 297
epitelial, 55 mellitus, 2, 4, 8, 110, 122, epigstrico, 96
heptico por alcohol, 340 137, 188, 196, 222, 256, esofgico, 49
isqumico, 257 381, 407, 561, 564 ocular, 210
neurolgico, 61 diarrea rectal, 208
trombognico, 119 aguda bacteriana, 183 retroesternal, 21, 48
dapsona, 188 bacteriana, 182 torcico, 19, 21, 23, 29, 36,
deficiencia funcional, 59 46, 48, 53, 60, 61, 561
de cido diazepam, 40 ulceroso, 93
ascrbico, 2 diciclomina, 184, 225 domperidona, 52, 65, 114, 116,
flico, 198 diclofenaco, 91, 122, 125, 347, 563
de vitamina 352 dopamina, 40, 115, 251, 421,
B, 163 didanosina, 517, 577 426, 571
B12, 126 difenoxilato, 183, 225, 226 doxiciclina, 8
C, 9, 163 digoxina, 574 doxorrubicina, 162, 172, 508
K, 307 disbetalipoproteinemia, 382 duodenitis, 134
nutricional, 4 discrasia sangunea, 2, 4 erosiva, 110
vitamnica, 188 disentera, 181 parasitaria, 142
dficit bacilar, 178 pptica, 142
de cido flico, 4, 6 disfagia, 18, 21, 22, 23, 45, 46,
de hierro, 6 61, 570 E
de vitamina neurognica, 570
B1, 6 orofarngea, 61 edema
B12, 6 disfuncin cerebral, 348
B6, 6 heptica, 427 de la lengua, 9
de zinc, 6 mitocondrial, 388 de Quincke, 9
metablico, 427 tiroidea, 223 tisular, 149
olfatorio, 571 dismotilidad, 114 embolia, 259
vitamnico, 6 intestinal, 111 emtricitabine, 332
 ndice alfabtico 589

encefalopata, 309, 347, 348, 433 ganglionar, 159 vascular, 347

heptica, 341, 412, 414, 425,
426, 427
poshemorrgica, 443
endocarditis
bacteriana, 257, 454
infecciosa, 574
endoflebitis, 277
endoftalmitis sptica metastsica,
455
endometriosis, 298
enfermedad
acidopptica, 63, 89, 131, 133,
136, 139, 156
arterial perifrica, 573
biliar, 110
cardiopulmonar, 146
cardiovascular, 125
celiaca, 76, 106, 187, 189,
195, 196, 197, 198, 200,
204, 223, 302, 353, 382,
384, 564
cerebrovascular, 124
coronaria, 382
de Addison, 110, 189
de Behet, 199, 566, 567, 570
de Caroli, 503
de Chagas, 17, 24
de Crohn, 6, 8, 91, 98, 102,
107, 196, 197, 198, 205,
208, 221, 224, 234, 249,
264, 285, 296, 301, 363
intestinal, 302
de depsito de glucgeno, 412
de Gardner--Arias, 306
de Hodgkin, 15
de injerto contra husped, 192
de Menetrier, 102, 107, 154
de Menkes, 402
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
gingival, 2
hematolgica, 8
maligna, 6
hemorroidal, 263, 278, 279,
440
heptica, 357, 376
alcohlica, 329, 339, 407
grasa no alcohlica, 381 Entamoeba
no alcohlica, 565
por medicamentos, 346
ileal, 196
inflamatoria, 247
intestinal, 6, 189, 205, 206,
223, 234, 248, 264, 266,
283, 285, 286, 295, 296,
298, 353, 361, 367, 384
plvica, 234
isqumica
coronaria, 564
del intestino, 255
neoplsica, 2
obstructiva broncopulmonar
crnica, 290
sea, 564
pancretica, 110
periodontal, 3
poliqustica renal, 467
por reflujo, 43
erosiva, 43, 46
gastroesofgico, 20, 21, 23,
39, 47, 59, 69, 109, 110,
136, 138, 561
no erosiva, 42, 43, 46, 48
pulmonar
crnica, 61, 65
intersticial, 211
obstructiva crnica, 77,
122, 404
mesentrica, 255
venooclusiva, 347, 417, 418,
437
vesiculoampollosa, 4
enfisema
panacinar, 404
subcutneo, 29
dispar, 184, 459
histolytica, 175, 176, 177,
178, 179, 184, 459, 576,
578
entecavir, 330, 332
enteritis, 189, 566
eosinoflica, 197
infecciosa, 577
por radiacin, 197, 247
regional, 197, 207
Enterococcus, 206, 283
enterocolitis, 178, 179
enteropata
por gluten, 563
por VIH, 197, 198
tropical, 192
envenenamiento por plomo, 9
epidoxorrubicina, 161
epiescleritis, 210
Equinococcus granulosis, 499
equinococosis, 412
ergotamina, 516
eritema nodoso, 6, 209
eritromicina, 4, 110, 251, 309,
346, 347, 516, 562
eritroplaquia, 12
erosin esofgica, 43, 55
erupcin cutnea, 96
escarlatina, 9
Escherichia coli, 175, 176, 177,

de Parkinson, 137, 570 renal crnica, 299 178, 206, 237, 283, 285, 374,
de Raynaud, 199 respiratoria crnica, 302 454, 576
de transmisin sexual, 329 reumtica, 566 escleritis, 210
de von Willebrand, 299 sistmica, 1 esclerodermia, 23, 42, 196, 373,
de Wegener, 567, 570 tiroidea, 211, 227 375, 377, 569
de Whipple, 197, 198, 199, autoinmunitaria, 188, 377 esclerosis, 146
202 ulcerativa de la boca, 7 mltiple, 571
de Wilson, 307, 382, 384, 399, ulcerosa, 50, 95, 142 escorbuto, 3
400, 412, 430, 438 benigna, 154 esferocitosis, 309
del suero, 212 duodenal, 107 esfnter esofgico inferior hiper-
diverticular, 223, 229, 230, gstrica, 107 tenso, 22
235, 296 pptica, 105 esofagitis, 50, 60, 142
del colon, 230, 295 recurrente, 50 eosinoflica, 63
590 Gastroenterologa clnica (ndice alfabtico)

erosiva, 55, 60, 65, 565 etanercept, 366 gastrinoma, 53, 91

por reflujo, 136 etindronato, 366 gastritis, 90, 101, 134, 142
esfago etopsido, 162, 508 aguda, 101, 102, 104
de Barrett, 43, 46, 47, 54, 55, hemorrgica, 102, 103
60, 62, 69, 78, 565, 569 por estrs, 102
en cascanueces, 21, 22, 44, 48 F alrgica, 107
hipersensible, 48 atrfica, 102, 105, 135, 138,
falla
esomeprazol, 51, 52, 65, 95, 97, 154, 564
heptica, 353, 356
124, 138, 145 bacteriana, 102
fulminante, 352, 357, 399,
espasmo biliar, 102
400, 402, 456
difuso, 22, 44 corporal difusa, 102
respiratoria aguda, 80
del esfago, 48 crnica, 101, 102, 105, 135
famotidina, 95
esofgico difuso, 21, 22 antral, 166
faringitis, 43
muscular, 29 atrfica, 155
fenitona, 345, 346, 347
pilrico, 562 autoinmunitaria, 102
fenobarbital, 311
espina bfida, 289 por Helicobacter pylori,
fenmeno de Raynaud, 373, 375,
espironolactona, 422 155
377, 566
espondilitis anquilosante, 209, eosinoflica, 102, 107
fibroma, 12, 266
210 erosiva, 102
osificante, 13
esprue folicular, 106
fibromioma, 155
celiaco, 187, 198 granulomatosa, 102
fibrosis, 340, 346, 381, 565
tropical, 195, 197, 198, 200 hemorrgica aguda, 102
heptica, 418
esquistosomiasis, 412, 471 hipersecretora, 102
intestinal, 249
esquizofrenia, 189, 219 infecciosa, 102
pulmonar idioptica, 43
esteatohepatitis, 381, 565 linfoctica, 102, 106
qustica, 189, 196, 197, 289
esteatorrea, 189 por reflujo, 102
retroperitoneal, 198
esteatosis, 381 qumica, 102, 105
septal, 376
heptica, 329, 340 reactiva, 102
fstula
estenosis, 306 gastroenteritis, 178, 317
anorrectal, 283
artica, 296, 299 aguda, 175, 219
aortoentrica, 298
biliar, 307 bacteriana, 176
aortoesofgica, 37
cicatrizal, 55 infecciosa, 163
retroesofgica, 37
duodenal, 93 txica, 179
fisura anal, 298
esofgica, 33, 62 gastroparesia diabtica, 562
flogosis, 119
pilrica, 93, 562 gastropata, 101, 142
flubiprofeno, 5
por custicos, 76, 244 aguda, 102
flucocinolona, 8
estomatitis, 1, 4, 7 atrfica, 53, 102
fluconazol, 577
aftosa, 188 congestiva, 414
fluorouracilo, 508, 558
herpetiforme recurrente, 7 crnica, 102
fluvoxamina, 377
recidivante, 4 erosiva, 119
foliculitis, 6
recurrente, 189 hemorrgica, 102
foscarnet, 577
candidisica, 9 Gastrospirillium hominis, 102
fsforo, 27
escarlatnica, 9 gemcitabina, 558
fuga cida nocturna, 54
escorbtica, 9 gemfibrozil, 395, 396
furazolidona, 97
gonorreica, 9 Giardia, 175, 198, 202, 225
furosemida, 422, 516, 517
nicotnica, 9 intestinalis, 177, 196
saturnnica, 9 lamblia, 184, 576
venenata, 9 G giardiasis, 192, 223
estrangulacin intestinal, 246 ginecomastia, 52, 412
estreptomicina, 456 galactosemia, 307 gingivitis, 1, 2, 3
estrs oxidativo, 388, 540 ganciclovir, 577 por descamacin, 2
estrongiloidosis, 106 gangrena, 9, 260 glomerulonefritis, 405

gonorrea, 5
granuloma, 453
heptico, 455
pigeno, 2
granulomatosis heptica, 456
guanina, 330
guayazulene, 225
H hepatopata por frmacos, 345
halotano, 307, 309
Helicobacter pylori, 60, 87, 88,
89, 101, 103, 110, 113, 131,
132, 133, 134, 135, 136, 137,
138, 139, 141, 154, 565
hemangioendotelioma infantil,
467
hemangioma, 169, 299, 467
cavernoso, 467
hemangiomatosis capilar espl-
nica, 437
hematemesis, 55, 142
hematoquezia, 126
hemocromatosis, 307, 412, 438
hereditaria, 383, 399, 406
hemofilia, 142
hemorragia, 55, 120
cerebral, 300
del tubo digestivo
alto, 141
bajo, 124
digestiva, 46, 97, 142, 295,
301, 575
no variceal, 119
diverticular, 296, 303
gastroduodenal, 124
gastrointestinal, 433
por varices esofgicas, 146
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pulmonar, 143
variceal, 146, 149, 375, 439
hemorroides, 223, 277, 296, 297
hemosiderosis pulmonar, 189
hepatitis, 212, 306, 307, 315
A, 316, 319
alcohlica, 309, 340, 341
amebiana, 460
autoinmunitaria, 189, 351,
356, 357, 363, 402
B, 319, 320, 327
C, 321, 333, 341
crnica, 211, 313, 316, 400
ndice alfabtico 591
inespecfica, 346 Hystoplasma capsulatum, 576
D, 322, 335
E, 323 I
fulminante, 316, 317, 318,
320 ibuprofeno, 91, 124, 125, 127
infecciosa, 437 ictericia, 157, 158, 305, 309,
viral, 307, 309, 315, 346 345, 347, 352
crnica, 327 escleral, 412
hepatocarcinoma, 315, 320, 322 neonatal, 400
iletis, 363
hepatotoxicidad, 378 terminal, 207
inducida por frmacos, 345 ileocolitis, 363
heptopata crnica, 405 imatimib, 172, 173
hernia imipenem, 525
hiatal, 41, 47, 55, 60, 62, 70, imipramina, 116, 225
136 imodium, 210
incarcerada, 249 incontinencia fecal, 561
umbilical, 418 indometacina, 91, 122, 184
herpes simple, 4, 5 infarto, 245
hidroadenitis supurativa, 285 agudo del miocardio, 257, 573
hidrocortisona, 212, 213 cerebral, 570
hidrotalcita, 52 del miocardio, 119, 121, 124,
hidroxidaunomicina, 166 257
hgado graso, 329, 346 infeccin
no alcohlico, 381 bacteriana, 5, 453, 485
hiperamoniemia, 414 enteral, 53
hipercalcemia, 110 fngica, 549
hipercromatismo, 72 gastrointestinal, 96
hipergastrinemia, 91, 96 heptica de origen bacteriano,
hiperlipidemia, 377, 381 453
hipernefroma, 550 intestinal, 197, 198
hiperplasia mictica, 5, 453
gingival, 212 parasitaria, 549
nodular focal, 467 por Helicobacter pylori, 131,
hipersensibilidad esofgica, 50 155
hipertensin, 212 por hongos, 8
arterial, 256, 378, 564 por VIH, 382, 577
portal, 143, 400, 411, 433, 578 urinaria, 223
hipertiroidismo, 110 viral, 390, 453
hipertricosis, 212 crnica, 405
hipertrofia inflamacin
parotdea, 412 crnica articular, 119
pilrica, 62 esofgica, 60
hipoclorhidria, 136 intestinal, 119, 207
gstrica, 196 focal, 207
hipocolia, 308 infliximab, 212, 213, 214
hipogammaglobulinemia, 192 insuficiencia
hipoproteinemia, 107 cardiaca, 125, 173, 197, 222,
hipotiroidismo, 106, 110, 376 257, 302
hipovitaminosis, 151 congestiva, 255
histoplasmosis, 5, 107 grave, 198
hyoscina, 184 venosa, 122
592 Gastroenterologa clnica (ndice alfabtico)

cerebral, 222 ketokonazol, 3 aguda, 120

heptica, 52, 222, 333, 348, ketorolaco, 91, 120 leucocitosis, 257
383, 409, 411 Klebsiella pneumoniae, 454, 455 leucopenia, 212
aguda, 345 leucoplaquia, 12, 14
crnica, 124, 426 leucovorin, 161
fulminante, 347, 425 L levamisol, 9, 274
mitral, 573 levodopa, 110
pancretica, 196, 200, 201, Lactobacillus delbrueckii, 374 levofloxacino, 97, 455
204, 227 lactosa, intolerancia a la, 195 levosulpirida, 114
renal, 31, 125, 179, 222, 347 lamivudina, 320, 329, 330, 331, levovirina, 335
aguda, 142 332, 333, 579 lidamidina, 225, 226
crnica, 145 lansoprazol, 51, 52, 65, 95, 97, lincomicina, 179
terminal, 122 138 linfangiectasia, 197
respiratoria, 81, 145, 222 laringitis, 44, 61 linfoadenoma sebceo, 11
tricuspdea, 575 posterior, 43, 54 linfocitosis intraepitelial, 192
vascular mesentrica, 255 laringoespasmo, 45 linfogranuloma venreo, 283,
insulina, resistencia a la, 385 Legionella, 517 285, 578
interfern, 322, 331, 333, 334, leiomioblastoma, 299 linfoma, 4, 15, 142, 156, 189,
335, 352, 579 leiomioma, 75, 84, 142, 155, 196, 197, 198, 212, 283, 299
intolerancia a la lactosa, 195, 224 156, 169, 299 gstrico, 137
intoxicacin, 63 leiomiosarcoma, 84, 155, 299 intestinal, 191
alimenticia, 179 Leishmania donovanii, 578 no Hodgkin, 11, 165, 299
amoniacal, 448 leja, 27, 29 primario, 155
por acetaminofn, 394 lepra tipo MALT, 139
invasin lepromatosa, 456 lipodistrofia, 382
ganglionar, 77, 271 tuberculosa, 456 lipoma, 155, 169
tumoral, 505, 554 leptina, 396 lipresina, 145
ipsalazida, 212 Leptospira, 517 listeriosis, 455
iritis, 6 leptospirosis, 307 litiasis, 306
irritacin lesin biliar, 364, 520
esofgica crnica, 76 custica del esfago, 29 vesicular, 151, 230, 483
peritoneal, 30 de Dieulafoy, 150 lomotil, 210
isoniacida, 346, 347 de la mucosa esofgica, 60 loperamida, 183, 225, 226, 564
isosorbide, 20 del tubo digestivo, 141 lumiracoxib, 121
Isospora epitelial, 52 lupus eritematoso sistmico, 189,
belli, 198, 576 gastrointestinal, 90 377, 518, 566
spp., 184 heptica, 346 Lysteria, 206, 407
isquemia, 103, 197 hepatocelular, 448 monocitogenes, 176
colnica, 261 intestinal, 125, 126
aguda, 260 isqumica, 255
intestinal, 192, 256 M
larngea, 61
aguda, 257, 259 mucosa, 5 magaldrato, 52
crnica, 196, 257, 259, 260 orofarngea, 30 malformacin vascular, 142
mesentrica, 146, 198, 255 osteomuscular, 123 malignidad metastsica, 479
no oclusiva, 255 papilar, 15 malnutricin, 2
miocrdica, 226 pptica, 89 malrotacin intestinal, 62
itraconazol, 577 polipoidea, 296 mebeverina, 225
tisular, 30 mediastinitis, 32, 33, 37, 440
tumoral, 296, 443 melanoma, 11, 15, 84
K ulcerosa, 92, 93, 95, 97, 141 melanosis esofgica, 84
vascular, 37, 346 melena, 55, 142
kernicterus, 311 leucemia, 2, 283 meloxicam, 120, 125
 ndice alfabtico 593

meperidina, 237, 524 sp., 102 nistatina, 3

mesalamina, 212, 213, 214 tuberculosis, 5, 106, 285, 454, nitrofurantona, 347, 352, 516
metadoxina, 342 455, 456, 578 nitroglicerina, 146, 440
metaplasia intestinal, 47, 55, 62, Mycoplasma, 517 nizatidina, 95
106, 135, 154 noradrenalina, 426
metstasis norepinefrina, 421, 569
a distancia, 14 N norfloxacino, 97, 414, 421
ganglionares, 76, 77, 84, 163 norovirus, 176
heptica masiva, 418 nadolol, 414, 439 nortriptilina, 116
viscerales, 77 nalmefene, 366 Novosphingobium aromaticivo-
metformina, 394, 395 naloxona, 366, 377 rans, 374
metildopa, 352 naltrexona, 366, 377
metilprednisona, 212 naproxeno, 91, 120, 121, 122, O
metionina, 377, 540 124
metoclopramida, 40, 52, 64, 65, natalizumab, 213 obesidad, 329, 356
114, 116, 251, 318, 563 necrosis centrpeta, 121
metotrexate, 213, 346, 347, 357, gstrica, 82 obstruccin
365, 378, 382, 384, 508, 568 heptica, 384 antropilrica, 119, 120
metronidazol, 97, 137, 138, 179, hepatocelular, 384, 395, 400 biliar, 412
184, 214, 237, 414, 431, 455, intestinal, 255 colnica, 243
465, 516, 517, 525 pancretica, 515, 523 aguda, 241
mialgia, 52 estril, 526 esofgica, 37
miastenia gravis, 189 infectada, 525 intestinal, 35, 126, 170, 241,
micofenolato, 356 por coagulacin, 29 243, 245, 249, 250, 299
micormicosis, 5 tisular, 148 pilrica, 246
microabsceso, 453 heptica, 446 respiratoria, 9
Microsporidium, 576 nefrolitiasis, 211, 227, 400, 564 oclusin
midodrina, 421 nefropata, 378 trombtica, 438
mielodisplasia, 390 nefrotoxicidad, 212 vascular, 244
mielomeningocele, 289 Neisseria gonorrhoeae, 5, 578 mesentrica, 255
mielopata, 211 nelfinavir, 576 octretide, 145, 146, 251, 415,
minociclina, 347, 352 neomicina, 414, 431 421, 440, 484
miocarditis, 211 neoplasia, 4 odinofagia, 61
mioma, 155 del estroma gastrointestinal, olsalazina, 212
misoprostol, 97, 105, 114, 122, 169 omeprazol, 44, 45, 51, 52, 54,
123, 126, 127 linftica, 197 65, 95, 97, 122, 123, 138, 145
mitomicina, 161, 162, 172, 508 peritoneal, 417 oncocitoma, 10, 11
mixoma, 155 neostigmina, 251 oncovin, 166
modafinil, 377 neumatosis intestinal, 569 ondansetrn, 366, 377
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mofetil micofenolato, 213, 365, neumomediastino, 37 onfalitis, 437

378 neumona, 61, 80, 81 infecciosa, 437
mononucleosis, 307 por aspiracin, 36, 61, 77, 146 Opistorchis sinensis, 503
morfina, 40, 230, 237, 524 neumoperitoneo, 30 orcipresina, 421
motilidad esofgica ineficaz, 23 neumotrax, 37 orlistat, 110, 394, 395
motilina, 115 neurilemoma, 155 osteoartropata hipertrfica, 412
Mycobacterium, 455 neurofibroma, 155 osteoartrosis, 123
avium, 576, 577, 579 neuropata, 179 osteoma, 266
avium--intracellulare, 455 neutroascitis, 420 osteomalacia, 188
bovis, 455 neutropenia, 173 osteopata degenerativa, 103
leprae, 455 nicorandil, 5 osteoporosis, 91, 188, 210, 356,
mucogenicum, 455 nifedipina, 20 357, 366
paratuberculosis, 206 nimodipino, 258 otitis media, 61
594 Gastroenterologa clnica
de repeticin, 43
xido ntrico, 18, 119, 121, 122
P parapleja, 471, 540
paciente
cirrtico, 146, 426
alcohlico, 92
con acalasia, 18, 20
con angiodisplasia, 146
con cncer gstrico, 159
con carcinoma de esfago, 77
con cirrosis, 409
con dao esofagogstrico, 30
con diabetes, 224
con dispepsia, 96, 112
funcional, 111
con esfago de Barrett, 50
con esteatorrea, 195
con gastritis crnica, 131
con hipertensin portal, 141
con insuficiencia heptica, 52
con laringitis posterior, 44
con mixedema, 564
con obesidad, 381
con pancolitis, 206
con pirosis, 109
con reflujo gastroesofgico, 23
con SIDA, 13, 106, 179, 576
con lcera
duodenal, 134, 155
pptica, 94
con VIH, 6
ictrico, 311, 313
inmunodeprimido, 106, 182
paludismo, 308, 464
pancitopenia, 52
pancolitis, 207, 363
ulcerosa, 264
pancreatitis, 212
aguda, 417
crnica, 196, 197, 199, 227
pangastritis
atrfica, 134
idioptica, 102
paniculitis necrosante, 405
pantoprazol, 45, 51, 52, 65, 95,
97, 145
papaverina, 258
papiloma, 155
papilomatosis biliar, 501
(ndice alfabtico)
parlisis polimiositis, 189
cerebral infantil, 61, 62 polineuropata, 8
gastrointestinal, 241 plipos, 142, 295, 510
paranoia, 219 adenomatosos, 155, 265
colnicos, 121, 578
parasitosis endmica, 223 de colon, 223
paromomicina, 184 gastrointestinales, 266
pelagra, 3 hamartosos, 265
peliosis, 348 hiperplsicos, 265
pnfigo, 4, 566 inflamatorios, 266
penicilamina, 32, 365, 378 juveniles, 265
pentamidina, 516, 517, 577 poliposis
pentoxifilina, 342, 366, 396 adenomatosa, 508
perforacin familiar, 264, 266, 503
esofgica, 33, 37, 440 gstrica, 154
gstrica, 33 juvenil familiar, 265
intestinal, 35, 126, 243, 246, porfiria, 412
566, 569 precoma heptico, 448
perhexilina, 384 prednisolona, 193
periadenitis mucosa crnica recu- prednisona, 8, 166, 193, 212,
rrente, 7 213, 356, 357
pericarditis, 189, 412, 440 procainamida, 516
constrictiva, 198, 418 proctitis, 297, 577
periflebitis, 277 posterior a radiacin, 283
periodontitis, 1 proctosigmoiditis, 297
peristalsis esofgica ineficaz, 42 prolapso
peritonitis, 32, 179, 232, 245, hemorroidario, 279, 289
251 rectal, 289, 290, 291
bacteriana, 260, 418, 420, 440 prolastina, 405
espontnea, 414 proliferacin
fecal, 238 bacteriana, 233, 569
mictica, 418 microbiana, 245
purulenta, 486 propofol, 146
qumica, 486 propoxifeno, 540
tuberculosa, 418 propranolol, 414, 439
pielonefritis, 234 prostigmina, 230
pilocarpina, 568 Proteus vulgaris, 283, 285
pioderma gangrenoso, 209, 210, Pseudomonas, 206
211 aeruginosa, 285
pioglitazona, 395 prpura de Henoch--Schnlein,
piperacilina, 455 137
pirazinamida, 456
pirfenidona, 365
pirosis, 23, 24, 43, 48, 60, 61, Q
93, 561
funcional, 43, 48, 49 quemadura, 142
piroxicam, 91, 120 por medicamentos, 4
pitiriasis, 472 quinolona, 237
Pneumocistis carinii, 579 quiste
poliarteritis, 260 dermoide, 155
nodosa, 518, 569 heptico, 467
poliartritis, 6 pilonidal, 285
 ndice alfabtico 595

sebceo, 266 sangrado de colon irritable, 234

anal, 297 de conductos evanescentes,
del tubo digestivo, 61 307
R diverticular, 296 de Cowden, 266
intestinal, 137 de CREST, 299
rabeprazol, 51, 52, 95, 97
rectal, 296 de Crijer--Najjar, 306, 310
racecadotril, 184
variceal, 142, 412 de Cronkite--Canad, 265
ranitidina, 51, 52, 65, 95, 122,
sarampin, 352 de Cushing, 212
123, 138, 145, 516
sarcoidosis, 102, 107, 189, 437 de dolor epigstrico, 109
rapamicina, 357
sarcoma, 15, 156, 299 de Down, 189
raquitismo, 188
de Kaposi, 11, 299, 504, 576, de Dubin--Johnson, 306, 307,
rash cutneo, 8
577, 578, 579 310
rectorragia, 142, 295
sargramostima, 172 de dumping, 151
reflujo
schwannoma, 169 de Ehlers--Danlos, 231, 299
cido, 24, 45, 73
secnidazol, 465 de escurrimiento posterior, 45
fisiolgico, 41
selenio, 377, 540 de fatiga crnica, 222
patolgico, 41
sensibilidad esofgica, 50 de Felty, 437
alcalino, 151
septicemia, 33 de Franconi, 400
biliar, 102, 103, 106
serositis abdominal, 566 de Gardner, 266
duodenogstrico, 89, 96, 111
serotonina, 115 de Gilbert, 306, 309, 310
gastroesofgico, 21, 23, 39,
seudoacalasia, 17 de Guillain--Barr, 179, 572
59, 60
seudoobstruccin de hipersecrecin, 91, 94, 96,
crnico, 69
colnica, 252 98
nasofarngeo, 61
intestinal, 243 de inmunodeficiencia adqui-
patolgico, 23
crnica, 242, 252 rida, 120, 165, 568, 575
regresin tumoral, 83
Shigella, 175, 176, 576, 578 de insuficiencia
regurgitacin, 18, 59
boydii, 176 adquirida, 6
resistencia bacteriana, 562, 564
dysenteriae, 176, 177 cardiaca, 573
retinitis pigmentada, 465
flexneri, 176, 578 de intestino
ribavirina, 322, 334, 335
sonnei, 176 corto, 251
rifampicina, 366, 377, 414, 456
sp., 178 irritable, 109, 110, 178,
rifaximina, 431
sialorrea, 36, 571, 572 219, 220, 226, 263, 563
risendronato, 91
sibutramina, 394 de Li--Fraumeni, 154, 551
ritonavir, 347
SIDA, 6, 13, 283, 456, 479, 504 de Lucey--Driscoll, 306
rofecoxib, 120, 121, 123, 124,
siembra tumoral, 554 de Lynch, 267
215, 558
sfilis, 107, 307, 412 de malabsorcin, 76
roscea, 137
sildenafil, 22 intestinal, 308, 569
rosiglitazona, 394, 395
sndrome de malestar posprandial, 110
ruptura
abdominal agudo, 260 de Mallory--Weiss, 142, 150
de varices gastroesofgicas,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

anmico, 107, 142, 269, 308, de Marfan, 231

145
309
variceal, 439
carcinoide, 575
cardiodislipidmico, 382
S constitucional, 112
de absorcin intestinal defi-
Sacharomyces serevisiae, 211 ciente, 188, 195, 203
sacroiletis, 210 de Alagille, 307
Salmonella, 175, 176, 177, 178, de ataxia--telangiectasia, 551
517, 576, 577, 578 de avitaminosis, 107
sp., 178, 182 de Behet, 5
typhi, 508, 510 de Budd--Chiari, 418, 437,
salmonelosis, 464 438, 446, 476
de Mikulicz, 7, 10
de Mirizzi, 487
de mola melanoma mltiple
familiar, 551
de muerte sbita, 61, 63
de Oldfield, 266
de Patterson--Kelly, 75
de Peutz--Jeghers, 265, 299,
551
de Plummer--Vinson, 13, 75
de Reiter, 6
de Rendu--Osler, 299
596 Gastroenterologa clnica
de Rotor, 306, 307, 310
de rumiacin, 63
del lactante, 59
de Sandifer, 61
de Sjgren, 10, 137, 188, 189,
373, 375, 376, 377, 567,
568
de Sutton, 7
de Sweet, 6
de Trousseau, 553
de Turcot, 266
de Turner, 299
de Verner--Morrison, 550
de vmito cclico, 59, 219
de von Hippel--Lindau, 547
de Wernicke, 430
de Zollinger--Ellison, 87, 91,
94, 196, 197
del elevador del ano, 219
del intestino corto, 197
del seno enfermo, 406
disentrico, 179, 461
dispptico, 103
hepatorrenal, 414, 420, 421,
439
hiperdinmico, 443
hipertensivo portal, 435
inmunoproliferativo del intes-
tino, 179
metablico, 382, 383
X, 382
nefrtico, 401, 403, 417, 418
poliglandular autoinmunitario,
352
polipsico, 302
ulceroso, 91, 92, 93
urmico, 177
hemoltico, 179
sinusitis, 43, 61
sobrecrecimiento bacteriano, 53,
220, 563
sobrepoblacin bacteriana, 1, 96,
196, 197, 201, 203, 384, 576
somatostatina, 145, 421, 440
soplo carotdeo, 573
Staphylococcus
aureus, 176, 177, 179, 285,
454, 574
mutans, 4, 5
Streptococcus, 454
bovis, 264
Strongyloides, 198, 202
sucralfato, 52, 96, 105, 114
sufentanilo, 146
sufrimiento heptico, 448
sulfametoxazol, 237
sulfapiridina, 212
sulfasalazina, 212, 213, 517
sulfonamida, 347
sulindaco, 91, 347, 517
sunitinib, 173
sustancia custica, ingestin de,
27
T triclosan, 8
tabaquismo, 5
crnico, 12
tacrolimus, 213, 356, 357, 365,
378, 449
Taenia coli, 231
talidomida, 8, 378
tamoxifeno, 347, 382, 384, 476,
517
taponamiento pericrdico, 37,
157
tazobactam, 455
tegaserod, 52, 114, 115, 226, 563
telangiectasia hemorrgica here-
ditaria, 412
telbivudine, 332
temozolomida, 172
tenofovir, 330, 332
teofilina, 40
terlipresina, 145, 421
tetraciclina, 97, 138, 179
thiotepa, 162
ticarcilina, 455
ticlopidina, 575
timidina, 330
tinidazol, 184, 465
tiroiditis, 353
autoinmunitaria, 137
tirosinemia, 307, 412
tirotoxicosis, 227
tiroxina, 5
tos crnica, 43, 45, 54, 61
toxicidad farmacolgica, 568
toxina botulnica, 20, 21, 22,
298, 563, 571, 572
Toxoplasma, 517
tramadol, 540
trasplante
(ndice alfabtico)
de hgado, 351, 356
heptico, 333, 348, 352, 354,
357, 361, 371, 378, 400
ortotpico de hgado, 449
trastorno
de la motilidad esofgica, 44
renal, 52, 63
trastuzumab, 558
traumatismo
bucal, 8
craneoenceflico, 103
Treponema pallidum, 5, 102, 106
triamcinolona, 8
trientine, 403
trifluperidol, 251
trimetoprim, 237
Tripanosoma cruzi, 24
triquilemoma facial, 266
troglitazona, 347, 394, 395
tromboangetis, 260
trombocitopenia, 179
tromboembolia pulmonar, 80
tromboflebitis migratoria, 157
trombosis, 120, 257, 259
arterial, 257
venosa, 257, 258, 259
mesentrica, 255
tuberculoma heptico, 456
tuberculosis, 107, 196, 198, 212,
283, 413, 417
heptica, 455
intestinal, 197, 224
miliar, 456
tularemia, 455
tumor, 142
benigno, 1, 9, 10
carcinoide, 53, 156, 299
de Blumer, 156
de glndulas salivales, 9
de Godwin, 10
de intestino delgado, 298
de Klatskin, 503
de Krukenberg, 156
de paladar, 12
de Warthin, 10
del estroma gastrointestinal,
84
desmoides, 266
duodenal, 142
estromal gastrointestinal, 169,
299
 ndice alfabtico 597

gstrico, 153 142, 145, 150, 165, 223, viramidina, 335

intestinal, 302 578 virus
irresecable, 163 ulceracin de Epstein--Barr, 154
linfoepitelial benigno, 10 esofgica, 146 de inmunodeficiencia
maligno, 1, 9 gstrica, 103 adquirida, 10
mixto maligno, 11 gastrointestinal, 91 humana, 2, 5, 196, 384, 575
mucinoso, 163 genital recurrente, 6 del herpes, 2
neurognico, 299 mucosa, 5 del papiloma humano, 298
parotdeo, 10 uremia, 110 vitamina
plvico, 277 uretritis no gonoccica, 6 A, 3, 154, 199, 377
sarcomatoso, 84 uropata obstructiva, 290 B1, 6
urticaria crnica idioptica, 137 B12, 4, 6, 8, 53, 54, 107, 188,
uvetis, 6, 209, 210 197, 198
deficiencia de, 126
U
B6, 6
V C, 3, 9, 154, 155, 263, 377
lcera, 4, 91, 120 D, 190, 193
aftosa, 207 varicela zoster, 5 E, 263, 377, 394, 395, 540
de Curling, 103 varices K, 318
de Cushing, 103 esofgicas, 142, 149, 414, vlvulus, 241
duodenal, 88, 95, 96, 103, 433, 438, 578
123, 126, 131, 133, 142, gstricas, 142, 148
145 hemorrgicas, 440
endoscpica, 126 rectales, 298, 436 Y
esofgica, 55 ruptura de, 141
gstrica, 87, 95, 96, 103, 123, vasculitis, 6, 189, 197, 259, 347, Yersinia, 175, 178, 197
131, 133, 134, 145, 227 518, 569 enterocolitica, 176, 179, 407
gastroduodenal, 87 intestinal, 566 yersiniosis, 455
gingival, 9 vasopresina, 440 yeyunitis ulcerativa, 189, 191
intestinal, 126 Vibrio, 175
maligna, 93 cholerae, 176, 177, 178, 179
necrtica, 7 parahaemolyticus, 176, 179 Z
pptica, 87, 90, 92, 110, 113, VIH, 6, 8, 9, 10, 165, 196, 459,
119, 124, 126, 139, 141, 549 zinc, 403
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
598 Gastroenterologa clnica (ndice alfabtico)