ISBN 978-85-334-1998-8 MINISTRIO DA SADE

9 788533 419988

Manual de rotinas
para
ateno ao AVC

Braslia DF
2013
 MINISTRIO DA SADE

Manual de rotinas para

ateno ao AVC

Braslia DF
2013
2013 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucio-
nal do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/
bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: <www.saude.gov.br/editora>.

Tiragem: 1 edio 2013 2.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada
Coordenao-Geral de Mdia e Alta Complexidade
Coordenao-Geral de Ateno Hospitalar
SAF Sul, Quadra 2, Ed. Premium, Torre II, 2 andar, sala 204
CEP: 70070-600 Braslia/DF
Tel.: (61) 3315-6153
Site: www.saude.gov.br/saudetodahora
E-mail: cghosp@saude.gov.br

Organizao:
Sheila Cristina Ouriques Martins

Colaboradores:
Carla Heloisa Cabral Moro neurologista / Hospital Municipal So Jos, Joinville SC
Francisco Antnio Coletto neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP
Lus Carlos Amon internista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS
Luiz Antnio Nasi internista, intensivista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS
Marcelo Basso Gazzana pneumologista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS
Octvio Marques Pontes Neto neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP
Paula de Carvalho Macedo Issa Okubo fonoaudiloga / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP
Rodrigo Bazan neurologista / Hospital de Clnicas de Botucatu, UNESP SP
Sheila Cristina Ouriques Martins neurologista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS
Soraia Ramos Cabette Fbio neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP

Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
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Equipe editorial:
Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva
Reviso: Marcia Medrado Abrantes
Capa, projeto grfico e diagramao: Ktia Barbosa

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
_______________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada.
Manual de rotinas para ateno ao AVC / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especiali
zada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2013.
50 p. : il.

ISBN 978-85-334-1998-8
1. Acidente vascular cerebral. 2. Agravos sade. 3. Sade pblica. I. Ttulo.
CDU 616.831
____________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0134

Ttulos para indexao:

Em ingls: Manual of Routines for Attention to Cerebrovascular Accident (CVA)
Em espanhol: Manual de Rutinas para Atencin al Accidente Vascular Cerebral (AVC)
Sumrio

Apresentao..................................................................................................................... 4
1 Protocolo de Atendimento Pr-Hospitalar do Acidente Vascular Cerebral............... 5
2 Fluxograma para Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo..................... 7
3 Tromblise Endovenosa................................................................................................. 9
3.1 Critrios de incluso para uso de rtPA.................................................................................9
3.2 Critrios de excluso..................................................................................................................9
3.3 Suspeita de sangramento..................................................................................................... 12
3.4 Tipos de transformao hemorrgica...................................................................... 13
3.5 Tratamento das complicaes hemorrgicas.......................................................... 13
4 Escalas ........................................................................................................................... 15
5 Classificaes................................................................................................................ 23
5.1 Classificao Clnica de Bamford para AVC agudo....................................................... 23
5.2 Classificao Etiolgica (Toast)............................................................................................ 24
6 Investigao Etiolgica do AVC................................................................................... 27
7 Investigao Etiolgica do AVC em Pacientes Jovens............................................... 29
8 Protocolo para Atendimento de Pacientes com Infarto Agudo Extenso da Artria
Cerebral Mdia e Indicao de Caraniotomia Descompressiva................................... 31
8.1 Critrios de incluso................................................................................................................ 31
8.2 Critrios de excluso............................................................................................................... 31
9 Anticoagulao ambulatorial com vitamina (antagonista da vitamina K_AVK) ...... 33
10 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Preditores Prognsticos ..................... 37
11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Diretrizes de Tratamento..................... 39
12 Escore Aspects............................................................................................................ 41
13 Rastreamento de Disfagia em todos os pacientes com AVC................................... 43
14 Preveno Secundria do AVC.................................................................................. 45
Referncias....................................................................................................................... 49
Apresentao

As doenas cerebrovasculares esto no segundo lugar no topo de doenas

que mais acometem vtimas com bitos no mundo, perdendo a posio apenas
para as doenas cardiovasculares. As pesquisas indicam que esta posio tende a
se manter at o ano de 2030.

A Linha do Cuidado do AVC, instituda pela Portaria MS/GM n 665, de

12 de abril de 2012, e parte integrante da Rede de Ateno s Urgncias e Emer-
gncias, prope uma redefinio de estratgias que deem conta das necessidades
especficas do cuidado ao AVC diante do cenrio epidemiolgico explicitado, bem
como de um contexto sociodemogrfico considervel, a exemplo do aumento da
expectativa de vida e consequentemente o envelhecimento da populao, aumen-
tando os fatores de risco e dimensionando mais ainda o seu desafio no SUS.

Este Manual de rotinas de ateno ao AVC tem como objetivo apre-

sentar protocolos, escalas e orientaes aos profissionais de sade no manejo cl-
nico ao paciente acometido por AVC, permitindo, assim, o alcance da qualificao
dos trabalhadores que atuam na ponta, desde a Ateno Bsica, o ambulatrio,
o Samu, a Sala de Estabilizao, a UPA at as portas de entrada hospitalares, finan-
ciando melhorias na estrutura fsica e tecnolgica destes servios.

Esta obra produto de esforos conjuntos do Ministrio da Sade, das

sociedades brasileiras e de outras parceiras que militam na melhoria da ateno
ao AVC no SUS: Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares, Academia
Brasileira de Neurologia, Rede Brasil AVC e Associao Mdica Brasileira.

Departamento de Ateno Especializada

(DAE/SAS/MS)

4
1 Protocolo de Atendimento Pr-Hospitalar
do Acidente Vascular Cerebral

Figura 1 Protocolo de atendimento pr-hospitalar do acidente vascular cerebral

Fonte: Adaptado Samu Porto Alegre.

5
2 Fluxograma de Atendimento do Acidente
Vascular Cerebral Agudo

Figura 2 Fluxograma de Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo

UTI

Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.

7
3 Tromblise Endovenosa

3.1 Critrios de incluso para uso de rtPA

-- AVC isqumico em qualquer territrio enceflico;
-- Possibilidade de se iniciar a infuso do rtPA dentro de 4,5 horas do incio
dos sintomas. Para isso, o horrio do incio dos sintomas deve ser preci-
samente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar,
deve-se considerar o ltimo horrio no qual o paciente foi observado
normal;
-- Tomografia computadorizada (TC) do crnio ou ressonncia magntica
(RM) sem evidncia de hemorragia;
-- Idade superior a 18 anos.

3.2 Critrios de excluso

-- Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI >
1,7. Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPA elevado;
-- AVC isqumico ou traumatismo cranioenceflico grave nos ltimos
3 meses;
-- Histria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformao
vascular cerebral;
-- TC de crnio com hipodensidade precoce > 1/3 do territrio da ACM;
-- PA sistlica 185mmHg ou PA diastlica 110mmHg (em 3 ocasies,
com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento anti-hipertensivo;
-- Melhoria rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior
ao incio da tromblise;
-- Deficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa);
-- Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos ltimos 14 dias;
-- Puno lombar nos ltimos 7 dias;
-- Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal nos ltimos 21 dias ou
histria de varizes esofagianas;
-- Puno arterial em local no compressvel na ltima semana;
-- Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas
< 100.000/mm3;

9
 -- Glicemia < 50mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo;
-- Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez;
-- Infarto do miocrdio recente (3 meses) contraindicao relativa;
-- Suspeita clnica de hemorragia subaracnoide ou disseco aguda de aorta.

Quadro 1 Regime de tratamento do AVCI agudo com rtPA endovenoso

1. Transferir o paciente para a sala de urgncia, unidade de tratamento intensivo,

unidade de AVC agudo ou unidade vascular.
2. Iniciar a infuso de rtPA EV 0,9mg/kg administrando 10% em bolus em 1
minuto e o restante em 1 hora. No exceder a dose mxima de 90mg.
3. No administrar heparina, antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral
nas primeiras 24 horas do uso do tromboltico.
4. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e
necessidade de interveno cirrgica de urgncia.
5. No passar sonda nasoentrica nas primeiras 24 horas.
6. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24
horas.
7. No passar sonda vesical. Se for imprescindvel o uso de sonda vesical, esperar
at, pelo menos, 30 minutos do trmino da infuso do rtPA.
8. Manter hidratao com soro fisiolgico. S usar soro glicosado se houver
hipoglicemia (neste caso, usar soro isotnico: SG 5% + NaCL 20% 40ml).
9. Controle neurolgico rigoroso: verificar escore de AVC do NIH a cada 15
minutos durante a infuso, a cada 30 minutos nas prximas 6 horas e, aps, a
cada hora at completar 24 horas.
10. Monitorize a presso arterial a cada 15min nas duas primeiras horas e depois
a cada 30 minutos at 24 a 36 horas do incio do tratamento, mantendo a
presso arterial 180/105mmHg.
11. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA
e solicitar TC de crnio com urgncia, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e
fibrinognio.
12. Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue
as mesmas orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto ,
antiagregante plaquetrio ou anticoagulao.
13. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24
horas ps-tromblise.
Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.

10
Quadro 2 Controle de presso arterial antes, durante e aps o uso de tromboltico

PAS > 220mmHg ou PAD > 140mmHg Nitroprussiato

PAS entre 180 220mmHg ou
Esmolol, Metoprolol ou Enalapril EV
PAD entre 110 140mmHg
Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.

No pr-tratamento, monitore a PA a cada 15 minutos.

Aps o incio da infuso, monitore a PA a cada 15 minutos nas duas
primeiras horas e a cada 30 minutos at completar 24 a 36 horas do incio do
tratamento.

Utilizar anti-hipertensivo endovenoso se PA 180/105mmHg. Monito-

rizar a presso a cada 15 minutos durante o tratamento com anti-hipertensivos.
Observar hipotenso.

Nitroprussiato de sdio (Nipride) 1 amp. = 50mg.

Diluir em 250ml de SG 5%. Usar de 0,5 8mg/kg/min.

Metoprolol (Seloken) 1 amp. = 5mg = 5ml.

Aplicar 5mg EV a 1ml/min a cada 10 min, at o mximo de 20mg.

Esmolol (Brevibloc) 1 amp. = 2.500mg=10ml

Diluir 1 amp. em 240ml de SF 0,9% = 10mg/ml. Dose de ataque: 0,5mg/
kg em 1 minuto paciente de 70kg = 3,5ml. Depois, infuso contnua de 0,05
3,0mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4 minutos, repetindo a
dose de ataque e aumentando a infuso at atingir a PA desejada.

Tabela 1 Volume de rtPA por peso

Peso Volume bolus (mL) Volume em 1 hora (mL)

40 3,6 32,4
45 4,05 36,45
50 4,5 40,5
55 4,95 44,55
60 5,4 48,6
65 5,85 52,65
continua

11
 Concluso

Peso Volume bolus (mL) Volume em 1 hora (mL)

70 6,3 56,7
75 6,75 60,75
80 7,2 64,8
85 7,65 68,85
90 8,1 72,9
95 8,55 76,95
100 ou mais 9 81
Fonte: Autoria prpria.

Administrar rtPA EV (0,9mg/kg, no mximo 90mg), com 10% da dose

total em bolus inicial, seguido da infuso do restante em 60 minutos. A diluio
do rtPA de 1mg/ml (o diluente vem junto da apresentao). Deve-se utilizar
vasos da extremidade superior e no correr em Y com nenhuma outra medicao.

3.3 Suspeita de sangramento

-- Piora do deficit neurolgico ou do nvel de conscincia, cefaleia sbita,
nuseas ou vmitos.
-- Se for durante a infuso, descontinuar rtPA.
-- TC de crnio urgente, colher HT, HB, TP, TTPA, plaquetas, fibrinognio.
-- Se houver hematoma na TC de crnio avaliao neurocirrgica.
-- O sangramento pode ser atribudo ao rtPA se ocorrer em 24 a 36 horas.
-- Outros locais de sangramento (ex.: local de puno venosa) ten-
tar compresso mecnica. Em alguns casos de sangramentos im-
portantes, descontinuar o rtPA.

12
3.4 Tipos de transformao hemorrgica (Classificao do Eu-
ropean Cooperative Acute Stroke Study Ecass)

Figura 3 Tipos de transformao hemorrgica (Classificao do European

Cooperative AcuteStroke Study ECASS)
Transformao Transformao Hematoma Hematoma
petequial tipo1 petequial tipo 2 tipo 1 tipo 2
(Ecass 1) (Ecass 2) (Ecass 3) (Ecass 4)

Fonte: Stroke, 1999, v. 30, p. 2280-2284.

3.5 Tratamento das complicaes hemorrgicas

-- O sangramento cerebral que se correlaciona com sintomas o hemato-
ma tipo 2 (e, eventualmente, o tipo 1).
-- Se o fibrinognio estiver baixo: crioprecipitado 6-8U EV (1 unidade
aumenta o fibrinognio em 5 a 10mg/dL alvo: fibrinognio srico >
100mg/dL).
-- Plasma fresco congelado: 2 a 6U (se no houver crioprecipitado dispo-
nvel).
-- Se o nvel de plaquetas estiver baixo: administrar 6 a 8U de plaquetas.
-- Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg%.

13
4 Escalas

Quadro 3 Escala de AVC do National Institute of Health Stroke Scale (NIH)

continua

15
 continuao

continua

16
continuao

continua

17
 concluso

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.

Figura 4 Escala de AVC do NIH item 9 linguagem

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.

18
Figura 5 Escala de AVC do NIH item 9 linguagem

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.

Figura 6 Escala de AVC do NIH item 9 linguagem

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.

19
Figura 7 Escala de AVC do NIH item 10 disartria

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.

Quadro 4 Escala de coma de Glasgow

Abertura ocular Melhor resposta verbal Melhor resposta motora
1. Ausente. 1. Ausente. 1. Ausente.
2. Com estmulo doloroso. 2. Sons incompreensveis. 2. Decerebrao.
3. Com estmulo verbal. 3. Palavras inapropriadas. 3. Decorticao.
4. Espontnea. 4. Desorientado. 4. Retirada.
5. Orientado. 5. Localiza estmulo.
6. Segue comandos.

Fonte: Lancet,1974, v. 2, p. 81-84.

20
Quadro 5 Escala de Hunt & Hess
Para pacientes com HSA no traumtica, escolha a gradao mais apropriada.
Grau 1: Assintomtico, cefaleia leve, leve rigidez de nuca.
Grau 2: Cefaleia moderada a severa, rigidez nucal, sem deficit neurolgico, exceto paresia de NC.
Grau 3: Sonolncia, confuso, deficit neurolgico focal leve.
Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa.
Grau 5: Coma, postura de decerebrao.

Fonte: J Neurosurg ,1968, v. 28, n. 1, p.14-20.

Quadro 6 Escala de Fisher (para hemorragia subaracnoide)

Grau Descrio
I No detectado.
II Difuso ou espessura < 1mm.
III Cogulo localizado ou espessura > 1mm.
IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espao subaracnoideo.
Fonte: Neurosurgery, 1980, v. 6, n. 1, p.1-9.

Quadro 7 Escala de Rankin (avaliao funcional)

Grau Descrio
0 Sem sintomas.
Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz de conduzir todos os deveres e as
1
atividades habituais.
Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prvias, porm independente para os cuidados
2
pessoais.
3 Incapacidade moderada; requer alguma ajuda, mas capaz de caminhar sem assistncia (pode usar bengala
ou andador).
4 Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistncia e incapaz de atender s
prprias necessidades fisiolgicas sem assistncia.
5 Deficincia grave; confinado cama, incontinente, requerendo cuidados e ateno constante de enfermagem.
6 bito.
Fonte: Stroke, 2002, v. 33, p. 2243-2246.

21
Quadro 8 ndice de Barthel modificado (escore total mximo 100)
Totalmente dependente 0
Alimentao Necessita de ajuda (para cortar) 5
Independente 10
No pode executar sem assistncia 0
Banho
Executa sem assistncia 5
Necessita de ajuda 0
Toalete pessoal
Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5
Totalmente dependente 0
Vesturio Necessita de ajuda, mas faz, pelo menos, a metade da tarefa dentro de um perodo de tempo razovel 5
Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca adaptaes (rtese etc.) 10
Acidentes frequentes 0
Controle de intestinos Acidentes ocasionais ou necessita de auxlio com enema ou supositrio 5
Sem acidentes e independente para uso de enemas ou supositrios, se necessrio 10
Incontinncia ou necessidade de uso de dispositivo de coleta (fralda, coletor, sonda etc.) 0
Controle da bexiga Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o dispositivo de coleta 5
Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se for usado 10
No usa banheiro; est restrito ao leito 0
Locomoo at o
Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas, cortar o papel higinico 5
banheiro
Independente no banheiro 10
Restrito ao leito; no possvel o uso da cadeira 0
Transferncia da Capaz de sentar, mas necessita de assistncia mxima na transferncia 5
cama para a cadeira Mnima assistncia ou superviso 10
Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e para levantar o suporte do p 15
Senta na cadeira de rodas, mas no se impulsiona 0
Mobilidade e deam- Independente na cadeira de rodas por 50m, no consegue caminhar 5
bulao Caminha com ajuda por uma distncia de 50m 10
Independente por 50m; pode usar dispositivos de auxlio, sem ser o andador com rodas 15
No sobe escadas 0
Subir escadas Necessita de ajuda ou superviso 5
Independente; pode usar dispositivo de auxlio 10
Fonte: Md State Med. J., 1965, v. 14, p. 6165.

22
5 Classificaes

5.1 Classificao clnica de Bamford para AVC agudo

1 Sndromes lacunares (Lacs)
Sndrome motora pura.
Sndrome sensitiva pura.
Sndrome sensitivo-motora.
Disartria Clumsy Hand.
Hemiparesia atxica.
* S/ afasia, distrbio visuoespacial, distrbio do campo visual.
* Deficits proporcionados.

2 Sndromes da circulao anterior total (Tacs)

Hemiplegia.
Hemianopsia.
Disfuno cortical superior (linguagem, funo visuoespacial, nvel de
conscincia).
* 25% secundria ao hematoma intraparenquimatoso.

3 Sndromes da circulao anterior parcial (Pacs)

Deficit sensitivo-motor + hemianopsia.
Deficit sensitivo-motor + disfuno cortical.
Disfuno cortical + hemianopsia.
Disfuno cortical + motor puro (monoparesia).
Disfuno cortical isolada.

4 Sndromes da circulao posterior (Pocs)

Paralisia de nervo craniano (nica ou mltipla) ipsilateral + deficit S/M
contralateral.
Deficit S/M bilateral.
Alt. movimentos conjugados dos olhos.
Disfuno cerebelar s/ deficit de trato longo ipsilateral.
Hemianopsia isolada ou cegueira cortical.

23
5.2 Classificao etiolgica do AVCI (Toast)
Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com
a sua etiologia:

1 Aterosclerose de grandes artrias

Nos infartos por aterosclerose de grandes artrias, os exames dos vasos
(por intermdio de Doppler de cartidas, Doppler transcraniano, angiorressonn-
cia ou angiotomografia dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que
50% ou ocluso de grandes ramos arteriais (intra ou extracranianos) do mesmo
lado da leso central ou placas complexas na aorta ascendente ou transversa (>
4mm). A tomografia do crnio (TC) ou ressonncia magntica do crnio (RM) em
geral demonstra leses cerebrais maiores que 1,5cm de dimetro. Outros exames
devem excluir fontes potenciais de cardioembolia.

2 Cardioembolismo
Os infartos cardioemblicos so decorrentes de ocluso de vaso cere-
bral por mbolos provenientes do corao. As principais doenas cardacas po-
tencialmente embolignicas podem ser classificadas em alto e mdio risco de
embolizao (Tabela 2).

3 Ocluso de pequenas artrias (lacunas)

Nos infartos por ocluso de pequenas artrias cerebrais, tambm
chamados infartos lacunares, o paciente apresenta clnica de sndrome lacunar
(deficit neurolgico sem comprometimento cortical) e, em geral, a TC ou RM de-
monstram leses pequenas (lacunas) no territrio de artrias perfurantes, ou seja,
ncleos da base, tlamo, tronco cerebral, coroa radiada e cpsulas interna e ex-
terna menores que 1,5cm de dimetro. Ocorrem por degenerao dos pequenos
vasos e de arterolas perfurantes, por ao direta da hipertenso arterial crnica,
associada ou no ao diabetes melito.

24
4 Infartos por outras etiologias
Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem
destas trs primeiras, por exemplo: vasculopatias no aterosclerticas (Moyamoya,
disseco arterial), desordens hematolgicas (anemia falciforme), coagulopatias
(deficincia de fatores fibrinolticos), vasculites (varicela, lpus, meningite) etc.

5 Infartos de origem indeterminada

Os infartos de causa indeterminada so aqueles que no se enquadram
nas categorias anteriores, apesar de investigao completa.

Tabela 2 Fontes potenciais de grande e mdio risco para cardioembolia,

segundo a classificao do Toast
Fontes de alto risco
Prtese valvar sinttica
Estenose mitral com fibrilao atrial
Fibrilao atrial (que no seja isolada)
Trombo atrial esquerdo sssil
Doena do n sinusal
Infarto agudo do miocrdio recente (< 4 semanas)
Trombo ventricular esquerdo
Cardiomiopatia dilatada
Segmento acintico do ventrculo esquerdo
Mixoma atrial
Endocardite infecciosa
Fonte: Stroke, 1993, V. 24, P. 35 - 41.
Fontes de mdio risco
Prolapso de vlvula mitral
Calcificao do anel mitral
Estenose mitral sem fibrilao atrial
Turbulncia atrial esquerda
Aneurisma de septo atrial
Forame oval patente Flutter atrial
Fibrilao atrial isolada
Prtese valvar biolgica
Endocardite assptica
Insuficincia cardaca congestiva
Segmento hipocintico do ventrculo esquerdo
Infarto agudo do miocrdio com mais de 4 semanas e menos de 6 meses

25
6 Investigao Etiolgica do AVC

Exames de sangue:
Lipidograma (LDL e HDL colesterol)
Triglicerdeos
cido rico
Glicemia de jejum
Hemograma completo
Urinlise
Ureia e creatinina
Sorologia para Chagas: RIF para Chagas
Sorologia para sfilis: VDRL e FTAABS
Coagulograma: TP e TTPA
Velocidade de hemossedimentao
Protena C reativa
Eletroforese de protenas (suspeita de arterite temporal)

Eletrocardiograma
Raio X de trax
Exames de Doppler
EcoDoppler de artrias vertebrais e artrias cartidas
Doppler transcraniano
Ecocardiograma transtorcico
Ecocardiograma transesofgico com Bubble Test *

Exames de neuroimagem
Ressonncia magntica do crnio*
Angiorressonncia ou angiotomografia dos vasos extra ou intracranianos*
Arteriografia digital*

* Estes exames sero solicitados em casos selecionados.

**Solicitar avaliao do cardiologista para investigar coronariopatia em pacientes com doena ater-
matosa carotdea, mesmo que assintomticos.

27
7 Investigao Etiolgica do AVC em
Pacientes Jovens

Alm dos exames j citados (incluindo ressonncia e angioTC ou angioRM)

Provas de atividade inflamatria
Alfa 1 glicoprotena
Enzimas hepticas
Sorologia para hepatites B e C
Sorologia para HIV
Anticorpo anticardiolipina
Anticoagulante lpico
Homocistena
Se urinlise com proteinria, solicitar: proteinria de 24hs

Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistmica, solicitar:

Hemocultura
LCR
FAN
Fator reumatoide
Anca
Complemento
CPK
Estudar necessidade de bipsia: nervo, pele, msculo, artria temporal, pulmo.

Em casos de etiologia indeterminada ou suspeita de trombofilia, solicitar:

Fator V de Leyden, antitrombina III, mutao da protrombina, protena C da
coagulao, protena S da coagulao.

29
8 Protocolo para Atendimento de Pacientes com
Infarto Agudo Extenso da Artria Cerebral
Mdia e Indicao de Craniotomia Descompressiva

8.1 Critrios de incluso

Evidncia clnica de infarto da ACM: (vide classificao de Bamford Tacs):
hemiparesia completa contralateral leso vascular;
hemianopsia homnima contralateral leso;
tendncia a desvio oculoceflico para o lado da leso.

Idade 60 anos (relativo).

Evidncia tomogrfica de infarto agudo extenso da ACM ( 50% do territrio):

hipodensidade precoce envolvendo topografia crtico-subcortical da
ACM; e/ou
sinais de edema na topografia crtico-subcortical da ACM (apagamento
de sulco e compresso ventricular).

Piora do NIH em relao admisso ou histria de deteriorao neurolgica

desde o incio dos sintomas.

8.2 Critrios de excluso

-- Outras doenas incapacitantes prvias (musculoesquelticas, neurolgi-
cas ou clnicas).
-- Sinais de deteriorao neurolgica grave no momento da indicao da
cirurgia (uma ou ambas as pupilas com midrase ou arreativas, sinais de
decerebrao ou decorticao).
-- Complicaes clnicas graves.
-- Doena terminal.
-- Rankin pr-mrbido maior ou igual a 3.

31
 -- Distrbio de coagulao.
-- Indisponibilidade de leito em UTI.
-- Instabilidade hemodinmica no momento da indicao da cirurgia.

Tabela 3 Anticoagulao com heparina baseada no peso

Dose inicial: 80U/kg de heparina no fracionada (HNF) em bolus seguidos de 18U/
kg/h. Titular a dose at que o nvel do TTPA esteja 2 a 3x o controle.
TTPA = 1,2 x controle 80U/kg em bolus, depois aumentar a infuso em 4U/kg/h
TTPA = 1,2 1,5 x controle 40U/kg em bolus, depois aumentar a infuso em 2U/kg/h
TTPA = 1,5 2,3 x controle Manter
TTPA = 2,3 3,0 x controle Diminuir a infuso em 2U/kg/h
TTPA > 3 x controle Parar infuso por 1 hora; ento, diminuir a infuso em 3U/kg/h
Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas da UNESP Botucatu.

Diluir 7500U de heparina em 150ml de SG 5% e correr em bomba de in-

fuso contnua. Aferir TTPA de 6h/6hr at 2 medidas estveis consecutivas; ento,
aferir de 24 em 24 horas. Atingindo-se o nvel do TTPA com o uso HNF, introduz-se
a warfarina na dose de 5mg. Quando o valor do RNI estiver entre 2 e 3 (ideal 2,5),
suspende-se a bomba de infuso de heparina e mantm-se a anticoagulao com
warfarina. Realizam-se controles peridicos em nvel ambulatorial, com interva-
los de, no mximo, 3 meses (idealmente mensais).

O mesmo esquema pode ser realizado substituindo-se a heparina no

fracionada pela heparina de baixo peso molecular (enoxaparina). Para pacientes
com menos de 75 anos de idade, 30mg EV em bolus seguidas por 1,0mg/kg SC a
cada 12 horas. Para pacientes com mais de 75 anos, no utilizar o bolus inicial e
reduzir a dose para 0,75mg/kg SC a cada 12 horas. Caso o clearance da creatinina
estimado seja menor que 30ml/min, utilizar a dose de 1,0mg/kg a cada 24 horas.

32
9 Anticoagulao Ambulatorial com Varfarina
(Antagonista da Vitamina K AVK)

Figura 8 Anticoagulao ambulatorial com varfarina (antagonista da vita-

mina K- AVK)

Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

Monitoramento do tratamento

Dever ser realizado por INR, obtido com a dosagem do tempo de protrombina. O
INR dever ser mantido dentro da faixa teraputica entre 2 e 3 (exceto vlvula mitral
metlica, cujo alvo entre 2 e 3).

Manejo dos pacientes com INR dentro do alvo teraputico

Pacientes com INR no alvo teraputico e sem necessidade de ajustes de dose nos
ltimos seis meses podero realizar controle de INR a cada 12 semanas.

Pacientes com INR no alvo teraputico e dose estvel de AVK h menos de seis
meses podero realizar controle de INR a cada 4-6 semanas.

Manejo dos pacientes com INR fora do alvo teraputico

33
Pacientes com histrico de diversas medidas de INR dentro do alvo com dose estvel
de AVK apresentando medida alterada de INR devero inicialmente repetir o exame
para confirmao sem mudana na dose da medicao.

Figura 9 Manejo dos pacientes com INR fora do alvo teraputico

Paciente com alvo teraputico
2,0 3,0

INR 3,6 4,0 INR 4,1 4,9

INR < 2,0 INR 3,1 3,5
(sem sangramentos) (sem sangramentos)

Aumentar DTS em 10- Reduzir DTS em 10- Suspender 1-2 doses.

Diminuir DTS em 10% e
15% e retornar em 1-2 20%. Retornar em 1-2 Diminuir DTS em 20%.
retornar em 2 semanas
semanas semanas Retornar em 2-5 dias

Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

Figura 10 Fluxograma Manejo INR fora do alvo

FLUXOGRAMA MANEJO INR FORA DO ALVO

Fatores de risco para sangramento:histria

de sangramento gastrointestinal, presso Paciente com INR > 5
sistlica > 160 mmHg, doena
cerebrovascular, insuficincia cardaca, sem sangramento significativo
insuficincia renal, uso de antiagregante
plaquetrio, uso de AINEs, idade > 75 anos,
cirurgia recente de grande porte

INR 5,0 9,0

INR 5,0 9,0 INR > 9,0
Com risco para
Sem risco significativo
sangramento

Omitir 1-2 doses. Encaminhar

Omitir 1-2 doses.
Vitamina K 2 mg VO emergncia para
Reavaliar em 2-3 dias
(opcional). avaliao
Reavaliar em 24-48h.

Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

34
Orientao a pacientes em uso de anticoagulantes orais

-- No usar injees no msculo. Caso haja necessidade de uso de medicao

injetvel, fazer por via venosa.
-- No usar medicaes por conta prpria, principalmente anti-inflamatrios
(voltaren, cataflan etc.).
-- Em caso de dor ou febre, usar preferencialmente tylenol (paracetamol).
-- Em caso de sangramentos espontneos (gengival, urinrio, genital etc.), pro-
curar imediatamente o hospital e comunicar ao mdico.
-- Comunicar sempre o uso desta medicao ao dentista ou a mdicos de ou-
tras especialidades.
-- Usar sapato fechado e no escorregadio para evitar quedas e machucados.
-- Usar tapete de borracha no banheiro para evitar quedas.
-- Fazer o exame tempo de protrombina com intervalos mximos de trs meses.
-- Comunicar imediatamente o mdico em caso de atraso menstrual.
-- Em caso de dor de cabea ou dor de barriga intensas, procurar imediata-
mente atendimento.

35
10 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico:
Indicadores Prognsticos

Clculo do Volume do Hematoma

Frmula (A x B x C) 2 = volume do hematoma em ml
A (cm) = maior dimetro do hematoma
B (cm) = dimetro perpendicular a A
Obs.: utilizar a escala de cm ao lado da imagem.
C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10mm, em que o princi-
pal eixo do hematoma tenha:

75% a 100% de A pontuar cada corte com o valor 1,0

25% a 50% de A pontuar cada corte com 0,5
25% de A pontuar cada corte com 0,0

Hematomas com mais de 30ml tm pior prognstico

Grfico 1 Escore de AVCH Escores entre 0 e 2 associam-se baixa mortalidade

Escores 3 associam-se a alto ndice de mortalidade
Componentes Pontos

Glasgow 3-4 2
5 - 12 1
13 - 15 0
Volume 30 1
(cm3) < 30 0
Inundao Sim 1
ventricular No 0
Origem Sim 1
infratentorial No 0
Idade (anos) 80 1
< 80 0
Escore total 0-6
Fonte: Stroke, 2001, v. 32, p. 891.

37
11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico:
Algoritmo de Tratamento

Figura 11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: algoritmo de tratamento

Fonte: Ministrio da Sade, 2012.

39
12 Escore Aspects

O escore Aspects (Figura 12) subdivide o territrio da ACM em 10 regi-

es padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crnio: na altura do tlamo e dos
ncleos da base e o prximo corte logo acima dos ncleos da base. Cada uma das
reas marcadas em vermelho com hipodensidade precoce na TC sem contraste
diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore Aspects de 10. Um escore
zero indica isquemia difusa em todo o territrio da artria cerebral mdia.

Pacientes com escore Aspects 7 tm risco maior de transformao

hemorrgica e pior evoluo neurolgica.

Figura 12 Escore Aspects

Fonte: Lancet, 2000, v. 355, p. 1670-1674.

A = circulao anterior; P = circulao posterior

Territrios do escore Aspects: C = caudado; L = ncleo lentiforme; IC = cpsula

interna; I = insula; MCA = artria cerebral mdia; M1 = crtex anterior da ACM; M2
= crtex da ACM lateral insula; M3 = crtex posterior da ACM; M4, M5 e M6 so
territrios da ACM anterior, lateral e posterior imediatamente superiores a M1, M2
e M3, rostrais aos ncleos da base.

41
13 Rastreamento de Disfagia em Todos os
Pacientes com AVC

Figura 13 Rastreamento de disfagia em todos os pacientes com AVC

Fonte: Autoria prpria.

43
Figura 14 Territrios vasculares das artrias cerebrais em tomografia
computadorizada do crnio

Fonte: NASI, 2012.

44
14 Preveno Secundria do AVC

Antiagregao plaquetria
AVCI ou AITs no cardioemblico: AAS 100 300mg/dia ou clopidogrel
75mg/dia (se houver intolerncia ao AAS ou recorrncia do AVC com fatores de
risco controlados).

Hipertenso
Iniciar tratamento aps a fase aguda. Presso-alvo a ser atingida:
120/80mmHg. A primeira escolha diurtico ou a combinao de diurtico e ini-
bidor da enzima conversora de angiotensina (Ieca).

Diabete
Pacientes com diabete devem ter um controle rigoroso de presso ar-
terial (com Ieca ou com os bloqueadores do receptor da angiotensina) e lipdios
(alvo de LDL < 70mg/dL). A glicemia deve ser normal ou prxima do normal (alvo
de hemoglobina glicosilada 7%).

Lipdios
Utilizar estatina em pacientes com AVCI ou AIT com hipercolesterole-
mia (alvo LDL < 100mg/dL). Em pacientes com alto risco vascular, o alvo de LDL
< 70mg/dL (pacientes com doena cardiovascular estabelecida associada a ml-
tiplos fatores de risco maiores e mal controlados, especialmente DM; mltiplos
fatores de risco de sndrome metablica, principalmente triglicerdeos > 200mg/
dL e HDL < 40mg/dL; pacientes com doena coronariana; pacientes com esteno-
se carotdea, AVC aterotrombtico).

Pacientes com AVCI ou AIT de origem presumivelmente aterotrombti-

ca devem usar estatina, mesmo que apresentem o colesterol normal.

Pacientes com HDL baixo so candidatos a tratamento com niacina

ou genfibrozil.

45
Fibrilao atrial
Para pacientes com AVC isqumico ou AIT com fibrilao atrial persis-
tente ou paroxstica devem iniciar profilaxia com anticoagulao oral com ajuste
da dose da warfarina (RNI entre 2 e 3 alvo 2,5). O aumento da idade isolada-
mente no contraindicao para o uso do anticoagulante oral. Apesar de no
haver consenso na literatura, depois de AIT ou AVC menor, a anticoagulao pode
ser iniciada imediatamente. Casos moderados podem ser iniciados em 5 a 7 dias
e, quando a rea infartada extensa, o tempo mnimo para o incio da anticoa-
gulao ps-AVC de algumas semanas (2 semanas), recomendando-se anlise
individualizada dos casos. Em pacientes com contraindicao social anticoagu-
lao oral (dificuldade em aderir ao controle do RNI), a profilaxia deve ser feita
com AAS 100 + clopidogrel 75mg/dia ou, atualmente, preferivelmente com os
novos anticoagulantes orais (dabigatram 150mg 2x/dia ou rivaroxaban 20mg 1x/
dia ver contraindicaes e ajuste de dose). Em pacientes com contraindicao
anticoagulao oral, devido a um maior risco de sangramento cerebral, reco-
mendado AAS (300mg/dia).

Outras indicaes de anticoagulao

Infarto agudo do miocrdio (IAM) e trombo no ventrculo esquerdo (TVE)

Para pacientes com AVC isqumico causado por IAM e se h identifi-
cao de trombo mural no ventrculo esquerdo pelo ecocardiograma ou outro
mtodo de imagem, a anticoagulao oral aceitvel, com alvo de RNI entre 2,0
3,0, podendo variar o tempo de anticoagulao de 3 meses a mais de 1 ano
(Classe IIa, Nvel B).

O AAS pode ser usado conjuntamente para o paciente com doena ar-
terial coronariana isqumica durante a terapia de anticoagulao oral, em doses
de 100mg, preferencialmente tendo forma de apresentao como liberao en-
trica (Classe IIa, Nvel A).

46
Cardiomiopatia
Para os pacientes com AVC isqumico ou AIT que tem cardiomiopatia
dilatada, warfarina (RNI, 2-3) ou terapia de antiagregao plaquetria, pode ser
considerada para preveno de recorrncia de eventos (Classe IIb, Nvel C).

Forame oval patente

Terapia de anticoagulao pode ser indicada para alguns subgrupos
de pacientes quando o forameoval patente for considerado a causa do evento
vascular, principalmente quando se tem associao com trombose venosa pro-
funda, aneurisma septo atrial ou estados de hipercoagulabilidade devido ao risco
de embolizao paradoxal (Classe IV).

Doena valvar cardaca

Doena reumtica de valva mitral (DRVM)

Para pacientes com AVC isqumico ou AIT que tem DRVM, tendo-se
presena ou no de FA, anticoagulao por longo prazo com warfarina desej-
vel, com um alvo de RNI de 2,5 (faixa: 2,0 3,0) (Classe IIa, Nvel C).

Agentes antiagregantes plaquetrios no devem ser rotineiramente adi-

cionados heparina devido ao risco adicional de sangramento (Classe II, Nvel C).

Para pacientes com AVC isqumico ou AIT com DRVM, estando ou no

presente a FA, tendo-se recorrncia do embolismo em vigncia do uso da warfa-
rina, a adio de AAS 100mg sugerida (Classe IIa, Nvel C).

Calcificao anular da valva mitral

Para pacientes com AVC isqumico que tm regurgitao mitral resul-
tante da calcificao da valva sem FA, antiagregante plaquetrio ou terapia com
warfarina podem ser considerados (Classe IIb, Nvel C).

Prtese valvar cardaca

Para pacientes com AVC isqumico ou AIT portadores de valvas card-
acas mecnicas, anticoagulao oral recomendada, com RNI alvo de 3,0 (faixa
entre 2,53,5).

47
 Para pacientes com AVC isqumico ou AIT portadores de prtese car-
daca biolgica com nenhuma fonte de tromboembolismo, anticoagulao com
warfarina (RNI: 2,03,0) pode ser considerada (Classe IIb, Nvel C).

Estenose carotdea
Para pacientes com AVCI/AIT < 6 meses e estenose carotdea ipsilateral
70%, est indicada endarterectomia, de preferncia dentro de 2 semanas do
evento. Para estenose carotdea ipsilateral entre 50% e 69%, recomendada en-
darterectomia, dependendo das caractersticas dos pacientes: idade (pacientes >
75 anos tm maior benefcio), sexo (homem tem efeito protetor maior), comor-
bidades e severidade dos sintomas (sintomas hemisfricos tm maior benefcio
do que amaurose fugaz). No h indicao de endarterectomia em estenose <
50%. Angioplastia com stent pode ser considerada quando realizada por mdicos
experientes, com morbimortalidade de 4-6% em pacientes com estenose 70%
difcil de acessar cirurgicamente, pacientes com condies mdicas que aumen-
tariam muito o risco cirrgico, estenose carotdea ps-radiao ou reestenose
ps-endarterectomia.

48
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50
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MINISTRIO DA SADE
Fonte principal: Myriad Pro
Tipo de papel do miolo: Off-Set 90 gramas
Impresso por meio do Contrato 28/2012
Braslia/DF, janeiro de 2013
OS 2013/0134
ISBN 978-85-334-1998-8 MINISTRIO DA SADE

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Manual de rotinas
para
ateno ao AVC

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2013