UROGINECOLOGIA

PAULO PALMA / HUGO DVILA EDITORES

 Uroginecologa
Caracas, 2006

Editores
Dr. Paulo Palma
OFICINA DE UROGINECOLOGA
Dr. Hugo Dvila
OFICINA DE INVESTIGACIN

Coeditores
Dr. Rogerio DeFraga
Dra. Vanda Lpez Gnther

Confederacin Americana de Urologa. CAU

Direccin: Pasaje de La Corcova 3526. (1172)
Buenos Aires. Argentina.
E-mail: sedeadministrativa@caunet.or
www.caunet.org

Hecho Depsito de Ley

Depsito Legal: lf25220056103846
ISBN: 980-12-1592-5

Diseo y montaje electrnico:

Liliana Acosta. Ediplus produccin, C.A.

Salida electrnica: Imagen Color L.C.

Impresin: Imprenta Negrn Central

Impreso en Venezuela | Printed in Venezuela

4 U R O G I N E C O L O G I A
 Indice

Introduccin ________________________________________________________ 7

Autores y colaboradores _______________________________________________ 9

1. Incontinencia urinaria femenina. Epidemiologia en Suramrica

PAULO PALMA / MIRIAM DAMBROS / MARCELO KOBELINSKY ________________ 13
2. Anatoma quirrgica del piso plvico
PAULO PALMA / CASIO RICCETTO / ROGRIO DE FRAGA ___________________ 20
3. Aplicaciones clnicas de la Teora Integral de la Continencia
CSSIO RICCETTO / PETER PETROS _________________________________ 26
4. Fisiologa miccional y correlacin clnico lesional en el paciente neurolgico
EDUARDO MARTNEZ AGULL / LUIS GMEZ PREZ / SALVADOR ARLANDIS GUZMN 35
5. Propedutica de la incontinencia urinaria
PAULO PALMA /ROGERIO DE FRAGA /KENNETH PALMER ___________________ 51
6. Evaluacin urodinmica
HUGO DVILA / CARLOS DANCONA _______________________________ 54
7. Sndrome de vejiga hiperactiva
ANTONIO MRQUES QUEIMADELOS / PAULO PALMA / MARCELO THIEL ________ 61
8. Neuromodulacin mediante estimulacin elctrica de races sacras
para el tratamiento de la disfuncin miccional crnica
JOS LUIS RUZ-CERD / EDUARDO MARTNEZ AGULL /
SALVADOR ARLANDIS GUZMN / FERNANDO JIMNEZ-CRUZ ________________ 69
9. Obstruccin funcional de la uretra femenina
VCTOR ROMANO _____________________________________________ 87
10. Tratamientos no quirrgicos de la incontinencia de orina de esfuerzo de la mujer
GUSTAVO LUIS MALFATTO ________________________________________ 91
11. Tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo
PHILIP VAN KERREBROECK / PAULO PALMA
MIRIAM DAMBROS / ALEJANDRO TARAZONA ___________________________ 99
12. Clasificacin para las tcnicas quirrgicas en la correccin de la
incontinencia urinaria de esfuerzo
PAUL ABRAMS / PAUL HILTON / MALCOLM LUCAS / TONY SMITH ____________ 105
13. Tcnica de Bologna
PAULO PALMA / HLIO E. RETTO / MARCELO THIEL _____________________ 107
14. Colposuspensin retropbica
HOMERO BRUSCHINI / VANDA LPEZ GNTHER ________________________ 109
15. Mallas sintticas y biolgicas
PAULO PALMA / MIRIAM DAMBROS / ROGELIO DE FRAGA __________________ 113
16. Cincha de pared vaginal
DAVID CASTRO DAZ / JORDI POSTIUS ROBERT / ANTONIO VIAS CSPEDES ____ 117

U R O G I N E C O L O G I A 5
 17. Cincha pubovaginal autloga
HUMBERTO CHIANG / FRANCISCO CHIANG ____________________________ 120
18. TVT Tension-free Vaginal Tape
LUIS CARICOTE - ARIEL KAUFMAN __________________________________ 125
19. SPARC (Supra Pubic Arc) Sistema de cincha
PAULO PALMA / HUGO DVILA / CARLOS CALVOSA / HERNRIQUE ARNAL _______ 130
20. Stratasis TF (Tension-Free)
MIRIAM DAMBROS / THOMAS ROSENBAUM / JUAN MANUEL ARISTIZABAL _______ 133
21. Cincha distal artesanal
LARISSA RODRGUEZ / SHLOMO RAZ / NANCY B. ITANO ___________________ 137
22. Cinchas transobturatrices, mucho ms que otra tcnica
PAULO PALMA / ALEJANDRO TARAZONA _______________________________ 140
23. T.OT. Cinta transobturatriz
EMMANUEL DELORME __________________________________________ 144
24. MONARC
PAULO PALMA / MARCELO KOBELINSKY ______________________________ 149
25. SAFYRE VS (Cincha auto fijable y regulable vaginal y suprapbica)
PAULO PALMA / CSSIO RICCETTO /ROGERIO DE FRAGA __________________ 153
26. Materiales inyectables
PAULO PALMA / CSSIO RICCETTO / NELSON RODRGUEZ-NETTO JR. _________ 156
27. Complicaciones de las cirugas anti-incontinencia
PAULO PALMA / ROGRIO DE FRAGA ________________________________ 162
28. Mtodo de cuantificacin de los prolapsos genitales
CARLOS VERDEZA / WILLY G. DVILA _______________________________ 171
29. Correccion de los prolapsos de la pared vaginal anterior
OSCAR CONTRERAS ORTIZ / PAULO PALMA / VIVIANNE HERRMANN ___________ 177
30. Correccin de los prolapsos de la pared posterior de la vagina
BIAGIO ADILE / ELIZABETTA COSTANTINI / SEBASTIANO BANDIERA ____________ 185
31. Correccin de rectocele con malla de polipropileno por va vaginal
CARLOS SARSOTTI / MARIO BENATI / JORGE OLMOS / MARINA LAMM
GUILLERMO COHEN IMACH / RAL BOSIO / VALERIA POGORELSKY / ROBERTO TESTA 191
32. Fstulas vesicovaginales
PAULO PALMA /ROGERIO DE FRAGA / CSSIO RICCETTO ___________________ 198
33. Manejo laparoscpico de las fistulas vesico-vaginales
RENE JAVIER SOTELO / ALEJANDRO GARCA SEGUI / PILAR CEBALLOS DOMNGUEZ _ 206
34. Lesiones iatrognicas ureterales y vesicales
LUIS CARLOS DE ALMEIDA ROCHA / MARCELO THIEL / IRINEU RUBINSTEIN
MAURICIO RUBINSTEIN / ANDR GUILHERME CAVACANTI __________________ 216
35. Aspectos ginecolgicos de la infeccin urinaria en la mujer
ROSA REATEGUI _______________________________________________ 220
36. Evaluacion y tratamiento de la cistitis intersticial
AMADO GILL PESAGNO /VANDA LOPEZ GNTHER _______________________ 230
37. Carncula uretral
MARIO JOO GOMES / MIRIAM DAMBROS _____________________________ 236
38. Tratamiento del divertculo uretral
ROGERIO DE FRAGA / RAL PREZ ORTEGA / MIGUEL ANGEL REYES __________ 238
39. Disfuncin sexual femenina
EDUARDO KAD-BAY / HUGO DVILA / CARMEN MARTNEZ NATERA __________ 242

6 U R O G I N E C O L O G I A
 Introduccin

Como Presidente de la Confederacin Americana de Urologa, es un honor y

una satisfaccion para m el presentar esta primera edicin de Uroginecologa.

Esta primera publicacin representa el esfuerzo tenaz de los editores en con-

gregar a diferentes autoridades de los pases miembros de la Confederacin en la
especialidad de Urologa Femenina para hacer realidad este tratado.

El presente volumen incluye captulos que cubren desde principios bsicos de

la etiopatogenia de la incontinencia de orina en la mujer, procediendo con una
discusin los estudios de evaluacin necesarios para caracterizar el problema y
concluyendo con una descripcin detallada de los diversos tratamientos de punta.
Los autores incluyen un captulo dedicado a la disfuncin sexual en la mujer, cam-
po de la Urologa Femenina en rpida expansin.

Los autores han demostrado que disponemos de la presencia de especialistas

de alto nivel en los pases miembros de la CAU, con disposicin a publicar cient-
ficamente, dadas las circunstancias propicias, y que es posible realizar proyectos
cientficos de embergadura a nivel internacional.

El agradecimiento profundo por parte de la Confederacin Americana de Urolo-

ga a los editores y autores por sus esfuerzos en acrecentar el nivel cientfico de nuestra
especialidad.

Dr. Julio Pow-Sang

U R O G I N E C O L O G I A 7
8 U R O G I N E C O L O G I A
 Autores colaboradores
ALEJANDRO GARCA SEGUI
Centro de Ciruga Laparoscpica y Mnimamen-
te invasiva, Instituto Mdico La Floresta, Depar-
tamento de Urologa, Caracas, Venezuela.
ALEJANDRO TARAZONA
Jefe de la Unidad de Urodinmica de la Universi-
dad del Bosque, Bogot, Colombia.
AMADO G. PESAGNO
Profesor de Urologa de Asuncin, Paraguay.
ANDR G. CAVACANTI
Urlogo, Ro de Janeiro, Brasil.
ARIEL KAUFMAN
Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospi-
tal de Clnicas Caracas, Venezuela.
ANTONIO MARQUES QUEIMADELOS
Urlogo, Presidente de la Sociedad Iberoamerica-
na de Neurologa y Uroginecologa (SINUG),
Santiago de Compostela, Espaa.
ANTONIO VIAS CSPEDES
Profesor de la Universidad de Santa Cruz, Teneri-
fe, Espaa.
BIAGIO ADILE
Gineclogo. Profesor de Uroginecologa, Hospi-
tal Villa Sofa, Palermo, Italia.
CARLOS CALVOSA
Urlogo. Profesor de Urologa. San Jos, Costa
Rica.
CARLOS DANCONA
Profesor Adjunto de la Universidad Estadal de
Campinas, Sao Paulo, Brasil.
CARLOS SARSOTTI
Grupo de Piso Pelviano. Hospital Italiano de Bue-
nos Aires. Servicio de Ginecologa. Buenos Aires.
Argentina.
CARLOS VERDEZA
Departamento de Ginecologa, Seccin de Urogi-
necologa y Ciruga Reconstructiva del Piso Plvi- HLIO E. RETTO
co, Cleveland Clinic, Florida, USA.
U R O G I N E C O L O G I A
CARMEN MARTNEZ NATERA
Urloga de la Policlnica de la Guardia Nacional,
Caracas, Venezuela.
CASSIO RICCETTO
Urlogo Miembro del Servicio de Uroginecologa
de la Universidad Estadal de Campinas, Unicamp,
Sao Paulo, Brasil.
DAVID CASTRO DAZ
Profesor Titular de Urologa de la Universidad de
Santa Cruz, Tenerife, Espaa.
EDUARDO KAD-BAY
Urlogo del Hospital Universitario de Caracas, Ve-
nezuela.
EDUARDO MARTNEZ AGULL
Servicio de Urologa. Unidad de Urodinmica y
Neuro-urologa. Hospital Universitario la Fe, Va-
lencia, Espaa.
ELIZABETTA COSTANTINI
Profesora de Urologa, Universidad de Perugia,
Italia.
EMMANUEL DELORME
Urlogo, Chalon Sur Saone, Francia.
FERNANDO JIMNEZ-CRUZ
Urlogo del Servicio de Urologa. Unidad de Uro-
dinmica y Neuro-urologa. Hospital Universita-
rio la Fe, Valencia, Espaa.
FRANCISCO CHIANG
Estudiante de Medicina, Universidad de los An-
des, Santiago, Chile.
GUILLERMO COHEN IMACH
Grupo de Piso Pelviano. Hospital Italiano de Bue-
nos Aires. Servicio de Ginecologa. Buenos Aires.
Argentina.
GUSTAVO LUIS MALFATTO
Director del Servicio de Urologa y Urodinmica,
Hospital Italiano, Montevideo,Uruguay.
Jefe del Servicio de Ginecologa del Hospital Gar-
ca de Orta, Almada, Portugal.
9
 HENRIQUE ARNAL
Urlogo del Hospital Universitario de Caracas, Ve-
nezuela
HOMERO BRUSCHINI
Profesor de Urologa de la Universidad Federal de
Sao Paulo (UNIFESP), Brasil.
HUGO DVILA
Profesor de Urologa de la Universidad Central de
Venezuela, Caracas, Venezuela
HUMBERTO CHIANG
Urlogo de la Clnica Las Condes, Santiago, Chile.
IRINEU RUBINSTEIN
Profesor adjunto de Urologa, Universidad Fede-
ral del Estado de Ro de Janeiro (UNIRIO), Brasil.
JORDI POSTIUS ROBERT
Urlogo de la Universidad de Santa Cruz, Teneri-
fe, Espaa.
JORGE OLMOS
Grupo de Piso Pelviano. Hospital Italiano de Bue-
nos Aires. Servicio de Gastroenterologa. Buenos
Aires. Argentina.
JOS LUIS RUZ CERDA
Urlogo del Servicio de Urologa. Unidad de Uro-
dinmica y Neuro-urologa. Hospital Universita-
rio la Fe, Valencia. Espaa.
JUAN MANUEL ARISTIZABAL
Jefe del Servicio de Urodinmica del Hospital Uni-
versitario de Medelln, Colombia.
KENNETH PALMER
Residente de Urologa del Hospital Universitario
de Caracas, Venezuela
LUIS GMEZ PREZ
Urlogo del Servicio de Urologa. Unidad de Uro-
dinmica y Neuro-urologa. Hospital Universita-
rio la Fe, Valencia. Espaa.
LARISSA RODRIGUEZ
Profesora de Urologa de la Universidad de Cali-
fornia Los ngeles (UCLA), Los ngeles, Estados
Unidos.
LUIS CARICOTE
Urlogo. Centro Policlnica Valencia. La Via.
Estado Carabobo. Venezuela.
LUIS CARLOS DE ALMEIDA ROCHA
Profesor Titular de la Universidad Federal de Pa-
ran, Paran, Brasil.
MALCOLM LUCAS
Jefe del Servicio de Urologa de Cadiff Royal In-
firmaty, Shefield, Reino Unido.
MARCELO KOBELINSKY
Urlogo del Servicio de Urologa de la Policlnica
Bancaria, Buenos Aires, Argentina.
10
MARCELO THIEL
Urlogo Miembro del Servicio de Uroginecologa
de la Universidad Estadal de Campinas, Unicamp,
Sao Paulo, Brasil.
MARINA LAMM
Grupo de Piso Pelviano. Hospital Italiano de Bue-
nos Aires. Servicio de Ginecologa. Buenos Aires.
Argentina.
MRIO JOO GOMES
Urlogo Presidente de la Asociacin Portuguesa de
Neurourologa y Uroginecologa (Apnug), Portugal.
MARIO LORENZO BENATI
Grupo de Piso Pelviano. Hospital Italiano de Bue-
nos Aires. Servicio de Ciruga General. Buenos
Aires. Argentina.
MAURCIO RUBINSTEIN
Urlogo del Hospital Universitario de la Univer-
sidad Federal de Ro (UNIRIO), Ro de Janeiro,
Brasil.
MIGUEL ANGEL REYES
Urogineclogo, Ciudad de Mxico, Mxico
MIRIAM DAMBROS
Profesora de Urologa de la Universidad de San
Francisco, Brasil.
NANCY B. ITANO
Profesora de la Universidad de California Los n-
geles (UCLA), Los ngeles, Estados Unidos.
NELSON RODRIGUES NETTO JUNIOR
Profesor Titular de Urologa, Universidad Estadal
de Campinas, Sao Paulo, Brasil.
OSCAR CONTRERAS ORTIZ
Gineclogo. Profesor de Disfuncin de Piso Pl-
vico, Buenos Aires, Argentina.
PAUL ABRAMS
Profesor de Urologa y Director del Instituto de
Urologa de Bristol, Reino Unido.
PAUL HILTON
Profesor de Ginecologa de la Universidad de New
Castle Upon Thyne, Reino Unido.
PAULO CSAR RODRIGUES PALMA
Profesor Adjunto de Urologa de la Universidad
Estadal de Campinas, Unicamp, Sao Paulo, Brasil.
PETER PETROS
Profesor de la Universidad de Perth, Australia.
PHILIP VAN KENEBRECH
Profesor titular de Urologa, Departamento de
Urologa, Universidad de Maastrich, Holanda.
PILAR CEBALLOS DOMINGUEZ
Centro de Ciruga Laparoscpica y Mnimamen-
te invasiva, Instituto Mdico La Floresta, Depar-
tamento de Urologa, Caracas, Venezuela.
U R O G I N E C O L O G I A
RAL BOSIO
Grupo de Piso Pelviano. Hospital Italiano de Bue-
nos Aires. Servicio de Ciruga General. Buenos Ai-
res. Argentina.
RAUL PREZ ORTEGA
Urogineclogo, Ciudad de Mxico, Mxico.
RENE JAVIER SOTELO
Director del Centro de Ciruga Laparoscpica y
Mnimamente invasiva, Instituto Mdico La Flo-
resta, Departamento de Urologa, Caracas, Vene-
zuela.
ROBERTO TESTA
Grupo de Piso Pelviano. Hospital Italiano de Bue-
nos Aires. Servicio de Ginecologa. Buenos Aires.
Argentina.
ROGERIO DE FRAGA
Urlogo Miembro del Servicio de Uroginecologa
de la Universidad Estadal de Campinas, Unicamp,
Sao Paulo, Brasil.
ROSA REATEGUI
Profesora de Urologa, Lima, Per.
SALVADOR ARLANDIS GUZMAN
Urlogo del Servicio de Urologa, Unidad de Uro-
dinmica y Neuro-urologa. Hospital Universita-
rio la Fe, Valencia. Espaa
SEBASTIANO BANDIERA
Residente Jefe de Ginecologa, Universidad de Ca-
tania, Italia.
U R O G I N E C O L O G I A
SHLOMO RAZ
Profesor de Urologa de la Universidad de Cali-
fornia Los ngeles (UCLA), Los ngeles, Estados
Unidos
THOMAS ROSENBAUM
Urlogo, Reino Unido
TONY SMITH
Jefe del Servicio de Urologa, Saint Mary Hospi-
tal, Manchester, Reino Unido.
VALERIA POGORELSKY
Grupo de Piso Pelviano. Hospital Italiano de Bue-
nos Aires. Servicio de Gastroenterologa. Buenos
Aires. Argentina.
VANDA LPEZ GNTHER
Urloga del Servicio de Urologa del Hospital Uni-
versitario de Caracas, Venezuela
VCTOR ROMANO
Urlogo Jefe de Urologa del Hospital Durn de
Buenos Aires, Argentina.
VIVIANE HERRMANN
Profesora de Ginecologa de la Universidad Esta-
dal de Campinas, Unicamp, Sao Paulo, Brasil.
WILLY DVILA
Departamento de Ginecologa, Seccin de Urogi-
necologa y Ciruga Reconstructiva del Piso Plvi-
co, Cleveland Clinic, Florida, USA.
11
12 U R O G I N E C O L O G I A
 1 Incontinencia urinaria femenina
Epidemiologa en Suramrica
INTRODUCCIN
En todo el mundo la incontinencia de ori-
na (IO) es un problema comn que afecta en-
tre el 17% al 45% de las mujeres adultas, re-
flejndose muchas veces en un deterioro de su
vida social. El alto costo en cuidados por IO,
que supera el 2% de los gastos en salud en los
Estados Unidos, hace de este sndrome una
preocupacin en la salud pblica.
La forma ms comn es la Incontinencia
de Esfuerzo (IOE), siendo responsable del
48% de los casos, le sigue en frecuencia la In-
continencia de Urgencia (IOU), provocada por
la hiperactividad vesical, en un 17%.
Debido a la vergenza, al tab o al des-
conocimiento de la existencia de posibles tra-
tamientos, slo una minora de las mujeres
que padecen de IO buscan ayuda profesio-
nal. En la prctica diaria las pacientes con-
sultan slo cuando la prdida de orina les pro-
voca algn problema de ndole mental, fsico,
o inconformidad dentro de su entorno social.
La prevalencia de IO es el nmero de pa-
cientes y/o personas que tienen incontinencia
de orina en una poblacin definida en un mo-
mento determinado, estimada como la pro-
porcin de incontinentes dentro del nmero
total de la muestra.
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) define a la salud no slo como la au-
sencia de enfermedad sino tambin como el
buen estado fsico, emocional y social. Se-
gn la Sociedad Internacional de Continencia
(ICS), la IO representa un problema higini-
co y psicosocial. La IO afecta significativamente
la calidad de vida en un 20% de las mujeres.
U R O G I N E C O L O G I A
PAULO PALMA / MIRIAM DAMBROS / MARCELO KOBELINSKY
Instrumentos especficos permiten la evalua-
cin del impacto de incontinencia urinaria so-
bre la esfera global y sexual en poblaciones di-
ferentes. Los estudios epidemiolgicos que tra-
tan la IO son escasos, y las metodologas son
variadas. En Suramrica se han hecho pocas
investigaciones en cuanto a este tema. Como
consecuencia de ello, existen desacuerdos en
la informacin, sobre todo en las tasas de pre-
valencia.
FACTORES ETIOLGICOS
Generalmente se cree que el factor etiol-
gico principal que predispone a la incontinen-
cia urinaria es el parto vaginal, con un incre-
mento del riesgo al aumentar la paridad. Etio-
logas posibles para la incontinencia urinaria
incluyen la distencin o la interrupcin im-
perceptible de los msculos, ligamentos y ner-
vios responsables de controlar el vaciado de la
vejiga, que ocurre durante el parto por va va-
ginal. Otros autores, sin embargo, han encon-
trado que la presencia de incontinencia urina-
ria durante el embarazo en nulparas tiene una
asociacin ms fuerte con la incontinencia per-
sistente despus del parto, que el parto mismo.
Las mujeres que no son expuestas al parto
vaginal por haber tenido todos sus bebs por
cesrea, ofrecen la oportunidad de comprobar
la importancia relativa de embarazo en s mis-
mo, comparado con el parto por va vaginal,
como un factor de riesgo para la incontinencia
urinaria.
Se realiz un estudio cruzado en el Hos-
pital de Clnicas de Campinas, UNICAMP,
Brasil, para evaluar si evitando el parto por va
13
 vaginal teniendo bebs slo por cesrea era efi- TABLA 1.
caz en la prevencin de la incontinencia urina- PREVALENCIA DE I.O. SEGN LA HISTORIA MDICA
ria. El estudio separ un grupo de 98 mujeres
Caractersticas Incontinencia Prevalencia
que tenan signos y sntomas de IOE o de IOU, de Orina
o ambos (figura 1). SI (n: 98) NO (n: 91)
IOE fue definida como la prdida invo-
luntaria de orina durante el esfuerzo como to- Fumadoras
ser, hacer la cama o levantar pesos. IOU se de- NO 84 76 1.00
fini como la sbita necesidad de orinar, se- SI 14 15 0.92
guida de prdida de orina.
Infeccin urinaria
23
recurrente
72 NO 88 88 1.00
SI 9 3 1.50
3

Tos crnica
NO 89 86 1.00
SI 9 5 1.26
IOE IOU IO Mixta

Figura 1: Distribucin de pacientes segn sus sntomas (los Diabetes

valores corresponden al nmero de pacientes). NO 90 87 1.00
SI 8 4 1.31
El riesgo de tener incontinencia urinaria
no era considerablemente mayor entre las Terapia
mujeres de 45 aos o ms en relacin con aque- hormonal
llas de 35 a 44. No haba ninguna diferencia NO 58 54 1.00
tampoco por la raza o el nivel econmico. Apar- SI 40 3.7 1.00
te de un riesgo de 1.5 para IO en las mujeres
Datos adaptados de estudio de Unicamp.
que tenan historia de infeccin urinaria recu-
rrente, no haba ninguna diferencia del riesgo
de incontinencia urinaria segn hbitos de a para estimar si esta diferencia era estads-
fumadoras, tos crnica, diabetes o el empleo ticamente significativa.
anterior de terapia hormonal de reemplazo (ta- El resultado de este estudio ayuda a con-
bla 1). firmar que el embarazo es el determinante ms
El riesgo de tener la incontinencia urina- importante de incontinencia permanente uri-
ria era aproximadamente cinco veces mayor naria, una conclusin que Arroyo y Hsu ya
entre las mujeres que tenan uno o dos emba- haban alcanzado hace tiempo atrs. Mientras
razos, pero no aument con tres o ms gesta- aquellos resultados confirman que el embara-
ciones. El riesgo de incontinencia urinaria en- zo es ms importante que el parto por va vagi-
tre las mujeres que tenan todos sus partos por nal como el determinante de incontinencia
cesrea era 3.5 veces considerablemente ms urinaria permanente, el tamao de la muestra
alto que entre nulparas. El riesgo de aquellas no tiene bastante poder para eliminar un posi-
con uno o varios partos vaginales fue slo lige- ble efecto del parto vaginal.
ramente ms alto (tabla 2). El predominio de Latinoamrica es una de las regiones con
incontinencia urinaria entre las mujeres que las cifras ms altas de cesreas en el mundo,
tuvieron partos vaginales (58%) fue ms alto con una tendencia a aumentar. Estimaciones
que entre las que tuvieron slo cesreas (el recientes indican que la incidencia de cesreas
48%), pero la muestra fue demasiado peque- vara entre 16.8 y 40% en la mayor parte de

14 U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 2. o perdi orina en algn momento de su vida
RIESGO DE TENER I.O. DE ACUERDO en grados variables. Lo interesante del estudio
A LA HISTORIA OBSTTRICA fue que el 90% de las mujeres que presenta-
ban algn tipo de incontinencia no consult
Historia Incontinencia Prevalencia ni realiz tratamiento alguno, llamando la aten-
de orina cin que slo el 52% de las pacientes respondi
SI NO que la prdida de orina le alteraba la calidad de
vida (figura 2).
N de partos
0 2 15 1.00
1-3 30 17 5.43 52% 24%
> de 3 66 59 4.49

Tipo de Parto 24%

Nulparas 3 19 1.90
Slo cesrea 11 12 3.51
1 o + partos
Alteracin No altera No sabe
vaginales 84 60 4.28

Datos adaptados de estudio cruzado Unicamp. Figura 2. Afectacin de la calidad de vida.

los pases latinoamericanos, y que esta tasa es Al analizar la incontinencia de orina en

ms alta en los hospitales privados que en los
hospitales pblicos. Tambin es mayor en los
pases con ms alto ingreso per cpita.
Una encuesta realizada en Buenos Aires,
Argentina, sobre 483 mujeres de la poblacin
general, entre 24 y 85 aos analiz la inciden-
cia de la incontinencia de orina y los factores
de riesgo (edad, partos, etc.), as como los tra-
tamientos realizados y la repercusin de la in-
continencia en la calidad de vida. Se encontr
que el 49% de las mujeres encuestadas pierde
cada grupo etario por separado, pudimos ob-
servar y comprobar estadsticamente (p<0,05)
que la probabilidad de incontinencia aumen-
ta con la edad (tabla 3).
Tambin result estadsticamente signi-
ficativo (p<0,05) el aumento de la incontinen-
cia de orina de esfuerzo con la edad (tabla 4),
mientras que observamos una disminucin de
la incontinencia de orina de urgencia, encon-
trndose presente slo en el 19% de las muje-
res incontinentes de 65 a 85 aos (tabla 5).

TABLA 3.
INCONTINENCIA SEGN EDAD

Grupo etario Sintomatologa Pacientes Porcentaje

24-44 aos Sin incontinencia 150 70%

Con incontinencia 63 30%

45-64 aos Sin incontinencia 138 62%

Con incontinencia 84 38%

65-85 aos Sin incontinencia 11 23%

Con incontinencia 37 77%
p<0,05

U R O G I N E C O L O G I A 15
 TABLA 4 Hemos realizado un estudio prospectivo
INCONTINENCIA DE ESFUERZO SEGN LA EDAD en la Universidad de Campinas, Brasil, enro-
lando pacientes con IO. Esta poblacin con-
sisti en 30 mujeres de edades entre 31 y 51
Grupo etario IOE/ IO Porcentaje
aos (media 43 aos). El tiempo de comienzo
24-44 aos 16/63 25% de los sntomas vari entre 12 y 53 meses. To-
das las pacientes eran nulparas y el 60% tena
45-64 aos 60/138 43% el nivel educacional bsico incompleto. Se les
entreg dos cuestionarios de calidad de vida y
65-85 aos 17/37 46% sexualidad: El Female Sexual Function Index
(FSFI), que verifica los aspectos relacionados
a la respuesta sexual y las posibles disfuncio-
TABLA 5. nes. Para favorecer la investigacin de la fun-
INCONTINENCIA DE URGENCIA SEGN LA EDAD cin sexual se realiza una puntuacin para los
siguientes dominios de sexualidad: lbido, ex-
Grupo etario IOU/IO Porcentaje citacin, lubricacin, orgasmo, placer y do-
24-44 aos 26/63 41% lor; el cuestionario Impacto de la Incontinen-
cia Urinaria en la Respuesta Sexual / RJ
45-64 aos 29/138 21% (IIURS-RJ) orienta acerca de las interferen-
cias de la IO sobre lo sexual, social y la esfera
65-85 aos 7/37 19% de la autoestima. Este cuestionario evalu las
preguntas de adaptacin de mujeres con sus
sntomas, su rutina y sentimientos y las dife-
rencias de comportamiento sexual antes y des-
INCONTINENCIA URINARIA, CALIDAD DE pus de la IO.
VIDA Y FUNCIN SEXUAL DE LAS PACIENTES En cuanto a los efectos de la IO sobre la
vida diaria (tabla 6), el mayor problema iden-
Recientemente, muchos estudios se han tificado fue el mal olor y la necesidad de utili-
acercado a la calidad de vida en pacientes in- zar apsitos.
continentes, sobre todo bajo la percepcin del
paciente. En la literatura pueden encontrarse
varios cuestionarios autoadministrados que TABLA 6.
proponen las medidas objetivas del dominio PROBLEMAS MS FRECUENTES
emocional, aunque con resultados divergen-
tes. Problema Frecuencia (%)
El impacto de la I.O en la vida de la pa-
ciente no est en relacin directa con el volu- Mal olor y uso de apsitos 13 (43)
men de la prdida, aunque las mujeres que
presentan menos sntomas toleren la queja Prdidas involuntarias y humedad 12 (40)
mejor que aquellas con las prdidas urinarias
Indicacin de ciruga 2 (07)
ms intensas.
Considerando que la tolerancia a la incon- Incontinencia de esfuerzo 1 (03)
tinencia es variable entre las pacientes y que
existe una tendencia a la adaptacin al proble- Frecuencia urinaria 1 (03)
ma, los estudios epidemiolgicos sobre el im-
pacto de los sntomas sobre la calidad de vida Prdidas de orina en
deberan considerar esta situacin. presencia de su esposo 1 (03)

16 U R O G I N E C O L O G I A
 Estos problemas causaron alteraciones
sobre las actividades diarias, profesionales y
sociales en 13 pacientes (43%).
Hubo importante prdida de la autoesti-
ma en 11 (37%) y 17 (57%) de ellas presenta-
ron empeoramiento de la calidad de vida.
23 pacientes (76%) relataron que las pr-
didas ocurran durante sus relaciones sexua-
les. Entre ellas, 17 (74%) lo sentan como una
influencia negativa sobre su vida sexual. Seis
(26%) no se quejaron, dos (12%) considera-
ron leve esta influencia; cuatro (24%) lo eva-
luaron como moderado y once (65%) lo indi-
caron como severo.
La IO caus ansiedad en 13 pacientes
(43%), depresin en 11 (36%), vergenza en
4 (13%) y enojo en 2 (6%).
Estos valores cambiaron cuando las pr-
didas ocurrieron en presencia de otras perso-
nas: ansiedad en 16 (22%), depresin en 18
(66%) y vergenza en 3 (11%).
Observando la frecuencia de relaciones
sexuales antes y despus de la IO: 17 (57%)
presentaron alteraciones. La actividad sexual
cambi de semanal a mensual en 7 (41%), de
diario a semanal en 5 (29%), de diario a men-
sual en 3 (18%), de mensual a anual en 1 (6%)
y de semanal a ninguna relacin 1 (el 6%).
Tambin se han establecido diferencias con
otras variables en relacin a antes y despus de
la IO Fueron estudiadas 10 variables: deseo,
excitacin, lubricacin vaginal, cuidados ge-
nerales, cuidados genitales, sexo oral en la pa-
reja y en la paciente, penetracin vaginal, pe-
netracin anal y orgasmo.
Abdo y col. estudiaron la vida sexual de
1.502 brasileras sanas y concluyeron que en
34.6% de ellas la mayor queja era la prdida
de deseo, y en el 29.3% la disfuncin orgs-
mica. Estos resultados demuestran que existe
nmero razonable de disfunciones sexuales en
la poblacin general y que estos datos pueden
aumentar debido a la presencia de IO.
U R O G I N E C O L O G I A
PREVALENCIA DE SNTOMAS UROGENITALES
EN LA MUJER CLIMATRICA
Un estudio descriptivo realizado en la
Universidad de Campinas, sobre 495 mujeres
entre 45 y 60 aos demostr el lugar que ocu-
pa la incontinencia de orina dentro de los sn-
tomas propios del climaterio. Los sofocos, ca-
lores y el insomnio eran considerablemente
ms frecuentes en fases de peri y post-meno-
pausia. La severidad de sntomas vasomotores
y sntomas psicolgicos no vara segn la fase
de menoupausia. La lbido disminuida fue la
queja sexual ms frecuente. Un estudio similar
realizado en la Policlnica Bancaria de Buenos
Aires, encuestando a 133 mujeres sanas con
edades de 40 a 65 aos evidenci un 25% de
incontinencia urinaria.
PREVALENCIA DE INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO Y SU ASOCIACIN
CON FACTORES PERIMENOPUSICOS
DE LA MUJER
Un estudio sobre perimenopausia y me-
nopausia fue conducido entre mujeres que vi-
ven en una ciudad brasilea. Fueron seleccio-
nadas 456 mujeres entre 45 y 60 aos. En esa
poblacin, el 35% de las entrevistada refera
IOE. Ninguno de los factores sociodemogrfi-
cos estudiados fue asociado al riesgo de inconti-
nencia urinaria (tabla 7). Adems, la paridad
no cambi considerablemente el riesgo de in-
continencia (tabla 8). Otros factores, como ci-
rugas ginecolgicas anteriores, el ndice de masa
corporal, hbitos fumadores, no fueron asocia-
dos con el predominio de IOE. Tampoco el es-
tado de menopausia y la terapia hormonal de
reemplazo aumentaron el riesgo de IOE.
El estudio analiz el predominio de IOE
segn la raza, sin embargo, no se encontr nin-
guna diferencia. En la literatura internacional,
la mayor parte de los estudios de predominio
fueron realizados sobre mujeres caucsicas y se
han hecho muy pocos estudios para evaluar las
diferencias raciales del predominio de IO.
17
 TABLA 7.
FACTORES SOCIO-DEMOGRFICOS

Incontinencia de orina Prevalencia

Algunas o muchas Nunca (295)
veces (160)
N % N %
Edad
45-49 aos 69 40.4 102 59.6 Referencia
50-54 aos 50 34.7 94 65.3 0.8
55-60 aos 41 29.3 99 70.7 0.7

Raza
Caucsica 96 37.4 161 62.6 Referencia
Negra 46 36.8 79 63.2 1.0
Otras 18 24.7 55 75.3 0.6

Alfabetismo
Analfabetas 28 38.9 44 61.1 Referencia
Educ. bsica incompleta 81 33.3 162 66.7 0.9
Educ. bsica completa 32 39.5 49 60.5 1.0
Estudios superiores 19 32.2 40 67.8 0.8

Datos adaptados de estudios de Unicamp.

TABLA 8.
HISTORIA OBSTTRICA

Incontinencia de orina Prevalencia

Algunas o muchas Nunca (295)
veces (160)
N % N %
Embarazos
0 9 34.6 17 65.4 Referencia
1-3 24 26.4 67 73.6 0.8
> de 3 127 37.6 211 62.4 1.1

Partos
0 11 34.4 21 65.6 Referencia
1-3 40 32.8 82 67.2 1.0
> de 3 109 36.2 192 63.8 1.0

Tiempo del ltimo parto

< 10 aos 14 48.3 15 51.7 Referencia
11-20 64 38.1 104 61.9 0.8
30 70 31.5 152 68.5 0.7

Datos adaptados de estudios de Unicamp.

18 U R O G I N E C O L O G I A
 En los pocos estudios realizados, un por-
centaje considerablemente ms grande de
mujeres caucsias relat IO comparado a las
afroamericanas o las hispanas.
El diagnstico urodinmico mostr que
la IOE era ms frecuente en mujeres caucasia-
nas comparadas a las afroamericanas. Sin em-
bargo, es necesario realizar ms investigacin
con respecto a diferencias raciales del predo-
minio de IO.
CONCLUSIN
La incontinencia de orina es una condi-
cin sumamente frecuente en Suramrica, afec-
tando los dominios diferentes de la vida de la
mujer.
U R O G I N E C O L O G I A
LECTURAS RECOMENDADAS
Hunskaar S., Burgio K., Dioko A., Herzog A., Hjlmas K.,
Lapitan M. Epidemiology and natural history of urinary
incontinence. In: Abrams P, Cardozo L., Khoury S, Wein
A., editors. Incontinence, 2nd edn. Plymouth: Plym-
bridge Distributors Ltd; 2002. p. 165.
Corcos J., Beaulieu S., Donovan J., Naughton M., Mo-
mokazu G., et al.: Quality of life assessment in men and
women with urinary incontinence. J. Urol 2002, 168:896.
Palma P., Thiel R., Thiel M., Riccetto C., Chaim E., Herr-
mann V., Dambros M., Netto N. Jr. Impacto da incon-
tinncia urinria na qualidade de vida e sexualidade femi-
nina. Urodinmica & Uroginecologa, 2003:71-76
Abdo C., Oliveira Jr. W., Moreira ED et al. Perfil Sexual da
Populao Brasileira: Resultados do Estudo de Comporta-
mento Sexual (ECOS) do Brasileiro. Rev Brasileira de
Medicina 2002, 59(4): 250.
Sze E., Jones W., Ferguson J., Barker C., Dolezal J. Preva-
lence of urinary incontinence symptoms among Black,White
and Hispanic women. Obstet Gynecol 2002, 99:572.
19
 2 Anatoma quirrgica del
INTRODUCCIN
La seleccin del tratamiento adecuado
para la incontinencia urinaria de esfuerzo im-
plica el conocimiento de las estructuras anat-
micas y de la correcta interpretacin fisiopato-
lgica de los mecanismos involucrados en la
prdida de orina. La continencia urinaria en la
mujer se atribuye a la interaccin de varios fac-
tores, destacndose la capacidad de transmi-
sin de la presin abdominal hacia la uretra y
su integridad anatmica y funcional, as como
tambin de las estructuras responsables por su
soporte especfico, del cuello vesical y las de-
ms estructuras que constituyen el piso plvico.
MSCULOS DEL PISO PLVICO
Adems de la funcin de sustentacin pa-
siva, el piso plvico acta de forma activa y si-
nrgica con el aparato esfinteriano intrnseco
OI R
LA AT
CC
Figura 1. Vista superior del diafragma plvico, mostrando
los msculos elevadores del ano (LA) y coccgeos (CC). Notar
que el diafragma plvico se inserta en el arco tendneo (AT)
del msculo obturador interno (OI). R: recto; V: vagina.
(Gentilmente cedido por el Dr. Mark Walters).
20
piso plvico
PAULO PALMA / CASIO RICCETTO / ROGERIO DE FRAGA
durante la miccin. Est constituido por gru-
pos musculares identificados como: diafrag-
ma plvico y urogenital. El diafragma genital
consiste en los msculos elevadores del ano y
coccgeos y las fascias que cubren sus caras su-
perior e inferior.
Msculos elevadores del ano
Uno a la derecha, el otro a la izquierda, los
msculos elevadores del ano (figura 1) sepa-
ran la cavidad plvica de las fosas isquiorrecta-
les y forman la mayor parte del diafragma pl-
vico, por encima del cual se encuentran sus-
pendidas las vsceras plvicas. Cada msculo
elevador del ano se origina del dorso del cuer-
po del pubis, de la fascia plvica que recubre al
msculo obturador interno y la espina isqui-
tica. A partir de este origen, los extensos gru-
pos de fibras se dirigen hacia abajo, medial-
mente (figura 2). Las fibras anteriores circun-
dan a la vagina y se insertan en el centro tendi-
noso del perin. Esta es la porcin del mscu-
Figura 2. Vista superior de la pelvis femenina mostrando las
diferentes porciones del msculo elevador del ano.
U R O G I N E C O L O G I A
lo elevador del ano que es particularmente sen-
sible al desgarro durante el perodo expulsivo
del trabajo de parto. Las fibras intermedias
constituyen el haz pubo-rectal, que forman un
haz alrededor del recto y del canal anal, el haz
pubo-coccgeo, que pasa por detrs, para in-
sertarse en el rafe medio denominado ligamento
ano-coccgeo, localizado entre las extremida-
des del cccix y el canal anal. Algunas veces,
este msculo puede tambin insertarse direc-
tamente en el coxis. Las fibras posteriores com-
ponen el msculo ilio-coccgeo, que se inserta
en el ligamento ano-coccgeo y en el coxis.
Los msculos elevadores del ano de am-
bos lados forman un eficiente anillo muscular
que mantiene las vsceras plvicas en posicin.
Ofrecen resistencia al aumento de la presin
intra-abdominal durante los esfuerzos de ten-
sin y pujo de los msculos abdominales. Po-
seen una accin esfinteriana importante sobre
la unin ano-rectal, sobre la uretra en condi-
ciones de esfuerzo (figura 3) y mantienen el
tono vaginal. Su inervacin proviene del tercer
y cuarto nervio sacro y su porcin ms anterior
tiene una inervacin que deriva del ramo peri-
neal del nervio pudendo. El conjunto de haces
que forman al msculo elevador del ano puede
no formar una lmina contnua, con aperturas
ms o menos amplias que permiten la comu-
nicacin del tejido conectivo sub-peritoneal
con el de la fosa isquio-rectal y de las regiones
glteas y obturatriz.
Plexo pubouretral Plato
m. elevador del elevador
ano
Post > Ant. Msculo elevador
del ano
Figura 3. Esquema de cortes frontales de la vejiga y de la
uretra femenina mostrando la situacin de la musculatura
plvica y su relacin con la uretra en condiciones de reposo,
esfuerzo y miccin (P: pubis).
U R O G I N E C O L O G I A
Msculos coccgeos
Uno a cada lado, el msculo coccgeo es
un msculo pequeo que se origina de la espi-
na isquitica y se inserta en la extremidad infe-
rior del sacro y en la parte superior del coxis
(posteriormente a los haces posteriores del ms-
culo elevador del ano). Su inervacin deriva
del cuarto nervio sacro (ramo perineal) y tiene
un papel en la sustentacin de las vsceras pl-
vicas y en la flexin del cccix.
FASCIA PLVICA Y TEJIDO CONECTIVO
SUB-PERITONEAL PLVICO
La fascia plvica puede dividirse en dos
hojas. La hoja parietal es parte de una envoltu-
ra global que reviste la cara interna de las pare-
des abdominales y plvicas. Su continuidad
con la fascia transversalis y la fascia ilaca est
frecuentemente interrumpida por la fusin de
stas con el periostio que cubre las lneas ter-
minales de los huesos de la pelvis y del dorso
del cuerpo del pubis. La fascia parietal de la
pelvis puede ser denominada de acuerdo al
msculo que recubre. En las paredes laterales
de la pelvis, esta lmina conectiva, se engruesa
y reviste la cara interna de los msculos eleva-
dores del ano y coccgeos y constituye la cara
superior del diafragma plvico. La hoja visce-
ral se localiza entre el periostio y la fascia parie-
tal y sirve de envoltura para el tero, la vagina,
la vejiga, el recto y de vaina para los vasos san-
guneos. La fascia plvica se extiende sobre la
pared vesical posterior hacia el cuello uterino,
recibiendo el nombre de fascia vesico-vaginal
(figuras 4 y 5), responsable del soporte de es-
tas estructuras, as como tambin de la pared
vaginal anterior. El mantenimiento del eje ure-
tro-vesical, determinado por esta fascia, es fun-
damental para la miccin normal. El estira-
miento de las fibras de la fascia vesico-vaginal
determina la aparicin del cistocele por dis-
tensin, caracterizado por la prdida de la pli-
catura de la pared vaginal anterior. La desin-
sercin de la fascia vesico-vaginal del arco ten-
dneo, llamada como defecto lateral, puede
ocurrir uni- o bilateralmente y determina la
21
 S S
tero

neo
U nd
US P o te
Arc

P Vagina Defecto central S

B tero

V US eo
dn
P
o ten
Arc

UP AT Defecto lateral
Vagina (paravaginal)

Figura 4: Representacin esquemtica de la fascia plvica y
sus condensaciones ligamentosas. Las denominaciones atri-
buidas corresponden a topografa. B: vejiga; S: sacro; UP:
ligamento uretro-plvico; AP: anillo peri-cervical (complejo
cardinal y sacro-uterino); RV: septo recto-vaginal; AT: arco
tendneo; U: tero; US: ligamento tero-sacro; V: vagina.
Figura 5: (A) Representacin esquemtica del adelgaza-
miento de la porcin central de la fascia vesico-plvica
(cistocele de distencin). (B) Representacin esquemtica de
la rotura de insercin de la fascia vesico-plvica del arco
tendneo (defecto lateral o cistocele de traccin). S: sacro.

aparicin del cistocele por traccin, caracteri-

zada por la conservacin de las arrugas de la
pared vaginal anterior (figuras 6, 7,8 y 9).
El tejido conectivo peritoneal sub-plvi-
co se condensa en torno al conjunto visceral de
la pelvis para constituir las vainas del recto, la
vajina y de la vejiga y en sus puntos de conden-
sacin, se presenta diferencindose en verda-
deros ligamentos (figura 10), siendo los prin-
cipales: Figura 6. Cistografa evidenciando defecto lateral.

a) Ligamentos transversos cervicales (ligamen-

tos cardinales de Mackenrodt):
Que fijan el cuello uterino y la extremi-
dad superior de la vagina a las paredes laterales
de la pelvis.

b) Ligamentos sacrocervicales (sacro-uterinos):

Que fijan el cuello uterino y la porcin
superior de la vagina a la extremidad inferior
del sacro. Forman dos crestas, una a cada lado
de la excavacin recto-uterina (fondo de saco
de Douglas).

c) Ligamentos pubo-cervicales: Figura 7: Defecto lateral con exposicin del arco tendneo.
Representados por dos fajas densas de te-
jido conectivo que se originan en la superficie

22 U R O G I N E C O L O G I A
 posterior del pubis y se dirigen hacia el cuello
uterino bilateralmente, colocndose lateral-
mente al cuello vesical. Parte de esas fibras con-
fieren sostn al cuello vesical (ligamentos pubo-
vesicales).
En conjunto, estos ligamentos forman una
figura radiada a partir del cuello uterino, la
cual se admite tenga la funcin de mantener
las vsceras plvicas suspendidas a cierta dis-
tancia del diafragma pelviano y son denomi-
nadas en conjunto como anillo pericervical. La
Figura 8. Cistografa evidenciando defecto central. deprivacin hormonal que acompaa a la me-
nopausia, resulta en atrofia de los elementos
conectivos y musculares de estos ligamentos,
que son crticos para el soporte de los rganos
plvicos. La laceracin de este complejo liga-
mentoso resulta en defectos apicales del piso
plvico, representados por el prolapso uterino
o de la cpula vaginal, en casos despus de his-
terectoma total.
Posteriormente, el septum recto-vaginal
se extiende desde el cuello uterino hasta el cen-
tro tendinoso del perin. Ese engrosamiento
de la fascia le confiere soporte a la pared vagi-
nal posterior y es responsable de la contencin
Figura 9. Defecto central
del recto. Su laceracin resulta en la aparicin
de rectoceles, que pueden clasificarse como
proximales (localizados en el tercio proximal
de la vagina, pudiendo asociarse eventualmente
Ligamento Ligamento
cardinal terosacro
a enteroceles) o distales (que pueden encon-
trarse asociados a la ruptura del centro tendi-
noso del perin) (figura 11).

Crvix
Vejiga

Pubis
Porcin
Vagina
horizontal
Uretra de la vaginal

Figura 10. Representacin esquemtica de los ligamentos URETRA

Ligamento
de sustentacin tero-vaginal. (Gentilmente cedido por la pubouretral
Dra. Mirabella Daniela)
Figura 11. Representacin esquemtica del soporte anat-
mico de la uretra.

U R O G I N E C O L O G I A 23
 PERIN ANTERIOR FEMENINO Y
DIAFRAGMA UROGENITAL
El perin anterior femenino (regin uro-
genital) est constituido desde la superficie a
la profundidad por: piel, tejido sub-cutneo,
espacio perineal superficial y su contenido, dia-
fragma uro-genital y espacio profundo del pe-
rin. En el espacio perineal superficial se en-
cuentran, bilateralmente, el bulbo del vest-
bulo, las ramas del cltoris, la glndula vesti-
bular mayor y los msculos bulbo-esponjo-
sos, isquio-cavernosos y transverso superficial
del perin, adems del tejido conectivo y los
vasos y nervios. En posicin ms profunda, en
el espacio entre las ramas inferiores del pubis y
las ramas del isquion, se localiza el diafragma
urogenital, que es formado por los msculos
transversos profundos del perin, que son en-
vueltos por la hoja superior e inferior del teji-
do facial.
LA URETRA FEMENINA
La uretra femenina est constituida por
cuatro capas. La capa ms interna corresponde
a la mucosa y submucosa, que mantienen la
oclusin de la luz uretral, gracias a sus salien-
cias y depresiones y constituyen el esfnter
mucoso. Se demostr la importancia de la
presencia de los estrgenos en el mantenimien-
to de la integridad del epitelio uretral, as como
el aumento en el nmero de vasos y la pulsa-
cin vascular submucosa. La capa intermedia
est formada por tejido esponjoso uretral, re-
vestida externamente por tejido conectivo fi-
bro-elstico asociado al tejido muscular liso
(que predomina en el tercio proximal de la ure-
tra). El componente muscular estriado que
reviste externamente la uretra corresponde a la
cuarta capa, denominada rabdoesfnter, exten-
dindose por el 80% del compartimento ure-
tral total, notablemente desarrollada en el ter-
cio medio de la uretra. El rabdoesfnter est
constituido por dos porciones. La primera, de-
nominada esfnter para-uretral y es formada
24
por fibras musculares de contraccin lenta (o
de tipo 1) densamente agrupadas que se en-
cuentran en contacto directo con la uretra, sien-
do responsables de mantener el tono basal. La
porcin ms externa, denominada peri-uretral,
es formada por fibras tipo 1 y tipo 2. Las fibras
tipo 2 se derivan de haces del msculo eleva-
dor del ano y se caracterizan por la contraccin
rpida, con importancia para la contraccin
refleja que ocurre en respuesta al aumento de
la presin abdominal, como ocurre al toser o al
pujar. El esfnter estriado est inervado por fi-
bras somticas mielinizadas provenientes de
las races S2 y S3, que integran el nervio pu-
dendo interno.
CUELLO VESICAL
En el pasado, el cuello vesical era conside-
rado como determinante principal en la con-
tinencia urinaria de la mujer, en detrimento
de la funcin uretral intrnseca. Sin embargo,
recientemente, se verific que un grupo consi-
derable de las mujeres continentes presentan
un cuello vesical abierto durante las manio-
bras de Valsalva en el examen video-urodin-
mico. Adems de esto, entre las pacientes mul-
tparas continentes, 21% presentan el cuello
vesical abierto en reposo en el ultrasonido. Es-
tas evidencias, llevaron a reconsiderar el papel
del cuello vesical en el mecanismo de conti-
nencia. Entre el detrusor y la mucosa vesical,
hay una capa independiente de msculo liso y
elastina que se prolonga a partir del trgono,
llamada anillo trigonal, que es considerado el
principal determinante del sello del cuello
durante el llenamiento vesical. En forma con-
traria, durante la miccin, la contraccin co-
ordinada del anillo trigonal determina el ahu-
samiento del cuello vesical facilitando el vacia-
miento. Este mecanismo es mediado bsica-
mente por fibras alfa-adrenrgicas provenien-
tes del nervio hipogstrico. El centro medular
responsable de la inervacin del cuello vesical
se localiza en la mdula traco-lumbar (T11 a
L2).
U R O G I N E C O L O G I A
 SOPORTE ANATMICO DE LA URETRA
FEMENINA
Como los dems elementos ligamentosos
de sustentacin de las vsceras plvicas feme-
ninas, los elementos de soporte anatmico de
la uretra, as como del cuello vesical y de las
paredes posteriores de la vejiga, derivan pri-
mariamente de la fascia plvica y se insertan
bilateralmente en el arco tendneo, que corres-
ponde a un engrosamiento de la fascia plvica
que cruza bilateralmente la pared lateral de la
pelvis, sobre el msculo elevador del ano a cada
lado, paralelo al ramo isquio-pubiano a nivel
de la uretra, las condensaciones de esta fascia
originan los ligamentos uretra-plvicos y los
ligamentos pubo-uretrales, ambos con la fun-
cin de prevenir la hipermovilidad de la ure-
tra, adems de involucrados en el mecanismo
esfinteriano intrnseco .
Ligamentos pubo-uretrales
Sustentan la uretra contra la rama inferior
de la snfisis del pubis. Presentan un engrosa-
miento que divide la uretra en tres regiones
fundamentalmente distintas. La regin proxi-
mal, tambin denominada intraabdominal, se
relaciona con la continencia pasiva, secunda-
ria a la transmisin de variaciones de la presin
intra-abdominal, actuando conjuntamente
con el cuello vesical. La regin intermedia com-
prende el tercio medio de la uretra, responsa-
ble del mecanismo esfinteriano activo. La re-
gin distal al ligamento pubo-uretral, apenas
tiene funcin sobre la miccin, sin compro-
miso con el mecanismo de continencia.
U R O G I N E C O L O G I A
Ligamentos uretro-plvicos
Corresponden a engrosamientos de la fas-
cia del msculo elevador del ano que se extien-
den paralelamente a la uretra desde su tercio
medio hasta el cuello vesical en las posiciones
correspondientes a las horas 3 y 9, insertndo-
se lateralmente en el arco tendneo. Adems
de sustentar la uretra y el cuello vesical, pro-
mueven el aumento de la resistencia uretral,
cuando sea necesario, a travs de su contrac-
cin refleja. As, durante un aumento de la pre-
sin abdominal, como por ejemplo al toser o
estornudar, ocurre una contraccin refleja del
msculo elevador del ano, aumentando la ten-
sin a nivel de los ligamentos uretra-pelvia-
nos, que promueven la suspensin y compre-
sin de la uretra.
LECTURAS RECOMENDADAS
De Lancey J. Structural aspects of the extrinsic continence me-
chanism. Obst Gynecol 1988, 72: 296-301.
DeLancey J. Anatomy and physiology of urinary continence.
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Klutke C. The anatomy of stress incontinence. American Uro-
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Sampaio, F. Mechanisms of urinary continence in women. Urol
Panam 1994, 6: 56-9.
25
 3 Aplicaciones clnicas de la
Teora Integral de la Continencia
INTRODUCCIN
La Teora Integral de la Continencia fue
concebida por Peter Petros y Ulmsten con el
objetivo de explicar, de forma integral, los
mecanismos fisiopatolgicos involucrados, no
solamente en la incontinencia urinaria de es-
fuerzo, sino de los sntomas habitualmente
coexistentes, tales como la urgencia, polaquiu-
ria, nocturia, alteraciones del vaciamiento vesi-
cal e intestinal, adems del dolor plvico cr-
nico. Esa teora considera que dichos sntomas
son interdependientes, dentro de un proceso
fisiopatolgico comn.
La Teora Integral de la Continencia con-
sidera bsicamente que la incontinencia a los
esfuerzos, la urgencia y las alteraciones del va-
ciamiento vesical se presentan por las altera-
ciones sucedidas en los elementos de soporte
suburetral, de los ligamentos y de los mscu-
los del suelo plvico. De acuerdo con esa teo-
ra, las alteraciones de la tensin aplicada por
los msculos y ligamentos sobre las fascias yux-
tapuestas a la pared vaginal determinan la aper-
tura o el cierre del cuello vesical y de la uretra.
Alteraciones de la tensin sobre la vagina de-
terminan, tambin, la activacin prematura del
reflejo miccional, desencadenando contraccio-
nes involuntarias del detrusor.
Basada en la interpretacin conjunta de
los conocimientos anatmicos y funcionales
obtenidos por diversos autores a lo largo del
siglo pasado, la Teora Integral propone una
nueva clasificacin para la incontinencia uri-
naria de la mujer, fundamentada en tres zonas
de disfuncin y seis defectos principales, que
26
CASSIO RICCETTO / PETER PETROS
deben ser sistemticamente explorados y si-
multneamente corregidos durante el trata-
miento quirrgico. De esta forma, las disfun-
ciones miccionales resultantes del tratamien-
to quirrgico de la incontinencia urinaria re-
sultaran del abordaje incompleto de dichos
defectos.
FUNDAMENTOS ANATMICOS
Componentes musculares y de la fascia
Los elementos msculo-fasciales del peri-
neo femenino actan de forma conjunta. En-
tretanto, tres msculos y tres ligamentos sir-
ven de base para el funcionamiento ideal de
los mecanismos de miccin, evacuacin y de
continencia.
Clsicamente, los msculos del piso pl-
vico femenino son clasificados anatmicamente
en dos grupos: el diafragma urogenital, ms
externo, tenue y restringido a la regin ante-
rior del perin y, el diafragma plvico, ms ro-
busto y localizado ms internamente. Basado
en estudios funcionales al respecto de la din-
mica de los rganos plvicos, la musculatura
del piso plvico puede, adems, ser clasificada
en 3 componentes bsicos (figura 1):
a) Plano superior: Con la contraccin en di-
reccin horizontal, con participacin en
el mecanismo de continencia. Est repre-
sentada fundamentalmente por el ms-
culo pubococcgeo (contraccin en direc-
cin anterior) y por el plato del msculo
elevador del ano (contraccin en direccin
posterior) (figura 2).
U R O G I N E C O L O G I A
 Plano superior:
Contraccin
horizontal
Continencia
PRA
Plano inferior:
Contraccin EAE
horizontal PM
Sustentacin
Plano intermedio:
Contraccin hacia abajo
Angulacin: recto, vagina
y cuerpo vesical

Figura 1. Clasificacin funcional de los planos musculares
del piso plvico en la mujer. PM: membrana perineal; PRA:
plato retro-anal; L: msculo longitudinal del ano; EAE: esfn-
ter estriado del ano; V: vagina; P: cuerpo perineal; R: recto;
IS: isquion; O: obturador.
Figura 2. Cara superior del diafragma plvico. P: pubis, U:
uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcgeo del mscu-
lo elevador del ano; PE: plat del msculo elevador del ano;
O: msculo obturador.

b) Plano intermedio: Con contraccin en Principales ligamentos

sentido caudal (para abajo), responsable
de las angulaciones del recto, la vagina y
del cuerpo vesical. El principal compo-
nente de este plano es el msculo longi-
tudinal externo del ano (figura 3).
Los elementos de soporte ligamentar del
piso plvico femenino interactan con los
msculos, presentando una funcin dinmi-
ca, conferida tanto por su elasticidad como por
los mecanismos de miccin, evacuacin y de
continencia.
Se destacan tres ligamentos principales
(figura 4):
S

US

US
PU
AT
UP

Figura 3. Plano muscular intermedio del piso plvico feme-

nino. U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcgeo
del msculo elevador del ano; PE: plato del msculo eleva-
dor del ano; MLA: msculo longitudinal del ano; EAE: esfn-
ter anal externo.
c) Plano inferior: Con contraccin horizon-
tal, tiene funcin nicamente de soporte
de los componentes ms externos del apa-
rato genital femenino, representado por
el diafragma urogenital.
Figura 4. Representacin esquemtica de los principales
ligamentos de sustentacin de la pared vaginal anterior. P:
pubis; U: tero; V: vagina; S: sacro; AT: arco tendneo; PU:
ligamento pubouretral; UP: ligamento uretroplvico; US:
ligamento tero sacro.
a) Ligamentos pubouretrales: tienen su ori-
gen en el borde inferior del pubis, presen-
tando porciones prepbica y retropbi-
ca. Insertndose bilateralmente en el arco

U R O G I N E C O L O G I A 27
 tendneo de la fascia plvica y a nivel del
tercio medio de la uretra.
b) Ligamentos uretroplvicos: de composi-
cin fibro-muscular, sus extremos se ori-
ginan bilateralmente en los ligamentos
pubouretrales, en su punto de insercin
en la fascia pubocervical y se funden en la
regin central, constituyendo el princi-
pal elemento de soporte suburetral. Ac-
tan en conjunto con los ligamentos pu-
bouretrales en los mecanismos de conti-
nencia y de miccin.
c) Ligamentos tero-sacros: Se originan bi-
lateralmente en la cara anterior del sacro y
se insertan en la fascia pubocervical en el
pice vaginal, integrando el anillo peri-
cervical.
La regin comprendida entre el tercio de
los ligamentos pubouretrales (tercio uretral
medio) y el cuello vesical es denominada: zona
de elasticidad crtica, por su comportamiento
dinmico y considerada fundamental en el
mecanismo de miccin y de continencia uri-
naria (figura 5).
Figura 5. La zona de
elasticidad crtica est
comprendida entre el
tercio uretral medio y el
cuello vesical. P: pubis; B:
vejiga; UP: ligamento
uretroplvico; PU: liga-
mento pubouretral; AT:
PU
arco tendneo de la fascia
plvica.
UP
AT
Zona de elasticidad crtica
PAPEL DE TENSIN VAGINAL EN LA
MICCIN Y LA CONTINENCIA
Durante el reposo, en la mujer normal, la
pared vaginal anterior y la fascia pubocervical
se encuentran suspendidas en forma anterior
por los ligamentos pubouretrales, lateralmen-
28
te por el arco tendneo de la fascia plvica y en
forma posterior por los ligamentos tero-sa-
cros. En esta situacin existe tensin de la pa-
red vaginal en tres direcciones: (a) anterior-
mente, por la contraccin del eje pubococc-
geo del elevador del ano; (b) posteriormente
por el plat del elevador del ano (constituido
por la porcin posterior del msculo pubo-
coccgeo y por los msculos lio e squiococc-
geos) y (c) inferiormente, por el msculo lon-
gitudinal del ano (que se extiende desde la fas-
cia del msculo elevador del ano hasta la piel
de la regin perianal, compuesta por fibras de
los msculos pubococcgeo, pubouretral e
ileococcgeo) (figura 6). La contraccin del eje
U CV
PU
PE
PC ZEC
ZEC MLA
1
F1
F2
Figura 6. Mecanismo de apertura y cierre de la uretra y del
cuello vesical. U: mecanismo de cierre uretral; CV: mecanis-
mo de cierre del cuello vesical; ZEC: zona de elasticidad
crtica; ZEC1: zona de elasticidad crtica durante la miccin
o el esfuerzo abdominal; F1: fuerza aplicada en direccin
anterior; PC: msculo pubococcgeo; F2: fuerza resultante
aplicada en direccin posterior e inferior; PE: plato elevador;
MLA: msculo longitudinal del ano. Los mecanismos de cierre
uretral (U) y del cuello vesical (CV) son independientes y exigen
una elasticidad adecuada de los tejidos locales para su eficien-
cia. Desde el punto de vista funcional, tal elasticidad es im-
prescindible en la zona de elasticidad crtica. Las dos fuerzas
resultantes en direccin opuesta que actan sobre la vagina
(F1 y F2). F1 es el resultado de la contraccin del eje pubo-
coccgeo del elevador del ano y determina un aumento de
tensin sobre la uretra, generando su cierre. F2 es la resul-
tante postero-inferior de la contraccin del plato elevador y
del msculo longitudinal del ano y puede determinar el cierre
del cuello vesical en reposo y su apertura cuando la resultan-
te F1 disminuye, por relajacin del msculo pubo-coccgeo.
La prdida de la elasticidad de la ZEC, puede determinar la
apertura del cuello vesical igualmente cuando (hay) intencin
de su cierre, debido a que F2 se torna mayor que F1.
U R O G I N E C O L O G I A
pubococcgeo contra la cara posterior del pu-
bis determina la traccin superior y anterior
de los ligamentos pubouretrales y uretropl-
vicos, resultando en el cierre e inmovilizacin
del tercio medio de la uretra. Simultneamen-
te, en la situacin de reposo, la vejiga es trac-
cionada posteriormente hacia abajo por la con-
traccin del plat del elevador y por el mscu-
lo longitudinal del ano, determinando el cie-
rre del cuello vesical. La integridad de los liga-
mentos cardinales, tero sacros y del septo recto
vaginal son fundamentales para las transmi-
siones nerviosas locales, responsables del refle-
jo miccional.
Durante el reposo, la musculatura estria-
da peri uretral, tambin denominada rabdoes-
fnter, determina la tensin adicional sobre la
musculatura uretral, creando un efecto de se-
llo mucoso que es ms eficiente en la medida
en que es mejor el trofismo mucoso y est me-
jor desarrollado el plexo vascular submucoso.
Estudios electromiogrficos demostraron que
el rabdoesfnter presenta dos tipos de fibras,
siendo un grupo de contraccin lenta y tnica
y otro de fibras de contraccin rpida, que son
activadas por reflejo cuando ocurre aumento
sbito de la presin abdominal.
Durante la miccin, de forma inversa, ocu-
rre el relajamiento del eje pubococcgeo, cau-
sando disminucin de la tensin aplicada por
los ligamentos pubouretrales sobre la vagina
y consecuentemente sobre la uretra. Esto per-
M. pubococcgeo
Plato elevador
Eje longitudinal
M. esfnter externo del ano
Figura 7. (A) En reposo, hay un equilibrio entre la tensin
aplicada en direccin anterior y por el eje pubo-coccgeo
del elevador del ano y postero-inferior por el plato del
elevador del ano y por el msculo longitudinal del ano.
U R O G I N E C O L O G I A
mite que la traccin en direccin posterior
aplicada por el plat del elevador y por el
msculo longitudinal del ano sobre la fascia
pubocervical determine la abertura y el ahu-
samiento del cuello vesical (figura 7). Simul-
tneamente, ese estiramiento causara la ac-
tivacin de las terminaciones nerviosas res-
ponsables por el desencadenamiento del re-
flejo miccional. Este sera estimulado, tam-
bin, por el contacto de la orina con la uretra
proximal, igualmente se ha descrito la pre-
sencia del cuello vesical abierto durante el
reposo, en mujeres continentes.
CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS
Dependiendo de la localizacin de la le-
sin msculo fascial o ligamentar y de la sensi-
bilidad de las terminaciones nerviosas locales,
se puede desarrollar incontinencia de esfuer-
zo, incontinencia de urgencia, alteraciones del
vaciamiento vesical o varias combinaciones de
estas condiciones. De manera general, existen
6 defectos bsicos que deben ser investigados
sistemticamente (figura 8):
1) Defecto del soporte suburetral (Ham-
mock).
2) Sndrome de vagina fija (Tethered vagi-
na syndrome).
3) Distensin de los ligamentos pubouretra-
les.
M. pubococcgeo
Plato elevador
Afinamiento del
cuello vesical. Eje longitudinal
M. esfnter externo del ano
Figura 7. (B) Durante la miccin, existe predominio de la
tensin aplicada en direccin posterior por el plat del ele-
vador del ano y por el msculo longitudinal del ano en rela-
cin a la ejercida por el eje pubococcgeo del elevador del
ano. Esto determina la apertura y alteracin del cuello vesical
y la disminucin de la tensin de los ligamentos sobre el
tercio uretral medio.
29
 4) Distensin de los ligamentos tero sacros
y del soporte del pice vaginal.
5) Lesiones de la insercin vaginal de los
msculos pubococcgeos.
6) Lesiones de los msculos estriados del piso
plvico.
a) Traumatismo del esfnter externo del
ano.
b) Distensin, parlisis o ruptura de las
inserciones del plat elevador.
De forma general, las disfunciones de la
zona anterior determinan incontinencia uri-
naria de esfuerzo, mientras los defectos poste-
riores causan, ms frecuentemente, alteracio-
nes de vaciamiento vesical. Sntomas como
polaquiuria, urgencia y nocturia pueden ocu-
rrir en ambas situaciones. La presencia de un
defecto puede representar un significado cl-
nico, debido a los mecanismos compensato-
rios especficos que pueden estar presentes en
una paciente determinada.

DEFECTO DEL SOPORTE SUBURETRAL

(HAMMOCK)

En este defecto de observa la distensin

Figura 8. Localizacin de los defectos ms frecuentemente
encontrados en el suelo plvico femenino. (A) Defecto de
soporte suburetral (Hammock); (B) retraccin cicatrizal
de la vagina (Tethered vagina sndrome); (C) Distensin de
los ligamentos pubouretrales; (D) Distensin de los ligamen-
tos tero sacros y del soporte del pice vaginal; (E) Lesiones
de la insercin vaginal de los msculos pubococcgeos; (F)
Lesiones de los msculos estriados del piso plvico. USL:
Ligamento tero sacro; S: sacro; P: pubis
Otra forma de clasificacin anatmica,
menos especfica, pero igualmente til, corres-
ponde a la definicin de tres zonas de disfun-
cin (anterior, media e posterior), de acuerdo
con la localizacin predominante de los defec-
tos (figura 9).
de la porcin suburetral de la pared vaginal.
Puede ser investigado a travs del pinzamien-
to de la pared vaginal, dando como resultado
la disminucin o la desaparicin de la prdida
urinaria durante el esfuerzo abdominal solici-
tado (figura 10). Esta alteracin se asocia, fre-
cuentemente a la distensin de los ligamentos
pubouretrales o a la avulsin de su insercin
vaginal, que determina un desajuste del equi-
librio entre la tensin aplicada anterior y pos-
teriormente, con predominio de la tensin
aplicada en direccin posterior por el plat del
elevador y por el msculo longitudinal del ano
en relacin a la tensin anterior del msculo
pubococcgeo. Habitualmente, en esta situa-
cin, la prdida urinaria ocurre a los mismos
esfuerzos y podr ser por este motivo mayor o

Anterior Medio Posterior

Figura 9. Origen de los
sntomas ms frecuentes
relacionados con el piso Frecuencia Urgencia

plvico femenino, de Nocturia

acuerdo con la teora in- Obstruccin
tegral. Se observan tres Dolor Figura 10. En el defecto del soporte suburetral (hammock)
zonas de disfuncin: an- plvico se observa la disminucin o desaparicin de la prdida urina-
Incont.
terior, media y posterior. fecal ria con el pinzamiento de la pared vaginal.

30 U R O G I N E C O L O G I A
menor dependiendo del sello mucoso que se
relaciona directamente con las condiciones tr-
ficas de la vagina. Frecuentemente, se verifica
un empeoramiento de la prdida despus de
la insercin de un espculo apoyado sobre la
pared vaginal posterior con discreta traccin
en direccin al frnix posterior de la vagina,
debido a que un estiramiento vaginal poste-
rior determina la disminucin adicional del
soporte suburetral en esa situacin.
DISTENSIN DE LOS LIGAMENTOS
PUBOURETRALES
Puede ser congnita, ocurrir con el enve-
jecimiento (alteraciones colgenas) o secunda-
rias a las lesiones ocurridas durante el parto
vaginal. Habitualmente las pacientes presen-
tan incontinencia urinaria asociada a consti-
pacin intestinal. Puede ser evaluada aplicn-
dose una pinza lateralmente a la uretra, a nivel
del tercio medio y solicitando a la paciente que
realice maniobras de esfuerzo abdominal (fi-
gura 11).
En esta prueba, derivado del clsico test
de Bonney, se evala la insercin vaginal de los
ligamentos pubouretrales aisladamente. La
disminucin de la prdida urinaria despus de
la aplicacin de la pinza ser mayor en la me-
dida en que el defecto en el ligamento respec-
tivo sea mayor. En general, ese defecto ocurre
en forma concomitante con la prdida del so-
porte suburetral y su correccin se realiza con-
juntamente.
RETRACCIN CICATRICIAL DE LA VAGINA
(TETHERED VAGINA SYNDROME)
Cirugas previas del tipo colporrafia ante-
rior o para la elevacin del cuello vesical pue-
den comprometer la elasticidad de la pared
vaginal anterior, fijando el msculo pubococ-
cgeo al plat del elevador. En esta situacin el
equilibrio dinmico entre los vectores de la ten-
sin anterior y posterior est comprometido y
la incontinencia es acentuada. Al examen fsi-
co, se observa la retraccin cicatrizal no elsti-
ca al nivel del cuello vesical, con disminucin
de la longitud de la pared vaginal anterior.
Habitualmente, la paciente no consigue inte-
rrumpir la prdida, que ocurre generalmente
tambin en reposo. El tratamiento implica la
restauracin de la elasticidad de la pared vagi-
nal anterior, sea a travs de injertos de pared
vaginal posterior (caso excedente), cutneos o
segmentos en forma de zetaplastia (figura 12).
DISTENSIN DE LOS LIGAMENTOS TERO
SACROS Y DEL SOPORTE DEL PICE VAGINAL
Cuando este defecto est presente, la pa-
ciente puede referir incontinencia urinaria,
dolor plvico y eventualmente, podr presen-
tar alteraciones de la fase miccional y residuo

A B

Figuras 11. Demostracin de la distensin de los ligamentos pubouretrales. (A) La disminucin de la prdida urinaria despus
de la aplicacin de la pinza ser mayor cuanto ms importante fuese el defecto respectivo en el ligamento. (B) Despus de la
disminucin de la tensin local, la prdida urinaria debe volver a ser observada.

U R O G I N E C O L O G I A 31
 A B
Figura 12. Correccin quirrgica de la retraccin cicatrizal de la vagina (tethered vagina syndrome). (A) zeta plastia; (B)
injerto de pared vaginal posterior o de la piel.
postmiccional elevado. La distensin del fr-
nix posterior durante el parto y la sutura de la
cpula vaginal durante la histerectoma sin
atencin de sus inserciones ligamentares, son
los dos factores etiolgicos ms importantes,
sin embargo en forma menos frecuente, pue-
den ocurrir malformaciones congnitas que se
tornan sintomticas despus de la primera
menstruacin. El resultado de la tensin in-
adecuada de la fascia pubocervical y de la vagi-
na puede determinar sntomas como: frecuen-
cia, urgencia y nocturna. Al examen se observa
disminucin del compartimiento vaginal, con
abombamiento de la cpula, generalmente
debido a un enterocele o a un rectocele proxi-
mal asociado. Con una paciente con vejiga lle-
na, es posible probar la desaparicin de los sn-
tomas con el pinzamiento seguido de la eleva-
cin del fornix posterior, solicitndole que rea-
lice maniobras de Valsalva conjuntamente (fi-
gura 13).
Figura 13. Prueba de la distensin de los elementos de
soporte del pice vaginal. Habitualmente esa maniobra de-
termina la disminucin de la prdida urinaria cuando es rea-
lizada conjuntamente con la maniobra de valsalva. La pa-
ciente puede referir, adems, disminucin del deseo miccional
y del dolor plvico, caso presente.
32
LESIONES DE LA INSERCIN VAGINAL DE
LOS MSCULOS PUBOCOCCGEOS
Resulta en sntomas semejantes a los de la
distensin de los ligamentos pubouretrales. La
vagina en forma natural est adherida a la cara
inferior del msculo pubococcgeo por un te-
jido conjuntivo denso. La tensin exagerada
en este punto puede alterar el mecanismo de
cierre del cuello vesical y la transmisin de la
presin ejercida sobre los ligamentos puboure-
trales, comprometiendo el cierre uretral. Este
defecto puede corresponder a la lesin descri-
ta por Bailey como tipo 2B o defecto del so-
porte inferior de la vagina o al defecto parava-
ginal referido por Richardson. Clnicamente
la situacin es semejante a cuando se da la dis-
tensin de los ligamentos pubouretrales, pero
la diferenciacin tiene un significado acad-
mico, ya que ambos defectos son habitualmen-
te corregidos en forma simultnea con la ma-
yora de las tcnicas de la cincha.
LESIONES DE LOS MSCULOS ESTRIADOS
DEL PISO PLVICO
No todas las pacientes con parlisis de los
msculos del piso plvico presentan inconti-
nencia urinaria y/o fecal. La parlisis muscular
puede ser explicada como consecuencia de la
lesin de las terminaciones motoras ocurrida
durante un expulsivo prolongado, lo cual pue-
de determinar, no obstante, las lesiones del
tejido conjuntivo de la vagina. La parlisis pue-
de determinar alteraciones de la posicin de
las vsceras plvicas en reposo e inducir a una
deficiencia mecnica debido a alteraciones de
U R O G I N E C O L O G I A
los ngulos de las fuerzas aplicadas en el liga-
mento pubouretral. La incontinencia urinaria
puede, por lo tanto, derivarse de la lesin di-
recta o por la avulsin del msculo pubococc-
geo, que es una causa obsttrica muy rara en la
actualidad.
LA TEORA INTEGRAL EN LA CIRUGA
RECONSTRUCTIVA PLVICA
Alteraciones de los tejidos y el fracaso
quirrgico
La vagina y sus ligamentos de soporte pre-
sentan tres funciones bsicas en la sustenta-
cin de los rganos plvicos femeninos:
a) Contorno elstico para los mecanismos de
cierre uretral y del cuello vesical.
b) rgano transmisor de las fuerzas genera-
das por la contraccin de los msculos del
piso plvico.
c) Soporte de las terminaciones nerviosas de
la base vesical, previniendo su activacin
prematura.
Como cualquier otro rgano, la vagina se
encuentra sujeta a alteraciones del envejeci-
miento, que determina prdida de la elastici-
dad y de la vitalidad. Puede adems sufrir le-
siones ocurridas durante el perodo expulsivo
del parto, resultando en herniaciones. En este
contexto, las razones para un fracaso quirrgi-
co del tratamiento de la incontinencia urina-
ria y de los prolapsos urogenitales pueden su-
ceder por varios factores: (a) alteraciones vagi-
nales relacionadas a hipoestrogenismo; (b) dis-
tensin de la porcin suburetral y del frnix
posterior; (c) alteraciones fibrticas resultan-
tes de procedimientos repetidos; (d) como
compromiso de la adherencia natural colge-
na, entre la vagina y el msculo pubocccgeo.
La resistencia tisular de la vagina dismi-
nuye naturalmente durante el envejecimien-
to, la excisin y el estiramiento quirrgico con-
tribuyen an ms para su deterioro funcional.
De esta forma se recomienda evitar cualquier
exresis innecesaria del tejido vaginal. Segmen-
tos vaginales desepitelizados (o en los cuales el
epitelio fue electrocauterizado) pueden, inclu-
U R O G I N E C O L O G I A
so, ser tiles en el refuerzo de la fascia perineal,
durante las colporrafias posteriores (Bridge
Technique) en el reparo de la fascia pubocer-
vical, anotando la importancia de la preserva-
cin del tejido vaginal.
La elasticidad vaginal acumula energa
potencial resultante de las tensiones aplicadas
sobre ella por los ligamentos y msculos del
piso plvico. Tal energa tendr que ser redis-
tribuida en el caso que una porcin de la vagi-
na sea removida, aumentando el riesgo de las
dehiscencias en el perodo postoperatorio in-
mediato y de disfunciones del piso plvico en
forma tarda, especialmente cuando fue some-
tida a stress por esfuerzo, como toser o durante
el intercurso.
Igualmente, incluso cuando la tensin va-
ginal se observa adecuada durante el procedi-
miento quirrgico, puede haber deterioro
postoperatorio, resultante de las alteraciones
visco-elsticas del tejido conectivo vaginal.
El papel del cirujano
Un diagnstico incorrecto del defecto ana-
tmico compromete el resultado quirrgico y
puede determinar nuevas disfunciones del piso
plvico. Es comn el relato del desarrollo de
enteroceles despus de cirugas antiinconti-
nencia, debido a la falta de diagnstico del
defecto asociado en el frnix posterior.
Sntomas como urgencia miccional y do-
lor plvico pueden ser determinados inicial-
mente por defectos del frnix posterior y pue-
den ser investigados durante el examen fsico
pre-operatorio, traccionando el frnix poste-
rior con una pinza o igualmente con una de las
valvas del espculo vaginal, estando el pacien-
te con la vejiga llena. En los casos donde hu-
biere defecto del soporte del frnix posterior,
resultante de la lesin de la insercin vaginal
de los ligamentos tero sacros, esa maniobra
produce la desaparicin de la urgencia y la dis-
minucin de la sensacin de dolor. Las lesio-
nes del frnix posterior ocurren generalmente
por no incluir el extremo del complejo cardi-
nal tero-sacro durante la sutura de la cpula
vaginal en las histerectomas.
33
 Otro problema comn en las cirugas an-
tiincontinencia, se relaciona con la retraccin
cicatrizal de la vagina (Tethered vagina syn-
drome). Tal alteracin puede inmovilizar la
uretra, dificultando el proceso de cierre al com-
prometer la zona de elasticidad crtica. El esti-
ramiento de la vagina altera su elasticidad y la
capacidad de acumular energa potencial. Las
cirugas vaginales y antiincontinencia deben
siempre considerar los efectos de la cicatriza-
cin y del proceso de envejecimiento sobre los
tejidos vaginales, que llevan a un proceso de
estrechamiento natural. La recidiva tarda de
la incontinencia se relaciona con las alteracio-
nes de los tejidos de la vagina, particularmen-
te de su matriz conjuntiva, as como las fibras
colgenas y elsticas. La diseccin de las adhe-
rencias entre la vagina y la uretra al igual que la
sutura vaginal mediante la tcnica de zeta plas-
tias o con injertos, pueden en forma aislada
solucionar la incontinencia, en el caso que el
soporte uretral sea adecuado, conferido por los
ligamentos pubouretrales que estuviesen pre-
servados.
El principal paradigma de la correccin
del defecto del soporte suburetral (hammock)
es la conservacin del eje vaginal, sin elevacio-
nes o angulaciones de la uretra. Tericamente
ese defecto podra ser corregido por la plicatu-
ra exclusiva del tejido suburetral. Mientras tan-
to, la plicatura exclusiva de la fascia pubocer-
vical, que es la tcnica clsica de colporrafia
anterior resulta en un ndice de xito inferior
al 50% en el seguimiento prolongado. Como
el soporte suburetral depende de la accin con-
junta de los ligamentos pubouretrales y del
tejido suburetral, se considera que la correc-
cin debe ser conjunta.
La distensin de los ligamentos pubouretra-
les y las lesiones de la insercin vaginal de los
msculos pubococcgeos son responsables por las
alteraciones ms significativas del mecanismo
de cierre uretral. Cirugas que inmovilizan el
cuello vesical, como las colposuspensiones re-
tropbicas y las cinchas aplicadas sobre el cue-
llo vesical, pueden comprometer la zona de elas-
ticidad crtica y dificultan la traccin craneal
34
de la uretra ejercida por los ligamentos pu-
bouretrales. Tales tcnicas se relacionan con un
elevado riesgo potencial de disfunciones mic-
cionales y obstruccin infravesical postopera-
toria.
El proceso de la abertura uretral exige que
el pice vaginal est adecuadamente fijado por
el complejo cardinal y tero sacro. La disten-
sin de los ligamentos tero sacros y del soporte del
pice vaginal se manifiesta clnicamente a tra-
vs del aparecimiento de rectoceles proxima-
les y de enteroceles, los cuales deben ser corre-
gidos conjuntamente con los procedimientos
antiincontinencia, con el riesgo de retencin
urinaria post operatoria. En las histerectomas
abdominales, la sutura transversal de la cpu-
la vaginal puede generar un vaciamiento vesi-
cal incompleto. La sutura longitudinal en bol-
sa de la cpula vaginal promueve un mejor
soporte, previniendo las disfunciones, debido
a que promueven la tensin central de los liga-
mentos tero sacros.
AGRADECIMIENTO
Agradecemos al Prof. Peter Petros por los conceptos, entre-
namientos y parte del material didctico.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bailey K. Clinical investigation into uterine prolapse with
stress incontinence: treatment by modified Manchester
colporaphy. Journal of Obstetrics & Gynaecology of
the British Emp. Part II, 1956, 63:663-676.
Richardson A. Edmonds PB and Williams NL. Treatment
of stress incontinence due to a paravaginal fascial defect.
Obst. Gynecol. 1980, 57, 3:357-362.
Baden W. and Walker T. Urinary stress incontinence: Evo-
lution of paravaginal repair. The Female Patient. 1987,
89-105.
Petros P. and Ulmsten U. An Integral Theory of Female
Urinary Incontinence. Acta Scand O & G. 1990, Su-
pplementum 153, 69:1-79.
U R O G I N E C O L O G I A
 4 Fisiologa miccional
y correlacin clnico lesional en el paciente neurolgico
EDUARDO MARTNEZ AGULL / LUIS GMEZ PREZ / SALVADOR ARLANDIS GUZMN

FISIOLOGA VESICO-URETRAL cal la orina es acumulada y almacenada en la

vejiga, que se comporta como un rgano mus-
Para comprender la funcin vesicoesfinte- cular, acomodndose a su contenido gracias a
riana es preciso esbozar cmo se realiza la mic- su tono, manteniendo una actitud pasiva (fi-
cin con sus dos fases claramente definidas: la gura 2). Durante esta fase, el cuello vesical y el
fase de llenado (continencia) y la fase de vaciado
vesical (miccin). En un sujeto sano la miccin FASE DE LLENADO
Detrusor
Relajacin muscular
se produce cuando la vejiga ha alcanzado su ca-
pacidad fisiolgica y el lugar y momento son
socialmente adecuados. La continencia es el re- 350 / 500 ml.
sultado de la perfecta funcin y coordinacin
de la vejiga y la uretra durante la fase de llenado
vesical (figura 1), dependiendo de la integridad Esfnteres
de estas estructuras y la de las vas y centros ner- Contraccin Interno
viosos responsables de su actividad. muscular Externo
Miccin y continencia son tiempos suce- Figura 3.
sivos de la dinmica miccional, en la que tanto
la vejiga como la uretra realizan funciones dua- mecanismo esfinteriano uretral estn activa-
les armnicamente, contrapuestas y comple- dos proporcionando con ello al sujeto la conti-
mentarias. As, durante la fase de llenado vesi- nencia, liberndole durante unas horas del ver-
tido de la orina al exterior. Cuando la vejiga ha
Rin
alcanzado su lmite de capacidad de replecin,
Pelvis renal por estar constituida en su mayor parte por
msculo liso (detrusor), se contrae y vaca su
Clices contenido al exterior a travs del cuello vesical y
la uretra (figura 3).
FASE DE VACIADO Detrusor
Urter Contraccin muscular

Vejiga Detrusor

Orina
Trgono Esfnteres
Meato Relajacin Interno
Esfnter interno muscular Externo
Esfnter externo
Figura 1. Uretra Figura 2. Meato uretral

U R O G I N E C O L O G I A 35
 Miccin y continencia son el resultado de
la correlacin entre dos fuerzas coordinadas y
contrapuestas: la presin intravesical y la pre-
sin intrauretral. Las estructuras que generan
estas fuerzas son el detrusor, el trgono, el cue-
llo vesical, el esfnter estriado y el msculo liso
de la uretra.
El control voluntario de la miccin se lle-
va a cabo mediante mecanismos neurourol-
gicos de gran complejidad (an no bien cono-
cidos), lo cual explica que la miccin suponga
una gran elaboracin mental por parte del su-
jeto y su control aparezca tardamente.
Durante el primer ao de vida la vejiga
libera su contenido mediante el arco reflejo
parasimptico medular, sin que intervenga el
control cortical. El cuello vesical y el esfnter
estriado actan sinrgicamente con el detru-
sor a travs de circuitos de interrelacin de los
ncleos medulares simptico, parasimptico
y somtico, los cuales ejercen respectivamente
el control del cuello vesical, detrusor y esfnter
estriado. La vejiga, durante este perodo, es de-
masiado pequea para ser un reservorio til y
el nmero de micciones diarias suele ser alre-
dedor de 20. Adems, la miccin se desenca-
dena no slo por llegar al lmite de su capaci-
dad fisiolgica, sino tambin por cualquier es-
tmulo externo sensorial capaz de producir la
contraccin refleja del detrusor y la relajacin
del cuello vesical y el esfnter estriado.
A partir del primer ao se producir una
disminucin lineal del nmero de micciones
en relacin con la edad. Entre los 3 y 5 aos el
nio llega a controlar voluntariamente sus es-
fnteres y el arco reflejo parasimptico sacro,
pudiendo iniciar, interrumpir e inhibir la mic-
cin con cualquier grado de replecin vesical y
mantener la continencia durante el sueo.
COMPORTAMIENTO DEL DETRUSOR
Durante la fase de llenado la orina se acu-
mula en la vejiga, gracias a que el detrusor se
comporta como un rgano muscular, proba-
blemente por procesos metablicos que en l
se producen y que le permiten mantener esta
36
actitud pasiva de esfera viscoelstica. La vejiga,
por tanto, va acomodndose por el tono del
detrusor al paulatino y contnuo aumento de
la orina que llega a travs de los urteres.
La diuresis depende de factores individua-
les como son los hbitos de ingesta de lquido,
el ritmo respiratorio, actividad fsica y de fac-
tores ambientales como la temperatura y el
grado de humedad. Igualmente, la capacidad
vesical vara segn los individuos, considern-
dose normal entre 350 y 500 ml.
El detrusor es un msculo con un 70%
de elementos elsticos (fibras musculares) y un
30% de elementos viscosos (fibras colgenas).
Las fibras musculares, como elementos elsti-
cos, tienen la caracterstica de, al ser distendi-
das, regresar a su situacin inicial cuando cesa
la fuerza a la que estaban sometidas. Las fibras
de colgeno actan, por el contrario, como ele-
mentos viscosos retrasando su deformacin
cuando se las somete a una tensin.
El tono muscular es una propiedad intrn-
seca del msculo liso, no dependiente del sis-
tema nervioso. Todos los estudios sugieren que
el sistema nervioso ejerce slo el control de la
miccin, sin actuar sobre el tono, que no pare-
ce estar sujeto a influencias neurolgicas su-
praespinales, espinales ni ganglionares. Por todo
ello, el tono vesical no ser neurognico sino
miognico y refleja exclusivamente el estado
de la pared vesical.
En la fase de vaciado el detrusor posee la
caracterstica de vaciar completamente su con-
tenido gracias a la contractilidad de los ele-
mentos que constituyen su pared. La facultad
de contraerse depende de la integridad de las
vas y centros nerviosos que regulan esta activi-
dad, a diferencia de la facultad de acomoda-
cin, que como ya se ha dicho, es indepen-
diente del sistema nervioso. El detrusor, al es-
tar constituido por msculo liso multiunita-
rio, no presenta contracciones espontneas, su
control es fundamentalmente nervioso .
El detrusor est inervado por el sistema
nervioso parasimptico y por el simptico, te-
niendo preponderancia este ltimo en el tr-
gono, y aquel en el resto. Durante la fase de
U R O G I N E C O L O G I A
llenado vesical, en la coordinacin simptico-
parasimptico, hay un predominio del prime-
ro y una inhibicin del segundo, producin-
dose la estimulacin de los receptores adrenr-
gicos beta en el cuerpo vesical y la de los adre-
nrgicos alfa en la base vesical y la uretra. Al
contrario, en la fase de vaciado, el predominio
es del parasimptico, que mediante estmulos
colinrgicos produce la contraccin del detru-
sor; al mismo tiempo acontece la inhibicin
del simptico, que causa la apertura del cuello
y la uretra.
Hay que tener en cuenta la presencia de
un tercer invitado que se integra a la coordi-
nacin del sistema nervioso vegetativo: las fi-
bras cortico-espinales, que a travs del nervio
pudendo llegan al esfnter externo de la uretra
y al suelo plvico.
El detrusor se contrae cuando los elemen-
tos de colgeno alcanzan el lmite fisiolgico
de estiramiento, estimulando el reflejo mic-
cional. La contractilidad est, pues, en rela-
cin con la capacidad vesical de un individuo
concreto.
COMPORTAMIENTO DE LA URETRA
La uretra tiene una doble funcin, la del
control del vaciado y la de su conduccin. El
estudio de las presiones en la regin de salida
nos traducir de una forma directa su situa-
cin y comportamiento. En el individuo nor-
mal, la presin intravesical durante la fase de
llenado permanece generalmente en unos va-
lores prximos a 10 cm. de agua, elevndose
dicho valor con los aumentos de la presin ab-
dominal, la cual repercute en mayor medida si
la vejiga est llena. Un lquido fluye desde el
rea de mayor presin a la de menor presin,
por lo que la orina no fluir a la uretra si en sta
la presin es superior a la de la vejiga, asegu-
rndonos as la continencia durante la fase de
llenado. Con el llenado vesical, se produce un
gradual y progresivo incremento de presin en
el cuello vesical, acompaado de una fuerte
elevacin de presin en la zona del esfnter ex-
terno.
U R O G I N E C O L O G I A
En los individuos normales, durante el lle-
nado vesical, la presin intrauretral permane-
ce ms alta que la intravesical. La compresin
abdominal produce un aumento poco signifi-
cativo de presin en la uretra proximal y nin-
guno en la distal.
La cada de presin intrauretral que se re-
gistra pocos segundos antes de la contraccin
del detrusor y del vaciado vesical, se debe cla-
ramente a la relajacin de la musculatura pl-
vica, incluido el esfnter externo. El esfnter
externo uretral se relaja breves segundos antes
de producirse la contraccin del detrusor y se
activa de nuevo una vez que sta ha concluido.
Todo este mecanismo est controlado por los
circuitos de relacin de los centros medulares
de la miccin simptico, parasimptico y so-
mtico, bajo el control del ncleo pontino de
la formacin reticular del mesencfalo.
CONTROL NEUROLGICO DE LA MICCIN
Cada sistema del organismo y sus unida-
des individuales han de funcionar como un
todo. El sistema nervioso es el factor ms im-
portante en la integracin del funcionamien-
to ordenado del organismo. Acta como una
red de comunicaciones cuyo ordenador cen-
tral recibe los estmulos externos e internos
enviando las respuestas apropiadas a los rga-
nos y aparatos que gobierna. En nuestro caso,
el control nervioso del binomio vejiga-uretra
es el responsable de su correcta actividad in-
cluida su coordinacin.
El sistema nervioso regula todos los movi-
mientos del cuerpo humano, tanto los cons-
cientes (la marcha, el salto, la escritura, etc.),
como los no conscientes (las contracciones del
corazn, la vescula biliar, el intestino, etc.).
El sistema nervioso es el que regula los movi-
mientos conscientes voluntarios; a l pertene-
ce el nervio pudendo que adems de inervar el
esfnter externo de la uretra, inerva el esfnter
anal. Gracias al nervio pudendo podemos cor-
tar el chorro de la orina al contraer el esfnter
externo de la uretra, o evitar que se escapen
gases y heces al cerrar el esfnter anal.
37
 El sistema nervioso vegetativo o autno-
mo, es el encargado de la dinmica no cons-
ciente de los sistemas respiratorio, circulato-
rio, digestivo y urinario. Gracias a l funcio-
nan todas nuestras vsceras, de forma regular,
sin que tengamos conocimiento de ello. El sis-
tema nervioso vegetativo o autnomo se divi-
de a su vez en los sistemas simptico y para-
simptico, con acciones contrapuestas en apa-
riencia, pero en realidad coordinadas y sincr-
nicas. Al sistema nervioso parasimptico per-
tenece el nervio erector o plvico, que inerva el
detrusor. El sistema nervioso simptico es el
responsable de la inervacin del trgono y el
cuello vesical (esfnter interno) a travs del ner-
vio hipogstrico (figura 4).
La mdula espinal est situada dentro del
canal vertebral y recubierta por las meninges.
Entre las meninges y la mdula est el lquido
cefalorraqudeo para protegerla. Si cortamos
la mdula transversalmente, vemos una ima-
gen en forma de mariposa, cuyas alas se deno-
minan astas. Por las astas posteriores entran
los estmulos que, procedentes del organismo,
alcanzan la mdula para informar a su ncleo
nervioso. Del ncleo saldr la orden motora
por las astas anteriores para dirigirse a la es-
tructura orgnica sobre la que acte. As, cuan-
do la vejiga est llena, se estimulan los recep-
tores sensitivos que transmiten el mensaje por
el nervio plvico hasta la mdula, penetrando
en la misma por las astas posteriores y estimu-
lando el ncleo correspondiente. Este ncleo
enviar la orden motora que saldr por el asta
anterior y viajar por el nervio plvico produ-
ciendo al llegar a la vejiga el vaciado de la mis-
ma por la contraccin del detrusor.
La base de toda la dinmica orgnica se
basa en este mecanismo reflejo de estmulo-
respuesta, transportado por los nervios y con-
trolado por los ncleos nerviosos, localizados a
diferente nivel medular (metmeras). Veremos
primero cules son las vas y ncleos que en el
caso de la miccin conducen estos reflejos y
luego describiremos cmo funcionan y cmo
se coordinan.

Simptico RECEPTORES Y VAS AFERENTES

Parasimptico PERIFRICAS

Somtico
En la vejiga encontramos receptores pro-
pioceptivos de tensin y de contraccin, situa-
dos entre las fibras de colgeno, distribuidos
Th10 por todo el detrusor y especialmente abundan-
H ip o g

Th11
Th12 tes en el trgono. Existen adems receptores
L1
s t r ic

exteroceptivos (tactiles, dolorosos y trmicos)

L2
ubicados en el urotelio y la submucosa. Am-
o

S2
S3 bos tipos de sensibilidad son conducidos por
S4 los nervios plvicos a la mdula sacra, excep-
Plexo plvico cin hecha de la sensibilidad procedente del
trgono, meatos ureterales y cuello vesical, con-
Trgono

Detrusor ducida por los nervios hipogstricos hacia la

Pudendo

mdula toraco-lumbar. Asimismo, ambos ti-

Esfnter
interno
pos de receptores se encuentran en uretra pos-
Esfnter terior y su estimulacin ser tambin condu-
Ano externo cida por los nervios plvicos e hipogstricos.
Finalmente, en la uretra distal, la sensibilidad
es dirigida hacia la mdula sacra por los ner-
Figura 4. vios pudendos, junto con la sensibilidad pro-

38 U R O G I N E C O L O G I A
pioceptiva de los msculos esquelticos del
suelo plvico.
CENTROS MEDULARES
G Centro simptico (astas intermedio-late-
rales T10-T11-T12-L1-L2): recibe las
aferencias sensitivas de los nervios hipo-
gstricos.
G Centro parasimptico (astas intermedio-
laterales S2-S3-S4): recibe aferencias sen-
sitivas ipsilaterales y contralaterales, tan-
to de los nervios plvicos, como de los ner-
vios pudendos.
G Centro motor pudendo (astas anteriores
S3-S4): recibe aferencias ipsilaterales y
contralaterales pudendas y plvicas.
Existen conexiones recprocas y bilatera-
les entre los centros sacros parasimptico y
pudendo, que les permite coordinarse duran-
te la miccin. Asimismo, por el fascculo me-
dular propio y mediante conexiones interseg-
mentarias, se relaciona el centro parasimpti-
co sacro del detrusor con el centro simptico
toraco-lumbar, generalmente inhibiendo a este
ltimo.
VAS EFERENTES PERIFRICAS
Las eferencias motoras somticas salen por
las races anteriores S3 y S4 (ncleo pudendo)
y son conducidas por los nervios pudendos hasta
el esfnter estriado uretral, esfnter anal y mus-
culatura del suelo de la pelvis. El correcto fun-
cionamiento de esta va asegura la continencia
al cerrar la uretra y el ano (figura 5).
Las eferencias simpticas abandonan la
mdula por sus races anteriores, atraviesan los
ganglios simpticos paravertebrales sin esta-
blecer sinapsis y se incorporan al nervio presa-
cro, que a nivel de la primera vrtebra sacra se
bifurca en dos nervios hipogstricos. stos ter-
minan formando los plexos del mismo nom-
bre, situados a ambos lados de la vejiga y por
U R O G I N E C O L O G I A
Vejiga
Ganglio
Parasimptico
ACH
ACH
Simptico Hipogstrico
noradrenalina Esfnteres
Somtico ACH Pudendo interno
externo
Figura 5. Vas eferentes perifricas.
delante del recto, que contienen los ganglios
donde se realiza la sinapsis con las neuronas
posganglinicas. Sus axones efectores se diri-
girn a la vejiga y uretra proximal atravesando
los ganglios plvicos parasimpticos y dando
colaterales a las neuronas ganglionares para-
simpticas. El correcto funcionamiento de esta
va simptica asegura la continencia al mante-
ner el cuello vesical cerrado durante el llenado
de la vejiga.
Las eferencias parasimpticas abandonan
la mdula tambin por sus races anteriores,
viajando por los nervios plvicos o erectores
hacia los plexos hipogstricos a los que atravie-
san dejando algunas colaterales que estable-
cen conexiones con las neuronas simpticas.
La mayor parte superan estos plexos para ter-
minar alcanzando los ganglios plvicos que se
encuentran en la pared vesical, estableciendo
sinapsis con neuronas postganglinicas de ca-
rcter multipolar que ejercen su efecto sobre la
vejiga y la uretra proximal. El buen funciona-
miento de la va parasimptica asegura el va-
ciado vesical al producir la contraccin del de-
trusor.
NEUROEFECTORES
En el detrusor encontramos neuroefecto-
res tanto del sistema parasimptico como del
simptico. Los neuroefectores parasimpticos
son colinrgicos del tipo muscarnico, distri-
buyndose ampliamente por todo el detrusor,
a excepcin del trgono. Los receptores M3,
aunque su nmero es reducido, seran funcio-
nalmente los ms importantes, provocando la
contraccin del msculo detrusor. Los recep-
39
 tores M2 son los ms abundantes y modula-
ran la respuesta contrctil del detrusor por
distintos mecanismos, aumentando la contrac-
cin del mismo en situaciones patolgicas ta-
les como denervacin vesical o trauma espinal.
Se han descrito receptores presinpticos inhi-
bidores M2 o M4 y los facilitadores M1, pero
su relevancia clnica es todava desconocida.
Los neuroefectores beta-adrenrgicos tie-
nen similar distribucin que los colinrgicos
en vejiga salvo en trgono y cuello vesical, don-
de se encuentran casi de forma exclusiva re-
ceptores alfa-adrenrgicos (figura 6).
Receptores colinrgicos
Receptores beta
Receptores alfa
Figura 6. Neuroefectores uretro vesicales.
Dentro de los receptores beta, los de tipo
2 son los que juegan un papel importante en la
relajacin muscular de la pared vesical median-
te la activacin de la va de la adenilatociclasa.
Hay evidencia de un tercer tipo de receptor, el
TABLA 1
EFECTO DEL ESTMULO SOBRE LOS RECEPTORES
Local Receptor
Cuerpo vesical Colinrgicos
Beta-adrenrgicos
Trgono y cuello vesical Alfa-adrenrgico
Esfnter estriado Colinrgicos
40
tipo 3, que supone el 97% de la expresin de
RNAm en tejido vesical humano y que provo-
can la relajacin vesical, por lo que su conoci-
miento en un futuro, podra tener importan-
tes repercusiones teraputicas. El otro tipo de
receptores adrenrgicos, los receptores alfa, tie-
nen una especial relevancia clnica, en parti-
cular los de tipo 1, que pertenecen a la larga
familia de receptores adrenrgicos acoplados a
la protena-G, que median acciones de la cate-
colaminas endgenas, epinefrina y norepinefri-
na, provocando la contraccin del msculo liso.
Se han codificado tres subtipos diferentes de
receptores alfa, A, B y C que son antagoniza-
dos por prazosina. De ellos, el subtipo 1A es
predominante en el trgono y prstata. Se ha
postulado un cuarto subtipo, el 1L, que no se
antagoniza por prazosina y que podra mediar
la contraccin del msculo liso prosttico.
En general, la estimulacin de los recep-
tores muscarnicos provoca la contraccin del
msculo detrusor, mientras que la estimula-
cin de los receptores beta-adrenrgicos, su
relajacin (tabla 1). A su vez, los alfa-adrenr-
gicos contraern el trgono y cerrarn el cuello
vesical (esfnter interno). El esfnter externo,
como cualquier msculo estriado de control
voluntario, tiene receptores colinrgicos cuya
estimulacin produce contraccin.
En el msculo liso uretral estn presentes
los tres tipos de neuroefectores: los muscarni-
cos, menos numerosos proporcionalmente que
en el detrusor y los receptores adrenrgicos alfa
y beta, que por el contrario son muy abundan-
tes. El estmulo de los neuroefectores alfa pro-
duce la contraccin del msculo liso uretral,
Efecto de estimulacin
Contraccin del detrusor
Relajamiento del detrusor
Contraccin del esfnter interno
Contraccin del esfnter externo
U R O G I N E C O L O G I A
mientras que el estmulo beta, induce su rela-
jacin.
Adems de la actividad simptica y para-
simptica, estudios de inmunohistoqumica
han revelado numerosos pptidos, incluyen-
do calcitonina, sustancia P, VIP, encefalinas,
colecistiquinina, en vas aferentes de vejiga y
uretra. Sus receptores incluyen purinocepto-
res, como el P2X3, que por medio del ATP
desempea un papel importante en la activa-
cin vesical, recetores vaniloides, taquikinina
y receptores prostanoides.
ARCOS REFLEJOS MEDULARES QUE
INTERVIENEN EN LA MICCIN
Una vez conocidas las estructuras que in-
tervienen en la dinmica miccional y cules
son los ncleos y los nervios que la controlan,
comentaremos cules son los mecanismos re-
flejos que las regulan. Existen 3 reflejos en la
miccin, que controlan cada una de las siguien-
tes estructuras:
Detrusor
Gracias a sus fibras elsticas, el detrusor se
acomoda durante la fase de llenado al aumen-
to progresivo de la orina que llega a la vejiga sin
que exista un aumento significativo de la pre-
sin, motivo por el cual el sujeto no percibe
ninguna sensacin. Cuando se alcanza la ca-
pacidad fisiolgica de distensin, la sensacin
de replecin vesical (deseo miccional) viaja por
las vas sensitivas del nervio erector o plvico
hasta las metmeras S2-S3-S4 de la mdula,
penetra por las astas posteriores, y se dirige al
ncleo parasimptico donde el estmulo pro-
duce una respuesta motora que, saliendo por
las astas anteriores, es conducida por el nervio
plvico hasta la vejiga para contraer el detrusor
durante la fase de vaciado.
Cuello vesical (esfnter interno)
Se abre simultneamente a la contraccin
del detrusor, al inhibirse el centro simptico
(T10-T11-T12-L1-L2), que lleva sus eferen-
cias a travs del nervio hipogstrico.
U R O G I N E C O L O G I A
Esfnter estriado de la uretra
(esfnter externo)
A diferencia del detrusor y del esfnter in-
terno cuyas fibras musculares son lisas, el es-
fnter externo de la uretra es de msculo es-
triado y est controlado por el sistema nervio-
so central a travs del ncleo y nervio puden-
dos. Cuando se introduce una pequea canti-
dad de orina en la uretra posterior, las fibras
sensitivas del nervio pudendo informan a su
ncleo situado en el asta anterior, del que sal-
drn las rdenes de contraccin del esfnter para
evitar el escape de orina no deseado. La activi-
dad del esfnter externo es refleja y/o volunta-
ria.
COORDINACIN DE LOS ARCOS REFLEJOS Y
MODULACIN POR CENTROS SUPERIORES
Para que la miccin en cualquiera de sus
dos fases, la de llenado y la de vaciado, sea po-
sible, es preciso que los tres reflejos medulares
se coordinen entre s:
G ncleo simptico
nervio hipogstrico

esfnter interno
G ncleo parasimptico
nervio plvico

detrusor
G ncleo pudendo
nervio pudendo
es-
fnter externo
La coordinacin va a impedir que los n-
cleos medulares de la miccin acten como
centros independientes. Si esto ocurriera, se
producira la contraccin del detrusor estan-
do los esfnteres cerrados, impidiendo la mic-
cin durante la fase de vaciado o, por el contra-
rio, se podran relajar stos durante la fase de
llenado sin que hubiera contraccin del de-
trusor, produciendo incontinencia. Para que
exista esta coordinacin es preciso que todas
las estructuras nerviosas responsables de la di-
nmica miccional estn indemnes e integradas.
Durante la fase de llenado vesical, en la
coordinacin simptico-parasimptica existe
un predominio del sistema simptico y una
inhibicin del sistema parasimptico, produ-
41
 cindose una estimulacin de los receptores
adrenrgicos beta del cuerpo vesical y de los
adrenrgicos alfa del cuello vesical. De esta
manera el cuello y el esfnter permanecern
cerrados para evitar la salida de orina por la
uretra. Cuando la vejiga ha alcanzado su capa-
cidad, antes de que se contraiga el detrusor por
predominio parasimptico, se relaja el esfnter
externo de forma voluntaria y el cuello se abre
por inhibicin del simptico, simultnea a la
contraccin del detrusor. La coordinacin de
los ncleos medulares la realiza un centro su-
perior denominado ncleo pontino, autnti-
co ncleo de la miccin (tabla 2 y 3).
TABLA 2
CIRCUITOS NEUROLGICOS MICCIONALES
Partiendo del conjunto de vas y centros
nerviosos descritos involucrados en la regula-
cin de la miccin, consideramos, siguiendo a
Bradley, una serie de circuitos con una clara
vigencia clnica y cuya indemnidad o altera-
cin son decisivos en la valoracin neurolgica
de la disfuncin vsicoesfinteriana.
Circuito I
Exclusivamente enceflico. Est constitui-
do por las vas que relacionan entre s el crtex
detrusoriano y el ncleo motor del detrusor
de la formacin reticular, con la adicin de las
proyecciones lmbicas y las estaciones talmi-
cas y gangliobasales (figura 7 y tabla 4).

Corteza cerebral
Control voluntario

Ncleo pontino Cuerpos

Coordina vrtebrales Metmeras Nervios rganos

Ncleo simptico Dorsal 7 Th10-12 Hipogstrico Cuello vesical

Uretra proximal

Ncleo Dorsal 12 S2-S3-S4 Erector plvico Detrusor

parasimptico Lumbar 1

Ncleo somtico Dorsal 12 S3-S4 Pudendo Esfnter externo

Lumbar 1

Crtex

ENCFALO
Control voluntario Sistema
circuito I
lmbico

Ncleo
pontino Coordinacin de Tlamo Ganglios
los reflejos de la base
Hipotlamo
Ncleos
medulares
Control de los refle-
Q Simptico
jos de la miccin Formacin
Q Parasimptico
reticular
Q Pudendo
Cerebelo

Tabla 3. Coordinacin de los reflejos miccionales.

Figura 7. Circuito 1. Centro volitivo del reflejo del detrusor.

42 U R O G I N E C O L O G I A
Circuito II
Lo constituyen las vas que conducen la
sensibilidad propioceptiva del detrusor, va
nervio plvico, a los cordones posteriores me-
dulares hasta el ncleo motor del detrusor en
la formacin reticular, el propio ncleo y los
haces reticulo-espinales que desembocan en el
Crtex
Formacin
reticular
ncleo sacro, con sus axones motores que, a
travs del nervio plvico, retornan al detrusor
(figura 8).
Circuito III
Es de carcter segmental, formado por los
axones sensitivos aferentes propioceptivos del
nervio plvico, que estableciendo sinapsis en
el ncleo pudendo sacro, deprimen sus des-
cargas motoras, lo cual, a travs del nervio pu-
dendo, produce la relajacin de la musculatu-
ra estriada periuretral (figura 9). Dentro de l
se coordinan detrusor y esfnter estriado du-
rante la miccin.

Haz reticuloespinal
Haz espinotalmico

S2 Ncleo
S3 pudendo
S4
S2 Ncleo detrusor Ncleo
S3 Vejiga detrusor
S4 Detrusor

Esfnteres externos.
Msculo estriado periuretrales.
Uretra
Figura 8. Circuito II. Prerequisito para que se produzca una Figura 9. Circuito III. Coordinacin detrusor uretra.
contraccin coordinada.

TABLA 4
G Lbulo frontal
G Sistema lmbico
G Tlamo
G Ganglios de la base
G Hipotlamo
G Cerebelo
G Formacin reticular
Crtex sensomotriz
Recibe aferencias sensitivas
que van al crtex.
Recibe aferencias sensitivas
que van al crtex.
Conectan con aferencias motoras
Conecta con eferencias
motoras y aferentes
Conecta con la formacin reticular
Conecta con centros corticales
subcorticales y medulares de los
sistemas nerviosos central y autnomo
Control consciente de la miccin.
Connotacin emocional.
Regula la excitibilidad del crtex.
Regulan la estabilidad del detrusor.
Regula los patrones orgnicos de
la conducta.
Regula eferencias del crtex y
monitoriza aferencias
Integrador y ncleo motor
detrusor.

U R O G I N E C O L O G I A 43
 Circuito IV. Control ncleo
superior
Participan en l un nivel supramedular y
otro segmental (figura 10). En el primero, las
vas aferentes propioceptivas conscientes, se
originan en los husos y tendones de la muscu-
Ascendente Descendente
latura del suelo plvico, que va nervio puden-
Estmulo aferente
do, viajan por las columnas medulares poste- Reflejo
riores y lemnisco medio al talmo y rea pu- Sensorial rgano especfico
dendo cortical. Desde sta se originan las vas S2
eferentes corticoespinales, que por la cpsula S3 Presin
interna, pednculos cerebrales, pirmide bul- S4
bar y columnas laterales medulares alcanzan
las neuronas motoras del ncleo pudendo sa- Motor respuesta
eferente
cro. A nivel segmental son comunes sus vas Cerrado
aferentes, pero terminan estableciendo sinap- Organo efector

sis directamente en las neuronas motoras del Figura 11. Integracin y funcionamiento de las vas.
mismo ncleo pudendo.
de todas estas vas y centros implica los siguien-
tes componentes funcionales en una vejiga
Crtex
normal (figura 12):
Tlamo

G Sensibilidad perineal intacta.

G Ausencia de alteraciones en la sensibili-
Cerebelo dad vesical y uretral.
Formacin reticular G Aparicin del primer deseo miccional a
C. posteriores C. laterales los 150-250 c.c. de replecin.
Mdula rea motora
Ncleo pudendo del detrusor

Cerebro
S3 Vejiga
Cerebelo
S4

Ncleo Pontino

Mdula

Ncleo simptico o
Esfnter externo stric
pog
e r v io hi
Figura 10. Circuito IV. N Trgono
lvico
e r v io p do
N den
La suma de impulsos de ambos niveles ori- io pu
Nerv
gina eferencias mediadas por axones a y g mo-
tores, que va nervio pudendo, regularn el tono Ncleo para-
simptico
y contraccin de los msculos del suelo plvi-
Ncleo Esfnter
co. En este circuito es gobernada la relajacin somtico Esfnter externo
y contraccin volitiva de dicha musculatura, interno
que va a ser el primun movens del inicio y cese
Ano
de la miccin (figura 11).
La correcta integracin y funcionamiento Figura 12. Ncleos centrales y perifricos.

44 U R O G I N E C O L O G I A
G Miccin inminente con capacidad vesical
entre 350-550 c.c.
G Presin intravesical inmodificada hasta
que no se alcance la capacidad vesical.
G Iniciacin o interrupcin de la miccin
de modo voluntario.
G Presentacin de la inhibicin cuando sta
es requerida, volitivamente.
G Continencia durante el sueo.
VEJIGA NEURGENA:
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
El trmino vejiga neurgena (VN), englo-
ba todos los trastornos de la miccin cuyo ori-
gen est en el sistema nervioso, excluyendo los
de origen psicgeno. La conceptualizacin de
vejiga neurgena a travs de su terminologa es
hoy, debido al gran nmero de clasificaciones
que existen, un grave problema. Lejos de ha-
berse simplificado, estas clasificaciones se han
complicado.
La Sociedad Internacional de Continen-
cia (ICS), basndose en la sensibilidad del de-
trusor y de la uretra, as como en los parme-
tros urodinmicos aportados por la cistoma-
nometra, perfil de presin uretral, electromio-
grafa y flujometra, ha propuesto una clasifi-
cacin de VN, til en cuanto que individuali-
za la situacin particular de un paciente. No-
sotros seguimos el criterio de la ICS, cuya cla-
sificacin clarifica la situacin vesicoesfinteriana
real del individuo, evidencia la importancia que
para la dinmica miccional tiene la relacin
vejiga-uretra y dependiendo de sta, cul ha
de ser nuestra conducta teraputica en un pa-
ciente concreto. La disfuncin vesicoesfinte-
riana consecuente a un dao neurolgico va a
estar definida por la conducta del detrusor y la
uretra as como por la preservacin o no de la
sensibilidad vesical, por ello vamos a analizar
las posibles situaciones de cada uno de estos
componentes y las combinaciones de las mis-
mas. En la tabla 5 se muestra la clasificacin
funcional de la disfuncin miccional propues-
ta por la ICS.
U R O G I N E C O L O G I A
TABLA 5
Detrusor:
Q Normal
Q Hiperactivo
Inestable
Hiperreflxico
Q Hipoactivo
Hipo/acontrctil
Arreflxico
Uretra:
Q Normal
Q Hiperactiva
Sincrnica con el detrusor
Asincrnica con el detrusor
 No relajacin del cuello vesical
 Disinergia delesfnter externo
Q Hipoactiva
Sensibilidad:
Q Normal
Q Hipersensibilidad
Q Hiposensibilidad
Sin embargo, a un nivel puramente di-
dctico, consideramos que la clasificacin ms
prctica es la realizada segn la localizacin de
la lesin. As, tras un dao neurolgico, la re-
percusin de la lesin sobre el funcionamien-
to del aparato urinario depender en gran me-
dida de l. Atendiendo a ste, la disfuncin
vsico-esfinteriana de origen neurgeno pue-
de clasificarse en tres categoras de lesiones:
cerebrales suprapontinas, medulares suprasa-
cras, nerviosas perifricas (figura 13).
Hay que resear varios aspectos importan-
tes. El nivel de la lesin va a determinar la con-
ducta de la vejiga y la uretra. La extensin del
dao har que la lesin sea completa o incom-
pleta, dndose as mltiples posibilidades gra-
duales de alteracin en la dinmica miccional.
La sensibilidad afectada en las lesiones com-
pletas y en muchas de las incompletas, priva al
paciente de uno de los mecanismos de defensa
ms importante: el dolor, sin el cual el sujeto
45
 Traumatismos crneoceflicos
Cerebro
Cerebelo
Tetrapleja
Mdula
Q Parapleja
Q Miolomeningocele
Q Esclerosis mltiple
Plvico
Pudendo
Esfnter
interno
Ano
Figura 13. Lesiones centrales y perifricas.
no es consciente de los daos que le estn
produciendo.
CORRELACIN CLNICO FUNCIONAL DE LA
VEJIGA NEURGENA. LESIONES CEREBRALES
Las lesiones cerebrales producen la inte-
rrupcin de las vas que conectan el crtex ce-
rebral con el ncleo pontino y en consecuen-
cia, la prdida del control voluntario. Cuando
la vejiga est llena, se contraer por accin de
su arco reflejo parasimptico medular sin que
el sujeto pueda evitarlo, aunque tenga preser-
vado el deseo miccional y sea consciente de que
va a orinarse.
En las lesiones cerebrales se produce un
dao sobre los centros y vas nerviosas respon-
sables del control voluntario y consciente de la
miccin (circuito I de Bradley). El paciente
es, casi siempre, consciente del deseo miccio-
nal y de la miccin, pero no puede evitarla ya
46
Q Accidentes vsculocerebrales (embolia y
trombosis cerebral)
Q Tumores cerebrales
Q Esclerosis mltiple
Q Senilidad
Q Arterioesclerosis
Q Parkison
Lesiones de los nervios
Q Diabetes
Q Seccin traumtica
Q Seccin quirrgica
Hipogstrico
Esfnter
externo
que las vas nerviosas responsables de la inhi-
bicin de la miccin estn interrumpidas.
Como el arco reflejo estar ntegro en los tres
ncleos medulares (pudendo, simptico y pa-
rasimptico), cuando la vejiga est llena los
estmulos que llegan por el nervio plvico a su
ncleo parasimptico harn que ste se dis-
pare y d la orden de contraccin del detru-
sor, que el paciente ser incapaz de inhibir. Esta
hiperactiviad de causa neurolgica del detru-
sor se denomina hiperreflexia.
Como el centro pontino coordinador de
los tres ncleos medulares no est daado, ha-
br una coordinacin perfecta, por lo que cuan-
do el detrusor se contrae, los esfnteres estarn
abiertos (sinergia). La miccin es normal en
todos los aspectos a excepcin de que no est
controlada a voluntad (figura 14). En resumen,
las lesiones cerebrales producen la interrup-
cin de las vas nerviosas que conectan el cr-
tex cerebral con el ncleo pontino y conse-
U R O G I N E C O L O G I A
 incontinencia de urgencia senil, traumatismos,
crneo-enceflicos y tumores medulares.

LESIONES MEDULARES

Las caractersticas de la incontinencia por

lesin medular van a depender de que sta sea
completa o incompleta y fundamentalmente,
DETRUSOR HIPERACTIVO del nivel en que se produzca el dao medular.
Sinergia

Figura 14. Lesiones cerebrales. Lesiones medulares altas (suprasacras)

cuentemente la prdida del control voluntario.
El detrusor es hiperreflxico por liberacin de
los centros superiores y existe sinergia con la ac-
cin de la uretra, es decir, sta se relaja mien-
tras el detrusor se contrae.
La incontinencia es de urgencia, estando
presente un fuerte deseo de orinar que el pa-
ciente no es capaz de controlar. Este tipo de
incontinencia con miccin coordinada no suele
acompaarse de complicaciones renales, al es-
tar preservada la dinmica y coordinacin vesi-
co-uretral.
En este grupo quedan englobadas distin-
tas patologas (tabla 6), de las cuales merecen
ser resaltadas por su incidencia y prevalencia
los accidentes cerebrovasculares, la enferme-
dad de Parkinson, la esclerosis mltiple y la
Se localizan entre el ncleo pontino y los
tres ncleos medulares de la miccin. Van a
afectar a la mdula cervical y torcica. Los tres
ncleos medulares de la miccin quedan in-
demnes, conservando sus arcos reflejos. La vas
nerviosas moduladoras procedentes del ncleo
pontino estn interrumpidas y los arcos refle-
jos medulares, liberados de su control. Si la
lesin es completa, la vejiga se comporta de
forma automtica, vacindose de forma refleja
tras el llenado vesical, sin que el sujeto sea cons-
ciente de ello, a diferencia de lo que ocurra en
las lesiones cerebrales.
Otra importante diferencia con las lesio-
nes cerebrales, es que al no estar modulada la
coordinacin simptico-parasimptico-pu-
dendo por el ncleo pontino, al estar interrum-
pidas sus vas nerviosas eferentes, los arcos re-

TABLA 6
ENFERMEDADES ENCEFLICAS

Patologas Accidentes cerebrovasculares, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, tu-

mores medulares, traumatismos craneoenceflicos, senilidad.

Dao Neurolgico Lesin de vas y/o centros corticoreguladores del circuito I de Bradley, entre
crtex y ncleo pontino.

Clnica Sndrome miccional irritativo:

Q Urgencia miccional

Q Frecuencia aumentada

Q Incontinencia urinaria

Fisiopatologa Alteracin de la fase de llenado vesical.

Urodinmica Hiperreflexia del detrusor con coordinacin de esfnter.

U R O G I N E C O L O G I A 47
 flejos liberados producirn acciones en vejiga
y uretra no coordinadas. Es decir, se altera la
coordinacin vesicouretral, lo que se conoce
con el nombre de disinergia. Esta falta de coor-
dinancin de los ncleos medulares de la mic-
cin va a suponer que la vejiga inicie la fase de
vaciado por contraccin del detrusor estando
el cuello vesical y el esfnter externo cerrados,
impidiendo o dificultando la salida de orina.
Por el contrario, durante la fase de llenado pue-
den relajarse los esfnteres, producindose la
incontinencia sin contraccin del detrusor (fi-
gura 15). En las lesiones medulares altas, el
dao afecta a las vas nerviosas procedentes del
ncleo pontino, responsables de coordinar a
los ncleos de la miccin. El detrusor es hipe-
rreflxico y adems de las acciones de la vejiga
y adems, las acciones de la vejiga y la uretra
no estn coordinadas, es decir, existe disinergia.
DETRUSOR HIPERREFLXICO
Uretra hiperactiva
Figura 15. Lesiones medulares altas.
En las lesiones medulares altas, la incon-
tinencia se va a producir por contracciones del
detrusor no controladas por la corteza cerebral
ni por el ncleo pontino. El arco reflejo para-
simptico se disparar sin control, por lo que
el detrusor se comportar como hiperreflxi-
co. Esta hiperreflexia, sumada a la disinergia,
va a producir una miccin incompleta, con
residuo vesical, en la que se desarrollan altas
presiones dentro de la vejiga y que puede tener
importantes consecuencias sobre el tracto uri-
nario superior.
48
Lesiones medulares bajas (sacras)
Se localizan sobre los ncleos medulares
de la miccin, por lo que el arco reflejo estar
interrumpido. Si la lesin medular es comple-
ta, tanto la vejiga como la uretra estarn com-
pletamente desconectadas del sistema nervio-
so, comportndose entonces de manera aut-
noma. El detrusor es arreflxico y la uretra hi-
poactiva. La vejiga se vaca cuando est llena,
sin contracciones del detrusor, al no existir nin-
guna resistencia uretral que se oponga a la sali-
da de orina. La incontinencia urinaria en las
lesiones medulares bajas, sucede por falta de
actividad de los mecanismos uretrales (figura
16). En las lesiones medulares bajas, la lesin
se localiza sobre los ncleos medulares de la
miccin. El detrusor es arreflxico y la uretra
hipoactiva.
DETRUSOR Y ESFNTERES HIPOACTIVOS
Figura 16. Lesiones medulares bajas.
Ocurre con cierta frecuencia en las lesio-
nes bajas de la mdula, que no haya afectacin
del ncleo simptico y del nervio hipogstri-
co, por estar situados en las ltimas metme-
ras torcicas y primeras lumbares. Al no estar
presentes las contracciones del detrusor y exis-
tir resistencia uretral por actividad del esfnter
interno, la existencia de orina residual es la nor-
ma. Sin embargo, si el paciente logra un buen
vaciado vesical por mtodos alternativos, el ries-
go de complicaciones renales es menor que en
las lesiones altas. En la tabla 7 se resume la
etiologa, fisiopatologa y consecuencias clni-
cas de las lesiones medulares.
U R O G I N E C O L O G I A
Lesiones de los nervios perifricos.
Neuropatas de diversa etiologa, de ellas
la ms frecuente, la producida por la diabetes
mellitus, son causa de lesin de los nervios pu-
dendo, plvico e hipogstrico (tabla 8). Las con-
secuencias dependern del nervio afecto en
cada caso:
G Lesin del nervio plvico, produce arre-
flexia y/o hipoactividad del detrusor.
G Lesin del nervio pudendo, produce hi-
poactividad del esfnter externo.
G Lesin del nervio hipogstrico, origina
incompetencia del esfnter interno.

TABLA 7
LESIONES MEDULARES

Patologas Accidentes cerebrovasculares.Traumatismo medular. Esclerosis mltiple. Estenosis de

canal medular. Hernia de disco.Tumores medulares. Mdula trabada. Espondilosis.
Aracnoiditis. Tabes dorsal. TBC vertebral.
Dao Neurolgico Lesiones por encima de los centros Lesiones que afectan los centros de
medulares de la miccin. la miccin.

Los ncleos y arcos reflejos de El dao implica a los ncleos y arcos

la miccin estn indemnes reflejos de la miccin

Lesin de los circuitos II y IV de Lesin de los circuitos II, III y IV de

Bradley y del haz reticuloespinal Bradley.

Clnica Dependiendo de que la lesin sea Sndrome miccional obstructivo

completa o incompleta:
Sndrome miccional irritativo.
Sndrome miccional obstructivo

Fisiopatologa Alteracin de la fase de llenado y Alteracin de la fase de vaciado

vaciado vesical. vesical.

Urodinmica Hiperreflexia del detrusor y disinergia Arreflexia del detrusor e

de esfnteres hipoactividad de esfnteres.

U R O G I N E C O L O G I A 49
 TABLA 8
ENFERMEDADES DE LOS NERVIOS PERIFCOS: NEUROPATAS METABLICAS

Patologas Endocrinas: Q Diabetes mellitus

Q Uremia
Txicas Q Alcoholismo crnico
Q Metales pesados
Enfermedades del colgeno Q Lupus erimetadoso sistmico
Poliarteritis
Enfermedades vasculares Q Arterioesclerosis
Yatrognicas Q Farmacologa
Q Quirrgica
Malformaciones Q Agenesia sacra
Infecciones Q Herpes zster
Q Sndrome de inmunodeficiencia adquirida

Dao nerurolgico Nervios pudendos, pvicos e hipogstrico

Clnica Dependiente del nervio o nervios afectados:

Q Nervio Plvico: Alteracin vaciado vesical
Q Nervio Pudendo: Incontinencia
Q Nervio Hipogstrico: Incontinencia

Fisiopatologa Dependiendo del nervio o nervios afectados:

Q Nervio Plvico: Alteracin vaciado vesical
Q Nervio Pudendo: Alteracin de llenado vesical
Q Nervio Hipogstrico: Alteracin de llenado vesical

Urodinmica Dependiendo del nervio o nervios afectados:

Q Nervio Plvico: Arreflexia y/o hipoactividad
Q Nervio Pudendo: Esfnter externo hipoactivo
Q Nervio Hipogstrico: Esfnter interno incompetente

LECTURAS RECOMENDADAS Vela Navarrete R., Prez Martnez FC, Cabrera Prez J.,
Ramrez Prez del Yerro M., Gonzlez Enguita C.
Duloxetine and other tricyclic antidepressants: pharmaco-
Martnez Agull E. Neurofisiologa de la miccin. Inconti-
dynamic effects in the lower urinary tract. Actas Urol Esp
nencia urinaria: conceptos actuales. Madrid: Indas, S.A,
2003; 27:751-766.
1990:53-72.
Haferkamp A, Dorsam J., Resnick NM, Yalla SV., Elba-
Elbadawi A. Functional anatomy of the organs of micturition.
dawi A. Structural basis of neurogenic bladder dysfunc-
Urol Clin North Am 1996; 23:177-210.
tion. III. Intrinsic detrusor innervation. J Urol 2003;
Bradley W. Innervation of the male urinary bladder. Urol
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Clin North Am 1969; 5:279-288.

50 U R O G I N E C O L O G I A
 5 Propedutica de la
incontinencia urinaria
INTRODUCCIN
En la prctica diaria, los profesionales de
salud del rea uroginecolgica tienen ciertas
conductas bien establecidas. Tras la publica-
cin de la Teora Integral de la Continencia
(Petros y Ulmstein), algunas modificaciones a
los paradigmas fueron propuestas, presentan-
do un enfoque ms amplio de la comprensin
de los factores responsables de la aparicin de la
incontinencia urinaria y disfuncin miccional.
Se presenta una nemotcnica til en la sis-
tematizacin de la evaluacin de la mujer in-
continente.
En todo caso, el objetivo final del trata-
miento es que la paciente refiera estar SECA.
Esta palabra se utiliza como ayuda en la se-
cuencia de la evaluacin.
Sntomas
Examen fsico
Cistometra
Apreciacin final
SNTOMAS
La anamnesis detallada, sealando las ca-
ractersticas de la prdida urinaria al esfuerzo
o asociada a sntomas de urgencia. La historia
ginecolgica u obsttrica, haciendo nfasis en
la paridad y caractersticas de la asistencia del
parto as como el peso de los recin nacidos
Deprivacin estrognica y cirugas, trata-
mientos previos.
Detalle preciso de las caractersticas de la
prdida urinaria. Si ocurre a pequeos esfuer-
zos o se asocia a sntomas irritativos. Duracin,
U R O G I N E C O L O G I A
PAULO PALMA / ROGERIO DE FRAGA / KENNETH PALMER
frecuencia e intensidad de la prdida. Presen-
cia de nicturia o prdida durante el acto sexual.
Compromiso de la calidad de vida, eva-
luada subjetivamente o a travs de la aplica-
cin de cuestionarios de calidad de vida.
Investigar otros sntomas urinarios asocia-
dos: hematuria, infecciones recurrentes, de
acuerdo al motivo de consulta de la paciente.
Describir detalladamente el uso de medi-
camentos: diurticos, drogas con accin sobre
el sistema nervioso central (antidepresivos,
neurolpticos).
Historia de incontinencia fecal.
EXAMEN FSICO
Se debe iniciar con la evaluacin del esta-
do general de la paciente, buscando identifi-
car la presencia de comorbilidades significati-
vas que condicionen la aparicin o manteni-
miento del cuadro de incontinencia urinaria.
Neurolgico
Evaluacin neurolgica general y espec-
fica de casos con enfermedades establecidas
como Alzheimer, Parkinson, as como otras
enfermedades crnicas degenerativas.
Observacin de la columna vertebral bus-
cando la presencia de malformaciones: espina
bfida u otras alteraciones adquiridas.
Evaluacin de reflejos de sensibilidad pe-
rineal: bulbocavernoso y cutneo-anal.
Ginecolgico
Observacin general y evaluacin del tro-
fismo de la pared vaginal. Presencia de vulvo-
vaginitis. Evaluacin global de la esttica y di-
51
 nmica plvica mediante el examen ginecol- Antes de la prueba Conocer el peso inicial del paal.
gico compartamental, como se describe a con- 00 minutos Ingerir 500cc. de lquidos.
tinuacin (figura 1): 30 minutos Caminar / subir escaleras.
45 minutos Sentar / levantar / toser 10
REAS FUNCIONALES DEL PISO PLVICO
veces.
Correr 1 minuto.
Anterior Medio Posterior
Levantar objetos del suelo.
tero Lavar las manos.
Sacro
60 minutos Limpiar el piso y pesar el paal.
Vejiga
Ligamento Registrar el volumen de
pubouretral micciones espontneas.
Ligamento
sacro uterino

Arco tendneo
Vagina de la fascia
Ligamento plvica
uretroplvico
Figura 1.
Compartimiento anterior: Ligamento pubouretral;
uretroplvico y uretra.
Compartimiento medio: Pared anterior de la vagina; cue-
llo uterino y cpula vaginal.
Compartimiento posterior: Septo rectovainal; roturas
perineales; integridad del cuerpo perineal.
Diario miccional y Pad-Test
(Prueba del paal)
En muchos casos, no es posible detectar
la existencia de incontinencia urinaria de es-
fuerzo y su severidad. Estas evaluaciones son
tiles en la comprensin de estas situaciones.
El diario miccional debe registrar todos los
eventos miccionales durante un perodo de-
terminado: volumen y frecuencia de ingesta
de lquidos, prdidas urinarias y eventos aso-
ciados, micciones nocturnas y enuresis, volu-
men total miccional.
El Pad-Test (Prueba del paal) busca de-
mostrar objetivamente la prdida urinaria, ya
que la sensacin referida por la paciente puede
estar asociada a otros factores como fstulas gi-
necolgicas, secrecin vaginal u otras, sin tra-
tarse de incontinencia urinaria de esfuerzo.
Se realiza como se describe a continuacin:
Interpretacin
< 2 mg Seca.
2 a 10 mg Prdida leve a moderada.
10 a 50 mg Prdida severa.
> 50 mg Prdida muy severa.
(ICS Fifth Report in the Standardization of terminology,
1983).
Aunque la Prueba del Paal sea de difcil
aplicacin en la prctica diaria, ofrece una eva-
luacin objetiva, cuantitativa de la prdida
urinaria, pero eso no expresa una correlacin
adecuada con la severidad de los sntomas re-
feridos por la paciente.
La ultrasonografa del cuello vesical es un
mtodo no invasivo que permite el estudio de
las relaciones anatmicas entre la uretra y la
vejiga. Se evala el grado de movilidad de las
estructuras y puede ser realizado va abdomi-
nal, perineal, vaginal o rectal. Se considera hi-
permovilidad, cuando existe una diferencia de
10mm entre la posicin inicial y el desplaza-
miento del cuello vesical.
CISTOMETRA
El trmino de cistometra est inserto de
manera de ratificar la necesidad del estudio
urodinmico completo en las pacientes con
sntomas de disfuncin miccional e inconti-
nencia urinaria.
Las maniobras de esfuerzo (Valsalva y tos)
son tiles durante la cistometra de infusin,

52 U R O G I N E C O L O G I A
ofreciendo grficos que deben ser interpreta-
dos y correlacionados con el examen fsico de
los sntomas de cada paciente.
Las principales indicaciones son: recidiva
y persistencia de los sntomas, presencia de sn-
tomas atpicos, menopausia, ciruga plvica
extensa y radioterapia.
Examen Fsico
Compartimiento anterior: Cistocele GI,
hipotrofismo de pared vaginal.
Compartimiento medio: tero tpico, sin
enteroceles.
Compartimiento posterior: Sin distopias,
cuerpo perineal ntegro.

APRECIACIN FINAL Cistometra

(Estudio urodinmico).
La apreciacin final de la paciente consis-
te en analizar exhaustivamente todos los ele- Apreciacin final
mentos de su historia clnica y examen fsico. Una vez op-
La indicacin del tratamiento debe contem- tado por el trata-
plar las necesidades de cada una. miento quirrgi-
co, la correccin
Ejemplo: de los defectos
evidenciados al
Sntomas: 58 aos, prdida urinaria cuan- examen fsico de-
do levanta su nieto de 5 aos, durante bailes o ben realizarse si-
durante el trabajo domstico. multneos mediantes tcnicas de tensin.
No presenta sntomas irritativos. Tanto el tratamiento clnico como el fi-
G II, P II, C 0, A 0. Bebs con peso entre sioteraputico, debe ser adecuado a las necesi-
2.100 y 2.500 grs, buena asistencia durante dades de cada paciente y ofrecido siempre que
el parto. sean necesarios.
Menopausia hace 10 aos sin terapia de
reemplazo hormonal. ALGORITMO PROPUESTO PARA LA
Hipertensa, uso diario de diurticos. EVALUACIN INICIAL DE LA PACIENTE
Niega otros sntomas. INCONTINENTE

INCONTINENCIA URINARIA
HISTORIA + EXAMEN FSICO
PRUEBA DE ESFUERZO

Sntomas de IUE Urgencia - Incontinencia

Prueba de esfuerzo Enuresis
+ Prueba de esfuerzo
Ciruga para IUE no exitosa

Se recomienda
Evaluacin urodinmica
estudio urodinmico

IUE IUE Otras causas

Ciruga para IUE Tratamiento especfico

U R O G I N E C O L O G I A 53
 6 Evaluacin urodinmica
INTRODUCCIN Y FUNDAMENTOS
TERICOS
El examen urodinmico ocupa un lugar
destacado entre los mtodos diagnsticos soli-
citados y realizados por el urlogo, tanto por
la calidad de la informacin obtenida como
por el nmero creciente de exmenes realiza-
dos. El estudio urodinmico est indicado en
los pacientes que presentan incontinencia uri-
naria, obstruccin infravesical y disfuncin
vesical de origen neurognica primaria o ad-
quirida, siendo utilizado como examen diag-
nstico y de seguimiento. Es un examen inva-
sivo que no est exento de complicaciones, de
larga duracin y dividido en varias etapas, cada
cual con su grado de exposicin fsica y desgas-
te emocional del paciente.
Los trastornos miccionales en la mujer es-
tn relacionados con alteraciones funcionales
benignas de la vejiga (detrusor) y/o de la ure-
tra (esfnteres), que conducen a un cuadro de
incontinencia urinaria. Las causas ms frecuen-
tes de incontinencia urinaria en la mujer son
inestabilidad del detrusor e incontinencia uri-
naria de esfuerzo (IUE). Otras causas menos
frecuentes son: incontinencia por rebosamiento
y la baja adaptabilidad vesical. La incontinen-
cia por rebosamiento es la prdida de orina en
una capacidad vesical por encima de lo nor-
mal. Est asociada al vaciamiento vesical in-
completo debido a la disminucin de la con-
tractibilidad del detrusor o a obstruccin in-
fravesical. La baja adaptabilidad vesical es la
disminucin de la relacin volumen / presin
durante la fase de llenamiento vesical.
Es importante acotar que la vejiga es un
54
HUGO DVILA / CARLOS DANCONA
rgano cuyo testimonio no es confiable. En
pacientes con sntomas de incontinencia uri-
naria de esfuerzo, la evaluacin urodinmica
demuestra inestabilidad del detrusor en 16%
de los casos. En cambio, en pacientes con sn-
tomas de inestabilidad del detrusor, el 22%
present incontinencia urinaria de esfuerzo en
el estudio urodinmico, por lo tanto, si consi-
deramos slo los aspectos clnicos para clasifi-
car la incontinencia urinaria de esfuerzo en la
mujer, se corre el riesgo de error diagnstico
en el tipo de incontinencia urinaria en el 38%
de los casos.
Para diagnosticar la incontinencia urina-
ria, en el estudio urodinmico son importan-
tes la fase de llenamiento vesical, maniobras
de esfuerzo que constituyen el test de esfuerzo
(TE) y la presin de prdida con el esfuerzo
(PPE) y la fase miccional.
En la fase de llenamiento vesical, se pue-
den observar contracciones vesicales no inhi-
bidas del detrusor, que caracterizan el diag-
nstico de inestabilidad del detrusor. En los
casos en que ocurre aumento progresivo de la
presin vesical con el aumento del volumen
infundido, indica baja adaptabilidad del de-
trusor.
Las maniobras de esfuerzo generalmente
son realizadas con la paciente en posicin de
pie y con la vejiga llena. La prueba de esfuerzo
consiste en orientar a la paciente a toser y as
verificar si ocurre prdida de orina. Esta prue-
ba slo ayuda a diagnosticar la incontinencia
urinaria de esfuerzo. La pesquisa del punto de
presin de prdida al esfuerzo (PPE) la menor
presin vesical o abdominal que causa prdida
urinaria en ausencia de contracciones del de-
U R O G I N E C O L O G I A
trusor. Con ello, se puede clasificar el tipo de
incontinencia urinaria de esfuerzo (hipermo-
vilidad de la uretra o deficiencia esfinteriana
intrnseca). Las publicaciones recientes han
mostrado controversia acerca de las ventajas del
PPE en el diagnstico del tipo de IUE.
La fase miccional es importante para eva-
luar la contractibilidad del detrusor. Cuando
la presin del detrusor es baja y la paciente no
logra vaciar completamente la vejiga, se consi-
dera hipocontractibilidad del detrusor. Y pue-
de contribuir al diagnstico de inestabilidad
del detrusor cuando se demuestra contraccin
involuntaria post-miccional y sintomtica del
detrusor.
La fase de vaciamiento vesical es impor-
tante para demostrar si existe un factor obs-
tructivo infravesical, que en la mujer, muchas
veces es difcil de caracterizar. Se sospecha obs-
truccin infravesical en la mujer, cuando el flujo
mximo (Qmax) sea menor de 12 ml/seg y la
presin del detrusor durante el flujo urinario
mximo sea superior a 20 cm de H2O, tenien-
do una sensibilidad y especificidad en el diag-
nstico de obstruccin de 74,3% y 91,1%,
respectivamente. Groutz y Blaivas, elaboraron
un nomograma de obstruccin infravesical en
la mujer, utilizando parte de los principios ya
citados, pero considerando el flujo libre y la
presin mxima del detrusor durante el vacia-
miento vesical.
Consideramos que la evaluacin urodin-
mica debe ser realizada en casos de duda en la
etiologa de la incontinencia urinaria y en las
pacientes con antecedente de tratamiento qui-
rrgico para IUE sin xito. Es importante men-
cionar que muchas pacientes presentan ms
de una causa de incontinencia urinaria o in-
continencia urinaria mixta.
PRINCIPALES DEFINICIONES Y
CONCEPTOS
Principios del estudio urodinmico:
G Equipo seguro.
G Local privado y confortable.
G Control de infecciones.
U R O G I N E C O L O G I A
G Capacidad tcnica del investigador
G Conocer la reproductividad de sus
exmenes.
La evaluacin urodinmica consiste de varios
componentes, en los cuales se incluyen:
G Flujometra.
G Cistometra.
G Estudios miccionales de flujo/pre-
sin.
G Estudios de presin uretral.
G Electromiografa del esfnter ure-
tral externo.
G Video-urodinmica.
Preparacin necesaria para el estudio
urodinmico:
G Explicar el procedimiento al pacien-
te. Historia y examen fsico.
G Es aconsejable obtener un diario
miccional.
G Descartar una infeccin urinaria
G Evitar realizar el estudio inmedia-
tamente despus de una instru-
mentacin urolgica.
G En pacientes con riesgo para endo-
carditis bacteriana, debe realizarse
con antibitico/profilaxis.
FLUJOMETRA
El flujo urinario es una de las variables del
acto miccional que puede ser evaluada tanto
por las imgenes de observacin visual del acto
urinario como por registro grfico. La uroflu-
jometra es la medida del flujo urinario (volu-
men de orina que pasa por la uretra en una
unidad de tiempo) y que se expresa en ml/seg.
Puede ser registrada en grficos en que el eje de
abscisas representa el tiempo y el de las orde-
nada representa los flujo instantneos, permi-
tiendo la construccin de grficos que retratan
el acto miccional de determinado paciente.
Representa, en ltimo anlisis, la resultante
final de la integracin de factores relativos a la
funcin vesical y uretral como la contractibili-
dad vesical, la relajacin uretral adecuada sin
55
 la presencia de obstruccin mecnica infravesi-
cal ni la participacin de mecanismos auxilia-
res como el esfuerzo abdominal. El acto de la
miccin integra factores mecnicos, neurol-
gicos y psico-sociales, que pueden interferir en
la realizacin e interpretacin de la flujome-
tra.
Debe orientarse al paciente para que ob-
tenga el llenamiento vesical por diuresis espon-
tnea y realice la miccin cuando sienta el de-
seo normal para orinar. Los flujos ms repre-
sentativos y reproducibles son aquellos con
volmenes entre 200 y 400 ml.
Parmetros de flujometra (figura 1)
Volumen (ml)
Flujo
G Forma de la curva.
G Volumen (entre 200 y 400 cc).
G Tiempo de flujo y tiempo de miccin.
El flujo mximo (Qmax) es el parmetro
individual ms importante de la uroflujome-
tra. En pacientes masculinos el punto de cor-
te es 15ml/seg. y valores inferiores a 10 ml/
seg. son altamente sugestivos de obstruccin
infravesical.
En las mujeres el Qmax es mayor debido
a que la resitencia uretral es inferior a la del
hombre y es dependiente fundamentalmente
del volumen miccional (ver figura 2 y tabla 1).
Mujeres
50

Flujo urinario mximo (ml/s)

mximo 40

30
Volumen
orinado 20

10

5
Tiempo (seg.)
Figura 1. 0
0 100 200 300 400 500 600
El volumen orinado: se calcula por el rea Volumen miccional (ml)

bajo la curva en el grfico. Figura 2. Nomograma de Liverpool para flujo mximo

(Qmax).
El tiempo de flujo: tiempo total desde el
inicio hasta la finalizacin de la miccin. Tabla 1
Sexo femenino
Flujo mximo: el mximo flujo observa- Edad Flujo mximo
do en la curva.
< 50 aos > 25 ml/seg
Tiempo para flujo mximo: tiempo que
transcurre desde el inicio del flujo hasta el flu- > 50 aos > 18 ml/seg
jo mximo. No debe exceder el primer tercio
del tiempo miccional total. La morfologa de la curva puede indicar si
existe esfuerzo miccional o una patologa obs-
Volumen vesical total: volumen orinado tructiva prosttica o uretral y debe correlacio-
ms residuo post-miccional. narse con los parmetros de la flujometra.
Es imprescindible en toda flujometra es-
Interpretacin de la flujometra timar el residuo urinario post-miccional, pre-
G Tiempo de espera antes de la miccin. feriblemente mediante ultrasonografa vesical
G Tiempo para el flujo mximo. (debe ser menor al 20% del volumen miccio-
G Flujo mximo. nal total).

56 U R O G I N E C O L O G I A
 CISTOMETRA
Relaciona la presin y el volumen duran-
te el llenamiento vesical.
Ofrece informacin sobre:
G La acomodacin vesical durante el llena-
miento.
G Control nervioso central del detrusor.
G Control sensorial.
Mediciones realizadas durante el llenamiento:
G Presin intravesical.
Q Registro contnuo.
Q Colocacin de los catteres mediante
anestesia tpica. La presin vesical en
reposo oscila entre 5 y 15 cc de agua
(decbito) y 30 a 50 cc de agua en po-
sicin de pie.
G Presin intra-abdominal.
Q Estimada a partir de la presin rec-
tal, colocndose catteres intrarectales
conectado al manmetro de presin.
G Presin del detrusor.
Q Originada por las fuerzas pasivas y
activas de la pared vesical. El valor se
obtiene por sustraccin digital de la pre-
sin intra-vesical menos la presin in-
tra-abodominal.
Cuidados tcnicos en la realizacin
de la cistometra
G Medio para el llenamiento vesical: solu-
cin salina fisiolgica.
G La cistometra con gas, subestima la dis-
tensibilidad y capacidad vesical en un 20%,
irritante para la mucosa, no es fisiolgica y
no es factible el anlisis de la miccin.
G Posicin del paciente: Decbito ventral,
posicin ginecolgica y de pie
G Velocidad de llenamiento.
Q Velocidad lenta: < 10ml/min.
U R O G I N E C O L O G I A
Q Velocidad media: 10 a 100 ml/seg
(ideal 30 a 50 mil/min; > 75 ml/min
prueba de provocacin para evaluar
inestabilidad del detrusor).
Q Velocidad rpida: > 100 ml/seg (eva-
luar arreflexia).
G Tipos de catteres: Hay diversidad de ca-
tteres urodinmicos bilmenes o trilm-
nes y algunos con microtransductores en
el extremo distal. Se recomiendan los ca-
tteres bilmenes 6 Fr. El primer paso al
introducir el catter es medir el residuo
post-miccional.
La cistometra ofrece informacin con res-
pecto a los siguientes parmetros:
a) Sensibilidad vesical:
Aumentada / disminuida / ausente /
normal. Debe registrarse el primer deseo
miccional, urgencia y dolor.
b) Actividad del detrusor:
Presencia de contracciones involuntarias
/ inestabilidad del detrusor. La hiperacti-
vidad vesical se clasifica en: detrusor ines-
table (no neurognico) e hiperreflexia del
detrusor (neurognico).
c) Adaptabilidad vesical:
Observada en los grficos de presin / vo-
lumen y dada por la frmula DV/DP (vo-
lumen vesical entre presin del detrusor y
se expresa en ml/cm de H2O).
Baja adaptabilidad < 30 ml/cm H2O
Adaptabilidad normal 30 55 ml/cm H2O
Elevada adaptabilidad > 55 ml/cm H2O
d) Capacidad cistomtrica mxima: es el vo-
lumen con el cual la paciente tiene un fuer-
te deseo de orinar (entre 300 y 400 ml).
Al final del estudio cistomtrico el mdi-
57
 co debe concluir si el detrusor es normal, hi- 3) Presiones de apertura: presin registrada
peractivo o arreflxico. La tcnica descrita eva- al inicio de la miccin.
la solamente el llenamiento vesical, las prue-
bas farmacolgicas de denervacin del detru- 4) Presiones de flujo mximo: es la presin
sor con cloruro de betanecol subcutneo son que ocurre durante el flujo mximo.
tiles para confirmar la denervacin infrasa-
cral. 5) Presin vesical mxima: presin mxima
de miccin independientemente del flujo.
ESTUDIOS MICCIONALES DE
FLUJO-PRESIN (FIGURA
3) 6) Presin de contraccin al flujo mximo:
Pves al flujo mximo / Pves pre-miccional.
P premiccional P Qmx
P abd mx Para la realizacin de los estudios de pre-
P abertura sin/flujo, se coloca un catter 8Fr bilumen y
un catter rectal 10Fr con baln. Se infunde
P Abd
solucin salina o yodada. Son objetivos de la
Pves mx
evaluacin cuantificar la resistencia uretral
P Ves
aplicando las frmula de Abrams-Griffths:
Pdet mx (PdetQmax - 2 Qmax = < 20), interpre-
P Detr
tndose como obstruido si el resultado es ma-
Flujo Qmx yor a 40 (figura 4).

T abertura P det. Qmax cm H2O

Figura 3. 150

100
Los estudios de flujo-presin son esencia-
n
les para una clasificacin funcional completa rucci
Obst Dudo
so n
de las alteraciones funcionales del tracto uri- bstr u c c i
40 No o
nario inferior. Durante la miccin, se miden 20
contnuamente la presin intravesical y el flu- 0
jo urinario. Se considera que la presin del de- 5 10 15 20 25 30
trusor mediante la miccin debe ser menor de Qmax ml/s
Figura 4. Nomograma de funcin uretral.
20cm de H2O. Se pueden realizar simultnea-
mente con imgenes radiolgicas (video-uro- El otro objetivo del estudio es clasificar la
dinmica) o ultrasonogrfica. contraccin del detrusor, que puede ser normal,
hicontrctil o acontrctil (figura 5 y tabla 2).
Definicin de los parmetros P det. Qmax cm H2O
1) Tiempo de apertura: tiempo entre la ele- 150
vacin de la presin del detrusor y el ini-
cio del flujo. Tiempos prolongados ocu- 100 Detrusor fuerte
rren en obstruccin de las vas de vacia-
Detrusor
miento del tracto urinario inferior. normal
40 Detrusor dbil
2) Presiones pre-miccionales: presin inme- 20
diatamente anterior al inicio de la con- 0
5 10 15 20 25 30
traccin de miccin. Qmax ml/s
Figura 5. Nomograma de contractilidad del detrusor.

58 U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 2 PUNTO DE PRESIN DE FUGA VESICAL
POSIBLES DIAGNSTICOS DE ACUERDO CON EL (PPV)
QMAX Y LA PDET
Se define como la presin en la cual se pro-
Flujo Presin Diagnstico duce prdida de orina por la uretra durante el
esfuerzo, tos y maniobras de Valsalva. Este es-
Normal Normal / Bajo No obstruido tudio permite documentar la incontinencia
urinaria de esfuerzo, clasificndola y determi-
Normal Alto Obstruido
nando la indicacin terapetica ms apropiada.
Se coloca a la paciente en posicin de pie,
Bajo Alto Obstruido
una vez que son colocados los catteres (cat-
Bajo Normal Equvoco
ter bilumen 6 Fr) infundindose la vejiga con
solucin salina a 37 C o solucin yodada con
Bajo Bajo No obstruido control fluoroscpico (video-urodinmica).

ESTUDIOS DE PRESIN URETRAL Interpretacin

El perfil de presin uretral evala la pre-
sin a lo largo de la uretra y evala la presin
de llenamiento uretral a lo largo del trayecto
comprendido entre el cuello vesical y el meato
uretral externo.
Indicaciones:
G Evaluacin de la IUE.
G Durante la terapia con biofeedback para
reflejar la actividad esfinteriana como una
alternativa a la EMG.
G Evaluar obstruccin infravesical.
G Pesquisa.
G Permite realizar una esfinterometra.
Perfil uretral en mujeres
Clasificacin de la funcin uretral duran-
te el vaciamiento vesical.
1. Mecanismo de cierre uretral normal.
2. Mecanismo de cierre uretral incom-
petente.
Artefactos
1. Deslizamiento del catter durante manio-
bras.
2. Catteres rgidos.
Este procedimiento no es de gran utili-
dad en la evaluacin de las pacientes con in-
continencia urinaria de esfuerzo.
Presiones mayores de 90cm de H2O son
compatibles con incontinencia urinaria tipo
I, presiones entre 60 y 90 cm de H2O se corre-
lacionan con incontinencia urinaria tipo II y
las inferiores a 60 cm de H2O con incontinen-
cia urinaria tipo III (deficiencia intrnseca esfin-
teriana).
ELECTROMIOGRAFA
G Respuesta a potenciales elctricos gene-
rados por la despolarizacin de los ms-
culos estriados involucrados en el meca-
nismo de continencia.
G Evaluacin del esfnter uretral estriado, el
esfnter anal o los msculos del piso plvi-
co o todos simultnemente.
a) Tipos de electrodos que pueden ser utili-
zados:
Q Electrodos de aguja: evala las seales
electromiogrficas de una desnervacin
aguda o crnica de la musculatura.
Q Electrodos de superficie: evala los pa-
rmetros electromiogrficos simples y
reflejando la actividad total de los esfn-
teres estrados.
b) La interpretacin depende de:
Q Habilidad del paciente de contraer y re-
lajar el esfnter.

U R O G I N E C O L O G I A 59
 Q Presencia o ausencia del reflejo de rela-
jacin del esfnter durante la contrac-
cin del detrusor.
Q Relajamiento esfinteriano involuntario
durante la fase de llenamiento.
c) Patrones encontrados:
Q Prdida del control voluntario.
Q Disinergia detruso-esfinteriana o des-
coordinacin detrusor-esfnter.
Q Relajamiento esfinteriano no inhibido.
La electro miografa perineal tiene como
objetivo central determinar el sinergismo v-
sico-esfinteriano el cual se registra con la cisto-
metra o la flujometra realizada simultnea-
mente. El resultado se informa como sinergis-
mo vsico-esfinteriano normal, disinrgico o
atona esfinteriana.
ESTUDIO DE VIDEO-URODINMICA
Q Indicada para casos en donde existen
anormalidades anatmicas, coexistiendo
con disfuncin uretral y vesical.
Q Se obtienen imgenes del tracto urina-
rio en reposo y en esfuerzo, durante el
llenamiento y durante la miccin.
Los estudios de video-urodinmica, per-
miten documentar imagenolgicamente los
60
procesos obstructivos post-quirrgicos en ci-
ruga anti-incontinecia, combinndose con la
medicin de flujo presin y de igual manera
son muy tiles en los casos de disfuncin mic-
cional neurolgica.
LECTURAS RECOMENDADAS
DAncona C. Diagnstico da incontinncia urinria na mul-
her. In: DAncona C., Rodrigues Netto N. Jr. Editores.
Aplicaes clncas da uordinamica 3 edio. So Pau-
lo, Editora Atheneu 2001, 139-43.
Blaivas J. The bladder is na unreliable witness. Neurorol Uro-
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Jacson S. Female urinary incontinence symptom evaluation
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McGuire E., Fitzpatrick C., Wan J. et al. Clinical assessment
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Nitti V., Combs A. Correlation of Valsalva leak point pressure
with subjective degree of stress urinary incontinence in wo-
men. J Urol, 155: 281-5, 1996.
De Lucia H., DAncona C. Contraes involuntrias ps-
miccionais do detrusor: fato ou artefato. Urodinmica, 2:
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Nitti V., Tu L., Gitlin J. Diagnosing bladder outlet obstruc-
tion in women. J Urol, 161: 1535-1540, 1999.
Blaivas J., Groutz A. Bladder outlet obstruction nomogram
for women with lower urinary tract symptomatology. Neu-
rourol Urodynam, 19: 553-564, 2000.
U R O G I N E C O L O G I A
 7 Sndrome de vejiga hiperactiva
ANTONIO MARQUES QUEIMADELOS / PAULO PALMA / MARCELO THIEL

EPIDEMIOLOGA CONCEPTO

El inters en la Vejiga Hiperactiva (VHA) La vejiga hiperactiva es un sndrome refe-

es resultado de la acentuada prevalencia y el
grave compromiso en la calidad de vida de
millones de personas en el mundo (33 millo-
nes en Estados Unidos de Amrica y 22 millo-
nes en Europa). Ms de la mitad de las muje-
res con disfuncin miccional presentan urgencia
(figura 1) y 72% tienen afectacin de su cali-
dad de vida por esta condicin. La prevalencia
aumenta con la edad. Y con ello, las conse-
cuencias sociales, psicolgicas, ocupacionales,
domsticas, fsicas y sexuales, ocasionando de-
presin.
En el campo de la sexualidad femenina el
impacto negativo es del 60%, siendo severo en
36% de los casos (figura 2).
IUE Mixta Urgencia
49% 29% 22%
Figura 1. Prevalencia de la incontinencia urinaria en la pobla-
cin.
40
35
% de pacientes
rente a los sntomas de frecuencia, urgencia,
tanto aislados como en combinacin, como
son: prdidas urinarias en ausencia de patolo-
gas locales o factores metablicos que expli-
quen los sntomas.
FISIOPATOLOGA
La vejiga posee cuatro tipos de receptores:
a, b3, M2, M3. Los receptores M2 y M3 son
colinrgicos y responsables de la contraccin del
detrusor, siendo ste ltimo el principal (figura
3). Los receptores M3 tambin actan en la se-
crecin salival y la contraccin abdominal.
Los mecanismos responsables del desen-
cadenamiento de la VHA estn asociados a
perturbaciones en la integracin del sistema
nervioso central (SNC), sistema nervioso au-
tnomo (SNA) y de alteraciones en la ultraes-
tructura de las relaciones intercelulares del
msculo detrusor.
Situaciones como infecciones urinarias,
litiasis vesical, neoplasias del tracto urinario
inferior, estn asociadas al desencadenamien-
to de la hiperactividad del detrusor. Enferme-
dades neurolgicas como la enfermedad de Par-
kinson, mielodisplasia, trauma raquimedular,

30
25
o esclerosis mltiple, pueden cursar con vejiga
20 hiperactiva neurognica (VHA N) que no ser
15 objeto de este captulo.
10 El propsito es discutir sobre Vejiga Hi-
0 peractiva Idioptica (VHA I) que en un 90%
Leve Moderada Severa
de los casos no es posible identificar el factor
Figura 2. Repercusin de la incontinencia urinaria en la sexua-
lidad femenina. etiolgico del sndrome.

U R O G I N E C O L O G I A 61
 ACH: Acetilcolina
NE ACH NE: Norepinefrina
IP3: Inositol trifosfato
RS: Retculo Sarcoplasmtico
Ca: Calcio
N: Acern del pudendo
M2: Receptor muscarnico tipo 2
M3: Receptor muscarnico tipo 3
M2 B3: Receptor beta 3
B3 M3

ACH Ca Ip3 + M3
-b3

Contracciones +a1
AMPc RS N
Tonos involuntarias
Complacencia
Figura 3. Receptores moleculares de la vejiga.

Para entender los principales mecanismos
que llevan a la VHA I es importante saber que
los estudios electrofisiolgicos demostraron la
presencia de dos vas reflejas que controlan la
miccin: la supraespinal y la espinal. Peque-
as fibras aferentes mielinizadas (A delta) pa-
san por un centro a nivel pontino y forman el
asa aferente del reflejo espinal (espinobulboes-
pinal). Adems de este reflejo dominante, el
cual consiste en larga respuesta latente media-
da por fibras C. En animales con transeccin
de la mdula, esta va de miccin, consiste
principalmente en fibras C no mielinizadas
responsables del arco reflejo (figura 4). En
cuanto a las fibras A delta son estimuladas
por la distensin vesical fisiolgica, las fibras
C responden predominantemente a estmu-
los nociceptivos (irritativos o dolorosos), de-
terminando la liberacin de neuropptidos
almacenados en las terminales nerviosos sube-

Centro Pontino

Centro sacral

Fibra aferente
A delta

Fibra C

Figura 4. Fibras C y el arco reflejo.

62 U R O G I N E C O L O G I A
piteliales. Los principales neuropptidos son:
neuropptido Y (NP Y) pptido intestinal va-
soactivo (PIV), sustancia P (S P) y pptido re-
lacionado al gen de la calcitonina (PRGC).
Aparentemente poco activas en la mujer nor-
mal, las fibras C pueden tener actividad au-
mentada en la VHA por la activacin de los
receptores vaniloides que son estimulados por
estos neuropptidos.
Otro mecanismo que puede estar relacio-
nado con la VHA I es la liberacin de ATP por
la fascia serosa del urotelio que acta sobre los
receptores P2X 2/3 encontrados en las mem-
branas del msculo detrusor, estimulando ter-
minales sensitivos. Cistometras realizadas re-
velaron disminucin de la frecuencia miccio-
nal, aumento de la capacidad vesical y del vo-
lumen miccional en ratas con deficiencia de
P2X 2/3.
Durante la fase de almacenamiento de
orina, la vejiga normal presenta focos de acti-
vidad elctrica que se propagan a pequeos
nidos celulares vecinos interligados. Esta acti-
vidad elctrica es focal y tiende a desaparecer
espontneamente. Kinder y Mundi demostra-
ron que en casos de vejiga hiperactiva, estas
contracciones presentan mayor tendencia a
generalizarse. El mecanismo parece involucrar
uniones elctricas intercelulares disfunciona-
les en la musculatura lisa vesical permitiendo
que la actividad elctrica focal se propague de-
terminando contraccin clnicamente detec-
table. Las uniones intercelulares patolgicas
pueden condicionar espasticidad de la mus-
culatura lisa y consecuentemente precipitar
sntomas de urgencia y frecuencia miccional.
Con relacin a las uniones entre clulas mus-
culares, Elbadawi y col observaron una peque-
a cantidad de uniones intermediarias, as
como degeneracin generalizada de las clulas
musculares y los axones, aumento del espacio
intercelular y aumento de las fibras elsticas y
de colgeno.
Existen varias hiptesis en la etiologa de
la VHA I y el futuro permitir determinar si el
mecanismo es multifactorial o si existe un me-
canismo desencadenante principal.
U R O G I N E C O L O G I A
TRATAMIENTO
El tratamiento de la VHA puede ser divi-
dido en farmacolgico y alternativo a falta del
anterior. El objetivo es abolir o disminuir el
nmero y amplitud de las contracciones invo-
luntarias.
Tratamiento farmacolgico
Los agentes antimuscarnicos son el prin-
cipal tipo de tratamiento para la VHA.
Los principales agentes antimuscarnicos
son:
G Tolterodina.
G Propantelina.
G Cloruro de trospio.
G Darifenacina.
Los agentes de accin mixta son:
G Oxibutinina.
G Propiverina.
Otros tratamientos no muscarnicos in-
cluyen (drogas de segunda lnea):
G Relajantes musculotrpicos: flavoxato,
diciclomina.
G Antidepresivos tricclicos: imipramina.
G Alfa-bloqueantes.
G Drogas que actan en los canales de calcio.
G Beta-agonistas.
G Inhibidores de la sntesis de prostaglan-
dinas.
G Anlogos de vasopresina.
Oxibutinina
Tienen efecto antimuscarnico y efecto
relajante directo sobre la musculatura lisa, ade-
ms de anestsico local. Este ltimo efecto es
de importancia cuando esta droga se adminis-
tra por va intravesical. La droga muestra alta
afinidad por los receptores muscarnicos M1 y
M3 y menos por los receptores M2. La oxibu-
tinina se absorbe bien por el intestino y tiene
un intenso metabolismo de primer paso, con
formacin de N-dietil-oxibutinina. Los efec-
tos colaterales son principalmente por este
metabolito, ocurriendo en el 80% de los ca-
63
 sos, cuando se administra por va oral. Los prin-
cipales son: xerostoma, constipacin, visin
borrosa y, dado que atraviesa la barrera hema-
toenceflica, puede provocar alteraciones cog-
nitivas. La administracin transrectal y trans-
drmica (en prueba) disminuyen estos efectos.
La dosis recomendada es de 5 mg 3 o 4
veces al da. Por la intolerancia inicial, se reco-
mienda una dosis de 2,5 mg 2 veces al da.
Los efectos colaterales son responsables del
60% de abandono del tratamiento en los pri-
meros 6 meses de uso de la droga.
Tolterodina
La tolterodina est disponible en forma
de comprimidos de liberacin inmediata (LI)
administrada dos veces al da, o como cpsulas
de liberacin prolongada (LP) administrada
una vez al da, facilitando la adhesin al trata-
miento (Tabla 1).
La tolterodina es un potente y competiti-
vo antagonista de los receptores muscarnicos
y presenta alta afinidad en ausencia de selecti-
vidad de selectividad para cualquier subtipo
de receptor muscarnico. El principal meta-
bolito 5-hidroximetil (5-HM) de la tolterodi-
na exhibe un perfil farmacolgico similar.
Por medio del anlisis de diversos estu-
dios clnicos, la tolterodina representa una
opcin vlida de tratamiento para pacientes
con vejiga hiperactiva. Este agente antimusca-
rnico ofrece una combinacin ideal de efica-

TABLA 1
RESUMEN DE EVENTOS ADVERSOS (REFERIDOS POR > DEL 1% DE LOS PACIENTES EN EL
GRUPO DE TRATAMIENTO DE TOLTERODINA)

Evento Adverso 4 mg 2 mg Placebo

Tolterodina Tolterodina L N=410
LP1 vez/da I2 vez/da
(n=415) (%) (n=407)

Piel seca 0,5 1,2 0,2

Artritis 0,2 1,2 0,2
Confusin 1,7 1,7 1,0
Cefalea 7,0 3,4 4,6
Insomnio 1,7 0,5 2,2
Somnolencia 2,9 2,7 2,0
Boca seca 25,3* 31,2* 8,0
Visin anormal 1,2 1,0 0,5
Xeroftalmia 3,9 2,0 2,0
Dolor abdominal 4,3# 2,9 1,7
Constipacin 6,5 6,6 3,4
Diarrea 2,5 3,4 2,2
Dispepsia 2,7 3,4 1,5
Flatulencia 1,9 2,7 1,5
Nusea 1,7 2,2 2,2
Hipertensin 1,4 1,0 1,0
Sinusitis 1,9 0,5 0,7
Infeccin del tracto urinario 3,6 2,7 4,6

* p= 0,01 vs placebo
# p = 0,03 vs placebo

64 U R O G I N E C O L O G I A
cia y tolerabilidad, proporcionando mejora de
los sntomas urinarios de esta patologa vesi-
cal. Tales efectos son mantenidos durante el
tratamiento a largo plazo, con altas tasas de
adhesin, lo cual es una condicin importan-
tsima ya que la VHA es una condicin crnica
que necesita largos perodos de tratamiento.
Con el desarrollo de una nueva formula-
cin de liberacin prolongada (LP) de toltero-
dina administrada una vez al da podemos des-
tacar tres ventajas significativas sobre la tolte-
rodina de liberacin inmediata (LI):
1) Reduccin adicional de la incidencia de
boca seca.
2) Disminucin adicional de los episodios
de urgencia-incontinencia.
3) Conveniencia en la medicacin una vez al
da.
Se debe resaltar que debido a reduccin
de los niveles niveles plasmticos del pico de
tolterodina LP, una preparacin que propor-
ciona la liberacin lenta y prolongada de la
droga durante un perodo de 24 horas, el me-
jor perfil de eficacia y tolerabilidad resulta en
la mayor adhesin al tratamiento y por lo tan-
to, tendr un efecto benfico en la calidad de
vida de los pacientes con vejiga hiperactiva.
Tratamiento alternativo
Conceptos bsicos:
G Diario miccional: ingesta lquida, volu-
me orinado y prdidas, anotadas durante
3 das.
G Miccin a horarios: orinar cada 3 horas
para que no alcance el volumen que pro-
voca la contraccin involuntaria.
G Tentativa de control sobre la urgencia: no
correr al bao durante la urgencia. Debe
primero sentarse e ir caminando.
G Programacin de ingesta de lquidos: dis-
minuir el consumo antes de dormir.
Ejercicios plvicos
G Inhibir la contraccin vesical por contrac-
cin voluntaria de los msculos plvicos.
G Prevenir prdidas sbitas por los cambios
U R O G I N E C O L O G I A
musculares (morfolgica, de posicin y de
funcin neuromuscular).
Estimulacin elctrica (figura 5)
G Estimulacin aferente de los nervios pu-
dendos inhibe la actividad del detrusor.
G Estimulacin eferente de los nervios pu-
dendos causa contraccin de la muscula-
tura plvica estriada.
Figura 5. Estimulacin elctrica.
Las contracciones involuntarias son inhi-
bidas a travs de la estimulacin transdrmica
del nervio tibial posterior, llevando a un rearre-
glo de los circuitos neuronales sacros, dismi-
nuyendo o eliminando los sntomas irritativos
sacros (figura 6).
Figura 6. Estmulo del
nervion tibial posterior.
(Gentilmente cedida por
Stoller).
Biofeedback
G Definicin: forma de aprendizaje o re-
educacin, en la cual el participante es
entrenado por informacin objetiva inme-
diata visual, auditiva o tctil.
G Puede ser empleado como complemento
de otras formas de tratamiento como me-
dicamentos, ejercicios de fortalecimiento
del piso plvico, conductual, o durante
las cistometras.
65
 TERAPIAS INTRAVESICALES
La capsaicina y la resiniferatoxina son po-
tentes agonistas de los receptores vaniloides
(encontrados en las fibras aferentes C), con
propiedades de desensibilizacin por el blo-
queo de los transmisores neuronales liberados
(por la inactivacin de los canales del calcio),
inhibicin de la conductancia axonal y el trans-
porte intra-axonal y deplecin de neuroppti-
dos en los nervios terminales (figura 7).
Aferentes
Mdula
S2 - S4
Resiniferatoxina
Capsaicina
Anestsicos
locales
Figura 7. Terapias intravesicales.
TOXINA BOTULNICA A
La toxina acta por inhibicin de la libe-
racin de acetilcolina en la unin colinrgica
pre-sinptica. La desnervacin qumica resul-
ta en un proceso reversible en 3 a 6 meses (fi-
gura 8).
ACh ACh
Vesiculas de acetilcolina
Toxina botulnica
Transportador
Figura 8. Toxina botulnica A.
66
Bajo control cistoscpico, se inyectan 200
a 300 unidades de toxina botulnica A en el
msculo detrusor en 20 a 30 puntos (10 U/
ml por puncin), preservando el trgono (fi-
gura 9).
NEUROMODULACIN
La eficacia de la neuromodulacin sacra
para el tratamiento de las disfunciones del
tracto urinario inferior reside en la funcin
residual del arco reflejo espi-
Eferentes nal y supraespinal.
La neuromodulacin sa-
cra tiene una accin bimodal.
Durante la electroesti-
mulacin, las fibras motoras
somticas S2-S4 son excita-
das. Este grupo de neuronas
dentro de una poblacin de
axones heterognea de los ner-
vios sacros puede ser selecti-
vamente estimulada, usando
corrientes de estimulacin
Oxibutinina baja que no alcanzan el um-
Atropina
bral de otras fibras aferentes
o eferentes. Como resultados
la actividad simptica del hi-
MCh
Figura 9. Inyeccin cistoscpica del detrusor con toxina
botulnica A.
U R O G I N E C O L O G I A
pogastrio es aumentada y la actividad parasim- ligamentos sacroespinosos (figura 11). La par-
ptico de las neuronas motoras inferiores de la te distal de los electrodos se lleva hacia el flan-
vejiga est disminuida. Cuando se activa la neu- co por un tnel subcutneo, donde se conecta
romodulacin sacra, se inhibe la contractibili- al cabo de comando que recorre subcutneo
dad del detrusor. En tanto que cuando la esti- hasta conectarse al estimulador implantado en
mulacin se interrumpe, se dispara el reflejo el hipogastrio. En el postoperatorio, el esti-
miccional. mulador se activa telemtricamente.
La indicacin inicial para la neuromodu- Cuando ningn tratamiento es efectivo,
lacin es VHA refractaria a tratamiento con- la alternativa final es el tratamiento quirrgi-
servador e hipocontractibilidad del detrusor. co, que incluye:
Otras indicaciones son sndromes dolorosos a) Ampliacin vesical (figuras 12, 13 y 14).
del tracto urinario inferior. La neuromodula- b) Autoampliacin.
cin puede usarse para el tratamiento de la in-
continencia anal. Todos los pacientes deben Neuroestimulador
Extensin
ser sometidos a una prueba de estimulacin
antes de ofrecerles la neuroestimulacin sacra
crnica.
En la neuromodulacin aguda el pacien-
te es colocado en decbito ventral y los elec-
trodos introducidos bajo anestesia local o ge-
neral en uno o ambos formenes del hueso sa-
cro S3 (figura 10 a y b). La correcta colocacin
de los electrodos verificado por la respuesta de
estimulacin motora ipsilateral de la extremi- Figura 11. Colocacin del neuroestimulador (mo-
dificado de Benson).
dad inferior y del piso plvico. Las respuestas
al estmulo de S3 son contraccin de los ms-
culos del piso plvico y flexin del Hallux. El Figura 12.
electrodo se fija entonces en la superficie dor- Desfuncionalizacin
sal del sacro por suturas en el periostio y en los del leo. (Cedido
por el Dr. Shlomo
Raz).
Figura 10a.
Neuromodulacin
aguda.

Figura 13. Destubuluruzacin

Figura 10b. Coloca- intestinal. (Cedido por el Dr.
cin de electrodos. Shlomo Raz).

U R O G I N E C O L O G I A 67

Figura 14. Anastomosis leo-vesical. (Cedido por el Dr.
Shlomo Raz).
Ampliacin vesical
Se utiliza un segmento de leo destubula-
rizado para ser anastomosado a la vejiga.
Auto-cistoplastia
El procedimiento descrito por Cartwright
y Show consiste en la exposicin extraperito-
neal de la vejiga y remocin de parte del ms-
culo detrusor, produciendo un gran divert-
culo. La autoampliacin no mejora la capaci-
dad vesical, pero es efectiva para tratar la hi-
68
dronefrosis mejorando tambin la continen-
cia y disminuyendo los sntomas de VHA neu-
rognica. Este procedimiento presenta una baja
morbilidad (figura 15).
Figura 15. Autocistoplastia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Abrams P. Evidence for the efficacy and safety of tolterodine in
the treatment of overactive bladder. Expert Opin. Phar-
macother 2001; 2(10): 1685-1701.
Eglen R., Hedge S., Watson M., et al. Muscarinic receptor
subtypes and smooth muscle function. Pharmacol Rev
1996; 48: 531-565.
Yarker Y., Goa K.(Cedido por el Dr. Shlomo Raz)., Fitton
A. Oxybutynin: a review of its pharmacodynamic and phar-
macocinetic properties, and its therapeutic use in detrusor
instability. Drugs Aging 1995; 6(3): 243-262.
U R O G I N E C O L O G I A
 Neuromodulacin mediante estimulacin elctrica
8 de races sacras para el tratamiento de la
disfuncin miccional crnica
JOS LUIS RUZ CERD / EDUARDO MARTNEZ AGULL / SALVADOR ARLANDIS GUZMN / FERNANDO JIMNEZ-CRUZ
INTRODUCCIN
En las dos ltimas dcadas se ha produci-
do un cambio en la orientacin teraputica de
la disfuncin miccional crnica (DMC). Has-
ta hace poco tiempo, se tena un punto de vista
nicamente orgnico. Es decir, se modificaba la
estructura orgnica del tracto urinario inferior
(TUI) para solventar problemas que en origen
eran funcionales. Un ejemplo demostrativo es
la realizacin de una enterocistoplastia o una
cistoplastia de aumento para tratar a un pacien-
te con hiperreflexia del detrusor asociada a ele-
vadas presiones intravesicales e incontinencia
urinaria de urgencia (IUU). Evidentemente, el
objetivo fundamental de preservar el TUI se con-
segua, sin embargo, el objetivo secundario de
evitar la incontinencia se realizaba costa de de-
jar al paciente en retencin. Ya que un elevado
porcentaje de pacientes necesitaban cateteris-
mo intermitente posteriormente (80%).
Una visin ms fisiopatolgica y funcio-
nal se ha ido abriendo paso con el desarrollo de
la electroestimulacin. Aunque la idea no es
nueva, utilizar la estimulacin elctrica para el
tratamiento de los trastornos funcionales del
TUI es todava una rea incompletamente ex-
plorada y supone un nuevo enfoque. Pero por
qu la electricidad puede tener un efecto tera-
putico? Principalmente porque el sistema
nervioso se comunica mediante seales elc-
tricas de forma natural. Los estmulos senso-
riales, la integracin neuronal y la respuesta
motora estn mediadas por seales elctricas.
Por lo tanto, el fenmeno elctrico se da de
forma natural en el cuerpo humano. La idea se
basa en aplicar impulsos elctricos para modi-
U R O G I N E C O L O G I A
ficar el comportamiento de un determinado
sistema neuronal alterado. Sus ventajas son que
est libre de efectos secundarios y que acta
directamente sobre los reflejos de la miccin,
por lo que tienen la posibilidad potencial de
restaurar la funcin perdida. Como desventa-
jas, es que requiere mucha dedicacin y expe-
riencia personal, consume mucho tiempo y
necesita de la cooperacin del paciente.
CLASIFICACIN DE ELECTROESTIMULACIN
La electroestimulacin con fines terapu-
ticos utiliza diversas formas para restablecer el
llenado y el vaciado vesical. Se aplica a travs
del sistema nervioso o directamente sobre el
rgano efector muscular. La estimulacin ner-
viosa puede ser central o perifrica. La central
se realiza mediante la estimulacin directa de
los nervios eferentes para crear una respuesta
en el sistema de control y coordinacin. Se co-
noce como neuroestimulacin de las races sa-
cras anteriores o con las siglas inglesas SARS
(Sacral Anterior Root Stimulation). Se utiliza
en pacientes lesionados medulares con nivel
de lesin por encima de las metmeras sacras
donde se encuentran los ncleos de la miccin.
Requiere de una elevada intensidad de corrien-
te. La estimulacin perifrica se realiza median-
te la creacin de un campo elctrico que esti-
mula las fibras aferentes. Se le conoce tambin
como neuromodulacin. La estimulacin se
aplica en las races sacras, tibial posterior o trans-
cutneamente. La estimulacin muscular se
aplica directamente sobre el msculo detru-
sor o bien sobre la piel que recubre la muscula-
tura pelviana (tabla 1).
69
 TABLA 1
CLASIFICACIN DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA
PARA LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL TUI
Nerviosa
Q Central: Neuroestimulacin (SARS)
Q Perifrica: Neuromodulacin
Sacra
Tibial posterior
Transcutnea
Msculo efector
Q Detrusor: Estimulacin parietal intravesical
Q Msculos del suelo pelviano:
electroestimulacin superficial
CONCEPTO DE NEUROMODULACIN
Supongamos que un cierto sistema neu-
ronal (ncleo talmico) no funciona bien por
dficit de un neurotransmisor (dopamina) pro-
duciendo una alteracin clnica (temblor en
las manos). Es un hecho que la aplicacin de
impulsos despolarizantes de 210 mseg a 180
herzios sobre este sistema modula la secrecin
de dopamina a nivel sinptico y consigue la
desaparicin del temblor de las manos. A este
fenmeno se le conoce como neuromodulacin.
De manera similar, la aplicacin de impulsos
despolarizantes sobre las fibras de la tercera raz
sacra (S3) logra modular el funcionamiento del
sistema neuronal que controla la miccin.
NEUROMODULACIN MEDIANTE
ESTIMULACIN ELCTRICA DE RACES
SACRAS (NEERS)
La NEERS es una alternativa teraputica
no destructiva y reversible indicada en pacien-
tes con DMC en los que los tratamientos con-
servadores han resultado ineficaces. La terapia
se basa en el hecho de que la estimulacin de
las races sacras logra influenciar el comporta-
miento del detrusor, del esfnter uretral exter-
no (EUE) y de los msculos del suelo plvico
(MSP). El sistema de estimulacin es comple-
tamente implantable. Est compuesto por un
70
generador de impulsos elctrico (GIE), un elec-
trodo en contacto con S3 y un cable que co-
necta ambos (figura 1). La corriente elctrica
(flujo de electrones) fluye por el circuito elc-
trico constituido por la fuente elctrica (el GIE)
y la va conductora (electrodo) en contacto con
S3 (figura 2). Los parmetros de estimulacin
elctrica se configuran por el mdico con un
programador telemtrico. El paciente dispo-
ne de un programador de mano para activar y
desactivar el GIE y ajustar la amplitud.
Figura 1. Esque-
ma del sistema
implantable de
estimulacin
NEERS.
Figura 2. Radiografa sim-
ple de sacro en proyeccin
lateral. Electrodo de
estimulacin con sus cua-
tro puntos de contacto a
nivel correspondiente a la
raz sacra S3.
Historia
Aunque la aplicacin de estmulos elc-
tricos para el tratamiento de la DMC se re-
monta al siglo pasado, el desarrollo de un sis-
tema de estimulacin completamente implan-
table comienza con el descubrimiento del tran-
sistor, que facilit el desarrollo del marcapasos
cardaco despus de la segunda guerra mun-
dial. Giles Brindley en Londres y Emil Tanag-
ho con Richard Schmidt en San Francisco de-
sarrollaron la electroestimulacin funcional
para el TUI. Ellos son los pioneros de la utili-
zacin de un sistema de electroestimulacin
totalmente implantable para el tratamiento de
la DMC.
U R O G I N E C O L O G I A
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de la NEERS no
est claro. Parece existir acuerdo en que ejerce
un efecto modulador en los reflejos sacros-pon-
tinos que controlan la miccin. La estimula-
cin elctrica o la interrupcin sbita de est-
mulos aferentes aumentados elctricamente
(efecto rebote), en el sistema nervioso central
modula la funcin del detrusor y del EUE por
medio de inhibicin o desinhibicin de las in-
terneuronas centrales.
Las races sacras estn compuestas por fi-
bras somticas y autnomas que trasmiten
impulsos aferentes y eferentes. La intensidad
de corriente elctrica necesaria para estimular
cada fibra es diferente. Por lo que, es impor-
tante conocer por qu va? y por qu tipo de
fibra? se trasmite y ejerce el efecto neuromo-
dulador de la estimulacin elctrica. La mayo-
ra de autores estn de acuerdo en que se pro-
duce por va aferente. Si bien, algunos abogan
por la va eferente a travs del nervio pudendo.
Posiblemente, lo que ocurre es que de forma
refleja la estimulacin aferente modifique el
comportamiento de los rganos del TUI a tra-
vs de la va eferente. El efecto por la va eferen-
te se basa en el hecho de que, mediante la con-
traccin del EUE y los MSP, se consigue abolir
la inestabilidad vesical. La NEERS crnica for-
talecera la musculatura disminuyendo los epi-
sodios de relajacin inapropiada y falta de in-
hibicin del detrusor . Recientemente Fowler
y cols han puesto de manifiesto que la contrac-
cin de los MSP durante la estimulacin de S3
sera una respuesta motora mediada por va
aferente. Se basan en el hecho de que el tiempo
de latencia tras la estimulacin es 10 veces su-
perior a la obtenida mediante estimulacin
elctrica motora directa. En cuanto a la va afe-
rente, existe controversia sobre el tipo de fibra
por la que se trasmite el efecto de la NEERS.
Para unos, son las fibras mielinizadas tipo A-
Delta. Para otros, las fibras aferentes A-Beta
somticas que trasmiten los impulsos senso-
riales procedentes de las metmeras correspon-
dientes a las races sacras S2-S4.
U R O G I N E C O L O G I A
INDICACIONES
Las principales indicaciones para NEERS
estn contempladas en la tabla 2.
TABLA 2
INDICACIONES DE LA NEERS
PARA TRATAR LA DMC
Tipo de disfuncin miccional
Causa no neurolgica
Q Incontinencia urinaria de urgencia.
Q Inestabilidad vesical idioptica.
Q Inestabilidad vesical tras ciruga.
Anti-incontinencia no obstructiva.
Q Inestabilidad uretral.
Q Inestabilidad vesical con incontinencia fecal asociada.
Disfuncin de vaciado
Q Falta de contractilidad del detrusor idioptica.
Q Falta de relajacin del piso plvico.
Q Sndrome de Fowler.
Sndrome de frecuencia urgencia
(asociado o no a dolor)
Q Vejiga hiperactiva sensorial.
Q Cistitis intersticial.
Causa neurolgica
Q Hiperreflexia vesical.
Q Esclerosis mltiple estabilizada.
Q Mielitis vascular, rubelica.
Q Lesionados medulares con disinergia.
vesico-esfinteriana.
La IUU refractaria a tratamientos conser-
vadores habituales o no bien tolerados, la dis-
funcin de vaciado (DV) no obstructiva y el
sndrome de urgencia-frecuencia (SFU) son las
indicaciones aprobadas por la Federal Drugs
Administration (FDA) para la NEERS. En
pacientes con IUU se debe ofrecer antes de
plantear alternativas quirrgicas ms agresivas
como la enterocistoplastia o autocistoplastia.
En pacientes con DV es necesario descartar
obstruccin orgnica. Constituye el tratamien-
to de eleccin en el sndrome de Fowler. No
est indicada en pacientes con arreflexia. En
71
 pacientes con SFU, asociado o no a dolor, es
necesario descartar patologa orgnica. Otras
indicaciones son casos seleccionados de hipe-
rreflexia y de cistitis instersticial. En sta lti-
ma, tanto por los sntomas miccionales como
por el dolor intratable.
Seleccin de pacientes
En todo paciente con disfuncin miccio-
nal crnica (DMC) se necesita recoger infor-
macin sobre: tipo y grado de severidad de la
alteracin miccional, su repercusin sobre la
calidad de vida, alteracin funcional subyacen-
te del tracto urinario inferior (TUI) y su posi-
ble causa.
Valoracin general
Una historia clnica completa que recoja
toda la informacin sobre medicacin y trata-
mientos empleados anteriormente es indispen-
sable. Adems, es conveniente valorar psicol-
gicamente al paciente. La exploracin fsica
general debe ir acompaada de una explora-
cin neurourolgica bsica que incluya refle-
jo bulbocavernoso, tono y contraccin volun-
taria del esfnter anal y sensibilidad de der-
matomos sacros. Es esencial descartar cual-
quier causa orgnica como responsable de la
alteracin miccional (citologa urinaria, culti-
vo de orina, cistoscopia etc) o neurolgica (to-
mografa computarizada, resonancia nuclear
magntica etc).
Diario miccional
El diario de frecuencia-incontinencia /
volumen miccional es indispensable para ca-
racterizar el patrn miccional y determinar la
severidad de la alteracin miccional. En pa-
cientes con IUU se recoge informacin sobre
el nmero, grado de severidad de los escapes y
nmero de absorbentes utilizados. En pacien-
tes con DV, sobre el volumen miccional y vo-
lumen residual medio. En pacientes con SFU,
sobre la frecuencia miccional diaria y noctur-
na. Es deseable utilizar cuestionarios de cali-
dad de vida.
72
Estudio urodinmico
La valoracin funcional del TUI es indis-
pensable para caracterizar el tipo de alteracin
miccional. El comportamiento del detrusor,
la actividad uretral y la de los MSP durante la
fase de llenado y de vaciado del ciclo miccio-
nal se valoran mediante los estudios urodin-
micos bsicos: flujometra, medicin del vo-
lumen residual y la cistomanometra de llena-
do y vaciado asociada a electromiografia de
superficie perineal. La videourodinmica se
utiliza en casos complejos en los que la altera-
cin funcional no quede definida. La electro-
miografa de aguja se utiliza cuando se sospe-
che DMC de causa neurolgica y la electro-
miografa selectiva de EUE cuando se sospe-
che sndrome de Fowler. La realizacin de es-
tudios durante la prueba de estimulacin tem-
poral (PET) es optativa puesto que no existe
una correlacin significativa entre la mejora
sintomatolgica y los parmetros urodinmi-
cos. Sin embargo, Oliver y cols, consideran que,
para los pacientes con IUU, el aumento del
volumen vesical al que se produce la urgencia
miccional junto a la supresin de la urgencia
mediante estimulacin aferente del nervio pu-
dendo puede ser considerados como parme-
tros de buena respuesta a la PET. Por otra par-
te, existe acuerdo en que los parmetros urodi-
nmicos no son eficaces para valorar el efecto
teraputico de la NEERS. Sin embargo, re-
cientemente se ha evidenciado la abolicin uro-
dinmica de las contracciones involuntarias del
detrusor en pacientes con hiperreflexia.
FASES DE LA NEERS
Tras las pruebas diagnsticas y estableci-
do un diagnstico, se informa al paciente de-
tenidamente sobre la tcnica y sus diferentes
fases. Si el urlogo tiene alguna duda sobre la
idoneidad del paciente desde el punto de vista
psicolgico, este es el momento de no conti-
nuar para no crear falsas expectativas de trata-
miento. La NEERS consta de tres fases bien
definidas: exploracin de races sacras (ERS),
U R O G I N E C O L O G I A
Prueba de estimulacin temporarl (PET) e im-
plante definitivo del sistema de estimulacin.
Estimulacin de races sacras (ERS)
Evala la integridad orgnica y funcional
de las fibras somticas motoras y sensoriales de
las races sacras. La intensidad de la estimula-
cin no permite evaluar las fibras parasimpti-
cas. Mediante la visualizacin objetiva de las
respuestas musculares de cada raz se evala la
integridad de las vas somticas motoras (figu-
ra 3). Mediante la apreciacin subjetiva de las
sensaciones que el paciente siente en las regio-
S2
S3
S4
Vejiga
Elevador
del ano
Esfnter uretral
estriado
Esfnter
del ano
Flexin dedo gordo Rotacin externa de la ext. inf.
+ flexin plantar + flexin plantar y dedos
+ flexin de todos los dedos + contraccin de gemelo
Figura 3. Esquema que resume las respuestas motoras que
se obtienen al estimular elctricamente las races sacras S2,
S3 y S4 por separado.
nes especficas de cada raz se evala las vas
somticas sensitivas. El material bsico para
realizar la ERS y la PET es: aguja de estimula-
cin percutnea, generador de impulsos elc-
tricos externo (GIE), electrodo temporal de es-
timulacin y cables auxiliares de conexin en-
tre los componentes. El control radiolgico es
conveniente. Un arco en C situado en proyec-
cin lateral al sacro permite ver la introduccin
de la aguja de estimulacin.
La posicin del paciente para la ERS tiene
como finalidad horizontalizar el sacro y visua-
lizar las respuestas motoras de las extremida-
des inferiores y la contraccin del esfnter anal.
El paciente se coloca en decbito prono con
un rodillo debajo de las caderas y otro bajo la
tibias elevando los pies y con las rodillas flexio-
nadas (figura 4). Los glteos se separan con
U R O G I N E C O L O G I A
Figura 4. ERS. Posicin del paciente en decbito prono.
Estimulacin aguda de la raz S3 a travs de la aguja percutnea
de estimulacin.
cintas adhesivas para exponer el esfnter anal.
Las estructuras seas ayudan a localizar la po-
sicin terica de los formenes sacros. Las ap-
fisis espinosas de las vrtebras sacras identifi-
can la lnea media. A la altura de las apfisis
ilacas posteriores se encuentran los formenes
de las races S2. A la altura de las escotaduras
citicas se encuentran los de S4. En medio de
stas, a una distancia de un travs de dedo a
cada lado de la lnea media, los de las S3. Se
esteriliza el campo y se infiltra la piel hasta el
periostio sacro con anestesia local. Se introdu-
ce la aguja de estimulacin a travs del for-
men S3 con un ngulo entre 60-80 grados con
respecto a la piel. Posteriormente, se estimula
a travs de la aguja con el GIE externo y se
comprueban las respuestas motoras y sensiti-
vas. Las correspondientes a S3 son: la contrac-
cin del esfnter anal hacia el interior de la pel-
vis y la flexin plantar del primer dedo del pie
y una sensacin de hormigueo por el perin.
La estimulacin no debe causar dolor. Si se
produce, es un signo de mala respuesta a la
prueba. Es conveniente probar ambas races.
El electrodo temporal se deja en el lugar de
mejor respuesta. Tras introducirlo a travs de
la aguja se conecta al GIE externo y se fija con
adhesivo transparente (figura 5). Se le explica
al paciente el manejo del GIE externo y se le da
un nuevo diario miccional. A partir de aqu
comienza la PET.
Prueba de estimulacin temporal (PET)
Su objetivo es determinar la eficacia tera-
putica de la estimulacin elctrica. De esta
73

Figura 5. Disposicin de los componentes para la realiza-
cin de PET. El electrodo temporal se fija con adhesivo y se
conecta a un cable auxiliar que, a su vez, est conectado al
GIE externo para la estimulacin temporal. Una pegatina
auxiliar hace de toma de tierra del circuito elctrico.
mo proximal posee cuatro puntos de contacto
con la misma secuencia que los del extremo
distal. Se encarga de trasmitir los impulsos
emitidos por el GIE a S3. Su misin es crear
un campo elctrico entre dos polos que excite
S3. La morfologa del campo elctrico es con-
figurable. El GIE puede ejercer de nodo o bien
estar inactivo. Los electrodos pueden ejercer
de nodo, ctodo o estar inactivos. De esta for-
ma, dependiendo de cmo se programe se con-
figura una estimulacin de tipo monopolar (fi-
gura 8) o bipolar (figura 9).

forma, ayuda al paciente y al mdico a decidir Figura 6. Estructu-

ra fsica del GIE de-
sobre el implante definitivo del sistema repro- finitivo.
duciendo temporalmente su efecto. Consiste
en mantener la estimulacin elctrica durante
al menos 72 horas evaluando su repercusin
sobre los sntomas del paciente. El efecto tera-
putico se mide comparando el diario miccio-
nal del paciente antes, durante y despus de la
estimulacin temporal. La prueba se conside-
ra positiva cuando se produce una mejora su-
perior o igual al 50% en los sntomas con rela-
cin a los basales. Para evitar un posible efecto
placebo de la prueba, se debe constatar la re-
aparicin de los sntomas a la situacin basal
tras finalizarla. Figura 7. Imagen de un
electrodo cuadripolar
con y sin sistema de fija-
Implante definitivo del sistema para NEERS. cin sea.
Componentes del sistema implantables

GIE
Su estructura fsica es igual a la un marca- Estimulacin unipolar
pasos cardaco. Posee una parte analgica para
amplificar las seales elctricas y otra digital
Nervio
para elaborar algoritmos de estimulacin (fi-
gura 6). Crea impulsos y los emite con la con- 3 2 1 0
IPG
figuracin adecuada para ejercer el efecto tera-
putico. Case pos.
Electrodo: off/pos./neg.
Ejemplo: 1 negativo
Electrodo de estimulacin
Es un tubo cilndrico recubierto de po- Figura 8. Configuracin del campo elctrico de estimulacin
tipo monopolar. El GIE se programa para que ejerza de
liuretano (figura 7). En su extremo distal cons- nodo y uno de los electrodos de ctodo. En el ejemplo el
ta de 4 puntos de iridio. Posee una pestaa electrodo 0 hace de ctodo. El campo que se crea es alar-
para su fijacin al periostio sacro. En su extre- gado y poco profundo.

74 U R O G I N E C O L O G I A
 Estimulacin bipolar TABLA 3
PARMETROS DE ESTIMULACIN
Nervio CONFIGURABLES EN EL GIE

3 2 1 0 Parmetro Rango Programacin

IPG
inicial
Case pos.
Electrodo: off/pos./neg. Amplitud 0 10.5 voltios 3.5 voltios
Set: 0 positivo / 1 negativo
Figura 9. Configuracin del campo elctrico de estimulacin Frecuencia 2 130 pps 10 pps
tipo bipolar. El GIE se encuentra desactivado y se progra-
man dos de los polos para que uno ejerza de nodo y otro Ancho de pulso 60 450 mseg 210 mseg
de ctodo. En la representacin el electrodo 0 ejerce de
nodo y el 1 de ctodo. El campo elctrico es corto pero Ciclo On/off 0.1 s 24 horas continuo
profundo.
Bornes 3, 2,1,0 (+/-/off)
Cable de conexin
Conecta el electrodo con el GIE. Sirve
como alargador del extremo proximal del elec-
s)
Duracin del pulso ( Intervalo entre pulsos (ms)
trodo. En cada extremo tiene un sistema de (ancho de pulso)
conexin diferente cuya sujecin depende de
4 tornillos pequeos.
Amplitud
PROGRAMACIN (voltios)

El GIE se activa al da siguiente de la in-

tervencin mediante un programador de con-
sola (figura 10). Con l se configuran todos los
parmetros de estimulacin elctrica. Bsica-
mente, la amplitud, la frecuencia, la anchura
del pulso y la polaridad individualizada para
cada paciente (figura 11). El rango de progra-
macin para cada uno de los parmetros de
estimulacin es muy amplio. En la tabla 3 se
expone la configuracin inicial. El paciente
posee un mando a distancia para activar y des-
activar el GIE as como para aumentar la am-
plitud de estimulacin (figura 12). Siempre
dentro de los lmites programados por el ur-
logo.
Frecuencia: 1/LEP (pps o Hertzios)
Figura 11. Representacin grfica de la corriente elctrica
pulsada. Parmetros que caracterizan la forma en que se
realiza una estimulacin. La amplitud de la corriente es igual
a la magnitud de la corriente con relacin al cero de la lnea
basal y se mide en miliamperios (mA). La duracin del pulso
representa el tiempo de corriente o estimulacin elctrica.
Se mide en micro o milisegundos (tiempo en on). El intervalo
entre pulsos es el tiempo sin corriente (tiempo en off). La
frecuencia es el nmero de pulsos por segundo. Su unidad es
el Hertz que equivale a un ciclo por segundo.

Figura 12. Mando a distancia

del paciente. Permite activar y
desactivar el GIE y aumentar y
Figura 10. Progra- disminuir la amplitud del est-
mador telemtrico mulo dentro del rango esta-
de consola. blecido por el urlogo.

U R O G I N E C O L O G I A 75
 RESULTADOS
PET
El porcentaje de respuesta positiva a la
PET vara entre un 24%-80% (tabla 4). Esta
variabilidad es debida al elevado nmero de
pruebas falsas negativas. Es decir, pacientes con
respuestas negativas a la PET que quedan des-
cartados para implante definitivo cuando po-
dran beneficiarse de l. El desplazamiento pre-
maturo del electrodo temporal es la causa prin-
cipal (12-20%). Una variacin tcnica para
disminuir los falsos negativos, o en pacientes
con dudas tras la PET, es el implante en dos
fases. Consiste en implantar primero el elec-
trodo definitivo que se conecta a un cable es-
pecial de extensin para estimulacin tempo-
ral con un GIE externo. Si la respuesta es posi-
tiva, en un segundo tiempo, se implanta el GIE
definitivo reemplazando el cable de extensin
especial por el definitivo. La principal ventaja
de este mtodo es la ausencia de migracin del
electrodo junto a una mayor eficacia de la esti-
mulacin. Adems, el segundo tiempo puede
llevarse a cabo con anestesia local si se coloca el
GIE en posicin gltea.
Implante definitivo
El objetivo principal de la NEERS es res-
tablecer el patrn de miccin normal. Su efi-
cacia se evala en trminos de capacidad para
conseguir este objetivo. La evaluacin de la efec-
tividad clnica se realiza cuantificando el cam-
bio producido en los sntomas especficos tras
implante definitivo. El diario miccional es la
herramienta que mide las variables sintoma-
tolgicas consideradas de respuestas. El grado
de curacin se cuantifica mediante el porcen-
taje de mejora obtenido al comparar la situa-
cin basal del paciente y tras el implante. Los
porcentajes de mejora considerados son los
mismos porcentajes que para la PET.
ESTUDIO MDT-103
Los resultados de eficacia de la NEERS
proceden de estudios muy diversos. En mu-
chos casos no comparables. Bsicamente, por-
que el sistema implantable ha evolucionado
contnuamente a lo largo de los ltimos aos
as como las indicaciones a las que ha ido diri-
gido. El estudio MDT-103 es el nico estu-
dio prospectivo, randomizado y controlado que
se ha realizado hasta el momento. Su objetivo
fue evaluar la eficacia y la seguridad del siste-
ma de estimulacin sacra diseado por Med-
tronic. Sobre la base de sus resultados, la FDA
aprob la comercializacin del sistema para la
NEERS en el tratamiento de pacientes con
IUU, DV y SFU.

TABLA 4
RESULTADOS DE LA PET DE RACES SACRAS

Serie Grupo de Tratamiento n PNE +n (%) Implantes (n)

Bosch y Groen (19) IUU 85 46 (54) 45

Grunewald y cols (20) Todos 184 55 (30) 55
Weil y cols (21) Todos 100 36 (36) 36
Elabbady y cols (22) DV+Dolor pelviano 50 17 (34) 14
Siegel (23) IUU 49 18 (37) 12
Swinn y cols (24) Sd. Fowler 30 21 (70) 11
Zermman y cols (25) Todos 81 65 (80) 65
Schmidt y cols (MDT-103) (26) IUU 581 260 (45) 219
Total 1161 518 (48) 447

76 U R O G I N E C O L O G I A
 SITUACIN BASAL
La eficacia de la NEERS no se puede eva-
luar si no se tiene en cuenta la situacin basal
de los pacientes tratados. La mayora han sido
pacientes con un patrn miccional severamente
alterado, de larga evolucin y con fracaso pre-
vio a tratamientos conservadores. En la litera-
tura inglesa son considerados como tullidos
(cripples) y se trata de pacientes con gran de-
terioro del estado general, psicolgico y de ca-
lidad de vida. El paciente con IUU tipo se ca-
racteriza por: mujer (80%), edad media (45
aos), larga evolucin clnica (9 aos), media las series se demuestra una reduccin del n-
de 9 escapes diarios de gran severidad y uso de
5 compresas diarias. El paciente con DV tipo
se caracteriza por: portador de sonda (90%), 4
cateterismos /da de media y residuo medio de
350 ml (28). El paciente con SFU tipo se ca-
racteriza por: frecuencia miccional media de
16 veces al da, dolor asociado o no, y volumen
miccional medio de 121 ml.
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
(IUU)
La tabla 5 resume los resultados de las se-
ries ms representativas publicadas hasta el
momento de los pacientes con IUU por ines-
tabilidad vesical. En total se han tratado 233
pacientes con un tiempo de seguimiento me-
dio que va desde 6 meses a 4 aos. Hay pacien-
tes con seguimiento superior a 8 aos. Un 52%
de los pacientes implantados se consideran
curados y un 22% adicional experimentaron
una mejora clnica superior al 50%. En todas
mero, severidad de los escapes y nmero de
compresas necesarias estadsticamente y clni-
camente significativa con respecto a la situa-
cin basal. Un hecho muy significativo es que,
en el estudio MDT-103, se comprob que un
77% de los pacientes con escapes de gran mag-
nitud desaparecieron completamente tras el
implante. El porcentaje de fracasos se cifra en

TABLA 5
RESULTADOS GLOBALES DE LA NEERS EN PACIENTES CON IUU

Serie n Curados Mejora parcial Fallo Tiempo

Mejora > 90% Mejora 50- 90% mejora < 50% medio de
n (%) n (%) n (%) seguimiento
en meses

Bertapelle y cols (30) 44 35 (79) 7 (16) 2 (5) 13.3

Bosch y Groen (31) 45 18 (40) 9 (20) 18 (40) 48.0

Grnewald y cols (32) 21 6 (29) 10 (48) 5 (23) 44.3

Weil y cols (21) 24 11 (49) 3 (1) 10 (41) 37.8

Thon y cols (33) 20 12 (60) 5 (25) 3 (15) 12.0

Tanagho (34) 21 13 (62) 1 (5) 7 (33) ?

Schmidt y cols
(MDT 103)(26) 58 27 (47) 16 (28) 15 (25) 6

Global 233 122 (52) 51 (22) 60 (26) 31.0

U R O G I N E C O L O G I A 77
 un 26%, por lo que en 60 pacientes con res-
puesta positiva a la PET no se consigui repro-
ducir el efecto teraputico tras el implante de-
finitivo.
Incontinencia fecal asociada a IUU
Parece evidente que tanto el TUI como el
sistema esfinteriano anal comparten determi-
nadas vas nerviosas. La debilidad de los MSP
no slo provoca incontinencia por inestabili-
dad vesical sino incontinencia fecal por incom-
petencia esfinteriana. Se ha comprobado que
la NEERS consigue mejorar la incontinencia
fecal en pacientes con implantes realizados para
el tratamiento de la inestabilidad vesical.
DISFUNCIN DEL VACIAMIENTO (DV)
La tabla 6 resume los resultados de 158
pacientes que recibieron un implante defini-
tivo. Un 63% restablecieron su patrn de mic-
cin normal. Adems, un 15% adicional re-
dujeron el nmero de cateterismos y el volu-
men residual en ms de un 50%. Un hecho de
especial relevancia clnica es que en un 69%
de los pacientes que formaron parte del estu-
dio MDT-103, se consigui eliminar los cate-
terismos por completo o retirar la sonda defi-
nitivamente. Por lo tanto, la NEERS fue capaz
de restablecer el patrn de miccin normal en
pacientes incluso portadores de sonda perman-
te El porcentaje de fracasos alcanz el 22%.
SNDROME DE FOWLER
Una limitacin importante es que no se
dispone de factores predictivos de buena res-
puesta teraputica. El sndrome de Fowler
constituye una excepcin. Se ha demostrado
que en las pacientes con este sndrome carac-
terizado por una hipertrofia miotnica de las
fibras estriadas del EUE que provoca una po-
tente inhibicin de la contractilidad del de-
trusor, los resultados son significativamente

TABLA 6
RESULTADOS GLOBALES DE LA NEERS EN PACIENTES CON DVY

Serie n Curados* Mejora parcial Fallo Tiempo

Mejora > 90% Mejora 50- 90% mejora < 50% medio de
n (%) n (%) n (%) seguimiento
en meses

Hassouna y Elhilali (35) 7 3 (38) 4 (62) 0 ?

Vapnek y cols (36) 7 5 (71) 1 (14) 1 (14) 16
Thon y cols (37) 33 17 (51) 6 (5) 10 (33) >12
Elabbady y cols (22) 8 8 (100) 0 (0) 0 (0) 3-52
Weil y cols (21) 6 3 (50) 0 (0) 3 (50) 37.8
Bertapelle y cols (30) 22 20 (90) 0 (0) 2 (10) 13.3
Grnewald y cols (38) 28 18 (64) 4 (14) 6 (22) 44.3
Jonas y cols
(MDT-103) (28) 47 25 (53) 9 (19) 13 (28) 6

Global 158 99 (63) 24 (15) 35 (22)

y
Un porcentaje mnimo de pacientes presentaba dolor asociado.
*Determinados criterios de curacin se establecieron entre 100 y 75%.

78 U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 7
COMPARACIN DE RESULTADOS SOBRE EFECTIVIDAD DE LA NEERS EN PACIENTES CON DV
POR SDR. FOWLER VERSUS NO SDR. FOWLER*

Respuesta
Grupo clnico N Excelente Parcial Fallo
y =
n (%) n (%) n (%)

Sndrome de Fowler 12 9 (75) 1 (8.4) 2 (16.6)

No Sndrome de Fowler 9 4 (45) 3 (33) 2 (22)

Total 21 13 (62) 4 (19) 4 (19)

* Tomado de De Ridder.
y
Respuesta excelente = parmetros flujomtricos normales + ausencia de orina residual.
=
Respuesta parcial = parmetros flujometrcos patolgicos + residuo postmiccional inferior a 150 ml.

Fallo = retencin mantenida con residuo postmiccional superior a 150 ml.

mejores cuando se compara con grupos de pa- DOLOR PELVIANO

cientes con DV de otra etiologa (tabla 7). Hoy
en da la NEERS es su tratamiento de elec-
cin. Los buenos resultados alcanzan el 90%
en casos bien diagnosticados.
SFU
Los datos del estudio MDT-103 demues-
tran que, a los 12 meses, los 33 pacientes tra-
tados presentaban una reduccin significativa
de la frecuencia miccional diaria, del grado de
urgencia y un aumento significativo del volu-
men miccional medio (tabla 8).
No constituye un grupo clnicamente di-
ferenciado. La mayora de pacientes tratados
lo han sido porque el dolor plvico estaba aso-
ciado a otro tipo de sntomas. Grnewald ob-
tuvo un 94% de reduccin en el dolor pelvia-
no asociado a DV en un grupo de 25 pacientes
a los 6 meses tras implante definitivo. En la
serie de Thon y cols de 20 pacientes con IUU,
un nmero no determinado presentaba dolor
plvico asociado. A los tres aos de seguimien-
to, un 75% de los pacientes haban mejorado
entre el 75-100% del dolor inicial.

TABLA 8
COMPARACIN SITUACIN CLNICA BASAL VERSUS A LOS 12 MESES EN 33
PACIENTES CON SFU TRATADOS MEDIANTE NEERS (ESTUDIO MDT-103)

Variables respuesta primaria Basal Media 12 mesesMedia Valor

DS DS P

Frecuencia miccional/ 24 horas 16.6 8.5 9.0 4.5 < 0.05

Volumen miccional medio 132 84 233 141 < 0.05
$
Grado de urgencia 2.2 0.6 1.8 0.8 < 0.05
* Tomado de Hassouna.
$
Definido como aumento del volumen miccional a igual o menor grado de urgencia

U R O G I N E C O L O G I A 79
 El grupo de Eldabawi y cols trat 9 pa-
cientes con dolor plvico y perineal asociado a
SFU y DV. En todos los pacientes el dolor fue
refractario al tratamiento farmacolgico. La
mejora del dolor y de la DV fue del 85% con
respecto a la situacin basal. Por su parte, en
su estudio preliminar, Hassouna y Elhilali tra-
taron 6 pacientes con dolor en diferentes loca-
lizaciones. En 2 se obtuvo su completa des-
aparicin, en 3 una mejora entre el 60 y 80%
y en 1 de un 50%.
CISTITIS INTERSTICIAL
Escasos son los pacientes con cistitis in-
tersticial tratados con NEERS tras demostrar
su refractariedad al tratamiento conservador.
En la mayora de casos, al diagnstico de cisti-
tis intersticial se lleg por exclusin. En deter-
minados pacientes se han conseguido mejoras
sintomticas. Por otra parte, existe evidencia
de eficacia de la NEERS en el tratamiento del
dolor suprapbico refractario a analgesia po-
tente.
PACIENTES CON DMC DE ORIGEN
NEUROLGICO
Los datos corresponden nicamente a pa-
cientes con IUU por hiperreflexia. Schmidt
describi dos casos de pacientes lesionados
medulares a los que se les realiz un implante a
nivel del foramen sacro. En uno se obtuvo un
buen resultado y en el otro fracas y se le im-
plant el electrodo a nivel del nervio puden-
do. Adems, este mismo autor, hace referencia
al tratamiento de un total de 21 pacientes con
incontinencia de origen neurgeno. En cua-
tro casos el tratamiento fracas y en 11 obtuvo
ms del 90% de beneficio. No queda claro
cuntos pacientes fueron implantados a nivel
del foramen sacro y cuntos a nivel de nervio
pudendo o directamente estimulando las ra-
ces sacras . Bosh y Groen realizaron una PET a
6 mujeres con esclerosis mltiple. La respues-
ta fue positiva en cuatro de ellas y fueron im-
plantadas. Tras un seguimiento medio de 34
80
meses, tres de estas mujeres tenan una reduc-
cin superior al 90% en el uso de toallas sani-
tarias y/o en el nmero de escapes. La paciente
restante permaneca con una reduccin entre
50-90%. Recientemente, estos autores han
publicado una actualizacin de sus datos jun-
to a una ampliacin de las indicaciones. Han
tratado a un paciente con mielitis vascular y a
dos lesionados medulares con hiperreflexia aso-
ciada a disinergia vesicoesfinteriana. Los resul-
tados son realmente espectaculares. En los tres
pacientes se consigui un aumento significa-
tivo (mejora superior al 50%) del volumen
miccional y una reduccin significativa en los
escapes, los cateterismos, la frecuencia mic-
cional diaria y en la utilizacin de absorben-
tes. Por su parte Hohenfellner obtiene bue-
nos resultados en 3 de 4 pacientes con hipe-
rreflexia del detrusor. En este grupo clnico
estn pendientes de establecerse las indicacio-
nes precisas. Sin embargo, estos resultados no
han sido reproducidos por otros autores. Has-
ta el momento, los intentos han resultado frus-
trantes.
TCNICAS DE IMPLANTE PARA MEJORAR
NEERS
LA EFICACIA DE LA
Uno de los aspectos ms negativos de la
tcnica es que hasta en un 25% de los pacien-
tes con respuesta positiva a la PET no se logra
reproducir el efecto tras implante definitivo.
La explicacin ms lgica de la falta de efecto
teraputico es la prdida de contacto eficiente
del electrodo con S3. El gran nmero de inter-
venciones llevadas a cabo para reposicionar el
electrodo y la desproporcin de tamao entre
el electrodo y el agujero sacro reafirman esta
teora. Otra causa de falsos positivos se produ-
ce en pacientes con alteraciones psicolgicas.
La seleccin cuidadosa es muy importante. En
la mayora de las ocasiones estos pacientes no
son conscientes de las repuestas engaosas que
proporcionan. Realizar un implante definiti-
vo en un paciente psicolgicamente inestable
supone, no slo un fracaso teraputico y un
gasto econmico elevado, sino una carga asis-
U R O G I N E C O L O G I A
tencial y personal para el urlogo difcil de
manejar.
Diversos autores han tratado de realizar
modificaciones a la tcnica de implante ini-
cialmente descrita por Tanagho y Schmidt.
Aunque parecen mejorar los resultados, es a
costa de un abordaje ms agresivo. La realiza-
cin de un implante bilateral de electrodos
junto a un GIE de doble canal supone un gas-
to aadido y an no se ha demostrado que su-
ponga un beneficio significativo con respecto
al implante unilateral. En cualquier caso, dado
el elevado costo econmico que supone un sis-
tema implantable para estimulacin bilateral
de races sacras, es lgico establecer criterios
de buena respuesta a priori. Parece demostrar-
se que los pacientes con IUU por inestabilidad
vesical seran los que ms se beneficiaran. Otros
autores han realizado laminectomas comple-
tas sacras o bien parciales para mantener el con-
tacto de los electrodos con las races sacras y
evitar su desplazamiento. Por otra parte, la uti-
lizacin de electrodos de tipo manguito alre-
dedor de las races sacras es un sistema que apor-
ta estabilidad, sin embargo, necesita de lami-
nectoma con el aumento de la agresividad qui-
rrgica.
Efecto teraputico mantenido
El porcentaje de pacientes en los que la
NEERS sigue siendo efectiva es constante in-
dependientemente del grupo clnico tratado
(tabla 9). El hecho de que la desactivacin del
GIE provoca una vuelta inmediata a la situa-
cin basal del patrn miccional, sugiere que el
efecto es meramente sintomtico y el posible
efecto placebo de la terapia no parece ser im-
portante.
Complicaciones y efectos secundarios
Los efectos adversos de la ERS y la PET
son prcticamente inexistentes (tabla 10). Las
complicaciones de la ciruga y del postopera-
torio son escasas siempre que se guarden las
medidas de profilaxis antimicrobiana adecua-
das. Durante el seguimiento, el efecto adverso
ms frecuente es la presencia de dolor en el
U R O G I N E C O L O G I A
punto de implantacin del GIE seguido por
dolor de nueva aparicin. Es importante dife-
renciar el origen del dolor. Puede ser mecnico
o electro inducido. Otros efectos adversos son,
el desplazamiento del electrodo con la consi-
guiente estimulacin de fibras no deseadas (ta-
bla 11).
REINTERVENCIONES
La NEERS requiere de un nmero consi-
derable de revisiones quirrgicas. Si bien, no
afectan al resultado a largo plazo. El porcenta-
je vara entre un 6- 69% con una media de
30%. En la serie ms larga de las publicadas,
un 32% de los pacientes necesitaron revisin
quirrgica para reponer o remplazar algn com-
ponente implantado. La probabilidad de revi-
sin quirrgica disminuye con el paso del tiem-
po. Las causas ms frecuentes de reinterven-
cin son el dolor en el punto de implantacin
del GIE, la prdida de efectividad por despla-
zamiento del electrodo y la implantacin en
foramen diferente a S3. Si exceptuamos la se-
rie histrica de Maastricht, la tasa de explan-
tes definitivos est entre 3-4%. La mayora son
por infeccin o dolor contnuo. La presencia
de infeccin no invalida la realizacin de un
implante contralateral (tabla 12).
RESULTADOS SOBRE EL COSTO-EFICACIA
Uno de los aspectos ms debatidos con
relacin a la NEERS es el costo inicial de la
implantacin del electrodo y del GIE (7.012
$ USA). A este costo, hay que aadirle el que se
deriva del recambio cada cierto tiempo por
agotamiento de la batera del GIE. Grnewald
realiz un estudio donde compar el coste de
la NEERS con terapias conservadores y deri-
vacin urinaria para el tratamiento de la DMC
(tabla 13). Para un perodo de tratamiento de
alrededor de 30 aos, los tratamientos conser-
vadores son ms econmicos en comparacin
con los quirrgicos. Dentro de los quirrgicos
la NEERS es la opcin ms econmica esti-
mando cuatro recambios del GIE. Sin embar-
81
 TABLA 9
EFECTO TERAPUTICO MANTENIDO DE LA NEERS (ESTUDIO MDT-103)

Grupo clnico 6 meses 12 meses 18 meses

n % n % n %

IUU (26) 58 75 45 79 21 76
DV (28) 47 72 33 77 24 71
SFU (29) 56 48 46 64 21 66

Total/media 151 65 104 73 69 71

TABLA 10
EFECTOS ADVERSOS REGISTRADOS EN 914 PETS (ESTUDIO MDT-103)

Efecto adverso %

Desplazamiento del electrodo 11.8

Desconexin del electrodo temporal del estimulador externo 2.6
Dolor temporal 2.1
Cambio en trnsito intestinal o funcin de vaciado 0.6
Infeccin o irritacin de la piel 0.6

TABLA 11
EFECTOS ADVERSOS REGISTRADOS TRAS 219 IMPLANTES DEFINITIVOS (ESTUDIO MDT-103)

Efecto adverso %

Dolor en el punto del GIE 15.3

Dolor de nueva aparicin 9.0
Sospecha de desplazamiento del electrodo 8.4
Infeccin o irritacin de la piel 6.1
Aumento de la sensacin elctrica transitorio 5.5
Dolor en el punto del electrodo 5.4
Cambios en trnsito intestinal 3.0
Problemas tcnicos 1.7
Sospecha de defecto en el sistema implantado 1.6
Cambios en ciclo menstrual 1.0
Cambio adverso en la funcin de vaciado 0.6
Irritacin de la piel persistente 0.5
Sospecha de dao raz nerviosa 0.5
Aversin al implante 0.5
Otros 9.5

82 U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 12
RESUMEN DE REVISIONES QUIRRGICAS Y EXPLANTES DEFINITIVOS

Serie Pacientes Pacientes Cirugas Explantes Meses de

n Operados n definitivos seguimiento
n (%)

Hassouna y Elhilali 7 0 (0) 0 0 (0) ?

Eldabawi y cols 17 1 (5) 1 1 (5) 3-52
Weil y cols* 36 25(69) 56* 12 (33) 37.8
Koldewijn y cols 40 20 (50) 36 7 (17) 29
Bertapelle y cols 93 6 (6) 6 0 (0) 13.3
Bosch y Groen 45 19 (42) 19 0 (0) 48
Grnewald y cols 55 14 (25) 14 0 (0) 44.3
Schmidt y cols (MDT-103) 157 51 (32) 76 6 (3) 17.6

* En esta serie 1 paciente necesit 12 reintervenciones. Serie histrica donde 12 pacientes presentaban alteraciones psicol-
gicas y se realizaron 37 reintervenciones slo en este grupo.

go, hay que tener en cuenta que la NEERS se
indica nicamente en casos refractarios al tra-
tamiento conservador, por lo que no puede
considerarse como directo competidor de es-
tas alternativas. Para el tratamiento de la IUU,
el coste es mucho menor comparado con la
derivacin urinaria como nica alternativa. Para
el tratamiento de la DV, la alternativa del au-
tocateterismo es mucho ms caro que la
NEERS. Por lo tanto, concluy que, a pesar de
su elevado coste inicial, la NEERS parece ser
una opcin econmicamente razonable a lar-
go plazo . Un aspecto favorable a la tcnica es el
de la calidad de vida obtenida as como el he-
cho de la reversibilidad sin destruccin de r-
ganos.
IMPLANTE MNIMAMENTE INVASIVO
Desde su implantacin clnica, la NEERS
ha evolucionando rpidamente en varios fren-
tes. Con respecto a la tcnica quirrgica, la ms
reciente ha sido el abordaje percutneo para
realizar el implante del electrodo de estimula-
cin de forma mnimamente invasiva. Su de-
sarrollo ha ido ligado al del implante en dos
fases. El implante tradicional implica la reali-
zacin de una PET previa. Desde el punto de
vista tcnico, esta prueba es claramente insa-
tisfactoria y en un porcentaje muy elevado su-
perior al 50%, da resultados no concluyentes.
La movilizacin del electrodo y los problemas
tcnicos motivan la necesidad de repetir la prue-
ba. En muchas ocasiones, no es posible definir
si la falta de respuesta es consecuencia de la
ineficacia teraputica o de los problemas tc-
nicos. En 1997 Janknegt y colaboradores de-
sarrollaron el implante en dos fases para mejo-
rar la eficacia teraputica . Como ya se ha des-
crito, se implanta el electrodo definitivo en una
primera fase y se conecta a un estimulador ex-
terno. Si la estimulacin temporal es efectiva,
se implanta el GIE definitivo con anestesia lo-
cal en una segunda fase. Esta tcnica tiene ven-
tajas evidentes: tiempo de intervencin me-
nor, mayor perodo de estimulacin tempo-
ral, ausencia de desplazamientos del electro-
do, aumento de la eficacia de estimulacin,
como consecuencia de la mayor rea aportada
por los cuatro polos del electrodo definitivo, y
disminuye las probabilidades de presentar una
falta de correlacin entre el efecto teraputico
de la fase temporal y tras implante definitivo.
Si bien la tcnica en dos fases aumenta el por-

U R O G I N E C O L O G I A 83
 centaje de pacientes que responden a la prue-
ba temporal y pasan a implante definitivo, to-
dava el implante del electrodo se realiza siguien-
do las respuesta motoras y no las sensitivas.
En 1999 los doctores Spinelli y Mamo
realizaron el primer implante percutneo y han
ido perfeccionando su tcnica. La preparacin
del paciente y su posicin son idnticas a la del
implante tradicional. La nica diferencia es que
se requiere control radioscpico y el quirfano
debe disponer de un arco en C con su corres-
pondiente monitor y de una mesa quirrgica
que permita la radioscopia. Se identifican las
referencias seas y se dibuja la terica posicin
de la tercera raz sacra y se infiltra la piel con
anestesia local. Tambin se puede realizar bajo
anestesia general, sin embargo, el hecho de que
el paciente permanezca consciente le permite
percibir la estimulacin y comunicrselas al
urlogo. La colocacin del electrodo siguien-
do la respuesta sensorial disminuye la proba-
bilidad de respuesta no concluyente.
El material necesario para realizar un im-
plante percutneo consta de tres elementos
bsicos: un dilatador metlico con una vaina
de plstico, con bandas radiopcas para con-
trol radiolgico, y una gua metlica marcada
(figura 13). El electrodo es el mismo que el del
implante tradicional pero sin sistema de an-
claje. Un inconveniente del implante tradicio-
nal era precisamente el sistema de anclaje al
periostio. La propia angulacin del sacro pro-
vocaba que, una vez introducido el electrodo
en el foramen deseado, la fijacin a periostio se
Figura 13. Material bsico para implante de electrodo
percutneo. De izquierda a derecha: cable de estimulacin
percutnea aguda, gua metlica, aguja de estimulacin
percutnea estndar, dilatador metlico, vaina de plstico.
84
realizaba a expensas de doblar el electrodo. En
ocasiones, por la anatoma sacra, la fijacin era
realmente forzada y no es de extraar que oca-
sionara desplazamientos tras el implante. Una
de las ventajas del implante percutneo es que
el electrodo sigue una direccin ms paralela
al nervio y la parte del anclaje no necesita do-
blarse. La fijacin se realiza a nivel de la fascia
lumbosacra que se encuentra, dependiendo del
paciente, a unos dos centmetros del sacro. Se
han desarrollado dos sistemas de anclaje. El
primero es el llamado twist lock. Consiste en
una pequea pieza siliconada que, una vez in-
troducido el electrodo y fijado con dos puntos
a la fascia, se cierra mediante un giro de mue-
ca sujetando el electrodo. El segundo es el lla-
mado grip-lock. Consiste en un sistema de
abrazadera o pinza perforada por donde se pasa
el electrodo. Una vez fijado el electrodo a la
fascia, se abre la pinza y se vuelve a cerrar sobre
el electrodo en el lugar deseado. Sin embargo,
con estos dos sistemas, la tcnica no es com-
pletamente percutnea. Requiere de una pe-
quea incisin en la cara posterior del sacro y
sobre el foramen S3 para disecar la fascia y po-
ner los puntos de fijacin. Este paso no siem-
pre es fcil en personas obesas y adems impi-
de que la tcnica sea enteramente percutnea.
Por esto, recientemente, se ha desarrollado un
electrodo con un sistema de autoanclaje a la
fascia mediante pas flexibles dispuestas en for-
ma de flecha, lo que en ingls se denomina ti-
ned lead. Este electrodo permite realizar el
implante de forma mnimamente invasiva de
forma completamente percutnea bajo control
radioscpico sin incisiones.
La intervencin comienza con una ERS
para localizar la raz S3. El arco en C se sita
para que permita una visin antero-posterior
y lateral del sacro. Se identifica la posicin de
la aguja de estimulacin percutnea y tras re-
tirar su tutor, se inserta la gua metlica a tra-
vs de ella. Siempre bajo control radioscpico,
se retira la aguja dejando la gua metlica in-
troducida que servir de gua para pasar un
dilatador de suficiente dimetro (8Fr) que per-
mita, a su vez, el paso del electrodo definitivo.
U R O G I N E C O L O G I A
Para evitar dao neurolgico, el dilatador no
debe sobrepasar el borde interno del sacro a
nivel del foramen de S3.
Se inserta la gua metlica a travs de la
aguja de estimulacin (figura 14), para poste-
riormente retirar la aguja y dejar nicamente
la gua. Sobre la gua en posicin, se introduce
el dilatador metlico montado en su vaina. Se
retira la gua y el dilatador metlico dejando
nicamente la vaina de plstico y se introduce Figura 14. Implante percutneo. Gua metlica introducida
por la aguja de estimulacin.
el electrodo (figura 15). Se comprueban las res-
puestas motoras y sensitivas en los cuatro po-
los y se ajusta la profundidad del electrodo.
En este momento, si las respuestas no son las
deseadas, se puede volver a introducir el dila-
tador metlico y la gua e intentar reposicio-
nar el electrodo adecuadamente (figura 16).
Si se utilizan los sistemas de anclaje, se retira la
vaina de plstico y mediante una pequea in-
cisin de 3-4 cm, se diseca el tejido celular sub-
cutneo y la grasa hasta visualizar la fascia. Figura 15. Implante percutneo. Retirada del dilatador me-
Mediante dos puntos de sutura no reabsorbi- tlico previa a la introduccin del electrodo por el vana de
ble, se fija el sistema de anclaje a la fascia y se plstico.
cierra la herida. Si se utiliza el nuevo sistema
de autoanclaje, la vaina de plstico dispone de
marcadores radiopacos que indican dnde se
encuentran las pas del sistema de anclaje (fi-
gura 17). Una vez el electrodo en la posicin
deseada, debe mantenerse fijo retirando la vai-
na de plstico hasta liberar las pas para que se
expandan y ejerzan su funcin de fijacin. El
resto de la tcnica no difiere de los pasos reali-
zados para un implante convencional en dos
Figura 16. Fluoroscopia. Control de la posicin del electro-
fases o definitivo. do colocado percutneamente.
Si el abordaje percutneo debe eliminar
por completo la ERS y la PET tradicionales es
motivo de controversia. Dados los resultados,
en ocasiones, tan frustrantes de la ERS, ya an-
tes del desarrollo de la tcnica mnimamente
invasiva, determinados urlogos siempre rea-
lizaban la seleccin de pacientes directamente
mediante el implante en dos fases. A favor de
la ERS y PET tradicional est la posibilidad
de seleccionar a los pacientes de forma poco
agresiva, sencilla, ambulatoria, en ambiente no Figura 17. Implante percutneo de electrodo tined lead.
quirrgico y barata. En contra, sus escasos re- Implante totalmente percutneo sin necesidad de ciruga
sultados. abierta.

U R O G I N E C O L O G I A 85
 RESUMEN FINAL
La NEERS es una terapia especfica para
un grupo muy seleccionado de pacientes re-
fractarios a tratamientos conservadores. Su efi-
cacia media est entre un 60-70%. Es segura,
aunque necesita de un 30% de revisiones qui-
rrgicas. Si bien no interfieren en su efecto te-
raputico que se mantiene a lo largo del tiem-
po. Sus desventajas son: que requiere mucha
dedicacin y experiencia personal, consume
tiempo y depende de la cooperacin del pa-
ciente. Las innovaciones recientes realizadas en
la tcnica de implante han contribuido ha
mejorar la seleccin de los pacientes, hacer
menos invasiva la ciruga de implante, acortar
el tiempo quirrgico y aumentar la eficacia te-
raputica.
86
LECTURAS RECOMENDADAS
Weil E. Clinical and experimental aspects of sacral nerve neuro-
modulation in lower urinary tract dysfunction. History of
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Sacral neurostimulation in the treatment of urgency-fre-
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ve stimulation. Ed. Martin Dunitz 2002. pag. 217.
U R O G I N E C O L O G I A
 9 Obstruccin funcional de la
uretra femenina
INTRODUCCIN
La obstruccin infravesical (OIV) en la
mujer, aunque menos frecuente que en el hom-
bre, es la responsable de sntomas y signos del
aparato urinario bajo, simulando otras disfun-
ciones vesicouretrales ms o menos frecuen-
tes, con las que puede ser confundida, como es
la vejiga hiperactiva, la vejiga hipoactiva, o la
cistitis intersticial. En ocasiones es el diagns-
tico subyacente del oscuro sndrome uretral.
La OIV puede presentarse en forma ex-
trnseca, como consecuencia de la compresin
uretral por tumoraciones uterinas, vaginales,
etc. o intrnseca.
La intrnseca puede ser primaria: anat-
mica (estrechez uretral congnita) o funcional
(disinergia lisa o estriada) o bien secundaria,
por ejemplo a la ciruga antiincontinecia o del
divertculo de la uretra (fibrosis/estenosis)
Fisiopatolgicamente, la obstruccin fun-
cional o dinmica se produce por una falla en
la relajacin de la musculatura lisa o estriada
de la uretra en el momento de la miccin o
bien por una contraccin activa de las mismas.
La disinergia lisa o del cuello vesical consiste
en la falta de apertura de la uretra proximal en
la miccin, mientras la estriada ocurre en la
uretra media o distal ya sea por un mal hbito
miccional (pseudodisinergia) o como conse-
cuencia de una lesin neurolgica en general
alta, suprasacral.
Los sntomas son inespecficos, destacn-
dose el aumento de la frecuencia miccional, la
urgencia y la incontinencia por urgencia, aso-
ciados a un chorro miccional dbil. Estos sn-
tomas se suelen acompaar de dolor o moles-
U R O G I N E C O L O G I A
VCTOR ROMANO
tia hipogstrica y de retencin urinaria de vo-
lumen variable, pudiendo llegar a ser
completa.
Urodinmicamente, si bien no hay total
acuerdo sobre los parmetros considerados para
diagnosticar la obstruccin, es posible diag-
nosticar la OIV basndonos en la correlacin
de un flujo libre <12ml/seg y de una presin
del detrusor (Pdet) mxima >20 cm de agua
en la miccin. Con la ayuda del nomograma
de Groutz y Blaivas, que utiliza estos parme-
tros, es posible adems cuantificar la OIV en
leve, moderada o severa.
DIAGNSTICO
El diagnstico debe hacerse por la anam-
nesis y un examen fsico minucioso seguidos
de una evaluacin endoscpica y de imgenes
dirigidas a distinguir entre las distintas pato-
logas vesicouretrales capaces de producir estos
sntomas. No obstante, las evaluaciones ante-
riores resultarn no concluyentes cuando se trate
de una obstruccin funcional y slo luego de la
evaluacin urodinmica ser posible el diagns-
tico. Este deber ser siempre complementado
con la imagen contrastada de la vejiga y la ure-
tra en la miccin, una cistouretrografa miccio-
nal (CUGM) para determinar el nivel de la
obstruccin. La videourodinamia permite ob-
tener simultneamente todas las informacio-
nes antes descritas.
Cuando los parmetros de presin y flujo
son compatibles con el diagnstico de obstruc-
cin, el pasaje afinado del contraste a nivel de
la uretra proximal (cuello vesical) determina
el componente liso de la obstruccin funcio-
87
 nal (figura 1), en cambio si el cuello vesical se
abre adecuadamente y la uretra proximal se
dilata mientras el pasaje del contraste se afina
a nivel del 1/3 medio de la uretra (figura 2)
permite responsabilizar de la disfuncin al com-
ponente estriado.
PROXIMAL DISTAL
VEJIGA VEJIGA
URETRA
Figura 1. Diagnstico de nivel de obstruccin.
REPOSO MICCIONAL
Figura 2. Cistografa de obstruccin proximal.
Cuando la obstruccin se localiza en el rea
del esfnter estriado se practica el bloqueo anes-
tsico del mismo (ya que elimina temporaria-
mente la obstruccin) y se repiten las medi-
ciones que se normalizarn o mejorarn.
Es de gran inters determinar radiolgi-
camente la competencia en reposo y esfuerzo
del cuello vesical (que debe permanecer cerra-
do), as como la contraccin y relajacin vo-
luntaria del esfnter estriado, para localizar su
situacin anatmica, usualmente el 1/3 me-
dio de la uretra. Es de gran ayuda marcar el
nivel del meato con unas vueltas de alambre
alrededor de la sonda utilizada para el llenado
vesical bajo pantalla.
Esta informacin contribuira al prons-
tico de continencia postoperatoria en el caso
de decidirse por este tratamiento ya que al sec-
88
cionar slo uno de los aparatos esfinterianos, si
el otro est indemne, la incontinencia no se
presentar.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obstruccin funcio-
nal de la uretra femenina puede ser mdico
instrumental o quirrgico, reservndose las
medidas ms invasivas para los casos ms seve-
ros y refractarios al tratamiento conservador.
EL TRATAMIENTO MDICO INCLUYE:
Frmacos principalmente alfa bloqueadores:
La doxazocina, la terazosina o la tamsulo-
sina, a las dosis habituales suelen mejorar no-
tablemente los sntomas de las pacientes, aun-
que los parmetros urodinmicos no se modi-
fican significativamente. Cualquiera de ellas
es igualmente activa, es de nuestra preferencia
utilizar la tamsulosina porque tiene mejor to-
lerancia, menos efectos colaterales y no requiere
titulacin. Se puede utilizar el diazepan en do-
sis de 5mg, slo o asociado a los alfa bloquea-
dores, sobre todo cuando el componente es-
triado es el responsable, con resultados incons-
tantes.
Rehabilitacin del piso pelviano:
Incluyendo la electroestimulacin y bio-
retroalimentacin, est especialmente indica-
do en la disfuncin del esfnter estriado no
neurognica (pseudodisinergia) en la que se
consiguen excelentes resultados.
Ms recientemente se ha introducido en
el armamentario urolgico la inyeccin de toxi-
na botulnica (100 unidades) la cual se diluye
en solucin fisiolgica (1ml de toxina en 10
ml de sol. fisiolgica) inyectndola en forma
selectiva, intramuralmente, en el rea espsti-
ca o disfuncional de la uretra con buenos re-
sultados. El efecto de relajacin (desobstruc-
cin) dura entre 6 a 9 meses y se puede utilizar
con criterio definitivo, con reinyeccciones
peridicas, o temporariamente previa al trata-
miento quirrgico.
U R O G I N E C O L O G I A
 El bloqueo previo con anestsicos es reco-
mendable para predecir el resultado, aunque
no es imprescindible.
EL TRATAMIENTO INSTRUMENTAL INCLUYE:
Dilataciones uretrales:
Si bien consiguen aliviar temporariamente
la obstruccin las sucesivas dilataciones trans-
forman una obstruccin dinmica en mecni-
ca. Esto ocurre como consecuencia del desa-
rrollo secundario de una estrechez de la uretra
por el reemplazo progresivo del msculo es-
pstico por fibrosis, razn por la que desacon-
sejamos esta prctica.
Auto Cateterismo Intermitente Limpio
(ACIL):
Este recurso es til sobre todo cuando el
cuadro de retencin urinaria es importante y
refractario al tratamiento conservador. Tambin
cuando la paciente no esta dispuesta o no es
adecuada para un tratamiento quirrgico.
EL TRATAMIENTO QUIRRGICO INCLUYE:
La neuromodulacin:
El sistema Brindley (Medtronic ) consis-
te en el implante de un electrodo mltiple a
travs del 3 foramen sacro, conectado inicial-
mente a un estimulador externo por un pero-
do de prueba variable, usualmente una sema-
na y si la respuesta es de mejora sintomtica,
mayor del 50%, se realiza el implante de un
marcapasos definitivo. El mecanismo de accin
no est claramente entendido y supuestamente
los impulsos elctricos enviados a la mdula
por el marcapasos reorganizaran el reflejo de
miccin tanto a nivel vesical como uretral.
Las experiencias son relativamente recien-
tes y aunque sus resultados son alentadores el
dispositivo es costoso y lo coloca fuera del al-
cance de la mayora de nuestros pacientes.
La incisin (o reseccin) transuretral (ITU)
La incisin del cuello vesical o del esfnter
U R O G I N E C O L O G I A
estriado de la uretra es el estndar del trata-
miento quirrgico.
En nuestra experiencia el resultado del
tratamiento quirrgico con la incisin es efi-
caz y seguro para resolver la obstruccin no
considerando necesario realizar una reseccin
para conseguir la desobstruccin, ya que en
general se trata de un tejido fibro-muscular
disfuncional no exuberante ni excesivo, sin otra
patologa agregada que justifique su remocin
quirrgica, con el agregado de representar
mayor riesgo de complicaciones. Las compli-
caciones de la ITU son mnimas, si se siguen
estrictamente sus indicaciones y la tcnica qui-
rrgica.
CONSIDERACIONES TCNICAS:
Anestesia general:
Cuando la ITU se practica en el cuello, la
seccin se realiza a la hora 7 u 8, en un slo
sitio, con cuchilla de Collins usando corriente
de corte. La seccin se extiende progresivamen-
te desde las proximidades del meato ureteral
homolateral hasta la uretra media sin tocar el
esfnter estriado cuyo relieve es bien visible,
sobre todo si no se utiliza anestesia raqudea.
La incisin se profundiza progresivamen-
te hasta seccionar por completo todas las fi-
bras musculares lisas, consiguiendo una per-
foracin dirigida en algn punto para confir-
mar la profundidad del plano de seccin. Si
bien no hay inconvenientes en realizar esta sec-
cin a las 12 hs como lo describiremos para el
esfnter estriado, preferimos la hora 7 por el
hbito adquirido al realizar frecuentemente esta
operacin en el hombre.
Cuando la ITU se practica en el esfnter
estriado, el sitio de seccin elegido es la hora
12 para evitar el, sangrado y la fstula uretro-
vaginal. Se tomara como referencia el cuello
vesical que se conservar indemne, iniciando
la seccin inmediatamente por detrs del re-
lieve del esfnter, desde proximal a distal, fina-
lizando antes del meato justo luego del relieve
endoscpico del esfnter. Los lmites de la in-
89
 cisin deben marcarse con cuidado antes de
profundizar el corte y no deben ser sobrepasa-
dos despus. La profundidad del corte ser la
seccin completa de todas las fibras muscula-
res, como anteriormente lo describiramos, has-
ta visualizar perforacin en algn punto del
lecho.
En ambos casos, luego de una hemostasia
cuidadosa, se deja una sonda uretral por 24 a
48 hs. y se realizan controles peridicos de sn-
tomas, flujometra libre y residuo postmiccional.
Hemos practicado esta operacin en 8
oportunidades a 7 mujeres de 26 a 74 aos de
edad, portadoras de OIV funcional, diagnos-
ticada con los criterios endoscpicos (calibre y
aspecto uretral), urodinmicos (presin/flujo)
y radiolgicos (nivel de obstruccin), antes
mencionados. Todas ellas refractarias al trata-
miento conservador.
En ninguna de estas pacientes se demos-
tr una lesin neurolgica y el seguimiento
postoperatorio fue de 1 ao como mnimo.
Se practic esta verdadera esfinterotoma
interna selectiva: Incisin Transuretral del
Cuello (ITUC) a 5 pacientes y del Esfnter
Estriado (ITUEE) a 2.
RESULTADO
Todas las pacientes mejoraron los snto-
mas miccionales y recuperaron la miccin es-
pontnea, superando significativamente (du-
plicando) el flujo libre preoperatorio.
Una paciente, la primera de nuestra serie,
requiri de una reintervencin (ITUC) para
profundizar el corte y conseguir una desobs-
truccin satisfactoria. Otra paciente mejor
significativamente de su retencin completa
al recuperar la miccin, aunque requiere de un
cateterismo intermitente diario para comple-
tar la evacuacin vesical.
La complicacin ms temida, la inconti-
nencia urinaria, no se present en el postope-
ratorio, con la excepcin de una paciente
(ITUC) quien presentaba una severa hiperac-
90
tividad vesical preoperatoria asociada a la OIV
y por 2 meses tuvo episodios de incontinencia
por urgencia, que mejoraron inicialmente con
anticolinrgicos, cediendo ulteriormente en
forma espontnea.
CONCLUSIN
Ante la sospecha de obstruccin miccio-
nal en la mujer se impone la evaluacin urodi-
nmica para demostrarla y radiolgica para
determinar su nivel. Agotadas las medidas con-
servadoras, para conseguir una respuesta satis-
factoria, puede recurrirse a la seccin endosc-
pica de la zona disfuncional (ITU), que en
nuestra experiencia, demostr ser un mtodo
seguro con resultados satisfactorios y escasas
complicaciones.
LECTURAS RECOMENDADAS
Blaivas J., Flisser A., Tash J. Treatment of primary bladder
neck obstruction in women with transurethral resection
of the bladder neck. J. Urol, 171:1172, 2004.
Das Gupta, R. And Fowler C. Urodynamic study of women
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U R O G I N E C O L O G I A
10 incontinencia
Tratamiento no quirrgico de la
de orina de esfuerzo de la mujer
INTRODUCCIN
En trminos generales el tratamiento pre-
tendidamente curativo de la incontinencia de
orina de esfuerzo de la mujer (IOE) es quirr-
gico. Este concepto se basa en que subyace en
la paciente una afectacin anatmica la cual
debe ser corregida; esto es aceptado en forma
universal por todos los autores, pero paulati-
namente el tratamiento no quirrgico, usado
desde hace ya muchos aos, ha ocupado un
lugar nada despreciable en el enfoque terapu-
tico de la paciente incontinente.
Es as que varias medidas mdicas han
demostrado efecto beneficioso en el control de
los episodios de incontinencia ya sea de esfuerzo
o con componente de hiperactividad vesical
(urgencia).
CAMBIOS DE ESTILOS DE VIDA
Los cambios en el comportamiento y el
estilo de vida de pacientes con incontinencia
de orina y/o sndromes de urgencia o de ur-
gencia-incontinencia constituyen una opcin
inicial en el tratamiento de estas afecciones.
Estos cambios implican aprender habili-
dades y estrategias para prevenir prdidas de
orina u otros sntomas.
El comportamiento de las pacientes pue-
de desempear un papel sea en la patognesis
o en el tratamiento de la incontinencia urina-
ria. De forma general, son pocos los estudios
prospectivos controlados sobre este tema. Las
principales medidas conductuales incluyen la
disminucin de peso, control de la ingesta h-
U R O G I N E C O L O G I A
GUSTAVO LUIS MALFATTO
drica, tratamiento del estreimiento y de las
alteraciones posturales.
Fumar
Los incrementos de la presin intra-ab-
dominal promueven y agravan una IO as como
son desencadenantes de urgencias micciona-
les asociado con otras afecciones primitivas o
secundarias (asma, EPOC, tos crnica). El ries-
go de dao perineal est directamente vincu-
lado al nmero de cigarrillos consumidos dia-
riamente (tos ms violenta, ms frecuente, con
mayor injuria por el estiramiento perineal). La
frecuencia del dao perineal es entre 2,2 y 2,5
mayor en fumadoras que en las que no lo son.
Hay hallazgos contradictorios respecto a
la accin de la nicotina pues promovera con-
tracciones vesicales no inhibidas, pero a nivel
uretral tendra una accin estrognica pro con-
tinente.
Obesidad
La obesidad es un factor de riesgo para
desarrollar IO independientemente de otras
variables. La asociacin entre la obesidad y la
incontinencia urinaria ya fue presentada en la
literatura, con estudios que demuestran un
aumento de 1,6 veces el riesgo de incontinen-
cia urinaria de esfuerzo por cada aumento de 5
puntos en el ndice de masa corporal. El sobre-
peso genera incremento crnico de la presin
intra-abdominal que repercute sobre la muscu-
latura perineal, la unin cervico-uretral. Medi-
do por el ndice de masa corporal (BMI) toda
mujer con ms de 30 de ndice se debe conside-
rar obesa y de riesgo . Aunque hasta ahora la
prdida de peso parecera ser un tratamiento
91
 adecuado para mejorar la continencia, no exis-
ten actualmente informaciones objetivas so-
bre el efecto de la prdida de peso en mujeres
con obesidad moderada. De la misma forma,
hasta ahora, el control de peso parece repre-
sentar una medida preventiva saludable, no hay
informes publicados que confirmen claramente
esta hiptesis.
La prdida de peso con adecuacin de la
dieta, ejercicio fsico equilibrado y todas las
medidas propias para ese objetivo logran me-
joras mayores al 50% de sus episodios de pr-
dida urinaria o de urgencia.
Ingesta de lquidos
Instintivamente muchas pacientes, sobre
todo aosas, limitan la ingesta de lquidos para
disminuir las posibilidades de incontinencia
y sobre todo en la noche, que les perturba el
sueo. Es necesario, para el mdico, hacer en-
tender que lo necesario no es la sub-hidrata-
cin sino la adecuacin de los horarios de toma
de lquidos. Disminuyendo o cesando la in-
gesta de los mismos dos a tres horas antes de ir
a dormir van a disminuir las posibilidades de
tener episodios nocturnos; se debe entonces
equilibrar la situacin metablica con una
mayor ingesta de lquidos en la maana. La
orina muy concentrada es por s misma una
causa posible de irritacin vesical adems de
facilitar la reproduccin bacteriana.
Es de destacar que estas medidas, se de-
ben complementar con el control de la calidad
de los lquidos ingeridos, obviando la ingesta
de excesos de caf, t, gaseosas, cola, etc. que
generan diuresis ms abundantes, as como son
irritantes vesicales directos.
Las restricciones hdricas tienen otro efecto
colateral significativo como es el de alterar la
consistencia de las material fecales con estre-
imiento que puede ser otro factor de descom-
pensacin del perin.
Hbitos intestinales
Hay asociacin entre lesiones neurolgi-
cas del piso plvico y del esfnter anal estriado
con el pujo excesivo por el estreimiento y que
92
este sobreesfuerzo es aun mayor en las pacien-
tes con distopia e IO. Dado el riesgo que esta
afectacin implica para la calidad de vida de la
paciente, as como por el riesgo de falla de tc-
nicas quirrgicas o de medidas teraputicas en
general, es imprescindible el encare multidis-
ciplinario tendiente a corregir este factor.
Otros factores
El desarrollo de actividad fsica intensa o
de deportes u ocupaciones laborales de esfuer-
zo desmedido impactaran tambin en el peri-
neo y deben ser controladas. Las denominadas
tareas de impacto generaran estiramientos
perineales por el mecanismo del micro-trau-
matismo, denervacin perineal, trastornos mi-
cro-circulatorios y dao persistente.
La ocurrencia de incontinencia urinaria,
aun en grado leve, puede ser observada en
mujeres jvenes saludables sometidas a activi-
dades fsicas extremas. Aunque el efecto de la
actividad fsica sobre el riesgo de la inconti-
nencia urinaria en el futuro aun no se ha deter-
minado adecuadamente. La disminucin de
las actividades fsicas tambin se recomienda
con frecuencia por los profesionales de la salud
en el perodo post-operatorio de las cirugas
anti-incontinencia o para la correccin de disto-
pias plvicas, aunque aun no hay evidencias de
que tales medidas puedan influenciar el resul-
tado final del tratamiento.
EJERCICIOS DEL PISO PLVICO
(QUINESIOTERAPIA PERINEAL)
Tradicionalmente, muchos factores inter-
vienen en la respuesta al tratamiento fisiotera-
putico, tales como la edad, gravedad de la in-
continencia, presencia de cirugas plvicas pre-
vias, prolapso urogenital y la paridad. Aunque
la motivacin y la adherencia al tratamiento
tambin han sido considerados actualmente
factores igualmente importantes en el resulta-
do final. El diagnstico correcto de los defec-
tos anatmicos involucrados en la sintomato-
loga, incluyendo la distincin de posibles le-
siones neurolgicas, fasciales o musculares
U R O G I N E C O L O G I A
puede, determinar el pronstico de determi-
nadas modalidades de tratamiento fisiotera-
putico. As, la indicacin de un programa de
fortalecimiento para el piso plvico en pacien-
tes portadoras de desgarros msculo-fasciales
puede resultar ineficiente.
Con el fin de demostrar los trastornos
puerperales del piso pelviano, Kegel desarro-
ll un instrumento denominado perineme-
tro el cual no slo demostraba la prdida de la
potencia contrctil del perin sino serva para
evidenciar la recuperacin del tono de la mus-
culatura en aquellas mujeres que realizaban
determinado tipo de ejercicios de contraccin
isomtrica. Si bien hay quienes creen que estos
ejercicios son slo para la etapa post-parto en
realidad en cualquier etapa de la vida de la mujer
adulta son necesarios para mantener un buen
tono de los msculos del perin y para com-
pensar la capacidad de sostn que ha perdido
en parte la porcin aponeurtica del piso pl-
vico, lo que se logra con un aumento del tono
del sector muscular del elevador del ano. Se
benefician las pacientes con incontinencia de
orina de esfuerzo, con incontinencia mixta, con
urgencia miccional y tenga o no tenga un cier-
to grado de distopia genital.
El xito de un programa de fortalecimiento
de piso plvico depende de la habilidad de la
paciente para realizar una contraccin eficien-
te de la musculatura deseada. En este sentido,
un estudio concluy que cerca del 50% de las
mujeres son incapaces de realizar una contrac-
cin correcta del piso plvico despus de una
instruccin verbal y que cerca del 25% reali-
zan una maniobra de Valsalva a pesar de las
instrucciones. As, la eficacia de los ejercicios
depende de dos factores representados por la
especificidad del componente muscular que se
est entrenando y por la intensidad de la con-
traccin muscular generada por el tratamien-
to. Se considera que son necesarios cuando
menos 6 a 8 segundos de duracin mnima de
cada contraccin muscular durante un progra-
ma de entrenamiento a fin de reclutar un ma-
yor nmero de unidades musculares de con-
traccin rpida y determinar el aumento sig-
U R O G I N E C O L O G I A
nificativo y persistente de la intensidad de la
contraccin muscular. Las comparaciones con
otros programas de fortalecimiento de la mus-
culatura estriada sugieren que el programa de
entrenamiento debe incluir un mnimo de 3
series de 8 a 12 contracciones 3 a 4 veces por
semana por un perodo de 15 a 20 semanas.
Por lo que debe realizarse una evaluacin ini-
cial individualizada del estado de la muscula-
tura del piso plvico, con la finalidad de ajus-
tar la intensidad del programa, evitando efec-
tos indeseables por la fatiga muscular.
Los resultados son evidentes en general y
en pacientes muy motivadas que han compren-
dido bien los aspectos tcnicos de los ejerci-
cios, en forma rpida (semanas de tratamien-
to), pero el mantener esos buenos resultados
exigen una repeticin constante de la actividad
quinsica perineal a lo largo de mucho tiempo.
No se han constatado efectos negativos frente
al desarrollo de los ejercicios perineales.
Los ejercicios de Kegel se realizan ense-
ndole a la paciente a reconocer su propia
musculatura perineal y a observar colocando
los dedos ndice y medio en la vagina dnde
es que se contrae el msculo elevador del ano.
Una vez aprendido esto, se le adiestra para con-
traer el perin haciendo que los dedos se aproxi-
men imaginando y ejercitando interrupciones
voluntarias de la miccin. Una vez superada
esta etapa se inicia una segunda en la que se
efectan contracciones perineales rpidas (du-
racin un segundo) y luego lentas (tres a cuatro
segundos) repitiendo este ciclo tantas veces como
soporte la paciente y tratando que el nmero
de contracciones de ambos tipos sea cada vez
ms grande, reiterado en varios ciclos a lo largo
del da. Siempre debe haber tanto contraccio-
nes lentas como rpidas. Los protocolos de tra-
tamiento pueden variar y la duracin de este
tratamiento en el tiempo no est definida, pero
se acepta que debe ser bastante prolongada.
Otra forma de realizar esta actividad peri-
neal es la utilizacin de conos vaginales. La uti-
lizacin de los mismos consiste en hacer mante-
ner en posicin intra-vaginal una pesa que es de
forma cnica (mejor ergonoma), con pesos que
93
 varan progresivamente entre los 20 y 100 grs.
El cono deber ser mantenido en posicin por
medio de contracciones plvicas por perodos
iniciales de 15 a 20 minutos durante 2-3 veces
por da y que se van incrementando en forma
paulatina con mayores pesos, mayores plazos
de contencin y mayor frecuencia. La sensacin
de que el cono cae genera un estmulo sensiti-
vo que genera el biofeedback con contraccin
perineal necesaria para la ejercitacin perineal
deseada manteniendo el cono en su lugar. Tam-
poco en este caso hay trabajos randomizados y
al largo plazo sobre sus porcentajes de beneficio.
Los estudios comparativos presentados en
la literatura, comparando pacientes sometidas
a un programa de fortalecimiento de la mus-
culatura del piso plvico con controles, descri-
bieron una mejora significativa en el grupo
tratado, aunque son muy variables en su me-
todologa y tenan criterios diferentes de an-
lisis de los resultados.
Otros estudios tambin comparan la efi-
cacia de los programas de fortalecimiento del
piso plvico realizados en grupo versus indivi-
duales a nivel domiciliario, concluyendo que,
independientemente de los resultados objeti-
vos alcanzados, las pacientes que realizaron el
tratamiento en grupo se mostraron ms perse-
verantes y mostraron mayor nivel de satisfac-
cin a largo plazo.
Los estudios que comparan a la electroes-
timulacin, con programas de fortalecimien-
to del piso plvico en el tratamiento de la in-
continencia urinaria de esfuerzo, tienen pro-
blemas de naturaleza metodolgica asociados
a muestras demasiado pequeas que dificul-
tan establecer conclusiones satisfactorias. A
pesar de eso, el anlisis conjunto de los estu-
dios sugiere que existe relativa ventaja en el tra-
tamiento fisioteraputico exclusivo sobre la
electroestimulacin.
No es clara la comparacin de la eficacia
de los programas de fortalecimiento de la mus-
culatura perineal con otras formas de trata-
miento, tales como los medicamentos o el
empleo de conos vaginales. Un estudio pros-
pectivo randomizado que compar el uso de
94
estrgenos con un programa de fortalecimien-
to de los msculos del piso plvico sugiri que
este ltimo se mostr ms eficaz. Aunque sola-
mente estn disponibles los resmenes publi-
cados que comparan el tratamiento fisiotera-
putico exclusivo y con el uso de conos vagina-
les, aparentemente, no se verific mejora sig-
nificativa de la continencia con el uso de estos
ltimos en el tratamiento.
Son varios los estudios que comparan la
eficacia de los programas de fortalecimiento
del piso plvico a travs de tcnicas exclusivas
de kinesioterapia versus las asociadas a tcni-
cas de retroalimentacin, electroestimulacin,
o a conos vaginales. El empleo de tcnicas de
retroalimentacin parece determinar un au-
mento en la motivacin y fidelidad de las pa-
cientes al tratamiento, por su repercusin di-
recta sobre la continencia. La eficacia de la com-
binacin del tratamiento fisioteraputico con
el uso de conos vaginales o de electroestimula-
cin no est clara, ya que apenas estn dispo-
nibles estudios prospectivos, randomizados
que han mostrado que la misma es muy redu-
cida hasta el momento.
ELECTROESTIMULACIN PERINEAL
La electroestimulacin perineal es un tra-
tamiento que ha demostrado eficacia no slo en
las situaciones de incontinencia de orina de es-
fuerzo para lo que fue propuesto en forma ini-
cial sino tambin en casos de vejigas hiperacti-
vas con urgencia miccional, polaquiuria o in-
continencia por urgencia, estando actualmente
aceptado como tratamiento de alternativa en la
I.O. anatmica y/o funcional.
Cmo acta la electroestimulacin peri-
neal? Es una forma de ejercicio forzado del pe-
rin como consecuencia de los estmulos elc-
tricos aplicados por medio de un sistema con
electrodos a nivel cutneo, vaginal o rectal, el
perin se ve forzado en sus contracciones mus-
culares estriadas como consecuencia directa del
estmulo recibido por sus fibras eferentes, re-
sultando as en un marcado incremento del
tono muscular y as aumenta la tensin de los
U R O G I N E C O L O G I A
rganos de sostn visceral recuperando me-
jorando la funcionalidad de los mismos. Para
el tratamiento de los sndromes con manifes-
taciones de llenado (urgencias, etc.) el meca-
nismo de accin sera el de inhibir fibras mo-
toras del detrusor o el de la recuperacin de
fibras nerviosas motoras daadas que corrigen
fenmenos de denervacin parcial de mscu-
los perineales. En la prctica se utilizan equi-
pos que entregan corrientes bifsicas, alternas,
de frecuencias regulables entre 20 y 100 Hz
con sesiones de entre 20 y 30 minutos. Sus
contraindicaciones son: pacientes con reflujo
vsicoureteral, residuo post-miccional superior
al 10%, infecciones vaginales y urinarias, ne-
fropatas, marcapasos, tumores intrapelvianos
y embarazo.
Hay una gran variedad de protocolos de
electroestimulacin presentados en la litera-
tura, que incluyen diferentes modalidades de
tratamiento, entre las cuales se destaca la elec-
troestimulacin con corriente interferencial.
Se pueden emplear electrodos vaginales (figu-
ra 1) rectales o perineales. La variabilidad de
los parmetros empleados en los diversos pro-
tocolos presentados, refleja, probablemente la
alta comprensin acerca de los mecanismos
electrofisiolgicos involucrados en el proceso.
Figura 1. Eletroestimulacin
endovaginal.
U R O G I N E C O L O G I A
Esta inconsistencia hace difcil la comparacin
entre los diferentes estudios disponibles, lo que
adems se dificulta por la pequea muestra
analizada en su mayora. Apenas un estudio
prospectivo randomizado compar la evolu-
cin de las pacientes sometidas a electroesti-
mulacin versus un grupo control no tratado,
en una muestra pequea, que no permiti ve-
rificar si la electroestimulacin era realmente
ms eficaz.
Desde el punto de vista de la efectividad
teraputica, hay controversias, pero diversos
autores hablan de resultados de xito en un
90% con remisin de los sntomas mantenida
por perodos de hasta 5 aos en las pacientes
con sndromes vesicales irritativos.
Los estudios prospectivos randomizados
revisados que comparan la electroestimulacin
con el procedimiento sham, presentaron, en
su mayora, ventajas con el uso de la electroes-
timulacin, sobre la simple aplicacin del elec-
trodo, sin la aplicacin de corriente elctrica
en las pacientes con incontinencia urinaria de
esfuerzo. Aunque, ninguno de estos estudios
present resultados de seguimiento a media-
no y largo plazo. Hay estudios que relaciona-
ron la ventaja relativa del uso de la electroesti-
mulacin en subgrupos especficos de pacien-
tes, representados por ejemplo por las mujeres
con incapacidad de realizar correctamente la
contraccin voluntaria del piso plvico, aun-
que no hay estudios realizados exclusivamente
en pacientes de esta categora. Algunos auto-
res diferencian la electroestimulacin pasiva
versus la activa, en la cual la paciente contrae
voluntariamente la musculatura perineal,
acompaando al estmulo elctrico, pero de
igual manera, no hay estudios que comparan
estas dos modalidades de tratamiento.
El tratamiento especfico de la incontinen-
cia de urgencia por medio de la electroestimu-
lacin ha sido abordado hasta el momento en
pocos estudios, con reduccin significativa de
la hiperactividad del detrusor. Por lo que son
necesarios nuevos estudios en este grupo espe-
cfico de pacientes para corroborar estos datos
y permitir la expansin de esta conducta.
95
 REEDUCACIN VESICAL
Otra medida complementaria que se pue-
de implantar es la reeducacin vesical (RV); es
una forma de terapia de conducta en la cual un
paciente que tiene un sistema nervioso intacto
reaprende a inhibir una sensacin de urgencia
miccional o una contraccin del detrusor; es-
tas terapias de comportamiento (behavioral
therapies) se complementan con otras no tan
difundidas en la urologa como el biofeedback,
la hipnoterapia o la acupuntura con terapias
medicamentosas.
El entrenamiento vesical corresponde a un
proceso de educacin del comportamiento
miccional de la paciente en el sentido de dis-
minuir o eliminar los episodios de incontinen-
cia urinaria. Los programas de entrenamiento
vesical involucran, habitualmente, la realiza-
cin de un diario miccional, con intervalos cada
vez ms espaciados entre las micciones. En for-
ma paralela, se orientan maniobras de control
de los episodios de urgencia miccional. La su-
pervisin del mdico es fundamental para
mantener la motivacin de la paciente.
La RV consiste en la adecuacin de la fre-
cuencia miccional haciendo que la paciente
orine cada 30-40 minutos durante los prime-
ros 5 das y luego ir incrementando estos pe-
rodos inter-miccionales por lapsos de 30 mi-
nutos hasta llegar a una frecuencia miccional
habitual de 5-6 micciones en el da. Hay fuer-
tes evidencias de que de esta manera se logra
un incremento de la capacidad de inhibicin
cortical de la actividad del detrusor y el con-
trol de muchas urgencias miccionales pese a lo
cual estudios randomizados a ms largo plazo
son aun necesarios. Tampoco se han reportado
efectos negativos para las pacientes con esta tc-
nica.
De forma general, los programas propues-
tos incluyen un intervalo miccional inicial de
una hora, el cual se aumenta en 15 a 30 minu-
tos semanalmente, dependiendo de la toleran-
cia de la paciente y del nmero de episodios de
96
incontinencia, hasta llegar a un intervalo so-
cialmente adecuado de cerca de 2 a 3 horas. El
mdico debe orientar a la paciente en cuanto a
los principios bsicos de la continencia urina-
ria, lo que implica que la seleccin debe consi-
derar el estado cognitivo de la paciente, a fin
de mejorar las posibilidades de xito. Se consi-
dera que en caso de que no exista progreso al-
guno en un perodo de 3 semanas, debern
considerarse otras formas de tratamiento.
Varios estudios de series de casos verifica-
ron que el entrenamiento vesical determin la
disminucin de los episodios de incontinen-
cia en el orden de 50 a 86 %.
Por otra parte, un estudio prospectivo con-
trolado evidenci la cura de incontinencia uri-
naria en 12 % de las pacientes y la mejora,
representada por la disminucin del 50 % o
ms de los episodios de prdida de orina, en el
76 % de las pacientes.
No hay consenso acerca de la influencia
de la sintomatologa o del diagnstico o de los
parmetros urodinmicos que pueden influen-
ciar los resultados del entrenamiento vesical.
Los estudios demostraron que el diagnstico
urodinmico no influenci el resultado del
entrenamiento vesical. Se describieron malos
resultados en pacientes con antecedentes de
enuresis. Otro estudio evidenci que la pre-
sencia de inestabilidad del detrusor o la baja
adaptabilidad determinaron una mayor inci-
dencia de recidiva o empeoramiento de la in-
continencia despus de terminado el ciclo de
tratamiento.
En conclusin, las evidencias de la litera-
tura acerca de las posibilidades de cura de la
incontinencia con programas de entrenamien-
to vesical son inconsistentes, verificndose en
algunas ocasiones discordancias entre la mejo-
ra subjetiva y aquella demostrable objetiva-
mente. Son necesarios nuevos estudios rando-
mizados con la finalidad de determinar la uti-
lidad de la combinacin de los programas de
entrenamiento vesical con el tratamiento m-
dico o fisioteraputico.
U R O G I N E C O L O G I A
 DISPOSITIVOS INTRAVAGINALES:
PESARIOS
A pesar del gran nmero y la variabilidad
de los dispositivos propuestos para el trata-
miento paliativo de la incontinencia urinaria,
pocos estudios comparan con rigor metodol-
gico el tamao adecuado y su uso.
Algunos dispositivos se propusieron para
ayudar al vaciamiento vesical en portadoras de
hipocontractibilidad del detrusor o en casos
de obstruccin infravesical de causa funcional.
Estas pacientes presentan incontinencia uri-
naria por rebosamiento. A pesar del esfuerzo
de pesquisa en esta rea, hasta el momento, la
indicacin del cateterismo vesical limpio in-
termitente en estas situaciones es ms sencillo
e igualmente efectivo.
Los dispositivos disponibles para el trata-
miento de la incontinencia urinaria se pueden
clasificar como: colectores externos, dispositi-
vos intravaginales de soporte uretral (pesarios),
adhesivos aplicados externamente al meato
uretral y obturadores uretrales.
El uso de dispositivos colectores externos
en mujeres se dificulta por la necesidad de fija-
cin a travs de adhesivos o por succin en el la mayora prefiere realizar la introduccin sen-
meato uretral femenino. Aunque algunos pro-
ductos han sido comercializados, no se han
tornado de uso popular.
Los pesarios vaginales ms modernos, son
hechos de silicona en forma de una pulsera que
posee dos elevaciones, que elevan la vejiga y la
uretra hacia su posicin normal, simulando el
efecto de una ciruga correctiva. El uso de es-
tos pesarios siempre debe ser realizado bajo
supervisin mdica, no slo para la determi-
nacin del tamao adecuado, sino tambin, anti-incontinencia tienen una morbilidad va-
porque el uso prolongado puede causar fisuras
en la pared vaginal. Se acepta que despus de
la adaptacin a este tratamiento, 80 % de las
pacientes permanecern secas o necesitarn
menor uso de toallas absorbentes.
Existen varios dispositivos uretrales que
se comercializan actualmente, algunus en fase
de prueba. Estos, tienen el objeto de ocluir
mecnicamente a la uretra. Esta paliacin, se
U R O G I N E C O L O G I A
indica en los casos de incontinencia urinaria
ms grave, como aquellas pacientes que utili-
zan toallas absorbentes o paales y que no de-
sean o no pueden ser sometidas a ciruga.
Aunque la idea es muy simple, es necesa-
rio un aprendizaje inicial que exige la partici-
pacin del mdico. A diferencia del hombre
que est acostumbrado a ver y manipular su
uretra, las mujeres muchas veces no miran su
meato urinario. Por lo tanto, el primer paso es
aprender cul es la localizacin del meato ure-
tral (entre el cltoris y la vagina), con el auxilio
de un espejo de mano. Despus de esta etapa,
debe orientarse a la paciente en cuanto a la hi-
giene genital, lavarse las manos y manipular el
obturador por la extremidad que tiene una asa,
sin tocar la porcin en donde estn las esferas
que sern introducidas en la uretra, evitando
as contaminarlas. Esta asa tambin impide la
migracin inadvertida del obturador hacia la
vejiga. Seguidamente, la paciente separa los la-
bios menores con una mano e introduce el dis-
positivo en la uretra con la otra, ocluyendo el
canal e impidiendo la prdida de orina. La
posicin para introducirlo debe ser aquella que
sea ms cmoda para la paciente, sin embargo,
tadas en el borde del sanitario con las piernas
separadas. Con el dispositivo colocado la pa-
ciente podr realizar sus actividades habitua-
les hasta que sienta sensacin de plenitud vesi-
cal, bastando con retirar el obturador por la
extremidad externa. El dispositivo es descar-
table y no debe ser re-utilizado, lo cual impli-
ca el cambio por un nuevo obturador con cada
miccin.
En conclusin, los dispositivos paliativos
riable, relacionada con la forma de uso. La com-
plicacin ms frecuentemente asociada es la
aparicin de infecciones urinarias, hematuria
y disconfort perineal. No existen estudios dis-
ponibles sobre el uso prolongado de estos dis-
positivos.
Existen diversas prtesis para el tratamien-
to de la incontinencias, pero de ellas los pesa-
rios son los ms difundidos; se utilizan en pa-
97
 cientes cuidadosamente seleccionadas, que no
aceptan, no se adaptan o no tienen respuestas
adecuadas a los tratamientos propuestos y que
adems tiene un riesgo quirrgico elevado. Su
indicacin es al IOE (anatmica) donde se res-
tituye la unin uretro-vesical descendida y au-
mentan la resistencia uretral. Es un mtodo
con bajos riesgos, que exige medidas higini-
cas adecuadas y que tiene porcentajes de me-
jora clnica muy elevados (hasta un 83%)
aunque siempre dependientes de la presen-
cia de la prtesis. Por otra parte, pese a su
simpleza, no todas las pacientes lo aceptan
bien (slo un 30% lo aceptan sin dificultad)
y sobre todo las pacientes aosas expresan
mayor dificultad con su uso.
ESTIMULACIN MAGNTICA
EXTRACORPREA
La estimulacin magntica perineal extra-
corprea es un nuevo tratamiento no invasivo
para las incontinencia de esfuerzo basado en la
estimulacin directa por ondas magnticas de
la musculatura perineal y de sus races neura-
les sacras por medio de un equipo en forma de
silla sobre la cual la paciente se sienta y es reci-
98
bido el estmulo que proviene de un emisor de
ondas. Este tratamiento dura 20 minutos por
sesin, dos veces por semana durante 8 semanas
(en su protocolo habitual). Si bien no hay estu-
dios prospectivos y doble ciego a largo plazo,
sus resultados iniciales muestran mejoras de un
94% al final del ciclo de tratamiento y mante-
nidas en un 81% en perodos de 24 semanas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Brown J., Seeley D., Fong J. et. al. Urinary incontinence in
older women: who is at risk? Obstet Gynecol 1996,
87:715-21.
Wyman J, Fantl J, McClish D et al. Comparative efficacy of
behavioral intervention s in the managemet of female
urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1998,
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Smith J. Intravaginal stimulation randomized trial. J Urol
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floor training and electrical stimulation for the treatmet
of genuine female stress urinary incontinence. Neurourol
Urodyn 1991, 10:545-54.
U R O G I N E C O L O G I A
11 Tratamiento farmacolgico de la
incontinencia urinaria de esfuerzo
PHILIP VAN KERREBROECK / PAULO PALMA / MIRIAM DAMBROS / ALEJANDRO TARAZONA
INTRODUCCIN
La incontinencia urinaria de esfuerzo es
responsable del 49 % (variando de 24 a 75 %)
de los casos de incontinencia urinaria que afec-
tan a la poblacin femenina entre los 18 y los
90 aos. El tratamiento est indicado si estos
episodios disminuyen la calidad de vida de las
mujeres afectadas y no pueden ser manejados
en forma adecuada con medidas conductua-
les. Para estas pacientes se pueden proponer
varias opciones teraputicas, desde forros pe-
rineales (paales), ejercicios de fortalecimien-
to del piso plvico, medicamentos y tratamien-
to quirrgico.
Por desgracia, no existe ningn medica-
mento aprobado para el tratamiento de la in-
continencia urinaria de esfuerzo en mujeres,
hasta ahora, un agonista beta-adrenrgico ha
sido aprobado para su uso en Japn, un ago-
nista alfa-adrenrgico para su uso en Portugal
(midodrine) y otro medicamento con propie-
dades alfa-adrenrgicas aprobado para su uso
en Finlandia (fenilpropanolamina).
Los medicamentos que se utilizan comn-
mente, incluyen estrgenos, para la terapia de
reposicin hormonal, agonistas alfa-adrenr-
gicos y antidepresivos tricclicos. Otras drogas
menos empleadas son los antagonistas de los
receptores alfa-adrenrgicos y agonistas alfa2-
adrenrgicos (tabla 1 y figura 1).
La incontinencia urinaria de urgencia es
tratada primariamente con entrenamiento
vesical y agentes farmacolgicos, incluyendo
agentes anticolinrgicos con funcin antimus-
carnica, relajantes del msculo liso y bloquea-
dores de los canales del calcio. Solamente en
U R O G I N E C O L O G I A
casos raros estos frmacos son utilizados en el
tratamiento de la incontinencia urinaria de
esfuerzo, debido a la frecuente falta de resulta-
dos positivos de estos agentes.
Ms recientemente, los inhibidores de la
recaptacin de noradrenalina y serotonina tam-
bin han sido empleados con resultados satis-
factorios. Aunque, no se han publicado estu-
dios clnicos que confirmen el mantenimiento
de resultados buenos a largo plazo.
ESTRGENOS
Mecanismo de accin
El tracto genital y urinario femenino tie-
nen un origen embriolgico comn y ambos
son sensibles a las fluctuaciones en los niveles
sricos de las hormonas sexuales.
En mujeres que se encuentran en el pero-
do postmenopusico, se ha sugerido que la te-
rapia de reemplazo hormonal, aumenta la com-
presin del cierre uretral y aumenta el nmero
de clulas epiteliales en la vejiga y en la uretra.
Los estrgenos tambin pueden aumentar la
respuesta de los agonistas de los receptores -
adrenrgicos a travs del aumento en el nme-
ro y sensibilidadde estos receptores.
Eficacia
Los efectos clnicos del estradiol en el tra-
tamiento de la IUE han sido controversiales.
En un gran nmero de estudios, los pacientes
han reportado mejora clnica de los sntomas,
pero esto puede ser debido al hecho que los
estrgenos mejoran el sentimiento de bienes-
tar. Un anlisis ms detallado de los hallazgos
objetivos relacionados a los estrgenos en el
99
 TABLA 1. CLASIFICACIN Y LUGAR DE ACCIN DE LOS PRINCIPALES FRMACOS INVESTIGADOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

MEDICAMENTO TIPO SITIO DE ACCIN

Efedrina Agonista a y b adrenrgico Msculo liso uretral

Norafenilefrina Agonista a adrenrgico Msculo liso uretral

Propanolol Agonista a adrenrgico Msculo liso uretral

Clembuterol Agonista a adrenrgico Msculo liso uretral

Imipramina Inhibidor de la recaptacin de Serotonina Msculo liso uretral y estriado

Duloxetina Inhibidor de recaptacin de Serotonina Msculo liso estriado y SNC

Estrgeno Hormona Msculo liso uretral, mucosa

Desmopresina Hormona antidiurtica Rin

tracto urinario femenino no ha mostrado cam-

bios significativos en las quejas de las pacien-
tes luego de la reposicin hormonal. En muje-
res que se encuentran en el perodo postmeno-
pusico, la terapia de reposicin hormonal,
+M3 b2 demostr ser capaz de prevenir las infecciones
recurrentes del tracto urinario inferior, presu-
b3 a2 miblemente debido a la mejora en la vitali-
dad del epitelio.
Con relacin al tratamiento de la IUE, el
+a
estudio HERS, evalu prospectivamente a ms
+NE
de 1500 pacientes y concluy que la terapia
de reemplazo hormonal no mejora ni previene
la aparicin de la IUE, debiendo ser omitido
de la prescripcin mdica con este fin. Nivel
de evidencia I NR (no recomendado).

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES

+a1 Receptor alfa-1
a-ADRENRGICOS

b2 Receptor beta 1 El papel de los agonistas de los receptores

a-adrenrgicos en el tratamiento de la IUE no
b2 Receptor beta 2
est bien establecido. A pesar de esto, midodri-
b3 Receptor beta 3 ne es prescrita para el tratamiento de la IUE en
Portugal y la fenilpropanolamina en Finlandia.
+M 3 Receptor muscarnico 3

+NE Receptor para Norepinefrina Mecanismo de accin

Los receptores simpticos -adrenrgicos
Figura 1. Receptores del tracto urinario inferior. se localizan en el cuello vesical y la uretra proxi-

100 U R O G I N E C O L O G I A
mal y son responsables por el neurotransmisor
norepinefrina. El tratamiento con agonistas de
los receptores -adrenrgicos estimula la con-
traccin del msculo uretral durante el llena-
miento y el vaciamiento vesical, aumentando
contnuamente la presin de cierre uretral.
Eficacia
Los estudios clnicos randomizados han
establecido que la epinefrina y la norepinefri-
na presentan buenos resultados cuando se usan
en el tratamiento de la IUE. Algunos estudios
han usado estos agonistas en asociacin con el
estradiol, ejercicios de fortalecimiento plvico
y estimulacin de los msculos plvicos. Las
pesquisas clnicas han demostrado que el uso
de estrgenos en combinacin con la fenilpro-
panolamina report mejores resultados que los
alcanzados con el uso de drogas aisladas.
Debido al hecho que estos agonistas ejer-
cen su efecto contnuamente sobre el msculo
liso uretral, algunos casos de retencin urina-
ria han sido reportados, principalmente en
crianzas. Las pesquisas se han abocado a la in-
vestigacin de agonistas con mayor selectivi-
dad sobre la uretra, ya que hasta el momento
no hay disponible ninguna droga con la selec-
tividad apropiada.
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES
b-ADRENRGICOS
Algunos estudios clnicos han sugerido el
empleo de agonistas beta-adrenrgicos en el
tratamiento de la IUE. Se encontraron recep-
tores beta adrenrgicos en la vejiga, sugirien-
do que el empleo de estos agonistas podra au-
mentar la capacidad vesical. Sin embargo, el
comit internacional de farmacologa no reco-
mienda el uso de estos agentes debido a la au-
sencia de resultados efectivos en la IUE.
Recientemente, la presencia de recepto-
res 2-adrenrgicos se detect en la vejiga y
existen actualmete estudios que involucran
estos receptores.
Mecanismo de accin
Los estudios han sugerido que el uso de
U R O G I N E C O L O G I A
agonistas de los receptores -adrenrgicos
2
podra aumentar la contractibilidad del esfn-
ter uretral estriado, por potenciar la accin de
la acetilcolina en la unin neuromuscular.
Estos agonistas presentan tambin una
accin relajante del msculo liso detrusor,
durante la fase de llenamiento vesical, sin em-
bargo, el impacto en el tratamiento de la IUE
no fue investigado.
Eficacia
El uso de clembuterol y de ejercicios de
piso plvico se demostr que fue ms eficaz en
disminuir los episodios de prdida urinaria que
cada uno de estos tratamientos evaluados en
forma aislada. Un estudio placebo control y
un estudio abierto mostraron resultados posi-
tivos con el uso de clembuterol, aunque un
estudio que involucre un nmero significativo
de pacientes aun no ha sido realizado.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Mecanismo de accin
Los antidepresivos tricclicos (ADT) se
usan comnmente en el tratamiento de la IUE
debido a sus propiedades -adrenrgicas peri-
fricas. Una teora es que los ADT inhiben la
recaptacin de noradrenalina en las termina-
ciones nerviosas adrenrgicas de la uretra. Esto
podra mejorar los efectos contrctiles de la
noradrenalina sobre el msculo liso uretral.
Adems de esto, los ADT poseen accin anti-
colinrgica central y perifrica y accin sedan-
te, la cual tiene una base central y tambin
puede ser debida a propiedades antihistam-
nicas.
Eficacia
Aunque varios estudios han sido condu-
cidos y muchos han sugerido buenos resulta-
dos con el uso de la imipramina en el trata-
miento de la IUE, no hay estudios bien con-
trolados ni randomizados que comprueben esta
asociacin.
Los estudios clnicos describen una cura
del 31 % de las pacientes y reduccin de la
101
 incontinencia de urgencia entre 20 y 77 % de con resultados semejantes a los de la duloxeti-
las pacientes. na sobre el tracto urinario, sin embargo, se
necesitan altas dosis para obtener los mismos
INHIBIDORES DE RECAPTACIN DE efectos que con la duloxetina.
SEROTONINA Y NOREPINEFRINA
Mecanismo de accin
Las monoaminas, serotonina y noradre- Los estudios han demostrado que la du-
nalina, estn claramente involucradas en el loxetina tiene efectos sobre la vejiga y el esfn-
funcionamiento del msculo liso y estriado de ter, que son mediados centralmente a travs de
la uretra. Ante esto, estos neurotransmisores vas sensitivas aferentes y motoras eferentes. Los
han sido investigados como potenciales ayu- efectos sobre el detrusor y sobre el msculo
das en el tratamiento de las disfunciones mic- estriado del esfnter, son mediados a travs de
cionales (figura 2). la presencia prolongada de la serotonina y de
Recientemente, los inhibidores de la re- la noradrenalina en las vesculas sinpticas, que
captacin de las monoaminas, una nueva ge- resulta en elevados niveles de estas monoami-
neracin de antidepresivos con menos efectos nas en las terminaciones nerviosas.
colaterales que los tricclicos, han sido investi- Los estudios en animales con duloxetina
gados como agentes prometedores en el trata- han demostrado un aumento en la estimula-
miento de las disfunciones miccionales. cin del nervio pudendo, del msculo estria-
La duloxetina, un componente con efecto do del esfnter uretral, manifestado por un
inhibidor de la recaptacin de serotonina y de aumento en la actividad electromiogrfica en
noradrenalina, viene siendo utilizado en estu- el msculo en la fase de llenamiento vesical del
dios clnicos controlados para el tratamiento ciclo miccional. Se piensa que un mecanismo
de la IUE en mujeres, as como en el trata- semejante en la mujer, llevara a una contrac-
miento de la depresin. Otro inhibidor, ven- cin ms vigorosa del esfnter uretral y a un
lafaxime, tambin se ha utilizado en animales, tono esfinteriano que se mantiene durante la
fase de llenamiento vesical, lo cual podra ex-
plicar la eficacia de la duloxetina en el trata-
Alteraciones de miento de la IUE.
Noradrenalina y
Serotonina se aso-
cian a cuadros de Eficacia
depresin Se trataron 683 mujeres portadoras de
IUE con duloxetina (80 mg/da) durante 12
semanas. Las tablas 2 y 3 muestran los princi-
La Noradrenalina pales resultados obtenidos por los investiga-
y la Serotonina
modulan la sensi-
dores en relacin a la frecuencia de los episo-
bilidad al dolor a dios de prdida urinaria y la aplicacin de un
travs de vas cuestionario de calidad de vida (I-QOL).
nociceptivas.
Noradrenalina y Los resultados muestran que el tratamien-
Serotonina tienen to con duloxetina mejor, estadsticamente,
un importante los episodios de prdida de orina y la calidad
papel en la fun-
cin del tracto
de vida de las mujeres portadoras de IUE, aun
urinario inferior. en los casos ms severos.
Se demostraron resultados positivos con
la duloxetina, solamente con dosis superiores
a 40 mg (figura 3) y despus de 2 semanas de
Figura 2.

102 U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 2
RESULTADOS DE UN ESTUDIO QUE INVOLUCR 683 MUJERES PORTADORAS DE IUE
DE VARIOS GRADOS DE SEVERIDAD, TRATADAS CON DULOXETINA (ZINNER Y COLSL, IUGA, 2003).
Disminucin de los episodios Mejora en el I-QOL
de perdida urinaria

Duloxetina 50% 11.0

Placebo 27% 6.8

Valor de p < 0,01 < 0,01

TABLA 3
RESULTADOS DEL ESTUDIO CON 436 MUJERES PORTADORAS DE IUE SEVERA,
TRATADAS CON DULOXETINA (ZINNER Y COLS, IUGA, 2003).

Disminucin de los episodios Mejora en I-QOL

de perdida urinaria

Duloxetina 52% 12.8

Placebo 25% 7.4

Valor de p < 0,01 < 0,01

70
tratamiento ya se detecta disminucin de los Media (%) 60
episodios de prdida de orina (figura 4). de mejora
50
en la
La tabla 4 describe los principales snto- frecuencia 40
mas relatados por las pacientes que conduje- de los
episodios
30
20
ron a la suspensin del tratamiento con du- de prdida
urinaria. 10
loxetina. 0
En otro estudio prospectivo, randomiza- Placebo Duloxetina Duloxetina Duloxetina
do y a doble ciego, que evalu pacientes que 20 mg. 40 mg. 80 mg.
esperaban ciruga para incontinencia de esfuer- Figura 3. Mejora de la frecuencia de los episodios de incon-
zo, se demostr que 20 % de las pacientes que tinencia despus de iniciado el tratamiento con Duloxetina
recibieron duloxetina quedaron tan satisfechas en diferentes concentraciones, comparado con placebo, en
pacientes con IUE. Norton y cols. (Am J Obstet Gynecol,
que desistieron de la ciruga, contra 9% del 2002).
grupo placebo. Nivel de evidencia I.
Semanas de tratamiento
0
Variacin en la frecuencia de la

CONCLUSIN
incontinencia con Duloxetina

-10
-20
-30 Placebo
Se han empleado muchos agentes farma- -40 Duloxetina 20 mg.
colgicos para el tratamiento de la incontinen- -50 Duloxetina 40 mg.
Duloxetina 80 mg.
-60
cia urinaria de esfuerzo, aunque ninguno de -70
ellos ha demostrado mejora significativa de -80

los sntomas para ser ampliamente empleado

en esta condicin. El uso de los inhibidores de
la recaptacin de serotonina y de norepinefri-
na, agentes que actan centralmente, repre-
senta un abordaje prometedor para el trata-
Figura 4. Variacin en la frecuencia de los episodios de la
incontinencia urinaria despus del tratamiento con Duloxetina.
553 pacientes fueron tratados con placebo (n = 138) con
Duloxetina en dosis que varan de 20 a 80 mg / dia.

U R O G I N E C O L O G I A 103
 TABLA 4
MOTIVOS QUE LLEVARON A LAS PACIENTES A SUSPENDER EL USO DE LA MEDICACIN DEBIDO A LOS EFECTOS
SECUNDARIOS. NORTON ET AL (AM J OBSTET GYNECOL, 2002)

Grupo de tratamiento (n = 553)

Duloxetina (mg/da)
Efectos secundarios Placebo 20 40 80
(n = 138) (n = 138) (n = 137) (n = 140)

Todos 7 (5%) 13(9%) 17(12%) 21(15%)

Nusea 2 5 6

Cefalea 0 1 1 2

Somnolencia 0 1 0 2

Menorragia 0 2 0 0

miento de la incontinencia urinaria de esfuer- LECTURAS RECOMENDADAS

zo. La duloxetina es la primera molcula con
accin sobre el rabdoesfnter, probablemente
en funcin de la retencin de los neurotrans-
misores ya citados, resultando en una neuro-
modulacin farmacolgica.
Las indicaciones teraputicas de nuevas
drogas presentan criterios mayores y menores,
pero con una zona de sobreposicin.
Siendo as, la duloxetina cumple con los
criterios mayores tanto de eficacia y seguridad
como de nivel de evidencia, pudiendo ser uti-
lizada camo abordaje inicial en grupos selec-
cionados, tales como pacientes de alto riesgo
quirrgico, pacientes que no han completado
su descendencia, aquellas que no desean ser
operadas o como adyuvante en el tratamiento
fisioteraputico, entre otros.
Aunque no estn disponibles aun estudios
a largo plazo sobre estos frmacos y son funda-
mentales a fin de que se compruebe el mante-
nimiento de estos resultados.
Fraser M. and Chancellor M. Neural control of the urethra
and development of pharmacotherapy for stress urinary
incontinence. BJU International 2003, 91:743-748.
Schuessler B and Baessler K. Pharmacologic treatment of
stress urinary incontinence: expectations for outcome. Uro-
logy 2003, 62:31-38.
Viktrup L and Bump R. Pharmacological agents used for
the treatment of stress urinary incontinence in women.
Current Medical Research and Opinion 2003,
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Wein A. and Rovner E. Pharmacologic management of uri-
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Zinner N. Duloxetine: a serotonin-noradrenaline re-uptake
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66.

104 U R O G I N E C O L O G I A
12 Clasificacin para las tcnicas quirrgicas en la correccin de la
incontinencia urinaria de esfuerzo
Los que empiezan en el campo de la co-
rreccin quirrgica de la incontinencia urina-
ria de esfuerzo (IUE), pueden quedar confu-
sos en el amplio espectro de las opciones, va-
riando desde el uso de substancias inyectables,
los as llamados procedimientos mnimamen-
te invasivos, hasta los procedimientos abiertos
convencionales, incluidos los artificiales.
En los ltimos 20 aos, varios procedi-
mientos, algunos involucrando implantes, vi-
nieron y se fueron en intervalos regulares. To-
dos prometieron mucho, pero lamentablemen-
te la mayora fallaron, no cumpliendo sus pro-
mesas. Adems de eso, mltiples teoras nue-
vas, sin evidencia para soportarlas, fueron la
base de nuevas tcnicas.
Las dos teoras etiolgicas ms aceptadas
actualmente para la incontinencia urinaria de
esfuerzo en la mujer son: hipermovilidad del
cuello vesical y/o uretra y la deficiencia del me-
canismo esfinteriano intrnseco.
En verdad, la mayora de las mujeres pre-
senta ambos componentes, sin embargo la de-
ficiencia intrnseca pura puede ser encontrada
en casos neurolgicos, tales como mielomenin-
goceles o como secuela del trauma de cauda
equina.
Recientemente, el concepto de sin ten-
sin y la insistencia en relacin al posiciona-
miento en la uretra media, han sido muy dis-
cutidos.
No obstante, hasta el momento, no hay
evidencias que las cinchas sean sin tensin y
tampoco colocados en la uretra media.
Lo indudablemente verdadero, es que casi
todos los urlogos y gineclogos reconocen el
valor del restablecimiento de la posicin nor-
U R O G I N E C O L O G I A
PAUL ABRAMS / PAUL HILTON / MALCOLM LUCAS / TONY SMITH
mal de la uretra, as el objetivo de las cirugas
es impedir la hipermovilidad y al mismo tiem-
po, evitar la elevacin exagerada de la uretra.
Por lo tanto, todos los procedimientos, sean
ellos suspensiones con agujas, suspensiones re-
tropbicas, cinchas autlogas o nuevas cinchas
sintticas, son realizados con poca tensin.
El equivocado trmino sin tensin, sur-
ge de la manera por la cual los cinchas sintti-
cas eran implantados con la paciente en la po-
sicin supina.
Mientras tanto, la IUE, no ocurre cuando
la paciente est acostada, a menos que exista
un compromiso uretral extremadamente se-
vero.
Cuando la paciente est de pie, es cuando
las relaciones entre los procedimientos (sutu-
ra y cinchas) y el punto de fijacin son diferen-
tes para cada procedimiento. La malla subure-
tral junto a la uretra proximal comprime im-
pidiendo el movimiento caudal y anterior de
la pared posterior de la uretra proximal y del
cuello vesical.
Esto se aplica a todas las tcnicas con ex-
cepcin (terica) de los esfnteres artificiales.
Damos crdito a que la teora de Delan-
cey sea una explicacin adecuada del por qu
en la IUE se presenta un xito quirrgico en
tantos procedimientos.
Probablemente esta teora se debera lla-
mar teora unificadora de la incontinencia
urinaria de esfuerzo. Esta teora no se aplica a
los hombres, pues en este gnero el concepto
de la deficiencia esfinteriana intrnseca es ms
relevante.
Pensamos que la mayora de los procedi-
mientos funcionan de las dos maneras bsicas
105
 y nos gustara proponer la siguiente clasifica-
cin:
1. Procedimientos de estabilizacin uretral.
2. Coaptacin del esfnter uretral.
PROCEDIMIENTOS DE ESTABILIZACIN
URETRAL
Suspensiones de la pared vaginal
G Suspensiones con agujas (Pereyra, Stamey,
Raz, Gittes).
G Procedimientos suprapbicos, abiertos o
laparoscpicos (Marshall, Burch).
G Procedimientos vaginales colporrafia an-
terior.
Cinchas suburetrales retropbicos
G Biolgicos (autlogos, homlogos y hete-
rlogos).
106
Procedimientos suburetrales transobturatrices
G Biolgicos (Stratasis, etc.).
G Sintticos (TOT, Monarc, Safyre T).
COAPTACIN DEL ESFNTER URETRAL
G Inyecciones intramurales de la uretra
(substancias o dispositivos).
G Dispositivos intramurales retropbicos
(ACT).
G Dispositivos extrauretrales de resistencia
fija (masculinos).
G Dispositivos circunferenciales extrauretra-
les de resistencia variable (AMS artificial
cincha).
Esperamos que esta clasificacin permita
identificar los procedimientos y las nuevas tc-
nicas por su modo de accin. En caso de que
surjan nuevos mtodos, podran ser incluidos
en esta clasificacin.
U R O G I N E C O L O G I A
13 Tcnica de Bologna
IINTRODUCCIN
El desarrollo de la incontinencia urinaria
de esfuerzo (IUE) ocurre en aproximadamen-
te 6% de las pacientes sometidas previamente
a una colporrafia anterior. Esto se debe princi-
palmente al hecho que los cistoceles volumi-
nosos producen un componente obstructivo,
que enmascara un cuadro de incontinencia aso-
ciado. Existen descritos ms de 100 tipos de
ciruga para corregir la incontinencia urinaria
de esfuerzo y entre ellas, una descrita en 1974
por Umberto Bologna, que corrige simultnea-
mente el cistocele asociado a incontinencia.
TCNICA QUIRRGICA
La preparacin preoperatoria incluye un
detallado examen de las paredes vaginales, con
el objeto de excluir posibles lesiones o meta-
plasias en la pared vaginal anterior, debidas a
traumas, o eversin del canal vaginal, comn
en estas pacientes. El trofismo de las paredes
vaginales es mejorado mediante la utilizacin
de estrgenos tpicos 3 semanas antes de la
ciruga. Se utiliza una pinza de Pozzi para trac-
Figura 1. Localizacin de la incisin vaginal y marcado pre-
vio para la obtencin de los colgajos.
U R O G I N E C O L O G I A
PAULO PALMA / HLIO E. RETTO / MARCELO THIEL
cionar el cuello uterino y as facilitar la exposi-
cin. Cuando no hay contraindicacin, la pa-
red vaginal es infiltrada con un agente vaso-
constrictor para facilitar la diseccin y reducir
el sangramiento.
Se realiza una incisin vaginal cerca del
cuello del tero y a partir de este punto, se
separa la mucosa vesical de la fascia pubo-cer-
vical, mediante diseccin con tijera de Met-
zenbaum (figura 1). Se realiza una incisin
mediana que se extiende desde el cuello uteri-
no hasta 2 cm del meato uretral (figura 2). A
partir de la incisin mediana, se preparan dos
colgajos de 20 mm de longitud, mediante una
adecuada diseccin (figura 3). Se debe ser cui-
dadoso, pues la base de los colgajos no debe ser
estrecha para evitar rupturas. Se corrigen los
defectos que se observan en la fascia pubo-vesi-
co-cervical y deben incluirse los defectos cen-
trales en conjunto con la correccin de los de-
fectos laterales asociados. Los extremos de los
colgajos son reparados con prolene 0 (figura
Figura 2: El cuello
uterino es traccio-
nado para realizar la
incisin mediana.
Figura 3: Se obtie-
nen dos colgajos de
mucosa a partir de
la incisin mediana.
107
 4) y transportadas al espacio de Retzius me-
diante una aguja de suspensin tipo Stamey
(figura 5). Despus de ajustar la traccin, sin
que haya tensin en el cuello vesical, se ama-
rran los hilos, los cuales se sujetan por la pared
abdominal anterior. Al final del procedimien-
to, el cistocele se corrige mediante la plicatura
de la fascia pubo-vesico-cervical con puntos se-
parados de poliglactin 2-0 (figura 6). Se sutu-
ra la pared vaginal de manera habitual, usan-
do material absorbible (figura 7). Se deja una
sonda intravesical N 16 Fr por 48 horas y se
utiliza una cefalosporina de primera genera-
cin como profilaxis antibitica.
RESULTADOS
Una de las mayores series realizadas en
1998, que incluy 218 pacientes con una edad
Figura 4. Aspecto quirrgico de
los colgajos reparados por sus
extremos.
Figura 5. Introduccin
de la aguja hasta alcan-
zar la incisin vaginal.
Figura 6. Correccin
del defecto central del
cistocele.
Figura 7. Cierre de
la incisin vaginal.
108
promedio de 66 aos y un seguimiento clni-
co de 70 meses, report un ndice de curacin
de 83%. En este estudio, se asoci al procedi-
miento la histerectoma vaginal en 199 casos.
Los factores de riesgo, asociados a la recidiva
del cuadro, fueron: insuficiencia esfinteriana
intrnseca severa, con presin de prdida ure-
tral menor de 30 cm de H2O y prolapsos volu-
minosos de la pared vaginal anterior.
COMENTARIOS
Esta operacin se indica preferentemente
cuando hay tejido vaginal disponible, demos-
trando ser un mtodo efectivo en el tratamien-
to de la IUE realizado por va vaginal, con
una tasa de cura de aproximadamente 91%.
El principio quirrgico consiste en una
intervencin mixta, es decir, involucra las vas
vaginal y abdominal, que corrige el cistocele y
la IUE asociada. La traccin de los colgajos re-
posiciona anatmicamente al cuello vesical y a
la uretra proximal.
Aunque la colporrafia anterior es amplia-
mente indicada en el tratamiento de la IUE
asociada a cistocele, De Tayrac demostr la
superioridad de los resultados clnicos de la
tcnica de Bologna en esta condicin.
LECTURAS RECOMENDADAS
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ge. III cystocele with or without vaginal hysterectomy. Prog
Urol 1999, 9(1): 81-7.
Leach G., Dmochowski R., Appel R., Blaivas J., Hadley
H., Luber K., Mostwin J., ODonnel P., Roehrborn C.
Female stress urinary incontinence clinical guidelines panel
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Palma P., Riccetto C., Dias Filho A., Dambros M., Thiel
M., Netto Jr. N. Is anterior vaginal wall sling a good
alternative for intrinsic sphincter insufficiency? Braz J Urol
2002, 28(4): 349-355.
U R O G I N E C O L O G I A
14 Colposuspensin retropbica
HOMERO BRUSCHINI / VANDA LPEZ GNTHER

INTRODUCCIN

Aunque existe gran debate sobre cul es el

mejor abordaje para el tratamiento de la in-
continencia urinaria de esfuerzo. Aun no exis-
te consenso y las colposuspensiones retrop-
bicas son consideradas por muchos como la
primera opcin de tratamiento quirrgico.
En 1949, dos urlogos y un gineclogo
(Marshall, Marchetti y Krantz) describieron
una tcnica de suspensin vsico-uretral, en
Figura 1. Tcnica de Marshall-Marchetti-Krantz, corte
una paciente de 54 aos que haba desarrolla- sagital. Observar los puntos de traccin desde la uretra
do incontinencia urinaria de esfuerzo despus hasta el periostio del pubis.
de una reseccin abdomino-perineal. Esta ure-
tropexia constituy el primer paso en la histo- fraumbilical o una transversal, el espacio re-
ria del manejo quirrgico de la incontinencia tropbico. Se libera la pared vesical de la vagi-
urinaria femenina por va abdominal. na a ambos lados y se identifica el cuello vesi-
cal, el tercio proximal de la uretra, el fondo
TCNICA QUIRRGICA vaginal y la fascia endoplvica. Se utilizan cua-
tro a seis puntos para uretrales, dos o tres a
a) Va abdominal cada lado, englobando la pared vaginal, sin per-
Se colocan dos a tres puntos a cada lado de forarla, a la altura de la unin uretra-vesical
la uretra, incluyendo todo el espesor de la pa- (figura 2 y 3). El punto ms distal, se sita a
red vaginal, excepto la mucosa, de modo que nivel de la uretra media y los dems puntos se
el punto ms proximal sea pasado a nivel del pasan lo ms lateralmente posible a la uretra.
cuello vesical. Cada punto se fija a la fascia pa- Se utilizan suturas no absorbibles de tipo Pro-
rauretral y a la pared vaginal an-
terior. El apoyo superior es rea-
lizado en el periostio de la sn-
fisis del pubis (figura 1). Pue-
den ser necesarias suturas de
apoyo fijando el pubis a la apo-
neurosis del msculo recto an-
terior. La tcnica de Burch fue
descrita en 1961 y consiste en
abordar, a travs de una inci- Figura 2. Colposuspensin segn la tcnica de Burch. Visin retropbica. Obser-
sin de laparotoma media in- var las suturas posicionadas lateralemente al cuello vesical y la uretra proximal.

U R O G I N E C O L O G I A 109
 mente sufri varias modifica-
ciones. Actualmente, la tc-
nica ms utilizada es la de
Raz, siendo que el propio
autor le ha realizado varias
modificaciones. La ventaja de
esta va en relacin a la su-
prapbica es la mayor facili-
Figura 3. Colposuspensin segn tcnica de Burch. Con el dedo ndice en la vagina, dad en las pacientes obesas y
podemos comprobar la penetracin vaginal de la aguja en el momento en que se la posibilidad de correccin
pasan los puntos a nivel de la regin parauretral. simultnea de los cistorec-
toceles.
La mayora de estas ci-
rugas comprende la realiza-
cin de una incisin, en for-
ma de U invertida, en la pa-
red vaginal anterior, 1 cm
distal al meato uretral exter-
no, en direccin a la base de
Figura 4. Visin anatmica del ligamento de Cooper. la vejiga. Se realiza la disec-
cin de la pared vaginal anterior, liberando la
lene o suturas absorbibles tipo Vicryl. Estos uretra, prolongando la diseccin de manera
puntos posteriormente son aproximados al li- roma hasta el espacio de Retzius (figura 6).
gamento ilio-pectneo de Cooper (figura 4).
De esta forma, es posible elevar la unin ure-
tro-vesical, permitiendo que la presin intra-
abdominal sea transmitida a esta regin. Debe
aplicarse la tensin suficiente en los nudos qui-
rrgicos sin comprimir la uretra.
Figura 5. Tcnica de
Kelly. Despus de realizar-
b) Va vaginal se la colporrafia anterior,
La colporrafia anterior de Kelly es la tc- se realizan los puntos de
sutura a fin de
nica ms empleada por los gineclogos. reaproximar la fascia
La va de acceso es a travs de una incisin pubocervical.
vertical en la pared anterior de la vagina, en
forma de T, con exposicin del cuello y la base
de la vejiga. Mediante puntos transversales se
realiza la plicatura de los tejidos parauretrales
por debajo del complejo cervico-uretral, pu-
dindose resecar la pared vaginal redundante
(figura 5). Figura 6. Tcnica de Raz.
Se realiza una incisin en U
invertida en la pared ante-
c) Va combinada rior de la vagina. Despus
En general, se emplean agujas para tras- se libera el espacio
periuretral, se introduce una
pasar las suturas vaginales hacia la pared ante- tijera en direccin al hom-
rior del abdomen. Pereyra (1957) fue el pri- bro homolateral del pa-
mero en publicar esta tcnica, que posterior- ciente.

110 U R O G I N E C O L O G I A
Todas las adherencias existentes a ambos lados CIRUGA LAPAROSCPICA
del cuello vesical deben ser liberadas. Al iden-
tificar el ligamento pubouretral, se realiza una Actualmente existen varias vas de abor-
sutura helicoidal en el mismo, procurando no daje laparoscpico para el tratamiento de la
lesionar la uretra ni la vejiga, utilizando sutura incontinencia urinaria de esfuerzo: la va trans-
de polipropileno 0. Una vez realizadas las su- peritoneal y el acceso extraperitoneal o retro-
turas en ambos ligamentos pubouretrales, a peritoneal (figura 9). El mayor inconveniente
uno y otro lado de la uretra y del cuello vesical, es el tiempo quirrgico, siendo la principal
se realiza una incisin en la piel de la regin ventaja de estas tcnicas la mejor evaluacin
suprapbica, exponiendo la fascia de los ms- del grado de tensin aplicados a los hilos de
culos rectos del abdomen. Se introduce el por- sutura.
tasuturas a travs de la fascia de los rectos hasta
alcanzar la incisin vaginal, siempre guiado por
el dedo introducido en la vagina a lo largo del
trayecto (figura 7). La maniobra se realiza a
ambos lados y los extremos de las suturas de-
ben ser fijados sobre la fascia anterior del recto
(figura 8). Despus del pasaje de las agujas,
debe realizarse una cistoscopia para la correcta
posicin de los puntos. En los procedimientos
que se realizan por va vaginal, debe mante-
nerse un tapn vaginal por 24 horas a fin de
reducir el riesgo de sangramiento. Figura 9. Tcnica laparoscpica extraperitoneal. Diseccin
del espacio pre-vesical, mediante implantacin de un baln
Con esta tcnica, la diseccin del espacio de dilatacin.
prevesical es menor, llevando por lo tanto a un
menor grado de fibrosis y de adherencias qui-
rrgicas. RESULTADOS

El porcentaje de cura con respecto a la tc-

Figura 7. Tcnica de
nica de Burch se sita alrededor del 90% a los
Raz. Con la ayuda del 5 aos, con una incidencia de 20% de compli-
dedo, se introduce la caciones, destacndose la obstruccin infravesi-
aguja desde la regin cal y enteroceles altos, as como la osteitis re-
suprapbica hasta la in-
cisin vaginal. tropbica que ocurre en el 0,5 al 5% de los
casos, limitando la indicacin de esta tcnica.
Las tcnicas presentan ndices de fracaso
que oscilan entre 10 al 50% en funcin de la
tcnica usada, la seleccin de las pacientes y el
tiempo de seguimiento. La colporrafia ante-
rior de Kelly es la que ofrece los peores resulta-
dos, con un ndice de cura objetiva de 38 al
50%.
Los casos de obstruccin significativa
postoperatoria pueden ocurrir por el exceso de
Figura 8. Tcnica de
tensin en las suturas de suspensin, pudien-
Raz. Aspecto final de la do llevar secundariamente a la inestabilidad
ciruga. vesical. La inestabilidad vesical de novo ocurre

U R O G I N E C O L O G I A 111
 en un 3 al 10% de las pacientes despus de la
suspensin vesical. Las pacientes que slo pre-
sentan sntomas de incontinencia urinaria de
esfuerzo tienen menos probabilidades de desa-
rrollar la inestabilidad vesical.
Las causas ms frecuentes de fracaso de las
tcnicas quirrgicas para la correccin de la
incontinencia urinaria de esfuerzo son: eleva-
cin insuficiente del cuello vesical, falta de
aproximacin y alineamiento de la uretra con
la superficie posterior del pubis y la presencia
de uretra rgida no funcionante.
Los estudios urodinmicos revelan que la
paciente con incontinencia urinaria de esfuer-
zo vaca la vejiga sin la necesidad de grandes
contracciones del detrusor, pues la resistencia
uretral es menor.
Despus de la intervencin quirrgica, la
vejiga necesita cierto tiempo para retomar un
patrn de contraccin normal. Este tiempo
112
oscila entre 9 y 12 semanas, pudiendo presen-
tarse retencin urinaria en este perodo. De tal
manera es importante instruir a la paciente
sobre la posibilidad de autocateterismo en el
postoperatorio.
LECTURAS RECOMENDADAS
Blaivas J., Jacobs B. Pubovaginal fascial sling for the treatment
of complicated stress urinary incontinence. J Urol. 1991;
145: 1214-1218.
Burch J. Urethrovaginal fixation to Coopers ligament for co-
rrection of stress incontinence, cystocele and prolapse. Am J
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Urol. 1992; 148: 845-850
U R O G I N E C O L O G I A
15 Mallas sintticas y biolgicas
INTRODUCCIN
Hace aos, la ciruga de cinchas viene sien-
do realizada con xito considerable para el tra-
tamiento de la incontinencia urinaria de es-
fuerzo en mujeres.
De las diversas opciones de materiales para
la confeccin de cinchas, los materiales mo-
dernos sintticos ofrecen ventajas sobre las cin-
chas de material orgnico.
La eleccin de la cincha sinttica simplifi-
ca el procedimiento quirrgico, no existiendo
la necesidad de retirar un injerto autlogo de
otro campo quirrgico de la paciente, como
ocurre con las cinchas de fascia humana, dis-
minuyendo as el tiempo quirrgico, el dis-
confort y las complicaciones. La obtencin de
la cincha de fascia de recto abdominal tiene
otros inconvenientes, ya que el injerto retira-
do puede no tener el tamao y el largo ideales,
debindose considerar que la resistencia del
tejido es una caracterstica variable en cada in-
dividuo. Adems de esto, las incisiones abdo-
minales infraumbilicales previas dificultan la
obtencin del injerto.
Ya las contraindicaciones para el uso de
cinchas de material artificial son ms restrin-
gidas, como alergia al material, antecedentes
de radioterapia o de rechazo previo a materia-
les sintticos y la evidencia de lesin uretral
durante el procedimiento.
ANLISIS DE LAS ESTRUCTURAS
UTILIZADAS ACTUALMENTE
1. Cinchas biolgicas
Qu es una cincha biolgica?
U R O G I N E C O L O G I A
PAULO PALMA / MIRIAM DAMBROS / ROGELIO DE FRAGA
G Material humano (autlogo) o de anima-
les (heterlogo).
G Componente bsico es colgeno acelular.
Heterlogos
G Submucosa de intestino suino (SIS).
G Dermis suina (pelvicol) pericardio bovi-
no. Proceso qumico.
Las cinchas de fascia de recto abdominal
presentan una tasa de cura de 85 % de los ca-
sos en 5 aos, tendindose a mostrar bastante
seguros y eficaces. Sin embargo, presentan des-
ventajas como: mayor tiempo quirrgico, oca-
sionar lesin de los tejidos del paciente para la
obtencin de la fascia y sangramiento. Ade-
ms de eso, los pacientes con deterioro de la
fascia del recto abdominal debidas a cirugas
previas no son candidatas a este procedimien-
to. En el seguimiento de pacientes sometidas
al implante de este tipo de cincha, se encontr
un 16 a un 19 % de inestabilidad del detru-
sor, dependiendo de la tcnica quirrgica em-
pleada y 10 % de dificultades para el vacia-
miento vesical.
La cincha de pared vaginal tienen la ven-
taja de ser material autlogo y de difcil dege-
neracin. Hay estudios que reportan tasas de
xito similares a las publicadas con el uso de la
fascia de recto abdominal. En promedio, 93
% de las mujeres quedaron satisfechas. Mien-
tras que en el seguimiento postoperatorio, se
constat la persistencia de urgencia o inconti-
nencia en 21 % de los casos, inestabilidad del
detrusor en 8 % y varios grados de prolapso
genital en 7 % de los casos.
113
 Las cinchas de fascia cadavrica eliminan
la morbilidad relacionada a la obtencin de la
fascia, disminuyendo as el tiempo quirrgi-
co, as como tambin las tasas de complicacio-
nes. Sin embargo, estudios recientes desacon-
sejan el uso de las cinchas de fascia cadavri-
ca, reportando un 62 % a un 92 % de cura a
corto plazo, 20 % de reintervencin por re-
currencia o persistencia de la incontinencia
urinaria, dentro de los 6 primeros meses de la
primera ciruga. La explicacin para estos n-
dices es que la fascia cadavrica sufre absorcin,
dejando de proporcionar el adecuado soporte
para la uretra.
Las cinchas de submucosa intestinal sui-
na tienen la caracterstica de que se trata de
material heterlogo, los estudios iniciales de-
mostraron una buena tolerancia, siendo la cin-
cha incorporado al tejido del hospedero y sus-
tituido de manera intensa por fibrosis organi-
zada en aproximadamente 3 meses. Este ma-
terial aun esta siendo estudiado y no es em-
pleado a larga escala en la prctica clnica.
Otros implantes biolgicos
La dermis suina tambin es utilizada en el
manejo de los prolapsos (figura. 1).
Para retardar la absorcin de los implan-
tes biolgicos, se utilizan sustancias como el
glutaraldehdo.
Si bien esta tcnica retrasa la absorcin,
tiene por otra parte inconvenientes, (ver efec-
tos negativos del cross linking).
Dermis Dermis SIS
estabilizada
Figura 1. Materiales biolgicos ms utilizados
114
Qu es cross-linking?
G Aumentar el nmero de unio-
nes entre las fibras de colgeno.
G Parcialmente cubre las prote-
nas.
G Produce una matriz de colge-
no ms densa.
G Altera la estructura del colgeno.
Efectos negativos del cross-linking
G Inhibe el ingreso y crecimiento celular y
vascular.
G La matriz densa previene la regeneracin
natural de tejidos.
G Riesgo aumentado de rechazo.
G La estructura cambiada puede despertar
una respuesta de cuerpo extrao.
G Posible difusin de agentes de cross-lin-
king.
2. Mallas sintticas
Material sinttico y caractersticas.
Material: Q Polister
Q ePTFE
Q Polipropileno
Configuracin:
Q Multifilamento
Q Monofilamento
Las cinchas de mallas sintticas presentan
la ventaja de prescindir de la exresis de un seg-
mento de fascia del paciente para la obtencin
de la misma, reduciendo el tiempo quirrgico,
as como las tasas de sangramiento e infeccin.
Varios materiales se utilizaron con la intencin
de encontrar la malla ideal, como el polipropi-
leno, polietileno y politetrafluoretileno.
Las modernas cinchas mnimamente in-
vasivas de malla de polipropileno presentan tasa
de cura de 89 % de los casos en 2 a 3 aos, con
tasas de complicaciones menores que las re-
portadas con el uso de cinchas de otros mate-
riales, presentando tasas de inestabilidad del
detrusor de 6 % y dificultad para el vaciamiento
vesical de 6 %. Diversos estudios disponibles
en la literatura han demostrado que, entre los
procedimientos con cinchas sintticas, el im-
plante de cincha de polipropileno ha presen-
U R O G I N E C O L O G I A
tado alta eficacia a largo plazo, bajo riesgo para
las pacientes en el intra-operatorio y bajas ta-
sas de complicaciones en el seguimiento. De
esta manera, las cinchas de polipropileno han
sido ampliamente utilizadas por cirujanos pl-
vicos. Otros materiales sintticos, en cambio,
no han demostrado buenos resultados. Hay
estudios que demuestran que las cinchas de
silicona y de polister son inapropiadas para el
tratamiento de la incontinencia urinaria por
estar asociados a mayores tasas de erosin ure-
tral y vaginal, adems de fistulizacin.
Debido a los buenos resultados obteni-
dos con la cincha de polipropileno, los investi-
gadores han desarrollado varios tipos de ma-
llas con este material para uso como cincha.
No existe hasta este momento un consenso
sobre las caractersticas ideales de las mallas.
Actualmente, varias industrias producen cin-
chas, utilizando polipropileno, as como cin-
chas confeccionadas por los cirujanos utilizan-
do telas de herniorrafia. Cada uno de estas cin-
chas presenta diferencias en la forma, porosi-
dad y flexibilidad, caractersticas stas que, po-
siblemente, pueden influenciar la capacidad
que cada cincha tiene de incorporar tejido del
hospedero, de estimular la aparicin de reac-
cin inflamatoria local y formacin de la cp-
sula fibrosa, as como de proporcionar un so-
porte suburetral adecuado. Tales caractersti-
cas definen tambin la propiedad de promo-
ver escarificacin del epitelio vaginal, dao a
tejidos adyacentes, inflamacin y rechazo del
injerto.
Tericamente, las mallas de monofilamen-
to previenen la infeccin en forma mejor que
las mallas de multifilamento (figura 2).
Figura 2. Microscopia de mallas monofilamentares,
multifilamentares y prensadas.
U R O G I N E C O L O G I A
La propensin a infecciones con mallas de
multifilamento est en relacin a la mayor
capacidad de penetracin de macrfagos y c-
lulas polimorfonucleares del sistema inmune
en el espacio entre los filamentos de la malla,
lo que no ocurre con las mallas de monofila-
mento. El tamao, forma y nmero de los po-
ros de las mallas sintticas tambin influen-
cian la aparicin de fibrosis en los tejidos ad-
yacentes. Actualmente se considera que la es-
tructura de microporos en la malla de polipro-
pileno inhibe el crecimiento del tejido fibrti-
co entre los poros y probablemente promueve
la conformacin de reas inaccesibles para la
colonizacin bacteriana y la infeccin. Por otro
lado, el acceso de los macrfagos (que miden
cerca de 50 micras) a los poros, con la inten-
cin de eliminar las bacterias (que miden cer-
ca de 1 micra), depende en gran parte del ta-
mao de los poros, sabiendo que existen gran-
des dificultades de penetracin de los macr-
fagos en mallas con poros menores de 10 mi-
cras. El tamao, la forma y el nmero de poros
de las mallas sintticas tambin influencian la
aparicin de fibrosis en los tejidos vecinos y la
barrera de penetracin de clulas inflamato-
rias. Actualmente se considera que poros ma-
yores a 80 micras favorecen la angiognesis, lo
cual ayuda en la proliferacin de fibroblastos
en la regin de implantacin.
Otra caracterstica necesaria para la cin-
cha sinttica ideal es la de evitar cualquier cam-
bio en la tensin aplicada por el cirujano du-
rante la ciruga, lo que es conocido como el
efecto velcro. Este efecto est directamente
relacionado con la capacidad del material de
fijarse a los tejidos vecinos, evento que es su-
mamente importante en la formacin de un
soporte suburetral permanente y en la apari-
cin de los problemas relacionados con las ero-
siones.
Los problemas relacionados con la erosin
uretral y/o vaginal se encuentran casi exclusi-
vamente con el uso de las cinchas sintticas. A
pesar que la incidencia de estas complicacio-
nes es baja, es de vital importancia, pues se
pueden manifestar con disuria persistente, for-
115
 macin de fstulas vesico-vaginales, fibrosis y
hasta lesiones del aparato esfinteriano. Al revi-
sar los estudios disponibles a este respecto, se
evidencia la relacin entre la propensin de
causar estas complicaciones y las caractersti-
cas fsico-qumicas de los materiales. Uno de
los principios quirrgicos bsicos preconiza que
el infiltrado inflamatorio alrededor de un cuer-
po extrao ocasiona erosin del tejido adya-
cente, que en el caso de las cinchas, seran la
vagina o la uretra, pudiendo evolucionar hacia
la formacin de un absceso, inflamacin cr-
nica o formacin de una fstula. Actualmente,
se considera que la estructura de microporos
de la malla de polipropileno inhibe el creci-
miento del tejido fibrtico entre los poros, fa-
voreciendo la formacin de reas inaccesibles
para la colonizacin bacteriana y la infeccin.
En realidad, conocindose la ocurrencia de este
patrn inflamatorio y su resultado biofsico,
aun en una era donde tenemos gran acceso a la
antibitico profilaxia, se debe tener cautela al
introducir un cuerpo extrao en una regin
contaminada como la vagina.
En forma curiosa, cuando la ocurrencia
de infeccin lleva a necesidad de resecar la cin-
cha, frecuentemente en estas pacientes, se
mantiene la continencia, reforzando la idea de
que la fibrosis inducida por el material es ms
importante para mantener el soporte subure-
tral, que la presencia del material en s.
Todos los procedimientos quirrgicos con
cinchas presentan potenciales complicaciones,
que pueden ser divididas en intraoperatorias y
postoperatorias, precoces y tardas. La com-
plicacin intraoperatoria ms frecuente es la
lesin de la vejiga al momento del implante y
el sangramiento en el espacio retropbico. Las
complicaciones postoperatorias precoces inclu-
yen dificultades en el vaciamiento vesical, in-
feccin del tracto urinario e infeccin de la
herida quirrgica. Y las complicaciones tardas
se relacionan con el riesgo de rechazo y de ero-
sin de la uretra y/o la vejiga.
De modo que, una cincha ideal debe pro-
veer un soporte para la formacin de tejido fi-
brtico sin causar excesiva respuesta inflama-
116
toria ni permitir la colonizacin bacteriana. Se
sugiere que la principal funcin de un mate-
rial sea la de servir como un soporte para la
fibrosis y que una vez colocado en su lugar y el
proceso de incorporacin tisular tenga inicio,
ste sea ms importante que la presencia de la
malla propiamente dicha. Esto conlleva a la
idea lgica de utilizar materiales absorbibles
para estos procedimientos quirrgicos, dado
que tendramos permanencias variables de ma-
teriales, lo que evitara toda discusin sobre
los problemas de la presencia permanente de
un material sinttica.
La incorporacin de nuevas tecnologas en
el arsenal quirrgico como la posibilidad de
reajuste tardo, la remodelacin tisular inteli-
gente (guiada por estmulos bioqumicas se-
cundarios a la presencia de un material absor-
bible y el conocimiento de vas alternativas para
la aplicacin de cinchas, (como la va transob-
turatriz) hacen de la incorporacin de la bio-
tecnologa una obligatoriedad en el conoci-
miento quirrgico actual, para facilitar las res-
puestas necesarias en el presente y el futuro.
LECTURAS RECOMENDADAS
Avtan L., Avci C., Bulut T., Fourtanier G. Mesh infections
after laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc
1997; 11: 772-773
Chu C., Welch L. Characterization of morphological and
mechanical properties of surgical mesh fibers. J Biomed
Mater Res 1985; 19: 903-916
Iglesia C., Fenner D., Brubaker L. The use of mesh in gyne-
cologic surgery. Int Urogynecol J 1997; 8: 105-115.
Morgan J., Heritz D., Stewart F. et al . The polypropylene
pubovaginal sling for the treatment of recurrent urinary
stress incontinence. J Urol 1995; 154: 1013-1015.
Norris J., Breslin D., Staskin D.. Use of synthetic material
in sling surgery: a minimally invasive approach. J Endo-
urol 1996; 10: 227-230.
U R O G I N E C O L O G I A
16 Cincha de pared vaginal
DAVID CASTRO DAZ / JORDI POSTIUS ROBERT / ANTONIO VIAS CSPEDES
INTRODUCCIN
Las cinchas de pared vaginal fueron utili-
zadas con buenos resultados iniciales en el tra-
tamiento de la incontinencia de orina de es-
fuerzo (IOE). Aunque esta tcnica ha presen-
tado resultados comparables a la clsica cin-
cha de aponeurosis, se le han atribuido resul-
tados insatisfactorios, cuestionando los crite-
rios de evaluacin postoperatoria.
El uso de la cincha de pared vaginal en el
tratamiento quirrgico de la IOE se basa en la
creacin de un apoyo uretral posterior y la con-
secuente mejora de la coaptacin uretral. En-
tre las ventajas, se destacan, la simplicidad de
la tcnica, la ausencia de materiales sintticos,
la baja morbilidad y la reduccin del perodo
de internacin hospitalaria.
El gran inters por este procedimento fue,
sin duda, responsable de la introduccin de
varias modificaciones tcnicas, en busca de
mejores resultados, pero, no hay una clara de-
finicin sobre cul es el mejor mtodo.
TCNICA OPERATORIA
La paciente es colocada en posicin de li-
totoma, se procede a la antisepsia vaginal. Se
realizan puntos de retraccin, separando los
labios menores, y el uso de valvas en la pared
vaginal posterior permiten una buena exposi-
cin de la pared anterior de la vagina. La colo-
cacin de una sonda Foley transuretral, y el
insuflado del baln, permiten la localizacin
adecuada del cuello vesical.
Un segmento rectangular de pared vagi-
nal, midiendo cerca de 2 x 3 cm, que servir
U R O G I N E C O L O G I A
como cincha se extiende desde la porcin me-
dia de la uretra hasta la altura del cuello vesi-
cal. Lateralmente, este fragmento, est deli-
mitado por el surco formado por el encuentro
de la pared vaginal anterior y las paredes late-
rales.
El segmento es cuidadosamente incidido
y disecado, evitndose as, que sea separado de
su lecho. Lateralmente, la fascia periuretral es
incidida hasta la altura de la rama inferior del
pubis y a nivel de la fascia endoplvica. El seg-
mento de pared es anclado a cada lado por su-
turas helicoidales contnuas de polipropileno
que se extienden lateralmente, englobando la
pared vaginal y la fascia periuretral.
En la tcnica de Raz, la fascia endoplvi-
ca es desgarrada con diseccin del espacio re-
tropbico, amplia mobilizacin de la uretra y
exposicin de los ligamentos uretroplvicos que
son incluidos en la sutura. En la base del seg-
mento rectangular, la pared vaginal es incidida
lateralmente a la derecha y a la izquierda for-
mando un fragmento en U invertido, que es
ampliamente movilizado de manera que pueda
cubrir la cincha (figura 1 y 2).
Figura 1. El fragmento
que formar la cincha se
extiende desde la por-
cin media de la uretra
hasta la altura del cuello
vesical. Lateralmente
est delimitado por el
surco formado por el
encuentro de las pare-
des vaginal anterior y
laterales. Dos incisiones
laterales a la derecha y
a la izquierda forman una
U invertida.
117

Figuras 2. Suturas helicoidales con polipropileno, englobando
la fascia.
La integridad de la pared vaginal es res-
taurada con una sutura contnua con hilo re-
absorbible sobre el fragmento vaginal, sepul-
tndolo.
Los hilos suprapbicos son amarrados sin
tensin excesiva, manteniendo un dedo de
margen (figura 5). La piel es suturada. El cue-
llo vesical deber permanecer abierto, en el con-
trol endoscpico.

La regin suprapbica es incidida respe-

tndose la integridad de la aponeurosis de los
rectos abdominales. Se introduce una aguja de
Pereyra desde la regin suprapbica hasta la
vagina (figuras 3).
El control a travs de la cistoscopia per-
mite verificar si no hubo perforacin de la ure-
tra o de la vejiga, luego, los hilos de polipropi-
leno son arrastrados a la regin suprapbica
(figura 4).

Figuras 3. La aguja
de Pereyra es intro-
ducida hasta la vagi-
na arrastrando los hi-
los simtricamente
hasta la regin su-
Figuras 5. Las suturas son transferidas hacia la regin
prapbica.
suprapbica.

Se coloca un tapn vaginal que permane-

cer por 24 horas, siendo retirado juntamente
con el catter uretral, evalundose el residuo
posmiccional.

RESULTADOS

Figuras 4. El control Las cinchas vaginales han sido empleadas

cistoscpico es importante
en la identificacin de even-
tuales lesiones iatrognicas de
la uretra y de la vejiga.
en diversas situaciones clnicas que incluyen la
IOE de origen anatmico o asociada a defi-
ciencia esfinteriana intrnseca, con un ndice
de xito entre 34,8 y 100%. Su propriedad de
estabilizacin anatmica del cuello vesical, pro-
bablemente, es responsable de los ndices de
cura del 92% y la resolucin de la incontinen-
cia por urgencia en el 75% de las pacientes
con IOE asociada a inestabilidad desencade-
nada por la maniobra de Valsalva. Pequeas
modificaciones se muestran tambin muy efec-

118 U R O G I N E C O L O G I A
tivas en el tratamiento del cistocele con bue-
nos resultados en el 95% de los casos.
COMENTARIOS
Actualmente, existen innumerables tc-
nicas para el tratamiento de la IOE. stas se
pueden ubicar en cuatro grupos principales
que comprenden, las suspensiones retropbi-
cas; las suspensiones transvaginales; los repa-
ros anteriores y las cinchas. Basados en datos,
la literatura relaciona las suspensiones retro-
pbicas y las cinchas a los mejores resultados,
pero, con un ndice de complicaciones ligera-
mente superiores .
La cincha tradicional utilizando aponeu-
rosis, es relativamente ms complejo que la tc-
nica en que se utiliza pared vaginal. Las cin-
chas de pared vaginal presentan baja morbili-
dad. La preservacin de la fascia endoplvica,
evitando disecciones retropbicas, disminuye
el tiempo operatorio con menor posibilidad
de sangrado, lesin uretral o vesical.
El sepultamiento del fragmento de pared
vaginal se mostr seguro en el modelo animal,
no habiendo evidencia de transformacin
neoplsica o efectos deletreos sobre el tejido
recubierto; en tanto, est directamente rela-
cionado a la posibilidad de formacin de quis-
tes epiteliales de inclusin. La ecografa trans-
vaginal hace el diagnstico de esta complica-
cin en hasta un 13,1% de los casos. No es
posible establecer una correlacin segura en-
tre la marsupializacin de un quiste vaginal de
inclusin y la recurrencia de la incontinencia
urinaria. Por lo tanto, esta complicacin no debe
U R O G I N E C O L O G I A
ser vista como una contraindicacin para la rea-
lizacin de este procedimiento.
La retencin urinaria prolongada en el
perodo posoperatorio es una de las intercu-
rrencias ms frecuentes. La ocurrencia de ur-
gencia posoperatoria parece ser un factor aso-
ciado a insatisfaccin de las pacientes, pero casi
siempre es bien controlada con el uso de anti-
colinrgicos. Otras complicaciones incluyen:
infeccin de la herida quirrgica, infeccin uri-
naria recurrente, prolapso plvico; dolor su-
prapbico persistente y extrusin de los hilos
de polipropileno.
LECTURAS RECOMENDADAS
Couillard D., Deckard-Janatpour K., Stone, A. The vaginal
wall sling: a compressive suspension procedure for recurrent
incontinence on elderly patients. Urology 1994, 43:203-
208.
Kaplan S., Santarosa RP., Te A. Comparison of facial and
vaginal wall slings in management of intrinsic sphincter
deficiency. Urology, 1996. 46:885-889.
Palma P., Riccetto C., Dias Filho A., Dambros M., Thiel
M., Netto Jr., N. Is anterior vaginal wall sling a good
alternative for intrinsic sphincter insufficiency? Interna-
tional Braz. J. urol 2002. 28(4):349-355.
Raz S., Siegel A., Short J., Zinder J., Zinder J. Vaginal wall
sling. J Urol . 1989, 141:43-46.
Su TH., Huang JP., Wang YL., Wei HJ., Huang CL. Is
modified in situ vaginal wall sling operation the treatment
of choice for recurrent genuine stress incontinence? J Urol.
1999. 162:2073-2077.
119
 17 Cincha pubovaginal autloga
INTRODUCCIN
Aunque la tcnica de cincha pubovaginal
autloga fue descrita al inicio del siglo pasa-
do, este procedimiento se populariz slo du-
rante las dos ltimas dcadas. En el ltimo
decenio, el uso de cinchas de materiales sin-
tticos, colocados a travs de tcnicas mni-
mamente invasivas, ha reemplazado casi com-
pletamente al uso de cinchas pubovaginales
autlogos.
Las razones que llevaron a la limitada po-
pularidad inicial de la tcnica original fueron
las tasas elevadas de complicaciones, en espe-
cial la retencin urinaria. Esta complicacin
se vea agravada al no estar definido el concep-
to de cateterismo vesical intermitente. Las pri-
meras cinchas fueron realizadas con una cinta
pediculada de la aponeurosis del msculo rec-
to abdominal, requiriendo una diseccin por
va abdominal en direccin a la vagina para el
aislamiento de la uretra. Esta tcnica, comple-
ja, se complicaba an ms en los casos de rein-
tervenciones y de obesidad.
El cambio de paradigma introducido por
McGuire y posteriormente por Blaivas, pro-
piciando el uso de un injerto de aponeurosis
libre colocado por medio de un abordaje qui-
rgico combinado y el concepto del soporte
uretral sin tensin, rescat esta tcnica para el
armamentario quirrgico contemporneo. Pa-
ralelamente, la consolidacin de la tcnica del
auto cateterismo vesical intermitente hizo po-
sible controlar la complicacin ms temida, la
retencin urinaria.
120
HUMBERTO CHIANG / FRANCISCO CHIANG
TCNICA QUIRRGICA
Preparacin pre-operatoria:
Se recomienda utilizar reemplazo estro-
gnico tpico o sistmico, antes de la ciruga,
en caso de vaginitis atrfica. Tambin se reco-
mienda profilaxis antibitica de amplio espec-
tro. La depilacin no se realiza hasta que la
paciente est en el pabelln quirrgico, para
minimizar el riesgo de infeccin de la herida
operatoria. Se puede usar anestesia general,
peridural o raqudea de acuerdo a la indica-
cin mdica o la preferencia del paciente. La
paciente es colocada en posicin de litotoma
y sometida a preparacin de piel y mucosas de
la manera habitual.
ETAPAS QUIRRGICAS
Etapa 1: Aislamiento de la cincha suprapbica
Se realiza una incisin de Pfannenstiel. Se
profundiza la incisin hasta alcanzar la apo-
neurosis de los rectos anteriores del abdomen.
Se realizan dos incisiones transversas separa-
das por 2 a 3 cm en la fascia, aproximadamen-
te 2 cm arriba de la snfisis pbica. Estas inci-
siones son prolongadas spero-lateralmente en
toda la extensin del Pfannenstiel, siguiendo
la direccin de las fibras de la fascia (figura 1).
Figura 1. Incisin
suprapbica.
U R O G I N E C O L O G I A
 Combinando una diseccin roma y cor-
tante, la superficie inferior de la fascia es sepa-
rada del msculo. Antes de retirar la cincha,
cada extremo es fijado con una sutura no ab-
sorbible de monofilamento 2-0, en forma ho-
rizontal contnua, en ngulo recto respecto de Figura 4. Incisin
sobre el cuello
la direccin de las fibras de la fascia (figura 2). vesical.

Etapa 3
Se coloca una pinza de Allis al centro del
labio craneal de la incisin vaginal. Se traccio-
na la pinza de Allis y se diseca la cara posterior
de la pared vaginal con una tijera de Met-
Figura 2. Fijacin
lateral de la cinta zenbaum, progresando en direccin caudal
con una sutura ho- exponiendo la superficie brillante que define
rizontal contnua el plano entre la pared vaginal y la superficie
externa de la fascia endoplvica (figuras 5 y 6).
Los extremos de la cinta son seccionados
aproximadamente 1 cm. lateral a las suturas y
la banda es colocada en solucin salina (figura
3).

Figura 5. Incisin
de la pared vaginal.

Figura 3. Incisin de
la cincha distalmente
al plano de sutura.

La herida operatoria es cubierta tempo-

ralmente con compresas embebidas en solu-
cin salina y se inicia el abordaje vaginal.

Etapa 2: Va vaginal
Se coloca una valva vaginal de peso y una
sonda Foley en la vejiga. Los labios mayores
son separados con una sutura temporal. Se iden-
tifica el cuello vesical mediante una leve trac-
cin de la sonda Foley y palpacin del baln.
Se realiza una incisin horizontal, ligeramen-
te curva de 4 cm sobre el cuello vesical, libe-
rndose un pequeo colgajo vaginal de aproxi-
madamente 2 cm. (figura 4).
Figura 6. Plano entre la pared vaginal y la superficie externa
de la fascia endoplvica (flecha).
Una segunda pinza de Allis se coloca en la
mitad del labio caudal de la incisin vaginal,
exponiendo la zona operatoria mediante la trac-
cin de ambas pinzas. La ciruga prosigue man-
teniendo la diseccin por fuera de la fascia en-
doplvica y por debajo del epitelio vaginal con

U R O G I N E C O L O G I A 121
 la tijera de Metzenbaum apuntando en direc-
cin al hombro ipsilateral de la paciente, hasta
alcanzar el periostio del pubis o squeon con la
punta de la tijera (figura 7).
Figura 7. Perfora-
cin de la fascia
endoplvica.
Durante esta parte de la diseccin es im-
portante mantenerse lo ms lateral posible. Esta
maniobra se facilita si la concavidad de la tijera
se apunta lateralmente y se ejerce constante
presin contra la cara posterior del epitelio va-
ginal.
Etapa 4: Incisin de la fascia endoplvica
Una vez alcanzado el periostio, la fascia
endoplvica es perforada y se penetra en el es-
pacio retropbico. En la mayora de los casos
esto puede ser realizado con una diseccin roma
con el dedo del cirujano (figura 8).
Figura 8. Disec-
cin roma del es-
pacio retropbico.
La punta del dedo palpa el periostio. La
vejiga y uretra son movilizadas medialmente
con una diseccin digital. Esta maniobra mo-
viliza completamente el cuello vesical y la ure-
tra proximal, liberando estas estructuras de sus
adherencias a la vagina y al espacio retropbi-
co. Algunas veces esta diseccin debe ser cor-
tante, requiriendo el uso de una tijera de Me-
tzenbaum, especialmente en el caso de reope-
racin.
122
Etapa 5:
El dedo ndice es insertado nuevamente
en la incisin vaginal, traccionando el cuello
vesical y la uretra proximal medialmente. La
punta del ndice izquierdo es sentida por el
ndice derecho, que se coloca por va suprap-
bica debajo del borde inferior de la fascia del
recto (figura 9).
Figura 9. La punta
del dedo es palpada
bajo el borde infe-
rior de la fascia del
recto abdominal.
Posteriormente, se inserta una pinza larga
y curva (DeBakey) por va suprapbica en la
incisin y se orienta hacia la superficie inferior
del pubis (figura 10).
Figura 10. Pinza
larga insertada en la
incisin en direc-
cin al pubis.
La punta de la pinza se presiona contra el
periostio y se dirige hacia el dedo ndice, que
est desplazando medialmente el cuello vesi-
cal y la uretra proximal. De esta manera, la
punta de la pinza se exterioriza por la incisin
vaginal.
Etapa 6:
Una vez que la pinza es visible en la vagi-
na, se utiliza para transferir los extremos de la
sutura fijada en los extremos de la cinta en di-
reccin a la incisin abdominal. Se repite este
procedimiento en el lado opuesto. As, los ex-
tremos de la cincha son exteriorizados por la
U R O G I N E C O L O G I A
incisin suprapbica, formando una U que se
inicia en el msculo recto de un lado, pasa por
debajo del cuello vesical y alcanza la pared ab-
dominal del otro lado.
Etapa 7:
Se sugiere administrar 5 ml de ndigo car-
mn endovenoso y realizar cistoscopia para con-
firmar que no se ha daado la uretra, el cuello
vesical, la vejiga o los urteres. Se inserta un
catter suprapbico 14 Fr por va percutnea trabdominal y no la colocacin del cuello vesi-
y se confirma su posicin mediante cistosco-
pia para asegurarse de que se encuentra lejos
del trgono.
Etapa 8:
Se cierra la incisin vaginal con sutura con-
tnua de material absorbible, antes de la fija-
cin de la cincha. Posteriormente se cierra la
fascia del recto con sutura absorbible 2-0 con-
tinua.
Las dos suturas largas localizadas en los
extremos de la cinta de aponeurosis se atan una
a la otra en la lnea media sobre la fascia del
recto, fijando la cincha sin tensin alguna.
Figura 11. Aspecto fi-
nal de la cincha fijada sin
tensin.
La tensin excesiva sobre la cincha es cau-
sa directa de una de las complicaciones ms
frecuentes de esta ciruga: retencin urinaria y
urge-incontinencia. Se toman varias precau-
ciones para evitar la tensin excesiva sobre la
cincha. Primero, se introduce un cistoscopio
en la vejiga, manteniendo el instrumento pa-
ralelo a la mesa quirrgica. En este momento,
cuando se ejerce traccin en las suturas que
fijan la cincha, el cistoscopio se tracciona infe-
riormente, en direccin a la mesa, mantenin-
dolo paralelo. Esta maniobra impide que se
U R O G I N E C O L O G I A
ejerza tensin sobre la cincha. Las suturas son
atadas mientras todava se ejerce traccin con
el cistoscopio, permitiendo que la cincha se
localice en su posicin sin tensin adicional.
Despus de que las suturas han sido atadas,
usualmente es posible insertar 2 a 3 dedos en-
tre la fascia del recto y stas. Debe recordarse
que la intencin de la cincha es proveer un pla-
no resistente contra el cual se comprime a la
uretra durante los aumentos de la presin in-
cal en una posicin retropbica ms elevada,
como se describa en el pasado.
Al final de la ciruga se inserta una gasa
vaginal.
REPARACIN SIMULTNEA DE CISTOCELE
Si la ciruga de la cincha pubovaginal se
realiza concomitantemente con la correccin
de un cistocele, se coloca la cincha a travs de
una incisin transversa levemente curva sobre
el cuello vesical, independiente, como fue des-
crito anteriormente y esta incisin es suturada
antes de realizar una nueva incisin vertical se-
parada para la correccin del cistocele. Cree-
mos que esta modificacin evita el probable
desplazamiento de la cincha y disminuye la
fibrosis que se forma sobre el mismo, impi-
diendo que el tejido cicatrizal lleve a disminu-
cin de la elasticidad, determinando un au-
mento de la compresin sobre la uretra.
CUIDADOS POST OPERATORIOS
El tapn vaginal es retirado al da siguien-
te de la ciruga. Se ocluye el catter de cistosto-
ma uno a tres das despus de la ciruga. Si la
paciente orina satisfactoriamente y no presen-
ta residuo post-miccional elevado, se retira el
catter suprapbico. En caso contrario, se man-
tiene el catter suprapbico y se realizan nue-
vos intentos miccionales posteriores. Si la pa-
ciente no consigue miccin espontnea, se
puede proceder a iniciar un programa de cate-
terismo intermitente.
123
 RESULTADOS
Eficacia:
Dos estudios meta-analticos resumen la
literatura hasta 1994. Jarvis encontr tasas de
xito de 93,3% y 86,1% para la operacin de
la cincha por incontinencia urinaria de esfuer-
zo primaria y recidivada, respectivamente. Este
autor concluye que la cincha puede ser el pro-
cedimiento de mayor xito para tratar la in-
continencia urinaria de esfuerzo, tanto prima-
ria como recurrente. Similarmente el Ameri-
can Urological Association Female Stress Urina-
ry Incontinence Clinical Guidelines Panel en un
meta-anlisis de estudios publicados hasta ene-
ro de 1994, encontr tasas de xito de 83%
para la operacin de cincha. El panel concluy
que las suspensiones retropbicas y las tcni-
cas de cincha son los procedimientos ms efi-
caces en un seguimiento a largo plazo. Haab et
al., en una revisin de publicaciones entre 1975
y 1995, encontr tasas de xito que van desde
un 73% hasta un 100% con la utilizacin de
la tcnica de cincha en el tratamiento de la de-
ficiencia esfinteriana intrnseca. Recientemen-
te se han publicado nuevas revisiones. Algu-
nas de ellas se encuentran mencionadas en las
lecturas recomendadas.
COMENTARIOS
La cincha pubovaginal es un tratamiento
efectivo y de larga duracin para todos los ti-
pos de incontinencia de esfuerzo. El procedi-
124
miento puede ser reproducido con una mor-
bilidad mnima. La retencin urinaria post
operatoria es mnima cuando la cincha es fija-
da sin tensin. La incontinencia de urgencia
persistente o desencadenada luego de la ciru-
ga sigue siendo un problema, sobre el cual el
paciente debe ser advertido en el pre operatorio.
Los resultados actualmente obtenidos
con las cinchas sintticas mnimamente in-
vasivas, han desplazado a este procedimiento,
dejndolo reservado para casos seleccionados.
Debe considerarse sin embargo que el segui-
miento de estas nuevas tcnicas quirrgicas es
an breve.
LECTURAS RECOMENDADAS
Blaivas JG., Olsson CA. Stress incontinence: Classification
and surgical approach. J. Urol. 1988, 139:727-731.
Blaivas JG, Jacobs BZ: Pubovaginal sling in the treatment of
complicated stress incontinence. J. Urol. 1991 145:1214-
1218.
Chaikin DC., Rosenthal J., Blaivas JG. Pubovaginal fascial
sling for all types of stress urinary incontinence: long-term
analysis. J. Urol. 1998, 160:1312-1316.
Leach GE., Dmochowski RR., Appell RA., Blaivas JG.,
Hadley HR., Lzuber KM., Mostwin JL., ODonnell
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clinical guidelines panel summary report on surgical ma-
nagement of female stress urinary incontinence. J. Urol.
1997, 158:875-880.
Deval B., El Houari Y., Rafii A., Levardon M. Pubo vaginal
and sub urethral slings. Review. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris). 2002 Apr; 31(2 Pt 1):131-43.
U R O G I N E C O L O G I A
18
TVT
Tension-free Vaginal Tape
INTRODUCCIN
En los ltimos diez aos, nuevos conoci-
mientos y novedosas tcnicas quirrgicas han
cambiado significativamente nuestra forma de
manejar el problema de la incontinencia uri-
naria al esfuerzo. Especficamente hay tres as-
pectos fundamentales que constituyen nue-
vos paradigmas, uno es el efecto de propor-
cionar un adecuado soporte sub-uretral y la
restitucin del complejo ligamentario adya-
cente a la uretra. Otro es el concepto libre de
tensin y por ltimo, considerar llevar a cabo
una tcnica mnimamente invasiva y prctica-
mente ambulatoria para tratar un problema
tan serio como lo es la incontinencia urinaria
al esfuerzo.
El dispositivo vaginal libre de tensin,
mejor conocido como TVT (tension free va-
ginal tape) constituye la primera aplicacin de
todo lo mencionado anteriormente, basado en
lo que se conoce como teora integral, propuesta
por Petros y Ulmsten en 1990. Dicha teora
est basada en el concepto de que la inconti-
nencia urinaria al esfuerzo es causada por laxi-
tud de la vagina, la cual podra ser ocasionada
por defectos de la pared vaginal o sus estructu-
ras de soporte, tales como ligamentos, mscu-
los y tejido conectivo de inserccin. El objetivo
fundamental del dispositivo vaginal libre de ten-
sin o TVT, es restaurar la integridad del piso
plvico proporcionando un soporte sub-uretral
a nivel de la uretra media como lo hace una cin-
cha y recuperar la funcin de los ligamentos pu-
bouretrales elongados de manera de restablecer
la integridad del mecanismo de cierre uretral.
Durante los aos 1995-1996, Ulmsten y
U R O G I N E C O L O G I A
LUIS CARICOTE / ARIEL KAUFMAN
colaboradores lograron disear el TVT, el cual
principalmente consiste en una cinta de poli-
propileno monofilamentaria envuelta en una
vaina plstica, adherida a una aguja curva en
cada extremidad. El conjunto adems se acom-
paa de una manopla metlica para orientar la
introduccin de la aguja y un mandril metli-
co recto para introducir el catter uretrovesi-
cal (figura 1).
Figura 1. Presentacin de agujas introductoras y cinta del
TVT.
Desde su introduccin en la prctica qui-
rrgica el TVT ha sido utilizado no slo en
pacientes con incontinencia urinaria al esfuer-
zo genuina sino tambin en aquellas con pro-
blemas asociados de urgencia e incontinencia
por urgencia, incontinencia recurrente o con
antecedentes de cirugas fallidas, las acompa-
adas por defectos del piso plvico as como
tambin en las secundarias a hipermovilidad
uretral y/o deficiencia esfinteriana intrnseca
o ambas. Resultados exitosos con el TVT hn
sido reportados hasta en un 75% a 85% luego
de 7 aos de seguimiento.
125
 TCNICA QUIRRGICA
Preparacin y anestesia
Luego de haber seleccionado la paciente
de acuerdo a criterios clnicos y urodinmicos,
el procedimiento es realizado con la paciente
en posicin de litotoma y bajo bloqueo espi-
nal o con anestesia local e intravenosa, en con-
diciones ideales. La anestesia general inhala-
toria debera ser evitada hasta lo ltimo, ya que
el ajuste de la cincha no contar con la colabo-
racin de la paciente. Se prefiere la anestesia
peridural ya que con sta se logra mantener el
tono muscular del piso plvico. Para la aneste-
sia local se utiliza 20 ml de bupivacana a 1%
con adrenalina, diluda en 40 ml de solucin
fisiolgica de NaCl 0,9%. Esta solucin se
aplica en las incisiones de la piel del abdomen,
en el trayecto a ser recorrido por las agujas de
introduccin del TVT y en la vagina.
Detalles de la tcnica
Deben ser realizadas dos incisiones peque-
as transversas de 1 cm, a ambos lados de la
lnea media y junto al borde superior del pu-
bis, con una distancia aproximada entre ellas
de 5 cms. Dichas incisiones servirn como re-
ferencias anatmicas, por donde debern ser
exteriorizadas las agujas de introduccin del
TVT (figura 2).
En nuestra prctica, la gua para hacer di-
chas incisiones es palpar los espacios paraure-
trales con el ndice de una mano y contrapo-
ner el de la otra en el abdomen, cerca del pu-
bis, de forma tal de seleccionar el sitio de la
Figura 2. Incisiones
en el abdomen.
126
incisin en el rea donde ambos dedos ndices
se encuentran. Esta maniobra facilita incluso
la forma de orientacin y penetracin de las
agujas. La otra incisin deber realizarse en la
mucosa vaginal, en la lnea media a un centr-
metro por debajo del meato uretral y de una
longitud de aproximadamente de 1-1,5 cms.
Luego de realizar esta incisin y con ayuda de
una tijera de Metzenbaum, la pared vaginal es
disecada en direccin de la rama ascendente
del isquion, sin perforar el diafragma urogeni-
tal, esto se debe hacer a ambos lado de la ure-
tra. La finalidad de esta maniobra es la de crear
un tnel suficiente para la introduccin de las
agujas del TVT (figura 3).
Figura 3. Incisin y diseccin vaginal.
Posteriormente, se vaca la vejiga a travs
de una sonda uretrovesical calibre 18 French
la cual se retira y se reintroduce luego de inser-
tar en la misma el mandril recto metlico que
permitir poder desviar el cuello vesical al lado
contrario de la introduccin de la aguja del
TVT. De esta forma se conecta la aguja a la
manopla metlica y se comienza la introduc-
cin de la misma para perforar el espacio pa-
rauretral, espacio de Retzius y atravesar el dia-
fragma urogenital y finalmente la fascia endo-
plvica. Para lograr esto la aguja debe apoyarse
en una mano y pasar de un movimiento hori-
zontal a una rotacin hacia arriba en direccin
de las incisiones de la piel (figura 4).
Luego de este paso es imperativo consta-
tar, a travs de una cistoscopia con una ptica
de 70 grados, la indemnidad vesical y el ade-
cuado paso de las agujas para poder avanzar al
U R O G I N E C O L O G I A
 casos la paciente puede ser egresada dentro de
las primeras 24 horas.

RESULTADOS

Nuestra experiencia nos permite concluir

que la colocacin del TVT es un procedimien-
to eficaz a largo plazo, fcil de ejecutar en un
Figura 4. Paso de las agujas y separacin del cuello vesical. corto tiempo quirrgico y prcticamente en
forma ambulatoria. Hemos tenido la oportu-
otro paso que es esencialmente el mismo, pero nidad de tratar 298 mujeres con incontinen-
del otro lado. La utilizacin de la ptica de 70 cia urinaria al esfuerzo, en nuestra unidad uro-
grados facilita la visualizacin de la regin an- lgica, aplicando esta tcnica y poder llevar a
terior, superior y lateral vesical, zona donde cabo un seguimiento medio de hasta 42 meses
ocurren con mayor frecuencia las perforacio- (rango de 12 meses a 58 meses). Y hasta la
nes con las agujas. Es importante conservar la fecha hemos observado curacin en un 84,2%
conexin de las agujas y la malla y su recubier- de las pacientes. De hacer notar es que en este
ta de plstico. Una vez realizado el paso de la grupo de mujeres, hemos tenido la oportuni-
agujas y constatada la indemnidad vesical, se dad de tratar pacientes con defectos del piso
posiciona el TVT en forma de U en la uretra plvico asociado y esto no ha afectado signifi-
media. Y es entonces cuando se interpone una cativamente la tasa de xito anteriormente
tijera de Metzenbaum entre la malla y la uretra mencionada. En nuestra serie mujeres con in-
media, se llena la vejiga con 250 ml o 300 ml de continencia urinaria al esfuerzo secundaria a
solucin fisiolgica y se procede a ajustar sin
tensin la malla del TVT. Es aqu donde co-
bra importancia la tcnica anestsica, ya que la
paciente debe colaborar para la realizacin de
maniobras de Valsalva y de esfuerzo. Lo que se
persigue es colocar la malla del TVT con una
tensin suficiente como para controlar el esca-
pe involuntario de orina con dichas maniobras.
Finalmente, una vez obtenida la conti-
nencia, los envoltorios son removidos y la ti-
jera de Metzenbaum se remueve una vez que
los plsticos han sido completamente retira-
dos. Las extremidades de la malla del TVT,
en la regin suprapbica, son cortadas junto
a la piel y las incisiones abdominales y vagi-
nales son cerradas de la manera convencional
(figuras 5).
La sonda uretrovesical no necesariamente Figuras 5. Ajuste de la
debe de permanecer in situ, sin embargo, si se cinta del TVT y corte
del exceso a nivel de
realiza de forma simultnea una correcin de piel.
algn defecto del piso plvico y/o llegase a iden-
tificarse una perforacin vesical es recomenda-
ble mantenerla por un perodo que puede os-
cilar entre 24 y 72 horas. En la mayora de los

U R O G I N E C O L O G I A 127
 hipermovilidad uretral presentan un mayor Nuestro protocolo de seguimiento luego
ndice de curacin que aquellas con inconti- de la colocacin del TVT comprende la pri-
nencia urinaria secundaria a deficiencia esfin- mera visita a la semana, luego al mes y la prxi-
teriana intrnseca (tabla 1). ma al cumplir ocho y doce semanas para final-
mente establecer las mismas cada tres meses
TABLA 1 en el primer ao y luego cada seis meses en el
CINCHA VAGINAL SINTTICA LIBRE DE TENSIN. SE-
segundo ao. Posteriormente, se evalan las
GUIMIENTO A 42 MESES
pacientes a travs de una visita anual. Durante
las mismas se precisa la mejora o curacin cl-
Resultados: ciruga
Total nica y urodinmica.
Duracin de la Hospitalizacin: El tratamiento de las complicaciones an-
teriormente mencionadas ha sido discutido en
Ambulatorio 102 otras publicaciones. Creemos, sin embargo,
que debe tomarse en cuenta que en el caso de
1 da hosp. 196 los sntomas de almacenamiento, es importante
precisar y descartar la presencia de obstruc-
Presentacin de la eficacia del TVT segn la clasificacin
urodinmica de la IUE en el Estudio de Seguimiento de 42
cin infravesical y/o infeccin urinaria asocia-
meses con la Cincha Vaginal Sinttica TVT en el Tratamien- da. Si esto lograse ser descartado, probable-
to de la Incontinencia Urinaria al Esfuerzo. Unidad de mente en la mayora de las pacientes, dicha
Videourodinmica, Neurourologa y Urologa Femenina.
Hospital de Clnicas Caracas. Caracas, Venezuela. 2004.
sintomatologa desaparecer en las primeras
doce semanas, recomendando medidas tales
La principal complicacin que hemos re- como reentrenamiento vesical y el uso de agen-
gistrado ha sido la aparicin de novo o la persis- tes antimuscarnicos. En el caso de la obstruc-
tencia de sntomas de almacenamiento, segui- cin infravesical el tratamiento pudiera variar
da por la retencin urinaria transitoria, dolor entre el cateterismo vesical intermitente tem-
pelviano y perforacin vesical (tabla 2). poral, el corte de la cinta a nivel medio (gene-
ralmente realizado en el primer mes), uretro-
TABLA 2 lisis y retiro parcial del material.
CINCHA VAGINAL SINTTICA LIBRE DE TENSIN. En lneas generales y como dijimos al prin-
SEGUIMIENTO A 42 MESES cipio el procedimento de colocacin del TVT
es altamente seguro y con una baja tasa de com-
Complicaciones plicaciones.
Total
Perforacin vesical 3 (1%) CONSIDERACIONES FINALES
Retencin urinaria
a) <48 h. 16 (5,3%)
Definitivamente estamos de acuerdo que
b) > 21 d 5 (1,67%) la teora integral de Petros para explicar la fi-
siopatologa de la incontinencia urinaria al es-
Dolor pelviano 3 (1%) fuerzo y la creacin del TVT, han logrado im-
poner nuevos paradigmas y concepciones acerca
Sntomas de almacenamiento 47 (15,77%) del manejo de la incontinencia urinaria al es-
fuerzo en la mujer. Estamos convencidos que
Presentacin de Complicaciones del Estudio de Seguimien-
en los prximos aos, con la elaboracin de
to de 42 meses con la Cincha Vaginal Sinttica TVT en el
Tratamiento de la Incontinencia Urinaria al Esfuerzo. Uni- nuevos medicamentos, la renovacin de la te-
dad de Videourodinmica, Neurourologa y Urologa Fe- rapia de rehabilitacin del piso plvico y el di-
menina. Hospital de Clnicas Caracas. Caracas, Venezuela. seo de nuevos dispositivos para realizar trata-
2004.
miento quirrgico cambiar an ms el enfo-

128 U R O G I N E C O L O G I A
que terapetico de la incontinencia urinaria al
esfuerzo.
Antes de concluir creemos que existe un
punto que vale la pena mencionar aparte y es
el concepto libre de tensin. Nuestra expe-
riencia en el tratamiento de la IUE y nuestra
formacin en urodinmica nos permite aseve-
rar que el grado de tensin que necesita una
incontinencia urinaria secundaria a hipermo-
vilidad uretral es distinta a la que debe ser he-
cha en aquella producida por deficiencia esf-
interiana intrnseca. De all que a la hora de
realizar el ajuste de la cinta TVT, debe de
tomarse en consideracin algn parmetro de
referencia como la presin del punto de escape
urinario de Valsalva para decidir si la cincha
puede colocarse libre de tensin o se debe de
aplicar alguna tensin a la misma. En todo
caso, aceptamos que esto representa un punto
controversial que amerita su evaluacin a tra-
vs de la realizacin de estudios prospectivos.
Y para concluir creemos que debemos te-
ner en cuenta que an debemos seguir evaluan-
do la tasa de resultados del procedimiento del
TVT y la tolerabilidad del mismo. Sin em-
bargo, tenemos que admitir que el procedi-
miento del TVT ha demostrado hasta los ac-
U R O G I N E C O L O G I A
tuales momentos ser un tratamiento eficaz en
distintos escenarios clnicos que se asocian a la
incontinencia urinaria al esfuerzo. Nuestros re-
sultados y el de numerosos autores lo han de-
mostrado.
LECTURAS RECOMENDADAS
Petros P., Ulmsten U. An integral theory of female urinary
incontinence. Experimental and clinical considerations.
Scand J Urol Nephrol. Suppl. 153:7, 1990.
Ulmsten U., y Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): An
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2004.
129

19 SPARC (Supra Pubic Arc)
Sistema de cincha
PAULO PALMA / HUGO DVILA / CARLOS CALVOSA / HENRIQUE ARNAL
INTRODUCCIN
A ejemplo del TVT, el SPARC tambin
consiste en una malla de polipropileno, con di-
ferencias en la disposicin de las fibras de la ma-
lla. Tambin se presenta envuelto por un plsti-
co protector, siendo el conjunto complementa-
do por dos agujas descartables, utilizadas para
el implante, el cual es realizado a travs de dos
punciones suprapbicas (figura 1).
Figura 1. El AMS SPARC
Sling System consiste en
una malla de polipro-
pileno, envuelto por una
cubierta plstica, siendo el
conjunto complementado
por dos agujas descar-
tables.
En este aspecto, el SPARC presenta ven-
tajas en cuanto al aprendizaje de la tcnica,
pues esta va de acceso fue largamente difun-
dida durante el empleo de las suspensiones en-
doscpicas del cuello vesical para el tratamiento
de la incontinencia urinaria de esfuerzo en las
dcadas de los 80 y 90, siendo un procedi-
miento de dominio tcnico por la gran mayo-
ra de los urlogos. La disponibilidad de dos
agujas en el conjunto, permite realizar una
nica cistoscopia, despus del paso de ambas
agujas, bilateralmente, disminuyendo el tiem-
po necesario para la realizacin del procedi-
miento. Como en el TVT, la malla se coloca a
130
nivel del tercio medio de la uretra, sin tensin,
siendo una malla autofijable, por medio de sus
saliencias y reentradas, en los tejidos del espa-
cio retropbico, msculo recto abdominal y
la aponeurosis.
TCNICA QUIRRGICA
El procedimiento se realiza con la pacien-
te en posicin de litotoma y bajo raquianeste-
sia. Se realizan dos pequeas incisiones trans-
versas de 1 cm, junto al borde superior del
pubis, a cada lado, con la finalidad de intro-
ducir las agujas de SPARC en esta regin. En
seguida, se procede a una incisin vaginal me-
diana, de 1,5 cm, que se inicia a 1 cm del mea-
to uretral en direccin proximal, pero debe
evitarse que esta incisin alcance el cuello vesi-
cal. Con ayuda de una tijera de Metzenbaum,
se diseca de manera roma, a cada lado, creando
un tnel hasta el arco tendinoso y sin perforar
la fascia endoplvica. La aguja se introduce
desde la regin suprapbica hasta la incisin
vaginal (figura 2a, 2b y 2c), en donde se en-
gancha la malla de SPARC a la extremidad
inferior de la aguja (figura 3). En este momen-
to, se tracciona el conjunto hasta su exteriori-
zacin en la regin suprapbica. Esta misma
maniobra se repite del otro lado, obteniendo
de este modo una cincha en forma de U, en el
tercio medio de la uretra (figura 4).
Despus del paso de las agujas, se realiza
una cistocopia para verificar una posible per-
foracin vesical. En caso de perforacin vesi-
cal, debe retirarse la aguja y repetir su pasaje.
Las agujas deben mantenerse en la regin su-
prapbica para proceder al ajuste de la tensin
U R O G I N E C O L O G I A
A B

Figura 2a. La aguja se introduce desde la regin suprapbica hasta la incisin vaginal, a travs de la llamada Zona de
Seguridad delimitada por la lnea azul.
Figura 2b. Detalles del paso de la aguja por la regin suprapbica.
Figura 2. Aspecto de las agujas en la incisin vaginal. Despus de este paso debe realizarse la cistoscopia.

Figura 3 y 4. La malla de SPARC se engancha al extremo inferior de la aguja y debe traccionarse bilateralmente
a travs del espacio retropbico, hasta ser exteriorizada por las incisiones abdominales.

antes de retirar los envoltorios plsticos que
cubren la malla de la cincha.
Antes de retirar las cubiertas plsticas, debe
mantenerse la tijera entre la uretra y la malla
de SPARC para evitar la tensin sobre la ure-
tra. A continuacin, se cortan los extremos del
SPARC a nivel de la piel y las incisiones su-
prapbica y vaginal se cierran de manera con-
vencional (figura 5).
El catter vesical se mantiene por 24 horas y
se retira de acuerdo al control del volumen resi-
dual, el cual debe ser menor de 50 ml.
Habitualmente, se realiza la profilaxis para
infecciones utilizando cefalexina sdica, 1 gra-
mo 1 hora antes del inicio de la ciruga y des-
pus cada 6 horas hasta completar 24 horas.

U R O G I N E C O L O G I A 131

Figura 5. Corte del exceso de la cincha a nivel de la piel.
RESULTADOS
El estudio multicntrico de la Confede-
racin Americana de Urologa evalu 50 pa-
cientes sometidas al implante de SPARC, con
un seguimiento clnico de 16 meses. La tasa
de cura fue de 90%. Una paciente refiri me-
jora y 8% presentaron falla del procedimien-
to. Tres pacientes presentaron obstruccin del
tracto de salida vesical, ameritando la seccin
de la malla, resultando que dos pacientes se
mantuvieron continentes. No hubo lesiones
vasculares o viscerales. Entre las complicacio-
nes menores, se observaron sntomas irritati-
vos transitorios y dehiscencia de la pared vagi-
nal, los cuales fueron tratados en forma con-
servadora.
El primer estudio multicntrico de CAU,
fue realizado con SPARC, e incluy 30 pa-
cientes, seguidas por 1 ao.
132
COMENTARIO
El SPARC (Supra Pubic Arc) presenta
como ventajas, un conjunto de fcil manejo,
con agujas finas, no es necesario el cateterismo
vesical en caso de perforacin de vejiga eviden-
ciada transoperatoriamente. Adems de esto,
la familiaridad de los cirujanos con las suspen-
siones endoscpicas asociada a la posibilidad
de una nica cistoscopia tornan el procedi-
miento en atractivo, principalmente en fun-
cin de su eficacia y seguridad.
LECTURAS RECOMENDADAS
Kobashi K., Govier F. Management of vaginal erosion of po-
lypropylene mesh slings. J. Urol 2003 Jun; 169(6):2242-
3.
McGuire E. Editorial: sling procedures for incontinence. J.
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Noris J., Boslin D., Staskin D. Use of synthetic material in
sling surgery: a minimally invasive approach. J. Endourol,
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diagnosis and management of female urinary incontinen-
ce. Scand. J. Urol. Nephrol. 1993, 153: 1-93.
U R O G I N E C O L O G I A
20 Stratasis TF
(Tension-Free)
MIRIAM DAMBROS / THOMAS ROSENBAUM / JUAN MANUEL ARISTIZABAL

INTRODUCCION

Esta cincha es la evolucin de un injerto

aislado de submucosa de intestino suino (SIS),
que era implantado siguiendo la tcnica clsi-
ca. En este nuevo formato, el conjunto posee
un soporte suburetral y adems dos astas au-
tofijables, acompaado de un par de agujas que
permiten la implantacin del sistema con una
nica cistocopia (figura 1a). Figura 1b. Cincha Stratasis.

ped y la gradual y completa sustitucin por

ste. As, el Stratasis TF es remodelado por el
tejido receptor, originando una faja de tejido
conectivo autlogo, que constituir el nuevo
soporte suburetral. En estudios pre-clnicos
este biomaterial demostr mayor resistencia a
la infeccin bacteriana cuando es comparado
con injertos de material sinttico y los resulta-
dos obtenidos en los estudios presentados hasta
el momento son semejantes a aquellos obteni-
Figura 1a: Conjunto de agujas para el paso del Stratasis.
dos con las cinchas autlogas. Debido a sus
caractersticas biolgicas, este injerto podr
Este material est compuesto por una ma- presentar ventajas particularmente en pacien-
triz extracelular de colgeno acelular con bajo tes con compromiso del trofismo vaginal, como
potencial antignico, presentando la forma de
una faja con 40 cm de extensin por 1,2 cm de
largo y 4mm de espesor (figura 1b). El diseo
semihilado de los bordes, confiere mayor ad-
herencia de la faja a los tejidos adyacentes, sien-
do sta la base de la autofijacin. Esta cincha,
est disponible en forma liofilizada, ameritan-
do la hidratacin intraoperatoria (figura 2),
mediante inmersin en solucin fisiolgica.
Este material presenta factores de crecimiento
tisular (TGF- y FGF-2) que facilitan la rpi- Figura 2. La cincha fue hidratada en solucin salina y debe
da incorporacin del injerto al tejido del hus- ser fijada a las extremidades con hilos de polipropileno nme-
ro 0.

U R O G I N E C O L O G I A 133
 en aquellas con antecedentes de radioterapia
plvica o con hipoestrogenismo acentuado,
aunque esta teora aun amerita la comproba-
cin a travs de estudios prospectivos.

TCNICA QUIRRGICA

El procedimiento puede ser realizado bajo

raquianestesia o con anestesia local y sedacin.
La paciente debe ser colocada en posicin de
Figura 4: La aguja se introduce a travs de la incisin vaginal.
litotoma. Despus de la antisepsia del campo
operatorio, se realiza una incisin longitudi-
nal de 2 cm de extensin a 1 cm del meato
uretral. Se realiza una diseccin con tijera en
direccin a la rama ascendente del isquion, sin
perforar la fascia endoplvica (figura 3).

Figura 5. El procedimiento puede realizarse tanto por la va

vaginal, como por la va suprapbica.

incisin vaginal junto al borde inferior del

pubis (figura 6), utilizndose un catter de
Foley 18 para apartar la uretra y la vejiga con-
Figura 3. Se realiza la diseccin con tijera, lateralmente a la tralateralmente. Entonces se procede a reali-
rama ascendente del isquion hasta alcanzar la fascia zar el control cistoscpico e inmediatamente
endoplvica, que fue perforada, alcanzando el espacio de
Retzius.
la cincha se fija a los extremos vaginales de las
agujas y se tracciona a travs del espacio retro-
Seguidamente, el Stratasis debe ser inmer- pbico hasta la regin suprapbica (figura 7a
so en la solucin que contenga 50 ml de suero y 7b). El ajuste intraoperatorio de la tensin
fisiolgico para hidratacin, por 15 minutos. se realiza tomando la precaucin de mantener
Esta inmersin permite que la faja absorba l-
quido, permitiendo que la cincha adquiera fle-
xibilidad. Una de las caractersticas de esta cin-
cha, es la versatilidad de la aguja que permite
su insercin tanto por la va vaginal, como por
la va suprapbica (figura 4 y 5). Las agujas de
Stratasis TF se introducen a partir de la re-
gin suprapbica y se exteriorizan a travs de
la incisin vaginal. Durante este procedimien-
to, el cirujano mantiene el dedo ndice en la
incisin vaginal, desplazando la uretra contra-
lateralmente; en el acceso vaginal, las agujas Figura 6. La punta de la aguja se exterioriza en la incisin
de Stratasis TF se introducen a travs de la abdominal. El procedimiento se repite a ambos lados.

134 U R O G I N E C O L O G I A
 Figura 7b. La cincha es traccionada por el espacio de Retzius
Figura 7a. La cincha que ya se encuentra hidratada se ancla hasta la incisin abdominal.
con hilos de sutura de prolene y se ajusta en la punta de la
aguja. A B
la tijera de Metzenbaum entre la uretra y la
cincha (figura 8a y 8b). El procedimiento ter-
mina con la seccin de los extremos sobrantes
de las astas en la regin suprapbica y con la
sutura de las incisiones (figura 9). A las pa-
cientes se les deja un catter de Foley 18 Fr por
24 horas (figura 10).

RESULTADOS Figuras 8a y 8b. Con ayuda de una tijera de Metzenbaum

se realiza el ajuste de la tensin a la cincha.
El grupo de uroginecologa de UNICAMP
present su casustica con 50 pacientes porta-
dores de IUE, cuya edad media fue de 52 aos.
En esta serie 64% de las pacientes presentaron
por lo menos un procedimiento previo fraca-
sado para el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo. La evaluacin urodin-
mica demostr incontinencia urinaria tipo III
en 54% de las pacientes. El tiempo de segui-
miento clnico fue de 2 aos, obteniendo un
Figura 9. Aspecto de la ciruga despus del paso de los hilos
90% de curacin y 2% de mejora del cuadro. bilateralmente. Los excedentes deben cortarse.
No hubo dehiscencia ni infeccion de la malla.
Los sntomas urinarios irritativos postopera-
torios fueron mnimos.

COMENTARIOS

Este biomaterial, representa un avance tec-

nolgico, pues asocia biocompatibilidad y re-
modelacin inteligente. Esto es un factor im-
portante, pues la orientacin de las fibras de
colgeno se har de manera tal que confiera
soporte suburetral adecuado. Figura 10. La incisin vaginal se sutura con hilo absorbible
3-0.

U R O G I N E C O L O G I A 135
 Es una opcin atractiva para los cirujanos
que prefieren material absorbible, ya que el ries-
go de erosin, extrusin y complicaciones tar-
das queda eliminado.
LECTURAS RECOMENDADAS
Noris J., Boslin D., Staskin D. Use of synthetic material in
sling surgery: a minimally invasive approach. J Endourol,
1996, 3: 227-230.
Palma P., Riccetto C., Herrmann V., Dambros M., Mes-
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novo modelo sling sinttico autofixvel e absorvvel, para o
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Urodinmica & uroginecologia, 2002; 5(1):14-20.
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fascia: A comparative study in dogs. Braz J. Urol. 2001,
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U R O G I N E C O L O G I A
21 Cincha distal artesanal
LARISSA RODRGUEZ / SHLOMO RAZ / NANCY B. ITANO

INTRODUCCIN

En la ltima dcada, el tratamiento de la

incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) evo-
lucion de muchas maneras. La cincha pubo-
vaginal clsica era colocada en el cuello vesical;
en la actualidad las nuevas tcnicas han refor-
zado el soporte uretral distal. En este captulo,
se presenta este ltimo abordaje con el uso de
una malla de polipropileno. La vejiga hiperac- Figura 1. Dos inci-
siones oblcuas se
tiva no contraindica el procedimiento, debien- realizan en la pared
do ser tratada primeramente en aquellos casos vaginal anterior a ni-
de incontinencia urinaria mixta. La correccin vel de la uretra
distal.
de los prolapsos vaginales asociados, debe rea-
lizarse en forma simultnea.
hasta encontrar la fascia periuretral a cada lado.
TCNICA QUIRRGICA Una tijera de Mayo se usa para alcanzar el es-
pacio retropbico a nivel del arco tendneo (fi-
Para el procedimiento, se prepara, inicial- gura 2).
mente, una pequea malla de polipropileno Se realiza el tnel submucoso a 1 cm del
de 1 x 10 cm con una sutura en cada extremo, meato uretral externo, disecando la pared va-
con hilo absorbible de poliglactn 0. La cincha ginal anterior, entre las dos incisiones oblicuas.
se sumerge en una solucin de Betadine y so- Por este tnel se introduce la cincha (figura 3).
lucin fisiolgica (mitad a mitad) como profi-
laxis contra infecciones. Se coloca el retractor
de Lowsley para colocacin de un drenaje su-
prapbico (cistostoma), que puede ser opcio-
nal. La razn de hacer la cistostoma es porque
muchos pacientes viajan largas distancias has-
ta sus casas y prefieren orinar en su casa des-
pus del retiro de la sonda. Tambin porque la
mitad de las pacientes son sometidas a ciru-
gas plvicas reconstructivas al mismo tiempo.
Se realizan dos incisiones oblcuas en la pared Figura 2. Acceso al
vaginal anterior a nivel de la uretra distal (fi- espacio de Retzius
a travs de la disec-
gura 1). cin con tijera de la
Debe realizarse una diseccin cuidadosa fascia endoplvica.

U R O G I N E C O L O G I A 137

Figura 3. La cincha
se ancla a los hilos y
es posicionada en la
regin suburetral.
Se realiza una pequea incisin un poco
por encima de la snfisis del pubis, para que la
aguja, guiada por el dedo ndice, penetre el
espacio retropbico, evitando lesiones inad-
vertidas de la vejiga. A travs de ste, se trans-
fieren las suturas de poliglactin hacia la regin
suprapbica. Lo mismo se repite en el lado
contralateral. En forma rutinaria, se realiza una
cistoscopia para descartar lesiones vesicales. El
espacio retropbico se irriga generosamente
con solucin de betadine. Se colocan dos pin-
zas de Allis en cada extremidad de la cincha, a
nivel del tnel suburetral, mantenindolos
paralelos al plano horizontal (figura 4). Esta
maniobra evita la tensin excesiva, as como
la configuracin en U de la cincha, en el es-
pacio retropbico. El asistente ata las suturas
3 mm por debajo de la piel.
La pared vaginal se cierra con sutura con-
tnua de poliglactin 3-0. Al final de la ciruga
Figura 4. Se colocan
dos pinzas de Allis al-
rededor de la cincha,
uno a cada lado del
tnel suburetral, para
evitar la tensin
excesiva.
138
se coloca un tapn vaginal con crema de clin-
damicina al 2%. En aquellos casos en los que
es necesaria la histerectoma vaginal, debe rea-
lizarse primero este procedimiento para des-
pus colocar la cincha. En cambio, en aquellas
pacientes con cistocele, rectocele, enterocele o
desgarro perineal, la correccin de estos defec-
tos puede realizarse al final.
RESULTADOS
Desde 1997 hasta el presente, se realiza-
ron 450 cinchas distales con polipropileno. Los
resultados preliminares incluyeron pacientes
con un mnimo de 18 meses de seguimiento
(n=48). En la mitad de las pacientes se realiz
nicamente la colocacin de la cincha (52%),
15% se asoci a uretrolisis, 6% a correccin de
cistocele, 33% a correccin de rectocele, 4% a
correccin de enterocele y al 10% se les realiz
una histerectoma vaginal como segundo pro-
cedimiento. El seguimiento promedio fue de
23 meses y la media de las edades fue de 62
aos (variando entre 32-86 aos). Despus de
la ciruga, el 70% de las pacientes refieren no
haber presentado ms episodios de incontinen-
cia urinaria al esfuerzo (IUE) y 15% refirieron
menos de un episodio de incontinencia a la
semana. La mayora (92%) report mejora de
los sntomas urinarios en ms del 50%. La fa-
lla se observ en el 8%, en pacientes que refi-
rieron menos del 50% de mejora sintomti-
ca. Un 8% adicional desarroll incontinencia
urinaria de urgencia de-novo. 15% de todas
las pacientes describieron episodios diarios de
incontinencia (incontinencia urinaria de ur-
gencia, incontinencia de esfuerzo). El ndice
global de calidad de vida fue de 1,7 (SD 0,3),
con un buen ndice de satisfaccin en 82%.
Hubo un caso de erosin vaginal que fue trata-
do con escisin vaginal local sin secuelas. No
hubo casos de obstruccin que ameritaran ure-
trolisis o cateterismo vesical intermitente. No
ocurri ninguna perforacin vesical, fstula
vesico-vaginal o extrusin de la cincha hacia la
vejiga.
U R O G I N E C O L O G I A
 COMENTARIOS
Esta es una alternativa atractiva en lo que
respecta al costo. Puesto que el mismo es de
15$, mucho ms barato que las dems cinchas
de polipropileno. En el pasado, las cinchas
antlogas se colocaban a nivel del cuello vesi-
cal, con un ndice de obstruccin del 2 12%,
no existiendo actualmente esta complicacin,
por tratarse de cinchas libres de tensin. La
cura se alcanz en un 70% de las pacientes,
con ms de 80% refiriendo mejora de los sn-
tomas. Actualmente, no se emplea la cistosto-
ma de rutina, sin embargo, el autor presenta
justificaciones para su uso, como: cirugas pl-
vicas reconstructivas y en pacientes que enfren-
tan largos viajes de vuelta a su hogar y que co-
rren el riesgo de obstruccin, pues se les reali-
U R O G I N E C O L O G I A
za el procedimiento ambulatorio y egresan el
mismo da de la ciruga. La cistostoma puede
ser sustituida por una sonda de Foley que se
retira al da siguiente, con medicin del resi-
duo urinario posterior a la miccin.
LECTURAS RECOMENDADAS
Rodrguez L., Raz S. Polypropylene sling for the treatment of
stress urinary incontinence. Urology 2001, 58:783-786
Ward K., Hilton P. Prospective multicentre randomized trial
of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary
treatment for stress incontinence. BMJ 2002, 67: 23-25.
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ginal sinttica no tratamento da incontinncia urinaria de
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Almeida F., Rodrguez L., Raz S.Polypropylene distal urethral
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Braz J. Urol 2002 28: 254-258.
139
 22 Cinchas transobturatrices,
mucho ms que otra tcnica
INTRODUCCIN
La aceptacin del manejo quirrgico de la
incontinencia urinaria, con la tcnica de las
cinchas, es cada vez mayor, la aplicacin fsica
y clnica de sus principios le confieren un so-
porte terico slido que permite a partir de
herramientas primarias, introducir nuevas al-
ternativas, desarrolladas con el objetivo de op-
timizar resultados y disminuir morbilidad.
A partir de materiales autlogos y heter-
logos se desarroll la tcnica con elementos sin-
tticos, estos permiten realizar tcnicas mni-
mamente invasivas. No obstante, pacientes con
intervenciones previas en el espacio de Retzius,
con obesidad u otras alternativas que no per-
mitan desarrollar la va pubovaginal a satis-
faccin, plantearon la necesidad de implemen-
tar modificaciones. Se gener entonces un cam-
bio en el paradigma, la va transbturatriz se
abri campo como una alternativa promisoria.
TCNICA QUIRRGICA TRANSOBTURATRIZ
La preparacin del paciente se realiza en
posicin de litotoma, bajo anestesia regional
o local asistida. Previa colocacin de una son-
da Foley transuretral y de evacuar la vejiga com-
pletamente, se incide la mucosa vaginal sobre
la lnea media, un centmetro abajo del meato
uretral hacia el tercio medio e inferior de la
uretra, profundizando en la totalidad de la
pared vaginal y la fascia de Halban. Posterior-
mente se realiza una diseccin a lado y lado de
la uretra, aproximadamente de 15 mm., de
forma que permita el paso del dedo ndice del
cirujano.
140
PAULO PALMA / ALEJANDRO TARAZONA
Para realizar la implantacin de la cincha
es necesario la localizacin de la zona inferior e
interna del foramen obturador, para lograr esto,
se ubica un punto, a nivel del cltoris, sobre el
pliegue inguinofemoral, posteriormente y en
forma bilateral se realiza una incisin cutnea
puntiforme (figura 1). A travs de estas inci-
siones se realiza el paso de las agujas, en direc-
cin inicialmente perpendicular a la pelvis y
posteriormente con un movimiento rotatorio
se obtiene el eje horizontal buscando el espa-
cio parauretral previamente disecado.
Figura 1. Incisiones de abordaje sobre el pliegue
inguinofemoral
Es de vital importancia que durante el paso
de la aguja desde el agujero obturador hasta la
incisin vaginal, la punta de la misma sea guia-
da por el dedo ndice del cirujano, que adems
rechaza y protege las estructuras urinarias. Se
realiza el procedimiento en forma bilateral,
para que retrgradamente al paso de las agujas
la cincha sea situada, dejando el implante li-
bre de tensin (figura 2a y b). El material que
excede el nivel de la piel, se secciona de tal for-
ma que el extremo se localiza subcutneo. El
territorio quirrgico y la tcnica permiten que
este procedimiento se realice sin requerir con-
U R O G I N E C O L O G I A
 A
B
Figura 2a y 2b.
Detalle del paso del
asta del Safyre T.
trol endoscpico. Las incisiones se suturan en
forma convencional. La sonda se retira tem-
pranamente, durante el postoperatorio, mi-
diendo el residuo postmiccional.
FUNDAMENTOS ANATMICOS
La correccin del soporte uretral en esta
tcnica, est basado en la restitucin del liga-
mento uretroplvico (eje horizontal) (figura 3),
Pubouretral
Uretroplvico Cincha transobturatorio
Cincha pubovaginal
Figura 3. Ligamentos de soporte uretral. Las cinchas pubo-
vaginales refuerzan al ligamento pubouretral mientras los
transobturatrices lo hacen para el ligamento uretroplvico.
Ntese los vectores resultantes.
mediante un abordaje a travs del foramen
obturador, distante de las estructuras vascula-
res, mediante el movimiento tcnico de las
agujas (figura 4).
U R O G I N E C O L O G I A
Figura 4. Relacin de las estructuras vasculares con el tra-
yecto de la aguja.
ALTERNATIVAS SINTTICAS (figura 5)
Monarc
Constituido por una malla de polipropi-
leno protegida por una capa plstica y encajes
en sus extremos, es localizado mediante agujas
helicoidales, logrando un implante que refuerza
la fascia de Hammock, sin perforar la fascia
endoplvica (Subfascial Hammock).
Stratasis Tus
Compuesto por una matriz extracelular
de colgeno acelular, de bajo potencial antig-
nico. Est diseado en forma de cincha de 15
cm de longitud y 2 mm de grosor. Para su im-
plantacin requiere ser hidratado durante al
ciruga, por contar con una forma liofilizada.
Sus caractersticas permiten una rpida incor-
poracin del mismo al husped gracias a facto-
res de crecimiento tisular.
A B
C D
Figura 5. Detalles de las agujas empleadas en la tcnica
transobturatoria. a. Safyre T, b. Monarc, c. Stratasis, d.
IVS transobturatorio.
141
 Es as como el Stratasis genera una faja de do as la tensin (figura 8b) o incidiendo sobre
tejido conjuntivo que constituye el nuevo so- la pared vaginal para disminuirla, mediante
porte uretral. Esto lo hace tericamente atrac- traccin en sentido contrario.
tivo para pacientes con alteracin del trofismo
vaginal, en pacientes con irradiacin plvica o
con hipoestrogenismo acentuado.
Para implantar este elemento se requiere
de una aguja especialmente diseada en forma
de gancho, bajo la tcnica descrita para las di-
ferentes alternativas.

IVS transobturatorio
Ajustado a los principios de la teora inte-
gral de Petros, el IVS utiliza filamentos para Figura 7. Paso transobturatriz de la aguja para implanta-
cin del Safyre T.
la creacin de neo ligamentos y de un nuevo
soporte uretral medio. Est constituido por
una malla de polipropileno multifilamentar,
de caractersticas biocompatibles que le per-
miten su fijacin a las estructuras anatmicas
(figura 6). El procedimiento puede ser reali-
zado bajo anestesia local en un procedimiento
ambulatorio, sin necesidad de ajuste por Val-
salva intraoperatoria.
Figura 8a. Anestesia local.

Figura 8b. B. Ajuste Safyre T.

Figura 6. IVS TO. Imagen suburetral, libre de tensin.

DISCUSIN

La tcnica transobturatoria fue practica-

Safyre T
Una alternativa libre de tensin que ofre-
ce la ventaja del reajuste en los casos en los que
se requiera el mismo. La implantacin obede-
ce a la tcnica tradicional mediante agujas que
poseen la angulacin diseada para avanzar
desde el pliegue inguinofemoral hasta el espa-
cio parauretral (figura 7). El reajuste se logra
bajo anestesia local (figura 8a) generando trac-
cin sobre las astas de la cincha incrementan-
da por primera vez por Delorme, reportando
en una serie de 40 pacientes, tasas de cura del
90% y de mejora del 10% a un ao, en pa-
cientes con diagnstico de incontinencia de
esfuerzo y cura en el 92% y mejora en el 8%
de las pacientes con incontinencia de esfuerzo
asociada a prolapsos. El primer grupo no reve-
l cuadros de retencin y en el segundo 4 pa-
cientes lo hicieron en forma temporal, en este
grupo igualmente una paciente manifest di-

142 U R O G I N E C O L O G I A
suria. En esta casustica no se presentaron le-
siones viscerales ni vasculares.
La experiencia inicial con 40 pacientes tra-
tadas con Safyre T, por el grupo de urogineco-
loga de UNICAMP, mostr en el seguimien-
to a un ao y en una poblacin que en el 57%
de los casos tena antecedente de correccin
fallida, una tasa de cura de 92.5% y de 7.5%
de falla, este porcentaje se redujo a 2.5% des-
pus del reajuste. No se presentaron casos de
retencin urinaria ni lesiones.
Este abordaje se convierte as, en un pro-
cedimiento mnimamente invasivo, seguro y
de fcil reproduccin. Al no requerir control
cistoscpico reduce el tiempo quirrgico y fa-
cilita su implementacin. Es una buena op-
cin para el manejo de los casos en los que se
present falla despus de un abordaje pubova-
ginal, pacientes obesas o con hipocontractili-
dad del detrusor.
U R O G I N E C O L O G I A
LECTURAS RECOMENDADAS
Noris J., Boslin D., Staskin D. Use of synthetic material in
sling surgery: a minimally invasive approach. J. Endourol,
1996, 3: 227-230.
Low J. Management of severe anatomic deficient of uretral
sphincter function by a combined procedure with fascia lata
sling. Am J Obstet Gynecol, 1995, 151:224-27.
Delorme E. La bandellette trans-obturatrice: un procede mini-
invasif pour traiter lincontinence urinaire deffort de la
femme. Progrs en Urologie, 2001, 11:1306-13.
Palma P., Fraga R. Sling Transobturatrio Reajustvel: Uma
abordagem promissora na Incontinncia Urinria de es-
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Netto, N R, Jr. Uma nova classificao para os slings mini-
mamente invasivos. Urologia Panamericana, 2003, 15:36-
37.
143
 23 TOT
Cincha transobturatriz
INTRODUCCIN
Los pioneros en el abordaje quirrgico de
la va transobturatriz fueron los cirujanos vas-
culares. Novak en 1977 propuso esta va para
transponer el msculo gracilis en el tratamiento
de las fstulas vesicovaginales.
Mouchel , en 1990, fue el primero en in-
tentar reproducir el soporte natural de la ure-
tra con una prtesis para el tratamiento de la
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). De-
lancey en la misma poca describi la anato-
ma fascial pelviperineal y la teora de la red,
que justifica la coaptacin uretral durante el
esfuerzo, por el apoyo posterior ofrecido por
estas estructuras.
Petros y Ulmsten, en aplicaciones clni-
cas de la teora integral de la continencia, des-
cribieron los conceptos de las cinchas pubova-
ginales sin tensin (tensin free vaginal tape),
cuya fijacin es hecha principalmente por la
friccin de la faja y la acomodacin tisular. La
idea del soporte uretral por la va transobtura-
triz se basa en los conceptos previamente des-
critos y en la experiencia clnica objetivando
reforzar la fascia endoplvica en la regin su-
buretral, entre los dos arcos tendinosos. La
primera cincha transobturador fue realizado
en marzo de 1999.
Este abordaje permite realizar el procedi-
miento por va perineal para reducir el riesgo
de complicaciones viscerales (vejiga, asa intes-
tinal), vasculares (plexo de Santorini, vasos ilio-
femorales) y neurolgicas (nervios obturado-
res y pudendos), as como tambin disminuir
el riesgo de disuria post-operatoria.
Los sntomas irritativos, observados en el
144
EMMANUEL DELORME
postoperatorio de las cinchas pubovaginales
ocurren por compresin uretral excesiva, de-
bido a la posicin de la malla en relacin a la
uretra y a su posible retraccin.
Tericamente, si la cincha realiza un n-
gulo abierto atrs de la uretra, el riesgo de com-
presin uretral excesiva ser menor. Si llama-
mos al ngulo localizado entre el vector verti-
cal sobre la uretra, el anlisis del coseno del
ngulo alfa claramente demuestra que la hori-
zontalidad de la cincha reduce el riesgo de com-
presin uretral excesiva y consecuente de la
disuria (figura 1a y 1b).
Compresin uretral ejercida por la cincha
Cos a =75%
B A
Cos a =50%
A
Cos a=A/B
B
Uretra
TOT reduc.
Compresin uretral
Efecto de retraccin de la cincha
Disuria
Figura 1a. El coseno (cos) de un vector es dado por su
proyeccin en el eje vertical. Observar que en el TOT (Cin-
cha transobturatriz) la compresin uretral es menor que en
las cinchas pubovaginales de acuerdo con el vector resultan-
te que acta sobre la uretra.
Diferencias biomecnicas
Figura 1b. El contacto de la cincha con la uretra es menos
en el TOT comparado con la cincha pubovaginal y los
vectores de la traccin tienen sentidos diferentes.
U R O G I N E C O L O G I A
 La eleccin del polipropileno como ma-
Foramen Canal
terial, fue debido a su conocida biocompatibi- obturador obturador
lidad. La elasticidad excesiva del filamento de
polipropileno cuando est trenzado le da a la
cincha una mayor elasticidad (aproximada-
mente 30%). Entretanto, la elasticidad exce-
siva torna incierta la regulacin de la posicin
de la cincha en relacin a la uretra. La gran
elasticidad aumenta el riesgo de migracin de
la cincha hacia el cuello de la vejiga. La fibrosis
generada por el material tiene una elasticidad
menor que 5%. En la opcin por material con
Figura 2. Detalles de la anatoma del foramen y el canal
menos de 10% de elasticidad, el objetivo es obturador. Observar que la parte superior sobre el msculo
facilitar el pasaje de la cincha por los tejidos y elevador del ano es plvica.
posicionarlo con mayor precisin, sin riesgo
de migracin. por el dedo del cirujano a la hora del pasaje de la
El anlisis retrospectivo, comparando cin- aguja y el pedculo pudendo, especialmente su
chas retropbicas y transobturatrices, fue rea- ramo terminal, el nervio dorsal del cltoris .
lizado en tres grupos de 40 pacientes, uno con Este nervio sigue a la cara interna del ramo
una cincha retropbica (TVT) y los dos con isquiopbico, en direccin al pubis. A la hora
cinchas transobturatrices (OBTAPE), apenas del pasaje de la aguja transobturatriz de la piel
modificando la posicin de la paciente para re- para la incisin vaginal, el ramo seo protege
gular el alza. Estos tres grupos fueron operados al nervio. Cuando el pasaje de la aguja es hecha
por el mismo cirujano. Los primeros resultados de la vagina para el foramen, el nervio puede
evidencian riesgo menor de disuria luego del ser lesionado.
uso de las cinchas transobturatrices.
TCNICA QUIRRGICA
BASES ANATMICAS
Material
El foramen obturador, de la regin exter- La aguja tiene una curvatura adecuada, con
na para la interna, est constituido por los ms- un orificio en la extremidad, lo que permite
culos aductor medial, obturador externo, la que ella sea introducida por el foramen obtu-
membrana obturadora y el msculo obtura- rador y traiga la cincha para la regin perineal.
dor interno. La cara interna es dividida hori- Tanto la aguja helicoidal como la curva, pue-
zontalmente en dos partes por el msculo ele- den ser utilizadas (figura 3a y 3b). El autor uti-
vador del ano. La parte superior, sobre el eleva- liza la cincha de polipropileno OBTAPE.
dor, es plvica. Ella contiene, a nivel del ngu-
lo superoexterno, el canal obturador (figura 2). A
A este nivel, el foramen obturador esta locali- B
zado cerca de la vejiga que descansa sobre el
msculo elevador del ano. La parte inferior del
foramen obturador se encuentra por debajo de
la insercin obturadora del msculo elevador
del ano. En estos niveles perineales, solamente
dos estructuras anatmicas representan un po- Aguja helicoidal Aguja curva
tencial riesgo a la hora de colocar la cincha: la
Figura 3a y 3b. Agujas helicoidales y curvas pueden ser
uretra, que debe ser identificada y protegida usadas de acuerdo con la preferencia del cirujano.

U R O G I N E C O L O G I A 145
 La paciente es colocada en posicin de li-
totoma, idealmente con los calcneos en la l-
nea de los glteos.
Es posible usar todas las modalidades de
anestesia para el ajuste de la cincha.
Se realiza cateterismo vesical para vaciar la
vejiga e identificar la uretra y el cuello de la
vejiga. La incisin uretral debe ser suficiente
para la introduccin del dedo indicador del
cirujano. A partir de esta incisin, se realiza
una diseccin para-uretral bilateral, en direc-
cin al ramo isquiopbico. La diseccin debe
ser localizada en el plano anatmico entre la
fascia de Halban y la uretra, no muy superfi-
cial, para disminuir los riesgos de extrusin y
para que la cincha no sea palpada en la pared
vaginal luego de la cicatrizacin.
Luego se realizan punciones cutneas, bi-
laterales, 15 mm externamente al ramo isquio-
pbico a nivel de una lnea horizontal que pasa
por el cltoris (figura 4).
Figura 4. La puncin cutnea debe ser realizada a 15 mm
externamente al ramo isquiopbico a nivel del cltoris.
La aguja est sujetada por la mano homo-
lateral al lado de donde trabaja el cirujano. Esta
es introducida por la incisin cutnea y atravie-
sa la membrana obturatriz. La punta de la aguja
es dirigida en direccin a la uretra (figura 5).
La manera ms segura de realizar este paso
es con un movimiento circular por detrs del
ramo isquiopbico, manteniendo el contacto
seo. El dedo indicador del cirujano debe ser
mantenido en la incisin, controlando el pa-
saje de la aguja, protegiendo la uretra medial-
mente y separando las paredes vaginales, im-
pidiendo que sean traspasadas.
146
Figura 5. La aguja debe ser introducida a partir de la incisin
cutnea orientada por el dedo del cirujano a travs de la
incisin vaginal.
Posteriormente, es prudente controlar vi-
sualmente la vagina evitando problemas de
transfixin inadvertida.
El prximo paso es acoplar la extremidad
de la cincha a la aguja.
Algunos puntos son importantes en el
momento de regular la posicin de la cincha:
reducir el riesgo de compresin uretral, pues
es causa de disuria. Dejar un espacio visible
entre la cincha y la uretra (figura 6).
Figura 6. Notar la presencia de un espacio visible entre la
cincha y la uretra.
Evitar hacer el ajuste de la cincha en la
posicin de Trendelenburg. Es preferible man-
tener la paciente en posicin horizontal y ajus-
tar la cincha en proclive, bajando la uretra y
regulndola, simulando la posicin uretral or-
tostatica. Asi se obtiene el apoyo posterior de-
seado con la cincha horizontalizada (figura 7).
Las incisiones cutneas son cerradas lue-
go de cortar el exceso de la cincha. La incisin
vaginal es suturada de la manera habitual, no
siendo necesario la colocacin de tampn va-
ginal.
U R O G I N E C O L O G I A

Figura 7: Represen-
tacin esquemtica
del aspecto final del
TOT.
Seguimiento
La sonda vesical es retirada al da siguien-
te o al final de la ciruga. Dentro de las orienta-
ciones postoperatorias se destacan la reduccin
de la actividad fsica durante 15 das y la absti-
nencia sexual durante un mes.
RESULTADOS
Nuestra estadstica personal consiste en
256 pacientes. El tiempo quirrgico medio fue
de 15 minutos. Hubo dos incidentes quirr-
gicos (una perforacin vaginal lateral y una le-
sin uretral que ocurri en el momento de la
traccin de la cincha). Estos dos incidentes no
modificaron el curso de la intervencin y no
alteraron los resultados. No hubo accidentes
viscerales, vasculares o neurolgicos.
En un artculo publicado con 183 pacien-
tes, la tasa de complicacin global es de 2,2%,
sin complicaciones hemorrgicas importantes,
lesin nerviosa, vascular o intestinal.
La posibilidad de lesin de vejiga est re-
lacionada con el manejo de la aguja. Cuando
sta pasa prxima al ramo isquiopbico con la
proteccin digital, en un movimiento circular,
el riesgo de lesin es inexistente, descartando la
cistoscopia como procedimiento auxiliar.
Treinta y dos pacientes tienen seguimiento
superior a 12 meses. Todas fueron operadas por
el mismo cirujano y evaluadas por dos mdi-
cos en la ausencia de ste. La eficacia fue de
90%. En el registro de las 183 pacientes, la
eficiencia para las paciente que tienen ms de
un ao de seguimiento (n=79) es de 81%.
U R O G I N E C O L O G I A
CONCLUSIN
El tratamiento de la incontinencia urina-
ria de esfuerzo de la mujer a travs de las cin-
chas transobturatrices parece interesante, prin-
cipalmente por su simplicidad tcnica y baja
morbilidad. Los resultados presentados a me-
diano plazo son comparables a las cinchas re-
tropbicas y la tasa de retencin posoperato-
ria y disuria es menos importante.
La cincha, a travs de su posicin, repro-
duce un real apoyo uretral y no una suspen-
sin (como la cincha retropbica). Este con-
cepto de apoyo, junto con el uso de material
adecuado, ofrece la ventaja de facilitar la regu-
lacin de la tensin de la cincha a la hora de su
implantacin.
La indicacin de este abordaje quirrgico
puede ser tambin aplicada para el tratamien-
to de enfermedades plvicas: la fijacin libre
de tensin de las mallas infravesicales en el tra-
tamiento de los cistoceles y el tratamiento de
la incontinencia masculina por cinchas subu-
retrales. Estas posibilidades, necesitan de ma-
yores investigaciones anatmicas y clnicas.
COMENTARIOS
Las retenciones urinarias postoperatorias
inmediatas son de 3,8% en el seguimiento de
183 pacientes. En un estudio comparativo de
T.O.T con TVT, hubo reduccin significativa
de las retenciones postoperatorias con el T.O.T
Las retenciones urinarias parecen estar re-
lacionadas con el tipo de cincha y la tcnica
operatoria. Este hecho se basa en la compara-
cin de tres grupos de pacientes. El grupo de
alza retropbica del tipo TVT (elasticidad
30%) present un aumento del nmero de re-
tenciones e disuria post-operatoria. La posi-
cin proclive a la hora de ajustar la cincha pa-
rece reducir los cuadros de retencin sin alte-
rar el resultado inicial en la continencia (figu-
ras 8a, 8b y 9).
La comparacin de las flujometras antes
y despus del TOT muestra una reduccin del
flujo mximo, sin que ningn valor sea menos
147
 que 15 ml/s. Los residuos posmiccionales y el
tiempo total de la miccin no se modificaron.
En otro estudio, en el cual se compar TOT
con TVT, la tasa de problemas miccionales fue
de 16,7%, verificada con el TOT, contra
22,6% con el TVT, en un ao de seguimiento.
En relacin a la incontinencia de urgen-
cia de novo, las tasas varan de 5% a 6,7%.
Figura 8a y 8b. Evitar el ajuste intraoperatorio en las posi-
ciones de litotoma y Trendelenburg.
Figura 9: El ajuste en pro-
clive disminuye las chances
de compresin uretral por
la cincha.
148
LECTURAS RECOMENDADAS
Delorme, E. La bandelette trans-obturatrice: un procede mini-
invasif pour traiter lincontinence urinaire deffort de la
femme. Progrs en Urologie (2001), 11, 1306-1313.
Falconer, C.; Soderberg, Blomgren, B. and Ulmsten, U.
Influence of different sling materials on connective tissue
metabolism in stress urinary incontinent women. Int Uro-
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Kerdiles; Baudry; Rouxel; Pommereuil. Le pontage par le
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menbres infrieurs. Annales de chi, tho, cardio-vasc.
1974, 13: (4), 335-341.
Novak, F. Technique opratoire gyncologique: description du
passage transobturateur du muscle droit interne dans le
traitement des fistules vsicovaginales. Padova: piccin edi-
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Rezapour, M.; Ulmsten, U. Tension-Free Vaginal Tape (TVT)
in women with mixed urinary incontinence: a long term
follow up. Int Urogynecol J 2001, (suppl 2): S15-S18.
U R O G I N E C O L O G I A
24 MONARC
PAULO PALMA / MARCELO KOBELINSKY

INTRODUCCIN
Plexo
Pubis obturatorio
La tcnica de cincha pubovaginal es acep-
tada actualmente como la ms eficiente en el
Vasos
tratamiento de la incontinencia urinaria de es- ilacos
fuerzo esfinteriana. En la ciruga clsica es ne-
cesaria una incisin abdominal para la obten- Trayectoria
de la aguja
cin de una cincha aponeurtica del msculo
recto del abdomen, o incisiones en el muslo
para el uso de fascia lata. Con la finalidad de Figura 1. Relaciones anatmicas evidenciando la distancia
tornar el procedimiento en mnimamente in- de la trayectoria de la aguja, los vasos obturatrices e ilacos.
vasivo, se han desarrollados varios materiales
autlogos, heterlogos y sintticos, logrndo- travenosa o raquianestesia. Se realiza una inci-
se una disminucin importante de la morbili- sin vaginal, vertical y mediana a 1 cm por
dad quirrgica. debajo del meato uretral, accediendo al tercio
Esta tcnica, transobturatriz, es descrita medio e inferior de la uretra. La incisin com-
por ser una opcin de tratamiento quirrgico prende la totalidad del espesor del plano vagi-
mnimamente invasiva, especialmente indica- nal y de la fascia de Halban. A partir de la inci-
da para pacientes obesas o con cicatrices en el sin se diseca el espacio en direccin paravagi-
espacio de Retzius. Adems de eso, los buenos nal utilizando tijeras delicadas, en una exten-
resultados iniciales en cuanto a la remisin de sin de aproximadamente 15 mm a cada lado
la incontinencia y a la baja morbilidad tornan de la uretra, suficiente para introducir el dedo
a este abordaje en una alternativa promisoria indicador del cirujano (figura 2).
en casos seleccionados de incontinencia de ori-
na de esfuerzo (IUE).
La cincha transobturatriz se presenta como
un soporte horizontal de la uretra que refuerza
al ligamento uretroplvico.
La comprensin de las relaciones anat-
micas del piso pelviano es de fundamental
importancia, evidenciando la seguridad de esta
va de acceso (figuras 1).

TCNICA QUIRRGICA

La paciente es mantenida en posicin de

litotoma, bajo anestesia local o sedacin in- Figura 2. Detalle de la diseccin del tejido suburetral.

U R O G I N E C O L O G I A 149
 IMPLANTE DE LA CINCHA
Se localiza la zona infero-interna del orifi-
cio obturador y se realiza una incisin cutnea
puntiforme. Esta incisin es a nivel del clto-
ris, sobre el pliegue gnito-femoral.
Se pasa la aguja, que posee un diseo es-
pecial conforme a la cincha que se utilice. Al-
gunas son semejantes a un gancho, con la punta
delicada y fenestrada para posibilitar el pasaje
de la cincha; otras tienen un formato helicoi-
dal, facultando al cirujano la posibilidad de
escoger el modelo de su preferencia.
La aguja es introducida por el orificio del
pliegue gnito-femoral, orientada por el dedo
indicador del cirujano, detrs de la rama as-
cendente del isquion, a fin de evitar una posi-
ble transfixin de la pared vaginal y protegien-
do el tejido uretral de eventuales lesiones an-
tes que la aguja sea exteriorizada en la incisin
vaginal (figura 3 y 4).
Figura 3. La correcta ubicacin de la aguja es a nivel del
cltores en el pliegue genito-femoral.
Figura 4. El cirujano hace la rotacin de la aguja hasta la
incisin vaginal.
150
De esta manera, no es necesario el control
cistoscpico, ya que no existe riesgo de perfo-
racin vesical o lesin uretral.
Se introduce el extremo de la cincha en la
punta de la aguja, que es retirada, de manera
que la cincha atraviesa todas las estructuras ana-
tmicas junto con la aguja, desde la regin
parauretral hasta la incisin cutnea (figuras
5 y 6).
Figura 5. La cincha es ubicada en la aguja.
Figura 6. La cincha es traccionada hasta la incisin en la piel.
Se realiza el mismo procedimiento en la
regin contralateral. La cincha es posicionada
sin traccin sobre la uretra media siendo posi-
ble el pasaje de una tijera o pinza delicada entre
la malla y la uretra sin ninguna dificultad (fi-
grura 7).
Se corta el excedente de malla en los orifi-
cios cutneos. Las incisiones cutneas son su-
turadas con tres puntos separados. La sonda
vesical se retira a las 24 hs. luego de la ciruga
siendo medido el residuo postmiccional.
Por tratarse de una cincha horizontal, la
posibilidad de retencin urinaria es mnima,
U R O G I N E C O L O G I A

Figura 7. La proteccin de la cincha y el ajuste cuidadoso de la
tensin son simultneos.
as como los sntomas irritativos post-ope-
ratorios.
La malla MONARC es un sistema de
implante de cincha semejante al SPARC . Sus
agujas fueron especialmente diseadas con un
formato helicoidal que facilita el trayecto tran-
sobturador.
La aguja con formato espiral debe ser in-
troducida a nivel del cltoris y la mano del ci-
rujano debe realizar un movimiento de bscu-
la en sentido horario, en direccin a la incisin
vaginal.
Luego de perforar la membrana y el ms-
culo obturador la aguja debe ser exterioriza-
da por la incisin vaginal.
La cincha es conectada a la punta de la agu-
ja y traccionada hasta salir por la incisin de la
piel. El mismo procedimiento es realizado en
el lado contralateral para que la capa protectora
que recubre la malla pueda ser removida.
La radioscopia evidencia el control de la ten-
sin realizado con ayuda de la tijera (figura 8).
Figura 8. Control radioscpico de la trayectoria de la aguja
en el foramen.
U R O G I N E C O L O G I A
La tcnica correcta exige la ausencia de
tensin en el momento del implante, lo que
puede resultar en algn grado de incontinen-
cia. Para realizar el reajuste, el cual puede ser
ejecutado en forma ambulatoria, la paciente
es colocada en posicin de litotoma con anes-
tesia locoregional. Se debe efectuar una inci-
sin en uno de los lados; luego de abiertos los
planos superficiales, se localiza facilmente una
de las cinchas. Se tracciona en uno o dos met-
meros, manteniendo una tijera entre la uretra
y la malla como en el procedimiento original .
RESULTADOS
Hemos realizado un estudio multicntri-
co entre centros de Argentina, Brasil, Colom-
bia y Venezuela, en el cual fueron intervenidas
quirrgicamente por incontinencia urinaria de
esfuerzo 44 mujeres. La edad promedio fue de
53 aos (33- 82), 11 de ellas (25%) haban
sido operadas previamente de su patologa.
En todos los casos se coloc una malla tran-
sobturatriz MONARC.
Los resultados obtenidos a 3, 6 y 12 me-
ses se muestran en la tabla N 1.
TABLA N 1
3 MESES 6 MESES 12 MESES
Curacin 37 (84%) 34 (77%) 34 (77%)
Mejora 4(9%) 6 (13,6%) 6 (13,6%)
Fallos 3 (7%) 4 (9%) 4 (9%)
Es decir que los resultados al ao de ope-
radas mostraron que el 91% de las pacientes
estaban mejor que antes de ser operadas, y con-
formes con la ciruga, de las cuales el 77% de
ellas estaban secas, y slo el 9% (4 pacientes)
continuaron con la incontinencia de esfuerzo
original.
Dentro de las complicaciones se eviden-
ci:
Ausencia de sntomas irritativos.
Retencin urinaria: Slo un caso (2,2%).
151
 Ninguna extrusin de la cincha.
Ningn traumatismos vesical o visceral.
COMENTARIOS
Se trata de una nueva opcin de tratamien-
to de la IUE femenina, mnimamente invasi-
va, fcilmente reproducible, con buenos resul-
tados teraputicos iniciales y sin riesgos de le-
siones viscerales.
Representa un refuerzo eficaz de los liga-
mentos uretrales.
Al evitar el espacio retropbico se redu-
cen los riesgos de lesiones de vejiga, intestino y
vasos.
Por no ser necesario el control cistoscpi-
co, el procedimento se torna ms rpido y me-
nos costoso.
Los porcentajes de continencia son simi-
lares a los obtenidos con TVT y otras cinchas
(se necesita confirmacin con mayor tiempo
de seguimiento).
152
Esta tcnica representa una buena opcin
para los casos en los cuales hubo fallos en los
tratamientos con cinchas pubovaginales, pa-
cientes obesas o con hipocontractilidad del de-
trusor.
LECTURAS RECOMENDADAS
Delorme E. La bandellette trans-obturatrice: un procede mini-
invasif pour traiter lincontinence urinaire deffort de la
femme. Progrs en Urologie, 2001, 11:1306-13.
Delorme E., Droupy S., de Tayrac R., Delmas V. Transobtu-
rator tape (UratapeTM): a new minimally-invasive proce-
dure to treat female urinary incontinence. Eur Urol. 2004,
45(2):203-7.
Palma P., Fraga R. Sling transobturatrio reajustvel: Uma
abordagem promissora na Incontinncia urinria de es-
foro. Uro Contemp 2002, 4:146-148.
Palma P., Riccetto C., Dambros M., Thiel M., Fraga R.,
Herrmann V., Netto NR Jr. Pubovaginal Safyre: A new
readjustable minimally invasive sling for female urinary
stress incontinence. The Iberoamerican Safyre study
group. Urologa Panamericana, 2002, 14(4): 22-25.
U R O G I N E C O L O G I A
25 SAFYRE VS
(Cincha auto fijable y regulable vaginal y suprapbica)
PAULO PALMA / CASSIO RICCETTO / ROGERIO DE FRAGA

INTRODUCCIN

Las cinchas denominadas de tercera ge-

neracin fueron desarrollados para permitir el
reajuste post-operatorio, en el caso que la pa-
ciente presente retencin urinaria persistente
o permanezca incontinente. El SAFYRE VS Figura 1a y 1b. Conjunto completo con equipamiento para
(cincha auto fijable y regulable) es confeccio- implantacin del SAFYRE VS.
nada con una malla de polipropileno monofi-
lamentar de 42 mm., conectada a dos colum-
nas de polimetilsiloxane. Las columnas tienen
formato multicnico, con la finalidad de pro-
mover la autofijacin de la cincha en la apo-
neurosis del msculo recto abdominal (figura
1a y 1b). Este formato permite ajustes de la
tensin en el post-operatorio reciente, bajo
anestesia local, con mnima molestia para la
paciente. Su composicin qumica determina
el desarrollo de una pseudocpsula fibrosa que,
sin embargo, no se adhiere ntimamente a la
columna, permite que la misma se deslice en Figura 2a y 2b. Reajuste del SAFYRE VS en el post-
operatorio tardo. Observe la pseudocpsula que permite el
su interior (figura 2a e 2b). Adems de la cin- desplazamiento del vstago de fijacin.
cha, el conjunto es constituido por una aguja
desarrollada para permitir la insercin anter-
grada S (suprapbica) (figura 3) o retrgra-
da V (vaginal) (figura 4a y 4b), dependien-
do de la preferencia y del entrenamiento espe-
cfico del cirujano. Esta aguja es presentada
Figura 3a. Esquema de
con dos vstagos o riendas y una manopla inter- la insercin suprapbica
cambiable, a fin de permitir la realizacin de de la aguja
una nica cistoscopia despus de las puncio-
nes. El vstago presenta una de las extremida-
des con formato de una aguja de crochet, que
es usada para el anclaje del SAFYRE VS du-
rante el procedimiento (figura 5a y 5b).
Figura 3b. Insercin de
la aguja a partir de la
regin suprapbica.

U R O G I N E C O L O G I A 153
 vejiga contralateralmente. Se realiza entonces
el control cistoscpico y a continuacin, la cin-
cha es sujetado a las extremidades vaginales de
las agujas y traccionado a travs del espacio re-
tropbico hasta la regin suprapbica. El ajuste
intraoperatorio de la tensin es realizado to-
Figura 4a. Esquema de la insercin vaginal de la aguja.
mndose el cuidado de mantener una pinza
Figura 4b. Insercin vaginal de la aguja (a partir de incisin
vaginal). hemosttica entre la uretra y la cincha (figura
6a e 6b). El procedimiento se finaliza con la
seccin de las extremidades excedentes de las
columnas en la regin suprapbica y con la
sutura de las incisiones (figura 7a y 7b). Las
pacientes son mantenidas con catter Foley 16
Fr por 24 horas. En el post-operatorio se pue-
den realizar rayos X de la pelvis o cistografa,
Figura 5a. La cincha es fijada a las extremidades vaginales para verificar el posicionamiento de los vsta-
de las agujas. gos o cinchas y su relacin con la vejiga, res-
Figura 5b. La cincha es traccionada a travs del espacio
retropbico hasta la regin suprapbica.
pectivamente (figura 8 y 9).
Para una mejor evaluacin, la tomografa
helicoidal con reconstruccin demuestra la
TCNICA QUIRRGICA* relacin de la cincha con la vejiga (figura 10a e
10b).
Independientemente de la va de acceso
elegida (S o V), el procedimiento es realizado a
travs de una incisin vaginal longitudinal de
2 cm al nivel de la uretra media. A continua-
cin, se diseca un tnel bajo la pared vaginal
anterior en direccin a la fascia uretroplvica,
sin perforarla. Si el procedimiento se realiza
bajo anestesia local, toda el rea de diseccin,
as como tambin el trayecto de las agujas, es Figura 6a. Esquema del posicionamiento de la cincha.
anestesiado con solucin de lidocana 1% y Figura 6b. El ajuste de la tensin es realizado tomndose el
cuidado de mantener una pinza hemosttica entre la uretra
bupivacana 0,5%. Cuando se opta por el ac- y la cincha.
ceso S (suprapbico), las agujas del SAFYRE
VS son introducidas a partir de la regin su-
prapbica y exteriorizadas por la incisin va-
ginal. Durante ese procedimiento, el cirujano
mantiene el dedo ndice en la incisin vaginal,
moviendo la uretra contralateralmente. En el
acceso V (vaginal), las agujas del SAFYRE
VS son introducidas a travs de la incisin
Figura 7a: Esquema del corte de los excedentes de los
vaginal junto al margen inferior del pubis, em- vstagos
plendose un espculo para alejar la uretra y la Figura 7b: El procedimiento es finalizado con la seccin de
las extremidades excedentes de las columnas en la regin
suprapbica y con la sutura de la incisiones.
* Nota: Las ilustraciones muestran tanto el acceso vagi-
nal como el suprapbico, cumplindose los mismos
pasos para las dos tcnicas.

154 U R O G I N E C O L O G I A

Figura 8a. Esquema ilustrando aspecto final de la cincha.
Figura 8b. Radiografa simple de abdomen demostrando
los vstagos del SAFYRE VS en la regin retropbica.
Figura 9: Cistografa demostrando la relacin de la vejiga
con los vstagos del SAFYRE VS.
Figura 10a: Reconstruccin tridimensional de la pelvis, en
tomografa helicoidal, demostrando las relaciones anatmi-
cas del SAFYRE VS con el pubis y vejiga(visin anterior).
Figura 10 b: Reconstruccin tridimensional de la pelvis,
visin inferior.
RESULTADOS
El grupo de estudio Iberoamericano para
el estudio del Safyre VS, evalu 60 pacientes
(promedio de edad de 59 aos). Todas las pa-
cientes presentaban sntomas de incontinen-
cia urinaria de esfuerzo y un 30% refera ur-
gencia leve. Aproximadamente un 60% del
grupo haba sido sometido a procedimientos
previos para tratamiento de la IUE. En esta
U R O G I N E C O L O G I A
casustica, un 35% de las pacientes presenta-
ban hipermovilidad uretral y un 65% deficien-
cia esfinteriana. El tiempo de seguimiento pro-
medio fue de 14 meses. El promedio de tiem-
po de ciruga fue de 20 minutos, incluyendo
la correccin de distopias. El tiempo prome-
dio de hospitalazacin fue de 24 horas, habien-
do ocurrido perforacin vesical en un 3% de
los procedimientos. Durante el seguimiento
clnico inicial un 90% del grupo se presenta
continente, un 5% con mejora de la calidad
de vida y continencia, y un 5% incontinentes.
La tasa de reajuste post-operatorio fue de 7%,
contribuyendo a los buenos resultados del m-
todo.
COMENTARIOS
El empleo del SAFYRE VS presenta ven-
tajas preferentemente para las pacientes obe-
sas, en las cuales la obtencin de la aponeuro-
sis del msculo recto abdominal es particular-
mente difcil; en las pacientes con fracasos qui-
rrgicos previos y en las portadoras de hipo-
contratilidad del detrusor, debido a la posibi-
lidad de ajuste en caso de ocurrir retencin
urinaria prolongada o persista algn grado de
incontinencia.
SAFYRE VS demostr ser un procedi-
miento seguro y eficaz, teniendo como diferen-
cia la posibilidad de ajuste post-operatorio.
LECTURAS RECOMENDADAS
Palma P., Ikari O, DAncona C., Netto N. Jr. Ala pubova-
ginal sinttica no tratamento da incontinncia urinria de
esforo. J. Bras. Urol. 1992, 18: 202-204.
Palma P., Riccetto C., Dambros M, Thiel M., Fraga R.,
Herrmann V., Netto N. Jr., Grossi Zangone M, Paladi-
ni M., Retto H., Colao J., Castro-Diaz D. Safyre: A
new readjustable minimally invasive sling for female uri-
nary stress incontinence. The Iberoamerican Safyre Stu-
dy Group. Urologa Panamericana 2002, 14:22-25.
155
 26 Materiales inyectables
INTRODUCCIN
Las inyecciones periuretrales constituyen
una alternativa para el tratamiento de la insu-
ficiencia esfinteriana intrnseca de la uretra y
tienen por objetivo aumentar la coaptacin de
la mucosa, causando aumento de la resistencia
uretral (figura 1). Adems de tratarse de un
Figura 1. Inyeccin periuretral para el tratamiento del fra-
caso de ciruga anti-incontinencia con cincha (Gentilmente
cedida por Rogier Trompert).
procedimiento mnimamente invasivo, tiene
la ventaja de aumentar la resistencia uretral,
sin elevacin significativa de la presin del de-
trusor durante la miccin, contrariamente a lo
que ocurre con los slings pubo-vaginales. Este
hecho determina bajo riesgo de obstruccin
infravesical y de inestabilidad del detrusor en
comparacin con los slings.
La inyeccin periuretral est indicada ex-
clusivamente para los pacientes con soporte
plvico adecuado, particularmente en los ca-
sos en los que hubo falla en el tratamiento pre-
vio. Por otro lado, los resultados son malos cuan-
do coexiste hipermovilidad uretral. La inyec-
cin periuretral es tambin una alternativa para
156
PAULO PALMA / CASSIO RICCETTO / NELSON RODRIGUES NETTO JR
el tratamiento de pacientes aosas, en virtud
de la baja morbilidad y de la posibilidad de
realizar un procedimiento slo con anestesia
local. La tabla 1 resume las principales indica-
ciones clnicas de este procedimiento.
TABLA 1
INYECCIONES PERIURETRALES. INDICACIONES CLNICAS
Q Recidiva post-cincha.
Q Insuficiencia esfinteriana primaria.
Q Soporte plvico adecuado.
Q Imposibilidad de acceso vaginal.
Q Alto riesgo anestsico.
TCNICA QUIRRGICA
Preparacin preoperatoria: por tratarse de
un procedimiento mnimamente invasivo y de
corta duracin, no existen cuidados especfi-
cos. Como en cualquier otra ciruga vaginal, se
recomienda la higiene vaginal preoperatoria con
antispticos tpicos tipo iodopovidona tpica
e iniciar la administracin de un antibitico
profilctico de amplio espectro en el perodo
preoperatorio inmediato, el cual debe mante-
nerse hasta el retiro del catter vesical. En el
caso de lipoinyeccin autloga se recomienda
la tricotoma perineal, pues las punciones para
lipoaspiracin por lo general se realizan en la
regin suprapbica.
Tcnica para la inyeccin
La inyeccin puede ser hecha tanto por
va transuretral, utilizando las agujas de inyec-
cin endoscpica largas, como por va periure-
tral, que es nuestra va de acceso preferida.
U R O G I N E C O L O G I A
Como el objetivo del procedimiento es aumen-
tar la coaptacin de la mucosa uretral, la in-
yeccin debe realizarse lo ms superficialmen-
te posible, con excepcin para el material de
tefln, el cual debe inyectarse en un plano un
poco ms profundo, a fin de evitar la fibrosis
de la mucosa uretral. Independientemente del
material utilizado, la inyeccin debe realizar-
se en el interior de la envoltura muscular de la
uretra (figura 2).
Fascia Submucosa Lig. uretroplvico
(envoltura muscular)
endoplvica uretral
Arco tendneo Pared vaginal
Figura 2: La inyeccin debe realizarse en el interior de la
capa muscular de la uretra, independientemente del material
utilizado.
Cuando la inyeccin se aplica por va pe-
riuretral, la aguja debe introducirse lo ms
prximo posible al meato uretral y superficial-
mente en la submucosa uretral, siempre bajo
control cistoscpico. Habitualmente las pun-
ciones se realizan inicialmente en las posicio-
nes correspondientes a los horarios 3 y 9. En
caso que no se obtenga el efecto deseado, las
punciones complementarias debern realizar-
se en los horarios 6 y 12. La progresin debe
hacerse hasta el cuello vesical, con el bisel de la
aguja hacia la luz uretral. Debe cuidarse el evi-
tar la perforacin de la mucosa, lo cual condu-
cira a la extrusin del material inyectado. La
inyeccin debe hacerse desde el cuello vesical
hasta el tercio medio de la uretra. Debe evitarse
la inyeccin en la uretra distal, ya que sta no
tiene participacin en el mecanismo esfinte-
riano; as como tambin disminuir el riesgo de
prolapso de la mucosa uretral, que contiene el
material, a travs del meato uretral (figura 3).
Como el espacio submucoso es inicialmen-
te virtual, cuando la aguja se encuentra en po-
sicin correcta, la inyeccin de un pequeo
volumen de material es suficiente para produ-
U R O G I N E C O L O G I A
Figura 3: Prolapso de la mucosa uretral en una paciente
sometida a inyeccin periuretral de Coaptite, en la cual el
material se inyect inadvertidamente en el tercio distal de la
uretra (Archivo de UNICAMP).
cir gran abultamiento de la mucosa, sin nece-
sidad de sobrepasar el volumen inyectado de 8
a 12 ml, independientemente de la sustancia
empleada. Otro dato indicativo de la posicin
ideal de la aguja es la dispersin del material
inyectado a travs de la submucosa uretral,
identificada por el abultamiento uniforme de
toda semicircunferencia de la uretra, despus
de la realizacin de la puncin en un nico
sitio. Al final del procedimiento, se espera que
la mucosa abultada se asemeje a la imagen en-
doscpica de los lbulos laterales de la prsta-
ta hiperplsica.
Cuidados post-operatorios
En forma general, se realiza el vaciamien-
to vesical al final del procedimiento y la pa-
ciente se mantiene sin catter uretral en el pe-
rodo post-operatorio, independientemente si
el procedimiento fue realizado con anestesia
local o con bloqueo espinal. La paciente debe
permanecer en observacin hasta que ocurra la
miccin espontnea satisfactoria. La retencin
aguda de orina post-operatoria es rara y por lo
general, de corta duracin, siendo debida en
la mayora de los casos al edema resultante de
la manipulacin local. Se considera un residuo
post-miccional significativo cuando es mayor
al 30 % del volumen urinario, implicando la
realizacin de cateterismo vesical intermitente.
Es rara la necesidad de sondaje permanente.
Las pacientes son orientadas para retor-
nar a sus actividades habituales en una semana
y evitar esfuerzos fsicos acentuados, as como
157
 actividad sexual por un perodo de 4 semanas,
con la finalidad de permitir la cicatrizacin
adecuada de los tejidos.
MATERIALES DISPONIBLES
Tericamente, el material ideal debe te-
ner elevada biocompatibilidad y durabilidad,
baja antigenicidad y bajo potencial de migra-
cin a distancia. Adems debe tener propieda-
des fsicas que le confieran alta fluidez, facilitar
su almacenamiento y que no amerite la dilu-
cin o hidratacin intra-operatoria. La tabla 2
resume los materiales disponibles actualmente.
Tefln
Adems del efecto directo sobre la coap-
tacin uretral, parte del efecto del tefln sobre
la continencia se atribuye a la reaccin infla-
matoria local que se verifica despus de la in-
yeccin del material. Aunque no existen re-
portes acerca de las complicaciones clnicas, se
ha descrito la migracin de partculas de te-
fln a distancia y la reaccin a cuerpo extao
en el sitio de la inyeccin. Adems de eso, la
necesidad de utilizar pistolas a presin y de
endurecimiento de la pasta de tefln en el in-
tra-operatorio representa dificultades adicio-
nales en el empleo de este material.
Silicona vulcanizada (Macroplastique)
Se trata de un material menos susceptible
de fagocitosis y migracin que el tefln, debi-
TABLA 2
INYECCIONES PERIURETRALES. MATERIALES DISPONIBLES
Material
Politetrafluoretileno (tefln)
Colgeno bovino
Silicona Macroplastique
Carbono pirrlico Durasphere
Ac. Hialurnico + dextrn
Hidroxiapatita de calcio
158
do al mayor dimetro de las partculas (100
300 m). Un estudio reciente que incluy a
21 pacientes con insuficiencia esfinteriana in-
trnseca, sin distopias urogenitales, demostr
que despus de 12 meses de seguimiento,
61,9% se encontraban continentes y que 19
% haban presentado mejora significativa de
la incontinencia, evaluada a travs de una prue-
ba con toallas absorbentes (p < 0,05). En el
mismo estudio, se observ que el nmero pro-
medio de absorbentes utilizados diariamente
por las pacientes se redujo de 4,38 a 1,29 (fi-
guras 4 y 5).
Figura 4. Dispositivo para
la inyeccin periuretral de
Macroplastique (Gentil-
mente cedida por Rogier
Trompert).
Figura 5. Inyeccin periuretral de Macroplastique. El em-
pleo de la pistola de inyeccin permite el control del volumen
adecuado a inyectar (Gentilmente cedida por Rogier Trompert).
Nombre Fabricante
Urethrin Mentor
Contigen Bard
Uroplasty
Carbon Med Tech
Deflux Q Med
Coaptite Bioform
U R O G I N E C O L O G I A
Colgeno
Este material est compuesto de colgeno
drmico bovino, altamente purificado, no pi-
rognico y tratado con glutaraldehdo inmer-
so en solucin salina al 0,9 %. Aunque el col-
geno presenta mayor biocompatibilidad, cuan-
do se compara con el tefln o la silicona, tiene
riesgo de hipersensibilidad en un 1 a un 3 %
de los casos, lo que exige la realizacin de prue-
bas cutneas de sensibilidad preoperatorios.
Actualmente, las mayores dificultades para la
popularizacin del colgeno son: su alto costo
y la necesidad de inyecciones repetidas. Una
revisin presentada recientemente, describe la
cura o mejora significativa de la incontinen-
cia en 69 a 77 % de las pacientes tratadas con
inyeccin de colgeno purificado, despus de
un promedio de seguimiento de dos aos.
Hidroaxiapatita de calcio
Se trata de un material apirgeno, com-
puesto por partculas esfricas de una cermi-
ca sinttica de calcio hidroxiapatita, suspen-
didas en un gel acuoso compuesto por gliceri-
na y carboxicelulosa (figuras 6, 7a y 7b). Las
Figura 6: Microscopia ptica evidenciando las esferas de
hidroxiapatita de calcio inmersas en gel (Archivo Bioform).
Figura 7a. Fluidez del Coaptite.
U R O G I N E C O L O G I A
Figura 7b. La inyeccin se realiza a travs de agujas 20
Gauge, con mnimo traumatismo local (Archivo UNICAMP).
principales ventajas de este material son: la vir-
tual ausencia de reacciones de hipersensibili-
dad y la terica elevada tasa de persistencia del
material en el sitio de inyeccin a largo plazo.
Otra ventaja se relaciona a la posibilidad de
control radiolgico despus de la inyeccin,
ya que las partculas de Coaptite son radio-
opacas y permiten un anlisis objetivo de la per-
sistencia local del material, as como de las even-
tuales alteraciones de su disposicin en relacin
con la uretra (figura 8). Los estudios con este
material aun son incipientes y no permiten co-
mentarios sobre la eficiencia del mismo.
Figura 8. Tomografa helicoidal que evidencia la presencia
de material radio-opaco (Coaptite) periuretral.
Carbono pirrlico (Durasphere)
Su desarrollo se bas en el hecho de tra-
tarse de un material inerte, poco susceptible a
la absorcin (como la grasa o el colgeno) y
que determina una pequea reaccin inflama-
toria local, al contrario del tefln.
El carbono pirrlico se ha utilizado desde
hace mucho tiempo en el medio mdico, es-
pecialmente en ciruga cardaca. Su presenta-
cin para uso inyectable contiene esferas de
159
 212 a 500 micrmetros de dimetro, lo cual sent el empleo de condrocitos homlogos cul-
significa que las partculas son lo suficiente- tivados in-vitro en 32 pacientes incontinen-
mente grandes para no ser fagocitadas y tam- tes. Las clulas se obtuvieron de muestras de
bin se impide su migracin a distancia (figu- cartlago auricular de la propia paciente, se
ra 9). En un estudio prospectivo que evalu cultivaron y prepararon en forma de un gel, y
42 pacientes con incontienencia urinaria por se aplicaron en la submucosa uretral. A pesar
insuficiencia esfinteriana, 77 % presentaron que el tiempo de seguimiento fue insuficiente
mejora significativa despus de 5 aos de se- para establecer conclusiones con respecto a la
guimiento clnico. Este resultado favorable fue evolucin de la incontinencia, no se observa-
obtenido mediante la inyeccin transuretral ron reacciones adversas con este material. Ade-
bajo control cistocpico (figuras 10 y 11). ms del cuestionamiento tico involucrado en
la terapia gentica y, en el cultivo y trasplante
de tejidos humanos, es imposible prever cul
ser la aplicabilidad clnica futura de estas tc-
nicas en el tratamiento de la incontinencia uri-
Figura 9: Dis- naria.
positivo para
inyeccin
periuretral de
INCONTINENCIA FECAL
Durasphere.
La incontinencia fecal es tambin una de
las manifestaciones de disfuncin del piso pl-
vico. En los casos leves y moderados, la utiliza-
cin de agentes inyectables tambin ha sido
preconizada como tratamiento alternativo.
Figura 10. Demostra- El procedimiento se realiza con la pacien-
cin del rea a ser abor-
dada en la inyeccin te en posicin de canivete, slo con anestesia
transuretral. local (figura 12). A continuacin, se realizan
inyecciones perianales con 3 ml de Durasphe-
re en los horarios 3, 7 y 11, y control digital
(figuras 13 y 14). Estas posiciones correspon-
den a la localizacin anatmica de los pliegues
en el canal anal (figura 15). La curvatura de 15
Figura 11. Aspecto final grados de la aguja, facilita su introduccin, a 2
de la coaptacin uretral cm del margen anal en direccin a la lnea pec-
obtenida con la inyeccin
de Durasphere.

Terapia gentica y cultivo de tejidos

En el rea de cultivos de tejido, los pro-
gresos relacionados al tratamiento de la incon-
tinencia urinaria femenina son representados
por los primeros resultados del implante ex-
perimental de mioblastos cultivados en un la-
boratorio de submucosa uretral en la pared
vesical de ratas. Estudios clnicos que involu-
cren trasplantes de tejidos obtenidos por me- Figura 12. El procedimiento se realiza con la paciente en
dio de cultivo son raros. Recientemente, se pre- posicin de canivete, bajo anestesia local.

160 U R O G I N E C O L O G I A
tnea (figura 16). En el post-operatorio, la pa-
ciente es dada de alta con analgsicos y anti-
biticos (metronidazol y cefalexina) por una
semana.
La simplicidad de la tcnica, el carcter
mnimamente invasivo y los buenos resulta-
dos iniciales, hacen de este procedimiento una
alternativa prometedora en el tratamiento de
la incontinencia fecal.
Figura 13. El control digital y la curvatura de la aguja facili-
tan el procedimiento.
Figura 14. Inyeccin de Durasphere.
Esfnter anal externo Esfnter anal interno
Figura 15. Esquema que ilustra la posicin anatmica del
esfnter anal interno (Gentilmente cedida por Loe van Vergel,
Uroplasty).
Figura 16. Ilustracin que evidencia la inyaccin de Macro-
platique en el esfnter anal interno (Gentilmente cedido por
Loe van Vergel, Uroplasty).
U R O G I N E C O L O G I A
COMENTARIOS
La evaluacin del xito de cualquier for-
ma de tratamiento quirrgico de la inconti-
nencia urinaria de esfuerzo exige estudios con
seguimiento prolongado, aun no disponibles
para gran parte de los materiales empleados
para inyeccin periuretral.
Es nuestra opinin, los mejores resulta-
dos se obtienen cuando la inyeccin se realiza
bajo control cistoscpico y de preferencia con
material adecuado, con ptica de 0, lo que
facilita la puncin en el lugar adecuado, pro-
moviendo una mejor coaptacin de la uretra.
Adems de esto, los resultados duraderos
obtenidos con el carbono pirrlico, ampliaron
su indicacin, incluso para los casos de hiper-
movilidad uretral.
De esta forma, la propuesta de tratamien-
tos menos agresivos, le permite al mdico re-
servar los procedimientos ms complejos o de
mayor morbilidad para casos ms graves y con
recidivas. En este sentido, ms que una alter-
nativa, la inyeccin periuretral puede repre-
sentar la primera forma de tratamiento de la
incontinencia en pacientes seleccionadas, en
vista de no tener contraindicaciones significa-
tivas y, sobre todo, no dificulta un nuevo in-
tento de tratamiento en el caso que sea necesa-
rio, a largo plazo.
LECTURAS RECOMENDADAS
Lightner D., Calvosa C., Andersen R., Klimberg I., Brito
C., Snyder J., Gleason D., Killion D., Macdonald J.,
Khan A., Diokno A., Sirls L., Saltzstein. A new injec-
table bulking agent for treatment of stress urinary incon-
tinence: results of a multicenter, randomized, controlled,
double-blind study of Durasphere. Urology. 2001 Jul;
58(1):12-5.
Palma P., Riccetto C., Herrmann V., Netto Jr. N. Repea-
ted lipoinjections for stress urinary incontinence. J. Endo-
urol. 1997, 11(1):67-70.
Palma P., Vidal B., Ricceto C., Herrmann V., Netto Jr. N.
The absorbable collagen sling for stress urinary inconti-
nence. J. Endourol. 1997; (suppl), 11:p77.
Tamanini J., DAncona C., Tadini V., Netto N. Jr: Macroplas-
tique implantation system for the treatment of female stress
urinary incontinence. J Urol. 2003, 169(6):2229-33.
161
 27 Complicaciones de las
cirugas anti-incontinencia
INTRODUCCIN
Las cirugas para el tratamiento de la in-
continencia urinaria estn entre las ms fre-
cuentemente realizadas en las mujeres. Anual-
mente, cerca de 165.000 procedimientos son
realizados slo en EEUU, de los cuales un ter-
cio corresponden a reoperaciones y recidivas.
Diversos estudios han demostrado un au-
mento significativo del diagnstico de las com-
plicaciones inherentes a estas cirugas.
Clasificacin y conducta en las complicaciones
de las cirugas anti-incontinencia:
Didcticamente las complicaciones pue-
den ser clasificadas en:
Complicaciones transoperatorias
Q Complicaciones vasculares
Q Complicaciones viscerales
Complicaciones post-operatorias
Q Hematoma
Q Infeccin
Q Erosin
Q Obstruccin
Q Disfunciones miccionales
COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS
Complicaciones Vasculares
Las lesiones vasculares varan en su inci-
dencia de 0 a 3.8% en funcin de las diferen-
tes tcnicas quirrgicas.
En los procedimientos realizados a cielo
abierto, la identificacin y contencin del san-
162
PAULO PALMA / ROGERIO DE FRAGA
grado se ve facilitada por la visualizacin di-
recta y, generalmente, manifiesta sangrados
menores oriundos del plexo de Santorini o de
vrices plvicas (figura 1).
Figura 1: Plexos vasculares paravesicales. Gentilmente ce-
dida por el Dr. Alain Pign.
Por otro lado, en los procedimentos mni-
mamente invasivos la ocurrencia de lesiones
vasculares est relacionada con la va de acceso
(Tabla 1), dimetro de la aguja (figura 2) y
principalmente, la experiencia del cirujano (fi-
guras 3, 4 y 5a y 5b).
En las lesiones vasculares menores, la con-
ducta es prioritariamente conservadora cuan-
do la paciente se encuentra estable hemodin-
micamente. Algunas maniobras pueden garan-
tizar la hemostasia en esta situacin, entre ellas,
la compresin directa de la incisin vaginal,
pudiendo asociarse a compresin de la regin
suprapbica (Maniobra de Hungtington); la
introduccin de un catter Foley intravesical
con 60 ml en el baln y traccionado contra el
espacio de Retzius. El abandono de la posi-
cin de litotoma reduce el retorno venoso y
puede ser til en esta situacin.
U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 1.
DISTANCIA MEDIA ENTRE LOS VASOS SANGUNEOS Y AGUJAS POR LAS DISTINTAS VAS DE ACCESO.
(MODIFICADO DE ASH MONGA 2002)

Va de acceso Vasos Transvaginal Suprapbica TransObturatriz

Epigstricos Superficiales 3.9 cm 7.2 cm 12 cm

Epigstricos Inferiores 3.9 cm 7.4 cm 10.5 cm

Ilacos Externos 4.9 cm 8.3 cm 7.2 cm

Obturadores 3.2 cm 6.9 cm 3.5 cm

En los sangrados como consecuencia de la

6 mm
de dimetro
apertura de la fascia endoplvica, podemos co-
locar un tapn vaginal asociado a la introduc-
cin de un catter Foley vaginal, tratando de
proporcionar compresin suficiente para con-
3 mm seguir la hemostasia.
de dimetro
Las lesiones de vasos de mayor calibre ocu-
rren, generalmente, por problemas de tcnica
quirrgica inadecuada y no en funcin de va-
Figura 2. Diferencias de espesor de las agujas para implante riaciones anatmicas (figuras 6a y 6b).
de cinchas sintticas. En presencia de este tipo de accidentes, la
hemostasia debe ser prioritaria en vistas del
Vasos epigstricos
Vasos
control hemodinmico de las pacientes.
obturatorios

Vasos
ilacos
A

Figura 3. Ilustracin esquemtica de las posibilidades de

lesin vascular. (Foto cedida por el Dr. David Staskin).

B Agujas transvaginales

Vasos epigstricos Fascia de

polipropileno
Uretra

Vejiga
Uretra

Figura 4. El posicionamiento final de la cincha mantiene una Figuras 5a y 5b. Demostrando la distancia entre las agujas
distancia segura de los grandes vasos. (Foto cedida por el y los grandes vasos. (Foto cedida por los Drs. Willy DAvila
Dr. Ash Monga). e Ash Monga).

U R O G I N E C O L O G I A 163
 Figura 6a: La aguja
conducida sin crite-
rios tcnicos puede
causar perforacin
de vasos sanguneos
de mayor calibre.
(Foto cedida por el
Dr. Ash Monga).

Figura 6b: Puede ocu-

rrir la asociacin de le-
sin vascular y de los
plexos nerviosos adya-
centes a la trayectoria
de la aguja. (Fotos cedi-
das por el Dr. Staskin).
Complicaciones viscerales
Pueden comprometer rganos del trac-
to genitourinario y raramente del aparato di-
gestivo (figura 7).
Perforacin de la vejiga o de la uretra
Figura 7. Perforacin intestinal por acceso transvaginal. (Fo-
tos cedidas por los Dres. Alain Pign e David Staskin)
Menos comn en las cirugas abiertas, es
posible en las cirugas mnimamente invasi-
vas, pudiendo ocurrir en hasta 3.5% de los
casos. Su identificacin es mandatoria para que
esta complicacin presente baja morbilidad.
Al confirmar la perforacin a travs de cistos-
copia (figura 8), el cirujano debe retirar la aguja
y repetir el procedimiento. En la utilizacin
de agujas de pequeo calibre, no hay necesi-
dad de sondaje permanente si se trata de una
lesin puntiforme, mnima; por otro lado, en
la utilizacin de agujas de grueso calibre el son-
Figura 8: Cistoscopia durante el transoperatorio eviden-
ciando presencia de la aguja perforando la mucosa vesical.
daje es obligatorio. En el caso de transfixin de
la vejiga por la cincha, sta debe ser retirada y
el procedimiento debe ser repetido.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Hematoma plvico
Cualquier procedimiento quirrgico pue-
de ser acompaado de sangrado importante
ocasionado por condiciones particulares de la
paciente, como el uso de antiagregantes pla-
quetarios o por las particularidades del propio
acto quirrgico. En la ciruga anti-incontinen-
cia con colocacin de la cincha, el momento
ms propenso a la ocurrencia de sangrado es
durante la perforacin de la fascia endoplvica
por la aguja que ir a suspender los soportes de
la cincha. Por lo tanto, se debe estar preparado
para controlar el sangrado intraoperatorio en
todo momento.
Una tcnica quirrgica meticulosa y co-
nocimiento de la anatoma, son principios fun-
damentales para que sea evitada una hemorra-
gia importante.
En algunas situaciones, como en la pre-
sencia de sangrado arterial o venoso volumi-
noso, se vuelve necesaria una hemostasia ms
rigurosa, en caso contrario, son suficientes
medidas ms conservadoras. Fue descrita la tc-
nica de introduccin de un catter Foley in-
travaginal y posterior insuflado del baln con
30 a 90 ml de agua, a fin de controlar hemo-
rragias importantes. En otras situaciones, como
en el sangrado procedente del espacio retro-
pbico, se puede optar por la introduccin de

164 U R O G I N E C O L O G I A
un tapn de gasa temporario en el lugar, lo que
frecuentemente promueve un tamponamien-
to efectivo. Suturas simples se tornan necesa-
rias en presencia de puntos sangrantes, de di-
fcil coagulacin, en la pared vaginal y uretral.
Sangrados importantes, con formacin de
hematomas capaces de desviar estructuras pl-
vicas pueden ocurrir ms raramente (figuras
9a y 9b). En estos casos, puede ser necesario el
drenaje de los mismos, en general a travs de
un acceso transvaginal.
A
B lizados para la confeccin de las cinchas. El
Figura 9a. Presencia de gran hematoma plvico en absor-
cin, luego de una cincha transvaginal, comprobado por la
tomografa plvica (flecha amarilla) 9b.
Infeccin
Esta complicacin puede comprometer el
tracto urinario en 4,5% de los casos debiendo
ser tratada con antibioticoterapia adecuada.
Otra posibilidad es la infeccin del sitio
quirrgico, pudiendo desarrollarse seromas o
abscesos de la incisin en 3,8% de los casos y
raramente procesos infecciosos relacionados a
la cincha.
Los abscesos deben ser drenados inmedia-
tamente luego de su diagnstico, asociado a
cuidados locales y antibioticoterapia para com-
pletar el tratamiento (figura 10).
U R O G I N E C O L O G I A
Figura 10. Gran absceso suprapbico post-ciruga de cin-
cha autloga.
En el caso de infecciones en el sitio qui-
rrgico de los procedimientos mnimamente
invasivos, est indicado el uso de antibiticos,
cuidados locales y observacin de la evolucin
del cuadro, siendo evitada la necesidad de re-
tirar la cincha.
Erosin
Varios materiales sintticos han sido uti-
objetivo del empleo de estos materiales es di-
minuir la utilizacin de material autlogo, dis-
minuyendo el dolor en el postoperatorio, te-
ricamente disminuyendo la transmisin de
enfermedades infecciosas.
Complicaciones post-operatorias como
infeccin y erosin ocurren ms comnmente
cuando se utilizan materiales sintticos (figu-
ra 11a) y, normalmente, se asocian a dificul-
tad para incorporar el material en el tejido sube-
pitelial. La literatura reporta ndices de ero-
sin de hasta 23% para las cinchas sintticos,
en perodos de seguimiento post-operatorio de
hasta 2 aos. Recientemente, fueron descritos
altos ndices de infeccin y de erosin uretral
con la utilizacin de pericardio bovino.
La exacta etiologa de estas erosiones no es
conocida. Las teoras sugieren: la mala calidad
y deficiente vascularizacin de los tejidos que
envuelven el material implantado, desarrollan-
do infecciones postoperatorias y tensin exce-
siva en los puntos de suturas de la pared vaginal.
Las pacientes con erosin vaginal o uretral
por la cincha, frecuentemente se presentan con
165
 dispareunia, uretrorragia y urgencia miccional.
Cuando la erosin ocurre a nivel de la vejiga, las
quejas mayormente referidas son los sntomas
urinarios irritativos e infecciosos. Aunque, se
puede diagnosticar, errneamente, inestabili-
dad u obstruccin postoperatoria.
En los casos donde hay extrusin del ma-
terial por la pared vaginal o uretral, pueden ser
identificados a travs de un examen fsico cui-
dadoso (figura 11b). Por otro lado, las lesiones
vesicales pueden presentar un examen plvico
normal, lo que puede llevar a un retardo en el
diagnstico.
La literatura muestra el uso del cistosco-
pio flexible para la realizacin de la vaginosco-
pia, como mtodo auxiliar en el diagnstico
de pequeas erosiones. La uretrocistoscopia
est indicada como mtodo diagnstico cuan-
do hubiere sospechas de erosiones uretrales y/
o vesicales.
La erosin posterior a la cincha pubovagi-
nal tpicamente resulta en sntomas de larga
evolucin antes del diagnstico correcto. Al-
gunos autores sugieren que las pacientes con
A tan intensa o la paciente refiera prdidas de
B de xito en alrededor del 56%. Abordajes se-
Figura 11a y 11b. Presencia de erosin de la pared vaginal
exponiendo la cincha sinttica.
166
dolor plvico inespecfico, flujo vaginal y sn-
tomas urinarios irritativos sin causa aparente
ni historia de ciruga de tipo cincha, sean in-
vestigadas a travs de un examen cuidadoso y
uretrocistoscopia.
El tratamiento de esta complicacin, una
vez diagnosticada, debe ser inmediato, con re-
mocin del material sinttico, inclusive sutu-
ras. En erosiones uretrales, se debe intentar
identificar la mucosa, realizar la reconstruc-
cin con hilos absorbibles, mantener catete-
rismo vesical por un perodo no inferior a 7
das. Los riesgos que envuelven la remocin de
la cincha son: la lesin vesical, hemorragia y
recidiva de la incontinencia. La literatura re-
porta 26% de incontinencia en estas pacien-
tes. Contradictoriamente, otros autores no
detectaron ningn caso de recidiva en el gru-
po donde el material fue retirado. Las pacien-
tes con erosin vaginal y uretral presentan pro-
babilidades elevadas de recidiva de la incon-
tinencia urinaria. En esos casos se sugiere rea-
lizar el procedimento anti-incontinencia, en
el mismo momento de retirar la cincha, siem-
pre que la reaccin inflamatoria local no sea
orina.
Datos de la literatura demuestran trata-
miento conservador en 16 pacientes que pre-
sentaban erosin de la cincha sinttico (Mer-
silene). El abordaje quirrgico comprendi
la remocin del fragmento erosionado y co-
bertura del rea expuesta con colgajos de la pa-
red vaginal. Los autores verificaron un ndice
mejantes fueron descritos con xito en 75%
de las pacientes. El tratamiento conservador
puede ser adoptado, pero es necesaria la au-
sencia de infeccin local. Se debe tomar la pre-
caucin de aplicar antibioticoterapia y lavado
abundante de la pared vaginal, a fin de reducir
al mnimo la concentracin bacteriana, ade-
ms de una hemostasia meticulosa y la realiza-
cin de suturas sin tensin y puntos separados.
En la presencia de erosin intravesical,
Clemens, et al, demostraron la remocin con-
servadora, va uretral, cortando la cincha en el
U R O G I N E C O L O G I A
interior de la vejiga y removindolo hacia afuera
(figura 12a y 12b).
A gencia, son referidos por hasta 75% de las pa-
Figura 12a. Cinta intravesical con incrustaciones calcreas
y 12 b. clculos formados alrededor de la cincha. (Fotos
cedidas por el Dr. Alain Pign).
Con el fin de disminuir al mximo la ocu-
rrencia de infeccin y erosin de las cinchas
sintticas, optamos por realizar antisepsia cui-
dadosa del canal vaginal en el preoperatorio
inmediato y en la sala quirrgica, introduc-
cin del material sinttico en solucin anti-
bitica durante 15 minutos y utilizacin de
colgajos de la pared vaginal abundantemente
vascularizados cubriendo la cincha implantada.
El tipo de material escogido y las caracte-
rsticas tcnicas del cirujano pueden ser de-
terminantes en el desarrollo de este tipo de com-
plicacin. La evaluacin clnica y el tratamien-
to precoz de las intercurrencias pueden mini-
mizar el problema y estn didcticamente pre-
sentadas en el siguiente algoritmo.
Obstruccin infravesical
Diagnstico
Los sntomas clsicos de chorro fino e in-
termitente, dificultad para iniciar la miccin
y disuria son referidos por las mujeres en ape-
U R O G I N E C O L O G I A
nas 40% de los casos. Contrariamente, los sn-
tomas irritativos, incluyendo ardor miccional,
polaquiuria, urgencia e incontinencia por ur-
cientes en esta condicin. En la anamnesis se
debe investigar, si la paciente necesita asumir
determinado decbito o reducir digitalmente
el prolapso genital para facilitar el vaciado vesi-
cal. La videourodinamia muestra el cuello vesi-
cal cerrado, en el momento del inicio de la
miccin (figura 13).
Figura 13. Cistografa miccional evidenciando elevacin del
cuello vesical en una paciente con hipercorreccin.
No existe, hasta el momento, consenso en
cuanto a los parmetros urodinmicos que de-
ben ser utilizados para establecer este diagns-
tico. Varios autores propusieron la definicin
de obstruccin con base en criterios exclusiva-
mente urodinmicos (estudio de flujo-pre-
sin), en general, correlacionando el flujo uri-
nario mximo y la presin del detrusor en el
flujo mximo.
Sin embargo, debido a la gran amplitud
del patrn miccional femenino considerado
normal, establecer parmetros urodinmicos
que puedan caracterizar el diagnstico de obs-
truccin infravesical en mujeres no es simple.
A pesar de estas dificultades, fue propuesto,
recientemente, por Blaivas & Groutz un no-
mograma para la evaluacin de las pacientes
con sospecha de obstruccin infravesical (fi-
gura 14), empleando como parmetros la mxi-
ma presin del detrusor alcanzada durante la
miccin y el flujo mximo obtenido previa-
mente al cateterismo uretral.
167
 ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS EROSIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO
(MODIFICADO DE CLEMENS)

En cuanto a la presentacin clnica

G Dolor a la palpacin de la vagina y/o uretra.

G Flujo y sangrado vaginal.
G Infeccin urinaria a repeticin.
Sntomas miccionales irritativos.

La evaluacin consta de

G Exmen plvico: bsqueda de presencia de dolor al tacto de la pared vaginal anterior, presencia de
material (cuerpo) extrao extruyendo por la pared.
G Cistoscopia: evaluar presencia de reaccin inflamatoria y cuerpo extrao.
Vaginoscopia: auxiliar en el diagnstico de erosiones vaginales pequeas.

Tratamiento

De acuerdo con el lugar de la lesin podemos tener.

Erosin vesical Remocin del material intravesical a travs de la va uretral.

Erosin vaginal Abordaje vaginal.

Remocin de todo material sinttico.
Catter uretral debe permanecer 1-2 das.

Erosin uretral Abordaje vaginal.

Remocin de todo material sinttico.
Si fuese posible, cerrar la uretra, utilizando sutura absorbible.
Catter uretral debe permanecer un mnimo de 7 das.

TRATAMIENTO

Como no hay consenso acerca del diag-

nstico, a pesar de las tentativas de normatiza-
P det. mx. (cmH2O)

160
cin basados en criterios urodinmicos objeti- 140 Obstruccin grave
vos, cualquier anlisis crtico de los resultados 120
obtenidos con diferentes formas de tratamiento 100
de la obstruccin infravesical en la mujer pre- 80 Obstruccin moderada
senta limitaciones. El abordaje teraputico ser 60
distinto, dependiendo del tiempo entre la co- 40 Obstruccin leve
locacin de la cincha y la sospecha de obstruc- Sin obstruccin
20
cin. 0 10 20 30 40 50
La ocurrencia de disfuncin miccional o Qmx. (livre) (ml/s)
de retencin urinaria transitoria luego de la
colocacin de la cincha pubovaginal es relati- Figura 14. Nomograma de Blaivas & Groutz, para evalua-
vamente frecuente. La conducta inicial debe cin de la obstruccin infravesical.

168 U R O G I N E C O L O G I A
ser conservadora hasta los dos primeros meses
luego del procedimento. Luego de la ausencia
de dolor y diminucin del edema local, en la
mayora de los casos ocurre la resolucin es-
pontnea de estos sntomas, sin la necesidad
de intervencin. La retencin urinaria impor-
tante debe ser manejada con auto-cateterismo
intermitente durante ese perodo. Los casos en
que la sintomatologa persiste se debe evaluar
Figura 15: En la uretrolisis transvaginal, se realiza la disec-
cuidadosamente. El diagnstico de inestabili- cin de las adherencias existentes entre la uretra y el pubis.
dad vesical no es significativo desde el punto
de vista teraputico, ya que estas mujeres no Snfisis pbica
responden al uso de anticolinrgicos u otras Ligamento
conductas conservadoras. El tratamiento cl- pubouretral
sico de la obstruccin infravesical luego de la Fascia Uretrolisis Ligamento
colocacin de la cincha es la uretrolisis. Varias endoplvica uretroplvico
tcnicas de uretrolisis fueron propuestas, con
acceso abdominal o vaginal (suprameatal o
transvaginal).
Independientemente de la va de aborda- Arco Uretra Pared vaginal
je, el procedimento tiene por objetivo disecar tendneo
todas las eventuales adherencias periuretrales, Figura 16: Esquema demostrando rea a ser abordada en
particularmente aquellas existentes entre la ure- la uretrolisis.
tra y la superficie inferior de la snfisis pbica
(figuras 15 y 16). Los ndices de xito de las Figura 17. Confec-
cin del colgajo
diversas tcnicas de uretrolisis son semejantes fibroadiposo del la-
y varan entre 70 y 80%. En casos con fibrosis bio mayor.
periuretral importante o luego del fracaso de
la uretrolisis previa est indicada la interposi-
cin de un colgajo fibroadiposo del labio ma-
yor (Martzius), pediculado en la arteria pu-
denda externa, entre la uretra y la snfisis p-
bica (figura 17, 18, 19 y 20). Esta maniobra Figura 18. El col-
representa un importante recurso a fin de evi- gajo es conducido a
tar que el proceso de cicatrizacin cause nue- travs de la pared
vaginal hasta la ure-
vas adherencias de la uretra a la superficie infe-
tra previamente li-
rior de la snfisis pbica. Esta tcnica puede berada.
ser propuesta en el primer abordaje de la pa-
ciente. Algunos autores indican de rutina la
asociacin de una nueva cincha a la uretrolisis,
Figura 19. El co-
en estos casos, la posibilidad de incontinencia rrecto posiciona-
luego de este procedimento es infrecuente, miento del colgajo
ocurriendo en menos del 5% de los casos. debe ser entre la
uretra libre y la sn-
Eventualmente, la posibilidad de catete- fisis pbica y fijado
rismo intermitente limpio definitivo debe ser en el msculo eleva-
considerada como una opcin teraputica ms dor del ano contra-
lateral.
adecuada en pacientes seleccionadas, como en

U R O G I N E C O L O G I A 169

Figura 20. Presencia del colgajo de Martius demostrado en
la resonancia nuclear magntica, luego de 3 meses del
procedimento.
aquellas portadoras de hipocontratilidad vesi-
cal importante, luego de repetidos fracasos en
uretrolisis anteriores o en las pacientes con co-
morbilidad importante que imposibilita cual-
quier procedimento quirrgico.
Disfunciones miccionales
La aparicin de disfunciones miccionales
es una de las complicaciones menos deseadas
ya que el impacto negativo en la calidad de
vida puede ser ms importante que la propia
incontinencia. Exceptuando las obstrucciones,
las disfunciones ms dificiles de manejar son
la disuria de novo y la urgencia de novo. La
incidencia de disuria se sita en alrededor del
10.9% y la urgencia en 6.9%. Esta sintoma-
tologa puede ser secundaria a la propia irrita-
cin y reaccin inflamatoria inducidas por la
presencia de la cincha o de las suturas, o bien
como consecuencia de la hipercorreccin.
Cuando las conductas conservadoras, ta-
les como el uso de antiinflamatorios, anticoli-
nrgicos y electroanalgsia transcutnea no son
eficaces, puede ser necesaria la incisin de la
malla de la cincha o hasta la remocin de sta
en casos refractarios.
170
COMENTARIOS
La tasa de complicaciones en las cirugas
anti-incontinencia es muy variable en las prin-
cipales series mundiales, situndose en torno
del 18%.
Aunque rara, la perforacin de los vasos
ilacos puede ser una condicin fatal, siendo la
complicacin ms temida. Las caractersticas
mnimamente invasivas de estas cirugas pue-
den dar la impresin de facilidad en su ejecu-
cin, lo que no se relaciona con la realidad. Es
de suma importancia el entrenamiento qui-
rrgico especfico y el respeto a las pautas de
las tcnicas en la prevencin de intercurren-
cias graves, que son causadas por una tcnica
quirrgica inadecuada y no a variaciones ana-
tmicas.
Las disfunciones miccionales pueden ser
clnicamente importantes al punto de exigir
sea retirada la cincha o uretrolisis; por otro lado,
la mayora de las complicaciones aqu descri-
tas son fcilmente resueltas sin dejar secuelas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Clemens J., DeLancey J., Faerber G., et al. Urinary tract
erosions after synthetic pubovaginal slings: diagnosis and
management strategy. Urology 2000; 56(4):589-595.
Groutz, A., Blaivas, J. and Rosenthal, J. A simplified urinary
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mes. Neurourol Urodyn, 2000, 19: 127.
Lockhart J., Austin P., Spyropoulos E., Lotenfoe R., Helal
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incontinence surgery in women: evaluation, methodology
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nence surgery. J Urol 1998; 159:1199-201.
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ginal sinttica no tratamento da IUE. J Bras Urol 1992;
18: 201-4.
U R O G I N E C O L O G I A
28 Mtodos de cuantificacin de los
prolapsos genitales
INTRODUCCIN
Histricamente, el trmino prolapso de
rganos plvicos ha sido empleado con un sen-
tido subjetivo, debido a que en la gran mayo-
ra de los estudios realizados, carece de una de-
finicin y nomenclatura estandarizadas, lo que
hace difcil su cuantificacin objetiva.
Se calcula que una mujer durante el curso
de su vida, tiene un riesgo del 11% de necesi-
tar ciruga debido al prolapso de los rganos
plvicos o debido a incontinencia urinaria. En
los EEUU se realizan cerca de 200.000 proce-
dimientos para prolapso anualmente, generan-
do costos por encima de 1 billn de dlares.
A lo largo de varias dcadas, mltiples es-
quemas han sido propuestos para evaluar las es-
tructuras de soporte plvico, todos estos orien-
tados a tratar de estandarizar los hallazgos cl-
nicos.
En 1973, se propuso, por parte de la Aso-
ciacin Internacional de Continencia (Inter-
national Continence Society /ICS) a travs del
Comit de Estandarizacin de Terminologa, un
mtodo estandarizado para clasificar el sopor-
te vaginal con maniobras de esfuerzo durante
el examen fsico. Este fue un esfuerzo por ins-
taurar una terminologa estndar que fuese
aceptada a nivel mundial y que permitiera a
los mdicos e investigadores una comunica-
cin adecuada, eficiente y precisa. Este esque-
ma tuvo como caracterstica el evaluar las di-
ferentes posiciones de la pared vaginal, exa-
minando cistoceles, rectoceles, enteroceles y
prolapsos uterinos con respecto al anillo hi-
meneal.
Con este mtodo, se posibilit dividir los
U R O G I N E C O L O G I A
CARLOS VERDEZA / WILLY G. DVILA
prolapsos durante maniobras de esfuerzo de la
siguiente manera:
G Grado I: Prolapso que llega hasta la espi-
na isquitica.
G Grado II: Prolapsos que van desde la espi-
na isquitica hasta el anillo himeneal.
G Grado III: Prolapsos que sobrepasan el
anillo himeneal.
G Grado IV: Eversin uterina o vaginal com-
pleta.
Debido a la poca especificidad de este sis-
tema y a su carcter subjetivo, se evidenci dis-
crepancia entre los diferentes examinadores,
haciendo muy difcil la comparacin de datos
entre ellos.
Actualmente, la Sociedad Americana de
Uroginecologa (AUGS) y la Sociedad Inter-
nacional de Continencia (ICS) proponen los
sistemas POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quan-
tification System) primariamente y el Baden-
Walker Half Way secundariamente como sis-
temas estandarizados, objetivos y medibles, que
permiten la posibilidad de describir y clasifi-
car de manera ms adecuada el prolapso de los
rganos plvicos; facilitando as la comunica-
cin entre examinadores, el diseo de proyec-
tos de investigacin y la planeacin ms efi-
ciente y adecuada de tratamiento.
PROCEDIMIENTO PARA EVALUACIN DE
PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS
Como medida general, todo examen de
prolapso de rganos plvicos debe hacerse de-
talladamente y dirigido a inspeccionar reas
171
 especficas. Se deben evaluar de manera met-
dica y con detenimiento los defectos del so-
porte uterino, cpula vaginal, paredes ante-
rior y posterior de la vagina. Es importante
medir el prolapso en su estado natural antes
de posicionar el espculo, ya que en ocasiones
se encuentra que una vez reducido, es muy di-
fcil hacer protruir el prolapso otra vez en su
mxima extensin. Luego, el mdico debe pe-
dir a su paciente que tosa fuerte o que realice
maniobras de Valsalva, todo esto con el fin de
determinar si los labios vaginales se separan, si
el hiato genital se abre, o si la pared anterior o
posterior de la vagina protruyen por delante
del himen.
Determinar la extensin del prolapso va-
ginal y sus constituyentes (pared vaginal ante-
rior/posterior, cervix o cpula vaginal) usual-
mente no es difcil, especialmente cuando son
prolapsos avanzados. Cabe sealar que los pro-
lapsos deben ser discutidos en trminos de
defectos en la pared vaginal y no describir los
rganos que se cree se encuentran involucra-
dos en el prolapso, a no ser que previamente
sean debidamente identificados mediante di-
ferentes exmenes (radiolgicos, etc) (figura1).
Tpicamente, nosotros evaluamos prime-
ro el soporte uterino y el apex de la vagina,
aislando el cervix y la cpula vaginal con el es-
pculo de Graves y haciendo que la paciente
realice simultneamente una maniobra de Val-
salva o esfuerzo. Luego se divide el espculo
(una sola valva) con el fin de evaluar de manera
independiente la pared vaginal anterior y pos-
terior, aislando secuencialmente la parte que
se desee examinar.
A pesar de que no hay una posicin estan-
darizada para la evaluacin de la paciente y que
son muy pocas las investigaciones que se han
realizado con referencia a este tpico, se han
encontrado diferencias poco significativas cl-
nicamente entre la posicin de litotoma y el
examen realizado con la paciente de pie. Sin
embargo, cabe anotar que en algunas ocasio-
nes cuando no se pueden reproducir los snto-
mas o la magnitud del prolapso que la pacien-
te manifiesta, se hace necesario evaluar la pa-
172
ciente en posicin ergida. Datos adicionales
como las prdidas de los surcos vaginales tam-
bin deben ser descritos.
Figura 1. Ejemplo de imgenes de la vagina con bario, en
reposo y mximo esfuerzo. (Pelvic anatomy of the living. In:
Nichols DH, Randall CL, eds. Vaginal surgery. Baltimore,
MD: Williams & Wilkins, 1989; 145).
EL POP-Q TEST
El POP-Q es considerado actualmente el
procedimiento estndar para los investigado-
res clnicos. A pesar de que es un sistema com-
plejo y detallado (posiblemente ms de lo ne-
cesario para el uso clnico diario), se debe enfa-
tizar que los mdicos se familiaricen con ste,
ya que actualmente la mayora de los artculos
de la literatura mdica lo usan para anlisis y
reporte de datos.
Este sistema realiza mediciones en nueve
(9) puntos de las paredes vaginales y la vulva
durante maniobras de esfuerzo, tratando de
reproducir las quejas de la paciente.
Todas las mediciones se efectan utilizan-
do el anillo himeneal como punto de referen-
cia, debido a que es una estructura anatmica
fija y fcilmente identificable. El anillo hime-
neal es considerado el punto cero (0), todas las
estructuras que estn por encima del anillo
himeneal sern consideradas negativas (-) en
la medicin y todas aquellas que se encuen-
tren por abajo del anillo himeneal sern posi-
tivas (+), respectivamente.
El objetivo de estas medidas es asignar un
estadio al POP.
Entre las ventajas que el POP-Q presenta
podemos mencionar:
U R O G I N E C O L O G I A
Estandarizacin:
Importante para informacin mdica y
cientfica adecuada y para recoleccin y anli-
sis de datos durante trabajos de investigacin.
Evaluacin completa y cuantitativa del rea
vaginal afectada y del prolapso:
Todas estas mediciones se efectan en cen-
tmetros y con relacin al anillo himeneal con-
siderndose ste el punto cero.
Esta descripcin objetiva y detallada es
vital para el seguimiento de pacientes pre y
post-quirrgicos evaluando la estabilidad o la
progresin del prolapso durante un perodo
de tiempo y para la diagramacin del trata-
miento a escoger.
Para la perspectiva del paciente y del m-
dico, tambin hay una vasta diferencia entre
un prolapso de la pared anterior de la vagina
que atraviese el himen por ms de 6 centmetros a
uno que lo haga por slo 1 centmetro, en siste-
mas previos de clasificacin ambos prolapsos
se ubicaran como un grado III.
Medidas utilizadas por el POP-Q test
Siempre tomadas en mximo esfuerzo y el
punto de referencia utilizado es el anillo hi-
meneal localizado en la posicin 0
Vagina anterior:
G Punto Aa:
Punto en la pared anterior de la vagina
localizado a 3 cms del meato uretral
Rango de valores: - 3 cms (sin prolapso)
hasta + 3 cm .
G Punto Ba:
El punto ms prolapsado de la pared an-
terior de la vagina, ubicado entre el punto
Aa y el cervix o a la cpula vaginal si la
paciente ha sido histerectomizada.
Rango de valores: -3 cms (sin prolapso)
hasta mxima eversin, en este caso la
medida representara la longitud vaginal
total (LVT)
U R O G I N E C O L O G I A
Vagina porterior:
G Punto Ap:
Punto en la pared posterior de la vagina
localizado a 3 cms del himen.
Rango de valores: - 3 cms (sin prolapso)
hasta + 3 cms.
G Punto Bp:
Punto ms prolapsado de la pared poste-
rior entre el punto Ap y el punto D o c-
pula vaginal.
Rango de valores: -3 (sin prolapso) hasta
mxima eversin, en este caso la medida
representara la longitud vaginal total
(LVT).
pice vaginal:
G Punto C:
Ultimo punto de soporte del cervix, o de
la cpula vaginal en pacientes histerecto-
mizadas.
Rango de valores: Cuando aun tiene so-
porte corresponde al valor negativo de la
longitud vaginal total (LVT).
G Punto D:
Posicin del frnix posterior / Fondo de
saco posterior
Rango de valores: este punto pude oscilar
entre los rangos positivos y negativos del
valor de la longitud vaginal total (LVT).
Este punto no es calculado en mujeres his-
terectomizadas.
Otras medidas a considerar
No requieren esfuerzo mximo por parte
de la paciente (las siglas se presentan en ingls
para evitar confusiones).
G Longitud vaginal total ( TVL) (Total Va-
ginal length):
Distancia desde el himen hasta el frnix
posterior o cpula vaginal en histerecto-
mizadas.
G Hiato Genital (Gh) (Genital hiatus):
Distancia desde el punto medio del mea-
173
 to uretral hasta la lnea media del himen
en su parte posterior.
G Cuerpo Perineal (Pb)( Perineal body):
Distancia desde la lnea media del himen
en su parte posterior hasta la apertura anal
(figura 2).
3 cm
D 3x3:
Ba
expresadas en centmetros positivos (+) si se
encuentran superiores al himen o negativos (-
) si se encuentran inferiores al himen.
Ejemplo: Las mediciones pueden ser ex-
presadas en secuencia en una simple lnea de
nmeros; para los puntos Aa, Ba respectiva-
mente, pero se recomienda utilizar la tabla 3x3
para facilitar la organizacin de estos valores.
El mismo ejemplo utilizando la grfica

C
-3 -3 -7
Aa
Aa Ba C

2 2 -9
Bp
Ap
tvl
Gh Pb TVL

gh -3 -3 -8
pb
Ap Bp D
Figura 2. Diagrama de ubicacin de los 6 puntos de medi-
cin durante el POP-Q Test. (Aa,Ba,C,D,Bp,Ap), Hiato ge- Figura 4.
nital (Gh), Cuerpo perineal (Pb), Longitud vaginal total (TVL)
usados para la cuantificacin del soporte de los rganos
plvicos. (From Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al: The
standarization of terminology of female pelvic organ prolapse
and pelvic floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol
Aa Ba
175:10,1996).
Aa D

Ba C
Pared Pared Crvix o
C Ap
Anterior Anterior Cpula Ap Bp
Bp
Aa Ba C
+3Aa +8 Ba +8C -3Aa -3 Ba
-8 C
Hiato Cuerpo Longitud 4.5 1.5 8 2 3 10
gh pb tv1 gh pb tv1
Genital Perineal Vaginal Total Ap Bp Ap Bp D
Gh Pb TVL +3 +8 xx -3 -3 -10

Pared Pared Frnix

Posterior Posterior Posterior
Ap Bp D A. El punto ms distal de la pared vaginal anterior (Ba), la
Figura 3. Grfico para la cuantificacin descriptiva de los
soportes del piso plvico 3x3. (From Bump R., Mattiasson
A., Bo K., et al: The standardization of terminology of female
pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 175:10,1996).
Las posiciones de los puntos Aa, Ba, Ap,
Bp, C y D (si aplica), deben ser introducidas
en la tabla de la figura 3 siempre teniendo en
cuenta que el himen es la estructura de refe-
rencia (0) y que todas las posiciones deben ser
Figura 5. Diagrama 3x3 y figura de una eversin vaginal
completa.
cpula vaginal (C) y el punto ms distal de la pared posterior
estn en la misma posicin (+8) y los puntos Aa y Ap estn
a mxima distancia +3, debido a que la longitud vaginal total
(TVL). Esto es un prolapso estadio VI.
B. Soporte normal. Los Puntos Aa, Ba, y Bp, Ap estn en -
3 porque no hay descenso de la pared posterior. El punto de
ms descenso del cervix es 8 cms por encima del himen (-8)
y el frnix posterior est 2 cms por encima de ste (-10). La
longitud vaginal es de 10 cms, el Hiato Genital (Gh) y el
Cuerpo Perineal (Pb) miden 2 y 3 cms respectivamente.
Esto representa un estadio 0 en el soporte.
(From Bump R., Mattiasson A., Bo K. et al: The standardization
of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor
dysfunction, Am J Obstet Gynecol 175:10,1996).

174 U R O G I N E C O L O G I A
 Ba
Aa

Aa

C Bp Bp
A Ba B
Ap Ap

+3 +6 -2 -3 -3 -6
Aa Ba C Aa Ba C

4.5 1.5 6 4.5 1 8

gh pb tvl gh pb tvl
Ap Bp Ap Bp
-3 -2 xx +2 5 xx
tv1 tv1

Figura 6. A. Diagrama 3x3 y figura de un defecto de predominio anterior. El punto que lidera el prolapso se encuentra en la
pared anterior vaginal, punto Ba (+6). Hay una elongacin de la pared vaginal anterior. Punto Aa est ubicado distalmente a su
mxima expresin (+3) la cpula vaginal est a 2 cm por encima del himen (C= -2). La cicatriz de la cpula vaginal se encuentra
descendida 4 cm, estara supuesta a encontrarse a -6 (TVL) si se encontrara correctamente soportada. Esto representa un
prolapso estadio III.
B.Defecto de soporte predominantemente posterior. El punto que lidera el prolapso est en la parte superior de la pared
vaginal posterior, Punto Bp (+5). Punto Ap est a 2 cm por delante del himen (+2) y la cicatriz de la cpula vaginal est 6cm
por delante del himen (-6). La cpula vaginal desciende 2 cms ya que estaba supuesta a encontrarse a -8 (TVL) si tuviera el
soporte adecuado. Esto representa un prolapso estadio III.
From Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al: the standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor
dysfunction, Am J Obstet Gynecol 175:10, 1996

ESTADIOS DEL POP-Q TEST EL BADEN- WALKER TEST

Los estadios son asignados utilizando la
porcin ms severa del prolapso cuando la ex-
tensin total de la protrusin ha sido comple-
tamente demostrada.
G Estadio 0: No hay defectos de soporte
durante maniobras de esfuerzo.
Mtodo ampliamente utilizado por los
profesionales de la salud debido a su sencillez
clnica. Se clasifican: la anterior (cistocele),
cpula, pared posterior superior (enterocele)
y pared posterior inferior (rectocele).

G Estadio I: Defectos del soporte (prolap-

so) que se encuentran 1 cm arriba del ani-
llo himeneal.
1st
G Estadio II: Defectos del soporte (prolap-
2 nd
so) que se extienden desde 1 cm arriba
del anillo himenal hasta 1 cm por debajo 3 rd
del anillo himeneal.
4 th
G Estadio III: El punto de prolapso se ex-
tiende debajo de 1 cm de el anillo hime- Figura 8. Clasificacin de cistocele de la siguiente manera:
Grado 0: No hay prolapso. Grado 1: Prolapso que se ex-
neal, pero no alcanza a ser una eversin
tiende hasta la mitad vaginal superior al himen. Grado 2:
vaginal completa. Prolapso que se extiende hasta el himen. Grado 3: Prolapso
que se extiende hasta la mitad vaginal inferior al himen. Gra-
G Estadio IV: Eversin vaginal completa. do 4: Prolapso totalmente exteriorizado.

U R O G I N E C O L O G I A 175
 1963 1972 1980 1996
Porges Baden Beecha, POP-Q
(ICS, AUGS, SGS)

Tercio medio
Grado 1
ESFUERZO

vaginal
Leve o Grado 1 Estadio I
1 grado

Grado 2 Anillo
Introito himeneal
-1cm
Estadio II
ESFUERZO

+1cm
Moderado o
2 grado
Grado 2
Grado 3 Estadio III

Eversin
REPOSO

Acentuado completa
o 3 grado Grado 4 Grado 3 Estadio IV

Figura 9. Comparacin grfica: (POP Q Test vs Baden Walker Half way).

CONCLUSIONES LECTURAS RECOMENDADAS

G La consulta uroginecolgica por prolapso
de los rganos plvicos cada vez es ms fre-
cuente.
G Debido al creciente nmero de casos, se
hace imperativo adoptar mtodos de eva-
luacin estandarizados que permitan cla-
ra comunicacin entre los mdicos, el co-
rrecto seguimiento de las pacientes a lo
largo del tiempo y la eleccin acertada de
la tcnica quirrgica a emplear.
G Se hace mandatorio para el personal m-
dico conocer los estndares de evaluacin
del prolapso de los rganos plvicos para
entender la literatura actual.
G El POP-Q test es el mtodo de evaluacin
y estadificacin reconocido universalmen-
te por el cuerpo investigativo.
G El Baden Walker half way es un mtodo
clnicamente ms accesible, pero menos
preciso.
Bump, Mattiasson, B. et al. The standardization of termino-
logy of female pelvic floor dysfunction. AM J Obstet
1996;175:10-17
Davila G., Ghoniem G., Wexner S. (eds.). Pelvic Floor dys-
function: A Multidisciplinary Approach (in press). Sprin-
ger-Verlag, London 2005.
Hall A., Theofrastous J., Cundiff G., et al. Interobserver and
intraobserver reliability of the proposed International Con-
tinence Society, Society of gynecologic surgeons, and
American Urogynecology Society pelvic organ prolap-
se classification system. Am J Obstet Gynbecol 1996;
175:1467-1471.
Baden W., Walker T. Fundamentals, symptoms and classifica-
tion. In Baden WF Walkers, eds: Surgical repair of vagi-
nal defects, Philadelphia 1992, JB lippincotts.
Abrams P., Cardozo L., Fall M., et al. The standardization of
terminology of lower urinary tract function: report from
the Standardization of terminology of the lower urina-
ry tract function: report from the Standardization Sub
committee of the international Continence Society.

176 U R O G I N E C O L O G I A
 prolapsos
29 Correccin de los
de la pared vaginal anterior
INTRODUCCIN
El prolapso de la pared vaginal anterior
(cistocele) se define como el descenso anormal
de la pared vaginal anterior y la base de la veji-
ga. De acuerdo con la Sociedad Internacional
de Continencia, el trmino prolapso de la pa-
red vaginal anterior es preferible al trmino de
cistocele, una vez que la informacin se obte-
nida por el examen fsico, no permite una co-
rrelacin exacta con la estructura por detrs de
la pared vaginal (figura 1).
Fascia
uretroplvica
Arco tendneo
Fascia
pubocervical
Isquion
Ligamento
cardinal y
utero-sacro
Septo
recto-vaginal
Sacro
Figura 1. Representacin esquemtica de los elementos de
sustentacin del piso plvico. B: vejiga, C: cuello uterino, A:
ano.
La etiologa del prolapso de la pared vagi-
nal anterior aun no est bien definida, es ms,
posiblemente presenta caractersticas multi-
factoriales. El soporte vaginal normal, se divi-
de en tres porciones. El tercio superior reposa
sobre los msculos elevadores del ano y se man-
tiene en su posicin por la suspensin, por parte
del complejo ligamentoso cardinal y tero-sa-
cro. El tercio medio de la vagina se conecta al
arco tendinoso de la fascia endoplvica (y un
marco anatmico bilateral conocido como l-
U R O G I N E C O L O G I A
OSCAR CONTRERAS ORTZ / PAULO PALMA / VIVIANE HERRMANN
nea blanca) y, el tercio distal se mantiene en
posicin a travs de la unin con el cuerpo pe-
rineal. El soporte anatmico puede perderse
por: lesiones musculares, del tejido conectivo,
o ambas.
Se han descrito dos formas de prolapso de
la pared vaginal anterior, las por dislocamien-
to y las por distensin. La primera forma ocu-
rre por causa de una dislocacin del tercio
medio de la vagina de su insercin en el arco
tendinoso de la fascia endoplvica. Y la segun-
da ocurre debido a una debilidad en el tejido
fascial existente entre la pared vaginal y la vejiga.
DIAGNSTICO
El diagnstico preciso de los diferentes
tipos de cistocele es de vital importancia, puesto
que cada tipo de prolapso, requiere una tcni-
ca diferente de correccin quirrgica. El exa-
men fsico preoperatorio debe ser realizado con
la paciente en posicin de litotoma y solici-
tndole una maniobra de esfuerzo, a fin de
demostrar la extensin del prolapso y eventual-
mente si est asociado a incontinencia urina-
ria (figura 2).
Las caractersticas clnicas de cada tipo de
cistocele son los siguientes:
Figura 2. Cistocele
que traspasa el in-
troito vaginal.
177
 DEFECTO PARAVAGINAL
Ocurre cuando hay una falta de fijacin
de la fascia pubocervical de sus puntos de in-
sercin en los arcos tendinosos, bilateralmente
(figura 3). La lnea de fijacin sigue entre el
borde inferior de la snfisis pbica y la espina
isquitica. La separacin puede ser unilateral o
bilateral y generalmente se acompaa de ure-
trocistocele. La cistografa puede evidenciar la
presencia de un defecto lateral (figura 4). La
pared vaginal mantiene su rugosidad normal
en este tipo de defectos. La reparacin parava-
ginal es apropiado solamente para corregir este
tipo de defecto lateral.
Rotura de la fascia
pubocervical de
arco tendneo
Defecto lateral
(paravaginal)
Cistocele
por traccin
Figura 3. Representacin esquemtica del defecto
paravaginal. B: vejiga, C: cuello uterino, A: ano.
Figura 4. Cistografa
evidenciando defecto
paravaginal (flecha).
OTROS TIPOS DE CISTOCELE
El defecto transverso ocurre cuando la fas-
cia pubocervical se desinserta del anillo peri-
cervical. Si ocurriera solamente este defecto, se
producira un cistocele voluminoso, mientras
que el cuello vesical permanece en buena posi-
cin. La vejiga desciende, obliterando el fr-
nix de la pared vaginal anterior. Este tipo de
cistocele usualmente provoca problemas del
178
vaciamiento vesical, mas no incontinencia uri-
naria. Se emplea el abordaje vaginal para pro-
porcionar una adecuada fijacin de la fascia en
sentido transversal. Ocasionalmente, el defec-
to transverso se puede acompaar de un defec-
to lateral.
El defecto central, ocurre cuando se ha
desinsertado la fascia en la lnea media de la
vagina. La pared vaginal pierde su rugosidad
normal en este tipo de defecto, tambin cono-
cido como cistocele por distensin (figura 5a y
5b). El grado de cistocele puede aumentar
debido a varios factores como: edad, hipoes-
trogenismo, o lesiones neurolgicas. La correc-
cin quirrgica de este defecto es por medio
de la tradicional colporrafia anterior (figura 5c,
5d y 5e).
Laceracin porcin central
fascia pubocervical
Defecto central
Cistocele
de distensin
Figura 5a. Representacin esquemtica de cistocele por
defecto central. B: vejiga, C: cuello uterino, A: ano.
Figura 5b. Cistografa
evidenciando defecto
central (flecha).
Figura 5c, 5d y 5e. Secuencia esquemtica de la colporrafia
anterior. 5a: apertura de la pared vaginal, 5b: plicatura de la
fascia vesicoplvica, 5c: paso final.
U R O G I N E C O L O G I A
 Otro defecto ocurre cuando hay una avul-
sin de los puntos de fijacin de la uretra en la
snfisis del pbis. Estas pacientes siempre pre-
sentan incontinencia urinaria de esfuerzo.
Es importante mencionar, que muchas
pacientes presentan una combinacin de dos
o ms tipos de defectos. Richardson relat una
alta prevalencia de defectos paravaginales (80-
85%). Y ms del 95% de las pacientes con
cistouretrocele e IUE presentan defectos para- Figura 7. Reparo paravaginal. Inicio de sutura con coloca-
vaginales. cin del primer punto (Modificado de Richardson AC).

TCNICA QUIRRGICA la fascia vaginal en direccin ceflica y lateral

(figura 8). Algunas veces no se distingue clara-
Reparacin abdominal del defecto paravaginal mente la lnea blanca, en estos casos, es posi-
La indicacin para este procedimiento est ble alcanzar el borde del msculo obturador
limitada a los defectos laterales de la pared va- interno a nivel de una proyeccin imaginaria
ginal. Se coloca a la paciente en forma similar a de la lnea blanca.
la descrita en el procedimiento de Burch. Se
realiza la diseccin retropbica a lo largo de las
paredes laterales de la pelvis hasta la espina is-
quitica. El cirujano deber realizar una ex-
ploracin cuidadosa del rea, en ambos lados,
a fin de evaluar la anatoma local y el grado de
distopia (figura 6). El objetivo de este proce-
dimiento es fijar el surco lateral de la vagina
con su fascia pubocervical, a nivel del arco ten-
dinoso. A travs de unos puntos en la regin
posterior de la snfisis del pbis, desde el bor-
de inferior hasta la espina isquitica. Richard- Figura 8. Reparo paravaginal. Reparo completo, mostran-
son describe el primer punto a nivel del cuello do el posicionamiento de la pared vaginal lateral en el arco
vesical (figura 7). Este punto y los siguientes tendinoso (Modificado de Richardson AC).
deben ser laterales al primero, reposicionando
Reparacin vaginal del defecto paravaginal
Este abordaje consiste en la misma repa-
Pared vaginal lateral racin anatmica que en el procedimiento ab-
dominal: reposicionar el surco lateral de la va-
gina a la lnea blanca. Se indica este procedi-
Arco fascial
miento en pacientes con prolapso genital se-
vero, obesas o pacientes de alto riesgo.
Surco vaginal
superior Principios quirrgicos
Se identifica la unin uretrovesical al pal-
par el baln inflado del catter de Foley y se
Figura 6. Identificacin del defecto lateral paravaginal (lado
marcan las lneas de sutura que debern estar
derecho) comparado con el lado normal (izquierdo) (Modi- localizadas algunos milmetros laterales al surco
ficado de Richardson AC). lateral. En pacientes histerectomizadas previa-

U R O G I N E C O L O G I A 179
 mente, se debe realizar tambin la sutura a ni-
vel de la cpula vaginal.
Se realiza uma incisin longitudinal me-
dia, que se inicia a 2-3 cm por debajo de la
unin uretrovesical en direccin hacia la c-
pula vaginal. Se diseca la pared vaginal de la
fascia pubocervical y se abre el espacio retro-
pbico. Se palpa el canal obturador y se realiza
una diseccin a lo largo del arco tendinoso (fi-
gura 9).
La primera sutura se coloca dos centme-
tros por delante de la localizacin de la espina
isquitica y las dems suturas se posicionan a
nivel de la lnea blanca (figura 10).
El segundo plano de sutura se realiza a
nivel del cuello vesical, siendo importante in-
cluir los bordes laterales de la fascia pubocer-
vical para el reparo. Debe usarse una sutura no
absorbible 2- 0 (figura 11).
Figura 9. La diseccin de
la pared vaginal, expone el
defecto central (flecha y
trazado) y la grasa pre-
peritoneal.
Figura 10. Suturas
realizadas en el arco
tendinoso, evidencia-
das como una lnea
blanca (flecha).
Figura 11. Aspecto
final de la correccin
del defecto lateral.
180
Reparo de los cistoceles mediante soporte sub-
vesical sinttico
A pesar de los avances en el conocimiento
de la anatoma y funcin del piso pelviano y de
las tcnicas quirrgicas, los resultados a largo
plazo presentan bajas tasas de xito, que varan
de 3 a 59%. Las principales causas de recu-
rrencia de los prolapsos del piso plvico estn
relacionados a factores de las propias pacien-
tes, entre las cuales tenemos: la mala calidad
de los tejidos, la inadecuada cicatrizacin y las
condiciones clnicas que aumentan la presin
intra-abdominal. Otras causas de fracaso pro-
bablemente se relacionen con la tcnica qui-
rrgica, como el uso de suturas o materiales
inadecuados o la inexperiencia del cirujano.
Siguiendo la tendencia en el tratamiento
de las hernias abdominales, al usar mallas sin-
tticas o heterlogas en la ciruga plvica re-
constructiva, se le confiere mayor resistencia a
los elementos de sustentacin. Adems de eso,
al utilizar estos materiales, se simplifica la tc-
nica quirrgica, reduciendo el tiempo opera-
torio y evitando procedimientos adicionales.
El procedimiento descrito como tension free
cystocele repair (TCR) ofrece las ventajas arri-
ba descritas. Esta tcnica se realiza con la pa-
ciente en posicin de litotoma y se utiliza una
malla de polipropileno monofilamento con
diseo anatmico, que permite sustentar el
cuello de la vejiga y la base vesical (figura 12).
Figura 12. Detalles de la malla de polipropileno. Note los
extremos que sern introducidos em el espacio de Retzius
bilateralmente (flechas).
Se realiza una incisin mediana en la pa-
red vaginal, disecando lateralmente en direc-
U R O G I N E C O L O G I A
cin al arco tendinoso, exponiendo el cistocele
(figura 13).
A continuacin, se perfora la fascia endo-
plvica, a un lado de la rama ascendente del
isquion, bilateral, a nivel del cuello vesical, con
una tijera de Metzenbaum, la cual es orienta-
da hacia el hombro ipsilateral de la paciente
(figura 14).
La malla debe ser colocada a partir de sus
extremos que son introducidos en el espacio Figura 15a. Los extremos de la malla deben introducirse en
de Retzius en direccin al arco tendinoso, no el espacio de Retzius en direccin al arco tendinoso.
es necesario realizar ninguna sutura. La malla
de forma anatmica, se coloca en la base de la
vejiga en direccin al cuello uterino sin nece-
sidad de fijacin (figura 15 a y 15 b).
A continuacin, se reseca muy poco del
exceso de pared vaginal para permitir la sutura
de la misma sin tensin. Este detalle es de suma
importancia para evitar la erosin de la pared
vaginal y tambin porque la causa del prolapso
est en relacin con los elementos de sustenta-
cin de la pared vaginal. La sutura de cierre se Figura 15b. Despus de introducir los extremos, la porcin
posterior de la malla se coloca en el cuello uterino, sin suturas.
realiza de manera tradicional y se deja un cat-
ter de Foley por 24 horas (figura 16 a y 16 b). A

Figura 13. La diseccin de la pared vaginal expone el

cistocele.
B

Figura 14. Perforacin de la fascia endoplvica que crea Figura 16a y 16b. Comparacin del aspecto pre y
acceso al espacio de Retzius. postoperatorio.

U R O G I N E C O L O G I A 181
 REPARACIN DE LOS CISTOCELES POR VA ginal con solucin de lidocana al 1% con adre-
TRANSOBTURATRIZ nalina para facilitar la diseccin y hemostasia.
Se realiza una incisin mediana en la pared va-
El concepto de biociruga, trmino acu- ginal, entre las pinzas de Allis previamente co-
ado por Hubert Manhes, en Francia, tiene locadas. La diseccin lateral debe ser hecha hasta
gran importancia en el avance de la ciruga m- la rama squio-pubiana, lo suficiente para per-
nimamente invasiva laparoscpica y tambin mitir el paso de las cuatro agujas del conjunto
en el desarrollo de los procedimientos transo- Perigee. En la parte inferior, debe disecarse la
bturatrices. base del cistocele hasta la cpula vaginal. Ha-
Manhes defiende la idea que los cirujanos cia la parte superior, por lo general no es nece-
de esta especialidad, deben dejar atrs el con- saria la diseccin.
cepto puramente mecnico de las cirugas,
puesto que trabajan con tejidos vivos, que tie- Segundo paso
nen sus propias leyes de cicatrizacin y repara- En seguida se realizan las marcas en los
cin. puntos de introduccin de las agujas. Las su-
La biociruga le da valor a los principios periores, en forma similar a como se realizan
de la ciruga tradicional, asociado al refuerzo las de Monarc, en el pliegue genitofemoral a
de los tejidos inducido por los biomateriales, nivel del cltoris. Las inferiores, se realizan a 2
se caracteriza por los siguientes principios: cm lateral y 3 cm por debajo en relacin a las
1. Abordaje mnimamente invasivo primeras (figura 18).
2. Pesquisa de planos de clivaje anatmicos
y fisiolgicos.
3. Trauma mnimo.
4. Respeto por la ingeniera de los tejidos y
sus ecosistemas especficos.
5. Aporta soluciones propias que estimulan
y canalizan reacciones en el organismo
donde ellas son necesarias.
6. Ausencia de fijacin (los puntos causan
necrosis e infeccin).
7. Resultados anatmicos y funcionales in-
mediatos. Figura 17. Conjunto de agujas y malla que componen el
El sistema transobturatriz para la correc- sistema PERIGEE. Observe los brazos y piernas para el
cin de los prolapsos de la pared anterior de la tratamiento del defecto lateral y la malla para el tratamiento
del defecto central.
vagina, PERIGEE ejemplifica esta tendencia
de las nuevas tcnicas quirrgicas.
Este sistema se compone de uma malla
para la correccin del defecto central y cuatro
haces autofijables para la correccin del defecto
lateral (figura 17), por va transobturatriz.
Incisin
TCNICA QUIRRGICA superior Incisin
inferior
Primer paso
Con la paciente en posicin de litotoma, Figura 18. Las incisiones superiores se realizan en el pliegue
genitocrural a nivel del cltoris. Las incisiones inferiores se
se coloca una pinza de Allis a nivel del cuello
realizan 2 cm lateral y 3 cm por debajo.
vesical. A continuacin, se infiltra la pared va-

182 U R O G I N E C O L O G I A
Tercer paso
Las agujas superiores, se introducen en
forma paralela a la rama isquiopubiana y se
exteriorizan por la incisin vaginal, simplemen-
te por la rotacin de los puntos, guiadas por el
dedo ndice del cirujano. Los brazos de la
malla, se conectan a los extremos de las agujas,
mediante los respectivos dilatadores y son lle-
vados a la regin vulvar.
Una vez hecho esto, se procede a la intro-
duccin de las agujas inferiores. A diferencia
de las superiores, estas agujas son introduci-
das en forma vertical (figura 19), para facilitar
su paso en la parte ms gruesa del hueso.
De nuevo, se encajan los dilatadores en
los extremos de las agujas y las piernas de la
malla se traen a la regin vulvar.
Figura 19. Las agujas superiores se introducen con inclina-
cin de 45. Las inferiores se introducen verticalmente.
Cuarto paso
La malla debe proporcionar un soporte sin
tensin del cistocele. La parte excedente infe-
riormente, se reseca. Se retiran los envoltorios
plsticos de los brazos y las piernas de la malla.
Los pequeos ajustes que sean necesarios,
pueden realizarse en este momento.
Las partes excedentes de los brazos y las
piernas tambin se retiran y se cierran las inci-
siones en forma convencional.
RECOMENDACIONES POST-OPERATORIAS
El uso de un catter de Foley y el tapn
vaginal en el postoperatorio inmediato, son
opcionales. Se recomienda la profilaxis anti-
U R O G I N E C O L O G I A
bitica y analgsicos, de acuerdo al protocolo
de cada institucin.
La paciente debe evitar actividad sexual y
ejercicios fsicos por cuatro semanas.
Este procedimiento representa un gran
avance en la ciruga plvica reconstructiva, ya
que la recurrencia de los cistoceles es de 30%
en el primer ao.
Por otro lado, el uso de mallas biocompa-
tibles representa un ndice de cura muy supe-
rior, alrededor del 94%.
Adems de la seguridad, el carcter no in-
vasivo, esta tcnica reduce significativamente
las complicaciones de los procedimientos
tradicionales tales como: dispareunia y este-
nosis del canal que ocurren en un 19 a un 32%
de los casos.
RESULTADOS
Los resultados prospectivos de estas tc-
nicas a largo plazo, son difciles de evaluar, pues
existen muchos factores que podran llevar a
recidivas de prolapsos, ya que muchas son las
causas que contribuyen a su formacin. Ade-
ms de eso, las definiciones de recurrencias son
muy variables y no siempre es uniforme la
metodologa empleada para cuantificar los pro-
lapsos. En relacin al prolapso central de la
pared vaginal anterior, los ndices de recurrencia
varan entre 2 y 20% y las correcciones de los
defectos paravaginales, estas tasas varan entre
3 y 14%.
El uso de biomateriales representa una
tendencia de avance en las tcnicas de recons-
truccin del piso pelviano, produciendo bue-
nos resultados en un 97,9% de los casos. La
erosin vaginal ocurre en un 8,2% de los ca-
sos, siendo tratada en forma conservadora.
COMENTARIOS
En la prctica clnica se registra una gran
incidencia de prolapso de la pared vaginal an-
terior, secundaria a defectos paravaginales. Por
ello, se ha hecho parte exclusiva de tratamien-
to quirrgico de la correccin central del teji-
183
 do fascial pubovesical. Esta tambin ha sido
una de las grandes causas de recidiva en nues-
tro medio.
El conocimiento de la fisiologa y la fisio-
patologa de la sustentacin vaginal normal,
tambin ha mejorado las caractersticas de las
cirugas correctivas a largo plazo.
En relacin al refuerzo de la pared vaginal
anterior con mallas de polipropileno, sin ten-
sin, encontramos evidencias en la literatura
que sugieren sea un procedimiento simple,
reproducible, con una alta tasa de xito y baja
tasa de morbilidad.
184
LITERATURAS RECOMENDADAS
Kohli, N., Sze, E., Roat, T. and Karram, M. Incidence of
recurrent cystocele after anterior colporrhaphy with and
without concomitant transvaginal needle suspension. Am
J. Obstet Gynecol. 1996;175:1476-1482.
Barber, M., Cundiff, G., Werdner, A. et al. Accuracy of clini-
cal assessment of paravaginal defects in women with ante-
rior vaginal wall prolapse. Am J. Obstet Gynecol
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lateral vaginal wall defects by fixation to the isquial perios-
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Flores-Carreras, O. Colposuspensin al musculo Obturador
Interno como tratamiento de la Incontinencia Genuina de
Esfuerzo. Tesis de grado para obtener Doctorado en
Ciencias Mdicas, Orientacin Ginecologa. Univer-
sidad de Guadalajara, Marzo 1999.
U R O G I N E C O L O G I A
 prolapsos de la
30 Correccin de los
pared posterior de la vagina
INTRODUCCIN
El rectocele es definido como una hernia-
cin de la pared anterior del recto en direccin
hacia la vagina
Los rganos plvicos son contenidos por
los msculos elevadores del ano, que se unen a
los huesos plvicos formando un suelo. El
msculo elevador del ano est anclado en la
estructura sea anterior y posterior. Lateral-
mente l es anclado en el arco tendneo. La
separacin anterior de la musculatura en el
nivel de la lnea media es llamada hiato eleva-
dor. Inferiormente, el diafragma urogenital
(membrana perineal o fascia) cubre el hiato
genital. La uretra, vagina y recto pasan por
medio del hiato y del diafragma urogenital para
salir de la pelvis.
El cuerpo perineal es un punto central para
la fijacin de la musculatura perineal, sopor-
tando el entarimado plvico. La parte superior
de la vagina se adosa a la superficie ventral del
cuerpo perineal, que tiene un papel importante
en el soporte de la pared posterior de la vagina.
La vagina presenta un sistema de soporte co-
rrelacionado a los rganos plvicos, que es com-
prendido conceptualmente y funcionalmente
en tres niveles (figura 1).
Los prolapsos de la pared posterior en
muchos casos resultan de embarazos, partos o
aumento crnico de la presin abdominal.
Existen tambin factores raciales y congnitos
involucrados en el desarrollo de los prolapsos,
relacionados a la produccin deficiente de co-
lgeno. Resaltamos los factores iatrognicos que
pueden provocar prolapsos de la pared poste-
rior de la vagina. Procedimientos que cambian
U R O G I N E C O L O G I A
BIAGIO ADILE / ELIZABETTA COSTANTINI / SEBASTIANO BANDIERA
Elevador del ano
Figura 1. Niveles del soporte vaginal, nivel I: soporte supe-
rior (ligamentos tero sacros y cardinal), nivel II: soporte
lateral (puntos de insercin spero-lateral de la pared vaginal,
fscia rectovaginal), nivel III: soporte distal (cuerpo/mem-
brana perineal). (Ilustracin cedida por J. T. Benson).
la direccin de las fuerzas plvicas pueden cau-
sar reas de prolapsos por faltar el soporte ade-
cuado como, por ejemplo, acortamiento exce-
sivo de la vagina post-histerectoma o vertica-
lizacin anterior de la vagina post-colpopexia
de Burch, causando enterocele o rectocele. Ade-
ms, cirugas realizadas focalizando solamen-
te un compartimiento o defecto del piso plvi-
co, pueden provocar prolapsos en otros com-
partimientos.
DIAGNSTICO
Los rectoceles pueden ser asintomticos o
pueden causar:
G Sntomas intestinales: dificultad o inco-
modidad para evacuar, incontinencia de
flatus o fecal.
G Sntomas locales: peso vaginal, presin,
dolor o dispareunia.
El examen fsico en posicin supina o du-
185
 rante el esfuerzo es la evaluacin ms impor-
tante para el diagnstico y acompaamiento
de los prolapsos posteriores de la pared vagi-
nal. La defecografa puede tener valor en las
mujeres con prolapsos grandes (estadio III o
IV), para evaluacin de la funcin rectal y de la
extensin de los prolapsos.
Los grandes prolapsos tienen indicacin
quirrgica debido a la protrusin de los teji-
dos, que causan: dolor, ulceracin y presin
vaginal (figura 2).
Figura 2. Aspecto tpico de la rectocele al examen fsico.
Observar la pared anterior preservada.
El tratamiento de los estadios I y II sigue
siendo controversial.
Muchas veces se concluye que pacientes
tratadas quirrgicamente presentan nuevas
quejas de dispareunia y que algunas mujeres
esperan resolver sus problemas sexuales con una
plastia de perineo.
El tratamiento debe tomar en cuenta la
edad, deseo de embarazo futuro, expectativa
de la paciente y funcin sexual.
Basado en varios estudios anatmicos, el
tratamiento quirrgico de los rectoceles usa el
refuerzo de los niveles II y III del soporte vagi-
nal, descritos por DeLancey en 1992. El nivel
II es corregido por refuerzo de la fascia rectova-
ginal propiamente conocida y el nivel III por
reparo del cuerpo perineal con aumento del
soporte de la fascia y de la musculatura del ele-
vador del ano.
Varias tcnicas quirrgicas son utilizadas
en la correccin de los rectoceles:
a) Colporrafia posterior con reparo de la fas-
cia sin plicatura muscular
b) Colporrafia posterior con reparo de la fas-
cia con plicatura de los elevadores del ano.
186
c) Colporrafia posterior con colocacin de
mallas sintticas.
d) Colporrafia posterior con realizacin de
puente utilizando la pared vaginal.
COLPORRAFIA POSTERIOR CON REPARO DE
LA FASCIA RECTOVAGINAL SIN PLICATURA
DE LOS MSCULOS ELEVADORES DEL ANO
Se pone una pinza Allis en la mucosa vagi-
nal prxima al frnix posterior, seguida de otras
pinzas en el sentido longitudinal en direccin
hacia el introito vaginal hasta la transicin de
la mucosa con la piel, (flechas) para delimitar
el inicio y el fin de la incisin. En seguida, la
mucosa prolapsada es incidida por traccin, lo
que facilitar la diseccin de los planos (figura 3).
Se separa la mu-
cosa vaginal de la fs-
cia recto-vaginal ex-
tendindose del pi-
ce de la vagina al in-
troito vaginal y bila-
teralmente hasta la
fascia del msculo
elevador del ano y
margen lateral del
msculo puborectal.
Figura 3. Incisin de la mu- Tradicionalmente, se
cosa vaginal para exponer la
rectocele. resecaba el exceso de
la pared vaginal a
cada lado. Esa reseccin debe ser slo en casos
especficos, debido a las complicaciones des-
critas anteriormente. En este momento, es im-
portante evaluar la presencia de enterocele con-
comitante y corregirla (figura 4).
Figura 4. Evaluacin de la enterocele en el trans-operatorio.
U R O G I N E C O L O G I A
 Para el reparo del rectocele se aproximan
las fascias rectovaginales hasta la lnea media
con puntos simples separados de hilos absor-
bibles. Aunque la plicatura del msculo trate
efectivamente el rectocele, ella adems de ser
causa de dolor en el post-operatorio tiende a
reducir mucho el calibre vaginal, creando un
anillo transverso en la pared posterior de la va-
gina llevando la dispareunia. (figuras 5 y 6).
Figuras 5 y 6. Para el reparo del rectocele se aproximan las
fscias rectovaginales hasta la lnea media con puntos sim-
ples, separados, de hilos absorbibles.
El cierre de la mucosa posterior de la vagi-
na es realizado con sutura continua de hilo ab-
sorbible 2-0.
Se usa un punto de anclamiento para re-
forzar el suporte de la musculatura del eleva-
dor del ano al cuerpo perineal. Este punto debe
ser puesto 1,5 a 3,0 cm. prximamente al in-
troito (figura 7).
Al final de la ciruga se puede observar un
introito con apertura de aproximadamente 2
cm., sin suturas en la piel perineal (figura 8).
Figura 7. Punto de
anclamiento para re-
fuerzo del msculo ele-
vador del ano.
Figura 8. Aspecto final del
intrito vaginal.
U R O G I N E C O L O G I A
PERINEORRAFIA
Muchas mujeres presentan introito alar-
gado, o sea, hiato genital ms grande que 2
cm. Los principales sntomas concurrentes de
esa alteracin son disfunciones sexuales, como
eliminacin de gases vaginales espontneamen-
te o durante el coito con prdida de la sensibi-
lidad durante la penetracin. Juntamente con
el aumento del hiato genital puede ocurrir una
reduccin del cuerpo perineal y prolapsos pl-
vicos. Generalmente, la correccin de esta le-
sin es realizada concomitante a la del rectoce-
le, en el momento de la correccin del cuerpo
perineal. Se debe evitar la plicatura del tejido
epitelial, que adems de no tratar los sntomas
descritos anteriormente, lleva a la dispareunia.
En los casos donde solamente la correc-
cin del cuerpo perineal es insuficiente para
restaurar el introito vaginal, se puede optar por
incidir la piel de la siguiente manera:
Dos pinzas de Allis son puestas lateral-
mente en la unin de la mucosa con la piel del
introito. La perineorrafia es realizada despus
de otros reparos vaginales. En este momento
es esencial la evaluacin de la apertura final del
introito que se une a las dos pinzas en la lnea
media. Una incisin triangular es realizada en
la piel sobre el cuerpo perineal. Abajo del hi-
men se visualiza el msculo transverso del pe-
rineo, que ser aproximado hasta la lnea me-
dia juntamente con la fascia del msculo pu-
bococcgeo, con suturas separadas con hilo ab-
sorbible. La sutura de la piel debe ser realizada
longitudinalmente, sin tensin, con puntos se-
parados invertidos, lo que minimiza los efec-
tos adversos relacionados arriba (figura 9).
Figura 9. La sutura de la piel debe de ser realizada
longitudinalmente, sin tensin, con puntos separados
invertidos.
187
 COLPORRAFIA CON REPARO DE LA FASCIA Estas son paralelas longitudinales que se
RECTOVAGINAL - COLOCACIN DE MALLA inician en una tercera incisin transversal rea-
SINTTICA lizada prximo al fondo de la bolsa posterior
(utilizada para correccin de la enterocele si
Esta tcnica debe ser utilizada para el tra- necesario) y terminan prximo al introito. De-
tamiento del rectocele en los cuales el septo limitan una parte de la mucosa vaginal entre 1
rectovaginal est dbil, no ejerciendo ms su y 1,5 cm. de largo formando as un puente
funcin de soporte (figura 10). (figura 12).
La diseccin es Se cauteriza toda la pared vaginal del
realizada de la mis- puente, y se hace una sutura contnua de sus
ma forma descrita bordes, invirtindolas para evitar la formacin
anteriormente, por de cistos vaginales futuros (figura 13).
todo el nivel II de Se realiza la fijacin craneal del puente su-
DeLancey. La malla turndolo al complejo cardinal tero-sacro y
sinttica debe de ser la fijacin caudal en el cuerpo perineal. (figura
medida de acuerdo 14).
con el tamao del Seguidamente, se cierra la mucosa vagi-
septo expuesto. Su nal con sutura contnua de hilo absorbible, se-
fijacin debe ser sin pultando el puente (P), (figura 15).
tensin, con suturas La restauracin de la integridad del cuer-
Figura 10. Colporrafia con re-
laterales en los ms- paro de la fscia rectovaginal, po perineal es el ltimo objetivo de esta tcni-
culos elevadores del colocacin de malla sinttica. ca que es realizada como descrito anteriormen-
ano y distalmente en
el cuerpo perineal.
El uso de materiales sintticos presenta
como complicaciones ms frecuentes erosin,
infeccin y dispareunia.
Figura 12. Faja de mu-
TCNICA DEL PUENTE PERINEAL cosa (puente) despus de
la liberalizacin de los teji-
El principal objetivo de esta tcnica es dos adyacentes.

aproximar la fascia rectovaginal hasta la lnea

media utilizando la pared vaginal como refuerzo
posterior. Se tracciona la mucosa vaginal como
descrito anteriormente. Se realizan incisiones
bajo tensin, abarcando la mucosa vaginal y la
fscia rectovaginal en conjunto (figura 11).
Figura 13. Cauteri-
zacin del puente en
toda su extensin.

Figura 14. Fijacin cra-

Figura 11. Incisin de la mucosa vaginal para formar el
neal y caudal del puente.
refuerzo.

188 U R O G I N E C O L O G I A
te. La porcin distal del puente es as fijada en
el cuerpo perineal (figura 16).
Al final de todas las correcciones de recto-
celes, debe ser realizado un tacto rectal para
evaluar la integridad de la mucosa (figura 17).
Figura 15. La puente
debe de ser sepultada
con la aproximacin
de la mucosa vaginal
adyacente a travs de
la sutura contnua.
M = mucosa vaginal;
P = puente.
Figura 16. Fijacin
del puente en el cuer-
po perineal.
CP = cuerpo peri-
neal.
Figura 17. Toque rec-
tal que evala el res-
tablecimiento del sep-
to rectovaginal.
COMENTARIOS
Las principales complicaciones post-ope-
ratorias de la correccin de las rectoceles in-
cluyen: sangramiento excesivo y lesin rectal.
Idealmente las lesiones del recto deben de ser
identificadas en el momento y corregidas in-
mediatamente. Despus el seguimiento es in-
dividualizado, tenindose un cuidado especial
con el uso de laxativos y dietas sin fibras para
disminuicin y ablandamiento de la masa fe-
cal, evitando la distensin de la sutura rectal.
Los prolapsos recurrentes y la dispareunia
son las complicaciones tardas ms frecuentes.
La funcin sexual puede ser comprometida
despus de cirugas vaginales para correccin
de prolapsos en cualquiera de sus comparti-
mentos, siendo, entretanto ms frecuentes en
U R O G I N E C O L O G I A
el compartimiento posterior. Esto se debe al
acortamiento de la vagina y/o estrechamiento
de la vagina o del introito vaginal y la retirada
excesiva de la mucosa que puede llevar a estos
sntomas prematuros o tardos en la menopau-
sia o en la senilidad.
La colporrafia es la tcnica ms utilizada y
tiene resultados satisfactorios para sntomas lo-
cales como peso vaginal y relajamiento de la
apertura del hiato genital. Entretanto, existen
relatos de dispareunia en hasta 30% y otras
disfunciones sexuales despus de la colporra-
fia posterior. No fueron encontrados factores
predictivos que llevaran a una mejora de la
funcin intestinal y de la emisin de gases. Son
relatadas tasas de xito con aproximacin de la
fascia rectovaginal entre 77 y 82%, en segui-
miento de hasta 18 meses. Estos estudios tam-
bin revelaron tasas menores de dispareunia
post-operatria, en comparacin con las tc-
nicas que realizaban plicatura muscular. La co-
rreccin de los niveles II e III de DeLancey por
el reparo del puente posterior crea un refuer-
zo natural en la pared posterior y lateral de la
vagina, a travs del exceso de la mucosa (puen-
te), que evita un posible estrechamiento de la
vagina, manteniendo su elasticidad. Esta pre-
servacin de la elasticidad de la vagina puede
ser factor crucial en la fisiologa y en el soporte
de los rganos plvicos.
El ndice no exitoso y recidiva de los rec-
toceles es variable.
Existe la creencia entre las mujeres que
tuvieran partos vaginales de que existe necesi-
dad de una plstica del perineo. Entonces, se
deposita en esta intervencin la solucin para
los problemas sexuales. Es importante deta-
llar el examen de todos los compartimientos
del piso plvico y la relacin de los prolapsos
con la disfuncin relatada sea ella urinaria, in-
testinal o sexual. El cirujano debe estar bien
familiarizado con la anatoma y las tcnicas,
pues puede ser sorprendido con defectos de
fascias y msculos no diagnosticados en el pre-
operatorio que traern como consecuencias
modificaciones pre-operatorias necesarias al
xito anatmico y funcional de la ciruga.
189
 LECTURAS RECOMENDADAS
DeLancey J., Anatomic aspects of vaginal eversion after hyste-
rectomy. Am J Obstetric Gynecology 1992; 166(6):
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Kanh M., Stanton S. Posterior colporraphy: its effects on bowel
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U R O G I N E C O L O G I A
31 rectocele con
Correccin de
malla de polipropileno por va vaginal
CARLOS SARSOTTI / MARIO BENATI / JORGE OLMOS / MARINA LAMM
GUILLERMO COHEN IMACH / RAL BOSIO / VALERIA POGORELSKY / ROBERTO TESTA
INTRODUCCIN
Tres cuartas partes de las mujeres con dis-
funciones del piso pelviano tienen alteracio-
nes del compartimiento posterior, lo que con-
vierte al rectocele en una patologa hallada con
interesante frecuencia en la prctica de gine-
clogos y proctlogos. A pesar de ello no exis-
ten criterios unnimes sobre lo que un recto-
cele significa o implica.
Ya en la definicin misma existen discor-
dancias. Es cierto que casi todos los autores
coinciden en trminos generales que al hablar
de rectocele nos referimos a la protrusin del
recto hacia la cara posterior de la vagina debi-
do a un defecto del tabique rectovaginal, pero
indudablemente un rectocele es mucho ms
que eso. Es, en cuanto a sntomas asociados y
criterios operativos, que gineclogos y proct-
logos suelen diferir de manera significativa, lle-
gando al extremo de parecer que unos estn
preocupados por los cambios que sobre la fun-
cin sexual puede producir la reparacin y los
otros sobre la eventual repercusin intestinal
de la ciruga, tal como si estuvisemos hablan-
do de dos mujeres distintas o con dos proble-
mas distintos.
Las pacientes con rectocele pueden pre-
sentar sntomas variados como: constipacin
o incontinencia fecal, dolor pelviano, procto-
rragia y dolor con el coito. Estos pueden estar
solos o asociados a sntomas de otros compar-
timientos pelvianos como incontinencia o re-
tencin urinaria, o bien protrusin de algn
otro rgano pelviano por el hiato urogenital.
Sucede as que el bulto puede ser importante
para la paciente per se, o puede ser un sntoma
U R O G I N E C O L O G I A
menor de un conjunto de problemas ms com-
plejos. Es aqu donde tiene importancia un
interrogatorio claro y dirigido para que la pa-
ciente aclare qu sntomas le molestan ms.
El diagnstico del rectocele ser entonces
eminentemente clnico, e involucra el correc-
to diagnstico del origen y extensin del bulto
alojado en el compartimiento posterior como
as tambin la evaluacin completa de los sn-
tomas producidos o asociados a dicho bulto,
sin dejar de olvidar los defectos anatmicos y
funcionales acompaantes que se presenten en
el piso de la pelvis.
Un examen pelviano detallado permite
caracterizar con precisin la extensin y locali-
zacin del defecto, la presencia o no de entero-
cele acompaante, lesiones asociadas en los
msculos elevador del ano y esfnter anal, sin
olvidar otras lesiones del piso pelviano que
pueden requerir tratamiento simultneo y
complicar la resolucin.
Existen estudios complementarios que
pueden dar informacin de importancia para
decidir cundo y cmo tratar el rectocele. Es-
tos estudios se utilizan para aclarar detalles de
la anatoma pelviana y de la dinmica del piso
pelviano que son de trascendencia en pacien-
tes con trastornos complejos.
Independientemente de la orientacin del
cirujano, es necesario recordar que la ciruga
del rectocele no slo puede no mejorar, sino
que tambin puede empeorar los sntomas de
algunas pacientes vinculados al rectocele. Por
ello es crucial seleccionar correctamente a las
candidatas para tratamiento quirrgico con el
fin de evitar resultados desfavorables, especial-
mente en pacientes que presenten disfuncio-
191
 nes complejas o de otros compartimentos pel-
vianos.
El objetivo de la presente publicacin es
reportar nuestros resultados sobre 28 pacien-
tes operadas de rectocele asociado a constipa-
cin por obstruccin del tracto de salida (OTS)
como nico sntoma, por la va vaginal, utili-
zando una malla de polipropileno.
MATERIAL Y MTODOS
Se revisaron en forma retrospectiva las his-
torias clnicas quirrgicas entre enero de 1997
y diciembre de 2001 en el Servicio de Gine-
cologa del Hospital Italiano de Buenos Ai-
res. Se operaron en ese perodo 28 pacientes
por presentar rectocele puro asociado a cons-
tipacin eyectiva. Las pacientes fueron ope-
radas por la va vaginal, con abordaje clsico y
utilizando una malla de polipropileno mo-
nofilamento (Prolene) con la finalidad de re-
forzar la fascia recto-vaginal. Se excluyeron
de la presente comunicacin las pacientes con
rectoceles con o sin sintomatologa asociada
tratados por otros mtodos durante el mismo
lapso.
Las pacientes fueron evaluadas pre-ope-
ratoriamente mediante interrogatorio y exa-
men clnico sistematizados, videodefecografa,
manometra anorectal, estudio urodinmico
multicanal y en casos recurrentes y con tras-
tornos multi-compartimentales se solicit
Imagen de Resonancia Magntica (IRM) di-
nmica de piso pelviano.
El video-defecograma se utiliz en todas
las pacientes tanto para caracterizar el bulto
como para descartar trastornos anatmicos y
funcionales asociados. Todas las pacientes in-
cludas obtenan beneficios de la ayuda al va-
ciado rectal mediante digitacin ya sea peri-
neal, transanal o vaginal. Se agreg manome-
tra anorectal en todas las pacientes. Los casos
con evidente dificultad de apertura del canal
anal, contracciones paradojales del haz pubo-
rectal, o alteraciones significativas en la mano-
metra anorectal han sido excludas de la pre-
sente publicacin por no ser estos pacientes de
192
tratamiento quirrgico primario en nuestra
institucin.
El estudio urodinmico se indic para pes-
quisar trastornos funcionales del tracto urinario
bajo, ya que en nuestra experiencia el 18% de
los rectoceles de tercer grado mostraron incon-
tinencia urinaria enmascarada por el prolapso.
En el seguimiento post-operatorio se re-
cogieron datos del examen fsico y del interro-
gatorio sobre el sntoma bulto, los cambios en
la defecacin observados y la aparicin de nue-
vos sntomas de la esfera rectal o gnitourina-
ria baja. Para esta evaluacin utilizamos una
escala visual analgica adaptada a nuestro me-
dio, resumindose los resultados como: sin
cambios, mejora leve, mejora significativa,
resolucin del sntoma y finalmente empeora-
miento.
RESULTADOS
Las edades de las pacientes estuvieron en-
tre los 39 y los 76 aos (media de 58 aos). El
seguimiento mnimo fue de 36 meses y el mxi-
mo de 84 meses (media 51). Doce (12) pa-
cientes tenan enterocele asociado. Cuatro pa-
cientes presentaban antecedente de histerec-
toma abdominal previa.
La evaluacin pre-operatoria de estas 28
pacientes con OTS mostr que todas ellas se
ayudaban de maniobras de digitacin: vaginal
en 21/28 casos, transperineal en 5/28, transa-
nal en 2/28. 9/28 pacientes mostraron ano-
malas en la manometra anorrectal la que iden-
tific 7 pacientes con bajas presiones del canal
durante la presin voluntaria, y en 2 pacientes
con mala movilidad del piso pelviano y mala
apertura del canal anal, la manometra mostr
mala relajacin del esfnter anal interno ante
el pujo con presiones en reposo del canal con-
servadas motivo por el cual y dada la incomo-
didad del sntoma bulto, se decidi la ciruga.
En la evaluacin post-operatoria de las 28 pa-
cientes se encontraron los siguientes resulta-
dos: 26/28 pacientes (92%) resolvieron el sn-
toma bulto; 2 pacientes no refirieron mejora
subjetiva del bulto con la correccin lo que
U R O G I N E C O L O G I A
correlacion con el hallazgo clnico de recu-
rrencia durante el primer ao de seguimiento.
El sntoma constipacin por OTS fue resuelto
totalmente despus de la ciruga en 16/28 pa-
cientes (57%), mientras que 2 pacientes tu-
vieron leve mejora (7%), 7 permanecieron
igual (24%) y una paciente con el anteceden-
te de histerectoma y operacin de Burch
(3,8%) percibi un empeoramiento de su cons-
tipacin.
Entre los sntomas nuevos, 2 pacientes
presentaron urgencia e incontinencia fecal
(7%) despus de la ciruga de correccin.
Ambas pacientes presentaban en el preopera-
torio manometra con signos de incompeten-
cia.
Como complicacin del uso de mallas pro-
tsicas se registraron 2 extrusiones (7%) uno
en la semana 4 y otro en la semana 7 post-
operatoria; se hizo manejo conservador con re-
cortes sucesivos de la prtesis. Se present 1
granuloma de la herida que fue resecado qui-
rrgicamente. No hubo casos de infeccin que
obligaran a remocin de las prtesis.
Se presentaron 3 casos de dispareunia
(10,7%) vinculables a la miorrafia de los ele-
vadores y a la rigidez dada por la prtesis, los
que se resolvieron satisfactoriamente. En to-
das ellas se incorpor el masaje con crema de
estrgenos. Una de ellas requiri el uso de tu-
tores externos para lograr un calibre adecua-
do y otra recibi una operacin de Pozzi a las
15 semanas postoperatorias. Una paciente pre-
sent prolapso rectal post-operatorio. Una pa-
ciente present incontinencia de orina de es-
fuerzo post-operatoria que no haba sido evi-
denciada en el estudio urodinmico preopera-
torio
Dos pacientes presentaron recurrencias de
rectoceles en el lapso de seguimiento desde las
cirugas. En ellas se hicieron IRM dinmicas
del piso pelviano, mostrando rectoceles me-
dio y alto asociados a enterocele. Una de ellas
previamente histerectomizada desarroll final-
mente prolapso de cpula vaginal. Ambas pa-
cientes no refirieron cambios en lo que a eva-
cuacin rectal respecta.
U R O G I N E C O L O G I A
DISCUSIN
La ciruga por defectos de piso pelviano es
un hecho frecuente que ocurrir en 1 de cada 9
mujeres en los EE.UU. de las cuales un 76%
enfrentar ciruga por defecto en el comparti-
miento posterior de la pelvis. Asimismo la ci-
fra de alteraciones funcionales asociadas vara
en la literatura, llegara hasta un 75% en la
opinin de diversos autores.
Esta alta prevalencia no tiene una correla-
cin en el inters que los gineclogos tienen
acerca del tema. De acuerdo con datos de una
encuesta de urogineclogos miembros de la In-
ternational Urogynecologists Association
(IUGA) slo un 6,5% de ellos solicita a sus
pacientes estudios funcionales (videodefeco-
grafa o manometra rectal) en la evaluacin de
los rectoceles con sntomas funcionales asocia-
dos a la hora de planificar la reparacin quirr-
gica, mientras que el 72% usa urodinamia sis-
temticamente en la evaluacin del prolapso
vesical. Esto parece indicar que los uroginec-
logos estn muy preocupados por los trastor-
nos funcionales del compartimiento anterior,
pero frecuentemente olvidan, a pesar de su
prevalencia, los problemas del compartimien-
to posterior, tal como si la uroginecologa ter-
minara en el perin.
Prcticamente todos los rectoceles meno-
res de 2 cm son asintomticos y son un hallaz-
go en alrededor del 80% de las mujeres. Por
contrapartida, alrededor del 96% de las mu-
jeres que tienen rectoceles mayores de 2cm,
tienen sntomas asociados. La experiencia ha
mostrado que los sntomas intestinales son in-
dependientes de la extensin y localizacin del
rectocele. A lo anterior deber sumarse la gran
variabilidad anatmica y funcional de los mis-
mos por lo que queda claro el enorme valor que
tiene una evaluacin apropiada en lo anatmi-
co y funcional para evitar operar pacientes asin-
tomticas.
El examen clnico es, sin lugar a dudas, la
mejor manera de diagnosticar un rectocele.
Tiene muy buena sensibilidad (91 a 94%) para
el diagnstico del rectocele si se lo compara
193
 con la videodefecografa, motivo por el cual para
su diagnstico no hace falta ningn mtodo
de diagnstico de complejidad. Sin embargo
la especificidad del examen clnico puro para
asociar la presencia del bulto con trastornos
defecatorios, para diferenciar un enterocele de
un sigmoidocele y para detectar disfunciones
complejas del piso pelviano, es cuestionable,
mxime cuando se trata de pacientes recurren-
tes. Por lo expuesto, es imperativo usar mto-
dos complementarios de diagnstico, cuando
el objetivo de tratar quirrgicamente un rec-
tocele sea mejorar sntomas de la esfera rectal
segn lo expuesto por Weber y Walters.
Resulta interesante aqu mencionar nues-
tra experiencia, en donde una encuesta de 100
tocogineclogos, involucrados frecuentemen-
te en el manejo de trastornos de piso de la pel-
vis revel que ninguno evala alteraciones fun-
cionales del compartimiento posterior en su
interrogatorio ni solicita evaluaciones funcio-
nales en estos pacientes antes de la ciruga. Por
este hecho, creemos importante que los con-
ceptos anteriormente vertidos sean amplia-
mente difundidos entre los tocogineclogos.
Queda claro que la presencia de constipa-
cin asociada a rectocele obliga a no ser sim-
plista, hecho que implica explorar el mecanis-
mo subyacente ya que la correccin del recto-
cele puede no modificar este sntoma, pero tam-
bin existe la posibilidad de empeorarlo. La
pobre ingesta de fibra en la dieta constituye la
causa observada con mayor frecuencia y la in-
corporacin de sta durante un perodo de 30
das constituye una prueba teraputica impor-
tante. Ante la falta de respuesta es importante
investigar si la constipacin se manifiesta por
esfuerzo defecatorio o por alteracin de la fre-
cuencia con o sin esfuerzo defecatorio. Esto es
porque los estudios a realizar en consecuencia
y los eventuales resultados post-operatorios
guardan relacin directa con la causa subya-
cente.
La presencia de esfuerzo defecatorio es in-
dicativa de OTS y la causa final debe ser eva-
luada principalmente por videodefecografa y
manometra anorrectal. La alteracin de fre-
194
cuencia obliga al estudio funcional de todo el
colon a travs del tiempo de trnsito colnico
con marcadores radiopacos. La persistencia en
el tiempo de los marcadores en todo el marco
colnico o a predominio de colon derecho nos
habla de una constipacin con trnsito col-
nico lento o inercia colnica.
La videodefecografa es un estudio invasi-
vo y embarazoso, pero de inestimable valor. Es
fundamental que el estudio sea fluoroscpco y
registrado en video para evaluar el defecto ana-
tmico y las relaciones dinmicas de rganos
pelvianos; diagnosticar la presencia de entero-
cele y sigmoidocele asociados, descartar intu-
suscepcin rectal, o la presencia de contrac-
ciones paradojales del haz pubococcgeo, cuan-
tificar la capacidad evacuatoria, la apertura del
canal anal y el residuo post-defecatorio, obje-
tivar la movilidad del piso pelviano y finalmente
el efecto de maniobras de la digitacin en la
defecacin.
Sin embargo, toda esta informacin que
obtenemos a travs de los estudios complemen-
tarios y que parece seleccionar de manera casi
perfecta y hasta a veces hacernos entender lo
que le sucede a nuestras pacientes, no es sufi-
ciente. Muestra de ello es nuestra experiencia
en la cual el 92% de nuestras pacientes han
resuelto el bulto tanto subjetiva como clnica-
mente, pero, lamentablemente y a pesar de lo
que parecan indicar los estudios pre-operato-
rios la desaparicin del sntoma slo sucedi
en el 57% de ellas con un extra del 7% que
refiri leve mejora. Una de nuestras pacien-
tes present prolapso mucoso rectal pos-tope-
ratorio tres semanas despus de la ciruga, co-
rregido con el procedimiento de Delorme. Es
interesante notar que el videodefecograma no
mostraba signos de prolapso oculto pero la
manometra reflejaba evidentes signos de in-
competencia anal. Estos resultados son seme-
jantes a los publicados por Van Dam quien
reporta 71% de mejora en la evacuacin con
la correccin del rectocele y pobres resultados
en el 29%, siendo el factor ms asociado a la
falla el trnsito colnico lento, hecho por lo
dems bastante razonable. Kenton reporta re-
U R O G I N E C O L O G I A
sultados similares si bien establece que 64%
de sus pacientes a pesar de sentirse mejoradas
han vuelto a digitarse al cabo de un ao.
En las pacientes con OTS hay ciertos tras-
tornos que indican probabilidad de malos re-
sultados con la operacin. Tal es el caso de las
disinergias del piso de la pelvis, donde la pa-
ciente puja y el canal anal permanece cerrado
producindose aumentos importantes de pre-
sin intraluminal que se proyecta a las paredes
rectales. Aqu el rectocele funciona como una
vlvula compensatoria, y la correccin del
bulto no slo no lograr que se abra el canal
anal, sino que adems dar proctalgia por la
gran presin generada en el recto e imposibili-
dad de evacuar. Tal el caso de nuestra paciente
con empeoramiento quien con antecedente de
histerectoma con operacin de Burch previa
presentaba un importante rectoenterocele y
tena mala apertura del canal anal y la correc-
cin del bulto, que era su sntoma predomi-
nante y lo que empeoraba su calidad de vida,
seguramente hizo que se empeorara el vaciado
rectal a pesar de su satisfaccin por la desapari-
cin del bulto.
Lo anteriormente refuerza el concepto de
que el videodefecograma no permite predecir
los resultados funcionales de la ciruga pero
ayuda a identificar las pacientes con las carac-
tersticas mencionadas que podran empeorar
funcionalmente y con ello evitar el tratamien-
to quirrgico en ellas lo que nuevamente nos
lleva al concepto vertido por Weber y Walters.
La IRM dinmica de piso pelviano mues-
tra la funcin del piso pelviano de forma ini-
gualable. Se trata de un estudio de costo rela-
tivamente elevado que no reemplaza a la vi-
deodefecografa sino que la complementa. Es
de utilidad en trastornos multicompartimen-
tales, en la distincin de vsceras que prolap-
san en el culdocele y en pacientes previamente
operadas de difcil interpretacin. Los resona-
dores de campo abierto evitan la dificultad del
estudio defecatorio en posicin supina.
El estudio urodinmico sistemtico se
hace en bsqueda de trastornos funcionales que
pueden ser tratados en el mismo acto quirr-
U R O G I N E C O L O G I A
gico, evitando as el despropsito de resolver el
rectocele para dejar a la paciente con inconti-
nencia urinaria. Para sto se debe hacer un test
del pesario -durante la urodinamia- que simula
la posicin de los rganos luego de la correc-
cin quirrgica. Los estudios manomtricos se
efectan ad referendum de hallazgos del ex-
men fsico o la defecografa que sugieran tras-
torno funcional a nivel del recto o msculos
involucrados en la defecacin; los estudios neu-
rolgicos son optativos ya que en raras ocasio-
nes condicionan un cambio de conducta tera-
putica. A pesar de ello una de nuestra pacien-
tes present IOE en el postoperatorio resuelto
luego con un implante de TVT.
Con todo, debemos tener claro que nin-
gn estudio puede predecir el resultado fun-
cional que tendr la ciruga del rectocele. Los
peores resultados en cuanto a constipacin al
parecer se obtienen en pacientes histerectomi-
zadas (debido a denervacin rectal), dao
neurolgico, megarrecto en videodefecografa,
contracciones paradojales del haz pubo-rectal
y necesidad de uso de laxantes potentes. Es
interesante notar que en nuestra casustica tres
de las ocho pacientes que no han tenido mejo-
ra presentaban el antecedente previo de his-
terectoma y que slo una de las histerectomi-
zadas mejor luego de sta ciruga. Estas pa-
cientes llegan al 21% de algunas casusticas, por
lo que somos sumamente cautelosos al recomen-
dar sta correccin como solucin de un tras-
torno evacuatorio en este grupo de pacientes.
Existen mltiples tcnicas publicadas
para reparacin de rectoceles. Preferimos la
tcnica de reparacin vaginal sitio-especfica
que evita aproximar los elevadores en el tercio
medio de la vagina generando dispareunia. El
uso de mallas para la reparacin quirrgica
permite reemplazar los tejidos daados o in-
suficientes por materiales heterlogos de dife-
rentes clases y existen datos acerca de su buena
tolerabilidad.
Las tcnicas que intentan corregir el de-
fecto de la fascia recto-vaginal con una miorra-
fia de los msculos elevadores del ano pueden
ser tiles en pacientes sexualmente inactivas,
195
 pero dan muy malos resultados en trminos
de funcionalidad sexual en pacientes jvenes,
ya que cambian la anatoma normal de la vagi-
na y constrien su luz, generando dispareunia
con frecuencia de 68%. En nuestra experien-
cia la tasa de dispareunia post-operatoria ha
sido baja, sin embargo deber tenerse muy en
cuenta que el elemento protsico utilizado sue-
le dar rigidez a la pared posterior de la vagina,
por lo que el masaje precoz de la reparacin
intentando moldear la cicatriz es mandatorio.
CONCLUSIONES
El rectocele es una patologa de tratamien-
to controvertido, compartido por coloproct-
logos y gineclogos con criterios quirrgicos y
de evaluacin de resultados tan diferentes que,
los gineclogos se preocupan por el efecto de
la ciruga sobre la funcin sexual y los proct-
logos sobre la funcin intestinal.
El conocimiento de la gnesis y caracte-
rsticas clnicas es fundamental para tomar la
decisin de tratamiento ms adecuada a cada
paciente, sobre todo cuando se elige la ciruga.
Las indicaciones ms frecuentemente involu-
cradas en la eleccin de ciruga son rectocele
sintomtico de tamao apreciable, evacuacin
incompleta con residuo post-defecatorio im-
portante dentro del rectocele en la defecogra-
fa, asociacin con necesidad de digitacin rec-
tal, perineal o vaginal frecuente con disminu-
cin de la calidad de vida percibida por la pa-
ciente.
El objetivo ltimo de la reparacin qui-
rrgica debe ser restaurar la funcin que se al-
ter con el defecto anatmico, para lo cual se
deben estudiar y tratar los defectos asociados.
Los estudios funcionales subsecuentes debe-
rn ser realizados en su totalidad y sin excep-
cin, pero debemos entender que no garanti-
zarn los resultados teraputicos. Tal como ha
quedado expuesto nos permitirn reconocer a
los que potencialmente pueden mejorar pero
196
bsicamente a los que seguramente empeora-
rn y por ende, seguramente no sean los mejo-
res candidatos para tratamiento quirrgico, al
menos como primera alternativa.
Las lesiones recurrentes dificultan la de-
cisin teraputica, ya que se plantea una nue-
va ciruga cuando esta opcin ya ha fallado.
Aqu ofrecera una ventaja la utilizacin de te-
jidos heterlogos a la hora de la reparacin. En
nuestra experiencia el uso de mallas de poli-
propileno mostr buenos resultados en el se-
guimiento a mediano plazo y una opcin de
manejo relativamente seguro para pacientes
con tejidos muy daados y grandes defectos.
Las lesiones concurrentes deben ser diag-
nosticadas apropiadamente: no es infrecuente
en la prctica diaria ver pacientes con cirugas
fallidas debidas no a inhabilidad del cirujano,
sino a una evaluacin incompleta del defecto
pelviano.
Es importante involucrar a la paciente en
las decisiones sobre la ciruga, generando ex-
pectativas reales en cuanto a los resultados de
la desaparicin del sntoma bulto. Esto cobra
relieve en pacientes con trnsito lento que pue-
den no mejorar su constipacin, en aquellas
con pobre funcin del esfnter anal que deben
ser advertidas de la posibilidad de quedar in-
continentes al aumentar la presin en el canal
anal luego de la reduccin del rectocele o en
mujeres con trastornos del canal anal en los
que el rectocele acta como cmara compen-
satoria.
El rectocele es indudablemente una pa-
tologa que se presenta frecuentemente y acer-
ca de cuyo tratamiento hay bastante por apren-
der todava. Los temas para futuras investiga-
ciones deberan incluir la evaluacin prospec-
tiva de diferentes tcnicas quirrgicas para com-
parar sus resultados, la relaciones entre el rec-
tocele y las disfunciones evacuatorias, y los
potenciales predictores de resultados de la co-
rreccin de ellos cuando se asocian a disfun-
cin evacuatoria.
U R O G I N E C O L O G I A
 LECTURAS RECOMENDADAS
Kahn M., Stanton S., Techniques of rectocele repair and
their effects on bowel function. Int Urogynecol J 9:37-
47, 1998.
Davila G., Ghoniem G., Kapoor D., Contreras-Ortiz O.
Pelvic Floor Dysfunction Management Practice Patterns:
A Survey of Members of the International Urogynecolo-
gical Association, Int Urogynecol J, 13:319325, 2002.
U R O G I N E C O L O G I A
Weber A., Walters M., Lester B., Booher D., Piedmonte
M. Posterior vaginal prolapse and bowel function. Am J
Ob Gyn, 179: 1446-50, 1998.
Linemann A., Anthuber C., Baron A., Reiser M., Diagno-
sing enteroceles using dynamic MRI. Dic Col Rectum
2000; 43:205-212.
Weber A., Walters M., Piedmonte M. Sexual function and
vaginal anatomy in women before and after surgery for
pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J
Obstet Gynecol, 2000;182:1610.
197
 32 Fstulas vesicovaginales
PAULO PALMA / ROGERIO DE FRAGA / CASSIO RICCETTO

INTRODUCCIN do con el retiro de las gasas y la observacin de

Las fstulas vesicovaginales se caracterizan
por la prdida urinaria constante a travs de la
vagina, en ausencia de esfuerzo fsico. En las
prdidas tpicas, no ocurre replecin vesical
suficiente para desencadenar la miccin, que
est ausente. Mientras tanto, las fstulas pe-
queas se pueden presentar como una peque-
a prdida, referida por la paciente como una
descarga vaginal asociada a la miccin, en me-
nor volumen.
las mismas (figura 1). El estudio con coloran-
tes y tapones vaginales permite, tambin, dis-
tinguir las fstulas vesicovaginales de las urete-
rovaginales, una vez que las ltimas no colo-
rean los tampones la mayora de las veces, por
ser unilateral, la prdida urinaria constante est
asociada a micciones preservadas.

Exmen fsico
Al examen fsico se puede evidenciar el
drenaje contnuo de orina por la vagina, der- Figura 1. Prueba con colorantes y tapones vaginales.

matitis amoniacal, adems de las incrustacio-

nes calcreas en el vello pbico. El orificio va- Exmenes complementarios
ginal no siempre es de fcil identificacin du-
rante el examen con espculo, sobretodo si ste Urografa excretora
es realizado en el puerperio temprano, cuando Es obligatoria en el estudio de las porta-
el diagnstico diferencial con loquios claros y doras de fstulas vesicovaginales, con el objetivo
la incontinencia urinaria de esfuerzo es nece- de evaluar el tracto urinario superior (figura 2).
sario. En las fstulas obsttricas, la posibilidad
En los casos que generan duda, se realiza de involucrar el urter es elevado, en virtud del
inmediatamente una prueba con colorante
intravesical. En este caso se emplea el azul de
metileno diluido en solucin fisiolgica, el cual
es infundido a travs de un catter Foley ure-
tral, hasta lograr la replecin vesical, mientras
se procura observar el drenaje al examen con el
espculo. Cuando las fstulas son puntiformes,
puede no existir un drenaje inmediato de la
solucin azulada por la vagina. Se procede en-
tonces a realizar el taponamiento vaginal con
compresas de gasa, solicitando a la paciente Figura 2. Urografa excretora demostrando presencia de
que camine por algunos minutos, prosiguien- fstula ureteral.

198 U R O G I N E C O L O G I A
riesgo isqumico del trgono. En la cistografa
(figuras 3a y 3b) y en el vaginograma (figura
4a y 4b) pueden ser tiles en el diagnstico de
las fstulas de pequeo calibre, en casos selec-
cionados.

Figura 3a. Cistografa mos-
trando el llenado de la cavidad
vaginal con contraste en una
paciente portadora de fstula
vesicovaginal.
Figura 3b. Ilustracin
del trayecto fistuloso
(flecha) entre la vejiga (B)
y la vagina (V).
Figuras 5a y 5b. Cistoscopias evidenciando orificio fistuloso
vesicovaginal (Flechas). Gentilmente cedidas por Dr. Alain
Pign.
Biopsia
Todos los casos de etiologa neoplsica
deben ser evaluados cuando existe la presencia
de un tumor. La biopsia del borde fistuloso
est indicado ante la sospecha de un proceso
neoplsico activo. En esta situacin, la correc-
cin deber esperar su resolucin y en el caso
en el cual no exista posibilidad teraputica, se
decide a favor de una derivacin definitiva. El
grado de endoarteritis obliterante verificada por
biopsia de fstulas actnicas permitir inferir
su pronstico.

Momento adecuado de la intervencin

Es motivo de intenso debate, con defen-
sores de abordaje precoz (3 a 4 semanas des-
pus del inicio de la prdida urinaria) y tarda
Figura 4a. Vaginograma evi- (3 a 6 meses despus de la inicio de la prdi-
denciando fstula vesicovagi- da). De forma general, se considera que la co-
nal. (Flecha inferior: Vagina
recibiendo contraste a travs rreccin debe ser indicada una vez que las alte-
de la sonda Foley. Flecha su- raciones inflamatorias locales estn controla-
Figura 4b. Vaginograma
perior: prellenado vesical.
revelando fstula ureterova-
das, tomando como referencia el examen gine-
ginal con reflujo bilateral colgico y de cistoscopia. La mayora de las
despus de una histerecto- pacientes evaluadas de esta forma pueden ser
ma radical, ntese la pre-
sencia de grapas metlicas.
operadas con seguridad dos meses despus del
inicio de los sntomas, sin prejuicios, en rela-
Cistoscopia cin al abordaje tardo. En las fstulas postra-
La cistoscopia tiene el objetivo de locali- dioterapia, la correccin debe esperar a la reso-
zar un orificio fistuloso en relacin a los mea- lucin completa de los efectos generados por
tos ureterales, permitiendo la clasificacin de la irradiacin sobre los tejidos, lo cual puede
las fstulas en supra e infra trigonales. Permite demorar hasta un ao despus de la aparicin
tambin, la investigacin de orificios fistulosos de la lesin.
mltiples, la presencia de cuerpos extraos y
verificar las condiciones de la mucosa vesical. La Cuidados pre-operatorios
cistoscopia puede ser til en el intraoperatorio, Se emplea en forma rutinaria el antibiti-
permitiendo la cateterizacin de seguridad de co profilctico de largo espectro, que debe ser
los urteres cuando la correccin es ejecutada iniciado 24 horas antes del procedimiento y
por va vaginal (figuras 5a y 5b). ser mantenido hasta el retiro del catter ure-

U R O G I N E C O L O G I A 199
 tral. Se debe tomar un cuidado especial con la
antisepsia vaginal, una vez que el drenaje pro-
longado de orina favorece la colonizacin bac-
teriana de la vagina, lo cual puede comprome-
ter la cicatrizacin local, predisponiendo las
recidivas. En el caso en el cual exista la posibi-
lidad de realizar procedimientos asociados a la
correccin de la fstula, tales como: la amplia-
cin vesical, se debe instituir la preparacin
intestinal preoperatoria e incrementado el cu-
brimiento antibitico debe ampliarse contra
bacterias anaerbicas. El empleo de estrge-
nos por va oral puede ser necesario en los casos
con hipoestrogenismo evidente.
Aspectos relacionados a la actividad sexual
La paciente debe ser consultada en rela-
cin a las expectativas de la actividad sexual
futura, en virtud de las necesidades de la pre-
servacin vaginal. Los casos de estenosis, par-
ticularmente despus de la radioterapia, pue-
den necesitar de colgajos para la ampliacin
vaginal. Por otro lado, en las pacientes sexual-
mente activas, la realizacin de colpocleisis
puede aumentar las posibilidades de cura de
la fstula y con menor morbilidad.
Va de abordaje quirrgico
Est condicionada al entrenamiento y la
experiencia del cirujano (tabla 1). Indepen-
dientemente del abordaje vaginal abdominal,
la mayora de las tcnicas implican cuatro eta-
pas fundamentales: (a) exposicin del orificio
TABLA 1
FSTULAS VESICOVAGINALES - CRITERIOS PARA EL ABORDAJE QUIRRGICO
Va vaginal
G Orificio abajo de la barra interureteral.
G Fstulas simples (orificio nico).
G Tracto urinario superior normal.
G Buena distensibilidad vaginal y vesical.
G Correccin de distopias asociadas.
200
fistuloso, (b) diseccin del trayecto fistuloso,
(c) identificacin y desmembramiento de las
paredes vaginal y vesical y (d) sutura de ambas
en forma sobrepuesta, sin tensin, utilizando
suturas absorbibles. El tratamiento por va
endoscpica incluye: la fulguracin elctrica
del trayecto fistuloso, el cual puede ser asocia-
do a la inyeccin endoscpica de sustancias con
la finalidad de ocluir el trayecto entre la vejiga
y la vagina. En este sentido, ya fueron emplea-
dos el tefln y el colgeno bovino. A pesar de
las ventajas obvias para el paciente, solamente
fstulas con un orificio de dimetro igual o in-
ferior a 3 mm pueden ser tratadas de esta ma-
nera.
Interposicin de colgajos
La interposicin de tejidos est indicada
con ms frecuencia en las fstulas recidivadas,
de grandes dimensiones y, obligatoriamente,
en aquellas relacionadas a radioterapia previa.
El dominio del empleo de colgajos (peritoneo,
epipln mayor, msculo bulbocavernoso, pa-
redes vaginales, mucosa vesical) por parte del
cirujano es obligatorio una vez que la evalua-
cin preoperatoria no siempre permite dife-
renciar en cuales situaciones estos sern nece-
sarios. Fueron descritos interposiciones de in-
jertos de mucosa vesical y de peritoneo parie-
tal entre las suturas vaginal y vesical. Como no
presentan pedculos vasculares propios, fun-
cionan como un anteparo, no permitiendo la
cicatrizacin cruzada de las suturas vesical y
Va abdominal
G Orificio arriba de la barra interureteral.
G Fstulas complejas o recidivas.
G Estenosis / fstula ureteral asociada.
G Radioterapia plvica.
G Ciruga abdominal concomitante
(ej: enterocistoplastia).
U R O G I N E C O L O G I A
vaginal. A pesar de la simplicidad de la tcni- TABLA 2
ca, son pocos empleados en la prctica clnica. FSTULAS VESICOVAGINALES
OPCIONES TERAPUTICAS

h.. Forma y perodo de drenaje vesical post- Tratamiento clnico

operatorio G Drenaje vesical prolongado.

Corresponde al cuidado post-operatorio Acceso vaginal

ms importante. Su finalidad es evitar la dis- G Tcnica de desmembramiento por va vaginal.

tensin de la sutura de la pared vesical. Gene- G Tcnica de Martius.

ralmente es realizada por medio de un catter G Colgajo cutneo glteo.

de Foley por va uretral o, eventualmente, por G Colgajo mo cutneo del msculo grcilis.

va suprapbica. En casos seleccionados, pue-

de ser necesaria la manutencin temporal de Acceso abdominal
G Tcnica de desmembramiento.
catteres ureterales, exteriorizndolos a travs
por va abdominal.
de la uretra, disminuyendo el contacto direc-
G Colgajo en Y-V.
to de la orina con la sutura vesical. G Colgajo peritoneal.

G Colgajo intestinal.
TCNICAS QUIRRGICAS G Interposicin del epipln mayor.

G Injerto de mucosa vesical.

Existen mltiples alternativas para el tra- G Injerto de peritoneo.
tamiento de las fstulas vesicovaginales (tabla G Correccin laparoscpica.

2). En varias situaciones, la combinacin de G Derivaciones urinarias.

procedimientos funcionalmente complemen-

tarios puede ofrecer mayores posibilidades de Acceso endoscpico
cura a la paciente. De esta forma, el cirujano G Fulguracin del trayecto fistuloso.

G Coaptacin del trayecto fistuloso

debe, obligatoriamente, dominar tcnicas di-
versas y, basndose en su experiencia y en el (tefln / colgeno).
hallazgo intraoperatorio, decidir cul es la mejor
forma de correccin del defecto, respetando
los principios de tratamiento de las fstulas ya
presentados.

Desmembramiento por va vaginal

Se realiza una incisin en J invertida en
la pared anterior de la pared anterior vaginal,
circuncidando el orificio fistuloso. La sutura Figuras 6a y 6b. Identificacin y diseccin del orificio fistuloso
vesical es dispuesta en sentido perpendicular a (Gentilmente cedido por el Dr. Shlomo Raz).
la sutura vaginal, siendo ambas realizadas con
suturas absorbibles para evitar la sobreposicin
de suturas (figura 6a y 6b).
En esta tcnica el orificio fistuloso no es
resecado con el objetivo de evitar el aumento
de la lesin. Para esto el primer plano de la
suturas es realizado en los bordes del trayecto
(figura 6c). Se contina un segundo plano con
Figuras 6c y 6d. Sutura del orificio fistuloso y figura 6d:
los puntos de la fascia vsico plvica que recu- ilustracin demostrando la sutura de la fscia vsico plvica
bre la sutura anterior (figura 6d). sobre la sutura del trayecto fistuloso.

U R O G I N E C O L O G I A 201
 La rotacin del colgajo de pared vaginal
sobre las suturas anteriormente mencionadas
tiene como finalidad sobreponer un tejido vas-
cularizado, auxiliando la cicatrizacin y evi-
tando el alineamiento de las suturas (figuras
6e y 6f ).
Figuras 6e y 6f. Esquema del aspecto final de la correccin,
evidenciando el colgajo de la pared vaginal colocado sobre
las dos suturas anteriores.
El empleo de colgajos entre las suturas
vesicales y vaginales estn indicadas cuando
existe compromiso de la vitalidad de la pared
vaginal, destacndose el colgajo de Martius.
Este injerto es confeccionado a partir de la di-
seccin de un colgajo fibroadiposo del labio
mayor, con el pedculo basado en la arteria
pudenda externa (figura 7), que es transpues-
to sobre la pared e interpuesto entre las sutu-
ras vesical y vaginal (figura 8). Adems de esto,
son descritos el colgajo cutneo glteo y el col-
gajo miocutneo del msculo gracilis, que
constituyen alternativas para la reconstruccin
del canal vaginal, en casos seleccionados.
Figura 7. La confeccin del colgajo de Martius es realizada
a travs de la diseccin del tejido fibroadiposo del labio
mayor. En la diseccin se debe evitar la electrocoagulacin y
las ligaduras en la base del colgajo que es pediculado en la
arteria pudenda externa.
202
Figura 8. Interposicin del colgajo de Martius sobre la sutu-
ra de la pared vesical.
Autocistoplastia (correccin en Y-V)
La ciruga es realizada con el paciente en
posicin de litotoma, permitiendo el aborda-
je perineal en caso de que sea necesario. El ac-
ceso a travs de una laparotoma mediana in-
fraumbilical generalmente provee una buena
exposicin pudiendo ser prolongada craneal-
mente si se requiere. El acceso a la vejiga puede
ser por va extraperitoneal o trasperitoneal, y
el trayecto fistuloso es abordado por va trans-
vesical. Se realiza una cistotoma transversa
amplia, en la pared vesical anterior, que es pre-
viamente disecada de sus adherencias con el
pubis. A continuacin se procede a identificar
y cateterizar los meatos ureterales en forma
bilateral (figura 9). El trayecto fistuloso es iden-
tificado y la pared vesical es incidida con resec-
cin amplia del tejido peri fistuloso fibroes-
clertico. Puntos de reparo en los bordes de la
fstula facilitan la diseccin (figura 10).
Es fundamental la diseccin y la identifi-
cacin de la pared vaginal. Esta es suturada
longitudinalmente con puntos separados de
catgut 2.0, permitiendo el drenaje vaginal de
Figura 9. La cistotoma transversa expone el orificio fistuloso
y los meatos ureterales son cateterizados por seguridad.
U R O G I N E C O L O G I A

Figura 10. Puntos de reparo en los bordes de la fstula
facilitan la diseccin y la extraccin del trayecto fistuloso por
va transvesical.
eventuales colecciones del fondo de saco pos-
terior. Inmediatamente se obtiene un colgajo
en forma de V con una base lo ms amplia
posible, comprometiendo todas las capas vesi-
cales, extendindose hacia el fondo vesical, te-
niendo como pice el sitio primario de la fs-
tula. Partiendo de ese punto, se prolonga la
incisin en direccin al cuello vesical, crean-
do una incisin en forma de Y, que permitir
el cierre a manera de una plastia Y-V sin sobre-
posicin de las suturas vaginal y vesical (figura
11).
Figura 11. Sutura longitudinal de la pared vaginal y confec-
cin de un colgajo de la pared vesical en Y.
Se realiza enseguida, el avance del colgajo
vesical sobre la sutura vaginal, lo cual es sutu-
rado a la pared vesical normal en dos planos,
muscular con puntos simples en catgut 2.0 y
mucoso, con puntos contnuos simples de 3.0,
sin sobre- posicin entre las dos lneas de su-
tura (figura 12a y 12b)
Los catteres ureterales son retirados y la
pared vesical suturada en dos planos, de la
misma forma. Cuando se realiza el abordaje
transperitoneal, si es posible, se recomienda la
sutura del pliegue peritoneal en catgut simple
2.0, con el fin de garantizar que la sutura de la
pared vesical permanezca en situacin extra-
vesical (figura 13 a y 13 b).
U R O G I N E C O L O G I A
Figuras 12a y 12b. Avance del colgajo vesical sobre la
pared vaginal, sin sobre posicin de las lneas de sutura.
Figuras 13a y 13b. Aspecto final del cierre del orificio
fistuloso.
El espacio de Retzius es drenado con Pen-
rose. Se sutura a continuacin el peritoneo
parietal, los planos msculo aponeurticos y
la piel. El catter de Foley debe ser mantenido
por siete a diez das. Antibitico-terapia y te-
rapia hormonal son cuidados adicionales re-
comendables en esta situacin.
Tcnica de interposicin de epipln mayor
En este procedimiento, se procede con
una incisin mediana infrumbilical, que po-
dr eventualmente ser prolongada cranealmen-
te para facilitar el acceso a la curvatura gstrica
mayor. Inicialmente se debe realizar un cuida-
doso inventario de la cavidad abdominal, ob-
servndose, particularmente, las adherencias
entre la pared vesical anterior y el pubis y en-
tre las asas intestinales y la cpula vaginal. Esos
parmetros, asociados al pronstico oncolgi-
co de las enfermedad de base y las dimensio-
nes de la fstula, orientarn la conducta del ci-
rujano, que podr proseguir con la correccin
primaria de la fstula o convertir el procedi-
miento para una derivacin urinaria definitiva.
En el caso en que se recomienda el trata-
miento primario, se procede a la diseccin cui-
dadosa de todas las adherencias intestinales de
la cpula vaginal. En este sentido, el tacto vagi-
nal, realizado por un auxiliar, puede orientar la
203
 diseccin y minimizar los riesgos de lesin in- Figura 14a. Acceso
transvesical con acce-
testinal. En seguida, se realiza una incisin lon- so al trayecto fistuloso.
gitudinal de la pared vesical, iniciando en la
cpula y progresando por la pared vesical pos-
terior hasta el orificio fistuloso. El trayecto fis-
tuloso es circuncidado y las paredes vesical y
vaginal son desmembradas. Debido a la posibi-
lidad de compromiso ureteral por la fibrosis se
recomienda mantener los catteres ureterales bi-
laterales durante todo el procedimiento. La pa-
Figura 14b. Paso de son-
red vaginal es suturada con puntos separados
da nasogstrica a travs del
de poliglactina 2.0. La mucosa vesical es sutu- trayecto fistuloso.
rada con puntos continuos de catgut simples
3.0 y el plano muscular con puntos separados
de poliglactina 3.0. Se procede con la diseccin
de las adherencias entre el epipln mayor y el Figura 14c. Despus de
colon transverso, la cual debe prolongarse hasta la reseccin del trayecto
fistuloso, se realiza sutu-
las curvaturas esplnica y heptica. La curvatu-
ra por planos a fin de
ra mayor del estmago es expuesta y, en caso realizar el cierre del rea
necesario, la arteria gastroepiploica derecha comprometida.
puede ser seccionada, a fin de aumentar la ex-
tensin del colgajo. En seguida, se incide el plie-
gue peritoneal junto a la gotera parietoclica
izquierda, siendo el colon y el sigmoide disloca-
dos medialmente, creando un lecho para la
movilizacin del colgajo de epipln mayor has-
ta la pelvis, sin tensin sobre el mesenterio. El
colgajo es, entonces, interpuesto y fijado entre Figura 14d. Colgajo del
las suturas vesical y vaginal. Adems de mante- epipln mayor preparado
para la interposicin entre las
ner un catter vesical por un perodo mnimo paredes vaginal y vesical.
de 14 das, se debe proceder a drenar adecuada-
mente la cavidad peritoneal. Eventualmente,
se podr indicar el mantenimiento del cat-
ter ureteral en el perodo postoperatorio. (fi-
guras 14a a 14f ).
Figura 14e. Aspecto
RESULTADOS final de la interposicin
del colgajo omental
Es extremadamente difcil efectuar com-
paraciones entre los resultados del tratamien-
to quirrgico en las diferentes series, pues no
existe clasificacin de las lesiones asociadas a
una gran variedad de las posibilidades tcni-
cas. Las tasas de cura deben ser consideradas
en trminos de cierre de la lesin en la primera
operacin y varan de 60 a 98%. Figura 14f. Esquema demostrando la correcta localizacin
Hilton en 1998 describi en su serie de del omento mayor entre la vejiga y la vagina.

204 U R O G I N E C O L O G I A
140 pacientes una tasa de cura de 95%, con-
tando como principal indicacin de esta ciru-
ga, las fstulas post histerectoma.
COMENTARIOS
En las histerectomas y en las cesreas, la
vejiga es ms frecuentemente lesionada a nivel
del fondo de saco vaginal anterior. De esta for-
ma, la diseccin cuidadosa de la regin, utili-
zando, si es necesario, un catter de Foley vesi-
cal para orientacin, adems del llenado de la
vejiga con solucin fisiolgica, puede ser til
en determinadas circunstancias. Colorantes
urinarios como el ndigo carmn o el azul de
metileno pueden ser administrados por va in-
travenosa durante el procedimiento, en casos
de duda. Si una lesin vesical es identificada,
la pronta correccin, asociada al drenaje vesi-
cal prolongado (7 a 10 das) en el postoperato-
rio, prevendr, en la mayora de la ocasiones,
el desarrollo de una fstula. Adems de esto,
hasta el 10% de las fstulas originadas despus
de los procedimientos quirrgicos, pueden evo-
lucionar con la resolucin espontnea cuando
el diagnstico es realizado en el perodo posto-
peratorio inmediato, mediante la manutencin
de un drenaje vesical adecuado a travs de un
catter de Foley. En tanto, el ndice de resolu-
U R O G I N E C O L O G I A
cin espontnea tiende a disminuir con el tiem-
po, tornndose improbable despus de tres se-
manas.
Las tasas de xito disminuyen significati-
vamente en cada nuevo procedimiento, siendo
por tanto imperativos los cuidados descritos en
este captulo, en relacin a la preparacin del
paciente y a la escogencia de la tcnica.
La correccin por va laparoscpica viene
ganando adeptos cada da, por ser una alterna-
tiva menos agresiva y que produce resultados
comparados a los de la va abierta.
LECTURAS RECOMENDADAS
Arrowsmith S. Genitourinary reconstruction in obstetric fistu-
las. J Urol 1994, 152 (2 Pt 1): 403-6
Hilton P., Ward A. Epidemiological and surgical aspects of
urogenital fistulae: a review of 25 years experience in Nig-
ria. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9:189-
194.
Raz S.Vesicovaginal fistulas. In Raz S. Atlas of transvaginal
surgery. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1st
edition, 1992, p.141-165
Robertson J. Vesicovaginal Fistula: Vaginal Repair. In Oster-
gard D., Bent A. Urogynecology and Urodynamics.
Theory and Practice. Willians & Wilkins, Baltimore,
4th edition, 1996, p. 371-386,.
Stothres L., Chopra A., Raz S. Vesicovaginal fistula. In Raz S.
Female Urology, W.B. Saunders Company, Philadel-
phia, 2nd edition, 1996, p. 490-506.
205
 33 Manejo laparoscpico de las
fstulas vsico-vaginales
REN JAVIER SOTELO / ALEJANDRO GARCA SEGUI / PILAR CEBALLOS DOMNGUEZ
INTRODUCCIN
Incidencia y etiologa
La literatura reciente reporta que la histe-
rectoma abdominal es la causa ms frecuente
de fstula vesico-vaginal. Se estima que la inci-
dencia oscila entre 0,3 2%.
Entre otras causas comunes de fstula vesi-
co-vaginal tenemos trauma obsttrico, trau-
matismo plvico, cuerpo extrao, ciruga uro-
ginecolgica y radioterapia en pelvis.
Dos teoras explican la formacin de la fs-
tula durante la histerectoma, la primera su-
giere que un punto inadecuadamente coloca-
do entre la reflexin de la pared posterior de la
vagina y la vejiga, causar presin y necrosis
con posterior prdida de tejido y la formacin
de la fstula. La segunda teora sugiere que una
lesin no identificada sobre la pared vesical trae
como consecuencia un urinoma que posterior-
mente se evaca por la cpula vaginal.
Diagnstico
El diagnstico de fstula vesico-vaginal es
usualmente obvio y puede corroborarse pasan-
do un catter dentro de la vejiga e instilando
azul de metileno el cual se evidenciar en vagi-
na. La evaluacin cistoscpica es imperativa
para conocer la localizacin de la fstula. Estu-
dios realizados describen los beneficios de la
vaginoscopia y la cistoscopia para la evaluacin.
La urografa de eliminacin es esencial en la
evaluacin preoperatoria, ya que permite des-
cartar compromiso ureteral dentro de la fstu-
la, as como lesiones asociadas del urter las
cuales se pueden encontrar en un 10-15% de
los casos de fstulas vesico vaginales.
206
En la literatura se describe que la localiza-
cin ms frecuente de la fstula es la pared pos-
terior de la vejiga, superior al trgono. El 93%
de los casos reportados en nuestra serie fueron
supratrigonales.
Tratamiento
Tratamiento conservador:
Una vez que la fstula es diagnosticada debe
iniciarse el manejo conservador, el cual inclu-
ye sonda vesical por varias semanas, antibioti-
coterapia y en caso de fstulas pequeas se puede
utilizar la fulguracin del rea. La tasa de xito
de este manejo es de 7% a 12.5%.
Tratamiento quirrgico abierto:
Cuando no se logra la respuesta esperada
con el manejo anteriormente descrito, tiene
indicacin la ciruga abierta; con una tasa de
xito de 75-95% y una recurrencia de 10%.
La fstula vesico-vaginal puede ser reparada por
diversas tcnicas, dependiendo de la etiologa,
localizacin y preferencia del cirujano.
Lee, et al, recomienda el abordaje abdo-
minal cuando hay una inadecuada exposicin
de la fstula por una localizacin muy alta,
proximidad de la misma a los urteres, enfer-
medades plvicas asociadas o la presencia de
mltiples fstulas.
Abordaje abdominal
G Tcnica abdominal transperitoneal:
La tcnica transperitoneal ms utilizada
es la operacin de OConor que se carac-
teriza por una apertura bivalva completa
U R O G I N E C O L O G I A
 de la vejiga y a travs de sta la exresis del
trayecto fistuloso, cierre de vagina y veji-
ga en planos diferentes con colocacin de
flap de peritoneo.
G Tcnica abdominal extraperitoneal:
Se han reportado en la literatura mlti-
ples modificaciones a las tcnicas propues-
tas inicialmente, tenemos los abordajes ex-
traperitoneales transvesicales como el des-
crito por Cetin et al, con una cistotoma
vertical anterior limitada, diseccin del
trayecto fistuloso, localizacin y cierre de
la vagina por esta va, disminuyendo la
morbilidad del abordaje intraperitoneal
y con una muy buena tasa de xito (93-
100%) segn sus autores.
Abordaje vaginal
En cuanto al abordaje vaginal tenemos la
tcnica de Latzo que realiza una incisin am-
plia de la vagina alrededor del trayecto fistulo-
so y procede a la reparacin de la vejiga por
esta va con posterior cierre vaginal. La tcnica
de Martius repara la fstula e interpone un flap
de msculo bulbo cavernoso y la de Raz usa
un flap de peritoneo, tcnicas como la descrita
por Iselin y seguida por muchos otros autores
en donde se extirpa toda la cpula vaginal, lu-
gar en el que generalmente se encuentra el tra-
yecto fistuloso.
Mixto
Existe la posibilidad de realizar un abor-
daje abdominal y vaginal combinado (Twoum-
bly y Marshall) en casos complicados como en
aquellas fstulas de gran tamao post-irradia-
cin o reintervenidas.
Quirrgico laparoscpico:
En la literatura se han reportado algunos
casos de reparacin laparoscpica de fstula
vesico-vaginal. Los autores reportan 15 casos
de fstulas vesico-vaginales reparadas por va
laparoscpica transperitoneal. La tcnica la-
paroscpica respeta los principios de la repa-
racin por va abdominal y aprovecha los be-
U R O G I N E C O L O G I A
neficios de la magnificacin de la imagen, lo
cual permite una gran precisin en la identifi-
cacin del trayecto fistuloso, en su reseccin y
en la reparacin de los tejidos involucrados.
Adems de los beneficios de la ciruga mni-
mamente invasiva como son: recuperacin
postoperatoria ms rpida, menor permanen-
cia hospitalaria, menor morbilidad periopera-
toria, menor dolor y convalecencia ms breve.
El abordaje siempre ha sido un tpico con-
troversial, algunas series como las de Webster
y Raz tienen una alta tasa de xito por va vagi-
nal exclusivamente. La eleccin final del abor-
daje depende de varios elementos: de la expe-
riencia y familiaridad del cirujano con una
determinada tcnica, el tipo de fstula a tratar,
y la ubicacin de la misma.
SELECCIN DE PACIENTES
Indicaciones
Se pueden aplicar los criterios de selec-
cin de Lee et al. para el abordaje abdominal
abierto a la laparoscopia y otras:
a. inadecuada exposicin de la fstula por una
localizacin muy alta
b. proximidad de la misma a los urteres
c. enfermedades plvicas asociadas
d. presencia de mltiples fstulas
Adicionalmente tenemos:
a. Obesidad
b. Manejo quirrgico abierto fallido previo
Se ha descrito anteriormente a las cirugas
previas y la obesidad como contraindicaciones
relativas para los procedimientos laparoscpi-
cos. Aunque la experiencia de los presentes
autores es limitada, cuatro de las pacientes tra-
tadas por va laparoscpica tenan ciruga abier-
ta abdominal previa fallida, en estos casos la
magnificacin de los tejidos dada por el lapa-
roscopio fue una ventaja convirtiendo la ciru-
ga previa en una posible indicacin. Igualmen-
te, otra paciente presentaba obesidad mrbi-
da, y el abordaje laparoscpico fue ideal debi-
do a la dificultad tcnica que representaba el
abordaje vaginal.
207
 Contraindicaciones
Relativas:
G Ciruga intraperitoneal previa.
G Infeccin de la pared abdominal.
G Obstruccin intestinal.
Absolutas
G Peritonitis generalizada.
G Enfermedad obstructiva area severa.
G Coagulopata no corregida o incorregible.
G Enfermedad cardaca no resuelta o inope-
rable.
G Paciente con comorbilidad asociada seve-
ra de otro origen que contraindique cual-
quier tipo de manejo quirrgico.
G Paciente que no desee ser sometido a ma-
nejo quirrgico.
PREPARACIN PRE-OPERATORIA
Evaluacin
Como con cualquier tipo de ciruga es
necesario explicar al paciente claramente acer-
ca del tipo de procedimiento a realizar, as como
lo novedoso de la tcnica y su reciente ingreso
como opcin teraputica. Los riesgos y com-
plicaciones deben haber sido discutidos, as
como la posibilidad de terminar en una ciru-
ga abierta debido a variaciones o alteraciones
anatmicas complejas o complicaciones impre-
vistas que requieran de este manejo.
La mayora de los pacientes son operados
dos meses despus de manejo conservador in-
fructuoso y al determinar la falla del mismo se
intentar mantener al paciente libre de sonda
vesical hasta el momento del procedimiento.
Preparacin del paciente
G Dieta blanda la tarde anterior al da del
procedimiento en casa.
G Preparacin intestinal antergrada.
G Ayuno desde las 22:00 horas del da pre-
vio a la ciruga.
G Ingreso del paciente el mismo da del pro-
cedimiento.
208
G Administracin de una dosis previa I.V.
de antibitico de amplio espectro (qui-
nolona o cefalosporina).
Preparacin de sala quirrgica y equipo
operatorio
Equipo operatorio
La disposicin del equipo quirrgico pre-
senta el anestesilogo a la cabecera de la pa-
ciente, el cirujano principal a la izquierda, el
primer ayudante a la derecha y el segundo ayu-
dante alterna su posicin ubicndose sentado
entre las piernas de la paciente, para manejar
el cistoscopio, distalmente al cirujano a la
izquierda de la paciente (figura 1).
Instrumental quirrgico
El instrumental requerido para la correc-
cin laparoscpica de una fstula vesicovaginal
se describe en la tabla 1.
Tcnica
Posicin del paciente:
1. La paciente es colocada en decbito dor-
sal, bajo anestesia general en posicin de
litotoma, con cierta angulacin en Tren-
delemburg, aplicndosele medias antiem-
blicas. Esta posicin es ptima para per-
mitir el paso del cistoscopio, la colocacin
de los catteres ureterales, el catter a tra-
vs de la fstula y simultneamente reali-
zar el abordaje laparoscpico transperito-
neal.
2. Brazos cubiertos y adosados a los costados
de la paciente
3. Las extremidades inferiores deben quedar
aseguradas
Preparacin preliminar del paciente:
1. Se realiza cistoscopia y cateterizacin de
los urteres con catteres ureterales 5 Fr.
para ayudar a su identificacin durante la
apertura y cierre de la vejiga. Este proce-
dimiento es llevado a cabo por el segundo
U R O G I N E C O L O G I A

1er ayudante
Cirujano
principal
Monitor 1
2do. ayudante
Monitor 2
Figura 1. Posicionamiento del equipo operatorio.
ayudante en forma simultnea a la colo-
cacin de trocares.
2. Cateterizacin del trayecto fistuloso con
un catter ureteral de diferente color a
los colocados a travs de los meatos urete-
rales , en ocasiones, una sonda de foley
segn el dimetro del trayecto. Este se
introduce desde la vejiga hasta el introito
vaginal para facilitar su identificacin du-
TABLA 1
INSTRUMENTOS EN REPARACIN LAPAROSCPICA DE FSTULA VESICO VAGINAL
Citoscopa
Monitor para cistoscopia simultnea
Fuente y cable de luz
Cistoscopio rgido17/21 Fr.
Laparascopa
Monitor de laparoscopia
Laparoscopio 10mm, ptica de 0
Fuente de luz de xenn
Cmara de 1 3 chips
Insuflador de CO2 de alto flujo
Asa de coagulacin en ngulo recto
Cnula de succin e irrigacin
Trcares descartables: 10 o 12 mm(2) y de 5 mm(3)
U R O G I N E C O L O G I A
rante la escisin (figura 2). Si el paso des-
de la vejiga se dificulta debido al edema
del orificio fistuloso, se inyecta azul de
metileno y se cateteriza el trayecto fistu-
loso realizando vaginosopia y recuperan-
do la gua en la vejiga.
3. Se introduce una compresa fijada en una
pinza Foester atraumtica por va vaginal
para elevar el fondo vaginal. Esto sirve
como referencia anatmica del fondo de
saco al ingresar a la cavidad abdominal.
Figura 2. Visin de los catteres ureterales y cateterizacin
del trayecto fistuloso
Optica de 0 o 30
1 catter ureteral 6 Fr
Dos catteres ureterales 5 Fr.
Bistur armnico (opcional)
Portagujas laparoscpicos (2)
Tijera laparoscpica
Pinzas grasping, Maryland, disector de ngulo recto,
Allis
Cuatro Vicryl 2-0 aguja UR-6
Dos Monocryl 2-0 aguja UR-6
Drenes (Penrose, Blake o Jackson-Pratt)
Sonda Foley 18 Fr.
209
 Abordaje
Se emplea el abordaje transperitoneal la-
paroscpico bajo visin directa con tcnica de
Hasson, pues en todos los casos se trata de pa-
cientes con cirugas previas y la posibilidad de
adherencias puede aumentar la morbilidad
operatoria si es usada la aguja de Veress para el
ingreso.
Colocacin de trcares
G Conexin y revisin previa de los equipos.
G Insercin del primer trcar de 10 mm tran-
sumbilical bajo visin directa, a travs del
cual se introduce el laparoscopio.
G Insuflacin del CO2 para crear el neumo-
peritoneo, prefijando la presin intraab-
dominal a 15 mmHg.
G Revisin e inspeccin de la cavidad abdo-
minal para verificar la ausencia de lesio-
nes en el ingreso.
G Bajo gua laparoscpica directa se intro-
ducen los trcares restantes: 3 trcares de
5 mm y un trcar de 10 mm en el hemiab-
domen inferior, en distribucin en W,
la misma que se emplea para la prostatec-
toma radical laparoscpica (figura 3).
G El primer ayudante sostiene la cmara por
el puerto umbilical con su mano izquier-
da y el puerto inferior derecho de 5 mm es
para su mano derecha.
G El cirujano utiliza los puertos pararectales.
Figura 3. Colocacin de trcares.
210
Tcnica quirrgica
Liberacin de adherencias:
Se realiza una inspeccin general de la ca-
vidad abdominal, se identifican las adheren-
cias presentes y se liberan con tijeras laparos-
cpicas, electrocauterio o bistur armnico,
hasta permitir la visualizacin de las estructu-
ras anatmicas, incluido el fondo de saco va-
ginal.
Cistotoma guiada por la luz del cistoscopio:
Guindose con la luz del cistoscopio apun-
tando hacia la fstula, se realiza la cistotoma
vertical con bistur armnico, esto permite rea-
lizar la incisin en el sitio ms cercano al tra-
yecto fistuloso logrando una menor longitud
en la cistotoma (figura 4).
Figura 4. Luz del cistoscopio dirigida al trayecto fistuloso
para guiar la cistotoma vertical.
Identificacin y apertura de la fstula:
Se identifica el catter ureteral o la son-
da de Foley que cateteriza el trayecto fistuloso
y se contina la incisin vertical en direccin
distal hacia el catter que define la fstula con
bistur armnico, seccionando el borde poste-
rior del trayecto fistuloso exponiendo este tra-
yecto y el catter en su entrada a la vagina (fi-
guras 5a y b).
Esta diseccin amplia la comunicacin
entre la vejiga y la vagina (figura 6), para evitar
la prdida del neumoperitoneo se realiza un
taponamiento vaginal con compresas (figura
7a) o se introduce una sonda de Foley va vagi-
nal distendiendo su baln hasta 70cc (figura
7b).
U R O G I N E C O L O G I A
Figura 5a y b. Incisin vertical en la pared posterior de la Figura 8. Reseccin de bordes del trayecto fistuloso
vejiga en la proximidad de la fstula vesico-vaginal

Figuras 9a y 9b. Di-

seccin y separacin
del plano entre vagi-
na y vejiga.
Figura 6. Comunicacin entre
vejiga y vagina.

Figura 7a. Tapona-

miento vaginal con
compresas.

Cierre vesical y vaginal:

G Por medio de puntos de sutura laparosc-
pica a manos libres con nudos intracor-
preos se procede al cierre de ambas es-
tructuras. Resulta indistinto cerrar prime-
ro vagina o la vejiga.
G La pared de la vejiga se cierra en sentido
Figura 7b. Tapona-
miento vaginal con
vertical; iniciando el primer punto con
baln de sonda de sutura Vicryl 2-0 aguja UR-6, en el n-
Foley. gulo ms distal de la cistotoma y se avan-
za con puntos contnuos perforantes to-
tales hasta alcanzar la mitad de la incisin
Separacin de plano vesical y vaginal: vesical. Seguidamente, otra lnea de sutu-
A pesar que es controversial, se procede a ra es aplicada sobre el ngulo proximal de
resecar los bordes del trayecto fistuloso (figura la incisin y se avanza igualmente hasta la
8), pero sin el empleo de energa trmica utili- confluencia de ambas lneas de sutura, lo
zando la tijera laparoscpica. Se realiza disec- cual permite una adecuada traccin e
cin meticulosa en direccin caudal del espa- identificacin de los ngulos. Finalmen-
cio vesico-vaginal con dicha tijera hasta lograr te, se confecciona un segundo plano de
una separacin satisfactoria entre ambos rga- aproximacin del detrusor con puntos se-
nos (figura 9 a y b). parados.
G La rafia se realiza bajo asistencia cistosc-
pica. Se retiran los catteres ureterales.

U R O G I N E C O L O G I A 211
 G Se evala la permeabilidad de la rafia vesi-
cal instilando 150 cc de solucin salina
G Se diseca el espacio vesico-vaginal con ti-
jera. Se procede al cierre de la vagina en
sentido transversal, en un solo plano, per-
forante total, bajo el mismo principio del
cierre vesical empleando dos segmentos
de sutura, iniciando desde los bordes ex-
ternos que avanzan
hasta confluir en el
centro. (figura 10).
Figura 10. Cierre de la
vejiga y la vagina.
Interposicin de tejidos:
G Finalmente, se interpone un segmento de
tejido, (apndice epiplica del sigmode,
un parche o flap de epipln o de perito-
neo) en el espacio vesico-vaginal, el cual
se fija a la pared anterior de la vagina con
un punto (figura 11).
Figura 11. Interposicin de tejido.
G Colocacin de drenaje (Dren de Penrose,
de Blake o de Jackson-Pratt) por uno de
los puertos inferiores de 5 mm.
G No se deja cistostoma
G Retiro de todos los trcares bajo visin la-
paroscpica
G Se deja sonda uretral de Foley 18 Fr.
212
MANEJO POST-OPERATORIO
Cuidado inmediato:
G Tolerancia a la va oral despus de 6 horas
del procedimiento.
G Deambulacin temprana.
G Analgsicos orales por 2 a 3 das.
G Dos o tres dosis ms del antibitico selec-
cionado por va intravenosa.
G Evitar la obstruccin de la sonda de Foley.
G Lavado vesical nicamente de ser
necesario.
Cuidados ambulatorios:
G Alimentacin usual.
G Retiro del drenaje a los 2 o 3 das segn
evolucin.
G Antibitico va oral de eleccin por diez
das.
G Retiro de sonda uretral a los 10 das pre-
via realizacin de cistografa.
G Deambulacin en casa.
G Incapacidad laboral por 20 das.
G Abstinencia sexual por 2 meses.
COMPLICACIONES
Debido al escaso nmero de casos repor-
tados de correccin de fstula vesico vaginal por
va laparoscpica, no se puede establecer an
una tasa definitiva de complicaciones ni cul
es la ms frecuente. Se establece que las com-
plicaciones son las mismas de cualquier proce-
dimiento laparoscpico transperitoneal.
Complicaciones anestsicas:
Adems de las complicaciones inherentes
a la anestesia en s, tenemos asociadas las com-
plicaciones descritas por el uso del dixido de
carbono como gas de insuflacin al absorber-
se. Esto es ms evidente en aquellos pacientes
que sufren de enfermedades pulmonares o car-
dacas severas.
Complicaciones generales:
Existe la posibilidad de producir un dao
neuromuscular (entindase dficit motor, sen-
U R O G I N E C O L O G I A
sitivo o ambos, neuralgias, dolor en el hom-
bro, etc.) en el paciente debido a la posicin
que se toma en brazos y piernas durante la li-
totoma, es por esto indispensable prestar aten-
cin en la preparacin y posicionamiento del
paciente, con los soportes adecuados para evi-
tar las lesiones de este tipo.
Complicaciones al ingreso a la cavidad:
Lesiones vasculares: Vasos de la pared ab-
dominal como la epigstrica o grandes vasos
dentro de la cavidad
Lesiones de vscera hueca.
Complicaciones intraoperatorias:
G Lesiones vasculares mayores o menores.
G Lesiones de vscera hueca.
G Lesiones ureterales.
G Requerimiento de conversin de la ciru-
ga.
Segn la casustica de la serie de los auto-
res, las complicaciones se presentaron en dos
pacientes (14%). Un caso present lesin in-
cidental de intestino delgado, que amerit ra-
fia intestinal laparoscpica y se complic con
fstula enterocutnea de bajo gasto que mejo-
r con tratamiento conservador; esta paciente
presentaba antecedente de 3 cirugas previas
que condicion un proceso adherencial impor-
tante. Otra paciente present lesin de arteria
epigstrica durante la manipulacin de unos
de los trcares que sangr en el post-operato-
rio y amerit reintervencin para control he-
mosttico laparoscpico con Carter-Thoma-
son Device que evolucion satisfactoriamente.
TABLA 2
RESULTADOS
Variables Promedio
Edad 38,85
Das de hospitalizacin 3 24
Permanencia del catter 10,4
Seguimiento 26,2
U R O G I N E C O L O G I A
Lesiones al abandonar el campo:
Al terminar el procedimiento se debe ba-
jar la presin del neumoperitoneo para as es-
tablecer si hay sitios de sangrado activo que
hayan pasado desapercibidos. El retiro de tr-
cares debe ser igualmente supervisado para
evidenciar sangrado por lesin vascular.
Complicaciones postoperatorias:
Adems de las complicaciones por infec-
cin, obstruccin de la sonda, requerimiento
de reintervencin por lesiones inadvertidas,
hematoma, etc., existe la posibilidad de la re-
aparicin de la fstula.
En general, y debido a que hay pocos re-
portes en la literatura para poder realizar com-
paraciones, en la serie de los autores en el 93%
de los casos se resolvi la patologa fistulosa. Se
present recidiva de la patologa en un pacien-
te (tabla 2).
RESULTADOS
En la serie de los autores se diagnostic la
fstula vesico-vaginal en el 100% de los casos
con prueba de azul de metileno. La mayora
de los casos se mantuvo en terapia conservado-
ra por 2 meses. La ubicacin de la fstula fue
principalmente supratrigonal (93%) y un caso
intratrigonal (7%).
A trece pacientes (86%) se les realiz la
reseccin operatoria de fstula vesico-vaginal
por laparoscopia, en 1 caso (7%) adems se le
realiz reimplante ureteral por laparoscopia y
a otro caso (7%) se le practic nefroureterec-
toma por laparoscopia debido a exclusin re-
Rango Desviacin Estndar
19 59 13,73
0,49
9 -15 1,44
3 -60 15,86
213
 nal por ligadura ureteral iatrognica de 7 aos
de evolucin post-histerectoma.
El promedio de hospitalizacin fue de 3
das. La permanencia de la sonda de Foley fue
en promedio de 10,4 das (rango 9 a 15 da,
DE +/- 1,56).
La tasa resolucin de la patologa fistulosa
fue de 93% y la tasa de complicaciones fue de
14%.
A nuestro entender, en los reportes exis-
tentes hay nueve casos de fstulas vesico-vagi-
nales reparados por va laparoscpica. La dife-
rencia esencial de la tcnica empleada en esas
series previas con la tcnica citada en el pre-
sente texto radica en que las anteriores realizan
el abordaje sin apertura inicial de vejiga o vagi-
na realizando la separacin de las dos estruc-
turas con tijera o con lser CO2, ubicando y
disecando este plano hasta encontrar el trayecto
fistuloso canalizado con un catter. En cuanto
al cierre de la vagina algunos autores conside-
ran que no es necesario y realizan slo el cierre
vesical con sutura contnua, mientras que otros
trabajos realizan el cierre de ambas estructu-
ras. Nezhat et al, utilizan puntos separados con
nudos extracorpreos para reparar la vejiga y la
vagina realizando el cierre en el mismo sentido.
Nezhat et al y von Theobald et al, utilizan
parche de peritoneo como tejido de interposi-
cin para colocar entre vagina y vejiga, Miklos
et al y Nabi et al emplean epipln. En la serie
de los autores el cierre de ambas estructuras es
confeccionado en dos sentidos, uno vertical para
vejiga y otro transverso para vagina y se inter-
pone un flap de epipln o de apndice epi-
plica. Igualmente la apertura y cierre vesical
fue asistida por cistoscopia lo que permite ob-
tener una menor dimensin de la incisin vesi-
cal y un cierre preciso de la misma con garan-
ta de la indemnidad ureteral. Recientemen-
te, Melamud et al reportaron un caso de repa-
racin de fstula vesicovaginal laparoscpico
asistido con robot, con las ventajas de la recons-
truccin tridimensional; realizando la apertura
vesical hasta la fstula, resecando el trayecto y
posteriormente, interponiendo pegante de fi-
brina en lugar de un flap de tejido, con buenos
resultados a 16 semanas de seguimiento (ta-
bla 3).
CONCLUSIN
El abordaje laparoscpico puede ser una
alternativa factible, reproducible y razonable-
mente segura para la resolucin por va abdo-
minal de la fstula vesico-vaginal, obtenindo-
se los beneficios de los procedimientos mni-
mamente invasivos y de una magnificacin de
la visin permitiendo un cierre ms preciso de
la fstula, probablemente con mejores resulta-

TABLA 3
PUBLICACIONES SOBRE REPARACIN LAPAROSCPICA DE FSTULA VESICO-VAGINAL

Autor Referencias
Nezhat et al. Obstetrics & Gynecology.1994;85(5):899-901
Phippe et al. Gynecology Endos 1996;5:123-24
P.von Theobald et al. Br J Obstetricts and Gynecology.1998;105:1216-18
Miklos et al. International Urogynecology J.1999;10(2):116-7
Nabi et al. J Endourol.2001;15(8):801-3
Chau-Su et al. J Laparoendos & Advanced Surgical techniques.2004;14:17-21
Sotelo et al. Laparoscopic repair of the vesico-vaginal fistula. J of Urology. Vol. 173 No.
5, 2005
Melamud O. et al Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction. Urolo-
gy. Enero 2005. 65 (1); 163-166.

214 U R O G I N E C O L O G I A
dos hacia el futuro. Sin embargo, amerita de
un importante adiestramiento para adquirir
destrezas laparoscpicas y una curva de apren-
dizaje que pudiese ser prolongada. Son nece-
sarias un mayor nmero de series con segui-
miento ms prolongado para determinar el rol
definitivo de la reparacin laparoscpica de fs-
tula vesico-vaginal dentro de la urologa lapa-
roscpica.
U R O G I N E C O L O G I A
LECTURAS RECOMENDADAS
Eilber Karyn Schlunt, Kavaler Elizabeth, Rodrguez Laris-
sa V., Rosenblum Nirit, Raz Shlomo. Ten -Year Expe-
rienceWith Transvaginal Vesicovaginal Fistula Repair Using
Tissue Interposition. The Journal of Urology. March
2003; 169 (3); 1033 1036.
OConor V. Review of experience with vesicovaginal fistula
repair. J Urol. 1980; 123; 367 369.
Blaivas J. G., Heritz D., Romanzi L. J. Early versus late repair
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Cetil S., Yazicioglu A., Ozhur S., et al. Vesicovaginal fistula
repair: A simple suprapubic transvesical approach. Int Urol
Nephrol 1988; 20: 265-268.
Sotelo R., Mariano M., Garca-Segui A., et al. Laparoscopic
repair of the vesico-vaginal fistula. J of Urology. Vol. 173
No. 5, 2005.
215
 Lesiones iatrognicas
34 ureterales y vesicales
LUIS CARLOS DE ALMEIDA ROCHA / MARCELO THIEL / IRINEU RUBINSTEIN
MAURICIO RUBINSTEIN / ANDR GUILHERME CAVACANTI

INTRODUCCIN ndigo carmn o azul de metileno en el lmen

La mayora de las lesiones iatrognicas del
tracto urinario inferior ocurren durante ciru-
gas ginecolgicas, proctolgicas, urolgicas y
videolaparoscpicas. Frecuentemente su reco-
nocimiento no ocurre en el perodo periopera-
torio, sin embargo, en el postoperatorio inme-
diato los signos sugestivos son: anuria, oligu-
ria, fiebre, escalofros y dolor en el flanco co-
rrespondiente a la lesin. Adems, el extrava-
samiento de orina en el retroperitoneo o en la
cavidad peritoneal causa ilio paraltico y dis-
tensin abdominal.
Durante las cirugas ginecolgicas, el lu-
gar ms frecuentemente afectado por lesiones
iatrognicas es el urter distal. Las lesiones pue-
den ser completas, parciales, por ligadura o pin-
zamiento (figura 1).
del urter. Encima del lugar de la inyeccin es
pasada una cinta hiladilla para que el contras-
te no suba en direccin al rin. El extravasa-
miento del contraste en el campo operatorio
sugiere lesin ureteral. En el post-operatorio,
el diagnstico es hecho por urografa excretora
o pielografa. La inyeccin intravenosa del co-
lorante seguida de excrecin bilateral por los
urteres, verificada en la cistoscopia, comprue-
ba el funcionamiento renal y la integridad de
los urteres (figura 2).
En los casos donde no hay posibilidad de
reparacin inmediata, pueden ser usados ca-
tteres ureterales, nefrostoma y sonda de de-
mora, dependiendo del lugar de la lesin (fi-
gura 3).

ABORDAJE QUIRRGICO

Lesiones ureterales distales

La identificacin de las lesiones en el in-
traoperatorio es facilitada por la inyeccin de

B C
Figura 2. Cistoscopia para confirmacin
de la salida del colorante por los meatos
ureterales.
D
A

Figura 1. Niveles de lesin

ureteral: (1) ligamentos car-
dinales, (2) vasos uterinos y
(3) ligamento infundibulo- 1

plvico. (A) Transeccin 2

parcial, (B) Transeccin 3

completa seguida de Figura 3. Catter doble J con
anastomosis, (C) Ligadura, un extremo dentro de la pelvis
(D) Pinzamiento. renal y el otro en la vejiga.

216 U R O G I N E C O L O G I A
 TCNICAS DE RECONSTRUCCIN
Ureteroneocistostoma abdominal
Este procedimiento es recomendado para
lesiones distales del urter (figura 4).
Ureteroureterostoma
Este procedimiento se recomienda para
lesiones ureterales localizadas superiormente
a los vasos ilacos. Se realiza anastomosis ter-
mino-terminal del urter, retirndose el teji-
do desvitalizado (figura 6).

A B

Figura 5. Liberacin de
las paredes de la vejiga,
dejando fija solamente la
Sutura en Msculo
la mucosa psoas regin del trgono, permi-
C
vesical tiendo la movilizacin y fi-
Catter jacin a la fascia del ms-
ureteral culo psoas, algunos cent-
Sutura metros superiormente a
extravesical los vasos iliacos.

Figura 4. El urter debe ser disecado con cuidado para evitar

daos a la adventicia y a su irrigacin. Para el reimplante la
pared vesical es incidida en el lugar escogido en toda su pro-
fundidad y el urter es traccionado para el interior de la vejiga
a travs de esta incisin (A). Son dados cuatro puntos con hilo
absorbible 3-0 para anastomosis del urter con la mucosa A
B
vesical (B) y tambin cuatro suturas extravesicales (C).

Vejiga Psoica
Cuando el urter no puede ser anastomo-
sado directamente a la vejiga, algunos cent-
metros son ganados liberando la vejiga del pubis
y fijndola en la fascia del msculo psoas. La
vejiga es abierta en sentido transversal. La c-
pula y la pared lateral del lado opuesto del reim-
plante son liberadas del peritoneo, con liga-
dura del pedculo vascular superior de la veji-
ga en ese lado. En la confeccin de la vejiga
psoica el dedo del cirujano es introducido al
fondo de la vejiga en direccin al extremo del
mun ureteral para disminuir la tensin en
el lugar de la anastomosis. La vejiga es fijada en
el msculo psoas con 6 a 7 puntos de catgut
cromado 0 y solamente despus el urter es
reimplantado (figura 5). La necesidad de de-
jar catter ureteral es determinada en el mo-
mento y la sonda vesical debe ser usada por 14
das.
C
D
E
Figura 6. (A) Los extremos de los cotos son espatulados
para permitir una anastomosis oblicua y reducir la incidencia
de estenosis; (B) La anastomosis es hecha con sutura sepa-
rada con hilo absorbible;(C) La anastomosis debe ser her-
mtica, pero no isquemica. El lugar de la anastomosis debe
ser monitorizado a travs de un dreno laminar o tubular. El
extremo del dreno debe ser adyacente, pero no en contac-
to con la anastomosis. Se deja catter Doble J (D).
Transuretero-ureterostoma
Se realiza esta ciruga cuando hay prdida
significativa del urter inferior. La parte distal
del urter es ligada en la unin con la vejiga. Se
moviliza el mun proximal por debajo de los
vasos mesentricos inferiores pasando por de-
lante de los grandes vasos hasta el urter con-
tralateral. Se incide el urter receptor longitu-
dinalmente (figura 7) y la anastomosis termi-

U R O G I N E C O L O G I A 217
 no-lateral es realizada con sutura absorbible
4-0 (figura 8 y 9).
Figura 7. Incisin longitudinal del urter receptor.
Arteria
mesentrica
anterior
Urter
Figura 8. El urter es movilizado hasta el lado contralateral
para realizar la anastomosis con el urter receptor.
Figura 9. Transureteroureterostomia, aspecto quirrgico
final. UL-urter lesionado; UR-urter receptor.
Colgajo de Boari
El colgajo de Boari es usado cuando la le-
sin ureteral es extensa, no siendo posible el
uso de la vejiga psoica. La vejiga es movilizada
liberando sus conexiones con la snfisis pbi-
ca. Se obtiene un colgajo total de la pared an-
terior de la vejiga. El urter es reimplantado a
218
travs de un tnel submucoso, para evitar re-
flujo. La vejiga es cerrada con hilo absorbible
3-0 (figura 10 y 11).
Colgajo
periotoneal
Catter
ureteral
Figura 10. Confeccin del colgajo de Boari.
Figura 11. Demarcacin del colgajo vesical y de lado, deta-
lles del implante ureteral. U: urter; B: vejiga.
TRATAMIENTO DE LAS FSTULAS
URETERO-VAGINALES
La histerectoma abdominal es la ciruga
con mayor nmero de lesiones iatrognicas
ureterales asociadas. Una de las complicacio-
nes de las lesiones ureterales es la fstula urete-
rovaginal, siendo ms frecuente del lado iz-
quierdo. El urter izquierdo tiene una relacin
anatmica ms ntima con el cuello del tero
en comparacin con el urter derecho, y por
consiguiente est ms propenso a este tipo de
lesiones. La fstula generalmente aparece en-
tre el dcimo y el vigsimo da del postopera-
torio. Fiebre y dolor en el flanco estn presen-
tes en 60% de las pacientes. Puede haber dre-
naje de orina por el lugar del rea quirrgica o
U R O G I N E C O L O G I A
solamente por la vagina. El tratamiento es el
mismo que ya fue descrito.
LESIN VESICAL
El lugar ms frecuente de lesin vesical es
la cpula. La lesin de la base de la vejiga ocu-
rre principalmente a la hora de la diseccin
entre la vejiga y el cuello del tero durante la
histerectoma. La vejiga es cerrada en dos pla-
nos. El primer plano incorporando la mucosa
y la muscular (Catgut simple 2-0) y el segundo
la muscular y la serosa (Catgut cromado 3-0).
COMENTARIOS
En los casos en que hay prdida de hasta
12 cm de urter distal, la movilizacin correc-
ta de la vejiga es importante para los casos de
lesin del tercio distal del urter.
Algunos principios se deben observar para
el tratamiento adecuado de las lesiones urete-
rales (Cuadro 1).
PRINCIPIOS PARA TRATAMIENTO
ADECUADO DE LESIONES URETERALES
1. Diseccin ureteral cuidadosa usando ins-
trumentos atraumticos.
2. Preservacin de la irrigacin ureteral.
3. Realizar una anastomosis libre de tensin.
4. Cubrir la anastomosis con tejido adiposo
retroperitonial o epipln para favorecer la
cicatrizacin.
5. Drenar la cavidad peritoneal para evitar
acumulacin de orina.
6. Drenar la vejiga con sonda asociando o no
a catter ureteral.

CUADRO 1
PRINCIPIOS PARA UNA ADECUADA REPARACIN DE LA LESIN URETERAL

1. Realizar diseccin ureteral cuidadosa, usando instrumentos atraumticos.

2. Preservar el flujo sanguneo ureteral.

3. Realizar una anastomosis libre de tensin.

4. Cubrir la anastomosis con grasa retroperitoneal o edipln para favorecer a cicatrizacin.

5. Drenar la cavidad peritoneal para evitar el acmulo de orina.

6. Drenaje vesical con catter asociado o no a catter ureteral.

LECTURAS RECOMENDADAS

Turner-Warnick R., Worth P. The psoas-bladder hitch proce-
dure for the replacement of the lower third of the ureter. Br
J Urol 1969, 41: 701
Zimmerman I., Precourt W., Thompson C. Direct uretero-
cysto-neostomy with the short ureter in the cure of the urete-
ro-vaginal fistula. J Urol 1960, 83: 113.
Ortiz V., Nogueira H., Maluli A., Sadi A. Bexiga Psoica:
consideraes a respeito de 20 casos. J Brs Urol 1984, 10:
22-24.

U R O G I N E C O L O G I A 219
 35 Aspectos ginecolgicos de la
infeccin urinaria en la mujer
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) es
responsable de 7 millones de consultas por ao,
por cuadro agudo, no complicado en los Esta-
dos Unidos de Amrica del Norte, y origina
ms de 270.000 consultas urolgicas por esta
causa.
En Reino Unido el porcentaje de consul-
tas anuales hombres-mujeres es: 14 /60 y se
estiman que por lo menos el 20% de mujeres,
pueden experimentar sntomas de ITU, desa-
rrollada en el tracto urinario normal por lo que
toma el nombre de No Complicada.
La prevalencia de ITU es mayor en las mu-
jeres, en todos los grupos de edades excepto en
los primeros aos de vida, donde es ms fre-
cuente en los nios debido a la colonizacin
del prepucio. La prevalencia de la bacteriuria
en la mujer adulta aumenta con la edad, en
funcin del hipoestrogenismo, situndose en-
tre 10 a 15% de las ancianas. La ITU recu-
rrente es relativamente comn en las mujeres,
tratndose en 80% de los casos de infeccin
por bacterias oriundas de los reservorios rectal
y vaginal (auto-infeccin) y no recidiva.
La recidiva es ms probable cuando hay
falla en la evacuacin del tracto urinario o, al-
teraciones anatmicas o funcionales del tracto
urinario y en los varones cuando hay prostati-
tis crnica bacteriana.
La ITU es tambin la infeccin hospitala-
ria ms frecuente, representando 32% de las
infecciones nosocomiales. Estos datos epide-
miolgicos muestran claramente la importan-
cia de la ITU, en el costo del diagnstico y el
220
ROSA REATEGUI
tratamiento. El costo anual del tratamiento,
sin cultivo en Estados Unidos de Amrica ha
sido estimado en 1 billn 600 mil dlares y
25.2 billones de dlares.
La diferenciacin de los sndromes asocia-
dos a la ITU tiene implicaciones importantes
en el tratamiento y en el pronstico.
En tanto no haya consenso con la dura-
cin del tratamiento de la ITU, es necesario
que se establezcan criterios diagnsticos y que
se adopte la terminologa adecuada, pues la
ITU no es un grupo homogneo, ya que abar-
ca varias entidades clnicas agrupadas bajo la
designacin genrica de ITU.
DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA
Infeccin del tracto urinario
Se refiere a la presencia de microorganis-
mos (generalmente bacterias) en el tejido re-
nal, sistema colector y vejiga.
Bacteriuria
Es presencia de bacterias en la orina y pue-
de ser causada tanto por infeccin o por conta-
minacin de la orina durante la recoleccin.
Colonizacin
Bacteriuria sin colonizacin de tejido o res-
puesta del husped, esto es ausencia de snto-
mas, leucocituria y respuesta serolgica.
La ITU no complicada es considerada en
varias de las categoras de la nueva clasificacin
de expertos de Europa y Estados Unidos de
Amrica (tabla 1).
U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 1
CLASIFICACION DE LA ITU
1. Infeccin urinaria baja en la mujer.
2. Pielonefritis aguda no complicada.
3. ITU complicada e ITU en el varn.
4. Bacteriuria asintomtica.
5. ITU recurrente (Profilaxis Antimocrobiana).
Infection Disease Society of America (IDSA) and European
Society of Clinical Microbiology and Infection Diseases
(ESLMID) guidelines.
Diagnstico bacteriolgico
Es establecido por medio del cultivo cuan-
titativo de la orina. El trabajo pionero de Kass,
en 1955 estableci que el crecimiento de ms
de cien mil unidades formadoras de colonia
(UFC) por milmetro de orina, era diagnsti-
co de pielonefritis en 95% de los casos.
Pero, este lmite es poco sensible para el
diagnstico de la cistitis bacteriana en la mu-
jer, habiendo sido recomendados valores igua-
les o superiores a 100UFC/ml cuando hay sn-
tomas.
As que, para el diagnstico de ITU, estn
recomendados los siguientes criterios clnicos
y de laboratorio (tabla 2).
TABLA 2
DEFINICIN DE BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
1. Urocultivo, chorro medio > 10 -5 UFC en
dos muestras en pacientes asintomticos.
2. Urocultivo, chorro medio > 10-3 UFC en
hombres sintomticos.
3. Urocultivo, chorro medio > 10-2 UFC en
mujeres sintomticas.
4. Urocultivo> 10-2 UFC en muestra obte-
nida en cateterismo.
5. Crecimiento de cualquier nmero de bacte-
rias en nuestra obtenida por puncin supra-
pbica en paciente sintomtico.
U R O G I N E C O L O G I A
CRITERIOS PARA EVALUACION DEL
TRATAMIENTO
Cura
Cultivo negativo, esto es, ausencia de mi-
croorganismos post-tratamiento.
Falla
Cultivo positivo, crecimiento del mismo
microorganismo luego del tratamiento .La fa-
lla puede ser clasificada en:
a. Persistencia: cuando el cultivo es po-
sitivo inmediatamente despus del
tratamiento.
b. Recurrencia: cuando el cultivo post
tratamiento es negativo y se vuelve
positivo en un intervalo de dos sema-
nas.
Reinfeccin
Urocultivo positivo despus de tratamien-
to con crecimiento de bacterias diferentes al
cultivo inicial o de las mismas bacterias des-
pus de dos semanas de tratamiento.
Desde el punto de vista clnico, la dife-
rencia se basa en la especie bacteriana, siendo
la diferenciacin de las cepas hechas por el an-
tibiograma, en vista que el serotipo y anlisis
de los plsmidos son mtodos sofisticados uti-
lizados en las investigaciones y no en la prcti-
ca clnica.
PATOGNESIS
Las ITU que sufren hombres y nios, ge-
neneralmente estn asociadas a alteraciones
anatmicas o funcionales del tracto urinario,
lo mismo sucede con el sexo femenino, pues la
mayor parte de las mujeres afectadas, son su-
puestamente saludables. La colonizacin bac-
teriana periuretral es factor predisponerte para
la ITU, por lo tanto el desarrollo de la infec-
cin depende de mltiples factores involucra-
dos en la relacin bacteriana-husped.
221
 FACTORES BACTERIANOS
Virulencia
G Resultado de productos bacterianos (he-
molisinas, proteasas).
G Factores adherentes a los receptores uro-
teliales.
El uropatgeno ms frecuente es la Esche-
richia coli que posee fimbrias formadas por
protenas llamadas adesinas. Hay dos tipos
principales de fimbrias:
1. Fimbrias tipo 1. Adesinas cuyo receptor
es la manosa de las glicoprotenas. Este
tipo de fimbria est envuelta con la adhe-
rencia bacteriana al tracto urinario y pue-
de ser inhibida por la manosa.
2. Fimbrias tipo P. Estn formadas por ade-
sinas manosa- resistente y est presente
en las cepas nefrognicas, esto es causante
de pelonefritis.
La segunda bacteria en frecuencia en la
gnesis de la ITU es Staphilococcus saprophy-
ticus:
G Bacteria no fimbriada y que se adhiere al
urotelio por medio de un oligosacrido.
G Es responsable del 10 a 15% de las ITU.
G Presenta crecimiento lento, raramente
presenta 10-5 UFC; es diferenciada del
Staphylococcus epidermidis en el antibio-
grama por ser resistente a la Novobiocina,
siendo causa de error de laboratorio en la
identificacin de microorganismo.
Factores del husped
1. Flora bacteriana normal, especialmente los
bacilos de Ddderlein, compite con los
uropatgenos.
2. El ph cido de la vagina dificulta la adhe-
rencia bacteriana.
3. La miccin es un factor mecnico en la
remocin de las bacterias que eventual-
mente penetran a la vejiga.
4. La presencia de altas concentraciones de
222
rea y cidos orgnicos, as como el ph
cido de la orina dificultando el crecimien-
to bacteriano.
5. La protena de Tamm-Horsfall, un uro-
mucoide producido por el tracto urina-
rio, dificulta la adherencia bacteriana.
Factores predisponentes para ITU
1. Factores genticos:
G La densidad de receptores en clulas uro-
teliales;
G El carcter secretor, esto es en las mujeres
que no excretan los antgenos sanguneos
ABO, semejante a los receptores de las
adesinas, tienen 3 veces ms ITU.
2. Alteraciones anatmicas o funcionales del
tracto urinario:
G Diabetes.
G Inmunodeficiencia.
G Actividad sexual.
G Gestacin.
G Instrumentacin, etc.
Un considerable nmero de factores ex-
trnsecos e intrnsecos contribuyen a la apari-
cin de la ITU no complicada (tabla 3).
Hay factores de riesgo de la ITU proba-
blemente no relevantes (costumbres): relacin
sexual, duchas vaginales, hbitos de miccin,
patrones en la limpieza, tipo de ropa interior,
ingesta de bebidas y alimentos.
Hay datos epidemiolgicos y microbio-
lgicos de que una mayor frecuencia sexual,
aumenta el riesgo (ms de 4 veces por mes) asi
mismo el numro de compaeros sexuales, pero
no es bien conocido, como esta frecuencia in-
troduce los grmenes a la vejiga.
El ecosistema vaginal normal es un meca-
nismo de defensa contra los uropatgenos: Los
espermicidas locales (duchas, vulos) y con-
dones con estas sustancias (Nonoxynol 9), al-
teran este ecosistema, por lo que la E.coli la
coloniza ms fcilmente. No se han observado
cambios de la flora vaginal cuando se usa anti-
conceptivos orales.
U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 3
FACTORES DE RIESGO: ITU RECURRENTE

G Frecuencia de relaciones sexuales (> de 4 / Mes) y nueva pareja sexual en el ltimo ao.
G Diafragma /condn + espermicida (Nonoxynol 9).
G Primera ITU < de 15 aos de edad.
G ITU materna recurrente.
G Historia de ITU recurrente.
G Tratamiento antibitico reciente.
G Factor anatmico (corta distancia entre la uretra y el ano).
G Grupo sanguneo ABO no secretor (slo en post-menopausia).
G Niveles bajos de estrgenos.
G Incontinencia urinaria.
G Cistocele.
G Residuo urinario.
G Defecto de funcin del gen CXCRI.

De Hooton TM, Recurrent Urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents. 2001:17:259-68.

En relacin al vaciado vesical no es signifi- subletales de antimicrobiano produce fimbrias

cativa la frecuencia diurna o nocturna, o la de-
mora en el vaciado, ni la miccin precoital, pero
s es significativa la miccin post-costal: expulsa
los grmenes de uretra.
En relacin al lavado e higiene personal
no es significativo como factor de riesgo de ITU
el lavado de atrs a adelante, ni el uso de tam-
pones, o el uso de ropa de algodn o el uso de
prendas sintticas a ms de 4 veces por semana.
La ingesta diaria de ciertas bebidas como
el agua (<5 vasos), caf (>3 vasos) cranberry
(>1 vaso), no previene el riesgo de ITU.
No hay evidencia cientfica que la ingesta
diaria del cranberry (Jugo o tabletas) previene
o trata los sntomas de ITU , el cranberry, con-
tine cido hiprico el cual es un antisptico.
Estudios in vitro demuestran que disminuyen
la adherencia bacteriana a las clulas uroepite-
liales. El uso diario de cranberry es significati-
vamente ms costoso que el uso de antibiti-
cos como profilaxis.
De lo expuesto queda claro que la ITU es
una alteracin multifactorial y heterognea y
que el tratamiento depender, tambin, de
mltiples factores. Se sabe que el uso de dosis
aberrantes que no se adhieren al urotelio, por
tanto previene la infeccin.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Cistitis bacteriana guda
La infeccin del tracto urinario bajo com-
prometiendo la vejiga es dominada cistitis.
Cuadro clnico
La sintomatologa tpica es causada por
las alteraciones sensitivas y funcionales de la
inflamacin de la vejiga y uretra.
Clsicamente la cistitis se manifiesta por
disuria, polaquiuria, urgencia miccional y even-
tualmente dolor suprapbico.
La disuria es el principal sntoma de la cis-
titis pudiendo ocurrir, al inicio, durante y des-
pus de la miccin.
Puede haber hematuria, orina turbia y olor
ftido.
El examen fsico no caracterstico excepto
por el dolor a la palpacin de la regin supra-
pbica ocurre en cerca de 10% de las pacien-
tes. El examen ginecolgico es til para excluir

U R O G I N E C O L O G I A 223
 alteraciones cervicales y vulvares. En este caso
particular, la clasificacin de la disuria en ex-
terna e interna puede ser til al diagnstico.
G Disuria interna: se origina en el interior
de la vejiga aparece en el incio de la mic-
cin siendo sugestiva la cistitis.
G Disuria externa: molestia localizada en la
vulva o perin aparece al final de la mic-
cin siendo sugestiva la vulvo -vaginitis.
Diagnstico diferencial
Las pacientes portadoras de disura, pola-
quiuria y urgencia miccional y que no presen-
tan bacteriuria significativa son clasificadas
como portadoras de sndrome uretral.
Las posibilidades etiolgicas ms frecuen-
tes de sndrome uretral estn en la tabla 4.
TABLA 4.
ETIOLOGA DEL SNDROME URETRAL
Q Cistitis intersticial
Q Irritacin qumica uretral
Q Trauma genitourinario
Q Reacciones alrgicas
Q Vulvovaginitis
Q Trichomonas
Q Cndida
Q Herpes simples.
Q Chlamydia trachomatis
Q Neisseria gonorrheae
Q Pilares parauretrales hipertrofiados
Q Prostatitis femenina
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Tradicionalmente se recomienda la reali-
zacin del sedimento urinario, urocultivo y
antibiograma y urocultivo de control despus
del tratamiento, pocas son las instituciones y
los pacientes que pueden solventar con los cos-
tos de esta indicacin. Por ser una infeccin
224
superficial de la mucosa vesical, fcilmente de
erradicar y no haber riesgo de bacteriemia pro-
ponemos terapia extremadamente prctica y
de bajo costo.
Puede haber dificultades en el examen de
orina ,en el conteo de colonias, cuando se en-
cuentra menos de 100,000 colonias, incluso
menos de 100 colonias / ml particularmente
con los diferentes valores o puntos de corte y
los resultados ser inconsistente al comparar la
eficacia de los antibiticos. Hay un acuerdo
general que en principio el nmero y tipo de
organismo,la presencia de bacterias y factores
de riesgo del husped pueden decidir si la cuen-
ta bacteriana es patolgica.De cualquier modo
no hay absoluta definicin de bacteriuria
significativa.Un esquema que es generalmente
aceptado en el conteo de colonias se muestra
en la tabla 5.
TRATAMIENTO
Cistitis bacteriana aguda
Por presentar eficacia comparable al tra-
tamiento convencional de 7 a 14 das es me-
nor la incidencia de efectos colaterales, el tra-
tamiento de corta duracin es una alternativa
racional y ventajosa para el tratamiento de la
cistitis aguda (tabla 6).
Esquema de dosis nica por va oral:
G Sulfametoxazol/trimetoprim (80/160
mg), 2 comprimidos.
G Amoxicilina (3,0 g).
G Nitrofurantona (200 mg).
G Fosfomicina-trometamol (3,0 g).
Con tres das de duracin tenemos los si-
guientes esquemas:
G Sulfametoxazol/trimetropim (80/160mg,
va oral 12/12 h).
G Fluoroquinolonas:
Norfloxacina (400 mg. va oral, 12/12 h).
Ciprofloxacina (250mg. va oral 12/12 h).
Ofloxacina (250 mg. va oral 12/12 h).
U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 5
DEFINICIN DE ITU-CONTEO DE COLONIAS CON PIURIA

Tipo de infeccin Definicin(cfu/ml) >

1. Cistitis aguda no complicada en la mujer

causada por BGN(G-) 10-3
por estafilococo o G- y piuria 10-2

2. Pielonefritis aguda no complicada

causada por G- 10-4
causada por estafilococo 10-3

3. ITU complicada
ITU en varones 10-4

4. Bacteriuria asintomtica 10-5

+ piuria 10-4
+2 especies, +piuria 10-5

1. Paciente portadora de sntomas irritativos vesicales y con duracin mayor de 7 das.

Slo sedimento urinario. Presencia piuria (+ de 5 leucocitos por campo), es sugestivo de ITU.
2. El urocultivo es hecho rutinariamente slo en caso de recidiva, recurrencia o infecciones complicadas.
3. No realizamos urocultivo de control en pacientes asintomticas despus del tratamiento de corta dura-
cin (dosis nica tres das de tratamiento antimicrobiano).
4. El urocultivo despus del tratamiento no es realizado de rutina por ser bacteriuria asintomtica, condicin
benigna como se sabe.
5. La investigacin por imgenes, esto es, ultrasonografa o urografa excretoria, deben ser realizadas en las
ITU complicadas o en las cistitis recurrentes.
TABLA 6
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO DE CORTA DURACIN SOBRE EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL

1. Eficacia comparable de la poblacin adecuada.

2. Comodidad y cumplimiento del tratamiento.

3. Menor incidencia de efectos colaterales.

4. Menor alteracin de flora resistente periuretral.

5. Menor costo.

6. Falla en la erradicacin de bacteriuria (2 a 3 das): Sugiere pielonefritis subclnica.

Chlamydia trachomatis El sedimento urinario revela piuria y el

La uretritis por Chlamydia trachomatis
es frecuente en mujeres jvenes con vida sexual
activa y generalmente con ms de una pareja.
En el hombre puede causar uretritis o ser asin-
tomtico.
cultivo es negativo.
El diagnstico de laboratorio es hecho por
la investigacin para Chlamydia trachomatis,
en cultivo de material obtenido del cuello ute-
rino que es reservorio de la Chlamydia.

U R O G I N E C O L O G I A 225
 Como son exmenes caros y de dificil rea-
lizacin, la falla en el tratamiento de corta du-
racin con presencia de urocultivo negativo nos
autoriza a tratar como si fuera Chlamydia.
Se puede utilizar:
G Azitromicina (1 gr vo) dosis nica.
G Tetraciclina (500 mg vo 6/6 h) por 14
das.
G Doxiciclina (100 mg vo 12/12 h) por 14
das.
G Eritromicina (500 mg vo 6/6 h) por 14
das.
G Ampicilina en altas dosis en gestantes
Cistitis recurrente
La cistitis recurrente es aquella que se pre-
senta en las mujeres en una frecuencia de por
lo menos dos veces en 6 meses o tres veces al
ao.
Para que se pueda tener idea de la impor-
tancia de la cistitis recurente del punto de vis-
ta epidemiolgico, analizaremos algunos da-
tos de la literatura inglesa.
Aproximadamente 2.500.000 mujeres del
Reino Unido presentan por lo menos un epi-
sodio de disuria y polaquiuria al ao. Por lo
menos 50% de las mujeres sintomticas pre-
sentan bacteriuria significativa, es lcito supo-
ner una incidencia mayor a 1.200.000 de ca-
sos nuevos por ao, se sabe que el 10% de esas
mujeres presentaran cistitis recurrente, lo que
nos da la cifra de 100.000 casos nuevos con
ITU recurrente.
Del punto de vista personal, la cistitis re-
currente no implica riesgos de vida, segura-
mente altera significativamente la calidad de
vida de las pacientes. As la polaquiuria y la
urgencia miccional pueden transformar acti-
vidades habituales como hacer compras,en si-
tuaciones embarazosas la nicturia implica un
sueo interrumpido y cansancio crnico y
cuando la recurrencia sucede a menudo, pue-
de haber sntomas de depresin.
En los casos en los cuales la sintomatolo-
ga irritativa est directamente relacionada con
la actividad sexual no es raro que cause proble-
mas conyugales.
226
Las complicaciones en el desempeo pro-
fesional son evidentemente negativas.
Queda claro por tanto que el tratamiento
adecuado de la cistitis recurrente exige no slo
el conocimiento de la patognesis de la ITU,
sino tambin orientacin y soporte emocional
a la paciente.
Abordaje teraputico
Del punto de vista antimicrobiano, el tra-
tamiento de la cistitis recurrente puede ser
abordado de 4 maneras a saber:
1. Tratar cada episodio como si fuera la pri-
mera infeccin.
2. Quimioprofilaxis dosis subletal.
3. Quimioprofilaxis post-coito
4. Auto medicacin orientada.
Cualquiera que sea la terapia que se deci-
da, el mdico debe explicar a la paciente la pa-
tognesis de la ITU a repeticin y el papel de
la actividad sexual.
Es importante dejar bien en claro que el
acto sexual sea un factor predisponente, no se
trata de una enfermedad sexualmente trans-
misible y que la pareja simplemente facilita la
entrada de bacterias oriundas de la propia pa-
ciente, en el tracto urinario.
De las varias posibilidades, terapeticas,
la primera nos parece la menos indicada, ya
que se emplea mucho tiempo y recursos inver-
tidos en el diagnstico y tratamiento.
Caractersticas de los antimicrobianos uti-
lizados en el tratamiento de cistitis recurrente:
Los antimicrobianos posibles de ser usa-
dos en el tratamiento de cistitis recurrente de-
ben:
1. Ser activos contra los uropatgenos habi-
tuales, especialmente con la Escherichia
coli.
2. Producir alta concentraciones urinarias.
3. Tener posologa cmoda.
4. Tener porcentaje de resistencia bacteria-
na baja y
5. Producir mnima incidencia de efectos
colaterales.
U R O G I N E C O L O G I A
 Pocos son los antimicrobianos que presen-
tan estas caractersticas. Dentro de ellos, los
mas utilizados son:
G Sulfametoxazol-trimetoprim.
G Nitrofurantona.
G Quinolonas.
G Cefalosporinas.
Profilaxis con dosis subletal
La quimioprofilaxis con dosis subletal es
una de las conductas ms aceptadas.
La profilaxis subletal a la hora de acostarse
permite bloquear a las bacterias de la ampolla
rectal y a la vez tener altas dosis de antibitico
intermitente en la orina. Disminuye de 2 epi-
sodios por paciente/ao a 0.1-0.2 episodios/
ao.
La dosis utilizada en los varios esquemas
es variable, estando alrededor de un cuarto o
un octavo de la dosis terapetica diaria (tabla
7).
El tratamiento antimicrobiano profilc-
tico disminuye la recurrencia de infeccin en
95% cuando es comparado con placebo.
La profilaxis est indicada en las pacientes
que presentan por lo menos dos episodios de
ITU en un perodo de 6 meses o tres episodios
en un perido de 12 meses.
TABLA 7
PROFILAXIS DE CISTITIS RECURRENTE
Droga
Sulfametoxazol- 400mg/80mg
trimetropim
Nitrofurantona
Acido pipemdico
Norfloxacina
Cefalexina
*Dato no disponible
U R O G I N E C O L O G I A
Duracin del tratamiento
La duracin del tratamiento es asunto con-
troversial pues esquemas de 6 a 12 meses son
empricos.
Cuando se utiliza perodo de 12 meses,
75% de pacientes estn libres de ITU.
Estos datos no se refieren a ningn anti-
microbiano en especial y no hay explicacin
convincente para ellos. Se supone que algunas
de estas pacientes presentan un foco de infec-
cin que actuara como reservorio y que el tra-
tamiento prolongado eliminara ese foco.
Por otro lado hay algunas pacientes que
vuelven a presentar cistitis recurrentes tan pronto
interrumpen la profilaxis.
No hay hasta el momento cmo identifi-
car este grupo de pacientes a las cuales la profi-
laxis intermitente es una de las opciones de
tratamiento.
Profilaxis post-coito.
La profilaxis post-coito est indicada en
aquellos casos en los cuales los episodios de cis-
titis estn directamente relacionado con la ac-
tividad sexual.
Se recomienda un compromido por va
oral post-coito. Con este esquema la inciden-
cia de cistitis aguda es reducida de 4,2 crisis/
ao para 0,2 crisis/ao.
Dosis Incidencia ITU/Ao
0.2
100mg 0.1-0.7
200mg *
200mg 0
250mg 0.2
227
 La desventaja de esta decisin es asociar
actividad sexual con la enfermedad. Es impor-
tante orientar a la paciente para que orine des-
pus del coito.
Automedicacin orientada
En las pacientes que no aceptan tratamien-
to antimicrobiano prolongados podemos uti-
lizar la automedicacin orientada de corta du-
racin.
Esta decisin slo debe ser utilizada en
pacientes que puedan comprender la doctrina
del tratamiento y que sigan rigurosamente la
orientacin mdica.
As podemos utilizar los sistemas de dosis
nica o hasta tres das de duracin.
Estudios realizado con 38 mujeres porta-
doras de cistitis recurrente tratadas con sulfa-
metoxazol-trimetoprim en esquema continuo
(400mg/80mg) o automediacin orientada
(dosis nica 1.600mg/320 mg.) en el inicio
de los sntomas muestran incidencia de 0.2
episodios /ao en el primer y 2.2 episodios/
ao en el segundo.
Adems el estudio revel que la ITU fue
diagnosticada correctamente en 92% de las ve-
ces y el tratamiento eficaz en 85% de los casos.
Las pacientes que utilizan este sistema te-
rapetico deben ser orientadas para buscar un
mdico en caso que la sintomatologa no haya
desaparecido en 48 horas.
Tratamiento tpico
El tratamiento tpico con estrgenos pue-
den ser altamente efectivo, en prevenir episo-
dios de ITU recurrente . La ausencia de estr-
genos en vagina, es un factor de riesgo para la
ITU. Los estrgenos promueven colonizacin
de lactobacilos y disminucin de uropatge-
nos.
El estriol diminuye el pH y la coloniza-
cin de E. coli del 67 a 33% entre 1 a 8 meses.
Las cremas antispticas y la yodopovido-
na tienen buenos resultados, pero producen
inflamacin de la mucosa uretral y vaginal.
228
Probiticos
G Los compuestos naturales y probiticos
han probados tener limitado beneficio en
prevenir epidisodios de ITU.
G En la microflora urogenital hay 50 espe-
cies de lactobacilos,que son componentes
crticos de la flora intestinal y vaginal y
protegen contra los uropatgenos
G Los probiticos son suplementos alimen-
ticios con microbios vivos: yogurt y lacto-
bacilos
G Los lactobacilos: cultivo oral o vaginal o
en forma de yogurt. Desplazan organis-
mos patgenos del reservorio enteral, in-
crementando los comensales en introito y
la vagina. Producen antagonistas al creci-
miento y adhesin de uropatgenos.
G Mecanismos por los que los lactobacilos
protegen la vagina:
1. Competencia por la adherencia.
2. Competencia por los nutrientes.
3. Produccin de sustancias antimicro-
bianas (Hidrgeno, peroxidasa, ci-
do lctico y, bacteriocinas.
G El yogurt no es especfico para prevenir
ITU, pero puede prevenir la vaginitis mi-
ctica.
Paradgicamente un grupo de lactobaci-
los (Bacterias fastidius) puede producir
cistitis abacteriana o sndrome uretral. Es-
tudios de Reid, alientan a encontrar un
probitico que reduzca el riesgo de recu-
rrencia a la ITU en mujeres susceptibles.
Vacunas
Hay estudios con vacunas orales: sustan-
cias que bloquean la adherencia bacteriana en
el husped, los resultados son promisorios in
vitro y en animales, la vacuna oral es una pro-
puesta interesante en la prevencin de la ITU.
Estudios con vacunas contenidas en su-
positorios vaginales, han demostrado resulta-
dos estadsticamente significativos con grupo
placebo de control, lo que alienta una espe-
ranza en la prevencin.
U R O G I N E C O L O G I A
 CUNDO REALIZAR EVALUACIN
UROLGICA EN LA CISTITIS RECURRENTE
La gran mayora de las pacientes con cisti-
tis recurrente no presentan alteraciones ana-
tmicas o funcionales del tracto urinario y por
tanto no necesitan investigacin urolgica. La
urografa excretoria y/o ultrasonografa y la cis-
toscopia revelan alteraciones en menos de 5%
las pacientes, por lo que son pocas las altera-
ciones posibles de corregir quirrgicamente.
Entre tanto la exploracin por imagen y
cistoscopia estn indicadas en las siguientes
situaciones:
G Hematuria persistente.
G Pielonefritis recurrente.
G Clico renal asociado.
G Alteraciones neurognicas de la vejiga.
Finalmente podemos decir que el esque-
ma teraputico debe ser escogido de acuerdo a
la frecuencia y los aspectos psicosociales de la
paciente.
U R O G I N E C O L O G I A
Las pacientes que presentan una relacin
temporal entre coito y desaparicin de la cisti-
tis, la profilaxis post-coito puede ser utilizada.
En aquellas que presentan ms de tres epi-
sodios/ao, la profilaxis es el tratamiento de
eleccin. La automedicacin orientada estara
reservada para las pacientes ms diferenciadas
que presentan hasta tres episodios de cistitis
por ao.
LECTURAS RECOMENDADAS
Andreole,V., Patatterson: Epidemiology, Natural History and
Magnament of Urinary Tract Infection In Pregnancy. Med.
Cli. N. Amer.75:359. 1991.
Kass, E. Bacteriuria commitee. Recomended Terminology of
Urinary Tract Infeccion.
Medical reasearch council bacteriuria commitee. Recomen-
ded Teminology of Urinary tract Infection. Br. Med. J.2
:717,1979.
Palma P. O Trato Urinario na Gestaco. In Nelson Rodrigues
Netto Jr. Urologia So Paulo. Editorial Rocca, 1987.
Palma P. Tratamento de Curta Duraco da Infecco do Trato
Urinario no Complicada. J . Bras Urol. 17:13, 1991.
229
 36 Evaluacin y tratamiento de la
cistitis intersticial
INTRODUCCIN
La cistitis intersticial (CI) es una enfer-
medad crnica de la vejiga, de etiologa desco-
nocida, inicio insidioso y carcter inflamato-
rio y progresivo. Se trata de un cuadro clnico
complejo caracterizado principalmente por:
urgencia, polaquiuria y dolor plvico o peri-
neal. Actualmente, se conoce que esta trada
clsica representa apenas del 5 al 10% de los
casos.
La incidencia anual es de 1, 2 casos por
cada 100.000 habitantes por ao y la preva-
lencia es de 10 a 11 casos por 100.000 habi-
tantes. De ese total, 10% experimentar pro-
gresin de la enfermedad y 5% necesitar tra-
tamiento quirrgico. La remisin espontnea
es transitoria (8 meses como promedio) y ocu-
rre en cerca del 50% de los casos.
Se han sugerido muchas etiologas para la
cistitis intersiticial, incluyendo desrdenes lin-
fticos, infeccin crnica, trastornos neurol-
gicos, psicolgicos, vasculitis y deficiencia del
grupo de glicosaminoglicanos que revisten el
urotelio. Sin embargo, la teora ms aceptada
es la de la disfuncin epitelial.
Esta teora sugiere que una lesin epite-
lial de la vejiga alterara la barrera hemato-
urinaria permitiendo que pequeas molcu-
las o iones, contenidos en la orina, se difundan
al intersticio de la pared vesical, induciendo
despolarizacin de los nervios sensitivos de la
vejiga, produciendo un cuadro de urgencia,
polaquiuria y cistalgia.
La difusin de potasio, en particular, sera
responsable del estmulo de la inervacin sen-
sitiva de la vejiga. Con el defecto del epitelio y
230
AMADO GILL PESAGNO / VANDA LPEZ GNTHER
la contnua difusin de potasio hacia el espa-
cio subepitelial, pueden daarse el aporte vas-
cular, nervioso y la musculatura, ocasionando
atrofia y aceleracin de los sntomas, lo cual es
visto clnicamente en la cistitis intersticial.
Los autores revisan los principales medios
diagnsticos y conductas teraputicas que pro-
pician los mejores resultados, sin embargo,
nuestro limitado conocimiento sobre la pato-
gnesis y la bsqueda de nuevas terapias, esti-
mulan pesquisas en todo el mundo, surgiendo
nuevos conceptos constantemente.
DIAGNSTICO
El diagnstico de cistitis intersticial es
eminentemente clnico y de exclusin, no exis-
tiendo un elemento o un examen que lleve a
un diagnstico definitivo de esta enfermedad.
Aspectos clnicos
El sntoma principal de la cistitis intersti-
cial es la presencia de urgencia miccional. Ade-
ms, muchos pacientes refieren dolor supra-
pbico. Un estudio que involucr 200 pacien-
tes demostr que 85% del grupo estudiado se
quejaban de dolor significativo. Tpicamente,
hay mejora con la miccin. La presencia de
nicturia es variable, en general 90% de los pa-
cientes refieren miccin por lo menos una a
dos veces en la noche.
El promedio de edad al momento del
diagnstico de cistitis intersticial es de 45 aos,
siendo el 85-90% son mujeres. En el grupo de
las mujeres sexualmente activas, 75% refieren
empeorar los sntomas durante la actividad
sexual y hasta 24 horas despus de sta.
U R O G I N E C O L O G I A
 El 41% de las pacientes tienen historia de
sntomas alrgicos. Tambin se encuentra la
presencia de enfermedades sistmicas como
lupus eritematoso y sndrome de Sjgren en-
tre la poblacin con cistitis intersiticial. Con
fines de pesquisa, el Instituto de Salud Norte-
americano (NIH) propone una serie de crite-
rios (Tabla 1).
Examen fsico
El hallazgo ms sugestivo de cistitis in-
tersticial es la palpacin dolorosa de la pared
anterior de la vagina durante el tacto vaginal,
presente en el 95% de las pacientes.
Examen de orina y urocultivo
La microhematuria apenas est presente
en el 10% de las pacientes. Debe solicitarse el
urocultivo para excluir la presencia de infec-
cin bacteriana y el carcinoma de vejiga, debe
excluirse a travs de la citologa urinaria.
Los estudios clnicos se proponen demos-
trar la asociacin de agentes infecciosos en la
patognesis de la cistitis intersticial, aunque,
la proporcin de cultivos positivos es muy baja
y no hay un organismo nico predominante
en las muestras de orina.
Prueba del potasio
Hay un aumento de los sntomas provo-
cado por la instilacin intravesical de cloruro
de potasio en el 70% de las pacientes, cuando
se compara con grupos control. Los estudios
sugieren que existe un desequilibrio en el con-
trol de la permeabilidad de la pared vesical,
que llevara a un trastorno en su funcionali-
dad. La permeabilidad aumentada conduce a
un aumento en la difusin del potasio urina-
rio hacia el espacio intersticial. Esta difusin
de potasio conduce a la despolarizacin, pro-
vocando sntomas sensoriales y afectando el
msculo liso vesical. En forma concomitante,
se trastorna el aporte sanguneo inhibiendo la
reabsorcin de mecanismos de defensa y exa-
cerbando los efectos locales del potasio. En al-
gunos pacientes, el potasio puede inducir la
contraccin muscular desarrollando inestabi-
lidad secundaria. Aproximadamente, 70% de
los pacientes con cistitis intersticial presentan
esta prueba de potasio positiva.
Evaluacin urodinmica
El hallazgo caracterstico es la urgencia
sensitiva que, en general, ocurre con menos de
150 ml de solucin. Aquellos pacientes que

TABLA 1
CISTITIS INTERSTICIAL: CRITERIOS DIAGNSTICOS - NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (EUA)

Inclusin automtica: Q lcera de Hunner.

Factores positivos: Q dolor al llenado vesical, aliviada por la miccin.

Q dolor supra-pbico o plvicoglomerulaciones epiteliales post-hidro.
distensin (visualizadas en la cistoscopia).

Factores de exclusin: Q capacidad vesical mayor que 350 ml.

Q ausencia de urgencia en la cistometra (despus de infundir de
100 a 150 ml de solucin fisiolgica).
Q presencia de contracciones involuntarias del detrusor.
Q duracin de los sntomas inferior a 9 meses.
Q ausencia de nocturia.
Q frecuencia miccional menor que 8 veces al da.

U R O G I N E C O L O G I A 231
 presentan discreta contraccin del detrusor no
deben ser diagnosticados como cistitis inters-
ticial, puesto que por lo general responden a
medicacin anticolinrgica y tienden a no res-
ponder a la terapia estandarizada para cistitis
intersticial. La capacidad cistomtrica mxi-
ma, se encuentra reducida, generalmente,
menor de 350 ml, caracterizando un cuadro
de hipersensibilidad vesical.
Kikemo y col correlacionaron los hallaz-
gos clnicos y urodinmicos en 388 mujeres
con diagnstico de cistitis intersticial y encon-
traron que las pacientes con quejas severas de
urgencia, polaquiuria y nicturia presentan un
deseo miccional ms precoz y la capacidad cis-
tomtrica mxima CCM menor que el grupo
sin urgencia.
Cistoscopia
Hunner fue el primero en describir la pre-
sencia de vejiga dolorosa manifestada por fre-
cuencia, nicturia, urgencia y dolor suprap-
bico en un grupo de mujeres jvenes, cuya cis-
toscopia revel lceras en la mucosa vesical.
Subsecuentemente, se demostr que estos ha-
llazgos estaban presentes en apenas el 10% de
los casos de cistitis intersticial (figura 1).
Los hallazgos cistoscpicos ms frecuen-
tes, son hemorragias petequiales (glomerula-
ciones) posterior a la distensin de la vejiga.
Las glomerulaciones no son especficas y,
slo cuando son vistas en conjunto con crite-
Figura 1. A travs de la cistoscopia se puede observar el
aspecto tpico de la lcera de Hunner y de las glomerulaciones
despus de la distensin vesical.
rios clnicos de dolor y frecuencia, pueden ser
consideradas como significativas. Messing y
col, estudiando 150 pacientes con cistitis in-
tersticial, demostraron que no hay asociacin
entre los hallazgos cistoscpicos de glomeru-
laciones y las quejas clnicas. Mientras que la
presencia de las lceras fue estadsticamente
ms frecuente en pacientes con urgencia y do-
lor suprapbico (Tabla 2).
La presencia de glomerulaciones y sangra-
do al final de la cistosopia, en pacientes con
cistitis intersticial, tambin ha sido reportado
e incorporado en los criterios diagnsticos pro-
puestos por el NIH.
La respuesta teraputica a la hidrodisten-
sin, en pacientes con capacidad vesical bajo
anestesia, menor a 600 ml, ha sido excelente
en 26% y poca en 29% de los casos. En pa-

TABLA 2
RELACIN ENTRE LAS QUEJAS CLNICAS DE LAS PACIENTES CON CISTITIS INTERSTICIAL
Y EL HALLAZGO DE LCERA DE HUNNER EN LA CISTOSCOPIA

Sntomas asociados con la presencia de lcera de Hunner

Hesitacin miccional.
Urgencia.
Dolor suprapbico.
Dolor al palpar la pared vaginal anterior.

Sntomas poco relacionados con el hallazgo de lcera de Hunner

Hipersensibilidad durante el llenado vesical.
Empeoramiento de los sntomas en las ltimas cuatro semanas.
Calidad de vida.

232 U R O G I N E C O L O G I A
cientes con capacidad vesical mayor a 600 ml,
la respuesta excelente est alrededor del 12%
y poca en 43%. La biopsia de vejiga no debe
ser realizada de rutina como mtodo diagns-
tico, pues no hay hallazgos histolgicos patog-
nomnicos que definen la cistitis intersticial.
Muchos pacientes, presentan sntomas de
cistitis intersticial, pero no presentan los cri-
terios establecidos por el NIH. Awad y col tam-
bin han utilizado el trmino de reduccin
idioptica de la capacidad de almaceamiento
vesical, para describir a los pacientes con sn-
tomas irritativos similares de cistitis intersti-
cial, pero sin los hallazgos clnicos ni cistosc-
picos tpicos.
TRATAMIENTO
Drogas neurotrpicas
Antidepresivos: se recomienda la amitrip-
tilina como droga de primera lnea. Esta droga
posee accin bloqueadora de los receptores his-
taminrgicos H1, estabilizando la membrana
de los mastocitos.
Actan tambin en los receptores -adre-
nrgicos de la vejiga, que relajan la musculatura
del detrusor, facilitando la funcin de reservo-
rio. El resultado teraputico se observa en un
mes, siendo satisfactorio en 50% de los casos en
un estudio clnico randomizado.
Anti-histamnicos.
En este grupo se destaca la hidroxicicina,
un anti-histamnico bloqueador de los recep-
tores histaminrgicos H1 que adems de esta-
bilizar la membrana de los mastocitos, tam-
bin posee propiedades sedantes y anestsicas.
Estudios controlados tambin han demos-
trado resultados que varan entre un 30 a 40%
de eficacia. Theoharides y cols demostraron
mejora de un 55% en el grupo de pacientes
con historia de alergia y presencia de mastoci-
tos en la biopsia vesical; y ausencia de respues-
ta en mujeres en post-menopausia y con un
tiempo largo de evolucin de sntomas e inicio
de la terapia.
U R O G I N E C O L O G I A
Anticolinrgicos
Actan en el mbito de la sinapsis post-
ganglionar, relajando a la musculatura del de-
trusor y aumentan la capacidad funcional de la
vejiga. Son drogas especialmente tiles en los
casos leves, en los cuales la urgencia y la pola-
quiuria son las manifestaciones principales.
TCNICAS CITODESTRUCTIVAS
La destruccin del epitelio de transicin
de la vejiga, llevando a la regeneracin, lo cual
significa una nueva superficie vesical y, por lo
tanto, un perodo de remisin de los sntomas.
El DMSO (dimetil sulfxido) presenta
propiedades farmacolgicas que incluyen ac-
cin antiinflamatoria, analgsica y disolucin
de colgeno y relajante muscular. Prez Ma-
rrero y col compararon el uso del DMSO in-
travesical con solucin salina y encontraron
93% de mejora subjetiva, cuando compara-
ron un35% y un 15%, respectivamente, con
la solucin salina. Parkin y col demostraron
mejora entre 50% y 70% de los sntomas en
pacientes con cistitis intersticial y vejigas con
poca capacidad y presencia de lceras en la cis-
toscopia. Estos mismos autores, relatan mejo-
ra de la capacidad vesical y de los hallazgos
cistoscpicos.
Pontari y col utilizaron la asociacin in-
travesical de 50 ml de DMSO, 10.000 U de
heparina, 10 mg de triamcinolona y 44 mEq
de bicarbonato y obtuvieron buenos resulta-
dos. Sugieren que el uso asociado de estas dro-
gas potencia el efecto antiinflamatorio del
DMSO (tabla 3).
TCNICAS CITOPROTECTORAS
Se utilizan polisacridos que recubren el
epitelio vesical, reestableciendo la capa de moco
que recubre al epitelio de transicin de la vejiga.
Heparina:
Se describen resultados de 50% de res-
puesta positiva cuando se comparan con un
233
 TABLA 3
RESUMEN SOBRE EL USO DEL DMSO EN LA CISTITIS INTERSTICIAL

Monoterapia.

Combinacin con otras drogas: DMSO + triamcinolona + heparina + bicarbonato.

Esquema de tratamiento: no estandarizado: 1-2 veces/semana durante 4-8 semanas.

Respuesta: 50-90% de resultados positivos (respuesta mejor cuando hay presencia de lceras en el
examen cistoscpico).

Recidiva de los sntomas despus de terapia con DMSO: 35-40%, siendo que 50-60% responden a
un nuevo esquema teraputico con DMSO.

Complicaciones: cistitis qumica: 5-10%.

Empeoramiento inicial de los sntomas: 10-15%.

placebo . Se puede asociar al uso de Pentosan b. Inhibicin de la migracin y agregacin

Polisulfato.
Pentosn polisulfato:
El uso de esta droga se basa en la teora
descrita por Persons, que refiere la presencia
de un defecto en la barrera representada por
el epitelio vesical y en los glicosaminoglica-
nos que contribuyen con la patognesis de la
cistitis intersticial. El pentosn polisulfato
posee propiedades de glicosaminoglicano sin-
ttico sulfatado y posee afinidad por la mem-
brana de las mucosas. Se excreta en la orina y
se usa para corregir los defectos de glicosami-
noglicanos. Los estudios han demostrado res-
puesta positiva en torno a un 42% de pacien-
tes tratados, pero son necesarios de 3 a 12 me-
ses de tratamiento para obtener el efecto de-
seado.
Acido hialurnico (AH):
El mecanismo de accin del AH en el tra-
tamiento de la cistitis intersticial no est claro.
El AH exhibe una variedad de actividades bio-
lgicas que pueden contribuir para su accin
benfica en la cistitis intersticial:
a. Inhibicin de la adherencia de complejos
inmunes;
de leucocitos;
c. Control de proliferacin de fibroblastos y
clulas endoteliales; y
d. Regulacin del movimiento de solutos a
travs del desarrollo de una barrera en la
superficie mucosa.
La respuesta en torno a un 70% tambin
ha sido descrita despus de 12 semanas de uso
de la sustancia.
Alcalinizantes urinarios:
Representados por el Policitrato de Pota-
sio, apenas alcalinizan la orina, disminuyen los
sntomas irritativos, ms tambin promueven
la quelacin del potasio que, como vimos, des-
empea un importante papel en la fisiopato-
loga de la cistitis intersticial. La pequea can-
tidad de potasio presente en esta solucin, no
es problema, ya que la disociacin inica es
baja y no interfiere con el proceso de quela-
cin. Se recomiendan dos comprimidos al da
por 3 a 6 meses.
BCG (Bacilo de Calmette-Guerin):
La instilacin semanal mejor al 60% de
las pacientes comparado con un 27% del gru-
po que recibi placebo.

234 U R O G I N E C O L O G I A
 TRATAMIENTO CONDUCTUAL
El entrenamiento vesical consiste en orien-
tar a la paciente a contener su deseo miccional,
a fin de aumentar la capacidad funcional de la
vejiga.
La electroestimulacin endovaginal o
transcutnea, estimulando las fibras aferentes
mielnicas, con la finalidad de activar los cir-
cuitos inhibitorios y las tcnicas de bio-feed-
back pueden complementar el entrenamiento
vesical y evitar el tratamiento quirrgico en
muchos casos. Fall y Lindstrom reportaron
buenos resultados, en 54% de 33 pacientes
con cistitis intersiticial ulcerativa y en 26% de
27 con cistitis intersticial no ulcerativa, que
fueron tratadas mediante electroestimulacin
suprapbica transcutnea.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga debe reservarse para pacientes
motivadas, bien informadas y extremadamen-
te graves, que corresponden a no ms del 10%
de todos los casos de cistitis intersticial.
La cistoplastia supratrigonal se realiza a
travs de una cistectoma supratrigonal y am-
pliacin vesical. Est indicada en vejigas re-
tradas con prdida de la compliance vesical.
Los resultados a corto plazo son buenos, pero a
largo plazo son desalentadores.
Entre las derivaciones urinarias, el con-
ducto ileal debe ser la tcnica de eleccin to-
mando en consideracin, la posibilidad de
desarrollar sintomatologa dolorosa en las de-
rivaciones continentes.
U R O G I N E C O L O G I A
CONSIDERACIONES FINALES
Es de importancia fundamental discutir
con los pacientes las opciones de tratamiento
disponibles, el comportamiento crnico de la
enfermedad y la posibilidad de recurrencia. De
esta forma, la relacin mdico-paciente se for-
talece, se logra aumentar la adhesin al trata-
miento por el paciente y se evita el constante
cambio de mdico y recomenzar el tratamiento.
LECTURAS RECOMENDADAS
Parsons C. Interstitial cystitis: new concepts in pathogenesis,
diagnosis and management. AUA handout : 1998: 1-24.
Alagiri M., Hanno P., Chottiner S., Ratner V., Slade D.
Interstitial cystitis and other diseases: A national survay and
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Irwin P., Galloway N. Surgical management of interstitial
cystitis. Urol Clin North Am 1994; 21:145-51.
235
 37 Carncula uretral
INTRODUCCIN
La gran mayora de las carnculas uretra-
les son asintomticas, siendo diagnosticadas
incidentalmente durante exmenes ginecol-
gicos de rutina, o por informacin dada por
las pacientes al sentir algo raro situado en la
uretra. En otras situaciones, la sintomatolo-
ga clnica est relacionada con el tamao de
la carncula y la posibilidad de interferencia
con el flujo urinario. Los sntomas ms fre-
cuentes son referidos como irritativos del trac-
to urinario inferior: disuria, polaquiuria, te-
nesmo vesical, sensacin de peso uretral y de
presin perineal. La disminucin del calibre
del chorro miccional y la sensacin de vacia-
miento incompleto despus de la miccin son
frecuentes. Es excepcional la retencin urina-
ria causada por obstruccin uretral y la dispa-
reunia. En un nmero considerable de pacien-
tes, la hematuria y uretrorragia son quejas fre-
cuentes.
Con el examen fsico local, observacin del
introito vaginal y el meato uretral, se pueden
evidenciar lesiones tpicas; definir si son lesio-
nes tpicas, pediculadas o ssiles (figura 1). El
Figura 1. Foto que muestra la presencia de carncula uretral.
236
MARIO JOO GOMES / MIRIAM DAMBROS
examen endoscpico, la uretroscopia y cistos-
copia, muestran generalmente al tracto urina-
rio inferior de aspecto normal, con excepcin
de la regin distal de la uretra en donde se po-
dr evidenciar un proceso inflamatorio del epi-
telio, con infiltracin, edema, hiperemia y
granulomas ocasionalmente.
TRATAMIENTO
Es discutida la necesidad de tratamiento
en las pacientes con diagnstico incidental de
carncula. Por otro lado, el abordaje inicial en
las pacientes sintomticas es conservador, ba-
sndose en el tratamiento tpico con cremas a
base de estrgenos.
La exresis de la mucosa es considerada
cuando falla el tratamiento clnico (figura 2a y
2b), pudindose realizar mediante electrocau-
terio y, ms recientemente, ciruga con lser
(Holmium y lser CO2, para abordajes de le-
siones pequeas.
Las lesiones malignas que simulan carn-
culas, deben recibir tratamiento local y sist-
mico especfico de acuerdo con protocolos on-
colgicos.
Figuras 2a y 2b. Detalles de la correccin quirrgica: a)
Aislamiento de la reseccin quirrgica; b) La permeabilidad
uretral debe ser comprobada con el uso de sonda uretral.
U R O G I N E C O L O G I A
 COMENTARIOS
La confirmacin diagnstica de esta en-
fermedad es mandataria para el xito terapu-
tico. El anlisis de la lesin la permite diferen-
ciar de otras patologas uretrales como: pli-
pos fibroepiteliales, prolapso uretral mnimo,
vrices y hemangiomas uretrales, endovascu-
litis proliferante, procesos inflamatorios de
glndulas uretrales y periuretrales, divertcu-
lo uretral, proceso inflamatorio de las glndu-
las de Skene, trombosis del plexo varicoso pe-
riuretral, carncula de uretra posterior y del
cuello vesical con mucosa intestinal heterot-
pica, meato uretral ectpico, virus del papilo-
ma humano (VPH), granulomas inflamatorios
secundarios a gonococos, Trichomona vagina-
lis, Cndida albicans y tuberculosis.
En este contexto, los estudios histopato-
lgicos e inmunohistoqumicos pueden con-
firmar alteraciones epiteliales mostrando hi-
U R O G I N E C O L O G I A
perplasias del epitelio escamoso o transicional,
edemas, anlisis del estroma, infiltrados infla-
matorios, alteraciones vasculares y endotelia-
les, trombosis y reacciones angiomatosas,
granulomatosas; y la certeza del diagnstico e
identificacin de probables procesos infiltra-
tivos y neoplsicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Hartman C., Sperling M., Stein H., So-called fibroepithelial
polyps of the vagina exhibiting an unusual but uniform
antigen profile characterized by expression of desmin and
steroid hormone receptors but no muscle-specific actin or
macrophage markers. Am J Clin Pathol 1990; 93: 604-8.
Vogeli T., Engstfeld E. Non-Hodgkin lymphoma of the female
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Lee W. , Tan K. , Lee Y., The aetiology of postmenopausal
bleeding a study of 163 consecutive cases in Singapore. Sing
Med J 1995, 36:2.
237
 38 Tratamiento del
INTRODUCCIN
Clsicamente, los pacientes con divert-
culo uretral se presentan con disuria, dispare-
unia y prdidas postmiccionales. El aumento
de la frecuencia urinaria, urgencia y la disuria
ocurre en 50% de los casos, infecciones urina-
rias a repeticin hasta en un 40% de los casos
de las pacientes con divertculo uretral. Las
prdidas urinarias postmiccionales y la dispa-
reunia ocurren en 25% y 10% de las pacien-
tes, respectivamente. Otros sntomas como he-
maturia, edema de la pared vaginal y elimina-
cin de secrecin purulenta por la uretra oc-
rren menos frecuentemente (figura 1).
Figura 1. Salida de secrecin uretral por la compresin del
divertculo.
Los sntomas causados por el divertculo
uretral pueden imitar los sntomas causados
por la cistitis intersticial, cistitis bacteriana cr-
nica, inestabilidad del detrusor, y carcinoma
in-situ de la vejiga. Por lo tanto, es imperativo
que la evaluacin completa sea realizada de
rutina, incluyendo uretrocistografa y uretro-
cistoscopa (figuras 2 a y b).
238
divertculo uretral
ROGERIO DE FRAGA / RAL PREZ ORTEGA / MIGUEL ANGEL REYES
A B
Figuras 2 a y b. Cistouretrografia demonstrando gran
divertculo uretral. Figura B, uretrocistoscopa que evidencia
el orificio de apertura del divertculo.
En casos seleccionados puede estar indi-
cada una urografa de eliminacin y resonan-
cia magntica nuclear (figuras 3a, 3b y 4). En
los diagnsticos diferenciales, se incluye: ca-
rncula uretral, absceso de las gndulas de
Skene, prolapso uretral, uretrocele, quistes de
la pared vaginal, quistes del conducto de Gard-
ner y carcinoma vaginal, ms frecuentemente
encontrados en la regin perimeatal y vaginal
anterior.
B
Figura 3a. Imagen post-miccional que muestra clculos en
el interior del divertculo uretral, representado por mltiples
defectos de llenamiento en su interior.
Figura 3 b. Mltiples clculos en el interior del divertculo
abierto.
U R O G I N E C O L O G I A

Figura 4. Resonancia magntica nuclear intensificada en T2
demonstrando el divertculo uretral que contiene lquido.
TCNICA QUIRRGICA
La mayora de las pacientes con divertcu-
lo uretral ameritan tratamiento quirrgico,
siendo que se han descrito varios procedimien-
tos. La tcnica de marsupializacin endosc-
pica utiliza el haz de Collins para incidir los
divertculos anteriores, siendo procedimien-
tos reservados para los divertculos de la uretra
distal, evitando daos en la uretra media y los
mecanismos de continencia proximales. Algu-
nos autores recomiendan la excisin transva-
ginal con colgajo para el sello como tratamien-
to quirrgico de eleccin para los divertculos
de la uretra media y proximal. Esta tcnica
permite la completa reseccin del divertculo
y la sutura en tres planos sin tensin. Todas las
pacientes son sometidas a antisepsia de la re-
gin vaginal y abdominal la noche antes de la
intervencin quirrgica y reciben antibitico
profilaxia al inicio del procedimiento quirr-
gico.
La paciente se coloca en posicin gineco-
lgica para la identificacin del divertculo (fi-
gura 5) y se les coloca un catter de Foley 14 Fr
en la uretra. Seguidamente, se les coloca un
separador vaginal, se infiltra la pared anterior
de la vagina con solucin salina isotnica para
facilitar la diseccin. Se realiza una incisin en
U invertida, con el pice de la U sobre la
uretra distal. Se realiza la diverticulectoma con
U R O G I N E C O L O G I A
Figura 5. Despus de la exposicin del divertculo, una son-
da de Foley 14Fr se mantiene durante el procedimiento.
la formacin de un colgajo vaginal a travs de
la diseccin delicada de la pared vaginal (figu-
ra 6).
Figura 6. Incisin en U invertida que se realiza despus de
inyectar solucin salina en la mucosa vaginal y movilizar la
pared vaginal anterior.
La diseccin del plano equivocado puede
acarrear un aumento en el sangramiento, en-
trada en la fascia periuretral y no del divertcu-
lo uretral, y tornar la diseccin ms difcil. La
diseccin del colgajo vaginal en direccin al
cuello vesical es seguida de una incisin trans-
versal en la fascia periuretral, exponiendo el
divertculo.
La fascia periuretral se diseca delicada-
mente, por encima del divertculo uretral y se
abre como las hojas de un libro. Se visualiza el
divertculo por debajo de la fascia periuretral.
La diseccin del divertculo sigue a travs de la
circunferencia expuesta hasta que sea identifi-
cado el cuello del divertculo (figura 7).
La identificacin del cuello del divertcu-
lo es imperativa para asegurar su completa re-
seccin, previniendo recurrencias.
Despus de la completa excisin del di-
239

Figura 7. La diseccin del divertculo sigue a travs de la
circunferencia expuesta hasta que se identifique el cuello del
divertculo.
vertculo, el defecto uretral es sellado verti-
calmente sobre una sonda de Foley 14 Fr, utili-
zando hilo de sutura vicryl 4-0. La fascia periu-
retral es sellada transversalmente con sutura
contnua utilizando vicryl 3-0. (figuras 8 y 9).
Figura 8. Fascia periuretral se cierra transversalmente con
sutura contnua utilizando vicryl 3-0. Observar el catter
Foley evidenciando el defecto uretral.
Figura 9. Aspecto final de la sutura de la uretra.
La interposicin de un colgajo de Mar-
tius entre la uretra y la pared vaginal, se reco-
mienda cuando el cierre en tres planos no es
posible, en funcin de la preservacin de la
adecuada fascia periuretral. El tercer plano
comprende el cierre de la pared vaginal ante-
240
rior, que es realizado utilizando sutura de vi-
cryl 2-0. Por lo tanto, los tres planos de cierre
incluyen a la pared uretral verticalmente, la
fascia periuretral transversalmente y la incisin
en U invertida de la pared vaginal.
A la paciente se le coloca un tapn vaginal
lubricado con crema con antibiticos, dejn-
dosele un catter uretral abierto para el drena-
je de la orina.
Dada la asociacin del divertculo uretral
con la incontinencia urinaria de esfuerzo, esta
puede ser tratada con una cincha, en el mismo
acto quirrgico de la diverticulectoma o pos-
teriormente. Algunos autores preconizan el tra-
tamiento con cinchas 3-6 meses despus de la
diverticulectoma, con la finalidad de mini-
mizar el riesgo de infeccin, formacin de fs-
tula y erosin de la uretra por la cincha.
CUIDADOS POST-OPERATORIOS
Las pacientes deben recibir antibitico-
terapia intravenosa durante 24 horas seguida
de antimicrobianos orales hasta que se retire el
catter vesical. Pueden utilizarse los agentes
anticolinrgicos para prevenir los espasmos vesi-
cales hasta por 24 horas antes de realizar la ure-
trocistografa de control, en general 7 a 10 das
despus de la ciruga. En caso que ocurra ex-
travasacin durante la miccin, se deja el cat-
ter vesical por una semana ms.
RESULTADOS
Sesenta y tres mujeres fueron tratadas por
divertculo uretral, 56 fueron tratadas quirr-
gicamente y 7 clnicamente. El seguimiento
medio fue de 70 meses, ocurriendo 2 recurren-
cias distales al lugar de la correccin. La mayo-
ra de las pacientes tratadas slo con diverticu-
lectoma permanecieron continentes. La recu-
rrencia de la lesin, se debe normalmente, a
una falla en la identificacin de mltiples di-
vertculos, pudiendo ser entonces la tcnica qui-
rrgica empleada, inadecuada para la correc-
cin primaria.
U R O G I N E C O L O G I A
 COMENTARIOS
La incidencia de divertculo uretral se es-
tima en torno a un 0,6% de las mujeres con
sntomas del tracto urinario inferior. Esto jus-
tifica los pocos trabajos y la poca casustica.
Se trata de un procedimiento delicado,
exigiendo paciencia y habilidad del cirujano,
pues la correccin primaria del divertculo ofre-
ce la mayor probabilidad de cura y, por el con-
trario, las reintervenciones son ms trabajosas
y exigen la interposicin de colgajos.
Dentro de las posibles complicaciones, se
destacan: fstula uretro-vaginal y estenosis ure-
tral.
U R O G I N E C O L O G I A
LECTURAS RECOMENDADAS
Ganabathi K., Leach G., Zimmern P., Dmochowski R.
Experience with the management of urethral diverticulum
in 63 women. J Urol 1994; 152:1445-1452.
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tion female urethral diverticula: diagnosis by voiding en-
dovaginal sonography. J Clin Ultrasound 1995; 23(1):63-
65.
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Rovner E., Wein A. Diagnosis and reconstruction of the dorsal
or circumferential urethral diverticulum. J Urol. 2003
l;170(1):82.
241
 39 Disfuncin sexual femenina
INTRODUCCIN
La mejor comprensin de la funcin sexual
femenina y los avances que se han producido
en el conocimiento de los mecanismos fisiol-
gico, han estimulado la creacin de centros de
investigacin a nivel mundial que estn hacien-
do aportes de gran significacin en este tema.
En 1999, la consulta internacional en disfun-
cin erctil tuvo una seccin dedicada a la fun-
cin sexual femenina, pero en el 2003 tuvo 17
comits, con 10 comits adicionales tratando
aspectos comunes masculinos y femeninos y
dos comits en disfuncin femenina. Actual-
mente existen ms de 500 referencias publica-
das sobre el tema de Disfuncin Sexual Feme-
nina (DSF), y se ha constituido una Sociedad
Internacional para el estudio de la Salud Sexual
Femenina (ISSWSH).
CLASIFICACIN
Uno de los aspectos ms controversiales
en el estudio de la funcin sexual y sus altera-
ciones en la mujer, es familiarizarse con las de-
finiciones y clasificaciones:
Deseo sexual hipoactivo
G Ausencia persistente o recurrente de fan-
tasas sexuales, pensamientos y deseos
sexuales.
G Mujer de vida marital larga con muy po-
cas fantasas sexuales.
G El deseo sexual no es necesariamente la
razn que a las mujeres las motiva a ser
sexuales.
G Dentro de los moduladores del deseo
242
EDUARDO KAD-BAY / HUGO DVILA / CARMEN MARTNEZ NATERA
sexual estn: la intimidad, nivel de cono-
cimiento, experiencias pasadas, expecta-
tivas, creencia cultural y religiosa.
La prevalencia del deseo sexual hipoacti-
vo est en el rango de 14-39% dependien-
do del estudio citado:
G El National Health and Social Life Sur-
vey (NHSLS) en 1994: 32% de las muje-
res entre 18-59%.
G Estudio Contracepcin Canadiense en
1998: 39% de las mujeres entre 15-44
aos.
G Estudio Escandinavo en 1996: 14% de
mujeres entre 18-74 aos.
Desorden del inters sexual
G Disminucin de los sentimientos de inte-
rs sexual, el deseo puede estar enteramen-
te ausente.
G Ausencia de pensamiento sexual o fantasa.
G La falta de deseo debe ser mayor de la dis-
minucin esperada que ocurre con rela-
cin a una pareja de varios aos.
Desorden de la excitacin sexual
G Incapacidad persistente o recurrente de
obtener o mantener una adecuada excita-
cin sexual. Esta situacin se evidencia
como falta de excitacin subjetiva o per-
dida de lubricacin u otras respuestas so-
mticas.
Clsicos ejemplos:
Q Falta o disminucin de lubricacin
vaginal.
Q Disminucin de sensibilidad en los
labios y cltoris.
U R O G I N E C O L O G I A
 Q Disminucin de la congestin de cl-
toris y labios.
Q Falta de relajacin de la musculatura
lisa vaginal.
Q Puede ser causada por factores mdi-
cos o fisiolgicos, as como secunda-
rio a factores psicolgicos
Existen muchos aspectos cuando se trata
de problemas de excitacin. La excitacin pue-
de estar ausente cuando se est inconsciente del
estmulo sexual. Investigadores han demostra-
do poca correlacin entre la medicin objetiva
de flujo sanguneo genital y el comportamiento
subjetivo de excitacin sexual en mujeres con
desrdenes de excitacin. De igual forma en
mujeres sin desrdenes de excitacin sexual, hay
una pobre correlacin entre mediciones objeti-
vas del flujo genital y la percepcin de sensacio-
nes genitales.
Existen ciertamente mltiples factores que
contribuyen a la excitacin sexual, incluyen-
do las sensaciones aferentes directas de la esti-
mulacin del cltoris, vagina y labios genitales.
Pero, tambin existe un fuerte componente de
interpretacin femenina a las sensaciones y el
contexto que puede incluir el tiempo, lugar, es-
tado mental, tiempo con el ciclo menstrual y
aspectos relacionados a la pareja.
Dificultad en el orgasmo
La ausencia o dificultad persistente o re-
currente, de llegar al orgasmo luego de una
fase de excitacin normal que causa afliccin
personal.
La definicin de problemas de orgasmo
puede englobar no slo las falta de orgasmo,
tambin la disminucin de la intensidad de
sensaciones orgsmicas o retraso significante
en la habilidad para lograrlo. Algunas mujeres
pueden imprecisamente identificar esos pro-
blemas primarios como desrdenes orgsmi-
cos, cuando actualmente estn experimentan-
do desorden de excitacin y secundariamente
disfuncin orgsmica.
U R O G I N E C O L O G I A
Desrdenes de dolor:
Es necesario dividir esta entidad en tres
categoras:
A. Dispareunia: Se define como dolor geni-
tal asociado a la relacin sexual, persisten-
te o recurrente. Esta entidad se subdivide
en dolor a la entrada superficial o pene-
tracin introital, y dolor con penetracin
profunda o penetracin vaginal.
B. Vaginismo: Se refiere al espasmo involun-
tario, persistente o recurrente, del tercio
externo de la vagina que interfiere con la
penetracin vaginal.
C. Dolor no coital: Se trata de eventos de do-
lor externo como vulvovestibulitis, infec-
ciones vaginales, Bartholinitis, uretritis.
Prevalencia de la disfuncin sexual femenina
Actualmente se cuenta con pocos datos
epidemiolgicos que reflejen la prevalencia de
la DSF, de acuerdo a:
1. NIPH (Nacional Institute of Public Heal-
th) reporta que el 32% de mujeres entre
18-59 aos tienen dificultades de deseo;
43% de excitacin, 26% alteraciones del
orgasmo; y 16% reportaron dolor sexual.
2. Bechara y col. en Argentina encuentran en
384 mujeres con edades comprendidas
entre 18-75 aos: 63% con alteraciones
en fase del deseo, 30% con dificultades de
excitacin, 31% con alteraciones de lubri-
cacin, 29% con trastorno en fase orgs-
mica y 13% con dispareunia.
3. Kad-Bay y col. en estudio de 1.289 pa-
cientes con edades comprendidas entre 18
y 70 aos encuentran que el 44% tiene
trastornos del deseo, 46% muestra difi-
cultades de lubricacin, 51% encuentra
difcil lograr un orgasmo, 49% refera do-
lor a la penetracin, 52,5% mostraba dis-
minucin de la satisfaccin y 52% mostra-
ba una dificultad con la pareja (tabla 1).
243
 TABLA 1
CORRELACIN DE LA EDAD CON LAS PRINCIPALES ALTERACIONES DE LA FUNCIN SEXUAL

<45 aos >45 aos IC 95% p

Deseo 187/380 (49%) 78/120 (65%) 1.78-2.98 <0.005

Lubricacin 165/367 (44%) 58/115 (50%) 1.45-3.64 <0.00001
Orgasmo 197/379 (51%) 87/120 (72%) 1.65-3.08 <0.001
Dispareunia 189/380 (49%) 82/111 (73%) 1.89-3.21 <0.005
Satisfaccin 167/345 (48%) 76/116 (50%) 1.43-2.65 <0.001
Relacin de 187/356 (52%) 67/109 (61%) 0.43-1.87 n.s.
pareja
Kad-Bay E. y Col. Presentado en el X1X Congreso Venezolano de Urologa, 2002, Maracaibo. Venezuela.

CAUSAS DE DSF Q Conflictos de pareja.

Q Depresin.
Las causas de la DSF son mltiples y por Q Drogadiccin.
lo general se asocian entre si: Q Problemas de autoestima e identidad.
Q Problemas de imagen corporal.
Factores hormonales Q Stress.
G Las alteraciones en los niveles hemticos
de testosterona, estrgenos, oxitocina, Factores uroginecolgicos
DHEA, xido ntrico, prostaglandinas, Q Cistitis
pptido intestinal vaso activo, entre otros, Q Endometriosis.
se alteran en la: Q Mioma uterino.
Q Diabetes. Q Prolapso pelviano.
Q Endocrinopatas. Q Vulvodinia.
Q Menopausia. Q Vulvovaginitis.

Factores medicamentosos Factores vasculares

Q Anticonceptivos. Q Ciclismo.
Q Anticonvulsivantes. Q Coronariopatas.
Q Antidepresivos. Q Diabetes.
Q Antiulcerosos. Q Hipercolesterolemia.
Q Neurolpticos y sedantes. Q Hipertensin arterial.
Q Quimioterpicos. Q Tabaquismo.

Factores neurognicos: EVALUACIN DIAGNSTICA

Q Alcoholismo.
Q Diabetes. Evaluar la excitacin y el deseo no es un
Q Histerectomas. proceso fcil, de tal forma que dado lo comple-
Q Lesin Medular. jo de los factores que influyen en la respuesta
Q Traumatismo pelviano. sexual, es necesario el enfoque multidiscipli-
narlo a travs de distintos especialistas (urlo-
Factores psicolgicos: gos, gineclogos, psiquiatras, psiclogos, te-
Q Abuso sexual. rapeutas, sexuales, endocrinlogos).

244 U R O G I N E C O L O G I A
 Es importante destacar que el abordaje
diagnstico y la orientacin inicial estarn da-
das por la anamnesia y complementadas con
el examen fsico, en especial del rea genital,
en la bsqueda de factores locales que puedan
interferir con la respuesta sexual.
La evaluacin de factores emocionales y
psicolgicos son de fundamental importancia
y est habitualmente a cargo del terapeuta
sexual quien considerara el contexto de las ex-
periencias sexuales del paciente, su autoesti-
ma, imagen corporal, y la capacidad de rela-
cionarse con su pareja. La evaluacin del as-
pecto psicosexual es imperativa antes de poner
cualquier tratamiento.
Escalas o cuestionario de auto respuesta:
Hasta el momento no se dispone de una
herramienta adecuada para el diagnstico de
DSF por los mltiples aspectos a tratar, sin
embargo se cuenta con varios cuestionarios
validados que logran una aproximacin a la
estimacin del problema. Entre ellos el Fe-
male Sexual Function Index (FSFI), el Brief
Index of sexual Function Inventory for women
(BISF-W), Sexual encounter profile (SEP),
Female sexual distress scale (FSDS), Sexual
energy scale (SES), el Female Sexual Func-
tion Index (FSFI). Estas escalas nos permiten
una rpida apreciacin, tambin ayudan a la
paciente a cuantificar los cambios obtenidos
sea por tratamiento farmacolgico o interven-
cin psicodinamica.
A pesar de todas las escalas, es realmente
importante preguntar a los pacientes en forma
directa acerca de su salud sexual. La pregunta
puede ser tan simple como Ud. esta teniendo
alguna dificultad con su deseo sexual, excita-
cin, orgasmo o dolor al acto sexual? Es im-
portante evaluar la relacin de pareja y una re-
visin de los medicamentos o hbitos alcoh-
licos y/o drogas.
Evaluacin psicosexual:
La evaluacin de los factores psico-emo-
cionales es un aspecto fundamental y debe es-
tar a cargo de un especialista en terapia sexual.
U R O G I N E C O L O G I A
La autoestima, imagen corporal y calidad
de relacin interpersonal con su pareja, son fac-
tores que influyen fuertemente en la funcin
sexual de la mujer. Aun en los casos en donde
se detecten factores orgnicos responsables de
la disminucin el componente emocional suele
estar presente incrementando las dificultades
en la respuesta sexual.
Existen una serie de factores que aunque
no garantizan el origen psicolgico del pro-
blema, promueven la necesaria intervencin
del terapeuta sexual:
G Sntomas primarios.
G Sntomas situacionales.
G Antecedentes no resueltos de abuso o trau-
ma sexual.
G Antecedentes psiquiatricos.
G Historia de cuadros de depresin, ansie-
dad o estrs.
G Conflictos de relacin con la pareja (pr-
dida de intimidad, clima hostil, pobre co-
municacin).
G Disfuncin sexual en la pareja.
A su vez existen diferentes condiciones
mdicas favorecedoras de disfuncin sexual con
un alto componente psicosexual que deben
tenerse en cuenta como:
G Menopausia.
G Embarazo.
G Histerectoma.
G Cncer de mama.
G Enfermedades crnicas.
G Edad.
G Infertilidad.
La evaluacin psicosexual tambin permite
valorar la necesidad de educacin sexual de la
paciente y su pareja, ya que muchas veces el
desconocimiento de la anatoma y de la res-
puesta sexual son los factores que dificultan la
actividad sexual.
Evaluacin hormonal:
La hormonas femeninas que se relacionan
245
 con la funcin sexual son: andrgenos y estr-
genos. Los estrgenos se relacionan con la fase
de excitacin, en especial con la lubricacin
vaginal, ya que favorece el mantenimiento de
la integridad de la mucosa vaginal, el flujo san-
guneo vaginal y la regulacin de la sntesis de
ON sintetasa.
Los andrgenos estaran relacionados con
la fase de deseo sexual, excitacin y probable-
mente con el orgasmo.
Los andrgenos de origen ovrico son la
testosterona y androstenediona y de origen
adrenal estaran la androtenediona , la dehi-
droepiandrosterona (DHEA).
La evaluacin hormonal en la disfuncin
femenina incluir la determinacin a travs de
una muestra de 6 cc. de sangre perifrica de-
terminando:
G Estradiol plasmtico (dia 1 al 5 del ciclo
en las premenopusicas).
G Testosterona total , libre, o biodisponible
(entre los das 8 y 15 del ciclo menstrual).
G DHEA
G FSH
G LH
G TSH
G Prolactina.
En la prctica clnica la cuantificacin de
testosterona libre, prolactina y TSH en gene-
ral es suficiente frente al deseo sexual hipoacti-
vo. La presencia de atrofia vaginal en el exa-
men fsico pone de manifiesto un dficit estro-
gnico, no siendo necesaria habitualmente la
cuantificacin de estradiol.
Evaluacin vascular y neurolgica
Los test de evaluacin del flujo sanguneo
genital pueden incluir:
1. Ultrasonografa doppler duplex.
2. Doppler de lser.
3. Oximetra laser.
4. Plestimografa.
5. Cambios de temperatura.
6. pH vaginal.
Los datos normales son limitados y estn
en etapa de consenso.
246
Los mtodos de diagnstico para valorar
la respuesta vascular o neurolgica estn en
etapa de investigacin y pueden ser indicados
en pacientes que refieren sequedad vaginal,
dolor coital o dificultades orgsmicas atribui-
bles a sus antecedentes clnico quirrgicos o
medicamentosos. Sin embargo, la lubricacin
puede o no estar directamente correlacionado
con los niveles de excitacin; los hallazgos de
ecografa doppler en cuanto a la determina-
cin de resistencia del flujo vascular en ocasio-
nes puede reflejar una insuficiencia vascular
tipo segmentaria, muy parecida a lo encontra-
do en la disfuncin erctil masculina de ori-
gen vascular.
La utilizacin de los estudios de flujo do-
ppler del cltoris ha ayudado a mejorar el en-
tendimiento de los aspectos de flujo vascular
directo de los genitales. Un estudio basal se
puede obtener para evaluar aspectos anatmi-
cos como el caso de fimosis clitordea pre-
sentes en mujeres con trastornos de la excita-
cin y de orgasmos (figura 1).
El estudio Doppler
Cltoris morfolgico del cltoris es
necesario para determinar
valores de referencia basa-
les y posterior al uso del
EROS CT- device y esti-
mulacin basal. En un es-
tudio realizado en 32 pa-
Figura 1. cientes con edad compren-
dida entre 21-65 aos, por
Kad-Bay y col, se logra, a travs del uso de eco-
songrafos vasculares de tercera generacin y
traductor de 15 mHrtz, determinar la ecogra-
fa vascular del cltoris y valores presumibles
de flujo sistlico y diastlico (figura 2). Se ha-
cen determinaciones basales pre-estimulacin
(figuras 3) y post-estimulacin (figuras 4).
Figura 2. Ecografa del
cltoris.
U R O G I N E C O L O G I A
 Goldstein y col. en un estudio realizado a de flujo vascular clitorideo en mujeres por eda-
48 mujeres con DSF, encontraron diferencias des y de acuerdo a diferentes circunstancias y
factores de riesgo (tabla 3).
Vagina
Examen fsico:
Uretra General: Es importante a la hora del exa-
men fsico determinar talla, peso, IMC, as
como signos vitales. Iniciar el examen fsico de-
tallando caractersticas de la piel, distribucin
del vello. Un especial nfasis en la porcin gi-
necolgica el cual incluye un completo exa-
men bimanual, rectovaginal y con espculo.
Especial cuidado se debe tener con pacientes
Figuras 3. Estudio
doppler basal pre- quienes presentan vestibulitis o dispareunia.
estimulacin. El examen de la porcin externa de los
genitales debe incluir la evaluacin de l clto-
ris, evidenciar la presencia de fimosis clitori-
Vagina
dea.
Uretra
Tambin incluir en el examen de los geni-
tales externos, el meato uretral, labios meno-
res, vestbulo, himen (su remanente), sitios de
dolor o hipersensibilidad. Evaluar la presen-
cia de lesiones (figura 6) y de incontinencia
urinaria de esfuerzo.

A B
Figuras 4. Estudio
doppler basal post-
estimulacin.

en la velocidad sistlica y diastlica de los do-

ppler clitorideos (tabla 2).
De igual forma Kad-Bay y col, encontra-
ron diferencias significativas en los patrones
TABLA 2.
Figuras 5. Lesiones vulvares. En la figura A se muestra pa-
PROMEDIO DE VS Y VD DE ARTERIAS DEK CLTORIS,
ciente con vulvo-vestibulitis mictica. En la figura B se mues-
LABIOS, VAGINA Y URETRA DE 48 MUJERES
tra paciente en post-operatorio de drenaje de quiste de
Pre-estimulacin Post-estimulacin Bartholino abscedado. Servicio de Urologa, Hospital Uni-
VS VD VS VD versitario de Caracas.

Cltoris 12,39 3,35 22 8,19 Los genitales internos: Evaluar el cuello

vesical, evidenciar atrofia vaginal, elasticidad
Vagina 20,33 4,12 39 9,51 vaginal, tonicidad de la musculatura plvica,
palpacin digital simple, palpacin bimanual.
Uretra 15,09 2,73 29 7,31
Goldstein J., Jenifer B., Female Sexual Dysfunction: Incidence Prueba de sensacin genital: Clitoridea,
pathophysiology, evaluation and treatmen options. AUA labial, vaginal. Se determina la percepcin al
2002.

U R O G I N E C O L O G I A 247
 TABLA 3
PARMETROS DE FLUJO VASCULAR DEL CLTORIS DETERMINADOS POR ECOGRAFA
DOPPLER DPLEX DE ALTA RESOLUCIN.

Pre-estimulacin Post-estimulacin
VS VD IR VS VD IR p
Edades
29-39 n=1 8.2 1.9 0.75 33 4.9 0.85 0.069
40-49 n=12 7.4 2.1 0.71 26 4.8 0.81 0.00065
50-69 n=9 7.1 2.3 0.67 18 5.1 0.71 0.00001

Diabetes
Si n=7 4.9 2.1 0.57 16 5.2 0.67 0.00056
No n=3 7.9 2.6 0.63 31 3.8 0.88 0.0000012

Ciruga ginecolgica
Si n=19 4.9 2.1 0.57 16 5.2 0.67 0.00056
No n=6 8.5 2.0 0.78 21 4.7 0.85 0.002
VS: Velocidad sistlica. VD: velocidad diastlica. IR: ndice de resistencia.
Presentado en el XIX Congreso de Venezolana de Urologa, 2002, Maracaibo. Venezuela.

calor, fro y a la vibracin (biotensitometria), indicada en la menopausia se basa en estrge-

de igual forma se realiza pruebas de potencia-
les evocados del nervio dorsal. Los datos de
normalidad estn en diseo.
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN
SEXUAL FEMENINA
Terapia sexual
La terapia sexual ha demostrado ser eficaz
especialmente en los casos de disfuncin rela-
cionada con el deseo, la anorgasmia primaria
as como en el vaginismo.
La inclusin de la pareja en el tratamiento
es importante y aumenta las posibilidades de
xito teraputico.
En ocasiones la orientacin dada para
modificar conductas durante la actividad
sexual soluciona muchas situaciones que se
presentan por prejuicios, desconocimiento o
ignorancia.
Terapia de reemplazo hormonal:
La terapia de reemplazo hormonal (TRH)
nos en pacientes histerectomizadas y combi-
nados con progesterona en forma contnua o
secuencial para reducir el riesgo de hiperplasia
endometrial.
Es necesario considerar las precauciones
del uso del TRH y sus contraindicaciones. Los
tratamientos con estrgenos logran disminuir
el dolor durante la relacin sexual y mejorar el
trofismo genital.
Es importante destacar, que los estrge-
nos aumentan la concentracin de la protena
transportadora de esteroides sexuales (SHBG),
disminuyendo los andrgenos libres y consti-
tuyndose en un factor a considerar ya que
pueden generar una disfuncin sexual. Es por
ello que se cuentan con tratamientos de suple-
mento triple (estrgenos, andrgenos, proges-
terona). No hay terapia andrognica aproba-
da por FDA. La entidad definida como Sn-
drome de Deficiencia andrognica debe sos-
pecharse en los casos de prdida de la lbido,
fatiga, debilidad y/o falta de motivacin aso-
ciada a niveles bajos andrognicos. Los efectos
adversos a la terapia andrognica son: acn, hir-
sutismo, clitoromegalia, retencin hdrica,
cambios lipidicos hacia perfil aterogenico. Si
bien estos riesgos son bajos a las dosis mnimas
recomendadas (25 mg de enantato de testos-
terona cada tres semanas , parches de testoste-
rona una vez cada tres semanas o 50 mg
DHEA/da). Se necesitan de ms estudios con-
trolados que determinen la utilidad de la
DHEA en el tratamiento de las DSF.
Tratamiento mdico no hormonal de la DSF
Hoy en da no se cuenta con la aproba-
cin de la FDA (Federal Drug Administration)
para el uso de frmacos inhibidores de la fosfo-
diesterasa 5 como sildenafil, varde-nafil, tada-
lafil; o de accin central como apomorfina, L-
arginina para el tratamiento de la DSF, hasta
ahora existen breves comunicaciones con defi-
ciencias de diseo que intentan justificar el uso
de estos frmacos.
Prostaglandina PGE tpica:
En el simposio ISSWSH del 2003, el Dr.
Gittelman, report el uso en 229 pacientes de
PGE tpica ambulatoria. Los resultados mos-
traron un aumento del porcentaje de encuen-
tros sexuales exitosos con el uso de 400 mcgr
da.
Dispositivos de vaco:
El EROS-CTD (cltoris therapy device)
(figura 6) es un dispositivo de vaco clitordeo,
aprobado por la FDA, para el tratamiento de
la DSF causado por flujo inadecuado de san-
gre a nivel de genitales, para mejorar la sensa-
cin clitordea, la lubricacin, el orgasmo y sa-
tisfaccin. Se requieren de estudios compara-
Figuras 6.
tivos para determinar su utilidad bajo factores
de riesgo.
TRATAMIENTOS MISCELNEOS:
Los tratamientos para los trastornos de
dolor deben ser compartidos con una evalua-
cin detallada de cada caso. Es necesario con-
siderar la causa de dolor plvico crnico cuyo
tratamiento puede incluir procedimientos de
invasin mnima. Debe recomendarse trata-
mientos de relajacin de piso plvico, masaje
perineal e incluso masaje vaginal. Ejercicios de
Kegel as como tcnicas de auto estimulacin
dirigida para el manejo de los trastornos or-
gsmicos.
CONSIDERACIONES FUTURAS
En los prximos aos, el estudio de la fun-
cin sexual femenina tendr un desarrollo cre-
ciente con implicaciones teraputicas. Se lo-
grar:
G Mejor entendimiento de la naturaleza de
la funcin sexual femenina como respues-
ta bio-psicosocial.
G Determinar los patrones de normalidad
de la respuesta sexual femenina:
Q El papel de la testosterona especial-
mente en los trastornos del deseo sexual
y el papel de la neurotransmisin en
la respuesta excitatoria femenina.
Q Bsqueda de instrumentos de diag-
nostico hormonal, vascular y neuro-
lgico, su estandarizacin, por gru-
po atareo.
Q La incursin de nuevas modalidades
teraputicas orientadas a tratar las
alteraciones de las diferentes fases de
la respuesta sexual femenina. En ste
aspecto se estn realizando investiga-
ciones para determinar los ncleos
cerebrales involucrados en la respues-
ta sexual femenina mediante obten-
cin de imgenes por CT-PET (figu-
ra 7).
 G Estudios comparativos que traten el ma-
A
nejo de los distintos factores o variables
con el fin de una sola lnea teraputica.
G Consenso en el diagnstico y tratamiento
LO de las distintas disfunciones

B
P
H AT
LO
Figura 7. (A)Paciente femenina de 30 aos de edad antes
del orgasmo y (B) ncleos cerebrales activados durante el
orgasmo. (LO) Lbulo occipital. (H) Hipotlamo. (P)
Putamen. (AT) rea temporal. Estudio de CT-PET cedida
por el Dr Hugo Dvila.
G Evaluacin de factores predisponentes,
precipitantes y del contexto interpersonal.
LECTURAS RECOMENDADAS
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