INFORME MDICO DE CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE LA DISCAPACIDAD

FECHA DE ELABORACIN
01. DA 02. 03.
HAGO CONSTAR QUE EL CIUDADANO: MES AO

A.- DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

04. PRIMER APELLIDO 05. SEGUNDO APELLIDO 06. PRIMER NOMBRE

07. SEGUNDO NOMBRE 08. N DE CDULA DE IDENTIDAD / N DE FECHA DE NACIMIENTO 12. 13. SEXO
PASAPORTE EDAD
09. 10. 11.
DA MES AO M
V E
F
DIRECCIN DE HABITACIN
14. URBANIZACIN/SECTOR/ZONA 15. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 16. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPN
INDUSTRIAL

17. PISO/PLANTA/LOCAL 18. CDIGO 19. PUNTO DE REFERENCIA

POSTAL

20. N DE TELFONO HABITACIN 21. NMERO DE

HISTORIA
B.- PRESENTA LAS SIGUIENTES DISCAPACIDADES Y SU RESPECTIVA CALIFICACIN

22. CLASIFICACIN
22.1 FUNCIN DEFICIENTE 22.1.1 CALIFICACIN 22.2 ACTIVIDAD LIMITADA 22.2.1 CALIFICACIN
MENTAL (INTELECTUAL) APRENDIZAJE
MENTAL (PSICOSOCIAL) RUTINA DIARIA
VISUAL COMUNICACIN VERBAL
AUDITIVA MOVILIDAD
SENSITIVA AUTOCUIDADO
VOZ Y HABLA VIDA DOMSTICA
CARDIOVASCULAR RELACIONES INTERPERSONALES
RESPIRATORIA EDUCACIN
METABOLICA TRABAJO
GENITOURINARIA VIDA CIUDADANA
NEUROLOGICO
MUSCULOESQUELETICO
C.-OBSERVACIONES

D.-DATOS DEL MDICO TRATANTE

23. PRIMER APELLIDO 24. SEGUNDO APELLIDO 25. PRIMER NOMBRE 34. SELLO HMEDO

26. SEGUNDO NOMBRE 27. NMERO DE CDULA DE IDENTIDAD / NRO PASAPORTE

V E
28. TIPO DE EMPLEADO 29. N DE REGISTRO DEL MPPS 30. REGISTRO DE COLEGIO DE
FIJO MDICOS
CONTRATADO
 31. NOMBRE DE LA INSTITUCIN ORGANISMO 32. REGISTRO SANITARIO 33. FIRMA
DONDE LABORA

VALIDO POR CINCO (05) AOS

Despacho del Viceministro Redes de Salud Colectiva

Direccin General de Programas de Salud
Programa de Atencin en Salud para Personas con Discapacidad (PASDIS)

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL INFORME MDICO DE CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE

LA DISCAPACIDAD

El presente Instrumento tiene como objetivo orientar al Mdico sobre las instrucciones necesarias para el uso
correcto del Formulario, desde el punto de vista de las normas generales para el llenado del mismo.

Normas Generales para el llenado del Formulario:

1. Ttulo: Informe Mdico de Clasificacin y Calificacin de la Discapacidad

2. Objetivo: Registrar las datos personales y la clasificacin y calificacin de la

discapacidad del paciente visto en un Servicio de Rehabilitacin

3. Descripcin: a. Hoja Blanca Papel Bond

b. Impresa en ambas caras, (anverso y reverso)
c. Tamao Carta

4. Forma de Llenado: a. Puede ser llenado en Letra de imprenta (molde)

b. Tinta Azul o Negro

5. Forma de Uso: nico por cada paciente.

6. Disponibilidad y Suministro:
a. El Formulario ser suministrado fsicamente por el PASDIS previa autorizacin de la
Direccin de Desarrollo Organizacional adscrita a la Direccin General de Planificacin y
Presupuesto.
b. Tambin ser distribuido electrnicamente, mediante algn dispositivo electrnico o va
correo electrnico.

7. Archivo: Permanente, en el expediente de la Historia Clnica del Paciente

8. Instrucciones: Lea detenidamente el siguiente instructivo y llene todos los campos y subcampos (si
aplican), con las casillas numeradas de acuerdo a las instrucciones.

Nombre del Campo Descripcin

FECHA DE ELABORACIN Se refiere al da, mes y ao de la elaboracin del Informe
01. DA Escriba el da de elaboracin del Informe
02. MES Escriba el mes de elaboracin del Informe
03. AO Escriba el ao de elaboracin del Informe
A.- DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
04. PRIMER APELLIDO Escriba el primer apellido del paciente
05. SEGUNDO APELLIDO Escriba el segundo apellido del paciente
06. PRIMER NOMBRE Escriba el primer nombre del paciente
07. SEGUNDO NOMBRE Escriba el segundo nombre del paciente
08. N DE CDULA DE IDENTIDAD / NRO
Escriba el nmero de cdula o pasaporte del paciente
PASAPORTE
FECHA DE NACIMIENTO
09. DA Escriba el da de nacimiento
10. MES Escriba el mes de nacimiento
11. AO Escriba el ao de nacimiento

12. EDAD Escriba la edad del Paciente

13. SEXO Seleccione el sexo del paciente femenino o masculino
DIRECCIN DE HABITACIN
14. URBANIZACIN/SECTOR/ZONA Escriba Urbanizacin/Sector/zona de la direccin de la habitacin
INDUSTRIAL
15. AVENIDA Escriba Avenida carretera/Calle/esquina de la Direccin de habitacin del paciente
/CARRETERA/CALLE/ESQUINA
16. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPN Escriba Edificio/Quinta /Casa/Galpn de la direccin de habitacin del paciente
17. PISO/PLANTA/LOCAL Escriba Piso/Planta/Local de la direccin de habitacin del paciente
18. CDIGO POSTAL Escriba Cdigo Postal de Ubicacin del paciente
19. PUNTO DE REFERENCIA Escriba punto de Referencia para ubicar ms fcilmente de la direccin del paciente
20. N DE TELFONO HABITACIN Escriba el nmero telefnico local del paciente
21. NMERO DE HISTORIA Escriba el nmero de historia del paciente si la tiene
B.- PRESENTA LAS SIGUIENTES DISCAPACIDADES Y SU RESPECTIVA CALIFICACIN
TABLA DE LOS CALIFICADORES
22. Clasificacin 22.1.1 Calificador
(ninguna,
xxx.0 NO hay deficiencia insignificante) 04%
xxx.1 Deficiencia LIGERA ( poca, escasa) 5 - 24%
xxx.2 Deficiencia
22.1 Funciones Deficientes
MODERADA ( media, regular) 25 49%
xxx.3 Deficiencia GRAVE ( mucha, extrema) 50 95%
xxx 4 Deficiencia ( total..,) 96 100%
COMPLETA
22. Clasificacin 22.2.1 Calificador
(ninguna,
xxx.0 NO hay dificultad insignificante) 04%
xxx.1 Dificultad LIGERA ( poca, escasa) 5 - 24%
xxx.2 Dificultad
22.2 Actividades
MODERADA ( media, regular) 25 49%
xxx.3 Dificultad GRAVE ( mucha, extrema) 50 95%
xxx 4 Dificultad ( total..,) 96 100%
COMPLETA

xxx.0 NO hay problema (ninguno, ausente) 0-4%.

xxx.1 Problema LIGERO (poco, escaso, reducido) 24% o cuando la persona NO necesita ayuda para realizar actividades
bsicas de la vida diaria, o NO tiene necesidades de apoyo para su autonoma personal.

xxx.2 Problema MODERADO (medio, regular) 25-49% o cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades
bsicas de la vida diaria, al menos una vez al da o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonoma personal.

xxx.3 Problema SEVERO (mucho, extremo) 50-95% o cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades
bsicas de la vida diaria dos o tres veces al da, pero no lo requiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de a
apoyo extenso para su autonoma personal.

xxx.4 Problema COMPLETO (total) 96-100% o cuando la persona necesita para realizar varias actividades bsicas de la vida
diaria varias veces al da y, por su prdida total de la autonoma fsica mental, intelectual, sensorial, necesita el apoyo indispensable
y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonoma personal

f.- DATOS DEL MDICO TRATANTE

23. PRIMER APELLIDO
24. SEGUNDO APELLIDO
25. PRIMER NOMBRE
26. SEGUNDO NOMBRE
27 .NMERO DE CDULA
IDENTIDAD / NRO PASAPORTE
28. TIPO DE EMPLEADO
29. NRO DE REGISTRO DEL MPPS
30. REGISTRO DE COLEGIO DE
MDICOS
31.NOMBRE DE LA INSTITUCIN
ORGANISMO DONDE LABORA
32. REGISTRO SANITARIO
33. FIRMA
23. SELLO HMEDO
Escriba el primer apellido del Mdico
Escriba el segundo apellido del Mdico
Escriba el primer nombre del Mdico
Escriba el segundo nombre del Mdico
DE
Escriba el nmero de cdula o pasaporte del Mdico
Seleccione el tipo empleado fijo o contratado
Coloque el Nro de registro deL MPPS
Escriba el nmero de registro del colegio mdico
Escriba el nombre de la Institucin donde se expide la certificacin
Escriba el nmero de registro sanitario de la institucin
Coloque la firma de mdico
Coloque el sello del servicio o establecimiento de salud como certificacin de los datos
suministrados
INSTRUCTIVO FORMA

Edificio Sur, Centro Simn Bolvar, piso 7, oficina 711. El Silencio, Caracas. Venezuela. Telf.: 408-02-44 / 408-02-45
 PERSONA QUE CALIFICA

Visual
Auditivo
Voz y Habla
Motora Musculo Esqueltico
Mental
Hernia con signos de radiculopatia (Anexar Examen Electromiografa)
Cardiopata Isqumica
Artrosis cuando haya generando Discapacidad
Diabetes cuando haya generado Discapacidad
Renal (Dilisis)
Extraccin de Mama