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o guia
do jovem
internista
SOCIEDADE
PORTUGUESA
DE MEDICINA
INTERNA
NDICE
1
5.4 Sndrome hepato-renal 113
O Guia do Jovem Internista 2016
2
1. DOENAS DO APARELHO
3
Internamento hospitalar nas 2-4 semanas anteriores: Bacilos en-
O Guia do Jovem Internista 2016
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Ferramentas de avaliao da gravidade da doena e deciso de inter-
CURB - 65 Pontos
Confuso mental 1
Uremia * 20 mg/ dL (* 7mmol/L) 1
Frequncia Respiratria * 30 cpm 1
PAS ) 90 e/ ou PAD ) 60mmHg 1
Idade * 65 anos 1
Score: 0-1 (baixo risco) A ambulatrio
Score * 2 A Internamento
Score * 3 (alto risco) A ponderar UCI
5
Indice de Gravidade de Pneumonia (PSI)
O Guia do Jovem Internista 2016
Idade
Homem + Idade
Mulher + Idade-10
Institucionalizao + 10
Comorbilidades
Neoplasia + 30
Doena heptica + 20
Insuficincia cardaca + 10
Insuficincia renal + 10
Doena cerebrovascular + 10
Sinais vitais
Confuso mental + 20
Taquipneia >30 cpm + 20
PASist ) 90mmHg + 20
Temp <35 ou * 40C + 15
Taquicrdia *125 bpm + 10
Alteraes analticas
Urmia * 30 mg/dL (11mmol/L) + 20
Natrmia)130mEq/L + 20
Glicmia*250 mg/dL + 10
Hematcrito<30% + 10
Gasimetria arterial
pH<7,35 + 30
pO2 )60mmHg ou Oxim )90% + 10
Derrame pleural + 10
Resultado:
Classe I: <50a sem comorbilidades, alterao do estado de conscincia
ou dos sinais vitais
Classe II: ) 70 - ambulatrio
Classe III: 71 - 90 - ambulatrio ou internamento curto
Classe IV: 91 - 130 - internamento
Classe V: > - 130 pontos - internamento
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Teraputica emprica
1 Opo Alternativas
Beta-lactmico Beta-lactmico
- Amoxicillina-clavul. 875/125mg 8/8h + Doxiciclina
- Amoxicillina 1g 8/8h
- Cefuroxime 500mg 12/12h
+ Macrlido (Azitromicina ou Claritro-
micina)
ou
Fluoroquinolona
- Levofloxacina 750mg /d
- Moxifloxacina 400mg/d
1 opo Alternativa
-lactmico1 EV -lactmico1 EV
- Amoxicilina 1g 8/8h + Doxiciclina
- Amoxicilina + Clavul 1,2g 8/8h
- Ceftriaxone 2g/dia
+ Macrlido2 EV
Eritromicina, Claritromicina ou Azitromicina
Dever iniciar-se antibioterapia nas primeiras 4h da admisso hospitalar.
Ponderar switch para antibioterapia por via oral antes da alta (ex.: Amoxicilina + c. Clavu-
lnico).
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Tratamento da PAC em Internamento - PAC de alto risco (7-10 dias) UCI
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1.2 ABORDAGEM DA AGUDIZAO DA ASMA
Exame Objectivo
Sinais de gravidade (alterao do estado de conscincia)
Sinais vitais: temperatura, frequncia cardaca (FC) e respiratria
(FR), presso arterial
Auscultao pulmonar
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Importante excluir complicaes (atelectasia, pneumonia, anafilaxia,
pneumotrax, pneumomediastino) e pensar no diagnstico diferencial
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Definies
- No completa frases
- Completa frases - Agitao
- Polipneia sem uso de msculos acessrios - FR > 30 cpm com uso de msculos
- SatO2 (ar ambiente) 90-95% acessrios
- FC 100-120bpm - FC >120 bpm
- VEMS > 50% - SatO2 (ar ambiente) < 90%
- VEMS ) 50%
PROSTRAO + CONFUSO + TRAX
SILENCIOSO EOT imediata
Critrios de Internamento
Unidade de Cuidados Intensivos: hipoxmia refractria, paragem
respiratria ou falncia respiratria (Gasimetria arterial: PaO2 <60
mmHg ou PCO2 normal ou> 45 mmHg), coma, exacerbao grave
com agravamento clnico apesar de teraputica adequada.
Enfermaria: Exacerbao grave com melhoria clnica aps teraputica.
Teraputica
Exacerbao LIGEIRA A MODERADA:
- Oxigenoterapia para satO2 alvo entre os 93-95% por culos nasais
ou mscara facial
- Beta-2 agonista de curta durao de aco
Salbutamol preferencialmente com cmara expansora ou nebu-
lizao (2,5-5mg)
Reavaliar aos 15-30 min; repetir se necessrio
10
- Anticolinrgico de curta durao de aco
Exacerbao GRAVE:
- Todas as medidas da exacerbao moderada
- Sulfato de Magnsio 2g IV (em 20minutos)
NOTAS:
Aminofilina, Antagonistas dos receptores do leucotrienos, Sedativos e
Antibiticos no esto recomendados na abordagem das agudizaes
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Classificao da DPOC (GOLD 2015)
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mMRC (modified
Medical Research
Council)
(C) (D) mMRC 0-1: dispneia em
Grau de Obstruo area
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Causas de Exacerbao
Investigao Complementar
A avaliao da Saturao de O2 (SatO2) atravs de oxmetro deve ser
avaliada em todos os doentes. Nos doentes com Sat O2 <90% deve ser
realizada gasimetria arterial.
Hemograma completo, PCR, Ureia, Creatinina e ionograma.
Teofilinmia (se indicado)
D-dmeros e LDH (se suspeita de Tromboembolismo Pulmonar)
Electrocardiograma: hipertrofia ventricular direita, arritmias, sinais
de isqumia.
Radiografia de trax: para identificar qualquer outra causa.
Exames culturais (sangue e/ou expectorao) se houver histria de
febre.
Tratamento
Oxigenoterapia: evitar hipoxemia sem causar hipercapnia (manter
SatO2> 90%); ajustar de acordo com a GSA.
Teraputica Broncodilatadora
- Anticolinrgicos (previne constrio muscular);
- Agonistas adrenrgicos 2 (relaxamento muscular; no causam ta-
quifilaxia);
- Corticides Inalados.
13
A associao de dois tipos de broncodilatadores mais eficaz do que
O Guia do Jovem Internista 2016
14
Ventilao mecnica no-invasiva
15
Avaliao do Doente com Exacerbao de DPOC no SU
O Guia do Jovem Internista 2016
16
Passo 3: Planeamento de Alta do SU para Domiclio
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2. DOENAS DO APARELHO
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CARDIOVASCULAR
2.1 ABORDAGEM DAS TAQUIDISRITMIAS
(excepto fibrilhao auricular)
Histria Clnica
Assintomtica vs Sintomtica (palpitaes, tonturas, sncope, precor-
dialgia, dispneia, fadiga, cansao fcil).
MEDIDAS GERAIS
- Abordagem ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)
- O2 por mscara de alto dbito
- Acesso endovenoso
- Monitorizar ECG, PA, SatO2, ECG 12 derivaes
- Correo de distrbios inicos (K+, Mg2+, Ca2+)
- Eliminar outros fatores desencadeantes (isqumia, acidmia, frmacos, stress, dor)
CRITRIOS DE GRAVIDADE
- Sncope
- Choque: PAS < 90 mmHg, palidez, sudorese, vasoconstrio perifrica
- Insuficincia cardaca: edema pulmonar e/ou aumento da presso venosa jugular
- Isqumia do miocrdio: dor tpica e/ou evidncia no ECG
- Taquicrdia extrema: FC > 150 bpm
SIM NO
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TAQUICRDIA SINUSAL
- Resposta fisiolgica
- Tratar causa subjacente (dor, infeo, anemia, hemorragia, insuficincia carda-
ca,)
- Tentar reduzir frequncia cardaca, na maioria dos casos, s agrava situao de
base
Tratamento farmacolgico:
- Adenosina: 6 mg em blus rpido; se ineficaz, administrar 12 mg; se ineficaz, admi-
nistrar mais 12 mg (Total 6+12+12 mg). Contra-indicada se histria de asma grave
- Verapamil: 2.5-5 mg em 2 min; se adenosina contra-indicada ou ineficaz
TAQUICRDIA VENTRICULAR
- Amiodarona: 300 mg em 100mL de D5H em 20-60 min, seguida de 900 mg em
perfuso durante 24h
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2.2 ABORDAGEM DAS BRADIDISRITMIAS
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Abordagem ABCDE
Oxigenioterapia se necessrio, obter acessos e.v.
Monitorizao ECG, PA, FC, SpO2, ECG 12 derivaes
Identificar e tratar causas reversveis (ex. frmacos com efeito cronotrpico
negativo, alteraes electrolticas, hipotermia, hipotiroidismo)
SIM NO
Resposta
satisfatria Avaliar risco de assistolia:
Assistolia recente
Atropina 0.5mg e.v* BAV 2 grau Mobitz tipo II
BAV completo e QRS alargados
Ausncia Pausa ventricular > 3seg
resposta
Medidas intermdias:
- Atropina 0.5mg e.v., repetir at mx 3mg
- Isoprenalina diluir 2mg em 50ccD5H SIM NO
(40mcg/ml) iniciar com 1.5ml/h (1mcg/min)
e titular at 15ml/h (ampolas de 1mg/5ml) Vigilncia
- Adrenalina diluir 3mg/50ccSF ou D5H
(60mcg/ml) e infundir a 2 a 10ml/h (2-
10mcg/min)
- Frmacos alternativos**
- Pacing transcutneo***
20
*Excepto em transplantados cardacos por ausncia de resposta ao bloqueio vagal, com risco de para-
Doenas associadas
Hipertenso arterial, doena coronria, insuficincia cardaca sintom-
tica, doena cardaca valvular, miocardiopatias, cardiopatias congni-
tas, doena tirideia, obesidade, diabetes mellitus, doena pulmonar
obstrutiva crnica, apneia do sono, doena renal crnica, ps-cirurgia
cardaca.
Outros factores de risco: idade avanada, sexo masculino, histria fa-
miliar, fatores genticos, baixo peso nascena, inflamao e infeo,
hipomagnesmia, consumo excessivo de lcool e/ou cafena, frmacos
(teofilina, adenosina, digoxina).
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Diagnstico
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Abordagem Teraputica
1. Avaliar estabilidade hemodinmica
2. Recomendaes para a preveno de tromboembolismo na FA no
valvular
3. Escolha de estratgia de controlo de ritmo e/ou frequncia
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- Escalas de risco de tromboemboslimo nos doentes com fibrilhao
H Hipertenso 1 H Hipertenso 1
S AVC (Stroke) 1
B Histria de hemorragia (Bleeding) 1
L INR Lbil 1
E Idade>65 anos (Elderly) 1
1 ou 2 (1 ponto
D Drogas (antiagregantes, AINEs) ou lcool (1 cada)
cada)
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- Escolha de teraputica anticoagulante
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Fibrilhao SIM
FA valvular
auricular
NO
<65 anos ou
CHA2DS2-VASc
FA isolada
NO
SIM 0 1 *2
Antiagregao
Varfarina
Novos
Anticoagulantes
orais
Controlo do ritmo
- INSTABILIDADE HEMODINMICA
CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA (precedida por HE-
PARINA no fraccionada 5000 a 10.000U ev em blus, seguida de
perfuso (25.000/50 mL de D5W, a 800 U/h se peso <80 kg, ou 1000
U/h se peso> 80 kg) para manter aPTT 1.5 a 2x o tempo controle)
FA com pr-excitao na presena de taquicrdia rpida ou instabi-
lidade hemodinmica
24
- ESTABILIDADE HEMODINMICA
Doena
2 mg/kg EV em Prolongamen-
cardaca
Flecainida 10 ou 200-400 to do QRS
estrutural
mg PO e QT
grave
Doena
2 mg/kg EV em 140 mg/100 ml Prolongamen-
Propafe- cardaca
10 ou 450-600 D5W (0.5-2 mg/ to do QRS,
nona estrutural
mg PO min bradicrdia
grave
2.5-5 mg EV em
Metoprolol 100-200 mg o.d.
2 (at 3 doses)
1 mg ev a cada 5
at efeito dese-
Propanolol jado ou at dose 10-40 mg tid
mxima de 0.15
mg/kg
0.25mg ev 6/6h
Digoxina 0.25-0.5 mg EV at dose 1-1.5
mg/24h
25
2.4 CRISE HIPERTENSIVA
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Definies
Urgncia Hipertensiva: PAS>180 ou PAD>120 mmHg sem evidncia
de leso aguda de rgos-alvo.
Emergncia Hipertensiva: PAS >180 ou PAD >120 mmHg associada a
leso aguda de rgo-alvo.
Emergncia Hipertensiva
Emergncia Exames complementares
Sinais e Sintomas
Hipertensiva diagnstico
Encefalopatia, retinopatia
Fundoscopia: Retinopatia
progressiva, insuficin-
hipertensiva grau III, com
cia renal,com oligria,
Hipertenso Maligna espasmos arteriolares, he-
proteinria e/ou hematria;
morragia retiniana, exsudado
anemia hemoltica mi-
algodonoso e papiledema;
croangioptica;
Emergncias Hipertensivas: Cerebrovascular
Acidente Vascular
Isqumico
Sinais neurolgicos focais;
Hemorragia Intracraniana Cefaleia incio sbito; TC-CE: imagens correspon-
Confuso mental, prostra- dentes
Hemorragia subarac- o, coma
nideia
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Incio insidioso caracteri-
zado por:
- Cefaleias, nuseas e Fundoscopia: Papiledema
Encefalopatia Hiper- vmitos; TC-CE: Edema difuso ou
tensiva - Seguidos por agitao, focal da substncia branca
sonolncia e confuso; supra-tentorial
- Convulses, coma e
morte
27
Emergncias Hipertensivas: Excesso de catecolaminas em circulao
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Crise Feocromocitoma
Interaco com inibido- Taquicrdia postural
res MAO Cefaleias intensas
Sudorese profusa De acordo com a anamnese/
Cocana, Anfetaminas suspeita clnica (doseamento
Hipertenso de resposta Flushing de frmacos; metanefrinas
suspenso sbita Dor abdominal urinrias.
de antihipertensivos Dor Prcordial
(betabloqueadores e Dispneia
clonidina)
Emergncias Hipertensivas: Outros
Proteinria, edema,
Eclmpsia / encefalopatia aps as 21
Pr-Eclmpsia semana gestacional ou nas
primeiras 48h aps parto
Tireotoxicose Funo tirideia
28
Frmacos na emergncia hipertensiva - Vasodilatadores
29
Taquicrdia,
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10- Cefaleias,
- 10 a 50mg IV, a
Hidralazina 20 1-4 h vmitos, Eclmpsia
intervalos 30min
min flushing,
hipotenso
Frmacos na emergncia hipertensiva - Inibidores Adrenrgicos
Maioria das
- Infuso emergn-
IV 20 cias hiper-
Nuseas,
mg/min tensivas
Vmitos,
at 300 (excepto
broncoes-
mg ou insufi-
pasmo,
20 mg 5-10 cincia
Labetalol 3-6h tonturas,
durante min ventricular
bradicr-
20 min aguda)
dia, BAV,
- Seguido Reduzir
hipotenso
de 2 dose na
ortosttica
mg/min doena
heptica
crnica
- Inicial
80-500
mg /kg
durante Hipotenso, Disseco
1 min 1-2 10-30 nuseas, artica,
Esmolol
- Em min min asma, Periopera-
seguida bradicrdia trio
50-300
mg/kg/
min
Excesso de
- 5-15 Taquicrdia,
1-2 10-30 catecola-
Fentolamina mg IV flushing,
min min minas
Blus cefaleias
Urgncia Hipertensiva
Reduo da PA para valores iguais ou inferiores a 160/100 mmHg, de
forma lenta e controlada em 24 a 48 h (reduo da presso arterial
mdia no superior a 25-30% nas primeiras horas), recorrendo a medi-
cao oral e repouso em stio calmo. Instituio de medicao crnica
(com alvo teraputico a longo prazo de PA< 140/90 mmHg).
30
Urgncias Hipertensivas
O uso de nifedipina de aco rpida est contraindicado, dada a sua absoro ser imprevisvel e ter sido
associado a hipotenso severa.
Teraputica posterior
Se HTA previamente tratada: Reinstituir medicao se houver incum-
primento teraputico. Aumentar a dose ou adicionar outro agente an-
tihipertensor se cumprimento. Reforar restrio de sdio, se houver
incumprimento da dieta.
Se HTA no tratada: Instituir medicao antihipertensora adequada
(IECA, ARA II, B-Bloqueador ou Bloqueadores de canais de clcio de
longa durao).
Na alta, deve ser garantida reavaliao pelo mdico assistente nas 72h
seguintes (nomeadamente excluso de HTA secundria, se HTA de novo).
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2.5 SNDROME CORONRIA AGUDA
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Classificao
Classificao clnica Escala de Killip (estratificao de risco)
Diagnstico
Manifestaes clnicas: dor retrosternal opressiva com irradiao
para o membro superior esquerdo, pescoo ou maxilar. Outros
sintomas: diaforese, nusea, dor abdominal, dispneia, sncope.
Manifestao clnica atpica (>75 anos, sexo feminino, diabticos,
doentes renais crnicos) - epigastralgia, indigesto, dor torcica de
caratersticas pleurticas, dispneia crescente.
Caracterizar dor, exame fsico orientado, avaliao de factores de
risco (idade, diabetes mellitus, histria prvia de EAM, dislipidmia,
tabagismo, histria familiar).
ECG
Anlises: hemograma, bioqumica sumria com marcadores cardacos
32
Tratamento imediato (em todas as SCA)
33
Pode-se considerar ICPprimria em doentes estveis entre 12-24ho-
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- Frmacos:
- Alteplase (tPA) blus de 15 mg ev 0,75 mg/kg( at mximo 50
mg) ev em perfuso durante 30 min 0,5 mg/kg ( at mximo 35
mg) ev em perfuso durante 60 min.
- Reteplase (r-PA) blus 10 unidades ev + (aps 30 min) blus 10
unidades ev
- Tenecteplase (TNK-tPA): blus ev nico (30 mg se <60 kg; 35 mg se
60-70 kg; 40 mg se 70-80 kg; 45 mg se 80-90kg; 50 mg se * 90kg)
34
Teraputica adjuvante reperfuso
Tirofiban: blus ev 25
mcg/Kg durante 3 min
perfuso 0,15 mcg/Kg/min
durante 18 horas
35
HBPM Blus ev 0,5 mg/kg Idade < 75 anos:
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- Blus ev 30 mg (aps 15
min) 1 mg/kg sc a cada 12 horas,
at alta hospitalar ou 8 dias. Mx.
100 mg nas duas primeiras doses
Teraputica antitrombnica
Antiagregantes plaquetrios:
- Aspirina: dose de carga 150-300 mg, mastigvel 75-100 mg/dia
- Clopidogrel: dose de carga 300 mg (600 mg se estratgia invasiva
programada) seguido de 75 mg/dia (se ticagrelor e prasugrel no
so opo)
- Prasugrel se pr-ICP em doentes clopidogrel-naives sem doena
cerebrovascular
- Ticagrelor: dose de carga 180 mg 90 mg /bid
36
- Em caso de doentes de alto risco (troponina elevada, trombo vis-
Preveno secundria:
- Beta-bloqueantes em todos os doentes com funo sistlica do VE
diminuda (FejVE< 40%)
- IECA nas primeiras 24 horas e lifelong se FejVE<40% e IC sintom-
tica, HTA, diabetes ou insuficincia renal; tambm se EAM anterior
nos doentes com EAM com supraST;
- ARA nos doentes com indicao para IECA mas intolerncia aos
mesmos
- Antagonistas da aldosterona - indicados se F.Ejeo < 40%, IC, dia-
betes e se no existir insuficincia renal ou hipercalimia.
- Estatinas em alta dose. Objectivo LDL <70mg/dL.
37
Score de risco de GRACE
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38
Manifestaes clnicas
39
Escalas de Probabilidade Clnica
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40
- Abordagem diagnstica
No Sim
Probabilidade Probabilidade
Alta baixa/ Intermdia
Ecocardiograma Angio TC D-dmeros
Angio TC
Sobrecarga do VD
Negativo Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo
No Sim
Angio TC
Tratamento
Nenhum TEP Positivo Negativo
outro Reperfuso
exame primria Tratamento
disponvel Anticoagulao
ou doente
instvel
Marcadores de Prognstico
Factores de risco: > 70 Anos, Cancro, DPOC, Insuficincia cardaca,
TVP associada
Sinais e sintomas: sncope, Hipotenso arterial (PAS <90mmHg),
taquicrdia, polipneia (>20cpm), choque cardiognico
Alteraes ecocardiogrficas de disfuno VD: dilatao VD, hi-
pocinsia parede livre VD, aumento dimetro VD/VE, insuficincia
tricspide e pulmonar
Alteraes laboratoriais: elevao NT proBNP, elevao marcadores
necrose miocrdica.
41
Teraputica
O Guia do Jovem Internista 2016
Tromblise
- Indicaes: Instabilidade hemodinmica - choque, hipotenso grave
persistente; disfuno ventricular direita (controverso, requer indivi-
dualizao teraputica);
- Contra-indicaes absolutas: AVC hemorrgico prvio ou AVC is-
qumico nos ltimos 6 meses; leso ou neoplasia SNC, HDA no lti-
mo ms; risco hemorrgico conhecido ou cirurgia major/trauma ou
leso cerebral ltimos 3 meses; todas as contraindicaes absolutas
se podem tornar relativas em doentes com elevado risco.
100mg em 2 horas ou 0.6mg/Kg em 15 minutos (dose mxima
Alteplase rtPA
50mg)
Dose carga 4400UI/Kg em 10min; depois 4400UI/Kg/hora em
Uroquinase 12/24horas
Regime acelerado: 3 000 000UI em 2horas
Dose carga 2500 000UI em 30 min; depois 100 000UI/Kg em
Estreptoquinase 12/24 horas
Regime acelerado: 1 500 000UI em 2 horas
* Suspender HNF durante administrao de Uroquinase e Estreptoquinase (pode manter-se com rt
PA). Manter HNF aps fim de tromblise vrias horas antes de mudar para HBPM.
Anticoagulao
1mg/Kg 12/12 horas ou
Enoxaparina Ajustar a funo renal
1.5mg/Kg / dia
< 50Kg - 5mg sc Contraindicado se TFG <
Fondaparinux 50-100Kg - 7.5mg sc 30mL/min
> 100Kg - 10mg sc
Blus ev 80U/Kg (5 000 - 10 000U)
Perfuso contnua 18U/Kg (1 000 Indicada se tromblise ou em-
HNF a 1500U/h) e avaliar aPTT a cada bolectomia cirrgica; se TGF <
4-6 horas e 3h aps cada ajuste* 30mL/min; se obesidade grave
(objectivo: aPTT 1,5-2,3xcontrolo)
42
aPTT* Blus Perfuso
Anticoagulao Oral
Antagonistas da Vitamina K - Iniciar Varfarina 5mg/dia desde o inicio
da HBPM ou Fondaparinux/ desde aPTT teraputico no caso da HNF.
Iniciar 7,5mg ou 10mg/dia nos jovens ou obesos. Manter anticoagula-
o parentrica em sobreposio durante 2 dias consecutivos de INR
teraputico (2-3).
Durao do tratamento
- TEP secundrio a causa reversvel transitria: 3 meses
- TEP com causa no provocada: mnimo 3 meses (considerar prolon-
gar se baixo risco hemorrgico; individualizado)
- Se 2 episdio de TEP/TVP por causa no provocada - No interrom-
per anticoagulao
- Se doente com cancro activo: primeiros 3-6 meses com HBPM e de-
pois com HBPM ou antagonistas vitamina K enquanto doena activa;
43
2.7 EDEMA PULMONAR AGUDO
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Manifestaes clnicas
Dispneia usualmente sbita acompanhada de taquicrdia, taquipneia,
hipersudorese com extremidades frias, cianose, agitao, quadro con-
fusional, dor torcica, expectorao rosada, oligo/anria;
Auscultao cardaca: ritmo de galope (poder auscultar-se S3 ou S4);
Auscultao pulmonar: fervores crepitantes / fervores de estase, ron-
cos, sibilos;
Poder ainda constatar-se ingurgitao jugular a 45, refluxo hepato-
jugular, hepatomeglia e edema perifrico.
Sim No
A - Quente e M perfuso em repouso
B - Quente e molhado No
seco (frio)?
(presso de pulso diminuda,
C - Frio e molhado L - Frio e Seco Sim extremidades frias)
Causas precipitantes
Enfarte agudo do miocrdio, incumprimento teraputico, tromboembo-
lismo pulmonar, infeco, anemia, hipertiroidismo, arritmias (taquicr-
dia supraventricular p.ex.), miocardite, endocardite infecciosa, hiperten-
so arterial sistmica
44
Exames complementares
Tratamento
Medidas gerais
- Sentar o doente
- Permeabilizao de pelo menos 2 vias endovenosas perifricas ou
cateter venoso central.
- Monitorizao: ECG, presso arterial e oxmetro, sonda vesical
para contabilizao diurtica / balano hdrico
- Oxigenoterapia : FiO2 a 60-100 % por mscara (alvo SpO2>95 %
ou PaO2>60mmHg); em doentes com DPOC alvo SpO2>88%
(risco de hipercpnia)
- Ventilao no invasiva (CPAP ou BIPAP) nos doentes conscien-
tes/colaborantes; melhoria funo ventricular esquerda diminuin-
do pr e ps-carga. Iniciar com PEEP 5mmH20 e ir titulando.
Precauo em caso de IC direita e choque cardiognico. Risco de
agravamento IC direita, pneumotrax, aspirao, hipercpnia ou
desadaptao;
- Ventilao invasiva: doentes inconscientes / depresso do estado
de conscincia ou exausto respiratria, FR>40cpm, hipoxmia
grave mantida PaO2<50mmHg, acidose respiratria progressiva
com pCO2>50mmHg e acidmia pH<7.20. Todos os sinais descri-
tos anteriormente devem ser considerados alerta para a necessi-
dade de entubao endo-traqueal imediata.
45
Tratamento de factores precipitantes
O Guia do Jovem Internista 2016
Frmacos
- Nitratos: NTG 0.5 a 1mg SL ou DNI 2mg EV em blus de 2 min
seguido de perfuso DNI 50mg/50cc SF (2-6mg/h) titulando para
mantar PAS> 100mmHg). Diminui o preload e afterload. Efeitos se-
cundrios: hipotenso, cefaleias.
- Morfina: 2 a 5 mg EV (ou SC), repetidamente (10/10 min). Possiveis
efeitos secundrios: hipotenso, depresso respiratria (rara; rever-
tida com naloxona)
- Furosemido: 20 a 40mg em blus EV (ou 1mg/kg); pode continuar-
se a administrao por perfuso continua: 400mg/40cc a 1-2cc/h;
A dose total deve ser <100mg/6h e <240mg/24h; Nos doentes com
resistncia aco dos diurticos pode ser til associar espironolac-
tona (25-50mg PO) ou hidroclorotiazida (25mg PO);
46
- Levosimendan: blus 12g/kg em 10min (no administrar blus
47
O Guia do Jovem Internista 2016
Diabetes
ESH/ESC 2013 - PA<140/85mmHg
Presso arterial
JNC8 2014 - PA<140/90mmHg
ADA 2013 - PA<140/80mmHg
Dislipidmia
48
Risco SCORE
49
3. DOENAS METABLICAS
O Guia do Jovem Internista 2016
50
ser igual dose de insulina intermdia a administrar). A dose de insulina
Causas
Infeco (pulmonar, urinria, spsis), insulinoterapia inadequada ou
m adeso teraputica, Diabetes de novo, doenas coexistentes (EAM,
AVC, TEP, trombose da mesentrica, pancreatite, tumores produtores
de hormonas de stress, queimaduras, tirotoxicose), frmacos imuno-
supressores (corticides, tacrolimus), antipsicticos atpicos (olan-
zapina, clorpromazina), simpaticomimticos (dopamina, dobutamina),
betabloqueantes (propranolol), diurticos (tiazidas, furosemida), antie-
pilpticos (fenitona).
Manifestaes clnicas:
Poliria (com consequentes sinais de desidratao), polidipsia, po-
lifagia;
Nuseas e vmitos (mais frequente na CA);
Dor abdominal;
51
Respirao de Kussmaul (hiperventilao na tentativa de compensa-
O Guia do Jovem Internista 2016
o da acidose na CA);
Hlito frutado/cetnico (acetona) na CA;
Alterao do estado de conscincia, convulses e coma (mais fre-
quente no EHH);
Sintomatologia associada com possvel causa de descompensao.
Avaliao laboratorial
Hemograma, ureia, creatinina, ionograma, fsforo, magnsio;
Glicmia;
Pesquisa de corpos cetnicos no sangue: til no diagnstico mas
no na monitorizao da teraputica; a pesquisa na urina menos
correcta porque h falsos positivos;
Gasimetria arterial com anion gap aumentado;
Osmolaridade plasmtica: 2 x [Na +] + glicmia / 18 (Normal=280-
290mOsm/Kg)
Estudos dirigidos causa da descompensao: hemoculturas, uro-
cultura, Rx de trax, ECG, marcadores cardacos, amilase, lipase
(amilase elevada comum- origem salivar).
Tratamento
Rehidratao
O dfice de gua habitualmente de 100mL/Kg (4-5L na CAD e 9-10L
no EHH);
2-3L NaCL 0,9% nas primeiras 1-3h (ritmo 10-15mL/kg/h); aps esta
reposio inicial diminuir ritmo para 200-300mL/h;
Monitorizao consoante grau de hidratao, dbito urinrio e, se
disponvel, PVCs;
Ao atingir estado euvolmico, a escolha de soro deve ser guiada aps
determinao da concentrao corrigida de sdio (por cada aumento
de 100mg de glicmia, o sdio desce falsamente 1.6mEq/L): Sdio
srico + [1.65 x (glicmia-100)]/100
- Se normo ou hipernatrmia - NaCl 0.45%
- Se hiponatrmia - NaCl 0,9%
52
Quando glicmia <250 (CA) ou <300 (EHH) - passar a Dx 5% H20 ou
Insulinoterapia
Administrao endovenosa atinge efeito mais rpido que sub-cutnea
mas no existe diferena na morbi ou mortalidade da CA;
No EHH a hidratao o passo inicial fundamental.
A insulinoterapia deve iniciar-se apenas quando existe evidncia do d-
bito urinrio estar restabelecido;
- Insulina de aco rpida: 0.1U/Kg ev em blus
- Manuteno: 0.1U/Kg/h ev em perfuso contnua (ajustar para des-
cida glicmia 75 - 100mg/ hora);
Quando na CA: glicmia < 250mg/dL, HCO3 > 20 e AG < 16, ou no
EHH: glicmia < 300mg/dL, reduzir dose de manuteno (habitualmen-
te para metade, procedendo a ajustes progressivos de descida de dose
de 0.5U/h) com vista a manter glicmias 150-200mg/dL (CA) ou 200-
300mg/dL (EHH) at equilbrio metablico atingido;
Quando o doente readquire via oral, reiniciar esquema de insulina lenta
subcutnea ou antidiabticos orais consoante o caso, sobrepondo a
perfuso de insulina endovenosa at que se atinjam nveis adequados
de insulina administrada por via subcutnea.
Correco electrlitos
Potssio
Se K+< 3.3mEq/L: diluir 40-60mEq no balo de soro;
S iniciar insulina quando >3.3mEq/L - risco de agravar hipocalimia
e consequente disrritmias (a hidratao por si s baixa a glicmia);
Se K+ <5mEq/L e diurese mantida iniciar correco: 10mEq/h no balo
de soro;
Monitorizar hora-a-hora e suspender se K+ > 5mEq/L
Bicarbonato
Se pH <6.9: balo de 100cc a 8.4%; pode ser repetido aps reavalia-
o a intervalos de 30 minutos;
53
Pode levar a hipocalimia: se K+ < 3.3mEq/L iniciar imediata correco
O Guia do Jovem Internista 2016
se necessidade de HCO3.
Fosfato
Nveis habitualmente baixos na CA e EHH mas sem necessidade im-
perativa de correco excepto se <1mg/dL ou disfuno cardaca,
depresso respiratria ou anemia: dar 1/3 a 1/2 da dose de potssio
sob forma de fosfato de potssio (cuidado com valores de calcmia.
Monitorizar pelo menos cada 4horas.
Magnsio
Se <1.8mg/dL e sintomas (disrritmias, parestesias, convulses, agi-
tao, tremor) considerar sulfato de magnsio: 2g ev em 100cc de SF
em 30 minutos ou 5g em 500cc 0.45% NaCl em 5horas.
Monitorizar pelo menos cada 4 horas.
54
3.4 ALTERAES INICAS
Osmolaridade - Hiperlipidmia
Pseudo normal - Hiperproteinmia
hiponatrmia Osmolaridade - Hiperglicmia
aumentada - Aumento de osmois no medidos (manitol)
Osmolalida- - Intoxicao primria por H20 (polidipsia
de urinria psicognica; potomania da cerveja)
(<100mOsm/Kg)
- Insuficincia cardaca
Com
- Cirrose heptica
LEC1 aumentado
- Sndrome nefrtico
- SIADH2
- Hipotiroidismo
- Insuficincia renal
Osmolalidade Com - Hiponatrmia ps-ope-
plasmtica LEC normal ratria
Osmolalidade
- Diurticos tiazdicos
urinria
- Dfice de glucocorti-
(<100mOsm/Kg)
coides
- Na+ urina<10mmol/L:
vmitos, diarreia, 3
espao
Com
- Na+ urina>20mmol/L:
LEC diminudo
insuficincia suprarrenal,
sndrome de perda de sal,
diurticos de ansa
Manifestaes clnicas
So proporcionais rapidez de instalao da hiponatrmia
Neuropsiquitricas (por ordem de progresso): fraqueza muscular,
cefaleia, letargia, ataxia, psicose, estupor, convulses, coma, her-
niao transtentorial
Gastrointestinais: Nuseas, anorexia, vmitos
55
Abordagem diagnstica
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Tratamento
Tratamento da etiologia subjacente
Correco da osmolalidade e natrmia
O ritmo da correco definido pelos sintomas do doente:
Assintomtico: No deve ser superior a 8-10mmol/L/24h
Sintomtico: 1,5-2mmol/L/h nas primeiras 3-4h (mantendo o objec-
tivo de correco <10mmol/L/24h).
Risco de desmielinizao osmtica se a correco for excessiva, com:
disartria, disfagia, paraparsia, letargia, coma. A forma de reposio
depende da causa:
Onde:
- Quantidade total de H20 = 50% peso se mulher ou 55% se homem
- [NaCl hipertnico]= 514mmol/1000mL
- [NaCl isotnico]= 154mmol/1000mL
56
Hipernatrmia (Na+ >145mmol/L)
Manifestaes clnicas
Neurolgicas: alterao do estado de conscincia (mais comum)
que varia desde letargia at ao coma profundo
Hemorragia parenquimatosa ou subarracnoideia ou hematoma sub-
dural (por sbita contraco das clulas cerebrais)
Abordagem diagnstica
Anamnese, exame neurolgico detalhado, estado do LEC, osmolalidade
sangunea e urinria, ionograma srico e urinrio.
Tratamento
Hipovolmia: corrigir primeiro a hipovolmia (com SF 0,9%). Pos-
teriormente corrigir a natrmia com SF 0,45%, soro dextrosado 5%
ou H2O.
Euvolmia: Corrigir natrmia (vide supra)
57
Hipervolmia: H2O ou soro dextrosado 5% com furosemida (1mg/Kg)
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- Insulina
- Aumento da actividade 2-adrenergica: aps enfarte do miocr-
dio, traumatismo cranioenceflico
- Agonistas 2-adrenergicos: broncodilatadores
- Antagonistas -adrenrgicos
Redistribuio - Estimulao distal da Na+/K+ATPase: teofilina, cafena
para as clulas - Estado anablico
i. Administrao de vitamina B12 ou c.flico (produo de eri-
trcitos
ii.Nutrio parenteral total
iii. Factor de estimulao de colnias de granulcitos-macrfagos
- Outras: Pseudo-hipocalimia, hipotermia, toxicidade do brio
Diminuio do
Inanio
aporte
- Frmacos: diurticos, derivados da peni-
cilinas, anfotericina, aminoglucosdeos,
foscarnet, cisplatina, ifosfamida
- Excesso de mineralocorticoides: hiperal-
Perdas Renais
dosteronismo primrio ou secundrio
Aumentadas - Diurese osmtica; hipomagnesmia
- Aporte distal de anies no absorvveis:
inalao de cola, cetoacidose diabtica
Gastrointestinais - Diarreia, vmitos aspirao nasogstrica
Tegumentar - Sudorese
Manifestaes clnicas
Fraqueza muscular, paralisia, caimbras, fasciculaes, mialgias,
leus paraltico
Alteraes ECG: aplanamento ou alargamento de ondas T, infrades-
nivelamento de ST e prolongamento de QT; predisposio toxici-
dade da digoxina
58
Abordagem diagnstica
Tratamento
Hipocalimia grave (K+ <3mmol/L ou sintomtica):
- Veia perifrica: 20-40mmol/L (no ultrapassar os 60mmol/L pelo
risco de flebite)
- Veia central: ritmo de perfuso 10-20mmol/L sob monitorizao
cardaca
Hipocalimia ligeira: KCl 600mg 12/12h oral
Tratar hipomagnesmia se concomitante (doentes com hipomagne-
smia so refractrios reposio de K+ na ausncia de reposio
de Mg2+): Sulfato de magnsio
Causas
59
Manifestaes clnicas
O Guia do Jovem Internista 2016
60
Ordem de medidas:
Abordagem diagnstica
Determinao da etiologia (doseamento urinrio de fosfato e Ca2+,
PTH, 1,25(OH)D3)
61
Tratamento
O Guia do Jovem Internista 2016
Manifestaes clnicas
Os sinais e sintomas so os atribuveis hipocalcmia aguda (vid ma-
nifestaes clnicas da hipocalcmia) e calcificao metasttica dos
tecidos moles (vasos crnea, pele, rim, tecido periarticular)
62
Teraputica crnica: restrio do fsforo da dieta, quelantes do fos-
Manifestaes clnicas
Depresso, vertigens, ataxia, tremores, hiperexcitabilidade neuro-
muscular (hipereflexia tendinosa, tetania) aumento do risco de ar-
ritmias (torsade de pointes) aumento do efeito digitlico, hipotermia
Alteraes mais tpicas no ECG: prolongamento de PR e QT, apla-
namento ou inverso de ondas T, infradesnivelamento do segmento
ST, prolongamento de QRS
Manifestaes associadas ao dfice de outros ies: clcio, potssio
e fsforo
63
Grave ou sintomtica: sulfato de magnsiso iv 1-2g em 100mL NaCl
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Manifestaes clnicas
Diminuio dos reflexos tendinosos, fraqueza muscular, hipotenso,
paragem respiratria
Alteraes no ECG: aumento dos intervalos PR, QRS, QT, ondas T
apiculadas, bloqueio AV 1 grau, 3 grau, e assistolia
Abordagem diagnstica
Correco do dfice (ateno se arritmias e depresso respiratria)
Identificao e correco das causas subjacentes
Tratamento
Gluconato de clcio a 10% 1g ev em 2-3min ou cloreto de clcio a
10% 5mL em 2-3min
Hidratao com SF 0,9% e furosemida ev (se a funo renal permitir
Dilise
64
Hipercalcmia (Ca2+> 10,1mg/dL; >2,52mmol/L)
Manifestaes clnicas
Hipercalcmia ligeira (>11 a 11,5mg/dL ou 2,75 a 2,88mmol/L):
assintomtica ou sintomas neuropsiquitricos mal definidos (difi-
culdade na concentrao, alteraes da personalidade, depresso)
Hipercalcmia grave (>12 a 13mg/dL ou 3-3,25mmol/L):
- letargia, estupor, coma;
- sinais e sintomas gastrointestinais (nuseas, anorexia, obstipao,
pancreatite);
- anormalidades ECG (bradicrdia, bloqueio AV, reduo do inter-
valo QT)
- Insuficincia renal e depsito ectpico de Ca2+;
- poliria, polidipsia;
- dor ssea, fracturas patolgicas
65
Abordagem diagnstica
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Tratamento
Hipercalcmia leve assintomtica: no exige tratamento imediato
Hipercalcmia grave:
- Expanso de volume: a hipercalcmia leva sempre desidratao-
4-6L de soro fisiolgico 0,9%/24h (tendo em conta as comorbi-
lidades)
- Inibio da reabsoro ssea de Ca2+
a) cido zolendrnico 4mg/30min ev.
b) Pamidronato 60-90mg/2-4h ev.
c) Etidronato 7,5mg/Kg/dia durante 3-7 dias consecutivos
- Aumentar a excreo de Ca2+
Furosemida 40-80mg a cada 2h (Objectivo: Diurese 100-200mL/h)
- Hipercalcmia mediada pela 1,25(OH)2D: Teraputica glucocorti-
coide diminui a sua sntese
a) Hidrocortisona 100-300mg/dia ev.
b) Prednisolona 40-60mg/dia oral durante 3-7 dias
- Hemodilise
66
Hipocalcmia (Ca2+ < 8,9mg/dL ou 2,22mmol/L)
- Agenesia paratirideia
- Destruio paratirideia (cirrgica; radiao; infiltrao
Niveis reduzidos de PTH
por metstases ou doenas sistmicas)
- Funo paratirideia reduzida (hipomagnesmia;
mutaes)
Manifestaes clnicas
Assintomtica (se instalao lenta, ou reduo leve)
Aumento da excitabilidade muscular: parestesias, tetania
- Sinal de Chvostek: tremores dos msculos periorais em resposta
percusso do nervo facial na arcada zigomtica)
- Sinal de Trosseau: espasmo do carpo aps elevao da PA
20mmHg acima da PAS durante 3 minutos.
Letargia; laringoesoasmo (raro); convulso; hipotenso refractria
ECG: prolongamento do QT; bloqueio AV; ectopia ventricular; taqui-
crdia ventricular
Hipocalcmia crnica: cataratas; calcificao dos gnglios da base
Abordagem diagnstica
Doseamento da albumina, fsforo, magnsio e PTH
Na hipoalbuminmia h hipocalcmia total mas o Ca ionizado pode
estar normal
67
Tratamento
O Guia do Jovem Internista 2016
+
pCO2 35 - 45 (40) [K ] 3.5 - 4.5
68
Histria clnica (antecipar as alteraes cido-base com base na
Hipoventilao de causa:
central (drogas (morfina, sedativos), AVC, infeco ...),
Acidose respiratria respiratria (obstruo via area, DPOC, ARDS, pneumonia
...), neuromuscular (poliomielite, miastenia, cifoescoliose ...),
por obesidade
Hiperventilao:
central (febre, ansiedade, AVC, meningite ...), secundria
a hipoxmia (altitude, anemia grave, pneumonia,...), iatro-
Alcalose respiratria
gnica (salicilatos), por outras causas (Embolia pulmonar,
insuficincia cardaca ou heptica, spsis, progesterona
(gravidez) ...
69
Reconhecer e tratar situaes de perigo iminente!
O Guia do Jovem Internista 2016
PaO2< 50mmHg
pH < 7.1
K+ < 2.5 ou > 6.5 mmol/L
Na+ < 115 ou > 160 mmol/L, se sintomtico
Ca2+ < 1 ou > 1.5 mmol/L
Choque
Equilbrio cido-base
- Identificao do desvio primrio
pH? cido - acidose como desvio primrio; alcalino - alcalose como
desvio primrio; normal - distrbio misto ou ausncia de distrbios
PaCO2? acidose respiratria; alcalose respiratria
[HCO3-]? alcalose metablica; acidose metablica
70
Compensao dos distrbios primrios
Tratamento
Alcalose metablica: correco de eventual mecanismo perpetuador
(que impossibilite a excreo renal de HCO3-): depleco de volume,
insuficincia renal, hipocalimia, hipoclormia, insuficincia respira-
tria tipo 2 ou hiperaldosteronismo.
Acidose metablica: administrao de bicarbonato (500mL de NaH-
CO3 a 1,4% contm 83 mEq de [HCO3-]; 20mL de NaHCO3 a 8,4% con-
tm 20 mEq de [HCO3-] (sendo um io monovalente 1 mmol ou 1 mEq)
71
Acidose metablica com gap elevado: administrar HCO3- apenas se
O Guia do Jovem Internista 2016
acidmia grave (pH < 7.1) - 1 mEq/Kg (peso doente). Alvo [HCO3-]
entre 8-10 mmol/L, se PaCO2< 20 mmHg.
Acidose metablica com gap normal: corrigir o distrbio primrio e
administrar HCO3- em doses de 1 mEq/Kg (peso doente) para alvo
de [HCO3-] > 20 mEq/L (na acidose tubular renal)
Riscos: sobrecarga de volume, hipoCa2+, hipoK+, excesso de produ-
o de CO2, possvel hipoglicmia. NUNCA administrar HCO3- num
doente com hipoK+.
72
Se coma de causa desconhecida:
1) PARACETAMOL (Acetaminofeno)
- Dose teraputica (adultos): 325 - 1000 mg cada 4 - 6h.
- Dose txica: a partir de 10g (ou 150mg/kg); doses superiores a
25g causam hepatite aguda fulminante.
- Doses mais baixas em alcolicos, VIH, malnutridos, malabsoro,
drogas indutoras enzimticas (carbamazepina, fenitona,rifampicina)
- Manifestaes clnicas:
1fase (at s 24h): nuseas ou assintomtico; anlises sem alteraes;
2fase (24-72h): assintomtico mas subida transaminases, sobretu-
do AST, com pico s 72-96h;
3fase(*72h): evidncia clnica e laboratorial de insuficincia hepti-
ca, com ou sem insuficincia renal;
4fase (3-5dia): morte por insuficincia heptica.
- Tratamento:
Carvo activado (1g/Kg): s til nas primeiras 4h aps ingesto;
N-acetilcistena:
- Maior eficcia quando administrada at s 8h; sem eficcia com-
provada aps 24h;
- Administrao oral tem eficcia semelhante ev, mas difcil por
sabor desagradvel;
- Indicaes: valor srico*10g/mL com tempo aps ingesto des-
73
conhecido ou factores de risco para doena heptica; valor srico
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2) CIDO ACETILSALICLICO
Dose txica: 10-30g; nvel srico txico*40mg/dL
- Manifestaes clnicas:
Nuseas, vmitos, febre, diarreia, hipotenso, alterao do estado de
conscincia/coma, edema do pulmo no cardiognico, alcalose respi-
ratria (1), acidose metablica com anion gap aumentado (2).
- Tratamento:
Assegurar via area mas evitar entubao oro-traqueal;
Manter estabilidade hemodinmica (fluidos e vasopressores);
Carvo activado 1g/kg (at 50g) seguido de 25g por SNG cada 2h (3
doses) ou 50g cada 4h (2 doses);
NaHCO3 blus 2-3mEq/kg ev, seguido de perfuso 132mEq NaCO3
em 1L Dxt 5% a 250cc/h;
74
Hemodilise: edema cerebral ou coma, edema pulmonar, insuf. renal
3) LTIO
Nveis sricos teraputicos: 1 - 1,5 mEq/L
Nveis txicos: Intoxicao leve 1,5 - 2,5 mEq/L
Intoxicao moderada 2,5 - 3,5 mEq/L
Intoxicao grave> 3,5 mEq/L
- Manifestaes clnicas:
Irritabilidade, excitabilidade neuromuscular, tremores, agitao psico-
motora, ataxia, delrio, nuseas, vmitos, diarreia, leucocitose, bradicr-
dia sinusal, coma, leses neurolgicas permanentes (10% dos casos).
- Tratamento:
Hidratao com soros se ltio< 3mEq/L; reavaliao dos nveis cada 12h
Hemodilise: indicada se ltio*4 mEq/L ou ltio> 2,5 mEq/L em doen-
tes sintomticos Aps HD o nvel de ltio sobe por redistribuio do
ltio intracelular, pelo que se recomenda repetir sesses de 8-12h at
estabilizar nveis em 1mEq/L aps 6-8h de HD.
4) ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
- Manifestaes clnicas:
Confuso, delrio, convulses, coma, clonus, coreoatetose, hiperreac-
tividade osteo-tendinosa (Babinski+), efeitos anti-colinrgicos (febre,
boca seca, reteno urinria, leus);
Hipotenso grave, pode ser refractria (causa de morte mais frequente);
ECG: prolongamento intervalos PR, QRS, QT; bloqueio de ramo. TV e
FV em associao com acidose, hipotenso e prolongamento extremo
do QRS. Desvio do QRS direita, ondas S profundas em I e AVL; ondas
R elevadas em AVR (> 3 mm), R/S > 0,7 em AVR.
75
- Tratamento:
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5) BENZODIAZEPINAS
- Manifestaes clnicas:
Depresso do estado de conscincia, bradicrdia, hipotenso.
- Tratamento:
Flumazenil:
0,2mg ev; repetir cada 2-5 at efeito ou dose mxima 1mg;
Inicio efeito 1-2, pico 6-10, durao 60;
Manter perfuso 0,3-0,4mg/h (se necessrio).
6) DIGITLICOS
- Manifestaes clnicas:
Sintomas inespecficos: fadiga, viso amarela, alterao na percepo
das cores, anorexia, nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, cefaleia,
tonturas, desorientao, delrio, alucinaes. Bradicrdia, taquiarritmias
(pouco frequentes), hipotenso.
76
Factores que predispem para intoxicao digitlica: idade avanada,
- Tratamento:
Carvo activado 1g/kg (at 50g) seguido de 25g por SNG cada 2h(-
3doses) ou 50g cada 4h (2doses);
Atropina se bradicrdia; evitar pace transvenoso ou agonistas -a-
drenrgicos;
Correco hiperkalimia (no usar sais de Clcio);
Anticorpos antidigoxina:
- Intoxicao aguda:
Dose (nampolas) = mg digoxina ingerida (ng/ml) x 1,6
- Intoxicao crnica:
Dose (nampolas) = nvel de digoxina (ng/ml) x(peso kgs/ 100)
77
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78
Agente Fonte Semiologia Diagnstico Tratamento Outras consideraes
Opiceos Fumada Depresso do estado de conscin- Clnica Vigilncia de via area e FR Naloxona objectivo = ventilao espontnea
(ex: Herona) Endovenosa cia, hiporreflexia, Miose (punctifor- Doseamento de opiides na urina O2 por MF Perfuso - 2/3 da dose total inicial necessria para
Inalada me), PA, FC, Bradipneia ou Naloxona (e.v./s.c./i.m./intraTOT) - titulao FR normal/hora (pode-se prolongar at 48-72h
hipopneia, EAP (raro) Complicaes: para FR > 12 cpm se for metadona)
Funo Renal e CK VE - 0,05 mg (aumenta 0,1-0,4 mg/min STOP se sndrome de privao e re-inicia com
Rx trax, GSA at efeito pretendido) da dose.
Apneia - 0,2 a 1 mg
PCR - * 2 mg
Simpticomi- Fumada Hipertermia, diaforese, agitaco Doseamento urinrio Oxigenoterapia EOT e VM, se necessrio
mtico Inalada psicomotora ECG, CK/ marcadores de Se agitao/ansiedade - diazepam 5 a 10 mg e.v., Se alargamento do QRS - NaHCO3 (bolus de 1-2
Ingerida cefaleias, convulses, coma, isqumia cardaca cada 5-10 min ou lorazepam 1 mg/ 5-10 min ev; mEq/Kg/e.v.)
(ex: Cocana, tremor, hiperreflexia, diaforese, Funo renal e heptica haloperidol (2linha)
NOTA- bloq contraindicados | No administrar
Anfetaminas) Midrase, FC, PA (dose TC Tx se suspeita de disseco Se convulso - diazepam
succinilcolina!
dependente), EAM/SCA, disritmias, artica Se hipertenso - Nitroglicerina/ DNI
ICC, FR Eventual TC CE. Se arritmias ventriculares - amiodarona/ Sem antdoto!
lidocana
Alucinog- Plantas Diaforese, Depresso, parania, Clnica Tratamento de suporte Acidificao da urina (se intoxicao por
neos Derivados de alucinaes, intensificao da ECG, funes renal e heptica, CK Se hipertermia (antipirticos no so teis) fenciclidina aumento da excreo, EXCEPTO se
animais percepo,ideias de referncia, Se ansiedade/agitao - lorazepam 1 a 2 mg e.v. rabdomiolise ou leses renal/heptica
(LSD, Ecstasy, Drogas despersonalizao, sinestesia, Complicaes: (ou outra BZD)
O2 se inalantes volteis
Mescalina, sintticas ataxia, midrase, PA, sudorese, Rx Trax, Se hipertenso - Nitroprussiato de Na (evitar
Fenciclidina) Colas palpitaes, FR TC-CE Bloq) Sem antdoto!
Cogumelos Eventual PL (excluso meningite) Se alucinaes - Haloperidol 5 mg e.v.
Se convulses - BZD
Etanol Bebidas Ataxia, alterao do comporta- Doseamento srico Hidratacao e.v. (cristalides e glicose/ Podem haver cointoxicaes com etilenoglicol e/
alcolicas mento e do estado de conscincia, GSA (calculo do anion gap) dextrose a 5%) ou metanol ou drogas de abuso
(% lcool hipotenso, vmito, hipoglicmia, Funo Renal e CK Monitorizao respiratria
/ volume acidose metablica (cetoacidose ou Glicmia Glicmia capilar NOTA: lavagem gstrica no indicada!
ingerido) acidose lctica) Tiamina - 100 mg (1-2 mg/Kg) e.v. em blus
Monxido de Fumos Cefaleia (+ comum), alt. estado de GSA (COHb) Oxigenoterapia (FiO2 100%)
Carbono Motores conscincia, EAP, disritmias, FR,
3.7 INTOXICAES NO MEDICAMENTOSAS
Isopropil Desinfectante estado de conscincia, Coma Excluir intoxicao com etanol. Hidratao (cristalides/glicose) Cetonmia, cetonria, sem acidose metablica
Isopropanolol Solventes (>24h), PA, GSA, Mb, glicmia, Ceton-
Anti-conge- nuseas, vmitos, dor abdominal, ria/mia, Sem antidoto! Recuperao em 24 h
lante hlito cetnico
Organo-fosfo- Insecticidas Diaforese*, Fasciculaes*, Clnica FiO2100% - baixo limiar para EOT. RISCO DE CONTAMINAO DE TERCEIROS -
rados Pesticidas fraqueza muscular*, paralisia*, Odor a alho/petrleo Descontaminar o doente. utilizar material de proteco pessoal.
e Alimentos convulses, coma, Se duvida - atropina 1 mg Atropina 2-5 mg e.v. a cada 3-5 minutos (at
Carbamatos contami- miose, lacrimejo, e.v. (sugestivo se resposta cessao da broncorreia, FC>80 bpm, PAsist>80 Ingesto/inalao - sintomas com incio ate
(efeito nados FC com posterior , anticolinrgica) mmHg). 3 horas
nicotnico* e broncorreia, sialorreia, vmito, Pralidoxima - 2 g e.v. em 30 minutos e depois Exposio cutnea - incio dos sintomas
muscarnico) diarreia, epigastralgia, Doseamento das colinesterases perfuso - * 8 mg/Kg/h dependendo da resposta tardio (12 h)
Poliria BDZ no tratamento das convulses.
NOTA: Taquicrdia e midrase no invalidam o
uso de atropina.
Paraquat Herbicidas Toxicidade local GSA SNG e lavagem com Carvo activado 1g/Kg + Concentraes sricas letais de paraquat:
e Ulcerao da mucosa orofaringea, Doseamento srico/urinrio Sulfato de magnsio (250 mg/Kg), com remoo 2 mg/mL 4 h aps a ingesto
Diquat perfurao esofgica, rash cutneo, Estudo analtico com ionograma ao fim de 20-30 min (de 3-3 ou 4-4h ate as 48h). 1,6 mg/mL 12 h aps a ingesto
(+ raro) epistxis, hemoptises, ulcerao e funo renal Teraputica de suporte 0,6 mg/mL aps 16h
da crnea. >0,16 mg/mL aps 24h
RX trax Eliminao: Hemoperfuso com filtro de
Tox. sistmica carbono (altos nveis sricos indetectveis - Se ingesto >30 mL - falncia multiorgnica
Hipotenso arterial refractria, LRA, idealmente at s 4h) e morte
IC, disritmia, acidose metablica, Desferroxamina 100 mg/Kg ev perfuso (24h)
EAP, ARDS, fibrose pulmonar, e depois NOTA: No administrar O2 (a menos que haja
acidose metablica e respiratria. N-acetilcistena 400 mg/Kg/dia perfuso (48h). hipxia confirmada)!
Metilprednisolona 1 g/dia durante 3 dias + Ciclo-
fosfamida - 1 g/dia durante 2 dias se todas as Sinais/sintomas manifestam-se em 6-12h.
medidas anteriores falharam.
79
3.8 SNDROME DE ABSTINNCIA A OPICEOS
O Guia do Jovem Internista 2016
Manifestaes clnicas
Comuns Menos comuns
Craving/Ansieda- Insnia ligeira/ Diaforese Cefaleias
de/ Irritabilidade moderada Taquicrdia ligeira Afrontamentos
Rinorreia/ Arrepios/ Pilo-e- Hipertenso Fotossensibilidade
Lacrimejo reco arterial Disforia
Midrase Nuseas/ vmitos Tremor/ Espas- Anorexia
Bocejo excessivo Diarreia mos musculares/
Sudao Cimbras
Convulses e delirium tremens no fazem parte do quadro.
Diagnstico diferencial
Abstinncia de lcool, sedativos/hipnticos: pode cursar com con-
vulses e alucinaes
Intoxicao por simpaticomimticos (cocana, ecstasy, anfetami-
nas): taquicrdia/ taquidisritmias e hipertenso arterial mais graves
Intoxicao por agonistas colinrgicos: diarreia, vmitos; no entan-
to, apresentam sialorreia, bradicrdia
Etiologia psicognica
Simulao de privao
Avaliao laboratorial serve para descartar condies associadas (por
ex, desequilbrios hidro-electrolticos)
80
Tratamento (agudo): Sintomtico
81
Critrios de abstinncia
O Guia do Jovem Internista 2016
82
Radiografia do trax
Abordagem teraputica
Medidas gerais
- Colocar o paciente em ambiente calmo - evitar estimulao
- Orientar o doente (tempo e espao e razo pela qual est internado)
- Avaliao frequente de sinais vitais e vigilncia do estado de cons-
cincia
- Se necessrio imobilizar o doente (pelo perodo de tempo mnimo,
j que a resistncia contra a imobilizao promove a rabdomilise)
- Preferncia pela via endovenosa nos primeiros dias (absoro oral
errtica, evitar via IM)
- Corrigir o dfice de volume (dar preferncia a solues isotnicas)
- Suplementao com Tiamina 500 mg (infuso em 30 min), 1-2x/dia
nos primeiros 3 dias (profiltico). Se suspeita de encefalopatia de
Wernicke administrar 500 mg, 3x/dia, durante 5 dias
- No existe evidncia para o uso sistemtico de magnsio, assim
apenas suplementar se existir hipomagnesmia
- Corrigir outros dfices inicos
- Alimentao: Soluo glicosada suficiente nas primeiras 24h mas
retomar alimentao o mais cedo possvel (estado metabolicamente
muito ativo e os doentes so, na maioria das vezes, mal nutridos)
Tratamento da agitao
Benzodiazepinas so os frmacos de eleio (exercem o seu efeito
atravs da estimulao da via GABA, diminuindo a atividade neuronal
e causando sedao)
Preferencialmente utilizar benzodiazepinas de longa ao, como
diazepam e lorazepam
Nos doentes com cirrose ou hepatite aguda alcolica preferir lora-
zepam ou oxazepam (frmacos sem metabolitos ativos)
83
Diazepam 5 a 10mg IV, de 10 em 10 min (ritmo de infuso: 2,5 mg/
O Guia do Jovem Internista 2016
Doses equipotentes IV
84
- Agonistas -2 centrais: relatos da sua utilizao como teraputica
85
4. DOENAS DO SISTEMA NERVOSO
O Guia do Jovem Internista 2016
86
Estado de mal epilptico: Crises epilpticas contnuas OU crises dis-
Etiologia
Com histria prvia de convulses: nveis subteraputicos de anticon-
vulsivante, interaces medicamentosas, stress, privao de sono, etc.
Episdio inaugural:
Doena do SNC: AVC, neoplasia, trauma, hipxia, MAV
Infeco: meningite, encefalite, abcesso cerebral, etc.
Causas Metablicas: Alts. glicmia, desequilbrio inico (Na+, Ca2+),
encefalopatia heptica
Toxicidade: Etanol (abuso ou privao), cocana, frmacos (isonia-
zida, teofilina)
87
Anamnese fundamental; exame objectivo e MCDTs frequentemente
O Guia do Jovem Internista 2016
normais
Se crise recorrente ou suspeita
Em todos os casos Situaes pontuais
de doena sistmica
Teraputica
Airway Hipoglicmia: corrigir de imediato
Permeabilizar via area Glicose 50% 50mL
Alinhar cabea/pescoo (drenagem de Tiamina 100mg ev (alcoolismo, des-
secrees) nutrio)
Proteger cabea (mordedura de lngua)
Colocar via oro ou nasofarngea Intoxicao isoniazida: Piridoxina
Considerar indicaes para entubao 50-200mg ev
traqueal em caso de crise prolongada Eclmpsia e porfria: MgSO4 4-6mg
ev 15min
Breathing Monitorizar:
O2 suplementar por MAD (12-15L/min) Oximetria pulso
PA
Circulation ECG (continuo)
Garantir dois acessos vasculares Glicmia
GSA
Temperatura corporal
88
Interromper convulso
2 linha:
Fenitona 15-30mg ev a 50mg/min 300-400mg/dia
Mx. 1000mg, nunca em soro dextrosado
Prtica: 4 ampolas em 100cc SF a correr > 30min.
Estado de mal
(10/30 - 60 min) Valproato 15mg/kg ev em 15min 15-25mg/kg/dia
Hepatotxico (contraindicado na insuf. heptica)
Levetiracetam blus 500-2000mg em 30-60min 1000-
1500mg bid
Fenobarbital 20-30mg/kg ev em 10 min.
89
4.2 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO
O Guia do Jovem Internista 2016
Diagnstico diferencial
Hipoglicmia, convulses / estado ps crtico, causas psicognicas,
enxaqueca com aura, encefalopatia hipertensiva, encefalopatia de Wer-
nicke, abcesso do SNC, tumor do SNC, toxicidade a frmacos.
90
Avaliao Inicial e Exames Auxiliares de Diagnstico
Hemograma Alcoolmia
Est recomendada a aplicao de escalas: Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
91
Tratamento
O Guia do Jovem Internista 2016
92
Tromblise
93
Critrios de Excluso Relativos (entre as 3 - 4.5h)
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Administrao ev de rTPA:
Perfundir 0,9 mg/kg (dose mxima 90 mg) durante 60 minutos, com 10% da dose
administrado em bolus durante o 1 minuto.
O doente dever ser admitido numa unidade de cuidados intensivos ou unidade de AVC.
Monitorizar presso arterial e estado neurolgico durante e nas 24h aps teraputica.
Controlo imagiolgico (TC ou RMN) s 24h apos teraputica antes de iniciar teraputica
anticoagulante ou antiagregante.
94
ACIDENTE ISQUMICO TRANSITRIO (AIT)
Score ABCD
Factores de risco Score Risco AVC
Indicao
ABCD 2 dias
Idade * 60 anos 1
PAS*140 ou PAD *90mmHg 1 Pode no reque-
0-3 1%
rer internamento
Caractersticas clnicas AIT
(escolher uma): Internamento
- Fraqueza unilateral com ou sem 2 4-5 4,1% justificado na
atingimento fala maioria da vezes
- Alterao da fala sem fraqueza 1 6-7 8,1% Internamento
muscular
Durao
- Durao * 60 minutos 2
- Durao 10-59 minutos 1
Diabetes 1
95
O Guia do Jovem Internista 2016
96
4. Tratamento ev
97
4.4 HIPERTENSO INTRACRANIANA
O Guia do Jovem Internista 2016
Manifestaes clnicas:
Sintomas Sinais
98
Diagnsticos a excluir: HipoPA (PAS<60mmHg); Hipoxmia
Tratamento
Tratar a causa primordial. Concomitantemente tratar a HIC:
1 fase - medidas gerais 2 fase - Frmacos 3fase
- Cabeceira a 30-45, com cer- - Manitol 20% IV (dose - Drenagem LCR
vical em posio neutra (aps de carga: 1-1,5g/Kg; - Craniectomia
excluso de fracturas instveis manuteno 0,25-0,5 g/ descompressiva
de coluna) Kg 6/6-8/8h)* - Coma barbitrico
- Hiperventilao PaCO2 26- (monitorizar EEG,
30mmHg (doente ventilado/ - NaCl 20% (blus de PIC e PA)
curta durao) 40mL, em 15-20min) **
- Evitar HipoPA (manter
PAS>90mmHg) - Glucocorticoides: usar
- Sedao (minimizar estimu- em neoplasias cerebrais
lao) e infeces SNC (Dexa-
- Tratamento agressivo de febre metasona 4 mg 6/6h)
e crises convulsivas (profilti-
co se TCE grave)
Objectivos teraputicos
- Euvolmia normo/hiperosmolar;
- Euglicmia: 80-180mmHg
- PIC<20mmHg;
- PPC * 60mmHg;
- PAM para PPC * 60mmHg se desconhecida PAM * 60mmHg se
HTA prvia * normal do doente;
- Oximetria venosa jugular 560%;
- PbtO2 (tenso oxigenao cerebral) >25mmHg;
99
4.5 ABORDAGEM DO COMA
O Guia do Jovem Internista 2016
Causas de coma
As principais causas de coma esto relacionadas com:
- Disfuno do crtex cerebral bilateral ou difusa
- Disfuno combinada do crtex cerebral e do tronco cerebral
- Disfuno do tronco cerebral
100
Podemos considerar dois grupos distintos - leso estrutural ou no-es-
101
Avaliao e abordagem do doente
O Guia do Jovem Internista 2016
102
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Exame Neurolgico:
Grau do defeito de conscincia (GCS)
Presena de sinais menngeos
Presena de sinais focais deficitrios
Padro respiratrio
Pupilas e reflexos pupilares
Reflexos culo-ceflicos e culo-vestibulares
Reflexos osteo-tendinosos e cutneo-plantares
103
Obter informao sobre a histria actual, antecedentes pessoais e
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medicao:
Aps a estabilizao clnica do doente, necessrio esclarecer alguns
dados mais importantes da histria clnica como:
Circunstncias e sintomas quando surgiu o coma
Antecedentes pessoais relevantes
Medicao habitual
Consumo de lcool e/ou drogas
Risco de exposio ambiental - ex: organofosforados
104
105
5. DOENAS DO APARELHO
O Guia do Jovem Internista 2016
GASTROINTESTINAL
5.1 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA
Manifestaes clnicas
Alterao da personalidade e comportamento; discurso lentificado,
apraxia, asterixis, faetor hepaticus, hipertonia, bradicinesia, hiperrefle-
xia e RCP em extenso; alterao do ciclo sono-viglia.
Diagnstico
Sem testes patognomnicos; diagnstico de excluso; clnica caracte-
rstica (evoluo de confuso mental para estupor e coma - Critrios de
West Haven) e EEG caracterstico (ondas trifsicas - grau I-III; ondas
delta - grau IV); doseamento de amnia sem valor diagnstico, gravida-
de ou prognstico (melhor em sangue arterial)
Classificao
Tipo Curso Factores precipitantes
Episdica Espontnea
Recorrente
C - Doena heptica Crnica Ligeira
Persistente Grave
Tratamento dependente
Mnima
106
Critrios de West Haven
Abordagem clnica
Excluir outras causas de encefalopatia (acidose, urmia, leso ce-
rebral, frmacos depressores do SNC, outras causas metablicas,
AVC, ps crtico, infeo SNC
107
Iniciar tratamento emprico para encefalopatia heptica
O Guia do Jovem Internista 2016
- Medidas gerais:
i. Hidratao e suspenso de diurticos
ii. Correo de distrbios eletrolticos (nomeadamente hipocalimia)
iii. Evitar frmacos depressores do SNC
iv. Avaliar estado de conscincia (GCS; se < 8 - proteo da via area)
v. Colocao de SNG se sem via oral
vi. Avaliar a necessidade de conteno fsica (haloperidol em SOS)
vii. Tiamina se risco de encefalopatia de Wernicke
- Diminuio da amnia:
i. Enema de limpeza se encefalopatia grau IV: 300cc de lactulose +
700mL de H2O seguido de Tredelenburg para reteno de lquido
ii. Lactulose (dose inicial 45mL/hora at dejeo; 15-30mL 2-3x/dia
ou at 2-3 dejees/dia) ou lactitol (67-100g/100mL de gua)
iii. Antibiticos:
Rifaximina (550mg 2x/dia); segunda linha e em conjugao com
lactulose
Neomicina (500mg-1g 3x/dia): Oto e nefrotoxicidade: 2 linha se
rifaximina ineficaz
Metronidazol (250mg 2-4x/dia): neurotoxicidade
iv. Aumento da eliminao da amnia do plasma: ornitina-aspartato e
benzoato de sdio - em estudo
v. Inibidores da glutaminase (memantina) e probiticos - em estudo
108
suplemento de aminocidos de cadeia ramificada; Zinco (necessidades
Manifestaes clnicas
Assintomtica. Distenso e desconforto abdominal, dispneia, aumento
de peso.
Abordagem
Indicao para paracentese se ascite de novo ou agravamento de
doena heptica crnica.
Contra-indicaes paracentese: Ascite loculada, coagulao intra-
vascular disseminada, fibrinlise primria, ferida cirrgica no local
109
de paracentese, leus macio com distenso marcada de ansas in-
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Tratamento
Medidas Gerais:
- Tratar a doena de base (nomeadamente, com abstinncia alcolica)
- Restrio de sdio (2g/dia)
- Restrio de gua se natrmia <120 mmol/L
110
Paracentese evacuadora: em doentes em que difcil o controlo da
Critrios de diagnstico
Contagem absoluta de polimorfonucleares (PMN) *250 clulas/mm3.
111
Variantes:
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Diagnstico diferencial
- Peritonite bacteriana secundria: por perfurao de vscera oca ou
inflamao de orgo intra-abdominal.
Cursa com dor localizada
PMN, protenas e LDH mais elevadas e glicose diminuda no l-
quido asctico
Cultura polimicrobiana e m resposta antibioterapia.
Em caso de suspeita dosear LDH, glucose, CEA (>5ng/mL sugere
perfurao de vscera) e FA (>240 U/L sugere perfurao de vs-
cera) e realizar TAC
Tratamento
Antibioterapia
- Cefotaxime 2g ev, 8/8h, durante 5 dias
- Alternativas:
- Amoxicilina+cido clavulnico, Ciprofloxacina ou ofloxacina (se
sem profilaxia prvia com quinolona);
- Se nosocomial: carbapenem e glicopptido.
112
Profilaxia
113
SHR tipo I: rapidamente progressivo, com relao temporal com fac-
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SHR tipo II: doentes com ascite refractria e h uma leso renal mo-
derada mas estvel, associada a reteno de sdio.
Doentes com SHR tipo II podem desenvolver SHR tipo I se houver in-
tercorrncia infecciosa.
Mau prognstico: sobrevida de 3 meses aps SHR e 1 ms se no
tratado.
Tratamento do SHR
Medidas gerais
- Evitar excesso de fluidos
- Suspender TODOS os diurticos (ponderar apenas furosemida se oli-
gria, Espironolactona CONTRA-INDICADA - risco de hipercalimia)
- Excluir Spsis: hemoculturas, uroculturas, cultura de lquido asc-
tico, iniciar antibioterapia se suspeita de foco infeccioso.
- Beta-bloqueantes: no h evidncia de benefcio de suspender/manter.
- Paracentese: apenas se ascite sob tenso para alvio sintomtico
(com Albumina)
114
- A recorrncia ps-teraputica no frequente e a nova administra-
Outros Vasoconstritores:
- Midodrine Oral 2.5 mg/8h + Octreotide SC 100 ug/8h com aumento
para 12.5 mg/8h e 200ug/8h se no houver melhoria. Mximo de
Midodrine 75 mg/8h
- Noradrenalina 0.5-3mg/g em perfuso
Medidas no farmacolgicas
- Shunt transjugular portosistmico intra-heptico (TIPS): pouca
utilidade uma vez que a maioria destes doentes apresentam con-
tra-indicao.
- Teraputica de substituio renal (dilise/hemofiltrao): apenas em
doentes com indicao formal (hipercalimia, acidose metablica e
sobrecarga de volume), que raro nos doentes com SHR I.
- Transplante heptico: tratamento de eleio tanto no SHR I como
II, com taxa de sobrevivncia de 65% no tipo I. No h benefcio
no transplante heptico+renal excepto em doentes hemodialisados
(>12 semanas).
Preveno
- Pentoxifilina 400 mg/8h durante 4 semanas em doentes com hepa-
tite alcolica grave.
- Norfloxacina 400 mg/dia reduz a incidncia de SHR nos doentes
com cirrose avanada.
115
sa. Pesquisar taquicrdia, hipotenso, ictercia, clnica de derrame
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Classificao
- PA leve: ausncia de necrose e disfuno de orgo.
- PA moderada: necrose estril ou disfuno de orgo transitria.
- PA grave: necrose infectada ou disfuno de orgo persistente
- PA crtica: necrose infectada e disfuno de orgo persistente
- PA potencialmente grave - disfuno de orgo ou sinais de alarme
Critrios de gravidade
- Clnicos: obesidade, idade, defesa abdominal, derrame pleural, alte-
rao conscincia
- Analticos: PCR> 15mg/dL (ou progressivo em 48h), Htc > 44%,
PCT> 0.5 ng/mL nas 1s 24h
- Imagiolgicos: derrame pleural, lquido livre peritoneal
- Escalas prognsticas: APACHE II>8, APACHE 0 > 6, Ranson-Glas-
gow/ Imrie/ BISAP> 3
Avaliao do doente
- Anlises iniciais: todas as de reavaliao + lipase, fosfatase alcalina,
GGT, colesterol, triglicridos, cido rico, proteinograma, protenas,
albumina, LDH
116
- Anlises de reavaliao 12-24h: hemograma, TP, amilase srica,
Escala de Imrie
Critrios de Ranson BISAP
(1 ponto por cada s 48h de
(1 ponto cada) (1 ponto cada)
admisso)
Admisso: Idade > 55 anos Ureia > 25mg/dL
Idade > 55 anos Leucocitose > 15000 Alterao do
Leucocitose > 16000 Glicmia> 180mg/dL (no estado de
Glicmia > 200mg/dL diabticos) conscincia
LDH >350 U/L LDH >600 U/L SIRS
AST > 250 U/L AST > 100 U/L Idade
Ca srico < 8mg/dL Derrame pleural
s 48h: PaO2 < 60mmHg
Descida Htc > 10% Ureia > 45mg/dL
Subida ureia > 5mg/dL Albumina < 3.2g/dL
Ca srico < 8mg/dL
Deficit bases > 4mEq/L
PaO2 < 60mmHg
Necessidade de lquidos > 6L
117
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118
Tratamento
(PNCREAS) e
complicaes sistmicas
Cirrgia
Perfuso Analgesia Nutrio Clnica Radiologia EPCR Antibitico
(Surgery)
Perfurao
PIA TAC aps Cultura ps
Sat O2>95% intestinal
Renal AKIN 72h PAAF
Hemorragia
PAAF guiada
por Eco ou
TAC
Protocolo de actuao na pancreatite aguda
Sem DO Com 1 ou + DO
Tratamento
Monitorizao
Perfil pancretico a cada
PCR (PCT) cada 12
Enfermaria
UCI
119
5.6 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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Etiologia
Causas mais comuns Anamnese/Sintomas
- Histria Medicamentosa
AAS, ou outros AINEs predispe a lcera pptica
AAS, doxiciclina, ferro, AINEs, alendronato,
esofagite por comprimidos
risedronato
Antiagregantes e anticoagulantes promovem a hemorragia
Bismuto, ferro (podem tornar as fezes
podem alterar a apresentao clnica
pretas)
Manifestaes clnicas
A lavagem naso-gstrica no feita por rotina, apenas se no claro se
h hemorragia, em casos de dvidas acerca da localizao da leso e
para remover sangue ou cogulos do estmago a fim de facilitar a EDA
120
Se risco de SCA - ECG seriados, enzimas cardacas
Score de Rockall
Parmetros/Score 0 1 2 3
Score inicial mximo - 7 pontos (0 pontos - mortalidade 0,2%, 7 pontos - mortalidade 50%)
Score final mximo - 11 pontos (<3 - bom prognstico, > 7 prognstico reservado)
Doente com Score Rockal pr-endoscpico de 0, poder ter alta e estudo em ambulatrio. Restantes
doentes devero realizar EDA precoce.
121
Teraputica
O Guia do Jovem Internista 2016
122
Abordagem/ Tratamento Imediato
Estabilizao
Avaliao Inicial Monitorizao
Histria Acessos venosos ou CVC
Exame fsico Soros ou Coloides
Anlises + tipagem Oxigenoterapia
SNG UCE/ PFC/ Plaquetas
EOT
123
EDA precoce
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Ponderar:
- Angiografia (embolizao
transarterial angiogrfica)
Eliminar factores - Cirrgia
precipitantes:
Helycobacter pylori *
AINEs
124
Tratamento secundrio
Teraputica tripla
Inibidor bomba H+ Dose standard 12/12h
Claritromicina 500mg 12/12h 2 semanas
Amoxicilina (ou Metronidazol) 1g 12/12h (500mg 12/12h)
Teraputica qudrupla
Dose standard 12/12h (150mg 2 sema-
Inibidor bomba H+ (ou ranitidina)
12/12h) nas;
Salicilato de bismuto
525mg 6/6h Anti-ci-
Metronidazol
250mg 6/6h do 4
Tetraciclina
500mg 6/h semanas
-bloqueantes: comear com dose baixa e aumentar at dose mxima tolerada ou frequncia cardaca
+-55bpm (Doses iniciais: Propanolol 20mg 12/12h, Nadolol 40mg/d).
- Doentes com cirrose e sem varizes no tm indicao para teraputica dirigida (-bloqueantes), de-
vendo manter vigilncia com EDA cada 3 anos
- Doentes com hemorragia recorrente aps optimizao teraputica devem ser considerados para TIPS
ou transplante.
125
6. DOENAS INFECCIOSAS
O Guia do Jovem Internista 2016
126
EI ativa
Profilaxia antibitica
Doentes com alto risco para EI
1. Prtese Valvular ou material protsico usado em reparao cirrgica de vlvula
cardaca
2. Endocardite infecciosa prvia
3. Doena cardaca congnita
- Cardiopatia ciantica complexa congnita sem reparao cirrgica/ com defeito residual
- Cardiopatia congnita com correco cirrgica com material protsico < 6 meses
- Defeito residual persistente aps implantao de material protsico (via cirrgica ou
percutnea)
A profilaxia deve ser limitada aos doentes com maior risco de EI que se
submetem a procedimentos dentrios nos quais h interveno cirr-
gica ao nvel da gengiva, regio periapical do dente e/ou perfurao da
mucosa oral. Como tal no est recomendada profilaxia para os restan-
tes procedimentos dentrios, respiratrios, gastro-intestinais, gnito-
-urinrios, dermatolgicos ou msculo-esquelticos, a no ser que haja
manipulao de tecidos infectados.
127
Procedimentos invasivos em que se recomenda profilaxia de EI nos doentes de
O Guia do Jovem Internista 2016
alto risco
Tipo Procedimentos Antibioterapia
- Penicilina anti-Staphylo-
S se realizado no
coccus ou Cefalosporina
tratamento de infeco
Respiratrio - Vancomicina se alergia
estabelecida (ex: drena-
aos -lactmicos ou
gem de abcesso)
suspeita de MRSA
S se infeco estabele-
- Ampicilina, amoxicilina
Gastro-intestinal cida ou AB administrada
- Vancomicina se alergia
Gnito-urinrio para preveno de spsis
aos -lactmicos
ou infeco da cicatriz
- Penicilina anti-Staphylo-
coccus ou Cefalosporina
Dermatolgico S se envolver tecido - Vancomicina ou
Msculo-esqueltico infectado (ex: abcesso) Clindamicina se alergia
aos -lactmicos ou
suspeita de MRSA
- Amoxicilina/ampicilina
Iniciar antes da cirurgia e ou Cefazolina/Cef-
Cirurgia cardaca ou
prolongar at s 48 horas triaxona
vascular
aps a mesma - Vancomicina se alergia
aos -lactmicos
Manifestaes clnicas
Febre
Spsis de etiologia desconhecida
Sopro de novo
Eventos emblicos de etiologia desconhecida (leses de Janeway,
ndulos de Osler e manchas de Roth)
Histria pregressa: material protsico intracardaco (prtese valvu-
lar, CDI, pacemaker.); histria prvia de EI/ doena cardaca/ doena
valvular congnita; ICC; alterao da conduo eltrica de novo; he-
moculturas positivas para agentes de EI ou serologia positiva para
febre Q crnica; eventos vasculares ou imunolgicos; alteraes
neurolgicas; embolia/infiltrao pulmonar; interveno recente
associada a bacterimia, doente imunocomprometido, abcessos
perifricos, doentes hemodialisados e hbitos toxicmanos.
128
Diagnstico
129
Tratamento
O Guia do Jovem Internista 2016
Abordagem do doente
Na presena de um doente com suspeita de meningite deve proceder-
se a Hemograma, Coagulao e Bioqumica + Hemoculturas + Puno
Lombar
Meningite
Parmetro Normal Meningite vrica
bacteriana
Presso de sada de
< 200 cm H2O > 300 cm H2O >200 cm H2O
lquido
100-10000 cels/
25-500 cels/microL
Leuccitos < 5 cels/microL uL(80-95% de
(Linfcitos)
Neutrfilos)
131
Teraputica
O Guia do Jovem Internista 2016
Microorganismos mais
Tipo de apresentao Antibioterapia emprica
comuns
Streptococcus pneumoniae;
Traumatismo Crneo-ence- Vancomicina1 + Ceftriaxo-
Haemophilis inuenzae;
flico (ex. fractura basilar) ne2 OU Cefotaxime3
Streptococcus pyogenes
1
1g 12/12h; 2 2g ev 12/12h; 3 2g ev 4/4h; 4 2 g ev 4/4h; 5 1 g ev 8/8h
Profilaxia de contactos
S na meningite meningoccica:
Em caso de suspeita de Meningite meningoccica deve proceder-se a
isolamento respiratrio durante pelo menos 24h uma vez que o cont-
gio se faz atravs de gotculas respiratrias.
Contactos prximos de doentes com Meningite meningoccica devem
fazer profilaxia com Rifampicina 600mg 12/12h durante 2 dias; Ceftria-
xone 250mg im toma nica ou Ciprofloxacina 500mg PO toma nica.
132
Critrios de internamento em UCI
6.3 MALRIA
Definio
A Malria deve ser sempre suspeitada em doente com febre e com his-
tria de viagem por pas endmico h menos de 1 ms (podendo este
intervalo estender-se at 3 meses).
P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi
frica,
Carabas,
Amrica Central Malsia,
Haiti, Amrica frica
Distribuio e do Sul, ndia, Filipinas,
do Sul, frica subsaa-
geogrfica Extremo Oriente Tailndia,
Extremo riana
e Ocenia Myanmar
Oriente e
Ocenia
IH 15
Ciclo de IH 5.5 dias IH 8 dias IH 9 dias IH 4-5 dias
dias
vida IE 48h IE 48h IE 50h IE 24h
IE 72h
Parasitmia Muito elevada <2% <2% Baixa Elevada
Depende
Resistncia Pouco
Sim do local de No No
cloroquina frequente
exposio
Recidiva
No Sim Sim No No
possvel
IH - intra-heptico; IE - intra-eritrocitrio
133
a sndrome gripal - febre, calafrios, cefaleias, sudorese, mialgias, artral-
O Guia do Jovem Internista 2016
Diagnstico
- Esfregao de sangue (gota espessa o Gold standard): confirma a
presena de parasitmia e pode ainda identificar a espcie do Plas-
modium. Como o incio do quadro pode cursar com nveis indetec-
tveis de parasitas, o esfregao de sangue deve ser repetido a cada
12-24 horas, pelo menos 3 vezes, para excluso de malria. A pa-
rasitmia a percentagem de eritrcitos parasitados (n eritrcitos
parasitados/ n total eritrcitos contados x 100) ou n de parasitas/
mL de sangue.
- Teste rpido de antignio, deteco rpida de antignios de Plasmo-
dium spp. Requer sempre confirmao, determinao de parasit-
mia e da espcie do Plasmodium atravs de avaliao do esfregao de
sangue. Existem testes com 2 Ac acoplado que permite distino de
P. falciparum e no falciparum.
134
Achados laboratoriais: hipoglicmia (< 40 mg/dL), acidose metablica
Teraputica
- Medidas gerais: Vigilncia e abordagem das complicaes. Confir-
mar espcie e prevalncia de resistncia cloroquina, de acordo com
a origem da importao (http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list).
No caso de se verificar infeco por P. ovale ou vivax, excluir dfice de
GDP-6 (contra-indicao para tratamento com Primaquina) e proceder
erradicao de formas latentes.
- Malria no complicada:
Cloroquina resistente: frica, Extremo Oriente e Ocenia, Amrica do sul
135
No caso de contra-indicao para Doxiciclina (por. ex, gravidez), subs-
O Guia do Jovem Internista 2016
Profilaxia
Dever ser orientada na consulta de Medicina do Viajante (avaliao
do destino e estado de sade do viajante). Importncia de utilizao de
mtodos barreira + quimioprofilaxia.
Zonas com estirpes cloroquina sensveis: Haiti, Repblica Dominicana, Mdio
Oriente, Amrica Central Oeste do canal de Panam.
Uso em
Frmaco Posologia Incio Durao
grvidas
1cp por semana
1-2
durante a estadia,
Cloroquina 2cp de 250mg semanas
e mais 4 semanas Sim
(Resochina) por semana antes de
aps ltima expo-
exposio
sio
Zonas com cloroquina resistentes: frica, Extremo Oriente e Ocenia, Amrica do sul
136
6.4 INFECES URINRIAS
Etiologia
E.coli (70 a 95%), Staphylococcus saprophyticus (cistites 5-10%), Proteus
mirabillis e Klebsiella sp. Na ITU complicada, tambm Pseudomonas aeru-
ginosa e Coccus Gram-positivos (ex. Staphylococcus). Leveduras (30%)
e Staphylococus aureus nas ITUs associadas a cateteres. Na uretrite,
agentes associados a doenas sexualmente transmissveis (Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureoplasma urealyticum, Trichomonas va-
ginalis, Mycoplasma genitalium; HSV).
Diagnstico
ITUs no-complicadas:
Sintomas irritativos, ausncia de corrimento uretral e tira-teste ou
sedimento urinrio sugestivo [piria (> 10 leuccitos/L)+ bacteri-
ria hematria nitritria]
137
Ponderar urocultura (UC) se pielonefrite aguda, sintomas que no
O Guia do Jovem Internista 2016
ITUs complicadas:
Sintomas tpicos ou atpicos e Tira-teste ou Sedimento urinrio: pi-
ria + bacteriria hematria nitritria.
UC (assintomtico - 2 UC com > 105 ufc/mL com o mesmo iso-
lamento; sintomatico - 1 UC com > 105ufc/mL nas mulheres e >
104ufc/mL nos homens)
Colheita de hemoculturas (se doente hospitalizado), Ecografia re-
novesical. Considerar investigao adicional (urografia intravenosa,
tomografia computorizada, cintigrafia) para excluso de abcessos
ou nefrite bacteriana focal aguda.
138
Terapia emprica
Cistite
Fosfomicina 3g/toma nica po 1 dia
Amoxicilina/cido clavu- Nitrofurantona (Cl-
100mg po q6h 5 dias
lnico ou cefalosporinas Creat> 60 mL/min)
orais no so recomen- Ciprofloxacina 250mg po q12h
dados como teraputica
Levofloxacina 250mg po q24h
emprica mas podem
ser usadas em casos Norfloxacina 400mg po q12h 3 dias
seleccionados Cotrimoxazol 960mg po q12h
Quinolonas a evitar Amoxicilina/cido
625mg po q8h 5-7 dias
clavulnico
Pielonefrite
Ciprofloxacina 500-750mg po q12h 7-10 dias
Ambulatrio 750mg po q24h 5 dias
(ligeira a moderada) Levofloxacina
Quinolonas no 250-500mg po q24h 7-10 dias
recomendadas como 1 1g IV/IM (toma
Ceftriaxone seguido de 7 - 14
linha, em Portugal. nica) + 500mg po
Cefuroxima-axetil dias
q12h
Internamento Ciprofloxacina 400mg IV q12h
(moderada a grave) Levofloxacina 750mg IV q24h
Ceftriaxone 2g IV ou IM q24h
Aps 72h de melhoria
clnica, efectuar o Ceftazidima 1-2g q8h
switch para terapu- Amoxicilina/cido
1,2g q8h
tica oral clavulnico
Piperacilina/tazobactam 2,25-4,5g q8h 7-14 dias
Quinolonas no
recomendadas como 1 Gentamicina 5mg/kg q24h
linha, em Portugal. Meropenem 1g q8h
ITUs complicadas
Hospitalizao frequentemente necessria. Obter isolamento etiol-
gico (UC, HC). Implica avaliao da anomalia urolgica, antibiotera-
pia adequada e eventual tratamento de suporte de funo.
Antibioterapia dirigida. Se teraputica emprica, adequam-se as
indicaes para o tratamento de Pielonefrite com necessidade de
internamento.
139
Durao do tratamento usualmente 7-14 dias mas pode ser pro-
O Guia do Jovem Internista 2016
longada at 21 dias.
A cura no ser possvel at diagnstico e resoluo de factores
predisponentes.
catteres uretrais devem ser removidos, ou quando no pos-
svel, substitudos;
desobstruo do tracto urinrio EMERGNCIA CIRRGICA;
coleces peri-renais necessitam de drenagem (percutnea ou
cirrgica).
Indicao para UC de controlo 5-9 dias e 4-6 semanas aps trmino
da teraputica.
Situaes particulares
Bacteriria assintomtica
ausncia de manifestaes clnicas de ITU e * 105UFC/mL de uma
mesma estirpe, em duas UCs consecutivas em ou numa UC em
; mesmos microorganismos das ITUs.
sem indicao para tratamento antimicrobiano, excepto em grvi-
das e doentes submetidos a interveno no tracto urinrio com
risco de leso da mucosa.
Doente algaliado
UC de rotina no est recomendada. Se doente sptico, excluso
de outros focos (colheita UC/HC)
Tratamento AB no recomendado em bacteriria/ candidria as-
sintomticas; consider-lo se mulheres idosas com bacteriria
presistente aps retirar alglia > 7 dias.
Tratamento AB de bacteriria/ candidria sintomticas (remover
dsipositivo se estiver colocado >7dias)
Uretrite
se piria estril (piria + UC negativa) ou doentes com elevado
grau de suspeita;
Gram do exsudado/ pesquisa de DNA/cultura de Chlamydia tacho-
matis e Neisseria gonorrhoeae;
tratar ambas: Chlamydia tachomatis (doxiciclina 100mg q12h PO
durante 7 dias ou azitromicina 1g PO toma nica); Neisseria gonor-
140
rhoeae (ceftriaxone 1g IM ou azitromicina 1g PO ou ciprofloxacina
Medidas gerais
- Relatrio onde conste (data e hora da exposio, detalhes do ato que
estava a ser prestado [tipo de instrumento utilizado, produto biol-
gico que estava a ser manuseado], informaes sobre a fonte [se
disponveis, nomeadamente se infeco VIH/VHB/VHC conhecida,
carga viral, estdio da doena, historial da medicao anti-retrovi-
ral/ resistncias], estado vacinal do profissional de sade e resposta
imunolgica
- Lavagem com gua e sabo das leses cutneas (no h evidncia
de eficcia superior com uso de anti-spticos) e irrigao com gua
das mucosas. NO RECOMENDADO uso de agentes custicos ou
compresso do local lesado (promove hipermia)
141
- Fonte: serologias virais para VHB (AgHBs), VHC (antiVHC) e VIH
O Guia do Jovem Internista 2016
Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related
infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach: December
2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and
preventing HIV infection. OMS/WHO 2014)
HIV prophylaxis following occupational exposure guidelines, New York Department of Health AIDS Institute.
Oct 2014
142
Manuteno da profilaxia por 28 dias. Cessao se fonte no infec-
Follow up
- Avaliao da adeso e efeitos adversos da teraputica.
- Hemograma, transaminases e funo renal aps contacto, 2 e
4-6 semanas
- Anti-VIH aps contacto, entre a 4-6 semanas, 12 semana e aos
6 meses (poder ser suspensa aos 4 meses se estiver a ser usado
um teste de 4 gerao).
143
Infeco pelo vrus da hepatite C (VHC)
O Guia do Jovem Internista 2016
144
Procedimentos
Follow-up
Seguimento ps exposio - monitorizao da adeso e efeitos adver-
sos da teraputica e serologias sequenciais.
2 4-6 12
Aps contacto 6 meses
semana semanas semanas
Hemograma + + +
Transaminases + + + + +
Funo renal + + +
VIH + + + +
AgHBs, AcHBs,
+ + +
AcHBc
Anti-VHC (RNA VHC) + + + +
DST + +
Gravidez +
145
6.7 INFECES OPORTUNISTAS NA INFECO VIH
O Guia do Jovem Internista 2016
N CD4 (cl/mm3) CD4 < 500 CD4 < 250 CD4 < 100
Pneumocistis jirovecii
Manifestaes clnicas: dispneia de agravamento progressivo,
febre, tosse seca, taquicrdia, toracalgia, cianose. Raro - envolvi-
mento extrapulmonar
Diagnstico:
- LAB: elevao LDH (> 500mg/dl), hipoxmia ligeira a grave
- RX Trax: normal (inicialmente), infiltrados difusos bilaterais, si-
mtricos a partir das regies peri-hilares, por vezes envolvimento
assimtrico, densidades nodulares, leses cavitrias e mais raro
pneumotrax
- TC: pode ajudar no diagnstico diferencial. 13-18% das PPJ tm
outra doena pulmonar como TP, S.Kaposi ou Pneumonia Bac-
teriana.
- Broncofibroscopia - lavado bronco-alveolar (coloraes, imuno-
fluorescncia, PCR)
Tratamento
SMX-TMP 75-100mg/kg/dia SMX+15-20mg/kg/dia TMP IV/PO de
6/6h ou 8/8H
SMX-TMP 2cp 960mg 3 x dia
Durao - 21 dias
Alternativas:
Pentamidina 4mg/Kg IV 1 x dia
TMP 5mg/kg a cada 6-8h + Dapsona 100mg/dia
Atovaquona 750mg 2xdia PO
146
Clindamicina IV 600mg 6/6h ou 900mg 8/8h ou Oral 450mg 6/6h
Profilaxia
- Primria:
CD4+ <200cels/mm3 ou histria de candidose orofarngea
CD4+ < 14% ou Histria de Doena definidora de SIDA
CD4+ >200 mas <250 quando impossvel monitorizar CD4+ pelo me-
nos de 3-3 meses
- Secundria:
- Todos os doentes com histria de Pneumonia por Pneumocistis
- Descontinuar quando CD4+ > 200cels durante > 3 meses sob TARV
- Se PPJ diagnosticada com CD4+ >200 manter profilaxia secundria
independentemente do valor dos CD4.
- Esquemas:
- SMX+TMP 800mg+160mg 1xdia ou 3xsemana
- Alternativa - Atovaquone 1500 mg/dia ou Dapsone 100 mg/dia
Toxoplasma Gondii
Manifestaes clnicas: Encefalopatia, meningoencefalite e leses
expansivas. Alteraes do estado mental, febre, convulses, cefa-
leia, sinais focais
Diagnstico: clnica + achados imagiolgicos (TC CE ou RM) +
deteco de taquizotos em bipsia cerebral (esta fica restrita aos
147
casos que no apresentaram melhora clnica ou em imagem de
O Guia do Jovem Internista 2016
controle).
- LAB: A serologia para toxoplasmose (IgG) positiva na grande
maioria dos doentes com neurotoxoplasmose, pelo que geralmente
tem pouca utilidade no diagnstico. A identificao de IgG negativa
para toxoplasmose torna o diagnstico menos provvel, mas no
o exclui.
PCR positivo no LCR para Toxoplasma gondii apresenta elevada espe-
cificidade (superior a 95%), porm com baixa sensibilidade (50%)
Cultura s nos laboratrios especializados.
Tratamento
- Pirimetamina 200 mg PO - dose carga
- Peso corporal )60 kg: Pirimetamina 50mg dia PO + Sulfadiazina
1000mg PO 6/6h+ Ac. Flico 10-25mg dia PO dia
- Peso corporal >60 kg: Pirimetamina 75mg dia PO + Sulfadiazina
1500mg PO 6/6h +Ac.flico 10-25mg dia PO dia
Durao do tratamento:
- Mnimo 6 semanas (pode ser mais se doena extensa ou resposta
incompleta depois de 6 semanas)
Alternativas:
- Pirimetamina + Clindamicina 600mg IV
- SMX + TMP (SMX 25mg/kg + TMP 5mg/kg) 2xdia
- Atovaquona 1500mg PO 2xdia + Pirimetamina
- Atovaquona 1500mg PO 2xdia + Sulfadiazina
- Atovaquona 1500mg PO 2xdia
- Pirimetamina + Azitromicina 900-1200mg 1xdia
148
Profilaxia
- Esquemas:
- SMX+TMP 800mg + 160mg q12h
- Alternativas:
- Dapsona 50mg 1xdia+ Pirimetamina 50mg 1 x semana + Ac.flico
25mg 1 x semana
- Dapsona 200mg + Pirimetamina 75mg + Ac.flico 25mg - 1xse-
mana
- Atovaquona 1500mg po 1xdia
- Atovaquona 1500mg + Pirimetamine 25mg + Leucovirina 10mg
1xdia
- Secundria:
Aps tratamento de toxoplasmose cerebral; at aps 6 meses de CD4
> 200 cells/L
- Esquemas:
Sulfadiazina 500-1000mg po 1xdia + Pirimetamina 25-50mg po 1xdia +
Ac.flico 10-25mg po 1xdia
Alternativas:
Clindamicina 300-450mg po 6/6 - 8/8h + Pirimetamina 25-50mg po
1xdia + Ac.flico 10-25mg po 1xdia (no previne PPJ)
Atovaquona 750mg po 6/6 - 12/12h
Micobacterium Tuberculosis
Manifestaes clnicas: varia de acordo com o estdio de infeco
pelo VIH. Nos casos de imunidade preservada - doena cavitria t-
pica do lobo superior. Na fase de imunodeficincia grave- infiltrados
intersticiais, miliar, pouca ou nenhuma cavitao e linfadenopatia
intratorcica, formas extrapulmonares.
149
Diagnstico: Consoante da manifestao clnica
O Guia do Jovem Internista 2016
Tratamento:
- Primeiros 2meses: INH + (RIF ou RFB) + EMB + PZA
- Aps 2meses: INH + (RIF ou RFB)
- INH - 5mg/kg/dia (300mg)
- RIF - 10mg/kg/dia (600mg); RFB - 5mg/kg/dia (300mg)
- EMB - 40-55kg 800mg, 56-75kg 1200mg, >76kg 1600mg
- PZA - 40-55kg 1000mg, 56-75kg 1500mg, >76kg 2000mg
- Corticoterapia -- se envolvimento do SNS ou pericrdio
Durao do tratamento:
- TB pulmonar, sem resistncia - 6meses
- TB pulmonar + culturas positivas aps 2 meses de tratamento - 9
meses
- TB extrapulmonar com envolvimento de SNC - 9-12 meses
- TB ssea ou extrapulmonar com outras localizaes- 6-9meses
Profilaxia
- Primria ou tratamento de tuberculose latente
Teste cutneo (+) (>5mm), sem evidncia de TB ativa, sem histria
prvia de TB
Teste cutneo (-) mas contacto prximo com doente com TB, sem
evidncia de TB activa ou histria de TB no adequadamente tratada
sem evidncia de TB activa
- Esquemas: INH 300mg PO + Piridoxina 40mg ou INH 900 mg PO
2xsemana + Piridoxina 40mg 6/6h. 9 meses de tratamento.
150
Descontinuar profilaxia: > 3meses de CD4>100cels/L sob TARV
Cryptococcus neoformans
Clnica:
Meningoencefalite - cefaleia, febre, letargia, dfices sensitivos e de
memria, paresias de nervos cranianos
Criptococose pulmonar - tosse, expectorao, toracalgia, criptoco-
comas
Leses cutneas - placas, papulas, prpura, vesculas, exantemas,
tumores
Diagnstico: Isolamento de C. Neoformans em tecido normalmente
estril (LCR, sangue, pele)
Tratamento:
Pulmonar - Fluconazol 400mg/dia 12 meses
Extra-pulmonar ou pulmonar difusa - Anfotericina B 0,5 a 1,0mg/kg/
dia 4-6 semanas
Meningoencefalite:
1. Induo (pelo menos 2 semanas): Anfotericina B desoxico-
lato 0,7 a 1 mg/kg/dia com ou sem Flucitosina 100 mg/kg/dia
dividida em quatro tomas dirias. (Considerar o prolongamento do
tempo de induo em pacientes comatosos ou com deteriorao clnica,
PIC persistentemente elevada, cultura liquor positiva aps 2 semanas
de terapia).
2. Consolidao (8 semanas): Fluconazol 400mg/dia, alternativa
Itraconazol 200mg 2Xdia
3. Manuteno (at doente assintomtico e CD4+ >200/L por pelo
menos 12 meses): Fluconazol 200mg/dia. (Anfotericina desoxicola-
to (1 mg/kg/semana) pode ser considerado como terapia de manuten-
o, mas maior recidiva e toxicidade quando comparada ao uconazol).
151
Profilaxia secundria: CD4+ <100/L; parar teraputica de manuten-
O Guia do Jovem Internista 2016
Candida
Clnica: candidose mucosa orofarngea - placas removveis es-
branquiadas na mucosa queilite angular ou ppulas eritematosas.
Esofgica- dor retroesternal difusa, disfagia e/ou odinofagia, nor-
malmente sem febre. Vulvovaginal - prurido, corrimento
Diagnstico: clnico. A endoscopia digestiva alta (EDA) indicada
para casos que apresentam persistncia de sintomas aps trata-
mento antifngico, para investigao de outras causas de esofagite.
Teraputica
Orofarngea: num episdio Inicial tratar durante 7-14 dias com
Fluconazol 100mg dia. Alternativa- Itraconazol sol oral 200mg dia,
Nistatina 1mL 4/4horas
Esofgica: Fluconazol 100-400mg PO ou IV dia (IV se disfagia im-
portante), Itraconazol sol oral 200mg dia
Alternativa: Voriconazole 200mg dia
Vulvovaginal: Fluconazol 150mg toma nica ou tpicos: micona-
zol, tioconazol 3-7 dias
Alternativa - Itraconazol sol oral 200mg dia 3-7 dias
152
7. MEDICINA INTENSIVA
Fases do choque
Pr-choque (choque clnicamente compensado, choque quente):
compensao rpida da hipxia tecidular, sem colapso cardio-cir-
culatrio porque h activao do sistema adrenrgico (taquicrdia,
vasoconstrio (excepto no choque distributivo com vasodilatao),
taquipneia) e do SRAA (reteno de gua e sdio TA).
Choque com colapso cardio-circulatrio: ultrapassa-se a capaci-
dade compensatria e surgem as manifestaes tpicas de choque
com disfuno de rgos (oligria, hipotenso, sinais de m perfu-
so perifrica, acidose metablica, ileus, coagulopatia, hiperbilirru-
binmia, alterao do estado de conscincia).
Choque refractrio: leso de rgos irreversvel, apesar do tratamen-
to e fluidoterapia adequedos. Apesar da svcO2 poder normalizar com
O2 suplementar, os nveis de lactato continuam a aumentar, tradu-
zindo a incapacidade de utilizao celular de O2 - mau prognstico.
Classificao
Hipovolmico: resulta da perda de volume intravascular, com redu-
o da prcarga e do DC, resultando no aumento da RVS compen-
satria. A presso capilar pulmonar baixa.
- Hemorrgico
153
- Por perdas de fluidos (diarreia, vmitos, queimaduras, perda de
O Guia do Jovem Internista 2016
Manifestaes clnicas
Achados cardinais
- Hipotenso: PAM <60mmHg. Absoluta (PAS <90 mmHg); Relativa
( PAS >40 mmHg)
154
- Oligria (<0,5 ml/Kg/h)
Achados sugestivos
- Choque hipovolmico: Histria clnica (hematemeses, hematoqu-
zias, melenas, vmitos, diarreia, dor abdominal, trauma penetrante,
ps-operatrio); Sinais (pele seca, sudorese, lngua desidratada,
baixo turgor cutneo, baixa presso venosa central)
- Pode ser evidente se h hemorragia visvel ter em conta que
Hb e Ht mantm-se normais inicialmente. Se as perdas forem de
plasma, pode ser menos evidente: analiticamente h elevao Ht e
hipernatrmia.
- Choque cardiognico: Histria clnica (dispneia, precordialgia, pal-
pitaes), Sinais (fervores crepitantes, sopros cardacos, tons
cardacos diminudos, elevao da PVC)
- Choque distributivo: Histria clnica (dispneia, tosse, disria, mial-
gias, rash, cefaleias, fotofobia, dor); Sinais (taquicrdia, taquip-
neia, febre, alterao do estado mental, sinais menngeos)
Tratamento
- Controlo da causa desencadeante
- ABC: Administrar O2 e assegurar via area (EOT se necessrio); op-
timizar DC
Choque hipovolmico
- Se choque hemorrgico: PARAR HEMORRAGIA!
- Rpida reposio de volume:
- Colide (Hemacel, Gelafundina): 10ml/Kg ou 1000ml em 20
- Cristalide (SF, LR): 5ml/Kg ou 500ml a perfundir em 20 - fluid
challenge
155
Os colides aumentam mais rapidamente a volmia e promovem re-
O Guia do Jovem Internista 2016
Suporte aminrgico:
- Noradrenalina: iniciar perfuso como medida de suporte enquanto
se esto a repor os fluidos perdidos, de maneira a suportar a TA.
No usar aps a volmia estar reposta.
- Dobutamina, dopamina, vasopressina: no caso de hipovolmia
prolongada e grave pode ser necessrio, aps a reposio da vol-
mia, melhorar inotropismo.
Choque cardiognico
- Avaliao rpida e correco da causa: isqumia, bradiarritmia, ta-
quidisritmia, tamponamentoECG e monitorizao; ecocardio-
grama se possvel; Rx e anlises
- Parar nitratos, -bloqueantes, IECAs
- Ventilao no invasiva (CIPAP, BIPAP) ou invasiva se necessrio
para diminuir o trabalho cardaco, melhorar oxigenao e corrigir
acidose.
- Optimizar pr-carga: nos doentes SEM EDEMA PULMONAR AGUDO
usar uid challenge cauteloso (SF 500ml em 30); se melhoria manter
aporte de fluidos mais lento
- Optimizar inotropismo (objectivo PAM*60mmHg)
- Dopamina: primeira escolha em doentes com PAS<90mmHg.
Iniciar com 2-5 g/kg/min (dose vasopressora e cronotrpica) e esca-
lar cada 2-5 minutos at 20-50 g/kg/min
- Noradrenalina: se hipotenso refractria; iniciar a 2-4g/min at
15g/min (no h vantagem em escalar a dose acima deste valor)
- Dobutamina: 3-15g/kg/min
156
Droga de escolha em doentes com PAS *90mmHg. Pode exacer-
Choque anafilctico
- Adrenalina 0,3-0,5mg (3-5ml de adrenalina a 1:10.000- 0,1mg/dL)
em blus ev, seguido de perfuso a 2-8 g/min).
- Reposio de volume, de preferncia com Colide (10ml/Kg) em 30
- Dopamina (5-15 g/kg/min )ou noradrenalina (2-8 g/kg/min ) se
hipotenso refractria.
7.2 SPSIS
Definies
Spsis - resposta do organismo infeco.
Infeco-processo patolgico causado pela invaso do tecido, fluido ou
cavidade corporal normalmente estril, por microorganismo patogni-
co ou potencialmente patognico.
Sndrome de resposta inflamatria sistmica- acrnimo da sndrome
que rene as manifestaes inespecficas da spsis:
1 - Temperatura corporal >38C ou <36C;
2 - FC >90bpm;
3 - Hiperventilao: FR>30 cpm ou PaCO2<32 mmHg;
4 - Leuccitos sricos >12.000 clulas L-1 ou <4000 L-1ou >10% de
imaturos.
157
Hipotenso associada spsis - presso arterial sistlica <90 mmHg
O Guia do Jovem Internista 2016
Variveis inespecficas:
- Febre (>38.3C);
- Hipotermia (T<36C);
- Frequncia cardaca > 90/min ou > 2DP acima do valor normal para a idade;
- Taquipneia;
- Edema significativo ou balano hdrico positivo (>20 ml/Kg em 24h);
- Hiperglicmia (glicmia>140 mg/dL) na ausncia de diabetes.
Variveis inflamatrias
- Leucocitose (> 12 000L-1);
- Leucopnia ( < 4 000L-1);
- Contagem normal de leuccitos com > 10% de leuccitos imaturos;
- Protena C-reactiva plasmtica > 2DP acima do valor normal;
- Procalcitonina plasmtica> 2DP acima do valor normal.
Variveis hemodinmicas:
- Hipotenso arterial (PA sistlica <90mmHg, PA mdia <70mmHg ou queda da PA
sistlica >40mmHg em adultos ou <2DP abaixo do valor normal para a idade).
Manifestaes atribuveis disfuno de rgo:
- Alteraes do estado da conscincia;
- Hipxia arterial (PaO2/FiO2 <300);
- Oligria aguda (dbito urinrio < 0,5mL/Kg/h aps 2 horas de fluidoterapia adequada);
- Aumento da creatinina superior a 0,5mg/dL ou 44.2mol/L;
- Alteraes da coagulao (INR > 1,5 ou aPTT> 60 seg);
- Trombocitopnia (< 100 000/mm3);
- leo (ausncia de sons intestinais);
- Hiperbilirrubinmia (bilirrubina total > 4mg/dL ou 70mol/L).
Indicadores de perfuso tecidular
- Hiperlactacidmia (> 1mmol/L);
- Atraso no preenchimento capilar e/ou pele marmrea.
158
Critrios de Diagnstico de Spsis Grave
Tratamento
A - Reanimao inicial- DE IMEDIATO:
Objectivo para as primeiras 6 horas de tratamento:
PVC 8-12 mmHg (se ventilado 12-15 mmHg);
PAM *65 mmHg;
Dbito urinrio *0.5 mL/Kg/h;
Saturao de oxignio no sangue venoso central (veia cava superior)
* 70%, ou no sangue misturado *65%.
B - Diagnstico
Sem atrasar o incio do tratamento deve-se colher produtos apropria-
dos antes de administrar antimicrobianos:
- 2 ou mais HC (Uma ou mais por via percutnea);
- 1 HC de cada acesso vascular com mais de 48 horas;
- Colher outros produtos para estudo microbiolgico (dependendo
das indicaes clnicas).
Fazer os estudos de imagem necessrios para estabelecer ou confir-
mar o diagnstico.
C - Antibioterapia
- Administrar um antimicrobiano eficaz endovenoso, dentro da pri-
meira hora, a seguir ao reconhecimento da spsis grave ou do cho-
que sptico.
159
- Iniciar com antimicrobianos de espectro alargado: (um ou mais)
O Guia do Jovem Internista 2016
E - Fluidoterapia
- A reanimao inicial na spsis grave e no choque sptico deve ser
feita com cristalides 30mL/Kg .
- Utilizar a tcnica de uid challenge at haver melhorias hemodin-
micas;
- Ponderar uso de albumina se hipoproteinmia e hipoalbuminmia.
F - Vasopressores
- Alvo: PAM*65 mmHg, 1 escolha Noradrenalina (0.2-1.3 g/Kg/
min) ou dopamina (5-20 g/Kg/min) (doentes seleccionados-com
baixo risco de taquiarritmias e com bradicrdia absoluta ou relativa.
No usar em baixas doses para proteco renal).
- Pode-se adicionar vasopressina (0.03 U/min) para descer a dose de
NE ou para atingir a PAM pretendida.
- No doente em choque sptico, se a PA no melhora com a admi-
nistrao de NE ou dopamina, a adrenalina a primeira alternativa
a considerar.
G - Tratamento inotrpico
- Dobutamina 20g/Kg/min pode ser administrada ou adicionada ao
vasopressor na presena de disfuno do miocrdio.
160
H - Corticides
L - Controlo da glicmia
- Iniciar protocolo de insulina quando houver dois valores consecuti-
vos de glicmia>180 mg/dL.
161
7.3 VENTILAO NO INVASIVA E PARMETROS
O Guia do Jovem Internista 2016
DO VENTILADOR
Ventilao No Invasiva
Indicaes:
- Insuficincia respiratria aguda/ crnica agudizada
- Dispneia: FR 25-35cpm; SDR;
- Acidmia Respiratria: pH < 7.35; PaCO2>45mmHg
- PaO2/ FiO2 < 200 (doentes agudos)
Contra-indicaes:
Paragem crdio-respiratria
Incapacidade de proteco da via area/ Obstruo via area/ inca-
pacidade para mobilizar secrees
Instabilidade hemodinmica grave (choque, arritmia severa, EAM)
Doente agitado/ no colaborante (excepto narcose)
Incapacidade de adaptao da mscara (trauma facial, alteraes
anatmicas)
162
Tempo inspiratrio mximo (em PSV) - 2 segundos
Monitorizao:
Clnica - melhoria da dificuldade respiratria (FR e FC, melhoria da
oximetria...) e do estado de conscincia
Gasimtrica - normalizao do pH, correco da hipoxmia (PaO2
60-90 mmHg)
Risco de falncia da VNI maior se nas 1s 4 horas no se assiste a
melhoria clnica e gasimtrica. No adiar EOT!
Ventilao Invasiva
Indicaes para entubao traqueal
Paragem respiratria iminente (exausto, taqui ou bradipneia)/ Res-
pirao ineficaz (acidemia respiratria e/ou hipoxmia graves)
Incapacidade proteco via area/ Obstruo via area presente ou
eminente
Modos Ventilatrios:
Controlados: para o doente sem estmulo respiratrio.
Volume controlado (VC ou assistidos controlados): Volume/ciclo - 6
a 8ml/kg peso ideal
Variveis programveis: Volume; FR; PEEP; Trigger
Presso controlada (PC): Presso - 15 a 40cmH2O (titular pelo volu-
me corrente que o doente faz e com presso plateau segura -> risco
de Leso barotrauma alveolar)
Variveis programveis: Presso; FiO2; FR; PEEP; Trigger
163
Presso assistida (PA): PS (Presso acima de PEEP) - 8 a 30cmH2O
O Guia do Jovem Internista 2016
164
ARDS -> programar volume corrente mais baixo (5-7 mL/Kg peso
165
O Guia do Jovem Internista 2016
166
Anemia:
Htc<41% ou Hb <13.Sg/dl (H)
Htc<36% ou Hb <12g/dl {M)
Infeco
Inflamao Anemia e - Talassemia Anemia por dfice Anemia por dfice
Malignidade Sideroblastica (electroforese de Hb) de vit. B12 de cido flico
HEMATOPOITICO E MEDICINA
AZT: azatioprina; ESP: esfrega~o de sangue periferico; Fe: ferro; H: homem; Hb: hemoglobina; M: mulher; MO: medula 6ssea; N: normal; VGM: volume globular medio;
diminufdo; aumentado.
8.1 FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DA ANEMIA
8.2 INDICAES PARA PRODUTOS SANGUNEOS
Na anemia crnica:
Determinar a causa da anemia e tratar;
Transfundir se Hb < 6g/dL e ponderar transfundir 6-8g/dL consoante
comorbilidades e sintomas de anemia presentes.
Na anemia aguda:
) 6g/dL - Transfundir
>6-8 g/dL - Transfundir se:
- No tiverem compensao adequada;
- Compensao limitada e presena fatores de risco como doena
coronria, insuficincia cardaca e patologia pulmonar;
- Sintomas de anemia, hipoxia ou descompensao (taquicrdia, hi-
potenso, sinais de isqumia ou acidose lctica);
> 8-10 g/dL, indicao ambgua para transfuso, devendo ficar ao cri-
trio do clnico (se apresentar sinais de anemia ou fatores de risco de
descompensao)
> 10 g/dL sem indicao de transfuso
Se hipovolmia, a [Hb] no reflete a concentrao de massa eritrocit-
ria, pelo que no se pode considerar as recomendaes acima.
Se hemorragia aguda, as perdas sanguneas devem ser estimadas
consoante a tabela abaixo.
Se alteraes do estudo da coagulao e/ou n de plaquetas concomi-
tantes, considerar:
- Transfuso de plaquetas - 1 pool plaquetrio se Plaq < 50x109/L ou
<100x109/L (se traumatismo craneano)
167
- Complexo protrombnico [Octaplex) - 15UI/Kg na insuficincia he-
O Guia do Jovem Internista 2016
Cristalide e Cristalide e
Reposio Cristalide Cristalide
sangue sangue
168
Algoritmo de administrao de componentes sanguneos
169
Administrao teraputica (hemorragia activa), se:
O Guia do Jovem Internista 2016
170
Dfices mltiplos de fatores de coagulao (hemorragia na insuficin-
Factores de risco
Trombose arterial Trombose venosa
Trombofilias hereditrias
- Resistncia proteina C activada / Factor V Leiden: principal trom-
bofilia hereditria, presente em 5% populao, sendo que a maioria
no desenvolve TV. Aumenta o risco de TVP ou TEP em 5 x nos he-
terozigticos para a mutao e 50 vezes para os homozigticos. O
risco trombtico aumenta significativamente durante a gravidez e sob
teraputica com estrogneos.
171
- Mutao gene da protrombina
O Guia do Jovem Internista 2016
Trombofilias adquiridas
- Progestagnios de 3 gerao (gestodeno, desogestrel) nas plulas
contraceptivas
- Sndrome anticorpo antifosfolpido (SAAF): na maioria dos casos
uma doena primria mas pode estar associada ao Lpus eritema-
toso sistmico (LES). Os critrios de diagnstico envolvem critrios
clnicos que incluem presena de trombose e morbilidade na gravi-
dez e critrios laboratoriais, entre eles presena de anticoagulante
lpico, anticardiolipina e anti- 2-glicoprotena I. A sua presena
deve ser equacionada nos doentes com TEV, em doentes jovens
com tromboses arteriais, ou naqueles sem evidncia de doena
aterosclertica.
172
- Trombose em idade < 40 anos sem factores de risco identificados
Diagnstico
- Excluir outros factores protrombticos subjacentes
- Hemograma completo, velocidade de sedimentao eritrocitria,
testes de funo heptica, perfil autoimune, perfil lipdico durante
jejum (se doena arterial)
- Anticoagulante lpico, anticardiolipina e anti-2-glicoprotena I
Pesquisa de trombofilias hereditrias (uma historia familiar forte de
TEV, aumenta a rentabilidade desses testes), que deve incluir:
- Antitrombina
- Proteina C
- Proteina S
- Resistncia proteina C activada / Factor V Leiden
- Mutao do gene protrombina (G20210A)
- Factor VIII
Tratamento
- Tratar o evento trombtico agudo com heparina e posteriormente
manter antagonista da vitamina K (INR alvo 2-3).
- A durao consensual de 3 meses quando a causa for identificada
e passvel de ser removida (i.e., ps cirurgia ou imobilizao prolon-
gada), e 6 a 12 meses de um 1 evento idioptico, sendo que neste
ltimo grupo pode ser considerada hipocoagulao mais prolonga-
da ou mesmo indefinida
- Se houver recorrncia, sem outros factores de risco identificados,
considerar hipocoagulao indefinida.
- Se a recorrncia ocorrer sob antagonista da vitamina K, considerar
INR alvo 3-4.
173
- No caso da deficincia de antitrombina, podem ser necessrias altas
O Guia do Jovem Internista 2016
doses de heparina.
- Nas deficincias de protena C e S, monitorizar de perto o tratamento
pelo risco de necrose cutnea associada a varfarina.
Preveno
- A hipocoagulao crnica no est recomendada nos doentes as-
sintomticos, mas devem ser enfatizados os riscos inerentes ao uso
de contraceptivos orais e teraputica de reposio hormonal, e, se
possvel evitados. essencial a monitorizao de outros factores de
risco para TEV.
- No caso da SAAF, pode ser necessria profilaxia na gravidez.
174
Tratamento do TEV durante a gravidez
175
- Anticoagulantes diretos - inibidores especficos dos fatores II (Da-
O Guia do Jovem Internista 2016
Anticoagulao profiltica
A deciso de anticoagulao profiltica deve ser feita de forma indivi-
dualizada, tendo em conta os fatores de risco trombticos e hemorrgi-
cos dos doentes. A escala de Padua uma ferramenta til na avaliao
de risco trombtico, em doentes mdicos:
Fator de Risco Pontos
Neoplasia ativaa 3
Tromboembolismo venoso prvio (no inclui tromboflebite
3
superficial)
Mobilidade reduzida 3
Trombofilia conhecidab 3
Trauma ou cirurgia recentes (ltimo ms) 2
Idade avanada (> 70 anos) 1
Insuficincia cardaca ou doena respiratrio 1
Enfarte agudo do miocrdio ou acidente vascular cerebral is-
1
qumico
Infeo aguda ou doena reumatolgica 1
Obesidade (IMC > 30Kg/m2) 1
Hormonoterapia 1
a
doentes com metastizao local/ distncia, ou submetidos a quimioterapia ou radioterapia nos lti-
mos 6 meses; bportadores de alteraes da antitrombina, protenas C ou S, fator V de Leiden, mutao
G20210A da protrombina ou sndrome dos anticorpos antifosfolpidos
176
Fondaparinux: 2.5mg sc 1xd
Anticoagulao Teraputica
Nos doentes com fibrilhao auricular, deve ser usada a escala de
CHA2DS2-VASC para deciso de anticoagulao. O risco hemorrgico
pode ser avaliado por diversas escalas, sendo a mais usada a HASB-
LED. O aparecimento dos anticoagulantes orais diretos (AOD) veio tra-
zer alternativas aos antagonistas da vitamina K (AVK), contudo apenas
nalgumas indicaes.
CHA2DS2-VASC HASBLED
177
Indicao Comentrio Durao ACO (AVK / AOD) INR alvo
O Guia do Jovem Internista 2016
Etiologia Cardioemb-
Crnica Ambos 2.5 (2 - 3)
lica (FA)
Decidir caso
Disseo Carotdea Crnica Ambos 2.5 (2 - 3)
a caso
Tromboembolismo Venoso
178
Doena Valvular
Medicar com
Artica Sem indicao
AAS
Seguido de
Mitral 3 meses AVK 2.5 (2 - 3)
AAS
Com Trombo AE At resoluo AVK 2.5 (2 - 3)
Fator de risco adicional
Crnica AVK 2.5 (2 - 3)
para TEV
179
Esquemas teraputicos
O Guia do Jovem Internista 2016
Tromboembolismo Venoso
2 Opes
- Preferncia do doente
- Custo
- TFG
Reverso de aco
- Heparina - sulfato de protamina - 1mg por cada 100U ev adminis-
tradas
- Anticoagulantes Orais Diretos - nem todos tm antdoto especfico
- Medidas de hemostase gerais + reforo de diurese
180
- Carvo activado (50 a 100g) (se ltima toma <2h)
9. OUTROS
9.1 REACO ANAFILTICA
Definio: Reaco de hipersensibilidade grave, de instalao sbi-
ta, potencialmente fatal.
Sinais e sintomas
- Cutneos - 90% (ppulas, prurido, flushing, edemas dos lbios,
lngua, vula, peri-ocular)
- Respiratrios - 70% (dispneia, broncospasmo, estridor, hipoxmia)
- Gastrointestinais - 45% (nuseas, vmitos, diarreia, clicas)
- Cardiovasculares - 45% (hipotonia, sncope, incontinncia, taqui-
crdia, hipotenso)
181
- Neurolgicos - 15% (ansiedade, cefaleias, confuso mental, agita-
O Guia do Jovem Internista 2016
Tipos de Anafilaxia
- Anafilaxia unifsica - mais comum, 80-90% dos casos; pico 30
min-1h aps o incio dos sintomas
- Anafilaxia bifsica - recorrncia dos sintomas, geralmente 8-10h
aps a resoluo do episdio inicial, mesmo sem exposio adi-
cional ao trigger
- Anafilaxia prolongada - rara; pode evoluir durante horas, dias ou
semanas sem resoluo completa
182
3. Hipotenso minutos a horas aps a exposio a um alergnio co-
Diagnstico Laboratorial
- Embora o diagnstico de anafilaxia seja essencialmente clnico, os
nveis sricos ou plasmticos de triptase esto geralmente elevados
15 min-3 horas aps o incio dos sintomas, pelo que o seu dosea-
mento deve ser realizado sempre que possvel.
- Um valor de triptase normal no exclui o diagnstico de anafilaxia,
tendo a clnica uma importncia preponderante.
- Uma avaliao seriada dos nveis de triptase aumenta a sensibilidade
e especificidade deste teste, e a medio dos nveis de triptase srica
ou plasmtica aps a resoluo do quadro clnico recomendada.
183
- Se aps > 24h os nveis de triptase permanecerem elevados, ponde-
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Diagnstico Diferencial
- Urticria generalizada aguda e/ou angioedema; asma brnquica agu-
dizada; sncope; ansiedade/ataques de pnico; aspirao de corpo
estranho; eventos cardiovasculares (EAM, TEP); eventos neurolgi-
cos (convulso, AVC).
Sinais de alarme
- Rpida progresso dos sintomas
- Compromisso respiratrio (dispneia, broncospasmo, estridor, tosse
persistente, hipoxmia, cianose)
- Dor abdominal
- Hipotenso, disritmia, dor torcica
- Sncope
Abordagem inicial
Remoo do antignio desencadeador da resposta anafilctica,
quando possvel
Pedido de auxlio (equipa de reanimao)
Assegurar via area, respirao e circulao (ABCD)
- Entubao oro-traqueal se estridor marcado ou paragem cardio-
-respiratria
- Numa minoria de casos pode ser necessria cricotirotomia/tra-
queostomia
184
Injeco de epinefrina:
185
Teraputica adjuvante
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Abordagem ps-crise
- Perodo de vigilncia (individualizado) habitualmente 4-6 horas; vi-
gilncia de 8-24h se: asma grave, histria de reaco bifsica prvia
ou resposta lenta ao tratamento.
- Educao do doente para a anafilaxia, informando-o da possibilidade
de recorrncia dos sintomas e da necessidade de evico do factor
precipitante, quando possvel.
- Prescrio de auto-injector (EpiPen 0.3mg).
- Referenciao a Consulta de Imunoalergologia.
- Registo da ocorrncia no Catlogo Portugus de Alergias e outras Reac-
es Adversas (CPARA).
186
9.2 TERAPUTICA DA DOR
Conceitos/ definies
- Na dor crnica, dor irruptiva (agudizao transitria da dor crnica)
e dor incidental (tipo de dor irruptiva, despoletada por uma activi-
dade/ movimento)
- Dor nociceptiva (por leso tecidual) que se sub-divide em somtica
ou visceral
- Dor neuroptica (leso ao nvel de estruturas nervosas). Dor central
(tipo talmica, na leso do SNC)
- Dor mista (combinao de d. nociceptiva e neuroptica)
Avaliao
Histria clnica - localizao, durao, intensidade, factores de alvio e
agravamento, impacto funcional, tratamentos actuais e prvios.
Observao - inclundo avaliao da funo cognitiva e humor, despiste
de delirium e exame neurolgico
187
A dor apresenta uma ou mais das Na mesma regio da dor, sente tambm um
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Degrau 3
Dor Intensa (*8)
Escada analgsica da OMS Degrau 2 Opiide para dor intensa
Dor moderada (5-7) no opiides
adjuvantes
Degrau 1 Opiide para dor ligeira
Dor ligeira ()4) a moderada
no opiides
adjuvantes
No opiides
adjuvantes
Apoio psicolgico e controlo de outros sintomas, se necessrio.
Considerar teraputicas complementares, avaliao caso a caso, como tcnicas anestsicas (blo-
queios nervosos), Radioterapia,...
188
A teraputica decidida de acordo com a intensidade da dor (se a dor
Analgsicos no opiides
Paracetamol 1g po/ev/ rectal 3 a 4x/dia (dose Risco de hepatotoxicidade
mx. recomendada 4g/dia)
AINESs 400-600mg po 2-3x/dia (dose Podem ser usados como adjuvantes na
Ibuprofeno mx. 2400mg/dia) dor ssea oncolgica.
Naproxeno 500mg po, 2-3x/dia (dose mx. Toxicidade renal e risco de gastropatia
Diclofenac 1500mg/ dia) erosiva. Efeitos adversos potenciados
50mg po , 2-3x/dia ou 75 mg po/ se uso concomitante com corticides e
im 2x/dia (dose mx. 150 mg/dia) anticoagulantes e na hipovolmia.
Metamizol 575 mg po, at 3x/dia ou 2000mg til na dor visceral.
ev 2x/dia (dose mx. recomenda- Uso contra-indicado na porfria intermi-
da 4g/ dia) tente aguda, dfice de GDP6 ou pertur-
baes da hematopoiese. Risco de agra-
nulocitose, trombocitopnia, reaces
de hipersensibilidade.
189
Opiides para dor moderada a forte (mais comuns)
O Guia do Jovem Internista 2016
190
Fentanilo No recomendado na determinao Menos obstipante.
191
Buprenorfina No recomendada para determinao Sem ajuste de dose necessrio
O Guia do Jovem Internista 2016
192
graves; se insuf renal ligeira a moderada, no necessrio ajuste de
Converso de opiides
DOR LEVE A MODERADA (Opiide mg/24 horas)
193
cia de efeitos secundrios anticolinrgicos. Considera-se ineficaz se
O Guia do Jovem Internista 2016
194
9.3 AVALIAO PR-OPERATRIA
Exame objectivo
- Orientado de acordo com os sistemas mais afetados (particular
ateno para o sistema cardiovascular, pulmonar e estado neurl-
gico); registar sinais vitais
- Avaliao da via area (antecipao de dificuldade de intubao):
abertura da boca, distncia tiromentoniana, dentio/existncia de
prteses dentrias, mobilidade cervical, massas cervicais.
195
Grau de agressividade cirrgica (exemplos)
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196
- Provas funcionais respiratrias- avaliao de doentes para cirurgia
197
- Considerar profilaxia de endocardite bacteriana, se indicado;
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Patologia Pulmonar
- Associao de patologia pulmonar (nomeadamente DPOC, S. Hi-
poventilao-obesidade, Hipertenso pulmonar) ao aumento do
risco cardio-vascular;
- Recomendada cessao tabgica ~2 meses antes da cirurgia em
doentes com DPOC;
- Considerar oxigenoterapia no pre-op, considerar manter agonistas
B e anticolinrgicos inalados; cautela com administrao de ben-
zodiazepinas e opiides; considerar necessidade de CPAP.
Patologia Renal
- Avaliar taxa de filtrao glomerular como medida de funo renal;
- Doentes em Hemodilise - considerar dialisar antes da cirurgia
com intervalo de tempo suficiente para permitir equilbrio hidro-
-electrolitico;
- Disfuno renal altera farmacocintica de grande parte dos fr-
macos: h maior sensibilidade aos depressores SNC; considerar
menores doses de induo e menor velocidade de administrao;
fluidoterapia com cautela.
198
Gesto de Anticoagulantes:
Varfarina:
Cirurgia urgente: reverter com vitamina K endovenosa 2,5-5mg (efei-
to previsvel no INR em 6-12h; (considerar plasma fresco congelado e
concentrado de complexo protrombnico, se cirurgia emergente)
Cirurgia eletiva: Se risco hemorrgico baixo, no necessita de suspen-
der. Se elevado, suspende 3 a 5 dias antes da cirurgia e inicia Heparina
de baixo peso molecular em dose teraputica. Administrao pr-ci-
rurgia num intervalo de tempo no inferior a 12 horas (INR alvo< 1,5).
Retoma 1-2 dias aps cirurgia (no menos de 12 horas aps) (assim
como a varfarina desde que hemostase ok).
9.4 SEDAO
Nveis de sedao farmacolgica
Mnima - corresponde a ansilise. No afecta funo cardio-respiratria
Moderada - depresso do estado de conscincia mas responde a
estmulos verbais. Mantm funo ventilatria espontnea.
Profunda - depresso da conscincia mas responde a estmulos
dolorosos. Ventilao espontnea pode no ser a adequada, com
colapso das vias ereas. Funo cardiovascular mantida.
199
Anestesia geral - doente inconsciente, no responsivo a estmulos
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200
Confusion assessment method (CAM -ICU)
Escolha do sedativo
A escolha depende de: etiologia da agitao, durao esperada e
profundidade desejada da sedao, interaes medicamentosas, e
variveis farmacocinticas das drogas (ver tabela - agentes seda-
tivos).
A sedao deve ser interrompida temporariamente para reavaliao
neurolgica 1x/dia (se necessidade de manuteno da mesma) e
re-iniciada, de forma progressiva (retitulao).
A dose deve ser reavaliada frequentemente (idealmente a menor
possvel para os objectivos delineados).
Estabilidade hemodinmica
Durao sedao
Sim No
<24h Propofol Midazolam/Etomidato
>24h Propofol ou Fentanil Midazolam
201
Incio e durao
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202
Anestsicos hipnticos
1: Sndrome de infuso de propofol: <1% dos doentes, mortalidade 33-66%, bradicrdia refractria,
acidose metablica severa, colapso CV, rabdomilise, hiperlipidemia, falncia renal e hepatomegalia.
Acrnimos: IH: insuficincia heptica; IR: insuficincia renal; PIC: Presso intracraniana; HIC: hiperten-
so intracraniana; PA: presso arterial; FC: Frequncia cardaca.
Manifestaes clnicas
A doena pode manifestar-se de trs formas:
Flares (exacerbaes da doena) intercalados com perodos de re-
misso;
Doena cronicamente activa;
Doena quiescente.
As principais manifestaes clnicas so:
Constitucionais (maioria dos doentes): astenia, febre, variao no
peso corporal;
Msculo-esquelticas: mialgias e/ou miosite, artralgias com artro-
patia (tipicamente no erosiva, no deformante, simtrica e poliar-
ticular; as articulaes mais afectadas so as interfalngicas pro-
ximais, metacarpofalngicas, punhos e joelhos; raramente, podem
ser observados dedos em pescoo de cisne), necrose avascular
(geralmente da cabea do fmur);
203
Dermatolgicas: rash malar (eritema fixo em borboleta, com ligeiro
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204
Abordagem ao doente com suspeita de Lpus Eritematoso Sistmico
205
Diagnstico: atravs de um de dois sistemas:
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American College of Rheumatology (1997)
Diagnstico diferencial
Lpus induzido por frmacos (distribuio por sexo 1:1, com an-
ticorpos anti-histonas em 80-90%, sem anticorpos anti-dsDNA ou
207
hipocomplementmia, sem envolvimento renal ou neurolgico, re-
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Tratamento
O tratamento estabelecido de acordo com a queixa predominante, com
uma indicao para todos os doentes serem tratados com hidroxicloro-
quina (200 a 400 mg, 2x/dia) ou cloroquina, excepto se contraindicadas.
208
dnisolona; considerar associao a outros imunossupressores
209
Prognstico e seguimento
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Clnica
Tipicamente: incio insidioso de sintomas constitucionais (astenia e
mialgias) + rigidez matinal + dor, edema e limitao funcional das
articulaes metacarpofalngicas (MCF), interfalngicas proximais
(IFP), do polegar e metatarsofalngicas (MTF), com atingimento
simtrico.
Manifestaes articulares: artrite e sinovite (palpvel) que habitual-
mente poupa o esqueleto axial. Quase todas as articulaes podem
estar envolvidas (+ MCF, IFP, MTF, punho e tornozelo), quanto mais
210
anos de evoluo da doena, mais provvel o envolvimento de ar-
211
das mos e ps. Ecografia com doppler e ressonncia magntica
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212
Tratamento
No Sim Continuar
No Sim Continuar
213
NOTAS
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214
Hemograma, perfil
*CTLA4 - inibe activao de cls T via de interaco com as cls apresentadoras de antignio.
215
Actividade da doena
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10. TABELAS
No diludo
Ampolas de 10mg/10ml
Perfuso 2-6mg I h (mximo recomendado 10mg/h)
Peso Peso
20 30 40 50 60 70 80 90 100 20 30 40 50 60 70 80 90 100
(Kg) (Kg)
g/ g/
kg/ mL/h kg/ mL/h
min min
5 1.2 1.8 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6 5 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3
7.5 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9 7.5 0.9 1.4 1.8 2.3 2.7 3.2 3.6 4.1 4.5
10 2.4 3.6 4.8 6 7.2 8.4 9.6 10.3 12 10 1.2 1.8 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6
12.5 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12 13.5 15 12.5 1.5 2.3 3 3.8 4.5 5.3 6 6.8 7.5
Ampolas de 250mg/20rnl
217
DOPAMINA - 4mg/ml DOPAMINA - 8mg/ml
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Peso Peso
20 30 40 50 60 70 80 90 100 20 30 40 50 60 70 80 90 100
(Kg) (Kg)
g/ g/
kg/ mL/h kg/ mL/h
min min
5 1.5 2.5 3 3.8 4.5 5.3 6 6.8 7.5 5 0.8 1.1 1.5 1.9 2.3 2.6 3 3.4 3.8
7.5 2.3 3.4 4.5 5.6 6.8 7.9 9 10 11 7.5 1.1 1.8 2.3 2.8 3.4 3.9 4.5 5.1 5.6
10 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12 1.5 15 10 1.5 2.2 3 3.8 4. 5 5.3 6 6.8 7.5
12.5 3.8 5.6 7.5 9.4 10.5 13.1 15 17 19 12.5 1.9 2.9 3.8 4.7 5.6 6.6 7.5 8.4 9.4
15 4.5 6.8 9 11.2 13.6 15.8 18 20 22 15 2.3 3.4 4.5 5.6 6.8 7.9 9 10.1 11.3
17.5 2.6 3.9 5.3 6.6 7.9 9.2 10.5 11.8 13.1
Ampolas de 200mg/20rnl
FLUMAZENILO - 0.1mg/ml
5mg em SF at 50m L
mg/h 0.1 0.2 0.3 0.4
mL/h 1 2 3 4
Ampolas de 0.25mg/5rnl
Dose de induo: 0.2 mg a cada 15 min (mx 1 mg)
Dose de manuteno: 0.1 a 0.5 mg/h (mx 2mg/dia)
218
- Furosemida
LABETALOL - 5mg/ml
100 mg em 20mL (sem diluio)
mg/h 0.5 1 1.5 2
mL/h 6 12 18 24
Ampolas de 100mg/20 mL
Dose inicial: 20mg iv(lentamente)
Dose de manuteno: 0.5 a 2mg/min
219
LEVOSIMENDAN - 0.025g/ml
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220
- Vecurnio
g/kg/min
kg
0.8 1.0 1.2 1.4 1.5 1.6 1.8 2.0
40 1.2 1.5 1.8 2.1 2.3 2.4 2.7 3.0
45 1.4 1.7 2.0 2.4 2.5 2.7 3.0 3.4
50 1.5 1.9 2.3 2.6 2.8 3.0 3.4 3.8
55 1.7 2.1 2.5 2.9 3.1 3.3 3.7 4.1
60 1.8 2.3 2.7 3.2 3.4 3.6 4.1 4.5
65 2.0 2.4 2.9 3.4 3.7 3.9 4.4 4.9
70 2.1 2.6 3.2 3.7 3.9 4.2 4.7 5.3
75 2.3 2.8 3.4 3.9 4.2 4.5 5.1 5.6
80 2.4 3.0 3.6 4.2 4.5 4.8 5.4 6.0
85 2.6 3.2 3.8 4.5 4.8 5.1 5.7 6.4
90 2.7 3.4 4.1 4.7 5.1 5.4 6.1 6.8
95 2.9 3.6 4.3 5.0 5.3 5.7 6.4 7.1
100 3.0 3.8 4.5 5.3 5.6 6.0 6.8 7.5
*em caso de administrao com anestsicos geral: 0.06-0.85mg/kg; em caso de administrao com
succinilcolina: 0.005-0.06mg/kg; em doente com doena neuromuscular: 0.005-0.02mg/kg.
**Adicionar o contedo de 8 ampolas de 10mg (80mg - 40mL) a 10mL de soro fisiolgico ou dextrose a
5% em gua e administrar em perfuso contnua na dose desejada de acordo com a tabela.
221
- Esmolol
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70 21 42 63 84
80 24 48 72 96
90 27 54 81 108
100 30 60 90 120
- Fentanil
Dose inicial: 2-3g/kg em blus ev lento (3 a 5min)
Dose de manuteno: 1/kg/h, ajustando de acordo com a resposta (habitualmente
0.2-1.5g/kg/h)*
Diluio: 0.5mg/50mL(1cc = 10g)
g/kg/h
kg
0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
35 0.4 0.7 1.1 1.4 1.8 2.1 2.5 2.8 3.2 3.5
40 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2 3.6 4.0
45 0.5 0.9 1.4 1.8 2.3 2.7 3.2 3.6 4.1 4.5
50 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0
55 0.6 1.1 1.7 2.2 2.8 3.3 3.9 4.4 5.0 5.5
60 0.6 1.2 1.8 2.4 3.0 3.6 4.2 4.8 5.4 6.0
65 0.7 1.3 2.0 2.6 3.3 3.9 4.6 5.2 5.9 6.5
70 0.7 1.4 2.1 2.8 3.5 4.2 4.9 5.6 6.3 7.0
75 0.8 1.5 2.3 3.0 3.8 4.5 5.3 6.0 6.8 7.5
80 0.8 1.6 2.4 3.2 4.0 4.8 5.6 6.4 7.2 8.0
85 0.9 1.7 2.6 3.4 4.3 5.1 6.0 6.8 7.7 8.5
90 0.9 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9.0
95 1.0 1.9 2.9 3.8 4.8 5.7 6.7 7.6 8.6 9.5
100 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0
222
NORADRENALINA - 200 G/mL
OCTREOTIDO
Nas varizes esofgicas sangrantes
Preparao Concentrao Perfuso
60g at 50mL de SF 12g/mL 2.1 mL/h
200g at 1000mL de SF 0.2g/mL 125 mL/h
Ampolas de 50g (25 a 50) ev bolus
Manuteno 25g/h (25-50), 2 a 5 dias ou 48h aps hemorragia
223
PROPOFOL - 10mg/ml PROPOFOL - 20mg/ml
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Pr-preparado Pr-preparado
Peso Peso
40 50 60 70 80 90 100 40 50 60 70 80 90 100
(Kg) (Kg)
mg/kg/h mg/kg/h
1 4 5 6 7 8 9 10 1 2 25 3 35 4 45 5
15 6 75 9 105 12 135 15 15 3 38 45 53 6 68 75
2 8 10 12 14 16 18 20 2 4 5 6 7 8 9 10
4 16 20 24 28 32 36 40 4 8 10 12 14 16 18 20
Vancomicina
Blus 15mg/kg em 60min (at 1500mg) ou 90-120min (se * 1500mg), seguida de perfuso
Doseamentos 12h aps incio da perfuso e 2 s 24h; manter entre 15-25g/mol (at 30g/mol nas
infeces do SNC); ajustar em 500mg/d segundo nveis.
224
Distino exsudado- transudado
Equivalncia Corticides
225
Indice de massa corporal
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226
10.3 ALGORITMO SUPORTE AVANADO DE VIDA
Ritmo desfibrilhvel
(Fibrilhao ventricular FV/ Taquicrdia
ventricular sem pulso TVsp)
SIM NO
Ass/DEM
FV/ TVsp
227
Autores
O Guia do Jovem Internista 2016
Coordenao:
Sofia Loureno
Magda Faria
Autores:
Gustavo Carvalho Catarina Frias
Maria Antunes Madalena Silva
Cristina Forte Jana Zelinova
Vasco Evangelista Jos Paxiuta
Diana Repolho Ana isabel Pedroso
Susana Franco Rita Miranda
Mariana Vieira Vera Silveira
Patrcia Cipriano Steeve Rosado
Andr Gordinho Sofia Ribeiro
Ana Filipa Raposo Antnio Carneiro
Sara Freitas Cristiana Gonalves
Adriana Soares Edite Mendes
Jorge Castro Pedro Cavaleiro
Jos Jcome Ricardo Fernandes
Nuno Monteiro Ana Braz Silva
Priscila Diaz Lusa Ea Guimares
Maria Joo Serpa Melanie Ferreira
Amanda Fernandes Ftima Seabra
Ana Reis Hugo Oliveira
Joana Oliveira Luis Frana
Rui Valente Rosa Ferreira
Sara Alves Joana Sequeira
Tnia Strecht Andreia Vilas Boas
228
Com o apoio
SOCIEDADE
PORTUGUESA
DE MEDICINA
INTERNA