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CANCER DE MAMA
Epidemiologa
Figura 1
INCIDENCIA
INCIDENCIADE
DECANCER
CANCERDE DEMAMA
MAMA
CHILE 1998 - 2002
CHILE 1998 - 2002
60
T 50
a
40
s
a 30
20
10
0
1998 1999 2000 2001 2002 2002
TOTAL 16,2 20 22,3 24,1 26,2 26,2
>15 22,5 27,7 30,9 33,2 34,9 34,9
>25 29,1 35,7 39,6 42,5 44,4 44,4
>35 41 49,9 58,9 58,4 60,4 60,4
Figura 2
TASA
TASAMORTALIDAD
MORTALIDADPOR
PORCANCER
CANCERDE
DEMAMA,
MAMA,
CHILE 1990 - 2001
CHILE 1990 - 2001
5,0
0,0
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
AOS
Fuente:INE / MINSAL
Edad.
La incidencia de cncer de mama aumenta progresivamente con la edad de
la mujer. Antes de los 20 aos su diagnstico es excepcional. En los Estados
Unidos de Amrica se ha calculado un riesgo de 1 en 20.000 para mujeres
menores de 25 aos que se eleva hasta 1 en 9 para mujeres de 85 y ms aos
(tabla 1)15.
Tabla 1
Edad Riesgo
25 1 / 19.608
30 1 / 2.525
35 1 / 622
40 1 / 217
45 1 / 93
50 1 / 50
55 1 / 33
60 1 / 24
65 1 / 17
70 1 / 14
75 1 / 11
80 1 / 10
85 1/9
Vida 1/8
Fuente: Adaptado de Nacional Cancer Institute`s Surveillance, Epidemiology and End
Resuls Program. Statistics Review, 1992. Bethesda, MD
Figura 3
Cncer de mama
Distribucin segn edad
300 273
238
250 220
N Mujeres
200 162
150
90
100
41
50 12
0
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 80 +
N = 1.036 Edad
U Mastologa. HCSBA. 2004
Herencia.
Cncer hereditario.
Se han identificado al menos dos oncogenes supresores denominados
BRCA1 y BRCA2 relacionados con el control de proliferacin, expresin gnica y
reparacin del dao producido en el DNA. Se transmiten por herencia autosmica
dominante 18,19,20,21. La prdida de su funcionalidad requiere de la alteracin de
ambos alelos del cromosoma. Las alteraciones corresponden a mutaciones
puntuales, inserciones y deleciones. La mutacin que inactiva funcionalmente a
estos genes supresores de tumor suele corresponder a una delecin de una
regin del gen lo que produce la prdida de heterozigocidad. Cuando estos genes
6
Figura 4
BRCA 1 GEN
LOCALIZACION DE LAS MUTACIONES MAS FRECUENTES
(Fergus J ,N Engl J Med 1997; 336: 1409-15)
adenina y guanina en la secuencia 185 del exn 2), que se asocia a cncer de
mama antes de los 40 aos 18,23. Esta mutacin se encuentra en 1-2% de mujeres
de origen Judo Europeo Central y del Este (Ashkenazi) en comparacin al 0.1%
de la poblacin general 24,25. Se estima que el 45% de los cnceres heredados se
deben a mutaciones del BRCA1, lo que significa que existen otros oncogenes que
an no se han identificado.
Los cnceres de mama asociados a la mutacin del gen BRCA1 son
frecuentemente aneuploides, de alto grado histolgico, con receptores de
estrgenos negativos, con tasa de proliferacin elevada y tienden a expresarse
ms cuando la clula entra en fase S 26. Esto hace suponer un peor pronstico,
pero se ha demostrado que no hay diferencias significativas en la tasa de
recurrencia o muerte entre pacientes con cncer de mama heredado BRCA1 y los
casos de cncer espordicos 26,27,28. No se sabe con certeza porqu el pronstico
del cncer de mama heredado BRCA1, a pesar de tener marcadores patolgicos
desfavorables, no es peor que los habituales. Podra explicarse a que estos
tumores expresan muy poco C-erb B-2, muchos son carcinomas medulares, que de
por si presentan mejor pronstico, y probablemente la mutacin del BRCA1 le
confiere una fragilidad gentica y una mayor susceptibilidad a los tratamientos de
quimioterapia y radioterapia.
BRCA 2. El estudio de las genealogas de familias con predisposicin a
cncer de mama sin mutaciones en BRCA1 condujo a la identificacin del
oncogen BRCA2. Corresponde a un gen mapeado en el cromosoma 13 (13q12-
13) que consta de 10.485 pares de bases y codifica para una protena de 3.495
aminocidos 19. Su presencia representa un riesgo de 85% de desarrollar cncer
de mama durante la vida pero con slo 10 a 20 % de riesgo de desarrollar cncer
de ovario. Su penetracin es menor que la del BRCA1. Una mutacin especfica
de este gen, la 6174del T, se encuentra tambin en 1.3% de los descendientes de
judos Ashkenazi, pero es menos frecuente que la 185delAG del BRCA1. La
mutacin 999del5 tiene una prevalencia de 0.4% de la poblacin de Islandia y se
asocia al 40% de los cnceres de Mama en hombres de ese origen.18,19,20,21
Estudios en mujeres judas Ashkenazi portadoras de cncer mamario
muestran menor frecuencia de la mutacin 6174delT comparadas con la mutacin
185delAG en BRCA1 lo que sugiere que las mutaciones BRCA2 tienen ms baja
penetrancia que las del gen BRCA1 30.
La presencia de una determinada mutacin del BRCA1 o BRCA2 constituye
un riesgo al cual debe agregarse la posibilidad de portar otras mutaciones de esos
genes o de otros por identificar (BRCA3)29. Por otra parte, el estudio gentico en
familias con mutaciones de BRCA 1-2 conocidas permite identificar a aquellas
mujeres que no portan la mutacin y que tendran el mismo riesgo de cncer de
mama que la poblacin general 31.
Existen otros raros sndromes genticos que predisponen a diferentes
neoplasias incluyendo cncer de Mama, generalmente asociados a alteracin del
gen supresor de tumor p53 y del gen PTEN (Sndrome de Li-Fraumeni y sndrome
de Cowdens) 32.
8
Lactancia
La interpretacin de los datos con relacin a lactancia y riesgo de cncer de
mama es controversial. Sin embargo, algunos estudios sealan una leve reduccin
del riesgo que es directamente proporcional a la duracin de la lactancia y que es
ms notorio en la mujer joven 40,41. Una posible explicacin a esta reduccin de
riesgo es atribuida a la amenorrea de lactancia con la consecuente disminucin
del nmero de ciclos menstruales y con ello la disminucin de la exposicin de la
mama a los esteroides ovricos.
1.5
R. Relativo
0.5
Discontinuacin
0
1-5 5-10 10-15 1-4 5-9 10-14
aosuso aos post discontinuacin
Obesidad y dieta.
Clsicamente se ha descrito que la obesidad en mujeres postmenopusicas
aumenta el riesgo de cncer de mama debido a que aumenta la aromatizacin de
andrgenos lo que conlleva a un aumento de los estrgenos endgenos. Existen
estudios que sealan correlacin entre aumento del consumo de grasas en la
dieta con aumento de la incidencia de cncer de mama 50. Sin embargo, otro
12
Alcohol.
Diversos estudios sealan que el consumo de alcohol se asocia a un
moderado aumento del riesgo de cncer de mama que depende de la dosis
ingerida 53. El consumo moderado se relaciona con riesgo relativo de 1.5
elevndose a 2.5 si la ingesta es elevada sobre 12 gramos diarios 54.
Radiaciones ionizantes
La exposicin a radiaciones es motivo de constante preocupacin como
factor de riesgo de numerosas neoplasias malignas y benignas. La energa de la
radiacin produce radicales libres que pueden causar alteraciones en el ADN. El
tipo de dao descrito consiste en rupturas en una o ambas cadenas de ADN de las
que se pueden eliminar uno o ms nucletidos. Existe evidencia que proviene de
estudios de mujeres japonesas sobrevivientes de las explosiones atmicas, de
mujeres tuberculosas expuestas a numerosas fluoroscopias, mujeres irradiadas en
la infancia y adolescencia por otras neoplasias, etc. Se estima que el riesgo de
desarrollar un cncer de mama asociado a radiacin es proporcional a la dosis
recibida e inversamente proporcional a la edad en que la mujer recibi las
13
radiaciones 55, 56. Un estudio seala que nias o adolescentes irradiadas por
Linfoma de Hodgkin antes de los 16 aos de edad tienen ms de 20 veces de
riesgo de desarrollar cncer de mama que la poblacin general 57. La radioterapia
de la mama o de la pared torcica por cncer de mama irradia tambin la mama
opuesta lo que podra representar un riesgo bajo de induccin de cncer
contralateral, lo que es difcil de demostrar. Ello no constituye una contraindicacin
para la radioterapia como parte importante del tratamiento del cncer de mama,
mas bien un llamado de atencin al radioterapeuta para tener el debido cuidado en
la optimizacin de las tcnicas de tratamiento 55.
La mamografa, realizado con los equipos actuales no se asocia a un mayor
riesgo de cncer de mama. La dosis que recibe la mama con este examen es
menor que 0.3 cGy 55.
Historia natural
Prevencin Primaria.
Figura 6
Estudios clnicos randomizados de
Quimioprevencin con Tamoxifeno
Prevencin secundaria.
Como el nombre lo dice, screening es un filtro o criba que permite pasar a travs
suyo a la mayora los objetos pero intenta atrapar a alguno especfico, en este
caso intenta detectar el cncer mamario.
Un mtodo de screening es eficaz si el estadio clnico en que la enfermedad
se detecta es inferior en comparacin a mtodos diagnsticos previos y si
disminuye la mortalidad por la enfermedad. En la literatura hay numerosos
estudios prospectivos randomizados que confirman el rol de la mamografa de
screening en la reduccin de 20% a 40% de la mortalidad por cncer de mama
despus de 10 a 12 aos de seguimiento, principalmente a partir de los 50 aos 55,
68,69
. La American Cancer Society y el American College of Radiology, la American
Society for Therapeutic Radiology and Oncology y numerosas sociedades
cientficas recomiendan realizar una mamografa basal antes de los 40 aos de
edad en la mujer asintomtica, para proseguir con una mamografa anual hasta los
70 aos. La reduccin de la mortalidad por cncer de mama comienza a
manifestarse 5 aos despus de iniciado el screening mamogrfico. En mujeres
entre 40 y 49 aos de edad los resultados de los estudios son controvertidos. La
mayora de los estudios no han demostrado reduccin significativa de la
mortalidad por cncer de mama en este grupo etario. Otros investigadores sealan
reduccin de la mortalidad de 17% a los 15 aos de seguimiento 70. En mujeres
mayores de 70 aos no se ha confirmado el beneficio del screening mamogrfico
en la reduccin de la mortalidad por cncer de mama.
Anatoma Patolgica
Carcinoma no infiltrante
Carcinoma infiltrante
Carcinoma medular.
Poco frecuente, representa el 1 a 7 % de los cnceres de mama. Tiende a
presentarse como un tumor blando, bien delimitado debido a que no tiene gran
contenido de tejido fibroso. Est constituido por clulas grandes dispuestas en
grupos sincisiales formando islas tumorales que pareciera no comprometer el
tejido mamario vecino. Se considera de mejor pronstico que el tipo ductal comn.
Carcinoma tubular.
Es una forma bien diferenciada de carcinoma ductal infiltrante. Corresponde
a alrededor del 1% de los carcinomas infiltrantes y a 6-8% de todos los
carcinomas mamarios. Histolgicamente est constituido por proliferacin de
estructuras tubulares revestidas por clulas tubulares uniformes, de ncleos
redondeados, sin nuclelos. El estroma es fibroso con reas hialinizadas y
elastosis alrededor de los ductos. Es considerado de lento crecimiento con mejor
pronstico y escaso potencial metastsico.
Carcinoma papilar.
Constituye el 2 a 4% de los carcinomas infiltrantes. Es un carcinoma
infiltrante de crecimiento lento que forma cavidades con estructuras papilares...
19
Carcinoma metaplsico.
Muy poco frecuente, se desarrolla metaplasia pavimentosa que toma un tipo
epidermoide.
Enfermedad de Paget.
Es un tipo de carcinoma ductal que se desarrolla en los conductos
principales y compromete la piel del pezn y areola donde provoca cambios
eczematosos. Fue descrita por Sir James Paget hace ms de 100 aos.
Histolgicamente se observan en la epidermis del pezn y areola las
caractersticas clulas de Paget, de citoplasma claro, PAS positivo que contienen
mucina. La enfermedad de Paget se asocia frecuentemente a carcinoma
intraductal de la mama.
Grado histolgico.
Grado nuclear.
Evaluacin clnica
Estudios de imgenes
Mamografa.
La mamografa es el examen de eleccin para el estudio de la mama, capaz
de detectar el cncer de mama en etapas tempranas. Para ello se requiere de
exmenes de alta calidad que dependen del equipo radiolgico utilizado, de
factores tcnicos como la ubicacin de la mujer en el momento del examen, de la
21
Mamografa digital.
Es una nueva tcnica que utiliza tambin rayos-X para producir la imagen
radiolgica pero independiza los sistemas de obtencin, presentacin y archivo
permitiendo optimizar cada uno de ellos por separado. Esta tcnica es de mayor
resolucin en mamas fibrosas y permite magnificar, invertir y manipular la imagen
mamogrfica. No es necesario revelar pelculas ni realizar proyecciones
especiales. Adems puede archivar en forma electrnica las imgenes para
comparacin con estudios anteriores y enviarlas a otro centro (telemamografa).
En el futuro, la tcnica mejorar el flujo de atencin al paciente disminuyendo las
recitaciones, repeticiones de exmenes y haciendo ms rpido el proceso
diagnstico. En nuestro pas se encuentra en proceso de evaluacin y se espera
mayor sensibilidad en la deteccin y anlisis de microcalcificaciones,
especialmente en mamas densas y en portadoras de prtesis mamarias 79,81.
Resonancia Magntica.
Aunque para algunos clnicos, la Resonancia Magntica es an
experimental en el anlisis de enfermedades mamarias, otros han incorporado el
procedimiento en el algoritmo clnico del estudio del cncer de mama utilizando el
contraste con gadolineo para analizar lesiones especficas e intentar determinar
la extensin de la enfermedad. Los tumores malignos pueden identificarse debido
a la angiognesis tumoral que los caracteriza. Los nuevos vasos captan
intensamente el contraste en forma precoz, antes que los vasos normales, por lo
cual su deteccin es posible en la secuencia dinmica, analizando las imgenes
obtenidas en los dos primeros minutos despus de iniciar la inyeccin del
contraste. La sensibilidad del mtodo en la deteccin de carcinomas infiltrantes es
excelente, superior a 95%, mientras que en el carcinoma in situ baja a 60 80%
en especial en aquellos de bajo grado. La especificidad de la Resonancia
Magntica es baja debido a que un gran nmero de lesiones mamarias benignas
captan el gadolineo al igual que los cnceres 85,86. La Resonancia ha demostrado
utilidad para detectar recurrencias locales en mujeres sometidas a tratamiento
conservador de la mama. Es un examen no invasivo que puede hacer cortes
radiolgicos en mltiples planos con reconstruccin tridimensional siendo capaz
de detectar lesiones mamarias altamente vascularizadas que se impregnen con el
gadolineo. A pesar de ser de alto costo, su principal utilidad es determinar la
extensin local de la enfermedad y comprobar o descartar otros focos de cncer
cercanos o alejados de la lesin principal que ayuden a decidir la mejor estrategia
teraputica. La resonancia Magntica es la tcnica con mayor sensibilidad para el
diagnstico por imgenes de cncer y tiene la mejor correlacin con el tamao
tumoral histolgico. Por su alta sensibilidad pero an baja especificidad, son
necesarios mtodos adicionales para localizar las lesiones detectadas y guiar el
diagnstico histolgico. Estas lesiones pueden no visualizarse con la mamografa
o la ecografa por lo que se requiere disear procedimientos para dirigir punciones
histolgicas bajo visin de la resonancia magntica. Por lo expuesto, la baja
especificidad del mtodo sumado al alto costo, hacen que este examen sea de
disponibilidad restringida 86.
Citologa mamaria.
La citologa obtenida por puncin con aguja fina de un tumor palpable, o no
palpable bajo visin ecogrfica, es un examen simple, que no requiere anestesia y
de muy bajo costo. Su sensibilidad vara entre 70% y 95% lo que depende de la
experiencia y habilidad del operador como tambin de la interpretacin del
24
citopatlogo 11. Sin embargo, una citologa positiva para cncer solo sugiere la
posibilidad de la enfermedad pero la confirmacin de cncer de mama debe ser
histolgica mediante una biopsia.
Biopsia de mama
Estudio de diseminacin
Clasificacin clnica
Estadificacin TNM
Tx = tumor no evaluable
T0 = no hay evidencia de tumor primario
Tis = carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in situ o
enfermedad de Paget del pezn sin tumor que lo acompae
T1 = tumor igual o menor de 2 cm. en su dimetro mayor
T1mic = Microinvasin igual o menor de 1mm
T1a = tumor mayor de 1 mm y menor de 0.5 centmetros
T1b = mayor de 0.5 cm y menor de 1 cm.
T1c = entre 1 y 2 centmetros
T2 = tumor mayor de 2 cm y menor de 5 cm
T3 = tumor mayor de 5 cm
T4 = tumor de cualquier tamao con extensin a piel o pared torxica
T4a = extensin a pared torxica
T4b = edema (incluye piel de naranja), ulceracin de la piel, ndulos
satlites en la piel de la mama
T4c = T4a y T4b juntos
T4d = carcinoma inflamatorio. Entidad clnico-patolgica caracterizada la
presencia de calor, rubor, edema de la piel con o sin tumor palpable
que se debe a la embolizacin tumoral de los linfticos drmicos
Linfonodos regionales (N)
Nx = linfonodos no evaluables
N0 = ausencia de adenopatas palpables
N1 = adenopatas axilares metastsicas ipsilaterales mviles, no adheridas
N2 = adenopatas axilares ipsilaterales fijas entre s o a otras estructuras o en
linfonodos mamarios internos ipsilaterales clnicamente aparentes en
ausencia de metstasis linfticas axilares clnicamente evidentes
27
Estado 0 Tis N0 M0
Estado I T1 N0 M0
Estado IIa T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estado IIb T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estado IIIa T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Estado IIIb T4 N = 0, 1, 2 M0
70
60
48,3
48,3
Porcentaje (%)
50
40
29,0
29
30
20 12,3
12,3
5,1 5,3
10 5,1 5,3
0
Ca in situ Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
U. Mastologa HCSBA. 2004
Histomoleculares
Tratamiento
Cncer de Paget.
Si se trata de carcinoma in situ y limitado slo a areola y pezn, se
recomienda Mastectoma Parcial central con extirpacin del complejo areolo
mamilar, ms radioterapia a la mama. Si se asocia a carcinoma infiltrante debe
tratarse segn protocolo y estadificacin. Tamoxifeno adyuvante durante 5 aos si
los receptores estrognicos son positivos.
Radioterapia.
La radioterapia se ha empleado en el tratamiento del cncer de mama
desde hace 100 aos. Constituye un tratamiento eficaz, de baja morbilidad y bien
tolerado 105. Al igual que la ciruga, es un tratamiento locoregional por lo que no
hay efectos antitumorales sistmicos y su principal objetivo es disminuir la tasa de
recurrencia local y regional. Cuando se realiza ciruga conservadora, la dosis de
radiacin a la mama es de 45 a 50 Cy la que debe distribuirse homogneamente.
En la mayora de los centros se agrega sobreimpresin al lecho tumoral hasta
llegar a dosis de 60-66 Cy con el objeto de disminuir el riesgo de recurrencia. La
dosis total debe fraccionarse a 1.8 2 Cy por da durante 5 a 7 semanas para
lograr adecuada tolerancia de la piel y de los tejidos normales. Los volmenes
irradiados varan de acuerdo al orden de los tratamientos (radioterapia pre o
postoperatoria), a la magnitud de la ciruga (conservadora o mastectoma) y a la
extensin locoregional (presencia o ausencia de metstasis en linfonodos
regionales).
La indicacin de radioterapia posterior a mastectoma radical modificada es
an motivo de debate. Existe evidencia que la radioterapia adyuvante en casos
seleccionados mejora el control local, la sobrevida especfica y probablemente la
sobrevida global. Los estudios publicados sugieren beneficio en mujeres con
mayor riesgo de recidiva como son aquellas con metstasis en linfonodos axilares,
extensin histolgica a piel o msculo y tamao tumoral mayor de 5 centmetros.
El volumen de tratamiento debe incluir la pared torcica y los linfticos regionales
sin agregar sobreimpresin a la cicatriz de mastectoma. Se recomienda el uso de
fotones de megavoltage solos o con electrones en dosis de 45 a 50 Gy en
fracciones de 1.8 a 2 Gy, tratando todos los campos todos los das. Al igual que
en la irradiacin de la mama intacta, se debe irradiar el menor volumen posible de
pulmn.
La radioterapia axilar se asocia a mayor riesgo de linfedema del brazo por
lo que su indicacin se restringe a pacientes con diseccin axilar incompleta o
invasin tumoral extensa de la grasa axilar.
Linfonodo centinela.
Un nuevo avance en el estudio de los linfonodos regionales es la ciruga
del linfonodo centinela. Se define como el o los primeros linfonodos que reciben el
drenaje linftico del tumor 106. Se ubica con mayor frecuencia a nivel axilar en la
parte baja de la axila, en la zona central del nivel I. La hiptesis que se sostiene
actualmente es que el estado histolgico del linfonodo centinela representa el
estado de los restantes linfonodos axilares. Si es negativo, sugiere que los otros
linfonodos tambin son negativos, pero si resulta con metstasis, sugiere que
pueden haber ms linfonodos positivos en la axila. La biopsia del linfonodo
centinela es ampliamente usada en EEUU y Europa y desde el ao 2000, es
incorporada en Chile en estudios prospectivos en algunos centros especializados.
Para identificar el linfonodo centinela, se inyecta un colorante vital (Isosulfan al
1%) y / o un material radiactivo en la zona peritumoral. Los conductos linfticos
34
Control y seguimiento
Figura 8
Figura 9
N = 53
100 100%
% Sobrevida
N = 127 91,4%
80
N = 497
60 65.9%
40 N = 300
34.8%
20 N = 54
0
11
13
15
1
Aos seguimiento
P= 0.001
Figura 10
Sobrevida SEE segn estado clnico
N = 982 Med. Seg. = 75.6 meses
120
100 100%
% sobrevida
80 83.5%
63.6 %
60 53.1%
40 43.5 %
28.2%
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Estado I Estado IIa Estado IIb Estado IIIa Estado IIIb In situ
Aos seguimiento
Figura 11
SEE segn compromiso histolgico axilar
N = 854
Med. Seguimiento = 75.6 meses
100
N = 430
80 73.3 %
% sobrevida
N = 251
60
50.5 %
N =110
40
28.7%
20 18.6%
N =63
0
11
13
15
1
Figura 12
REFERENCIAS
16. Seidman H, Mushinski MH, Gelb SK, et al. Probability of eventually developing or
dying of cancer: United States 1985. Surveillance, epidemiology and end results:
white females. CA 1985; 35:36
17. Ellisen LW, Harber DA. Hereditary Breast Cancer. Annu Rev Med 1998; 49:425
18. Miki Y, Swenzen J, Shattuck DE, et al. A strong candidate for the breast and
ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 1994;266:66
19. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J, et al. Localization of a Breast Cancer
susceptibility gene BRCA2 to chromosome 13q 12-13. Science1994; 265: 2008
20. Hakanson S, Johansson V, Sellberg G, et al. Moderate frecuency of BRCA1 and
BRCA2 germ-line mutations in Scandinavian familial Breast Cancer. Am J Hun
Genet 1997;60: 486
21. Ford D, Easton DF, Stratton M, et al. Genetic heterogeneity and penetrance
analysis of the BRCA 1 and BRCA2 genes in breast cancer families. Am J Hum
Genet 1998; 62:676
22. Kerr P, Ashworth A. New complexities for BRCA1 and BRCA2. Curr Biol
2001;11:668
23. Marquis ST, Rajan JV, Wynsshaw B, et al. The developmental pattern of BRCA1
expression implies a role in differentiation of the breast and other tissues. Nat
Genet 1995;11:17
24. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, et al. The risk cancer associated with
specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews, N Engl J Med
1997;366:1401
25. Bahar AY, Taylor PJ, Andrews L, et al. The frecuency of founder mutations in the
BRCA1 and BRCA2 and APC genes in Australian Ashkenazi Jews: implications
for the generality of US population data. Cancer 2001; 92:440
26. Breast Cancer Linkage Consortium. Pathology of familial breast cancer:
differences between breast cancers in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations
and aporadic cases. Lancet 1997; 349: 1505
27. Marcus J, Watson P, Page D, et al. Hereditary breast cancer : Pathobiology,
prognosis and BRCA1 and BRCA2 linkage. Cancer 1996; 77:697
28. Phillips KA, Andrulis IL, Goodwin PJ, et al. Breast carcinomas arising in carriers of
mutations in BRCA1 or BRCA2: are they prognostically different?. J Cin Oncol
1999; 17:3653
29. Serova OM, Mazoyer S, Puget N, et al. Mutations in BRCA1 and BRCA2 in breast
cancer families: are there more breast cancer susceptibility genes?. Am J Hun
Genet 1997; 60: 486
30. Warner E, Foulkes W, Goodwin E, et al. Prevalence and penetrance of BRCA1
and BRCA2 gene mutations in unselected Ashkenazi jewish women with breast
cancer. L Natl Cancer Insst 1999; 91:1241
31. Armstrong K, Eisen A, Weber B. Assessing the risk of breast cancer. N Engl J
Med 2000; 342: 564
32. Oesterreich S, Fuqua SAW. Tomor suppressor genes in breast cancer. Endocrine-
related Cancer 1999; 6:405
33. Chaudary MA, Millis RR, Hoskins EO, et al. Bilateral primary breast cancer : a
prospective study of desease incidence. Br J Surg 1984; 71:711
34. Chen Y, Thompson W, Semenciw R, et al. Epidemiology of contralateral breast
cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999 ;8:855
45
35. Du pont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative
breast disease. N Engl J Med 1985;312:146
36. Henderson BE, Pike MC, Casagrande JT, et al. Breast Cancer and the estrogen
window hypothesis. Lancet 1981;2:363
37. Trichopoulos D, Mac Mahon B, Cole P. The menopause and breast cancer risk. J
Natl Cancer Inst 1972;48:605
38. Mac Mahon B, Cole P, Lin TM. Age at first birth and cancer of the breast. A
summary of an international study. Bull. WHO 1970;43:209
39. Lipnick R, Speizer FE, Bain C, et al. A case-control study of risk indicators among
women with premenopausal and early postmenopausal breast cancer. Cancer
1984;53:1020
40. Layde PM, Webster LA, Baughman AL, et al. The independent associations of
party, age first full term pregnancy and duration of breast feeding with the risk of
breast cancer. J Clin Epidemiol 1989; 42:963
41. Zheng T, Holford TR, Mayne ST, et al. Lactation and breast cancer risk:: A case-
control study in Conneticut. Br J Cancer 2001; 84:1472
42. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast Cancer and
hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53.297
women with breast cancer and 100.239 women without breast cancer from 54
epidemiological studies. The Lancet 347: 1713-1727, 1996
43. Collaborative Group on Hormonal Factor in Breast Cancer. Breast cancer and
hormonal contraceptives. Contraception 199654:3 supplement
44. Peralta O. Hormonal contraception and the normal breast. A review. 10
International Congress on Breast Disease 1998. International Proceedings
Division, Monduzzi (ed): 129
45. Collaborative Group on Hormonal Factor in Breast Cancer. Breast Cancer and
hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51
epidemiological studies of 52705 women with breast cancer and 108411 women
without breast cancer. Lancet 1997; 350:1047
46. Principal Results from the Women`s Health Initiative Randomized Controlled
Trial. Risk and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal
Women. JAMA 2002; 228, 3:321
47. Million Women Study Collaborators. Breast Cancer and hormone-replacement
therapy in the Million Women Study. THE LANCET 2003; 362:419
48. Stahlberg C, Tonnes A, Lynge E, et al. Increased risk of breast cancer following
different regimens of hormone replacement therapy frequently used in Europe. Int
J. Cancer 2004;109:721
49. The Women`s Health Initiative Randomized Controlled Trial. Effects of conjugated
estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2004; Vol
291:14:1701
50. Wynder EL, Rose DP, Cohen LA. Diet and breast cancer causation and therapy.
Cancer 1986; 58:1804
51. Willet WC, Stampfer MJ, Colditz CA, et al. Dietary fat and risk of breast cancer. N
Engl J Med 1987 ;316:22
52. Medina E. Epidemiologa: factores demogrficos y ambientales. En Factores
epidemiolgicos y biolgicos del cncer de mama. En La mama ed:Juan
Arraztoa 2004:153
46
53. Stampfer MJ, Colditz CA, Willet WC. Alcohol intake and risk of breast cancer.
Compr Ther 1988; 14:8
54. Longnecker MP, Berlin JA, Orza MJ, et al. A meta-analysis of alcohol consumption
in retation to the risk of breast cancer. JAMA 1988; 260:652
55. Vins E, Len A, Camus M. Cncer de mama. En Ginecologa 3 Edicin. Ed
Alfredo Perez Sanchez. Editorial Mediterrneo 2003; 47:836
56. Aisenberg AC, Finklestein DM, Doppke KP, et al. High risk of breast carcinoma
after irradiation of joung women with Hodgkin`s disease. Cancer 1997 ; 79:1203
57. Bhatia S, Robison LL, Oberlin O, et al. Breast cancer and other second neoplams
after childhood`s Hodgkin`s disease. N Engl J Med 1996; 334:745
58. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al. Continued local recurrence of carcinoma
10-25 years after a diagnosis of low grade ductal carcinoma in situ of the breast
treated only by biopsy. Cancer 1995 ;76:1197
59. Hellman S, Harris JR. Natural history of breast cancer. En: Harris JR, Lippman
ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the breast. 2 ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000
60. Vogel . Primary prevention of breast cancer. En: Bland K and Copeland E. The
Breast, second edition. W.B. Saunders Company 1998
61. Powles T, Eeles R, Ashley S, et al.Interim analysis of the incidence of breast
cancer in the Royal Marsden Hospital tamoxifen randomised chemoprevention
trial. Lancet 1998; 352:98
62. Veronesi U, Maisonneuve P, Costa A, et al. Prevention of breast cancer with
tamoxifen : preliminary findings from the Italian randomized trial among
hysterectomized women. Lancet 1998; 352:93
63. Veronesi U, Maisonneuve P, Sacchini V, et al. Tamoxifen for breast cancer among
hysterectomized women. Lancet 2002 ;359:1122
64. IBIS investigators. First results from the International Breast Cancer Intervention
Study (IBIS I): A randomized prevention trial. Lancet 2002 ;360:817
65. Cuzick J, Powles T, Veronesi U, et al. Overview of the main outcomes in breast
cancer prevention trials. Lancet 2003 ;361:296
66. Feldman JG, Carter AC, Nicastri AD, et al. Breast self examination: relationship to
stage of breast cancer at diagnosis. Cancer 1981 ; 47:2740
67. Baxter N with the Canadian Task Force on Preventive Health care. Preventive
health care, 2001 update: Should women be routinely taught breast self
examination to screen for breast cancer. CMAJ 2001 ;164:1837
68. Tabar L, Gunnar F, Duffy SW, et al. Update of the Swedish two county program of
mammographic screening for breast cancer. Radiol Clin North AM 1992 ;30:187
69. Bjurstam N, Bjorneld L, Duffy SW, et al. The Gothenburg breast screening trial:
First results on mortality, incidence, and mode of detection for women ages 39-49
years at randomization. Cancer 1997 ; 80:2091
70. Ringash J, with the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive
health care, 2001 update: screening mammography among women aged 40-49
years at average risk of breast cancer. CMAJ 2001; 164:469
71. Schnitt SJ, Guidi AJ. Pathology of invasive breast cancer. En: Harris JR, Lippman
ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the Breast. 2 ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins 2000
47
91. Reyes JM, Gonzalez P, Len ME, y cols. Pautas para la etapificacin y
seguimiento de las pacientes tratadas por cncer de mama. II Jornada de
Consenso en Cncer de Mama. Via del Mar, Septiembre 2003; 129-140
92. Myers RE, Johnston M, Pritchard K, et al. Baseline staging tests in primary breast
cancer: a practice guideline. CMAJ 2001; 164:1439
93. Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al. Revision of the American Joint Committee
on Cancer Staging System for Breast Cancer. Journal Clin Oncol 2002; 20:3628
94. Camus P. Estadificacin del cncer de mama. En: Arraztoa J. La Mama,
diagnstico y tratamiento. 2 ed. Mediterrneo Ltda., 2004; 9:286
95. Benson JR. Overview of the TNM system. Lancet Oncol 2003;4:56
96. Lorusso A, Allemand D, Corrao F. Cncer inflamatorio. En: Arraztoa J. La Mama,
diagnstico y tratamiento. 2 ed. Mediterrneo Ltda., 2004; 15:398
97. Peralta O. Cncer de mama y embarazo. II Jornada de Consenso en Cncer de
Mama. Via del Mar, Septiembre 2003; 61 - 77
98. Peralta O. Cncer de mama y embarazo. En: Arraztoa J. La Mama, diagnstico y
tratamiento. 2 ed. Mediterrneo Ltda., 2004; 19:462
99. Styblo TM, Word WC. Tradicional prognostic factors for breast cancer. En: Bland
KI, Copeland EM. (ed) The Breast. Second edition. W.B. Saunders Company,
1998 ; 9:419
100. 100.Clark GM. Prognostic and predictive Factors. En: Harris JR, Lippman
ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the Breast. 2 ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins 2000; 32:489
101. Arraztoa J. Factores pronsticos y predictivos en cncer de mama En:
Arraztoa J. La Mama, diagnstico y tratamiento. 2 ed. Mediterrneo Ltda., 2004
;5:157
102. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al. Prognostic factors in breast
cancer. College of American Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med
2000; 124:966
103. Torres S, Aguirre B, Arraztoa J, y cols. Cncer de Mama Ductal in Situ. II
Jornada de Consenso en Cncer de Mama. Via del Mar, Septiembre 2003; 47 -
60
104. Len A, Barriga C, Bravo ME, y cols. Cncer de Mama etapas I y II:
Ciruga. II Jornada de Consenso en Cncer de Mama. Via del Mar, Septiembre
2003; 71-77
105. Giannini O, Baeza R, Ciudad AM, y cols. Cncer de Mama etapas I y II:
Radioterapia. II Jornada de Consenso en Cncer de Mama. Via del Mar,
Septiembre 2003; 79-88
106. Acevedo JC, Camus M, Schwartz R. Linfonodo Centinela en Cncer de
Mama. II Jornada de Consenso en Cncer de Mama. Via del Mar, Septiembre
2003; 89-95
107. Orlandi L, Alvarez M, Ballesteros G, y cols. Cncer de Mama Etapas I y II:
Terapia Sistmica. II Jornada de Consenso en Cncer de Mama. Via del Mar,
Septiembre 2003; 97-104
108. Del Castillo C, Maturana M, Peralta O, y cols. Cncer de Mama Localmente
Avanzado y Cncer de Mama Inflamatorio. II Jornada de Consenso en Cncer de
Mama. Via del Mar, Septiembre 2003; 105-108
49