Terapia C.C 4. Cari PDF

Terapia Cognitivo Conductual
4 grado. 2016-2017 Cari Blanco Rodrguez
TEMA 4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
1. INTRODUCCIN
Ejemplo de Trastorno de Ansiedad Generalizada.

Carla era una chica de 30 aos que vino a consulta por un estado de ansiedad y preocupaciones que se agrav hace tres aos a consecuencia de un cambio de ciudad y de
trabajo. Deca angustiarse por un sinfn de situaciones y consideraba que era una persona que se preocupaba con facilidad, ms que el resto de las personas. Le preocupaba el
trabajo (no desempearlo bien, quedarse sin l), la economa (no tener dinero suficiente para vivir), los amigos (no quedar bien con ellos, parecer tonta), la pareja (quedarse
sola) y la salud (tener problemas fsicos o desarrollar una enfermedad). Para Carla, sus preocupaciones eran diarias y excesivas (era bien valorada en el trabajo y por sus
amigos, y ganaba un sueldo suficiente), adems de difciles de controlar. Para combatirlas, utilizaba estrategias como buscar tranquilizacin por parte de otros, aplazar
decisiones, no expresar opiniones y, ocasionalmente, beber alcohol. No crea que sus preocupaciones tuvieran ninguna utilidad, pero s que podan llegar a implicar
consecuencias negativas tales como dejar de funcionar, enfermar y volverse loca.
Como consecuencia de sus preocupaciones y ansiedad, padeca tensin muscular, fatiga y dificultad para concentrarse y, en mayor medida, inquietud, irritabilidad y
dificultades para mantener el sueo. Tena dolores de cabeza y, en los momentos de mayor tensin, taquicardia y dificultades para respirar. Todo ello interfera en su vida.
As, pospona actividades laborales, redujo su rendimiento laboral y contactos sociales y, a partir de una cierta poca, estableca relaciones rpidas de pareja que no le eran
emocionalmente satisfactorias y no terminaban de funcionar. Adems presentaba un estado de nimo deprimido.
2. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La ansiedad y preocupacin excesiva son componentes nucleares del TAG.

Ansiedad: respuesta emocional (sentimiento de inquietud/malestar o sntomas somticos de tensin) que acompaa a la anticipacin aprensiva de un peligro o desgracia futuros,
ya sean internos o externos.
Preocupacin: cadena de pensamientos sobre un peligro o desgracia futuros, donde hay incertidumbre sobre los resultados y un sentimiento acompaante de ansiedad, (la
amenaza futura es vista como impredecible y/o incontrolable) El ciclo de la preocupacin comienza con una frase del tipo: Y si ... (sucede algo malo)?, seguido por una cadena de
pensamientos sobre posibles consecuencias negativas.
Las reas ms comunes de preocupacin son: salud (propia y de otros), familia, amigos, relaciones sociales, trabajo, estudios, economa y cuestiones menores como tareas
domsticas, reparacin del coche o llegar tarde.
En general, se piensa que no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones de las personas con TAG y normales, aunque en las personas con TAG, las preocupaciones
son ms frecuentes, duraderas, intensas y difciles de controlar; pasan ms tiempo preocupadas, informan de ms preocupaciones no precipitadas por algo, se preocupan ms por
cuestiones menores y tienen preocupaciones menos realistas, percepciones de menor controlabilidad y ms reas de preocupacin. Su foco de preocupacin cambia repetidamente,
aunque hay una gran variabilidad individual en la velocidad con que se producen estos cambios.
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No confundir:
Obsesiones: no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real, sino cogniciones experimentadas como intrusas e inaceptables (egodistnicas) que
adoptan frecuentemente la forma de impulsos e imgenes aadidos a los pensamientos.
Preocupaciones: suelen experimentarse ms como pensamientos verbales, son egosintnicas y su contenido no suele ser visto como inapropiado. Tienden a centrarse en posibles
eventos negativos en el futuro (aunque pueda referirse a un acontecimiento pasado)
Rumiaciones depresivas: se focalizan en eventos negativos que ya han sucedido.
Las personas con TAG se preocupan por cosas que es improbable que sucedan; y si ocurren son ms manejables y menos dramticas de lo que ellas piensan. Presentan preocupaciones
relativamente constantes y, por lo general, slo son capaces de dejar un tema de preocupacin por otro.
Hirsch, en su estudio, seala que las dos variables que diferenciaron a las personas con TAG y las que se preocupan en exceso fueron un rasgo elevado de ansiedad y mayor
frecuencia de pensamientos intrusos, que fueron tambin ms negativos. Estas dos variables podran contribuir a explicar la transicin entre preocuparse excesivamente y el TAG.
La ansiedad elevada y preocupaciones excesivas, persistentes y difciles de controlar forman parte de los criterios diagnsticos del TAG segn el DSM-5.
Criterios Diagnsticos resumidos para el TAG siguiendo el DSM-5
A. Debe haber una ansiedad y preocupacin excesivas, desproporcionadas para las circunstancias actuales o
anticipadas, y persistentes (presentes ms de la mitad de los das durante al menos 6 meses) sobre diversas
reas o circunstancias de la vida.
B. A la persona le resulta difcil controlar la preocupacin y que esta no interfiera con las tareas que hace.
C. La ansiedad y la preocupacin estn asociadas con tres o ms de los siguientes sntomas (basta con uno en
nios): inquietud o tener los nervios de punta, cansarse con facilidad, dificultades de concentracin o quedarse
en blanco, irritabilidad, tensin muscular y perturbaciones del sueo. Algunos de estos sntomas deben haber
sido persistentes (presentes ms de la mitad de los das durante los ltimos 6 meses).
D. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas anteriores producen un malestar significativo o un deterioro del
funcionamiento de la persona en reas importantes.
E. El trastorno no es debido a los efectos directos de una droga, frmaco o enfermedad.
F. El trastorno no se explica mejor por la ocurrencia de otro trastorno mental. Este sera el caso, por ejemplo, si
la ansiedad y preocupacin estuvieran focalizadas en ser negativamente evaluado por otros, lo cual
correspondera a un diagnstico de fobia social.
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Diferencias entre el DSM-5 y la versin anterior DSM-IV-TR. Son mnimas
Los criterios A, B, C y D del DSM-5 corresponden a los criterios A, B, C y E del DSM-IV-TR.

El criterio F del DSM-5 corresponde al D del DSM-IV-TR, aunque con ligeros cambios de redaccin y ms ejemplos sobre los trastornos que no deben poder explicar el TAG.
El criterio E de la ltima versin coincide con la primera parte del criterio F de la anterior, pero elimina el criterio de exclusin de que el TAG no puede ocurrir exclusivamente
durante un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.
Al hablar del diagnstico diferencial, el DSM-5 afirma que el TAG no debe ser diagnosticado si la preocupacin excesiva ha ocurrido nicamente durante el curso de un trastorno
depresivo, un trastorno bipolar o un trastorno psictico.
Cuando hay ataques de pnico, el DSM-5 requiere que se ponga el siguiente especificador: TAG con ataques de pnico.
Algunos de los criterios del DSM-5, ya presentes en el DSM-IV-TR, han sido cuestionados:
La utilidad del criterio de duracin de 6 meses. Varios estudios no han hallado diferencias significativas en disfuncin y comorbilidad entre las personas con TAG de 6 o ms
meses de duracin y personas con TAG de 1-5 meses de duracin.
Requerimiento de que las preocupaciones sean excesivas, ya que en comparacin a personas sin TAG, aquellas con TAG cuyas preocupaciones no son excesivas presentan ms
deterioro, cronicidad, comorbilidad y bsqueda de tratamiento.
La validez de la relacin jerrquica entre el trastorno depresivo mayor y el TAG. Los clientes que presentan TAG nicamente durante el curso de su depresin no se diferencian
de los clientes con TAG y depresin comrbida en caractersticas clnicas y psicosociales o en su historia familiar de trastornos psiquitricos; y ambos grupos estn ms
perturbados que los que presentan depresin mayor sin TAG.
Los seis sntomas asociados, ya que muchos de ellos se dan tambin en el trastorno depresivo mayor. La inquietud o nerviosismo y la tensin muscular son los sntomas
especficos del TAG.
La preponderancia dada a la preocupacin patolgica en detrimento de las reacciones somticas y autnomas. Se ha propuesto considerar diversos subtipos del TAG: con
predominio de preocupacin, con predomino somtico y combinado.
La consideracin del TAG como un trastorno categorial, en contra de los datos que sugieren que es realmente un trastorno dimensional.
Los sntomas autnomos no son tan frecuentes en el TAG como en otros trastornos de ansiedad (a pesar de que las nuseas, diarrea y otras molestias abdominales son
frecuentemente informadas por algunos clientes).
Los clientes con TAG informan de ms activacin del SNC. La tensin muscular es el sntoma somtico ms caracterstico, mientras que hay un dficit del tono parasimptico en
estados de descanso y relajacin, por lo que el principal correlato fisiolgico del TAG parece ser la inflexibilidad o falta de variabilidad autnoma cardiovascular y electrodermal.
Este sustrato fisiolgico tiene sentido si se piensa que los estmulos temidos en el TAG tienen menos que ver con una amenaza presente que requiere lucha o huida y ms con
pensamientos sobre una amenaza futura sin sitio donde correr y nada con qu luchar. De todos modos, la activacin fisiolgica es mayor en el TAG que en grupos control y el rasgo de
preocupacin est asociado con una mayor actividad del sistema nervioso simptico (ej, actividad cardiovascular aumentada).
En sociedades no occidentales las presentaciones somticas de la ansiedad generalizada son ms prominentes que las psicolgicas y son frecuentes sntomas como palpitaciones,
dificultades para respirar, sudoracin, malestar abdominal, sensacin de mareo, dolor en el pecho y nuseas.
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EDAD DE COMIENZO Y CURSO
La mitad de los clientes con TAG informan que su trastorno comenz en la infancia y adolescencia, aunque un inicio despus de los 20 aos no es raro.
En muestras clnicas, le edad media de comienzo ha oscilado entre 20 y 25 aos.
Segn estudios epidemiolgicos, el TAG no parece comenzar a una edad temprana; en el estudio de Kessler, la edad media fue 31 aos. Es menos frecuente a partir de los 60
aos. Con nios y adolescentes, la edad media de comienzo ha oscilado entre los 11 y 13,5 aos. Es plausible que las preocupaciones excesivas aparezcan en la infancia o
adolescencia, pero que no alcancen la categora de trastorno hasta el comienzo de la vida adulta, coincidiendo con acontecimientos vitales (responsabilidades, hijos, dificultades
laborales y problemas de salud).
El curso del trastorno es crnico, aunque con fluctuaciones dependientes de la presencia o ausencia de periodos de estrs. El TAG puede remitir totalmente, especialmente con
tratamiento adecuado, pero es ms frecuente que contine a nivel subumbral (con importantes sntomas residuales) o que sea reemplazado por otro trastorno.
Es menos frecuente (en comparacin a otras personas con trastornos de ansiedad) que las personas con TAG busquen tratamiento psicolgico, quiz porque acepten el trastorno
como una forma de ser o porque son tratadas por mdicos generales que prescriben ansiolticos.
EPIDEMIOLOGA
Los datos de prevalencia varan en funcin de diversos factores, entre ellos el pas estudiado.
Estudios epidemiolgicos con muestras adultas numerosas y siguiendo criterios del DSM-IV-TR sugieren los siguientes datos:
- Prevalencia-vida: 2,3- 2,8% en Europa y 4,1-6,1% en EE.UU. y Australia.
- Prevalencia anual: 1-1,7% en Europa y 2,1-3,6% en EE.UU. y Australia.
- Prevalencia actual: 2,8% en Australia. .
En Espaa, la prevalencia-vida ha sido 1,9% y la prevalencia anual 0,5%, ms bajas que las encontradas en seis pases europeos (entre ellos Espaa) con 21.425 adultos.
Por orden, la prevalencia del TAG es menor en Asia y frica, luego en Europa y finalmente en EE.UU y Australia.
Es menor en nios/adolescentes que en poblacin adulta. Es ms frecuente en mayores de 24 aos y menores de 55, en los separados/viudos/divorciados, en aquellos con
menores ingresos, y en las amas de casa. En cambio, el nivel educativo, la religin y el entorno rural/urbano no son predictores.
Alrededor del 60-70% de las personas con TAG son mujeres.
PROBLEMAS ASOCIADOS
La comorbilidad es frecuente en clientes con TAG como diagnstico principal.
Brown y cols. (2001) hallaron que de 120 clientes con TAG, el 65%, 52% y 36% recibieron respectivamente al menos un diagnstico adicional actual de trastornos de ansiedad o
depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos depresivos (los porcentajes fueron 88%, 71 % y 73% para diagnsticos actuales o pasados). Los dos diagnsticos comrbidos ms
frecuentes, tanto en la actualidad como a lo largo de la vida, fueron la fobia social (36% y 39%) y el trastorno depresivo mayor (26% y 64%). El TAG tendi a preceder a otros
trastornos de ansiedad y afectivos con las excepciones de la fobia social (que tendi a aparecer antes) y de las fobias especficas (con igual probabilidad de precederlo y seguirlo).
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Aparte de los trastornos de ansiedad y afectivos, otro trastorno comrbido frecuente es el abuso o dependencia de alcohol o de sustancias sedantes, hipnticas o
ansiolticas. Asimismo, la ideacin o intentos suicidas son ms frecuentes en clientes con TAG que en personas sin problemas de ansiedad.
Aparecen frecuentemente problemas asociados al estrs (ej, sndrome del colon irritable, sndrome de fatiga crnica, lceras, diarrea, gases, dolores de cabeza, hipertensin
esencial, trastorno cardiovascular, diabetes, insomnio, sndrome temporo-mandibular, e incluso cncer). Esto puede explicarse parcialmente por la asociacin de las preocupaciones
con cambios en la activacin cardiovascular, inmunolgica y endocrina. Estos efectos fisiolgicos parecen debidos a la carga mental (no slo emocional) que suponen las
preocupaciones, especialmente cuando son frecuentes y duraderas.
Algunos estudios sealan que las personas con mayores niveles de ansiedad o preocupacin tienen ms probabilidades de morir prematuramente, especialmente por causas
cardacas. Esta mayor mortalidad se da incluso despus de controlar otros factores de riesgo, aunque la probabilidad de muerte prematura es baja. Algunos factores de riesgo
utilizados como covariantes (tabaco, alcohol, colesterol, hipertensin, peso, sedentarismo) pueden mediar la relacin entre ansiedad y mortalidad.
Hay estudios que no han encontrado asociacin entre nivel de ansiedad y mortalidad.
3. MODELO EXPLICATIVO
Bados (2015) revisa crticamente diversos modelos contemporneos del TAG:

Modelo de evitacin (Borkovek).
Modelo de intolerancia a la incertidumbre (Dugas).
Modelo metacognitivo (Wells).
Modelo de desregulacin emocional (Mennin).
Modelo basado en la aceptacin (Roemer y Orsillo).
Ejemplo de Modelo Explicativo Integrador, Bados (2015)
ETIOLOGA DEL TAG
En el surgimiento del TAG intervienen:

Vulnerabilidad Biolgica: No parece haber una carga gentica especfica para el TAG como
tal o, al menos no es muy grande. Se habla de una heredabilidad del 22-37%; la varianza
restante vendra explicada por factores ambientales no compartidos. Es posible que haya una
hipersensibilidad neurobiolgica al estrs genticamente determinada.
Esta vulnerabilidad biolgica puede interactuar con una Vulnerabilidad Psicolgica
(percepcin de que los eventos negativos o amenazantes son impredecibles y/o
incontrolables, basada en experiencias evolutivas tempranas), de modo que ante la ocurrencia
de eventos estresantes o problemticos, la persona puede responder con preocupacin y
ansiedad; esta respuesta estar moderada por factores como las habilidades de
afrontamiento y el apoyo social.
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Borkovec distingue dos componentes en la vulnerabilidad psicolgica: la percepcin de amenaza generalizada (visin del mundo como peligroso) y el sentirse incapaz de afrontar
los eventos amenazantes.
Esta vulnerabilidad ha podido surgir a partir de la experiencia de eventos traumticos o muy estresantes (enfermedad/dao, muerte de otros, agresin fsica/sexual, conflictos
con los padres, conflictos entre los padres y falta de atencin de los padres) y de ciertos estilos educativos (falta de afecto, sobreproteccin, rechazo) que favorecen un apego
inseguro a los seres queridos en la infancia.
Aparte de estos, otros factores histricos asociados al TAG son: haber tenido progenitores con trastornos ansiosos o depresivos, prdida de un progenitor antes de los 16 aos, padre
alcohlico, maltrato verbal, aborto tras embarazo no deseado, y haber tenido que cuidar anticipadamente a los progenitores en la infancia.
Caractersticas de personalidad de personas con TAG: perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad, las cuales pueden haber sido favorecidas por haber sido educados por padres
sobreprotectores, muy exigentes y/o ansiosos. Estas caractersticas pueden contribuir a una falta de habilidades para manejar diversas situaciones problemticas (especialmente
interpersonales) o a dificultades para aplicar dichas habilidades.
MANTENIMIENTO DEL TAG

A consecuencia de estas dos vulnerabilidades (biolgica y psicolgica) se desarrollan una serie de caractersticas personales:
Intolerancia a la incertidumbre o tendencia general a considerar inaceptable que un evento negativo pueda ocurrir, aunque la probabilidad de su
ocurrencia sea pequea. Ello contribuye al desarrollo y mantenimiento de ciertos sesgos cognitivos, tales como la atencin sesgada hacia la amenaza
(hacia la informacin negativa, en general), un umbral ms bajo para percibir ambigedad, interpretacin de la informacin ambigua como amenazante,
Caractersticas
exageracin de la probabilidad de la amenaza y necesidad de mayor informacin a la hora de tomar decisiones.
Personales
Actitud negativa hacia los problemas: no saber reconocerlos, hacer atribuciones inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse
Bados (2015)
frustrado y perturbado ante ellos, no creer en la propia capacidad para resolverlos y mantener un punto de vista pesimista sobre los resultados.
Miedo a las emociones negativas las cuales son vistas como peligrosas, inmanejables, incontrolables o inaceptables, y dificultad para regularlas o
aceptarlas, lo que da lugar a un bajo control percibido sobre las reacciones emocionales.
Estas caractersticas personales se activan con eventos disparadores tales como situaciones externas (ej, un hijo que se retrasa), sensaciones (ej, una punzada en el corazn),
emociones y recuerdos negativos que son significativos para la persona. Surgen pensamientos (o imgenes negativas) del tipo "y si ... sucede algo negativo?" que, junto con su
correspondiente percepcin de amenaza, favorecen el surgimiento de las preocupaciones, las cuales implican una sobrestimacin de la probabilidad y coste de las amenazas.
Por qu surgen las preocupaciones y no otros mtodos de afrontamiento de la amenaza? No se teme una amenaza presente, sino una amenaza futura de muy baja probabilidad
de ocurrencia para la cual no existe ninguna solucin tipo accin; de este modo, los nicos recursos que quedan son los de tipo mental y entre estos, ante la carencia de otros ms
adecuados (ej, reestructuracin cognitiva, resolucin de problemas), la preocupacin constante en un intento de prevenir la amenaza. Cuando una preocupacin se pone en marcha,
perdura hasta que la situacin origen de la misma cambia (ej, desaparece una mancha que preocupaba), hasta que surge otra preocupacin ms potente, o hasta que la considera poco
til e incluso aversiva.
Los pensamientos "y si ... ?" (pensamientos disparadores de preocupaciones) suelen iniciar la cadena de preocupaciones mediante la activacin de creencias de que preocuparse es
til. Estas creencias contribuyen al mantenimiento de las preocupaciones y se han desarrollado posiblemente a partir del modelado o informacin por parte de personas allegadas y de
efectos percibidos de las preocupaciones: como la inmensa mayora de consecuencias temidas en el TAG tienen una baja probabilidad de ocurrencia, la preocupacin es
supersticiosamente reforzada de modo negativo por la no ocurrencia de lo que se teme.
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Las personas con TAG tienden a sobrestimar la utilidad de sus preocupaciones. En comparacin con las personas sin TAG, informan frecuentemente de 7 tipos de creencias
positivas (aunque no todos los clientes las presentan y adems, parecen ser propias de diversos trastornos de ansiedad ms que especficas del TAG).
o Ayuda a descubrir medios de evitar lo que se teme. Sin embargo, ms que descubrir estos medios, lo que se teme no ocurre debido a que es muy improbable.
o Es un medio eficaz de resolver problemas. Sin embargo, la preocupacin entorpece el proceso de solucin de problemas.
o Motiva a llevar a cabo lo que hay que hacer. La realizacin de la accin refuerza el papel de la preocupacin como una estrategia motivacional; a su vez, lo
que se ha realizado queda reforzado negativamente por la desaparicin del malestar emocional asociado al estado de preocupacin. Sin embargo, hay mtodos
motivacionales ms adecuados.
o Prepara para lo peor, protege de las emociones negativas. De este modo se mitiga la reaccin emocional ante el acontecimiento, dado que ocurra. Sin
embargo, el precio son largos perodos de malestar y otras consecuencias negativas.
Preocuparse
o Puede por s mismo evitar la ocurrencia de consecuencias negativas o hace menos probable que ocurran. Este es un pensamiento mgico que es reforzado
por una coincidencia supersticiosa entre preocuparse y la ausencia de resultados negativos.
o Ayuda a no pensar en otras cosas ms perturbadoras emocionalmente. Por ejemplo, traumas pasados (enfermedad, dao, muerte, agresin fsica o sexual),
experiencias negativas de la infancia (ej, rechazo por parte de los padres) o problemas en las relaciones interpersonales actuales. Esta creencia se vera
reforzada negativamente por la evitacin de temas emocionales ms profundos.
o Es un rasgo positivo de personalidad. Preocuparse indica que la persona es responsable, bondadosa y bien intencionada. Esto puede ser reforzado cuando
otros le dicen que posee estas cualidades.
Las personas con preocupaciones no clnicas son capaces de poner fin a las mismas reevaluando la amenaza de modo ms realista o formulando un plan de accin para afrontar un peligro
realista o resolver un problema. En contraste, los clientes con TAG son incapaces de terminar con las mismas. El flujo incontrolado de preocupacin tiene varios efectos, los cuales
contribuyen a mantener las preocupaciones. Adems, estas se ven agravadas por los eventos estresantes y el humor deprimido.
Efectos de la Preocupaciones Incontroladas
o Prevencin o reduccin del procesamiento emocional de la informacin amenazante. El procesamiento emocional se refiere a la activacin de las estructuras de miedo y a la
incorporacin de informacin incongruente con el miedo dentro de las mismas. La reduccin del procesamiento emocional puede ser debida a la evitacin de las consecuencias temidas
nucleares que subyacen a las preocupaciones. En efecto, estas consisten bsicamente en pensamientos verbales poco concretos o elaborados respecto a la amenaza percibida (de
hecho, se evita, en general, pensar en los peores resultados posibles), de modo que no se activa la estructura de miedo ni se llevan a cabo acciones para reevaluar y/o afrontar la
amenaza, con lo que no se incorpora informacin correctiva. En consecuencia, las preocupaciones contribuyen a mantener las interpretaciones de amenaza y disminuyen el control
percibido sobre las amenazas futuras.
Segn Borkovec, otro posible mecanismo de evitacin del procesamiento emocional es que las preocupaciones reducen la activacin somtica ante al estmulo temido al consistir
bsicamente en pensamientos verbales en vez de imgenes. Sin embargo las preocupaciones pueden implicar un componente imaginal mayor de lo pensado y hay abundantes datos de
que producen una clara activacin fisiolgica y emocional y de que -en comparacin a tareas previas de relajacin, de imaginacin de consecuencias temidas o tareas neutrales- , no
reducen dicha activacin al imaginar o afrontar posteriormente las situaciones temidas.
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o Prevencin del contraste emocional negativo. La preocupacin prolonga la representacin cognitiva del evento amenazante junto con su repercusin emocional concomitante. Esta
activacin producida por la preocupacin evita el contraste emocional negativo (pasar de un estado emocional neutral o positivo a uno negativo o experimentar un incremento intenso
en afecto negativo) en los pocos casos en que las consecuencias temidas suceden. Esta evitacin refuerza negativamente la ocurrencia de las preocupaciones como preparacin para
lo peor e impide el procesamiento emocional. Las personas con TAG usaran la preocupacin como una estrategia de afrontamiento porque prefieren mantener un estado emocional
negativo con el fin de prepararse para lo peor en vez de experimentar un cambio desde un estado neutral o positivo a una emocin negativa. Asimismo, las preocupaciones son
reforzadas negativamente mediante el alivio que se produce cuando no ocurren las consecuencias temidas (lo que es lo ms habitual) o cuando incluso, ocurren resultados positivos;
tambin, cuando la funcin de la preocupacin es no pensar en otro tipo de experiencias ms perturbadoras emocionalmente.
o Ansiedad o inquietud, deterioro de la ejecucin de tareas (especialmente de tareas cognitivas complejas), problemas de concentracin, perturbaciones del sueo, tensin
muscular, fatigabilidad e irritabilidad. Las consecuencias negativas de las preocupaciones pueden contribuir a su mantenimiento, al igual que el humor deprimido. Asimismo,
favorecen el empleo de estrategias cognitivas y conductuales dirigidas a reducirlas y a prevenir las supuestas amenazas.
o Control del pensamiento a travs de medios como la supresin de los pensamientos disparadores de las preocupaciones o su sustitucin por otros agradables o neutrales. El
fin es prevenir la amenaza y reducir la ansiedad, pero la estrategia es ineficaz o contribuye a mantener el problema.
o Conductas motoras de evitacin y de bsqueda de seguridad. Consisten en no hacer (evitacin pasiva) o hacer (evitacin activa) ciertas actividades motoras con el fin de prevenir
o minimizar los supuestos peligros anticipados y la ansiedad. Ej, llamar frecuentemente a la familia para comprobar que estn bien, consultar frecuentemente al mdico por sntomas
propios o de familiares cuya importancia se magnifica, pedir tranquilizacin a los amigos sobre estos sntomas, tomar medicacin tranquilizante, asegurarse en exceso de que un
trabajo est bien hecho, negarse a escuchar noticias desagradables, posponer actividades y decisiones. Estas conductas de seguridad contribuyen a mantener las preocupaciones y
las interpretaciones de amenaza
Wells seala que con el paso del tiempo los clientes desarrollan creencias negativas sobre las preocupaciones (complica el problema). A partir de experiencias propias (preocupaciones
que son cada vez ms incontrolables y perturbadoras) y/o de otros (persona allegada que presenta un problema mental asociado con las preocupaciones), tienden a creer que
preocuparse es incontrolable y peligroso.
Las creencias negativas estimulan las preocupaciones Tipo 2 o preocupaciones sobre la ocurrencia de preocuparse (metapreocupaciones); por ejemplo, me estoy volviendo
loco con preocuparme, no voy a poder seguir funcionando, me voy a poner enfermo, no puedo hacer nada para controlar las preocupaciones.
Las metapreocupaciones, o valoraciones negativas sobre preocuparse, son ms frecuentes en clientes con TAG que en personas no ansiosas y deben ser distinguidas de las preocupaciones
Tipo 1 o preocupaciones sobre eventos externos y eventos internos no cognitivos (sntomas fsicos).
Las creencias negativas y preocuparse sobre preocuparse tienen una serie de efectos:
o Mayor atencin a los pensamientos no deseados y mejor deteccin de los mismos.
o Intentos de controlar los pensamientos no deseados mediante la supresin o sustitucin de los pensamientos disparadores.
o Conductas motoras de seguridad dirigidas a buscar tranquilizacin y prevenir los peligros asociados con las preocupaciones tipo 1 y 2.
o Respuestas emocionales (ej, ansiedad) y otras reacciones (ej, problemas de concentracin, perturbaciones del sueo). Estas reacciones pueden ser interpretadas
como prueba favorable a las creencias negativas que subyacen a las metapreocupaciones.
Todos estos efectos exacerban los pensamientos intrusos, mantienen las interpretaciones de amenaza y contribuyen al mantenimiento de las metapreocupaciones.
El TAG interfiere en la vida personal, laboral, social y familiar de las personas afectadas en comparacin con controles sanos e incluso con personas con otros trastornos.
Efectos Negativos: estado de nimo ms deprimido, mayor probabilidad de ideacin suicida e intentos suicidas, ms problemas interpersonales y familiares, baja satisfaccin
marital, mayor riesgo de separacin o divorcio, falta de amigos ntimos, peor rendimiento laboral, mayor probabilidad de problemas mdicos (ej, cardiopatas, hipertensin, dolor de
cabeza, colon irritable) y mayor uso de servicios mdicos y medicacin (benzodiacepinas, antidepresivos, hipnticos) para controlar sus sntomas.
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4. EVALUACIN
Los mtodos e instrumentos ms importantes y tiles para la evaluacin del TAG son:
ENTREVISTA
La entrevista clnica es un medio muy til para entender al cliente y explorar diversos aspectos para conceptualizar el caso.
Deben examinarse diversos aspectos del TAG:
Preocupaciones y sus caractersticas, disparadores de las preocupaciones, ansiedad y otros sntomas asociados, acciones para reducir la ansiedad y qu se cree que pasara si no se
llevasen a cabo, utilidad de las preocupaciones, consecuencias negativas de las mismas.
Otros aspectos tales como:
Condiciones que agravan o reducen el problema.
Variables situacionales y personales que lo mantienen.
Interferencia del problema en la vida social, trabajo, estudios, familia, etc.
Historia y fluctuaciones del problema.
Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
Motivacin, expectativas (de tratamiento, de resultados) y objetivos del cliente.
Recursos y limitaciones del cliente.
Otros problemas que pueda presentar.
Por lo que respecta a entrevistas estructuradas, se cuenta con la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad segn el DSM-IV-TR, una entrevista diagnstica.
La Escala de Gravedad del Trastorno de Ansiedad Generalizada es una entrevista breve centrada en los sntomas del TAG. Comienza con una lista de posibles reas de
preocupacin (ej, futuro, salud, familia, economa, trabajo). El resto de la escala incluye 6 tems: frecuencia de la preocupacin, malestar debido a la misma, frecuencia de los
sntomas asociados, intensidad de los sntomas asociados y malestar debido a los mismos, deterioro laboral y deterioro social. Cada tem es valorado por el entrevistador en una
escala de gravedad de 0 a 4.
CUESTIONARIOS
Existen cuestionarios y escalas de valoracin dirigidos a evaluar la posible existencia de TAG (cuestionarios de tipo diagnstico), la ansiedad general, la preocupacin y los factores que se
piensa contribuyen a mantener el TAG.
Una buena batera de cuestionarios para valorar los resultados podra incluir uno de ansiedad (ej. DASS-21 o el STICSA), un cuestionario de preocupacin (ej, PSWQ) uno
sobre factores que ayuden a mantener el TAG (ej, IUS, el Por Qu Me PreocupoII? y el Cuestionario de Meta-Preocupacin -o el Cuestionario de Meta-Cogniciones, versin
breve, en sustitucin de los dos ltimos-, as como el NPOQ y el CAQ).
Es aconsejable pasar un cuestionario de depresin, dada la importancia del bajo estado de nimo en el TAG, aunque la DASS-21 ya proporciona una medida al respecto.
Existen instrumentos no normalizados que son tiles como medida semanal para ir valorando el progreso del cliente y que incluso pueden ser individualizados para cada caso. Uno
de ellos es la Escala Revisada sobre el Trastorno de Ansiedad Generalizada (Wells, 2009) o su adaptacin individualizada (Bados, 2015).
El clnico con poco tiempo para pasar cuestionarios, puede limitarse a esta ltima escala, junto con la DASS-21 y el Inventario de Preocupacin de Pensilvania administrados, al
menos, en el pretratamiento y postratamiento.
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Permiten evaluar la posible existencia de TAG, aunque la confirmacin del diagnstico requiere tambin de una entrevista debido a la existencia de
muchos falsos positivos.
Cuestionario de Preocupacin y Ansiedad (WAQ, 2001). Consta de 11 tems agrupados en 6 preguntas que evalan los criterios diagnsticos del
TAG segn el DSM-IV. La primera pregunta indaga hasta un mximo de seis temas de preocupacin frecuente. Las tres siguientes abordan si las
Cuestionarios preocupaciones parecen excesivas, los das que ocupan y la dificultad para controlarlas. La quinta pregunta enumera los seis sntomas del DSM-IV
de Tipo Diagnstico asociados a la ansiedad y preocupacin, y la ltima explora el grado de interferencia en la vida. Salvo el primero, todos los tems se valoran en
escalas 0-8 (se requiere un 4 o ms para satisfacer un criterio).
Escala de Deteccin del Trastorno de Ansiedad Generalizada segn el DSM-IV. (DSM-IV GAD, 2000). A partir de 12 tems de respuesta
s/no, busca identificar a los clientes con TAG segn los criterios del DSM-IV. Los sntomas deben haberse experimentado la mayora de los das en
los ltimos 6 meses y adems se valora la interferencia producida por los mismos. Una puntuacin de 4 o ms indica probable TAG.
Keedwell y Snaith (1996) han destacado que el trmino ansiedad no es un constructo unitario, sino que hace referencia a un nmero diferente de
dimensiones: emocin (ej, miedo no situacional), cognicin (ej, preocupacin sobre la ocurrencia de un evento adverso), conducta (ej, incapacidad de
estar quieto y relajado, movimientos repetitivos sin objeto), reacciones corporales (ej, taquicardia, sudoracin), hiperactivacin (ej, hipervigilancia,
dificultad para dormir) y otras (ej, despersonalizacin, problemas para concentrarse). Los distintos instrumentos de ansiedad varan
considerablemente en la medida en que reflejan estas dimensiones.
Estos cuestionarios tienen la ventaja de no correlacionar tan alto como otros con medidas de depresin.
Escalas de Depresin, Ansiedad y Estrs (DASS-21, 1995) versin de 21 tems. El cliente valora de 0 a 3 con qu intensidad/frecuencia ha
experimentado en la semana anterior cada uno de 21 sntomas emocionales negativos.
Son 3 escalas (depresin, ansiedad y estrs) de 7 tems cada una.
La de depresin evala disforia, desesperanza, desvalorizacin de la vida, autodesaprobacin, falta de inters/implicacin, anhedonia e inaccin.
Cuestionarios
La de ansiedad enfatiza los sntomas somticos y subjetivos de miedo.
de Ansiedad
La de estrs parece medir activacin y tensin persistentes no especficas con un bajo umbral para llegar a estar perturbado o frustrado.
Inventario de Estado-Rasgo para la Ansiedad Cognitiva y Somtica (STICSA. 2000). Considera la ansiedad cognitiva y somtica, en su
versin rasgo y estado. Ambas formas (estado y rasgo) constan de 21 tems (10 para la ansiedad cognitiva y 11 para la somtica) que se valoran
en una escala de 1 a 4 segn el grado en que caracterizan cmo se siente la persona, ya sea en el presente (estado) o en general (rasgo).
Inventario de Ansiedad de Beck (BAI. 1990). Evala el estado prolongado de ansiedad. Consta de 21 tems o sntomas que el cliente valora de 0
a 3 segn el grado de molestia que le han producido durante los ltimos 7 das.
Inventario de Ansiedad de Beck-Versin Rasgo (BAIT, 2008) Evala el rasgo de ansiedad y no simplemente un estado prolongado de ansiedad.
Los tems son los mismos que los del BAl, pero las instrucciones se refieren a cmo se siente uno en general y la escala de 0 a 3 refleja la
frecuencia con que los sntomas resultan molestos. Se han hallado dos factores (subjetivo y somtico), aunque por el momento slo ha sido
estudiado en universitarios.
10
Inventario de Preocupacin del Estado de Pensilvania (PSWQ, 1990). Consta de 16 tems que miden la tendencia a preocuparse en general (rasgo
de preocupabilidad). El cliente valora de 1 a 5 en qu medida el contenido de cada tem es caracterstico de l. 11 de los tems estn redactados de
forma que indican preocupacin y 5 falta de problemas de preocupacin. Puesto que el primer bloque de tems correlaciona en mayor grado con
medidas de ansiedad y depresin, mientras que el segundo no parece tener un significado sustantivo, sino obedecer a un factor de mtodo (incluye
los tems redactados inversamente), se aconseja emplear la puntuacin de la escala total o la correspondiente a los tems directos. La validacin
espaola (Sandn, 2009), presenta tambin una versin reducida de 11 tems en la cual se han eliminado los cinco tems formulados inversamente.
Existe una adaptacin del PSWQ en la que se han invertido la redaccin de los cinco tems redactados en negativo para facilitar su comprensin.
Cuestionarios Inventario de Preocupacin del Estado de Pensilvania para Nios (PSWQC, 1997). Es una adaptacin del PSWQ para poblacin infantil mayor de
de Preocupaciones 6 aos. De los 16 tems originales, 14 han sido retenidos, ya sea en su forma original o escritos con otras palabras; la escala de respuesta se ha
reducido de 5 a 4 puntos (va de 0 a 3).
Cuestionario de reas de Preocupacin (WDQ, 1992). Consta de 25 tems que reflejan 5 reas de preocupacin moderadamente relacionadas
entre s: relaciones interpersonales, falta de confianza en s mismo, futuro sin objeto, incompetencia en el trabajo y cuestiones econmicas. Se echa
en falta el rea de salud.
Para cada tem el cliente debe valorar en qu medida le preocupa segn una escala de O a 4. La puntuacin total refleja la intensidad de preocupacin
y las de las cinco reas dan informacin sobre el contenido de las preocupaciones. Su empleo en clnica debe hacerse con cuidado, ya que
puntuaciones elevadas pueden reflejar, al menos en parte, afrontamiento centrado en los problemas. Por ello, conviene que vaya acompaado del
Inventario de Preocupacin. Existe una versin revisada de 29 tems que incluye adems un rea de salud.
Cuestionarios sobre Factores que contribuyen a mantener el TAG
Escala de Intolerancia hacia la Incertidumbre (IUS, 2002). Consta de 27 tems, valorados de 1 a 5 segn el grado en que el cliente los considera caractersticos de s mismo.
Versan sobre reacciones emocionales y conductuales de no estar seguro, cmo ser inseguro refleja el carcter de una persona, expectativas de que el futuro es predecible,
frustracin cuando no lo es, intentos de control del futuro y respuestas todo o nada en situaciones inciertas. La IUS parece presentar dos subescalas: (a) la incertidumbre
tiene implicaciones negativas conductuales y personales, y (b) la incertidumbre es injusta y lo arruina todo. El instrumento ha sido adaptado al espaol.
Cuestionario de Orientacin Negativa hacia los Problemas (NPOQ, 2005). Evala las actitudes negativas hacia la resolucin de problemas. Consta de 12 tems valorados de 1
a 5 segn el grado en que se consideran caractersticos de uno al afrontar problemas. Hay tres tems para cada uno de los cuatro siguientes aspectos: tendencia a ver los
problemas como amenazas, ser pesimista respecto a los problemas a resolver, dudar de las soluciones posibles y dudar de la propia capacidad para resolver problemas. El
instrumento es unifactorial.
Por Qu Preocuparse-II? (WWS-II, 2003). Evala las creencias que se tienen sobre la utilidad de las preocupaciones. Tiene 25 tems valorados de 1 a 5 segn el grado en
que se cree que son ciertos. Este cuestionario presenta 5 subescalas con 5 tems cada una: preocuparse ayuda a resolver problemas, preocuparse motiva a actuar, preocuparse
protege de las emociones negativas caso de que se d un resultado negativo, preocuparse previene los resultados negativos (pensamiento mgico) y preocuparse es un rasgo
positivo de personalidad. Una versin previa, con slo dos subescalas, ha sido adaptada al espaol.
11
Cuestionario de Meta-Cogniciones-30 (MCQ-30, 2004). Sus 30 tems, valorados de 1 a 4 segn el grado en que se est de acuerdo con ellos, miden creencias sobre las
preocupaciones y actitudes y procesos asociados con la cognicin. Consta de 5 subescalas: creencias positivas sobre las preocupaciones; creencias sobre la incontrolabilidad y
peligro de las preocupaciones; falta de confianza cognitiva (en las propias capacidades de memoria y atencin); necesidad de controlar los pensamientos; y autoconciencia
cognitiva (grado en que uno se centra en sus procesos cognitivos). Las tres primeras son las que aparecen asociadas con la predisposicin a preocupare en general. El
instrumento ha sido adaptado al espaol.
Cuestionario de Meta-Preocupacin (MWQ, 2005). Evala pensamientos sobre los peligros asociados con el hecho de preocuparse (metacogniciones de peligro); ej, volverse
loco, ponerse enfermo, dejar de funcionar o ser anormal. Cada uno de los 7 pensamientos es evaluado en primer lugar segn la frecuencia con la que ocurre (de 1 a 4) y en
segundo lugar segn el grado en que se cree en l (de 0 a 100).
Escala de las Consecuencias de Preocuparse (CWS, 1996). Sus 29 tems evalan las consecuencias negativas y positivas de preocuparse y son valorados por el cliente de 1 a 5
de acuerdo con el grado en que piensa que le describen cuando se preocupa. Las consecuencias negativas vienen representadas por 3 factores: (a) preocuparse perturba la
actuacin eficaz, (b) preocuparse exagera el problema y (c) preocuparse causa malestar emocional. Las consecuencias positivas vienen representadas por 2 factores: (a)
preocuparse motiva y (b) preocuparse ayuda al pensamiento analtico.
Cuestionario de Evitacin Cognitiva (CAQ. 2002). Evala la tendencia a emplear estrategias de evitacin, principalmente cognitivas, es decir, estrategias dirigidas a evitar o
expulsar las intrusiones cognitivas (ej, preocupaciones, obsesiones). Consta de 25 tems que la persona valora de 1 a 5 segn el grado en que los considera caractersticos de
ella y que se distribuyen en 5 subescalas de 5 tems cada una: la sustitucin de pensamientos, la transformacin de imgenes en pensamientos verbales, la distraccin, la
evitacin de estmulos que disparan los pensamientos desagradables y la supresin de pensamientos.
Hasta el momento no hay ningn cuestionario para evaluar las conductas motoras defensivas y de evitacin en el TAG, aunque algunos tems generales vienen incluidos en las subescalas de
evitacin del Cuestionario de Evitacin Cognitiva. Una opcin es elaborar un cuestionario individualizado a partir de la informacin obtenida en la entrevista sobre las conductas defensivas
y de evitacin del cliente; o bien incluir algunas de estas conductas entre las estrategias de evitacin consideradas en la Escala Revisada sobre el Trastorno de Ansiedad Generalizada
antes mencionada.
Cuestionarios de Interferencia y Discapacidad
Son explicados en el captulo de Fobias especficas.
AUTORREGISTRO
La imagen muestra un modelo de autorregistro que puede utilizarse antes del tratamiento y
durante el mismo (las 10 columnas apareceran seguidas en una hoja apaisada).
Los aspectos a registrar se deciden en funcin de las caractersticas de cada cliente.
Wells propone otro modelo durante el tratamiento en el que se apunta fecha, situacin,
disparador y descripcin de la preocupacin, pensamientos negativos sobre la preocupacin
(preocupacin acerca de la preocupacin), tipo e intensidad de la reaccin emocional,
respuesta a la preocupacin acerca de la preocupacin y recalificacin de la emocin.
Finalmente, el Diario de los Resultados de las Preocupaciones, es descrito al hablar de la terapia
cognitivo-conductual y se utiliza para que el cliente compruebe si sus predicciones son o no ciertas
y cuestione la utilidad de preocuparse.
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5. REVISIN DE LOS TRATAMIENTOS
EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO

Los dos focos principales del tratamiento del TAG son las preocupaciones excesivas e incontrolables y la sobreactivacin acompaante (ansiedad y tensin). Para ello, Los
tratamientos ms investigados en adultos han sido la relajacin aplicada, la terapia cognitiva, la terapia cognitivo-conductual y, ms recientemente, la terapia metacognitiva.
Relajacin Aplicada: mediante relajacin muscular progresiva aplicada en situaciones inductoras de ansiedad, imaginadas y reales, o mediante la relajacin aplicada de st.
Incluye el aprendizaje de tcnicas de relajacin (entrenamiento en respiracin, relajacin diferencial, relajacin inducida por seal y, en ocasiones, relajacin mediante
imgenes) que se aplican en varias circunstancias: imaginando una jerarqua de situaciones ansigenas externas e internas y en respuesta a situaciones de la vida diaria que
generan preocupacin y ansiedad. La relajacin aplicada ha sido superior al grupo de lista de espera en varios estudios y a la terapia no directiva en otro.
Ha sido igual de eficaz que otros tratamientos, como la terapia cognitiva de Beck, la TCC (combinacin de la TC con relajacin aplicada) y la exposicin a la preocupacin,
aunque en el metaanlisis de Cuijpers, obtuvo peores resultados al ao, pero no a los 2 aos. Asimismo, ha resultado ms o menos similar a la TCC de Dugas. En cambio ha sido
inferior a la terapia metacognitiva de Wells en un estudio.
Terapia Cognitiva de Beck (reestructuracin cognitiva verbal y conductual aplicada en situaciones inductoras de ansiedad) ha sido superior a la lista de espera en varios estudios,
pero no ms eficaz que la relajacin aplicada. Clark y Beck (2010) presentan la TC para los trastornos de ansiedad (con un captulo especfico de TAG) basada en la reformulacin del
modelo cognitivo de la ansiedad. En un estudio, la eficacia de la TC ha sido aumentada por una terapia de bienestar que emplea tcnicas cognitivo-conductuales para potenciar la
autonoma, dominio del ambiente, crecimiento personal, metas en la vida, relaciones positivas y autoaceptacin.
Terapia Cognitivo-Conductual: combina la TC de Beck con el entrenamiento en relajacin aplicada e incluye los siguientes componentes:
Componentes de la terapia Cognitivo-Conductual

Entrenamiento para darse cuenta de los estmulos internos (cogniciones, emociones, sensaciones) y eventos externos que producen ansiedad y de las
reacciones a los mismos. Se hace mediante autorregistros, imaginacin en la consulta de los estmulos provocadores de ansiedad y peticin al cliente de
que comience a preocuparse en sesin sobre algo y que anote las sensaciones, pensamientos e imgenes asociados. Ello permite que sea consciente de los
factores que mantienen su ansiedad y aprenda a identificar tempranamente los cambios que hacen que se ponga ansioso.
Estrategia de control de estmulos. Se trata de posponer las preocupaciones para un momento y lugar especficos del da. Se dice al cliente que: (a)
Identifique preocupaciones. (b) Elija un periodo de preocupacin de 15-30 minutos en el mismo lugar y a la misma hora. No es conveniente elegir como
momento el final del da (las preocupaciones que queden sin resolver pueden interferir en el sueo). (c) Cuando note que se est preocupando, posponga la
preocupacin al periodo prefijado y se concentre hasta entonces en la experiencia del momento presente. (d) Utilice el periodo de preocupacin para
preocuparse y aplicar sus estrategias, una vez que las haya aprendido. Se incluye aqu la bsqueda de soluciones cuando sea posible. La finalidad de esta
estrategia es que el cliente adquiera inicialmente un cierto control sobre las preocupaciones, en vez de sentirse desbordado por ellas, pero se trata de
una estrategia temporal, la cual se emplea hasta que se aprenden las habilidades de relajacin y reestructuracin para manejar la preocupacin.
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Relajacin. Se emplean diversas tcnicas: relajacin progresiva, respiracin lenta y regular, relajacin imaginal y tcnicas de meditacin. Borkovec
recomienda ensear varias, ya que su eficacia vara segn los clientes. Diferentes mtodos pueden ser ms o menos tiles segn los sntomas o circunstancias
y el problema de la ansiedad inducida por la relajacin es menos probable cuando se dispone de diversos mtodos. Las tcnicas enseadas se aplican en
situaciones de ansiedad durante la sesin y en la vida real.
Reestructuracin cognitiva. Se identifican los pensamientos, imgenes y creencias asociados con la respuesta ansiosa y se utiliza el mtodo socrtico para
examinar los datos a favor y en contra de los mismos, generar interpretaciones alternativas y descatastrofizar (suponer que es cierto lo que se piensa y
luego: identificar qu pasara y examinar las pruebas de esta nueva cognicin; y buscar qu se podra hacer para afrontarlo). Adems, se realizan
experimentos conductuales para someter a prueba las viejas y nuevas perspectivas.
El Diario de los Resultados de las Preocupaciones es una tcnica til para que un cliente compruebe si sus predicciones son o no ciertas y cuestione la utilidad
de preocuparse. El cliente apunta cada preocupacin, lo que teme que suceda y su habilidad percibida para afrontarlo. Al final del da considera las
preocupaciones con resultados para ese da y valora si los resultados y su habilidad de afrontamiento fueron mejores, iguales o peores que los predichos (lo
primero es lo habitual). Adems, el cliente debe imaginar vvidamente los resultados ocurridos para procesar en su totalidad la informacin que la realidad
proporciona.
Exposicin graduada, imaginal y en vivo, a situaciones y estmulos internos suscitadores de ansiedad con la finalidad de aprender a manejar sta mediante la
aplicacin de las estrategias aprendidas. Ej, los clientes imaginan situaciones externas y eventos internos (incluidas las preocupaciones) y cuando notan
ansiedad, aplican relajacin e imaginan los resultados ms realistas y probables. El procedimiento se practica en la sesin y luego en casa. Posteriormente, se
pide a los clientes que apliquen sus estrategias de afrontamiento en la vida real cuando noten que empiezan a preocuparse o ponerse ansiosos y antes, durante
y despus de eventos estresantes. Una parte importante del procedimiento es que, una vez que se sabe afrontar una imagen, se termine sta con la
imaginacin del resultado ms probable, tanto en la consulta como en la vida real al detectar el surgimiento de una preocupacin.
La TCC del grupo de Borkovec comprende todos estos componentes junto con la reestructuracin de la utilidad de las preocupaciones y los dos siguientes elementos, los cuales se
aplican una vez dominados los anteriores:
o Minimizar las expectativas y predicciones negativas, dejarlas pasar cuando aparezcan y focalizar, en cambio, la atencin en el momento presente. La idea es vivir ms el
presente y no tener que intentar corregir continuamente las expectativas errneas sobre los eventos futuros. Lo malo de hacer predicciones es que se tiende a atender y
a interpretar la informacin de un modo que confirma las expectativas previas, lo que hace difcil percibir y procesar lo que realmente ocurre. Ante una prediccin
negativa, el cliente puede recordarse que simplemente es un pensamiento y pasar a centrarse en el presente.
o Vivir de acuerdo con los propios valores. Una vez que la persona est viviendo ms tiempo en el presente, se busca no slo reducir la ansiedad y la preocupacin, sino
fomentar estados afectivos positivos. Para ello, se identifican los valores del cliente (familia, pareja, hijo. amigos, trabajo, formacin, ocio, espiritualidad, cuidado fsico)
y se le ayuda a llevar a cabo actividades en el momento presente que le permitan alcanzarlos. Esto es reforzante por s mismo y contribuye an ms a la reduccin de los
sntomas.
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La TCC ha sido ms eficaz que la lista de espera en varios estudios y ms que el placebo farmacolgico o las benzodiacepinas en dos trabajos realizados por el mismo grupo de
investigacin. Tambin ha resultado superior a la psicoterapia analtica y a la terapia psicodinmica breve. No es posible decir si la TCC es o no superior a la terapia no directiva
porque slo hay dos estudios con poblaciones diferentes y con datos contradictorios. No se ha demostrado que la TCC sea superior a la TC o a la relajacin aplicada, aunque en este
ltimo caso la TCC ha sido ms eficaz en el seguimiento o en medidas de significacin clnica en algunos estudios. Ahora bien. los estudios que han encontrado cierta ventaja para la
TCC han dedicado menos tiempo a los componentes con los que ha sido comparada (relajacin aplicada, reestructuracin) que los estudios que no han hallado diferencias. Si se
dedica suficiente tiempo a la relajacin aplicada o a la reestructuracin cognitiva (ej, 16 horas), estos tratamientos son tan eficaces como la TCC.
El grupo de Barlow ha elaborado una TCC algo ms compleja para el TAG que incluye conceptualizacin del problema y justificacin del tratamiento. entrenamiento en relajacin,
reestructuracin cognitiva, exposicin imaginal a los miedos que subyacen a la preocupacin, prevencin de las conductas de seguridad, organizacin del tiempo/resolucin de problemas,
y descontinuacin de la medicacin. Tanto esta TCC (sin organizacin del tiempo/resolucin de problemas) como una adaptacin de la misma se han mostrado superiores a la lista de
espera en un par de estudios.
El grupo de Dugas ha propuesto otro tipo de TCC para el TAG, que incluye seis mdulos:
Psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones,

Reconocimiento de la incertidumbre y exposicin conductual,
Reevaluacin de la utilidad de la preocupacin,
Entrenamiento en solucin de problemas,
Exposicin imaginal.
Prevencin de recadas.
Este tratamiento ha sido superior a la lista de espera, ya sea aplicado individualmente o en grupo, y las mejoras se han mantenido en seguimientos de hasta 2 aos. En un estudio
con diseo de lnea base mltiple, la TCC de Dugas se ha mostrado eficaz en personas mayores (60-70 aos). En otro estudio la TCC de Dugas no se diferenci de la relajacin
aplicada a corto y medio plazo, aunque slo la primera produjo una mejora continuada durante el seguimiento a 2 aos. En un ltimo trabajo con clientes con TAG que deseaban
dejar las benzodiacepinas y con los que se descontinu gradualmente la medicacin, la TCC de Dugas fue superior a la escucha activa (de las experiencias de la vida del cliente) en
ayudar a dejar las benzodiacepinas (74% contra 37%), en mejora sintomtica y en remisin diagnstica. Estas diferencias se mantuvieron al ao.
Terapia Metacognitiva
Wells sugiere, acorde con su modelo metacognitivo, que el tratamiento del TAG debe centrarse en el cuestionamiento de las metapreocupaciones en vez de en las preocupaciones
tipo l. El cliente debe ser alentado a abandonar los intentos de controlar sus pensamientos y dejar, en cambio, que estos ltimos pasen; para motivarle a ello, se emplea un experimento
sobre los resultados de intentar suprimir un pensamiento (ej, intentar no pensar en un conejo azul). El tratamiento incluye los componentes de la siguiente tabla y se aplica a lo largo de
unas 10 sesiones de 45-60 minutos.
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Componentes de la Terapia Metacognitiva (Wells)
Formulacin individualizada del caso. Implica la identificacin de preocupaciones, creencias negativas sobre las mismas, creencias disfuncionales sobre la utilidad
de preocuparse, estrategias de control de pensamientos y conductas motoras de evitacin y defensivas.
Educacin sobre el tratamiento. Compartir el modelo explicativo con el cliente y orientarle hacia el tratamiento que se seguir.
Modificacin de la creencia de que las preocupaciones son incontrolables. Se utiliza el cuestionamiento verbal (qu sucede con la preocupacin si uno tiene que
contestar al telfono?), la conciencia plena objetiva (practicar el ver los pensamientos como simples eventos que pasan por la mente, tras el experimento del
conejo azul) y experimentos conductuales.
En uno de ellos se le pide que identifique un disparador para una preocupacin y que posponga el preocuparse hasta ms tarde, durante un periodo de unos 10
minutos; cuando llega el momento, decide si quiere preocuparse o no. Otro experimento es pedirle que utilice el tiempo limitado de preocupacin para intentar
preocuparse sobre algo todo lo que pueda e intentar perder el control del proceso de preocupacin. En una segunda fase, el experimento se repite cuando surge un
disparador de la preocupacin.
Eliminacin de las conductas de bsqueda de seguridad y de evitacin. Una vez reducida suficientemente la creencia en la incontrolabilidad de las preocupaciones,
se inicia la intervencin para ir eliminando dichas conductas, ya que contribuyen a mantener la ansiedad y las preocupaciones.
Se discuten las ventajas y desventajas de estas conductas y una vez que quedan patentes sus desventajas, se pide al cliente que vaya dejando de hacerlas.
Desafo de las creencias de que las preocupaciones son peligrosas. Se utilizan estrategias verbales y experimentos conductuales. Entre las primeras, acentuar la
disonancia entre pensar que preocuparse es daino y a la vez til, preguntar por las pruebas de que preocuparse provoca daos a uno mismo o a los otros, hacer
pensar si los humanos -tan sometidos a preocupaciones y estrs- hubieran sobrevivido evolutivamente si aquellos fueran tan perjudiciales y dar informacin sobre
el valor adaptativo de la ansiedad y el estrs. Tambin se usan experimentos en los que se le pide que intente producir los resultados negativos intensificando
peridicamente durante un cierto tiempo el proceso de preocuparse.
Modificacin de las creencias positivas sobre las preocupaciones.
1. Se revisan las pruebas a favor y en contra de que preocuparse ayuda a afrontar las cosas.
2. Se desafa el supuesto mecanismo por el que la preocupacin mejora los resultados.
3. Se emplea la estrategia de la discrepancia: se pide al cliente que escriba en detalle una preocupacin reciente y luego una descripcin de lo que realmente
sucedi; luego se comparan las dos descripciones para resaltar la discrepancia y cuestionar la utilidad de preocuparse.
Finalmente, se emplean experimentos en los que se pide al cliente que aumente su preocupacin unos das y la reduzca otros y observe los efectos sobre los
resultados que consigue.
Revisin de estrategias alternativas para abordar las preocupaciones (ej, dejar pasar los pensamientos disparadores en vez de intentar manejarlos o controlarlos)
y los factores estresantes que disparan las preocupaciones, y empleo de exposicin con prevencin de respuesta para eliminar las conductas defensivas y de
evitacin residuales.
Prevencin de recadas. Explorar la posible permanencia de variables que pueden hacer resurgir el TAG, tales como creencias negativas y positivas sobre las
preocupaciones, preocupaciones constantes y conductas de evitacin. Caso de identificarlas, hay que seguir trabajando para modificarlas. Finalmente, se escribe
un proyecto con el cliente en el que se especifica lo hecho durante la terapia, los resultados de los experimentos y el plan a seguir para manejar el estrs y las
intrusiones. Pueden programarse sesiones de apoyo 3 y 6 meses ms tarde.
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La terapia metacognitiva ha sido superior a la lista de espera y a una versin modificada de la TCC de Dugas en un estudio. En otro trabajo, ha ido ms eficaz que la relajacin aplicada en el
postratamiento y a los 12 mees, aunque en esta ltima condicin hubo casos ms graves y sus resultados fueron peores que en otros estudios.
Aparte de la poblacin adulta, la TCC se ha aplicado tambin con personas mayores y nios. El tratamiento del TAG en adultos mayores (60 aos o ms) ha sido revisado por Stanley y cols.
(2009). La TCC grupal ha sido ms eficaz que el no tratamiento, pero no se ha diferenciado de la terapia no directiva de apoyo y slo ha sido ligeramente superior a la discusin de temas
preocupantes. La TCC individual con adultos mayores ha sido superior a la lista de espera y al tratamiento usualmente aplicado (apoyo telefnico mnimo).
En cuanto a los nios, hay unos pocos estudios no controlados sobre la TCC para el TAG y una nica investigacin controlada segn la cual un tipo de TCC ha sido superior a la lista de
espera. Por otro lado, estn los programas dirigidos a los trastornos de ansiedad en general, incluido el TAG, entre los que destaca la TCC de Kendall (programa Coping Cat).
El tratamiento incluye la enseanza de ciertas habilidades:

Distinguir varios tipos de emociones.
Identificar las propias respuestas somticas de ansiedad.
Respiracin profunda y relajacin muscular progresiva.
Identificar los pensamientos en situaciones ansigenas, desafiar los pensamientos negativos y elaborar pensamientos de afrontamiento.
Resolucin de problemas para seleccionar estrategias que permitan afrontar la ansiedad.
Autoevaluacin y auto-recompensa.
Una vez aprendidas estas habilidades, el nio las aplica por medio de experiencias imaginales, simuladas y en vivo (en la consulta, casa y escuela) de situaciones individualizadas y
graduadas en cuanto al estrs y ansiedad que provocan. Tambin hay un par de encuentros con los padres.
En nios que presentaban distintos trastornos de ansiedad (generalizada, por separacin o social), el programa Coping Cat se ha mostrado superior a la lista de espera y a un programa de
educacin y apoyo basado en la familia. Adaptaciones de este programa han sido tambin ms eficaces que un placebo farmacolgico y que un placebo psicolgico. Una cuestin importante
es si los resultados del tratamiento mejoraran si los padres se implicaran en el mismo como co-clientes en una terapia familiar en vez de como simples colaboradores en la terapia
individual del nio. Los resultados han sido discordantes y es prematuro extraer conclusiones definitivas, aunque hay datos sugerentes de que la TCC con padres como co-clientes puede ser
ms eficaz con nios menores de 11 aos o que tienen padres ansiosos.
TAMAO DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO
El 11-16% de los adultos con TAG que participan en investigaciones clnicas abandonan la intervencin, aunque el porcentaje de abandonos es mayor en la prctica clnica habitual.
La relajacin aplicada y las intervenciones cognitivo-conductuales que incluyen la TC tipo Beck, la TCC tradicional, la TCC de Dugas y la terapia meracognitiva- se han mostrado ms
eficaces que los grupos de lista de espera en medidas de ansiedad, preocupacin y depresin. En estudios aislados estas terapias tambin han producido mejoras en calidad de vida,
insomnio, pesadillas, consumo de ansiolticos, pensamientos intrusos no deseados y asociaciones implcitas de miedo.
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Segn varios estudios la mejora en el TAG lleva consigo una mejora o desaparicin de otros trastornos comrbidos Tamaos del efecto de las intervenciones psicolgicas para el
ansiosos y depresivos, tanto en el postratamiento como en seguimientos a corto plazo; en cambio, esto no ocurre en los TAG en distintas medidas en el postratamiento
grupos de lista de espera.
El tamao del efecto, calculado mediante la diferencia de medias tipificada (DMT), nos permite saber la magnitud del
cambio logrado, ya sea del pretratamiento al postratamiento o entre dos condiciones. Suele interpretarse que valores
de 0,20, 0,50 y 0,80 constituyen los lmites inferiores de lo que se considera respectivamente una magnitud baja,
media y alta de una DMT.
Cuijpers estudi en su metaanlisis con adultos y en comparacin con grupos control (lista de espera, placebo
o tratamiento habitual), la eficacia del tratamiento psicolgico para el TAG, el cual fue cognitivo-conductual o
conductual en la inmensa mayora de los casos.
Segn puede verse en la Figura, las DMT fueron de magnitud alta en preocupacin, ansiedad segn el
clnico, depresin autoinformada y depresin segn el clnico, aunque fue slo moderada para la ansiedad
autoinformada.
Los resultados indican que tanto la relajacin aplicada como diversas modalidades de intervenciones cognitivo-
conductuales son tratamientos eficaces y recomendables para el TAG en adultos, aunque la TCC ha sido la ms
ampliamente estudiada y la que se aplica con ms frecuencia.
Respecto a nios y adolescentes con diversos trastornos de ansiedad (incluido el TAG) y segn el metaanlisis de James (2013), el tamao del efecto en el postratamiento de la TCC
respecto a la lista de espera en medidas de ansiedad, generalmente contestadas por los nios, fue alto (DMT= 0,98). En comparacin con controles activos (placebo psicolgico:
psicoeducacin, biblioterapia, etc.), el tamao del efecto de la TCC fue moderado (DMT = 0,50), pero no significativo. La TCC tampoco se diferenci (DMT = 0,19) del tratamiento habitual
(terapia familiar, de apoyo, psicodinmica, eclctica), aunque slo hubo tres estudios.
SIGNIFICACIN CLNICA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO
Considerando conjuntamente los diversos tipos de TCC (TC, TCC tradicional, TCC de Dugas, terapia metacognitiva) y de acuerdo con el criterio de lograr un cambio
estadsticamente fiable, el 71 % y el 85% de los clientes mejoran en el postratamiento en el Inventario de Rasgo de Ansiedad de Spielberger (STAI-T) y en el Inventario de
Preocupacin del Estado de Pensilvania (PSWQ), respectivamente. Estos resultados, que se mantienen a los 6 meses, son parecidos a los de la relajacin aplicada. Estos datos
sugieren una similar eficacia de todas las terapias, aunque es posible que la relajacin aplicada sea algo menos eficaz en preocupacin.
Tambin es importante saber los clientes que se recuperan. Para ello, pueden seguirse los criterios de lograr un cambio estadsticamente fiable y una mayor probabilidad de pertenecer a
la poblacin funcional que a la disfuncional en el STAI-T y el PSWQ. Los porcentajes de clientes recuperados para distintos tipos de intervencin aparecen en la Tabla. Considerando
conjuntamente los diversos tipos de TCC, alrededor del 50% de los clientes se recuperan en el postratamiento y en los seguimientos en el STAI-T y el PSWQ. Los porcentajes son algo
ms altos que los de la relajacin aplicada.
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Los datos sugieren tambin una posible superioridad de la terapia metacognitiva y de la TCC de Dugas, al menos en algunos momentos. Sin embargo. Los resultados no se basan en
comparaciones directas y las diferencias podran ser debidas a otras variables distintas del tipo de tratamiento que han podido diferir entre los estudios: gravedad del trastorno, tipo de
clientes, experiencia de los terapeutas, etc.
Hanrahan en un metaanlisis con los mismos criterios de recuperacin Clientes recuperados con distintas terapias y en diferentes momentos.
anteriores, calcul los porcentajes de clientes recuperados en el PSWQ
en tres momentos diferentes (postratamiento, 6 y 12 meses) para
diferentes tipos de TCC, otras terapias diferentes a la TCC (relajacin
aplicada, terapia psicodinmica breve, terapia no directiva) y la ausencia
de terapia. La TCC fue significativamente superior a las otras dos
condiciones tanto en el pos tratamiento (46%, 22% y 0% de clientes
recuperados, respectivamente) como al ao (57%, 26% y 15% de clientes
recuperados, respectivamente).
El porcentaje de clientes adultos que dejan de presentar TAG ronda el 70% en el

postratamiento y el 80% en el seguimiento al ao, tanto para diversos tipos de
TCC considerados conjuntamente como para la relajacin aplicada. Sin embargo,
este es un criterio laxo de recuperacin, ya que una persona puede dejar de
cumplir el mnimo de criterios necesarios para el TAG, pero seguir presentando
sntomas importantes.
James en su metaanlisis, considerando a nios con diversos trastornos de ansiedad (incluido el TAG), indica que el 62% de los que completan el tratamiento con TCC dejan de
cumplir criterios diagnsticos de su trastorno principal en el postratamiento, porcentaje ms o menos similar al del tratamiento habitual (47%) y significativamente ms alto que el
observado en las condiciones de controles activos o placebo (26%) y lista de espera (15%).
En conclusin, los datos de significacin clnica vienen a confirmar que la relajacin aplicada y diversas modalidades de TCC son relativamente eficaces para el tratamiento del TAG.
Sin embargo, el porcentaje de clientes mejorados y, especialmente, el de recuperados no son tan altos como sera de desear.
MANTENIMIENTO DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO
Por lo que respecta a la persistencia de las mejoras conseguidas, estas suelen mantenerse en adultos en seguimientos de hasta 2 aos de duracin, aunque no han solido pasar del ao.
Adems, los porcentajes de clientes mejorados y recuperados tambin se mantienen o incluso mejoran en los seguimientos. Sin embargo, el 20-40% de los clientes tratados con terapia
conductual o cognitivo-conductual reciben tratamiento adicional (psicolgico o farmacolgico) para el TAG durante el seguimiento.
Adems, cabe la posibilidad de que los clientes localizados para la evaluacin en el seguimiento sean los que haban obtenido mejores resultados.
Fisher y Durham hallaron en su revisin que en la TCC y la relajacin aplicada hubo un 8-11 % de recadas y un 8-10% de clientes que se recuperaron durante el seguimiento a los 6
meses.
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Los resultados de la TCC grupal en personas mayores se mantienen a medio plazo (6-12 meses), pero los porcentajes de clientes recuperados o que dejan de cumplir TAG
parecen ms bajos que los observados en adultos ms jvenes; los abandonos son tambin ms frecuentes. Considerando conjuntamente la TCC individual y grupal, los resultados
en la tendencia a preocuparse son menores en personas mayores que en adultos jvenes. Es posible que la eficacia de la TCC pueda ser incrementada con tcnicas para mejorar la
atencin, el aprendizaje y la memoria y con tratamientos algo ms largos, ya que las personas mayores necesitan ms tiempo para aprender.
En nios y adolescentes, las mejoras conseguidas se mantienen o aumentan en seguimientos de hasta 7 aos, aunque la duracin habitual ha sido de un ao. El porcentaje que dejan
de presentar su trastorno principal aumenta en seguimientos de hasta 2 aos e incluso a los 3-7 aos, en cuyo caso ha oscilado generalmente entre el 70% y el 90%. Sin embargo,
esta mejora puede ser debida en parte a efectos de maduracin o a la administracin de tratamiento adicional, presente entre el 30% y el 63% de los casos.
UTILIZACIN CLNICA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO
Stewart y Chambless (2009), en su metaanlisis, con 11 estudios sobre el TAG en la adultez, el tamao del efecto del pretratamiento al postratamiento de la TCC y de la
relajacin aplicada consideradas conjuntamente fue alto en la prctica clnica habitual, aunque estuvo algo por debajo del observado en investigaciones controladas. As pues, la
eficacia de la intervencin psicolgica puede ser algo menor en la prctica clnica habitual. Esto puede ser debido a un menor entrenamiento de los terapeutas en TCC, a una mayor
sobrecarga de trabajo de stos y a una mayor gravedad del trastorno o a una mayor comorbilidad en los clientes vistos en la prctica habitual. Adems, el porcentaje de abandonos
(15-27% versus 11-16%) y la duracin del tratamiento (23 vs. 15 horas) pueden ser algo mayores en el ltimo caso. Por otra parte, segn un estudio, los resultados de la TCC en la
prctica habitual tienden a mantenerse al ao y el tamao del efecto del pretratamiento al seguimiento est dentro del rango observado en los estudios de eficacia.
Para facilitar la disponibilidad del tratamiento y mejorar la razn coste/eficacia del mismo, se han comenzado a investigar la aplicacin de la TCC por Internet con un mnimo contacto con
el terapeuta (menos de 2,5 horas de media) va correo electrnico y/o telfono. Esta TCC por Internet ha sido ms eficaz que la lista de espera, con un tamao del efecto alto en
preocupacin, ansiedad y depresin.
El porcentaje de clientes mejorados y recuperados tambin ha sido ms alto en la TCC por Internet que en la lista de espera. Los resultados se han mantenido en seguimientos de hasta 3
aos de duracin y el porcentaje de abandonos ha sido del 20%.
Un estudio indica que la TCC aplicada por psiclogos pblicos tiene una mejor relacin coste-beneficio en comparacin a la terapia farmacolgica. Los datos sugieren que los clientes con
TAG prefieren la TCC porque no presenta los efectos adversos de la farmacoterapia.
Con nios y adolescentes, unos pocos estudios han mostrado que la TCC dirigida a diversos trastornos de ansiedad es eficaz cuando se aplica en la clnica habitual y claramente superior a
la lista de espera, aunque no se ha diferenciado del tratamiento habitual. Los resultados se han mantenido e incluso mejorado en seguimientos de hasta 12 meses. Sin embargo, el
porcentaje de nios tratados que dejan de presentar su principal trastorno de ansiedad (52%) es algo ms bajo que el observado en el marco de investigacin (62%), aunque claramente
superior al 5% observado en la lista de espera.
Mientras que la biblioterapia pura para padres (sin intervencin del terapeuta) es de una eficacia muy limitada, la biblioterapia o la TCC por Internet apoyadas por contactos telefnicos o
correos electrnicos han sido ms eficaces que la lista de espera en unos pocos estudios. Por ltimo, diversos estudios han evaluado la satisfaccin con la TCC, la cual ha sido alta.
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los frmacos ms investigados han sido los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptacin de la serotonina y de la
noradrenalina (IRSN), las benzodiacepinas, la pregabalina, la buspirona y la hidroxicina.
Las DMT en la Escala de Ansiedad de Hamilton de los distintos frmacos respecto al placebo son significativas, pero de magnitud entre baja y moderada (0,23 a 0,53); sin embargo, no
pueden compararse con las vistas previamente para la TCC porque el grupo de comparacin es ms potente: placebo en vez de lista de espera. Tampoco pueden compararse los porcentajes
de clientes mejorados y recuperados, ya que los criterios empleados son diferentes de los utilizados en la TCC. El porcentaje de clientes mejorados ha oscilado entre el 41 % y el 58%, algo
ms alto que con el placebo (28-46%). Por lo que se refiere al porcentaje de clientes recuperados, ha sido del 25% al 34%, algo ms alto que el placebo (16-26%). Las diferencias son
significativas en ambos casos, aunque el tamao del efecto es bajo.
Considerando los antidepresivos (ISRS, IRSN) y la pregabalina:

Duloxetina: frmaco ms eficaz, pero es el que produce ms abandonos.
Sertralina: segundo ms eficaz, el mejor tolerado y el que tiene una mejor relacin coste/eficacia, aunque esto se basa slo en dos estudios.
Pregabalina: relativamente eficaz y tiene pocos efectos adversos.
Los efectos de las diversas benzodiacepinas han sido inconsistentes y su uso prolongado est asociado a un elevado riesgo de dependencia.
La buspirona y la hidroxicina no cuentan an con suficientes datos sobre su eficacia. Hay pocos estudios que hayan comparado distintos frmacos entre s y, en general, no hay
diferencias entre ellos.
En clientes con TAG que no han respondido al tratamiento farmacolgico, los resultados de los antipsicticos atpicos olanzapina, risperidon y zipraxidona no han sido consistentes. En
cambio, la quetiapina de liberacin sostenida ha sido ms eficaz que el placebo, aunque ha dado lugar a ms abandonos y a notables efectos adversos.
Con personas mayores, los ISRS, los ISRN, las benzodiacepinas y la buspirona se han mostrado ms eficaces que el placebo y han sido, en general, bien tolerados.
En nios y adolescentes con TAG, los escasos estudios existentes indican que la duloxetina, la sertralina y la venlafaxina son superiores al placebo, aunque tambin producen ms
abandonos por efectos adversos.
Cuijpers (2014). Respecto a la eficacia relativa de la terapia farmacolgica y la TCC, no hall diferencias entre ambas en medidas de ansiedad, segn cuatro estudios que las
compararon directamente. Es posible que la combinacin de TCC y serotonrgicos pueda ser ms eficaz a corto plazo en el caso de nios/adolescentes y personas mayores, pero esto
se basa slo en un estudio en cada caso.
En resumen, el tratamiento farmacolgico del TAG supone, a corto plazo, un beneficio de bajo a moderado para reducir la ansiedad y aumenta hasta cierto punto la probabilidad
de mejorar o recuperarse tras el mismo.
Limitaciones:
No parece tener un efecto significativo en las preocupaciones.
No hay estudios sistemticos sobre el mantenimiento de los resultados a corto y largo plazo una vez acabado el tratamiento, aunque hay datos de que una gran mayora de clientes
(60-80%) recaen en el ao siguiente tras un tratamiento breve,
La mayora de frmacos tienen importantes o molestos efectos adversos que son ms frecuentes que en el caso del placebo.
El porcentaje de clientes que abandonan la farmacoterapia es significativamente mayor que con el placebo o la TCC.
Acorde con estos datos se recomienda que el tratamiento farmacolgico sea reservado para las personas que no han respondido a la terapia psicolgica, a no ser que estas
elijan lo contrario.
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6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO
Es difcil recomendar un tratamiento concreto para el TAG. Diversas intervenciones (relajacin aplicada, TC, TCC, terapia metacognitiva) parecen eficaces y pueden usarse
indistintamente, aunque la TCC ha sido la ms ampliamente estudiada y la que se aplica con ms frecuencia. Se debe adaptar el tratamiento a las caractersticas de cada persona y de sus
problemas. Esta importante cuestin no ha sido prcticamente investigada en el TAG.
Eisen y Silverman sugieren que la intervencin es ms eficaz si es adaptada al tipo de respuesta del cliente (nios en su caso):
En clientes con predominio de preocupaciones la terapia cognitiva sera preferible a la relajacin.
En los que predomina el componente somtico sera ms eficaz la relajacin.
En los que predominan ambos tipos de respuesta, habra que aplicar ambos componentes.
El tratamiento del grupo de Dugas ha obtenido buenos resultados.

Existe un tratamiento modular integrador que incluye componentes no contemplados en la TCC de Dugas y que se aplican o no en funcin del anlisis funcional de cada caso.
Algunos tratamientos ms novedosos se han diseado con el objetivo de intentar mejorar los resultados existentes.
Cuando el TAG sea comrbido con otros trastornos, hay que tratar en primer lugar el trastorno principal. Si hay dependencia o abuso nocivo de sustancias, debe abordarse
primero, ya que esto puede llevar a una mejora significativa del TAG.
Los clientes no suelen distinguir entre la preocupacin productiva e improductiva (preocupacin excesiva). Por ello, es conveniente hablar de preocupaciones excesivas al referirse
a las preocupaciones disfuncionales.
Para contrarrestar los frecuentes problemas de concentracin durante las sesiones, es til revisar y repetir el material importante, emplear resmenes y notas escritas, pedir al
cliente que apunte cosas y dejarle grabaciones de la sesin para que las escuche en casa.
La intervencin para el TAG propuesta por el grupo de Dugas se ha ido modificando a lo largo del tiempo:
Psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones.

Reconocimiento de la incertidumbre y exposicin conductual.
Incluye 6 mdulos Reevaluacin de la utilidad de preocuparse.
De Tratamiento Entrenamiento en solucin de problemas.
Exposicin imaginal a los miedos que subyacen a las preocupaciones sobre situaciones no resolubles.
Prevencin de recadas.
El nfasis en cada componente depende de las necesidades de cada cliente. El tratamiento se centra directamente en las preocupaciones patolgicas y no en los sntomas somticos; su
fin ltimo es desarrollar una mayor tolerancia a la incertidumbre, la cual es vista como el principal factor en el mantenimiento del TAG.
El tratamiento propuesto dura 14-16 sesiones de una hora (o ms de 1 hora en las sesiones con prcticas de exposicin). Con 16 sesiones, la frecuencia de las sesiones es de dos veces por
semana para las ocho primeras, y una vez por semana para las ocho segundas, aunque las dos ltimas pueden programarse dos y cuatro semanas ms tarde. Adems, hay tres sesiones de
seguimiento a los 3, 6 y 12 meses. A continuacin se describen los seis mdulos del tratamiento.
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PSICOEDUCACIN Y ENTRENAMIENTO EN DARSE CUENTA DE LAS PREOCUPACIONES
Objetivos:
Presentar, mediante ejemplos y preguntas, los principios bsicos de la TCC: relacin recproca entre pensamientos, emociones y conductas, necesidad de participar en las sesiones
y de practicar fuera de estas para conseguir cambiar, enseanza de habilidades para que el cliente se maneje independientemente, terapia breve, terapia estructurada y directiva,
foco en el presente, etc.
Ofrecer una descripcin detallada del TAG presentado desde una perspectiva dimensional: es una manifestacin excesiva de un conjunto de reacciones que todo el mundo
experimenta en diverso grado de vez en cuando.
Presentar al cliente de modo grfico un modelo simple explicativo del TAG, al cual se irn aadiendo nuevos componentes conforme se vayan trabajando en la terapia. El modelo
inicial incluye situaciones disparadoras (externas e internas), y si ... ?, preocupacin, ansiedad, y desmoralizacin y agotamiento (ej, el modelo explicativo de la figura).
Es importante:
Al explicar el modelo, ir pidiendo ejemplos al cliente y consensuar una definicin de preocupacin.
Distinguir dos tipos de preocupacin, ya que van a requerir intervenciones diferentes:
Preocupaciones que ataen a problemas actuales (el problema ya existe); ej, preocuparse por
las consecuencias de haber discutido con un amigo, por la sobrecarga laboral que se padece,
por lo que costar hacer una reparacin, por el retraso escolar de un hijo.
Preocupaciones que tienen que ver con situaciones hipotticas (el problema no existe todava y
en muchos casos no existir) o inmodificables; ej, preocuparse porque el marido pueda tener
un accidente de coche, por poder desarrollar cncer o por perder el puesto de trabajo sin que
haya nada que lo indique.
En cuanto al entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones y del tipo de stas, se trata de que
el cliente aprenda a identificar sus preocupaciones y a distinguir los dos tipos de stas. Para ello, se le
pide que en tres momentos prefijados del da anote en un registro una descripcin de sus
preocupaciones, la duracin de stas, el nivel de ansiedad (0-8) y el tipo de preocupacin.
A partir de aqu, se discute lo que el cliente ha descubierto y se busca cubrir los siguientes puntos:
Existen temas de preocupacin recurrentes.
Una cadena de preocupaciones puede durar desde unos pocos minutos a unas pocas horas.
Las preocupaciones se refieren a eventos futuros.
Las preocupaciones pueden implicar tanto un problema actual (ej, dolor crnico) como una situacin hipottica (dolor como un signo de que se puede tener cncer). El terapeuta
debe asegurarse de que el cliente comprende la distincin entre ambos tipos de preocupacin, pero, una vez logrado esto, no debe proporcionar tranquilizacin, sino que debe
alentar al cliente a clasificar sus preocupaciones, aunque no est seguro de cul es la categora adecuada.
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RECONOCIMIENTO DE LA INCERTIDUMBRE Y EXPOSICIN CONDUCTUAL
Aunque la intolerancia a la incertidumbre es abordada directamente en este mdulo, tambin lo es indirectamente en los tres siguientes.
Comprenda el papel de la intolerancia a la incertidumbre en el desarrollo y mantenimiento de la preocupacin y ansiedad excesivas.

Objetivos
Reconozca los diferentes modos en los que la intolerancia a la incertidumbre se manifiesta en su vida y sea consciente de sus efectos.
Que el cliente:
Aprenda gradualmente a tolerar la incertidumbre.
Ejemplos de manifestaciones de intolerancia a la incertidumbre. Las expresiones entre corchetes no aparecen en el original.
Lo primero se consigue mediante explicaciones y analogas.
Estrategias de "aproximacin" [de bsqueda de seguridad]
En cuanto a lo segundo, se pregunta al cliente qu hace en las l. Querer hacerlo todo usted mismo y no delegar tareas en nadie ms.
situaciones de incertidumbre. Ej: Hacer todas las tareas de casa usted solo porque si no, no puede estar seguro de que estn bien hechas.
2. Buscar gran cantidad de informacin antes de proceder con algo.
La respuesta ms comn es preocuparse, intentando reducir la Ej: Leer mucha documentacin sobre un tema; pedir la misma informacin a un cierto nmero de personas; mirar muchas
incertidumbre pensando en los posibles resultados. Se le pregunta tiendas antes de elegir un regalo para alguien.
qu otras cosas hace para reducir la incertidumbre. Si no se le 3. Poner en duda una decisin que ya haba tomado porque ya no est seguro de que sea la mejor decisin.
ocurre nada, se le proporciona algn ejemplo de cosas que suelen [Ej: Replantease un cambio de lugar de trabajo o de domicilio; volver a pensar si se ha elegido bien el sitio de vacaciones.]
hacerse: pedir la opinin de amigos o familiares antes de tomar 4: Buscar seguridad o tranquilizacin preguntando a otros.
[Ej: Consultar mucho al mdico por sntomas cuya importancia se magnifica; recabar con frecuencia opinin de colegas sobre
una decisin, retrasar la terminacin de un proyecto o evitar
si un trabajo est bien hecho.]
situaciones ambiguas como leer cosas relacionadas con las reas 5. Volver a comprobar y hacer las cosas otra vez por no estar seguro de haberlas hecho correctamente.
de preocupacin. Luego, puede presentarse una lista de [Ej: Volver a leer varias veces lo correos electrnicos antes de enviarlos para asegurarse de que no hay errores.]
manifestaciones de intolerancia a la incertidumbre, y se pide al 6. Sobreproteger a otros (familiares, nios) haciendo cosas por ellos.
cliente que piense sobre ellas y seale aquellas que hace. Tambin [Ej: Ayudar ms de la cuenta a los hijos a hacer los deberes; hacerle cosas a un progenitor mayor que ste es capaz de hacer.]
se le puede indicar que proporcione ejemplos personales. Una vez
identificadas las manifestaciones de intolerancia a la Estrategias de "evitacin" [de situaciones de incertidumbre]
incertidumbre, conviene discutir su posible utilidad, de modo que l. Evitar comprometerse totalmente con ciertas cosas.
Ej: No comprometerse en una relacin de amistad o romntica porque el resultado es incierto; no implicarse totalmente en la
queden patentes sus desventajas; asimismo, se discuten las
terapia porque no hay garantas de que funcionar.
posibles ventajas de comportarse de otra manera.
2. Encontrar razones "imaginarias" para no hacer ciertas cosas.
Lo siguiente es discutir qu se puede hacer para abordar la Ej: Hallar excusas para no irse de la casa familiar; no hacer el ejercicio fsico que sabe que es bueno para usted dicindose que
intolerancia a la incertidumbre. Si la preocupacin y la ansiedad puede no ser capaz de soportar la incomodidad que conlleva.
3. Posposicin o aplazamiento (dejar para ms tarde lo que puede hacer ahora).
son impulsadas por la intolerancia a la incertidumbre, hay dos
Ej: Posponer una llamada porque no est seguro de cmo reaccionar el otro; aplazar una decisin porque no est seguro de
posibles soluciones: aumentar la certeza o aumentar la tolerancia. que sea la correcta.
La primera no funciona porque la incertidumbre es inevitable, su 4. [Evitar situaciones que generan incertidumbre o hacen pensar en peligros.
presencia en la vida es generalizada. Ej: Rehuir conversaciones incmodas; no aceptar invitaciones a reuniones.]
Por tanto, la solucin es aumentar la tolerancia.
Se consigue exponindose gradualmente a la incertidumbre eliminando las manifestaciones de intolerancia a la misma, esto es, dejando de hacer las conductas para eliminar la
incertidumbre (estrategias de bsqueda de seguridad) y haciendo lo que se evita para salvar la incertidumbre.
Esta exposicin gradual toma la forma de experimentos conductuales (mnimo uno a la semana) en los que el cliente registra lo que va a hacer (o lo que ha hecho, si el experimento no estaba
planeado), lo que teme que ocurra (o tema que ocurriera), lo que ocurri realmente, lo que hizo para afrontar un posible resultado negativo y las conclusiones extradas.
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Al realizar los experimentos es importante dar las siguientes guas al cliente:

Registrar el experimento segn lo explicado antes.
Empezar por cosas pequeas y realistas.
Esperar sentirse ansioso o nervioso.
Comenzar a abordar la incertidumbre an sin sentirse motivado del todo, puesto que la motivacin seguir a la accin.
Los experimentos deben seguir durante todo el tratamiento e ir aumentando en dificultad; por ejemplo, realizar informes en el trabajo sin buscar seguridad por parte de otros, proponer
un plan alternativo a unos amigos cuando se teme su reaccin, llamar al cnyuge al trabajo slo una vez en vez de varias, hacer una revisin semanal de la contabilidad en vez de diariamente.
Es importante sealar que no se trabaja previamente con el cliente para ayudarle a ver que lo que teme es altamente improbable, ya que esto no permitira abordar la intolerancia a la
incertidumbre. En cambio, en el programa del grupo de Barlow, en el que tambin se emplean experimentos conductuales para cambiar las conductas de seguridad y evitacin, se permite
que antes, durante y despus de cada prctica el cliente puede manejar la ansiedad mediante reestructuracin cognitiva y/o relajacin. Adems, se ha enseado previamente la primera de
estas tcnicas para contrarrestar la sobrestimacin de la probabilidad de peligro y los pensamientos catastrficos.
REEVALUACIN DE LA UTILIDAD DE LA PREOCUPACIN
Los clientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de preocupare y a subestimar sus desventajas. Conviene reevaluar la utilidad de preocuparse para que estn ms dispuestos a
reducir sus preocupaciones. Un cliente puede desear reducir sus preocupaciones y ansiedad mientras cree, al mismo tiempo, que es muy importante continuar preocupndose por sus hijos.
Esto puede llevar a una ambivalencia sobre el cambio si no se abordan las creencias sobre la utilidad de las preocupaciones.
Lo primero es identificar las creencias sobre la utilidad de preocuparse. Para evitar resistencias (puede ser reacio a reconocer que la conducta que quiere reducir tiene un lado
positivo), es importante adoptar una actitud no crtica y normalizar la experiencia. As, puede decirse que muchas personas con TAG quieren reducir sus preocupaciones, pero al
mismo tiempo creen que preocuparse es til; luego, se le pregunta qu piensa al respecto y si cree que algunas de sus preocupaciones pueden ser tiles. Tras ello, el terapeuta
puede presentar los distintos tipos de creencias sobre la utilidad de preocuparse y pedir al cliente que piense en sus propias preocupaciones y vea si tiene algunas de dichas
creencias. Se le puede dar un formulario para que escriba en casa ejemplos personales de las creencias pertinentes en su caso y de otras que pueda tener.
Otro mtodo para identificar estas creencias es preguntarle al cliente qu pasara si no se preocupara o se preocupara menos sobre algo en particular. As, alguien puede creer que
una determinada preocupacin le sirve para evitar ciertas consecuencias negativas, disminuir su sentimiento de culpa, estar preparado por si ocurre lo que teme, evitar la
frustracin, distraerle de pensar en cosas peores, ayudarle a encontrar una solucin, o motivarle para llevar a cabo alguna accin. Es primordial identificar creencias sobre la
utilidad de cada preocupacin especfica, no de preocuparse en general. La vinculacin a creencias especficas es importante porque a dos preocupaciones sobre la misma temtica
pueden subyacer diferentes creencias sobre su utilidad. As, un cliente crea que preocuparse por su propia salud era til porque ello le ayudara a descubrir los primeros sntomas
de la enfermedad y tratarla a tiempo. Al mismo tiempo, tambin valoraba como muy tiles sus preocupaciones sobre que un miembro de su familia cayese enfermo, pero la razn
era que as se sentira menos culpable cuando un familiar enfermase.
Una vez identificadas las creencias, se explica al cliente que sera bueno examinar si el preocuparse es realmente til en su caso y si preocuparse menos tendra o no un efecto
negativo. Se hace una distincin entre preocuparse ocasionalmente y preocuparse excesivamente y se remarca que se est hablando sobre la utilidad de la preocupacin excesiva y
de las conductas de evitacin y bsqueda de seguridad que la acompaan.
El siguiente paso es cuestionar las creencias especficas que sustentan cada preocupacin. No se trata de desafiar una creencia general (ej, preocuparse es un rasgo positivo de
personalidad), sino las creencias sobre una preocupacin especfica (ej, preocuparme por la salud de mis hijos muestra que soy una buena madre). En el cuestionamiento pueden
utilizarse diversos medios: representacin de abogado-fiscal, mtodo socrtico y experimentos conductuales, aunque estos ltimos son poco explicitados.
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En la representacin de abogado-fiscal, el cliente identifica una preocupacin especfica (ej, preocuparme por la salud de mis hijos muestra que soy una buena madre) y
adopta el papel de abogado para convencer a un jurado de que su preocupacin es til. Una vez que ha expuesto todos los argumentos a favor, pasa a representar el papel de
fiscal para convencer al jurado de que su preocupacin no es til. El terapeuta utiliza el mtodo socrtico para ayudar al cliente a reconsiderar la utilidad de su preocupacin
cuando hace de fiscal; para ello, puede utilizar preguntas como las enumeradas en la Tabla. Mediante el mtodo socrtico, pueden cuestionarse o reinterpretarse las pruebas
favorables a la utilidad de las preocupaciones y puede pedirse al cliente que considere las desventajas de preocuparse (es una causa de malestar, consume mucho tiempo, hace
muy difcil concentrarse, no es realista y no ayuda por tanto realmente a resolver problemas, etc.). Tambin pueden buscarse ejemplos de experiencias pasadas del cliente
para ver cmo lo que realmente ocurri no se ajust a las predicciones tenidas.
Preguntas para desafiar las creencias de que las preocupaciones son tiles. Nota: Las afirmaciones entre corchetes no aparecen en el original.
l. Preocuparse ayuda a resolver problemas. Ej: Si me preocupo sobre los problemas que surgen en el trabajo, ser capaz de encontrar mejores soluciones para los mismos.
Resuelve usted realmente sus problemas preocupndose o le da vueltas una y otra vez al problema en su cabeza?
Preocuparse le lleva realmente a resolver sus problemas o se pone tan ansioso que retrasa la solucin de sus problemas o los evita por completo?
Est confundiendo un pensamiento (preocupacin) con una accin (resolucin de problemas)?
[Obtiene mejores resultados preocupndose en comparacin a gente que se preocupa menos?]
2. Preocuparse corno fuerza motivacional. Ej: Si me preocupo por mi rendimiento en el trabajo, entonces estar motivado para que las cosas me salgan bien.
Conoce a alguien que haga bien su trabajo y que no sea una persona que se preocupe?
- Est confundiendo preocuparse con tener atencin y cuidado? Es decir, es posible querer hacer las cosas bien en el trabajo y no preocuparse por ello todo el tiempo?
- Mejora su preocupacin realmente su rendimiento? Existen repercusiones negativas como consecuencia de su excesiva preocupacin por el trabajo? (P.ej., dificultades para concentrarse,
problemas de memoria, ansiedad intensa.)
3. Preocuparse protege de las emociones negativas. Ej: Si me preocupo sobre que mi hijo pueda desarrollar una enfermedad grave, estar mejor preparado emocionalmente si sucede.
- Le ha sucedido alguna vez algo malo sobre lo que se haya preocupado antes? Cmo se sinti? Se amortigu el dolor o la tristeza que caus?
- Preocuparse por cosas que pueden no suceder nunca aumenta sus emociones negativas en el momento presente?
4. Preocuparse puede por s mismo prevenir los resultados negativos. Ej: Cuando me preocupo por un examen prximo, lo hago bien; cuando no me preocupo, no lo hago bien.
- Alguna vez le ha ido mal en un examen aunque se hubiera preocupado?
- [Alguna vez se ha preocupado menos por un examen y los resultados han sido buenos?]
- Su creencia sobre la preocupacin (esto es, preocupacin= buen resultado, no preocupacin= mal resultado) est basada en datos reales o es una suposicin? Por ejemplo, es posible que
slo recuerde los exmenes que hizo bien cuando se preocup y qu olvidara los que no hizo bien cuando se preocup?
- Realmente no se preocup cuando las cosas no fueron bien en algunos exmenes o justo est recordndolo de este modo para apoyar su creencia?
Puede poner a prueba su creencia? Por ejemplo, puede registrar su preocupacin antes de todos los exmenes y luego mirar el resultado de cada examen?
[Otro posible experimento sera dejar de preocuparse excesivamente por un examen y observar el resultado. Cuando las preocupaciones vienen a la cabeza, se las deja pasar como si fueran en
nubes empujadas por el viento o en hojas arrastradas por el agua de un ro.]
5. Preocuparse es un rasgo positivo de personalidad. Ej: El hecho de preocuparme por mis hijos prueba que soy una madre buena y cariosa.
Hay algo ms que usted hace que muestre que es una madre buena y cariosa? Es preocuparse por sus hijos la nica forma de mostrar cario y amor?
Conoce a otros padres que usted considerara buenos y cariosos, pero que no se preocupan excesivamente?
Ha sufrido consecuencias negativas por parte de amigos y familiares a causa de su preocupacin excesiva? Alguno ha considerado su preocupacin excesiva como un rasgo negativo de
personalidad? Por ejemplo, le han dicho alguna vez sus hijos que usted les regaa o da la lata demasiado, o tiene amigos que no le toman en serio porque se preocupa demasiado?
6. El coste de preocuparse. Preguntas potenciales para creencias sobre la preocupacin. Su preocupacin excesiva sobre este tema ha influido negativamente en las relaciones con su familia y amigos?
- Su preocupacin excesiva ha influido negativamente en su rendimiento laboral? Completar las tareas le lleva ms tiempo que a otra gente que se preocupa menos?
- Su preocupacin excesiva le ha llevado a altos niveles de estrs y fatiga?
- [Qu sucede con su concentracin cuando se preocupa? Cmo concuerda esto con que preocuparse es til?]
- [Qu pasa con su estado de nimo cuando se preocupa? As pues, en qu medida le resulta til preocuparse?]
- Cunto tiempo y esfuerzo le supone preocuparse por este tema? Obtiene mejores resultados preocupndose (ej, una mejor relacin con sus hijos, un mejor trabajo o rendimiento escolar) en
comparacin con la gente que se preocupa menos?
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Borkovec, Hazlett-Stevens y Daz (1999) proporcionan ms ideas para abordar las creencias que pueden sustentar las preocupaciones. Entre ellas, la creencia de que preocuparse
ayuda a no pensar en cosas ms perturbadoras emocionalmente, creencia que no es considerada explcitamente en la TCC de Dugas. Estas cosas ms perturbadoras pueden ser los
miedos ltimos subyacentes a cada preocupacin, los cuales son tratados mediante exposicin a los mismos en la TCC de Dugas. O bien puede ser que las cosas perturbadoras que
se intentan evitar no estn conectadas con el contenido de las preocupaciones, sino con eventos traumticos interpersonales en el pasado, experiencias negativas de la infancia,
problemas en las relaciones interpersonales actuales y un apego ms inseguro a su principal ser querido en la infancia. Esto sugiere que los clientes con TAG han aprendido a
anticipar amenazas para ellos y otras personas allegadas y que buscan el cario y aceptacin de los dems preocupndose por ellos. Si hay temas interpersonales no resueltos, la
terapia debera ayudar al cliente a identificar sus necesidades y miedos respecto a las relaciones interpersonales, acceder y procesar emocionalmente los sentimientos negativos
provenientes de relaciones actuales y pasadas relacionadas con dichos miedos y necesidades, y facilitar nuevos modos de comportarse que permitan lograr la satisfaccin de las
necesidades interpersonales.
En cuanto a los experimentos conductuales, pueden usarse dos tipos:

Experimentos de discrepancia van dirigidos a comprobar si el contenido de una preocupacin (lo que se piensa que pasar) se ajusta a lo que realmente ocurre. Aunque esto implica
un cuestionamiento del contenido de la preocupacin, el fin principal en este caso es desafiar la validez de la creencia de que preocuparse es til.
Experimentos de modulacin de la preocupacin se basan en la idea de que si la preocupacin es til, los aumentos y disminuciones de la misma deben afectar a los resultados. Se
pide al cliente que se preocupe sobre las consecuencias de ciertos eventos y que no se preocupe por las consecuencias de otros. Al registrar los resultados de todos los eventos, el
cliente puede poner a prueba su hiptesis de que preocuparse es til. Igualmente, para someter a prueba la creencia de que preocuparse mejora el rendimiento laboral, se puede
pedir al cliente que se preocupe ms en un da laboral, que no lo haga al da siguiente, que registre los resultados y que compruebe si hay alguna diferencia en su desempeo.
Una vez que el cliente deja de ver el preocuparse excesivamente como algo til, se le plantea que existen alternativas a la preocupacin: entrenamiento en resolucin de problemas para
los problemas actuales -exposicin imaginal para los miedos que subyacen a las preocupaciones sobre situaciones no resolubles. Estas alternativas sern consideradas en los mdulos
siguientes. Por otra parte, para ocupar el tiempo dedicado a las excesivas preocupaciones, puede ir pensndose a partir de este momento, y en especial cerca del final del tratamiento, en
modos de ocupar dicho tiempo: ms actividades con la familia y amigos, recuperar una aficin, etc.
ENTRENAMIENTO EN RESOLUCIN DE PROBLEMAS
Para las preocupaciones sobre problemas actuales, se propone el entrenamiento en resolucin de problemas.
Este tiene dos componentes bsicos: orientacin o actitud hacia los problemas y habilidades de solucin de problemas.
Orientacin hacia los problemas
El nfasis se pone en este componente que se refiere a las reacciones iniciales afectivas, cognitivas y conductuales del cliente a los problemas.
Dentro de la orientacin negativa se incluye no saber reconocer los problemas, hacer atribuciones inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado y
perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para resolverlos y mantener un punto de vista pesimista sobre los resultados.
Se presenta el entrenamiento en resolucin de problemas como una alternativa a las preocupaciones sobre problemas actuales. Luego, se explica al cliente que las personas con
TAG tienen una actitud ms negativa hacia los problemas que las personas que se preocupan menos y que esta actitud negativa se manifiesta en pensar: No me gustan los
problemas, no soy bueno resolvindolos y, si lo intento, no funciona. Si el cliente se ve reflejado, se le pregunta por las consecuencias emocionales (frustracin, irritacin,
ansiedad), cognitivas (preocupaciones, nuevos problemas) y conductuales (evitacin, posposicin, pedir a otros que resuelvan los problemas) que cree que tiene dicha actitud.
Finalmente, se explica al cliente que la actitud negativa hacia los problemas es una consecuencia de la intolerancia a la incertidumbre; al fin y al cabo, los problemas son situaciones
que no tienen soluciones obvias y de resultados inciertos.
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Estrategias para mejorar la actitud hacia los problemas:

Puede utilizarse el autorregistro para facilitar el reconocimiento de los problemas y de las reacciones a los mismos, la reestructuracin cognitiva para modificar creencias, valoraciones o
expectativas disfuncionales, y tcnicas operantes y apoyo social para reforzar la dedicacin a la resolucin de los problemas.
Dugas se centra en tres estrategias:

o Reconocer los problemas antes de que sea demasiado tarde. Para mejorar esta habilidad se recomienda:
Emplear las emociones negativas como seales; stas no son el problema, sino una consecuencia del mismo.
Elaborar una lista de los problemas que tienden a repetirse y tenerla visible. Esto ayuda a reconocer los problemas, y reduce los sentimientos de enfado y
decepcin, ya que el problema es esperado.
Otras posibles estrategias no mencionadas por Dugas son emplear la conducta ineficaz como seal para reconocer los problemas y preguntar a otros.
o Ver los problemas como una parte normal de la vida. Se habla con el cliente de que tener problemas es algo normal. Se le pregunta si conoce a alguien que no tenga
problemas; la respuesta suele ser no. (Aunque parece que algunos no los tienen, esto se debe probablemente a que los resuelven de forma rpida y eficaz.). La idea es que
todo el mundo tiene problemas con mayor o menor frecuencia, no importa cun inteligente, sociable o hbil sea. Puede hacer una encuesta y comprobarlo.
o Ver los problemas como retos y no slo como amenazas. Se anima al cliente a ver qu retos u oportunidades existen en resolver los problemas en vez de centrarse
nicamente en los aspectos negativos. Se explica que en vez de ver el problema como algo completamente negativo (amenaza) o positivo (oportunidad), puede contemplarse
en un continuo de amenaza-reto; esto permite valorar los problemas de forma menos amenazante. Para verlo claro, se usan ejemplos que permitan apreciar cmo una
valoracin inicial de amenaza puede transformarse a un punto de vista ms dimensional en el que tambin se reconozca el reto u oportunidad existente. Ejemplo, en una
entrevista de trabajo, una persona puede pensar que har el ridculo y pensarn que es un incompetente. Un enfoque alternativo sera: (a) reconocer la amenaza: puede no
hacer bien la entrevista y no conseguir el trabajo, y (b) darse cuenta de la oportunidad existente: aunque las entrevistas no son fciles, aprender a valerse en ellas es una
habilidad importante en la vida; por lo tanto, puede aprovechar la entrevista para obtener experiencia e ir aprendiendo.
A partir de los ejemplos utilizados se busca ayudar al cliente a identificar las oportunidades o retos. Tambin pueden emplearse ejemplos incompletos y que sea el
cliente el que deba apreciar la oportunidad existente.
Otro medio til, como actividad entre sesiones, es pedir al cliente que revise su autorregistro de preocupaciones, que identifique problemas actuales no resueltos que llevan a
preocuparse y que piense y registre los retos u oportunidades presentes en al menos un problema.
Debido a que la orientacin negativa hacia los problemas puede interferir con la puesta en marcha de cada habilidad de resolucin de problemas, es fundamental que la orientacin hacia los
problemas sea abordada en general, tal como se ha visto en este apartado, y tambin en el contexto de cada habilidad de solucin de problemas cuando sea necesario. Estas habilidades se
exponen a continuacin.
Habilidades de solucin de problemas

Los objetivos de esta fase son refinar las habilidades de resolucin de problemas y alentar a los clientes a tolerar la incertidumbre siguiendo adelante con el proceso a pesar de la
incertidumbre inherente en cada uno de sus pasos:
Definicin y formulacin del problema de forma especfica, y establecimiento de metas claras, concretas y realistas.
Generacin de soluciones alternativas a travs de la lluvia de ideas.
Toma de decisin, sin buscar una solucin perfecta, y elaboracin de un plan de accin.
Aplicacin de la solucin y comprobacin de su utilidad.
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Estas habilidades se repasan brevemente con el empleo de un ejemplo ilustrativo y luego se trabajan en sesin aplicadas a los problemas del cliente. Finalmente, el cliente debe
seguir solo los cuatro pasos en casa y escribir los resultados de cada paso en un autorregistro.
La resolucin de problemas no se presenta como el aprendizaje de nuevas habilidades (las cuales ya suelen tenerse en mayor o menor grado), sino que el nfasis se sita en cmo utilizar
dichas habilidades de un modo eficaz. Es importante que los clientes aprendan a centrarse en los elementos claves de la situacin problemtica (sin evitarla) pasando por alto detalles
menores (los cuales pueden ser atendidos para reducir la incertidumbre); despus, deben seguir con el proceso de resolucin de problemas aunque no estn seguros de los resultados.
Butler (1994) seala que la persona no slo debe ser capaz de identificar y definir los problemas y determinar si puede hacer algo al respecto, sino que, una vez decidida la
solucin, debe decidir cundo la aplicar. Si hasta que llegue ese momento surgen ms preocupaciones relativas al problema, entonces el cliente debe dejarlas pasar, recordarse
que no es el momento y dedicarse a algn tipo de actividad atrayente o que ocupe la atencin (ej, alguna aficin, msica, ejercicio, conversacin, imaginacin positiva).
Cuando se empieza a tratar una preocupacin, la intervencin debe seguir hasta el final antes de pasar a otra preocupacin, aunque esta ltima parezca ms importante. Si no se hace as, la
persona no aprende a manejar sus preocupaciones, sino a hablar en sesin de lo que le preocupa. Esto reduce su ansiedad temporalmente, pero no soluciona el problema.
EXPOSICIN IMAGINAL ok
Para las preocupaciones sobre situaciones hipotticas (el problema no existe todava y en muchos casos no existir) o inmodificables, no es posible emplear la resolucin de problemas. En
cambio, la exposicin imaginal a los miedos subyacentes a las mismas es una tcnica til, ya que ataca la evitacin de las imgenes amenazantes y de la activacin emocional desagradable
que contribuye a mantener las preocupaciones. Este mdulo puede ser muy difcil para los clientes porque implica centrarse en los pensamientos e imgenes que han intentado evitar
durante largo tiempo. Por lo tanto, es fundamental proporcionar una justificacin de lo que se va a hacer.
El primer paso es mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos puede ser contraproducente.
Para ello, puede utilizarse el experimento del oso blanco. Se pide al cliente que cierre sus ojos durante 60 segundos y que imagine cualquier cosa que quiera, excepto un oso
blanco o la palabra oso blanco. Se le dice que levante la mano cada vez que, si es el caso, el pensamiento de un oso blanco pasa por su mente (el terapeuta lleva la cuenta). Tras
los 60 segundos, se pregunta por el nmero de veces que se ha pensado en el oso blanco durante ese periodo y, como comparacin, mientras se vena a consulta y en el da de
ayer; supuestamente, se ha pensado ms veces durante el periodo de imaginacin. A partir de aqu puede explicarse que intentar no pensar en algo no funciona, sino que
pueden producirse dos efectos paradjicos: (a) efecto de aumento: intentar suprimir un pensamiento puede hacer que sea ms frecuente; y (b) efecto de rebote: tras
intentar suprimir un pensamiento, puede aparecer posteriormente de forma inesperada en la cabeza. As pues, intentar bloquear las preocupaciones facilita su persistencia.
Llegados aqu, se discuten los conceptos de evitacin, neutralizacin y exposicin empleando un ejemplo de fobia a los perros.
La evitacin de los perros reduce la ansiedad a corto plazo, pero mantiene el miedo a los perros. Los mismos efectos tiene la neutralizacin en presencia de los perros
(ej, mirar hacia otro lado y pensar en otra cosa). La solucin est en exponerse a lo que uno teme de un modo prolongado y sin neutralizar hasta que la ansiedad se reduzca,
como ocurre tambin en otras fobias. Ser necesario repetirlo varias veces hasta que la exposicin produzca poca o ninguna ansiedad inicial. Una vez que el cliente tiene claro
todo esto, se aplica a las preocupaciones: la evitacin en este caso es de tipo cognitivo (ej, evitar pensar que el cnyuge puede caer gravemente enfermo), la neutralizacin
adopta otras formas (pensar que no suceder o que no ser tan malo) y la exposicin es en la imaginacin en vez de en vivo.
Como consecuencia de la exposicin, disminuyen las preocupaciones (en frecuencia, duracin e intensidad) y la ansiedad que producen. Adems, la exposicin con prevencin de
respuesta permite comprobar que la ocurrencia de las consecuencias temidas no depende ni de preocuparse ni de emplear conductas defensivas.
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La exposicin imaginal requiere identificar los miedos nucleares que subyacen a las preocupaciones sobre distintas situaciones.
Para identificar un miedo nuclear se emplea la tcnica de la flecha descendente: Se identifica la preocupacin y luego se pregunta si esto fuera cierto, qu pasara? o
qu significara para usted? Respuesta X. Y si X fuera cierto, qu pasara? El proceso se sigue hasta que el cliente es incapaz de dar una nueva respuesta. Un mismo
miedo nuclear puede subyacer a distintas preocupaciones sobre muchas situaciones hipotticas, por lo que el nmero de miedos nucleares e imgenes a elaborar es
limitado. La mayora de los clientes requieren slo el abordaje de uno o dos miedos nucleares. En caso de haber varios, estos pueden ser jerarquizados a la hora de
abordarlos. Una vez identificado un miedo nuclear, los siguientes pasos son:
Se pide al cliente que escriba en casa un borrador de la primera imagen a utilizar. Para ello se le proporciona por escrito guas sobre el contenido y la forma de la
imagen. En cuanto al contenido, la imagen debe incluir la situacin temida, las reacciones cognitivas, emocionales y fsicas a la situacin y el significado que da el
cliente a la situacin y a sus reacciones (consecuencias temidas). La imagen debe producir mucha ansiedad, pero ser creble. Respecto a la forma, la imagen debe ser
descrita en primera persona, en tiempo presente, con gran detalle (incluyendo informacin sobre los distintos sentidos) y sin incluir elementos de neutralizacin
(ej, palabras como quiz o no tan malo pueden ser contraproducentes). La descripcin de la imagen puede ocupar desde un tercio a una pgina entera a un espacio.
El terapeuta ayuda al cliente a revisar el borrador anterior y a mejorarlo siguiendo las pautas anteriores. Es fundamental que la descripcin no incluya conductas de
neutralizacin y que contenga las consecuencias especficas temidas por el cliente, aunque sin exagerar estas. El terapeuta debe buscar un equilibrio entre el
abordaje de los resultados temidos y la inclusin de elementos de incertidumbre en la escena. La exposicin imaginal no debe ir demasiado lejos, ya que un claro
resultado negativo puede ser menos amenazante que un resultado incierto (lo peor ya ha ocurrido, con lo que puede quedar poco lugar para el miedo). En este
sentido, la exposicin imaginal de Dugas se aparta de cmo se aplica la exposicin imaginal prolongada en la TCC de Barlow para el TAG o en la TCC para otros
trastornos (fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo).
El cliente graba la imagen en audio mientras lee el texto lentamente, con las pausas pertinentes y con emocin. De no ser as, la grabacin debe repetirse hasta
conseguir la velocidad y emocin adecuadas. Aunque el empleo de una grabacin no es necesario, especialmente conforme el cliente va dominando la exposicin, se
piensa que las sesiones son ms fciles con la ayuda de dichas grabaciones que pidiendo simplemente al cliente que imagine la escena o la relate en voz alta antes de
imaginarla.
Ejemplo de una escena elaborada primero por el cliente y corregida despus con ayuda del terapeuta:
Mi hija ha sufrido un accidente de coche. Voy a toda velocidad a la escena del accidente y all hay ambulancias, sirenas sonando, coches aplastados y cristales rotos
esparcidos. Entonces la veo; su pequeo cuerpo est tumbado boca abajo en la carretera y est cubierta de sangre. Su cara est cortada e hinchada, difcilmente parece la
suya. Los enfermeros la colocan en una camilla - ellos estn cubiertos de sangre tambin- y ponen la camilla. Subo a la ambulancia y cojo su mano fra con la ma. Me doy
cuenta de que estoy llorando incontrolablemente. El enfermero le pone una mascarilla de oxgeno; pequeas luces parpadean en las mquinas dentro de la ambulancia y hay un
olor horrible a hospital. En el hospital la llevan a la sala de emergencias y tengo que esperar fuera. Siento como si mis piernas fueran a fallarme y estoy temblando, as que
me siento e intento controlarme. Despus de lo que parecen ser horas, el doctor viene. Se aclara la garganta y dice: Ir directamente al asunto; su condicin es crtica...
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Como se dijo antes, la escena acaba con un elemento de incertidumbre: un resultado incierto (su condicin es crtica) en vez de un claro resultado negativo (su hija ha
muerto). De este modo se pretende evitar que quede poco espacio para el miedo. De todos modos, est por demostrar la importancia de esta forma de proceder. Adems,
existen otras posibilidades; por ejemplo, la escena podra haber incluido la muerte de la hija y elementos de incertidumbre respecto a si la madre podra soportar o no vivir
sin ella.
Llegado el momento, se informa al cliente de que va a empezar la exposicin y que el objetivo de esta primera sesin no es realizar una exposicin exitosa, sino
comenzar a aprender la habilidad de exposicin. Se le avisa que le ser difcil permanecer centrado en el tema de exposicin, y que cuando su mente divague, debe
volver a la imagen. Finalmente se le informa de las caractersticas de la exposicin: duracin aproximada, continuar hasta que la ansiedad retorne ms o menos al
nivel de lnea base, mantener la imagen sin bloquearla ni distorsionarla, no emplear conductas tranquilizadoras e informar del nivel de ansiedad/malestar tras cada
minuto (esto parece muy frecuente; cada 5 minutos podra ser suficiente).
La exposicin suele durar de 30 a 60 minutos y, al menos inicialmente, se hace en la consulta. El cliente informa de su nivel de ansiedad ociado con la preocupacin y
pasa a escuchar la grabacin de modo continuo a travs de auriculares al tiempo que intenta mantener la imagen y no emplear estrategias para reducir la ansiedad.
Tras cada minuto de exposicin, el terapeuta pide al cliente que informe de su nivel de ansiedad. La sesin continua hasta que la ansiedad vuelve ms o menos al nivel
basal o hasta que alcanza el 50% de la ansiedad mxima experimentada; conviene no basarse slo en el autoinforme del cliente, sino tener tambin en cuenta sus
respuestas no verbales (respiracin, temblor, expresin facial). Si la ansiedad no aumenta en los primeros minutos, se detiene la exposicin para analizar y corregir
los posibles motivos; por ejemplo, mala descripcin de la imagen, problemas de imaginacin o actividades deliberadas para evitar, eliminar o atenuar la imagen,
incluidas aqu las estrategias de afrontamiento. Si la ansiedad aumenta en los primeros minutos, no necesariamente de un modo lineal, se sigue con la exposicin
hasta que la ansiedad se reduzca.
Al final de la sesin, el cliente informa de su nivel de ansiedad actual asociada con la preocupacin y del nivel mximo de ansiedad asociada con la preocupacin
durante la exposicin. Asimismo, informa de si ha empleado actividades de neutralizacin de la imagen o de reduccin de la ansiedad -y, de ser as, cules han sido y
si se ha vuelto a exponer a la imagen- y describe sus reacciones a la experiencia. Adems, el terapeuta elabora un grfico para mostrar al cliente la evolucin de su
ansiedad durante la exposicin.
Cuando la exposicin a una imagen funciona en la consulta, lo cual suele requerir al menos dos sesiones, se manda como tarea para casa una o dos veces al da y con
las mismas caractersticas que en la consulta. Para cada exposicin entre sesiones, el cliente apunta en un autorregistro su nivel de malestar antes y despus de la
exposicin, el nivel mximo experimentado durante la exposicin y el posible empleo de conductas de neutralizacin. Esto permite controlar el progreso.
Otros autores, han abordado las preocupaciones sobre situaciones hipotticas (ej, Mi hijo puede tener un accidente de coche y quedar paraltico) mediante
reestructuracin cognitiva, aplicacin de la misma durante la exposicin a la preocupacin (TCC tradicional) o tras la exposicin prolongada a la preocupacin (TCC
de Barlow) y eliminacin de las conductas defensivas (ej, llamar frecuentemente para ver si est bien o llamar a hospitales si no contesta y se retrasa). Si la
preocupacin tiende a reaparecer, hay que dejarla pasar y dedicarse a algn tipo de actividad atrayente o que ocupe la atencin. Si todo esto no fuera suficiente,
podra aplicarse la exposicin imaginal sin estrategias de afrontamiento. En cambio, el grupo de Dugas cree que no deben emplearse otras estrategias, tales como la
reestructuracin cognitiva, ya que el empleo de las mismas podra reducir los efectos de la exposicin al neutralizar la imagen de temor.
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PREVENCIN DE RECADAS
1. Se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas y se enfatiza la necesidad de seguir practicando dichas habilidades, de perseverar aun cuando las cosas sean difciles y de
felicitarse y recompensarse por los logros. La idea es potenciar los progresos logrados y automatizar las habilidades adquiridas.
2. Se recuerda que habr ocasiones en que experimentarn inevitablemente preocupacin y ansiedad, ya que estas son reacciones normales ante las situaciones estresantes
(ej, problemas interpersonales, cambios laborales, cansancio). Es importante que sepan esperar estos aumentos de preocupacin y ansiedad y que los utilicen como seales para
aplicar lo que han aprendido. Esto es especialmente importante en clientes que han hecho grandes logros durante el tratamiento, ya que pueden olvidar ms fcilmente que los
niveles moderados de preocupacin-ansiedad son una parte normal de la vida.
3. Es fundamental distinguir entre un contratiempo (fluctuaciones normales en preocupacin y ansiedad) y una recada (una vuelta al estado anterior a la terapia). As pues,
experimentar incrementos en preocupacin y ansiedad de vez en cuando es inevitable y no significa una recada a no ser que la persona reaccione catastrficamente a los mismos.
Finalmente, se anima al cliente a desarrollar un plan de accin antes del fin de la terapia. Se le alienta a fijarse metas para seguir progresando sin ayuda del terapeuta.
Una cuestin importante, no sealada explcitamente por el grupo de Dugas, es que es necesario plantear al cliente hacia el final de la terapia el abandono progresivo de la medicacin,
siempre bajo la supervisin de su mdico o psiquiatra. De este modo, puede comprobar que puede manejarse sin ella.
PROPUESTA DE UN TRATAMIENTO MODULAR INTEGRADOR
En funcin del anlisis funcional realizado en cada caso, puede ser necesario aplicar componentes no contemplados en la TCC de Dugas, tales como la relajacin, la reestructuracin de las
creencias negativas sobre las preocupaciones y/o de las creencias perfeccionistas, el abordaje de dificultades interpersonales, la posible aplicacin de tcnicas especficas para el insomnio
y la organizacin del tiempo. Otro posible componente adicional es la participacin de la familia para que comprendan mejor lo que le pasa al cliente y le ayuden en el tratamiento. Como
consecuencia, es menos probable que socaven consciente o inconscientemente la intervencin y pueden reducir la posible hostilidad hacia el cliente, la cual es un predictor de peores
resultados.
Bados (2015) presenta paso por paso el protocolo de intervencin correspondiente a un tratamiento modular integrador que se basa en los programas conductuales y
cognitivo-conductuales que se han mostrado eficaces y que incluye los siguientes mdulos segn el orden en el que podran ser aplicados. Tambin se indica el nmero de sesiones
de cada mdulo, aunque este nmero es slo orientativo y debe ajustarse, al igual que los mdulos que se aplicarn, en funcin de cada cliente.
1. Conceptualizacin compartida (1-2 sesiones).

2. Entrenamiento en relajacin aplicada (7 semanas de entrenamiento que es conducido en paralelo a otros mdulos).
3. Reevaluacin de que las preocupaciones son incontrolables (2 sesiones).
4. Exposicin conductual, que implica la eliminacin de las conductas de evitacin y de bsqueda de seguridad (4 sesiones, aunque se sigue trabajando este
Protocolo de
aspecto a lo largo del tratamiento).
Intervencin 5. Reevaluacin de que las preocupaciones son peligrosas (2 sesiones).
Mdulos
6. Reevaluacin de la utilidad de la preocupacin (2 sesiones).
7. Entrenamiento en solucin de problemas (3 sesiones).
8. Exposicin en la imaginacin a los peores miedos que subyacen a las preocupaciones sobre situaciones no resolubles (3 sesiones).
9. Mantenimiento de logros y prevencin de recadas (2 sesiones).
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Se comenzara con el primer mdulo (conceptualizacin compartida) seguido del 2 (relajacin aplicada) junto con el 3 (cuestionamiento de que las preocupaciones son
incontrolables) o seguido slo del 3. Una vez reducida suficientemente la creencia en la incontrolabilidad de las preocupaciones, se pasara, al mdulo 4 (exposicin conductual o
eliminacin de conductas de evitacin y defensivas), en paralelo al mdulo 5 (cuestionamiento de que las preocupaciones son peligrosas), caso de que este ltimo fuera necesario. El
mdulo 4 seguira a lo largo del tratamiento.
Cuando el cliente dejase de creer en la peligrosidad de las preocupaciones, podra procederse con el mdulo 6 (cuestionamiento de la utilidad de la preocupacin), caso de ser
pertinente. Si el mdulo 5 no fuera necesario, el 4 y el 6 iran en paralelo, y si el 6 tampoco lo fuera, se simultanearan los mdulos 4 y 7 (resolucin de problemas). Alcanzados los
objetivos de estos mdulos, se pasara al mdulo 8 (exposicin en la imaginacin a los peores miedos) y, finalmente, se terminara con el mdulo de mantenimiento de los logros y
prevencin de recadas.
Algunos mdulos sern aplicados presumiblemente siempre: conceptualizacin, cuestionamiento de que las preocupaciones son incontrolables, exposicin conductual, prevencin
de recadas y, probablemente, resolucin de problemas.
La consideracin de otros mdulos depender de la formulacin de cada caso. As, no todos los clientes creen que sus preocupaciones son peligrosas o que son tiles.
Igualmente, caso de haberse conseguido resultados satisfactorios con los mdulos 1 a 6, los mdulos 7 y 8 podran obviarse.
Cuantos ms mdulos se apliquen, ms complejo y largo resulta el tratamiento, lo que aumenta la probabilidad de abandono.
No hay datos concluyentes de que los tratamientos ms complejos sean ms eficaces que otros ms simples para el TAG.
7. PROGRAMA DE TRATAMIENTO
Para intentar aumentar la eficacia de los tratamientos existentes, aparecen nuevas aproximaciones: Terapia Integradora (Newman), Terapia de Regulacin de las Emociones
(Mennin) y Terapia Conductual Basada en la Aceptacin (Roemer y Orsillo).
Queda por ver si estas nuevas terapias sern ms eficaces que las existentes hasta el momento, aunque ofrecen ideas que pueden ser tiles para el tratamiento.
TERAPIA INTEGRADORA
Newman (2004) sugiere que para evitar emociones dolorosas, los clientes con TAG no slo se preocupan, sino que se comportan de un modo que aumenta la probabilidad de
experimentar consecuencias interpersonales negativas. As, evitan que otros conozcan cmo son y lo qu sienten para evitar la crtica y el rechazo que anticipan. Tambin pueden
fallar en comunicar a otros lo que necesitan y quieren en sus relaciones pero expresan enfado y decepcin cuando sus necesidades emocionales no son satisfechas.
En su terapia integradora para el TAG se aplica secuencialmente en cada sesin de 2 horas (a) la TCC tradicional y (b) tcnicas interpersonales dirigidas a alterar las pautas
problemticas de relacionarse y tcnicas experienciales orientadas a superar la evitacin emocional.
Las metas de la parte interpersonal/experiencial son:

Identificar las necesidades interpersonales del cliente, las formas interpersonales actuales y pasadas con las que intenta satisfacer dichas necesidades y la experiencia emocional
subyacente.
Generar conductas interpersonales ms eficaces para satisfacer las propias necesidades.
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Para conseguir estas metas, se abordan 4 dominios:
1. Problemas actuales en las relaciones interpersonales, incluyendo el impacto negativo que el cliente tiene en otros. Tras explorar las relaciones interpersonales en general, se escoge
una persona importante para el cliente y se explora en profundidad su relacin con ella. Esto implica hablar de situaciones concretas y especificar lo que sucedi entre ambos, las
emociones experimentadas, lo que se esperaba obtener del otro, lo que se tema de la otra persona, lo que se hizo, y lo que sucedi a continuacin entre ambos.
2. Orgenes de los problemas interpersonales actuales (ej, experiencias de apego y traumticas). Se hace una vez que se ha explorado totalmente el dominio anterior. Ayuda a
comprender por qu las formas de relacionarse con los dems pueden haber sido adecuadas en el pasado, pero no ahora. Una vez identificadas las pautas problemticas de relacionarse,
terapeuta y cliente trabajan, mediante simulaciones, modos alternativos de relacionarse con los dems.
3. Dificultades interpersonales que surgen en la relacin con el terapeuta, incluyendo las rupturas en la relacin teraputica. El cliente tiende a repetir con el terapeuta los modos
desadaptativos de relacionarse. El terapeuta debe reconocer, basndose en sus propios comportamientos y emociones, cundo ha quedado enganchado en estos modos desadaptativos
que permiten la evitacin interpersonal y emocional del cliente. Posibles marcadores son la impresin de que la terapia no va a ningn sitio, sentirse emocionalmente desconectado del
cliente y permitir a ste proporcionar informacin irrelevante o presentar slo descripciones abstractas de sucesos y emociones.
Una vez que el terapeuta es consciente del impacto negativo de la conducta del cliente, aborda la cuestin de forma abierta y no defensiva. Por ejemplo, me siento (dejado a un lado)
cuando usted (no contesta mis preguntas). Luego, se pide al cliente que exprese cmo se siente respecto a lo que se le ha dicho. Cuando el cliente expresa una emocin (lo cual puede
requerir invitaciones repetidas, aunque suaves), el terapeuta debe empatizar y validar las experiencias afectivas. A continuacin, comparte su reaccin a la autorrevelacin del
cliente (Naturalmente, usted querra evitar un tema que le resulta incmodo. Sin embargo, no contestar a mis preguntas me hace sentir como si lo que le pregunto no es importante).
El terapeuta debe facilitar que el cliente vea el vnculo entre los modos de comportarse en la sesin y los modos actuales y pasados de comportarse fuera de la misma.
Las rupturas de la alianza teraputica son vistas como oportunidades para invalidar los esquemas interpersonales desadaptativos del cliente y lograr que ste tenga percepciones
ms realistas de s mismo y de los otros y aprenda nuevos modos de comportarse. Ejemplos de rupturas son la expresin de insatisfaccin por parte del cliente, expresiones
indirectas de hostilidad, desacuerdo sobre las metas y tareas de la terapia y la conducta evasiva (contenidos confusos, saltar de un tema a otro, no contestar a preguntas directas).
Pasos del manejo de las rupturas:
Comunicar al cliente que se ha percibido su reaccin negativa e invitarle a hablar sobre ella.
Reflejar las percepciones y emociones del cliente e invitarle a expresar emociones y pensamientos adicionales sobre sucesos negativos que hayan ocurrido en la terapia.
Reconocer alguna verdad en la reaccin del cliente, incluso cuando esta reaccin parezca poco razonable; esto implica reconocer que el terapeuta ha contribuido de alguna
manera a lo sucedido.
4. Procesamiento emocional en el aqu y ahora de los afectos asociados con los dominios anteriores. La toma de conciencia y profundizacin de las emociones experimentadas facilitan
la exposicin a los afectos previamente evitados y permiten la extincin de la preocupacin negativamente reforzada por la evitacin emocional. Cuando el terapeuta nota un marcador
de emocin, alienta al cliente a seguir con ella y experimentarla totalmente. Similarmente, si el cliente se desconecta de su experiencia emocional, se le invita a centrase en sus
experiencias inmediatas. Es importante que el cliente vea la emocin como una fuente importante de informacin de lo que necesita en su vida.
Adems de los marcadores de emociones subyacentes, el terapeuta est atento a los marcadores de conflictos internos (se usa la tcnica de las dos sillas), asuntos no resueltos
con otra persona (se emplea la tcnica de la silla vaca) y reacciones problemticas (sorpresa, confusin y ambivalencia ante las propias reacciones; se usa el despliegue evocador
sistemtico: imaginarse vvidamente en la situacin y expresar en detalle lo sucedido y los propios sentimientos). As pues, se utilizan tcnicas de la terapia experiencia! centrada
en las emociones.
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Los datos de un estudio no controlado sugieren la eficacia de la terapia integradora a corto y medio plazo. Ahora bien en otro estudio la adicin de tcnicas de procesamiento emocional e
interpersonal a la TCC no aument la eficacia de sta ni en el postratamiento, ni a los 2 aos. Es posible que la terapia integradora slo sea til para aquellos clientes que muestran, en un
grado suficiente, determinados tipos de problemas interpersonales.
Newman y cols. han sealado que si una funcin de las preocupaciones es evitar el contraste emocional negativo, las TCC actuales intentaran desmantelar la defensa cognitiva sin
tratar los miedos subyacentes. Por ello, proponen abordar la evitacin de dicho contraste mediante una exposicin al mismo. Esto puede conseguirse induciendo primero un estado
de relajacin y luego pidiendo al cliente que imagine situaciones gradualmente ms perturbadoras con las correspondientes consecuencias temidas y que se fije en sus respuestas
fisiolgicas y afectivas para exponerse al contraste emocional negativo. El tratamiento podra incluir tambin la exposicin a imgenes emocionalmente evocativas de tipo
agradable y desagradable. Asimismo, dado que los clientes podran comportarse con otras personas de modo fro o sumiso para evitar contrastes emocionales negativos (ej, no son
cordiales para evitar el contraste con un posible rechazo posterior), debera explorarse la posible existencia de estos patrones de comportamiento y de su funcin para poder
generar adecuadas situaciones de exposicin o de resolucin de problemas.
TERAPIA DE REGULACIN DE LAS EMOCIONES
Mennin (2004) propone esta terapia basndose en que las personas con TAG experimentan emociones negativas de modo ms fcil e intenso, tienen problemas para regular,
identificar y comprender sus emociones, las valoran negativamente y no las aceptan; de hecho, utilizan la preocupacin y otras estrategias ineficaces (ej. obtener seguridad de
otros, actuar para evitar a toda costa consecuencias interpersonales negativas) con el fin de intentar controlar o suprimir la experiencia emocional (ej, ansiedad, tristeza, enfado,
euforia) . No est claro que la desregulacin emocional sea especfica del TAG, ya que podra estar presente en muchos trastornos psicopatolgicos.
La Terapia de Regulacin de las Emociones integra componentes de la TCC (ej, autorregistro, relajacin, reestructuracin de creencias, toma de decisiones) con intervenciones
centradas en las emociones y que van dirigidas a los dficits en regulacin emocional (ej, entrenamiento en habilidades) y a la evitacin emocional (ej, ejercicios experienciales). Aborda
tambin los problemas interpersonales de los clientes.
1. Psicoeducacin sobre el TAG, anlisis funcional de las preocupaciones y emociones y autorregistro de preocupaciones.
2. El cliente aprende a identificar respuestas defensivas y de evitacin ante la emocin, tales como el preocuparse y buscar tranquilizacin. En su lugar, aprende
habilidades de conciencia somtica, identificacin de creencias sobre temas nucleares problemticos, comprensin y aceptacin emocional, identificacin y
expresin de las propias necesidades y regulacin de emociones (ej, respiracin, imaginacin placentera, actividad fsica, generar planes adaptativos de accin ante
Fases situaciones problemticas).
3. Las habilidades aprendidas se emplean en ejercicios experienciales relacionados con cuestiones nucleares como miedo a la prdida, incompetencia y fracaso. Estos
ejercicios pueden incluir tcnicas como la silla vaca, el dilogo de las dos sillas y la exposicin imaginal, apoyadas en caso necesario, por otras tcnicas como la
flecha descendente y el dilogo socrtico.
4. Revisin del progreso, terminacin de la relacin teraputica, prevencin de recadas y metas futuras ms all de la terapia.
Se ha mostrado eficaz en un estudio no controlado y tambin en un ensayo controlado en el que fue superior a una condicin control de atencin. Los resultados se mantuvieron a los 9
meses.
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TERAPIA CONDUCTUAL BASADA EN LA ACEPTACIN
Roemer y Orsillo (2009), sealan que las personas con TAG reaccionan negativamente a sus experiencias internas (pensamientos, emociones, sensaciones) y se fusionan o
sobreidentifican con ellas, es decir, creen que sus reacciones negativas a las experiencias internas son permanentes y constituyen una caracterstica definitoria de la persona.
Ello da lugar a una evitacin experiencial, es decir, una evitacin deliberada o automtica de las experiencias internas percibidas como amenazantes (ej, preocuparse para evitar
experiencias ms perturbadoras). Esta evitacin reduce el malestar, pero slo temporalmente, y contribuye a mantener la relacin problemtica con las experiencias internas.
Adems, facilita la aparicin de la restriccin conductual; se ocupa menos en actividades valiosas o significativas o bien es menos consciente de las mismas cuando las realiza.
Su Terapia Conductual Basada en la Aceptacin (TCBA) integra la atencin plena (mindfulness) y la aceptacin de las propias experiencias con los principios
conductuales de aprender y practicar nuevas habilidades.
Aumentar la conciencia en el momento presente (prestar atencin deliberadamente en el momento presente a las experiencias internas y externas
sin juzgarlas ni controlarlas).
Enfatiza Alentar la aceptacin de las respuestas internas en vez de juzgarlas y evitarlas.
Promover la accin en reas importantes para el cliente. El tratamiento no se centra primariamente en reducir las preocupaciones, sino en cambiar
cmo uno responde ante las mismas.
Se comienza explicando y demostrando un modelo del TAG en que se resalta el papel de la evitacin experiencial y se conecta este modelo con el tratamiento a seguir.
Luego, se ensean una variedad de tcnicas de atencin plena, centradas primero en la respiracin y sensaciones y luego en las emociones y pensamientos.
Romper la fusin entre la percepcin de s mismos y las experiencias internas (ej, etiquetando estas ltimas: estoy teniendo la emocin de tristeza,
estoy teniendo el pensamiento de que soy incapaz).
Identificar las actividades que valoran en su vida (interpersonales, laborales, educativas e intereses personales).
Ayuda a
Vivir la vida que deseen dejando de centrarse en cambiar sus experiencias internas y centrndose, en cambio, en las acciones que pueden realizar
para cambiar su experiencia externa; y esto ltimo a pesar de los pensamientos y sentimientos dolorosos que pueden surgir.
Se ha mostrado ms eficaz que la lista de espera en un estudio y las mejoras se han mantenido a los 9 meses. Adems, en un trabajo posterior, el aumento tanto de la
aceptacin de las experiencias internas como de la ocupacin en actividades valiosas predijo, por encima del cambio en la tendencia a preocuparse, la pertenencia al grupo de
los que haban respondido al tratamiento. La TCBA tambin ha producido cambios en variables clave propuestas por otros modelos, tales como dificultades para regular la
emocin, miedo a las respuestas emocionales, intolerancia a la incertidumbre y bajo control percibido, aunque no se ha diferenciado de la relajacin aplicada en un estudio.
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Terapia Cognitivo Conductual

4 grado. 2016-2017 Cari Blanco Rodrguez

TEMA 4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

Ejemplo de Trastorno de Ansiedad Generalizada.

2. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA

La ansiedad y preocupacin excesiva son componentes nucleares del TAG.

Criterios Diagnsticos resumidos para el TAG siguiendo el DSM-5

Diferencias entre el DSM-5 y la versin anterior DSM-IV-TR. Son mnimas

Los criterios A, B, C y D del DSM-5 corresponden a los criterios A, B, C y E del DSM-IV-TR.

EDAD DE COMIENZO Y CURSO

Bados (2015) revisa crticamente diversos modelos contemporneos del TAG:

Ejemplo de Modelo Explicativo Integrador, Bados (2015)

ETIOLOGA DEL TAG

En el surgimiento del TAG intervienen:

MANTENIMIENTO DEL TAG

Efectos de la Preocupaciones Incontroladas

Cuestionarios sobre Factores que contribuyen a mantener el TAG

Cuestionarios de Interferencia y Discapacidad

Son explicados en el captulo de Fobias especficas.

5. REVISIN DE LOS TRATAMIENTOS

EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO

Componentes de la terapia Cognitivo-Conductual

Psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones,

Componentes de la Terapia Metacognitiva (Wells)

El tratamiento incluye la enseanza de ciertas habilidades:

TAMAO DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO

grupos de lista de espera.

SIGNIFICACIN CLNICA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO

El porcentaje de clientes adultos que dejan de presentar TAG ronda el 70% en el

MANTENIMIENTO DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO

UTILIZACIN CLNICA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO

Considerando los antidepresivos (ISRS, IRSN) y la pregabalina:

El tratamiento del grupo de Dugas ha obtenido buenos resultados.

Psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones.

PSICOEDUCACIN Y ENTRENAMIENTO EN DARSE CUENTA DE LAS PREOCUPACIONES

RECONOCIMIENTO DE LA INCERTIDUMBRE Y EXPOSICIN CONDUCTUAL

Comprenda el papel de la intolerancia a la incertidumbre en el desarrollo y mantenimiento de la preocupacin y ansiedad excesivas.

Al realizar los experimentos es importante dar las siguientes guas al cliente:

REEVALUACIN DE LA UTILIDAD DE LA PREOCUPACIN

En cuanto a los experimentos conductuales, pueden usarse dos tipos:

ENTRENAMIENTO EN RESOLUCIN DE PROBLEMAS

Orientacin hacia los problemas

Estrategias para mejorar la actitud hacia los problemas:

Dugas se centra en tres estrategias:

Habilidades de solucin de problemas

PROPUESTA DE UN TRATAMIENTO MODULAR INTEGRADOR

1. Conceptualizacin compartida (1-2 sesiones).

Las metas de la parte interpersonal/experiencial son:

Para conseguir estas metas, se abordan 4 dominios:

TERAPIA DE REGULACIN DE LAS EMOCIONES

TERAPIA CONDUCTUAL BASADA EN LA ACEPTACIN

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