Etica y salud en el marco de la

globalizacin
1. Primera parte.
2. Globalizacin desde una perspectiva ideolgica.
3. Globalizacin y desarrollo.
4. Efectos de la globalizacin en la educacin mdica
5. Segunda parte
6. El contexto econmico-poltico en los sistemas de salud
7. Informe de la OMS sobre la utilizacin de recursos para los sistemas de salud
8. El financiamiento de los sistemas de salud
9. La adecuacin geogrfica entre la oferta de servicios y las necesidades de salud
10. Conclusiones
11. Listado de referencias

El estudio y anlisis de la problemtica que plantea la globalizacin en el mbito de la

salud pblica supone un reto aparentemente infranqueable y contradictorio.

El presente ensayo pretende hacer una revisin crtica de las contradicciones actuales en un
mundo globalizado, y sus repercusiones en todos los mbitos, y revisar algunas propuestas
necesarias para contextualizar la coexistencia de salud y tica en el marco de la globalizacin.

Primera parte.

En el marco de la globalizacin econmica mundial, aunque un tanto "sesgada" por los

acontecimientos del 11 de septiembre en EE.UU., es prioritario analizar las directrices
econmicas de los organismos internacionales y la perspectiva histrica de cada nacin que
pretenda adecuarse a los nuevos tiempos que exige esta etapa del desarrollo humano, an
ms, cuando en el terreno de la salud su prctica puede hacer que slo los privilegiados
puedan tener bienestar y por tanto acceso a sta. Puede haber tica en la salud en este
contexto?

La GLOBALIZACION es un tema impactante, inminente y de actualidad que progresivamente

ha repercutido en todos los mbitos del quehacer humano.

En su concepcin pura es un proyecto netamente econmico pero con repercusiones en

diferentes reas como las culturas, las identidades nacionales, la educacin, las soberanas,
etctera. No es un proyecto nuevo, a lo largo del proceso histrico los pueblos y sus culturas
tienden a mezclarse paulatinamente en forma natural o a travs de conquistas. Alejandro
Magno dio el primer ejemplo, en su viaje a Oriente como conquistador, "globaliz" la cultura de
Macedonia en un proceso conocido como "Helenismo" que llev las races de la cultura Griega
a Oriente (Bernardez, 2000). Sin embargo, la concepcin actual de "Globalizacin" tuvo su
antecedente en la evolucin de la economa mundial en los ltimos veinte a treinta aos, siendo
su punto crucial en los aos noventa, marcado por la cada del socialismo que llev a la
organizacin unipolar de las relaciones internacionales, crendose un nuevo orden mundial con
pleno dominio de la logstica capitalista. (Flores-Olea, 1999)

La globalizacin designa al proceso de integracin y creciente interdependencia de los pases

del mundo, interdependencia promovida por el desarrollo de las comunicaciones y cuyos
efectos son una mayor divisin internacional del trabajo y especializacin de los pases en la
produccin de los artculos en los que tienen ventajas, ya sea por disponer de materias primas
o de la tecnologa requerida. Esta especializacin en teora debe beneficiar a todos los pases
participantes, sin embargo es un riesgo para los pases subdesarrollados, por las diferencias en
los ndices de productividad y porque las relaciones comerciales se emplean como estrategias
de presin poltica sobre las decisiones de los socios comerciales, que los llevan a
competencias desiguales, no obstante que esta interdependencia parte del supuesto de
estados nacionales formalmente iguales en soberana, a pesar de sus diversidades,
desigualdades y jerarquas. A este supuesto de equidad se opone el fenmeno de la
transnacionalizacin, que es la generacin de empresas que controlan la produccin y la
economa con gran poder. El organismo que regula los acuerdos multilaterales es la
Organizacin Mundial de Comercio (OMC), uno de los cuales es el AMI (Acuerdo Multilateral de
Inversiones), que permite a las transnacionales entrar y salir de los pases con sus capitales,
as como el Tribunal Internacional, que tiene la capacidad de sancionar a los gobiernos que no
cumplan con los tratados. En este contexto el capital transnacional, definido por Vargas Aguirre
como "flujo desregulado de capitales sin patria", tiene mayor poder que los pueblos y sus
gobernantes, los cuales pierden su soberana de modo inadvertido para los pueblos.

La integracin econmica internacional se ha iniciado con la conformacin de bloques

geogrficos, econmicos y polticos, tales como el bloque poltico-econmico de la Unin
Europea y el bloque norteamericano, de tipo econmico, constituido en 1994 mediante el
Tratado de Libre Comercio entre Canad, Estados Unidos y Mxico, al que ingresaron
posteriormente Chile e Israel. A diferencia de la Unin Europea, en la cual los pases socios
tienen niveles de desarrollo, estructuras econmicas, sistemas polticos y rasgos culturales
semejantes, el bloque norteamericano rene a dos pases muy desarrollados, con una
democracia liberal y cultura anglosajona, Estados Unidos y Canad, con un pas, Mxico, para
el que no existe acuerdo en considerarlo semi o subdesarrollado, con un sistema poltico
histricamente dominante y populista y actualmente en una indecisa y titubeante tendencia
liberal, con una muy antigua cultura hispano-precolombina. Actualmente podramos estar
contemplando la transicin hacia una variante del neoliberalismo, impulsada por Estados
Unidos e Inglaterra, denominada "neoliberalismo del consenso" o "tercera va" (De la Torre,
1999), en donde el Estado interviene en los objetivos de desarrollo, promueve polticas dirigidas
a la mundializacin, as como polticas sociales para la atencin de la pobreza, sin embargo
parece que en Mxico ambas polticas estn lejos de alcanzar un equilibrio.

Por otro lado, otra diferencia entre la Unin Europea y el Tratado de Libre Comercio, es que
ste ltimo no constituye un proyecto poltico comn, con polticas exteriores y de defensa
comunes, tan slo representa una zona de libre comercio e inversin, no se han integrado los
mercados de trabajo entre Estados Unidos y Mxico, slo ocurre el intercambio de trabajadores
mexicanos por flujo de capitales estadounidenses hacia Mxico, capitales que vienen a
reproducirse por medio de la produccin de mercancas y plusvala obtenida

Globalizacin desde una perspectiva ideolgica.

Coincidimos con Vargas Aguirre (s/f), para quien "la globalizacin per se no es perversa, es un
ideal planetario" (cuando se respetan las diferencias regionales). El problema radica en que sus
bases neoliberales significan la reproduccin de las diferencias establecidas por este modelo:
el desarrollo de las riquezas no responde al beneficio de naciones, sino de los dueos de
capitales "sin patria" que son los grupos oligarcas en el mbito planetario.

El origen del modelo econmico neoliberal son las ideas liberales clsicas conocidas como
teora liberal: importancia del individuo, papel limitado del Estado y valor del mercado libre.
Atrs de esta perspectiva est el concepto de individualismo metodolgico, que considera
vlido que los individuos persigan sus propios intereses si las consecuencias colectivas son
mayores que las del Estado.

"El peligro que encierra reconocer esta base ideolgica como nica y sin contraposicin est en
aceptar que no es posible lograr una sociedad ms justa y que para que algunos accedan a los
beneficios del desarrollo se hace necesario que otros vivan para siempre en condiciones de
miseria inaceptable" (Vargas Aguirre).
A las ideas en que se basa la globalizacin les es inherente una contradiccin entre el
desarrollo del capital y de las condiciones de vida, ambas aparecen en anttesis en el modelo
neoliberal. Aparece una necesidad insoluble de elegir entre uno u otro actor del mundo
globalizado: capital o poblacin, ambos irreconciliables. Desde la trinchera de la poblacin
encontramos que la globalizacin produce desventajas como la concentracin de la riqueza y
extensin de la pobreza, la explotacin de los recursos naturales y el medio ambiente, el
deterioro mundial de las condiciones de trabajo, la subcontratacin. Al mismo tiempo, los
beneficios de la globalizacin para la poblacin parecen un espejismo, aunque actualmente
pases como Estados Unidos e Inglaterra estn impulsando una variante del modelo neoliberal,
llamado "liberalismo del consenso", que pretende un nuevo enfoque a la intervencin del
Estado en la vida social, con mayor intervencin estatal y atencin a las necesidades de los
pobres. Este punto intermedio o "tercera va" busca entonces atender no slo al desarrollo del
capital sino la calidad de vida de los individuos. Este es un objetivo primordial para cualquier
gobierno, sin embargo es cuestionable que se alcance mediante el deterioro de las condiciones
de otros y muy incierto su logro en los pases dependientes.

Globalizacin y desarrollo.

La asimetra de nuestra relacin econmica con los pases desarrollados inscritos en el TLC
est afectando todos los mbitos pblicos y privados de nuestro pas. De inicio nuestros
indicadores de desarrollo econmico son irreales ya que el PIB en los pases con empresas y
capitales internacionales no permanece dentro de ellos y adems se concentra en pocas
manos, por lo tanto nuestro producto per cpita, que adems disminuy casi 7% de 1981 a
1994, tampoco es un buen indicador del bienestar alcanzado en pases subdesarrollados
(Escobedo, 1996).

Por otro lado, el trmino desarrollo no debe incluir slo nmeros y cantidades, por el contrario
debe reflejarse primordialmente en aspectos cualitativos del bienestar social, es decir de la
calidad de vida de la poblacin, por lo cual consideramos que las ventajas de la globalizacin
deben recaer en un crecimiento econmico que nos permita ese desarrollo:

"El desarrollo significa un proceso sostenido de mejoramiento y

perfeccionamiento de las aptitudes, habilidades y destrezas de la poblacin
con efectos sobre su calidad de vida. Proceso que requiere en forma
importante del aumento del nmero y la calidad de los medios necesarios para
lograrlo" (Escobedo, 1996).

Necesidades sociales vs. Necesidades de reproduccin del capital.

Cuando analizamos el efecto de la globalizacin en todos los productos culturales, observamos

que aparece una disyuntiva en la que creemos se encuentran los Estados de las naciones
subdesarrolladas: necesidades sociales vs. necesidades de reproduccin del capital, y
ambas parecen a simple vista ser irreconciliables e incluso lejanas a la decisin e intervencin
de gobiernos e individuos; esta consideracin nos lleva a una pregunta que parece esencial
para desentraar la disyuntiva planteada quin decide realmente las necesidades
esenciales a resolver en las naciones que, como Mxico, mantienen relaciones
econmicas asimtricas con las naciones desarrolladas de sus bloques ?

Ante este sombro panorama, cul es el margen de decisin del gobierno y la poblacin para
incidir positivamente en la calidad de vida del creciente grupo de mexicanos con distintos
niveles de pobreza? Alvarez-Dardet ( s/f) menciona el nuevo fenmeno de la "doble pobreza",
de los pobres en dinero y en comunidad, lo cual implica que cada vez les sea ms difcil
obtener bienes y servicios a travs de sus lazos de apoyo mutuo dentro de sus comunidades y
a la vez est produciendo situaciones econmicas extremas en las familias, como el masivo
abandono de nios en las ciudades de Latinoamrica, as como migraciones masivas a
ciudades y a otros pases, ante lo cual sugiere la "domesticacin de la globalizacin" mediante
estas estrategias: La preservacin del medio ambiente, el reforzamiento de las comunidades,
considerar a las personas ms importantes que el dinero, generar polticas redistributivas y
democratizar el sector financiero de la economa. Por su parte el Estado mexicano contempla
las polticas sociales relativas al bienestar de la poblacin en el Plan Nacional de Desarrollo, sin
embargo ste ha sido rebasado por los determinantes mencionados de la economa
internacional.

Javier Prez de Cullar, antiguo Secretario General de las Naciones Unidas, considera que en
un contexto global es urgente una tica global con una perspectiva cultural global que podra
estar basada en:

a) los derechos y las responsabilidades humanas; b) la democracia y los elementos de la

sociedad civil; c) la proteccin de las minoras; d) el compromiso de la resolucin pacfica de
los conflictos con una negociacin leal y e) la equidad dentro y entre las generaciones (en
Servaes, s/f). Para el gobierno mexicano cumplir con estas propuestas tiene distintas
dificultades, sindole ms difcil instrumentar aquellas que tienen que ver con los derechos y la
equidad de su propia poblacin que las relacionadas con el exterior. Dentro de los factores que
limitan las polticas de desarrollo social tenemos las recomendaciones y condicionantes de los
organismos internacionales que nos han financiado (Banco Mundial, Fondo Monetario
Internacional), el deterioro de nuestra economa y su dependencia de los eventos negativos de
la economa mundial. Tal es el caso del derecho a la salud, que aunque es una de nuestras
necesidades prioritarias, es actualmente difcil de sostener: todo indica que algunos ciudadanos
podrn acceder a la tecnologa de punta que proporciona la medicina globalizada y otros, las
"grandes minoras", seguirn siendo amparados por programas como los de atencin primaria
a la salud y atencin a la salud para poblacin abierta. Este ltimo constituir una de las
estrategias de atencin a la salud de mayor importancia, debido al actual crecimiento de la
poblacin desempleada a raz de la modernizacin tecnolgica de las empresas
transnacionales en nuestro pas y de la reciente desaceleracin de la economa
estadounidense.

Por otro lado, Prez de Cullar considera que el desarrollo no debe estar divorciado del
contexto humano y cultural, que la cultura no puede ser secundaria al crecimiento econmico,
que el principio bsico debe ser "la promocin del respeto por todas las culturas cuyos valores
sean tolerantes hacia los de las dems" (Prez de Cuellar, 1995, en Servaes). Sin embargo, el
trmino globalizacin cultural, visto como modernizacin cultural o como desarrollo hacia una
"cultura mundial" se asocia a una visin pasiva de los individuos, que es incorrecta. Servaes
habla de dos niveles de cambio, el global y el local. Define a este ltimo como "localizacin
cultural", refirindolo a cmo los cambios en el conocimiento, en la cultura y en la informacin
son interpretados y analizados en contextos locales, como dimensiones subjetivas producto de
vidas determinadas en geografas locales, que obviamente son tamizados a nivel del psiquismo
de los individuos.

Lo anterior significa que la identificacin de las necesidades sociales y de las estrategias para
resolverlas est determinada en el mbito individual y que los gobiernos interesados en el
bienestar social deben considerar en primer lugar los aspectos culturales y subjetivos de la
poblacin, as como su proceso de transicin hacia marcos de interpretacin ms globales y su
capacidad real para resolver sus necesidades esenciales. Se plantea como inevitable el que los
procesos de interpretacin individual se dirijan tarde o temprano, a una "homogeneidad
cultural" basada en los patrones de conducta de las culturas dominantes, con sus smbolos y
su idioma (Vargas Aguirre). De la torre (1999) cree que los cambios sociales producen nuevas
interpretaciones de la realidad con contenidos axiolgicos, ticos y antropolgicos (idea de
hombre y sociedad, etc.) que tienden a calificar de superior a la nueva situacin, dichas
interpretaciones estn contenidas en las teoras econmicas, la sociologa, filosofa y
pedagoga.

Inclusive la percepcin de la salud en la currcula mdica ha experimentado una serie de

cambios y ha asumido retos que parecen insuperables.

Efectos de la Globalizacin en la Educacin Mdica

Coincidimos con la idea de la globalizacin produce cambios en la manera de pensar, a nivel

macro y micro (Palomino, 1998), global y local (Servaes), cambios a los que las polticas y las
currculas educativas no pueden negarse. Los cambios ms evidentes se ven en los mtodos
educativos, en el mayor empleo de las tecnologas de la comunicacin e informacin a
distancia, como las telecomunicaciones, cable, televisin e internet. La concepcin misma de la
educacin est cambiando ante la avalancha de informacin que inunda todas las reas del
conocimiento y que se obtiene en lugares que compiten con la funcin tradicional del profesor y
el aula, y lo hacen de modo an ms importante con los contenidos educativos. Los cambios a
este nivel son entonces inevitables y hasta deseables, sin embargo, De la Torre (1999) propone
la existencia de otro tipo de cambios que no son evidentes a simple vista pero que pueden
identificarse en los proyectos de cambio educativo, por ejemplo: sus ideas de hombre y
sociedad, el lugar social del conocimiento, de la educacin superior y de los profesionales,
acadmicos y de la burocracia universitaria; dichos cambios se corresponden con un proyecto
de sociedad y de individuo y con la identificacin de un tipo particular de necesidades a las que
deben responder las currculas educativas.

Consignado en la carta magna de nuestra nacin, al Estado se le confiere la obligacin de

difundir la cultura, la de formar cuadros para el desarrollo nacional, y la educacin para
democratizar y satisfacer las expectativas de ascenso social de los diferentes sectores. Sin
embargo, progresivamente al nuevo Estado mexicano se le dan nuevas directrices por parte de
los organismos financieros internacionales, as como por los acuerdos paralelos sobre
educacin que estn en proceso de "norte americanizar la educacin" ; tal es el caso del
sistema educativo nacional que est transformndose en un prestador de servicios, donde sus
instituciones pblicas y privadas son ajenas a las necesidades planteadas por el Estado y por
ende a las necesidades de la poblacin, adems de que los procesos educativos se estn
orientando, segn De la Torre (1999) "a la obtencin individualizada de niveles de excelencia
en el dominio de los objetos de conocimiento y al desarrollo de valores, habilidades y actitudes
competitivas para los mercados de trabajo constituidos" en un marco de eficientizacin del
gasto educativo. Como lo seala este mismo autor, corremos el riesgo de asumir acrticamente
estas nuevas concepciones y finalidades de la educacin, tomando en cuenta que algunas de
ellas "han sido elaboradas para otros contextos y situaciones", o incluso son producto de una
mera actividad terica en situaciones abstractas.

Si pretendemos acceder a un desarrollo integral que tome en consideracin el desarrollo

educativo, debe reconocerse y reivindicarse el papel de las Instituciones de Educacin Superior
en la construccin y formacin del soporte intelectual, que asuma y decida sobre la complejidad
de los cambios que entraan la globalizacin. Nuevamente vemos la importancia del Estado
tambin en este rubro.

Efectos en la Salud Pblica

La salud puede entenderse, segn Jhon Jairo Crdenas, "como un desequilibrio armonioso
espontneo y en torno del cual confluyen diversos factores, y en contraparte, la enfermedad se
puede definir como la emergencia y predominancia unilateral de un factor o factores
determinados que actan en detrimento de la complejidad biolgica y social, y que inducen una
situacin cuyas manifestaciones son el dolor, la disfuncin multiorgnica y finalmente la
muerte". Las dos entidades estn vinculadas entre s, siendo difcil su delimitacin. La salud,
como punto de conjuncin de factores de distinto orden, debe ser visualizada como un lugar
crtico que articula lo individual y lo colectivo, lo biolgico y lo social, el cuerpo y la mente, la
economa y la poltica, etc.. Desde este enfoque, la enfermedad se corresponde con latencias
que afloran en coyunturas especficas del cuerpo social e individual, a partir de ciertos tipos de
desorden, siendo por tanto, una expresin fenomnica no susceptible de clasificar a partir de
una etiologa nica. (Crdenas, 2001)

El actual modelo biologicsta tuvo sus orgenes en el siglo XVIII, el cual en sus origenes
permiti avances en el tratamiento de distintas enfermedades y la disminucin de epidemias,
pero tambin trajo limitaciones, por ejemplo, la perspectiva de la relacin dialctica salud-
enfermedad y el enfoque multicausal del mismo, y que limita tambin el diseo de estrategias
para su abordaje ptimo. Con limitaciones para entender tambin que la salud pblica es un
proceso histrico que debe vincularse a diversas estrategias para impactar el conjunto social.
A lo largo de la historia hay muchos ejemplos en los que se demuestra que hay una relacin
ntima entre la historia biolgica y la historia social, y que debe reconocerse para actuar en
forma coherente.

En muchos casos, la enfermedad ha estado conectada a flujos generales de movilidad

poblacional y, por alguna situacin, los factores patgenos nunca han sido erradicados,
simplemente aguardan en estado latente hasta que haya condiciones propicias para
desencadenar inclusive epidemias.

La Salud pblica debe entenderse como un punto de encuentro donde congluyen las ciencias
biolgicas, sociales y de la conducta, en poblaciones determinadas (Frenk, 1994), y de las
respuestas sociales e institucionales a determinadas condiciones epidemiolgicas. Se trata por
tanto, de una disciplina que articula simultneamente un modelo medicalizado (concepto salud-
enfermedad), un sistema institucional de respuestas, y un conjunto de terapias especficas que
combina enfoques biolgicos, polticos y sociales. As, tiene como fin la promocin de la salud,
la prevencin de la enfermedad, el diagnstico y tratamiento de padecimientos, y la
rehabilitacin fsica y social.

En esta perspectiva la enfermedad es visualizada como un sistema de perturbaciones

individuales y colectivas, biolgicas y sociales, que implica respuestas no solo de resolucin
biolgica sino que demandan estrategias econmicas, sociales y polticas. Siendo incongruente
formular metas de reduccin de tasas de morbilidad, desconectadas de una estrategia que
modifique condiciones de pobreza y de mejoramiento del entorno ambiental.

La evolucin industrial y la aparicin del capitalismo plantearon a las necesidades del proceso
de acumulacin la urgencia de una mano de obra fuerte y saludable, la cual solo podra ser
consumida en la persistencia de las extremas jornadas de trabajo. El sistema requera fuerza
de trabajo con niveles de productividad ptimos, y por ello asumi determinado tipo de
epidemias como fatalidad social. Se cre entonces la necesidad de una cierta intervencin
social, bsicamente de orden preventivo y que dio lugar al modelo "higienista" del siglo XVIII y
XIX. Dicha funcin fue delegada al Estado y a instituciones filantrpicas, funcionales ellas a las
demandas del Capitalismo. Por su parte, la dimensin curativa de la salud se privatiz e
individualiz en los consultorios mdicos, siendo el acceso restringido a los sectores
econmicamente pudientes. Ahora regresamos a esa poca?

Finalmente apareci el concepto de "asistencia pblica", versin de la salud curativa para los
ms pobres, curiosa coincidencia con algunos organismos actuales, el cual era un sistema de
diagnstico y tratamiento individualizado conocido como "caridad".

Sin embargo, la polarizacin econmica y los problemas de subconsumo, condujeron a la crisis

econmica mundial de 1930. Los patrones de acumulacin llevaron a un "orden" de la
concentracin del ingreso que distorsion la estructura de la demanda y condicion
negativamente la posibilidad de expansin del mercado. Trayendo como consecuencia un
replanteamiento que termin orientndose en una lnea de demanda agregada mediante el
gasto pblico. Desde entonces ha ocupado un lugar especial el gasto social, y que se vincul
tambin con la creacin de la "ciudadana social" o los llamados derechos de segunda
generacin. Se replantearon los fundamentos del Estado, en su orientacin hacia la generacin
del orden mediante los alcances de su penetracin de la ley en el conjunto del cuerpo social, la
absorcin de una parte de los costos de reproduccin de la fuerza de trabajo (integracin y
poltica social), y a la generacin de un proyecto hegemnico (intelectual y moral), llamado
"welfare state". (Crdenas, 2001)

Desde entonces se consolid un modelo mdico que Menndez identifica a partir del
reconocimiento de tres submodelos: el modelo individual privado, el modelo corporativo pblico,
y el modelo corporativo privado. Todos ellos presentan rasogos estructurales comunes:
biologismo; concepcin terico mecanicista/evolucionista/positivista; ahistoricidad, asocialidad;
individualismo; eficacia pragmtica; la salud-enfermedad como mercanca; orientacin
bsicamente curativa; concepcin de la enfermedad como ruptura desviacin; prctica curativa
basada en la eliminacin del sntoma; relacin mdico-paciente asimtrica; relacin
subordinacin social y tcnica del paciente que puede llegar a la sumisin; concepcin del
paciente como ignorante; induccin a la participacin subordinada y pasiva de los
consumidores en las acciones de salud; produccin de acciones que tienden a excluir al
consumidor del saber mdico; prevencin no estructural; no legitimacin cientfica de otras
prcticas diferentes a la aloptica; profesionalizacin formalizada; identificacin ideolgica con
la racionalidad cientfica como criterio manifiesto de exclusin de otros modelos, tendencia a la
medicalizacin de los problemas; tendencia inductora al consumismo mdico; y prevalencia de
la cantidad y productividad sobre la calidad y tica en la atencin. (Menndez, )

Esto llev a la estructuracin de una nomenclatura, de un aparato burocrtico de poder

orientado segn criterios de jerarquas internas y externas, centralizada y burocrtica, al interior
de la cual hay mnima responsabilidad individual, y hay una subordinacin creciente de las
decisiones a los controles tcnicos y mecnicos.

Este inmenso aparato burocrtico se ha subordinado crecientemente a las directrices de la

"industria de la salud", la cual est gobernada por compaas transnacionales, "capitales sin
patria", que no han escatimado esfuerzos por mantener esta situacin que conviene
obviamente a sus intereses.

Siendo ya la salud un "derecho social bsico" y vinculado a las polticas sociales del Estado, se
posibilit el avance en el control y tratamiento de algunas enfermedades. Sin embargo,
nuevamente otra crisis econmica, ahora la de los aos setentas, trajo consigo nuevas
situaciones de recesin. Una de las ms notorias fue la "crisis fiscal del Estado", que fue
consecuencia de las polticas de reactivacin del aparato productivo por eliminacin gradual de
impuestos. Como respuesta, algunos gobiernos neoliberales, iniciaron estrategias que a la
fecha an se siguen, sobre todo en pases subdesarrollados: la eliminacin del gasto social y el
"adelgazamiento" del Estado mediante acciones privatizadoras. Dejando a merced de las
fuerzas del mercado la regulacin de servicios considerados como pblicos. Esto trajo
inmediatamente una crisis del sistema pblico y de salud, y la aparicin de estrategias
privativas. La salud se convirti entonces en una mercanca que se regula segn los principios
de oferta y demanda, en funcin de la capacidad adquisitiva de la poblacin. Sin embargo, esta
capacidad est ntimamente ligada a la capacidad de ingresos, y a su vez esta supeditada a la
posicin econmica, social y poltica que se ocupe. As, se acenta la estratificacin social de
los servicios, por lo que a cada clase social corresponde una forma de atencin.

Es esto tico?

Segunda parte

En esta parte se revisan algunas propuestas, que son intentos para permitir la coexistencia de
tica y salud en este contexto. Como vimos, en la primera parte del ensayo se revis el
surgimiento de la responsabilidad del Estado en la salud pblica, pero que responda
bsicamente a las necesidades del sistema de produccin en turno (Capitalismo), y que al paso
del tiempo se convirti en una carga para el sistema mismo, esto ha orillado a que nuevamente
se replantee la responsabilidad de a quien corresponde la atencin de salud de la poblacin.

Algunas consideraciones

La tica y salud deben contemplarse desde una perspectiva amplia, que este inserta en
polticas plurales que abarquen tambin tecnologa, economa, cultura, poltica y medio
ambiente.

En Amrica Latina la historia est llena de ejemplos de heterogeneidad estructural, que no se

disuelve en una modernizacin compartida, sino que se reproduce y profundiza. "Si slo nos
alcanza para una globalizacin selectiva, para unos pocos, qu precio vamos a pagar
entonces?" (Lagos, R. 2000)
Uno de los obstculos principales para lograr la "tica en salud", e inclusive para muchos
autores el ms importante, es el del financiamiento, el cual desde su origen mismo es fuente de
contradicciones naturales e inagotables y que hace cada vez ms endeudados y dependientes
a los pases en desarrollo, puesto que los lleva a ser los "vecinos incmodos y mal vistos, de la
aldea globalizada"

Ejemplo reciente es la crisis actual en Argentina, que es un ejemplo de las bondades del
"mundo globalizado", la cual se encuentra sumida en una profunda depresin econmica y que
repercute en todos los rubros sociales, incluyendo por supuesto la "salud".

Es el espejo futuro de Mxico?

Revisamos y analizamos a continuacin algunos aspectos generales y tambin algunas

experiencias de reforma de los sistemas de salud, que pretenden subsanar los estragos de
esta "nueva forma de entender no solo la salud pblica" sino la vida misma.

La reflexin inicial es:

Podemos transformar con el discurso toda una historicidad previa de "vocacin curativa" de la
salud pblica, debemos obligar y exigir a la poblacin a que se ajuste a los nuevos tiempos,
debe tambin esta entender los nuevos rumbos de la "Salud Pblica"; o debemos esperar que
se repita el ciclo o la clase histrica de que el rezago econmico traer nuevamente patologas
sociales mayores a las existentes o nos enfrentaremos a una "NUEVA ENFERMEDAD
PBLICA?"

El contexto econmico-poltico en los Sistemas de Salud

Desde el siglo pasado los anlisis de los sistemas de salud se han circunscrito a la
organizacin de las instituciones que proveen los servicios de atencin, al financiamiento y
aseguramiento, que le permite a la poblacin recibir tales servicios. Esto parecera positivo, sin
embargo, los sistemas de atencin a la salud se centraron en el manejo curativo de la
enfermedad, enfatizando la prctica mdica y hospitalaria.

Esta vocacin curativa de los sistemas de salud incidi en la cultura de las poblaciones, en la
manera de entender el proceso salud-enfermedad, en la preponderancia de los servicios de
atencin a los enfermos y hasta en los mtodos y los instrumentos de aproximacin analtica
que utilizan diversas ciencias para ocuparse de la problemtica de la salud y de los sistemas de
salud.

Lo rescatable fue que la perspectiva multidisciplinaria permiti confeccionar una lista de

problemas y dificultades, en los sistemas de salud consolidados o en experiencias de
transformacin (Agudelo, 2000):

Finalidad del sistema.

Organizacin y estructura.
Recursos.
Financiamiento y pago.
Provisin de servicios.
Acceso.
Administracin.
Calidad.
Descentralizacin y municipalizacin.

Estas categoras permiten valorar y jerarquizar; adems, ubicar problemticas en dimensiones

ms precisas de orden estructural o funcional, as como el diseo del sistema o su
implantacin, organizacin y operacin, etctera. Es importante considerar tambin la
temporalidad, pues la experiencia internacional indica que los tiempos de estos sistemas
complejos son de mediano y largo plazo, tanto cuando estn consolidados como cuando se
encuentran en proceso de transformacin. Por tanto, la aproximacin analtica debe centrarse
en las grandes estructuras, procesos y tendencias, y considerarlas en perspectiva. .(Agudelo,
2000)

Aparentemente se esperara una experiencia reproducible satisfactoria, sin embargo, los

resultados son cuestionables.

Informe de la OMS sobre la utilizacin de recursos para los sistemas de salud

Como premisa fundamental, este organismo afirma que la gestin de los servicios de cada pas
es esencial para garantizar la salud de sus ciudadanos. Sin embargo, destaca en su informe
que la mayora de los pases infrautilizan sus recursos. Refiere que "...estn trabajando por
debajo de sus posibilidades, y la mayora estn haciendo esfuerzos inadecuados en trminos
de responsabilidad en la atencin y equidad en el financiamiento"

La OMS ha insistido ao con ao, en la necesidad de aumentar los presupuestos destinados a

sanidad para asegurar la cobertura universal; adems, de que el Estado debe ser garante de
esta cobertura y del modo de asegurarla.

"La diferente organizacin y financiacin de los sistemas explica la diferencia entre las tasas de
mortalidad entre ricos y pobres, dentro de pases y entre pases; estn fuertemente vinculadas
a la clase socioeconmica que se estudie, incluso en pases que gozan de un buen nivel de
salud. Los pobres no slo tienen vidas ms cortas que los ricos, sino que adems una enorme
parte de su vida est abocada a la incapacidad".

Seala tambin que el mejorar el nivel de salud debe ser el principal objetivo de un sistema de
salud, que adems, "debe conseguir el mximo nivel posible con las mnimas diferencias entre
individuos y grupos". "Calidad y equidad, entendiendo por calidad que un sistema responde
bien a lo que la gente espera de l; en tanto que equidad, significa que responde del mismo
modo a todos por igual, sin discriminacin". Toma nota tambin de los roles de la poblacin
como proveedores, consumidores y sostenedores de los servicios de salud, como trabajadores
dentro de l, y como ciudadanos implicados en su desarrollo" (OMS, 2000).

EL FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Experiencias de la asignacin de los recursos para la salud en algunos pases

"Los sistemas de salud enfrentan un incremento del gasto, una creciente complejidad tcnica y
una pugna en la sociedad por una mayor equidad en sus beneficios. Esto ha motivado la
bsqueda de nuevos mtodos de asignacin de recursos financieros, que promuevan la
adecuacin geogrfica entre la oferta de servicios y las necesidades de salud"(Gonzlez y
Brown, 1999)

En algunos pases europeos, el papel del Estado est cambiando hacia una modernizacin de
sus estructuras y una reorganizacin de sus polticas sociales.

Se ha planteado en general que el Estado debe ser:

Regulador y Fomento.

Financiador/comprador.

Proveedor/planificador.
Los nuevos cambios implican una mezcla de separacin entre las funciones de financiacin y
de provisin, la introduccin de contratos, la descentralizacin financiera, y la competencia, as
como la organizacin de los sistemas de salud.

Estos cambios deben introducir "razonamientos de mercado" en su lgica de funcionamiento.

Algunos puntos convergentes productos de estos cambios y que han tenido resultado en estos
pases son:

La separacin de las actividades estratgicas y de financiacin de las actividades de provisin.

No existe necesariamente una relacin entre la financiacin pblica de los servicios sanitarios y
la titularidad pblica de las instituciones proveedoras de servicios, aunque pueden combinarse.
En la mayora de los pases existen dificultades en la provisin de servicios. Las evidencias
indican que no se utilizan los recursos en forma eficiente, y que el rendimiento y calidad de los
proveedores puede ser mejorado. Hay un excesivo nfasis en la atencin hospitalaria en
prcticamente todos los pases, evidenciando ineficiencia en su utilizacin, falta de incentivos
para atender a los pacientes en la atencin primaria y falta de integracin entre la atencin
primaria, secundaria y social. "Esto ha llevado a los pases con un exceso de planificacin y
regulacin a buscar modelos ms competitivos y flexibles; y a aquellos con exceso de mercado
a introducir ms regulacin".

La introduccin de modelos de competencia gestionada. Estos deben basarse en la equidad, y

deben garantizar: accesibilidad a los servicios bsicos a todos los ciudadanos, monitorizar el
sistema para asegurar que las mejoras de calidad alcancen a todos, promocionar los incentivos
para la innovacin y, garantizar servicios de prevencin.

El abandono de modelos de gestin basados en la autoridad de la jerarqua y en el

control.
La restriccin de modelos de mercado libre y de reembolso por acto.
La reforma y fortalecimiento de la Asistencia Primaria.

El desarrollo de sistemas integrados de salud. Estos han sido definidos como: "una red de
organizaciones que provee servicios coordinados integrados a una poblacin definida y que
est dispuesta a responsabilizarse clnicamente y econmicamente de los resultados en salud
de esa poblacin".

Los anteriores conceptos e instrumentos son an enfoques emergentes, pero pueden ser el
centro del razonamiento de financiacin, gestin y organizacin de los sistemas de salud en los
prximos aos.(Bengoa, 2000)

La adecuacin geogrfica entre la oferta de servicios y las necesidades de salud

"Inglaterra ha demostrado la capacidad para lograr esta adecuacin con base en la aplicacin
sostenida de una frmula desde 1976, misma que fue actualizada en los ltimos aos. Mxico
tambin est intentando dar los primeros pasos para corregir la inequidad interestatal con base
en la asignacin financiera, acorde con criterios explcitos de prioridad".

Mxico y Sudfrica, son dos ejemplos de pases en que las frmulas de asignacin geogrfica
han sido propuestas como parte de procesos democratizadores que buscan terminar con la
inequidad y al mismo tiempo mejorar la eficiencia de asignacin. Esto busca remediar las
carencias relativas a nivel interestatal, as como mejorar y dar prioridad a las intervenciones de
alto beneficio para la salud. "En estos pases tambin esta descentralizndose los sistemas de
salud, de tal suerte que la asignacin equitativa de recursos se combina con un manejo ms
autnomo de los mismos".

Este modelo o de "principal-agente" se presenta donde el gobierno estatal es responsable en

primera instancia ante el gobierno federal. As, en Mxico "se reconoce un papel clave del
poder central para fomentar la equidad e impulsar servicios de alto beneficio para el desarrollo
nacional; pero, al mismo tiempo, se busca responder a las pugnas democratizadoras,
mejorando la eficiencia y asignando responsabilidades claras por parte de los servicios. La
bsqueda de frmulas de asignacin sectorial, basadas en amplios consensos y criterios
explcitos, representan el punto de equilibrio y encuentro entre la autoridad federal y las
autoridades subnacionales. En la medida en que haya una asignacin predecible y con reglas
transparentes y justificadas, se posibilita la mayor complementacin de los recursos y el
ejercicio autnomo de los mismos"(Gonzlez y Brown, 1999).

CONCLUSIONES

Realmente una conclusin categrica de los beneficios contra los perjuicios de la

"Globalizacin" no puede establecerse, ms bien debemos conformarnos con tener un "acceso"
aproximado de lo que pretende ser sta; acaso debemos esperar hibridaciones; realmente
viviremos en una "aldea global"; lo cierto es que esperemos no coincidir con Benedett de que
se trata solamente de la "Globalizacin de la hipocresa".

Otras conclusiones

Acaso es posible transformar con el discurso toda una historicidad previa de "vocacin
curativa" de la salud pblica, debemos obligar y exigir a la poblacin a que se ajuste a los
nuevos tiempos, que accese a Internet, que se modernice; debe tambin sta entender los
nuevos rumbos de la "Salud Pblica"; o debemos esperar que se repita el ciclo o la clase
histrica de que el rezago econmico traer nuevamente patologas sociales mayores a las
existentes, con agudizacin de la pobreza y estallamientos sociales (como el ejemplo reciente
de Argentina), con una crisis globalizada como la que estamos cursando, a esa gente de esta
aldea global debemos hacerla entender que vamos en camino "hacia una nueva enfermedad
pblica?"

Lo que si es cierto, es que debe crearse una nueva tica acorde con estos nuevos tiempos,
sobre todo en la salud en el marco de este contexto.

El enfrentarse con una diversidad de planteamientos que exigen dichos nuevos tiempos es
motivo de inseguridad e incertidumbre, que puede llevar a una doble salida falsa: al relativismo,
en que se de incomunicabilidad entre stos, o a la imposicin totalitarista de un nuevo cdigo
moral "globalizado".

Una alternativa ante esta dualidad es construir una nueva tica, en la que se pueda respetar el
pluralismo con el dilogo, encontrando valores compartidos, buscando justicia, igualdad,
equidad, libertad y solidaridad para todos, entender a la salud como un proceso dialctico
histricamente determinado, y as construir una nueva tica pblica en el marco de la
globalizacin.

LISTADO DE REFERENCIAS

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