Phares, E. y Trull, T. (1999). Terapia Conductual y perspectivas cognoscitivo-conductuales.

En. Psicologa clnica. Conceptos mtodos y prctica. Captulo 14.

Las terapias conductuales y cognoscitivos-conductuales, a las que con frecuencia se les

denomina en conjunto terapia conductual, se han convertido en una de las principales
fuerzas en psicologa clnica. La terapia conductual ha madurado y en la actualidad es una
fuerza de la que se puede depender. De hecho, ha alcanzado la etapa de madurez donde no
solo puede hacer alarde de sus xitos sino tambin reconocer sus fracasos.

ENFOQUE CONDUCTUAL
DEFINICION
Alguna definiciones dependen en gran medida de la terminologa del condicionamiento
operante (Skinner, 1971). Otras se expresan en el estilo del condicionamiento clsico
(Wolpe, 1958). Inclusive en otras el nfasis se sita en los principios generales del
aprendizaje (Ullman, Krasner, 1969), Goldfried y Davison (1994) comentan que:

La terapia conductual se explica de manera ms apropiada como el reflejo de una

orientacin general hacia el trabajo clnico, que se alinea filosficamente con un enfoque
experimental para estudio de la conducta humana. Las conductas problemticas que se
observan dentro de un mbito clnico se pueden comprender mejor a la luz de aquellos
principio extrados de una amplia variedad de experimentacin psicolgica y que estos
principios tienen implicaciones para el cambio conductual dentro del entorno clnico.

El enfoque conductual se relaciona con un nfasis cientfico y con una falta de inters en el
papel de las variables inferidas. Los conductistas encuentren sus orgenes en la ciencia de
Skinner y Pavlov. La atencin se centre en los estmulos y respuestas ms que en las
variables que se supone los median.

UNA BREVE HISTORIA

Watson y Rayner (1920), quienes condijeron el estudio de laboratorio ampliamente citado
acerca de Albert y la rata blanca. En efecto, este estudio fue una demostracin de la forma
en que se puede desarrollar una neurosis en un nio. En la tradicin del condicionamiento
pavloviano, se dio una rata blanca a Albert. Pero cada vez que se haca esto, se introduca
de manera simultnea un ruido fuerte. Despus de unos cuantos ensayos, la rata blanca
produjo una respuesta de temor. Mary Cover Jones (1924) demostr la manera en que se
pueden eliminar estos miedos aprendidos. Peter, un nio de 3 aos de edad, tema a los
conejos. Para erradicar el miedo, Jones fue acercando de manera progresiva un conejo
temido con la comida y despus de unos cuantos meses el temor de Peter haba
desparecido.

Los principales fundamentos tericos del movimiento de la terapia conductual fueron el

condicionamiento pavloviano y la teora del aprendizaje de Hull. La tcnica de
desensibilizacin sistemticas de Wolpe, como el trabajo de reecondicionamiento de Jones,
proporcion una demostracin prctica de la forma en que se podan aplicarse los
principios del aprendizaje de ambientes clnicos. Estos investigadores no solo introdujeron
nuevas tcnicas, tambin demostraron que sus tcnicas derivaban del esquema de una
ciencia experimental sistemtica.

Wolpe, Lazarus Y Eysenck desarrollaban sus procedimientos de condicionamiento, la

tradicin operante comenzaba a tener un impacto. Skinner y sus colaboradores demostraban
que por medio de procedimientos operantes se poda modificar la conducta de pacientes
psicticos hospitalizados. Al establecer ambientes controlados para asegurar que a ciertas
conductas del paciente le siguieran consecuencias especficas, se produjeron cambios
conductuales significativos. Al principio haba cierto radicalismo en la terapia conductual,
de tal manera que se ignoraba en gran medida el mundo interno del paciente por la prisa en
enfocarse en la conducta. Los primeros terapeutas conductuales evitaron de manera
escrupulosa cualquier cosa que tuviera una naturaleza cognoscitiva.

Se poda unir perspectiva de motivacin y reforzamiento en la psicologa con un enfoque

cognoscitivo de expectativas. As, se consideraba que la conducta estaba determinada tanto
por el valor de los reforzamientos como por la expectativa de que estos ocurriran despus
de la conducta en cuestin. Es importante sealar que el mentalismo del psicoanlisis o
de otros enfoques psicodinmicos no es igual a los conceptos que se emplean hoy da
acerca de los procesos cognoscitivos fue mucho ms frecuente que Freud considerara a
los procesos de pensamiento como irracionales y distorsionados que como procesos de
solucin de problemas. Los conceptos actuales sobre cognicin resaltan nociones tales
como expectativas o procesos de memoria. Son conceptos que se pueden cuantificar y
definir de manera objetiva por vas que conducen a acuerdos confiables entre
investigadores independientes.

TCNICAS DE TERAPIA CONDUCTUAL

RELACIN
Muchos terapeutas conductuales parecen ignorar la relacin como un factor contribuyente.
En los informes de Wolpe (1958), se exhorta al terapeuta a adoptar una actitud de
aceptacin hacia los pacientes, a explicarles sus dificultades y a aclararles la
fundamentacin conductual para el tratamiento. Lazarus (1971b) y Wilkins (1971) han
sostenido que la relacin contribuye de manera importante en el xito de la terapia
conductual. Se ha dicho que los terapeutas conductuales son fros y mecnico. Es probable
que esto sea ms un mito o un estereotipo. Sloane, Staples, Cristol, Yorkston y Whiplle
(1975) encontraron que, los terapeutas conductuales eran ms clidos y empticos que
otros psicoterapeutas. No se puede permitir uno el lujo de ignorar los aspectos de la
relacin como elementos que contribuyen al xito de la intervencin teraputica. Es a travs
de la relacin de terapia que se pueden fomentar las expectativas de ayuda en el paciente.
La terapia conductual no puede tener xito si el paciente supone que fallar o asume alguna
otra postura antagnica en contra de ella.

AMPLIO ESPECTRO DE TRATAMIENTO

Los terapeutas conductuales emplean una variedad de tcnicas especficas, no solo para los
diferentes pacientes sino para el mismo paciente en diferentes puntos del proceso en
general de tratamiento. Lazarus (1971b) se refiere a esto como terapia conductual de amplio
espectro. A medida que se describan tcnicas especficas, nos daremos cuenta de que cada
una sirve para un propsito en particular, pero que, en realidad, son complementarias.

DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
La desensibilizacin sistemtica se aplica cuando un paciente tiene la capacidad para
responder de manera adecuada a una situacin en particular y sin embargo reacciona con
ansiedad, temor o evitacin. Es una tcnica para reducir ansiedad y se basa en el principio
apareamiento simple de que no se puede estar relajado mientras se encuentran en un estado
de relajacin, introducir en forma gradual series de estmulos productores de ansiedad que
van en aumento.

Tcnicas y procedimientos
Comienza con la recopilacin de una historia acerca del problema del paciente, incluyendo
informacin acerca de las condiciones precipitantes especficas y de factores del desarrollo.
Recopilar la historia puede requerir varias entrevistas. La razn principal es sealar con
precisin la fuente de ansiedad del paciente. En un paciente con un potencial adecuado para
enfrentar la vida que, reacciona ante ciertas situaciones con ansiedad extrema, la
desensibilizacin es con frecuencia apropiada. Un paciente carece de ciertas habilidades y
entonces presenta ansiedad en situaciones que requieren dichas habilidades, la
desensibilizacin podra ser inapropiada. En segundo lugar se le explica el problema al
paciente. En seguida de esto se explica tambin la fundamentacin de la desensibilizacin
sistemtica. Las explicaciones y ejemplos se deben proporcionar en un lenguaje que el
paciente comprenda.

Relajacin
Para lograr la fase de entrenamiento de relajacin de la desensibilizacin sistemtica, con
frecuencia se utilizan los mtodos de relajacin progresiva de Jacobson (1938). Primero se
le ensea al paciente a tensar y relajar grupos particulares de msculos y despus a
distinguir entre las sensaciones de relajacin y tensin. En general, se dedican cerca de seis
sesiones de entrenamiento en relajacin.

Jerarqua de ansiedad
En las indagaciones acerca de problemas especficos, paciente y terapeuta trabajan juntos
para construir lo que se conoce como jerarqua de ansiedad. Se aslan los temas recurrentes
en las dificultades y ansiedades del paciente y despus se ordenan en trminos de su poder
para inducir ansiedad, desde las situaciones que provocan niveles muy bajos de ansiedad
hasta las situaciones que precipitan reacciones extremas. Esta jerarqua ilustra dos puntos.
Primero, se organiza en gran medida a lo largo de una lnea espacio-temporal y, segundo,
los incisos no se organizan exactamente de manera lgica. En el procedimiento de
desensibilizacin se pide al paciente que imagine el elemento ms dbil en la jerarqua
mientras se encuentra completamente relajado. El terapeuta hace que el paciente avance de
manera gradual por la jerarqua, entre dos y tres incisos por sesin.

Fundamentacin
A pesar de la explicacin de Wolpe para el xito de la desensibilizacin sistemtica se basa
en el principio de contra condicionamiento, algunos han discutido que en realidad el
procesos operativo es el de extincin, cuando el paciente visualiza repetidamente las
situaciones generadoras de ansiedad sin atravesar por experiencias negativas, en un
momento dado se extinguen las respuestas de ansiedad. Mathews (1971) est a favor de una
hiptesis de habituacin, que es la disminucin en las medidas fisiolgicas, de auto informe
y conductuales de la ansiedad es el resultado de la exposicin repetida ante las situaciones
generadoras de ansiedad, a las que el paciente se habita.

TERAPIA DE EXPOSICION
El trmino de terapia de exposicin es una mejora de un conjunto de procedimientos
denominados originalmente terapia impulsiva o de inundacin. En la terapia de
exposiciones, los pacientes se exponen por s solos a aquellos estmulos o situaciones que
antes temieron o evitaron. La exposicin puede ocurrir en la vida real o en fantasa. En el
ltimo caso se pide a los pacientes que se imaginen en la presencia del estmulo temido o
en la situacin provocadora de ansiedad. En los tratamientos de exposicin deben estar
presentes ciertas caractersticas:

1. La exposicin debe ser de larga duracin ms que de corta duracin.

2. La exposicin debe repetirse hasta eliminar todo temor o ansiedad.
3. La exposicin debe graduarse.
4. Los pacientes deben atender al estmulo temido e interactuar con l tanto como sea
posible.
5. La exposicin debe provocar ansiedad.

La terapia de exposicin se puede utilizar como terapia en si misma o como un componente

de un tratamiento multimodal.

ENSAYO CONDUCTUAL
Bajo este amplio encabezado se encuentra incluida una variedad de tcnicas cuya meta
consiste en aumentar el repertorio de conductas de enfrentamiento del paciente. El ensayo
conductual no es un concepto nuevo (role playing). Dichas formas de role playing o ensayo
conductual tienen propsitos que se apartan de las metas conductuales. Para Moreno, el role
playing proporciona una liberacin teraputica de emociones que tambin es diagnostica al
identificar las causas para los problemas del paciente.

Goldfried y Davison (1994), la aplicacin del ensayo conductual comprende cuatro etapas.
La primera consiste en preparar al paciente explicndole la necesidad de adquirir nuevas
conductas. La segunda etapa implica la seleccin de situaciones objeto estudio. La tercera
etapa es el ensayo conductual en s. Al avanzar hacia arriba en la jerarqua, el paciente
representa los papeles apropiados y el terapeuta le proporciona tanto instruccin como
realimentacin en cuanto a lo adecuado de sus actuacin. La etapa final consiste en que el
paciente utilice las habilidades de reciente adquisicin dentro de situaciones reales de la
vida cotidiana, o en vivo, como se denomina con frecuencia. Despus de dichas
experiencias, el paciente y el terapeuta analizan el desempeo y sentimientos de aquel
acerca de las experiencias.

Entrenamiento en asertividad
Una aplicacin del ensay conductual incluye el entrenamiento en asertividad. Wol
consideraba a las respuestas asertivas como un ejemplo de la forma en que funciona la
inhibicin recproca, es decir, es imposible comportarse de manera asertiva y ser pasivo al
mismo tiempo. El entrenamiento de asertividad se dise como tratamiento para personas
cuya ansiedad pareca derivarse de su modo tmido de enfrentar las situaciones. La falta de
asertividad puede derivarse a una variedad de fuentes. Es importante sealar que el
entrenamiento en asertividad no es lo mismo que tratar de ensear a las persona a ser
agresivas. En realidad es un mtodo para entrenar a las personas a expresar como se sienten
sin pisar los derechos de otros en el proceso.

MANEJO DE CONTINGENCIAS
Una variedad de tcnicas skinnerianas u operantes se conocen como procedimientos de
manejo de contingencias. Comparten la meta comn de controlar la conducta a travs de
manipular sus consecuencias. Las siguientes son solo unas cuantas:

1. Moldeamiento. En ocasiones se le llama aproximaciones sucesivas. Se desarrolla

una conducta deseable al recompensar primero cualquier conducta que se aproxima
a ella. Se moldea gradualmente la conducta final.
2. Tiempo fuera. Se extingue la conducta indeseable el retirar temporalmente a la
persona de la situacin en la que se refuerza la conducta.
3. Contrato de contingencias. Un contrato o acuerdo formal entre, el terapeuta y el
paciente. Especifica las consecuencias de ciertas conductas por parte de ambos.
4. Regla se la abuela. Principio Premack, se refuerza una actividad deseable al
permitirle al individuo el privilegio de participar en una conducta ms atractiva.

Economa de fichas
El enfoque operante se emplea con mayor frecuencia en ambientes en los cuales el
terapeuta u otros miembros del personal de una institucin pueden ejercer control
significativo sobre las contingencias de reforzamiento relacionadas con la conducta del
paciente. Los programas de economa de fichas se disean para modificar la conducta de
poblaciones institucionalizadas. Dichos programas pueden hacer que una institucin sea un
lugar ms agradable para vivir. Para establecer un programa de economa de fichas existen
tres condiciones principales. Primero, debe haber una especificacin clara y cuidadosa de
las conductas deseables que se reforzaran, segundo, se debe decidir acerca de un reforzador
o medio de intercambio. Tercero, se establecen reforzadores de apoyo. La economa de
fichas se utiliza para promover conducta deseable a travs del control de reforzamientos.

TERAPIA AVERSIVA
Es una serie de diferentes procedimientos que se aplican a conductas consideradas
indeseables, su aplicacin se basa en el principio aparentemente simple de que, cuando a
una respuesta le sigue una consecuencia desagradable, se disminuir su fortaleza. Segn
Wolpe (1973) La terapia aversiva consiste, en trminos operacionales, en la aplicacin de
un estmulo aversivo para inhibir una respuesta emocional indeseable, con lo cual se
disminuye su fortaleza de habito

Agentes aversivos
Entre los agentes aversivos que se han empleado con mayor frecuencia se encuentran la
estimulacin elctrica y el empleo de frmacos.

Sensibilizacin encubierta
Cautela (1967) ha desarrollado un conjunto de procedimientos que dependen ms de la
imaginacin que del uso real del castigo. Con la sensibilizacin encubierta, se pide a los
pacientes que se imaginen haciendo las cosas que desean eliminar. Se les instruye entonces
a imaginar eventos aversivos en extremo una vez que tengan claras en la mente las
conductas indeseables.

El concepto de dignidad
La concentracin del castigo y el uso de lo que en ocasiones son estmulos aterrorizante
parece incompatible del todo con la dignidad humana. El que los pacientes se presenten de
manera voluntaria o no al tratamiento est ms all de la discusin. Los procedimientos se
aplican a personas que tienen problemas seriamente desgastantes y que se encuentran
desesperados porque nada ms ha funcionado. Dichas personas asumen voluntariamente el
menor de los males.

TERAPIA COGNOSCITIVA-CONDUCTUAL
En el campo de la terapia cognoscitiva-conductual, aplicar una perspectiva cognoscitiva los
problemas clnicos dirige la atencin hacia el papel del pensamiento en la etiologa y
conservacin de los problemas. Las intervenciones de tipo cognoscitivo-conductual buscan
modificar o cambia patrones de pensamientos que, segn se piensa, contribuyen a los
problemas del paciente.

AVANCE HACIA EL CONDUCTISMO COGNOSCITIVO

Las cogniciones han invadido el reino de lo conductual. La mezcla actual entre los mtodos
cognitivos y cognoscitivos se vio impulsada por las limitaciones tanto del psicoanlisis
como del conductismo radical.

PAPEL DE LA TEORIA DEL APRENDIZAJE SOCIAL

La teora del aprendizaje social explicaba la conducta como el producto tanto del
reforzamiento como de las expectativas, las personas eligen comportarse en la forma en que
lo hacen porque se espera que la conducta elegida conduzca a una meta o resultado de
algn valor. La presencia de una teora del aprendizaje social de este tipo provoc al menos
dos cosas en el desarrollo de la terapia conductual. Primero, produjo varios especialistas
clnicos que estaban listos para aceptar tcnicas conductuales ms nuevas. Segundo, la
teora, siendo tanto cognoscitiva como motivacional, era capaz de mezclar los viejos
procedimientos teraputicos derivados de la psicodinmica con los enfoques conductuales y
cognoscitivo ms novedosos.

TRATAMIENTOS COGNOSSCITIVOS-CONDUCTUALES
Moldeamiento
Bandura ha definido el uso del moldeamiento o aprendizaje por observacin, como un
medio para alterar patrones de conducta. La imitacin, modelamiento o la observacin son
tcnicas mucho ms eficientes de aprendizaje que la mera dependencia del partido. Se
puede aprender de manera ms eficiente una nueva habilidad o un nuevo conjunto de
conductas a travs de observar a otra persona.

Moldeamiento encubierto
En esta tcnica, los pacientes imaginan a un modelo que realiza las conductas que quisieran
adquirir.

Reestructuracin racional
Gran parte de la conducta des adaptativa se determina por las maneras que las persona
interpretan su mundo o por las suposiciones que hacen acerca de ste. Con el fin de que un
paciente reestructura los eventos, en ocasiones el terapeuta puede emplear argumentos o
anlisis en un intento por hacer que le paciente vea la irracionalidad de sus creencias. La
reestructuracin racional no es un procedimiento independiente y derivado de la teora, sino
una serie eclctica de tcnicas que se pueden disear para adecuarse a las demandas
particulares de la situacin del paciente.

Inoculacin contra el estrs

Novaco ha descrito la aplicacin de los procedimientos de inoculacin contra el estrs para
enfrentar los problemas de enojo en pacientes deprimidos que se encuentran, en pabellones
psiquitricos para enfermos agudos. Estos procedimientos implican la preparacin
cognoscitiva de dichos pacientes, adquisicin y ensayo de habilidades de necesarias y
practica en la aplicacin de stas.

Terapia cognoscitiva de Beck

El modelo de intervencin de la terapia cognoscitiva implica tanto el uso de tcnica
cognoscitiva como de tcnicas conductuales para modificar patrones disfuncionales de
pensamiento que caracterizan al problema o trastorno en cuestin.

TERAPIA CONDUCTUAL: VALORACION Y CONCLUSIONES

Los defensores de la terapia conductual consideran que su progreso es evidencia tangible de
lo que se puede lograr cuando se elimina los conjuros mentalistas, subjetivos y no
cientficos de la psicodinmica o de la fenomenologa. Los crticos consideran que la
terapia conductual es superficial, pretensiosamente cientfica e incluso deshumanizante en
sus intentos por cambiar la conducta humana.

CARACTERSTICAS POSITIVAS
Efectividad
La mayora de los estudios meta analticos que compararon la efectividad de las tcnicas
conductuales o cognoscitivo-conductuales con las de otras formas de psicoterapia
encontraron una superioridad pequea, pero consistente, para los mtodos conductuales y
cognosctivo-conductuales.

Eficiencia
El movimiento de la terapia conductual ha trado consigo una serie de tcnicas que tenan
una duracin ms corta y en apariencia eran ms efectivas. Se reemplazaba el nmero
interminable de sesiones de 50 minutos d psicoterapia por una serie mucho ms corta de
consultas que se enfocaban en las quejas especficas de los pacientes. Apareca igualmente
un nfasis en el presente y un pragmtico que se marcaba por el uso de tcnicas especficas
para problemas particulares.

Un conjunto de tcnicas
La terapia conductual ha evolucionado a un amplio conjunto de tcnicas que van desde la
desensibilizacin sistemtica para la reestructuracin cognoscitiva. A fin de aumentar la
probabilidad de que se tome la decisin correcta, es probable que el terapeuta rena
informacin que equipare de la mejor manera a la tcnica con el paciente,

Una tecnologa
La terapia conductual es un conjunto muy activo de procedimientos. Implica evaluacin,
planificacin, decisiones y tcnicas y, en cierta forma, se puede considerar como una
tecnologa compleja

Sustitucin del sntoma

Las terapias conductuales tendrn una posicin segura y valiosa en la historia de la
psicolgica debido a que han ayudado a hacer a un lado el sagrado concepto de la
sustitucin del sntoma. No solo ha demostrado que existen alternativas a la perspectiva
psicodinmica acerca de la patologa, sino que tambin han atacado de manera efectiva el
modelo medico de patologa y sus apreciados conceptos de enfermedad y sntomas

Amplitud de aplicacin.
La psicoterapia tradicional se haba reservado para la clase media y alta que tenan el
tiempo y dinero para dedicarlo a sus pesares psicolgicos y para los estudiantes
universitarios con buenas capacidades expresivas. La terapia conductual ha cambiado todo
esto. Ahora, inclusive los individuos con deficiencia mental crnica que sufren carencias
econmicas, pueden recibir ayuda teraputica.

Cientfico-practicante y cientfico clnico

La terapia conductual es un campo que parece alentar una mezcla de ambos papeles. La
tradicin conductual se deriva de una herencia experimental, orientada hacia la
investigacin, donde muchas de las tcnicas especficas de la terapia conductual se han
desarrollado directamente a partir del laboratorio experimental.

Personal
Los profesionales entrenados son quienes deben especificar los programas de terapia
conductual, pero su ejecucin cotidiana se pueden dejar en manos de tcnicos,
profesionales, enfermeras y otras personas.

ALGUNAS CRITICAS
Respetabilidad cientfica
Durante algunos aos, el movimiento conductual estaba en la cima ms alta de la
respetabilidad cientfica. Muchos conductistas, en especial del grupo radical afirmaban que
la terapia conductual se basaba en los principios cientficos firmes, establecidos, de la teora
del aprendizaje. En contraste, se deca que los enfoque psicodinmicos eran extrapolaciones
toscas de un mentalismo apenas un poco diferente de la brujera.

Deshumanizacin
El hecho de que se utilicen trminos con apariencia mecanicista como respuesta, estimulo,
reforzamiento y operante no implica que el terapeuta o el mtodo sean indiferente, estriles
o deshumanizantes.

Crecimiento interno
Se ha criticado a la terapia por considerar que aunque logra mejoras, no promueve el
crecimiento interior, no ofrecer experiencias creativas satisfactorias. Deja fuera a la persona
interna, los valores, responsabilidad y motivaciones.

Problemas no especficos
Los crticos de dicha terapia se han quejado de que no atiende de manera adecuada los
problemas de carcter vago o existencial. Es en parte debido a estas limitaciones, que la
terapia conductual ha comenzado a transformase en una empresa ms cognoscitiva y, s,
inclusive ms psicodinmica y humanista.

Procesos mentales
Pocos terapeutas conductuales aceptan el concepto del inconsciente, solo los conductistas
radicales insisten aun en el rechazo absoluto a los llamados procesos mentales. Es probable
que no muchos clnicos conductuales recomienden una reconstruccin exhaustiva del
pasado del paciente, especial de la psicosexualidad de la infancia.

Manipulacin y control
El argumento parece referirse a que las terapias conductuales representan ataques insidiosos
y con frecuencia directos sobre la capacidad del paciente para tomar decisiones, asumir la
responsabilidad, etc. Pero es comn que los pacientes busquen voluntariamente la ayuda
profesional y con ellos reconozcan sus necesidades de ayuda y gua para modificar sus
vidas. Por tanto, el paciente tiene la posibilidad de aceptar o rechazar los procedimientos
que se le ofrecen.

Mantenimiento
Otra crtica consiste en que las mejoras en la conducta no duran.

Caos terico
Sin un esquema terico integrador, los clnicos individuales pueden quedar atrapados en un
marasmo de confusin ante tcnicas que compiten entre si y que afirman ser tipo de terapia
conductual. Lo que se necesita es una posicin terica sistemtica que incorpore estas
tcnicas, las clasifique y ayude al clnico a decidir cundo y bajo qu condiciones debe
emplear una tcnica en lugar de otra. Tal sistema terico seria infinitamente ms eficiente
que mtodos prcticos mltiples.